Sunteți pe pagina 1din 96

GENERALITĂŢI:

Cap. 10

SONDAJE

Definiţie: sondajul reprezintă introducerea unei sonde sau cateter de cauciuc sau material plastic, prin căile naturale, într-o cavitate naturală a organismului

Scop:

a)

explorator: recoltarera produselor cavităţii sondate in vederea efectuării examenelor de laborator

b)

terapeutic

- evacuarea conţinutului cavităţii sondate

- introducerea unor substanţe medicamentoase

- hidratare

- alimentare

- curăţarea cavităţii de substanţe dăunătoare organismului introduse accidental

Principii de respectat:

- instrumentele folosite pentru sondaje şi spălături trebuie sa corespundă unor criterii generale, astfel:

i. suprafaţa instumentelor să fie netedă, pentru a nu leza mucoasele

ii. materialul din care sunt confecţionate să fie rezistent pentru a nu se rupe în cursul manoperei

iii. vîrful sondelor să fie bont pentru a nu produce leziuni ale canalelor sau conductelor prin care sunt introduse şi pentru a nu forma căi false

iv. respectarea regulilor de asepsie

v. in cazul spălăturilor, cantitatea de lichid trebuie sa fie întotdeauna mai mică decât capacitatea organului spălat

vi. este interzisă introducerea lichidului de spălat sub presiune

vii. conţinutul evacuat prin sondaje si spălături se inspecteaza şi se notează in foaia de observaţie

SONDAJUL GASTRIC

Definiţie: introducerea unui tub de cauciuc (sonda Faucher) sau politen (sonda Einhorn) prin faringe şi esofag in stomac

Scop: -explorator: recoltarea con ţ inutului gastric in vederea efectu ă rii analizei func ţ
Scop: -explorator: recoltarea con ţ inutului gastric in vederea efectu ă rii analizei func ţ

Scop:

-explorator: recoltarea conţinutului gastric in vederea efectuării analizei funcţiei chimice si secretorii (chimismul gastric) şi pentru evaluarea funcţiei evacuatorii gastrice

-terapeutic

evacuarea conţinutului toxic din stomac

curăţirea mucoasei gastrice de exudate si substanţe străine depuse

introducerea unor substanţe medicamentoase

Pregătiri, materiale:

- de protecţie a personalului sanitar: şorturi, mănuşi

- sterile: sonda , 2 seringi de 20 ml, eprubete sau recipienti pentru recoltare

- nesterile: tăviţă renală, pahar cu apă sau ceai, recipiente de colectare

- medicamentele de introdus

Pregătirea psihica a pacientului: explicarea pe scurt a scopului şi realizarea sondajului

Efectuarea sondajului:

-pacient aşezat pe scaun cu spătar, cu spatele drept

- se aşează tăviţa renală sub bărbia pacientului pentru colectarea salivei

- lubrefierea sondei (cu apă, ceai)

- medicul stă în partea dreaptă a pacientului, fixează cu mâna stângă capul bolnavului

- prinderea sondei cu mâna dreaptă (cu mănuşi sterile, ca un “ creion”)

- pacientul deschide gura, respiră adânc, se introduce sonda pe peretele posterior al faringelui, cât mai aproape de rădăcina limbii, invitând bolnavul să înghită

- prin deglutiţie sonda pătrunde în esofag şi este împinsă foarte atent spre stomac (la 40-50 cm de arcada dentară)

- verificarea poziţiei sondei prin aspirarea

- fixarea sondei

- aspirarea conţinutului şi prelevarea de probe

- extragerea blândă a sondei, după pensarea acesteia

Accidente:

 

- greaţă şi vărsături: combătute prin anestezia cu spray de xilină a faringelui posterior

- pătrunderea în laringe: apare tuse, congestia feţei, cianoza; se scoate sonda

- înfundarea sondei: se introduce ser fiziologic sau aer cu ajutorul seringii

- sindrom Mendelssohn: bronhopneumonie de aspiraţie

Variante:

a) sondaj nazo-gastric:

- se face cu sonde mai subţiri

- sonda poate fi lasată pe loc o perioadă mai lungă

- nu se efectuează în caz de patologie ORL (polipi, deviaţie de sept, hipertrofia cornetelor)

b) formă particulară este introducerea sondei Blackmore în scop hemostatic (varice

esofagiene rupte)

OBSERVAŢII:

- la pacienţii inconştienţi la care se face sondajul gastric se urmăreşte respiraţia, culoarea feţei,

- verificarea poziţiei sondei se face prin introducerea capătului distal într-un pahar cu apă (apariţia bulelor arată pătrunderea în căile aeriene).

SONDAJUL DUODENAL

Definiţie: introducera sondei dincolo de pilor, realizând o comunicare între duoden şi mediul exterior

Scop:

-

explorator:

 

1. – extragerea conţinutului duodenal format din conţinutul gastric, bilă (A,B,C), suc pancreatic şi secreţie proprie

2. evidenţierea unor boli parazitare ale duodenului sau căilor biliare

3. terapeutic

a. drenarea căilor biliare si introducerea unor medicamante care au acţiune directă asupra ficatului, a căilor biliare sau tubului digestiv Acestea vor acţiona fie local, fie se vor resorbi prin pereţii intestinali, ajungind prin vena portă in ficat şi apoi eliminate prin căile biliare

b. alimentaţie artificială: introducerea de lichide hidratante şi alimente lichide în tubul digestiv al pacienţilor aflaţi în imposibilitatea de a se alimenta

c. aspiraţia continuă: în cazul ocluziilor sau subocluziilor, postoperator, pentru decomprimarea tubului digestiv

Alte utilizări

- se verifică totodată permeabilitatea căilor biliare

- se pot localiza procese patologice hepatobiliare prin separarea bilei veziculare de cea hepatică din conţinutul duodenal

- analiza sucului pancreatic urmareşte dozarea enzimelor din conţinutul lui

Pregătiri: ca la sondajul gastric Efectuarea sondajului duodenal:

- primii paşi ca la sondajul gastric, pâna sonda ajunge in stomac, apoi:

-se aşeaza pacientul in decubit lateral drept cu trunchiul uşor ridicat şi capul mai jos, coapsele flectate pe bazin

- se împinge uşor sonda spre pilor pâna la marcajul de 60 cm

- se continuă introducerea sondei cu răbdare şi atenţie concomitent cu acţiunea de înghiţire a ei de către pacient (1-2 cm la 3-5 minute)

- când diviziunea 75 cm se află la arcada dentară, oliva sondei a ajuns în

duoden (după circa 60- 90 minute de la pătrunderea ei în stomac) -verificarea poziţiei sondei: dacă nu se scurge bila, se verifică dacă sonda a ajuns în duoden sau dacă s-a încolacit în stomac

- se insuflă 60 ml aer prin sondă şi apoi se aspiră dupa 1 minut; dacă sonda este în duoden, se recuperează mai puţin de 20 ml

- verificarea radiologică a poziţiei sondei

Captarea bilei: - dup ă 60-90 de minute de la p ă trunderea sondei în

Captarea bilei:

- după 60-90 de minute de la pătrunderea sondei în stomac, la capătul liber al sondei apare bila A, coledociană, de culoare galben-aurie, care se colectează într-o eprubetă

- se introduc 40 ml de soluţie de sulfat de magneziu 33% sterilă, la temperatura camerei, pentru a favoriza drenarea bilei veziculare

- închiderea sondei prin pensare

- după 15-20 de minute se deschide sonda şi se colecteaza 30-40 ml de bilă vâscoasă de culoare închisă-castanie- bila B, veziculară

- după evacuarea bilei B se colectează bila clară care provine direct din ficat-bila C, hepatică Extragerea sondei se face după insuflarea unei cantităţi mici de aer (sonda trebuie pensată)

Accidente:

- sonda ramâne încolăcită în stomac

- sindrom de aspiraţie cu bronhopneumonie

- greţuri şi vărsături

- imposibilitatea drenării bilei cauzată de un obsatcol funcţional (spasmul sfincterului Oddi) sau anatomic

Sondajul vezicii urinare

DEFINIŢIE: manopera prin care se realizează evacuarea vezicii urinare.

