Glaucom

Capitolul 1
Examinarea pacientului
1.1 Nervul optic i fibrele optice

Nervul optic
Analiza structurii, conturului i schimbarea culorii trebuie s fie realizat stereoscopic. Pupila
trebuie s fie dilatat, deoarece faciliteaz examinarea. Dou metode pot fi realizate pentru
examinarea polului posterior:
Examenul indirect al fundului de ochi la lampa cu fant (lentil de 78 i 90D)

Examenul direct al fundului de ochi (partea central a lentilei cu 3 oglinzi Goldmann
sau cu 4 oglinzi Zeiss, lentila Hruby) la lampa cu fant.
Oftalmoscopia direct poate da imagini tridimensionale utiliznd micrile paralaxului. Este

suficient de a selecta dimensiunea fantei luminoase astfel nct diametru s fie mai mic dect
diametrul discului optic; aceasta permite de a evita modificrile culorii inelului neuroretinian
datorate difraciei luminoase a retinei peripapilare. Evaluarea discului optic trebuie s fie
realizat n 2 etape:
1) Calitativ:
a. Aspectul inelului neuroretinian
b. Apariia fibrelor optice
c. Prezena vaselor circumlineare
d. Prezena hemoragiilor discului optic
e. Existena atrofiei parapapilare
2) Cantitativ:
a. Diametrul vertical al discului
b. Raportul cup/disc (vertical)
c. Inelul neuroretinian
1.a) Conturul inelului neuroretinian
Dac fibrele sunt intacte forma inelului neuroretinian depinde de forma canalului discului optic
(fig.1.). discul optic este discret verticalizat, ceea ce implic un diametru vertical al discului mai
mare. La discurile optice normale cu mici excavaii, inelul neuroretinian poate fi un pic
comprimat la orele 6 i mai gros n sectorul infero-temporal, urmat de cel supero-temporal,
sectorul nazal i cel temporal. Aceast morfologie este mai puin vizibil la discurile optice de
talie mare, la care inelul neuroretinian se repartizeaz pe discul ntreg (fig.2a i 2b).
Pentru excavaia discului optic este mai important diametrul su orizontal dect cel vertical.
Excavaiile au tendina de a fi simetrice la ambii ochi, pe cnd raportul C/D vertical este diferit
ntre cei doi ochi, fiind de 0,2 la 85% dintre persoanele sntoase.
Glaucomul se caracterizeaz printr-o subiere progresiv a inelului neuroretinian. Exist diferite
tipuri de pierdere a fibrelor vizuale, care pot fi difuze, localizate sau mixt. Lrgirea excava iei
discului optic apar cel mai frecvent n toate direciile, dar totui predomin vertical, antrennd o
subiere a inelului n polii superiori i inferiori.
1.b) Aspectul stratului de fibre optice

Fibrele optice trebuie s fie bine vizualizate cu ajutorul unei lentile 78 sau 90D. Fasciculele de
fibre optice sunt vizualizate de-a lungul striaiilor argintii. Fibrele optice devin mai pu in vizibile
cu vrsta i sunt mai greu de vizualizat la persoanele cu ochii puin pigmenta i. Deficitele n
band (mai mari dect vasele retiniene) sunt mai uor de observat n stadiile iniiale, avnd
aspectul unor benzi sumbre care pornesc de la discul optic. Dac stratul fibrelor este fin, atunci
vasele sanguine apar n relief, fonul fiind mat cu pereii luminoi.
1.c) Hemoragiile discului optic
Prevalena hemoragiilor mici ale discului optic a fost estimat 0- 0,21% la popula ia normal i
2,2- 4,1% la pacienii glaucomatoi. Acestea sunt mai frecvente n glaucoamele cu presiune
normal (+40%). Fiind date prevalena mic a hemoragiilor la persoanele normale, prezen a lor
este mai mult patologic n caz de recidive, discutnd astfel despre o anomalie vascular
localizat (fig.3) 14-15.
1.d) Existena atrofiei parapapilare16-18
Prezena unei atrofii peripapilare temporale este banal (80% la popula ia normal). Cu toate
acestea, frecvena i suprafaa ei crete n glaucom. Atrofia parapapilar corespunde zonei unde
exist deficit de fibre. Existena atrofiei este mai important la pacien ii de sufer de glaucom cu
presiune normal. Fiind cunoscut c un grad de atrofie parapapilar este prezent la majoritatea
ochilor normali, o arie extins de atrofie trebuie s fie considerat ca un argument diagnostic
suplimentar i nu ca un semn clinic al unei anomalii vasculare asociate glaucomului (fig.4).
2.a) Diametrul vertical al discului
Dimensiunile discului optic au variaii mari n populaie.
Dimensiunea discului este corelat cu refracia; la hipermetropi discul optic este mai mic dect la
miopi. n caz de miopie forte (superior 7D), interpretarea devine dificil.
Diametrul vertical poate fi uor msurat utiliznd o lamp cu fant i o lentil. Lampa cu fant
trebuie s fie coaxial cu axa de observare. Trebuie de utilizat i factorul corectif care variaz n
dependen de dimensiunile globului i a lentilei utilizate.
Factori de corecie
Tipul lentilei
Volk
60D
78D
90D
Nikon
60D
90D
Haag-Streit
Goldmann
Factorul corectif dat de productor

0,92
1,15
1,39
1,02
1,54
1,14
2.b) Raport C/D (cup/disc)

Se va diviza diametrul vertical al excavaiei la diametrul discului. Dac valoarea este mai
aproape de 1, atunci afectarea nervului optic este important. O diferen ntre ochi a raportului
C/D (dac discurile optice sunt de aceleai dimensiuni) este foarte sugestiv unei pierderi de fibre
i atunci trebuie suspectat un deficit dobndit.
2
2.c) Inelul neuroretinian/ disc

Este fracia decimal obinut la divizarea grosimii inelului neuroretinian la diametrul discului.
Dac valoarea este mai aproape de 1, atunci discul optic este sntos. Poate fi calculat pornind de
la diametrul vertical al raportului C?D, suprafaa inelului neuroretinian pe suprafaa discului n
diverse sectoare ale acestuia.
Aspectul clinic al discului optic
n particular aspectul discului optic poate fi utilizat pentru a diviza glaucomul primitiv cu unghi
deschis n diferite grupe. Aceast clasificare poate fi utilizat sau nu de ctre oftalmologi (lista cu
diferite aspecte morfologice ale discului optic, ct i caracteristicile lor clinice sunt prezentate
mai jos).
Glaucom miopic: disc optic mare, cel mai frecvent deformat (tilted) n partea sa nazal,
cu contur uor definit i o excavaie dificil de evaluat, pal, atrofie peripapilar miopic.
Asociat unei progresii rapide cu deficit central precoce al campului vizual.
Glaucom focal ischemic i glaucom vasospastic: pierderea esutului n inelul
neuroretinian, cu o scurtare a inelului n partea inferioar asocia cu ngustare
arteriolar.
Glaucom scleral senil: paloare generalizat cu o excavaie puin important, scleroz
coroidean i ngustare arteriolar.
Lrgirea generalizat a excavaiei: lrgirea concentric, progresiv a excavaiei, fr
paloarea inelului neuroretinean.
Staz venoas glaucomatoas: venele retiniete dilatate i sinusoase.
Glaucom ischemic secundar: lrgirea concentric a excavaiei, progresiv, fr paloare
generalizat a inelului neuroretinian.
Glaucom focal: APON (acquired pit of the optic nerve head), hemoragie a dicului, atrofie
peripapilar localizat.
1.2. Cmpul vizual

Campul vizual se definete ca zona care este perceput de cei doi ochi deschii. n practica
clinic, fiecare ochi este testat independent.
Cele 2 metode principale de determinare a cmpului vizual sunt:
A) Perimetria cinetic: un stimul este deplasat din zona nevizibil spre cea vizibil pe
parcursul unui meridian. Aceast procedur se repet cu acelai stimul pe lungul altor
meridiane, cu o diferen de 150.
B) Perimetria static: dimensiunea i localizarea testului rmne constant. Sensibilitatea
retinian este determinat de localizarea specific i intensitatea punctului luminos.
1.2.1. Evaluarea perimetriei
Surse posibile de erori:
Vrsta: dup vrsta de 20 de ani exist o pierdere de sensibilitate retinian de 0,6 decibeli
per deceniu, mult mai pronunat pentru cmpul periferic.
3
Refracia: testul trebuie fcut cu o corecie pentru aproape la o vrst mai mare de 40 ani,
la fel i pentru persoanele cu afakie i pseudofakie. Un astigmat cu o refrac ie mai mare
de 1D poate da un scotom periferic temporal refractif. Un implant de camer anterioar
poate la fel cauza o reducere a cmpului vizual.
Durata testului: aproximativ 15 minute pentru fiecare ochi, n caz de un test prelungit
poate fi suspectat o nelegere rea a executrii testului.
Dimensiunea pupilei: ideal este de 3,5- 4 mm. n mioz poate fi o reducere difuz a
sessibilitii retiniene.
Numrul de cmpuri vizuale anterior realizate.
Pleoapa: o ptoz poate determina apariia unui scotom superior.
Vizualizarea rezultatelor
Scara tonurilor gri: permite o vizualizare rapid a cmpului vizual.
Valori n decibeli: ele dau valori difereniale a sensibilitii pentru fiecare punct. Careva puncte
sunt testate de 2 ori. Ideal sensibilitatea fiecrui punct trebuie comparat cu cmpurile vizuale
succesive (sistem Peridata sau programul Progressor).
Devierea total: la baz este diferena dintre sensibilitatea retinian diferenial msurat la
pacient comparat cu sensibilitatea medie pentru vrst n decibeli.
Indicii Globaux
Devierea medie (MD): mean defect or mean deviantion: diferena medie ntre
sensibilitatea normal (corectat pentru vrst) i sensibilitatea retinian la subiectul
testat (calculat pentru totalitatea de puncte testate). MD crete n urmtoarele cazuri:
opacifierea mediilor, deficit difuz sau un deficit localizat.
PSD sau LV (PSD=pattern standard deviation, LV=loss vision): este devierea standard
sau variaia deviaiilor i se calculeaz gradul de variaie din ansamblul de cmpuri
vizuale n raport cu cel normal, corijat n prealabil cu vrsta i cmpului vizual de
referin. Astfel PSD i LV indic deficitele din cmpul vizual.
SF (fluctuaii pe termen scurt= short term fluctuation): calculul variabilitii la
rspunsurile la acelai test executat de 2 ori; este n general crescut la persoanele care
prezint glaucom.
CPSD sau CLV (CPSD= corrected pattern standard deviation, CLV= corrected loss
variance): indice calculat la determinarea deficitelor focale n cmpul vizual innd cont
de fluctuaiile pe termen scurt.
Indice de probabilitate: notat prin p sau x, se va nota cu x dac testul a fost normal.
Glaucoma hemifield test (Humphrey): test bazat pe compararea a 5 grupe de puncte testate pe
hemicmpul superior cu punctele lor omoloage n hemicmpul inferior. Acesta poate fi normal,
anormal i limitat. 11-12
Criterii diagnostice pentru un deficit glaucomatos

(n absena patologiilor neurologice sau retiniene care ar putea afecta cmpul vizual)
Deficitul cmpului vizual este considerat semnificativ dac:
a) Glaucoma hemifield test (Humphrey) este anormal, confirmat prin 2 cmpuri vizuale
4
consecutive 11-12 sau

b) 3 puncte deficitare cu un p<5% (p- indicele de probabilitate) cel puin unu dintr-un p<
1% ntr-o localizare tipic glaucomului n dou cmpuri consecutive
c) CPSD<5% dac cmpul visual este normal la dou examinri consecutive.
Remarc practic pentru interpretarea cmpurile vizuale

Cei mai muli pacieni rspund mai bine dup realizarea primului cmp vizual. Acest
fenomen se numete efectul nvrii. Astfel primul cmp vizual efectuat de ctre
pacient va fi interpretat cu atenie i ulterior nu va fi considerat.
Pentru a fi interpretat clinic, un deficit al cmpului vizual trebuie s fie real i
confirmat printr-un alt examen.
O opacitate a mediilor sau o pupil n mioz poate fi responsabil de diminuarea MD
(depresia general a sensibilitii).
Deficitele cmpului vizual trebuie s fie comparate cu discul optic.
Deficitele cmpului vizual trebuie s fie interpretate n funcie de modificrile la

fundul de ochi (leziuni retino-coroidiene).
1.3. Tonometria i tonografia

Valoarea normal a presiunii intraoculare
PIO normal este o noiune static relativ la valorile PIO ntr-o populaie. PIO cre te
aproximativ cu 1mmHg la un deceniu dup vrsta de 40 ani la populaiile de Vest. PIO are un
ritm circadian , cu maximum ntre orele 8 i 11 dimineaa, i minimum la 12 i 2 noaptea. Acest
ciclu este mai mult dependent de ritmul somnului dect de ciclul zi/noapte. Varia iile diurne pot
fi ntre 3-5 mmHg1-5.
Efectul anestezicelor n determinarea PIO
Msurarea PIO necesit o anestezie corneean topic care nu afecteaz rezultatul. Totui la
tineri i copii, anestezia topic poate fi insuficient, fiind necesar uneori anestezie general.
Anestezicele utilizate pot fi Halotanul (inhalat) i Ketamina (injecie intramuscular). Fapt
controversat, Halotanul scade PIO, iar Ketamina poate provoca un pic tranzitor al PIO,
crescnd PIO cu 4mmHg. Oxigenul utilizat pe durata anesteziei poate avea un efect hipotensiv,
iar dioxidul de carbon- un efect hipertensiv. Succilcolina poate crete tranzitor PIO cu
15mmHg. Oxidul nitric crete discret PIO.
5
PIO la copii:
PIO crete cu aproximativ 1mmHg pe o perioad de 2ani de la natere pn la 12 ani, trecnd
de la 6 la 8mmHg la natere la 123mmHg la vrsta de 12 ani.
PIO la aduli i persoanele senile:

Valorile PIO normale sunt bazate pe valorile determinate ntr-o popula ie, astfel conform
studiului Framingham, unde vrsta medie este de 65 ani, PIO medie este de 16,5mmHg.
Starea corneei poate la fel influena PIO, cum ar fi grosimea, curbura i gradul de hidratare a
corneei.
Un guler sau o cravat strns legat, o manevr Valsalva, un blocaj respirator, clipirea excesiv
poate fi responsabil de o cretere fals a PIO.
Tonometria
Principiul este bazat pe relaia dintre PIO i fora necesar pentru a deforma convexitatea
natural a corneei. Deformarea corneei poate fi obinut prin indentarea cu tonometru Schiotz,
fie prin aplanare ca n cazurile cu tonometru Maklakoff i Goldmann.
Alte metode:
Tonometru cu aer pulsat
Tonometru fr contact, deformarea corneei de jetul aerul pulsat. Timpul necesar pentru a realiza
aceast deformare este de 1-3 msec7.
Pneumotonometria
O sond determin presiunea aerului, fiind utilizat pentru ochii cu cicatrici, edem sau
iregulariti corneene8.
Tono-Pen
Aparat automatizat care permite determinarea PIO la pacienii cu edem sau iregularit i
corneene9.
Influena statutului cornean

Statutul cornean
Fin
Groas
Edem
Putere crescut
Putere diminuat
Astigmatism regulat
Astigmatism inversat
Astigmatism neregulat
Film lacrimal abundent
Film lacrimal insuficient
Chirurgia refractiv
asupra valorilor PIO

aplanrii Goldmann
Determinarea PIO
Anormal mare
determinate cu ajutorul
Anormal mic
+
+
+
1 mmHg/3D
1 mmHg/3D
1 mmHg/4D
1 mmHg/4D
+/+
+/+
6
- Keratotomie radiar
- PKR
- LASIK (*)
(*) n dependen de corecia
bine determinat.
++
++
realizat: o relaie precis ablaie i PIO nu este nc
ntre
Tonografia
Tonografia este o metod clinic non-invaziv ce determin fluxul umorii apoase. n prezent este
rar utilizat n practica clinic 3,4,10,11.
1.4 Gonioscopia
Gonioscopia reprezint parte integr a examenului ocular i fundamental n pacienilor
glaucomatoi sau suspeci. Scopul gonioscopiei este de a determina topografia camerei
anterioare a ochiului. Se bazeaz pe recunoaterea structurilor unghiului camerular i trebuie s
includ:
a)
b)
c)
d)
e)
Nivelul inseriei irisului

Forma periferiei irisului
Estimarea deschiderii unghiului n grade
Intensitatea pigmentrii trabeculare
Existena sinechiilor
1.4.1 Anatomia
Repere anatomice
Linia Schwalbe: reprezint o condensare de colagen a membranei Descement, care marchez
limita ntre reeaua trabecular i endoteliul cornean, care apare ca o linie fin translucid. Poate
fi uneori proeminent (embriotoxon posterior) sau mai pigmentat. La o pigmentare mai
accentuat a liniei Schwalbe poate fi confundat cu reeaua trabecular n cazurile cnd irisul
este convex.
Reeaua trabecular: se extinde de la linia Schwalbe pn la pintenul scleral. Dificult ile
principale n examinarea acesteia sunt legate de elementele patologice la acest nivel: pigment,
vase sanguine.
Pigmentarea: pigmentarea reelei trabeculare este mai accentuat n partea ea posterioar. Se
observ mai accentuat la aduli (este rar ntlnita pn la pubertate) i este foarte variabil.
Principalele cauze de hiperpigmentare a reelei sunt: sindromul pseudo-exfoliativ, sindromul de
dispersie pigmentar, antecedente de traumatism, uveit anterioar sau criza glaucomatoas
acut.
Vasele sanguine: n condiii normale pot exista n unghiul irido-cornean. Aceste vase sunt
caracterizate prin orientare radiar sau circumfereniar, anastomoze slabe i nu strbat pintenul
scleral. Sunt vizibile i pe irisul sntos. Vasele patologice sunt mult mai fine, au o orientare
anarhic, strbat pintenul scleral i sunt asociate cu esut fibros n caz de glaucom neo-vascular.
Procesele iriene: sunt prezente n 1/3 din ochii normali i sunt mai uor de depistat la copii i la
persoanele cu ochi caprui. Ele urmeaz concavitatea unghiului, contrar sinechiilor anterioare
periferice ele nu blocheaz micrile irisului n gonioscopia dinamic.
Canalul Schlemn nu se supune vizualizrii, dar prezena sngelui permite uneori s fie
identificat. Acest snge se scurge n venele episclerale i se ntlnete n caz de fistule carotidocavernoase, sindrom Struge Weber, compresiune venoas, hipotonie ocular, drepanocitozsau n
caz de compresii su gonioscopul.
Banda ciliar i rdcina irisului: irisul se inser de obicei anterior de corpul ciliar, dar locul su
de inserie poate varia. Banda ciliar poate fi i larg vizibil (miopie, afakie, traumatism) sau
absent (hipermetropie, inseria anterioar a irisului).
1.4.2 Tehnicile gonioscopiei
Sunt 2 tehnici principale de evaluare a unghiului irido-cornean.
Gonioscopia direct
Utilizarea gonioscopului de contact Koeppe permite examinarea direct a unghiului prin cornee.
Particularitile acestei tehnici sunt:
-
Pacientul trebuie s fie culcat

Mrirea imaginei este bun
Orientare uoar pentru examinator
Compararea simultan a celor 2 ochi este posibil
Necesitatea de utilizare a unei lampe cu fant portabil sau a unei lupe cu o iluminare
puternic
Gonioscopia indirect
Vizualizarea unghiului se face cu ajutorul oglinzii integrate ntr-o lentil de contact.
Particularitile tehnice sunt:
-
Pacientul trebuie s fie aezat la lampa cu fant

Examenul indirect al camerei anterioare
Realizarea gonioscopiei este mai rapid
Lentila central permite examinarea fundului de ochi
Imposibilitatea examinrii simultane a celor 2 ochi
Lentile pentru gonioscopie

a) Indirect
- Lentila Posner sau Zeiss cu 4 oglinzi (utilizarea de produs viscos de contact nu
este necesar)
- Lentila Sussman cu 4 oglinzi (utilizarea produs viscos de contact nu este
necesar)
- Lentila Goldmann cu 1 sau 2 oglinzi (produs viscos de contact este necesar)
- Lentila CGA 1.4 Lasag (produs viscos de contact este necesar)
b) Direct
Lentila Koeppe i Layden
Gonioscopia dinamic cu indendaie
Pentru aceast tehnic se utilizeaza lentila de contact cu 4 oglinzi unde faa posterioar are o raz
de corbur este de 7,7 cm. Aceast raz este mai mare dect diametru mediu cornean, lentila
8
poate fi aplicat pe cornee fr utilizarea produsului viscos. O presiune delicat aplicat pe

aceast lentil permite umorii apoase s fie refulat. Dac exist o aderen ntre iris i re eaua
trabecular (sinechii anterioare periferice), aceast poriune rmnnd nchis (fig.1). Aceast
tehnic se utilizeaz n cazurile cnd rdcina irisului este convex i/sau sunt prezente anomalii
ale structurii unghiului.
Gonioscopia prin indendaie este util pentru diagnosticul diferenial n nchiderea unghiului de
sinechii sau prin apoziia irido-trabecular.
Gonioscopia fr indendaie
Cu o lentil Goldmann, se recomand de a ncepe cu o examinare a unghiului superior care poate
fi ngust, apoi se vor examina alte poriuni. Cele 4 cadrane vor fi examinate combinnd mi crile
lmpii cu fant i rotaiile lentilei.
1.4.3- Clasificarea
Clasificarea Spaeth este una discriptiv care include toi parametrii care au fost descri i anteriori.
La fel i clasificarea Scheie este util, ns nu att de specific.
Se impune existena unei clasificri a gonioscopiei 2,5,6. Aceasta ar permite evaluarea sistematic
a tuturor structurilor unghiului la acelai pacient. Sunt diverse clasificri, ns cele mai utilizate
sunt:
Clasificarea n dependen de profunzimea camerei anterioare la periferie (lampa cu fant)
Metoda Van Herick utilizeaz grosimea corneei ca unitate de msur 9.
Gradul 0 corespunde contactului irido-cornean.
Gradul I: profunzimea camerei anterioare <1/4 din grosimea corneei.
Gradul II: spaiul la periferie 1/4 din grosimea corneei.
Gradul III: considerat ca nesusceptibil la nchidere dac distan a irido-cornean 1/2 din grosimea
corneei.
Clasificarea Spaeth
Gadul de deschidere a unghiului 100
200
ngust
300
400
Curbura irisului
Locul de inserie al irisului
larg
Convex
Plan
Concav
naintea reelei trabeculare
n urma liniei Schwalbe

9
Pe pintenul scleral
n urma pintenului scleral
Pe corpul ciliar
Clasificarea Shauffer i Etienne

12345-
Unghi nchis
nici o structur nu este vizibil
Linia Schwalbe vizibil
nchidere posibil
Pintenul scleral nu e vizibil, linia Schwalbe i reeaua trabecular
Pintenul scleral vizibil
nchidere imposibil
Toate structurile vizibile pn la banda ciliar nchidere imposibil
1.4.4- Biomicroscopia ultrasonor

Biomicroscopia ultrasonor (UBM) segmentului anterior permite vizualizarea precis a irisului,
rdcina acestuia, jonciunea corneo-scleral, corpul ciliar i cristalinul.
Aceast metod permite elucidarea mecanismului de nchidere al unghiului. Se utilizeaz n
cazurile dificil de interpretat, datorit costului nalt.
Clasificarea Spaeth (desenul n carte)
10
Capitolul 2
Clasificare i terminologie
Formele glaucomului trebuie s fie divizate n forme primitive i secundare n dependen de:
Gonioscopie
Aspectul nervului optic la examinarea fundului de ochi
Deficite ale cmpului vizual
Factorii de risc major:
Presiunea intraocular (PIO)
Vrsta
Factorii de risc cardiovasculari
Locali
Sistemici (la persoanele de ras negroid)
Semnele asociate:
Oculare
Extra-oculare
Ali parametri pentru evaluare sunt:
Tensiunea arterial
Frecvena cardiac
Glicemia
Lipidele sanguine
Migrena
Sd Raynaud, mini reci
Antecedente de pierderi sanguine importante, oc hipovolemic, tabagism
Patologie tiroidean
Patologii neurologice
Patologii renale
Antecedente familiale oftalmologice: glaucom etc.
2.1. Formele congenitale primitive
2.1.1 Glaucom congenital primitiv/ Glaucom infantil primitiv

11
Etiologia: disgenezia unghiului

Patofiziologia: diminuarea scurgerii umorii apoase
Caracteristica:
Debut: de la natere la al doilea an de via

Ereditatea: habitual sporadic, transmitere recesiv cu penetran de 10%
Mai frecvent la biei (65%)
Sunt determinate anomalii specifice pe locul 1p36 i 2q21
Semne i simptome:
Fotofobie, lcrimare, blefarospasm, disconfort ocular
PIO n general sub anestezie: insuficient o msurare pentru a confirma
diagnosticul, n afara cazurilor unor PIO nalte
Diametrul cornean mai mare de 11 mm (buftalmie)
Edem cornean (cu rupturi ale membranei Descement)
Nervul optic: lrgirea difuz cu excavaie (C/D>0,3)
Gonioscopia: unghiul puin difereniat
trabeculodisginezie (include membrana Barkan)
inseria anterioar a irisului
2.1.2 Glaucom infantil primitiv/ Glaucom infantil congenital constituat

Etiologia: disgenezia unghiului
Caracteristica:
2.1.3
a)
b)
c)
d)
e)
f)
g)
Debut: de la al treilea pn la al zecelea an de via

