MANAGEMENTUL INFARCTULUI

MIOCARDIC ACUT LA PACIENII CU

SUPRADENIVELARE PERSISTENT DE
SEGMENT ST

Recomandri pentru managementul infarctului

miocardic acut ale Societii Europene de
Cardiologie
2008
 1. Introducere

Infarctul miocardic acut poate fi definit din diferite

perspective n funcie de caracteristicile clinice,
electrocardiografice (ECG), biochimice i patologice.
Este acceptat faptul c termenul de infarct miocardic
reflect moartea miocitelor cardiace determinat de
ischemia prelungit.
 O definiie n lucru pentru infarctul miocardic acut n
evoluie, n prezena simptomelor clinice
corespunztoare, a fost stabilit dup cum urmeaz:
(1) pacieni cu supradenivelare de segment ST,
adic supradenivelare nou de segment ST la nivelul
punctului J cu pragul de 0,2 mV n derivaiile V1 pn
la V3 i 0,1 mV n celelalte derivaii, sau
(2) pacieni fr supradenivelare de segment ST,
adic cei cu subdenivelare de ST sau anomalii de und
T.
Infarctul miocardic clinic constituit poate fi definit de
orice und Q n derivaiile V1-V3, sau und Q 0.03 s n
derivaiile I, II, aVL, V4, V5 sau V6.
 Markerul preferat pentru afectarea miocardic este
troponina cardiac (I sau T) ce are specificitate cardiac
aproape absolut, precum i o sensibilitate crescut.

Cea mai bun alternativ este CK-MB, care este mai

puin specific dect troponina cardiac, dar are o
specificitate clinic mai mare pentru injuria ireversibil. O
valoare crescut a troponinei sau a CK-MB este definit
drept una care depete percentila a 99-a din populaia
de referin.
 Patogeneza infarctului miocardic acut
Un sindrom coronarian acut este aproape
ntotdeauna cauzat de o reducere brusc a fluxului
coronar determinat de ateroscleroz cu tromboz
suprapus, cu sau fr vasoconstricie simultan.
Prezentarea clinic i prognosticul depind de
localizarea obstruciei i de severitatea i durata
ischemiei miocardice.
n infarctul miocardic cu supradenivelare de ST
predomin tromboza ocluziv i persistent. ntre 2/3 i
din trombii coronarieni fatali sunt precipitai de o
ruptur brusc a plcii vulnerabile (placa inflamat,
bogat n lipide, acoperit cu un strat subire fibros),
restul cazurilor fiind explicate prin alte mecanisme mai
puin dovedite, cum ar fi eroziunea plcii.
 Infarctul miocardic cauzat de ocluzia complet a
arterei coronare ncepe s se dezvolte dup 15-30 de
minute de ischemie sever (n absena fluxului
anterograd sau pe colaterale) i progreseaz dinspre
subendocard spre subepicard dependent de timp
(fenomenul front de und). Reperfuzia, inclusiv
recrutarea de colaterale, poate salva miocardul la risc de
la necroz, iar fluxul subcritic, dar persistent poate
extinde fereastra de timp n care se poate obine
salvarea miocardic prin reperfuzia complet.
 Scopurile managementului
Au fost mprite n patru faze:
1. ngrijirea de urgen unde principalele considerente sunt
diagnosticul rapid i stratificarea precoce a riscului, uurarea durerii
i prevenia sau tratamentul stopului cardiac.
2. ngrijirea precoce unde principalele considerente sunt iniierea
reperfuziei ct mai rapide n scopul limitrii mrimii infarctului i
prevenia reinfarctizarii i expansiunii infarctului, precum i
tratamentul complicaiilor precoce (insuficiena de pomp, ocul i
aritmiile maligne).
3. ngrijirea ulterioar n care sunt vizate complicaiile tardive.
4.Aprecierea riscului i metode pentru prevenirea progresiei bolii
coronariene, apariia unui nou infarct, insuficienei cardiace i a
decesului.

Aceste faze pot corespunde ngrijirii prespitaliceti, departamentului

de urgen sau unitii de ngrijire coronarian (UTIC), post UTIC i
salonului obinuit.
2. Diagnosticul iniial i stratificarea precoce a riscului

Istoric de durere toracic/disconfort.

Supradenivelare se segment ST persistent sau bloc major de ramur

stng nou aprut (presupus). Adesea sunt necesare nregistrri ECG
repetate.

Creterea markerilor de necroz miocardic (CK-MB, troponina). Nu

trebuie ateptat rezultatul pentru a iniia tratamentul de reperfuzie.

