UNIVERSITATEA DE STAT DE MEDICINĂ

ŞI FARMACIE “N.Testemiţanu”
Catedra de chirurgie oro-maxilo-facială

P R E L E G E R E A Nr. 3
Tema :
Osteomielita odontogenă a maxilarelor: etiologie,
patogenie, anatomopatologie, clinica, diagnostica,
tratamentul, reabilitarea bolnavilor.
Conf.univ., d.m. Natalia Rusu-Radzichevici
 Osteomielită
“Osteomielită”, propus de Nocard, înseamnă
inflamaţia ţesutului medular.
Dar, după cum se ştie, procesul inflamator
cuprinde toate părţile componente ale osului,
periostul şi ţesuturile moi înconjurătoare.
În legătură cu aceasta au apărut diferiţi termeni,
meniţi de a determina cât mai precis noţiunea
acestui proces: (ostită, panostită, osteoflegmon,
gaversită, osteotifos ş. a).
Termenul “Osteomielită” s-a înrădăcinat,
eliminând toţi termenii propuşi, chiar şi “panostită”,
care s-ar părea cel mai reuşit.
 Aşa dar, osteomielită acută (cronică) a maxilarelor se
numeşte inflamaţia ţesutului medular a osului, a periostului
şi a ţesuturilor ce înconjoară osul.

Conform datelor din literatură de specialitate

osteomielită: este un proces infecţios cu caracter
purulent - necrotic, care evoluează în os şi ţesuturile
înconjurătoare sub influenţa factorilor, de natură
fizică, chimică şi biologică, pe fonul sensibilizării
preliminare şi a dereglărilor neurohumorale (A. I.
Şargorodski, 1985).
 Clasificare

Există mai multe principii de clasificare a osteomielitei:

I.După factorul etiologic

• Osteomielită de cauză dentară (odontogenă). Constituie 98%.

• Osteomielită hematogenă.
• Osteomielită traumatică:
- consecutivă unei plăgi prin armă albă;
- consecutivă unei plăgi prin armă de foc;
- consecutivă unei traume actinice (osteomielită actinică).
• Osteomielită cu caracter specific:
- de natură actinomicotică;
- de natură tuberculoasă;
- de natură sifilitică.
OSTEOMIELITA ODONTOGENĂ ÎN REGIUNEA
DINTELUI 46
OSTEOMIELITA POSTTRAUMATICĂ ÎN REGIUNEA
CORPULUI MANDIBULEI PE DREAPTA
OSTEOMIELITA TOXICĂ A MANDIBULEI
 II. Clasificarea osteomielitei odontogene
( după N.M.Alexandrov, 1954)

• După evoluţia clinică: necomplicată;

complicată (flegmon etc.).
• După fazele inflamaţiei : acută;
subacută;
cronică.
• După localizare: maxilarul superior;
maxilarului inferior.
• După gradul de răspândire a procesului: circumscrisă (limitată);
invadantă (difuză).
• Forme anatomo-patologice
Osteomielita poate fi surprinsă din punct de vedere
anatomopatologic în următoarele stadii:
• stadiul de congestie osoasă se caracterizează prin
hiperemie, vasodilataţie, edem medular şi periostal;
• stadiul de supuratie osoasă este marcat de tromboza
capilarelor. Astfel apare necroza ţesutului medular cu
formarea de microabcese, ce confluează şi se
exteriorizează decolând periostul. Acest proces
accentuează tulburările de vascularizaţie periostală.
• stadiul de necroză osoasă (sechestrare) este marcat de
diminuarea progresivă a circulaţiei sanguine locale, ce
duce la necroză osoasă şi delimitarea sechestrelor.
• stadiul de reparatie osoasă apare după eliminarea
elementelor patologice.
Sechestre (osteomielită cronică
posttraumatică)
Sechestru (osteomielită toxică)
 Frecvenţa osteomielitei maxilarelor

Osteomielita maxilarelor mai frecvent (după P.V. Naumov –

aproximativ 41%), se întâlneşte la tineri, de la 16 la 40 ani.

Aceasta se explică prin faptul, că în vârsta menţionată

morbiditatea populaţiei de carie dentară este cea mai înaltă.

Pe de altă parte, V.M. Uvarov explică această frecvenţă înaltă

prin faptul, că maxilarele, mai mult timp decât alte oase, se află într-o
stare de restructurare, perioada de “inflamaţie fiziologică”.

