OBSTRETICA SI GINECOLOGIE

ELEV: LEAHU ALEXANDRA

ANUL 3 E AMG
PROF. COORDONATOR PADURARU ANDREEA

ANATOMIA APARATULUI GENITAL SI EVOLUTIA INTRAUTERINA A

EMBRIONULUI SI FATULUI
 CUPRINS

1. Notiuni de anatomie si fiziologia aparatului genital

1.1 Organele genitale externe
1.2 Organele genitale interne
1.3 Glandele mamare

2. Bazinul osos
3. Fecundarea, ovulatia, migratia si nidatia
4. Evolutia intrauterina a embrionului si fatului
5. Placenta, membrane
6. Modificari de sarcina

1. NOTIUNI DE ANATOMIE SI FIZIOLOGIE A APARATULUI

GENITAL
 1.1 Organele genitale externe: vulva

Vulva este o proeminenta ovoidala pe care se inalta o

pilozitate de forma triunghiulara si care se intinde de
la pubis la anus. Ea prezinta o fanta mediana (fanta
vulvara) care o imparte in doua
pliuri cutanate laterale, labiile mari.
Acestea acopera mai mult sau mai putin in totalitate
alte doua pliuri ale mucoasei, labiile mici, care se
unesc in fata pentru a forma capusorul clitorisului, mic
organ erectil care masoara in total (radacina, corp si
gland) intre 6 si 7 centimetri in lungime. Labiile mici
delimiteaza un spatiu virtual. Vestibulul, al carui fund
comporta doua orificii, cel al uretrei in fata si cel al
vaginului in spate.
Vulva intervine in trei functii: mictiunea, in cursul careia
jetul de urina este canalizat prin buzele (labiile) mici,
nasterea, in timpul careia orificiul vulvar se largeste
pentru a lasa sa treaca fatul si raporturile sexuale. In
timpul carora buzele (labiile) mari si cele mici cresc in
volum, in timp ce secretia glandelor vestibulare
lubrifiaza vulva si vaginul.
1.2 Organele genitale interne
Uterul este un organ muscular gol care, împreună cu
ovarele, trompele uterine (sau tuburile uterine), vaginul
și vulva formează tractul reproductiv feminin.
Organismul are ca scop să primească ovulul fertilizat,
pentru a-i permite dezvoltarea și pentru a naște fătul la
finalul sarcinii. Uterul primește ceea ce rezultă din
trompele uterine și în partea inferioară se deschide în
cavitatea vaginală. Structura uterului poate fi diferită la
fiecare femeie: acest organ trece prin mai multe
schimbări în timpul vieții, în funcție de diferitele stadii
ale dezvoltării sexuale la femei (prepubertate,
pubertate, maturitate sexuală, menopauză), în caz de
sarcină și în timpul ciclului menstrual. Uterul
seamănă cu o pară, cu capul în jos. Partea
îngustă a parei este colul uterin. Uterul creşte în
timpul sarcinii o dată cu bebeluşul. După naştere,
uterul se micşorează treptat.

Ovarele sunt unele dintre cele mai importante

organe interne ale aparatului genital feminin si
joaca un rol fundamental in procesul de
reproducere. Pe de o parte, ele sunt glande care
produc hormoni sexuali, printre care estrogenul si
progesteronul, si pe de alta parte, in foliculii din
interiorul lor apar, se dezvolta si ajung la
maturitate ovulele gata pentru a fi fecundate.
Ovarele sunt glande endocrine, sub forma de
migdala, care, impreuna cu cele doua trompe
uterine, uterul, cervixul (colul uterin) si vaginul,
formeaza partea interna a aparatului reproducator
feminin. Ovarele sunt situate intraperitoneal, pe
peretele lateral al cavitatii pelviene, de o parte si
de alta a uterului si a rectului, sub bifurcatiile
arterelor iliace interne si externe, fiind, astfel,
organe pereche (drept si stang).

In cazul femeilor adulte, ovarele au lungimea de

3,5 cm, latimea de 2 cm si grosimea de 1 cm,
adica o dimensiune comparabila cu cea a unei
mingi de golf. Volumul acestora se schimba odata
cu varsta. Astfel, la doi ani, ele au, in medie, 0,7
ml, in jurul varstei de 20 de ani, ating 7,7 ml,
pentru ca ulterior sa scada, constant, pana la
menopauza, cand ajung la 2,8 ml

