Curs 2

Structura parodoniului marginal

Parodoniul marginal cuprinde totalitatea esuturilor care asigur meninerea si susinerea dintelui n oasele maxilare. n plan vertical, parodoniul marginal este cuprins ntre nivelul marginii gingivale libere i o zon nedelimitat strict din apropierea apexului. Parodoniul marginal are dou componente principale: - parodoniul superficial sau de nveli format din gingie, - parodoniul profund, de susinere sau funcional format din: - cement radicular, - desmodoniu, - os alveolar. Gingia ingia reprezint poiunea vizibil a parodoniului marginal i se mparte n trei zone: - marginea gingival liber, - papila interdentar, - gingia fix. Marginea gingival liber este poriunea cea mai coronar a gingiei, situat ntre papilele interdentare i corespunde peretelui extern al anului gingival. !onturul gingival este neted, fr neregulariti sau depresiuni, iar grosimea marginii gingivale variaz ntre ",# i $ mm. %imita dintre marginea gingival liber i gingia fix este marcat de anul marginii gingivale libere, care corespunde n general cu poriunea cea mai decliv a anului gingival. Papila interdentar ocup spaiul interdentar, fiind situat imediat sub punctul de contact. n regiunea frontal are form piramidal, iar la nivelul dinilor laterali are v&rful deprimat, de aspect concav, corespunztor zonei de contact i dou proeminene, una vestibular i una oral. Papilele interdentare prezint pe feele vestibulare o depresiune vertical, de la baz la v&rf, ca un an linear, mai exprimat la copii. 'orma i volumul papilei interdentare variaz n raport cu: - morfologia osului alveolar, - v&rsta, - incongruena dento-alveolar, - traumatismul, - deplasrile patologice ale dinilor. Gingia fix ader ferm de osul alveolar subiacent i se ntinde de la baza marginii gingivale libere p&n la mucoasa alveolar. (re o nlime vertical

cuprins ntre ) i * mm, n funcie de dinte, de prezena frenurilor, bridelor i fasciculelor musculare subiacente. ingia fix are o nlime mai mare la maxilar dec&t la mandibul, n special la incisivi si molari pe faa vestibular i mai redus la canini i premolari. %a mandibul este mai nalt pe faa lingual a primului molar i foarte ngust la molarii ++ i +++. %imita dintre gingia fix i mucoasa alveolar este jonciunea mucogingival reprezentat printr-o linie de demarcaie vizibil pe faa vestibular a ambelor maxilare. %inia ,onciunea muco-gingival este vizibil i pe faa lingual a versantului alveolar mandibular, dar lipsete n zona palatinal unde mucoasa este ferm ataat de osul subiacent. Aspecte clinice generale ale gingiei sntoase Culoarea normal a gingiei este roz desc-is, dar variaz n raport cu : - grosimea stratului epitelial, - gradul de .eratinizare, - gradul de vascularizaie din corionul gingival, - prezena sau absena celulelor melanino-formatoare- melanoblati /din stratul bazal al epiteliului. Aspectul suprafeei gingivale n zona fix este de gravur punctat 0stippling1 sau n coa, de portocal. (ceste micro-depresiuni sunt datorate unor fascicule de benzi de colagen cu direcie perpendicular pe suprafaa osului alveolar i care menin un contact str&ns ntre lamina bazal i periostul subiacent. Consistena gingiei este ferm n special n zona de gingie fix. 2arginea gingival liber i v&rful papilelor prezint o consisten mai lax, uor depresibil la comprimare cu o sond butonat. 3ivelul la care gingia se fixeaz pe dinte este n mod obinuit situat n ,urul coletului anatomic al dintelui, astfel nc&t marginea gingival liber se proiecteaz pe poriunea cea mai decliv a smalului. Poziia gingiei fa de dinte depinde de: - tipul constituional, - v&rst, - erupia dentar, - anomalii dento-maxilare, - inflamaia bacterian supraadugat, - parafuncii i obiceiuri vicioase, - traumatisme directe sau indirecte, - efectul unor circumstane de cauz iatrogen, - influena unor cauze generale.

