Curs 2

Structura parodoniului marginal

Parodoniul marginal cuprinde totalitatea esuturilor care asigur

meninerea si susinerea dintelui n oasele maxilare.
n plan vertical, parodoniul marginal este cuprins ntre nivelul marginii
gingivale libere i o zon nedelimitat strict din apropierea apexului.
Parodoniul marginal are dou componente principale:
- parodoniul superficial sau de nveli format din gingie,
- parodoniul profund, de susinere sau funcional format din:
- cement radicular,
- desmodoniu,
- os alveolar.

Gingia

Gingia reprezint poiunea vizibil a parodoniului marginal i se mparte

n trei zone: - marginea gingival liber,
- papila interdentar,
- gingia fix.
Marginea gingival liber este poriunea cea mai coronar a gingiei,
situat ntre papilele interdentare i corespunde peretelui extern al anului
gingival. Conturul gingival este neted, fr neregulariti sau depresiuni, iar
grosimea marginii gingivale variaz ntre 0,5 i 2 mm.
Limita dintre marginea gingival liber i gingia fix este marcat de
anul marginii gingivale libere, care corespunde n general cu poriunea cea mai
decliv a anului gingival.
Papila interdentar ocup spaiul interdentar, fiind situat imediat sub
punctul de contact. n regiunea frontal are form piramidal, iar la nivelul
dinilor laterali are vrful deprimat, de aspect concav, corespunztor zonei de
contact i dou proeminene, una vestibular i una oral.
Papilele interdentare prezint pe feele vestibulare o depresiune vertical,
de la baz la vrf, ca un an linear, mai exprimat la copii.
Forma i volumul papilei interdentare variaz n raport cu:
- morfologia osului alveolar,
- vrsta,
- incongruena dento-alveolar,
- traumatismul,
- deplasrile patologice ale dinilor.
Gingia fix ader ferm de osul alveolar subiacent i se ntinde de la baza
marginii gingivale libere pn la mucoasa alveolar. Are o nlime vertical
cuprins ntre 1 i 9 mm, n funcie de dinte, de prezena frenurilor, bridelor i
fasciculelor musculare subiacente. Gingia fix are o nlime mai mare la
maxilar dect la mandibul, n special la incisivi si molari pe faa vestibular i
mai redus la canini i premolari. La mandibul este mai nalt pe faa lingual a
primului molar i foarte ngust la molarii II i III.
Limita dintre gingia fix i mucoasa alveolar este jonciunea muco-
gingival reprezentat printr-o linie de demarcaie vizibil pe faa vestibular a
ambelor maxilare. Linia jonciunea muco-gingival este vizibil i pe faa
lingual a versantului alveolar mandibular, dar lipsete n zona palatinal unde
mucoasa este ferm ataat de osul subiacent.

Aspecte clinice generale ale gingiei sntoase

Culoarea normal a gingiei este roz deschis, dar variaz n raport cu :

- grosimea stratului epitelial,
- gradul de keratinizare,
- gradul de vascularizaie din corionul gingival,
- prezena sau absena celulelor melaninoformatoare- melaninoblati
din stratul bazal al epiteliului.
Aspectul suprafeei gingivale n zona fix este de gravur punctat
(stippling) sau n coaj de portocal. Aceste microdepresiuni sunt dataorate
unor fascicule de benzi de colagen cu direcie perpendicular pe suprafaa osului
alveolar i care menin un contact strns ntre lamina bazal i periostul
subiacent.
Consistena gingiei este ferm n special n zona de gingie fix. Marginea
gingival liber i vrful papilelor prezint o consisten mai lax, uor
depresibil la comprimare cu o sond butonat.
Nivelul la care gingia se fixeaz pe dinte este n mod obinuit situat n
jurul coletului anatomic al dintelui, astfel nct marginea gingival liber se
proiecteaz pe poriunea cea mai decliv a smalului. Poziia gingiei fa de
dinte depinde de:
- tipul constituional,
- vrst,
- erupia dentar,
- anomalii dento-maxilare,
- inflamaia bacterian supraadugat,
- parafuncii i obiceiuri vicioase,
- traumatisme directe sau indirecte,
- efectul unor circumstane de cauz iatrogen,
- influena unor cauze generale.
 Caracteristicile histologice ale gingiei

