CURS IMPLANTOLOGIE

Implantologia orala face parte din arsenalul terapeutic al

stomatologiei moderne,astfel incat stomatologia de astazi nu poate
functiona fara aceasta frumoasa arta Implantologia Orala.
Ins adevrata revoluie n stomatologie a realizat-o implantologia
oral,care a rsturnat concepii,a permis dispunerea unor stalpi
suplimentari i a adus un suflu nou n protetic,mai mult, a generat
apariia unei protetici noi.
Moses Strock, Formigini, Pasqualini Darmaiales, Leonard
Linkow i PerIngvar Branemark au adus un aport de credibilitate
remarcabil implanturilor dentare.
Concepia de osteointegrare, regenerare tisular dirijat, grefele
osoase, interveniile de sinus-lift au contribuit la extinderea indicaiilor
implanturilor dentare i la creterea ratei succeselor. Implanturile
dentare au penetrat n aproape toate ramurile stomatologiei.
Aplicatiile implantologiei orale n protetic:
Edentaiile unidentare (lipsa unui singur dinte) beneficiaz de
refaceri protetice pe implanturi, fr a mai fi necesar prepararea
dinilor limitrofi breei pentru o punte
Edentaiile terminale(lipsa dinilor din zolele posterioare) se pot
proteza graie implanturilor cu restaurri protetice conjuncte( fixe,
care se cimenteaz pe dini)
Edentaiile pariale ntinse de peste trei dini pot fi rezolvate cu
restaurri protetice conjuncte prin inserarea unor implanturi ce devin
stalpi suplimentari
Edentaia total maxilar sau mandibular ( lipsa total de dini)
poate fi la ora actual rezolvat graie implantologiei orale prin lucrri
conjuncte(fixe, cimentate).
Retenia unei proteze pariale mobilizabile poate fi mbuntit
considerabil prin inserarea unor implanturi prevzute cu mijloace
speciale de meninere i stabilizare evitand aplicarea unor croete pe
dinii naturali
Aplicatii in endodontie ( tratamente de radacin a dinilor):
Esecurile din endodonie (recidivele leziunilor periapicale, canalele
impermeabile, dinii fracturai) duc adeseori la ndeprtarea unor dini.

Inserarea unui implant imediat postextracional (procedeu pe care l

poate nva orice endodont calificat) poate s-l salveze adeseori din
situaii neplcute.
Aplicatii in ortodontie:
Implanturile sunt din ce n ce mai des utilizate n ortodonie pentru
tracionarea unor dini la pacieni cu edentaii pariale(inchiderea
spaiilor n cazul lipselor dentare), servind drept suport pentru
aplicarea unor fore intraorale ce contribuie la redresarea i/sau
repozitionarea acestor dini.
Aplicatii in chirurgia oro-maxilo-faciala
Implanturile se folosesc tot mai des i n chirurgia oro-maxilo-facial
pentru deplasarea sau stabilizarea unor fragmente osoase deplasate sau
transplantate

Tipuri de implanturi
Implanturi endoosoase: ac, lam, urub, cilindru
Implanturi juxtaosoase:implanturi subperiostale
Implanturi endoosoase
Ac
Lama
Surub
Cilindru
Implanturi juxtaosoase
Implanturi subperiostale

Etapele de tratament in implantologia orala

In ultimul deceniu, tehnica reconstruciilor pe implanturi dentare a fost
modificat considerabil.
Dac nainte atenia era ndreptat asupra dintelui sau dinilor care
urmau s fie nlocuii, astzi practicianul trebuie s ia n consideraie o
multitudine de factori interdependeni nainte s formuleze planul de
tratament.

Consultul iniial
Consultul iniial este primul pas n luarea deciziei de a realiza o
procedur restaurativ pe implanturi dentare.
In cursul acestei edine este determinat i evaluat statusul general i
dento-parodontal al pacientului.
Dac terapia prin implanturi dentare se poate aplica, tot n aceast
edin este schiat planul preliminar de tratament.
Evaluarea statusului pacientului se face dup regulile generale:
Motivul/motivele prezentrii
Istoricul afectiunii/afectiunilor reclamate
Istoricul medical general
Examenul clinic si paraclinic al aparatului dento-maxilar
Motivul prezentrii
Cele mai frecvente motive variaz de la Nu-mi place felul n
care art la Am purtat protez timp de 37 de ani i nu o mai suport.
Cteodat, discuia poate dezvlui amnunte care nu reies din
descrierea iniial a pacientului. De exemplu, un pacient poate s
spun c lucrrile sale protetice nu mai sunt eficiente, dar ulterior
poate descrie unele dureri n ATM (articulaia temporo-mandibular)
care apar n timpul masticaiei. Aceste informaii suplimentare pot
constitui un ajutor extrem de important n diagnostic.
Dac un pacient acuz deficiene fizionomice, acestea trebuie plasate
n context.
Implantologia oral uneori nu poate rezolva aceste cerine sau nevoi
ale unei persoane a carei scop final este o schimbare radical a
aspectului.
Dac ins deficienele funcionale sunt principala nemulumire a
pacientului, atunci acestea se pot rezolva de cele mai multe ori prin
implanturi dentare.
Istoricul afectiunii curente.
Medicul trebuie s identifice cauzele care au dus la situaia
actual, mai ales n cazuri n care maxilarul sau mandibula prezint
grade avansate de atrofie:

Trebuie vzut dac pacientul a avut parte de un tratament de slab

calitate sau dac a refuzat s se prezinte la un medic.
Dac pacientul a pierdut prematur dinii i dac nu are un suport osos
corespunztor.
Dac pacientul a fost edentat o perioad lung de timp, ceea ce a dus
la o atrofie sever a osului
Dac pacientul a fost supus unui traumatism
Dac lipsa dentar i osoas este cauzat de extirparea unei leziuni
patologice sau a unei tumori.
Daca pacientul are o igiena corespunzatoare.
Istoricul medical general
O refacere protetic pe implanturi nsumeaz o serie de intervenii i
proceduri traumatice,pe care pacientultrebuie s le suporte:
anestezia,
uneori extracia dentar,
crearea patului osos receptor,
inserarea implanturilor,
urmrirea osteointegrrii,
confecionarea suprastructurii protetice i echilibrarea ei
Se noteaz n fi medicaia curent acolo unde este cazul
cuprinznd
Numele comercial i/sau generic al medicamentelor administrate
Doza, frecvena i motivele administrrii
intervenii chirurgicale i/sau internri n spital, motivul/motivele
datele de contact ale medicului de medicin general care are
pacientul sub ngrijire curent.
Eventual pacienta gravid/luz
In vederea trecerii la urmatoarea faza a tratamentului ,pacientul va
semna si data chestionarul de sanatate
Pentru chestionarele anamnestice, medicul dentist trebuie s realizeze
un sumar al statusului medical care s evalueze:
gradul de risc medical al interveniei terapeutice stomatologice,
urgena tratamentului oro-dentar
necesitatea consultaiei medicale de specialitate

!Afeciunile nediagnosticate: dpdv statistic, pacientii in varsta de

peste 55 ani in proportie de peste 50% prezint:
HTA
Diabet de tip II
Afeciuni cardiace
Data ultimului examen medical general
La fiecare 2 ani la pacienii < 50 de ani
Anual > 50 ani
La consultaia iniial, pacientul va completa un chestionar de
sntate, care, coroborat cu examenul clinic i paraclinic (de laborator
si radiologic ), va ncadra pacientul in una din cele 5 clase de risc
chirurgical, formulate de Asociaia American de Anestezie:
ClasaI include pacienii clinic sntoi i care duc o via normal
ClasaII cuprinde pacienii cu unele afeciuni care sunt inute sub
control cu medicaie adecvat, permindu-le o via normal (de
exemplu un pacient hipertensiv, care cu medicaie antihipertensiv
menine o tensiune arterial normal)
Clasa III cuprinde pacienii cu multiple afeciuni, cum ar fi HTA
sever sau diabet insulino-dependent ,afeciuni care mpiedic unele
activiti din viaa de zi cu zi.
Clasele IV i V includ pacienii cu afeciuni grave sau foarte
avansate. Clasa IV reprezint pacienii care au nevoie de ngrijiri
medicale imediate, iar Clasa V cuprinde pacienii muribunzi, care cel
mai probabil nu vor supravieui in urmtoarele 24 de ore.
Cel mai frecvent, pacienii care solicit restaurri pe implanturi se
ncadreaz n clasele I i II. Pentru pacienii din clasa III trebuie luate
msuri suplimentare, principala fiind stabilizarea i controlul
afeciunii.
Analize medicale
hemoleucograma
coagulograma
fibrinogen
VSH
uree
creatinina
acid uric

bilirubina
colesterol
TGP
TGO
calciu
Glicemie
Sumar de urina
Contraindicatii absolute ale implanturilor dentare:
-Tratament prelungit cu medicamente imunosupresoare
-Lupus eritematos diseminat
-Discrazii sanguine sau coagulopatii
-Tumori maligne regionale
-Boli metastatice
-Osteoradionecroze
-Abuz de alcool sau droguri
-Tulburri psihice severe
-Boli acute
-Graviditate
-Pacieni nemotivai
-Boli metabolice decompensate
Contraindicatii relative
Cardiovasculare: HTA, angin pectoral,IM( infarct miocardic),
insuficien cardiac, endocardita bacterian
Endocrinopatii: DZ, afeciuni tiroidiene, afeciuni ale suprarenalelor
Hematologice: anemii, policitemii, afeciuni leucocitare
Afeciuni pulmonare grave
Afeciuni hepatice: ciroza
Afeciuni
osoase:
osteoporoza,
hipovitaminoza
D,
hiperparatiroidism,displazia fibroas,boala Paget, mielom multiplu
Afeciuni ale SNC: epilepsia
Pacienii cu proteze de old, alte proteze ortopedice
Factori de risc
Boli sistemice grave ( osteomalacia, osteogenez imperfecta)
Pacieni imunodecompensai datorit infeciei HIV

