BILETUL 25

1. Stenozele esofagiene postcaustice. Etiopatogenie. Clasificare. Diagnostic.

Tratamentul chirurgical precoce si tardiv. Bujirajul tardiv. Procedeul chirurgical
Gavriliu, Yudin de esofagoplastie. Complicaii.
Arsurile esofagului prin substane caustice n procesul de cicatrizare duc la constituirea stricturilor
esofagiene.
n intoxicaiile grave, aciunea necrotic intereseaz total tunicile esofagului, n aceste cazuri
mucoasa sau chiar stratul muscular se elimin sub form de suprafee ntregi de mucoas sau
tuburi de esut necrotic, iar locul e ocupat de cicatricii care duc la stenozarea lumenului.
Clasificarea:
Gardul I: stenoza este limitat la mai puin de ntreaga circumferin a esofagului, fiind localizat
la un segment liniar, scurt i neprezentnd disfagie.
Gradul II: strictura este inelar, fibroza este extins la mucoas i stratul submucos, fiind n
general elastic i nu produce disfagie, dar uneori pot aprea episoade de impactare alimentar a
esofagului.
Gradul III: strictura ia n genral o form de halter, n care mnerul reprezint zona de maxim
stenoz. Lungimea stricturii este stabilit n mod arbitrar la mai puin de 1,25 cm.
Gradul IV: strictur care depete 1,25 cm, fiind mprit la rndul ei n 2 tipuri: gr.IV A,
superficial i uor dilatabil, IVB, strictur cu pereii fibroi i ngustare important a lumenului, cu
tendin la restenozare rapid dup dilataie.
n faza a treia, de stenoz esofagian, se pune problema alegerii ntre dilatri i intervenia
chirurgical n funcie de ntinderea i gradul stenozei, de timpul scurs dup accident i suficiena
de dilataie a esofagului.
Indicaia operatorie se face n cazurile de stenoze strnse sau extinse, mai vechi de 6 luni, care
nu pot fi supuse n continuare dilatrilor. Tratamentul chirurgical vizeaz restabilirea tranzitului
esogastric prin crearea unui nou esofag esofagoplastie sau prin ocolirea zonei stenozate.
Tratament chirurgical precoce: este aplicat n prima lun dup ingestia agentului coroziv, fiind
determinat de imposibilitatea relurii alimentaiei pe cale oral , se utilizeaz gastrostomia,
duodenostomia sau jejunostomia; sau datorit apariieii unei stenoze gastric prepilorice, se
recomand o antrectomie econom i restabilirea continuitii cu doudenul. n leziuunile gastrice
extinse peste 70% se practic o gastrectomie subtotal, cu anastomoz pe o ans jejunal exclus
n Y.
Tratamentul chirurgical tardiv: se aplic numai la 6 luni de la accident, cnd leziunile
postcaustice esofagiene s-au stabilizat. Indicaii: stenoza esofagian total, tentativele de dilataie
au euat; esofagul stenozat cu lumen pseudodiverticular sau sinuos; esofagul care nu poate fi
dilatat; esofagul cu fistul.
Drept material pu confecionarea esofagului se folosete stomacul, intestinul subire sau colonul.
Un tub de esofagoplastie trebuie s aib o lungime suficient (cca 25 cm) pu a ajunge pn
deasupra primei stenoze a esofagului.
Procedeul Gavrilui esofagoplastie cu tub gastric din marea curbur a stomacului. Procedeul
este facilitat de splenectomie i mobilizarea cozii pancreasului pu a realiza un tub gastric suficient
de lung chiar pu o anastomoz cu faringele.
Procedeul Iudin esofagoplastia cu intestin subire, utilizeaz jejunul proximal care se
secioneaz la 20-30cm de unghiul duodeno-jejunal, segmentul distal aducndu-l pn la regiunea
cervical unde se anastamozeaz cu esofagul, iar tranzitul jejunal se reface printr-un montaj n Y.
