Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
10
SONDAJE
GENERALITĂŢI:
Definiţie: sondajul reprezintă introducerea unei sonde sau cateter de cauciuc sau material
plastic, prin căile naturale, într-o cavitate naturală a organismului
Scop:
a) explorator: recoltarera produselor cavităţii sondate in vederea efectuării
examenelor de laborator
b) terapeutic
- evacuarea conţinutului cavităţii sondate
- introducerea unor substanţe medicamentoase
- hidratare
- alimentare
- curăţarea cavităţii de substanţe dăunătoare organismului introduse
accidental
Principii de respectat:
- instrumentele folosite pentru sondaje şi spălături trebuie sa corespundă
unor criterii generale, astfel:
i. suprafaţa instumentelor să fie netedă, pentru a nu leza mucoasele
ii. materialul din care sunt confecţionate să fie rezistent pentru a nu se
rupe în cursul manoperei
iii. vîrful sondelor să fie bont pentru a nu produce leziuni ale canalelor
sau conductelor prin care sunt introduse şi pentru a nu forma căi
false
iv. respectarea regulilor de asepsie
v. in cazul spălăturilor, cantitatea de lichid trebuie sa fie întotdeauna
mai mică decât capacitatea organului spălat
vi. este interzisă introducerea lichidului de spălat sub presiune
vii. conţinutul evacuat prin sondaje si spălături se inspecteaza şi se
notează in foaia de observaţie
SONDAJUL GASTRIC
Definiţie: introducerea unui tub de cauciuc (sonda Faucher) sau politen (sonda Einhorn)
prin faringe şi esofag in stomac
Scop:
-explorator: recoltarea conţinutului gastric in vederea efectuării analizei funcţiei
chimice si secretorii (chimismul gastric) şi pentru evaluarea funcţiei evacuatorii gastrice
-terapeutic
evacuarea conţinutului toxic din stomac
curăţirea mucoasei gastrice de exudate si substanţe străine depuse
introducerea unor substanţe medicamentoase
Pregătiri, materiale:
- de protecţie a personalului sanitar: şorturi, mănuşi
- sterile: sonda , 2 seringi de 20 ml, eprubete sau recipienti pentru recoltare
- nesterile: tăviţă renală, pahar cu apă sau ceai, recipiente de colectare
- medicamentele de introdus
Pregătirea psihica a pacientului: explicarea pe scurt a scopului şi realizarea sondajului
Efectuarea sondajului:
-pacient aşezat pe scaun cu spătar, cu spatele drept
- se aşează tăviţa renală sub bărbia pacientului pentru colectarea salivei
- lubrefierea sondei (cu apă, ceai)
- medicul stă în partea dreaptă a pacientului, fixează cu mâna stângă capul
bolnavului
- prinderea sondei cu mâna dreaptă (cu mănuşi sterile, ca un “ creion”)
- pacientul deschide gura, respiră adânc, se introduce sonda pe peretele
posterior al faringelui, cât mai aproape de rădăcina limbii, invitând
bolnavul să înghită
- prin deglutiţie sonda pătrunde în esofag şi este împinsă foarte atent spre
stomac (la 40-50 cm de arcada dentară)
- verificarea poziţiei sondei prin aspirarea
- fixarea sondei
- aspirarea conţinutului şi prelevarea de probe
- extragerea blândă a sondei, după pensarea acesteia
Accidente:
- greaţă şi vărsături: combătute prin anestezia cu spray de xilină a faringelui
posterior
- pătrunderea în laringe: apare tuse, congestia feţei, cianoza; se scoate sonda
- înfundarea sondei: se introduce ser fiziologic sau aer cu ajutorul seringii
- sindrom Mendelssohn: bronhopneumonie de aspiraţie
Variante:
a) sondaj nazo-gastric:
- se face cu sonde mai subţiri
- sonda poate fi lasată pe loc o perioadă mai lungă
- nu se efectuează în caz de patologie ORL (polipi, deviaţie de sept,
hipertrofia cornetelor)
OBSERVAŢII:
- la pacienţii inconştienţi la care se face sondajul gastric se urmăreşte
respiraţia, culoarea feţei,
- verificarea poziţiei sondei se face prin introducerea capătului distal într-un
pahar cu apă (apariţia bulelor arată pătrunderea în căile aeriene).
SONDAJUL DUODENAL
-se aşeaza pacientul in decubit lateral drept cu trunchiul uşor ridicat şi capul mai jos,
coapsele flectate pe bazin
- se împinge uşor sonda spre pilor pâna la marcajul de 60 cm
- se continuă introducerea sondei cu răbdare şi atenţie concomitent cu
acţiunea de înghiţire a ei de către pacient (1-2 cm la 3-5 minute)
- când diviziunea 75 cm se află la arcada dentară, oliva sondei a ajuns în
duoden (după circa 60- 90 minute de la pătrunderea ei în stomac)
-verificarea poziţiei sondei: dacă nu se scurge bila, se verifică dacă sonda a ajuns în
duoden sau dacă s-a încolacit în stomac
- se insuflă 60 ml aer prin sondă şi apoi se aspiră dupa 1 minut; dacă sonda
este în duoden, se recuperează mai puţin de 20 ml
- verificarea radiologică a poziţiei sondei
Captarea bilei:
- după 60-90 de minute de la pătrunderea sondei în stomac, la capătul liber
al sondei apare bila A, coledociană, de culoare galben-aurie, care se
colectează într-o eprubetă
- se introduc 40 ml de soluţie de sulfat de magneziu 33% sterilă, la
temperatura camerei, pentru a favoriza drenarea bilei veziculare
- închiderea sondei prin pensare
- după 15-20 de minute se deschide sonda şi se colecteaza 30-40 ml de bilă
vâscoasă de culoare închisă-castanie- bila B, veziculară
- după evacuarea bilei B se colectează bila clară care provine direct din
ficat-bila C, hepatică
Extragerea sondei se face după insuflarea unei cantităţi mici de aer (sonda
trebuie pensată)
Accidente:
- sonda ramâne încolăcită în stomac
- sindrom de aspiraţie cu bronhopneumonie
- greţuri şi vărsături
- imposibilitatea drenării bilei cauzată de un obsatcol funcţional (spasmul sfincterului
Oddi) sau anatomic
Sondajul vezicii urinare
DEFINIŢIE: manopera prin care se realizează evacuarea vezicii urinare.
SCOP:
1) monitorizarea diurezei
2) prevenirea complicaţiilor la bolnavii cu incontinenţă urinara
3) evacuarea produselor patologice (cheaguri sangvine, corpi străini)
INDICAŢII:
MODALITAŢI DE REALIZARE:
A) sondajul vezical transuretral
B) puncţie suprapubiana
Tipuri de sonde:
a) FOLEY: simple ( 2 canale) sau cu canal suplimentar pentru lavaj vezical prezintă:
- un canal pentru evacuarea urinii: se conectează la punga colectoare
- un canal pentru umflarea balonaşului pentru prevenirea ieşirii sondei (cu
volume diferite de la 5 la 30 ml)
- +/- canal suplimentar pentru lavaj vezical
Proprietăţi:
- cele mai folosite
- din material mai moale (latex)
- folosite pentru sondajul de lungă durată (cele siliconate)
c) SONDE CU MANDREN
- au in componenţă un mandren metalic
- pot crea căi false
-folosite mai rar
1) infecţii urinare joase (cistite) şi ascendente (nefrite, pielonefrite): se produc mai ales
prin nerespectarea regulilor de asepsie; apar după sondajele prelungite; reprezintă o
problemă de tratament ( germeni multirezistenţi)
2) leziuni mecanice ( hemoragii, căi false, leziuni sfincteriene)
3) hemoragia “ex vacuo” prin evacuarea bruscă a unui “glob” vezical
Cap. 11
HEMORAGIA
I. Definiţie:
Hemoragia este definită prin extravazarea sângelui din sistemul vascular prin
efracţia unuia sau mai multor vase de tip arteriar, venos sau capilar.
II. Clasificare:
A. În funcţie de locul hemoragiei:
• Hemoragie externă
• Hemoragie internă
• Hemoragie internă exteriorizată
• Hemoragie interstiţială
Hemoragia externă: se produce înafara corpului, astfel este posibilă o vizualizare
directă a acesteia. Ex.- plagă prin tăiere.
Hemoragia internă: se produce într-o cavitate preformată a organismului.
Ex. - sângerare în peritoneu- hemoperitoneu,
- sângerare în cavitatea toracică- hemotorace,
- sângerare în pericard- hemopericard
- sângerare în cavitatea articulară- hemartroză, etc.
Hemoragia internă exteriorizată: se produce iniţial într-un organ cavitar, urmând
a fi exteriorizată într-un al-II-lea timp, pe căile naturale de comunicare ale organului
afectat.
Ex. 1. – Hemoragia digestivă, când sângerarea are loc la nivelul
tubului digestiv. Se împarte în:
a. Hemoragia digestivă superioară- când sângerarea are loc până la
nivelul unghiului Treitz (unghiul duodeno-jejunal, vezi Papilian). Cea mai frecventă
cauză este reprezentată de ulcerul gastric şi de cel duodenal. Modalităţile de exteriorizare
sunt reprezentate de:
- Hematemeza- reprezintă exteriorizarea prin vărsătură a hemoragiei
produse în tubul digestiv proximal unghiului Treitz. Sângele vărsat poate fi roşu, roşu-
brun cu cheaguri sau în “zaţ de cafea”, modificările respective depinzând de timpul cât
sângele a staţionat în stomac şi de prezenţa acidului clorhidric. Pentru producerea
1
hematemezei este necesar ca pacientul să piardă peste 1000 ml sânge, ceea ce conferă
acestei manifestări un indice de gravitate crescut faţă de melenă.
- Melena- exteriorizarea prin scaun a sângelui, sub forma clasică de
scaune negre-lucioase “ca păcura”, moi, aderente, urât mirositoare, ca urmare a
procesului de digerare. Pentru apariţia unui scaun melenic sunt de ajuns 50-60 ml sânge.
b. Hemoragia digestivă inferioară- se produce când sângerarea are loc
sub nivelul unghiului Treitz. Manifestarea clinică principală este reprezentată de:
- Rectoragia- reprezintă pierderea de sânge pe cale rectală, sânge care
este proaspăt, însoţit sau nu de scaun.
2. – Hemoragia din tractul genital
3. - Hemoragia din căile respiratorii superioare sau inferioare
4. - Hemoragia din tractul urinar.
Hemoragia interstiţială: efracţia vasculară se produce în interiorul unui organ plin
(muşchi) ori parenchimatos (ficat, splină, creier, etc.),sângerarea însăşi creându-şi o
cavitate şi definind astfel hematomul. Deşi uneori autolimitată de parenchimul în care s-a
produs, în alte cazuri hematomul poate creşte spectaculos, devenind astfel compresiv pe
elementele anatomice din jur, ori se sparge, provocând o hemoragie secundară externă
sau internă (ex. hematomul splenic).
B. În funcţie de vasul lezat:
• Hemoragie arterială- cu sânge roşu-aprins, ritmică, pulsatilă.
• Hemoragie venoasă- cu sânge închis la culoare şi în jet continuu.
• Hemoragie capilară- sângerare laminară.
• Hemoragii mixte.
C. În funcţie de gravitatea hemoragiei:
• Hemoragie mică- cu pierderea a aproximativ 400-500 ml sânge (0,5-1%
din greutatea corporeală)
• Hemoragie medie- cu pierderea a 500-1500 ml sâge (1,5-2,5% din
greutatea corporeală
• Hemoragie mare- 1500-2500 ml sânge, 30% din volemie
• Hemoragie gravă- cu pierderea a peste 30% din volemie.
2
D. În funcţie de momentul apariţiei:
• Hemoragii primitive- când apar imediat după traumatism
• Hemoragii secundare- când apar după un anumit timp, prin ulcerarea
peretelui vascular (proces infecţios), sau prin sângerarea “în doi timpi”
prin ruperea secundară a unui hematom.
