Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Din datele de anamneză culese, medicul stomatolog deduce nu numai afecţiunea de care suferă pacientul
ci el poate primi informaţii şi în legătură cu medicaţia pe care o foloseşte acesta
(tonicocardiacă,diuretică,vasodilatatoare, anticoagulantă). În acest fel se pot evita interferenţele cu alte
medicamente pe care urmează să le primească pacientul.
Pacienţii care se prezintă pentru îngrijiri stomatologice se împart două categorii :
-Pacientul cardio-vascular care îşi cunoaşte afecţiunea, este investigat şi se află sub tratament. Pacientul
cu „ risc silenţios” .
Asociaţia Americană a Inimii ( AHA 2008) a stabilit bolile cardiovasculare cu risc major care
contraindică intervenţia chirurgicală imediată:
-infarct miocardic recent ( 6 luni);
-decompensarea cardiacă; miocardită sau pericardită acută;
-endocardită bacteriană; =stenoză mitrală în fibrilaţie arterială cu risc de embolii;
-accesul de tahicardie paroxistică.
Leziunile vasculare care impun prudenţă( AHA 2008) în timpul actului stomatologic sunt:
-boala coronariană;
-infarct miocardic;
-maladia hipertensivă;
-insuficienţa cardiacă congestivă globală (cord pulmonar cronic);
-leziuni valvulare cronice;
-reumatismul cardiac.
BOALA CORONARIANĂ
Este o suferinţă cardiacă de origine ischemică, reprezintă o treime dintre bolile cardiace şi este mai
frecventă după vârsta de 45 ani. Cauzele acestei afecţiuni sunt: efort fizic, efort intelectual, stres, tulburări
în reglarea nervoasă a circulaţiei coronariene, spasm sau arterioscleroza coronarelor, hipertensiune
arterială, leziuni valvulare. Are următoarele forme clinice:
-Cardiopatie ischemică dureroasă (angina pectorală stabilă/ instabilă; angina de repaus; infarctul
miocardic acut);
-Cardiopatie ischemică nedureroasă (insuficienţa cardiacă; tulburări de ritm şi conducere de natură
ischemică).
HIPERTENSIUNEA ARTERIALĂ
Reprezintă 75% din bolile persoanelor peste 50 de ani, şi este o creştere anormală a presiunii arteriale
sistolice peste 140mmHg şi/sau a presiunii diastolice peste 90mmHg.
Presiunea arterială este influenţată de: capacitatea cardiacă, volumul şi vâscozitatea sângelui şi de
elasticitatea vasculară. Hipertensiunea arterială poate fi: primară ( esenţială sau idiopatică) în 90% din
cazuri şi secundară unor afecţiuni renale, endocrine, cardio- vasculare sau neurologice.
În practica curentă medicul stomatolog se poate întîlni cu pacienţi care pot avea următoarele valori ale
tensiunii arteriale, conform ESH/ESC (European Society of Hypertension / European Society of
Cardiology ) 2007:
-Optimă : 120 / 80 mmHg;
-Normală: 120- 129 / 80- 84 mmHg;
-La limita superioară a normalului ( „high- normal” ) : 130 -139 / 85- 89 mmHg;
-Hipertensiune stadiul I : 140-159 / 90 – 99 mmHg;
-Hipertensiune stadiul II : 160-179 / 100 – 109 mmHg;
-Hipertensiune stadiul III : ≥ 180 /≥ 110 mmHg.
-Hipertensiune sistolică izolată : ≥ 140 / ˂ 90 mmHg.
-La pacienţii cu hipertensiune arterială cu valori > 180 / > 110 mmHg (ASA 4) este contraindicată orice
intervenţie şi se recomandă internare pentru evaluare medicală de specialitate şi tratament.
Premedicaţia sedativă, anxiolitică este obligatorie şi de obicei se administrează tranchilizante minore de
tipul Midazolam cpr. 7,5 mg sau 0,25mg Alprazolam per os cu o oră înaintea intervenţiilor.
Deosebit de important este controlul durerii, fiind necesară obţinerea unei anestezii loco-regionale de
calitate. Dacă se utilizează substanţe vasoconstrictoare în soluţia anestezică, concentraţia trebuie să fie de
1:200000 şi se verifică prin aspiraţie ca acul să nu fie intravascular. Nu se foloseşte noradrenalina, ca
vasoconstrictor, deoarece stimulează α- receptorii şi creşte valorile tensiunii arteriale. La pacienţii sub
tratament de α- metildopa (Aldomet, Dopegyt) nu se folosesc soluţii anestezice cu vasoconstrictor.
Profilaxia endocarditei bacteriene este indicată pacienţilor cu risc major sau mediu înaintea efectuării
oricăror manevre sângerânde în cavitatea orală.
