Primii Pasi in Chirurgie

Daniel LAZESCU
tefan Octavian GEORGESCU
PRIMII PAI N CHIRURGIE
IAI, 2002
LISTA AUTORILOR - DANIEL LZESCU medic primar chirurg, doctor n medicin, asistent universitar - TEFAN OCTAVIAN GEORGESCU medic primar chirurg, doctor n medicin, confereniar universitar
GRAFICA - PETRE DOGARU medic primar medicina de familie
CUPRINS
1. INTRODUCERE 2. ORGANIZAREA SERVICIULUI CHIRURGICAL 3. ASEPSIA 4. ANTISEPSIA 5. EVALUAREA BOLNAVULUI CHIRURGICAL 6. PREGATIREA PREOPERATORIE 7. NGRIJIRILE POSTOPERATORII 9. RESUSCITAREA CARDIO-RESPIRATORIE 10. OXIGENOTERAPIA 11. TRAHEOSTOMIA 12. HEMOSTAZA 13. TRANSFUZIA DE SNGE 14. INJECIILE 15. CATETERISMUL VASCULAR 7 9 17 36 44 55 70 82 93 102 111 126 140 150 5
16. PUNCIILE 17. INCIZIILE 18. SUTURA CHIRURGICAL 19. DRENAJUL CHIRURGICAL 20. PANSAMENTUL 21. NFAREA (BANDAJAREA) 22. SONDAJE DIGESTIVE 23. PREGTIREA COLONULUI 24. CLISMA 25. SONDAJUL VEZICAL 26. NGRIJIREA STOMIILOR 27. PRIMUL AJUTOR IN TRAUMATISME 28. INSTRUMENTARUL CHIRURGICAL BIBLIOGRAFIE
161 173 183 193 201 207 212 223 227 234 242 249 264 267
1. INTRODUCERE
Lucrarea Primii pai n chirurgie i propune s fie un ghid pentru nsuirea manevrelor de baz, necesar educaiei clinice a studenilor, a stagiarilor i a rezidenilor n medicin. Cuprinsul acestui ghid acoper programele analitice de lucrri practice ale acestora. Din raiuni didactice fiecare capitol este prezentat dup o schem ablon care s faciliteze nsuirea noiunilor i care s permit ulterioare completri. Efortul autorilor a vizat prezentarea celor mai recente noiuni, excluznd datele istorice sau perimate. Sugestiile colegilor i ale beneficiarilor ca i viitoarele achiziii din domeniu pot contribui la eventuale reeditri.
Autorii.
2. ORGANIZAREA SERVICIULUI CHIRURGICAL
Necesitatea asigurrii unei asistene sanitare de calitate impune adoptarea unei legislaii corespunztoare care s creeze cadrul organizatoric adecvat. Plecnd de la principiul c principala bogie a unui om este starea de sntate, aceasta trebuie astfel contientizat nct s nu mai fie apreciat doar cnd este pierdut. Pentru aceasta este nevoie de un nivel de trai i un nivel educaional corespunztor al populaiei. n plus, se impune creterea aportului medicinei profilactice care este cea mai eficace i profitabil pentru pacient. i pentru c, totui, mai devreme sau mai trziu, starea de sntate se pierde trebuie asigurate cele mai bune i mai eficiente condiii ca ea s fie recuperat. Aceasta impune organizarea unei reele sanitare complexe i specializate, corespunztor dotat i pregtirea personalului. Asigurarea asistenei chirurgicale presupune, n funcie de tipul patologiei, participarea unor ealoane specializate. Din raiuni practice i economice serviciul chirurgical este organizat pe specialiti, iar acestea pe sectoare: ambulatorul, staionarul, blocul operator, staia de sterilizare i serviciul de terapie intensiv.
Ambulatorul
Este parte integrant a fiecrui serviciu, care asigur asistena medical fr internarea bolnavului. 9
La acest nivel se efectueaz consultaia medical de specialitate, se stabilete diagnosticul (inclusiv prin explorri paraclinice), se indic i, n cazurile simple, se aplic terapia corespunztoare, iar n celelalte se programeaz internarea i chiar intervenia chirurgical i se dispensarizeaz postoperator bolnavii. Ambulatorul trebuie organizat astfel nct s poat acoperi toate aceste activiti. El trebuie s cuprind: sala de consultaii, sala de mici intervenii i o registratur-arhiv. Sala de consultaii trebuie s fie dotat cu o canapea, o mas ginecologic, o surs de lumin, un crucior pentru instrumentar, materiale sanitare i dulapuri pentru acestea. Sala de operaie din ambulator trebuie s aib aceeai dotare cu aceea din blocul operator (mas de operaie, lamp scialitic, mas de instrumente, aparat de anestezie, aspirator medical, bisturiu electric) i s ndeplineasc aceleai condiii arhitecturale, de nclzire, iluminare i ventilare ca i aceasta. Arhiva trebuie s cuprind documentele medicale ale fiecrui pacient care a fost consultat, investigat i testat la nivel de ambulatoriu, pentru o corect dispensarizare chiar dac dosarul medical al fiecrui pacient este arhivat de medicul de familie. n privina personalului trebuie s aib medici, personal mediu i de ngrijire, precum i secretar medical. O meniune special n privina medicilor - acetia trebuie s fie cei ce lucreaz i n staionar. Ei vor avea un program n staionar i un altul periodic n ambulator. Numai n acest mod ei vor putea consulta bolnavii, vor stabili diagnosticul, vor face programri pentru internare i operaie i i vor urmri n postoperator. Astfel se va realiza unitatea ambulator - staionar care reprezint cea mai eficace i mai economic modalitate de asisten sanitar.
10
ORGANIZAREA SERVICIULUI CHIRURGICAL
Staionarul
n toate manualele clasice sunt descrise saloanele de bolnavi din punct de vedere al caracteristicilor arhitectonice i de dotare. inem s precizm c, dei aceste date rmn valabile, este de dorit s se respecte i alte principii i anume cele legate de confortul i intimitatea bolnavului. Astfel sunt de preferat rezervele de 1-2 paturi, iar n cazul saloanelor mari boxarea acestora. Rezervele vor avea n dotare pe lng pat, noptier, mas i scaun, instalaii pentru fluidele medicale i alte comoditi (grup sanitar, telefon, radio, televizor). n aceste condiii nu mai este obligatorie existena n staionar a slilor de mese i nici chiar a celor de pansament. Acestea, mai ales slile de pansamente sunt necesare efecturii unor manevre intervenionale sau explorri particulare. Reducerea numrului de paturi n staionarele noastre poate fi compensat prin folosirea lor raional i prin rulajul rapid al bolnavilor. Pentru buna colaborare a celor dou sectoare ale serviciului chirurgical, ambulatorul i staionarul, acestea trebuie s aib acelai personal medical superior. Staionarul trebuie vzut ca un spaiu de cazare (hotelier) de calitate ridicat unde bolnavii trebuie s beneficieze de condiii optime.
Blocul operator
Element particular n serviciul chirurgical, blocul operator trebuie organizat i dotat pentru a corespunde principiilor asepsiei i antisepsiei, complexitii i eficienei activitilor ce se desfoar la acest nivel. Un aspect particular pentru spitalele pavilionare, unde fiecare clinic chirurgical i are propriul bloc operator, este acela al dotrii i eficienei. Acest tip de organizare este nerentabil. El trebuie nlocuit cu un model organizatoric mult mai economic i mai performant. Un astfel de 11
model organizatoric presupune existena unui bloc operator centralizat pe spital (aa cum sunt sau ar trebui s fie i alte servicii specializate de imagerie medical, de endoscopie, de explorri funcionale, de explorri izotopice, etc.). Blocul operator centralizat presupune o organizare i o funcionalitate complexe care s permit efectuarea interveniilor chirurgicale cele mai diverse i mai complexe, cu maximum de siguran i eficacitate. n funcie de numrul slilor de operaii sunt descrise multiple planuri de construcie a blocurilor operatorii. Acesta trebuie s cuprind ncperi cu destinaie special: sli de operaii, sal de pregtire a medicilor, camer de filtru, camer de inducia anesteziei i de trezire a bolnavilor, sal de depozitare instrumente i materiale sterile i a celor folosite; s aib instalaii speciale de iluminare, de ventilare i fluxuri medicale; circuite de evacuare a materialelor sanitare folosite (deeurilor) i mijloace de comunicaie. n plus trebuie s asigure circuite separate ale personalului i bolnavilor. La nivelul blocului operator accesul este limitat i restrictiv pentru a reduce la minim riscurile de contaminare. Camera filtru este prima ncpere pe circuitul personalului medical unde acesta mbrac o inut special, proprie blocului operator. Poate avea i rolul de camer de odihn ntre operaii. Sala de pregtire medici este prevzut cu chiuvete multiple cu robinete speciale ce permit folosirea fr atingere manual. Pentru splarea minilor se folosesc antiseptice (spun, betadin, clorhexidin). Apoi, n aceeai sal sau ntr-o alta, urmeaz mbrcarea halatului i a mnuilor sterile. n situaii particulare (chirurgie de transplant, osteoarticular, etc.) se folosesc echipamente speciale. Sala de operaii se caracterizeaz prin: condiii arhitectonice: izolare, dimensiuni, suprafa, materiale de construcie, instalaii de iluminare, ventilaie, nclzire i de
12
comunicaii, circuite ale personalului i ale bolnavilor, posibiliti de curenie i ntreinere; dotare cu mobilier i aparatur: mas de operaie, lmpi chirurgicale, aparate de anestezie i monitorizare, mese pentru instrumente, aspirator, bisturiu electric, dulapuri/raft pentru instrumente, materiale sanitare i anestezice.
Sala de operaie trebuie s nu comunice direct cu exteriorul, s aib dimensiuni astfel nct s permit amplasarea mobilierului precum i a aparaturii i prezena echipei operatorii i anestezice i a personalului sanitar. Este contraindicat prezena altor persoane (medici, rezideni, studeni) n sala de operaie. Acetia pot urmrii actul operator fie de la un balcon special (prezent la multe sli operatorii) sau printr-un sistem de televiziune cu circuit nchis. Materialele de construcie folosite pentru sala de operaie (ca de altfel a ntregului bloc operator) trebuie s permit o ct mai facil i mai corect curire i dezinfectare. Instalaia de iluminare artificial va suplinii lipsa luminii naturale. nclzirea i ventilaia vor fi realizate prin sisteme de aer condiionat care s asigure temperaturi de 20-22C i o umiditate de 4060% prevenind contaminarea aerului din sala de operaii. Comunicaiile ntre diferitele compartimente ale blocului operator i cu exteriorul sunt asigurate de telefon, interfon i diverse sisteme de semnalizare. Curirea i dezinfectarea slii de operaie trebuie realizat zilnic n conformitate cu regulile de asepsie i antisepsie i consemnate n documentele blocului operator. Circuitele de acces i evacuare n blocul operator i n sala de operaie sunt diferite pentru bolnavi i personalul medical. Ele trebuie respectate cu strictee. Astfel n sala de operaie au acces numai echipa 13
operatorie deja pregtit, personalul slii (una-dou asistente i o infirmier), echipa anestezic. Bolnavul este adus n sala de operaie dup ce a fost adormit n sala de inducie. Instrumentele chirurgicale, materialele sanitare i cele anestezice sunt pregtite n sala de operaie sau n proximitatea acesteia, uor accesibile. Dup folosire ele vor urma un circuit separat ctre unitatea de sterilizare sau ctre crematoriu. Din pruden materialele sanitare oferite echipei operatorii i cele folosite vor fi contabilizate. Masa de operaie este special, multiarticulat, permind poziii diverse ale bolnavului n funcie de necesitile actului operator. Datorit unor accesorii ea faciliteaz gesturile operatorii. Ea trebuie s permit efectuarea unor explorri radiologice. Masa de instrumente permite instrumentelor necesare actului operator. pregtirea i etalarea
Sursa de lumina (lmpi scialitice, faruri) de diferite modele trebuie s asigure o bun lumin n cmpul operator i s fie uor manevrabil dup necesitile actului chirurgical. Aparatul de anestezie i monitoarele vor asigura realizarea anesteziei i urmrirea parametrilor funcionali vitali ai pacientului pe timpul anesteziei i pentru gesturi de resuscitare. Pentru gesturile operatorii sunt necesare aparate de aspiraie i bisturiu electric. Slile moderne de operaii asigur, prin instalaii centralizate, att admisia de oxigen ct i aspiraia. Sala de inducie i de trezire este prima sal pe circuitul bolnavilor, unde acestora li se efectueaz inducia anestezic (urmnd ca apoi s fie transportai n sala de operaii) i, cnd nu exist sal 14
separat, li se asigur trezirea din anestezie. Pentru acestea sala este dotat cu pat special de terapie intensiv, aparat de anestezie i fluxuri medicale. n spitalele moderne, pacientul este preluat de la salon pe patul su (prevzut cu roi) i transportat cu acest pat pn la sala de inducie. Sala de pregtire a instrumentarului chirurgical folosit n operaii, a materialelor refolosibile (cmpuri, halate) n vederea sterilizrii. Sala este dotat cu chiuvete sau lavoare pentru curirea mecanic i chimic a instrumentarului, cu fierbtoare pentru acestea, cu mese i rafturi pentru cutiile cu instrumentar. Camere depozit pentru instrumentarul chirurgical i pentru materialele sanitare de rezerv necesare interveniilor chirurgicale. Prin organizare i dotare blocul operator este menit s acopere ntreaga gam de intervenii chirurgicale, explorrile peroperatorii i terapiile complementare peroperatorii. Pentru unele specialiti (chirurgie cardiac, ortopedic, de transplant, videochirurgia) sunt necesare sli de operaie speciale.
Unitatea de sterilizare
Absolut obligatoriu, chiar i n condiiile actuale cnd se utilizeaz tot mai mult instrumentar i materiale sanitare de unic folosin, aceast component a serviciului medical poate exista fie ca unitate independent n cadrul spitalului, fie ca o component a blocului operator. Ea trebuie s cuprind sli de pregtire a materialelor sanitare i a instrumentarului pentru sterilizare (dac nu sunt n blocul operator); sli cu aparate de sterilizat (autoclave, etuve, instalaii de producere a vaporilor) i sli (cu dulapuri i rafturi) pentru depozitarea instrumentelor i materialelor sterile.
15
Este de dorit ca o astfel de unitate de sterilizare s aib o recepie pentru primirea i eliberarea materialelor sterile, astfel nct accesul n spaiul unitii s fie permis numai persoanelor ce lucreaz la acest nivel. Caracteristicile constructive (materialele de construcie i mai ales de finisare) i dotrile trebuie s fie identice cu cele din blocul operator. Sigur c exist i alte modele organizatorice ale serviciului chirurgical n funcie de specialitate i de activitate. Toate ncearc s corespund ct mai bine cerinelor medicale dar i a celor economicofinanciare.
16
3. ASEPSIA
Definiie
Este metoda de prevenire a contaminrii microbiene a plgilor operatorii, care se adreseaz tuturor modurilor prin care germenii ar putea ptrunde la acest nivel.
Scop, principii
Asepsia realizeaz o distrugere a microbilor, n scopul prevenirii contactului acestora cu plaga operatorie i se adreseaz tuturor materialelor, obiectelor sau esuturilor care le-ar putea facilita accesul la acest nivel. Pentru esuturile nevii principala cale de obinere a asepsiei este sterilizarea. Cnd se refer la esuturile vii (pielea bolnavului, minile chirurgului, etc.), care nu pot fi supuse sterilizrii, acestea se vor spla cu substane chimice care vor permite o bun asepsie. Ca atare, scopul acestui capitol este de a familiariza cu metodele de sterilizare i cu celelalte metode de asepsie.
Sterilizarea
Totalitatea metodelor prin care se realizeaz distrugerea complet i n totalitate a particulelor microbiene, att a formelor vegetante, ct i a celor sporulate. Pentru atingerea acestui scop, sterilizarea se poate face prin mijloace fizice i chimice. Dintre mijloacele fizice, cele mai folosite sunt cldura (n forma ei umed sau uscat) i iradierea (radiaiile gamma). 17
Metodele chimice de sterilizare necesit, unele, o temperatur mai ridicat (sterilizare cu vapori de formaldehid), iar, altele, temperaturi obinuite (vaporii de etilen dioxid sau soluie de glutaraldehid).
Sterilizarea prin cldur

Este, de departe, metoda de sterilizare cea mai rspndit, a crei eficien s-a demonstrat de-a lungul timpului. Sunt descrise i au fost utilizate diferite tipuri de cldur i diferite moduri de a o produce pentru obinerea sterilitii obiectelor de uz chirurgical. Dintre aceste metode, puine s-au pstrat n practica actual, unele fiind ineficiente, altora reprondu-li-se degradarea obiectelor supuse sterilizrii. Cldura poate fi utilizat pentru sterilizare n forma ei umed sau uscat. Steriliz area p rin cld u r u scat a debutat ca metod prin flambare, dar ducea la degradarea rapid a instrumentelor metalice i, mai ales, a celor tietoare. Metoda este czut n desuetudine i mai este folosit doar la sterilizarea fiolelor de medicamente injectabile, nainte de a trage n sering, precum i a eprubetelor i a altor obiecte utilizate n microbiologie. Cea mai folosit variant de sterilizare prin cldur uscat este etuva cu aer cald (impropriu numit i cunoscut la noi sub numele Poupinel, acesta fiind numele unuia dintre productori). Aparatul este produs n diferite variante dimensionale i este construit ca un dulap metalic, cu perei dubli i izolat adiabatic de exterior pentru a preveni pierderile de cldur. Ua este i ea izolat i prevzut cu sisteme de siguran care nu vor permite amorsarea circuitelor electrice de producere a cldurii cnd aceasta este deschis. Msurarea parametrilor de sterilizare este esenial. Termometrul, clasic sau electronic este completat de nregistratoare care arat ct timp a fost meninut temperatura de sterilizare. n afara sistemelor de siguran i a celor de msurare i de nregistrare a temperaturii, sterilizatorul este prevzut i cu sistem de uniformizare a temperaturii n incint. 18
ASEPSIA
Cutiile cu instrumente de sterilizat sunt aezate, nchise, pe rafturile sterilizatorului, dup care ua este nchis, sistemul intrnd n funciune. Exist o relaie timp-temperatur pentru obinerea unei sterilizri corecte. La sterilizatorul cu aer cald, sterilizarea se poate face la o temperatur de 160 grade Celsius timp de minimum o or, timp ce poate fi redus la 40 de minute prin creterea temperaturii la 170 grade Celsius sau la numai 20 de minute pentru o temperatur de 180 grade Celsius. In interior, cutiile cu instrumente trebuie s fie spaiate ntre ele pentru a permite o bun circulaie a aerului i, deci, o bun uniformizare a temperaturii. Procesul de sterilizare debuteaz cu o perioad de prenclzire, n care se aduc toate instrumentele i ntregul coninut al sterilizatorului la o temperatur de minimum 160 grade Celsius, pentru ca, apoi, aceast temperatur s fie meninut n sistem pe durata prevzut de standardele naionale de sterilizare. La noi, n ar, materialele sunt meninute la 180 grade Celsius timp de alte 30 - 40 minute. Sterilizatoarele moderne sunt prevzute i cu sisteme de securitate mai sofisticate care nu permit deschiderea uii n timpul sterilizrii i cu relee ce opresc procesul de sterilizare n caz de oprire a curentului i relanseaz de la zero operaia la revenirea acestuia, pentru a nu introduce erori n msurarea timpului de sterilizare. Verificarea sterilizrii se face prin introducerea de teste termice sau biologice n cutiile de instrumentar, iar n sterilizatoarele moderne, prin introducerea de termocupluri cu nregistrare a temperaturii n cutiile cel mai prost ncrcate. Acest tip de sterilizare este recomandat pentru obiectele de sticl de laborator (termorezistent), instrumente metalice precum i unguente i pudre. Se recomand ca instrumentele metalice tietoare s aib tiul protejat pentru a nu fi deteriorat prin lovire de celelalte instrumente n cursul manipulrii. Avantajele acestui tip de sterilizare constau n aceea c instrumentele sunt uscate la sfritul sterilizrii, c sunt n cutii sau 19
ambalaje nchise, fapt ce le face uor de depozitat i de utilizat i c nu necesit alte manipulri nainte de folosire. Dezavantajele acestui mod de sterilizare sunt: durat relativ lung, necesit un timp de rcire nainte de a fi folosite (circa o or), nu se poate folosi pentru toate tipurile de materiale (textile, cauciuc), modific parametrii rezultai din tratamentul termic al instrumentelor tietoare i favorizeaz ruginirea instrumentelor din materiale ordinare (altele dect inox). Steriliz area p rin cld u r u med este, de departe, cea mai eficient metod de sterilizare pentru materialele care rezist la cldur i umezeal, fiind i cea mai rspndit i accesibil. Iniial, s-a practicat sub form de fierbere, dar s-a renunat la aceast variant, pentru c nu realiza temperaturi care s distrug sporii bacterieni. Toate metodele ncercate de a crete temperatura au euat, orice cretere fiind insuficient n condiii normale de presiune. n acest context, s-a recurs la creterea, concomitent cu temperatura, i a presiunii, fapt ce a adus sterilizarea prin cldur umed la eficiena i rspndirea cunoscute astzi. Dispozitivele care realizeaz acest tip de sterilizare se numesc autoclave, de unde denumirea de autoclavare, folosit adesea n locul aceleia de sterilizare prin cldur umed. Autoclavul este un recipient rezistent la presiune, izolat termic de mediul nconjurtor, cu posibiliti de nchidere etan, de admisie i evacuare a vaporilor de ap sub presiune, prevzut cu pomp de vid pentru evacuarea aerului, precum i cu o serie de aparate de msur i reglare care s asigure o funcionare optim. Autoclavele moderne sunt prevzute cu sisteme automate de nregistrare i reglare a parametrilor de funcionare, fapt ce le crete costul dar i fiabilitatea, nefiind, ns, strict necesare pentru o bun sterilizare. n linii mari, funcionarea unui autoclav se realizeaz printr-o succesiune de etape care conduc la obinerea parametrilor necesari sterilizrii. Se ncepe cu o evacuare a aerului din autoclav cu ajutorul unei 20
ASEPSIA
pompe de vid, dup care se introduc vaporii sub presiune n incint. Acetia fiind mai uori dect aerul, vor favoriza cderea aerului care a rmas n autoclav spre partea inferioar a acestuia, de unde va fi evacuat, n cteva etape succesive, cu ajutorul aceleiai pompe de vid. Cnd tot aerul a fost evacuat i pompa de vid nu mai scoate din incint dect vapori, se va opri funcionarea acesteia i se va continua admisia de vapori sub presiune n autoclav pn la atingerea parametrilor de sterilizare. Timpul i presiunea de funcionare a autoclavelor depind de dimensiunile acestora, de cantitatea i tipul de material de sterilizat. Cnd se ating parametrii de sterilizare, o supap de reglare i va menine n limitele prevzute, pe toat durata sterilizrii. Dup ce timpul de sterilizare a expirat, cu ajutorul aceleiai pompe de vid se scot vaporii de ap din autoclav i se introduce aer trecut printr-un filtru (ceramic sau de alt tip). Ptrunderea aerului rece va favoriza ndeprtarea urmelor de ap din materialul de sterilizat, rezultnd materialul steril i uscat. n interiorul autoclavului, materialul de sterilizat trebuie introdus gata ambalat ntr-un material protector dar permeabil la vapori, care s permit manipularea i transportul acestuia dup sterilizare. Acest ambalaj trebuie s ndeplineasc o serie de caliti pentru a fi admis n acest scop: s permit vaporilor sub presiune s-l traverseze pentru a obine efectul sterilizant asupra materialului, s realizeze o protecie eficient fa de penetrarea bacteriilor, s fie uor pentru a nu fi dificil de transportat, s nu fie scump i s aib o bun rezisten la degradarea mecanic. Sunt utilizate, astfel, ambalajele metalice sau de hrtie, de pnz simpl sau impermeabilizat. Cnd se folosesc casolete metalice pentru ambalarea materialului de sterilizat, este necesar ca ele s fie introduse n autoclav cu orificiile de admisie a vaporilor deschise, acestea trebuind obturate la sfritul sterilizrii, pentru o bun conservare. Dup sterilizare, pachetele cu coninut steril vor fi depozitate n condiii adecvate, ferite de praf i etichetate cu data sterilizrii. Valabilitatea sterilizrii la autoclav, n condiii corecte de conservare, este de 24 de ore pentru materialele ambalate n casolete. Parametrii de sterilizare la autoclav pot fi: o atmosfer - 120 grade 21
Celsius, dou atmosfere - 136 grade Celsius, trei atmosfere - 144 grade Celsius. n ara noastr, standardul de sterilizare pentru materialele moi este de 2,5 atm - 140 grade Celsius timp de 30 de minute. Acest tip de sterilizare este recomandat pentru: tot materialul textil folosit n chirurgie (halate, mti, cmpuri, comprese, tampoane, fire de sutur, etc.), instrumente metalice, mnui de cauciuc (acesta se vor aeza la partea superioar a autoclavului), medicamente lichide i ap steril, la acestea adugndu-se toate materialele sterilizabile cu aer cald, cu excepia pudrelor. Defectele de sterilizare sunt imputabile unei proaste ambalri a materialului de sterilizat, unei ncrcri incorecte a autoclavului, (care nu permite ptrunderea vaporilor pn la materialul de sterilizat sau obinerea parametrilor de sterilizare la acest nivel), unei defeciuni tehnice, de exemplu, la pompa de vid. Verificarea sterilizrii se face fie prin metode electrotehnice (introducerea de termocupluri ce nregistreaz temperatura i evoluia ei n casolete), fie prin metode fizice (virajul culorii unor benzi test) sau biologice. Avantajele acestui tip de sterilizare sunt: timpul redus de sterilizare, posibilitatea de a steriliza, practic, tot materialul chirurgical, inclusiv cel moale, degradarea redus a acestui material, faptul c poate fi sterilizat preambalat i devine, prin aceasta, facil de manipulat. Uscarea materialului steril dup proces este asigurat, costul redus al instalaiilor i posibilitatea de a fi montate n condiii, chiar, de precaritate tehnologic (autoclavul putnd fi livrat i cu sursa de vapori) completeaz lista avantajelor. Dezavantajele sunt foarte puine i sunt legate, mai ales, de defeciunile tehnice, n sensul c dependena de o surs de vapori sub presiune, n cazul defectrii acesteia, poate s compromit folosirea instalaiei. La aceasta, se adaug degradarea rapid a instrumentelor metalice oxidabile, din ce n ce mai rare n uz. 22
ASEPSIA
Sterilizarea cu vapori de formaldehid

Iniial, se foloseau containere speciale n care se introduceau, pe rafturi, n cutii deschise, obiectele de sterilizat, iar pe ultimul raft de jos erau introduse pastile de formalin, care prin nclzire degajau vapori de formol, ce realizau o sterilizare bun, util, mai ales, pentru materialul care nu rezista la temperaturi crescute. Faptul c formolul, extrem de caustic, se depunea pe instrumente i c acestea necesitau splare n ap steril nainte de a fi folosite a scos metoda din uz. Actual, se folosete o variant a acesteia, de altfel destul de rar, n care ntr-un container metalic adecvat, se creeaz o depresiune de circa 50 mm Hg, care este meninut timp de 10 minute pentru evacuarea complet a aerului. Dup aceasta, se introduc vapori de ap la o temperatur de circa 90 grade Celsius i acetia distrug toate formele bacteriene vegetante i cea mai mare parte dintre sporii acestora. La fiecare 90 de secunde, se introduce n container un jet de vapori de formol care distruge i formele sporulate cele mai rezistente. Dup 90 de minute de sterilizare, se scade din nou presiunea la valoarea amintit, dup care se introduc n incint cteva jeturi de vapori de ap care realizeaz un efect de splare i ndeprteaz urmele de formaldehid, permind imediata utilizare a materialului steril, fr splare prealabil. Aceast etap dureaz circa 12 minute i este urmat i de una de uscare, n care sunt scoi vaporii din sterilizator cu ajutorul unei pompe de vid, timp de circa 8 minute. n final, se reintroduce aer filtrat n incint. Verificarea sterilizrii se face cu mijloacele descrise la celelalte tehnici (teste fizice i biologice). Metoda este puin folosit i se adreseaz materialelor termosensibile ce nu pot fi sterilizate la autoclav, din ce n ce mai rar folosite n medicin.
23
Sterilizarea prin vapori de etilenoxid

Este o metod cu o larg aplicabilitate, ce poate fi utilizat i n mediul industrial i n cel spitalicesc. Etilenoxidul este un gaz care fierbe la temperatura de 10,7 grade Celsius, deci i la temperatura ambiant, fapt ce face ca el s fie stocat n recipieni metalici, sub form lichid, la o presiune relativ mic. Fiind un gaz intens inflamabil, acesta trebuie ferit de posibilitatea de a se combina cu aerul sau cu oxigenul, caz n care ar da amestecuri explozibile, imposibil de controlat. Din acest motiv, n procesul de sterilizare este folosit un amestec de 10% etilenoxid cu 90% dioxid de carbon sau unul de 12% etilenoxid cu 88% fluorocarbon 12. Gazul este iritant pentru cile respiratorii i pentru mucoasa ocular, putnd da cefalee, ameeli, greuri i vrsturi la cei care vin n contact direct cu el. Toate aceste consideraiuni sunt suficiente pentru a exprima necesitatea manipulrii atente a gazului i a protejrii personalului care lucreaz n acest mediu. Mai mult, devine evident c impregnarea cu acest gaz a materialului de sterilizat poate da aceleai fenomene la bolnavii care vor veni n contact cu el, de aceea este important s se obin o eliminare complet a oricror urme de etilenoxid de pe aceste obiecte, nainte de a fi utilizate. Maniera de aciune a acestui gaz este de a se combina cu acizii nucleici ai bacteriilor de pe suprafaa obiectului de sterilizat i cu proteinele din structura sa, printr-un proces de alchilare, care duce la distrugerea microbilor expui. Orice spor expus gazului n condiiile tehnologice de sterilizare va suporta degradri ireparabile, rmnnd neviabil. Tehnologia disponibil pentru acest tip de sterilizare este produs ntr-o variant care lucreaz la presiune joas i ntr-o alt variant care funcioneaz la presiune ridicat. Cele dou tipuri de funcionare se deosebesc prin timpul de expunere la gazul sterilizant i prin tipul de gaz folosit. Astfel, cele ce folosesc presiuni ridicate utilizeaz amestecuri de gaze inerte ca acelea descrise mai sus, iar cele care lucreaz la presiuni 24
ASEPSIA
subatmosferice utilizeaz etilenoxid pur. Timpul de sterilizare scade la sterilizatoarele ce funcioneaz la presiune ridicat. Ciclul de sterilizare este compus, n principal, din cteva etape importante. Dup ncrcarea sterilizatorului, acesta se nchide ermetic i se introduce n interior gazul sau amestecul de gaze, n condiiile tehnologice prevzute de productor pentru fiecare tip de aparat, durata de meninere variind de la 30 de minute la cteva ore, n funcie de tipul de aparat (volum, standard tehnic) i de materialul de sterilizat. n acest timp, etilenoxidul se dizolv n masa materialului de sterilizat i distruge microorganismele, rmnnd la acest nivel. Avantajul extremei solubiliti a etilendioxidului n toate materialele permite preambalarea acestora, sterilizarea realizndu-se n ambalaj. Dup scurgerea timpului de sterilizare propriu-zis, este deschis sterilizatorul i camera n care se gsete acesta este aerisit timp de 15 minute nainte de a permite accesul personalului. Materialul este scos mecanic sau manual din sterilizator i transportat ntr-un container de aerisire unde este ventilat intens, cu aer steril, un timp de 3 la 6 ore. n condiii de respectare a tehnologiei de sterilizare i ambalare, se obine o sterilitate a materialului valabil pe mai muli ani, dac ambalajul nu este deteriorat. De asemenea, la nivel industrial, se folosesc sisteme de sterilizare cu etilenoxid pentru obiecte preambalate. Este metoda modern, care permite simplificarea instalaiilor i creterea eficacitii. Controlul sterilizrii se face prin metode chimice, de viraj de culoare sau prin metode biologice. Aa cum am menionat, acest tip de sterilizare poate fi folosit la scar industrial sau spitaliceasc, fiind util pentru materialele care nu rezist la temperaturi ridicate (catetere, instrumente oftalmologice, edoscoape, cistoscoape, grefoane arteriale, tubulaturi din plastic, sonde de aspiraie, sonde Blakemore) precum i pentru toate tipurile de materiale plastice sau fragile termic. Avantajul principal al tehnicii este c permite utilizarea unor materiale termolabile n manevrele medicale, n condiii de sterilitate 25
perfect. Se poate folosi i pentru materiale neconvenionale (lemn, hrtie), permind sterilizarea de obiecte gata ambalate (n hrtie, textile, plastic). Dezavantajele sunt legate de deversarea n atmosfer a gazului uzat, fenomenele iritative pe care le poate da la nivelul esuturilor dac nu s-a obinut o bun aerisire, de faptul c obiectele preambalate pot necesita mai multe zile de aerisire, obiectele din sticl sau metal fiind singurele ce pot fi folosite imediat, fr aerisire. La contactul gazului cu materialul sterilizat prin radiaie gamma apar produi toxici, motiv pentru care obiectele sterilizate prin raze gamma nu se pot resteriliza cu etilenoxid.
Sterilizarea prin radiaii gamma

Este o metod strict rezervat mediului industrial, ntruct funcionarea i condiiile de securitate necesare acesteia nu sunt la ndemna spitalelor. Instalaia este foarte scump i, din aceast cauz, nu devine eficient n exploatare dect pentru aria industrial. Ca surs de radiaie se folosete un recipient cu material radioactiv (Cesiu 137 sau Cobalt 60) care este dispus ntre containerele cu material medical preambalat, asupra crora este proiectat o radiaie de circa 2,5 Mrad, care poate fi crescut, n funcie de necesar, la 3,2 pn la 5 Mrad. Instalaia devine eficient cnd este folosit 24 de ore pe zi, la aceast cretere putndu-se aduga aceea obinut prin instalarea unui accelerator de particule, care mrete penetrabilitatea radiaiei i permite sterilizarea unor materiale ca acele, lamele de bisturiu, catgutul. Este recomandat pentru toate tipurile de material steril produs industrial, cu att mai mult cu ct acesta nu este supus degradrii sau impregnrii cu produse chimice sau unor temperaturi nalte. Unele tipuri de materiale suport fenomene de mbtrnire dac sunt supuse la iradiere, ceea ce le face impracticabile pentru sterilizarea industrial prin aceast metod. 26
ASEPSIA
Nu este necesar o verificare propriu-zis a sterilitii obiectelor supuse iradierii, aceasta fcndu-de doar prin testare dup proces, singura msurtoare necesar fiind aceea a nivelului de radiaie. Avantajele metodei constau n posibilitatea de a steriliza mari cantiti de material preambalat, garania unei steriliti perfecte, absena necesitii condiionrii ulterioare a materialului sterilizat, costul redus n condiii de funcionare continu, adresabilitatea larg, care cuprinde, practic, toate tipurile de materiale folosite n tehnica medical. Principalul dezavantaj al tehnicii l reprezint iradierea i riscurile ei pentru mediu i pentru personalul care o aplic, altul fiind formarea compuilor toxici cu etilenoxidul, fapt ce face neresterilizabile materialele sterilizate pe aceast cale.
Sterilizarea prin imersie

Este o metod rezervat uzului spitalicesc sau de dispensar, care folosete o serie de substane germicide n care se scufund instrumentele de sterilizat i n care se las un timp minim pentru a se obine o distrugere chimic a microbilor. Dintre multiplele substane care s-au testat n acest scop (fenosept, bromocet, clorocet, etc.), numai glutaraldehida s-a dovedit a avea o eficien bun. Glutaraldehida este o soluie (Cidex) care se prepar extemporaneu prin dizolvarea pulberii de glutaraldehid n solventul livrat de productor, obinndu-se o soluie cu o concentraie de 2%, care realizeaz distrugerea tuturor formelor vegetante de bacterii n 10 - 15 minute de expunere (imersie) i a sporilor acestora dup 10 ore de expunere. Dup preparare, soluia este valabil (apt s sterilizeze sau germicid) timp de 14 zile, sau, n cazul soluiilor retard, timp de 4 sptmni. Acestea din urm sunt mai scumpe. Bacilii tuberculozei sunt distrui n circa 20 de minute.
27
Metoda este recomandat pentru sterilizarea n spital a unor instrumente, mai ales optice, dar se preteaz, ca principiu, la toate tipurile de obiecte de sterilizat, crora imersia nu le duneaz. Avantajul metodei const, n principal, n faptul c nu necesit instalaii speciale, fiind suficient un recipient n care s ncap materialul de sterilizat, dar i n faptul c distrugerea formelor vegetante se face rapid, permind o resterilizare rapid a unor instrumente, mai ales, n chirurgia laparoscopic i endoscopic. Dezavantajul principal este dat de necesitatea imersiei i, deci, de obinerea de obiecte sterile, dar ude, la acesta adugndu-se necesitatea de a le clti cu ap steril dup sterilizare, deoarece glutaraldehida este toxic i iritant pentru esuturi. Manipularea soluiei i a instrumentelor introduse n aceasta se va face cu mnui de protecie sterile, din cauciuc. n ultimul timp a fost introdus n uzul curent spitalicesc o substan derivat din acidul peracetic, comercializat sub numele de Pera Safe. Aceasta are un miros asemntor cu al oetului, fiind, spre deosebire de glutaraldehid, mai puin toxic pentru utilizatori, fr efecte caustice inclusiv la aplicarea pe mucoase. Tehnica de sterilizare nu este diferit de aceea utilizat pentru glutaraldehid, singura diferen fiind aceea c sterilizarea se produce dup 10 minute de expunere la preparat. Dezavantajul major al acestui produs este faptul c, la durate de expunere mai mari de 10 minute, exercit un efect coroziv asupra cuprului i aliajelor sale, frecvent utilizate la construcia instrumentelor metalice n chirurgia laparoscopic.
Sterilizarea materialului chirurgical

Se face n funcie de tipul de material, de metodele de sterilizare de care dispunem i de standardul naional de sterilizare. Instrumentarul chirurgical metalic se poate steriliza i prin cldur uscat i prin cldur umed i, n genere, prin toate metodele de 28
ASEPSIA
sterilizare cunoscute. Cea mai bun sterilizare n mediul spitalicesc este realizat prin autoclavare, iar n mediul industrial prin iradiere. Materialul textil utilizat n chirurgie se poate steriliza prin toate metodele cunoscute, cu excepia imersiei, cea mai bun metod spitaliceasc fiind autoclavarea, n mediul industrial metoda de elecie rmnnd iradierea. Sterilizarea prin vapori de formaldehid este numai o variant teoretic i nu are utilitate practic. Obiectele de uz chirurgical din cauciuc se pot steriliza prin toate metodele cu excepia cldurii uscate, intraspitalicesc este preferat metoda cea mai la ndemn, cea mai bun rmnnd autoclavarea, iar n mediul industrial sterilizarea cu etilenoxid i cea prin iradiere. Materialul de sutur se sterilizeaz prin expunere la etilenoxid sau la radiaii ionizante, vechile metode, nc n uz, de sterilizare prin fierbere s-au dovedit ineficiente i sunt pe cale de a fi abandonate. n momentul de fa, singura sterilizare recunoscut pentru acest tip de material este cea industrial. Acele resterilizabile se preteaz la o sterilizare mpreun cu instrumentarul metalic. Sterilizarea seringilor i acelor beneficiaz de un consens unanim la nivel mondial, i anume c ea nu este eficient dect dac este executat prin mijloace industriale, seringile i acele de unic folosin fiind singurele admise n uz. Orice alte metode de sterilizare sau resterilizare fiind prohibite. Periile, spunul, lufele sunt sterilizate fie prin autoclavare, fie industrial, n funcie de tip (de unic folosin sau resterilizabil). Apa steril pentru splatul minilor chirurgului sau pentru cltirea instrumentelor dup sterilizarea prin imersie sau prin vapori de formol se obine prin modificarea unui autoclav n acest scop. Tentativele de a o obine prin filtrare s-au dovedit ineficiente i costisitoare.
29
Aseptizarea esuturilor vii

Se refer la piele, fie ea a chirurgului, fie a pacientului, care este pregtit pentru a nu favoriza apariia infeciei n timpul actului chirurgical. Chirurgul se spal pe mini cu spun lichid, la care se adaug, n funcie de productor, substane aseptizante, fie din clasa iodurii de povidon, fie din aceea a clorhexidinei n vederea cumulrii efectului germicid cu acela de splare al spunului. Din punct de vedere tehnic, splarea cu spun presupune trei perioade de 5 minute n care chirurgul se spal succesiv, pn n treimea superioar a antebraului, apoi pn n treimea medie, terminnd cu 5 minute de splare numai a minilor. In situaia n care se adaug la spunul lichid o substan gemicid dintre cele menionate, cele trei splri succesive de 5 minute vor deveni de numai 2 - 3 minute, ceea ce scade abraziunea i uzura la care este supus tegumentul. n unele ri se practic sterilizarea minilor chirurgului prin imersia lor, timp de unul la dou minute, ntr-o soluie germicid. n cazuri excepionale, badijonarea abundent a minilor cu alcool concentrat sau cu tinctur de iod poate fi considerat ca satisfctoare. Pielea bolnavului, mai ales zona ce va fi supus inciziei i cea din jur, vor fi pregtite prin badijonare cu o soluie dezinfectant, colorant (pentru a putea vedea exact zona care a fost badijonat i eventualele insule nebadijonate), care poate fi tinctura de iod sau una dintre substanele germicide descrise mai sus (iodur de povidon sau clorhexidin), de trei ori, dup care se las s se usuce pentru a avea certitudinea timpului de aciune. n unele ri sau clinici chirurgicale se folosesc cmpuri sterile autocolante, care se aplic peste pielea astfel dezinfectat, incizia pielii fcndu-se prin acest cmp. Aceast protecie suplimentar crete eficiena asepsiei n cadrul gestului chirurgical, dar nu este strict necesar.
30
ASEPSIA
Sterilizarea slii de operaii

Este important pentru c aceasta reprezint mediul n care se desfoar interveniile chirurgicale, deci, principalul mod de a preveni infeciile postoperatorii este de a o aseptiza ct mai bine. Tradiional, slile de operaii se mpart n septice i aseptice, manier care nu mai este respectat ntru totul de organizarea modern a spitalelor n sensul c s-au creat blocuri operatorii specializate n interveniile n urgen, cea mai mare parte a interveniilor septice fcndu-se aici, n restul slilor de operaie se realizeaz o ordonare a interveniilor, pe parcursul fiecrei zile, pentru a nu se executa intervenii cu timpi septici naintea acelora care nu cuprind asemenea timpi. n cadrul pregtirii slii de operaie pentru intervenie se ia n discuie o pregtire a suprafeelor, fie acestea de sol, mas de operaie, perei sau tavan, i o pregtire a aerului, pentru ca acesta s nu devin un mijloc de transmitere a infeciilor n blocul operator. Pregtirea suprafeelor se face printr-o splare repetat (trei ori) a acestora, cu ap i detergeni, n vederea ndeprtrii particulelor de praf i a reziduurilor organice ce au ajuns pe suprafee n timpului programului operator. Dup aceast splare, se terge bine praful, folosindu-se crpe antistatice, de pe aparatele de anestezie i electrice din sal, pentru ca, n final, s se nchid ermetic sala i s se introduc vapori de formaldehid, cu o concentraie de circa 4 g formol la fiecare metru ptrat de suprafa. Pe durata formolizrii (7 ore minim), se pstreaz nchis sal de operaie i se redeschide cu dou ore nainte de prima intervenie, cnd se terge din nou praful i se neutralizeaz eventualul exces de formol cu soluie de amoniac. Dup pregtirea matinal, sala este lsat nchis pn la aducerea bolnavului, cnd se vor introduce i restului obiectelor necesare interveniei (cele care nu rmn, de obicei, n sal). Regula de baz n pregtirea slii, care const din ndeprtarea deeurilor i curire, este respectarea circuitelor obligatorii ale 31
materialelor, personalului i bolnavului, regul ce va conserva condiiile optime din sal. Pregtirea aerului se face prin asigurarea unor circuite speciale ale acestuia i prin purificarea sa nainte de a fi admis n sala de operaie. Circulaia aerului n sala de operaie a fcut obiectul multor studii, att de natur medical ct i arhitectural, al cror rezultat nu este definitiv nici la ora actual. Exist totui nite principii care sunt respectate de toi cei care proiecteaz sau construiesc un bloc operator. Aerul trebuie s vin, n aceste ncperi, din partea superioar i s le prseasc prin partea lor inferioar (pentru a nu antrena praful de pe sol). Gura de admisie a aerului se va gsi n centrul slii, deasupra mesei de operaie, fr a sufla aerul direct asupra bolnavului (pericol de rcire a acestuia). Evacuarea se va face prin prile laterale ale ncperii pentru a antrena ct mai puin praf. Filtrarea aerului introdus n slile de operaie reprezint un deziderat actual al tuturor blocurilor operatorii moderne. Instalaii sofisticate de filtrare i condiionare a aerului (temperatur, umiditate) sunt produse de firme specializate pentru uz spitalicesc. Dup ce este trecut printr-o serie de filtre succesive, cu ajutorul unor pompe de aspirare puternice, aerul este transmis prin tuburi metalice la slile de operaie. Un tratament similar suport i aerul care este evacuat de la instalaiile de condiionare, pentru ca acesta s nu devin nociv pentru mediul n care este deversat. Gradul de performan al acestor instalaii a ajuns pn la a livra aer steril (ceea ce nu este neaprat necesar) sau de a asigura o perfect curire a aerului introdus, chiar n condiii de cenu radioactiv. n afara acestei pregtiri prin instalaii speciale, se face i o condiionare local a aerului, care este supus, n afara programului operator, unei iradieri continue cu raze ultraviolete, a cror putere bactericid i penetran sczut sunt cunoscute. Aceste lmpi se aeaz de aa manier nct s se gseasc, fiecare, la o distan de 150 cm de perei i la 300 cm una de alta, orientate spre perete. 32
ASEPSIA
Controlul eficienei pregtirii slii de operaie se face prin teste bacteriologice, aeznd cutii Petri, cu medii de cultur sterile, n colurile slii de operaie, care se las deschise timp de jumtate de or dup care sunt puse la termostat i cultivate. Numrarea unitilor formatoare de colonii i stabilirea tipului acestora este important i, n funcie de standardele naionale, consider corect sau nu pregtirea slii pentru intervenii.
Pregtirea materialului pentru sterilizare

