TRAUMA FACIAL

Conduit de urgen

Examinare facial

Fracturi

majore

minore

Leziuni ale esuturilor moi

Leziuni obinuite (frecvente)

TRAUMA FACIAL - CAUZELE MORTALITII

Imediate

compromiterea cii aeriene

exanguinare

leziune asociat intracranian sau de coloan cervical

Tardive

meningit

infecii orofaringiene

TRAUMA FACIAL - EPIDEMIOLOGIE

Se estimeaz aproximativ 3.000.000 de cazuri de traum facial/an n SUA

40 - 60 % din victimele accidentelor rutiere au leziuni faciale

Nu exist raportare a cazurilor uniform i riguroas

FUNCIILE FEEI - PERTURBATE DE TRAUMATISM

Respiratorie

calea aerian superioar

Vizual

Olfactiv

Masticaia
1

Cosmetic

Comunicaie

Recunoatere individual

TRAUMA FACIAL - SECVENA INTERVENIILOR DE URGEN

Controlul cii aeriene/imobilizarea coloanei cervicale

Controlul hemoragiei

Completarea examenului primar

Examenul secundar

punere sond gastric

Radiografii pentru fracturile suspicionate

tomografii dac sunt bnuite fracturi complexe

Repararea esutului moale imediat dac nu exist alte leziuni

Se pot amna suturile faciale de esut moale, dac pacientul necesit alte
intervenii chirurgicale mai urgente

TRAUMATISME FACIALE - CONDUIT INIIAL DE URGEN

Controlul cii aeriene

oxigen la toi pacienii

exist situaii n care pacientul trebuie meninut n poziie eznd sau

semieznd

sond Yankauer de aspiraie a secreiilor din cavitatea bucal trebuie

s fie la dispoziie

intubaia orotraheal este preferat celei nazotraheale, n special n

fracturi mijlocii de masiv facial

Stabilizarea precoce a coloanei cervicale

Cricotiroidotomia dac intubaia orotraheal este imposibil

Controlul hemoragiilor

sngerarea n calea aerian poate fi cauza major de pericol pentru

via
2

a nu se uita folosirea msurilor de precauiune universale

pansamentele compresive sunt cele mai bune, iniial

clamparea oarb a vaselor este contraindicat

uneori este necesar tamponament nazal rapid, dac se face, asiguraiv c sngele nu curge n faringele posterior

foarte rar , preparatea rapid i ligaturarea arterei carotide externe

este necesar pentru a preveni exanguinarea

NOT:chiar dac n general, ocul n caz de traumatism facial se

datoreaz altor leziuni, este posibil s fie i situaii cu sngerare
masiv facial care s duc la deces

TRAUMATISMELE FACIALE - CAUZELE COMPROMITERII CII AERIENE

Snge n calea aerian

Resturi n calea aerian

vomismente

esut rupt

dini/proteze

corpi strini

Edem faringian sau retrofaringian

Luxaie posterioar de limb prin fracturi mandibulare

EXAMENUL SECUNDAR - ETAPELE EXAMINRII

Scalpul

Se verific plgile, hematoamele, deprimrile,

sensibilitatea

pot sngera mult pn la suturare

poate fi uneori necesar punerea de copci

Urechile

se verific pavilionul, conductul auditiv, timpanele

se aspir uor, sub direct vizualizare, sngele din conduct

3

se verific eventuala pierdere de LCR

verificai auzul

Aspectul facial general

se examineaz simetria, deformrile, decolorarea aliniamentului nazal

se palpeaz fruntea i zonele malare

Ochii

se verific pupilele, camera anterioar, fundul de ochi, micrile

oculare

se verific atent conjunctivele, pentru a detecta corpii strini

se palpeaz marginile orbitale

se evit palparea globilor oculari dac exist o posibil penetrare

dac leziunile palpebrale las corneea expus, se previne ulcerul

corneean prin folosirea lacrimilor artificiale sau a gelului de celuloz

Nasul

se verific septul pentru hematoame i poziie

fluxul de aer n ambele nri

se verific piramida nazal pentru crepitaii

se verific curgerea de LCR cu hrtie de filtru (semnul inelului)

