Examinarea pacientului cu

strabism
Motilitatea globului ocular este asigurată de 6 mușchi oculomotori.
Definiția strabismului: tulburare statică oculară ce apare atunci când cele două
axe vizuale nu se intersectează pe obiectul privirii
Axa vizuală: linie care unește centrul foveii cu punctul de fixare (obiect al privirii).
În mod normal axele vizuale se intersectează în punctul de fixatie.
Axa optică: linie care trece prin centrul corneei spre porțiunea nazală a foveii
Unghiul Kappa: unghiul dintre axa vizuală și axa optică

Clasificarea strabismului:
- Latent (forie) - deviatia apare numai atunci când vederea binoculară este
întreruptă (exemplu: dacă un ochi este acoperit)
- Manifest (tropie) - deviatia este prezentă tot timpul și nu este controlată de
vederea binoculară

Ortoforia - alinierea normală a ochilor

- ductii - mișcarea unui ochi (celălalt este acoperit) - adducție, abductie
- versiuni – miscari ale ambilor ochi în aceeași direcție,
- vergențe - mișcare a ochilor în direcții opuse (convergență, divergență)
 Legea lui Hering - în timpul mișcărilor
binoculare, impulsul nervos este trimis
în cantitate egală mușchilor agoniști ai
ambilor ochi (MDE OD si MDI OS)

Legea lui Sherrington - când mușchii sinergici se contractă, mușchii

antagoniști se relaxează.

de exemplu, privirea spre dreapta implică contracția MDE la OD si MDI la OS, și

în paralel, conform legii lui Sherrington, relaxarea MDI la OD (antagonist al
dreptului lateral drept) și al MDE la OS(antagonist al MDI stang
Vederea binoculara permite sistemului nervos central să folosească și să
integreze imagini de la fiecare ochi.
Etapele VB
- Perceptia simultană (gradul I),
- fuziunea (gradul II)
- vederea stereoscopică (gradul III)
VB presupune
- acuitate vizuală satisfăcătoare fără anisometropie
- integritatea căilor optice și a cortexului vizual
- echilibrul oculomotor trebuie să fie normal
Ambliopia
Clasificare:
- după valoarea AV → ambliopie relativă AV> 0,8
ușoara AV 0,4 - 0,8
medie AV 0,3 - 0,1
severă <0.1
- Dupa etiologie – strabica
- refractiva
           - ex-anopsie / lipsa stimulării senzoriale (cataracta congenitala,
ptoza)
Strabism comitent - deviatia este aceeași în toate direcțiile privirii (exemplu:
strabism congenital)
Strabism incomitent - deviatia este diferită in directii diferite (de exemplu, în
strabismul paralitic, deviatia este maximă în direcția de acțiune a mușchiului
paralitic)

Deviatia primară - se măsoară atunci când ochiul normal este fixator

Deviatia secundară - se măsoară atunci când ochiul paralitic este fixator
 Examinarea in strabism

1. Determinarea acuitatii vizuale

a. Copil preverbal
- Fixare și urmărire – atitudinea coilului la acoperirea unui ochi, urmarirea celor
doi ochi la fixarea unui obiect și capacitatea de a urmări un obiect în cele 9
poziții ale privirii
- Test de vedere preferential
- Nistagmus optokinetic
- Potentiale evocate vizuale

b. Copil verbal > 2 ani: optotip – desene, E Snellen, C Landolt, cifre

2. Refracția cui cicloplegie

3. Examinarea segmentului anterior și posterior

4. Teste pentru vederea binoculară (sinoptofor, Lang, Frisby, Butterfly) - percepție
simultană, fuziune, stereopsis
5. Examinarea motilității oculare - legea lui Sherrington (inervație reciprocă a
mușchilor opuși, antagonisti) și legea lui Hering (inervație egală a mușchilor agoniști)
– in pozitie primara si in cele 8 pozitii ale privirii