HEMOSTAZA
Indiferent de tipul hemoragiei, principalul gest terapeutic este reprezentat de
hemostază. Urgenţa gestului terapeutic este nuanţată de amploarea pierderii de sânge,
vizibilă ori diagnosticată prin semne indirecte, clinice sau paraclinice. Bineînţeles că
oprirea hemoragiilor de amploare medie sau mare trebuie urmate de corectarea rapidă a
dezechilibrelor provocate de ea, în speţă hipovolemia şi anemia.
I. Definiţie:
Hemostaza este definită ca totalitatea metodelor chirurgicale sau non-chirurgicale
care concură la oprirea hemoragiei.
II. Clasificare:
1. Spontană
2. Provizorie
3. Definitivă
1. Hemostaza spontană- elementul central al acesteia fiind constituit de coagulare.
Este cazul hemoragiilor mici sau medii, cele care oferă condiţii optime declanşării şi
desăvârşirii lanţului fiziologic al coagulării. Este vorba de hemoragii modeste în organe
parenchimatoase, de hematoamele produse de lezarea unor vase mai puţin importante din
punct de vedere al calibrului, sau de hemoargii capilare.
2. Hemostaza provizorie - reprezintă suma de gesturi sau procedee menite a opri pe
moment o sângerare până în momentul realizării hemostazei definitive. Ea poate fi
realizată prin mai multe mijloace:
3
a. Compresia manuală a focarului hemoragic
4
Fig. 11-4. Hemostază provizorie pe aortă
d. Montarea unui garou în amonte de sângerare, al nivelul membrelor inferioare sau
superioare.
e. Meşarea unei plăgi profunde, inclusiv viscerale (uneori acest gest poate avea rolul
unei hemostaze definitive.
f. Aplicarea unor pense hemostatice la nivelul vasului lezat.
ATENŢIE: Toate aceste gesturi trebuie urmate de hemostază definitivă!
3. Hemostaza definitivă – se realizează prin următoarele manevre chirurgicale:
a. Ligatura vasului lezat- este cea mai comună şi în acelaşi timp cea mai folosită
metodă de hemostază definitivă. Această metodă se adresează vaselor mici, medii şi chiar
celor de calibru mare, cu condiţia să nu împieteze asupra vascularizaţiei în aval de
leziune. În cazul în care acest lucru nu este posibil, este necesară refacerea prin sutură sau
protezarea vasului lezat, metode în absenţa cărora membrul respectiv îşi pierde
viabilitatea,necrozându-se. Ligatura asului se realizează după o prealabilă aplicare a unor
pense de hemostază.
5
b. Ligatura trunchiului principal- se efectuează în momentul în care hemoragia nu
poate fi stăpânită prin identificarea şi ligatura vasului lezat. Această metodă se efectuează
numai pe vasele a căror ligatură nu periclitează vascularizaţia în aval.
c. Sutura în bloc- este folosită metoda suturării cu fire în “X” a pediculului, încazul
în care suntem ferm convinşi că nu există elemente anatomice importante c ear putea fi
lezate.
d. Sutura vasului- Reprezintă cea mai bună metodă de hemostază definitivă pentru
arterele mijlocii sau mari. Este o metodă obligatorie pentru arterele a căror ligatură ar
întrerupe complet vascularizaţia unui segment sau a unei zone. În cazul pierderiimari de
substanţă se recurge la aplicarea unei grefe autologe (fragment de venă safenă) ori
heterologe (porteze de Dacron), adaptate ca lungime, formă şi diametru vasului de
suturat.
6
TRANSFUZIA
I. Definiţie:
Transfuzia reprezintă o metodă terapeutică care constă în introducerea de sânge
sau de derivate de sânge în sistemul circulator al bolnavului.
II. Istoric:
În luna iunie 1667, Jean Baptiste Denis şi un chirurg, Emmerez, au transfuzat
sânge provenind de la o oaie la un băiat de 15 ani, starea acestuia îmbunătăţindu-se
ulterior. Datorită unor decese apărute în urma acestor transfuzii heterologe, s-a interzis
această practică pentru o lungă perioadă de timp.
În anul 1900, Landsteiner şi colaboratorii lui au introdus conceptul de grupă
sangvină şi au identificat grupele majore A,B şi O. În anul 1939 a fost descporit şi
factorul RH de către Wiener.
Doar la începutul secolului XX s-a descoperit mecanismul imunologic care stă la
baza accidentelor transfuzionale, apărute în urma unei reacţii antigen-anticorp.
III. Probele de compatibilitate sangvină:
Ca şi o introducere la acest subcapitol, trebuie reţinut că antigenii (aglutinogene)
sunt situaţi la nivelul eritrocitelor, iar anticorpii (aglutinine) se află în plasmă. Fiecare
persoană are un anumit sistem de aglutinogene, fapt care practic împarte oamenii în cele
patru grupe sangvine. După cum am văzut, există patru grupe sangvine:
- grupa O (I), care nu are aglutinogene la nivelul eritrocitelor.
- grupa A (II), care are aglutinogen A,
- grupa B (III), care are aglutinogen B şi
- grupa AB (IV), care are ambele aglutinogene, A şi B.
Repartiţia aglutininelor din plasmă se face după regula “repartiţiei reciproc
inverse” Landsteiner, adică în ser nu poate coexista aglutinina de acelaşi fel cu
aglutinogenul de la nivelul eritrocitelor.
Descoperirea factorului RH în1939 a demonstrate că aproximativ 84% din
populaţie este RH +, restul de 16% neposedând factorul RH (deasemenea situat la nivelul
eritrocitelor). În mod normal nu există aglutinină anti RH, dar aceasta se poate forma
odată cu transfuzia de sânge RH+ la o persoană RH-, sau dacă o mamă este RH-, iar fătul
7
RH+ se produce o izoimunizare cu reacţii antigen-anticorp ce duc la apariţia icterului
nou-născutului sau eritroblastoză.
Cea mai utilizată probă de compatibilitate sangvină este cea care utilizează ser
hemotest cunoscut (la care cunoaştem aglutininele) şi ser de cercetat. Pe o placă cu trei
godeuri se plasează serurile hemotest cunoscute: primul conţinând cele două aglutinine α
şi β, al doilea conţinând doar aglutinina β, iar în al-II-lea godeu serul cu aglutinina α.
Peste ele se aplică o picătură din sângele de cercetat. Dacă sângele conţine aglutinogenul
de acelaşi tip cu aglutinina conţinută în serul hemotest cuoscut, va apărea o reacţie de
hemoliză. Sângele care nu hemolizează conţine aglutinogenul opus aglutininei din ser,
astfel se determină grupa sangvină. Excepţie face grupa O ,care nu conţine aglutinogene,
şi la care nu apare hemoliza; şi grupa AB ,care conţine amândouă aglutinogenele, astfel
hemoliza apărând în toate cele trei godeuri.
8
3. Masă leucocitară- se obţine cu ajutorul unui aparat programat de centrifugare
şi absorbţia stratului dintre plasmă şi eritriocite.
4. Concentrat trombocitar- este indicat în transfuziile masive şi stări de
trombocitopenie severă. Dezavantaje: viaţă scurtă, posibilitatea de transmitere unor viruşi
(hepatitic, citomegalic, HIV).
5. Plasmă proaspătă congelată- are indicaţii în controlul imediat al hemoragiilor
prin deficit de vitamina K, precum şi în deficitulde factori ai coagulării. Este însă vector
de patologie virală.
6. Albumina- se prepară din plasmă sau din sângele conţinut în placenta umană.
Riscul viral este practic nul, prepararea acesteia necesitând temperaturi de peste 60oC,
mai multe ore.
9
10. Complicaţii pulmonare- apărute datorită prezenţei agregatelor leucocitare sau
trombocitare din sângele conservat.
11. Imunodepresia posttransfuzională- cauza nu este pe deplin elucidată. S-a
observat o toleranţă a grefelor mai mare după transfuzii. Deasemenea, transfuziile masive
favorizează proliferarea tumorală şi infecţioasă.
Transfuzia autologă:
Constă din recoltarea unei unităţi de sânge pe săptămână, cu 4-5 săptămâni înainte
de operaţie. În timpul intervenţiei chirurgicale se restituie sângele recoltat anterior sub
formă de sânge integral sau masă eritrocitară plus plasmă proaspătă congelată.
10
Cap. 12
PUNCŢIILE
Noţiuni generale
Prin puncţie se înţelege un gest medical cu semnificaţie multiplă:
1. Manoperă de pătrundere – cu ajutorul unui ac sau trocar – într-o cavitate a
organismului în vederea extragerii unei cantităţi de lichid din acea cavitate (prezent în
mod normal sau care reprezintă un element patologic) în scop explorator, evacuator
sau terapeutic.
2. Manoperă de pătrundere – cu ajutorul unui ac – într-un ţesut sau organ parenchimatos
– în vederea introducerii unor substanţe în scop diagnostic sau terapeutic, ori în
vederea recoltării prin aspiraţie a unui mic fragment tisular necesar pentru examen
histopatologic (puncţie-biopsie).
3. Manoperă de pătrundere – cu ajutorul unui ac – în sistemul vascular (venos sau
arterial) pentru recoltarea de sânge sau pentru injectarea unor medicamente.
Clasificarea puncţiilor
a) după localizarea colecţiei lichidiene care va fi puncţionată:
- superficială – în cazul seroamelor, hematoamelor, abceselor sau chistelor situate
superficial
- profundă
Principiile generale care trebuie respectate atunci când se doreşte efectuarea unei puncţii
sunt următoarele:
1. obligativitatea cunoaşterii perfecte a anatomiei regiunii unde se va efectua
puncţia, precum şi a tehnicii de efectuare.
2. pregătirea pacientului pentru puncţie (pregătire psihologică, sedative) în vederea
diminuării anxietăţii acestuia.
3. asepsia materialelor şi instrumentelor folosite la efectuarea puncţiei, precum şi
respectarea regulilor de asepsie şi antisepsie pe tot parcursul manoperei.
4. toaleta prealabilă cu antiseptice a regiunii corporale unde se va practica puncţia.
5. anestezia locului de puncţie în vederea liniştirii pacientului şi pentru a împiedica
declanşarea unor reflexe vegetative inhibitorii generatoare de incidente sau
accidente (lipotimii, sincope etc.).
6. evacuarea lentă a lichidului (sau în mai multe etape) pentru a preîntâmpina
hemoragiile “ex vacuo” (prin decompresiune bruscă).
7. evitarea apariţiei unor complicaţii: lezarea unor structuri anatomice, fistulizarea,
diseminarea unei infecţii, şocul anafilactic etc.
În cadrul acestui capitol vor fi prezentate cele mai frecvent întâlnite tipuri de puncţii în
practica medicală şi anume puncţia venoasă, puncţia pleurală, puncţia peritoneală,
puncţia fundului de sac Douglas, puncţia vezicii urinare şi cistostomia, puncţia rahidiană,
puncţia pericardică, precum şi câteva tipuri particulare de puncţie: puncţia cu ac fin
pentru examen citologic, puncţia ecoghidată şi cea ghidată computertomografic.
Puncţia venoasă
Reprezintă gestul medical de pătrundere – cu un ac sau cateter – în lumenul unei vene (de
regulă periferică, superficială) în vederea recoltării de sânge pentru examinări de
laborator. Administrarea medicamentelor, respectiv a soluţiilor perfuzabile pe cale
intravenoasă constituie obiectul injecţiei, respectiv perfuziei intravenoase.
Indicaţiile puncţiei venoase sunt următoarele:
- recoltarea unor eşantioane de sânge
- injectarea medicamentelor pe calea de administrare intravenoasă
- asigurarea accesului la venă pentru perfuzii de scurtă durată (reechilibrare hidro-
electrolitică şi acido-bazică, administrarea preparatelor de lipide injectabile, a
aminoacizilor şi a soluţiilor glucozate izotone)
Contraindicaţiile manoperei sunt reprezentate de
- epuizarea capitalului venos periferic, consecutivă flebitelor superficiale repetate
- prezenţa de arsuri, eczeme sau infecţii tegumentare la locul ales pentru puncţie
- traumatismele (fracturi) care interesează membrul unde se doreşte efectuarea
puncţiei
- paralizia membrului unde se doreşte efectuarea puncţiei.