Ereditatea: ca la precedentul tip
Semne i simptome:
Durere necaracteristic, afectarea cmpului vizual
Picul PIO >24mmHg fr tratament
Diametrul cornean: inferior 11mm (nu este buftalmie, fr edem cornean)
Nervul optic: distensie presional, lrgirea excavaiei cu pierderea difuz a
inelului neuro-retinian
Gonioscopia: unghi deschis
trabeculodisginezie
Glaucom asociat anomaliilor congenitale

Aniridie
Sd Sturge-Weber
Neurofibromatoza
Sd Marfan
Sd Pierre Robin
Homocistinurie
Goniodisgenezie
g.1- Sd Axenfeld- Rieger

g.2- Anomalia Peter
12
h)
i)
j)
k)
l)
m)
Sd Lowe
Microsferofakia
Microcornee
Rubeol
Anomalii cromozomice
Persistena vitrosului primitiv
2.2 Glaucom primitiv cu unghi deschis
Glaucoamele cu unghi deschis sunt neuropatii optice cronice progresive care au ca particularitate
comun modificrile morfologice a nervului optic i a fibrelor nervoase retiniene n absen a altor
maladii oculare congenitale.
Pierderile progresive ale cmpului vizual sunt asociate acestor modificri.
Factorii de risc:
Nivelul PIO
Vrsta
Rasa
Factori de risc cardio-vasculari
Locali:
hemoragii ale discului optic
atrofii peripapilare
scleroz coroidean
spasm arteriolar
Sistemici: afeciuni cerebrale
afeciuni cardio-vasculare
vasospasm: mini i picioare reci
fenomen Raynaud
migren
hipotensiune sistemic
diabet
hipercolesterolemie/ hiperlipidemie
Antecedente familiale
Miopie >4D
Examene complementare:
1) RMN, scanner cerebral: indicat n caz de aspect atipic al nervului optic sau dac afectarea
cmpului vizual este suspect pentru o patologie neurologic, sau dac exist o
discordan ntre aspectul nervului optic i cmpul vizual
2) Doppler al vaselor supra-aortice.
2.2.1 Glaucom primitiv juvenil

Etiologia: necunoscut
13
Caracteristica:
Debut: de la 35 de ani
Ereditatea: antecedente familiale uneori prezente. Anomalii genetice asociate
glaucomului primitiv juvenil au fost identificate pe cromozomul 1 (1q21-q31) i
pe TIGR
Semne i simptome:
Asimptomatic
Picul PIO> sau =24mmHg fr tratament
Nervul optic: pierderea difuz a inelului neuro-retinian
hemoragii n flacr
Cmpul vizual: deficite glaucomatoase pot fi prezente
2.2.2 Suspecia glaucomului primitiv juvenil

Caracteristica:
Absena anomaliilor funcionale sau structurale (discul optic, stratul de fibre

nervoase, cmp vizual normal)
Ereditatea: antecedente familiale uneori prezente. Anomalii genetice asociate
glaucomului primitiv au fost identificate pe cromozomul 1 (1q21-q31) i pe TIGR
2.2.3
I pic PIO> sau =31 mmHg (fr tratament)

sau
II cel puin doi factori de risc prezeni:
a) Picul presional 22- 30 mmHg
b) Diferena PIO> 4mmHg ntre cei doi ochi
c) Antecedente familiale de glaucom
d) Glaucom juvenil la ochiul congener
Glaucom primitiv cu unghi deschis (GPUD)
Patofiziologia: necunoscut
Caracteristica:
Semne i simptome:
Asimptomatic
PIO>22mmHg fr tratament
Nervul optic: afectare glaucomatoas tipic i/sau modificri ale stratului
fibrelor nervoase (deficit difuz sau localizat)
Cmpul vizual: afectarea glaucomatoas n dependen de aspectul discului
optic
14
2.2.4
Suspecia glaucomului primitiv cu unghi deschis (Suspecia GPUD)
Caracteristica:
Cmp vizual: normal sau suspect
Discul optic i/sau fibrele: normal sau suspect
Factori de risc care trebuie considerai:
a) Picul presional 21- 30 mmHg fr tratament
b) Diferena PIO> 4mmHg ntre cei doi ochi
c) Factori de risc moderai sau majori pentru neuropatie
glaucomatoas
d) GPUD la ochiul congener
e) Neuropatie optic ischemic anterioar la ochiul congener
optic
NOT:
2.2.5
Pseudo exfolierea i dispersia pigmentar sunt factori de risc pentru glaucom cu

unghi deschis secundar
PIO este asociat ocluziilor venoase la pacienii hipertensivi, care prezint
hipercolesterolemie sau obezitate.
Glaucom cu presiune normal (GPN)
Caracteristica:
2.2.6
Semne i simptome:
Asimptomatic cu atingerea semnificativ a cmpului vizual
PIO<22mmHg fr tratament
Nervul optic: prezent afectarea glaucomatoas tipic
Cmpul vizual: prezent afectarea glaucomatoas tipic; scotoame
paracentrale sunt frecvente
Gonioscopia: unghi deschis nesusceptibil la nchidere
Suspecia glaucomului cu presiune normal
Caracteristica:
Cmp vizual: normal sau suspect
15
Discul optic i/sau fibrele caracteristice pentru glaucom

PIO<22mmHg fr tratament
Factori de risc care trebuie considerai:
a) Diferena PIO> 4mmHg ntre cei doi ochi
b) Factori de risc moderai sau majori
glaucomatoas
c) GPN la ochiul congener
pentru
neuropatie
optic
2.2.7 Hipertensiune ocular

Caracteristica:
Picul PIO ntre 21 i 30mmHg fr tratament
Cmp vizual: normal
Discul optic i/sau fibrele: normal
Factori de risc abseni.
2.3. Glaucom secundar cu unghi deschis

Creterea PIO poate provoca o neuropatie optic glaucomatoas tipic cu afectarea cmpului
vizual i pot fi cauzate de o patologie ocular sau extraocular.
n glaucoamele secundare cu unghi deschis, unghiul este deschis mai mult de 2700.
2.3.1 Glaucom cu unghi deschis secundar patologiilor oculare

2.3.1.1 Glaucom pseudo exfoliativ
Etiologia: materialul pseudo exfoliativ, proteine fibro-granulare anormale cu pigment se
acumuleaz n reeaua trabecular, ceea ce determin scderea funciei trabeculare. Acest
material pseudo exfoliativ a fost identificat n conjunctiv i alte organe ale corpului uman.
Patofiziologia: reducerea fluxului trabecular datorat materialului pseudo exfoliativ
Caracteristica:
Debut: mai frecvent peste 60 ani

Frecvena: variaie etnic mare
Simptome: asimptomatic pn la afectarea important a cmpului vizual uni sau
bilateral
PIO:>22mmHg, mai mare dect la Glaucoamele primitive cu unghi deschis
Deficitul de cmp vizual identic Glaucomului primitiv cu unghi deschis; cel
mai frecvent mai mare la unul din ochi
16
Examinarea la lampa cu fant: material exfoliativ pe marginea pupilar i pe

faa anterioar a cristalinului n zona central, mai bine vizibil cu o pupil
dilatat.
Frecvent asociat cu cataract nuclear, pierderea pigmentrii centrale i
medii ale irisului i prezena granulelor pigmentare n unghi. Dac pigmentul se
acumuleaz de-a lungul liniei Schwlbe atunci vom vorbi despre linia Sampaolesi.
Rupturile zonulare sunt frecvente, cu prezena phacodonezei sau a sub-luxrii
cristalinului. Unghiul nchis se depisteaz frecvent.
2.3.1.2 Glaucom pigmentar
Etiologia: acumularea de granule de melanin n reeaua trabecular
Patofiziologia: reducerea fluxului trabecular datorat granulelor de melanin. PIO mai nalt n
camera anterioar dect n cea posterioar antreneaz un bloc pupilar invers.
Caracteristica:
Debut: frecvent la persoanele tinere, 30- 40 ani

Frecvena: 1-1,5% din totalitatea de glaucoame, mai frecvent sunt afectai tinerii
caucazieni i la tinerii de sex masculin ce sufer de miopie
Uni sau bilateral
Simptome: uneori dureri moderate n afara episoadelor de hipertensiune ocular,
halouri la lumin
PIO>21mmHg, cu variaii largi ale PIO caracteristic maladiei. O cretere a
tensiunii intraoculare poate aprea dup un exerciiu fizic, o dilatare pupilar sau
clipire. O scdere progresiv a PIO a fost nregistrat dup vrsta de 60 ani.
Examinarea la lampa cu fant: camera anterioar profund, atrofie epitelial
irian la periferia medie a irisului cu pierderi radiare. Dispersie pigmentar
prezent pe reeaua trabecular, linia Schwalbe; pe suprafaa irisului, pe ecuatorul
cristalinului i pe endoteliul cornean se formeaz un ax vertical central (axul lui
Krukenberg).
2.3.1.3 Glaucom secundar cu unghi deschis de origine cristalinian

Etiologia: obstrucia trabeculelor de ctre proteinele cristaliniene i/sau celule inflamatoare care
provin de la proteinele cristaliniene
Patofiziologia:
Proteine cristaliniene provenite de la cataracta matur sau hipermatur cu capsula

integr (glaucom phacolitic)
Particule cristaliniene provenite de la un cristalin traumat sau n urma
tratamentului chirurgical (glaucom particular)
Inflamaia granuloas trabecular dup extracia extra-capsular a cristalinului
dup un tratament chirurgical anterior al ochiului congener i aceste proteine
trabeculare au sensibilizat deja sistemul imun (glaucom phacoanafilactic)
Caracteristica:
Debut: caracter cronic sau acut n dependen de patofiziologie

Cel mai frecvent dureros cu hiperemie i inflamaie
PIO>22mmHg
17
Examinarea la lampa cu fant: cristalin traumatizat i/sau cataract dup EEC de

cristalin cu/ fr uveit
2.3.1.4 Glaucom asociat hemoragiilor intra-oculare

Etiologia: obstrucia trabeculelor de ctre globulele roii, drepanocite sau o mare cantitate de
globule roii normale (hifema)
Patofiziologia: globulele roii provenite dintr-o hemoragie intravitrean veche cu o ruptur de
hialoid anterioar sau de la iris, de exemplu n urma unui traumatismsau chirurgie intra-ocular
duc la o obstrucie a reelei trabeculare
Caracteristica:
Dureri i injectare posibile
PIO>22mmHg
2.3.1.5 Glaucom uveitic

Etiologia: diversele forme de uveit anterioar sau intermediar pot provoca o obstrucie uni sau
bilateral a reelei trabeculare. Cauzele cele mai frecvente sunt: atrita reumatoid juvenil,
heterocromia Fuch, sd Posner-Schlossman, herpes simplex, Zona Zoster, sifilis, sarcoidoz,
boala Behcet, oftalmia simpatic, pars planit.
Patofiziologia: obstrucia sau edemul trabeculelor include n proces precipitate, celule
inflamatorii, fragmente de cicatrizare sau a unei neo-vascularizaii a unghiului. Se poate dezvolta
i glaucom prin nchiderea unghiului datorat formrii sinechiilor.
Caracteristica:
Vrsta de debut depinde de afecinea asociat.
Durere, injectare, fotofobie, scderea acuitii vizuale.
PIO>22mmHg.
2.3.1.6 Glaucom datorat apariiei tumorilor intra-oculare

Etiologia: scderea fluxului umorii apoase datorat tumorilorprimitive sau secundare din
segmentul anterior
Patofiziologia: compresia sau extensia tumorii spre reeaua trabecular sau n cile de evacuare a
umorii apoase. Obstrucia trabecular poate fi datorat inflamaiei datorate tumorii, necroza
tumoral, hemoragii sau dispersie pigmentar.
Caracteristica:
PIO>22mmHg
18
Caracteristicele clinice sunt variabile n dependen de forma glaucomului i

patologia tumoral.
2.3.1.7 Glaucom asociat decolrii de retin

Etiologia: cel mai frecvent decolarea de retin este asociat cu o PIO mai mic dect norma, dar
sunt cazuri cnd decolarea de retin se asociaz cu scderea fluxului trabecular.
Patofiziologia: neo-vascularizaia, retinopatie proliferant, cicatrizarea, dispersia pigmentar,
inflamaia.
Caracteristica:
PIO>22mmHg
Injectare i dureri posibile
Prezena decolrii de retin
NOT:
n general, decolarea de retin este asociat cu PIO mai mic dect norma.
Chirurgia decolrii de retin poate provoca glaucom (vedei 2.3.2.2)
2.3.1.8 Glaucom cu unghi deschis n urma traumatismului ocular