Dependenta de alcool sau de alte droguri

Diateze hemoragice sau medicatie anticoagulanta
Pacieni necooperani sau cu afeciuni grave psihice

Tabagismul
-> 1. Altereaza sinteza i aciunea PMN cu efect antibacterian
(Actinobacilluys Actinomycetem concomitants, Fusobacterium
nucleatum, Porphyromonas Gingivalis)
-> 2. Inhiba secretia salivara
-> 3. Inhiba vindecarea plagilor osoase
-> 4. Inhiba actiunea sistemului imunitar specific
-> 5. Produce vasoconstrictie
-> 6. Produce ischemie
-> 7. Inhiba producerea de fibrinogen
-> 8. Inhiba procesele de agregare plachetara
Determinarea statusului orodentar
Dup aflarea istoricului medical, urmeaz determinarea statusului
orodentar al pacientului.
Aceasta include o discuie cu pacientul despre afeciunile dentare
suferite in trecut i un examen clinic minuions al regiunii oro-faciale.
Examenul radiologic este obligatoriu ,i n afar de radiografii se vor
realiza att fotografii exobucale i endobucale preoperatorii, ct i
modele de studiu.
Endobucal ne intereseaz prioritar evaluarea dinilor restani, aspectul
mucoasei
care
acoper
crestele
alveolare,
contururile
osoase(form,dimensiuni), fundurile de sac, dispoziia anului
paralingual.
In urma examenului intraoral se stabileste daca exista vreuna din
contraindicatile locale pentru realizarea tratamentului protetic pe
implanturi.
Contraindicatii locale cuprind urmtoarele situaii:

igien bucal deficitar

prezena unor resturi radiculare n grosimea crestei alveolare
neoplasme maxilare sau stri precanceroase
afeciuni ale mucoasei bucale
procese inflamatorii locale
ofert osoas insuficient
pat osos slab din punct de vedere calitativ
status cervico-oro-facial postradioterapie
Parodontite marginale netratate->infecii locale
Resturi radiculare
Infecii locale cu localizri osoase
Patologia partilor moi
Xerostomia/flux salivar redus
Evaluarea cmpului osos primitor de implant :
Oferta osoas trebuie cunoscut i apreciat preoperator pentru a nu
avea surprize i mai ales pentru a ti spre ce tip de implant ne
orientm. De asemenea trebuie cunoscut distana pn la obstacolele
anatomice, reprezentate de sinusul maxilar, canalul mandibular i
gaura mentonier.
Cmpul osos se examineaz clinic vizual i palpator, pentru a aprecia
grosimea i fermitatea esuturilor ce acoper osul.
Dup vizualizare se poate dirija opiunea ,dar poate aprea surpriza ca
sub mucoasa nalt i groas s existe mult esut hipoplazic inuos,
fapt apreciabil doar prin palpare.
De asemenea, prin palpare se apreciaz i calitatea mucoasei care
acoper osul.
Astfel, o mucoas flotant n jurul implantului confer un prognostic
nefavorabil protezrii pe implant, impunnd tratamente chirurgicale
preprotetice, cum ar fi grefele gingivale sau plastie de vestibul bucal
(pentru implantul subperiostal).
Telul acestor intervenii chirurgicale l constituie obinerea unei benzi
de gingie cheratinizat, favorabil zonei de emergen a implanturilor.
Examenul radio-imagistic
Este cel mai important, deoarece ofer cele mai multe detalii despre
cantitatea i calitatea osului.
Metodele radioimagistice folosite sunt reprezentate de:

Radiografii retroalveolare izometrice ortoradiale(RIO)

RIO cu reea
Ortopantomografiacea mai important
Radiografii laterale ocluzale
Tomografie computerizat(CT)
Rezonan magnetic nuclear(RMN)
RIO
Poate oferi informaii orientative, n special despre calitatea osoas, n
zona vizat pentru inserarea implantului. Este indicat n situaia n
care pacientul prezint sensibilitate deosebit la radiaie (post extirpri
de tumori).
Ortopantomografia
Este cea mai folosit, deoarece ofer date globale asupra aparatului
dento-maxilar i asupra calitii i cantitii ofertei osoase.
Din punct de vedere dimensional, metoda este relativ, deoarece
distanele de pe radiografie nu corespund cu distanele reale datorit
diferitelor angulaii ale elementelor anatomice fa de raza incident i
fa de film.
Totui, pentru obinerea unor informaii dimensionale cu ajutorul
ortopantomografiei se folosete metoda cu bile de metal de diametru
cunoscut (5mm). Pe model se aleg locurile viitoarelor implanturi si se
aplic bilele. Se realizeaza din acrilat o gutier care include bilele.
Problema este distana fa de creast, deci grosimea mucoasei. Se
apreciaz prin msurarea diametrului relativ al bilelor pe
ortopantomografie i apoi a distanei relative de la bil la creasta
osoas.
In aceast metod imagistic se folosesc bilele i nu alt form
deoarece bilele rmn rotunde n proiecie, indiferent de unghiul fcut
de raza incident cu filmul radiologic.
Rezultatele cele mai bune le d utilizarea cu RIO, datele fiind mai
exacte dect cele oferite de ortopantomografie.
Aceast metod are i avantajul c poate folosi gutiera acrilic dup
ndeprtarea bilelor ca ghid de foraj al neo-alveolelor, dar i ca ghid de

paralelism pentru acestea n funcie de dinii restani i de celelalte

neoalveole.
Tomografia computerizat (CT) CT reprezint examinarea de maxim
acuratee i de cea mai mare corectitudine dimensional.
CT prezint de asemenea avantajul realizrii pe calculator a unei
evaluri tridimensionale a ofertei osoase, precum i realizarea unei
simulri 3D a oaselor maxilare.
Inafar de acurateea dimensional, prin aceast metod poate fi
analizat i structura osului, ca i combinarea calitii osoase cu
exactitatea dimensional pentru msurarea precis a corticalei, a
osului compact i evaluarea precis a grosimii osului de calitate.
De asemenea, putem afla cu precizie distanele pn la obstacolele
anatomice de importan major ( cana lmandibular, sinusuri, gaura
mentonier) i topografia acestora.
De exemplu,pe ortopantomografie dimensiunile sinusului i topografia
lui sunt relative, deoarece recesele sinusale pot fi dispuse anterior sau
posterior de locul n care se dorete plasarea implantului, ceea ce
implic un risc de eroare n cee ce privete aprecierea topografiei
sinusului maxilar.
Un alt avantaj major const n faptul c n urma tomografiei
computerizate se poate realiza un model prin metoda CAM.
Rezonana magnetic nuclear (RMN) se bazeaz pe nregistrarea
vibraiilor protonilor din ap i lipide atunci cnd organismul este
introdus ntr-un cmp magnetic.
Imaginile generate digital prin RMN sunt negativul celor obinute prin
CT i anume osul cortical apare negru, iar structurile bogate n lipide
i ap apar deschise la culoare.
RMN poate fi utilizat atunci cnd datele obinute prin CT nu sunt
suficien de clare sau nu ofer informaiile dorite.
CT ofer informaii false privind situarea canalului mandibular n 2%
din cazuri datorit osului osteoporotic cu trabecule foarte largi i unei
corticale slab reprezentate a canalului mandibular.
RMN reuete s identifice canalul prin sesizarea diferenei dintre
cantitatea de esut grsos din osul spongios i cea din interiorul
canalului mandibular.