SCOP:

1) monitorizarea diurezei 2) prevenirea complicaţiilor la bolnavii cu incontinenţă urinara 3) evacuarea produselor patologice (cheaguri sangvine, corpi străini)

INDICAŢII:

- retenţii acute de urină (postoperator, post-traumatic)

- retenţii cronice incomplete de urină (adenom sau neoplasm prostatic)

- după explorarea instrumentală a vezicii urinare şi a căilor urinare (cistoscopie,

ureteroscopie)

- după manevre terapeutice (litotriţie extracorporeală)

- în pregatirea preoperatorie: intervenţii chirurgicale în micul bazin, perineu, intervenţii chirurgicale de durată

- la bolnavii comatoşi

- la pacienţii la care este importantă monitorizarea balanţei hidro-electrolitice. Măsurarea diurezei obţinute prin sondaj vezical se face la intervale diferite de

timp:

- din oră in oră: la cazurile cu oligurie

- la 12 ore: cu măsurarea osmolaritaţii, glicozuriei, corpi cetonici şi sânge

- la 24 de ore: pentru determinarea clearance-ului creatininei, măsurarea electroliţilor, a

fosfaţilor şi a substanţelor toxice (in intoxicaţii), a amilazelor urinare (pancreatita), etc.

MODALITAŢI DE REALIZARE:

A) sondajul vezical transuretral

B) puncţie suprapubiana

MATERIAL NECESAR PENTRU SONDAJUL TRANSURETRAL 1. Sonde de diferite forme şi dimensiuni; diametrul este exprimat in unitaţi “french” sau “gauge” ( 1 mm = 3 Gauge =3 French)

2. Pungi colectoare: sunt gradate pentru măsurarea diurezei; au sistem de evacuare

3. Seringa cu 5-30 ml ser fiziologic (pentru umplerea balonaşului)

4. Comprese sterile, mănuşi, pense Pean sterile, soluţii antiseptice (betadina, cloramina)

5. Lubrefiant (ulei de parafină steril, gel cu xilină steril, etc).

Tipuri de sonde:

a) FOLEY: simple ( 2 canale) sau cu canal suplimentar pentru lavaj vezical prezintă:

- un canal pentru evacuarea urinii: se conectează la punga colectoare

- un canal pentru umflarea balonaşului pentru prevenirea ieşirii sondei (cu volume diferite de la 5 la 30 ml)

- +/- canal suplimentar pentru lavaj vezical

Proprietăţi:

- cele mai folosite

- din material mai moale (latex)

- folosite pentru sondajul de lungă durată (cele siliconate)

:
:
pentru sondajul de lung ă durat ă (cele siliconate) : b) NELATON : nu au balona
pentru sondajul de lung ă durat ă (cele siliconate) : b) NELATON : nu au balona

b) NELATON: nu au balonaş de fixare

- sunt mai rigide

- folosite pentru sondajul de scurtă durată sau in cazurile in care nu se reuşeşte cateterizarea cu sonde Foley (ex: adenom de prostata)

:
:

c) SONDE CU MANDREN

- au in componenţă un mandren metalic

- pot crea căi false -folosite mai rar

d) SONDE PENTRU SONDAJ SUPRAPUBIAN

false -folosite mai rar d) SONDE PENTRU SONDAJ SUPRAPUBIAN TEHNICA SONDAJULUI TRANSURETRAL - alegerea sondei de

TEHNICA SONDAJULUI TRANSURETRAL

- alegerea sondei de calibru potrivit cu dimensiunile uretrei

- dezinfecţia glandului sau a vulvei

- pregătirea şi lubrefierea sondei în condiţii de sterilitate

- introducerea transuretrală a sondei

- umflarea balonaşului

- retragerea parţială a sondei, şi fixarea balonaşului la nivelul colului vezical -conectarea la pungă

INCIDENTE SI ACCIDENTE: 1) infec ţ ii urinare joase (cistite) ş i ascendente (nefrite, pielonefrite):
INCIDENTE SI ACCIDENTE: 1) infec ţ ii urinare joase (cistite) ş i ascendente (nefrite, pielonefrite):

INCIDENTE SI ACCIDENTE:

1) infecţii urinare joase (cistite) şi ascendente (nefrite, pielonefrite): se produc mai ales prin nerespectarea regulilor de asepsie; apar după sondajele prelungite; reprezintă o problemă de tratament ( germeni multirezistenţi) 2) leziuni mecanice ( hemoragii, căi false, leziuni sfincteriene) 3) hemoragia “ex vacuo” prin evacuarea bruscă a unui “glob” vezical

Cap. 11

HEMORAGIA

I. Definiţie:

Hemoragia este definită prin extravazarea sângelui din sistemul vascular prin

efracţia unuia sau mai multor vase de tip arteriar, venos sau capilar.

II. Clasificare:

A. În funcţie de locul hemoragiei:

Hemoragie externă

Hemoragie internă

Hemoragie internă exteriorizată

Hemoragie interstiţială

Hemoragia externă: se produce înafara corpului, astfel este posibilă o vizualizare

directă a acesteia. Ex.- plagă prin tăiere.

Hemoragia internă: se produce într-o cavitate preformată a organismului.

Ex. - sângerare în peritoneu- hemoperitoneu,

- sângerare în cavitatea toracică- hemotorace,

- sângerare în pericard- hemopericard

- sângerare în cavitatea articulară- hemartroză, etc.

Hemoragia internă exteriorizată: se produce iniţial într-un organ cavitar, urmând

a fi exteriorizată într-un al-II-lea timp, pe căile naturale de comunicare ale organului

afectat.

Ex. 1. – Hemoragia digestivă, când sângerarea are loc la nivelul

tubului digestiv. Se împarte în:

a. Hemoragia digestivă superioară- când sângerarea are loc până la

nivelul unghiului Treitz (unghiul duodeno-jejunal, vezi Papilian). Cea mai frecventă

cauză este reprezentată de ulcerul gastric şi de cel duodenal. Modalităţile de exteriorizare

sunt reprezentate de:

- Hematemeza- reprezintă exteriorizarea prin vărsătură a hemoragiei

produse în tubul digestiv proximal unghiului Treitz. Sângele vărsat poate fi roşu, roşu-

brun cu cheaguri sau în “zaţ de cafea”, modificările respective depinzând de timpul cât

sângele a staţionat în stomac şi de prezenţa acidului clorhidric. Pentru producerea

1

hematemezei este necesar ca pacientul să piardă peste 1000 ml sânge, ceea ce conferă acestei manifestări un indice de gravitate crescut faţă de melenă. - Melena- exteriorizarea prin scaun a sângelui, sub forma clasică de

scaune negre-lucioase “ca păcura”, moi, aderente, urât mirositoare, ca urmare a procesului de digerare. Pentru apariţia unui scaun melenic sunt de ajuns 50-60 ml sânge. b. Hemoragia digestivă inferioară- se produce când sângerarea are loc sub nivelul unghiului Treitz. Manifestarea clinică principală este reprezentată de:

- Rectoragia- reprezintă pierderea de sânge pe cale rectală, sânge care este proaspăt, însoţit sau nu de scaun.

