Profesor Angela Ciortuz

Curs: Obstetrică, Ginecologie și nursing specific

1. Noțiuni de anatomia aparatului genital feminin

1.1. Descrierea aparatului genital feminin
1.2. Bazinul osos: descriere, repere, strâmtori, diametre
1.3. Pelvimetria externă
1.4. Pelvimetria internă : Diametrele strâmtorii superioare și inferioare
1.5. Indicarea funcției bazinului
1.6. Mobilul fetal
1.7. Prezentații și poziții

1.8. Bazinul moale

1.8.1. Identificarea structurii aparatului genital feminin
1.8.2. Indicarea funcției organelor care alcătuiesc aparatul genital feminin
1.8.3. Organele genitale extene
1.8.4. Organele genitale interne
1.9. Glandele mamare
1.1. Descrierea aparatului genital feminin
Pelvisul sau bazinul reprezintă porțiunea inferioară a trunchiului uman. Diafragma împarte
trunchiul în două cavități: una supradiafragmatică – cavitatea toracică și alta cavitatea
infradiafragmatică – cavitatea abdominală, ce comunică larg cu cavitatea pelvină, ce adăpostește
rectul și cea mai mare parte a aparatului urogenital.
Pelvisul este înconjurat de o centură osoasă (oasele coxale, osul sacru, coccis) și părțile moi
extrapelvine cu regiunea pubiană, sacrococcigiană și perineul.
Pentru înțelegerea fenomenelor mecanice obstetricale este importantă cunoașterea câtorva
elemente anatomice ale pelvisului.

1.2. Bazinul osos: descriere, repere, strâmtori, diametre

În timpul nașterii , fătul trebuie să străbată filiera pelvi-genitală, care este alcătuită din canalul
osos- bazinul și diafragmul musculo- aponevrotic – planșeul pelvi-perineal. Bazinul este o
centură osteo-musculară, ce se găsește în partea inferioară a trunchiului între colana vertebrală –
care-i transmite greutatea corpului și memebrele inferioare, pe care se transmite această greutate.
Este constituit din părți osoase (bazinul osos) și moi (bazinul moale).
Bazinul osos este compus și delimitat de 4 oase: osul iliac drept în dreapta și înainte, osul iliac
stâng în stânga și înainte, sacrul coccisul. Oasele iliace, sacrul și coccisul articulate între ele,
formează o centură osoasă pe care o numim bazin osos. Aceste oase sunt unite între ele prin
patru articulații, dintre care trei sunt simfize:
- Anterior, simfiza pubiană,
- Posterior și lateral, simfizele sacro-iliace,
- Posterior și inferior, articulația sacro-coccigiană.
Linia nenumită împarte bazinul în două etaje: bazinul mic, inferior (mica excavație) și bazinul
mare, superior (marea excavație pelvină, fără interes obstetrical).

Fig. 12 Bazinul mare

1-Simfiza pubiană, 2- Creasta simfizei, 3- Tuberculul pubian, 4- Pectineal line. 5-Eminența
iliopectinee, 6- Iliopectineal line, 7- Articulația sacroiliacă, 8 – Limita anterioară a sacrului , 9-
Promontoriul sacrului

1.3. Pelvimetria externă

Bazinul mare este delimitat de fața internă a aripilor oaselor iliace, care formează fosele iliace cu
concavitate înainte și înăuntru. A fost asemănat cu o pâlnie deschisă înainte, care susține
organele abdominale și dirijează fătul spre bazinul mic.
Diametrele externe ale bazinului
Diametrul bitrohanterian – distanța între extremitățile laterale ale trohanterelor mari ale
femurului (31-32cm).
Diametrul bicret – distanța între extremitățile superioare laterale ale crestelor iliace (27-28 cm).
Diametrul bispinos – distanța între spinele iliace anterosuperioare (23-24 cm)
Conjugata externă sau diametrul Baudeloque, diametrul anteroposterior – distanța de la
marginea superioară a simfizei pubiene până la apofiza spinei a celei de a 5-a vertebră lombară
(19-20 cm).

Fig. 1.3 Diametrele externe ale bazinului

Pelvimetria externă se realizează cu ajutorul compasului obstetrical, având un interes limitat în
prognosticul obstetrical. Există relații între diametrele externe și interne, dar se interpune pielea
și țesutul grăsos a cărei grosime este diferită. Putem aprecia anomalii ale bazinului prin
pelvimetria externă dacă măsurăm rombul lui Michaelis.
Rombul lui Michaelis
Se găsește pe fața posterioară a bazinului și are următoarele repere: apofiza spinoasă a vertebrei a
V-a lombare, spina iliacă postero-superioară, de o parte și de alta, extremitatea superioară a plicii
interfesiere.
Diametrul vertical de la apofiza celei de a V-a vertebre lombare până la extremitatea superioară a
plicii interfesiere are 11 cm. Diametrul orizontal este între spinele iliace posterosuperioare,
măsoară 10 cm și împarte rombul lui Michaelis în două triunghiuri: unul superior, mai mic și
isoscel și unul inferior, răsturnat, mai mare și echilateral. Latura comună este diametrul orizontal
care împarte înălțimea rombului în: 4 cm înălțimea triunghiului superior și 7 cm înălțimea
triunghiului inferior.

Rombul lui Michaelis se modifică ori de câte ori există o deformare a bazinului.

Fig 2. 1 Anomalii ale bazinului

Înainte de a decide modalitatea de naștere, cezariană sau naștere pe cale vaginală este important
să se evalueze anomaliile bazinului. Dacă sunt observate anomalii ale rombului lui Michaelis,
nașterea poate fi mult prelungită și cu un mecanism atipic.
În funcție de etiopatogenie bazinele osoase se clasifică astfel:
Bazine viciate prin exces de maleabilitate: rahitismul şi osteomalacia
Bazine viciate prin leziuni ale coloanei vertebrale: cifotic, lordotic, scoliotic
Bazine viciate prin anomalii în dezvoltarea oaselor: infantil, acondroplazic, juxtaminor, bazinul
oblic ovalar simplu (Naegele) , oprirea iniţială în dezvoltarea sacrului , bazinul despicat anterior
sau posterior. Bazine viciate de tumori osoase sau fracturi cu dezvoltare de calus vicios şi
modificări de unghiuri fiziologice ale diferitelor repere osoase.

Forme ale bazinului osos

S-a dezvoltat o clasificare a pelvisului în funcție de forma acestuia. Cunoașterea unei
asemenea clasificări ajută medicul să înțeleagă mai bine mecanismul travaliului și să-l asiste
corect prin înțelegerea variatelor tipuri de anomalii pelvine. În această clasificare, factorul cu
importanță determinantă este forma segmentului anterior și posterior al strâmtorii superioare. O
linie imaginară prin cel mai mare diametru transversal al strâmtorii superioare în două segmente:
anterior și posterior. Caracterul segmentului posterior determină în această clasificare tipul de
pelvis, iar caracterul segmentului anterior determină tendința tipului de pelvis.
Multe pelvisuri nu pot fi încadrate într-un singur tip, deoarece prezintă tendințe mixte, ca de
exemlpu un pelvis ginecioid cu tendință androidă, situație în care segmentul posterior este
ginecoid iar segmentul anterior este android.
Forma bazinului osos are importanță în mecanismul nașterii și în conduita de adoptat.
Clasificarea Caldwell Moloy privind tipurile de bazin cele mai frecvente întâlnite în practică
descrie 4 tipuri normale de bazin osos:
Ginecoid: această formă de pelvis prezintă caracteristicile anatomice asociate în mod normal cu
pelvisul feminin. Are strâmtoarea superioară cu diametrul anteroposterior ușor mai mic decât
diametrul transvers, ceea ce îi conferă o formă aproape rotundă. Pereții laterali sunt drepți, arcul
pubian este larg, diametrul interspinos nu este micșorat, iar sacrul este bine încurbat și scobitura
sacrosciatică este largă. Acest tip este varianta cea mai frecventă la femei.
Android: în timp ce diametrele anteroposterioare și transverse ale strâmtorii superioare sunt la fel
ca la tipul ginecoid, cu un aspect mai triunghiular, arcul pubian este îngustat, pereții laterali sunt
convergenți și cu spinele sciatice mai proeminente și cu curba sacrului puțin exprimată.
Antropoid: prezintă un diametru anteroposterior mult mai mare ca diametrul transvers, la
strâmtoarea superioară, arcul subpubian îngustat, pereții laterali nu converg, dar spinele sciatice
pot fi mai proeminente, iar sacrul este drept, înclinat posterior.
Platipeloid: exceptând o micșorare marcată a diametrului anteroposterior al strâmtorii
superioare, ce-i dă o formă ovală, în rest are aceleași caracteristici ca la tipul ginecoid. Forma
platipeloidă este cel mai rar întâlnită.
Tipurile intermediare sau mixte de pelvis sunt mult mai frecvent întâlnite decât tipurile pure.

