Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
8
Pe mucoasa labiilor se gsete un numr mare de glande care secret mucus, care alturi de
secreia glandelor anexe lubrefiaz suprafaa labiilor i vaginului, avnd rol important n
realizarea actului sexual.
Anterior, labiile se unesc formnd comisura anterioar. Sub comisur se gsesc prepuul
clitoridian i clitorisul, iar sub acesta frul clitoridian.
Vestibulul vaginal este o zon triunghiular n care se gsesc clitorisul, meatul urinar i
glandele periuretrale.
Himenul este o membran fibro-elastic, slab vascularizat care obtureaz intrarea n vagin
la femeile virgine. Se identific mai multe tipuri de himen: inelar, semilunar, bilobat, imperforat,
hiperperforat, cu sept, ciuruit (clibiform) etc.
Himenul prezint un orificiu pentru scurgerea sngelui menstrual.
Organele erectile ale vulvei, prin structura i funcionalitatea lor, particip la crearea
voluptii n actul sexual. Sunt reprezentate de clitoris, corpusculii tactili speciali ai labiilor mici
i bulbii vestibulari.
Clitorisul este un organ impar, median, corespondentul penisului, situat n prlea anterioar
a vulvei, napoia comisurii anterioare a labiilor. Lungimea sa este n general de 5-7 cm; 2-3 cm
pentru rdcin, 2-3 cm pentru corp i 1 cm pentru gland.
Este format din doi corpi cavernoi, cu volum redus nvelii ntr-o membran fibroelastic.
Corpul n structura sa are doi corpusculi mici (muchii erectori ai clitorisului). Pe gland se gsesc
cteva glande sebacee care fabric smegma clitoridian.
Bulbii vestibulari se gsesc la baza i n grosimea labiilor mari. Au o lungime de
aproximativ 4 cm i 1-2 cm lime. Cei doi bulbi se unesc prin extremitile anterioare pe
dinaintea uretrei, lund aspectul general de potcoav cu concavitatea spre exterior.
9
Extremitile lor posterioare, mai voluminoase, contribuie n erecie, alturi de muchiul
constrictor al vaginului, la ngustarea ostiului vaginal i exprimarea glandelor Bartholin esutul
erectil este legat de cel al clitorisului.
Din punct de vedere fiziologic, vulva n totalitate protejeaz actul miciunii, labiile dirijnd
jetul urinar. n actul sexual labiile constituie o prelungire a canalului vaginal. Vulva poate avea
mai multe poziii: anterioar (aproximativ la 80% din femei), vertical, vulva fiind vizibil n
ntregime; posterioar, vulva fiind ascuns ntre coapse.
Organele genitale interne cuprind: vaginul, uterul, trompele uterine i ovarele, ntre care
exist o strns corelaie fiziologic. Ele ocup cea mai mare parte a pelvisului (micului bazin),
strbtnd perineul pn la vulv.
Vaginul este un organ musculo-membranos, care unete organele genitale externe cu
organele genitale interne.
El este cilindric, turtit antero-posterior, impar i median. Se insereaz pe colul uterin mai
sus de orificiul extern al acestuia, formnd n jurul colului fundurile de sac vaginale anterior,
dou laterale i unul posterior, mai profund. Vaginul este oblic n jos i nainte.
Peretele su anterior vin n raport cu uretra i vezica urinar, iar peretele posterior cu rectul
i excavaia recto-uterin (Douglas).
n jos vaginul se termin la vulv de care este separat prin himen.
Ca structur, prezint o mucoas dublat de esut conjunctiv i fibre musculare. Structura
mucoasei se modific sub influen hormonal.
Vaginul are lungimea de aproximativ 3 cm la nou-nscut, la pubertate 6 cm i 7-8 cm la
adult, grosimea fiind de 2,5 cm. Dimensiunile lui difer de la 4-14 cm.
Secreiile vaginale au un rol important n realizarea nu numai a actului sexual, dar i pentru
stabilirea unui pH vaginal favorabil mobilitii spermatozoizilor i aprrii contra agenilor
patogeni.
Flora saprofit este constituit, n cea mai mare parte, de bacilul Doderlein, ce particip la
metabolismul glucidic, elibernd acidul lactic, acesta acidificnd mediul i mpiedicnd
dezvoltarea altor germeni saprofii vaginal. Cele 52 de specii de microorganisme intravaginale
menin aciditatea vaginal la un ph cuprins ntre 4 i 5.
Secreia vaginal provine din segmentele vecine sau transsudatul transepitehal. amestecat
cu celule descuamate, glicogen, bacilul Doderlein, acid lactic, acid piruvic (2-3%).
Uterul este un organ musculo-cavitar, destinat dezvoltrii sarcinii i expulziei ftului n
momentul naterii.
Uterul este un organ unic, median, cu form triunghiular, cu o greutate de 50-60 g i cu o
nlime de 6-8 cm n afara sarcinii. Are dou pri: superioar, compus clin corpul uterin i
10
inferioar compus din colul uterin. Corpul uterin este triunghiular, cu o margine superioar
orizontal (fundul uterin); dou unghiuri laterale (coarnele uterine) unde se implanteaz trompele
i un unghi inferior continuat prin istm.
Colul uterin are aspect cilindric, este strbtut de canalul cervical i are o poriune
intravaginal i o poriune supravaginal.
Ca structur uterul e constituit din trei straturi:
Linul dens de musculatur neted (miometrul), cptuit la interior de o mucoas
(endometrul) format din celule cilindrice i tapetat spre suprafa de peritoneu.
Endometrul (hormonul-sensibil) cuprinde numeroase glande i un esut conjunctiv de
susinere, bogat n vase de snge, de asemenea hormono-sensibile.
Uterul este situat n micul bazin, n mijlocul excavaiei, avnd o poziie de anteversie-
flexie n plan genital.
Uterul are o mobilitate mare i i menine poziia dorit prin mijloacelor de suspensie:
ligamentele largi;
ligamentele rotunde;
mijloacelor de susinere;
11
aderene la vezic i rect;
aderene la lamele sacro-recto-genito-pubiene;
perineu;
Raporturile uterului sunt: anterior cu vezica, posterior cu rectul, n sus masa de anse
intestinale (mai ales colonul i sigmoidul), lateral trompele implantate de fiecare parte i
coarnele uterine. Tot lateral se gsesc i ovarele; n jos se afl vaginul.
Trompele, tubele sau salpingele, sunt dou conducte ce se ntind ntre ovare i uter. Ele
conduc ovulul captat spre uter adpostesc ntlnirea ovulului cu gametul masculin
(spermatozoidul) i permit fecundarea, n treimea inferioar a uneia dintre ele. Alt rol l
constituie cel de vector al lichidului folicular, rezultat din partea ovular, al crui coninut
hormonal este favorabil mucoasei utero-tubare.
Structura trompelor cuprinde trei straturi: mucoasa (epiteliu unistratificat cilindric i ciliat),
un strat subire de fibre musculare i stratul seros. Trompele sunt permeabile pentru aer i lichide.
La ele distingem:
poriunea interstiial cu orificiul tubo-uterin (n grosimea peretelui uterin),
poriunea istmic (median) mai ngust (3-4 cm).
poriunea ampular larg, 7-8 cm lungime;
12
Infundibulul sau pavilionul trompei, care este captul peritoneal al trompei, prezentnd
orificiul tubo-abdominal circumscris de o perdea de fimbrii. Dintre acestea una este mai lung i
se ntinde pn la ovar, numindu-se fimbrie ovarie
Pavilionul se deschide n cavitatea peritoneal, fiind prevzut cu numeroase franjuri.
Trompa prezint un ligament numit mezosalpinx", format din dou foie peritoneale, ntre
care se afl un esut conjunctiv. Mucoasa la nivelul ampulei este mai groas, lax i cu
numeroase plici longitudinale.
Epiteliul este format dintr-un singur strat de celule cilindrice cu cili, care prezint o
micare spre uter. Tuba prezint dou orificii: unul uterin, cu deschidere n cavitatea uterin n
dreptul fundului uterin i altul abdominal, n mijlocul pavilionului tubei, cu deschiderea n
cavitatea abdominal.
Ovarele sunt glande perechi cu funcie dubl (gametogen i endocrin).Sunt aezate n
pelvis de o parte i de alta a uterului, n cavum retrouterin. Sunt de mrimea unor nuci uscate, au
o culoare albicioas i prezint o suprafa neregulat, cu numeroase cicatrice i cu anuri (la
femeie n plin activitate genital).
Ovarul este singurul organ din cavitatea abdominal neacoperit de peritoneu, acesta
oprindu-se la nivelul lichidului ovarian (mezovariu).
Ovarele sunt fixate de organele vecine prin ligamente (tubo-ovarian, utero-ovarian mezo-
ovarian) i prin formaiuni vasculo-nervoase (artera ovarian, venele utero-ovariene, vase
limfatice i nervi perivasculari), toate acoperite de peritoneu.
Ovarul este format din dou straturi: periferic (extern), numit cortical i central (intern),
numit medular. Cortical conine foliculii ovarieni n diferite stadii de dezvoltare (primordiali,
primari, foliculii de Graaf i foliculii involutivi), corpul galben, esut conjunctiv, corpul albicans
i atreticum.
13
Ovarul are dou funcii:
funcia gametogen, de formare i eliminare a grneilor feminini ovulul;
funcia hormonal secreia de hormoni sexuali, care creeaz condiiile necesare
fecundaiei, instalrii i meninerii sarcinii, dezvolt i menin caracterele sexuale feminine
somatice i psihice.
Acestea se fac prin comanda axului hipotalamo-hipofizo-ovarian prin FSH i LH.
Glandele anexe
Glandele Bartholin sunt n numr de dou, de form ovoid, au mrimea unui bob de
mazre i sunt situate de o parte i de alta a orificiului vaginal. Canalul lor secretor se deschide n
anul dintre labiile mici i himen. Se dezvolt la pubertate i se atrofiat la menopauz, produsul
lor expulzat n timpul actului sexual avnd un rol importam n lubrifierea cilor genitale.
Glandele periuretrale (ale lui Skene), mai numeroase sunt situate n apropierea uretrei.
Orificiile de deschidere se gsesc de o parte i de alta a orificiului uretral extern sau al meatului
uretral. Se dezvolt la pubertate i dispar dup menopauz. Sunt echivalente glandelor prostatice
la brbat.
Glandele vestibulure mici, foarte numeroase, sunt dispuse pe mucoasa orificiului vaginal,
secreia lor participnd la lubrefierea orificiului vaginal.
Glandele mamare sunt n mod normal organe pereche, prezentnd la exterior areola
mamar, iar n centrul acesteia, mamelonul.
Snii prezint form, dimensiuni, consisten variabile, n funcie de vrst, tip
constituional i etapele fiziologice ale femeii: menstruaie, sarcin, alptare.
Greutatea lor difer n funcie de starea funcional: la natere au 5 g, la adulte 200 g. la
femei ce alpteaz aproximativ 500 g. Greutatea ca i forma celor doi sni sunt inegale.
Mamelele sunt n numr de dou, excepional existnd i mamele supranumerare (polimastie),
sau pot lipsi unul sau ambii sni (amastie); poate exista i asimetrie mamar (asinomastie) sau
poate lipsi mamelonul (atelie).
Descriptiv, la suprafa ntlnim mamelonul, situat n centru nconjurat de o aureol
circular de 3-5 cm diametru, de culoare roz la virgine i uor brun la cele care au nscut.
La suprafaa aureolei se gsesc 10-15 tuberculi Morgagni, glande sebacee, care n sarcin
i mresc volumul, lund denumirea de tuberculi Montgomery.
n cursul sarcinii, aureola se pigmenteaz intens, n jurul ei aprnd o aureol secundar cu
o nuan mai deschis.
Mamelonul este o proeminen cilindric sau conic, cu baza larg i vrful rotunjit, situat
n centru aureolei. Prezint o suprafa neregulat, pe vrful lui se deschid 15-25 de canale
galactofore prin mici orificii (lobi). Lobii sunt alctuii din lobuli, iar acetia din acini glandulari.
14
Secreia laptelui apare la 2-5 zile dup natere, ea putnd fi stimulat sau inhibat la
nevoie. Fazele lactaiei sunt:
faza de preparare pentru lactaie;
faza de declanare a lactaiei;
faza de ntreinere a lactaiei.
Creterea, dezvoltarea i funcia glandei mamare sunt sub controlul estrogenilor i
progesteronului, la care se adaug PRL (prolactina), TRH (Thyroid Realising Mormone),
hormonii tiroidieni, insulina i factorii de cretere epidermic.
Pe parcursul sarcinii, prolactina create progresiv, doar la nivelul arinilor, estrogenii i
progesteronul blocheaz receptorii pentru prolactina. La natere scad brutal estrogenii i
progesteronul i, astfel, prolactina, n cantitate mare, poate aciona asupra sintezei de lapte.
ntreinerea secreiei lactate este asigurat de: prolactina, ocitocin i un fenomen de
automatism.
naintea secreiei lactate, snul elimin colastrul, n primele 3-5 zile de la natere.
n primele luni, stimulii pentru secreia de prolactina i ocitocin sunt asigurai prin supt,
care creeaz un reflex. Ulterior apare automatismul. Ocitocina contract celulele mioepiteliale
(netede), producnd eliminarea laptelui.
I.2. Fiziologia aparatului genital feminin
n cadrul corelaiilor neuro-hormonale ale organismului femeii, funcioneaz urmtoarele
cicluri, care se condiioneaz reciproc: ciclul hipotalamo-hipofizar, ciclul ovarian (endocrin i
exocrin), ciclul uterin (endometrial), ciclul tubar, ciclul cervical, ciclul vaginal i ciclul mamar.
Hormonii hipofizari genitali sunt FSH (hormonul foliculo-stimulant), LH (hormonul
luteinizant) i PRL sau LTH (prolactina sau hormonul luteotrofic).
15
Aceti hormoni, alturi de ocitocin lobului posterior hipofizar, de estrogeni i progesteron,
asigur funcionalitatea ciclurilor enumerate.
Ciclul menstrual normal cuprinde dou faze delimitate ntre ele de ovulaie:
Faza preovulatorie (estrogenic, sub influena secreiei de FSH i, imediat preovulator, a
LH, caracterizat prin maturarea foliculului recrutat i selecionat, purttor al unui ovul.
Foliculul primordial crete i se matureaz progresiv, se situeaz ctre suprafaa ovarului
i, ajuns la maturitate, elimin ovulul.
Foliculul matur (de Graaf) are n medie 18 mm, este o vezicul cu lichid, care conine (de
la exterior spre interior):
teaca extern, format din fibre conjunctive, vase sanguine;
teaca intern;
membrana Slavjanski ce desparte teaca de granuloas;
membrana granuloas, format din mai multe straturi de celule care sintetizeaz
estrogeni i asigur un nveli ovulului (coroana radiat);
membrana pellucida, spaiul perivitelin, ovocit;
lichidul folicular.