2. – Hemoragia din tractul genital

3. - Hemoragia din căile respiratorii superioare sau inferioare

4. - Hemoragia din tractul urinar.

Hemoragia interstiţială: efracţia vasculară se produce în interiorul unui organ plin (muşchi) ori parenchimatos (ficat, splină, creier, etc.),sângerarea însăşi creându-şi o cavitate şi definind astfel hematomul. Deşi uneori autolimitată de parenchimul în care s-a produs, în alte cazuri hematomul poate creşte spectaculos, devenind astfel compresiv pe elementele anatomice din jur, ori se sparge, provocând o hemoragie secundară externă sau internă (ex. hematomul splenic). B. În funcţie de vasul lezat:

Hemoragie arterială- cu sânge roşu-aprins, ritmică, pulsatilă.

Hemoragie venoasă- cu sânge închis la culoare şi în jet continuu.

Hemoragie capilară- sângerare laminară.

Hemoragii mixte.

C. În funcţie de gravitatea hemoragiei:

Hemoragie mică- cu pierderea a aproximativ 400-500 ml sânge (0,5-1% din greutatea corporeală)

Hemoragie medie- cu pierderea a 500-1500 ml sâge (1,5-2,5% din greutatea corporeală

Hemoragie mare- 1500-2500 ml sânge, 30% din volemie

Hemoragie gravă- cu pierderea a peste 30% din volemie.

2

D. În funcţie de momentul apariţiei:

Hemoragii primitive- când apar imediat după traumatism

Hemoragii secundare- când apar după un anumit timp, prin ulcerarea peretelui vascular (proces infecţios), sau prin sângerarea “în doi timpi” prin ruperea secundară a unui hematom.

HEMOSTAZA Indiferent de tipul hemoragiei, principalul gest terapeutic este reprezentat de hemostază. Urgenţa gestului terapeutic este nuanţată de amploarea pierderii de sânge, vizibilă ori diagnosticată prin semne indirecte, clinice sau paraclinice. Bineînţeles că oprirea hemoragiilor de amploare medie sau mare trebuie urmate de corectarea rapidă a dezechilibrelor provocate de ea, în speţă hipovolemia şi anemia.

I. Definiţie:

Hemostaza este definită ca totalitatea metodelor chirurgicale sau non-chirurgicale

care concură la oprirea hemoragiei.

II. Clasificare:

1. Spontană

2. Provizorie

3. Definitivă

1. Hemostaza spontană- elementul central al acesteia fiind constituit de coagulare.

Este cazul hemoragiilor mici sau medii, cele care oferă condiţii optime declanşării şi

desăvârşirii lanţului fiziologic al coagulării. Este vorba de hemoragii modeste în organe parenchimatoase, de hematoamele produse de lezarea unor vase mai puţin importante din punct de vedere al calibrului, sau de hemoargii capilare.

2. Hemostaza provizorie - reprezintă suma de gesturi sau procedee menite a opri pe

moment o sângerare până în momentul realizării hemostazei definitive. Ea poate fi realizată prin mai multe mijloace:

3

a. Compresia manuală a focarului hemoragic

a. Compresia manual ă a focarului hemoragic Fig. 11-1 Hemostaz ă provizorie carotidian ă ş i

Fig. 11-1 Hemostază provizorie carotidiană şi subclavie

11-1 Hemostaz ă provizorie carotidian ă ş i subclavie Fig. 11-2 Hemostaz ă provizorie a. femural

Fig. 11-2 Hemostază provizorie a. femurală

b. Compresia manuală directă a trunchiului principal arterial sau venos în amonte de

sângerare.

principal arte rial sau venos în amonte de sângerare. Fig. 11-3 Hemostaz ă provizorie brahial ă

Fig. 11-3 Hemostază provizorie brahială, radială şi ulnară

c. Compresia

manuală

indirectă

a

trunchiului

principal

arterial-

de

exemplu

compresia aortei abdominale prin intermediul peretelui abdominal

4

Fig. 11-4. Hemostaz ă provizorie pe aort ă d. Montarea unui garou în amonte de

Fig. 11-4. Hemostază provizorie pe aortă

d. Montarea unui garou în amonte de sângerare, al nivelul membrelor inferioare sau

superioare.

e. Meşarea unei plăgi profunde, inclusiv viscerale (uneori acest gest poate avea rolul unei hemostaze definitive.

f. Aplicarea unor pense hemostatice la nivelul vasului lezat.

ATENŢIE: Toate aceste gesturi trebuie urmate de hemostază definitivă!

3. Hemostaza definitivă – se realizează prin următoarele manevre chirurgicale:

a. Ligatura vasului lezat- este cea mai comună şi în acelaşi timp cea mai folosită

metodă de hemostază definitivă. Această metodă se adresează vaselor mici, medii şi chiar celor de calibru mare, cu condiţia să nu împieteze asupra vascularizaţiei în aval de leziune. În cazul în care acest lucru nu este posibil, este necesară refacerea prin sutură sau protezarea vasului lezat, metode în absenţa cărora membrul respectiv îşi pierde viabilitatea,necrozându-se. Ligatura asului se realizează după o prealabilă aplicare a unor pense de hemostază.

asului se realizeaz ă dup ă o prealabil ă aplicare a unor pense de hemostaz ă

Fig. 11-5 Ligatura vasculară

5

b. Ligatura trunchiului principal- se efectuează în momentul în care hemoragia nu

poate fi stăpânită prin identificarea şi ligatura vasului lezat. Această metodă se efectuează numai pe vasele a căror ligatură nu periclitează vascularizaţia în aval.

c. Sutura în bloc- este folosită metoda suturării cu fire în “X” a pediculului, încazul

în care suntem ferm convinşi că nu există elemente anatomice importante c ear putea fi

lezate.

d. Sutura vasului- Reprezintă cea mai bună metodă de hemostază definitivă pentru

arterele mijlocii sau mari. Este o metodă obligatorie pentru arterele a căror ligatură ar întrerupe complet vascularizaţia unui segment sau a unei zone. În cazul pierderiimari de substanţă se recurge la aplicarea unei grefe autologe (fragment de venă safenă) ori heterologe (porteze de Dacron), adaptate ca lungime, formă şi diametru vasului de suturat.

ca lungime, form ă ş i diametru vasului de suturat. Fig. 11-6 Sutura vascular ă cu

Fig. 11-6 Sutura vasculară cu şi fără grefon

e. Cauterizarea- Este folosită în hemoragiile de mică importanţă, în special capilare.