RMN nu este ns util pentru determinarea gradului de mineralizare

al osului sau pentru identificarea de finee a unor afeciuni osoase sau
dentare
Trebuie fcut i o analiz estetic sau bilanul fizionomiei, deoarece o
reuit din punct de vedere tehnic a refacerii protetice poate avea
uneori un aspect neacceptat de ctre pacient, situaii care genereaz
nenumrate conflicte ulterioare.
Dac pacientul a avut n prealabil o protez mobilizabil care interesa
zona frontal maxilar i prin inserarea
implanturilor primete o
protez fix, estetica acesteia poate sta la baza multor nemulumiri.
Aceasta n special datorit gradului mare de atrofie a maxilarului.
Edentaiile unidentare pun cele mai severe probleme estetice.
Implantologul trebuie s fie realist, el nu trebuie s ezite nfaa unei
situaii nefavorabile pentru implant i s opteze pentru o punte
clasic .

Biomateriale utilizate n practica implantologic

European Society of Biomaterials definete termenul de
biomateriale ca fiind
materiale fr via, utilizate n domenii medicale (de exemplu,
implanturi dentare), cu scopul de a produce o interaciune cu sistemul
biologic(Wagner, 1991)
Materiale utilzate pentru realizarea implanturil or endoosoase
In cursul anilor s-a ncercat utilizarea unui numr variabil de
materiale pentru confecionarea implanturilor, din care au supravieuit
doar cteva, care posed anumite proprieti obligatorii ce se impun n
vederea obinerii unui succes pe termen lung.
O condiie obligatorie impus tuturor biomaterialelor este asigurarea
lipsei de nocivitate local i general. Trebuie evitate materialele care
au componente toxice, cancerigene, alergice i/sau radioactive.

 In general, biomaterialele trebuie s fie compatibile din punct de

vedere biologic, mecanic, funcional, rezistente la coroziune, i s se
adapteze uor unor tehnologii clinice i de laborator.
Biocompatibilitatea
Prin biocompatibilitate se nelege posibilitatea ca un organism viu
s tolereze, n anumite limite (fr a determina apariia unor reacii de
aprare), un material strin de el, inserat n intimitatea lui.
Rateitschack i Wolf au definit biocompatibilitatea astfel: un
material este biocompatibil dac la nivelul unui organism viu produce
doar reacii dorite sau tolerate sau un material cu o
biocompatibilitate optim nu produce reacii tisulare nedorite.
Exist mai multe grade de compatibilitate.
O biocompatibilitate absolut este o utopie (Williams).
Din punct de vedere tiinific i practic, primul loc ca materiale pentru
implanturile endoosoase l ocup aliajele metalice deoarece au
proprieti rezistive crescute (rezisten la compresiune, ncovoiere,
traciune, etc.), pentru a putea prelua i transmite osului forele
fiziologice care se exercit la acest nivel.
In timp ce prin anii 70 se utilizau aliaje Co-Cr-Mo i tantalul ca
materiale pentru implanturile endoosoase, la ora actual se prefer
implanturile confecionate din titan pur i aliaje de titan.
Titanul
Titanul i aliajele sale au devenit n ultimul timp de nenlocuit n
multe domenii tehnice, i chiar i n medicin.
Acest material a atras atenia lumii stomatologice prin proprietile
sale deosebit de avantajoase:
biocompatibilitate, conductibilitate termic redus, densitate sczut,
rezisten la coroziune, preul de cost fiind de patru ori mai sczut
dect al aurului.
Printre primii care au realizat implanturi dentare din titan au fost
Linkow (1968), Branemark (1969) i Hofmann (1985), ca re utilizeaz
un aliaj al titanului (TiAl6V4).

 Proprietile chimice i biologice ale titanului sunt dictate de stratul

superficial de oxizi.
Stratul de oxizi se formeaz spontan n mediu biologic, grosimea lui
ajungnd ntr-un minut la 100A, i crete pn la 2000A dup o
perioad mai mare de timp.
Pentru stabilizarea mecanic a stratului de oxizi de titan, unii autori
recomand acoperirea implantului cu oxid de zirconiu, care-i confer
ns o culoare nchis (implanturile Bio -Lock).
Una din proprietatile care deosebesc titanul de celelalte metale care
fac parte din sfera biomaterialelor este stabilitatea fizico-chimica in
timpul turnarii.
Implanturile endoosoase din ceramica aluminoasa
Implanturile endoosoase din ceramic aluminoas (Frialit , Biolok,
Bionit) au fost primele realizri n domeniu.
Ceramica pe baz de oxid de aluminiu se deosebete esenial de
metale. Astfel, implanturile din ceramic aluminoas au o duritate
extrem de crescut, care permite o eventual prelucrare doar cu
instrumente diamantate, sub jet de ap, i o rezisten la compresiune
cu mult peste cea a implanturilor metalice.
Implanturile endoosoase din ceram ica pe baza de ZrO2 (TCS)
Implanturile TCS sunt tije din oxid de zirconiu ce pot fi incluse n
categoria implanturilor de stabilizare endoosoas a dintilor
parodontotici. Au o rezisten mecanic corespunztoare i o
biocompatibilitate recunoscut.
Ceramicile aluminoase i cele pe baz de oxid de zirconiu produc
osteogenez de contact, deci n jurul implantului se va depune os
lamelar, rezistent din punct de vedere mecanic .
In ultima vreme se incearca introducerea pe piata a implanturilor
endoosoase realizate exclusiv din oxid de zirconiu. Este posibil ca pe
viitor aceste implanturi chiar sa le inlocuiasca pe cele realizate din
titan, insa momentan studiile clinice sunt insuficiente.
Materiale de adiie osoasa

In ultima perioad tehnicile de regenerare osoas ghidat sunt utilizate

tot mai des n diferite situaii clinice. Astfel se poate obine:
un substrat osos favorabil inserrii implanturilor
un oarecare control al atrofiei crestelor alveolare
refacerea unor defecte osoase
Materiale autologe
Materialele autologe (transplantele autogene) sunt reprezentate de
fragmente de esut osos recoltate la acelai individ. Mai exact sediul
de recoltare i locul de inserare aparin aceluiai individ (organism).
Aceast tehnic a fost i este folosit n ortopedie de mult vreme.
Materialele autologe se pot clasifica n funcie de regiunea de recoltare
n:
intraorale
extraorale
Transplantele autologe intraorale
Transplantele autogene de dini au fost practicate de foarte mult
timp, dinii aceluiai individ fiind replantai sau transplantai se
ncorporeaz n os, cu timpul ns apare resorbia rdcinii lor.
Transfixarea acestor dini le poate prelungi ntr-o oarecare msur
persistena pe arcade, procedeul neinfluennd ns resorbia
rdcinilor.
Exist i posibilitatea efecturii unor osteo-dento- transplante
autogene, cnd reuitele sunt mai longevive dac interfeele
transplantului sunt exclusiv osoase.
Sediile de recoltare intraoral pot fi: tuberozitatea maxilar,
mentonul sau crestele edentate.
Transplantele autogene extraorale
In recoltrile extraorale se prefer spongioasa i medulara din creasta
iliac, datorit potenialului osteogen ridicat. Acest tip de transplante
prezint avantajul c fragmentele osoase obinute sunt suficient de
mari, sunt constituite dintr-o cortical i un miez spongios asemntor
ca dispoziie structural cu oasele maxilare.

 Mai exist i alte zone de recoltare a grefelor osoase extraorale, cum

ar fi epifiza tibiei i calota cranian.
Materiale alogene
Transplantele de os alogen se realizeaz ntre indivizii diferii din
punct de vedere genetic ai aceleiai specii.
Se descriu trei tipuri de os alogen uman care se pot obine de la bnci
de os :
spongioas refrigerat coninnd medular din creasta iliac i os
spongios crioconservat din capul femural
os alogen refrigerat i uscat FDBA (freeze dried bone allografts)
os demineralizat refrigerat i uscat DFDBA (demineralised freezedried bone allografts)
Prin refrigerare i uscare se obine o scdere marcat a antigenitii
produsului.
Demineralizarea osului alogen refrigerat i uscat ofer prin efectul
eliberrii unor proteine inductive bone morphogenic proteins (BMP)
o cretere marcat a potenialului osteogen. BMP-urile stimuleaz
formarea de os prin osteoinducie, favoriznd diferenierea celulelor
primare nedifereniate n osteoblati.
Din acest motiv, DFDBA are proprieti osteoinductive, pe cnd
FDBA are caracter osteoconductiv.
Substitueni sintetici de os
In istoria modern a stomatologiei, decenii de-a rndul gipsul
sterilizat a fost utilizat ca substituent sintetic de os. Defecte osoase
importante care rezultau n urma chistectomiilor sau a unor tumori
benigne erau umplute cu gips. In multe din asemenea cazuri, chiar
dup 20-30 de ani de la inserare a materialului nu aprea nici o reacie.
De altfel exist o tendin de a reactualiza metoda, bineneles, cu
produse mai sofisticate dect CaSO4. Un exemplu n acest sens este
produsul Caps et (Lifecare Biomedical SUA), care conine 35% sulfat
de calciu semihidratat.
Materiale sintetice de augmentare osoasa pe baza de biosticle