Bărbaţii suferă de osteomielita maxilarelor mai frecvenţă, bine

înţeles după părerea unor autori. Femeile suferă de această afecţiune
mai rar, explicând aceasta prin faptul, că ele mai bine îşi îngrigesc
dinţii. Raportul fiind de 59,6%, femei – 40,4% (A.Guţan şi coaut.,
1974).
 Premizele anatomice ale frecvenţei osteomielitei la maxilarul
superior faţă de cel inferior.
• Pentru a înţelege, de ce maxilarul inferior este atacat mai frecvent ne
vom aminti despre particularităţile anatomice ale maxilarelor.
• Maxilarul inferior este os plat. Format din două lame osoase.
Bazilara compactă. Canalul mandibular inferior, prin care trece
pachetul vasculo-nervos. În alveole se conţine ţesut medular roşu.
Lipsa porilor în lamele osoase ale mandibulei.
• La maxilă vascularizaţia se prezintă cu totul altfel. Acest lucru
este determinat de faptul, că maxila este construită din lame osoase cu
un mare număr de pori. În acelaşi timp ambele sisteme arteriale larg
anastomozează între sine.
• Particularităţile anatomice menţionate ale maxilarelor inferior şi
superior determină frecvenţa şi caracterul pronunţat al osteomielitei.
 Etiologie
• Osteomielita poate avea drept cauză diseminarea hematogenă de
la un focar septic principal aflat la distanţă. Ea poate avea
multiple localizări la nivelul osului afectat. Un alt mecanism de
producere al osteomielitei poate fi însămânţarea directă. În acest
caz germenii pătrund la nivelul osului prin extensie de la procese
infecţioase dento-parodontale sau după un traumatism
chirurgical sau accidental.
• Flora microbiană responsabilă de apariţia osteomielitei este
reprezentată de stafilococul alb şi auriu, streptococul hemolitic şi
Escherichia coli.
• Factorii favorizanţi ai apariţiei osteomielitei sunt reprezentaţi de
scăderea rezistenţei organismului (diabet, agranulocitoză,
leucemie, anemie, malnutritie, etilism cronic, febre eruptive),
virulenţa crescută a florei microbiene dar şi o antibioterapie
incorect condusă.
 Patogenie
Au fost propuse mai multe concepţii în apariţia osteomielitei, o
parte dintre care şi-au păstrat însemnătatea până în prezent.

I. Teoria A.A.Bobrov (1889) – Lexer (1894)

(teoria trombo-embolică)

Conform acestei concepţii, osteomielita apare în urma trombozei

septice şi a embolizării vaselor sectorului osos corespunzător. Adică
infecţia şi toxinele ei, nimerind în ţesutul medular, în primul rând
acţionează asupra vaselor (capilarelor) acestuia. În consecinţă apare
inflamaţia pereţilor vasculari. Elementele figurate ale sângelui se
depun în locurile inflamate şi astfel apar trombi, care obturează
lumenul vaselor. După aceea sectorul osos irigat de acest vas, este
lipsit de circulaţia sanguină şi se necrozează.
 Teoria S. M. Derijanov (teoria alergică)

Derijanov a demonstrat că implantarea repetată în

organism a infecţiei sau a toxinelor sale, aduce la sensibilizarea
organismului, şi noua porţiune de infecţie joacă rolul unui iritant
nespecific. Procesul evoluează după tipul inflamaţiei hiperergice
(fenomenul Arthus).
Pentru confirmarea acestei presupuneri Derijanov
sensibiliza organismului iepurelui cu ser de cal, şi a văzut, că
pentru a obţine osteomielita este de ajuns să se introducă în
organism o porţiune mică de corpi microbieni şi concomitent un
timp oarecare bătea într-un anumit sector al osului cu un ciocănaş
de lemn.
În afară de aceasta, s-a constatat că, pentru a contribui la
apariţia osteomielitei, iritanţii locali (traumatismul, refrigerarea)
pot fi de o intensitate neînsemnată.
Aşadar, Derijanov a ajuns la concluzia, că osteomielita
apare în organismul sensibilizat, sub influenţa unui iritant
nespecificat, şi evoluează ca o inflamaţie hiperergică (V.M.
Uvarov).
 III. Teoria neurotrofică
Osteomielita apare la pacienţii cu rezistenţa organismului dereglată.
Prin urmare, o importanţă hotărâtoare în apariţia şi evoluţia osteomielitei are
gradul de reactivitate, cu alte cuvinte apariţia şi evoluţia afecţiunii depinde
de starea funcţională a organismului, prin urmare, de starea sistemului
nervos

Pentru confirmarea acestei presupuneri G. A. Vasiliev a efectuat

experimente corespunzătoare.

La o serie de iepuri, preventiv sensibilizaţi, li se introducea o cultură de

stafilococ auriu atunci, când ei se aflau în starea de seminarcoză, iar la altă
serie de animale li se injecta aceeaşi cultură, în aceeaşi doză, atunci când se
aflau în stare trează. În consecinţă s-a constatat, că efectul major avea loc în
seria de iepuri în stare trează.