Traumatismul poate fi cauza glaucomului prin diverse mecanisme.
Etiologia: scderea fluxului prin reeaua trabecular datorat traumatismului survenit
Patofiziologia: cicatrizarea i inflamaia reelei trabeculare, obstrucia de ctre eritrocite,
glaucom de origine cristalinian, afectarea traumatic a unghiului
Caracteristica:
Foarte variabil
Durere, injectare, scderea AV sau absena simptomelor
PIO>22mmHg (imediat traumatismului sau peste civa ani dup traumare)
Examinarea la lampa cu fant: arsuri chimice, hifem, cataract traumatic, hidratarea
cristalinului, uveit, recesii ale unghiului, rupturi traumatice ale sfincterului.
2.3.2 Glaucom secundar cu unghi deschis de origine iatrogen

2.3.2.1 Glaucom secundar n tratamentul cu corticosteroizi
Etiologia: scderea fluxului datorat modificrilor trabeculare care survin n administrarea de
corticosteroizi (gena TIGR)
19
Patofiziologia: administrarea local de corticosteroizi duc la modificarea materialului

extracelular al trabeculelor (glicoproteine) care provoac o scdere a excreiei umorii apoase. n
general, creterea PIO este reversibil dac se sisteaz tratamentul cu corticosteroizi.
Caracteristica:
Susceptibilitate ereditar individual poate fi o cauz. Subiec ii diabetici, miopii sau
cu GPUD pot dezvolta o hipertensiune ocular la administrarea corticosteroizilor.
Fr durere i injectare
Edem cornean posibil
PIO>22mmHg
Pot fi determinate modificri glaucomatoase ale nervului optic sau ale cmpului vizual
n caz de administrri ndelungate.
2.3.2.2 Glaucom secundar cu unghi deschis datorat chirurgie oculare sau laser
Not: chirurgia ocular poate provoca glaucoame secundare prin mecanismele discutate anterior:
dispersia pigmentar care au originea din esutul uveal, material cristalinian, hemoragie, uveit i
traumatism.
Etiologia: scderea fluxului trabecular
Patofiziologia:
Produsul visco-elastic, inflamaia, particule cristaliniene, prezena de vitros n

camera anterioar dup chirurgia cataractei, prostaglandinele; utilizarea
alphachimotripsinei determin o cretere tranzitorie a PIO
Creterea PIO secundare unei realizri a iridotomiei cu laser, capsuletomii i laser
Argon: tranzitorie i apare n primele 24 ore i cel mai frecvent se observ n
primele 4 ore dup tratamentul cu laser
Emulsia de ulei de silicon intravitrean care trece prin camera anterioar i sunt
fagocitate de macrofage se acumuleaz n esutul trabecular (cel mai frecvent n
cadranul superior)
Sindrom Uveit- Glaucom- Hifem (UGH): episod tranzitor asociat prezenei n
camera anterioar a implantului. Creterea PIO este datorat hemoragiei
recidivante la rdcina irisului i unei uveite anterioare.
Caracteristica:
Durere, injectare, edem cornean este posibil
PIO>22mmHg
Afectarea cmpului vizual
2.3.3 Glaucom cu unghi deschis secundar cauzelor extra-oculare

Etiologia: creterea presiunii n venele episclerale care provoac reducerea fluxului trabecular i
o cretere a presiunii intraoculare
20
Patofiziologia:
Arsuri chimice, iradierea venelor episclerale

Orbitopatia endocrin
Tumori i pseudo tumori orbitare
Flebite orbitare
Fistule arterio-venoase intracraniene sau orbitare
Sindrom Struge-Weber
Nevul Ota
Tromboza sinusului cavernos
Tromboza venei cave superioare
Tromboza venei pulmonare
Forme idiopatice
Caracteristica:
PIO >22mmHg
Variate etiologii clinice
Pot avea un debut acut
Dilatarea i congestia venelor episclerale, chemosis, limfedem facial i orbitar
Suflu la auscultare n caz de fistul arterio-venoas
2.4. Glaucom primitiv cu unghi nchis

Principalul argument pentru necesitatea divizrii stricte a glaucomului primar cu unghi deschis
de cel cu unghi nchis este tratamentul terapeutic, realizarea unei iridotomii sau irdectomii.
Glaucoamele cu unghi nchis se mpart n forme acute i cronice. Chiar dac patogenia poate
varia, prin definiie formelor acute sunt caracteristice nchiderea unghiului prin apoziia iridotrabecular reversibil, spre deosebire de formele cronice, unde nchiderea unghiului este
ireversibil din cauza sinechiilor anterioare periferice.
2.4.1 Glaucom primar cu unghi nchis (GPU)

Mecanismele:
Este important de a exclude toate cauzele secundare de ngustare sau nchidere a unghiului cum
ar fi cauzele cristaliniene sau cele inflamatorii.
Mecanismul de bloc pupilar
Acest mecanism este cel mai frecvent ntlnit n glaucomul primar cu unghi nchis acut,
intermitent sau cronic. n caz de bloc pupilar, fluxul umorii apoase trecnd din camera
posterioar prin pupil n camera anterioar scade, ducnd la o cretere a presiunii n camera
posterioare spre deosebire de cea anterioar. Astfel, periferia irisului are tendina de a se deplasa
nainte i vine n contact cu reeaua trabecular i linia Schwalbe. Obstruc ia circular a fluxului
21
trabecular provoac p cretere important a PIO, uneori i pn la valori 50- 80mmHg n cteva
ore, caracteriznd astfel accesul acut de glaucom.
Creterea rezistenei n calea fluxului umorii apoase prin pupil este datorat lipirii fe ei
posterioare a irisului la faa anterioar a cristalinului. Blocul pupilar poate aprea pe o pupil n
semi-midriaz sau dac muchiul dilatator i constrictor al pupilei funcioneaz simultan ca n
cazul unei iluminri slabe. Asocierea tratamentului miotic cu un tratament simultan al muchiului
dilatator (fenilefrin) poate reproduce un bloc pupilar (testul de provocare a lui Mapstone 4). n
cea mai mare parte, o predispoziie pentru bloc pupilar o au cei cu segment anterior mic
(hipermetropi), precum i creterea n volum a cristalinului odat cu vrsta (vedei capitolul 2.5.1
i 2.5.3). Prevalena glaucomului cu unghi nchis este mai accentuat la hipermetropi, la
persoanele n vrst, diabetici, femei i anumite rase (mongoloid)5-6.
Mecanismul irisului plat
Mecanismul irisului plat poate provoca nchiderea direct a unghiului irido-cornean (ngroarea
bazei irisului) dac pupila este dilatat. Anatomia camerei anterioare poate fi studiat la
biomicroscopul ultrasonor. Acest mecanism apare numai dac intervine una sau mai multe dintre
situaiile date:
-
ngroarea bazei irisului (periferia)

Baza irisului inserat anterior (pe pintenul scleral)
Rotaia anterioar a proceselor ciliare n camera posterioar, mpingnd baza
irisului spre unghi.
Patofiziologia explic c mecanismul irisului plat nu poate fi modificat printr-o iridectomie.

Sindromul de iris plat pur, care ar produce nchiderea unghiului este foarte rar n comparaie cu
blocul pupilar.
Not: n caz de combinare a blocului pupilar i irisului plat, o iridotomie i iridectomie trebuie s
fie realizat. Irisul plat poate fi tratat printr-o iridoplastie cu laser Argon i/sau tratament miotic,
de elecie fiind simpatoliticele topice cum ar fi Dapiprazol sau Timoxamin. Mioticele puternice
trebuie s fie evitate deoarece pot provoca rotaia anterioar a muchiului ciliar.
Mecanismul cristalinian
Cristalinul poate fi un factor major n blocul pupilar. Poate provoca i glaucom secundar prin
nchiderea unghiului (vedei capitolul 2.5.1 i 2.5.3).
Anomalie a circulaiei umorii apoase
Rar, o circulaie proast a umorii apoase care merge napoi poate fi cauza nchiderii primare a
unghiului. n aceste cazuri, care apar mai frecvent la femeile tinere, procesele ciliare vin n
contact cu cristalinul i/sau zonulele, provocnd o anomalie a circulaiei apoase, care i are
cursul spre vitros 7-8. Diafragma irido-lenticular balanseaz nainte- napoi nchiznd unghiul.
Ochii predispui acestui mecanism sunt cei cu camera anterioar ngust (axial i periferic)- la
hipermetropi. Dup iridotomie sau iridectomie, utilizarea de miotice crete presiunea intraocular, pe cnd cicloplegicele o diminueaz.
Factorii de risc sistemici pentru glaucomul cu unghi nchis:
Sexul feminin
Antecedente familiale
22
Utilizarea de substane simpatomimetice sau simpatolitice

Rasa: asiatic sau eschimoi
Variaii sezoniere
Glaucomul primitiv cu unghi nchis poate fi divizat n 3 forme clinice:

1) Glaucom acut cu unghi nchis
2) Glaucom intermitent cu unghi nchis
3) Glaucom cronic cu unghi nchis
Etiologie: contact i/sau aderena irido-trabecular
Patofiziologia: diminuarea fluxului umorii apoase datorat obstruciei trabeculare
Caracteristica: unghi nchis la gonioscopie, fr alte cauze vizibile.
2.4.1.1 Glaucom acut cu unghi nchis

Etiologie: apoziie irian circumferenial pe trabeculi cu creterea rapid a PIO, non rezolutiv
spontan
Patofiziologia: vezi capitolul 2.4.1
Caracteristica:
Semne:
-
AV sczut
Edem cornean, mai frecvent edem epitelial
Camera anterioar mic
Pupila n semi midriaz puin sau nereactiv
PIO 50-80 mmHg
Periferia irisului n contact cu linia Schwalbe
Gonioscopie: nchiderea unghiului 3600
Congestie venoas i injectare ciliar
Fundul de ochi: edem al discului cu congestie venoas, hemoragie n flacr, sau
disc optic normal sau excavat
Bradicardie sau aritmie
Se va efectua i gonioscopia ochiului congener
Simptome:
-
Vedere nceoat
Halouri la lumin
Dureri
Migren frontal de partea ochiului afectat
Grea i vom, palpitaii, crampe abdominale
2.4.1.2 Glaucom intermitent cu unghi nchis

Etiologie: identic dar cu manifestri clinice de intensitate variabil, cu accese de glaucom acut
anterioare cu rezoluie spontan
23

Caracteristica:
Semne:
Variabile n dependen de gradul de apoziie irido-trabecular care poate simula o
criz acut. Pupila rotund i reactiv dac nu au fost utilizate miotice.
La examinarea discului optic pot fi determinate semne de atrofie
Simptome:
Identice celor de la forma acut ns ntr-o form mai moderat
2.4.1.3 Glaucom cronic cu unghi nchis

Etiologie: sinechii anterioare periferice
Caracteristica:
Semne:
Existena de sinechii anterioare periferice
PIO variabil n dependen de gradul de nchidere a unghiului
AV n dependen de statutul funcional (poate fi normal)
Afectarea glaucomatoas a nervului optic sau a cmpului vizual pot fi determinate
Simptome:
Tulburri ale vederii variabile n dependen de statutul funcional
Cel mai frecvent fr dureri, uneori senzaie de disconfort ocular
Halouri i creterea PIO.
2.4.2 Ochiul dup o criz acut de nchidere a unghiului

Etiologia: antecedente de glaucom acut prin nchiderea unghiului
Caracteristica:
Atrofie irian
Sinechii posterioare
Pupil slab/areactiv
Prezena de glaucomflecken pe suprafaa anterioar a cristalinului
Sinechii anterioare periferice la gonioscopie
Diminuarea celulelor endoteliale
2.4.3 Unghi susceptibil la nchidere
24
Etiologie: bloc pupilar, iris plat sau mecanismul cristalinian

Caracteristica:
Apoziia irido-trabecular i/sau prezena de sinechii anterioare periferice (SAP);
creterea PIO poate fi sau nu prezent
Ochiul congener a suferit de o criz acut de glaucom
Un ochi susceptibil la nchidere nu este o observaie obiectiv, dar un diagnostic. Un astfel de
ochi manifest un risc crescut de nchidere i trebuie tratat prin iridotomie sau iridectomie,
eliminnd componentele blocului pupilar. La fel se va administra un tratament topic cu
Pilocarpin sau Dapripazol nainte de rezolvarea chirurgical.
2.5. Glaucom secundar prin nchiderea unghiului

Glaucoamele cu unghi nchis pot fi clasificate clinic n acute i cronice. Patogenia este foarte
variat, depinznd de mecanismul care a survenit. Prin definiie, glaucomul acut cu nchiderea
unghiului este acel la care unghiul se nchide prin apoziia irido-trabecular, fiind reversibil; iar
n glaucoamele cronice, nchiderea unghiului este ireversibil, realizndu-se prin sinechiile
anterioare periferice.
2.5.1 Glaucom secundar cu unghi nchis cu bloc pupilar
Etiologia:
-
Creterea n dimensiuni a cristalinului (cataract, cataract traumatic)

