URGENTELE IN SUPURATIILE PARTILOR MOI OROMAXILO-FACIALE

Procesele septice se dezvolta in tesuturile moi perimaxilare, in lojile superficiale si profunde ale fetei, precum si in oasele maxilare si in ganglionii regionali constituie, alaturi de hemoragii, traumatisme si durere, principalele urgente stomatologice, atat ca frecventa, cat si ca gravitate. ETIOPATOGENIE Procesele septice se datoreaza unor agenti patogeni (bacterii, virusi, ciuperci, protozoare) ce trec de bariera epitelio-endoteliala si patrund in organism, unde se inmultesc. La nivelul organismului mucoasa si tegumentele sunt colonizate in mod normal cu germeni microbieni, insa mecanismele de aparare ale organismului impiedica inmultirea acestora, in aceasta situatie putem vorbi despre o invazie microbiana, in care starea de sanatate este asigurata prin echilibrul stabil realizat de diferite specii de germeni, rezultand asa numita microbiocenoza locala. Atunci cand acest echilibru se rupe si se depaseste bariera epitelio-endoteliala, are loc patrunderea germenilor in organism si apoi inmultirea acestora la acest nivel cand mecanismele de aparare nu mai pot face fata. Pentru a putea explica mecanismele patogene ale infectiei, consideram necesar prezentarea catorva notiuni legate de terminologie, ca sa putem evita in continuare aparitia unor confuzii legate de acestea. Notiunea de infectie este diferita de cea de boala infectioasa. In cazul infectiei sistemul de aparare umoral si cellular, desi este partial depasit in momentul invaziei bacteriene, este inca apt sa realizeze o bariera de protectie in interiorul organismului. Astfel, desi germenii se inmultesc la nivelul portii de intrare, ei nu pot trece mai departe in tesuturi, pentru a declansa semne si simptome locale de infectie . Un exemplu in acest sens este dat de producerea tesutului de granulatie la nivelul pungii parodontale, care impiedica invadarea osului de catre germenii patogeni. In momentul in care apararea imuna este compromisa, acesti germeni vor depasi bariera intratisulara, determinand aparitia semnelor si simptomelor de boala infectioasa (febra, modificarea formulei leucocitare, stare generala alterata). Putem define suprainfectia ca pe o infectie partial remisa, peste care se grefeaza o noua infectie cu acelasi germen pathogen. Reinfectia apare dupa vindecarea procesului infectios, prin inocularea cu acelasi germen primar. Inflamatia este definita ca reactie locala declansata prin patrunderea unor germeni patogeni, dar si prin actiunea unor noxe fizice, chimice sau mecanice, fiind expresia unei reactii de aparare a organismului. Inflamatia determina 5 simptome cardinal, descrise inca din antichitate, de Celsius si Galen.

