Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
CUPRINS
Capitolul 1. EMBRIOLOGIE, ANATOMIE.......................................................................
Capitolul 2. FUNCIA VEDERII.................................................................................
Capitolul 3. REFRACIA...........................................................................................
Capitolul 4. TULBURRILE MOTILITII OCULARE...................................................
Capitolul 5. ORBITA.................................................................................................
Capitolul 6. APARATUL LACRIMAL...........................................................................
Capitolul 7. PLEOAPELE..........................................................................................
Capitolul 8. CONJUNCTIVA......................................................................................
Capitolul 9. CORNEEA.............................................................................................
Capitolul 10. SCLERA...............................................................................................
SCLERA
Capitolul 11. PUPILA.............................................................................................. 101
Capitolul 12. UVEEA..............................................................................................
105
UVEEA
Capitolul 13. CRISTALINUL....................................................................................
117
CRISTALINUL
Capitolul 14. GLAUCOMUL..................................................................................... 135
Capitolul 15. RETINA.............................................................................................. 143
Capitolul 16. NERVUL OPTIC..................................................................................151
CAPITOLUL 17. TRAUMATOLOGIA OCULAR............................................................159
ANEXE.................................................................................................................... 163
BIBLIOGRAFIE......................................................................................................... 170
1. Segmentul periferic
7
Segmentul periferic este alctuit din globul ocular si anexele globului ocular (fig.3).
Sclera
Cristali
n
Vitro
sul
Macula
Pupil
a
Cornea
Limb sclero cornean
Corpul ciliar
Nervul optic
Retina
Globul ocular este o formatiune aproape sferic situat n partea anterioar a orbitei,
avnd urmtoarele dimensiuni:
diametrul antero-posterior 25-26 mm (corneea 1mm, camera anterioara 2.5mm,
cristalin 4.5 mm, corp vitros 17mm)
diametrul transversal 24,5 mm
diametrul vertical 23,7 mm.
Greutatea ~ 7 g; volum ~ 6.5cc; tensiune medie ~ 18mmHg.
Globului ocular i se descriu un ax antero-posterior, ecuatorul si meridiane.
Axul optic uneste cei doi poli - anterior centrul corneii si cel posterior situat intre
papil si macul. Linia vizual uneste obiectul privit cu macula. Unghiul dintre axul optic si
linia vizual este unghiul optic si are 5 grade.
Ecuatorul este circumferinta cea mai mare a globului ocular si mparte globul ocular
n dou jumtti numite emisfere( anterioar i posterioar ).
Meridianele sunt curbe ce trec prin centrii axului antero-posterior; unul este vertical,
unul este orizontal, celelalte sunt oblice.
Globul ocular este format din trei straturi suprapuse (nvelisuri) si medii transparente
(continutul globului ocular).
Stratul fibros este alctuit din (fig.4):
1. Scler un tesut fibros dens, de culoare alb sidefie, dur, inextensibil, nu las s
treac razele luminoase;
Iris grosimea sclerei 0.4-1 mm (0.6mm
Vitros la polul ant.; 0.8mm in
zona ecuatoriala; 1 mm la polul posterior)
suprafaa extern este convex vine n raport cu capsula Tenon i ofera
Corneea
insertie
tendoanelor muschilor drepti si oblici;
Retina
prin sclera patrund arterele ciliare anterioare si posterioare si ies cele 4 vene
vorticoase
Pupila
Macula
suprafata interna este concava si vine in raport cu coroida
2. Cornee, situat anterior; este transparent, mediu optic important, las razele
luminoase s ptrund n interiorul globului ocular.
Cristalin
Sclera
Nervul optic
Coroida
Corpul ciliar
Fig. 4 Straturile globului ocular (Dup www.lasik.md)
Iris
Vitros
Corneea
Retina
Pupila
Macula
Cristalin
Nervul optic
Sclera
Coroida
Corpul ciliar
Grosimea corneii este de 1 mm la periferie si 0,6 mm n centru, iar diametrul este de1112 mm, cel vertical fiind mai mare dect cel orizontal, ceea ce d astigmatismul fiziologic.
Zona de trecere ntre scler i cornee reprezint limbul sclero-corneean, zon foarte
important anatomic, funcional i cu implicatii n patologia ocular.
Stratul vascular - uveea este intens vascularizat i are trei pri (fig.5):
Corp
ul
ciliar
Ir
is
Coroi
da
Fig. 5 Uveea
1. Irisul formeaz partea anterioar, este situat napoia corneii si naintea cristalinului,
delimitnd camera anterioar a globului ocular de cea posterioara.
2. Are forma unei diafragme prevzute cu un orificiu - pupila.
3. Corpul ciliar se ntinde de la rdcina irisului pn la ora serratai are form
triunghiular. Are rol n acomodaie i n secreia umorii apoase. Rolul su este vital
n meninerea consistenei si hrnirii globului ocular.
4. Coroida se ntinde de la nervul optic pn la ora serrata. Este un strat bogat
vascularizat (asigura nutriia conurilor si bastonaselor), bogat pigmentat, formnd
ecranul opac al ochiului, cu rol important n meninerea tonusului ocular (tensiunuea
intraoculara).
1) Epiteliul pigmentar
2) Stratul conurilor si bastonaselor
3) Membrana limitant extern
4) Stratul granulos extern
5) Stratul plexiform extern
6) Stratul granulos intern
7) Stratul plexiform intern
8) Stratul celulelor ganglionare
9) Stratul fibrelor optice
10) Membrana limitant intern.
Coninutul globului ocular (fig.7)
Iris
Camera
anterioar
Camera
posterioar
Corpul
ciliar
Cristalin
Fibre
zonulare
Hialoida
anterioar
Coprul
vitros
b) Camera posterioar este situat ntre fata posterioar a irisului, corpul ciliar si fata
anterioar a cristalinului. Cele dou camere conin umoarea apoas.
c) Cristalinul este o lentil biconvex, situat ntre iris, corpul ciliar si vitros. Este
mentinut n pozitie de un sistem suspensor = zonula Zinn.
Cristalinul este un mediu refringent, complet transparent si intervine n procesul de
acomodatie prin proprietatea sa de a-si modifica raza de curbur sub influena
muschiului ciliar.
d) Corpul vitros este o substant gelatinoas ce ocup tot spatiul dintre fata posterioar a
cristalinului si peretele posterior al globului ocular. Reprezint 6/10 din volumul
globului ocular.
2. Segmentul intermediar sau de conducere (fig.8)
Cile optice leag retina de centrul cortical al vederii situat n lobul occipital, la
nivelul scizurii calcarine si sunt alctuite din:
Nervul optic (perechea a II-a de nervi cranieni) se formeaz la nivelul retinei din
cilindracsii celulelor ganglionare retiniene, traverseaz lama ciuruit a sclerei, orbita, canalul
optic si ptrunde n cavitatea cranian. Ajung la nivelul seii turcesti unde are loc o ncrucisare
parial a fibrelor; dup ncrucisare se continu cu bandeletele optice, care se termin n
corpii geniculai. De aici se continu cu radiatiile optice Gratiolet, formate din fibre vizuale
ce merg spre aria striat a lobului occipital si se termin n jurul scizurii calcarine.
3. Segmentul central (fig.8)
n scoara cortical a lobului occipital aria 17 Brodmann are loc transformarea
excitaiei luminoase n senzatie vizual, aici existnd o adevrat retin cortical. Cmpul
17 Brodmann are interrelaii cu ariile 18 si 19.
Nervul
optic
Chiasma
optic
Bandeletele
optice
Talamus
Radiaiile
optice
Cortexul vizual
occipital
11
I. Senzaia de lumin
Senzaia de lumin este capacitatea analizatorului vizual de a percepe i a diferenia
grade de intensitate luminoas diferite.
Pentru a se ajunge la percepia luminii trebuie s ajung la nivelul retinei o anumit
intensitate de lumin. Aceast valoare de energie luminoas este pentru bastonae a
1/100.000.000 parte dintr-o lumnare standard sau lumina unei lumnri aflate la 27 km
distan. Pentru conuri este necesar o intensitate luminoas de 200 de ori mai mare. Pentru a
fi percepui, stimulii luminoi trebuie s acioneze asupra retinei minimum 0,05 secunde.
Pentru a fi percepui separat stimulii luminoi trebuie s treac cel puin 1/15-1/20 secunde
ntre un stimul i altul, n caz contrar se percepe un stimul continuu (pe aceast inerie
bazndu-se tehnica cinematografic).
Senzaia luminoas depinde i de starea de adaptare a ochiului: de la lumin la
ntuneric i de la ntuneric la lumin.
Cea mai important tulburare a senzaiei de lumin este imposibilitatea de adaptare la
ntuneric, numit hemeralopie. Aceti bolnavi au vederea normal la lumina zilei, dar nu se
pot adapta la ntuneric. Hemeralopia poate fi:
congenital (retinopatia pigmentar)
ctigat: n boli corioretiniene sau boli generale (hepatice, boli de nutriie,
xeroftalmia)
Nictalopia este o afeciune congenital ce se
manifest printr-o vedere mai bun la lumin slab
dect la lumin puternic.
Examinarea senzatiei luminoase se face prin
examinarea senzaiei i proieciei luminoase cu ajutorul
unei surse de lumin, examinare ce se efectueaz n
camera obscur, pe rnd la cei doi ochi, nti la distan,
apoi la aproape. Proiecia luminoas se examineaz la
fiecare ochi separat, cerndu-se pacientului s precizeze
direcia din care vine lumina (superior, inferior, snga,
dreapta).
14
O
S
O
D
Nerv optic
Chiasma
optic optic
Tractul
optic optic
Corp geniculat
lateral
Radiaii
optice optic
optic
Cortex
vizual
III.
Senzaia de culoare
16
Discromatopsiile ctigate sunt rare, apar n afeciuni ale retinei ( leziuni maculare),
ale nervului optic, intoxicaii etc.
Depistarea precoce este important pentru orientarea profesional. Procedeele de
examinare cuprind teste de denumire, de egalizare, de comparare, de discriminare (tabelele
Ishihara, Rabkin) folosite pe scar larg (fig.15).
17
Vederea binocular
Analiza senzaiei vizuale se face de obicei monocular, dar toate fenomenele se produc
simultan la cei doi ochi si, printr-un reflex de fuziune, cele dou imagini sunt percepute ca o
senzaie unic, ceea ce constituie vederea binocular. Vederea binocular se consolideaz la
vrsta de 5-6 ani. Pentru existenta vederii binoculare sunt necesare anumite condiii:
de natur senzorial: integritatea anatomic a globului ocular
conditiile motrice - integritatea anatomic si functional a muschilor si nervilor
oculomotori.
Gradele vederii binoculare (fig.16):
a) Perceptia simultan
b) Fuzionarea imaginilor
c) Vederea stereoscopic
18
Capitolul 3. REFRACIA
Ochiul poate fi comparat cu un aparat fotografic n care, datorit mediilor sale
refringente, imaginea care se formeaz pe retin este real, mai mic i rsturnat.
Prin refracie se nelege devierea razelor luminoase la nivelul suprafeei de separare a
dou medii transparente cu densitate diferit. Refracia ocular este constituit de deviaiile
pe care mediile transparente i refringente ale ochiului le imprim razelor luminoase ce le
traverseaz (fig.17).
Mediile refringente ale ochiului sunt: corneea, umoarea apoas, cristalinul i vitrosul.
Cristalin
+22 D
U.A.
i = 1,3374
Cornee
Fa a ant. = +48,83 D
Fa a post. = - 5,88 D
Vitros
i = 1,3355
Modificarea refraciei ochiului poate fi dat numai de cristalin, care i poate modifica
raza de curbur prin aciunea muchiului ciliar n procesul de acomodaie. Se poate distinge
deci refracia static - fr acomodaie, i dinamic - n care intervine acomodaia.
I. Refracia static
n ochiul n stare de repaus acomodativ razele luminoase venite de la infinit, dup ce
au strbtut dioptrul ocular se ntlnesc ntr-un focar pe retin, naintea sau napoia ei.
n cazul n care razele se ntlnesc pe retin, ochiul este emetrop, iar cnd se ntlnesc
naintea sau napoia retinei ochiul este ametrop.
Ametropiile sau viciile de refracie pot fi:
sferice, cnd razele luminoase se ntlnesc ntr-un punct
asferice - cnd razele luminoase se nlnesc ntr-o linie focal (astigmice).
Ametropiile sferice:
Cnd razele luminoase se ntlnesc ntr-un focar naintea retinei ametropia se
numete miopie.
n situaia n care razele luminoase se ntlnesc ntr-un focar napoia retinei,
ametropia se numete hipermetropie.
Ametropiile pot fi (fig.18):
axiale - cnd axul antero-posterior al globului ocular este prea lung sau prea scurt
de curbur, cnd razele de curbur ale componentelor dioptrului ocular (cornee,
cristalin) sunt modificate;
19
de indice, cnd indicele de refracie al unuia din mediile oculare este modificat;
accidentale, cnd se produce deplasarea unui element al dioptrului (ex. luxaia de
cristalin).
Fig. 18 Ametropiile
a. Determi
narea
Fig. 20 Metoda
Fig. 21 Skiascopia
Pentru corectarea
utilizeaz
lentile.
refringente avnd una
Ele pot fi (fig.23):
viciilor de refracie se
Lentilele sunt medii
sau ambele fee curbe.
sferice - segmente de
sfer
cilindrice - seciuni de
cilindru
convexe (convergente)
notate cu semnul +
21
Focalizare
naintea retinei
Cristalin
OCHI MIOP
Raze luminoase
de la infinit
Focalizare
pe retin
Lentil concav Cristalin
divergent (-)
COREC IA MIOPIEI
Miopia malign sau patologic evolueaz toat viaa, este progresiv putnd ajunge la
20-40D.
Clinic, apare astenopie muscular, ce const n slbirea convergenei datorat faptului
c miopul, pentru a vedea bine apropie foarte mult, ceea ce duce la o convergen exagerat.
Prin slbirea convergenei un ochi deviaz n exterior, rezultnd strabismul divergent, cu
dispariia vederii binoculare.
