• Este boala parodontala o cauza a necrozei pulpare? • Poate un dinte lipsit de pulpa sa fie cauza unei boli parodontale? • Pe masura ce dintele si radacina se formeaza se creaza trei cai importante de comunicare intre endodontiu si periodontiu: • Foramenul apical • Canalele laterale si accesorii • Tubulii dentinari • Pulpa dentara si periodontiu sunt in stransa legatura, constituind o unitate funcţională iar caile de comunicare dintre aceste structuri determina adesea progresia bolii in aceste tesuturi.Intelegerea interrelatiei dintre bolile endodontice si periodontale este cruciala pentru precizarea unui diagnostic corect, a unui prognostic si a unei decizii de tratament adecvate. • Interdependența dintre afectarea parodontală și cea endodontică dezvoltă încă multe confuzii, întrebări și controverse. Diferențierea între problemele parodontale și cele endodontice poate fi dificilă. • Asociaţia Americană de Endodonţie (AAE) utilizează în dicţionarul de termeni medicali din 1998 termenul de ”leziuni endo-parodontale” (AAE Glossary of Endodontic Terms /electronic edition) . • Asociaţia Americană de Parodontologie defineşte leziunile endo- parodontale ca fiind „arii de infecţie localizate şi circumscrise cu origine în ţesuturile parodontale şi/sau pulpare”. • Problemele pulpare și parodontale sunt responsabile pentru mai mult de 50% din pierderile de unități dentare. O leziune endo- periodontala poate avea o patogeneză variată, care variază de la simplu la complex . • Pulpa și parodonțiul sunt strâns interrelaționate, având o relație embrionară, anatomică și funcțională. Parodonțiul este interconectat cu pulpa dentară atât la nivelul foramenului apical cât și la nivelul canalelor laterale accesorii, aceste căi permițând schimbul de agenți nocivi între cele două compartimente tisulare. Inflamația pulpară determină ca agenții toxici să fie eliminați prin canalul principal, foramenul apical, canalele laterale și canalele accesorii. În timp, orice leziune endodontică poate evolua de-a lungul ligamentului parodontal cu posibilitatea de a forma fistule, aceasta fiind parodontita retrogradă. Inflamația pulpară sau necroza pulpară care se extinde în țesuturile periapicale provoacă un răspuns inflamator local, însoțit de modificări ale metabolismului osos și, uneori, de resorbție radiculară . • Afectarea parodontală are un caracter progresiv. Aceasta începe în sulcus și migrează spre apex, este caracterizată de depozite de placă și tartru care produc și întrețin inflamația; această inflamație distruge progresiv aparatul de susținere și se produce o infiltrare a canalelor laterale, a canalelor accesorii sau canalele dentinare expuse. Menținerea fluxului vascular prin foramenul apical permite activarea mecanismelor defensive (calcificări sau modificări degenerative, minore care pot fi observate histologic). Dacă leziunea parodontală compromite aportul vascular la nivelul foramenului apical, se instalează necroza pulpară și deteriorarea parodontală se accentuează. Prognosticul pentru un astfel de dinte depinde în esență de natura leziunii parodontale . Deși afecțiunea parodontală a fost dovedit a avea un efect cumulativ negativ asupra țesutului pulpar, dezintegrarea totală a țesutului pulpar se instalează doar dacă placa bacteriană implică foramenul apical principal și compromite aportul vascular . PROGRESIA BOLII PARODONTALE PRIN AFECTAREA LIGAMENTELOR PARODONTALE
Deşi a fost stabilită o relaţie clară cauză - efect
între infecţia intracanaliculară şi leziunile periapiculare, penetrarea bacteriilor în direcţie opusă (către pulpă) în cursul bolii parodontale, este un subiect controversatTeoretic, canalele laterale şi foramenul apical adiacent pungilor parodontale ar trebui să favorizeze accesul microorganismelor orale către sistemul canalicular al rădăcinii. • Există opinii că nici tratamentul endodontic nici cel parodontal unitar nu pot conduce la un prognostic bun și vindecare, fiind necesara o terapie bidirectionala. Este general acceptat faptul că afectarea pulpară ar putea iniția sau perpetua afectarea parodontală; teoria inversă este controversată. Simring și Goldberg au postulat că terapia endodontică este indicată în tratamentul bolii parodontale terminale care nu răspunde la terapia parodontală. TRATAMENTUL ȘI PROGNOSTICUL