Dislocarea anterioar a cristalinului (traumatic, laxitate zonular, sd Marfan, sd
Weill-Marchesiani)
Sinechii posterioare, secluzie pupilar
Protruzii vitriene sau prezena de silicon intravitrean la copii
Microsferofakie
Bloc pupilar indus de tratamentul cu miotice
Bloc pupilar indus de implant intra-ocular (implant de camer anterioar sau de
camer posterioar deplasat)9
Patofiziologia: blocul pupilar produce o mpingere anterioar a irisului, care obstrueaz unghiul.
n caz de irit sau iridociclit dezvoltarea sinechiilor posterioare poate dezvolta un bloc pupilar
absolut cu iris bombat, survenind un glaucom secundar acut.
2.5.2 Glaucom secundar cu unghi nchis cu mpingere anterioar fr bloc pupilar
Etiologia:
Glaucom neovascular (membran fibro-vascular irido-trabecular indus de o anomalie

microvascular ocular)
Sindrom irido-corneo endotelial (ICE sindrom), cu formarea unei membrane epiteliale ce
invadeaz progresiv reeaua trabecular
Distrofie polimorf posterioar
25
Sinechii anterioare periferice la un glaucom primitic cu unghi nchis (glaucom teoretic

primar)
Invazie epitelial dup chirurgia segmentului anterior sau traumatism precedent
Dup trabeculoplastie cu laser argon a sinechiilor anterioare periferice precoce sau
tardive
Aniridie
Patofiziologie: trabeculul este obstruat de o membran sau esut irian care pot invadeaz
progresiv unghiul.
2.5.3 Glaucom secundar cu unghi nchis cu mpingere posterioar fr bloc pupilar

Etiologia: nchiderea unghiului este datorat rotaiei anterioare a irisului sau a corpului ciliar
Caracteristica:
Durere, injectare, edem cornean

PIO>22mmHg
Patofiziologia:
Cristalinul este anormal de gros sau edemat ca n mecanismul facomorfic

Anomalie circulatorie a umorii apoase (glaucom malign sau glaucom prin bloc pupilar);
umoarea apoas se acumuleaz n vitros, posterior i mprejurul cristalinului (tip
lenticular) sau posterior de diafragma irido-capsular sau dupa implantul de camer
posterioar n chirurgia EEC (tip retrocapsular)9.
Apare frecvent dup chirurgia pe cameri anterioare nguste
Predispoziie similar la ambii ochi n special la ochii mici
Chist al irisului sau al corpului ciliar, tumori intraoculare
Ulei de silicon sau gaz n cavitatea vitrean
Efuzie uveal 10 datorate:
Unei inflamaii11 (sclerit, uveit, infecie HIV)
Creterea presiunii venoase coroidiene (nanoftalmie, cerclaj scleral, pan
fotocoagulare retinian, ocluzia venei centrale a retinei, comunicri
arterio-venoase)
Tumori
Retinopatia prematurilor (stadiul V)
Anomalii congenitale cere se pot asocia cu glaucom secundar:

Hipoplazia familial a irisului, anomalia superficial a vaselor iriene, aniridie, sd Sturge-Weber,
neurofibromatoz, sd Marfan, sd Pierre Robin, homocistinurie, goniodisgenezie, sd Lowe, micro
cornee, micro sferofakie, rubeol, persistena vitrosului primitiv.
Fiziopatologie: nchiderea unghiului este datorat rotaiei anterioare a corpului ciliar i a irisului.
Volumul segmentului posterior al ochiului crete.
Caracteristica:
PIO>22mmHg
26
Durere, injectare, edem cornean

Iridotomie laser sau chirurgical este ineficient
Diagnostic diferenial: o cretere acut a PIO cu edem dar cu unghi deschis se poate gsi n sd
Posner Schlossman (criz iridociclitic), sau n caz de trabeculite sau endoftalmite (cum ar fi
keratitele herpetice disciforme). Glaucomul neovascular poate fi asociat cu unghi deschis sau
nchis i poate simula simptomele nchiderii unghiulare.
Capitolul 3
Tratament: Principii i opiuni terapeutice
3.1 Principiile generale de tratament al glaucomului

Scopul tratamentului glaucomului este de a menine o calitate a vieii pacientului la un nivel
rezonabil. Calitatea vieii este legat de funcia vizual, lund n consideraie efectele adverse ale
tratamentului, modalitile de administrare i frica de a pierde vederea.
Tratamentul actual const n diminuarea PIO cu scopul de a pstra funcia vizual.
Alte concepte terapeutice urgente i posibil vor fi utilizate pe viitor. Fluxul sanguin ocular la
nivelul nervului optic este un parametru important n evaluarea direct i indirect a
tratamentului antiglaucomatos. Nici un medicament la momentul dat nu este capabil s
amelioreze selectiv fluxul sanguin ocular. Neuroprotecia este un concept care se refer la
protecia celulelor ganglionare contra morii premature datorate endo sau exotoxinelor sau
fenomenelor ischemice. Diferite studii experimentale au demonstrat efectul benefic al unui astfel
de tip de tratament asupra animelelor sau in vitro. Acest model nc nu a fost aplicat la om.
Actual exist un numr mare de medicamente antiglaucomatoase. Alegerea terapeutic trebuie
considerat calitatea vieii, preul i compliana, precum i mecanismul de aciune, efectele
secundare i contra-indicaiile.
Cea mai mare parte dintre pacieni, beta-blocatorii sunt utilizai n prima linie, fiind eficieni i
bine tolerai, ns necesit o atenie deosebit la pacienii cu antecedente bronho-pulmonare sau
aritmii cardiace.
Dac beta-blocatorii nu pot controla glaucomul, se va ncerca tratamentul topic cu inhibitori ai
anhidrazei carbonice, alpha-agoniti, parasimpatomimetice sau analogi ai prostaglandinelor pot fi
asociate sau pot fi utilizate de prim linie la pacienii care au o contraindicaie pentru betablocante.
Paginile urmtoare vor prezenta medicamentele anti-glaucomatoase cele mai frecvent utilizate n
practic, innd cont de mecanismul lor de aciune, dozajul lor i efectele secundare.
Cteva reguli:
27
nainte de a iniia un tratament adecvat, examinai n parte fiecare ochi

Este esenial de a implica pacientul n calitate de partener n deciziile terapeutice
Utilizai cel mai uor tratament (diminund pe ct e posibil dezavantajele, pre ul i
efectele secundare)
3.2. Presiunea int i calitatea vieii

Definiie: Presiunea intraocular int este presiunea medie obinut sub tratament care va
permite de a preveni progresia sau apariia deficitelor glaucomatoase. Este dificil de a evalua
precis nivelul PIO care ar permite de a preveni aceast pierdere individual pentru fiecare ochi n
parte. Nu exist un nivel al PIO unic pentru fiecare pacient. Totui, se consider c o diminuare
cu 30% a PIO n raport cu PIO iniial este necesar pentru a obine aceast presiune int.
Nivelul PIO int variaz n dependen de:
Nivelul PIO nainte de tratament

Riscul global corelat la deficitele nervului optic i la PIO depinznd de:
PIO medie
PIO maxim
Fluctuaiile PIO- n caz de dubii se recomand de a efectua curba PIO diurne timp de 24 ore,
excluznd picul PIO
Stadiul glaucomului- cu ct deficitul glaucomatos este mai important, cu att este

necesar obinerea unui PIO int
Rata de progresie a deficitelor glaucomatoase
Vrsta pacientului
Sperana la viat a pacientului
Presiunea int trebuie ajustat pe toat perioada tratamentului
O reevaluare periodic individual a PIO trebuie efectuat, considernd:
Pre versus beneficii
Eficacitatea
Dac n cmpul vizual continu s apar defecte este necesar de a diminua i
mai mult PIO.
CALITATEA VIEII
Pentru fiecare pacient este dificil de a califica i msura calitatea vieii. Pacien ii glaucomatoi
pot pierde calitatea vieii deoarece:
Diagnosticul de glaucom.
Pierderea funcional legat de maladie
Inconvenienele legate de tratament
Efectele secundare ale tratamentului
Costul tratamentului.
3.3 Medicamentele anti-glaucomatoase

28
nainte de a demara tratamentul este necesar de a citi rezumatul despre caracteristicele

preparatului.
Clasele medicamentoase (n ordine alfabetic)
1. Agoniti adrenergici
2. Antagoniti adrenergici: beta blocani
3. Inhibitori ai anhidrazei carbonice
a) Sistemice
b) Topice
4. Parasimpatomimetice
5. Prostaglandine, lipide hipotensive
Puncte practice n tratamentul cu medicamente topice:

Este recomandat pacienilor de a compresa punctele lacrimale timp de o minut dup instilare
pentru a limita pasajul sistemic al medicamentului. n caz c se scurge n jurul ochiului se
recomand de a fi ters ochiul cu o compres.
Pentru fiecare categorie de tratament trebuie evaluat: aciunea, dozajul i calea de administrare,
indicaii, principalele contraindicaii, efectele adverse, sarcina, alptarea, interaciuni, perioada
de eliminare din organism.
3.3.1 AGONITII ADRENERGICI

Neselective
Alpha2-selective
Numele susbtanei active

Dipivefrin 1%
Epinefrin 0,25-2%
Apraclonidin 0,5-2%
Brimonidin 0,2%
Clonidin 0,125-0,5%
Aciune:
Neselective: Diminuarea producerii umorii apoase
Creterea fluxului sortant a umorii apoase
Alpha 2-selective:
Apraclonidin
scade producerea umorii apoase

efect maxim: 4 la 5 ore
durata efectului: 12 ore
diminuarea PIO de la 25 la 39% n monoterapie
aciune aditiv pentru Timolol
aciune aditiv pentru tratamentul medical maximal
Brimonidin
29

crete fluxul uveoscleral
diminuarea PIO de la 27% n monoterapie
selectivitate pentru receptorii alpha 2 versus alpha 1 este de 1000/1. Aceast selectivitate
permite evitarea vasoconstriciei, midriazei i retraciei pleoalei superioare
Clonidin

efect maxim: 6 la 12 ore
efect mic asupra diametrului pupilar i acomodaiei
Dozaj i administrare
Neselective
Dipivefrin 1%
Epinefrin 0,25%
Apraclonidin 0,5-1%
Brimonidin 0,2%
Clonidin 0,125-0,5%
1 pictur de 2 ori/zi
1 pictur de 2-3 ori/zi
Neselective
Dipivefrin 1%
Alpha2-selective
Epinefrin 0,25-2%
Apraclonidin 0,5%
Creterea PIO la pacienii la care

PIO are efect negativ asupra
funciei vizuale
Edem
Utilizarea de scurt durat n
calitate de tratament suplimentar
(creterea riscului alergiilor cu
timpul)
Adiie la pacienii care deja
urmeaz tratament ce diminueaz
secreia umorii apoase (ca betablocantele+ inhibitorii anhidrazei
carbonice) pot s nu aib efect
adiional asupra PIO
Control i prevenia picurilor PIO
dup
intervenia
laser
pe
segmentul anterior al ochiului
Creterea PIO la pacienii la care
PIO are efect negativ asupra
funciei vizuale
Util ca tratament aditiv sau
monoterapie
Creterea PIO la care PIO are
efect negativ asupra funciei
vizuale
Alpha2-selective
Indicaii:
Apraclonidin 1%
Brimonidin 0,2%
Clonidin 0,125-0,5%
Principalele contraindicaii
30
Neselectiv:
Unghi susceptibil la nchidere (iridotomie necesar)

Pacieni afaki (edem macular)
Alpha 2-selectiv:
Pacienii care primesc inhibitori ai monoamin oxidazei (MAO) per os
Efecte adverse cele mai frecvente

