Capitolul VIII

VICIILE CARDIACE DOBNDITE

Viciul aortic. Primele descrieri ale viciilor aortice au fost n sec. XVII. Mult timp
aceast patologie se considera benign i rar ntlnit. ns cercetrile efectuate n
perioada ultimilor ani au artat c patologia valvei aortice se ntlnete la 3!3"# de
bolnavi cu viciu aortic i dup frecven$ de afectare reumatic% ocup locul doi dup
viciu mitral.
&ra tratamentului c'irurgical al viciului aortic a nceput n anii ". Prima ncercare
operatorie prin abord transventricular i comisurotomia transaortic (metod nc'is
de opera$ie) apar$ine lui *.+aile, (aa.-."/!-."3). 0pera$ia de implantare a prote,ei
cu bil n aorta toracic % n ca, de insuficien$a aortic% i apar$ine *'. 1ufnagel
(a.-."/) . ns aceast metod a fost abandonat din motivul re,ultatelor
postoperatorii nesatisfctoare. Istoricul opera$iilor contemporane n condi$ii de
circula$ie e2tracorporal a nceput n anii -.3% cnd 4. 5tarr i 6.1ar7en a propus
prote,ele cu bil. Prima opera$ie a fost efectuat cu succes de ctre 6.1ar7e% n
a.-.3.
n februarie a. -.38 5.4.9olesnicov a efectuat prima opera$ie de nlocuire a valvei
aortice cu prote, din teflon.
4ctualmente n lume se fac mii de opera$i de prote,are a valvei aortice. 6etaliat au
fost studiate te'nicile operatorii de corec$ie a viciului i re,ultatele precoce i de
lung durat.
Stenoza aortic. 6up datele lui :.;.<anga (a.-.3=)% 4.M.:'elis'tein i V.;.
>elenin (a.-.8.)% steno,a aortic i,olat se ntlnete n -%"!/# ca,uri din toate
viciile dobndite% ns n asociere cu insuficien$a aortic aceast patologie este mai
frecvent ntlnit.
;orma dobndit a steno,ei aortice este urmarea unei endocardite acute% mai
frecvent necalcifiant. ;ormele congenitale% mai frecvent depistate la copii% au
tendin$a la calcifiere spre vrsta adult. Propor$ia de se2e este aproape -?-.
Anatomia patologic. 5teno,ele aortice pot fi locali,ate valvular% supravalvular i
subvalvular. &le pot fi congenitale (valva bicuspid% frecvent asociat cu membrana
n tractul de e@ec$ie a ventriculului stng)% sau dobndite% ca urmare a unui proces
inflamator (reumatic sau specific). 5uprafa$a orificiului aortic poate scdea sub %"
cm% fa$ de norm !3 cmA.
Procesul reumatic treptat duce la fibro,area valvei aortice% fu,ionarea comisurilor
intercoronare i a comisurii dintre valva necoronar cu valva coronar% care
reali,ea, astfel un dispo,itiv bivalvular. n ma@oritatea ca,urilor orificiul este
e2centric spre e2tremitatea necoronar. Valva retractat formea, defect de coaptare
cu apari$ia insuficien$ei aortice de diferit grad de regurgitare. Valva afectat de
procesul reumatic% are aspect de degenerare cu depuneri de calciu. *alcino,a poate
afecta preponderent valva dar poate trece pe septul ventricular% pere$ii aortei
ascendente% pe cuspa anterioar a valvei mitrale% peretele ventriculului stng.
Valva aortic bicuspid are predispunere la calcifiere i B sau asocierea
endocarditei infec$ioase.
Membrana subaortic (+oala Ciliams) n tractul de e@ec$ie al ventriculului stng%
poate concrete cu valvele aortei i pe o por$iune limitat poate fi circular sau
--=
semilunar. 6eseori la aceti pacien$i este caracteristic Dfacies &lif E% cu retard
psi'ic.