Ecocardiografia 2D pentru a exclude ischemia miocardic major sau

alte cauze de durere/disconfort toracic.
 Ameliorarea durerii, dispneei i anxietii

Recomandri Clasa Nivel

Opioizi iv (4-8 mg morfin) cu doze I C
suplimentare de 2 mg la 5-15 minute

O2 (2-4l min) n caz de dispnee sau alte I C

semne de insuficien cardiac

Tranchilizante la pacieni foarte anxioi IIa C

 3. ngrijirea n pre-spital sau ngrijirea
intraspitaliceasc precoce

Restaurarea fluxului coronarian i reperfuzia tisular miocardic

La pacienii cu prezentare clinic de STEMI n primele 12 ore de la

debutul simptomelor i cu supradenivelare persistent de segment
ST sau bloc major de ramur stng nou instalat sau presupus nou,
trebuie efectuat reperfuzie mecanic (PCI) sau farmacologic ct
de curnd posibil.

PCI primar (umflarea balonului) trebuie efectuat la <2 ore dup

primul contact medical (PCM) n toate cazurile. La pacienii care se
prezint precoce cu infarct miocardic ntins, ntrzierea trebuie
scurtat de <90 min.
 Terapia de reperfuzie
PCI-intervenie coronarian percutan

Recomandri Clasa Nivel

Terapia de reperfuzie este indicat tuturor pacienilor cu I A
istoric de durere toracic/disconfort cu debut <12 ore i
supradenivelare de segment ST persistent sau bloc major
de ramur stng (presupus) nou.
Terapia de reperfuzie trebuie avut n vedere dac exist IIa C
dovezi clinice i/sau ECG de ischemie n desfurare chiar
dac, conform pacientului, simptomatologia a nceput cu
>12 ore anterior.
Reperfuzia prin PCI poate fi avut n vedere la pacienii IIb C
stabili care se prezint la >12-24 ore de la debut.

PCI pentru o arter responsabil de infarct ocluzionat total III B

>24 ore de la debutul simptomelor la pacienii stabili fr
semne de ischemie.
 PCI (intervenia coronarian percutan) PRIMAR
Tratamentul de prim intenie dac este efectuat de o echip I A
experimentat, ct mai curnd posibil dup primul contact medical
(PCM).

Timpul de la PCM la umflarea balonului trebuie s fie <2 ore la I B

orice caz, i <90 min la pacienii care se prezint precoce (de
exemplu <2 ore) cu infarct mare i risc sczut de sngerare.

Indicat pentru pacienii n oc i pentru cei cu contraindicaii de I B

fibrinoloz, indiferent de ntrziere.

Co-terapia antiplachetar:
Aspirin I B
AINS i inhibitori selectivi COX-2 III B
Doza de ncrcare clopidogrel I C
Antagoniti GPIIb/IIIa (Abciximab, Tirofiban, Eptifibatid)
Terapia antitrombotic:
Heparin I C
Bivalirudin IIa B
Fondaparinux III B

Dispozitive auziliare:
Aspirarea trombului IIb B
PCI(intervenia coronarian percutan) de salvare
Dup eecul fibrinolizei la pacienii cu infarcte mari, dac IIa A
este efectuat n primele 12 ore de la debut

Terapia fibrinolitic
n absena contraindicaiilor i dac PCI primar nu poate fi I A
efectuat n timpul recomandat
Trebuie administrat cu agent fibrin specific I B

Iniierea n prespital a terapiei fibrinolitice IIa A

Co-terapia antiplachetar:
I B
Dac nu primete deja aspirin oral sau aspirin i.v. Plus
I B
Clopidogrel doza oral de ncrcare dac <75 ani
IIa B
Dac >75 ani, ncepe cu doza de ntreinere

Co-terapia antitrombotic:
Cu alteplase, reteplase, tenecteplase
Cu streptokinaz
 Contraindicaii ale terapiei fibrinolitice
Contraindicaii absolute:
AVC hemoragic sau accident vascular de origine necunoscut n orice moment.
AVC ischemic n ultimele 6 luni.
Traumatismne ale sistemului nervos central sau neoplasme.
Traumatism major recent/chirurgie/traumatism cranian (n ultimele 3 sptmni).
Hemoragie gastrointestinal n ultima lun.
Coagulopatii cunoscute.
Disecie de aort.
Puncii necopresibile (ex: biopsie hepatic, puncie lombar).
Contraindicaii relative:
Accident ischemic tranzitor n ultimele 6 luni.
Terapie anticoagulant oral.
Sarcin sau 1 sptmn postpartum.
Hipertensiune refractar (TAs>180 mmHg i/sau TAd>110 mmHg).
Boal hepatic avansat.
Endocardit infecioas.
Ulcer peptic activ.
Resuscitare prelungit.
 PCI PRIMAR

Doze ale agenilor Aspirin Doza oral de 150-325 mg sau

doz i.v. de 250-500 mg dac
ingestia oral nu e posibil.
fibrinolitici
Clopidogrel Doza oral de ncrcare de cel
puin 300 mg, preferabil 600
mg.

