Elaborarea metodică Nr.

10 Bitca Diana

Tema: Particularitățile extracțiilor dentare la pacienții cu boli concomitente.

1. Particularităţile extracțiilor dentare la pacienţii cu afecţiuni ale aparatului
respirator (astmul bronşic, bronhopneumopatia cronică obstructivă).
TERENUL PATOLOGIC PULMONAR

Dintre bolile aparatului respirator, medicul stomatolog se întâlneşte mai frecvent cu :

1. Astmul bronşic

2. Bronhopneumopatia obstructivă cronică (BPOC)

La prima prezentare în cabinet se va acorda o atenţie deosebită anamnezei medico-chirurgicale şi

examenului clinic general, punându-se în evidenţă:

 accesele de tuse iritativă;

 tusea productivă;
 expectoraţiile;
 dispneea;
 wheezing-ul;

ASTMUL BRONŞIC: Medicul stomatolog sau chirurg trebuie să cunoască tipul etiologic al astmului,
frecvenţa crizelor,factorii care provoacă aceste crize ( stresul emoţional) dar şi medicaţia prescrisă.

Tratamentele se efectuează în şedinţe scurte, sub premedicaţie anxiolitică şi anestezie bună

pentru reducerea stresului. Postoperator nu se administrează antiinflamatoare nesteroidiene

deoarece accentuează bronhospasmul.

 Pacienţii cu crize rare fără medicaţie pot fi trataţi în cabinetele sto-matologice fără măsuri
de precauţie speciale iar pentru anestezie nu se utilizează substanţe cu vasoconstrictor
deoarece acestea conţin sulfiţi (conservanţi) care pot declanşa crize severe.
 Pacienţii cu tratament astmatic şi crize frecvente de astm pot fi trataţi în ambulator şi/sau
spital în funcţie de severitatea afecţiunii. Aceştia necesită evaluare medicală de
specialitate, sedare preoperatorie şi antibioterapie dacă sunt sub terapie cu steroizi.

Soluţiile anestezice nu vor conţine vasoconstrictor .

 Pacienţii simptomatici cu semne clinice evidente (status astmaticus) reprezintă o urgenţă

medicală şi toate procedurile sunt contraindicate.
 BRONHOPNEUMOPATIA OBSTRUCTIVĂ CRONICĂ: (BPOC) este cea mai frecventă afecţiune a
aparatului respirator. Se caracterizează prin hipertrofia şi hipersecreţia glandelor mucoase ale
arborelui bronşic.

Clinic pacienţii prezintă: tuse productivă, wheezing, dispnee exacerbate la efort, infecţii
recidivante. Aceşti pacienţi primesc tratament cu bronhodilatatoare, în cazuri severe cortico-
steroizi şi la nevoie oxigenoterapie cronică.

Tratamentele stomatologice se planifică în concordanţă cu accesele de tuse. Nu se

programează dimineaţa devreme, ci mai târziu după ce şi-au efectuat toaleta arborelui traheo-
bronşic. Premedicaţia cu sedative se prescrie cu prudenţă deoarece deprimă funcţia
respiratorie, soluţiile anestezice nu vor conţine vasoconstrictor şi se recomandă
oxigenoterapie pe mască.Pacienţii cu cord pulmonar cronic sunt pacienţi cu risc crescut şi nu
pot primi tratamente stomatologice în condiţii de ambulator.

2. Particularităţile extracțiilor dentare la pacienţii cu afecţiuni ale aparatului

cardiovascular (angina pectorală, infarctul miocardic,insuficiența cardiaca
cronică, hiper/hipo- tensiunea arterială).

Terenul cardio-vascular
Medicul trebuie să fie avertizat din anamneza medicală de predispoziţia pacientului său către
evenimente cardio-vasculare instantanee şi în consecinţă să pregătească pacientul din punct de
vedere psihic, fizic şi medicamentos .Este esenţială colaborarea interdisciplinară cu specialistul
cardiolog. Acesta stabileşte gravitatea bolii cardiace sau vasculare, apreciază riscurile anesteziei şi
ale actului chirurgical, stabileşte conduita terapeutică, amploarea şi locul intervenţiei propuse.

