PREZENTAŢIA PELVIANĂ.

Definiţie: prima parte fetală prezentă la nivelul

strâmtorii superioare este pelvisul.
Frecvenţă: 3 – 4 % din numărul naşterilor; este
mai frecventă în naşterile premature.
Poziţii: punctul convenţional de pe prezentaţie
este punctul sacrat; el se poate orienta la unul
din cele 8 puncte convenţionale de pe conturul
strâmtorii superioare. Cele mai frecvente poziţii
sunt: SISA, SIDP, SIDA, SISP.
 Clasificare:

prezentaţia pelvină completă: membrele

inferioare sunt ghemuite în jurul pelvisului,
coapsele fiind flectate pe abdomen iar gambele
flectate şi încrucişate pe coapse şi picioarele
flectate pe gambe.
prezentaţia pelvină decompletă: coapsele sunt
flectate pe abdomen, gambele sunt în extensie
pe coapse şi ajung în dreptul toracelui; fesele
ocupă singure aria strâmtorii superioare.
Prezentaţia pelvină decompletă
Prezentaţia pelvină completă
 Etiologia:
Cuprinde toţi factorii care se opun culbutei.
1.Factori materni:
factori morfogenetici uterini: malformaţii majore
sau minore, uter hipoplazic, uter subseptat, uter
cordiform;
factori tumorali: uterini (fibromatoza), anexiali,
abdominali, pelvini;
bazin strâmtat;
multiparitatea (prin hipotonia uterină) ;
tulburări de axialitate utero-pelvină.
2.Factori ovulari:
anexiali: placenta jos inserată, cordon
scurt, insertie joasă a cordonului pe masa
placentară, exces de lichid amniotic,
polihidramnios sau oligoamnios;
fetali: prematuritatea, excesul de volum
fetal, tumori cervicale sau cranio-faciale,
hidrocefalie, gemelaritate
 Diagnostic

În cursul sarcinii:

jenă în epigastru, în hipocondrul drept sau stâng;

abdomen mărit de volum cu axul mare longitudinal;
la polul inferior al uterului se palpează o formaţiune neregulată,
reductibilă, de consistenţă moale, inegală, de dimensiunile unui
pelvis fetal;
la polul superior al uterului se individualizează o formaţiune rotundă,
regulată, dură, nereductibilă, de volumul unui cap de făt;
cei doi poli fetali sunt uniţi printr-un plan care are o lungime şi o
lăţime asemănătoare spatelui fetal; acest plan priveşte la stânga în
poziţiile stângi şi la dreapta în poziţiile drepte;
bătăile cordului fetal se ascultă cu
maximum de intensitate imediat deasupra
orizontalei duse prin ombilic, la stânga
liniei mediane în poziţiile stângi şi la
dreapta liniei mediane în poziţiile drepte;
la examenul vaginal digital, excavaţia
pelvină poate fi goală sau se poate
percepe o formaţiune care nu prezintă
elemente precise.
În timpul naşterii: la o dilataţie de 4 cm, prin examen
vaginal digital se pot întâlni următoarele eventualităţi:
în prezentaţia pelvină completă: formaţiune
voluminoasă, moale, neregulată, care este despărţită în
doi lobi printr-un şanţ (interfesier); în mijlocul şanţului se
află o mică depresiune - orificiul anal; la una din
extremităţile şanţului se palpează o proeminenţă osoasă,
triunghiulară, ascuţită, puţin mobilă - coccisul; deasupra
lui este faţa posterioară a sacrului cu creasta sacrată. La
cealaltă parte a şanţului se palpează organele genitale
externe şi unul sau ambele picioare ale fătului; drept
criteriu pentru aprecierea sexului fătului este prezenţa
sau absenţa burselor scrotale şi a testiculelor
în prezentaţia pelvină decompletă:
prezentaţia este coborâtă în excavaţie
palpându-se cele două fese, şanţul
interfesier, vârful coccisului, faţa
posterioară a sacrului cu creasta sacrată;
la cealaltă extremitate a şanţului interfesier
se palpează organele genitale externe şi
arcul pubian; membrele fetale nu se
palpează.
 Diagnosticul de poziţie şi de
varietate:
Palpare: spatele situat în dreapta = poziţie dreaptă;
spatele situat în stânga = poziţie stângă.
Ascultaţie: focarul maxim de ascultaţie situat la stânga
liniei mediane = poziţie stângă; focarul maxim de
ascultaţie situat în dreapta = poziţie dreaptă.
Examen vaginal digital: după creasta iliacă şi după
situaţia şanţului interfesier.
Diagnostic paraclinic: Ecografia descoperă fătul orientat
cu pelvisul la nivelul strâmtorii superioare a bazinului.
 Diagnostic diferenţial:
cu prezentaţia craniană;
cu prezentaţia facială;
cu prezentaţia humerală;
cu prezentaţiile cefalice însoţite de
procidenţă de membru inferior.
Naşterea în prezentaţia pelvină comportă
patru timpi:
naşterea pelvisului şi a trunchiului până la
ombilic;
naşterea trunchiului până la unghiul
inferior al omoplaţilor;
naşterea umerilor;
naşterea capului.
 Mecanismul de naştere al pelvisului în canalul dur-
varietatea completă, poziţie SISA:

