Metode de examinarea a refractiei

si echipamente medicale utilizate

in determinarea refractiei oculare
Metode de examinare a refractiei oculare:
1. Metode subiective
2. Metode obiective

3. Metode subiective (metoda Donders)

- camera de examinare de 5 m
- cutie completa cu lentile de proba
- optotipi
- cadranul Green sau Parent sau derivate
- cilindrul incrucisat Jackson

Examinarea se incepe prin determinarea acuitatii vizuale (AV) monoculare:

- In cazul in care pacientul citeste corect ultimul rand al optotipului = AV normala si atunci
avem 2 posibilitati prima ochiul este emetrop si a doua ochi hipermetrop. Pentru a face
diferenta se aplica pe rama de proba o lentila +1D. In cazul in care vederea nu se
imbunatateste este vorba de emetropie. In cazul in care vede la fel de bine este vorba de
hipermetropie si atunci pentru a afla valoare totala a hipermetropiei se adauga lentile
convergente cu putere dioptrica din ce in ce mai mare pana se ajunge la cea mai puternica
lentila cu care pacientul citeste corect ultimul rand.
- In cazul in care pacientul nu vede ultimul rand scaderea AV se poate datora unui viciu de
refractie sau unei afectiuni organice oculare. Pentru a face diagnostic diferential se pune in
fata ochiului punctul stenopeic. In cazul in care pacientul vede mai bine prin punctul
stenopeic atunci consideram ca este vorba de o tulburare de refractie in cazul in care AV nu se
amelioreaza atunci e vorba de o afectiune organica.
- Pentru a stabili despre ce tulburare de refractie este vorba vom aplica pe rand lentile sferice de
+1D si apoi de -1D.
- In cazul in care pacientul vede mai bine cu + este vorba de hipermetropie si atunci se cauta
cea mai puternica lentila cu care pacientul vede ultimul rand.
- In cazul in care pacientul vede mai bine cu – este vorba de o miopie si vom cauta lentila cea
mai slaba cu care pacientul citeste corect ultimul rand. Valoarea acestelei lentile reprezinta
valoarea miopiei ochiului respectiv. In cazul in care vom pune o lentila cu – mai puternica
ochiul se va transforma in ochi hipermetrop, pacientul acomodand si vede la fel de bine.
- In cazul in care pacientul nu vede mai bine nici cu + sau cu – trebuie sa banuim prezenta unui
astigmatism care poate fi obiectivat prin: -cadranul orar Green
- cilindrul incrucisat Jackson - fanta stenopeica
Cadranul orar Green este un cerc cu meridiane orare amplasat la distanta optotipului, ochiul
astigmat vede unele meridiane mai nete altele mai fluu. Directia vazuta clar/net este
perpendiculara pe meridianul emetrop si reprezinta meridianul astigmat. Se vor utiliza lentile
cilindrice ce trebuie plasate in rama de proba cu axul inactiv perpendicular pe axul astigmat.
Cilindrul incrucisat Jackson este format din 2 lentile plan cilindrice de valoare egala fie -0,25D
si +0,25D fie de +0,50D si -0,50D dioptrii plasate cu axele perpendiculare una pe cealalalta si
marcate pe lentila. Manerul este dispus astfel incat directia lui sa fie bisectoarea unghiului drept
format de axele celor 2 cilindri componenti. Daca rotim manerul, inversam pozitia axelor.
Princiupiul este de a apropia cele 2 focare rectilinii de cercul de minima difuziune fara a
modifica pozitia acestuia, in acest caz astigmatismul vede mai net. Daca ochiul examinat este
astigmat AV se amelioreaza intr-o pozitie a cilindrului si se diminua in alta. Daca ochiul nu este
astigmat sau daca astigmatismul e bine corectat cu lentile si cilindrul Jackson este aplicat
pacientul nu sesizeaza nici o diferenta intre cele 2 pozitii ale cilindrului.
Fanta stenopeica: plasata in dreptul ochiului examinat limiteaza fasciculul razelor incidente
numai la cele ce traverseaza meridianul in lungul caruia a fost plasata fanta. Rotind fanta in
dreptul ochiului se pun in evidenta 2 pozitii:
- pozitia in care AV obtinuta este cea mai proasta si reprezinta pozitia meridianului cel mai
ametrop
- pozitia in care AV obtinuta este cea mai buna (perpendiculara pe prima) indica pozitia
merdianului cel mai apropiat de emetropie.
Punerea in evidenta a acestor meridiane perpendiculare in care AV difera semnificativ ne permite
stabilirea diagnosticului de astigmatism.
Pentru a afla valoarea astigmatismului este necesar ca alternativ pe cele 2 meridiane sa punem
lentile cu + si - peste fanta stenopeica – similar testarii ametropiilor sferice pana la obtinerea
celei mai bune AV. Valoarea lentilei sferice obtinute reprezinta aproximativ refractia pe
meridianul testat si se noteaza pe schema in unghi drept pentru reprezentarea astigmatismelor
notand pozitia meridianului.

