Tratamente stomatologice la pacienții

cu afecțiuni cardiovasculare

Disciplina de Reabilitare Orală

 Ce inseamna pacient cu afectiuni
cardiovasculare

 Pacient cu risc
 Pacient anxios
 Reactii vegetative accentuate

 Necesita atentie deosebita

 Anamneza
Datele ce sugereaza o afectiune
 Dispneea
CV:
 Durerea toracica
 Palpitatiile
 Tusea
 Sincope
 Edeme vesperale
 Astenie, slabiciune
musculara
 Cefalee, vertij
 Dureri in membre,
raceala extremitatilor
 Fond patologic
 Obezitate, HTA, DZ-risc
ateroscleroza, cardiopatie ischemica
 Obezitate, DZ, hiperlipoproteinemie-
HTA esentiala
 Sindrom febril, persoana cu suflu
cardiac –endocardita infectioasa
Date asupra obiceiurilor alimentare
 Dieta hipercalorica/
hiperlipidica
 Ingestie excesiva
de sare

Date asupra
profesiei
 AHC
 Investigarea
anamnestica a
tratamentelor efectuate
Endocardita Infectioasa
 Endocardita Infectioasa

reprezinta infectia suprafetei endoteliale a inimii

(include sistemul valvular)
-afectiune relativ rara, care pune viata
pacientului in pericol.
 Simptomele endocarditei
 Pseudogripa
 Debut la doua-sase saptamani de la
manopera sangeranda (bacteremie
puternica debut < 2 sapt)
 Febra, oboseala
 Scadere in greutate
 Transpiratii nocturne
 Dureri articulare, musculare
 Tuse persistenta
 Cefalee
 Semne clinice

 Hemoragiile subunghiale
 Aspectul cafea cu lapte

 Aparitia petesiilor

 Edeme la nivelul membrelor inferioare

 Hematurie

 Noduli Osler, leziunile Janeway

 Petesii nedureroase
 Bacteriile
care determina aparitia
endocarditei –vegetatii fibroase-
impiedica deschiderea valvelor-
interferente cu debitul sangvin
 Complicatiile endocarditei
 Insuficienta cardiaca
 Aritmii

 Infarct
 Glomerulonefrita
 AVC ischemic sau hemoragic
 Diagnosticul endocarditei
 Anamneza
 Examen clinic

-sufluri cardiace preexistente

modificate sau nou aparute
-insuficienta cardiaca
-splenomegalie
-skin rashes
-sangerari la nivelul patului unghial
 Hemoculturi– efectuate pentru a
pune in evidenta prezenta bacteriilor
in curentul sangvin
 Ecografia cardiaca – vizualizarea
vegetatiilor
 Tratamentul endocarditei
 ATB I.V. -6 saptamani
 Valve afectate de infectie/ valve
artificiale –interventia chirurgicala
 Infectia de la nivelul endocardului se
dezvolta doar la persoanele cu defecte
preexistente la nivelul sistemului cardiac.
 -poate aparea dupa o bacteremie cu
microorganismele implicate in etiologia
endocarditei;
 bacterermia poate fi produsa prin simplul periaj /
masticatie, sau poate sa apara ca o consecinta a
unui proces periapical infectios, infectia tractului
urinar sau pneumonie
 Procedurile de chirurgie orala sau simplele
tratamente stomatologice (mai ales cele in care
se actioneaza asupra mucoasei orale sau a altor
tesuturi contaminate) pot provoca bacteremii
care dureaza doar cateva minute
 Pentru aparitia endocarditei sunt
necesare conditii independente:

 -zona de endoteliu lezata

 -bacteremie produsa de
microorganisme aderente
 Multemanopere invazive determina
bacteremia dar doar anumite bacterii
pot produce endocardite.
 Consecutiv unei
bacteriemi se pot
dezvolta vegetatii –
fibrina, plachete,
celulele liniei rosii
sangvine, cateva celule
din linia alba, si
microorganismele
infectante
 Endocardita este rara la pacienti cu
afectiuni cardiace – conform AHA–indicatia
de antibioprofilaxie trebuie sa tina cont de
 Riscul pentru endocardita a pacientului
 Riscul de a produce bacteremie a unei
proceduri
 Posibilele efecte adverse a agentului
antimicrobian
 Aspecte legate de cost-beneficiu a
regimului profilactic indicat
 Interventie chirurgicala
|
Atg patogeni in circulatia generala
|
bacteriemie
|
endocardul lezat
conglomerate microbiene
 Agentii patogeni implicati:
 Streptococul viridans
 Stafilococul aureu hemolitic
 Stafilococul alb
 Streptococul beta hemolitic
 Bacili gram negativi: piocianic,
enterobacter
 Fuzospirili
 Candida
 Afectiuni implicate in etiologia
endocarditei
 Afectiuni odonto-parodontale
 Faringo-amigdalite

 Sinuzite
 Otite
 Afectiuni ale tractului uro-genital
 Afectiuni ale tubului digestiv
 Afectiuni odonto-parodontale:
 Dinti incorect tratati endodontic
 Pulpite netratate sau incorect tratate

 Stomatite / gingivite
 Pericoronarite
 Parodontopatii cronice marginale
 Supuratii periosoase
 Osteite
 Tratamente stomatologice
 Atat incidenta cat si gravitatea
bacteriemiei cu origine la nivelul cavitatii
orale sunt proportionale cu gradul
inflamatiei si infectiei orale.
 Pacientii cu risc de endocardita trebuie sa
isi mentina o igiena orala corespunzatoare.
 -periaj dentar corect
 -dental floss
 -controale regulate la medicul
stomatolog
 Tratamente stomatologic care
necesita proflaxie antibiotica

