URGENŢE MEDICALE ÎN CABINETUL

DE MEDICINĂ DENTARĂ

CURS I

Urgenţele medicale grave ce apar în cabinetul stomatologic sunt, din fericire, rare,
astfel, medicul dentist poate trece cu vederea unele afecţiuni ale pacienţilor lui care ar putea
declanşa situaţii de urgenţă în cursul sau consecutiv tratamentelor pe care le efectuează.

Depistarea unor afecţiuni generale este uneori dificilă. Anamneza, de cele mai multe
ori este foarte sumară, luată în grabă, iar pacientul este stresat de tratamentul stomatologic
care ve urma. Astfel, pot trece neobservate afecţiuni generale care în timpul tratamentului pot
duce de la simple accidente la situaţii ce pun în pericol viaţa pacientului. Bolnavii nu acordă
destulă importanţă tratamentului stomatologic şi nu avertizează medicul asupra afecţiunilor
grave de care suferă.

Pentru a evita aceste situaţii s-au introdus chestionare pe care pacientul trebuie să la
completeze înainte de a se începe tratamentul stomatologic, pentru ca medicul dentist să
cunoască de la început starea generală a pacientului, urmând ca anamneza să fie ţintită. Acest
chestionar este şi un act medical important, în cazul în care în timpul tratamentului se produc
accidente sau complicaţii pentru care medicul ar putea fi tras la răspundere. Chestionarul
trebuie formulat într-un limbaj simplu accesibil tuturor categoriilor sociale.

Pentru a scădea incidenţa urgenţelor ce pot apare în cabinetul stomatologic ca urmare

a tratamentelor dentare şi pentru a putea evita situaţiile ce pot fi interpretate ca şi culpă
medicală, trebuie să respectăm protocoale clare în ceea ce priveşte actele medicale ce pot fi
efectuate în cabinet, pacienţilor cu diferite afecţiuni generale asociate.

Astfel, pentru a respecta aceste protocoale, intervenţiile stomatologice au fost

împărţite în două grupe: proceduri nechirurgicale şi proceduri chirurgicale.

Grupa A – proceduri nechirurgicale

Tipul I - examinare / radiografii
- instruire cu privire la igiena orală
- amprentare pentru modele de studiu
Tipul II - operaţii dentare simple (preparări de cavităţi şi obturaţii)
- profilaxie (detartraj supragingival)
- tratament ortodontic
Tipul III - operaţii dentare mai complexe (slefuire de bonturi)
- tratamente endodontice
- detartraj subgingival
 Grupa B – proceduri chirurgicale
Tipul IV – extracţii simple
- chiuretaj gingival / gingivoplastie
Tipul V – extracţii multiple
- gingivectomii şi operaţii cu lambou
- odontectomia unui singur dinte
- rezecţia dentară apicală
- plasarea unui singur implant oral
Tipul VI – extracţii multiple care interesează una sau ambele arcade
- odontectomii multiple
- chirurgie ortodontică
- amplasarea unui implante orale multiple

Pentru depistarea unor stări patologice ale pacienţilor ce se prezintă în cabinet avem
nevoie de examinări de laborator. Astfel, este necesară cunoaşterea valorilor normale ale
examenelor uzuale de laborator şi recunoaşterea valorilor patologice precum şi afecţiunile
care le produc. Unele dintre aceste afecţiuni pot avea importanţă în tratamentul stomatologic.
Examinările de laborator uzuale necesare medicului dentist sunt:
- Hemoleucograma
- Coagulograma
- VSH
- Tulburări ale metabolismului oaselor (Ca, P, fosfataza alcalină)
- RBW
- Glicemia
- Sumar de urină

Incidenţa urgenţelor medicale ce pot apare în cabinetul stomatologic este mai mare la
pacienţii supuşi unor intervenţii chirurgicale decât la cei trataţi prin intervenţii nechirurgicale
deoarece:
- Intervenţia produce stres pacientului
- Se administrează anestezice locale
- Intervenţia durează mai mult timp
Alţi factori ce cresc pericolul apariţiei unor eventuale urgenţe sunt: vârsta (copii şi
bătrânii au risc crescut), pacienţii insuficient investigaţi.

Teoretic, orice pacient poate prezenta la un moment dat o situaţie de urgenţă medicală
în timpul tratamentului în cabinetul stomatologic, probabilitatea fiind mult mai mare la cei cu
diverse afecţiuni generale.

