Sunteți pe pagina 1din 110

ORGANIZAREA ŞI FUNCŢIONAREA SECŢIEI DE CHIRURGIE

Secţia de chirurgie reprezintă una dintre secţiile componente ale unui spital. Spitalul este
o unitate sanitară care deserveşte un anumit teritoriu şi care este format din mai multe secţii de
diferite specialităţi (interne, chirurgie, pediatrie, obstetrică-ginecologie, otorinolaringologie,
oftalmologie, neurologie etc.), compartimente medicale pentru explorări funcţionale şi imagistice
(laborator, radiologie etc.), la care se adaugă componente ale aparatului administrativ-
gospodăresc (serviciul administrativ, de aprovizionare, bucătărie, spălătorie etc.).
În ceea ce priveşte amplasare secţie de chirurgie în cadru spitalului, se recomandă ca
această să fie cât mai izolată de celelalte secţii (poziţionată într-un pavilion separat sau la ultimele
etaje ale clădirii) atât pentru a asigura liniştea necesară secţiei, dar mai ales pentru a se evita
declanşarea unor infecţii intraspitaliceşti. Secţia de chirurgie trebuie să aibă o bună legătură cu
primirea bolnavilor, cu blocul operator şi cu serviciul ATI.
Secţia de chirurgie se compune la rândul ei din mai multe componente: saloane pentru
bolnavi, săli de pansamente, blocul operator, secţia de terapie intensivă, serviciul de sterilizare,
camere de lucru pentru medici şi cadre medii, oficii, săli pentru servit masa, băi, depozite pentru
lenjerie şi materiale.

Saloanele pentru bolnavi


Sunt încăperi cu paturi, amenajate în aşa fel încât să permită o bună îngrijire a bolnavilor.
Se împart în saloane pentru bolnavi septici (bolnavi cu supuraţii, gangrene etc.) şi saloane pentru
bolnavi aseptici.
Dimensiunile camerei trebuie să permită intrarea brancardului şi căruţului pentru
transportul bolnavilor. Temperatura în salon trebuie să fie în jur de 20°C, iar umiditatea de 40-
50%.
Pentru o bună urmărire a bolnavului şi pentru a facilita îngrijirea acestuia, paturile vor fi
aşezate, în aşa fel, încât să permită abordul bolnavilor pe 3 laturi. Saloanele pot fi prevăzute cu
sisteme de semnalizare care anunţă sora medicală în caz de nevoie.

Sala de pansamente
Este o încăpere specială, specifică secţiilor de chirurgie. Se foloseşte pentru pansarea
bolnavilor transportabili, dar şi pentru efectuarea unor manevre sau proceduri speciale (spălături,
anuscopii, recoltarea de probe biologice, efectuarea de puncţii etc.), pentru unele examene clinice
ca tuşee rectale şi vaginale etc. Într-o sală de pansamente trebuie să existe o canapea (pentru
efectuarea pansamentului), masă ginecologică, căruţ pentru pansat, dulapuri cu instrumente,
materiale sterile şi nesterile, soluţii antiseptice etc.

Blocul operator
Cuprinde un ansamblu de încăperi care funcţionează ca un tot unitar în scopul realizării,
în perfecte condiţii, a intervenţiilor chirurgicale. El se compune din mai multe săli de operaţie şi
din anexe. Blocul operator trebuie să aibă legături cât mai scurte şi cât mai directe cu secţia de
terapie intensivă, cu serviciul de primire a urgenţelor şi cu serviciul de sterilizare. El va fi
amplasat cât mai izolat, accesul în blocul operator făcându-se prin intermediul unor încăperi
tampon, cu respectarea strictă a regulilor de asepsie şi antisepsie.
1. camera filtru este prima cameră a blocului operator unde personalul acestuia şi
medicii îşi schimbă îmbrăcămintea cu alta curată, de preferat sterilizată (bluză,
pantaloni, saboţi, bonetă şi mască).
2. camera de pregătire a chirurgilor este destinată spălării mâinilor. În acest scop, este
prevăzută cu chiuvete speciale alimentate cu apă sterilă, bureţi, perii şi soluţii speciale
pentru spălarea mâinilor.
3. sala de operaţie trebuie să fie complet izolată de exterior, iar aerisirea se recomandă să
fie făcută prin climatizare automatizată, cu trecerea aerului prin filtre speciale
(antimicrobiene).
Sălile de operaţie sunt separate pentru operaţii aseptice şi septice.
Mobilierul din sălile de operaţie se recomandă a fi redus la strictul necesar,
poziţionat astfel încât să permită o uşoară mişcare şi curăţire în blocul operator:
- masa de operaţie, de construcţie specială, concepută în aşa fel încât să
permită aşezarea bolnavului într-o serie de poziţii, în funcţie de
specificul intervenţiei chirurgicale. Mesele de operaţie sunt prevăzute
cu o serie de accesorii necesare efectuării perfuziilor, unor intervenţii
speciale şi pentru radiografii intraoperatorii.
- Masa de instrumente pentru operaţie, este prevăzută cu picior
excentric telescopic se aşează peste sau lângă masa de operaţie, fiind
la îndemâna echipei operatorii.
- Aparatul de narcoză
- Lampa scialitică
- Electrocauterul, aspiratoare, lămpi electrice.
4. camera de anestezie, aici se face preanestezia şi anestezia peridurală precum şi trezirea
bolnavului din anestezie generală. Este prevăzută cu paturi sau canapele, brancard,
dulapuri pentru substanţe necesare anesteziei, măsuţă pentru seringi, aspirator, sursă
de oxigen
5. la acestea se mai adaugă: săli de depozitare, spaţii pentru curăţirea şi sterilizarea
instrumentarului.
Personalul blocului operator şi medicii trebuie să respecte cu stricteţe regulile de asepsie
şi antisepsie. Pentru aceasta, accesul în sala de operaţie este interzis oricărui purtător de infecţii
cutanate sau rinofaringiene. Circulaţia personalului între sălile de operaţii trebuie să fie limitată la
strictul necesar.
În spitalele clinice, accesul studenţilor în blocul operator se face cu respectarea aceloraşi
norme de asepsie şi antisepsie ca şi cele valabile pentru medic. Asistarea la intervenţiile
chirurgicale se face direct (cu păstrarea unei distanţe de cel puţin 1 metru faţă de masa de operaţie
şi a mesei de instrumente, pentru a nu compromite actul operator) sau prin intermediu aparaturii
video (acolo unde este posibil).

Staţia de sterilizare
Prezintă mai multe încăperi, aşezate astfel încât să respecte circuitele septic şi aseptic:
- camera de primire a instrumentelor şi materialelor pentru sterilizare (circuitul septic)
- sala în care sunt montate autoclavele şi pupinelele, locul pentru sterilizarea
materialelor şi instrumentarului
- camera pentru sterilizare la oxid de etilen.
- camera de depozitare a instrumentelor sterile de unde se eliberează în secţii prevăzut
cu rafturi şi dulapuri (circuitul aseptic)
Secţia de terapie intensivă (ATI)
Secţia de terapie intensivă primeşte bolnavi din toate secţiile spitalului, bolnavi care
necesită asistenţă specială şi permanentă (intensivă), pre- sau postoperatorie. Această secţie
dispune de un număr mai mare de cadre medii şi ajutătoare faţă de secţia obişnuită şi este dotată
cu aparatură specială, specifică.
Secţia de terapie intensivă este amplasată în apropierea blocului operator, dar izolată pe
cât posibil de secţia de chirurgie propriu-zisă. Este de preferat ca secţia să fie subîmpărţită în
boxe şi rezerve speciale pentru bolnavii aseptici şi septici, precum şi în funcţie de gravitatea bolii.
Secţia ATI trebuie dotată cu posturi de oxigen şi de aspiraţie, monitoare, truse de intubaţie
sau pentru masaj cardiac, căruţuri de pansamente, soluţii perfuzabile şi medicamente. Paturile
trebuie să fie mobile, pentru a permite transportul bolnavului în sala de operaţie sau pentru
explorări imagistice speciale.
Accesul în secţia ATI este limitat, iar la intrare în secţie îmbrăcămintea şi încălţămintea
este acoperită cu halat şi botoşei.

Ataşat secţie de chirurgie poate funcţiona un ambulatoriu pentru urmărirea postoperatorie


a bolnavilor şi pentru controalele periodice ale pacienţilor neoplazici.
Cap. 2
ASEPSIA. ANTISEPSIA

Definiţii
Asepsia şi antisepsia sunt mijloacelor fizice, chimice, biologice şi farmacologice
care urmăresc îndepărtarea, inactivarea sau distrugerea germenilor patogeni din mediu.
Asepsia1 reprezintă un ansamblu de măsuri cu caracter profilactic prin care
împiedicăm contactul germenilor cu bolnavul în general şi cu plaga operatorie în special.
Antisepsia2 reprezintă ansamblul măsurilor curative prin care urmărim distrugerea
germenilor prezenţi într-o plagă, pe tegumente sau în mediu.
În practică asepsia şi antisepsia se folosesc simultan şi se completează reciproc.
Sterilizarea este acea componentă a asepsiei prin care se distrug toate formele de
germeni microbieni (inclusiv formele sporulate sau virusurile). Alături de anestezie,
sterilizarea a permis dezvoltarea chirurgiei ca specialitate medicală şi a tuturor
specialităţilor chirurgicale.

Istoric
Este de înţeles faptul că asepsia şi antisepsia au fost acceptate în arsenalul medical
numai după înţelegerea rolului microbilor în patologie şi a modului lor de transmitere –
după descoperirile din secolul XIX ale şcolii franceze (Louis Pasteur) şi germane (Robert
Koch) de microbiologie. Cu toate acestea din cele mai vechi timpuri, persoanele care
practicau medicina utilizau rudimente ale asepsiei antisepsiei, bazate probabil pe
observaţii empirice.
Astfel, în perioada prehipocratică se recomanda spălarea rănilor proaspete cu apă
caldă şi pansarea lor cu feşi albe.
În perioada lui Hipocrate (sec. V—IV î.e.n.), în raport cu nivelul cunoştinţelor din
acea vreme, se aplicau o serie de reguli privind actul chirurgical: aranjarea cîmpului
operator, poziţia chirurgului, curăţenia care trebuia respectată (spălarea mîinilor şi
unghiilor) şi modul de tratare a unei plăgi (curăţire cu apă caldă, vin vechi sau ulei cald şi
apoi protejarea lor cu feşi albe). Aceste reguli s-au păstrat şi în epocile romană şi arabă.
În evul mediu, chirurgul francez Ambroise Parre (1510 – 1590) descoperă
fenomenul de contagiune.
În secolul XVII olandezul Anton van Leeuwenhoek (1632-1723) perfecţionează
microscopul3 şi observă pentru prima dată microbii (bacterii, protozoare). În 1768
italianul Lazzaro Spallanzani (1729 – 1799) demostrează multiplicarea acestora prin
diviziune. Aceste descoperiri remarcabile au fost ignorate, iar semnificaţia lor apreciată
numai după descoperirea bacteriilor de către Louis Pasteur.
O altă observaţie remarcabilă, dar neglijată la vremea ei, aparţine obstericianului
austriac Ignaz Philipp Semmelweis (1818 - 1865). Acesta a observat frecvenţa mare a
febrei puerperale4 într-o clădire în care studenţii participau la examinarea şi tratarea

1
Etimologia cuvântului este din greaca veche: a = fără ; sepsis = putrefacţie
2
anti = împotriva; sepsis = putrefacţie
3
nu se cunoaşte cu siguranţă cine a fost inventatorul microscopului; sunt creditaţi olandezii Hans Jannsen
şi Zacharias Jannsen şi italianul Galileo Galilei
4
o endometrită postpartum
parturientelor şi frecvenţa redusă a febrei puerperale într-o altă clădire în care îngrijirea
parturientelor era asigurată exclusiv de călugăriţe-surori. Fără a putea explica în
întregime fenomenul Semmelweis a intuit că studenţii erau vectorii purtători ai unui agent
patogen şi a impus reguli stricte de igienă (cea mai importantă viza spălarea mâinilor cu
apă şi săpun şi apă clorurată înaintea oricărui act obstetrical); după aceste măsuri
frecvenţa infecţiilor puerperale a scăzut substanţial.
Odată cu Louis Pasteur (1822—1895) începe adevărata perioadă a asepsiei.
Descoperirea germenilor şi demonstrarea experimentală a acţiunii lor patogene au permis
introducerea unor metode de distrugere a acestora (fierberea, autoclavarea etc.). În
Anglia, Joseph Lister (1822—1912), inspirat de lucrările lui Pasteur, preconizează
distrugerea germenilor care produceau supuraţia plăgilor, cu ajutorul acidului carbolic
5% şi împiedicarea pătrunderii lor în rană prin aplicarea de pansamente înmuiate în
aceeaşi substanţă; tot el începe sterilizarea sălilor de operaţie prin pulverizarea de acid
fenic.
Chirurgul american William Stewart Halsted (1852 – 1922) foloseşte primul
mănuşile de cauciuc, ca măsură de protecţie atât a pacientului, cât şi a operatorului.
De la sfârşitul secolului XIX măsurile de asepsie-antisepsie au intrat în standardul
practicii chirurgicale; metodele utilizate s-au dezvoltat pe măsura progreselor chirurgiei,
descoperirii unor noi modalităţi de combatere a germenilor microbieni, dezvoltării şi
diversificării instrumentarului chirurgical.

Antisepsia
Ca metodă curativă de distrugere a germenilor de pe tegumente, dintr-o plagă sau
din mediu, antisepsia utilizează o serie de mijloace chimice denumite, în general,
antiseptice sau dezinfectante. Se obişnuieşte să se denumească antiseptic substanţa cu
acţiune bactericidă sau bacteriostatică ce se aplică pe ţesuturi vii, iar dezinfectant
substanţa folosită pentru distrugerea germenilor de pe diverse obiecte, produse septice
sau din mediul extern.
Acţiunea substanţelor antiseptice constă în distrugerea membranelor celulare sau
coagularea proteinelor, fără a fi legată de viaţa bacteriană activă (nu interferează în mod
specific cu anumite căi metabolice bateriene precum antibioticele). Pentru a putea fi
folosită în condiţii bune, o substanţă antiseptică trebuie să îndeplinească mai multe
condiţii :
-să distrugă germenii cu care vine în contact
-să nu acţioneze asupra ţesturilor pe care se aplică sau să le altereze mecanismele de
apărare
-să nu deterioreze suprafeţele, instrumentele sau materialele care urmează să fie
dezinfectate
-să fie uşor solubilă (în apă sau alcool), iar soluţia rezultată să fie stabilă
Deşi numărul substanţelor chimice cu acţiune antiseptică este considerabil, numai
unele dintre acestea întrunesc calităţile menţionate mai sus ş deci pot fi folosite ca
antiseptice. Fiecare antiseptic are la bază o substanţă chimică cu un mod de acţiune
cunoscut şi cu anumite proprietăţi ce o fac utilizabilă pentru anumite scopuri.
Alcoolul este un antiseptic foarte folosit în chirurgie, mai ales pentru tegumente,
deoarece este bactericid şi nu are acţiune nocivă asupra pielii. Se utilizează în concentraţii
de 70% pentru antisepsia tegumentelor uscate, cînd are cea mai mare acţiune bactericidă.
Nu acţionează asupra formelor sporulate şi de aceea nu poate fi folosit ca mijloc de
sterilizare la rece. Se poate întrebuinţa singur sau asociat cu alte antiseptice (iodul) pentru
pregătirea cîmpului operator şi pentru dezinfecţia mîinilor chirurgului şi a plăgilor.
Alcoolul nu se poate aplica direct pe plagă sau pe zone fără strat cornos, deoarece
produce deshidratarea sau coagularea celulelor cu care vine în contact
Iodul este unul din cele mai vechi antiseptice (utilizat de peste un secol). Acţiunea
sa se produce atît asupra bacteriilor, a sporilor, cît şi a ciupercilor (bactericid, sporocid şi
fungicid); soluţia de iod pătrunde în anfractuozităţile tegumentului şi în orificiile
glandulare. Se foloseşte solubilizat în alcool sau benzină:
-tinctura de iod este o soluţie alcoolică 2% + iodură de sodiu 2% şi folosită curent pentru
dezinfecţia tegumentelor
-soluţie concentrată de tinctura de iod : iod 7% + iodură de potasiu 5% + alcool 83°
-soluţia Lugol : iod 5% + iodură de potasiu 10% dizolvate în apă. Are slabe calităţi
antiseptice
-benzina iodată este o soluţie slabe de iod în benzină uşoară; se foloseşte pentru
degresarea şi dezinfecţia tegumentelor ;
Acţiunea antiseptică a iodului se exercită asupra tegumentelor uscate şi de aceea
se foloseşte pentru sterilizarea cîmpului operator, iar în caz de maximă urgenţă şi pentru
sterilizarea mîinilor chirurgului.
Dezavantajele iodului sînt următoarele:
-soluţiile vechi sau prea concentrate de tinctura de iod produc iritaţii ale tegumentelor
datorită precipitării iodului. De aceea se recomandă ca prepararea tincturii de iod să se
facă în cantităţi mici, pentru a fi utilizată numai în stare proaspătă.
-uneori survin fenomene de hipersensibilizare datorite proprietăţilor alergizante ale
iodului; alergia cunoscută la iod impune folosirea unui alt antiseptic
-aplicat pe ţesuturi moi, seroase şi mucoase, el poate produce necroza acestora. De aceea
nu se pune în contact cu o plagă sau cu mucoase, deoarece coagulează proteinele; se
aplică numai pe tegumente, pînă la marginile plăgii
-în contact cu plăgile secretante degajă acid iodhidric, iritant pentru tegumente; ca atare,
plăgile secretante se vor dezinfecta cu un alt antiseptic, iar pe pielea badijonată cu
tinctură de iod nu se va aplica niciodată un pansament umed.
Povidona iodată (betatina, Betadine) este un antiseptic cu spectru larg
antimicrobian (bactericid, fungicid, virucid, protozoicid), recomandat pentru dezinfecţia
pielii şi mucoaselor şi tratamentul plăgilor. Preparatul conţine iodul activ ca agent
antimicrobian. Se foloseşte sub formă de soluţie, de săpun, de unguent sau de ovule
vaginale. Este mult mai puţin iritantă, dar mult mai activă decât soluţiile de iod; este
practic antisepticul cel mai folosit în spital.
Soluţia de Betadine se foloseşte pentru dezinfecţia pielii şi mucoaselor înainte de
diferite acte chirurgicale (incizii, injecţii, puncţii, biopsii, perfuzii), dezinfecţia
preoperatorie a pielii şi mucoaselor, tratamentul plăgilor aseptice, tratamentul infecţiilor
cutanate bacteriene şi fungice. Diluţiile de betadină se prepară imediat înainte de folosire;
nu se stochează ca atare.
Săpunul de Betadine se foloseşte pentru dezinfecţia mâinilor înainte şi după actele
medicale curente şi pentru asepsia preoperatorie a mâinilor.
Unguentul de Betadine: tratamentul arsurilor, al rănilor septice şi aseptice, al
ulcerelor trofice, escarelor şi altor infecţii cutanate şi dermatoze suprainfectate.
Nu se foloseşte în cazul sensibilităţii cunoscute sau constatate la iod.
Culoarea brună a Betadinei îi indică eficacitatea; diminuarea sau dispariţia culorii
indică scăderea activităţii antimicrobiene; Betadina se descompune sub influenţa luminii
sau la temperaturi mai mari de 40 de grade; efectul antimicrobian se exercită la un pH
intre 2 şi 7; nu se foloseşte împreună cu preparate topice enzimatice.
Clorul este un bun antiseptic, care are acţiune bactericidă prin distrugerea
proteinelor şi oxidarea substanţelor organice. Se obţine prin descompunerea acidului
hipocloros care degajă clor nativ, activ antimicrobian.
Dintre substanţele capabile să degaje clor, cele mai folosite în chirurgie sînt
hipocloriţii şi cloraminele.
Hipocloritul de sodiu (soluţia Dakin) este o soluţie apoasă de clor, tamponată cu
carbonat şi bicarbonat de calciu care, în contact cu substanţe organice, degajă clor, ceea
ce produce dizolvarea ţesuturilor necrozate şi dezodorizarea plăgilor. Are aceeaşi acţiune
dizolvantă şi asupra cheagurilor de sînge, ceea ce limitează utilizarea lui în plăgile cu risc
hemoragie. Se foloseşte sub formă de soluţie preparată proaspăt (deoarece este foarte
instabilă) pentru irigarea continuă a plăgilor infectate şi cu sfaceluri.
Cloraminele sînt compuşi organici ai clorului; în contact cu apa formează acidul
hipocloros, care la rândul lui degajă clor activ. Au acţiune asupra bacililor gram-negativi
şi a bacilului Koch. Nu sînt active în mediu alcalin. Se utilizează in soluţie de
diverse concentraţii (0,2 până la 5%) pentru irigarea plăgilor supurate şi pentru
dezinfecţia unor mucoase. Se mai folosesc pentru dezinfecţia veselei, pardoselilor, a
tăviţelor şi a unor materiale. Substanţa este livrată sub formă de comprimate; prin
dizolvarea lor se oţine o soluţie care se recomandă să se folosească proapspătă.
Apa oxigenată este o soluţie apoasă 3% de peroxid de hidrogen şi care, prin
descompunere spontană, dă naştere la oxigen atomic ce oxidează substanţele din mediul
înconjurător. Prepararea soluţiei se face prin dizolvarea tabletelor de perhidrol în apă;
soluţia obţinută se descompune la lumină şi de aceea se păstrează în sticle de culoare
închisă. Se foloseşte pentru antisepsia plăgilor şi a mucoaselor. Acţiunea sa mai
importantă este cea mecanică, prin efervescenţa care se produce odată cu eliberarea
oxigenului şi care antrenează resturile tisulare sau corpii străini din zonele profunde sau
fundurile de sac ale plăgilor delabrante. In cazul plăgilor infectate cu anaerobi se
foloseşte sub formă de perfuzii, uneori asociată cu alte antiseptice.
Acidul boric se prezintă sub formă de cristale albe şi se foloseşte ca atare sau în
soluţii 2-3%, mai ales pentru antisepsia plăgilor infectate cu bacil piocianic. Acţionează
de asemenea şi asupra sfacelurilor, a ţesuturilor necrozate şi a crustelor, pe care le
macerează şi uşurează eliminarea lor.
Permanganatul de potasiu este o substanţă oxidantă, cu acţiune bactericidă lentă şi
variabilă în raport de diverşi germeni. Se prezintă sub formă de cristale de culoare violetă
şi se foloseşte sub formă de soluţie 0,1-0,5% pentru dezinfecţia unor mucoase (vaginală,
vezicală, bucală) şi a plăgilor infectate cu anaerobi.
Asepsia
Ca acţiune profilactică, de prevenire a contaminării plăgilor cu germeni patogeni,
asepsia foloseşte o serie de metode, începînd de la spălarea mâinilor chirurgului şi
protejarea lor cu mănuşi sterile, la dezinfecţia cîmpului operator şi sterilizarea tuturor
instrumentelor şi materialelor folosite într-o intervenţie chirurgicală. Pentru realizarea
acestora se utilizează o serie de mijloace fizice şi chimice.
Căldura se foloseşte pentru sterilizare sub formă de căldură uscată sau căldură
umedă.
Sterilizarea prin căldură uscată se adresează instrumentarului chirurgical şi se face
în etuva cu aer cald. Alte modalităţi de sterilizare prin căldură uscată (flambare,
sterilizarea cu fierul de călcat5) nu asigură eliminarea tuturor germenilor şi nu au aplicaţii
în chirurgie.
Sterilizarea prin aer cald este metoda cea mai folosită pentru
instrumentarul metalic şi se face în cuptorul cu aer cald (cunoscut sub numele de cuptor
Poupinel). Cuptorul Poupinel este o cutie metalică cu pereţi dubli, cu rafturi în interior
pentru aşezarea cutiilor cu instrumente. Între pereţii laterali sînt montate rezistenţe
electrice pentru încălzire, iar între plafoane se găseşte un ventilator pentru uniformizarea
aerului care circulă în interior. Aerul cald pătrunde prin orificiile ce se găsesc în planşeul
peretelui interior. Pentru realizarea unei bune sterilizări trebuie îndeplinite cîteva condiţii:
aparatul să fie perfect etanş, o temperatură interioară de cel puţin 180°C, instrumentarul
să fie bine curăţat de substanţe organice înainte de sterilizare, iar cutiile cu instrumente să
fie aranjate mai larg pentru a permite o repartizare uniformă a temperaturii – vezi figura
02-01.