Gura

se verific nchiderea

gingia superioar i inferioar

verific ductul Stenson

se palpeaz arcada dentar

se palpeaz exteriorul mandibulei

mpingerea anterioar a dinilor maxilari

Examen neurologic - se verific :

senzaia de-a lungul celor 3 ramuri ale nervului facial

4

senzaia n limb

reflexul de vom

reflexul motor pentru toate ramurile facialului

simetria tegumentelor faciale n repaus

RADIOGRAFIILE STANDARD N TRAUMATISMELE FACIALE

Craniu PA - pentru frontal

Craniu LL - pentru sinusuri i oasele faciale

Incidena Caldwell - PA cu 150 caudal: vizualizeaz structurile orbitale fr

suprapunerea petrosului

Incidena Towne - AP 300 caudal: evideniaz condilii mandibulari i orbitele

Incidena Water - PA a feei, cea mai bun inciden pentru sinusurile

maxilare, planeul orbitei i osul zygomatic

Incidena axial (submentovertex) - pentru arcul i corpul osului zygomatic

RADIOGRAFIILE SECUNDARE N TRAUMATISMELE FACIALE

Mandibula - AP, lateral, oblice panorex - cea mai bun

Filme pentru articulaia temporo -mandibular dac se suspicioneaz fracturi

condilare sau subcondilare sau ocluzie bucal deficitar

Filme pentru nas - lateral i AP (AP rar aduce informaii)

Tomografie convenional - important pentru fracturile de planeu orbital

CT - cea mai bun pentru fracturile complexe

Radiografie toracic - dac lipsesc dini

CLASIFICAREA FRACTURILOR FACIALE

Majore

Lefort I, II i III

mandibulare

Minore

nazal

perete sinusal

zigomatic

planeul orbital

perete antral

arcad dentar

FRACTURILE FACIALE

Fracturile Lefort nu pot coexista fr prezena fracturilor adiionale

Pacientul poate avea fracturi diferite Lefort pe ambele pri ale feei

SCHEM SIMPL DE DIFERENIERE A FRACTURILOR LE FORT

Se mping nspre afar dinii maxilari :

dac se mic doar maxila = Lefort I

dac se mic maxila i baza nazal = Lefort II

dac se mic toat faa = Lefort III

FRACTURA LE FORT I - FRACTURA NAZOMAXILAR

Definiie : fractur orizontal care se extinde de-a lungul maxilei ntre

planeul sinusului maxilar i orbital

Semne i simptome :

crepitaii la nivelul maxilei

muctur deschis

echimoz pe vestibulul bucal

epistaxis, chiar bilateral

malocluzie

mobilitatea maxilei

TRATAMENT

Reducere nchis

Fixare intermaxilar (fixeaz maxila de mandibul)

Poate necesita fixarea cu srm sau plac a peretelui maxilar i/sau arcului
zigomatic

Antibiotice (anti-stafilococice)

FRACTURA LE FORT II - FRACTURA PIRAMIDAL

Definiie: fractur medio-facial subzigomatic cu un fragment piramidal

separat de craniu i prile laterale ale feei

Semne i simptome :

crepitaie n zona medio facial

lungirea feei

malocluzie

epistaxis bilateral

parestezii inflamabile

echimoz - pe vestibulul bucal, periorbital, subconjunctival

TRATAMENT

Hemoragia sau obstrucia cii aeriene poate necesita intervenie chirurgical

de urgen

Tratamentul poate fi ntrziat pn la descreterea edemului

De obicei necesit :

fixare intermaxilar

fixare interosoas cu srme sau plci a marginilor infraorbitale, ariilor

fronto-nazale i a pereilor laterali ai maxilei

Pot necesita srme adiionale de suspensie

Antibioterapie

FRACTURA LE FORT III - DISOCIAIA CRANIO-FACIAL

Definiie : fractur suprazigomatic bilateral care duce la separarea total a

oaselor medio-faciale de baza de craniu

Semne i simptome:

lungirea feei (uneori aspect escavat, de mgar)