Anxietatea ce însoţeşte, în unele situaţi tratamentul stomatologic, determină apariţia

unor urgenţe de tipul:
- Lipotimie vagală
- Angina pectorală
- Infarct miocardic
- Bronhospasm
- Insuficienţă cortico-suprarenală acută
- Criza de hipertiroidism
- Şoc hipoglicemic
- Hiperventilaţie
 Stresul reprezintă una din cauzele majore ce determină instituirea unui tratament de
urgenţă la pacienţi (cu sau fără afecţiuni asociate), de cele mai multe ori datorită lipotimiei
vagale. Medicul trebuie să diminueze acest stres scăzând astfel numărul de cazuri de urgenţă
în cabinet.
Majoritatea pacienţilor ce vin la cabinet au o stare de nervozitate determinată de
teama unor intervenţii necunoscute lui sau datorată unor experienţe anterioare neplăcute,
dureroase (extracţii dentare, extirpări vitale efectuate fără o anestezie perfectă, şlefuiri
dentare, prepararea unor cavităţi profunde fără anestezie, manevre bruşte, brutale ale
medicului, condiţii de tratament necorespunzătoare din punct de vedere al curăţeniei etc.).

Stresul poat fi diminuat dacă pacientul este primit intr-o sală de aşteptare spaţioasă,
aranjată cu gust, de către o asistentă care inspiră încredere, într-o atmosferă calmă, relaxantă,
eventual cu fond muzical adecvat. De asemenea o programare corespunzătoare a
pacienţilor şi timpul de aşteptare cât mai scurt reduc stresul. Sala de tratament (cabinetul
propriu-zis) trebuie să fie ordonată, spaţioasă, luminoasă, aranjată eficient şi foarte curată.

Relaţia medic-pacient este cel mai important factor de reducere a anxietăţii. Medicul
trebuie să poarte toate dialogurile cu pacientul corespunzător nivelului de cultură, de
înţelegere şi instruire al acestuia, să aibă cu acesta discuţii – chiar glume – care să contribuie
la scăderea stresului, acordând suficient timp, mai ales la primele consultaţii, pentru
acomodare. Pacienţii sunt foarte atenţi la aspectul medicului şi al echipei sale în ceea ce
priveşte ţinuta medicală (curăţenia halatului, mâinilor).

Mediatizarea din ultima perioadă (de multe ori nejustificată) a riscului de a contacta
boli grave ca hepatitele virale sau infecţia HIV în cabinetele stomatologice creşte stresul
pacientului, la fel şi atenţia lui vis-a-vis de curăţenia cabinetului şi respectarea sterilităţii.
Utilizarea paharelor de unică folosinţă (şi schimbarea lor în faţa pacientului), spălarea
mâinilor şi folosirea de lavete de hârtie, utilizarea mănuşilor de examinare separat pentru
fiecare pacient, folosirea de spray-uri antiseptice pe suprafeţele de lucru, ace şi seringi de
unică folosinţă sunt care observate de către bolnav vor duce la scăderea stresului.

Diagnosticul pus rapid, decizii ferme, mişcări sigure nezgomotoase, vor liniştii
pacientul şi îl vor convinge că medicul va lua deciziile corecte.
Persoanele cu stare de anxietate exagerată, cei epuizaţi fizic şi psihic (din cauza
durerilor) necesită premedicaţie înaintea efectuării unor intervenţii, astfel reuşindu-se
evitarea unor situaţii de urgenţă ce apar mai frecvent în aceste cazuri.
Protocol pt reducerea anx.

Intervenţiile ce necesită efectuarea unei anestezii au risc mai mare de a produce