Acestea sunt: -tumor -rubor -calor -dolor -functio laesa Reactia inflamatorie determina fiziopatologic o serie de modificari ce induc tulburari circulatorii, de permeabilitate vasculara, proliferarea tesutului conjunctiv local, care pot fi sistematizate astfel. Intrucat fiecare reactie inflamatorie primara afecteaza circulatia terminala, toate formele anatomo-patologice ale proceselor infectioase oro-maxilo-faciale (celulita acuta, celulita cronica, abces si flegmon) au ca rezultat o microperfuzie afectata, ce se desfasoara in 3 faze, conform schemei. In prima faza se introduce constrictia arteriorelor cu suspendarea circulatiei distale, tegumentul devenind palid. In faza aIIa, sub influenta PgE, a histamine, serotoniei si bradikininei se ajunge la o vasodilatatie, dar in acelasi timp are loc si o crestere a presiunii hidrostatice de filtrare din teritoriul focarului inflamator, ceea ce stimuleaza transsudarea lichidelor sangvine in tesuturile din jur. Deoarece fluxul sagvin prin venule inca nu este afectat, se ajunge la o perfuzie maxima, ceea ce determina o hiperemie activa la nivelul tesutului inflamat, cu manifestarile clinice cardinal de tumor, rubor, calor. PgE sensibilizeaza mediatorii durerii si apare astfel durerea de inflamatie-dolor. In final, alterarea acestor schimburi vasculare conduce la function laesa, concomitant aparand si tulburarile de permeabilitate terminala, caracteristice reactiei inflamatorii. In faza a-III-a incepe la cateva ore de la debutul inflamatiei si afecteaza prodund microcirculatia prin vasoconstrictie venulara si vasodilatatie arteriolara, elemente ce conduc la staza. Presiunea hidrostatica intracapilara creste, crescand de asemenea si permeabilitatea peretilor vasculari, ceea ce duce la aparitia unui exsudat plasmatic, cu evidentierea edemului inflamator. Totodata, din cauza permeabilitatii, are loc o migrare a celulelor sangvine in tesuturi, cu aparitia infiltratului inflamator. In final, prin reducerea vitezei de circulatie si cresterea vascozitatii sangvine se produce agregarea eritrocitelor si a pachetelor sagvine, cu formare de trombi ce obstrueaza complet capilarele. Aceasta trombozare de la nivelul microcirculatiei determina aparitia hipoxemiei locale si, in cazul in care fenomenele nu se remit, aparitia necrozei. In cazul infectiilor, agresiunea asupra tesuturilor se realizeaza atat prin mechanism indirect, cat si prin mechanism direct, actiunea endotoxinelor bacteriene. Actiunea directa este

specifica in cazul in care in infectie actioneaza un singur germen pathogen, situatie in care nu se intalneste in cazul infectiilor regiunii oro-maxilo-faciala, deoarece in acest teritoriu nu actioneaza un singur germen pathogen. In aceasta regiune, infectia se produce deobicei cu multiplii germeni, acestia fiind in fapt germeni saprofiti ai cavitatii bucale ce devin patogeni din cauza reactivitatii organismului, precum si din cauza cresterii virulentei germenilor. Factorii cauzali incriminati in procesele supurative OMF sunt: -leziuni dento parodontale -complicatii ale diferitelor tratamente stomatologice -accidente de eruptive ale dintilor temporari sau permanenti -traumatisme dento-alveolare sau fracture deschise in cavitatea orala -litiaza salivara -corpi straini patrunsi accidental prin mucoasa sau tegumente -complicatiile anesteziei loco-regionale prin punctii septice Patogenic, procesul supurativ poate difuza in partile moi pe urmatoarele cai: -transosos (de la procesele apicale) -submucos (de la procesele parodontale marginale, accidentele de eruptive) -limfatic si seros (in cazul adenitelor acute) -direct (in punctiile septice si plagile cu retentive de corpi straini) Forme anatomo-patologice si principii in tratamentul de urgenta Infectiile partilor moi OMF pot imbraca una din urmatoarele forme anatomopatologice: celulita acuta, celulita cronica, abcesul si flegmonul a) celulita acuta Reprezinta primul stadiu in evolutia procesului septic, stadiul presupurativ, reversibil. Se caracterizeaza prin prezenta unui exsudat seros fara fibrin, dar bogat in albumina, provenita in principal din serul sangvin, prin diapedeza. Acest exusat contine edemul inflamator. Clinic se manifesta prin: -tumafactie dureroasa -congestie locala -tendinta de extindere in partile moi

-stare generala moderat alterata (febra, frison, inapetenta) Acest stadiu presupurativ este reversibil, fie spontan, fie dupa un tratament corect. Tratamentele incorecte sau virulenta scazuta a germenilor poate duce la cronicizarea procesului. TRATAMENTUL DE URGENTA: -drenaj endodontic al dintelui cauzal -antibioterapie -analgetice si antiinflamatoare nesteroide -prisnitz rece b) celulita cronica In infiltratul inflamator predomina congestia capilara, hemoragiile difuze si uneori exista o cantitate redusa de puroi, procesul fiind delimitat printr-o bariera intratisulara reprezentata de o masa discret scleroasa. Clinic, se constata: -prezenta infiltratului ce nu modifica tegumentele -jena dureroasa -uneori, prezenta unei colectii limitate, eventual fistulizata si a unui cordon ferm ce conduce spre dintele cauzal -starea generala nu este alterata c) abcesul Este supuratia circumscrisa, sub forma unei colectii cu continut purulent. Apare ca o cavitate tisulara plina cu puroi, delimitata de tesuturile inconjuratoare printr-o membrane piogena, de origine histocitara. In exudatul present predomina granulocyte neutrofile si detritusuri tisulare. Secretia purulenta are o consistenta si un miros specific, in functie de germenul cauzal. Clinic apar: -tumefactie dureroasa a partilor moi perimaxilare -mucoasa sau tegumentele sunt congestive, in tensiune -la palpare se percep senzatia de fluctuenta