 - extractii dentare
 - proceduri de parodontologie-chiuretaj
parodontal, planare radiculara, parodontometria
 -inserarea implantelor
 -reimplantarea dintilor avulsionati
 -tratamente endodontice – cu depasirea apexului
 -anestezie intraligamentara
 -igienizarea profilactica a dintilor, implantelor
daca credem ca se va produce sangerare
 Profilaxia endocarditei nu este
recomandata:
-stomatologie restaurativa (protetica,
odontologie)- se impune administrarea de ATB
pentru cazuri cu sangerare abundenta
-anestezie locala (NU intraligamentara)
-tratament endodontic intraradicular (cimentare
pivot)
-pozitionare diga
-suprimare fire
-aplicare lucrare protetica mobilizabila sau lucrare
ortodontica mobilizabila
-amprente intraorale
-tratamente de fluorizare
-radiografii dentare
Masuri specifice pentru efectuarea
extractiei dentare
 Aseptizare / igienizare a cavitatii
orale
 Tratamentul leziunilor carioase
 Extractia propriu-zisa – fara delabrari
de mucoasa, fara rezectii de os
 Masuri specifice in chirurgia
parodontala
 Aseptizarea cavitatii orale
 Preoperator cu 5-7 se initiaza
antibioterapia
 Postoperator 4 zile (7 zile daca se
sutureaza plaga)
 Parodontopatiile juvenile
(Actinobacilului actinomicetem
comitans) Tetraciclina preop 250 mg
1X 4
Dinti parodontotici cu pungi gingivo-osoase,
mobilitate grad 2 -extractie
 Incluzia dentara
 Dinti inclusi in totalitate –fara semne
inflamatorii – nu se face
odontectomia
 Dinti semiinclusi - cu leziuni ale
mucoasei – se face odontectomia,
NU decapusonarea
 Lucrari protetice la bolnavii cu risc
de endocardita bacteriana
 Slefuirea fara lezarea parodontiului
marginal
 Lucrarile protetice mobilizabile - sa
nu lezeze mucoasa prin crosete
 Afectiuni odontale
 Carii simple superficiale – tratament
asemanator cu pacientul sanatos
 Cariile medii – regim de urgenta
 Cariile profunde – coafaj indirect /
coafaj direct
 Pulpotomia – NU la bolnavii cu risc
major
 Pulpectomia – deschide vase de
sange
 Necroza pulpara – extractia
 Reactiile periapicale – pacient cu risc
major / slab - extractia
 Afectiuni cardiace cu risc pentru
endocardita

 I. Afectiuni cu risc major

 Proteze valvulare, mecanice,
bioproteze sau valve homogrefa
 Endocardita bacteriana in
antecedente
 Cardiopatie congenitala cianogena
(tetralogia Fallot)
 Reconstructia chirurgicala a
sunturilor sistemice-pulmonare
 II.Afectiuni cu risc moderat
-Malformatii congenitale cardiace
-Disfunctii valvulare (reumatism
cardiac)
-Cardiomiopatie hipertrofica
-Prolaps de valva mitrala cu
regurgitare
 In functie de riscul pentru
endocardita
 Bolnav cu risc major - igiena,
deficitara- dinte tratat endodontic
incorect –extractia
-dinte cu proces periapical
-extractia
 Bolnav cu risc minor , igiena orala
buna – dinte cu proces periapical- RA
UN dinte fara risc de focar infectios
pentru endocardita
 Dinte integru
 Obturatie corespunzatoare, intr-o leziune
carioasa superficiala /medie
 Dinte insensibil la percutie axiala / laterala

 Nu exista modificari de culoare a

mucoasei din dreptul apexului
 Nu exista sensibilitate dureroasa la
palpare in dreptul apexului
 Dinte perfect tratat endodontic
 Profilaxia endocarditei nu este
recomandata
 Pacienti cu risc neglijabil
-defect de sept atrial izolat
-defect de sept atrial operat, defect de sept
ventricular
- bypass pe artera coronara in antecedente
-prolaps de valva mitrala fara regurgitare
valvulara
-suflu cardiac fiziologic, functional
-Boala Kawasaki in antecedente fara disfunctie
valvulara
- febra reumatica in antecedente fara disfunctie
valvulara
-pacemaker cardiac cu defibrilator implantat
Profilaxia standard generala

Adulti: Amoxicillin: 2 g
Copil: 50 mg per kg
-adm oral cu 1 ora preop
 Pacient nu poate lua medicatie orala

Adult Ampicillin: 2 g
Copil: 50 mg per kg
administrate IM or IV cu 30 minute
inainte de procedura
 Pacient alergic la penicilina
1.Adult Clindamycin : 600 mg
Copil: 20 mg per kg
administrare orala cu o ora preop
2. Cefadroxil (Duricef) sau Cefalexin
(Biocef, Keflex) †
Adult: 2 g
Copil: 50 mg per kg
administrate pe cale orala cu o ora inainte
de interventia chirurgicala
3. Azithromycin (Zithromax)
sau clarithromycin (Biaxin )
Adult: 500 mg
Copil: 15 mg per kg
administrate pe cale orala cu o ora preop
 Esecurile profilaxiei antibiotice
 Cresterea rezistentei bacteriene
Tulburarile de ritm
cardiac si implicatiile
lor in practica
stomatologica
 Aritmiile cardiace
 Anomalii ale ritmului cardiac derivate
din tulburari ale emiterii / conducerii
stimulului electric initiator al
activitatii cardiace
 Date generale asupra tulburarilor
de ritm si conducere