urgenţe medicale. În afara stresului operator care poate precipita o lipotimie vagală
(psihogenă), pot apare reacţii toxice faţă de substanţa anestezică, lipotimii (de natură
simpatică) produse de componenta vasoconstrictoare, sau reacţii alergice produse de un
anumit component din aceeaşi substanţă.
În urma unor cercetări efectuate cu substanţele anestezice s-a constatat că la un adult
sănătos doza maximă de xilină (fără vasoconstrictor) ce poate fi folosită în condiţii de
siguranţă ar fi de 200mg, iar cu vasoconstrictor de 500mg. Dacă 1 fiolă de 2 ml de xilină 2%
conţine 40mg substanţă activă, rezultă că se pot administra 5 fiole de xilină simplă şi 12 fiole
de xilină cu adrenalină.
 Dozele maxime ce pot fi folosite în condiţii de siguranţă la gravide, vârstnici, copii,
pacienţi cu afecţiuni renale, hepatice etc, nu sunt precizate. În funcţie de greutate doza
maximă ar fi de 4,4mg/kgc, ceea ce înseamnă că o persoană de 70 kg poate primi 7 fiole de
xilină 2% cu adrenalină, iar un copil de 30 kg poate primi 3 fiole din acest anestezic.
Aceste doze sunt mari, deoarece nu se pune problema de a le folosi într-un tratament
stomatologic. În general 4 fiole de xilină 2 % de 2 ml sunt suficiente pentru orice intervenţie
făcută în cabinetul stomatologic. Stări patologice ca: alterarea funcţiei renele, hepatice,
instabilitatea cardio-vasculară, acidoza, determină o creştere a concentraţiei plasmatice a
xilinei.
Se consideră că 0.2 mg adrenalină se pot administra în siguranţă la un adult sănătos.
Dacă 1 fiolă de xilină cu adrenalină conţine 1/80000 vasoconstrictor, adică 0.025 mg
adrenalină rezultă că se pot administra 8 fiole din această combinaţie.

Mai nou, în locul clasicei Xilină cu adrenalină se utilizează cu foarte mult succes
anestezice care conţin articaină, superioară xilinei ca eficienţă şi durată anestetică. Preparate
de tip Ubistezin şi Ubistezin forte sunt foarte răspândite pe piaţă, la fel Septanest. Acestea
sunt prezentate în carpule de 1.7 ml şi conţin articaină 4%. Astfel, Ubistezin forte şi Septanest
conţin 40 mg anestezic la ficare ml (68 mg într-ocarpulă) şi adrenalină 1/100.000 adică
echivalentul a 0.01 mg (0.017mg /carpulă). Fiola de Ubistezin conţine 40 mg/ml articaină şi
1/200.000 adrenalină, adică 0.005 mg (0.0085mg/carpulă). În mod obişnuit este necesară
folosire uneia, maxim două carpule pt o procedură dentară în cabinet.
Doza maximă ce se poate folosi la adult este de 7mg/kgc, adică 500mg la un adult de
70 kg, respectiv 12.5 ml Ubistezin (7 carpule).

La pacienţii care au contraindicaţii de utilizarea aadrenalinei se poate folosi

Mepivastesin ce conţine 30 mg/ml mepivacaină, fără adrenalină, în carpule de 1.7 ml. Doza
maximă ce poate fi administrată este de 300mg (4mg/kgc), adică 10 ml mepivastesin (5.8
carpule).

Durerea apărută în cazul unei anestezii insuficiente, determină eliberarea unor

cantităţi mult mai mari de adrenalină endogenă decât cea conţinută în fiolele de anestezic.
Adrenalina poate avea efecte sistemice la pacienţii cu HTA, insuficienţă cerebro-
vasculară, boli cardiace, hipertiroidism. Consensul general este că se pot folosii 4 fiole de
xilină+adrenalină la un pacient sănătos de 70 kg, dar în cazul unor afecţiuni generale,
cantitatea de adrenalină va fi corelată cu acestea.
În concluzie, în 30-60 de minute – timp suficient pentru un tratament dentar – doza
totală va fi de 180-200 mg (2.6-2.8 mg/kgc) xilină. La pacienţii cu afecţiunile amintite se va
folosi doza minimă necesară. La fel, la copiii sub 10 ani, se coreleză doza cu greutatea lor şi
se foloseşte cantitatea minimă necesară de anestezic.este important ca tehnica anestezică să
fie corectă pentru a nu fi necesară repetarea acesteia.
Dacă anestezia este efectuată corect, de cele mai multe ori, nici la pacienţii sănătoşi
nu sunt necesare dozele maxime admise. Este important ca injecţia săse facă lent folosindu-se
aspiraţia înainte de a injecta, deoarece vascularizaţia bogată creşte riscul injectării
intravascular.
 Protocol pentru reducerea anxietăţii în cabinetul stomatologic