I. Angajarea pelvisului: diametrul sacro-pretibial se

orientează pe diametrul oblic stâng; diametrul
bitrohanterian se orientează pe diametrul oblic drept.
Angajarea se face cu un timp complementar, flexiunea
mare a gambelor pe coapse şi a coapselor pe abdomen
(diametrul sacro-pretibial se reduce cu 1-3 cm). În acest
mod, circumferinţa care trece prin extremităţile
diametrului sacro-pretibial şi bitrohanterian traversează
conturul strâmtorii superioare.
II. Coborârea pelvisului: circumferinţa descrisă parcurge
excavaţia, cu doi timpi complementari: rotaţia anterioară
cu 1/8 de cerc, şoldul anterior ajungând la simfiza
pubiană şi înclinarea înainte şi în jos a şoldului anterior
care ajunge sub simfiza pubiană.
III. Degajarea pelvisului: circumferinţa care trece prin
extremităţile diametrului sacro-pretibial parcurge conturul
strâmtorii inferioare; punctul trohanterian anterior se
fixează la marginea inferioară a simfizei pubiene şi, prin
înclinarea înainte şi în sus a şoldului posterior, punctul
trohanterian posterior trece de vârful coccisului.
Mecanismul de naştere al umerilor în canalul dur :

I. Angajarea umerilor: diametrul biacromial se

angajează pe diametrul oblic drept, cu un timp
complementar, tasarea umerilor.
II. Coborârea umerilor se face cu doi timpi
complementari: rotaţia anterioară cu 1/8 de cerc
şi înclinarea înainte şi în jos a umărului anterior.
III. Degajarea umerilor se face cu un timp
complementar, înclinarea înainte şi în sus a
umărului posterior.
Mecanismul de naştere a extremităţii cefalice în
canalul dur:

I. Angajarea capului: diametrul fronto-occipital se

acomodează pe diametrul oblic stâng, cu un timp
complementar, flexiunea extremităţii cefalice (diametrul
fronto-occipital de 12 cm este înlocuit cu cel fronto-
suboccipital de 10,5 cm).
II. Coborârea capului se face cu rotaţia cu 1/8 de cerc,
punctul suboccipital ajungând sub simfiza pubiană.
III. Degajarea capului: circumferinţa care trece prin
extremităţile diametrului fronto-suboccipital parcurge
strâmtoarea inferioară, cu un timp complementar,
accentuarea flexiunii extremităţii cefalice.
Mecanismul de naştere în prezentaţia pelvină
decompletă (SISA) prin canalul dur:

I. Angajarea: circumferinţa care trece prin

extremităţile diametrului bitrohanterian se
acomodează pe unul din diametrele oblice (oblic
stâng); nu este necesar nici un timp
complementar.
II. Coborârea: circumferinţa descrisă parcurge
excavaţia, cu trei timpi complementari: rotaţia
anterioară cu 1/8 de cerc, înclinarea înainte şi în
jos a şoldului anterior şi înclinarea înapoi şi în
sus a şoldului posterior.
III. Degajarea: circumferinţa descrisă parcurge
strâmtoarea inferioară prin înclinarea înainte şi
în sus a şoldului posterior.
Trunchiul şi extremitatea cefalică urmăresc
acelaşi mecanism de naştere ca şi în
prezentaţia pelvină completă. Dimensiunile mai
mici ale pelvisului determină ca mecanismul de
naştere în canalul moale să se facă mai dificil,
extensibilitatea acestuia nefiind verificată de o
formaţiune suficient de mare.
 Prognosticul de naştere:

matern: este rezervat, deoarece durata naşterii

este mai mare, intervenţiile obstetricale sunt mai
frecvente, iar riscul infecţios şi hemoragic este
mai mare.
fetal: este rezervat, morbiditatea şi mortalitatea
fiind de 2-10 % . Fenomenul este explicat de
manevrele manuale sau instrumentale de
extragere, dificultăţile survenind la extragerea
umerilor şi mai ales a capului ultim.
 Particularităţile naşterii în
prezentaţia pelvină:

suprafaţa mică, contur neregulat şi consistenţa

scăzută a prezentaţiei;
solicitarea slabă şi incompletă a regiunii cervico-
segmentare;
lipsa de acomodare a prezentaţiei la
strâmtoarea superioară cu rămânerea unor zone
libere prin care circulă lichid amniotic, cu
posibilitatea antrenării cordonului ombilical;
posibilitatea expulziei pelvisului şi a
trunchiului pe o dilataţie incompletă, cu
dificultatea extragerii capului ultim;
travalii dischinetice;
hipochinezia din perioada a II-a a naşterii,
urmată de ridicarea membrelor superioare
deasupra capului şi deflexiunea
extremităţii cefalice.
Anomalii ale naşterii în prezentaţia pelvină:

ruptura precoce a membranelor;

travalii hipotone - hipochinetice şi / sau
hipertone - hiperchinetice;
anomalii ale mecanismului de naştere: rotaţia cu
spatele posterior, ridicarea membrelor
superioare, deflectarea capului, blocarea capului
deasupra colului uterin insuficient dilatat,
procidenţa de cordon.
 Conduita în timpul naşterii:

Se indică cezariana de la început:

la primiparele în vârstă;
în disproporţia făt - bazin;
în disproporţia limită făt - bazin;
în ruptura prematură a membranelor,
neurmată de declanşarea naşterii în
următoarele 6-12 ore;
ori de câte ori mai există o indicaţie relativă
de operaţie cezariană.
La restul parturientelor se recomandă proba de
naştere; spre deosebire de prezentaţia craniană,
proba de naştere în prezentaţia pelvină are
următoarele particularităţi:
se face cu membranele intacte;
este o probă a colului şi nu a mecanismului de
naştere.
Se consideră probă de naştere pozitivă,
situaţia în care în intervalul de timp stabilit
colul se dilată complet şi prezentaţia coboară
pe planşeul pelvi-perineal.
Asistenţa la naştere pe căi naturale are
următoarele principii:
se va interveni cât mai puţin posibil;
expectativă inteligent - armată;
perfuzie intravenoasă ± ocitocină;
păstrarea cât mai mult timp posibil a
integrităţii membranelor;
anestezia planşeului pelvi-perineal
(procedeul Aburel sau Dobrovici);
epiziotomie sau perineotomie după expulzia
şoldului posterior;
ansă la cordon sau secţiune între două pense
hemostatice, după apariţia inserţiei abdominale
a acestuia;
după degajarea spontană a umărului anterior, se
ridică trunchiul fătului pentru a uşura degajarea
din canalul moale a umărului posterior;
după ce punctul occipital ajunge la subsimfiză,
se ridică din nou trunchiul fătului pentru a uşura
degajarea extremităţii cefalice;
se va interveni cât mai puţin şi se va respecta
mecanismul de naştere;
se va interveni în cazurile în care perioada de
expulzie se prelungeşte:
- la extragerea umerilor,
- la extragerea capului, prin una din metodele
expuse la capitolul intervenţii obstetricale, cum
sunt: ajutorul manual Bracht, mica extragere cu
manevra Mauriceau pe cap ultim.
 Manevra de ajutor manual Bracht
După efectuarea epiziotomiei se aşteaptă naşterea spontană a
pelvisului şi a trunchiului fetal, până la vârful omoplaţilor,
susţinându-se, eventual, pelvisul fetal, rotaţia trunchiului
producându-se spontan dorso-anterior;

în momentul degajării omoplaţilor se face priza Bracht şi se degajă

umerii în diametrul transvers al strâmtorii inferioare. Pentru aceasta
se apucă fătul (coapsele fiind flectate pe abdomen) cu ambele mâini
(policele fiind plasat pe faţa posterioară a coapsei omonime şi
celelalte degete pe jumătatea omonimă a regiunii sacrate)
în timp ce un ajutor exercită o presiune constantă suprapubian,
menţinând şi accentuând flexia capului fetal, la prima contracţie
uterină se realizează, printr-o tracţiune blândă, continuă, în axul
ombilico-coccigian, o bună coborâre a capului fetal în excavaţia
pelviană şi, în momentul în care occiputul a ajuns la marginea
inferioară a simfizei pubiene, se începe practic manevra propriu-zisă
(propusă de Bracht) de răsturnare a fătului către abdomenul mamei
(printr-o accentuare a lordozei coloanei fetale), occiputul pivotând în
jurul simfizei, timp în care se nasc progresiv mentonul, gura, nasul
şi fruntea.
Priza Bracht
 Manevra Mauriceau-Smellie-Veit.

destinată extragerii capului din urmă, atunci când degajarea sa

spontană sau prin manevra Bracht au eşuat, iar capul fetal s-a
deflectat .Este o manevră traumatizantă pe care obstetrica modernă
încearcă pe cât posibil să o evite.
Deşi metoda încearcă să reproducă mecanismul natural de naştere,
flectând, coborând şi rotaând capul fetal cu occiputul sub simfiză
pentru degajare în jurul acesteia, prizele sunt adesea traumatizante
cu consecinţe negative asupra fătului (elongaţii de plex brahial cu
pareze sau paralizii consecutive sau chiar leziuni tentoriale în
cazul unor tracţiuni puternice.
Tehnica clasică presupune aşezarea fătului călare pe faţa
anterioară a antebraţului operatorului, care pătrunde cu mâna în
vagin, introducând indexul în gura fătului. Exercitând o tracţiune pe
arcul mandibular sau la baza limbii, se încearcă flectarea şi
coborârea capului fetal, în timp ce cealaltă mâna, aşezată cu
degetele în "furcă" de o parte şi de alta a gâtului fetal (vârful
degetelor ajungând în fosele supraclaviculare), exercită şi ea o
puternică tracţiune progresivă în jos, pentru a coborî şi a aduce
occiputul sub simfiză. In acest moment fătul se va ridica progresiv
către orizontală şi apoi în sus, occiputul rotindu-se în jurul marginii
inferioare a simfizei şi permiţând degajarea mentonului, feţei şi
frunţii.