Statusul medical general în practica stomatologică orientată restaurator – protetic

Referitor la starea generală de sănătate a pacienţilor care solicită tratament, medicul stomatolog se găseşte pe un
“teren minat” datorită lipsei pregătirii specifice, a mijloacelor de investigaţie şi a timpului scurt alocat examenului
clinic general.

Afecţiunile generale pot influenţa intervenţiile stomatologice în câteva direcţii posibile:

1.Modifică planul de tratament stomatologic (de ex. la un pacient diabetic se alege un număr mai mare de dinţi stâlpi
pentru o restaurare protetică fixă)
2.Modifică felul în care se desfăşoară intervenţia terapeutică (de ex. necesitatea profilaxiei antibiotice înaintea unei
extracţii dentare la pacienţii cu endocardită bacteriană)
3.Modifică patologia stomatologică, în sensul apariţiei “sindromului bucal” din unele afecţiuni generale (de ex.
eroziunile dentare din hernia hiatală)
4.Cresc riscul contaminării personalului medical sau al contaminării “încrucişate” (de ex. hepatita tip B, SIDA, sifilis,
tuberculoza, etc.)

Aceste observaţii implică o serie de direcţii de acţiune:

1.publicarea şi actualizarea periodică a unui memento privind principalele categorii de afecţiuni generale ce interferă
cu tratamentul stomatologic; acesta este dealtfel şi sensul materialului prezentat;
2.utilizarea, de către medicii dentişti, a unor chestionare anamnestice structurate care să evite omisiunile grave
privind starea generală a pacienţilor ce urmează tratament stomatologic;
3.încurajarea unei mai strânse colaborări, eventual prin mecanisme instituţionale, între medicul stomatolog şi cel de
medicină generală;
4.solicitarea, adresată de medicul stomatolog tuturor pacienţilor, de a respecta necesitatea controalelor medicale
generale cu periodicitatea impusă de vârstă: ANUAL pentru pacienţii care depăşesc vârsta de 50 de ani şi la fiecare
DOI ANI pentru cei mai tineri.

Prezentăm mai jos, fără pretenţii de exhaustivitate şi sub rezerva nivelului actual al cunoştinţelor în domeniu, o listă a
principalelor grupe de afecţiuni care interferă cu tratamentul stomatologic prin mecanismele prezentate anterior:

1.Reumatismul articular acut și boala cardiacă reumatismală

Diagnostic:
- febră dureri articulare în antecedente (cel mai frecvent în copilărie)
- titru ASLO crescut
- ecografie cardiacă ce confirmă posibila afectare valvulară

Fiziopatologie:
- infecţia faringiană cu streptococ betahemolitic A. Acesta conţine proteina M – un înveliş gros de acid hialuronic,
identic cu cel uman, precum şi un carbohidrat similar unei glicoproteine prezente în valvele cardiace, ceea ce face ca
sistemul imun să aționeze împotriva structurilor proprii în tentativa de a acționa împotriva infecției streptococice
(fenomen cunoscut sub numele de cross-reaction).
- trebuie făcută distincţie între febra reumatismală (faza initială a infecției cu streptococ beta-hemolitic) şi boala
cardiacă reumatismală, care determină stenoză mitrală sau aortică, fenomene ce apar la distanța de infecția
streptococică inițială, ca urmare a reacției imune încrucișate. Dacă există dubii cu privire la severitatea afecțiunii
cardiace, este necesară consultarea medicului specialist. (Risc major - RM)

Tratament:
-urmărește eradicarea prin antibiioterapie a infecției (persistente) cu streptococ.

Precauții în tratamentul stomatologic:

Problema principală este prevenirea endocarditei bacteriene. În acest scop se recomandă profilaxie antibiotică
standard NUMAI DACĂ febra reumatismală a evoluat spre boală cardiacă reumatismală. (RM)
- adult, standard: 2g Amoxicilin per os, cu o oră înainte de intervenţia stomatologică
- copil, standard: 50mg/kg corp Amoxicilin per os, cu o oră înainte de intervenţie
- adult, alergic la peniciline: 600mg Clindamicin per os, cu o oră înainte de intervenţie
- copil, alergic la peniciline: 20mg/kg corp Clindamicin per os, cu o oră înainte de intervenţie
- este necesară o consultaţie de specialitate dacă nivelul de risc nu poate fi apreciat sigur. (RM)

2.Sufluri cardiace
Diagnostic:
Auscultație, ecografie cardiacă.

Fiziopatologie:
-Afecțiunile valvulare cardiace pot fi stenoze sau insufuciențe.
-În ambele situații, funcția cardiacă este afectată.

Tratament:
-Va fi stabilit de medicul specialist în funcție de cauza și de severitatea suflului.
-Se poate opta inclusiv pentru tratament chirurgical.

Precauții în tratamentul stomatologic:

- problema principală este prevenirea endocarditei bacteriene în prolapsul de valvă mitrală cu regurgitare.
- pacienţii cu prolaps de valvă mitrală FĂRĂ regurgitaţie prezintă un RISC SCĂZUT de endocardită bacteriană.
- profilaxia antibiotică este indicată atunci când prolapsul de valva mitrală este cauzat de sau asociat cu o afecţiune
cunoscută a impune terapie antibiotică (boală cardiacă reumatismală, sindrom Marfan etc.)
- suflurile funcţionale (de ex. cele prezente în copilărie, tranzitorii, sau cele ale gravidelor, determinate de creşterea
volumului sanguin) NU necesită profilaxie antibiotică.
- este necesară consultaţia de specialitate dacă nivelul de risc nu poate fi apreciat sigur. (RM)

3.Afecţiuni cardiace congenitale

Diagnostic
- stabilit de medicul specialist în urma investigațiilor clinice și paraclinice.
- șunturile stânga-dreapta (cu reducerea oxigenării sanguine) pot determina policitemie şi creşterea timpului de
sângerare. Semnele afectărilor de acest tip pe termen lung, sunt cianoza şi degetele „de toboşar”
- consultul medical este OBLIGATORIU la pacienţii SIMPTOMATICI

Fiziopatologie:
- Şunturile stânga-dreapta pot duce la insuficienţă cardiacă congestivă sau infarct miocardic datorită hipertensiunii
pulmonare.
Precauții în tratamentul stomatologic:
- problema principală este prevenirea endocarditelor bacteriene.
- leziunile cardiace tratate chirurgical FĂRĂ materiale sintetice prezintă, în mod obişnuit, un risc redus.
- toţi pacienţii cu defecte NETRATATE necesită profilaxie antibiotică standard. (RM)
- pacienți cu proteză valvulară cardiacă
- problema principală este prevenirea endocarditei bacteriene, pentru care există un risc crescut. (RM)
- dacă protezarea artificială a valvei cardiace a fost impusă de o endocardită bacteriană, riscul de recidivă a
endocarditei este FOARTE MARE. (RM)
- TOŢI pacienţii cu valve cardiace artificiale necesită profilaxie antibiotică. Orice leziune ulterioară a ţesuturilor
circum- valvulare poate fi ireparabilă. (RM)
De reținut!
- Majoritatea cazurilor de endocardită bacteriană sunt determinate de germeni comuni pentru cavitatea bucală şi
bacteriemiile tranzitorii sunt uzuale pentru procedurile stomatologice invazive (RM): Streptococi – alfa hemolitic,
Viridans, Sanguis, Mitis, Pneumoniae; Stafilococi – Aureus, Epidermidis; Enterococi; Aerobi Gram negativi; Fungi;
Naisseria gonorrhoeae etc.
- Este importantă păstrarea unei igiene orale riguroase pentru a reduce bacteriemiile provenite de la ţesuturile
gingivale şi parodontale inflamate.

4.Angină pectorală
Diagnostic:
clinic, ecocardiografic și electrocardiografic.

Precauții în tratamentul stomatologic:

-pentru angina aflată sub control medicamentos eficient (tiparul episoadelor anginoase este previzibil şi regulat, cu cel
puţin 3 luni în urmă; atacurile survin după efort fizic a cărui amploare este cunoscută).
- premedicaţia cu antianginoase şi sedative POATE fi recomandată pentru procedurile stresante.
- ședinţe de tratament scurte, minimizând stresul.
- se recomandă prudenţă la utilizarea vasoconstrictoarelor şi anestezicelor locale.
- aspiraţia înaintea injectării este obligatorie (RM)
- se monitorizează pulsul şi tensiunea arterială.
- se verifică procedurile şi echipamentul pentru urgenţe medicale. Se păstrează nitroglicerina la îndemână. (RM)
- pentru angina pectorală necontrolată (atacuri frecvente în ciuda medicaţiei, tipar al durerii imprevizibil sau
neregulat, tiparul durerii a suferit modificări în ultimele 3 luni):
- este contraindicat orice tratament opţional până la stabilizarea anginei de către medicul generalist (RM)
- numai tratament dentar paleativ (RM)
- consult medical de specialitate obligatoriu (RM)

5.Infarct miocardic
Diagnostic:
clinic, electroccardiografic, ecografic, enzimatic.

Fiziopatologie:
După faza acută, uneori extrem de zgomotoasă clinic, urmează o fază de cicatrizare, cu pierdere de fibre musculare
cardiace. Sechelele infarctului se constată enzimatic de la prima săptămână până la câteva luni după infarct
(creatinkinaza este crescută în prima zi, TGO este crescut în prima săptămână, iar LDH este crescut în prima lună
după infarct). sechelele pot fi constatate și electrocardiografic, prin unda Q patologică și modificări ale segmentului
ST

Semiologie orală:
- gingivoragii spontane, cauzate de tratamentul antiagregant administrat pentru prevenirea repetării unui infarct.