•versii
•ductii
•vergente
Examinarea ductiilor
- daca se evidentiaza o limitare a ductiilor intr o anumita directie ce va determina
o variabilitate a deviatiei strabice este necesara efectuarea probei ductiilor
pasive :
1.paralizie oculomotorie
2.restrictie musculara
Probe ductiilor pasive
- administreaza anestezice de suprafata
- se prinde cu ajutorul unei pense conjunctiva bulbara la limb si se tractioneaza
globul in directia in care s a evidentiat limitarea miscarilor oculare
1. pozitiva – exista un obstacol ce se opune tractionarii globului
2. negativa – miscarea este libera
Probe ductiilor pasive pozitiva - sindrom restrictiv, miopatie tiroidiana, incarcerari
musculare – secundare fracturilor orbitare, proces expansiv orbitar
Probe ductiilor pasive negativa - paralizie /pareza oculomotorie
Proba ductiilor active
- globul este imobilizat in pozitie primara cu ajutorul pensei (la limb); pac. priveste
in directia ductiei limitate:
1. nu se simte nici cea mai mica tendinta de miscare a pensei atunci functia este
complet abolita (paralizie)
2. se percepe o discreta miscare care tinde sa deplaseze pensa atunci exista o
forta musculara restanta (pareza)
Examinarea versiilor
- se urmareste limitarea miscarilor sau miscarea excesiva intr o anumita directie si
aparitia incomitentelor (inegalitatilor) de unghi in diferite directii ale privirii.
- m. excesiva –consecinta unei hiperfunctii a unui muschi, secundara unei
paralizii/pareze m. sinergic controlateral (l. Hering).
- hiperfunctia primitiva – mult mai rara (oblic mic)

Examinarea vergentelor
- convergenta este cea mai importanta; se apreciaza prin masurarea punctului
proxim de convergenta (N: 8-10 cm).
Metoda obiectiva – se apropie de ochi un indicator, urmarindu-se miscarea de
convergenta. Ochii se misca simetric nazal pina cand m. inceteaza sau devine
asimetrica. Uneori se observa chiar o scurta miscare spre lateral a unuia dintre ochi.
Distanta intre pozitia indicatorului in momentul incetarii m. de convergenta si
radacina nasului reprezinta punctul proxim de convergenta.
6. Examinarea staticii oculare
- poziția capului
- deviatia oculară (direcție, frecvență, magnitudine, comitență, lateralitate, raport de
convergență acomodativă / acomodare)
a. Examinarea in lumina difuză - triunghiurile sclerale nazale și temporale trebuie
să fie egale
b. Testul Hirschberg - în timpul proiecției unei surse de lumină pe cornee, reflexul
cornean trebuie să fie central în ambii ochi;
- un reflex descentrat înseamnă strabism;
- testul permite o aproximare a devierii (1 mm de descentralizare = 7 grade sau 15
dioptrii prismatice)
Se realizează observând reflexul cornean determinat de o sursa de lumină situată la
50 cm distanță, in fața pacientului, la nivelul ochilor. Observatorul trebuie să fie pe
aceeași axă.
• Centrat: reflexia este simetrică pe ambii ochi, ușor nazală;
• Asimetric, temporal la un ochi - convergența acestui ochi;
• Asimetrie nazală - divergență;
• Asimetric în verticalitate: reflexia este deplasată opus direcției de deviere: inferior -
deplasarea ochiului în sus.
c. Testul Krimsky - pentru copii mici sau dacă pacientul nu colaboreaza: testul
încearcă să centreze reflexul corneean (similar cu testul Hirschberg) cu prisme.