Fig. Tipuri de bazin

1.4. Pelvimetria internă : Diametrele strâmtorii superioare și inferioare

Bazinul mic, care interesează pe obstetricieni este o filieră cu trei strâmtori: superioară, medie,
inferioară, importante în timpul nașterii.
Bazinul mic sau obstetrical este un canal curb, care privește înainte și este deschis la ambele
capete.
Excavația pelvină se compară cu un cilindru îndoit înainte cu convexitatea de 4-5 cm (lățimea
simfizei pubiene) și concavitatea înapoi de 14-15 cm (înălțimea sacrului) iar lateral de 8-10 cm.
Excavația pelvină are o poartă superioară de intrare, strâmtoarea superioară, o poartă inferioară
de ieșire, strâmtoarea inferioară și strâmtoarea mijlocie, între ele. Canalul propriu- zis dintre cele
două strâmtori principale este bazinul mic, obstetrical. Aici se desfășoară etape ale mecanismului
nașterii.

Fig. Strâmtorile bazinului mic

Strâmtoarea superioară are un contur osos, delimitat dinapoi înainte de promontoriu, marginile și
fața anterioară a aripioarelor sacrului, simfizele sacroiliace, linia nenumită, eminența
ileopectinee, marginea superioară a ramurii orizontale a puberului, partea orizontală a corpului
pubian, simfiza pubiană. Din cauza intrândului pe care îl face promontoriul, strâmtoarea
superioară are forma unei inimi de carte de joc, dar această formă poate varia între eliptică, ovală
și mai rar rotundă.
După dimesiunile celor 3 strâmtori bazinele se împart în trei categorii:
- Bazinul strâmtat uşor (cvasinormal) cu dimensiunile diametrului util între 9 şi 10, 5 cm;
- Bazinul limită cu dimensiunile diametrului util între 9 şi 8 cm;
- Bazinul osos chirurgical cu cu dimensiunile diametrului util sub 8 cm; în acest bazin opraţia
cezariană se impune încă de la debutul travaliului.

Diametrele strâmtorii superioare

Diametrele transverse
Diametrul transvers maxim sau anatomic, care măsoară 13,5 cm (unind punctele cele mai
îndepărtate ale ariei strâmtorii superioare) este inutilizabil în mecanismul nașterii deoarece este
prea apropiat de promontoriu.
Diametrul transvers median sau obstetrical este situat la egală distanță de promontoriu și pube,
fapt care îi dă însemnătate obstetricală (12,8 - 13 cm).

Fig 14 Diametrele strâmtorii superioare

Diametrele oblice (stâng și drept) unesc emineța ileopectinee dintr-o parte cu articulația
sacroiliacă din partea opusă.
Diametrul oblic stâng pleacă de la eminența ilieopectinee stângă, iar cel drept de la eminența
ileopectinee dreaptă, ajungând șa articulația sacroiliacă de partea opusă. Ele sunt inegale,
diametrul oblic stâng este adesea mai mare (12,5 cm), iar cel drept în medie de 12 cm. Această
diferență este explicată de poziția rectului care trece în dreptul articulației sacroiliace stângi și
astfel reduce din dimensiunea diametrului drept. O altă explicație este dată și de faptul că
oamenii fiind în general dreptaci, se exercită o presiune mai mare la nivelul cavității cotiloidiene
drepte, ducțnd la micșorarea diametrului drept.
În nașterea eutocică, diametrele oblice, mai cu seamă cel stâng, sunt diametrele de angajarea
craniului.

Fig. 15 Diametre anteroposterioare în diferite planuri

Diametrul anteroposterior
Conjugata vera (diametrul promontomipubian) unește promontoriu cu mijlocul feței posterioare
interne a simfizei pubiene și măsoară 10,5-11 cm. Pe lângă aceasta se mai adaugă încă două
conjugate, mult mai puțin importante decât conjugata vera: conjugata anatomică, care unește
promontoriu cu marginea superioară a simfizei pubiene (11-11,5 cm) și conjugata diagonală, care
unește promontoriul cu marginea inferioară a simfizei pubiene (12-13 cm). Aceasta se măsoară
prin examen genital intern – pelvimetrie internă. Acest fapt are o însemnătate diagnostică
importantă: conjugata vera este egală cu conjugata diagonală minus 1,5- 2 cm.
Fig. 16 Pelvimetrie internă- Conjugata diagonală

Strâmtoarea mijlocie
Se află într-un plan inferior strâmtorii superioare și are o importanță redusă obstetrrical. Ea
corespunde inserției mușchilor ridicători anali și a celorlalți mușchi care formează complexul
muscular al diafragmului pelvin. Toate diametrele strâmtorii mijlocii măsoară 12 cm.

Fig. 17 Reprezentarea planului strâmtorii mijlocii

Strâmtoarea inferioară
Este partea de ieșire din bazin, orificiul caudal de ieșire a mobilului fetal din bazin. Ea constituie
un contur osteofibros de aspect romboidal limitat de:
- Anterior, marginea inferioară a simfizei pubiene,
 - În lateral, din față în spate de marginea inferioară a ramurilor ischiopubiene și a
tuberozității ischiadice și de marginea inferioară a ligamentelor a ligamentelor
sacrosciatice,
- Posterior, coccisul.
Diametrele strâmtorii inferioare
Diametrul transvers (biischiadic) este distanța dintre cele două tuberozități ischiatice și măsoară
11 cm.
Diametrele oblice sunt distanțele de la jumătatea ramurii ischiopubiene la jumătatea liamentelor
sacrosciatice, măsoară în medie 11-12 cm.

Fig. 18 Diametrele strâmtorii inferioare

Diametre sagitale, anteroposterioare:

Diametrul cocci-subpubian de la vârful coccisului până la marginea inferioară a simfizei
pubiene, măsoară 9,5 cm și poate ajunge la 12,5 cm prin retropulsia coccisului (care este împins
înapoi de partea fetală prezentată în timpul nașterii).
Diametrul subsacro-subpubian, sagital dorsal este distanța de la linia intertuberozitară la vârful
sacrului.
Diametrele utile ale bazinului
Fig. 19 Strâmtoarea superioară Strâmtoarea inferioară

Fig 20 Diametrele utile ale strâmtorilor

1.6. Indicarea funcției bazinului

Semnificația obstetricală a dimensiunilor pelvisului
Bazinul are următoarele funcții: protecția viscerelor pelvine, susținerea trunchiului, funcția
locomotorie și în procesul nașterii. Protecția viscerelor pelvine este realizată de către canalul
osteoligamentar pelvin prin rezistența sa. Când forțele mecanice înving rezistența inelului osos
pelvin pot rezulta fracturi osoase deosebit de periculoase care pot produce perforații sau rupturi
ale organelor pelvine.
Rolul în susținerea trunchiului și locomoție. Greutate trunchiului este transmisă în mod egal de
coloana vertebrală pe partea mijlocie a bazei sacrului de unde în poziție șezândă este preluată de
tuberozitățile ischiatice, iar în ortostatism este preluată de către oasele iliace și transmisă către
femur prin acetabulum, care este elementul cel mai important care funcționează atât ca mecanism
de susținere, cât și ca mecanism pentru locomoție.
Rolul în procesul nașterii este de primă importanță, bazinul formează împreună cu fătul
componenta mecanică a nașterii, iar componenta dinamică fiind reprezentată de contracția
uterină și a peretelui abdominal. Bazinul participă la mecanismul nașterii prin cei trei timpi:
angajarea, coborârea și degajarea.
Bazinul este înclinat înaite, anteversat, simfiza făcând cu verticala coloanei un unghi de 60 de
grade.
Strâmtoarea superioară este un plan oblic, în jos, care face cu orizontala un unghi de 60 de grade,
în ortostatism și un unghi de 45 de grade în clinostatism.
Strâmtoarea inferioară este mai puțin înclinată față de orizontală, un unghi de 11 grade în
ortostatism, aproape de verticală în clinostatism.
Planurile paralele care explică fenomenele mecanice ale nașterii dovedesc că axul strâmtorii
superioare este unul și același cu cel al excavației, sunt: planul I, al strâmtorii superioare, planul
II, marginea inferioară a simfizei pubiene, planul III al strâmtorii mijlocii, planul IV ce trece prin
vârful coccisului.
Cel mai important diametru este conjugata vera (diametrul util), fiind cel mai mic, care face parte
dintr-un contur osos.

Fig. 21 Strâmtoarea superioară

Este importantă anatomia pelvisului din punct de vedere obstetrical, deoarece este planul în care
are loc rotația internă a capului fătului.
Mecanismele treavaliului sunt reprezentate în mod esențial de procesele de acomodare a fătului
cu pasajul osos (filiera pelvigenitală) prin care trebuie să treacă într-o anumită perioadă de timp.
În acest sens, mărimea și forma pelvisului sunt de importanță majoră în obstetrică. La femei
există o formă specială a pelvisului, a inelului osos, prin care greutatea corpului este transmisă
extremităților inferioare și care îl adaptează purtării fătului.
În mecanismul general al nașterii vor interveni:
• Un mobil reprezentat de făt;
• O forță motrice realizată prin contracția uterină;
• Trei obstacole succesive care trebuie depășite: colul, bazinul, și perineul.
Traversarea bazinului de către făt constituie un element esențial în mecanica nașterii, pentru
aceasta fiind necesar: ca bazinul să aibă conformație și dimensiuni normale și ca fătul să se
adapteze formei și dimensiunilor bazinului.
Axul bazinului este linia care unește punctele centrale ale planurilor. Este o linie curbă înainte ca
o ”undiță pescărească”.

