Universitatea de Stat de Medicină și Farmacie

’’Nicolae Testemițanu’’

Catedra Chirurgie nr.2

Boala de reflux gastroesofagian.

Esofagul Barrett

Coordonator de proiect: Iliadi Alexandru, conf.universitar

Realizat de: Zubco Veronica, gr.M1724

Chișinău, 2021
Noțiuni de anatomie și

1
fiziologie
 ESOFAGUL- anatomie

▫ parte componentă a TGI, cuprinsă între faringe și

stomac;
▫ organ tubular, de formă cilindrică cu o lungime
variabilă între 25 -30 cm (în funcție de tipul
constituțional), grosimea 3 -4 mm ;
▫ limita superioară – vertebrele C6 - C7 şi
marginea inferioară a cartilajului cricoid, limita
inferioară -spre stânga de vertebrele TX – XII;
▫ compus din 3 segmente: cervical (5-6 cm),
toracic(13-18 cm), abdominal(1-3 cm);
▫ posedă 3 constricții: superioară (faringiană),
mijlocie (bronhoaortică) și inferioară
( diafragmatică). 3
 ESOFAGUL- anatomie

▫ Peretele esofagului (3-4 mm) în secțiune tranversală

este alcătuită din următoarele tunici:
1.Tunica mucoasă
2.Tunica submucoasă
3.Tunica musculară
4.Tunica externă (adventiția)

▫ Esofagul are două sfinctere:

- Sfincterul esofagian superior
- Sfincterul esofagian inferior

4
 ESOFAGUL- vascularizare

▫ Segmentul superior – este irigat de

ramurile derivate din arterele tiroidiene
inferioare

▫ Segmentul mijlociu - din ramurile ce

provin din artera toracică

▫ Segmentul inferior - este irigat de

artera gastrică stângă, ramură a
trunchiului celiac

5
ESOFAGUL- drenajul venos

▫ Segmentul superior- în vena cavă

superioară prin intermediul venelor
tiroidiene inferioare

▫ Segmentul mijlociu - prin

intermediul venelor intercostale
drepte – în vena azygos, iar ale celor
stângi – în sistemul hemiazygos

▫ Segmentul inferior- prin vena

gastrică stângă

6
 ESOFAGUL- funcții

▫ Funcţie progresivă – motilitatea esofagiană

progresează alimentele în stomac

▫ Funcţie permisivă – permite pătrunderea

alimentelor în stomac şi evacuarea aerului din el,
producerea vomelor (reflexul deschiderii cardiei,
sfincter inferior)

▫ Funcţie restrictivă – împiedică pătrunderea

aerului în stomac (sfincter superior) şi refluxul în
esofag (sfincter inferior)

7
 ESOFAGUL- fiziologie
Funcția de bază a esofagului constă în transportarea alimentelor din faringe
spre stomac.
Într-o diurnă omul efectuează circa 600 acte de deglutiție:
- 200 în timpul alimentației
- 50 în timpul somnului
- 350 – acte involuntare efectuate pe parcursul zilei

Deglutiția – conștientă se prezintă printr-o reacție neuromusculară cu includerea

componentelor voluntar și involuntar care se petrece în 2 faze:
- faza bucală
- faza faringiană
Centrul de glutițe se află în bulb

8
 ESOFAGUL- fiziologie

În procesul de trecere a bolului alimentar se constată

următoarele etape:
1. orală
2. oral-propulsivă
3. faringiană (transferul bolului din faringe în esofag)
4. esofagiană (evacuarea bolului din esofag în stomac)

• Din momentul în care bolul alimentar trece de sfincterul

esofagian superior începe peristaltica esofagului.
• Transportarea alimentelor prin esofag se datorează undelor
peristaltice
• În funcție de densitatea și vilozitatea sa, bolul alimentar parcurge
esofagul în 3-15 sec. (2-3 sec. pentru apă)

9
 ESOFAGUL- fiziologie

Undele peristaltice
primare (de deglutiție).
La oameni sănătoşi se
răspândesc cu viteza de
2-6 cm/sec Undele peristaltice
secundare (la iritarea
mecanică a mucoase).
Apar ca consecință a dilatării
esofagului de către bolul
alimentar în treimea
inferioară s esofagului

Unde terţiare (de obicei

lipsesc la persoanele
sănătoase). Mai frecvent
apar la senili deseori sunt
asociate cu disfagia
10
Boala de reflux

2
gastroesofagian
 DEFINIȚII

BRGE- entitate clinică independentă cauzată de mecanisme

complexe de perturbare a motilităţii tractului digestiv
superior cu retropulsia conţinutului gastric sau intestinal în
esofag, ca urmare a existenței unui reflux gastroesofagian
patologic.

