CURS 1

Bazinul osos= pelvisul osos

Bazinul oso se imparte in:

-pelvisul mare( abdominal)
-pelvisul mic( canalul pelvin)

Pelvisul mare este delimitat superior de circumferinta superioara si inferior de stramtoarea

superioara.
-sustine organelle interne abdominale si dirijeaza fatul spre canalul pelvin in cursul nasterii.
- delimitat de fata interna a aripilor oaselor iliece care formeaza fosele iliece

Pelvisul mic= bazinul obstretical

-este delimitat de stramtoarea superioara si stramtoarea inferioara
-intre cele 2 stramtori exista stramtoarea mijlocie si excavatia pelvina
Stramtoarea superioara prezinta urmatoarele diameter importante dpv obstreticat:
- D. promotosubpubian
- -d. oblic
- -d transvers
In functie de acestea, bazinul poate fi:
-b. ginecoid- rotund
-b. android- triunghiular
-b. anthropoid- alungit dinainte inapoi
-b. plat

Ex. Clinic al stramtorii sup se poate face doar in ultimul trimestru de sarcina.

Stramtoarea mijlocie
- Descrie in int. conturul excavatiei pelvine, corespunzand insertiei mm ridicatori anali si
diafragmului pelvin

Excavatia pelvina
- Este un canal intre stramtoarea superioara si str. Inf. In care se efectueaza coborarea
prezentatiei
- -are aspect de cilindru, descriind o linie curba
- - este impartit in 2 etaje de catre stramtoarea mijlocie

Stramtoarea inferioara- repr. Planul de angajare al prezentatiei

Organe genitale externe: vulva, labiile mari, labiile mici, vestibulul, clitorisul, himenul, perineul.
1. Vulva:
 se afla imediat in vecinatatea membranei himenului:
 este situiata la capatul extern al vaginului,imediat in afara himenului;
 este delimitate:- lateral de labiile mari
-inferior de comisura posterioara
 -superior de muntele lui Venus.
2. Labiile mari:
 2 cute largi de grasimi acoperite de tegumente continand foliculii pilosi,glande sebacee si
sudoripare. Ele se unesc superior la nivelul muntelui Venus.

3. Labiile mici:
 sunt situate intern fata de labiile mari si sunt alcatuite din tesut conjunctiv acoperit de
tegument.
 Nu contin foliculi pilosi,iar tegumentul este nekeratinizat.

4. Vestibul:
 este delimitat anterior de clitoris, posterior de comisura posterioara, lateral de cele 2 labii.

5. Clitorisul:
 are o lungime de 2-3 cm,
 este sustinut de simfiza pubiana prin ligamentul suspensor al clitorisului,
 iar pielea care il acopera formeaza o plica care inconjoara preputul clitorisului.

6. Himenul:
 este o membrana circulara situata in interiorul labiilor mici, dar separate de ele.
 Prezinta o bariera elastic care inchide partial vaginul si partial perforat.
 Dpdv anatomic este alcatuit din tesut fibros vascularizat, acoperit pe ambele parti de un
epiteliu.
 Prin contac sexual acesta se rupe in diferite puncte.

7. Perineul:
 formatiune musculo-aponevrotica romboidala care este delimitata de repere osoase:
- lateral-2 tuberozitati ischiatice
-anterior-marg inf a simfizei pubiene,
- post- vf coccisului.
 Aceste repere il impart in peritoneul anterior si posterior.

 Anatomia perineului:
 Piele;
 Aponevroza superficiala
 Stratul muscular superficial al perineului
 Muschius ischiocavernos
 Muschiul bulbocavernos
 Sfincterul uretral
 Muschiul transvers superficial
  Sfincterul anal extern
 Aponevroza perineala profunda

Organele genitale interne: vagin, uter,tuba, trompe uterine, ovare,

1. Vaginul: reprezinta un organ cavitar si se intinde de la colul uterin pana la vulva. Are o
lungime de 7-9 cm. Este turtit antero-posterior si se descriu urmatorii pereti: anterior (in
raport cu vezica urinara si uretra) ; posterior ( in contact cu rectul si fundul de sac peritoneal);
2 pereti laterali ( vin in contact cu muschii ridicatori anali si cu diferite planuri ale
perineului). Este delimitat de membranele himenului si se insera pe colul uterin. Peritoneul
este o seroasa intra-abdominala, captuseste cavitatea peritoneala in care se afla organelle
abdominale pelviene. Partea de jos a acestei cavitati se numeste fund de sac Douglas situat
intre vagin si rect. Peretele vaginal este format din 3 tunici: tunica externa (tesut conjunctiv),
tunica medie si tunica musculara (fibre musculare netede dispuse in 2 planuri, unul extern cu
fibre orientate longitudinal si altul intern cu fibre circulare). Mucoasa vaginului este
acoperita la interior de epiteliu pavimentos. Nu contine glande, iar secretiile provin din
glandele colului uterin. Mucoasa vaginului se continua cu mucoasa valvulara la exterior si cu
mucoasa uterine de la nivelul orificiul extern al colului. Rolul vaginului: 1. Face legatura
intre organelle externe si interne; 2. Prin el, spermatozoizii, in urma contactului sexual se
depun in fundul de sac al vaginului posterior si patrund prin uter si trompe, contribuind la
realizarea fecundatiei; 3. Permite scurgerilor secretiilor vaginale si sange menstrual in afara
organelor genital externe; 4. Are rol pe parcursul nasterii la expulzia fatului caontribuind la
realizarea canalului de nastere.

2. Uterul : este un organ muscular cavitar, nepereche, asezat in mijlocul bazinului mic intre
vezica si rect. El are rol de a gazdui ovulul fecundat, de al proteja, are rol nutritiv, rol de
eliminare la exterior cand fatul ajunge la maturitate.
Structura:
 Corp(extremitatea superioara mai lata din care pleaca trompele uterine)
 Colul uterin(partea inferioara)
 Istm
Prezinta 2 fete: una anterioara( vezicala si separate de vezicul prin fundul de sac anterior) si una
posterioara ( in raport cu rectul, separate de fundul de sac recto-uterin).
Prezinta 2margini laterale stanga si dreapta si pe ele ascensioneaza arterele uterine.
Lungime de 6-7 cm(femeie care nu a nascut), latime 4 cm, grosime 2-2,5.
La multipare are L 8-9 cm, l 5-6 cm si g 3cm. Creste in volum in timpul gestatiei. Este un organ
pelvin, dar incepand cu luna a3a de sarcina sau in situatii patologice, creste in dimensiune si
devine organ abdominal.
Clasic, uterul negravid are urmatoarele portiuni de sus in jos:
 Fundul uterului-partea craniala a uterului,mai inalta, ce prezinta dinainte inapoi insertia celor
2 tube uterine
 Corpul uterin-usor turtit antero-posterior cu o fata ventrala plana.
Istmul uterului este partea care in sarcina desparte coprul de colul uterin.Deschis in a2a jumatate
a sarcinii sub denumirea segment, reprezinta un reper important in efectuarea inciziei operatiei
cezariene.
Colul uterin are 3 cm, se imparte in 2 subparti: supravaginala si caudala; El comunica cu vaginul
prin orificiul uterin extern punctiform la virgine si transversal cu margini neregulate cicatriciale
la multipare.

3. Trompele uterine reprezinta o pereche de canale peristaltice de 10-12cm lungime.

Au o directie postero laterala si pleaca de la coarnele uterine si se deschid in cavitatea
peritoneala, posterior si lateral de ovare.
Este format din 4 portiuni:
1. Partea intrauterina 2,5 cm, diam 1mm;
2.Portiunea istmica 2.5 cm si diam 2.5mm;
3.Portiunea ampulara 5 cm si diam 6mm;
4.Portiunea pavilionara care prezinta orificiul tubar abdominal

Trompa are urmatoarele functii

 Captarea ovulului
 Transportul oului
 Fertilizarea

4. Ovare glande perechi cu 2 functii:excretorie (gametogeneza,de producere a celulelor

germinate feminine-ovulul).Ele determina caracterele sexuale principale si secundqare ale
femeii(rol endocric).
Sunt situati in cavitatea pelviana de o parte si de alta a uterului si sunt fixate de organele
vecine prin ligamente ( lig tuboovarian, mezoovarian, uteroovarian, tromboovarian), prin
formatiuni vasculo-nervoase( artera ovariana, venele uteroovariene, vase limfatice si nervi
simpatici). Au o forma ovoida, lung de 3-5 cm, lat 3 cm, grosime 1,5 cm, greutate 6-8g,
culoare alb- galbuie cu consistenta elastica la palpare.
In general de marimea unei migdale verzi,volumul lor variaza cu varsta.
Fiecare ovar contine la nastere contine aproximativ 400.000 de foliculi din care pe parcursul
activitatii ovariene, se vor matura doar 300-400 foliculi primary ce vor ajunge sa fie ovulate,
restul degenereaza.