Fig. 22 Axa de acces desemnată de săgeata galbenă, perpediculară pe planurile excavației

pelvine

1.7. Mobilul fetal

Angajarea mobilui fetal este descinderea planului biparietal al craniului fetal la un nivel
inferior strâmtorii superioare pelvine. Cu toate că angajarea este considerată un fenomen care
are loc în travaliu, la primipare ea poate avea loc în cursul ultimelor săptămâni de sarcină, ceea
ce confirmă faptul că strâmtoarea superioară este adecvată pentru trecerea craniului fetal.
Cea mai importantă și totodată cea mai voluminoasă parte a mobilului fatal este craniul, care este
și cea mai puțin deformabilă și care trebuie să-și adapteze diametrele cele mai mari la
dimensiunile unei filiere pelvigenitale încurbată și mai îngustă.
Craniul este format din 7 oase, două frontale, două parietale, două temporale și osul occiput,
separate între ele prin suturi și fontanele cartilaginoase, ce permit o modelare a craniului în
timpul nașterii. Se descriu: sutura sagitală situată între cele două oase parietale, cu dispoziție
anteroposterioară ce se întinde între fontanela anterioară (bregmatică) și fontanela posterioară
(lomboidă). Sutura transversală sau coronală separă parietalul de oasele frontale, iar sutura
lomboidă sau parietooccipitală se situează între oasele parietale și occiput. În zona suturilor și
doar în proporție limitată oasele craniului se pot deplasa prin suprapunere. Această deformare
fiziologică duce la o micșorare a diametrului frontooccipital cu circa 0,5-1 cm.

Fig. 23 Suturile și oasele fetale

Pentru practica obstetricală interesează în mod deosebit circumferința craniană. Prin flexie
accentuată craniul fetal va ocupa spațiul cel mai mic. Circumferința scapulară eeste de 34 cm, iar
cea pelvină de 28 cm. Atât umerii cât și centura pelvină suferă modificări prin tasare, adaptându-
și forma în timpul procesului de naștere.
Diametrele anteroposterioare ale craniului sunt următoare:
• Occipitofrontal de 12 cm, care se întinde de la occiput la glabelă (proeminența dintre
arcadele orbitare) și este diametrul craniului deflectat;
• Suboccipitobregmatic de 9,5 cm, al craniului bine flectat;
 • Supraoccipitomentonier, cel ami mare diametru anteroposterior de 13,5 cm;
• Submentobregmatic de 9,5 cm, al craniului deflectat la maximum, ca în prezentația
facială.
Diametrele transversale sunt: diametrul biparietal de 9,5 cm și diametrul bitemporal de 8 cm.
Celelalte diametre ale mobilului fetal, de la nivelul umerilor sau ale pelvisului sunt mai
importante pentru mecanica nașterii, fiind inferioare diametrelor craniene.

Fig. 24 Suturile și fontanelele craniului fetal

1.7. Prezentații și poziții
Fătul se orientează în uter în funcție de o serie de factori: forma și volumul uterului,
cantitatea de lichid amniotic, lungimea codonului și volumul lui. În cursul dezvoltării sale fătul
trece prin mai multe posibilități de orientare în cavitatea uterină. În primele 5 luni de sarcină,
lichidul amniotic fiind în cantitate mare, volumul fătului mic, fătul stă în orice atitudine, având o
orientare zisă indiferentă. Începând cu luna a VII-a fătul se dezvoltă și mai mult în raportat la
dimensiunile uterului și din acest motiv el este obligat să ia o atitudine de înghemuire, de
flexiune: capul flectat pe torace, toracele pe abdomen, coapsele flectate pe abdomen, gambele pe
coapse, membrele superioare flectate pe peretele anterior al toracelui. Fătul ia un aspect ovoidal
cu doi poli: cefalic și pelvin.
Așezarea este raportul dintre axul longitudinal al fătului și axul longitudinal al uterului:
• Dacă cele două axe coincid, avem de a face cu o așezare longitudinală;
• Dacă axul longitudinal al fătului este perpendicular pe axul longitudinal al uterului este o
așezare transversală;
• În cazurile în care axul longitudinal al fătului întretaie oblic axul longitudinal al uterului,
avem de a face cu o așezare oblică.

Fig. 25 Tipuri de așezări în raport cu axul uterului

Prezentația este raportul dintre partea premergătoare a fătului și strâmtoarea superioară a
bazinului. Este partea fetală care vine prima în raport cu strâmtoarea superioară, coboară prima în
excavație și se degajează prima la strâmtoarea inferioară. Pentru ca să constituie o prezentație,
partea fetală trebuie să acopere complet sau aproape complet suprafața strâmtorii superioare. După
felul cum se poate efectua nașterea, deosebim două feluri de prezentații: prezentații eutocice, în
care nașterea se efectuează normal și prezentații distocice, în care nașterea nu se poate efectua.
Prezentațiile pot fi longitudinale (cefalice, pelvine), transverse și oblice.
Prezentațiile longitudinale sunt de două feluri (după extremitatea fătului care vine prima în raport
cu strâmtoarea superioară):
• prezentația cefalică - la nivelul strâmtorii superioare, fătul se prezintă cu extremitatea
cefalică;
• prezentația pelvină – la nivelul strâmtorii superioare, fătul se prezintă cu pelvisul.
Flexia definește poziția capului în raport cu trunchiul. Astfel craniul fetal poate fi flectat, deflectat
sau indiferent. În varianta flectată, craniul va necesita spațiul cel mai redus la trecerea prin canalul
de naștere.
În raporte cu gradul de flectare sau deflectare al capului, prezentația cefalică poate fi:
- flectată, occipitală (craniană): craniul în atitudine de flexiune moderată. Este cea mai
frecventă prezentație (95%);
- deflectată: bregmatică (craniul în atitudine intermediară), frontală (craniul în deflexiune
moderată) și facială (craniul în deflexiune, occiputul atingând spatele).
Prezentația pelvină poate fi: completă ( la nivelul strâmtorii superioare, fătul se prezintă cu fesele,
alături de plante, fătul stă turcește) și incompletă (decompletă).
Prezentația pelvină incompletă poate prezenta trei moduri:
- modul feselor, în care pelvisul apare la nivelul strâmtorii superioare cu fesele, iar membrele
inferioare sunt în ”atelă” la torace;
- modul genunchilor, când pelvisul apare cu ambii genunchi (modul complet) sau cu un
genunchi (modul incomplet);
- modul picioarelor, când fătul apare la strâmtoarea superioară cu ambele picioare (modul
complet) sau cu un singur picior (modul incomplet). Această prezentație se mai numește și
podalică.
Prezentația umerală, la nivelul strâmtorii superioare fătul se prezintă cu unul din umeri, stâng sau
drept.

Fig . 26 Tipuri de prezentați

Prezentația poate avea următoarele raporturi față de strâmtoarea superioară:
• prezentația mobilă: prezentația nu a luat contact cu strâmtoarea superioară (se află
deasupra);
• prezentație aplicată: prezentația a luat contact cu strâmtoarea superioară, dar este
mobilizabilă( punctul cel mai decliv a coborât);
• prezentație fixată: marea circumferință a prezentației coincide cu inelul strâmtorii
superioare, prezentația nemaiputând fi mobilizată;
• prezentația angajată: marea circumferință a prezentației a trecut de inelul strâmtorii
superioare( a coborât sub planul strâmtorii superioare);
• prezentația coborâtă: prezentația a pătruns în excavația pelvină (se află în planul spinelor
sciatice).
Diametrul de angajare este cel mai mare diametru cu care prezentația traversează planul strâmtorii
superioare. Circumferința de angajare este cea mai mare circumferință cu care craniul fetal
traversează planul strâmtorii superioare, ea definind și aria de angajare a craniului fetal.
Manevra cu ajutorul căreia putem preciza diagnosticul de angajare poartă numele de Farabeuf:
prin tușeu vaginal, se introduc degetele examinatorului în lungul sacrului, spre promontoriu. Dacă
între osul parietal posterior al fătului și fața anterioară a sacrului putem introduce cel mult un deget,
craniul fetal s-a angajat.
Poziția este raportul dintre un punct fix de pe prezentație față de reperele diametrelor strâmtorii
superioare. Punctul fix este variabil și este în funcție de prezentație. Varietatea de poziție reprezintă
raportul dintre reperul prezentației și reperele strâmtorii superioare. Varietățile de poziție sunt
definite doar în momentul în care prezentația s-a fixat.
Fiecărei prezentații i se descriu un punct de reper și un diametru de angajare. Punctul de reper este
notat cu litera inițială a termenului respectiv:
Prezentația Făt – punctul de reper
A. Cefalică
1. Craniană O (occiputul)
2. Bregmatică B (bregma)
3. Frontală N (nasul)
4. Facială M (mentonul)
B. Pelvină S (sacrul)
C. Umerală - Transversală A (acromionul)

