Traumatismele faciale

Conduita de urgenta Examinare faciala Fracturi - majore - minore Leziuni ale tesuturilor moi Leziuni particulare

Cauze de mortalitate
Imediate : - Obstructia cailor aeriene superioare - Exsanghinare - Asociere TCC sau leziuni de coloana cervicala Tardive : - Meningita - infectii oro-faringiene

Epidemiologie

Aproximativ 3 milioane traumatisme faciale pe an in SUA 40 -50% din accidente implica si traumatisme faciale Raportare si inregistrare neuniforma

Functionalitatea fetei
Respiratie - cai superioare Vizuala Olfactiva Masticatie Cosmetica Comunicare Recunoasterea individuala

Secventele conduitei de urgenta

Controlul cailor aeriene si imobilizarea coloanei cervicale Controlul sangerarilor Evaluare primara Evaluare secundara - Consideratii asupra necesitatii sondei NG sau OG Radiografii in caz de fracturi - CT in caz de fracturi complexe Sutura plagilor daca nu sunt leziuni asociate Sutura plagilor secundar interventiilor chirurgicale necesare

Conduita de urgenta initiala

A : controlul cailor aeriene - Oxigen la toti pacientii - Pozitie adecvata - sezanda sau ortostatism - Aspirarea secretiilor cu sonda cu diametru mare IOT este de preferat fata de intubatia nasotraheala in fracturile de masiv facial ce necesita protejare respiratorie Imobilizarea precoce a coloanei cervicale Cricotiroidostomia daca IOT nu este posibila

Conduita de urgenta initiala - continuare

B : controlul sangerarilor - sangerarile in caile aeriene pot pune in pericol viata - se recomanda, initial hemostaza prin copresiune directa - clamparea oarba a vaselor este contraindicata - ocazional tamponament nazal anterior cu controlul eventualelor scurgeri sangvine in faringele posterior - foarte rar, este necesara sectionarea si ligaturarea carotidei externe pentru a preveni exanguinarea - desi socul in traumatismele faciale este asociat altor leziuni se poate produce exanguinare prin traumatism facial

Cauze ale obstructiei cailor aeriene in traumatismele faciale

In caile aeriene : - Lichid de varsatura - Tesuturi dilacerate - Dinti - Corpi straini In faringe si retrofaringe : - tesuturi dilacerate Deplasarea posterioara a limbii in fracturile de mandibula

Examinarea secundara Secventele examinarii in traumatismul facial

Scalp - se controleaza integritatea, existenta hematoamelor si laceratiilor - poate fi sursa de sangerare continua daca nu se sutureaza - pentru sutara rapida se pot folosi agrafe metalice Urechi - Verificati pavilionul, conductul auditiv si membrana timpanica - Aspiratie blanda sub control vizual - Efectuati testul inelului pe hartie de filtru pentru LCR - Verificati auzul

 Facies - simetrie, deformitati, modificari ale culorii si alignamentul nazal - palpare Ochi - Controlati pupilele, camera anterioara miscarile globilor oculari - Controlati conjunctiva pentru corpi straini - Palpati marginile orbitale - Evitati palparea globilor oculari - In leziunile corneene preveniti ulcerul cornean aplicand lacrimi artificiale sau gel de celuloza

Secventele examinarii traumatismului facial - continuare -

Secventele examinarii traumatismului facial - continuare Nasul - controlati septul : pozitie, hematoame - flux de aer in ambele nari - palpati piramida nazala - efectuati testul inelului Gura - controlati ocluzia - controlati gingiile, ductul Stenson - palpati dentitia, mandibula - tractionati dentitia superioara

Secventele examinarii traumatismului facial - continuare Examen neurologic. Evaluati : - sensibilitatea nervului trigemen - sensibilitatea limbii - reflexul de deglutitie - functionalitatea motorie a nervului facial

Radiografii standard in traumatismul facial

Craniu AP Craniu LL - vedere de ansamblu a sinusurilor si masivului facial Caldwell - craniu AP la 15 grade - vizualizeaza structurile orbitale Towne - craniu AP la 30 grade - vizualizeaza condilul mandibular si planseul orbital Water - - vizualizeaza sinusurile maxilare, planseele orbitale si zigomaticul Vedere axiala (sub mentovertex) - arcul zigomatic si corpul zigomatic