Dezavantajele metodelor subiective:

- Necesita colaborarea pacientului, imposibila la copii mici si la simulanti
- Nu permite suprimarea prin cocloplegice a acomodatiei
- Metodele subiective sunt greoaie pentru determinarea astigmatismului.
Metode obiective: - se pot practica si dupa paralizia acomodatiei
- Paralizia acomodatiei = la copii atropina 1% 1pic 5 zile consecutive
= la adulti tineri atropina 1% 2pic 3 zile
mydrium 5-6 pic

Skiascopia = examenul jocului umbrei in campul pupilar pt determinarea punctului remotum si a

refractie oculare globale.
Skiascoapele moderne au inlocuit clasica lampa de skiascopie. Fasciculul incident este produs de
un bec cu halogen al carui filament rectiliniu formeaza o banda luminoasa liniara orientabila pe
360⁰. Razele luminoase sunt dirijate spre ochiul pacientului printr-o oglinda inclinata al carei
centru nereflectat reprezinta sistemul de observatie. Vergenta fascicului poate varia; se foloseste
fasciculul cel mai divergent.
Principiul metodei:
Lumina proiectata in ochiul examinat lumineaza o parte din retina intorcandu-se spre pupila
examinatorului. Daca din fiecare punct al pupilei ochiului examinat sosesc raze in ochiul
examinatorului, pupila apare iluminata toata; daca in ochiul examinatorului vin raze numai dintr-
o parte a pupilei, cealalta este in umbra. Directia razelor care parasesc ochiul examinat depinde
de punctul remotum astfel:
- In cazul unei emetropii sau hipermetropii (pct remotum se afla in spatele examinatorului afllat
la 1 m) umbra pupilara se deplaseaza intotdeauna in sens direct (in acelasi sens cu deplasarea
oglinzii.)
- In cazul unei miopii mai mare de 1D, umbra pupilara are un mers indirect (invers miscarii
oglinzii); punctul remotum este intre oglinda si ochiul examinatorului.
- In cazul unei miopii de 1D, pupila examinatorului este invadata simultan de lumina si
intuneric, examinatorul se afla in punctul remotum.

