ÎNGRIJIREA PACIENTULUI

CU

GLAUCOM
 CUPRINS

I. ARGUMENT..............................................................................................3
II. PARTEA TEORETICĂ..............................................................................4
II.1. Noțiuni generale de anatomie și fiziologie a analizatorului vizual...................4
II.2. Prezentarea generală a glaucomului.................................................................7
Definiție...................................................................................................................... 7
Etiologie...................................................................................................................... 7
Patogenie..................................................................................................................... 8
Simptomatologie.........................................................................................................8
Diagnostic................................................................................................................. 10
Factori de risc............................................................................................................ 11
Clasificare................................................................................................................. 12
Tratament.................................................................................................................. 16
Evolutie și prognostic................................................................................................18
Complicatii................................................................................................................ 18
II.3. Rolul asistentului medical în îngrijirea pacientului cu glaucom.....................19
III. PARTEA PRACTICĂ........................................................................................22
III.1. Studiu de caz................................................................................................22
III.2. Nevoile fundamentale dupa Virginia Henderson..........................................25
III.3. Îngrijiri autonome și delegate acordate de asistentul medical pacientului cu
glaucom.................................................................................................................... 26
Rolul autonom al asistentului medical în îngrijirea pacientului cu glaucom.............26
Fișa tehnică nr. 1 – Comunicarea terapeutică................................................26
Fișa tehnică nr. 2 - Informarea pacientului....................................................26
Rolul delegat al asistentului medical în îngrijirea pacientului cu glaucom................27
Fișa tehnică nr. 3 Măsurarea tensiunii arteriale.............................................27
Fișa tehnică nr. 4 Măsurarea tensiunii intraoculare.......................................28
III. 4. Plan de ingrijiri............................................................................................30
IV. EDUCAȚIA PENTRU SĂNĂTATE..................................................................32
V. BIBLIOGRAFIE..................................................................................................34
VI. ANEXE ȘI SCHEME.........................................................................................35

2
 I. ARGUMENT
Milioane de oameni din lumea întreagă trăiesc fără să vadă deloc. Unul dintre
principalii vinovaţi este şi glaucomul, cunoscut în popor şi sub denumirea de "boala
orbirii în tăcere".
Glaucomul reprezintă o cauză importantă de orbire la nivel mondial, vederea
reducandu-se treptat, fără indicii sau semnale prealabile, uneori chiar fără simptome.
În lumea modernă, la 50 de bolnavi cu glaucom există alţi 50 care nu ştiu că au această
boală, din cauza absenţei simptomelor.
Glaucomul este o boală care nu doare şi care evoluează fără simptome în primă
fază. Şi cum oamenii merg la medic atunci cînd îi doare ceva, glaucomul nu ne trimite
la medic. Mai mult, această boală nu poate fi prevenită. Singurul lucru care poate fi
făcut este depistarea cît mai precoce. Nedepistat, după 5 ani, glaucomul este aproape o
cauză pierdută. Este bine că boala să fie diagnosticată din timp, deoarece este o
afecţiune progresivă. Se pare că nu există un tratament care să vindece complet boala,
doar remedii adjuvante prin care se menţine controlul ei.
Incidenţa glaucomului creşte pe măsura înaintării în vîrstă: 1 la şută din
populaţia peste 40 de ani şi 10 la şută dintre persoanele peste 80 de ani suferă de
glaucom. În ţară noastră nu există o statistică a bolnavilor cu glaucom însă se
estimează mai mult de 150.000 de cazuri.
Având în vedere aceste considerente, am ales să dezbat această temă de proiect,
din perspectiva unui viitor asistent medical.
În definiţia dată de Virginia Hendreson, asistenta medicală va fi ochiul pentru
ce-l care şi-a pierdut vederea de curând. Pornind de la acest enunţ, am încercat să
punem pacientul în centrul preocupărilor noastre, ale echipei de îngrijire, implicarea
pacientului în luarea deciziilor privind propria sănătate, ceea ce înseamnă o întelegere
şi o cunoaştere a omului şi mai ales a modului în care se pot iniţia şi întreţine relaţii
interpersonale cooperante, bazate pe respect reciproc.
Boala este ruperea echilibrului armoniei, care se traduce prin suferinţa fizică,
psihică, o dificultate sau o inadaptare la o situaţie nouă, provizorie sau definitivă.

3
 II. PARTEA TEORETICĂ

II.1. Noțiuni generale de anatomie și fiziologie a analizatorului vizual

Vederea furnizează peste 90% din informaţiile asupra mediului înconjurator, de
aceea are o importanţă fiziologică considerabilă, nu numai în diferenţierea
luminozităţii, formei şi culorii obiectelor, dar şi orientarea în spaţiu, menţinerea
echilibrului şi a tonusului cortical.
Structura analizatorului vizual
Analizatorul vizual este un sistem funcţional, care morfologic şi funcţional
cuprinde trei segmente:
I. Un segment periferic sau receptor care primeşte excitaţiile exterioare
specifice;
II. Un segment intermediar de conducere a căilor nervoase;
III. Un segment central sau cerebral, unde excitaţia este transformată în
senzaţie vizuală.

I. Segmentul periferic constă în:

a. globul ocular;
b. anexele globului ocular.
a. Globul ocular este o formaţiune aproape sferică, situată în partea
anterioară a orbitei şi este format din trei tunici suprapuse care formează peretele
lui. Acestea sunt:
- tunica externă fibroasă;
- tunica mijlocie vasculară;
- tunica internă nervoasă.
Tunica externă fibroasă are rol protector. Se împarte în două porţiuni inegale:
una posterioară opacă, albă – sidefie, numită sclerotică şi o porţiune anterioară
bombată şi transparentă numită cornee.
Tunica mijlocie vasculară bogată în pigment prezintă coroida, ca fiind
învelişul hrănitor al globului ocular, care în partea anterioară formează corpul ciliar şi

4
irisul – cu un orificiu central – pupila, ce reglează cantitatea de lumină pătrunsă în
ochi.
Tunica internă nervoasă este constituită din retină, care se întinde de la nervul
optic la pupilă.
În interiorul globului ocular sunt cuprinse urmatoarele medii transparente:
- cristalinul;
- umoarea apoasă;
- corpul vitros.
Cristalinul este o lentilă biconvexă, situată înapoia irisului, fiind înconjurat de
o capsulă – cristaloida. La extremităţi se leagă de muşchiul ciliar prin ligamentul
suspensor. Acestea, împreună cu cristalinul constituie un perete despărţitor între
camera anterioară cuprinsă între cristalin şi cornee şi camera posterioară, situată între
cristalin şi retină.
În camera anterioară se găseşte umoarea apoasă, un lichid transparent, produs
de procesele ciliare şi drenat permanent în sistemul venos al globului ocular.
Umoarea apoasă este principalul tranportor al substanţelor nutritive şi plastice
necesare cristalinului şi corneei, de ea depinzând presiunea intraoculară.
Presiunea intraoculară reprezintă rezultanta echilibrului dintre conţinut (vitros,
umoarea apoasă, sânge) şi conţinător (perete scleral şi cornee).
Umoarea apoasă este produsă la nivelul proceselor ciliare cu un debit de 2,2
mm3/min, iar de aici ajunge în camera posterioară. Parcursul umoarei apoase (UA) este
în continuare: camera posterioară (CP) → pupila → camera anterioară (CA) unghiul
iridocorneean (unde exista trabeculul uveoscleral) → canalul Schlemm → canale
colectoare → venele apoase episclerale. În deplasarea ei UA poate prezenta dificultăţi
în eliminare, ce vor determina formarea glaucoamelor.
Corpul vitros este o substanţă gelatinoasă care ocupă tot spatiul cuprins între
faţa exterioară a cristalinului şi peretele globului ocular. Corpul vitros are rol însemnat
în dezvoltarea şi menţinerea formei globului ocular.
b. Anexele globului ocular sunt:
- pleoapele;
- mucoasa conjunctivă;
- aparatul lacrimal;

5
 - muşchii motori ai globului ocular;
- cavitatea orbitară.
II. Segmentul intermediar de conducere a căilor nervoase
Calea de conducere e influxului nervos optic începe de la nivelul retinei, unde
se găsesc doua relee neuronale optice. De la acest nivel se formeaza nervul optic, care
curând după formare, se încrucisează parţial cu cel din partea opusă formand chiasma
optică. De la chiasma optică pleacă cele două tracturi optice, drept şi stâng, fiecare
dintre ele conţinând fascicolul încrucişat, provenit de la ochiul opus. Tracturile optice
se termină în metatalamus. De aici, calea vizuală se continuă sub forma radiaţiilor
optice, care ajung în scoarţa cerebrală occipitală de partea opusă a ochiului, ale cărui
imagini le proiectează.
III. Segmentul central este reprezentat de lobul occipital al scoarţei cerebrale.
Cortexul vizual primar este localizat la marginile scizurii calcarine, aici fiind percepute
forma obiectelor, strălucirea sau întunecarea parţilor lor componente.
Elementele celulare fotoreceptoare ale retinei sunt celulele cu conuri si celule
cu bastonaşe.
Perceperea culorilor este realizată de celulele cu conuri, care recepţionează
radiaţiile de diferite lungimi de undă ale spectrului luminos şi le transmit scoarţei
cerebrale, unde au loc analiza şi sinteza informaţiilor. Celulele cu conuri sunt
răspunzatoare pentru vederea în lumina puternică – vederea fotopică.
Celulele cu bastonase sunt răspunzatoare pentru vederea scotopică. Celulele cu
conuri şi bastonaşe, dacă funcţionează normal sunt capabile să facă transformarea din
impuls luminos în impuls nervos.
Adaptarea vizuală la întuneric şi lumină este legată de transformările
pigmenţilor vizuali.
Impulsul luminos, venit de la o sursă de lumină sau reflectat de un corp luminat
pătrunde prin cornee, trece prin camera anterioară a ochiului care conţine umoarea
apoasă, traversează pupila, prece prin cristalin şi umoarea sticloasă (corpul vitros) şi se
focalizează pe retină. De pe retină impulsurile nervoase ajung prin intermediul căii
optice în lobul occipital, pe marginile scizurii calcarine – în centrul vederii – unde
impulsurile nervoase se înregistrează ca senzaţii.
Imaginea formată pe retină este reală, clară, mică şi răsturnată.