Materialele necesare sunt reprezentate de antiseptice, garou, seringi, ace.
Locul de puncţie este reprezentat în principiu de orice venă superficială (periferică) de
orice calibru, cu condiţia ca acul să fie strict în lumenul venei. În mod obişnuit, puncţia
venoasă se realizează la nivelul venelor superficiale de la plica cotului. Pot fi avute în
vedere pentru puncţia venoasă şi vene profunde mari (subclaviculară, femurală), în
situaţia când venele superficiale nu sunt vizibile sau sunt colabate (pacient aflat în şoc).
Tehnica puncţionării unei vene superficiale de la nivelul plicii cotului
Pacientul va adopta o poziţie care să asigure membrului superior o poziţie declivă.
1. vom aplica un garou strâns cu moderaţie deasupra locului ales pentru puncţie pentru a
produce stază venoasă prin comprimarea exclusiv a reţelei venoase superficiale, ceea
ce va face ca vena să devină voluminoasă şi perceptibilă. Pentru activarea circulaţiei
venoase de întoarcere, vom solicita pacientului să execute mişcări succesive de
deschidere şi închidere a pumnului.
2. vom toaleta regiunea cu antiseptice
3. cu ajutorul policelui sau indexului mâinii stângi vom imobiliza vena care urmează a fi
puncţionată, sub locul ales pentru puncţie
4. vom pătrunde cu acul montat la seringă (orientat cu secţiunea bizoului în sus) prin
tegument în unghi ascuţit faţă de planul tegumentar; vom înainta puţin aproape
paralel cu tegumentul pe deasupra venei, după care vom pătrunde cu acul în lumenul
venei, moment în care apare senzaţia de pătrundere “în gol”
5. vom introduce acul puţin mai adânc în venă (vom “încărca” vena pe ac), pentru ca
bizoul acului să fie complet în lumen
6. la aspiraţia exercitată cu ajutorul pistonului seringii, sângele pătrunde în aceasta
7. după recoltarea sângelui, vom înlătura garoul şi vom extrage acul
8. vom aplica un tampon steril imbibat în antiseptice pe locul puncţiei, solicitând
pacientului să comprime cu ajutorul acestuia vena puncţionată timp de 3-5 minute,
pentru a evita formarea unui hematom. Nu recomandăm flectarea antebraţului pe braţ,
deoarece favorizează staza venoasă.
Poziţia pacientului: în decubit dorsal, uşor înclinat spre partea stângă, cu capul şi
trunchiul uşor ridicate (favorizând astfel acumularea declivă a lichidului).
Tehnica puncţiei peritoneale:
1. toaleta planului tegumentar cu antiseptice, eventual izolarea sediului puncţiei cu
câmpuri sterile şi verificarea matităţii prin percuţie
2. anestezia locală la nivelul locului de puncţie (infiltrarea plan cu plan, inclusiv
peritoneul parietal)
3. se fixează locul de puncţie prin etalarea tegumentului între indexul şi policele mâinii
stângi
4. pătrunderea se va face cu acul montat la seringă perpendicular pe planul pielii;
introducerea acului se va face până ce medicul percepe senzaţia de pătrundere “în
gol” (pierderea rezistenţei)
Puncţia rahidiană
Reprezintă gestul medical de pătrundere cu un ac în spaţiul subarahnoidian până la
vizualizarea lichidului cefalorahidian (LCR).
Indicaţiile puncţiei rahidiene sunt următoarele:
a) diagnostică – pentru diagnosticul meningitelor bacteriene, virale, fungice,
tuberculoase, luetice, al hemoragiei subarahnoidiene, al afecţiunilor maligne
sau demielinizante ale SNC (tumori, scleroză multiplă), precum şi în
sindromul Guillain-Barre sau după traumatismele craniocerebrale; se bazează
pe recoltarea LCR în vederea examenului macroscopic, microscopic (fizico-
chimic, citologic, bacteriologic)
b) terapeutică – pentru administrarea medicaţiei specifice în unele afecţiuni
neurologice (antibiotice, citostatice)
c) pentru realizarea accesului la spaţiul subarahnoidian în vederea injectării de
aer (pneumoencefalogramă), substanţe de contrast sau izotopi radioactivi
(proceduri imagistice)
d) efectuarea anesteziei subarahnoidiene
Contraindicaţiile metodei sunt următoarele:
a) infecţii ale tegumentului sau ale spaţiului peridural în vecinătatea locului de
puncţie
b) tratamentul cu anticoagulante sau existenţa unei coagulopatii
c) hipertensiunea intracraniană prin formaţiuni expansive intracraniene
(hematom subdural, abces cerebral, tumori de fosă posterioară) cu edem
papilar la examenul fundului de ochi sau semne neurologice de focar
d) come de etiologie neprecizată
e) convulsii tonico-clonice
f) refuzul bolnavului
Înainte de efectuarea puncţiei lombare, este obligator un examen neurologic, precum şi
examinarea fundului de ochi pentru a exclude un sindrom de hipertensiune intracraniană.
Se va explica pacientului în ce constă manopera şi i se administrează premedicaţie
(sedativ).
Materialele necesare sunt: antiseptice, seringi de 2-5 ml, ace lungi şi subţiri (între 20-25
G) cu bizou scurt şi mandren, anestezic local, eprubete sterile, pansament steril, mănuşi
sterile.
Locul de puncţie recomandat este la nivelul spaţiilor interspinoase L2-L3, L3-L4 sau L4-
L5. Pentru aceasta se va alege ca reper anatomic linia orizontală care uneşte cele două
creste iliace (linia Tuffier), care corepunde apofizei interspinoase L4.
Poziţia pacientului este de regulă şezândă pe un plan dur, cu capul flectat la maximum pe
piept şi coatele sprijinite pe genunchi în vederea unei deschideri cât mai mari a spaţiilor
interspinoase. Această poziţie poate fi menţinută de un ajutor plasat în faţa bolnavului.
Manopera poate fi efectuată şi cu pacientul aflat în decubit lateral pe un plan rigid, cu
capul flectat pe piept şi genunchii şi coapsele flectate către torace, cu planul spatelui
perpendicular pe planul patului şi cu o pernă sub cap. Poziţia corectă a pacientului
reprezintă o condiţie absolută a reuşitei puncţiei. După pregătirea psihologică prealabilă a
pacientului şi administrarea premedicaţiei destinate prevenirii sincopei vagale, se
procedează la puncţia propriu-zisă.
Tehnica puncţiei rahidiene:
1. toaleta planului tegumentar cu antiseptice în 3 rânduri, precum şi a policelui stâng al
medicului; acesta va repera spaţiul interspinos ales pentru puncţie
2. anestezia locală la nivelul locului de puncţie (infiltrarea plan cu plan)
3. pătrunderea se va face cu acul cu mandren perpendicular pe linia mediană, în
mijlocul spaţiului interspinos; introducerea acului se va face progresiv prin
ligamentul interspinos, ligamentele galbene şi dura mater, însoţită de retragerea
periodică a mandrenului pentru a verifica poziţia acului; penetrarea ligamentului
galben şi a durei mater conferă medicului senzaţia de diminuare a rezistenţei la
avansarea acului
Poziţia pacientului este de regulă decubitul dorsal pe un plan dur (cu toracele uşor elevat
la 30 de grade faţă de planul orizontal). Sunt obligatorii accesul la venă, monitorizarea
ECG şi administrarea de oxigen pe mască pe parcursul manoperelor. După pregătirea
psihologică prealabilă a pacientului şi administrarea premedicaţiei destinate prevenirii
sincopei vagale, se procedează la puncţia propriu-zisă.
Indicaţiile biopsiei
Biopsia este o manoperă invazivă şi se practică numai atunci când examinările de
laborator şi imagistice (explorări neinvazive) au fost epuizate.
Biopsiile sunt indicate pentru:
1. Stabilirea diagnosticului de certitudine (anatomopatologic) al unei afecţiuni (benigne
sau maligne);
2. Stabilirea naturii benigne sau maligne a unei leziuni (formaţiune tumorală,
exulceraţie etc). În cazul în care se confirmă prezenţa unui cancer, biopsia mai aduce
şi alte precizări utile:
a. stabilirea tipului de cancer (adenocarcinom, sarcom) şi a
b. „grading”-ului = gradul de diferenţiere tumorală (cu cât un cancer este mai
puţin diferenţiat, cu atât este mai agresiv);
3. Stadializarea evolutivă unei afecţiuni:
a. Maligne: exemplu – biopsia dintr-un ganglion superficial, dacă arată prezenţa
metastazei, confirmă un stadiu de evoluţie al cancerului corespunzător
stadializării;
b. Benigne: exemplu: hepatita cronică;
4. Recoltarea de celule şi ţesuturi pentru cultură.
Indicaţia de biopsie odată stabilită, aceasta se discută cu bolnavul, căruia i se explică
detaliat în ce constă procedura, în ce scop se efectuează, care sunt riscurile, accidentele
posibile şi cum poate să modifice rezultatul biopsiei tratamentul. Bolnavul va semna o
declaraţie prin care (complet informat) îşi dă acceptul pentru efectuarea manoperei.
1
Tehnici de biopsie
În cele ce urmează ne vom referi la biopsia formaţiunilor tumorale (solide sau, mai
rar, chistice). Aceasta este situaţia cea mai frecvent întâlnită în practica medicală.
În funcţie de localizarea profundă sau superficială a tumorii, de tipul de organ din
care face parte (parenchimatos sau cavitar) şi de cantitatea de ţesut necesară pentru
examenul histopatologic, există mai multe tipuri de biopsii.
2
Anestezie: locală, sau chiar fără anestezie (având în vedere diametrul mic al acului
de puncţie, durerea nu este mai mare decât în cazul unei injecţii obişnuite – spre exemplu
injecţia pentru introducerea anestezicului). În plus, în cazul tumorilor superficiale,
palpabile, edemul produs de soluţia anestezică injectată poate modifica planurile anatomice
şi o tumoreta mică poate să nu mai fie palpată corect, ducând la recoltarea de material din
vecinătatea tumorii.
Tehnică:
Toate manoperele se realizează în condiţii de sterilitate, cu respectarea strictă a
normelor de asepsie şi antisepsie, aşa cum se procedează în cazul oricărei injecţii.
3
- Ecografistul alege în urma examinării calea pe care o va urma acul (cea mai
directă şi mai sigură) evitându-se vasele de sânge mari sau alte organe. Datorită
diametrului mic al acelor, pot fi traversate organe parenchimatoase (exemplu:
ficatul) şi chiar cavitare (exmeplu: stomacul). Se notează pe tegument cu un
marker locul unde se va efectua puncţia.
- se degresează şi dezinfectează cu soluţie de Betadină tegumetele;
- cel care efectuează manopera va îmbrăca mănuşi chirurgicale sterile;
- se izolează zona de puncţie cu câmpuri sterile;
- se introduce acul de puncţie ataşat unei seringi prin tegument, ţesut celular
subcutanat, muşchi, peritoneu etc, până în formaţiunea tumorală;
- pe tot timpul puncţiei, ecografistul are traductorul ecografic aşezat în vecinătatea
locului unde a fost introdus acul şi ghidează pas cu pas traiectul acestuia (Fig.
13.2). Injectarea de anestezic în timpul manoperei face ca traiectul acului să poată
fi reperat mai uşor de către ecografist;
- după pătrunderea în tumoră, se creează un vid în sirigă prin aspiraţie şi se
efectuează mai multe mişcări de du-te vino cu vârful acului în interiorul tumorii,
pentru a fi siguri că obţinem un placard suficient de celule (Fig 13.3);
- acul se extrage şi un ajutor sau bolnavul va apăsa cu un tampon cu alcool sau
Betadină timp de câteva minute locul de puncţie (pentru prevenirea sângerării sau
formării unui hematom. Se poate aplica un pansament steril pentru câteva ore.
- prin împingerea pistonului seringii de mai multe ori, placardul de celule recoltate
este împins din ac pe o lamă de examinare microscopică, udne sunt întinse sub
formă de frotiu.