Dup ruptura foliculului, cu eliberarea ovulului care are ioc n ziua 13-15 a ciclului
menstrual sau cu aproximativ 14 zile nainte de menstruaia urctoare, foliculul se transforma i
d natere corpului galben (gland cu secreie intern). Cnd ovulul este fecundat i ncepe
gestaia, corpul galben se dezvolt i devine funcional.
Faza postovulatorie sub influena LH i parial a FSH caracterizat prin transformarea n
corpul galben (luteinizarea) a unui folicul debarasat de ovul.
Corpul galben secret estrogeni i, mai ales, progesteror (faza estro-progesteronic).
Ovulul eliminat n afara foliculului ovarian n timpul ovulaiei, este captat de fimbriile
trompei, situate n vecintatea ovarului. Ovulul traverseaz trompa spre uter, suferind
modificrile cromozomiale care vor determina apariia grneului feminin, apt de fecundaie.
Sub influena LH, corpul galben secret cantiti importante de estrogen i progesteron,
care vor pregti mucoasa uterin pentru nidarea ovulului; mucoasa uterin se ngroa i se
mbogete n vase sanguine.
Corpul galben format, are o via proprie, determinat (13 = 2 zile). n caz contrar unei
fecundri, la sfritul acestei perioade, corpul galben involueaz i devine corpus albicans, care
persist mult vreme n ovar. Regresiunea lui este prevenit numai de apariia HCG
(gonadotrofina corionic), dac are loc concepia. Astfel, corpul galben, devine corp galben de
sarcin. Secreia progesteronic persistent favorizeaz nidarea oului i menine temperatura
rectal matinal a femeii nsrcinate la peste 37C.
16
Menstruaia, consecina corelaiilor hipotalamo-hipofizo-ovariene la femeie, este
reprezentat de o hemoragie exteriorizat prin vagin (asociat cu o necroz superficial a
mucoasei uterine), care se produce ciclic, ncepnd cu pubertatea i sfrind cu menopauza,
constituind expresia activitii genitale feminine. Sngele menstrual este un lichid hematic care
conine 75% snge i 25% mucus i resturi endometriale necrozate.
Periodicitatea ciclului de 27 4 zile; durata de 3-5 zile i cantitatea de 50 - 200 ml sunt
determinate hormonal.
n cursul unui ciclu menstrual la nivelul glandelor mamare se produc modificari
morfofiziologice sub aciunea celor 2 hormoni ovarieni: foliculina i progesteronul.
Foliculina, n prima faza a ciclului ovarian determin hiperplazia tesutului conjunctiv si a
canalelor galacto-fore.
n faza a doua sub aciunea progesteronului are loc dezvoltarea esutului lobulo-alveolar. n
timpul sarcinii, sub aciunea foliculinei, glandele mamare se mresc i sunt dureroase. La
examinarea mamelonului chiar n primele luni, va aparea colostrul. Mamelonul i areola se
pigmenteaz mai intens. De asemenea, circulaia devine mai intens, venele superficiale se dilat
i devin foarte evidente prin transpiraia pielii, constituind reeaua Haller.
Dup natere, se declaneaz lactaia, n ziua a 3-a - a 4-a datorit nceperii secreiei de
proladina, precum i datorita excitrii mamelonului prin actul suptului, intervenind i o cale
neuroflex.
17
Capitolul II
Noiuni generale despre sarcina la termen i natere
1
Unitati Montevideo (UM) frecvena contraciilor (n 10 minute) x intensitate (mmHg),
21
inhiba) i prostaglandine. Formarea jonctiunilor permeabile la nivelul miometrului conduce la
sincronizarea contractiilor uterine. Prezenta acestor jonctiuni este esentiala in initierea nasterii
normale.
Travaliul reprezint o asociere de fenomene intense, deopotriva electrice si mecanice, cu
caracter regulat. n timpul travaliului, contraciile uterine sunt cauzate, probabil de depolarizarea
i contracia tuturor celulelor musculare, facilitate de cresterea numarului de jonctiuni
permeabile, avand drept rezultat crearea unor presiuni intrauterine de mari amplitudini.
n travaliu, contraciile uterine determin mprirea uterului n dou pri:
segmentul superior al uterului: devine din ce in ce mai gros o data cu progresiunea
travaliului si se contracta spre inferior cu o forta, care expulzeaza fatul cu fiecare contractie.
segmentul inferior al uterului: se subiaz pasiv, cu fiecare contracie a segmentului
superior, ceea ce iniiaz o tergere a colului.
Travaliul adevarat Travaliul fals
Determinismul travaliului:
n declanarea travaliului intervin o serie de fenomene de tip:
- imunologic: antreneaza respingerea oului de ctre organismul matern,
- hemodinamic: antreneaza o modificare a circulatiei utero-placentare,
- biochimic: consta in cresterea nivelului proteinelor contractile, de tip actomiozina,
- mecanic: distensia uterului, in special a zonei segmentare si cervicale,
- hormonal: cele mai importante. Acestea sunt de origine materna (oxitocina,
prostaglandinele), placentara (estrogenii, progesteronul) si fetala (hormonii suprarenalieni si
posthipohizari).
Prostaglandinele au un rol fundamental in derularea fiziologica a travaliului, acestora
alaturandu-se ridicarea blocului progesteronic, actiunea factorilor din lichidul amniotic si rolul
fatului in initierea travaliului.
Prabuirea nivelului de progesteron plasmatic matern poate fi o cauza a sintezei crescute de
prostaglandine, la numeroase specii de animale. Progesteronul inhiba Fosfolipaza A2, enzima
responsabila de productia acidului arahidonic, precursorul principal al prostaglandinelor. La
22
femeia gravid s-a demonstrat o cretere, la termen, a estrogenilor produi la nivelul
membranelor i esuturilor uterine. Estrogenii inhib producia placentar de progesteron,
conducnd la o modificare a raportului estrogen/progesteron la nivel tisular, promavand astfel
apariia jonciunilor permeabile i a receptorilor de oxitocina i/ sau prostaglandine.
Cercettorii au demonstrat existenta unei proteine, din lichidul amniotic, care inhiba
sinteza de PG E2. Deci pe tot parcursul sarcinii exist dou niveluri de inhibiie a naterii: pe de
o parte progesteronul i pe de alta parte, un factor amniotic fetal, care inhiba productia
membranara de prostaglandine.
Travaliul ncepe n momentul n care apar CUD, ce conduc la modificri ale colului uterin.
Colul uterin, care este dur i nchis n timpul sarcinii, se va ramoli, scurta i dilata n apropierea
termenului, datorita modificarilor biochimice survenite la nivelul tesutului conjunctiv. La nivelul
colului se produc:
- o cretere a hidratarii cervicale, urmat de disocierea tramei colagenice i scderea
concentraiei de colagen. Este vorba de scderea concentraiei de dermatan sulfat i condroitin
sulfat (ce asigur n mod normal stabilitatea tramei colagenice) i creterea concentraiei de acid
hialuronic, responsabil de hidratarea cervical.
- o cretere a vascularizatiei, urmata de un aflux de polinucleare i mastocite.
La nivelul miometrului au loc modificri anatomice, care privesc creterea n volum i
greutate, care se datoreaz att modificrilor de la nivelul esutului conjunctiv, ct i de la nivelul
celulelor miometriale. esutul conjunctiv crete n cantitate si sufera modificari biochimice
identice cu cele descrise la col, jucand un rol important pe de-o parte in transmiterea si repartitia
fortelor dezvoltate de fiecare celula in cursul contractiei uterine si pe de alta parte are un rol
plastic, in mentinerea formei uterului. La nivelul celului miometriale, are loc o hiperplazie si o
hipertrofie a acesteia, datorate cresterii nivelului de proteine contractile (actina, miozina).
Jonctiunile permeabile (gap-jonctions, nexus) reprezinta un tip de jonctiuni intercelulare, ce
permit cuplajul electric, ionic si molecular intre doua miocite, favorizand coordonarea acestora si
propagarea contractiei uterine la nivelul intregului miometru.
Factorii hormonali au o importanta fundamentala in derularea fiziologica a nasterii, dar
acestia sunt considerati agenti efectori si nu initiatori ai travaliului.
Dintre factorii hormonali implicati in mecanismul nasterii, cei mai importanti sunt:
a) Prostaglandinele: sunt un factor fundamental in derularea travaliului, avand rol
atat asupra maturarii cervicale (PG E2) cat si asupra contractilitatii miometriale (PG F2 si PG
E2, care stimuleaza contractia uterina si PG I2, cu actiune relaxanta pe musculatura din peretele
vascular si miometru). Principalele surse de producere a prostaglandinelor se localizeaza la
23
nivelul membranelor fetale (PG E2 in special la nivelul corionului si amniosului), decidual (PG
E2 si PG F2 ) si la nivelul miometrului (PG I2).
b) Ocitocina: numarul receptorilor de ocitocina creste pe parcursul sarcinii si brusc cu
putin timp inaintea travaliului. Sinteza receptorilor de ocitocina este indusa de estrogeni si
inhibata de progesteron. Mecanismul de actiune al ocitocinei se explica printr-o crestere rapida a
receptivitatii miometrului la ocitocina in momentul nasterii, aceasta inducand cresterea
intensitatii contractiilor uterine.
c) Catecolaminele: au o dubla influenta asupra celulei miometriale stimuleaza
motilitatea uterina prin intermediul receptorilor alfa-adrenergici si o inhiba prin intermediul
receptorilor beta-adrenergici.
d) Steroizii sexuali: au un rol fundamental in mecanismul travaliului, avand pe de-o parte
o actiune modulatoare asupra PG, ocitocinei, GAG si pe de alta parte, o actiune de reglare a
potentialului membranar al celulelor miometriale si in interactiunea actina-miozina.
II.7. Stadiile travaliului:
Stadiul 1:
a) Faza latent (subierea colului):
- debut: atunci cnd apar CUD regulate,
- final: accelerarea dilatatiei cervicale, dilataie 2 cm,
- durata: - < 20 ore la primipar,
- < 14 ore la multipar.
b) Faza activ:
- debut: accelerarea dilataiei cervicale.
- final: 10cm dilatatie (dilatatie completa).
- durata: - 1,2cm/ora la primipara,
- 1,5cm/ora la multipara.
Stadiul 2:
- debut: la 10cm dilatatie (dilatatie completa)
- final: expulzia fatului,
- durata: - < 2 ore la primipara,
- < 1 ora la multipara.
Stadiul 3:
- debut: expulzie ft,
- final: delivrena,
- dureaza: < 30 minute.
24
Stadiul 4: stadiul de consolidare a hemostazei (urmtoarele ore dup delivren).
25
1. Angajarea. Acesta este mecanismul prin care diametrul biparietal, cel mai mare
diametru transvers al capului fetal in prezentatie occipitala, trece prin stramtoarea superioara a
pelvisului. Cand are loc angajarea, portiunea inferioara a partii de prezentare este, prin definitie,
la nivelul spinelor ischiadice, desemnate drept statia 0. Nivelurile 1, 2 si 3cm deasupra spinelor
sunt desemnate ca statiile -1,-2 si respectiv -3. Nivelurile 1, 2 si 3cm sub spinele sciatice sunt
desemnate ca statiile +1, +2 si respectiv +3. La statia +3 partea de prezentare este in perineu.
26
2. Coborarea. Cnd capul fatului este angajat, la inceputul travaliului unei primipare,
coborarea poate sa nu aiba loc pana la inceputul celui de-al doilea stadiu. La o femeie multipara
coborarea incepe, de obicei, o data cu angajarea.
3. Flexia. Cnd capul, care coboara intalneste rezistenta, fie datorita peretilor pelvisului,
fie diafragmei pelvine, are loc, de obicei, flexia capului fetal:
- barbia este adusa in contact strans cu toracele fetal ,
- aceasta miscare determina ca un diametru mai mic al capului fetal sa se prezinte in
pelvis.
4. Rotaia intern. Aceast micare este ntotdeauna asociat cu coborrea prii de
prezentare i se finalizeaz, de obicei, cnd capul nu a ajuns nc la nivelul spinei iliace (staia
0). Miscarea implica intoarcerea gradata a capului de la pozitia sa initiala spre simfiza pubiana.
5. Extensia. Extensia capului fetal este esentiala in timpul procesului nasterii. Cand capul
fetal, mult flectat, vine in contact cu vulva, occipitul este adus in contact direct cu marginea
inferioara a simfizei. Deoarece orificiul vulvar este directionat in sus si anterior, extensia trebuie
sa aiba loc astfel incat capul sa poata trece prin vulva. Fortele de expulzie ale contractiei uterine
si impingerea de catre mama, impreuna cu rezistenta diafragmei pelvine, determina extensia
anterioara a vertexului.
6. Rotatia extern. Prin aceasta miscare, occiputul se intoarce mai intai in pozitia oblica in
care era initial, iar apoi la o poziie transversa, stnga sau dreapta. Aceast micare corespunde
rotaiei corpului fetal, aducnd umerii ntr-o poziie antero-posterioara fa de orificiul pelvian.
7. Expulzia. Dup ce are loc rotaia externa, sub simfiza apare umarul anterior, care este
eliberat. Perineul este apoi destins imediat de catre umarul posterior. Dupa eliberarea umerilor,
restul corpului copilului este expulzat repede.
27
II.10. Conducerea travaliului:
A. Prima perioad a naterii: dureaza, in medie, intre 12 ore la o primipara si in jur de 7
ore la o multipara, cu o mare varietate de la o pacienta la alta.
1. Monitorzarea fetala. Bataile cardiace fetale trebuie monitorizate cu ajutoul
cardiotocografului si urmarite dupa fiecare contractie uterina, deoarece o scadere brusca a
frecventei sub 120 bpm sau o crestere mai mult de 180 bpm pot indica existenta unei suferinte
fetale.
2. Amniotomia. Ruperea artificiala a membranelor permite observarea culorii lichidului
amniotic (daca contine sau nu meconiu) si poate scurta, deseori, durata travaliului daca o femeie
are deja contractii regulate.
28
3. Faza latenta a travaliului. Pe parcursul acestei faze, contractiile uterine tipice sunt rare,
percepute mai degraba ca ceva necomfortabil, iar in unele cazuri sunt neregulate, dar au
suficienta forta pentru a provoca o dilatatie lenta si o oarecare stergere a colului.
4. Faza activa a travaliului. Se mai numeste si travaliul clinic aparent si se caracterizeaza
prin dilatare cervicala progresiva. O faza activa prelungita se observa la o primipara, care se
dilata mai putin de 1,2 cm/ora sau la o multipara, care se dilata mai putin de 1,5 cm/ora.