6
II.2. Prezentarea generală a glaucomului

Definiție
Glaucomul se definește ca fiind o afecțiune ce corelează tensiunea intraoculară
peste valorile normale, încadrate între 16 și 21 mmHg, cu distrugerea nervului optic,
fapt ce va conduce la o pierdere progresivă și ireversibilă a funcției vizuale.
Glaucomul este o boală de ochi ce produce atrofierea nervului optic și
îngustarea câmpului vizual. Câmpul vizual este suprafața percepută de ochi atunci
când fixăm privirea drept înainte. Această boală a ochiului se caracterizează prin
creșterea tensiunii intraoculare și scăderea acuității vizuale.
Glaucomul cuprinde un complex de afecţiuni ale ochiului care se manifestă prin
creşterea nocivă a presiunii intraoculare, degradarea fibrelor nervoase retiniene şi
alterarea nervului optic ce au ca rezultat dereglarea ireversibilă a funcţiilor vizuale.
Nervul optic care transmite informaţii de la ochi la creier se află în spatele ochiului.
Când acest nerv este afectat, îţi poţi pierde vederea. La început, persoanele cu glaucom
îşi pot pierde vederea doar parţial, dar în timp această afecţiune poate deveni mai gravă
și poate duce la orbire definitivă.

Etiologie
În practica medicală pot fi identificate mai multe tipuri de glaucom, toate fiind
considerate că fiind neuropatii de nerv optic (nervul optic mai este denumit și "nervul
cranian II" și are rolul de a transmite informaţiile receptate de reţină, către cortexul
vizual). Creşterea presiunii intraoculare, peste valorile normal adimise, reprezintă un
factor major de risc pentru apariţia glaucomului. La unii pacienți, chiar și o presiune
intraoculară uşor crescută poate cauza lezări ale nervului optic; aşa cum există și
pacienţi a căror presiune intraoculară se menţine la valori foarte crescute, pe o
perioadă relativ mare de timp (chiar și ani de zile), fără că structurile nervului optic să
fie afectate. Este important că semnele și simptomele glaucomului să fie combătute din
timp, altfel leziunile ireversibile ale nervului optic, vor conduce chiar și la pierderea
definitivă a vederii (orbire) .

7
 Gravitatea acestei afecțiuni constă în faptul că simptomele au de multe ori
manifestări subclinice (pacientul nu este deranjat de durerea difuză sau de vederea
puţin înceţoşată); dacă nu este descoperită și tratată în timp util, boala poate cauza
pierderea definitive a vederii. Glaucomul reprezintă a doua cauză de orbire la nivel
mondial; diagnosticat precoce, glaucomul poate fi tratat medicamentos sau chirurgical.

Patogenie
Afectarea nervului optic este adesea cauzată de presiunea intraoculară și aceasta
se întâmplă datorită acumulării sau drenării ineficiente a umorii apoase în interiorul
ochiului. în unele cazuri, tensiunea intraoculară nu este de vină pentru apartia
glaucomului și în acest caz, cauza nu este descoperită.
Pe lângă factorii expuşi mai sus, există și alte elemente care pot favoriza
apariţia aşa numitelor glaucoame secundare (denumite "secundare" deoarece apar
secundar altor patologii); este vorba de utilizarea pe termen lung a medicamentelor
antiinflamatorii steroidiene; diabetul zaharat, care induce apariţia retinopatiei
diabetice; uveitele (inflamaţia tractului uveal, care este format din iris, corpul ciliar și
coroidă), traumatismele globului ocular, și chiar multipli factori genetici; factorii
vasculari, aceasta deoarece nervul optic este foarte sensibil atunci când se instalează o
stare de ischemie; hipertensiunea arterială, mai ales dacă aceasta se manifestă cu
predominanţă pe parcursul nopţii – influenţează în mod nefavorabil evoluţia
glaucomului.Se recomandă ca toate persoanele supuse riscului de a dezvolta glaucom,
să fie supuse anual unui examen de specialitate.

Simptomatologie
Este posibil ca în fazele incipiente de boală, pacientul să fie asimptomatic; cu
toate acestea, glaucomul poate fi descoperit prin realizarea unor teste de rutină,
inclusiv prin măsurarea presiunii intraoculare. Dintre simptomele uzual întâlnite la
pacienţii cu glaucom, putem enumeră: pierderea vederii periferice sau tulburări în
percepţia culorilor, durere în regiunea globilor oculari, greţuri și vărsături.
Glaucomul congenital primar se manifestă cel mai adeasea prin fotofobie
(sensibilitate crescută la lumină puternică) și epiforă (situaţie de lăcrimare patologică,
în care lacrimile se scurg practic pe obraji) – edemul corneean reprezintă cauzele

8
acestor două manifestări; tardiv, după apariţia acestor două simptome, se va produce
mărirea de volum a globilor oculari;
Glaucomul primitiv cu unghi deschis are cel mai adesea un debut silenţios; cel
mai frecvent această boală apare la pacienţii cu vârste de peste 60 de ani; patologia
oculară se manifestă de obicei pe fondul unor afecţiuni vasculare, metabolice sau
endocrine deja existente; frecvenţa glaucomului primitiv cu unghi deschis este
aproximativ egală pentru cele două sexe; în ceea ce priveşte rasa, glaucomul primitiv
cu unghi deschis este mai frecvent la rasa neagră; componenta ereditară joacă un rol
important în apariţia acestei forme de glaucom. Întotdeauna glaucomul primitiv cu
unghi deschis afectează ambii globi oculari. în stadiile incipiente singurul semn de
alarmare poate fi hipertonia; pe parcursul evoluţiei bolii, durerea oculară și roseate
sclerata sunt absente; pacientul poate relata o uşoara tulburare de percepţie a
obiectelor, pe care le vede că prin ceaţă; acuitatea vizuală poate fi în limite normale;
ambii ochi pot prezenţa hiperlacrimatie; alte posibile simptome relatate de către
pacient:cefalee sau uşoară senzaţie de tensiune oculară (dacă în acest moment s-ar
măsura tensiunea intraoculară, cel mai probabil că ea ar fi decelată ca fiind crescută).
Cu cât presiunea intraoculară creste mai mult, cu atât mai rapidă va fi evoluţia bolii
glaucomatoase.
Glaucomul primitiv cu unghi închis este mai puţin frecvent în populaţie,
comparativ cu cel cu unghi deschis; această boală apare mai ales în cea de-a două
jumătate a vieţii, mai devreme decât forma de boală cu unghi deschis. în fazele
incipiente, pacientul relatează dureri la nivelul globilor oculari și tulburări de vedere cu
caracter tranzitoriu; durerile la nivelul frunţii apar de obicei ca urmare a unui efort
vizual; cefaleea supraorbitară este generată de creşterea bruscă a presiunii intraoculare,
și este unilaterală. De asemenea, prezenţa edemului corneei face că pacientul să
perceapă cercuri colorate în jurul unui obiect luminos pe care îl priveşte (mai ales când
presiunea intraoculară este foarte crescută). Midriaza (dilatarea pupilei – atunci când
lumina din camera este scăzută) reprezintă unul din factorii care pot declanşa crizele
dureroase. Odată cu evoluţia bolii, crizele dureroase se vor repeta în mod neregulat;
leziunile vor evolua, se va produce lezarea papilei și se vor instala tulburările vizuale.
Dacă într-un astfel de stadiu avansat, când unghiul de drenaj este complet și ireversibil

9
închis, nu se intervine pe cale chirurgicală, funcţia analizatorului vizual va fi pierdută
definitiv.
Forma acută de glaucom cu unghi închis, se manifestă prin debut brusc și
durere oculară unilaterală, care iradiază în lungul nervului optic. Lumina de intensitate
slabă produce midriază, care poate declanşa o criză dureroasă. Fotofobia este
accentuată și pacientul percepe halouri atunci când priveşte obiectele luminoase. Alte
simptome de acompaniament: greată, vărsături, bradicardie (încetinirea ritmului
cardiac), apatie, extremităţi (mâini și picoare) reci.
Glaucomul malign reprezintă o complicaţie a intervenţiilor chirurgicale pentru
tratarea glaucomului cu unchi închis, afectează ambii globi oculari; apare în primele
ore după realizarea intervenţiei chirurgicale, și este însoţită de dureri acute.