Dezavantajele constau n dificultatea asigurrii unei bune vascularizaii a neoesofagului, care
uneori se poate necrotiza.
2. Boala stomacului operat. Etiopatogenie. Clasificare. Ulcerul peptic al jejunului.
Fistula gastro-jejuno-colic. Diagnosticul pozitiv. Complicaii. Tratamentul chirurgical.
BSO este o suferin ce apare tardiv postoperator la pacienii operai pentru ulcerul gastric sau duodenal.
Etiopatogenie
Gastrectomia parial pentru boala ulceroas a stomacului, duodenului conduce la diminuarea sau dispariia funciei
de rezervor a stomacului, iar lipsa pilorului, care asigur funcia de frn a evacurii gastrice i mpiedic trecerea
particulelor > 1mm, va facilita instalarea refluxului duodeno-gas-tral, cu dezvoltarea gastritei de bont gastric, care la
rndul su se poate transforma n cancer de bont. n lipsa HCI se vor dezvolta tulburri de absorbie a Fe, Ca;
disbacterioz intestinal, stri ce favorizeaz anemia, avitaminoza, instalarea sindromului de malabsorbie. Drept
consecin, postoperator se pot dezvolta noi stri patologice, unite n noiunea de Boal a stomacului operat"
(BSO).
Frecvena BSO variaz ntre 10-25% din cazuri.

Aa, de exemplu rezeciile gastrice sunt mai frecvent urmate de sindromul Dumping, iar vagotomia - de ulcerul
peptic recidivant i sindromul diareic. Sindromul de ans aferent apare n rezecia gastric cu
gastroenteroanastomoz (GEA). Anemia macrocitar, de regul, se va instala n gastrectomii totale.
Clasificarea BSO:
I. Afeciuni organice:-ulcerul peptic recidivant;- ulcerul peptic al jejunului;-fistula gastrojejunocolic.
II. Sindroamele postgastrorezecionale:-sindromul stomacului mic;-Sindromul Dumping precoce;-Sindromul
Dumping tardiv (hipoglicemic);-gastrita alcalin de reflux jejuno-, duodenogastric i esofagita de reflux;-sindromul
acut al ansei aferente;-sindromul cronic al ansei aferente.
III. Sindroamele postvagotomice:-disfagia;- gastrostaza;-duodenostaza;-diareea.
IV.Sindroamele malabsorbiei intestinale.
Ulcerul peptic jejunal (UPJ). Se manifest dup rezeciile gastrice Bilroth-II Cauza instalrii n UPJ este pstrarea
secreiei acidului clorhidric de ctre mucoasa bontului gastric; pstrarea unei poriuni de antrum deasupra duodenului;
sensibilitatea mrita a mucoasei jejunale la aciunea peptic a sucului gastric, care crete caudal.
Clinic se vor determine dureri permanente n epimezogastriul stng iradiere n regiunea lombar stng,
hemitoracele stng, care se intensific la alimentare. Palpator este prezent defans muscular i doloritate pe proecia
gastroenteroanastomozei (GEA).
Diagnosticul paraclinic va include pH-metria mucoasei gastrice pentru depistare hipersecreiei HCl, se va determin
nivelul gastrinei serice. Examenul radiologic baritat al bontului gastric va evidenia ni ulceroas la nivelul
jejunului (Fig. 43), iar la FEGDS ulcer al segmentului de jejun ce formeaz gastroenteroanastomozei.
Tratament conservator este ineficace. Tratamentul chirurgical va consta n rerezecia gastric cu rezecia poriunii
jejunului purttor de ulcer i restabilirea integritii tractului digestiv prin - reduodenizarea aplicnd GDA i
restabilirea integritii jejunului prin anastomoz jejunojejunal (Des. 65-I) sau prin gastrojejunoduodenoplastie
(Des. 65-II).
n ulcerul peptic, instalat pe fondul sindromului Zollinger-Ellison (adenomului ulcerogen, gastrinomul) se va efectua
excizia adenomului n cazul formelor izolate,rezecia corporal sau caudal de pancreas n cazul formelor difuze.