Figura 02-01

Cuptorul Poupinel

Instrumentele metalice, după curăţire, se pun în cutii metalice, iar acestea se


aşează pe etajerele din interiorul cuptorului, cu capacele deschise, în aşa fel încît aerul

5
Flambarea (trecerea obiectului de sterilizat prin flacără) este procedeul cel mai primitiv de sterilizare care,
la ora actuală, se foloseşte numai pentru sterilizarea gâtului fiolelor cu medicamente, înainte de deschidere.
Fierul de călcat realizează o temperatură de 200-300°C asigurând distrugerea germenilor de pe unele
ţesături. Se foloseşte în unităţi unde nu există alte posibilităţi pentru sterilizarea lenjeriei la nou-
născuţi.
cald să ia contact cu toate suprafeţele. Durata sterilizării depinde de temperatura atinsă;
din momentul în care s-a atins temperatura de 180º C durata sterilizării este de 30-40
minute6. După trecerea timpului necesar sterilizării, se întrerupe funcţionarea
termostatului şi se lasă materialele să se răcească pînă ce temperatura coboară la 30-40°C
cînd se deschide uşa, se închid cutiile cu capacele lor şi se sigilează cu o hâtie pe care se
consemnează data şi ora sterilizării. Sterilizarea prin aer cald, la Poupinel, este o metodă
care asigură o bună aseptizare7, nu degradează instrumentarul, iar cutiile astfel pregătite
se pot păstra pentru utilizare timp de 24 de ore cu condiţia să nu fie deschise în acest
interval.
Dintre metodele de sterilizare prin căldură umedă singura cu aplicabilitate în
chirurgie este sterilizarea cu vapori de apă sub presiune (autoclavarea). Alte metode de
sterilizare prin căldură umedă (fierberea, pasteurizarea, tindalizarea8) nu realizează
distrugerea tuturor germenilor şi ca urmare nu au aplicaţii în chirurgie.
Sterilizarea cu vapori de apă sub presiune este metoda cea mai folosită pentru
aseptizarea unor materiale şi instrumente, în spitale. Prin această metodă sterilizăm
materialul moale (pansamente, halate, halate). Sterilizarea cu vapori de apă sub presiune
este metoda cea mai eficientă; Peste temperatura de 120°C la presiunea de o atmosferă
sînt distruşi, practic, toţi germenii, chiar şi cei sub formă sporulată. Timpul necesar
pentru, începînd din momentul atingerii parametrilor de presiune şi temperatură este de
30—40 de minute. Acest tip de sterilizare se face cu un aparat special numit autoclav;
acesta asigură încălzirea vaporilor la temperatura necesară, pesiunea în interior şi
circulaţia vaporilor supraîncălziţi; aparatul asigură în paralel şi obţinerea apei sterile care
este livrată într-un circuit izolat.

Figura 02-02

Autoclavul

6
La 160°C durata sterilizării este de 2 ore; la 170°C durata sterilizării este de 1-1,5 ore; la 180°C durata
sterilizării este de 30—40 minute. Măsurarea timpului necesar unei bune sterilizări se socoteşte din
momentul atingerii temperaturii corespunzătoare în interiorul cuptorului.
7
Se distrug atât formele vegetative, cât şi sporulate ale bacteriilor sau fungilor, precum şi virusurile.
8
Fierberea s-a folosit pentru sterilizarea serigilor, tuburilor de cauciuc. Nu asigură distrugerea formelor
sporulate şi a unor virusuri. Pasteurizarea şi tindalizarea nu pot fi considerate metode de sterilizare, ci doar
de reducere a numărului de bacterii; se folosesc în idustria alimentară.
Controlul sterilizării făcute cu ajutorul căldurii uscate sau umede se face prin
mijloace fizice şi chimice.
Mijloacele fizice constau în măsurarea temperaturii din interiorul cuptorului
Poupinel şi a temperaturii şi presiunii din autoclav cu ajutorul termometrelor şi respectiv
al manometrelor încorporate.
Mijloacele chimice utilizează substanţe sub formă de pulberi cu punct de topire
cunoscut sau substanţe care la o anumită temperatură îşi schimbă culoarea. Acestea se
aşază în tuburi sau flacoane mici de sticlă, care se introduc în interiorul casoletelor sau
cutiilor cu material de sterilizat.
Recoltarea de probe pentru culturi bacteriene din sau de pe materialele sterilizare
este o măsură suplimentară de control; în caz că aceste în aceste culturi se dezvoltă
germeni bcterieni, atunci fie nu au fost respectate procedeele recomandate pentru aparatul
respectiv, fie a survenit o defecţiune a aparatului, care impune repararea sa.
Sterilizarea la „rece" utilizează radiaţiile şi o serie de substanţe chimice cu acţiune
antiseptică.
Sterilizarea cu radiaţii ultraviolete se foloseşte pentru aerul din sălile de operaţii.
Eficienţa razelor ultraviolete este însă numai la distanţă de 1,5—2 m de sursă, ceea ce
obligă la mutarea sursei în diferite puncte ale sălii sau montarea mai multor surse. Durata
de sterilizare este de 30—40 de minute.
Sălile moderne de operaţie sînt prevăzute şi cu instalaţii pentru climatizare care,
pe lîngă realizarea unei temperaturi şi umidităţi optime, asigură şi filtrarea aerului,
realizînd astfel şi sterilizarea încăperilor.
Radiaţiile γ (gamma) se folosesc pentru sterilizarea materialelor din cauciuc,
plastic sau metal. Datorită penetrabilitătii lor mari, sterilizarea acestor materiale se poate
face chiar fiind acoperite de învelişuri protectoare, iar eficienţa sterilizării este de lungă
durată (câţiva ani, cu condiţia ca învelişul protector să rămână intact). Este metoda de
sterilizare la scară industrială a materialelor sanitare de unică utilizare (seringi, tuburi de
drenaj din plastic, lame de bisturiu etc.).
Dintre substanţele chimice, pentru realizarea asepsiei se folosesc aldehidele şi
oxidul de etilen.
Formolul (formaldehida) se întrebuinţează sub formă de vapori sau sub formă de
soluţie. Sub formă de vapori se foloseşte pentru sterilizarea saloanelor. Sub formă de
soluţie se foloseşte pentru sterilizarea rapidă a instrumentarului metalic (sterilizarea se
face prin imersia instrumentului în soluţia de formol timp de minim 20 minute, urmată de
catirea cu alcool şi apă sterilă.
Pentru sterilizarea instrumentarului sofisticat (cum este instrumentarul endoscopic
şi laparoscopic – care are componente de sticlă, plastic sau fibre de sticlă, care nu pot fi
sterilizate termic) se folosesc soluţii speciale, conţinând o asociere de aldehide9 cu
puternic efect antiseptic. Sterilizarea se face prin imersia instrumentelor în soluţie. Este
însă necesară respectarea cu stricteţe a recomandărilor producătorului produsului
respectiv (referitoare la diluarea soluţiei, pregăirea instrumentarului, timpul minim
necesar etc.).
Oxidul de etilen este un gaz incolor, inodor, inflamabil şi cu o capacitate
foarte mare de penetrare prin cauciuc, mase plastice sau hârtie. Ca urmare instrumentele
9
De exemplu: CIDEX, o soluţie dialdehidică, utilizată pentru sterilizarea instrumentarului laparoscopic.
şi aparatele se pot steriliza împachetate etanş în folie de plastic. Este o metodă eficientă,
accesibilă şi în spital. Se sterilizează sonde de plastic sau cauciuc, tuburi de dren şi
instrumente metalice sau din plastic. Oxidul de etilen are o acţiune bactericidă foarte
puternică, distrugînd orice microorganisme. Este însă iritant şi pentru a elimina etile-
oxidul remanent instrumentele sterilizate se folosesc după 24-48 de ore, timp necesar ca
substanţa să se elimine din ambalajul materialelor sterilizate.

Pregătirea chirurgului pentru operaţie


Efectuarea oricărui act operator impune chirurgului executarea, în prealabil, a o
serie de pregătiri pentru respectarea regulilor de asepsie şi antisepsie.
În încăperile blocului operator se poartă o îmbrăcăminte specială; ideal este ca
aceasta să fie sterilizată prin autoclavare, sau cel puţin spălată. Utilizarea acestui
echipament în afara blocului operator este strict interzisă. La fiecare intrare / ieşire în /din
blocul operator ţinuta se schimbă; blocul operator este prevăzut cu o încăpere specială
(,,camera filtru"), unde chirurgii se schimbă de hainele purtate în secţia cu paturi. După
acelaşi principiu se schimbă şi încălţămintea. Pe cap se poartă bonetă (care trebuie să
acopere obligatoriu tot păul de pe frunte), iar nasul şi gura sunt acoperite de o mască.
Dezinfecţia mâinilor se face cu apă sterilă, perii sterile (sau comprese sau burete)
şi săpun (detergent) steril. Cea mai utilizată soluţie pentru spălare este săpunul lichid cu
betadină. Construcţia blocului operator permite spălarea fără a atinge cu mâna nici un
obiect. Atfel săpunul cu betadină se păstrează în dispozitive fixate pe perete şi care pot fi
acţionate cu cotul sau cu piciorul sau activat cu fotocelulă. Similar robinetul de apă sterilă
poate fi deschis / închis prin acţionare cu cotul sau cu fotocelulă - pentru exemplificare
vezi figura 02-03.

Figura 02-03
Sistem de spălare a mâinilor.
Flacoanele cu betadină (1) sunt acţionate cu piciorul cu o pedală (2), iar acţionarea
robinetului de apă sterilă (3) se face cu cotul prin mânerul 4.
Prima dată se spală mîna şi antebraţul până la cot, 2-3 minute (în cazul săpunului
cu betadină; în cazul altor preparate se respectă instrucţiunile de utilizare), insistând pe
degete, după care se limpezeşte cu apă, în aşa fel ca scurgerea ei să se facă de la degete
spre cot. Se repetă aceeaşi operaţie a doua oară, pînă la jumătatea antebraţului, iar a treia
oară pînă în treimea distală a antebraţului (figura 02-04). Operaţiunea de spălare
terminată obligă chirurgul să menţină curăţenia mîinilor. De aceea poziţia lor va fi în sus
şi în faţa corpului, în aşa fel ca apa să se scurgă spre cot (figura 02-04).

Figura 02-04
Etapele spălării mâinii şi atebraţului. Poziţia corectă a mâinii şi antebraţului în cursul
spălării.

După spălare mâna se dezinfectează cu alcool (turnat de un ajutor) şi mâinile


revin la poziţia de mai sus.
Halatul steril se despătureşte în aşa fel ca să nu atingă hainele şi se îmbracă pe
mîneci, urmând ca un ajutor să-1 tragă complet şi să-i lege şireturile la spate; în acest fel
partea din faţă (care vine în contact cu câmpul operator) rămâne sterilă.
Îmbrăcarea mănuşilor se face astfel: se prinde mănuşa de manşeta îndoită (pe faţa
internă) şi se trage pe mîna stîngă (figura 02-05). Se prinde apoi cealaltă mănuşă dreaptă,
pe faţa sa externă, sub manşetă şi se trage pe mână, după care se răsfrânge, în acelaşi
mod, manşeta primei mănuşi (fig. 02-05).
Figura 02-05. Îmbrăcarea mănuşilor.
Prima mănuşă de se prinde cu mâna opusă de partea interioară a manşetei; a doua mănuşă
se apucă cu mâna înmănuşată anterior de partea externă a manşetei; abia după îmbrăcarea
ambelor mănuşi se face aranjarea mănuşilor pe degete şi răsfrângera completă a
manşetelor.

Pregătirea câmpului operator


Prin câmp operator se înţelege locul de desfăşurare propri-zisă a operaţiei, adică
lzona anatomică a inciziei tratată antiseptic şi izolată steril de restul corpului (prin
cearceafuri de pânză sterile).
Pielea are o floră baceriană naturală cantonată în orificiile glandulare sau în stratul
exfoliativ al epidermului; germenii bacterieni de la acest nivel pot fi sursa de contaminare
a plăgii operatorii. Aceasta impune ca, înaintea oricărei intervenţii chirurgicale,
tegumentele să fie bine curăţate şi apoi dezinfectate cu antiseptice bactericide.
Curăţirea mecanică a tegumentelor începe în seara dinaintea intervenţiei printr-o
baie generală şi îmbrăcarea de lenjerie curată.
În ziua operaţieie se face raderea părului – dacă este cazul. Nu e recomandabila ca
aceasta să se facă în preziua operaţiei (deşi unele manuale recomandă o atfel de atitudine)
pentr că microtraumatismele produse ar putea să se infecteze până a doua zi.
În sala de operaţie se se degresează tegumentul cu benzină uşoară şi apoi se dezinfectează
cu betadină sau tinctură de iod, în aşa fel încît să cuprindă o zonă mult mai mare de la
locul inciziei. În cazul bolnavilor alergici la iod se foloseşte alcoolul 70º. Modul de
badijonarea a tegumentului respectă 2 reguli:
-badijonarea se face dinspre locul inciziei spre periferie (în cercuri concentrice
succesive); în cazul în care regiunea de operat este septică (de exemplu orificiul anal)
badijonarea se face însă invers (dinpre periferie spre zona de operat)
-prima badijonare este cea mai largă; a doua se face până la 1-2 cm de marginea primeia,
iar a treia până la 1-2 cm de marginea celei de-a doua badijonări; în acest fel se evită
antrenarea de germeni din zona învecinată, nedezinfectată
Astfel pregătit, câmpul operator se izolează cu cearceafuri sterile, care acoperă
tot restul corpului pacientului şi masa de operaţie.

Pregătirea instrumentelor
Instrumentele sterile şi materialele necesare sterile se aşează pe masa de
instrumente. În prealabil masa se acoperă cu un cearceaf steril în dublu strat. Pe masă se
pun toate materialele necesare (instrumente, material moale, material de sutură şi ligaturi,
instrumente speciale, tuburi pentru drenaj). Poziţia acestor materiale pe masă este în
funcţie de preferinţa proprie, dar trebuie să fie de fiecare dată aceeaşi, ca orice obiect
necesar într-un moment al operaţiei să fie găsit cu uşurinţă.
Cap. 3
INSTRUMENTARUL CHIRURGICAL

Instrumentarul folosit în chirurgie este alcătuit din numeroase tipuri şi forme de obiecte
destinate îndeplinii unor manevre sau operaţiuni. Instrumentele chirurgicale sunt fabricate din
materiale rezistente, uşoare, simple, uşor manevrabile şi care să reziste în timp la curăţire şi
sterilizări repetate.
Dimensiunile şi forma instrumentelor sunt adaptate în raport cu regiunea la care se
lucrează, precum şi în funcţie de organul pentru care au fost destinate.
Instrumentele se păstrează în casolete speciale, fiind aranjate pe tipuri de intervenţii (mici
sau mari) sau intervenţii speciale (intervenţii pe căile biliare extrahepatice, chirurgie vasculară
etc.).

Clasificare

1. instrumente pentru tăiat


2. instrumente pentru hemostază
3. instrumente de prindere şi prezentare a ţesuturilor
4. depărtătoare
5. instrumente pentru sutură
6. instrumente speciale
7. instrumente diverse.

La acestea se mai adaugă instrumente specifice chirurgiei laparoscopice şi cele specifice


chirurgiei microscopice.

Instrumente pentru tăiat

BISTURIUL
Bisturiul este probabil cel mai cunoscut instrument chirurgical, fiind considerat ca cel mai
ascuţit obiect folosit în chirurgie. În ultimii ani bisturiul standard constă dintr-o lamă ce se
ataşează la un mâner ce se reutilizează (bisturiul cu lamă de unică folosinţă), fig.1. Există de
asemenea bisturie de unică folosinţă, precum şi bisturie cu lamă nedetaşabilă cu utilizare
multiplă, aceste din urmă fiind scoase din uz.
Dimensiunea mânerelor şi a lamelor sunt variate, în funcţie de scopul propus fig.2.
Montarea lamei se face cu ajutorul unei pense Pean, prin glisarea lamei în locaşul de pe mâner
printr-o mişcare sus-jos. Scoaterea lamei se face tot cu ajutorul pensei, prin ridicare din locaşul
respectiv şi alunecare în sens invers.
Prinderea bisturiului se face astfel: mânerul este fixat între ultimele 3 degete şi police,
indexul se sprijină pe faţa dorsală a lamei asigurând stabilitate, figura 3-3. Tăierea ţesuturilor se
face dintr-o singură mişcare, după ce în prealabil au fost identificate unele repere anatomice sau
tegumentul a fost marcat. Pentru disecţia unor structuri delicate, bisturiul se ţine ca un creion,
vezi figura 3-4.

1
Figura 3-1.

Figura 3-3

Figura 3-4

Figura 3-2. Tipuri de mânere şi lame de bisturiu

FOARFECELE
Au dimensiuni şi forme diferite. Pot fi curbe, drepte sau angulate. Vârful poate fi ascuţit
sau bont. Utilizarea lor este multiplă, pentru disecţie, pentru secţionarea unor structuri, a firelor
de sutură, a pansamentului etc. figura 3-5.

2
Figura 3-5. Tipuri de foarfeci
Forfeca se ţine corect astfel: policele şi degetul IV sunt introduse în
inele, degetele III şi indexul se sprijină pe unghiul format de inel şi braţ
respectiv la nivelul articulaţiei, asigurând astfel un bun control asupra
instrumentului figura 3-6.

Figura 3-6. Modul în care se ţine corect o foarfecă (la fel se ţin şi alte instrumente cu
aspect asemănător: pense de hemostază, portace etc.)

ALTE INSTRUMENTE PENTRU TĂIAT


Sunt reprezentate de fierăstraie, dălţi (figura 3-10), ostetoame pentru tăierea structurilor
osoase, dermatoame pentru recoltarea unor fragmente de piele.
Fierăstraiele sunt de diferite forme şi dimensiuni, figurile 7, 8. La momentul actual sunt în
uz diferite fierăstraie electrice, vezi figura 3-9. Ostetomul are forma unui cleşte, de forme şi
dimensiuni diferite, cu una sau mai multe articulaţii, se utilizează la secţionarea unor oase de
dimensiuni mici, vezi figura 3-11.

3
Figura 3-7. Fierăstrăul pentru Figura 3-8. Fierăstrăul de sârmă Figura 3-9. Fierăstrău electric
amputaţie (model Gigli)

Figura 3-10. Dălţi Figura 3-11. Ostetoame

Instrumente pentru hemostază

Pentru hemostaza provizorie, în timpul actului chirurgical se folosesc pense autostatice de


diverse tipuri, adaptate topografiei pe care se operează, profunzimii şi calibrului vasului.
Pensa pentru hemostază este formată din două părţi articulate, în cruce, ca şi foarfecele.
Prezintă trei elemente:
• partea activă (cea care prinde ţesuturile), care poate fi dreaptă, curbă, scurtă sau
lungă, cu striuri transversale pe feţele interne, terminat simplu sau cu gheare care
se întrepătrund.
• articulaţia pensei
• braţele pensei, care pot fi lungi sau mai scurte şi sunt terminate cu inele pentru
introducerea degetelor. La locul de unire a braţelor cu inelele, pe faţa internă, se
găseşte sistemul de fixare a pensei, format din 2-7 dinţi, cu o pantă dreaptă şi alta
teşită, care se suprapun prin apropierea braţelor, pensa rămânând astfel fixă.

Tipuri de pense. Cele mai cunoscute şi mai des folosite sunt: pensa Péan, pensa Kocher, pensa
Halstead, pensa Overholt-Barraya, pensa de pedicul renal model Guyon, pensa Faure, pensa
Satinski etc. (vezi figura 3-12)

4
Figura 3-12. Tipuri de pense

Pense de
tip Péan Pensă tip Halstead

Pensă tip Pensă tip Overholt-


Kocher Barraya

Pensă pentru pedicol renal


(model Guyon)

Pensă Faure

Pensă Satinski

Instrumente de prindere şi prezentare a ţesuturilor

Prinderea şi prezentarea ţesuturilor se face cu o serie de pense, de diferite tipuri, în funcţie


de structura ţesutului şi de durata timpului operator respectiv. Cele mai utilizate în acest scop sunt
pensele anatomice (de disecţie), figura 3-13, şi pensele chirurgicale, figura 3-14. Pensele
anatomice se folosesc în special pentru prinderea şi prezentarea unor structuri fine (seroase,
vase, alte ţesuturi uşor lezabile), în vreme ce pensele chirurgicale (ce au capetele libere terminate
cu gheare ce se întrepătrund) se utilizează pentru prinderea şi prezentarea unor structuri mai
rezistente (piele, aponevroză).

Figura 3-13. Pense anatomice (de disecţie)

5
Figura 3-14. Pense chirurgicale

Alte instrumente sunt reprezentate de pensa în inimă (en coeur), vezi figura 3-15, sau
pensa triunghiulară (model Lovelace), figura 3-16, utilizate pentru prinderea unor organe în
scopul uşurării disecţiei (colecist, plămân, stomac etc.).

Figura 3-15. Pensa în inimă (en coeur) Figura 3-16.Pensa triunghiulară (model
Lovelace)

Depărtătoarele

Depărtătoarele se utilizează, aşa cum le spune şi numele, pentru îndepărtarea din câmpul
vizual a marginilor plăgii, a ţesuturilor sau organelor, pentru a facilita actul operator. Se
deosebesc două clase mari de depărtătoare:
1. depărtătoare mobile, manevrate de ajutor, ce sunt de diferite forme şi dimensiuni.
Exemple: depărtătorul Farabeuf, depărtător model Kocher, depărtător cu dinţi (model
Volkmann), depărtătoare abdominale cu valvă, vezi figura 3-17.

Figura 3-17. Tipuri de depărtătoare: Farabeuf (A), depărtătoare abdominale cu valvă (B,E) , Volkmann (D)

B C

6
D E

2. depărtătoare autostatice, care prezintă un sistem propriu de fixare a valvelor asigurând


depărtarea peretelui abdominal sau toracal, în mod autonom, figura 3-18.

B C

Figura 3-18. Tipuri de depărtătoare autostatice: depărtătoare abdominale (A,C), depărtător de coaste Finochietto (B)

Instrumente pentru sutură

Pentru sutura ţesuturilor se folosesc ace chirurgicale, port-ace, agrafe, pense de pus şi scos
agrafe, pense chirurgicale, foarfeci.
Acele chirurgicale pot fi drepte, semicurbe, curbe. Cu vârf triunghiular sau rotund. Acele
Hagedorn sunt cele mai utilizate, sunt prevăzute cu urechi, figura 3-19, au diferite forme şi
mărimi. Acele cu vârf triunghiular, sunt ace tăioase, se folosesc la sutura structurlor rezistente
(piele, aponevroză, tendoane), iar acele cu vârf rotund se utilizează în special pentru sutura
ţesuturilor fine sau a organelor cavitare (intestin, vase etc.). O altă categorie de ace sunt acele
atraumatice sau „sertizate” ce au firul de sutură montat în continuarea corpului şi de aceeaşi
grosime cu el.
Portacele sunt instrumente cu care se manevrează acele curbe, în trecerea lor prin ţesuturi,
ele sunt de forme şi mărimi diferite, vezi figura 3-20.

7
Figura 3-19. Tipuri de ace Hagedorn (A,B,C), Reverdin (D)

Figura 3-20. Portace Mathieu (A), Hegar (B), Wertheim (C)

A B C

8
Alte instrumente

Sunt reprezentate de câteva instrumente folosite frecvent la toate specialităţile


chirurgicale: stiletul butonat (figura 3-21), sonda canelată (figura 3-23), chiureta Volkmann
(figura 3-22), pense pentru fixat câmpuri (figura 3-24).

Figura 3-21. Stiletul butonat Figura 3-22. Chiurete Volkmann

Figura 3-23. Sonda canelată Figura 3-24. Pense pentru fixat câmpuri

Instrumentele speciale

Sunt reprezentate de instrumente specifice fiecărei specialităţi chirurgicale (ORL,


oftalmologie, ginecologie-obstetrică, cardio-vasculară etc.), instrumentarul laparoscopic sau de
microchirurgie şi care vor fi studiate în cadrul specialităţilor respective.

9
Cap. 4
INJECŢIILE ŞI PERFUZIILE

Injecţiile reprezintă mijlocul prin care introducem o substanţă în ţesuturi, cu ajutorul


seringii, în scop diagnostic sau terapeutic.
Administrarea substanţelor medicamentoase se poate face pe două căi:
- directă, în special prin mucoasa tubului digestiv superior (bucală şi gastro-
intestinală, numită calea orală), sau prin mucoasa rectală, prin mucoasa căilor
respiratorii (aerosoli), prin conjunctivă şi prin plăgile superficiale;
- indirectă, denumită şi cale parenterală, reprezentată de diverse ţesuturi din
organism, în care substanţele se introduc cu ajutorul seringii sau a tubulaturii de
perfuzie.
Avantajele pe care le oferă calea parenterală faţă de celelalte căi sunt următoarele:
- dozarea precisă a substanţelor;
- acţiunea mai rapidă după administrare;
- absorbţia completă;
- administrarea de substanţe care sunt distruse de sucurile digestive;
- se poate folosi atunci când calea orală este inutilizabilă (stenoze esofagiene sau
pilorice, ocluzii intestinale, etc.);
- siguranţa administrării medicamentului la pacienţii recalcitranţi sau inconştienţi;
- se pot introduce şi substanţe în scop explorator sau diagnostic.
Dificultăţile folosirii căii parenterale provin din partea bolnavilor, pe de o parte
datorită fricii de înţepătură, iar pe de altă parte datorită unor infecţii locale (foliculite,
dermite), care nu permit efectuarea injecţiilor în anumite zone de elecţie.

1. Materiale necesare (fig. 4.1.)

Pentru efectuarea injecţiilor este nevoie de seringi, ace, substanţe injectabile şi


antiseptice.
1.1. Seringile sunt utilizate în terapeutică de peste 100 de ani. Printre primele seringi
folosite a fost seringa Pravaz care avea pistonul din talpă, ceea ce nu permitea sterilizarea ei.
Cu timpul seringile s-au perfecţionat, fiind confecţionate din metal, sticlă, material plastic,
permiţând sterilizarea lor prin diverse metode (autoclavare, fierbere, radiaţii). Actualmente se
folosesc doar seringi din material plastic, de unică folosinţă, normele de asepsie şi antisepsie
actuale ne mai permiţând refolosirea lor. Acestea se
livrează sterilizate, înfoliate, cu sau fără ace
alăturate. Calibrul lor variază, în funcţie de cantitatea
de substanţă ce trebuie administrată, existând astfel
seringi de 2 ml, 5 ml, 10 ml, 20 ml, 50 ml (fig. 4.2.).
Există şi tipuri speciale de seringi, precum
seringa „fiolă”, confecţionată din material plastic, ce
se livrează cu acul montat şi substanţa se administrat
încărcată. Totul este ambalat într-un material etanş,
ce-i păstrează sterilitatea. Conţine o singură doză şi
începe să fie utilizată pe scară din ce în ce mai largă
(de exemplu pentru heparinele cu greutate
moleculară mică, diverse vaccinuri, etc.).

