Ministerul sănătății a Republicii Moldova

Universitatea de Stat de Medicină și Farmacie ,, N. Testemițeanu,,

Catedra Medicină internă – Semiologie

Seful catedrei – Profesor Universitar, dr. hab. șt. med.
V. Istrati
Conducătorul grupei – Conferențiar Universitar, dr. șt. med.
V. Luchian

Fișa de observație clinică a bolnavului

Studentul curator: Dolință Victoria

Grupa S1701, Anul III
Facultatea stomatologie

Data examinării:__.12.2019
Data prezentării:__.12.2019
Nota:______
 DATE GENERALE DESPRE PACIENT
Nume, prenume Gadîmba Vasile Tudor
Vârsta anul nașteri 1950
Domiciliu mun. Bălți
Telefon
Locul de muncă/pensionat/dizabilitate
Data curației 09.12.19
I. ANAMNEZA
1. Motivele adresării (acuzele)
Dureri în piept, senzație de constricție toracică, amețeală, slăbiciuni, modificări de vedere, tahicardie,
tratament profilactic
2.Istoricul actualei boli
Se va descrie debutul bolii, succesivitatea şi evoluţia simptomelor, cu toate caracteristicile,
circumstanţele de apariţie, consultaţiile şi adresările anterioare, inclusiv la specialişti şi în staţionar,
tratamentele şi eficacitatea lor. Dieta. Somnul. Exerciţii fizice.
Succint se descrie şi istoricul bolilor asociate.
II. ANAMNEZA VIEŢII
2.1 Condiţiile şi modul de viaţă.
Condiţiile de trai.
Confortul şi securitatea împrejurărilor casnice
Confortul şi securitatea cu vecinii
Animale domestice
Accesul la transport, serviciile de sănătate
Regimul alimentar, descrierea minuţioasă.
Practicarea sportului, sedentarismul.
2.2 Condiţiile de muncă.
Factori profesionali nocivi. Surmenajul psihologic sau fizic. Respectarea regimului de muncă şi odihnă.
2.3 Anamneza sexuală
Pentru genul feminin: menarhe, caracteristica ciclului menstrual, anamneza obstetricală şi ginecologică.
Activitatea sexuală. Menopauza.
Pentru genul masculin: Activitatea sexuală. Andropauza.
2.4 Deprinderi vicioase.
Abuz sau dependenţă de substanţe. Fumatul: durata, cantitatea de ţigări pe zi, fumatul pasiv. Consum de
alcool, droguri: frecvenţa cantitatea. Consum excesiv de soluţii energizante.
2.5 Antecedente personale.
Bolile, traumatismele, intervenţii chirurgicale suportate în ordinea cronologică. Evidenţa de dispensar,
patologia, perioada. Contacţi cu bolnavi de tuberculoză sau alte boli infecţioase. Deplasări în localităţi
epidemiologice nefavorabile.
2.6 Anamneza alergologică
Alergii la medicamente, vaccinuri, polenuri, produse cosmetice, alimentare, înţepături de insecte, etc.
Manifestările alergiei.
2.7 Anamneza eredo-colaterală
Arborele genealogic
Boli de care au suferit părinţii şi rudele apropiate.
Boli ereditare sau cu predispoziţie ereditară, boli contagioase. (hemofilia, diabetul zaharat, tuberculoza).
Riscuri pentru sănătate
Responsabilităţile domestice
Compatibilitatea membrilor familiei
Comunicarea familială
Impactul maladiei asupra familiei
Impactul familiei asupra bolii
Caracteristicile economice, culturale şi ocupaţionale
2.8 Anamneza de asigurare
Asigurarea medicală
Incapacitatea de muncă temporară, durata, cauza
Grupa de invaliditate, gradul, termenul determinării, boala.
2.9 Anamneza psihosocială

 Impactul bolii asupra stării emoţionale

 Sistemul de suport
 Contactul cu prietenii şi rudele
 Activităţile sociale
 Valorile şi credinţa religioasă
 Descrierea unei zile tipice

2.10 Întrebări pentru complianţă

 Urmează pacientul recomandările medicului?

 Dacă nu de ce?