Tratament:
- anticoagulante până la obținerea unui INR de 2,5 - 3.
- regim alimentar hiposodat, pentru controlul volemiei, în vederea evitării încărcării cardiace.
- evitarea stresului și a oricăror activități care se pot asocia cu tahicardie (situație în care scade diastola, deci și
irigarea coronară).

Precauții în tratamentul stomatologic:

- nu există contraindicaţii terapeutice dentare dacă infarctul este mai vechi de 6 luni.
- sunt necesare şedinţe de tratament scurte, minimizând stresul.
- aspirina şi antiinflamatoarele nesteroidiene (AINS) trebuie evitate; ele inhibă sinteza de tromboxan trombocitar şi
agregarea plachetară.
- dacă timpul de sângerare depăşeşte 20 min şi este necesară totuşi o intervenţie chirurgicală se recomandă consultul
medical și administrarea DDAVP (Desmopresin)
- dacă pacientului i se administrează anticoagulante orale, consultul medical este obligatoriu. Se reduce medicaţia
până când se obţine un un INR de 1.5 - 2. (doza de anticoagulant se reduce cu 2-3 zile preoperator).
- se evită tratamentul stomatologic dacă este prezentă o infecţie acută.
- după controlul infecţiei acute, trebuie luată în considerare antibioterapia profilactică pentru a preveni infecţiile
dentare postoperatorii.
- se recomandă administrarea la nivelul zonelor în care s-a intervenit chirurgical, a unor substanţe ce favorizează
hemostaza primară (de ex. Gelfoam, Surgigel, Gelaspon etc.).
- este necesar acordul medicului generalist pentru orice intervenţie dentară opţională.
- se minimizează administrarea vasoconstrictoarelor şi anestezicelor locale.
- se monitorizează semnele vitale.
- se verifică procedurile şi echipamentul pentru urgenţe medicale.

6.Tulburări de ritm cardiac

Diagnostic:
-clinic și electrocardiografic.

Fiziopatologie:
- aritmiile atriale sunt mai puțin grave, în măsura în care există un nivel suficient de blocaj al transmiterii la nivelul
nodulului AV.
- aritmiile ventriculare sunt întotdeauna grave, deoarece afectează direct funcția de pompă cardiacă
- aritmia poate semnala altă afecţiune cardiacă (hipertrofii atriale) sau poate fi medicamentoasă

Precauții în tratamentul stomatologic

- ședinţe scurte, stres minim
- trebuie evaluat nivelul riscului, eventual prin consult medical de specialitate
- Se impune precauție în posibilele interacțiuni medicamentoase. Pentru unii pacienți cu afecțiuni cardiace, medicul
specialist poate recomanda tratament cu digitalice, cu care pot interfera:
A)Epinefrina şi levonordefrina. Combinaţia digitală – vasoconstrictor (epinefrină sau levonordefrină prezente în
anestezicele de uz stomatologic) poate precipita aritmiile (RM). Ca urmare, doza maximă de epinefrină este 0.036
mg, iar doza maximă de levonordefrină este 0.2 mg (RM), echivalent a 2 carpule lidocaină 2% cu efedrină 1/100000
(RM). Totuși, la acești pacienți este recomandat să se evite în totalitate prezența vasoconstrictorului în anestezic, de
exemplu prin folosirea mepivacaiei fără adrenalină.
B)Eritromicina – creşte toxicitatea digitalei. (RM)
C)Lidocaina (xilina) era folosită pe scară largă ca anestezic în stomatologie. Lidocaina este și un puternic antiaritmic,
folosit în cardiologie în aritmii ventriculare, în situații de urgență. Ca urmare, în cazul în care este folosită de medicul
stomatolog, este necesară aspirarea înainte de injectare, pentru a evita pătrunderea lidocainei în circulația generală,
fapt care ar putea modifica semnificativ ritmul cardiac.
D)La unii pacienți cu aritmii, medicul specialist poate recomanda tratament anticoagulant sau antiagregant plachetar,
ceea ce impune precauții în intervențiile stomatologice sângerânde
E)Sedarea cu protoxid de azot este acceptabila, dar nu se face anestezie generala
- Se verifică procedurile si echipamentul de urgenţă

7.Stimulator cardiac (pacemaker)

- atenţie la echipamentul electric, mai ales aparate de electrochirurgie

8.Insuficienţă cardiacă congestivă

Diagnostic:
- se poate suspiciona atunci când pacientul prezintă dispnee de efort (respiraţie dificilă după efort redus).
- dispneea de efort nu este un semn patognomonic pentru insuficiența cardiacă congestivă, ci poate să apară și în alte
afecțiuni, cardiace, pulmonare, abdominale, sanguine, renale.
- dacă dispneea e determinată de insuficienţa cardiacă congestivă sunt necesare măsuri speciale.

Semiologie:
-dispnee (mai ales în decubit dorsal), dispnee paroxistică nocturnă.
-alte semne: degete de toboşar, dilatarea venelor cervicale superficiale, ascită, edem depresibil.

Fiziopatologie:
-Dispneea este determinată de congestia pulmonară prin insuficienţă ventriculară stânga; insuficienţa ventriculară
dreaptă o urmează de obicei pe cea stângă. Este necesară evaluarea (clasificarea) riscului:
- Clasa I – asimptomatică în timpul activităţii obişnuite – nu există contraindicaţie pentru tratamentul stomatologic
- Clasa a II-a – asimptomatic în repaus dar pot apărea simptome ca dispnee, palpitaţii sau oboseală la activităţi
obişnuite. Nu există contraindicaţii pentru tratament stomatologic.
- Clasa a III-a – limitare marcată a activităţii. Pacienţii se simt bine în repaus, dar o activitate fizică redusă determină
apariţia simptomelor. Multe cazuri pot fi tratate în cabinet. Este necesar consultul medical. Poate fi necesară
oxigenoterapia. (RM)
- Clasa a IV-a. Simptomele sunt prezente în repaus. Orice activitate fizică le agravează. Tratamentul se face în spital,
cu facilităţi de asigurare a suportului vital. (RM)

Precauții în tratamentul stomatologic:

- pacienţii cărora li se administrează digitală în contextul insuficienței cardiace congestive impun precauţii
suplimentare. (RM)
- ședinţe scurte, stres minim
- pacientul poate să suporte cu dificultate poziţia culcată – semiculcată datorită congestiei pulmonare.
- pacienţii sunt trataţi adesea prin medicaţie multiplă (acţiune, interacţiuni, efecte secundare, precauţii). (RM)
- aspiraţia înaintea injectării este obligatorie. (RM)
- atenţie la vasoconstrictoare.
- atenţie la hipotensiunea ortostatică la ridicarea pacientului sau schimbarea bruscă de poziţie.

9.Hipertensiunea arterială (HTA).

Diagnostic:
Se evaluează nivelul HTA
- stadiul I (uşor) începe la 140/90 – Se recomandă consultul medical. Nu există contraindicaţie pentru tratamentul
stomatologic.
- stadiul II (moderat) începe la 160/100 – Se recomandă rapid consultul medical. Nu există contraindicaţie pentru
tratamentul stomatologic.
- stadiul III (severă) începe la 180/110 – Se recomandă consult medical a doua zi. Se recomandă numai tratament
stomatologic de urgenţă.
- stadiul IV (foarte severă) începe la 210/120 – Se recomandă consult medical imediat. Numai tratament paliativ şi de
urgenţă.

Precauții în tratamentul stomatologic:

- majoritatea problemelor sunt date de efectele secundare şi interacţiunile medicaţiei antihipertensive.
- se recomandă şedinţe scurte, stres minim pentru pacient.

10.Tumefacţii articulare.
- cauze multiple: insuficienţă cardiacă congestivă, insuficienţă renală, insuficienţă hepatică.
- necesită investigaţii suplimentare.

11.Afecţiuni renale
- nu există contraindicaţii privind tratamentul stomatologic, dacă pacientul este sub control terapeutic.
- insuficienţă renală – simptomatică. Faza terminală a insuficienţei renale este prezentă atunci când 50-75% din
capacitatea funcţională renală este pierdută, când apar în sânge produși de excreție renală, apare dezechilibre
metabolice.
- se monitorizează tensiunea arterială.