Diagnostic
Deoarece glaucomul conduce la deteriorarea ireversibilă a nervului optic, este
important ca diagnosticul acestei boli să se facă precoce, evitandu-se astfel cazurile de
invaliditate. Pacienţii care suferă de glaucom cu unghi deschis devin simptomatici abia
în fazele avansate de boală; la examenul obiectiv (examen oftalmoscopic sau cu
biomicroscopul) se constată apariţia unor modificări patologice ale discului optic
(excavaţie glaucomatoasa), reducerea zonei de recepţie retiniană, dislocarea vaselor
retiniene, prezenţa de hemoragii retiniene şi prezenţa atrofiei papilare; modificările
patologice ale discului optic oferă importante informaţii despre stadiul şi progresia
bolii glaucomatoase; de asemenea, se vor urmări modificările perimetrice, ce apar ca
urmare a lezării discului optic. Presiunea intraoculară poate fi măsurată cu ajutorul
tonometrelor; dacă cornea nu este lezată, tonometria de contact poate oferi informaţii
exacte despre statusul presiunii intraoculare (se va urmări întotdeauna dacă există o
diferenţa semnificativă între presiunea celor doi globi oculari şi dacă presiunea
intraoculară prezintă variaţii de-a lungul a 24 de ore) . Alte investigaţii utile în
elucidarea diagnosticului: examenul gonioscopic, determinarea simţului cromatic şi a
sensibilităţii la contrast.
Screeningul glaucomului are drept ţintă oricare persoană care suferă de alte
afecţiuni oculare precum şi persoanele incluse în categoriile de risc (antecedente
heredocolaterale, vârstă, rasă) . Pentru diagnosticul diferenţial al glaucomului cu unghi

10
deschis, vom avea în vedere următoarele patologii: alte căuşe de tensiune intraoculară,
glaucomul cu unghi închis, precum şi neuropatiile de etiologie ischemică.
Pentru diagnosticul glaucomului cu tensiune normală se urmăresc aceeaşi
parametric mai sus relataţi; de obicei, leziunile discului optic şi leziunile retiniene sunt
similare cu cele apărute în cazul glaucomului cu unghi deschis; tensiunea intraoculară
nu depăşeşte o medie zilnică de 20 mmHg; câmpul vizual prezintă modificări similare
afectării din glaucomul cu unghi deschis.
Forma acută a glaucomului cu unghi închis are un debut brusc; durerea oculară
poate să iradieze de-a lungul nervului cranian V (trigemen) ; pacientul relatează despre
scăderea acuităţii vizuale, are greaţă, vărsături şi bradicardie (încetinirea ritmului
cardiac) ; obiectiv, se constată edemul corneean; camera anterioară a globului ocular
este de mici dimensiuni; irisul se atrofiază iar cristalinul prezintă opacităţi de diferite
morfologii. Gonioscopia poate pune în evidenţă cu mare uşurinţă, închiderea unghiului
de drenaj camerular; tonometria relevă o presiune intraoculară crescută. Globul ocular
are o tentă roşiatică iar pacientul resimte durere la acest nivel. Pentru diagnosticul
diferenţial vor fi urmărite o serie de alte afecţiuni cu manifestări similare:
conjunctivită, iridociclite, traumatisme de cornee, glaucomul inflamator, glaucomul
facolitic, glaucomul neovascular, alte posibile cauze de cefalee (tumori cerebrale) .
În forma să cronică, glaucomul cu unghi închis poate avea o evoluţie similară
cu cea a glaucomului cu unghi deschis – pacientul este asimptomatic, presiunea
intraoculară este doar uşor crescută, leziuni ale papilei optice.
La copilul mic, fotofobia şi epifora sunt elemente deosebit de importante pentru
diagnosticarea glaucomului congenital. Globul ocular al copilului este mult mai
sensibil la variaţiile presiunii intraoculare; o presiune intraoculară crescută, va conduce
la creşterea de volum a globului ocular (buftalmie) . Obiectiv se constată: cornea cu
diametru lărgit, edematoasa şi prezentând leziuni, cristalinul este subluxat iar scleră
este subţiată; la copil, presiunea intraoculară se determină sub anestezie generală;
discul optic prezintă o excavație glaucomatoasă iar axul antero-posterior al globului
ocular este alungit.

Factori de risc
Factorii de risc reprezintă acele condiţii ce contribuie la apritia unei boli.
O serie de factori duc la creşterea riscului de glaucom:

11
 • istoricul familiei (cazuri de glaucom în familie)
• îmbătrânirea
• diabetul și bolile vasculare
• miopia severă.
Trebuie diferenţiaţi factorii de risc ai creşterii TIO (vârsta, istoricul familial,
rasa, arterioscleroza) de factorii de risc ce duc la apariţia glaucomului (TIO crescută,
lipsa autoreglării vasculare –hipotensiune arterială și vasospasm -, sexul feminin,
miopia și rasa).Voi discuta doar despre factorii de risc ai glaucomului.
Probabilitatea de apariţie și progresie a glaucomului este cu atât mai mare cu cât
TIO este mai crescută.
Influenţa vârstei asupra glaucomului se explică prin creşterea TIO cu vârsta
(“îmbătrânirea” reţelei trabeculare de drenaj a umorii apoase), prin creşterea numărului
factorilor de risc de-a lungul vieţii și prin pierderea de fibre nervoase în cursul
procesului de senescenţă.
Ereditatea joacă un rol important dar nu decisiv atât în apariţia unei TIO
crescute cât și în configurarea unei anumite sensibilităţi a nervului optic. Codul genetic
poate determina toleranţă presionala a fiecărui individ. Lipsa autoreglării vasculare
deasemenea poate fi moştenită. Deci persoanele cu istoric familial de glaucom necesită
o atenţie sporită din partea medicului.
Deşi nu există nici o diferenţă între femei și bărbaţi în ceea ce priveşte creşterea
TIO, s-a constatat că femeile au un risc mai crescut de a dezvolta afectare
glaucomatoasa la valori normale ale TIO, datorită frecvenţei mai mari a
vasospasmului.
Miopii au un risc ridicat de Glaucom (primitiv cu unghi deschis) printr-o
sensibilitate crescută a nervului optic și prin tulburări de perfuzie oculară.

Clasificare
În practica medicală pot fi identificate mai multe tipuri de glaucom, toate fiind
considerate că fiind neuropatii de nerv optic (nervul optic mai este denumit și "nervul
cranian II" și are rolul de a transmite informaţiile receptate de retină, către cortexul
vizual).
Glaucomul adultului poate fi:

12
 • Primitiv, apărut pe un ochi sănătos (exceptând viciile de refracţie –
hipermetropia este un factor favorizant)
• Secundar – apărut în urma unei alte boli oculare (inflamaţie, traumatism,
tumoră, hemoragii intraoculare de diferite cauze)
Glaucomul primitiv are o componentă genetică importantă. Se transmite în
proporţie mare descendenţilor și este întotdeauna bilateral (la ambii ochi, dar există un
decalaj evolutiv – apare întâi la un ochi apoi la al doilea).
Glaucomul primitiv este de 2 tipuri:
• Glaucom cronic simplu - apare cel mai frecvent după vârsta de 40 de ani
dar uneori și înainte. Glaucomul cronic simplu nu dă dureri, lăcrimare, înroşire, nimic.
De aceea este considerat „ucigaşul din umbră” al vederii, fiind una din cele mai grave
boli din oftalmologie, cu o mare rată de orbire pe glob nediagnosticat și tratat la timp.
• Glaucom cu unghi îngust

1. Glaucom cu unghi deschis

În acest tip de glaucom, nervul optic este afectat puţin câte puţin și vederea se
pierde treptat. Unii oameni sunt afectaţi mai puţin, alţii mai mult și câteodată pierderea
vederii are loc atunci când te aştepţi mai puţin. Glaucomul cu unghi deschis reprezintă
o formă de boală lent-progresivă; simptomatologia oculară fiind deseori subtilă,
funcţia vizuală este de cele mai multe ori deja grav afectată atunci când pacientul se
prezintă pentru un consult de specialitate.
2. Glaucom cu unghi închis
Este varianta cel mai puţin răspândită. Acest tip de glaucom se manifestă prin
faptul că irisul (partea colorată a ochiului) și cristalinul blochează mişcarea umoarii
apoase în interiorul camerelor ochiului. Aceasta poate cauza pierderea bruscă a vederii
însoţită de durere și înroşire a ochiului. Glaucomul cu unghi închis debutează cel mai
adesea brusc, fiind însoţit de durere acută; durerea oculară este cea care determină
pacientul să se prezinte la scurt timp după debutul ei, la medic; deşi leziunile de nerv
optic pot evoluă rapid, atunci când se instituie un tratament adecvat, vederea poate fi
salvată.
3. Glaucom congenital