 Aritmiile
cardiace:
tahiaritmii/bradiaritmii
 Cauzele aritmiilor cardiace
 Ischemia coronariana
 Hipoxia
 Tulburari electrolitice
 Miocardite infectioase
 Disfunctii endocrine
 Tulburari neurovegetative si psihice
 Medicamentoase: digitalice, betablocante,
simpaticomimetice (adrenalina,
dopamina),vagolitice (atropina)
 Toxice, cafea,tutun
 Anomalii mecanice: cresterea
presiunii in atrii ori in ventriculi,
rupturi de sept interventricular
 Anomalii hemodinamice
 Tulburari degenerative
 Anomalii congenitale
 Diagnosticul –aritmie-medic
cardiolog
 Pregatirea preanestezica-medic
cardiolog
 Medic stomatolog – efectele aritmiei
asupra pacientului
 SferaOMF : inervatie vegetativa PS –
manopere stomatologice ->
stimulare PS
- bradicardie –agravare
-tahiaritmie- ameliorare
 Tahicardia paroxistica
supraventriculara
 Etiologie: -idiopatica –apare in absenta
unei cardiopatii organice
-in contextul unei cardiopatii
organice (IMA)
Clinic:
-aritmie de frecventa inalta 140-200
batai /minut
-crizele de palpitatie se instaleaza brusc,
dureaza timp variabil, se termina brusc
 Tratamentul in criza :

 Manopere de stimulare vagala,

CI: pacienti >75 ani, bolnavi cu
ateroscleroza, leziuni vasculare
cerebrale, tromboza sinusului
carotidian
 Fibrilatie atriala
Aritmie cardiaca completa
Cauzele F.A. paroxistice
–boli pulmonare
-subiecti sanatosi
Cauzele F.A. cronice
- valvulopatii mitrale
- cardiopatia ischemica
- cardiopatia hipertiroidiana
 Pentru a reduce riscul de AVC la acest grup de
pacienti
– se administreaza tratament anticoagulant cu
antagonisti de vitamina K –warfarina
-tratament cu aspirina –agent antiplachetar

TRATAMENTELE STOMATOLOGICE SE POT

EFECTUA DOAR DUPA EVALUAREA
EFECTELOR TRATAMENTULUI
ANTICOAGULANT asupre coagulogramei
Intreruperea tratamentului anicoagulant se va
efectua DE CATRE MEDICUL CARDIOLOG
Anticoagulantele orale în
practica stomatologică
 Scopul administrării anticoagulantelor
orale (ACO)
 tratamentul
curativ și
preventiv al bolii
trombembolice

 prelungeascădurata
de timp în care
sângele se
coagulează
INDICAȚIILE TERAPIEI CU
Tratamentul TVP
ACO (tromboza venoasă profundă)

Boli cardiace şi valvulare

- fibrilaţie atrială
- proteze valvulare- mitrale
- aortice
- biovalve
- infarctul miocardic acut
- prevenirea IMA

Profilaxia TVP
- neoplazii
- chirurgie ginecologică
- chirurgie ortopedică
Etapele hemostazei

Vasculare
Primară Tulburări cantitative /
calitative trombocitare

Secundară Tulburări de coagulare

Terțiară Exces de fibrinoliză

 Explorarea globală a hemostazei

Timp sângerare (TS) – VN=2-4

minute
Numărul trombocitelor şi funcţia
acestora
Timp coagulare (TC) – VN=6-10
minute
Testul garoului – VN= 0 peteşii
(Rumpel Leed)
 Explorarea hemostazei secundare
 Timp de protrombină (PT, Timpul Quick) – evaluează calea
extrinsecă a coagulării şi poate arăta deficienţele factorilor V, VII, X,
fibrinogen I, protrombina II
– TQ - VN=10-14 secunde, standardizare în funcţie de laborator,
– INR (International Normalized Ratio) - VN= 1 ± 0,1

 Timp de tromboplastină parţial activată (aPTT) – evaluează calea

intrinsecă a coagulării şi poate arăta deficienţele factorilor XII, XI, IX,
VIIIa, kininogenului şi prekalicreinei
– aPTT - VN=25-35 secunde

 Timpul de trombină (TT) – evaluează efectul antitrombinic al

heparinei şi deficienţele calitative sau cantitative ale fibrinogenului I
– TT - VN=17-23 secunde
 Explorarea hemostazei
terțiare - excesul fibrinolizei

– apariţia produşilor de
degradare ai fibrinei – D-dimeri
– VN=0-250 mg/ml plasmă
Tratamentul pacienților în cabinetul stomatologic
sub terapie cu anticoagulante

Tromboză / Hemostază / Hemoragie

 CLASIFICARE ACO
ACO

CUMARINE HEPARINE
Warfarina- inhibă oxid
reductaza vit. K NOACs Certoparin
Dalteparin sodium
Acenocumarol (Non–vitamin K Enoxaparin
(Sintrom, antagonist oral Reviparin
Trombostop) anticoagulants) Tinzaparin

Dabigatran, Rivaroxaban, Apixaban,

Edoxaban
Modul de acțiune a
anticoagulantelor
 Contraindicații pentru administrarea ACO - afecțiuni
sistemice

 coagulopatii cu determinism genetic

 trombocitopatii
 tulburări vasculare
 afecțiuni hepatice
 tumorale
 renale
 HIV
 Interacțiuni ale ACO – ANTIBIOTICE ȘI
ANTIFUNGICE

 Amoxicillină
 Ampicillin și derivați
 Azitromicină
 Penicillin G (benzyl penicillin)
 Cefalosporine
 Rifampicină