12.Dializă renală
Precauții în tratamentul stomatologic:
- Fără contraindicaţii legate de tratamentul stomatologic, dacă pacientul este sub control. Se recomandă totuşi consult
medical. (RM)
- Dacă există patologie asociată (diabet, HTA, lupus etc.) consultaţia este OBLIGATORIE (RM)
- Şedinţa de tratament stomatologic se stabileşte pentru ziua următoare dializei (RM)
- Faza terminală a bolii renale se asociază cu anemie, când este necesară monitorizarea hematocritului. (RM). Un
hematocrit > 25 este acceptabil pentru proceduri non-chirurgicale; pentru intervenţii stomatologice chirurgicale sau
hematocrit < 25 se recomandă injecţii cu eritropoitină sau transfuzii. (RM)
- Este necessară o bună tehnică chirurgicală şi medicaţie ajutătoare a coagulării.
- Atenţie la medicaţie din cauza reducerii capacităţii excretorii şi nefrotoxicităţii.
- Acetaminofen – metabolizare hepatică, îndepărtat prin hemodializă, neîndepărtat prin dializă peritoneală, nu se
administrează doza uzuală (se creşte intervalul de administrare, se evită in insuficienţele severe), se administrează
după dializă.
- Aciclovir – metabolizare renală, îndepărtat prin dializă, nu se administrează doza uzuală (se evită), se administrează
după dializă.
- Aspirina – metabolizare renală şi hepatică, îndepărtată prin dializă, nu se administrează doza uzuală (se măreşte
intervalul sau se evită atunci când rata de filtrare glomerulară este scăzută), se administrează după dializă.
- Cefalexin (Keflex) - metabolizare renală, îndepărtat prin dializă, nu se administrează doza uzuală (se măreşte
intervalul), se administrează după dializă.
- Clindamicin (Cleocin) – metabolizare hepatică, neîndepărtată prin dializă, se administrează doza uzuală, nu se
administrează după dializă.
- Codeina – metabolizare hepatică, nu se cunoaşte dacă se îndepărtează prin dializă, se administrează doza uzuală, nu
se administrează după dializă.
- Diazepam (Valium) – metabolizare hepatică, nu se cunoaşte dacă se îndepărtează prin dializă, se administrează doza
uzuală, nu se administrează după dializă.
- Eritromicina – metabolizare hepatică, neîndepărtată prin dializă, se administrează doza uzuală, nu se administrează
după dializă.
- Ibuprofen – metabolizare hepatică, nu se cunoaşte dacă se îndepărtează prin dializă, nu se administrează doza uzuală
(date indisponibile), se administrează după dializă.
- Ketoconazol – metabolizare hepatică, neîndepărtat prin dializă, se administrează doza uzuală, nu se administrează
după dializă.
- Lidocaina – metabolizare hepatică şi renală, neîndepărtată prin dializă, se administrează doza uzuală (date
indisponibile legate de modificarea dozei sau adăugarea după dializă), nu se cunoaşte dacă se îndepărtează prin
dializă,
- Meperidina (Demerol) – metabolizare hepatică, se administrează doza uzuală, nu se administrează după dializă.
- Metronidazol (Flagyl) – metabolizare hepatică şi renală, îndepărtat prin dializă, se administrează doza uzuală, se
administrează după hemodializă, nu se administrează după dializă peritoneală.
- Penicilina V – metabolizare hepatică şi renală, nu este îndepărtată prin dializă, se modifică doza prin creşterea
intervalului de administrare, nu se adaugă după dializă.
- Propoxifen (Darvon) - metabolizare hepatică şi renală, nu este îndepărtată prin dializă, în cazurile severe se modifică
doza prin creşterea intervalului de administrare, nu se adaugă după dializă.
- Tetracicline (Doxiciclina) - metabolizare hepatică şi renală, nu este îndepărtată prin dializă, se modifică doza prin
creşterea intervalului de administrare, se adaugă după dializă.

13.Insuficiența renală decompensată:

Fiziopatologie:
Faza terminală determină prin mecanisme complexe hiperparatiroidism secundar:
- scăderea filtrării glomerulare creşte fosfatul seric, ceea ce...
- ...favorizează depunerea calciului în oase şi scăderea calciului seric, ceea ce...
- ...stimulează parathormonul care inhibă resorbţia tubulară a fosfaţilor şi stimulează producţia renală de vitamina D şi
creşte absorbţia intestinală de vitamina D (necesară în metabolismul Ca);
- în faza terminală rinichii nu pot sintetiza forma activă a vitaminei D – 1,25 dihidroxicolecalciferol având drept
rezultat:
- scăderea absorbţiei intestinale a Ca şi menţinerea unor nivele ridicate de parathormon.
- parathormonul, factorul de necroză tisulară şi interleukina 1, îndepărtează calciul din oase şi favorizează
excreţia fosfaţilor în rinichi. Rezultă osteomalacie, osteită fibroasă şi osteoscleroză.
Simptomele hiperparatiroidismului secundar:
- osteomalacie (matrice osoasă nemineralizată)
- osteită fibroasă (resorbţie osoasă şi fibroză medulară)
- afectarea creşterii osoase la copii
- fracturi spontane
- necroză aseptică a şoldului

Semne la nivelul cavității bucale:

- paloare gingivală
- xerostomie,
- candidoză,
- gust metalic,
- halena amoniacală (de la ureea serică)
- sângerare, stomatita ureică (mucoasă intens roşie acoperită de exudat cenuşiu, ulceros)
- radiologic apare triada: pierderea laminei dura, demineralizare sub formă de sticlă pisată, radiotransparenţe
(granulom central cu celule gigante).
- alte semne radiologice: calcificarea alveolelor postextracţionale (scleroza alveolară)

Precauții pentru tratamentul stomatologic:

- nu plasaţi manşonul tensiometrului pe partea şuntului (pentru hemodializa) (RV)
- din punct de vedere infecţios, pacienţii se tratează ca purtători de Hepatită B (datorită riscului de contaminare în
timpul dializei).

14.Astm bronşic
Diagnostic și precauții în tratamentul stomatologic:
Se evaluează nivelul de risc:
- episoade rare, absenţa tratamentului pe termen lung – fără contraindicaţii privitoare la tratamentul stomatologic.
- episoade intermitente, control medical regulat, utilizare îndelungată a medicaţiei – se va lua în considerare
antibioterapia dacă pacientul se află sub tratament cu corticosteroizi şi se preconizează lezarea semnificativă a
ţesuturilor prin intervenţia stomatologică.
- episoade frecvente, în ciuda utilizării cronice a medicaţiei: în aceste situații, chiar dacă pacientul este asimptomatic
în şedinţa de tratament, el trebuie îdrumat către consultul de specialitate (RM).
Alte precauții:
-Pacienţi simptomatici în şedinţa de tratament: Wheezing audibil şi/sau efecte secundare ale tratamentului (de ex.
tahicardie) – se evită toate procedurile elective, se ia în calcul spitalizarea, consult obligatoriu. (RM)
-Pacientul trebuie să îşi aducă inhalatorul (beta 2 adrenergic) la fiecare şedinţă de tratament stomatologic.(RM)
- Se opreşte tratamentul la primul semn de iminenţă a atacului. (RM)
- Se evită aspirina şi AINS (efecte bronhoconstrictoare, precipită atacul) (RM)
- Se evită barbiturice sau narcotice (laringospasm, precipită atacul) (RM)
- Se evită alţi factori precipitanţi ai atacurilor. Semnele atacului sunt: wheezing, tuse seacă, dispnee
- Sunt contraindicate ERITROMICINA, AZITROMICINA, CIPROFLOXACIN (CIPRO) dacă pacientului i se
administrează medicaţie cu teofilină – creşte riscul de toxicitate al teofilinei. (RM)
- Şedinţe scurte, stres minim

15.Emfizem pulmonar, bronho-pneumopatia obstructivă cronică (BPOC), bronşită cronică

Fiziopatologie:
- fumatul determină 80-90% din toate cazurile de BPOC şi emfizem pulmonar.
- bronşita cronică este ireversibilă prin îngustarea bronhiolelor datorită inflamaţiei cronice şi pierderii surfactantului.
- simptome: hipoxie, policitemie, acidoză respiratorie, cianoză, tuse mucoproductivă
- poate evolua spre hipertensiune pulmonară şi cord pulmonar cronic (insuficienţă cardiacă dreaptă)
- emfizemul este lărgirea ireversibilă a bronhiolelor şi alveolelor terminale cu distrugerea pereţilor alveolari şi
colapsul bronhiolelor terminale
- colapsul bronhiolelor terminale afectează expiraţia şi „reţine” aerul în alveolele pulmonare.
- în emfizem NU există hipoxie, policitemie, cianoză sau tuse

Precauții pentru tratamentul stomatologic:

- aceste afecțiuni nu reprezintă contraindicaţii absolute pentru tratamentul stomatologic.
- Se evaluează nivelul de risc prin testare pe fotoliul dentar. (RM)
- testul capacităţii vitale forţate. Pacientul respiră adânc şi expiră rapid. Dacă expiraţia continuă după 5 secunde –
există obstrucţie
- testul apneei. Pacientul inspiră adânc şi îşi ţine respiraţia cu nările pensate. Se măsoară timpul de menţinere a apneei
-Peste 20 sec – risc mic
-10-20 sec – risc moderat
-<10 sec – risc mare (RM)
- sedarea medicamentoasă este acceptabilă la pacienţii care prezintă risc scazut sau moderat. Se evită sedarea, inclusiv
cu protoxid de azot.
- ședinţe scurte, stres minim, se evită decubitul complet.
- atenţie la medicaţia pacienţilor care primesc teofilina. Metilxantina îşi poate face simţită toxicitatea. (RM)
- teofilina are o doză terapeutică îngustă (doza toxică este apropiată de cea terapeutică) (RM)
- toxicitatea teofilinei poate apărea la asociere cu eritromicina şi azitromicina (macrolide) şi ciprofloxacin (RM)
- simptomele toxicităţii: anorexie, greaţă, nervozitate, agitaţie, sete, vărsături, cefalee, convulsii. (RM)
- atenţie cu epinefrina dacă pacientul are şi o boală cardiacă şi/sau foloseşte bronhodilatatoare cu efect beta 1
stimulant (isoproterinol, epinefrina (Primatene)) (RM)
- se evită diga, precum și anestezia bilaterală la Spix, care dă senzaţie de dispnee şi disfagie.