Vascularizatia organelor genital interne:

 Artera uterina ramura din artera hipogastrica, iriga 1/3 superioar si medie a vaginului.
 Artera ovariana iriga ovarele, este ramura din aorta.

CURS 2

Celule sexuale.Ovulul-gametul feminin-este o celula sferica avand diametru de 200 microni;el

este rezultatul activarii foliculului primordial care,sub influenta hormonului foliculostimulant
,ajunge la maturare completa.Prin ovulatie proces biologic cyclic se elibereaza ovulul apt de
fecundare.
 Spermatozoidul-se formeaza in testicul , la nivelul tubilor seminiferi, in dezvoltarea sa trecand
prin mai multe faze, de la spermatogonie la spermatozoidul matur , in urma procesului de
spermatogeneza.
Are o lungime de 65 µ, fiind alcatuit din cap, gat piesa intermediara si coada. Capul este
purtatorul caracterelor genetice,fiind constituit din nucleu si acrozom. Acrozomul contine enzime
dintre care hialuorinidaza care are un rol determinant in fecundatie .Gatul cu piesa intermediara
si coada formeaza partea care confera mobilitate spermatozoidului.
Formarea spermatozoizilor este un proces delicat extrem de sensibil la noxe,dereglari hormonale
si metabolice.
 Fecundatia: process de contopire a celor doi gamete ajunsi la maturitate pentr a forma o
celula noua oul/zigotul. Primul timp al fecundatiei: spermatozoizii din vecinatatea
ovulului in prezenta hialuronidazei lizeaza acidul hialuronic din structura coroanei radiata
dezintegrand-o. Se strabate mambrana pellucida cu ajutorul tripsinei si astfel se ajunge in
spatiul perivitelin. Cativa avanseaza adanc in deutoplasma, dar numai unul patrunde in
nucleul celulei-fecundatie monospermatica.Imediat protoplasma se retracta si elimina in
spatial perivitelin un lichid albuminos-deutoplasmolizina-care impedica patruderea altor
spermatozoizi in masa protoplasmatica. In al 2lea timp al fecundatiei, prin contopirea
celor 2 pronuclei se restabileste numarul diploid de cromozomi, celula rezultata(oul)
prezinta capacitate proprii de multiplicare si organizare.
Fecundatia si prima mitoza au loc la nivelul jonctiunii ampulo-istimce a tubei uterine.

 Migratia: oul in stadiul de blastocit ajunge in cavitatea uterine la 5-6 zile dupa fecundatie
fiind ajutat de contratia tubei si miscarea cililor epiteliului tubar. In cavitatea uterine
ramane liber si se hraneste din rezervele proprii si din secretii tubulare.

 Ovoimplantatia: totalitatea proceselor biologice care determina fixarea blastocitului in

endometru tranformat extrogenoprogestativ. Oul patrunde in mucoasa uterului prin liza
celulelor endometriale datorita unor fermenti proteolitici ai trofoblastului cu care ia
contact. Fixarea oului se face pe fundul uterin iar dupa patrunderea in mucoasa, se
dezvolta rapid placenta cu vilozitatile coriale care asigura hrana hemotrofa embrionului.

 Nidatia se face in cavitatea uterine in sarcina normal sau anormal( sarcina ectopica)
Consecinta biologica a nidatiei este instalarea graviditatii-care dureaza 280 de zile, in
aceasta perioada din zigot se dezvolta embrionul apoi fatul si apar modificari
caracteristice locale si generale ale femeii gravide.

 Dezvoltarea intrauterina:dupa nidatie incepe morfogeneza placentei. Pana in luna a 4a-

perioada embrionara-viitorul copil are aspectul unui germene uman, este perioada de
organogeneza. In pariaoda fetala, se produce dezvoltarea si maturarea organelor: adaptare
mai buna a fatului dupa nastere. Astfel produsul de conceptie creste progresiv in lungime
si greutate la sfarsitul lunii a 9-a fatul avand :47-51 cm, 3-3.5 kg.

 Anexele fetale : membrane si lichidul amniotic, cordonul ombilical si placenta. Fatul ,

cordonul ombilical si lichidul amniotic formeaza continutul pungii amniotice.
CURSUL 3
Fiziologia nasterii si lehuzia

Nasterea reprezinta eliminarea spontana, naturala a fatului si a anexelor sale din uter, la sfarsitul
evolutiei sarcinii
Procesul se datoreaza contractiilor uterine(contractie musculara) care elibereaza energia necesara
exteriorizarii continutului uterin.
Fatul trebuie sa parcurga un canal care este format din oase si parti moi.
Declansarea nasterii este un fenomen inca incomplet cunoscut. Nu se stie daca fatul sau
organismal matern initiaza procesul.
Exista mai multe teorii care explica momentul si/sau mecanismul ce det. nasterea:
 Teoria mecanica-considera ca rolul declansator il are distensia uterina
 Teoria genetica-considera ca rolul declansator il are functionalitatea ciclica a
hipotalamusului
 Teoria imunologica-considera ca nasterea ar fi declansata dat. indepartarii blocajului
imunologic realizat pe parcursul celor 40 de sap de gestatie
 Teoria ocitocica-considera ca rolul determinant il are oxitocina
 Teoria progesteronica-considera ca rolul determinant il are indepartarea blocajului
progesteronic

Nasterea a fost impartita in 4 faze :

 Faza 0 se caracterizeaza prin:absenta contractilitatii musculaturii netede uterine,colul este
inchis rigid. Dureaza pana la 36-38 saptamani.Pe toata aceasta perioada uterul nu raspunde
la stimuli naturali,mecanici sau chimici
 Faza 1 este intervalul de timp in care are loc pregatirea uterului pentru instalarea si
derularea travaliului, avand loc modificari functionale la nivelul miometrului si colului,
necesare desfasurarii travaliului:
 Inmuierea
 Maturarea colului
 Cresterea frecventei contractiilor uterine nedureroase
 Dezvoltarea segmentului inferior
 Faza 2 este perioada travaliului in care contractile uterine dureroase produc dilatarea
colului, coborarea prezentatiei si nasterea fatului.
 Faza 3 se carcaterizeaza prin involutia uterului si restabilrea fertilitatii

Faza 0 a nasterii se caracterizeaza la niveluol uterin prin :

-inhibarea contractilitatii celuleor miometriale
-limitarea actiunii uterotinoninelor fata de miometru
-limitarea propagarii contractiei celuleor miometriale

Modificarile functionale ale uterului care apar in faza 1 :

-maturarea si inmuierea colului
-cresterea nr receptorilor oxitocinici
 -cresterea nr jonctiunilor gap
-cresterea raspunsului contractil miometrial la actiunea uterotoninelor
-trecerea uterului intr-o stare in care apar contractii frecvente

In faza 1 colul se inmoaie,devine copt putandu-se dilate mai usor. La nivelul colului sunt 3
componente principale : fibre musculare netede , colagen si substanta fundamentala.
Faza 1 a nasterii incepe in ultimele zile de gestatie cand au loc modificari la nivelul uterului
care il pregatesc pt instalarea travaliului.

Faza a 2 a este impartita in 4 stadii:

 Stadiul 1:primul stadiul al travaliului incepe cand contractile uterine au o frecventa,
intensitate si durata suficienta pentru a determina stergerea si dilatarea colului si se
termina cand orificiul uterin are o dilatatie de 10 cm. In acest stadiu nu are loc
cresterea nivelului oxitocinei.
 Stadiul 2 : incepe cand dilatarea orificului uterin este completa si se termina cu
expulzia fatului.Nivelul oxitocinei plasmatice fiind crescut
 Stadiul 3 : incepe imediat dupa expulzia fatului si se termina cu expulzia placentei si a
membranelor
 Stadiul 4 orele care urmeaza imediat dupa delivrenta reprezinta o perioada critica in
care pot aparea complicatii si care a fost denumita al 4 lea stadiu sau stadiul de
consolidare a hemostazei

Faza a 3a este faza de involutie uterine care se caracterizeaza prin :

-contractia si retractia uterina in scopul prevenirii hemoragiei in postpartum
-initierea lactatiei si eliminarea laptelui
-involutia uterului
-restabilirea fertilitatii

Actul suptului produce o crestere a nivelului oxitocinei

In cursul nasterii au loc mai multe fenomene care se pot imparti in active si pasive
 Fenomene active: sunt reprezentate de contractia uterina si contractilitatea muschilor
abdominali.
1)contractia uterina-este propietatea esentiala a uterului.
Particularitatile contractiei uterine in timpul travalilui sunt durerea –este mai scurta
decat contractia uterina, contractia incepand inaintea durerii si se termina dupa aceasta;
cauza durerii nu este cunoscuta cu exactitate, dar mai multe mecanisme au fost sugerate:
a) Hipoxia miometrului contractat
b) Compresiunea nervilor la nivelul colului si segmentul inferior
c) Distensia colului in timpul dilatatiei de distensia peritoneului:involuntare,intermitente
si ritmice, totale –intereseaza tot uterul
2)contractia muschilor abdominali: dupa ce dilatarea colului este completa , forta
responsabila de expulzia fatului este produsa de cresterea presiunii intraabdominale
generata de contractia voluntara a muschilor abdominali. Desi contractia voluntara a
musculaturii este necesara expulziei fatului , ea este inutila daca dilatia nu este completa.
 Falsul travaliu se carcterizeaza prin contractii uterine neregulate si scurte insotite de
disconfort in etajul abdominal inferior , dar nu sunt asociate cu modificari cervicale.