• Prognosticul şi tratamentul fiecărei afecţiuni endo-parodontale
variază.Afecţiune primară endodontică trebuie tratată endodontic pentru un prognostic bun.Afecţiune parodontală primară trebuie tratată numai parodontal iar prognosticul depinde de reactivitatea pacientului.Afecţiune primară endodontică şi secundară parodontală trebuie tratată întai endododntic, reevaluată la 2-3 luni şi apoi dacă este cazul tratament parodontal.Aceasta perioadă permite ţesutului să se vindece şi reduce riscul bacteriemiei în faza iniţială de vindecare. EVALUAREA POTENŢIALULUI DE REGENERARE ŞI ATITUDINEA • TERAPEUTICĂ Experienta clinica arata ca şansele de a trata leziunile endodontice sunt mai bune decât cele parodontale.În prezenta unei fistule desmodontale acute , dezinfectia canalului permite inchiderea si vindecarea completa a leziunii.Acest rezultat este de asemenea observat la dinţii pluriradiculari când fistula se exteriorizează in santul gingivo-dentar, la nivelul furcatiei. • O fistula desmodontala acuta , fata de o fistula cronica unde punga parodontalanu este mărginită de un epiteliu ci de un ţesut de granulatie si absenta epiteliului poate favoriza vindecarea rapida.În prezenta unei fistule parodontale comice , un tratament parodontal trebuie asociat cu un tratament endodontic. • Chiuretajul si surfasajul radicular trebuie sa permită suprimarea inflamatiei locale si sa favorizeze formarea unui nou ataşament.În prezenta unei leziuni combinate , o putem considera vindecata după tratamentul endodontic si tratamentul parodontal ,deci rezultatul este aleatoriu • Cei mai mulţi autori recomanda sa se inceapa cu faza endodontica justificând aceasta prin potenţialul de regenerare al leziunilor endodontice. • Diagnosticul etiologic nu este usor,unele leziuni nu pot fi identificate cu precizie decât după tratamentul endodontic, aspectul radiologie al vindecării limita intre zona de leziune endodontica si cea de origine parodontala. • Tratamentul parodontal ales este cel cu tehnica cea mai simpla prin care se obţine cel mai bun rezultat. Aceasta regula evita toate intervenţiile chirurgicale traumatizante pentru pacient. • Un tratament chirurgical poate fi indicat pentru a restabili condiţiile anatomice favorabile,si in acest caz este indicat sa se obtina inainte un rezultat al tratamentului endodontic . • In cazul unui tratament global pluridisciplinar , endodontia trebuie realizata in timpul perioadei de pregătire parodontala iniţiala , dar el nu trebuie sa fie decât pe radacinile conservabile din punct de vedere parodontal.Cele mai multe leziuni combinate necesita amputarea parţiala sau totala a dinţilor in cauza.Utilizarea de grefe osoase poate fi o soluţie satisfăcătoare in fata acestui tip de leziune , dar indicatia lor trebuie făcuta cu prudenta , tinand cont de forma , si de stadiul de distracţie osoasa.Prognosticul leziunilor combinate depinde deci de eficacitatea tratamentului parodontal si putem stabili deci ca , cu cât afectarea parodontala este mai mare, cu atât mai mici sunt şansele de success. CONCLUZII • Leziunile endo-periodontale sunt determinate de stransa interrelatie dintre tesutul pulpar si periodontiu;Principalele cai de comunicare dintre celor doua tipuri de tesuturi sunt foramenul apical, canalele laterale si accesorii si tubulii dentinari; cai false prin iatrogenii. • Succesul tratamentului unei leziuni endodontice sau periodontale individuale sau combinate depinde de o diagnosticare corecta; • Diagnosticul diferential al leziunilor endodontice si periodontale nu este intotdeauna foarte facil, necesitand teste diagnostice clinice si paraclinice pentru a obtine un diagnostic corect; • Leziunile de etiologie combinata impun atat terapie endodontica cat si periodontala, dar terapia endodontica ar trebui finalizata prima; • Tehnicile chirurgicale (rezectiile apicale,amputatiile radiculare, premolarizarea ) si tehnicile regenerative ofera abordari alternative care impreuna cu abilitatea clinicianului pot rezolva aceste probleme clinice complexe. MULȚUMESC PENTRU ATENȚIE