7

malocluzie

defect orbital lateral

echimoz - periorbital, subconjuntival

epistaxis bilateral

parestezii infraorbitale

uneori nlime pupilar inegal

TRATAMENT

De obicei asociat cu leziuni majore de esut

moale, care necesit tratament chirurgical

imediat pentru hemostaz

Tratamentul chirurgical poate fi uneori amnat pn la reabsorbia edemului

Fixare intermaxilar

Fixare cu plci sau srme transosoase

sutura frontozigomatic

sutura nazofrontal

poate necesita i fixare extracranian dac exist i fractur

mandibular

Antibioterapie

FRACTURI MANDIBULARE

Pot duce la obstrucia cilor aeriene prin pierderea fixrii bazei limbii

Peste 50 % din fracturi sunt multiple

Fracturile condilare asociate cu leziuni de canal auditiv i leziuni de coloan

cervical nalt

Potenial infecios mare dac exist leziune de mucoas bucal

Semne i simptome:

malocluzie

limitarea mobilizrii mandibulei

8

trismus

groap n obraz

echimoz a bazei gurii

deformitate palpabil - n treapt

Tratament

Fixare prompt : intermaxilar (pe arcada dentar) +/- srme sau plci

LUXAIILE ARTICULAIEI TEMPORO-MANDIBULARE

Pot s apar prin for direct exercitat pe mandibul

Pot s apar i spontan (prin cscat sau rs)

Mandibula se luxeaz n fa i superior

Spasm maseterian i pterigoidian

Simptome

pacientul se prezint cu gura deschis i nu poate s o nchid sau s

vorbeasc bine

poate fi greit etichetat ca reacie psihogen

Tratament

reducere manual (cu policele acoperit cu bandaj, se apas n jos i

apoi n spate - grij s nu fii mucat)

Ulterior

analgetice

diet semilichid uoar

FRACTURILE DE PIRAMID NAZAL

Frecvent se pot diagnostica clinic, fr radiografie

Nu necesit reducere de urgen, doar controlul epistaxisului

De obicei nu necesit antibiotice

Reducerea precoce este necesar dac nrile sunt obstruate (n anestezie

local)

n hematoamele de sept nazal - se va inciza i drena, tamponament anterior,

antibiotice i urmrire 24 ore

Reducere i control se pot face la :

copii : 3-5 zile

aduli : 7 zile

FRACTURI ZIGOMATICE

Dou tipuri :

fracturi tripoide (trimalar)

deprimarea proeminenei malare

fractura temporal, frontal i maxilar

fractur izolat de arc:

mai puin comun

cel mai bine vizibil pe radiografia submental de vertex

micarea mandibulei este dureroas

de obicei fixarea se face cu srm dac arcul este czut

FRACTURA TRIPOD AL ZIGOMATICULUI

Simptome i semne:

epistaxis unilateral

depresia proeminenei malare

emfizem subcutanat

margine orbital cu modificare n scar

poziie relativ a pupilelor alterat

echimoz periorbital

hemoragie subconjunctival

hipoestezie infraorbital

FRACTURA SUPRAORBITAL

Fractura sinusului frontal

10

frecvent nsoit cu leziune intracranian

de obicei apare ca o zon glabelar deprimat

n fracturile de perete posterior este lezat i dura

Fractura de etmoid

rezult din lezarea piramidei nazale

frecvent asociat cu fracturi de platou cribriform

frecvent pierdere de LCR

dac se asociaz cu leziune de ligament cantal medial, este necesar

fixarea transnazal cu srm pentru a preveni telecantusul

FRACTURILE ORBITALE

Pot fi izolate (fracturi planeu orbital) sau asociate cu alte fracturi majore

Examinarea pentru excluderea leziunilor de glob ocular este important:

acuitatea vizual

cmpul vizual micrile extraoculare

camera anterioar

fundul de ochi

fluorescein (pentru abraziuni corneene sau gsirea corpilor strini n

conjunctiv)