16.Tuberculoza
Diagnostic:
- tuse persistentă
- IDR pozitiv
- semne radiologice: Rx toracică anormală impune hemocultura pentru diagnostic pozitiv. Leziunea tipică este
tuberculul. Leziunile primare vindecate au periferie calcificată (complexe Ghon)
- alte localizări ale infecţiei: pericard, rinichi, adrenosuprarenale, măduva spinării (boala Pott)
- Afectarea multiplă a organelor – TB miliară

Fiziopatologie:
- hipersensibilitatea apare la 2-8 săptămâni de la infecţie. Testul IDR (Montoux) verifică apariţia hipersensibilităţii la
Mycobacterium Tuberculosis, fiind testul de screening primar pentru TB. IDR pozitiv indică necesitatea testării
suplimentare (Rx toracică) (RM). Testul se interpretează la 2-3 zile de la administrare:
- Induraţia < 5mm este negativă
- Induraţia > 5mm şi contactul cu bolnavi de TB sau HIV ori Rx toracică anormală sunt pozitive
- Induraţia > 10mm şi factori de risc mare (insuficienţă renală, diabet) este pozitivă
- Induraţia > 15mm este pozitivă
- Imunosupresia poate da rezultate fals negative
- Majoritatea cazurilor TB activă la adult sunt determinate de reactivarea unor focare vechi.
- Simptomatologia apare de obicei când există deja leziuni extinse

Tratament:
este complex, sub îndrumarea medicului specialist
-Rifampicina + isoniazida + pirazinamida pentru 2 luni, apoi se suspendă pirazinamida pentru 4 luni
-La pacienţii cu imunosupresie, tratamentul se extinde la 9 luni

Precauţii pentru tratamentul stomatologic:

- TB activă se tratează în spital. Ambulatoriu se recomandă numai tratament stomatologic paliativ.
- Copii sub 6 ani cu TB activă pot fi trataţi dacă examenul sputei este negativ
- Se recomandă anamneză generală atentă la pacienţii cu TB în antecedente.
- Se recomandă Rx toracice periodice la pacienţii cu TB în antecedente.
- Dacă există dubii, se amână tratamentele stomatologice opţionale şi se solicită consultaţie de specialitate.
- Dacă IDR este pozitivă se amână tratamentul până la confirmarea non-infectivităţii de către specialist (RM)
- Dacă există simptomatologie, se recomandă consultaţia de specialitate IMEDIATĂ (RM)
- Ulcerele orale pe faţa dorsală a limbii pot fi un semn de TB (RM)
-Tot personalul stomatologic trebuie să facă un test IDR anual

17.Afecţiuni hepatice
Diagnostic și fiziopatologie:
Principala baterie de teste pentru afecțiunile hepatice cuprinde:
-bilirubina (directă, indirectă și totală):
-blilirubina neconjugată indirectă (prehepatică) crește în caz de hiperhemoliză, scăderea preluării hepatice și
conjugare hepatică inadecvată a bilirubinei (conjugare cu acid glucuronic)
-biliruina conjugată directă (posthepatică) crește în stazele biliare intrahepatice (hepatite) sau extrahepatice
(colestază), dar și ca efect secundar al unor medicamente (colestaza indusă medicamentos).
-există și unele sindroame de afectare familială a funcției excretorii hepatice (sindromul Dubbin-Johnon si
sindromul Rotor)
-transaminazele (ASAT, ALAT)
Apariția în sânge a transaminazelor este consecința lizei unor celule, de cele mai multe ori hepatice sau
cardiace. Creșterea sincronă a ASAT și ALAT denotă o citoliză hepatică. În ciroza hepatică, normalizarea nivelului
transmainazelor arată de fapt că nu mai există celule hepatice, ele fiind înlocuite de celule fibroase.
-fosfataza alcalină
- este o enzimă de colestază
- crește în hepatita acută, ciroză, carcinom
-crește și în afecțiuni osoase, paratiroidiene, în tumori pulmonare, de colon, în ultima parte a sarcinii, în
diabet și în ficatul de stază. Prin urmare, originea hepatică a fosfatazei alcaline poate fi confirmată fie datorită
asocierii cu un nivel crescut de transaminaze, fie datorită asocierii cu un nivel crescut de GGT
-gama-glutamil-transferaza (GGT)
-provine în special din ficat
-crește în hepatita acută virală, în hepatita cronică activă (virală sau autoimună), în hepatita alcoolică acută,
în ciroza hepatică, în ciroza biliară primitivă, în ficatul gras, în colestaze și în tumori hepatice
-alte cauze de creștere a GGT: medicamentoase (anticonvulsivante), alcoolism cronic, pancreatite acute,
infarct miocardic acut, alte neoplasme.
-electroforeza proteinelor serice
-albumina este o proteniă produsă de ficat și are în principal rol de transport. Scade în mai multe afecțiuni
hepaice, dar și în afectări renale sau intestinale
-globulinele: sunt un grup de proteine produse de ficat, având rol antiinflamator, antitrombotic și de apărare
imună. Afectarea hepatică poate duce la scăderea globulinelor, iar creșterea lor sugerează prezența unei
infecții/inflamații.

În cazul stazei hepatice cronice, acumularea și stagnarea sângelui în splină produce hipersplenism, care are drept
consecință apariția pancitopeniei.

Semiolgie
-Afecțiunile hepatice se exteriorizează cel mai adesea prin modificarea culorii pielii: galben în ictere și brun-pământiu
în ciroză
-Apariția varicelor esofagiene, în cazul hipertensiunii portale.
-Ascita (mărire dureroasă a abdomenului prin acumulare de lichid în jurul ficatului)

Semiologie orală:
Gingivoragiile - în ciroză hepatică.

Tratament și prognostic:
Depind de tipul și gravitatea afecțiunii

Precauții în tratamentul stomatologic:

-ficatul sintetizează un număr important de factori ai coagulării. Afectările hepatice, îndeosebi cele cronice, se
asociază cu o afectare a timpilor de coagulare, ceea ce are implicații nu doar în sfera chirurgicală orală ci și în
tratamentul paro-protetic. Dacă tratamentul stomatologic determină sângerare, consultul medical este obligatoriu.
Atenţie la testele de sângerare şi coagulare (timp de protrombină, timp parţial de tromboplastină - PTT, INR,
numărătoare de trombocite). Dacă PT, PTT, INR sau trombocitele sunt anormale, poate fi necesară medicaţie de
suport a coagulării, co-factori de coagulare sau masă trombocitară în transfuzie (administrate de specialist).
-Se minimizează medicamentele cu metabolizare hepatică
-Anestezice locale: lidocaina, mepivacaina Prilocaina bupivacaina; 3 carpule de lidocaina 2% sunt considerate
sigure
-Analgetice: aspirina, acetaminofen, codeina, meperidina (Demerol), ibuprofen
-Sedative: diazepam (valium), barbiturice
-AB: ampicilina, tetraciclina
-Toate infecțiile se tratează agresiv
-Dacă pacientul se află pe lista de transplant, toate extracţiile şi infecţiile se tratează înaintea transplantului.
-Pacienţii cu boală activă se trimit imediat la specialist; se acordă numai îngrijiri stomatologice de urgenţă
-Diga este recomandată pentru a reduce aerosolii
-Hepatita B impune precauții pentru a evita contaminarea medicului stomatolog, mai ales în cazul în care personalul
medical nu este vaccinat împotriva hepatitei B. Pacientii cu boală activă trebuie trimiși imediat la specialist. Se
recomandă numai tratament stomatologic de urgenţă. În faza de remisiune, nu este contraindicat tratamentul
stomatologic
-În hepatita C, protocolul operator stomatologic este cel pentru pacienții cu risc crescut, la fel și în cazul asocierii
hepatitei B cu hepatita E (când infectivitatea este mult crescută)
-Populaţii cu risc crescut: personalul medical, siguranţă publică (poliţie, pompieri), persoane instituţionalizate,
deţinuţi, persoane tratate cu sânge – de ex. hemofilici, parteneri / coabitanţi cu purtători, pacienţi dializaţi, utilizatori
de droguri IV, bărbaţi homo- şi bi-sexuali, subiecţi heterosexuali cu parteneri multipli.

18.Diabet
Diagnostic și fiziopatologie:
-Există 3 forme principale de diabet zaharat:
-diabetul latent (chimic), în care hiperglicemia cu glicozurie apare numai în caz de stres glicemic. Se diagnostichează
prin TTGO (testul de toleranță șa glucoză prin încărcare orală.
-diabetul tip 1 - insulino-dependent (juvenil) - se diagnostichează prin valori crescute ale glicemiei a-jeun (glicemia
normală este de 90-100 mg/100ml
-diabetul tip 2 - non-insulino-dependent - se diagnostichează prin valori moderat crescute ale glicemiei a-jeun și apare
mia frecvent după 60 de ani.
-în momentele în care nivelul glicemiei depășește 160 mg %, rinichiul este incapabil să reabsoarbă integral glucoza
din urina primară ceea ce duce la glicozurie. Glucoza din urina finală atrage osmotic apa, ceea ce are drept consecință
poliuria, care, consecutiv, produce polidipsie.
-în multe forme de diabet, nivelurile glicemiei variază foarte mult, chiar de la o oră la alta. Determinarea nivelului
hemoglobinei glicozilate permite aprecierea nivelului mediu al glicemiei din ultimile 3 luni.
-cea mai gravă consecință a hiperglicemiei este coma hiperglicemică, care poate duce chiar la exitus. În cazul unei
administrări intempestive de insulină, diabeticul poate intra în criză hipoglicemică.
-patologia asociată diabetului zaharat este în cea mai mare parte consecința glicozilării proteinelor de la nivelul
vaselor sanguine, care produce micro si macro angiopatia diabetică. Urmare a acestora, se observă:
-afectarea vaselor retiniene, până la cecitate diabetică
-tulburări de diapedeză, cu afectarea apărării antimicrobiene
-tulburări de hemostază primară, prin afectarea aderării trombocitelor la nivelul epiteliului vascular.
Soluția de urgență a organismului pentru a face față lipsei de glucoză din celulă este trecerea pe metabolismul
corpilor cetonici. Prezența acestora în exces duce la eliminarea lor renală (cetonurie), și pulmonară (respirație
cetonică - miros specific de mere verzi)

Semiologie
-poliuria și polidipsia
-respirație cetonică

Precauții în tratamentul stomatologic

-Tip I (Insulino-dependent)
-Este necesar control antialgic, antianxios şi antiinfecţios eficient.
-Examinări şi tratamente profilactice frecvente. Şedinţe terapeutice matinale. Tratament agresiv al afecţiunilor
parodontale. Şedinţe scurte, după masă; dacă şedinţele de tratament se prelungesc, ele trebuie întrerupte pentru o
gustare.
-Dacă boala este sub control, nu există contraindicaţii terapeutice.
-În cabinet trebuie să existe o sursă de glucoză (sucuri de fructe îndulcite etc.)
-Semnele şocului hipoglicemic (insulinic): debut brusc, tegumente umede şi palide, hipersalivaţie, tremor, convulsii.
-Şocul insulinic prezintă risc vital. Pacientului i se administrează imediat glucoză uşor absorbabilă.
-Infecţiile trebuie tratate agresiv, iar medicul specialist monitorizează şi adapteză dozarea insulinei şi regimul
alimentar.
-Tip II (Non insulino-dependent) – precauţii similare
-Suspect de diabet: Medicul dentist va pune întrebări suplimentare legate de simptomele diabetului: fatigabilitate,
slăbiciune, polifagie, xerostomie, respiraţie cetonică etc.
-În cazul prezenţei simptomelor de mai sus este necesar consultul medicului specialist şi numai tratament dentar
paliativ sau de urgenţă.