Se face n funcie de tipul de material i de modul n care va fi sterilizat. Materialul textil se spal i se calc, dup care este pliat dup o tehnic standard i introdus n casolete metalice sau mpachetat n ambalaje de hrtie individuale, n funcie de modernitatea instalaiei de sterilizare. Instrumentarul metalic suport un proces de presplare cu ap cald i detergent, dup care este fiert n medii speciale pentru nmuierea i ndeprtarea materiilor organice. Apoi este introdus ntr-o soluie de perhidrol diluat care, prin reacia spumant pe care o d cu materiile organice, va evidenia orice rest de acest tip pe suprafee. O splare final urmat de o tergere i uscare a fiecrui instrument n parte termin pregtirea pentru sterilizare. Dup aceasta instrumentele tietoare vor fi mbrcate (suprafaa de tiere) n vat sau alt material de protecie pentru a nu se deteriora prin lovire n timpul manipulrii, celelalte fiind puse n casolete metalice sau couri metalice ce vor fi ambalate n pnz i n hrtie pentru a fi sterilizate la autoclav. Se poate face i o ambalare individual a instrumentelor ce sunt folosite separat. n asemenea cazuri, sterilizarea se poate face i la instalaii cu etilenoxid. Pregtirea mnuilor de cauciuc resterilizabile printr-o splare atent i prin talcare, dup o uscare prealabil, n interiorul acestora introducndu-se mnui de a, care vor evita lipirea n cazul nmuierii
33
cauciucului (la autoclav); dac sterilizarea se face la instalaie de etilenoxid, splarea, uscarea, talcarea i ambalarea sunt suficiente. Pregtirea instrumentelor din plastic sau cauciuc pentru sterilizare se face prin splare n soluii de detergent i dezinfectante pn la o curire corect macroscopic, dup care sunt ambalate n casolete, couri de srm sau individual. Periile i lufele pentru splarea chirurgului se sterilizeaz dup o curire prealabil i o ambalare n ambalaj individual sau n cutii metalice de unde pot fi scoase fr a necesita desterilizarea chirurgului.
Controlul sterilizrii
Se face att n cazul sterilizrii obiectelor de uz chirurgical, ct i n cazul pregtirii tegumentelor chirurgului sau ale bolnavului pentru intervenia chirurgical. n cazul sterilizrii prin cldur, metodele tradiionale de control erau mai mult fizice i se limitau la a verifica dac s-a atins temperatura de sterilizare. Metodele actuale sunt fizice (folosirea de benzi colorate care se aplic pe toate pachetele i n interiorul acestora nainte de a fi introduse la sterilizat; la scoaterea de la sterilizat, o sterilizare corect este descris de un anumit viraj al culorii benzilor de test, cu condiia ca acest viraj s fie uniform pe toat lungimea acestora i n toate locurile n care au fost aplicate) sau biologice (fie se introduc flacoane cu bacterii Stearothermophilus - n mediu de cultur i care sunt cultivate ulterior, fie se iau eantioane de material sterilizat i se cultiv dup sterilizare). Unele teste biologice se bazeaz pe modificarea culorii mediului de cultur prin cultivarea bacteriilor datorit sterilizrii deficitare. La sterilizarea prin vapori de formaldehid, verificarea se face prin cultivarea unor eantioane supuse sterilizrii. Aceeai metod de verificare a sterilizrii se practic i pentru instalaiile industriale, cu diferena c, odat omologai parametrii de sterilizare ai acestora, nu mai este nevoie dect de o urmrire a 34
ASEPSIA
respectrii lor prin nregistrarea unor diagrame de funcionare a instalaiei i verificarea acestora. Pentru sterilizarea prin imersie i a apei, verificarea se face prin nsmnare pe medii de cultur a acesteia sau punerea n contact a obiectului sterilizat prin imersie, dup cltire, cu mediul de cultur. De regul, respectarea parametrilor indicai de productor este suficient pentru garantarea sterilitii dup procedur. Verificarea sterilitii minilor chirurgului se face prin nsmnare pe medii de cultur sterile, ce se realizeaz prin atingerea mediului cu minile, de ctre chirurg, dup ce acesta s-a splat i s-a ters cu un prosop steril. Este considerat ca bun sterilizarea, n acest caz, dac mediul rmne steril sau pe el cultiv un anumit numr de uniti formatoare de colonii (n conformitate cu standardele naionale).
35
4. ANTISEPSIA
Definiie
Antisepsia este metoda terapeutic care se folosete de mijloace fizice sau chimice pentru a combate infecia, dup ce aceasta a fost recunoscut i diagnosticat.
Scop, principii
Distrugerea agenilor infecioi la nivelul tegumentelor sau plgilor cu ajutorul unor mijloace care nu iau n considerare i nu folosesc capacitatea de aprare a organismului reprezint scopul folosirii antisepticelor. Mijloacele fizice sunt rar folosite. Modul de aciune al antisepticelor se bazeaz pe fenomene de desicare i degradare proteic (n cazul alcoolurilor concentrate), pe mijloace distructive identice cu ale organismului (degajarea de hipoclorii sau de oxigen n stare nscnd) sau pe alte mecanisme insuficient identificate. n principiu, antisepticul se fixeaz la peretele bacteriei i penetreaz n interiorul acesteia ducnd la degradarea ireversibil a funciilor bacteriene i a genomului, cu distrugerea subsecvent a microbului. Pentru a realiza succesiunea de etape descris, un antiseptic trebuie s se gseasc la locul infeciei ntr-o anumit concentraie, un interval minim de timp. n plus, trebuie ca aceast aciune s se desfoare n condiii precise de temperatur, pH i vscozitate a mediului. ndeplinirea acestor condiii este facilitat de respectarea altor condiii cu privire la calitile antisepticului ideal: solubilitate n ap n orice proporie 36
ANTISEPSIA
lips de toxicitate i neiritant pentru esuturile vii la concentraiile terapeutice spectrul bacterian ct mai larg s aib o bun stabilitate chimic, iar descompus sau metabolizat s nu conduc la apariia de produi toxici sau iritani s aib aciune bactericid i nu numai bacteriostatic rapid s pstreze efectul bactericid i n prezena lichidelor organice s-i pstreze efectul bactericid indiferent de forma de condiionare s fie ieftin i convenabil din punct de vedere cosmetic i olfactiv.
n funcie de capacitatea antisepticelor de a ndeplini ct mai multe dintre aceste deziderate i, mai ales, de aciunea lor antibacterian n condiii de menajare a celulelor organismului, antisepticele sunt mprite n citofilactice (acelea care nu distrug esuturile proprii ale organismului) i citotoxice (care nu prezerv integritatea acestora, ele fiind distruse odat cu bacteriile). Este important ca aceast ultim clas de antiseptice s fie folosit ct mai rar i numai n cazurile n care este necesar, mai mult, se va urmri evitarea absorbiei lor n circulaia general pentru a nu da leziuni ireversibile i la alte niveluri (hepatic, renal, etc.). Industria farmaceutic modern a pus, n ultimii ani, la dispoziia medicinei o multitudine de antiseptice noi ale cror caractere se apropie mult de ideal.
Indicaii
Antisepticele se folosesc la : dezinfecia i curarea pielii din jurul plgilor (chirurgicale sau nu) dezinfectarea esuturilor crude ale plgii pentru a distruge bacteriile dezinfectarea instrumentelor care au fost atinse de suprafee nesterile n timpul pansrii plgilor splarea i decontaminarea minilor chirurgului n cadrul pregtirii pentru operaie 37
dezinfecia suprafeei cutanate indemne la bolnavi nainte de operaie decontaminarea i curarea suprafeelor n blocul operator splarea pardoselilor i a pereilor pentru igienizarea spitalului igienizarea apei de but din fntni dezinfectarea instalaiilor sanitare.
Contraindicaii
Folosirea antisepticelor n urmtoarele situaii este considerat abuziv sau chiar duntoare: turnarea lor n plgi, cnd au n compoziie alcooluri concentrate, substane toxice sau iritante (alcoolurile concentrate provoac denaturarea proteinelor cu apariia unui film proteic protector sub care nu mai ajung antisepticele i permite dezvoltarea infeciei; substanele toxice i iritante sunt dureroase i cresc masa de detritusuri celulare din plag, constituind un excelent mediu de cultur pentru bacterii); utilizarea lor pentru sterilizarea unor instrumente, n condiiile n care ele nu pot distruge dect formele vegetante, nu i sporii bacterieni; folosirea unor soluii n afara termenului de garanie poate s se dovedeasc inutil, dar i toxic (tinctura de iod, dup 7 zile, ncepe s dezvolte iodii, care sunt iritani i toxici); nu se aplic soluii antiseptice (n afara celor recomandate n acest scop) pe mucoasa ocular, bucal sau nazofaringian (pericol de absorbie rapid i masiv n circulaie a componenilor toxici; pericol de oc anafilactic); splturile vaginale i clismele vor utiliza numai antisepticele recomandate pentru a evita riscurile leziunilor ulcerative sau iritaiilor la aceste niveluri; nu se adaug la apa potabil dect dezinfectante specifice; nu se folosesc soluii ce conin compui alergeni la persoanele cu alergii cunoscute;
38
ANTISEPSIA
nu se toarn n peritoneu soluii concentrate (capacitate i suprafa mare de absorbie cu risc de efecte toxice sistemice); nu se folosesc antiseptice cu iod pe suprafee mari tegumentare la nou-nscut i copilul mic pentru c pielea acestora are o mare capacitate de absorbie.
Pentru o descriere i memorare ct mai uoar vom mpri antisepticele n clasice i moderne, cele clasice, la rndul lor, se submpart n mai multe grupe pe baza modului lor de aciune.
Antiseptice clasice
Antisep t ice cu co n in u t alco o lic Cuprind alcoolul etilic, ce conine minim 70% alcool i soluii de iod n alcool: tinctura de iod i alcoolul iodat. Acestea acioneaz, n primul rnd, prin efectul de desicare exercitat de alcoolul concentrat (mecanism osmotic), dar i prin denaturarea proteic i efectul toxic al iodului ptruns n citoplasma bacterian. Efectul desicant se exercit i asupra celulelor, scznd activitatea lor metabolic i capacitatea de aprare. Din acest motiv, aceste antiseptice sunt considerate antiseptice de suprafa, cu limitarea utilizrii lor la suprafaa cutanat, cu precauiunile descrise mai nainte. Antisep t ice care d eg aj clo r Funcioneaz ca germicide pe un principiu folosit i de celulele organismului pentru aprarea antiinfecioas i distrugerea bacteriilor degajarea de ioni de clor sau de hipoclorii. Hipocloritul de sodiu constituie, ntr-un amestec cu perborat de sodiu, acid hipocloros i acid boric n concentraii mici, o soluie citofilactic cu larg utilizare n antisepsie- soluia Dakin. Aceasta se folosete n stare proaspt, deoarece degaj clor n stare nscnd, cu un debit bun, fapt ce o face epuizabil. Marea calitate a acestui antiseptic este aceea c realizeaz o bun eliminare a sfacelurilor din plgile accidentale sau chirurgicale supurate, fiind supranumit bisturiu chimic al sfacelurilor. Soluia de 39
Cloramin B, n concentraie de 0,2 - 2 %, este mai eficient i mai citofilactic dect soluia Dakin. Se poate folosi sub form de aplicaii locale, de lavaje continui sau intermitente, precum i sub form de bi dezinfectante. Antiseptice care d eg aj o xig en Pot fi substane care degaj imediat o mare cantitate de oxigen sau care l elibereaz n timp, constant, dar n volum mai mic. Modul de aciune este prezena, ca atare, a oxigenului n cazul bacteriilor anaerobe (ex. gangrena gazoas) sau favorizarea formrii peroxidului de hidrogen, cale bactericid folosit i de celulele imune ale organismului. Apa oxigenat este o soluie citofilactic, probabil cel mai citofilactic antiseptic clasic, care degaj o mare cantitate de oxigen la contactul cu esuturile denudate i cu alte materii organice. Se obine prin diluarea perhidrolului n ap (3%) sau a perogenului (comprimate) n ap (1 - 2 tb la 200 ml). Are o aciune antiseptic i hemostatic, mai ales n hemoragiile n pnz, capilare, n care eliberarea de oxigen, favorizeaz nchiderea sfincterului precapilar cu oprirea sngerrii. Stimuleaz liza rapid a catgutului folosit n ligaturile resorbabile hemostatice fapt ce este un dezavantaj al folosirii ei; reacia de intens granulare a plgi pare c ar ntrzia procesul de cicatrizare. Este folosit ca hemostatic n situaiile descrise i ca dezinfectant, la aceasta adugndu-se i efervescena pe care o produce la contact cu esutul crud, care permite eliberarea corpilor strini din plgile accidentale, fr a necesita scoaterea lor cu pense sau comprese sterile. Acidul boric este tot un degajant de oxigen, cu diferena c l elibereaz treptat i nu n bolus. E util n cazurile n care este necesar acest aport n cantitate mai mic i pe mai mult timp. Poate fi folosit pulbere sau n soluie (2 - 4%), mai ales n plgile cu Pseudomonas aeruginosa.
40
ANTISEPSIA
Compu i ai met alelo r g rele Conin fie mercur, fie argint i sunt din ce n ce mai puin folosii. Oxicianura de mercur, n soluii de 40% sau mai diluate, mai este, nc, utilizat n urologie. Nitratul de argint este aplicat, mai ales sub form de cristale, n ORL i dermatologie, pentru diferite cauterizri, soluiile sale (1/6000 - 1/500000) sunt rareori folosite n splturi i nitratri vezicale. In aplicri pe esuturi crude, stimuleaz cicatrizarea lor. Perman g an at u l d e p o t asiu n soluie de 2 - 4% este singurul din grupul coloranilor care a rmas n uz i este folosit pentru splturi dezinfectante ale tegumentelor i plgilor, precum i n marile atriii tisulare, cnd permite o bun dezinfecie, cu risc i dureri minime pentru bolnav. Mai este folosit pentru bi dezinfectante, pentru esuturi intacte (bi de ezut, etc.).
Antiseptice moderne
Sunt produse rezultate din cercetrile diverselor laboratoare farmaceutice, n dorina de a se apropia ct mai mult de idealul de antiseptic. Antisep t ice p e b az d e f en o li i derivai n forma sa iniial, fenolul nu mai este folosit pentru c este iritant pentru cile respiratorii i coroziv. Printolul este un dezinfectant pentru suprafee, mai puin caustic i la fel de eficient ca fenolul. Clearsolul este o combinaie de fenol cu xilenol i un detergent mediu, recomandat pentru curarea suprafeelor. Hexaclorofenul poate fi combinat cu spunuri i folosit pentru splarea minilor chirurgului, rezultatele fiind la fel de bune ca i la clorhexidin sau iodofori. Are efecte cumulative i risc de intoxicare sau leziuni cutanate, mai ales la folosiri frecvente sau bi corporale.
41
Compuii cu at ern ari d e amo n iu Sunt detergeni cu bune efecte bactericide, dar care nu se exercit i asupra Pseudomonas, Achromobacter i Serratia, acestea putnd chiar cultiva n aceste soluii i deveni infectante n caz de folosire a lor. Sunt foarte folosite datorit inocuitii lor tisulare i lipsei de efecte adverse. Cetrimide B.P. este un antiseptic cu aciune de detergent pn la diluii de 0,5%, mai jos pierznd efectul de detergent, dar pstrndu-l pe acela de bactericid, pn la 0,2%. Poate fi folosit pentru curarea plgilor i pentru suprafee, n funcie de diluie. Adugarea de clorhexidin la acesta a dus la apariia Savlon (soluie cu 15% cetrimide i 1,5% clorhexidin), mult mai eficace n splarea rnilor i arsurilor, apt de a fi diluat n funcie de necesiti. Antiseptici cu b ig u an id e Clorhexidina este, de departe, cel mai cunoscut i unul dintre cele mai folosite antiseptice n chirurgie. Are marea calitate de a putea fi diluat la proporia adecvat utilizrii, de a nu fi alergizant i de a putea fi folosit att n curarea i dezinfecia plgilor ct i la splatul minilor. Se poate folosi i pentru dezinfecia n urgen a instrumentelor chirurgicale termolabile, care se pot scufunda ntr-o soluie de clorhexidin 10% dizolvat n alcool de 70 grade (0,5%), soluie n care trebuie meninute timp de 10 minute. Este important de tiut c nu este activ pe bacilii tuberculoi, pe spori i pe o bun parte dintre virui. Nu se combin cu spunuri. Clorura de benzalconiu este un antiseptic al crui spectru de aciune este similar cu acela al srurilor cuaternare de amoniu. Poate fi utilizat n diferite diluii, efectul bactericid conservndu-se la diluii la care efectul de detergent dispare. Este util pentru splarea i irigarea plgilor, precum i a vezicii urinare. De asemenea, este folosit pentru splarea minilor chirurgului nainte de intervenie. Este puin iritant pentru piele.
42
ANTISEPSIA
Hipoclo ri i i d iclo ro iso cian u rai Sunt substane antiseptice extrem de eficiente, pe toat aria de la ciuperci i bacterii, pn la virusuri. Au o aciune rapid i distructiv, inclusiv pe spori, fapt ce-i face utili, n mod particular, n sterilizarea instrumentelor. Singurele probleme pe care le ridic folosirea lor sunt legate de mirosul specific i iritant pe care-l degaj i de aciunea distructiv asupra instrumentelor metalice corozive. Pot fi folosii i pentru curarea suprafeelor. Sunt produi n form concentrat, astfel nct trebuie diluai nainte de folosire. Ioduri i io d o f o ri Sunt, prin iodura de povidon, clasa cea mai cunoscut i mai utilizat de antiseptice moderne. Sunt substane care elibereaz iod activ, nu necesit alcooli pentru dizolvare, sunt neiritante pentru mucoase i piele, distrug bacteriile i sporii, precum i ciupercile, pot fi combinate cu spunul lichid sau cu detergeni pentru creterea efectului de splare i elibereaz o cantitate de iod mai mare dect orice soluie alcoolic. Sunt folosii sub form de diluii n funcie de zona de utilizare, pentru splarea preoperatorie, pentru pregtirea tegumentelor bolnavului pentru operaie, pentru lavajul cavitilor naturale sau formate, pentru lavaje vaginale, orale sau pe alte mucoase, sub form de unguente pentru aplicaii topice, uneori sunt condiionate ca pulbere sau spray pentru aplicaii locale. Se contureaz ca antisepticul cel mai folosit, cu att mai mult cu ct, colorat, are avantajul c nu pteaz esturile, fiind uor de ndeprtat prin splare. Alte categorii de detergeni i substane antiseptice sunt n producie i n uz sau n curs de experimentare, de circulaie restrns i utilizare redus. Multe dintre antisepticele clasice sunt pe cale de a fi scoase din uz.
43
5. EVALUAREA BOLNAVULUI CHIRURGICAL
Operaia este un stres pentru pacient i familia sa care sper n succesul tratamentului i doresc ca totul s decurg uman, corect, eficient i sigur. Dei operaia, n sine, poate fi minor pentru echipa operatorie, pentru bolnav ea este ntotdeauna major. n funcie de afeciunea care necesit tratament chirurgical ca i de terenul pe care aceasta evolueaz bolnavul va urma circuite diferite: fie chirurgie de urgen, fie chirurgie electiv - la rece.
Chirurgia de urgen
Bolnavul cu o afeciune chirurgical acut, traumatic sau nu, beneficiaz de un circuit medical particular n funcie de tipul i gravitatea afeciunii. De dorit, este s fie adus n spital de ambulan. Indiferent de msurile de prim ajutor acordate ca i de modul de transport va ajunge n camera de urgen unde se constat starea prezent (decedat sau n via). n cazurile cu afectarea funciilor vitale se continu sau se instituie terapia de resuscitare cardiorespiratorie n funcie de rezultatul creia bolnavii pot fi ndrumai astfel: cei decedai la prosectur (morg), cei ce necesit continuarea resuscitrii la secia ATI, cei cu stare grav dar neexplorai la secia ATI unde vor fi explorai de urgen, cei stabilizai n staionar cu completarea investigaiilor, iar cei ce necesit gest chirurgical n urgen imediat direct la Blocul operator unde vor ncepe gesturile de terapie intensiv. 44
EVALUAREA BOLNAVULUI CHIRURGICAL
Bolnavii din ATI i staionar ce necesit rezolvare chirurgical o vor primi, imediat ce starea lor o permite dup ce au fost investigai i, eventual pregtii pentru aceasta.
Chirurgia electiv
Bolnavul cruia medicul curant i recomand pentru rezolvarea afeciunii sale tratamentul chirurgical, va trebui s- intre ntr-un circuit specific. Ideal ar fi ca bolnavul s-i rezolve problemele profesionale i familiale, apoi s se efectueze consultul chirurgical primar urmat de efectuarea investigaiilor paraclinice corespunztoare. Un nou consult chirurgical i anesteziologic vor stabilii difereniat urmtoarele etape astfel : bolnavii fr probleme vor fi programai pentru operaie urmnd a se interna n preziua operaiei; bolnavii care necesit investigaii suplimentare i/sau o pregtire preoperatorie particular (diabetici, addisonieni, hipertiroidieni, intervenii colorectale) vor fi internai pentru efectuarea acestora urmnd ca ziua operaiei s fie stabilit ulterior.
45
AFECIUNE CHIRURGICAL INVESTIGAII UZUALE CONSULT CHIRURGICAL I ANESTEZIOLOGIC INTERNARE STAFF INVESTIGAII SUPLIMENTARE PREGTIRE SPECIFIC STAFF
OPERAIE
Internarea n spital se va face la data stabilit. Este de dorit ca spitalul s ofere condiii de cazare i mas ct mai civilizate, apropiate de cele din familie. Se vor completa documentele medicale (presupune examen clinic i explorri paraclinice complete) se va stabili riscul operator, se alege anestezia i se vor aplica pregtiri speciale atunci cnd este cazul: hipertiroidieni, addisonieini, diabetici, denutrii, deshidratai, icterici, operaii colonice i rectale, compensarea tarelor viscerale. Toate acestea n cadrul unor discuii cu bolnavul n legtur cu operaia i riscurile ei (obinerea avizului pentru operaie). 46
Urmeaz prezentarea la staff a cazului i stabilirea zilei de operaie (trebuie respectat pentru a feri bolnavul de stresuri suplimentare). Este de dorit s se ntocmeasc un program operator echilibrat pentru ca bolnavul s beneficieze de cele mai bune condiii i din partea chirurgului.
Chirurgia de o zi
Pornind de la considerente financiare (costul deosebit de ridicat al spitalizrii-cazrii, personal i materiale medicale ceea ce ar nsemna cheltuieli masive), de la considerente personale (dorina i interesul bolnavului de a sta n mediul familial i nu n spital i de a-i relua ct mai repede activitatea profesional), de la considerente medicale (bolnavi cu serioase cunotine medicale, deci cu o bun educaie sanitar) i mai ales posibilitatea de a rezolva rapid i cu un minim traumatism o serie de afeciuni, n condiiile unui sistem sanitar bine organizat s-a ajuns la chirurgia de o zi. Bolnavul complet investigat este internat n dimineaa zilei operaiei, i se face pregtirea local (dac este cazul), se face premedicaia, i apoi anestezia (de obicei local sau general i.v.) i operaia. Postoperator este supravegheat cteva ore, apoi este externat urmnd a fi monitorizat la domiciliu sau n cabinetul de consultaii.
47
URGEN CHIRURGICAL CAMERA DE GARD RESUSCITARE C-R . STAIONAR
A.T.I CONTINUAREA RESUSCITRII STABILIZARE INVESTIGAII PREGTIRE
INVESTIGAII PREGTIRE
SAL OPERAIE
Evaluarea preoperatorie
Tuturor bolnavilor li se va completa foaia de observaie. Examinarea clinic complet asociat cu explorrile paraclinice adecvate fiecrui caz n parte are drept scop confirmarea diagnosticului, evaluarea terenului patologic, stabilirea ct mai exact a riscului anestezic i operator, efectuarea unei pregtiri corespunztoare, alegerea tipului de anestezie, a momentului operator i chiar a tipului de rezolvare chirurgical. 48
Ideal ar fi ca fiecare bolnav s aib un dosar medical personal, la medicul de familie, dosar care s-l nsoeasc la fiecare internare, ocazie cu care s fie completat.
Foaia de observaie
Definit ca un act medico-legal foaia de observaie trebuie s fie o imagine ct mai complet i mai clar a evoluiei fiecrui bolnav n timpul spitalizrii, trebuie s ofere datele necesare pentru a putea stabilii ct mai corect boala de baz cu stadiul ei evolutiv i patologia asociat. Pe baza acestora se vor stabilii indicaiile terapeutice adecvate. n F.O. sunt consemnate i tratamentul efectuat, evoluia i recomandrile la externare. Este i un document util cercetrii tiinifice, pentru c studierea ei retrospectiv poate sugera o ipotez fiziopatologic, o atitudine diagnostic i/sau terapeutic sau confirma ipoteze enunate deja. Constituie, n acelai timp, i un act medico-legal, care folosete la identificarea cu exactitate a bolnavului, a patologiei sale trecute, a msurilor terapeutice care s-au decis n contextul acestei patologii, foaia de observaie putnd s apere sau s acuze pe medic n cazul unei confruntri judiciare cu unul dintre bolnavii si. n occident, n momentul actual, se face un adevrat dosar medical fiecrui pacient, n fiecare serviciu prin care trece, dosar ce cuprinde ct mai multe date despre ntreaga evoluie patologic a acestuia. Acest tip de document medical are o valoare tiinific mult mai mare prin faptul c are un coninut mult mai larg de date coroborate sau coroborabile i permite o stabilire mai corect a evoluiei pacientului i a terapiei, innd seama de ntregul context patologic. Probabil c, n viitorul mai mult sau mai puin apropiat, se va opta i la noi n ar pentru aceast metod de urmrire a patologiei generale a bolnavilor prin construirea de dosare de sntate n fiecare dintre serviciile prin care acesta trece de-a lungul vieii. 49
Foaia de observaie componente: date de identitate anamneza examenul fizic general explorrile paraclinice diagnosticul tratamentul i evoluia epicriza
este alctuit din urmtoarele pri
Datele personale permit identificarea bolnavului (nume i prenume, sex, vrst, adres, loc de munc), locul internrii (spital, clinic) i perioada internrii (data internrii i a externrii). Anamneza trebuie s identifice o serie din particularitile fiecrui caz n parte. n acest scop esenial este maniera n care se st de vorb cu bolnavul astfel nct s obinem de la el ct mai multe informaii. Vor fi consemnate motivele internrii aa cum sunt ele relatate de bolnav. Urmeaz antecedentele personale fiziologice (prima menstruaie, ultima menstruaie, caracterele ciclului menstrual, numrul de sarcini, nateri i avorturi, starea feilor la natere i lactaia) i patologice (alergii, infecii, boli metabolice, boli degenerative, neoplazii, intervenii chirurgicale, intolerane medicamentoase) i antecedentele heredocolaterale (alergii, infecii, neoplazii, boli metabolice). Importante sunt i condiiile de via (locuin, alimentaie), obiceiuri (fumat, consum de alcool, droguri, anticoncepionale) i condiiile de munc (mediu toxic). Istoricul bolii va consemna ct mai exact data i felul (brusc, insidios) debutului bolii cu simptomatologia de debut, evoluia n timp a acestora, eventualele examinri medicale, investigaii i tratamente efectuate cu rezultatele acestora, ca i modificrile aprute n ultima perioad i care au determinat internarea.
50
Interogatoriul corect i complet poate conduce la realizarea unei supoziii diagnostice care va orienta examenul fizic i explorrile paraclinice. Examenul fizic general trebuie s fie complet i de aceea se recomand a fi efectuat dup o schem prestabilit (fie pe segmente ale corpului, fie pe sisteme i aparate). Este de dorit ca examinarea bolnavului s se desfoare ntr-o camer de consultaii care s confere confort i intimitate. Inspecia, palparea, percuia i ascultaia sunt elementele eseniale ale examinrii. Ele trebuie efectuate comparativ cu organul sau segmentul controlateral (organe i segmente pereche) i n poziii variate (hernii, eventraii, varice). Examenul fizic debuteaz cu aprecierea strii generale, a strii de nutriie (deshidratare, caexie, obezitate) i a strii psihice (anxios, obnubilat, comatos). Urmeaz examinarea sistemelor i aparatelor care practic este mai uor de efectuat pe segmente ale corpului. Tegumentelor i mucoaselor li se vor examina integritatea, culoarea, elasticitatea, temperatura i umiditatea. Sistemul limfo-ganglionar superficial va identificarea dimensiunilor, consistenei, mobilitii. fi palpat pentru
Sistemului musculo-adipos i se va aprecia repartiia, grosimea, turgorul. n privina sistemului osteo-articular va fi examinat integritatea, mobilitatea activ i pasiv, mersul. Aparatul respirator: Vor fi evaluate forma toracelui, amplitudinea micrilor respiratorii, caracteristicile coastelor i ale spaiilor intercostale, sonoritatea toracic i caracteristicile murmurului vezicular. Atenie sporit asupra regiunilor mamare. Aparatul cardiovascular: Se va numra pulsul i msura TA. Va fi identificat matitatea cardiac i localizat ocul apexian. Vor fi ascultate 51
zgomotele cardiace. De apreciat starea sistemului circulator prin palparea pulsului periferic. Tubul digestiv i glandele anexe: Va fi explorat cavitatea bucal i dentiia. La nivelul abdomenului se vor aprecia forma, dimensiunile, participrile la micrile respiratorii. Palparea va acoperi ntreaga suprafa cutnd zone i puncte dureroase, orificiile herniare, modificri ale tonusului parietal. Fiecare viscer abdominal va fi palpat prin manevre specifice. Percuia i ascultaia abdomenului pot identifica zone mate (revrsate lichidiene, tumori) sau sonore (ocluzii sau perforaii de organ cavitar) i, respectiv zgomote hidro-aerice (ocluzii) sau linite abdominal (peritonite). Vor fi evaluate caracteristicile tranzitului intestinal i ale scaunului. La toi bolnavii se va efectua tueul rectal. Aparatul genito-urinar: Vor fi palpate lojele renale i punctele ureterale. Vor fi evaluate particularitile miciunilor i caracteristicile urinei. La femei se v-a efectua i tueul vaginal. Sistemul nervos: Se vor cerceta i reflexele fotomotor, de acomodare, cutanate i osteo-tendinoase. Examenul local este examinarea amnunit a regiunii afectate patologic, descriindu-se caracteristicile lezionale (numr, form, dimensiuni, limite, suprafa, consisten, sensibilitate i mobilitate), perilezionale i la distan. Explorrile paraclinice ale unui bolnav care necesit intervenie chirurgical electiv este de dorit s fi fost efectuate n ambulator. Dac nu, vor fi efectuate ct mai rapid dup internare. Fiecrui bolnav i se vor efectua testele de rutin (timpul de sngerare, timpul de coagulare, timpul de protrombin, hemoleucogram cu formul, uree, creatinin, glicemie, probe hepatice, proteine totale, sumarul de urin, radiografia toracic, electrocardiograma, RBW, serologie viral hepatit, SIDA), iar celor cu tare asociate sau cu intervenii complexe i explorri specifice: 52 cardiace - echografie, fonocardiogram, angiografie, cateterisme;
pulmonare - examene sput, probe funcionale, gazometrie sanguin, bronhoscopie, bronhografie la nevoie; renale - examenul urinei din 24 ore, echografie, urografie, scintigrafie, arteriografie, computer tomografie, cistoscopie; hepatice - dozri enzimatice (fosfataz, transaminaze), electroforeza, bilirubinemie, echografie, scintigrafie, colangiografie, computer tomografie; tubului digestiv - examene radiologice cu substan de contrast, tubaje, endoscopie, manometrie, pH-metrie, angiografie.
Astzi, dispunem de multiple i variate mijloace de explorare ale fiecrui organ. n practic este de reinut dezideratul de a apela la ct mai puine i mai intite explorri care s ofere o imagine ct mai complet i mai clar a fiecrui bolnav. Pe baza datelor clinice i a celor paraclinice v-a fi stabilit diagnosticul pozitiv care trebuie s cuprind diagnosticul bolii de baz cu stadiul ei evolutiv, forma clinic i eventualele complicaii i diagnosticul tuturor bolilor asociate. Fiecrui caz i se vor identifica particularitile. Avnd n vedere toate aceste elemente se va putea evalua evoluia spontan a bolii i se va stabili conduita terapeutic. Tratamentul trebuie s fie strict individualizat la caz. n cazul tratamentului chirurgical trebuie stabilite: indicaia operatorie, pregtirea preoperatorie general i local, riscul operator, anestezia, momentul operator, ngrijirile postoperatorii, dispensarizarea. Foaia de temperatur este un document ce se ataeaz la foaia de observaie i n care, pe una dintre fee, se noteaz terapia zilnic administrat i evoluia zilnic a bolnavului, iar pe cealalt fa se noteaz monitorizarea constantelor biologice ale bolnavului i a eliminrilor sale (temperatur corpului, tensiunea arterial, diureza, cantitatea de bil evacuat pe drenaj - eventual -, pulsul, aspiraia digestiv). Corect completat, foaia de temperatur se constituie ntr-o descriere complet a 53
strii i evoluiei bolnavului n orice moment i n general a terapiei administrate. n rile occidentale, exist un standard naional dup care se noteaz n foile de observaie, unele fiind prevzute cu toate rubricile descrise, altele avnd o liniaie orizontal pe care se va descrie tot ce este legat de examenul i evoluia bolnavului n spital. Important este c descrierea examenului pe aparate i sisteme ca i ordinea anamnestic sunt aceleai pentru toate rile. Din raiuni contabile i de eviden a cheltuielilor fcute la fiecare pacient s-a trecut la scrierea medicaiei fiecrui pacient pe foi de eviden separate.
54
6. PREGTIREA PREOPERATORIE
Definiie
Este ansamblul de acte, gesturi i manevre prin care se pune bolnavul n condiia de a suporta o intervenie chirurgical.
Scop, principii
Pregtirea are ca scop informarea bolnavului asupra bolii, asupra terapiilor posibile, a necesitii recurgerii, n condiiile date, la gestul chirurgical. De asemenea l va informa asupra interveniei pe care acesta urmeaz s o suporte, cu riscurile i beneficiile ei, precum i asupra eventualelor infirmiti i mutilri care pot rezulta din aceasta. La finalul acestei informri se va obine acordul scris al pacientului pentru intervenia chirurgical propus i colaborarea sa pentru manevrele i explorrile la care va fi supus n vederea interveniei. Pregtirea preoperatorie va avea n vedere i punerea n gard a bolnavului asupra schimbrilor pe care va trebui s le fac n obiceiurile sale precum i asupra acelora care se vor produce ca urmare inevitabil a interveniei chirurgicale. Ca un scop aleator se descrie i discutarea prognosticului imediat i la distan a bolii pentru care se practic intervenia, discuie care, uneori, se dovedete destul de dificil pentru medic, n sensul c nu este clar afirmat n legislaia romneasc ce anume poate i ce nu trebuie s tie un bolnav despre boala sa. n asemenea cazuri se aplic principiul euristic (ntrebare i rspuns), informndu-se bolnavul numai n msura 55
disponibilitii sale de a primi aceste informaii (dac bolnavul vrea s tie mult i se va spune mai mult, dac nu ntreab, i se va respecta dorina neexprimat de a nu i se da mai multe date). n alte ri (SUA) este obligaia chirurgului de a da o informare corect asupra diagnosticului i el nu poate delega nimnui aceast responsabilitate. Pacientul trebuie informat asupra tuturor detaliilor legate de evoluie i de perspectiva de supravieuire. Tot n cadrul pregtirii preoperatorii se are n vedere pregtirea fizic a pacientului, care are ca scop punerea acestuia n condiia de a putea suporta, cu minimum de urmri dezagreabile pentru chirurg i pentru pacient, intervenia operatorie. Ca principii, pregtirea trebuie fcut etap cu etap, n ordinea fireasc a gesturilor. De asemenea, aceasta trebuie s fie complet, pentru ca, la intrarea n blocul operator, pacientul s dein toate informaiile care-i sunt necesare despre boal i intervenie i s aib statusul fizic necesar bunei desfurri a acesteia.
Indicaii
Pregtirea psihologic a pacientului se va face, mai ales n mediul chirurgical, nu numai relativ la intervenia chirurgical n sine, dar i privitor la toate gesturile i manevrele pe care acesta va trebui s le fac sau s le suporte. n ce privete pregtirea fizic, aceasta se va face n conformitate cu normele privitoare la gestul sau manevra de executat. Pregtirea preoperatorie nu este dect un tip particular de pregtire i se supune acelorai reguli. Este important de neles c nu exist intervenii chirurgicale fr risc i c, n aceste condiii, nu trebuie s se eludeze, la nici un bolnav, etapa de pregtire. n ce privete pregtirea fizic aceasta este necesar i inevitabil ori de cte ori este prevzut de tehnica operatorie i se va face n conformitate cu indicaiile acesteia. 56
PREGTIREA PREOPERATORIE
Contraindicaii
Nu sunt absolute ci sunt legate de modelarea gesturilor de pregtire n funcie de caracterul interveniei. n condiii de urgen nu se va pierde un timp lung (important pentru prognosticul bolii) n scopul unei pregtiri psihologice ideale, aceasta fcndu-se din mers, cu bolnavul sau cu familia acestuia (dac acesta nu este contient). Aceast pregtire scurt nu scutete pe medic de necesitatea obinerii acordului pentru intervenia chirurgical, dect n cazurile n care nu are de la cine s-l obin. Pregtirea fizic se va face un timp mai lung sau mai scurt, n funcie de urgena interveniei i va fi mai mult sau mai puin complet n funcie de starea general a bolnavului. Nu trebuie s se sacrifice bolnavul pe altarul unei pregtiri riguroase.
Pregtirea psihologic
Se va face, fr excepie, de ctre medic, de preferat de ctre acela care va executa intervenia chirurgical. Medicul va folosi tot timpul de care are nevoie pentru a explica pacientului faptul c intervenia pe care i-o propune este necesar pentru tratarea afeciunii sale, fr a ncerca s-l conving pe acesta s se opereze. Este important ca aceast decizie s fie luat de pacient, n cunotin de cauz, dar nu la insistenele medicului, dat fiind c se refer la viaa sa. Pacientul nu trebuie s aib impresia c intervenia propus o va suporta mai mult pentru c nu-l poate refuza pe medic dect pentru c este n interesul su. Pentru a preveni asemenea situaii se poate recomanda pacientului i consultarea unui alt medic pentru a avea acces i la un alt punct de vedere competent relativ la boala sa. Acest sistem este foarte practicat n occident, unde, marile companii de asigurri pentru sntate au medicii lor i nu sunt de acord s plteasc dect un al doilea consult, pentru a preveni excesele. La discuia dintre medic i pacient, medicul trebuie s previn pacientul asupra modificrilor pe care le va suporta viaa sa ca urmare a 57
interveniei chirurgicale. Aceste modificri pot fi minore, dar pot exista i situaii cu implicaii grave asupra vieii de familie sau individuale. n acest context se vor discuta posibilele pierderi ale potenei sexuale, preciznduse caracterul lor definitiv sau tranzitoriu, mutilrile la care ar putea fi supus pacientul (anus iliac temporar sau definitiv, modificri ale fizionomiei, amputaii de membre sau segmente ale acestora, etc.), precum i tulburrile metabolice sau psihice pe care le-ar putea aduce cu sine intervenia, imediat sau la distan (ablaii de glande endocrine sau reducerea substanial a volumului lor funcional, modificri semnificative ale greutii corporale, anastomoze porto-cave, etc.). Privitor la perspectiva de supravieuire a pacientului, modul occidental de a percepe existena face dificil abordarea subiectului. n acest sens, unii pacieni suport dificil informaii referitor la un prognostic sever, n timp ce alii insist s le obin. ntruct aceast situaie variaz de la pacient la pacient, este bine ca ea s fie abordat cu precauie, n sensul de a se rspunde n ton cu ntrebrile puse de pacient, mpingnd precizia rspunsurilor pn la limita pe care pacientul o impune. Dac pacientul nu prezint interes sau nu-l manifest fa de acest aspect, este bine s nu se insiste i s se lase complet la latitudinea sa informarea n aceast direcie. Din cele de mai sus rezult necesitatea disponibilitii medicului pentru discuia sincer i deschis cu pacientul, pentru ca acesta din urm s fie corect i coerent informat despre ce urmeaz a suporta ca intervenie chirurgical i ca urmri ale acesteia.
Pregtirea fizic
Se refer la pregtirea general (hidro-electrolitic, acido-bazic i nutriional), a bolnavului pentru a-i permite s suporte n cele mai bune condiii intervenia i urmrile ei imediate, la o pregtire pe aparate i sisteme n funcie de inta operaiei i o pregtire care s evite complicaiile postoperatorii.
58
Pregtirea g en eral a unui pacient pentru intervenia chirurgical, trebuie s aib n vedere principalele echilibre ale organismului, cele care condiioneaz supravieuirea acestuia i rezistena sa la agresiuni. Dintre acestea, echilibrul hidro-electrolitic, cel acido-bazic i cel nutriional sunt importante. Echilibrele hidro-electrolitic i acido-bazic sunt legate, de umplerea patului vascular, de coninutul electrolitic al mediului intern i de metabolism. Umplerea patului vascular este aceea care condiioneaz presiunea arterial a sngelui, calitatea acestuia din urm fiind determinant pentru gradul de oxigenare a esuturilor i buna lor capacitate de reacie la agresiune, fie ea chirurgical sau patologic. Vom discuta, pe rnd, pregtirea pacientului pentru operaie prin prisma acestor echilibre. Umplerea corect a patului vascular se verific, empiric, prin msurarea tensiunii arteriale n decubit i ortostatism sau prin msurarea diurezei pacienilor, variaiile fiziologice ale acestora fiind o confirmare a bunei umpleri vasculare. Pentru stabilirea riguroas a gradului de umplere vascular, mai ales la pacienii la care aceasta a suferit modificri importante, se msoar presiunea venoas central, orice administrare lichidian fcndu-se n concordan cu aceasta i cu bilanul hidric al organismului (msurarea aporturilor i pierderilor lichidiene). n cazurile n care este necesar o umplere rapid, fie legat de salvarea vieii pacientului, fie de deficitul acut lichidian, se pot folosi pentru aceasta soluii ionice de tipul serului fiziologic, a soluiei Ringer sau glucozei n diferite diluii. La bolnavii care au deficite importante sau necesit echilibrri hidrice i/sau electrolitice mai laborioase aceste soluii electrolitice se vor administra combinat cu soluii cristaloide (al cror timp de rmnere n patul vascular este mai mare i care pot, prin aceasta, stabiliza tensiunea arterial pe termen mediu). De regul, soluiile electrolitice sunt utilizate pentru compensarea deshidratrilor sau pentru prevenirea acestora, cele macromoleculare fiind necesare numai pentru compensarea deficitelor grave prin pierderi continue sau prin persistena cauzei. Pentru tratarea tuturor acestor dezechilibre se folosesc soluiile 59
normotone (cu osmolaritate egal cu aceea fiziologic) de electrolii sau macromoleculare. Soluiile hipertone sunt de indicaie excepional, fiind utilizate fie pentru forarea diurezei la unii pacieni, fie la cei cu afectri cerebrale severe prin edem cerebral. i ntr-un caz i n altul se folosesc n cantiti reduse i pe intervale de timp limitate. Este important depistarea i tratarea acestor dezechilibre n perioada preoperatorie pentru a preveni cderi tensionale importante, nsoite de colaps vascular i chiar exit n timpul actului operator. O atenie particular trebuie acordat pacienilor ale cror afeciuni evolueaz n mod normal cu scderea volumului circulant (de tipul feocromocitomului) i la care intervenia chirurgical care trateaz boala de baz poate duce la demascarea acestor deficite, de o manier neateptat i grav. Dezechilibrele electrolitice ale bolnavului chirurgical se vor compensa, att n preoperator ct i n postoperator, n concordan cu ionograma i innd cont de eventualele afectri ale funciei renale. Pentru cazurile n care funcia renal este compromis sau redus semnificativ poate fi util o epurare extrarenal preoperatorie pentru a restabili echilibrele electrolitice i acido-bazice. n cadrul acestor dezechilibre fluidiene se descrie scderea masei eritrocitare (anemii) care compromite buna oxigenare tisular i, conex, capacitatea de cicatrizare i de aprare a organismului. Uneori, n cazurile de pierderi acute, acestea pot fi constatate i precizate de ctre pacient, manifestndu-se, mai ales ca dezechilibre lichidiene. Pierderile cronice nu sunt remarcate de pacient dect prin apariia palorii i scderea capacitii de efort, acestea manifestndu-se ca deficite eritrocitare. Este important ca, n cadrul pregtirii preoperatorii a bolnavului chirurgical s fie compensat tipul de deficit sub forma cruia se manifest pierderile sanguine. Dac apar ca deficit lichidian, cu modificri tensionale i/sau instabilitate hemodinamic vor fi tratate ca atare, prin nlocuitoare de volum circulant. Dac deficitul este de tip transportor de oxigen, necesit, de regul, transfuzii de snge. Scopul acestora este de a atinge un aa-numit prag chirurgical (la care se poate interveni chirurgical n condiii de securitate) de 10 g de hemoglobin la 100 ml 60
snge. n cazul unor afeciuni cardiace coexistente este bine ca acest prag s creasc ct mai aproape de valorile normale. Pregtirea nutriional a pacienilor chirurgicali constituie, actualmente, o problem mult discutat n lumea medical. Pe de o parte pentru c de acest aspect ine i capacitatea de refacere a organismului dup operaie, ct i posibilitile sale de rspuns la diversele agresiuni externe, pe de alta pentru c exist o teorie care spune c, la bolnavii neoplazici cu mari deficite nutriionale, compensarea acestora favorizeaz dezvoltarea tumorii i nu refacerea organismului gazd. n asemenea condiii este facil de imaginat c un bolnav carenat nutritiv nu va putea cicatriza i nu va putea s se apere de infecii ca unul normal nutrit. De aceea, acest status, trebuie refcut naintea interveniilor chirurgicale. Sunt situaii n care statusul nutritiv al bolnavului decide pentru operabilitatea sau inoperabilitatea sa. Este, totui, de la sine neles, c n cazurile n care viaa pacientului ine de intervenia chirurgical, minima ans ca aceasta s-i fie salvat, n pofida unui deficit nutritiv grav, trebuie exploatat. Pentru a nu condamna pacientul la o moarte evitabil trebuie fcut gestul chirurgical care-l poate salva, chiar dac acesta are anse minime de reuit. Este, de asemenea, subneles c, n cazurile de urgen chirurgical, nu se va pierde timpul cu aprecierea i refacerea nutritiv a pacientului, dect dac este imperios necesar i condiiile de urgen o permit. Dac nu, refacerea nutritiv se va realiza n postoperator. Refacerea nutriional se poate face, n funcie de patologia i tarele bolnavului, pe cale parenteral sau pe cale enteral. De regul, micile deficite nutritive se trateaz prin administrarea soluiei de glucoz. Facem precizarea c la bolnavii cu diabet zaharat se poate folosi acelai suport energetic prin tamponarea ei cu insulin. Pentru deficitele nutriionale mai grave se va tenta tratarea lor prin nutriie enteral (fie alimentaie hipercaloric, fie utilizarea unor nutripompe, care s administreze bolnavului suplimente nutritive consistente pe timpul somnului de noapte. Aceast manier de tratare necesit un tub 61
digestiv funcional, care s permit, mcar absorbia, dac nu i digestia principiilor alimentare administrate. n cazurile disfunciilor digestive grave sau a intoleranelor digestive majore, singura cale de tratare a problemelor de nutriie este aceea parenteral. Aceasta se poate folosi ca atare sau adugat, ca supliment, la calea digestiv. Este bine de tiut c nutriia parenteral este extrem de scump (circa 1600 USD per litru) i, de aceea, folosirea ei este limitat la cazuri bine selecionate. Astfel, este contraindicat susinerea nutritiv pe aceast cale a bolnavilor cu afeciuni neoplazice sau de alt natur, n faza terminal a bolii, cnd ansele de recuperare sunt nule, fiind indicat la bolnavii aflai n com ca urmare a unor accidente i la care funcia digestiv este, temporar, compromis. Prepararea soluiei nutritive se face n laboratoarele specializate ale marilor spitale sau industrial i necesit o tehnologie complex i costisitoare. Pregtirea sist emic vizeaz evaluarea susinerea sau corectarea tuturor funciilor viscerale. complet i
Aparatul cardiovascular trebuie s beneficieze de o evaluare corect preoperatorie pentru depistarea tuturor deficitelor funcionale i leziunilor organice. n acest scop a fost constituit un scor care s permit stabilirea riscului de mortalitate i morbiditate cardiac postoperatorie: 1. Istoric vrsta peste 70 de ani infarct miocardic n ultimele 6 luni galop S3/ distensia venei jugulare stenoz valvular aortic semnificativ sistole atriale premature sau ritmuri nesinusale mai mult de 5 sistole ventriculare premature pe minut 5 p. 10 p. 11 p. 3 p. 7 p. 7 p.
2. Examen clinic
3. ECG 62
4. Operaie
urgen intraperitoneal / intratoracic / aortic
4 p. 3 p.
Totalul maxim al acestui scor de risc este de 53 de puncte. Dac bolnavul care urmeaz a fi supus interveniei are un scor peste 28 de puncte, este bine a se trata mai nti afeciunea cardiac pentru c riscul agravrii acestei patologii este important. Dup ce s-a mbuntit funcionarea cordului i scorul a sczut n limite rezonabile se poate interveni. Diabetul zaharat, fumatul, hipertensiunea arterial, hiperlipidemiile, angorul stabil, infarctele la distan, tulburrile de repolarizare pe ECG, blocurile de ramur, valvulopatiile mitrale sau cardiomegaliile sunt mai puin importante n deciderea prognosticului postoperator i mai puin implicate n apariia complicaiilor postoperatorii, dect cele incluse n scorul descris. Ele nu trebuie ignorate, dar importana lor nu trebuie nici exagerat. Evaluarea aparatului respirator i a funcionrii sale, n preoperator, permite depistarea afeciunilor pulmonare i a celor care predispun la asemenea tulburri postoperator. Astfel, bolnavii care sunt imobilizai la pat, cei cu afeciuni pulmonare (de tip restrictiv, fibroze, BPOC, tuse productiv, purulent, etc.) preexistente, vrstnicii, obezii (cu att mai mare cu ct gradul de obezitate e mai mare), au o predispoziie la acest tip de complicaii. Pentru asemenea cazuri, pregtirea preoperatorie trebuie s includ administrarea de bronhodilatatoare, antibioterapie intit i executarea gimnasticii respiratorii (respiraii ample, inspir profund, urmat de exsuflarea aerului inspirat, printr-un tub de perfuzor, ntr-o sticl cu ap, tapotaj i aspiraie sau tuse eficient pentru eliminarea secreiilor abundente). Aceeai gimnastic este important pentru pregtirea bolnavilor ce urmeaz a suporta intervenii chirurgicale clasice pe abdomenul superior (care dau modificri de amplitudine respiratorie n primele trei - patru zile dup intervenie) i pe torace, mai ales cei la care se prevede o reducere chirurgical a parenchimului plumonar (segmentectomii, lobectomii, pneumonectomie). Acetia vor trebui s se obinuiasc, nc din preoperator, s se foloseasc de tot parenchimul pulmonar disponibil, gimnastica respiratorie avnd rolul de a 63
aera tot acest parenchim. De asemenea, fumtorii, vor trebui s ntrerup fumatul cel puin cu o sptmn preoperator, pentru c acetia se afl ntr-o stare de hipoxie cronic, trebuind s li se administreze i o oxigenoterapie preoperatorie pentru a reduce aceast caren de oxigen. Msurile postoperatorii competente vor reduce i mai mult, pn la evitare, acest risc. Funcia renal este mai puin expus complicaiilor chirurgicale i postchirurgicale, fapt ce nu trebuie s o exclud de la explorarea preoperatorie. Aceasta pentru a stabili dac exist afectarea ei prealabil, caz n care vor trebui dozate cu foarte mare grij anestezicele cu eliminare renal, antibioticele nefrotoxice, etc. De asemenea, patologia cilor urinare inferioare trebuie cunoscut (vezic neurologic, obstacole la miciune, etc.) pentru a fi prevenii de eventualele ntrzieri n reluarea miciunilor, precum i despre tulburrile funcionale ce pot rezulta din acestea. Este bine ca, n asemenea cazuri, bolnavul s fie cateterizat vezical pe masa de operaie. Acest cateter se va menine pn la reluarea spontan a miciunilor (ce poate fi ntrziat i de medicaia administrat la anestezie). Funcia hepatic, prin complexitatea i importana ei, este una de care depinde semnificativ evoluia postoperatorie. De aceea, aceasta trebuie evaluat i compensat n preoperator. Principalele modificri ale funciei hepatice sunt legate de denutriie, de ciroza hepatic sau de prezena metastazelor hepatice la bolnavul chirurgical. Acestea se manifest, n principal, prin tulburri de coagulare a sngelui, de cicatrizare i, n general, de anabolism. n perioada preoperatorie se evalueaz funcia hepatic, mai ales din punct de vedere al excreiei biliare i al citolizei, precum i funcia anabolic, mai ales sinteza proteic. Dintre aceste proteine, cele mai importante sunt albuminele i cele implicate n coagularea sanguin. Dac se depisteaz un deficit funcional hepatic important, acesta se va compensa, ntr-un prim timp prin administrarea factorilor sintetizai de ficat care lipsesc sau sunt n cantitate redus. Dup normalizarea 64
acestor valori sau reducerea semnificativ a deficitelor, se poate interveni chirurgical, pentru ca, dup rezolvarea problemei chirurgicale, s se treac la terapia de fond a bolii hepatice. Prezena ascitei, a bilirubinei peste 3 mg % ml, a albuminei sub 3 mg % ml, denutriia, reprezint factori de risc operator care agraveaz evoluia i cresc morbiditatea i mortalitatea. Din punct de vedere neurologic este important s fie depistate deficienele funcionale pentru c anestezia poate s le agraveze i, chiar s le transforme n modificri ireversibile. Prevenirea co mp lica iilo r p o stoperatorii este extrem de important i de complex (evaluare corect, pregtire adecvat, risc minor, indicaie optim, aplicare exact, monitorizare precis) pentru reducerea la minimum a acestora. Dintre multiplele complicaii generale sau locale, specifice sau nespecifice insistm asupra infeciilor, tromboemboliei i a insuficienelor viscerale. Infeciile constituie o stare morbid care agraveaz procesele patologice, mai ales n perioada postoperatorie, prin scderea capacitii de cicatrizare, prelungirea convalescenei, riscul de agravare cu evoluie spre oc sau septicemii. Toate aceste situaii trebuie evitate pentru a beneficia de o evoluie postoperatorie scurt i simpl. Prevenirea infeciilor se face nc din perioada preoperatorie, pe de o parte prin pregtirea diverselor regiuni (colon, piele, etc.) care vor fi discutate ca elemente separate ale pregtirii, iar pe de alta prin contracararea factorilor care favorizeaz apariia acestora. Dintre aceti factori, cei mai importani sunt aceia care scad rezistena pacientului la infecie: (1) vrsta naintat, (2) obezitatea sau malnutriia, cu att mai importante cu ct sunt mai avansate, (3) cetoacidoza i orice decompensare a diabetului zaharat, (4) tratamentul corticosteroid acut sau cronic, (5) medicaia imunosupresoare, (6) infecia sincron cu intervenia. n afara acestora se descriu factori de care trebuie inut seama pentru c pot favoriza infecia: (1) unele forme de cancer, (2) radioterapia, (3) insuficiena adrenocortical, (4) corpii strini care creeaz soluii de 65
continuitate la nivelul barierei cutanate, (5) raderea precoce a pilozitii cutanate pentru pregtirea acesteia n vederea interveniei. Privind retrospectiv aceste elemente, prevenirea infeciei se face prin: asanarea oricror focare de infecie (prin antibioterapie intit sau drenaj preoperator), echilibrarea diabetului n cazul n care este dezechilibrat, rezolvarea insuficienei adrenocorticale i raderea excesului pilos imediat preoperator. Diabetul este una dintre marile probleme ale infeciei chirurgicale. Din acest punct de vedere se consider acceptat actualmente c plaga, fie ea chirurgical sau accidental, consum insulin, precum i acela c funcionarea celular, mai ales a celulelor aprrii imune, este perturbat n condiii de hiperglicemie. Echilibrarea se face prin coborrea glicemiei la valori sub 1,2 g % ml. La toate aceste msuri de prevenire se mai adaug una, foarte important i folosit, profilaxia cu antibiotice. Aceasta pleac de la principiul c infecia se grefeaz la nivelul esuturilor n timpul actului chirurgical. In aceste condiii este suficient s se asigure o acoperire antibiotic, pe cale sistemic, bun a intervalului intra i postoperator imediat, pentru a o preveni. Antibioprofilaxia se recomand n: chirurgia capului i gtului care deschide cile aeriene superioare; chirurgia esofagului cu excepia herniei hiatale; chirurgia gastro-duodenal n afara hiperaciditilor necontrolate; operaiile pe tractul biliar la pacienii de peste 70 de ani, cu colecistit acut sau la cei care necesit coledocotomie; rezeciile intestinale; apendicite acute gangrenoase sau perforate; histerectomiile; intervenii de revascularizare abdominal sau la membrele inferioare, inclusiv proteze; operaii de protezare pe diferite organe: cord, old, genunchi, valve, etc.
66
Aceste precauiuni preoperatorii pentru prevenirea infeciei sunt succedate de o serie de alte precauii, n timpul operaiei, care concur la satisfacerea acestui deziderat. Privitor la riscul vascular, cel mai important este s se stabileasc posibilitatea apariiei tromboemboliilor. Acest risc crete cu: durata interveniei peste o or; obezitate; intervenie pe pelvis; hipercoagulabilitate sanguin; bolnavi cu tromboze vasculare n antecedente; terapie cu anticoncepionale orale. Este bine s se cunoasc toate tratamentele pe care le are n curs de administrare un bolnav chirurgical pentru a putea lua msurile de oprire a acelora care ar putea greva asupra interveniei. Prevenirea apariiei trombozelor i a tromboemboliilor se face prin aplicarea, n preoperator, a unor fee elastice care s realizeze o presiune eficient asupra vaselor periferice, asigurndu-se permanenta lor vacuitate, prin mobilizare precoce postoperator i prin administrarea profilactic de anticoagulante (doze normocoagulante). Complicaiile cardiace (infarctul miocardic, tulburrile de ritm, insuficiena cardiac), respiratorii (sindromul de detres respiratorie acut, pneumoniile, insuficiena respiratorie), renale (insuficiena renal acut), hepatice (insuficien hepatic, icter, tulburri de coagulare), digestive (HDS) i neurologice (coma) sunt dintre cele mai redutabile la bolnavii operai, fapt ce impune prevenirea lor, prin aciuni ce debuteaz nc in perioada preoperatorie. Evaluarea corect n preoperator, permite depistarea afeciunilor sistemice care predispun la asemenea tulburri. Pentru astfel de cazuri, pregtirea preoperatorie trebuie s includ corectarea dezechilibrelor i susinerea unor funcii ct mai aproape de normal. Monitorizarea i ngrijirile postoperatorii competente vor reduce i mai mult, pn la evitare, aceste riscuri.
Lista pregtirilor preoperatorii:

evaluarea complet (clinic, biologic, imagistic) a bolnavului; 67
informarea bolnavului i obinerea consimmntului i colaborrii sale; corectarea dezechilibrelor i a disfunciilor viscerale i sistemice; pregtirea dietetic se va avea n vedere pentru interveniile digestive (diet lichid, pregtirea colonului, dac aceasta este necesar, alimentaie fr reziduuri), iar, pentru toate interveniile, se va opri orice administrare alimentar oral cu minim 6 ore naintea operaiei; medicaia special, care trebuie fie ntrerupt, fie continuat pe perioada operaiei sau n postoperator. pregtiri speciale (tiroid, colon, rect); pregtirea eventualelor transfuzii de snge; medicaie de sedare preoperatorie pentru calmarea i relaxarea bolnavului; pregtirea cmpului operator. Schema de pregtire a bolnavului n preziua interveniei:
alimentaie fr reziduuri; du sau baie general n seara de dinainte de operaie; clism evacuatorie n seara i dimineaa operaiei; medicaie sedativ n seara i dimineaa interveniei; depilarea regiunii supuse interveniei n dimineaa operaiei i badijonarea ei cu soluie dezinfectant, dup care regiunea e acoperit cu pansament steril; transportul bolnavului la sala de operaie.
Momentul operator
n chirurgia electiv, stabilirea momentului operator este un element de mare importan att pentru rezolvarea cazului ct i pentru evoluia lui ulterioar. Este bine cunoscut afirmaia c nu exist boli ci bolnavi n virtutea cruia fiecare bolnav este un caz particular. Particular 68
fiecrui caz chirurgical este i momentul operator, a crui stabilire trebuie s corespund mai multor cerine legate de bolnav, chirurg i anestezist. Bolnavul trebuie s fie complet examinat i s fi parcurs toate pregtirile necesare astfel nct s ating o stare care s-l scuteasc de riscuri inutile. Chirurgul trebuie s fi stabilit tehnica operatorie i s fi epuizat pregtirile n vederea realizrii ei (inclusiv variante). Aceleai cerine pentru anestezist. n chirurgia de urgen sunt valabile, n general, aceleai reguli dar, avnd n vedere gravitatea situaiei ce impune o intervenie chirurgical salvatoare sunt admise unele excepii n privina pregtirii preoperatorii. Aceasta poate lipsi (n marile hemoragii ce necesit hemostaz chirurgical) sau poate fi nceput n preoperator i se continu n intra i postoperator (unele forme de ocluzie intestinal). Din acest punct de vedere se pot diferenia urgene imediate, urgene amnate precoce (24 ore) i urgene amnate tardiv (7 zile).
69
7. NGRIJIRILE POSTOPERATORII
Perioada postoperatorie este diferit in funcie de amploarea interveniei chirurgicale i tipul anesteziei: operaie mare cu anestezie general, sau operaie mic cu anestezie local. n primul caz bolnavul parcurge traseul sal de operaii - sal de trezire - serviciu ATI, iar n al doilea traseul sal de operaii - salon. I se descrie perioadei postoperatorii 3 etape: (postanestezic), intermediar i tardiv (convalescena). imediat
Perioada postanestezic dureaz pn cnd bolnavul i recapt contiena i funciile vitale sunt stabile. Ea se petrece n sala de trezire sau n serviciul ATI, sub supravegherea anestezistului care face primele recomandri. Pentru operaiile mici bolnavul este n salon sub supravegherea asistentei care va urma recomandrile chirurgului. n aceast perioad bolnavul va fi monitorizat clinic i paraclinic. Monitoriz area clin ic va urmri: parametrii vitali (puls, tensiune arterial, respiraii, temperatur, diurez), urmrirea perfuziilor i urmrirea sondelor i drenajelor n vederea stabilirii periodice a unui bilan intrri-ieiri, administrarea unei medicaii (antalgice, antibiotice) i mobilizarea bolnavului. Monitoriz area p araclin ic presupune folosirea celor mai diverse aparate de nregistrare a unor parametrii funcionali (puls, TA, PVC, respiraii, EKG), de determinare a constantelor sanguine, urinare i din alte produse biologice i diverse explorri imagistice (radiologice, echografice). Perioada intermediar debuteaz cu completa revenire dup anestezie i dureaz pn la externare. n funcie de gravitatea bolii, de 70
NGRIJIRILE POSTOPERATORII
amploarea operaiei i de tipul evoluiei bolnavul este n ATI i/sau salon, fiind monitorizat n continuare. O atenie particular v-a fi acordat plgii operatorii, drenurilor, durerilor, mobilizrii i regimului alimentar. Vor fi prevenite sau depistate i tratate complicaiile. Perioada convalescenei debuteaz la externare cnd bolnavul are plaga operatorie cicatrizat i funciile de baz restabilite i se petrece la domiciliu. n aceast perioad vor fi urmate toate indicaiile medicale stabilite la externare, bolnavul fiind dispensarizat. Chirurgia minim invaziv a transformat vechile atitudini cu privire la postoperator. Pacientul este externat la intervale din ce n ce mai scurte dup intervenie, n vederea reducerii costurilor spitaliceti. Astfel, n chirurgia de o zi, pacientul este externat n seara operaiei, iar ngrijirea sa este preluat de nursingul la domiciliu i de medicul de familie. Aproximativ aceeai atitudine se practic i dup chirurgia minim invaziv, doar c spitalizarea ureaz una la dou zile.
Monitorizarea Definiie
Monitorizarea este observarea, nregistrarea i detectarea unor procese sau stri, prin examen clinic i cu ajutorul unor instrumente i aparate care nu modific starea bolnavului, dar aduc informaii despre aceasta.
Scop, principii
Monitorizarea se practic n vederea detectrii i nregistrrii oricror modificri ale strii bolnavului, indiferent de direcia n care aceasta evolueaz. Aceast depistare va permite luarea unor msuri compensatorii sau de susinere a procesului care s favorizeze evoluia. 71
Principiul de baz al monitorizrii este o ct mai complet informare asupra strii pacientului i o eficien maxim (n sensul corectei i rapidei informri asupra strii bolnavului) n condiii de confort pentru bolnav. Trebuie precizat c monitorizarea ca act medical nu este echivalent cu supravegherea electronic dintre cele mai sofisticate, ci aceasta constituie numai o latur a monitorizrii. n principiu, se realizeaz o monitorizare clinic, una biologic i, n cazuri bine determinate, una imagistic. De altfel, monitorizarea, avnd ca scop diagnosticul precoce al unor modificri, se servete de aceleai mijloace ca i demersul diagnostic. Singura diferen ntre cele dou este faptul c monitorizarea se servete de toate mijloacele diagnostice pentru supraveghere la patul bolnavului.
Monitorizarea clinic
Se aplic tuturor bolnavilor supui interveniei chirurgicale, ncepe pe masa de operaii, se continu la terapie intensiv i la salon i se realizeaz, n principal, prin observarea bolnavului i examen clinic direct. Aceasta se execut dup un anumit orar pentru a obine o distribuie temporal a parametrilor clinici pe parcursul unei zile. Vor fi urmrite: starea de contien, faciesul, limba, culoarea tegumentelor, pliul cutanat, frecvena i amplitudinea respiraiilor, frecvena i amplitudinea pulsului, tensiunea arterial, diureza, aspectul pansamentului i al plgii operatorii, funcionarea drenurilor a sondelor i a cateterelor venoase. Ulterior, se urmrete mobilizarea bolnavului, reluarea alimentaiei i a tranzitului intestinal. Monitorizarea clinic necesit un personal instruit, contiincios i ataat bolnavului care s realizeze o urmrire i nregistrare exact a datelor i o implicare eficient a medicului. Acesta va examina periodic i ori de cte ori este nevoie fiecare bolnav.
72
Monitorizarea paraclinic
Este o denumire mai corect dect monitorizare biologic pentru c se servete de mijloace de dozare sau msurtori ce pun n eviden att modificri ale biologiei mediului intern, ct i ale fiziologiei organismului.
Indicaii
Toi bolnavii trebuie monitorizai. Monitorizarea ncepe pe masa de operaii i continu n postoperator fiind urmat de dispensarizare. Monitorizarea este un ansamblu de msuri ce se pune n micare ori de cte ori starea unui bolnav poate suferi schimbri rapide de la un moment la altul. Prin urmare, aceasta este indicat, n chirurgie, n toate strile patologice acute, mai ales n cele grave, pentru a depista n timp util schimbrile survenite i a interveni corectiv n cazurile de necesitate. Monitorizarea se impune n supravegherea bolnavilor la care exist complicaii n evoluie, ca i la cei la care complicaiile pot aprea statistic frecvent. Vechea atitudine de a atepta complicaiile i de a le trata la momentul apariiei lor nu mai are prea muli adepi, pentru c, dei face o economie de mijloace, exist riscul ca aceast economie s se fac pe seama siguranei pacientului i s-a demonstrat c tratarea complicaiilor este mai costisitoare dect prevenirea lor. Monitorizarea este indispensabil la bolnavii incontieni, care nu au capacitatea de a descrie schimbrile din starea lor i nici de a-i reclama necesitile. n aceast categorie, intr i bolnavii ce suport intervenii chirurgicale sub anestezie general, pe durata creia este suprimat starea de contien.
73
Contraindicaii
Nu exist contraindicaii pentru monitorizare, singura limitare fiind impus de criteriul economic, ntruct, o zi de spitalizare n serviciul chirurgical cost circa 600 USD, iar una n terapia intensiv aproximativ 2500 USD, ambele n afara oricrei medicaii administrate. Diferena dintre cele dou costuri este reprezentat de cheltuielile pentru monitorizarea bolnavului. Prin urmare, se indic monitorizarea complet numai la bolnavii la care este strict necesar, iar la cei la care monitorizarea clinic este suficient, fiind contraindicat.
Materiale necesare
Sunt extraordinar de complexe i de numeroase i sunt reprezentate de aparatur specializat pentru determinarea tuturor parametrilor necesari supravegherii bolnavului. Msurarea greutii corporale, a temperaturii, tensiunii arteriale, pulsului, cantitii de lichide ingerate i eliminate, a frecvenei i amplitudinii respiraiilor sunt gesturi care necesit o dotare minim, aduc o sum considerabil de date i se constituie ntr-o monitorizare eficient. Toate aceste date pot fi obinute i cu ajutorul unor sisteme de determinare electronice, cu afiare pe monitoare i nregistrare n memoria mainii sau pe suprafee de memorie. O serie de alte date poate fi obinut numai prin msurare/dozare (cum ar fi determinarea ionogramei sanguine, a hematocritului, a glicemiei, a gazelor sanguine, etc.) direct, cu ajutorul unor sonde prevzute cu senzori i analizori, valorile obinute vor fi afiate pe ecran sau imprimate. Exist valori i explorri importante pentru supravegherea bolnavului, care se prezint sub forma unor reprezentri grafice, descriptive pentru diferite diagnostice: electrocardiograma, sfigmograma (graficul pulsului arterial), electroencefalograma, etc. Acestea sunt 74
analizate de senzori electrici cutanai i transmise unui aparat specializat care le prelucreaz i le prezint grafic sau scopic. n afar de aceste date cu caracter general, se pot obine i date specializate, n cazurile n care supravegherea se refer la riscuri precise, ce influeneaz funcionarea diferitelor aparate i sisteme. Un aspect important de precizat n descrierea materialelor necesare monitorizrii este acela c, n mare parte, aceasta se poate face i fr aportul aparaturii electronice sofisticate, cu meniunea c, n acest caz, obinerea datelor este mai lent, iar acestea pot fi, mai mult sau mai puin, falsate de condiiile de conservare i transport, de lipsa de precizie a dozrilor obinute n laboratoare cu dotare minim.
Tehnic Pregtire
Const n aezarea pacientului ntr-o poziie ct mai confortabil, avnd grij ca toate prile corpului s se gseasc n poziia lor anatomic i s nu suporte compresiuni sau torsiuni, care, neobservate, vor conduce la leziuni ischemice sau musculo-articulare chiar ireversibile. Pe lng corecta dispunere a pacientului n pat, grija fiind cu att mai mare cu ct pacientul nu este contient i nu poate remarca poziiile vicioase, pregtirea va consta n crearea posibilitilor tehnice de monitorizare. Astfel, vor trebui executate punciile necesare pentru introducerea unor catetere sau sonde de explorare, instalarea electrozilor exploratori pentru funcia cardiac, a elementelor senzoriale pentru monitorizarea exploratorie, a sondei urinare, etc. Este important ca pacientul care trebuie s fie monitorizat s fie dezbrcat complet sau acoperit cu o cma ce se poate nchide la spate, care poate fi uor dezbrcat, pentru a se putea asigura un acces facil i comod la toate prile corpului, fr a fi necesare manipulri sau 75
mobilizri suplimentare. Acest acces este necesar att pentru executarea unor tehnici legate de diversele explorri ale monitorizrii, ct i pentru observarea direct, fiecare parte ascuns sau inaccesibil putnd ascunde, la un moment dat, informaii foarte importante.
Tehnica standard
Se refer la monitorizarea standard a bolnavului, n momentul n care sosete n unitatea de terapie intensiv i are n vedere principalele funcii vitale: cardiac, respiratorie, echilibrele hidro-electrolitic i acidobazic. Baza acestei monitorizri o constituie decelarea i notarea semnelor vitale (tensiune arterial, puls, temperatur, frecven respiratorie), formul ce a constituit, mult vreme, o supraveghere suficient a bolnavului. Aceste valori sunt nregistrate i supravegheate n toate strile patologice prin observare clinic direct sau instrumental. Monitorizarea lor este fundamental n toat perioada perioperatorie, n strile de oc sau traumatice, precum i n toate afeciunile n care poate fi angajat prognosticul vital (infarcte, hemoragii, stri septice, lezri grave ale diferitelor pri ale corpului). Este bine ca la aceast nregistrare a semnelor vitale s se adauge i observarea strii psihice a bolnavului i msurarea diurezei acestuia. Tensiunea arterial are o valoare normal diastolic de 60 -90 mm Hg i sistolic ntre 90 i 160 mm Hg. De regul, cnd se monitorizeaz un bolnav, nu se nregistreaz ambele valori, ci numai presiunea sistolic dac monitorizarea se face prin msurare direct i tensiunea arterial medie (diastolica plus 1/3 din diferena sistolodiastolic, a crei valoare normal este ntre 89 i 95 mm Hg) cnd monitorizarea se face electronic. Aceste msurri se pot face cu ajutorul unei manete de tensiometru sau a unui cateter intraarterial calibrat i fixat la zero la nceput. Fidelitatea aparatelor electronice este mai bun.
76
Pulsul are o valoare normal ntre 60 i 80 de bti pe minut i se poate nregistra fie prin palpare direct, fie prin ataarea unui senzor de sfigmometru la unul dintre degete. Este bine ca msurarea pulsului, cnd se face prin palpare direct, s se fac pe o durat de minim 30 de secunde, iar la debut s se fac n paralel cu ascultaia cardiac. Tahicardia este trecerea frecvenei cordului peste 100 de bti pe minut, iar bradicardia este scderea acestei frecvene sub 50. Temperatura corpului are o valoare normal ntre 36 i 37 grade Celsius, cea mai corect determinare fcndu-se prin msurare rectal. Se poate nregistra cu ajutorul unui termometru medical sau prin instalarea unei sonde intrarectale. Este considerat o monitorizare important perioperatorie. Frecvena respiraiei este cuprins, normal, ntre 10 i 16 / minut. Aceasta se poate determina prin numrare direct sau prin instalarea unui senzor nazal (care determin variaiile de compoziie ale aerului din imediata vecintate ale crui date se nscriu pe un ecran). Frecvene peste 20/minut sunt considerate tahipnee, mai ales dac au tendina de a crete, iar frecvene sub 8/minut sunt considerate bradipneice. Monitorizarea diurezei se face prin instalarea unei sonde urinare i msurarea produciei de urin prin acumularea ei ntr-un colector gradat. Debitul urinar normal este n jurul valorii de 1ml/kg/or. Scderea debitului urinar sub 400 ml pe 24 de ore se numete oligurie, iar reducerea acestuia sub 200 ml n acelai interval de timp se numete anurie. Sistemele moderne de monitorizare mai cuprind i un electrocardioscop pentru vizualizarea complexelor cardiace n cel puin dou derivaii standard.
Variante tehnice
Se refer la monitorizarea n cazurile particulare, fie de patologie, fie perioperatorii. 77
Preoperator, se vor monitoriza parametrii care sunt afectai n patologia pentru care bolnavul este spitalizat. Intraoperator, se realizeaz o urmrire a bolnavului din punctul de vedere al patologiei i al anesteziei. Astfel, pentru buna conducere a anesteziei, se vor determina, pe lng parametrii vitali, i oximetria de puls, care este o descriere fidel a gradului e oxigenare a sngelui arterial, capnometria care permite supravegherea cantitii de dioxid de carbon eliminate respirator, monitorizarea gradului de curarizare, care se face prin stimulare cu cureni rectangulari a unui grup muscular striat i determinarea curbei de stingere a contraciilor. O alt monitorizare intraoperatorie este cntrirea compreselor nainte i dup folosirea acestora i msurarea cantitilor de lichide aspirate, precum i a celor de splare, ale cror diferene vor conduce la o stabilire exact a pierderilor sanguine intraoperatorii. Postoperator, n condiii normale, se monitorizeaz funciile i semnele vitale i se supravegheaz diversele reluri ale acestora dup ncetarea anesteziei: reluarea respiraiilor spontane, reluarea activitii psihice, reluarea eliminrilor urinare, reluarea tranzitului digestiv (determinat ascultator i anamnestic). Ca regul general, nu este necesar ca aceste semne s fie supravegheate ntr-o unitate de terapie intensiv, cu excepia interveniilor mari, care sunt greu suportate de bolnav i la care revenirea este mai anevoioas. Dac blocul operator este dotat cu camer de trezire (actualmente nu se mai construiesc spitale fr aceste dotri), n care revenirea dup anestezie s fie controlat de cel care a asigurat-o, iar camerele bolnavilor sunt dotate cu posibiliti de aspirare i oxigenoterapie, nu este necesar s se transporte operatul n sala de terapie intensiv. Monitorizrile speciale in de starea patologic pentru care bolnavul este spitalizat sau internat n terapie intensiv. Astfel, n cazul tulburrilor cardiocirculatorii (hemoragii, oc cardiogen) se vor monitoriza i ali parametri necesari pentru corecta apreciere a efectului terapiei i a evoluiei bolnavului. Principalii parametri 78
nregistrai sunt presiunea venoas central (normal ntre 0 i 10 cm ap), presiunea medie din artera pulmonar (normal ntre 10 i 18 mm Hg), presiunea la limita capilarelor pulmonare (normal ntre 2 i 12 mm Hg), osmolaritatea plasmatic (normal ntre 279 i 295 mOsm/kg), cantitatea de hemoglobin (normal ntre 12 i 15 g% ml). Toi aceti indici sunt nregistrai prin msurare direct cu ajutorul unor sonde cu senzori introduse prin puncie venoas sau arterial. Acest cateter poate fi utilizat i pentru injectarea de produse de contrast n diferite teritorii vasculare pentru obinerea de imagini ale acestora. Saturarea sngelui arterial drept n oxigen este o valoare important n urmrirea evoluiei intraoperatorii sau n hemoragiile grave. Concentraiile de oxigen pot fi monitorizate n tot arborele circulator prin catetere speciale. Multe dintre spitalele moderne sunt utilate cu sisteme computerizate de determinare a unui profil fiziologic ce poate fi repetat ori de cte ori este nevoie. Funcia resp irat o rie se monitorizeaz prin capnometrie i msurarea cantitilor de oxigen i dioxid de carbon de la diferitele niveluri ale circulaiei sanguine. De asemenea, se nregistreaz valorile rezervei alcaline (normal ntre 24 i 26) i ale lactailor serici (normal ntre 0,7 i 1,8 mmol/l). De un real folos n cazul monitorizrii este urmrirea clinic a culorii buzelor, orice tendin la cianozare fiind descriptiv pentru scderea gradului de oxigenare a sngelui. De asemenea, hipoxia cerebral este generatoare de agitaie psihomotorie. n insuficiena renal, se monitorizeaz i ali indicatori n afara diurezei. Tradiional, se consider c dozarea ureei plasmatice i a creatininei descrie suficient funcionarea corect a rinichiului, dar indicatori ca osmolaritatea urinar sau sanguin, diferitele clearence-uri, concentraiile de ioni n urin i snge, pot aduce date suplimentare pentru aceste aprecieri. Pentru corecta apreciere a funcionrii esuturilor nu este suficient totdeauna certitudinea unui debit cardiac normal i a unei oxigenri normale a sngelui, fiind necesar i o apreciere a utilizrii oxigenului la nivelul esuturilor. S-au imaginat diferite dispozitive, unele 79
care determin pH-ul la nivel muscular, altele determin potenialul oxidoreductor al esuturilor i, prin aceasta, gradul lor de activitate metabolic. Alte sisteme, mai sofisticate, sunt n curs de elaborare, ntre care producia de biosenzori, capabili s descrie n timp real i permanent, att n vitro ct i n vivo, evoluia i valorile unor parametri fiziologici pn acum inaccesibili, par a revoluiona viitorul monitorizrii. Mai mult, se preconizeaz folosirea acestor biosenzori pentru construirea unor sisteme feed back care s compenseze diferitele disfuncii ale sistemelor reglatoare ale organismului.
ngrijiri
Se refer la ngrijirea instrumentelor care asigur monitorizarea i la ngrijirea pacientului aflat sub monitorizare. Instrumentele se vor ngriji n sensul supravegherii bunei lor funcionri i al sterilitii acelora care penetreaz bariera epitelial. Vor fi folosite numai materiale sterile, de unic folosin. Sonda de intubaie orotraheal se aspir periodic, sau se schimb. Sonda de aspiraie digestiv se aspir periodic, se spal, se repoziioneaz sau se schimb la nevoie. Cateterul urinar trebuie splat n mod regulat cu soluii antiseptice pentru a preveni infeciile urinare iatrogene. Cateterele vasculare vor fi heparinizate pe perioada ct nu sunt folosite. Se va verifica buna fixare a electrozilor i a celorlali senzori cutanai pentru a nu se deplasa sau dezlipi. Bolnavul care trebuie monitorizat este, n cele mai multe cazuri, un bolnav grav, care nu se poate ngriji singur, de aceea trebuie s i se asigure toate condiiile pentru o igien local i general bun, s fie deplasat i masat pentru a preveni apariia escarelor, s i se asigure o bun igien bucal. Nutriia acestora se va face fie pe cale parenteral, fie oral, n funcie de capacitatea bolnavului de a se alimenta. Este important ca 80
aportul alimentar s permit acoperirea nevoilor zilnice, iar cel lichidian s compenseze toate pierderile. Dac bolnavul este intubat, va fi sedat pentru a permite buna funcionare a aparatului de respiraie asistat. Este bine ca la bolnavii cu intervenii pe tubul digestiv, precum i la cei cu patologie acut digestiv, mai ales dac vars, s se instaleze o sond de aspiraie naso-gastric. Monitorizarea atent i corect a fiecrui caz n parte, n funcie de particularitile lui, ne permite evaluarea evoluiei i prompta intervenie corectoare.
81
9. RESUSCITAREA CARDIORESPIRATORIE
Definiie
Ansamblu de msuri de recuperare, n urgen, a principalelor funcii vitale, ca terapie a stopului cardio-respirator.
Scop, principii
n condiiile declarrii stopului cardio-respirator, se impune repunerea de urgen n funciune a acestor aparate, fr de care se produce moartea ireversibil a organismului. Principiul de baz al acestei manevre este rapiditatea i eficiena. Este necesar ca manevra s se desfoare repede, att ca moment al debutului ct i ca vitez de aplicare pentru c dup circa 4 minute de anoxie cerebral debuteaz un proces ireversibil de moarte neuronal, a crui evoluie este extrem de rapid, astfel c la 2 minute de la debut i, deci, la 6 minute de la instalarea stopului cardio-respirator se produce decorticalizarea bolnavului i decerebrarea lui, moment dup care orice manevr de reanimare devine inutil. Ca urmare, se impune un diagnostic rapid al stopului cardio-respirator, atta vreme ct bolnavul se mai afl n stare de moarte clinic, nainte de constatarea i declararea morii biologice. Al doilea principiu, cel al eficienei, trebuie respectat cu aceeai contiinciozitate pentru c orice manevr de reanimare trebuie s fie corect pentru a fi eficient, altfel, utilitatea ei este discutabil sau compromis. Pentru a putea respecta cele dou principii de baz ale resuscitrii cardio-respiratorii trebuie s se cunoasc foarte bine 82
RESUSCITAREA CARDIORESPIRATORIE
caracteristicile stopului cardio-respirator i modul de diagnosticare al acestuia. Acest diagnostic este eminamente clinic, putnd fi susinut, ntmpltor, de explorri funcionale. Semnele clinice de stop cardiac sunt: oprirea btilor cordului, dispariia pulsului la marile artere (carotid, femural), prbuirea tensiunii arteriale, iar n cazul n care dispunem de examen electrocardiografic instalat (bolnav monitorizat n sala de operaie sau n serviciu de terapie intensiv) se poate observa traseu ECG plat sau de fibrilaie ventricular. La semnele cardiace, se adaug cele respiratorii (dispariia micrilor respiratorii spontane cu apariia cianozei periorale, ungveale i a lobului urechii) i neurologice (midriaz maxim fix nseamn decerebrare - pierderea cunotinei, prbuirea tonusului muscular i sfincterian). Un aspect important de avut n vedere este c funciile cardiac i respiratorie sunt intim legate funcional, ceea ce face ca oprirea uneia dintre ele s antreneze automat oprirea ntr-un interval scurt i a celeilalte. De aici, se conchide urgena interveniei n cazul constatrii fie i a unuia dintre stopuri i resuscitarea sincron a celor dou.
Indicaii
Se indic resuscitarea cardiac i respiratorie n opririle accidentale ale celor dou funcii (fibrilaie ventricular, oprire posttraumatic, asistolie cardiac, apnee de origine central, obstrucii de ci respiratorii superioare).
Contraindicaii Practic, nu se poate contraindica o manevr de resuscitare, dar, n cele mai multe din cazuri, aceasta devine inutil dac:
au trecut peste 6 - 7 minute de la diagnosticul de stop cardiorespirator. Aceasta nu este o regul imuabil pentru c s-au descris recuperri totale, inclusiv cerebrale i dup opriri cardiace de durat mai mare. 83
bolnavul se afl n stare de insuficien organic multivisceral, iar rezervele sale nu-i vor permite reluarea funciilor vitale; bolnavul este irecuperabil, chiar dac, din punct de vedere strict al condiiilor imediate se ncadreaz ntre cei resuscitabili (interval de timp mic), de exemplu cei cu hemicorporectomii, etc. bolnavi la care s-a pus diagnosticul de moarte biologic. Acetia pot fi meninui n stare de via biologic, pentru prelevarea unor grefe de organ.
Materiale necesare
n situaia n care resuscitarea se face n sala de operaie sau n condiii de unitate de terapie intensiv (fix sau mobil), materialele necesare sunt: diferite mrimi de masc de oxigen, balon de oxigen cu valv de expiraie, pip Guedel, echipament necesar pentru o intubaie imediat (laringoscop, canul de intubaie, tuburi de racord), flexule de cateterizare venoas, echipament de denudare venoas (bisturiu, sond canelat, cateter venos, fire de sutur, pense, material moale toate sterile), defibrilator cu electrozi externi i interni, monitor ECG cu electrozi autocolani pentru monitorizare permanent, seringi i ace, medicamente de urgen. (Trusa de urgen descris reprezint standardul naional britanic). n cazurile n care intervenia se face la locul accidentului, nu este nevoie de un material sofisticat ci de cunoaterea tehnicii de resuscitare, de care ine eficacitatea interveniei. Este util o pip Guedel, eventual o ptur i cteva comprese sterile.
Tehnic
Noiuni d e an at o mie Pentru corecta executare a acestei manevre, trebuie cunoscut bine anatomia mediastinului i a cutii toracice, n general. Este necesar o compresie n treimea inferioar a sternului pentru ca aceast compresie s se exercite direct asupra 84
cordului. Este necesar o deprimare a peretelui toracic cu minim 4 - 5 cm pentru ca aceasta s implice inima. Regiunea mediastinului inferior conine cordul care este nvelit n pericard. ntre inim i coloana vertebral exist spaiul retrocardiac, n care nu se gsesc alte formaiuni anatomice mari dect esofagul i aorta. Spaiul pericardiac este unul foarte mic, aproape nesemnificativ la omul normal, crescnd n diferite deformri ale cutii toracice. Pulmonii sunt solidari cu peretele toracic din cauza forei de aspiraie exercitate asupra lor prin intermediul lichidului pleural. n condiii de sufuziuni pleurale sau de pneumotorax, eficiena respiraiei asistate scade. Fiz iolo g ic , inima expulzeaz, n condiii normale de contracie, un volum de 70 - 90 ml snge la fiecare sistol. Pentru a menine o circulaie cerebral satisfctoare, este necesar un debit cardiac de minim 25 ml pe contracie (sistol). Aceast cantitate trebuie s fie mobilizat cu prilejul fiecrei compresiuni asupra toracelui n timpul resuscitrii. Trebuie menionat, de asemenea, c frecvena cardiac normal este de 75 bti pe minut, cifr ce trebuie atins n timpul masajului cardiac extern. n acelai timp, numrul de respiraii este de circa 12, de aceea, cele dou aparate trebuie resuscitate simultan.
Pregtire
Indiferent de locul n care se va desfura gestul de resuscitare, nu trebuie pierdut prea mult timp cu pregtiri preliminare, orice risip la acest capitol reducnd ansele de recuperare integral. Trebuie respectate, totui, cteva condiii, de care in eficiena i corectitudinea acestei manevre. Accidentatul va fi scos de sub aciunea factorului care a provocat stopul cardio-respirator (compresiune toracic, electrocuie, nec, etc.) i va fi aezat n decubit dorsal, de aa manier nct s se asigure un acces direct i facil la regiunile asupra crora acioneaz salvatorul (torace i cap). Accidentatul va fi aezat ct mai jos fa de salvator 85
pentru a permite acestuia din urm s acioneze cu toat fora pe care i-o ofer greutatea propriului su corp. De asemenea, este important ca poziia salvatorului fa de accidentat s faciliteze manevra. Cel mai corect este ca, n cazul unui singur salvator, acesta s se aeze lateral stnga fa de accidentat, iar n cazul a doi salvatori, acetia se vor aeza tot lateral de accidentat, unul la stnga (cel ce execut masajul cardiac extern) i cellalt la dreapta (cel ce face respiraia artificial). Repetm imperativul ca aceast punere n poziie s consume un minim de timp.
Tehnica standard
Se realizeaz ntr-o succesiune precis de etape: dezobstrucia cilor respiratorii superioare; meninerea libertii acestora, fie prin instalarea unei pipe Guedel, fie prin luxarea anterioar a mandibulei i meninerea ei n aceast poziie pe toat durat manevrei. Aceasta nu va permite cderea limbii spre orofaringe i obstrucia respiratorie (ca urmare a prbuirii tonusului muscular al accidentatului); nceperea manevrelor de respiraie gur la gur sau gur la nas; acestea se vor executa cu frecvena de 12 pe minut. Salvatorul este aezat la stnga sau la dreapta bolnavului aa cum am artat mai sus. Se penseaz cu degetele nasul accidentatului pentru a nu permite ieirea aerului insuflat n cile sale respiratorii (n cazul respiraiei gur la nas se acoper gura), moment n care salvatorul inspir profund i exsufl rapid aerul n pulmonii accidentatului. Concentraia mai mic de oxigen din aerul exsuflat va fi compensat de volumul mai mare de aer introdus n pulmonii accidentatului; masajul cardiac extern se face n acelai timp cu respiraia artificial i const din aplicarea podului palmelor pe treimea inferioar a sternului, cu mna dreapt deasupra celei stngi, avnd grij ca degetele de la mna stng s nu ating peretele toracic, n ideea de a concentra pe o suprafa toracic redus o for de apsare ct mai mare. Cu minile n aceast poziie, se vor executa manevre de
86
deprimare a peretelui toracic, ntr-un ritm de 80 - 90 pe minut i se va verifica eficiena manevrei prin cutarea pulsului periferic la arterele mari (carotid, femural), puls determinat artificial i sincron de micrile de depresie a cutii toracice executate de salvator. Apariia acestui puls va fi nsoit de revenirea culorii tegumentare ctre normal i dispariia midriazei. Eficacitatea acestei manevre este bun la nceputul ei, datorit unei bune ncrcri a sngelui cu oxigen de dinainte de stop, dar ea scade prin faptul c debitul cardiac dat de masaj este de 20 - 30 % din cel necesar, iar oxigenul din aerul respirator este redus cantitativ. Este de subliniat necesitatea deprimrii toracelui cu minim 4 cm la fiecare compresie pentru ca manevra s fie eficient i faptul c la nou-nscut i la copil mic aceast manevr se face cu trei degete la baza sternului i nu cu palmele ncruciate. Manevrele de resuscitare nu se vor ntrerupe imediat ce apare pulsul spontan n periferie, ci vor fi continuate pentru c lipsa de stimulare i de oxigenare a sngelui poate determina oprirea, din nou, a contraciilor cardiace spontane. n cazul opus, cnd btile cardiace i respiraia nu se reiau, manevrele de resuscitare nu se vor ntrerupe dect atunci cnd inutilitatea lor devine evident (interval mare de timp de la debutul acestora, revenirea i fixitatea midriazei). Combinarea respiraiei artificiale cu masajul cardiac extern se face dup un raport de dou insuflaii pentru 15 compresiuni toracice n cazul unui singur reanimator i o insuflaie la fiecare 5 compresiuni cardiace n cazul a doi reanimatori.
Variante tehnice
Se descriu ca variante tehnice ale respiraiei artificiale diferitele manevre purttoare de nume proprii, dar care nu reuesc s realizeze o bun mobilizare a aerului, ceea ce le face ineficace: metoda Sylvester, Nielsen sau Schefer n care micrile sunt dificil de executat, fie prin amplitudine, fie prin complexitate i sunt obositoare pentru reanimator. 87
O variant a masajului cardiac extern este masajul cardiac intern, pentru executarea cruia se practic o incizie chirurgical n spaiul IV intercostal stng i se prinde inima n mna dreapt de aa manier nct ventriculul stng s se afle n palm i se strnge n pumn cu frecvena descris, n acelai timp realizndu-se i respiraia artificial. Se indic aceast variant la accidentaii la care ansele de supravieuire sunt mari, iar masajul cardiac extern nu este eficace sau la cei ce se afl n mediu chirurgical n momentul stopului. O alt variant a resuscitrii cardio-respiratorii este aceea care se desfoar ntr-un bloc operator sau ntr-o unitate de terapie intensiv. Aceasta ncepe rapid, cu masaj cardiac extern i respiraie artificial, ntre timp mobilizndu-se mijloacele specializate din trusa de urgen descris. Dac n primele cteva minute resuscitarea nu d rezultate, se trece la stimularea activitii cardiace prin intermediul unui oc electric emis de un defibrilator (energia sa este cuprins ntre 150 i 400 W/secund), respiraia fiind protezat prin administrarea oxigenului 100% pe masc, pentru ca, ulterior, s se treac la intubaie orotraheal i meninerea unei respiraii eficiente prin mijloace mecanice. Dac activitatea cardiac nu se reia la primul oc electric, acestea pot fi repetate, cu condiia ca ntre ele s fie continuat masajul cardiac extern. n paralel cu aceste aciuni se va dezvolta o alta prin prinderea sau denudarea i cateterizarea unei vene cu debit mare pentru a se putea administra medicaie eficient n asemenea situaii (bicarbonat de sodiu n soluie pentru compensarea acidozei, adrenalin n doze mici pentru funcia ei important de stimulare a activitii cordului, gluconat de calciu (care crete tonusul muchiului cardiac), lidocain (cu rol de stabilizator de membran, pentru a preveni alte aritmii), atropin (care crete, n bradicardiile severe, frecvena cardiac), Verapamil (care scade acest ritm n tahicardiile supraventriculare), isoprenalina (care este un stimulator cardiac puternic), dopamin, (pentru creterea debitului cardiac, a fluxului sanguin renal i a excreiei de sodiu). n medicina clasic, cunoaterea perfect a tehnicilor de resuscitare este considerat, pe bun dreptate, ca foarte important. n 88
ideea facilitrii memorizrii succesiunii de etape ce trebuie parcurse pentru corecta realizare a acestui act, s-au descris o serie de formule mnemotehnice, care folosesc, fie succesiuni cunoscute (A, B, C, D, E, F, G, H, I), fie alte formulri (HELP ME). n cele ce urmeaz, vom descrie aceste dou formule mnemotehnice:
A airways (ci respiratorii) - sugereaz necesitatea eliberrii i meninerii libere a acestora; B breathing (respiraie) - impune executarea respiraiei artificiale;
cadrul resuscitrii;
C circulation (circulaie) - cere restabilirea funciei circulatorii n
D drugs (medicamente) - face trecerea la etapa specializat a resuscitrii: administrarea de medicamente ajuttoare; E ECG - nregistrarea electrocardiogramei;
defibrilatorului electric;
F fibrilation (fibrilaie) - reamintete necesitatea utilizrii G stabilirea diagnosticului de cauz a stopului cardio-respirator H terapie neuropsihic I intensive care (cere trecerea pacientului n unitatea de terapie
intensiv)
Formula HELP ME este inventat de un romn (Bejan): respiratorii superioare;
H hiperextensia capului, pentru a deschide la maximum cile E eliberarea cilor respiratorii de corpii strini sau de secreii;
L luxarea anterioar a mandibulei pentru a nu permite cderea limbii n orofaringe i obstrucia respiratorie; P pensarea nasului i executarea respiraiei gur la gur;
89
ME masaj cardiac extern.

n unele situaii (insuficien cardiac de pomp sau bradicardie sever) se impune introducerea unor electrozi de stimulare cardiac intracavitar i conectarea cordului, n urgen, la un stimulator cardiac extern (peace maker). Unele obstrucii respiratorii nu pot fi ndeprtate prin manevre de curire a cilor respiratorii sau de aspirare (edem glotic sau al corzilor vocale, etc.), caz n care poate fi necesar trecerea unei canule de respiraie printr-un orificiu practicat la nivelul traheei (traheostomie).
ngrijiri
Dup reuita manevrelor de resuscitare, se vor lua msuri de supraveghere special a acestui bolnav care are, pe de o parte, riscul de a repeta stopul cardio-respirator, iar pe de alt parte de a dezvolta o serie de complicaii, fie n legtur cu actul salvator, fie cu accidentul, suferit. Este necesar continuarea terapiei de susinere a funciei cardiace, administrarea n continuare a oxigenului pe sond nazal pentru recuperarea deficitului de oxigen tisular. Este important s nu se administreze glucoz perfuzabil pentru c provoac hiperglicemii cu deteriorarea funciei nervoase. Monitorizarea bolnavului este indispensabil pentru a supraveghea funciile vitale i evoluia general. Se va continua cu corectarea tulburrilor hidrice, administrarea de vitamine i chiar epurare sanguin extracorporal.
Incidente, accidente, complicaii