Inhibitori GP IIb/IIIa Abciximab: bolus i.v. de 0,25

mg/kg, urmat de perfuzie
0,125g/kg/min (max. 10
g/min pt 12 ore)

Doze ale co-terapiei CU TRATAMENT

FIBRINOLITIC
antiplachetare
Aspirin Doza oral de 150-325 mg sau
doza i.v. de 250 mg dac
ingestia oral nu e posibil.

Clopidogrel Doza de ncrcare de 300 mg

dac vrsta 75 ani, 75 mg
dac >75 ani.

FR TERAPIE DE
Doze sle co-terapiei REPERFUZIE
antitrombotice Aspirin Doza oral de 150-325 mg

Clopidogrel Doza oral de 75 mg

 Interveniile coronariene percutane (PCI)

Interveniile coronariene percutanate (PCI) n primele ore

ale infarctului miocardic se mpart n:

PCI primare;

PCI combinate cu terapie de reperfuzie farmacologic;

PCI de salvare, dup ce reperfuzia farmacologic a

euat.
 PCI primar

Este definit drept angioplastia i/sau stentarea fr

terapie fibrinolitic precedent sau concomitent; este
opiunea terapeutic preferat atunci cnd se poate
efectua n primele 90 de minute de la primul contact
medical.
Pacienii care au contraindicaie de a primi terapie
fibrinolitic au rata de mortalitate i morbiditate mai mare
dect cei ce pot primi astfel de tratament.
 PCI combinat cu fibrinoliza

PCI efectuat de rutin, imediat dup terapia fibrinolitic,

pentru a mbunti reperfuzia sau de a reduce riscul reocluziei, a
dezamgit ntr-un numr de studii clinice mai vechi, toate artnd
tendina de a crete mortalitatea i riscul de complicaii.
Experiena crescut i disponibilitatea de stenturi i de ageni
antiplachetari mai puternici (antagonitii de receptori ai
glicoproteinei IIb/IIIa i tienopiridinele) au fcut ca PCI dup
fibrinoliz s fie mai sigur i mai eficient. Strategia de reperfuzie
combinat (farmacologic pre-spital i mecanic) ar putea fi
eficient i este n prezent sub investigaii.
 PCI de salvare

PCI de salvare este definit ca PCI efectuat pe o arter

coronar ce rmne ocluzionat n ciuda terapiei fibrinolitice.

Experiena limitat derivat din dou studii randomizate

sugereaz un trend spre beneficiu clinic, dac vasul responsabil de
infarct poate fi deschis prin angioplastie. Cu toate c rata de succes
a angioplastiei este mare, o problem nerezolvat este lipsa unor
metode noninvazive sigure pentru investigarea patenei arterei
responsabile de infarct.

Interveniile coronare la pacienii care au primit doza complet

de fibrinolitic i antagonist de glicoprotein IIb/IIIa pot determina
complicaii hemoragice excesive.
 3. ngrijirea n ultima parte a spitalizrii

Recomandrile pentru terapia profilactic de rutin

i managementul complicaiilor frevente (insuficiena de
pomp i ocul, aritmiile i tulburrile de conducere) sunt
urmtoarele:
 Insuficiena de pomp i ocul categorii
hemodinamice
TA normal, FC i respiratorie normale, circulaie periferic bun.
Normal
Tahicardie, zg. cardiace puternice, circulaie periferic bun.
Stare
hiperdinamic
Hipotensiune cald, bradicardie, venodilataie, presiune venoas jugular N, perfuzie
Hipotensiune tisular sczut. Apare de obicei n infarcte inferioare, dar poate fi produs i de
Bradicardie opioizi. Rspunde la atropin sau pacing.

Infarct de ventricul drept Presiune venoas jugular crescut, perfuzie tisular sczut sau oc, bradicardie,
hTA.

Hipovolemie Venoconstricie, presiune venoas jugular sczut, perfuzie tisular sczut.

Rspunde la perfuzie de fluide.

Insuficien de Tahicardie, tahipnee, raluri bazale.

pomp
Congestie pulmonar
Edem pulmonar Tahicardie, tahipnee, raluri peste 50% din cmpul pulmonar.