19.Afecţiuni tiroidiene

Hipertiroidism
Este caracterizat prin creşterea T3, T4 şi FTI (T7 Free Thyroxine Index). Tiroida produce hormoni în exces (T3, T4,
calcitonină).
Apar scădere în greutate, insomnie, iritabilitate, intoleranţă la căldură, anxietate (până la stări psihotice), polifagie,
greaţă, vărsături.
Semnele hipertiroidismului necontrolat sunt guşa (mărirea glandei), exoftalmia, scăderea în greutate concomitentă cu
polifagia, slăbiciune musuclară şi iritabilitate.
Semne dentare: pierderea prematură a dinţilor deciduali, osteoporoză alveolară, carii şi afectare parodontală rapide.
-Este necesar control antialgic, antianxios; există riscul de declanşare a „furtunii” tiroidiene, cu consecințe grave
asupra activității cardiace (tahiaritmii, cu hipoxie - urmare a tahicardiei, prin scărderea diastolei)
Dacă hipertiroidismul este controlat, nu există contraindicaţii pentru tratamentul dentar.
-Pacienţii sunt foarte sensibili la epinefrină şi alte amine presoare. Se recomandă prudenţă extremă la utilizarea lor, în
special la pacienţii la care afecţiunea generală nu se află sub control terapeutic.

Hipotiroidism
-Scăderea T3, T4 şi FTI. Apare creștere în greutate, bradicardie, îngroşarea pielii, scăderea secreţiei sudoripare, păr
aspru, friabil, demenţă, anemie.
-La adult – mixedem, la copii – cretinism.
-La copil – hipertelurism, nas lat, membre superioare scurte, erupţie dentară întârziată, malocluzie, buze îngroşate,
protruzia limbii, şi supraponderali.
-La adult – edem palpebral, alopecia treimii externe a sprâncenelor, hiperglosie, slăbiciune musculară, anemie şi
sensibilitate la frig.
-Nu există contraindicaţii terapeutice la pacienţii cu maladia aflată sub control.
-Pacienţii cu boală necontrolată sunt sensibili la depresoarele SNC – analgetice narcotice, barbiturice, tranchilizante.

20.Accidente vasculare cerebrale

Afectarea circulaţiei cerebrale prin tromboză, embolism, hemoragii intracerebrale sau subarahnoidiene.
4 categorii, bazate pe durata simptomelor
-TIA – Transient Ischemic Atack este un mini stroke care modifică perfuzia cerebrală pentru maxim 10 min.
Poate preceda un stroke major cu câteva zile
-RIND – Reversible Ischemic Neurologic Deficit este un TIA care nu se rezolvă în 24 de ore.
-Stroke în evoluţie este un deficit de perfuzie cerebrală care persistă mai multe ore şi a cărui simptomatologie se
agravează în timpul observaţiei.
-Stroke complet determină disfuncţie cerebrală permanentă. Simptomele reziduale pot fi generalizate sau
unilaterale:
Afectare cerebrală dreaptă
Paralizie stângă
Tulburări de orientare spațială
Gândire afectată
Comportament impulsiv
Nu poate folosi oglinda
Probleme de memorie
Afectare cerebrală stângă
Paralizie dreaptă
Probleme de limbaj şi vorbire
Memorie auditivă afectată (nu-şi aminteşte comenzi lungi)
Comportament lent, prudent, dezorganizat
Anxietate
Medicul stomatolog trebuie să fie avizat asupra semnelor stroke în evoluţie – vorbire neclară instalată brusc, paralizie
sau pierderea unilaterală a sensibilităţii, disfagie, devierea limbii în mişcarea de protracţie.
Factorii de risc – HTA, diabet, ateroscleroză, hipercolesterolemie, fumat
Storke cu 12 luni în antecedente impune acordul scris al medicului specialist pentru orice intervenţie.
Stroke cu peste 12 luni în antecedente impune control strict antialgic şi antiinfecţios.
Se verifică medicaţia curentă. Unele antiagregante trombocitare pot creşte timpul de coagulare. Se verifică testele
sanguine PT, PTT, INR.
Atenție la folosirea vasoconstrictorilor şi a tehnicilor chirurgicale.
Planul de tratament trebuie să ţină seama de sechele – de ex. alegem mai degrabă protezele fixe decât cele
mobilizabile (cele mobilizabile necesită o mare precizie a mișcărilor la inserție și dezinserție).
21.Epilepsie
Diagnostic și semiologie
-Se suspicionează în caz de pierdere a cunoştinţei asociată cu convulsii
-Criza de epilepsie este provocată prin descărcări focale excesive, extinse la nucleii talamici şi din trunchiul cerebral.
-Crizele variază de la manifestări imperceptibile „petit mal” până la convulsii generalizate tonico-clonice – „grand
mal”.
-Crizele epileptice care survin frecvent într-o perioadă scurtă de timp, fără perioade de remisiune se numesc Status
Epilepticus – urgenţă vitală, datorită hipoxiei şi acidozei (ca urmare a contracțiilor musculare prelungite)
-Criza durează de obicei câteva minute. Apoi pacientul cade într-un somn adânc. După câteva minute, pacientul se
trezeşte gradual, în stare de confuzie. Cefaleea este comună. Nu se face imobilizarea pacientului.
-Semnele „grand mal” încep cu aura (pre-criza, modificări senzoriale momentane), urmate de un strigăt brusc, apoi
inconştienţă (faze tonice şi clonice). Fazele clonice prezintă mişcări necoordonate ale capului şi membrelor şi
rigiditatea mandibulei

Precauții pentru tratamentul stomatologic

Principala grijă este evitarea crizelor. Se vor evita factorii trigger, programările vor fi făcute la câteva ore după
administrarea medicaţiei. Se vor folosi gutiere de protecţie.
Se cere pacientului să informeze medicul imediat ce sesizează simptomele aurei; dacă aura apare, se încetează imediat
tratamentul, se aplică gutiera, se aşază pacientul în poziţie de semi-supinaţie, se inclină capul într-o parte pentru a
evita asfixia prin aspirarea limbii şi se îndepărtează masa cu instrumente.
-După criză, nu se reia tratamentul dentar; dacă apar fracturi dentare, medicul trebuie să localizeze fragmentele.
-Personalul cabinetului trebuie să fie pregătit pentru a asigura suportul respiraţiei.
-Medicamentele antiepileptice prezintă efecte adverse şi interacţiuni semnificative
-Pentru grand mal – Fenitoina (Dilantin), Carbamazepina (Tegretol), Acidul valproic (Depakote) şi uneori barbiturice.
-Pentru petit mal – etosuximida (Zarontin), acidul valproic şi clonazepam (Klonopin)
-Toate medicamentele de mai sus pot produce supresie medulară cu pancitopenie. Este necesar consultul
medicului generalist privind testele de sângerare şi coagulare.
-Leucopenia creşte susceptibilitatea la infecţii. Este necesar consultul medicului generalist cu privire la testarea
globulelor albe.
-Se evită propoxifen-ul (Darvon) şi eritromicina la pacienţii trataţi cu carbamazepină; ele pot interfera cu
metabolizarea carbamazepinei, producând reacţii toxice.
-Se vor evita aspirina şi AINS la pacienţii trataţi cu acid valproic. Asocierea poate accentua efectul antiagregant
trombocitar, cu sângerări masive.
-Simptomele toxicităţii medicamentoase includ ameţeli, ataxie, tulburări gastronitestinale, rash, lentoare mentală,
supresie medulară osoasă.
-Principala grijă a dentistului este prevenirea declanşării „grand mal” şi a interacţiunilor medicamentoase.
-Se determină stabilitatea epilepsiei, detaliind frecvenţa şi cauzalitatea atacurilor. Orice dubiu impune consultul
medical de specialitate.
-Problema terapeutică principală – hiperplazia gingivală. Este necesară o igienizare perfectă. Uneori este necesară
reducerea chirurgicală a hiperplaziilor.
-Nu există contraindicaţii terapeutice la pacienţii sub control.