13
 Este o formă rară de glaucom care apare la copiii nou născuţi dar și unii copii
sau adulţi pot avea uneori forme diferite ale acestei boli. Există două forme de
manifestare a glaucomului congenital la copil: formele frustre și formele grave.
Formele fruste afectează mai ales copii cu istoric familial de glaucom; din fericire
această formă de boală poate fi tratată cu succes, utilizând diferite mijloace
terapeutice.
Formele grave de glaucom, sunt acele forme de boală în care corneea este lezată
încă din fazele incipiente; mai mult de 30% din cazurile de glaucom apărute la copil,
se manifestă precoce, încă de la naştere (buftalmie); cu cât corneea îşi pierde mai
repede transparenţa, cu atât prognosticul bolii ete mai grav.
Diagnostic (clinic, paraclinic, diferenţial)
Deoarece glaucomul conduce la deteriorarea ireversibilă a nervului optic, este
important că diagnosticul acestei boli să se facă precoce, evitandu-se astfel cazurile de
invaliditate. Diagnosticul și mai apoi monitorizarea (urmărirea) acestei boli serioase
cuprinde mai mulţi parametri și anume:
• Vedere cu corecţie (ochelari)
• Tensiune intraoculară
• Câmp vizual simplu și computerizat
• Pahimetrie
• Examenul fundului de ochi, cu aprecierea excavaţiei glaucomatoase
(raport cupa-disc)
• Tomografie de nerv optic
• Gonioscopie
Pacienţii care suferă de glaucom cu unghi deschis devin simptomatici abia în
fazele avansate de boală; la examenul obiectiv (examen oftalmoscopic sau cu
biomicroscopul) se constată apariţia unor modificări patologice ale discului optic
(excavaţie glaucomatoasa), reducerea zonei de recepţie retiniană, dislocarea vaselor
retiniene, prezenţa de hemoragii retiniene și prezenţa atrofiei papilare; modificările
patologice ale discului optic oferă importante informaţii despre stadiul și progresia
bolii glaucomatoase; de asemenea, se vor urmări modificările perimetrice, ce apar ca
urmare a lezării discului optic. Presiunea intraoculară poate fi măsurată cu ajutorul
tonometrelor; dacă corneea nu este lezată, tonometria de contact poate oferi informaţii

14
exacte despre statusul presiunii intraoculare (se va urmări întotdeauna dacă există o
diferenţa semnificativă între presiunea celor doi globi oculari și dacă presiunea
intraoculară prezintă variaţii de-a lungul a 24 de ore). Alte investigaţii utile în
elucidarea diagnosticului: examenul gonioscopic, determinarea simţului cromatic și a
sensibilităţii la contrast.
Pentru diagnosticul diferenţial al glaucomului cu unghi deschis, vom avea în
vedere următoarele patologii: alte căuşe de tensiune intraoculară, glaucomul cu unghi
închis, precum și neuropatiile de etiologie ischemică.
Diagnosticul diferenţial în cazul glaucomului cronic simplu se face cu cataracta
senilă incipientă cu care este adesea confundat. în cataractă lipsesc: hipertensiunea
oculară, modificarea câmpului vizual, atrofia nervului optic. în glaucom există o
mişcare a câmpului vizual, excavaţia papilară este centrală și plată. în stadiul incipient
al bolii, cu tensiunea oculară uşor crescută, stabilirea diagnosticului e dificilă uneori.
De aceea se aplică proba de provocare hidrică. Când eliminarea umorii apoase este
suficientă, dacă seincarca organismul cu lichid (ceai), putem conclude la starea lui
pato-logică. Proba este pozitivă dacă diferenţa de tensiune oculară înainte și după
probă este de 5 mmHg, sau chiar mai mult. Rezultatul pozitiv confirmă diagnosticul de
glaucom cronic simplu.
Pentru diagnosticul glaucomului cu tensiune normală se urmăresc aceeaşi
parametri mai sus relataţi; de obicei, leziunile discului optic și leziunile retiniene sunt
similare cu cele apărute în cazul glaucomului cu unghi deschis; tensiunea intraoculară
nu depăşeşte o medie zilnică de 20 mmHg; câmpul vizual prezintă modificări similare
afectării din glaucomul cu unghi deschis.
Forma acută a glaucomului cu unghi închis are un debut brusc; durerea oculară
poate să iradieze de-a lungul nervului cranian V (trigemen) ; pacientul relatează despre
scăderea acuităţii vizuale, are greată, vărsături și bradicardie (încetinirea ritmului
cardiac); obiectiv, se constată edemul corneean; camera anterioară a globului ocular
este de mici dimensiuni; irisul se atrofiază iar cristalinul prezintă opacităţi de diferite
morfologii. Gonioscopia poate pune în evidenţă cu mare uşurinţă, închiderea unghiului
de drenaj camerular; tonometria relevă o presiune intraoculară crescută. Globul ocular
are o tentă roşiatică iar pacientul resimte durere la acest nivel. Pentru diagnosticul
diferenţial vor fi urmărite o serie de alte afecţiuni cu manifestări similare:

15
conjunctivită, iridociclite, traumatisme de cornee, glaucomul inflamator, glaucomul
facolitic, glaucomul neovascular, alte posibile cauze de cefalee (tumori cerebrale). în
forma să cronică, glaucomul cu unghi închis poate avea o evoluţie similară cu cea a
glaucomului cu unghi deschis – pacientul este asimptomatic, presiunea intraoculară
este doar uşor crescută, leziuni ale papilei optice.
La copilul mic, fotofobia și epifora sunt elemente deosebit de importante pentru
diagnosticarea glaucomului congenital. Globul ocular al copilului este mult mai
sensibil la variaţiile presiunii intraoculare; o presiune intraoculară crescută, va conduce
la creşterea de volum a globului ocular (buftalmie). Obiectiv se constată: cornea cu
diametru lărgit, edematoasa și prezentând leziuni, cristalinul este subluxat iar scleră
este subţiată; la copil, presiunea intraoculară se determină sub anestezie generală;
discul optic prezintă o excavaţie glaucomatoasa iar axul antero-posterior al globului
ocular este alungit.

Tratament
Deoarece presiunea intraoculară crescută reprezintă factorul major de risc în
glaucom, mijloacele terapeutice urmăresc tocmai scăderea acestei presiuni ridicate. în
practica clinică, există trei tipuri de mijloace terapeutice:
• terapia medicamentoasă,
• terapia cu laser sau
• intervenţiile chirurgicale.
Terapia medicamentoasă include următoarele tipuri de chimioterapice:
• prostaglandinele (ameliorează drenajul fluidelor oculare – travoprost,
bimatoprost – medicamente care şi-au dovedit eficienţa);
• antagonişti adrenergici (betablocante neselective sau betablocante
selective– ce produc scăderea secreţiei umorii apoase);
• inhibitori de anhidraza carbonică (aceşti deprimă secreţia unorii apoase –
dorzolamida, brinzolamida);
• agonişti adrenergici (scad secreţia umorii apoase și favorizează drenajul
acesteia – brimonidina);
• parasimpaticomimeticele (facilitează drenajul umorii apoase –
pilocarpină). De obicei, aceste medicamente sunt administrate sub formă de picături
oculare.
16
 Terapia medicamentoasă de primă intenţie se face cu prostaglandine sau
betablocante; medicamentele care scad presiunea intraoculară pot fi folosite doar în
cazurile diagnosticate cert cu glaucom. Un medicament poate fi considerat eficient în
tratarea glaucomului, atâta timp cât presiunea intraoculară este menţinută în jurul unor
valori acceptabile iar leziunile papilei optice stagnează. Dacă un chimioterapic nu mai
este eficient sau produce reacţii adverse supărătoare, atunci el trebuie eliminat din
schema terapeutică.
Pentru a se obţine un mai bun efect de scăderea a tensiunii intraoculare, pot fi
realizate asocieri între anumite clase de medicamente, cum ar fi: inhibitori de
anhidraza carbonică / betablocante sau prostagladine / betablocante.
Scopul unui bun tratament cu medicamente este acela de a stopa evoluţia bolii
și de a evita intervenţiile chirurgicale; cu toate acestea, leziunile pot evolua
independent de nivelul presiunii intraoculare (forme de glaucom, a căror evoluţie
nefavorabilă, nu depinde de presiunea intraoculară).
Terapia cu laser (trabeculoplastie), urmăreşte îmbunătăţirea drenajului umorii
apoase, în acest caz actionandu-se asupra reţelei trabeculare. Se recomandă ca terapia
cu laser să fie utilizată atunci când terapia medicamentoasă şi-a pierdut eficienţa, sau
când anumite chimioterapice produc reacţii adverse ce nu mai pot fi suportate de către
pacient.
Tratamentul chirurgical se va institui abia în ultimă instanţă, când toate celelalte
tipuri de terapii şi-au dovedit ineficienţa; astfel, se încearcă reducerea secreţiei umorii
apoase şi/sau îmbunătăţirea drenajului acesteia. Pentru a îmbunătăţi drenajul umorii
apoase, se realizează o comunicare între camera anterioară a globului ocular și
regiunea subconjunctivala (trabeculectomia); dacă acest procedeu nu este încununat de
succes, se poate proceda la utilizarea unor sisteme de drenaj artificiale plasate
subconjunctival.
Rata de secreţie a umorii apoase poate fi scăzută prin distrugerea proceselor
ciliare (formaţiunile care secretă acest fluid), distrugere care se poate realiza cu laserul
sau cu ajutorul ultrasunetelor.
Pentru a stopa evoluţia nefavorabilă a bolii glaucomatoase, se recomandă
asocierea a maxim trei medicamente; abia atunci când terapia cu medicamente se
dovedeşte a nu fi eficientă, se va proceda la realizarea tratamentului cu laser

17
(trabeculoplastie). și în ultima fază, dacă boala nu este stopată din evoluţie nici cu
ajutorul medicamentelor, și nici cu ajutorul terapiei laser, se va proceda la iniţierea
tratamentului chirurgical (trabeculectomie).
Tratamentul chirurgical și cel cu laser, pot fi susţinute de un tratament
medicamentos eficient (medicaţie antiglaucomatoasa) .În cazul copiilor cu glaucom
congenital, terapia este doar de natură chirurgicală și trebuie efectuată cât mai rapid de
la stabilirea diagnosticului.