Semne clinice de perfuzie tisular sczut (oligurie, scderea capacitii mentale),

oc cardiogen hipotensiune, puls slab, tahicardie, edem pulmonar.
 Tratamentul insuficienei de pomp i ocului
cardiogen. Recomandri:

Tratamentul insuficienei cardiace uoare (clasa Killip II)

O2
Diuretice de ans, de ex furosemid 20-40 mg i.v. Repetat la 2-4 ore interval dac e
necesar.
Nitrai dac nu e prezent hipotensiunea.
Inhibitori ECA n absena hTA, hipovolemiei sau insuficienei renale.
BRA (valsartan) dac IECA nu este tolerat.
Tratamentul insuficienei cardiace severe (clasa Killip III)
O2
Suport ventilator n funcie de gazele sanguine.
Furosemid
Nitrai dac nu e prezent hipotensiunea.
Ageni inotropi: dopamin i/sau dobutamin.
Evaluare hemodinamic cu cateter cu balon flotant.
Revascularizare precoce.
Tratamentul ocului (clasa Killip IV):
O2
Suport ventilator mecanic n funcie de gazele sanguine.
Evaluare hemodinamic cu cateter cu balon flotant.
Ageni inotropi:dopamin i/sau dobutamin.
Balon de contrapulsaie intraaortic.
Dispozitive de asistare VS.
Revascularizare precoce.
 Terapii profilactice de rutin n faza acut a STEMI
RECOMANDARE CLASA NIVEL
Aspirin: doza de ntreinere 75-100 mg I A

Clopidogrel: doza de ntreinere de 75 mg I A

Ageni ne-selectivi i selectivi COX2 III C

Beta-blocant i.v. IIb A

Beta-blocant oral I A

IEC per os n prima zi:

Pt toi pacienii fr cind IIa A
Pt pacienii la risc nalt I A
Nitrai IIb A

Blocante de calciu III B

Magneziu III A

Lidocain III B

Perfuzie cu soluie glucoz-insulin-potasiu III B

 4. Prevenia secundar
Tratamentul medical pe termen lung dup STEMI

Recomandri Clasa Nivel

Antiagregante/anticoagulante
Aspirin tot restul vieii (75-100 mg zilnic) pt toi pacienii fr alergie. I A

Clopidogrel (75 mg zilnic) timp de 12 luni pentru toi pacienii, indiferent de tratamentul fazei IIa C
acute.
Clopidogrel (75 mg zilnic) la toi pacienii cu contraindicaie la aspirin. I B

Anticoagulant oral cu INR ntre 2 i 3 la pacienii cu intoleran la aspirin i clopidogrel. IIa B

Anticoagulant oral la valoarea recomandat a INR-ului n funcie de indicaia clinic (FA, I A

tromboz de VS, valv mecanic).
Anticoagulant oral (cu INR ntre 2 i 3) i aspirin n doze mici (75-100 mg) pacienilor cu IIa B
risc nalt de accident tromboembolic.
Anticoagulant oral, aspirin i clopidogrel (implantare recent de stent pe lng indicaia IIb C
anticoagulrii orale).
Anticoagulant oral+aspirin sau clopidogrel (implantare recent de stent pe lng indicaia IIb C
anticoagulrii orale i risc hemoragic crescut)
 Tratamentul medical pe termen lung dup STEMI

Beta-blocante
Beta-blocante orale tuturor pacienilor care tolereaz medicaia i fr I A
contraindicaii, indiferent de valorile TA sau a funciei VS

IEC i BRA
IEC ar trebui administrai tuturor pacienilor fr contraindicaie, indiferent de IIa A
valorile TA sau a funciei VS

BRA ar trebui administrai tuturor pacienilor fr contraindicaie, care nu IIa C

tolereaz IEC, indiferent de valorile TA sau a funciei VS

Statine
Statinele trebuie administrate ct de repede posibil tuturor pacienilor fr I A
contraindicaii, indiferent de valorile colesterolului, cu scopul de a obine un
LDL-CT sub 100 mg/dl (25 mmol/l)

Vaccinarea antigripal
Tuturor pacienilor I B
Gestionarea pe termen lung a factorilor de risc specific
coronarieni i a disfunciei VS

Recomandri:

ntreruperea fumatului.
Activitate fizic.
Gestionarea diabetului.
Diet i scdere n greutate.
Controlul tensiunii arteriale.
Controlul lipidic.
Gestionarea insuficienei cardiace i a disfunciei de VS.
Prevenia morii subite cardiace.
Mulumesc pentru atenie!