De regul, respiraia artificial nu se nsoete de incidente sau accidente de gravitate remarcabil, cel mai grav este insuflarea unei cantiti prea mari de aer n pulmonii accidentatului cu ruperea parenchimului i pneumotorax. Dintre incidente, remarcm pe acelea 90
care duc la ineficiena tehnicii de reanimare: incorecta fixare a limbii i cderea acesteia n orofaringe, incorecta pensare a nasului sau acoperire a gurii i pierderea aerului insuflat. Un alt accident poate aprea la gesturi intempestive cu ruperea dinilor incisivi sau rniri ale mucoasei bucale sau nazale. Masajul cardiac extern poate duce la apariia fracturilor costale sau sternale, acestea scznd eficacitatea manevrei prin tendina la limitarea profunzimii micrilor. Fracturile oaselor cutii toracice pot fi distructive i pentru structurile subjacente, ducnd la rupturi de plmni sau de pericard, cu apariia hemopericardului sau a hemotoraxului, uneori combinat cu pneumotorax. Aceste fracturi pot da, mai rar, rupturi ale altor organe (ficat, stomac, cord). Masajul cardiac intern se poate complica prin ruperea cordului, dezinserie a marilor vase (ca urmare a unor micri intempestive), torsiuni ale inimii, cu ocluzia marilor vase i ineficiena masajului. Prin manipularea cordului i, deci, i a coronarelor, se poate ajunge la leziuni de tip ischemic miocardic sau subepicardic. Defibrilarea electric poate fi generatoare, prin ea nsi, de fibrilaie ventricular, caz n care defibrilarea repetat poate aduce succesul interveniei. Se mai poate nsoi de arsuri sau de leziuni cutanate sau, cel mai grav, de accidente date de transmiterea ocului electric, fie prin masa de operaie, fie prin contact direct cu bolnavul, la unul dintre salvatori (este un aspect ce trebuie avut permanent n minte pentru a nu crea situaii complicate). Eficiena manevrelor de resuscitare, mai ales cnd acestea se desfoar n afara mediului spitalicesc, este foarte sczut, n spital, chiar, nu este foarte bun, recuperarea total i fr sechele fiind de ordinul 3 - 4 % crescnd cu nc jumtate din acest procent pentru totalitatea celor reanimai. Mai subliniem nc o dat faptul c administrarea dup resuscitare a soluiilor perfuzabile de glucoz, indiferent de concentraia acestora, este generatoare de leziuni cerebrale 91
prin hiperglicemie. Acest fapt a fost pe deplin demonstrat de studii recente.
92
10. OXIGENOTERAPIA
Definiie
Este tehnica medical prin care se crete concentraia de oxigen din aerul inspirat pentru a compensa deficitul acestuia n circulaia arterial.
Scop, principii
Hipoxemia este o condiie patologic de nsoire a multor boli, iar ameliorarea acesteia este necesar n contextul general al evoluiei bolnavului, pe de o parte din cauza disconfortului psihic pe care l d pacientului, iar pe de alt parte, deoarece recuperarea strii de sntate se face mai rapid n condiii de corect oxigenare sanguin. n condiiile n care deficitul de oxigen n sngele circulant nu este ntotdeauna evident, este necesar stabilirea i cunoaterea grupelor de bolnavi cu risc i la care trebuie luat n calcul i necesitatea unei asemenea terapii: pacieni vrstnici (mai ales peste 80 de ani), la care gradul de oxigenare a sngelui scade rapid, odat cu performanele respiratorii, cu creterea spaiului mort fiziologic i a gradientului alveolo-arterial al oxigenului; pacienii obezi, mai ales cei ce depesc cu peste 30% greutatea ideal; pacienii cu afeciuni cardio-pulmonare cunoscute, mai ales dac la acestea se adaug vrsta naintat i fumatul;
93
pacienii ce au suferit intervenii chirurgicale toracice sau pe abdomenul superior, care predispun la un deficit ventilator mecanic prin mecanism antalgic; pacienii ce au fost operai n urgen, la care starea fizic preoperatorie este de presupus ca precar; pacienii ce au suportat intervenii chirurgicale de peste 3 - 4 ore; marii fumtori, mai ales n preoperator, pentru a scdea nivelul de carboxihemoglobin din snge; pacienii ce au suportat, n general, intervenii chirurgicale cu anestezie general, la care s-au descris, n primele 24 de ore postoperator, stri de apnee, al cror numr poate merge pn la 70 i a cror durat variaz ntre 10 i 45 de secunde.
n principiu, cele 20 de procente de oxigen ale aerului atmosferic sunt suficiente pentru a asigura o oxigenare normal a sngelui. Pentru supravieuirea n condiii bazale sau de efort minim, oxigenarea asigurat de un singur pulmon sntos este suficient. Cnd oxigenarea sanguin devine insuficient, metoda cea mai la ndemn de a o crete, n timp scurt, este mrirea procentului de oxigen din aerul inspirat: oxigenoterapia. Oxigenoterapia se deosebete ca principiu de ventilaia artificial, de respiraia artificial i de traheostomie, metode care au ca scop tot combaterea deficitului de oxigen din snge, dar prin alte mijloace i n alte situaii.
Indicaii
Principial, oxigenoterapia este indicat n cazurile n care pacientul pstreaz automatismul micrilor respiratorii i n care alterarea mecanicii respiratorii nu este att de important nct s fac respiraia ineficient mecanic. Principalele indicaii ale oxigenoterapiei sunt: afeciunile respiratorii n care este redus aria schimburilor gazoase ntre snge i aerul alveolar (infecii de tip pneumonie, boli obstructive
94
OXIGENOTERAPIA
cronice ale cilor respiratorii, infarct sau embolie pulmonar, crize de astm, etc.); leziuni toracice cu disfuncii ventilatorii de tip antalgic (fracturi costale, sternale, contuzii musculare, etc.); boli cardiace cu reducerea debitului sistemic (infarct de miocard, insuficien cardiac congestiv, oc cardiogen, etc.); scderea capacitii de transport a oxigenului (hemoragii cu reducerea masei eritrocitare); preoperator i postoperator cnd medicaia afecteaz funcia respiratorie; n urgene (stop cardiac sau respirator, oc de orice tip, edem pulmonar acut, etc.); n hiperpirexii continui care cresc consumul de oxigen al organismului.
Indicaia de oxigenoterapie este pus de medicul practician sau de specialist, acetia fiind obligai s precizeze i concentraia, temperatura i umiditatea gazului inhalat.
Contraindicaii
La o serie de bolnavi, la care mecanica ventilatorie este compromis sau ineficient, oxigenoterapia s-ar dovedi ineficace n compensarea deficitului de oxigen. Ca atare, asemenea situaii constituie contraindicaii pentru metod: bolnavi n apnee sau cu micri ventilatorii minime ori ineficiente (anestezie general cu curarizare sau nu, infarct miocardic masiv, disfuncii nervoase centrale, supradoz la drogai, etc.); insuficiene respiratorii la bolnavi cu hipercapnie i hipoxie sever (boli obstructive pulmonare cronice) a cror condiie se degradeaz n pofida terapiei; traumatisme toracice grave (sindrom de torace moale, volet costal masiv cu respiraie paradoxal, etc.) cu ineficacitatea respiratorie a mecanicii toracice; 95
bolnavi cu risc de compromitere a ventilaiei spontane (stri patologice critice, precomatoase sau comatoase); obstrucie laringian, edem laringian masiv sau al corzilor vocale, spasm laringian; pneumotorax masiv, mai ales cu supap.
Materiale necesare
Pentru o bun oxigenoterapie este necesar, n primul rnd, accesul la o surs de oxigen, care poate fi fie un tub de oxigen medical (cilindru cu oxigen lichid, la o presiune de 13.800 kPa), fie un tub de la o reea de distribuire a oxigenului medical ntr-o unitate spitaliceasc. Pentru racordare, este necesar o reducie ntre surs i debitmetrul (dispozitiv cu bil de mercur, care msoar debitul de oxigen ctre bolnav) instalat ntr-un bloc comun cu un umidificator pentru umidifierea amestecului de gaze. Administrarea propriu-zis a oxigenului se face printr-un dispozitiv special adaptat necesitilor bolnavului, legtura dintre acesta i distribuitor-umidificator fcndu-se prin tuburi de racord, transparente, din material plastic. Tipurile de dispozitive adaptate bolnavului pot fi: masca de oxigen este un dispozitiv prevzut cu posibilitatea de a face un amestec optim al aerului respirator, nainte de a fi inhalat i poate fi de mai multe tipuri: - masca Edimburg este modelul clasic, n care masca are forma adaptat masivului facial, dozarea oxigenului fcndu-se de la nivelul debitmetrului; masca Hudson este prevzut, n plus, cu piese de adaptare care debiteaz un flux perfect reglat de oxigen. Aportul de oxigen se poate regla i din debitmetru; masca Venturi este una la care dozarea oxigenului administrat se face prin mijloacele proprii ale mtii, proporiile fiind perfect dozate.
96
OXIGENOTERAPIA
canula nazal care este un tub din polietilen, eventual bifurcat care se aplic, trecut peste urechi ca ochelarii, cte unul n fiecare narin, sau simplu, numit i cateter nazal de oxigenoterapie; cortul de oxigen este utilizat, mai ales, n pediatrie, unde copiii mici i sugarii nu pot tolera canule sau mti. A fost abandonat aproape peste tot ca fiind prea cald, septic, cu o concentraie, adesea, inadecvat de oxigen i cu risc crescut de incendiu; incubatorul este alternativa cea mai fiabil pentru nou-nscuii hipoxici.
Umidifierea amestecului inspirat este un aspect esenial al oxigenoterapiei, ntruct previne uscarea i lezarea mucoaselor respiratorii. Sunt mai multe tipuri, funcie de cantitatea de oxigen din amestec. Cnd amestecul nu trece de 35% oxigen, este suficient un umidificator cu barbotare n vas ce conine 50% alcool n ap (este folosit alcoolul pentru efectul su antispumant). Dac procentul de oxigen trece de 35%, sunt necesare umidificatoare care s vaporizeze apa i s o nclzeasc pentru a fi inclus n amestecul de respirat. n cazurile n care este necesar o cantitate mare de oxigen se poate folosi o masc special, cu rezervor, care, corect instalat, poate furniza un amestec ce conine pn la 95% oxigen. Cele mai performante mti sunt cele folosite la bolnavii gravi care au nevoie de o cantitate mare de oxigen, puternic umidifiat, la care se folosesc mti aerosol, unde cantitatea de oxigen administrat poate merge i pn la oxigen pur umidifiat.
Tehnica oxigenoterapiei
Noiuni d e an at o mie Importante a fi avute n vedere sunt, mai ales, unele dimensiuni anatomice, care vor rezolva problema indicaiei i a tipului de dispozitive folosite. Astfel, este important de tiut c distana ntre corzile vocale n repaus este de circa 6 mm, fapt ce permite nelegerea faptului c un edem al mucoasei ce crete cu cte 2 mm grosimea unei corzi vocale (valori efective ntr-un edem mediu) 97
reduce aceast distan la un spaiu aproape virtual, cu consecine respiratorii dintre cele mai grave. O alt dimensiune important este distana de la aripa nasului la rinofaringe (circa 15 cm), distan ce trebuie avut n vedere n momentul n care se introduce un cateter de oxigenoterapie. Cum aceast distan variaz de la un individ la altul, ea se aproximeaz prin msurarea distanei de la aripa nasului la lobul urechii. Alte aspecte anatomice importante de avut n vedere n perspectiva oxigenoterapiei sunt posibilitatea prezenei unor deviaii de sept nazal, care pot fi suficient de importante pentru a reduce semnificativ fluxul aeric pe partea respectiv, astfel c oxigenoterapia efectuat pe acea parte este iluzorie. Prezena adenoiditelor (polipilor nazali) este un element ce poate, i el, face imposibil oxigenoterapia nazal i necesit aplicarea acesteia pe cale oral. Pentru un rapel anatomic eficient, prezentm alturat o seciune sagital cranio-cervical pe care sunt figurate toate reperele importante (fig. 16.3@pp 164 Moroney)
Pregtirea
Implic trei tipuri distincte de pregtire: a bolnavului, a camerei i a materialului. Pregtirea bolnavului const din a explica acestuia necesitatea, utilitatea i modul de desfurare a manevrei, pentru a obine acordul i colaborarea acestuia, fapt ce crete compliana bolnavului fa de tehnic i, implicit, eficiena acesteia. Poziia bolnavului n timpul desfurrii tehnicii nu este lipsit de importan, fiind demonstrat c la bolnavii cu pneumonectomie, de exemplu, faptul c acesta st culcat pe partea cu pulmonul sntos crete, prin mecanism gravitaional, cantitatea de snge din capilarele alveolare i timpul de trecere al acestuia pe la acest nivel, sporind gradul de ncrcare cu oxigen. Pregtirea camerei const, mai ales, n prevenirea oricrei posibiliti de incendiu ce ar putea izbucni datorit concentraiei mari de 98
OXIGENOTERAPIA
oxigen. n acest scop, se instaleaz plcue cu FUMATUL INTERZIS, pentru a preveni existena de flacr deschis n zon, soluiile pe baz de alcool, ulei sau alte grsimi nu trebuie folosite n ariile unde se face oxigenoterapie, folosirea eterului i a altor substane volatile i explozive este interzis, jucriile electrice, precum i orice surs de electricitate static (cearafuri sintetice) trebuie ndeprtate din zon. Pregtirea materialului se face prin reunirea sa la patul bolnavului, asigurarea c este funcional n ntregime i suficient de etan pentru a nu permite pierderi de gaz n mediu. Se va verifica funcionarea sistemului de alarmare n cazul terminrii oxigenului. Tehnica o xig en o t erap iei Dup pregtirea corect, se trece la executarea tehnicii propriu-zise. Se aeaz pacientul ntr-o poziie confortabil, avnd permanent n minte ca acesta s fie inut sub observaie pe tot parcursul tehnicii, se umple umidificatorul cu ap steril, eventual cu alcool n amestec, pn la nivelul prevzut de productor, se ajusteaz fluxul de oxigen la debitul prevzut prin indicaia medicului i se verific prezena fluxului de oxigen umidifiat la nivelul mtii pentru a ne asigura de buna funcionare a sistemului. Se instaleaz corect masca sau canula de oxigenoterapie la bolnav, lundu-ne precauii de a o fixa pentru a preveni deplasarea ei. n oxigenoterapia de urgen, se administreaz un flux de oxigen mare pn ce condiia pacientului se mbuntete semnificativ i, numai dup aceea, se trece la administrarea fluxului recomandat. Cel ce execut tehnica va rmne n preajma pacientului att timp ct este necesar pentru a fi siguri c starea pacientului este corespunztoare i c n urmtorul interval nu se poate schimba semnificativ. nainte de a prsi patul bolnavului se va asigura nc o dat c orice risc de foc este exclus. Dup terminarea manevrei, se va dispune echipamentul n siguran i se va consemna tehnica i rezultatele ei n foaia de observaie, avnd grij s se semnaleze medicului care a recomandat-o orice modificare semnificativ n sensul degradrii strii bolnavului, n vederea adaptrii conduitei.
99
Oxigenoterapia ridic o serie de probleme tehnice pentru bolnav, dintre care cele mai importante sunt acelea ale comunicrii i ale alimentaiei acestuia. Pentru rezolvarea lor, se poate recurge la oxigenoterapia prin canul nazal, care permite i alimentaia i vorbirea bolnavului. Dac bolnavul are nevoie de o cantitate mai mare de oxigen, deci de o administrare pe masc, este necesar ca intervalele de timp ct se trece pe canul s fie limitate la strictul necesar i s se profite de aceste intervale pentru a ntreine masca n sensul uscrii ei i al schimbrii i curirii tubulaturii de racord sau a schimbrii tubului de oxigen n cazurile n care este necesar.
Variantele tehnice
Sunt legate strict de maniera n care se administreaz oxigenul (tip de masc, canul) sau de debitul cu care se face aceast administrare (ce pot varia concentraia de oxigen de la 25 - 30% pn la 80, 90 sau chiar 95% la mtile cele mai performante).

Sunt rare i se refer la uscarea mucoaselor ce necesit o cretere a gradului de umidifiere a aerului, mici hemoragii sau pierderi de substan cutanat ca urmare a compresiunii i devascularizrii temporare a unor mici regiuni mucoase sau cutanate prin prezena mtii sau a canulei. Rezolvarea const n schimbarea frecvent a poziiei acestora (minim o dat la 6 ore). Acumularea de mucus n cile respiratorii, mai ales superioare, ca urmare a iritaiei provocate de prezena constant a fluxului de oxigen pe o anumit regiune poate fi prevenit prin schimbarea poziiei dispozitivului i stimularea bolnavului s execute manevre de eliminare a acestor secreii (tuse sau aspiraie traheal). Blocarea unuia dintre dispozitivele ce furnizeaz oxigen nsoit de ntreruperea fluxului trebuie semnalat imediat i dispozitivul schimbat. Cel mai grav accident care se poate produce n cadrul manevrei este 100
OXIGENOTERAPIA
incendiul sau explozia, accident din fericire extrem de rar, fapt ce nu trebuie s ne scad preocuparea de a-l preveni. Este important ca administrarea suplimentar de oxigen s fie monitorizat, ca eficien, pentru a evita accidentele ce se pot produce prin eliberarea unei cantiti prea mari sau prea mici de oxigen. n insuficienele respiratorii cronice, n care bolnavul este obinuit s primeasc o cantitate redus de oxigen, reglajele de stimulare ale centrilor respiratori sunt adaptate la aceast situaie. Aceasta face ca administrarea brutal de oxigen n concentraii mari s produc o hipocapnie marcat, iar creterea oxigenului sanguin duce la ncetarea stimulrii centrilor respiratori. Urmarea este stopul respirator de cauz central. Acesta poate fi evitat prin administrarea de oxigen n concentraii crescnde, care duce la o nou adaptare a centrilor respiratori. Concentraiile prea mici vor menine starea de hipoxie cronic, evideniat prin valorile oxigenului din sngele arterial.
101
11. TRAHEOSTOMIA
Definiie
Este actul chirurgical prin care se deschide i se canuleaz traheea. Exist, nc, discuii cu privire la modul corect de numire a interveniei. coala francez numete traheotomie deschiderea traheei la piele i introducerea unei canule pentru a permite respiraia, iar traheostomia este deschiderea traheei cu rezecia poriunii anterioare a dou inele traheale i suturarea acestui orificiu la piele. coala anglosaxon numete traheostomie traheotomia francez. Vom folosi, n acest capitol, denumirile acceptate de dicionarul medical al limbii romne, care admite termenii francezi.
Scop, principii
Scopul este de a evita un obstacol aprut la nivelul cilor respiratorii superioare, care mpiedic respiraia normal. Execuia unei traheostomii trebuie s in seama de mai multe aspecte legate att de localizarea ei, ct i de tipul de canul ce se va folosi. Astfel, o traheostomie se poate realiza prin incizie orizontal sau vertical, abordul traheal fcndu-se, fie transistmic, fie dedesubtul i, mult mai rar, deasupra istmului tiroidian. Localizarea traheostomiei i modul de abord al traheei vor ine seama de condiiile locale (dimensiunea gtului, procese patologice, intervenii chirurgicale
102
TRAHEOSTOMIA
anterioare, distribuie vascular, etc.) precum i de eventualele imperative estetice. Canula trebuie s ndeplineasc, i ea, nite condiii pentru a putea fi folosit: s se adapteze lungimii traheei, s nu se sprijine pe peretele traheal pentru a nu determina secuse de tuse sau stenoze distale cicatriciale, s se adapteze diametrului traheal, morfologiei individului i scopului traheostomiei.
Indicaii
Principial, traheostomia este indicat n trei categorii de situaii: n cazurile cnd este necesar scurt-circuitarea cilor respiratorii superioare, n acelea n care se va practica pe la acest nivel respiraie mecanic cu presiune pozitiv i pentru controlul secreiilor. Scurt-circuitarea cilor respiratorii superioare poate fi necesar n: prezena de corpi strini la nivelul acestora, care mpiedic respiraia; edem masiv glotic, laringian sau al corzilor vocale; formaiuni tumorale invadante sau compresive de laringe sau ale organelor vecine; polipi ai corzilor vocale; producerea frecvent de ci false la deglutiie; crup, fie el difteric sau nu (Stafilococ, Streptococ, Haemophilus); malformaii congenitale laringiene; paralizie bilateral de corzi vocale; traumatisme maxilo-faciale; arsurile regiunii oro-nazale i ale cilor respiratorii superioare.
Respiraia asistat nu este indicaia frecvent a traheostomiilor ci numai cazurile n care se conchide c aceasta va fi necesar pentru o perioad mai mare de apte zile. n asemenea cazuri crete semnificativ 103
riscul de producere a leziunilor, prin compresiune, la nivelul corzilor vocale sau al laringo-faringelui posterior. O alt indicaie a traheotomiilor este necesitatea controlului secreiilor traheale. Cnd acestea nu pot fi aspirate nici cu ajutorul bronhoscopului, se indic practicarea traheotomiei pentru a facilita accesul i aspiraia.
Contraindicaii
Nu sunt prea multe i se refer, mai ales, la cazurile care necesit pregtire (hemofilie, tratament cu anticoagulante cumarinice) precum i la cele care contraindic orice agresiune (tetanos, etc.). La acestea se adaug ocul septic, n cadrul cruia nu s-a demonstrat rolul pozitiv al gestului, n orice caz beneficiile fiind contracarate de riscul septicemiei i pneumoniilor. De regul, dat fiind simplitatea tehnic de execuie a traheotomiei, de aceasta pot beneficia oricare dintre bolnavii sau accidentaii care au nevoie, chiar n urgen.
Materiale necesare
n cazurile care se opereaz ntr-o unitate sanitar, se vor lua toate msurile de asepsie i antisepsie, deci, aceste materiale vor face parte din necesar. Dac traheostomia se practic n urgen, la locul accidentului, necesitatea conservrii sau restaurrii funciei respiratorii, nu va mai ine seama de acest aspect. La locul accidentului va fi suficient un cuit bine ascuit i o bun cunoatere a tehnicii, n spital vor fi necesare instrumentele pentru mic chirurgie, canula pentru traheotomie, material de sutur i ligatur, echipament steril, material moale, material pentru anestezie general sau local. Canula, aa cum am artat, se va alege pentru a ndeplini n cele mai bune condiii scopul pentru care este instalat. Se produc mai multe 104
TRAHEOSTOMIA
tipuri de canule, fiecare cu dimensiuni adaptate pacientului. n alegerea canulei se va ine seama de calibru, lungimea necesar, curbura canulei. Pentru acestea va decide anatomia pacientului i localizarea leziunilor laringo-traheale. Tipul constructiv de canul (cu balona, cu cma intern, cu fereastr, eventual parlant) se va alege n funcie de scopul traheotomiei. O traheotomie pentru respiraie asistat va folosi o canul cu balona, n timp ce una pentru untarea cilor respiratorii superioare, poate s se limiteze la o canul simpl, la una cu cma intern sau la o canul parlant (care, prin obstrucia digital a unui orificiu va permite vorbirea purttorului de canul). Pentru controlul secreiilor respiratorii (aspiraie) se va instala o canul care s permit i s faciliteze gestul. La copii se utilizeaz canule metalice sau din plastic, acestea din urm fiind mai uor de suportat, dar mai greu de instalat i reinstalat, mai ales n caz de decanulare accidental.
Tehnic
Noiuni d e an at o mie este important cunoaterea raporturilor anterioare i laterale ale traheei cervicale. Descrise topografic, aceste rapoarte arat astfel: primul plan este cel cutanat, sub care se afl muchiul pielos al gtului, care acoper fascia cervical superficial, n a crei dedublare se gsesc muchii sternocleidomastoidieni cu vena jugular superficial. napoia acesteia se afl fascia cervical mijlocie, care ntecuiete, ntr-o dedublare, muchii sternocleidohioidian, sternotiroidian i, lateral, omohioidian. Planul profund este unul visceral, care are ca principal coninut glanda tiroid, al crei istm i, uneori, piramid Lalouette se gsesc n faa traheei, istmul fiind legat de aceasta prin cele dou ligamente Gruber. Trebuie cunoscut, de asemenea, posibilitatea prezenei unei vene tiroidiene inferioare, care se vars direct n confluena celor dou trunchiuri brahiocefalice i care poate avea calibre de ordinul mai multor milimetri, precum i dispunerea inervaiei senzitive dureroase, numai, la nivelul cutanat i tiroidian, deci a necesitii ca, doar, aceste structuri s fie anesteziate. 105
Mai trebuie avut n vedere faptul c istmul tiroidian se afl n faa primelor 2 - 3 inele traheale i c, n regiunea cervical, traheea are 5 - 7 inele, n funcie de tipul constituional i de lungimea gtului.
Pregtire
Are n vedere o pregtire psihic i una fizic. Trebuie s se explice bolnavului necesitatea gestului i beneficiile pe care le va avea dup practicarea lui, riscurile i rezultatul final, din punct de vedere estetic i funcional. De asemenea, n cazurile cnd nu se execut n urgen, trebuie obinut consimmntul i colaborarea bolnavului. Din punct de vedere fizic, pregtirea se refer la pielea cervical anterioar i la punerea bolnavului ntr-o poziie care s asigure accesul facil la regiune, buna ei expunere i s uureze introducerea canulei. Aceast poziie este decubitusul dorsal, cu capul n hiperextensie. Pentru a nu fora pacientul la eforturi fizice dificile se va menine aceast poziie prin introducerea, sub omoplai, a unui cmp sau unei haine rulate sau pliate (n urgen).
Tehnica standard
Se practic sub anestezie local sau general. Ori de cte ori este posibil se recomand anestezia general pentru confortul pe care-l ofer operatorului i pacientului. Anestezia local trebuie s infiltreze pielea i pielosul, celelalte structuri nefiind prevzute cu senzori dureroi. La momentul descoperirii istmului tiroidian, va fi infiltrat i el, nainte de a fi ligaturat. Anestezia general prezint i avantajul intubaiei, care faciliteaz canularea traheei, dar care nu este posibil de fiecare dat. Abordul chirurgical se face fie prin incizie vertical, strict median (indicat n cazurile de respiraie asistat i n cele de traumatisme laringo-traheale), fie orizontal, la dou laturi de deget deasupra articulaiei sterno-claviculare (indicat la femei pentru criteriul estetic i la copii n cancerele laringo-faringiene). Indiferent de tipul de incizie folosit 106
TRAHEOSTOMIA
disecia traheal se va face, dup planul cutanat, pe linia median, slab vascularizat. Deschiderea traheei se dovedete un timp nu neaprat dificil, dar delicat, prin incidentele pe care le poate genera (vezi incidente, accidente, complicaii), de aceea, este indicat o anesteziere a traheei, nainte de a fi deschis, i o deschidere treptat a acesteia. Deschiderea traheal se poate face, fie prin incizie, fie prin fenestrarea acesteia. Incizia poate fi vertical, incluznd inelele 2 i 3 ale traheei, orizontal, interanular (ideal la copil pentru facilitatea introducerii canulei i respectarea arhitecturii traheale, are inconvenientul c poate face recanularea destul de dificil, cel puin la nceput) sau circular (decupeaz un disc din peretele anterior traheal). Fenestrarea se poate face prin incizie vertical, n I (care realizeaz dou ferestre batante n peretele anterior traheal) sau prin incizie pe trei laturi (verticale i superioar) ale unui ptrat (realizeaz o deschidere printr-un lambou ce poate fi decalat inferior, dar care poate fi antrenat accidental n trahee la recanulare - fr prea mari riscuri). De regul, canularea nu prezint dificulti n timpul operaiei i, n mini experimentate, nici dup.
ngrijiri
O ngrijire necesar este legat de curirea i desfundarea canulei n cazurile n care secreia prea abundent o face impracticabil. Curirea se poate face fie prin decanulare, fie prin extragerea cmii interne i curirea acesteia. n oricare dintre aceste cazuri trebuie ca personalul s fie antrenat s recanuleze bolnavul. De asemenea, la bolnavii la care portul canulei de traheotomie este necesar pe o perioad mai lung, trebuie s se fac instruirea acestora pentru a putea s-i fac singuri toaleta canulei. n ceea ce privete secreiile, acestea vor fi aspirate cu ajutorul sistemelor de aspiraie din dotarea spitalului, gestul acesta nu trebuie, n 107
general, lsat s fie fcut de ctre bolnav. Este foarte important ca aspiraia, ca i celelalte manevre de ntreinere a canulei s se fac n condiii de asepsie perfect, urmrindu-se, cu obstinare, acest ideal. Schimbrile canulei, pot fi foarte laborioase, cu att mai mult cu ct bolnavul este obez, cu gt scurt i gros. La asemenea pacieni este bine ca schimbarea s fie fcut de chirurg i de un ajutor pentru a avea o bun vedere asupra traheostomiei. Se poate folosi ca fir ghid o sond de aspiraie lsat pe loc i pe care se va introduce noua canul. Aerul respirat va fi umidifiat n mod obligator, iar la canulele cu balona este bine ca acesta s fie umflat la minim pentru a nu produce leziuni ale mucoasei traheale, chiar dac aceasta va necesita creterea volumului de aer insuflat.

Intraoperator incidentul cel mai frecvent este hemoragia, care trebuie controlat perfect, pentru c, reinstalarea acesteia n postoperator poate compromite funcionarea canulei. Vascularizaia important a teritoriului poate face ca sngerarea s fie dificil de controlat i s nu se poate face dect cu aportul unei aspiraii eficiente care s permit vizualizarea sursei acesteia. Punerea penselor orbete poate produce leziuni foarte grave i este neindicat. Moartea subit este un accident de gravitate extrem, care se produce prin oxigenare masiv i brutal la un anoxic i hipercapnic cronic. Urmarea este stopul respirator central asociat cu stopul cardiac. Este un accident ce poate fi prevenit printr-o deschidere treptat a traheei, cu ajutorul unui dilatator, n timp de cteva minute. Un incident, aparent, paradoxal se poate produce la deschiderea traheei, cnd, n pofida cantitii mari de oxigen inhalate, bolnavul are senzaie de sufocare. Aceasta este legat, pe de o parte de lipsa stimulrii receptorilor de la nivelul cilor respiratorii superioare, datorit untrii acestora, iar pe de alt parte de aportul brutal de oxigen care 108
TRAHEOSTOMIA
inhib centrul respirator bulbar. Calmarea bolnavului i deschiderea treptat a traheei reduc incidena accidentului. Postoperator, cnd bolnavul nu mai este sub supravegherea direct a chirurgului, se pot produce accidente i incidente care nu sunt foarte grave prin ele nsele ci prin consecinele la care-l expun pe bolnav dac nu sunt depistate la vreme. Canula de traheotomie nu este funcional (este nfundat). Se depisteaz prin constatarea capacitii bolnavului de a vorbi (n condiiile unei canule neparlante), a agravrii dispneei sau prin imposibilitatea introducerii sondei de aspiraie. Se iau toate msurile, fie pentru punerea n stare de funciune (desfundare, aspirare, curare), fie pentru nlocuirea ei, ca tip de canul, ca dimensiune sau ca obiect n sine. Expulzia canulei se poate produce, mai ales, la bolnavii cu gt scurt i gros, la care s-a instalat o canul scurt. Aceasta poate prsi traheea i se localizeaz n grsimea pretraheal, caz n care nu numai c nu amelioreaz dispneea, dar o i agraveaz prin compresiune. Repoziionarea canulei este important i urgent. Obstrucia traheo-bronic este posibil i nu permite respiraia, n ciuda unei canule permeabile. Traheoscopia cu un laringoscop pentru copii, prin traheotomie, permite diagnosticul i aspiraia dopului sau indic atitudinea de urmat. Pneumotoraxul i emfizemul subcutanat sunt urmrile unei ventilaii asistate mecanic pe o canul de traheotomie, care nu este perfect etan la nivelul traheei. Hemoragia postoperatorie poate fi urmarea, fie a unei hemostaze deficitare i necesit reintervenie de hemostaz, fie a unei plgi vasculare produse prin canul, care poate aprea mai repede sau mai trziu n evoluie, aceasta fiind mai grav i mai greu de tratat, chiar chirurgical. Fistulele esofago-traheale se produc prin compresie generatoare de escare pe peretele posterior al traheei i pe peretele anterior al 109
esofagului. Se evideniaz prin accese de tuse la deglutiie, aspiraie de lichid gastric n cursul aspirrii de curire a traheei i canulei, bronhopneumonii repetate. Localizarea leziunii se face prin imagine direct, tratamentul fiind chirurgical. Infecia traheostomiei se produce ca urmare a unei ntreineri deficitare, aspiraia consecvent, bijurnalier cel puin, trebuie s o previn. Apare, de regul, n primele zile i se nsoete de febr. Terapia este antibiotic. Stenoza traheal este o complicaie la distan care poate fi prevenit printr-o ntreinere corect a canulei i prevenirea leziunilor provocate de aceasta sau de pstrarea ei ndelungat la nivelul traheei. Este bine de avut n vedere c orice traumatism traheal poate duce la stenoze. Decanularea poate fi, i ea nsoit de incidente. Cel mai important este panica respiratorie (mai frecvent la copii), care determin senzaie de sufocare dup decanulare, chiar n condiiile unor ci respiratorii superioare perfect libere. Se poate face decanularea prin nlocuirea acesteia cu o canul fenestrat sau cu canule din ce n ce mai mici ca diametru
110
12. HEMOSTAZA
Definiie
Reprezint mecanismul prin care se oprete o hemoragie.
Scop, principii
Scopul hemostazei este acela de a opri scurgerea sngelui n afara patului vascular. Hemostaza presupune fie refacerea peretelui vascular lezat (care permite oprirea hemoragiei prin soluia de continuitate existent), fie obstruarea lumenului acestui vas, soluie care face imposibil circulaia ulterioar prin traiectul respectiv. n primul caz hemostaza este conservatoare pentru traiectul vascular, n cel de-al doilea compromite definitiv circulaia prin vasul obstruat chirurgical. Jugularea unei hemoragii este, fie o evoluie natural, n care organismul rezolv pierderea sanguin prin mijloace proprii, fie o intervenie extern. n prima situaie avem de-a face cu o hemostaz spontan, n cel de-al doilea cu una chirurgical. Hemostaza spontan urmrete etapele fiziologice, care vor fi descrise, pe scurt, mai jos, iar hemostaza chirurgical uzeaz de mijloace fizice sau chimice.
111
Indicaii
Hemostaza este indicat n toate cazurile n care exist o scurgere de snge n afara patului vascular. n situaiile n care aceasta se produce spontan nu este nevoie de intervenie medical. Trebuie menionat c de hemostaza spontan beneficiaz numai hemoragiile vaselor mici i, extrem de rar, cele ale unor vase mai mari. Sunt descrise cazuri n care hemoragii arteriale din vase ca artera gastroduodenal au fost rezolvate spontan, dar pe aceast hemostaz nu trebuie contat prea mult i e mai bine s se intervin operator.
Contraindicaii
De regul nu exist contraindicaii pentru hemostaz, dat fiind c aceasta este un act fiziologic n cea mai mare parte dintre cazuri. n cazurile n care este necesar o intervenie chirurgical, aceasta se va face, indiferent de condiiile n care se afl bolnavul pentru c, de obicei, n afara operaiei, hemoragiile pot duce la exit. Se poate face abstenie de la intervenia hemostatic n cazurile n care experiena arat c au tendin important la oprire spontan (ex. hemoragiile digestive superioare la care procentul de opriri spontane atinge aproximativ 60%). La asemenea pacieni este necesar o monitorizare riguroas care s permit stabilirea momentului n care intervenia se impune i nu mai poate fi evitat.
Materiale necesare
Pentru executarea hemostazei spontane, n cea mai mare parte a cazurilor, materialul biologic necesar este sintetizat n organism i pus rapid la dispoziia sa. n situaiile n care una sau mai multe componente ale lanului de coagulare sunt deficitare (hemofilii, decompensri hepatice grave, etc.), acestea vor trebui administrate ca tratament, fie pentru a 112
HEMOSTAZA
preveni, fie pentru a trata hemoragia. Aceste produse sunt, de regul, derivate de snge, descrise la capitolul special de transfuzii. Pentru hemostaza provizorie sunt necesare garouri sau alte materiale ce pot fi folosite cu acest rol (compresie pe vase, fie ele profunde sau superficiale). n absena garoului, compresia digital sau manual poate opri sau reduce mult debitul unei hemoragii. Pentru hemostaza definitiv, chirurgical, este necesar instrumentarul chirurgical obinuit (bisturie, deprttoare - pentru asigurarea abordului vasului lezat - pense hemostatice sau port-ac pentru prinderea vasului i sutura sau compresia lui - precum i fire de ligatur sau sutur - pentru legarea sau refacerea continuitii vasului). La acesta se adaug condiiile chirurgicale minime necesare unei intervenii: spaiu, lumin, condiii de igien.
Tehnica
Noiuni d e an at o mie sunt extrem de importante n dou situaii: n tentativele de garotare sau de hemostaz prin compresie, cnd traiectul vascular trebuie intuit i comprimat i n cazurile de intervenii chirurgicale cnd, cunoaterea traiectelor vasculare permite evitarea lezrii lor n cadrul gestului, precum i n interveniile hemostatice cnd se economisete timpul necesar cutrii lor. Noiuni d e f iz io lo g ie i f iz iopatologie hemostaza spontan se desfoar ntr-o succesiune de etape bine cunoscute la acest moment. Aceasta debuteaz prin spasmul vascular, urmat de formarea dopului plachetar, dup care se produce coagularea local a sngelui cu formarea cheagului rou, iar, n final, se produce fie organizarea, fie degradarea cheagului cu apariia esutului fibros cicatriceal, definitiv. Spasmul vascular este o reacie de tip simpatic, vasoconstrictiv, de adaptare a conintorului la coninut, precum i una la durere, care genereaz un impuls de contracie n fibrele musculare netede ale 113
peretelui vascular. Reacia de adaptare la coninut este generat de scderea brusc a presiunii n vas, ceea ce duce la adaptarea dimensiunilor sale la noile condiii. Se pare c rolul impulsurilor propagate datorit stimulului lezional este mai important, deoarece un vas, cu ct este mai traumatizat, cu att spasmul ulterior este mai important. Acest fapt este mai frecvent remarcat n chirurgie, unde folosirea unor lame de bisturiu perfect ascuite, care provoac leziuni minime esuturilor pe care le traverseaz, duc la leziuni vasculare neimportante, spasmul vascular fiind redus. De altfel, se descrie, n fiziopatologia clasic, fenomenul de stupoare vascular generat de traumatizarea unui vas, fr a-i produce leziuni decelabile, care conduce la oprirea temporar sau la scderea semnificativ a fluxului sanguin pentru un interval de timp. La unele leziuni vasculare produse prin smulgere, la acest spasm se adaug o nrulare a intimei n interiorul lumenului cu o oprire complet a scurgerii sngelui, fr apariia, cel puin ntr-un prim timp, a hemoragiei. Rolul hemostatic al spasmului vascular este unul limitat i de eficacitate redus, dar este important n succesiunea fiziologic a hemostazei postlezionale. Cel de-al doilea timp al hemostazei spontane este aglutinarea i agregarea plachetar la nivelul suprafeei lezate a vasului, cu formarea dopului plachetar (formarea cheagului alb). Trombocitele au o tendin natural de aderare la orice suprafa rugoas, de exemplu suprafaa lezat vascular. n acest moment ele elibereaz o serie de mediatori i activatori care stimuleaz agregarea i aderena plachetar (tromboxani, ADP) cu formarea, la acest nivel, a dopului plachetar, ce duce la oprirea hemoragiei. Din acest moment, plachetele suport fenomene de cretere i deformare, care conduc la eliberarea de factori de stimulare a agregrii, precum i factori de stabilizare a fibrinei i factori de cretere ce vor stimula cicatrizarea ulterioar a leziunii. Factorii de coagulare eliberai de celulele lezate i cei provenind de la nivel plachetar stimuleaz formarea cheagului fibrinos (cheagul rou). Aceti factori sunt n numr de peste 40 i conduc la formarea trombusului. Principalul fenomen este activarea protrombinei la trombin activ, fenomen ce se produce pe dou ci: intrinsec i extrinsec. 114
HEMOSTAZA
Calea intrinsec se realizeaz prin contactul factorului XII i a plachetelor cu fibrele colagene ale peretelui vascular lezat, iar cea extrinsec prin eliberarea tromboplastinei tisulare. In vitro este evident c fenomenul de coagulare este declanat numai pe cale intrinsec. Trombina, odat activat, stimuleaz polimerizarea fibrinogenului inactiv la macromolecule de fibrin insolubil, care vor forma o reea, n ale crei ochiuri vor fi prinse elementele figurate. Toate aceste fenomene se desfoar n prezena ionului de Ca++. Retracia cheagului este un fenomen de eliminare a serului din interiorul trombusului, care duce i la o reducere de calibru a vasului lezat. Trombocitele sunt necesare pentru producerea acestui fenomen de retracie, pe de o parte pentru c ele ader la fibrele de fibrin, iar pe de alta pentru c, prin eliberarea de factor de stabilizare a fibrinei, determin formarea de aderene ntre fibrele cheagului. n acest context intr n aciune miofibrilele de actin i miozin din interiorul trombocitelor, care, prin contracie, determin reducerea dimensiunilor cheagului i eliminarea serului din interior. Cheagul sanguin ncepe s se dezvolte la 15 - 20 de secunde de la lezarea peretelui vascular, n traumatismele importante i la 1 - 2 minute dup cele lejere. ntre 3 i 6 minute de la producerea leziunii, dac dimensiunea vasului nu este mare, se produce obstrucia complet a lumenului sau a orificiului lateral vascular, n acest din urm caz fr afectarea curgerii sanguine prin vas. Dup 30 - 60 de minute de la debut se produce retracia cheagului, urmat, la cteva ore, de debutul colonizrii cheagului cu fibroblaste ce vor secreta colagen i se vor transforma n fibrocite, realiznd, n acest fel, cicatrizarea leziunii vasculare. Procesul are o durat de 7 la 10 zile. Dac masa cheagului este mare (snge fuzat ntr-un esut), sunt activate enzime care lizeaz structurile proteice i celulare de la acest nivel, dup care sunt resorbite n circulaie (viraj cromatic al echimozelor). Liza cheagului este procesul prin care se distrug fibrele de fibrin, pe msur ce ele sunt nlocuite cu fibre de colagen n procesul de 115
cicatrizare. Liza se produce prin activarea unor enzime circulante (plasminogen) la forma activ (plasmin sau fibrinolizin). Plasminogenul este ncorporat n cheag la formarea acestuia i este activat prin aciunea trombinei, a factorului XIIa, a enzimelor lizozomale din celulele lezate i a factorilor activatori din endoteliul capilar. La una - dou zile de la formarea cheagului, n acesta se gsete suficient plasmin activ pentru a trece la distrugerea acestuia. Procesul se desfoar n cteva zile. Exist enzime cu o putere mult mai mare de distrugere a cheagului, acestea nefiind prezente, de regul, n esuturi. Una dintre ele se extrage din urin (urokinaza) i pare a avea rolul de a distruge microcheagurile ce se formeaz la nivelul tubilor renali. Ea este folosit pentru liza trombilor receni n terapia de dezobstrucie vascular. Exist situaii n care coagularea este afectat, ca proces, fie prin scderea concentraiei plasmatice a unor factori (hepatite, ciroze, hemofilii, etc.), a unor vitamine ce acioneaz cu rol de cofactori la sinteza factorilor coagulrii (deficitul de vitamin K - vitamina K este necesar pentru sinteza protrombinei, a factorilor VII, IX i X), fie a unor celule implicate n coagulare (trombocitopenii). n hepatopatiile cronice, afectarea funciilor hepatice este global, avnd drept urmare o scdere a concentraiei sanguine a elementelor coagulrii cu origine hepatic. De altfel, dozarea factorilor proteici i a capacitii de coagulare a sngelui reprezint unul dintre modurile de apreciere a gradului de degradare a funciei hepatice n bolile menionate. Factorii de coagulare a cror sintez depinde de vitamina K sunt mai rar afectai n aceste tulburri dac nu exist afeciuni importante ale colonului sau hepatice. Dimpotriv, patologia coagulrii legat de deficiene celulare (cantitative sau funcionale) este mai frecvent. Un alt grup de boli, mai ales din patologia de sistem sau metabolic, modific sau pot modifica hemostaza fiziologic. Din aceste motive, explorarea coagulrii la bolnavii care urmeaz a suporta o intervenie chirurgical este indispensabil n cadrul pregtirii. n acest sens se msoar: 116
HEMOSTAZA
scorul plachetar care trebuie s fie cuprins ntre 300.000/mmc plus sau minus 50.000. n cazurile n care numrul de trombocite scade sub aceast valoare chirurgul se poate atepta la tulburri de hemostaz. Important a fi cunoscut este faptul c o intervenie chirurgical poate fi practicat, fr prea mari riscuri, pn la valori de 50.000/mmc n absena altor tulburri de coagulare. Sub aceast valoare, n caz de urgen, se va face completarea numrului de plachete prin transfuzie sau prin administrare de concentrat plachetar. timpul de sngerare poate fi afectat att n disfuncii plachetare, ct i n trombopenii, boala von Willebrand, deficit de factor V sau hipofibrinogenemii (normal fibrinogenul este ntre 200 i 400 mg% ml). La adultul normal, timpul de sngerare este de 4 plus sau minus 1,5 minute. Ingestia de aspirin, n ultima sptmn, modific valoarea acestuia. timpul de protrombin (Quick) stabilete eficiena, n procesul coagulrii, a factorilor II, V, VII, X i a fibrinogenului. Valoarea sa normal este cuprins ntre 12 i 14 secunde i este util n aprecierea efectului terapiei anticoagulante (heparinice sau cumarinice). Se poate exprima i ca indice fa de un martor. se mai pot determina valorile timpului parial de tromboplastin, timpului de trombin, concentraii ale unor factori plasmatici sau teste de fibrinoliz, care aduc date suplimentare despre capacitatea de coagulare a pacientului.
O serie ntreag de substane, unele medicamentoase, modific viteza i capacitatea de coagulare a sngelui. Din acest motiv este necesar s se cunoasc toate medicamentele ce se administreaz unui bolnav care va fi operat sau care va suporta, chiar, un gest de mic chirurgie (biopsie, etc.). O meniune important se face pentru terapia cronic cu anticoncepionale orale, n continu rspndire, i care trebuie oprit cu minim o sptmn naintea interveniei chirurgicale. Hemostaza provizorie este complexul de gesturi care oprete temporar hemoragia pentru a evita pierderile masive de snge pn la 117
momentul interveniei pentru hemostaza definitiv. Aceste manevre trebuie a fi bine cunoscute de medic, dar i de o ct mai mare parte a populaiei, ele permind, prin gesturi simple i la ndemna tuturor, salvarea multor viei, mai ales n accidente de circulaie, de munc sau n rzboi. Compresia vascular cu rol hemostatic se execut, de regul, cu un garou, sau, n cazurile n care acesta nu este la ndemn, cu un alt obiect ce poate ndeplini acest rol (cordon, fir electric, panglic de estur rezistent, etc.). Rolul garoului este acela de a comprima global circumferina unui membru, aa nct s creeze o presiune care s o depeasc pe aceea de circulaie a sngelui prin vasul lezat, realiznd o colabare a pereilor vasului i oprirea circulaiei sanguine la acel nivel. Din acest motiv este necesar ca garoul s fie aplicat n amonte pe vasul lezat. Astfel, pentru sngerrile venoase garoul se aplic distal fa de regiunea lezat, iar pentru cele arteriale proximal fa de aceasta. Precizm c recunoaterea tipului de hemoragie se face clinic, pe baza caracterelor jetului sanguin i a culorii sngelui. Dac sngele este expulzat n jeturi sacadate i e de culoare roie aprins avem de-a face cu o hemoragie arterial, iar dac jetul este continuu, fr mare for de ejecie, cu snge rou nchis, neoxigenat, hemoragia este venoas. Cu privire la aplicarea garoului este important s se precizeze momentul (data i ora) la care a fost aplicat, pe o bucat de hrtie aplicat la loc vizibil. Dac durata transportului se prelungete pn la spital, garoul se va slbi circa un minut la fiecare 15 - 30 minute pentru a permite circulaia sngelui prin membrul respectiv, evitnd sau amnnd, astfel, leziunile ischemice ale segmentului distal al membrului garotat. Pentru regiunile corpului care nu se preteaz la aplicarea unui garou (cap, gt, torace, abdomen) hemoragie va fi controlat prin compresie puternic a aortei abdominale sau a vasului care sngereaz pe un plan osos sau prin pansament compresiv. Pansamentul compresiv se face prin introducerea unor comprese sterile, n cantitate suficient de mare pentru a exercita o presiune ridicat asupra esuturilor din jurul 118
HEMOSTAZA
plgii i, implicit asupra vasului lezat, determinnd colabarea sa. Efectul hemostatic al pansamentului compresiv poate fi crescut prin aplicarea, deasupra sa, a unui ghemotoc de comprese pliate sau a unui sul de fa i presarea acestuia asupra plgii prin aplicarea unor ture de fa, strnse, peste zona afectat. Hemostaza definitiv, chirurgical, se face prin tehnici diverse, n funcie de dimensiunea i localizarea vasului lezat i const din toate manevrele care conduc la oprirea definitiv a pierderii sanguine. Intraoperator, chirurgul poate face i o serie de gesturi de hemostaz temporar, care s amne gestul definitiv pentru un moment mai prielnic sau care s-i permit o mai bun vizibilitate n cmpul operator cu limitarea pierderilor sanguine. Gesturile de hemostaz temporar mai frecvent folosite n chirurgie sunt: forcipresura, aplicarea de tourniquete, aplicarea unor lauri cu nur steril, introducerea unor sonde sterile (Foley sau Fogarty) n lumenul vasului lezat i umflarea balonaului, aplicarea unui pansament compresiv sau tamponarea plgii cu comprese sterile. Forcipresura const din strivirea captului lezat al unui vas ntre flcile unei pense hemostatice. Metoda asigur o hemostaz temporar i este aplicabil numai la vasele de calibru mic, orice ncercare la cele de diametru mai mare este sortit eecului i limiteaz sau chiar compromite ligatura ulterioar a vasului. Dup o perioad de cteva minute sngerarea se reia prin vasul respectiv, dac procesul de hemostaz spontan nu este destul de eficient. Chiar i n aceste condiii forcipresura are o utilizare limitat, deoarece hemostaza pe care o realizeaz poate fi compromis ulterior prin creterea presiunii sanguine n teritoriul respectiv i ndeprtarea cheagului. Tourniquet-ul este constituit dintr-un la steril sau un fir de a groas, care este trecut n jurul vasului, dup care ambele capete ale firului sunt trecute printr-un tub scurt din plastic. Firul va fi tras prin acest tub pn ce exercit un efect compresiv bun pe vas, evitnd hemoragia. Acest sistem are avantajul c nu lezeaz peretele vascular, este uor de 119
fixat i de instalat, iar la demontare permite reluarea circulaiei prin vas fr risc trombotic. El poate fi nlocuit, n chirurgia vascular, mai ales pe vasele de calibru mai mic, de clampuri vasculare de tip buldog la fel de eficiente i de menajante pentru peretele vascular. Laurile sunt nururi din bumbac, sterile, care se trec n jurul vasului i care, prin traciune-ridicare sau prin fixare cu pens hemostatic, opresc hemoragia din vasul respectiv. Sunt frecvent folosite n chirurgia vascular i toracic, mai ales pentru c, pe lng efectul hemostatic permit i o bun reperare a vaselor i manipularea lor atraumatic. Introducerea unor sonde cu balona n lumenul vascular i oprirea temporar a hemoragiei este o tehnic foarte modern, din ce n ce mai mult folosit n chirurgia vascular de reconstrucie, mai ales pentru c este atraumatic i foarte eficient. La sfritul gestului vascular se dezumfl balonaul i se retrage sonda, dup care se completeaz sutura vascular i se etaneaz vasul. Tamponarea i pansamentul compresiv se constituie n metode de hemostaz temporar numai la vasele de calibru foarte mic, capilare sau precapilare, rarisim la cele puin mai mari. Compresia asupra peretelui determin colabarea vasului cu oprirea sngerrii. Dac aceast compresie dureaz suficient ca etapele iniiale ale coagulrii s se poat desfura hemostaza devine definitiv. Acest principiu se aplic i n cazul sngerrilor difuze la nivelul pielii capului dup scalpare cnd hemostaza se face prin aplicarea unui pansament steril peste care se pune o basma cu care se execut o compresie constant i uniform pe toat suprafaa afectat. Hemostaza definitiv se face prin ligatur, electrocoagulare, embolizare, capitonaj, sutur n mas i aplicarea de substane organice cu rol n obinerea hemostazei. Ligatura este principiul clasic al hemostazei chirurgicale i se realizeaz prin aplicarea unor fire resorbabile sau nu care se nnoad pe vas, manier n care se ntrerupe definitiv circulaia prin traiectul 120
HEMOSTAZA
respectiv. Ligatura se poate face cu diferite tipuri de fire, n principiu aceleai ca i acelea folosite pentru sutura chirurgical, sau cu alte materiale cum sunt inelele elastice (folosite mai ales pentru hemostaz endoscopic la varicele esofagiene rupte) sau clipurile metalice (folosite de predilecie n chirurgia laparoscopic dar i n cea general, mai ales pentru diseciile mari i dificile, la care hemostaza este greu de fcut). Pentru executarea ligaturilor este necesar ca medicul s posede tehnica i ndemnarea executrii nodurilor chirurgicale. n principiu se pot executa dou tipuri de noduri: nodurile plate sau drepte (pentru executarea crora chirurgul folosete mna n care ine bobina de a) i nodurile Pauchet (pentru executarea crora chirurgul folosete mna care ine captul liber al aei). n afar de aceste noduri, principiile chirurgicale moderne indic folosirea, ori de cte ori se poate, a nodurilor pe pensa sau pe pensa port-ac, care permit un acces mai bun n profunzime, o vedere mai bun n plaga operatorie i o precizie mai mare n depunerea acestora, toate acestea n condiiile unei eficiene riguros egale a hemostazei. Chirurgia clasic mai descrie cteva tipuri de noduri, care nu s-au impus n utilizarea zilnic i sunt din ce n ce mai puin folosite. Ca regul general se fac trei noduri succesive, primul fiind nodul care strnge structura, al doilea cel care-l fixeaz pe primul, iar al treilea este acela care le asigur pe celelalte dou. Excepie de la aceast regul se face pentru catgut i pentru firele de nylon la care sunt necesare minim patru noduri. Electrocoagularea permite obinerea unei hemostaze rapide i perfecte cu ajutorul bisturiului electric, la care schimbarea raportului intensitate - tensiune conduce la apariia unor cureni care ard celulele la zona de contact favoriznd oprirea rapid a micilor sngerri i stimulnd coagularea prin apariia produilor de degradare celular. Pentru aceasta sunt folosite bisturie electrice cu cureni de nalt frecven, care nu pot interfera funcia peace maker-ului cardiac i nici nu stimuleaz contracia muscular. n ultimul timp s-au pus din ce n ce mai bine la punct i sunt foarte mult folosite pensele pentru coagularea bipolar, la care trecerea curentului nu se mai produce prin ntregul organism ci numai ntre cele 121
dou flci ale pensei bipolare. n acest fel, influena curentului asupra organismului, ca i riscurile de accidente sunt reduse pn, aproape, de eliminare. Embolizarea este o alt tehnic de hemostaz, mai puin folosit de chirurgia clasic, cel mai mult utilizat de endoscopia intervenional. Tehnica permite injectarea unor substane coagulante, de tipul alcoolului absolut, n vasul care sngereaz urmat de oprirea instantanee a hemoragiei. Efectul este unul de desicare prin mecanism osmotic. La contactul cu alcoolul absolut se produce ieirea instantanee a apei din celulele sanguine i ale endoteliului vascular, cu ratatinarea acestora i micorarea drastic a diametrului vasului sanguin simultan cu o cretere important a vscozitii sngelui. Ambele valori sunt variabile de care depinde curgerea sngelui, modificarea lor important ducnd la oprirea circulaiei n acel teritoriu. Capitonajul constituie metoda de a opri sngerarea difuz la nivelul unor suprafee crude prin suturarea acestora fa n fa, n contact strns, permind crearea unor mici spaii de mare presiune, n care presiunea de curgere a sngelui va fi contracarat de presiunea cu care sunt alipite cele dou suprafee n contact. Sutura n mas se face prin trecerea unor fire de sutur n X, care vor ocoli vasul din care se produce sngerarea , iar la ligaturarea acestora presiunea de ligatur va exercita un efect similar cu acela obinut prin garotare. Sutura mai poate constitui un mod de hemostaz n momentul folosirii suturilor mecanice acestea aplicnd dou rnduri de agrafe la o distan mic una de alta, care realizeaz, pe lng o bun sutur, o hemostaz perfect. Tot pentru obinerea unei bune hemostaze se poate folosi o serie de substane organice din clasa cleiurilor organice (Tisucol) sau a fibrinei i derivailor ei (pulbere de fibrin, Gelaspon), care se aplic pe suprafaa pe care trebuie fcut hemostaza pentru a crete eficiena coagulrii n acest teritoriu. 122
HEMOSTAZA
Unii chirurgi folosesc metode artizanale pentru cazurile n care hemostaza este dificil de obinut, dat fiind poziia regiunii i structurile care sngereaz. Un exemplu n aceast direcie l constituie obinerea hemostazei regiunii presacrate (dup decolarea rectului pentru amputaia abdomino-perineal) prin folosirea pionezelor sterile care se planteaz direct n sacrum n zona care snger. Reguli de executare a hemostazei chirurgicale: prima regul este executarea hemostazei pe msur ce incizia sau disecia avanseaz, adic plan cu plan. Dac nu va ine seama de aceast regul chirurgul va fi obligat s opereze ntr-o plag plin de snge, cu vizibilitate redus, fapt ce va afecta rapiditatea i precizia gesturilor, punnd n pericol evoluia pacientului. n cazul executrii hemostazei prin ligatur vascular pensele vor fi adaptate (ca dimensiuni i form) regiunii la care se face hemostaza. Acestea vor fi aplicate ct mai precis, de preferat numai pe vasul care snger, de aa manier nct vrful pensei s-l depeasc cu 1 - 2 mm (se las un cioc pentru a trece mai uor firul de ligatur) i vor fi legate pentru a nu stnjeni gesturile operatorii prin acumularea lor n plag. Depunerea nodurilor i strngerea acestora se va face numai cu vrful degetelor sau cu pensa, n aa fel nct toate aceste gesturi s se fac sub controlul vederii. Pensa pe care urmeaz s se execute ligatura vascular va fi prezentat de operator ajutorului, astfel ca acesta s poat trece firul prin ocolirea vrfului pensei; dup executarea primului nod operatorul va deschide pensa, moment n care ajutorul va strnge perfect nodul. Urmeaz, dup nodul de strngere, nodul de fixare i cel de siguran. Se recomand executarea nodurilor pe vasele mari cu fir trecut transfixiant, prin peretele vasului, dat fiind c pulsaiile ritmice ale acestora pot duce la derapare. Pentru maxima siguran a hemostazei se pot trece, eventual, dou fire de ligatur n jurul unui vas mare, depuse la 2 - 3 mm unul de cellalt pe extremitatea vasului. Nodul va fi strns n aa fel nct s nu taie structura pe care este aplicat, dar nici s nu fie lax i s derapeze. Trecerea firului n jurul vrfului pensei, executarea 123
nodului i retragerea pensei se vor face fr tracionarea structurilor pe care a fost aplicat pensa. Nerespectarea acestei reguli conduce la smulgerea structurilor i la grave dificulti de hemostaz. firele cu care se face ligatura vor fi adaptate ca lungime i grosime structurii pe care vor fi nnodate i profunzimii acesteia. Cu privire la tipul de fir, toat lumea este de acord c firele monofilament (unifilare) nu sunt utile, prerile fiind mprite n ce privete folosirea firelor resorbabile sau neresorbabile. Aceast disput tinde a fi tranat n favoarea firelor cu resorbie lent de tip Vicryl (la care eliminarea complet se realizeaz n circa ase luni) care pstreaz, imediat i la distan medie, calitile firului neresorbabil, fiind, totui, eliminate din organism. Pentru nodurile de hemostaz executate n mediu septic se vor folosi numai fire resorbabile (cele neresorbabile ar pstra n structura lor germeni microbieni i ar constitui o surs permanent de sepsis local). Pentru hemostaza pe vasele mari i pe vasele pancreatice se va utiliza numai fir neresorbabil. Dup ligatur, capetele firului se taie scurt (3 - 4 mm) pentru a nu fi agate i tracionate, dar fr a seciona prea aproape de nod.