Alte manifestri ale miopiei: miodezopsii (mute zburtoare), coroidoza miopic constnd n modificri degenerative ale retinei centrale i periferice: conus miopic, zone
atrofice i migrri pigmentare; modificri ale nervului optic i modificri ale vitrosului.
Complicatiile majore ale miopiei pot fi:
deslipirea de retin
hemoragii retiniene
cataracta etc.
c. Ametropiile asferice - Astigmatismul
n astigmatim razele paralele luminoase venite de la infinit dup ce traverseaz mediile
oculare nu se ntlnesc ntr-un focar unic punctiform (fig.26), ele nu formeaz un con, ci un
conoid care realizeaz pe retin focare liniare sau neregulate.
Astigmatismul poate fi regulat i neregulat.
24
-1D Cyl x 90
3. Anizometropia
Un viciu de refracie frecvent ntlnit este anizometropia - care const n diferena de
refracie ntre cei doi globi oculari.
25
Ex. OD emetrop, OS ametrop de + sau -, sau ambii ochi ametropi cu grade diferite
(OD -2D, OS -5D)
Se suport de obicei uor diferene de pn la 2 D ntre cei doi ochi. Diferenele mai
mari se suport greu. Din aceast cauz anizometropiile au indicaie pentru corectare cu
lentile de contact.
Lentilele de contact. n ultimii ani lentilele de contact au ctigat tot mai mult
ncredere, s-au perfecionat i diversificat.
Lentilele de contact pot fi
grupate n 3 categorii:
i. Lentile de contact dure, care
sunt
fcute
din
polimetilmetacrilat i nu sunt
permeabile pentru gaze i
lichide. Din aceast cauz
ele nu pot fi purtate continuu, corneea devenind hipoxic. Fiind ns rigide,
corecteaz foarte bine astigmatismul i sunt durabile. Infeciile i reaciile alergice
sunt mai rare. Sunt mai rar prescrise.
ii. Lentilele de contact semidure, sau permeabile pentru gaze, au proprieti ntre
lentilele dure i cele moi. Ele permit trecerea oxigenului spre cornee i sunt mai
bine tolerate. Fiind semirigide, corecteaz astigmatismul mai bine dect cele moi.
iii. Lentilele de contact moi au un coninut bogat n ap i sunt permeabile pentru
gaze i lichide. Sunt mai bine tolerate dect cele dure i semidure i pot fi purtate
o perioad mai lung. Sunt mai puin durabile, iar riscul de reacie alergic i
infecie este mai mare. De asemenea, nu pot corecta astigmatismul la fel de bine
ca lentilele dure i se incarc mai uor cu depozite de proteine i lipide din lacrimi
Deoarece sunt cel mai bine tolerate sunt cel mai des prescrise.
iv. Lentilele disposable sunt lentile moi care se arunc dup ce sunt purtate
continuu o anumit perioad de timp. Sunt des folosite deoarece confer confort
sporit, nu necesit efort pentru intreinere.
Indicaiile lentilelor de contact.
Principalul motiv pentru care pacienii doresc lentile de contact este renunarea la
ochelari.
La lentilele cu putere dioptric mare (miopie forte, afachie) lentila de contact reduce
aberaiile optice.
Anizometropia. n anizometropie lentila de contact aduce imaginea format la normal,
permind creierului s fuzioneze cele dou imagini , avand indicaia de elecie.
Keratoconusul poate fi corectat prin lentile de contact dure fcute dup mulajul
cornean.
Contraindicatiile lentilelor de contact:
ochiul uscat;
atopia
nendemnarea la montarea lentilelor (n special la bolnavi neurologici, cu
Parkinson ).
26
27
n cazul n care pacienii se supun chirurgiei refractive, trebuie bine informai asupra
riscurilor i s li se ofere de ctre chirurgul oftalmolog timpul necesar pentru a reflecta asupra
dezavantajelor nainte de intervenie i nu dup, cnd se produc modificri ireversibile.
Cristalin
Vedere
la aproape
Focalizare
pe retin
Cristalin bombat
OCHI EMETROP CU ACOMOD AIE
Focalizare
pe retin
Lenti convex
convergent (+4 D)
OCHI PREZBIT
de ochi
infinit);
28
punctul proximum - este cel mai apropiat punct vzut clar de ochi n
situaia utilizrii acomodaiei totale;
parcursul acomodaiei - este distana dintre punctul remotum i proximum;
amplitudinea acomodaiei sau acomodaia de care dispune ochiul este
diferena dintre refracia ochiului n repaos acomodativ i refracia cnd
face maximum de efort acomodativ.
Simptomatologia:
a. subiectiv: nceoarea vederii, lips de randament, durere ocular, cefalee.
b. obiectiv: congestie conjunctival. n astenopia acomodativ este de fapt vorba de
o oboseal muscular, deoarece suportul acomodaiei este muscular. Se ntlnete
la hipermetropi, astigmai i se trateaz prin corectarea corespunztoare a
ametropiei.
ii. Paralizia acomodaiei este consecutiv paraliziei muchiului ciliar, aducnd
subiectul n stare de refracie static. Astfel, n aceast situaie emetropul nu va mai
vedea la aproape, hipermetropul nu va mai vedea nici la aproape nici la distan, iar
miopul nu va prezenta nici o tulburare.
29
Spasmul acomodaiei
30
Anatomie
Muchii extrinseci ai globului ocular sunt n numr de opt: 4 muchi drepi, 2 muchi
oblici, orbicularul pleoapelor i ridictorul pleoapei superioare.
Muchii drepi (superior, inferior, intern, extern) i muchii oblici (mare i mic):
au o inserie osoas fix i una ocular, mobil;
insertia posterioar se face n vrful orbitei (fig.30 ), printr-un tendon comun
inelar, scurt (tendonul lui Zinn), ce se fixeaz pe faa lateral a corpului
sfenoidului i in jurul gurii optice. Se ndreapt nainte i se mparte n 4
langhete: supero-intern i extern, infero-intern i extern, ce servesc inseriei
celor 4 muchi drepi.
drept
extern
5,5
drept
intern
inferior la 6 mm
dreptul extern la 7 mm
dreptul superior la 7,5 mm.
drept
inferior
Oblicul superior (mare) se inser n vrful orbitei, trece printr-un inel fibros
(scripetele marelui oblic), i schimb direcia trecnd pe sub dreptul superior i se inser pe
cadranul postero-supero-extern al globului ocular, printr-o linie de inserie curb ce se ntinde
posterior pn la 4-5 mm de nervul optic.
Oblicul inferior (mic) se inser n unghiul infero-intern al bazei orbitei, are un traiect
oblic n afar, napoi i n sus i se fixeaz la 7 mm dedesubtul inseriei marelui oblic n
cadranul postero-infero-extern al globului ocular, dup ce trece pe sub dreptul inferior.
Vascularizatia este reprezentat de arterele i venele musculare.
Inervaia muchilor extrinseci este asigurat de nervii oculomotori astfel (fig.32):
oculomotor
(perechea a
inerveaz
superior,
inferior,
intern,
si
pleoapei superioare.
Nervul oculomotor extern (VI) inerveaz dreptul extern.
Nervul patetic (trohlear - perechea IV) inerveaz marele oblic.
Nervul
comun
III-a)
dreptul
dreptul
dreptul
oblicul mic
ridictorul
Nucleii se gsesc n trunchiul cerebral, unde exist conexiuni ntre cei 3 nuclei ai
nervilor oculomotori, acetia fiind n legtur i cu nucleii vestibulari i centrii supranucleari:
Centrii supranucleari sunt centrii refleci i coordonatori:
centrul micrii de verticalitate
centrul micrii de lateralitate
32
Centrii corticali:
anterior - frontal: centrul micrilor oculare voluntare i comandate
posterior - occipital: centrul micrilor automate-reflexe.
Micrile globilor oculari se fac n jurul anumitor axe:
vertical: micri laterale, adductie, abductie;
orizontal: micri de ridicare i coborre;
antero-posterior: micri de rotaie.
Aciunea muchilor extrinseci ai ochiului
Dreptul intern i dreptul extern acioneaz doar n jurul unui ax vertical: dreptul intern
adductor, dreptul extern abductor. Ceilali muchi drepi oculari acioneaz n jurul a 3 axe:
Dreptul superior este ridictor, adductor i rotator intern; dreptul inferior este cobortor,
adductor i rotator extern; marele oblic - rotator intern, cobortor i uor abductor, iar micul
oblic rotator extern, ridictor i abductor.
n micrile globilor oculari acioneaz mai multi muchi n acelai timp. Schema
realizat de Marquez uureaz nelegerea aciunii muchilor globului ocular (fig.33).
2.
33
a.
b.
Fig.34 a
4.
Simptomatologia strabismului
Fig.35 Clasificarea
strabismului
5.
Etiologia strabismelor
7.
8.
9.
Tratament.
II. Nistagmusul
Nistagmusul este o tulburare a staticii oculare ce se manifest prin micri oculare
involuntare sub form de secuse oculare ritmice ce se suprapun peste micrile normale ale
globului ocular.
Micrile nistagmice au dou faze, a cror vitez poate fi egal - nistagmus pendular,
sau inegal - nistagmus ritmic.
Dup sensul micrii deosebim 3 tipuri de nistagmus: orizontal, vertical i rotator.
Atunci cnd este bilateral, micrile nistagmice nceteaz n timpul somnului.
Etiologie
1.
38
2.
3.
4.
Nistagmusul fiziologic sau ortochinetic apare cnd se face efort de a vedea obiecte
situate la periferia cmpului vizual sau cnd obiecte multiple se desfoar succesiv n
faa ochiului.
Nistagmusul patologic apare n: afeciuni ale SNC, la orbi i ambliopi, de origine
central,este semn de diagnostic neuro-oftalmologic.
Nistagmusul simptomatic pentru scleroza n plci, abcese sau tumori cerebrale.
2. Paraliziile asociate. n acest tip de paralizii este interesat o funcie sinergic a mobilittii
ambilor ochi (micrile de laterabilitate, verticabilitate, convergen sau divergen); se
datoreaz leziunilor cilor supranucleare.
Paraliziile asociate nu produc tulburri subiective, nu dau diplopie sau strabism i sunt
importante n stabilirea diagnosticului topografic al leziunii (au ca substrat afeciuni
neurologice).
D. Etiologia paraliziilor oculo-motorii
40
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Infecii generale acute i cronice (grip, febr tifoid, reumatism, difteria, TBC, lues etc.)
Infecii de vecintate: sinuzite, otite
Intoxicaii acute cu alcool, plumb, CO, botulism
Leziuni vasculare: accidente vasculare cerebrale (tromboze, hemoragii)
Boli ale SNC: encefalite, scleroza n plci, tabes, miastenie
Traumatisme ale bazei craniului ce pot interesa nervii oculomotori la nivelul fantei
sfenoidale, precum i traumatisme chirurgicale
7. Tumori benigne sau maligne intracraniene
8. Diabetul, prin nevrita diabetic
Paraliziile oculo-motorii rezult aproape ntotdeauna dintr-o leziune nervoas, foarte
rar datorit unei leziuni musculare.
E. Evolutie i prognostic
n funcie de etiologie, n cazul paraliziilor infecioase recuperarea este posibil.
n caz de traumatism sau dup intervenii chirurgicale soldate cu secionarea nervului
recuperarea este nul.
Dac evoluia este ndelungat, muchiul paralizat se atrofiaz
F. Tratament
Tratamentul urmrete ndeprtarea cauzei; este neurochirurgical n cazul unor
traumatisme; antiinfecios n caz de infecii cunoscute; se asociaz tratament cu vitamine din
grupul B.
Pentru a suprima diplopia se prescriu ochelari cu sticl mat la ochiul bolnav.
Tratamentul chirurgical este indicat n diplopii ce persist peste 6 luni.
Spasmele muchiului oculomotor mbrac aspectul unei pareze a antagonistului (de
exemplu, spasmul convergentei). Sunt consecina unor leziuni iritative ce acioneaz la
nivelul nucleului sau nervului.
Ele trebuie diferentiate de contracturile muchilor antagoniti ce intervin n paraliziile
muchilor oculo-motori.
41
Capitolul 5. ORBITA
1. Anatomie i fiziologie
Orbita este o cavitate osteo-fibroas pereche, situat n masivul facial i adpostete
globul ocular.
Forma orbitei este piramidal, cu lungimea de 4,5 cm. Orbita prezint 4 perei
(superior, intern, inferior i extern), o baz ndreptat nainte i nafar, i un vrf ndreptat
napoi i nuntru.
Peretele superior este format anterior de osul frontal (sinusul frontal), iar posterior
de aripa mic a sfenoidului. n unghiul supero-extern este situat foseta lacrimal
ce adpostete glanda lacrimal.
Peretele intern - nazal - este alctuit din urmtoarele oase: corpul sfenoidului,
lama papiracee a osului etmoid, osul lacrimal, o mic poriune din apofiza
maxilarului. n partea anterioar a peretelui intern se gsete foseta sacului
lacrimal, ce adpostete sacul lacrimal.
Peretele intern este foarte subire, prin intermediul su orbita vine n contact cu
celulele etmoidale.
Peretele inferior este compus din faa superioar a maxilarului, apofizele orbitare
ale oaselor malar i palatin. n apropierea regiunii anterioare se afl un mic
orificiu prin care trece ramura a II-a a nervului trigemen i vasele suborbitare.
Prin peretele inferior, orbita vine n contact cu sinusul maxilar.
Peretele extern este cel mai gros. Este alctuit din osul frontal, o parte din aripa
mare a sfenoidului, apofiza orbitar a malarului.
42
Fisura supraorbitala
Osul
frontal
Fisura zigomatico-temporala
Osul etmoid
Osul
lacrimal
Osul zigomatic
Osul nazal
Fisura zigomatico-facial
Fisura infraorbital
Osul maxilar
Coninutul orbitei
globul ocular
nervul optic
vase sanguine
muchi
esut celulo-adipos, ce ocup spaiul dintre celelalte formaiuni.
muchiul orbitar Mller, inervat de simpaticul cervical, prin contracia lui
mpinge nainte globul ocular.
cei 6 muchi ai globului ocular sunt nvelii posterior ntr-o teac - capsula Tenon.