Reperele diametrului strâmtorii superioare sunt: anterior – pubele; posterior – sacrul;

eminența ileopectinee, aflată la extremitatea anetrioară a diametrelor oblice, pentru varietățile de
poziție anterioare; articulația sacroiliacă, situată la extremitatea posterioară a diametrelor oblice,
pentru varietățile de poziție posterioare; mijlocul liniei nenumite, situată la extremitatea
diametrului transvers, pentru varietățile de poziție transversale.
În funcție de aceste raporturi avem trei varietăți de poziție pentru fiecare cadran drept sau stâng al
strâmtorii superioare și două pe linia mediană, anterior la nivelul pubelui și posterior la nivelul
sacrului.
Prezentația Craniană: hiperflectată, punct de reper Occiputul
La strâmtoarea superioară

Stânga
Anterioară: O.I.S.A. = O (occipito) I (iliacă) S ( stângă) A (anterioară)
Transversă: O.I.S.T.
Posterioară: O.I.S.P.
Dreapta
Anterioară: O.I.D.A. = O (occipito) I (iliacă) D ( dreaptă) A (anterioară)
Transversă: O.I.D.T.
Posterioară: O.I.D.P.
La strâmtoarea inferioară
Anterioară: O.P.
Posterioară: O.S.

Prezentația craniană flectată (occipitală)

Varietatea de poziție cea mai frecventă este OISA (occipito-iliacă-stângă-anterioară).
Craniul fetal se prezintă la strâmtoarea superioară complet flectat, cu bărbia în piept. Punctul cel
mai decliv este occiputul. Diametrul de angajare este cel suboccipito-bregmatic (9,5 cm). În
varietatea de poziție OISA craniul fetal se orientează cu diametrul de angajare în diametrul oblic
stâng și cu occiputul anterior. Flectarea completă a craniului fetal în momentul angajării permite
traversarea planului strâmtorii. După angajare, craniul parcurge excavația pelvină, concomitent
suferind o rotație de 45º în sens antiorar, astfel încât occiputul să se plaseze în spatele simfizei
pubiene unde ia punct fix. Datorită rotației interne craniul fetal depășește diametrul transvers al
strâmtorii medii (diametrul bisciatic) cu diametrul biparietal de 9-9,5 cm.
Pentru degajare (traversarea planului strâmtorii inferioare), craniul fetal ia punct fix cu
subocciputul sub simfiză și printr-o mișcare de deflexie se degajă bolta craniului, fruntea, fața,
mentonul. Pentru degajarea umerilor, centura scapulară se dispune cu diametrul biacromial în
diametrul oblic opus celui în care s-a angajat craniul (pentru OISA în diametrul oblic drept).
Degajarea umerilor va avea loc în diametrul anteroposterior al strâmtorii inferioare. Urmează apoi
fără probleme degajarea trunchiului, pelvisului și membrelor inferioare.
Fig . 27 Diferite poziții cu occiputul ca punct de reper

1.8. Bazinul moale

1.8.1. Identificarea structurii aparatului genital feminin
Este planșeul pelviperineal, o formațiune musculo-aponevrotică romboidă, străbătută de uretră,
vagin și rect.
Bazinul moale îmbracă, atât în exterior cât și în interior bazinul osos. Este format din:
• În exterior din mușchiul fesier, cel mai important;
• În interior din bazinul mare (mușchii iliaci, fascia iliacă, mușchii psoas) și bazinul mic,
care este tapetat de mușchi obturatori, mușchii piramidali, membranele obturatoare,
ligamentele sciatice (mare și mic);
• Planșeul pelviperineal închide partea inferioară a bazinului. Este un complex muscular
îndreptat oblic din înapoi înainte, dinafară înăuntru și are, la femeie, 3 hiatusuri: uretra,
vagin și rect (fapt care-i dă slăbiciune).
1.8.2. Indicarea funcției organelor care alcătuiesc aparatul genital feminin
Aparatul genital feminin este structurat pentru a exercita trei funcții principale: funcția de
menstruație, de copulație și de reproducere. În componența sa se descriu organele genitale externe
(vulva și anexele sale) și organele genitale interne (ovare, trompe uterine, uter și vagin).
Organele genitale feminine sunt caracterele sexuale primare repartizate în organe genitale externe,
organe sexuale interne și caracterele sexuale extragenitale,( secundare), sânii. Limita între organele
externe și interne este formată de o membrană, numită himen.

Fig. 28 Organele genitale externe: vulva

DC Dutta’s Textbook of Obstetrics; www. Jaypeedigital.com

1.8.3. Organele genitale externe

Organele genitale externe cuprind vulva și perineul.
Perineul reprezintă ansamblul părților moi care închid inferior cavitatea pelvină. Se împarte în
două teritorii: perineul anterior (urogenital) și perineul posterior (anorectal).
Vulva este situată la capătul extern al vaginului, imediat în afara himenului, delimitată de :
-superior pubis numit și muntele lui Venus, o aglomerare de țesut adipos, anterior simfizei pubiene
și delimitat lateral de pliurile inghinale.
-inferior de comisura posterioară.
- lateral de labiile mari.
Formațiunile labiale sunt reprezentate de 2 perechi de labii, mari și mici.
Labiile mari sunt formate din 2 pliuri tegumentare ce delimitează vulva, ce anterior se pierd în
muntele lui Venus iar posterior se unesc la nivelul perineului într-o comisură posterioară. În
structura lor se află țesut adipos, vase limfatice, glande sudoripare și sebacee.
Labiile mici sunt alte 2 pliuri cutanate cu structură de mucoasă, care sunt dispuse interior față de
labiile mari. Anterior se divid în două, realizând prepuțul și frenul clitorisului, iar posterior se
unesc și formează împreună comisura labiilor mici. Himenul reprezintă o membrană circulară
situată în interiorul labiilor mici dar separată de ele care delimitează intrarea în vagin. Ea reprezintă
o barieră elastică ce inchide parțial vaginul, fiind parțial perforată pentru a permite scurgerea
sângelui menstrual.
Spațiul interlabial cuprinde:
Vestibulul – o zonă mică triunghiulară delimitată de labiile mici, clitoris și orificiul vaginal. La
acest nivel se deschid orificiile glandelor Skene.
Meatul urinar are un diametru de 3-4 mm și este situat median.
Orificiul vaginal este acoperit de himen, o membrană fibroelastică, perforată în condiții normale,
sub formă semilunară sau inelară.
Aparatul erectil cuprinde clitorisul și bulbii vestibulari.
Clitorisul este organul erectil în lungime de 1,5 cm, format din 2 corpi cavernoși inserați pe
ramurile ischiopubiene, fuzionate pe linia mediană și fixați de simfiză. Este bine irigat de artera
clitoridiană și bogat inervat, conținând corpusculii voluptății. Este partea cea mai sensibilă în
timpul excitației sexuale.
Bulbii vestibulari sunt 2 mase de țesut erectil situate de o parte și alta a orificiului vaginal, la baza
labiilor mari, unindu-se anterior pe linia mediană sub clitoris. Sunt acoperiți de mușchi
bulbulospongioși și ca și clitorisul devin turgescenți în timpul excitației sexuale.
Glandele Bartholin sunt situate la baza bulbilor vestibulari, au mărimea unor boabe de mazăre, se
deschid între labia mică și himen printr-un conduct de 2 cm. Secreția lor mucoasă este deversată
în timpul actului sexual prin comprimarea glandei de către bulbii vestibulari turgescenți și
contracția mușchilor bulbocavernoși, contribuind la lubrefierea vaginului.
Perineul este planșeul perineal musculo aponevrotic romboidal străbătut de uretră, vagin și rect,
alcătuit de diafragmul pelvin format din mușchi, fascii (aponevroze) și spații (loje).
Alături de țesutul conjunctiv pelvin care formează aparatul de suspensie a organelor pelvine,
aparatul de susținere, reprezentat de planșeul pelvi-perineal deține un rol important în statica și
dinamica normală a viscerelor pelvine.