 Fenomene pasive: sunt completarea segmentului inferior, stergerea si dilatarea colului,

formarea pungii apelor,dilatatia canalului pelvigenital, modificari plastic ale fatului .
Sunt : efectele contractiei uterine si a muschilor abdominali asupra filierei
pelvigenitale
1. Completarea formarii seg inf-este rezultatul contractiilor uterine care duc la
deplasarea in sus spre corpul uterin, a majoritatii fibrelor musculare de la niv
istmului.
2. Stergerea si dilatarea colului –repr scurtarea canalului cervical de la o lungime de 2
cm , astfel incat orificiul intern dispare ramand numai orif extern care se transforma
in orifiuciu uterin. Din acest moment incepe dilatarea colului.
3. Formarea pungii apelor –in cursul dilatatiei orif uterin este efectul contractiei
uterine. Ea este formata din membrane si lichidul amniotic. Punga apelor are rol
protector fata de ascensiunea germenilor din vagin , dar contribuie si la dilatarea
orificuiului uterin .

Prezentatii.Pozitii
Prezentatia –este partea cea mai voluminoasa a fatului care se prezinta prima la stramtoarea
superioara. Acestea sunt :
 Prezentatia craniana: in functie de gradul de flectare sau deflectare al craniului poate fi:
flectata sau deflectata. Prezentatia craniana flectata este prezentatia occipitala in care
craniul este flectat cu barbia in piept.
Prezentatiile deflectate sunt:
-prezentatia bregmatica este prez in care, in centrul excavatiei , se palpeaza bregma
-prez frontala este prez in care fruntea este cea care ia contact prima cu stramtoarea
superioara
-prez faciala este prez in care craniul este deflectat la maxim, occipitul venind in contact
cu spatele fetal, iar in contact cu stramtoarea superioara se prezinta fata .

 Prezentatia pelviana poate fi :

-completa cand coapsele fatului sunt flectate pe abdomen, iar gambele sunt flectate pe
coapse, la stramtoarea superioara prezentandu-se pelvisul si membrele inf .

-decompleta –prezinta 3 moduri :

1)modul feselor in care coapsele sunt flectate pe abdomenul fatului , iar gambele se afla
in extensie , la stramtoarea superioara prezentandu-se fesesle
2)modul genuchilor in care gambele sunt flectate pe coapse iar coapsele se afla in
extensie pe abdomen, la stramtoarea superioara prezentandu-se genunchii.
3)modul picioarelor in care membrele inferioare,coapsele si gambele sunt in extensie,
aflandu-se in prelungirea trunchiului, la stramtoarea superioara prezentandu-se plantele.
-transversala-este caracterizata prin faptul ca fatul este asezatul transversal fata de axul
longitudinal al uterului, craniul fiind situate la nivelul unuia dintre flancuri, iar pelvisul in
flancul opus.

Pozitia reprez un punct de reper al prezentatiei si jumatatea stanga sau dreapta a bazinului
mamei.
Reperele prezentatiilor sunt:
-occipitul(mica fontanela) pt prez occipital
-nasul pt prez frontal
-mentonul pt prez facial
-cresterea sacrului pt prez pelviana
-acromionul pt prez transversala.

Reperele stramtorii superioare sunt:

-eminenta iliopectinee-pt varietatea de pozitie anterioara
-mijlocul liniei nenumite pt varietatea de poz transversala
-articulatia sacroiliac apt varietatea de poz posterioara

Clinica travaliului:
 Stadiul 1 stergerea si dilatarea colului. Durata stadiului 1 este dependent de parietate;
la primipare dureaza mai mult 6-12 ore decat la multipare 20 ore.
Faza de latenta este intervalul de timp dintre inceputul travaliului si dilatatia de 2 cm.
In medie aceasta perioada dureaza 8 ore la primipare si 5 ore la multipare, pana la 10
ore fiind considerata o durata normala.
Faza activa dureaza in medie 3 ore la primipare si 2 ore la multipar,si se imparte in 3
faze:
-faza de acceleratie dureaza pana la dilatarea de 4 cm
-faza de panta maxima dureaza pana la dilatarea de 8 cm
-faza de deceleratie dureaza intre 8 si 10 cm.
 Stadiul 2 expulzia fatului
 Stadiul 3 separarea si expulzia placentei
 Stadiul 4 consolidarea hemostazei.

Declansarea travaliului este procesul de stimulare artificiala a contractiilor uterine inainte

de instalarea spontana a travaliului.
Metode de stimularea a travaliului sunt: stimularea cu oxitocina, ruperea artificiala a
membranelor, stimularea cu prostaglandiene, stimularea zonei cervicosegmentare.

Indicatiile utilizarii oxitocinei:

-diabetul zaharat
-sarcina prelungita
-hipotrofia fetala
-incompatibilitatea de Rh
-anomalii fetale
-ruptura prematura de membrane
 Contraindicatiile utilizarii oxitocinei:
-distociile bazinului osos
-distociile de prezentatie
-cezariana cu sectionare longitudinala a uterului
-uterul cicatriceal
-fatul prematur,fara maturitate pulmonara
-suferinta fetala

Lehuzia
Este perioada care urmeaza nasterii fatului si care incepe odata cu terminarea perioadei
a4a a nasterii si dureaza 6 saptamani.
Are 3 perioade:
-imediata-primele 24h de la nastere
-secundara-primele 10-12 zile de la nastere
-tardiva-pana la 6 saptamani.

MODIFICARILE ORGANISMULUI MATERN

A. Modificari generale la lauzie:

Scaderea brutala a hormonilor steroizi(estrogen si progesterone)secretati de
placenta.Obijnuit,ovarul isi reia fct hormonala cel mai frecvent dupa terminarea alaptarii(in 80%
din cazuri),produce inhibarea ovulatiei.Lipsa alaptarii duce la restabilirea complete a ovulatiei la
3-4-6 sap dupa nastere.
B. Modificari locale la lauzie:
-glandele mamare produc lapte
-colul uterin isi reia forma si se inchide
-uterul involueaza si se produce hemostaza si se produce vindecarea locului de insertie
placentara

Elemente de supraveghere: pe perioada internarii care dureaza 3-4 zile si ulterior:

 involutia uterului: -in ziua I uterul este putin sub ombilic ;

-in ziua 4-5 intre ombilic si simfiza pubiana
- in ziua 10-14 organ pelvin( nu se mai palpeaza abdominal)
 lohiile - ziua 0-15-se elimina lohiile ce sunt formate din resturi de
caduca,detritusuri,sange.
-aspectul lohiilor difera de-a lungul perioadei:3zile-sanguine ; 3 zile
serosanguine ; 3 zile seroase
-la acestea intereseaza:aspectul,mirosul sa fie fad,cantitatea.

 Supraveghere sani
 Diureza=creste dupa nastere pt eliminarea apei retinute intimpul sarcinii .
 Aspectul perineului si evolutia plagii de epiziotomie
 Temperatura care poate creste in caz de infectie .
  TA,Hb,Ht,ex.sumar urina

COMPLICATIILE LEHUZIEI
 MINORE:
-retentia de urina prin contuzie de vezica sau edem(rar este necesara sonda FOLEY)
-contractiile uterine, dureroase accentuate de alaptare,mai frecvente la multipare (se
administreaza antispastice ,antiinflamatorii)
-constipatia- frecventa (clisma sau laxative)
-hemoroizii-datorita scrematului
-anemia
-produsi de fier, vitamine
 MEDII:
-infectia plagii de epiziotomie,care det dem,abces sau hematom.
 MAJORE:
-hemoragia postpartum
-infectia
-complicatiile tromboembolice
-psihoza postpartum.
.