Caracteristicile histologice ale gingiei ingia este format dintr-un esut con,unctiv, constituent al corionului gingival, acoperit de un epiteliu pavimentos pluristratificat. Epiteliul gingival este format din: - epiteliul oral sau extern, - epiteliul anului gingival, epiteliul sulcular sau intern, - epiteliul ,oncional sau de ,onciune. 4 Epiteliul gingival oral sau extern se ntinde de la creasta marginii gingivale libere p&n la ,onciunea muco-gingival. 5ste un epiteliu stratificat susinut de un corion fibros. Pe baza gradului de difereniere al .eratinocitelor, celule productoare de .eratin, ce reprezint marea ma,oritate a celulelor, epiteliul este mprit n urmtoarele straturi din profunzime spre suprafa: - stratul bazal 0sau germinativ1, - stratul spinos, - stratul granulos, - stratul cornos, .eratinizat, descuamativ. 6elaia topografic ntre epiteliul oral i corionul gingival este caracterizat printr-o suprafa ondulat, rezultatul penetraiei digitaiilor epiteliale ntre papilele corionului subiacent. 7tratul bazal este fomat din celule de form cuboidal sau uor alungite, aezate pe unu, dou r&nduri n palisad. !elule stratului bazal sunt n contact cu corionul subiancent printr-o lamin bazal. amina ba!al este un produs al celulelor epiteliale, este format din colagen nefribrilar 0tipul +81 i dintr-o glicoprotein 0laminin1 i este alctuit din dou foie: lamina lucida - ataat de celule epiteliale i lamina densa - n contact cu esutul con,unctiv gingival.7tudii efectuate la microscopul electronic arat c celulele sunt apropiate, cu spaii intercelulare mici i unite ntre ele prin desmozomi, iar cu lamina bazal prin -emidesmozomi . !elulele bazale dispun de capacitatea de a se divide mitotic asigur&nd rennoirea epiliului, fapt pentru care stratul bazal este cunoscut i sub numele de strat germinativ. %ind-e a observat c citoplasma celulelor bazale conine tonofilamente dispersate, cunoscute ca cito.eratine, precursori ai .eratinei. 2nunc-iurile de tonofilamente citoplasmatice converg spre -emidesmozomi, cu rol n conectarea epiteliului de membrana bazal subiacent. 7tratul spinos este stratul epitelial cu cea mai mare grosime, const&nd din )$-$" straturi de celule poliedrice, relativ mari, ce dispun de prelungiri citoplasmatice scurte, asemntoare spinilor. Prelungirile citoplasmatice sunt dispuse la intervale regulate i confer celulei un aspect g-impat. !elulele sunt