RGE patologic - se consideră atunci când episoadele de

reflux se repetă cu frecvenţa de peste 50 episoade în 24 ore,
sau cînd pirozisul se atestă mai frecvent decât o dată pe
săptămână, la un pH în esofag < 4,0 pe parcursul unei ore
și durează cel puțin 3 luni.

12
 EPIDEMIOLOGIE

• BRGE - cea mai frecventă patologie esofagiană (75% din bolile

esofagului).
• Maladie cronică cu risc de morbiditate înalt şi mortalitate potenţială prin
complicaţiile sale (adenocarcinom esofagian).
• BRGE influenţează negativ calitatea vieţii;
• Prevalenţa şi incidenţa BRGE variază în funcţie de ţară (3-10% în Asia,
10- 20-47% în ţările occidentale) şi depinde de:
- posibilităţile de diagnostic
- gradul adresării la medic (autotratament)
• Prevalența este mai mare la bărbați și crește odată
cu vârsta (> 40 ani).

13
 ETIOPATOGENIE
I. Incompetenţa mecanismelor de barieră antireflux
1. Sfincterul esofagian inferior (SEI) este structura cu cel mai important rol în bariera
antireflux, presiunea bazală medie a acestuia fiind semnificativ mai redusă (< 10 mmHg) la la
pacienţii cu BRGE decât la persoanele sănătoase (20 mmHg).
Factorii ce influiențează tonicitatea SEI:
- Hormoni (peptidul intestinal vasoactiv, glucagon, progesteron, secretina, enkefaline,
somatostatina)
- Alimente (grăsimi, ciocolată, citrice, roşii, mentă, ceai, cafea, alcool, alimente picante)
- Medicamente (α- adrenolitice, β- adrenomimetice, spasmolitice, barbiturice, antagoniștii de
Ca++, nitraţi, teofilina
- Alte condiții: fumat, graviditate, constipaţii.
2. Absenţa sau scurtarea segmentului intra-abdominal al esofagului determină apariţia
unui gradient de presiune care favorizează RGE.
3. Unghiul His -format la unirea esofagului cu stomacul este, în mod normal, ascuţit şi are rol de
clapă care se opune returnării conţinutului gastric în esofag; un unghi His lărgit îşi pierde rolul de
prevenire a refluxului.
4. Pliurile mucoasei gastrice la nivelul joncţiunii eso-gastrice alcătuiesc o “frână” cu rol în
prevenirea RGE

14
 ETIOPATOGENIE
II. Clearance-ul esofagian
Defineşte capacitatea esofagului de a îndepărta materialul refluat şi se realizează prin trei
mecanisme:
1) activitatea motorie (undele peristaltice esofagiene);
2) forţa gravitaţională;
3) deglutiţia salivei (neutralizează acidul).

 În BRGE peristaltica esofagiană este inadecvată la aproape jumătate dintre bolnavi,

ceea ce explică clearance-ul prelungit.
 În poziţie orizontală, clearance-ul esofagian este şi mai mult prelungit, timpul de
contact al mucoasei esofagiene cu acidul refluat este mai mare, pirozisul şi regurgitaţia
acidă mai severe şi bolnavii simt nevoia de a adopta poziţia şezândă.
 Clearance-ul chimic (realizat prin înghiţirea salivei alcaline) este întârziat în timpul
nopţii când secreţia salivară practic încetează, neutralizarea conţinutului gastric
refluat în esofag fiind semnificativ redusă.

15
 ETIOPATOGENIE
III. Întârzierea evacuării gastrice- ca urmare a unei tulburări a motilităţii
gastroduodenale – determină distensie gastrică postprandială care declanşează prin
reflex vagal relaxarea tranzitorie a SEI, consecinţa fiind returnarea conţinutului gastric în
esofag.
IV. Conţinutul refluxului- poate fi acid, alcalin şi mixt.
Agresivitatea materialului refluat în esofag este în principal legată de
prezenţa şi concentraţia acidului clorhidric (HCl); suprimarea
secreţiei acide cu doze mari de inhibitori ai pompei de protoni
antrenează dispariţia simptomelor şi leziunilor la majoritatea
bolnavilor. Pepsina, acizii biliari, enzimele pancreatice şi alimentele
acide contribuie la agresivitatea eventualului conținut refluat.
V. Scăderea capacităţii de apărare a mucoasei esofagiene- se
produce ca urmare a reducerii secreţiei de mucus şi bicarbonat de
către celulele epiteliale, precum şi a insuficientei eliberări de
prostaglandine.

16
 CLASIFICARE

Clasificarea BRGE după Clasificarea Internaţională a Maladiilor, rev X.

K-21.0 – Boala de reflux gastroesofagian cu esofagită (esofagita de reflux).
K-21.9 – Boala de reflux gastroesofagian fără esofagită. Reflux esofagian fără detalizare.