Gingia este format dintr-un esut conjunctiv, constituent al corionului

gingival, acoperit de un epiteliu pavimentos pluristratificat.
Epiteliul gingival este format din:
- epiteliul oral sau extern,
- epiteliul anului gingival, epiteliul sulcular sau intern,
- epiteliul joncional sau de jonciune.
` Epiteliul gingival oral sau extern se ntinde de la creasta marginii
gingivale libere pn la jonciunea muco-gingival. Este un epiteliu stratificat
susinut de un corion fibros.
Pe baza gradului de difereniere al keratinocitelor, celule productoare de
keratin, ce reprezint marea majoritate a celulelor, epiteliul este mprit n
urmtoarele straturi din profunzime spre suprafa:
- stratul bazal (sau germinativ),
- stratul spinos,
- stratul granulos,
- stratul cornos, keratinizat, descuamativ.
Relaia topografic ntre epiteliul oral i corionul gingival este
caracterizat printr-o suprafa ondulat, rezultatul penetraiei digitaiilor
epiteliale ntre papilele corionului subiacent.
Stratul bazal este fomat din celule de form cuboidal sau uor alungite,
aezate pe unu, dou rnduri n palisad.
Celule stratului bazal sunt n contact cu corionul subiancent printr-o
lamin bazal. Lamina bazal este un produs al celulelor epiteliale, este format
din colagen nefribrilar (tipul IV) i dintr-o glicoprotein (laminin) i este
alctuit din dou foie: lamina lucida - ataat de celule epiteliale i lamina
densa - n contact cu esutul conjunctiv gingival.Studii efectuate la microscopul
electronic arat c celulele sunt apropiate, cu spaii intercelulare mici i unite
ntre ele prin desmozomi, iar cu lamina bazal prin hemidesmozomi .
Celulele bazale dispun de capacitatea de a se divide mitotic asigurnd
rennoirea epiliului, fapt pentru care stratul bazal este cunoscut i sub numele de
strat germinativ.
Lindhe a observat c citoplasma celulelor bazale conine tonofilamente
dispersate, cunoscute ca citokeratine, precursori ai keratinei.
Mnunchiurile de tonofilamente citoplasmatice converg spre
hemidesmozomi, cu rol n conectarea epiteliului de membrana bazal
subiacent.
Stratul spinos este stratul epitelial cu cea mai mare grosime, constnd din
12-20 straturi de celule poliedrice, relativ mari, ce dispun de prelungiri
citoplasmatice scurte, asemntoare spinilor. Prelungirile citoplasmatice sunt
dispuse la intervale regulate i confer celulei un aspect ghimpat. Celulele sunt
legate ntre ele prin numeroi desmozomi (perechi de hemidesmozomi)
localizai ntre prelungirile citoplasmatice ale celulelor vecine. La microscopul
electronic Lindhe a observat c desmozomii dintre celulele stratului spinos sunt
dispui la intervale regulate conferind celulelor un aspect spinos.
Tonofilamentele sunt mai numeroase fa de cele din stratul bazal i sunt aezate
n mnunchiuri de tonofibrile, ceea ce indic o activitate crescut de
prekeratinizare.
Stratul granulos este mai redus ca i grosime dect stratul spinos, avnd 2-
3 rnduri de celule cu nuclei picnotici. Celulele situate mai superficial elibereaz
n spaiul intercelular particule granulare care contribuie la permeabilitatea
epiteliului prin glicolipide.
Caracteristica principal a stratului granulos este prezena granulelor de
keratohialin (precursor al keratinei), incluziuni rotunde, dense de 0,1 m
diametru. Ele conin o protein bogat n histidin, numit filagrin. Aceasta
constituie o matrice care nglobeaz i agreg tonofilamentele (citokeratinele)
pentru a forma keratina.
Stratul cornos, keratinizat, este format din 10-15 rnduri de celule
aplatizate, fr nuclei i organite citoplasmatice. ntreg spaiul celular este
format din keratin, disprnd ntregul aparat al proteosintezei i energosintezei,
adic nucleul, mitocondriile, reticolul endoplasmatic i aparatul Golgi.
Fenomenul de keratinizare este un proces normal ce caracterizeaz
celulele epiteliului gingival i se realizeaz stadial prin:
- reducerea pn la ntreruperea nmulirii celulare,
- pierderea capacitaii de sintez proteic,
- acumularea n citoplasm de tonofilamente i granule de keratohialin,
- degenerescena cornoas a celulelor care se ncarc cu keratin,
- exfolierea progresiv din stratul cornos a celulelor situate superficial.
n afar de celule productoare de keratin, care reprezint 90% din