Fig. 29 Perineul la femeie (secțiune frontală)

Diafragma pelvină situată în partea anterioară a regiunii perineale, este alcătuită din mușchii
ridicători anali și coccigieni, care sunt acoperiți de o fascie superioară și de una inferioară. Fascia
pelvină parietală este o formațiune unică care acoperă toți mușchii constitutivi ai diafragmului
pelvin. Ea aderă strâns la vagin și la joncțiunea vezico-uretrală.
Mușchii perineului anterior (deservesc aparatul genital și uretra profundă) sunt: mușchiul
ischiocavernos, mușchiul bulbocavernos, mușchiul transvers profund, mușchiul transvers
superficial, mușchiul constrictor al vulvei, mușchiul ischiobulbar, mușchiul sfincter extern al
uretrei.
Mușchii perineului posterior sunt: mușchiul sfincter extern al anusului și mușchiul rectovaginal.
Diafragma urogenitală reprezintă partea profundă a perineului anterior și este formată de mușchii
sfincter uretral și transverși profunzi ai perineului, acoperiți de fascia perineală. Între marginea
posterioară a acestei diafragme și peretele anterior al rectului se află centrul tendinos al perineului,
o formațiune fibromusculară de formă piramidală, având la apex septul rectovaginal. La nivelul
acestuia ajung: mușchii pubovaginali, sfincter uretral, transverșii profunzi ai perineului,
bulbospongioși și partea superficială a sfincterului anal extern.

Fig. 30 Mușchii perineului în relație cu organele din pelvis (vedere de sus)

Mușchii sunt dispuși în două etaje:

a.Planșeul perineal anterior și superficial, se mai numește și diafragmul urogenital. Este
constituit din mușchii ischiocavernoși, mușchiul bulbocavernis, mușchiul sfincter anal, mușchiul
constrictor al vulvei, mușchiul transvers superficial;
b.Planșeul pelvin, mai profund și posterior, se mai numește diafragmul pelvin. Este cel mai
important complex muscular din zona respectivă și este compus din: mușchii ridicători anali (cu
fibrele în direcția pubococcigiană, ileococcigiană, ischiococcigiană), mușchiul sfincter intern al
uretrei, mușchii trensverși, profunzi cu fasciile respective.
Cele mai importante funcții ale complexului pelviperineal sunt: susținerea vaginului și anusului,
micșorarea hiatusurilor prin care ies organele din bazin, prin contracție susținerea organelor
pelvine (închinde anusul, mușchiul sficter anal fiind sinergic cu constrictorul vulvei. Este de fapt
un complex în ”8”. De asemenea mușchiul bulbocavernos și constrictorul vulvovaginal
acționează sinergic cu sfincterul intern al vezicii urinare. În prim plan se găsesc mușchii
ridicători anali.
O importanță deosebită prezintă mușchiul ridicător anal, a cărui margini mediane
formează o deschizătură ovoidală și care contribuie la rotația craniului fetal. În timpul nașterii
colul, vaginul, vulva și planșeul pelvin suferă un proces de dilatare, transformându-se într-un
canal orientat anterior. Expulzia fătului se va produce învingând forța de rezistență exercitată de
către părțile moi. Gradul de întindere a acestora din urmă este diferit de la o femeie la alta și
scade cu vârsta.
Linia care unește mediana diametrelor drepte ale micului bazin, prelungit cu părțile moi,
reprezintă axul canalului de naștere. Pentru a putea urmări progresia mobilului fetal în timpul
nașterii s-au definit planurile bazinului. Situația craniului fetal se poate defini și în centrimetri
deasupra sau dedesubtul planului strâmtorii medii, între cele două spine ischiadice, deoarece
aceste repere se pot palpa bine.

1.8.4. Organele genitale interne

În cadrul aparatului urogenital feminin intră atât organele genitale externe cât și organele genitale
interne. Cele interne sunt ovarele, trompele uterine, uterul și vaginul. Ovarele reprezintă cele două
glande sexuale generatoare de ovule (celule sexuale feminine). Trompele uterine (tubele sau
salpingele), uterul și vaginul sunt grupate sub numele de căi genitale.

Fig 31 Organele genitale interne (secține medio-sagitală)

Ovarul
Ovarul reprezintă principala glandă genitală feminină, pară și simetrică, situată în cavitatea
peritoneală, posterior față de ligamentele largi, în raport anatomic cu pavilioanele trompelor
uterine Fallopio. Ovarele au o dublă funcție: exocrină, de maturație (ovogeneză) și de expulzie a
ovulelor și endocrină, de secreție de estrogeni, progesteron și în cantități mici androgeni. Ca și
testiculele, ovarele sunt în număr de două. Pot exista ovare rudimentare sau nedezvoltate. Absența
unui ovar sau a ambelor ovare este foarte rară.
Configurația exterioară
Ovarele sunt așezate în excavația pelvină, anterior rectului, posterior ligamentelor largi și inferior
față de trompa uterină. La femeia nulipară ovarul se află la 15-20 mm anterior de articulația
sacroiliacă și la 1 cm sub apertura pelvis superior. La multipare el descinde în cavitatea pelvină.
Formă. Ovarul seamănă cu un ovoid aplatizat sau cu o migdală. Este dispus vertical, prezentând
două fețe (medială sau uterină și laterală sau parietală) două margini ( anterioară – mezovariană și
o margine liberă) și două extremități (tubară și uterină).
Volum și dimensiuni.
Dimensiunile cresc odată cu vârsta, până la maturitate. La fetițe ovarele sunt foarte reduse ca
dimensiune. La femeia adultă el are aproximativ 4 cm lungime, 3 cm lățime și 1 cm prosime. În
timpul menstruației se măresc, ajungând la un volum dublu sau triplu. După menopauză
dimensiunile sale scad prin atrofiere. Greutatea la femeia adultă a ovarului este de 6-8 grame.
Volumul ovarului care va elibera un ovul crește de două-trei ori în perioada preovulatorie, iar
perioada gravidității, ovarul purtător al corpului galben are un volum mărit.
Mijloace de fixare
Ovarul este suspendat în ligamentul larg. El prezintă o mare mobilitate în jurul ”balamalei”,
constituite de mezoovar, situat posterior în ligamentul larg. Ovarul este fixat prin pediculul său
vasculo-nervos și prin patru ligamente: ligamentul suspensor, ligamentul propriu al ovarului,
ligamentul tuboovarian și mezoovarul.
Ligamentul suspensor al ovarului (Ligamentum suspensorium ovarii), este mijlocul de fixare cel
mai eficace. El cuprinde artera ovariană și plexul său nervos vegetativ. Mai poartă denumirea de
ligamentul ilio-ovarian sau ligamentul rotund superior al lui Rouget, sau ligamentul
infundibulopelvic al lui Henle.
Ligamentul propriu al ovarului (Ligamentum ovarii proprium), numit și ligamentul utero-ovarian,
situat în partea posterioară a ligamentului larg și se intinde între extremitatea uterină a ovarului și
unghiul uterului. Prin el ovarul urmează toate mișcările și poziția uterului, față de care este solidar.
Mezoovarul (Mesovarium) este o plică a foiței posterioare a ligamentului larg, prin care ovarul
este suspendat de acesta și în care sunt incluse vasele și nervii ovarului. Reprzintă un mijloc eficace
de fixare a ovarului.
Ligamentul tuboovarian reunește ovarul cu pavilionul trompei și conține artera ovariană și tubară.
El este mai mult un mijloc de cooptare, ce asigură un contact între uter și pavilionul trompei, prin
franjul ovarian al trompei, în special prin ”fimbria ovarică”.
Deși posedă multe ligamente, ovarul este foarte mobil, urmând poziția uterului și a ligamentelor
largi, în special. Pe de o parte, ligamentele amintite sunt foarte extensibile, iar pe de altă parte,
ovarul este fixat de uter și de trompe, care își modifică poziția foarte ușor. În al treilea rând, ovarul
suferă deplasări în funcție de ansele intestinale și de starea de umplere a vezicii urinare.
Ovarul nu este acoperit în întregime de peritoneu, ci până la marginea mezovariană, la nivelul unei
linii sinuoase (linia Farrel-Waldayer). Astfel el este prins într-o despicătură a peritoneului ca o
ghindă în capsula ei.

Fig. 32 Ligamentele ovarelor (vedere de sus)

Structura ovarului
Dacă se face o secțiune sagitală prin ovar la nivelul hilului său, se observă două zone distincte,
denumite medulară și corticală, acoperite la suprafață de un epiteliu, cub care se găsește un înveliș
conjunctiv.
Epiteliul ovarului tapetează superficial ovarul, fiind unistratificat, terminându-se la nivelul hilului.
Deși este un organ intraperitoneal, ovarul nu este acoperit de peritoneu. Epiteliul tapetează numai
hilul ovarului și se oprște brusc, formând o ”butonieră” peritoneală sau linia lui Farre-Waldeyer,
și alcătuind limita dintre peritoneu și epiteliul de acoperire a ovarului.
Substanța medulară are culoare roșiatică și este caracterizată printr-o structură intens
vascularizată. Poartă denumirea de ”teritoriu vascular” sau ”zona vasculoasă”, deorece conține
multe vase sanguine și limfatice, fibre nervoase și simpatice ce sunt situate chiar în hilul ovarului.
Din vasele hilului se desprind arterele care asigură nutriția corticalei. Aici lipsesc foliculii ovarieni.
Substanța corticală are culoarea galben-cenușie și conține elementele caracteristice și cele mai
importante ca valoare funcțională a glandei: foliculii ovarieni ai lui Graff în diferite stadii evolutive
sau involutive. Cea mai mare parte a corticalei este formată dintr-un țesut conjunctiv extrem de
bogat în celule, cu unele caractere embrionare și care are semnificația de stromă. Ovocitele a căror
prezență este obligatorie vor induce în decursul întregii vieți sexuale active a femeii, diferențierea
elementelor stromale în celule tecale cu funcții endocrine. Stroma corticală conține foliculii
ovarieni în diferite faze de evoluție: foliculi primordiali, foliculi primari, foliculi secundari plini și
apoi cavitari și în fine foliculi terțiari maturi de Graff.
Fig. 33 Fazele de evoluție a folicululor ovarieni

