Sunteți pe pagina 1din 47

Nicolae Proca

dr.medicin, conferentiar universitar

Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu din


Republica Moldova
Motivarea temei
BRGE - cea mai frecvent patologie esofagian (75% din bolile esofagului),
Maladie cronic cu risc de morbiditate nalt i
mortalitate potenial prin complicaiile sale (adenocarcinom esofagian).
BRGE influeneaz negativ calitatea vieii;

Prevalena i incidena BRGE variaz n funcie de ar (3-10% n Asia, 10-


20-47% n rile occidentale) i depinde de:
posibilitile de diagnostic i de
gradul adresrii la medic (autotratament)
Factorul terminologic (pn n 2006)
(The Montreal definition and classification of gastroesophageal reflux
disease: A global evidence-based consensus, 2006).
Asociere frecvent cu simptomele extraesofagiene (tuse, durere toracic
noncardiac, boli ORL, eroziuni dentare).
Dificultile obiectivizrii refluxului gastroesofagian patologic n condiii
obinuite (necesar pH-monitorizare esofagian, impedansometrie
esofagian)
i a consecinelor acesuia (tabloul endoscopic, care n circa jumtate de
cazuri este normal).
BRGE INFORMAII EPIDEMIOLOGICE

75% din patologia esofagian.

Prevalena BRGE 10-13% din populaia general (>2 episoade pirozis /


sptmn), a crescut n ultimele decenii pn la 47% (studiu din Norvegia).

Unele persoane cu BRGE recurg la autotratament i nu apeleaz dup ajutor


medical (nonpacieni), alii pot avea manifestri severe i leziuni esofagiene.

Dintre pacienii cu BRGE 40-60% au esofagit de reflux (ER).


75% sunt peste vrsta de 55 ani i domin brbaii.

Cea mai mare prevalen a BRGE este la gravide,


Rata maximal de complicaii la btrni.

Calitatea vieii n BRGE mai joas dect n angina pectoral netratat i IC


cronic.
BRGE este factor de risc pentru adenocarcinom esofagian.
Fig. Nr.1

Esofagul, o parte a
tractului
gastrointestinal,
prezint un organ
tubular, de form
cilindric cu o lungime
ce variaz ntre 25-30 cm
(n funcie de tipul
constituional) cu
grosimea 3-4 mm
Fig. Nr.1

Esofagul are 3 ngustri


anatomice:
I. situat la nivelul
vertebrei VI-VII cervicale,
unde faringele trece n
esofag constricia
faringo-esofagian
II. la nivelul vertebrei IV
toracice constricia
toracic
III. la nivelul penetrrii
esofagului prin diafragm la
nivelul vertebrei X toracice
constricia diafragmatic
Peretele esofagului (3-4 mm) n seciune tranversal
este alctuit din trei tunici:

1. Tunica mucoas sau submucoas


2. Tunica muscular
3. Tunica extern (adventiia)

Esofagul are dou sfinctere:


- Sfincterul esofagian superior
- Sfincterul esofagian inferior
VASCULARIZAIA ESOFAGULUI (ARTERIAL)
Segmentul superior
este irigat de
ramurile derivate
din arterele
tiroidiene inferioare
Segmentul mijlociu -
din ramurile,
provenind din artera
toracic
Segmentul inferior
este irigat de artera
gastric stng,
ramur a trunchiului
celiac
VASCULARIZAIA ESOFAGULUI (VENOAS)

Drenajul venos:
- Segmentul superior
n vena cav
superioar prin
intermediul venelor
tiroidiene inferioare
- Segmentul mijlociu
prin intermediul
venelor intercostale
drepte n vena
Azygos, iar ale celor
stngi n sistemul
Hemiazygos
Fiziologie
Funcia de baz a esofagului const n transportarea
alimentelor din faringe spre stomac. ntr-o diurn omul
efectueaz circa 600 acte de deglutiie:
- 200 n timpul alimentaiei
- 50 n timpul somnului
- 350 acte involuntare efectuate pe parcursul zilei
Deglutiia contient se prezint printr-o reacie
neuromuscular cu includerea componentelor voluntar i
involuntar care se petrece n 2 faze:
- faza bucal
- faza faringian
Centrul de glutie se afl n bulb
n procesul de trecere a bolului alimentar se constat
urmtoarele etape:

1. oral
2. oral-propulsiv
3. faringian (transferul bolului din faringe n esofag)
4. esofagian (evacuarea bolului din esofag n stomac)
Din momentul n care bolul alimentar trece de sfincterul
esofagian superior ncepe peristaltica esofagului.
Transportarea alimentelor prin esofag se datoreaz
undelor peristaltice
n funcie de densitatea i vilozitatea sa, bolul alimentar
parcurge esofagul n 3-15 sec. (2-3 sec. pentru ap)
UNDE PERISTALTICE
Undele peristaltice Undele peristaltice
primare secundare
(de deglutiie). (la iritarea mecanic a mucoase).
La oameni sntoi se Apar ca consecin a dilatrii
rspndesc cu viteza de 2-6 esofagului de ctre bolul alimentar
cm/sec n treimea inferioar s esofagului

Unde teriare
(de obicei lipsesc la persoanele sntoase).
Mai frecvent apar la senili deseori sunt
asociate cu disfagia
Pentru meninerea funciei de barier gastro-
esofagian un rol important i revine SEI
(sfincterul esofagian inferior) i pediculului drept
al diafragmei, contracia crora mpiedic
refluxul gastroesofagian

SEI este cea mai important structura, cu rol


major n prevederea RGE.
SFINCTERUL ESOFAGIAN INFERIOR
SEI prezint o barier important pentru lumenul
esofagului, mpotriva coninutului acid al stomacului
La oameni sntoi n stare de repaos tonicitatea SEI
este de 10-30 mm Hg
Pentru trecerea normal a bolului alimentar din
esofag n stomac este suficient presiunea de 5 mm
col. op
Pentru apariia RGE (micarea bolului alimentar n
sens retrograd), la un SEI nchis, de tonicitate
normal, este necesar de creat o presiune de pn la
100 mm col. ap.
Presiunea SEI este mai mic dup alimentare i
crete noaptea!
BRGE constituie o entitate clinic independent
cauzat de mecanisme complexe de perturbare a
motilitii tractului digestiv superior cu retropulsia
coninutului gastric sau intestinal n esofag.
Esofagita de reflux (ER) reprezint leziuni ale
mucoasei din partea distal a esofagului,
condiionate de refluxul gastroesofagian (aciunea
sucului gastric i/sau a coninutului intestinal).
Refluxul gastroesofagian (RGE) reprezint
fenomenul fiziologic de trecere a coninutului
gastric n esofag care devine patologic atunci cnd
mecanismele antireflux sunt incompetente
RGE se poate produce i la persoanele
sntoase.
n condiii normale pe parcursul zilei coninutul
gastric se retropulseaz spre esofag circa de
20-30 ori (cu frecvena de o retropulsie n 5-6
ore n poziie orizontal i 1-2 pe or n poziie
vertical a corpului).
Cnd episoadele de reflux se repet cu
frecvena de peste 50 episoade n 24 ore, sau
cnd pirozisul se atest mai frecvent dect o
dat pe sptmn, la un pH n esofag <4,0 pe
parcursul unei ore i dureaz cel puin 3 luni
putem vorbi despre RGE patologic
ETIOLOGIE I PATOGENIE
Etiopatogenie BRGE este complex, cu
participarea mai multor verigi patogenetice.
Principal cauz a esofagitei este refluarea
coninutului gastric n esofag.
La baza acestui fenomen stau tulburrile de
motilitate esofagiene, gastrice i duodenale.
FACTORII CE INFLUENEAZ TONICITATEA SEI

HORMONII

1. VIP (peptidul
1. Gastrina
intestinal vasoactiv)
2. Motilina
2. Glucagonul
3. Histamina
3. Progesteronul
4. Serotonina
4. Secretina
5. Enkefalinele
6. Somatostatina
Mresc
presiunea SEI Diminueaz
presiunea SEI
FACTORII CE INFLUENEAZ TONICITATEA SEI
PRODUSE ALIMENTARE

Grsimile
1. Alimentaia proteic Ciocolata
2. Carnea Citrice
Roiile
3. Foamea
Menta
Ceai
Cafea
Mresc Alcool
presiunea SEI Alimente picante