2.11 Alte

 Perceperea bolii de către pacient

 Preferinţele pacientului privind îngrijirea terminală

III. STAREA PREZENTĂ

1. inspecţia generală

 starea generală satisfăcătoare

 conştienţa clară
 faciesul expresia obișnuită, fără modificări din partea globilor oculari sau a pleoapelor,a conformaţiei
nasului, buzelor,obrajilor,urechilor
 tipul constituţional normostenic
 tegumentele, sunt ușor palide, elastic, pigmentație simetrică, fără leziuni, turgorul pielii normal,
ulcere trofice, herpes Zoster – lipsesc, nozodităţi tumorale ale tegumentelor sau a trunchiurilor
nervoase periferice–lipsesc; mucoasele vizibile- roz-deschis,umede,fără leziuni de grataj.Părul fără
luciu,cu zone de cădere
 edeme nu sunt prezente
 unghiile fără modificări conformaționale sau trofice
 starea de nutriţie excelentă, ţesutul adipos subcutan cu repartizare uniforma, grosimea pliului Traube
5 cm
 ganglionii limfatici occipitali, auriculari anteriori si posteriori, submandibulari, parotidieni, cervicali
ant/post, supraclaviculari, infraclaviculari, axilari, cubitali, inghinali, poplitei palpator nu sunt mariti
in dimensiuni, indolori.
 Amigdalele palatine: starea normal, culoare roz pală, lucioase, umede, fără depuneri
 capul proporţional,fără traume sau procese inflamatorii,nu s-au atestat puncte dureroase.
 gâtul scurt,fără deformaţii, glanda tiroidă nu se palpează, se observă pulsaţia arterelor
carotide,turgescenţa capilarelor nu se evidențiază
 muşchii bine dezvoltați, tonusul muscular păstrat
 ţesutul osos bine dezvoltat, modificări de tip anchiloză și fracturi lipsesc
 articulaţiile dezvoltate, cu mișcările în volum deplin
 glandele mamare simetrice, fără modificări patologice

2. aparatul respirator
Acuze:
 Dureri în piept, senzație de constricție toracică, amețeală, slăbiciuni, modificări de vedere,
tahicardie

Inspecţie:
• Secreţiinazalenusedetermină,punctedureroaseinregiunefeţeilipsesc.Înactulrespiratoraripelenazale
nuparticipa,voceaesteneschimbată;
• Respiratia nazala libera;
• Tipul respiraţiei este mixt cu o amplitudine ritmică.
• Cutia toracică este simetrică.Fosele supra- si infraclaviculare nu sunt bombate.
• Ambele hemitorace participă simetric la actul respirator.
• Frecvenţa respiraţiei este de 18resp/min.

Palpatia:
 Elasticitatea hemitoracelui este păstrată din ambele părţi.Vibraţia vocală se transmite
uniform pe ambele hemitorace la palpare nu sunt puncte dolore.

Percuţia comparativă
relevă sunet percutor clar pulmonar pe regiuni simetrice ale cutiei toracice pe fetele anterioare,
laterale si posterioare.

Topografica:

1. Limitele pulmonare apexiene Dreapta Stînga

a) anterioare 4 cm superior de claviculă 4 cm superior de claviculă

b) posterioare Procesus spinosus C 7 Procesus spinosus C 7

2. Aria cîmpului Krőnig 5 cm 5 cm

Limitele pulmonare inferioare Dreapta Stînga

după liniile topografice clasice

a) parasternală Spaţiul intercostal 6

b) medioclaviculară Marginea superioară a coastei

6

c) axilară anterioară Marginea superioară a coastei Marginea inferioară a costei 7

7

d) axilară medie Marginea superioară a coastei Marginea inferioară a costei 8

8

e) axilară posterioară Marginea superioară a coastei Marginea inferioară a costei 9

9

f) scapulară Marginea superioară a coastei Marginea inferioară a costei

10 10

g) paravertebrală La nivelul vertebrei Th 11 La nivelul vertebrei Th 11

Auscultaţia plămînilor:
- Auscultativ, pe toată aria suprafeţei pulmonare,se determină murmur vezicular nemodificat.
 - Bronhofonia,în regiunile simetrice,se propagă uniform.
- Zgomote respiratorii supraadăugate nu prezintă.