2. Examinarea orbitei
Exoftalmometria se face cu exoftalmometrul Hertel, care apreciaz gradul protruziei
globului ocular. Normal globul ocular depete rebordul orbitar temporal cu 12-18 mm.
Exoftalmia este protruzia globului ocular la valori peste 18 mm.
Enoftalmia este retracia globului ocular sub 12 mm.
Prin palpare se pot evidenia zone dureroase la nivelul marginii orbitare, eventual
denivelri osoase, neoformaii tumorale. n exoftalmiile pulsatile de origine vascular
auscultaia transpalpebral poate evidenia un suflu orbitar. n cazul emfizemului palpebral
posttraumatic se pot palpa crepitaii orbito-palpebrale.
Explorarea radiologic este frecvent folosit n examinarea orbitei. Astfel, se pot
efectua radiografii simple fa i profil, radiografii ale canalului optic i fantei sfenoidale.
Angiografia orbitar cu substan de contrast se impune n anevrisme arterio-venoase
i n toate exoftalmiile de origine vascular.
Tomografia computerizat permite obinerea unor imagini de seciune ale coninutului
orbitar.
Rezonana magnetic nuclear ofer date mai precise despre leziunile orbitare.
Alte metode de investigaie sunt gamaorbitografia, scintigrafia, ultrasonografia,
termografia i altele, care aduc precizri n diagnosticarea tumorilor orbitare.
3. Patologia orbitei
Patologia orbitei cuprinde:
anomalii congenitale
traumatisme
tulburri circulatorii
inflamaii
tumori.
Globul ocular este meninut n orbit prin aciunea unor factori ce dau natere la fore
antagoniste.
Fore ce mping globul ocular nafar:
sngele acumulat n venele orbitare;
grsimea orbitar;
tonusul muchilor oblici.
44
Fig.37 Exoftalmometria
A. Clasificarea exoftalmiilor
Exoftalmia poate fi:
bilateral sau monolateral
axial sau lateral
reductibil sau nereductibil
pulsatil sau nepulsatil
cu motilitate ocular pstrat sau afectat
cu dezvoltare rapid sau lent.
Exoftalmia bilateral se ntlnete n:
procese patologice ce afecteaz peretele osos: acromegalie,
hidrocefalie, rahitism, oxicefalie;
45
I. Anomalii congenitale
Anomaliile congenitale ale orbitei sunt de obicei malformaii ce cuprind i alte pri
ale craniului i feei:
1. Oxicefalia duce la orbitostenoz, rezultnd comprimarea nervului optic i atrofia lui.
2. Disostoza cranio-facial - boala Crouzon - se manifest prin nclinarea exagerat a
bolii orbitare, cu proeminarea n orbit a sinusului maxilar. Evolueaz spre
exoftalmie, strabism divergent i atrofie optic.
3. Meningocelul apare prin hernierea meningelor cerebrale. Clinic, se constat o
tumoare fluctuent, pulsatil, reductibil.
Complicaii
Complicaii oculare: plgile oculare, secionri ale muchilor oculari, compresiunea
sau secionarea nervului optic, rezultnd atrofia total a nervului optic.
Complicaii infecioase: meningo-encefalita, sinuzita.
Tratament
Tratamentul medicamentos: antibiotice cu spectru larg n cazurile suprainfectate,
antalgice, antiinflamatorii, etc.
Tratamentul chirurgical const n refacerea orbitei i ndeprtarea corpilor strini.
Prognosticul este n funcie de leziunile produse, de apariia infeciei i de
posibilitatea refacerii orbitei.
III.
Venele orbitei formeaz o reea dens, i sunt legate de venele feei i ale sinusului
cavernos.
Tulburrile circulatorii tipice sunt:
1. Varicozitile venelor orbitei provoac exoftalmie axial intermitent (apare la
aplecarea capului n jos, la compresiunea jugularelor, la oprirea respiraiei i
dispare n decubit dorsal).
Un exemplu poate fi angiomul cavernos.
Complicaii: hemoragii orbitare cu exoftalmie marcat i compresiunea nervului optic.
Tratamentul - rentgenterapie.
47
IV.Inflamaiile orbitei
Pot interesa pereii orbitei (osteoperiostite) i coninutul orbitar (celulita, abcesul,
tenonita).
Uneori nu se poate face o delimitare net ntre cele dou forme, procesul inflamator
putnd cuprinde att peretele, ct i coninutul orbitei.
Inflamaiile pot fi cu debut acut sau cronic.
1. Osteoperiostita orbitar
Osteoperiostita orbitar poate fi acut i cronic.
a. Forma acut poate fi:
anterioar
posterioar ( a vrfului orbitei)
V. Tumorile orbitei
Tumorile orbitei pot fi primitive i secundare.
1.
51
Caile
lacrimale
Glanda lacrimal
Fig. 39 Aparatul
lacrimal
Inervaia secretorie provine din sistemul nervos vegetativ simpatic (plexul nervos
pericarotidian) i parasimpatic (din nucleul lacrimo-muco-nazal, prin nervul
lacrimal).
Cile lacrimale
Cile lacrimale vehiculeaz lacrimile din fundul de sac conjunctival n meatul nazal
inferior. Sunt alctuite din:
punctele lacrimale
canaliculele lacrimale
sacul lacrimal
canalul lacrimo-nazal.
Punctele lacrimale sunt 2 mici orificii aflate pe cei doi tuberculi lacrimali.
Canaliculele lacrimale continu punctele lacrimale.
Prezint dou poriuni:
vertical, cu lungime de 2-3 mm
orizontal, cu lungime de 6-7 mm.
Sacul lacrimal este aezat n loja lacrimal. Are o form ovalar alungit, cu partea
superioar rotunjit - domul lacrimal. Partea inferioar se ngusteaz i se continu cu canalul
lacrimo-nazal.
Canalul lacrimo-nazal este un conduct prin care sacul lacrimal comunic cu fosele
nazale. Are un diametru de 2-3 mm i este alctuit dintr-o poriune osoas lung de
12-16 mm i una membranoas cu lungimea de 5 mm, ce se deschide n meatul nazal inferior.
Rolul aparatului lacrimal este de a secreta i drena lacrimile
Glandele lacrimale secret n permanen lacrimi, n medie 1-1,5 ml/24 ore.
Lacrimile sunt un lichid clar cu densitatea 1,001-1,008 i pH 7,2-7,4. Conin ap 98%,
clorur de sodiu 0,65%, proteine 0,66%, glucoz 0,06%, lizozim cu rol bacteriostatic.
Lacrimile secretate sunt ntinse prin clipit ntr-un strat subire pe suprafaa corneoconjunctival (filmul lacrimal).
Prin filmul lacrimal corneea i conjunctiva sunt umectate i protejate de agenii
externi. Lacrimile se colecteaz inferior n lacul lacrimal, unde sunt absorbite la nivelul
punctelor lacrimale i apoi prin cile lacrimale sunt drenate n cavitatea nazal.
Endoscopia cilor lacrimale poate oferi date suplimentare despre procese patologice
dezvoltate la acest nivel.
Examinri complementare:
examenul clinic al nasului i sinusurilor feei;
examenul clinic general (poate depista alte manifestri n sindromul GujerotSjgren).
III.
Patologia aparatului lacrimal este reprezentat de afeciuni ale glandei lacrimale i ale
cilor lacrimale.
A. Patologia glandei lacrimale
Patologia glandei lacrimale cuprinde afeciuni inflamatorii i tumorale.
1. Dacrioadenita acut
Dacrioadenita acut este o afeciune inflamatorie, de obicei unilateral.
Simptomatologia este local i general.
Simptomatologia local este dominat de edem palpebral inflamator, dureros, al
pleoapei superioare, cu maximum de intensitate n 1/3 extern. Se asociaz cu
chemozis pronunat, hiperemie conjunctival, ptoz incomplet, adenopatie
satelit i uneori diplopie prin devierea globului ocular.
Simptomatologia general este dat de alterarea strii generale cu temperatur
ridicat, frison.
Evoluie. n 5-7 zile procesul se poate resorbi sau poate evolua spre supuraie,
flegmon glandular ce poate drena la piele, la conjunctiv sau n orbit.
O form particular este dacrioadenita acut bilateral a copiilor, cu debut brusc i
simptomatologie marcat, cu caracter epidemic i etiologie viral.
2. Dacrioadenita cronic
Simptomatologia este atenuat, lipsind fenomenele inflamatorii i dureroase, cu debut
lent i evoluie trenant.
Prin palpare se poate pune n eviden n unghiul supero-extern o formaiune chistic,
semidur, bine delimitat, ce nu este altceva dect glanda tumefiat.
Etiologia este variat. Sunt incriminate:
a. Cauze locale i de vecintate:
traumatisme
furunculoze, erizipel
blefarite, conjunctivite, orgelet
55
abcese dentare
infecii ORL (sinuzite, amigdalite).
Canal de drenaj
nou creat
Obstacol la nivelul
canalului lacrimo-nazal
Fig. 41 Dacriocistorinostomie
Cnd nu se poate
fiind distrus prin cicatrici
dacriocistite repetate i
excizia
sacului
cu
lacrimale (intervenie de
lcrimare cronic).
2. Traumatismele
cilor lacrimale
58
Cile lacrimale sunt frecvent afectate n traumatismele pleoapelor i ale feei. Frecvent
plgile pleoapelor afecteaz canaliculele lacrimale, n special cel inferior. Posttraumatic, prin
secionarea canaliculului, cele dou pri se retract, refacerea lui fiind aproape imposibil.
Chiar dac se reface, cicatrizarea se soldeaz cu stenoza canaliculului i cu lcrimare cronic.
Arsurile, prin cicatricile rezultate, pot duce la stenozarea punctelor lacrimale.
n fracturile oaselor feei poate fi interesat sacul lacrimal sau canalul lacrimo-nazal.
3. Tumorile cilor lacrimale sunt rare. Pot fi benigne (polipi) sau maligne (sarcoame).
59
Capitolul 7. PLEOAPELE
Pleoapele sunt formaiuni musculo-membranoase mobile situate n faa globilor
oculari. Au un rol important de protecie a segmentului anterior al globilor oculari, acoper
corneea asigurnd dispersia lacrimilor, nltur praful i se opun ptrunderii de corpi strini;
de asemenea, protejeaz retina mpotriva ebluisrii.
Sunt n numr de dou:
superioar - mai mare i mobil;
inferioar - mai mic i cu mobilitate redus.
Prezint:
a. Dou fee: anterioar (cutanat), convex i posterioar (conjunctival), concav.
b. Dou margini:
una fix (cea superioar se continu cu regiunea sprncenoas, iar cea
inferioar se continu cu tegumentul feei
marginea liber delimiteaz fanta palpebral care mai poart i numele de
spaiu intermarginal.
Spre unghiul intern al poriunii inferioare se afl o mic proeminen, tuberculul
lacrimal, pe care se gsete punctul lacrimal i reprezint nceputul cilor lacrimale.
Pe poriunea extern, ciliar, se gsesc foliculii piloi ai genelor, mpreun cu glandele
sebacee (Zeiss) i sudoripare (Moll). Inaintea buzei posterioare a marginii libere a pleoapelor
se gsesc orificiile de deschidere ale glandelor sebacee tarsale Meibomius.
n partea intern se afl o formaiune proeminent caruncula lacrimal, iar n afara
acesteia un pliu cutanat - cuta semilunar, ce corespunde pleoapei a 3-a a vertebratelor inferioare.
1. Structura anatomic a pleoapelor
Straturile pleoapelor:
i. Pielea - este fin i elastic, cu anuri ce se adncesc cu vrsta (riduri).
ii. esutul celular subcutanat - reprezentat de esut conjunctiv lax.
iii.
Stratul muscular - alctuit din 2 muchi striai (orbicularul pleoapelor i
ridictorul pleoapei superioare) i un muchi neted (muchiul capsulo-tarsal muchiul lui Mller).
Orbicularul pleoapelor este dispus n jurul orificiului palpebral. n structura sa
intr muchiul lui Riolan ce nconjoar canalele excretorii ale glandelor lui
Meibomius i muchiul lui Horner ce contribuie la excreia lacrimilor, fiind
dispus pe peretele posterior al sacului lacrimal i conductelor lacrimale.
Ridictorul pleoapei superioare este alctuit din dou poriuni: poriunea
fibroas, ce se inser pe faa profund a tegumentelor palpebrale i o poriune
muscular, ce se inser pe marginea orbitar a tarsului.
Muchiul capsulo-tarsal (al lui Mller) este format din fibre musculare netede
ce se inser pe marginea orbitar a tarsului; este inervat de simpaticul cervical.
iv. Stratul fibros alctuiete un adevrat schelet al pleoapei i este format din tars
i ligamentele largi.
Tarsul este format din lame de esut fibros foarte gros i rezistent. Tarsul
pleoapei superioare este mai gros i mai mare, cel al pleoapei inferioare este
60
v.
mai mic. Cele doua tarsuri superior i inferior sunt unite nazal si temporal prin
ligamentele intern si respectiv extern.
Conjunctiva palpebral este aderent de tars.
61
3.
Pa
tol
ogi
a
pleoapelor
65
66
67
3. alazionul este o inflamaie cronic granulativ dat de retenia secreiei glandelor lui
Meibomius. Uneori se dezvolt n urma unui orgelet intern sau a unei
blefaroconjunctivite cronice.
Frecvent apare fr cauze locale i fr fenomene inflamatorii.
Clinic apare ca o formaiune tumoral mic, dur, proeminent, fixat de tars.
Anatomopatologic alazionul este un granulom adevrat, intracapsular, aprnd ca
urmare a obliterrii canalului excretor al glandei Meibomius. Produsul de secreie se
acumuleaz, cavitatea glandei se dilat i antreneaz o reacie inflamatorie cronic.
Tratamentul este exclusiv chirurgical, constnd n incizie cu excizia alazionului
mpreun cu capsula. Poate fi abordat pe cale cutanat prin incizie orizontal paralel cu
marginea ciliar, sau pe cale conjunctival, prin incizie vertical perpendicular pe marginea
tarsal.