 Stratul superficial al biosticlelor conine ioni de fosfat, care

influeneaz pozitiv cristalizarea hidroxiapatitei i cristale de cuar,
care detemin precipitarea dirijat a proteinelor de pe suprafaa lor.
Datorit faptului c stratul superficial al biosticlelor prezint un grad
variabil de solubilitate, n funcie de compoziia chimic succesul lor
pe termen lung este redus. Prin creterea coninutului de elemente
alcaline se obine o reactivitate osoas superioar, dar care
concomitent crete i solubilitatea biosticlelor.
Membrane utilizate n tehnicile de augmentare osoasa
In regenerarea osoas ghidat (ROG) se utilizeaz constant o serie de
folii din diferite materiale (care se resorb sau nu n timp), pentru
izolarea defectului osos pe parcursul refacerii acestuia. Aceste folii
sunt cunoscut e sub numele de membrane.
Asadar membranele sunt bariere confecionate din diferite materiale
resorbabile sau neresorbabile care separ defectul osos refcut sau nu
cu materiale autologe, omologe, heterologe sau aloplastice, de
lamboul muco -periostal.
Pe lng rolul de contenie al implanturilor de adiie, membranele
mpiedic proliferarea celulelor epiteliale din lamboul muco-periostal
spre defectul osos, proliferare care poate compromite o regenerare
osoas de calitate.
In funcie de materialul din care sunt confecionate, membranele se
clasific n:
neresorbabile: fibre de celuloz hibrid, latex, politetrafluoroetilen
expandat (PTFE-e), care trebuie ndeprtate dup o anumit perioad,
printr-o nou intervenie
resorbabile: pot fi sintetice (polimeri sintetici acid poliactic,
copolimeri ai acizilor glicolic sau lactic) sau naturale (ex. Colagen) i
care nu necesit a fi ndeprtate printr-o nou intervenie
Mijloace de meninere a membranelor de augme ntare osoas
Pentru mrirea stablitii primare a membranelor pe lng mijloacele
care confer o fixare primar a acestora (sutur, aderen prin procese

de coagulare, compresiunea periferic a mucoasei) au fost imaginai

pini de dimensiuni reduse care se inser prin membran intraosos
realiznd o fixare mecanic mai bun a acesteia. Din punct de vedere
al designului pot fi comparai cu pionezele.

Timpii chirurgicali de inserare a implanturilor

endoosoase
Inserarea unui implant dentar de stadiul I presupune efectuarea
unei singure intervenii chirurgicale.
Dac implantul este de stadiul II, atunci sunt necesare dou
intervenii chirurgicale (una de inserare i alta de descoperire
pentru inlaturarea suruburilor de cicatrizare si montarea
bonturilor protetice - dup cteva luni).
Indiferent de tipul de implant (stadiul I sau II) interveniile
trebuiesc fcute respectnd anumite reguli i condiii de asepsie
i antisepsie.
Materiale si dotare minim:
Interveniile se pot desfura n clinici sau servicii clinice de
specialitate, unde exist de obicei condiii standardizate, sau n
anumite cabinete stomatologice care la rndul lor trebuie s
beneficieze de anumite condiii minime:
perei placai cu faian sau vopsii cu vopsele lavabile
unit dentar echipat cu micromotoare
fiziodispenser
surs de lumin UV bactericid
sisteme moderne de aspiraie chirurgicala
1.Anestezia
Osul nu are o inervaie senzitiv proprie (Bert, Picard, Toubae).
In implantologia oral neinvaziv se practic anestezia local
(vestibular i oral) i anestezia loco-regional.
Anestezia local prin injectare se face vestibular i oral de-a
lungul lungimii zonei de implantare astfel nct s rezulte o zon
de siguran d e 1-1,5 cm de o parte i de alta a liniei de incizie
asigurnd astfel decolarea unui lambou suficient.
Produsul anestezic utilizat trebuie s conin un vasoconstrictor
pentru a sigurarea unui interval suficient persistenei unei

anestezii de calitate si a unei hemostaze (indusa de

vasoconstrictor) care confera confort atat pentru pacient, cat si
pentru medic in timpul interventi ei.
2.Incizia
Dup anestezie, incizia este primul timp operator.
El const n incizia propriu-zis a esuturilor mucoperiostale,
care este de preferat a se realiza la dinstan de locul de
implantare, atat mezial cat si distal, astfel nct dup decolarea
mucoperiostului s permit o expunere a osului ct mai
favorabil prepararii neoalveolelor si insertiei ulterioare a
implanturilor.
Este recomandabil ca incizia s fie continu, n acelai timp
secionndu-se att gingivo-mucoasa ct i periostul. Pentru
aceasta varful lamei bisturiului va fi in contact permanent cu
osul. Intrucat anumite denivelari (exostoze ori defecte osoase
majore) pot schimba directia bisturiului in timpul inciziei, se
impune in permanenta mentinerea unui punct de sprijin pe
versantul vestibular al crestei edentate ori pe dintii marginali
bresei edentate. Deraparea bisturiului in acest moment poate
conduce la incizii neregulate care vor ingreuna decolarea
mucoperiostala si toate celelalte etape ulterioare, inclusiv
vindecarea, ori lezarea unor formatiuni anatomice importante
(vase, nervi, canale salivare).
Este recomandabil ca decolarea muco-periostului s se
realizeze cu blndee, i n general comportamentul medicului
fa de esuturile moi s fie foarte atent, fr traumatism excesiv.
Altfel plgile vor sngera abundent intraoperator (factor
generator de stres) i vindecarea va fi greoaie cu riscul formrii
unui hematom sub lambou, sau ntr-un caz nefericit de
suprainfecie a plgii i compromiterea interveniei chirurgicale.
3.Marcarea
Marcarea este urmtoarea etapa i const n marcarea locului
unde urmeaza a se insera implantul, avnd rolul de ghidare a
instrumentarului de forare pentru fazele urmtoare.

4. Forarea neoalveolei
Dup marcare se va realiza operaia de forare primar a
esutului osos, operaiune care se realizeaz cu un burghiu
elicoidal. Apoi se continu forarea osului pt. confrcionarea neoalveolei cu diferite freze speciale.
5. Montarea implantului
Inainte de montarea implantului alveola trebuie splat cu jet
sub presiune pentru antrenarea i eliminarea tuturor eschilelor
osoase rezultate n urma tarodrii.
Implantul fiind steril n momentul inserarii in neoalveola,
minile medicului nu trebuie s vin n contact direct cu
suprafaa implantului, deoarece prin contaminarea sa se pot
aduce prejudicii osteointegrrii.
Dup montarea implantului se aplic un urub de cicatrizare i
apoi se sutureaz gingia peste implant.
Dup o perioad de 2-4 luni( perioad necesar pt.
osteointegrarea implantului), cu un bisturiu circular se
ndeprteaz mucoperiostul din dreptul urubului de cicatrizare,
apoi se monteaz bontul protetic (cilindric sau tronconic) cu
filetul ataat de bont sau fixat cu un urub intermediar ce strbate
lungimea bontului fixndu-se pe implant i solidarizndu-se cu
acesta.

Insertia implantului surub imediat postextractional

Aceast tehnic particular va da rezultate excelente, egale sau
chiar superioare celor obinute prin procedura clasic cu condiia
respectrii stricte a indicaiilor i a protocolului operator .
Tehnica
O data ce se ajunge la concluzia c soluia ce trebuie adoptat este
extracia i plasarea unui implant endoosos se procedeaz n maniera

clasic la analiza preimplantologic. Este foarte important verificarea

masei osoase vestibulare.
Intervenia se face n condiiile de asepsie cerute de chirurgia
implantologic. Dintele trebuie extras ntr-o manier atraumatic i
debarasnd zona de extracie de orice esut patologic (dac exist
dubii este de preferat implantul ntrziat cu 6 sptmni), verificat
minuios integritatea pereilor alveolari, analizat i determinat
poziia implantului n raport cu rdcina extras.
Forara zonei osoase se va face in continuarea apexului, insa de cele
mai multe ori situatia impune schimbarea directiei axului implantului,
care va fi diferit de axul radacinii dintelui extras, pentru a evita
perforarea corticalelor si utilizarea intregului substrat osos si pentru a
asigura longevitatea implantului printr-o buna stabilitate primara inca
din aceasta faza.
Diametrul implantului trebuie adaptat la cel al alveolei i poate fi
chiar mai mare dac este posibil.
In anumite cazuri se vor utiliza materiale de augmentare i/sau
membrane, dac diametrul implantului este mai redus dect cel al
dintelui natural extras sau dac exist o dehiscen.
Avantaje
o singur intervenie pentru extracie i pentru inseria
implantului
se evit sau se limiteaz resorbia osoas postextracional fapt
ce conduce la obinerea unui rezultat satisfctor att din punct
de vedere funcional ct i estetic
posibilitatea plasrii unui implant ntr-o zon cu volum osos
limitat n care resorbia previzibil a crestei, dup extracie i
cicatrizare, ar constitui o contraindicaie
evitarea forrii unei corticale osoase, operaie care genereaz cea mai
mare cantitate de cldur
reperarea foarte uoar a zonei de inserie a implantului
mrirea lungimii utile a implantului, a suprafeei sale de
contact cu osul, fapt ce conduce la creterea stabilitii i a
fixrii
plasarea implantului ntr-o situaie foarte apropiat de cea a
rdcinii naturale, ceea ce constituie un avantaj funcional