3. aparatul cardiovascular
Acuze:
nu prezinta.

Inspecţie:
 Turgescenţa venelor gâtului – absentă;
 Pulsaţia patologică a arterelor carotide – absenta;
 Pulsaţia regiunii inimii şi epigastrului – negativă;

Palpaţie:
Şocul apexian:
- localizarea–1cm exterior de linia medioclaviculară stîgă în spaţiul intercostal 5;
 puterea–puternic,
 înălţimea–înalt;
 aria–2 cm ;
 modificări eventuale–nu se decelează;
Matitatea relativă a cordului este în limitele normei.

Percuţia:
Limitele matităţii cardiace relative
Dreapta Stînga Superioară
localizată în spaţiul localizată în spaţiul intercostal V, la intercostal III, cu 1 cm mai
intercostal IV, la 1 cm lateral 1,5 cm spre interior de linia la stînga de linia sternală.
de marginea dreaptă a medioclaviculară stîngă; coincide cu
sternului; şocul apexian.

Limitele matităţii cardiace absolute

Dreapta Stînga Superioară
intercostal V, cu 1-2 cm spre interior coasta a III-a, stînga
spaţiul intercostal IV, pe de şocul apexian
marginea sternului;

1. Auscultaţia
-Zgomotele cardiace sunt ritmice,cu o frecvenţă de 85 bătăi/minut,fără modificări de natură
patologică.
- Sufluri cardiace şi extracardiace lipsesc.
- Frotaţie pleuro-pericardică şi cardio-pulmonară la auscultaţie nu s - au
determinat. La auscultaţia arterelor carotide nu se percepe nici un suflu.
La auscultaţia venelor jugulare nu se determină zgomot „de drîmbă”.
-TA stanga=135/115mmHg;
-TA dreapta=135/110 mmHg.

Pulsul pe artera radială:

 - frecvenţa –85/min;
- ritmul –ritmic;
- plenitudine – plin;
- rezistenţă – moderată;
- forma – înalt;

Asimetria,ondulaţiile pulsului şi a tensiunii arteriale lipsesc.Deci dereglări neurovegetative

vasculare nu sînt ceea ce relevă că formaţiunea reticulară nu-i afectat.

4. aparatul digestiv
Acuze: nu prezintă
Inspecţia:
 Mucoasa cavităţii bucale e de culoare pală, umedă, curată .
 Mucoasa palatului dur şi moale are culoare roz-pală, curată.
 Faringele şi amigdalele sunt uşor hiperemiate.
 Proieminarea amigdalelor palatine în afara arcului palatoglos – nu se decelează.
 Limba este umedă,saburată,de culoare roză;crăpături – nu se observă.
Abdomenul participă la actul de respiraţie.Tulburări circulatorii nu se decelează;ombilicul nu
proiemină.

Palpaţia:
• Palpaţia superficială
Abdomenul este moale, indolor, încordarea de protecție a mm. Abdominali prezentă, hernie,
diastază, sdr. de excitație a peritoneului Blumberg negativ

• Palpaţia profundă după Obrazţov – Strajesco

Colonul sigmoid la palpare cilindric,moale,mobil,nedureros. Cecul cilindric,indolor,moale,
moderat incordat,cu suprafaţă netedă.Sectorul terminal al ileonului cilindric,indolor,moale,cu
suprafaţă netedă.Colonul ascendent cilindric,indolor,moale,cu suprafaţă netedă,puţin mobil.
Colonul descendent cilindric,indolor, moale, cu suprafaţă netedă, puţin mobil.Colonul transvers
este cilindric,indolor,moale,cu suprafaţă netedă,puţin mobil.

Percuţia determină sunet mat la ficat, splină și sunet timpanic la intestinul gros și subțire.
 Auscultaţia:
Peristaltismul intestinal este bine detectabil diminuat. La auscultaţie se determină garguimentul
intestinal. Frotaţie peritoneală absentă.

Ficatul:
Palpaţia
Ficatul cu suprafaţa netedă, consistenţa moale, nedureros.
Percutia
-dimensiunile dupa Kurlov:
 limita I – 12 cm;
 limita II – 10 cm;
 limita III – 8 cm.
 ficatul proemina cu 2cm sub rebordul costal drept,cu marginea rotungita,de consistenta
dur- elastica.