Fig. 4.1 Materiale necesare pentru


efectuarea unei injecţii

1
Unele seringi prezintă gradaţii specifice unităţilor de
măsură ale substanţelor administrate (de exemplu seringile
pentru administrarea insulinei la diabetici). Ele vor fi
utilizate numai pentru substanţele respective, orice altă
întrebuinţare fiind interzisă, datorită imposibilităţii dozării
corecte a altor substanţe.
Orice seringă, indiferent de tipul şi capacitatea sa,
pentru a putea fi folosită în condiţii corespunzătoare,
trebuie să îndeplinească nişte condiţii:
- etanşarea perfectă între corp şi piston;
- să fie gradată într-un mod corespunzător
scopului destinat;
- să fie sterilă;
Fig. 4.2. Diferite tipuri de seringi

1.2. Acele(fig 1.3. ) pentru injecţii sunt tubulare şi confecţionate din oţel inoxidabil,
nichel sau platină. Acul pentru injecţii are un vârf ascuţit şi tăiat oblic, numit bizou, un corp
cilindric, tubular şi o bază formată dintr-o piesă de calibru standard ce se fixează în amboul
seringii.
Dimensiunile acelor variază în funcţie de utilizarea lor. Astfel, acele folosite pentru:
- injecţii intradermice au lungimea de 10-25 mm,
grosimea de 4/10 mm şi bizoul scurt;
- injecţii subcutanate au lungimea de 25-30 mm,
grosimea de 6/10 - 8/10 mm şi bizoul lung;
- injecţii intramusculare au lungimea de 50-80 mm,
grosimea de 7/10 - 8/10 mm şi bizoul mai lung;
- injecţii intravenoase au lungimea de 30-40 mm,
grosimea de 8/10 - 10/10 mm şi bizoul lung;
- anestezia peridurală şi rahidiană sunt lungi 12-14
cm, subţiri 4/10 – 6/10, cu bizoul scurt;
puncţii sunt de obicei lungi, groase, cu bizoul bine ascuţit, de
dimensiuni adaptate pentru fiecare puncţie; mandrenul este un
Fig. 4.3. Tipuri de ace fir metalic mai lung decât acul, a cărui grosime se adaptează la
grosimea acului, care are rolul de a-i menţine permeabilitatea şi de a-i proteja vârful.

1.3. Substanţele injectabile sunt livrate în fiole, flacoane, pungi de plastic sau
borcane, conţinutul lor fiind steril, în stare lichidă sau sub formă de pulbere. În ultimul caz
fiola este însoţită şi de un solvent şi se va dizolva înaintea administrării.
Fiolele reprezintă cea mai frecventă formă de prezentare a substanţelor injectabile.
Capacitatea lor variază cu doza de substanţă necesară unei singure injecţie, fiind cuprinsă
între 1-20 ml.
Flacoanele conţin de obicei substanţe în cantitate mai mare, care se administrează în
câteva doze sau în perfuzie. Ele pot fin în stare lichidă (insulină, dextran) sau sub formă de
pulbere (penicilină, cefalosporine), care se dizolvă înainte de administrare. Flacoanele sunt
acoperite cu un dop de cauciuc prin care se face dizolvarea şi extragerea substanţelor şi care
datorită elasticităţii sale asigură o bună etanşeitate.
Borcanele sunt folosite din ce în ce mai rar, conţinând substanţe preparate pentru
administrare în perfuzii.

2
În ultima perioadă se tinde spre înlocuirea borcanelor şi flacoanelor cu pungi de
material plastic ce conţin aceleaşi substanţe, în diferite concentraţii, preparate de industria de
medicamente.

1.4. Soluţiile antiseptice sunt utilizate pentru degresarea şi aseptizarea pielii de la


locul injecţiei, fiind cele uzuale de tipul tincturii de iod şi alcoolului sanitar.

2. Tehnica injectării

Executarea unei injecţii presupune mai multe operaţiuni: pregătirea seringii, pregătirea
regiunii injectate, efectuarea injecţiei propriu-zise.
2.1. Pregătirea seringii în vederea efectuării injecţiei necesită manevra de încărcare a
acesteia, care se face respectând regulile de asepsie şi antisepsie. Se ia fiola în mână şi prin
lovituri bruşte cu degetul sau prin scuturare se goleşte lichidul din gâtul acesteia. Se rupe
partea superioară a fiolei şi se introduce acul în fiolă. Se aspiră cu grijă conţinutul, având grijă
ca vârful acului să fie acoperit în permanenţă de lichid, fără a atinge cu acul vârful fiolei.
Ţinând seringa îndreptată cu acul în sus se elimină bulele de aer rămase până la apariţia
primei picături de lichid pe vârful acului.

2.2. Pregătirea regiunii de injectare necesită dezinfecţia ei precum şi alte manevre.


Tegumentul zonei respective va trebui să fie indemn, fără leziuni sau infecţii. În cazul în care
este murdar se va spăla cu apă şi săpun si se va dezinfecta cu alcool, tinctură de iod sau
bromhexidin. În anumite situaţii urmează alte manevre ca aplicarea garoului pentru
evidenţierea venelor antebraţului.

2.3. Efectuarea injecţiei propriu-zise necesită o serie de manevre în funcţie de calea


de administrare a substanţei şi de regiunea în care se face. În timpul oricărei injecţii pacientul
trebuie să fie întins, iar cel care injectează trebuie să aibă o poziţie comodă.

3. Căi de administrare

3.1. Injecţia intradermică (fig. 4.4.) se efectuează în scop diagnostic sau terapeutic.
- În scop diagnostic: injectarea diverselor antigene sau alergene care, în contact cu
anticorpii din organism, produc o reacţie maculo-papuloasă locală (intradermoreacţie), direct
proporţională cu gradul sensibilizării. Citirea reacţiei se face intre 30 minute şi 72 ore, în
funcţie de antigenul introdus( tuberculină, antigen hidatic, difteric, etc.).
- În scop terapeutic se introduc substanţe medicamentoase pentru desensibilizare sau
se începe anestezia locală prin infiltrare.

Zona de elecţie pentru astfel de injecţii este


faţa anterioară a antebraţelor, fiind mai accesibilă şi
lipsită de foliculi piloşi. Se utilizează seringa de 1 ml
şi ace mici şi subţiri, cu bizoul scurt. După
dezinfecţia tegumentului, acesta se întinde uşor,
pătrunzând cu acul paralel cu suprafaţa pielii , strict
intradermic, injectând 0,1-0,3 ml. Dacă injecţia este
corect făcută, la locul injectării apare o mică papulă
iar pielea ia aspectul unei „coji de portocală”.
Fig. 4.4. Tehnica injecţiei intradermice

3
Incidentele şi accidentele ce pot apărea după injecţiile intradermice sunt foarte rare. În
afară de - lipotimiile care pot apărea la orice injecţie, s-au semnalat uneori
- necroze ale tegumentelor datorită intensităţii reacţiei antigen-anticorp, şi mai rar
- stări de şoc la pacienţi hipersensibilizaţi.

3.2. Injecţia subcutanată (fig. 4.5.)se face numai în scop terapeutic şi constă în
introducerea substanţei în hipoderm. Acesta asigură o distensie mai puţin dureroasă şi o
absorbţie rapidă a substanţei injectate. În principiu, injecţia subcutanată se poate efectua pe
toată suprafaţa corpului cu excepţia zonelor tegumentare care acoperă reliefuri osoase, vase
mari sau trunchiuri nervoase, faţa internă a membrelor, regiunea gâtului şi capului şi zonele
unde se exercită presiuni.

Fig. 4.5. Zonele de elecţie pentru injecţiile subcutanate

Totuşi, se preferă anumite zone de elecţie ca: faţa antero-externă a coapsei, faţa
posterioară a braţului, faţa laterală a toracelui, faţa peretele anterolateral al abdomenului, unde
hipodermul este mai dezvoltat şi tegumentul mai mobil pe planurile subjacente.
Se utilizează seringi proporţionale cu cantitatea de soluţie ce trebuie injectată, cu ace mai
lungi şi bizoul lung. Se dezinfectează pielea în zona respectivă şi apoi prindem între indexul şi
policele stâng tegumentul până face o cută, la baza căruia introduce
acul cu o mişcare rapidă, paralel cu suprafaţa zonei, apoi dăm drumul la cută. Prin mişcări de
lateralitate verificăm dacă acul este în hipoderm; aspirăm apoi puţin pentru a verifica dacă
vârful acului nu a pătruns într-un vas hipodermic, după care injectăm lent soluţia pentru a nu
produce dureri prin distensia brutală a pielii.
Incidentele şi accidentele posibile sunt:
- înţeparea unui filet nervos, ceea ce produce durere la locul înţepăturii; se retrage
puţin vârful acului şi se verifică din nou poziţia acestuia;
- înţeparea unui vas sanguin, ceea ce face să apară sânge la aspiraţie în seringă; se
retrage sau împinge puţin acul, aspirându-se din nou, iar la sfârşit se masează locul
ceva mai mult pentru a evita formarea unui hematom;
- ruperea acului, accident foarte rar se rezolvă prin retragerea imediată a acului;

4
- abcese sau flegmoane prin lipsa de asepsie a regiunii, injectarea de substanţe
caustice sau nesterile; pentru acest motiv, în derm se injectează numai soluţii
izotone.

3.3. Injecţia intramusculară se face, de asemenea doar în scop terapeutic şi constă din
introducerea unor soluţii izotonice, uleioase, sau a unor soluţii coloidale în stratul muscular.
Prin vascularizaţia sa bogată, muşchiul asigură o absorbţie mai rapidă a substanţei
injectate, iar prin inervaţia senzitivă mai puţin dezvoltată nu produce o durere prea mare la
distensie , ceea ce permite, pe lângă injectarea de soluţii, injectarea de substanţe uleioase
iritante şi de suspensii.
Zonele de elecţie (fig. 4.6.) pentru practicarea injecţiilor intramusculare sunt:
- regiunea deltoidiană – deasupra şanţului radial al humerusului;
- faţa anteroexternă a coapsei – folosită mai ales la copii. Substanţa se injectează
cvadriceps sau în muşchii vaşti externi. La adult, zona este cuprinsă între o
orizontală ce trece la 3 laturi de deget sub marele trohanter şi alta ce trece la 4
laturi de deget deasupra marginii superioare a rotulei.

Fig. 4.6. Zonele de elecţie ale injecţiilor intramusculare

- regiunea fesieră – este cel mai frecvent utilizată pentru faptul că, pe lângă masa
musculară bogată care o conţine, participă mai puţin la mişcări. Injectarea în
această regiune trebuie să evite, însă, lezarea vaselor fesiere şi a nervului sciatic.
Pentru aceasta se foloseşte cadranul superoextern al fesei, rezultat din împărţirea sa
prin două linii (una orizontală ce trece prin marginea marelui trohanter până la
şanţul interfesier şi alta verticală, ce trece prin jumătatea fesei), sau se foloseşte
partea de fesă situată deasupra liniei ce uneşte marele trohanter cu spina iliacă
postero-superioară.

Seringa va avea capacitatea adaptată la cantitatea de soluţie injectată, se vor utiliza ace
lungi de 6-8 cm, cu bizoul lung. Acul se introduce ataşat la seringă, profund în masa
musculară, printr-o mişcare bruscă (fig. 4.7.). Se aspiră puţin în seringă pentru a verifica dacă
nu s-a pătruns într-un vas, după care se injectează lent soluţia. După terminarea injecţiei se

5
retrage brusc acul şi se masează puţin locul, cu tamponul de vată, pentru a strica paralelismul
planurilor.
Incidentele şi accidentele sunt rare. Menţionăm totuşi:
- înţeparea nervului sciatic ce produce o durere vie de-a lungul coapsei şi gambei; se
scoate acul şi se introduce în alt loc;
- înţeparea unui vas sanguin se traduce prin apariţia
sângelui la aspiraţie în seringă; se scoate acul şi se înţeapă în alt
loc, deoarece introducerea de substanţe uleioase sau suspensii în
circulaţia sanguină poate produce accidente grave (embolii);
- ruperea acului se poate face prin contracţia reflexă
puternică a muşchiului; de aceea se recomandă bolnavului să
stea relaxat şi să nu contracte muşchiul. În cazul în care acul s-a
rupt acesta trebuie extras imediat;
- flegmonul fesier este urmarea unor defecte de
asepsie şi a introducerii unor substanţe ce pot produce necroze
aseptice.

Fig. 4.7. Tehnica injecţiei intramusculare

3.4. Injecţia intravenoasă se face în scop diagnostic şi terapeutic şi constă în


introducerea substanţei direct în circuitul sanguin după puncţionarea unei vene.
In scop diagnostic se practică pentru:
- explorarea diagnostică a unor organe ca rinichiul(urografia, renoscintigrama,
clearance), colecistul(colecistografia), ficatul (hepatoscintigrama, clearance-ul
hepatic), plămânul (pneumoscintigrama), etc.
- Executare de flebografii.
În scop terapeutic permite introducerea de substanţe hipertone în cantitate mare pentru
reechilibrarea hidro-electrolitică şi derivate biologice (sânge, derivate de sânge, hidrolizate de
proteine, lipide, glucide), reprezentând o cale foarte bună pentru reanimarea bolnavilor şocaţi.
Acul poate să rămână în vena mai multe ore, iar dacă situaţia o cere se poate introduce în venă
o branulă, dispozitiv de plastic cu lumen ce permite efectuarea perfuziilor îndelungate. În
unele cazuri e necesară chiar introducerea unui cateter în lumenul venelor mari, fie prin
puncţie, fie prin denudare venoasă, care să rămână mai multe zile.
Avantajele care le oferă injecţia intravenoasă sunt următoarele:
- substanţa ajunge imediat în circuitul sangvin;
- resorbţia completă a medicamentului;
- acţiune rapidă în caz de urgenţă
- permite injectarea de substanţe hipertone care au efect iritant asupra altor ţesuturi;
- permite explorarea anatomofuncţională a diferitelor ţesuturi.
Zona de elecţie pentru efectuarea acestor injecţii este reprezentată de venele
superficiale de la plica cotului. În principiu, se poate injecta în orice venă superficială, de
orice calibru, cu condiţia ca acul să fie în lumenul venei. Se pot folosi de asemenea şi vene
profunde, ca femurala, jugulara internă sau subclavia, când cele superficiale nu corespund şi
introducerea medicamentului necesită urgenţă.

Pentru injecţiile în venele superficiale se utilizează seringi obişnuite şi ace de 4-5 cm,
mai groase, cu bizoul scurt şi ascuţit pentru a pătrunde bine în lumenul venei. Este obligatorie
eliminarea completă a aerului din seringă, pentru a exclude riscul emboliilor gazoase.
Pentru evidenţierea venei aplicăm un garou strâns moderat, ce comprimă doar reţeaua
venoasă superficială, în aşa fel încât să obţinem o stază venoasă, ce va determina umflarea

6
venelor superficiale, acestea devenind palpabile. Se poate recomanda pacientului să facă
mişcări de închidere şi deschidere ale pumnului ce activează circulaţia de întoarcere.

Se dezinfectează regiunea şi cu indexul sau


policele de la mâna stângă se imobilizează vena ce
urmează a fi puncţionată. Cu acul montat la seringă,
orientat cu secţiunea bizoului în sus, în unghi ascuţit
faţă de planul pielii, se străbate pielea, apoi se va
înainta puţin aproape paralel cu planul tegumentului,
după care se va puncţiona vena (fig. 4.8.). Intrarea în
lumenul venei dă senzaţia de pătrundere „în gol”.
Acul se introduce mai adânc în venă, pentru ca
bizoul să fie complet în lumen şi să nu permită
scurgerea substanţei paravenos.

Fig. 4.8. Tehnica injecţiei intravenoase

Se înlătură garoul şi se injectează substanţa, lent sau rapid, în funcţie de prescripţia


medicului, după care se scoate acul şi se masează uşor locul pentru a nu apărea un hematom.
Flectarea antebraţului pe braţ favorizează de obicei staza, fapt care face să se scurgă sânge pe
traiectul lăsat de ac.
Injectarea în venele profunde se face numai de către medic, atunci când cele
superficiale nu pot fi puncţionate. În asemenea condiţii nu e nevoie de garou, dar se folosesc
ace mai lungi 7-8 cm. Astfel:
- vena subclaviculară se puncţionează cu un ac lung de 8 cm, în şanţul delto-
pectoral, acolo unde se palpează prima articulaţie condro-costală. Bolnavul stă cu
capul rotat spre cealaltă parte. Acul pătrunde oblic dinainte înapoi, uşor în sus şi
medial, sub un unghi de 45 grade faţă de planul frontal al corpului. Tot timpul se
va aspira uşor. Nu se va puncţiona cu acul separat, deoarece există riscul aspirării
aerului în timpul diastolei atriale;

Fig. 4.9. Poziţionarea venei şi arterei femurale


- vena femurală (fig. 4.9.) se puncţionează la nivelul regiunii inghinale. Sub arcada
femurală se reperează artera femurală, care este în poziţie laterală faţă de venă. La
1 cm medial, pătrundem cu acul în sus, în unghi de 60-70 grade, până simţim că

7
am pătruns în venă. Prin aspiraţie sângele vine uşor în seringă. După injectarea
substanţei se exercită o presiune moderată asupra regiunii, timp e 1-2 minute,
pentru a evita formarea hematomului;

- vena jugulară externă se foloseşte mai ales pentru copii.

Injecţia intravenoasă poate fi făcută şi în mod continuu, sub formă de perfuzii, cu


ajutorul unui sistem special confecţionat din material plastic şi livrat steril în pungi. În acest
mod se pot injecta cantităţi mai mari de substanţe pe o perioadă mai mare de timp.
Perfuziile (fig. 4.10.) sunt indispensabile pentru reechilibrarea pacienţilor şocaţi sau în
perioada postoperatorie la pacienţii ce au suferi intervenţii laborioase. Recent, perfuziile se
folosesc din ce în ce mai mult în diverse scopuri, cum ar fi administrarea antibioticelor sau a
chimioterapiei adjuvante în maladii oncologice. De asemenea, pentru un dozaj foarte exact al
substanţelor administrate se utilizează perfuziile continue, cu ajutorul dispozitive numite
seringi electrice sau injectomate.

Substanţele folosite sunt sterile şi livrate în flacoane de


sticlă sau pungi de plastic. După dezinfecţie se puncţionează
dopul flaconului cu acul de la capătul distal al sistemului de
perfuzie, şi apoi cu un alt ac ce permite pătrunderea aerului în
flacon. După ce sistemul de tuburi s-a umplut cu substanţă şi
nu mai există nici o picătură de aer, se întrerupe scurgerea
lichidului din flacon printr-un sistem de comprimare. Se
pregăteşte apoi regiunea unde perfuzăm şi se puncţionează
vena cu acul proximal montat fie la tubulatură, fie la o
seringă. După introducerea acului în venă şi după adaptarea
lui la sistemul de perfuzie se reglează debitul perfuziei şi se
fixează acul şi tubul la piele cu leucoplast. La sfârşitul
perfuziei se scoate acul şi se masează uşor locul puncţiei.
Fig. 4.10. Trusa de perfuzie

Incidentele şi accidentele care pot apărea în cazul injectării intravenoase a substanţelor


sunt:
- vena nu poate fi puncţionată – se va recurge la puncţionarea unei vene profunde
sau la cateterizare;
- bizoul acului nu a pătruns complet în lumenul venei şi o parte din substanţă se
scurge paravenos; bolnavul are senzaţie de usturime sau durere la locul injectării
datorită substanţei iritante sau hipertone, iar la locul injectării apare o tumefiere. Se
puncţionează o altă venă şi se pun pansamente umede alcoolizate pe zona
dureroasă;
- durerea la injectarea substanţei se datorează vasospasmului produs prin iritarea
endovenei de către substanţele foarte hipertone sau caustice pentru ţesuturile din
jur; se injectează foarte lent;
- embolia, produsă prin injectare de aer sau substanţe uleioase, poate avea urmări
fatale;
- tromboflebita, ca urmare a injectării repetate şi frecvente de substanţe iritante în
aceeaşi venă, urmată de sclerozarea acesteia;
- În cazul puncţiei venei subclaviculare se poate leza domul pleural, cu pneumotorax
şi leziunile specifice injectării substanţelor în pleură.

8
3.5. Injecţia intraarterială se face în scop terapeutic şi explorator, constând în
injectarea de substanţe direct în arteră.
În scop explorator se introduc substanţe radioopace, radioactive pentru realizarea de
arteriografii, scintigrafii ale sistemului arterial, venos sau limfatic.
În scop terapeutic, se utilizează pentru introducerea de substanţe vasodilatatoare în
arteriopatii, antibiotice în unele infecţii periferice unde se concentrează mai bine şi
introducerea de sânge sau alte soluţii în cazuri de mare urgenţă.
Injectarea se face numai de către medic, în artere accesibile puncţiei directe
(femurală, carotidă, aorta abdominală) prin cateterism selectiv după metoda Seldinger, sau
după denudare arterială. Pentru injecţiile în scop terapeutic folosim seringi obişnuite , ace mai
lungi de 6-8 cm, cu bizoul ascuţit şi scurt.
În cazul injecţiei în artera femurală, după ce dezinfectăm regiunea, cel care execută
injecţia îşi dezinfectează policele şi indexul de la mâna stângă, iar cu cele două degete
depărtate reperează traiectul arterei imediat sub ligamentul inghinal. Se pătrunde între cele
două degete, cu acul montat la seringă, perpendicular pe tegument, apoi uşor oblic caudal,
până se ajunge în lumen. În acest moment, sângele roşu-deschis pătrunde în seringă. Se
încarcă uşor artera pe ac şi se injectează soluţia pregătită.
După injectare se scoate brusc acul şi se comprimă cu un tampon de vată cu alcool
timp de 2-5 minute pentru a nu se forma un hematom.
Incidentele şi accidentele injecţiilor intraarterile sunt:
- lezarea peretelui arterial, mai ales în caz de depuneri ateromatoase; de aceea
injecţiile intraarteriale se evită la vârstele înaintate;
- Hematoame la locul injecţiei, dacă nu s-a efectuat comprimarea suficientă;
- Injectarea soluţiei în afara arterei, produce spasme, dureri şi chiar necroze;
- Embolii, prin injectare de aer sau substanţe emboligene.

3.6. Injecţia intraosoasă se face în scop terapeutic, mai ales pentru perfuzii de sânge
şi soluţii izotone la copii. Se folosesc oase bogate în ţesut spongios, cu corticale subţiri, care
să permită puncţionarea lor(trohanterul, condilii femurali, sternul, creasta iliacă, maleola
tibială şi peronieră).

9
Cap.5
TRATAMENTUL PLĂGILOR

Definiţie. Clasificare
Plaga este leziunea traumatică caracterizată prin întreruperea continuităţii
tegumentului (soluţie de continuitate cutanată).
În funcţie de mecanismul de producere plăgile pot fi:
-plăgi prin tăiere
-plăgi prin contuzie (lovire)
-plăgi prin înţepare
-plăgi prin muşcatură
-plăgi prin agresiune termică (arsuri, degerături)
-plăgi prin agresiune chimică (arsuri chimice)
-plăgi prin electrocutare etc.
Majoritatea plăgilor sunt accidentale. Unele plăgi sunt intenţionale (consecutiv
unor agresiuni sau, mai rar, a unor autoagresiuni); tot plăgi intenţionale sunt şi plăgile
chirurgicale.
În funcţie de intervalul de timp scurs de la producerea plăgii şi momentul
examinării de către medic plăgile se clasifică în plăgi recente (până la 6 ore) şi plăgi
vechi (peste 6 ore). Această clasificare are importanţă atunci când - prin mecanismul de
producere – plaga este aseptică la momentul accidentului; plaga poate fi considerată
aseptică cca 6 ore de la momentul producerii, după care este considerată contaminată.
Pentru plăgile care afectează cavităţile naturale ale corpului (abdomen, torace,
cutia craniană) se foloseşte o clasificare care are ca şi criteriu definitor afectarea seroasei
endocavitare (peritoneul, pleura, pericardul, dura mater). Astfel plăgile în care seroasa
este deschisă se numesc plăgi penetrante, iar plăgile în care seroasa nu este afectată se
numesc plăgi nepenetrante. Evident plăgile penetrante au o gravitate mai mare, întrucât
pot fi însoţite de lezarea unor viscere intracavitare.

Diagnosticul plăgilor
Diagnosticul pozitiv al unei plăgi este uşor de stabilit şi se bazează pe anamneză,
examen obiectiv şi explorarea chirurgicală.
Anamneza stabileşte
-circumstanţele şi mecanismul de producere al plăgii
Este important - de exemplu - în cazul unei plăgi prin tăiere gradul de
contaminare microbiană al agentului agresor (prin tăierea cu o lamă de cuţit
rezultă o plagă practic aseptică, pe când în cazul tăierii cu un corp ascuţit murdar
cu pământ sau rugină plaga este contaminată)
-simptomele relatate de pacient
Durerea este simptomul care apare constant în cazul producerii unei plăgi.
Dispare la un interval variabil de timp (fie spontan, fie în urma administrării
medicaţiei antialgice). Reapariţia durerii în evoluţia unei plăgi atrage atenţia
asupra unei complicaţii (infecţie, hematom etc.).
Hemoragia poate fi constatată de examinator (semn clinic) sau poate fi
relatată de pacient (dacă este oprită la momentul prezentării).