4. Districhiaza este o anomalie congenital ce const n existena mai multor rnduri de cili
pe buza anterioar i posterioar a marginii ciliare, cei posteriori putnd irita corneea.
5. Trichiaza const n deviaia cililor ctre globul ocular (fig.47). Apare frecvent dup
blefarite, conjunctivite, arsuri etc.
Tratament: ndeprtarea prin diatermocoagulare a cililor atunci cnd sunt puini sau se
recurge la intervenie chirurgical.
68
Fig.47 Trichiaza
Deviaiile pleoapelor
Constau n rsfrngerea nuntru (entropion) sau nafar (ectropion) a pleoapelor.
Angiomul plapebral este destul de frecvent, fiind uneori localizat, alteori extins (n
angiomatoza feei i membrelor, nsoit de tulburri neurologice, n boala Struge-Weber).
Tratamentul este chirurgical.
Nevromul plexiform este o tumor de origine nervoas ce se caracterizeaz printr-o
hipertrofie accentuat a pleoapei superioare i senzaia la palpare de cordoane dure, mobile.
2. Tumorile ctigate pot fi benigne i maligne.
a. Tumori benigne:
papilomul apare la btrni i se opereaz uor;
xantelasma este un depozit de material lipidic, apare de obicei la femei pe
pleoapa superioar i inferioar n unghiul intern avnd aspectul unor
formaiuni galbene i proeminente; tratamentul este chirurgical, constnd
n incizie i excizia formaiunii.
b. Tumorile maligne:
epiteliomul apare frecvent la pleoapa inferioar; poate fi bazocelular sau
spinocelular. Epiteliomul bazocelular este mai frecvent.
Epiteliomul bazocelular apare sub forma unui nodul cenuiu ce se ulcereaz, se
acoper de cruste, care prin ndeprtare sngereaz; este nedureros; exist i o form
vegetant, conopidiform.
Epiteliomul spinocelular se extinde mai repede, putnd ptrunde n orbit i n
sinusuri.
Prognosticul este bun, cnd epiteliomul este descoperit i tratat la timp.
Tratamentul este chirurgical, constnd n excizia epiteliomului prin
diatermocoagulare, urmat de plastie prin lambouri libere sau pediculate. n cazul
epitelioamelor invadante n profunzime, tratamentul chirurgical se completeaz cu
radioterapie.
Alte tumori maligne sunt:
adenocarcinomul ce ia natere din glandele Meibomius , apare foarte rar
sarcomul palpebral, de asemenea foarte rar, cu evoluie rapid i
prognostic foarte grav.
71
Capitolul 8. CONJUNCTIVA
1. Anatomie i fiziologie
Conjunctiva este o membran mucoas, subire i transparent ce tapeteaz faa
posterioar a pleoapelor i apoi se rsfrnge trecnd pe partea anterioar a globului ocular,
pn la nivelul limbului sclero-cornean.
Prezint 3 poriuni:
1. Conjunctiva palpebral sau tarsal - este neted, pe suprafaa ei ntlnindu-se
nite proeminene - papilele conjunctivale.
2. Conjunctiva bulbar - acoper sclera anterioar, este subire, transparent, mobil.
Se inser aderent la nivelul limbului sclero-cornean.
3. Conjunctiva de trecere a fundului de sac sau a fornixurilor este zona cuprins
ntre conjunctiva bulbar i cea palpebral.
n unghiul intern al fantei palpebrale se disting pe conjunctiva bulbar dou
formaiuni: caruncula lacrimal, cu glande i foliculi piloi i cuta semilunar, n afara
carunculei, se prezint ca o cut semilunar (rmi a celei de-a treia pleoape a psrilor).
n stroma conjunctivei se gsesc glandele lacrimale accesorii care asigura secreia
lacrimal de baz. Acestea sunt:
-glande seroase situate la nivelul fundului de sac superior i a conjunctivei tarsale;
glandele acinoase Krause i Wolfring- Ciaccio i
glande mucoase; glandele tubulare Henle i glandele Manz.
Vascularizaie
Arterele provin din ramurile arterelor palpebrale i din artera ciliar (pentru poriunea
conjunctivei bulbare pericorneene).
Venele au un traiect asemntor cu al arterelor, dreneaz n vena palpebral i venele
ciliare anterioare.
Limfaticele conjunctivei cuprind dou reele: superficial i profund. Jumtatea
extern se ndreapt spre ganglionii periauriculari, iar jumtatea intern spre ganglionii
submaxilari.
Inervaia este asigurat de trigemen.
Rolul conjunctivei este de umectare i hrnire a corneei.
2. Examinarea conjunctivei
72
Examinarea clinic
i. Examenul clinic al conjunctivei se face prin inspecie, la lumina zilei sau la
biomicroscop. Examinarea topografic a conjunctivei cuprinde:
examenul conjunctivei bulbare
examenul conjunctivei palpebrale inferioare
examenul fundului de sac inferior
examenul conjunctivei palpebrale superioare
examenul fundului de sac superior ; este posibil numai dup ntoarcerea pleoapei
superioare cu ntorctorul de pleoape.
ii. Examinarea sensibilitii se face cu un tampon de vat uscat efilat sau cu aparate
speciale - esteziometre.
iii. Coloraia cu fluorescein 2% pune n eviden lipsa de substan la nivelul
conjunctivei i/sau al corneei.
iv. Proba cu vasoconstrictoare - dup instilaii de adrenalin congestia venelor
episclerale nu dispare.
b. Examinarea secreiei conjunctivale const n examenul bacteriologic i citologic.
c. Examenul anatomo-patologic presupune recoltarea i examinarea histopatologic a
piesei de biopsie conjunctival.
3. Patologia conjunctivei
I.
Traumatismele conjunctivei
Simptome subiective:
senzaie de nisip sau corp strin sub pleoape, nepturi, ustrurimi, senzaie de
arsur;
uneori uoar fotofobie i dureri localizate n regiunea palpebro-orbitar.
acuitatea vizual nu se modific.
Semnele obiective sunt reprezentate de modificri de culoare, relief i ale secreiei
conjunctivale (fig.48).
Fig.48 Conjunctivit
1.
Modificrile de
culoare sunt produse prin hiperemia mucoasei, ce poate fi superficial, profund sau
mixt.
Hiperemia superficial are culoare roie vie, fiind caracteristic conjunctivitelor
Hiperemia profund formeaz inelul perikeratic (n uveite i keratite)
Hiperemia mixt are un prognostic grav, apare n endoftalmite.
Etiologia conjunctivitelor
Exist o serie de factori favorizani, declanani i determinani n etiopatogeneza
inflamaiilor conjunctivei.
Majoritatea conjunctivitelor sunt de natur infecioas ( bacterii, virusuri, fungi).
Germeni specifici ochiului: bacilul Koch-Weeks, diplobacilul Morax-Axenfeld.
Germeni nespecifici: streptococul, stafilococul, gonococul, etc.
Contaminarea poate fi:
exogen, de la un alt bolnav sau de la un focar prin autoinfestare (gur, nas,
organe genitale).
endogen se produce pe cale hematogen, de la alte organe (TBC, lues,
gonococie).
Factori favorizani ai conjunctivitelor sunt iritaiile mecanice, fizice, chimice, terenul
alergic; In prezena unor factori favorizani i a scderii aprrii locale uneori germenii
saprofii pot deveni viruleni. n fundul de sac exist condiii prielnice dezvoltrii microbilor
(cldur, umiditate).
Diagnosticul diferenial al conjunctivitelor se face cu:
iridociclita (acuitate vizual sczut, secreie absent)
glaucomul acut prezin tensiune intraocular crescut, cefalee, durere ocular
mare
episclerita - caracterizat de prezena nodulului episcleral
keratitele - cu modificri de suprafa, grosime i culoare a corneii.
Prognosticul este variabil n funcie de forma clinic; uneori se vindec spontan,
alteori apar complicaii.
Tratament
In conjunctivite se evit pansamentul ocluziv!
ndeprtarea secreiei se face cu soluie nitrat de argint 1%. Se face tratament cu
antibiotice - dup antibiogram, sulfamide i astringente.
Profilaxia const n respectarea msurilor de igien.
A.
Conjunctivitele catarale
Conjunctivitele catarale mbrac mai multe forme clinice: acut, subacut i cronic.
1. Conjunctivita cataral acut este contagioas i poate apare izolat sau n epidemii.
Diagnosticul etiologic este pus prin prezena bacilului Koch-Weeks (pentru forma
tipic), bacil Pffeifer, pneumococ etc.
Simptomatologie. Debutul este brusc bilateral, cu usturime, senzaie de corp strin,
mncrimi etc.
75
Conjunctivita pseudomembranoas
Conjunctivitele purulente
77
a.
Conjunctivita
gonococic a nou-nscutului apare la 2-3 zile de la natere, este bilateral.
Simptomatologie:
edem palpebral i secreie conjunctival ce se accentueaz rapid, determin lipirea
pleoapelor,fcand dificil deschiderea acestora.
Simptomatologia se intensific rapid; edemul palpebral devine dur, cu tegumente roii
lucioase, calde, secreia conjunctival devine foarte abundent, galben-verzuie (faza de
pioree).
n faza de regresiune fenomenele inflamatorii conjunctivale i palpebrale diminu,
secreia se reduce, devine cataral,gonococii dispar din secreia conjunctival.
Complicaii: ulcere corneene, care pot perfora corneea, cu formare de leucom aderent.
Patogenie. Inocularea se poate produce n cursul traversrii de ctre ft a cii
pelvigenitale infectate.
Diagnosticul diferenial se face cu conjunctivita cu incluziuni a nou-nscutului.
b.
D.
Conjunctivitele nodulare
Sunt inflamaiile conjunctivei care au ca element comun prezena de noduli: foliculi
sau papile
1. Conjunctivita folicular acut
Nodulii sunt prezeni nc din faza de debut a bolii. Exist mai multe forme clinice:
Conjunctivita acut folicular tip Bal este o inflamaie acut cu evoluie rapid spre
vindecare. Simptomatologia debuteaz unilateral, apoi dup 3-5 zile devine bilateral. Se
ntlnete la adult.
Simptomatologia: Afeciunea se manifest prin senzaie de corp strin, lcrimare i
fotofobie. Obiectiv se constat hiperemie, edem palpebral, prezena unor foliculi
conjunctivali mici, roz. Secreia conjunctival este moderat, mucoas. Se asociaz
adenopatie preauricular.
Etiologia afeciunii este necunoscut.
Tratament. Se fac instilaii locale cu nitrat de argint, se aplic unguent cu sulfamide i
antibiotice.
Conjunctivita folicular acut tip piscin se ntlnete la tineri ce frecventeaz
bazinele de not i se manifest prin fenomene inflamatorii mai accentuate ; este contagioas.
Simptomele subiective sunt fotofobie, lcrimare, senzaie de corp strin. Examenul
obiectiv constat edem palpebral, chemozis, secreie conjunctival moderat. Pe conjunctiva
tarsal i a fundului de sac sunt prezeni foliculi voluminoi.
Evoluia este favorabil, cu vindecare n 2-3 sptmni. n frotiul conjunctival s-au
gsit incluzii.
Tratamentul const n antibioterapie local i general.
Febra adeno-faringo-conjunctival
Inflamaia intereseaz ganglionii preauriculari, faringele i conjunctiva; este produs
de adenovirusuri, serotipurile 3 i 7. Se manifest prin febr, astenie, mialgii, asociate cu
semne faringiene (edem, eritem) i adenopatie loco- regional. Poate fi asociat cu o keratit
punctat superficial.
2. Conjunctivite foliculare cronice
Sunt inflamaii cu evoluie ndelungat i ageni patogeni diferii.
Din aceast categorie fac parte:
79
fibroase, foliculii diminu lsnd loc cicatricilor, panusul se extinde i apar leziuni
ulcerative ale corneei.
d. Stadiul IV, de trahom cicatricial, este caracterizat de dispariia foliculilor, care sunt
82
Etiologia este
se presupune
iritativi
necunoscut;
Fig.50 Pterigion
c unii factori
externi ar aciona ca factori favorizani.
Tratamentul este chirurgical, constnd n excizie cu autoplastie conjunctival sau
grefe corneene.
IV. Tumorile conjunctivei
Tumorile conjunctivei sunt rare. Se clasific n benigne i maligne.
1. Tumori benigne:
chistul dermoid
lipomul
nevi pigmentari
granuloame
angioame
papiloame.
2. Tumori maligne:
epiteliomul spinocelular (90%) i bazocelular (10%); poate fi sesil sau pedicular.
nevocarcinomul
sarcomul
83
Capitolul 9. CORNEEA
1. Anatomie i fiziologie
Corneea constituie partea anterioar transparent a nveliului fibros extern al globului
ocular. Are rol optic i protector.
Grosimea corneei este de 1 mm la periferie i 0,56 mm n centru. Diametrul orizontal
este de 11 mm, cel vertical de 10 mm.
Are forma unei calote sferice, faa anterioar fiind convex, iar cea posterioar concav i
este n contact cu umoarea apoas, reprezentnd peretele anterior al camerei anterioare.
4
5
Inervaia senzitiv este foarte bogat. Nervii provin din nervii ciliari, ramuri ale
oftalmicului.
Limbul sclero-cornean este o zon de trecere ntre cornee i scler cu o structur i
funcie particular. La nivelul lui se gsesc elementele unghiului camerular, care poate fi
vizualizat prin gonioscopie.
Fig.52
Elementele
unghiului
camerular:
1. Linia Schwalbe
2. Trabeculul corneo-scleral
3. Canalul Schlemm
4. Pintenele scleral
5. Banda ciliar si rdcina irisului
2. Examinarea corneii
Examinarea corneii se poate face la lumina zilei i n camera obscur. Examinarea la
lumina zilei se face cu ochiul liber i ofer detalii asupra dimensiunii, formei si transparenei
corneii.
Prin coloraie cu fluorescein 2% se pun n eviden dezepitelizrile corneii.
Esteziometria se folosete pentru examinarea sensibilitii corneene.
Examenul n camera obscur se face n principal prin examenul biomicroscopic, care
permite examinarea corneii pe seciune optic i face posibil localizarea leziunilor n
profunzime. Examenul razei de curbur se face cu astigmometrul Javal.
