Refractia oculara

1. Definitie
Devierea razelor luminoase la trecerea dintre doua medii transparente cu
indici de refractie diferiti se numeste refractie. Refractia oculara reprezinta
schimbarea directiei de propagare a razelor luminoase la traversarea mediilor
transparente si refringente ale globului ocular. Este de doua tipuri:refractie
oculara statica si refractie oculara dinamica.

Din punct de vedere optic, ochiul poate fi comparat cu o lentila

convergenta, formata din mediile refringente si transparente (cornee, umoarea
apoasa, cristalin, vitros) si care constituie dioptrul ocular. Acesta are o putere
de refringenta de 60 dioptrii, din care 45 sunt date de cornee si 15 de cristalin.
Aceste constante asigura focalizarea razelor luminoase la nivelul retinei.

2. Metode de examinare
Refractia oculara se examineaza prin metode subiective si obiective.

2.1 Metode subiective

a. Metoda Donders (cutia cu lentile)

Pentru efectuarea acestei metode este nevoie de: o camera cu lungimea de

5 m, un optotip si trusa cu lentile de proba.

Pacientul este pus in fata optotipului la distanta de 5 m, cu unul din ochi

ocluzat si i se determina acuitatea vizuala in parte pentru fiecare ochi. Pot
apare doua posibilitati.

Daca acuitatea vizuala este maxima (pacientul citeste ultimul rand de jos
de la optotip) ochiul este emetrop sau hipermetrop, care prin acomodatie isi
compenseaza deficitul de refractie. Pentru a face diferenta se pune in fata
ochiului o lentila convergenta de +0,5 D. Daca vederea se tulbura inseamna ca
ochiul este emetrop. Daca acuitatea vizuala se imbunatateste este vorba de un
ochi hipermetrop. In acest caz se vor pune lentile sferice convergente de
valoare dioptrica crescanda pana ce pacientul vede clar ultimul rand al
optotipului. Valoarea acestei lentile reprezinta valoarea hipermetropiei
manifeste.

Daca acuitatea vizuala este sub 1, scaderea vederii se poate datora unei
tulburari de refractie (miopie, hipermetropie, astigmatism) sau unei tulburari
organice oculare. Pentru a face diferenta dintre ele se pune in fata ochiului
punctul stenopeic ( lentila neagra cu un orificiu central de 3 mm, care reduce
cercurile de difuziune). Daca acuitatea vizuala se amelioreaza, cauza scaderii
vederii o reprezinta un viciu de refractie., iar daca vederea nu se amelioreaza
sau chiar se inrautateste cauza scaderii vederii o reprezinta o afectiune
organica oculara.

Daca stabilim ca este vorba de un viciu de refractie se pun in fata ochiului

lentile sferice convergente. In cazul ameliorarii acuitatii vizuale, se pun succesiv
lentile de valoare dioptrica crescanda pana cand acuitatea devine maxima.
Valoarea lentilei convergente celei mai puternice cu care pacientul vede clar
ultimul rand, reprezinta gradul hipermetropiei. Daca acuitatea vizuala nu se
amelioreaza cu lentile sferice convergente se pun lentile sferice divergente
pana la cea mai mica lentila cu care acuitatea vizuala este maxima. Valoarea
acestei lentile reprezinta gradul miopiei. In cazul in care vederea nu se
amelioreaza nici cu lentile sferice convergente nici cu lentile sferice divergente
banuim prezenta unui astigmatism. Evaluarea subiectiva a astigmatismului se
poate realiza cu cadranul lui Green, cilindrul lui Jackson fanta stenopeica,
metode ce vor fi enumerate in continuare.

b. Fanta stenopeica

Principiul metodei este ca limiteaza fasciculul de raze luminoase incidente

numai la cele ce traverseaza meridianul in lungul caruia a fost plasata fanta.