În faţa oricărui pacient cardio-vascular asupra căruia se intervine este necesară:

 anamneză riguroasă;
 un examen clinic general atent şi complet;
 evaluarea corectă a riscului operator;
 alegerea indicaţiei de anestezie şi tehnică chirurgicală cât mai puţin nocivă;

Din datele de anamneză culese, medicul stomatolog deduce nu numai afecţiunea de care suferă

pacientul ci el poate primi informaţii şi în legătură cu medicaţia pe care o foloseşte acesta

(tonicocardiacă,diuretică,vasodilatatoare, anticoagulantă). În acest fel se pot evita interferenţele cu
alte medicamente pe care urmează să le primească pacientul.

Pacienţii care se prezintă pentru îngrijiri stomatologice se împart două categorii :

 Pacientul cardio-vascular care îşi cunoaşte afecţiunea, este investigat şi se află sub
tratament.
  Pacientul cu „ risc silenţios”.

INFARCTUL DE MIOCARD este o leziune miocardică ireversibilă ca rezultat al unei ischemii

prelungite.

Clinic se manifestă prin: durere localizată retrosternal sau precordial cu iradiere în braţul stâng,
dispnee, palpitaţii, senzaţie de greaţă şi vomă.Constituie contraindicaţie pentru orice tratament
stomatologic sau chirurgical dacă a avut loc în mai puţin de 6 luni( infarct miocardic acut), iar
urgenţele chirurgicale se rezolvă numai în condiţii de spitalizare.

La pacientul cu infarct miocardic cronic( mai mult de 6 luni) se va ţine cont de următoarele:

 avizul cardiologului înaintea procedurilor stomatologice sau chirurgicale;

 medicaţia coronodilatatoare nu va fi întreruptă;
 se vor evita prânzurilor copioase şi stresul în preziua şi ziua intervenţiei;
 premedicaţie sedativă obligatorie cu jumătate de oră înaintea tratamentului (7,5 mg
Midazolam per os, sau 0,25 mg Alprazolam per os);
 măsurarea tensiunii arteriale înaintea începerii tratamentului chirurgical- stomatologic;
 anestezie locală prin injecţie după anestezie de contact;
 utilizarea corectivelor vasoconstrictoare este permisa doar în concentraţie de 1:200000.

HTA
În practica curentă medicul stomatolog se poate întîlni cu pacienţi care pot avea următoarele

valori ale tensiunii arteriale, conform ESH/ESC (European Society of Hypertension / European

Society of Cardiology ) 2007:

 Optimă : 120 / 80 mmHg;

 Normală: 120- 129 / 80- 84 mmHg;
 La limita superioară a normalului ( „high- normal” ) : 130 -139 / 85-89 mmHg;
 Hipertensiune stadiul I : 140-159 / 90 – 99 mmHg;
 Hipertensiune stadiul II : 160-179 / 100 – 109 mmHg;
 Hipertensiune stadiul III : ≥ 180 /≥ 110 mmHg.
 Hipertensiune sistolică izolată : ≥ 140 / ˂ 90 mmHg.

Atitudinea terapeutică la aceşti bolnavii hiprtensivi este următoarea :

 Pacienţii cu hipertensiune arterială stadiul I (ASA 2) necesită : măsurarea tensiunii arteriale

de trei ori înaintea tratamentului; dacă valorile tensiunii sunt mai mari necesită consult
cardiologic;
 premedicaţie sedativă cu 7,5 mg Midazolam per os numai după consultul cardiologic.
 Pacienţii cu hipertensiune arterială stadiul II (ASA 3) necesită:
 control cardiologic înainte tratamentului chirurgical/ stomatologic;
 anestezie loco-regională cu sedare în condiţii de spitalizare.
 La pacienţii cu hipertensiune arterială cu valori > 180 / > 110 mmHg (ASA 4) este contraindicată
orice intervenţie şi se recomandă internare pentru evaluare medicală de specialitate şi tratament.