Trompa uterina Trompele uterine fac parte din anexele

uterine, alaturi de ovare si ligamentele uterului. Sunt
doua conducte musculo-membranoase intinse de la
coarnele uterine catre extremitatile superioare ale
ovarelor.
Rolul trompelor uterine este de a capta ovocitul II si in
tranzitul spermatozoizilor pentru fecundare.
Trompa uterina e un organ intraperitoneal, acoperit in
totalitate de peritoneu visceral. Este situata in marginea
superioara a ligamentului larg. Cele doua foite
peritoneale formeaza imediat sub trompa uterina
mezosalpingele.
Trompa are legaturi laxe cu formatiunile vecine,
prezentand un grad de mobilitate iar asezarea si directia
organului depind de asezarea, orientarea si dimensiunile
acestora, mai ales ale uterului.
Ampula si infundibulul au raport cu ansele ileale si in
stanga cu colonul sigmoid. Infundibulul ajunge in
apropierea peretelui lateral pelvin.
Istmul are raport anterior cu ligamentul rotund al
ovarului, posterior cu ligamentul propriu al ovarului si
superior cu ansele ileale si colonul sigmoid pe partea
stanga.

Vaginul  e un organ musculo-conjunctiv al carui

principal rol este cel copulator, dar reprezinta si
principala cale de examinare ginecologica sau cale de
abord chirurgical a organelor genitale interne feminine.
Vaginul este un receptor hormonal sensibil mai ales la
stimuli estrogenici al caror rol asupra vaginului este de
a-i asigura troficitatea.
Forma sa este cilindrica, turtit antero-posterior in cea
mai mare parte a lungimii sale. Extremitatea sa
superioara este mai dilatata, avand forma unei cupole si
este numita fornix vaginal.
Cavitatea vaginului este virtuala, devenind reala in
rupturile de perineu.
Dimensiunile vaginului sunt dependente de anumiti
factori precum varsta, raporturi sexuale, paritate si
caracteristici individuale. Totusi lungimea medie este de
aproximativ 8 cm, existand o diferenta de 1-2 cm intre
peretele anterior si posterior, in favoarea celui posterior.
Mucoasa peretilor anterior si posterior ai vaginului este
neregulata, prezentand columnele vaginala anterioara/
posterioara de la nivelul carora pleaca plici vaginale.
1.2 Glandele mamare
Glandele mamare sunt reglementate de sistemul
endocrin și devin funcționale ca răspuns la
schimbările hormonale asociate cu nașterea.
Sanii ( sau mamelele) sunt asezati simetric in
partea anterioara a regiunii toracice, fiind alcatuiti
din glanda mamara si tesutul celuloadipos, dispus
intre lobii glandular care o inconjoara, vasele
sangvine, vasele limfatice si nervii toracici.
 2. BAZINUL OSOS

Bazinul osos este un canal format din doua parti telescopate:

- canalul extern dur sau canalul osos, format din: oasele iliace, sacru si
coccis, unite anterior prin simfiza pubiana si posterior prin simfizele sacro-
iliace. Articulatiile de tip simfizar sunt sustinute de ligamente, din acest
motiv mobilitatea fiind foarte redusa.
- canalul intern moale, format din: colul uterin, vagin si inelul vulvar.
Din punct de vedere anatomic este greu de definit bazinul normal ca fiind
bazinul ideal, acesta trebuie ca prin forma si dimensiuni sa permita
trecerea capului fetal.

Localizarea bazinului osos: intre coloana vertebrala si membrele inferioare,

prin acestea transmitand greutatea corpului la sol. Situat sub linia
terminalis este implicat direct in mecanismul nasterii.
Fata endopelvina a bazinului este impartita de linii nenumite in doua portiuni:
1. Marele bazin sau pelvisul fals este format de fosele iliace interne de pe fata
interna a celor doua oase coxale si nu are interes obstetrical.
2. Micul bazin sau bazinul obstetrical:
- forma de trunchi de con cu baza mare orientata superior.
- doua fete: externa-exopelvina, interna-endopelvina.
 patru pereti: anterior, posterior, laterali. Peretii sunt inegali, posterior au inaltimea
de 12 cm diminuandu-se treptat, anterior ajung sa masoare 4-5 cm la nivelul
simfizei pubiene, iar peretii laterali sunt convergenti in jos.

Fata endopelvina a canalului dur este formata din:

- posterior: fata anterioara a sacro-coccisului, concava de sus in jos.
- lateral: fata interna a spinelor sciatice si corpul ischioanelor.
- anterior: fata posterioara a corpurilor pubiene si simfizei pubiene, avand sub
marginea superioara proeminenta numita culmenul retropubian al lui Crouzat.