Evolutie și prognostic
Evoluţia glaucomului depinde de momentul diagnosticării, rapiditatea cu care s-
a intervenit chirurgical şi nu în ultimul rând de asocierea glaucomului cu alte anomalii
oculare sau generale. Prognosticul rămâne rezervat şi în prezent, glaucomul fiind în
continuare o cauză importantă de orbire.

Complicatii
Anumite afecţiuni oculare, pot conduce la apariţia glaucomului – este vorba de
un glaucom secundar; afecţiuni care pot fi însoţite de glaucom: inflamaţii ale corneei,
inflamaţii ale sclerei, uveite, boli ale cristalinului (glaucom facolitic), boli care
afectează vascularizaţia globului ocular (glaucom neovascular), boli canceroase
(tumori intraoculare-melanoame maligne sau chiar tumori metastatice), glaucom
iatrogen (asociat consumului de anumite medicamente –corticosteroizi), traumatisme
ale globului ocular (contuzii, plăgi oculare), sau chiar manevre de chirurgie a globului
ocular (glaucom postoperator) .
Glaucomul malign reprezintă o complicaţie a intervenţiilor chirurgicale pentru
tratarea glaucomului cu unchi închis, care cel mai frecvent afectează ambii globi
oculari; după intervenţia chirurgicală se constată faptul că ochiul este dur și dureros,
iar vederea este mult mai slabă comparativ cu momentul preoperator; formă precoce
de glaucom malign, apare în primele ore după realizarea intervenţiei chirurgicale, și
este însoţită de dureri acute; formă tardivă de glaucom malign, poate apărea chiar și
după 12 luni de la realizarea intervenţiei chirurgicale asupra globului ocular (o cauza
frecvenţa de apariţie a formelor tardive de glaucom malign, o reprezintă întreruperea
tratamentului medicamentos, fără consimţământul medicului curant) .

18
II.3. Rolul asistentului medical în îngrijirea pacientului cu glaucom
Îngrijirea bolnavilor cu afecţiuni oftalmologice cere o atenţie deosebită.
Bolnavii cărora li se efectuează operaţii chirurgicale oftamologice, au nevoie de
îngrijiri speciale. Majoritatea acestor bolnavi au o stare de anxietate deosebită,
temandu-se că intervenţia nu va reuşi și că starea prezentă a vederii lor se va agrava.
Dificultatea îngrijirilor constă în faptul că bolnavii avind ambii ochi acoperiţi sunt
complet dezorientaţi.
Îngrijirile preoperatorii
Este bine ca bolnavul să cunoască înainte de operaţie personalul pentru a-l
recunoaşte după operaţie chiar dacă are ochii acoperiţi, să cunoască foarte bine
topologia camerei și a spaţiilor din jur, a grupului sanitar, modul de aşezare a
mobilierului și a obiectelor din cameră. Înainte de operaţie asistenta va ocluziona ochii
pacientului și va face împreună cu acesta exerciţii de deplasare prin cameră și în
spaţiile aferente, va exersa utilizarea fără a le vedea a obiectelor personale, a veselei, îi
va arăta cum se acţionează butonul de chemare.
Toate acestea se fac în scopul de a adapta bolnavul la situaţia de după operaţie
și pentru a-l face să privească mai uşor această operaţie.
Condiţiile de mediu.
Camera bolnavului trebuie să aibă jaluzele pentru a se putea crea în cameră
semi-obscuritate, pentru a-l obişnui cu situaţia în care se va afla imediat după operaţie,
de altfel și după scoaterea pansamentelor oculare bolnavul trebuie să stea mai întâi în
semi-obscuritate camera fiind luminată treptat în zilele următoare.
Patul bolnavului va fi aşezat astfel încât lumina să vină lateral; patul trebuie să
aibă margini laterale care se pot ridica pentru a evita riscul căderii din pat. Bolnavul
trebuie să aibă o lampă la capătul patului cu sticlă mată.
Menajarea bolnavului de traumatismele psihice și asigurarea bolnavului că totul
se va desfăşura în condiţii perfecte, că echipa operatorie va face totul ca intervenţia
chirurgicală să se desfăşoare bine.
Îngrijirea postoperatorie
Aceasta este foarte greu de efectuat, datorită neliniştii bolnavilor, a durerii pe
care aceştia o resimt, a întunericului complet în care se găsesc, a faptului că
19
pansamentul trebuie să stea nemişcat pe ochi, uneori greu de realizat din cauza
mişcărilor involuntare, în special în timpul somnului.Se va recurge la calmante și
somnifere ori de câte ori operatul nu poate sta liniştit. După operaţie bolnavul trebuie
trebuie să stea cu capul complet nemişcat, nu trebuie să tuşească, să strănute, să
vomite, nu are voie să facă mişcări bruşte, să vorbească tare, pentru că toate acestea
pot provoca tracţiuni pe regiunea opearata care pot compromite operaţia. Bolnavul va
sta culcat pe partea neoperata, că să impeidice orice presiuni asupra ochiului operat sau
îmbibarea pansamentului cu secreţii nazale sau cu lichidul unei eventuale vome.
După 24 de ore capătul patului se ridică treptat și bolnavul poate stă culcat și pe
spate, se va urmări că pansamentul să nu se mişte de pe ochi în tot acest timp. El va
primi urinarul ori de câte ori are nevoie.
Ridicarea bolnavului din pat se permite de chirurgul oftamolog mai devreme
sau mai târziu, în funcţie de tipul operaţiei efectuate. După ce este permisă ridicarea,
mişcările bolnavului se fac numai cu sprijinul și îndrumarea asistentei medicale. După
ce ochiul sănătos nu mai este acoperit bolnavul poate face și singur unele mişcări , însă
doar după ce asistenta s-a convins că el se poate mişca singur corect.
Se va avea grijă ca bolnavul să nu se aplece cel puţin 3-4 săptămâni, deoarece
acestea cresc tensiunea intraoculară și pot compromite intervenţia chirurgicală, motiv
pentru care bolnavul va trebui să aibă încălţăminte fără şireturi. Este foarte indicat că
bolnavul să aibă la dispoziţie un aparat de radio, care-l va ajuta să treacă mai uşor
perioada postoperatorie, de asemenea fiind utilă prezenţa familiei și a prietenilor
pentru a-i face corespondenţa și a le citi cărţi și ziare.
Regimul alimentar va fi început numai cu lichid, apoi de consistenţă moale
pentru a nu solicita muşchi masticatori care ar putea exercita tracţiuni în regiunea
operată. Din aceleaşi motive bolnavul trebie să aibă scaune moi (la nevoie
administrandu-se laxative).
Supravegherea stării generale.
Asistenta va trebui să observe pulsul, temperatura, se va interesa de starea
regiunii operate, senzaţii de presiune accentuate în ochi indicând posibilitatea unei
hemoragii. Durerile vii indică apariţia unei hemoragii sau infecţii simptome ce
trebuiesc semnalate medicului imediat.

20
 La desfacerea pansamentului se poate constata că rezultatul acuităţii vizuale să
nu fie cel aşteptat de bolnav, fie că gradul de acuitate dorit de bolnav nu va putea fi
realizat, fie că pentru atingerea unui grad bun de vedere va trebui să treacă mai mult
timp.
Asistenta numai la indicaţia medicului va discuta cu bolnavul acest lucru,
căutând să-i creeze starea de spirit corespunzătoare pentru că el să primească liniştit
rezultatul operaţiei. în covalescenta asistenta va urmării evoluţia bolnavului şi-l va
sfătui să respecte prescripţiile medicale și să se prezinte periodic la consultaţie.