0bstruc$ia tractului de e@ec$ie al ventriculului stng n cardiomiopatia 'ipertrofic
des se asocia, cu prolapsul cuspei anterioare a valvei mitrale.
ngustarea lumenului orificiului aortic produce sc'imbri morfologice n miocardul
ventriculului stng cu progresarea 'ipertrofiei i de,voltarea insuficien$ei coronariene
relative. n muc'iul inimii apar sc'imbri distrofice? distrofia proteic i grsoas a
fibrei musculare cu sclero,area ei difu, sau n focar.
Fiziologia patologic: 5teno,a aortic produce un bara@ n evacuarea sngelui din
ventriculul stng spre circula$ia sistemic.
6ereglrile 'emodinamice apar n ca,ul cnd suprafa$a orificiului aortei nu
depete - cm% ce corespunde gradientului de presiune ntre ventriculul stng i
valva aortic!" mm1g.
5uprafa$a Dcritic D a orificiului aortic aste de %"!%F cmA cu formarea
gradientului sistolic de -!-" mm1g.
Pentru asigurarea unui debit cardiac adecvat% n timpul sistolei n ventriculul stng
se de,volt o presiune de /!/" mm1g. 4vnd propriet$i compensatorii puternice%
ventriculul stng fiind 'ipertrofiat timp ndelungat% compensea,. Greptat n
cavitatea ventriculului stng crete cantitatea de snge re,idual cu suprasolicitarea
diastolic. *avitatea ventriculului stng se dilat ce corespunde perioadei de dilatare
tonogen. Mobili,area de mai de parte a miocardului are loc prin includerea
mecanismului ;ran7!5tarling% cnd dilatarea fibrei musculare nu mai este asociat de
creterea contractilit$ii ei. 4pare dilatarea miogen? decompensarea V5 ce duce la
apari$ia insuficien$ei cardiace.
5uprasolicitarea de lung durat a miocardului duce la 'ipertrofia lui% masa
muscular a@ungnd la -/g (norma /"!3g). Hlterior apare insuficien$a
coronarian relativ.
*reterea brusc a presiunii intraventriculare i intramiocardiale i de asemenea
scderea brusc a presiunii la nivelul rdcini aortei ( sngele se e2pul,ea, din 4o
cu @et sub$ire i nalt dup velocitate)% ce duce la apari$ia insuficien$e coronariene
absolute. 6e aceea la aceti pacien$i apare clinica de stenocardie (F#)% la care
@umtate din ei au coronarosclero,.
n ca, cnd steno,a se asocia, cu insuficien$a aortice (valv bicuspid) la
DpostsarcinaE crescut se asociat creterea DpresarciniiE ce duce la de,voltarea
sindromului de debit cardiac sc,ut.
Clinica depinde de gradul de steno,are a orificiului aortic i posibilit$ile
compensatorii (evolu$ia 'emodinamic).
n ca,urile severe% semnele ma@ore sunt repre,entate prin triada? dispnee% angin
pectoral i sincop.
6ispneea apare sub forma lipsei de aer% la cel mai nensemnat efort. 4ngina
pectoral ( la "!=# de bolnavi) apare brusc% sub forma unei dureri constrictive n
,ona precordial care iradia, spre bra$ul stng ce apare n timpul efortului fi,ic% mai
rar n repaos.
5incopa Iulterioar deficitului de irigare a creierului este cau,at de dereglrile
de ritm sau de cderea brusc a re,isten$ei periferice.
+olnavii nu sunt capabili aproape de nici un efort % pre,entnd la cele mai mici
solicitri% isc'emie cerebral relativ i sincope de durat variabil% uneori c'iar
--.
moarte subit.
6iagnosticul de steno, aortic i,olat se stabilete prin trei grupe de semne?
-. DvalvulareE ! (suflu sistolic de e@ec$ie% diminuarea ,gomotul II la 4o% freamt
sistolic ).