 HEMORAGIA POSTPARTUM:
1) Imediata:
-pana la 24h post nastere
-prin retentie de cotiledoane(sau membrane)ce nu permit retractia uterului.
Semne clinice: uter mare , sangerare
Tratament:
- profilaxia infectiei cu antibiotic
- Ergomet,oxiton care creste contractia uterului
- Uneori chiuretaj uterin pt extragerea resturilor posibile de membrane sau placenta
2) Tardiva:
- 24-48 h pana 6 sapt post nastere.
-prin infectarea mucoasei uterine=endometrita favorizata de resturi placentare sau
membrane.
Diagnostic:
-sangerare
-uter subinvoluat
-dureri hipogastrice
-febra

 INFECTII POSTPARTUM:
Endometrita-infectii la nivelul mucoasei uterine
Miometrita-infectia uterului in totalitate
Mastita=infectie glabndelor mamare.
Clinic:
-hipertermie
-lohii fetide, modificate purulent
-uter mare,moale,dureros la palpare si mobilizare
Tratament:
-lohiocultura
-antibiotice cel putin 10 zile
-interventie chirurgicala (cand infectia nu cedeaza la tratam medica)
-anticoagulante(heparina)

 COMPLICATII TROMBOEMBOLICE:
-ating vasele membrelor inf sau ale pelvisului.
Diagnostic:
-edem
-durere
-caldura locala
-roseate unilaterala
- disociere puls temperature scazuta(puls crescut , temp joasa)
-ecografia doppler pe vas pt evidentierea cheagului

Tratament:
-anticoagulante:heparina
-repaus la pat
- ciorap elastic
Complicatie: embolia pulmonara.

 PSIHOZA POSTPARTUM:
-80% din lehuze fac depresie usoara.Intr o proportie f mica postpartum se declanseaza o forma
majora ce necesita tratament de specialitate.
Simptome:
- dezinteres fata de copil
-apatie
-halucinatii(nu cunoaste persoanele apropiate)
-prezinta agresiuni fata de propiu copil sau chiar suicide
-are ris mare de repetare si agravare la o noua sarcina .

Atitudinea la a externarea lehuzei :

-involutia uterului,
-temperatura,
-sangerarea minima
-verificarea ameliorarii bolilor asociate : HTA,diabet
-sexualitate-reluare dupa disparitia lohiilor si vindecarea perineului
-contraceptie – lactatia,prezervativ, spermicide
-ablactarea:bromcriptin-3tb/zi pana la disparitia secretiei +o sapt , dostinex 2tb/saptamana.
CURSUL 4

DELIVRENTA

Este expulzia placentei si consta in succesiunea fenomenelor care au ca rezultat expulzia

placentei si a membranelor in afara cailor genital.Este considerata perioada a3a a nasterii(sau
stadiul al III al travaliului)
PATOGENIE
Ca mecanism i se pot descrie 2 faze:
 Dezlipirea placentei- se realizeaza astfel:
- dupa ce fatul a fost expulzat are loc retractia uterina, care este un fenomen pasiv si
are ca rezultat reducerea volumului uterin si in acelas timp crestea grosimii peretilor
uterini;
-retractia uterina actioneaza asupra ariei de insertie placentara indirect si determina
diminuarea suprafetei ei dinspre periferie a.i.plaventa este “inghemuita”
-inghemuirea placentei va duce la aparitia unor focare hemoragice ce vor conflua
formand hematomul retroplacentar;
-sistemele vilozitare crampon se vor intinde si se vor rupe.

 Expulzia placentei:se realizeaza ca urmare a contractiilor uterine,a hematomului

retroplacentar si a greutatii sale.Cobarand catre segmental inf,placenta va tractiona de
membrane,decolandu-le progresiv de pe peretii uterini.

Expulzia placentei poate fi :

-SPONTANA:cand dezlipirea si expulzia placentei se face spontan in afara cailor genital,fara
nici o interventie din partea operatorului.
-NATURALA:cand decolarea si expulzia placentei se face spontan pana in regiunea cervico-
vaginala si de aici este extrasa de catre medic prin apasare pe fundul uterin sau prin tractiuni
usoare de cordonul ombilical.
-ARTIFICIALA:placenta este decolata si extrasa manual de catre medic.
-DIRIJATA:cand este extrasa prin adm unei perfuzii ocitocice(oxitomul det contractilitatea
uterine si ajuta la expulzia placentei)

DIAGNOSTIC
Semnele de separare a placentei sunt :
1.uterul devine globulos,cu fundul uterin la 2 laturi de deget subombilical,ferm,realizand
”globuri de siguranta”acesta este primul semn care apare.
2.eliminarea unei cant de sange ce semnifica eliminarea hematomului retroplacentar.
3.placenta ajunsa in port sup a vaginului det ca uterul retractat sa ascensioneze deasupra
ombilicului.
4.cordonul ombilical care se afla inafara vaginului coboara, indicand ca placenta a coborat.
 Daca placenta este inserata la fundul uterin,hematomul retroplacentar se formeaza in centrul
ariei sale de insertie si va decola placenta din spre centru spre periferie a.i. exteriorizarea
placentei are loc cu fata fetala prin orificiul vulvar(decolarea Baudeloque)
Daca placenta este inserata mai jos (mai aproape de orificiul cervical int)hematomul
placentar se va forma la periferia placentei si hematomul in general se va evacua inaite ca
placenta sa se elimine.Exteriorizarea placentei se va face cu fata materna sau marg inf prin
orificiu vulvar.(decolare Duncan)

ATITUDINE
Dupa expulzia fatului,urmeaza un interval de 15-20 min in care pac numai prezinta
contractii uterine dureroase(este faza de repaos fiziologic).Dupa acest interval se vor relua
contractile uterine dureroase,in aceasta perioada se masoara tensiunea si pulsul,se va aprecia cant
de sange pe care gravida o pierde.
Dezlipirea si coborarea placentei mai poate fi verificata prin:
1.manevra Kustner=se face cu degetele in extensie,se apasa deasupra simfizei pubiene si se
exercita o apasare in sus ascensionand uterul.Daca in timpul acestei manevre cordonul urca in
vagin inseamna ca placenta nu s a decolat complet,daca cordonul coboara inseamna ca placenta
se decoleaza.
2. doua degete se introduce de-a lungul cordonului ombilican,putandu-se constata daca placenta
a migrat prin orificiul cervical sau se afla in continuare in cavitatea uterina.
Dupa ce decolarea placentei a fost confirmata aceasta va fi evacuate prin interventia
operatorului: operatorul apasa de sus in jos asupra uterului cu mana sg, placenta va cobora si se
va elimina inafara cailor genitale.In acelas timp cu mana dreapta va exercita o tractiune asupra
cordonului in sus .
O alta metoda consta in exprimarea manuala a uterului de catre un ajutor dupa ce ne
asiguram ca placenta sa decolat, placenta se va exterioriza si va cadea in palmele
operatorului,printr o miscare de rotatie continua se lasa sa cada sub greutatea sa si astfel vor fi
antrenate si membranele;in acest interval de timp ajutorul realizeaza masajul fundului uterin.
Trebuie evitata tractiunea asupra cordonului ombilical sau exprimarea uterului inainte ca
decolarea placentei sa aiba loc ,pt a evita complicatiile grave care pot aparea.
Dupa expulzia placentei si a membranelor acestea vor fi examinate pentru a le verifica
integritatea.
Delivrenta nu trebuie sa depaseasca 30 de min.
Pt a accelera delivrenta se poate adm un ocitocic.
Extractia manuala a placentei este indicate in urmatoarele situatii:
-delivrenta depaseste 30 de min
-sangerare vaginala peste 500 mll
-interventii obstetricale

Verificarea integritatii partilor moi si sutura eventualelor leziuni repr o etapa obligatorie. Sutura
epiziotomiei incheie aceasta perioada .
In primele doua ore dupa delivrenta se va urmari:TA, pulsul , starea uterului, cantitatea de
sange pierduta pe cale vaginala.
Perioada a IV a nasterii(stadiul al IV al travaliului)-orele ce urmeaza imediat dupa delivrenta
repr o perioada critica in care pot aparea hemoragii, iar aceasta perioada a fost denumita perioada
a 4 a , fiind considerate ca apartinand nasterii.
CURSUL 5

 Digraviditatea precoce este o afectiune care apare in primul trimestru de sarcina si este
generatea de perturbari aparute in organismjul femeii datorita satarii de gestatie.