21
III. PARTEA PRACTICĂ

III.1. Studiu de caz

Informații generale:
 Nume şi prenume: C.E
 Vârstă: 64 ani
 Sex: feminin
 Starea civilă: căsătorită
 Ocupația: pensionară
 Copii: 3
 Relaţia cu familia: bună
 Persoane care pot fi anunţate: soţul, copiii
 Adresa: jud. Iaşi
 Diagnostic la internare:
o glaucom acut OS,
o glaucom compensat OD
Obișnuințe de viață:
 Bolnava are condiții de viață bună, iar față de mediu o comportare
normală.
 Alergii cunoscute: nu se știe alergică.
 Repaos: somn 8-10h/zi.
 Exprimare: conformă cu nivelul de educaţie
 Grad de informare: este interesată de boală şi de vindecarea ei.
Probleme de sănătate:
 Antecedente heredo-colaterale: neaga boli contagioase în familie,
 Motivele internării: scaderea vederii la AO, mai accentuat la OS,
fotofobie, lacrimare, congestia ochilor, durere violenta cu hemicranie.
 Istoricul bolii: Boala actuală a debutat în urmă cu 6 luni când bolnava a
observat o scădere a vederii la OS care se accentuează treptat. Din aceste
motive este internată la secţia de oftamologie a Spitalului, unde i se pune
diagnosticul de glaucom OS. în ultimul timp observă o scădere a vederii
și la OD. în urma examenului obiectiv și subiectiv oftalmologic la care
se constată: blefarospasm, fotofobie, lăcrimare, congestia globilor,
hemicranie, cornee transparentă, camera anterioară mică, iris de aspect
normal, cristalin transparent, AVOD = 5/15cc, OS = pl, se pune
diagnosticul de glaucom acut OS, glaucom compensat OD.Alte
probleme cu sănătatea:
o glaucom AO din 1995
o reumatism articular cronic.
Examen clinic general:
 tegumente și mucoase normal colorate cu exceptia mucoasei conjuctivale
care este congestionata și rosie;

22
  tesut musculo-adipos slab reprezentat;
 sistem osteo-articular integru;
 aparat respirator, torace normal conformat, sonoritate pulmonara
normala, murmur vezicular prezent;
 aparat cardiovascular, soc apexian în spatiul V intercostal stang ,
zgomote cardiace ritmice, bine batute, matitate cardiaca normala
TA=115/60 mmHg, AV= 70 b/min.
 aparat digestiv, abdomen suplu și moale, nedureros la palpare, ficat și
splina în limite normale, tranzit intestinal prezent;
 aparat uro-genital, loji renale libere, mictiuni spontane nedureroase,
 sistem nervos echilibrat : ROT prezente, reflex pupilar prezent;
Investigații:
În vederea interventiei chirurgicale se face :
 Examenul cardiologic:
o ECG clinic normal
 Examenul sângelui:
o hemoglobina =11,5 gr %,
o leucocite =4000/ mmc,
o VSH=9mm/ora,
o Glicemie = 85mg%,
o VDRL =negativ,
o TS =2,30 min,
o TC =8 min
 Examenul urinei:
 D = 1019,
 pH =5,5 acid ,
 A.P.G. absent,
 epiteli plate rare.
Anamneza:
Bolnava prezintă o stare generală alterată, dureri intense, scăderea vederii AO,
mai accentuate la OS, fotofobie, lăcrimare, OS roşu congestiv, blefarospasm, cornee
tulbure pupilă dilatată. în primele zile de la internare bolnava este neliniştită, având o
PIO crescută. Bolnava va sta într-un salon cu puţină lumina și va stă în repaus total la
pat, i se va aplică un tratament de urgenţă care vizează scăderea TO și în acelaşi timp
pregătirea pentru intervenţia chirurgicală.
În acest scop se administrează: Ederen 1 cp/6 ore, instilaţii locale cu Pilocarpină
la 2 ore, pentru calmarea durerii și sedare în următoarea zi i se administrează 1f
Mialgin. Bolnavă se alimentează corespunzător nevoilor organismului, îşi poate păstra
tegumentele și mucoasele curate și temperatura în limite normale. Când globii devin
nedureroşi, pupila miotică și scade TO, se face pregătirea pentru operaţie. în ziua

23
intervenţiei bolnavei i se impune abstinenţă alimentară iar seara i se face o clismă
evacuatoare simplă. Înainte de culcare i se administrează 1 cp. Meprobamat pentru
scăderea SN și pentru a obţine un somn fiziologic. în dimineaţa zilei se va face testul
la Xilină și toaleta ce constă din tăierea genelor, spălarea pe faţa cu săpun steril,
dezinfecţie cu iod, după care se conduce bolnava la sală unde i se prezintă echipa de
medici.
Postoperator în primele 24 de ore bolnavul va sta culcat pe partea neoperata,
supraveghindui-se funcţiile vitale (T, P, TA, culoarea tegumentelor) și urmărind ca
pansamentul să nu se mişte de pe ochi. Se va recomanda bolnavului să stea cu capul
complet nemişcat, să nu tuşească, să nu strănute, să nu facă mişcări bruşte, să
vorbeasca în şoaptă. în primele 24 de ore alimentaţia va fi lichidă, iar în următoarele
zile de consistenţă moale.
După 24 de ore se ridică treptat extremitatea proximala a patului și bolnavul va
sta în decubit dorsal.
Pansamentul va fi schimbat o dată pe zi în primele 4-5 zile. Dacă are o evoluţie
bună în ziua a 6- a se lasă ochiul fără pansament ziua iar seara se acoperă din nou. Se
va asigura un climat favorabil, se va combate constipaţia cu Ciocolax sau supozitoare
de Glicerină. Durerea oculară este combătută cu
Xilină 1% și 2% în prima zi după operaţie, infecţia se previne cu Penicilină
(800.000) la 4 ore, i se mai administrează Ederen la 6 ore. După ce se permite ridicarea
din pat , bolnava va începe mobilizarea activă cu sprijinul asistentei pentru a evita
pericolul căderii ce constă din plimbării scurte prin salon și împrejurimi. După ce
ochiul nu mai este acoperit bolnavul va face singur mişcări, nu se va apleca 3-4
săptămâni.
Bolnava va fi ajutată să se îmbrace și să se dezbrace, să mănânce, i se va face
toaleta pe porţiuni în primele zile până îşi va putea păstra singură tegumentele și
mucoasele curate. în relaţiile cu semenii bolnava este comunicativă iar cu personalul
medical cooperantă, dorind ca însănătoşirea să decurgă cât mai repede și mai bine.
La externare bolnavei i se recomandă o viaţa liniştită, lipsită de stress, de efort
fizic și ocular, să nu ridice greutăţi, să nu consume excitante, băuturi alcoolice, să nu
fumeze, să urmeze tratamentul conform reţetei prescrise, să se prezinte periodic la
control prin policlinică, iar la o lună să se prezinte la spital pentru a i se scoate firele.

24
III.2. Nevoile fundamentale dupa Virginia Henderson
Nr.
Nevoia Manifestări de Manifestări de Sursa de
Crt
fundamentală independenţă dependenţă dificultate
.
Torace normal
1 A respira conformat; - -
R = 18r/min
A bea şi a Regim
2 - Inapetenţă
mânca desodat
Urini normocrome
3 A elimina Scaun cu aspect normal - -
1/zi
Modificări de
A se mişca şi a
ortostatism
4 avea o bună - Boala
Deplasare cu
postură
dificultate
Agitaţie, uneori
5 A se odihni - Boala
insomnie
Dificultati la
A se îmbrăca Conform vârstei şi
6 imbracare/dezbrac Boala
A se dezbraca anotimpului
are
A fi curat,
Respectă regulile de
îngrijit şi a avea
7 igienă locală (ochi) şi - -
tegumentele
generală
protejate
A păstra
temperatura T dimineaţa 36,8°C
8 - -
corpului în T seara 37°C
limite normale
Evitarea eforturilor fizice
A evita mari, a traumelor Prezintă risc de
9 Boala
pericolele Respectarea igienei accidente
ochilor
Comunicativă
10 A comunica Nu prezintă tulburări de - -
vorbire
Pensionară
11 A se realiza - -
Se consideră realizată
Vârsta
12 A se recrea În limita posibilităţilor -
Boala
Teama pacientului Lipsa
Vârsta,
13 A învăţa datorită insuficientei cunoştinţelor
Boala
cunoaşteri despre boală necesare
A practica Ortodoxă
14 - Vârsta
religia Merge des la biserică
25
III.3. Îngrijiri autonome și delegate acordate de asistentul medical
pacientului cu glaucom

Rolul autonom al asistentului medical în îngrijirea pacientului cu

glaucom

Fișa tehnică nr. 1 – Comunicarea terapeutică

Este o activitate planificată, efectuată pentru a obţine relaţii
interpersonale între nursă şi bolnav.
Definiție Comunicarea se manifestă prin toate expresiile, verbale şi non-verbale,
prin caracteristicile individului din punct de vedere comportamental şi
sexual.
Rolul nursei este acela de a ajuta pacientul în a se exprima cu scopul
Scop
realizării unei comunicări adecvate
Pentru a se obţine acest lucru, trebuie respectate câteva reguli, cum ar fi:
 pacientul va fi respectat, indiferent de gradul de cultură sau
de pregătire profesională;
 vocabularul utilizat trebuie să fie pe înţelesul acestuia;
 adresarea se face cu „ dumneavoastră”;
Tehnică
 tonul utilizat este adecvat situaţiei;
 nursa îşi va menţine echilibrul necesar;
 toate tehnicile se aplică atunci când pacientul este
cooperant;
mimica şi gesturile trebuie să completeze informaţia medicală.
Comunicarea este ineficientă în următoarele situaţii:
 nursa îşi afirmă părerea contradictorie cu cea a pacientului;
 nursa dă asigurări false, inducând în eroare pacientul;
 când pacientul nu este lăsat să aibă păreri proprii,
Incidente  nursa foloseşte o atitudine de aprobare sau dezaprobare
excesivă faţă de cele relatate de bolnav;
 când se folosesc stereotipurile şi nu se ţine cont că fiecare
bolnav este o persoană aparte;
 nursa schimbă subiectul conversaţiei, ceea ce reprezintă o
impoliteţe, sau poate duce la inhibiţia bolnavului.