Ea poate fi efectuată prin termo- sau electrocauterizare. Mai nou, utilizarea dispozitivelor “Ligasure” permit cauterizarea unor vase de calibru mic şi/sau mediu.

f. Meşajul- poate fi folosită atât în scop provizoriu cât şi definitiv, cu oprirea

sângerării şi extragerea meşei, după 48 ore de consolidare a hemostazei. Menţinerea unei

meşe peste acest interval de timp creşte mult rata infecţiilor, fiind astfel prohibită.

6

TRANSFUZIA

I. Definiţie:

Transfuzia reprezintă o metodă terapeutică care constă în introducerea de sânge

sau de derivate de sânge în sistemul circulator al bolnavului.

II. Istoric:

În luna iunie 1667, Jean Baptiste Denis şi un chirurg, Emmerez, au transfuzat sânge provenind de la o oaie la un băiat de 15 ani, starea acestuia îmbunătăţindu-se ulterior. Datorită unor decese apărute în urma acestor transfuzii heterologe, s-a interzis

această practică pentru o lungă perioadă de timp. În anul 1900, Landsteiner şi colaboratorii lui au introdus conceptul de grupă sangvină şi au identificat grupele majore A,B şi O. În anul 1939 a fost descporit şi factorul RH de către Wiener. Doar la începutul secolului XX s-a descoperit mecanismul imunologic care stă la baza accidentelor transfuzionale, apărute în urma unei reacţii antigen-anticorp.

III. Probele de compatibilitate sangvină:

Ca şi o introducere la acest subcapitol, trebuie reţinut că antigenii (aglutinogene) sunt situaţi la nivelul eritrocitelor, iar anticorpii (aglutinine) se află în plasmă. Fiecare persoană are un anumit sistem de aglutinogene, fapt care practic împarte oamenii în cele patru grupe sangvine. După cum am văzut, există patru grupe sangvine:

- grupa O (I), care nu are aglutinogene la nivelul eritrocitelor.

- grupa A (II), care are aglutinogen A,

- grupa B (III), care are aglutinogen B şi

- grupa AB (IV), care are ambele aglutinogene, A şi B.

Repartiţia aglutininelor din plasmă se face după regula “repartiţiei reciproc inverse” Landsteiner, adică în ser nu poate coexista aglutinina de acelaşi fel cu aglutinogenul de la nivelul eritrocitelor. Descoperirea factorului RH în1939 a demonstrate că aproximativ 84% din populaţie este RH +, restul de 16% neposedând factorul RH (deasemenea situat la nivelul eritrocitelor). În mod normal nu există aglutinină anti RH, dar aceasta se poate forma odată cu transfuzia de sânge RH+ la o persoană RH-, sau dacă o mamă este RH-, iar fătul

7

RH+ se produce o izoimunizare cu reacţii antigen-anticorp ce duc la apariţia icterului nou-născutului sau eritroblastoză. Cea mai utilizată probă de compatibilitate sangvină este cea care utilizează ser hemotest cunoscut (la care cunoaştem aglutininele) şi ser de cercetat. Pe o placă cu trei godeuri se plasează serurile hemotest cunoscute: primul conţinând cele două aglutinine α şi β, al doilea conţinând doar aglutinina β, iar în al-II-lea godeu serul cu aglutinina α. Peste ele se aplică o picătură din sângele de cercetat. Dacă sângele conţine aglutinogenul de acelaşi tip cu aglutinina conţinută în serul hemotest cuoscut, va apărea o reacţie de hemoliză. Sângele care nu hemolizează conţine aglutinogenul opus aglutininei din ser, astfel se determină grupa sangvină. Excepţie face grupa O ,care nu conţine aglutinogene, şi la care nu apare hemoliza; şi grupa AB ,care conţine amândouă aglutinogenele, astfel hemoliza apărând în toate cele trei godeuri.

astfel hemoliza ap ă rând în toate cele trei godeuri. Fig.11-7 Schema determin ă rii grupelor

Fig.11-7 Schema determinării grupelor sangvine cu seruri hemotest cunoscute şi sânge de cercetat. IV. Sânge şi preparate din sânge:

1. Sânge integral- are indicaţii din ce în ce mai restrânse datorate pe de o parte riscului crescut de transmitere a unor boli infecţioase (hepatită virală B sau C, infecţie HIV), iar pe de altă parte, datorită faptului că depistându-se corect defectul hematologic, acesta va putea fi suplinit exact cu derivatul sangvin preparat 2. Masă eritrocitară- se obţine prin centrigugarea sângelui integral, extracţia plasmei şi înlocuirea cu substanţă de resuspendare şi nutritivă pentru eritrocite, care prelungeşte timpul de stocare.

8

3.

Masă leucocitară- se obţine cu ajutorul unui aparat programat de centrifugare

şi absorbţia stratului dintre plasmă şi eritriocite.

4. Concentrat trombocitar- este indicat în transfuziile masive şi stări de

trombocitopenie severă. Dezavantaje: viaţă scurtă, posibilitatea de transmitere unor viruşi (hepatitic, citomegalic, HIV).

5. Plasmă proaspătă congelată- are indicaţii în controlul imediat al hemoragiilor

prin deficit de vitamina K, precum şi în deficitulde factori ai coagulării. Este însă vector

de patologie virală.

6. Albumina- se prepară din plasmă sau din sângele conţinut în placenta umană.

Riscul viral este practic nul, prepararea acesteia necesitând temperaturi de peste 60 o C,

mai multe ore.

V. Accidentele şi incidentele transfuziei sangvine:

1. Accidentele hemolitice acute- apar prin incompatibilitate de RH mai frecvent

decât datorită incompatibilităţii de grup sangvin. Se produc prin distrugerea eritrocitelor donatorului de către anticorpii primitorului.

2. Purpura posttransfuzională- caracterizată prin trombocitemie severă, apărută

prin dezvoltarea anticorpilor antiplachetari.

3. Frisonul- datorate prezenţei allo-anticorpilor antileucocitari.

4. Hepatita virală- reprezintă cea mai frecventă complicaţie posttransfuzională,

sub formă de hepatită virală B sau C.

5. Infecţia cu virus citomegalic- poate duce la apariţia unor hepatite grave,

pneumonii interstiţiale.

6. Infecţia cu virusul HIV

7. Sifilisul- temperatura de 4oC omoară spirocheta. Susceptibilitatea se mai

păstrează doar la concentatul trombocitar, care se păstrează la temperatura camerei.

8. Malaria- de luat în considerare în ţările endemice, sau la donatorii care au

vizitat sau au trăit în aceste zone.

9. Hipotermia- datorată sângelui neîncălzit.

9

10. Complicaţii pulmonare- apărute datorită prezenţei agregatelor leucocitare sau trombocitare din sângele conservat. 11. Imunodepresia posttransfuzională- cauza nu este pe deplin elucidată. S-a observat o toleranţă a grefelor mai mare după transfuzii. Deasemenea, transfuziile masive favorizează proliferarea tumorală şi infecţioasă. Transfuzia autologă:

Constă din recoltarea unei unităţi de sânge pe săptămână, cu 4-5 săptămâni înainte de operaţie. În timpul intervenţiei chirurgicale se restituie sângele recoltat anterior sub formă de sânge integral sau masă eritrocitară plus plasmă proaspătă congelată.