Regimul de profilaxie a endocarditei recomandat de AHA (American Heart Association), 2007 presupune
administrarea unei singure doze de antibiotic indiferent de gradul de risc sau de tipul intervenţiei.
Acesta presupune administrarea de Amoxicilină 2 gr per os cu o oră îna-intea intervenţiilor chirurgicale.
În cazul în care medicaţia nu poate fi administrată per os se recomandă Ampicilină 2g intramuscular /
intravenos sau Ceftriaxon 1g intramuscular / intravenos cu 30 minute înaintea intervenţiei.
În cazul pacienţilor alergici la peniciline se administrează per os Cefalexin 2g, Clindamicin 600mg sau
Azithromicin 500 mg cu o oră înaintea intervenţiei. Atunci când nu se pot administra oral aceste
antibiotice se preferă calea intramusculară sau intravenoasă: Cefazolin sau Ceftriaxon 1g sau Clindamicin
600 mg cu o oră înaintea intervenţiei.
La copii se va utiliza aceeaşi schemă de profilaxie doar că doza de Amoxicilină, Ampicilină şi Cefalexin
este de 50mg/kg; Clindamicina 20mg/kg ; Azithromicin 15 mg/kg şi Cefazolin 25mg/kg fără a depăşi
doza recomandată adulţilor.
Nu se recomandă profilaxie endocarditei bacteriene în următoarele proceduri dentare:
-stomatologie restaurativă;
-îndepărtarea firelor de sutură;
-tratamente endodontice fără instrumentare;
-plasarea aparatelor ortodontice sau protetice mobile;
-amprentare;
-fluorizare;
-radiografiere orală.
Anestezia loco-regională la pacienţii din primele două categorii de risc se va face după un consult medical
de specialitate, după administrarea unui tratament anxiolitic în vederea reducerii stresului operator.
Soluţiile anestezice nu vor conţine vasoconstrictor.
Pacienţii cu risc crescut vor suporta tratamente stomatologice şi chirurgicale numai în condiţii de
spitalizare cu un plan terapeutic cât mai simplu.
36. Particularităţile extracțiilor dentare la pacienţii cu afecţiuni ale sistemului endocrin (diabetul
zahatat). TERENUL PATOLOGIC ENDOCRIN ŞI METABOLIC
DIABETUL ZAHARAT este o afecţiune endocrină ce afectează la ora actuală aproximativ 3% din
populaţia globului, determinată de un deficit absolut sau relativ de insulină şi excesului relativ sau absolut
de glucagon. El reprezintă o deficienţă biochimică, caracterizată prin tulburări ale metabolismului
glucidic, cu hiperglicemie şi glicozurie şi secundar tulburări ale metabolismului lipidic. Glicozuria este
determinată de incapacitatea tubilor renali de a reabsorbi excesul de glucoză.
În funcţie de dependenţa pacientului la insulină,diabetul se clasifică:
-diabet tip 1 folosit ca sinonim pentru diabetul insulino-dependent (DZID)
-diabetul tip 2 echivalent cu diabetul non-insulino-dependent (DZNID).
Cel mai adesea, simptomele sunt date de hiperglicemie:
-poliurie; polidipsie;
-polifagie;
-scădere în greutate.
Uneori prima manifestare clinică poate fi o decompensare acută metabolică ce duce la coma diabetică.
Pacientul diabetic este caracterizat de o pluripatologie dismetabolică secundară:
-afecţiunini cardiovasculare;
-miocardiopatie şi coronaropatie;
-complicaţii neurologice (neuropatii periferice, hipotensiune posturală);
-retinopatie diabetică; nefropatie diabetică;
-creşterea riscului la infecţii la nivelul pielii, cavităţii orale.
Această pluripatologie face pacientul diabetic deosebit de fragil, şi astfel necesită îngrijiri speciale
medico-chirurgicale.
Indiferent de amploarea intervenţiei sunt necesare un consult diabetologic cu determinarea glicemie
(N=80-120mg/dl) şi a hemoglobinei glicozilate (A1c) ( N= 4-6%).
Pentru reducerea stresului operator, care prin descărcarea de adrenalină endogenă creşte glicemia se,
recomandă o premedicaţie anxiolitică cu excepţia pacienţilor cu neuropatie diabetică cu tendinţă la
hipotensiune ortostatică.
Pentru prevenirea infecţiilor locale postoperatorii se recomandă antibioterapie: Amoxicilină 2g per
os, o oră preoperator ( la adult) sau Clindamicină 300mg per os, cu o oră preoperator. Dacă
antibioticele nu pot fi administrate per os, sunt injectate i.m. sau i.v. cu 30 minute preoperator.
Sedinţele vor fi scurte şi programate astfel încât dieta şi tratamentul cu insulină să nu fie întrerupte.
Anestezicul utilizat nu trebuie să conţină adrenalină deoarece aceasta are efect hiperglicemiant prin
creşterea glicogenolizei. Dacă se impune utilizarea vasoconstrictorului se preferă noradrenalina
deoarece aceasta influenţează foarte puţin glicemia.