Neselectiv:
Conjunctivit folicular, tahicardie, aritmie, hipertensiune arterial
Alpha 2-selectiv:
Xerostomie
Retracie palpebral
Dilatare pupilar pentru apraclonidin
Fr efect asupra diametrului pupilar precum Brimonid
Alergie (mai mult de 10% pentru Brimonid, 36% pentru
Apraclonidin)
Scderea presiunii arteriale sistolice (Clonidin)
Somnolena, fatigabilitate (Brimonid)
Sarcina i alptarea
A nu se utiliza numai dac beneficiul justific riscul potenial pentru ft i copil
Interaciunea cu alte medicamente
Poteneaz efectul medicamentelor asupra sistemului nervos central. A se utiliza cu precau ii
pacienilor care primesc antidepresive triciclice.
Apraclonidina i Brimonida sunt contraindicate pacienilor care urmeaz tratament cu MAO.
Perioada de eliminare din organism
Aceste produse i pierd completamente eficacitatea 1- 3 sptmni.
ANTAGONITI ADRENERGICI
Beta-blocantele
Betaxolol 0,5%
Befunolo 0,5%
Levobunolol 0,25%, 0,5%
Metipranolol 0,3%
Timolo 0,25%, 0,5%
Cu ASI*
Carteolol 1%,2%
Pindolol 2%
*
ASI: Activitate simpatomimetic intrinsec. Interesul clinic a activitii simpatomimetice
intrinsece nu a fost definitiv demonstrat n tratamentul glaucomului.
Beta-1- selectiv
Neselectiv
Aciune:
31
Scderea PIO prin diminuarea secreiei umorii apoase cu pic efectului la a 2 or de administrare
Dozaj i administrare
ncepei tratamentul cu 1 pictur de la concentraia cea mai mic n ochiul afectat la un interval
de 12 ore, dimineaa sau seara. Dac rspunsul clinic nu este adecvat, dozajul poate fi crescut
prin creterea concentraiei.
Concentraia cea mai mic permite a obine un efect clinic dorit, limitnd efectele adverse.
Utilizarea beta-blocante mai mult de 2 ori pe zi nu va determina un efect hipotensiv mai
important.
Indicaii:
Creterea PIO la pacienii la care PIO are efect negativ asupra funciei vizuale. Au un efect
protectiv asupra cmpului vizual.
Principalele contraindicaii
Neselectiv
Astm, antecedente bromho-pneumopatie obstructiv, bradicardie
sinusal (puls <60/min), bloc auriculo-ventricular, insuficien cardiac
Beta 1-selectiv:
Contraindicaii relative la pacienii cu astm, antecedente bromhopneumopatie obstructiv, bradicardie
sinusal (puls <60/min), bloc auriculo-ventricular,
insuficien cardiac
Efecte adverse cele mai frecvente
Neselectiv:
Sistemice: bradicardie, aritmie, insuficien cardiac, sincop, bronhospasm, obstrucie a

cilor aeriene superioare, edeme distale, hipotensiune, depresie, hipoglicemie la diabeticii
insulino-dependeni.
Oculare: (mai puin frecvente) keratopatie epitelial, diminuare discret a sensibilitii
corneene.
Beta 1-selectiv: mai bine tolerate de pacienii care au contraindicaii la beta-blocantele

neselective.
Sarcina i alptarea
Interaciunea cu alte medicamente
Inhibitorii canalelor de calciu per os sau intravenos: pot majora problemele de conducere
auriculo-ventriculare, insuficien cardiac stng sau hipotensiune.
Digitalicele: manifest efect aditiv la ncetinirea conducerii cardiace.
Aceste produse i pierd completamente eficacitatea 2- 4 sptmni.
3.3.3 INHIBOTORII ANHIDRAZEI CARBONICE

32
Topice
Sistemice

Dorzolamida 2%
Brinzolamida 1%
Acetozolamida
Diclorfenamida
Metazolamida
Aciune:
Topic i sistemic:
inhib anhidraza carbonic ducnd la o diminuare a formrii umorii apoase
Dozare i administrare:
Topice

Dorzolamida 2%
Brinzolamida 1%
Sistemice
Acetozolamida
Diclorfenamida
Metazolamida
Dozarea
Monoterapie: 1 pictur 3 ori/zi
n tratament aditiv cu betablocante: 2 ori/zi
Monoterapie: 1 pictur 2-3 ori/zi
sau tratament aditiv cu betablocante
250mg (4 ori/zi pentru a obine o
doz complet)
50mg 1-3 ori/zi
50-100mg 2-3 ori/zi
Indicaii:
Topice: Creterea PIO la pacienii la care PIO are efect negativ asupra funciei vizuale
Sistemice: dac administrarea topic este insuficient. Dac se impune utilizarea pe cale
sistemic a inhibitorului anhidrazei carbonice, atunci este necesar tratamentul chirurgical al
glaucomului.
Principalele contraindicaii:
Topice: Hipersensibilitate la componente
Sistemice: contraindicat n cazurile scderii potasiului seric i/sau sodiului, n caz de insuficien
renal, hepatic, suprarenalelor i acidoz hipercloremic.
Precauii:
Topice: n tratamentul crizei acute de glaucom cu edem cornean i inflamaie conjunctival, calea
sistematic este preferenial.
La pacienii cu insuficien renal sever (clearence-ul creatininei <30ml/mm) acest
medicamet este interzis.
Sistemice: creterea dozei poate provoca parestezie i/sau fatigabilitate. Efecte secundare rare:
anafilaxie, eritem multiform, sindrom Stevens- Johnson, depresie medular, purpur
trombocitopenic, anemie hemolitic, leucopenie, pancitopenie, agranulocitoz. Careva
complicaii pot fi ireversibile sau chiar letale. La pacienii care mai primesc diuretice per os, se
indic monitorizarea ionogramei.
33
Principalele efecte secundare:

Topice:
Arsuri oculare, iritaii, gust amar, keratite superficiale, vedere nceoat la instilare,
lcrimare, migren, urticarie, angio-edem, prurit, astenie, parestezie, miopie tranzitorie.
Sistemice:
Parestezie, probleme auditive, pierderea apetirului, alterarea gustului, dereglri
gastrointestinale de tip grea, vom i diaree. Depresie, diminuarea libido, calculi renali,
afeciune ale liniilor sanguine, acidoz metabolic cu perturbarea ionogramei.
Sarcina i alptarea:
Topice:
Sistemice:
Efecte teratogene.
Interaciunea cu alte medicamente:

Topice:
Interaciuni specifice nu au fost semnalate.
Sistemice: A se utiliza cu precauie la pacienii care primesc medicamente hipokalemiante (n

special steroizii).
Pierderea activitii complete:
Inhibitorii AC topici
1 sptmn
Inhibitorii AC sistemici
2 zile.
3.3.4 PARASIMPATOMIMETICE (MEDICAMENTE COLINERGICE)

Aciune direct
Aciune indirect
Combinate

Pilocarpina 0,5 1-4%
Aceclidina 2%
Acetilcolina 1%
Demecarium bromid 0,125, 0,25%
Ecotiofat iodid 0,03, 0,25%
Fizoztigmina
Carbacol 0,75%+Pilocarpin 2%
+HCl Procain 2%
Aciune:
Crete rata de scurgere a umorii apoase
Aciune direct asupra muchiului ciliar longitudinal
Aciune direct

Pilocarpina
Pilocarpin Gel
Acetilcolina 1% soluie
Dozarea
Scderea PIO dup 1 or pn la 6
ore; se administreaz 3-4 ori/zi n
soluii polimere hidrofile
1 dat/zi nainte de culcare
Utilizare
intracamerular
34
(chirurgie)
2 ori/zi. Provoac mai puin spasm
a acomodrii n comparaie cu
Pilocarpina
Demecarium bromid 0,125, 0,25%
2 ori/zi, nainte de culcare i
dimineaa
Ecotiofat iodid 0,03%, 0,06%, 1 -2 ori/zi, nainte de culcare i
0,125%, 0,25%
dimineaa
Aceclidina 2%
Aciune
indirect
Indicaii:
Aciune direct: Creterea PIO la pacienii la care PIO are efect negativ asupra funciei vizuale
Aciune indirect: GPUD la ochiul afak sau pseudofak dac nu este posibil chirurgia sau dac
presiunea nu este controlat cu alte hipotensive
Aciune direct: vrsta mai mare de 40 ani, cataract, uveit i glaucom neovascular.
Aciune indirect: Inflamaia uveal
Precauii:
Aciune direct: miopie axial, antecedente de decolare de retin sau prezena de leziuni
retiniene regmatogene
Aciune indirect: utilizat cu precauie la pacienii vagotonici, astmatici, tulburri
gastrointestinale spastice, ulcere, bradicardie, hipotensiune arterial, infarct miocardic recent,
epilepsie, maladia Parkinson, antecedente de decolare de retin sau prezen a de leziuni retiniene
regmatogene.
Aciune direct: - sistemic: crampe intestinale sau bronhospasm
ocular: mioz, pseudomiopie (pn la 8D), decolare de retin, spasm ciliar, bloc pupilar
crescut
Aciune indirect: - sistemic: aritmii cardiace, crampe intestinale
ocular: arsuri, lcrimare, pseudomiopie, decolare de retin, chist al irisului, bloc pupilar
crescut, cataract.
Sarcina i alptarea:
Aciune direct: A nu se utiliza numai dac beneficiul justific riscul potenial pentru ft i copil
Aciune indirect: Contraindicat
Aciune direct: aciune competitiv n administrarea cu prostaglandine
Aciune indirect: pacienii sub tratament sistemic cu anti-colinesteraze trebuie monitorizai
datorit riscului crescut de apariie a efectelor secundare.
35

Pierderea activitii complete: aciune direct
ac iune indirect
3 zile
mai multe sptmni, uneori efecte
ireversibile.
3.3.5 PROSTAGLANDINE
Latanoprost 0,005%
Unoproston 0,12%
Topice
Aciune:
Creterea fluxului uveo-scleral, scderea PIO cu 20-35%.
1 pictur de Latanoprost 0,005% 1 dat/zi, de preferin seara
Unoproston 0,12%, 2 ori/zi
Indicaii:
Scderea PIO la pacienii glaucomatoi, care manifest o intoleran la alte tratamente
hipotensive sau care nu rspund tratamentului.
Hipersensibilitate la ambele preparate.
Precauii:
Latanoprost: edem macular cistoid la pacienii cu afakie sau pseudofakie, un tratament unilateral
poate provoca o diferen de culori la ambii ochi, pacienii care sufer de uveit.
Unoproston: nu exist rapoarte clinice.
Locale:
hiperemie conjunctival, arsuri la instilare, senzaie de corpi strini, edem macular
cistoid la pacienii cu afakie sau pseudofakie, hipertrihoz palpebral, creterea pigmentrii
irisului (la instilarea Latanoprostului 6-18% cazuri), creterea numrului de melanocite i
granulocite.
Sistemice:
nu au fost raportate.
Sarcina i alptarea:
Nu sunt careva studii clinice.
Pot aprea precipitate n caz de asociere cu Thiomersal (este necesar respectarea pauzei de 5
min ntre instilri).
36

Pierderea activitii complete peste 3-4 sptmni.
3.3.6 PREPARATE COMBINATE

3.3.6.1 Asocierea Parasimpatomimetice i antagoniti adrenergici
Beta-blocante i Pilocarpina:
Metipranolol 0,1% i Pilocarpina 2%

Timolo 0,5% i Pilocarpina 2% sau 4%
Carteolol i Pilocarpina
3.3.6.2 Asocierea antagoniti adrenergici i inhibitori anhidrazei carbonice

Topic
Timolo 0,5% i Dorzolamida 2%
3.4 PRINCIPIILE GENERALE ALE COMBINAIILOR TERAPEUTICE

Diferite medicamente anti-glaucomatoase pot fi combinate ntre ele, precum i cu tratamentul
laser sau chirurgical.
Remarc general:
Medicamentele care au acelai mecanism de aciune farmacologic nu poate fi utilizat n acela i
timp.
Utilizarea a mai mult de 2 medicamente combinate nu este recomandat.
Efectul diferitelor combinaii medicamentoase terapeutice poate fi determinat prin scderea PIO,
efectul lor asupra nervului optic i cmpul vizual. n caz de tahifilaxie se recomand schimbarea
tratamentului. La fel n caz de rspuns negativ la tratamentul combinat, se recomand
schimbarea preparatul dect mrirea dozei.
Tratamentul iniial
Alpha 2-agoniti
Beta-blocani
Colinergice
Prostaglandine
IAC topice
Tratamentul adiional
Beta-blocani
Alpha 2- adrenergici
Colinergici
Prostaglandine
Simpatomimetice
IAC topici
Beta-blocani
IAC topice
Beta-blocani
IAC topice
Alpha 2-agoniti
Beta-blocani
Prostaglandine
Remarc
Efect aditiv bun n scderea

PIO
Combinaie posibil
Disponibil n combinaie
37
Simpatomimetice
Combinaiile medicamentoase
IAC
Beta-blocante
IAC
(dorzolamida,
brinzolamida)
Alpha2-agoniti
(apraclonidin,
brimonidin,
clonidin)
Prostaglandine
(latanoprost)
Colinergice
(pilocarpina)
Adrenergice
(dipivefrina,
epinefrina)
Alpha2-agoniti
+
Efect aditiv bun n scderea

PIO
Latanopros
t
+
Pilocarpin
a
+
Adrenergice
+/-
3.6. CHIRURGIA LASER

3.6.1 Iridotomia laser
Indicaii: bloc pupilar
Pregtirea pre-operatorie:
Acceclidina 2% sau Pilocarpina 2% la 4% n instilare unic (retracteaz irisul, faciliteaz

perforaia)
Prevenirea picurilor presionale
Acetozolamid per os
Apraclonidin 1% topic
1 or nainte de laser i imediat dup permite diminuarea frecvenei i amplitudinii picurilor

hipertoniei oculare post-operatorie i diminueaz gradul de sngerare prin efectul
vasoconstrictor.
Anestezie topic
Glicerin topic, manitol intravenos sau alt agent hiperosmotic per os trebuie prescris n
caz de prezen a edemului cornean
Locul iridotomiei:
Cadranul superior acoperit de pleoap permite de a preveni diplopia monocular
Evitai cadranul orei 3 i 9 din cauza durerii i prezenei vaselor iriene
Evitai vasele vizibile
Ct mai periferic posibil n caz de arc cornean senil
38
Se prefer cadranul supero-nazal dac utilizm laser Argon, pentru a evita traumatismul macular
Complicaii:
-
Vedere nceoat temporar

Sngerare
Creterea tranzitorie a PIO
Inflamaie post-operatorie
Sinechii posterioare
nchiderea tardiv a iridotomiei
Opacitate localizat a cristalinului
Traumarea endoteliului
Complicaii rare: traumarea retinei, edem macular cistoid, hipopion steril, glaucom
malign, hifem.
Tratamentul post-operator:
Verificai PIO dup 1-3 ore dup laser i 24-48 ore.