5. Caracteristicile unui travaliu nefunctional. Acesta se caracterizeaza in orice stadiu al
dilatarii prin lipsa de progresiune a travaliului, una dintre caracteristicile esentiale ale travaliului
normal fiid progresiunea.
- In hipotonia uterina, contractiile uterine au un gradient normal, dar intensitatea este sub
15 mmHg. Aceasta disfunctie se corecteaza prin perfuzie intravenoasa cu ocitocina.
- n hipertonia uterin, contractiile uterine au un gradient anormal datorita, probabil,
contractiei segmentului mijlociu al uterului cu o forta mai mare decat forta de contractie a
fundului uterin. Rezultatul consta in contractii foarte dureroase, care determina dilatatie cervicala
absenta sau foarte mica. Ocitocina nu este indica cand uterul este hipertonic. Sedarea cu morfina
usureaza durerea, relaxeaza pacienta si determina, de obicei, un travaliu normal.
B. A doua perioad a naterii. Aceasta dureaza, n medie, aproximativ 50 de minute la o
primipara i 20 de minute la o multipar.
n perioada a II-a, din mecanismul de natere se consum definitivarea coborrii i
degajarea prezentaiei din canalul dur, apoi din canalul moale.
Gesturile celui care asist naterea trebuie s favorizeze expulzia evitnd traumatismul
matern sau fetal.
Pentru ca degajarea s se fac pe diametrul mic fronto-suboccipital se ajut iniial flexia
extremitii cefalice: indexul i mediusul minii drepte apas moderat pe occiput, prin
intermediul unei comprese, n timp ce mna stng, prin intermediul perineului ajut micarea n
acelai sens. Manevra se repet de cteva ori n cursul eforturilor expulzive pn cnd mica
fontanel ajunge la o distan de aproximativ 7 cm de marginea inferioar a simfizei pubiene.
La un moment dat, n intervalul dintre contracii, prezentaia nu se mai retrage din fanta
vulvar, se fixeaz, subocciputul a trecut de simfiza pubian i fruntea a trecut de coccis, s-a
produs astfel degajarea din canalul dur.
Pentru a ajuta degajarea din canalul moale, minile celui care asist naterea acioneaz
simultan. Mna stng cuprinde craniul fetal ntre police i celelalte degete (vrful degetelor la
nivelul boselor parietale, marginea cubital a minii sprijinindu-se pe simfiz). n timpul
eforturilor expulzive mna stng va modera tendina la expulzie rapid (traumatizant att
pentru parturient ct i pentru ft), va degaja bosele parietale din inelul vulvar prin micri de
29
asinclitism, deflectnd progresiv craniul. Mna dreapt, plasat cu policele la extremitatea
posterioar a labiei mari drepte i cu celelalte degete de partea opus, prin intermediul unui cmp
sterilizat susine perineul i ajut deflectarea prezentaiei.
Degajarea din canalul moale se realizeaz progresiv, solicitnd parturientei ca n intervalul
dintre contracii s utilizeze voluntar, dirijat, presa abdominal. Cu degetele minii stngi se
elibereaz craniul de la nivelul orificiului vulvar, n timp ce mna dreapt muleaz perineul, pe
faa ftului.
Craniul fetal este astfel complet degajat, faa ftului privete posterior.
Dou gesturi sunt acum obligatorii:
evacuarea mucozitilor de la nivelul bucofaringelui prin tergerea cu o compres
nfurat pe deget
introducerea unui deget pe lng prezentaie pentru a constata eventualitatea unei anse de
cordon pericervicale.
n cazul n care se identific o circular de cordon, dac lungimea ansei permite, se
mobilizeaz ansa peste craniul ftului (circular de cordon larg) sau, dac circulara este strns,
se secioneaz cordonul cu foarfecele, dup pensarea lui cu cele dou pense din trusa de asisten
a naterii.
Pentru a ajuta degajarea umerilor minile celui care asist naterea se aplic simetric pe
craniul degajat cuprinznd bosele parietale, cu vrfurile degetelor sprijinite pe maxilarul inferior.
Se ajut rotaia extern a extremitii cefalice n funcie de poziia iniial a ftului, dreapt sau
stng; faa ftului va privi acum lateral. n acest mod, umerii s-au orientat cu diametrul
biacromial pe diametrul antero-posterior al strmtorii mijlocii i inferioare.
Pentru degajarea umrului anterior se tracioneaz de extremitatea cefalic n direcia
axului ombilico-coccigian pn cnd umrul anterior se exteriorizeaz sub marginea inferioar a
simfizei pubiene. Pentru degajarea umrului posterior, sensul de traciune se schimb pe o
direcie progresiv perpendicular pe axul ombilico-coccigian.
Restul trunchiului i pelvisul fetal se degaj spontan fiind de dimensiuni mai reduse dect
craniul i umerii.
Nou-nscutul se plaseaz cu micri atente pe masa de asisten a naterii, se repet
manevra de evacuare a mucozitilor din buco-faringe. Cordonul ombilical se penseaz la
jumtatea distanei dintre inseria sa ombilical i cea placentar (cca 25 cm) aplicnd pensele la
2-3 cm una fa de alta, apoi se secioneaz n poriunea dintre pense.
Se supravegheaz starea parturientei prin urmtorii parametri: Pulsul, tensiunea arterial,
culoarea tegumentelor i mucoaselor, starea general, volumul de snge care se elimin pe cile
genitale.
30
Nou-nscutul se transfer medicului neonatolog, care va constata starea sa i, mpreun cu
obstetricianul, va stabili scorul Apgar.
Cei 5 parametri ai scorului descris de Virginia Apgar se noteaz cu 0, 1 sau 2 astfel:
frecvena i ritmul cardiac: peste 100 = 2; sub 100 = 1; absente = 0
frecvena i amplitudinea micrilor respiratorii: normal = 2; bradipnee i aritmie
respiratorie = 1; apnee = 0
tonusul muscular: normotonie = 2; hipotonie = 1; atonie = 0
reflexul de iritaie faringian la introducerea sondei de aspiraie: ipt i strnut = 2;
grimas = 1; absent = 0
coloraia tegumentelor: roz = 2; cianoz periferic = 1; cianoz generalizat = 0.
Se sumeaz notele acordate fiecrui parametru obinndu-se o cifr ntre 0 i 10, care
reflect starea ftului:
scor Apgar 8, 9, 10= stare bun
scor Apgar 7 = apnee tranzitorie
scor Apgar 6, 5, 4 = asfixie de gradul II (asfixie albastr)
scor Apgar 3,2, 1,0 = asfixie de gradul I (asfixie alb).
Scorul Apgar se evalueaz la 1 minut dup natere, apoi la 5 i 10 minute (cnd se poate
modifica favorabil, datorit reanimrii noului nscut).
Se completeaz evacuarea mucozitilor din nazofaringe prin aspiraie.
Cordonul ombilical se penseaz cu clema special (sau cu o pens) la cca 3 cm de inseria
sa ombilical, apoi se secioneaz cu foarfecele imediat sub clem. Captul clampat se
badijoneaz cu iod cu atenie fr a-l atinge de tegumentul nou-nscutului, se nfoar ntr-o
compres, apoi se aplic o fa n jurul abdomenului.
Se consemneaz identitatea nou-nscutului, prin plasarea n articulaia pumnului a unui
carton pe care se noteaz numele mamei i sexul copilului.
Se cntrete i se msoar nou-nscutul, se prezint mamei, apoi se plaseaz la o
temperatur de 22-23 C.
Epiziotomia este o incizie a perineului fie pe linie mediana (epiziotomie mediana), fie
ncepe de la nivelul liniei mediene si este directionata lateral, in afara rectului (epiziotomie
medio-laterala).
Epiziotomia este o incizie chirurgicala, dreapta, curata, care substitue o eventuala laceratie.
Epiziotomia este mai usor de reparat si de vindecat decat o laceratie. De asemenea, aceasta
scurteaza o a doua perioada a nasterii i cruta capul copilului de o eventuala compresie
prelungita la nivelul perineului.
31
C. A treia perioad a naterii
Perioada a IlI-a este divizat n 3 sub-perioade.
Subperioada I-a (de repaus fiziologic) urmeaz imediat dup expulzia ftului i are durata
de 3-5 minute. Este un interval n care contraciile uterine nceteaz i se pregtete decolarea
placentei.
Respectarea acestei perioade este obligatorie. Atitudinea este de expectativ, limitat la
supravegherea atent a parametrilor vitali (puls, TA) i a volumului de snge care se elimin pe
cile genitale.
Subperioada a II-a (de decolare a placentei) reprezint faza n care se produce detaarea
placentei de peretele uterin i dureaz 15-20 minute. Se caracterizeaz prin reapariia
contraciilor uterine dureroase (de intensitate mai redus dect n primele dou perioade), rit-
mice, la interval de 4-5 minute, cu durata de 20-30 secunde. Contractilitatea i retractilitatea
fibrelor miometriale creaz un dezechilibru ntre suportul uterin placentar i dimensiunile
discului placentar care nu se modific ntre placent i peretele uterin se formeaz un hematom
care contribuie la detaarea placentei (decolarea propriu-zis) i eliminarea sa n vagin. Volumul
de snge care se elimin cu ocazia decolrii placentei este de maxim 250-300 ml.
Au fost descrise 2 mecanisme posibile de decolare a placentei:
mecanismul Baudeloque (decolarea central) cu constituirea unui hematom retroplacentar
corespunztor zonei centrale a placentei
mecanismul Duncan (decolarea marginal) ce const n detaarea placentei de la nivel
periferic spre centru.
Indiferent de mecanismul de producere, decolarea placentei se produce la nivelul
fibrinoidului Nitabuch.
Hemostaza la nivelul patului placentar este asigurat de:
capacitatea uterului de a se contracta i retracta, cu pensarea ntre fibrele musculare a
vaselor care au alimentat placenta (ligaturile vii ale lui Pinard")
intervenia factorilor de coagulare (tromboza fiziologic") ce obstrueaz sinusurile
venoase
factori tisulari placentari, complexul kininic, tromboplastina, prostaglandinele.
Dac sunt ndeplinite o serie de condiii decolarea placentei se produce spontan i complet:
morfologie normal placentar
inserie normal a placentei
mucoasa uterin normal
uterul normal din punct de vedere anatomic funcional (capacitate contractil i retractil
fiziologice).
32
Conduita const n urmrirea parametrilor vitali (puls, tensiune arterial), aprecierea
volumului de snge eliminat, aprecierea formei i consistenei uterului.
nainte de decolarea placentei, limita superioar a uterului este la aproximativ 20 cm
deasupra simfizei pubiene. Dup detaarea placentei, uterul devine globulos, de consisten
ferm i i menine aceste caractere (globul de siguran Pinard"). Att timp ct placenta nu
este expulzat din vagin limita superioar a uterului poate fi ascensionat cu cea 5 cm fa de
momentul anterior.
Subperioada a III-a (de expulzie a placentei) dureaz 3-5 minute.
Placenta decolat i eliminat n vagin excit terminaiile nervoase de la nivelul planeului
pelvi-perineal, declaneaz eforturi expulzive ce au ca rezultat expulzia spontan a placentei.
Asistena n aceast perioad urmrete s ajute eliminarea placentei n condiii de
integritate.
Dup ce a fost respectat intervalul fiziologic de 15-20 de minute se verific dac placenta
este decolat. Cu o mn se susine cordonul ombilical (prin intermediul pensei plasate) fr a
traciona. Cealalt mn, cu faa palmar proximal, ascensioneaz uterul prin presiune deasupra
simfizei pubiene. Dac placenta este decolat, cordonul ombilical nu urmeaz deplasarea
uterului; dac cordonul este tracionat n vagin n cursul manevrei de ascensionare a uterului,
placenta nu este nc decolat.
Odat ce am constatat c placenta s-a decolat se ajut expulzia sa: mna care a acionat
suprasimfizar se plaseaz la fundul uterului cuprinznd organul i exercitnd presiune moderat.
Placenta se exteriorizeaz progresiv n fanta vulvar, uterul acionnd ca un piston. Detaarea
complet a membranelor se poate ajuta prin presiune supra-simfizar, repetat alternativ cu
presiunea la fundul uterului.
Examenul macroscopic al placentei, ntins pe feele palmare ale ambelor mini, este
obligatoriu. Se examineaz ambele fee ale placentei i orificiul de ruptur a membranelor.
Este util controlul colului uterin, mai ales dac a fost o expulzie mai precipitat sau a unui
ft voluminos.
Se controleaz consistena i dimensiunile uterului prin masaj abdominal, pentru a certifica
eficiena hemostazei.
Dac a fost necesar epiziotomia se reface integritatea perineului
II.11. Luzia fiziologic imediat postpartum
Luzia este perioada dup natere n care organismul matern revine la starea premergtoare
sarcinii. Ea ncepe imediat dup perioada a IV-a i dureaz 6-8 saptamani. Practic, lauzia se
termina cnd organismul matern i reia ciclicitatea menstrual i ovulatorie La femeile care
33
alapteaz, prima menstruaie poate s apar dupa 6 luni, dar este posibil ovulatia i insalarea
unei noi sarcini.
Modificrile morfologice dupa nastere sunt dominante de fenomenul de regresie ce apar in
toate sectoarele ce au suferit in timpul sarcini, cu excepia snilor, care i continu fenomenele
productive din timpul sarcinii.
Luzia este mprit n trei perioade: imediat (primele 24 de ore), propriu-zis (7-12 zile)
i tardiv (6 sptmni).
Luzia imediat se caracterizeaz prin manifestri determinate de efortul fizic i de
modificarile metabolice impuse de travaliu: oboseal, somnolen, bradicardie, poliurie,
transpiratii profuse, hiperternie usoara si frison fiziologic. n aceasta etapa sunt posibile:
- Sngerri tardive;
- Complicaii alea preeclampsiei (eclampsii, hematoame vaginale);
- Retenie de urin prin traumatism utero-vezical.
Lauzia propriu zisa este caracterizata de fenomenele involutive rapide ale uterului, care la
sfarsitu perioadei devine organ pelvin.In aceasta perioada pot apare:
- Ascensiuni termince (instalarea lactatiei , infectii puerperale);
- Revenirea la normal a diurezei si tranzitului intestinal;
- Colici uterine (dureri lombo-abdominale) la multipare;
- Accidente tromboembolice.
Lauzia propriu zisa este caracterizata de fenomenele involuntive lente ale organismului
matern pentru a reveni la starea pregestationala.