legate ntre ele prin numeroi desmozomi 0perec-i de -emidesmozomi1 localizai ntre prelungirile citoplasmatice ale celulelor vecine. %a microscopul electronic %ind-e a observat c desmozomii dintre celulele stratului spinos sunt dispui la intervale regulate conferind celulelor un aspect spinos. 9onofilamentele sunt mai numeroase fa de cele din stratul bazal i sunt aezate n mnunc-iuri de tonofibrile, ceea ce indic o activitate crescut de pre.eratinizare. 7tratul granulos este mai redus ca i grosime dec&t stratul spinos, av&nd $: r&nduri de celule cu nuclei picnotici. !elulele situate mai superficial elibereaz n spaiul intercelular particule granulare care contribuie la permeabilitatea epiteliului prin glicolipide. !aracteristica principal a stratului granulos este prezena granulelor de .erato-ialin 0precursor al .eratinei1, incluziuni rotunde, dense de ",) ;m diametru. 5le conin o protein bogat n -istidin, numit filagrin. (ceasta constituie o matrice care nglobeaz i agreg tonofilamentele 0cito.eratinele1 pentru a forma .eratina. 7tratul cornos, .eratinizat, este format din )"-)# r&nduri de celule aplatizate, fr nuclei i organite citoplasmatice. ntreg spaiul celular este format din .eratin, dispr&nd ntregul aparat al proteosintezei i energosintezei, adic nucleul, mitocondriile, reticolul endoplasmatic i aparatul olgi. 'enomenul de .eratinizare este un proces normal ce caracterizeaz celulele epiteliului gingival i se realizeaz stadial prin: - reducerea p&n la ntreruperea nmulirii celulare, - pierderea capacitaii de sintez proteic, - acumularea n citoplasm de tonofilamente i granule de .erato-ialin, - degenerescena cornoas a celulelor care se ncarc cu .eratin, - exfolierea progresiv din stratul cornos a celulelor situate superficial. n afar de celule productoare de .eratin, care reprezint *"< din populaia total de celule, n compoziia epiteliului oral mai intr urmtoarele trei tipiri de celule: melanocite, celule %anger-ans, celule nespecifice. 9oate cele trei tipuri de celule sunt stelate i dispun de prelungiri citoplasmatice de diferite forme i mrimi, dar nu prezint desmozomi. %ind-e numete aceste celule i celule clare deoarece pe preparatele -istologice apar mai luminoase dec&t .eratinocitele din ,ur. 2elanocitele sunt rspunztoare de secreia de pigment melanic, iar celulele %anger-ans, care se aseamn cu macrofagele au rol n mecanismele de aprare ale mucoasei reacion&nd cu antigenele care penetreaz epiteliul. Epiteliul anului gingival"sulcular sau intern# tapeteaz versantul intern al gingiei libere, de la marginea gingival p&n la fundul anului gingival, unde se continu cu epiteliul ,oncional. =up %ind-e acest epiteliu este scuamos, stratificat, av&nd )"-)# r&nduri de celule, se subiaz progresiv spre inseria epitelial, este ne.eratinizat, fr digitaii interpapilare spre corion i fr strat granular.

5piteliul anului gingival se comport ca o membran semipermeabil ntre corion i anul gingival, fiind strbtut de fluidul sulcular, cu rol n aprarea local antimicrobian. n contact cu placa bacterian subgingival este strbtut de produsele bacteriene 0enzime, exo- i endotoxine1, care invadeaz corionul i declaneaz inflamaia gingival. 3umeroase studii consider c iniierea bolii parodontale se datoreaz permeabilitii acestui esut. Epiteliul joncional ncon,ur coletul dinilor av&nd forma unui guler de ",$#-).:# mm nlime, este scuamos, stratificat - iniial cu :-> r&nduri de celule, care sporesc cu v&rsta la )"-$" de r&nduri - de tip pavimentos, ne.eratinizat . 5piteliul ,oncional 0ataat1 se unete cu smalul prin intermediul unei membrane bazale, alctuit din dou foie - lamina densa 0adiacent smalului1 i lamina lucida 0adiacent epiteliului1 de care se leag formaiunile -emidesmozomale ale celulelor epiteliale 0fig.)?1. %a nivelul cementului cervical ataarea se realizeaz prin intermediul unui strat de legtur, constituit din prolin, -idroxiprolin i mucopoliza-aride neutre. (taamentul epitelial este consolidat de fibre gingivo-dentare, care aplic intim gingia pe coletul dintelui, constituind mpreun jonciunea dento-gingival$ 5piteliul ataat are trei zone distincte: o zon coronar, una mi,locie i una apical. @ona apical este bogat n puni desmozomale, av&nd celule cu proprieti germinativeA zona mi,locie se caracterizeaz prin proprieti maxime adezive, iar zona coronar, av&nd numeroase spaii intercelulare, prezint o permeabilitate crescut. Particularitile anatomice ale epiteliului ,oncional explic caracterul su de vulnerabilitate fa de agresiuni fizice i biologice. %a nivelul epiteliului ,oncional digitaiile epiteliale lipsesc, iar interfaa epiteliu-corion sulcular este neted, fr ondulaii ceea ce sugereaz o nutriie srac prin inbibitie osmotic. Bn alt element de vulnerabilitate l constituie reducerea sau absena .eratinizrii. Ceratina este o scleroprotein care acioneaz mpotriva agresiunii bacteriene prin pD acid i mecanic, prin consisten. Ceratina redus sau absent favorizeaz agresiunea bacterian din placa subgingival, mai greu de controlat prin mi,loace de igien obinuit . E alt particularitate structural este reprezentat de numrul mai redus de puni desmozonale intercelulare. (ceast particularitate poate explica faptul c epiteliul ,oncional este zona de maxim transfer al exudatului i celulelor inflamatorii din esutul con,unctiv n anul gingival. 5piteliul ,oncional nu este ns o structur lipsit de aprare fa de diferite agresiuni, mai ales de natur microbian. %a nivelul su sunt prezente celulele %ang-er-ans i neutrofile.