i estetic (plasarea fiecrui implant corespunznd exact cu

dintele extras)
constituie o soluie n cazul tratamentului de avulsie
traumatic sau de rizaliz final a dintelui decidual cu
agenezia dintelui permanent(lipsa dintelui definitiv)
conserv adesea gingia existent n jurul dintelui natural,
precum si conturul festonului gingival, element esential in
obtinerea unei fizionomii corespunzatoare, mai ales in
regiunea frontala
combin cicatrizarea postextracional cu faza de
cicatrizare osoas n jurul implantului fapt ce conduce la
reducerea timpului de tratament
Dezavantaje
poate exista riscul infeciei n cazul unei leziuni periapicale sau
parodontale insuficient ndeprtate
alveolele dentare, n special la maxilar , sunt uneori prea
vestibularizate pentru a permite implantarea n bune condiii
este uneori necesar palatinizarea puului de ancorare pentru a
asigura o stabilitate iniial satisfctoare a implantului.
Timpii chirurgicali de inserie a implanturilor cilindrice
Implanturile cilindrice sunt implanturi tridimensionale
ncadrate de mai multi autori alturi de implanturile urub n
categoriaimplanturilor rdcin, deoarece din punct
de vedere al formei i dimensiunii lor sunt oarecum
asemntoare cu rdcina natural a unui dinte.
Aceste implanturi sunt de cele mai multe ori utilizate n zona
anterioar mandibular la pacieni edentai total.
Ca i caracteristici generale, implanturile cilindru prezint un
diametru n medie de 3,75mm i lungimi de 7-20mm, cele mai
utilizate fiind ns cele de 10-16mm.
Implanturile cilindrice prezint premise deosebit de favorabile
n vederea prelurii i distribuirii forelor ocluzale ctre esutul
osos nconjurtor .
Pe pia exist o multitudine de sisteme de implanturi
cilindrice, elaborate de diferite firme, cum ar fi: sistemul IMZ,

implanturile Bio-vent ale sistemului Core-vent, implanturile

TCP, Integral, cilindrul Sterioss (Impla-med), cilindrul Nexed,
Apaceram i Novoplant, etc.
Toate aceste tipuri de implanturi sunt realizate din titan, aliaje
de titan, iar unele dintre ele avand pe suprafaa lor diferite
straturi depuse: plasm de titan, hidroxiapatit, fosfat tricalcic,
etc.
Etape chirurgicale:
1. Intervenia chirurgical ncepe cu incizia i decolarea
lamboului mucoperiostal, dup care urmeaz modelarea tablei
osoase, cu reducerea tuturor muchiilor ascuite sau a exostozelor
prezente la acest nivel.
2. Forarea neoalveolei se face cu freze calibrate, cu diametru
crescnd, pn ce se obine cavitatea corespunztoare
implantului care va fi inserat. Frezele sunt prevzute cu marcaje,
pentru a determina lungimea de lucru. Este indicat ca dup
fiecare etap de forare s se efectueze spllturi cu ser fiziologic
steril.
3. Verificarea cavitii osoase se face cu ajutorul unor sonde de
msur, dup care se fac splturi, pentru a ndeprta orice
particul de os restant dup preparare.
4. Insertia implantului se face mai intai prin pozitionarea atunci
cand exista aripioare laterale in concordanta cu lacasurile create
in neoalveola, pozitionare care se face manual, folosind suportul
de transport al implantului care este prevazut la ambalajul
implantului, asupra caruia se exercita dupa pozitionare o usoara
presiune manuala pentru o stabilizare initiala, iar dupa
indepartarea suportului, insertia implantului se definitiveaza cu
un instrument de poziionare, pe care se aplic lovituri dozate de
ciocan. Ciocanul este prevazut cu cap de teflon pentru a atenua
socul mecanic asupra campului primitor de implant.
5. Ultimul timp al primei faze chirurgicale este reprezentat de
sutura mucoperiostala a plagii chirurgicale. Postoperator se
recomand o radiografie panoramic de control.
In faza a doua chirurgicala se indeparteaza capusonul
mucoperiostal ce acopera implantul cu bisturiul circular , se

indeparteaza surubul de cicatrizare si se monteaza bontul

protetic, care se pune in relatie de paralelism cu dintii vecini
implicati in restaurarea protetica (daca este cazul) si in relatie
protetica cu antagonistii si cu dintii vecini.
Implanturile lam
Implanturile lam sunt pe nedrept considerate de ctre muli
implantologi ca implanturi endoosoase depite. Unele tratate
moderne de specialitate merg pn acolo nct nici nu le mai
amintesc. Un implantolog cu practic ndelungat ns va
recunoate c de foarte multe ori oferta osoas nu permite
inserarea unor implanturi rdcin, lamele salvnd situaia.
Implanturile lam sunt implanturi endoosoase de stadiul I. In
ultimul timp ns, ORALT RONICS produce i implanturi lam
de stadiul II.
Ele au fost brevetate de Leonard Linkow i Edelmann, apoi au
fost perfecionate de ctre Cranin, Weiss, Viscido, Halm i
Misch. Lamele nu imit morfologia radicular fiind implanturi
nguste n sens vestibulo-oral, cu o nlime moderat, dar
dimensiunea lor orizontal este foarte bine reprezentat n sens
mezio-distal.
Lamele sunt constituite dintr-un corp, o extensie premucozal
(colul implantului) i un stlp. Exist implanturi cu unul, doi sau
chiar patru stlpi. Studii recente au demonstrat c este mult mai
favorabil prezena mai multor stlpi la nivelul unui implant
lam, deoarece aceast situaie contribuie la distribuia mai bun
a stresului ocluzal.
Corpul implantului este fenestrat, prezentnd numeroase
orificii prin care n timp esutul osos ptrunde contribuind astfel
la mrirea suprafeei de sprijin dar i a interfeei implantului cu
osul.
Primul autor care a propus fenestraiile a fost Halm. Deoarece
esutul osos rezist n general mai bine la compresiune dect la
forfecare, designul cu orificii ofer avantaje semnificative.
Indicaiile implanturilor lam:

 1. Edentaii terminale mandibulare cu creast ngust sau n

lam de cuit. Creasta trebuie s aib totui 2,5-5mm lime i o
nlime de minimum 10mm deasupra canalului mandibular mai
mult de 15mm lungime i o angulaie mai mic de 20
2. Rata de implantare coroan/implant <1
3. Implanturile lam pot fi inserate i pe creste cu dimensiuni
foarte reduse n sens vestibulo-oral cu condiia asocierii unor
implanturi de adiie (augmentare osoas)
4. Implanturile lam se pot insera cu succes i la maxilar n
edentaii pariale ntinse, care astfel pot beneficia de o protezare
conjunct prin puni totale.
Cu toate c au pierdut teren, implanturile lam au nc indicaii
majore n reconstituirile protetice ale edentaiilor terminale
mandibulare cu creste nguste unde agregarea poate fi exclusiv
pe implanturi sau mixt pe premolari sau pe canin.
Implantul subperiostal
Istoria implantur ilor subperiostale ncepe n urm cu 60 de ani,
prinii lor fiind Muller (1937) i Strock (1939). La apariie au
fost n mare vog, ulterior fiind abandonate din cauza
prejudiciilor pe care le aduceau patului osos osteoliz.
La ora actual implanturile subperiostale au fost modificate ca
design
Relansarea implanturilor subperiostale a devenit oportun i
datorit conduitei de limitare selectiv a implanturilor
endoosoase. In principal a fost modificat designul lor innd cont
de atrofia diferit la maxilar (centripet) fa de mandibul
(centrifug). Linkow, Chareheve, Mangini, Dahl, Gerschkoff,
Goldberg, Bodine, Judy i Weiss au adus contribuii valoroase
acestei metode.
Indicaia implantului subperiostal, att la maxilar ct i la
mandibul, este reprezentat de atrofia osoas sever.
Aceasta nu permite utilizarea implanturilor endoosoase pentru
restaurarea protetic. De multe ori, plonjarea recesurilor sinusale
n urma extraciilor dentare genereaz imposibilitatea inserrii
implanturilor endoosoase.