Dac aplicarea pensei hemostatice se face cu dificultate (fie legat de sngerare, fie legat de poziie), iar dup oprirea hemoragiei aceasta nu poate fi legat, se poate proceda n mai multe moduri: se aplic o alt pens, vrf la vrf cu prima i se leag ambele pense cu acelai fir, n acelai nod; se ridic uor structura pe care este aplicat pensa i se aplic o nou pens sub aceasta; se trece un fir transfixiant pe sub structur i se leag, dup care se leag i structura de sub vrful pensei, cu acelai fir, n acelai nod.
Dac aplicarea nodului s-a fcut pe vrful pensei hemostatice, aceasta nu poate fi deschis i ndeprtat. n asemenea cazuri, fie se 124
HEMOSTAZA
secioneaz firul de ligatur i se trece un altul (pentru a evita traciunile), fie se desface nodul (dac acest gest este posibil). n continuare se aplic succesiunea de gesturi de la punctul precedent. Pentru manevrele de hemostaz dificile este necesar o experien mai mare, deoarece pierderile sanguine din vase mari acoper rapid cmpul operator i nu permit aplicarea de pense pe vasul care snger. n asemenea cazuri este necesar abstenia de la tentaia de a aplica pense orbete. Se va executa aspirarea rapid a sngelui i compresia digital a locului sngerrii. Prin retragerea lent a degetului se poate depista vasul care snger i se va pensa n vederea ligaturrii sau suturii. Sngerrile difuze pot fi oprite fie prin aplicarea unei comprese care s asigure o bun presiune asupra teritoriului timp de 5 - 10 minute, fie prin turnarea unui volum de ser fiziologic la 50 grade Celsius ce va fi aspirat ulterior. Uneori se poate face o electrocoagulare n suprafa, cu riscul ca la eliminarea escarei s se reia sngerarea.
125
13. TRANSFUZIA DE SNGE
Definiie
Este metoda terapeutic realizat prin injectarea de snge, plasm sau globule roii n sistemul circulator al unui bolnav.
Scop, principii
Scopul transfuziei este acela de a compensa diferite deficite sanguine ale pacientului. Deficitele se pot referi la mas, diverse componente sau funcii ale sngelui. Principiile transfuziei de snge sunt perfecta compatibilitate a grupelor sanguine principale ale donatorului i primitorului i absoluta sterilitate a actului medical.
Indicaii
Se descriu mai multe situaii n care se indic transfuzia: necesitatea compensrii pierderilor de volum sanguin; creterea capacitii de transport a oxigenului; administrarea de factori de coagulare.
n afara acestor indicaii generale se descriu i cazuri particulare n care este necesar sau indicat transfuzia:
126
TRANSFUZIA DE SNGE
transfuzia masiv reprezint administrarea de minim 2500 ml snge ntr-o singur transfuzie sau de 5000 ml ntr-un interval de 4 de ore fie ca exsanguinotransfuzie, fie pentru deficite mari, acute; circulaia extracorporal necesit o cantitate de snge izogrup, izoRh, pentru umplerea aparatului i a circuitelor; n interveniile pentru feocromocitom, pentru compensarea deficitului volemic cronic pe care-l are pacientul.
Un lucru extrem de important legat de transfuzia de snge este c aceasta se indic numai de ctre medic.
Contraindicaii
Sunt de principiu, pentru cazurile care se pot rezolva fr a recurge la acest gest. Este bine s nu se apeleze la transfuzie dect n cazuri bine selecionate pentru c nu este lipsit de riscuri i complicaii. Principial, se contraindic transfuzia n iminenele sau n decompensrile cordului drept (risc de suprasarcin dreapt i agravare), n pneumo-bronhopatii acute grave (pericol de edem pulmonar acut), n flebotromboze sau tromboflebite (crete riscul de embolie pulmonar) i n hipertensiune arterial grav (risc de suprancrcare a cordului stng).
Materiale necesare
Se mpart n dou grupe mari: materiale pentru executarea perfuziei i materiale de perfuzat. Materialele pentru executarea perfuziei sunt reprezentate de aparatul de perfuzie, steril, prevzut cu filtru pentru microcheagurile care ar putea aprea n masa de snge de transfuzat, cateter sau ac de puncie venoas, material pentru aseptizarea tegumentelor, garou, mnui, material moale. Aparatele care pot fi utilizate pentru transfuzii sunt, de regul, marcate de productor cu diferite nsemne convenionale pentru a fi deosebite de acelea care nu pot fi folosite n acest scop. Astfel, 127
un segment sau un dispozitiv (sistem de conectare, dop pentru admisie a aerului) sunt din plastic rou. Este necesar, pentru administrarea sngelui sau derivailor conservai, un dispozitiv de prenclzire pentru a le aduce la temperatura corpului, evitnd, astfel, accidente produse prin hipotermie la primitor. Materialul de transfuzat este reprezentat de snge i derivai de snge. Este important ca acetia s fie cunoscui, precum i indicaiile lor de utilizare, pentru corecta folosire n beneficiul bolnavului. Cel mai important i mai frecvent utilizat este sngele integral, care conine toate componentele sanguine ale donatorului, plus mediul de anticoagulant pe care se recolteaz. Are timp de conservare relativ scurt (35 zile). Poate fi utilizat ca surs de eritrocite (transportor de oxigen) sau de factori de coagulare proteici, precum i drept compensator de deficit volemic, dar nu i ca surs de factori de coagulare labili. Este indicat la pacienii cu deficit de transportor de oxigen, cu hipovolemie i tendin la oc. Pentru deficitele specifice sunt indicai derivaii de snge. Este important s se foloseasc snge izogrup, izo-Rh. Masa eritrocitar (cunoscut i sub denumirea de concentrat eritrocitar sau de eritrocite splate i conservate) este un concentrat celular sanguin obinut prin decantarea plasmei, din care se conserv o cantitate redus, care conduce la o concentraie celular de circa 70% (ntre 65 i 95%). Constituie idealul pentru compensarea deficitului de transportor de oxigen, cu o durat de conservare mic (circa 10 - 12 zile). Este indicat n terapia anemiilor cronice i dup crizele de deglobulinizare din diferite anemii hemolitice. De asemenea, este folosit ca transfuzie de rutin n chirurgie n afara hipovolemiilor. Concentratul eritrocitar cu coninut leucocitar i plachetar redus este obinut prin diferite tehnici de splare, filtrare sau aspirare dup centrifugare i este util la bolnavii care au avut reacii de hipersensibilitate (febr, frison, hemoliz i urticarie) la transfuzii din cauza prezenei antigenelor leucocitare. 128
TRANSFUZIA DE SNGE
Plasma bogat n trombocite i concentratul plachetar sunt derivate cu un mare coninut de plachete, puine eritrocite i o mic mas de plasm. Se obine de la unul sau mai muli donatori prin tehnici de separare celular. Sunt indicate n sngerri prin trombocitopenie sau datorit plachetelor disfuncionale, profilactic la pacieni cu trombopenii marcate (10 - 20000/mmc), n cancere sau postchimioterapic, precum i n unele sngerri postoperatorii. Plasma proaspt sau plasma proaspt congelat se obin din snge, prin centrifugare sau sedimentare i reprezint o surs excelent de soluie proteic pentru expandri volemice i pentru compensarea unor deficite de factori de coagulare. Este folosit la bolnavi cu hipovolemii i deficiene de coagulare, la cei cu hemoragii cu origine nediagnosticat, n ocul acut hemoragic, n cel hipovolemic prin plasmaferez, la ari ca i n tratarea decoagulrii excesive. Crioprecipitatele sunt preparate care conin factor VIII, factor XIII, fibrinogen i sunt utile n controlul hemoragiilor din hemofilia A, n profilaxia sngerrilor din boala von Willebrand i la pacienii cu hemoragii prin deficit de fibrinogen. Se mai folosesc derivatele de plasm ca albumina seric uman, factor VIII sau complexul comercial de factor IX (care conine factori II,VII, IX, X) i care au indicaii n compensarea deficitelor specifice.
Tehnic
Noiuni d e f iz io lo g ie Trebuie avut, permanent, n vedere caracterul relativ specific al sngelui uman, ca, de altfel, al tuturor celulelor. Acesta se manifest prin exprimarea pe suprafaa celular sau prin prezena, n umorile organismului, a unor proteine specifice care asigur homeostazia. Unele dintre acestea au o importan i o reactivitate deosebit, motiv pentru care cunoaterea lor este indispensabil bunei desfurri a unei transfuzii. Grupele sanguine principale fac parte din aceast categorie, motiv pentru care considerm 129
util o prezentare scurt a acestora, a modului lor de determinare, precum i a testelor de compatibilitate a produselor biologice cu organismul gazd (crossmatching). Determinarea g ru p elo r d e sn g e Se fcea, tradiional, n mai multe maniere, care nu erau principial diferite dect prin suporturile utilizate. Astzi exist o tendin la unificarea acestor maniere. Astfel, la determinarea grupelor sanguine n tuburi este pe cale de a se renuna, determinarea pe lam ctignd din ce n ce mai mult teren, pe de o parte pentru c necesit o cantitate mai mic de snge, iar pe de alta pentru c permite studierea la microscop a lamelor dup perioada de ateptare. La ora aceasta se folosesc seruri de tip antiA i anti-B, acestea fiind amestecate cu cte o pictur de snge recoltat de la bolnav. Se las cteva minute i se observ la microscop lamele. Dac nu se produce liza pe nici una din lame sngele este grup O; dac liza se produce pe o singur lam nseamn c serul a aglutinat grupul sanguin al crui nume l poart (A pentru serul anti-A, respectiv B pentru serul anti-B); dac liza se produce pe ambele lame sngele este grup AB. Cel de-al doilea grup sanguin principal se stabilete n acelai fel, prin aglutinare pe lam. Se folosete un kit de 4 - 6 seruri anti-D (antigenul D fiind acela care, prin prezena sa pe hematii, determin grupul Rh+, absena sa caracteriznd grupul Rh-), pentru c reactivitatea acestor seruri fa de hematii este mult mai redus dect a serurilor antiA i anti-B. Lamele pe care se produce aglutinarea i liza sunt cu snge Rh+, cele pe care nu se produce aglutinarea sunt cu snge Rh-. Cunoaterea grupelor sanguine ale primitorului i donatorului este esenial pentru evitarea unor accidente foarte grave. Determinarea co mp at ib il it ii d irecte ntruct, pe lng grupele sanguine principale exist i alte grupe de snge, este necesar, pe lng stabilirea compatibilitii ABO i Rh, o 130
TRANSFUZIA DE SNGE
determinare a compatibilitii directe, ntre sngele de transfuzat i cel al primitorului. Tehnica McLeod descrie dou pri: prima, n care se pun n contact eritrocitele donatorului cu serul primitorului, iar a doua, n care se pun n contact serul donatorului cu eritrocitele primitorului. Dac nu se produce aglutinarea hematiilor n nici una dintre cele dou situaii, atunci cele dou tipuri de snge sunt compatibile i se poate face transfuzia. Prin acest test se verific i compatibilitatea grupelor principale care a fost, deja, stabilit anterior. n cazurile de transfuzie necesar n urgen, nu este timp, cel puin n primul moment, pentru a practica determinarea direct a compatibilitii (dureaz circa o or), caz n care medicul va recomanda recoltarea unei probe de snge i administrarea unei uniti de snge grup O, Rh negativ. Aceast prob de snge va fi folosit pentru determinarea grupelor principale, dup care se va administra snge izogrup, izo-Rh, eventual, verificat pentru compatibilitate direct. O alt posibilitate de verificare direct, cel mai des utilizat, este aceea de a pune n contact o pictur din sngele primitorului cu o pictur din sngele donatorului, pe un fragment de hrtie care se va lipi, ulterior, pe foaia de observaie a pacientului. De obicei acest fragment de hrtie este una dintre etichetele autocolante de pe punga de snge, care se decoleaz i pe care se efectueaz testul prezentat. Dup aceasta se va lipi pe foaia de observaie. Aceast etichet cu testul de compatibilitate direct se constituie ntr-un argument al corectei transfuzri a pacientului n cazurile litigioase,
Pregtirea
Se refer la pregtirea psihic i fizic a acestuia pentru gestul transfuzional. Pregtirea psihic se refer la informarea pacientului asupra necesitii gestului, asupra beneficiilor pe care medicul i pacientul le 131
ateapt de la acest act, asupra colaborrii care trebuie s existe, din partea pacientului, pentru buna lui desfurare, precum i, foarte important, asupra riscurilor pe care pacientul trebuie s le asume acceptnd actul terapeutic respectiv. Este, de asemenea, necesar, s fie informat pacientul c sngele care urmeaz a-i fi administrat este testat pentru depistarea hepatitei B i a virusului HIV. n condiiile de perfect informare descrise se va cere consimmntul pacientului pentru punerea n aplicare a transfuziei. Aceast informare este cu att mai necesar cu ct exist religii care interzic practicanilor s primeasc transfuzii. Pregtirea fizic se refer la aezarea bolnavului ntr-o poziie comod, de preferat culcat, pe care s-o poat suporta pe toat durata transfuziei (minim 2 ore). De asemenea, se va asigura o atmosfer de linite, intimitate i confort psihic n jurul su, asigurndu-se o bun supraveghere a pacientului pe toat durata transfuziei. n acest timp se va aduce sngele de la centrul de transfuzie, de preferat cu ct mai puin timp nainte de gestul transfuzional, verificnduse compatibilitatea particular dintre sngele de transfuzat i cel al pacientului. n unele ri se face un test direct pe eticheta flaconului (care urmeaz a fi decolat i lipit n foaia de observaie), prin amestecarea unei picturi din fiecare snge, pentru a evita accidentele acute cu hemoliz important.
Tehnica standard
Se deschide o nou cale de administrare venoas (este preferabil ca transfuzia s nu fie amestecat n circuitul de perfuzie cu nici un alt produs medicamentos). Se ncepe transfuzia propriu-zis, frecvena picturilor i, deci, rata de administrare va fi reglat n conformitate cu indicaiile medicului i cu tipul de produs care este transfuzat. Primii 50 ml se recomand a fi perfuzai lent, pentru a preveni reaciile grave de respingere (vor fi transfuzai n circa 15 minute, adic aproximativ 50 pic./minut). Dac dup acest interval nu se descriu reacii adverse, se poate crete debitul la 60 - 80 pic./minut. Dac viteza de curgere este 132
TRANSFUZIA DE SNGE
prea lent, aceasta se poate crete prin adugarea a 50 ml ser fiziologic izoton n flaconul de transfuzie. n situaiile de urgen, la bolnavii cu hipovolemii marcate, se poate administra prima unitate de snge n doar 10 minute, urmtorii 500 ml putnd fi, la nevoie, administrai n acelai ritm. n asemenea cazuri este important salvarea vieii pacientului, chiar cu riscul unor reacii adverse, care, dac apar, vor fi tratate ulterior. La administrri att de rapide sngele trebuie prenclzit. Asistenta de la salon va nota n foaia de observaie modul de desfurare al transfuziei, modul n care pacientul o suport, va anuna medicul despre fiecare schimbare important aprut n starea pacientului sau n calitatea produsului transfuzat i va nota masa de produs transfuzat, tiind c o unitate este diferit dozat pentru variate produse: snge 500 ml, concentrat eritrocitar 300 ml, plasma proaspt congelat 220 ml, la restul produselor masa fiind marcate pe ambalaj. n ara noastr, acest standard nu este legiferat, motiv pentru care se pot gsi pungi de snge de 200 ml sau 400 ml. De aceea este important s se citeasc eticheta flaconului pentru toate detaliile despre coninut. Modul de executare a transfuziei difer cu produsul transfuzat. Sngele integral se transfuzeaz cu o vitez mic (circa o unitate n dou ore), cu excepia urgenelor cnd rata de transfuzie va fi reglat la limita pe care pacientul o suport. Cantitatea de snge administrat va fi n conformitate cu indicaiile medicului i cu nevoile pacientului. Medicul va avea n vedere i faptul c tot sngele este recoltat pe anticoagulant, fapt ce poate duce la efecte toxice datorate acestui produs. Concentratul eritrocitar duce la o cretere de circa 3% a hematocritului pentru fiecare unitate (300 ml) administrat, cu condiia ca pacientul s nu sngereze n acest timp i se administreaz n aceleai condiii ca i sngele (minim dou ore, n afara urgenei, pentru fiecare unitate, ct de repede suport pacientul fr disconfort important, n urgen). Se va dilua, prealabil, cu ser fiziologic 9%o.
133
Concentratele eritrocitare cu volum leucocitar redus, precum i cele plachetare, vor respecta aceleai condiii de administrare ca i sngele integral. Plasma proaspt congelat se administreaz n funcie de nevoile pacientului, fr restricii de volum, cu un ritm de administrare de o unitate la 30 minute, deci, aproximativ, 10 ml/minut. Crioprecipitatul se administreaz n funcie de urgena hemoragic, de necesarul de factor deficitar pentru controlul hemoragiei, cu o rat medie de 10 ml/minut sau dup o formul de administrare rapid, conform creia se poate administra ntreaga cantitate necesar n 30 minute. Derivaii de plasm nu necesit tipare i determinare direct a compatibilitii, se administreaz att mai rapid ct este nevoie (aceasta se refer i la durata de la deconservare la administrare, i la viteza de administrare) i necesit supraveghere a pacientului pe durata administrrii. Este important ca pe toate flacoanele de produse sanguine s fie notate i ca personalul care administreaz aceste produse s verifice: numele pacientului, numrul foii de observaie, numrul donatorului, grupele sanguine principale (ale donatorului i pacientului), data expirrii valabilitii produsului, coninutul flaconului (flacoanelor) primite s fie acelai cu acela comandat, instruciuni speciale de administrare i, mai ales, integritatea ambalajului (n afara creia produsul devine inutilizabil).
Variante de tehnic
n afara acestor produse pentru transfuzie, n cadrul tehnicii, se poate folosi i snge recoltat direct de la bolnav (una - dou uniti), snge care i va fi readministrat intra sau imediat postoperator, autotransfuzie. Avantajul este de a avea la dispoziie un snge perfect compatibil, fr riscuri de accidente. n afara cazurilor n care acest snge se recolteaz din circulaia pacientului, el poate fi recoltat din sngele 134
TRANSFUZIA DE SNGE
pierdut intraperitoneal sau intratoracic n cadrul interveniei chirurgicale. Acest snge are caliti identice cu acelea iniiale, numai dac intervenia este una perfect steril (fr timpi septici). n orice caz, viabilitatea eritrocitelor nu este afectat, singura problem fiind aspirarea, odat cu sngele, a debriurilor celulare rezultate din disecii, care pot da reacii febrile sau hemoliz. Acest snge poate salva viaa pacientului n cazurile n care pierderile mari de snge (hepatectomii, etc.) nu pot fi compensate prin produse sanguine disponibile. Se contraindic aceast manevr la bolnavii care au probleme de coagulare, la cei la care sngele este contaminat fecal sau urinar, malign sau bacteriologic. De asemenea se contraindic la bolnavii cu infecii pulmonare. Transfuzia se poate administra i n alte locuri dect n circulaia sanguin. n mduva osoas, mai ales a oaselor spongioase (stern, calcaneu). n aceste cazuri trebuie avut n vedere c volumul transfuzabil este limitat i c tehnica este relativ dureroas.
ngrijiri
Se va monitoriza pacientul prin nregistrarea, minimum, a semnelor vitale (puls, tensiune, frecven respiratorie) la 15 minute de la debutul transfuziei, prilej cu care se va crete i frecvena picturilor, i la fiecare 30 minute dup aceea, pn la terminarea cantitii de transfuzat i ntreruperea transfuziei. n unitile de terapie intensiv este posibil, s fie necesar o monitorizare mai frecvent i mai complex, n funcie de caracteristicile pacientului i ale bolii. La terminarea transfuziei asistenta va trebui s nregistreze nc o dat semnele vitale, s constate prezena sau absena reaciilor la actul terapeutic, s verifice prezena diurezei i a celorlalte funcii, s recolteze eventualele probe cerute de medic, s spele cateterul de transfuzie prin injectarea de ser fiziologic, s noteze toate aceste gesturi i constatri n foaia de observaie i s returneze la centrul de transfuzii ambalajele goale. 135

Sunt numeroase, cu att mai numeroase cu ct cantitatea de snge i numrul transfuziilor este mai mare. Incidentele sunt legate mai mult de actul cateterizrii venoase i sunt descrise la acest capitol. Accidentele sunt reaciile la transfuzie. Acestea sunt reprezentate de orice rspuns advers al organismului la produii de snge. Reacia hemolitic precoce se produce prin distrugerea rapid a hematiilor transfuzate de ctre sistemul imun al primitorului. De regul apare legat de incompatibiliti ale grupelor principale. Clinic se manifest cu cefalee, febr, frison, dureri severe lombare sau precordiale, tahicardie, hipotensiune, tulburri respiratorii. La pacienii sub anestezie atrag atenia hemoragii greu de controlat i scderi tensionale rebele la umplerea vascular corect. Dac semnele iniiale nu sunt recunoscute apar hemoragii generalizate, coagulare intravascular diseminat i insuficien renal acut. Poate fi nsoit de hipertensiune pulmonar i colaps cardio-vascular. Mortalitatea este cu att mai mare cu ct a fost transfuzat o cantitate mai mare de snge. Cel mai simplu test este verificarea culorii urinare prin instalarea unui cateter vezical. Reacia hemolitic trzie conduce la apariia unui icter inexplicabil sau la o scdere nejustificat a hemoglobinei la 5 - 10 zile de la o transfuzie presupus compatibil. De regul nu reclam atitudine terapeutic. Att reacia hemolitic precoce, ct i cea ntrziat, care necesit intervenie terapeutic, vor fi tratate, de exemplu, dup urmtorul protocol: umplere vascular corespunztoare, concomitent cu administrarea de manitol (25 g i.v.) sau de furosemid (40 mg i.v.) pentru forarea diurezei, care trebuie meninut la peste 100 ml/or. Uneori este necesar dializa;
136
TRANSFUZIA DE SNGE
msurarea riguroas a aporturilor i eliminrilor lichidiene. n caz de oligurie se va limita aportul, fluidele administrate nu vor putea conine potasiu; n caz de hipotensiune se administreaz ser fiziologic hiperton (9%) sau soluii de expandare volemic (Dextran, etc.); se monitorizeaz semnele vitale; uneori este necesar respiraia asistat mecanic; vasopresoarele se vor utiliza cu precauie datorit vasoconstriciei renale pe care o dau. Se fac cercetri asupra dopaminei care d dilataie la acest nivel.
Reacia febril este, alturi de cea alergic, cea mai comun reacie la transfuzie. Febra apare ca rspuns imun fie la leucocitele transfuzate sau la plachete, fie la proteinele plasmatice. Apare n primele 10 - 30 minute de la debutul transfuziei sau mai trziu (60 - 90 minute). Poate fi nsoit de frison. Dac temperatura pacientului crete cu mai mult de 1 grad Celsius peste cea de baz transfuzia va fi oprit pentru c amenin direct viaa acestuia. De regul, antitermicele obinuite controleaz reacia. Reacia alergic recunoate ca etiologie incompatibilitile proteice plasmatice. Manifestarea clinic este urticaria, pruritul, rash, wheezing, uneori cu febr i/sau frison i reacii anafilactice (bronhospasm, dispnee sau edem pulmonar) rare. Tratamentul const n oprirea transfuziei i administrarea de antihistaminice, uneori adrenalin 1%o 0,1 ml (diluat n ser fiziologic) subcutan sau i.v. . n cazul tuturor acestor reacii, asistenta de salon, care constat prima, apariia lor prin ndatoririle de monitorizare pe care le are, trebuie s urmeze un protocol de reacie foarte precis pentru a preveni agravarea lor sau chiar moartea pacientului: ntrerupe transfuzia; scoate flaconul i perfuzorul, pstrnd calea venoas cu perfuzie de ser fiziologic concentrat 9%; 137
anun medicul i centrul de transfuzii de la care provine sngele; prelev pentru analize urin din primul jet, precum i snge din flacon.
n afara reaciilor la transfuzie se descrie, tot ca accident intratransfuzional, contaminarea bacterian a sngelui transfuzat. Aceasta se produce foarte rar n condiiile moderne de recoltare i stocare a sngelui, dar dac este suspectat se oprete imediat transfuzia i se intervine terapeutic cu aceleai msuri ca la ocul septic (antibioterapie susinut, susinere hidroelectrolitic i cardiac, etc.). Complicaiile pot surveni n timpul transfuziei sau la distan de aceasta. Cele precoce sunt suprancrcarea circulatorie (este evitabil prin corecta monitorizare), sngerarea excesiv (produs prin diluia trombocitar i care se poate evita prin verificarea parametrilor coagulrii dup fiecare 10 uniti de snge administrate), edeme pulmonare noncardiace, de origine imun (ce dau infiltrate pulmonare, febr, frison, dispnee i tuse neproductiv i se trateaz cu oxigen, vasopresoare, antihistaminice i doze mari de corticoizi) i alte reacii de tip imun. Complicaiile metabolice de tipul hipotermiei (rezultate prin prenclzire insuficient a sngelui i prevenite prin executarea corect a acesteia - 40 grade), hipocalcemiei (prin intoxicare cu citrat, care leag calciul sanguin, acesta din urm trebuind suplimentat prin terapie), hiperpotasemiei (apare la utilizarea sngelui stocat peste 35 de zile, la care distrugerile celulare elibereaz o mare cantitate de potasiu i este rar o problem de terapie; la pacienii cu insuficien renal nu se transfuzeaz snge mai vechi de 5 zile) sau acidozei (prin intoxicare cu citrat) sunt relativ rare i fr o gravitate extrem. Tromboflebitele fac parte dintre complicaiile de cateter i mai puin dintre acelea ale transfuziilor, datorit duratei de peste 8 ore a persistenei cateterului n ven. Emboliile, de regul gazoase, sunt recunoscute ca accidente relativ frecvente ale transfuziei, fr ca ele s aib (cu notabile excepii) 138
TRANSFUZIA DE SNGE
gravitate mare. Experimentele pe animale arat c acestea suport o administrare intravascular de aer de 7,5 ml/kg pn la mortalitate maxim, aceasta reducndu-se la jumtate dac sunt culcate pe partea stng n timpul administrrii. Se pare c un adult normal suport, fr riscuri importante, un volum embolic de 200 ml aer. Totui, semne alarmante de insuficien respiratorie i chiar decese au fost constatate la cantiti i mai mici de aer. Manifestrile clinice sunt: ameeli, hipotensiune, tahicardie, sincop i convulsii. Terapia const n plasarea pacientului cu capul mai jos dect picioarele i pe partea stng. Segmente detaate prin rupere din cateterele pentru transfuzie au fost la originea unor accidente perforative vasculare sau cardiace, unele chiar letale. Din acest motiv suprimarea cateterului de transfuzie trebuie fcut cu atenie. Complicaia cea mai de temut este transmiterea unor boli prin intermediul sngelui transfuzat. Dintre acestea, cel mai frecvent descrise sunt: hepatitele B i non-A, non-B, citomegalovirusul, toxoplasmoza, boala Chagas, malaria, sifilisul i SIDA. Actualmente, toate flacoanele de snge puse n circulaie sunt testate pentru detectare virusului hepatitei B i SIDA. Circa 5 - 10 procente dintre pacienii transfuzai fac hepatite, peste 90% din ele de tip non-A, non-B, care evolueaz spre cronicizare, aceast clas de virusuri nu beneficiaz de posibiliti de detecie. Pentru prevenirea acestei categorii de complicaii se iau, n principiu, trei tipuri de msuri: depistarea anamnestic i serologic a donatorilor bolnavi; folosirea pe scar mai mare a autotransfuziei; urmrirea flacoanelor care se suspecteaz a fi la originea unei boli transmise prin transfuzie.
139
14. INJECIILE
Definiie
Reprezint introducerea n diferite esuturi a unor principii medicamentoase, transcutanat, cu ajutorul unei seringi.
Scop, principii
Traversarea barierei cutanate cu ajutorul unor ace cu lumen, permite introducerea, prin lumenul acestora, a principiilor active, care vor fi resorbite n sngele care vascularizeaz regiunea respectiv. n funcie de gradul de vascularizare al regiunii, se poate varia viteza de absorbie a substanei introduse. Astfel, dac interesul este pentru o aciune rapid, se poate injecta intravenos; dac este necesar o aciune intit i rapid se poate injecta intraarterial, n artera ce vascularizeaz teritoriul int; dac este nevoie de o aciune de durat medie, cu o vitez de absobie relativ bun, se va prefera injecia intramuscular, iar dac trebuie o absorbie lent i constant, cu debit destul de sczut, se va injecta n esutul hipodermic. innd seama de toate aceste variaii ale vitezei de absorbie, debitului sanguin, vitezei de aciune i de modul de condiionare a medicamentelor, se poate obine o serie ntreag de moduri de administrare i un control foarte bun al nivelurilor sanguine. Din cele descrise mai nainte, se conchide clar c modul de administrare injectabil are nite avantaje nete fa de acela enteral: calea parenteral evit tubul digestiv i modificrile suferite de medicamente n interiorul acestuia;
140
INJECIILE
doza de medicament administrat nu variaz n funcie de condiiile locale ale tranzitului digestiv i este precis determinat; n funcie de calea de administrare se pot obine viteze de absorbie foarte bine controlate; este o manier de tratament care nu necesit contien i participarea bolnavului, deci este util i la bolnavi incontieni; o bun parte din medicamentul administrat ocolete circulaia hepatic nainte de a aciona asupra organului int, fapt ce-i permite s nu fie supus metabolizrilor i s acioneze n form pur; permite administrarea de medicamente ce nu se absorb din tubul digestiv.
Indicaii
bolnavi incontieni, la care alte ci de administrare sunt de acces dificil; bolnavi cu intoleran digestiv, care vars i la care calea enteral este compromis prin lipsa capacitii de absorbie; bolnavi grav, la care este necesar o doz mare i bine determinat de medicamente; bolnavi care necesit o absorbie rapid a principiului activ administrat n vederea unui efect salvator; bolnavi la care este necesar un diagnostic, la care se administreaz o substan test; bolnavi la care se sconteaz obinerea unor efecte locale (n regiunea de administrare) n dorina de a diminua efectele sistemice; medicamente condiionate n form retard sau la care este necesar o absorbie lent, forme ce nu pot fi administrate per os.
141
Contraindicaii
Sunt puine, fr a deveni, din acest motiv, lipsite de importan: bolnavi hemofilici, la care sngerarea provocat de ac se poate prelungi foarte mult i deveni jenant pentru bolnav; bolnavi ce primesc terapie anticoagulant i care se gsesc n aceeai situaie cu hemofilicii; unele afeciuni neurologice (de tipul tetanosului, etc.) la care orice stimulare dureroas agraveaz simptomatologia; n timpul induciei anesteziei generale cnd pot genera accidente grave.
Materiale necesare
Executarea injeciilor necesit, n principiu, substana de administrat i materialul pentru administrarea ei: sering, ac adaptat tipului de injecie i tipului de sering de care dispunem, tampoane cu alcool pentru aseptizarea tegumentelor n zona de injectare, n unele cazuri, mnui sterile, garou. Seringile sunt produse din diferite materiale, astzi fiind permise n uz numai cele de unic folosin, orice manier de resterilizare a acestora i a acelor fiind interzis. Seringa este format dintr-un corp i un piston i are diferite capaciti (marcate pe corpul seringii). La capt, seringa este prevzut cu ambou (scurt poriune tronconic pe care se adapteaz etan acul) n funcie de forma cruia se clasific seringile. Cel mai des ntlnite seringi sunt de tip Luer sau Record. Tendina mondial de aliniere a standardelor pare a prefera seringile Luer. Acele de sering sunt cilindri metalici cu lumen, care, la unul din capete, sunt ascuite n pan pentru a fi ct mai puin traumatizante pentru esuturile pe care le traverseaz, iar la cellalt capt prezint un sistem de adaptare la amboul seringii (o pies metalic sau din plastic a crei form exterioar este n funcie de productor, iar forma interioar 142
INJECIILE
este mulajul negativ al amboului seringii la care se va adapta). n funcie de tipul de ambou la care se adapteaz, acele se clasific n acelai mod cu seringile. Lumenul acelor poate fi de mai multe dimensiuni, adaptat medicamentului de administrat, cii i debitului necesar. Medicamentele de administrat pot fi condiionate sub form de lichide hidrosolubile, uleioase sau sub form de pulberi de dizolvat. La cele hidrosolubile, administrarea se poate face prin orice tip de injecie, la cele uleioase este prohibit administrarea intravenoas de teama emboliei grsoase, iar cele sub form de pulbere, care nu se dizolv complet n vehiculul lichid necesit ace cu lumen mai mare.
Tehnica injeciilor
Noiuni d e an at o mie Este necesar, nainte de executarea tehnicii, o bun cunoatere sau o revizuire a anatomiei regiunii n care se va face administrarea. Astfel, este necesar cunoaterea modului de inserie i de suprapunere a celor trei muchi fesieri, dar mai ales, a traiectelor vasculare i nervoase de la acest nivel pentru a le putea evita i menaja de eventuale leziuni. Din acest motiv, injeciile fesiere se fac n cadranul supero-extern al fesei. Cnd injecia intramuscular vizeaz coapsa (mai ales la nou nscut i la copilul mic) este necesar aceeai bun cunoatere a traiectelor nervoase i vasculare. Pentru injeciile intravenoase, mai ales n cazul celor executate la persoanele obeze, la care venele superficiale sunt ngropate n grsime, deci invizibile, este util o bun cunoatere a traiectelor lor anatomice i a variantelor pentru o uoar reperare i puncionare. Aceeai recomandare i n cazul injeciilor arteriale, a cror puncie necesit i cunotine de fiziologie i structur a peretelui (arterele bat, ceea ce nseamn c se mic i devin mai greu de prins i au o structur elastic ce le face mai greu de puncionat). n afara vaselor periferice vizibile sau palpabile, injeciile din venele profunde sau din vecintatea altor structuri anatomice cu risc necesit colaborarea unor persoane cu competen n acest domeniu. 143
Pregtirea pentru tehnic

Se refer la pregtirea bolnavului pentru injecie i a materialului necesar. Pregtirea bolnavului se face prin informarea acestuia (n cazul n care este contient) despre necesitatea executrii tehnicii i despre faptul c va resimi o durere suportabil i pasager, despre utilitatea i efectele injeciei i se va obine acordul acestuia pentru executare. n afara acestei pregtiri psihice, este necesar i o pregtire local prin igienizarea regiunii i punerea bolnavului ntr-o poziie care s favorizeze accesul la aceast zon i s pun n repaus grupele musculare ale regiunii. Instalarea unui garou, n cazurile n care este necesar, face parte tot din pregtirea bolnavului. Pregtirea materialului pentru injecie se face prin deschiderea fiolelor cu ajutorul unei lame tietoare i a flacoanelor prin descoperirea spaiului de puncie i aseptizarea lui. Aseptizarea fiolei se face prin trecerea gtului fiolei, dup ce a fost deschis, de cteva ori prin flacra unei spirtiere pentru distrugerea microbilor depui prin manipulare. Flacoanele sunt aseptizate pe suprafaa de puncie prin tamponarea lor cu alcool concentrat. Dup realizarea asepsiei, se desfac din ambalajul lor seringile i acele de unic folosin i se asambleaz, apoi se aspir n sering coninutul flacoanelor sau al fiolelor (atenie la cele care trebuie administrate n acelai timp i care nu pot fi amestecate n aceeai sering) de injectat. Acul de aspiraie este schimbat cu un altul, tot steril i de unic folosin, moment n care materialul i bolnavul sunt pregtii pentru injecie.
Tehnica standard
Debuteaz cu aseptizarea teritoriului cutanat asupra cruia se va executa tehnica, prin frecarea cu un tampon cu alcool (de regul, etilic sau izopropilic sau un amestec al celor dou). Se pstreaz n mn tamponul i se descoper acul seringii prin retragerea proteciei de plastic 144
INJECIILE
cu care este prevzut de constructor. Se puncioneaz pielea i se traverseaz cu acul toate structurile anatomice ale regiunii pn la locul de injectare. Odat ajuns acul la acest nivel, se aspir uor n sering pentru a verifica corectitudinea poziiei acului (la injeciile intravasculare trebuie s vin snge - rou aprins n cele arteriale i nchis la culoare n cele venoase - iar la cele extravasculare nu trebuie s vin snge), dup care se injecteaz produsul cu o vitez de injecie n acord cu indicaiile farmacopeei. Dup ce ntreag cantitate de produs a fost injectat, se extrage, cu o micare vioaie, seringa cu acul i se maseaz uor locul de puncie pentru a modifica poziia reciproc a planurilor anatomice traversate, fapt ce va permite o bun etaneizare a vasului puncionat i oprirea eventualei sngerri (minime) la locul injeciei. Seringa i acul, la care se reinstaleaz protecia de plastic, sunt depozitate n cutii speciale (incineratoare). Flacoanele i fiolele rmase dup executarea tehnicii vor fi depozitate i distruse urmrind cu exactitate instruciunile compartimentului de igien al spitalului respectiv.
Variante tehnice
Injeciile se pot executa intradermic, subcutanat, intramuscular, intravenos sau intraarterial. Injecia in t rad ermic Se execut prin introducerea, numai a vrfului acului, n tegumentul superficial. Pentru aceasta, se va ine acul cu vrful orientat spre piele i cu poriunea bizotat n sus, astfel nct, n momentul n care orificiul acului dispare integral sub tegument s se injecteze preparatul (medicamentos sau biologic). La injectare, acesta va determina apariia unei deformri a tegumentului n zona injeciei, al crei aspect superficial este palid i n coaj de portocal. Se pot injecta pe aceast cale medicamente (de exemplu, anestezice pentru testare sau pentru anestezii locale de suprafa) sau produse biologice pentru intradermoreacii. Locul preferat al acestui tip de injecii este faa anterioar a antebraului, datorit accesibilitii administrrii i citirii rezultatului testelor. 145
Injecia su b cu t an at Debuteaz prin crearea unui pliu cutanat, ntr-o zon n care acesta este uor de realizat, prin prinderea pielii ntre policele i indexul de la mna stng i introducerea acului subcutanat, n axul pliului obinut, fr a traversa fascia muchiului subiacent. Direcia acului este paralel cu tegumentul i tinde spre baza pliului. Pe aceast cale, se pot injecta substane care necesit o resorbie lent (dat fiind vascularizaia sczut a acestui plan anatomic). Nu se vor injecta pulberi care nu se dizolv complet n mediul de transport pentru c resorbia disproporionat a acestuia fa de pulbere (care nu e hidrosolubil) va duce la persistena pulberii la locul de injectare, cu apariia reaciei de corp strin, fibroz i formare de noduli. Se poate executa n orice regiune tegumentar ce nu are os imediat dedesubt. Injeciile in t ramu scu lare Sunt cel mai frecvent indicate, datorit facilitii lor de execuie i adresabilitii tehnicii (se poate administra pe aceast cale cea mai mare parte dintre medicamentele injectabile, efortul productorilor fiind orientat spre producerea de medicamente ce pot fi administrate astfel). Regiunile de elecie sunt marea mas muscular fesier, muchiul cvadriceps i deltoidul. n cazul injeciilor n fese, se va face o mprire a fesei n patru cadrane, prin trecerea unei linii imaginare prin cei doi mari trohanteri (de o parte i de alta) i a altei linii verticale, paralel cu pliul interfesier, prin mijlocul fesei. Injecia se va face n cadranul supero-extern al fiecrei fese. Prin acest cadran nu trec vase i nervi importani ce ar putea fi lezai. Este fundamental ca soluiile injectate s fie hipotone sau normotone raportat la mediul intern. Substanele uleioase sunt de administrare numai intramuscular. Injeciile in t raven o ase Sunt indicate pentru administrarea de substane a cror aciune trebuie s se instaleze repede, produsul injectat fiind distribuit de circulaie rapid n ntreg mediul intern. De asemenea, sunt folosite pentru cazurile n care este necesar o cale direct de administrare a unor mari cantiti de soluii perfuzabile, n marile dezechilibre hidroelectrolitice sau la bolnavii gravi ce necesit un aport medicamentos masiv cu aciune rapid. Din punct de vedere tehnic, 146
INJECIILE
se realizeaz prin aplicarea unui garou care mpiedic ntoarcerea venoas i evideniaz vena fcnd-o palpabil, dup care se puncioneaz pielea cu acul orientat ca la injecia intradermic. Vrful acului va fi aezat exact n faa venei de puncionat i orientarea lui va fi n sensul curentului sanguin. Se va punciona vena i se va aspira uor pentru a verifica prezena acului n lumen dup care se va injecta, n conformitate cu prescripiile farmacopeei, substana. Dup terminarea soluiei de injectat, se va scoate acul i se va realiza o compresie a venei timp de cteva minute prin intermediul unui tampon de vat cu alcool pentru a favoriza nchiderea orificiului de puncie de la nivelul venei. n cazurile n care puncia venoas nu este posibil datorit presiunii venoase centrale sczute se va recurge la denudarea i cateterizarea venei pentru realizarea actului terapeutic. Injecia in t raart erial Este de indicaie rar, fiind folosit, mai ales, pentru anestezii intraarteriale care permit o anesteziere regional a tuturor structurilor vascularizate de artera respectiv i pentru administrri chimioterapice cu aplicare de garou, ce vor permite o aciune de durat i limitat la membrul respectiv. Sub aspect tehnic, se va repera artera prin pulsaiile ei ntre index i medius i se va punciona cu acul ntr-o poziie perpendicular pe suprafaa tegumentului; dup ce vrful acului trece de piele se va crea n sering o uoar depresiune prin aspirare, fapt ce va permite stabilirea exact a momentului n care acul se gsete n arter (prin apariia cu debit mare a sngelui rou aprins n sering). n acest moment, se injecteaz substana, dup care, restul gesturilor sunt realizate ca la puncia venoas.
ngrijiri
De regul, nu sunt necesare ngrijiri speciale n cazul injeciilor. La cele intradermice, trebuie s se verifice rezultatul intradermoreaciei i, n cazul apariiei necrozelor cutanate, s se panseze steril. Dup executarea injeciilor subcutanate i a celor intramusculare se indic aplicarea unui pansament steril pe locul punciei pentru ca pictura de 147
snge care mai apare s nu murdreasc lenjeria. Dup injeciile intravasculare se va face un masaj uor compresiv pe vasul puncionat pentru a disocia planurile i a favoriza nchiderea rapid a orificiului de puncie de la nivelul venei.