-starea generala este alterata (febra, frison, tahicardie) TRATAMENTUL DE URGENTA: -incizia si drenajul colectiei -antibioterapie in functie de teren, localizare si evolutia procesului septic -antialgice si antiinflamatorii -suprimarea elementului cauzal d) flegmonul Este forma difuza a proceselor supurative, caracterizat prin extinderea nelimitata in tesuturi a unui proces infectios si fara refacerea structurilor anatomice afectate. Procesul septic difuz se caracterizeaza printr-un exudat alcatuit predominant din granulocyte si component seroce separate, dispersate, prin absenta colectiilor limitate, prin tromboza septica vasculara si necrozaa cu aparitia bulelor gazoase din cauza germenilor anaerobi si sfacelelor. Clinic, se caracterizeaza prin: -tumefactie difuza, de duritate lemnoasa -tegumente si mucosae destinse, cianotice, fara aspect inflamator -stare generala alterata, cu aspect septico-toxic TRATAMENTUL DE URGENTA -trimitere in serviciul de chirurgie OMF unde se practica deschiderea larga a colectiei, drenaj si irigatii antiseptice, cardiotonice, reechilibrare hidro-electrolitica, oxigenoterapie Procesele supurative nespecifice ale partilor moi OMF pot fi sistematizate astfel: 1.abcese periosoase 2.abcese ale lojilor superficiale 3.abcese ale lojilor profunde 4.flegmoane 5.adenite acute suppurate 6.fistule cornice cutanate sau mucoase Cu exceptia fistulelor cornice, toate celelalte supuratii reprezinta urgente, dar numai abcesele periosoase pot fi rezolvate la nivel de cabinet stomatologic, celelalte necesitand diagnosticare si trimiterea de urgenta in serviciile de chirurgie OMF.

ABCESELE PERIOSOASE Aceste procese supurative au, in general, o evolutie endobucala, fiind situate de obicei subperiostal sau submucos In functie de localizarea procesului supurat fata de creasta alveolara, se descriu patru forme: -abces vestibular -abces palatinal -abces perimandibular intern submucos -abces perimandibular extern ABCESUL VESTIBULAR Este cea mai simpla si mai frecvent intalnita forma supurativa in practica stomatologica. Supuratia poate evolua spre fistulizare spontana si/sau cronicizare, fara extensia in alte spatii. Etiopatogenie: -leziuni dentoparodontale (gangrene complicate) -chisturi suprainfectate Manifestari clinice: Desi procesul supurativ este insotit de manifestari destul de zgomotoase, principalul inconvenient constatat de pacient este legat de durere si de aparitia tulburarilor functionale (dificultati in alimentatie, fonatie si uneori de deglutitie); caracteristicile durerii sunt variabile in functie de localizarea colectiei. A) in faza endoosoasa, durerea este spontana sau provocata de atingerea dintelui cauzal. De obicei pacientii nu se prezinta pentru tratament in aceasta faza, ea fiind evaluate in cadrul anamnezei si are o valoare deosebita in depistarea factorului cauzal. B) in faza subperiostala, durerea este continua, de intensitate mare si nu cedeaza la tratament antialgic, este exarcebata de palpare; mucoasa vestibulara este congestionata, edematiata; in fundul de sac vestibular se observa o tumefactie difuza ce umple partial santul vestibular si care este situate la nivelul dintelui cauzal; starea generala este alterata C) in faza submucoasa, -durerile se diminueaza in amplitudine, fara a disparea complet si sunt exacerbate de palparea zonei de tumefactie -santul vestibular este ocupat aproape in totalitate de tumefactie ce prezinta maximul de bombare la nivelul dintelui cauzal