La naștere se găsesc 70 000 – 400 000 de foliculi ovarieni primordiali, localizați strict în corticală.
Până la pubertate se păstrează 10 000 – 30 000. Din aceștia numai 300 – 400 ajung la maturație în
cursul vieții sexuale active a femeii, restul degenerează.
Un ciclu ovarian începe cu prima zi a menstruației și durează 28+/- 3 zile. Foliculul se maturează,
se rupe și eliberează ovulul în a 14-a zi de la debutul hemoragiei menstruale. Ovulul este
transportat spre trompa uterină, unde poate fi fecundat. Urmează apoi faza luteinică, în care
foliculu rupt se transformă în ”corpus luteum”. Dacă ovulul nu a fost fecundat și nidat, corpus
luteum degenerează cu 4 zile înainte de menstruație și se transformă în corpus albicans. Este corpul
galben menstrual care posedă numai funcție endocrină, producând progesteron și estrogeni. În
cazul când ovulul este fecundat se formează corpul galben de sarcină care ia o mare dezvoltare.
Funcția endocrină a ovarului se instalează la pubertate și durează până la climacteriu. Această
funcție se desfășoară sub dependența hormonilor gonadotropi adenohipofizari FSH și LH,
controlați prin factorii eliberatori hipotalamici.
Vascularizația ovarului
a. Artera ovariană ramură directă a arterei aorte abdominale, descinde din regiunea lombară
și ajunge până în vecinătatea extremității externe a ovarului și trompei.
b. Din capilare, sângele venos se adună în porțiunea medulară a ovarului și formează vene
foarte numeroase.
c. Limfaticele iau naștere în pereții foliculilor ovarieni, ajung în hil și realizează plexul
limfatic subovarian, care însoțește vasele utero-ovariene și se varsă în nodulii limfatici de
la bifurcația aortei până la originea arterelor renale.
d. Fibrele nervoase sunt aduse din plexul lomboaortic în jurul arterei ovariene și sunt împărțite
în grosimea ovarului în filete vasculare, motorii și senzitive.

Trompa urerină (Fallopio) / salpinx sau tuba uterină

Conduct anatomic tubular care este evazt la una din extremități. Fiecare din cele două conducte
situate la dreapta și la stânga uterului, întinse până la ovare, se termină prin pavilionul trompei.
Trompele uterine au rolul de a capta și de a transporta ovulele de la ovare la uter. Prin trompă trec
spermatozoizii ca să fecundeze ovulul. La nivelul acestora , în treimea laterală, se produce
fecundația. To aici, după fecundație, au loc primele diviziuni ale zigotului, acesta migrând apoi
spre cavitatea uterină pentru a se implnta.
Configurația exterioară
Trompa uterină se găsește în aripa superioară a ligamentului larg, începe de la cavitatea uterină cu
o porțiune interstițială și se termină în vecinătatea ovarului cu un pavilion. Fiecare tubă uterină
măsoară aproximativ 10-12 cm lungime și are un diametru de 3-4 mm în vecinătatea uterului și 8-
9 mm la nivelul ampulei.
Salpingele apare ca o trompetă, care începe cu un conduct tubular și se termină cu o porțiune
evazată. Prezintă următoarele segmente: porțiunea uterină, istmul, ampula, infundibulul tubei
(pavilionul).
Fig. 34 Segmentele trompei uterine
• Porțiunea uterină sau interstițială, este cea mai îngustă porțiune a tubei, situată în interiorul
peretelui uterin li formează la nivelul cavității endometriale ostiul tubar, care are doar 1 cm
lungime și 1mm diametru.
• Istmul este porțiunea tubei de 3-4 cm lungime și 3-4 mm diametru, care pătrunde în cornul
uterului, între ligamentul rotund și ligamentul propriu al ovarului.
• Ampula sau porțiunea ampulară a corpului tubar este segmentul cel mai lung, cu o lungime
de 7-9 cm și un diametru de 6-10 mm lângă infundibul.
• Infundibulul tubei sau pavilionul are formă de pâlnie și se deschide în cavitatea peritoneală.
Această deschidere este mărginită de 10-15 procese digitiforme, denumite fimbrii, care
furnizează o largă suprafață pentru preluarea ovulului. Una dintre fimbrii este mai lungă
denumită fimbria ovariană, care este o conexiune între terminația tubei și ovar și care le
apropie pe acestea.
Mijloace de fixare
Tubele uterine se află în continuitate cu uterul, deci situația lor depinde de cea a uterului și a
ligamentelor largi. Acestea fiind foarte mobile, tubele vor avea și ele poziții foarte variate. Prin
deplasările lor ele pot să descindă în pelvis, să cadă în excavația retrouterină sau să realizeze
aderențe cu elementele învecinate. Trompele uterine prezintă o mai mare fixitate la cele două
extremități și apar flotante în porțiunile sale mijlocii.
Structura trompelor uterine
În structura trompelor uterine întră trei tunici, dispuse din exterior spre interior astfel: tunica
seroasă, tunic musculară și tunica mucoasă.
Tunica seroasă este formată de peritoneul ligamentului larg care trece în jurul trompei. Peritoneul
se continuă cu mucoasa trompei la nivelul suprafeței interioare a pavilionului.
Tunica musculară cuprinde un plan superficial de fibre longitudinale și un plan profund de fibre
circulare. Mișcările peristaltice ale musculaturii favorizează ascensiunea spermatozoizilor de la
uter spre ovar și descensiunea oului fecundat, când unda este îndreptată dinspre ovar spre uter.
Tunica mucoasă este formată din epiteliu și corion. Epiteliul este cilindric, prevăzut cu cili vibratili
și cu celule producătoare de mucus necesar fixării spermatozoidului și ovulului. Epiteliul este
hormonodependent. Corionul este bogat în vase și capilare sanguine, limfatice, fibre elastice și
celule migratorii.
Vascularizația și inervația tubelor uterine
Arterele trompelor uterine provin din artera ovariană și din artera uterină, care în cadrul
ligamentului larg realizează o anastomoză simplă sau dublă, situată în grosimea mezosalpingelui.
Venele își au originea în capilarele venoase ale tunicii mucoase și musculare, iar traietul lor este
paralel cu cel al arterelor. Venele se îndreaptă spre mezosalpinge și formează anastomoze de-a
lungul trompelor, ca o rețea cu ochiuri largi.
Limfaticele trompelor uterine sunt conduse în mezosalpinge, fuzionează cu limfaticele ovarului și
uterului și împreună se drenează în nodurile limfatice lomboaortice.
Inervația tubelor provin din plexul ovarian și din plexul uterin, urmând treiectul vaselor.

Uterul (Lat. Uterus)

Organ muscular cavitar al aparatului genital feminin, destinat să conțină oul fecundat în perioada
dezvoltării acestuia și să-l expulzeze când a ajuns la maturitate. În afara sarcinii și în timpul
activității genitale, uterul are dimensiuni relativi mici (7-8 cm în înălțime) și este situat median, în
cavitatea pelvină, între vezică și rect.
Configurația exterioară
Uterul are forma unui trunchi de con turtut antero-posterior, orientat cu vârful în jos. În porțiunea
sa medie există o îngustare circulară (istmul), care îl împarte într-o porțiune superioară (corpul
uterin) și o porțiune inferioară (colul uterin).
Fig. 35 Părțile uterului
În formă de con, cu vârful în jos, uterul este alcătuit din trei părți:
-corpul, menținut lateral de ligamentle largi, unghiurile sale superioare (denumite și coarne
uterine) se prelungesc cu trompele uterine. Este partea cea mai voluminoasă ce reprezintă
aproape2/3 din uter și care la nivelul coarnelor prezintă zona de inserție a trompelor
-istmul este o parte intermediară și îngustă, scurtă, situată între corp și col și care cunoaște o
dezvoltare importantă în timpul sarcinii când devine segment inferior.
-colul uterin a cărui extremitate inferioară proemină, se termină în vagin și se prezintă sub forma
unui butoiaș. Are două fețe convexe (anterioară și posterioră) și două margini laterale, groase și
rotunjite.
Uterul este situat în porțiunea mijlocie a excavației pelvine, pe linia mediană, între cele două
trompe uterine, superior vaginului, inferior anselor intestinale și colonului sigmoid, anterior de
rect și posterior de vezica urinară.
Uterul negravid cântărește circa 50 g și are o capacitate de 2-3 cm3, pe când uterul gravid la termen
cântărește 900-1200 g și are o capacitate variind între 4000-5000 cm3.
Fiind un organ cavitar, uterului i se descriu și dimensiunile cavității. Astfel diametrul vertical este
în medie de 5 cm la nulipare și de 6 cm la multipare.Diametrul transversal la nivelul bazei măsoară
2,5 cm la nulipare și 3 cm la multipare.
Tulburările în dezvoltarea canalelor lui Muller determină malformații destul de frecvante,
cum ar fi: absența totală sau parțială a uterului, uterul bicorn (când cele două canale ale lui Muller
au fuzionat distal, dar au rămas separate proximal), uterul despărțit în două printr-un sept, când
canalele se alipesc dar peretele despărțitor nu se resoarbe.
Malformații uterine
Uter unicorn – uter redus la una din jumătățile sale, ca urmare a atrofiei unuia dintre canalele
Muller.
Uter bicorn – uter dedublat în partea sa superioară, colul și partea inferioară având conformație
normală.
Uter didelf – tipul cel mai complet de dualitate uterină, în care există două utere distincte, cu
două corpuri și două coluri distincte, vaginul fiind unic.
Uter cardiform – deformare a uterului în formă de inimă (cupă) de carte de joc, determinată de
depresiunea mediană sagitală a corpului uterin.