n cazul injeciilor intradermice, se pot produce necroze locale ca urmare a reaciei exagerate a esutului injectat la substana administrat. Reaciile de tip anafilactic sunt rare, dar se poate produce stimularea formrii anticorpilor la substana administrat ca test, aa nct la administrarea propriu-zis ocul anafilactic se declaneaz cu o violen mai mare. Tratamentul este acela al ocului. Injeciile subcutanate pot duce la apariia de noduli, care se pot necroza sau infecta. n cazurile respective, se va trata complicaia ca una de sine stttoare. Injeciile intramusculare, ca de altfel i cele subcutanate, pot fi transformate n intravenoase dac nu se aspir nainte de injectare, cu toate complicaiile ce decurg de aici, dac substana este emboligen. Injectarea de substane n diluie hiperton va conduce la apariia de necroze locale, dureroase, care pot fi urmate sau nu de alte complicaii. Dac apar, acestea se vor trata ca atare. Injeciile intravasculare se pot nsoi de embolii (cnd se administreaz substane ce nu se preteaz la aceast cale) sau de necroze vasculare (cnd se administreaz substane iritante un timp mai ndelungat). Administrarea intravenoas a substanelor iritante vascular se va face n vasele cu debit mare (de exemplu n venele centrale). O alt categorie de incidente n timpul injeciilor intravasculare este traversarea vasului cu acul n timpul injectrii, incident ce necesit repoziionarea acului n vas. Acest incident se poate transforma n accident dac prin ac se perfuzeaz soluii iritante (soluii de calciu) care pot da necroze la locul de difuziune extravascular. La aceste incidente i accidente se pot 148
INJECIILE
aduga i acelea determinate de nerespectarea vitezei de administrare a soluiilor intravenoase, care pot duce i la fibrilaie ventricular (miofilin, etc.). Introducerea n circulaie a unor substane impurificate, nesterile sau nedepirogenate pot da infecii sau frisoane. n cazul frisoanelor, injectarea lent a unei jumti de fiol de Mialgin (petidin) diluat rezolv incidentul. De regul, este necesar oprirea perfuziei i schimbarea flaconului. Frisoanele pot fi date i de perfuzarea unor soluii ce nu au fost prenclzite. Acest tip de rcire a organismului poate fi foarte periculos, de aceea trebuie evitat cu grij.
149
15. CATETERISMUL VASCULAR
Definiie
Este introducerea unor sonde subiri, din materiale plastice (cateter), n lumenul vascular, pentru a se asigura un acces facil la acest nivel.
Scop, principii
Scopul principal al cateterismului vascular n chirurgie este cel terapeutic, prin cateter introducndu-se substane medicamentoase, n vederea tratrii diverselor afeciuni. n unele ramuri ale medicinei, mai ales n cele exploratorii, cateterismul vascular reprezint o cale ideal de abord pentru diferite organe (cord, ficat, creier, mezenter, membre, etc.). Principiile cateterismului vascular se refer la asepticitatea absolut a gestului de instalare a cateterului i la capacitatea cateterului de a satisface scopul pentru care a fost instalat. Pentru a putea atinge scopul pentru care a fost instalat, un cateter trebuie s aib anumite caracteristici: s fie construit din material plastic radioopac pentru a putea fi reperat n integralitatea sa, ct i eventualele fragmente rupte prin mobilizare intempestiv; s fie suplu la temperatura corpului pentru a nu produce leziuni vasculare; materialul din care este construit sau condiiile de sterilizare s nu-l fac iritant pentru esuturi sau vase;
150
CATETERISMUL VASCULAR
interiorul (lumenul) s fie prelucrat special pentru a nu favoriza agregarea plachetar la acest nivel i pentru a nu fi traumatizant pentru elementele figurate sanguine; exteriorul cateterului va fi prelucrat pentru a nu stimula agregarea plachetar, unele sunt chiar heparinate cu heparine retard, care nu se mobilizeaz de pe suprafaa sa; lungimea trebuie s fie suficient pentru a atinge trunchiul venei cave superioare sau inferioare (n funcie de locul de instalare), lsnd, la exterior o lungime suficient pentru a permite manipularea sa facil; calibrul su va fi adaptat scopului n care este instalat (mai mare dac este un cateter explorator i de intervenie, mai redus dac este util doar terapeutic); unele catetere sunt prevzute cu mai multe lumene.
Indicaii
Cateterismul n scop terapeutic este indicat pentru susinerea hidro-electrolitic a bolnavilor (n stare de oc sau n iminena instalrii acestuia), pentru nutriia sau completarea nutriiei unor pacieni (n stri grave de denutriie) pentru tratarea diferitelor urgene cnd este nevoie de o cale rapid de administrarea a medicamentelor n vederea unei aciuni imediate a acestora, la pacienii internai n serviciile de terapie intensiv, precum i la cei care urmeaz s suporte intervenii chirurgicale mari. O latur particular a cateterismului terapeutic este radiologia intervenional, prin care se execut dilataii cu sonde cu balona a diferitelor traiecte vasculare ngustate, se realizeaz unturi vasculare ntre circulaia sistemic i cea portal, se practic embolectomii, etc. Cateterismul vascular cu rol explorator se execut pentru localizarea unor formaiuni tumorale hipervascularizate sau avasculare, a unor stopuri sau reduceri de calibru n circulaia sngelui, pentru diagnosticul unor hipertensiuni portale, a unor anomalii valvulare cardiace. Este de o importan fundamental n activitatea de 151
monitorizare a bolnavilor. Faptul c permite determinarea presiunilor venoase centrale, intracavitare cardiace, pulmonare, a gazelor sanguine la diferite niveluri circulatorii, a debitelor cardiace, face din cateterismul vascular unul dintre progresele majore n ngrijirea bolnavului.
Contraindicaii
Sunt aceleai cu ale injeciilor i inciziilor. Cele mai multe sunt relative i pot fi evitate printr-o corect pregtire a bolnavului.
Materiale necesare
ntruct se descriu dou maniere de a realiza cateterizarea vascular (chirurgical i prin puncie transcutanat), materialele necesare vor fi diferite n cele dou situaii. Pentru cateterizarea chirurgical (mai rar folosit astzi), cunoscut sub numele de denudare venoas, este necesar material pentru anestezie local (sering, ac, anestezic, restul materialelor pentru injecie), pentru intervenia propriu-zis (bisturiu, dou pense hemostatice - una cu dini, una fr - pens mic anatomic, fr dini, foarfece fin, sond canelat, pens port-ac, ace, la care se adaug materialul pentru sutur i ligaturi), material moale steril, mnui sterile i, n fine, pentru perfuzie (cateter, perfuzor sterile, soluii perfuzabile). Pentru cateterizarea prin puncie transcutan este necesar mai puin material, dar mai mult experien. De regul, materialul pentru cateterizare transcutanat este livrat integral de productor, ntr-o trus de unic folosin: sering cu ac gros, fir ghid, cateter, suport din plastic pentru fixarea la piele, instruciuni de utilizare. La acestea trebuie adugate o sering cu ac fin pentru o mic anestezie local, material moale steril i mnui, precum i o pens port-ac cu ac i fir de sutur pentru fixarea cateterului la piele.
152
n ultimul timp, s-au inventat camerele de perfuzie implantabile, care sunt formate dintr-un cateter ce se introduce ntr-o ven, prin denudare, i la care se racordeaz o capsul mic, puncionabil ce se introduce ntr-un mic buzunar subcutanat. Acest tip de camer implantabil are marele avantaj de a putea fi folosit intensiv, pentru indiferent ce tip de perfuzie, are debit mare i evit deteriorarea patrimoniului venos, prezentnd i un risc sczut de infectare.
Tehnic
Noiuni d e an at o mie Este foarte important cunoaterea anatomiei traiectelor vasculare pe care avem intenia de a le cateteriza. Astfel, n imaginile pentru prezentarea tehnicilor de puncie, vor fi reamintite aceste traiecte. Este bine s se rein c, n spaiul deltopectoral, vena trece pe versantul pectoral al acestuia, aproape de fundul anului i c aceast ven este inconstant prezent. De asemenea, jugulara intern conflueaz cu vena subclavicular exact n spatele articulaiei sterno-claviculare, traiectul jugularei interne n cadrul pachetului vasculo-nervos al gtului este uor extern fat de arter i posterior, tot pachetul vascular fiind acoperit, pe ntreaga sa lungime, de muchiul sternocleidomastoidian, iar ultima poriune a venei se afl n triunghiul format de marginea superioar a articulaiei sterno-claviculare i de cele dou capete ale SCM. Vena femural trece, prin inelul vascular inghinal, intern i la contactul arterei cu acelai nume.
Pregtire
Se face o pregtire fizic i una psihic a bolnavului, precum i pregtirea materialului. Pregtirea psihic a bolnavului are rolul de a-l informa pe acesta despre intervenia pe care urmeaz s o suporte, despre necesitatea i utilitatea ei, precum i asupra riscurilor pe care le implic. n finalul acestei informri se va obine acordul i colaborarea pacientului la actul 153
medical. De asemenea se va executa testarea sensibilitii la anestezicul folosit. Din punct de vedere fizic, pregtirea const n aezarea pacientului ntr-o poziie care s fie suficient de comod pentru el, dar care s i expun bine regiunea asupra creia se va executa manevra de cateterizare. Aceast poziie este decubitusul dorsal, simplu, cnd se face cateterizarea venei femurale, cu torsiunea capului spre partea opus celei care urmeaz a fi cateterizat, uoar hiperextensie a gtului i tragerea umrului posterior, pentru cateterismul subclavicular i jugular. Aceeai poziie bazal de decubit dorsal va fi folosit i n cazul cateterizrii venelor braului sau piciorului. Pregtirea continu cu dezinfectarea suprafeei cutanate ce va suporta intervenia i acoperirea ei cu cmpuri sterile, pentru a o izola ct mai corect de zonele din jur. Pregtirea materialului const n deschiderea i aranjarea trusei de instrumentar i a mesei de lucru, deschiderea fiolelor de anestezic, diluarea heparinei pentru a fi injectat n cateter, dac nu se racordeaz imediat perfuzia.
Tehnica standard
Vom descrie tehnica utilizat cel mai des, aceea a punciei i cateterizrii transcutanate. Se ncepe cu practicarea unui buton de anestezie local pentru a face gestul ct mai puin dureros, dup care, cu acul gros ataat la seringa din trus, se va face puncia venei, dup tehnica descris la capitolul cu acelai nume. Cnd acul seringii este n vas, se aspir uor 5 - 6 ml de snge, pentru a verifica prezena acului ntr-o ven de mare calibru (vine rapid snge mult i negricios, neaerat). Se detaeaz seringa, pstrnd acul imobil i se cere pacientului s-i rein respiraia un moment, pentru a preveni fenomene de aspiraie prin depresiune intratoracic (cu apariia emboliei gazoase), timp n care se introduce firul ghid prin lumenul acului. Dup aceasta se scoate acul, lsnd doar firul 154
ghid, pe care se introduce cateterul prin retragerea firului ghid pn ce trece de captul distal al cateterului. Din acest moment se introduc i cateterul i firul ghid n vas, iar n momentul n care cateterul a atins poziia definitiv (a ajuns n vena cav superioar sau inferioar) se retrage firul ghid i se verific, nc o dat, prezena captului cateterului ntr-o ven mare prin aspirare n sering. Sngele aspirat se reinjecteaz sau se pstreaz pentru analize, dup care se racordeaz perfuzia sau se spal cateterul cu ser heparinat sau ser fiziologic normoton (dac nu se folosete cateterul imediat) i se obtureaz. Pentru cateterele instalate n scop explorator finalul tehnicii de instalare coincide cu debutul explorrii propriu-zise.
Variante tehnice
Se refer la denudarea venoas i la instalarea camerei de perfuzie implantabile. Denudarea venoas debuteaz cu anestezia local ct mai bun pentru a avea un confort operator maxim. Se instaleaz un garou pe membrul la care se face denudarea, proximal de teritoriul chirurgical, pentru a evidenia ct mai bine vena. Incizia se face perpendicular pe traiectul vasului, cu grij pentru a nu-l leza, iar disecia acestuia se va face cu foarfecele i pensa. Dup ce s-a disecat vasul pe o lungime de minim doi centimetri, se vor trece pe sub acesta dou fire de nylon sau a subire. Se desface garoul i se ligatureaz firul distal, cel proximal fiind folosit, pentru moment, ca tractor, pentru a desprinde vasul dintre structurile din jur i a-l pune uor n tensiune. Se incizeaz transversal vasul pe circa o treime din circumferin i se introduce vrful sondei canelate n orificiul obinut. Se introduce cateterul, prin canalul sondei, n vas, pe o lungime de 15 - 20 cm, pentru a ajunge ntr-un trunchi venos mare, dup care se retrage sonda, meninnd cateterul n aceeai poziie. Se ligatureaz firul proximal, de aa manier nct s etaneze cateterul n vas, pentru a nu permite scurgeri sanguine pe lng el. Cele dou ligaturi, proximal i distal, se vor dispune la o distan de 0,5 mm de o 155
parte i de alta a inciziei vasculare. Este important de avut n vedere ca firul proximal, n dorina de a face ct mai etan ligatura, s nu devin strangulant pentru cateter, fapt ce ar scdea debitul acestuia i ar introduce riscul de rupere a lui la suprimare. Dup verificarea funcionalitii la debit mare a cateterului (aspirare rapid n sering, reinjectare rapid) se nchide plaga operatorie i se fixeaz cu, cel puin, unul dintre firele de sutur, cateterul la piele. Se panseaz plaga i se instaleaz perfuzia sau se spal cateterul cu ser heparinat sau fiziologic normoton. O alt variant tehnic de instalare a unui cateter este aceea a camerei de perfuzie implantabile. Aceasta este o soluie tehnic de ultim or, aplicat cazurilor pentru care este necesar o cale de acces venoas mare pentru perioade mai mari de timp (uneori, chiar, ani). Pentru moment este destul de puin cunoscut i rspndit, dar avantajele pe care le are o vor impune, cu siguran, n practica medical. Aceast camer permite accesul nelimitat la o cale venoas profund, fr a fi necesar puncia venoas. Suprafaa siliconic puncionabil o face, practic, utilizabil pentru 2000 de puncii. Securitatea maxim, confortul ridicat pentru bolnav, absena riscului de rupere a cateterului, riscul infim de infectare, posibilitatea de a lsa n interior circa 2 cmc de ser heparinat (ce anuleaz orice risc de coagulare a sngelui n camer), debitul excelent o recomand pentru bolnavii cu patrimoniu venos redus sau deteriorat, pentru chimioterapii, pentru accidentaii gravi care urmeaz a fi perfuzai mult timp, precum i pentru maladiile cronice ce necesit terapii intravenoase jurnaliere pe durate mari. Instalarea unei asemenea camere nu difer prea mult din punct de vedere tehnic de denudarea venoas. De regul se instaleaz n anul delto-pectoral, cateterul instalndu-se n vena cefalic sau subclavicular, cu trecerea cateterului n vena jugular intern. n acest din urm caz vor fi necesare dou incizii cutanate, una pentru implantarea camerei, alta pentru denudarea jugularei.
156
Intervenia se execut sub anestezie local i se practic o incizie la 1 - 2 cm de anul delto-pectoral, paralel i intern fa de acesta. Se disec vena cefalic, aceasta fiind localizat pe marginea pectoralului nu pe cea a deltoidului. Se trec pe sub aceasta dou fire de reper, dintre care, cel distal, se ligatureaz. Restul gesturilor pe vas sunt la fel ca la denudarea venoas, cu meniunea c, dac la tentativa de trecere a cateterului acesta se oprete n subclavie, micarea anterioar sau posterioar a umrului de aceeai parte faciliteaz trecerea. Este important ca, nainte de instalare, cateterul s fie umplut cu ser heparinat i pensat la captul distal. Dup ce controlul radiologic arat prezena cateterului n vena cav superioar se ligatureaz firul proximal pentru etanare pe vas, la aceleai distane ca la denudare. n acest moment se puncioneaz i se umple capsula cu ser heparinat, avnd grij s se evacueze tot aerul din interior. Se practic o decolare a pielii de pe structurile musculare pe o suprafa de circa 15 cmp, n vecintatea inciziei, intern de aceasta, n care se va introduce capsula cu partea puncionabil anterior. Se taie cateterul la lungimea potrivit i se asambleaz la camer. Se fixeaz capsula la acest nivel, avnd grij ca partea ei puncionabil s nu se afle n spatele viitoarei cicatrici. Se perfecteaz hemostaza i se sutureaz pielea. Pentru camerele care se implanteaz cu cateter n jugulara intern, se execut aceeai tehnic, cu diferena c jugulara nu se ligatureaz ci etanarea se face prin executarea unei burse n jurul cateterului i strngerea ei. Dup aceasta, se practic buzunarul subclavicular pentru camer, cele dou incizii unindu-se printr-un tunel subcutanat prin care va trece cateterul. Se sutureaz cele dou incizii, lund aceleai precauiuni. Camera este utilizabil imediat, din seara interveniei. Camera de perfuzie este o incint din silicon, pe fundul creia este plasat o plac metalic pn la care trebuie introdus acul pentru a avea certitudinea unei puncionri corecte a camerei. Placa metalic se continu cu sistemul metalic de racordare la cateter. Este obligatorie fixarea camerei cu minim dou fire neresorbabile pe fascia prepectoral 157
pentru c, dac se rstoarn, partea ei posterioar nu se poate punciona necesitnd intervenie de repoziionare.
ngrijiri
Au n vedere prevenirea coagulrii sngelui n cateter i a infectrii acestuia. Prevenirea coagulrii se face, cel mai simplu, prin asigurarea unui flux de perfuzie permanent prin cateter. n situaiile n care acesta nu este posibil (transport, suprancrcare volemic, etc.) se spal cateterul, imediat dup ntreruperea perfuziei, cu ser heparinat, lsndu-se o mic mas n interiorul cateterului. La camerele de perfuzie implantabile, pe perioada nefolosirii, se injecteaz o cantitate de 2 cmc de heparin diluat n ser fiziologic n interiorul capsulei, cantitate suficient pentru a preveni coagularea n cateter sau capsul pentru dou sptmni. Dup acest interval operaiunea se cere repetat dac nu se folosete camera, iar n cazul utilizrii ei este imperios necesar a se efectua dup folosire. Prevenirea infeciei se face prin manipularea cateterului i a soluiilor administrate n condiii de asepsie i antisepsie riguroase. Este foarte important s nu se pstreze mai mult de 12 - 24 de ore (excepional) acelai perfuzor n funciune pentru c manipulrile frecvente favorizeaz infectarea. De asemenea, n situaiile de cateterizare cu scop explorator, trebuie pstrat clar n minte necesitatea executrii aseptice a tuturor gesturilor.

Se pot produce att la instalarea, ct i n timpul exploatrii sau suprimrii unui cateter. La instalare se pot ntlni dificulti la mpingerea cateterului spre vena cav. Ele i au originea n spasmul venos sau n proasta orientare a venei, care poate fi schimbat prin repoziionarea umrului de aceeai 158
parte. Spasmul venos poate necesita schimbarea locului de abord, de aceea se prefer, ct de des posibil, jugulara sau subclaviculara pentru instalare. nrularea cateterului n timpul instalrii se produce datorit orientrii proaste fa de peretele venos. Nu se produce la cateterele cu fir ghid (acesta are captul curb i nu se poate aga de perei - evit lezarea acestora). Se retrage cateterul i se rencepe introducerea dup ce s-a schimbat poziia umrului. Calea fals, nsoit de perforaii ale peretelui venos este destul de rar ntlnit dar, de regul, necesit intervenie pentru hemostaz. Puncia arterial este o eroare care poate duce la apariia unui hemotorax (puncia subclaviei) sau a unui hematom cervical. La gt se execut o compresiune prelungit a arterei i se schimb locul de puncie. La torace se urmrete radiologic i se intervine n funcie de rezultatele acestei explorri. Pneumotoraxul rezult din puncia pleural i pulmonar n momentul ncercrii de a punciona vena subclavicular. De regul pneumotoraxul format nu este important i se resoarbe (necesit urmrire radiologic). n situaia cnd perforarea pulmonului se repet, perforaia poate deveni prea mare i necesit drenaj pleural. Embolia gazoas este un accident despre care s-au fcut cercetri ce arat o bun toleran a organismului, mai ales dac pacientul este aezat n decubit lateral stng, cu membrele inferioare mai sus dect capul. Hemomediastinul i chilotoraxul sunt rare i rezult prin perforarea unui vas sanguin sau prin lezarea canalului toracic sau a marii vene limfatice drepte. Se supravegheaz clinic i radiologic pentru a depista la vreme apariia nivelurilor de lichid alarmante sau a febrei, care descrie infectarea coleciei.
159
Aritmiile, leziunile valvulare i blocul drept de ramur sunt urmarea leziunilor mai mari sau mai mici produse de ptrunderea cateterului n atriul i/sau ventriculul drept. Prezena cateterului intravenos se poate complica prin infecia acestuia. Factorii favorizani ai infeciei cateterului sunt durata mare de pstrare pe loc, manipulrile frecvente, pansamentele impermeabile care favorizeaz transpiraia i macerarea pielii din jur, nerespectarea regulilor de asepsie la instalare sau n exploatare, introducerea n cateter a unor instrumente sau substane nesterile sau insuficient sterilizate. Manifestrile clinice sunt apariia unei febre inexplicabile, nsoit de frisoane i, eventual, de durere i inflamaie local. Culturile de snge relev prezena bacteriemiei sau a fungemiei. Tratamentul este suprimarea rapid a cateterului i cultivarea unui segment din acesta n laboratorul de bacteriologie, pentru a avea pregtit o antibiogram i o terapie antibiotic pentru cazul n care simpla suprimare nu este suficient. Dac este necesar un alt cateter, acesta se va instala ntr-o alt ven, cu o grij mai mare pentru regulile de asepsie. Dac fenomenele clinice persist se va face o antibioterapie susinut, iar dac nici aceasta (efectuat corect) nu rezolv problema se va suspecta o tromboflebit supurat sau o endocardit bacterian. Flebita pe cateter este o complicaie legat fie de prezena iritant a cateterului n ven, fie de administrarea pe cateter a unor soluii iritante venoase (clorur de potasiu, etc.). Necesit suprimarea cateterului i terapie conform cu tipul de flebit (superficial sau profund). La suprimarea cateterului se poate rupe un fragment din el, care trebuie extras, pentru c supune pacientul la riscuri extrem de grave. Va fi urmrit radiologic i se va extrage n momentul n care este fixat. Smulgerea unui segment de ven odat cu extragerea cateterului descrie o strngere prea mare a nodului de etanare, dar, de regul, nu necesit intervenie de hemostaz.
160
16. PUNCIILE
Definiie
Reprezint manevra prin care, cu ajutorul unui ac sau al unui trocar, se ptrunde ntr-o cavitate anatomic sau neoformat a organismului, ntr-un organ cavitar sau n orice alt esut.
Scop, principii
Punciile se pot executa n scop evacuator, terapeutic sau biopsic. Explorarea permite extragerea unei cantiti de lichid pentru analiza acestuia, evacuarea permite golirea parial sau complet a unei caviti ce nu are orificii naturale, iar prin puncia biopsic se preleveaz o cantitate redus dintr-un esut pentru obinerea unor date prin studiere la microscop. Principiile punciei se refer la executarea acesteia n condiii de strict asepsie i antisepsie i la ndeplinirea scopului pentru care este executat. Este important ca traiectul de puncie s fie cel mai scurt cu putin i ca la nivelul de penetrare a tegumentelor s nu existe nici o leziune infecioas sau de alt natur pentru a evita nsmnarea traiectului. n cazul n care exist se va alege ca loc de puncie o zon nvecinat.
Indicaii
Sunt cele trei mari grupe de indicaii descrise ca scop al punciei: evacuatorie, terapeutic i biopsic. Se indic puncia ori de cte ori este 161
necesar abordarea unui spaiu anatomic n afara gestului chirurgical. Fie c este vorba de introducerea unui cateter (puncie Seldinger, drenajul unui pseudochist de pancreas, etc.) sau al unui implant, fie c este vorba despre necesitatea evacurii aerului dintr-o cavitate unde acesta nu trebuie s se afle (pneumotorax) sau de introducerea sa ntr-o asemenea cavitate (crearea pneumoperitoneului pentru chirurgia laparoscopic), puncia i gsete indicaia.
Contraindicaii
Sunt aceleai cu ale injeciilor: puncionarea hematoamelor la hemofilici nainte de administrarea de plasm antihemofilic i normalizarea coagulrii; la bolnavii aflai sub terapie cronic cu anticoagulante cumarinice; la bolnavii cu patologii neurologice de tipul tetanosului i la care stimularea dureroas agraveaz brutal simptomatologia.
Materiale necesare
Principial sunt necesare materiale pentru asepsie local, cele pentru o mic anestezie local prin infiltraie, la care se adaug acelea pentru puncia propriu-zis. Pentru aseptizarea tegumentelor este bine s se foloseasc soluii ce nu agreseaz pielea, de tipul iodurii de povidon. Asepsia va fi respectat i pentru cel ce execut tehnica, prin folosirea de mnui sterile, masc i bonet, precum i a ntregului material steril i de unic folosin. Pentru anestezie se folosete o sering cu ac subire, prin care se injecteaz o doz mic de anestezic subcutanat, injectare ce poate merge i pn la seroas, mai ales cnd este vorba despre pleur (pentru prevenirea ocului pleural). Pentru anestezia local, se poate folosi orice tip de anestezic, de regul, Xilin. 162
PUNCIILE
Materialul de puncie este format din trocar sau ac de puncie, ale cror dimensiuni vor fi adaptate tipului de puncie ce urmeaz a fi executat. Este necesar i o sering pentru aspirarea materialului de puncie. Capacitatea acesteia va fi adaptat necesitilor gestului. Se mai adaug comprese i tampoane sterile i racorduri care s permit eventuala vidare a coleciei (cu trei ci). Alte tipuri de puncie necesit tubulatur de conectare i recipieni cu lichide de splare (puncia spltur abdominal). Cnd se execut o puncie cu caracter terapeutic, este necesar s se adauge acestui material i substana de administrat.
Tehnic
Noiuni d e an at o mie Sunt necesare pentru foarte buna cunoatere a regiunii ce urmeaz a fi puncionat pentru a putea evita eventualele vase de snge sau nervi ale cror traiecte traverseaz regiunea. Astfel, la torace, trebuie avut clar n minte traiectul subcostal al pachetului vascular i nervos intercostal pentru a ghida acul de puncie la rasul marginii superioare a coastei inferioare. La puncia lombar, trebuie cunoscut perfect anatomia scheletului vertebral pentru a ptrunde cu uurin n spaiul intervertebral i pentru a nu leza printr-o penetrare prea adnc formaiunile nervoase intracanalare. Faptul c mduva spinrii se termin la L2 nu este nici el lipsit de importan, punciile lombare executndu-se sub acest nivel. Punciile abdominale este bine s fie fcute n cadranul inferior stng sau drept, la jumtatea distanei ntre spina iliac anterosuperioar i ombilic. Punciile articulare trebuie fcute la nivelul interliniului articular n zone ce nu conin vase sau nervi (reamintim c aceste zone sunt locuri de trecere pentru mari trasee nervoase i vasculare care trebuie bine cunoscute).
Pregtire
Este necesar o pregtire a materialului i alta a bolnavului. Materialul se va pregti ca pentru injecie. 163
Pregtirea bolnavului este una psihic i una fizic. Pregtirea psihic are drept scop informarea bolnavului asupra necesitii punciei, asupra efectelor pentru boal i pentru organism, precum i cu privire la riscurile pe care aceasta le implic. Se va explica bolnavului c anestezia local va limita sau chiar anula durerea actului, iar la final se va cere consimmntul scris al acestuia pentru executarea manevrei. Pregtirea fizic a bolnavului se refer la punerea acestuia n poziia adecvat pentru practicarea punciei i dezgolirea tegumentelor n regiunea respectiv.
Tehnica standard
Va descrie liniile generale de execuie ale punciei, detaliile tehnice fiind precizate la fiecare tip de puncie n parte. n momentul n care bolnavul este pregtit pentru tehnic, cel care face puncia va mbrca mnuile sterile, n timp ce un ajutor va dezinfecta nc o dat regiunea de puncie. Executantul va repera clinic sau imagistic zona de puncie. Se va executa un mic buton cutanat de anestezie local prin injectarea de xilin. n cazul punciei toracice, se va extinde aceast anestezie i la planurile subjacente pentru a ajunge pn la pleur. Anestezierea acesteia din urm este necesar datorit potenialului ocogen crescut i, prin urmare, a riscului de stop cardiac la perforarea ei cu acul de puncie. Se instaleaz acul de puncie la sering i se orienteaz perpendicular pe pielea regiunii, n aceast poziie fcndu-se traversarea pielii. Dup aceasta, acul va fi orientat n direcia formaiunii sau a regiunii de puncionat i va fi mpins progresiv ctre aceasta pn cnd controlul clinic sau imagistic confirm poziia sa corect la nivelul formaiunii. Se va aspira n sering sau se va goli cu ajutorul unui sistem de aspirare colecia iar, n puncia terapeutic, se va injecta produsul medicamentos, dup care acul va fi retras cu o micare vioaie, iar locul de puncie va fi uor masat cu un tampon de vat cu spirt i acoperit cu o compres 164
PUNCIILE
steril. Bolnavul va rmne la pat mcar o jumtate de or dup executarea punciei. n cazul n care, prin puncie, s-a recoltat un produs biologic, acesta va fi depozitat ntr-un recipient steril sau ntr-un lichid steril (n funcie de tipul de produs) i va fi trimis la laborator pentru analiz biologic sau microscopic. Ultimul gest va fi acela de a ndeprta deeurile i echipamentul folosit pentru puncie i de a lsa n ordine camera bolnavului.
Variante tehnice
Puncia toracic (toracocenteza): Se poate executa n toate cele trei scopuri enumerate. Poziia bolnavului este fie semieznd, cu captul cranial al patului mult ridicat (cnd bolnavul este dificil de mobilizat), fie aezat pe un scaun, clare, cu faa ctre sptarul acestuia i aplecat nainte. Aceast ultim poziie are avantajul c mrete distanele intercostale i face mai uor de reperat spaiile dintre acestea. Se dezinfecteaz o regiune cutanat ct mai larg de o parte i de alta a liniei axilare posterioare i se repereaz al treilea spaiu intercostal (pentru punciile evacuatoare de pneumotorax) sau al aselea (pentru cele evacuatoare sau diagnostice n caz de coninut lichidian). Cu un ac i o sering se va face o mic anestezie local, destul de profund pentru a ajunge pn la pleur. n unele spitale occidentale se administreaz bolnavului o injecie de Petidin (Mialgin) cu 15 minute nainte de puncie, metod pe care o recomandm i noi. n cazurile neclare de localizare a coleciei se puncioneaz n plin matitate. Se ia trocarul de puncie sau seringa cu acul ataat i se poziioneaz perpendicular pe peretele toracic. Se traverseaz pielea cu o micare vioaie, apoi se asigur o progresie lent (fr a exagera) a acului sau a trocarului spre marginea superioar a coastei inferioare. Unii fac mai uoar trecerea cutanat a trocarului prin executarea unei mici incizii cutanate. Momentul n care bolnavul resimte o durere mai mare, iar 165
executantul tehnicii o rezisten uor crescut la avansarea acului sau trocarului, este penetrarea pleurei. Din acest moment, se mai avanseaz aproximativ un centimetru i se trece la executarea manevrelor de evacuare sau de prelevare a produsului biologic din cavitatea pleural. Dac la aspirare nu vine lichid nseamn ca suntem cu acul n afara coleciei sau c aparenta colecie este o zon de pahipleurit. i ntr-un caz i n altul se reorienteaz acul i se mai ncearc n alte direcii gsirea coleciei. Dac aceasta rmne discret, se renun. Dac vine aer la aspirare, atunci suntem cu acul n pulmon (afar de cazul n care se puncioneaz un pneumotorax). n asemenea situaie, se retrage uor acul i se aspir. Dup evacuarea cantitii prevzute de coninut pleural (dac este pleurezie nepurulent este bine s nu se evacueze mai mult de un litru de lichid pe edin), fie se nlocuiete trocarul cu un tub de dren (dac scopul este drenarea cavitii pleurale), fie se retrage acul cu o micare vioaie, se maseaz uor locul punciei cu un tampon cu alcool i se acoper cu un mic pansament steril. Este bine ca puncionarea coleciilor purulente sau tuberculoase s se fac la partea lor superioar pentru a nu favoriza formarea de fistule.

Accesele de tuse prin iritare pleural se pot preveni prin anestezia local a acesteia sau injecia de Petidin n prealabil. Lipotimia sau ocul pleural vor fi tratate cu toat seriozitatea ntrerupndu-se tehnica i trecnd la msuri specifice de reanimare i susinere a funciilor vitale. Pneumotoraxul se poate produce prin perforarea pulmonar. Se evacueaz i dac recidiveaz, se dreneaz aspirativ. Accidente cardiovasculare de tipul edemului pulmonar acut prin decomprimare brutal se vor trata cu medicamente de susinere a funciei cardiace. Leziunile formaiunilor anatomice ale spaiului intercostal sau pierderea unui segment din instrumentar (rupt) n cavitatea toracic pot necesita chiar rezolvare chirurgical. 166
PUNCIILE
Puncia p ericard ic Necesit o pregtire antalgic a bolnavului ce poate include i administrarea de Morfin. Poziia bolnavului este n funcie de locul n care se execut puncia: dac se face dup tehnica Dieulafoy (n spaiul V intercostal, la 6 cm de marginea stng a sternului), bolnavul va fi aezat n poziie semieznd. Dac se puncioneaz dup metoda Marfan (la vrful apendicelui xifoid) este bine ca bolnavul s fie aezat n decubit dorsal. Dup pregtirea cutanat adecvat, se puncioneaz pielea cu acul orientat perpendicular pe aceasta i apoi se reorienteaz n direcia pericardului spre care i se asigur o progresie lent cu pistonul seringii n uoar aspiraie. Apariia lichidului n sering arat prezena acului n cavitatea pericardic. Se aspir cantitatea necesar pentru decompresie n tamponad sau pentru analiz n puncia diagnostic, dup care acul se retrage i zona se maseaz cu tamponul de vat cu spirt i se acoper cu un mic pansament steril. Bolnavul va rmne la pat pentru restul zilei.

Uoara sngerarea a pericardului se poate opri prin aplicarea unei pungi cu ghea presternal. Starea de agitaie a bolnavului se amelioreaz prin sedare. Fenomenele cardiace aprute prin decompresia inimii se trateaz prin medicamentaie de susinere a funciei acesteia. Puncia ab d o min al ( p aracentez a) Se face cu bolnavul aezat n decubit dorsal, dup o anestezie local de mic amploare. Locul de puncie este diferit, n funcie de tipul de puncie: dac se face o puncie exploratorie, pentru a verifica prezena de lichid n cavitatea peritoneal, puncia se va face pe linia spino-ombilical de fiecare parte, la jumtatea distanei dintre cele dou extreme. Dac puncia are rol de lavaj peritoneal, se va executa pe linia median subombilical, la 2 cm sub ombilic. Dup dezinfectarea regiunii i mica anestezie local, se introduce acul de puncie perpendicular pe piele cu o micare vioaie. Dac nu se 167
reuete traversarea pielii, care la acest nivel poate fi foarte rezistent, este bine s se fac o mic incizie cu bisturiul pentru facilitarea gestului. Se penetreaz cu acul planurile subjacente i se aspir uor n sering n momentul cnd se simte c acul a nvins cea de-a doua rezisten succesiv la avansare (prima este aponevroza, iar a doua este fascia transversalis). Actualmente sunt n uz ace Veres care, imediat dup trecerea de peritoneu, declaneaz un sistem de protecie a vrfului, care s nu permit lezarea viscerelor din vecintate. n momentul n care exist certitudinea prezenei acului n cavitatea peritoneal, fie se aspir pe ac lichidul, fie, dup prelevare, se instaleaz sistemul de lavaj. Lavajul cavitii peritoneale se face prin montarea la acul de puncie a unui tub de perfuzor racordat la un flacon de minim 500 ml de ser fiziologic. Acest flacon este ridicat pe un stativ la minim 1 m deasupra nivelului patului i se las s se scurg lichidul n peritoneu aproape pn la golirea complet a flaconului. nainte ca flaconul s se fi golit complet, se coboar sub nivelul patului (pe podea) i se las n aceast nou poziie pn cnd lichidul de spltur introdus n peritoneu revine n flacon. n cazurile cu cantiti mari de lichid n peritoneu, acestea pot continua s se scurg i dup umplerea flaconului. Puncia evacuatorie a abdomenului se face ca i cea exploratorie (ca localizare) i se racordeaz la acul de puncie un furtun de perfuzor care va conduce lichidul de ascit n recipientul colector (steril). Este important ca, n cazul unor ascite masive, s nu se evacueze mai mult de 4 - 5 litri la o singur edin. Riscul de refacere rapid ca urmare a deteriorrii precarului echilibru presional poate conduce la deshidratarea masiv a bolnavului i chiar la deces. Dup puncie, bolnavul va rmne la pat pentru restul zilei. Locul de puncie se acoper cu un pansament steril.

Decomprimarea brusc a abdomenului poate duce la colaps vascular sau la apariia unor hemoragii digestive. Medicul care face 168
PUNCIILE
puncia trebuie s fie avizat asupra acestor posibiliti i s ia msurile necesare. n caz de colaps dup evacuarea unei mari cantiti de ascit, se va trece la msuri de susinere hidroelectrolitic i a funciei renale care poate i ea s decompenseze prin insuficien de tip prerenal. Puncia su p rap u b ian Este indicat n dou situaii: pentru evacuarea unui glob vezical n condiiile unui obstacol uretral impenetrabil i pentru obinerea de urin n condiii de maxim asepsie n vederea uroculturii. i ntr-un caz i n cellalt, puncia se face cu bolnavul n decubit dorsal i dup o mic anestezie local. Acul de puncie va traversa pielea perpendicular i va continua s avanseze pn cnd, n seringa cu pistonul n uoar aspiraie, vine urin. n cazul n care puncia are rol de prelevare de urin se va scoate cantitatea necesar, dup care se va retrage acul i se procedeaz ca i la celelalte tipuri de puncii. Dac scopul este evacuator se va lsa urina s curg lent, chiar ntrerupnd evacuarea din timp n timp, pentru a evita accidentele hemoragice prin decomprimare a vezicii. Dup golire se poate spla vezica cu o cantitate redus de soluie antiseptic urinar, care va fi, i ea, evacuat. Dup obinerea vacuitii vezicale, se retrage acul de puncie, eventuala golire iterativ pe aceast cale se va face prin puncii iterative.

Principalul incident posibil este sngerarea din peretele vezical, care se oprete prin ncetarea evacurii urinare i reluarea ei dup un anumit timp. Dac sngerarea apare la sfrit, o pung cu ghea pe regiunea suprapubian rezolv, de obicei, incidentul. Infecia urinar pe aceast cale este dovada unei asepsii neglijente i se trateaz prin splri succesive cu soluii antiseptice urinare. 169
Puncia lo mb ar Se poate face cu scop explorator (pentru stabilirea calitilor biologice ale LCR) sau cu scop terapeutic (pentru injectarea unor produse antibiotice sau anestezice n LCR). Bolnavul poate fi aezat n decubit lateral, ghemuit i cu coloana vertebral puternic curbat anterior sau n ezut, cu palmele pe umerii opui i cu coloana vertebral n flexie accentuat (eventual chiar ajutat). Locul de puncie este la nivelul unui spaiu intervertebral sub nivelul vertebrei a doua lombare (pentru a evita accidentele prin puncie medular). Dup dezinfectarea regiunii se repereaz, cu policele de la mna stng, apofiza spinoas a celei de-a treia sau a patra lombare i, ghidat de unghia policelui, se introduce acul cu mandren la rasul spinoasei superioare, avansnd pn ce acul las impresia de a fi traversat o rezisten mai mare (dura mater) i de intrare n gol. n acest moment, se scoate mandrenul acului i se constat una sau mai multe picturi de lichid cefalo-rahidian care se scurg. Este important s nu se lase s se scurg prea mult lichid pentru c depresiunea creat n LCR este stimulatoare a secreiei plexurilor coroide i duce la apariia unei cefalee dificil de suportat dup puncie. Din acelai motiv, nu trebuie ca acul de puncie s fie mai gros de 20 (de preferat 21 sau 22), pentru c gaura din dura mater se nchide greu i las s se scurg LCR. Se ataeaz seringa la acul de puncie i se preleveaz (nu mai mult de 2 - 3 cc) sau se injecteaz dup care se scoate acul cu o micare rapid i se maseaz locul de puncie cu un tampon de vat cu spirt i se acoper cu un pansament steril. Pacientul va rmne la pat pentru tot restul zilei.

Depresiunea LCR cu hiperpresiunea reacional subsecvent i cefaleea rezistent sunt principalul inconvenient al punciei lombare. Pentru evitarea ei, se vor lua msurile menionate. Pentru tratare, se va administra fie un preparat de cofein, fie preparate de vitamine B1 i B6. Uneori, durerea cedeaz i la preparate antimigren. Alteori, este rebel 170
PUNCIILE
la orice terapie i poate dura chiar una-dou sptmni, dup care dispare. Sngerarea n LCR se oprete spontan i nu constituie, n cea mai mare parte din cazuri, un incident remarcabil. Infecia este, n majoritatea cazurilor, iatrogen i este dificil de tratat. Necesit antibioterapie susinut, cu antibiotice care traverseaz bariera hemato-encefalic. Puncia st ern al Este o puncie eminamente diagnostic i este frecvent indicat n protocoalele explorrii hematologice. Se execut cu bolnavul n decubit dorsal i dup o pregtire antalgic general (Petidin, Morfin). Se depileaz regiunea i se dezinfecteaz riguros, dup care se ia un trocar special (trocar Malarme), cu mandren, i se puncioneaz cu trocarul perpendicular pe stern, introducerea prin placa anterioar a sternului fcndu-se prin micri de rotaie alternative n axul trocarului. Dup ce acesta a traversat placa, senzaia este de spaiu gol. Lsnd trocarul n aceast poziie, se va demonta mandrenul i se va instala n locul su o sering n care se vor aspira 3 - 4 ml de mduv hematogen. Aceasta va fi trimis spre analiz, iar trocarul retras i orificiul cutanat dezinfectat i pansat steril.

Sunt rare i nu sunt semnificative. Singura complicaie grav este infecia iatrogen i aceasta necesit tratament antibiotic susinut. Fractura de stern ca urmare a manevrei descrie o gestic brutal i neconform cu actul medical. Nu necesit imobilizare, ci doar terapie antalgic. Puncia b io p sie Este un tip special de puncie, care nu se adreseaz unei regiuni precise (se poate face pentru aproape orice localizare), are rol important n precizarea diagnosticului unei boli i a terapiei de urmat. De regul, necesit reperare (n multe cazuri clinic, dar unele localizri particulare pot necesita aportul unor sisteme complexe de explorare imagistic: echografie, computer tomografie). n 171
asemenea cazuri, instrumentele sunt foarte bine standardizate i sunt produse industrial pentru unic folosin. Aceast puncie se adreseaz unui organ ca atare pentru diagnosticul unei afeciuni a ntregului organ sau unei formaiuni neoplazice dezvoltate n acest organ (tumoral malign sau benign, abces, etc.). n cazul neoplaziilor, puncia trebuie ghidat. Tehnica de puncie este aceeai cu cea descris n cadrul standardului, cu adugirea c pentru formaiunile solide sau pentru organe puncia va strbate un traiect ct mai scurt i direct prin organ, iar pentru cele lichidiene traiectul va fi cel mai lung posibil, folosind, n acest fel, capacitatea de hemostaz i de aprare a organului. Dup prelevare, produsul biologic recoltat va fi condiionat n conformitate cu prevederile histologice pentru esutul prelevat i va fi trimis n cel mai scurt timp la laborator.