 Fluconazol
 Miconazol
 Ketoconazol
 Itraconazol
Interacțiuni ale ACO – AINS și antialgice

 Aspirină
 Diclofenac sodium
 Diflunisal
 Ibuprofen
 Acid mefenamic
 Paracetamol (Acetaminofen) > 4 tb/ săpt

Interacțiuni- alimente / dietă bogată

în vitamina K
Avocado, broccoli, varză, sfeclă roșie, fasole verde, ceai verde, spanac, napi
 NOACs
Non–vitamin K antagonist oral anticoagulants

Acțiune specifică asupra fXa și a trombinei

 Dabigatran etexilate (Pradaxa; Boehringer Ingelheim, Ingelheim, Germany)

 Inhibitordirect al trombinei
 Absorbit rapid din GI

 T ½ de 12-14 ore

 Eliminare renală

 Antagonist- Indrazucimab

 Reducerea riscului de AVC și embolie

pulmonară la pacienții cu fibrilație atrială
non-valvulară
NOACs APROBATE DE FDA

Apixaban (Eliquis; Bristol-

Myers Squibb, New York, NY,
USA)

Antagonist direct al fXa

Absorbit rapid după administrare pe cale orală
Cel mai mic clearance renal- 25%, comparat cu alte ACO
Reduce riscul de AVC și de embolie sistemică la pacienții
cu FIA nonvalvulară
Nu se recomandă la pacienții cu insuficiență hepatică
severă, proteză cardiacă sau sarcină
 Rivaroxaban (Xarelto; Bayer HealthCare, Leverkusen, Germany)

 Inhibitor direct al fXa

 T ½ – 7-11 h
 Biodisponibilitate orală 80%
 66% excreție renală
 Reducerea riscului de AVC și embolie pulmonară
la pacienții cu fibrilație atrială non-valvulară
 Pentru tratamentul trombozei venoase profunde
și embolismului pulmonar
 Nu se recomandă la pacienții cu insuficiență
hepatică moderată până la severă (Child-Pugh B
sau C) sau la pacienți protezați valvular
 Edoxaban (Lixiana-Savaysa; Daiichi Sankyo, Tokyo, Japan)

inhibitor selectiv direct FXa

T ½ 8-10 ore;

1/3 eliminare renală

Nu au fost raportate

interacțiuni semnificative cu
alimentele selective
 Table 1
Approved US
indications and dosing for
NOACs
Indication
To reduce the risk of stroke
and systemic embolism in
patients with non-valvular
atrial fibrillation
For the treatment of deep venous For patients with CrCl >30
thrombosis (DVT) and pulmonary mL/min: 150 mg twice
embolism (PE)
To reduce the risk of
recurrence of DVT and PE in
patients who have been
previously treated
Prophylaxis of DVT following
hip or knee replacement
Dabigatran Rivaroxaban
For patients with CrCl >30 For patients with CrCl >50
mL/min: 150 mg orally, mL/min: 20 mg orally, once
twice daily daily with the evening meal
For patients with CrCl 15– For patients with CrCl 15–50
30 mL/ min: 75 mg orally, mL/min: 15 mg orally, once
twice daily daily with evening meal
For patients with CrCl >30
mL/min: 15 mg orally twice
daily after 5–10 days of daily with food for the first
parenteral anticoagulation 21 days for initial treatment
20 mg orally once daily with food
for long-term treatment
For patients with CrCl >30 For patients with CrCl >30
mL/min: 150 mg orally, mL/min: 15 mg orally twice
twice daily daily with food for the first
21 days for initial treatment
20 mg orally once daily with food
for remaining treatment, and the
long-term reduction in risk of
recurrent DVT or PE
NA For patients with CrCl >30
mL/min: 10 mg orally, once
daily with or without food
Apixaban
5 mg orally twice daily
In patients with at least 2
of the following
characteristics: age ≥80
serum creatinine ≥1.5
2.5 mg orally twice daily
2.5 mg orally twice daily
Edoxaban
years, body CrCl needs to be measured before
weight ≤60 initiating therapy.
kg, or
60 mg once daily in patients with
mg/dL, the
CrCl >50 to≤95 mL/min
recommen
ded dose is For patients with CrCl from 15 to 50
mL/min: 30 mg once daily
Edoxaban should not be used in
patients with creatinine clearance
(CrCl) > 95 mL/min because of
increased risk of ischaemic stroke
compared with warfarin at the
highest dose studied (60 mg)
NA After 5–10 days of initial therapy with
a parenteral anticoagulant
For patients with CrCl >50–≤95
mL/min:
60 mg once daily
30 mg once daily for patients with
CrCl 15–50 mL/min or
body weight less than or equal to 60
kg or who use certain
P-gp inhibitors
NA NA
NA
CrCl, creatinine clearance; NA, not
approved; NOACs, non-warfarin oral
anticoagulants.
 Dabigatran Apixaban Edoxaban Rivaroxaban

Biodisponibilitate 3–7% 50% 62% 80%

Durată până la 1–3 1–3 1–3 2–4

concentrația maximă
(ore)

T ½ (ore) 12–17 8–15 8–10 7–13

Clearance renal 80% 25% 35% 66%

Metabolism P-glycoprotein P-glycoprotein, P-glycoprotein, P-glycoprotein,

CYP3A4 CYP3A4 CYP3A4
 ACO versus NOACs
Warfarin NOACs
Debut Lent Rapid
Doză Variabilă Fixă
Interacțiuni cu Da Rivaroxaban - odată cu
alimente masa principală

Interacțiuni Numeroase Puține

medicamentoa
se
Necesitate de Da Nu
monitorizare
Offset Lung Scurt
 NOACs- SIGURANȚĂ, EFICACITATE, FARMACOLOGIE