/. DVentriculare stngiE! (investiga$iile paraclinice? &*:%&*0*:% e2amenul
radiologic% cateterismul cardiac ).
3. 5imptoame ce depind de volumul debitului cardiac ( fatigabilitate% cefalee%
'ipotensiune% puls ncetinit).
Primul grup suspect pre,en$a viciului. 4l doilea i al treilea grup de semne
aprecia, gradul de steno, i gravitatea dereglrilor 'emodinamice.
Evoluie: Purttorii de steno,e aortice pot timp ndelungat s fie asimptomatici i
suport bine afec$iunea. ;ormele medii sunt tolerate% timp destul de
ndelungat.;ormele severe duc la decompensarea rapid cu apari$ia insuficien$ei
cardiace stngi care decurge cu astm cardiac% asocierea insuficien$ei cardiace drepte
cu 'epatomegalie% edeme periferice% creterea presiunii venoase.
0dat cu apari$ia sindromului de angin pectoral% durata medie de via$ se
estimea, la 3 ani -l luni% n insuficien$a cardiac stng!-an -- luni% n insuficien$a
cardiac att stng % ct i dreapt!F luni.
Pacien$ii netrata$i c'irurgical% odat cu apari$ia primelor simptoame% ""# mor
subit% ca consecin$ a insuficien$ei coronariene% sau dereglrilor de ritm.
Insuficiena aortic.
*onform datelor de cercetare anatomo!patologice (+.4.*ernogolubova)
insuficien$a aortic i,olat se ntlnete n -8# ca,uri% mai frecvent se asocia, cu
alte vicii ( steno,a aortic)% reali,nd Dboala aorticE.
Insuficien$a aortic mai frecvent se ntlnete la vrsta tnr i medie%
preponderent la brba$i.
Prima tentativ de nlocuire valvular a fost efectuat de 1ufnagel.
*au,ele ce duc la apari$ia insuficien$e aortice?
-. 4nomalii congenitale? valv bicuspid ( cu defect de coaptare sau prolaps ).
/. Proces inflamatoriu? reumatismul ( fibro,area% indurarea% calcifierea valvei%
sudarea comisurilor ce duce la asocierea steno,ei aortice)% endocardita
infec$ioas (degenerarea% perforarea% prolabarea valvei% defect de coaptare%
cau,at de depuneri de vegeta$ii).
3. Proces degenerativ? degenerarea mi2omatoas% valvulita% ecta,ia aorto!anular
ca re,ultat al medionecro,ei% la maturi mai frecvent I dilatarea inelului fibros%
aortei ascendente asociat cu disec$ia de aort des ntlnit n sindromul Marfan.
8. 4lte cau,e? 'ipertensiunea arterial% care poate duce la dilatarea aortei
ascendente% afec$iuni specifice (lues).
Fiziologia patologic: 5e disting 3 elemente esen$iale n 'emodinamic?
-. lipsa men$inerii presiunii diastolice intraaorticeJ
/. creterea presiunii aortice i telediastolice n ventriculul stng prin volumul
sanguin balansatJ
3. creterea presiunii n ventriculul stng % 'ipertrofia de ventricul stng i
dilatarea final a acestuia.
<ipsa men$inerii presiunii diastolice prin incongruen$a marginilor valvulare aduce
dup sine o iriga$ie insuficien$ a periferiei i mai ales a arterelor coronare% care
pre,int fenomene isc'emice accentuate.
-/
Prin acumularea progresiv a sngelui n ventriculul stng i e@ec$ia lui n aort cu
reflu2 n ventricul% crete cantitatea de snge intracavitar% determinnd i creterea
presiunii. 4ceti ultimii factori determin 'ipertrofia ( dilatarea tonogen a fibrei
musculare) i dilatarea ( dilatarea miogen) cu decompensarea de mai departe a
viciului. *u timpul apare insuficien$a mitral secundar ( mitrali,area cordului
aortic).