Fișa tehnică nr. 2 - Informarea pacientului

Se face în vederea informarii pacientului în ceea ce priveste realizarea
Definiție
actului chirurgical
Scop În vederea realizării actului chirurgical pacientul trebuie informat despre:
 Motivaţia intervenţiei chirurgicale şi avantajul acesteia faţă
de tratamentul medical conservator
 Obiectivele intervenţiei chirurgicale
 Riscurile operaţiei având în vedere eventualele afecţiuni
generale şi/sau oculare asociate

26
  Posibilele complicatii intra- şi postoperatorii, imediate şi
tardive
 Rolul măsurilor preoperatorii pentru prevenirea
complicaţiilor intra- şi postoperatorii
 Conduita terapeutică postoperatorii postoperatorie în spital şi
după externare
Durata aproximativă în care bolnavul va fi scos din activităţile sale
cotidiene obişnuite
Tehnică Dialog direct, comunicare directa, simpla, pe intelesul pacientului
Incident Eventualele limitări ale activităţii bolnavului pe termen lung după operaţia
e pentru glaucom.

Rolul delegat al asistentului medical în îngrijirea pacientului cu glaucom

Fișa tehnică nr. 3 Măsurarea tensiunii arteriale

Determinarea presiunii sistolice şi diastolice la internare pentru a
Definiție
compara starea curentă cu valorile normale.
Evaluarea funcţiei cardiovasculare (forţa de contracţie a inimii,
rezistenţa determinată de elesticitatea şi calibrul vaselor). Elementele
Scop
de evaluat sunt: tensiune arterială sistolică (maxima) şi tensiune
arterială diastolică (minima).
Materiale Aparat pentru măsurarea tensiunii arteriale (cu manometru), stetoscop
necesare biauricular, tampon de vată, alcool, creion roşu.
Loc de Bratul pacientului, deasupra incheieturii cotului.
elecție
Tehnică Metoda de determinare poate fi ascultatorie sau palpatorie.
Intervenţiile asistentei pentru metoda ascultatorie sunt:
 pregătirea psihică a pacientului
 asigurarea repausului fizic şi psihic timp de 15 minute
 spălarea pe mâini
 se aplică manşeta pneumatică pe braţul pacientului,
sprijinit şi în extensie
 se fixează membrana stetoscopului pe artera humerală,
sub marginea inferioară a manşetei
 se introduc olivele stetoscopului în urechi
 se pompează aer în manşeta pneumatică, cu ajutorul
perei de cauciuc, până la dispariţia zgomotelor pulsatile
 se decomprimă progresiv aerul din manşetă prin
deschiderea supapei, până când se percepe primul zgomot arterial
(care reprezintă valoarea tensiunii arteriale maxime)
 se reţine valoarea indicată de coloana de mercur sau
acul manometrului, pentru a fi consemnată
 se continuă decomprimarea, zgomotele arteriale
devenind tot mai puternice
 se reţine valoarea indicată de coloana de mercur sau de
acul manometrului, în momentul în care zgomotele dispar, aceasta

27
 reprezentând tensiune arteriala minimă
 se notează în foaia de temperatură valorile obţinute cu o
linie orizontală de culoare roşie, socotindu-se pentru fiecare linie a
foii o unitate coloană de mercur
 se unesc liniile orizontale cu linii verticale şi se
haşurează spaţiul rezultat; în alte documente medicale se
înregistrează cifric
 se dezinfectează olivele stetoscopului şi membrana cu
alcool.
La indicaţia medicului, se pot face măsurători comparative la ambele
braţe.

Fișa tehnică nr. 4 Măsurarea tensiunii intraoculare

Reprezintă măsurarea tensiunii oculare produsă de conţinutul de
Definiție lichid al globului ocular (sânge, umoare apoasă,vitros) asupra
pereţilor săi
Parte a unui control oftalmologic de rutină pentru a verifica
Scop presiunea introculara şi pentru a monitoriza eficienţa tratamentului
împotriva glaucomului.
Cameră semiobscură
Materiale Tonometru
necesare: Lampă cu fanta prevazută cu un aplanometru și cu un filtru de
cobalt
Tehnica Tensiunea oculară se măsoară prin două metode :
- digitală
- instrumentală
Metodă digitală. Se cere bolnavului să privească în jos şi cu
ambele degete indicatoare ale mâinilor aplicate pe glob , prin
intermediul pleoapei superioare se exercită o presiune alternativă
(când un deget stă fix , celălalt apăsă pe glob ). Normal există o
uşoară fluctuenta , care dispare în caz de hipertomie. Tensiunea se
poate nota :normală T0 =+1 , +2 , +3.
Metoda instrumentală. Se utilizează două procedee ce au la
bază un principiu comun : măsurarea deformării corneene sub
acţiunea unei forţe externe:
a. Metoda prin identaţie (Înfundare-Schiiotz ).
b. Metoda prin aplanatie (Goldmann, Maklakov ).
a. Metoda prin identaţie -; măsoară profunzimea depresiunii
corneei produsă de o anumită greutate într-un punct dat.
Depresiunea va fi cu atât mai mare cu cât T0 este mai mic.Cel mai
frecvent se utilizează Tonometrul Schiotz.Bolnavul este culcat cu
faţa în sus şi priveşte drept înaintea sa, pe corneea anesteziată cu
instilaţii, după îndepărtarea fără presiuni a pleoapelor cu policele şi
indicele mâinii stângi, se aplică vertical tonometrul pe centrul
corneei şi se citeşte pe cadran deviaţia acului.Cifra obţinută este
transformată în mmHg, cu ajutorul unui tabel special, ţinând cont
de greutatea plasată pe piston.

28
 b. Metoda prin aplanație -; determină forţa necesară pentru
a aplatiza o suprafaţă corneeană.Există două tipuri de tonometrie
prin aplanatie, unele care utilizează o suprafaţă constantă şi
măsoară presiunea necesară pentru a o aplatiza (Goldman) şi altele
care utilizează o presiune constantă şi măsoară suprafaţă aplatizată
(Maklakov).
Bolnavul se aseaza în faţa unei lămpi cu fantă prevăzută cu
un aplanometru şi cu un filtru de cobalt,apoi i se instilează un
anestezic de suprafaţă (novesin) şi o soluţie de floresceina.Se cere
bolnavului să privească înainte fără a clipi, se luminează ochiul prin
intermediul filtrului de cobalt după care se reglează presiunea
externă la 10 mmHg. şi se împinge cu delicateţe conul de presiune,
până ajunge în contact cu corneea.
Examenul biomicroscopic pune în evidenţă două mici
semicercuri albastre, mărginite de un lizereu verde, se reglează
lampa astfel încât cele două semicercuri să fie de mărime egală.
Dacă cele două semicercuri se încălecă P0 este mai mic de 10
mmHg, iar când sunt la distanţă unul de altul P0 este mai mare
decât 10 mmHg.Se măreşte acţiunea conului de presiune până la
marginile interne ale celor două semicercuri care vin în contact,
dând imginea unui S culcat, apoi se citeşte tensiunea oculară în
mmHg.
Cu ajutorul tonometrului se poate obţine o curbă nictemerală
a tensiunii oculare, fiind una din cele mai bune metode de
descoperire a unei hipertensiuni oculare incipiente.
Tonometria se efectueaza la fiecare 3 ore de la ora 06AM la
24PM. La pesoanele normale variaţiile nictemerale ale tensiunii
oculare nu depăşesc 5 mmHg . La bolnavii de glaucom variaţiile
sunt mult mai mari, până la 25 mmHg sau chiar mai mult.
Tonografia măsoară cantitatea de umoarea apoasă evacuată
în afară ochiului, într-o unitate de timp şi sub o presiune cunoscută.
Are scopul să determine uşurinţă de scurgere a umorii apoase din
ochi. Cind se lasă pe cornee un tonometru Schiotz cu greutatea de
7,5 g timp de 4 min, greutatea sa evacuiaza din ochi o cantitate de
umoare apoasă care este în funcţie de capacitatea de drenaj a
unghiului iridocorneean.
Pentru executarea unei tonografii se măsoară mai întâi
presiunea iniţială în poziţia culcat, apoi se adăugă o greutate de
10g, obtinindu-se o presiune (Pt) mai mare decât presiunea iniţială,
căreia i se înregistrează căderea de timp de 4 min. (C). Valoarea lui
C este obţinută cu ajutorul unui tabel în funcţie de Pl şi Pt. Pentru
ochiul normal C= 0,28+0,01 µ 1/mn/mmHg.
Gonioscopia, se utilizează pentru examinarea ochilor
hipertensivi; ea permite examinarea unghiului irido-cornean prin
folosirea efectului prismatic al unor lentile de contact, în care este o
oglindă înclinată care reflectă imaginea unghiului.. Examinarea se
face în camera obscură la lampa cu fantă, după aplicarea pe cornee
a lentilei de contact.