1
Impotenţa funcţională a segmentului anatomic afectat atrage atenţia asupra
unor posibile leziuni tendioase, musculare, osteo-articulare sau nervoase.
Examenul obiectiv al pacientului evidenţiază semne generale şi semne locale:
-semnele generale: agitaţia, anxietatea, paloarea, tahicardia, hipotensiunea, febra.
Agitaţia şi anxietatea sunt manifestări comportamentale apărute în
contextul stării psihice particulare postraumatice.
Paloarea traduce – atunci când apare – anemia secundară consecutivă unei
hemoragii importante. Hipotensiunea şi tahicardia sunt semne ale hipovolemiei şi
apar dacă hemoragia care însoţeşte plaga este importantă.
Febra apare în evoluţia unei plăgi dacă plaga este infectată; în acest caz
vor trebui căutate şi semnele locale ale infecţiei.
-semnele locale
Existenţa soluţiei de continuitate se constată prin inspecţie. Inspecţia
plăgii evidenţiază şi ţesuturile profunde (muşchi sau tendoane, viscere, elemente
vasculo-nervoase), care pot coafectate. Însă simpla inspecţie poate să nu fie
satisfăcătoare pentru aprecierea tuturor leziunilor. Astfel capetele musculare sau
tendinoase secţionate se retractă dincolo de marginile plăgii şi nu pot fi văzute;
cheagurile de sânge pot de asemenea să mascheze leziunile situate în profunzime.
De aceea pentru evaluarea tuturor leziunilor (“bilanţul lezional”) poate fi
necesară explorarea chirurgicală a plăgii (menţinerea depărtată a marginilor
plăgii, îndepărtarea chiagurilor sau a corpilor străini, lavajul plăgii, şi cercetarea
tuturor elementelor anatomice locale care ar putea fi lezate); aceasta necesită o
anestezie locală şi completează inspecţia plăgii.
Hemoragia poate fi oprită la momentul examinării sau poate fi activă.
Gravitatea hemoragiei depinde de mărimea vaselor sanguine lezate şi de terenul
biologic al victimei; tulburările de coagulare preexistente – de ex. hemofilia – sau
induse medicamentos – de ex. tratamentul cu acenocumarol la un bolnav cu
fibrilaţie atrială – pot conduce la hemoragii grave chiar în contextul clinic al unui
traumatism minor.
Scurgerile lichidiene sau aeriene apar în plăgile penetrante şi ne atrag
atenţia asupra coafectării organelor subiacente. Astfel scurgerea de LCR la un
bolnav cu o plagă craniană arata penetrarea durei mater. Intrarea şi ieşirea aerului
printr-o plagă toracică (plagă suflantă) arată penetrarea pleurei parietale ±
penetrarea plămânului. Exteriorizarea printr-o plagă abdominală a bilei, urinei,
materiilor fecale sau a conţinutului gastric sau intestinal certifică coafectarea
arborelui biliar, renal, a colonului, intestinului subţire sau stomacului.
Impotenţa funcţională a unui segment anatomic este uneori relatată de
pacient, dar funcţia segmentului afectat trebuie întotdeauna cercetată întrucât
pierderea unei funcţii motorii sau senzoriale poate sa nu fi fost sesizată de victimă
până la momentul examinării. Cele mai frecvente limitări funcţionale sunt
imposibilitatea unor mişcari (flexie sau extensie, abducţie sau adducţie) –
determinate fie de secţionarea unor tendoane sau muşchi, fie de o leziune osteo-
articulară asociată - sau pierderea sensibilităţii cutanate în teritoriul unui nerv
senzitiv afectat.

2
Semnele celsiene locale (tumefierea, eritemul, durerea, căldura locală) pot
fi constatate la examenul local al unei plăgi şi atrag atenţia asupra inflamaţiei
(presupurative sau supurative) survenite în evoluţia plăgii.

Vindecarea plăgilor
Vindecarea unei plăgi se face prin cicatrizare. Cicatrizatrea este procesul biologic
prin care între marginile plăgii se formează o “plombă” de ţesut conjunctiv care uneşte
(solidarizează) marginile plăgii.
Imediat după agresiune (producerea plăgii) se produce o hemoragie din vasele
dermice lezate, care face ca elementele figurate sanguine să se acumuleze în plagă şi
ulterior să fie înglobate în coagulul format în cursul hemostazei, eliberând amine
vasoactive. Vasoaminele determină o vasodilataţie locală temporară, care permite
trecerea polimorfonuclearelor neutrofile (PMN), plachetelor sanguine şi proteinelor
plasmatice să infiltreze plaga. Factorii biochimici eliberaţi de aceste celule opresc
vasodilataţia şi determină o fază de vasoconstricţie. Agregarea plachetară iniţiază
coagularea care (alături de vasoconstricţie) duce la oprirea hemoragiei şi la depozitarea
de fibrină între marginile plăgii. Din trombocitele lizate se eliberează câteva substanţe
chemotactice (cum sunt factorul de creştere plachetar - platelet-derived growth factor
(PDGF) – şi factorul β de creştere –transformare - transforming growth factor β (TGF-β))
care atrag celulele polimorfonucleare la nivelul plăgii şi iniţiază inflamaţia. După cca 48
de ore macrofagele înclocuiesc PMN ca principale celule inflamatorii. Cele 2 tipuri de
celule inflamatorii (PMN şi macrofagele) produc debridarea plăgii (eliminarea
detritusurilor celulare şi tisulare), eliberează factori de creştere şi iniţiază reorganizarea
matricii extracelulare. Faza următoare (proliferativă) începe la cca 72 de ore de la
agresiune. Factorii chemotactici eliberaţi de celulele inflamatorii determină popularea
plăgii cu fibroblaşti care încep sinteza de colagen. Fibrele de colagen umplu spaţiul plăgii
şi solidarizează marginile acesteia. Treptat sinteza de colagen scade, dar reorganizarea
(rearanjarea fibrelor de colagen pe direcţia liniilor de forţă care acţionează asupra regiunii
anatomice lezate) continuă săptămâni sau chiar luni după vindecarea aparentă. Procesul
de cicatrizare este schematizat în figura 5-1.

Figura 5-1.
Prezentarea schematică a
procesului de cicatrizare a
unei plăgi.

3
Procesul descris mai sus este sistematizat în trei faze:
-faza inflamatorie şi hemostatică
-inflamaţia imediată(2-5 zile)
-hemostaza (vasoconstrictia, agregarea plachetara, coagularea)
-inflamaţia tardivă (fagocitoza, debridarea)
-faza proliferativă (2 zile – 3 săptămâni)
-granularea (fibroblaştii umplu defectul cu fibre de colagen; se formează noi vase
sanguine). Prin granulare se formează un ţesut roşu, ferm, care nu sângerează la
desprinderea pansamentului. Granularea patologică (care se produce în condiţii de
hipoxie, ischemie, diabet) duce la formarea unui ţesut de granulaţie (denumit ţesut
de granulaţie aton) care este albicios sau închis la uloare, moale, edematos, friabil
şi uşor hemoragic; acest ţesut împiedică epitelizarea şi plaga nu are tendinţă spre
vindecare.
-contracţia (prin reorganizarea fibrelor de colagen marginile plăgii se apropie una
de alta, reducând mărimea defectului)
-epitelizarea: celulele epiteliale proliferează acoperind defectul cu un strat
epitelial; epitelizarea se face dinspre marginile plăgii (în plăgile profunde) şi din
profunzime în plăgile superficiale (în care exista resure epiteliale la nivelul
fundului plăgii)
-faza de remodelare (restructurare funcţională) (3 săptămâni – 2 ani)
-producerea de colagen scade, dar noile fibre formate sunt mai groase
-fibrele de colagen se orientează pe direcţia liniilor de forţă
-cu toate acestea ţesutul cicatriceal este întotdeauna mai puţin rezistent decât
ţesutul “original” care a fost lezat. În plus interpoziţia acestui ţesut conjunctiv
cicatriceal între capetele secţionate ale unui nerv sau tendon compromite
funcţionarea acestuia (motiv pentru care se încearcă dirijarea procesului de
cicatrizare prin sutura tendinoasă sau nervoasă)

Procesul de cicatrizare (vindecare) a unei plăgi poate fi întârziat de diferiţi factori.


Aceştia pot fi reţinuţi utilizând formula mnemotehnică DIDN’T HEAL (“nu s-a
vindecat”). Vom discuta pe scurt aceşti factori nu în ordinea importanţei, ci în ordinea din
această formulă:
D = Diabetes: diabetul zaharat interferează cu cicatrizarea prin scăderea perfuziei
periferice, prin scăderea fazei inflamatorii şi a procesului de fagocitoză. Frecvent plăgile
pacienţilor diabetici se infectează sau au o evoluţie trenentă cu vindecare foarte lentă.
I = Infection: infecţia locală produce liza colagenului şi ca urmare cicatrizarea este lentă,
iar cicatricea slabă, nerezistentă. Contaminarea bacteriană a unei plăgi nu este însă
sinonimă cu infecţia. Apariţia infecţiei e determinată fie de o contaminare microbiană
masivă, fie de condiţii locale care favorizează dezvoltarea bacteriilor (ţesuturile
devitalizate şi secreţiile care devin “mediu de cultură”, corpii străini – inclusiv
materialele de sutură, diabetul, terenul imunodeprimat).
D = Drugs: steroizii şi anabolizantele împiedică faza inflamatorie, proliferarea
fibroblaştilor şi sinteza colagenului.
N = Nutritional problems: malnutriţia proteincalorică, hipovitaminozele (A, C) şi
deficitul unor oligoelemente (de exemplu zincul)

4
T = Tissue necrosis: necroza tisulară întâzie procesul de cicatrizare prin prelungirea fazei
inflamatorii (de debridare); în plus ţesuturile necrotice favorizează apariţia infecţiei.
Necroza apare cu predilecţie în ariile tisulare cu perfuzie sanguină redusă; o plagă minoră
a piciorului sau gambei la un pacient cu arteriopatie (aterosclerotică, diabetică etc.) sau
tulburări de întoarcere venoasă (varice) poate fi punctul de plecare a unui ulcer cronic cu
evoluţie trenantă; necroza care se constituie la nivelul ulceraţiei întârzie şi mai mult
cicatrizarea.

H = Hypoxia: oxigenarea inadecvată a ţesuturilor poate să apară prin vasoconstricţia


datorată hipersimpaticotoniei, prin hipovolemia datorată hemoragiei, hipotermiei sau
unor tulburări circulatorii.
E = Excessive tension on wound edges: tensiunea excesivă a suturii chirurgicale este un
defect de tehnică care determină ischemie locală şi necroză, care la rândul lor intârzie
cicatrizarea.
A = Another wound: la pacienţii cu mai multe plăgi procesul de cicatrizare se desfăşoară
mai lent pentru toate plăgile.
L = Low temperature: temperatura mai scăzută a extremităţilor (cu 1-2ºC) faţă de
temperatura centrală explică cicatrizarea mai lentă a plăgilor la aceste localizări.

Alţi factori care întârzie cicatrizarea unei plăgi sunt:


-apariţia unor complicaţii evolutive (hematom, serom)
-abundenţa paniculului adipos subcutanat (care are o reactivitate imună foarte scăzută şi
predispune la infecţie)
-iradierea ţesuturilor (aspect particular important la pacienţii neoplazici radiotrataţi
înainte de intervenţia chirurgicală)
-afecţiuni specifice: insuficienţa arterială, insuficienţa venoasă, limfedemul, neuropatiile,
presiunea locală (ulcere de decubit), neoplasmele, vasculitete, micozele cutanate

Din punct de vedere evolutiv vindecarea unei plăgi poate fi primară, secundară
sau terţiară.
Vindecarea primară (per primam sau per primam intentionem): caracterizează
plăgile superficiale şi plăgile suturate. Vindecarea se face fără complicaţii, iar cicatricea
este subţire, suplă, rezistentă şi estetică – vezi figura 5-2.

Figura 5-2

Schema cicatrizării
per primam.
Cicatricea este suplă,
estetică.

Vindecarea secundară (per secundam sau per secundam intentionem) este tipul de
vindecare al plăgilor supurate sau cu devitalizări tisulare importante (la care sutura
chirurgicală nu se poate face). La acestea fazele de debridare, granulare şi contracţie a

5
plăgii sunt prelungite, iar cicatricea rezultată este inestetică şi groasă, dar cu rezistenţă
slabă.
Figura 5-3

Schema cicatrizării
per secundam.
“Plomba” conjunctivă
este mai groasă, iar
cicatricea este
inestetică.

Vindecarea terţiară (per tertio intentionem)este vindecarea care survine la plăgile


infectate, la care (prin tratament local antiseptic şi tratament general) se obţine
aseptizarea şi se practică (intr-un al doilea timp terapeutic) sutura plăgii.

Complicaţiile plăgilor. Cicatrizarea patologică


Complicaţiile care pot surveni în cursul cicatrizării plăgilor sunt:
-infecţia plăgii. Inflamaţia consecutivă infecţiei parcurge o fază presupurativă şi o fază
supurativă. Infecţia este favorizată de prezenţa corpilor străini. Există şi infecţii
particulare ale plăgilor. Astfel plăgile prin muşcătură de animal pot fi contaminate cu
virusul rabic (dacă animalul agresor suferă de turbare). Plăgile profunde crează condiţii
de dezvoltare locală a unor germeni anaerobi. Dezvoltarea bacteriilor anaerobe din genul
Clostridium poate duce la gangrena gazoasă, care ameninţă chiar viaţa pacientului.
Dezvoltarea în profunzimea plăgii a bacilului tetanic determină difuziunea sistemică a
toxinei tetanice şi apariţia tetanosului.
-hematomul sau seromul plăgii se formează prin acumularea sanguină sau sero-limfatică.
Apariţia acestora predispune la infecţie şi întârzie vindecarea.
-dehiscenţa (dezunirea marginilor) unei plăgi suturate se produce în urma infecţiei sau
datorită stării biologice precare a victimei (hipoproteinemie,anemie). În cazul dehiscenţei
totale a unei plăgi operatorii abdominale se produce evisceraţia (ieşirea viscerelor
abdominale din cavitatea peritoneală).
Intervenţia unor factori care perturbă procesul de cicatrizare poate duce la
formarea unor cicatrici patologice (care sunt de fapt complicaţii tardive ale plăgilor):
-cicatricea hipertrofică – este voluminoasă, dură, roşie, uneori pruriginoasă
-cicatricea cheloidă – este voluminoasă , mai elevată (“în relief”) faţă de tegumentul
adiacent, cu suprafată neregulată, roşie; “plomba” conjuctivă se infiltrează adânc în
hipoderm şi în tegumentul sănătos învecinat – vezi figura 5-4
-cicatricea retractilă – se formează la nivelul zonelor articulare; are forma unei benzi
fibroase care împiedică extensia şi retractă în flexie articulaţia subiacentă – vezi figura 5-
4.

6
Cicatrice cheloidă Cicatrice retractilă
Figura 5-4

Tratamentul plăgilor – noţiuni generale


Tratamentul plăgilor cuprinde măsuri generale de tratament şi măsuri locale.
Tratamentul general cuprinde:
-antibioticoterapia – atunci când este necesar (infecţie sau risc de infecţie a plăgii)
-corectarea hipovolemiei şi anemiei (în cazul plăgilor cu hemoragie importantă) – implică
tratament volemic, electrolitic sau chiar transfuzii)
-măsuri de resuscitare şi de susţinere a funcţiilor vitale - în cazul plăgilor grave
-profilaxia antitetanică – este obligatorie.
În România vaccinarea antitetanică (cu anatoxină tetanică) face parte
dintre vaccinările obligatorii ale sugarului; cu toate acestea în cazul unui pacient
cu o plagă profundă, cu distrugeri tisulare importante sau contaminată cu pământ,
gunoi, rugină etc. se va face o administrare de vaccin antitetanic (subcutanat sau
intramuscular), care are rolul de a activa memoria imunologică (rapel).
În cazul producerii tetanosului tratamentul general implică administrarea
serului antitetanic; acesta conţine imunoglobuline antitoxină tetanică (cu efect
inactivator) şi este obţinut prin imunizarea animalelor – de obicei cai – şi
recoltarea de ser de la aceştia; însă tratamentul cu ser allogen are reacţii adverse
importante datorate antigenelor conţinute în serul animal.
-profilaxia antirabică – poate fi necesară în cazul plăgilor prin muşcături de animale. Se
face cu vaccin antirabic (cu virus rabic atenuat) în administrare subcutanată.
Ne putem afla în una din următoarele situaţii:
1.victima a fost muşcată de un animal căruia i s-a făcut anterior vaccinarea
antirabică
2. animalul nu este vaccinat, dar este cunoscut şi poate fi supravegheat
3. animal necunoscut sau sălbatic
În cazul în care animalul agresor a fost vaccinat antirabic, profilaxia
antirabică a victimei nu este necesară. În cea de-a doua situaţie animalul se
supraveghează 2 săptămâni1; dacă în aceasta perioadă apare rabia la animalul
respectiv, atunci se va începe vacccinarea antirabică a victimei. Dacă animalul nu

1
Virusul turbării – odată inoculat prin muşcătura unui animal bolnav – se propagă lent de-a lungul filetelor
nervoase spre sistemul nervos central. Turbarea (rabia) are o perioadă de incubaţie între 10 şi 360 de zile,
cu o medie de 120 de zile; în cazul muşcăturilor în partea superioară a corpului (cap, gât, membre
superioare) incubaţia durează în medie 30 de zile. Întrucât rabia este mortală, la cea mai mică suspiciune de
contaminare se va decide profilaxia antirabică, iar această perioadă de incubaţie este perioada terapeutică
utilă în care trebuie făcută vaccinarea.

7
a putut fi identificat, nu poate fi supravegheat sau plaga a fost făcută de muşcatura
unui animal sălbatic, atunci este obligatorie vaccinarea antirabică a victimei.
-îngrijiri specifice – în funcţie de tipul plăgii

Tratamentul local al plăgii cuprinde toaleta plăgii, hemostaza, debridarea, sutura,


drenajul şi pansamentul. Pentru a se putea face aceste măsuri terapeutice este necesară
adesea anestezia locală.
Prin toaleta plăgii se înţelege ansamblul de măsuri care vizează aseptizarea plăgii.
Se face cu soluţii antiseptice uzuale. Pentru aseptizarea tegumentului din jurul plăgii se
folosesc alcoolul, tinctura de iod sau betadina. Pentru toaleta plăgii propriu-zise se
folosesc apa oxigenată, betadina, soluţia de cloramină, rivanol, acid boric; de asemenea
se pot folosi antiseptice sub formă solidă (pulbere) precum acidul boric sau iodoformul.
Hemostaza cuprinde ansamblul de măsuri care vizează oprirea hemoragiei. Cele
mai importante metode de hemostază folosite în cursul tratamentului plăgilor sunt
ligatura vasculară, compresiunea mecanică şi electrocoagularea.
Debridarea plăgii constă în excizia ţesuturilor devitalizate; aceasta trebuie făcută
“cu economie”, fără a se extirpa ţesuturile vitale.
Sutura se practică pentru a grăbi vindecarea plăgii (vindecare primară). Manevra
este indicată însă numai în cazul plăgilor necontaminate sau cu contaminare redusă.
Sutura plăgilor contaminate ar crea condiţii de dezvoltare a bacteriilor şi ar conduce la
apariţia unui abces; acesta ar determina dehiscenţa plăgii sau desfacerea terapeutică a
suturii pentru evacuarea puroiului.
Drenajul constă în plasarea unui tub, a unei lame de cauciuc sau a unei meşe sub
sutură pentru a permite evacuarea lichidelor. Este indicat în cazul plăgilor cu contaminare
redusă la care s-a făcut totuşi sutura sau când persistă riscul unei hemoragii sau limforagii
după efectuarea suturii. Volumul şi aspectul drenajului constituie ulterior un indicator
important al evoluţiei plăgii.
Aceste manevre terapeutice necesită deseori efectuarea anesteziei locale. De
obicei se foloseşte anestezia prin infiltraţie (infiltrarea cu un anestezic local – lidocaină,
bupivacaină etc. – a buzelor plăgii), dar se poate folosi şi anestezia tronculară (de
exemplu anestezia prin infiltrarea nervilor colaterali ai unui deget). Anestezia locală se
face după aseptizarea tegumentului din jurul plăgii.
Pansamentul constă în izolarea plăgii cu materiale sterile (de obicei faşă de tifon)
pentru a reduce contaminarea exogenă cu germeni microbieni.

Tratamentul plăgilor recente necontaminate


Se consideră plagă recentă o plagă de la a cărei producere au trecut mai puţin de 6
ore. În acest interval de timp plaga poate fi considerată aseptică dacă prin mecanismul de
producere nu a survenit contaminarea microbiană (de exemplu o plagă prin tăiere cu un
cuţit). În general aceste plăgi au indicaţie de sutură primară.
Gesturile terapeutice care trebuie efectuate în cazul unei astfel de plăgi sunt:
-badijonarea tegmentului adiacent plăgii cu betadină, alcool sau tinctură de iod; dacă
regiunea anatomică lezată are pilozitate este necesară raderea părului
Badijonarea se face dinspre marginea plăgii spre exterior (lateral); în acest fel
germenii microbieni sunt îndepărtaţi mecanic dinspre marginea plăgii – vezi
figura 5-5.

8
Figura 5-5

Modul de badijonare “centrifug” al


tegumentlui din jurul plăgii

-anestezia locală prin infiltraţia buzelor plăgii cu xilină 0,5-1% sau alt anestezic local –
vezi figura 5-6

Figura 5-6

Anestezia locală prin infiltraţie

-explorarea plăgii: se vor căuta leziunile organelor subiacente; în urma bilanţului lezional
se va aprecia dacă plaga poate fi tratată prin sutură, dacă necesită alte tratamente (de
exemplu o sutură musculară) înainte de sutura cutanată sau dacă e indicat să îndrumăm
pacientul la un serviciu specializat cu sau fără sutură cutanată de acoperire2 (de exemplu
în cazul unei plăgi cu secţiunea unui nerv).
-hemostaza
-lavajul abundent cu un tampon de tifon folosind soluţii antiseptice (apă oxigenată,
cloramină, acid boric, rivanol etc.)
-excizia ţesuturilor devitalizate; îndepărtarea eventualilor corpi străini; regularizarea
marginilor plăgii
-sutura cutanată – figura 5-7

2
Sutura de acoperire se va practica în
-plăgi craniocerebrale (pentru a preveni infecţia învelişului meningeal)
-plăgi penetrante adbominale
-plăgi penetrante toracice (mai ales în cazul traumatopneei)
-plăgi cu leziuni nervoase sau tendinoase.
În toate aceste cazuri pacietul va fi transferat către un serviciu chirurgical specializat.

9
Figura 5-7

Schema suturii unei


plăgi cutanate

-aplicarea unui pansament uscat simplu


Se vor avea avea în vedere şi măsurile generale de tratament:
-profilaxia antitetanică
-antibioticoprofilaxia

Tratamentul plăgilor suturate


În cazul plăgilor suturate obiectivul tratamentului este vindecarea per primam.
În cazul unei evoluţii simple, necomplicate tratamentul constă doar în badijonarea
cu antiseptice (alcool, betadină, tinctură de iod) şi pansamentul plăgii zilnic sau la 2-3
zile. După câteva zile plaga suturată poate fi lăsată şi nepansată (vindecare deschisă).
Scoaterea firelor de sutură se face în funcţie de vascularizaţia regiunii anatomice
în care se află plagă (o vascularizaţie bogată determină o vindecare mai rapidă) şi de
starea biologică a pacientului (care poate întârzia vindecarea). În general firele se scot
după cum urmează:
-după 5 zile în cazul plăgilor gâtului, feţei şi craniului
-după 7-8 zile în cazul plăglor abdominale şi ale membrelor
-după 8-10 zile în cazul plăgilor de pe faţa posterioară a toracelui
În cazul pacienţilor taraţi (neoplazici, diabetici etc.) e recomandabil să se aibă în vedere
intervale cu 1-2 zile mai lungi decât cele menţionate mai sus.
În cazul în care în evoluţia unei plăgi suturate survine inflamaţia, aceasta poate
evolua în două faze: faza congestivă (presupurativă) şi faza supurativă.
În faza congestivă plaga este eritematoasă, dureroasă (spontan, la mişcari şi la
palpare), tumefiată, cu tegumentul adiacent indurat. Pot apărea şi semne generale precum
febra şi frisoanele. Tratamentul cuprinde măsuri generale (antibioticoterapie, tratament
antiinflamator) şi măsuri locale (aplicaţii locale cu alcool, rivanol sau unguente
antiinflamatorii – de ex. unguent bismutat).
Faza supurativă se caracterizează din punct de vedere morfopatologic prin apariţia
puroiului. Clinic se manifestă prin dureri intense la nivelul plăgii, accentuate la palpare,
tumefierea (bombarea) plăgii, eritem, febră şi frisoane; la palpare se evidenţiază
fluctuenţa (semn caracteristic al colecţiei lichidiene), induraţia şi edemul tegumentului
adiacent. În cazul fistulizării se constată eliminarea puroiului prin unul sau mai multe
orificii fistuloase. Tratamentul în această situaţie constă în deschiderea largă a plăgii şi
evacuarea puroiului; în zilele următoare se va face tratamentul local antiseptic de 1-2 ori

10
pe zi, urmând ca plaga să se vindece per secundam; la acestea se asociază tratamentul;
general antibiotic.
Evoluţia unei plăgi suturate poate fi complicată şi de formarea unui serom
(colecţie sero-limfatică) sau a unui hematom (colecţie sanguină). În primul caz se
evidenţiază tumefierea şi induraţia plăgii; în al doilea caz la acestea se adaugă şi coloraţia
violacee. Tratamentul constă în deschiderea plăgii pe o porţiune a ei (prin scoaterea
câtorva fire de sutură) şi evacuarea colecţiei lichidiene; antibioticoprofilaxia este o
măsură generală utilă în acest caz.