INTEGRAREA T ISULARA A
IMPLANTURILOR
Foarte muli ani implantologia oral a beneficiat doar de
implanturi de stadiul I, care erau ncrcate la scurt timp
de la inserare.
ntre infrastructura acestor implanturi i esutul osos se
interpunea un esut conjunctiv fibros. Integritatea acestor
implanturi este cunoscut n literatura de specialitate ca
fibrointegrare, concepie socotit la ora actual clasic, care a
dominat anii 1970-1980.
Dup 15 ani rata medie de succese a acestor implanturia fost
apreciat la 70% la mandibul i de 40% la maxilar (Bert, 1991).
Cea mai mare parte a curbelor statistice demonstreaz o
pierdere progresiv a implanturilor n timp, mai rapid la maxilar
i mult mai lent la mandibul.
n prezent exist o controvers privind integrarea tisular a
implanturilor . Exist unii clinicieni care consider
osteointegrarea ca fiind singura modalitate viabil de integrare
tisular a implanturilor , folosind n exclusivitate implanturi
urub sau cilindru. Acetia consider c orice alt modalitate de
integrare tisular diferit de apoziia direct de esut osos la
suprafaa implantului este sortit eecului.
Cu toate acestea, existena unui ligament peri-implantar
nepatologic care funcioneaz corespunztor cu implanturile
de stadiul I (ncrcate imediat), implanturi lam, stabilizatoare
endodontice i implanturi ortopedice, este un fapt demonstrat.
Aceast confuzie se datoreaz extrapolrii faptului c absena
apoziiei osoase n jurul implanturilor urub reprezint eec.
Aceast extrapolare este greit.
De asemenea, modalitatea de integrare tisular a implanturilor
subperiostale, care sunt plasate deasupra osului i nu n
interiorul acestuia, nu poate fi aceeai cu integrarea tisular a
implanturilor endoosoase.
n concluzie, exist 3 tipuri de integrare tisular:
1) Osteointegrarea
2) Osteoconservarea

3) Integrarea periostal
1) Osteointegrarea reprezint modalitatea de integrare tisular
n care primul esut de la interfaa implantar care preia sarcinile
ocluzale este esutul osos
2) Osteoconservarea - reprezint modalitatea de integrare
tisular n care primul esut de la interfaa implantar care preia
sarcinile ocluzale este ligamentul peri-implantar , compus din
fibre de colagen osteostimulatoare, care diminueaz forele care
se transmit la esutul osos nconjurtor
3) Integrarea periostal - reprezint modalitatea de integrare
tisular n care primul esut de la inter faa implantar care preia
sarcinile ocluzale este un strat de esut colagenos dens, care
constituie stratul extern al periostului. Acest strat reduce forele
ce se transmit la corticala osului.
Osteointegrarea
Dup 20 de ani de cercetri fundamentale i clinice, Per Ingvar
Branemark, profesor suedez de protetic, a finalizat un principiu
nou, diferit de tot ceea ce s-a fcut pn n momentul
respectiv.
Principiul reclam un contact direct ntre implant i os, fr
interpunere de alte esuturi.
Osteointegrarea demonstrat de Branemark devine posibil
doar prin punerea n repaus a implanturilor n grosimea oaselor
maxilare, ncrcarea lor fcndu-se dup cteva luni, timp
necesar osteointegrrii.
Criteriile de succes ale unui implant:
1. un implant izolat trebuie s fie imobil la testri clinice
2. n jurul lui nu trebuie s apar pe radiografii retroalveolare
zone de radiotransparen
3. pierderile osoase pe an, dup primul an de punere n
funciune, trebuie s fie sub 0,2mm
4. un implant nu trebuie s prezinte simptome persistente sau
ireversibile infecioase, dureroase, de parestezie, necroz sau
efracie a canalului mandibular

 Astfel, n timp ce implanturile fibro-integrate au o durat de

via limitat, soarta implanturilor osteo-integrate se decide n
primul an, apoi rezultatele bune sunt stabile i remarcabile.
Astzi termenul de osteointegrare este pus la ndoial datorit
unor investigaii histologice i de ultrastructur efectuale la
interfaa os/implant, unde a fost evideniat un spaiu micronic de
proteoglicani (20-30A) fr esut fibros. Se pare c termenul de
integrare tisular este mai potrivit (integrare osoas i
epitelioconjunctiv).
Osteointegrarea depinde de:
biocompatibilitatea materialului
designul implantului
textura suprafeei
tehnica chirurgical
condiiile de ncrcare
Biocompatibilitatea materialului
La ora actual n arsenalul materialelor din care se
confecioneaz implanturi au rmas doar cteva, dintre care cele
mai importante sunt titanul i aluminiul. Parr i colaboratorii au
formulat cteva concluzii pertinente cu privire la titan:
Ti i aliajele sale posed proprieti mecanice optime pentru
un material de implant
Ti i aliajele sale se oxideaz instantaneu, n aer oxizii si
fiind extrem de stabili n diferite ipostaze fiziologice ale
organismului
Stabilitatea i ineria stratului de oxizi protejeaz titanul de
coroziune n mediile organismului
Nu este permis contaminarea suprafeelor implanturilor care
trebuiesc manipulate pe ct se poate doar cu instrumente din
titan
Titanul poate avea suprafee de contact cu metale ce posed o
pasivitate echivalent (aliaje de Co-Cr de exemplu), fr s apar
fenomene de coroziune galvanic.
Aluminiul oxid de aluminiu sau alumin (Al2O3)
- este un material a crui compatibilitate cu esuturile vii a fost
stabilit i verificat de nenumrate ori.

 Din pcate acest material are proprieti mecanice insuficiente,

motiv pentru care este folosit mai mult pentru acoperirea unor
suprafee metalice (de exemplu titan) ale unor implanturi.
Utilizarea oxidului de aluminiu ca material de implant se face
mai rar doar ca implanturi imediate n zona frontal maxilar.
Oxidul de zirconiu are ns caliti mecanice excepionale.
Forma implanturilor
n 1985, Albrecktsson atrage atenia c dup perioada de
cicatrizare rapid a osului n contact cu implantul, cnd celulele
mezenchimale se transform n osteoblaste este nevoie de un
contact ct mai mare n suprafa ntre implant i os.
Rezultatele clinice publicate de Bert n 1991 demonstreaz c
implanturile urub ofer rezultate mai bune la mandibul, iar
implanturile cilindrice la maxilar .
Aceast situaie se poate argumenta prin funciile celor dou
maxilare:
Mandibula, pe lng funcia de susinere a dinilor , este locul
de inserie a muchilor masticatori. Ea este constituit dintr-un
manon cortical dens i gros pe care l regsim la toate nivelele
osului. ntre cele 2 corticale exist un sistem de travee
spongioase trabeculare.
Edentaiile suprim funcia de susinere a dinilor , dar nu
influeneaz inseriile musculaturii masticatorii, multiple i
puternice. Aceaste inserii care au transmis osului de-a lungul
anilor presiuni importante au permis organizarea unui esut osos
spongios trabecular cu un remarcabil potenial adaptativ.
Cicatrizarea foarte lent a corticalei ne oblig s utilizm la
mandibul implanturi care s poat realiza o stabilitate primar
eficient aa cum o realizeaz uruburile. Acestea determin
geneza unor fore (presiuni) iniiale de mare amplitudine care
sunt ns recepionate de un os spongios adaptat de-a lungul
anilor s le primeasc (urub Denar , implant Branemark,
Screw-Vent, etc.)
Maxilarul are drept funcie singular susinerea dinilor .
Musculatura masticatorie nu are nici o inserie pe acest os, pe

care se inser n exclusivitate musculatura mimicii (care degaj

fore de mic amplitudine).
Maxilarul are corticale foarte fine care acoper un os spongios
trabecular cu o densitate mult mai mic ca a mandibulei.
Edentaiile fac ca acest os s piard singura lui funcie, cea de
susinere a dinilor .
Spongioasa trabecular a maxilarului, puin solicitat, pierde
cu timpul orice posibilitate adaptativ.
De aceea este bine ca implanturile inserate la maxilar s
primeasc iniial presiuni moderate care s permit o cicatrizare
rapid la interfaa os/implant (IMZ, Denar cilindric, Biovent,
TBR, etc.).
Textura suprafeei
Stratul de oxizi de titan care se formeaz instantaneu la
suprafaa implantului permite integrarea biologic a acestuia prin
incorporarea de ioni de Ca i PO4 din calusul iniial.
Aceast biointegrare nu este posibil dect n 2 condiii:
a) cnd sngele pacientului ia primul contact cu stratul de oxizi
care trebuie s fie extrem de hidrofil, permind apariia rapid a
celulelor i creterea lor (Baier , 1986)
b) dac se evit contaminarea stratului de oxid prin manipularea
implantului cu pense din oel inoxidabil, cu mnui sau prin
pulverizarea cu ser fiziologic. Ionii de metal din pense, talcul
de pe mnui, sodiul sau clorul din serul fiziologic reacioneaz
cu stratul de oxizi, substituindu-se ionilor de Ca i PO4. Astfel,
aceast poluare scade considerabil energia de suprafaa a
implantului.
Energia de suprafa a unui mater ial determin umectabilitatea
sa, ceea ce nseamn capacitatea sa de a se acoperi de celulele
sangvine, ca i de cele din calusul iniial.
Pe de alt parte, energia de suprafaa determin dac celulele
vii vor avea o ataare slab sau dac i vor crete suprafaa de
contact cu materialul, realiznd o adeziune puternic. Baier
precizeaz c n urma atarii i a adeziunii celulelor impulsurile
metabolice se vor transmite de-a lungul membranei celulare
pentru a stimula mitoza, deci nmulirea celulelor sntoase.