Intervenţiile stomatologice şi chirurgicale pot fi efectuate în condiţii de ambulator doar dacă glicemia este
mai mică de 200mg/dl iar hemoglobina glicolizată sub 7%.
Dacă nivelul glicemiei este de 250mg/dl, iar hemoglobina glicozilată între 7 şi 9% intervenţiile se vor
efectua numai în condiţii de spitalizare cu posibila ajustare a dozei de insulină.
Pacienţii cu un diabet dezechilibrat necesită spitalizare pentru echilibrarea diabetului şi ulterior rezolvarea
patologiei din teritoriul oro-maxilo-facial.
37. Particularităţile extracțiilor dentare la pacienţii cu afecţiuni ale aparatului digestive (hepatita și
ciroza hepatică).
Există un "întreg" alfabet al tipurilor de afecţiuni hepatice "A", "B", "C", "D", "E". Cele mai cunoscute
hepatite sunt de tip A, B şi C. Una dintre cele mai severe şi agresive tipuri de hepatită este cea
determinată de virusul hepatic C, considerat de OMS ca fiind al doilea agent cu potenţial oncogen după
tutun. Netratate, aceaste forme de hepatită, pot provoca ciroză sau cancer hepatic şi, în final, decesul.
La aceşti pacienţi înainte oricărei intervenţii stomatologice este necesară evaluarea funcţiei hepatice
prin examene clinice şi de laborator.
Afecţiunile ficatului determină scăderea producerii factorilor de coagulare dependenţi de vitamina K ( I,
II, V, VII, IX,). Hipertensiunea portală determină hipersplenism cu sechestrarea trombocitelor şi implicit
trombocitopenia şi scădera sintezei inhibitorilor coagulării (proteinele S şi C) cu creşterea tendinţei de
coagulare diseminată.
Din acest motiv explorările paraclinice vor cuprinde testele de coagulare (T.S., T.C., INR, APTT, PT) şi
determinare numărului de trombocite (N= 150.000-400.000T/dL).
Nu se vor efectua intervenţii dacă INR este mai mare de 1,5, şi nici în cazul în care numărul de
trombocite este mai mic de 80.000T/dL. Nu se administrează aspirină şi nici AINS deoarece sunt
hepatotoxice şi agravează tulburările de coagulare, cu sângerarea plăgii.
Intervenţiile vor fi efectuate în şedinţe seriate pentru a reduce apariţia intoxicaţiilor cu substanţe
anestezice. Se impune metoda de anestezie cea mai puţin toxică, deci, anestezia loco-regională cu
anestezice amidice (Articaină, Mepivacaină) în dozaj redus. Anestezia generală este contraindicată cu
excepţia cazurilor de necesitate.
La pacienţii cu insuficienţă hepatică nu se administrează sedative datorită riscului de encefalopatiei
portală, iar la cei cu ciroză hepatică se evită vasoconstrictorul deoarece reduce fluxul sanguine hepatic.
38. Particularităţile extracțiilor dentare la pacienţii cu afecţiuni renale (insuficiența renală cronică).
Insuficiența renală (IR) se definește prin scăderea rapidă (insuficiență renală acută) sau lentă (IR
cronică) a funcției renale,rezultatul fiind incapacitatea de a menține echilibrul hidroelectrolitic și de a
excreta produșii azotați. Creatinina serică este un marker convenabil pentru evaluarea funcției renale:
valoarea creatininei crește cu 1-1,5 mg/dl/zi (la IR acută). Insuficiența renală poate fi descrisă și ca o
scădere a ratei de filtrare glomerulara. Probleme frecvent întâlnite în disfuncții ale rinichilor includ
acidemie, concentrații anormale de potasiu, calciu, fosfat, și (pe termen lung), anemie, precum și
vindecarea întârziată a oaselor rupte. Mai pot să apară hematurie și proteinurie.
Pe termen lung, problemele renale pot influența alte boli, cum ar fi bolile cardiovasculare.
Preperatele anticonvuls trebuie primite permanent, dacă ele sunt rare unii pacienți nu le primesc
Indicatii: 79% apare o bacteriemie tranzitorie fiziologica dupa o extractie dentara ce dureaza 2-3 h si daca
pacientul este sanatos aceasta bacteriemie trece fara complicatii, sechele , neobservat ( exemplu: dupa
extractie pacientul suna si zice ca are febra)
Daca pacientul face parte din grupul de risc , bacteriemia provoaca probleme serioase de sanatate pina la
judecata.
Grupele de risc:
pacienti cu patologii cardiace
pacienti cu proteze valvulare
pacienti cu antecedente de endocardita infectioasa
pacienti cu cardiopatii congenitale cianogene
( se efectuiaza profilaxia antibioticoprofilaxia)