Tratamentul plăgilor infectate


Plăgile pot fi contaminate3 microbian prin mecanismul de producere (plăgi
murdărite cu pământ, cu retenţie de corpi străini, prin muşcătură de animal) sau pot fi
contaminate ulterior producerii lor (o plagă mai veche de 6 ore este considerată în
principiu contaminată). În aceste cazuri tratamentul vizează vindecarea secundară (plaga
nesuturată) sau vindecarea secundară.
Tratamentul general va fi antibiotic.
Tratamentul local va consta în:
-toaleta mecanică şi chimică (de 1-2 ori pe zi) prin spălarea cu soluţii antiseptice; se
îndepărtează puroiul, detritururile tisulare şi secreţia plăgii
-pansament uscat, absorbant
În cazul în care după 2-3 zile nu apar semne clinice de infecţie a plăgii se practică
sutura (eventual cu un drenaj) – care se numeşte în acest caz sutură primară întârziată.
În cazul plăgilor infectate în care infecţia este controlată prin tratamentul general
şi local (plaga este curată – cu secreţie minimă, fără puroi, cu ţesut de granulaţie sănătos,
iar examenul bacteriologic al secreţiei plăgii arată doar germeni comensali) se poate face
sutura plăgii (protejată cu un drenaj) pentru a-i grăbi vindecarea; sutura se numeşte în
acest caz sutură secundară, iar vindecarea plăgii se numeşte vindecare terţiară.

Tratamentul plăgilor atone


Plăgile atone sunt acele plăgi care evoluează o perioadă îndelungată fără tendinţă
spre vindecare; sunt acoperite de obicei de un ţesut de granulaţie patologic (exuberant,
friabil, sângerând la atingere), iar la marginile plăgii se constituie o “bordură” scleroasă
care împiedică epitelizarea dinspre marginile plăgii (de exemplu ulcerul cronic al gambei
care apare în cadrul bolii varicoase a membrelor inferioare).
În cazul unei astfel de plăgi se poate face chiuretarea ţesutului de granulaţie în
exces şi extirparea marginii scleroase. Se poate tenta sutura secundară, dar aceasta este
rareori posibilă (marginile plăgii sunt retractate şi ar rezulta o sutură în tensiune). Pentru
epitelizarea unei astfel de plăgi poate fi necesară plastia cu piele liberă sau plastia cu
lambouri cutanate.

Tratamentul plăgilor cu secţiune tendinoasă sau nervoasă


În cursul unui traumatism se poate produce secţionarea sau ruperea unuia sau mai
multor tendoane. Ruptura tendinoasă poate fi parţială sau totală. În cazul rupturii parţiale
funcţia tendonului nu este afectată, leziunea putând fi constatată doar la explorarea plăgii.

3
De fapt orice plagă este contaminată. Dezvoltarea infecţiei depinde însă de gradul contaminării, virulenţa
germenilor şi de vascularizaţia regiunii traumatizate.

11
În cazul rupturii (secţiunii) tendinoase totale se constată imposibilitatea executării unor
mişcări şi poziţia anormală a membrului afectat.
Secţionarea sau ruperea unui nerv periferic în cadrul unui traumatism deschis se
recunoaşte prin anestezia în teritoiul nervului respectiv sau tulburări motorii; confirmarea
lezinii nervoase se face în cursul explorării plăgii.
Tratamentul unor astfel de plăgi implică tenorafia sau neurorafia. În condiţii de
urgenţă se face hemostaza şi sutura cutanată de acoperire; ulterior pacientul se îndrumă la
un serviciu specializat.

Tratamentul plăgilor prin înţepare


În aceste plăgi leziunea superficială este mică; gravitatea lor depinde însă de
leziunile produse în profunzime. Aceste plăgi au de asemenea riscul însămânţarii cu
germeni microbieni (inclusiv germeni anerobi); de aceea profilaxia antitetanică şi
antibiotică sunt obligatorii.
Plăgile prin înţepare cu spini vegetali sau aşchii de lemn se soldează adesea cu
retenţia de corpi străini; întrucât aceştia întreţin infecţia e necesară extragera lor; la
nevoie se poate recurge la o incizie (care lărgeşte plagă) pentru a permite extragerea
corpului străin.
Plăgile prin înţepături de insecte sunt punctiforme, dar sunt însoţite de inocularea
unor substanţe cu efecte biologice. În cazul înţepăturilor de ţânţari se produce o mică
papulă eritematoasă pruriginoasă, care dispare în decurs de 20-30 de minute. În cazul
înţepăturilor produse de albine sau viespi efectele biologice ale substanţelor inoculate
sunt mai importante. Se produce tumefierea regiunii anatomice înţepate; ca urmare e
necesară scoaterea imediată a obiectelor care ar putea produce compresiune (inele,
verighetă, brăţară); uneori chiar şi acest gest simplu devine complicat întrucât edemul
distal poate împiedica scoaterea acestor obiecte. În figura 5-8 se arată tehnica scoaterii
unui inel de pe un deget edemaţiat. Pot să apară şi efecte alergice a căror intensitate poate
să meargă până la şocul anafilactic. Ca urmare alături de tratamentul local (aplicaţii
locale antiinflamatorii) e necesar un tratament general: cortizon, antihistaminice.

Figura 5-8

Tehnica reducerii edemului


unui deget prin înfăsurarea cu
un fir, urmată de scoaterea
inelului.

12
Tratamentul plăgilor prin împuşcare
Plăgile prin împuşcare se caracterizează printr-un orificiu de intrare şi unul de
ieşire. Linia imaginară care uneşte cele două orificii ne orientează asupra organelor
afectate de proiectilul care a trecut prin segmentul corporal respectiv (raţionament
anatomic).
Sunt plăgi de o gravitate deosebită; gravitatea e dată de hemoragie, de alterarea
unor funcţii vitale (respiraţia, funcţia cardiocirculatorie, activitatea cerebrală) sau de
amorsarea mecanismelor patogenetice ale unor afecţiuni “în timpul 2” (de exemplu
peritonita). În afară de leziunile produse de proiectilul propriu-zis apar şi leziuni produse
de “proiectilele secundare” (fragmente tisulare desprinse de glonţ şi proiectate spre
pereţii laterali ai traiectului glonţului). În plus sunt întotdeauna contaminate microbian
(prin antrenarea de fragmente contaminate desprinse din îmbrăcăminte sau tegument) –
având inclusiv riscul dezvoltării infecţiilor cu anaerobi.
Tratamentul acestor plăgi cuprinde:
-tratamentul general de susţinere a funcţiilor vitale (tratament volemic, transfuzie
sanguină, oxigenoterapie sau asistarea ventilaţiei, tratament cardiotonic);
antibioticoterapie
-hemostaza chirurgicală
-rezolvarea chirurgicală a leziunilor organice

Tratamentul plăgilor prin muşcătură de animal


Plăgile prin muşcătură sunt întotdeauna contaminate microbian şi expuse riscului
dezvoltării infecţiei. De aceea aceste plăgi nu se suturează şi se tratează conform ghidului
de tratament a plăgilor septice prezentat mai sus.
În toate plăgile prin muşcătură trebuie avute în vedere profilaxia antitetanică şi
profilaxia antirabică (vezi mai sus).
Cel mai frecvente plăgi prin muşcătură sunt cele prin muşcătura de câine. Mai rar
plăgile prin muşcătură sunt produse de pisică, şobolan sau alte animale. Animalele
sălbatice evită în general omul; atunci când au produs o plagă prin muşcătură trebuie
suspectate de turbare (rabie).
Având în vedere aceste principii tratamentul unei plăgi prin muşcătură cuprinde
următoarele secvenţe:
-raderea părului (dacă pielea regiunii muşcate este acoperită de păr)
-degresarea tegumentului adiacent plăgii cu benzină uşoară sau spălarea cu apă şi săpun
-badijonarea tegumentului adiacent cu un antiseptic potrivit (alcool, betadină, tinctură de
iod)
-anestezia locală prin infiltraţie
-explorarea şi debridarea plăgii
-lavajul abundent cu soluţii antiseptice potrivite (apă oxigenată, cloramină, rivanol, acid
boric, betadină)
-sutura primară este interzisă; poate fi eventual făcută (în funcţie de evoluţia plăgii) o
sutură secundară; pănă la vindecarea secundară sau sutura secundară se va face
debridarea şi toaleta antiseptică zilnică a plăgii.
-tratamentul general: tratamentul antibiotic, profilaxia antitetanică, profilaxia antirabică

13
Plăgile prin muşcătură de şarpe
Plăgile prin muşcătură de şarpe se caracterizează prin inocularea în hipoderm a
veninului, care poate avea efect letal.
În România există două specii de şerpi veninoşi: vipera şi vipera cu corn. Veninul
acesor şerpi conţine enzime cu efect hemolitic, proteolitic şi neurotoxic.
Plaga prin muşcătură de şarpe este localizată de obicei la nivelul gambei şi are
forma a două înţepături alăturate, în jurul cărora se formează în decurs de câteva minute o
coroană de vezicule.
Manifestările clinice ale inoculării veninului sunt locale şi sistemice:
-manifestările locale: durere, eritem şi edem
-manifestările generale (se instalează progresiv): greaţă şi vărsături, astenie, ameţeală,
hipotensiune, diferite tipuri de hemoragii (echimoze şi peteşii generalizate, gingivoragii,
epistaxis, hematemeză), tulburări de ritm cardiac; în timp victima devine comatoasă şi
poate evolua spre prăbuşire hemodinamică şi deces.
Având în vedere gravitatea situaţiei tratamentul trebuie să fie instituit rapid după
muşcătură şi să fie energic. Scopurile tratamentului sunt:
-eliminarea veninului şi/sau prevenirea difuzării lui
-inactivarea veninului
-susţinerea funcţiilor vitale
Eliminarea veninului şi prevenirea resorbţiei sale se poate face prin sucţiune, prin
incizie sau prin exczie. Sucţiunea orală se face cca 30 de minute, chiar la locul
accidentului. Este însă extrem de important ca salvatorul să nu aibă leziuni ale mucoasei
orale (veninul nu se absoarbe prin mucoasa intactă)
Incizia permite eliminarea parţială a veninului prin sângerarea pe care o produce.
Incizia se face în axul longitudinal al membrului afectat, între cele 2 puncte care
reprezintămarca muşcăturii. Este esenţial ca incizia să fie superficială (tegumentul şi
hipodermul) şi să rămână situată deasupra fasciei de înveliş. Pentru aceasta se va face un
pliu cutanat, iar incizia se va plasa pe “creasta” acestui pliu – vezi figura 5-9.

Figura 5-9

Modul de efectuare a
inciziei pentru a evita
secţionarea fasciei
subiacente de înveliş.

Excizia constă în “decuparea” unei rondele de tegument şi hipoderm în jurul


muşcăturii; excizia ridică ţesutul până la fascia de înveliş.

14
Scăderea resorbţiei veninului se face prin refrigerare locală (aplicarea locală aunei
pungi cu ghiaţă); eficienţa metodei este însă redusă.
Tratamentul general se face prin administrarea de ser antiviperin. Acesta este
recoltat de la cai imunizaţi şi conţine imunoglobuline care inactivează agenţii biochimici
din venin. Serul are însă efect antigenic (conţinând o gamă largă de proteine străine) şi
poate avea efecte secundare; este necesară monitorizarea tensiunii arteriale, pulsului,
respiraţiei şi traseului electrocardiografic, iar mijloacele de tratament a unor eventuale
manifestări alergice (adrenalină, cortizon, antihistaminice) trebuie să fie pregătite.
În paralel cu aceste măsuri sunt necesare acte terapeutice de monitorizare şi
susţinere a funcţiilor vitale (monitorizare, oxigenoterapie, tratament cardiotonic şi
vasoactiv etc.).

15
Cap. 6
SUTURA CHIRURGICALĂ
1. Definiţie

Sutura chirurgicală este reprezentată de totalitatea manevrelor de refacere anatomică a


continuităţii planurilor unei plăgi şi de menţinerea lor în contact, în scopul unei cicatrizări
rapide şi cît mai funcţionale a ţesuturilor. Formaţiunile sau straturile anatomice respective au
fost secţionate anterior de către un agent, fie accidental, fie in cursul unui act operator.
Sutura chirurgicală este una dintre cele mai utilizate manopere în chirurgie. Ea s-a
perfecţionat mult în ultimii ani, atât în ceea ce priveşte tehnica chirurgicală, dar şi in ceea ce
priveşte materialele folosite, ceea ce explică succesele obţinute în chirurgia de transplant,
vasculară, digestivă, etc. Practic, ea se adresează tuturor ţesuturilor şi organelor corpului
uman.

2. Clasificarea suturilor

Suturile chirurgicale se clasifică după mai mulţi parametri, astfel

2.1 După momentul efectuării ei, în funcţie de timpul scurs de la producerea plăgii
vom avea:
- sutura primară sau primitivă se efectuează imediat sau la scurt timp după traumatism
sau secţiunea operatorie, fără a depăşi „cele 6 ore de aur” ale lui Friedrich. Este de dorit ca
sutura primară să fie executată cît mai frecvent, cu condiţia siguranţei unei asepsii perfecte,
ceea ce asigură „vindecarea per primam intentionem”. În cazul unor plăgi cu marginile
zdrenţuite, neregulate, cu porţiuni a căror vitalitate este dubioasă, se practică mai întâi excizia
teritoriilor compromise, până în ţesut sănătos. Vom căuta să obţinem prin aceasta şi o
regularizare a marginilor plăgii. După aceea se execută sutura primară după excizie.
- sutura primară(primitivă) întârziată se utilizează la plăgile cu potenţial supurativ.
Plaga se lasă deschisă şi se supraveghează câteva zile, de obicei 5-7. Firele de sutură nu vor fi
strânse decât după trecerea perioadei de aşteptare, interval în care plaga va fi pansată zilnic ca
o plagă supurată. Dacă supuraţia nu a apărut se pot strânge firele, eventual sub protecţia unui
drenaj cu tub subţire.
- sutura secundară este indicată plăgilor cărora li s-a efectuat în primul timp o sutură
primară şi care au supurat, ceea ce a impus scoaterea firelor. Acestea se tratează prin
pansamente zilnice, până când dispariţia infecţiei este confirmată bacteriologic, iar în plagă se
formează ţesut de granulaţie. Primul timp al suturii secundare presupune avivarea ţesuturilor
de la nivelul tuturor straturilor anatomice. Urmează sutura propriu-zisă, ce trebuie să respecte
pe cât posibil, planurile anatomice, fapt ce va conduce la obţinerea unor cicatrici suple şi
funcţionale. Sutura secundară se poate efectua având un dren subţire de protecţie. Dacă plaga
suturată secundar supurează din nou se repetă procedura de îndepărtare a firelor, pansamente
zilnice iar sutura se va numi terţiară, cuaternară, etc.

2.2 După lungimea firului utilizat pentru executarea suturii se deosebesc:


- suturi discontinue, făcute cu puncte separate; firul de cusătură se înnoadă şi se
secţionează după fiecare trecere prin ţesuturi; se poate face şi cu ajutorul agrafelor.
- suturi continue, făcute pe toată lungimea plăgii, cu un singur fir lung, fără a fi
secţionat decât la terminarea suturii; poară numele de „surjet” şi se utilizează de obicei la
ţesuturile profunde.
2.3 După numărul straturilor pe care le suturează la acelaşi ţesut, suturile se împart
în:
- suturi într-un singur plan (monoplan), la care marginile ţesutului se unesc printr-un
singur strat de fire;
- suturi în mai multe planuri (de obicei duble), la care ţesuturile se refac prin două
sau mai multe straturi de fire suprapuse.

2.4 După natura materialului folosit suturile pot fi:


- resorbabile, cu materiale ce sunt resorbite de ţesuturi in câteva săptămâni sau luni
- neresorbabile, cu materiale care rămân ca atare şi care produc o uşoară reacţie din
partea organismului

3. Principiile unei suturi

Pentru ca ţesuturile secţionate să formeze o cicatrice solidă şi funcţională, la sutura lor


se impune respectarea următoarelor principii:
- asepsie şi antisepsie perfectă, atât a pielii, cât şi a instrumentelor şi a materialelor
de sutură;
- hemostază riguroasă, prin ligatura fiecărui vas în parte, care să nu permită
formarea de colecţii sanguine sau seroase;
- marginile plăgii să fie regulate şi bine vascularizate; în cazul plăgilor contuze se va
realiza mai întâi regularizarea marginilor acestora, cu eliminarea zonelor sfacelate,
insuficient irigate şi anfractuoase;
- respectarea vascularizaţiei zonei sau segmentului pe care se face sutura; acest
deziderat este cu atât mai important cu cât sutura se face pe viscere cavitare, la
care devascularizarea marginilor duce la apariţia de necroze şi dezuniri;
- reconstituirea planurilor se face din profunzime spre suprafaţă, suturând împreună
ţesuturi cu structură asemănătoare; numai astfel se poate obţine o cicatrice suplă şi
de calitate;
- în situaţii în care rezistenţa ţesuturilor este diminuată sau sutura este supusă unor
tracţiuni sau tensiuni, se recomandă ca ea să fie realizată în două planuri;
- sutura trebuie să asigure o etanşeitate perfectă printr-o afrontare corespunzătoare;
- în cazul suturării unor organe cavitare cusătura trebuie sa asigure păstrarea unui
lumen nemodificat sau cu diminuări minime de calibru, fie prin folosirea unor fire
izolate, fie prin anumite artificii de tehnică specifice fiecărui organ;
- strângerea firelor trebuie făcută progresiv, pentru a nu se rupe şi nu prea tare,
pentru a menţine vascularizaţia ţesuturilor prin care trece şi a nu le tăia;
- între mişcările operatorului şi ale ajutorului trebuie să fie o coordonare desăvârşită
pentru a realiza o sutura elegantă şi solidă.

4. Instrumentar şi materiale de sutură

4.1. Instrumentarul este format din ace, portace şi pense.

4.1.1. Acele sunt de o mare varietate, în funcţie de tipul şi de întrebuinţarea lor. Ele se
împart în ace simple sau ace de mână şi ace mecanice cu miner sau cu pedală.
a. Acele simple pot fi : - ace drepte de cusătoreasă, cu urechile despicate, care se
încarcă prin apăsare perpendiculară;
- ace semicurbe;
- ace curbe, de tip Hagedorn.
Acele sunt de diverse mărimi şi curburi. Acele curbe sunt pe secţiune rotunde,
triunghiulare sau prismatice. Cele prismatice permit o mai uşoară străpungere a ţesuturilor cu
rezistenţă mai crescută: muşchi, aponevroză, piele. Cele rotunde se folosesc de obicei în
chirurgia tubului digestiv şi în chirurgia vasculară. Acele drepte se mai utilizează încă de către
unii chirurgi şi se manevrează cu mâna. Acele atraumatice sunt ace Hagedorn rotunde, de
diverse grosimi şi mărimi, la care firul este montat în continuarea acului, în aşa fel încât nu
lasă soluţie de continuitate la trecerea prin planul anatomic respectiv. În funcţie de diametrul
acului ele sunt numerotate de la 0 (mai groase) până la 12-0 (cele mai subţiri). Ele se
utilizează din ce în ce mai mult în chirurgia digestivă. In chirurgia vasculară şi la sutura
bronşiilor au indicaţie majoră de utilizare.
Urechea acului chirurgical are o altă construcţie decât cea a acului obişnuit, prezentând
două arcuri laterale între care se găseşte o despicătură îngustă. Firul nu se introduce ca la
acele obişnuite, ci se pune în tensiune şi se împinge printre cele două arcuri laterale, pe care le
depăşeşte şi pătrunde în despicătură.
Alegerea acului curb se face în funcţie de profunzimea stratului de ţesuturi ce urmează
a fi suturate.

b. Acele mecanice sunt utilizate astăzi din ce în ce mai rar.


Cel mai cunoscut este acul mecanic Reverdin, ce este compus dintr-un mâner cere se
continuă cu un ac lung drept sau curb. La 1 cm de vârf, de obicei în stânga, prezintă o mică
incizură ce poate fi închisă sau deschisă de către o lamă de oţel manevrabilă prin intermediul
unei pedale. Este un ac uşor de manevrat, dar este traumatizant pentru ţesuturi, se defectează
uşor şi este destul de scump.

Un alt ac mecanic este acul Deschamps, folosit tot mai rar. Clasic, era utilizat pentru
conducerea firelor în jurul elementelor hilare (de exemplu hilul splinei, pediculi tiroidieni).
4.1.2. Portacele sunt formate dintr-un dispozitiv de prindere a acului si un mâner
prevăzut cu cremalieră ce permite fixarea în poziţia dorită. Acul se prinde la vârful portacului,
la unirea treimii mijlocii cu cea posterioară, pentru a avea suficientă priză în timpul traversării
ţesuturilor. Portacul cel mai cunoscut este portacul Mathieu, însă astăzi se utilizează mai
frecvent portacul Hegar. În lipsa unui portac se poate folosi o pensă Pean, cu al cărei vârf se
poate prinde acul, după aceeaşi tehnică.

4.1.4. Pensele chirurgicale fac parte şi ele din instrumentarul necesar unei suturi
pentru a se afronta corect planurile anatomice. Cu ajutorul lor se apropie marginile plăgii şi se
susţin ţesuturile în timpul traversării lor cu acul.

4.2. Materialele de sutură sunt reprezentate de firele de sutură care se împart în fire
resorbabile, fire tardiv resorbabile si fire neresorbabile.

4.2.1. Firele resorbabile sunt indicate in :


- suturi profunde
- suturi ale mucoaselor, muşchilor, grăsimii şi parenchimelor ce nu sunt supuse
unor tracţiuni deosebite;
- suturi în zone cu potenţial infecţios, deoarece firele neresorbabile întreţin
infecţia.

Suturi
absorbabile
Denumire Reactivitate Securitatea
Nume Manevrabilitate
comecială tisulară nodului
Catgut simplu --- severă slabă satisfăcătoare
Catgut Cromat --- moderată bună bună
Poliglecaprone 25 Monocryl minimă bună bună
Polyglactin 910 Vicryl minimă satisfăcătoare bună
Acid Polyglycolic Dexon minimă satisfăcătoare bună
Polydioxanone PDS II minimă bună bună
- Catgutul. Acesta este materialul resorbabil cel mai utilizat încă la noi în ţară pentru
ligaturi sau suturi chirurgicale. Se prepară din submucoasa intestinului de oaie (strat foarte
bogat în ţesut conjunctiv, ca atare foarte rezistent), şi în mai mică măsură din a celui de porc.
În pregătirea acestuia se acordă o grijă deosebită sterilizării, mai ales pentru bacteriile
sporulate, fiind citate cazuri de transmitere a tetanosului prin catgut. Fiind o proteină animală,
catgutul este „topit” de către ţesuturi într-un timp ce variază după grosimea lui şi după modul
de tratare. Este fabricat în diverse grosimi care merg de la 5, ce reprezintă firul cel mai gros,
până la 5-0, ce reprezintă firul cel mai subţire. Firul are de obicei 2-2,5 m lungime. Catgutul
are un timp de resorbţie optim, in medie 2 săptămâni, oferind posibilitatea ca procesul de
cicatrizare să aibă loc în condiţii perfecte. Pentru a mări rezistenţa catgutului şi pentru a
prelungi timpul de resorbţie s-a preparat catgutul cromat, care este mai puţin suplu, devenind
sârmos, mai greu de innodat şi traumatizant pentru ţesuturi. Acesta se resoarbe in 2-3 luni.
Dezavantajele folosirii catgutului se referă la: imbibiţia catgutului cu lichide, produce
umflarea lui, ceea ce duce la slăbirea nodurilor şi a suturilor, împiedicând sau prelungind
cicatrizarea; sterilizarea lui implică multiple operaţiuni, iar uneori poate fi imperfectă,
generând infecţii cu germeni anaerobi; ca orice proteină străină are efecte alergizante de
diferite grade, mergând de la edemul plăgii sau mici seroame, până la reacţii cutanate ca
urmare a sensibilizării organismului.
Datorită calităţilor tot mai evidente ale materialelor biologice vegetale şi a celor sintetice, aria
de utilizare a catgutului se restrânge treptat. Se foloseşte în realizarea hemostazei subcutanate
şi submucoase, sutura muşchilor şi a ţesutului subcutanat, în chirurgia plastică, oftalmologică
şi urologică, în plăgile supurate şi mai rar în chirurgia digestivă şi generală.

- Alte materiale resorbabile biologice sunt fâşiile de piele, de aponevroză sau tendoanele,
ce se recoltează de obicei de la acelaşi bolnav. Fâşiile de piele se pot utiliza, de exemplu, sub
forma unui şiret în cura operatorie a eventraţiilor.

- Firele resorbabile de natură sintetică sunt de folosinţă mai recentă, au la bază acidul
poliglicolic, având denumiri comerciale variate ( Vicryl, Dexon, Maxon, etc). Sunt fine,
maleabile, în mediu umed se umflă şi au o rezistenţă de 1,5-2 ori mai mare decât a catgutului
cromat de acelaşi calibru. Resorbţia lor este regulată şi se face total într-un interval de timp de
40-50 de zile fără a produce inflamaţie sau granulom de corp străin, ceea ce le conferă calităţi
pentru a fi considerate cele mai bune materiale pentru sutură.
Suturi
neabsorbabile
Denumire Reactivitate Securitatea
slabă Nume Manevrabilitate
comecială tisulară nodului
Mătase --- severă bună excelentă
Ethibond,
Poliester moderată slabă bună
Tevdek
Fir de oţel --- practic nulă excelentă slabă
Prolene,
Polipropilenă minimă bună satisfăcătoare
Fluorofil
Polietilenă --- minimă slabă satisfăcătoare

4.2.2. Firele neresorbabile sunt, la rândul lor, confecţionate fie din material biologic
(in, bumbac, mătase), fie din materiale sintetice (nylon, dacron, polypropylene, teral), fie din
metale.
Indicaţiile folosirii firelor neresorbabile sunt următoarele:
- suturi ale ţesuturilor care sunt supuse unor tracţiuni puternice (aponevroze,
tendoane, oase, piele);
- sutura sero-musculo-seroasă a unor organe cavitare precum şi pentru sutura totală;
- în chirurgia vasculară (cele monofil);
- sutura ţesuturilor cu capacitate mică de resorbţie.
Dezavantajele folosirii firelor neresorbabile sunt:
- nu se folosesc în plăgi supurate sau cu potenţial infecţios deoarece întreţin
supuraţia;
- în urma reacţiei ţesuturilor faţă de corpul străin pot apărea granuloame de firce nu
se vindecă decât prin scoaterea acestora.
Aţa chirurgicală este confecţionată din relon. Se prezintă sub forma unui fir tricotat tubular,
de grosimi diferite. Se numerotează de la 5, care este cel mai gros până la 10, se sterilizează
prin fierbere sau la autoclav la 120 grade Celsius. Ea este rău tolerată în plăgile infectate unde
întreţine procesul supurativ.
Firul de nylon este unul din cele mai folosite fire de sutură, pentru că este foarte rezistent,
este bine tolerat de ţesuturi şi se sterilizează uşor prin fierbere. Dintre inconveniente amintim
rigiditatea, nesiguranţa nodurilor şi posibilitatea de secţionare a ţesuturilor. Poate da
fenomene de intoleranţă ce necesită scoaterea nodului.
Firul de bumbac este foarte rezistent. Nodul prezintă siguranţă. Este însă greu tolerat de
organism uneori.
Firul de mătase este de asemenea foarte rezistent şi poate fi tras în fire foarte subţiri. Are o
foarte bună toleranţă tisulară.
Firul de in este bine tolerat de organism si rezistent, iar sutura nu derapează.
Dacronul este un fir sintetic, poliester asemănător cu nylonul, dar ceva mai rezistent şi ine
tolerat. Împreună cu derivaţii de polipropilen se pot prepara sub formă de monofilament şi
calibra până la grosimi foarte mici (6-0). Se întrebuinţează pentru suturi foarte fine de vase ,
nervi, etc.