22.Afecţiuni psihiatrice
Anxietatea
-este senzaţia dezastrului iminent. Include atacul de panică, fobia şi sindromul de stres posttraumatic
-anxietatea pare să fie legată de nivelul GABA (Gama Amino Butiric Acid)
-fobia este o teamă iraţională
-atacul de panică este un sentiment brusc, copleşitor, de teroare. Simptomele mimează adesea un infarct.
-sindromul de stres posttraumatic este caracterizat de rememorarea bruscă a unor evenimente tulburătoare.
-medicamentele antianxioase includ triciclice, inhibitori MAO, benzodiazepine (Diazepam)
Modificările stării psihice
-Depresia este manifestată prin scădere marcată a interesului pentru orice activitate
-Tulburarea bipolară (maniaco-depresivă) prezintă schimbări între starea de manie (elaţie) şi cea depresivă
-Medicaţia pentru tulburările bipolare include litiul şi carbamazepina – stabilizatoare timice.
-Antidepresivele includ inhibitori MAO, triciclice, inhibitori selectivi de recaptare a serotoninei (SSRI (Paxil))

Utilizarea regulată de substanţe psihoactive

Include cocaina, amfetaminele, cannabis, alcool
Pacienţii dezvoltă adesea toleranţă, necesitând doze progresiv mărite pentru a obţine acelaşi efect. Uzul frecvent sau
în doze mari poate produce simptome asemănătoare schizofreniei. Întreruperea bruscă a alcool-ului poate duce la
Delirium Tremens, cu necesitatea spitalizării.
Abuzul îndelungat de alcool poate duce la ciroză şi insuficienţă hepatică.

Schizofrenia
Este o tulburare psihotică cu halucinaţii, incoerenţă sau catatonie. Sunt descrise 4 tipuri de schizofrenie: catatonică,
dezorganizată, paranoidă şi nediferenţiată.
Medicaţia antipsihotică include clorpromazina (Clozapin)
Paranoia
Afecțiune psihică a cărei manifestare principală este mania persecuției. Paranoicul poate fi violent și este adesea
revendicativ. Se impune precauție în modalitatea de abordare și în informarea acientului cu privire la planul și etapele
de tratament.

Alte afecțiuni cerebrale: demenţa, boala Alzheimer, encefalopatia hepatică.

Demenţa este pierderea progresivă a memoriei, intelectului şi personalităţii.
Delirul este pierderea atenţiei şi a conştienţei, determinată în mod obişnuit de o cauză medicală.

Pentru tratament se folosesc o varietate de substanţe, cu efecte secundare şi interacţiuni semnificative.

Precauții legate de medicație:
Atenţie la asocierea epinefrinei cu antidepresivele triciclice, IMAO sau antipsihotice: cel mult 2 carpule / şedinţă.
Antidepresivele triciclice sau anti-psihoticele şi narcoticele sau barbituricele pot provoca depresie respiratorie
marcată.
Efectele adverse ale antidepresivelor triciclice includ hipotensiunea ortostatică şi tahicardia.
Precauţie la asocierea IMAO cu antihistaminice, narcotice sau analgetice, care potenţează efectele asupra SNC.
Precauţie la benzodiazepine şi barbiturice, opioizi sau eritromicină. Accentuează depresia SNC.

Precauţiile tratamentului dentar sunt legate de controlul problemelor mentale, interacţiunile şi efectele secundare
medicamentoase

23.Infecţia HIV - SIDA

Fiziopatologie
Produsă de un virus ARN cu 2 subtipuri; HIV-1 este mai imunosupresiv decât HIV-2
Vectorii sunt reprezentaţi de infecţia directă prin fluide corporale (spermă), inoculare directă, produse de sânge
infectate, mamă-făt. HIV poate infecta orice celulă, dar atacă preferenţial celulele cu receptori CD4 (TH şi
macrofage). După infecţia HIV (pătrunderea virusului în celulă prin intermediul glicoproteinei gp120 de la suprafaţa
celulelor CD4), revers transcriptaza celulară crează ADN care este încorporat în ADN nuclear. Viremia apare la 2-6
săptămâni de la infecţie, cu simptome asemănătoare gripei la 2-4 săptămâni postinoculare. Seroconversia apare între 6
săptămâni – 6 luni.

Sunt 3 categorii de infecţii HIV:

Grupa 1 - CD4>400: asimptomatic; poate prezenta raport normal T4 helper / T8 supresor = 2
Grupa 2 - CD4<400: simptome principale febră, greaţă, infecţii oportuniste. T4 helper / T8 supresor = aproximativ 1
Grupa 3 - SIDA complet, CD4<200: sarcoame Kaposi, pneumonia cu Pneumocystis carinii, encefalopatia HIV,
„wasting syndrome”. T4 helper / T8 supresor < 0.5

Infecţiile oportuniste sunt cauza principală a decesului în SIDA

Infecţii cu protozoare
Pneumonii cu Pneumocystis carinii
Toxoplsmoza (infecţie SNC)
Cryptosporidia (infecţie gastrointestinală)
 Candidoze, Cryptococcus, Histoplasmoza (pulmonară şi cerebrală)
Infecţii bacteriene, de ex. TB
Infecţii virale - Cytomegalovirus, Herpes simplex, Herpes zoster, Epstein Barr, Human papilloma virus

Teste HIV
ELISA (Enzyme Linked Immunosorbent Assay) este primul test folosit
ELISA este foarte sensibil, dar dă rezultate fals pozitive.
Primul ELISA pozitiv cere repetare.
Al doilea ELISA pozitiv cere testul Western Blot
Dacă Western Blot e pozitiv, şansele infecţiei HIV sunt de 99%; dacă Western Blot e nedeterminat, pacientul este
numai rareori HIV pozitiv

Manifestări orale
-Candidoza pseudomembranoasă: leziune albă ce poate fi ştearsă lăsând mici puncte sângerânde. Poate fi şi
eritematoasă. Indicator puternic al evoluţiei către SIDA completă. Tratamentul este obligatoriu, pentru a preveni
extinderea esofagiană. Diagnosticul este confirmat prin frotiu. Dacă se exclud cauzele uzuale ale candidozelor (abuz
de antibiotice), trebuie suspectată imunosupresia HIV. Medicaţia antifungică include clotrimazol, nistatin,
ketoconazol, fluconazol.
-Sarcoame Kaposi – neoplasme vasculare. Când se asociază cu infecţii, supravieţuirea la 2 ani scade sub 20%.
-Leucoplazie piloasă. Hiperplazie epitelială asociată cu virusul Epstein Barr. Leziuni ale mucoasei albe, corugate, în
special pe marginile laterale ale limbii. Diagnosticul se pune pe aspect şi pe lipsa de răspuns la antifungice.
Leucoplazia piloasă este predictivă pentru SIDA – 83% devin bolnavi în următoarele 30 de luni, survine decesul în
următoarele 41 de luni.
-Ulceraţii aftoase mari şi dureroase.
-Parodontita HIV – eritem gingival liniar şi parodontită ulcero-necrotică.
-Glande salivare mărite de volum, cu xerostomie.

Consideraţii privind tratamentul stomatologic:

Refuzul de a trata pacienţi HIV SIDA numai pe baza afecţiunii principale este ilegal
Preocuparea principală – prevenirea contaminării încrucişate. Precauţii universale obligatorii.
Statistic, riscul infecţiei HIV de la un singur ac de seringă este 0.3%
Dacă pacientul prezintă leucopenie şi/sau trombocitopenie severă, tratamentul trebuie realizat în spital, fără alte
contraindicaţii terapeutice.

24. Boli venerice

Bolile cu transmitere sexuală trebuie raportate.

Prezenţa bolilor cu transmitere sexuală la copii este deseori semn de abuz sexual, cu raportare obligatorie.

Sifilis
Cauzat de Treponema pallidum; nu supravieţuieşte mult timp în afara organismului. Infecţiile indirecte sunt rare.
Leziunea activă în sifilisul primar este şancrul, care apare la 2-3 săptămâni postinfecţie. Debutează ca o papulă mică,
creşte ca o ulceraţie acoperită cu o crustă galben hemoragică.
Sifilisul secundar prezintă simptome de tipul greţurilor, febrei, artralgii, erupţii generalizate cutaneo-mucoase.
Semenele orale ale sifilisului terţiar – glosita interstiţială cu limba lobulată, fisurată şi papile atrofice. Goma – masă
fermă cu o zonă necrotică centrală.
Pacienţii simptomatici trebuie consideraţi infecţioşi.
Nu există contraindicaţii pentru tratamentul dentar.

Gonoree
Cauzat de Neisseria Gonorrhea, distrus rapid de uscăciune. Dezvoltă rapid rezistenţă la antibiotice. Infectează mai
ales epiteliul cilindric şi de tranziţie, nu cel scuamos stratificat; infecţiile orale sunt rare.
Nu există contraindicaţii pentru tratament stomatologic.

Herpes genital
Cauzat de virusul Herpes Simplex tip 2 (HSV-2). HSV-1 are infectivitate asemănătoare. Ambele virusuri pot provoca
infecţii orale.
Incubaţie 2-7 zile. Simptomatic 2 săptămâni.
Infectarea se produce prin contact strâns cu o leziune sau fluide infectate. Leziunile apar pe mucoase. Dentistul se
poate contamina prin aerosoli chiar la nivelul conjunctivei (herpes palpebral) sau la nivelul degetelor (panarițiu
herpetic)
Leziunea progresează de la inflamaţie şi edem la papule, vezicule pline cu fluid, ulceraţii – uneori cruste.
Leziunile pe mucoase umede se ulcerează rapid şi pot fi foarte dureroase. Simptomele includ febra, greaţă,
limfadenopatie dureroasă.
Herpesul recidivant este mai ales o leziune unică – fără sechele.
Tratamentul cu aciclovir (Zovirax) reduce simptomele, dar nu vindecă şi nici nu previne recidivele.

În absenţa leziunilor orale, nu există contraindicaţie pentru tratament.

În prezenţa leziunilor orale, se amână intervenţiile elective până la apariţia crustelor pe leziuni. Tratament paliativ
pentru herpesul primar activ.