Warfarin Rivaroxaban Apixaban Dabigatran Edoxaban

FDA approved • AF • AF (non-valvular • AF (non-valvular • AF (non-valvular • AF (non-valvular only)
indications • VTE o treatment o only) only) only) • VTE o Treatment
secondary • VTE o treatment o • VTE o treatment o • VTE o Treatment o
prevention secondary secondary secondary
o prophylaxis prevention prevention prevention
• Valve replacement o prophylaxis1 o prophylaxis1 o prophylaxis2
• MI
Administration  Once daily with or  Once or twice daily  Twice daily with or without • Twice daily with or  Once daily with or without
without food with largest meal of food without food food
day4 • Must be kept in original
packaging
• Can’t be crushed
Safety in nonvalvular  Higher risk of  Higher risk of GI  Lower risk of major • Higher risk of GI • Lower risk of major
atrial fibrillation intracranial bleeding compared to bleeding compared bleeding compared to bleeding compared to
hemorrhage compared to warfarin to warfarin warfarin warfarin
NOACs • Small increase in risk • Higher risk of GI bleeding
of MI compared to (60mg dose)compared to
warfarin warfarin
Efficacy in  Non-inferior to  Reduced all-cause • Lower risk of  Non-inferior to warfarin
nonvalvular atrial warfarin mortality ischemic stroke
fibrillation (150mg dose only)
• Trend towards
reduced all-cause
mortality
Safety in VTE  Increased risk of • Lower risk of major  Potentially lower risk of  May have higher risk of GI  May have higher risk of GI
intracranial hemorrhaged bleeding than major bleeding than bleeding than warfarind bleeding than warfarind
warfarin c warfarin,
LMWH/dabigatran, and
• May have higher
risk of GI bleeding LMWH/edoxaban
c

than warfarind
Efficacy in VTE Similar reduction in risk of Similar reduction in risk of Similar reduction in risk of Similar reduction in risk of Similar reduction in risk of
recurrencec recurrencec recurrencec recurrencec recurrencec
Initial Yes No No Yes Yes
parenteral therapy
needed
for VTE treatment?
Drug Multiple 3A4/P-gp 3A4/P-gp P-gp P-gp
General management of
bleeding in patients on novel
oral anticoagulant therapy

Dabigatran Rivaroxaban Apixaban Edoxaban

Minor bleeding Mechanical compression, interrupt anticoagulation if

appropriate
Major bleeding IV fluids, correct anemia, thrombocytopenia, source
control. Stop agent
Activated charcoal Yes* Unknown Yes* Unknown

Hemodialysis Yes§ No No Unknown

Antifibrinolytics Tranexamic acid and ε-aminocaproic acid∞

Plasma factors PCC, aPCC and recombinant FVIIa

Notes: *Activated charcoal may be useful in

apixaban and dabigatran overdose if
administered early, especially within 2–3
hours of ingestion; §dabigatran has low
protein binding and can be dialyzed unlike
rivaroxaban and apixaban; ∞limited data but
inexpensive and favorable safety profile.
Abbreviations: aPCC, activated prothrombin
complex concentrate; FVIIa, recombinant
factor VII activated; PCC, prothrombin
complex concentrate; iv, intravenous.
Terapia antidot NOAC / Strategii de
management

 Ciraparantag (PER977): inhibitor

direct al trombinei, inhibitori de fXa,
heparină

 Andexanet alfa (AnXa, PRT064445):

inhibitor de fXa

 Idarucizumab (aDabi-Fab, BI
655075): inhibitor pentru Dabigatran
 Protocoale terapeutice pentru tratamentele
sângerânde la pacienții sub terapie cu anticoagulante
Conduita terapeutică în intervențiile chirurgicale de mică amploare la

pacienții cu afecțiuni asociate

 Intervenții chirurgicale de mică amploare

 extracţii;
 rezecţii apicale +/- chistectomii pe 1-2 dinţi;
 odontectomii;
 redresarea chirurgical-ortodontică;
 amputaţii radiculare;
 premolarizări;
 extirpări tumori benigne de mici dimensiuni ale
părţilor moi orale;
 intervenţii chirurgicale
preprotetice/preimplantare/parodontale;
 incizia abceselor periosoase;
 inserţia de implanturi.
 Recomandări
Riscul de tromboză poate fi crescut la pacienții la care administrarea
anticoagulantelor orale este întreruptă temporar.

Oprirea warfarinei înainte de operație poate determina tromboză de

rebound.

Pentru pacienții cu tratament cronic cu warfarină - verificare a INR cu 72

de ore înainte de operația dentară.

Aplicarea măsurilor de hemostază locală - buretele de gelatină

resorbabil și suturile multiple, adeziv cu fibrină, utilizarea bureților și a
suturilor de celuloză oxidată (Surgicel) sau de colagen; o apă de gură cu
acid tranexamic 5% (4 X 1/ zi timp de 2 zile).

Paciențilorcare iau warfarină nu trebuie să li se prescrie AINS ca

analgezie după operația dentară.