Firele metalice se prepară din oţel inoxidabil, bronz sau argint, prin trefilare, cu mărimi
corespunzătoare scopului urmărit. Datorită solidităţii pe care o oferă şi menţinerii în contact a
ţesuturilor, se utilizează la apropierea pereţilor abdominali in eventraţii mari sau evisceraţii,
precum şi la sutura oaselor. Dezavantajele se datorează manipulării mai greoaie şi faptului că,
ţinute mult timp, pot genera mici traiecte fistuloase care se vindecă greu.
Agrafele metalice de tip Michael se folosesc pentru contenţia marginilor cutanate ale pielii,
fiind cel mai rapid mijloc de sutură a tegumentelor. Sunt formate din mici lame din argint cu
două extremităţi încurbate, fiecare purtând un mic dinte care se înfige în piele. Se montează şi
se scot cu ajutorul unei pense speciale.
5. Nodurile

Executarea corectă a nodurilor chirurgicale este una din problemele esenţiale ale
oricărei suturi. Ele trebuiesc executate rapid, precis şi fără a deranja operatorul. Însuşirea lor
corectă necesită un antrenament susţinut şi de durată.
Este obligatorie executarea a trei noduri suprapuse:
- primul nod este de strângere;
- al doilea este nodul de sprijin, care îl menţine pe primul şi împiedică desfacerea
acestuia;
- al treilea nod este cel de securitate care garantează menţinerea primelor două.
Toate cele trei noduri trebuie să fie adevărate sau drepte, adică să fie strânse în acelaşi
ax cu planul în care au fost puse şi în mod egal pentru ambele capete. Altfel spus, fiecare fir
trebuie să-l înconjoare pe celălalt, realizând o buclă, pentru ca frecarea între fire să fie
maximă şi slăbirea nodului imposibilă. Acest nod pe lângă faptul că nu alunecă este şi
rezistent la tracţiune.
Nodurile trebuie să fie inversate. Capătul care trece prin buclă trebuie să fie schimbat
de fiecare dată, în aşa fel încât acelaşi fir să nu înconjoare de fiecare dată pe celălalt. Dacă nu
se respectă schimbarea firelor, rezultă un nod care alunecă şi se slăbeşte progresiv, fiind tot un
nod fals.
Nodul corect se execută cu firele în tensiune, în aşa fel încât primul să nu se relaxeze
în timp ce îl executăm pe al doilea.
Nodul corect se execută cu vârfurile degetelor printr-o tracţiune divergentă cu
degetele, a căror vârfuri trebuie să fie apropiate de nod. Această precauţie are două avantaje:
împiedică ruperea firului şi permite folosirea integrală a forţei strângere, fără ca aceasta să se
piardă parţial în elasticitatea firelor. Pentru strângerea nodului în profunzime se foloseşte
indexul, iar în suprafaţă se foloseşte policele.
Nodurile se strâng progresiv, fără secuse, ceea ce ne permite să simţim soliditatea
firului pe care îl putem strige fără a-l rupe.
Există descrise mai multe tipuri de noduri, din care vom ilustra doar câteva.
5.1. Nodul simplu (fig. 6-1,6-2, 6-3, 6-4, 6-5, 6-6)

5.2. Nodul Tanagra (fig. 6-7, 6-8, 6-9, 6-10, 6-11)


5.3. Nodul Pauchet (fig. 6-12, 6-13, 6-14, 6-15, 6-16)
5.4. Nodul chirurgical sau Farabeuf (fig. 6-17, 6-18) primul nod este dublu. El se
execută trecând de două ori capătul firului prin prima ansă (două noduri „pe faţă”) şi se
termină cu un nod de sprijin inversat („pe dos”). Acest nod are avantajul de a nu se desface în
timpul executării celui de-al doilea nod. Are inconvenientul că nu poate strânge suficient
ţesutul pe care îl leagă, pentru că ansa dublă ocupă un loc mai mare. Este considerat un nod
mai puţin sigur, folosindu-se pentru ţesuturi ce trebuie doar apropiate şi nu strânse puternic(de
exemplu sutura musculară).

5.5. Nodul cu pensa (fig. 6-19, 6-20, 6-21, 6-22,6-23, 6-24) se poate efectua numai la
ţesuturi unde nu există tensiune în sutură. Sunt contraindicate în suturile digestive, unde
degetele trebuie să perceapă tensiunea exactă în fir.
6. Tehnica executării unei suturi

Sutura cu portacul şi acul cuprinde câţiva timpi obligatorii:


6.1. Apropierea marginilor tisulare – pentru ca sutura să fie corectă şi cicatrizarea
bună este obligatoriu ca ţesuturile suturate să fie puse în contact riguros prin marginile lor,
fără a fi eversate, inversate sau sub tensiune. Afrontarea se face cu ajutorul penselor
chirurgicale. Pentru a uşura sutura cele două margini sunt prinse cu o pensă şi apropiate.
Pentru a obţine afrontarea dorită portacul trebuie să încarce ceva mai mult din grăsimea
subcutanată. O priză prea mică poate duce la invaginarea marginilor plăgii. Afrontarea corectă
necesită uneori decolarea suplimentară a uneia sau ambelor margini ale plăgii. Un al artificiu
tehnic îl constituie plasarea de fire subepidermice. Această manevră eversează uşor buzele
plăgii, eversare ce dispare după scoaterea firelor. Afrontarea marginilor plăgii se poate
realizaşi prin deplasarea nodului pe o parte a plăgii.
6.2. Trecerea firului – Acul cu firul prinse în portac se înfige în marginea opusă a
plăgii până ce vârful pătrunde şi apare de partea cealaltă a plăgii. Pătrunderea cu acul se face
la distanţe egale de marginile plăgii şi se prinde suficient ţesut pentru a nu lăsa spaţii moarte.
Această egalitate a prizelor conferă suturii un aspect estetic bun. Acul este scos cu ajutorul
portacului în sensul curburii lui, trăgând de acesta până firul ţinut de ajutor va părăsi singur
urechile acului.
6.3. Înnodarea firului – O sutura estetică se execută cu coaptarea marginilor plăgii pe
ac, adică în momentul în care acul a trecut prin ambele margini ale plăgii şi le are încărcate pe
el. Dacă această manevră nu s-a efectuat şi acul a fost scos din ţesuturi, marginile plăgii
trebuie potrivite şi coaptate înainte de a înnoda firul. De obicei, nodul se execută de către
ajutorul aflat în faţa operatorului. Nodul se plasează lateral, la nivelul orificiilor de pătrundere
a acului. Toate nodurile vor fi de aceeaşi parte a plăgii. Se execută întotdeauna trei noduri:
primul de strângere, al doilea de sprijin, al treilea de siguranţă. Este admisibilă ruperea firului
la primul nod, dar nu este permisă la următoarele două.
6.4. Scoaterea firelor de sutură – se face în funcţie de factorii locali şi generali ce
favorizează sau întârzie cicatrizarea. Vascularizaţia bogată a regiunii ( de exemplu la gât ),
favorizează cicatrizarea şi permite scoaterea firelor după 2-4 zile. Diabetul zaharat,
hipoproteinemia, neoplaziile, infecţia locală, imunodepresia întârzie procesul de cicatrizare,
deci şi scoaterea firelor. De obicei, firele se scot la 7 zile, iar în zonele supuse tensiunii (cot,
genunchi) se vor scoate după 10-12 zile. Se dezinfectează plaga, după care se prinde firul cu o
pensă de unul din capete, se tracţionează uşor şi se taie unul din braţele firului sub nod, la
nivelul părţii curate a aţei din derm, pentru a nu infecta plaga prin trecerea porţiunii de fir ce a
fost în exteriorul plăgii. Secţiunea se face cu ajutorul foarfecelui sau a bisturiului. Se trage de
fir până acesta este scos, după care plaga se pansează.
7. Tipuri particulare de suturi

7.1. SUTURA PIELII

Pentru ca rezultatul unei suturi să fie bun trebuiesc respectate toate principiile enunţate
anterior.
Metode de sutură în caz de plagă lineară – poziţia marginilor plăgii şi coaptarea lor
depinde de modul de pătrundere a acului. Penetrarea acului trebuie să se facă perpendicular pe
piele, fapt ce asigură traseul cel mai scurt şi rezistenţa minimă. Cu cât punctul de pătrundere
al acului este mai îndepărtat de marginea plăgii, cu atât cele două margini vor fi mai eversate,
chiar şi când firul a fost trecut şi înnodat corect.
Vom prezenta cele mai folosite tipuri de suturi ale pielii:
7.1.1. Sutura cu puncte separate – este cel mai simplu mod de sutură. Constă din
trecerea firului prin marginile plăgii o singură dată, cu realizarea nodului.

7.1.2. Sutura Blair-Donati- este o sutură cu fir în „U” vertical. Pentru a realiza
această sutură prima trecere a acului e largă, iar a doua se execută în sens invers, la mică
distanţă de marginile plăgii. După prima trecere prin piele, operatorul prinde între police şi
index urechile acului, pe care-l învârte în sens invers. Înnodarea se poate face direct pe plagă,
cu nodul la ultima înţepătură. Este indicată: - când sutura obişnuită riscă să secţioneze plaga;
- pentru a asigura o hemostază mai bună, ca de exemplu în
sutura secundară a plăgilor;
- pentru a asigura o afrontare mai bună;
- în lipsa ajutoarelor, când operatorul trebuie să-şi lege
singur nodurile.
7.1.3. Sutura în „U” orizontal ( Lexer ) – afrontează bine marginile plăgii şi asigură o
hemostază bună. Acul încarcă egal marginile plăgii, operatorul schimbă direcţia acului în sens
invers şi execută o înţepătură simetrică şi egală cu prima.

7.1.4. Sutura în „U” Allgöwer – este foarte puţin traumatizantă pentru că ea prinde pe
de o pare pielea, iar pe partea cealaltă ea nu prinde doar ţesutul celular subcutanat. Această
tehnică este indicată pentru plăgile fără tensiune.

7.1.5. Sutura cu fir continuu care se numeşte şi surjet – utilizează acelaşi fir pe toată
lungimea plăgii, ceea ce face ca afrontarea exactă a marginilor acesteia să fie influenţată de
către direcţia de penetrare a acului şi de către tensiunea pe care o exercită ajutorul asupra
firului. Se descriu mai multe posibilităţi de realizare a acestei suturi:

- sutura cu fir continuu neîmpiedicat Albert - primul punct este obişnuit şi se înnoadă,
lăsând un capăt scurt pe care unii obişnuiesc să pună o pensă reper. Capătul lung se continuă,
împungând mereu în acelaşi sens şi traversând planurile în aceeaşi direcţie. La capătul opus se
înnoadă ultima ansă cu extremitatea liberă a firului.
- sutura cu fir continuu împiedicat (cojocărească) sau Reverdin – Este asemănătoare
cu precedenta, cu deosebirea că înainte de a pune firul în tensiune se trece acul prin buclă.

- sutura cu fir continuu în „U” – permite o foarte bună afrontare a marginilor plăgii şi
o bună hemostază.
- sutura cu fir continuu Blair-Donati – Această tehnică diferă de sutura cu fire separate
Blair-Donati prin trecerea firului prin buclă după întoarcerea acului. Marginile se afrontează
numai după punerea în tensiune a suturii.

- sutura cu fir continuu intradermic – dă o cicatrice estetică, liniară. Constă în


executarea unui surjet în care materialul de sutură nu traversează pielea ci doar dermul.
Foloseşte fie un fir de catgut, fie un fir neresorbabil ce trebuie îndepărtat ulterior.

7.1.6. Sutura de descărcare – este indicată în caz de tensiune abdominală importantă.


Se utilizează un fir siliconat care trebuie trecut strict extraperitoneal.

7.1.7. Sutura mecanică a pielii – se execută cu un instrument ce conţine un încărcător


plin cu agrafe metalice de tip LDS, care este aplicat după ce marginile plăgii au fost afrontate
cu o pensă. Îndepărtarea acestor agrafe necesita o pensă specială.

Plăgile cu margini inegale pun probleme mai dificile. Se cunosc câteva artificii tehnice
şi proceduri ce permit o sutură estetică şi funcţională. Astfel, pentru a se obţine o adaptare
convenabilă a două margini inegale, se modifică modul de pătrundere al acului în ţesuturi.

Pielea marginii fixate este străpunsă perpendicular, încărcând mai puţin ţesut celular
subcutanat. Acul este trecut apoi prin marginea mobilă într-o manieră oblică, încărcând ceva
mai mult ţesut celular subcutanat. Nodul permite redresarea marginii fixate şi cele două
margini se vor afronta corect.
Dacă cele două margini ale plăgii au lungimi inegale, este recomandabil să se facă cu
ajutorul câtorva fire o împărţire care să subdividă plaga în mai multe sectoare. Aceasta se
poate obţine cu ajutorul câtorva fire simple sau în „U”. Sutura cutanată se face apoi fără
dificultate.
7.2. SUTURA MUSCULARĂ

Sutura musculară trebuie făcută cît mai aproape de momentul producerii secţiunii sau
rupturii, pentru a împiedica formarea cicatricilor perilezionale. Rupturile vechi presupun
tehnici speciale de suturăm care de multe ori necesită plastii sau intervenţii pe tendoane şi nu
vor fi abordate în acest capitol.
Obiectivele suturii musculare sunt:
- refacerea continuităţii musculare;
- asigurarea hemostazei;
- împiedicarea formării de eventraţii, evisceraţii sau cicatrici dureroase.
Indicaţii:
- rupturi musculare recente sau vechi, posttraumatice sau în urma unor contracţii
bruşte
- secţiuni musculare accidentale sau intraoperatorii
- dilacerări musculare pe suprafeţe mici care le permit avivarea.
Tehnică:
- identificarea capetelor muşchiului secţionat. Incizia cutanată se face în aşa fel încât
să nu se suprapună peste sutura musculară, pentru a nu se cicatriza împreună.
- Regularizarea marginilor şi a suprafeţelor musculare dacă există dilacerări şi
anfractuozităţi;

- Se aşează segmentul în poziţie de maximă relaxare care să permită apropierea


capetelor musculare;
- Sutura muşchiului se face cu fire de catgut gros, cu fir în „U” sau „X”, care să prindă
fascia pe înveliş şi cât mai mult din grosimea muşchiului.
Secţiunea în lungul fibrelor musculare necesită numai o adaptare a marginilor
cu fire separate de catgut.
Secţiunea perpendiculară pe direcţia fibrelor musculare necesită o afrontare
mult mai dificilă, obţinută prin fire puse în „U”, care nu trebuie să fie prea strânse
pentru a evita necroza locală.
O altă metodă constă în întărirea fascicolelor musculare printr-o primă serie de
fire puse in „U” pe fiecare tranşă musculară, la o distanţă de 0.5 cm unul de altul;
urmează al doilea rând de fire simple care unesc cele două tranşe musculare,
sprijinindu-se pe firele in „U”.
7.3. SUTURA UNUI TENDON (TENORAFIA)

Succesul tenorafiei depinde de specificul cicatrizării tendinoase, de unele


particularităţi legate de localizare, de instrumentarul folosit şi mai ales de calitatea firului de
sutură. Se preferă utilizarea unui fir monofilament de prolen sau a unui fir resorbabil de tip
PDS. Esenţialul este sutura fără tracţiune şi o perfectă coaptare ce trebuie menţinută pe toată
durata cicatrizării. Aceste condiţii se realizează prin tehnica lui Bunnell, care foloseşte un fir
ce va fi extras după cicatrizare , permiţând în acelaşi timp şi o bună afrontare.
Obiective :
- refacerea continuităţii tendonului
- asigurarea funcţiei segmentului respectiv
- împiedicarea hipotrofiei sau a atrofiei muşchiului

Indicaţii:
- sutura primară este indicată ori de câte ori este posibil, având certitudinea că plaga
cutanată se va vindeca „per primam”, ţinându-se seama de funcţionalitatea
segmentului respectiv, deoarece amânarea suturii primare a unui tendon poate
produce îngreunarea reparării lui secundare, cu consecinţe nefaste asupra
funcţionalităţii acestuia: redoarea articulaţiilor, degenerescenţa capetelor
tendonului lezat, atrofia muşchilor ce se inseră pe acel tendon;
- sutura secundară se recomandă în situaţia plăgilor vechi, infectate, sau când nu
există condiţii optime pentru efectuarea unei suturi primare.

Tehnica:
- descoperirea capetelor tendonului secţionat; in cazul în care capătul proximal s-a
retractat, se încearcă o serie de manevre de flexie-extensie, până când capătul
proximal apare în plagă. Dacă manevra nu a reuşit, se măreşte incizia cutanată, în
aşa fel încât să nu coincidă cu traiectul tendonului.
- Inventarierea leziunilor celorlalte formaţiuni înconjurătoare. Plaga se va curăţi şi se
vor rezolva celelalte leziuni (suturi de vase, nervi)
- Prepararea capetelor tendinoase presupune excizia elementelor devitalizate şi
regularizarea marginilor.
- Sutura capetelor tendonului se face după mai multe procedee în funcţie de
grosimea tendonului, fiecare cu avantajele şi dezavantajele sale. Se pot utiliza mai
multe tehnici, dintre care vom descrie câteva:
ƒ Tehnica Bunnell – bontul tendinos distal este traversat de către un fir de oţel
de 1,5 cm de tranşa de secţiune, trecut oblic prin tendon în planuri diferite
pentru a obţine o „şnuruire” asemănătoare unui şiret; aceeaşi tehnică, dar în
sens invers se utilizează de partea opusă, pentru bontul proximal. Este
preferabil să se utilizeze un fir cu 2 ace. Nodul se face la distanţă de
secţiunea tendonului;
ƒ Tehnica Lange şi Kirchmayer – necesită un singur fir trecut la 2 cm de bontul
tendinos, oblic, din afară înăuntru, făcând să iasă acul prin tranşa de secţiune.
Bontul tendinos opus este suturat în aceeaşi manieră, după care firul revine în
sens invers prin cele două bonturi tendinoase, pentru a fi înnodat la distanţă;

ƒ Tehnica Pulvertaft – permite fixarea a două tendoane de calibru diferit şi


constă în trecerea unui tendon mai subţire printr-un tendon mai gros cu
ajutorul unui instrument special.

ƒ Tehnica Lengemann – constă în trecerea unui fir de oţel după tehnica


obişnuită. Firul este prevăzut cu un cârlig, care orientează extracţia
ulterioară.

7.4. SUTURA VASCULARĂ

Obiectivele unei suturi vasculare sunt: - oprirea hemoragiei;


- refacerea continuităţii vasului secţionat;
- asigurarea irigaţiei corecte a segmentului
distal de leziune.
În afara instrumentarului obişnuit oricăror intervenţii oricăror intervenţii mici, sunt
necesare ace atraumatice, fire subţiri de la 3-0 la 8-0, pense vasculare(Dieffenbach, Satinsky.
De Bakey, Mosquitto), depărtătoare Volkmann, portace fine şi pense anatomice fine.
Indicaţiile suturii vasculare:
- leziuni ale vaselor mari care nu pot fi ligaturate;
- lezarea vaselor terminale a căror ligatură ar produce tulburări de irigaţie a
segmentului respectiv, ajungând la necroze;
- transplantul de organe;
- tratamentul anevrismelor;
- în circulaţia extracorporeală.
Nu se suturează vasele de calibru mic a căror contribuţie în circulaţia segmentului
respectiv este mică şi poate fi preluată de colaterale.
Tehnica suturilor vasculare;
1. Descoperirea vasului în amonte şi sub leziune şi clamparea lui cu o pensă bull-
dog sau De Bakey. În lipsă de pense corespunzătoare, clamparea vasului se poate
face cu o lamă de cauciuc fixată cu o pensă orientată cu braţele paralel cu axul
vasului, până ce sângerarea încetează. Vena se clampează cu pensa Satinsky. În
cazul plăgilor laterale ale venelor mari , se clampează numai o parte din lumen, iar
în plăgi transversale se clampează între două pense.
2. Eliberarea vasului de o parte şi de alta a leziunii, pe o lungime de aproximativ 2
cm, cu respectarea fiecărei colaterale. Dacă există vreo colaterală în imediata
apropiere a plăgii, ea se va descoperi, se va ligatura şi secţiona.
3. Regularizarea marginilor capetelor vasculare, în cazul plăgilor contuze, cu
sacrificiu cât mai redus de perete, dar până în ţesut sănătos. Se va exciza surplusul
de adventice pentru a nu fi prinse în plagă.
4. Sutura vasului se face în funcţie de natura plăgii:
- sutura longitudinală se face cu fire izolate sau cu surjet, încărcând ambele buze ale
plăgii, la distanţă de 1-1,5 mm de marginile lor şi trecând firele la distanţă nu mai mare de 2
mm. Ea se utilizează numai pentru vase de calibru mare(aortă, cavă, iliace, femurale,
humerale), deoarece la cele de calibru mic strâmtorează lumenul. În plăgile laterale, cu
pierdere de substanţă, se aplică un „patch”;

- sutura oblică se face în acelaşi stil şi are avantajul că nu produce modificări mari ale
lumenului. După sutura cu fire în „U” se mai poate face o sutură de întărire cu fir continuu,
trecut strict prin marginile plăgii, pe deasupra primei suturi;
- sutura circumferenţială (termino-terminală) se aplică secţiunilor totale transversale
ale vaselor mari şi mijlocii dar se poate aplica şi vaselor mici(doar sub microscop). Ea se
execută cu fire separate, simple sau în „U” sau cu surjet. Pentru solidarizarea suturii, pentru
uşurarea manevrelor şi pentru calibrarea circumferinţelor capetelor vasculare, se trec două sau
trei fire lungi printr-un capăt sau altul şi se înnoadă. În acest fel circumferinţa se împarte în tot
atâtea segmente. Se suturează circumferinţa între două fire de susţinere (o jumătate de
circumferinţă sau o treime din ea), trecând firele la distanţele de mai sus, fie izolate, fie în
surjet. În cazul suturii în surjet, ajutorul ţine în tensiune firul care apropie capetele, are grijă ca
buclele să vină paralele şi să nu se suprapună, iar tracţiunea se exercită uniform, fără a
produce rupturi în pereţii arterei. Capătul terminal al surjetului se solidarizează cu capătul
iniţial al firului din următoarea treime sau hemicircumferinţă.

Complicaţiile posibile sunt reprezentate de:


- hemoragia secundară imediată datorată unui defect de sutură, se rezolvă prin
aplicarea unor fire izolate la locul hemoragiei;
- hemoragia secundară precoce este consecinţa unui defect de hemostază, de sutură
sau de heparinoterapie intempestivă. Atitudinea este promptă în raport cu cauza;
- ischemia acută precoce este urmarea trombozării la nivelul suturii sau distal de ea.
Se reintervine în urgenţă, se controlează integritatea suturii şi se încearcă
dezobstrucţia, după care se reface sutura;
- ischemia tardivă apare după un timp variabil şi este cauzată tot de tromboza
instalată mai lent. Necesită reintervenţie şi dezobstrucţie a vasului;
- infecţia plăgilor este o complicaţie redutabilă deoarece, în majoritatea cazurilor
compromite sutura vasculară prin dehiscenţă sau tromboză.
Cap. 7
ARSURILE

I. Definiţie:
Arsurile sunt leziuni ale învelişului cutanat produse de agenţi agresori termici,
chimici, electrici sau radiaţii, a căror efect duce la distrugerea barierei naturale de
protecţie a organismului şi la alterarea homeostaziei.
II. Etiologie:
Agenţii agresori pot fi, după cum am văzut: termici, chimici, electrici sau radiaţii.
1. Arsurile termice
Majoritatea factorilor etiologici ai arsurilor sunt reprezentaţi de agenţii termici
fizici ce pot descărca în ţesuturi cantităţi diferite de energie în unitatea de timp. Dintre
aceştia, cei mai importanţi sunt reprezentaţi de lichide fierbinţi, solide fierbinţi, vapori
supraîncălziţi, flăcări, gaze inflamabile, corpuri vâscoase topite (ceară, smoală, bitum).
Profunzimea leziunii tegumentare este direct proporţională atât cu temperatura
agentului termic cât şi cu timpul cât acesta acţionează asupra ţesuturilor. Aceasta
înseamnă că în acelaşi interval de timp, doi factori etiologici pot produce leziuni de
profunzimi variate. După cum observăm din figura nr.1, căldura devine lezantă pentru
şesuturi dacă depăşeşte 460C, la această temperatură apărând denaturarea reversibilă a
proteinelor. Dacă temperatura depăşeşte 600C, denaturarea proteinelor devine un proces
ireversibil. La peste 800C apare presipitarea proteinelor, necroza celulară apărând la
temperaturi mai mari de 1000C. Odată ce temperatura agentului termic depăşeşte 6000C
apare carbonizarea. Calcinarea este descrisă la temperaturi ce depăşeşc 10000C.