Mononucleoza
Cauzată de virusul Epstein Barr. Transmitere prin salivă.
Incubaţie 30-50 zile, perioada prodromală 3-5 zile, simptomatologia durează 7-20 de zile.
50% din adulţi prezintă simptome de tipul febrei, dureri în gât, limfadenopatie. 33% prezintă peteşii palatinale.
Tratament paliativ al semnelor orale. Atenţie la faringotonslitele simultane cu streptococ beta hemolitic.
Dacă se suspectează mononucleoza este necesar consult medical general pentru testare şi confirmare.
Se vor evita tratamentele elective pentru 3-6 săptămâni. Se vor evita medicamentele cu metabolizare hepatică în
această perioadă.

Vegetaţii genitale
Cauzate de un virus ADN, HPV (Human Papilloma Virus).
Pot apărea pe orice mucoase; transmitere prin contact sexual.
Leziune principală se numeşte Condyloma acuminatum – nev genital
Leziunea apare ca un papilom conopidiform cu bază sesilă.
Tratament prin excizie, dar infecţia rămâne cu 25% rată de recidivă.

25.Boli de sânge diagnosticate, sângerări prelungite sau hematoame frecvente

Boli ale globulelor albe
Bolile globulelor albe se însoţesc frecvent de trombocitopenie, datorită afectării precursorilor celulari în măduva
osoasă.
Pacienţii sunt de obicei deprimaţi imunitar.
Toate infecţiile se tratează agresiv, înaintea chimioterapiei

Agranulocitoza
Simptomele orale includ ulceraţii şi parodontite.
Consult medical obligatoriu
Se va evita cloramfenicolul
Numai tratament de urgenţă

Limfomul Burkitt
Derivaţie a celulelor B, asociată cu infecţia cu virus Epstein Barr
Diagnostic frecvent pe baza rx. orale – osteoliză şi deplasări dentare.
Neutropenia ciclică
Reducere periodică a numărului de neutrofile circulante (în cicluri de 3-4 săptămâni). Mare susceptibilitate la infecţii
în aceste perioade.
Adesea prezintă parodontite progresive şi leziuni orale recidivante.

Boala Hodgkin
Tumefacţii mediastinale şi laterocervicale frecvente, cu risc de obstrucţie circulatorie şi pulmonară.
Tumori orale frecvente la nivelul palatului moale şi faringelui.
Pacientii cu boala sub control pot primi tratament dentar de rutină.

Leucemiile
Sunt cancere ale celulelor mieloide sau limfoide. 50% din leucemii sunt acute.
Leucemiile limfocitare acute apar mai ales la copii.
Leucemiile mieloide acute apar mai ales la adulţi.
Primele semne de leucemie includ hiperplaziile gingivale, abcesele pulpare, ulceraţiile orale şi gingivoragia.
Alte semne includ dispneea, slăbiciunea, pierderea de greutate, infecţiile recidivante.
Leucemiile cronice apar mai ales la adult, însoţite de anemie şi trombocitopenie.
Leucemiile cronice sunt mai puţin susceptibile la infecţii decât leucemiile acute, deoarece globulele albe sunt
maturizate mai bine.
Pentru leucemiile necontrolate, se face numai tratamentul dentar de urgenţă.
Extracţiile sunt indicate pentru dinţii cu afectare parodontală mai mare de 5 mm, dinţii erupţi parţial şi pacienţii cu
complianţă redusă. Extracţiile se fac cu 3 săptămâni înaintea chimioterapiei. Plăgile se suturează. Se recomandă
transfuzie cu masă trombocitară, dacă numărul de trombocite scade sub 40000.
Antibioterapia profilactică este indicată dacă numărul de globule albe scade sub 2000 sau neutrofilele sub 1000.
Pacienţii în perioade de remisiune pot primi tratament dentar de rutină.
Trebuie evitate infecţiile oportuniste, de tipul candidozei – la pacienţii necontrolaţi.

Mielomul multiplu
În fazele precoce şi medii creşte vâscozitatea plasmatică, apar probleme renale şi sângerări excesive.
Rx dentare indică arii neomogene

Limfoame non Hodgkin

De obicei multifocale, pornind de la derivate ale celulelor B.
Simptomele principale adenopatii nedureroase mai mari de 2 săptămâni.
Limfoamele sunt cancere ale organelor limfoide.

Maladii eritrocitare
Simptome frecvente în anemii: paloarea mucoasei orale, cheilite angulare, disfagie, limbă roşii, depapilată. (RM)
Se înregistrează o incidenţă crescută a cancerelor orale.
Se recomandă prudenţă la utilizarea substanţelor depresoare ale respiraţiei, de ex. analgetice narcotice, barbiturice etc.
(RM)

Anemia prin deficit de folaţi

Controlată terapeutic prin creşterea aportului de acid folic
Simptome frecvente în anemii: paloarea mucoasei orale, cheilite angulare, disfagie, limbă roşie, depapilată. (RM)
Se înregistrează o incidenţă crescută a cancerelor orale.
Se recomandă prudenţă la utilizarea substanţelor depresoare ale respiraţiei, de ex. analgetice narcotice, barbiturice etc.
(RM)

Anemia prin deficit de glucozo 6 fosfat dehidrogenază

Provocată de absenţa enzimei G-6-PD, implicată în metabolismul glucozei la nivelul eritrocitelor (metabolism
independent de insulină) (RM)
Absenţa G-6-PD determină acumularea în eritrocite de produși oxidanţi, cu producerea de methemoglobină,
hemoglobină denaturată – alcătuind corpii Heinz, care se leagă de membrana celulară producând hemoliză.
Acutizările sunt adesea declanşate de infecţii, aspirină, fenacetin, vitamina K sau C. (RM)

Anemia feriprivă
De obicei este prezentă în forme uşoare amendate prin creşterea aportului de Fe

Anemia pernicioasă (megaloblastică)

Determinată de deficitul vitaminei B12 (cobalamina).
Afectează de obicei bărbaţi nord-europeni de vârstă medie – înaintată şi femei de culoare la vârstă tânără.
Majoritatea pacienţilor suferă de gastrită cronică atrofică, care prin lipsa de secreție a factorului intrinsec, este de fapt
cauza imposibilității de absorbție a vitaminei B12.
Există o posibilă implicare autoimună.

Anemia din bolile renale

Afecţiunile renale determină adesea o sinteză redusă a eritropoitinei, necesară pentru formarea eritrocitelor.
Anemia falciformă
Hemoglobina din anemia falciformă prezintă valină în locul acidului glutamic la nivelul celui de-al 6-lea reziduu al
lanţului beta.
Anemia falciformă este o boală genetică
Afecţiunea se însoţeşte de creşterea vâscozităţii, hipoxie şi adezivitate celulară crescută.
50% din bolnavi mor înainte de 20 de ani, şi majoritatea înainte de 40 de ani.
Crizele aplastice pot fi declanşate de infecţii, reacţii de hipersensibilitate, traumatisme, deshidratare sau alte afecţiuni
sistemice.
La nivel dentar se întâlneşte adesea trabeculaţie sub formă de trepte orizontale la nivelul osului alveolar interdentar,
hipoplazie dentară şi erupţie întârziată. (RM)

Afecţiuni trombocitare şi ale factorilor de coagulare

Pacientului trebuie să i se explice necesitatea unei igiene orale de calitate, întrucât uneori tratamentele stomatologice
pot fi realizate doar în condiții de spitalizare. (RM)
Aspirina şi AINS trebuie evitate (RM)
Aspirina şi AINS afectează ciclooxigenaza, care inhibă sinteza trombocitară de tromboxan şi agregarea plachetară.
Tratamentul este permis atunci când timpul de sângerare este sub 20 min, însă cu precauție în cazul timpilor de
sângerare mai mari de 7 minute (TS normal 2-4 minute)
Dacă timpul de sângerare depăşeşte 20 min. şi este necesară o intervenţie chirurgicală, se va solicita consult medical
de specialitate şi se va administra DDAVP (Desmopresin)
Efectul aspirinei asupra coagulării durează o săptămână. Administrarea sa se opreşte cu o săptămână înaintea
procedurii chirurgicale planificate. (RM)
Se observă adesea gingivoragii spontane. (RM)

Boala Bernard Soulier

Trombocitele nu prezintă GP-Ib (un receptor pentru factorul von Willebrand), ceea ce inhibă aderarea plachetară.
Pacientului trebuie să i se administreze masă trombocitară proaspătă înaintea intervenţiilor chirurgicale. (RM)
Consultul medical este obligatoriu. (RM)

Boala Christmas (Hemofilia B)

13% din toate afecţiunile ereditare ale coagulării, produsă prin deficitul factorului IX.
Consultul medical este obligatoriu; este necesară dozarea factorului IX. (RM)
Consultul medical este obligatoriu. (RM)
Tulburări de coagulare induse medicamentos
Aspirina şi AINS (vezi mai sus)
Coumadin (Warfarin)
Consultul medical este obligatoriu în cazul în care pacientul se află sub tratament cu
Coumadin.
Se vor evita tratamentele stomatologice în cazul unor infecţii acute.
După controlul infecţiilor acute, se va avea în vedere antibiotterapia profilactică pentru a preveni infecţiile
postoperatorii.