4
Complicaţii: sângerările sunt nesemnificative, datorită diametrului mic al acului.
Dacă nu se respectă măsurile de asepsie şi antisepsie, pot apare infecţii.
Indicaţie:
- stabilirea naturii benigne sau maligne a unei formaţiuni tumorale solide;
- stadializarea unei afecţiuni (de exemplu, metoda este mult folosită pentru biopsie
hepatică, cu scopul stadializării hepatitei cronice).
Puncţia biopsie cu ac tăietor se realizează percutan, direct sau ghidată imagistic. Ea
este mult utilizată în stabilirea diagnosticului de certitudine al: tumorilor superficiale
(ţesuturi moi, sân, muşchi, os etc), dar şi a tumorilor profunde, intra-abdominale (de ficat,
pancreas etc). În această din urmă situaţie, puncţia se efectuează numai ghidată imagistic.
Metoda se poate aplica şi intraoperator (de exemplu din tumorile mari, friabile, sau
din organe ca pancreasul, în care biopsia incizională chirurgicală poate duce la hemoragii
sau fistule). Această aplicaţie este o metodă de trecere de la biopsia mini-invazivă percutană
la biopsia deschisă, chirurgicală.
Tehnică:
Toate manoperele se realizează în condiţii de sterilitate, cu respectarea strictă a
normelor de asepsie şi antisepsie, aşa cum se procedează în cazul oricărei manopere
medico-chirurgicale.
5
Figura 13.4. Ac de puncţie biopsie cu scobitură laterală („core needle biopsy”)
a = stiletul care culisează în interiorul acului; b = acul propriu-zis.
6
- se împinge stiletul înainte (iese din ac) pentru a traversa tumora (Fig 13.6.B şi Fig
13.5.1 – aici prin apăsare pe butonul „c”). Apoi, cu un gest brusc, acul tăietor
culisează peste stilet prin ţesutul tumoral (Fig 13.6.C şi Fig 13.5 – aici prin
apăsarea pe trăgaciul „d”) şi secţionează un „cilindru” de ţesut tumoral.
- după extragerea acului, stiletul este împins înafara acului, descoperind proba de
ţesut extrasă (Fig 13.7). Dacă proba nu este suficientă, sau este fragmentată,
manevra se poate repeta de mai multe ori;
2. Biopsia laparoscopică
Este o metodă care face trecerea de la biopsia percutană la biopsia chirurgicală
deschisă, folosind pentru realizarea biopsiei o metodă chirurgicală (laparoscopia) dar care
este mini-invazivă şi se realizează percutan.
Biopsia laparoscopică nu se realizează ca o metodă de sine stătătoare. Ea este o
manoperă care face parte integrantă din „laparoscopia de stadializare”. Aceasta are o
valoare deosebită în stadializarea preoperatorie a cancerelor digestive (pancreatice,
hepatobiliare, esofagiene, gastrice), ginecologice, ca şi a limfoamelor abdominale.
Examinările de laborator şi imagistice nu pot să pună întotdeauna diagnosticul precis
al stadiului de evoluţie al unui cancer. Cel mai adesea, metastazele mici multiple peritoneale
(carcinomatoza peritoneală) nu sunt evidenţiate imagistic. Prezenţa lor, arată un stadiu IV
de evoluţie al cancerului, în care se indică un tratament bazat pe chimioterapie şi
radioterapie.
Concluzia este că evidenţierea laparoscopică a metastazelor peritoneale şi
confirmarea lor prin biopsie laparoscopică poate evita efectuarea unei laparotomii şi permite
trecerea mai rapidă la tratamentul chimioterapic.
Anestezia: este generală cu intubaţie oro-traheală.
Tehnica:
- se realizează pneumoperitoneul. Prin umplerea cavităţii abdominale cu gaz, se
realizează „camera de lucru”;
- printr-o incizie de 1 cm în dreptul ombilicului se introduce un trocar cu diametrul
de 10 mm prin care se introduce camera video ce transmite imagini pe un monitor
(Fig. 13.8);
- se inspectează cu atenţie întreaga cavitate abdominală, urmărindu-se dacă există
metastaze hepatice, peritoneale (Fig 13.9), adenopatii evidente, invazia altor
8
organe de către tumora primară. Se pot introduce trocare suplimentare (în funcţie
de localizarea tumorii) pe care se pot introduce instrumente suplimentare, cu care
să se îndepărteze epiploonul, să se pătrundă în bursa omentală sau chiar să se
realizeze ecografie laparoscopică (dacă există traductorul special).
9
Figura 13.11. Biopsie laparoscopică peritoneală din noduli de carcinomatoză.
3. Biopsia chirurgicală
Biopsia chirurgicală a fost în mod tradiţional şi rămâne încă „standardul de aur” cu
care sunt comparate toate celelalte metode de biopsie. Aceasta datorită faptului că prin
expunerea chirurgicală a tumorii se poate recolta suficient material din care morfopatologul
să dea un diagnostic de certitudine: malign sau benign, tipul de cancer şi gradingul tumoral.
Tehnică:
Toate manoperele se realizează în condiţii de sterilitate, cu respectarea strictă a
normelor de asepsie şi antisepsie, aşa cum se procedează în cazul oricărei intervenţii
chirurgicale.
10
- se degresează şi dezinfectează cu soluţie de Betadină tegumetele supraiacente
formaţiunii tumorale ce urmează a fi biopsiată (pregătirea câmpului operator);
- cel care efectuează manopera va îmbrăca mănuşi chirurgicale sterile şi halat steril
în funcţie de amploarea intervenţiei;
- se izolează zona de pucnţie cu câmpuri sterile;
- incizia este axată pe formaţiunea tumorală, orientată în aşa fel încât să poată fi
excizată prin incizia viitoarei operaţii de extirpare a tumorii (Fig 13.12.);
Figura 13.13. Biopsia incizională. Tumora este izolată de ţesuturile din jur.
12
Tehnică:
Toate manoperele se realizează în condiţii de sterilitate, cu respectarea strictă a
normelor de asepsie şi antisepsie, aşa cum se procedează în cazul oricărei intervenţii
chirurgicale.
- se degresează şi dezinfectează cu soluţie de Betadină tegumetele supraiacente
formaţiunii tumorale ce urmează a fi extirpată (pregătirea câmpului operator);
- cel care efectuează manopera va îmbrăca mănuşi chirurgicale sterile şi halat steril
în funcţie de amploarea intervenţiei;
- se izolează zona de pucnţie cu câmpuri sterile;
- incizia este axată pe formaţiunea tumorală, orientată în aşa fel încât viitoarea
cicatrice să fie estetică şi funcţională;
- se evidenţiază prin disecţie tumora, mai mult prin palpare decât vizual şi se extirpă
împreună cu un strat de ţesuturi sănătoase din jur, pentru a evita diseminarea
celulelor tumorale şi a avea margini de rezecţie libere de celule tumorale (în cazul
în care rezultatul histopatologic va fi de tumoră malignă);
- hemostaza trebuie să fie riguroasă, pentru a preveni formarea de hematoame;
- sutura trebuie să fie etanşă şi estetică, se va efectua pe planuri anatomice.
Dacă leziunea (formaţiunea tumorală, exulceraţie) este situată la nivelul
tegumentului (carcinom al pielii, melanom, papilom, etc), excizia trebuie săfie eliptică, cu
margini de siguranţă în ţesut sănătos atât lateral, cât şi în profunzime. Aşa cum se vede în
Fig 13.16, vârfurile exciziei eliptice trebuei să fie alungite, astfel încât între laturile
vârfurilor să fie un unghi de cel mult 30o, pentru a avea o cicatrice plată şi a preveni apariţia
la extremităţile plăgii a aşa numitelor „urechi de căţel”.
4. Biopsia endoscopică
Definiţie. Biopsia efectuată printr-un endoscop (un tub lung, subţire şi flexibil din
fibră optică - Fig 13.17 - ce permite vizualizarea interiorului organelor cavitare după
introducerea sa prin orificii naturale).
13
Figura 13.17. Endoscop împachetat în cutia de transport.
Se efectuează din leziunile (formaţiunile tumorale, ulceraţii) situate în interiorul
organelor cavitare care sunt accesibile endoscopiei (esofag, stomac, duoden, colon, trahee,
bronşii, vezica urinară, cavitatea nazală etc).
Indicaţie: stabilirea naturii benigne sau maligne a leziunii.
Pregătire: efectuarea unei coagulograme şi dacă este cazul, oprirea oricărei
medicaţii anticoagulante (Aspirină, Aspenter, Trombostop etc). Sedarea bolnavului pentru
endoscopie este suficientă.
Tehnică:
- endoscopul este introdus până în organul unde se găseşte formaţiunea tumorală;
- este vizualizată extinderea tumorii (exulceraţiei);
- se recoltează cu o pensă de biopsie în formă de „lingură” (ca şi pensa de biopsie
laparoscopică) ce poate fi introdusă printr-un canal interior al endoscopului,
biopsii multiple din partea cea mai reprezentativă a leziunii (Fig13.18);
14
Cap. 15
PREGĂTIREA PREOPERATORIE A BOLNAVULUI CHIRURGICAL
1
-sinceritatea totală
-sinceritatea parţială
-sinceritatea optimistă.
Ascunderea adevărului poate fi avută în discuţie în cazul bolnavilor extrem de
anxioşi, la care chiar şi consilierea psihologică de specialitate ar da rezultate slabe. Cu
toate acestea pacientul are dreptul la toate informaţiile legate despre starea sa şi despre
tratamentul pe care îl urmează sau îl va urma. Ca urmare chiar şi în cazul acestor pacienţi
este recomandabilă mai degrabă atitudinea sincerităţii optimiste.
Sinceritatea totală constă în comunicarea exactă şi completă a diagnosticului şi
stadiului bolii. Chiar şi acest caz se vor evita termenii “agresivi”, preferând cuvintele
“mai blânde” (de exemplu se va folosi cuvântul tumoră în loc de cancer).
Sinceritatea parţială constă în prezentarea diagnosticului, dar ascunzând
pacientului gravitatea reală a acestuia (de exemplu o tumoră malignă prezentată ca o
tumoră “cu potenţial de malignizare”). Este o atitudine cu care poate fi câsţigată
încrederea bolnavilor foarte anxioşi.
Sinceritatea optimistă constă în a explica pacientului diagnosticul şi stadiul
afecţiunii, dar insistând asupra elementelor favorabile de prognostic şi pe posibilităţile
terapeutice.
Este extrem de importantă câştigarea încrederii acestor bolnavi, mai ales atunci
când trebuie să le solicităm acordul pentru unele operaţii mutilante (de exemplu
amputaţia rectală sau mastectomia radicală) sau pentru tratamente cu reacţii adverse
importante (de exemplu radioterapia sau chimioterapia); bolnavul trebuie să accepte
sacrificiul funcţional şi anatomic pe care îl implică tratamentul înţelegând că neajunsurile
sau infirmităţile consecutive tratamentului sunt necesare pentru obţinerea vindecării.
În ţarile civilizate congresele medicale de specialitate au şi secţiuni dedicate
pacienţilor; acestea permit cunoaşterea problemelor pe care le intâmpină pacienţii cu
aceleaşi grup de afecţiuni, împărtăşirea experienţei între pacienţi şi instruirea pacienţilor
de către personalul medical specializat. Atunci când e posibil se poate recomanda
pacientului afilierea la o asociaţie a bolnavilor cu boli similare (există de exemplu
asociaţii a bolnavilor purtători de colostomie).
Anxietatea poate lua şi forma “fobiei bolilor maligne”: pacient cu afecţiune
benignă solicită insistent explicaţii cu privire la boala sa şi “garanţii” că nu e vorba de o
boală malignă. În aceste cazuri e nevoie de multă răbadare din partea personalului
medical pentru a înlătura temerile pacientului şi adeseori e nevoie şi de administrarea
unui anxiolitic.
În seara dinaintea intervenţie chirurgicale se recomandă administrarea unui
anxiolotic şi a unui hipnotic pentru a combate anxietatea şi a asigura un somn cât mai
odihnitor.