Etiologie:o serie de teorii au fost propuse pt a explica aparitia simptomatologiei aceste

afectiuni :
1.Teoria nervoasa- care sustine ca in sarcina are loc inhibitia corticala care duce la o
hiperexcitabilitate anormala a centrilor subcorticali.
2.Teoria hormonala – sustine ca manifestarile clinice spefice starii de gestatie se datoreaza unui
nivel crescut de HCG.
 Diagnostic: dpdv. Clinic in disgravidia precoce exista 2 forme clinice:
a.Ptialismul
– secretia salivara abundenta, ca simptom principal
- dezechilibru hidro-electrolitic
b.Emetizanta
-greturi, varsaturi, apar dupa ingestia de alimete, dar si pe stomacul gol
-sialoree
-varsaturi incoercibile, insotite de toleranta gastrica
Disgravidiei emetizante i se descriu 3 faze:
-faza reflexa
-faza tulburarilor metabolice reversibile
-faza complicatiilor metabolice ireversibile

1.Faza reflexa se caracterizeaza prin:

- varsaturi precedate sau nu de greturi care apar dupa masa, dimineata inainte de micul
dejun
-durere epigastrica, constipatie, stare generala nemodificata
-dureaza 8-10zile

2.Faza tulburarilor metabolice reversibile caract. Prin:

- salivatie intensa, varsaturi incoercibile, greturi
-intoleranta gastrica
-astenie, scadere in greutate
-tahicardie, oligurie
-constipatie
-hidroelectrolitic: nivel redus de Ca, Na,K
-este redusa rezerva alcalina
-hipoglicemie
-prezeta corpilor cetonici
 -dureaza 7-10 zile cu tratament corespunzator – fenomenele sunt reversibile

3.Faza complicatiilor metabolice ireversibile se caract. Prin:

- varsaturile inceteza, alimtele sunt tolerate si se acumuleaza in stomac
- prezinta diaree, stare febrila
- psihoza, halucinatii, stare de delir
-icter, oligurie sau anurie
-tulburari de vedere: nistagmus, amauroza
-odata ajunsa in aceasta faza, femeia va deceda in 24-48h, nici intreruperea sarcinii nu
poate modifica evolutia
-trecerile din etapa 2 in 3 sunt marcate de oligurie, scadere in greutate de 1 kg/h,
tahicardie si icter.

Diagn.diferential:
-Apendicita
-Colecistita
-Gastroenterita
-Toxiinfectii alimentare
-Tumori cerebrale
-Sarcina molara( patologica cu fara prezeta embrionului, se secreta trofoblast in exces)

Atitudine:
•Tratament igieno-dietetic – izolare din mediul familial, alimentative proaspata – fructe,
vegetale si mese cat mai dese
•Combaterea varsaturilor – derivate de fenotiazine: Emetirol
•Combaterea dezechilibrului hidroelectrolitic prin reechilibrare hidroelectrolitica,
administrare de ser fiziologic, corectarea hipopotasemiei, bicarbonate Na ptr corectarea acidozei
si aminoacizi, vitaminoterapie
•Daca apare riscul durerii in faza a3a evacuarea sarcinii este indicate prin chiuretaj
uterin.Aceasta se realizeaza daca apar semnele care anunta trecerea din faza a2a in faza a3a.

HTA in sarcina
-Sarcina poate determina cresterea HTA la gravide cu tensiune normala inainte de sarcina sau
poate agrava HTA la femei cu HTA inainte de sarcina.
Definitie: se refera la cresterea presiunii sistolice cu 30mmHg sau mai mult, si a celei
diastolice cu 15mm HG fata de valoarea aterioara sarcinii
- presiunii sistolice peste 140 mmHg si a celei diastolicew peste 90mm Hg
-Modificarile tensionale trebuie sa fie prezente la 2 determinari separate, la interval de cel
putin 6h.
. Clasificare : hipertensiunea indusa de sarcina; hipertensiune arteriala cronica indepartata de
sarcina; preeclamsia/eclamsia adaugata hipertensiunii arteriale cornice; hipertensiune
tranzitorie; hipertensiune arterial neclasificata.
 Preeclampsia: hipertensiune asociata cu proteinurie si cu edeme generalizate care persista
dupa 20 de saptmanai de gestatie.
Eclampsia: instalarea convulsiilor la o gravida cu preeclamsie.
Hipertensiunea arterial cronica: existent unor valori tensionare de 140 si 90 mmHG sau
mai mare inaintea aparitiei sarcinii sau inainte de 20 de saptamani sau persistenta HTA mult
dupa nastere.
Etiopatogenie:
- Necunoscuta
- Unele anomalii de placenntatie – responsabile de cresterea TA prin invazia inadecvata
trofoblastica de catre arteriolele spiralate; se produc modificari endoteliale la nivelul vaselor
placentare, responsabile de modificari clinice si paraclinice ale modificarilor produse de
sarcina.
- T.imunologica – AC blocanti materni actioneaza pe situsurile antigenice ale placentei
- T.endocrina – cresterea producerii de gormoni de catre trofoblastul existent in exces
- T.genetica – exista o gena recesiva implicate in aparitia HTA.

Tratament pentru HTA, preeclampsia, eclampsie

- Antihypertensive: vasodilatatoare periferiice( Hidralazina), alfa si beta- blocante
cardioselective,( Labetalol) si inhibitorii canalelor de calciu( Nifedipina)
- Prevenirea convulsiilor in eclampsie: adm. Sulfat de magneziu i.v. in doza de
incarcare de 6g adm. Lent, timp de 15- 20 min, apoi adm. Prin injectomat a 2g/h.
- riscul de preeclampsie poate fi redus dacă gravida ia doze mici de aspirină.
- naşterea de urgenţă, dacă fătul are peste 34 de săptămâni.
-La cel mai mic semn de înrăutăţire a preeclamspiei, medicul poate decide inducerea naşterii sau
cezariana de urgenţă, indiferent de vârsta sarcinii.

CURSUL 6

Eclampsia:
- reprez complicatia cea mai severa a Preeclampsiei
-se caract prin convulsii
-accesul eclamptic poate sa apara la cresteri minime ale TA, cum ar fi valori de 140/95 mmHg,
in timp ce in cazul gravidelor cu HTA cronica acestea pot tolera cresteri mult mai mari ale TA
cum ar fi 220/140 mmHg
Simptome: - cefalee, varsaturi, durere epigastrica in bara, varsaturi, oligurie, cianoza

Diagnostic:
-Contractii ale musculaturii gurii si fetei
-Perioada de convulsie tonica – gravida in pozitie de epistotonus cu membrele inferioare in
extensie si cele superioare in flexie – 20 secunde
-Convulsii clonice – miscari bruste ale extremitatilor , membr inferioare executa miscari
dezordonate asemeni unui inotator, iar cele superioare asemeni unui tobosar
-Muschii masticatori se contracta
-Pot exista 2-3 reprize de convulsii
-Poate aparea perioada de coma

Complicatii:
-Sectionarea limbii
-Exitus prin apnee prelungita
-Leziuni in urma caderii
-Edem pulmonar acut

Atitudine:
-Protejarea limbii cu departator
-Imobilizare in faza clonica
-Oxigen pe masca
-Asigurarea permeabilitatii cailor repiratorii
-Sulfat de Mg in bolus i.v – 4g lent in 3 minute si test hipotensiv
-Se poate repeat criza, iar daca valoarea TA nu se reduce se prefer terminarea nasterii
Nastere – pe cale vaginala, ori cezariana.

HTA cronica
-afecteaza aproximativ 5% din sarcini cu tendinta la crestere pe masura ce varsta la care femeile
raman insarcinate creste
-dintre gravidele cu HTA cronica, preexistenta sarcinii, 95-98% prezinta HTA esentiala si numai
2% HT secundara unei afectiuni renale sau renovasculare, feocromocitomului.
-multe dintre aceste gravide cu HT cronica urmeaza un trat. hipotensor in momentul in care pune
diagnosticul de sarcina
-efectul hipotensor al sarcinii insasi poermite dicontinuitatea trat. administrat anterior sarcinii
-daca este necesara administrarea medicatiei hipotensoare pe parcursul sarcinii se recomanda α-
metilodopa, un α-agonist cu actiune central care s-a dovedit a fi eficient si sigur in administrarea
la gravide
-inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei precum si agentii blocanti si receptorilor
acesteia sunt contraindicati in sarcina datorita asocierii lor cu malformatiile fetale congenitale
-nu se recomanda in general administrarea diureticelor consecutive a perfuziei uterine
-scopul trat. Il constituie mentinerea unei poresiuni sistolice sb 160 mmHg si a unei presiuni
diastolice sub 105 mmHg
-trat. Hipotensor agresiv poate induce hipotensiune materna si secundar scaderea perfuziei
uterine si retard in cresterea intrauterina fetala
-multe dintre sarcinile associate cu HTA cronica evolueaza fara complicatii dar exista riscul
cresterii intrauterine deficitare a fatului.Aproximativ 25% din aceste gravide vor dezvolta
Preeclampsie sau Eclampsie supraadaugata
-conduita initiala in cazul unei gravide cu HT,cronica include investigatiile clinic:
a) examen de laborator
b)examen radiologic-radiografie toracica
c) examen cardiologic- EKG,ecografie cardiaca

 Prematuritatea este o problema serioasa in practica obstetricienilor si

neonatologilor.Prenmaturii au o morbiditate si mortalitate crescuta prin fragilitatea lor
particulara. Ingrijirea unui nou nascut prematur nu poate fi realizata decat in centre medicale
bine dotate tehnic si profesional.Costurile necesare sunt extrem de mari. Iata de ce nasterea
este o problema de sanatate publica.
 Definitie: Nastere inainte de termen, adica intre 22-37 sapt.
 Se naste un copil prematur cu organe imature anatomica dar mai ales functional:
- Plamanii nu se oxigeneaza bine
- Tubul digestiv-toleranta digestiva a laptelui absent sau slaba
- Sistemul imunitar nematurizat-face infectii frecvent si grave
- Coagularea deficitara provoaca hemoragii difuze