Clasificarea endoscopică a esofagitei de reflux (Los-Angeles, 1998)

A. Leziuni unice de mucoasă ≤5 mm
B. Leziuni unice ale mucoasei >5 mm, nu se extind între pliurile mucoasei
C. Leziuni multiple, se extind între pliurile mucoasei, implică < 75% din circumferinţa esofagului.
D. Leziuni multiple, implică >75% din circumferinţa esofagului.

17
 MANIFESTĂRI CLINICE

TIPICE - pirozis
- regurgitația acidă

- tuse cronice - accese de sufocare

ATIPICE - dureri în gât recurente - laringite recurente
- pierderi de email dentar - stenoză subglotică
- senzaţie de globus - durere toracică

- disfagie - anemie seideropenică

SUGESTIVE - odinofagie - sângerări gastrointestinale
PENTRU - scădere ponderală - vomă
COMPLICAȚII - debutul simptomelor după vârsta de 50 ani

18
METODE DE DIAGNOSTIC:

- Testul screening cu IPP

- EDS
- pH-monitoring
- Impedance monitoring
- Manometria
esofagiană

19
 METODE DE DIAGNOSTIC

Testul cu IPP- tratamentul empiric (în lipsa simptomelor de alarmă).

Esența testului: administrarea unui IPP, cu 30-60 min înainte de prima masă,
timp de 2 săptămâni.

Rezultat: cedarea simptomatologiei diagnostic stabilit de BRGE.

20
 METODE DE DIAGNOSTIC

EDS- integritatea mucoasei, gradului esofagitei, complicaţii (stricturi, EB)

Endoscopia este necesară în următoarele situaţii:

 Prezenţa semnelor de alarmă;
 Suspecţie la complicaţiile BRGE;
 Vârsta >50 ani,
 Durata simptomelor >10 ani
 Pacient non-responder la terapia cu IPP;
 Prezent risc pentru EB

 Permite obținerea materialului necesar pentru

examenul histologic
 Permite clasificarea stadială a BRGE.

21
 METODE DE DIAGNOSTIC

pH monitoring- standard de aur la detectarea refluxului patologic acid.

Indicaţii :
 Confirmarea BRGE la pacienţii endoscopic-negativi;
 Simptome atipice şi extraesofagiene;
 Selecţia pacienţilor pentru chirurgie anti-reflux;
 Evoluţia tratamentului anti-reflux eşuat.

Tehnica: Înregistrarea continuă timp de 24 ore a

pH-ului esofagian se face cu ajutorul unui electrod
de sticlă sau antimoniu plasat pe cale nazală la 5
cm deasupra SEI şi conectat unui sistem de
înregistrare purtat de bolnav în timpul activităţii
sale zilnice, datele culese fiind apoi analizate de
computer (sistem Holter).

22
METODE DE DIAGNOSTIC

Impedance- monitoring - procedură

diagnostică, bazată pe măsurarea
impedanţelor între electrozii sondei în
esofag.

 Poate detecta refluxul nonacid.

 Este mai ales important la pacienţii aflaţi

pe tratament antisecretor, la cei refractari
sau în prezenţa semnelor atipice. Se
foloseşte în combinaţie cu pH-metria
(impedance-pH-metrie)

23
 METODE DE DIAGNOSTIC

Manometria esofagiană- nu are valoare diagnostică pentru un bolnav cu

BRGE, neexistând o corelaţie între presiunea bazală a SEI şi simptomatologie
sau gradul de esofagită.

 Măsurarea presiunii la nivelul SEI;

 Determinarea amplitudei peristalticii esofagului;
 Poate ajuta la detectarea bolii sistemice;
 Selecţia pacienţilor pentru chirurgie anti-reflux!

24
 METODE DE DIAGNOSTIC

Cromoendoscopia cu albastru de metilen sau roşu de fenolftaleină/

cromoendoscopia virtuală- este relevantă pentru constatarea focarelor de metaplazie a
mucoasei esofagului în scopul depistării EB.

25
 TRATAMENT FARMACOLOGIC
Este orientat spre supresia acidă gastrică și include:
1. IPP (omeprazol,pantoprazol, lansoprazol etc.)- medicația de
primă intenție. Durata tratamentului- în medie 8-12
săptămâni. La necesitate de realizează un curs de menținere.
2. H2-blocanții (ranitidină, famotidină etc.) – micşorează
producţia de acid, în special, postprandial, fără a afecta
bariera esofago-gastrică.
3. Prokinetice (domperidonă, itoprid)– deşi nu au
demonstrat eficienţă ca monoterapie în BRGE pot fi folosite
la anumiţi pacienţi cu BRGE, în special, în combinaţie cu
supresia acidă, atunci când este necesar de a micşora staza
gastrică.
4. Inhibitorii relaxărilor tranzitorii ale sfincterului
esofagian inferior (IRTSEI) (baclofen) - acţionează
asupra mecanismului patogenetic central, responsabil de
75% cazuri în producerea BRGE.