Modificrile organelor genitale: Modificarile involuntive ale lauzei predomina in sfera
genitala
Uterul: Dup expulzia placentei uterul se retract, fundul uterin gsindu-se la nivelul
ombilicului. nlimea fundului uterin scade cu 1-1,5 cm/zi , astfel ca in 10 zile devine organ
pelvin. Uterul cantareste 1.000g dupa nastere,500g dupa 7 zile si sub 100g la sfarsitul lauziei. De
obicei uterul i pstreaz poziia de anteflexie i anterversie, dar pot apare modificari de pozitie
mai ales la multipare. Regenerarea endometrului are loc dupa 45 de zile de la nastere.
n ziua a 20-a postpartum poate apare o mica sangerare denumita mica menstruatie, iar
dupa 6 saptamani, femeia care nu alapteaza reintra in bioritmul menstrual.
Colul uterin: i revine la normal mai rapid decat corpul uterin.Colul, larg deschis in prima
zi de lauzie , isi micsoreaza repede volumul prin reducerea edemului si disparitia
vascularizatiei.Orificiul intern permite patrunderea a 2 degete dupa 2-3 zile , iar dupa 10-5 zile
este inchis si secreta mucus.Orificiul extern isi revine la normal la sfarsitul lauziei si ia forma
unei fante transversale.
34
Ovarele: Femeile care alapteaz sunt amenoreice, dar s-a demonstrate ca ovulatia apare
dup 27 de zile de la nastere.Durata medie de aparitie a ovulatiei esre de 70-75 de zile la femeile
care nu alapteaza si de 190 de zile la cele care alapteaza.Durata ciclurilor anovulatorii depinde de
frecbenta alaptatului la san , de durata fiecarui supt si de proportia de alimentatie suplimentara.
Menstruatia apare dup 12 sptmni de la natere la 70% din femeile ce nu alapteaz.
Modificri generale: Dispare pigmentaia de la nivelul fetei, regiunii mamare si liniei albe,
iar vergeturile se decoloreaza si devin sidefii.Glandele sudoripare au o secretie crescuta in
primele zile postpartum .astfel ca transpiratiile persista aproximativ 2 sptmni.
Lactaia reprezint procesul prin care se realizeaza si se mentine secretia lactate si include
urmatoarele etape: mamogeneza, lactogeneza i galactopoieza. Alaptarea la sn are urmtoarele
avantaje:
- Maturarea sistemului imunitar la nou-nascut;
- Dezvoltarea emotionala si chiar intelectuala a copilului;
- Involuia uterine i protecia mpotriva cancerului mamar.
35
Capitolul III
Rolul asistentei medicale n pregtirea gravidei pentru efectuarea explorrilor
specifice
36
cm3 cm3
Pregtirea gravidei de ctre asistenta medicala pentru examenul obstetrical. Acest examen
are ca scop stabilirea varstei sarcinii, prezentatia fatului, starea lui prin palparea, ascultatia
cordului fetal (BCF). Examenul obstetrical intern stabileste starea colului uterin,
stareamembranelor si a lichidului amniotic, pozitia si prezentatia, situatia craniului fatului,
situatia bazinului osos si moale. Gravida va fi aezat n poziie ginecologic pe masa special,
asistenta medical va efectua toaleta extern (vulvara), nu nainte de recoltarea secreiei vaginale
pentru depistarea eventualelor infecii. Examenul consta n: inspecia gravidei, palparea
abdominal obstetrical (tehnica descrisa de Leopold), auscultaia examenului vaginal (examenul
cu valve si tactul vaginal). Se impune a nu depasi doua tacte vaginale pe 24 de ore n caz de
membrane rupte i patru tacte vaginale pe 24 de ore n caz de membrane intacte.
nainte de acest examen se face o dezinfectie riguroasa a zonei vulvogenitale astfel:
regiunea pubiana i vulvara sunt rase, dupa care se spal cu ap oxigenata, se usuca bine cu un
tampon fixat pe o pensa port-tampon, dupa care introitul vaginal, labiile, regiunea perilabiala si
perineala bor fi badijonate bine cu iod.
Aceasta se va efectua ntotdeauna dinspre interior spre exterior. Niciodata tamponul folosit
n regiunea anal nu va fi folosit pentru celelalte zone amintite.Gravidei aflate pe masa
ginecologica i se golete vezica urinara.
Dup ndepartarea labiilor cu indexul i policele, medicul va patrunde prin intritul vaginal
in vagin si apasa perineul permitand introducerea indexului. Degetele se indrapta spre peretii
vaginului si fundului de sac vaginal. Se va masura de asemenea diametrul utilizatbil obstetrical
prin tact vaginal (pelvimetria interna). Se introduc n vagin indexul i mediul pn la fundul de
sac posterior. Cu cealalat mn se apas cu unghia pn unde a intrat, aceasta distanta numindu-
se conjugata diagonala (conjugata diagonala=15,2 cm-conjugata vera).
37
Rombul lui Michaelis ne furnizeaz date asupra formei, simetriei i mrimii excavaiei
pelviene. Cele 4 puncte care definesc rombul lui Michaelis sunt: apofiza spinoas a vertebrei
lombare a 5-a, fosetele care corespund spinelor iliace postero-superioare i punctul din care
incepe anul interfesier.
Tot prin pelvimetrie, recurgnd ns la ajutorul pelvimetrului cu ramuri drepte, msurm i
diametrul biischiatic (diametrul transvers al strmtorii inferioare).
b. Pelvimetria intern se efectueaz prin tactul vaginal. ntr-un prim timp, ncercm s
atingem promontoriul, lucru imposibil la bazinul normal. Degetele examinatoare urmresc
concavitatea sacrului de jos in sus i pierd contactul cu peretele osos, in treimea sa superioar (n
dreptul vertebrei sacrate a 3-a).
- n continuare, explorm conturul strmtorii superioare. Arcul su anterior reprezint un
arc al unui cerc cu raza de 6,5 cm permind indeprtarea cu 1,5-2 cm a degetelor examinatoare
aplicate pe faa posterioar a simfizei pubiene.
- liniile nenumite se urmresc in 2/3 anterioare, sinusurile sacro.iliace nu sunt abordabile
prin tact vaginal la bazinul normal.
- peretele posterior al excavaiei este reprezentat de ctre osul sacru. Faa sa anterioar, cu
concavitatea orientat anterior, prezint suprafa regulat. n mod patologic, osul sacru poate fi
redresat, alteori curbura sacrat este mult accentuat sau prezint false promontorii.
- proeminena spinelor sciatice poate fi apreciat prin tactul vaginal, furnizndu-se
informaii asupra diametrului transvers al strmtorii medii.
- strmtoarea inferioar este uor abordabil prin tact vaginal. Vom aprecia deschiderea
unghiului format de ctre ramurile descendente ale oaselor pubiene (ogiva pubian) care n mod
normal este de 60-90 grade. Diametrul transvers al strmtorii inferioare se msoar prin
pelvimetria extern. Dac am atins promontoriul, revenim la sfritul examenului i msurm
diametrul promonto-subpubian. Cu ajutorul unei pense sterile aplicat razant cu marginea
inferioar a simfizei se face un semn la baza indexului.
Msurm apoi cu pelvimetrul distana de la acest semn la vrful mediusului cu care am
atins promontoriul. Din cifra care reprezint lungimea diametrului promonto-subpubian scdem
1,5 cm care reprezint grosimea simfizei pubiene. Determinm astfel valoarea diametrului
promonto-subpubian (conjugata vera. diametrul util) care unete promontoriul cu punctul cel mai
proeminent al feei posterioare a simfizei (al lui Crouzart).
38
III.3. Tueul vaginal
Examenul vaginal digital combinat cu palparea abdominal este efectuat de medic. Se
practic n poziie ginecologic, oferindu-se relaii referitoare la vagin, col uterin, uter, anexe.
Materialele necesare steril:
- valva superioar,
- valva inferioar,
- mnui sterile.
Pregtirea pacientei:
Psihic: se explica pacientei necesitatea tehnicii si etapele execuiei
Fizic: se aeaz pacienta pe masa special, n poziie ginecologic (gambele flectate pe
coapse, coapsele pe abdomen, n uoar abducie).
Tehnica se practic prin ndepartarea labiilor mari, introducerea mediusului drept n vagin,
executnd o presiune pe comisura i peretele posterior al vaginului, dup care se introsuce
indexul, i apoi se atinge colul cu vrful degetelor continund s se interpreteze forma, volumul,
consistena i mobilitatea acestuia, comun cu a corpului, nedureroas n cazurile necomplicate
sau neasociate cu alte complicaii. Colul fixat ntre medius i index va permite minii stngi s
sesizeze transabdominal forma, volumul, mobilitatea, consistena i controlarea zonelor anexiale
care pot fi ocupate de nodulul istmic dezvoltat intraligamentar sau de modificri morfologice ale
anexelor.
Tueul vaginal:
-precizarea atitudinii i prii prezentate
39
-aprecierea gradului de maturizare a colului uterin (col matur: centrat, ramolat, scurtat la
2 cm, permeabil pentru 2 cm)
-evaluarea pereilor bazinului mic i a cilor moi de natere (obstacole vaginale, conjugata
diagonalis, perineu nalt, rigid, cu cicatrice, varice).
40
- Se verific prezena pulsului distal, radial;
- Se monteaz seringa i se ataeaz acul;
- Se recomand pacientului s strng pumnul;
- Dac venele nu sunt vizibile i nu se pot simi la palpare se ncearc urmtoarea tehnic:
a) Pacienta s nchid i s deschid pumnul;
b) Se d drumul la garou i se roag pacientul s-i coboare mna sub nivelul inimii
pentru a i se umple venele, apoi reaplicai garoul i batei ncet pe ven pentru a deveni mai
vizibil;
c) Se nltur garoul i se pune o compres cald i umed pe ven timp de 10-15 minute;
- Se dezinfecteaz tegumentul (cu un tampon cu alcool), folosind micri circulare de la
centru n afar cu civa cm, pentru a evita introducerea potenialei flore de pe piele n interiorul
vaselor pe perioada efecturii procedurii;
- Se poziioneaz mna nedominant la 4-5 cm sub locul de puncie i cu policele se
ntinde pielea dreapt pe ven;
- Se ine acul cu bizoul n sus n mna dominant i se introduce la un unghi de10-30,
deasupra venei sau dintr-o parte a venei, n poziie oblic;
- Se urmrete cursul venei i cnd sngele se ntoarce prin lumenul acului avansai cu acul
n ven 1-2 cm;
41
- Dac curgerea sngelui este lent, nu se dezleag garoul dect nainte de a retrage acul cu
seringa cu snge (dac tehnica nu impune altfel);
- Se plaseaz un tampon cu alcool pe locul punciei venoase i uor se retrage acul cu
seringa;
- Se aplic o presiune blnd pe tamponul cu alcool, pe locul punciei 2-3 minute sau pn
se oprete sngerarea; aceasta previne extravazarea n esuturile din jur, cu cauzarea
hematomului;
- Dup oprirea sngerrii se aplic o band adeziv peste tampon;
- Se transfer sngele din sering n eprubete, dup ce s-a detaat acul de la sering;
- Se aplic etichetele pe eprubete, indicnd numele i prenumele bolnavului, proba
recoltat, secia care trimite proba de snge la laborator;
ngrijirea pacientei
- Se aeaz pacienta n poziie comod;
- Se observ faciesul pacientului, culoarea tegumentelor i se msoar pulsul;
- Se ntreab pacienta dac are stare de grea sau vom;
- Se verific i locul punciei venoase pentru a fi siguri c nu s-a dezvoltat un hematom;
- Pacientul s nu flecteze antebraul pe bra;
Reorganizarea locului de munc
- Se colecteaz deeurile conform P.U. n recipiente speciale;
- Se ndeprteaz mnuile;
- Se spal minile;
Notarea procedurii
Notarea procedurii n fia de proceduri i n dosarul/planul de ngrijire
- Data, ora, locul punciei venoase, timpul cnd proba a fost trimis la
laborator;
- Orice observaie legat de starea i reacia pacientului;
- Se specific ce probe s-au recoltat, cnd au fost trimise la laborator;
Rezultate nedorite
- Leinul, starea de grea sau voma: se anun medicul;
- Extravazarea sngelui n esuturile din jur;
- Hematomul:
- Hemoliza sngelui recoltat: se repet recoltarea cu acordul pacientului.
Hemoleucograma
Recoltarea sngelui se poate face prin puncie venoas sau prin puncie capilar (neparea
pulpei degetului). Valorile normale:
42
- Eritrocite = 4,5-5,5 milioane / mm3 la brbai, =4,2-4,8 milioane /mm3 la femei.
- Reticulocite =10-15.
- Leucocite =4200-8000 / mm3 .
- Trombocite =250-400 mii / mm3 snge.
- Hematocrit (Ht)= 42-45% se recolteaz prin puncie venoas -3 ml pe heparin.
- Hemoglobina (Hb): valorile normale la brbai =15+ 2g /100ml, la femei =13 + 2g /100
ml, la n.n =16 25 g%, scade dup primele zile.
Formula leucocitar: se recolteaz prin puncia venoas 2 ml snge ntr-un recipient curat
i uscat cu 1-2 picturi heparin. Valori normale: polinucleare neutrofile 65%, eozinofile 1%,
bazofile 0,5- 1%, limfocite 20-30 %, monocite 5-8%, plasmocite se gsesc numai patologic.
Recoltarea glicemiei: se recolteaz prin puncie venoas 2 ml snge cu fluorur de sodiu
4mg. Valori normale: 0,6-1,2 g(20-40 mg%).
Creatinina: valoarea normal = 0,6 1,20 mg %. Raportul uree/creatinin, n mod normal
trebuie s fie 30/1.
Proteinemia: se recolteaz prin puncie venoas 4-5 ml fr anticoagulant. Valoarea
normal = 7,8 g%.
Ionograma: se recolteaz 10 ml snge simplu prin puncie venoas din care se fac
determinri de ioni:
-Calcemia= 9-10 mg% (4,5 5,5 mEq/l)
-Fosfatemia= 3,5 4,5 mg%
-Natremia= 134 147 mEq/l
-Potasemie= 4,5 5,5 mEq/l
Fibrinogen: se recolteaz 4,5 ml snge venos + 0,5 ml citrat de sodiu 3,8%. Valoarea
normal = 200-400mg%.
Recoltarea sngelui pentru VSH
Se face prin puncie venoas
o Materiale necesare: sering de 2 ml, soluie de citrat de Na 3,8%, ace pentru puncia
venoas, stativ i pipete Westergreen, muama, eprubete, tvi renal, garou, vat, mnui
sterile, alcool 70.
o n dimineaa recoltrii pacientul nu trebuie s mnnce.
o Tehnic:
- Asistenta se spal pe mini cu ap i spun;
- mbrac mnui de cauciuc sterile
- Aspir n sering 0,4 ml citrat de Na 3,8%
- Puncioneaz vena fr garou i aspir pn la 2 ml (1,6 ml);
- Retrage acul i aplic tampon cu alcool
- Scurge amestecul snge-citrat n eprubet i omogenizeaz lent;
43
- Aeaz eprubeta n stativ, o eticheteaz i o trimite la laborator
- ngrijete pacientul.