populaia total de celule, n compoziia epiteliului oral mai intr urmtoarele
trei tipiri de celule: melanocite, celule Langerhans, celule nespecifice. Toate cele
trei tipuri de celule sunt stelate i dispun de prelungiri citoplasmatice de diferite
forme i mrimi, dar nu prezint desmozomi. Lindhe numete aceste celule i
celule clare deoarece pe preparatele histologice apar mai luminoase dect
keratinocitele din jur. Melanocitele sunt rspunztoare de secreia de pigment
melanic, iar celulele Langerhans, care se aseamn cu macrofagele au rol n
mecanismele de aprare ale mucoasei reacionnd cu antigenele care penetreaz
epiteliul.
Epiteliul anului gingival(sulcular sau intern) tapeteaz versantul intern
al gingiei libere, de la marginea gingival pn la fundul anului gingival, unde
se continu cu epiteliul joncional.
Dup Lindhe acest epiteliu este scuamos, stratificat, avnd 10-15 rnduri
de celule, se subiaz progresiv spre inseria epitelial, este nekeratinizat, fr
digitaii interpapilare spre corion i fr strat granular.
 Epiteliul anului gingival se comport ca o membran semipermeabil
ntre corion i anul gingival, fiind strbtut de fluidul sulcular, cu rol n
aprarea local antimicrobian. n contact cu placa bacterian subgingival este
strbtut de produsele bacteriene (enzime, exo- i endotoxine), care invadeaz
corionul i declaneaz inflamaia gingival. Numeroase studii consider c
iniierea bolii parodontale se datoreaz permeabilitii acestui esut.
Epiteliul joncional nconjur coletul dinilor avnd forma unui guler de
0,25-1.35 mm nlime, este scuamos, stratificat - iniial cu 3-4 rnduri de celule,
care sporesc cu vrsta la 10-20 de rnduri - de tip pavimentos, nekeratinizat .
Epiteliul joncional (ataat) se unete cu smalul prin intermediul unei
membrane bazale, alctuit din dou foie - lamina densa (adiacent smalului)
i lamina lucida (adiacent epiteliului) de care se leag formaiunile
hemidesmozomale ale celulelor epiteliale (fig.17). La nivelul cementului
cervical ataarea se realizeaz prin intermediul unui strat de legtur, constituit
din prolin, hidroxiprolin i mucopolizaharide neutre. Ataamentul epitelial
este consolidat de fibre gingivo-dentare, care aplic intim gingia pe coletul
dintelui, constituind mpreun jonciunea dento-gingival.
Epiteliul ataat are trei zone distincte: o zon coronar, una mijlocie i una
apical. Zona apical este bogat n puni desmozomale, avnd celule cu
proprieti germinative; zona mijlocie se caracterizeaz prin proprieti maxime
adezive, iar zona coronar, avnd numeroase spaii intercelulare, prezint o
permeabilitate crescut.
Particularitile anatomice ale epiteliului joncional explic caracterul su
de vulnerabilitate fa de agresiuni fizice i biologice.
La nivelul epiteliului joncional digitaiile epiteliale lipsesc, iar interfaa
epiteliu-corion sulcular este neted, fr ondulaii ceea ce sugereaz o nutriie
srac prin inbibitie osmotic.
Un alt element de vulnerabilitate l constituie reducerea sau absena
keratinizrii. Keratina este o scleroprotein care acioneaz mpotriva agresiunii
bacteriene prin pH acid i mecanic, prin consisten. Keratina redus sau absent
favorizeaz agresiunea bacterian din placa subgingival, mai greu de controlat
prin mijloace de igien obinuit .
O alt particularitate structural este reprezentat de numrul mai redus de
puni desmozonale intercelulare. Aceast particularitate poate explica faptul c
epiteliul joncional este zona de maxim transfer al exudatului i celulelor
inflamatorii din esutul conjunctiv n anul gingival.
Epiteliul joncional nu este ns o structur lipsit de aprare fa de
diferite agresiuni, mai ales de natur microbian. La nivelul su sunt prezente
celulele Langherhans i neutrofile.
 Corionul gingival este format din:
- substana fundamental,
- celule,
- fibre de colagen i elastin,
- vase i nervi.
Substana fundamental este o matrice organic nefribroas n care sunt
nglobate componentele corionului gingival. Din punct de vedere chimic
substana fundamental este format din macromolecule de proteoglicani i
glicoproteine.
Proteoglicanii au rol major n meninerea integritii corionului gingival.
Componentele principale ale proteoglicanilor sunt de tip carbohidrai i se