Sunt cele descrise la puncia regiunilor respective. Specific, poate aprea hemoragia la locul de puncie sau pe traiect, de regul oprit de clinostatism i de aplicarea de pung cu ghea. Rar este necesar intervenia chirurgical. O alt complicaie poate fi diseminarea, fie tumoral, fie infecioas pe traseul acului de puncie. Pentru prevenirea celei infecioase, se face antibioprofilaxie, iar cea tumoral este un risc pe care l asum pacientul, acesta nemodificnd semnificativ prognosticul i evoluia bolii de baz.
172
17. INCIZIILE
Definiie
Reprezint secionarea chirurgical a esuturilor, cu ajutorul bisturiului sau a altor instrumente tietoare chirurgicale.
Scop, principii
Incizia are drept scop crearea unei ci de acces pentru chirurg, a unui abord chirurgical, fie pentru a putea ptrunde pn la o colecie patologic, fie pentru a putea evidenia i diseca (eventual trata) un anume organ, pentru a exciza sau pentru a explora. nc de pe vremea chirurgiei empirice, s-au descris cteva principii cu privire la execuia i calitile inciziei, care, modelate i adaptate la condiiile chirurgicale moderne, ar putea fi enunate astfel: cunoaterea perfect a anatomiei regiunii incizate; executarea inciziei n condiii de asepsie i antisepsie riguroase; asigurarea unei anestezii corecte a regiunii incizate, att pentru confortul bolnavului ct i pentru cel al chirurgului; incizia trebuie s serveasc scopului pentru care este executat, respectiv s permit o bun disecie a ceea ce trebuie evideniat, calitate ce ine n special de locul i de lungimea inciziei. Pe tema lungimii inciziei, sunt discuii importante i n acest moment, unii susinnd importana unei incizii ct mai mici pentru scderea riscului de complicaii postoperatorii i prin caracterul ei estetic, alii spunnd c incizia mare permite o bun vizibilitate n cmpul operator i scade
173
riscul de complicaii intraoperatorii. Noi pledm pentru adaptarea inciziei la scopul n care este fcut adic dimensiunile ei s fie cele mai mici care s permit actul chirurgical n condiii de maxim securitate pentru pacient i de minim de disecie; orientarea sau direcia inciziei este important pentru cicatrizare. Pe de o parte, este bine de tiut c o incizie muscular (deci pe o structur bine vascularizat) are o tendin la cicatrizare mai rapid i o tendin la eventraie mai mic, n timp ce o incizie pe structuri fibroase necesit timp de cicatrizare mai lung i are risc de eventraie mai mare. Pe de alt parte, inervaia de tip metameric a pereilor externi permite executarea inciziilor axiale numai pe linia median, oricare alt poziie favoriznd denervarea unor structuri musculare i apariia de eventraii. Tendina actual este ca incizia s menajeze inervaia parietal; incizia trebuie s aib n vedere direcia liniilor de traciune de la nivelul pielii pentru a evita defecte de cicatrizare date de tensiuni ale cicatricei; incizia se execut cu planul lamei bisturiului perpendicular pe planul pielii, mnerul bisturiului fcnd un unghi de circa 30 grade cu acest plan; incizia cutanat se va face dintr-o singur trstur de bisturiu, regulat i liniar. Aceasta necesit o bun orientare i decizie a chirurgului asupra lungimii i direciei acesteia, care s nu necesite corecii ulterioare. Respectarea acestei reguli determin obinerea de cicatrici suple i estetice; incizia se va face plan cu plan i nu dintr-o trstur, riscul de leziuni majore, n acest ultim caz, fiind crescut; la nivelul planurilor profunde este bine ca structurile importante s fie menajate i nu secionate, n msura posibilitilor; este corect ca lungimea cea mai mare a inciziei s fie la piele, aceasta scznd la planurile subjacente pentru a permite o bun nchidere a plgii;
174
INCIZIILE
n interveniile n urgen se prefer inciziile mediane pentru a permite o bun explorare i pentru a putea fi uor prelungite cranial sau caudal sau branate lateral, dup necesitate. Excepie de la aceast regul fac inciziile la pielea gtului, unde se prefer traiectul orizontal, cel vertical dnd retracii cu deficit de micare; inciziile pentru evacuarea unor colecii se vor face decliv i vor avea o lungime proporional cu necesarul de drenaj al coleciei.
Indicaii
Executarea unei incizii poate fi necesar n: crearea abordului chirurgical al unui organ abdominal sau toracic; deschiderea unei colecii purulente; excizia unei poriuni tegumentare sau rezecia unei formaiuni superficiale; retuul comisurii unei alte incizii executate greit sau cu deficiene de cicatrizare; deschiderea unui viscer cavitar sau a unui vas de snge n vederea unui act chirurgical; scderea tensiunii n afeciuni retractile cutanate sau tendinoase; incizii de degajare pentru a permite apropierea marginilor plgii n rezecii parietale ntinse; tratarea unei imperforaii fetale; deschiderea capsulei i ptrunderea n profunzimea unui viscer parenchimatos.
Contraindicaii
Sunt relativ puine, dar trebuie nsuite: la hemofilici fr pregtire prealabil; 175
la cei cu terapie anticoagulant cronic. Se poate inciza un astfel de bolnav cu condiia ntreruperii terapiei cu minim 48 de ore nainte, de regul cu apte zile; la bolnavi cu afeciuni neurologice la care durerea duce la exacerbarea simptomelor. Se face anestezie inhalatorie i apoi se poate interveni; n timpul induciei anesteziei generale cnd pot conduce chiar la fibrilaie ventricular.
Materiale necesare
Principalul instrument al inciziei este bisturiul, la acesta adugndu-se diferite alte instrumente tietoare: foarfeci, fierstraie pentru amputaie, alte tipuri de cuite folosite pentru amputare, bisturiu electric. Toate acestea trebuie s fie bine ascuite pentru ca trana de seciune s fie ct mai puin traumatizat (nu se folosesc instrumente care smulg sau strivesc esuturile).
Tehnic
No iuni de an at o mie n cadrul acestei manevre chirurgicale, cunoaterea anatomiei regiunii incizate este de o importan fundamental, ntruct este singura cale de a evita lezarea unor structuri vitale subjacente inciziei. Deoarece asupra pielii se execut de cele mai multe ori incizia, vom descrie la acest capitol anatomia topografic a peretelui extern al corpului. Pielea este nveliul de rezisten al corpului, elastic i mobil, constituit din trei structuri succesive: epidermul (nevascularizat, multistratificat) este aezat pe o membran bazal care l separ de derm (cel de-al doilea strat, subire i vascularizat, asigur nutriia epidermului). Stratul profund al pielii poate fi bine reprezentat, fiind constituit din esut celulo-adipos este unul din depozitele grsimilor de rezerv (slab vascularizat, se infecteaz uor). 176
INCIZIILE
Fascia sau aponevroza superficial separ pielea de musculatura parietal i este format din esut conjunctiv fibros (structur de rezisten, a crei continuitate trebuie refcut la nchiderea inciziei), slab vascularizat. Stratul muscular este aezat fie pe structuri osoase (ca la cuca toracic), fie reprezint, ca atare, structura de rezisten parietal. Este bine vascularizat, cu o bun tendin la cicatrizare (circa n 6 sptmni), dac se poate, este preferabil s fie disociate fibrele sale dect s fie secionate. Dac este denervat prin incizii verticale (n afar de cele mediane) devine flasc i capt tendin la eventraii. Fibroasa profund este aezat, de regul, sub stratul muscular (ce conine sau nu structuri osoase), dup care urmeaz seroasa parietal. i aceasta din urm trebuie incizat regulat pentru a putea fi uor reperat i inclus n sutur la refacerea peretelui.
Pregtirea
Se refer la trei aspecte distincte: punerea bolnavului n poziie (pentru a facilita incizia, vederea n cmpul operator i intervenia), pregtirea cmpului operator pentru incizie i poziionarea corect a chirurgului fa de bolnav i masa de operaie. Instalarea bolnavului se va face de aa manier nct s se evidenieze ct mai bine zona pe care se va face incizia i s se expun aceast zon pentru a asigura cel mai uor acces la ea. Bolnavul va fi aezat culcat sau ntr-o poziie ct mai stabil, care s nu se modifice n cazul n care ar adormi sau i-ar pierde cunotina. Este important ca poziia pe mas a bolnavului s nu se soldeze cu compresiuni pe trunchiuri vasculare sau nervoase mari pentru c, n cazul n care intervenia se prelungete, exist riscul de denervri sau escare postoperatorii. De asemenea, bolnavul trebuie s poat respira normal i s se poat interveni rapid n caz de stop cardio-respirator. 177
Pregtirea cmpului operator se va face prin igienizare i aseptizare, dup care va fi acoperit cu cmpuri sterile, chiar cu folie steril autocolant pentru a permite o incizie n condiii de asepsie perfect. Poziia chirurgului este, ca regul general, la dreapta bolnavului, n cazul n care se intervine pe organele pelvine; pe cord sau pe membrele stngi, se st la stnga acestuia. Interveniile pe perineu se fac cu bolnavul n poziie ginecologic i cu chirurgul aezat ntre membrele sale inferioare. Ajutorul chirurgului se aeaz n faa acestuia sau la dreapta sa n interveniile pelvine, iar cel care instrumenteaz se aeaz tot n faa chirurgului, ntre ajutor i masa de instrumentar. Poziia tuturor membrilor echipei operatorii trebuie s le permit gesturile necesare, n condiii de confort i fr eforturi mari. Este obligatoriu ca orice incizie s se execute n sli special amenajate i n condiii de izolare a bolnavului, nu n locuri circulate, care s-l expun pe acesta privirilor sau curenilor de aer. De asemenea, nainte de executarea oricrei incizii trebuie s se explice bolnavului necesitatea practicrii acesteia i rezultatele ateptate i s se obin acordul scris i colaborarea lui la actul chirurgical. Aa cum am mai spus, este interzis s se practice orice incizie, ct de mic, fr o anestezie corespunztoare, care s permit bolnavului s suporte n condiii de confort intervenia. Nu este n interesul chirurgului s intervin pe un bolnav care trebuie s fac fa, pe lng durerea dat de boal, i la durerea actului chirurgical.
Tehnica standard
nainte de a ncepe incizia propriu-zis, se ntinde pielea din regiunea de nceput a inciziei, ntre indexul i policele de la mna stng i se pune n tensiune printr-o uoar traciune n aceeai direcie sau n direcie opus celei de naintare a bisturiului. Acest gest preliminar fiind fcut, se trece la incizarea tegumentului, innd bisturiul, la nceput (pentru debutul inciziei) ntr-o poziie aproape vertical, dup care este 178
INCIZIILE
culcat (cu captul mnerului la 30 grade orientat n direcia de avansare), incizia continundu-se, dintr-o singur trstur, cu aceeai poziie a bisturiului. La finalul inciziei, se verticalizeaz din nou bisturiul pentru a realiza aceeai profunzime pe toat lungimea ei. Pe tot parcursul executrii primei trsturi de bisturiu se pstreaz o presiune constant asupra bisturiului pentru a realiza secionarea numai a epidermului. Dup aceasta, se poate continua cu bisturiul electric, a crui folosire asigur i o hemostaz bun n acelai timp cu incizia, sau cu bisturiul rece dup care trebuie perfectat hemostaza. Indiferent de maniera de a continua incizia, se va ncerca secionarea fiecrui plan anatomic printr-o singur trecere de bisturiu. n cazul folosirii bisturiului clasic pentru executarea ntregii incizii, este de preferat s nu se ntrerup incizia pentru hemostaz, sngerarea fiind oprit temporar prin compresie cu cte o compres pe fiecare parte a plgii. Perfectarea hemostazei la perete se va face, fie cu bisturiul electric, fie prin pensare i ligaturare (risc de infecie al plgii prin introducerea de material strin n cantitate mare). Cnd incizia a ajuns la seroasa parietal se va practica un punct de perforare a acesteia (cu un foarfece sau cu bisturiul - electric sau rece - desprinznd seroasa de viscerele subjacente cu dou pense). Dup realizarea acestei bree, se trece un deget n cavitate i se verific prezena eventualelor aderene viscerale la perete (care pot fi i lizate prin digitoclazie). Odat reperate i ndeprtate aderenele, se continu incizarea seroasei pn la dimensiunile maxime.
Variante tehnice
Diferitele sedii ale inciziilor impun variate gesturi suplimentare sau de adaptare la condiiile locale. Incizia abdominal se execut dup tehnica standard, cu bolnavul n decubit dorsal. Singurele elemente de adugat privesc seciunea muscular care se va face cu bisturiul electric, hemostaza prin ligatur la acest nivel fiind dificil i ducnd la cicatrizri dificile. La nivelul abdomenului (n afara inciziilor mediane) sunt de evitat inciziile cu traiect 179
vertical pentru c denerveaz musculatura peretelui i predispun la eventraii. Incizia toracic se face fie la nivelul unui spaiu intercostal, fie la nivel presternal. n spaiul intercostal se va face o decolare a periostului coastei inferioare, care este de preferat unei incizii a pachetului muscular intercostal. Perforarea pleurei parietale se face cu un foarfece bont, dup care incizarea acesteia se face cu bisturiul electric, la care se poate ataa un prelungitor izolat pentru prelungirea inciziei n interiorul cutii toracice pentru a crea posibilitatea de deschidere i mai mare a spaiului intercostal. La nivel presternal se face o incizie median ce acoper o parte din lungimea sternului sau integralitatea acesteia, dup care se incizeaz periostul i se secioneaz ligamentul fibros din furculia sternal. Dup acest moment, se taie sternul longitudinal cu ajutorul unui fierstru mecanic, electric sau pneumatic, pe lungimea preconizat pentru abord. Hemostaza la nivel osos se face cu dificultate prin electrocoagulare. La deschiderea cavitii se va avea grij s nu se lezeze pachetul vascular mediastinal superior, adesea la contact cu sternul. n restul cazurilor, nu avem de a face cu seroase, incizia decurgnd dup descrierea standard, n afar de seroas. Cnd inciziile se execut asupra viscerelor, se va respecta vascularizaia arterial i venoas a acestora, la viscerele cavitare fiind de preferat inciziile transversale care sunt mai uor de suturat i a cror sutur nu duce la stenozarea lumenului. Se repereaz cu fire comisurile sau marginea antemezenteric. Inciziile de degajare se fac paralel cu incizia de baz pentru a permite scderea tensiunii n perete i apropierea marginilor plgii care s asigure o sutur fr tensiuni prea mari. n afeciunile retractile (tendoane, muchi) se vor face incizii care s secioneze ct mai mult din esutul fibros retractil, fr a scdea prea mult rezistena structurii secionate i fr a-i compromite funcia. 180
INCIZIILE

Se pot produce lipotimii determinate de emotivitatea crescut a bolnavului fa de actul chirurgical sau de insuficienta anestezie. Se va ntrerupe intervenia i se va trece la manevre de reanimare; dup revenirea la condiii normale de puls i tensiune se va instala o perfuzie pentru susinerea tensiunii arteriale i se va perfecta anestezia n caz de deficien a acesteia. Abaterile de la traiectoria corect a inciziei se vor corecta prin revenirea la aceasta, inconvenientul fiind lipsa de liniaritate a inciziei. Secionarea unor traiecte vasculare va fi urmat de pensarea i ligatura acestora pentru a realiza o bun hemostaz; la seciunile nervoase, dac privesc trunchiuri nervoase mari, continuitatea lor va fi refcut prin sutur, dac se refer la mici terminaii este bine s fie ligaturate, astfel evitndu-se riscul ca ele s se cicatrizeze prin apariia unor nevroame dureroase. Se pot produce, datorit unui gest prea dezinvolt sau unei presiuni exagerate asupra bisturiului, leziuni ale organelor interne, acestea putnd fi lezate i datorit aderenelor parietale. Se va repara leziunea prin sutur, n conformitate cu gravitatea ei. Dintre complicaii putem cita infecia plgii, care este favorizat de numrul mare de noduri hemostatice, de lsarea de spaii moarte la refacerea peretelui sau de o hemostaz imperfect care determin apariia de mici hematoame ce se vor infecta. Tulburrile de motilitate i/sau sensibilitate ale peretelui sunt legate de seciuni nervoase sau musculo-tendinoase nereparate i necesit reintervenii. Sngerarea postoperatorie poate fi determinat de hemostaza imperfect, de cderea escarelor de la electrocoagulare, de deraparea nodurilor de hemostaz sau de terapia anticoagulant. n funcie de originea lor, se va interveni curativ. Eventraia este dehiscena plgii prin ineficiena suturii, datorit creia viscerele apar sub piele, fiind nvelite n seroasa peritoneal. Evisceraia este un fenomen similar eventraiei, dar la care dehiscena 181
privete toat grosimea parietal, inclusiv seroasa peritoneal, fapt ce permite viscerelor s vin n plag, neacoperite de peritoneu. i una i cealalt dintre aceste complicaii necesit reintervenie pentru refacerea peretelui. Cele dou complicaii sunt favorizante de stri de denutriie avansat ale bolnavului, de ligaturi ischemiante, de denervri parietale cu atrofii musculare, precum i de intervenii iterative asupra aceleai regiuni.
182
18. SUTURA CHIRURGICAL
Definiie
Metod de solidarizare a dou fragmente de organ sau a marginilor unei plgi realizat prin coasere, cu ajutorul unui ac i al unuia sau mai multor fire de sutur chirurgical.
Scop, principii
Sutura chirurgical are drept scop refacerea continuitii anatomice a unei structuri sau organ care a fost secionat chirurgical sau rupt accidental, fie punerea n continuitate a dou structuri care aparin de acelai aparat sau de aparate sau sisteme diferite, atunci cnd necesitile operaiei o cer. Pentru obinerea unei cicatrici corecte i fr complicaii n evoluia spre cicatrizare, este necesar s se respecte anumite principii de execuie a suturii chirurgicale: materialele i gesturile folosite n cursul manevrelor de sutur s fie riguros aseptice; cele dou margini ale plgii, care urmeaz s fie suturat, trebuie s fie vascularizate suficient pentru a fi viabile i pentru a putea cicatriza; nainte de executarea suturii, trebuie s se fac o hemostaz riguroas a celor dou capete de suturat (hematoamele pun sutura n tensiune, pot deveni ocluzive, favorizeaz suprainfecia la acest nivel);
183
n cazul n care sutura necesit execuia n mai multe planuri suprapuse, se va ncepe cu planul cel mai profund i se va progresa din profunzime spre suprafa; la suturarea esuturilor a cror rezisten este sczut sau sunt puse n tensiune, este recomandat s se fac o sutur n minim dou planuri pentru a scdea riscul de dehiscen; pentru suturarea viscerelor cavitare, este necesar ca planul sau planurile de sutur s asigure o etaneitate ireproabil i s nu reduc semnificativ lumenul organului (sutur stenozant); strngerea firelor n sutur sau a nodurilor trebuie s se fac dozat i progresiv, fr brutalitate i fr ca acestea s devin ischemiante (risc de dehiscen a suturii); n funcie de momentul executri suturii fa de acela al inciziei sau rupturii, suturile se pot face imediat sau mai trziu, raportat la condiiile locale. Dac plaga este aseptic i riscul de infecie nul, se va face sutur per primam (imediat). Dac exist riscul de infecie, se vor trece fire de ateptare, care se vor nnoda dac infecia nu apare n primele 2-3 zile. Dac infecia local este deja prezent, se va practica refacerea continuitii printr-o sutur secundar.
Indicaii
Sutura este unul din gesturile frecvente ale chirurgului, de indicaie foarte variat: refacerea continuitii unor structuri ce au fost incizate n prealabil sau au suferit rupturi accidentale (piele, viscere, muchi, vase, nervi, etc.); solidarizarea unor structuri mobile de unele fixe (rectopexie, uteropexie, etc.); solidarizarea unor structuri mobile ntre ele (operaia Child); fixarea unor proteze de fabricaie industrial pe diferite organe sau n locul lor;
fixarea unor grefoane (sintetice sau homogrefe) n poziie funcional; 184
SUTURA CHIRURGICAL
fixarea bonturilor unor organe la piele sau la alte organe pentru a permite supravieuirea i funcionarea organismului dup intervenii mutilante; fixarea unor drenuri la piele pentru a nu fi pierdute.
Contraindicaii
Principalele contraindicaii ale suturii chirurgicale sunt legate de prezena infeciei sau de lipsa vascularizaiei n teritoriul suturat: plgile infectate, nainte de vindecarea infeciei; inciziile de evacuare a coleciilor purulente; traiectele fistuloase excizate, dac n cursul interveniei a fost deschis traiectul; plgi vechi, contuze, cu potenial infecios crescut; nu se pun grefoane n spaii infectate; nu se recomand suturi viscerale (mai ales pe viscere cavitare) n condiii de peritonit; nu se sutureaz structuri insuficient vascularizate.
Materiale necesare
Pentru executarea unei suturi chirurgicale corecte sunt necesare ace, fire de sutur i instrumente pentru manipularea acelor i tierea firelor dup terminarea gestului. Acele de sutur se mpart, n funcie de posibilitatea de a fi resterilizate, n ace de unic folosin i resterilizabile (sunt, totdeauna, ace traumatice, deoarece introducerea aei prin urechile acului face un pliu traumatizant ce se adaug grosimii acului, exercitnd un efect de smulgere asupra esuturilor traversate). Acele resterilizabile sunt din ce n ce mai rar folosite. 185
Dup forma lor, acele se mpart n drepte i curbe (care pot fi segmente mai lungi sau mai scurte din cercuri cu diferite diametre). De regul, acele drepte se folosesc pentru sutura unor structuri mobile (piele, viscere cavitare), cele curbe sunt utilizate pentru a sutura structuri imobile. Alegerea formei i dimensiunii acului de sutur ine n cea mai mare parte de obinuina chirurgului de a folosi unul sau altul dintre acestea. Acele se mai mpart i dup forma lor n seciune: cu seciune triunghiular i margini tietoare i cu seciune ovalar sau rotund. Cele cu seciune triunghiular sunt folosite pentru traversarea structurilor cu rezisten mare (piele, aponevroze, fibroase), pentru c posibilitatea de a tia a marginilor faciliteaz avansarea acului prin esuturi. Acele cu seciuni ovalare sau rotunde sunt ace care nu secioneaz esuturile, de aceea sunt folosite pentru sutura structurilor fragile, care se pot sfia, deoarece ele traverseaz aceste structuri prin dilatarea unui mic orificiu (punctiform) practicat de vrful acului, dilataie care revine la dimensiunea iniial prin elasticitatea esutului. Este cel mai puin traumatic tip de ac. Important este faptul c acele de unic folosin sunt produse cu firul de sutur gata instalat (captul acestuia este introdus i fixat ntr-un orificiu practicat n partea opus vrfului acului), fapt ce le face i mai puin traumatizante prin lipsa pliului. Firele de sutur trebuie s ndeplineasc o serie de condiii pentru a fi utilizate n chirurgie: s fie rezistente la executarea nodurilor, s fie flexibile pentru a putea fi manevrate, s fie de grosimi adaptate fiecrei utilizri, s fie sterilizabile i s poat fi conservate sterile i s fie suportate de organism fr apariia reaciilor de corp strin. n funcie de tipul de material din care sunt fcute, firele de sutur pot fi resorbabile sau neresorbabile sub aciunea sistemului de aprare imun a organismului i a enzimelor acestuia. Att pentru firele resorbabile ct i pentru cele neresorbabile exist tehnologii de producere, fie folosind materiale sintetice (nylon, dacron, etc.), fie din 186
SUTURA CHIRURGICAL
materiale naturale (catgut, in, bumbac, mtase). Uneori, sunt utilizate i fire metalice pentru suturi de indicaie special. Catgutul este produs din intestin de oaie uscat i etirat, d natere unui proces inflamator local care duce la liza i resorbia sa n 14 - 21 de zile, n funcie de grosime, iar la firul tratat cu sruri de iod sau de crom, resorbia poate dura peste o lun. Firele resorbabile sintetice dau o reacie inflamatorie local mult mai redus, sunt mai bine tolerate i durata lor de resorbie este prelungit ntre 2 luni i 6 luni de la ncorporarea lor n esuturi. Faptul de a fi mai bine tolerate de organism le recomand i crete utilizarea acestora, n dauna catgutului. n ultimul timp, datorit marii epidemii de boala vacii nebune, care este o encefalopatie spongiform transmis prin prioni (ce nu pot fi distrui prin sterilizare) s-a renunat sau este pe cale s se renune la folosirea catgutului n chirurgie. Firele neresorbabile sunt folosite la suturi de mare rezisten, considerndu-se c vor fi n tensiune pe tot restul vieii bolnavului i fiind concepute s reziste la aceast tensiune. Prin faptul c rmn n interiorul organismului pentru totdeauna, ele nu trebuie s genereze reacii inflamatorii sau de respingere. Aceast condiie le face dificil de realizat, cele produse i omologate rezistnd mult timp pe pia pentru c sunt dificil de nlocuit. Instrumentele de manevrare a acelor de sutur i de secionare a firelor sunt pensa port-ac (o pens cu brae mai mult sau mai puin lungi, n funcie de profunzimea suturii i cu flcile de prindere scurte i puternice, care s asigure o bun fixare a acului i s mpiedice rotirea acestuia) i foarfecii, de regul, cei drepi. n funcie de firma productoare i de numele celui care a inventat-o, se gsesc n producie, actual, mai multe tipuri pense de port-ac.
187
Tehnica suturii chirurgicale

Noiuni d e a n at o mie Sunt aceleai care trebuie cunoscute de chirurg pentru executarea unei incizii corecte, adic succesiunea i suprapunerea planurilor anatomice i traiectele vasculare i nervoase importante ale regiunii n care se face sutura. Ce este important, n plus fa de cele descrise, este capacitatea chirurgului de a recunoate diferitele straturi, chiar foarte fine, ale structurilor de suturat pentru c includerea unora dintre ele n sutur sau excluderea altora poate duce la compromiterea rezistenei suturii sau chiar a etanietii acesteia.
Pregtire
Implic dou tipuri de pregtire: una preoperatorie, al crei scop este prevenirea oricrei posibiliti de infecie la nivelul viitoarei suturi i o alta intraoperatorie, care se refer la punerea structurilor ce urmeaz a fi suturate n condiia optim pentru aceasta. Pregtirea preoperatorie se refer la combaterea infeciei la locul de sutur. Aceasta se realizeaz printr-o bun aseptizare a tegumentelor, prin eliminarea excesului de pilozitate cutanat, prin pregtirea viscerelor cavitare (golire, curare) pentru a putea fi suturate fr risc septic. Pregtirea intraoperatorie se face prin individualizarea straturilor i structurilor ce vor fi suturate i diferenierea lor de acelea ce nu vor fi incluse n sutur, eliminarea tuturor franjurilor de grsime (ce ar putea duce la laxarea suturii prin autoliza lor) din zona de sutur, evidenierea aponevrozelor i reperarea lor, precum i evitarea introducerii n suturi a mucoaselor digestive i a fibrelor musculare. De asemenea, este necesar realizarea unei hemostaze perfecte la nivelul plgii ce va fi suturat, pentru c formarea hematoamelor la acest nivel permite i favorizeaz dehiscena suturii prin mecanismele descrise mai nainte.
188
SUTURA CHIRURGICAL
Tehnica standard
Se realizeaz dup terminarea pregtirii marginilor de suturat i const n trecerea acului, prins n port-ac sau nu, prin structurile de solidarizat, avnd grij s fie respectate toate principiile de execuie corect a suturii, iar n momentul n care sutura este terminat se va trece la nnodarea firelor sau firului cu care s-a executat, ncheindu-se, n acest fel, tehnica. n funcie de modul n care este utilizat lungimea firului pentru sutur, aceasta poate fi una continu (surjet), n care se folosete un singur fir pentru a o executa, la sfritul ei fcndu-se un singur nod de nchidere sau din puncte de sutur separate, caz n care, dup trecerea fiecrui punct de sutur (trecerea unui fir prin ambele structuri de suturat se numete punct de sutur) se nnoad firul i se secioneaz, punctul urmtor executndu-se la o distan stabilit de tehnica chirurgical, pentru fiecare tip de esut suturat. Acest mod de suturare din puncte separate se continu pn ce ntreaga lungime de suturat a fost acoperit, dup care se oprete sau se trece la executarea planului urmtor, dac este necesar.
Variante tehnice
Ca variante ale tehnicii standard, se discut diferitele maniere de a trece firul pentru realizarea unui punct de sutur sau a unei suturi continui (surjet). Suturi cu puncte separate: Sunt descrise mai multe tipuri: punctele clasice se obin prin trecerea acului la 0,8 - 1 cm de marginea plgii, ncrcnd planurile subjacente, de aa manier nct ultimul s fie traversat la 1,2 cm de linia de incizie, pe buza opus a plgii acul va face acelai traiect, dar n sens invers. Nodul se va face deasupra unuia dintre locurile de penetrare ale acului (locul de intrare sau de ieire). Pentru a facilita afrontarea buzelor plgii, se va ncrca pe ac (la piele) o cantitate mai mare din grsimea subcutanat, altfel 189
se va produce la suprafa o invaginare, iar n profunzime vor rmne spaii moarte. punctele n U dup Lexer se trec prin nepare cu acul la aceeai distan de marginea plgii, acul este trecut prin buza cealalt ca la punctul clasic, dup care se face un retur al acului, nepnd nc o dat la circa 0,5 cm de locul de ieire al acului i la 0,8 - 1 cm de marginea plgii, astfel c acul parcurge un traiect similar i opus celui de la prima trecere, dar la 0,5 cm distan de primul i paralel cu acesta. La piele se nnoad pe partea de la prima nepare i rmn dou fire paralele cu plaga, la 0,8 - 1 cm de aceasta, de o parte i de alta. punctul Blair-Donati se execut cu o prim trecere a firului ca la punctul clasic, revenirea firului la locul de pornire se face traversnd numai epidermul la 0,3 cm de marginea plgii i scoaterea acului la aceeai distan pe partea opus. Avantajul acestui tip de sutur este c asigur o afrontare foarte bun a marginilor. punctele n U dup Allgower realizeaz un traiect identic cu acelea din sutura Blair-Donati, cu diferena c nu traverseaz piele dect pe una dintre marginile plgii, pe buza opus traiectului su este strict subepidermic. Punctele se trec alternativ, cnd de pe o buz a plgii, cnd de pe cealalt.
Suturi n su rjet n mod obinuit, se trece un punct de sutur clasic, care ncepe surjetul, dup care acesta se continu prin trecerea acului ca la punctele de sutur separate clasice, cu diferena c nu se mai face nod dup fiecare trecere a acului ci se ine firul n tensiune, de aa manier nct toat sutura este realizat cu acelai fir, care se leag la sfrit pentru terminarea surjetului. Este important de avut grij n timpul executrii unui surjet c direcia de traciune asupra firului sau orientarea firului la trecerea prin esut poate determina asimetrii ale plgii suturate. surjetul ntrerupt se face ca i cel clasic, diferena fiind c la scoaterea acului prin buza cealalt a plgii, acesta se va trece prin bucla fcut de fir. Aceast trecere va facilita pstrarea tensiunii n fir.
190
SUTURA CHIRURGICAL
surjetul Blair-Donati realizeaz o trecere a acului ca la punctele separate cu acelai nume, cu diferena c firul este trecut n maniera surjet ntrerupt. surjetul intradermic este un tip particular de surjet, care d o cicatrice foarte estetic i perfect afrontat, dar nu se adreseaz dect epidermei, deci nu poate fi folosit dac nu s-a fcut o bun eliminare a spaiilor moarte hipodermice. Acul se trece paralel cu pielea, la 0,5 mm sub aceasta, n derm, la fiecare trecere se ncarc pe ac circa 3 mm lungime din derm i maxim 2 mm profunzime (msurat de la marginea plgii n adncime, intradermic), astfel c, firul realizeaz un zig-zag ntre cele dou margini dermice ale plgii, trecnd de la o buz la alta.
Un tip particular de sutur cu puncte separate este aceea realizat prin aplicarea de agrafe, sutur ce se poate obine cu dispozitive mecanice la nivelul tuturor organelor sau prin aplicare agraf cu agraf la nivel cutanat. Sutura mecanic a viscerelor cavitare asigur etaneizarea acestora prin dispunere complementar a dou rnduri de agrafe (n spaiul dintre dou agrafe din primul rnd se aplic pe al doilea rnd o agraf). Avantajul acestei suturi este rapida aplicare a punctelor, precizarea de fcut este c necesit o foarte bun afrontare a marginilor la momentul aplicrii punctului. Toate aceste tipuri de suturi se pot face ntr-un singur plan sau n planuri succesive n funcie de necesitile de etaneitate ale suturii i de calitatea acesteia.
ngrijiri
Sutura la piele se va pansa dup executare pentru, mcar, dou zile, iar zilnic se va verifica supleea ei, lipsa de infiltrare inflamatorie (roea local) i faptul c nu elimin secreii. n cazul apariiei acestora, se va deschide plaga cu o pens pentru evacuarea coleciei i se va pansa steril. 191
Scoaterea firelor se face la 4 - 12 zile de la executarea suturii, n funcie de gradul de vascularizare a zonei pe care s-a fcut sutura i de evoluia local. La pielea capului i gtului se las 4 zile, pe torace i abdomen se las 6 - 8 zile, iar pe zonele slab vascularizate (membre, coate, genunchi, etc.) 12 zile. Agrafele metalice se scot cu 1 - 4 zile mai repede dect firele, cu 2 zile naintea expirrii intervalului se vor scoate alternativ (una se scoate, urmtoarea se las). Sutura intradermic este de preferat s se fac cu fir de nylon care se scoate la acelai interval ca i celelalte fire.

Imediat n postoperator se poate produce desfacerea suturii, determinat de ruperea firelor sau de seciunea de ctre acestea a esuturilor. Necesit reintervenie de refacere a suturii i scderea tensiunii n aceasta. Hematoamele sunt mrturia unei hemostaze incomplete sau pariale i pot duce la desfacerea suturii sau la infecia plgii. Se vor evacua, iar infecia eventual se va trata pe cale local sau general, n funcie de amploare. La distan pot aprea eventraii care necesit reintervenii, granuloame prin reacie de respingere a firului de sutur (se scoate fiul i se panseaz steril), care la nivel digestiv pot duce la fistule, iar deficienele procesului de cicatrizare duc la apariia de cicatrici vicioase (hipertrofice, cheloide).
192
19. DRENAJUL CHIRURGICAL
Definiie
Este metoda chirurgical prin care se asigur evacuarea la exterior a unor secreii sau colecii patologice ale organismului, fie c ele se acumuleaz n caviti naturale sau neoformate.
Scop, principii
Scopul definitoriu al drenajului este de a evacua sngele sau alte lichide din coleciile intracorporale. Drenajul poate avea i rol preventiv, de a permite recunoaterea i intervenia rapid n cazul apariiei unor complicaii postoperatorii. Un drenaj corect, pentru a fi eficient, trebuie s respecte urmtoarele principii: captul intracorporal al drenului trebuie s fie dispus n partea cea mai jos situat (decliv) a cavitii de drenat; tipul de drenaj (calibrul tubului, materialul din care este fcut, structura - lamelar, multitubular - precum i lungimea sa) va fi ales n funcie de cavitatea ce va fi drenat i caracteristicile ei; traiectul intracorporal al drenului va fi cel mai scurt posibil, evitnd, astfel, cudri i angulri ce vor limita sau anula funcia sa; numai n cazuri de strict necesitate se vor trece drenajele printre ansele intestinale pentru a fi exteriorizate, deoarece stimuleaz formarea de aderene;
193
cu excepia unui numr mare de drenuri care impun exteriorizarea unora dintre ele i prin plag, n celelalte cazuri se recomand exteriorizarea lor prin contraincizii fcute la minim 5 cm de plaga operatorie. n acest fel, se previne infecia plgii chirurgicale i se asigur o bun cicatrizare; este bine ca drenul s fie fixat la piele, iar la cele abdominale este obligatoriu pentru ca ele s nu se piard n interiorul corpului sau s fie smulse la schimbarea pansamentului; este mai comod pentru bolnav i mai protector pentru piele s se racordeze drenul la un dispozitiv colector (fie autocolant, fie aspirativ, fie prin sifonaj) evitnd lsarea sa liber n pansament, care-l va face repede i nesteril i favorizant de infecie i greu de suportat pentru bolnav.
Indicaii
Profilactic, drenajul se instaleaz n cazurile n care condiiile intraoperatorii (hemostaz dificil i imperfect, decolri i debridri laborioase, proces inflamator) sunt dificile i predispun la complicaii, iar curativ, n cazurile n care s-a deschis o colecie n care exist posibilitatea ca i dup o evacuare complet s se mai adune secreii (puroi, snge, lichid hidatic, suc pancreatic, etc.). Ca atare, drenajul este indicat n: colecii purulente incizate i evacuate; caviti rmase deschise intracorporal, pn la dispariia lor; fistule ce constituie soluii de continuitate ale lumenelor organelor cavitare (cale biliar principal, canal Wirsung, esofag, trahee, intestin, etc.); peritonit acut generalizat; pleurezii purulente; intervenii septice sau cu timpi septici la care exist risc de peritonit sau alte infecii ale seroaselor;
194
DRENAJUL CHIRURGICAL
intervenii la care se presupune riscul de apariie a unor dehiscene anastomotice, hemoragii sau necroze; intervenii pe torace deschis; pneumotorax, hemotorax masiv sau recidivant; pneumonectomii; intervenii pe organe n proces de inflamaie acut sau pe pancreas mari decolri ale seroaselor (peritoneal, pleural).
Contraindicaii
Sunt numai contraindicaii de principiu: n cazurile n care nu este necesar, nu se dreneaz pentru c acest gest are i dezavantaje (favorizeaz formarea de aderene, d reacie de corp strin pe tot traiectul intracorporal). n afar de aceste contraindicaii de principiu, exist i contraindicaie absolut, n cazul interveniilor care trebuie s fie absolut aseptice (risc de rejet de gref) cnd lsarea unui dren poate facilita infectarea ulterioar. n aceste cazuri, eventualele colecii hematice postoperatorii vor fi evacuate prin puncie cu ac i sering.
Materiale necesare
Exist o tendin general de renunare la formele clasice de drenaj i de utilizare pe scar din ce n ce mai larg a drenajelor produse industrial. n acest sens, sunt pe cale de dispariie meele de drenaj, firele de setolin, etc. Actualmente, se folosesc tuburi (cel mai des din plastic), lame de dren, lame multitubulare, tuburi cu mai multe lumene, pluriorificiale. Tubul este cel mai utilizat tip de drenaj n chirurgie i are dimensiuni variate, adaptate la zonele i organele pe care trebuie s le dreneze. Au avantajul c sunt uor de ntreinut i de racordat la sistem colector, dezavantajul const n faptul c este iritant i favorizeaz 195
apariia de aderene interviscerale i visceroparietale, care se multiplic odat cu durata de sa de pstrare. Lamele simple sau multitubulare au avantajul c nu se nfund dar nici nu pot fi adaptate uor la sisteme colectoare, necesitnd pungi colectoare autocolante. Tuburile cu mai multe lumene sunt folosite pentru drenaj-lavaj; prin tubul cu diametrul mai mic se introduc substane antiseptice, iar prin cel cu diametrul mai mare se evacueaz coninutul cavitii drenate. Tuburile pluriorificiale sunt utilizate pentru drenaje aspirative care au calitatea de a menine permanent goal cavitatea drenat i de a favoriza tasarea i dispariia acesteia.
Tehnica drenajului
Noiuni de an at o mie Sunt aceleai ca i la incizie i sutur ntruct peretele este structura de pasaj a drenului. Este important o bun cunoatere a acestei anatomii pentru c trecerea drenului prin perete se face printr-o mic incizie, care, dac se face n zona unui traiect vascular sau nervos mare, poate duce la accidente regretabile.
Pregtire
Se refer numai la mecanismul de drenaj, n sensul c trebuie ales sistemul cel mai potrivit pentru regiunea anatomic i caracteristicile coleciei i c acesta trebuie modelat (adus la dimensiunea potrivit, prepararea orificiilor). n aceast direcie, este indicat s se dreneze cu drenuri aspirative fiecare plag din care trebuie s se elimine spaiile moarte ct mai rapid, fiind util n drenarea tuturor cavitilor, cu excepia celei abdominale mezocolice unde s-a dovedit ineficient prin aglutinarea anselor. Drenajul prin sifonaj este indicat oriunde nu este necesar vidarea complet i permanent a cavitii. Drenajul cu lame se utilizeaz 196
n spaiile restrnse sau n zonele unde este extrem de important ca drenajul s nu se nfunde (acest tip de drenaj, mai ales cnd se face cu lame multitubulare, nu se nfund). Dimensiunea drenului se alege n funcie de profunzimea coleciei reale sau poteniale ce trebuie drenat i de calitatea acesteia (dac va fi lichid, diametrul drenului va fi mai mic dect dac se ateapt i cheaguri sau alte detritusuri organice care l-ar putea nfunda). Pregtirea bolnavului se face prin executarea unei incizii suficiente pentru a permite trecerea drenajului preconizat, la o distan de minim 5 cm de incizia operatorie. Este foarte important de subliniat c, i n acest caz, se vor respecta, la practicarea inciziei, toate regulile de asepsie i antisepsie descrise, pentru a nu transforma drenajul chirurgical n poart de intrare a infeciei. Dup executarea inciziei la piele, se vor diseca planurile subjacente cu ajutorul unei pense boante (pentru a disocia straturile i a nu le traumatiza), traversarea peritoneului se va face prin incizare cu bisturiul i perforare cu pensa. Trecerea drenului prin perete se poate face i cu ajutorul unui instrument special care este ascuit la un capt, iar la cellalt este prevzut cu un filet pe care se fixeaz captul fr orificii al drenului. Acest tip de trecere se face fr incizie, dar tot n condiii de asepsie.
Tehnica standard
Se execut prin aezarea drenului n poziia cea mai favorabil pentru ndeplinirea funciei sale (decliv pentru vidarea unei colecii, procliv pentru evacuarea surplusului de lichid secretat), urmat de trecerea lui prin peretele cavitii drenate i scoaterea lui la piele. n cazul coleciilor purulente incizate, se va scoate acest drenaj prin incizie pentru c nu se poate sutura per primam acest tip de plag. n cazurile n care se dreneaz plgi chirurgicale, care vor fi suturate per primam, este preferabil scoaterea sa prin contraincizie.
197
Dup exteriorizarea la piele a drenului, se va fixa prin ligatur cu fir, nu nainte de a ne asigura de corecta sa poziionare n cavitate. Fixarea are rolul de a nu permite pierderea tubului de dren n pansament, n pat sau n cavitatea pe care o dreneaz. n final, se va ataa acest dispozitiv de drenaj la un colector adaptat situaiei (aspirativ sau nu). Existena colectorului l va proteja pe bolnav de disconfortul umezelii continue a pielii prin lichidul drenat, precum i de suprainfecia coleciei cu germeni cutanai sau de spital.
Variantele tehnice
Se refer la sistemele folosite pentru drenaj i nu se preteaz la o descriere special.
ngrijiri
Sunt necesare pentru fiecare tip de drenaj, ntruct fie acumularea de lichid drenat, fie murdrirea pielii, fie nfundarea drenului sau alte situaii ce se pot ivi impun intervenii ulterioare. Schimbarea colectorului se va face cu respectarea indicaiilor de asepsie de la pansare, n contextul folosirii unui colector steril pentru a-l nlocui pe cel plin. Se va verifica buna etaneitate a noului montaj pentru a mpiedica pierderile n pansament. Murdrirea pielii cu lichid drenat arat o pierdere la nivelul sistemului de colectare i necesit o igienizare i o uscare corect a acesteia, urmate de schimbarea colectorului i verificarea etaneitii noului colector. Aceast necesitate de ngrijire subliniaz nc o dat incorectitudinea drenajului pierdut n pansament. nfundarea drenului necesit intervenie de desfundare, prin aspirare cu o sering a coleciei, ce va permite aspirarea i a dopului format sau mobilizarea drenului pentru a modifica poziia lui relativ la viscerele ce l-au nfundat prin aglutinare sau lipire de gurile sale. 198
Necesitatea nchiderii cavitii drenate de la fund spre suprafa impune scurtarea progresiv a drenului pn la scoaterea sa, scurtare dup care este necesar o nou fixare la piele. De regul, se pstreaz bucla de fir suturat la piele i se trece prin ea i prin dren un ac de siguran sau se ligatureaz drenul la bucl prin fir steril. De aceast precauiune beneficiaz numai drenajele care au fost meninute mult timp pe loc pentru a permite formarea unor traiecte n jurul lor. Drenajul nu trebuie pstrat prea mult vreme pentru c, mai ales la nivelul cavitii peritoneale, poate deveni stimulator al secreiei de lichid peritoneal (sero-citrin, limpede), uneori n cantiti destul de mari. Suprimarea drenajului suprim i secreia. Dac aceasta nu se oprete imediat, se poate administra o fiol de Furosemid la 12 ore pentru jugularea ei. Nu se va suprima acest drenaj nainte de a se msura amilazele i ionii din compoziia sa pentru a nu lsa nedrenat o fistul pancreatic sau una urinar. Mai ales dac intervenia predispune la aceste riscuri.

Nu sunt foarte frecvente sau grave dar sunt neplcute, mai ales prin imposibilitatea de a drena colecia n cauz. cel mai frecvent se nfund tuburile al cror calibru nu a fost corect ales pentru regiunea n care este folosit sau tipul de drenaj (aspirativ sau nu) nu este cel adecvat. Se desfund fie prin aspirare n sering, fie prin injectare de substan dezinfectant pe tub. drenajul dureros este urmarea unui meaj prea viguros sau a unei proaste poziionri a tubului. Se scoate una sau mai multe mee pentru ca drenajul s rmn eficient, dar indolor, sau se repoziioneaz tubul de dren. infecia pe dren se produce cnd drenatul nu este captat ntr-un colector steril sau acesta nu este schimbat la timp. Se laveaz cu soluii antiseptice i se colecteaz lichidul de secreie. 199
drenajul ineficient este cnd drenul nu merge n partea decliv a coleciei de drenat, caz n care se impune reaezarea lui. hemoragia pe dren poate aprea prin deficit de hemostaz, prin cderea escarei de la bisturiul electric sau prin necroz ca urmare a compresiei de ctre dren a unei zone cu ischemie i liz tisular. n toate cazurile, se ia o atitudine n funcie de cantitatea de snge pierdut. n caz de hemoragie masiv, se reintervine chirurgical. dezadaptarea colectorului duce la pierderi de lichid drenat. Se readapteaz sau se schimb colectorul. pierderea drenajului nainte de a nu mai fi necesar conduce la imposibilitatea de drenare a coleciei. Dac este o colecie mare, se repune drenaj, dac devenise nesemnificativ, se poate lsa aa.
200
20. PANSAMENTUL
Definiie
Actul chirurgical prin care se realizeaz aseptizarea sau antiseptizarea i protecia unei plgi favoriznd cicatrizarea.
Scop i principii
Un pansament corect trebuie s ndeplineasc urmtoarele condiii : s respecte o asepsie i o antisepsie corect. Instrumentele i materialele folosite trebuie s fie sterile i manipulate aseptic; tegumentele adiacente plgii trebuie dezinfectate, iar plgile accidentale trebuie tratate chirurgical (explorare + toalet + drenaj +/sutur); s asigure protecie mpotriva contaminrilor exogene att prin compoziia lui ct i prin acoperirea larg a plgii; s favorizeze, atunci cnd este cazul, absorbia secreiilor plgii, prin materialele care-l compun; s realizeze o compresiune elastic, netraumatizant a plgii; s nu adere la plag, ceea ce ar determina durere i sngerare la schimbarea sa i ntrzierea cicatrizrii; s fie efectuat i schimbat rapid i fr a provoca dureri.
201
Indicaii
Toate plgile accidentale sau operatorii trebuie acoperite cu pansamente. Aceste pansamente primare se efectueaz n slile de pansamente sau de operaii dar i la locul accidentului. n funcie de particularitile fiecrei plgi n parte pansamentele vor fi schimbate periodic. Schimbarea lor va fi efectuat la patul bolnavului i numai n cazuri speciale n slile de pansamente. Schimbarea pansamentului se va face conform regulii c o plag se vindec mai rapid dac pansamentul este mai rar schimbat. Sunt i situaii n care evoluia favorabil a plgii permite ca dup ndeprtarea primului pansament aceasta s rmn nepansat, la aer ci numai dezinfectat periodic. O excepie dar nu o contraindicaie a pansamentului o constituie plgile faciale care de regul nu se panseaz.
Materiale necesare
Pentru efectuarea unui pansament sunt necesare materiale sanitare, soluii antiseptice, adezivi i instrumentar chirurgical adecvat i steril. materialele sanitare sunt confecionate industrial sau manual din tifon, vata, celofibr i materiale plastice .Ele sunt reprezentate de comprese, mee, tampoane, pernue, folii de diferite dimensiuni sau sub forma unor pansamente complexe. soluiile antiseptice folosite pentru toaleta plgii i pentru prepararea tegumentelor adiacente acestora sunt cele menionate la capitolul respectiv. Folosirea lor depinde i de experiena i preferina fiecrui serviciu. instrumentarul chirurgical necesar efecturii unui pansament este n funcie de fiecare caz n parte, fiind necesare instrumente de tiere (bisturiu, foarfece, chiuret Volkmann), de apucare (pense
202
PANSAMENTUL
anatomice, pense hemostatice, pense speciale), de explorare (stilet butonat, sond canelat, deprttoare) i de sutur (ace, pense port ac, agrafe, pense de aplicat agrafe); i materiale de drenaj (tuburi, lame, mee) i de sutur (fire de sutur). pentru fixarea pansamentului se pot folosi dup caz fee de dimensiuni adecvate, plase tubulare, benzi adezive sau soluii adezive.
Toate acestea vor fi dispuse pe o mas sau pe un crucior pe rotile sau vor intra n compunerea truselor portabile de prim ajutor.
Tehnica
De calitatea primului pansament depinde n mare msur, evoluia ulterioar a plgii. De aceea el trebuie efectuat respectnd principiile enumerate indiferent de condiiile i locul unde este efectuat. nainte de efectuarea pansamentului trebuie discutat cu bolnavul explicndu-i-se ce urmeaz a se executa i solicitndu-i-se cooperarea. Pentru efectuarea corect a pansamentului bolnavul trebuie aezat ntr-o poziie adecvat unei ct mai bune expuneri a regiunii anatomice ce urmeaz a fi pansat. Pentru c n practica suntem confruntai cu situaii variate n funcie de locul i condiiile n care se efectueaz pansamentul i de tipul plgii vom prezenta iniial tehnica standard de execuie a pansamentului i apoi diferitele ei variante. Efectuarea unui pansament presupune: crearea cmpului operator prin ndeprtarea hainelor cu expunerea regiunii afectate, curirea mecanic, raderea prului, degresarea (benzin, alcool) i dezinfecia centrifug a tegumentelor adiacente plgii, folosind soluii antiseptice (tinctur de iod, iodur de povidon); examinarea i tratarea plgii; acoperirea plgii cu materiale sanitare n funcie de tipul ei; 203
fixarea pansamentului cu ajutorul feelor, a jerseului tubular, a benzilor adezive sau a adezivilor.
Efectuarea pansamentului impune i pregtirea minilor chirurgului prin splare i uneori prin folosirea mnuilor sterile. Obligatoriu, dup efectuarea pansamentului constatrile fcute n acest timp n legtura cu evoluia plgii trebuie consemnate n documentele medicale.
Variante de tehnic
Tehnica pansamentului este variabil n funcie de tipul plgii (operatorie sau accidental, recent sau veche, simpl sau complicat, suturat sau nesuturat, drenat sau nedrenat), a momentului terapeutic (prim ajutor sau de specialitate) i care impune diferite tipuri de pansament (protector, absorbant, compresiv, ocluziv, umed). n cazul plgii operatorii cmpul operator este deja pregtit, plaga a fost rezolvat. Se ndeprteaz vechiul pansament care se examineaz (infiltrat sau nu, ct i cu ce). Se examineaz plaga. Dac evoluia este simpl se aseptizeaz cu tinctur de iod (ndeprtnd excesul) i se acoper cu pansament de protecie (comprese + vat sau pernue) fixate cu adeziv (mastisol) sau fee (la nivelul membrelor). Dac plaga a fost drenat tuburile de dren vor fi racordate la recipieni colectori (pentru urmrirea secreiilor). n cazul plgilor accidentale se disting dou momente terapeutice eseniale, primul ajutor i tratamentul de specialitate. Primul ajutor este de dorit a fi ct mai competent i mai calificat aa nct s nu duneze evoluiei plgii. Benefice sunt toaleta regiunii cu ndeprtarea corpilor strini, a secreiilor i aseptizarea perilezional (alcool iodat, tinctur de iod, betadin). Plaga se acoper cu pansament steril absorbant (bogat n vat), la nevoie, compresiv.
204
PANSAMENTUL
Tratamentul de specialitate impune parcurgerea timpilor standard de rezolvare a plgii (anestezie, explorare, toalet, excizie, drenaj, sutur) i acoperirea cu pansament. n cazul plgilor secretante, dup ndeprtarea secreiilor, sunt indicate pansamente de tip absorbant (cu stratul de vat mai gros) schimbate la intervale de timp mai scurte. n cazul plgilor infiltrate, congestive, dar nesecretante sunt indicate pansamente umede (comprese umezite cu alcool i acoperite cu pernue absorbante). n cazul plgilor supurate cel mai important este prelucrarea secundar a plgii i drenajul, pansamentul fiind de tip absorbant. n cazul plgilor drenate, la pansamentul protector sau absorbant se adaug ngrijirea drenurilor (supraveghere, dezobstrucie, suprimare n funcie de caz).
Tipuri de pansament
Pansamen t u l u scat este cel mai frecvent folosit, fiind indicat n marea majoritare a plgilor. Constituit din comprese de tifon la care se adaug facultativ vat (pansament absorbant). Ori de cte ori este posibil se vor folosi pansamente produse industrial, adecvate cazului. Pansamen t u l u med este indicat pentru efectul antiflogistic n cazul plgilor inflamate, dar nesecretante i pe perioade scurte fiind iritant al tegumentelor i favoriznd dezvoltarea infeciilor locale. Const n aplicarea pe sau n plag a compreselor umezite cu soluii antiseptice. Pentru a menine compresele umede se repet umectarea lor la 2-3 ore.
O variant a acestui pansament este i priniul la care evaporarea antisepticului este mpiedicat prin acoperirea compreselor umezite cu un strat impermeabil (hrtie cerat).
Pansamen t u l co mp resiv este indicat n leziuni sngernde cu scop hemostatic i n caviti reziduale pentru aplatizare i acolare. 205
Presupune o cantitate mai mare de tifon i vat i o fixare mai ferm, dar fr afectarea circulaiei i a mobilitii. Se menine cel mult 7 zile. Pansamen t u l o clu z iv este indicat n plgile asociate leziunilor osoase. Const n acoperirea plgii cu comprese i vat peste care se aplic o fa gipsat care s imobilizeze extremitatea respectiv. Pentru supravegherea plgii sunt create ferestre n faa gipsat. Pansamentul se menine pn la rezolvarea leziunii osoase. n unele situaii este nlocuit cu extensia continu transosoas sau cu fixatorul extern. Pansamen t u l g ras ( vaselin at ) este indicat n arsuri, avnd aciune antalgic i antiflogistic. Este bine tolerat fiind neaderent. Zona se acoper cu vaselin sau lanolin simple sau n diferite combinaii i, apoi cu comprese. Pot fi folosite i comprese mbibate n substane uleioase sau comprese speciale din compui biologici (pansament biologic). Pentru protecia tegumentelor adiacente orificiilor fistuloase prin care se exteriorizeaz secreii corozive se aplic paste speciale sicative, protectoare, chiar neutralizante. Adaptarea continu i concordant a tipului de pansament la tipul i evoluia plgii este o condiie de baz a cicatrizrii acesteia.
206
21. NFAREA (BANDAJAREA)
Definiie
Metode de acoperire i fixare a pansamentelor diverselor regiuni ale corpului cu ajutorul feelor de tifon sau elastice. n ultimul timp pentru fixarea pansamentului se apeleaz tot mai frecvent la alte metode ca jerseul tubular, benzi i substane adezive mult mai practice i mai comode.
Principii
Calitatea nfrii depinde de respectarea urmtoarelor reguli: s fie ct mai simpl i s nu provoace dureri; s acopere regiunea n ntregime, protejnd-o i izolnd-o; s realizeze o fixare a pansamentului la nivelul plgii; s nu fie prea strns (poate provoca dureri sau compresiuni) dar nici prea larg (se poate deplasa); s permit mobilizarea segmentului n cazul n care nu are rol de imobilizare; faa se deruleaz de la stnga la dreapta, ncepnd i sfrind cu ture circulare; oprirea nfrii se face la distan de plag (fixarea captului n dreptul plgii poate provoca dureri) prin fixare cu benzi adezive sau cu ace de siguran;
207
la nivelul membrelor, nfarea se face de regul, dinspre extremitate spre rdcina sa (din distal ctre proximal).
Materiale necesare
Faa este materialul cel mai folosit pentru nfare. Este o band de tifon sau material elastic, de dimensiuni variabile (lime 5-20 cm i lungime 1-20 m), rulat n sul. Se folosete ca atare sau la confecionarea unor bandaje complexe. Folosirea pentru nfare a pnzelor de diferite forme (ptrate, triunghiulare, dreptunghice), este de interes istoric, dei poate fi util n condiii de prim ajutor.
Tehnica nfrii
Aplicarea feei se face cu ambele mini, fixnd captul cu mna stng i derulnd sulul cu cea dreapt. Se ncepe cu 1-2 ture circulare, apoi faa este condus n mod adecvat regiunii, ca n final s se aplice din nou 1-2 ture circulare. ncheierea nfrii se efectueaz de preferin prin fixare cu benzi adezive sau ace de siguran i de excepie prin nnodare sau insinuare sub turele precedente. Suprimarea bandajului este de dorit s fie fcut prin tierea, cu foarfecele, lateral de plag i nu prin derulare i recuperarea feei. Principiul nu se aplic la feele elastice sau la nfrile de imobilizare.
Variante tehnice
Modul de aplicare a feei difer n funcie de caracteristicile regiunii pe care o bandajeaz. 208 nfarea circular se aplic n regiunile de form cilindric (gt, bra, pumn). Const n aplicarea turelor de fa suprapuse una peste
NFAREA (BANDAJAREA)
cealalt. Se efectueaz simplu i rapid. Are dezavantajul c n regiunile mobile se rsucete, transformndu-se ntr-un cordon greu de suportat. nfarea n spiral se aplic n regiunile tronconice (membre, torace). Se ncepe cu una-dou ture circulare, apoi se trec ture oblice, suprapuse parial (1/3 din limea feei) i se ncheie cu una-dou ture circulare. Poate acoperi suprafee ntinse. Are dezavantajul c partea distal a fiecrui tur este larg (fa cu volnae). nfarea rsfrnt are aceleai indicaii ca i faa n spiral dar cu meniunea c i corecteaz dezavantajul. Const n confecionarea unei spirale ntrerupte pe una din fee (de preferat anterior). Se ncepe cu una-dou ture circulare, apoi fiecare tur spiralat se oprete pe faa anterioar, iar urmtorul are direcie opus precedentului i se ncheie cu una-dou ture circulare. nfarea n evantai se aplic la nivelul cotului i genunchiului i const n asocierea nfrii circulare cu aceea n spiral. Se ncepe cu una-dou ture circulare, apoi se trece n spiral pn la interliniul articular unde se trec dou ture circulare, se continu cu ture n spiral i se sfrete cu una-dou ture circulare. nfarea n spic se aplic la nivelul umrului i oldului. Se ncepe cu una-dou ture circulare la nivelul toracelui respectiv al abdomenului, apoi se trece distal de articulaie prin ture n 8 parial suprapuse (1/2-2/3 din limea feei) ncheind cu una-dou ture circulare. nfarea n 8 se aplic la nivelul minii, a gleznei. Se ncepe cu una-dou ture circulare distal de articulaie, apoi se trec ture n 8 parial suprapuse (1/2 din limea feei) i se ncheie proximal de articulaie prin una-dou ture circulare. nfarea recurent se aplic pe craniu i pe bonturile de amputaie. Este un bandaj complex din dou fee, una circular i una vertical, ncruciate n unghi drept.
209
Tipuri topografice de nfare