Recoltarea sngelui pentru determinarea fibrinogenului
Prin puncie venoas se recolteaz 4,5 ml snge peste 0,5 ml citrat de Na 3,8 %.Valori
normale 200-400 mg %.
Recoltarea timpului de sngerare i coagulare
- Se face prin neparea pulpei degetului.
- Valorile normale: T.S. =1-3 minute, T.C. = 5-10 minute.
Timpul de sngerare (T.S.)este un test in vivo al primilor doi timpi ai hemostazei
reflectnd funcia hemostatic a vaselor i trombocitelor. Se puncioneaz pulpa degetului cu un
ac steril, se terge prima pictur de snge se apas pe cronometru i din 15 n 15 secunde se
terge pictura de snge. n momentul cnd nu mai sngereaz se ntrerupe cronometrul.
Timpul de coagulare (T.C.) se puncioneaz pulpa degetului i cu un col al lamei se ia o
pictur de snge care se pune pe o lam. n momentul n care pictura de snge a atins lama se
apas pe cronometru, se ntinde nclinnd uor lama pn cnd sngele se coaguleaz cnd se
ntrerupe cronometrul.
44
III.6. Recoltarea urinii pentru urocultur
Urocultura stabilete prezena bacteriilor in urin. Se recolteaz urina de diminea. Se
pregtete pacienta psihic i se informeaz asupra tehnicii.
Efectuarea tehnicii:
Prima cantitate de urina emis 50ml se elimin. Apoi, fr s intrerupem jetul urinar se
recolteaz aproximativ 5 ml de urin ntr-o eprubet de unic folosin, dup care o etichetm. Se
transport la laborator unde se nsmaneaz i se pune la termostat.
45
Interpretarea rezultatelor examenului. Microscopic apar patru imagini:
- Tipul I epitelii i lactobacili (secreie normal).
- Tipul II epitelii, lactobacili, rari bacili gram-negativi sau leucocite.
- Tipul III epitelii, foarte rari lactobacili, foarte frecveni bacili gram-negativi, coci
gram-pozitivi i negativi, frecvente leucocite.
- Tipul IV rare epitelii, lactobacili abseni, foarte frecvente leucocite, foarte abundent
flor mixt, trichomonas prezent.
46
III.9. Ascultaia BCF:
-se practic cu stetoscopul obstetrical, urechea examinator se aplica direct pe stetoscop,
fara ajutor mana, se fixeaza perpendicular pe suprafata abdomen, iar printr-o apasare moderata
indepartam lama de lichid amniotic ce se interpune intre peretele matern si torace fat.
-focarul de auscultaie maxima a BCF :
n prezentatia craniana, de partea spatelui fetal,pe linia spinoombilicala,la unirea treimii
superioare cu cele doua treimi inferioare;
n prezentatia faciala:-in acelasi punct dar de parte opusa spatelui fetala,
n prezentatia transversa,BCF se ausculta paraombilical,la cativa centimetri de linia
mediana,aproape de extremitatea cefalica a fatului.
n prezentatia pelviana- de partea spatelui supraombilical si paraombilical(intr-un punct
situate pe prelungirea liniei spinoombilicale ce pleaca din fosa opusa spatelui fat).
n sarcina gemelara decelam doua focare de auscultatie.
Zgomotele cordului fetal sunt regualate,ritmicebine batute,cu character pendular(ritm
embriocardic), de durata si intensitate egala. Frecventa medie este de 140/min. (120-160). Va
trebui sa diferentiem zgomotele cardiace fetale de alte zgomote sau sufluri materne(uterine
47
Capitolul IV
Acordarea ngrijirilor specifice gravidei la termen
49
constipaie trebuie s consume mai multe cruditai, care ajut la evacuarea intestinului, ceaiuri
laxative, ulei de parafin, laxative uoare. n nici un caz nu se va face uz de purgative drastice
pentru c exist riscul declanrii unui avort.
Hidratarea n sarcin este mai importanta decat in orice moment al vietii, asigurand nu
numai sanatatea gravidei, dar si dezvoltarea si cresterea normala a fatului. Cat priveste silueta,
apa are acelasi rol pozitiv asupra mentinerii unei greutati optime. Gravida trebuie s bea minim 2
litri de apa pe zi (dar sa fie apa, cel mult poti adauga ceaiuri sau sucuri naturale).
50
cazul deciziei ferme de nastere in urmatoarele 24 ore. Analgezia caudala este rar utilizata in
prezent.
Analgezia (dermatoamele T10-S5) este obtinuta prin adaptarea dozei, concentratiei,
volumului ii a pozitiei materne (Trendelenburg, orizontala sau Fowler).
Substane utilizate:
- xilina, bubivarina, 2-clorprocaina; fentanil (50-l00 mg, 1-2 mg/ml), sufentanil (10-20
mg); butorfanol, buprenorfina, alfentanil.
Complicaii:
- injectare intravasculara / intratecala (pierderea contienei, stop cardiac / respirator),
- injecie intravasculara de epinefrina (vasoconstrictie i scderea fluxului sanguin
uterin);
- analgezie nesatisfacatoare (in general / specific perineala);
- latenta prea mare, uneori, pentru multipare sau travalii avansate;
- hipotensiune;
- hipertermie matern;
- infectie / fibroza epidurala;
- convulsii;
- afectarea progresiei travaliului datorit scaderii contractilitatii uterine si a eforturilor
materne expulzive;
- diminuarea reflexului de screamat;
- caracteristice opiaceelor (mai putin severe): ritm sinusoidal fetal, prurit, greturi /
varsaturi, retentie urinara, cefalee, depresie respiratorie.
Contraindicaii: hemoragie severa; infectie cutanata la locul injectarii; suspiciune de
afectiune neurologic; coagulopatie (pentru unii, daca trombocitele < l);100.000/ preeclampsie
severa / eclampsie.
52
Asistena naterii face bloc comun cu urmrirea perioadei de dilataie. Se completeaz
pregtirea psihologic a pacientei, adoptand o atitudine corespunztoare.
Astfel ne asiguram colaborarea pacientei care trebuie s:
- asocieze contracia voluntar expulziv a presei abdominale, cu reinerea
- respiraiei i impingerea puternic.
n momentul n care apar primele contracii expulzive, pacienta va fi condus in sala de
nateri i instalat pe masa ginecologic.
- se vor urmri: dinamica uterin care trebuie s se desfoare in parametrii adecvai,
progresiunea prezentaiei i starea ftului. Btile cordului fetal se auscult dup fiecare
contracie.
n acelai timp, pacienta va fi instruit s se relaxeze intre contracii respirand adnc i
calm.
Asistenta medical:
- pregtete cmpul operator dupa ce face o dezinfectie larga suprapubiana,
vulvoperineala si a fetelor posterointerne ale coapsei, cu solutie de alcool iodat;
- aseaza cmpurile sterile, izolnd regiunea vulvoperineala;
- explica gravidei modul de executiei a efortului sustinut;
- ajuta pe medic la nasterea pe care o asista;
- daca i se va incredinta sa asiste o nastere, va respecta ntocmai regulile de asepsie
Perioada de expulzie nu trebuie s depeasc 40-45 de minute de la apariia senzaiei de
screamt.
Cand perineul ncepe s se amplieze, se va trece la desfurarea msurilor de:
- antisepsie: toalet vulvo-perineal riguroas - badijonarea cu alcool sanitary iodat a
intregii regiuni
- asepsie: izolarea vulvei cu campuri sterile, splarea i imbrcarea steril a personalului
care asist naterea.
Materiale necesare pentru asistena la natere:
- patru campuri sterile;
- patru pense Kocher;
- o foarfec dreapt;
- comprese sterile;
- un produs antiseptic pentru pregtirea campului (Betadine);
- dou perechi de mnui;
- o sond urinar de unic folosin;
- seringi i ace de unic folosin;
- material de sutur pentru o epiziotomie sau a unei mici rupturi;
53
- xilin 1%;
- o pens chirurgical;
- un port-ac;
- catgut nr. l i 2;
- mersilen sau vierii cu resorbie rapid.
Craniul va aprea lent la orificiul vulvar degajandu-se progresiv dup o inflitrare prealabil
a perineului cu procain steril. Dup ce craniul este degajat se controleaz eventualitatea unei
nfurari de cordon care se secioneaz intre dou pense dac este prea strans sau se trece peste
capul ftului dac este lax. Dup ce se execut spontan rotaia extern a capului ftului, se
apuc acesta cu ambele maini, cu palmele in intregime aezate pe cele dou parietale i se
completeaz rotaia in timpul unei contracii, pan ce occiputul se orienteaz spre stanga sau
dreapta i se trage apoi in jos craniul fetal, pentru a se degaja umrul situat ventral sub simfiz,
pan la apariia reliefului deltoidian; se ridic apoi capul in sus pentru degajarea umrului situat
dorsal. In timpul degajrii umerilor se solicit din partea pacientei un efort expulziv, iar apoi,
degajarea trunchiului, a pelvisului i a membrelor inferioare, se face cu usurin.
Uneori expulzia se poate prelungi prin lipsa rotaiei. Dac rotaia capului se face sacrat,
asistena la natere este mai dificil, rupturile sunt de obicei foarte mari i de aceea epiziotomia
profilactic este obligatorie, iar aplicaia de forceps adesea necesar.
4. Asistena DELIVRENEI:
Dup naterea ftului, cordonul ombilical, tiat i prins intr-o pensa Kocher, este pus pe un
camp steril pe abdomenul mamei i se ateapt dezlipirea placentei. In aceast perioad pacienta
trebuie supravegheat cu grij, urmrind starea ei general, cantitatea de sange pierdut. Dac
uterul este moale, sangereaz fie in interior, fie n exterior, mrindu-i toate diametrele. Expulzia
placentei poate fi rareori spontan dar, de cele mai multe ori ea trebuie ajutat prin mici manevre,
aa numita expulzie natural sau extracia simpl a placentei. Dac placenta nu decoleaz in 60
min, se face extracia manual.
Extracia simpl se face numai dup ce exist certitudinea c placenta este dezlipit,
tacionandu-se foarte uor de captul prins de pensa Kocher. Simpla traciune a cordonului aduce
masa placentar la vulv, care se deschide facand vizibil faa fetal a placentei. Se trage usor
cordonul in sus i placenta cu membranele se elimin.
Dac membranele nu au fost desprinse de segmentul inferior, se apas cu mana pe
abdomen, deasupra simfizei pubiene, intinzandu-se astfel segmentul inferior. Placenta se
torsioneaz in jurul axului ei pentru a uura dezlipirea membranelor.
Dup delivren se face controlul integritii placentei i a membranelor cu mult atenie.
Ori de cte ori la examenul placentei se constat lipsuri cotiledonare sau de membrane, este
54
necesar verificarea integritii uterine. Tehnica const n introducerea minii n cavitatea uterin
n timp ce cealalt man susine transabdominal fundul uterului pe care-l apas cu degetele,
sistematic pereii uterini, extrgnd resturile cotiledonare, de membrane i cheaguri de sange.
Mna nu va fi scoas decat n momentul cind exist certitudinea c uterul este gol, scoaterea i
introducerea repetat fiind contraindicate, deoarece cresc riscurile infeciilor.
5. Asistena n perioada POST-PARTUMUL IMEDIAT
Parturienta este supravegheat permanent, riscul accidentelor fiind mai frecvente la
multipare. Se supravegheaz:
- starea general (comportament, puls, tensiune arterial),
- se inspecteaz regulat pansamentul vulvar (observarea cantitii i ritmul pierderii de
sange)
- se constat starea uterului, care trebuie s se menin globulos i tonic, la
- nevoie executandu-se masajul uterului de excitaie a contractilitii uterine.
- functiile vitale: TA, P, curba termica;
- spune pacientei ca nu are voie sa doarma n aceste ore (2-4 ore) deoarece este pericol
de hemoragie prin vasodilatatie
n aceast perioad pot aprea hemoragii. Dac pierdera de sange nu este mare i uterul
este relaxat, se procedeaz masarea uterului i aplicarea unei pungi de gheat; dac hemoragia
este important, se face controlul cavitiii uterine.
55
- pens porttampon,
- can cu ap cald,
- spun lichid,
- prosop,
- mnu de cauciuc,
- mnu de baie,
- muama,alez,
Pregtirea pacientului:
- se informeaz, se asigur intimitatea
- se pregtete patul cu muama, pacientul fiind n poziie ginecologic
- se servete un bazinet pentru a-i goli vezica urinar
- rmne n poziie ginecologic cu al doilea bazinet curat sub regiunea sacrat
Tehnica:
- se mbrac mnua de cauciuc, apoi cea de baie;
- se spal regiunea dinspre simfiza pubian spre anus, turnnd ap i spun lichid;
- se limpezete abundent;
- se scoate bazinetul;
- se usuc regiunea genital anal, pliurile;
- se pudreaz cu talc pliurile.
Ingrijiri ulterioare
- se ndeprteaz materialele, se aranjeaz patul
- pacientul este aezat comod
De stiut:
splarea organelor genitale externe se poate face cu tampoane de vat montate pe pensa
porttampon
De evitat:
- contaminarea regiunii genitale cu microorganisme din regiunea anal, prin micri de
splare dinspre anus spre simfiza pubian
IV.7. Oxigenoterapia
SCOP: asigurarea unei cantiti corespunzatoare de oxigen la esuturi prin combaterea
hipoxiei, determinate de: scderea oxigenului alveolar, diminuarea hemoglobinei, tulburri n
sistemul circulator, probleme legate de transfuzia pulmonar.