Premedicaţia sedativă, anxiolitică este obligatorie şi de obicei se administrează tranchilizante

minore de tipul Midazolam cpr. 7,5 mg sau 0,25mg Alprazolam per os cu o oră înaintea
intervenţiilor.

Deosebit de important este controlul durerii, fiind necesară obţinerea unei anestezii loco-
regionale de calitate. Dacă se utilizează substanţe vasoconstrictoare în soluţia anestezică,
concentraţiatrebuie să fie de 1:200000 şi se verifică prin aspiraţie ca acul să nu fie intravascular.
Nu se foloseşte noradrenalina, ca vasoconstrictor, deoarece stimulează α- receptorii şi creşte
valorile tensiunii arteriale. La pacienţii sub tratament de α- metildopa (Aldomet, Dopegyt) nu se
folosesc soluţii anestezice cu vasoconstrictor.

3. Particularităţile extracțiilor dentare la pacienţii cu afecţiuni ale Sistemului

endocrine (diabetu zaharat).

Diabetul zaharat
Pacientul diabetic este caracterizat de o pluripatologie dismetabolică secundară:

 afecţiunini cardiovasculare;
 miocardiopatie şi coronaropatie;
 complicaţii neurologice (neuropatii periferice, hipotensiune posturală);
 retinopatie diabetică;
 nefropatie diabetică;
 creşterea riscului la infecţii la nivelul pielii, cavităţii orale.

Această pluripatologie face pacientul diabetic deosebit de fragil, şi astfel necesită îngrijiri special
medico-chirurgicale. Indiferent de amploarea intervenţiei sunt necesare un consult diabetologic cu
determinarea glicemie (N=80-120mg/dl) şi a hemoglobinei glicozilate (A1c) ( N= 4-6%).

Pentru reducerea stresului operator, care prin descărcarea de adrenalină endogenă creşte glicemia
se, recomandă o premedicaţie anxiolitică cu excepţia pacienţilor cu neuropatie diabetic cu tendinţă
la hipotensiune ortostatică.

Pentru prevenirea infecţiilor locale postoperatorii se recomandă antibioterapie: Amoxicilină 2g per

os, o oră preoperator ( la adult) sau Clindamicină 300mg per os, cu o oră preoperator. Dacă
antibioticele nu pot fi administrate per os, sunt injectate i.m. sau i.v. cu 30 minute preoperator.

Sedinţele vor fi scurte şi programate astfel încât dieta şi tratamentul cu insulină să nu fie întrerupte.

Anestezicul utilizat nu trebuie să conţină adrenalină deoarece aceasta are efect hiperglicemiant prin
creşterea glicogenolizei. Dacă se impune utilizarea vasoconstrictorului se preferă noradrenalina
deoarece aceasta influenţează foarte puţin glicemia.
Intervenţiile stomatologice şi chirurgicale pot fi efectuate în condiţii de ambulator doar dacă
glicemia este mai mică de 200mg/dl iar hemoglobina glicolizată sub 7%.

Dacă nivelul glicemiei este de 250mg/dl, iar hemoglobina glicozilată între 7 şi 9% intervenţiile se vor
efectua numai în condiţii de spitalizare cu posibila ajustare a dozei de insulină.

Pacienţii cu un diabet dezechilibrat necesită spitalizare pentru echilibrarea diabetului şi ulterior

rezolvarea patologiei din teritoriul oro-maxilo-facial.

4. Particularităţile extracțiilo rdentare la pacienţii cu afecţiuni ale aparatului

digestive (hepatita și ciroza hepatică).
Cele mai cunoscute hepatite sunt de tip A, B şi C. Una dintre cele mai severe şi agresive tipuri de
hepatită este cea determinată de virusul hepatic C, considerat de OMS ca fiind al doilea agent cu
potenţial oncogen după tutun. Netratate, aceaste forme de hepatită, pot provoca ciroză sau cancer
hepatic şi, în final, decesul.La aceşti pacienţi înainte oricărei intervenţii stomatologice este necesară
evaluarea funcţiei hepatice prin examene clinice şi de laborator.