10

Cap. 12

PUNC ŢIILE

Noţiuni generale Prin puncţie se înţelege un gest medical cu semnificaţie multiplă:

1. Manoperă de pătrundere – cu ajutorul unui ac sau trocar – într-o cavitate a organismului în vederea extragerii unei cantităţi de lichid din acea cavitate (prezent în

mod normal sau care reprezintă un element patologic) în scop explorator, evacuator sau terapeutic.

2. Manoperă de pătrundere – cu ajutorul unui ac – într-un ţesut sau organ parenchimatos – în vederea introducerii unor substanţe în scop diagnostic sau terapeutic, ori în vederea recoltării prin aspiraţie a unui mic fragment tisular necesar pentru examen histopatologic (puncţie-biopsie).

3. Manoperă de pătrundere – cu ajutorul unui ac – în sistemul vascular (venos sau arterial) pentru recoltarea de sânge sau pentru injectarea unor medicamente.

Clasificarea puncţiilor

a) după localizarea colecţiei lichidiene care va fi puncţionată:

- superficială – în cazul seroamelor, hematoamelor, abceselor sau chistelor situate superficial

- profundă

b) după modul de evacuare a lichidului

- simplă – evacuarea lichidului se face spontan

- prin aspiraţie – utilizează pentru evacuare o sursă de aspiraţie

c) după scopul urmărit prin puncţie

- exploratorie

compoziţiei

lichidului evacuat prin examen macroscopic, completat cu examinare biochimică, citologică, bacteriologică

(diagnostică)

urmăreşte

cunoaşterea

naturii

şi

- evacuatorie – urmăreşte golirea cavităţii respective de întreaga cantitate de lichid

- terapeutică

urmăreşte

introducerea

în

cavitate

unor

medicamente

a

sau

decomprimarea unor organe

Principiile generale care trebuie respectate atunci când se doreşte efectuarea unei puncţii sunt următoarele:

1. obligativitatea cunoaşterii perfecte a anatomiei regiunii unde se va efectua puncţia, precum şi a tehnicii de efectuare.

2. pregătirea pacientului pentru puncţie (pregătire psihologică, sedative) în vederea diminuării anxietăţii acestuia.

3. asepsia materialelor şi instrumentelor folosite la efectuarea puncţiei, precum şi respectarea regulilor de asepsie şi antisepsie pe tot parcursul manoperei.

4. toaleta prealabilă cu antiseptice a regiunii corporale unde se va practica puncţia.

5. anestezia locului de puncţie în vederea liniştirii pacientului şi pentru a împiedica declanşarea unor reflexe vegetative inhibitorii generatoare de incidente sau accidente (lipotimii, sincope etc.).

6.

evacuarea lentă a lichidului (sau în mai multe etape) pentru a preîntâmpina hemoragiile “ex vacuo” (prin decompresiune bruscă).

7. evitarea apariţiei unor complicaţii: lezarea unor structuri anatomice, fistulizarea, diseminarea unei infecţii, şocul anafilactic etc.

Materialele necesare pentru efectuarea unei puncţii sunt reprezentate de:

1. substanţe antiseptice pentru tegumente – alcool sanitar, betadină, tinctură de iod etc.

2. substanţe anestezice pentru anestezia locală (sub formă de soluţii) – xilină, novocaină etc.

3. ace de puncţie sau trocare (formate dintr-o canulă metalică şi un mandren)

4. instrumente de aspiraţie – seringi, aspiratoare

5. recipiente pentru recoltarea lichidului evacuat – plăci Petri, medii de cultură, eprubete etc.

6. pansamente

În cadrul acestui capitol vor fi prezentate cele mai frecvent întâlnite tipuri de puncţii în practica medicală şi anume puncţia venoasă, puncţia pleurală, puncţia peritoneală, puncţia fundului de sac Douglas, puncţia vezicii urinare şi cistostomia, puncţia rahidiană, puncţia pericardică, precum şi câteva tipuri particulare de puncţie: puncţia cu ac fin pentru examen citologic, puncţia ecoghidată şi cea ghidată computertomografic.

Puncţia venoasă

Reprezintă gestul medical de pătrundere – cu un ac sau cateter – în lumenul unei vene (de regulă periferică, superficială) în vederea recoltării de sânge pentru examinări de laborator. Administrarea medicamentelor, respectiv a soluţiilor perfuzabile pe cale intravenoasă constituie obiectul injecţiei, respectiv perfuziei intravenoase. Indicaţiile puncţiei venoase sunt următoarele:

- recoltarea unor eşantioane de sânge

- injectarea medicamentelor pe calea de administrare intravenoasă

- asigurarea accesului la venă pentru perfuzii de scurtă durată (reechilibrare hidro- electrolitică şi acido-bazică, administrarea preparatelor de lipide injectabile, a aminoacizilor şi a soluţiilor glucozate izotone) Contraindicaţiile manoperei sunt reprezentate de

- epuizarea capitalului venos periferic, consecutivă flebitelor superficiale repetate

- prezenţa de arsuri, eczeme sau infecţii tegumentare la locul ales pentru puncţie

- traumatismele (fracturi) care interesează membrul unde se doreşte efectuarea puncţiei

- paralizia membrului unde se doreşte efectuarea puncţiei.

Materialele necesare sunt reprezentate de antiseptice, garou, seringi, ace. Locul de puncţie este reprezentat în principiu de orice venă superficială (periferică) de orice calibru, cu condiţia ca acul să fie strict în lumenul venei. În mod obişnuit, puncţia venoasă se realizează la nivelul venelor superficiale de la plica cotului. Pot fi avute în vedere pentru puncţia venoasă şi vene profunde mari (subclaviculară, femurală), în situaţia când venele superficiale nu sunt vizibile sau sunt colabate (pacient aflat în şoc). Tehnica puncţionării unei vene superficiale de la nivelul plicii cotului

Pacientul va adopta o poziţie care să asigure membrului superior o poziţie declivă.

1. vom aplica un garou strâns cu moderaţie deasupra locului ales pentru puncţie pentru a produce stază venoasă prin comprimarea exclusiv a reţelei venoase superficiale, ceea ce va face ca vena să devină voluminoasă şi perceptibilă. Pentru activarea circulaţiei venoase de întoarcere, vom solicita pacientului să execute mişcări succesive de deschidere şi închidere a pumnului.

2. vom toaleta regiunea cu antiseptice

3. cu ajutorul policelui sau indexului mâinii stângi vom imobiliza vena care urmează a fi puncţionată, sub locul ales pentru puncţie

4. vom pătrunde cu acul montat la seringă (orientat cu secţiunea bizoului în sus) prin tegument în unghi ascuţit faţă de planul tegumentar; vom înainta puţin aproape paralel cu tegumentul pe deasupra venei, după care vom pătrunde cu acul în lumenul venei, moment în care apare senzaţia de pătrundere “în gol”

5. vom introduce acul puţin mai adânc în venă (vom “încărca” vena pe ac), pentru ca bizoul acului să fie complet în lumen

6. la aspiraţia exercitată cu ajutorul pistonului seringii, sângele pătrunde în aceasta

7. după recoltarea sângelui, vom înlătura garoul şi vom extrage acul

8. vom aplica un tampon steril imbibat în antiseptice pe locul puncţiei, solicitând pacientului să comprime cu ajutorul acestuia vena puncţionată timp de 3-5 minute, pentru a evita formarea unui hematom. Nu recomandăm flectarea antebraţului pe braţ, deoarece favorizează staza venoasă.