Clinica: 5emnele subiective sunt? dispneea% ortopneea i dispneea paro2istic
nocturn . Pot s apar cri,e de edem pulmonar acut .
5incopa este cau,at de deficit de iriga$ie a creierului. +olnavii pot s pre,inte
pulsa$ii puternice a vaselor gtului i membrelor% cau,ate de diferen$a mare ntre
presiunea sistolic crescut i i cea diastolic
sc,ut. 6e asemenea pot avea semne de angin pectoral% manifestate prin dureri
precordiale.
Diagnosticul:
-. 5emne DvalvulareE? suflu diastolic% diminuarea ,gomotului II% sc'imbri
ec'ocardiografice i fonocardiografice.
/. DVentriculare stngiE ? 1ipertrofia i dilatarea ventriculului% la aortografie!
gradul de regurgitare.
3. 5imptoame periferice care depind de presiunea n aort? presiunea diastolic
sc,ut% cardialgii% verti@% tonul Graube i suflul 6iuro,ie.
6ac - semn decelea, viciul% atunci semnele / i 3 determin gradul dereglrilor
'emodinamice.
Evoluia: Ventriculul stng compensea, o perioad lung de timp &2cep$ie
pre,int ! insuficien$a aortic acut care se manifest prim edem pulmonar% frecvent
asociat cu 'ipotonie I evolu$ie spre moarte rapid. 0dat cu apari$ia unui din
simptoamele clinice% durata medie de via$ se estimea, la 8!3 ani. n 8"# ca,uri
bolnavii decedea, timp de / ani. *rete riscul de moarte subit% cau,at de
dereglrile de ritm% deficit acut de circuit coronarian.
Indicaii operatorii: sunt supui interven$iei c'irurgicale acei bolnavi care pre,int
o evolu$ie rapid% fenomene anginoase% sincope i tulburri de ritm. Pacien$ii
simptomatici n clasa func$ional III!IV (KL14) au indica$ii absolute pentru
opera$ii.
<a pacien$ii cu diametrul tele!diastolic a V5 mai mare de "" mm i ;& diminuat%
probabilitatea normali,rii func$iei ventriculare stngi este mic dar i n acest ca, se
indic corec$ia c'irurgical. Insuficien$a aortic acut aprut se tratea,
medicamentos ns n ca, de eficacitate @oas a tratamentului medicamentos!servete
drept indica$ie absolut pentru opera$ie.
&ste necesar de men$ionat c aprecierea indica$iilor la opera$ie este dictat de clasa
func$ional% gradul de afectare 'emodinamic% multitudinea de factori de risc
predispo,an$i ce pot complica debutul postoperator.
Viciile mitrale.
Ideea de tratament c'irurgical al viciului i apar$ine emeritului terapeut engle,
<.+runton (a.-./). Primele ncercri de corec$ie c'irurgical au fost efectuate de
ctre &.*ulter n a.-./3 i 1.5outtar n a.-./". Hltimul a efectuat dilatarea digital a
orficiului mitral % calea de abord fiind urec'iua stng. ns % aceast metod nu afost
apreciat i sus$inut. Kumai peste / ani *.+aili din 5H4 a efectuat prima
-/-
comisurotomie mitral cu a@utorul comisurotomului. n Musia astfel de opera$ie a fost
efectuat n a. -."/ de ctre 4.K.+aculev.
n anul -."F% pentru prima oar corec$ia valvei mitrale n condi$ii de circula$ie
e2tracorporal a fost efectuat de *.<ille'ei i [Link].
4u fost studiate i elaborate metode de reconstruc$ie a valvei mitrale. Paralel cu
opera$iile reconstructive% au fost folosite prote,e mecanice cu scop de nlocuire a
valvei mitrale afectate.