3. Patologia corneii
Patologia corneei este legat de modificarea transparenei, a curburii corneei sau a
sensibilitii ei. Agenii patogeni pot fi exogeni, endogeni i consecutivi bolilor esuturilor
nvecinate.
Afeciunile corneei pot fi:
85
I.
II.
III.
IV.
V.
VI.
Congenitale
Traumatice
Inflamatorii
Degenerative
Cicatriciale
Tumorale.
I. Anomalii congenitale
Anomaliile congenitale pot fi:
anomalii de mrime:
- microcornee (cu diametrul mai mic de 9 mm),
- megalocornee (cu diametrul mai mare de 12 mm)
anomalii de form: cornee plat, keratocon congenital
anomalii de transparen: leucoame, embriotoxon, sclerocornee.
Diagnosticul pozitiv este uor; este de preferat a se pune diagnosticul dup examenul
biomicroscopic, care precizeaz locul, profunzimea, mrimea i calea de abord pentru
extragerea corpului strin.
86
Tratamentul
const n extracia corpului strin. Dup anestezia corneei cu xilin 2% sau cocain 1% se
extrage cu acul pentru corpi strini sau cu acul de sering. Leziunea cornean restant se
trateaz cu antibiotice (colire sau unguente), vitamina A uleioas, pansament obligatoriu. n
prezena congestiei perikeratice se administreaz midriatice de scurt durat (mydrum) sau de
lung durat (atropin).
Evoluia se poate face spre agravare, cu ulcer cornean, sau se poate vindeca, rezultnd
cicatrici corneene superficiale sau profunde.
Profilaxia const n purtarea de ochelari protectori la persoanele expuse.
3. Plgile corneene
Etiologie. Plgile corneene sunt cauzate de corpuri contondente tioase sau ascuite.
Pot fi perforante sau neperforante. Cele perforante pot fi cu sau fr retenie de corpi strini
intraoculari.
Simptomatologie:
subiectiv: durere, lcrimare, fotofobie, scderea vederii
obiectiv: hipotonie ocular cu camera anterioar pierdut datorit scurgerii umorii
apoase prin plaga cornean. Irisul sau alte structuri oculare, cum ar fi corpul ciliar i
vitrosul pot hernia prin plag.
Pentru a certifica prezena sau absena corpilor strini sunt necesare radiografii de
orbit fa i profil, ecografii oculare.
Prognosticul este rezervat.
Tratamentul plgilor neperforante se face cu coliruri cu antibiotice, midriatice,
vitamin A, unguent i pansament.
Plgile perforante necesit tratament chirurgical, constnd n sutura plgii dup
rezecia sau repunerea prilor inclavate sau herniate i refacerea planurilor (fig.54). Se
administreaz midriatice, se aplic pansament ocluziv. Se asociaz tratament antibiotic i
antiinflamator pe cale general.
87
4. Contuziile corneei sunt secundare unor lovituri puternice cu obiecte mari n micare. Se
soldeaz de obicei cu edem cornean i cu opaciti corneene.
Tratamentul este conservator, cu antibiotice, cortizon, vitamine B1, B2,B12 - fr
pansament.
5. Arsurile corneene sunt frecvente, cu consecine grave, formnd cicatrici ce duc la
scderea considerabil a vederii.
Dup natura agentului vulnerant pot fi arsuri fizice i chimice.
A. Arsurile fizice pot fi produse prin:
a. Energie radiant: raze ultraviolete, oftalmia electric a sudorilor, lucrtorilor de la
furnale, sau la lmpi de cuar.
Simptomatologie:
subiectiv: lcrimare intens, fotofobie, blefarospasm, durere accentuat
obiectiv: congestie superficial sau profund, microdezepitelizri corneene.
Tratamentul urmrete calmarea durerii i epitelizarea corneei. Mijloacele terapeutice
sunt instilaii cu xilin, vitamin A, adrenalin, unguente.
b. Agenii fizici propriu-zii sunt gaze, vapori, lichide supranclzite, metale topite sau
incandescente.
Se descriu trei grade ale arsurilor:
Gradul I - necroz epitelial cu ulceraii superficiale, ce se vindec n 24-48 ore,
fr cicatrici.
Gradul II - Ulceeraia ptrunde i n parenchimul cornean, rezultnd vindecare cu
cicatrici.
Arsurile de gradul III sunt mai ntinse i mai profunde, putnd ajunge la perforare;
vindecarea se va face cu cicatrici aderente.
Tratamentul urmrete cicatrizarea supl i evitarea suprainfeciei. Se administreaz
midriatice, antibiotice, cicatrizante.
88
B. Arsurile chimice produc leziuni mult mai grave; se asociaz aciunea chimic cu cea
termic, producnd leziuni a cror gravitate este n funcie de:
compoziia chimic a substanei
cantitatea i concentraia ei
durata contactului cu corneea.
Arsurile chimice cu acizi dau necroz de coagulare, oprindu-se la suprafaa zonei de
contact. Exemplu: acizii azotic, sulfuric, acetic, etc.
Arsurile cu baze produc necroz de lichefiere, ce permite ptrunderea n profunzime a
agentului agresor. Exemplu: hidroxidul de sodiu, potasiu, amoniacul, varul, coloranii de
anilin.
Simptomatologie:
Simptomatologia subiectiv const n durere, lcrimare, fotofobie, scderea vederii.
Obiectiv, se constat aspectul de porelan al corneei.
III.
spr ncean
de invazie
precipitat pe fa a
posterio ar a corneii
ulcer cornean
sinechie posterioar
hipopion
Local se fac instilaii cu midriatice de lung sau scurt durat, antibiotice cu spectru
larg sub form de instilaii i injecii parabulbare, pansament oculziv.
Tratamentul general - antibioterapie, vitamine etc.
Tratamentul chirurgical const n chiuretarea ulcerului i badijonarea lui cu nitrat de
argint 1% sau tinctur de iod. n caz de descemetocel se poate face keratoplastie la
cald sau acoperire conjunctival; n cazul leucoamelor corneene ntinse i persistente
se face keratoplastie perforant.
2. Ulcerul marginal poate fi superficial sau profund i se caracterizeaz prin apariia unei
ulceraii corneene cu margini infiltrate, n apropierea limbului sclerocornean.
3. Keratita lagoftalmic apare n urma uscrii corneei i ulcerrii ei din cauza imposibilitii
ocluziei palpebrale. Debuteaz sub forma unei zone mate, opace, care apoi se
desepitelizeaz i se ulcereaz, se poate suprainfecta, putnd duce la ulcer serpiginos.
Cauzele lagoftalmiei: paralizia nervului facial, exoftalmia din boala Basedow-Graves
sau exoftalmia tumoral i traumatic.
Alt cauz de lagoftalmie poate fi ectropionul.
Tratament. Tratamentul profilactic const n blefarorafie parial n 1/2 temporal,
temporar, putnd desface blefarorafia dup ce lagoftalmia s-a vindecat.
Ulceraia cornean odat aprut se trateaz ca ulcerul serpiginos.
4. Keratita neuroparalitic survine n paralizia nervului V, ce duce la anestezia total sau
parial a corneei.
Fenomenele subiective sunt minime, sensibilitatea cornean lipsind.
Obiectiv, se constat o opacitate mat ce se dezepitelizeaz, evolund sptmni sau
luni de zile pn ce cuprinde ntreaga cornee.
Evoluia este spre vindecare, soldat cu leucom cornean, sau prin suprainfectare i
perforaie, ducnd la leucom cornean aderent.
Patogenie. Lipsa sensibilitii corneene face ca aceasta s nu se apere suficient la
traumatismele externe. Astfel, orice leziune minim se poate suprainfecta, rezultnd keratita.
Tratament:
instilaii locale cu midriatice, antibiotice (ca n ulcerul serpiginos, asociate cu
instilaii cu vitamina A, vitamina B2 i B12;
pansament oculziv.
5. Keratita herpetic are etiologie viral (virus herpetic - neuroectodermotrop) (fig.56).
Poate mbrca dou forme: superficial i profund.
Formele superficiale se caracterizeaz prin apariia unor vezicule epiteliale ce se sparg
dnd o ulceraie specific, caracteristic, dendritic (de form asemntoare ramurii de brad).
Simptomatologia este alarmant, prezentnd dureri oculare i perioculare, senzaie de
arsur, lcrimare, fotofobie, anestezie sau hipoestezie cornean.
Evoluie este spre vindecare, cu opaciti corneene superficiale sau spre
suprainfectare, cu degenerare n ulcer cornean. Specific pentru keratita herpetic este
frecvena crescut a recidivelor.
91
Tratament:
local:
antib
iotice unguente
sau
colir,
pentru
prevenirea
suprainfeciei
bacteriene
midri
atice,
medi
caie antiviral
(IdoxuridinaDendrid,
Aciclovir-
Distrofii eredo-familiale
Pot interesa membrana limitant anterioar (distrofia n bandelet, n mozaic) sau pot
fi distrofii interstiiale, de mai multe tipuri:
nodular (distrofia Groenouw tip I)
reticulat (distrofia Haab-Dimmer)
macular (distrofia ptat a lui Fehr, distrofia Groenouw tip II).
Tratamentul este chirurgical i const n keratoplastie.
B.
96
Fig.59 Sclerite
99
2. Anomalii de culoare
Sclerele au o coloraie albstruie n sindromul Van der Hoeve (boal ereditar)
(fig.61). Se manifest prin scler subire, albstruie, asociat cu surditate i fragilitate osoas.
100
Funciile pupilei:
Examinarea pupilei
101
La lumin difuz ofer date asupra dimensiunilor, formei, poziiei, culorii i reaciilor
pupilare.
Reflexele pupilare sunt date de echilibrul funcional oculomotor irian.
1. Reflexul fotomotor direct const ntr-o contracie pupilar la nivelul ochiului
examinat sub aciunea luminii. Se examineaz acoperind cu mna ambii ochi
deschii. Se descoper pe rnd OD, apoi OS urmrindu-se instalarea miozei.
2. Reflexul fotomotor indirect (consensual). Se urmrete mioza ochiului opus
cnd se acoper i se descoper succesiv unul din ochi.
3. Reflexul de aproape, de convergen sau de acomodaie constat mioza la
privirea la aproape. Se invit bolnavul s priveasc la distan i apoi la
degetul examinatorului situat la 25 cm median.
Examinarea n camera obscur la biomicroscop d relaii asupra modificrilor mai
fine ale pupilei.
Patologia pupilei
Tulburrile pupilare pot fi statice i dinamice.
I. Tulburrile staticii pupilare
Tulburrile staticii pupilare pot fi modificri de culoare, form, poziie, mrime.
1. Modificri de culoare. Pupila poate deveni in condiii patologice:
cenuie - n cataract
verzuie in glaucom
rocat - in hemoragii vitreene
glbuie - in retinoblastom, endoftalmite.
2. Modificri de poziie pot fi:
congenitale; corectopia este pupila excentric
catigate; posttraumatic, postinflamator.
3. Modificri de form
neregulat cu aspect de trifoi, policiclic, apare postinflamator prin sinechii
posterioare
deformat in gaur de cheie etc.in coloboame iriene posttraumatice sau
postchirurgicale
contur dinat dup rupturi sfincteriene posttraumatice.
4. Modificri de mrime sunt:
midriaz (pupila mare)
mioz (pupila mic sub 2 mm).
Examinarea modificrilor diametrului pupilar prezint importan nu numai pentru
oftalmolog ci i pentru alte specialiti: anestezie terapie-intensiv, interne, neurologie,
neurochirurgie. Aceste modificri pot fi unilaterale sau bilaterale, pot fi asociate cu perturbri
ale reflexelor pupilare in contextul unor sindroame neurologice.
Midriaza
102
104
I. Irisul
Irisul formeaz partea anterioar a uveii. Se afl situat napoia corneii i n faa
cristalinului, delimitnd camera anterioar. Faa posterioar a irisului delimiteaz anterior
camera posterioar a globului ocular.
Irisul are forma unui diafragm prevzut cu un orificiu central, pupila.
Faa anterioar a irisului are culoare variabil, aspect neomogen cu cripte, cute radiare
i pliuri.
Faa posterioar a irisului este uor concav, de culoare neagr i formeaz peretele
anterior al camerei posterioare.
Structura histologic a irisului
1. Endoteliul anterior - tapeteaz faa anterioar i se continu cu endoteliul cornean.
2. Stroma irian este format din esut conjunctiv lax bogat n fibre de colagen. n
strom se gsesc vase de sange, nervi i celule conjunctive de form i ncrcare
variabil cu pigment. n strom se mai gsesc de asemenea fibre musculare netede
care individualizeaz doi muchi:
a) muchiul sfincter al pupilei, alctuit din fibre circulare ce nconjoar pupila. Este
inervat de sistemul nervos parasimpatic, contracia lui producnd mioz.
b) muchiul dilatator al pupilei, alctuit din fibre radiare, este inervat de sistemul
nervos simpatic, contracia lui determinnd midriaz.
3. Epiteliul pigmentar irian reprezint de fapt prelungirea anterioar a retinei. Este
format din celule intens pigmentate. La nivelul marginii libere a irisului (orificiul
pupilar) se rsfrnge pe faa anterioar a irisului, formnd guleraul pigmentar.
Vascularizaia irisului
105
Arterele provin din cele dou artere ciliare lungi posterioare, care la nivelul limbului
sclero-cornean se mpart n 2 ramuri (superioar i inferioar) i care unindu-se cu cele din
partea opus constituie n jurul bazei irisului marele cerc arterial. La formarea lui particip i
arterele ciliare anterioare. De la marele cerc arterial pleac numeroase ramuri radiare care se
anastomozeaz n jurul orificiului pupilar formnd micul cerc arterial al irisului.
Venele urmeaz calea invers i se vars n venele vorticoase.
Inervaia irisului
Inervaia irisului este dubl: motorie i senzitiv.
Nervii motori provin din sistemul nervos simpatic i parasimpatic.
Nervii simpatici provin din simpaticul cervical i inerveaz dilatatorul pupilei.
Nervii parasimpatici provin din nervul oculomotor comun pe calea nervilor
ciliari scuri posteriori i inerveaz sfincterul pupilar.