Tehnica
In camera obscura, subiectul priveste un pct luminos la 5 m (relaxarea acomodatiei). Cicloplegia
este indispensabila in special la copii.
Examinatorul aflat la 1 m examineaza OD al pacientului cu OD, iar OS al pacientul cu OS sau.
Il priveste prin orificiul oglinzii si studiaza miscarea umbrei pupilare imprimand oglinzii miscari
in jurul axului orizontal sau vertical.
Pentru determinarea refractiei se folosesc lentile de proba sau rigla de skiascopie:
- Daca umbra e directa adaugam lentile convexe de la +0,5D in sus, din jumatate in jumatate de
dioptrie in fata ochiului examinat, urmarind aflarea lentilei care produce fenomenul punctului
mort (neutralizarea sau inversarea umbrei); se adauga algebric valoarea de -1D si aflam astfel
valoarea exacta a hipermetropiei.
- Daca umbra e indirecta adaugam lentile concave de la -0,5D pana obtinem neutralizarea
umbrei; apoi adaugam -1D si aflam valoarea exacta a miopiei.
- Daca umbra nu se produce avem o miopie de 1D
- La ochiul astigmat, aspectul si mersul umbrei difera de la un meridian la altul; trebuie cautat
meridianul principal si apoi corectat, de asemenea meridianul perpendicular. Valoarea
astigmatismului este egala cu diferenta dintre cele 2 meridiane.
Schiascopia este o metoda simpla, usor de efectuat, care da valori exacte ale refractiei globale ±
0,5D. Erorile provin din:
1. Acomodatiei – prin cicloplegie incompleta (mai ales la copii)
2. Opacitati corneene centrale, opacitati cristaliniene.
3. Keratoconus (nu se poate realiza deoarece umbra se deplaseaza circular)
4. Miopii forte (este inexacta)
5. Midriaza maxima (apare refractia periferica a corneei)
6. Imprecizia stabilirii axul astigmat.
Oftalmoscopia permite grosier aflarea refractiei globale a ochiului conform principiului
focarelor conjugate; lentila care confera maximul de claritate imaginii fundului de ochi reprezinta
valoarea refractiei ochiului (dupa ce am scazut refractia examinatorului) metoda nu permite
inlaturarea acomodatiei si determinarea astigmatismului.
Oftalmometria (keratometria, astigmometria)
Keratometrele permit masurarea razei de curba a fetei anterioare a corneei si refractia fetei
anterioare a corneei responsabila de majoritatea defectelor asferice (o parte din refractia globala).
Fata anterioara a corneei joaca rolul unei lentile convexe care formeaza prin reflexia unui obiect
calibrat o imagine a carei dimensiune masurata permite evaluarea razei de curbura a corneei si
deci a astigmatismului cornean (inclusiv meridianul astigmat). Cel mai utilizat este aparatul
Javal-Schiotz – prisma birefringenta care dedubleaza imaginea si un arc perimetric circular pe
care se pot deplasa doua mire luminoase; pe scara gradata se pot citi:
- meridianul corespunzator, raza de curbura si puterea dioptrica. In centrul arcului se afla
ochiul examinat. Cele 2 mire sunt: patrat taiat de o linie orizontala neagra (linia de credinta Foix)
si o scara dubla cu 3 trepte taiate de o linie orizontala neagra (o treapta= 1D).
Peretele anteior al fiecarei mire este acoprerit cu sticla rosie respectiv verde.
Tehnica
Observatorul priveste printr-o luneta telescopica imaginile reflectate pe zona centrala a corneei
dedublate de o prisma. Mirele sunt deplasate pe arcul perimetric pana la atingerea celor din
mijloc, iar liniile Foix se aliniaza;
Se citeste axul meridian orizontal. Daca in meridianul perpendicular (vertical) afrontarea mirelor
nu se schimba, corneea este perfect simetrica. In caz de astigmatism, mirele se suprapun sau se
departeaza cu una sau mai multe trepte:
- Daca meridianul vertical mirele se suprapun, acesta este mai refringent cu 1-3D – astigmatism
direct (conform regulei)
- Daca mirele se departeaza in meridianul vertical – astigmatism invers
- Daca mirele raman in contact dar nu se afla la acelasi nivel, deplasam arcul pana ce liniile
ajung in continuitate – astigmatism oblic
- Cand mirele formeaza intre ele un unghi care impiedica alinierea lor – astigmatism neregulat
(keratocon, cicatrice corneene)
Valorile obtinute prin keratometrie sunt utilizate si pt calcul puterii cristalinelor artificiale.
Keratometrele sunt instrumente fiabile, precise dar masoara numai astigmatismul fetei anterioare
a corneei.
Autorefractometria (refractometrie obiectiva automatizata) este o metoda electronica de
realizarea a skiascopiei.
Principiu
Aparatele sunt formate in general din:
-un sistem de iluminare a retinei in infrarosu (nu solicita acomodatia)
-un sistem de detectie – calitatea fasciculului emergent este analizata de receptori fotoelectrici
ce transcriu semnalul primit in componente sferocilindrice
-un sistem de aliniere a ochiului: centrarea sistemului optic a refractometrului este obtinuta in
functie de mirele care trebuie aliniate in aria pupilara pe un monitor video.
-sistem de relaxare a acomodatiei gratie unei mire de fixatie care este vazuta cand clar cand
fluu, fie animata de o miscare antero-posterioara
-un sistem de afisaj digital cuplat la imprimanta
Tehnica
Dupa informarea pacientului despre necesitatea fixarii mirei, refractia este masurata la ambii
ochi; masuratoarea necesita mai putin de 1 sec pentru aparatele recente. Rapiditatea permite si
examinarea copiilor mici. Utilizarea este simpla. Orice pacient poate beneficia de o
autorefractometrie chiar inainte de masurarea AV. Performantele lor depasesc skiascopia
manuala mai ales in determinarea astigmatismelor oblice. Refractometria automatizata nu se
poate substituii refractiei subiective traditionale mai ales in caz de tulburari a remediilor
transparente, pupila miotica, ametropie forte, astigmatisme neregulate. Skiascopia manuala
ramane indispensabila la copilul mic care nu coopereaza suficient pentru a i se face
autorefractometria.
Refractometria
este o metoda de determinare a refractie globale in cele doua meridiane principale si inclinatia
totala a acestora (se bazeaza pe princiupiul oftalmolscopiei indirecte).
Testul proiectat pe retina subiectului determina un fascicul reflectat (diferit in functie de
ametropia lui), imagine care se compara cu testul initial.
Refractometre: Hartinger Rodenstock, Thorner. Ele utilizeaza jumatate din pupila pentru
proiectia testului si jumatate pentru observatie. Refractometrul Hartinger proiecteaza o mira
formata din doua jumatati de linii paralele orizontal si doua jumatati de linii verticale,
perpendiculare pe primele. Scara gradata indica refractia in dioptrii si meridianul.
Se proiecteaaz mira pe suprafata corneei; la ochiul ametrop aceasta nu e clara; se clarifica
imaginiea cu ajutorul butoanelor laterale, apoi citim gradul ametropiei. In astigmatism cele doua
jumatati de mire sunt descentrate; incercam sa le reasezam in prelungire si notam axul si puterea
in dioptrii. Tehnica permite evidentierea refractiei globale totale (dupa cicloplegie cat si
inclinatia exacta a axului astigmat)
Retinoscopia este similara ca principiu skiascopiei si se foloseste retinoscopul (instrument
asemanator oftalmolscopului cu ajutorul caruia razele luminoase sunt directionate catre retina
pacientului si miscata in aria pupilara); se adauga si lentila de proba. Este necesara paralizia
acomodatiei: la adult punandu-l sa priveasca fix un obiect situat la distanta iar la copii prin
paralizia temporara a acomodatiei cu coliruri parasimpaticolitice. Este singura metoda corecta de
determinare obiectiva a refractiei totale la copii mic, varstnici, la surzi si la debil mentali.