G.I. Semencenco obţinea osteomielita mandibulei la câinii sensibilizaţi

cărora înaintea injectării culturii de germeni patogeni, li se aplica pe nervul
alveolar inferior un inel metalic. De partea inelului osteomielita mandibulei
apărea mai frecvent.

• Din experimentele lui G.A.Vasiliev şi ale lui G. I.Semencenco

dovedesc, că în apariţia osteomielitei maxilarelor o mare importanţă are
starea sistemului nervos central.
 Evoluţia clinică
Faza acută a osteomielitei odontogene:
• Afecţiunea apare brusc cu alterarea stării generale
(febră, frison, insomnie, tahicardie). Durerea se amplifică
rapid, devenind paroxistică şi iradiind la nivelul
hemicraniului. La examenul local se constată o tumefacţie
difuză, cu tegumente acoperitoare destinse, lucioase şi
indurate.
• Procesul supurativ determină mobilitatea dintelui cauzal şi
deformarea ambelor corticale osoase. În cazul osteomielitei
cu localiazare mandibulară apare precoce anestezia labio-
mentonieră (semnul Vincent d'Alger). În osteomielita
maxilarului se instalează hipoestezie sau anestezie în
teritoriul de distribuţie al nervului infraorbitar.
• Starea generală este gravă. Au loc frisoane, t-
40°C, cefalee, pierderea poftei de mâncare, insomnie,
tahicardie, tahipnoe, hipotonie. Starea generală poate fi
caracterizată ca septicemică. În caz de infecţie anaerobă
poate apărea euforie, o subapreciere de către bolnav a
stării sale generale. Euforia poate fi urmată de
înrăutăţire bruscă a stării generale. Gravitatea
bolnavului depinde de vastitatea lezării osului. Pe
măsura implicării noilor sectoare în proces şi starea
generală a bolnavului se înrăutăţeşte, curba de
temperatură devine neuniformă. Înrăutăţirea stării
generale poate fi condiţionată de către acumularea
puroiului în urma închiderii eşirii lui din plagă. Adesea
pot fi observate dereglări de funcţie ale tactului
gastrointestinal (diaree, constipaţie).
În sânge – leucocitoză (12-15x109/1), limfopenie deviere
spre stânga a formulei leucocitare, eozinopenie,
granulaţie toxică a leucocitelor, VSH până la 50-70
mm/oră. Drept semn alarmant este privită leucopenia.
În urină – albumine, nu rar apar cilindri hialini.
Osteomielita acută durează 2-3 săptămâni. În cazuri
rare procesul poate să evalueze fulgerător ce în 2-3 zile
poate să aducă la sfârşitul letal.
Evoluţia osteomielitei acute la mandibulă şi maxilar se
deosebeşte în mod radical: osteomielita maxilarului
frecvent evoluează “abortiv”, pe când osteomielita
mandibulei întotdeauna evoluează furtunos şi frecvent
aduce la vastă distrucţie a ţesutului osos. Această
diferenţă este condiţionată de particularităţile
componenţei anatomice a maxilarelor.
• Simptomatologia se ameliorează în momentul
fistulizării muco-tegumentare, când se
evacuează secreţie purulentă şi chiar unele
sechestre lameliforme. Tumefacţia şi semnul
Vincent persist chiar şi după fistulizare. La
explorarea traiectelor fistuloase se decelează
un os moale, osteitic.
• Osteomielita supurată acută a maxilarului se
poate extinde sinusal (se adaugă tabloului
clinic semnele clinice de sinuzită maxilară
acută) sau orbitar (cu apariţia diplopiei,
chemozisului, edemului palpebral inferior).
OSTEOMIELITĂ ACUTĂ ODONTOGENĂ
• Semnele radiologice de osteomielită apar după
un interval de aproximativ o săptămână, când
se produce o demineralizare osoasă de 30 -
60%. Imaginile radiologice sunt de "os
marmorat" sau de "miez de pâine", în care
alternează zonele de osteoliză cu zonele de
osteocondensare, având un contur neregulat.
• Imaginea radiologică clasică de "sarcofag"
este reprezentată de o zonă de
radiotransparenţă (osteoliză), ce înconjoară la
distanţă o zonă de radioopacitate (fragment de
os condensat - sechestru).
 Faza subacută.