În cazul unui pelvis normal, cu vezica urinară și rectul ușor destinse și fără vreo influență
exercitată de ansele intestinale, uterul este în mod obișnuit în poziție de anteflexie și anteversie
moderată. Raportul dintre uter (ca întreg) și pelvis. Axul uterului este înclinat superoinferior și
anteroposterior. Axul pelvisului este reprezentat de linia care urmărește o concavitate deschisă
anterior.

?
Anteflexie uterină – înclinarea corpului uterin față de colul uterin (ca într-o articulație) astfel ia
naștere un unghi cu deschiderea orientată spre simfiza pubiană și cu vârful la nivelul istmului.
În anteflexie exagerată, corpul presează vezica urinară. Iar colul rămâne în poziție normală.
Exagerarea anormală (curbura anterioară exagerată ) a uterului se realizeazî când axul corpului
uterin, prea flectat înainte, formează un unghi ascuțit cu axa colului.

Antepoziție uterină – deplasarea înainte a uterului întreg, care conservă curbura sa normală.

Anteversie uterină – deviație anterioară prin flectare a uterului față de poziția sa anatomică.
Corpul uterin este flectat înainte și formează un unghi de 100 -120 de grade cu axa colului.Între
axul uterului și axul vaginului se formează unghiul de anteversie. Corpul se îndreaptă înainte iar
colul înapoi.

Retroflexie uterină – înclinarea posterioară a corpului uterin față de colul uterin, rămas în poziție
normală.
 Retroversiune uterină – înclinare uterină normală sau patologică, în care corpul uterului, în loc
să fie flectat anterior, basculează posterior față de istm antrenând și colul, care se deplasează
anterior și în sus, situându-se posterior față de simfiza pubiană.

Uterul prezintă în mod normal poziția de ”anteversie-anteflexie”. Poziția sa poate fi modificată de

factori fiziologici sau patologici. El trebuie să fie parțial mobil și nu fixat definitiv în anteversie și
anteflexie. Orice deviere de la această poziție provoacă tulburări în caz că s-au constituit aderențe.

Mijloacele de fixare ale uterului

Mobilitatea destul de mare a uterului se explică printr-un echilibru dinamic asigurat de un dublu
sistem de fixare: Prin mijloace de suspensie, care îl ancorează de peretele excavației pelvine și prin
mijloace de susținere care îl sprijină de jos în sus.
Mijloacele de suspensie sunt reprezentate de presiunea negativă din cavitatea abdominală,
presiunea hidrostatică a viscerelor abdominală, peritoneul care de pe organele învecinate se întinde
pe corpul uterului. Ligamentele largi se opun mișcărilor de lateralitate ale uterului, ligamentele
rotunde împiedică într-o anumită măsură retroversia uterină, ligamentele uterosacrate prin
porțiunea lor superioară se opun la anteflexie și anteversie exagerată și ligamentele vezicouterine
leagă istmul uterin de fața posterioară a vezicii urinare.
Mijloacele de susținere (ancorare) sunt reprezentate de aderențele la organele învecinate amele
sacrorectogenitopubiene și conexiunile cu perineul. Perineul este cel mai important mijloc de
susținere al uterului, deși nuci mușchii și nici fasciile sale nu vin în raport direct cu el, ci prin
intermediul vaginului. Acesta se sprijină pe un perete menținut solid de chinga mușchilor ridicători
anali și de centrul tendinos al perineului. Integritatea și soliditatea planșeului pelviperitoneal sunt
factorii esențiali în menținerea unei poziții normale a uterului. În fixarea uterului, conexiunile cu
vaginul, mușchii ridicători anali și perineul reprezintă mijloace active foarte importante, restul
ligamentelor sunt mijloace pasive de susținere.

Fig. 36 Mijloacele de fixare a uterului (vedere de sus)

Structura uterului
Peretele uterin este alcătuit din țesut muscular neted (miometru) și circumscrie o cavitate tapisată
de mucoasă uterină, denumită endometru, destinată nidației ovulului fecundat.
Peretele uterin, gros de aproximativ 1-1,5 cm este format din trei tunici, care de la exterior spre
interior sunt: tunica seroasă, tunica musculară și tunica mucoasă.
Tunica seroasă sau perimetrul este constituită din foița peritoneală care îmbracă uterul. Sub ea se
găsește un strat subțire de țesut conjunctiv, denumit stratul subseros.
Tunica musculară sau miometrul este cel mai bine reprezentat strat cu o grosime medie de 15 mm.
Este format din fibre musculare netede grupte în mănunchiuri, solidarizate între ele prin țesut
conjunctiv, dotat cu un număr mare de vase sanguine și care în ansamblul lor formează mușchiul
uterin. Dispoziția fibrelor musculare diferă de la nivelul corpului la nivelul colului. La nivelul
corpului fibrele sunt dispuse în trei straturi iar la nivelul colului, mușchiul uterin este mai subțire
decât la nivelul corpului. În zona corpului uterin fibrele musculare reprezintă 30% din structură,
iar în zona istmică și a colului reprezintă cam 10-15%. Stratul muscular reprezintă punctul de
plecare al fibroamelor uterine.
Tunica mucoasă sau endometrul aderă strâns la miometru, fără întreruperea unei submucoase și se
continuă cu mucoasa trompelor. Astfel se explică migrarea în sens ascendent a infecțiilor genitale.
Mucoasa uterină este roz-roșiatică, netedă, friabilă și suferă transformări în timpul ciclului, dar
mai ales în timpul sarcinii. Endometrul are o strucură complexă, fiind puternic hormonodependent.
Sub influența hormonilor ovarieni, mucoasa uterină se pregătește lunar în vederea nidării zigotului.
Dacă nidația nu are loc, stratul superficial al endometrului se elimină împreună cu o cantitate de
sțnge, sub forma menstruației. Regenerarea endometrului se face din glandele situate în lamina
proprie, astfel începând un nou ciclu.Rolul glandelor uterine constă în regenerarea endometrului
descuamat și eliminat în cursul menstruație. Endometrul prezintă în structura sa o zonă superficială
sau funcțională, în care se petrec modificările ciclicice hormonodependente și o zonă profundă,
regenerativă. Aceasta nu ia parte la modificările ciclice și asigură regenerarea endometrului.
Mucoasa porțiunii intravaginele a colului este stratificată. Stratul superficial se descuamează sub
influența hormonilor ovarieni. Elementele celulare sunt folosite pentru citodiagnostic.
Modificările sunt identice cu cele ale epiteliului vaginal.
Vascularizația uterului
Irigația arterială a uterului este realizată în principal de către artera uterină, dar secundar participă
și artera ovariană și artera ligamentului rotund. Artera uterină este groasă, sinuoasă, ia naștere din
artera iliacă internă la nivelul fosei ovariene, coboară pe peretele pelvin, pătrunde în ligamentul
larg pe care îl străbate, se îndreaptă spre colul uterin unde se curbează și ascensionează latearal de
corpul uterin însoțit de venele uterine până la nivelul unghiului uterului unde se divide în două
ramuri terminale.
Venele pleacă din tunicile uterului și se adună în plexurile uterine situate pe marginea uterului.
Plexurile uterine, foarte bogate și anastomozate cu venele ovariene, se varsă prin venele uterine în
venele iliace interne.
Limfaticele își au originea într-o rețea limfatică situată în peretele uterin.
Principala contribuție la inervația uterului o are plexul uterovaginal, care provine din plexul
hipogastric inferior.