Hemofilia
Cele mai frecvente (80%) coagulopatii ereditare.
Intervenţiile chirurgicale se fac numai în condiţii de spitalizare. (RM)
Se ia în considerare antibioprofilaxia pentru a preveni infecţiile postoperatorii. (RM)
Transmiterea bolii se face printr-o genă recesivă legată de cromozomul X.
Afectează 1:20000 oameni.
Determinată prin deficitul factorului VIII, sintetizat hepatic.
Consultul medical este obligatoriu, pentru dozarea factorului VIII. (RM)
Cazurile uşoare pot fi tratate fără premedicaţie şi/sau substituţie de factor VIII.
Se recomandă prudenţă extremă la injectarea anestezicelor locale, care poate declanşa hemoragii.(RM)
În prezenţa unor infecţii acute la pacienții hemofilici, tratamentul stomatologic reprezintă o contraindicație absolută.
(RM)
Se recomandă proceduri de favorizare a formării cheagului (gelfoam, colagen microfibrilar, suturi resorbabile). (RM)

Tulburări de coagulare prin insuficienţă hepatică

Majoritatea factorilor de coagulare sunt sintetizați hepatic. Timpul de protrombină indică afectarea acestora. (RM)
Pacienţii cu afecţiuni hepatice prezintă adesea hipotrombocitemie, datorită trombocitolizei datorate
hipersplenismului. (RM)

Fibrinoliza primară
Determinată de excesul de plasmină circulantă. atunci când coagularea nu este necesară.
Este frecvent asociată cu afecţiuni hepatice, şocul termic, cancerul pulmonar sau de prostată. (RM)
Se tratează cu acid epsilon amino caproic şi acid tranexamic.
Trombocitopenia
Dacă numărătoarea trombocitelor indică valori mai mici de 75000 / ml, este obligatoriu consultul medical. (RM).
Valorile mai mici de 25000 / ml pot determina hemoragii spontane – pacientul trebuie trimis la medicul curant, este
interzis tratamentul stomatologic. Valorile de 25000-50000 /ml pot impune transfuzie cu masă trombocitară înaintea
intervenţiei stomatologice. (RM) Valorile de 50000-75000 /ml pot determina hemoragii postchirurgicale prelungite;
este necesară o bună tehnică operatorie. (RM)
Se recomandă utilizarea unor adjuvante ale hemostazei primare la nivelul sit-urilor chirurgicale (Surgigel, Gelfoam,
suturi etc.) (RM)
Purpure trombocitopenice pot fi determinate de leucemii, metastaze canceroase, iradiere. (RM)

Uremia
Uremia poate determina sângerări severe din cauza tulburării funcţiilor plachetare.

Deficitul de vitamina K
Determinat de malabsorbţia vitaminei K sau antibioterapie prelungită, care distruge bacteriile intestinale ce produc
vitamina K.
Vitamina K este utilizată hepatic, pentru sinteza factorilor II, VII, IX, X.
Consultul medical este obligatoriu. Dacă timpul de protrombină este normal, tratamentul stomatologic poate fi
efectuat fără probleme. (RM)

Boala von Willibrand

Cea mai frecventă coagulopatie ereditară, afectează 1:1000 de persoane, transmisă autozomal (cromozomul 12),
dominant (cu forme uşoare – medii) sau recesiv (cu forme medii – grave).
Boala este cauzată de lipsa factorului von Willebrand, determinând astfel reducerea aderării plachetare şi a legării
factorului VIII.
Formele uşoare pot fi tratate fără premedicaţie şi/sau substituţia factorului deficitar.

26.Ulcer gastric
Nu există nici o asociere între ulcere şi anemia pernicioasă; dacă apare o astfel de suprapunere patologică – se vor
urma recomandările legate de anemii. (RM)
Se va evita administrarea aspirinei şi AINS, datorită iritaţiei gastrice pe care o determină. (RM)
Nu există contraindicaţii pentru tratamentul stomatologic.

27.Cancerul cavităţii orale, radioterapie sau chimioterapie anticanceroasă

Cancerul cavităţii bucale
Toate leziunile intraorale trebuie să primească diagnostic diferenţial; la nevoie se recurge la biopsie.
Incidenţa este de 48% planşeu, 31% palatul moale şi 17% marginea limbii. Tipul principal este reprezentat de
carcinoame spinocelulare.
Forma iniţială este eritematoasă 33% şi mixtă roşie-albă (60%) (RM)
Simptomele apar tardiv în evoluţia bolii (RM)
Stadiile iniţiale (I, II) se tratează uşor prin radioterapie şi chirurgical
Clasificarea se face după sistemul TNM (Tumoare, Noduli, Metastaze)
La cancerele planşeului şi limbii se face evidare ganglionară cervicală profilactică deoarece 35-40% din pacienţii fără
semne de metastazare prezintă noduli limfatici cu carcinom in situ
Toate afectiunile dentare active se tratează înaintea radio- şi chimio-terapiei
Xerostomia asociată (vezi mai jos)
Osteoradionecroza asociată (vezi mai jos)

Chimioterapia
Se va determina motivul recomandării tratamentului şi localizarea cancerului.
Supresia medulară şi mucozita sunt efecte comune ale chemoterapiei. (RM)
Este preferabilă programarea şedinţelor de tratament stomatologic în preziua chemoterapiei. (RM)
Este necesar consultul medicului oncolog şi evaluarea numărului de globule albe şi trombocite. (RM)
Igienizarea dinţilor se face cu comprese umede în locul periei de dinţi, dacă apar uşor gingivoragii.
Se însoţeşte frecvent de xerostomie.
Afectarea glandelor salivare prin radioterapie este permanentă. (RM)
Modificarea senzaţiei de gust se tratează prin administrarea de 220 mg Zn de doua ori pe zi. (RM)
Tratamentul xerostomiei include soluţii hidratante pentru clătire, antihistaminice, lapte de magneziu, steroizi topici.
(RM)
Pilocarpina creşte secreţia salivară. (RM)
Radioterapia
Cancerul părţilor moi orale se tratează adesea prin radioterapie.
3 tipuri de radiaţie utilizate: interstiţială, în implante şi cu sursă externă (cea mai frecventă).
Radiaţia multidirecţională este utilizată pentru a minimiza efectele nocive tisulare ale expunerii radioactive.
Complicaţiile radioterapiei includ xerostomia, cariile de iradiere şi osteoradionecroza. (RM)
Igiena orală bună este imperativă post – radioterapie
Dozele de radiaţie de peste 220 cGy / săptămână determină de obicei mucozită, la circa 14 zile de la începerea
radioterapiei.
Tratamentul mucozitei include soluţii hidratante, antihistaminice, lapte de magneziu şi steroizi topici.
Adesea apar infecţii oportunistice inclusiv candidoze.
Xerostomia (vezi mai sus)
Osteoradionecroza
Extracţile se fac cu cel puţin 3 săptămâni înaintea radioterapiei, pentru a reduce riscul de osteoradionecroză. (RM)
Riscul maxim apare la radiaţii de peste 7000 cGy.
Toate infecţiile stomatologice se tratează agresiv (RM)

28.Ganglioni limfatici măriţi

Pot apărea în numeroase afecţiuni; este necesară identificarea cauzelor.

29. Boli autoimune

Toate bolile autoimune pot afecta numeroase organe / sisteme; Corticosteroizii pot determina imunosupresie sau
insuficienţă medulosuprarenală; Este necesar consultul medicului generalist cu privire la testele de sângerare
(trombocite, timp de protrombină) dacă pacientului i se administrează AINS sau aspirină în doze mari. (RM);
Tratamentele dentare şi procedurile de igienizare pot fi modificate datorită xerostomiei şi scăderii dexterităţii
manuale.

Poliartrita reumatoidă:
-afectează bilateral articulaţiile. 50-75% dintre pacienţi prezintă interesare ATM; poate apărea ocluzia deschisă prin
distrucţie condiliană.
Lupus-ul eritematos sistemic:
-prezintă eritem „în fluture” (caracteristic) la nivelul nasului şi obrajilor şi poliartrită.
-dacă pacientul prezintă afectare valvulară, poate fi indicată ABP în colaborare cu medicul generalist.
-pot apărea leziuni orale sub forma de pete albe, alb/roşii, asemănătoare lichenului plan sau leucoplaziei

Sindormul Marfan
- afectează valvele cardiace. ABP este recomandată dacă este prezentă regurgitarea, de ex. prolaps de valvă mitrală cu
regurgitare. (RM)

Sclerodermia
- poate afecta prin pierderea elasticităţii tegumentare, limitând deschiderea gurii.

Sindromul Sjogren
-reprezintă o afectare glandele exocrine, producând uscăciunea pielii şi a mucoasei orale.
-afectează mai ales femeile (9 din 10 cazuri).
-este asociat frecvent cu alte afecţiuni autoimune.
-xerostomia prezintă riscurile, complicaţiile şi atitudinea terapeutică prezentată anterior (vezi mai sus)
-testele salivare includ debitul parotidian, sialografia, scintigrafia salivară, biopsia glandelor salivare minore

30.Proteze articulare
Conform datelor existente, nu este necesară antibioterapia profilactică.
Bolile dentare active trebuie tratate înaintea protezării.
Profilaxia antibiotică se recomandă la pacienţii cu risc, înaintea intervenţiilor chirurgicale sau parodontale.
AB de elecţie Cefalexin sau Clindamicin, conform recomandărilor AHA privind ABP la pacienţii cardiaci.

31.Reacţii alergice
Se evită alergenii, mai ales medicamente, latex, nichel.
Anafilaxia prezintă pericol vital.
Semnele anafilaxiei includ rash, prurit, edeme rapide, dispnee, tahicardie.
Sunt necesare pregătirea în resuscitare cardio-respiratorie şi echipamentul de urgenţă.
32.Gravide
Se interzic radiografiile în primul trimestru de sarcină, cu excepţia celor absolut necesare.
Indicaţie judicioasă a radiografiilor în trimestrele 2 şi 3 de sarcină.
Se amână după naştere procedurile elective.
Se urmăresc semnele gingivitei de sarcină.

33.Administrare de anticoncepţionale orale

Antibioticele scad eficienţa anticoncepţionalelor orale.