Epidemiologie:
Factori de risc:
-nivelul socio-economic al gravidei scazut
-provenienta din mediul rural
-igiena si alimentatie deficitara
-lipsa educatiei sanitare
-carente in monitorizarea sarcinii
-varsta < 16 ani sau > 35 ani
-greutate inainte de gestatie < 45 kg
-fumatul
-consumul cronic de alcool si droguri
-antecedente de nastere prematura
-gestatii multiple
-avorturi spontane multiple, repetitive
-vaginite bacteriene
-incompetenta cervico-istmica
-interventii chirurgicale abdominale in cursul gestatiei
-malformatii uterine
-placenta praevia
-DPPNI
-malformatii fetale
-infectii materne severe
-sangerari vaginale in cursul gestatiei

Etiopatogenie:
Factori determinanti:
a) Ovulari:
-sarcina multipla
-malformatii fetale
-anascara fetoplacentara din sarcina cu izoimunizare Rh
-macrosomia fetala
-ruptura premature de membrana
-prezentatiile anormale (asezare transversa, oblica)
-placenta jos inserata
b) Materni:
-malformatii uterine
-incompetenta cervico-istmica
-hiperexcitabilitatea uterina
-vulvo-vaginitele
-traumatisme abdominale accidentale
-arsurile tegumentare
-interventii chirurgicale abdominale
-infectii severe

Clinica:
-contractii uterine aparute inainte de termen
-ruperea membranelor, colul se sterge si se dilata
-sangerare usoara

Diagnosticul nasterii premature are 3 componente:

-identificarea gravidelor cu risc de nastere premature
-depistarea simptomelor premonitorii care pot anunta o nastere premature
-diagnosticul stadiului clinic al nasterii premature

Simptome premonitorii care pot sa atraga atentia asupra gravidelor ce vor naste prematur:
-crampe suprasimfizare asemanatoare durerilor menstruale
-dureri lombare
-senzatie de presiune perineala
-crampe abdominale
-secretie vaginala abundenta
Stadiile clinice ale nasterii premature
-amenintarea de nastere premature care se caract prin: dureri de intensitate moderata
suprasimfizare si lombare, associate uneori cu dureri abdominale
-iminenta de nastere premature se carac prin : dureri lombare, abdominale, suprasimfizare
-nasterea premature se carac prin: modificari cervicale mature determinate de o activitate
contractile sustinuta, contractile crescand progresiv in intensitate, frecventa, durata
-diagn diferential se fac cu fals travaliu
Complicatii
-esecul tocolizei induce nasterea premature
-complicatiile grave se intalnesc la nou nascut

Conduita: este dictata de forma clinica: amenintare de nastere premature sau travaliul prematur
cert

Profilaxie:trat. Infectiilor vaginale, in trimestrul 2 de sarcina

-dispensarizarea corecta a gravidei
-educatia gravidei pt evitarea factorilor de risc
-cerclaj al colului uterin, in cazul incompetentei cervico-istmice

Masuri generale
-educatia in ambulator a gravidei cu amenintare de nastere prematura sau cu risc crescut de
nastere premature cu scopul evitarii factorilor favorizanti si a cresterii adresabilitatii in cazul
contractiilor care nu cedeaza dupa o ora
-spitalizare cu excluderea factorilor de risc
-repaus la pat
-interzicerea activitatii sexuale
-regim alimentar hidrozaharat daca nasterea este iminenta
-antibioterapie in cazul membranelor rupte

Trat medicamentos:
a) Tocoliza de urgenta este apanajul serviciilor de specialitate
Indicatii:
-amenintarea de nastere prematura
-temporizarea nasterii pana la obtinerea beneficiului administrarii de glucocorticoizi
-prelungirea sarcinii pana la o varsta de gestatie cat mai favorabila nou nascutului
-chiar daca membranele sunt rupte, dar lipsesc semnele infectioase, se poate prekungi gestatia
prin tocoliza pana la 4-7 zile
b) Antibiotice pt profilaxia infectiei amniotice daca membranele sunt rupte
c) Glucocorticoizii pt reducerea incidentei detresiei respiratorii neonatale :
-Betamethazona, Dexamethazona 12 mg IM, 2 doze la interval de 24 h
- Betamethazona 12 mg IM , doza unica, care se repeat la fiecare 7 zile, pana se atinge varsta
gestationala de 34 sapt

Asistenta la nastere
-evitarea oricarui traumatism asupra fatului
-epiziotomie larga
-scurtarea expulziei protectia craniului fetal
-manevre intense de reanimare neonatala
-evitarea distociilor de dinamica
-administrarea oxitocinei este permisa numai pana la obtinerea efectului, in doze mici
-daca membranele s-au rupt premature, iar prezentatia este pelvina se va declansa nasterea
-monitorizarea cardiotocografica continua
-pensarea si sectionarea cordului se vor face mai tarziu pt ca nou nascutul sa primeasca sangele
placentar
-nasterea va decurge pe cale vaginala
-dupa delivrenta este recomandat controlul manual al cavitatii uterine datorita retentiei de
cotiledoane si fragmente de membrane.

Sarcina gemelara si multipla:

 Sarcina multipla reprezinte evolutia concomitenta in cavitatea uterine a 2 sau mai multi
fati fiind rezultatul din 1 sau mai multe ovule fecundate. Face parte din sarcina cu risc
crescut, risc mare de mortalitate, frecvente mari au complicatiile materne(hemoragii).
 Sarcina gemelara: 1. Sarcina dizigotica: fecundatia a 2 ovule de catre 2 spermatozoizi
diferiti=> 2 feti diferiti( sex diferit, caractere genetice diferite, grefe de tesut) explicatia
se regaseste in 2 fenomene:
superfecundatia( 2 ovule ajunse la amturitate in cadrul aceluiasi ciclu);
superfelatia ( are loc o noua fecundatie);
2. monozigotica: scindarea unui singur zigot in 2 mase embrionare, fetii fiind identici
genetic si fenotipic. In functie de momentul in care se produce clivajul zigotului,exista
varietati de placentatie:
la cateva ore de la fecundatie( separarea primelor blastomere-sarcina bicoriala,
biamiotica);
in ziua a4a (separarea butonului embrionar-sarcina monocoriala, biamiotica);
ziua a7a ( separarea discului embrinar-sarcina monocoriola, monoamiotica);
ziua 12a (separarea incomplete a discului embrionar-gemeni alipiti in reg cefalica,
toracica, abdominala).
Sarcina gemelara monozigotica are risc crescut datorita riscului mai mare asociat cu
malformatiile fetale si datorita prezentei sindromului transfuzional. In multe cazuri la
placile monororiale sunt prezente anostomoze vasculare intre cele 2 circulatii fetale de tip
arteriovenos.
Donatorul: fatul care da sange este mic, hipotrofic, anemic, cu edeme si hipoproteinemie.
Primitorul: dezvoltat, are greutate de 500 g mai mare decat gonatorul cu hiperemie,
tromboze si chiar gangrene extermitatilor si hiperproteinemie.
Placenta donatorului palida, subtire, atrofica, iar a primitorului este congestionala si mai
groasa.
  Sarcina monozigotica: sex identic, grupe de sange si Rh indentice, amprente
digitale identice, grefe de organe acceptate, fenotipic asemanator.
 Sarcina dizigotica: sex identic sau diferit, grupe de sange identice sai diferite,
grefe de organe repines, amprente digitale diferite, fenotipic diferit.
Clinica sarcinii gemelare si multiple:
 Modificarea sarcini gemelare mai accentuate la gravide: necesitarea nutritiei mai
crescute, volumul uterului este mai mare, apar des edeme la membrele inferioare,
abdomenul este supradestins, tulburari respiratorii, tulburari digestice, tulurari mictionale,
varice mari la membrele inferioare, anemie feripriva.
 Particularitati ale sarcinii, nasterii ,lehuziei: creste frecventa disgraviditatii din ultimul
trimestru, creste frecventa placentei praevia, incidenta crescuta a hidramniosului, avortul
si nasterea premature de 3 ori mai frecvente, cresterea indicelui de distocie de prezentatie
prin fat asezat transversal sau in pelvina.
 Complicatii ale nasterii si lehuziei : distocii de dinamica, ruperea spontana, premature a
membrane, suferinta fetala.
 Diagnosticul sarcinii gemelare:
1. Investigatii clinice: anamneza: prezenta gemenilor in familia unui parinte.
Particularitati: prezenta disgravidatii de primul trimestru, cresterea excesiva in greutate,
edeme si varice in trimestrul 2.
2. examenul obstretical:
 Extern: discordanta intre varsta _cronologica si dimensiunea uterului gravidei,
edem suprasimfizar, circulatie colaterala abdominala, palpare: 3 poli fetali dintre
care 2 similari,ascultare: 2 focare care nu sunt sincrone.
 Intern: prezentatie mobile, col uterin _dehiscent.