Intervențiile
dentare majore / factori de risc suplimentari pentru
sângerare (boala hepatică)- spitalizare.
 Experiența personală
HEMORAGIE
POSTEXTRAC
Siofor 1000 mg
ȚIONALĂ
1. Fibrilație atrială paroxistică, Sortis 20 mg Reducerea
converită la ritm sinusal cu Betaloc i.v. Lipantil nano 150 dozelor
2. HTA esentială de grad III, cu risc mg NOACs
înalt, cardiopatie hipertensivă Noliterax 10/2.5
3. DZ II mg
4. Dislipidemie mixtă Concor 5mg
(hipertrigliceridemie și Xarelto 20 mg
hipercolesterolemie) Physiotens 0.4 mg
5. Obezitate Magnerot 500 mg
6. Steatoză hepatică Captopril 25 mg
7. Spondiloză cervicală și vertij
benign
8. Hiperplazie benignă de prostată
cu obstructia colului vezical și Infecții
urinare

DABIGATRAN RIVAROXABAN
(PRADAXA) (XALERTO)
2x150 mg/zi 20mg/zi
 Mai mică incidență a hemoragiei intracranienen vs
warfarină
 Risc mai redus de AVC (Apixaban și Dabigatran 150
mg) vs warfarină
 Risc mai redus de hemoragie majoră vs warfarină

în FIA
Risc mai redus de mortalitate
PRO
Nu necesită monitorizarea INR
NOACs

 Nu necesită terapie inductivă sau intermediară
(exc. Dabigatran și Apixaban- 5-10 zile de AC
parenteral pt tratamentul TVP)
 T ½ SCURT
 Convenabil pentru pacienții din mediul rural / alte
bariere pt INR
 Mai puține interacțiuni cu medicamente/ dietă/
comorbidități
 Follow-up – MF/ specialist
 CONTRA NOACs
 BMI dozaj- dependent de take-in cu alimente-
complianța pacientului!
 Agenți ireversibili! (Idarucizumab)
 Mai mare incidență a efectelor secundare GI
 Lipsa monitorizării- non-complianță,
posibilitatea ca pacientul să nu raporteze
episoade hemoragice
 Necesită monitorizare renală și ajustarea
dozajului
 Costuri mari
 Istoric scurt, trialuri clinice ale NOAC
Protocoale
terapeutice
Flutterul si fibrilatia ventriculara
 Oprire cardiaca -> moarte clinica
 Bradiaritmiile
Bradiaritmiile sinusale
 Scaderea numarului de
batai cardiace < 60 min
 Reducerea frecventei de
emisie a stimulilor, de
catre nodul sinoatrial, are
drept origine alterarea
morfofunctionala a
acestui nodul, sau
alterarea reglari sale
vegetative
 Clinic
 Sindroame de debit cardiac mic –
oboseala, fatigabilitate
 Insuficienta cardiaca congestiva
 Insuficienta circulatorie cerebrala
 Pauze lungi de activitate cardiaca –
ameteli -> sincopa
 Tratamentul bradicardiei

 Atropina
 Beta adrenergice: Efedrina
Pacienti purtatori de pace-maker
cardiac
 Aparat utilizat in
unele boli care
produc deficiente
ale excitabilitatii
influxurilor
nervoase, avand
rolul de a stimula
o activitate
regulata a inimii
 Avizul
cardiologului
pentru orice manopera
stomatologica
 Surse de perturbare a pace-maker
 Micromotoare
 Electrocauter

 Verificarea electrica a vitalitatii

dentare
 Detartror cu ultrasunete
 Defectare pace-maker
 Neregularitati de puls
 Bradicardie
 Tratamentul in caz de urgenta

 Intreruperea sursei de perturbare

 Oxigenoterapie activa

 Absenta pulsului -> reanimare cardio

respiratorie
 Profilaxia aritmiilor cardiace
 Programarea pacientilor cu afectiuni
cardiace la primele ore
 Psihoterapie, buna colaborare medic-
pacient
 Monitorizare puls / TA in timpul
manoperelor stomatologice
Bolile ischemice ale cordului
Boala ischemica a inimii

 Suferinta miocardului datorata

scaderii aportului de oxigen
 Cauza cea mai frecventa
a cardiopatiei ischemice
– ateroscleroza
coronariana
 Nivelul oxigenarii
miocardului,
echilibru cerere-
oferta de oxigen
miocardic (cererea
> oferta =>
ischemia
miocardului)
 Etiopatogeneza si fiziopatologia
cardiopatiei ischemice
 Ereditatea
 Hipercolesterolemia
 HTA

 DZ
 Fumatul
 Miocardul este irigat
de arterele coronare,
dreapta si stanga
 Circulatia coronariana
=> leziuni ischemice
coronariene
segmentare
 Crestereacontractilitatii miocardice –>
crestere consum oxigen miocardic <–
se produce in excesul de catecolamine
(hipersimpaticotonie, anxietate,
manie, durere)
 Angina pectorala
 = durere coronariana cu durata de
regula scurta, produsa de ischemie
miocardica ce inceteaza inainte de a
determina leziuni celulare
- angina pectorala de efort stabila
- angina pectorala instabila
 Angina pectorala stabila
 Durerea coronariana este localizata
retrosternal si iradiaza in membrul
superior stang, pe marginea cubitala,
pana in ultimele doua degete
 Caracter de “gheara”
 Dureri atipice care iradiaza – baza
gatului, dintii hemimandibulei stangi
 Declansata de un efort de o anumita
intensitate, folosirea de vasoconstrictori
locali, fumatul excesiv, surescitarea
psihica, pranzuri copioase
 Durata 15 min
 Tratamentul crizei
 Repaus
 Nitroglicerina
administrata sublingual
 Actiune 2-5 min de la adminstrare
dureaza pana la 20-30 min
 Angina pectorala instabila
 Forma grava de angina pectorala,
risc de a se termina prin infarct
miocardic
 Tablou clinic:
- durere intensa, indelungata
- se amelioreaza mai greu, incomplet
si temporar la repaus / nitroglicerina
 Infarctul miocardic acut
 Consta din necroza ischemica
a unei zone de miocard,
aparuta ca urmare a scaderii
bruste a fluxului sangvin
coronarian
 Tablou clinic
 Durerea – element dominant
- caracter coronarian
- localizari atipice (epigastrice, in
umeri, interscapulovertebral)
- atroce - strivire, constrictie, lovitura,

presiune, arsura
- > 30 min
- nitratii / repaus nu elimina durerea
 Pacient anxios, agitat
 Senzatia de slabiciune, sfarseala