Se aseaza prisme de putere crescatoare

in fata ochiului fixator (Krimski) sau in
fata ochiului deviat (t. reflexiei
prismatice) pina ce reflexele corneene
sunt simetrice
- prisma ce produce centrarea
reflexelor indica magnitudinea
deviatiei.
d. Cover-test - cea mai comuna examinare in strabisme

Cover-test monolateral
- se acopera pe rand cei 2 ochi, lasand un interval de timp pentru exercitarea
fuziunii
- nu are efect disociant total asupra fuziunii
- are 2 etape
1.Cover
-se acopera un ochi si se observa comportamentul congenerului; redresarea
acestuia confirma prezenta unei tropii.
- ochiul fiind deviat se redreseaza pentru a prelua fixatia (miscarea de revenire
este in sens invers deviatiei)
2. Uncover
- se descopera ochiul acoperit initial si se observa comportamentul sau
- o redresare a acestuia denota prezenta unei heteroforii
- ochiul a deviat sub ocluzor din cauza ruperii fuziunii, iar in momentul
descoperirii reluarea fuziunii determina indreptarea ochiului

Deviatia ochiului neacoperit evidentiaza o tropie iar deviatia

ochiului care se descopera evidentiaza o forie!
OD pareza IV
a. Ochi fixator OS, centrat
b. la ridicarea ecranului – OD
– esotropie
c. OD preia fixatia
Cover-test alternant
- nu permite exercitarea fuziunii deoarece ochii se acopera alternativ (2 secunde)
fara a lasa pauza
- evidentiaza mai bine secusele de revenire
- este superior pentru depistarea strabismului

Esoforie alterna – OD vine dinspre Exoforie alterna – OD vine dinspre

interior pt a prelua fixatia exterior pt a prelua fixatia
e. Test cover uncover cu prisme - cuantifică deviatia manifestă cu prisme.

Acest test trebuie de asemenea efectuat de la distanță și la aproape, cu ochelari,

dacă este necesar.
Este posibilă măsurarea obiectivă a strabismului.
• Evaluam deviatia reflexului cornean și punem o prismă corespunzătoare pe ochiul
care nu fixează. Apoi plasăm ecranul în fața ochiului fxator și observăm ochiul sub
prisma. Dacă mai există o mișcare de fixare, valoarea prismei este ajustată până
când ochiul nu se mai misca.
• Reprezinta testul de referință pentru a măsura cât mai obiectiv valoarea deviatieiîn
dioptrii prismatice, cu o bară de prisme.
Cover uncover prismatic – OS esotropie
 Tratamentul strabismului

Corecție optică - HM, M, A

Tratament antiambliopigen (pleioptic) – ocluzie
                                            - penalizare - departe / aproape
Tratament ortoptic
Tratament chirurgical      
- scaderea fortei musculare - recesie musculara         
- creșterea forței musculare - rezecția musculară
 Strabismul convergent - esotropia

1. Pseudoesotropie – epicantus
2. Esotropia congenitala - unghiul de deviatie > 3DP                                                   
- nistagmus, ambliopia                                                  
   - tratament chirurgical
3. Esotropia dobandita
       - acomodativa refractiva- HM, 20-30 DP      
- acomodativa nonrefractivă - anomalie de convergență – acomodatie
                                                  - corecție optică – lentile bifocale
- tratament chirurgical - recul Drept intern        
- nonacomodativa - divergență insuficientă, convergență excesivă
 Strabismul divergent - exotropie

1. Pseudoexotropie - hipertelorism
2. Exophoria - astenopie
3. Exotropia intermitentă
- exces de divergenta                                                     
  - convergență insuficientă
4. Exotropia constantă
- congenitală                                               
- senzorială - cataractă, ptoză, traume                                                   
- paralizie III                                                  
- secundar - intervenție chirurgicală
 Paraliziile oculomotorii – strabismul paralitic

Semne Obiective - Limitarea în direcția mușchiului afectat

- Deviatia secundară> deviatia primară
- Devierea globului în poziție primară în raport cu paralizia:.
• Strabism paralitic convergent (nerv Vl);
• Strabism divergent marcat, însoțit de ptoză și midriază (nervul III).
• Diplopie verticală și oblică (nervul IV);
- Torticolis care compensează diplopia;
Semne Subiective - Diplopia binoculară brutală
- Cefalee, amețeli, greață sau vărsături
☞ În fata unei diplopii binoculare, este necesar să se caute
la un adult tânăr:
- o tumoră, care determina paralizia oculomotorie și necesita explorări neuro-
imagistice
- un anevrism intracranian (+++), în special în cazul paraliziei III intrinsecă și
extrinsecă - necesită o explorare neuro-radiologică de urgență.
- scleroză multiplă - paralizie oculomotorie VI în 10% din cazuri.
- miastenia gravis.