2
În cazul pacienţilor cu stare biologică bună şi care urmează să aibă o operaţie de
amploare mică sau mijlocie bilanţul preoperator va cuprinde:
-câteva examinări de laborator (hemoleucograma, coagulograma, examenul sumar de
urină, probele renale, glicemia)
-electrocardiograma
-radioscopia toracică
-ecografia abdominală
Aceste examinări au rolul de a descoperi o eventuală afecţiune asociată asimptomatică.
Dacă acestea nu relevă o altă boală, aceşti bolnavi nu au nevoie de o pregătire specială.
Bolnavii taraţi, cu evoluţie lungă a bolii (eventual cu complicaţii), cu tulburări ale
constantelor biologice şi/sau cu tulburări metabolice, necesită o pregătire preoperatorie
specială care trebuie să ţină seama de particularităţile procesului patologic, de dereglările
produse de acesta în organism şi de toate bolile asociate. Examinările complementare
preoperatorii vor fi adaptate fiecărui caz şi trebuie să contureze o imagine cât mai exactă
a tuturor dereglărilor fiziopatologice pentru a se institui măsuri de corectare a acestora,
pentru a se aprecia riscurile diferitelor modalităţi terapeutice şi pentru a se stabili
strategia terapeutică2 cea mai potrivită. Pregătirea biologică are ca scop să aducă bolnavul
într-o condiţie biologică cât mai bună, care să-i permită să suporte actul operator.
Pregătirea bolnavilor anemici are ca scop corectarea acesteia. Este necesară
cunoşterea gravităţii anemiei şi a cauzei acesteia. Din punctul de vedere al relaţiei dintre
cauza anemiei şi boala chirurgicală anemia poate fi:
-anemie acută, consecutivă unei boli chirurgicale3
-anemie cronică, consecutivă hemoragiilor mici şi repetate din cadrul unei boli
chirurgicale4 (hemoragii simptomatice)
-anemie cronică independentă de boala chirurgicală5
În cazul unei anemii acute produsa prin hemoragie (ulcer gastro-duodenal, varice
esofagiene rupte, traumatism) se va urmări refacerea rapidă a cantităţii de sînge şi de
eritrocite pierdute. În acest scop se va transfuza sînge integral (în cantitate apropiată cu
cea pierdută) sau masă eritrocitară, ser fiziologic şi PPC (plasmă proaspătă congelată).
La aceşti pacienţi se vor institui cât mai repede posibil măsuri de hemostază6; intervenţia
chirurgicală poate fi însă necesară chiar pentru hemostază.
Bolnavii cu anemie cronică produsă prin hemoragiile repetate ale bolii de bază
(frecvent neoplazii) sunt nu numai anemici, ci şi hipoproteici. Atunci când intervenţia are
carater de urgenţă7 se va face o transfuzie cu masă eritrocitară, ser fiziologic şi PPC.
Atunci când operaţia este electivă (programată) corectarea anemiei se va face atât prin
transfuzii, cât şi prin administrarea preparatelor medicamentoase cu fier; această pregătire
2
în care intră şi tratamentul chirurgical
3
De exemplu anemia acută consecutivă unui traumatism sau unei hemoragii care complică evoluţia unui
ulcer duodenal
4
De exemplu anemia cronică din cancerul gastric sau colic (în care hemoragiile mici, dar persistente
anemiază în timp bolnavul)
5
Anemiile de diferite cauze care apar la un bolnav care are şi o afecţiune chirurgicală
6
De exemplu injectarea endoscopică de agenţi sclerozanţi sau ligatura elastică endoscopică (în cazul
hemoragiei din varice esofagiene), injectarea endoscopică de alcool absolut (în cazul hemoragiei din
capilarele ţesutului conjunctiv periulceros), ligatura, aplicarea unui pansament compresiv sau a unui garou
(în cazul unui traumatism).
7
De exemplu pentru o complicaţie (hemoragie masivă, ocluzie intestinală, perforaţie tumorală cu
peritonită)
3
nu trebuie să întârzie tratamentul chirurgical. Este însă o mare greşeală încercarea de a
corecta o anemie căreia nu i s-a stabilit cauza8.
În cazul bolnavilor cu anemii cronice independente de afecţiunea chirurgicală,
anemia va fi corectată prin tratament medical specific cauzei care a produs-o; dacă
pacienţul necesită o intervenţie chirurgicală de urgenţă, atunci se impune transfuzia de
sânge.
Pregătirea bolnavilor deshidrataţi se face prin administrarea parenterală a
soluţiilor volemice: ser fiziologic, soluţie glucozată 5% sau 10%, soluţii macromoleculare
(acestea din urmă obligatoriu în asociere cu ser fiziologic şi numai după recoltarea unei
probe biologice pentru determinarea grupului sanguin)9. Deshidratarea este rareori
singulară; de obicei aceşti bolnavi au variate tulburări ascociate: electrolitice, acido-
bazice, anemie etc. Corectarea acestora se face pe baza ionogramei, parametrilor acido-
bazici (Astrup), hemogramei şi constă în:
-corectarea cauzei, atunci când este posibil
-administrarea unor soluţii electrolitice
Deshidratarea poate fi:
-hipertonă (se produce prin aport insuficient de apă sau pierderi excesive de apă)
Terapia constă în perfuzii cu soluţii de glucoză 5% sau soluţie Ringer sau soluţie
de clorură de sodiu 0,45%.
-izotonă (se produce prin pierderi de lichide şi sodiu: pierderi digestive, hemoragie,
arsură, peritonită, faza poliurică a insuficienţei renale acute)
Terapia urmăreşte refacerea spaţiilor lichidiene “contractate” (spaţiul interstiţial şi
cel plasmatic) şi se face cu soluţie Ringer10 sau ser fiziologic. În funcţie de cauza
determinantă poate fi necesară transfuzia de sânge sau plasmă, perfuzia cu
dextran, albumină umană.
-hipotonă (se produce prin deficit de sodiu: nefropatii cu pierdere de sodiu, insuficienţă
corticosuprarenaliană, administrarea de diuretice – furosemid, rehidratare numai cu apă
după pierderi izotone)
Terapia urmăreşte corectarea deficitului de sodiu şi combaterea edemului cerebral
asociat. Necesarul de sodiu (în mEq) se calculează după formula:
Necesar de sodiu = (145 – Na actual) x 0,6 x G11; în practică se administrează
jumătatea din doza calculată, după care se verifică ionograma.
8
O asemenea atitudine poate duce la întârzierea diagnosticului unei afecţiuni grave (de exemplu a unui
cancer). Întrucât cancerul nu este o boală frecventă la tineri, medicul este tentat să pună o anemie (cauzată
în realitate de hemoragiile simptomatice date de un cancer colic sau gastric) pe seama unui deficit alimentar
de fier şi să recomande un tratament cu preparate de fier; aceasta întârzie diagnosticul şi – prin
progresiunea bolii - poate duce le pierderea unui moment terapeutic mai favorabil.
9
Soluţiile macromoleculare (de exemplu dextranul) cresc presiunea coloid osmotică în spaţiul intravascular
şi ca urmare apa este reţinută în acest spaţiu; este necesară însă asigurarea în paralel şi a aportului de apă
(ser fiziologic, soluţie de glucoză) pentru a nu se produce deshidratarea spaţiului interstiţial. Întrucât
dextranul interferează cu reacţia de determinare a grupului sanguin (produce pseudoaglutinare), este
necesară determinarea acestuia înainte de începerea administrării dextranului.
10
Soluţia Ringer este “adevăratul ser fiziologic”, având o compoziţie mai apropiată de cea a plasmei:
Na=145, Cl=105, Ca=6, K=4 (mEq/l)
11
145 este valoarea ideală a sodemiei, Na actual = valoarea relă a sodemiei, G = greutatea corporală (kg);
0,6 este proporţia apei intravasculare şi interstiţiale (60% din greutatea corporală).
4
Cele mai frecvente tulburări electrolitice sunt hiposodemia, hipopotasemia,
hiperpotasemia.
Hiposodemia poate fi:
-prin deficit de sodiu (apare odată cu deshidratarea prin pierdere renală, digestivă etc.)
Se perfuzează soluţii bogate în sodiu (vezi mai sus deshidratarea hipotonă)
-prin diluţie (sodiul e “sechestrat” în spaţiul lichidian interstiţial – de exemplu în edeme)
Se corectează prin reducerea apei administrate.
-prin maldistribuţia ionilor de sodiu în spaţiile lichidiene (ionii de sodiu trec în celulă -
transmineralizare – se cundar ieşirii ionilor de potasiu – hipercatabolism).
Pentru corectare e necesară combaterea cauzei generatoare a stării
hipercatabolice.
Hipopotasemia apare prin scăderea aportului de potasiu, creşterea eliminărilor
(poliurii de diferite cauze, pierderi digestive – vărsături, diaree, hiperaldosteronism) sau
ambele mecanisme. În sindromul Darrow (vărsăturile din stenoza pilorică) se pierde K+,
H+, şi Cl-, apărând hipopotasemia cu alcaloză metabolică şi hipocloremie. Terapia
hipopotasemiei se face prin adaos de KCl la tratamentul perfuzabil pornind de la valorile
ionogramei şi monitorizând electrocardiograma; de obicei este necesară corectarea
prealabilă sau în paralel a sodemiei.
Hiperpotasemia apare în 3 situaţii:
-stări hipercatabolice (arsuri, febră, şoc septic)
-scăderea eliminării renale de potasiu (insuficienţă renală acută)
-transfuzii masive cu sânge conservat
Terapia hiperpotasemiei este mai dificilă decât a hipopotasemiei: sistarea aportului de
potasiu, frenarea catabolismului, administrarea de soluţii glucozate cu adaos de insulină,
calciu şi bicarbonat12 (insulina favorizează intrarea ionilor de potasiu în spaţiul
intracelular), stimularea eliminării urinare de potasiu (manitol, furosemid).
Cele mai importante tulburări ale echilibrului acido-bazic sunt acidoza
metabolică, acidoza respiratorie, alcaloza metabolică, alcaloza respiratorie.
Acidoza metabolică se produce prin supraproducţia de acizi (diabet zaharat, şoc),
retenţia de acizi (insuficienţă renală acută), pieredrea de baze (ocluzie intestinală, fistulă
intestinală) sau prin diluţie (administrarea de ser fiziologic în exces aduce un supraaport
de clor). În afara combaterii cauzei, se folosesc pentru compensare soluţii alcaline:
-bicarbonat de sodiu 8,4 g% (soluţia molară)
-soluţia THAM (trihidroximetilaminometan)
-soluţia Ringer
Dozele se calculează în funcţie de valorile parametrilor acido-bazici.
Alcaloza metabolică este un sindrom biochimic mai rar, dar mai grav şi mai dificil
de corectat decât acidoza metabolică. Se produce prin pierderi digestive (vărsături
abundente), diureză abundentă acidă. În toate alcalozele metabolice există şi grave
tulburări ale metabolismului potasiului şi sodiului. Tratamentul cuprinde combaterea
cauzei alcalozei şi şi administrarea de substanţe acidifiante; acestea din urmă sunt:
-clorura de amoniu 1% (izotonă)
-clorura de potasiu 7,85% (soluţia molară)
-clorura de sodiu şi clorura de calciu
-acetazolamida (creşte excreţia de bicarbonat)
12
Adaosul de bicarbonat este necesar pentru alcalinizare (la pH acid K+ iese din celulă)
5
-arginină hidroclorică (Arginină-Sorbitol)
-diuretice economisitoare de K+, în cazul excesului de mineralocorticoizi
-soluţie de acid clorhidrin 0,1 N
Acidoza respiratorie se produce în situaţii diverse care afectează respiraţia
(obstrucţii, restricţii, intoxicaţii cauze centrale) şi determină creşterea pCO2. Terapia
constă în înlăturarea cauzei insuficienţei respiratorii; la nevoie intubaţie oro-traheală şi
asistarea mecanică a ventilaţiei.
Alcaloza respiratorie se produce prin hiperventilaţie (care duce la eliminarea
excesivă a CO2).