1. Nervii senzitivi ai irisului provin din nervul trigemen pe calea nervului oftalmic.
Prin aciunea lor fac din esutul irian o zon foarte sensibil, orice leziune
declannd o durere vie.
Rolul irisului:
de diafragm, reglnd prin dimensiunea pupilei cantitatea de lumin ce ptrunde
n ochi;
rol protector al retinei; absoarbe razele luminoase ce ptrund prin cornee n
afara zonei pupilare;
efect stenopeic - diminund aberaia de sfericitate i cromatic;
rol n absorbia umorii apoase.
III.
Coroida
Fig.65
Tratamentul etiologic vizeaz etiologia, cnd aceasta se cunoate, dar din pcate de
multe ori etiologia uveitelor rmne necunoscut. Tratamentul etiologic urmrete
suprimarea infeciilor de focar i a tulburrilor de metabolism.
n cazul uveitelor asociate cu hipertensiune intraocular (uveitele hipertensive) se
asociaz local hipotonizante oculare (betablocante (Timolol 0,25-0,5%, inhibitori de
anhidraz carbonic), iar general acetazolamid.
2. Uveitele posterioare (Coroiditele)
Majoritatea afeciunilor inflamatorii coroidiene se asociaz cu inflamaii ale retinei,
rezultnd corioretinite.
Clasificare:
dup evoluia clinic: acute, subacute, cronice;
dup aspectul anatomo-patologic: exsudative i granulomatoase.
dup sediu: generalizate (difuze) i localizate.
-dup etiologie: exogene i endogene.
Simptomatologia subiectiv dominant este scderea vederii asociat cu miodezopsii
i metamorfopsii.
Coroiditele exogene
Se datoresc ptrunderii agentului patogen din mediul exterior printr-o plag perforant
accidental sau chirurgical.
Tabloul clinic:
Subiectiv, apare durere ocular asociat cu scderea acuitii vizuale.
Obiectiv, coroiditele exogene mbrac aspectul endoftalmitei cu edem
palpebral, chemozis, exudat n camera anterioar i n pupil.
Tratamentul const din antibioterapie asociat cu corticoterapie.
Coroiditele endogene
Coroiditele endogene pot fi supurative i nesupurative.
Coroiditele endogene supurative sunt metastatice, de la o afeciune extraocular. Ex.:
dermatit, meningit, artrit, otit, endocardit etc.
Tratamentul local i general se face cu antibiotice, antiinflamatoare i antihistaminice.
Prognosticul este n general bun, uneori rezervat, cnd infecia se extinde i se poate
transforma n endoftalmit, care poate evolua spre atrofia de glob ocular.
Coroiditele endogene nesupurative
113
Fig.66
Oftalmia simpatic
Este o form clinic particular de uveit, factorul declanant este perforaia globului
ocular, fie ea accidental sau chirurgical. Plgile oculare ce intereseaz irisul i corpul ciliar
cu sau fr corp strin intraocular se afl la originea oftalmiei simpatice.
Patogenia nu este complet elucidat. Se accept ipoteza c oftalmia simpatic este o
afeciune autoimun.
Tabloul clinic. Iniial apare uveit la ochiul traumatizat (ochiul simpatizant), care nu
poate fi stpnit terapeutic. La un interval de timp variabil ( luni-ani ) poate apare uveit la
ochiul congener (ochiul simpatizat), uveit mai rebel la tratament dect la primul ochi.
Evoluia este de lung durat, subacut, mai sever la ochiul simpatizat.
Complicaii:
114
cataract complicat
glaucom secundar
atrofie de glob.
Prognosticul este sever, ducnd la pierderea vederii.
Tratament. Tratamentul profilactic este cel mai important i const n tratamentul
precoce i corect al plgilor oculare perforante.
Dup declanarea oftalmiei simpatice este inutil enucleaia globului simpatizant,
uneori evoluia fiind mai sever la ochiul simpatizat.
Tratamentul curativ al oftalmiei simpatice declanate trebuie s fie intensiv, instituit
cu promptitudine, cu imunosupresive, corticoterapie general i local in doze mari pe perioade
lungi.
Tratamentul chirurgical, cum ar fi extracia cristalinului cataractat i tratamentul
glaucomului, se face la un an dup stingerea procesului uveal.
IV. Tumorile uveale
Se pot dezvolta din diferitele membrane ale uveii, putnd fi benigne sau maligne.
1. Tumori iriene:
a. Tumori maligne:
melanosarcomul - cnd este mic se excizeaz prin fotocoagulare, iar cnd este
mare se face enucleaie
b. Tumori benigne: chisturi iriene traumatice, parazitare.
2. Tumorile corpului ciliar:
a. Tumori benigne: chisturi, angioame, tumori melanice
b. Tumori maligne: melanosarcom.
3. Tumorile coroidei
a. Tumori benigne:
melanomul benign
angiomul
b. Tumori maligne, ce pot fi primitive (melanomul malign) i secundare (metastatice).
Melanomul malign
Este o tumor malign cu un grad foarte mare de malignitate. Este relativ rar, dar
constituie cea mai frecvent localizare a cancerului ocular,intereseaz in egal msur
ambelesexe i are o evoluie asimptomatic timp indelungat. Se dezvolt pe nevi preexisteni
i in aproximativ 10% din cazuri dup leziuni traumatice sau inflamatorii oculare.
n evoluia sa se descriu 4 stadii:
1. Stadiul de debut. Semne: scderea vederii, metamorfopsii, fosfene.
La examenul fundului de ochi se observ o proeminen circumscris, cu margini
terse, asociat uneori cu decolare de retin imobil, limitat.
2. Stadiul de glaucom secundar se manifest printr-un puseu acut hipertensiv, cnd la
semnele anterioare se adaug durerea i congestia ocular.
3. Stadiul de invadare orbitar, cnd tumora perforeaz globul i invadeaz esuturile
vecine.
4. Stadiul de generalizare, de metastazare (ficat, plmn, creier, oase).
115
116
Este suspendat de corpul ciliar printr-un ligament, zonula lui Zinn, care se inser pe
ecuatorul cristalinului. De vitros ader prin ligamentul hialoido-capsular. Ligamentele
au rolul de a menine cristalinul n poziia normal, iar zonula lui Zinn transmite
cristalinului contraciile muchiului ciliar, cu rol n acomodaie.
Cristalinul prezint dou fee, anterioar i posterioar, doi poli (anterior i posterior)
i un ecuator.
corticala
nucleul
zonula Zinn
Fig.67 Structura
cristalinului
117
1. Ap - n procent de 65%.
2. Srurile minerale reprezint 2,3% (cenua cristalinian), i cuprinde sruri de K, Na, Cl,
Ca, Mg, P, Fe.
3. Proteine. Azotul total este 5,35%, fiind constituit din azot neproteic i proteic.
Azotul neproteic se regsete n compoziia aminoacizilor, creatininei i ureei, iar azotul
proteic intr n structura proteinelor cristaliniene, dintre care mai importante sunt alfa, beta i
gama cristalina (proteine solubile) i albuminoidul insolubil.
4. Cristalinul conine cantiti reduse de lipide, glucide, enzime i vitamine. Dintre vitamine,
acidul ascorbic se gsete n concentraii de 10-20 de ori mai mari dect n snge.
Metabolismul energetic al cristalinului este predominant anaerob. Un mol de glucoz
metabolizat n ficat sau rinichi produce 32 moli ATP, pe cnd n cristalin se formeaz doar
11 moli ATP (metabolizare preponderent anaerob).
Examinarea cristalinului
La lumina zilei cristalinul poate fi transparent, iar dac este opacifiat are o culoare
alb-cenuie.
La iluminarea lateral pe cmpul negru opacitile apar sub form de zone cenuiialbicioase. Umbra irisului pe cristalin dispare n cataracta matur.
La examenul oftalmoscopic, cristalinul transparent nu se vede. Opacitile au aspectul
unor pete nerge pe fondul rou pupilar, iar cnd este total opacifiat pupila apare neagr.
Examinarea biomicroscopic. La iluminarea difuz se examineaz suprafaa
anterioar i straturile superficiale anterioare. La iluminarea cu fant sau examinarea pe
seciune optic se evideniaz toate structurile cristalinului. n condiii patologice aceast
examinare permite aprecierea localizrii i intensitii opacitilor cristaliniene, felul
cataractei i evideniaz deplasrile cristalinene.
Patologia cristalinului
Patologia cristalinului cuprinde: - tulburri de transparen (cataracte) i
- modificri de poziie (luxaie, subluxaie).
Cristalinul, structur lipsit de vase i nervi, nu poate reaciona la diferii factori externi dect
prin pierderea transparenei.
I. Cataractele (fig.68)
Clasificarea cataractelor se poate face dup mai multe criterii:
1. Dup etiologie:
- congenitale
- ctigate.
Cele ctigate pot fi, la rndul lor: - primitive (cataracta senil i presenil) i
- complicate, de cauz local (cataracta complicat)
- de cauze generale (cataracta patologic).
Cataractele ctigate cuprind i cataractele traumatice (dup contuzii, plgi) i cataractele
secundare (rezultate n urma extraciei cristalinului, prin opacifierea capsulei posterioare).
2. Dup criteriul anatomo-clinic, se disting urmtoarele tipuri:
- capsulare (anterioare i posterioare)
- lenticulare (nucleare, zonulare, corticale i totale)
- capsulo-lenticulare.
118
A. Cataracta congenital
Reprezint pierderea total sau parial a transparenei dat de un proces patologic n
perioada intrauterin.
Forme de cataract congenital: - polar anterioar sau posterioar,
- cataracta piramidal (capsulo-lenticular anterioar i
posterioar),
- central,
- zonular,
-subcapsular,
- nuclear,
- cortical i total.
Simptomatologia. Subiectiv, bolnavul acuz scderea vederii, iar obiectiv, examenul
biomicroscopic pune n eviden opacitile cristaliniene.
De obicei nu evolueaz, cataracta congenital fiind staionar.
n etiologia afeciunii sunt incriminate procese patologice intrauterine (rubeola, lues, viroze).
Este posibil existena unor factori predispozani cu transmitere dominant.
Tratament. Opacitile simple nu necesit tratament. Cataracta total bilateral beneficiaz de
tratament chirurgical, cea unilateral trebuind operat foarte precoce. Se face prin extracie
extracapsular, discizia capsulei i aspirarea maselor cristaliniene.
119
- cortical
- nuclear
- cortico-nuclear
- total
O clasificare a lui Friedburg, n 1972 mparte cataractele n felul urmtor, dup cum
pierderea transparenei ncepe n nucleu sau n cortex:
1. Cristalin transparent
2. Cataract nuclear
3. Cataract cortical profund
4. Cataract subcapsular
5. Cataract total, care poate fi intumescent, matur i hipermatur.
Simptomatologia subiectiv const n:
- scderea vederii lent i progresiv, n funcie de opacitile centrale sau periferice, opacitile
centrale evolund mai lent dect cele periferice
- miodezopsii ce se deplaseaz odat cu globul ocular
- diplopie monocular
- miopie cristalinian, putnd ajunge pn la -8 -10 D.
Obiectiv, la examinarea oftalmoscopic apar opaciti negre pe fondul rou al pupilei, iar la
examinarea biomicroscopic opacitile cristaliniene apar cenuii pe fondul pupilar.
Faze de evoluie.
- n faza de intumescen camera anterioar devine mic, unghiul camerular putndu-se
bloca, rezultnd glaucomul secundar acut.
- n faza de maturare acuitatea vizual scade mult, pupila devenind alb-cenuie.
-n faza de hipermaturare fibrele cristaliniene se lichefiaz, nucleul plutind n sacul capsular.
Evoluia cataractelor poate urma fazele descrise sau poate sri peste faza de intumescen.
Etiologia este necunoscut. Se insist asupra metabolismului cristalinian sczut datorit
vrstei, plus intervenia unor factori de risc: peroxidarea lipidelor, factorul genetic, calciul,
lumina solar (prin formarea de radicali liberi), HTA, ncetinirea circulaiei sngelui, diabetul,
miopia, chirurgia glaucomului, alcoolul, tutunul, etc.
Diagnosticul pozitiv se pune pe baza semnelor subiective i obiective.
Diagnosticul diferenial se face cu:
- opacitile corneene
- membrana pupilar
- glaucomul cronic cu unghi deschis, datorit reflexului gri-albicios al pupilei, care se poate
confunda cu cataracta.
Evoluie i complicaii. Evoluia unei cataracte nu se oprete niciodat. Complicaiile ce pot
apare pe parcursul evoluiei sunt glaucom acut n faza de intumescen, sau fenomene
inflamatorii datorit eliberrii de mase cristaliniene prin fisuri ale capsulei cristaliniene, ce
pot da uveita facotoxic.
120
Tratament
Nu exist nc un tratament medicamentos eficace. Se ncearc coliruri cu potenial
anticataractogen pe baz de iod (Colvitiod, Vitaiodurol, Rubjovit, Quinax etc.), inhibitori de
radicali liberi (superoxiddismutaz, catalaz). n cazul apariiei miopiei cristaliniene se face
tratament optic prin corecia optic a miopiei.
Tratamentul eficace este tratamentul chirurgical.
Decizia operatorie depinde de efectul pe care cataracta l are asupra acuitii vizuale a
pacientului. Nu exist un criteriu standard care s dea o indicaie absolut operaiei. De la o
acuitate vizual de 1/3 se poate interveni chirurgical, n special la pacieni mai tineri, care
necesit o vedere bun pentru desfurarea activitii. Pacienii mai btrni se mulumesc cu
vederea pe care o au; astfel, indicaia operatorie se face mai trziu, n funcie de necesitile
pacientului.
Aprecierea oportunitii operaiei va fi individualizat pentru fiecare bolnav n parte,
conceptul mai vechi de cataract matur pierzndu-i astfel semnificaia. Exista tendina de a
opera cataracta n stadii ct mai precoce.
Tehnica operatorie. Operaia de cataract se poate desfura n anestezie local.