Corticosteroizi topic pentru o perioad de 4-7 zile
Gonioscopie repetat
Dilatare pupilar dup nlturarea sinechiilor
Verificarea perforaiei iridotomiei
3.6.2 Trabeculoplastie laser

Indicaii: GPUD, glaucom pigmentar i exfoliativ cnd presiunea intraocular nu poate fi
controlat medicamentos
Pregtirea pre-operatorie:
Prevenirea picurilor hipertoniei oculare: acetozolamid per os i/sau apraclonidin 1%

topic o or nainte de laser i dup.
Anestezie topic
Complicaii:
-
Scderea tranzitorie a AV datorat inflamaiei, gelului de contact, creterii PIO

Irit tranzitorie
Creterea tranzitorie precoce a PIO
Afeciuni secundare ale cmpului vizual datorate creterii PIO
Sinechii anterioare periferice
Pierderea eficacitii n timp
Verificai PIO dup 1-6 ore dup laser, n caz de imposibilitate, se va administra
tratament pentru picurile tensionale post-laser.
Corticosteroizi topic i antiinflamatori nesteroidieni pentru o perioad de 4-7 zile
Monitorizare ulterioar.
3.6.3 Iridoplastie laser

Indicaii:
39
Retracia periferiei irisului utiliznd efectul termic a laserului, n final lrgind unghiul
irido-cornean
Sindromul irisului platou
nchiderea unghiului n caz de nanoftalmie
Contra-indicaii:
-
Edem cornean sau opacitate cornean

Camer anterioar mic
nchiderea unghiului de sinechii
Complicaii:
-
Irit tranzitorie
Impact negativ asupra endoteliului cornean
Creterea tranzitorie asupra PIO
Sinechii posterioare pupilare
-
Steroizi topici timp de 4-7 zile

Profilaxia picurilor hipertensionale oculare.
3.6.4 Ciclophotocoagularea
Indicaii:
-
Dac a euat chirurgia filtrant. Este un tratament alternativ valvelor de drenare
Se poate efectua: trans-scleral, endolaser (permite fotocoagularea direct a proceselor ciliare,

calea de acces este limbic sau pars plamna) i transpupilar (acesast tehnic este imposibil n
caz de iridectomii chirurgicale largi sau de sinechii anterioare periferice care determin o
deplasare important a irisului).
Complicaii:
-
Inflamaia
Pierderea acuitii vizuale cel mai bine corijate
3.7 CHIRURGIA
PRINCIPIILE GENERALE
Tratamentul chirurgical de elecie a glaucomului primitiv cu unghi deschis este trabeculotomia
care permite realizarea unei fistule ntre camera anterioar i spaiile subconjunctivale 26-28.
Ameliorarea instrumentarului (microscop, instrumente chirurgicale, materialul de sutur) au
permis numeroase modificri i rafinament tehnicii chirurgicale iniiale. Aceste modificri
precum dimensiunea, forma i grosimea voletului scleral, lamboul conjunctival la baza limbului,
utilizarea de suturi fixe, ca i utilizarea de antimetabolii, permit de a reduce cicatrizarea. Rata de
succes a chirurgie filtrante (fie asociat sau nu unui tratament medicamentos) la ochii neopera i
prealabil este de 85-95% pe o perioad de 2 ani 30-31. Controlul presional pe un termen lung este
n cele mai multe cazuri obinut.
40
INDICAII
1. n cazurile n care alte tratamente (medicamentos sau laser) au euat
2. n cazurile n care alte tipuri de tratament sunt imposibile (exemplu: necomplian a
pacientului) sau n care tratamentul medicamentos este imposibil
3. n cazurile n care presiunea int nu a fost obinut prin tratament laser i/sau colire
4. n cazurile n care PIO este mare iniial i alte tratamente ar fi insuficiente
Trebuie considerai o multitudine de factori nainte de a decide tratamentul cel mai adecvat
individual fiecrui pacient: compliana, stadiul glaucomului etc.
ANTIMETABOLIII
Antimetaboliii cum ar fi 5FU i mitomicina sunt utilizate frecvent la pacien ii care necesit
chirurgie filtrant cu scopul de a diminua cicatrizarea i de a ameliora filtrarea. Indica ia i
tehnica de utilizare trebuie efectuat cu precauie 35. Factorii de risc fibrozani ar fi: chirurgia
precedent a conjunctivei, utilizarea de lung durat a tratamentelor locale 36, vrsta tnr,
subiecii de ras negroid, uveita, glaucom neovascular etc.
CAZURI COMPLEXE
Cazurile cu glaucom complicat cum ar fi: cele care au suferit un eec al chirurgiei filtrante
anterioare, glaucom secundar uveitei, rubeozei, secundar chirurgiei retiniene necesit tratament
n centre specializate. Astfel poate fi necesar utilizarea de drenuri sau alte tratamente chirurgicale
combinate cu laser. Utilizarea drenurilor descrise de Molteno, Krupin i Ahmed este rezervat la
pacienii la care chirurgia filtrant plus antimetabolii a fost un eec sau la pacienii care au un
proces de cicatrizare excesiv.
RISCURILE PE TERMEN LUNG
Accelerarea cataractei senile este frecvent observat dup o chirurgie filtrant. Endoftalmia poate
aprea n caz de un management terapeutic tardiv. Aceste infecii sunt mai frecvente la utilizarea
antimetaboliilor.
3.8. UTILIZAREA ANTIMETABOLIILOR N CHIRURGIA FILTRANT

Antimateboliii sunt utilizai pentru a diminua procesul de cicatrizare pe locul unde s-a executat
trabeculotomia40-44.
Scop:
-
De a preveni cicatrizarea conjunctival post-operatorie care ar mpiedica filtrarea

De a obine o PIO int mic
Factori de risc ai eecului:
Vrsta tnr
Rasa negroid/ spaniolii
Chirurgia precedent a conjunctivei
Inflamare ocular: uveit, pemfigoid ocular, sd Stevens- Johnson, glaucom neo-vascular
Utilizarea tratamentului topic timp ndelungat
Medicamentele utilizate:
41
5FU
Doza: disponibil n 2 concentraii
50mg/ml i 25 mg/ml
Utilizabil intra-operator (25 sau 50mg/ml pe un burete) i/sau post-operator (5mg

injecie)
Doz ajustat n funcie de aspectul port-operator
MMC
Doza: 0.1-0.5 mg/ml

Administrat per operaie pe un burete sau un filtru pe o durat de 1-5 min.
Complicaii:
Afectarea epiteliului cornean (5FU)

Hipotonie
Hiposecreie de umoare apoas
Endoftalmie
Fiecare caz trebuie considerat individual n funcie de factorii de risc, concentra ie, doz i
timpul de utilizare.
3.9 TACTICA CHIRURGICAL N ASOCIEREA GLAUCOMULUI PRIMAR CU

UNGHI NCHIS I A CATARACTEI
INTRODUCERE
Chirurgia combinat trabeculectomia i cataract este realizat cel mai frecvent prin
phacoemulsificare cu plasarea implantului de camer posterioar.
Antimetaboliii cum ar fi 5FU i Mitomicina pot fi utilizate pentru a diminua reac ia inflamatorie
i a preveni eecurile chirurgiei filtrante.
Opiuni posibile:
Chirurgia separat a trabeculectomiei i a cataractei:
-
Trabeculectomie urmat de extracia cristalinului

Extracia cristalinului urmat de trabeculectomie
Chirurgia combinat trabeculectomiei i a cataractei:

-
Printr-o singur incizie:

Phacoemulsificarea i implantarea prin locul trabeculectomiei
Plasarea de implant intraocular pliabil este preferenial
Incizii separate
Trabeculectomie superioar
Phacoemulsificarea i plasarea implantului intraocular din partea temporal
Factorii care trebuie considerai:
Nivelul PIO sub tratament i numrul de medicamente necesar pentru a obine controlul
PIO
Gradul afectrii nervului optic i/ sau al cmpului vizual
Gradul cataractei i simptomatologia vizual
42
Autonomia vizual necesar pacientului

O diminuare cert a nivelului PIO a fost observat la ablaia cristalinului
Prezena sindromului pseudoexfoliativ
Capitolul 4
Tratament
4.1
Formele congenitale primitive1-3
4.1.1 Glaucom congenital primitiv

*Chirurgia de prim intenie: goniotomie precoce sau trabeculotomie sau chirurgie filtrant
clasic
4.1.2 Glaucom primitiv infantil
*Chirurgia de prim intenie: goniotomie precoce sau trabeculotomie sau chirurgie filtrant
clasic
4.1.3 Glaucom asociat anomaliilor congenitale
*Tratamentul trebuie ndreptat spre anomaliile primitive i mecanismele de cretere a PIO.
4.2Glaucom primar cu unghi deschis

4.2.1Glaucom primar juvenil
a. tratamentul medicamentos: topic (n caz c este eficace i bine tolerat).
Pilocarpina poate provoca o miopizare, dereglri vizuale la pacienii tineri i
trebuie eviatat
b. chirurgia: chirurgia precoce este recomandat: chirurgia filtrant clasic sau
trabeculotomia
c. trabeculoplastia laser nu se recomand
4.2.2Suspectare de glaucom primar juvenil
Riscul de a dezvolta glaucom crete cu numrul i gradul factorilor de risc
Aceti factori de risc contribuind la dezvoltarea neuropatiei glaucomatoase trebuie s fie evalua i
atent n funcie de tratament i riscul potenial de apariie a efectelor adverse.
a. tratament medicamentos
b. tratament chirurgical: nu este indicat
c. trabeculoplastia laser nu se recomand
Se va monitoriza pacientul pe o perioad de 6- 12 luni, innd cont de: PIO, discul optic, cmpul
vizual.
4.2.3Glaucom primar cu unghi deschis
43
Trebuie obinut PIO int n toate cazurile.

a. Tratament medicamentos
Monoterapie
Terapie combinat
b. Trabeculoplastia laser
c. Chirurgie filtrant cu sau fr antimetabolii
d. Valv sau tub de drenaj
e. Tratament prin ciclodistrucie
4.2.4 Suspectarea de glaucom primar cu unghi deschis
Riscurile i beneficiile tratamentului trebuie evaluate n funcie de riscul de dezvoltare a
glaucomului.
a. Tratament medicamentos: topic i/sau combinat
b. Trabeculoplastie laser nu este indicat
c. Chirurgie filtrant: nu este indicat
Perioada de supraveghere va fi de 6 luni.
4.2.5 Glaucom cu presiune normal
a. Tratamentul medicamentos n colire permite obinerea unei presiuni int. De evitat
tratamentele care au efect potenial vasoconstrictor sau efect sistemic hipotensiv.
b. Trabeculoplastie laser (meninerea PIO n norm pe termen lung este imposibil)
c. Chirurgie: n cazul unei neuropatie optic glaucomatoas progresiv fr un tratament
medicamentos sau o trabeculoplastie este imposibil de a obine o presiune int
4.2.6 Suspectarea glaucomului cu presiune normal
a. Tratament medicamentos se indic doar n cazul unui cmp vizual sau discul optic
prezint afeciuni
b. Trabeculoplastie laser nu este indicat
c. Chirurgia filtrant nu este indicat
Perioada de supraveghere de 3-12 luni cu evaluarea discului optic, cmpului vizual, PIO.
4.2.7 Hipertensiunea ocular
Termenul de hipertensiune ocular este utilizat pentru a indica c presiunea intra-ocular este
pesta valorile celor 2 deviaii standard n raport cu cea medie.
Netratat hipertensiunea ocular poate evolua:
-
1-2% dezvoltarea glaucomului timp de un an

Riscul de a dezvolta glaucom crete odat cu creterea PIO
Perioada de supraveghere este de 12 luni cu evaluarea discului optic, cmpului vizual, PIO.
4.3Glaucom secundar cu unghi deschis

4.3.1 Glaucom secundar cu unghi deschis cauzat de patologiile oftalmice
4.3.1.1 Glaucom pseudo-exfoliativ
44
a) Tratament topic
b) TRLA permite a obine o scdere important a PIO
c) Chirurgia filtrant
4.3.1.2 Glaucom pigmentar
a) Tratament topic. Evitai medicamentele care dilat pupila i verificai periferia retinei
cnd utilizai Pilocarpina
b) TRLA. Pigmentarea important a reelei trabeculare permite utilizarea laserului cu o
putere de 200-600mW. Rspunsul presional este variabil
d) Iridotomie periferic laser
4.3.1.3 Glaucom cu unghi deschis de origine cristalinian
Tratamentul topic anti-inflamator indicat dup o extracie de cristalin este necesar.
4.3.1.4 Glaucom asociat unei hemoragii intra-oculare
a) Tratament topic i sistemic hipotonizant
b) Paracentez i lavaj a camerei anterioare
c) Vitrectomie
4.3.1.5 Glaucom uveitic
a)
b)
c)
d)
Tratament topic i sistemic anti-inflamator