-la palpare se percepe o zona de fluctuenta I.C superior-la nivelul buzei superioare C. superior-la nivelul regiunii geniene si a pleoapei inferioare PM,M superior-genian superior I.C inferior-la nivelul buzei inferioare PM,M inferior-genian inferior si submandibular TRATAMENTUL DE URGENTA -cu exceptia fazei endoosoase in care nu exista in fapt un process supurativ periosos si in care este suficient drenajul endodontic, tratamentul de urgenta consta in: 1.incizie si drenaj 2.antibioterapie in functie de extinderea supuratiei si reactivitatea generala a pacientului 3.suprimarea factorului cauzal dupa retrocedarea inflamatiei (2-3 zile) ABCESUL PALATINAL Procesul supurativ, localizat la nivelul boltii palatine, este intalnit ceva mai putin frecvent, in comparatie cu abcesul vestibular. Desi aspectul clinic si evolutia rapida este caracteristica procesului supurativ, destul de frecvent este confundat cu tumora mixta de glande salivare accesorii. Prin urmare, consideram necesar sa accentuam diferentele dintre cele 2 afectiuni, deoarece incizarea din eroarea a unei tumori mixte de bolta prezinta consecintele grave, atat din punct de vedere medico-legal, cat si in ceea ce priveste evolutia ulterioara. ETIOPATOGENIE: -leziuni periapicale la nivelul dintilor ale caror radacini sunt orientate catre bolta palatine Manifestari clinice: -ca in orice supuratie periosoasa, ele sunt reprezentate in principal de tumefactie si durere -tumefactia prezinta localizari si aspect clinice diferite, dependente de factorul cauzal -IL-tumefactia este situate 1/3 anterioara a boltei, paramedian si are o forma elipsoida sau fuziforma. Prin evolutia procesului, tumefactia se poate extinde fie spre linia mediana, fie spre santul gingiva-dentar. -PM1 SI M superiori-tumefactia este situata in 2/3 posterioare ale boltii palatine la nivelul santului palatin si are o forma rotund-ovalara -durerea are un caracter continuu si are o intensitate foarte mare, din cauza aderentei stranse a fibromucoasei palatine la planul osos. Anamneza permite decelarea factorului cauzal, deoarece durerea era localizata initial la acest nivel si s-a manifestat clinic ca o parodontita apicala acuta -colectia devine delimitata si de obicei nu depaseste linia mediana -fibromucoasa palatina este congestionata, destinsa, la nivelul tumefactiei

-la palpare se percepe fluctuenta TRATAMENTUL DE URGENTA -consta in principal in incizie si drenaj, sub anestezie locala. -linia de incizie poate prezenta mai multe aspecte Incizia longitudinala, localizata paramedian, la distanta de santul palatin Incizie cu excizia unei portiuni a fibromucoasei palatine, acest tip de incizie este preferabil, deoarece asigura cea mai eficienta evacuare a colectiei si drenajului eficient Incizie la nivelul santului gingivo-dentar, in cazul colectiilor localizate in vecinatatea coletului dentar. -drenajul se realizeaza cu o mesa iodoformata mica, pentru incizile longitudinale sau elipsoidale situate paramedian si cu un tub de dren in cazul in care linia de incizie este situate la nivelul coletului dentar. Drenajul se mentine 24 de ore. -dupa remisia fenomenelor inflamatorii se pracica tratamentul factorului cauzal, care poate fi conservator (rezectie apicala in cazul dintilor recuperabili) sau radical (extractie dentara). ABCESUL PERIMANDIBULAR INTERN SUBMUCOS Este cea mai putin frecventa supuratie periosoasa, care este localizata pe fata linguala a mandibulei, in regiunea anterioara. Spre deosebire de supuratiile prezentate mai sus, acesta are o mare tendinta de extindere la nivelul lojei sublinguale sau la nivelul lojei submandibulare. ETIOPATOGENIE: -leziuni periapicale ale premolarilor si molarilor inferiori -corpi straini patrunsi accidental in planseul bucal MANIFESTARI CLINICE: -durere continua, spontana, exacerbate la palpare, care nu cedeaza la antialgice uzuale -stare generala alterata (febra, agitatie) -tumefactie situata pe versantul lingual al mandibulei, cu bombare maxima la nivelul dintelui cauzal -zona de tumefactie este relativ limitata, cu dimensiuni reduse -mucoasa acoperitoare este congestionata, lucioasa -fluctuenta la palpare -trismusul este present cand supuratia are ca punct de plecare molarii inferiori TRATAMENT: -incizie si drenaj sub anestezie locala -tratament conservator (rezectie apicala) sau radical (extractie dentara, indepartarea corpului strain) dupa remisia simptomatologiei. -linia de incizie are un traiect orizontal, paralela cu mandibula, si este situata la nivelul versantului lingual al procesului alveolar.