Corionul gingival este format din: - substana fundamental, - celule, - fibre de colagen i elastin, - vase i nervi. %ubstana fundamental este o matrice organic nefribroas n care sunt nglobate componentele corionului gingival. =in punct de vedere c-imic substana fundamental este format din macromolecule de proteoglicani i glicoproteine. Proteoglicanii au rol ma,or n meninerea integritii corionului gingival. !omponentele principale ale proteoglicanilor sunt de tip carbo-idrai i se numesc glicozaminoglicani. licozaminoglicanii sunt reprezentai prin: - compui nesulfatai 0acidul -ialuronic, a crui degradare este caracteristic n inflamaia gingival1, - compui sulfatai 0condroitin sulfat, sintetizat n exces n inflamaia gingivalA dermatan sulfatA -eparan sulfatA .eratan sulfat 1. licoproteinele sunt reprezentate prin: - fibronectina care particip la unele reacii n cursul vindecrii i regenerrii tisulare, contribuie la structurarea substanei fundamentale - laminina ce contribuie la membranei bazale dintre epiteliu i corion, - entactina care mpreun cu laminina contribuie la fixarea colagenului n membrna bazal, tenascina implicat n procesele de agregare ale substanei fundamentale, - trombospondinele active n procesele de vindecare, - vitronectina care activeaz fagocitoza. 7ubstana fundamental, prin compoziia c-imic i prin gradul de polimerizare a macromoleculelor ce o alctuiesc favorizeaz deplasrile celulare i difuziunea unor substane biologic active, substane minerale, nutritive, metabolii, -ormoni, enzime. &ibroblatii sunt celulele cele mai numeroase n esutul con,unctiv al gingiei sntoase, reprezent&nd F#< din totalul celulelor, fiind dispui perivascular i ntre elementele fibrilare. 'unciile fibroblatilor: - particip la sinteza diferitelor tipuri de colagen i posibil, la sinteza altor tipuri de fibre, - au rol activ n resorbia i remodelarea tramei fibrilare de colagen , - au rol esenial n meninerea integritii corionului gingival, prin producerea de proteoglicani i gliciproteine. =up %ind-e citoplasma fibroblatilor conine un reticol endoplasmatic rugos bine dezvoltat, un aparat olgi de dimensiuni cosiderabile, iar mitocondriile sunt mari i numeroase. n citoplasma fibroblatilor mai exist