1. Înainte de şedinţa de tratament

 administrarea unui hipnotic în seara dinaintea tratamentului ( pentru a
preveni insomnia) – opţional
 administrarea unui sedativ în dimineaţa dinaintea tratamentului – opţional
 diazepamul este frecvent folosit ca sedativ, cu efecte secundare minime la
nivelul aparatului cardio-vascular şi respirator. Nivelul plasmatic maxim
se atinge la 1-3 ore de la administrare, astfel că, tabletele (de 10 mg pt
adulţi) se iau cu 1-1,5 ore înainte de tratament.
 Unele barbiturice mai pot fi folosite ca alternativă la diazepam:
amobarbitalul sau pentobarbitalul sau fenobarbitalul în doze de 100-
200 mg administrate cu 1-1.5 ore inainte de tratament. Prescrierea
barbituricelor se face cu rezervă la pacienţii cu afecţiuni pulmonare, boli
cardiovasculare grave şi persoane în vârstă.

Şedinţa de tratament se va programa dimineaţa, iar timpul petrecut în sala de aşteptare

va fi cât mai scurt.

2. În timpul şedinţei de tratament reducerea anxietăţii se face prin:

 raport opetm medic-pacient
 conversaţie care să distragă atenţia pacientului de la intervenţia care va urma
 explicarea tuturor fazelor de tratament care urmează pentru a nu-i provaca
anxietate prin efectul surpriză
 reducerea pe cât posibil a zgomotelor (discuţii fără rost cu personalul,
trântirea, scăparea instrumentelor etc)
 pregătirea instrumentelor chirurgicale nu se va face în faţa pacientului
 muzică de fond liniştitoare
 folosirea anestezicelor locale cu durată şi intensitate adaptată actului medical
ce urmează a fi efectuat

3. După intervenţie:
 instruire succintă pentru ingrijirile postoperatorii
 informare despre posibile complicaţii locale (tumefiere, uşoară sângerare)
 necesitatea folosirii unor analgetice (dacă este cazul)
 informarea pacientului pe cine poate contacta dacă apar probleme.

Examinări de laborator

Hemoleucograma
Valori normale Creşteri scăderi
eritrocite F: 4.2-5.5 mil/mm3 Poiliglobulii 6 ore după o hemoragie acută
B: 405-603 deshidratare anemii
mil/mm3 insuf resp cr
boala de altitudine
trat cu androgeni
policitemia vera
Hematocrit F: 37-48% Deshidratare Anemii
Hct B: 40-50% poliglobulii hiperhidratare
policitemia vera
Hemoglobin F: 11-16 g/100ml Deshidratare Anemii
a B: 13-18 g/100ml policitemia vera hiperhidratare
Hgb poliglobulii insuf renală cr
accidente vasculare hemoglobinurie paroxistică
cerebrale nocturnă
tumori SNC lupus sistemic
encefalită supresia măduvei osoase
Trombocite 140000-440000/ Inflamaţii cronice Tulb de trombopoeză
T mm3 infecţii acute (ineficienţa măduvei osoase)
hemoragii fact toxici (iradiere, fenitoină,
carenţă de fier cloramfenicol, tiazide, aur,
policitemia vera alcoolism)
după splenectomie deficit de vit B12 şi ac folic
postoperator tulb circulatorii
sarcină (hipersplenism, CID)
sdr mieloproliferativ
leucocite 4000-9000/mm3 inf nevirale (bact, Septicemie cu evoluţie gravă
micotice, tbc) febră tifoidă
comă diabetică, hepatică, tbc miliară
uremică bruceloză
neoplazii gripă
dermatită herpetiformă rujeolă
hemoliză oreon
şoc rubeolă
sdr mieloproliferativ mononucleoză
vaccinări hipersplenism
r posttransfuzionale agranulocitoză
trat cu corticoizi

limfocite 20-50% din Tuse convulsivă SIDA

leucocite tbc tbc miliară
sifilis boli maligne (limfoame)
bruceloză iradiere
rubeolă citostatice
mononucleoză glucocorticoizi
citomegalie
hepatita A
pneumonie virală
monocite 2-11 % din Mononucleoză
leucocite tbc, sifilis, bruceloză
endocardită bacteriană
infecţii în remisie
sarcoidoză
malarie
colită ulceroasă
 leucemii, limfoame
carcinoame
lupus
eozinofile 2-4 % din leucocite Afecţiuni alergice Febră tifoidă
parazitoze rujeolă
infiltrat pulm eozinofilic tratament cu steroizi
scarlatină
inf în remisie
boli maligne
bazofile 0-2 % din leucocite Sdr nefrotic
colită ulceroasă
stres
sarcină
splenectomie
anticoncepţionale orale
anemie hemolitică
leucemie