-drenajul se realizeaza pentru 24-48 ore, cu o lama de cauciuc

ABCESUL PERIMANDIBULAR EXTERN (IN SEMILUNA, PERIBAZILAR) Procesul supurativ este localizat la nivelul marginii bazilare si pe fata externa a mandibulei, evoluand spre tegument. ETIOPATOGENIE -afectiuni periapicale ale premolarilor si molarilor inferiori MANIFESTARI CLINICE: -durere continua, de intensitate mare, exacerbata la palpare, care nu cedeaza la tratamentul antialgic. -tumefactie difuza geniana inferioara si peribazilara, ce mascheaza marginea bazilara a mandibulei, tumefactia este localizata la nivelul corpului mandibular, zona de deformare maxima fiind la nivelul premolarilor. -tegumentele acoperitoare sunt congestionate, lucioase -consistenta este dura in faza de celulita si de fluctuenta in faza de colectie constituita -este present trismusul, care este mai accentuat in cazul in care factorul cauzal este un molar inferior. TRATAMENTUL DE URGENTA: -incizie si drenaj -suprimarea factorului cauzal Deoarece incizia se realizeaza cutanat, pacientul va fi trimis in serviciul de chirurgie OMF pentru realizarea tratamentului de urgenta -antibioterapie -prisnitz

SUPURATIILE LOJILOR SUPERFICIALE Desi in fazele initiale procesele supurative sunt cantonate in lojile respective, in absenta tratamentului, procesul se poate extinde destul de precoce catre lojile invecinate. Din acest motiv, tratamentul trebuie instituit cat mai precoce, pacientul fiind trimis in serviciul de chirurgie OMF.

ABCESUL LOJII SUBMANDIBULARE Loja submandibulara este situata la nivelul planseului bucal, de care este separata anterior prin m. milohioidian si m. hioglos, iar posterior delimitata superior doar de mucoasa. M. milohioidian are rolul unei diafragme ce o separa de loja sublinguala.

ETIOPATOGENIE: -procese septice cu punct de plecare molarii inferiori -litiaza supurata submandibulara -adenite submandibulare suppurate MANIFESTARI CLINICE: -durere intense spontana sau provocata de palpare ce iradiaza in ureche -tumefactie la nivelul 1/3 distale a corpului mandibular, care se poate extinde anterior si posterior -tegumente congestive -trismus accentuat -tulburari functionale in masticatie si deglutitie -stare generala alterala TRATAMENTUL DE URGENTA -in cabinetul stomatologic se poate tenta doar tratamentul supuratiilor cu evolutie in recesus, desi este preferabil ca pacientii sa fie trimisi pentru tratament in serviciul de chirurgie OMF, datorita multiplelor posibilitati de difuzie ale colectiei -drenajul se realizeaza cu 1-2 lame de cauciuc, care trebuie sa fie mai lungi, 3-4 cm, pentru a nu aluneca in planseu.