29
III. 4. Plan de ingrijiri

MANIFESTARI
DE OBIECTIVE INTERVENȚII PROPRII INTERVENȚII DELEGATE EVALUARE
DEPENDENȚĂ
Anxietate din Pacienta sa aiba stare Asistenta asigura internarea -recolteaza sange pentru Pacienta este linistita și optimista ca
cauza de bine fizic și psihic; pacientului în spital, repaus la examene hematologice și evolutia starii ei de sanatate va fi una
necunoasterii -sa se incurazeje pat, în camera cu biochimice; favorabila
prognosticului pacienta sa fie semiobscuritate; Examenul cardiologic:
bolii, manifestata optimista și -ECG clinic normal
prin agitatie , increzatoare în Examenul sângelui:
neliniste. vindecarea sa -hemoglobina =11,5 gr %,
- sa depaseasca starea -leucocite =4000/ mmc,
de anxietate -VSH=9mm/ora,
determinata de boala, -Glicemie = 85mg%,
sa ajunga sa cunoasca -VDRL =negativ,
boala și sa previna -TS =2,30 min,
complicatiile -TC =8 min
invalidante Examenul urinei:
-D = 1019,
-pH =5,5 acid ,
-A.P.G. absent,
-epitelii plate rare.
Discomfort din sa aiba acuitate -participa la examinarea -linisteste pacientul, Pacienta este în stare ameliorata și
cauza durerii vizuala în limitele pacientului, pregatind - administreaza medicatia pregatita fizic și psihic în vederea
oculare și varstei; instrumentele pt. masurarea tranchilizanta și analgezica interventiei chirurgicale.
perioculare, tensiunii intraoculare; prescrisa de catre medic
manifestata prin -linisteste pacientul, -instalatii cu pilocarpina 1%
agitatie, neliniste. administreaza medicatia -diuretice(ederen) purgative
 tranchilizanta și analgezica - urmareste diureza pacientului
prescrisa; -perfuzie cu manitol 15%
Perturbarea -sa se previna -educa pacientul sa urmeze Evaluarea functiilor vitale ( R, P, Pacienta se externeaza cu un bagaj
modului de viata și complicatiile corect tratamentul local și TA, culoarea tegumentelor) și de cunostinte suficient pentru a-si
tratament ulterior invalidante. general prescris (pilocarpina urmarind ca pansamentul sa nu desfasura în bune conditii activitatile
externarii sol. ,1-3% , vitamina PP) se miste de pe ochi. zilnice și de a –si aplica tratamentul
- supravegheaza pacientul și TA=120/65 mmHg, P= 70 prescris de medic.
efectele tratamentului asupra b/min. Pacienta este optimista în ceea ce
acestuia. R = 30/min priveste evolutia starii sale de
-recomanda alimentatia sanatate.
desodata, cu reducerea
lichidelor, fara condimente
,alcool, cafea.
-recomanda regim de viata
ordonat, fara emotii negative cu
respectarea orelor de somn (in
timpul somnului capul va fi
asezat mai sus pe 2 perne)
-educa pacientul pentru a purta
ochelari fumurii în timpul zilei,
sa evite intunericul și trecerile
bruste de la temperaturi scazute
la caldura
-incurajeaza pacientul privind
evolutia favorabila a bolii daca
respecta recomandarile medicale

31
IV. EDUCAȚIA PENTRU SĂNĂTATE
Educatia pentru sanatate are trei laturi: 
 cognitiva, care consta în comunicarea și insusirea de noi cunostinte
necesare apararii și mentinerii sanatatii; 
 motivationala, adica asigura convingerea populatiei privind necesitatea
prevenirii și combaterii bolilor și a dezvoltarii armonioase a
organismului, prin respectarea regulilor de sanogeneza; 
 comportamenta-volitionala, care consta în insusirea deprinderilor și
obisnuintelor sanogenice, cu aplicarea lor în practica cotidiana.
Organizatia Mondiala a Sanatatii defineste educatie pentru sanatate drept arma
cea mai eficace a sanatatii populationale, ceea ce impune "sa fie asigurata educatia
pentru sanatate a populatiei și sa fie determinate castele sectoare în care aceasta sa
participe la aplicarea tuturor programelor de sanatate publica, pentru a marca astfel
raspunderea personala și colectiva a tuturor membrilor societatii în ocrotirea sanatatii
umane".
Sublinez importanta celor trei principii de baza ale educatie pentru sanatate.
Primul este cel al prioritatii: cu cat interventia în "cariera sanatatii" este mai
timpurie, cu atat educatia pentru sanatate va fi mai eficace.
Al doilea principiu, al specificitatii și autoritatii, considera ca opinia celor cu
autoritate legitima este mai credibila, mai cu seama daca acestia constituie un exemplu
graitor de comportament sanogenic.
Al treilea se refera la integrarea educatiei pentru sanatate în obiectivele politicii
social-sanitare a statului; educatia pentru sanatate trebuie sa fie strans legata de
conditiile concrete ale societatii și sa fie compatibila cu statutul social-economic și
cultural al acesteia, percum și cu progresele inregistrate în domeniul stiintelor
medicale.
Asistenta va recomanda pacientului cu glaucom o viata ordonata, lipsita de
emotii puternice, stress, fara surmenaj fizic sau ocular. Mesele trebuie sa fie moderate
lipsite de excitante (cafea, ciocolata), evitand excesul de branzeturi, grasimi, sare,
zahar. Bauturile alcoolice sunt interzise, în special berea, dealtfel orice lichid consumat
în cantitate mare fiind daunator. Se interzice categoric fumatul, de asemenea la
bolnavii cu glaucom nu se administreaza atropina chiar daca este indicata pentru alte
boli. Nici fructele nu trebuie consumate excesiv, fiind indicat sa se consume cat mai
multe verdeturi proaspete. Dintre fructele cele mai benefice sunt afinele iar dintre
legume morcovul și ceapa.
Se recomanda infuziile din frunze de afin (2 cani pe zi) sau ceai format din
urmatorul amestec : urzica + ventilica + galbenele + coada soricelului, (2-3 cani pe zi),
cura de suc proaspat de morcovi dimineata pe nemancate sau cura de grau incoltit.
Bolnavul mai poate face bai de abur oculare cu flori de soc și musetel.Ochii vor
fi feriti de razele ultraviolete prin ochelari de soare cu lentile de culoare verde sau gri,
excluzand lentilele de culoare inchisa.Bolnavul nu trebuie sa poarte imbracaminte prea
stransa pe corp, nu trebuie sa ridice greutati mari, trebuie sa evite constipatia și se va
prezenta periodic la control în policlinica, conform indicatiilor medicale.
Sfaturi utile pentru pacientii glaucomatosi:
 ingestia unei cantitati suficiente de lichide, dar repartizata în prize mici
(ingestia rapida determina cresterea TIO)
 dormitul pe o perna mai inalta (la unii pacienti TIO creste cu schimbarea
pozitiei corpului)
 sa doarma suficient
 sa faca sport (pentru ameliorarea circulatiei)
 sa urmeze un regim alimentar bogat în vitamine și sarac în grasimi
 sa manance fructe și legume în fiecare zi
 sa manance peste cel putin o data pe saptamana
 sa nu fumeze
 sa-si controleze greutatea
Pacinetul trebuie avertizat de faptul ca sunt multe medicamente obisnuite care
maresc TIO, agravand glaucomul. De exemplu: unele calmante, unele somnifere,
antispastice, relaxante etc. Din acest motiv este imperios necesar ca pacientii cu
glaucom sa consulte medicul sau o agenda medicala pentru orice medicament prescris
pentru orice alta boala. Daca la contraindicatii este trecut și glaucomul, pacientul cu
glaucom nu trebuie sa ia acest medicament. La fel, daca la reactii adverse este trecuta
uscaciunea gurii. Acest tip de medicamente contin o substanta total contraindicata
pacientilor cu glaucom, determinand cresterea TIO.

33
V. BIBLIOGRAFIE
1. Corneliu Borundel, Manual de medicină internă pentru cadre medii, Editura
All, Bucureşti, 1995
2. Lyndajual Carpentto, Nursing care plans and documentation, Editura Lippincot,
1991
3. Daniela Chiseliţă, Oftalmologie generală, Editura Dosoftei, Iaşi, 1997
4. Vasile Cristina, Curs de oftalmologie, Universitatea Transilvania, Braşov, 1996
5. Marieta Dumitrache, Oftalmologie, Editura Naţional, Bucuresti, 1998
6. Josef Flammer, Glaucomul-Ghid pentru pacienti și cadrele medicale–
Infomedica 2004
7. 1oan Haulică, Fiziologie umană, Editura Medicală, Bucuresti, 1997
8. M. Ifrim, Gh. Niculescu, Compendiu de anatomie
9. Carol Mozeş, Tehnica îngijirii bolnavului – Editura Medicală, Bucureşti,
1997
10. M Olteanu., Tratat de oftalmologie
11. Valentin Stroescu, Agenda Medicală, 2001
12. Lucretia Titirca, Ghid de nursing, Editura Viaţa Românescă, Bucureşti, 1995
13. Lucretia Titirca, Manual de ingrijiri special acordate pacientilor, Editura
Viata Romaneasca, 2001

34
VI. ANEXE ȘI SCHEME

Structura anatomică a ochiului

Structura anatomică a ochiului

35
Efectul tensiunii intraoculare asupra ochiului și nervului optic

Vederea afectata de diferite stadii ale glaucomului

36