Canalul dur este delimitat superior si inferior de stramtoarea superioara, respectiv

inferioara, intre care se gaseste escavatia pelvina.
 Cele 3 etaje ale micului bazin:
- orificiul de intrare-stramtoarea superioara cilindrica.
- excavatia cu rol esential in mecanismul de rotatie, datorita dimensiunilor
superioare capului fetal.
- orificiul inferior al bazinului a lui Farabeuf.

Pentru a cunoaste mecanismul nasterii este necesara cunoasterea detaliilor

anatomice ale stramtorilor si excavatiei.

A. Stramtoarea superioara
1. Definitie: stramtoarea superioara reprezinta portiunea de angajare a
prezentatiei.

2. Delimitarea stramtorii superioare: dinspre posterior spre anterior:

promontoriu, marginea anterioara a aripioarei sacrate, articulatia sacro-iliaca,
linia nenumita, eminenta ileo-pectinee, creasta pectineala, marginea superioara a
simfizei pubiene

Tinand cont de faptul ca elementele care delimiteaza stramtoarea superioara nu

se afla toate la acelasi nivel, datorita faptului ca promontoriu si simfiza pubiana
se afla situate mai sus decat planul liniilor nenumite, mai multi autori considera ca
stramtoarea superioara este canalul (cu inaltimea de 1,5 cm) delimitat de planul
ce trece la nivelul promontoriului si marginii superioare a simfizei pubiene si
inferior prin planul liniilor nenumite, plan in care se descrie diamentrul antero-
posterior „adevarat”.

3. Elementele anatomice ale stramtoriii superioare:

a) simfiza pubiana: prezinta la nivelul fetei posterioare o proemnenta denumita:
tubercului lui Crouzat. De la acest nivel pana la marginea inferioara a simfizei se
gaseste o portiune de 1,3 cm. Grosimea maxima a simfizei este de 12 mm, limita
de: 5-22 mm (necesar pentru calcularea diametrelor utile).
Simfiza pubiana poate fi orientata normal, redresata sau mult inclinat inainte,
asociindu-se cu modificari de inclinare a pelvisului.
b) promontoriul (unghiul lombo-sacrat): unghiul format intre cea de-a 5-a
vertebra lombara si baza sacrumului. Varful acestui unghi este orientat anterior si
este cuprins intre 110-150°. Poate suferi o serie de modificari situandu-se
deasupra sau sub planul liniilor nenumite.

4. Diametrele si axele stramtorii superioare

 a) diametrele sagitale sau antero-posterioare:
- diametrul promonto-suprapubian: conjugata anatomica delimitata de
promontoriu si marginea superioara a simfizei pubiene avand o lungime de
11 cm.
- diametrul promonto-retropubian: diametrul util al lui Pinard, numita si
conjugata vera uneste promontoriul si tuberculul retropubian a lui Crouzat,
cu o lungime de 10, 5-11 cm

 diametrul promonto-subpubian: numit si conjugata diagonalis este

delimitat de promontoriu si marginea inferioara a simfizei pubiene
masurand 12 cm.
- diametrul antero-posterior „adevarat” a fost descris de Caldwell si Moloy,
situat in planul liniilor nenumite, plan la care stramtoarea superioara
formeaza un cerc osos complet. Determinarea dimensiunilor acestui
diametru nu poate fi realizata clinic, doar radiologic si are o medie de 12
cm. Acest diametru este delimitat de liniile ce prelungesc anterior si
posterior liniile nenumite si ajung anterior la nivelul fetei posterioare a
simfizei pubiene, iar posterior la nivelul fetei anterioare a vertebrei sacrate
S1.
Aceste diametre antero-posterioare pot suferi modificari in functie de
situatia celor doua extremitati ale sale. In regiunea posterioara pot aparea
modificari reprezentate de sacralizare sau lomarizare completa sau
incompleta, iar in portiunea anterioara pot fi modificate de gradul de
inclinare a simfizei pubiene.

b) diametrele transversale:
- diametrul transversal maxim uneste punctele cele mai indepartate ale
liniilor nenumite, masurand 13-13,5 cm. Este mai apropiat de simfiza decat
de promontoriu, deci este situat mai anterior. Nu este utilizat de
prezentatie datorita proeminentei promontoriului.
- diametrul transversal median sau util: situat la egala distanta intre simfiza
si promontoriu, unind cele doua puncte de pe liniile nenumite. Imparte
stramtoarea superioara in doua arcuri egale si masoara 12-12,8 cm. Arcul
anterior trece prin exremitatile diametrului transvers median si simfiza
pubiana si are raza de 6,5 m. Arcul posterior, aflat in spatele diametrului
transvers este impartit de promontoriu in doua elipse secundare ce
reprezinta ariile de angajare. Axul acestor elipse se intinde de la nivelul
eminentei ileo-pectinee si articulatia sacro-iliaca reprezintand diametrele
oblice.
 c) diametrele oblice: in numar de doua unesc eminenta ileo-pectinee cu
articulatia sacro-iliaca de partea opusa.
Diametrul oblic stang este denumit si diametrul oblic I si masoara 12, 5 cm,
iar diametrul oblic drept, denumit si diametrul II, masoara 12 cm si este
deosebit de important pentru ca este folosit in angajarea prezentatiei.
Pentru a pastra simetria bazinului, intre cele doua diametre oblice nu
trebuie sa existe o diferenta mai mare de 1 cm. In cazul prezentatiei oblice,
sinusul sacro-cotiloidian reprezinta partea posterioara a ariei de angajare.