INDICAII:
56
- hipoxii circulatorii
- hipoxii respiratorii de diverse acuze i grade
- stri de oc
- bolnavii anesteziai cu anestezie general pn la revenirea strii de consisten
- complicaii postoperatorii
- luza i noi nscuii cu insuficien de oxigenare
SURSE DE OXIGEN:
- staia central de oxigen
- microstaia
- butelii de oxigen
PRECAUII N UTILIZAREA SURSELOR DE OXIGEN:
- verificarea echipamentelor electrice din ncperea n care avem sursa de oxigen
- instruirea pacienilor i vizitatorilor asupra pericolului fumatului sau a flcrii n
prezena surselor de oxigen
- transportul buteliilor de oxigen s se fac evitndu-se lovirea lor
- fixarea lor s se fac n poziie vertical pe perete, cu inele metalice departe de
calorifer, sob
METODE DE ADMINISTRARE A OXIGENULUI:
a) prin sonda nazal:
- este metoda cea mai frecvent utilizat
- permite administrarea de oxigen n concentraie de 25-45% i poate fi utilizat pentru o
terapie pe termen lung
b) prin masc
- permite administrarea de oxigen n concentraie de 40-60%
- nu se utilizeaz la pacienii cu arsuri la nivelul feei
c) ochelarii de oxigen:
- sunt prevzui cu dou sonde care se introduc n ambele nri
- se utilizeaz la copii i pacieni agitai
MATERIALE NECESARE N ADMINISTRAREA OXIGENULUI:
- sursa de oxigen
- umidificatorul care conine ap steril
- sond nazal steril, cateter, masc de oxigen sau cort
- material adeziv pentru fixarea sondei
INTERVENIILE ASISTENTEI:
- se face pregtirea psihic
57
- pregtirea fizic: dac este posibil poziie seznd care favorizeaz expansiunea
pulmonar
- asamblarea echipamentului
- se dezobtureaz cile respiratorii
- msurarea lungimii sondei pe obraz de la narin la tragus
- umectarea sondei cu ap steril
- introducerea sondei n nar i fixarea acesteia pe obraz cu benzi de leucoplast
- fixarea debitului de administrare a oxigenului n funcie de prescripia medicului
- oprirea rspunsului terapeutic al administrrii de oxigen prin observarea culorii
tegumentelor, msurarea respiraiei i a pulsului
- supravegherea pacientului pentru depistarea semnelor de toxicitate
- supravegherea echipamentului de administrare a oxigenului, presiune, debit
- acordarea suportului psihic pentru combatarea oricrei stri de discomfort
- mobilizarea periodic a sondei
- scoaterea ei odat pe zi i introducerea n cealalt narin
- dac se utilizeaz masca de oxygen, aceasta se va aeza acoprind nasul i gura i se va
fixa cu o curea n jurul capului
INCIDENTE, ACCIDENTE:
- rsturnarea recipientului cu ap steril duce la introducerea lui n cile respiratorii deci
asfixie;
- iritarea local a mucoasei n caz de utilizare prelungit i concentraie mare, aceleai
lucru duce la hemoragia intraalveolar, congestie i edem pulmonar, atelectazie;
- ptruderea gazului n esofag duce la distensie abdominal.
58
CLASIFICARE DUP EFECT:
Clisme evacuatoare care pot fi: simple, nalte, prin sifonaj, uleioase, purgative
Clisme terapeutice: medicamentoase cu efect local, anestezic
Clisme alimentare: hidratante
Clisme baritate: cu scop explorator
Clisma evacuatoare simpl:
- se fixeaz canula la tubul irigatorului i se inchide robinetul
- se verific temperatura apei sau a soluiei medicamentoase
- se umple irigatorul
- se evacueaz aerul i prima coloan de ap
- se lubrifiaz canula cu o compres de tifon
- se fixeaz irigatorul pe stativ
- asistenta se spal pe mini i se dezinfecteaz
- ndeparteaz fesele pacientului cu mna stang
- introduce canula prin anus n rect perpendicular pe suprafaa subiacent, cu vrful
ndreptat nainte n direcia vezicii urinare
- dup ce vrful canulei a trecut prin sfincter se ridic extremitatea extern i se
ndreapt vrful n axa ampulei rectale
- se introduce canula 10-12 cm
- se deschide robinetul sau pensa i se regleaz viteza de scurgere a apei prin ridicarea
irigatorului la aproximativ 50cm deasupra patului pacientei
- pacienta este rugat s respire adnc, s-i relaxeze musculatura abdominal, s rein
soluia 10-15 min.
- se nchide robinetul nainte ca nivelul apei s se apropie de nivelul tubului de scurgere
- se ndeparteaz canula i se aeaz n tvia renal
- pacientul este adus n poziie de decubit lateral drept, apoi decubit dorsal pentru
uurarea ptrunderii apei la o adncime mai mare
- se capteaz scaunul la pat sau la toalet
59
- se folosete o canul rectal (sond) de 35-45 cm lungime i 1,5 cm diametrul din
cauciuc semirigid i prevzut cu orificii largi;
- se adapteaz la tubul irigatorului o plnie de 1,5 l;
- se umple plnia cu ap cald la 35C i se deschide robinetul sau pensa lsnd s ias
aerul;
- se lubrifiaz i se introduce pn n colonul sigmoid;
- se ridic plnia la inlimea de 1 m i se d drumul apei;
- nainte ca aceasta s se goleasc se coboar sub nivelul colonului apa se va introduce
n plnie;
- se golete ntr-un recipient;
- se repet operaia de 5 6 ori pn ce prin tub se evacueaz ap curat.
Clisma uleioas:
- se folosesc uleiuri vegetale: floarea-soarelui, msline, nclzite la 39C n baia de ap
- introducerea n rect se face cu ajutorul unui irigator la care rezervorul este nlocuit cu o
plnie sau cu ajutorul unei seringi;
- se introduce la presiune joas
- aproximativ 200ml de ulei se introduce n 15-20min;
- se menine n rect 6-12 ore;
- este bine a se executa seara iar pacienta va elimina dimineaa un scaun moale
nedureros;
- se va indica n constipaii cronice, fecalom.
Clisma purgativ:
- evacueaz colonul prin aciunea purgativ (nu mecanic)
- se utilizeaz soluie concentrat de sulfat de magneziu (250 ml ap cu 2 linguri
MgSO4) care prin mecanismul osmotic produce o transudaie de lichid prin pereii intestinali n
lumen, formnd un scaun lichid abundent;
- se mai poate folosi bila de bou (un vrf de cuit de bil pulbere la 250ml ap) care are
aciune stimulant aupra peristaltismului intestinal.
60
S pregteasc material i instrumentar corespunztor i n stare de funcionare;
S pregteasc pacientul din punct de vedere fizic (poziie corespunztoare i n acelai
timp comod);
S pregteasc psihic pacientul, explicndu-i tehnica;
S asigure condiii de microclimat care s nu influeneze funciile vitale (linite,
temperatur, umiditate corespunztoare);
S cunoasc variaiile normale ale funciilor vitale n funcie de vrst;
S cunoasc antecedentele medicale ale pacientului i tratamentele prescrise;
S respecte frecvena de evaluare a funciilor vitale n raport cu starea pacientului;
S comunice medicului modificrile semnificative ale funciilor vitale.
Msurarea i notarea temperaturii
Scop: evaluarea funciei de termoreglare i termogenez.
Locuri de msurat:
- caviti semi-nchise: axil, plica inghinal, cavitatea bucal;
- caviti nchise: rect, vagin.
Temperatura = rezultatul proceselor oxidative din organism, generatoare de cldura prin
dezintegrarea alimentelor energetice.
Termoreglare = funcia organismului care menine echilibrul ntre producerea cldurii
(termogeneza) i pierderea cldurii (tremoliza) pentru pstrarea valorilor constante.
Materiale necesare: termometru digital; casolet cu tampoane de vat i comprese sterile;
recipient cu soluie dezinfectant (alcool sanitar, alcool iodat); tvi renal; ceas; foaie de
observaie; pix de culoare albastr; carneel individual.
Interveniile asistentei medicale:
- pregtirea materialelor lng bolnav;
- pregtirea psihic a bolnavului;
- splarea pe mini;
- se scoate termometrul din cutie i l deschide prin apasarea unicului buton,
- se verific ca acesta s afieze pe ecranul digital gradaia o.
A). Pentru msurarea n axil:
- se aeaz pacientul n poziie de decubit dorsal sau n poziie seznd;
- se ridic braul bolnavului;
- se terge axila prin tamponare cu prosopul pacientului;
- se aeaz termometrul cu senzorul ( vrful metalic) n centrul axilei, paralel cu toracele;
- se apropie braul de trunchi,cu antebraul flectat pe suprafaa anterioar a toracelui;
- termometrul se menine pn la semnalul sonor.
61
Temperatura normal (fiziologic) = 36-37 C
Valori patologice:
a) starea de hipertermie:
- subfebrilitate 37-38 C
- febr moderat 38-39 C
- febr ridicat 39-40 C
- hiperpirexie 40-41 C
b) starea de hipotermie < 36 C
Recomandri:
- msurarea temperaturii dimineaa ntre orele7-8 i seara ntre orele 18-19
- susinerea termometrului la copii, btrni, incontieni, agitai i msurarea n cavitile
semi-nchise;
- n situaia unor valori prea ridicate sau sczute, neprvzute, repetai msurarea
temperaturii sub supraveghere.
Observarea i msurarea respiraiei
Scop: evaluarea funciei respiratorii a pacientului, fiind un indiciu al evoluiei bolii, al
apariiei unor complicaii i al prognosticului.
Elemente de apreciat:
- tipul respiraiei;
- amplitudinea micrilor respiratorii;
- ritmul;
- frecvena.
Materiale necesare:
- ceas cu secundar;
- pix cu past verde;
- foaie de temperatur.
Interveniile asistentului:
- aeaz bolnava n decubit dorsal, fr a explica tehnica ce urmeaz a fi efectuat;
- plasarea minii cu faa palmar pe suprafaa toracelui;
- numrarea inspiraiilor timp de un minut;
- consemnarea valorii obinute printr-un punct pe foaia de temperatur ( fiecare linie
orizontal a foii reprezint dou respiraii);
- unirea cu o linie a valorii prezente cu cea anterioar, pentru obinerea curbei;
- n alte documente medicale se poate nota cifric valoarea obinut, ct i caracteristicile
respiraiei ( Ex.: R = 18 resp/min, amplitudine medie);
62
- aprecierea celorlalte elemente ale funciei respiratorii se face prin simpla observare a
micrilor respiratorii.
Calitile respiraiei:
1. Frecvena: reprezint numrul respiraiilor pe minut
- adult: 16-18 R/min;
2. Amplitudinea: este dat de volumul de aer ce ptrunde i se elimin din plmni la
fiecare respiraie. Poate fi:
- profund;
- superficial.
3. Ritmul: reprezint pauzele dintre respiraii.
4. Simetria: ambele hemitorace prezint aceeai micare de ridicare i coborre n timpul
inspiraiei i expiraiei.
Msurarea i notarea pulsului arterial
Scop: evaluarea funciei cardio-vasculare.
Elemente de apreciat:
- ritmicitatea;
- frecvena;
- amplitudine.
Locuri de msurat:
- orice arter accesibil palprii i care poate fi comprimat pe un plan osos:
- artera radial,
- artera carotid,
- artera temporal,
- artera humeral,
- artera femural,
- artera poplitee.
Materiale necesare: ceas cu secundar; pix cu past roie; foaia de temperatur.
Interveniile asistentului:
- pregtirea psihic a pacientului;
- asigurarea repausului fizic i psihic 10-15 min;
- splarea pe mini;
- reperarea arterei;
- fixarea degetelor palpatoare pe traiectul arterei;
- exercitarea unei presiuni asupra peretelui arterial cu vrful degetelor;
- numrarea pulsaiilor timp de un minut;
63
- consemnarea valorii obinute printr-un punct pe foia de temperatur, innd cont c
fiecare linie orizontal a foii reprezint patru pulsaii;
- unirea valorii prezente cu cea anterioar cu o linie, pentru obinerea curbei;
- consemnarea n alte documente medicale a valorii obinute i a caracteristicilor pulsului
( AV = 72 b/min, puls regulat);
Valori normale: 60-80 b/min.
Msurarea i notarea tensiunii arteriale
Scop: evaluarea funciilor cardio-vasculare (fora de contracie a inimii, rezisten
determinat de elasticitatea i calibrul vaselor).
Elemente de evaluat:
- tensiunea arterial sistolic (maxim);
- tensiunea arterial diastolic (minim).
Materiale necesare: aparat pentru msurarea tensiunii arteriale (tensiometru); stetoscop
biauricular; tampon de vat cu alcool; pix cu past roie.
Metode de determinare:
- palpatorie;
- asculttorie.
Interveniile asistententei medicale:
- pregtirea psihic a pacientei;
- asigurarea repausului fizic i psihic timp de 15 minute;
- splarea pe mini;
- se aplic maneta pneumatic pe braul pacientei sprijinit i n extensie;
- se fixeaz membrana stetoscopului pe artera humeral, sub marginea inferioar a
manetei;
- se introduc olivele stetoscopului n urechi ( care n prealabil au fost dezinfectate);
- se pompeaz aer n maneta pneumatic, cu ajutorul parei de cauciuc, pn la dispariia
zgomotelor palsatile;
- se decomprim progresiv aerul din manet prin deschiderea supapei, pn cnd se
percepe primul zgomot arterial ( care prezint valoareatensiunii arteriale maxime);
- se reine valoarea indicat de coloana de mercur sau acul manometrului, pentru a fi
consemnat;
- se continu decomprimarea, zgomotele arteriale devenind tot mai puternice;
- se reine valoarea indicat de coloana de mercur sau de acul manometrului, n momentul
n care zgomotele dispar, aceasta reprezentnd tensiunea arterial minim;
64
- se noteaz pe foaia de temperatur valorile obinute cu o linie orizontal de culoare roie,
socotindu-se pentru fiecare linie a foii o unitate coloan de mercur;
- se unesc liniile orizontale cu liniile verticale i se haureaz spaiul rezultat;
- se dezinfecteaz olivele.
Valori normale: 115-140/ 75-90 mmHg
65
Capitolul V
Elaborarea planurilor de ngrijire
Cazul nr. 1
Date fixe:
Nume: C.
Prenume: M.
Naionalitatea: Romn
Religia: Ortodox
Vrsta: 28 ani
Greutate: 79 kg
nlime: 160 cm
Grupa sanguin: AII. Rh. negativ
Date variabile:
Domiciliu: jud. Vaslui loc. Vaslui
Data internrii: 1.04.2017
Data externrii: 5.04.2017
Diagnostic medical la internare: sarcin 40 sptmni,ft viu unic,prezentaie cranian,MRS la
10.45,Rh:+ (pozitiv),CUD expulsive
Antecedente:
AHC: Nesemnificative
APP: Neag boli infecto-contagioase
APF: Menarha la 14ani, ciclu regulat, flux moderat-3-4zile; Av:1; N:1= 2006 Fem.=2700g
( natere fiziologic )
Motivele internarii: Pacienta se interneaz pentru asisten la natere prezentnd
contracii uterine dureroase expulzive.
Istoricul bolii:
UM 10.09.2012 / DPN 18.06.2013 / CP 6
A fost luat n eviden n luna a II-a. A efectuat analize specifice de sarcin, acestea au
fost n limite normale, sarcina a evoluat bine, fr a fi nevoie de spitalizare.Prezint CUD din
timpul nopii motiv pentru care se interneaz. Nu a efectuat tratament pe timpul sarcinii.