Fistula gastro-jejuno-colic. Se formeaz la penetrarea ulcerului peptic al jejunului n colonul transvers
Clinic - la momentul formrii fistulei gastro-jejunocolice cert se atest diminuarea durerilor. ns pacienii acuz la
apariia diareei ndat dup primirea hranei, apariia n masele fecale a produselor alimentare nedigerate, eructaii cu
miros fetid, vom cu mase fecale. n tempuri rapide se va ateste scdere ponderal cu caectizarea ulterioar a
pacienilor. Obiectiv bolnavii sunt caectici, anemici, manifest edeme disproteice. Palpator n epigastriul stnga,
mezogastriul stng se apreciaz doloritate, defans muscular local, plastron fixat.
Diagnosticul radiologic este metod electiv pasaj gastric baritat va fixa ptrunderea momentan a masei de
contrast n colon.
La irigoscopie se va nota mrirea bulei de aer a stomacului, ptrunderea prin fistul a masei baritate n stomac.
La administrarea peroral sau cu clisterul de metilen bleu se va aprecia colorarea n albastru a aspiratului gastric a
maselor fecale.
Tratament este exclusiv chirurgical. Rerezecie cu gastroduodeno-, gastrojejunoduodenoplastie s-au rerezecie tip
Roux sunt tehnicile chirurgicale de elecie. Integritatea colonului se face primar pe intestin pregtit prin aplicarea
colo-coloanastomozei, sau n 2 etape: la prima etap colostom terminal; la etapa doi dup 2-3 luni, reconversia
tractului digestiv cu coloanastomoz terminoterminal.
Recurena ulcerului dup vagotomii. Cauze de baz este pstrarea secreiei crescute a HCL ca rezultatul al
vagotomiei incomplete sau drenare gastric neadecvat. Diagnosticul va include pH-metrie gastric,
fibrogastrodeudenoscopie. La pH-metrie gastric (Tab. 26) se va atesta reacie hiperacid bazal i stimulat
3. Dolicocolonul. Etiopatogenie. Clasificare. Tabloul clinic. Diagnosticul pozitiv.
Tratamentul.
Dolicocolonul este o anomalie congenital sau dobndit, caracterizat prin alungirea total sau parial a colonului,
fr modificarea calibrului. Dolicocolonul segmentar reprezint forma cea mai des ntlnit n clinic i intereseaz
mai ales sigmoidul (dolicosigma).
Etiopatogenie. Este controversat. Originea congenital este susinut de anomaliile sau viciile de coalescen a
colonului. Cazurile dobndite au la baz hipertonia simpatic, care generez anarhia motricitii colonului i regimul
alimentar bogat vegetarian.
Clasificare: congenitala sau dobindita
Tabloul clinic este destul de variat. Desori sunt cazuri de dolicocolon ce nu prezint nici un fel de suferin. Chiari a
descris triada simptomatic alctuit din constipaie, balonare i durere.
Examenul radiologic descoper o ans colic lung, cu evacuarea ntrziat(dup 2-5zile) a contrastului.
Complicaia cea mai des ntlnit este enterocolita, care se manifest prin scaune sangvinolente i chiar hemoragie;
apare o diaree fetid, nsoit de febr i crampe intestinale. Sunt posibile complicaiile mecanice, dominate de
volvulus sigmoidian; manifestarea clinic este de ocluzie, tumora sigmoidian voluminoas uor se palpeaz i la
percuie d timpanism, ocupnd abdomenul n diagonal de la fosa iliac stng spre hipocondru drept.

Tratamentul este de obicei medical i const dintr-un regim srac n finoase, sosuri care s mpiedice fermentaia
n colon. Sunt indicate alimente din carne, pete, legume; mai des se recurge la laxative.
Tratamentul chirurgical se impune n caz de complicaii (volvulus, hemoragie, infecie) i const n colectomie
segmentar ntr-un timp sau n doi timpi.