5. Forma stramtorii superioare:

Forma este variabila in functie de limitele fiziologice, cunoscandu-se faptul
ca factorii patogenici (rahitism, leziuni vertebrale, leziuni ale articulatiei
coxo-femurale) actioneaza determinand modificari ale bazinului normal si
in acelasi timp si a stramtorii superioare, iar aceste modificari influenteaza
intr-un grad variabil prognosticul de nastere.
In absenta factorilor patogeni anamnestici, bazinul ar trebui sa fie normal,
iar prognosticul obstetrical sa fie bun. Totusi chiar si in aceasta situatie,
bazinul poate fi inadecvat din punct de vedere obstetrical datorita formei
care este mai mult sau mai putin favorabila unei nasteri eutocice. Pentru a
permite trecerea fatului la nastere, stramtoarea superioara trebuie sa aiba
anumite dimensiuni dar si o anumita forma. Forma acesteia poate fi
asemanata cu inima unei carti de joc, cu axul mare transversal. Jumatatea
anterioara a acesteia este regulata, iar arcul posterior deformat de
promontoriu cuprinde cele doua sinusuri sacro-iliace.

Clasificari ale bazinelor:

Clasificarea lui Von Stein: bazata pe criterii morfologice: bazin rotund, eliptic
longitudinal, transversal si trunchiat.
Turner a propus o clasificare a bazinelor in functie de forma in bazin dolicopelic,
mesatipelic, platipelic.
Thoms imbunatateste clasificarea lui Turner:
- bazin dolicopelic: diametru antero-posterior mai mare decat diametrul
transversal maxim.
- bazin mesatipelic: diametrul antero-posterior egal cu diametrul transvers maxim.

 bazin brahipelic: diametrul antero-posterior mai mare cu 1-3 cm fata de diametrul

transvers maxim.
- bazin platipelic: diametrul transvers maxim este mai mare cu 3 cm decat
 diametrul antero-posterior.

Dupa forma stramtorii superioare, Caldweel si Moloy impart bazinele in:

- bazin ginecoid: are forma aproximativ rotunda si corespunde bazinelor
mesatipelic si brahipelic ale lui Thoms.
- bazin antropoid: cu forma de elipsa si axul mare antero-posterior.
- bazin platipeloid: corespunde bazinului platipelic a lui Thoms.
- bazin android: are aspect triunghiular asemanator bazinului masculin.
Se remarca o crestere a riscului obstetrical o data cu cresterea frecventei tipurilor
inadecvate de bazin.

6. Orientarea stramtorii superioare

Planul stramtorii superioare este definit prin diametrul transvers maxim si punctul
cel mai proeminent de la nivelul fetei posterioare a simfizei pubiene, atingand
sacrumul la 15 mm sub promontoriu.
Stramtoarea superioara este orientata in jos si spre anterior, formand cu
orizontala un unghi orientat posterior de 60°.

B. Escavatia si stramtoarea mijlocie

Escavatia
1. Definitie: escavatia se defineste a fi spatiul cuprins intre stramtoarea
superioara si inferioara.

2. Delimitarea: superior-stramtoarea superioara, inferior-stramtoarea inferioara,

posterior-un perete inalt de 12 cm, anterior-un perete de 4-5 cm, lateral-peretii
laterali ai pelvisului ce scad in inaltime dinapoi inainte. In timp, escavatia participa
la mecanismul nasterii

Pe sectiune, escavatia are forma regulata, cu diametrul de 12 cm, compatibila cu

dimensiunile capului fetal usor flectat. Din aceasta cauza deflectarea se produce
frecvent in acest spatiu.

C. Stramtoarea inferioara
1. Definitie: stramtoarea inferioara este orificiul inferior de iesire din bazinul osos
sau orificiul de degajare a fatului.