Corectarea tulburărilor de coagulare este obligatorie la bolnavii care urmează să
fie trataţi chirurgical pentru a limita pierderea de sânge pe durata operaţiei. În pregătirea
acestor bolnavi trebuie să se ţină seama de caracterul tulburării respective.
Situaţia cea mai frecventă este cea a pacienţilor care urmează tratament
anticoagulant cronic (trombostop, sintrom) sau antiagregant plachetar (acid acetil-
salicilic, aspenter, clopidogrel etc.). La aceştia se întrerupe tratamentul cu anticoagulante
şi antiagregante orale şi se instituie tratament cu heparină (sau heparine fracţionate);
intervenţia chirurgicală se poate practica după 2-3 zile de tratament cu heparină – ultima
doză de heparină se va administra cu 6 ore înainte de intervenţia chirurgicală (în cazul
heparinelor fracţionate ultima doză se administrează cu 2 ore înaintea intervenţiei
chirurgicale). Tratamentul anticoagulant se va relua în perioada postopratorie.
Pentru diagnosticarea preoperatorie a altor tulburări de coagulare sunt necesare
investigaţii de laborator specifice13. Ne putem afla în faţa unor tulburări de coagulare date
de modificări plachetare, de o hemofilie, de hipoprotrombinemie, de lipsa formării
fibrinogenului sau prin supradozarea unor medicamente cu acţiune anticoagulantă sau
antiagregantă. În asemenea situaţii, se impune corectarea specifică a fiecărei cauze
enumerate mai sus prin următoarele mijloace :
- transfuzie de masă trombocitară în caz de trombopenii
- administrarea i.v. a factorului plasmatic deficitar14. Administrarea acestor factori
specifici este însă rareori posibilă (mai ales în cazul operaţiilor de urgenţă,
neprogramate); ca urmare se va practica transfuzia de plasmă proaspătă congelată
- sulfat de protamină în sângerările produse prin supradozaj de heparină
Având în vedere pierderea sanguină (inevitabilă) din timpul operaţiei va trebui
pregătită o rezervă de sânge izogrup-izoRh.
Pregătirea bolnavilor cu afecţiuni pulmonare cuprinde:
- cercetarea funcţiei respiratorii (capacitatea vitală şi VEMS) şi stabilirea tipului de
insuficienţă respiratorie (restrictivă, obstructivă sau mixtă)
- corectarea tuturor constantelor homeostazice şi a echilibrului acido-bazic
- tonifierea miocardului (prin digitalizare, aport glucidic şi vitaminic)
- oprirea sau diminuarea acceselor de tuse prin administrarea de antitusive sau
expectorante
- corectarea deficienţelor respiratorii prin administrarea de bronhodilatatoare
13
Timpul de sângerare, timpul de coagulare, timpul Howel, consumul de protrombină, timpul de generare
al tromboplastinei, numărarea trombocitelor, fibrinogenemia, factorii de coagulare, trombelastograma etc.
14
protrombină, proconvertină, factor Stuart, convertină, globulină antihemofilică B, fracţiunea I Cohn,
factor VIII, fibrinogen
6
Pregătirea pacienţilor cu afecţiuni cardiace vizează compensarea acestora.
Dacă operaţia vizează o afecţiune cardiacă (repararea defectelor septale,
valvulotomii, implantări de valve artificiale etc.) este necesară o explorare amănunţită a
bolnavului şi o pregătire specială care se face în serviciile de chirurgie cardiovasculară. În
asemenea situaţii, se are în vedere tonificarea miocardului, corectarea constantelor
homeostazice, asanarea focarelor de infecţie şi asigurarea unei bune funcţionalităţi a apa-
ratului respirator.
În cazul în care intervenţia chirurgicală se execută pe un alt organ, la bolnavi cu o
cardiopatie (cunoscută anterior sau descoperită în cursul internării), afecţiunea cardiacă
poate fi compensată sau decompensată.
La bolnavii cu afecţiuni cardiace compensate se va urmări menţinerea tonicităţii
miocardului şi a ritmului cardiac prin administrarea medicaţiei specifice (cardiotonice,
antiaritmice, coronarodilatatoare, hipotensoare) sub supravegherea cardiologului şi a
medicului anesteziolog.
La bolnavii cu insuficienţă cardiacă decompensată, pregătirea preoperatorie este
de durată mai lungă şi urmăreşte aceleaşi obiective ca mai sus. Se va avea în vedere:
-asigurarea unui regim de viaţă corespunzător (repaus prelungit, linişte fizică şi psihică)
-regim alimentar echilibrat; în cazul hipertensiunii arteriale se va reduce aportul de sare
-medicaţie cardiotonică, coronarodilatatoare, antiaritmică, hipotensoare, diuretică
-asigurarea unei bune funcţionări a aparatului respirator
Alegerea momentului operator este condiţionată de compensarea afecţiunii cardiace. De
exemplu la un bolnav care a avut un infarct muiocardic şi se găseşte într-o fază
compensată se recomandă efectuarea operaţie la cca 3 luni după accidentul cardiac (dacă
nu necesită o intervenţie de urgenţă). Atunci când intervenţia chirurgicală reprezintă
singura şansă de supravieţuire a bolnavului (hemoragii masive, peritonite, ocluzii
intestinale, embolii arteriale etc) se urmăreşte îmbunătăţirea condiţiilor hemodinamice
(transfuzii, reechilibrarea tensiunii arteriale) şi tratamentul cardiotonic şi vasoactiv
(dopamină, dobutamină, nitroglicerină, adrenalină).
Pregătirea bolnavilor digestivi presupune pe de o parte, reechilibrarea nutritivă şi
hidroelectrolitică şi pe de altă parte pregătirea tubului digestiv.
Reechilibrarea hidroelectrolitică şi nutritivă se adresează bolnavilor care au
prezentat vărsături prelungite, tulburări de tranzit, sau se găsesc într-o stare de denutriţie
avansată. Majoritatea acestor bolnavi sunt hipoproteici şi se va proceda ca şi în cazul
bolnavilor denutriţi; în plus, se va ţine seama de compensarea tulburărilor electrolitice şi
acido-bazice
Pregătirea tubului digestiv comportă o serie de manevre preoperatorii în raport de
regiunea pe care se operează şi de afecţiunea respectivă. Regulile generale ale pregătirii
tubului digestiv sunt:
-regim alimentar sărac în reziduuri celulozice (carne, ouă, brânză, unt, lapte, smântână,
iaurt, dulciuri ;
-clisme evacuatorii şi administrare de purgative cu 24—48 ore înainte de operaţie;
aceasta ajută în perioada postoperatorie la reluarea mai uşoară a tranzitului digestiv şi
reduce balonarea abdominală
La bolnavii cu stenoză pilorică (benignă sau malignă) se practică golirea
conţinutului gastric prin spălaturi cu glucoză hipertonă timp de câteva zile înaintea
7
intervenţiei chirurgicale. În acest fel se ating 2 obiective: evacuarea mecanică a
conţinutului gastric şi reducerea componentei funcţionale a stenozei (edemul).
La bolnavii care urmează să aibă o operaţie adresată colonului e necesară o
pregătire specifică care vizează:
-reducerea conţinutului colic (pregătirea “mecanică”) şi
-reducerea septicităţii conţinutului colic
Această pregătire este importantă pentru o evoluţie postoperatorie simplă, fără
complicaţii. Operaţiile “pe colon nepregătit” pot impune efectuarea seriată (în mai multe
intervenţii chirurgicale) a tratamentului chirurgical15.
Evacuarea conţinutului colic se face prin:
-clisme evacuatorii
-administrarea unor laxative blânde: ulei de parafină, ulei de ricin
-administrarea de laxative osmotice: macrogol (Fortrans, Forlax), polietilenglicol
(Colyte), manitol, sulfat de magneziu (sare Epsom)
Alegerea modalităţii de pregătire “mecanică” trebuie să ţină seama de
particularităţile afecţiunii colice şi de starea generală a pacientului. Laxativele osmotice
cresc presiunea coloid-osmotică în lumenul digestiv şi atrag aici apa; în acest fel se
asigură o pregătire rapidă şi eficientă a colonului. Trebuie să ţinem seama de riscul
deshidratării şi să asigurăm un aport suplimentar de apă (oral sau parenteral). Această
pregătire nu e indicată la pacienţii cu stenoze colice (de exemplu în cancerele colonului
descendent sau sigmoid) întrucât pot precipita (în contextul anatomic al stenozei) apariţia
unei ocluzii intestinale; la aceşti pacienţi este de preferat o pregătire mai blândă, cu
laxative uleioase. Acestea din urmă cresc volumul scaunului şi prin aceasta stimulează
peristaltica şi evacuarea conţinutului colic. Pregătirea cu laxative uleioase are o eficienţă
redusă şi necesită o perioadă mai lungă de timp (de la 4-5 la 7-8 zile)
Pentru reducerea florei bacteriene naturale a colonului se folosesc antibiotice cu
absorbţie redusă (cu acţiune locală) active împotriva germenilor Gram-pozitivi, Gram-
negativi şi anaerobi. Astfel de antibiotice sunt rifaximina (Normix), neomicina sau
asocierea metronidazol – eritromicină; cu rezultate mai slabe se pot folosi unele
sulfamide neresorbabile (de ex. ftalisulfatiazol).
Pregătirea bolnavilor cu afecţiuni hepatice este de mare importanţă înaintea
actului operator. Ficatul este un organ esenţial în menţinerea homeostaziei organismului.
Alterarea funcţiei sale produce diferite grade de insuficienţă hepatică care impun luarea
unor măsuri de protecţie şi prevenire a deficitului hepatic ce poate să se manifeste
postoperator. Pregătirea preoperatorie a bolnavului cu deficit al funcţiei hepatice va
urmări :
-creşterea rezervei necesare de glicogen a ficatului prin perfuzii glucoza tamponată cu
insulină (o unitate de insulină la 2 g glucoza)
-stimularea activităţii hepatocitelor cu “inductori enzimatici” (de ex. fenobarbital)
-tratamentul hepatotrofic: aminoacizi esenţiali, vitamine
-completarea necesarului de proteine (albumină umană, transfuzii de sînge sau plasmă,
perfuzia unor hidrolizate proteice sau a unor acizi aminaţi esenţiali)
15
de exemplu la un bolnav operat de urgenţă pentru o ocluzie intestinală printr-un cancer sigmoidian
colonul “nepregătit” (plin cu materii fecale hiperseptice) se va face într-un prim timp operator o derivaţie
externă (colostomie) şi abia într-un al doilea timp rezecţia colică şi refacerea continuităţii digestive.
8
-asigurarea unei raţii calorice de 2 500—3 000 calorii/zi printr-un regim alimentar bogat
în hidraţi de carbon şi proteine şi sărac în lipide, care să nu conţină substanţe toxice
pentru celula hepatică; în cazul existenţei ascitei trebuie redusă ingestia de sare
Pregătirea bolnavilor renali obligă la cunoaşterea capacităţii funcţionale renale. În
acest scop se va cerceta funcţia renală prin probe funcţionale renale (clearance la uree şi
creatinină, urografie, nefrogramă izotopică etc.) şi prin dozarea constantelor biologice ale
organismului care sunt sub dependenţa rinichiului (uree, acid uric, creatinină, ionogramă,
rezerva alcalină). Ne putem afla în faţa unui bolnav cu insuficienţă renală acută sau
insuficienţă renală cronică care va trebui să suporte o intervenţie pe un alt organ sau la
nivelul aparatului urinar.
În cazul bolnvilor cu insuficienţă renală cronică pregătirea va consta în:
-hidratare cu perfuzii de glucoză şi soluţii electrolitice până la obţinerea unei diureze de 1
000—1 500 ml/zi
-tratament diuretic
-hemodializă, dacă este cazul
-nefrostomie percutană (dacă insuficienţa renală se datorează unei nefropatii obstructive)
Dacă e necesară antibioticoterapia, se vor evita antibioticele nefrotoxice şi se va reduce
doza acestora (în cazul antibioticelor cu eliminare urinară).