1
10000C
Calcinare

6000C
Carbonizare

1000C
Necroza celulară

800C
Precipitarea proteinelor

600C
Denaturarea ireversibilă
a proteinelor

460C
Denaturarea reversibilă
a proteinelor

Fig. 7.1

Energiile lezante pot fi cedate de diferiţi factori fizici.


a. Flacăra- de peste 700-8000C- generează o energie termică relativ
constantă în timp, ducând rapid la transformarea tegumentului în escară, aceasta
comportându-se în continuare ca un ecran protector al ţesuturilor profunde. Incendiile
sunt cele mai frecvente modalităţi de apariţie a arsurilor prin flacără.
b. Substanţe inflamabile- duc la arsuri prin explozii, cu dezvoltarea unor
temperaturi de peste 12000C. Aceste arsuri asociază leziuni inhalatorii. Ca particularitate
a acestor arsuri este faptul că unda de şoc poate produce distrugeri instantanee ale
ţesuturilor vii fără a aprinde obiectele sau îmbrăcămintea.
c. Lichide fierbinţi sau substanţe vâscoase- temperatura nu depăşeşte 1000C
dar, impregnându-se în îmbrăcăminte vor acţiona timp îndelungat.
d. Solide fierbinţi- provoacă arsuri profunde, bine delimitate, limitate ca
întindere. Atitudinea terapeutică faţă de ele este caracteristică, respectiv exciziagrefare
precoce (vezi tratament).

2
2. Arsurile chimice
a. Arsurile prin acizi - produc o deshidratare brutală a ţesuturilor vii, cu
precipitarea proteinelor şi degajare de căldură.
b. Arsurile prin baze - produc pe lângă deshidratare şi denaturarea proteinelor, şi
saponificare grăsimilor. Faţă de acizi, evoluţia în profnzime este mai accentuată.
3. Arsurile electrice
Gravitatea arsurii este dată de tensiunea, intensitatea şi frecvenţa curentului,
precum şi de durata expunerii. Mecanismul prin care sunt distruse ţesuturile este în
principal termic. Distrugerea tisulară este maximă la nivelul punctelor de intrare şi de
ieşire a curentului electric.

Gravitatea unei arsuri depinde de: - suprafaţa cutanată afectată


- profunzimea arsurii.

Aprecierea suprafeţei arse:


Se exprimă în procente din suprafaţa corporeală totală ţi se determină prin
scheme în care proporţia procentuală a fiecărei regiuni este special calculată. Cea mai
utilizată metodă de calculare a suprafeţei arse este regula cifrei ”9”, sau regula lui
Wallace, în care membrele superioare reprezintă fiecare 9% (4,5%+4,5%), fiecare
membru pelvin, regiune anterioară respective posterioară a trunchiului reprezintă 18%,
iar perineul, organele genitale şi gâtul- 1%.

Fig. 7.2 Regula cifrei “9”- Wallace

3
Aprecierea profuzimii:
S-a adoptat împărţirea arsurilor în patru grade de severitate.
1. Grad I
- energia termică eliberată afectează numai epidermul superficial
- caracterizată de eritem şi edem
- vindecarea se face prin restitutio ad integrum, în câteva zile
- prototip- arsura solară.

Epiderm
superficial

Glandă sudoripară

Complex folicul pilos-glandă sebacee

Fig. 7.3

Arsura solară

Eritem facial

4
Fig. 7.4

2. Grad II
- energia eliberată distruge epidermul până la membrana bazală
- caracterizată de apariţia flictenei seroase prin acumularea lichidului
extravazat în stratul de clivaj dintre elementele coagulate şi cele
neafectate; durere, edem
- vindecare se face per primam intentionem în 10-12 zile

Epiderm
superficial+
profund

Fig.7.5

Arsură grad II

Flictenă cu conţinut
sero-citrin

Eritem, edem

Fig. 7.6

5
3. Grad III
- distrugerea celulară până la nivelul dermului
- caracterizată de apariţia flictenei sangvinolente prin afectarea
plexului capilar dermic intermediar
- vindecarea se face după 3 săptămâni, prin apariţia cicatricilor hiper
sau hipotrofice, retractile.

Epiderm
superficial,
profund+
derm

Fig. 7.7

4. Grad IV
- degajarea de energie ce distruge toată grosimea tegumentului
(epiderm, derm, hipoderm)
- caracteristic- apariţia escarei (necroză de coagulare a tuturor
straturilor) uscate, retractile, anestezice
- pentru vindecare este necesară grefarea de piele.

Fig. 7.8

6
III. Fiziopatologie:
La nivelul focarului de arsură se pot individualiza schematic două zone care
declanşează şi întreţin starea de şoc a arşilor:
- arsura propriu-zisă şi
- zona perilezională.
La nivelul zonei de arsură propriu-zisă- extravazare de plasmă
- infecţie
La nivelul zonei perilezionale- edem.

INFECŢIE
Zona de
arsură Extravazare
de plasmă

Zona HIPOVOLEMIE ŞOC


perilezională Edem HIPOVOLEMIC
Sechestrare
lichidiană
(spaţiu III)
Fig. 7.9
IV. Prognosticul arsurii:- depinde de suprafaţa arsurii şi de profunzime. Indicele
de prognostic
Este reprezentat de produsul dintre cei doi parametri ai arsurii- suprafaţa şi
profunzimea.
I.P.(indicele prognostic)=suprafaţa (%)x gradul arsurii (1-4). I.P peste 160- cazuri
de supravieţuire rare.

V. Evoluţie:
a. Stadiul I- perioada de şoc postcombustional, primele trei zile.
- se caracterizează prin grave pierderi şi dislocări lichidiene, fenomele
fiziopatologice care duc la edem, hipovolemie, oligoanurie, hipoxemie severă, anemie.
b. Stadiul II- perioada dismetabolică, circa trei săptămâni.
- se caracterizează printr-un catabolism în condiţii de anaerobioză,
organe suprasolicitate şi în prezenţa unor reziduuri toxice cee provin din leziunea locală.

7
- datorită scăderii imunităţii, creşte mult riscul ded infecţii (infecţia
plăgii, bronhopneumonia, infecţii urinare, etc).
- la sfârşitul acestei perioade:
- pacientul cu arsură grad 1,2- vindecat spontan
- pacientul cu arsură grad 3,4- pregătit pentrru grefare.
c. Stadiul III- perioada chirurgicală.
În condiţiile în care pacientul a fost corect îngrijit, atât local cât şi general, el intră
într-o perioadă de echilibru metabolic fragil. Este perioada cea mai propice pentru grefare
chirurgicală.
d. Stadiul IV- şocul cronic.
Este o perioadă la care se ajunge datorită pierderii momentului operator, a unei
îngrijiri defectuoase sau datorită unei arsuri foarte grave. Apar stări grave de denutriţie,
prăbuşire imunitară şi dezechilibre metabolice.

VI. Tratament:
1. ARSURILE TERMICE:
A. Măsuri de tratament la locul accidentului- evacuare-transport
a. Prima măsură care se impune este îndepărtarea pacientului din zona de acţiune a
agentului vulnerant şi stingerea flăcărilor, dacă acestea au aprins hainele.
ATENŢIE: -produsele petroliere nu pot fi stinse cu apă, ele nececsitând utilizarea
spumantelor cu conţinut de CO2.
- îmbrăcămintea se îndepărtează numai dacă aceasta este îmbibată cu
lichided fierbinţi sau iritante care ar putea agrava leziunile deja existente.
b. Explorarea funcţiilor vitale, respiraţie, circulaţie şi susţinerea acestora (dacă este
cazul, respiraţia artificială, masaj cardic)
c. Se acoperă pacientul cu cearceafuri sterile şi i se administrează un antialgic
minor.
d. Transport cât mai rapid într-un serviciu de specialitate, sau într-o unitate
spitalicească cu serviciu chirurgical.

B. Măsuri de tratament în spital:


a. Prima decizie care se ia în spital este necesitatea internării pacientului.
Se internează: - toate arsurile termice mai întinse de 10%
8
- arsurile extremităţilor, perineului şi organelor genitale, indiferent de
suprafaţă
- arsurile profunde, limitate, care ar putea ulterior benefica de grefare
- arsurile chimice, electrice
- arsurile la persoane în vârstă.
b. Administrarea de antialgice (la nevoie majore)
c. Abord venos multiplu, cu instituirea trratamentului de reechilibrare hidro-
electrolitică şi volemică.
d. Oxigenoterapie
e. Profilaxia antitetanică
f. Tratamentul local de urgenţă al arsurii:
- spălare cu apă şi săpun a regiunii lezate
- aseptizare cu alcool 70%
- arsurile grad II, III- îndepărtarea tuturor flictenelor
- arsurile grad III, IV- necrectomia (îndepărtarea ţesuturilor devitalizate)
- aplicarea unui pansament steril.

g. Tratament general (reechilibrare hidro-electrolitică, susţinerea funcţiilor vitale,


ameliorarea funcţiei imunitare, continuarea terapiei durerii).
h. Grefarea pacientului ars:
Am văzut mai sus că perioada a-III-a, denumită şi perioada chirurgicală este cea
mai potrivită pentru efectuarea unei grefări a plăgii. La debutul acestei perioade, plaga
trebuie să prezinte zone de ţesut de granulaţie roşu, ferm, nesecretând.
Grefarea se poate efectua prin:
- autogrefă (recoltată de la pacient din zona coapsei, zona donatoare fiind
tratată ca o nouă arsură intermediară). În situaţiile în care posibilităţile de acoperire sunt
limitate, se utilizează grefele expandate.
- metode moderne, care folosesc culturi celulare in vitro:
a) autokeratinocitele de cultură
b) piele artificială formată din derm rezultat prin cultivarea fibroblaştilor pe reţele
rezorbabile sintetice sau în geluri de colagen asociate cu epiderm produs prin cultivarea
in vitro a keratinocitelor provenite de la pacienţi.

9
2. ARSURILE CHIMICE
Nu există diferenţă în ceea ce priveşte principiile de tratament general şi local, cu
menţiunea că primul ajutor la locul accidentului poate îndepărta agentul chimic sau să-i
diminueze concentraţia. Este vorba de spălarea îndelungată cu jet continuu de apă.
Excizia şi grefarea precoce este regula. Vindecarea se face de regulă prin cicatrici
cheloide.
3. ARSURILE ELECTRICE
- necrectomii largi
- ideal: excizia precoce şi acoperirea cu piele liberă.

10
DEGERĂTURILE

I. Definiţie:
Degerăturile înglobează modificările funcţionale şi lezionale tisulare localizate
produse sub acţiunea frigului, in cursul expunerii mai mult sau mai puţin indelungate la o
temperatură mai mica de 0oC.
II. Etiologie:
Agentul agresiv este reprezentat de frig (definit ca un nivel relativ inferior al
formei particulare de energie care este caldura, deci o temperatura mai mică decât cea a
organismului).
Factori determinanţi:
1.Intensitatea frigului- exprimată prin “puterea de răcire”, care reprezintă caldura
pierdută de către corpul uman pe unitatea de timp şi de suprafaţă. Astfel se explică
absenţa degerăturilor la temperaturi de –30oC în aer calm, fără vânt şi apariţia lor după
câteva minute la contactul tegumentelor cu metale la aceeaşi temperatură (-30oC).
2. Durata expunerii la frig.
Factori favorizanţi:
1.Viteza mediului ambiant- cu cât viteza de deplasare a maselor de aer este mai
mare, creşte si puterea de răcire, aceasta explicând degerăturile apărute la temperaturi
care în mod normal nu ar produce leziuni tisulare.
2. Natura mediului ambiant- se referă la conductibilitatea sa calorică. De
exemplu, apa are o putere de răcire de 20-25 ori mai mare decât a aerului la aceeaşi
temperatură.
3. Umiditatea- favorizează apariţia leziunilor prin frig datorită accelerării
transferului de căldura.
4. Imbrăcămintea neadecvată- hainele ude, încălţămintea prea strâmtă
5. Starea prihică- studii au demonstrat legatura dintre oboleală, apatie şi
degerături.
6. Efortul fizic-creşte pierderea de caldură
7. Consumul de alcool, stupefiante- creşte pierderea de caldură prin vasodilaţie.
8. Fumatul- prin vasoconstricţia produsă
9. Imobilizarea prelungită.

11
III. Fiziopatologie:
Frigul determină o vasoconstricţie spasmodică care scade puternic irigaţia tisulară
şi produce o insuficienţă circulatorie locală, ischemie care va duce la leziunile
morfopatologice caracteristice degerăturilor.
IV. Clasificare:
A. După gradul de severitate, degerăturile se impart in patru grade:
a. Grad I- se caracterizează prin albirea ariei afectate. Eritemul si edemul pot fi şi
ele prezente. Pacientul acuză o senzaţie de răceală sau de arsură. Leziunile sunt
reversibile şi se vindecă în câteva zile sub tratament eficient, fără sechele.
b. Grad II- caracterizat de apariţia flictenelor cu conţinut seros sau lăptos.
Eritemul şi edemul înconjoară flictenele. Poate fi afirmată la câteva zile de la reîncălzire.
Epidermul se regenerează fără cicatrice.

Fig. 7.10

c. Grad III- caracterizat de apariţia flictenelor cu conţinut sangvinolent sau sero-


sangvinolent, reprezintă o necroză superficială. Vindecarea se face cu sechele, după
săptamâni sau luni de evoluţie spontană.

Fig. 7.11

12
d. Grad IV – repezintă o necroză profundă, cu pierdere importantă de tesuturi;
constă în cianoza intensă a zonei afectate, fără apariţia flictenelor. După câteva ore de la
expunerea la frig apar leziunile de gangrenă.

Fig. 7.12
B. După profunzime, degeraturile se împart în:
a. Degerături superficiale (corespunzător gradelor de severitate I si II)
b. Degerături profunde (corespunzător gradelor de severitate III si IV).
III. Forme clinice:
A. Eritemul pernio- este o stare patologică datorată expunerii îndelungate la frig
uscat a extremităţilor neprotejate: obraji, nas, urechi, mâini, picioare. Se întâlneşte mai
frecvent în ţările nordice. Pielea este roşie, edemaţiată, caldă, cu dureri de intensitate
variabilă, prurit. În timp, datorită expunerilor repetate apar leziunile ulcerativ-hemoragice
cu fibroză si atrofie după cicatrizare.
B. Piciorul de tranşee “trench foot” şi “mâna de imersie”- apar dupa expunerea
unui segment periferic la un frig moderat (0-15oC) dar umed, leziuni favorizate de
imobilitate. Clinic se caracterizează prin senzaţia de frig, amorţeli, edeme, crampe la
nivelul membrelor inferioare. Evoluează in patru stadii- stadiul de amorţeală, urmat de
stadiul de edem (moale, roşu, inflamator), stadiul de flictene sangvinolente şi în final
stadiul de escară.
IV. Tratament:
A. Tratament profilactic:- constă din măsuri de protecţie a indivizilor expuşi timp
îndelungat la frig şi umezeală- echipament de protecţie special, îmbrăcăminte şi
încălţăminte adecvată, alimentaţie corespunzătoare, vitaminizare.
B. Tratament curativ:
a. Primul ajutor
- scoaterea victimei de sub influenţa frigului

13
- înlaturarea factorilor mecanici care produc staza venoasă- încălţăminte şi haine strâmte,
şireturile bocancilor
- evacuarea cât mai rapidă a degeratului.
Se interzice încalzirea temporară a segmentului lezat până la nivelul unităţii
spitaliceşti, deoarece aceasta încălzire temporară pe de o parte este ineficientă şi va duce
la o pierdere şi mai mare de ţesuturi, iar pe de altă parte, infecţia apare rapid pe
extremitatea edemaţiată şi nedureroasă.
b. Tratamentul în unitatea spitalicească-
1. Reîncălzirea - În degerăturile superficiale, temperatura de reîncalzire nu
trebuie să depăşească temperatura corpului uman. Dacă nu dispunem de mijloace de
reîncălzire, este suficientă “reîncălzirea prin piele umană”, metodă practicată de
eschimoşi.
- În degerăturile profunde, aceasta se face rapid, în băi cu apă
caldă la 40-43oC, timp de 20-30 minute până dispare paloarea extremităţilor şi se
instalează o roşeaţă intensă. După baie, regiunile sunt pansate steril.
2. Debridarea flictenelor cu conţinut seros (cele cu conţinut sangvinolent nu se
debridează, deoarace ele trădează lezarea plexurilor subdermice, putându-se produce
disecarea dermului profund şi necroza acestuia).
3. Profilaxia antitetanică
4. Administarea de antialgice IM sau IV
5. Administrarea de antibiotice injectabil
6. Reechilibrare hidro-electrolitică
7. Elevarea segmentelor afectate pentru reducerea edemului.
C. Tratament chirurgical:
In faza acută este limitat la incizia de decompresiune în cazul unor escare
constrictive sau la excizia escarei atunci când există un proces infecţios sub aceasta.
Tratamentul chirurgical al degerăturilor este util după incheierea fazei acute şi
după delimitarea clară a zonelor de necroză. Se practică debridarea necrozelor sau
amputaţii ale unor segmente ale extremităţilor. Tardiv se pot efectua şi proceduri
chirurgicale reconstructive.

14
Cap. 8
PANSAMENTUL

Pansamentul este actul chirurgical prin care o plagă se aseptizează, se protejează


împotriva oricarei infecţii, iritaţii sau traumatizme exterioare, asigură o bună absorbţie a
secreţiilor, un repaos perfect a regiunii lezate pentru a-i uşura vindecarea.
Principiile executării pansamentului
Pansamentul se execută în sala de pansament aseptică sau septică, în funcţie de
starea plăgii; la pat se vor executa numai în cazul în care pacientul nu se poate mobiliza.
Efectuarea corectă a unui pansament trebuie să respecte următoarele principii
fundamentale:
• Orice pansament va fi facut pe bolnavul culcat, rareori în poziţie şezânda
şi niciodata cu bolnavul în picioare, deoarece neobişnuit cu atmosfera sălii
de pansamente, a instrumentarului etc., acestea îl pot impresiona încât îşi
poate pierde cunoştinta, provocându-i în cadere traumatisme de care
sîntem răspunzatori.
• Pansamentul se execută de către două persoane: medicul şi sora sau
asistenta care-l serveşte cu materiale necesare
• Todeauna alături de bolnav se aşază o taviţă renală, în care se vor pune
pansamentul scos şi compresele folosite
• Pansamentul va fi efectuat cu ajutorul a doua pense (incorect cu una)
• Se va lucra in conditii de asepsie perfectă : instrumentele şi materialele
folosite să fie sterile, iar mâinile celui ce-l execută şi tegumentele din jurul
plăgii dezinfectate
• Se va asigura absorbţia secretiilor : o compresă de tifon acoperită de vată
hidrofilă
• Se va aseptiza plaga cu antiseptice coresunzatoare stadiului ei de evolutie
• Se va proteja plaga fată de agentii termici, mecanici, climacterici şi
infecţioşi ai mediului înconjurător
• Se va asigura repaosul sau imobilizarea regiunii lezate pentru a grăbi
vindecarea

Atenţie !!!
• Sunt categoric interzise apăsarea, stoarcerea sau masajul plăgii sau
regiunilor învecinate; prin aceasta s-ar putea provoca o diseminare a
germenilor din plagă determinându-se o septicemie
• Nu se introduc în casoletă instrumentele cu care se lucrează în plagă.
Pentru păstrarea asepsiei se poate intrebuinţa o pensă numai pentru servirea
materialului necesar (alta la fiecare pansament).
• În cazul pansamentelor care produc dureri se administrează prealabil
antialgice şi sedative ale sistemului nervos central.

Materiale necesare
Pentru efectuarea unui pansament sunt necesare substanţe de aseptizare a plăgii, materiale
de protecţie, mijloace de fixare şi instrumentar adecvat.

Substantele antiseptice sunt reprezentate de diverse soluţii cu rol de curăţare şi


dezinfectare a plăgii şi tegumentelor din jur.
• alcoolul medicinal,
• tinctura de iod,
• apă oxigenată,
• soluţia Dakin,
• bromocetul,
• acidul boric etc., a căror acţiune este descrisă în capitolul ,,Asepsie şi antisepsie”.

Materialele pentru protejarea plăgii trebuie sa intruneasca urmatoarele calitati:


• Să fie usoare
• Să nu fie iritante pentru tegumente
• Să se poată steriliza
• Să aibă putere de absorbţie
• Să realizeze o compresiune elastică a plăgii
• Să se opună pătrunderii germenilor din afară

1) Tifonul (comprese)
2) Vata

Mijloace de fixare
1. Galifixul (mastisolul)
Avantaje :
- realizează o buna fixare a pansamentului peste plagă
Dezavantaje :
- pot apărea cazuri de intolerantă (urticarie)
- se poate dezlipi uşor la pacienţii agitaţi

2. Leucoplastul
Avantaje :
- permite o supraveghere uşoară a regiunii operate
- nu jenează funcţiile segmentului respectiv
Dezavantaje :
- dezlipirea este dureroasă
- capacitatea de aderare are o perioadă mică de eficienţă
- este impermeabil la aer (se produce macerarea
tegumentuluiu de sub bandă)
3. Bandajele sunt descrise în capitolul ,,Bandajul chirurgical”.

Instrumentarul (fig. 8-1)


1. Pensa chirurgicală
2. Pensa anatomică
3. Pensa Pean
4. Pensa Kocher
5. Foarfeca
6. Sonda canelată
7. Sonda butonată
8. Chiureta Volkman
9. Tavită renală

Foarfeca Pensa Pean Pensa Kocher Tăviţă renală Chiuretă

Pensa Pensă
chirurgicală anatomică
Figura 8a-1
Alte materilale
• Benzina sau eterul - pentru degresarea tegumentului
• Mese
• Tuburi de dren
• Aleze sterile etc.

Tehnica pensamentului
1) Medicul îşi pune mănuşi sterile şi este servit cu instrumentele necesare
2) Se dezlipeşte cu blândete pansamentul vechi (dacă acesta este lipit de plagă, se
umezeşte cu apă oxigenată sau permanganat de potasiu)
3) Se curată tegumentul din jurul plăgii cu un tampon îmbibat cu benzină pentru
degresare. Se va şterge de la plagă spre periferie pentru a nu contamina plaga. Se
dezinfectează apoi pielea din jurul plăgii cu alcool sau tinctura de iod (betadină).
4) Tratamentul plăgii se face în funcţie de natura şi momentul evoluţiei sale.
• Plăgile operatorii cu evoluţie aseptică nu necesită tratamente speciale
• Plăgile secretante se vor curăta prin spălare cu soluţii antispetice
• Seroamele şi hematoamele se vor evacua prin scoaterea a 1-2 fire de
sutură cu ajutorul unei sonde butonate sau canelate
• Colecţiile purulente se deschid larg şi se dreneaza cu tuburi
5) Protecţia plăgii se îcepe cu aplicarea a 2-3 comprese de tifon, peste care se aplică vata
hidrofilă, grosimea ei fiind în funcţie de cantitatea de secretii din plagă.
6) Fixarea pansamentului cu galifix, leucoplast sau feşi

Tipuri de pansament

1) Pansament protector se utilizează în plăgi care nu secretă. Se face cu 2-3 straturi


de comprese.
2) Pansament absorbant se aplică pe plăgile drenate sau secretante şi este alcătuit
dintr-un strat de comprese şi un strat de vată hidrofilă.
3) Pansament cpmpresiv se indică cu scop hemostatic, pentru imobilizarea unei
regiuni sau pentru reducerea unei cavitaţi superficiale după puncţionare. Se aplică
un strat de comprese, peste care un strat mai gros de vată şi apoi se fixează cu feşi
în aşa fel încât compresia să fie repartizată uniform pe toată suprafaţa regiunii şi
să nu fie jenată intoarcerea venoasă.
4) Pansamentul ocluziv indicat în plăgile insoţite de leziuni osoase, constă în
acoperirea plăgii cu comprese şi vata peste care se aplică aparatul gipsat pentru
imobilizarea osoasă.
Cap 8.
BANDAJUL CHIRURGICAL

Bandajul sau înfăsarea chirurgicală reprezintă metoda de fixare a pansamentului


sau de imobilizare temporară a unor regiuni anatomice cu ajutorul feşilor.

Feşile pot fi de tifon, de pânză sau ţesătură elastică, de diferite lungimi şi lăţimi,
în funcţie de regiunea pe care o acoperă. . Lăţimea unei feşi este cuprinsă între 5-25 cm,
iar lungimea 1-20 m. Ele se livrează în formă de sul, cu capătul iniţial la exterior şi cel
terminal în interior.
Faşa de tifon este cea mai frecvent utilizata, este moale şi se adaptează bine
oricarei regiuni. Se livrează sub formă de suluri cu lăţimile mai sus menţionate şi cu
lungimea de 5 m (fig. 8-1)

Figura 8-1

Faşa de pânză este confecţionată din orice fel de ţesatură în cazul în care nu
dispunem de feşi de tifon şi i se pot da lungimi şi laţimi diferite în funcţie de necesitate.
Tot din pinză se confecţionează şi bandajele pline ,,basma”, in forma triungiulară, patrată
sau dreptunghiulară şi care se folosesc pentru fixarea pansamentului, dar mai ales pentru
imobilizarea temporară a unui membru in caz de fracturi sau luxaţii.
Faşa elastică este ţesută din fire de bumbac şi de latex, nu se desiră, este uşoară,
solidă, nu jenează mişcarile, nu produce stază si se recupereaza usor. Este folosita in
bandajul artuculatiilor in cazul luxatiilor si pentru profilaxia stazei venoase şi edemului
de etiologie vasculară la nivelul membrelor inferioare (figura 8-2) .