-Metoda extraciei intracapsulare (IEC)
-Metoda extraciei extracapsulare (EEC)
-Tehnica EEC, prin facoemulsificare (fig.70)
ecografie mod A. n acest fel bolnavul este scutit de purtarea ochelarilor sau a lentilelor de
contact cu dioptrii mari postoperator.
Cel mai frecvent se folosesc implantele de camer posterioar. Alte tipuri de implante sunt
cele de camer anterioar, care sunt fixate n unghiul camerei anterioare i lentilele pupilare,
care sunt fixate de marginea irisului (n pupil).
Corecia optic dup operaie
ndeprtarea cristalinului duce la o hipermetropie mare, care trebuie corectat. Aceast
hipermetropie poate fi corectat cu lentile intraoculare, lentile de contact sau lentile aeriene
(ochelari).
Corecia ideal o realizeaz implantul intraocular, mai ales c n ultimul timp se fac
lentile intraoculare bifocale sau chiar multifocale, care nlocuiesc chiar i ochelarii de citit.
Corectarea cu lentile aeriene se face n cazul cnd bolnavul nu a beneficiat de
implantul intraocular. Ochelarii necesari pentru corecie sunt de minimum +10 D, fiind groi
i grei, chiar i cei de plastic cu indice de refracie crescut. Imaginea obinut prin ochelari
este cu 30% mai mare dect a ochiului normal, astfel nct imaginea nu se va suprapune peste
cea a ochiului opus neoperat. Obiectele sunt percepute mai aproape, iar cmpul vizual este
redus din cauza aberaiilor optice a lentilelor cu putere dioptric mare.
Corecia cu lentile de contact reduce puin aceste inconveniente, astfel c imaginea
este cu numai 10% mai mare, creierul putnd fuziona cele dou imagini. Pacientul poate
folosi, n acest fel, att ochiul operat ct i cel neoperat. Manevrarea lentilelor de contact este
dificil la pacienii n vrst, parkinsonieni, etc.
2. Cataracta complicat sau cataracta patologic de cauz local apare ca o complicaie a
unei afeciuni oculare.
Poate fi:
- glaucomatoas, n glaucomul decompensat sau dup chirurgia glaucomului
- miopigen, n miopia forte
- dup deslipire de retin
- dup uveite - oftalmia simpatic, sindromul Fuchs.
Se datoreaz dereglrilor metabolice date de procesul patologic, ce duc la pierderea
transparenei cristalinului.
3. Cataracta patologic de cauz general este secundar unor afeciuni sistemice, prin
tulburri metabolice de ordin general. Poate apare n: diabet, afeciuni hipofizare, tetanie,
miotonia atrofic Steinert, cataracte sindermatotice sau dermatologice, cataracte toxice.
Tratamentul este mai dificil, complicaiile intraoperatorii i postoperatorii fiind mai frecvente
i rezultatele funcionale mai sczute.
4. Cataracta traumatic este secundar unui traumatism ce intereseaz globul ocular i poate
fi:
- Contuziv, dup contuzii oculare.
- Dup plag perforant: cu sau fr corp strin; forme particulare, grave ale
cataractelor cu corp strin intraocular sunt cataracta siderotic (dup corpi strini din fier) i
calcozic (dup corpi strini din cupru).
122
- Prin electrocutare
- Prin radiaii infraroii la turntori, sticlari, topitori.
Evoluia este n funcie de etiologie, de natura agentului vulnerant, de tipul traumatismului,
prezena corpilor strini, etc. Se poate complica cu glaucom secundar, sau poate duce la
pierderea globului ocular.
5. Opacifierea capsulei posterioare (Cataracta secundar)
apare prin opacifierea capsulei posterioare restante dup extracia extracapsular a
cristalinului. Beneficiaz de tratament chirurgical clasic sau laser (capsulotomie Nd-YAG
laser).
Subluxaia cristalinului
Simptomatologia este marcat de scderea acuitii vizuale, miopie, deplasarea cristalinului.
Obiectiv, la lampa cu fant camera anterioar apare inegal, iridodonezis, facodonezis, vitros
n camera anterioar. n cmpul pupilar se disting dou zone: cu i fr cristalin.
Tratamentul este chirurgical i este indicat cnd exist complicaii (glaucom secundar).
Luxaia cristalinului reprezint deplasarea total a cristalinului din loja sa. Poate fi anterioar
(n camera anterioar), sau posterioar (n vitros) sau subconjunctival (in rupturi ale peretelui
globului ocular).
123
124
Vene episclerale
Canalul Schlemm
Trabeculul corneo-scleral
Iris
Cristalin
Metoda digital este indicat numai atunci cnd exist leziuni corneene.
Metoda instrumental se poate face prin indentaie sau aplanaie;
Glaucomul primar este cauzat de un obstacol n drenajul umorii apoase la nivelul unghiului
camerular.
Obstacolul poate fi: o anomalie anatomic sau o alterare a unghiului camerular.
n cazul alterrii unghiului camerular, glaucomul poate fi cu unghi nchis sau deschis
(clasificare pe care o putem face dup aspectul gonioscopic al unghiului camerular).
Elementele unghiului sclero-cornean se determin prin gonioscopie, efectuat cu lentila
pentru gonioscopie,cu trei oglinzi (lentila Goldman).
Elementele unghiului camerular:
1. Linia Schwalbe - este limita periferic a membranei Descemet, ce se vizualizeaz
sub forma unei linii albe, translucide.
2. Trabeculul corneo-scleral este de culoare alb-gri; uneori la nivelul trabeculului se
poate vedea canalul Schlemm, ca o linie mai pigmentat sau cnd este plin cu snge.
3. Pintenele scleral apare ca o linie de culoare alb-cenuie.
4. Banda ciliar, care apare ca o linie nchis la culoare
5. Rdcina irisului.
I. Glaucomul primar cu unghi deschis (Glaucom cronic simplu)
Este bilateral, progresiv, asimetric.
Tensiunea intraocular crescut determin n timp alterri anatomice ale papilei optice
progresive care duc la atrofia nervului optic.
Glaucomul cu unghi deschis este frecvent, reprezentnd 60% din glaucoame, are ecoluie
asimptomatic o perioad lung de timp fiind diagnosticat de obicei n faze destul de
avansate.
Semnele subiective sunt foarte reduse, aproape inexistente, uneori hemicranie.
Semnele obiective sunt:
- creterea tensiunii intraoculare peste 25 mmHg;
- fundul de ochi este normal la nceput, apoi apare escavaia papilei nervului optic;
- modificri de cmp vizual:- scotoame (caracteristic fiind scotomul arcuat Bjerrum)
- treapta nazal
- amputare nazal
-ngustare concentric, reducndu-se n fazele terminale doar la
o arie temporal.
Evoluia este lent progresiv, spre pierderea vederii (cecitate).
Patogenie. Glaucomul primar cu unghi deschis este explicat prin creterea rezistenei la
scurgere printr-o scleroz i proliferare celular la nivelul trabeculului, ce duce la ngustarea
sau nchiderea spaiilor trabeculare.
Diagnosticul pozitiv este susinut de urmtoarele elemente:
- hipertensiune intraocular
- escavaie papilar la examenul fundului de ochi
- modificri de cmp vizual.
n suspiciunea de glaucom se pot face: - probe de provocare i
- determinarea curbei nictemerale.
- evaluarea atent, detaliat a papilei optice
Diagnosticul diferenial se poate face cu:
- cataracta senil incipient; scderea vederii cu tensiune intraocular normal.
- uveita hipertensiv
127
128
Fig.74
Trabeculectomie
II. Glaucomul primar cu unghi nchis (Prin nchiderea unghiului - Glaucomul congestiv)
Unghiul camerular se nchide prin lipirea rdcinii irisului peste trabeculul corneoscleral. Astfel se descriu dou stadii: iniial reversibil, apoi ireversibil prin apariia
goniosinechiilor, Glaucomul cu unghi nchis reprezint 10-20% din glaucoame i apare pe
ochi predispui genetic printr-o uoar modificare anatomic.
Simptomatologia
Glaucomul acut cu unghi nchis
Glaucomul acut poate fi precedat de manifestri prodromale, ca nceoarea vederii, halouri
colorate n jurul surselor de lumin, cefalee, semne ce pot fi induse de oboseal, emoii,
insomnie.
Criza acut poate fi declanat de aceleai cauze i se caracterizeaz printr-o hiperpresiune
intraocular peste 50 mmHg aprut brusc.
Simptomatologia crizei acute este alarmant: dureri oculare marcate, grea, vrsturi,
cefalee, hemicranie, scderea accentuat a vederii.
- Obiectiv, msurarea tensiunii intraoculare arat valori foarte ridicate. nsoite de
edem palpebral, chemozis i congestie conjunctival. Corneea poate avea un aspect
opalescent, datorit edemului cornean. Camera anterioar este mic, iar pupila este n
semimidriaz, modificat, imobil.
- Examenul fundului de ochi se face cu dificultate,
- Gonioscopia evideniaz unghiul camerular nchis.
Diagnosticul pozitiv este uor, pe baza semnelor prodromale i a simptomatologiei
subiective i obiective.
Diagnosticul diferenial se face cu afeciuni abdominale (colecistit, pancreatit),
iridociclita acut i conjunctivita acut.
129
Hipotonia ocular
Hipotonia ocular reprezint scderea presiunii intraoculare sub 10 mm Hg. i poate fi
de diferite cauze:
- cauzele locale: traumatismele perforante i contuzive, inflamaiile, leziunile
degenerative sau congenitale.
- cauze generale pot fi intoxicaii, boli sanguine.
Tratamentul este etiologic.
131
132
Fig.75 Straturile
retinei
2. Examinarea retinei
I. Anomalii congenitale
- Cea mai frecvent anomalie congenital este prezena fibrelor de mielin n jurul
papilei, mai frecvent supero-nazal.
n mod normal fibrele nervului optic sunt prevzute cu teac de mielin numai dup
traversarea lamei ciuruite.
- Aplazia retinian este lipsa de difereniere a celulelor retiniene
- Aplazia i hipoplazia maculei este lipsa sau insuficienta structurare a maculei
- Melanoza retinei este prezena unor pete pigmentare pe retin
- Albinismul retinei const n absena melaninei retiniene
- Retinoschizisul este o afeciune distrofic, caracterizat prin clivarea straturilor
interne ale retinei, fr alterarea structurilor nervoase
- Dezlipirea de retin congenital
- Colobomul corio-retinian
II. Traumatisme
Afeciunile traumatice postcontuzive alctuiesc ceea ce se cheam sindromul
contuziv de pol posterior, caracterizat prin edem macular postcontuziv (edem Berlin) i
uneori cu rupturi retiniene, hemoragii retiniene, decolare de retin.
Dup compresiuni toracice puternice poate apare angiopatia posttraumatic a retinei
(Purtscher).
III. Tulburri circulatorii retiniene
Irigaia arterial a retinei este asigurat de artera central a retinei ( ACR), ramur a
arterei oftalmice. ACR ptrunde n ochi la nivelul papilei papilei optice unde va da natere
ramurilor arteriale retiniene temporale i nazale ( superioare i inferioare). Ramurile arteriale
retiniene se divid dicotomic i sunt de tip terminal.
Venele retiniene au traiect invers arterelor i vor forma vena central a retinei ( VCR).
Prin examinarea fundului de ochi se pot vedea vasele retiniene, dealtfel singurul loc n
organism unde acestea pot fi examinate.
n tulburrile circulatorii retiniene apar anumite semne obiective, cum sunt edemul
retinian, hiperemia retinei (activ i pasiv), anemia retinei, hemoragiile retiniene de form i
dimensiuni variabile.
Hemoragiile pot fi preretiniene (cu nivel orizontal), intraretiniene i subretiniene. Cele
centrale modific acuitatea vizual, iar cele periferice modific cmpul vizual. Hemoragiile
se resorb lent, ducnd la cicatrici.
Obstrucia arterei centrale a retinei (fig.76)
Obstrucia arterei centrale a retinei este un accident vascular retinian dramatic care duce la
pierderea vederii i poate fi:
- organic, n urma mobilizrii unui embol
- funcional, n urma unui spasm.
Simptomatologie.
- Subiectiv, dispare brusc acuitatea vizual.
- Obiectiv apare midriaz cu lipsa reflexului fotomotor, iar la examenul fundului de ochi se
observ ischemie retinian cu edem retinian alb centrat de o pat roie macular (macula
cireie). Arterele sunt ngustate. Cu timpul, fundul de ochi i reia coloraia de fond normal,
cu atrofie total de nerv optic.
134
135
Maladia Stargardt
Boala Stargardt este o degenerescen retinian central, caracterizat oftalmoscopic
prin modificri pigmentare maculare sub form de mici pete nerge, alternnd cu plaje albe
atrofice (aspectul de disc de bronz btut).
Este o boal ereditar cu transmitere autosomal recesiv i este expresia unei anomalii
la nivelul epiteliului pigmentar retinian. Debutul afeciunii este de obicei pn la vrsta de 20
de ani i se caracterizeaz prin scderea treptat, bilateral a acuitii vizuale.
Afeciunea nu beneficiaz de tratament.
Degenerescenele maculare legat de vrst (DMLV) se caracterizeaz prin scderea lent
progresiv a vederii la persoanele n vrst i s-ar datora tulburrilor circulatorii maculare.
Reprezint cea mai important cauz de pierdere semnificativ a vederii, ireversibil, la
persoanele vrstnice,n trile dezvoltate. Afectarea retinian este bilateral, frecvent
asimetric.
Degegenerescena macular senil se manifest clinic sub dou forme:
- DMLV atrofic
- DMLV exudativ ( aproximativ 10% din cazuri)
DMLV exudativ are o evoluie mai rapid cu scderea important a acuitii vizuale.
Oftalmoscopic n DMLV atrofic iniial se evideniaz n aria macular apariia unui depozit
de material celular anormal ( drusenul macular). n fazele avansate se constat dispariia
zonelor de drusen i apariia unor zone ntinse de atrofie a epiteliului pigmentar retinian.
Acuitatea vizual scade treptat i definitiv.
138
- Stadiul III este stadiul de tumor exofitic, tumora invadnd orbita, apoi cutia
cranian i exteriorizndu-se prin fanta palpebral.
Stadiul IV, de metastazare ganglionar, cerebral i osoas.