ului pe bra ţ , deoarece favorizeaz ă staza venoas ă . Fig.12.1 Tehnica punc ţ

Fig.12.1 Tehnica puncţiei unei vene superficiale de la plica cotului

Incidentele, accidentele şi complicaţiile puncţiei venoase sunt repezentate de:

- imposibilitatea de puncţionare a unei vene superficiale – situaţie întâlnită la obezi, persoane cu vene subţiri ori sclerozate ca urmare a multor injecţii intravenoase făcute anterior, precum şi la persoane aflate în şoc (colaps); impune puncţionarea unei vene profunde sau descoperire de venă

- neexteriorizarea de sânge la aspiraţie – în situaţia în care bizoul acului nu a pătruns complet în lumen, ori dacă vârful acului a trecut prin ambii pereţi ai venei şi a ajuns înapoia acesteia; puncţia va trebui repetată în alt loc

- puncţionarea inadvertentă a unei artere învecinate – se recunoşte după aspectul arterial al sângelui exteriorizat

- lezarea nervului median în foseta antecubitală

- hematomul la locul puncţiei – prin nerespectarea indicaţiei de comprimare a venei puncţionate

- reacţia inflamatorie la locul puncţiei – consecutivă nerespectării măsurilor de asepsie şi antisepsie

- tromboflebita superficială

Menţionăm ca variante ale puncţiei venoase şi puncţia venei subclaviculare, respectiv a venei femurale. Puncţia venei subclaviculare se va face în şanţul delto-pectoral, unde se palpează prima articulaţie condro-costală, cu pacientul aflat în decubit dorsal, cu capul rotit spre partea opusă. Direcţia de pătrundere a acului va fi oblică antero-posterioară, spre medial şi superior, urmând şanţul subclavicular, sub un unghi de 45º faţă de planul frontal, exercitând în permanenţă o aspiraţie uşoară asupra pistonului seringii. Complicaţia cea mai de temut o reprezintă înţeparea domului pleural.

mai de temut o reprezint ă în ţ eparea domului pleural. Fig.12.2 Tehnica punc ţ iei

Fig.12.2 Tehnica puncţiei venei subclaviculare drepte

Puncţionarea venei femurale se va face în regiunea femurală (sub nivelul ligamentului inghinal), la circa 1 cm medial de artera femurală, reperată prin palpare, cu pacientul aflat în decubit dorsal. Direcţia de pătrundere a acului va fi oblică în sus sub un unghi de 60-70 de grade exercitând în permanenţă o aspiraţie uşoară asupra pistonului seringii, până ce sângele venos pătrunde în seringă. După puncţie se va exercita o presiune moderată asupra regiunii timp de 1-2 minute pentru a evita formarea unui hematom.

Fig.12.3 Tehnica punc ţ iei venei femurale drepte Punc ţ ia pleural ă (toracocenteza) Reprezint

Fig.12.3 Tehnica puncţiei venei femurale drepte

Puncţia pleurală (toracocenteza)

Reprezintă gestul medical de pătrundere cu un ac sau trocar în cavitatea pleurală. Indicaţiile puncţiei pleurale sunt următoarele:

a) diagnostică (puncţie exploratorie) – pentru verificarea existenţei colecţiei pleurale, recoltarea lichidului pleural şi precizarea naturii acestuia prin

examinări complexe (macroscopic, fizico-chimic, citologic şi bacteriologic)

b) terapeutică – evacuarea colecţiilor lichidiene sau aerice (puncţie evacuatorie):

colecţii intrapleurale voluminoase (hemotorace posttraumatic, hidrotorace, chilotorace, pneumotorace sufocant etc.) care perturbă dinamica respiratorie, a unor colecţii pleurale refractare la tratamentul medical, a unor pleurezii purulente, precum şi pentru introducerea unor medicamente în cavitatea pleurală

Contraindicaţiile metodei sunt următoarele:

a) pacient cu stare generală foarte alterată

b) infecţii ale peretelui toracic

c) suspiciune de chist hidatic pulmonar (risc de şoc anafilactic)

d) pleurezii închistate paramediastinale sau paravertebrale

Înainte de efectuarea puncţiei, se recomandă o anamneză minuţioasă pentru a constata dacă pacientul urmează tratament anticoagulant sau are tulburări de coagulare, dublată de un examen clinic atent pentru depistarea unei afecţiuni care contraindică puncţia, precum şi de o radioscopie sau radiografie toracică pentru a vedea dacă nu cumva este vorba de o colecţie închistată. Materialele necesare sunt simple: antiseptice, seringi de 10-20 ml, ace sau trocare, anestezic local, eprubete sterile, recipient colector gradat, robinet bidirecţional (pentru puncţia evacuatorie), pansament steril, mănuşi sterile. Locul de puncţie este determinat de prezenţa semnelor clinice şi radiologice ale revărsatului pleural. În cazul colecţiilor libere din cavitatea pleurală, acesta este reprezentat de spaţiul VI sau VII intercostal pe linia axilară posterioară. Pentru colecţiile închistate, puncţia se execută în centrul matităţii. Dacă puncţia se practică pentru pneumotorace sufocant, este indicat ca locul de puncţie să fie situat în spaţiul II intercostal pe linia medioclaviculară. Poziţia pacientului este de regulă şezândă (pe un scaun sau la marginea patului), cu braţul de partea afectată ridicat, cu toracele flectat anterior şi coatele sprijinite pe genunchi în vederea unei deschideri cât mai mari a spaţiilor intercostale. Această poziţie poate fi menţinută de un ajutor plasat în faţa bolnavului. În cazul colecţiilor închistate sau al pacienţilor cu stare generală alterată, manopera poate fi efectuată şi cu pacientul aflat în

decubit lateral. După pregătirea psihologică prealabilă a pacientului şi administrarea premedicaţiei destinate prevenirii sincopei vagale, se procedează la puncţia propriu-zisă.

vagale, se procedeaz ă la punc ţ ia propriu-zis ă . Fig. 12.4 Locuri de punc

Fig. 12.4 Locuri de puncţie în cazul puncţiei pleurale

Tehnica puncţiei pleurale:

1. toaleta planului tegumentar cu antiseptice, precum şi a indexului stâng al medicului; acesta va repera coasta subiacentă spaţiului intercostal ales pentru puncţie

2. anestezia locală la nivelul locului de puncţie (infiltrarea plan cu plan, inclusiv pleura parietală)

3. pătrunderea se va face cu acul montat la seringă perpendicular pe planul pielii, razant cu marginea superioară a coastei subiacente (pentru a evita lezarea pachetului vasculo-nervos intercostal); introducerea acului se va face până ce medicul percepe senzaţia de pătrundere “în gol”

medicul percepe senza ţ ia de p ă trundere “în gol” Fig. 12.5 Tehnica punc ţ

Fig. 12.5 Tehnica puncţiei pleurale.

5.

retragerea bruscă a acului la finalul puncţiei

6. masarea locului de puncţie cu un tampon cu antiseptice (pentru a suprima traiectul de puncţie prin deplasarea laterală a planurilor)

7. aplicarea unui pansament steril pe locul de puncţie

În cazul unei puncţii evacuatorii, acul va fi conectat la un tub de cauciuc sau de material plastic, ori la un robinet bidirecţional, care să permită evacuarea lichidului fără extragerea acului şi să dirijeze lichidul în recipientul colector.