3. investigatii paraclinice: punerea diagnosticului de sarcina gemelara: examenul

ecografic obligatoriu in primul trimestru.
Conduita in sarcina gemelara: dispensarizare ca sarcina cu risc crescut; evitarea
efortului fizic; dieta cu protein, fier acid folic, Ca, vit. ABCD; repaus dupa 30-34
saptamani.
Conduita in travaliu: travaliul este lung, lent, epuizant; faza de latent mai lunga;
administrarea de acitocice trebuie facuta cu prudenta numai in cazul de indicatie
absoluta; ruperea artificiala a membranei la dialtatie complete.
 Nasterea gemelara:din doua nasteri successive care in marea majoritate sunt normale.
Dupa nasterea primului fat se verifica diagnosticul de prezenta a celui de-al 2lea fat iar
nasterea lui se face la 10-45 de minute dupa nasterea primului.
Complicatiide travaliu: coliziunea ( contractii simultane intre cei 2 feti fetai la
stramtoarea superioara care impiedica angajarea lor); impactia ( complresiunea unui pol
fetal asupra unei parti a celulalt fat care impiedica evolutia nasterii); compactia
(angajarea simultana a 2 poli cu blocarea mecanismului de nastere); acrosarea ( agatarea
mentonului primului fat in pelvina de al 2lea fat in craniana)
 Operatia de cezariana: placenta _praevia____; prezentatia transversala ____ cu
mambrana rupta la dilatatie complete; uter cicatricial; prolobare in cadran; suferinta
fetala.
 Delivrenta : risc mare de hemoragii: mase placentare volminoase si multiple care se
decoleaza greu, uter foarte destins care se contracta dificil. Trebuie supravegheata,
 administrearea unui subrante se face controlata manual si __instrumental ___ al cavitatii
uterine pentru a verifica integritatea uterului.
 Complicatii materne: disgraviditie;placenta praevia; hidroamnios avort; nastere
premature; sangerare si infectie _postpartum.
 Complicatii fetale: prematuritatea( creste moratlitatea); risc de malformatii; anomalii
genatice; traumatism la extractia fatului.
 Prognostic matern bun sau morbi( un pic mai mare)
 Prognostic fetal mai rezervat; morbit neonatal sau risc crescut de retard mental

Avortul reprezinta intreruperea inainte de viabilitate a produsului de conceptie. In present avortu

mai mic de 24 de saptamani de gestatie.
 Incidenta: 30-50% sunt spontane;10-15% sarcini scurt diagnosticate.
 Factori de risc: paciente cu varsta sub 15 si peste 35 ani; malformatii uterine; anomalii
cromozomiale ale prodului de conceptie; etilism; toxicomanie; afectiuni endocrine ale
mamei( dz, hipertensiune); infectii bacteriene si virale.
 Etiopatogenie: nu estecunoscuta in cea mai amre parte; anomalii cromozomiale ale
prdusului de conceprie, avort in primul trimestru; hipofunctia de corp galben; disfunctii
endocrine; insuficienta cervico ischemica in trimestrul al2lea; alformatii uterine; infectie
placentara; traumatisme intense fizice si psihice; factori imunologici.
 Forme anatomoclinice:
I. Avortul spontan: 1. Amenintare de avort( stare reversibila); 2. Iminenta de avort ( stare
morbida cu potential reversibil); 3. Avort in curs de efectuare ( potential slab reversibil);
4. Avort incomplete( produsul de conceptie partial expulzat); 5. Avort complet ( se
produce mai rarpentru sarcina timpurie)
II. Avort indus: evacuarea cavitatii uterine prin metode medicale si chirurgicale.
III. Avort complicatii infectioase: procesul infectios implica produsul de conceptie si
organelle genital interne.
IV. Avort septic: diseminarea agentilor patogeni prin curentul sanguine al altor organe.
 Clasificare dupa varsta sarcinii: 1. Precoce (pana in 2 luni); 2. Tardive (3-5 luni).
 Semne si simptome: sangerare pe cale vaginala; dureri lambare; contractii uterine;
dilatare cervicala; ruperea membranelor; febra ( avort infectios)
 Etiologie: Cause ovulare, materne, externe
1. cauze ovulare: anomalii genetice, anomalii ale gametilor, tulburari endocrine, anomalii
de placenta.
2. cauze materne: o tulburare locala sau generala in organele femeii, care poate determina
tulburari in nidarea oului sau in evolutia lui: cause locale( afectiuni uterine si afectarea
anexelor); cause genetice.
Afectiuni uterine: anomalii, endometrite,anomalii in dezvoltarea oului si cavitatii uterine
prin copresiune.
Afectiuni anexiale: inflamatia anexelor sau tumori(chist, formatiuni maligne)
Cauze generale: boli infectioase, boli endocrine, factori imunologici.
3. cauze externe: carente alimentare, intoxicatii acide, consum de alcool, fumat, consum
de droguri, traumatisme fizice/psihice.
 Paraclinic: scaderea hemoglobinei si hematocritului; urea, creatina, transaminazele;
glicemia, fibrogenul, probele de cuagulare; examinarea de secretii vaginale pentru
determinarea infectiei; ecografia este foarte utila.
  Diagnostic diferentiat: sarcina extrauterina; ecografie andovaginala; polipi cervicali;
cancerul cervical; endometrita hemoragica; boala trofoblastica gestionala;dismenoreea.
 Evolutie: anamneza, iminenta de avort, complicatii mediate, sangerari abundente cu soc,
hipovolemie, tahicardie, tegumente palide.
Complicatii tardive: infectioase(endometrite, infertilitate, sensibilizare Rh )
 Conduita: 1. Profilaxie ( evitarea efortului fizic intens si a stresului; regim igieno-dietetic
echilibrat; educatiea si pregatirea gravidei pentru sarcina); 2. Masuri generale-incidenta
de avort (repaus la pat; spitalizare neobligatorie; evitarea contactului sexual; recoltarea
analizelor)- avort incomplete efectuat ( spitalizarea este obligatory; administrare de
antibiotic; administrarea de oxitomice)
 Medicamente: administrare de substante antiseptic; administrare de pregestative.
 Mesuri chirurgicale:
-avort incomplete/imminent: dilatare si chiuretaj uterin de urgenta
-incompetenta cervicala istmica, pacientii au mai mult de 2 avorturi spontane: corectie
prin chiuretaj al colului uterin)

CURSUL 7
Sarcina extrauterina. Sarcina premature.
Sarcina extrauterina: dezvoltarea oului fecundat in afara cavitatii uterine.
 Localizari posibile: trompa(sarcina tubara); ovar(sarcina ovariana); abdomen(sarcina
abdominala); col(sarcina cervicala).
 Sarcina tubara:
-alterarea epiteliului ciliat tubar, a functiei tunicii musculare si crearea unor false cai.
-ingustarea lumenului sub actiunea factorilor etiologici care jeneaza pana la blocarea
pasajului aoului fecundat spre cavitatea uterine.
-transmigratia oului fecundat de la un ovar la trompa controlat cu cresterea exagerata a
dimensiunilor zigotului.
Factori etiologici: boala inflamatorie pelvina, edometrioza, chirurgie plastic a trompei,
sindromul aderential pelvin, tumorile tubare benigne(rar maligne), tumorile pelvine.
 Sarcina ovariana: fecundarea ovocitului in folicul; avort tubar cu implantatie secundara a
__sacului pe suprafata ovarului____________.
 Sarcina abdominala:
-avort tubar cu implantare secundara a oului pe peritoneul anselor intestinale al fundului
de sac Douglas si al mezenterului.
-fistule utero-peritoneale in cazul uterelor cicatriciale
-expulzia oului prin reflux utero-tubar menstrual.
 Sarcina cervicala: fibromul uterin; uterul septet; atrofia endometriala.
 Clinica: extreme de variabila:
Sarcina extrauterina necomplicata si complicate:
-Necomplicata:intarzieri de menstruatie; urmata de sangerari mici si dureri abdominale in
etajul inferior cu caracter permanent si intermitent iradiant spre anus. Semne( uter mic,
masa __laterouterina ____ nteregulata, de consistenta pastoasa si dureroasa la palpare).
 Paraclinic ( test de sarcina +,ecografie fara sarcina ocular intrauterine, formatiune
laterouterina).
-Complicata: simptome( intarzieri de menstruatie urmate de durere intense abdominala
difuza, contracture abodiminala cu semen de iritatie peritoneala, TA scazuta, puls
accelerat, tegumente palide). Paraclinic ( test de sarcina +, ecografie, continutul lichidului
in Dauglas)
 Diagnostic diferential: avortul, __salpingita _____, tumori ovariene, nodul fibromatos,
apendicita, clica renala, colecistita acuta. _endometriomul_________.
 Complicatii: rupture organului unde s-a _implantat___ sacul ovalar, sanderare
abdominala, pierdere de sande foarte mare si hemoragie, daca nu se intervine->moartea;
avortul tubar poate duce la resorbtia din cavitatea abdominala, implantare pe organelle
abdominale.
 Tratament:
1. forma necomplicata: tratament medical cu un produs antibiotic (_Metotrexat___) care
preste diviziunea celulara la nivelul sarcinii extopice; determina moartea ei si resorbtia
lui.
2. forma complicate: tratament chirurgical; daca sarcina este rupta-salpingectomie.