Prognosticul este grav, depinznd de precocitatea diagnosticului i de tratamentul efectuat.
Tratament. - n cazul retinoblastomului unilateral stadiul I sau II se impune enucleaia
globului ocular.
- n stadiul III este necesar exenteraia de orbit
- n stadiul IV doar tratament paleativ.
Tratamentul conservator este indicat n tumorile de dimensiuni mici i const n iradierea cu
protoni, plasarea unei plci radioactive pe scler n vecintatea tumorii.
n cazul retinoblastoamelor bilaterale se va enuclea ochiul cel mai afectat i se va ncerca un
tratament conservativ la al doilea ochi prin fotocoagulare laser i cobaltoterapie
chimioterapie, imunoterapie.
140
Capul nervului
optic (discul
optic)
Nervul
optic
Artera
central a
rertinei
Sclera
Piamater
Spaiu
Arahnoid
subarahnoidi
Duramat a
an
er
Fig.78 Vedere posterioar - Nervul optic i
membranele de nveli
- arteriole piale provenite din sistemul arterial al piei mater,care asigur nutriia
fibrelor periferice
Papila optic are asigurat irigaia arterial prin arteriole provenite din:
- reeaua vascular a piei mater
- ramificaiile terminale ale ramurii anterioare a arterei centrale a nervului optic
- cercul arterial Zinn format din ramuri ale arterelor ciliare scurte posterioare
Cei doi nervi optici ajuni n cutia cranian se ntlnesc deasupra hipofizei, unde se
ncrucieaz parial i formeaz chiasma optic. Fibrele venite din jumtatea nazal a retinei
(3/5) se ncrucieaz cu fascicolul din partea opus; fibrele temporale (2/5) nu se
ncrucieaz.
Dup ncruciare fibrele directe i indirecte formeaz bandeletele optice care merg spre corpii
geniculai externi din diencefal. De la ganglionii geniculai fibrele optice se continu cu
radiaiile optice Gratiolet, care se termin n cortexul occipital, la nivelul scizurii calcarine
(cmpurile 17,18,19 Brodmann) (fig.79).
Metode de examinare
Explorri funcionale subiective:
- determinarea acuitii vizuale
- examenul cmpului vizual
- Tomografia computerizat
- Rezonana magnetic nuclear
Patologia nervului optic
Suferina nervului optic nsoit de tulburri vizuale este denumit cu termenul general de
neuropatie optic.
Clasificara neuropatiilor optice:
1. Neuropatie optic de staz
2. Neuropatie optic inflamatorie
- juxtabulbar (anterioar)
- retrobulbar (posterioar)
3.Neuropatiile optice vasculare anterioare i posterioare.
4. Neuropatii optice atrofice.
I. Neuropatia optic de staz
Reprezint edemaierea papilei nervului optic urmare a creterii presiunii
intracraniene. Acuitatea vizual i cmpul vizual se menin in limite normale timp ndelungat,
pacienii prezentnd uneori obnubilri sau eclipse vizuale de scurt durat. Oftalmoscopic se
evideniaz edemaierea papilei(Not: bolnavul vede, oftalmologul vede).
Neuropatia optic de staz (staza papilar, edemul papilar pur, edemul neinflamator al
nervului optic) nsoete sindroamele de hipertensiune intracranian.
Simptomatologia. Boala evolueaz stadial, n urmtoarele faze:
1. De debut
2. Edem manifest
3. Edem cronic
4. Atrofie de nerv optic.
Afeciunea se caracterizeaz prin discordana ntre aspectul fundului de ochi i acuzele
subiective.
Subiectiv, acuitatea vizual este mult timp pstrat. Apar uneori obnubilri vizuale tranzitorii
datorate unui spasm al arterelor retiniene n contextul compresiei edematoase.
Examenul obiectiv.
Examinarea fundului de ochi prin oftalmoscopie arat :
-hiperemie a papilei, care proemin cu 6-10 D, iar marginile papilei sunt terse.
- venele sunt dilatate, sinuoase, de culoare nchis,
- arterele sunt de calibru normal.
- pot fi puse n eviden hemoragii
- peripapilare, n flacr i
- exsudate peripapilare i retiniene.
Evoluia este ndelungat, vederea meninndu-se normal mult timp. n fazele avansate ale
atrofiei de nerv optic vederea scade i cmpul vizual se ngusteaz concentric.
Etiologia. n majoritatea cazurilor de edem papilar bilateral este implicat sindromul de
hipertensiune intracranian; mai rar se poate ntlni n abcesele cerebrale, tromboza sinusului
cavernos, anevrism cerebral, hidrocefalie, HTA malign.
Modificrile oftalmoscopice n aceste cazuri se asociaz cu cefalee, vrsturi, vertij.
n formele unilaterale de edem papilar pur intervin cauze locale, cum ar fi: tumori de
nerv optic, celulita orbitar, ocluzia arterei centrale a retinei, hipotonia ocular.
143
146
- glioamele tumori ale nervului optic propriu-zis, reprezint 2/3 din totalul tumorilor
nervului optic dezvoltndu-se din astrocite (astrocitomul) i
oligodendrocite( oligodendrogliomul).
Simptomatologie
- Subiectiv, acuitatea vizual scade precoce, cu evoluie rapid progresiv.
-Examenul obiectiv constat exoftalmie progresiv, ireductibil i strabism.
La examenul oftalmoscopic, se poate gsi edem papilar n localizrile juxtabulbare; uneori
fundul de ochi este normal.
Tratamentul este chirurgical i const n ablaia tumorii.
148
La nivelul globilor oculari putem gsi corpi strini conjunctivali, corneeni, sclerali sau
intraoculari.
Corpii strini intraoculari
Corpii strini intraoculari pot fi prezeni n camera anterioar, cristalin sau vitros.
Diagnosticul este de mare importan, ca i ndrumarea ctre un serviciu specializat.
Diagnosticul pozitiv se pune prin:
- Examinarea polului anterior, care pune n eviden plaga cornean, corpul strin n
camera anterioar sau cristalin.
- Examenul oftalmoscopic - se pun n eviden corpi strini din vitros sau de pe retin,
n cazul n care vitrosul este transparent. Frecvent ns vitrosul este ocupat de snge i
atunci ne ajut explorarea radiologic.
- Examenul radiografic: radiografia de orbit fa i profil. Pentru localizare se folosesc
lentile Comberg (cu 4 puncte de plumb ce marcheaz limbul sclerocornean), permind
astfel o localizare tridimensional a corpului strin.
- Examenul ecografic permite diagnosticul i localizarea corpilor strini intraoculari
indiferent de natura lor (radioopaci sau radiotranspareni)
Atitudine terapeutic. Este obligatorie extracia corpilor strini metalici intraoculari, i
evitarea pe ct posibil a complicaiilor.
Corpii strini intraoculari rmn o urgen i o problem major a urgenelor
oftalmologice. n cazul reteniei de corp strin metalic intraocular se poate dezvolta
sideroza ocular (corp strin de fier) sau calcoza (din cupru), uneori ducnd la oftalmie
simpatic.
IV. Arsurile oculare
Arsurile oculare pot fi provocate de ageni fizici sau chimici i intereseaz de obicei
att globul ocular ct i anexele acestuia.
1. Arsurile fizice pot fi provocate prin:
- ageni fizici cu temperatur crescut; aer i vapori supranclzii, lichide fierbini,
metale incandescente
- radiaii ultraviolete
- flcri, curent electric, etc.
Temperatura ridicat determin coagularea proteinelor superficiale cu limitarea leziunilor
tisulare. n funcie de profunzimea lor arsurile pot fi:
- Arsuri de gradul I (superficiale); hiperemie tegumentari conjunctival, dezepitelizri fine
corneene. Aceste arsuri se vindec rapid i nu las sechele.
- Arsuri de gradul II n care apar: flictene palpebrale, hiperemie i dezepitelizri conjunctivale
i corneene, chemozis, scderea uoar a transparenei corneene.
- Arsurile de gradul III ; apar leziuni necrotice ale tegumentului pleoapelor,ale conjunctivei,
ale corneei (care este complet dezepitelizat i lipsit de transparen) i ale sclerei, putnd
duce la perforri ale globului ocular. Vindecarea se face cu sechele; retracii cicatriciale
palpebrale cu ectropioane cicatriciale, simblefaroane, leucoame corneene.
Tratamentul arsurilor fizice trebuie s asigure:
- eliminarea esuturilor necrozate i asigurarea troficitii tesuturilor subjacente
- profilaxia infeciilor plgilor produse de arsur prin antibioterapie local i general
151
152
ANEXE
TABEL I. Diagnosticul Diferenial al cauzelor comune de ochi
rou
Glaucom
Uveit
Traumatism
Conjunctivit*
acut cu unghi
anterioar
cornean
nchis
Foarte
Inciden
Crescut
Sczut
Crescut
crescut
Moderat pn
Apoas sau
Secreie
Absent
Absent
la abundent
purulent
Acuitate
Nu este
Uor
Marcant
De obicei
vizual
afectat
afectat
afectat
afectat
Durere
Absent
Moderat
Sever
Moderat
Hiperemie
Difuz, n
special n
fornix
n special
n jurul
corneei
Difuz
Difuz
Cornee
Diametru
pupilar
Rspuns
reflex
pupilar la
lumin
Presiune
intraocular
Keratit
Crescut
Apoas sau
purulent
Semnificativ
afectat
Moderat sau
sever
Intens
Claritate
Claritate
modificat n
modificat n
funcie de
funcie de cauz
cauz
Normal sau
Normal sau
micorat
micorat
Clar
n general
clar
Moderat
opac
Normal
Micorat
Moderat
dilatat i fix
Normal
Slab
Absent
Normal
Normal
Normal
Crescut
Normal
Normal
Steril
Organismele
determinante
doar n
cazurile
infectate
Organismele
determinante
Frotiu /
Organismele
Cultur din
determinante
esut
Steril
Forma
Conjunctiva Exsudat
afeciunii
Bacterian
Nodulii limfatici
periauriculari
Acut sau
Hiperemic Purulent Bacterii, PMN De obicei normali
cronic
Intens hiperemic,
Viral
Frotiu
Acut
Posibil
prezena
sufuziunilor
Seros
Leucocite
mononucleare
Mrii, duri
Determinat Subacut
Moderat
MucoIncluziuni
de
pn la
hiperemic purulent intracelulare
cronic
Chlamydia
Mrii, duri
Normali
Alergic
Eozinofile
Adaptat dup: Hollowich F.: Ophthalmology. A short textbook.2nd ed., Thieme (1985)
154
Durat
Bacterian
De obicei
Streptococi i
Stafilococi.
Haemophilus n
cazul copiilor.
5 - 7 zile
Bacterian hiper-acut
Frecvent cauzat de
Neisseria species (N.
gonorrhoeae,
meningitidis).
Cauz
Viral
Frecvent
2-3
adenovirusuri, herpes
sptmni
simplex.
Chlamydia
Peste 3
Chlamydia
sptmni
trachomacu
tis, psitiaci i pneuexacerbri
moniae.
i remisii
Manifestare ocular
Manifestare sistemic
principal
Secreie purulent
lipicioas, hiperemie
conjunctival moderat,
scuame pe pleoape
Nu
i/sau gene, pleoape
lipite dimineaa la
trezire.
Mai frecvent la nouLa nou-nscui, se poate
nscui. Bilateral,
dezvolta septicemie cu
sever, fulminant, cu
artrit i meningit. La
edem conjunctival,
aduli, septicemie cu
secreie purulent
artrit i afeciune
abundent, galben
inflamatorie pelvin (rar).
verzuie.
Hiperemie
conjunctival
semnificativ, secreie
Frecvent, istoric de febr
seroas abundent,
recent, infecii tract
clar, apoas, edem
respirator superior sau
palpebral, reacie
faringit. Noduli limfatici
folicular
periauriculari mrii,
conjunctival.
adenopatie.
Frecvent implicare
cornean. Foarte
contagioas.
Secreie mucopurulent, hiperemie
moderat, reacie
Pneumonie i otit (la
folicular
copii), cervicit i/sau
conjunctival, pseudovaginit (la femei),
ptoz. Frecvent
uretrit simptomatic sau
implicare cornean
asimptomatic (la
(keratit i panus).
brbai), noduli limfatici
Modificri corneene i
periauriculari mrii.
cicatrizare
conjunctival (cel mai
frecvent trahom).
155
Tipul conjunctivitei
Teste diagnostice
Bacterian
Chlamydia
Bacterian
Viral
Alergic
Leucocite PMN
Celule mononucleare (limfocite i monocite)
Leucocite PMN, monocite i incluziuni peri-nucleare (corpi
Halberstaedter von Provazek)
Eozinofile i bazofile
Fungic
Acanthamoeba
Chist cornean
Chlamydia
156
Conjunctivit
bacterian simpl
Conjunctivit
bacterian hiper-acut
Conjunctivit viral
Infecie adenoviral
1. Tratamentul este suportiv
2. Administrare antibiotice pentru a
preveni supra-infectarea bacterian
Infecie cu Herpes simplex i varicellazoster
Conjunctivita cu
Chlamydia
157
Excludei keratita
DA
Prurit
DA
Conjunctivit alergic
NU
DA
Ochi uscat
NU
DA
NU
Tratament Vezi conjunctivita bacterian
Secreie muco-purulent,
durat
DA
peste 2 - 3 sptmni,
recurent
NU
(partea a IV a)
Asociat cu infecie
respiratorie superioar i
noduli limfatici mrii
DA
158
Minim spre
moderat
Pronunat i cu
instalare recent
Edem, chemosis
mai pronunat dect
hiperemia
Ochi uscat
Infecie bacterian
sau viral
Alergie
159
dimineaa
Lcrimare dimineaa,
n special iarna (aer
rece)?
Ochi uscat
hiperevaporativ
(deficien strat lipidic)
seara
Senzaie de
nisip/corp strin,
arsur; senzaie de
uscciune?
DAC
RSPUNSUL
ESTE DA
Considerai
diagnosticul de
TRIMITEI LA
IMUNOLOG I/SAU
REUMATOLOG
DA la toate sau
majoritatea
Considerai i
prezena alergiei.
161