Simptome i semne:

diplopia (vedere dubl)

enoftalmie

micri extraoculare perturbate

hiperestezie infraorbital

opacefierea sinusului maxilar pe radiografii

pictur atrnat n sinusul maxilar pe radiografie

INTERPRETAREA DIPLOPIEI N FRACTURILE ORBITALE

Diplopie superioar (90 %)

11

sugereaz fractur inferioar

ruptur a muchiului drept inferior sau oblic inferior

Diplopie lateral (10 %)

sugereaz fractur medial

restricie a muchiului drept medial

FRACTURA ORBITALA TRATAMENT

Uneori prezint disfuncie de muchi extraocular prin edem i se poate

corecta fr tratament chirurgical

Distrugerea muscular mare necesit tratament chirurgical al planeului

orbital (grefe osoase, teflon, plci, etc.)

LEZIUNI FACIALE PENETRANTE - METODE DE DIAGNOSTIC ADIIONALE

Faciale nalte i medii

tomografie computerizat

include craniu i fa

Faciale medii i joase

faringoscopie/laringoscopie

nghiirea de gastrografin sau efagoscopia n caz de leziuni esofagiene

Orice nivel facial

angiografie

LEZIUNI DENTARE

Clasificarea leziunilor de dini dup Ellis:

Clasa I Ellis - leziuni ale smalului - se trateaz cu umplerea

(plombarea) marginilor dure

Clasa II Ellis - implic i dentina - tratament stomatologic a 2-a zi

Clasa III Ellis - implic pulpa dentar - tratament stomatologic n

aceeai zi

Subluxaia unui dinte

are nevoie de tratament stomatologic n mai puin de 3 zile

12

diet uoar, lichid pn este vzut de stomatolog

Dini scoi

dac planeul (alveola) este intact se face replantarea ct de repede

se poate

ansa de succes scade 1 % n fiecare minut dac dintele este scos

afar

nu se face reimplant de dini de lapte (ader de alveol i interfer cu

dintele definitiv)

LEZIUNI ALE ESUTULUI MOALE FACIAL

nainte de reparare trebuie s excludem leziuni ale:

nervului facial

nervului trigemen

ductului parotidian

ductului lacrimal

ligamentului cantal median

Este important extragerea corpilor strini pentru a preveni tatuarea posttraumatic

REGULI DE TRATAMENT

Pentru plgile buzei, se plaseaz sutura iniial la marginea vermilionului

Nu radei niciodat sprncenele, s-ar putea s nu mai creasc

Dac este neceasara debridarea unei leziuni sprncenoase, se va face paralel

cu prul, nu vertical

Pentru orice leziune intraoral, se pune pacientul 5-7 zile pe tratament

antibiotic (penicilin V sau eritromicin) iar la leziuni de cartilaj articular se
face profilaxia antistafilococic

Se scot firele de sutur la 3-5 zile pentru a evita cicatricile

Multe leziuni mucate ale feei se pot sutura n primele 24 ore

Liniile de debridare trebuie s fie paralele cu liniile de tensiune minim ale

pielii

13

TRAUMA FACIAL - SUMAR

Se examineaz ABC mai nti

Se face examen secundar complet

Se obin radiografii standard i/sau tomografie computerizat dac este

indicat

Se deschide dac este nevoie de implicare specialistului sau de tratament

chirurgical

Controlul dup repararea leziunilor se face precoce, pentru a evita

complicaiile i problemele cosmetice

14