Figura 8-2

Infaşarea chirurgicală a avut mai multă intrebuinţare pină la descoperirea


substanţelor adezive, care au cucerit teren fiind mai economice şi mai manevrabile. In
prezent nu se mai practică reutilizarea feşilor deoarece există riscul de transmitere a unor
germeni rezistenţi în urma manevrelor de spălare şi călcare a lor, deaceea după folosire,
feşile sunt arse la crematoriu.

Indicaţiile bandajului

- fixarea pansamentului în regiunile în care materialele cu substanţe adezive nu


asigură această cerintă ( pe extremitaţi, regiunea capului, zona articulaţiilor);
- fixarea pansamentelor unor plăgi usoare situate în regiuni supuse traumatizmelor
in timpul activiaţii (mîna, picior);
- efectuarea unui pansament compresiv
- imobilizarea temporară a membrelor care au fost supuse unor traumatizme
(entorse, lixatii, fracturi)
Principii

- să imobilizeze perfect pansamentul pentru protecţia plăgii


- să fie elastică pentru a nu produce leziuni de compresie
- să fie efectuată cu blindeţe şi îndeminare pentru a nu spori suferinţa bolnavului
- bandajarea membrelor se incepe din porţiunea distală spre cea proximală în sensul
circulaţiei venoase
- bandajarea trebuie sa inceapă si să se termine la 15-20 cm de plagă
- sa permită mişcări în articulaţiile interesate
- capătul feşei va fi plasat opus plăgii şi se va fixa printr-un nod care nu jenează sau
cu leucoplast
- turele feşei să nu prezinte cute şi să se acopere parţial unele pe altele pentru a nu
aluneca

Tehnica bandajului

Faşa de tifon este ţinută în mână dreaptă şi cu ruloul spre cel ce execută se
derulează de la stânga spre dreapta. Bandajarea incepe cu 2-3 ture circulare ,,ture de
fixare”. Pentru o fixare sigură, după primul tur, colţul liber al feşii se rasfrânge (fig. 8-3).
Următoarele ture se trag în diverse moduri (circular, oblic, în evantai, etc.). Terminarea
bandajării se efectuează cu 2-3 ture suprapuse, capătul feşii fixându-se cu ace de
suguranţă, prin legare sau cu bandă adezivă. În cazul legării se despică faşa in două, se
încrucişează sau se înnoadă capetele şi se leagă în jurul segmentului respectiv în aşa fel
încât nodul să nu fie amplasat pe zona afectată sau pe zone de sprijin.
Scoaterea feşei se efectuază prin derularea ei în sens invers sau prin tăiere cu
foarfeca butonată.
Figura 8-3

Modalitaţi de bandajare. În funcţie de regiunea anatomică supusă bandajului,


sunt mai multe tipuri de infaşare: spirală, circulară, în spică, în evantai, în ,,8”, etc.

circular spirală în ,,8’’ spică evantai

Bandajul circular: se efectuază suprapunând turele de faşă exact una peste alta.
Are avantajul că se execută simplu şi rapid. Dezavantajul constă în faptul că se rasuceşte,
mobilizând pansamentul de pe plagă. Se aplică pe regiunile cilindrice: cap, git, braţ,
abdomen, torace, articulaţia pumnului, etc. (fig. 8-4)
Figura 8-4

Bandajul in spirală: după fixarea feşei cu ture circulare, se trece la ture oblice,
conducând-o şerpuind în aşa manieră încât să acopere 1/3 din turele anterioare. Pe alocuri
faşa se rasfrânge prin tehnica numită ,,manevra policelui”, deoarece marginea caudală a
fiecărei ture ramâne departată de tegumente. Acest tip de bandajare este indicat de aplicat
pe membrele superioare şi cele inferioare (fig. 8-5;8-6).

Figura 8-5 Figura 8-6

Bandajul in evantai: se începe cu ture circulare aplicate deasupra articulaţiei


după care se efectuază o tură oblică deasupra articulaţiei, următoarele ture fiind conduse
din ce în ce mai puţin oblic, ajungând circulare la nivelul liniei articulare. Sub articulaţie
se continue din nou cu ture oblice , pâna la acoperirea completă a regiunii. Este indicată
în regiunea cotului genunchiului, etc. (fig. 8-7)

Figura 8-7

Bandajul în ,,spic de griu” sau ,,spică”: se începe cu ture circulare deasupra


articulaţiei , pentru fixarea pansamentului, după care faşa este condusă în forma cifrei
,,8”, fiecare tură acoperind cea precedentă cu 1/3 sau 2/3. Se termină infăşarea cu ture
circulare pe punctul de sprijin. Se indică tot în regiuni articulare (fig. 8-8), la radacina
membrelor (regiunea inghinală, scapulo-humerală), cât şi pentru executarea unui
pansament compresiv după amputaţie de sân la femei (fig. 8-15) .

Figura 8-8

Bandajul in forma cifrei ,,8”: se incepe cu ture circulare sub articulaţie, după care
turele sint conduse oblic peste articulaţie, continuând cu ale ture circulare deasupra
articulaţiei. Se revine oblic pe fata opusă , incrucişând prima tură ascendentă, dupa care
se continuă în 8 acoperind jumatate din tura anterioară. Se continuă de câteva ori şi se
termină bandajul deasupra articulaţiei cu ture circulare. Este indicată pentru regiunile
articulare: articulaţia cotului, piciorului, mâinii (fig. 8-9).

Figura 8-9

Bandajul rasfrânt: se fixează fasă prin ture circulare, după care se continuă oblic
în sus până pe faţa anterioară sau posterioară a antebraţului unde se fixează cu ajutorul
policelui mâinii stângi şi apoi se rasfrânge şi continua în jos, înconjurând segmentul
posterior, după care iarăşi oblic în sus acoperind jumătatea turei anterioare se continuă
până pe faţa anterioară a antebraţului unde iaraşi este fixată cu policele, repetând
manevra. La sfârşit este fixată cu ture circulare. Aceasta metodă este indicată de aplicat la
nivelul membrelor şi are avantajul etanşietaţii pe toată lungimea sa (fig 8-10; 8-11).
Figura 8-10 Figura 8-11

Tipuri de bandaje pe regiuni.


Bandajarea calotei craniului se execută sub formă de capelină sau prin bandaj
recurent (mitra lui Hipocrate)
- Capelina se efectuază folosind o singură faşă de către 2 persoane. Iniţial faşa este
condusă circular pornind de la protuberanţa occipitală, pe deasupra urechii drepte, lasând
libere pavilioanele auriculare, trecând deasupra arcadelor sprâncenoase, apoi deasupra
urechii stângi şi se continuă cu înca 2 ture circulare pâna la nivelul frunţii, unde se
fixează faşa cu ajutorul policelui şi se rasfrânge până la nivelul regiunii occipitale unde
este fixată de ajutor. Se conduce faşa din spate în fata acoperind bolta craniană cu ture
oblice fixate la final prin 2-3 ture circulare. Se fixeaza capătul liber al feşii cu leucoplast
sau ace de siguranţă, în capătul opus regiunii pansate (fig. 8-12).
Figura 8-12

Aceeaşi tehnică poate fi efectuată de către o singură persoană, când fiecare tură
oblică răsfrântă peste bolta craniană este fixată cu câte o tură circulară până la infaşarea
completă a capului (fig. 8-13).

Figura 8-13
-Bandajul recurent (mitra lui Hipocrate) se efectuază cu ajutorul a 2 feşi: una cu ture
circulare frontooccipitale şi alta cu ture anteroposterioare de acoperire. Dupa fiecare tura
feşele se incrucişeaza la nivelul regiunii frontale şi cele occipitale.

Bandajarea regiunii feţei se practică folosind praştia, căpăstrul, binoclu sau monoclu.
Praştia se foloseşte la bandajarea nasului. Se confecţionează dintr-o faşa lungă de
50-60 cm, care la ambele capete se despică lung, lasând la mijloc o porţiune de
aproximativ 5 cm lungime nedespicată (fig. 8-14), care este aplicată peste pansamentul
nasului. Se trec capetele superioare ale feşii sub pavilionul urechii şi se înnoada în
regiunea occipitală, iar cele inferioare se trec deasupra urechilor incrucişându-le pe cele
superioare, realizând astfel o praştie (fig. 8-15; 8-17).

Figura 8-14 Figura 8-15

Figura 8-16 Figura 8-17


Capastrul se foloseşte pentru fixarea pansamentului de la nivelui bărbiei şi
buzelor. Este confecţionat la fel ca şi praştia folosind o faşă cu o lungime de 0,50-1m.
Fixăm cu partea nedespicată pansamentul de la nivelul bărbiei sau buzelor, după care
capele inferioare sunt legate pe calotă, iar cele superioare la ceafă sau se incrucişează în
regiunea occipitală şi se leagă în regiunea frunţii(fig. 8-18; 8-19; 8-20).

Figura 8-18 Figura 8-19

Figura 8-20

Monoclul sau binoclul se foloseşte pentru fixarea pansamentului la nivelul


orbitelor. Monoclul acoperă o singură regiune orbitară. Se efectuază începând cu 2-3 ture
circulare frontooccipitale după care se conduce faşa oblic peste ochiul pansat, pe sub
urechea de aceeaşi parte şi se readuce faşa pe frunte, deasupra urechii opuse. Se efectuaza
din nou o tură circulară frontooccipitală, apoi oblic repetând succesiunea de ture oblice şi
circulare pâna la acoperirea completa a ochiului. Se fixează capătul liber al feşei cu
leucoplast sau ace de siguranţă (fig. 8-21).

Figura 8-21 Figura 8-22

Binoclul acoperă ambele regiuni orbitale. Pentru infaşarea binoculară, în locul


turelor circulare frfontooccipitale, se conduce fasa oblic peste celălalt ochi, turele
incrucişindu-se deasupra piramidei nazale unde formează o spică (fig. 8-22).
Bandajarea toracelui se efectuază pentru fixarea pansamentului la nivelui
regiunii toracice cât ăi pentru imobilizare în fracturi de coaste şi entorse sau luxaţii ale
umarului şi a claviculei. Tipurile de bandaje sânt: bandajul circular, spica sânului,
bandajul Desault, bandajul Velpeau şi basmaua pentru imobilizarea braţului şi a umarului

bandajul umarului bandajul toracelui bandajul sânilor bandajul sânului


(în spică) (în spică) (în spică) (în spică)
Figura 8-23
Bandajul circular (fig. 8-23) al toracelui se realizeaza conducând faşa circular incepând
din regiunea inferioară a toracelui 2-3 ture de fixare, după care efectuam ,,manevra
policelui” şi se conduce faşa de jos în sus peste umăr, coborând faşa pe spate pentru a
realiza asfel o bretea de susţinere pe umăr, fixând-o apoi cu o tura circulară peste torace.
Se repetă manevra pentru a doua bretea peste celălalt umăr. Se conduce faşa în ture
spiralate pâna în axilă, unde se închee cu 2 ture circulare.
Spica sânului (fig. 8-23) se începe cu două ture circulare de fixare pe torace, după
care se conduce faşa de jos în sus spre umarul opus sânului de pansat, trecând peste sânul
interesat. Se coboară faşa pe spate prin axila sânului ce trebuie pansat, pâna în dreptul
turei circulare, care se execută de fiecare dată după ce s-a trecut faşa peste sân şi spate. Se
încheie bandajul cu doua ture circulare. Spica dublă acoperă în mod similar ambii sâni.
Bandajul Desault (fig. 8-24) este tehnica cea mai des folosită de imobilizare
provizorie pentru leziunile claviculei şi umărului, precum şi ca mijloc de imobilizare
provizorie pentru fracturile braţului. Pentru realizarea acestui tip de bandaj avem nevoie
de 4 feşi cu laţimea de 20 cm, vată şi talc. Iniţial se sprijina membrul superior al
pacientului , astfel încât braţul şi antebraţul să formeze un unghi de 90o. Se începe
îmbrăcarea toracelui cu ture circulare pâna sub axilă. Aceste ture vor izola pielea
toracelui şi pielea braţului şi antebraţului, evitând apariţia iritaţiei şi chiar a eroziunii
pielii, provocate de transpiraţia locală. Se întroduce în axilă şi în plică cotului o cantitate
mica de vată îmbibată cu talc, după care lipim braţul şi antebtaţul de torace su cotul îndoit
la 90o. Fixăm membrul superior de torace prin ture circulare de faşa care trebuie să
cuprindă braţul, cotul şi antebraţul. Apoi din spate faşa se trece peste umărul lezat,
coboară anterior peste braţ, sub cot şi urcă în spate paralel cu braţul. Faşa revine în faţa
peste umărul lezat, se indreaptă oblic sub axilă sănătoasă şi se reântoarce în faţă peste
umărul bolnav, coboară lateral de-a lungul braţului sub cot, apoi susţinând antebraţul , se
indreaptă spre toracele opus facând o tură circulară de fixare la cot. După această tură de
fixare, fasa se trece din nou peste umarul lezat, coboară anterior, va susţine antebraţul, se
face iar o tură circulară şi tehnică se continuă astfel , încât fiecare tură oblică şi circulară
să depasească cu câţiva centimetri tura anterioară. După imobilizarea membrului superior
cu 2-3 feşi circulare, intreg antebraţul va fi întarit cu benzi de leucoplast. Pumnul, mâna
şi degetele trebuie sa rămâna libere pentru a putea fi permanent mobilizate.
Figura 8-24

Acelaşi lucru îl putem realiza cu o basma cu 4 colţuri care suspenda membru


superior ca într-un hamac în poziţia descrisă şi ale cărei capete se înnoadă în spaţiul
interscapular şi la ceafă. Această tehnică este cunoscută sub numele de ,, eşarfa lui Petit”
(fig. 8-25).

Figura 8-25

Bandajul Velpeau are aceleaşi indicaţii ca şi bandajul Desault, de care diferă prin
faptul că imobilizarea membrului se realizează cu cotul flectat in unghi ascuţit şi cu mâna
fixată pe umarul opus (fig. 8-26).
Figura 8-26

Bandajul umarului şi axilei (fig. 8-27)


La nivelul braţului şi axilei se pot aplica bandaje cu feşi trase în ,,8” sau în spică,
precum şi o basma, care trece pe sub axilă, se încrucişează peste umăr şi se innoadă sub
axila opusă (cravata biaxilară Mayor).
Cu aceste tipuri de bandaje, pe linga fisarea pansamentului se poate realiza si
compresia regiunii.

Figura 8-27

Bandajul degetelor si miinii (fig. 8-28)


La nivelul acestor segmente faşa se fixează prin ture circulare la nivelul
articulaţiei radio-carpiene, apoi se duce faşa oblic pe partea dorsală a mânii şi se acoperă
degetul respectiv prin ture în spirală. Pentru auricular şi police,cât şi pentru haluce,
bandajul se face în spică.

bandajul bandajul bandajul mânii bandajul bandajul


în spirală în spică în spirală în spică
Figura 8-28

Bandajul regiunii inghinale şi fesiere


La nivelul acestor regiuni, bandajul este in formă de spică. Fixarea iniţială se face
prin 2-3 ture trecute circular pe abdomen, deasupra crestelor iliace. De la această faşă se
trece oblic peste regiunea inghinală, pe faţa internă, posterioară şi externă a radacinii
coapsei de unde urcă iar oblic, peste regiunea inghinală realizând prima spică ce se
continuă printr-un nou circular pe abdomen dus apoi oblic peste regiunea inghinal’ până
se acoperă (fig. 8-29)

Figura 8-29
Bandajul regiunii perineale şi anale
Pentru perineu se foloseşte faşa în ,,T”. Aceasta fixare a pansamentului se
efectuaza cu ajutorul a două feşe. Prima se trece în jurul abdomenului, deasupra crestelor
iliace înnodându-se. Ea va servi ca sprijin pentru a doua faşa care se trece dublu între
coapse, acoperind perineul (fig. 8-30).

Figura 8-30

Bandajul bontului de amputaţie


Pentru bandajul bontului de amputaţie se foloseşte tehnica înfăşării recurente cu 2
feşi sau înfaşarea cu o faşă. Se incepe orin ture circulare de fixare la 10 cm de plagă, după
care se rasfrânge faşa antero-posterior, ca şi în cazul calotei craniene, pâna se acoperă tot
pansamentul fixând turele rasfrânte cu ture circulare.
Bandajul scrotului
Pansamentul regiunii scrotului se fixează cu ajutorul suspensorului, care poate fi
confecţionat din pânză asemenea bandajului în ,,T” sau din material elastic şi de formă
corespunzatoare regiunii.
Cap. 9
DRENAJUL CHIRURGICAL.
Dr. Lungoci Corneliu

Drenajul este modalitateaa tehnică prin care se asigură scurgerea la exterior din
ţesuturi, cavităţi naturale ale organismului sau cavităţi de neoformaţie a secreţiilor,
puroiului sau sângelui, fiind utilizat de pe vremea lui Hipocrate.
Se întrebuinţează fie în scop curativ, fie în scop profilactic.
- Drenajul curativ permite evacuarea puroiului sau sângelui din cavităţile
naturale sau de neoformaţie.
- Drenajul preventiv urmăreşte evacuarea unor secreţii, înlăturând riscul
infectării acestora şi favorizând astfel procesul de vindecare. Asigură, de
asemenea, evacuarea unor secreţii fiziologice în cazul fistulelor sau în cazul
unor intervenţii pe organe cavitare.
Indicaţiile drenajului chirurgical s-au restrâns datorită, în primul rând, a
respectării regulilor de asepsie. Tuburile de dren nu trebuie însă utilizate în detrimentul
meticulozităţii actului chirurgical şi a hemostazei.
Pentru ca un drenaj să funcţioneze trebuie să respecte anumite reguli:
1. Să fie decliv – adică să fie situat în locul în care, datorită gravitaţiei, se adună
secreţiile, ţinând seama de poziţia corpului. Fundul de sac Douglas reprezintă
zona cea mai declivă a cavităţii peritoneale numai în ortostatism
2. Să fie direct – adică să se exteriorizeze pe calea cea mai scurtă, pentru a evita
cudarea. De asemenea, de regulă, drenjul se exteriorizează prin contraincizie,
pentru a facilita vindecarea plăgii operatorii. La nivelul locului de
exteriorizare al tubului de dren, acesta se fixează de tegument cu aţă, pentru a-
l putea menţine pe loc. După mobilizare (secţionarea firului care-l fixează la
tegument şi extragerea parţială a tubului de dren), acesta se fixează cu ace de
siguranţă pentru a nu fi împins sub tegument, după aplicarea pansamentului.
3. Să fie eficace – ceea ce presupune un calibru adecvat şi o permeabilitate
permanentă. La fixarea tubului de dren acesta nu trebuie să fie strangulat cu
firul de aţă. De asemenea, în timpul aplicării pansamentelor trebuie ca tubul să
nu fie cudat de acestea. Dacă tuburile de dren nu sunt eficiente, atunci
secreţiile se vor exterioriza pe lângă tuburi, nu vor putea fi monitorizate,
pansamentul va trebui schimbat permanent, vor apărea reacţii la nivelul
tegumentului.
Tuburile de dren se racordează la pungi de colectare sau sisteme de aspiraţie
continuă. Racordarea se realizează respectând regulile de asepsie şi antisepsie. Secreţiile
din sistemul de colectare (pungi, borcane) sunt monitorizate, cantitatea şi aspectul sunt
notate în foaia de observaţie, iar, dacă este cazul, se recoltează pentru determinări
specifice (examen bacetriologic, amilaze).
Durata drenajului este variabilă, în funcţie de scopul drenajului. Factorii care
contribuie la decizia de suprimare a drenajului sunt numeroşi, specifici scopului
drenajului: lipsa secreţiilor pe tubul de dren, depăşirea perioadei de risc în cazul suturilor
digestive, reluarea tranzitului digestiv, lipsa semnelor de infecţie, examinările de
laborator şi imagistice (ecografie, examen radiologic). Drenurile plasate în cavităţi de
neoformaţie se retrag progresiv pe măsura umplerii cavităţii.
Există şi inconveniente ale drenajului cu tuburi:
- tubul de dren este un corp străin care poate întreţine o reacţie inflamatorie
locală;
- determină puncte slabe parietale, la nivelul cărora pot apare eventratii
postoperatorii;
- poate determina necroze de compresiune la suprafaţă (tegument) sau în
profunzime (tract digestiv, vase de sânge);
- drenajul cavităţii peritoneale poate fi sursă de ocluzii postoperatorii prin
organizarea de aderenţe în jurul tuburilor.
În general sunt utilizate 4 tipuri de drenaje:
1. Drenajul Penrose – Tubul este confecţionat din cauciuc moale, flexibil cu
diametrul între 0,25 şi 1 inch şi este utilizat pentru drenajul puroiului, sângelui
şi secreţiilor din diferite cavităţi ale organismului. Acest tip de drenaj
predispune la un risc de infecţie. Tuburile sunt confecţionate în prezent din
material plastic sau silicon. Utilizăm frecvent aceast drenaj pentru cavitatea
peritoneală, după intervenţiile chirurgicale abdominale. De regulă, se
utilizează 2 tuburi de dren, pentru a permite secreţiilor să se exteriorizeze şi în
planul dintre tuburi. Acestea sunt plasate în punctele declive ale cavităţii
peritoneale şi exteriorizate lateral de incizia parietală.
2. Drenajul aspirativ în sistem închis, tip Redon – Tubul este realizat din silicon,
este multiperforat şi ferm, diametrul este mai mic. Se conecteză la o sursă de
vid prin intermediul altui tub, cu diametrul mai mare, care nu se poate
oblitera. Riscul de infecţie este mai redus. Acest tip de drenaj este utilizat
atunci când există decolări ale tegumentului şi ţesutului celular subcutanat
(după cura operatorie a eventraţiilor abdominale, mastectomii şi
limfadenectomii axilare, disecţia gâtului). Drenajul se suprimă în decurs de
24-78 ore.
3. Drenajul aspirativ cu pompă – Tuburile pot avea mai multe circuite, realizând
atât aspiraţia, cât şi lavajul. Presiunea din tub este menţinută la nivelul
presiunii atmosferice, astfel încât riscul de obliterare datorită presiunii
ţesuturilor este redus. Acest tip de drenaj este util în cazul fistulelor intestinale
cu debit mare.
4. Drenajul combinat (apirativ şi tip Penrose) – beneficiază atât de acţiunea prin
capilaritate, tip Penrose, cât şi de aspiraţia continuă, fără contaminare
bacteriană, fiind modalitatea ideală de drenaj.
Trusă pentru drenaj aspirativ Redon: 2 tuburi de dren multiperforate, cu mandren de oţel,
care pemite plasarea etnş la tegument; tub de legătură, cu diametrul mai mare, prevăzut
cu o clemă pentru blocarea lumenului şi două racorduri la tubul Redon şi recipentul de
colectare; recipent sub formă de armonică, cu o supapă, care are posibiltatea de a realiza
vid.
Drenaje chirurgicale multiple la un pacient operat (intervenţie chirurgicală abdominală şi
toracică): drenaj subhepatic (2 tuburi de dren în hipocondrul drept), dreneaj pleural
bilateral, drenaje Redon subcutanate (câte unul pentru cele două porţiuni verticală şi
transversală ale inciziei), sondă de jejunostomie în hipocondrul stâng, prevăzută cu o
clemă.
Drenajul cavităţii pleurale.

Orice drenaj toracic trebuie să fie ireversibil, fie că este aspirat sau nu, datorită
necesităţii de a menţine o presiune negativă în cavitatea pleurală. Scopul drenajului
toracic este acela de a evacua colecţiile, sângele sau aerul din cavitatea pleurală şi a
permite expansiunea completă a plămânului.
Pentru aceasta, tubul este plasat în cavitatea pleurală, în anestezie locală, la
nivelul spaţiilor IV sau V intercostale, respectiv în spaţiul II intercostal în caz de
pneumotorace, pe linia axilară mijlocie, după care este conectat la la un recipient care
conţine apă sterilă. Etanşeitatea la tubul de dren este obligatorie, din acest motiv, incizia
tegumentară nu trebuie să depăşească 1,5 cm. Tubul de dren trebuie să aibă un diametru
de minim 1 cm, să fie elastic, dar solid, să nu se colabeze sub influenţa aspiraţiei. În
recipientul cu apă sterilă, tubul este plasat sub nivelul lichidului, pentru a nu permite
aspiraţia aerului. Diferenţa de nivel între cavitatea pleurală şi bateria de aspiraţie trebuie
să fie minim de 50 cm, altfel presiunea negativă din torace poate aspiraîn torace lichidele
din borcan.
Conectarea la un sistem de aspiraţie favorizează expansiunea pulmonară, cu
reducerea concomitentă a cavităţii pleurale. Sistemul de aspiraţie se conectezaă prin
intermediul unui al doilea recipient de drenaj. Şi în acest caz, tuburile trebuie plasate sub
nivelul apei din recipientele de colectare.
Tubul de drenj este fixat la tegument cu fire de aţă. De asemenea, la tegument, se
mai aplică un fir de aţă, în bursă, în jurul tubului, care va fi strâns după suprimarea
drenajului, pentru a asigura etanşeitatea. Drenajul pleural se menţine până la evacuarea
secreţiilor şi reexpansionarea plămânului, confirmate de examneul radiologic.
Drenaj pleural stâng la un pacient cu hemotorace, înainte şi după montarea drenajului.
Drenaj pleural gravitaţional cu un tub de calibru mare, dur, etanş la tegument printr-un fir
în bursă, racordat la un recipient sub nivelul apei sterile din acesta.
Drenaj pleural aspirativ cu un tub de calibru mare, dur, etanş la tegument printr-un fir
trecut în bursă, racordat la un sistem de aspiraţie prin intermediul a două recipiente, sub
nivelul apei sterile din acestea.