2. Delimitarea: anterior-marginea inferioara a simfizei pubiene, posterior- varful

coccisului, lateral-marginea inferioara a marilor ligamente sacro-sciatice si a
ramurilor ischio-pubiene.
Reperele ce o delimiteaza nu sunt situate in acelasi plan, deci delimiteaza de fapt
un canal.

D. Inclinatia pelvisului
In ortostatism, pelvisul este inclinat spre posterior si inferior fata de coloana
vertebrala cu care face un unghi de 60°. Valoarea acestui unghi de inclinatie este
data de planul stramtorii superioare dusa la nivelul simfizei pubiene. Promontoriu
este unghiul format intre ultima vertebra lombara si baza sacrumului si are
valoarea de 107-110°.
In acelasi plan frontal se gaseste spina iliaca antero-superioara si simfiza
pubiana, a carei suprafata endopelvina priveste posterior si superior, pe cand
fata anterioara a sacrumului este orientata spre anterior si inferior.

In decubit dorsal, bazinul este situat anterior fata de coloana vertebrala, formand
45°. Valoarea acestui unghi este data de planul stramtorii superioare si axa
stramtorii inferioare ce intalneste promontoriul si planul stramtorii superioare.

3. OVULATIA
Ovulatia apare atunci cand un ovul matur este eliberat de la nivelul unui ovar.  O
femeie se naste cu un numar limitat de ovule, astfel incat ea are la nastere toate
ovulele pe care le va avea in ovare de-a lungul vietii, spre deosebire de barbat care
va continua sa produca spermatozoizi intreaga viata.

Chiar daca la nastere in ovare se pot gasi cateva milioane de ovule, numarul
acestora se va reduce semnificativ de-a lungul timpului, astfel incat la pubertate
vor fi doar 300.000 ovule la nivelul fiecarui ovar. In timpul perioadei fertile, doar
300 de ovule se vor matura si vor fi eliberate din ovar, restul ovulelor vor fi
consumate prin intermediul atreziei. Atrezia este un proces biologic degenerativ
care apare indiferent daca femeia ramane insarcinata, are cicluri menstruale
normale, foloseste contraceptia sau face tratament pentru infertilitate. Fumatul este
un factor care poate sa accelereze atrezia ovulelor si sa determine aparitia
menopauzei precoce (< 40 ani).

FERTILIZAREA (FECUNDATIA)

Consta in contopirea celulelor sexuale. Aceasta are loc in ampula

tubara, in 12-24 ore de ovulatie. Capul unui singur spermatozoid
strabate corona radiata, celulele acesteia fiind disociate de
proteazele acrozomale. Apoi capul patrunde in zona pellucida, ea
devenind imediat impermeabila pentru alti spermatozoizi,
membranele gametilor fuzioneaza si nucleul spermatozoidului
patrund ein citoplasma ovulului. Nucleul spermatozoidului va
creste si va forma in 24 de ore pronucleul mascuin, care contine 22
de cromozomi somatici si unul sexual ( X sau Y). Ovocitul secundar
isi completeaza a doua diviziune meiotica, expulzand al doilea
globul polar si devenind ovul matur. Cei doi pronuclei vor fuziona,
formand un ou diploid (zigotul). Imediat dupa fertilizare, in serul
matern apare EPF (early pregnancy factor), cu rol imunosupresiv.
 MIGRATIA

Migratia reprezinta transportul oului in locul fecundarii in cavitatea

uterina prin miscarile peristaltice ale trompei, curentul de lichid
tubar, miscarile cililor mucoasei tubare si tactismul endometrului
pentru ou. Hrana sa este asigurata in aceasta perioada de secretia
celulelor glanduare din trompe si apoi din uter. Calatoria zigotului
dureaza 4-5 zile. In acest timp el se divide, trecand prin stadiile de
morula si blastocist.

NIDATIA

Odata ajuns in uter se ‘odihneste liber in cavitate 2-3 zile, emite

pseudopode care maresc suprafata disponibila schimbarilor
materno-fetale, apoi patrunde in grosimea endometrului secretor
in aproximativ a 22 a zi a ciclului. Acest proces se numeste nidatie
(implantatie(. Atasarea oului la mucoasa uterina se face prin
exprimarea unor molecule de adeziune celulara cu rol de
‘cramponare’ si este urmata de eliberarea unor enzime proteolitice
care usureaza erodarea tesuturilor materne. Un deficit genetic fie
prin exprimarea moleculelor de adeziune, fie in secretia enzimelor
proteolitice, duce la un defect de implantare manifestat ulterior
prin iminente de avort si disgravidie.

4. EVOLUTIA INTRAUTERINA A EMBRIONULUI SI FATULUI