Pentru prima dat% K. +raunNald (a.-.3-) cu succes implantea, prote,a
biologic n po,i$ie mitral% iar 4.5tarr (a.-.3-) folosete prote,a cu bil.
Prima implantare a bioprote,ei 2enoaortice n po,i$ie mitral a fost efectuat de
:.I.Ou7erman.
4ctualmente n lume se fac mii de opera$ii de nlocuire a valvei mitrale. Hn loc
important n de,voltarea cardioc'irurgiei ocup opera$iile de reconstruc$ie a valvei
mitrale.
Insuficiena mitral.
6up datele lui :.;.<anga% acest viciu constituie "# din toate viciile . 4ceast
patologie este mai frecvent la copii.
Cauzele insuficien$ei cardiace sunt congenitale i dobndite. ;ormele congenitale
sunt frecvent asociate cu 654 (sindrom <iutembas'er)% DcleftE al cuspelor valvei
mitrale% prolaps valvular mitral% cau,at de alungirea de corda@e sau muc'ilor
papilari% anomalia de inser$ie a corda@elor la marginea liber a cuspei% n por$iunea
central.
;actorii dobndi$i ce duc la apari$ia insuficien$ei mitrale?
-. Proces degenerativ? degenerare mi2omatoas% sindrom Marp'an i 4lers!6anlo%
calcifierea inelului mitral.
/. Proces inflamator? de origine reumatismal% endocardita infec$ioas% endocardita
<efler 'ipereo,inofil% lupus eritematos de sistem .a.
3. 6ilatarea inelului fibros n ruptur sau disfunc$ie de muc'i papilari! frecvent
ntlnit n cardiopatia isc'emic% cardiomiopatia 'ipertrofic i dilatativ.
Fiziologia patologic Insuficien$a mitral este o afec$iune % caracteri,at prin
pre,en$a n sistol a unui reflu2 sanguin spre atriul stng% ce determin o nc'idere
incomplet a valvei. Prin cantitatea de snge restant % va crete presiunea n atriu%
determinnd dilata$ia atrial. *a re,ultat apare o suprasolicitare a ventriculului stng%
manifestat ini$ial printr!o 'ipertrofie tonogen apoi miogen. *ircula$ia pulmonar
sufer i ea prin drena@ul ngreuiat din venele pulmonare i drept consecin$ crete
presiunea n capilarele pulmonare. n ca, de decompensare apar semne de
insuficien$ cardiac stng.
Clinica. 6ispnee% fatigabilitate% 'emopti,ie.
Diagnosticul insuficien$ei mitrale?
-. 5uflu sistolic la ape2.
/. 6iminuarea ,gomotului II i frecvent se auscult ,gomotului III.
3. 5c'imbarea aparatului valvular i gradul de regurgitare (&c'ocardiografia%
cateterismul cardiac).
Pentru aprecierea tacticii c'irurgicale de corec$ie a viciului se folosete ?
*lasificarea insuficien$ei mitrale dup 4.9arpantier (-.=).
P I tip I mobilitatea valvei este bun (dilatare de inel% perforarea de valv)
-//
P II tip I prolabarea cuspei (alungirea de corda@e% ruptur de corda@e% muc'i
papilari ).
P III tip I mobilitatea valvei este redus ( fu,ionarea comisurilor% scurtarea de
corda@e% aglutinarea lor).
Mareori se ntlnete insuficien$a mitral la care cuspa anterioar are micare
e2centric pe cnd cea posterioar este cu mobilitate redus.
Evoluia: n ca,ul insuficien$ei mitrale relative pacien$ii sunt asimptomatici mul$i
ani i% uneori sunt asimptomatici c'iar i n pre,en$a fibrila$iei atriale i a dilata$iei
atriale stngi. *nd ns ncepe declinul% redresarea este grea i temporar. 4socierea
endocarditei lente 0sler sau a miocarditei grbete decompensarea. ;ormele clinice
de postinfarct sau strile posttraumatice pot determina o insuficien$ mitral i
cardiac fulgertoare cu instalarea decesului.