Coagulograma
Nr. Trombucite (T) – vezi tabelul ant.
Timp de sângerare (TS) – test de ansamblu pentru evaluarea unei coagulopatii,
trombocitopatii sau vasculopatii. Valorile normale : sub 6 min. Valori crescute apar în: sdr
von Willebrand, trombocitopenie, tulb în funcţia trombocitelor, după administrarea unor
medicamente (peniciline, aspirină), defect de vasoconstricţie.
Timp de coagulare (TC) – măsoară viteze de coagulare a sângelui. Valori normale:
6-12 min. Valori crescute apar în deficite ale factorilor coagulării, iar valorile scăzute indică
riscul de coagulare intravasculară.
Timp de protrombină (timp Quick) este un test global al sistemului “extrinsec” al
coagulării, care este indicat pentru controlul tratamentului cu cumarinice şi al funcţiei
hepatice. Valori normale: 70-120% (12-15 sec). Modificări (valori sub 70%) apar în deficit
de factori I (sub 50 mg/dl), II, V, VII, X ai coagulării, deficit de vitamina K, tratament
cumarinic, boli hepatice.
Timp parţial de tromboplastină (PTT) este un test global al sistemului “intrinsec”
al coagulării care controlează tratamentul cu heparină (când este cazul). Valori normale: 30-
45 sec. Valori patologice (crescute) apar în deficit de factori V, VIII, IX, X, XI, XII ai
coagulării, tratament cumarinic, tratament cu heparină.

VSH – viteza de sedimentare a hematiilor. Este un examen nespecific, ce depinde

de vârsta pacientului. Valori normale: la F – vârsta +10 /2; la B – vârsta/2. Unii autori indică
valori mai scăzute: 2-10mm/h. Scăderi ale valorilor apar în policitemia vera, poliglobulie,
insuf cardiacă, b alergice, anemie cu celule falciforme. Creşteri ale valorilor apar mult mai
frecvent în inflamaţii, infecţii (bact), necroze, şoc, postoperator, anemii, leucemii, sarcină.
Valori mult crescute apar în plasmocitom, insuf renală, metastaze, b reumatismale, tiroidită,
septicemie.
 Glicemia – examinare de rutină folosită pentru depistarea şi urmărirea diabetului
zaharat. Valori normale: 70-120mg/dl sau 3.9-5.6 mmol/l.
Pacienţii cu infecţii orale recidivante, cu boală parodontală fără existenţa unor factori
locali cauzali decelabili (placă şi/sau tartru), sau care la anamneză precizează poliurie,
polifagie şi polidipsie trebuie suspectaţi de diabet şi investigaţi in acest sens (glicemia).
Echilibrarea diabetului va contribui la succesul tratamentelor dentare, iar dezechilibrul
acestuia va duce la apariţia unor serii de complicaţii.

Teste pentru decelarea unor boli infecţioase:

 hepatitele virale (B şi C) sunt afecţiuni pe care pacientul de cele mai multe ori şi
le cunoaşte, iar în anamneză le va preciza. Medicul dentist va prezenta atenţie
sporită în aceste cazuri prin folosirea mijloacelor de protecţie (mînuşi, mască,
ochelari de protecţie). Totuşi, există forme asimptomatice de inf cu virusul
hepatitei B şi mai ales C, iar când se ridică astfel de suspiciuni pacientul va fi
indrumat în serviciul de boli infecţioase pt dozări serologice specifice( AgHBs,
AgHBe, AC antiHBc şi respectiv AC antiHCV).
 Infecţia cu HIV produce o serie de manifestări orale, uneori medicul dentist fiind
primul care suspicionează această boală şi indrumă pacientul în serviciul de boli
infecţioase ( se efectuează test de depistare – ELISA polivalent, apoi test de
confirmare immunoblot (Western blot) care evidenţiază Ac faţă de proteinele
virale.
 Infecţia cu treponema (sifilisul) produce manifestări orale (leziuni papuloase sau
ulceroase pe mucoasa orală, nedureroase). În caz de suspiciune se indică teste
serologice (RBW, VDRL).