Splina
Nu se palapează.
Dimensiunile după percuţie:diametrul transversal- 6cm, longitudinal-10cm pe rebordul costal.
Pancreasul:
Nu se palpeaza.

5. aparatul renourinar
Acuzele: acuze nu prezinta.

Inspecţia regiunii lombare: lipsa hiperemiei,tumefierii,edemelor,fistulelor,disparitia depresiunii

lombare.Edeme ale feţei şi pleoapelor nu se determina.

Palpaţia:la palpaţia bimanuală a rinichilor lipseşte senzaţia tactilă ce ar decela schimbarea

poziţiei rinichilor (nu se palpează).Senzatii dureroase nu se atesta.Palparea regiunii suprapubice si
pe traectul ureterelor fara modificari.

Percuţia: - rinichii nu se percutează (semnul de topotament Giordano – Pasternaţki - negativ).

Micţiunea:normala.

6. sistemul endocrin
Inspecţia
Inspecţia nu decelează modificări fizice şi psihice specifice patologiilor endocrine.
Inspecţia glandei tiroide
La inspecţie nu se determină deformări ale laringelui, deglutiţia este liberă.
 Palpaţia
Palpator glanda tiroidă nu se determină

7. sistemul nervos
Examenul neurologic de bază
 Dispoziţie:liniştit.
 Conştiiţa:clară.
 Somnul:liniştit.
 Pofta de mâncare:prezentă.
 Modificări din partea nervilor cranieni nu se decelează.
 Reflexele cutanate: abdominale (superior, mediu şi inferior) şi plantar-sunt bine
exprimate, normale şi fără hiper- sau hiporeflexie.
 Pacientul nu acuză dereglări în formă de
dureri,parestezii,înţepături,furnicături,hiperpatii, hipoestezii,anestezii.
 Pacientul nu are dereglări de sensibilitate,lipsind anestezia,hipoestezia,hiperestezia,
hiperpatia,durerile talamice,dureri fantome,etc.
 Memoria este bună. Pacientul nu acuză convulsii,mişcări involuntare.Sfera
senzitivă:toate tipurile de sensibilitate:tactilă,algică,termică,doloră sunt fără
modificări.Sensibilitatea auditivă şi olfactivă este satisfăcătoare.Vorbirea este clară.
 Rigiditatea muşchilor cefei nu se decelează,semnul Kernig lipseşte,semnul Brudzinski
superior lipseşte,semnul Brudzinski mediu la pacient lipseşte,semnul Brudzinski
inferior nu se decelează.
 Deci lipsa acestor semne de afectare a meningelui denotă cert lipsa unei iritări
meningiene şi totodată lipsa unei afecţiuni meningiene.

Statutul local (după caz)

Starea generală a pacientului este satisfăcătoare.Periodic acuza dureri si disconfort in
regiunea retrosternală, însoțite de cefalee, vertij.

IV. DIAGNOSTICUL PREZUMPTIV (argumentare)

Hipertensiune arterială
V. PLANUL EXAMINĂRILOR PARACLINICE
VSH, K+, Na+, glicemia, TSg (poliglobulie, anemie), creatinina, uree, protein totale, Col. Și
triglyceride, sumar de urină, ECG (semen de hipertrofie sau de ischemie), ECO cardiacă, ECO
abdomen sup. (rinichi, tumori pararenale), Rx torace (dimensiunea inimii, anevrism), Evtl.
Determinarea cantitivă a eliminării de protein.
VI. REZULTATELE EXAMINĂRILOR PARACLINICE
VII. DIAGNOSTICUL DIFERENŢIAL AL BOLII DE BAZĂ
VIII. DIAGNOSTICUL CLINIC. SINTEZA DIAGNOSTICĂ.
Hipertensiune arterială.
IX. TRATAMENTUL. SINTEZA TERAPEUTICĂ conform Protocoalelor Clinice
Naționale
Tratamentul de fond
Alte tratamente
Şcolarizarea pacientului
X. PRONOSTIC