Radiografii suplimentare
Mandibula - AP, lateral, oblic Articulatia temporo-mandibulara (ATM) - pentru suspiciune de fractura condiliana sau subcondiliana sau malocluzie neexplicata Nas - lateral, AP Tomografie conventionala - utila in fracturile planseului orbital, cand CT nu este accesibil Radiografii dentare - in fracturile dentare

Clasificarea fracturilor faciale

Majore - Lefort I, II si III - Mandibulare Minore - Nasale - Peretele sinusal - Zigomatice - Planseul orbital - Peretele antral - Creasta alveolara

Fracturile faciale

Fracturile Lefort pot coexista cu alte tipuri de fracturi faciale Pacientul poate avea diferite tipuri de fracturi Lefort pe fiecare hemifata

Schema redusa de diferentiere a tipurilor de fracturi Lefort

Tractionati anterior dintii maxilari : - Daca se mobilizeaza numai maxilarul - Lefort I - Daca se mobilizeaza maxilarul si baza nazala - Lefort II - Daca se mobilizeaza intreaga fata - Lefort III

Fractura Lefort I ( Nasomaxilara)

Fractura orizontala extinsa catre maxilar intre planseul sinusului maxilar si peretele orbital Semne si simptome : - Crepitatii ale maxilarului - Muscatura deschisa - Echimoze ale vestibulului bucal - Epistaxis, care poate fi bilateral - Malocluzie - Mobilizarea maxilarului

Tratament
Reductie inchisa Fixare intermaxilara (solidarizare maxila cu mandibula) Poate necesita fixare cu sarma sau plastia peretelui maxilar sau a arcului zigomatic Antibioterapie ( stafilococ )

Fractura Lefort II ( Piramidala )

Fractura masivului facial subzigomatica cu un fragment piramidal separat de craniu si deplasat lateral Semne si simptome : - Crepitatii ale masivului facial - Alungirea fetei - Malocluzii - Epistaxis bilateral - Parestezii infraorbitale - Echimoze ale vestibulului bucal, periorbitale, subconjunctivale

Tratament
Hemoragia sau obstructia cailor respiratorii superioare necesita interventie de urgenta Tratamentul se poate temporiza pana la regresia edemului Uzual : - fixare intermaxilara - imobilizare cu sarma sau reconstructia marginii infraorbitale, ariei frontonazale, peretilor laterali maxilari - AB

Fractura Lefort III ( Disocierea craniofaciala )

Fractura suprazigomatica bilaterala rezultand un fragment mobil al masivului facial, care este total separat de baza craniului Semne si simptome : - Alungirea fetei - Malocluzie - Defect al marginii orbitale laterale - Echimoze periorbitale, subconjuctivale - Epistaxis bilateral - Parestezii infraorbitale - Pupile inegale

Tratament
De obicei, se asociaza cu leziuni majore de tesuturi moi ce necesita interventie de urgenta pentru hemostaza Interventie se poate temporiza pana la regresia edemului Fixare intermaxilara Solidarizare cu sarme sau reconstructie - sutura frontozigomatica - sutura nasofrontala - poate necesita fixare extracraniala, in cazul coexistentei fracturilor mandibulare - AB

Fracturi mandibulare
Pot provoca obstructii de cai aeriene prin pierderea sustinerii bazei limbii Peste 50% din fracturi sunt multiple Fracturi condilare asociate cu dilacerari de conduct auditiv si fracturi cervicale inalte Risc crescut de infectii in afectarea integritatii mucoasei bucale

Fracturi mandibulare
Semne si simptome : - malocluzie - scaderea mobilitatii barbiei - trismus - echimoza planseului bucal - deformitate palpabila Tratament : - fixare intermaxilara

Luxatia ATM
Poate fi consecinta lovirii directe a mandibulei Poate apare spontan ( cascat sau ras ) Mandibula se deplaseaza anterior si superior Spasm maseterin si pterigoidian supraadaugat

Luxatia ATM
Simptome : - pacientul se prezinta cu gura deschisa neputand realiza ocluzia si vorbi - se poate interpreta ca o reactie distonica sau pitiatica Tratament : - reducere manuala - dieta adecvata - antalgice

Fractura oaselor nazale

De obicei se diagnosticheaza clinic, investigatiile radiologice nefiind necesare Nu necesita reducere de urgenta, cu exceptia unui epistaxis persistent De obicei nu necesita AB Reducerea precoce (sub anestezie locala) este utila in obstructia narinelor In cazul unui hematom de sept nazal se efectueaza incizie si drenaj, tamponament nazal anterior, AB si urmarire 24 h Controlul reductiei se face la copii dupa 3-5 zile si la adulti dupa 7 zile