numesc glicozaminoglicani. Glicozaminoglicanii sunt reprezentai prin:
- compui nesulfatai (acidul hialuronic, a crui degradare este
caracteristic n inflamaia gingival),
- compui sulfatai (condroitin sulfat, sintetizat n exces n inflamamaia
gingival; dermatan sulfat; heparan sulfat; keratan sulfat ).
Glicoproteinele sunt reprezentate prin:
- fibronectina care particip la unele reacii n cursul vindecrii i
regenerrii tisulare, contribuie la structurarea substanei fundamentale
- laminina ce contribuie la membranei bazale dintre epiteliu i corion,
- entactina care mpreun cu laminina contribuie la fixarea colagenului
n membrna bazal,
- tenascina implicat n procesele de agregare ale substanei
fundamentale,
- trombospondinele active n procesele de vindecare,
- vitronectina care activeaz fagocitoza.
Substana fundamental, prin compoziia chimic i prin gradul de
polimerizare a macromoleculelor ce o alctuiesc favorizeaz deplasrile celulare
i difuziunea unor substane biologic active, substane minerale, nutritive,
metabolii, hormoni, enzime.
Fibroblatii sunt celulele cele mai numeroase n esutul conjunctiv al
gingiei sntoase, reprezentnd 65% din totalul celulelor, fiind dispui
perivascular i ntre elementele fibrilare.
Funciile fibroblatilor:
- particip la sinteza diferitelor tipuri de colagen i posibil, la sinteza altor
tipuri de fibre,
- au rol activ n resorbia i remodelarea tramei fibrilare de colagen ,
- au rol esenial n meninerea integritii corionului gingival, prin
producerea de proteoglicani i gliciproteine.
Dup Lindhe citoplasma fibroblatilor conine un reticol endoplasmatic
rugos bine dezvoltat, un aparat Golgi de dimensiuni cosiderabile, iar
mitocondriile sunt mari i numeroase. n citoplasma fibroblatilor mai exist
multe tonofilamente fine i un numr mare de vezicule situate n vecintatea
membranei, de-a lungul periferiei celulei.
Mastocitele sunt localizate, n general, perivascular, n mod excepional
putnd fi ntlnite n epiteliu. Numrul lor scade n inflamaiile subacute i
crete n inflamaiile cronice. Mastocitele au un rol important n inflamaie
deoarece ele elibereaz histamina i ali compui vasoactivi. Ele conin de
asemenea heparina care are o aciune antiinflamatoare i de control a ritmului de
resorbie osoas i un numr de proteinaze asociate cu heparina ca i complexe
active (tetrameri).
n corionul gingiei sntoase macrofagele, monocitele, plasmocitele,
limfocitele, polimorfonuclearele sunt puine i sunt situate predominant n
aproprierea epiteliului joncional. Prezena lor este considerat o inflamaie
fiziologic, n sensul meninerii expectative n faa unor eventuale agresiuni
microbiene. Numrul acestor celule crete n cursul inflamaiei propriu-zise.
n esutul conjunctiv se gsesc osteoblati cu rol osteoformator i
osteoclati cu aciune osteodistructiv, situai mai aproape de osul alveolar i
cementoblati i cementoclati cu aciune de formare i respectiv de resorbie a
cementului radicular.
Fibrele corionului gingival, dup natura lor sunt:
- fibre de colagen, cele mai numeroase . Colagenul reprezint 60% din
totalul proteinelor gingivale i prezint zece tipuri structurale, dintre
care colagenul de tip I este cel mai frecvent i prin agregarea
moleculelor sale formeaz fibrile, care se grupeaz n fibre i benzi.
- fibrele argirofile (sau de reticulin) care sunt fibre de colagen tip III,
dispuse n mici benzi n zonele perivasculare, perineurale i n
apropierea epiteliului gingival,
- fibrele elastice sunt puine, dispuse perivascular i n apropierea osului
alveolar,
- fibrele de oxytalan cu o structur similar cu a fibrelor de elastin fiind
considerate ca o form primar, nedezvoltat complet a acestora. Apar
mai frecvent n zone de reparaie tisular, ceea ce confer un rol
indicator al fenomenelor regerative.
Ligamentul supraalveolar este format din fibre gingivale, n special de
colagen, grupate astfel:
- fibre dento-gingivale,
- fibre dento-dentare (transseptale),
- fibre dento-periostale,
- fibre dento-alveolare,
- fibre alveolo-gingivale,
- fibre periosto-gingivale,
- fibre transgingivale,
- fibre intergingivale,
- fibre interpapilare,
 - fibre semicirculare,
- fibre circulare,
- fibre intercirculare.