Diminueaz presiunea SEI


FACTORII CE INFLUENEAZ TONICITATEA SEI
MEDICAMENTELE I ALI FACTORI
- adrenolitice
Antiacidele - adrenomimetice
Alcalinizarea mediului gastric Colinolitice
- adrenomimetice Spasmoliticele
- adrenolitice Barbiturice
Benzodiazepine
Atropina n doze mici
Opiai
Histamina Antagonitii deCa++
Domperidonul Nitrai
Colinomimetice, Cofeina
Metoclopramid Teofilina
Fumatul
Tipul abdominal de respiraie
Graviditatea
Constipaiile

Mresc presiunea SEI Diminueaz presiunea SEI


BRGE CLASIFICARE
Clasificarea BRGE dup Clasificarea Internaional a Maladiilor, rev X.

K-21.0 Boala de reflux gastroesofagian cu esofagit (esofagita de reflux).


K-21.9 Boala de reflux gastroesofagian fr esofagit. Reflux esofagian
fr detalizare.

Clasificarea endoscopic a esofagitei de reflux (Los-Angeles, 1998)


A. Leziuni unice de mucoas 5 mm
B. Leziuni unice ale mucoasei >5 mm, nu se extind ntre pliurile mucoasei
C. Leziuni multiple, se extind ntre pliurile mucoasei, implic <75% din
circumferina esofagului
D. Leziuni multiple, implic >75% din circumferina esofagului.

A B C D
Clasificarea manifestrilor BRGE
[The Montreal definition and classification of gastroesophageal reflux
disease: A global evidence-based consensus, 2006]

Sindroame esofagiene Sindroame extraesofagiene

Sindroame Sindroame cu Asociere stabilit Asociere propus


simptomatice leziuni esofagiene

1.Sindrom de 1.Esofagita de reflux 1.Sindromul tusei 1.Faringit


reflux tipic 2.Stricturi esofagiene datorate refluxului 2.Sinusit
(pirozis/ cauzate de reflux 2.Sindromul 3.Fibroz pulmonar
regurgitaii) 3.Esofagul Barrett laringitei cauzate de idiopatic
2.Sindromul 4.Adenocarcinom reflux 4.Otit medie
durerii toracice esofagian 3.Sindromul recurent
eroziunilor dentare
datorate refluxului
datorate refluxului
SIMPTOME N BRGE
Simptomele tipice pentru BRGE sunt pirozisul i regurgitaiile
acide, ns sunt posibile i simptome atipice extraesofagiene.
Simptome atipice n Semnele sugestive
BRGE: pentru complicaiile
Tuse cronic BRGE:
Accese de sufocare Disfagie
Dureri n gt recurente Odinofagie (durere la
Laringite recurente deglutiie)
Pierderi de email dentar Sngerri gastrointestinale
Anemie sideropenic
Stenoz subglotic
Scdere ponderal
Senzaie de globus Vom
Durere toracic Debutul simptomelor dup
vrsta de 50 ani
n prezena simptomelor de alarm este necesar o abordare
diagnostic mai minuioas, pentru a exclude eventualele
complicaii ale BRGE.
VALOAREA DIAGNOSTIC A METODELOR FOLOSITE
PENTRU STABILIREA BRGE
Istoric clinic Anamneza minuioas este esenial. Sensibilitate
Cele mai informative modaliti de diagnostic sunt cele 85%
combinate (test IPP, pH-monitoring, endoscopie). Specificitate
Orice test diagnostic negativ nu exclude BRGE! 94%
Testul cu IPP tratamentul empiric (n lipsa simptomelor Sensibilitate
de alarm). 78%
Diagnosticul este facilitat de rspunsul clinic la cure scurte Specificitate
de IPP (2 spt), dar ca metod separat nu stabilete 54%
diagnosticul de BRGE.
Specificitatea joas se explic prin efectul pozitiv al IPP i
n alte maladii acid-dependente, n hipersensibilitatea
mucoasei esofagienela pH acid, dar i prin efectul placebo.
Sensibilitate
Valoarea testului este mai mare n manifestri atipice 78%
(durerea toracic noncardiac). Dozele mari de omeprazol
(40mg + 20mg) sunt eficiente dac simptomul este cauzat Specificitate
de BRGE. 85%
VALOAREA DIAGNOSTIC A METODELOR FOLOSITE
PENTRU STABILIREA BRGE