Avortul
Reprezinta intreruperea sarcinii inainte de viabilitatea produsului de conceptie
Intreruperea sarcinii inainte de 28 de saptamani de gestatie sau expulzia unui produs de
conceptie cu greutatea< 1000g
In prezent, avort- intreruperea sarcinii inainte de 24 saptamani de gestatie

Incidente:
30-50 % - ovulele fecundate sunt avortate spontan
10-15 % din sarcinile – avortate spontan
Mai frecvent avorturile se produc la extremele de varsta (15-35 ani)

Factori de risc:
Malformatii uterine
Antecedente – avorturi spontane
Anomalii cromozomiale
Etilism
Toxicomanie
Afectiuni endocrine ale mamei (diabet, infectii bacteriene,virale)
 Etiopatogenie:
Necunoscuta
Cauze multiple: in primele 3 luni – se datoreaza anomaliilor cromozomiale
Hipofunctie corp galben
Disfunctii endocrine
Malformatii uterine (uter septat)
Insuficienta plancetara
Insuficienta cervicoistmica – avort trimestru II
Traumatisme intense fizice si psihice
Interventii intrauterine terapeutice sau criminale (amniocenteza)
Factori imunologici, investigatii invazive (trombofilia – produsa de ….. materni care
distrug celulele fetale)

Forme anatomo-clinice:
1.Avort spontan
 Amenintate de avort – stare reversibila in care produsul de
conceptie este in stare buna i.u.
 Iminenta de Avort – stare cu potential reversibila, sarcina e in totalitate in
cavitatea uterina
 Avort in curs efectuare – potenta scazuta de reversibilitate, produsul de conceptie
pe cale de expulzare
 Avort incomplet – produsul de conceptie partial expulzat, in cavitatea uterina –
resturi ovulare
 Avort complet – factori timpurii – avorturi menstruale, produsul de conceptie –
total expulzat
2. Avort indus – evacuarea cavitatii uterine prin metode medicale si chirurgicale
3. Avort complicat infectios – procesul infectios implica produsul de conceptie si
organele genital int
4. Avort septic – diseminarea agentilor patogeni in circuitul sanguine.

Dupa varsta
Precoce – pana in 2 luni
Tartiv – trimestru 2 – 4, 5 luni

Semne:
Sangerare vaginala
Dureri lombo-abdominale
 Contractii uterine
Dilatatie cervicala
Membrane rupte (trimestru II)
Febra (avort complicat infectios)
Semne de soc hipovolemic (avort cu sangerare abundenta)

Cauze care duc la aparitia av. spontan pot fi impartite in:

1. Ovulare
2. Materne
3. Cauze externe
1.Cauze ovulare
Anomalii genetice, ale gametilor, tulburari endocrine(deficit progesteron) anomalii de
placentatie
Anomalii genetice
Frecvent I trimestru
Se produc ca urmare a diviziunii cromozomiale
Trisomia 21,13,18, monosomia – sindromul Turner 45 XO, triploidia sau rearanjarea
structurala a cromozomilor
Anomaliile gametilor
- Se refera la anomalii morfo- fiz. ale gametilor determinate de diversi factori fizici,
chimici,infectiosi
- Determina aparitia unui produs de conceptie neviabil, care este expulzat
Tulburari endocrine
Deficit progesteron
Deficienta tiroidiana
Diabet zaharat
Hipersecretia androgenica (ovare polichistice)
Anomalii de placentatie
In timpul formarii placentei, arteriolele spiralate sufera modificari adaptative,
carcacterizate prin pierderea structurii musculo-elastice normale a peretelui arterial si
inlocuirea lui cu material fibrinoid care contine celule trofoblastice
Aceste modificari sunt asociate cu avort spontan cu embrion cu cariotip normal ……
2.Cauze materne
Tulburarile locale sau generale determina in organismul femei tulburari in nidatie
Locale
-Afectiuni ale uteruluil
-Anomaliile anatomice ale uterului
-Anomalii uterine congenitale – uter septet, bicorn (vascularizatie scazuta catre produsul
de conceptie cand nidatia se face la nivelul septului uterin sau determina incontinentei
cervico-istmice asociate frecvent cu aceste anomalii )
- Anomalii uterine dobandite –sinechia uterine (obliterarea cavitatii uterine, secundare
tesutului de fibroza care se formeaza si dezvolta embrionul – imposibil dat endometrului
atrofic care inconjoara aderentele)
- Endometritele
- Incontinenta cervico-istmica: congenital sau sec. unor avorturi sau nasteri anterioare
premature care determina deschiderea cavitatii uterine, ruperea membrane precoce
expulzia produsului de conceptie
- Modificari anatomice ale miometrului – fibrom uterin – anomalii in dezvoltarea oului
prin compresiune si cu lipsa extensibilitatii sau excitabilitatii prin distensie

Afectiuni anexiale:
Inflamatii, tumori anexiale
Chisturi, tumori

Generale: boli infectioase, endocrine, factori imunologici

 Boli infectioase
Determina avort prin moarte a produsului de conceptie, leziuni placentare, sau ale
mucosei uterine, hipertermie
Infectiile apar pe cale ascendenta (Escherichia coli)sau pe cale hematogena(varicella
Zoster, v. rubeolei, v.herpetic, chlamydia)
 Boli endocrine
Afectiuni ale tiroidei, DZ, disfunctii ale suprarenalelor, hiperandrogenismul
Hipotiroidia duce la avorturi spontane repetate, Tratament cu ion, cu derivate
DZ risc de avort spontan, tratament cu insulina
 Factori imunologici
Posibilitatea respingeri imunologice a produsului de conceptie
Teste cu Ac pentru hemofilie
Tratament: aspirina, injectabil (anticoagulante)
3.Cauze externe
Factorii de mediu
Carente alimentare
Intoxicatiie exogene
Traumatisme fizice si psihice

Paraclinic
-Pentru diagnosticul de sarcina
-Det. HCG in dinamica(se dubleaza la 48h), in avort spontan acesta scade
-Hemoleucograma
-Teste pentru f. renalauree, creatinine, TGO,TGP, glicemie, fibrinogen
-Culturi endocervicale
-Citologie vaginala
-Ecografie(peste 6 saptamani) precizarea pozitie sacului ovular, bataile cordului fetal,
diametru craniului
-In avort – nu se aud batai, absenta sacului ovular in cavitatea uterina
Diagnostic diferential
-Sarcina extrauterina – ecografic sacul gestational nu e in cavitatea uterina repetarea
HCG plasmatic nu se dubleaza la 48h
-Prezenta polipilor cervicali
-Cancer cervical – sangerare dupa contac sexual
-Endometrita hemoragica – inflamatia mucoasei uterine
-Boala trofoblastica gestatioanala
-Sarcina normala
-Dismenoreea

Evolutie, Complicatii
Amenintarea de avort, iminenta
Sangerare abundenta
Soc hipovolemic
Retentie de tesut ovular
Infertilitate
RH = risc de izoimunizare

Conduita:
Profilaxie
-Evitarea efortului fizic si psihic
-Regim igieno-dietetic echilibrat
-Pregatirea pentru sarcina
Masuri generale:
a. Amenintare avort
-Repaus pat
-Evitare contact sexual
Tratament - antispastic
b. Avort incomplet
Spitalizare obligatorie
Reechilibrare hemodinamica
Antibioterapia
Uterotonice(oxiton)
Dupa 24h de la tratament cu antibiotic – chiuretaj uterin pentru a stopa sangerarea
La pacient cu sangerare abundenta – chiuretaj imediat
 Tratament medical:
-Antispastice
-Progestative
-Subst. – salbutamol
Masuri chirurgicale
Avort incomplet sau iminent cu sangerare abundenta – dilatatie si chiuretaj uterin de
urgenta
Incontinenta cervico-istmica – corectie prin seraclaj al colului uterin
(coaserea mucoasei cervicale, se coase colul uterin care se lasa pana la 38 de saptamani -
gestatie)