Este un ecran negru cu o fanta ingusta de 1mm in centru. Fanta stenopeica

se aplica in fata ochiului pacientului si se roteste. In cazul ochiului astigmat
exista doua pozitii: (1) una in care acuitatea vizuala obtinuta este cea mai buna
si indica pozitia meridianului cel mai apropiat de emetropie si (2) una in care
acuitatea vizuala este cea mai slaba si indica pozitia meridianului cel mai
ametrop.

Pentru a afla valoarea astigmatismului este necesar ca alternativ pe cele

doua meridiane, peste fanta stenopeica sa se plaseze lentile sferice
convergente sau divergente pana la obtinerea unei acuitati vizuale maxime.

Ca urmare, metoda este utila atat pentru diagnosticarea unui astigmatism,

cat si pentru stabilirea valorii sale.

2.2 Metode obiective

Se efectueaza dupa realizarea cicloplegiei, deci paraliziei acomodatiei. La

copii, cicloplegia se realizeaza prin instilarea de atropina 0,5% ( pana la trei ani
) sau 1% (peste 3 ani) timp de 5-7 zile cate o picatura in fiecare ochi. La copiii
mai mari sau adultii tineri se poate utiliza ciclopentolatul (instilatii de 3 ori la
interval de 20 de minute) sau tropicamide (instilatii de 5 ori, la interval de 5
minute timp de 30 de minute).
 Metodele obiective de examinare ale refractiei oculare sunt: skiascopia,
refractometria, astigmometria, oftalmoscopia si dioptronometria.

a. Skiascopia ( jocul umbrei in campul pupilar)

Principiul metodei este de a determina gradul refractiei oculare studiind

jocul umbrei in campul pupilar.

Echipamentul necesar efectuarii metodei cuprinde : camera obscura , o

sursa de lumina asezata lateral si la nivelul capului pacientului, o oglinda de
skiascopie plana cu un orificiu central de 3 mm si rigle de skiascopie prevazute
cu lentile sferice convergente si divergente.

Examinatorul se aseaza la distanta de 1m fata de examinat (focarul unui

miop de –1D ). Cu oglinda de skiascopie examinatorul capteaza lumina de la
sursa de lumina, pe care o proiecteaza in pupila examinatului. In acelasi timp,
examinatorul priveste pupila prin orificiul central al oglinzii. Daca oglinda este
perpendiculara pe axul antero-posterior al globului ocular, pupila va apare
colorata in portocaliu. Se imprima oglinzii o miscare de verticalitate sau de
orizontalitate, moment in care in pupila apare o umbra, care se misca progresiv
odata cu miscarea oglinzii.

Daca umbra se misca in acelasi sens cu miscarile oglinzii, umbra este

directa, ochiul pacientului fiind emetrop, hipermetrop sau miop sub 1 D. Daca
umbra se misca in sens opus cu miscarile oglinzii, umbra este indirecta, iar
ochiul de examinat este miop mai mare de –1D.

Daca in campul pupilar nu apare nici o umbra in momentul miscarii oglinzii ne aflam in punctul mort,
care corespunde distantei focale a unui ochi miop de –1D.

Avantajele skiascopiei sunt: ofera date corecte asupra refractiei oculare,

punctului remotum, se poate efectua si la copiii sub 2,5 ani si este usor de
efectuat. Dezavantajul este ca nu determina inclinatia meridianului astigmat.

Pot exista unele cauze de erori oferite de: pupila miotica, lipsa cicloplegiei
la tineri, prezenta neregularitatilor pe cornee, opacitatile cristaliniane modifica
rezultatele, iar in keratoconus apare o umbra helicoidala.

b. Refractometria

Prin aceasta metoda se determina refractia totala a globului ocular si

gradul de inclinare al meridianelor astigmate.

c. Astigmometria
 Metoda este utila in stabilirea refractiei corneene, razei de curbura a
corneei (utila in prescrierea lentilelor de contact), astigmatismului corneean si
inclinatia meridianului astigmat.

Refractometria si astigmometria nu se mai utilizeaza in prezent fiind

inlocuite de autorefractometria computerizata.

d. Oftalmoscopia

Evidentiaza refractia totala a globului ocular.