Precauţii:

- evacuarea lichidului se va face lent

- nu se va depăşi cantitatea de 1000 ml de lichid evacuat la o puncţie; în caz contrar se poate produce edemul pulmonar “ex vacuo”, prin scăderea bruscă a presiunii intratoracice

- oprirea evacuării lichidului dacă pacientul prezintă tuse Incidentele şi accidentele puncţiei pleurale sunt reprezentate de:

- puncţia “albă” (nu se extrage lichid): cauzele pot fi absenţa colecţiei (eroare de diagnostic), oprirea acului într-un ţesut dens (pahipleurită), extragere de aer (pneumotorace), depăşirea colecţiei şi pătrunderea cu acul în plămân (caz în care se extrage o cantitate redusă de spumă sanguinolentă), lungimea insuficientă a acului

- oprirea bruscă a jetului de lichid prin obliterarea acului de către pleura viscerală sau de false membrane – impune deplasarea vârfului acului sau introducerea unui mandren pentru dezobstrucţia acestuia

- ruperea acului

- înţeparea coastei

- durere brutală şi/sau hemoragie în caz de lezare a pachetului vasculo-nervos intercostal

- tuse prin iritarea pleurei

- hemoptizie prin pătrunderea acului în plămân Complicaţiile puncţiei pleurale sunt următoarele:

- pneumotoracele – prin lezarea plămânului sau prin intrarea de aer prin acul de puncţie în cavitatea pleurală; se rezoarbe spontan sau poate necesita aspiraţie pleurală continuă

- sincopa vagală cu stop cardiorespirator – datorată reflexelor vagale inhibitorii declanşate de emoţie sau durere, lipsei anesteziei ori a anesteziei incorect efectuate; impune iniţierea măsurilor de resuscitare cardio-respiratorie

- edemul pulmonar ex vacuo – datorat unei evacuări prea rapide sau în cantitate prea mare a lichidului pleural; impune oprirea imediată a evacuării lichidului şi instituirea tratamentului medicamentos adecvat (oxigenoterapie, tonicardiace, diuretice)

- contaminarea lichidului pleural cu transformarea într-un empiem pleural – datorită nerespectării asepsiei; impune drenaj chirurgical şi antibioticoterapie

- lezarea ficatului sau splinei – extrem de rar prin puncţie transdiafragmatică

- hematoame şi seroame parietale – când lichidul este în tensiune şi extravazează la nivel parietal

- supuraţia parietală Monitorizarea posttoracocenteză va consta în:

- repaus la pat

- radiografie toracică de control

- monitorizarea funcţiilor vitale, mai ales dacă puncţia a fost dificilă, s-a modificat starea clinică a pacientului sau puncţia a fost efectuată la un pacient cu risc de sângerare

- recoltarea unei hemograme şi a unui hematocrit

Puncţia peritoneală (paracenteza) Reprezintă gestul medical de pătrundere în cavitatea peritoneală cu ajutorul unui ac sau trocar. Dacă este urmat de plasarea unui cateter intraperitoneal, care permite efectuarea fie a lavajului, fie a dializei peritoneale, vorbim de lavaj peritoneal. Indicaţiile paracentezei sunt următoarele:

- diagnostică (puncţie exploratorie) – pentru confirmarea prezenţei sau precizarea naturii unui revărsat peritoneal diagnosticat clinic, precum şi în cazul unui traumatism abdominal cu suspiciune de hemoperitoneu prin leziune de viscer parenchimatos,

- terapeutică (puncţie evacuatorie) – pentru colecţii libere voluminoase care produc tulburări respiratorii şi hemodinamice, ca urmare a compresiunii pe diafragm, vena cavă inferioară; pentru drenajul colecţiilor septice intraabdominale; pentru dializă peritoneală Contraindicaţiile metodei (absolute sau relative) sunt următoarele:

- bolnavii febrili, cu stare generală foarte alterată

- hemoragii digestive recente

- abdomenul acut chirurgical

- distensia abdominală (meteorismul)

- sarcina

- antecedentele de chirurgie abdominală (mai ales în abdomenul inferior)

- imposibilitatea evacuării cu o sondă Foley a vezicii urinare destinse

- infecţiile la locul de puncţie

- diatezele hemoragice

Înainte de efectuarea paracentezei, pacientul va fi evaluat prin examen general şi local; în caz de politraumatism este importantă starea de conştienţă; cunoaşterea antecedentelor

permite stabilirea contraindicaţiilor sau precauţiilor; statusul respirator şi hemodinamic vor fi monitorizate, mai ales în situaţia unei evacuări importante de lichid, generatoare de hipovolemie prin deplasare intercompartimentală a lichidelor organismului. Testele de hemostază sunt obligatorii. Se recomandă efectuarea unei ecografii abdominale pentru localizarea lichidului şi evaluarea cantităţii, precum şi evacuarea vezicii urinare şi a colonului. Materialele necesare: antiseptice, anestezic local, seringi, ace de puncţie, trocar cu mandren, eprubete sterile, recipient colector, tampoane şi pansamente sterile. Locul de puncţie: de elecţie este situat la unirea treimii externe cu cea mijlocie a liniei care uneşte ombilicul cu spina iliacă antero-superioară stângă (linia Monroe-Richter). Puncţia la acest nivel evită lezarea vaselor, a colonului sigmoid sau a anselor intestinale, care fiind mobile “fug din calea acului”. Mai rar, puncţia peritoneală se poate efectua pe linia mediană la 2-3 cm infraombilical sau la o treime din distanţa ombilico-simfizară (de preferat în dializa peritoneală), ori supraombilical la 2-3 cm pe linia mediană în caz de

suspiciune de fractură de bazin sau dacă vezica urinară destinsă nu poate fi evacuată. În alegerea locului de puncţie vor fi evitaţi muşchii drepţi abdominali (risc de hemoragie prin lezarea vaselor epigastrice), cicatricile abdominale (risc de perforare a organelor cavitare aderente la peretele abdominal), precum şi cadranele superioare ale abdomenului.

precum ş i cadranele superioare ale abdomenului. Fig. 12.6 Locuri de punc ţ ie posibile pentru

Fig. 12.6 Locuri de puncţie posibile pentru puncţia peritoneală.