Insuficien$a mitral sever% mai ales acut% duce la decompensare rapid% i moarte.
Stenoza mitral.
5teno,a mitral este cel mai frecvent viciu de etiologie reumatismal ce se
caracteri,ea, prin ngustarea orificiului atrioventricular stng ca urmare a
sc'imbrilor aparatului subvalvular (sudarea i aglutinarea corda@elor).
4l$i factori? calcifierea valvei% mi2om n atriul stng cu obstruc$ia inelului mitral%
trombo, de prote,.
4fectarea reumatic a valvei mitrale apare la pacien$ii de vrsta tnr% propor$ia
de se2 femeiB brba$i fiind /?-.
6ac valva este sc'imbat att la nivel valvular% ct i subvalvular ea are aspect de
Dgur de peteE.
n dependen$ de suprafa$a orificiului mitral determinm 3 grade de steno,are?
- strns ! Q %" cmA.
/ mediu I %"!- cmA.
3 larg I mai mare de - cmA.
Fiziologia patologic? 5teno,a mitral creea, o barier ntre atriul stng i
ventriculul stng% diminund flu2ul dintre aceste dou cavit$i. 5ta,a i
'ipertensiunea din atriul stng creea, o barier pentru ntoarcerea venoas spre
inima stngJ va crete presiunea din atriul stng% din venele i capilarele pulmonare.
*rete secundar i re,isten$a capilar cu instalarea 'ipertensiunii pulmonare care
ulterior duce la micorarea debitului cardiac% cu apari$ia clinicii de fatigabilitate
pronun$at% scderea toleran$ei la efort.
Clinica: <a inspec$ie% bolnavul pre,int adesea Dfacies mitralisE ( ciano,a bu,elor%
nasului i pome$ilor). +olnavii% predispui la edeme pulmonare % au n general un
facies palid.
6ispneea apar la bolnavii cu aria orificiului mitral -%!%" cmA% ce corespunde
presiunii mrite n atriul I/" mm1g care servete drept factor predispo,ant n
apari$ia trombilor n urec'iua stng% cavitatea atriului stng.
Ga'ipneea se datorea, modificrilor ga,elor sanguine% iar ortopneea apare n sta,a
pulmonar pronun$at. n primele fa,e ale bolii bolnavii pre,int o tuse iritativ%
e2presie net a 'ipertensiunii pulmonare.
;ibrila$ia atrial% infec$iile asociate% n steno,a mitral sever provoac apari$ia
edemului pulmonar.
-/3
*omplica$iile tromboembolice se ntlnesc n /# ca,uri. 1emopti,iile se produc
ca urmare a rupturilor capilare sau a infarctelor pulmonare. 4socierea insuficien$ei
cardiace drepte duce la 'epatomegalie% ascit% edeme periferice.
Diagnosticul: semne certe?
-. DvalvulareE? ,gomotul I accentuat% suflu diastolic
/. Datriale stngiE?(datele &c'ocardiografice% e2amenul roentg'enologic).
3. semne incerte? dereglri n circuitul mic i ca re,ultat reac$ia compartimentelor
drepte ale cordului).
Indica$iile la tratament c'irurgical depinde de starea pacientului% gradul de
compensare i metoda de corec$ie a viciului (comisurotomie sau prote,are valvular).
Pacien$ii% ce corespund clasei func$ionale II!III dau re,ultate bune postoperatorii
precoce i de lung durat. <a pacien$ii din *l ; III!IV tratamentul medicamentos
este neefectiv ce servete drept indica$ie absolut ctre opera$ie.
Tratamentul cirurgical al viciilor mitrale !i aortice.
Gratamentul c'irurgical include prote,area sau dup indica$ii (structura
morfologic a valvei) aplicarea metodelor de reconstruc$ie.