 Clinicianul nu poate influena energia de suprafa iniial a

implantului, care este determinat exclusiv de fabricant
(prelucrare, curire adecvat, sterilizare controlat, ambalaj
corect), dar poate s o deterioreze printr-o manipulare incorect
(contactul implantului sau manipularea lui cu un instrumentar
comun, atingerea lui cu mna sau compresa).
Consecine clinice: Manipularea implanturilor trebuie s
fie ct mai simpl. Se evit contactele cu mnuile, pielea,
saliva, cu alte materiale (aspiratorul), cu lambourile poluate
de saliv, precum i splarea lor cu ser fiziologic.
Tehnica chirurgical
Condiiile n care se prepar patul osos receptor influeneaz
cicatrizarea.
Oricte precauii de ordin chirurgical se iau, apare inevitabil o
zon necrotic n urma traumei chirurgicale.
Procesul reparator depinde de ntinderea acestei zone i de
posibilitatea transformrii celulelor mezenchimale nedifereniate n
osteoblati, care edific interfaa os/implant dorit sau n fibroblati
care genereaz un esut osos de interpoziie.
Albrektson a demonstrat c osul necrozat poate rmne sub
forma unui sechestru care nu se va vindeca niciodat ct
vreme vascularizaia zonei este deficitar. Se pare c principalul
factor care perturb cicatrizarea osului este cldura degajat de
instrumentarul rotativ n cursul preparrii patului osos.
Important este nu determinarea temperaturii la care apare
necroza, ci temperatura maxim pe care osul o suport fr s
declaneze o reacie fibroas.
Este de dorit s nu se depeasc temperatura de 47C de-a
lungul unui minut pentru realizarea unei viitoare interfee
optime. O temperatur mai mare de 47C antreneaz oprirea
definitiv a circulaiei sangvine i consecutiv apariia unei
zone de necroz care va manifesta tendine de reparare n
aproximativ 100 de zile.

Condiii de ncrcare
Condiiile de punere n funcie i ncrcare difer la
implanturile de stadiul I fa de cele de stadiul II. Aceste condiii
influeneaz calitatea interfeei os/implant. ncrcarea imediat
duce la formarea unui esut fibros de interpoziie la cine, spre
deosebire de implanturile care se ncarc tardiv (stadiul II), unde
de cele mai multe ori contactul este de tipul implant/os (85- 90%
din cazuri).
Intervalul de osteointegrare al unui implant este de 5-6 luni,
putnd fi scurtat la 4 luni pentru mandibul, cnd volumul osos
este mare.
Verificarea osteointegrrii
Singura apreciere corect a unei osteointegrri este examenul
histologic care trebuie s demonstreze absena esutului
conjunctiv fibros pe aproximativ 90% din suprafaa implantului.
Metoda este evident imposibil de realizat.
De aceea, verificarea osteointegrrii se face radiologic i clinic.
Prima radiografie (dupa cea postoperatorie) se realizeaz la 1015 zile dup intervenie, cu ocazia verificrii cicatrizrii
esuturilor moi i a adaptrii protezei provizorii. Urmtoarea
radiografie se face la aproximativ 3 luni. Cu ajutorul ei se poate
compara statusul radiologic cu cel efectuat postoperator .
Din punct de vedere clinic, implantul trebuie s fie complet
imobil. Percuia lui cu un instrument metalic trebuie s releve un
sunet clar , metalic, aa-zisul sunet de stnc.
Dac implantul nu s-a osteointegrat sunetul este mat i moale.
Implantul va fi ndeprtat imediat. Un alt semn bun este
considerat linitea clinic a implantului de-a lungul tuturor
etapelor de tratament.
O alta metoda de apreciere a integrarii tisulare a implanturilor
foloseste aparatul Periotest. Acest aparat ofera date despre
stabilitatea implantului si se foloseste atat in momentul inserarii,
cat si ulterior , la montarea bontului protetic sau la controalele
postoperatorii.
Un implant este bine integrat (stabilizat) daca valoarea indicata
de Periotest este negativa sau 0.

 Dac suprastructura se agreg prin nurubare, fiecare implant

poate fi controlat prin percuie, iar dac suprastructura a fost
cimentat, controlul osteointegrrii se poate face exclusiv
radiologic.
Eecurile apar de obicei ori n primele 2 sptmni de la
inserare, ori n primele 2 sptmni de la ncrcare. Ultimele se
traduc prin dureri la presiune. n acest scop protezele provizorii
joac i rolul de detecie al osteointegrrii.
Osteoconservarea
n trecut, n implantologia oral termenul de fibroosteointegrare se aplica implanturilor lam i implanturilor
subperiostale. nsa modalitatea de integrare tisular a acestor
dou tipuri de implanturi este diferit.
Integrarea unui implant endoosos este clar diferit de cea
observat la un implant subperiostal, care este aezat deasupra
osului i nu n interiorul lui. De aceea, vom folosi termenul de
osteoconservare pentru implanturi endoosoase care funcioneaz
cu succes pe baza unui ligament peri-implantar osteostimulator ,
i termenul de integrare periostal pentru implanturi
subperiostale.
Spre deosebire de termenul de fibro-osteointegrare, termenul
de osteoconservare nu este derivat din termenul de
osteointegrare, i deci nu implic faptul c acest mod de
integrare este o variaie a osteointegrrii.
Osteoconservarea a fost folosit mult mai mult dect oricare alt
tip de integrare tisular, i eficacitatea sa a fost demonstrat prin
numeroase teste clinice.
Ligamentul per i-implantar
Cu toate c la interfaa unui implant osteoconservat se
poate observa i esut osos, majoritatea esutului de la
interfa este reprezentat de fibre de colagen
osteostimulatoare.
Ligamentul peri-implantar funcioneaz asemntor cu

ligamentul parodontal, dar este diferit structural de acesta.

esuturile peri-implantare fibro-colagenoase au o orientare i o
interaciune cu esutul osos nconjurtor specific designului
implantului i modului de ncrcare a acestuia. Aceste fibre se
orienteaz n spaiul tridimensional implanto-osos, urmnd
distribuia biomecanic a forelor , i rmn constante pe toat
perioada de funcionare a implantului (zeci de ani).
Mnunchiurile de fibre de colagen din ligamentul periimplantar sunt mai lungi dect cele ale ligamentului parodontal,
trecnd de la o trabecul osoas la suprafaa implantului, printr-o
fenestraie sau tangent la suprafa, i apoi inserndu-se pe alt
trabecul osoas. Lungimea acestor mnunchiuri este esenial
pentru stabilitatea i longevitatea implantului.
Grosimea i densitatea osului din jurul implantului este mai
mare dect n cazul dinilor naturali, deci i mobilitatea
implanturilor este mai mic. Studiile histologice au demonstrat
c orientarea fibrelor , mai ales la baza implantului, ia aspectul
unei pratii.

Funciile ligamentului per iimplantar

1) Efectul piezoelectric.
Se presupune c forele ocluzale care se transmit ligamentului
peri-implantar stimuleaz trabeculele neoalveolei n care sunt
inserate fibrele. Studiile au indicat c
deformarea alveolei implantului imediat n apropierea suprafeei
implantului determin compresie, genernd o sarcin negativ,
n timp ce n partea distal a trabeculei deformate determin o
punere n tensiune ce genereaz o sarcin pozitiv. Aceast
diferen de potenial se pare c stimuleaz diferenierea
celulelor pluripoteniale n osteoblaste, osteoclaste i fibroblaste,
direct proporional cu valoarea tensiunii. Aceste celule ajut la
cicatrizarea posttraumatic, nltur detritusul i formeaz o
reea proteic, ce se va calcifica ulterior .

2) Efectul hidraulic. Ligamentul peri-implantar este scldat de

fluidele din alveola implantar. Forele masticatorii axiale se
transmit fibrelor de colagen, care acioneaz la rndul lor asupra
fluidelor , care fiind incompresibile, sunt mpinse n
profunzimea osului, spre mduva osoas. Sngele din vasele care
traverseaz ligamentul peri-implantar este de asemenea mpins
n afar. Aceast aciune creeaz un efect hidraulic similar celui
care apare n cazul dintelui natural. Cnd fora i nceteaz
aciunea, fluidele se ntorc, apoi procesul rencepe.
2) Efectul de amortizare. Datorit faptului c fibrele de colagen
pot fi deformate, se creeaz un efect de amortizor ntre
implant i osul neoalveolei.