Endoscopia digestiv superioar integritatea


mucoasei, gradului esofagitei, complicaii (stricturi, EB)
Endoscopia este necesar n urmtoarele situaii:
Prezena semnelor de alarm; Sensibilitate
Suspecie la complicaiile BRGE; 50%
Vrsta >50 ani, Specificitate
Durata simptomelor >10 ani 95%
Pacient non-responder la terapia cu IPP;
Prezent risc pentru EB
Endoscopia repetat nu este necesar dac iniial
BRGE a fost apreciat ca ensoscopic negativ (EN).
Forma EN se caracterizeaz prin lipsa progresrii timp
de 10 ani.
Examenul histologic al mucoasei esofagului se
efectueaz la pacienii cu esofagite cu risc pentru
dezvoltarea EB i cancerului esofagian.
VALOAREA DIAGNOSTIC A METODELOR FOLOSITE
PENTRU STABILIREA BRGE
Monitorizarea refluxului:
Monitorizarea pH standard de aur la detectarea refluxului Sensibilitate
patologic acid. Pot exista cazuri fals-pozitive i fals-negative. 85%
pH-monitoringul este cel mai recomandat pacienilor cu Specificitate
BRGE endoscopic-negativ (EN) nonresponderi la 95%
tratamentul cu IPP.
pH-monitoringul se bazeaz pe durata de timp cu
pH <4 n 24 ore (N <1 or).
Indicaii pentru pH-monitoring:
Confirmarea BRGE la pacienii endoscopic-negativi;
Simptome atipice i extraesofagiene;
Selecia pacienilor pentru chirurgie anti-reflux;
Evoluia tratamentului anti-reflux euat.

Impedana-monitoring - o procedur diagnostic, bazat pe msurarea


impedanelor ntre electrozii sondei n esofag. Poate detecta refluxul nonacid,
este mai ales important la pacienii aflai pe tratament antisecretor, la cei
refractari sau n prezena semnelor atipice.
Se folosete n combinaie cu pH-metria (impedance-pH-metrie).
VALOAREA DIAGNOSTIC A METODELOR FOLOSITE PENTRU
STABILIREA BRGE

Indexul simptomelor corelaia ntre simptome i episoadele de


reflux
Relevan clinic posed un rezultat de >50% de corelaie ntre
simptomele clinice i evenimentele de reflux.
Alte metode de diagnostic (manometria esofagian, testul Bernstein,
scintigrafia gastroesofagian, R-scopia baritat) nu sunt recomandate
n practica clinic de rutin, au valoare diagnostic limitat.
Examenul radiologic baritat nu stabilete diagnosticul de BRGE. Poate
detecta hernii hiatale, stricturi, ulcere, procese de volum n esofag.
Poate fi folosit la pacienii la care nu poate fi efectuat FEGDS. )
Manometria esofagian poate fi util la:
Msurarea presiunii la nivelul SEI;
Determinarea amplitudei peristalticii esofagului;
Poate ajuta la detectarea bolii sistemice;
Selecia pacienilor pentru chirurgie anti-reflux.
ABORDRI DE TRATAMENT

OBIECTIVELE TERAPEUTICE:

nlturarea simptomelor (efect clinic)


Tratamentul esofagitelor (efect endoscopic)
Prevenirea complicaiilor
Profilaxia recidivelor
Ameliorarea calitii vieii
Pre accesibil
TRATAMENTUL BRGE
Include:
modificarea stilului de via
Important: educarea pacienilor despre factorii precipitani
terapie medicamentoas
la necesitate chirurgie antireflux.
Modificarea stilului de via n practic este recomandat
tuturor pacienilor cu BRGE.
Recomandri pentru modificarea stilului de via:
Alimentaie raional, evitarea meselor abundente;
Evitarea unor alimente lipsesc trialuri;
Excluderea medicamentelor ce favorizeaz refluxul prin scderea
tonusului SEI (blocanii canalelor de Ca, nitrai, sedative, agoniti -
adrenergici, agoniti -adrenergici, teofilina);
Evitarea decubitului 2 ore postprandial lipsesc date ce confirm;
*Scdere ponderal a fost demonstrat beneficiul pentru pacienii cu
obezitate;
Evitarea constipaiilor lipsesc studii;
Somn cu cptiul ridicat lipsesc date care confirm efectul;
*Stoparea fumatului fumatul contribuie la apariia simptomelor BRGE,
ns sistarea nu a dovedit c reduce simptomele.
Eliminarea global de rutin a alimentelor care pot cauza refluxul
(cofein, ciocolat, alcool, acid, specii, grsimi) nu se recomand n
tratamentul BRGE
Tratamentul medicamentos
va fi ndreptat spre supresia acid gastric.
n prezent, cele mai recomandate preparate antisecretorii cu
efect clinic i endoscopic sunt preparatele IPP
Experii recomand iniierea tratamentului cu IPP n doza matinal
(cu 30-60 min nainte de I mas)
fr endoscopie digestiv prealabil la pacienii
tineri
cu simptome tipice de reflux (pirozis, regurgitaii)
n lipsa simptomelor de alarm, cnd nu exist riscul complicaiilor.
Efectul clinic pozitiv dup o cur empiric de 2 sptmni cu IPP este
n favoarea diagnosticului de BRGE i necesit prelungirea supresiei
acide pe o perioad de 8-12 sptmni.