Vaginul ( Lat. Vagina – teacă)

Vaginul este un conduct musculomembranos, median și nepereche al aparatului genital feminin,
cu o lungime de circa 8 cm, situat de la vulvă la colul uterin și având o elasticitate considerabilă.
Vaginul este situat în perineul anterior, între vezică și rect, inferior față de uter, formând 4 funduri
de sac, cel posterior fiind mai profund și în contact cu fundul de cas peritoneal Douglas. Organ al
copulației, vaginul este calea de eliminare a fluxului menstrual și lasă să treacă fătul și anexele sale
în nașterea naturală.
Configurația vaginului
Dimensiunile vaginului variază în funcție de vârstă, particularități individuale, paritate și raporturi
sexuale. Vaginul prezintă o față anterioară cu lungimea medie de 7-8 cm, o față posterioară mai
lungă, datorită inserției sale pe colul uterin -9,5cm, două fețe sau margini laterale, o extremitate
superioară și o extremitate inferioară. Diametrul vaginului este mai mare la extremitatea uterină și
mai mic la cea vulvară. Fiind un organ extrem de elastic, vaginul se poate dilata foarte ușor.
Suprafața interioară a vaginului este plisată la vârste tinere și devine netedă la vârste înaintate.
Suprafața mucoasei este neregulată, cu numeroase plici transversale. Pe ambii pereți se găsește
câte o coloană longitudinală de pe care pleacă de o parte și de cealaltă o serie de plici vaginale.
Coloanele și plicile vaginale nu se suprapun, ci se alătură, transformând vaginul în condiții
fiziologice, într-un spațiu virtual.
Mijloace de fixare
Vaginul este așezat posterior vezicii urinare și uretrei, anterior rectului, inferior uterului și superior
vulvei. Este situat în partea inferioară a excavației pelvine, în planul median. Vaginul străbate
planșeul perineal pe care îl împarte în două porțiuni: porțiunea pelvină (delimitată anterior de către
vezica urinară și uretră, posterior de către rect, lateral de către mușchii ridicători anali) și porțiunea
perineală.
Mijloacele de fixare a vaginului îi mențin poziția verticală și ușor anteroinferioară și sunt comune
cu cele ale uterului. Vaginul se inseră superior pe colul uterin, anterior aderă la vezică și uter,
posterior la rect, iar lateral este fixat de lamele fibroase ale spațiului pelvisubperitoneal. Principalul
mijloc de fixare este centrul tendinos al perineului. Deasupra acestuia, vaginul este fixat și de
mușchii ridicători anali, însă fără a se insera pe ei. Extremitatea superioară a vaginului se inseră
pe colul uterin. În jurul zonei de inserție se formează un spațiu, o boltă numită fornixul vaginului
sau domul vaginal. Extremitatea inferioară se deschide la exterior în vulvă.

Fig. 37 Mușchii pelvisului în raport cu vaginul

Structura vaginului
Peretele vaginal cuprinde în structura sa trei tunici: conjunctivă, musculară și mucoasă. El are o
grosime de aproximativ 3 mm, conținând fibre colagene, elastice și musculatura netedă.
Tunica externă conjunctivă sau adventicea este de tip conjunctivo-elastic, conținând numeroase
vase sanguine.
Tunica musculară este constituită dintr-o rețea de celule musculare netede în care se găsește țesut
conjunctiv, bogat în fibre elastice. Se formează astfel un sistem musculo-elastic, foarte adaptabil,
capabil să permită trecerea fătului la naștere.
Tunica mucoasă are o culoare roz-pal, până la roșu-violaceu în timpul menstruației. Ea este groasă,
elastică, rezistentă și aderentă la musculară.
Vascularizația vaginului
Arterele provin din artera vaginală, ram al arterei uterine din artera vezicală anterioară, care este
ram al arterei hipogastrice.
Venele formează formează pe laterale plexurile vaginale, care comunică cu plexurile vecine și apoi
se varsă în vena iliacă internă.
Limfaticele se îndreaptă spre nodurile iliace interne, spre nodurile sacrate și nodurile inghinale
superficiale.
Inervația vaginului provine din plexul utero-vaginal iar în partea inferioară primește și fibre
somatosenzitive de la nervul rușinos.
1.9. Glandele mamare
Mamelele sau sânii sunt două organe glandulare, de o mare importanță, așezate simetric în regiunea
toracică anterioară. Se dezvoltă progresiv începând cu pubertatea, atingând dezvoltarea compleetă
în decursul vieții sexuale. În sarcină și alăptare se dezvoltă mult datorită secreției laptelui care
constituie elementul esențial al nou născutului și sugarului.
Mamelele pot avea forma hemisferică sau de con turtit, situate cu baza pe peretele toracic iar în
centrul feței convexe prezintă o proeminență rotunjită destinată suptului, numită mamelon.
Consistența mamelei este fermă, rezistentă și elastică la femeile tinere nulipare. La femei cu sarcini
și alăptări multiple, consistența sânilor devine moale, elastică cu timpul flască.

Fig. 38 Structura corpului mamelei și a glandei mamare a unei femei adulte

Structura mamelei
Mamela este constituită din trei elemente esențiale: tegumentul la suprafață, corpul mamelei și o
masă de țesut conjunctivo-adipos în jurul corpului mamelei.
Învelișul cutanat este subțire, fin, neted, mobil și prezintă două zone: zona periferică, constituită
din tegument obișnuit și zona centrală sau aria papilară, constituită din areola și papila mamară
(mamelonul).
Areola mamară este o regiune circulară cu diametru de 2,5 cm și roză la virgine și nupilare și de 5
cm și ușor brună la multipare. La suprafața areolei mamare se găsesc 10-15 glande sebacee foarte
dezvoltate numite tuberculii Morgagni. Aceștia își măresc volumul în sarcină și primesc numele
de tuberculii Montgomory.
Papila mamară este o proeminență cilindrică sau conică, rotunjită, situată în centrul areolei și avțnd
aceeași culoare cu aceasta. Forma și dimensiunile au o mare variabilitate individuală și este în
funcție de vârstă. Papila are o suprafață neregulată, pe al cărei vârf se deschid 15-25 de ducte
lactifere.
Stratul celulo-adipos premamar, în care se găsesc vasele sanguine, limfatice și nervii corpului
mamelei, este împărțit de niște tracturi conjunctive lamelare în mai multe loji complet delimitate,
dar care comunică cu stratul retromamar.
Corpul mamelei este o formațiune discoloidală, albă-gălbuie, care are o față anterioară, o față
posterioară și o circumferință. Fața anterioară este foarte neregulată, străbătută de creste pe care se
prind ligamenyele suspensoare ale mamelei sau ligamentele lui Cooper. Fața posterioară este
contact cu grăsimea retromamară. Circumferinșa corpului este foarte neregulată. Corpul mamelei
este constituit din două părți distincte: o porțiune periferică mai moale, vascularizată și o porțiune
centrală, albicioasă, mai densă, constituită din ductele excretoare ale glandei mamare. Stratul
adipos retromamar, conține o cantitate variabilă de grăsime și conferă mobilitatea sânului față de
peretele toracic.
Structura corpului mamelei
Corpul mamelei poate fi descris în repaus sau în graviditate și alăptare. Corpul mamelei la femeia
adultă în repaus este constituit din stromă și din parenchim.
Stroma formată din țesut conjunctivo-adipos cuprinde în interiorul ei structurile parenchimatoase.
Parenchimul mamar sau glanda mamară se compune din 10-20 de lobi, divizați prin septuri
conjunctive fine în lobuli. Fiecare lobul prezintă o singură glandă tubulo-acinoasă foarte
ramificată, din care produsul de secreție se colectează într-un canal colector principal de numit
ductul lactifer sau canalul galactofor. Acest duct este prezent pe toată lungimea lobului și prezintă
înainte de baza papilei o zonă dilatată, denumită sinus lactifer, în care se depozitaează laptele
secretat între episoadele de alăptare. După sinus, ductul străbate papila și se deschide în vârful ei
printr-un por lactifer. Ductul lactifer strânge secrețiile din numeroase ducte interlobulare, iar
acestea, la rândul lor din ductele intralobulare.
Mamelele sunt organe hormonodependente, cu activitate strâns legată de modificările tipice ale
ciclului menstrual. În perioada menstruației, ductele intralobulare se contractă. În faza proliferativă
ele se lărgesc din nou, sugerând starea de pregătire continuă în vederea gestației și a lactației.
În situațiile de graviditate și alăptare grăsimea pre-și retromamară dispare aproape complet,
reapărând odată cu încetarea alăptării. Corpul mamelei crește în volum prin proliferarea țesutului
glandular și prin acumularea de colostru și apoi de lapte.
Structra glandei
Vascularizația mamelei
Arterele provin din toracica internă, din toracica laterală și intercostalele posterioare a II-a, a II-a
și a IV-a.
Venele pornesc din rețeaua periancinoasă, ajung în rețeaua superficială (foarte vizibilă în timpul
lactației), denumită rețeaua Haller, de unde se varsă fie în vena axilară, fie în toracica internă, fie
în venele superficiale ale gâtului și ale peretelui anterior al abdomenului.
Limfaticele ajung în limfonodurile axilare, subclaviculare și toracice interne.
Nervii provin din ramurile supraclaviculare ale plexului cervical, din ramurile toracice ale plexului
brahial și din nervii intercostali II,III și IV.