Interesul pentru c'irurgia reconstructiv a valvei mitrale a crescut n ultimii /"!3
ani% n special datorit imperfec$iunilor prote,elor valvulare i a avanta@elor acestei
c'irurgii ce au fost eviden$iate n timp. Pentru a putea efectua o c'irurgie
reconstructiv corect i eficient este necesar o bun cunoatere a anatomiei%
etiopatogeniei% fi,iologiei i fi,iopatologiei valvei mitrale.
n steno,a mitral cu sc'imbri pronun$ate a aparatului valvular i subvalvular
metoda de corec$ie este prote,area. Prote,ele folosite n prote,rile valvulare sunt
artate n (;ig. -" ! -.). 6ar dac sc'imbrile sunt moderate% atunci apare ntrebarea
de prote,are sau de ncercare a efecturii unei plastii de reconstruc$ie cu pstrarea
$esutului propriu% care la rndul su are att laturi po,itive% ct i negative (recidiv de
insuficien$ mitral).
-/8
Fig.16. Prote, cu disc. Fig.15. Prote, cu bil. Fig.17. +eeleaflet.
Fig.18. Prote, biologic. Fig.19. Prote, biologic.
6e,voltarea c'irurgiei reconstructive a valvei mitrale a fost impulsionat de
imperfec$iunile prote,elor cardiace. ns a efectua o opera$ie de reconstruc$ie% te'nic
este cu mult mai complicat dect n ca,ul nlocuirii valvulare.
n principiu% c'irurgia reconstructiv a valvei mitrale se efectuea, indiferent de
vrst (dar de preferat la tineri) i etiologie. Meali,area te'nicilor reconstructive este
determinat n primul rnd de le,iunile mitrale% calcificrile masive e2tensive i
valvele fibro,ate intens repre,entnd principalele contraindica$ii.
Gotui% te'nicile reconstructive sunt mai dificile de efectuat n etiologia
reumatismal% eecurile postoperatorii fiind mai frecvente fa$ de alte etiologii
datorit specificului le,iunilor i progresrii lor. &demul $esuturilor valvei mitrale
determinat n special de procesul reumatismal poate repre,enta contraindica$ii de
reconstruc$ie% putnd compromite suturile reali,ate i reducnd mobilitatea valvular.
*'irurgia reconstructiv a valvei mitrale fa$ de nlocuirea valvular are mai multe
avanta@e% printre principalele sunt urmtoarele?
R 6etermin o func$ie mai bun a ventriculului stngJ
R Mortalitatea mai micJ
R Inciden$a accidentelor tromboembolice i a endocarditei infec$ioase mai
sc,uteJ
R Inciden$a mai mic a complica$iilorJ
R Pre$ de cost mai mic.
-. Mestabilirea structurii anatomice pe o por$iune a inelului fibros.
/. Plicarea semicircular.
3. 4nuloplastia cu folosirea inelelor.
8. ntrirea i reducerea inelului fibros.
Gipul de anuloplastie se alege n dependen$ de gradul de regurgitare la valva
mitral ( regurgitarea minimal nu necesit anuloplastie). n insuficien$a mitral%
moderat ca volum este posibil plastia asimetric% iar n regurgitare masiv i
tendin$a spre dilatare a inelului mitral se prefer plastia cu inel de suport.
*u a@utorul probei 'idraulice% intraoperator se poate determina competen$a valvei
imediat dup reconstruc$ia ei i nainte de atriorafie. Hn rol important la aceast etap
I revine ecocardiografia transesofagean
Me,ultatele postoperatorii precoce la bolnavi cu reconstruc$ie la valva mitral sunt
mai bune dect la pacien$i cu prote,are de valv. <etalitatea spitaliceasc% n c'irurgia
reconstructiv a steno,ei mitrale alctuiete %.#% pe cnd la prote,rile valvulare!