Strategia cea mai folosit i recomandat la pacienii cu BRGE este


tratamentul cu IPP pe o durat de 8-12 sptmni n doza matinal,
care poate fi urmat de un tratament de meninere
Eecul la tratamentul standard
Se consider eec lipsa rspunsului clinic dup 2-4
sptmni n caz de simptome tipice i dup 3-6 luni n
simptome atipice.

Au fost documentate urmtoarele rate de rspuns la IPP:


Rspuns clinic complet n 70-80% (BRGE cu ER(esofagita de
reflux)) i
60% (BRGE EN(endoscopie negativa)).
Din ceilali rspuns parial la 8 sptmni la 30-40%.
Factori de risc pentru rspuns insuficient la IPP:

Durata bolii
Hernie hiatal
Simptome extraesofagiene
Compliana la tratament sczut
Optimizarea tratamentului n caz de rspuns
insuficient la terapia standard
Optimizarea tratamentului antisecretor Variante de tratamente
antireflux adiionale
Verificarea dac IPP se administreaz corect Prokinetice adiional
(cu 30-60 min nainte de dejun) tratamentului cu IPP
n caz de persisten a simptomelor
nocturne: Inhibitorii relaxrilor
o Dublarea dozei de IPP (suplimentare cu tranzitorii ale SEI*
doza de sear) sau (IRTSEI) - baclofen
o Suplimentare cu H2-histaminolitice
(doza de sear) Chirurgie antireflux
Schimbarea preparatului IPP (preparate noi
(omeprazol sodium bicarbonat)* i
(dexlansoprazol)* pot oferi flexibilitate n
regimul de administrare)
Not: *Ppreparatele menionate nu sunt nregistrate n Nomenclatorul de Stat al
Medicamentelor din Republica Moldova. Administrarea lor se permite n cazurile de
necesitate a optimizrii tratamentului la pacienii refractari.
Grupurile de preparate folosite n BRGE
descrierea i comparaia eficacitii
IPP eficacitate superioar (83% rspuns clinic i 78% endoscopic n 4-8
spt) vs H2-blocanii, n plus, sunt superiori n meninerea remisiunii la 12
luni.

H2-blocanii micoreaz producia de acid, n special, postprandial,


fr a afecta bariera eso-gastric. Posed eficacitate (50% reducerea
pirozisului i 60% rspuns endoscopic n 4-8 spt) superioar vs
antiacidele i vs placebo (24% rspuns clinic).
Grupurile de preparate folosite n BRGE descrierea
i comparaia eficacitii
Prokinetice dei nu au demonstrat eficien ca monoterapie n BRGE pot
fi folosite la anumii pacieni cu BRGE, n special, n combinaie cu supresia
acid, atunci cnd este necesar de a micora staza gastric. Reprezentanii
grupului:
metaclopramida i betanecolul nu sunt de preferat din cauza efectelor
adverse asupra SNC.
Cisaprida este asociat cu disritmii cardiace fatale i a fost scoas din uz.
Domperidona (antagonist al receptorilor dopaminici) (10 mg 3 ori/zi) are
eficacitate similar cu metaclopramida, dar cu o rat mult mai joas a
efectelor edverse asupra SNC (traversare minimal a BHE,
hiperprolactinemie 10-15%). Sunt date pentru creterea uoar a riscului de
aritmii ventriculare i moarte subit cardiac pe fon de domperidon.
Pacienii necesit monitorizarea Q-T.
Itoprida (antagonist al receptorilor dopaminici i inhibitor al
acetilcolinesterazei) (50 mg 3 ori/zi) posed efect prokinetic asupra TGI
superior, nu influeneaz concentraia gastrinei.
Grupurile de preparate folosite n BRGE descrierea
i comparaia eficacitii