Tratament topic i sistemic hipotensiv al PIO
Tratament al afeciunii cauzale
Chirurgia glaucomului
4.3.1.6 Glaucom datorat unei tumori intra-oculare

a)
b)
c)
d)
Iradiere, excizia chirurgical a tumorii, enucleare

Ciclodisctrucia
Trabeculectomia nu este indicat
4.3.1.7 Glaucom asociat decolrii de retin

a) Tratament topic i sistemic hipotensiv
b) Chirurgia decolrii de retin, vitrectomie, crioaplicaie, chirurgie filtrant
4.3.1.8 Glaucom cu unghi deschis datorat traumatismului ocular
a)
b)
c)
d)
Tratament anti-inflamator
Msurarea PIO pe o perioad mai mare de timp
Chirurgie filtrant
4.3.2 Glaucom secundar iatrogen cu unghi deschis

4.3.2.1 Glaucom datorat tratamentului cu corticosteroizi
a) Sistarea tratamentului cu corticosteroizi
b) Tratament topic i sistemic hipotensiv al PIO
45
4.3.2.2 Glaucom secundar cu ungi deschis datorat chirurgiei oculare sau laser
a) Tratament topic i sistemic hipotensiv al PIO
b) Tratament anti-inflamator
c) nlturarea uleiului de silicon sau a lentilei intra-oculare
4.3.3 Glaucom secundar cu unghi deschis de cauze extra-oculare

4.3.3.1 Glaucom datorat creterii presiunii venoase episclerale
a) Tratament al afeciunii etiologice
b) Tratament topic i sistemic hipotensiv al PIO
c) Chirurgie n dependen de caz
4.4 Glaucom primar cu unghi nchis

Acces acut de glaucom prin mecanismul blocului pupilar
Iridotomia sau iridectomia este tratamentul radical al crizei acute de glaucom cu unghi nchis
prin mecanismul blocului pupilar.
Tratamentul medicamentos permite de a diminua PIO, de a diminua simptomatica i de a permite
tratamentul chirurgical.
Scopurile tratamentului sunt:
1) Deshidratarea corpului vitors i a camerei posterioare de ageni hiperosmotici
2) Efectuarea unei constricii pupilare dup redeschiderea unghiului
3) Diminuarea producerii umorii apoase
1.Deshidratarea corpului vitros i a camerei posterioare

Agenii hiperosmotici sunt cei mai eficace5. Statutul renal i cardiac trebuie evaluat anterior de a
prescrie aceste medicamente. Nu sunt indicate pacienilor diabetici, deoarece pot crete glicemia.
-
Isosorbid 1.0-1.5g/kg per os

Glicerol 1.0-1.5g/kg per os
Manitol 1.0-1.5g/kg intravenos
2. Constricia pupilar
-
Pilocarpin 1% sau 2% sau Aceclidin 2%, 2-3 ori prima or
Dac sfincterul a suferit un proces ischemic i pupila este areactiv la lumin (parezia
sfincterului) instilarea multipl a parasimpatomimetice nu este recomandat, poate provoca
rotaia anterioar a muchiului ciliar i s creasc blocul pupilar. Mioticele n doze mari se pot
resorbi transnazal i provoca semne generale (crampe abdominale).
-
Dapiprazona 0.5% sau Timoxamina 0.5%. alpha-1 blocantele permit de a suprima tonusul
dilatatorului irisului.
46
3. Reducerea producerii umorii apoase

-
Acetozolamida 10mg/kg intra-venos sau per os

Alpha-2 agonitii topic
Beta-blocanii topic
Tratamentul chirurgical
-
Iridotomie laser Yag
Iridotomia laser trebuie realizat dac corneea este suficient de transparent.

-
Iridectomie chirurgical
1)calea cornean
Avantaje: nu sunt incizii conjunctivale
Incizii auto-etane realizate
Inconveniene: tehnica este dificil ntr-o camer anterioar mic i o pupil dilatat
2)calea corneo-scleral
Avantaje: iridectomie mai bazal
Inconveniene: cicatrizarea conjunctival care poate compromite chirurgia filtrant
Avantajele iridectomiei chirurgicale: poate fi realizat pe o cornee opac, permite aprofundarea

camerei anterioare i de a nltura sinechiile anterioare periferice recente.
Inconvenienele iridectomiei chirurgicale: riscurile poteniale tuturor interveniilor intra-oculare.
Criza acut prin mecanismul de iris platou

Tratament medicamentos:
Constricia pupilar dup retracia periferic a irisului

Pilocarpin 1%, Aceclidin, Carbacol 0.75%
Dapiprazol 0,5%, Timoxamina 0,75%
Tratamentul chirurgical:
Iridoplastie cu laser care permite ntinderea irisului i aprofundarea camerei anterioare la

periferie
Iridectomie sau iridotomie se indic cnd mecanismul irisului platou este combinat cu cel
a blocului pupilar
nchiderea unghiului cu pasajul posterior al umorii apoase

Tratament medicamentos:
Parasimpatolitice (atropina, scopolamina, ciclopentanol)

Diminuarea producerii umorii apoase per os sau topic
Tratament hiperosmotic
Tratamentul chirurgical:
Iridotomie
47
Capsulotomie sau deschiderea hialoidei cu laser Yag n special la pacienii cu aphakie i

pseudopafie
Vitrectomie anterioar n special la pacienii cu aphakie i pseudopafie
Uneori: ablaia cristalinului sau a lentilei intra-oculare
Glaucom cronic cu nchiderea unghiului

Tratamentul medicamentos de cele mai multe ori este ineficace singur.
n cazul prezenei sinechiilor anterioare periferice se recomand o iridectomie sau iridotomie.
Dac PIO nu este controlat se va indica o chirurgie filtrant.
4.5 Glaucom secundar cu unghi nchis

4.5.1 Glaucom secundar cu unghi nchis cu bloc pupilar
Diferite etape terapeutice trebuie aplicate n dependen de clinic i mecanisme.
-

Iridotomie cu laser Yag
Iridectomie chirurgical
Extracia cristalinului, vitrectomie
Sistarea mioticelor n caz de bloc pupilar
Dilatarea pupilei
nlturarea sinechiilor posterioare cu laser Yag
4.5.2 Glaucom secundar cu unghi nchis cu mpingere anterioar fr bloc pupilar

4.5.2.1 Glaucom neovascular
-
atropin topic
steroizi topic
tratament topic sau sistemic hipotensiv al PIO (mioticele sunt contra-indicate)
chirurgia filtrant cu antimetabolici
tub sau valve
4.5.2.2 Sindrom irido-corneo-endotelial

-
tratament topic sau sistemic hipotensiv al PIO

chirurgie filtrant cu antimetabolici n funcie de factorii de risc
valv sau tub
4.5.2.3 Distrofie polimorf posterioar

-

4.5.2.4 Sinechii anterioare periferice datorate nchiderii primare ndelungate a unghiului

-

chirurgie filtrant
48
4.5.2.5 Invazie epitelial dup chirurgia segmentului anterior sau traumatism perforant
-

excizie tisular
tub de drenaj
4.5.2.6 Membran inflamatorie

-
tratament anti-inflamator i cicloplegie

chirurgie filtrant cu antimetabolici
sistem de drenaj
4.5.2.7 Sinechii posterioare periferice dup TRLA sau membran endotelial care reacoper
reeaua trabecular
-

chirurgie filtrant
4.5.2.8 Aniridie
-

chirurgie filtrant cu antimetabolii
trabeculotomie
sistem de drenaj
4.5.3 Glaucom secundar cu unghi nchis cu mpingere posterioar fr bloc pupilar

4.5.3.1 Glaucom datorat anomaliei circulaiei umorii apoase
-
dilatarea pupilei sau cicloplegie pe termen lung

tratament topic sau sistemic hipotensiv al PIO (mioticele sunt contra-indicate)
ablaia cu laser sau chirurgical a hialoidei anterioare sau a capsulei cristaliniene i/sau
iridotomie
vitrectomie cu ablaia a hialoidei anterioare
4.5.3.2 Chist al irisului sau corpului ciliar, tumoare intra-ocular

-

excizia chirurgical sau destrucia cu laser a chistului
iradiere
chirurgie filtrant
4.5.3.3 Ulei de silicon sau gaz n cavitatea vitrean

-

ablaia gazului sau a uleiului de silicon
chirurgie filtrant
sistem de drenaj
4.5.3.4 Efuzie uveal datorat inflamaiei (slerit, uveit, infecia HIV), creterii presiunii
venoase coroidiene (nanoftalmie, cerclaj scleral, fotocoagulare retinian, ocluzia venei centrale
a retinei, comunicri arterio-venoase), tumorilor
49
tratament anti-inflamator
excizie tumoral sau iradiere
4.5.3.5 Retinopatia prematurilor

-

chirurgia filtrant
sistem de drenaj
50

Glaucom

Încărcat de

Informații document

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Glaucom

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Capitolul 1

1.1 Nervul optic i fibrele optice

Examenul indirect al fundului de ochi la lampa cu fant (lentil de 78 i 90D)

Oftalmoscopia direct poate da imagini tridimensionale utiliznd micrile paralaxului. Este

1.b) Aspectul stratului de fibre optice

Factorul corectif dat de productor

2.b) Raport C/D (cup/disc)

2.c) Inelul neuroretinian/ disc

1.2. Cmpul vizual

Criterii diagnostice pentru un deficit glaucomatos

consecutive 11-12 sau

Remarc practic pentru interpretarea cmpurile vizuale

Deficitele cmpului vizual trebuie s fie interpretate n funcie de modificrile la

1.3. Tonometria i tonografia

PIO la aduli i persoanele senile:

Influena statutului cornean

asupra valorilor PIO

Nivelul inseriei irisului

Pacientul trebuie s fie culcat

Pacientul trebuie s fie aezat la lampa cu fant

Lentile pentru gonioscopie

poate fi aplicat pe cornee fr utilizarea produsului viscos. O presiune delicat aplicat pe

Locul de inserie al irisului

naintea reelei trabeculare

n urma liniei Schwalbe

n urma pintenului scleral

Clasificarea Shauffer i Etienne

1.4.4- Biomicroscopia ultrasonor

2.1. Formele congenitale primitive

2.1.1 Glaucom congenital primitiv/ Glaucom infantil primitiv

Etiologia: disgenezia unghiului

Debut: de la natere la al doilea an de via

2.1.2 Glaucom infantil primitiv/ Glaucom infantil congenital constituat

Debut: de la al treilea pn la al zecelea an de via

Glaucom asociat anomaliilor congenitale

g.1- Sd Axenfeld- Rieger

2.2 Glaucom primitiv cu unghi deschis

2.2.1 Glaucom primitiv juvenil

2.2.2 Suspecia glaucomului primitiv juvenil

Absena anomaliilor funcionale sau structurale (discul optic, stratul de fibre

I pic PIO> sau =31 mmHg (fr tratament)

Suspecia glaucomului primitiv cu unghi deschis (Suspecia GPUD)

Pseudo exfolierea i dispersia pigmentar sunt factori de risc pentru glaucom cu

Glaucom cu presiune normal (GPN)

Suspecia glaucomului cu presiune normal

Discul optic i/sau fibrele caracteristice pentru glaucom

2.2.7 Hipertensiune ocular

2.3. Glaucom secundar cu unghi deschis

2.3.1 Glaucom cu unghi deschis secundar patologiilor oculare

Debut: mai frecvent peste 60 ani

Examinarea la lampa cu fant: material exfoliativ pe marginea pupilar i pe

Debut: frecvent la persoanele tinere, 30- 40 ani

2.3.1.3 Glaucom secundar cu unghi deschis de origine cristalinian

Proteine cristaliniene provenite de la cataracta matur sau hipermatur cu capsula

Debut: caracter cronic sau acut n dependen de patofiziologie

Examinarea la lampa cu fant: cristalin traumatizat i/sau cataract dup EEC de

2.3.1.4 Glaucom asociat hemoragiilor intra-oculare

2.3.1.5 Glaucom uveitic

2.3.1.6 Glaucom datorat apariiei tumorilor intra-oculare

Caracteristicele clinice sunt variabile n dependen de forma glaucomului i

2.3.1.7 Glaucom asociat decolrii de retin

2.3.1.8 Glaucom cu unghi deschis n urma traumatismului ocular

2.3.2 Glaucom secundar cu unghi deschis de origine iatrogen

Patofiziologia: administrarea local de corticosteroizi duc la modificarea materialului