anul gingival

Este spaiul situat ntre suprafaa dintelui i epiteliul sulcular care

cptuete marginea gingival de la creasta acesteia pn la epiteliul joncional.
anul gingival este delimitat de:
- peretele intern, dentar,
- peretele extern, gingival,
- baza anului, conturul coronar al epiteliului joncional.
Adncimea anului gingival, msurat clinic cu o sond butonat variaz
n mod normal ntre 1 i 3 mm, fiind n medie de 1,8 mm. Adncimea clinic nu
coincide cu adncimea histologic, aceasta fiind mai mare.

Lichidul anului gingival

Provine continuu, n cantiti mici, din corionul gingival, situat sub

epiteliul sulcular.
Proprietile lichidului gingival:
- ndeprtarea mecanic din anul gingival a fluidelor i particulelor
strine, cu aciune antigenic i efecte agresive,
- activarea adeziunii inseriei epiteliele prin coninutul de proteine
plasmatice.
- activitate antimicrobian complex prin anticorpi factori
antimicrobieni, leucocite viabile.
Volumul lichidului gingival crete:
- dimineaa,
- n cursul masticaeie,
- prin masaj gingival,
- prin periaj,
- n sarcin,
- n urma folosirii contraceptivelor,
- n cursul inflamaiei gingivale,
- n perioada de vindecare dup tratament chirurgical.
 Lichidul gingival nu este un simplu transsudat(filtrat fiziologic) ci un
exudat inflamator, produs ca urmare a unui mecanism local de aprare activ i
conine:
- elemente celulare: leucocite PMN, limfocite, monocite,
- aminoacizi,
- albumine,
- imunoglobuline de tip IgA, IgM, IgG,
- fibrinogen,
- fibrinolizin,
- fraciuni proteice ale complementului C3, C4,
- glucide,
- sistemul lactoperoxidazei, cu rol n corectarea pH-ului,
- neutrofile,
- enzime lizozomale,
- enzime ca: fosfataza acid, fosfataza alcalin, betaglucuronidaza,
catepsina, proteaze, lacticdehidrogenaza i lizozim,
- electrolii: Na, K, Ca, P,
uneori substane medicamentooase, n cursul unor tratamente.