La bolnavii cu insuficienţă renală acută pregătirea preoperatorie cuprinde:
-reechilibrarea hidroeleotrolitică
-“forţarea diurezei” (prin administrarea de diuretice)
-hemodializa
Pregătirea bolnavilor obezi trebuie să ţină seama de tulburările metabolice,
cardiovasculare şi respiratorii asociate. În plus aceşti pacienţi au un risc mai mare de a
dezvolta unele complicaţii postoperatorii (de exemplu tromboza venosă profundă a
membrelor inferioare). Pregătirea pentru operaţie este lungă şi se bazează pe respectarea
unui regim alimentar hipocaloric şi exerciţii fizice (inclusv “gimnastică” respiratorie).
În pregătirea preoperatorie a bolnavilor diabetici ne putem afla în una din
următoarele situaţii: diabet compensat sau diabet decompensat.
Bolnavii cu diabet zaharat compensat vor fi supuşi unui regim alimentar echilibrat
calitativ şi cantitativ (150-180 g hidraţi decarbon/zi), la care se va asocia insulina sau
sulfamide hipoglicemiante.
În cazul diabeticilor decompensaţi, cu denutriţie avansată sau ceto-acidoză,
pregătirea lor va fi mai intensă şi de durată mai lungă. Se va administra insulină şi se vor
corecta dezechilibrele hidroelectrolitice. În cazul în care e necesară o intervenţie de
urgenţă se va institui o perfuzie cu glucoză şi insulină, se va face o intervenţie minimă
(cât mai puţin şocantă) şi se va reechilibra bolnavul postoperator.
În cazul bolnavilor cu neoplasme (mamar, uterin, rectal) tratamentul chirurgical
poate fi precedat de diferite tratamente preoperatorii (neoadjuvante), cum sunt
radioterapia sau chimioterapia. Acestea sunt stabilite în colaborare cu medicul oncolog în
funcţie de tipul şi stadiul tumorii. Fiind tratamente cu reacţii adverse importante este
obligatoriu ca înainte de începerea lor să fie confirmată malignitatea (de aici decurge
necesitatea biopsiei şi a examenului histo-patologic prealabile).
9
Pregătirea chirurgicală
Pregătirea chirurgicală a bolnavului constă în câteva măsuri menite să asigure
desfăşurarea actului chirurgical în condiţii optime şi vizează igiena bolnavului, pregătirea
aparatului sau organului pe care se intervine, precum şi efectuarea unor tratamente
preoperatorii.
Igiena bolnavului trebuie avută în vedere încă de la venirea în spital. în acest scop,
bolnavul va trebui să facă o baie obligatorie, la internare, sau dacă urgenţa cazului nu
permite, va trebui spălat cel puţin pe porţiunea care va fi operată.
Înainte de operaţie bolnavul va fi ras pe regiunea pe care se va interveni şi în
zonele învecinate; raderea părului cu o seară înainte nu e recomandabilă deoarece se pot
produce leziuni cutanate (care se pot infecta până a doua zi).
Clisma preoperatorie a intrat în tradiţia pregătirii preoperatorii. Se obişnuieşte ca
în seara dinaintea operaţiei bolnavul să fie clismat. În cazul operaţiilor extraabdominale
de mică amploare se poate renunţa la clisma evacuatorie; ea este însă obligatorie în inter-
venţiile pe tubul digestiv.
Pregătirea aparatului sau organului pe care se intervine se face specific pentru
fiecare în parte. Ea vizează mai ales organele cavitare şi mai puţin pe cele
parenchimatoase:
-în cazul intervenţiilor pe aparatul respirator bolnavul va fi aspirat de secreţiile bronşice
şi se va urmări diminuarea lor medicamentoasă.
Intubaţia bolnavului se va face cu o sondă specială (Carlins) prevăzută cu 2 braţe
(cîte unul pentru fiecare bronhie), care permite ventilarea selectivă a unui singur
plămân.
-bolnavul cu o afecţiune digestivă va fi pregătit în raport de segmentul pe care se
intervine.
Astfel, în intervenţiile pe esofag, pentru faptul că ele deschid toracele, se va avea
în vedere o bună aseptizare preoperatorie a arborelui respirator şi asigurarea unei
ventilaţii eficiente. În cazul intervenţiilor pe stomac, dacă acesta îşi goleşte
conţinutul este suficient ca bolnavul să nu mănînce în seara dinaintea operaţiei şi
în dimineaţa respectivă. Dacă golirea spontană a stomacului se face greu sau
deloc, aşa cum se întîmplă în stenozele pilorice, se va face o spălătură gastrică cu
soluţie de bicarbonat de sodiu în seara dinaintea intervenţiei, iar bolnavul nu va
mai ingera nimic.
În caz de perforaţii digestive sau ocluzii intestinale se va proceda la aspiraţia
conţinutului gastric pe o sondă Einhorn înainte şi în timpul intervenţiei.
Pregătirea colonului şi rectului va urmări evacuarea conţinutului lor şi aseptizarea
acestor segmente. Golirea se va începe cu 4-5 zile înainte prin administrarea de
purgative uşoare care să nu producă desidratare (ulei de parafină, ulei de ricin) şi
prin clisme evacuatorii. Alternativa mai rapidă şi mai eficientă este administrarea
unor laxative osmotice. În tot acest timp bolnavul va primi un regim alimentar
sărac în reziduuri celulozice, dar care să-i asigure necesarul de proteine şi calorii
(carne, ouă, lapte, brînză, unt etc). Aseptizarea regiunii se va face prin
administrarea de antibiotice sau sulfamide, cu acţiune asupra florei intestinale aşa
cum s-a arătat mai sus.
-în intervenţii ginecologice se va urmări aseptizarea cavităţii vaginale prin lavaj cu soluţii
antiseptice (betadină) sau prin utilizarea ovulelor cu betadină; tratamentul medicamentos
10
al colpitelor micotice sau trichomoniazice (atunci când ele există) este de asemenea
necesar.
Efectuarea unor tratamente preoperatorii are în vedere o serie de obiective care să
prevină complicaţiile postoperatorii şi să permită ca actul chirurgical să fie făcut în
condiţii cât mai bune.
Astfel, trebuie asanate focarele infecţioase cu diferite localizări care ar putea
deveni sursa de răspândire a infecţiei în tot organismul. Nu se va interveni pentru o altă
afecţiune la bolnavii care prezintă flegmoane, abcese, limfangite etc. până când acestea
nu sunt complet vindecate. Pielea regiunii pe care se operează va trebui să nu prezinte
nici o urmă de infecţie. Micile zone iritate, punctele de foliculită, acneele, eczema,
intertrigo etc. din apropierea plăgii operatorii sunt surse de infecţie postoperatorie;
operaţia va fi amânată pînă la completa vindecare a tegumentelor.
11
Ingrijirea postoperatorie a pacientului chirurgical
Perioada postoperatorie presupune, din partea medicului şi a întregului personal medical,
o atenţie deosebită pentru urmărirea pacientului operat şi tratarea, la timp şi corect, a
eventualelor dezechilibre şi complicaţii ce pot apărea.
2. Faza de tranzitie: începe din ziua 4-5 postoperator. Starea generala se ameliorează
brusc, febra scade, balonarea abdomenului cedează, bolnavul emite gaze. Se reiau
micţiunile normale şi diureza este satisfăcătoare. Au dispărut greţurile şi vărsăturile,
revine pofta de mîncare. Respiraţia devine amplă, pulsul regulat, plin, tensiunea
arterială este normală. Se mobilizează şi interacţionează cu mediul, cu aparţinătorii,
cu ceilalţi bolnavi. Plaga operatorie nu mai este dureroasă.
3. Faza de anabolism: Denutriţia, legata de pregătirea preoperatorie şi disconfortul
postoperator, reacţia organica la intervenţie au făcut ca bolnavul să piardă în greutate
şi forţă fizica. Bolnavul se simte astenic, lipsit de vigoare. A pierdut circa 3-4 kg în
greutate. Reluîndu-şi alimentaţia orală, bolnavul câştigă în greutate pînă la 1 kg
săptămânal, ceea ce face ca în circa o lună să-şi revină ponderal.
— Transportul se face pe targa, indiferent dacă bolnavul a suferit o operaţie mică sub
anestezie locală şi ar putea merge pe jos sau o operaţie mare sub narcoză. Acest lucru
evită eventualele lipotimii sau complicaţii hemodinamice. În timpul transportului
bolnavul va fi bine acoperit şi ferit de frig şi curent.
Dintre elementele clinice care permit o urmărire corectă a bolnavului operat amintim :
În funcţie de momentul debutului febrei, cauzele cele mai probabile se grupează astfel:
Ziua 1 – cauze locale Ziua 3 – cauze sistemice
- atelectazia - tromboflebita
- celulita plagii operatorii - tromboza venoasă profundă a membrelor
- infecţie urinară inferioare
- infecţia cateterelor /sondei urinare - infecţia plăgii operatorii
- reacţie la transfuzie - colecistita acută
- reacţie la medicaţie - pancreatita acută
- tromboflebita - bacteriemie/fungemie/viremie sistemică
- complicatie a operaţiei
Ziua 7 şi după – cauze legate de operaţie
Ziua 2 – cauze respiratorii si de cateter sau boli nediagnosticate
- pneumonia - fistula anastomotică
- infecţie urinară (sonda urinară) - infecţia materialelor protetice
- celulita plagii operatorii - infecţie profundă a plagii operatorii
- abcese
- tromboza venoasă profundă a membrelor
inferioare/ tromboflebita
- enterocolita cu Clostridium difficile
- cancer
— Pulsul se apropie treptat de valorile sale normale chiar din prima seară a
intervenţiei. Persistenţa tahicardiei în afara administrării drogurilor parasimpaticolitice
este un semn de sîngerare sau de deficit volemic prin rehidratare incorectă.
— Starea generală a bolnavului este un alt element clinic important în urmărirea lui
postoperatorie. Se va ţine seama de toate acuzele operatului care vor fi analizate obiectiv
şi cu mult discernământ, pe baza cunoaşterii modului tipic de evoluţie postoperatorie
pentru fiecare tip de patologie si intervenţie chirurgicală, precum şi a tarelor bolnavului.
Este nevoie ca, în primele zile, bolnavul să fie sedat cu analgetice, tranchilizante şi
barbiturice pentru a-i suprima durerea şi a-i asigura cel puţin 8—10 ore de somn.
Aceste elemente ne permit aprecierea evoluţiei postoperatorii a bolnavului, sesizarea din
vreme a apariţiei complicaţiilor şi luarea măsurilor necesare pentru înlăturarea lor.
Tratamentul postoperator
In cazul unei evoluţii postoperatorii normale, tratamentul se rezumă la măsuri minore
care au drept scop refacerea cît mai rapidă a bolnavului: mobilizarea precoce, reluarea
alimentaţiei, restabilirea tranzitului intestinal şi profilaxia infecţiilor postoperatorii.
STAFILOCOCIILE CUTANATE
Foliculita
Definiţie: Foliculita este inflamaţia foliculului pilos.
Etiopatogenie
Simptomatologie
Evoluţie şi complicaţii
Tratament
Tratamentul foliculitelor este local şi constă în: igienă locală atentă, badijonare locală
cu alcool 70 de grade sau tinctură de iod, dezinfecţie cu apă oxigenată, rivanol şi
deschiderea pustulelor, eventual aplicarea de unguente cu antibiotice (tetraciclină şi
neomicină 2-3 %).
Furunculul
Definiţie: Furunculul este inflamaţia folicululi pilos şi a glandelor sebacee anexe,
produsă de stafilococ, caracterizat printr-o necroză locală rapidă numita bourbillon,
urmată de detaşarea şi eliminarea acestuia.
Figura 17-1
Furunculul
Etiopatogenie
Simptomatologie
Evoluţie şi complicaţii
În mod obişnuit, furunculul generează o serie de complicaţii septice mai mult sau
mai puţin grave. Astfel poate determina limfangită, adenoflegmon, erizipel, septicemie şi
septicopiemie.