multe tonofilamente fine i un numr mare de vezicule situate n vecintatea membranei, de-a lungul periferiei celulei. Mastocitele sunt localizate, n general, perivascular, n mod excepional put&nd fi nt&lnite n epiteliu. 3umrul lor scade n inflamaiile subacute i crete n inflamaiile cronice. 2astocitele au un rol important n inflamaie deoarece ele elibereaz -istamina i ali compui vasoactivi. 5le conin de asemenea -eparina care are o aciune antiinflamatoare i de control a ritmului de resorbie osoas i un numr de proteinaze asociate cu -eparina ca i complexe active 0tetrameri1. n corionul gingiei sntoase macrofagele' monocitele' plasmocitele' limfocitele' polimorfonuclearele sunt puine i sunt situate predominant n aproprierea epiteliului ,oncional. Prezena lor este considerat o Ginflamaie fiziologicH, n sensul meninerii expectative n faa unor eventuale agresiuni microbiene. 3umrul acestor celule crete n cursul inflamaiei propriu-zise. n esutul con,unctiv se gsesc osteoblati cu rol osteoformator i osteoclati cu aciune osteodistructiv, situai mai aproape de osul alveolar i cementoblati i cementoclati cu aciune de formare i respectiv de resorbie a cementului radicular. &ibrele corionului gingival, dup natura lor sunt: - fibre de colagen, cele mai numeroase . !olagenul reprezint F"< din totalul proteinelor gingivale i prezint zece tipuri structurale, dintre care colagenul de tip + este cel mai frecvent i prin agregarea moleculelor sale formeaz fibrile, care se grupeaz n fibre i benzi. - fibrele argirofile 0sau de reticulin1 care sunt fibre de colagen tip +++, dispuse n mici benzi n zonele perivasculare, perineurale i n apropierea epiteliului gingival, - fibrele elastice sunt puine, dispuse perivascular i n apropierea osului alveolar, - fibrele de oxItalan cu o structur similar cu a fibrelor de elastin fiind considerate ca o form primar, nedezvoltat complet a acestora. (par mai frecvent n zone de reparaie tisular, ceea ce confer un rol indicator al fenomenelor regerative. %igamentul supraalveolar este format din fibre gingivale, n special de colagen, grupate astfel: - fibre dento-gingivale, - fibre dento-dentare 0transseptale1, - fibre dento-periostale, - fibre dento-alveolare, - fibre alveolo-gingivale, - fibre periosto-gingivale, - fibre transgingivale, - fibre intergingivale, - fibre interpapilare,

- fibre semicirculare, - fibre circulare, - fibre intercirculare. anul gingival 5ste spaiul situat ntre suprafaa dintelui i epiteliul sulcular care cptuete marginea gingival de la creasta acesteia p&n la epiteliul ,oncional. Janul gingival este delimitat de: - peretele intern, dentar, - peretele extern, gingival, - baza anului, conturul coronar al epiteliului ,oncional. (d&ncimea anului gingival, msurat clinic cu o sond butonat variaz n mod normal ntre ) i : mm, fiind n medie de ),K mm. (d&ncimea clinic nu coincide cu ad&ncimea -istologic, aceasta fiind mai mare. Lichidul anului gingival Provine continuu, n cantiti mici, din corionul gingival, situat sub epiteliul sulcular. Proprietile lic-idului gingival: - ndeprtarea mecanic din anul gingival a fluidelor i particulelor strine, cu aciune antigenic i efecte agresive, - activarea adeziunii inseriei epiteliele prin coninutul de proteine plasmatice. - activitate antimicrobian complex prin anticorpi factori antimicrobieni, leucocite viabile. 8olumul lic-idului gingival crete: - dimineaa, - n cursul masticaeie, - prin masa, gingival, - prin peria,, - n sarcin, - n urma folosirii contraceptivelor, - n cursul inflamaiei gingivale, - n perioada de vindecare dup tratament c-irurgical.

%ic-idul gingival nu este un simplu transsudat0filtrat fiziologic1 ci un exudat inflamator, produs ca urmare a unui mecanism local de aprare activ i conine: - elemente celulare: leucocite P23, limfocite, monocite, - aminoacizi, - albumine, - imunoglobuline de tip +g(, +g2, +g , - fibrinogen, - fibrinolizin, - fraciuni proteice ale complementului !:, !>, - glucide, - sistemul lactoperoxidazei, cu rol n corectarea pD-ului, - neutrofile, - enzime lizozomale, - enzime ca: fosfataza acid, fosfataza alcalin, betaglucuronidaza, catepsina, proteaze, lacticde-idrogenaza i lizozim, - electrolii: 3a, C, !a, P, uneori substane medicamentooase, n cursul unor tratamente.