Ora internrii n SN: 10.45. Dilataia colului complet 9-10cm, craniul fetal,pe planseul
pelvin , lichid amniotic verzui, CUD prezente, BCF 140 b/min, durata contraciilor la
235,tonus uterin normal.
66
La ora 11.00 nate spontan dup epiziotomie profilactic un ft unic cu circular
pericervical lax,greutate 3180 g, IA = 8,sex brbtesc. Delivren dirijat incomplet a
placentei(500g), la 20 min dup expulsia ftului,urmat de control instrumentar uterin. Se
practic asepsie vulvo-vaginal prin colul larg deschis se ptrunde cu chiureta Bumm i se extrag
resturi de membrane i cheaguri.Se chiureteaz sistematic pereii cavitii uterine.
Dup expulsia placentei pacienta a intrat n perioada de reconsolidare a hemostazei
(formarea globului de siguran), luzie imediat cu o durat de pn la 4 ore de la delivren.
Stare general postpartum bun, pulsul 79 b/min, TA 110/60 mm Hg.
Manifestri de dependen:
-durere
-vulnerabilitate fa de pericole
-anxietate
-comunicare ineficient
-eliminare LA
-eliminarea placentei
-scurgerea lohiilor
-secreie lactat
-respiraie inadecvat
-alimentare i hidratare n deficit
-cunotine incorecte
Problemele pacientei:
1. vulnerabilitate fa de pericole.
2. alterarea comunicrii
3. eliminare inadecvat,
4. alterarea respiraie : 24 respiraii/minut,
5. dificultate de autongrijire
6. alimentare i hidratare in deficit,
7. cunotine insuficiente, incorect percepute..
67
Plan de ngrijire cazul nr. 1
68
prin deficit alimentar, vizitele apartintorilor pentru a-i aduce corespunztor.
slbiciune, oboseal alimente proaspete.
- urmaresc ca luza s consume numai
alimente cuprinse n regim, s evite
alimentele flatulente,(varz, ceap,
usturoi, fasole) s nu consume buturi
alcoolice
administrez 1 flacon glucoz 250 mil. Iv.
Nevoia de a elimina Eliminarea lichidului Observarea aspectului i - protejez patul cu muama i alez. Pacienta prezint o
amniotic; cantitii lichidului - efectuez masaj uterin transabdominal eliminare adecvat din
Eliminarea placentei, amniotic. pentru favorizarea retraciei uterine i punct de vedere calitativ
scurgerea lohiilor. Luza s nu prezinte formrii globului de siguran. i cantitativ,sngerare
complicaii infecioase - controlez sngerarea, aspectul i moderat lohii
sau hemoragice. culoarea lohiilor. sanguinolente,secreie
luza s cunoasc - aplic pansament absorbant, schimb lactat prezent sub
semnele apariiei pansamentul des. form de colostru.
secreiei lactate i s fie - efectuez toaleta perineal cu substane
pregatit pentru antiseptice, ajut mama s-i fac toaleta
alptare . snilor.
- explic modul de instalare a secreiei
lactate, a furiei lapteluicare poate fi
insoit de febr 37C
- asigur o ambian n care s fie
69
respectat intimitatea pacientei.
- asigur o atmosfer cald, rspunznd
promt i cu solicitudine la chemare.
Nevoia de a fi curat, Dificultate de a-i acorda pacienta s fie - schimb lenjeria de pat i de corp ori de pacienta are o evoluie
ngrijit i de a-i ngrijiri din cauza durerilor preocupat n vederea cte ori a fost nevoie. favorabil ,tegumente i
proteja tegumentele i si oboselii manifestat prin ngrijirii i igienei - sfatuiesc pacienta s se spele dup mucoase curate,aspect
mucoasele curate i necesitarea de ajutor n personale i s prezinte fiecare eliminare cu ap i spun. agreabil,plaga perineal
integre efectuarea ngrijirilor. elii vindecare fr - efectuez toaleta perineal cu substane are o evoluie bun fr
manifestat prin complicaii a plgii antiseptice, aplic tampon steril i urmaresc semne de infecie
perineale aspectul plgii saturate
- raspund cu promptitudine la ajutorul
cerut de pacient
-constientizez pacienta n legtur cu
importana meninerii tegumentelor curate
pentru prevenirea infeciilor
- explic pacientei necesitatea schimbrii
ct mai dese a tampoanelor, observnd
aspectul lohiilor
- invat mama s-i spele minile i snii
nainte i dup alptare i s poarte mereu
lenjerie curat pentru a mpiedica o
posibil infecie a nou-nscutului
70
Nevoia de a evita Vulnerabilitate fa de Pacienta s beneficieze -explic parturientei necesitatea C.U.D. Starea parturientei este
pericolele pericole determinat de de un mediu de siguran - determin parturienta s asculte i s favorabil,nu prezint
procesul naterii manifestat pe durata internrii. urmeze sfaturile medicale. complicaii sau infecii
prin durere lombar si Parturienta s neleag - aleg proceduri de investigaie i nozocomiale.
pelvin, c durerea nu poate fi tratament cu risc minim de infecie.
calmat ci doar - pregatesc materialele necesare
controlat prin tehnici de naterii:halat,bonet,masc,campuri i
relaxare-respiraie. comprese sterile,mnui sterile.
- pregatesc instrumentarul steril:1
foarfece,2 pense Kocher sau Pean,clem
pentru cordonul ombilical,1 sering 20 ml
cu 2 ace,xilin 2%- 1 fiol.
- iau msuri sporite de evitare a
transmiteri infeciei prin respectarea
circuitelor msuri de igien intra-
spitaliceasc, respectare a antisepsiei i
asepsiei n efectuarea tehnicilor.
- manifest nelegere fa de suferina sa.
- explic pacientei c tehnica se va efectua
cu anestezie locala.
- administrez perfuzie 5 % glucoz 250
ml,/ i.v.
- administrez xilin 1 fl. 2 % i.m.
71
- administrez algocalmin 1 fl. i.m.
Nevoia de a Comunicare ineficient la Parturienta s comunice -incurajez parturienta permanent fiind tot n urma interveniilor cu
comunica nivel afectiv determinat de la nivel afectiv. timpul lnga ea. rol propriu, pacienta
travaliu manifestat prin -ajut parturienta s neleag necesitatea comunic eficient la
nelinite, agitaie, tehnicilor ce se efectueaz, explicndu-i n nivel afectiv i cu echipa
nentelegerea informaiilor. ce constau. de ngrijire,starea de
-dau posibilitatea pacientei s-i exprime team s-a diminuat,este
nevoile, sentimentele i dorinele i am bucuroas c are
manifestat empatie fa de starea n care bieel.Plnge de
se afl pentru a-i fi mai uor s comunice. bucurie.
-incurajez pacienta s participe la
sedinele organizate de psihologul seciei.
Nevoia de a nva Cunotine incorecte Pacienta s acumuleze - pun la dispoziia lehuzei brouri, pliante Pacienta a acumulat
cum s-i pstreze despre natere, cunotine necesare n din care s se poat informa. cunotinele necesare n
sntatea lehuzie,planificare familial legtur cu actul naterii - contientizez pacienta asupra propriei legtur cu actul naterii
determinat de lipsa i a luziei i s neleag responsabiliti privind sntatea sa i i luzia,a neles
informaiilor manifestat imporanta planificrii sntatea copilului. importana alptarii i
prin cunotine insuficiente familiale - nv pacienta cum s se odihneasc mai planificrii familiale .
mult i s evite ortostatismul prelungit
pentru meninerea secreiei lactate.
- nv pacienta c dup natere va avea o
sngerare moderat,se va instala secreia
72
lactat.
- nv luza s-i spele minile nainte i
dup alptare.
- nv luza s nu consume buturi
alcoolice i excitante, s nu consume
alimente flatulente.
- sfatuiesc pacienta s evite raporturile
sexuale 6 8 sptmni,
-verific dac pacienta a neles mesajul
transmis i dac i-a nsuit noile
cunotine
73
Evaluare final cazul nr. 1:
74
Cazul nr. 2
Date fixe:
Nume: I.
Prenume: A.
Naionalitatea: Romn
Religia: Ortodox
Vrsta: 25 ani
Greutate: 81 kg
nlime: 171 cm
Grupa sanguin: B.III RH-pozitiv
Date variabile:
Domiciliu: jud. Vaslui loc. Vaslui
Data internrii: 28.03.2017
Data externrii: 2.04.2017
Diagnostic medical la internare:. Sarcin 38 sptmni,ft viu unic
Antecedente:
AHC: Nesemnificative
APP: Meningit in copilrie
APF: Menarha la 12 ani, ciclu neregulat, flux abundent durat 3-4 zile
Motivele internarii:
Parturienta se interneaz cu dureri lomboabdominal de aproximativ 4 ore, pentru asisten
medical la natere
Istoricul bolii:
A fost luat n eviden n luna a II-a. A efectuat analize specifice de sarcin, acestea au
fost n limite normale, sarcina a evoluat bine, fr a fi nevoie de spitalizare. Medicaie de fond
administrate naintea internrii: Maltofer,Ca+D3
Ora internrii : 08.10. Colul este ters, dilataia : de 3 cm, craniul fetal fixat, membranele
intacte, BCF 140 b/min, durata contraciilor la 430, tonus uterin normal. La ora 14.15
dilataia colului este de 8-9 cm, craniul angajat, s-au rupt membranele, lichid amniotic clar, BCF
130 b/min, durata contraciilor la 350, tonus uterin normal. La ora 15.30 CUD expulsive,
BCF -148 b/min, durata contraciilor 250. Tonus uterin normal.
La ora 16.00 nate spontan, ft viu, unic brbtesc, greutate 3920 g, IA = 8, circular de
cordon strns. Delivren spontan, incomplet, urmat de CUI. Durata dilataiei 8 ore, a
expulsiei 5, membrane incomplete, cordonul lung, sngerare fiziologic.
75
Parturienta a beneficiat de o asisten calificat la natere. Starea general postpartum este
bun, pulsul 78b/min, TA 100/60 mm Hg,afebril,uter bine contractat,plag perineal supl. Se
reface trana de epiziorafie n plan anatomic cu fire de catgut separate i pansament.
Manifestri de dependen:
- durere pelvin i lombar
- vulnerabilitate fav de pericole
- anxietate, comunicare ineficient
- eliminare de LA
- eliminare urinar inadecvat
- eliminarea placentei
- scurgerea lohiilor
- secreia lactat
- alterarea respiraiei
- dificultate de a-i acorda ngrijiri
- postura inadecvat
- alimentaie inadecvat (deficit)
- dificultate n a se mica
- somn insuficient
- cunotine insuficiente despre natere,perioada postpartum,igien,alaptare
Problemele pacientei:
1. vulnerabilitate fa de pericole
2. comunicare ineficient la nivel afectiv
3. eliminare inadecvat,
4. perturbarea respiraiei
5. dificultate de a-i acorda ngrijiri
6. dificultate de a se mobiliza,
7. dificultate de a se alimenta i hidrata,
8. alterarea somnului
9. deficit de cunotine
76
Plan de ngrijire cazul nr. 2
77
- urmaresc ca luza s consume numai zilnice.
alimente cuprinse n regim bogate n
proteine,vitamine ,sruri minerale, s evite
alimentele flatulente,(varz, ceap,
usturoi, fasole) s nu consume buturi
alcoolice sau excitante.
-administrez 1 flacon glucoz 250 mil.
intravenos pentru completarea volemiei.
Nevoia de a elimina Eliminarea lichidului Parturienta s anune -explic parturientei c din momentul n Parturienta prezint o
amniotic determinat de cnd s-au rupt care sau rupt membranele, nu mai are voie eliminare adecvat din
ruperea membranelor membranele pentru a s mearg la baie, i aduc bazinetul ori de punct de vedere calitativ
amniocoriale putea verifica aspectul i cte ori este nevoie. i cantitativ, tranzitul
scurgerea lohiilor si cantitatea lichidului -protejez patul cu muama i alez. intestinal fiziologic,
apariia lactaiei amniotic. -explic parturientei motivul pentru care sngerare moderat
determinata de natere. Lehuza s cunoasc are acele senzaii i sa nu scream efectiv ,lohii sanghinolente.
semnele apariiei lactate dect atunci cnd este finalizat dilataia Secreie lactat prezent
i s fie pregtit pentru deoarece pot aprea complicaii. sub form de colostru.
alptare. -efectuez masaj uterin transabdominal
pentru favorizarea retraciei uterine i
formrii globului de siguran.
-aplic pansament absorbant, schimb
pansamentul des.
-efectuez toaleta perineal cu substane
78
antiseptice, toaleta snilor.
-explic modul de instalare a secreiei
lactate, a furiei laptelui
-asigur o ambian n care s fie respectat
intimitatea pacientei.
Nevoia de a se mica Postur inadecvat Pacienta s prezinte o - asigur pacientei poziia n pat:decubit n urma
i a avea o bun determinat de travaliu, postur adecvat lateral stng nainte de natere,decubit interveniilor acordate
postur natere Pacienta s se mobilizeze dorsal timp de dou ore dupanatere, pacienta se mobilizeaz
Dificultate n a se mica n limita posibilitilor - redau ncrederea pacientei, spunndu-i n limita posibilitilor.
determinat de c imobilitatea sau mobilitatea dificil este
epiziotomie,durere. o stare trectoare.
- suplinesc pacienta n satisfacerea
nevoilor i o servesc la pat ori de cte ori
a fost nevoie.
- sfatuiesc pacienta s stea n ezut pe
partea opus epiziorafiei.
Nevoia de a dormi i Alterarea somnului Luza s neleag c - invat pacienta n pauza dintre C.U.D. s Pacienta a neles c nu
a se odihni determinat de natere somnul n primele dou execute tehnici de relaxare pentru a-i are voie s doarm n
manifestat prin epuizare, ore,ajut la relaxarea favoriza odihna,s respire normal. primele dou ore i este
necesitatea meninerii strii musculaturii uterine i se - port discuii deschise cu pacienta pentru interesat de conversaie
de veghe dou ore dupa favorizeaz hemoragia. a-i crea o senzaie de bine. pentru eliminarea
natere. - n primele dou ore ale luziei port temerilor.
discuii cu luza pentru a nu adormi.
79
Nevoia de a fi curat i Dificultate de a-i acorda Pacienta s fie - schimb lenjeria de pat i de corp ori de -Pacienta prezint
de a-i proteja ngrijiri personale preocupat n vedere s cte ori a fost nevoie. tegumente i mucoase
tegumentele prezinte tegumente - ajut parturienta s-i efectueze toaleta curate, plaga are
curate. cavitii bucale, s se pieptene. evoluie favorabil .
- efectuez toaleta perineal i dezinfecia
regiunii genitale pre i post epiziotomie,
aplic tampon steril i urmaresc aspectul
plgii.