În cazul localizării furunculului la nivelul piramidei nazale şi buzei superioare,
există riscul generării tromboflebitei septice, care se poate propaga la sinusurile
cavernoase intracraniene, ceea ce reprezintă o complicaţie foarte gravă.
Furunculoza gravă, neglijată, poate pricinui sau accelera prin septicemie moartea
bolnavului.
Etiopatogenie
Simptomatologie
Evoluţie şi complicaţii
Tratament
Tratamentul este general şi local. Tratamentul general constă în administrare de
antibiotice cu acţiune specifică pe stafilococul aureu: oxacilină (2-4 grame/zi),
combaterea durerilor şi insomniei, vaccinare nespecifică cu polidin şi corectarea valorilor
glicemiei (dacă este cazul). În perioada iniţială a infecţiei tratamentul carbunculului
constă în prişniţe locale cu alcool, rivanol şi cloramină.
Când leziunea a ajuns în stadiul necrotico-purulent, tratamentul este în
exclusivitate chirurgical, practicându-se excizia în bloc a întregului proces patologic la
suprafaţă până în ţesut sănătos şi în profunzime până la fascia subiacentă. Plaga
operatorie se explorează corect, se spală abundent cu apă oxigenată şi cloramină, după
care se meşează cu soluţii antiseptice. Se supraveghează zilnic pentru a preveni
difuziunea infecţiei. Defectul tegumentar realizat se poate vindeca prin epitalizare
spontană, iar dacă excizia a fost mult mai largă se poate aplica o grefă de piele liberă,
despicată pe o granulaţie aseptizată.
Există situaţii când furunculul antracoid nu poate fi rezolvat ambulator, ci impune
spitalizarea într-o secţie de chirurgie. Aici tratamentul va consta în incizie largă în formă
de cruce, cu excizia ţesuturilor necrotice, în anestezie generală.
Figura 17-3
Incizia unui carbuncul
Hidrosadenita
Definiţie: Hidrosadenita este inflamaţia acută a glandelor sudoripare apocrine.
Figura 17-4
Hidrosadenita
Etiopatogenie:
Simptomatologie
Evoluţie şi complicaţii
Abcesul tuberozitar poate evolua spre resorbţie lentă sau spre supuraţie. Este
posibilă recidiva la acelaşi nivel, la distanţă mică sau de partea opusă.
Hidrosadenita recidivantă localizată la nivelul glandelor sudoripare perineale
poate determina supuraţii cronice, trenante şi rebele la tratament, reunite sub denumirea
de maladia Verneuil.
Tratament
Abcesul cald
Definiţie: Abcesul cald este o colecţie purulentă acută localizată în diferite
ţesuturi sau spaţii anatomice, bine delimitată. Se caracterizează prin existenţa unei
membrane piogene neoformate (zonă vascularizată de ţesut inflamator) şi a unui conţinut
purulent (zonă de necroză, nevascularizată, compusă din detritusuri de ţesut local,
leucocite moarte, componente de sânge şi plasmă, bacterii).
Figura 17-5
Abces cald
a – epiderm
b- derm
c - plex dermic
d – hipoderm
e – membrana piogenă
f - puroi
Etiopatogenie
Această inoculare se poate produce fie datorită unei plăgi superficiale (o simplă
zgârietură), fie unei plăgi mici făcute prin scărpinare. Este mai ales urmarea unor
accidente ca înţeparea într-un cui, într-o sârmă, într-o aşchie de lemn etc. În general, e
vorba de plăgi mici, care se închid repede la suprafaţă, infecţia continuând să se dezvolte
în profunzime.
Nu rareori, abcesele sunt urmarea introducerii de microbi în timpul unei injecţii
făcute cu materiale sau soluţii nesterile.
Unele abcese pot să apară şi prin răspândirea unor germeni pe cale hematogenă sau
limfatică (abcesul pulmonar, cerebral, hepatic, renal, subfrenic, splenic, intraosos etc.),
ele fiind de obicei consecinţa diseminării microbilor din abces, furuncul, flegmon etc.,
existent undeva în organism.
Germenii cel mai frecvent întâlniţi în abcese sunt stafilococul şi streptococul
(germeni care se găsesc în mod obişnuit pe tegumente sau obiecte). Pot să se întâlnească
însă oricare dintre germeni: pneumococul, colibacilul, gonococul.
Simptomatologie
Semnele clinice locale sunt reprezentate de semnele clasice ale inflamaţiei locale:
tumefierea (tumor) şi roşeaţa (rubor) tegumentului, respectiv sensibilitatea dureroasă
(dolor) şi temperatura locală ridicată (calor).
Pielea la nivelul abcesului devine cu timpul roşie, lividă şi apoi violacee. La început
abcesul prezintă o induraţie mai mult sau mai puţin accentuată. Cu timpul el devine
fluctuent. Cercetarea fluctuenţei necesită o atenţie şi o experienţă deosebite, mai ales
pentru abcesele plasate profund, deoarece ţesuturile normale de deasupra, împiedică
obţinerea unor relaţii suficiente. Nu rareori, şi cei mai încercaţi clinicieni sunt obligaţi să
facă puncţie pentru punerea în evidenţă a unui abces profund. Este preferabil să se facă o
puncţie exploratoare, atunci când nu există certitudinea absolută că este un abces, decât
să se facă o incizie inutilă sau să se afirme că nu este un abces şi intervenţia operatorie de
evacuare să întârzie. Puncţia se face cu un ac gros (după anestezie locală). Pentru că
adeseori puroiul poate să fie foarte compact şi atunci există riscul să nu extragem nimic,
să considerăm că nu ar fi vorba de un abces şi să întârziem astfel executarea unui act
terapeutic în timp util.
Semnele clinice generale, care însoţesc manifestările locale sunt: febră (38-39, 5 ºC),
frisoane, stare generală alterată, insomnie, cefalee, anorexie, limba saburală, agitaţie.
Este bine să se ştie că, uneori, abcesele determinate de germeni mai puţin virulenţi
evoluează cu o temperatură mai puţin ridicată şi chiar cu perioade în care temperatura nu
depăşeşte 37 ºC.
Examenul de laborator arată o leucocitoză de cele mai multe ori crescută: 9000-15000
leucocite/ mm3., în care predomină polimorfonuclearele. Uneori, numărul de leucocite nu
depăşeşte cu mult limita normală. Viteza de sedimentare a hematiilor este, de obicei,
puţin crescută.
Aproape totdeauna se pune în evidenţă adenopatia satelită.
Evoluţie şi complicaţii
Tratament
Etiopatogenie
Flegmonul este, de obicei, urmarea unei infecţii intrate în organism prin plăgi
(zdrobiri de ţesuturi). Mai rar, dar posibil, el este urmarea unor inoculări de germeni prin
plăgi mici (înţeparea chirurgului în timpul unei operaţii septice, înţeparea într-un cui
infectat) sau prin injectarea de substanţe nesterile.
Germenii cei mai obişnuiţi sunt streptococul şi, foarte adesea, germenii anaerobi. De
cele mai multe ori este vorba de asocierea de microbi: pe primul plan se găsesc germenii
anaerobi, dar nu lipsesc nici streptococul, stafilococul, colibacilul etc.
Figura 17-6
Flegmon al mâinii
Simptomatologie
Localizările comune ale celulitei acute difuze (flegmonului difuz) sunt la nivelul
membrelor inferioare. Din punct de vedere topografic, celulitele acute difuze pot fi:
superficiale, dezvoltate în ţesutul celular subcutanat, profunde sau subaponevrotice şi
totale, când interesează toate structurile unei regiuni (flegmon Chassaignac).
Evoluţie şi complicaţii
Măsurile de prevenire ale celulitei acute difuze sunt foarte importante. Acestea
constau în atitudinea chirurgicală corectă faţă de orice plăgi anfractuase, împunse, plăgi
infectate, infecţii chirurgicale acute, superficiale sau profunde.
Tratamentul local constă în executarea unei incizii largi evacuatoare de puroi
(sfaceluri de ţesuturi), drenaj, eventual contraincizii, după care urmează o lungă perioadă
de pansamente. Ori de câte ori există sfaceluri, acestea voi fi extirpate cu foarfecele,
avându-se grijă să se facă o bună analgezie bolnavului şi, la nevoie, chiar narcoză.
Ţesuturile necrozate vor fi excizate larg până în ţesut sănătos. Se recoltează
secreţii patologice pentru examen bacteriologic (frotiu, culturi, antibiogramă). Plaga
chirurgicală se va spăla abundent cu soluţii antiseptice (apă oxigenată, cloramină) şi se va
meşa timp de 24-48 ore. În cazul în care excizia chirurgicală a creat un defect de părţi
moi care nu poate fi suturat per secundam, el va fi grefat cu piele liberă despicată după
aseptizarea şi granularea defectului.
Tratamentul general este foarte important. El se bazează mai ales pe antibiotice
(administrate cât mai precoce pe baza antibiogramei). De obicei, după evacuarea
conţinutului flegmonului nu mai sunt necesare antibiotice decât la bolnavii foarte
debilitaţi sau în cazul în care infecţia ar putea să se extindă prin interstiţiile
musculoaponevrotice. În nici un caz nu se va întârzia evacuarea conţinutului flegmonului,
considerându-se că acesta nu se va dezvolta graţie administrării antibioticelor, deoarece
există riscul ca bolnavul să facă o septicemie din care nu mai poate fi salvat.
Trebuie îmbunătăţită starea generală a bolnavului, care este de cele mai multe
ori un intoxicat grav. În consecinţă, se vor administra perfuzii cu ser glucozat, ser
fiziologic, la nevoie plasmă şi sânge. Se indică vitamionterapie, mai ales cu vitamina C.
Tratamentul implică imobilizarea şi ridicarea la un unghi de 20-25 grade a
membrului inferior afectat pentru a reduce edemul, precum şi pansamente umede şi reci,
care diminuează disconfortul local.
Erizipelul
Definiţie: Erizipelul este o boală infectocontagioasă cu apariţie sporadică, produsă
de streptococul beta-hemolitic din grupul A, mai rar de stafilococ şi se caracterizează
clinic printr-o dermită având ca leziune locală tipică ,,placardul erizipelatos’’.
Etiopatogenie
Simptomatologie
Evoluţie şi complicaţii
Tratament
PANARIŢIILE
Definiţie: Panariţiile sunt infecţii acute dezvoltate la nivelul degetelor.
Etiopatogenie
Mâna este un organ extrem de activ şi din acest motiv extrem de complex. Pe o
întindere relativ mică, ea are un număr mare de oase (carpiene, metacarpiene, falange),
precum şi muşchi, aponevroze, articulaţii şi tendoane învelite în teci sinoviale. Panariţiile
apar cel mai frecvent la adulţi, deci în perioada cea mai activă de viaţă. Din acelaşi motiv
apar cel mai frecvent la mâna dreaptă, mâna cel mai mult solicitată. Sunt produse de
agenţi patogeni obişnuiţi: stafilococul, streptococul, bacilul Coli, etc. Ele iau naştere prin
plăgi mici ale degetelor: mici înţepături, tăieturi, răniri la manichiură, etc., care la prima
vedere nu par deloc periculoase şi cu urmări grave, fiind neglijate. Germenii patogeni,
odată pătrunşi într-un segment al mâinii, produc o inflamaţie a ţesutului conjunctiv, o
celulită, care continuă cu o supuraţie locală. Colecţia poate difuza superficial
determinând necroza tegumentară şi abcedarea spontană sau profund către falange
determinânt osteita falangei, artrita şi osteoartrita interfalangiană şi uneori tenosinovita
supurată a tendoanelor flexoare.
Forme clinice
Figura 17-9
Incizia panariţiilor falangei proximale
Figura 17-11
Flegmon mediopalmar
retrotendinos
Figura 17-12
Flegmon al lojei tenare
• Flegmonul spaţiului hipotenarian-apare şi se dezvoltă rapid după inoculare,
caracterizându-se prin tumefierea marginii cubitale a feţei palmare. Tratamentul
constă în incizie, drenaj, antibioterapie şi imobilizare.
Figura 17-13
Flegmonul lojei hipotenare