 Ameteli, transpiratii, senzatia de

confuzie
 Greturi , varsaturi (semne de hipertonie
vagala)
 Pulsul: accelerat sau rar
Profilaxia urgentelor determinate de
boala ischemica a inimii
 Minimalizarea stersului emotional a
pacientului cu maladii coronariene –
premedicatie cu sedative
 Atmosfera calma si relaxanta pentru
pacient in sala de asteptare si in
cabinet
 Se evita zgomotul, agitatia,
manoperele brutale, dureroase,
traumatizante
 Evitareautilizarii anestezicelor cu
adaos de substante
vasoconstrictoare -> spasme
coronariene – cresterea cantitatii de
catecolamine exo și endogene
 Medicul cardiolog este solicitat sa isi
dea acordul pentru efectuarea
tratamentelor stomatologice
 Medicul stomatolog verifica –
pacientul are asupra sa medicatia
vasodilatatoare (Nitroglicerina)
  INFARCTUL MIOCARDIC IN
ANTECEDENTE CU O VECHIME DE
MAI PUTIN DE 6 LUNI CONSTITUIE
CONTRAINDICATIE PENTRU ORICE
TRATAMENT STOMATOLOGIC
 Tratamente stomatologice la
pacienții cu
Hipertensiunea Arterială (HTA)
 Hipertensiunea Arteriala
= cresterea presiunii arteriale sistolice si / sau
diastolice, la valori care determina cresterea
riscului pentru evenimente cardiovasculare.

VN: < 130 mm Hg –presiunea arteriala sistolica

< 85 mm Hg – presiunea arteriala diastolica
Categorie sistolica diastolica
optima < 120 <80
normala 120-129 80-84
Normal inalta 130-139 85-89
HTA grad 1 140-159 90-99
HTA grad 2 160-179 100-109
HTA grad 3 >180 >110
HTA sistolica >140 <90
isolata

Compendium of Cardiology 2008

 Cucat valorile presiunii arteriale sunt
mai ridicate, cu atat riscul pentru
evenimente cardio-vasculare este
mai mare
 HTA sistolica si diastolica
 1. HTA esentiala (idiopatica)
 2. HTA secundara
- renala
- endocrina
- coarctatia de aorta
- HTA indusa de sarcina
- boli neurologice
- stressul acut: HTA psihogena,
hipoglicemia, sevrajul de alcool,
postoperator
- etilismul
 Criza hipertensiva

 -cresterea brusca, marcata >

180/120 mmHg
 - anxietate, transpiratii
 -cefalee puternica, tulburari de
vedere, ameteli, voma, obnubilare->
coma, convulsii
 Profilaxia crizelor de HTA
 Depistarea persoanelor cu HTA –
anamneza, masurarea TA persoane > 45
ani
 Echilibrarea medicamentoasa a pacientilor
cu HTA - > ingrijiri stomatologice
 Cunoasterea medicatiei pacientului

- evaluarea gravitatii bolii HTA

- medicatia nu trebuie intrerupta (exceptie
medicatia anticoagulanta, doar la indicatia
medicului cardiolog)
 Evitarea durerii, stressului,
manopere traumatizante, brutale
 Evitarea vasoconstrictorilor din
substantele anestezice
 Folosirea unor tehnici de anestezie
loco-regionala corecta (aspirarea)
 Monitorizarea
TA, puls pe toata
durata tratamentelor stomatologice
 Insuficienta cardiaca

= starea in care cordul nu mai este

capabil sa asigure irigatia
satisfacatoare cu sange a organelor
si tesuturilor, fara a recurge pentru
aceasta la cresterea presiunii de la
nivelul ventricului stang
 Apare datorita
dezechilibrului intre
starea structurilor
cardiace și
solicitarile la care
este supus cordul
 In insuficienta miocardica -> defectul
generator al insuficientei cardiace –>
disfunctia miocardica
 Insuficienta cardiaca <- defectele altor
structuri (embolia pulmonara,
pericardita constrictiva, endocardita
infectioasa)
 Etiologia insuficientei cardiace
- in evolutia unei cardiopatii
(valvulopatii, cardiopatie ischemica,
cardiomiopatie)
 Tabloul clinic
 Dispneea cardiaca
 Tusea cardiaca

 Hipoperfuzia / staza in organele

digestive (inapetenta, balonare)
 Ficatul de staza

 Manifestarile sindromului hidropigen-

edemele cardiace
 La nivelul tegumentelor – paloare,
cianoza
 Tahicardie
 Jugulare turgescente

 Presiunea arteriala scazuta

Clasificarea functionala NYHA
 Clasa I: activitatea fizica obisnuita
nu produce oboseala, dispnee,
palpitatii

 Clasa II: usoara limitare a activitatii

fizice. Bolnav asimptomatic in repaus
–activitatea fizica obisnuita
determina oboseala, palpitatii,
dispnee
 Clasa III : marcata limitare a
activitatii fizice. Bolnav asimptomatic
in repaus, activitatea fizica mai
usoara decat cea obisnuita ->dispnee