Pe măsura diminuării fenomenelor acute ale

afecţiunii se poate observa limitarea terenului de
răspândire a procesului inflamator-septic în os şi în
ţesuturile moi înconjurătoare şi formarea în jurul
focarului, pe marginile lui, a unui val de ţesut
granulos.
 Faza cronică
• Osteomielita cronică a adultului este următorul
stadiu evolutiv al unei osteomielite acute.
• Starea generală a pacientului nu este modificată,
însă la examenul clinic se constată deformarea
ambelor corticale mandibulare, semnul Vincent
este pozitiv (anestezie labiomentonieră) şi pot
apărea multiple fistule cutaneo-mucoase. La
explorarea fistulelor cu stiletul butonat se
obiectivează un os moale, osteitic. Radiologic în
osteomielita cronică a adultului se decelează zone
de radiotransparenţă având un contur neregulat ce
înconjoară sechestrele osoase.
Osteomielită cronică
odontogenă a mandibulei
(imagine de “sarcofag”
 Fistulă submandibulară

sechestrectomia
În această fază se evidenţiază bine sectoarele de
osteonecroză, în jurul cărora are loc resorbţia
osului “sănătos” adiacent după tipul aşa numitei
resorbţii netezi şi sinusale. Se intensifică reacţia
de proliferare şi în periost, în formă de depoziţie
de ţesut osteoid, şi în end-ost, unde se observă
formarea trabeculelor de ţesut osos tânăr.

Formarea sechestrelor – eliminarea completă a

sectoarelor de os necrozat de la osul nelezat de
obicei se începe la 1-2 luni. Dimensiunile,
numărul şi forma sechestrelor sunt diferite.
Cavitatea sechestrală se umple cu os nou format,
cu ţesut granulos, are un duct fistular în ţesuturile
înconjurătoare. Sechestrele mici se pot resorba
sau evacua de sinestătător.
• Diagnostic diferenţiat
• Se face cu: displazia fibroasă, osteomul
osteoid, tumori benigne osoase (În
special osteomul osteoid, cu aspect
radiologic extrem de asemănător), tumori
maligne osoase sau infecţii specifice
osoase.
 Tratament
Tratamentul chirurgical se adaptează stadiului
evolutiv în care este surprins procesul de
osteomielită.
• În osteomielita acută tratamentul chirurgical
urmăreşte drenarea procesului septic prin incizia
supuraţiilor şi lărgirea fistulelor, asociată cu
irigaţii abundente cu soluţii antiseptice.
Antibioterapia de primă intenţie va folosi
antibiotice cu spectru larg, rezultatul
antibiogramei optimizând schema terapeutică.
Extracţia dinţilor cauzali se face cât mai precoce.
• În osteomielita cronică sechestrectomia trebuie
temporizată până există o confirmare
radiologică a delimitării complete a sechestrului
(la 3-5 saptămâni de la debut). Această
intervenţie se practică de elecţie pe cale orală
pentru a menaja periostul. Corticotomia este o
altă opţiune terapeutică, indicată după
amendarea fenomenelor supurative acute. Ea
constă în îndepărtarea corticalei avasculare
favorizând acţiunea antibioticelor asupra
germenilor microbieni din medulară.
• Tratamentul chirurgical va fi asociat cu
antibioterapie conform antibiogramei.
• Osteomielita maxilarelor este o afecţiune gravă
întodeauna cu evoluţie variabilă. Faza acută a
osteomielitei este urmată constant de perioade cu
evoluţie cronică. După eliminarea sechestrelor
există "iluzia" unei vindecări, dar afecţiunea de
bază rămâne latent asimptomatică putându-se
acutiza oricând.
 
Terapia antibacteriană:
• Antibiotice de spectru larg pînă la aprecierea
sensibilităţii prin ATB-gramă
• Ceftriaxon 1g-2ori în zi
• Eritromicină 0,5x4 ori pe zi (din spectru ingust)
• Lincomicin 30% 2 ml i/m 3 ori pe zi, 7 zile
Dezintoxicaţie 30 – 60 ml de lichid/kg – corp
• Sol. Refortan 6%
• Sol. Guicosae10% (după controlul glicemiei)
• Sol.fiziologică
• Sol. Ringer
Tratament desensibilizant
• Dimedrol, suprastin, fencarol
• Antidoloranti.
 Complicaţiile osteomielitei

Pot apărea:
- flegmoane;
- tromboflebite faciale;
- tromboza sinusurilor venoase;
- tromboza durei mater,
- sinusita maxilară acută,
- Septicemie;
- mediastinita etc.
 Profilaxia osteomielitei maxilarelor.

Pe prim plan se află lichidarea focarelor de infecţie

odontogenă pe calea asanării cavităţii bucale.
O importanţă primordială are utilizarea noilor
metode de tratament, şi folosirea raţională a
metodelor de tratament bine cunoscute – se are în
vedere, în primul rând, obturaţia de valoare înaltă a
canalelor radiculare etc. (în prezent aşa obturaţie
nu depăşeşte 40-45%).