Inhibitorii relaxrilor tranzitorii ale sfincterului esofagian


inferior (IRTSEI) acioneaz asupra mecanismului patogenetic
central, responsabil de 75% cazuri n producerea BRGE.
Reprezentant:
Baclofen (GABA-B agonist) micoreaz relaxrile tranzitorii ale
SEI i episoadele de reflux. Utilizarea este limitat din cauza
efectelor adverse asupra SNC.
Grupuri de preparate antisecretorii i
regimuri de dozare n tratamentul BRGE:

Grupul de Denumirea internaional Doza matinal /


preparate a preparatului doza dubl
antisecreto
rii
IPP Omeprazol 20/40 mg
Esomeprazol 20/40 mg
Pantoprazol 40/80 mg
Rabeprazol 20/40 mg
Lansoprazol 30/60 mg
H2-AR Ranitidina 150/300 mg
(antagonistii receptorilor
H2 histaminici)
Famotidina 20/40 mg
Riscuri poteniale asociate cu IPP
Pacienii cu osteoporoz cunoscut pot continua tratamentul cu IPP.
ngrijorarea pentru fracturi de old i osteoporoz trebuie s nu
afecteze decizia de a folosi IPP de durat lung cu excepia
pacienilor cu alte riscuri pentru fractur de old.
Administrarea de durat poate contribui la procese atrofice gastrice.
Au fost descrise Anemii B12, Fe deficitare la consumatorii cronici de
IPP.
Tratamentul IPP poate fi un factor de risc pentru diareea asociat cu
infecia Clostridium Difficile i trebuie folosit cu pruden la
pacienii cu risc.
Cure scurte IPP pot crete riscul pentru pneumonii comunitare.
Riscul nu apare crescut la consumatorii de durat.
Actual se consider c n BRGE tratamentul cu IPP nu necesit s fie
modificat la consumatorii concomiteni de clopidogrel.
Interpretarea pacientului refractar n baza
reflux-monitoringului
A. Eec al IPP, reflux acid n desfurare, necesit amplificarea
terapiei pentru a controla refluxul acid.

B. Control adecvat asupra acidului, dar refluxul este non-acid n


desfurare, care poate rspunde la tratament specific.

C. Lipsa refluxului.
Pacienii refractari fr reflux obiectivizat, dar cu persistena
pirozisului, pot fi clasificai ca pirozis funcional
Pacienii cu simptome estraesofagiene (astm, tuse, laringit) vor
necesita examinri suplimentare pentru etiologii non-BRGE (ORL,
pulmonare, alergologice)
Tratament de meninere:
Indicaii:
Persistena simptomelor dup finisarea curei cu IPP
Prezena complicaiilor, inclusiv EB

Argumente pentru tratament de meninere:


Pacienii cu BRGE NE(endoscopic negativ) neresponsivi n 2/3 cazuri
vor rspunde mai trziu.
Pacienii cu EE(esofagita eroziva) grad B, C (LA) rspund peste 6 luni
n 100% cazuri.

Regimuri pentru tratament de meninere:


On-demand* sau
Intermitent sau
Alternare cu H2AR(antagonistii receptorilor H2 histaminici)