Poziţia pacientului: în decubit dorsal, uşor înclinat spre partea stângă, cu capul şi trunchiul uşor ridicate (favorizând astfel acumularea declivă a lichidului). Tehnica puncţiei peritoneale:

1. toaleta planului tegumentar cu antiseptice, eventual izolarea sediului puncţiei cu câmpuri sterile şi verificarea matităţii prin percuţie

2. anestezia locală la nivelul locului de puncţie (infiltrarea plan cu plan, inclusiv peritoneul parietal)

3. se fixează locul de puncţie prin etalarea tegumentului între indexul şi policele mâinii stângi

4. pătrunderea se va face cu acul montat la seringă perpendicular pe planul pielii; introducerea acului se va face până ce medicul percepe senzaţia de pătrundere “în gol” (pierderea rezistenţei)

percepe senza ţ ia de p ă trundere “în gol” (pierderea rezisten ţ ei) Fig. 12.7

Fig. 12.7 Tehnica puncţiei peritoneale

5.

aspirarea de lichid cu pistonul seringii în cantitate suficientă pentru efectuarea examinărilor necesare

6. retragerea bruscă a acului la finalul puncţiei

7. masarea locului de puncţie cu un tampon cu antiseptice (pentru a suprima traiectul de puncţie prin deplasarea laterală a planurilor) cu scopul de a preveni fistula ascitică

8. aplicarea unui pansament steril pe locul de puncţie

9. înfăşurarea abdomenului cu un cearşaf

În cazul unei puncţii evacuatorii se foloseşte un trocar; acesta se utilizează ţinut ferm în mâna dreaptă şi fixat între police şi index şi se introduce atât cât permite opritorul; scoaterea mandrenului lasă să se scurgă lichidul ascitic aflat sub presiune pozitivă în

cavitatea peritoneală. Trocarul va fi conectat la un tub de cauciuc sau de material plastic, care să permită evacuarea lichidului şi să dirijeze lichidul în recipientul colector. Precauţii:

- evacuarea lichidului se va face lent

- nu se va depăşi cantitatea de 5 l de lichid evacuat la prima puncţie; în caz contrar se poate produce decomprimarea bruscă a organelor intraabdominale, cu vasodilataţie în teritoriul splanhnic şi pericol de colaps sau de hemoragie digestivă Incidentele şi accidentele puncţiei peritoneale sunt reprezentate de:

- puncţia “albă” (nu se extrage lichid): cauzele pot fi diagnosticul incorect, poziţia greşită a acului, care a rămas cu vârful în peretele abdominal, alegerea eronată a

locului de puncţie (în afara matităţii)

- oprirea bruscă a jetului de lichid prin obliterarea acului de către o ansă intestinală, ciucure epiploic sau de false membrane – impune modificarea poziţiei acului sau reintroducerea mandrenului pentru dezobstrucţia trocarului Complicaţiile puncţiei peritoneale sunt următoarele:

- hemoragia intraperitoneală sau hemoragia digestivă – prin decompresiune bruscă; se evită prin evacuare lentă a colecţiei peritoneale

- sincopa vagală – datorat reflexelor vagale inhibitorii declanşate de înţeparea peritoneului parietal sau durere, lipsei sedării, lipsei anesteziei ori a anesteziei incorect efectuate; impune iniţierea măsurilor de resuscitare cardio-respiratorie

- lezarea vaselor parietale (epigastrice) cu risc de hematom parietal

- peritonita prin leziunea viscerelor cavitare (anse intestinale, colon, vezica urinară) – rară, dar gravă

- lezarea splinei – extrem de rară, în caz de splenomegalie gigantă

- fistula ascitică – cu risc de contaminare a lichidului rămas intraabdominal; se previne prin suprimarea traiectului de puncţie prin deplasarea laterală a planurilor anatomice

- supuraţia parietală Monitorizarea postparacenteză va consta în:

- repaus la pat timp de câteva ore, în decubit dorsal uşor răsturnat spre dreapta

- reluarea examenului obiectiv al abdomenului pentru depistarea unor semne “mascate” anterior de prezenţa ascitei

- monitorizare hemodinamică şi respiratorie

Puncţia vezicii urinare Reprezintă gestul medical de pătrundere cu un ac în cavitatea vezicii urinare.

Indicaţiile sunt exclusiv în scop evacuator, în situaţia în care sondajul vezical s-a soldat cu un eşec, ori este contraindicat:

- imposibilitatea efectuării sondajului uretrovezical (stenoze, traumatisme sau infecţii uretrale)

- asigurarea drenajului urinar în uretroplastii, intervenţii chirurgicale pentru hipospadias

- retenţie acută de urină (adenom de prostată, neoplasm prostatic, litiază uretrală obstructivă)

- bolnavii cu paraplegie şi teraplegie prin leziuni medulare – cistostomie percutanată permanentă De asemenea, refuzul pacientului pentru sondajul vezical reprezintă o altă indicaţie de puncţie a vezicii urinare. Contraindicaţiile sunt reprezentate de :

- diateza hemoragică

- intervenţii chirurgicale în antecedente la nivelul pelvisului (risc de puncţionare a unei anse intestinale fixate la perete)

- infecţii, arsuri, leziuni traumatice la nivelul regiunii suprapubiene

- obezitate excesivă

- tumorile vezicale

- toate stările fiziologice sau patologice care micşorează sau deplasează segmentul extraperitoneal al vezicii urinare (ascita, sarcina, tumori pelvine, ocluzia intestinală, peritonita) Materiale necesare: antiseptice, ace, seringi, sonde subţiri din plastic, recipiente colectoare, tampoane şi pansamente sterile Locul de puncţie: este situat în regiunea hipogastrică pe linia mediană, imediat deasupra simfizei pubiene (la 1-2 cm), în plină zonă de matitate. Poziţia pacientului: în decubit dorsal

de matitate. Pozi ţ ia pacientului: în decubit dorsal Fig. 12.8 Locul de punc ţ ie

Fig. 12.8 Locul de puncţie în cazul puncţiei vezicii urinare

Tehnica puncţiei vezicii urinare:

1. toaleta locului de puncţie cu antiseptice

2. anestezie locală plan cu plan

3. pătrunderea cu acul montat la seringă se va face perpendicular pe planul tegumentar

pe circa 4-5 cm în profunzime, sub aspiraţie continuă cu pistonul seringii

4. aspirarea de urină în seringă în momentul pătrunderii în vezica urinară

5. evacuarea urinii se poate face cu seringa sau după adaptarea unui tub la pavilionul acului, cu colectarea urinii într-un recipient colector

6. extragerea bruscă a acului după evacuarea vezicii urinare

7. masarea locului de puncţie cu un tampon îmbibat în antiseptice

8. aplicarea unui pansament steril

În situaţia în care se prevede că puncţia va trebui ulterior repetată, se recomandă realizarea unei cistostomii a minor cu ajutorul unui trocar prin care se va introduce în vezica urinară un cateter subţire din plastic cu mai multe orificii laterale; acesta va rămâne în vezică (pentru drenaj continuu) după extragerea trocarului şi va fi fixat la

perete cu un fir. Colectarea urinii se va face în pungi sterile din plastic.

la perete cu un fir. Colectarea urinii se va face în pungi sterile din plastic. Fig.

Fig. 12.9 Tehnica cistostomiei a minor

Fig.12.10 Tehnica cistostomiei a minor -continuare. Fig. 12.11 Tehnica cistostomiei a minor-continuare

Fig.12.10 Tehnica cistostomiei a minor -continuare.

Fig.12.10 Tehnica cistostomiei a minor -continuare. Fig. 12.11 Tehnica cistostomiei a minor-continuare

Fig. 12.11 Tehnica cistostomiei a minor-continuare

Precauţii:

- evacuarea urinii se va face lent pentru a evita hemoragia “ex vacuo”

- antibioprofilaxie cu spectru urinar

Incidentele şi accidentele puncţiei vezicii urinare sunt reprezentate de:

- puncţia “albă” (nu se extrage lichid): cauzele pot fi poziţia greşită a acului, în caz de perete abdominal gros, hipertrofia detrusorului

- puncţionarea fundului de sac peritoneal prevezical – se evită prin respectarea

locului de puncţie

Complicaţiile puncţiei vezicii urinare sunt următoarele:

-

hematuria

-

hemoragia ex vacuo

-