- constientizez pacienta n legtur cu
importana meninerii tegumentelor curate
pentru prevenirea infeciilor.
- explic necesitatea schimbrii ct mai
dese a tampoanelor, observnd aspectul
lohiilor precum i cantitatea lor.
- nv parturienta s-i spele minile i
snii nainte i dup alptare.
Nevoia de a evita Disconfort din cauza Parturienta s neleag - pregtesc materialele necesare pentru Starea parturientei este
pericolele travaliului manifestat prin c durerea nu poate fi natere:halat, bonet,masc,mnui favorabil, nu prezint
gemete, dureri abdominale, calmat ci doar sterile,cmpuri i comprese sterile. complicaii sau infecii
CUD. diminuat. - pregatesc instrumentarul steril:1 nozocomiale.
Parturienta s nu foarfece,2 pense Kocher sau Pean,clem
dezvolte complicaii. pentru cordonul ombilical,1 sering 20ml
cu 2 ace,xilin 2 %-1 fiol.
80
- explic parturientei necesitatea efecturii
epiziotomiei.
- verific dac prul pubian a fost ras,am
efectuat toaleta vulvo-genital apoi
dezinfectez cu alcool iodat1% .
- supraveghez permanent parturienta n
timpul travaliului.
- determin parturienta s asculte i s
urmeze sfaturile medicale.
- invat parturienta cum s-i amelioreze
durerile, s stea mai mult pe partea stng
i s maseze uor spatele.
- aleg proceduri de investigaie i
tratament cu risc minim de infecie
respectnd regulile de aspsie i antisepsie.
- administrez perfuzie 5 % glucoz 500
ml,/ i.v.
- administrez xilin 1 fl. 2 % i.m.
- administrez ergomet 1 fl. i.m.
Nevoia de a Comunicare ineficient la Parturienta s comunice - ajut parturienta s-i nlture starea de n urma interveniilor cu
comunica nivel afectiv din cauza la nivel afectiv. anxietate i s-i exprime emotiile, grijile. rol propriu, parturienta
mediului spitalicesc,teama - ajut parturienta s neleag necesitatea comunic eficient la
de natere manifestat prin tehnicilor ce se efectueaz, explicndu-i n nivel afectiv i cu echipa
81
dificultate de a se concentra ce const (epiziotomie,control respirator). de ngrijire.
i a nelege, anxietate. - incurajez parturienta permanent
asigurnd-o c toat echipa de ngrijire
este alturi de ea,ca s-o sprijine fizic i
psihic.
- invat parturienta tehnici de relaxare i
comunicare.
- asigur parturientei legtura cu familia sa
Nevoia de a nva Deficit de cunotine Pacienta s acumuleze - constientizez pacienta asupra propriei Pacienta a
cum s-i pstreze determinat de lipsa cunotine necesare n responsabiliti privind sntatea sa i acumulat cunotinele
sntatea informaiilor manifestat legtur cu naterea, sntatea copilului i ii prezint importana necesare n legtur cu
prin cunotine insuficiente luzia i alptarea i s planificrii familiale. actul naterii,
despre: natere, alptare, neleag imporanta - informez pacienta s se odihneasc mai luzia,alptatul i a
planificare familial planificrii familiale. mult i s evite ortostatismul prelungit. nvat ce nseamn
- informez pacienta c dup natere va planificare familial.
avea o sngerare moderat i se va instala
secreia lactat,uneori putnd sa aib
puseuri febrile.
- invat luza s-i spele minile nainte i
dup alptare.
- invat luza s nu consume buturi
alcoolice i excitante, s nu consume
alimente flatulente.
82
- fac pledoarie pentru alptarea la
sn:previne rahitismul, ntreste
imunitatea copilului,transmite anticorpii.
-verific dac pacienta a neles mesajul
transmis i dac i-a nsuit noile
cunotine n mod corect.
83
Evaluare final cazul nr. 2:
84
Cazul nr. 3
Date fixe:
Nume: A.
Prenume: M.
Naionalitatea: Romn
Religia: Ortodox
Vrsta: 41 ani
Greutate: 84 kg
nlime: 170 cm
Grupa sanguin: 0I, RH . pozitiv
Date variabile:
Domiciliu: jud. Vaslui loc. Vaslui
Data internrii: 1.03.2017
Data externrii: 5.03.2017
Diagnostic medical la internare: Sarcin 39 sptmni,ft viu unic
Antecedente:
AHC: Nesemnificative
APP: Neag boli infecto-contagioase
APF: Menarha la 14 ani, cicluri regulate nedureroase. N22001- femeiesc= 3000g i n
2004- femeiesc= 3200g ; Av. 0
Motivele internarii:
Pacienta se interneaz pentru asisten medical la natere, pentru c i s-au instalat C.U.D
si MRS la internare.
Istoricul bolii:
A fost luat n eviden n luna a- 2 -a. A efectuat analize specifice sarcinii.
A efectuat tratament pe timpul sarcinii cu Feretab.
Ora internrii n SN: 16.30. Dilataia colului este de 3-4 cm, craniul aplicat, lichid amniotic
clar, BCF 136 b/min. Durata contraciei 5 s; Tonus normal. La 2 ore de la internare, parturienta
prezint CUD regulate din 5 n 5 minute i are o dilataie de 6 cm. La 4 ore de la internare CUD,
dilataia este complet, BCF = 148 b/min; tonus normal,are loc expulzia.
La ora 18.30 nate spontan ft unic brbtesc, greutate 3930 g, IA(indice apgar) = 9,
delivren spontan, la 20 min dup expulsia ftului, placent complet (500g).Parturienta a
beneficiat de o asisten calificat la natere.Se practica epiziotomie si epiziorafie cu anestezie
locala cu xilin 1% in plan anatomic cu fire de catgut separate sterile i se aplic pansament
85
uscat steril. Dup perioada a 3-a a naterii, care a fost expulzia placentei (delivrena) parturienta
intr n a 4-a perioad a naterii, de reconsolidare a hemostazei (formarea globului de siguran).
Urmeaz luzia imediat cu o durat de pn la 4 ore de la delivren. Starea general post-
partum este bun, puls = 76 b/min, TA = 105/60 mm Hg.
Manifestri de dependen:
- contractii uterine dureroase
- comunicare ineficient la nivel afectiv i cu echipa de ingrijire
- eliminarea LA
- eliminarea placentei
- eliminarea lohiilor
- apariia secretiei lactate
- dificultate de mobilizare
- somn insuficient
- alimenatie i hidratare inadecvate
- dificultate de a-i acorda ngrijiri
- cunotine insuficiente
Problemele pacientei:
1. vulnerabilitate fa de pericole
2. comunicare ineficient la nivel afectiv
3. eliminare inadecvat,
4. perturbarea respiraiei
5. dificultate de a-i acorda ngrijiri
6. dificultate de a se mobiliza,
7. dificultate de a se alimenta i hidrata,
8. alterarea somnului
9. deficit de cunotine
86
Plan de ngrijire cazul nr. 3
87
hidrateze -explorez gusturile i obiceiurile alimenteaz i hidrateaz
corespunztor. alimentare ale parturientei. corespunztor.
-sfatuiesc parturienta s se hidrateze
zilnic pentru stimularea i meninerea
secreiei lactate.
-urmaresc ca luza s consume numai
alimente cuprinse n regim, s evite
alimentele flatulente, (varz,
condimente, ceap, usturoi, fasole) s
nu consume buturi alcoolice sau
excitante.
Nevoia de a elimina Eliminarea lichidului Lehuza s nu prezinte - explic parturientei c din momentul Parturienta prezint o
amniotic determinat de complicaii n care s-au rupt membranele, nu mai eliminare adecvat din punct de
ruperea membranelor, infecioase sau are voie s mearg la baie vedere calitativ i cantitativ, n
eliminarea lohiilor. hemoragice. - schimb lenjeria de pat i de corp ori conformitate cu evoluia naterii are
Luza s cunoasc de cte ori a fost nevoie. un tranzit intestinal normal, lohii
semnele instalrii - protezej patul cu muama i alez sanghinolente, sngerare moderat.
secreiei lactate. curat.
- efectuez masaj uterin transabdominal
pentru favorizarea retraciei uterine i
formrii globului de siguran.
- controlez sngerarea, aspectul i
culoarea lohiilor.
88
- aplic pansament absorbant pe care l-
am schimbat des.
- efectuez toaleta perineal cu
substane antiseptice, toaleta snilor.
- asigur o ambian n care s fie
respectat intimitatea parturientei.
- administrez ergomet 1 fl. i.m.
- administrez algocalmin 1 fl. i.m.
Nevoia de a se Alterarea confortului din Parturienta s - asigurparturientei poziia cea mai -n urma interveniilor acordate
mica i a avea o cauza travaliului prezinte o postur comod n pat. parturienta se mobilizeaz n limita
bun postur manifestat prin postur adecvat. - ajut parturienta s-i schimbe posibilitilor i tie s-i protejeze
inadecvat Parturienta s se frecvent poziia n pat,avnd grij de plaga suturat perineal.
mobilizeze adaptat sigurana ei.
strilor sale. - redau ncrederea parturientei,
spunndu-i c imobilitatea sau
mobilitatea dificil este o stare
trectoare.
- sfatuiesc parturienta s stea n ezut
pe partea opus epiziotomiei.
Nevoia de a dormi Alterarea somnului Luza s neleag c - invat parturienta n pauz dintre Parturienta neles c nu are voie
i a se odihni determinat de perioada somnul n primele C.U.D. s execute tehnici de s doarm n primele dou ore iar
postravaliu manifestat dou ore, produce relaxare,s respire normal, pentru a se dup acest interval s-a odihnit
prin somn insuficient, relaxarea musculaturii odihni. corespunztor .
oboseal. uterine i favorizeaz - port discuii deschise cu parturienta
89
hemoragia. pentru a-i crea o senzaie de bine i
pentru a o menine treaz n primele
dou ore
Nevoia de a se Dificultate n a se Parturienta s se - sugerez parturienta s poarte haine - n urma interveniilor acordate
mbrca i dezbrca mbrca i dezbrca din poat mbrca i largi i uor de mbrcat i dezbrcat, ,parturienta se mbrac i se
cauza diminurii dezbrca singur. confecionate din bumbac. dezbrac singur.Are o inuta
mobilitii, durere la - ajut parturienta ori de cte ori a fost estetic,comportament adecvat unei
nivelul snilor i n nevoie i ii accord suficient timp mame fericite.
regiunea perineal pentru a se mbrca i dezbrca.
manifestat prin -explic parturientei legturile dintre
solicitarea de ajutor inuta vestimentar, imagine i stim
pentru a se mbrca i de sine(pieptnat,ordonat,facies
dezbrca zmbitor).
Nevoia de a-i Dificultate de a-i Parturienta s -schimb lenjeria de pat i de corp ori Parturienta prezint tegumente
pstra tegumentele acorda ngrijire prezinte tegumente de cte ori a fost nevoie. i mucoase curate i integre, aspect
curate i integre determinat de dificultate curate i uscate. -efectuez toaleta perineal cu substane agreabil.Plaga perineal are o
n a se mica,plaga antiseptice, aplic tampon steril i evolutie bun, fr semne de
perineal manifestat urmaresc aspectul plgii suturate. suprainfecie.
prin aspect -raspund cu promptitudine la ajutorul
nengrijit,necesit ajutor cerut de pacient.
n suplinirea nevoii. -constientizez pacienta n legtur cu
importana meninerii tegumentelor
curate pentru prevenirea infeciilor, n
special meninerea igienei locale
90
genito-anale.
-explic necesitatea schimbrii ct mai
des a tampoanelor, observnd aspectul
lohiilor.
Nevoia de a Comunicare ineficient Parturienta s - linistesc pacienta cu privire la starea n urma interveniilor cu rol
comunica la nivel afectiv comunice eficient la sa,i-am explicat scopul i natura propriu, parturienta comunic
determinat de teama, nivel afectiv. interveniilor. eficient la nivel afectiv si are
spitalizare, durere - familiarizez pacienta cu mediul incredere n echipa de ngrijire.
manifestat prin refuzul ambiant.
de a comunica,agitaie, - incurajez pacienta s-i exprime
plns. sentimentele i nevoile.
- invat parturienta tehnici de relaxare
s fie linistit i s respire normal.
- discut calm i blnd cu pacienta
astfel nct s-i ctig ncrederea i s-i
dau posibilitatea s-i exprime
sentimentele dorinele i nevoile.
- explic importana comunicrii
eficiente cu echipa de ngrijire
Nevoia de a nva Deficit de cunotine Parturienta s invee - invat pacienta cum s-i acorde Parturienta a acumulat cunotinele
cum s-i pstreze determinat de ignorana corect cunotinele ngrijiri(s foloseasc tampoane necesare n legtur cu actul
sntatea manifesta prin lipsa de necesare. vulvare sterile,s se spele dup fiecare naterii luzia i comportamentul
informaii i cunotine eliminare,s se spele pe mini). postpartum.
despre natere si luzie. - constientizez pacienta asupra propriei
91
responsabiliti privind sntatea sa i
sntatea copilului.Ii vorbesc despre
avantajele alptrii i despre
planificarea familial.
- invat pacienta c dup natere va
avea o sngerare moderat, care n
timp se va reduce pn la dispariie.
- sfatuiesc pacienta s evite raportul
sexual 6-8 sptmani.
- invat luza s-i spele minile i snii
nainte i dup supt.
- invat luza s nu consume alimente
flatulente, buturi excitante i
alcoolice.
- verific dac pacienta a neles mesajul
transmis i dac i-a nsuit corect
noile cunotine.
92
Evaluare final cazul nr. 3:
Pacienta A.M. n vrst de 41 de ani, domiciliat n localitatea Vaslui, s-a internat n secia
Obstetric Ginecologie a Spitalului Judeean de Urgen Vaslui pe data 01.03.2017 cu
diagnosticul de sarcin, 39 de sptmni. Dup aproximativ 3 ore de la internare, parturienta
nate un ft viu unic, sex barbatesc, greutate=3930g, scor APGAR=9, nu prezint complicaii la
natere, delivren natural, epiziotomie-epiziorafie.
Dup stricta supraveghere timp de 4 ore dup natere, neprezentnd complicaii,
parturienta este transferat pe sectorul LUZE pentru ngrijiri ulterioare i recomandri :
- igien intim i general corespunztoare,
- evitarea ortostatismul prelungit, odihn suficient,
- repaus fizic i sexual 40 de zile,
- respectarea dietei,
- control periodic ambulatoriu,
- dispensarizare noului nscut la medicul de familie,
- relaionarea cu cabinetul de planificare familial.
93
Capitolul VI
Educaia sanitar a gravidei
95