Fracturile zigomatice
De doua tipuri : Fractura tripod (trimalara) - infundarea eminentei malare - fracturi ale liniilor de sutura temporala, frontala si maxilara Fracturi izolate ale arcului - mai putin comune - se vizualizeaza optim cu radiografie submentovertex - frecvent se trateaza prin fixare cu sarma daca arcul este infundat

Fracturile in tripod ale zigomaticului

Semne si simptome : epistaxis unilateral infundarea proeminentei malare emfizem subcutanat deplasarea marginii orbitale uneori, pozitia pupilelor modificata echimoze periorbitale hemoragii subconjunctivale hipoestezie infraorbitala

Fracturile supraorbitale
Fractura sinusului frontal - frecvent asociata cu traumatism intracranian - frecvent infundarea glabelei - in cazul fracturii peretelui posterior intereasrea durei Fractura etmoidului - rezulta prin distrugerea piramidei nazale - frecvent asociata cu fractura lamei ciuruite - frecvent insotita de pierdere de LCR

Fractura orbitala
Poate fi izolata (post traumatism direct) sau asociata altor fracturi majore Necesita examinare atenta pentru excluderea afectarii oculare : - acuitate vizuala - campuri vizuale - miscari extraoculare - camera anterioara - fundul de ochi - fluoresceina ( pentru evidentierea abraziunilor conjunctivei sau prezenta corpilor straini )

Fractura orbitala
Simptome si semne : - diplopie - enoftalmie - afectarea miscarilor extraoculare - hipoestezie infraorbitala - opacifierea sinusului maxilar la Rx - imagine de picatura in sinusul maxilar la Rx

Fractura orbitala Tratament

Uneori disfunctiiloe musculare extraoculare sunt determinate de edem si se corecteaza fara interventie chirurgicala Afectarea musculara persistenta si importanta necesita refacerea chirurgicala a planseului orbital

Traumatismele penetrante ale fetei - investigatii suplimentare In aria medie si superioara a fetei - CT In aria medie si inferioara : - faringoscopie / laringoscopie - ingestie de gastrografin sau esofagoscopie pentru diagnosticarea afectarii esofagiene In orice zona faciala - angiografie

Leziunile dentare Clasificarea Ellis

Clasa I Ellis - afectarea smaltului - tratate prin polizarea marginilor dure Clasa II Ellis - afecteaza dentina - recomanda consult stomatologic Clasa III Ellis - afectarea pulpei dentare - consult stomatologic de urgenta

Leziunile dentare
Subluxatia - consult stomatologic in maxim 3 zile - dieta moale Avulsia dintilor - daca radacinile sunt intacte se recomanda reimplantul cat mai rapid - sansele de succes scad cu 1% pentru fiecare minut scurs - nu se reimplanteaza dintii de lapte

Leziunile tesuturilor moi

Inaintea suturii trebuie exclusa afectarea : - nervului facial - nervului trigemen - ductului parotidian - ductului lacrimal - ligamentului cantal medial - este importanta extragerea oricaroro corpi straini inclavati in tegument pebtru prevenirea tatuajelor traumatice

Leziunile tesuturilor moi faciale Reguli de sutura

Pentru laceratiile buzelor plasati firul de sutura pe marginile acestora Nu radeti niciodata sprancenele (s-ar putea sa nu mai creasca) Daca este necesara raderea unei sprancene lacerate radeti paralel cu unghiul parului si nu vertical Antibiotice pentru 5-7zile la orice laceratie intraorala (Penicilina sau Eritromicina) si pentru orice expunere a cartilajului urechii (Antibiotice antistafilococice) Firele de sutura se scot la 3-5 zile Majoritatea plagilor muscate ale fetei pot fi suturate primar Toaleta plagilor fetei poate intarzia cateodata sutura acestora pentru 24 de ore Linia de incizie sau raderea se face paralel cu liniile de tensiune ale pielii

Sumar
Evaluarea ABC a traumatizatului Evaluare completa la examenul secundar Rx / CT Consult de specialitate / interventie chirurgicala Urmarire dupa interventie pentru evaluarea complicatiilor tardive sau modificari de cosmetica ale fetei