Intervenţiile vor fi efectuate în şedinţe seriate pentru a reduce apariţia intoxicaţiilor cu substanţe
anestezice. Se impune metoda de anestezie cea mai puţin toxică, deci, anestezia loco-regională cu
anestezice amidice (Articaină, Mepivacaină) în dozaj redus. Anestezia generală este contraindicată
cu excepţia cazurilor de necesitate. La pacienţii cu insuficienţă hepatică nu se administrează
sedative datorită riscului de encefalopatiei portală, iar la cei cu ciroză hepatică se evită
vasoconstrictorul deoarece reduce fluxul sanguine hepatic.

5. Particularităţile extracțiilor dentare la pacienţii cu afecţiuni renale (insuficiența

renală cronică).
Insuficiența renală (IR) se definește prin scăderea rapidă (insuficiență renală acută) sau lentă (IR
cronică) a funcției renale,rezultatul fiind incapacitatea de a menține echilibrul hidroelectrolitic și de
a excreta produșii azotați. Creatinina serică este unmarker convenabil pentru evaluarea funcției
renale: valoarea creatininei crește cu 1-1,5 mg/dl/zi (la IR acută). Insuficiența renală poate fi
descrisă și ca o scădere a ratei de filtrare glomerulara. Probleme frecvent întâlnite în disfuncții ale
rinichilor include acidemie, concentrații anormale de potasiu, calciu, fosfat, și (pe termen lung),
anemie, precum și vindecarea întârziată a oaselor rupte. Mai pot să apară hematurie și proteinurie
Pe termen lung, problemele renale pot influența alte boli, cum ar fi bolile cardiovasculare.

6.Particularităţile extracțiilor dentare la pacienţii cu epilepsie.

O altă categorie de pacienţii este reprezentată de cei cu următoarele afecţiuni: epilepsie,
boalăParkinson, tulburări motorii şi psihice severe(encefalopatii, sindrom Down,etc). La aceştia,
anestezialoco-regională nu asigură linişte operatorie corespunzătoare. Se recomandă anestezie
generalăchiar şi pentru tratamente stomatologice de scurtă durată.Pacienţii epileptici sub
tratament continu şi crize rare ( mai puţin de una pe lună) pot fi trataţi în condiţii de ambulator,
sedaţi preoperator. Se contraindică utilizarea soluţiilor anestezice cu vasoconstrictor.

În cazul epilepticilor cu crize convulsivante repetate sub tratament anticonvulsivant se recomandă

anestezia generală în condiţii de spitalizare.

La pacienţii cu afecţiuni neurologice de tipul miastenia gravis, distoniile miotonice, cu

interesareacontracţiei musculare se preferă tratamentele stomatologice sub anestezie loco-
regională.

7. Particularităţile extracțiilor dentare la pacienţii aflați pe fundal de tratament

antitrombotic.
La pacientii aflaţi sub tratament cu anticoagulante sau antiagregante se temporizează intervenţia

sângerândă şi se întrerupe tratamentul anticoagulant/antiagregant până la revenirea testelor de

coagulare la normal. Decizia de întrerupere a terapiei anticoagulante/ antiagregante şi protocolul

pre şi postoperator vor fi luate în colaborare cu medicul curant al afecţiunii de bază.

Se intervine chirurgical doar dacă INR în ziua intervenţiei este mai mic de 1,5 iar celelalte constante
ale coagulogramei (APTT, numărul de trombocite) sunt în limite normale.

Pacienţii la care nu poate fi întrerupt tratamentul anticoagulant (purtătorii de valve mecanice) vor
fitrataţi numai în condiţie de spitalizare, deoarece anticoagulantul oral trebuie înlocuit cu heparină
cu masă moleculară mică (fraxiparină, clexan) sub monitorizarea continuă a coagulării.

Pentru intervenţii scurte se recomandă anestezie terminală de contact sau infiltraţie locală. Seevită
anesteziile tronculare în lojele bogat vascularizate, iar anestezia generală de scurtă duratăeste de
elecţie.