*Regimul on-demand, la fel ca i cel continuu ofer remisiuni de 6 luni n


83% cazuri
Recomandri generale pentru chirurgia
antireflux
Chirurgia antireflux este opiune de tratament n cazurile cnd exist
necesitatea tratamentului de lung durat n BRGE.
Tratamentul chirurgical, la general, nu este recomandat pacienilor care nu
rspund la IPP.
Monitorizarea pH ambulatorie preoperator este obligatorie pentru pacienii EN(
endoscopici negativi). Toi pacienii trebuie s efectueze manometria
preoperativ pentru a exclude achalazia sau afectarea esofagului din
sclerodermie.
Tratamentul chirurgical este la fel de efectiv ca i tratamentul medicamentos
pentru pacienii selectai corect cu BRGE cronic, cnd este efectuat de un chirurg
experimentat.
Pacienii obezi evaluai pentru chirurgie anti-reflux, trebuie considerai pentru
chirurgie de slbire. By-pass gastric este de preferat.
Folosirea tratamentelor endoscopice curentesau fundoplicaia transoral fr
incizie nu poate fi recomandat ca alternativ a tratamentului medical sau
chirurgical tradiional.
PATOLOGIILE ESOFAGULUI
Malformaii esofagiene
Diverticuli esofagieni
Hernii hiatale
Diskinezii esofagiene
Boala de reflux gastroesofagian
Esofagite
Tumori ale esofagului

Tulburri funcionale esofagiene (Roma III)


Pirozis funcional
Durere toracic funcional de origine esofagian
Disfagie funcional
Globus
DIVERTICULI ESOFAGIENI
Diverticulii esofagieni reprezint dilataii sacciforme ale peretelui esofagian. Se
clasific dup:
Provenien: Mecanism:
Congenitali De traciune
Dobndii De pulsiune
Micti
Localizare:
Superiori (faringoesofagieni, Structura peretelui:
Zenker) (62%) Veritabili
Pseudodiverticuli (lipsete
Medii (de bifurcaie) (17%) stratul muscular)

Inferiori (epifrenici) (21%)


TULBURRI ESOFAGIENE DE TONUS I MOTILITATE
(NEURO-MUSCULARE)
DISKINEZII ESOFAGIENE (K22.4 dup CIM) sunt stri patologice
exprimate prin dereglarea pasajului bolului alimentar din faringe spre
esofag (accelerat sau ncetinit) datorate modificrilor de tonus i
motilitate esofagian i/sau a SES, SEI.

De tip hipomotilitate
Hipotonia i atonia esofagului Dup localizare:
Insuficiena cardiei Ale sfincterului esofagian superior
(SES)
De tip hipermotilitate Ale corpului esofagian
Esofagospasm Ale sfincterului esofagia inferior
Segmentar (SEI)
Difuz
Cardiospasm
Achalazia
ACHALAZIA CARDIEI (AC)

DEFINIIE: AC este o patologie cronic a aparatului neuromuscular


al esofagului (prevalena 1/100.000), caracterizat prin
insuficiena deschiderii SEI i tulburri ale peristaltismului
esofagian cu dereglarea pasajului alimentelor din esofag.

ETIOPATOGENIE: Factorii etiologici ai AC pot fi diveri:


psihoemoionali,
toxico-infecioi (virali),
teoria congenital.

CLASIFICARE: AC tip I cu dilatarea esofagului;


AC tip II cu alungirea esofagului (esofag S-form).
ACHALAZIA CARDIEI (AC)

Tablou clinic:
Disfagia cel mai precoce i constant simptom. Particularitile disfagiei n
achalazie:
apare la 2-4 sec. dup deglutiie, dereglat pasajul alimentelor solide i
lichide, retenia alimentelor se percepe retrosternal.
Regurgitaii
Durere, senzaie de presiune retrosternal, poate iradia n zona interscapular,
gt, mandibul.
Hipersalivaie, eructaii, simpaticotonie.

Stadializare:
I st. disfagie spastic intermitent
II st. spasm SEI permanent, esofagul distal uor dilatat
III st. SEI sclerozat, incapabil la deschidere complet, esofagul dilatat
IV st. complicaii: stenoza cardiei, esofag dilatat, atonic, esofagite cu zone de
necroz, hemoragii, perforaii, diverticuli, mediastinit, carcinom, compresia
n.vagus i v.cave superioare, pneumonii prin aspiraie, stri careniale.
ACHALAZIA CARDIEI (AC)
Diagnostic:

Examen radiologic baritat al esofagului ngustare conic n regiunea SEI,


dilatare, alungire a esofagului (S-form), restane alimentare n esofag. Proba cu
nitroglicerin pozitiv.

Examen endoscopic esofag dilatat, semne de esofagit, cardia permeabil


pentru endoscop.

Manometrie permite obiectivizarea dereglrilor motorii ale esofagului, determin


tonusul SEI.

Tratament: nitrai, antispastice, anestetice locale, cardiodilatare, aplicarea stentului


esofagian.