Se utilizeaza oftalmoscopul direct. Pentru a vedea detaliile fundului de ochi

se vor trece in spatele orificiului de examinare a oftalmoscopului diferite lentile,
pana la obtinerea unei imagini clare. Lentila convergenta cea mai puternica sau
lentila divergenta cea mai slaba care permite o vizualizare clara a imaginii
fundului de ochi, masoara viciul de refractie, tinand cont de ametropia
examinatorului. Opacitatile mediilor transparente, pupila miotica, slaba fixatie a
pacientului sau distorsiunea reflexului luminos pot influenta negativ rezultatul.
Oricum, nu ne putem baza pe datele oferite de oftalmoscopie in prescrierea de
ochelari.

e. Autorefractometria computerizata ( Dioptronometria )

Dioptronul este un refractometru computerizat cu memorie, care

calculeaza valoarea refractiei oculare in functie de unele masuratori de
biometrie oculara (axul antero-posterior al globului ocular, profunzimea
camerei anterioare).

Principiul aparatului este de a analiza imaginea grilei test proiectata pe

retina cu grila insasi de catre receptorii fotosensibili.

Pentru obtinerea de rezultate cat mai corecte trebuie ca aparatul sa fie

aliniat in dreptul axului vizual al pacientului, pupila sa nu fie miotica, iar mediile
transparente sa fie suficient de clare.

Avantajele metodei constau in: rapiditate, rezultate corecte, precizeaza

foarte exact axul astigmatismului, da inregistrarea grafica a refractiei oculare.
Dezavantajul rezida din costul ridicat al aparatului si ofera valori inexacte la
vicii de refractie peste 12 dioptrii.

Corectia viciilor de refractie se face cu lentile aeriene si lentile de

contact.

Lentilele aeriene sunt medii transparente si refringente avand una sau

ambele fete formate din suprafete curbe. Ele pot fi: sferice (segmente de sfera
care refracta razele luminoase in toate meridianele lor),cilindrice (segmente
obtinute prin sectiuni de cilindru, paralele cu axul acestuia si refracta numai
razele perpendiculare pe ax) si prismatice.

Lentilele pot fi convergente sau convexe (notate cu semnul “+”, aduna

razele luminoase paralele venite de la infinit intr-un punct numit focar) (figura
1) si divergente sau concave (notate cu semnul “-“, imprastie razele, focarul lor
fiind virtual) (figura 2).

Figura 1 Rolul lentilei aeriene sferice

convexe

Figura 2 Proprietatea lentilelor aeriene sferice divergente

Lentilele sferice convergente sunt folosite in corectia hipermetropiei iar

lentilele sferice divergente sunt utilizate in corectia miopiei. Lentilele cilindrice
sau sfero-cilindrice se folosesc in corectia astigmatismului. Lentilele prismatice
sunt utilizate in corectia strabismelor divergente intermitente, sau in
insuficientele de convergenta. Isi bazeaza actiunea pe efectul prismatic
(devierea razelor luminoase spre baza prismei) (figura 3).

Figura 3 Efectul prismelor

 Puterea de refractie a lentilei se masoara in dioptrii. Determinarea valorii
dioptrice a unei lentile se face prin neutralizarea lentilei de valoare necunoscuta
cu una cunoscuta de semn contrar,fie cu ajutorul unui aparat numit
frontofocometru.

Lentilele de contact pot fi: dure (utilizate in corectia astigmatismelor

neregulate), si suple (hidrogel, sau cele mai utilizate actualmente - silicon
hidrogel). Lentilele suple se utilizeaza in corectia miopiei, hipermetropiei si
astigmatismului.

3. Refractia oculara statica

Refractia oculara statica normala

Reprezinta refractia ochiului in stare de repaus acomodativ.In mod

normal,razele paralele venite de la infinit (5 m) sunt reflectate de dioptrul
ocular si se intalnesc intr-un focar situat pe retina(starea de emetropie) –
figura 4

Figura 4 Starea de emetropie

Tulburarile refractiei oculare statice

Sunt numite si vicii de refractie sau ametropii si pot fi

sferice, sau asferice.