☞ La pacientul varstnic:
- Boala Horton
- tumorile intracraniene - explorările neuro-radiologice
- accidente vasculare ischemice sau hemoragice.
Paralizie de III

Paraliza totală III

- de partea afectata - ptoză totală
- divergență marcată,
- paralizia ridicării și coborârii ochiului (singurii mușchi
care sunt încă funcționali sunt dreptul lateral și oblicul superior),
- o midriaza areflexă,
- pierderea acomodatiei;
Paralizia parțială III
- paralizie III extrinseca, care afectează mușchii oculomotori (diabet)
- paralizia intrinsecă III, responsabilă de midriaza areflexa sau inegalitate celor
două diametre pupilare (anisocoria) și o paralizie a acomodării (anevrism)

Ptoză + midriază + durere = ruptura anevrismala

 Afectare intrinseca izolata
Nu e III – nu examen imagistic

Afectare extrinseca izolata, completa

Examen imagistic in urgenta daca pacient <50 ani,
absenta factori de risc cardiovasculari, durere
Pacient >50 ani – a se elimina Horton, apoi
imagistica

Afectare intrinseca si extrinseca/

extrinseca partiala/ asocialta altei POM
Anevrism/ compresiune
RMN, angio RMN sau CT in urgenta, arteriografie
Paralizie de IV

Pacientul prezintă o diplopie verticală și oblică, accentuată în câmpul de actiune al

mușchiului oblic superior în cauză, adică in jos și în interior.
Ochiul afectat este deviat in sus si spre exterior.
Este o diplopie foarte jenantă, deoarece apare în activități precum citirea sau
coborârea scărilor.
Poziția compensatorie a capului, înclinată de partea sănătoasă, bărbia în jos.
Congenital
- Torticolis precoce
- Hipoplazie faciala controlaterala
- Torticolis spontan, inconstient
- Diplopie variabila, cateodata absenta
- Predominant in privirea laterala de
partea opusa
- Amplitudine de fuziune verticala > 5 D
- Excyclotorsiune la FO
dobandit
- Debut brutal, trauma
- Vertij
- Torticolis dureros
- Diplopie verticala, torsionala
- Diplopie infero-interna
- Amplitudine de fuziune slaba, < 5 D
- Excyclotorsiune la FO
Paralizie de VI
Paralizia nv VI provoacă convergența ochiului afectat și un deficit de abductie.
Poziția compensatorie a capului - întoarsă spre partea paraliziei oculomotorii.

Forme speciale
- Paralizia supranucleara:
Sindromul Parinaud = paralizia verticalitatii, asociata cu paralizia convergentei
(foarte sugestiv pentru pinealom +++)

- Paralizia internucleara:
oftalmoplegia internucleară: - paralelismul celor doi ochi este păstrat în poziția
primară,
- există un deficit în adducția unui ochi
- convergența este normală.
- etiologie: Scleroza Multipla +++
 Paralizia nv VI

< 50 ani > 50 ani - HORTON

RMN si bilant medical VSH, CRP

FDR cardiovasculari

normal
Da: Nu:
asteapta 1 luna RMN
sau RMN
Punctie lombara ?

Absenta
Control 8 saptamani ameliorarii

Control 6 luni RMN si bilant medical

Tratamentul strabismului paralitic

- Tratarea cauzei
- Blocarea temporară a diplopiei prin ocluzia ochiului paralizat;
- Corecție prismatică;
- Injectarea toxinei botulinice;
- Chirurgical - dacă paralizia persistă după 6 luni