 Clasa IV: incapacitatea de a face

orice fel de activitate fara disconfort
 Tratamentul

 Regimul alimentar
 Cardiotonicele (digitalicele,
simpaticomimeticele, nedigitalice -
nesimpaticomimetice)
 Diuretice
 Vasodilatatoare
 Tratamentele stomatologice
 Pozitia bolnavului:sezanda,
semisezanda
 Folosirea de anestezice fara
adrenalina
 Lipotimie - administrarea de oxigen
pe masca
 ATB terapie
 Alegerea substantei anestezice
pentru pacienti cu afectiuni cardio
vasculare
 Inainte de efectuarea
anesteziei - medicul
trebuie sa stabileasca
daca pacientul poate
tolera fizic si psihic
tratamentul
stomatologic
 -preanestezie - medicul
trebuie sa stabileasaca
riscul relativ al fiecarui
pacient in parte
Influentele substantelor anestezice
asupra aparatului cardio-vascular

Actiune directa:
 Miocard

 Vascularizatiei periferice
 SNC
 Actiunea asupra miocardului
 Modificarea evenimentelor
electrofiziologice
 Depresia miocardului <- concentratia
substantei anestezice in sange
 Substantele anestezice locale
- reducerea excitabilitatii electrice a
miocardului
- scade conductibilitatea
- scade forta de contractie
 Incazul unui miocard hiperexcitabil –
aritmie <- actiunea substantelor
anestezice - avantaje terapeutice
 Concentratiaplasmatica a substantei
anestezice > valorile terapeutice
=>scaderea contractilitatii
miocardului
= > scaderea outputului

=> COLAPS
 Cardiovascular

0,5-2 ug/ml fara manifestari CV

1,8-5 ug/ml – actiune antidisritmica

5-10 ug/ml
Depresia miocardului
Vasodilatatie periferica
>10 ug/ml
Vasodilatatie, depresia miocardului
 SNC

05-4 ug/ml actiune anticonvulsivanta

4.5-7 ug/ml depresia SNC –excitabilitate

7.5-10 ug/ml convulsii tonico clonice

> 10 ug/ml depresia masiva SNC

 Actiunea asupra vascularizatiei
periferice
 Majoritateasubstantelor anestezice -
relaxarea musculaturii netede de la
nivelul peretilor vaselor de sange =>
vasodilatatie periferica
 vasodilatatie periferica => cresterea fluxului
sangvin la nivelul zonei de punctie anestezica
=> creste rata absorbtie substantei anestezice
- scurtarea duratei de actiune
- sangerare in timpul tratamentului
- cresterea concentratiei in sange a
substantei anestezice
 Actiunea substantelor anestezice
asupra tensiunii arteriale
 Hipotensiune – prima faza (depresia
miocardului, relaxarea musc. vaselor
periferice)
 SNC- semne , simptome
 Vertigo, tinnitus, fasciculatiile musc.
la nivelul fetei
 Anxietate, crampe
 Reducerea nr. de resp/ min –> stop
resp, pierderea constientei=> coma
 Evluarea statusului fizic si psihic a
pacientului – chestionar – ASA (American
Society of Anesthesiologists)

 University of Southern California School of

Dentistry
ASA I - pacient sanatos

ASA II - pacient cu afectiuni sistemice

usoare, controlate, neinvalidante;
relationate sau nu cu afectiunea pentru care
se intervine
ASA III – afectiuni sistemice grave, nu
invalidante
-cardiopatie severa
-angina pectorala stabila
-IM > 6 luni
ASA IV –afectiuni sistemice grave,
invalidante, care ameninta viata pacientului
-insuficienta cardiaca severa
-angina pectorala instabila
-miocardita activa
!!! Tratamentul de urgenta noninvaziv,
pentru tratamente invazive –> spitale

ASA V – pacient muribund, durata de viata

< 24 h
-ruptura de anevrism aortic
!!! Tratament stomatologic paleativ
Suferiti de o boala cardio-vasculara ?

-pacienti cu ICC – ASA II, III, IV

-pacienti –dispnee, oboseala marcata –>
ASA IV
-prezinta scaderea perfuziei hepatice –
cresterea timpului de injumatatire a
amidelor
Pacienti ASA III, IV sunt mai putini toleranti
la stres
 Ati avut infarct miocardic in
antecedente?
- Risc crescut pentru pacienti cu IM in
antecedente de 6 luni (ASA IV) sau
cu repetate IM
Angina pectorala

-Angina pectorala stabila – ASA III - se

pot administra substante anestezice
cu vasoconstrictori
-Angina pectorala instabila – ASA IV
 HTA

Inregistrarea TA la fiecare sedinta de

tratament stomatologic
 Febra reumatica, afectiuni
congenitale ale inimii

- Evaluarea in vederea stabiliri

necesitatii – >ATB profilaxiei

Proteza valvulara
ATB profilaxie
 Pacienti cu pacemaker

Se poate administra anestezia cu

substante vasoconstrictoare
Se evita tratamente cu aparatura care
poate perturba pacemaker-ul
 Trebuie indrumati in
serviciile de cardiologie
pentru echilibrare
 Pacienti cu valori ale TA sistolice >
200 mm Hg sau TA diastolica >115
mm Hg
 Pacienti cu afectiuni cardio vasculare
severe (ASA IV cu risc) – IMA, crize
zilnice de angina pectorala, pacient
cu aritmii sub tratament antiaritmic
 Epinefrine sau alti vasoconstrictori pot fi
administrati in doze moderate la pacienti
cu afectiuni cardiovasculare controlate
(ASA II sau III)
 Felipresina are efect minim de stimulare
pe aparatul cardiovascular si nu are nici
actiune disritmogena - anestezicul de
electie pentru pacienti din grupul ASA III
si IV