Dispensarizarea pacienilor purttori de

implanturi
Succesul tratamentului edentaiilor prin implanturi orale
depinde n mare msur de capacitatea pacientului de a
nelege necesitatea ngrijirii zilnice a piesei protetice i a
esuturilor nconjurtoare.
Experiena clinic a artat c lucrrile protetice pe implanturi se
comport diferit fa de lucrrile protetice pe dini naturali, i
necesit o atenie deosebit i o ngrijire zilnic special.
Ligamentul periimplantar este o structur fragil i destul de
greu de obinut i mai ales de meninut.
Dac esuturile moi nu au o ataare ferm la suprafaa bontului
protetic, iar pacientul nu se igienizeaz zilnic acas, se poate
produce o inflamaie local, ce are ca urmare formarea unei
pungi i pierderea osoas n jurul implantului.
Flora bacterian identificat n pungile din periimplantite este
aceeai cu cea implicat n parodontopatii (bacterii gramnegative anaerobe).

Statisticile au artat c pacienii edentai parial sunt mai

predispui la peri-implantite dect cei edentai total, restaurai
exclusiv pe implanturi.
Putem afirma c periimplantita este echivalent cu periodontita!

Semnificaia micro-gap i macro-gap

Pentru obinerea i meninerea strii de sntate a esuturilor
peri-implantare, bontul protetic trebuie s fie fixat ferm la
implant.
Dac bontul nu se potrivete perfect cu implantul, va rezulta o
margine deschis ce va favoriza cantonarea florei microbiene
la acest nivel.
n mod normal ntre bont i implant exist un spaiu microscopic
(micro-gap), considerat fiziologic. ns, dac acest spaiu devine
macroscopic (macro-gap), se va produce o pierdere osoas, care
poate merge pn la pierderea implantului, deoarece n acest
spaiu subgingival i supraosos se va cantona flor microbian
patogen care nu poate fi ndeprtat prin metodele uzuale de
igienizare.
Pentru a evita apariia acestor macro-gap, medicul trebuie s
foloseasc o cheie dinamometric la montarea bontului protetic pentru
a nuruba ct mai bine bontul pe implant. Studiile clinice au artat c
valoarea optim la care trebuie folosit cheia dinamometric este de
20 Ncm.
Pentru a verifica corectitudinea montrii bonturilor este recomandat
realizarea de radiografii periapicale imediat dup montare.

ntreinerea unui implant: la fel ca a dintelui natural?

Thomson-Neal a evaluat efectele diferitelor metode profilactice
pe diferite suprafee de implanturi, cum ar fi suprafaa de titan
pur, aliaj de titan (Ti6Al4V), i titan acoperit de hidroxiapatit.
Rezultatele au artat c metalele sau instrumentele ultrasonice
zgrie suprafaa implantului n mod aleator, n timp ce

substanele antimicrobiene i periile manuale sau rotative produc

schimbri foarte mici n suprafaa implantului.
Rapley a demonstrat c periile interdentare, ghearele de detartraj
din material plastic sau periile de cauciuc las o suprafa
neted, n timp ce suprafaa implantului este deteriorat de
instrumentele de mn metalice sau ultrasonice.

Pentru a asigura sntatea esuturilor periimplantare, medicul

trebuie s realizeze urmtoarele deziderate:
s inhibe formarea plcii bacteriene
s mpiedice colonizarea timpurie cu bacterii a suprafeei
implantului
s elimine toat placa bacterian existent
s modifice componena plcii bacteriene, de la microorganisme
patogene la nepatogene

O suprafaa rugoas a implantului sau a bontului protetic va

constitui o suprafa favorabil reteniei plcii bacteriene, deci
este esenial s obinem o suprafa ct mai neted.
Substanele antimicrobiene afecteaz minimal suprafaa
implanturilor, deci o metod bun de ngrijire a esuturilor
periimplantare o constituie utilizarea de ctre pacient a apelor de
gur ce conin ageni fenolici, alcaloizi din plante sau gloconat
de clorhexidin.
Majoritatea clinicienilor recomand gluconatul de clorhexidin,
deoarece s-a demonstrat c o cltire timp de 30 de secunde cu o ap de
gur cu o concentraie de clorhexidin de 0.12% asigur sterilizarea
cavitii orale aproape 100% pe o perioad de 5 ore.
ngrijirea jonciunii gingie-implant de ctre pacient trebuie completat
i prin folosirea unei perii interdentare, manuale sau rotative.
Acest instrument este foarte util mai ales n regiunile posterioare ale
arcadelor dentare, n cazul ambrazurilor nguste i dinspre lingual,
unde accesul este dificil.
Medicul sau igienistul trebuie s arate pacientului cum se folosesc
aceste instrumente n fiecare sector al arcadei dentare. Medicul trebuie
s realizeze acest instructaj imediat dup finalizarea lucrrii protetice
definitive.

 Folosirea regulat a substanelor antimicrobiene (clorhexidin)

n combinaie cu perii de mn sau rotative, ae dentare, fire sau
benzi are un efect maxim asupra sntii esuturilor
periimplantare.
Pacientul se poate clti cu apa de gur cu clorhexidin conform
indicaiilor productorului, ns clorhexidina are dezavantajul c
poate produce coloraii ale dinilor la anumii indivizi, de aceea
se poate muia vrful unui beior cosmetic n substan i se pot
face aplicaii locale cu clorhexidin la nivelul poriunii cervicale
a bontului protetic.
Pacientul va ncepe s foloseasc soluiile antimicrobiene
imediat dup prima faz chirurgical.
In afar de igienizrile pe care fiecare pacient trebuie s le
realizeze acas zilnic, trebuie stabilit un program de control la un
interval de 3-6 luni.
Medicul trebuie s documenteze eficacitatea igienizrilor pe care
le efectueaz pacientul i s verifice integritatea sistemului de
meninere al piesei protetice (cimentare, nurubare, etc.).
O mobilitate a piesei protetice poate sugera eecul osteointegrrii
implantului, o descimentare sau un defect la sistemul de
nurubare al protezei (fractura urubului sau o simpl
deurubare ).

Atribuiile pacientului:
pacientul trebuie s aib o eficien de minim 85% n controlarea
plcii bacteriene
trebuie s foloseasc perii de mn sau rotative, nmuiate in
clorhexidin
trebuie s foloseasc a dentar, fire sau benzi nmuiate n
clorhexidin
dac pacientul are obturaii fizionomice din materiale compozite
pe dinii naturali, n loc s clteasc gura cu clorhexidin va
folosi beioare cosmetice nmuiate n clorhexidin cu care va
badijona poriunea cervical a implantului i jonciunea cu
esuturile moi

Not: pacientul va realiza igienizarea cel puin o dat pe zi, de

preferin seara nainte de culcare

Atribuiile igienistului
s verifice eficiena controlului formrii plcii bacteriene, avnd
drept scop un procent de 85%
s verifice existena modificrilor inflamatorii (sngerri, colecii
purulente, edeme)
dac survin modificri patologice, igienistul va msura
adncimea pungii cu o sond de plastic
s realizeze detartraj numai supragingival (sau foarte puin
subgingival) folosind anse de detartraj din material plastic
s observe eventualele descimentri sau deurubri ale piesei
protetice
n toate situaiile enumerate mai sus, asistenta igienist va
ncunotina medicul, care va decide dac se impune intervenia
sa sau nu

Atribuiile medicului
medicul are obligaia s cheme la control pacientul la fiecare 3-6
luni (intervalul este n funcie de gradul de igien oral a
pacientului)
trebuie s verifice eficiena controlului plcii bacteriene,
meninnd-o peste 85%
trebuie s realizeze radiografii la fiecare 18-24 luni pentru a
monitoriza schimbrile n relieful osos
dac suprastructura este mobilizabil, medicul trebuie s o
ndeprteze i s o igienizeze n soluie ultrasonic la fiecare 1824 luni
dac trebuie intervenit la nivelul unui implant, n cazul apariiei
unei periimplantite, medicul l va degranula, detoxifia i va
augmenta defectul osos

 un implant reparat va fi repus n funcie dup 10-12 sptmni

de ateptare. Fiecare procedur chirurgical va fi documentat
prin radiografii i imagini.
medicul va impune pacientului prin angajament scris prezentarea
la controalele periodice i l va ateniona asupra delimitrii de
orice responsabilitate n situaia n care pacientul nu se va
prezenta la control.
Pentru a concluziona, principalele cauze ale periimplantitelor
sunt:
Pacientul nu s-a igienizat corect
Unele zone nu au fost suficient de accesibile pentru ca pacientul
s realizeze o igienizare corespunztoare
Bontul protetic nu a fost montat corect
In jurul implantului a existat o zon prea mare de esut
nekeratinizat, care s-a transformat ntr-o pung
Nu au fost respectate regulile de protezare (mai cu seam relaia
piesei protetice cu gingia la nivel cervical).
Tot timpul trebuie s inem seama de faptul c pacientul purttor
de implanturi trebuie considerat un pacient parodontopat, iar
parodontopatia este echivalent cu periimplantita !