F%3#% iar la bolnavii cu Im corespun,tor!3%8 i -%3#. &ste de men$ionat faptul c n
c'irurgia reconstructiv func$ia miocardului este satisfctoare% deoarece se pstrea,
tot aparatul mitral. Miscul de apari$ie a complica$iilor? tromboembolia% complica$ii
'emoragice% endocardita infec$ioas este mai mare la prote,rile valvulare.
Insuccesul ncercrilor de a efectua o plastie reconstructiv sunt legate de
supraestimarea indica$iilor n pre,en$a sc'imbrilor pronun$ata a aparatului valvular%
greelile te'nice% alegerea incorect a metodei de plastie % progresarea patologiei de
ba, n afec$iunile reumatismale. ;recven$a opera$iilor reconstructive n afectarea
degenerativ a valvei mitrale alctuiete =!.#% n afec$iunea reumatismal!8!
3#.
*'irurgia reconstructiv la valva aortic are aceleai indica$ii ca i la VM. &ste
obligatorie ecocardiografia intraoperatorie. Ge'nica reconstructiv pre,int?
*omisurotomia% re,ec$ia cuspelor% anuloplastia semicircular . 0pera$ia de
-/"
reconstruc$ie la valva aortic se va face n ca,ul pre,en$ei sc'imbrilor moderate a
valvelor. 6ac valva este fibro,at mult% cu aspect de degenerare i cu depuneri de
calciu I opera$ia de reconstruc$ie este contraindicat (e2cep$ie ! calcinatul locali,at ).
4ctualmente un rol important ii revine studiului tratamentului fa,ei acute a
endocarditei infec$ioase la bolnavii valvulari i alegerea corect a metodei de
tratament c'irurgical. n ca, cnd antibioticoterapia este pu$in efectiv%
ecocardiografic se decelea, vegeta$ii% apare riscul de embolii sistemice i crete
insuficien$a cardiac. 4a pacien$i necesit de urgen$ prote,are.
nlturarea valvei cu prote,area ei este unica ans de supravie$uire. 6ar
postoperator crete riscul de recidiv cu de,voltarea fistulei paraprotetice. Implantarea
prote,elor mecanice i 2enobiologice par$ial 'otrsc problema% deoarece frecven$a
complica$iilor este destul de nalt% mai ales n primele 3 luni a perioadei
postoperatorii.
n ma@oritatea ca,urilor pentru implantarea allograftului se folosete metode de
suturare cu re,ec$ia sinusului coronarian ( drept i stng)% cu nlturarea ,onei
infectate.
Pentru a preveni regurgitarea la valv este benefic te'nica ce prevede
reimplantarea sinusului coronarian n peretele allograftului.
*omisurotomia mitral nc'is este metod vec'e de tratament% la care letalitatea
spitaliceasc nu depete %"!-#. Pentru a e2clude apari$ia insuficien$ei mitrale
restante este bine venit aprecierea corect a indica$iilor pentru aceast opera$ie.
6ilatarea cu balon a valvei aortice este efectiv la copii% fiind drept considerat ca
metod paliativ i dup necesitate I pentru corec$ia de mai departe a viciului.
"i#liografie.
- 4ngelescu K.% SGratat de patologie c'irurgicalE% +ucureti% //J
/ 1iram *.% Pol7 Ir.% +ernard :ardner% 1. 1arlan 5tone% S+asic 5urgerTE% UualitT
Medical Publis'ing% Inc. 5t. <ouis% Missouri% -..3J
3 Voan Pop de Popa% S*'irurgia cordului i a vaselor perifericeE% n manualul
S*'irurgieE% autor 5pnu 4. pag. /"F I /F.% *'iinu% /J
8 WXYZ[\]^[_` a. b.% W\[cY_d e. f. ghcYicjk\ ! ^\^Xi_^lZd m_YXYn_do%
YX[\]\i^l]\ ipd ]YZjc`% q. q\^[]Z% /.
-/3