26
 TRATAMENT CHIRURGICAL

Obiectiv: reconstituirea unei bariere antireflux.

Indicaţiile operatorii includ:

- pacienţii care nu răspund la tratamentul
medical corect urmat (pacienţi care au cea mai
mică eficacitate şi a chirurgiei antireflux),
- cei care din motive socio-economice sau din
cauza efectelor adverse nu pot urma un
tratament medical de întreţinere de lungă
durată
- tinerii cu simptomatologie severă
- complicaţiile BRGE (stenoza, ulcerul, esofagul
Barrett).

27
 TRATAMENT CHIRURGICAL
Tehnici:
Fundoplicatura Nissen (cu valvă 3600 ) şi cea Toupet (cu valvă de 1800 ) sunt procedeele
chirurgicale cele mai utilizate. Tehnica laparoscopică a devenit standardul de aur în tratamentul
chirurgical al BRGE, respectând aceleaşi principii şi vizând aceleaşi obiective ca şi tehnica
tradiţională.

28
 TRATAMENT CHIRURGICAL
Complicații:
- disfagia postoperatorie (obişnuit moderată şi tranzitorie, cedează în general după
câteva săptămâni spontan sau după dilataţia endoscopică)
- sindromul “manşetei strânse” sau “gas bloat” (datorat unei valve prea strânse şi
manifestat prin plenitudine postalimentară, imposibilitatea de a avea eructaţii şi
vărsături)
- sindromul de denervare (secundar lezării nervilor vagi şi manifestat prin diaree).

29
 3
Esofagul Barrett
 DEFINIȚIE
Esofag Barrett condiție patologică care apare ca urmare a expunerii regulate și
prelungite a mucoasei din porțiunea distală a esofagului la acțiunea sucului gastric
acid în cadrul bolii de reflux gastroesofagian, ce determină dezvoltarea unei
metaplazii de tip intestinal a esofagului (substituția epiteliului scuamos cu epiteliu
columnar).

31
 EPIDEMIOLOGIE
 Prevalenţa EB este dificil de precizat având în vedere numeroasele cazuri
asimptomatice şi diferenţele semnificative în definiţia bolii care au determinat
rezultate heterogene, greu de interpretat.
 Studii efectuate pe loturi mari de persoane cărora li s-a efectuat endoscopie
digestivă superioară raportează o prevalenţă a EB variind între 0,3%–2%.
 La bolnavii cu simptomatologie de reflux gastroesofagian, prevalenţa EB
variază între 4,5% - 19%.

Factorii de risc asociaţi cu EB sunt:

• sexul masculin
• istoric de BRGE
• hernie hiatală voluminoasă
• presiunea SEI redusă
• peristaltică esofagiană diminuată
• fumat

32
 MANIFESTĂRI CLINICE

EB este, prin el însuşi, asimptomatic; aproximativ 1/3 dintre bolnavi nu prezintă

simptome, iar în restul cazurilor simptomatologia este asemănătoare BRGE
(pirozis, regurgitaţii acide) şi a complicaţiilor sale.

33
 DIAGNOSTIC POZITIV
Endoscopia digestivă superioară:
EB se recunoaşte după contrastul dintre mucoasa gri-rozată esofagiană şi cea roşie flacără
(roz-somon) columnară, ultima depăşind în înălţime joncţiunea eso-gastrică pe o lungime
de 2-3 cm (EB - segmentul scurt) sau peste 3 cm (EB - segmentul lung). Joncţiunea dintre
cele două mucoase poate fi regulată, circulară, sau neregulată, franjurată, asimetrică, cu
aspect de langhete

34
DIAGNOSTIC POZITIV

Examenul histopatologic- metaplazie de

celule intestinale cilindrice a epiteliului
pavimentos pluristratificat al esofagului distal
(risc de malignizare).

EB poate fi însoţit sau nu de displazie

(displasia reuneşte modificări în nucleele
celulelor, în citoplasma lor sau legate de
patternul de creştere a celulelor = stare
precanceroasă).

35
 COMPLICAȚII

1. ulcerul Barrett;
2. stenoza esofagiană;
3. hemoragia digestivă – hematemeza şi melena – complică obişnuit un ulcer Barrett;
4. adenocarcinomul este cea mai gravă complicaţie a EB, cu o prevalenţă care variază între
1%-46% în diferitele serii publicate, cu o medie de aproximativ 10%. Bolnavii cu EB au un
risc de 30-60 (chiar 125) ori mai mare de malignizare decât restul populaţiei, apreciindu-
se că un caz din 125 de cazuri de EB dezvoltă neoplasm esofagian anual.

36
 TRATAMENT

Metode de ablație
endoscopică a EB

37
38