a. La nivelul capului: Capelina din una sau dou fee pentru calota cranian. Se ncepe cu dou-trei ture circulare fronto-occipitale, pe deasupra urechilor, apoi se trec semiture anteroposterioare (fa rsfrnt) ce se fixeaz n final cu dou-trei ture circulare. Monoclul i binoclul se aplic n oftalmologie. Const n dou-trei ture iniiale circulare fronto-occipitale, apoi ture oblice temporosubauriculare uni sau bilaterale acoperind orbita i lsnd liber urechea, alternnd cu ture circulare care vor ncheia i nfarea. Pratia nazal i mentonier (cpstrul) utilizat la nivelul nasului sau a brbiei. Este confecionat dintr-o bucat de fa de 7o-8o cm lungime, despicat la capete i lsnd la mijloc 5-8 cm nedespicai pentru a acoperii pansamentul. Capetele se trec ncruciate cte dou deasupra i sub ureche i se nnoad pe ceaf i pe calot. b. La nivelul gtului: Spica anterioar a gtului (cervicotoracic) i posterioar (a cefei, frontocervical) sunt pansamente complexe, asociind fee circulare i fee n 8 . ncep cu dou-trei ture circulare cervicale, apoi ture n 8 anterioare ctre torace (prin axile) i respectiv posterioare ctre craniu (fronto-occipitale) unde se trec alternativ i ture circulare cu care se termin nfarea. c. La nivelul toracelui: Bandajul Velpeau este folosit n ortopedie (luxaiile umrului, fracturile subcapitale de humerus) pentru imobilizarea membrului superior fixat pe torace. Se trec ture circulare toracice i ture oblice (n evantai) pn deasupra umrului afectat, alternative cu ture verticale peste umr i sub antebra, lsnd mna liber. Sunt necesare mai multe fee. Spica snului se aplic dup mastectomii radicale. Se ncepe cu dou-trei ture circulare la baza toracelui, pe sub snul normal, apoi se
210
NFAREA (BANDAJAREA)
trec ture oblice, ascendente peste umr, alternnd cu ture circulare toracice, cu care se v-a i termina. d. La nivelul abdomenului. nfarea circular a acestei regiuni este de regul necorespunztoare (dificil, instabil) i de aceea se prefer celelalte tipuri de fixare a pansamentelor. Chiar i clasicul pletos (2-3 buci de pnz de 1-1,5 m/0,5 m suprapuse i despicate la ambele capete ce se trag succesiv) este mai rar folosit. e. La nivelul perineului: Faa n T folosit pentru perineul posterior, este compus dintro fa circular abdominal i una n V sau n Y anteroposterioar ce ocolete organele genitale, fixat la cea dinti. f. La nivelul membrelor. Pentru regiunile articulare se aplic nfarea tip spic sau n 8 (umr, cot, mn, police, respective old, genunchi, glezn), iar pentru celelalte regiuni (bra, antebra, degete, respectiv coaps, gamb) se mai pot folosi i feele rsfrnte. Tot mai folosite i pentru fixarea pansamentelor extremitilor sunt jerseurile tubulare.
211
22. SONDAJE DIGESTIVE
Sub acest generic grupm manevrele care constau n introducerea unor sonde la diverse nivele ale tubului digestiv proximal cu scopul de a recolta secreii (gastric, duodenal, biliar, pancreatic), de a msura pH-ul secreiilor, de a evacua coninutul stagnant (aspiraie gastric sau jejunal), de a spla cavitatea (spltur gastric), pentru determinri manometrice i de a efectua alimentaie enteral.
Tubaje digestive Definiie

Manevre medicale de recoltare a secreiilor digestive (gastric, duodenal, biliar, pancreatic) pentru determinri cantitative i calitative (compoziie, pH, microbiologice, citologice) cu ajutorul unor sonde speciale.
Scop, principii
Recoltarea secreiilor digestive, n condiii bazale sau dup stimulare permite evaluarea strii funcionale normale sau patologice a stomacului i a glandelor anexe (ficat, pancreas). Principiul asepsiei i antisepsiei i noiunile de fiziologie ale secreiilor gastric, biliar i pancreatic (cantitate, compoziie) sunt obligatorii. Folosirea sondelor adecvate scopului este indispensabil.
212
SONDAJE DIGESTIVE
Indicaii
Mult mai rar aplicate azi n condiiile explorrilor moderne (endoscopie, endobiopsie, explorri cu izotopi, echografie, tomografie computerizat, rezonan magnetic nuclear). Folosite sporadic n ulcerul gastric i duodenal (evalueaz hipo sau hiperaciditatea). Mai utile n ulcerele refractare la tratament, n cele recidivate postoperator i n cele endocrine (n lipsa dozrilor hormonale). nc folosite n dischineziile biliare, n parazitoze i infecii biliare, n ampulomul vaterian, n pancreatita cronic. Larg folosite n determinrile pH-ului secreiilor digestive i n determinrile manometrice.
Contraindicaii
Folosirea tot mai larg a tehnicilor moderne de explorare fac mai puin utile evalurile secretorii.
Materiale necesare
Sondele digestive tip Einhorn (cu oliv) sau sonde cu repere radioopace, seringi, stativ cu eprubete, medicamente pentru stimulare (histamin, insulin, sulfat de magneziu).
Tehnica
Pregtirea manoperei presupune informarea bolnavului i obinerea colaborrii lui, ntreruperea terapiilor antisecretorii cu 24-48 ore naintea probei i repaus alimentar 12 ore. Poziia bolnavului poate fi n ezut sau n decubit. Calea de acces este mai bine s fie nazal dect bucal (mai dificil i datorit reflexelor faringiene). La nevoie se poate apela la anestezia mucoasei faringiene prin instilaie, badijonaj sau gargarisme. Se introduce sonda pe nas pn ajunge n faringe, apoi, n timp ce bolnavul face micri de deglutiie pe 213
fondul unor micri respiratorii obinuite (este de dorit s nu l ajutm cu lichide pentru c dilum secreiile), mpingem progresiv sonda (nu repede cci ori o v-a exterioriza pe gur, ori se poate angaja n laringe) parcurgnd esofagul. Reperele sondei (50-75 cm) ne indic ajungerea n stomac (putem controla i radiologic), iar pe sond se extrage suc gastric (secreia bazal, citologie). Pot urma testele secretorii (la histamin, histalog, pentagastrin, insulin). n cazul tubajului duodenal, dup ajungerea sondei n stomac, bolnavul se culc n decubit lateral drept, pentru 30-60 minute, ateptnd progresia spontan a sondei n duoden (reperul de 75 cm, confirmat prin examen radiologic). Se recolteaz probele de bil (inclusiv biliculturi) i , ulterior cele de suc pancreatic. Dup terminarea recoltrii se extrage sonda.

Sunt determinate n special de necooperarea bolnavului (agitaie, respiraii profunde, eforturi de vom) i de graba executantului (progresie rapid a sondei). Constau n: exteriorizarea sondei pe gur, progresia sondei n cile aeriene, vrsturi, sindrom de aspiraie traheo-bronic, leziuni mucoase.
Spltura gastric Definiie

Manopera de curire mecanic a stomacului i de neutralizare a coninutului acestuia.
214
SONDAJE DIGESTIVE
Scop, principii
Reducerea contactului mucoasei gastrice cu un coninut coroziv, cu o substan toxic, ca i curirea cavitii gastrice n vederea unor explorri (radiologice sau endoscopice) sau operaii sunt principalele scopuri. Alturi de principiul asepsiei i antisepsiei este necesar folosirea unor sonde speciale, a soluiilor (tampon, antidot) corespunztoare scopului. Esenial este timpul scurs ntre ingestie i spltur care trebuie s fie ct mai scurt pentru a reduce la maxim efectele digestive i generale ale agresiunii.
Indicaii
Ingestiile accidentale sau voluntare de caustice (acizi, baze), alimente toxice, medicamente n doze mari sunt cele mai frecvente indicaii n urgen. Frecvent folosit n pregtirea pentru endoscopie (HDS non-variceale), pasaj baritat eso-gastro-duodenal (stenoze pilorice) i preoperator (intervenii gastrice). O variant particular poate fi aplicat n HDS difuze n pnz cu rol hemostatic ( lavaje cu lichide reci+hemostatice).
Contraindicaii
Ingestiile de caustice dup primele una-dou ore (risc de perforaie).
Materiale necesare
Sonda Faucher cu sau fr plnie ataat, lichidul de spltur, vas colector, diverse medicamente (antagoniti, neutralizani, purgative) sunt necesare. Lichidul de spltur poate fi: apa potabil, apa distilat sau apa bicarbonatat - pentru splturile de pregtire; apa bicarbonatat 215
(40% bicarbonat de sodiu), apa albuminat (dou-trei albuuri de ou/litru), laptele pentru ingestiile de acizi; apa cu zeam de lmie sau cu oet, laptele pentru ingestiile de baze. Lichidul de spltur trebuie s fie n cantitate suficient i la o temperatur apropiat de a corpului.
Tehnica
Pregtirea const n informarea bolnavului i n obinerea colaborrii lui. La nevoie se poate efectua anestezia de contact a mucoasei faringiene. Poziia bolnavului este aezat pe scaun sau de decubit lateral drept (comatoi). Sonda Faucher este introdus pe cale bucal. Dup ce sonda ajunge n faringe i n timp ce bolnavul face micri de deglutiie, este introdus progresiv pn n stomac (reperul 45-60 cm). La comatoi introducerea sondei depinde de dexteritatea executantului. Se adapteaz plnia la sond. Cu plnia la nivelul toracelui, se toarn lichidul de spltur pn se umple plnia. Apoi, se ridic plnia la nivelul capului pn se scurge aproape tot lichidul din ea. n acest moment se coboar plnia pn sub nivelul abdomenului, evacund coninutul gastric. Manevra se repet pn cnd lichidul de spltur evacuat din stomac rmne limpede. nainte de extragerea sondei se poate administra pe ea soluii purgative. Sonda v-a fi pensat n timpul extragerii pentru a mpiedeca evacuarea coninutului ei n cile aeriene.

Alturi de cele menionate la tubajele digestive i cea mai grav prin complicaiile septice mediastinale sau peritoneale este perforaia esofagian sau gastric.
216
SONDAJE DIGESTIVE
Aspiraia digestiv Definiie

Manoper de evacuare a coninutului digestiv n exces la nivel gastric, duodenal sau jejunal aprut n condiii patologice sau postoperator.
Scop, principii
Combaterea efectelor stazei digestive (distensie, refluare, aspiraie traheo-bronic, suprasolicitarea anastomozelor i suturilor) este scopul manoperei. Alturi de principiul asepsiei i antisepsiei trebuiesc cunotine de fiziopatologie (staz--distensie--tulburri hidro-electrolitice i acido-bazicetulburri ale microcirculaieitulburri ale secreiei i absorbiei) i de terapie intensiv de reechilibrare.
Indicaii
Toate strile patologice care determin staz digestiv (dilataia acut de stomac, stenozele digestive nalte, ocluziile intestinale), perforaiile ulceroase, ngrijirile postoperatorii imediate sunt indicaii ale aspiraiei digestive. Poate avea rol pregtitor (asociat sau nu cu spltura gastric), rol terapeutic patogenic (ileusul dinamic din pancreatita acut), component a tratamentului conservator, Taylor (perforaia ulceroas).
Contraindicaii
Sunt de menionat renunri la aplicarea aspiraiei digestive postoperator, sonda fiind incriminat de leziuni de decubit i ineficacitate.
217
Materiale necesare
Sunt folosite sonde digestive cu repere radioopace, de lungime i calibru diferit, frecvent din material plastic. Mai rar sunt folosite sondele clasice (Einhorn, Miller-Abbott, Cantor). Sistemele de aspiraie nu sunt recomandate pentru c vidul endocavitar produs colabeaz mucoasa digestiv pe sond.
Tehnic
Pregtirea bolnavului, eventuala anestezie a mucoasei faringiene i instalarea sondei digestive sunt identice cu ale tubajelor digestive, indiferent de starea bolnavului. Calea de acces nazal este obligatorie datorit toleranei mai bune. n cazuri speciale i, mai ales postoperator, se poate apela la exteriorizarea sondei prin faringostomie a minima. n cazul aspiraiei pregtitoare preoperatorii, manevra este obinuit, frecvent simpl, colectoare (principiul vaselor comunicante) i numai de necesitate activ (aspirativ), fr spltur. Asocierea splturii devine necesar cnd coninutul digestiv este vscos, cu resturi alimentare. n cazul aspiraiei postoperatorii, sonda v-a fi instalat n timpul interveniei pentru a fi poziionat corect ( totdeauna n amonte de o sutur sau anastomoz digestiv) i, atunci cnd este cazul, pentru a fi exteriorizat prin faringostomie. Altfel sonda trebuie fixat n poziie corect (de preferat cu benzi adezive). n cazuri particulare (patologie biliar, pancreatic) cnd este necesar drenajul acestor secreii se poate apela la instalarea sondelor la nivelul ductelor respective pe cale endoscopic. Obligator secreiile aspirate vor fi monitorizate cantitativ i calitativ n vederea compensrii lor pe cale parenteral. Suprimarea aspiraiei digestive se decide dup reluarea tranzitului intestinal, eventual dup clamparea sondei timp de 24 ore. 218
SONDAJE DIGESTIVE
Incidente, accidente, compli caii

Alturi de cele comune sondajelor digestive adugm posibila nfundare a sondei cu resturi alimentare (impune supraveghere atent) i mai ales, n cazul aspiraiilor de lung durat leziunile de decubit induse de sond mucoaselor parcurse (cauza renunrii la folosirea sondei de ctre unele coli medicale).
Alimentaia enteral pe sond digestiv Definiie

Variant a alimentaiei enterale care const n introducerea alimentelor special preparate prin intermediul unor sonde instalate n tubul digestiv proximal pe cale nazal sau, de excepie, prin faringostomie a minima.
Scop, principii
Valoarea deosebit a alimentaiei enterale (menine troficitatea mucoasei digestive, protejnd-o de ulcerul de stres, mpiedec dezechilibrele i translocaia florei intestinale) i dezavantajele celei parenterale (instalaii, supraveghere, ngrijiri, costuri) impun folosirea acesteia ct mai frecvent. Alturi de principiile obinuite (asepsiei i antisepsiei, cunotine de anatomie i fiziologie, stpnirea tehnicii, supraveghere i monitorizare atente) sunt necesare cunotine de nutriie. Este imperios necesar fie s se asigure o nutriie complet (toate principiile alimentare), fie una special n funcie de nevoi i de tolerana digestiv. Este de dorit ca alimentele s parcurg ct mai mult din tubul digestiv pentru ca alimentele s treac prin ct mai multe din etapele digestiei fiziologice. Sigur c acest deziderat este adaptat n funcie de 219
patologia i terapeutica chirurgical a fiecrui caz n parte. Din acest punct de vedere sunt variantele de poziionare ale sondei (naso-gastric, naso-duodenal, naso-jejunal).
Indicaii
Este de folosit n toate cazurile n care bolnavul nu se poate alimenta spontan i nu are obstacol la nivelul tubului digestiv proximal astfel nct s se poat instala sonda digestiv.
Contraindicaii
Sunt reprezentate de: obstacolele digestive nalte (cnd sunt indicate stomiile de alimentare sau endoprotezele), vrsturile incoercibile, fistulele digestive, intestinul scurt chirurgical i bolile inflamatorii digestive (cnd este indicat alimentaia parenteral total).
Materiale necesare
Sunt dou elemente eseniale: sondele i preparatele nutritive. Sondele pot fi obinuite pentru tubaj sau aspiraie digestiv ori sonde speciale de lungimi diferite, cu lumen unic sau multiplu. Toate sondele au marcaje radioopace pentru controlul poziiei. Alturi de sonde sunt necesare sisteme de recipieni, tubulatur de racord i pompe de administrare. Preparatele nutritive sunt din ce n ce mai diversificate. Sunt fie produse industriale, fie diete manufacturate. Din punctul de vedere al compoziiei sunt: formule polimerice (combinaii de macronutriente intacte) complete nutriional, formule elementare (produi de hidroliz ai proteinelor i hidrocarbonatelor) complete nutriional i produse modulare (unul sau mai multe nutriente) incomplete nutriional. Primele dou tipuri de produse pot fi folosite pentru acoperirea nevoilor nutriionale ale 220
SONDAJE DIGESTIVE
bolnavilor. Cel de-al treilea tip de produse are indicaii speciale n funcie de carene i de toleran.
Tehnica
Colaborarea bolnavului este obligatorie. Poziia bolnavului este eznd sau n decubit dorsal tip Fowler. Instalarea sondei nasodigestive, dup prealabil anestezie a mucoasei faringiene, este obinuit. Poziionarea sondei se face radiologic i este esenial pentru eficacitatea alimentaiei. Sonda trebuie fixat n poziie corect. O excepie este cazul n care sonda este instalat intraoperator, pentru a fi poziionat de ctre chirurg. Este, de regul, cazul sondelor complexe, cu lumene multiple i de lungimi diferite folosite att pentru aspiraie, ct i pentru alimentaie enteral. Totdeauna sonda de aspiraie este poziionat n amonte de aceea pentru alimentaie. Sunt i situaii n care instalarea i poziionarea sondei poate fi fcut endoscopic. Dup instalare sonda se conecteaz prin sistemul de racord la recipientele cu soluiile nutritive sau, mai bine, la pompele de nutriie. Administrarea soluiilor nutritive poate fi fcut n bolus (pe sonda naso-gastric) sau continuu (pe sonda naso-duodenal sau nasojejunal). Intragastric se pot introduce cte 200-500 cc soluie nutritiv (pn apar regurgitaiile), iar jejunal 25-100 cc/or. Ritmul administrrii este dictat de necesar i toleran. Ori de cte ori se poate bolnavul se mobilizeaz pentru prevenirea stazei alimentare i a regurgitaiei. Prezena acestora indic un ritm de administrare prea mare. Pe cale enteral trebuie s se asigure un aport caloric de 3000 calorii/zi.
221

Specifice alimentaiei enterale pe sond naso-digestiv (fa de alte sondaje digestive) sunt legate de tolerana digestiv fa de variatele preparate (dispepsii), de ritmul administrrii (reflux, regurgitaii, aspiraie traheo-bronic). Prezena ndelungat a sondei poate fi o cauz a leziunilor de decubit.
222
23. PREGTIREA COLONULUI
Definiie
Pregtirea este punerea colonului n condiia mecanic i biologic pentru a se putea interveni chirurgical asupra sa sau a fi explorat imagistic.
Scop, principii
Scopul este de a cura intestinul de o ct mai mare parte din masa fecal i de a scdea gradul de contaminare a marii caviti peritoneale, cu prilejul interveniei. n principiu, aceasta se obine prin golirea mecanic a cadrului colic de materiile acumulate prin alimentaie i, n cazuri particulare, prin sterilizarea mucoasei colice cu ajutorul antibioticelor. O bun golire este, de regul, suficient pentru a putea realiza o intervenie n condiii de asepsie, fr riscuri mari pentru evoluia postoperatorie. Mai mult, s-a dovedit c administrarea de antibiotice cu spectru larg, preoperator este, uneori, favorizant pentru apariia unor dismicrobisme intestinale dificil de tratat. Rolul florei microbiene intestinale este unul important n sinteza unor vitamine ce se vor resorbi ulterior de la acest nivel, n degradarea controlat a unor compui organici (sruri biliare, etc.), n alte procese de putrefacie si fermentaie. Distrugerea acestei flore va produce tulburri n funcii importante ale organismului. Oricum, aceast tehnic (administrarea a 1 g Streptomicin sau Neomicin pe cale oral) nu este folosit pentru pregtirea colonului n vederea explorrii radiologice ci numai pentru intervenia chirurgical. {i n asemenea cazuri pregtirea cu 223
antibiotice nu este o regul ci se face numai n cazuri bine selecionate (bolnavi cu predispoziie la infecie, tarai, denutrii).
Indicaii
Pregtirea colonului este necesar att pentru explorarea ct i pentru interveniile chirurgicale asupra sa: colonoscopia; clisma baritat; rectoscopia; echografia endoluminal a colonului; determinri ale motilitii colice; intervenii chirurgicale pe regiunea anal (hemoroizi, rezecii, etc.) care trebuie protejate de contactul direct i precoce cu fecalele; intervenii chirurgicale pe diversele segmente ale colonului, pentru patologie benign sau malign.
Contraindicaii
Sunt relative i absolute: Cele relative sunt legate de starea bolnavului, n funcie de care se va prefera o pregtire mai uoar sau mai riguroas. Bolnavii a cror stare este afectat sau chiar precar, nu pot suporta pregtiri prea viguroase, datorit riscului de agravare. Cele absolute sunt urgenele chirurgicale, n care nu trebuie pierdut timpul cu o pregtire riguroas, cu att mai mult cu ct unele tumori fac mecanism de supap, permind intrarea lichidului dar nu i ieirea sa. Alte procese conduc la fragilizarea peretelui colic astfel c o clism sau o spltur poate determina perforaii cu peritonite.
224
PREGTIREA COLONULUI
Tehnic
n mare se compune din dou pri: una reprezentat de regimul alimentar recomandat bolnavului i medicaia administrat, alta din manevrele tehnice de curire colonic (clisma). n ce-l privete pe bolnav, acesta va fi spitalizat cu dou zile nainte de intervenie i va fi supus unui regim alimentar fr reziduuri (brnzeturi, lapte, iaurt, creme, supe, etc.) pn la ora 0 a zilei operaiei, moment n care va nceta orice aport alimentar sau lichidian oral. Pinea i alimentele cu coninut de fibre vegetale vor fi oprite n alimentaie, chiar cu o zi sau dou nainte de internare. n ziua internrii, dup recoltarea analizelor, bolnavului i se vor administra 250 ml de manitol concentrat (per os), cu recomandarea de a bea n cursul zilei minim 2,5 - 3 litri de lichide. n acelai timp, va fi prevenit c va avea o diaree apoas i abundent, care are rolul de a curi intestinele de materii fecale. Manitolul realizeaz n intestin o presiune oncotic mare, care va atrage apa din interstiii. Deshidratarea interstiial determin o senzaie de sete intens cu aport hidric crescut, lichidele administrate au rolul de a dilua manitolul i de a scdea pierderea de lichide interstiiale. ntreaga cantitate de manitol va fi eliminat n urmtoarele 8 - 10 ore, tranzitul bolnavului revenind, treptat, la normal. Aceast parte a pregtirii poate fi riscant pentru bolnavii dezechilibrai pentru c nu li se poate administra o cantitate att de mare de lichide i apar deshidratarea i dezechilibrul hidro-electrolitic. n preziua interveniei se administreaz, din nou, aceeai cantitate de manitol i procesul se repet. Spre sfritul acestei zile se obine un scaun diareic clar, fr coninut fecal, care arat c pe tot traseul digestiv nu mai sunt materii. Aa cum am mai spus, pe tot parcursul acestor dou zile, bolnavul continu s se alimenteze cu alimentaie fr reziduuri, dup recomandrile dieteticianului. La sfritul acestei zile se va face o clism evacuatorie mic pentru eliminarea ultimelor reziduuri, clism ce va fi repetat n dimineaa interveniei. 225
Printr-un mecanism asemntor, respectiv crearea unei presiuni oncotice mari n lumenul intestinal, acioneaz i un alt preparat (FORTRANS) care are o tehnic de administrare uor diferit: Cele patru plicuri cu produs se vor amesteca fiecare cu cte un litru de apa i se vor consuma pe parcursul a patru ore. Reacia organismului la administrarea de Fortrans este apariia unei diarei apoase ce va permite eliminarea tuturor materiilor fecale din colon. Avantajul produsului este c permite o administrare rapid (patru plicuri n patru litri, n patru ore) urmate de o golire perfect a intestinului. De regul, pregtirea ncepe la ora 14 a zilei dinaintea operaiei, iar la ora 22 este complet. Unele protocoale de pregtire pot include administrarea de antibiotice cu spectru larg (aminoglicozide, macrolide) pe cale oral i care nu se resorb digestiv, pentru anihilarea florei colonice. Dismicrobismele pe care le provoac i inutilitatea gestului au condus la abandonarea acestor protocoale n cele mai multe dintre spitale. Dac se recurge la un asemenea protocol, se administreaz dou grame de neomicin n dimineaa nceperii pregtirii i alte dou n dimineaa urmtoare. Antibioticul va fi eliminat mpreun cu celelalte materii. Protocoalele de pregtire ce implic 3 - 4 zile de post absolut pentru bolnav i clisme repetate sunt considerate actualmente barbare, dei sunt folosite, nc, n unele spitale, i nu mai au dect un interes istoric. n cazurile de stenoze digestive strnse, care pot produce ocluzii intestinale la administrarea brutal de Fortrans sau manitol, se va prefera pregtirea mai ndelungat cu clisme riscului de ocluzie.
226
24. CLISMA
Definiie
Clisma este tehnica medical prin care se introduce, n poriunea distal a tubului digestiv, pe cale anal, un lichid, n vederea obinerii unui rezultat diagnostic, terapeutic sau evacuator.
Scop, principii
Clisma diagnostic este folosit, mai ales, n explorarea radiologic pentru introducerea, n colon, a indexului radioopac ce va evidenia eventualele modificri de structur, contur, motilitate sau calibru ale acestuia. Clisma terapeutic permite utilizarea capacitii de absorbie a colonului pentru introducerea n circulaia sanguin a bolnavului a unor principii active medicamentoase, mai ales n condiiile n care alte ci de administrare sunt impracticabile. Clisma evacuatorie este tipul primar de clism, care realizeaz o distensie a colonului i ampulei rectale, cu stimularea peristalticii, i o nmuiere a materiilor fecale deshidratate cu evacuarea acestora. Noiuni d e an at o mie Colonul prezint o dispunere rectangular, cu o prim poriune ascendent, o poriune transversal i una descendent. Aceste trei poriuni ale colonului sunt legate de un al patrulea segment fix (rectul) prin intermediul unui racord mobil de lungime variabil (colonul sigmoid). n strict legtur cu clisma, interesul acestei mpriri este legat, pe de o parte, de nlimea clismei (nivelul pn la care ajunge substana introdus), iar pe de alt parte de faptul c variaia de drenare a venelor acestui organ face ca produsele administrate n 227
zonele joase s treac, prin absorbie, n circulaia sistemic (vena cav inferioar), evitnd, astfel, metabolizarea hepatic, avnd acelai efect cu administrarea intravenoas lent a aceluiai produs. Este important ca aceste detalii anatomice s fie cunoscute de cel care recomand clisma pentru a putea estima efectele sistemice ale acesteia, n funcie de nlimea ei. De asemenea, este important, pentru cel care execut clisma, s cunoasc anatomia aparatului sfincterian i de continen anal, pentru a evita leziuni n timpul executrii tehnicii: exist un sfincter extern, striat, i unul intern, neted, funcia de continen fiind completat printr-un efect de cravatare a rectului care este fixat la partea lui inferioar, de scheletul bazinului, prin rafeul anococcigian, iar civa centimetri mai sus este tras spre nainte de fasciculul pubo-rectal al ridictorului anal.
IMAGINI
Materiale necesare
Pentru realizarea tehnicii sunt necesare: o canul steril sau de unic folosin, substana prescris pentru clism, care poate fi preparat extemporaneu (n cazul clismelor evacuatorii) sau se poate gsi gata preparat i preambalat de laboratoare farmaceutice specializate (pentru clismele terapeutice), un material protector de acoperire a canapelei (muama), un lubrifiant, de preferat hidrosolubil, pentru canul, mnui de unic folosin, bazinet, pentru cazurile n care este necesar, i recipient pentru materialul uzat.
Indicaii
Clismele sunt indicate n: pregtirea colonului i a rectului pentru intervenia chirurgical; evacuarea preanestezic a materiilor fecale pentru a preveni acest fenomen pe masa de operaie n timpul anesteziei generale sau spinale care d relaxarea sfincterelor;
228
CLISMA
facilitarea evacurii materiilor fecale la persoanele n vrst, la caectici sau la cei cu alte tare organice care afecteaz buna evacuare a colonului, precum i la cei la care constipaia rebel la terapie favorizeaz formarea de fecaloame, cu fenomene subocluzive sau ocluzive subsecvente; clisme medicamentoase, n care se folosesc capacitatea de absorbie a colonului i rectului i posibilitatea de a ocoli circulaia hepatic. Sunt indicate n cazurile de intoleran digestiv marcat, pentru administrarea substanelor care nu sunt condiionate pentru calea parenteral; clisme anestezice, pentru evitarea inhalrii narcoticelor. Sunt rar folosite; clisme hidratante, pentru compensarea deficitelor hidrice ale organismului, cazuri n care debitul clismei este reglat pictur cu pictur; clisme baritate, n care substana de clism este indexul opac radiologic, care va permite vizualizarea contururilor, a calitii i modificrilor mucoasei i motilitii colonului i rectului.
Contraindicaii
Clismele sunt contraindicate n: cazurile de incertitudine diagnostic din patologia abdominal acut, cnd, relaxarea temporar a manifestrilor poate aduce o nseninare aparent i neltoare a tabloului clinic, cu minimalizarea necesitii interveniei n urgen i agravarea strii generale; cazurile de suspiciune de perforaie colic, n care clisma ar putea determina o diseminare a unei peritonite localizate; cazurile de infarct intestinal sau alte patologii care fragilizeaz peretele colonic, n care o clism intempestiv, mai ales masiv, poate provoca perforaii; 229
cazurile de obstacol rectal, n care tumora poate juca rol de supap, permind intrarea indexului baritat, dar nu i evacuarea lui, fenomen ce va duce prin resorbia apei la formarea unor pietre de sulfat de bariu, greu de eliminat i n postoperator.
Pregtirea bolnavului
Aceast manevr nu necesit o pregtire special a bolnavului, dar este important: s se explice acestuia n ce const manevra, faptul c este absolut anodin, faptul c produsul administrat trebuie reinut n colon minimum 15 minute, c nu trebuie s dea curs senzaiei de defecaie resimite la introducerea canulei n rect; s se asigure o poziie corect a bolnavului (decubit dorsal sau lateral), o intimitate absolut a bolnavului n timpul manevrei i un acces facil la bazinet (pentru caectici, vrstnici sau tarai i imobili, clisma se va face direct pe bazinet).
Tehnic
nainte de nceperea tehnicii, trebuie ca tot materialul necesar s fie la ndemn pentru a nu ls pacientul singur i pentru a nu-i periclita intimitatea prin prsirea ncperii; Se aeaz pacientul n poziia cea mai favorabil pentru el, innd seama de afeciunile sale i de condiia lui fizic, pstrnd permanent atenia ndreptat spre el. Se plaseaz muamaua de protecie sub fesele i sub coapsele pacientului pentru a preveni murdrirea canapelei cu produsele evacuate din colon. Se desfac i se mbrac mnuile sterile i apoi se ia i se lubrifiaz canula irigatorului cu gel sau alt lubrifiant, de preferat 230
CLISMA
hidrosolubil. Se las s se scurg din irigator sau din sacul de clism o mic cantitate pentru a elimina aerul din tubulatur. Canula, astfel pregtit, se introduce n anusul pacientului, dndu-i-se o orientare cranial i uor posterioar pentru a preveni rnirea prin manevrare greit a mucoasei rectale. Astfel orientat, canula se introduce pe o lungime de 7,5 - 8 cm, pentru ca vrful ei s treac de partea superioar a sfincterului anal intern. Se introduce lent coninutul irigatorului sau al sacului de clism n ampula rectal, pentru a nu provoca o distensie brutal a acesteia, situaie ce ar conduce la declanarea brusc a reflexului de defecaie, cu eliminarea rapid a clismei i ineficien a acesteia. n momentul n care cantitatea de produs de administrat a fost atins, se ntrerupe manevra i se extrage canula irigatorului, cu blndee, urmrind aceeai traiectorie, ca la introducere. Se usuc orificiul anal i se ndeprteaz cearaful de pe coapsele pacientului. Se pune la dispoziia acestuia bazinetul sau este ajutat (supravegheat) s mearg la toalet pentru evacuare (n cazul clismelor evacuatorii). nainte de terminarea manevrei, trebuie obinut certitudinea c pacientul se simte bine i c nu are probleme generate de manevr. Dup asigurarea pacientului, se debaraseaz i se cur spaiul de deeuri i obiectele de unic folosin uzate (acestea se depoziteaz n conformitate cu instruciunile de igien ale spitalului). n final, se noteaz n foaia de observaie faptul c manevra a fost executat, constatrile fcute cu acest prilej i se aduce imediat la cunotina medicului care a recomandat manevra orice fapt neobinuit constatat.
Variante tehnice
n afara variantei de baz, se descriu i tipuri particulare de clism, adaptate necesitilor pacientului:
231
Clisma nalt se realizeaz fie pentru eliminarea coninutului fecal al colonului transvers i proximal, fie pentru pregtirea colonului pentru intervenie chirurgical, fie pentru umplerea acestuia cu substan de contrast pentru explorarea radiologic. Se execut folosind o canul flexibil i mai lung (30 - 40 cm), care se introduce treptat, odat cu ptrunderea clismei. Manevra se ncepe cu bolnavul n decubit lateral stng, dup o cantitate de circa 0,75 litri, se trece n poziie de decubit dorsal i se termin manevra n decubit lateral drept, poziie ce permite ptrunderea clismei pn la valvula Bauhin. Este indicat ca temperatura clismei s fie de 17 - 18 grade Celsius i viteza de introducere relativ mare, fr a fi brutal, pentru a preveni apariia precoce a reflexului de defecaie. Clismelor medicamentoase sunt introduse, fie n cantitate mic, fie cu un debit foarte mic, pictur cu pictur, caz n care acestea pot dura i 24 de ore. n asemenea situaii, se va folosi, n loc de canul, o sond Nelaton, care este mai subire i mai moale, i nu are risc de producere a leziunilor necrotice prin compresiune prelungit a mucoasei. Debitul unor asemenea clisme este cuprins ntre 20 i 36 de picturi pe minut. Ca alte variante tehnice, se descriu clismele prin sifonaj, uleioase, purgative, baia intestinal i clismele medicamentoase cu efect local, din ce n ce mai puin folosite. Un tip particular de clism este aceea care se face la bolnavi cu incontinen fecal, paralizai sau prea vrstnici ca s poat ine clisma. De asemenea clism mai pot beneficia i pacienii care au o colostomie, fie ea definitiv sau temporar, care este extrem de dificil de clismat. La aceti bolnavi se poate folosi, o sond urinar de tip Foley, care se introduce n anus la fel ca orice canul de clism, dup care se umfl balonaul sondei i apoi se retrage pn la fixarea lui la nivelul sfincterului anal. n acest fel se asigur o continen anal bun i perfect controlabil, care va permite introducerea unei cantiti corecte de ap i pstrarea ei n rect cele 15 minute necesare pentru o aciune eficient. Dezumflarea balonaului i retragerea sondei vor fi urmate de evacuarea clismei i a materiilor fecale antrenate de aceasta. 232
CLISMA

Sunt destul de rare i, n marea lor majoritate, lipsite de un pericol real pentru pacient. Cel mai important dintre acestea este produs de introducerea intempestiv a unei canule rigide n rect, urmat de perforaia rectal. Cel mai important n acest caz este recunoaterea imediat a accidentului i intervenia chirurgical reparatoare n cel mai scurt timp.
233
25. SONDAJUL VEZICAL
Definiie
Este tehnica prin care se asigur o comunicare temporar ntre cavitatea vezical i mediul exterior n vederea unui gest terapeutic.
Scop, principii
Scopul pentru care se execut sondajul vezical poate fi unul evacuator, terapeutic sau explorator. Evacuarea coninutului vezical poate fi necesar n sens terapeutic sau de monitorizare. La pacienii cu retenii acute de urin, evacuarea vezical poate deveni chiar o urgen terapeutic. Monitorizarea eliminrilor urinare este necesar pentru asigurarea unui echilibru hidroelectrolitic la pacienii dezechilibrai. Sondajul vezical terapeutic se face att n cazul patologiilor benigne ct i al celor maligne. De regul se introduce prin sonda vezical fie un antibiotic sau un antiseptic pentru a trata o infecie a tractului urinar inferior, fie un chimioterapic n cadrul unui protocol pre sau postoperator pentru tumorile maligne ale vezicii urinare. n fine, sondajul vezical se poate face n scop explorator prin introducerea unui index opac radiologic n vedere evalurii formei i dimensiunilor vezicale, precum i pentru aprecierea conturului mucoasei i depistarea unor patologii intrinseci sau de vecintate. Ca principiu de baz al acestei tehnici este absoluta asepsie a gestului medical. Este o regul de baz a medicinei actuale s se evite cu orice efort infectarea vezicii urinare i a coninutului ei. 234
SONDAJUL VEZICAL
Indicaii
Conform cu scopurile enumerate mai sus, sondajul vezical se practic n: cazurile de retenie acut de urin pentru evacuarea complet a vezicii stenozele prostatice cronice pentru asigurarea vacuitii vezicale pn la instituirea unui tratament adecvat. Trebuie spus c simpla prezen a sondei urinare determin o calibrare a lumenului uretral transprostatic ce poate fi suficient pentru suprimarea sondei fr inconveniente n viitorul imediat stenozele uretrale postinflamatorii necesit o cicatrizare ghidat care s calibreze lumenul la unul rezonabil i s mpiedice disuriile ulterioare terapia infeciilor vezico-uretrale prin administrare antiseptice urinare sau chimioterapice (sulfamide) local de
chimioterapia postoperatorie pentru tumorile vezicale prin lsarea n vezic, pentru intervale determinate de timp, a unui chimioterapic antitumoral cu aciune local explorarea radiologic a vezicii prin introducerea unui trasor radioopac. Se poate evalua, pe lng caracteristicile vezicale, timpul micional al urografiei, precum i eventualele compresii extrinseci asupra regiunii.
Contraindicaii
Manevra ca atare nu are contraindicaii, dar ea poate fi interzis n anumite circumstane: cazurile de cale fals uretral, cnd folosirea unei sonde prea rigide la un pacient cu stenoz uretral major a determinat ruptura uretral, moment din care este de preferat ca gestul s fie lsat n seama unor specialiti. Regsirea traiectului uretral corect i 235
traversarea stenozei se va face cu ajutorul unui cistoscop care va lsa n urma sa un fir ghid la retragere fir care va fi utilizat pentru regsirea traiectului cu sonda vezical. Dup corecta ei repoziionare se va lsa pe loc pn la cicatrizarea uretral (minim 7 10 zile) rupturile de uretr posterioar care nu au putut fi cateterizate de la nceput vor fi trimise la un specialist fr a se insista pentru instalarea cateterului vezical, manevr ce ar putea agrava drastic leziunile iniiale fr a fi o contraindicaie n sine, infecia urinar limiteaz folosirea sondajului vezical pentru a nu agrava patologia deja existent. Dac manevra este inevitabil, fie se va introduce sonda strict pe durata evacurii vezicale, fie se va folosi oportunitatea sondajului pentru a practica o terapie antiinfecioas combinat local i sistemic.
Materiale necesare
Sunt necesare materiale pentru igienizarea organelor genitale externe i pentru cateterismul vezical propriu-zis. Tvia renal, flaconul cu ser fiziologic sau cu antiseptic diluat, muamaua care s protejeze aternuturile de umezeal, compresele sterile vor fi utilizate pentru splarea ariei genitale, iar sonda urinar, punga colectoare, seringa cu ulei de parafin steril, mnuile sterile vor fi utilizate pentru sondaj.
Tehnic
Noiuni d e an at o mie Este fundamental cunoaterea n detaliu a anatomiei organelor genitale externe masculine i feminine, precum i a tractului urinar inferior la cele dou sexe. Astfel, diferenele semnificative de lungime ntre cele dou uretre, traiectoria uor ncurbat n sus a uretrei posterioare, poziia exact a meatului urinar la femeie, eventualele variante anatomice de tipul valvelor uretrale la brbat sunt 236
SONDAJUL VEZICAL
caracteristici importante a cror ignorare poate pune probleme serioase n executarea manevrei sau o poate compromite. Uneori este dificil de reperat meatul urinar la femeie, cu att mai dificil cu ct pacienta este mai obez sau mai vrstnic i cu modificri ale anatomiei regionale de tipul cistocelului care destinde meatul i l deplaseaz. Simpla recunoatere a clitorisului, a crui poziie este mult mai stabil datorit ataelor ligamentare la osul pubis va facilita gsirea meatului care este situat axial imediat sub clitoris. Valvele uretrale sunt structuri membranoase n cuib de rndunic care pot fi orientate cu concavitatea spre vezic sau cu concavitatea spre meatul urinar. Dac sunt orientate spre vezic vor da tulburri micionale precoce prin mpiedicarea trecerii jetului urinar la copil. Simpla secionare rezolv problema. Dac orientarea este spre meat, numai tentativa de cateterism vezical va depista prezena lor. n aceste cazuri este necesar o bun experien pentru a trece sonda printre flcile unei pense trecute dincolo de valv i deschise. O alt dificultate anatomic este reprezentat de prepuul exuberant sau edemaiat care mascheaz meatul urinar. Dificultile de decalotare a glandului nu vor permite igienizarea corect i nici reperarea meatului. La bolnavii cu prepu exuberant se va face o uoar decalotare ct s se poat vedea meatul. La cei cu edem peno-scrotal este util prinderea ntre degete a prepuului i exercitarea unei presiuni uoare asupra sa. Aceasta va deplasa lichidele din interstiiu i va permite o oarecare decalotare a glandului facilitnd gestul de cateterizare.
Pregtire
Ca la toate manevrele executate asupra pacientului contient, pregtirea ncepe cu partea psihic. Respectiv se explic pacientului care sunt gesturile ce urmeaz a se face, care sunt riscurile i neplcerile la care va fi supus, iar la final se obine consimmntul su pentru executarea manevrei. Cooperarea pacientului este esenial pentru c 237
acesta trebuie s stea linitit, fr s se agite, pe toat durata cateterismului. De asemenea, se va asigura un mediu intim, n afara privirilor altor persoane, pentru pacient, ntruct manevra se va executa asupra unor organe genitale. Pregtirea fizic ncepe cu poziionarea muamalei protectoare sub pacientul aezat confortabil n decubit dorsal, cu coapsele flexate pe abdomen i genunchii bine deprtai i instalarea vasului colector pentru lichidul de spltur. Acesta va fi un bazinet la femeie sau o tvi renal la brbat. n absena bazinetului se poate utiliza tvia renal i la femeie. Dup ce a mbrcat o pereche de mnui de protecie, asistenta va turna lichidul antiseptic pe glandul penian al pacientului sau vulva bolnavei, iar medicul va proceda la toaleta riguroas a regiunii. Recomandm separarea funcional a celor dou mini ale medicului pentru asepticitatea total a gestului. Ambele mini se vor nmnua steril, mna stng va fi folosit doar pentru igienizare i expunerea meatului, iar dreapta va manipula steril sonda urinar.
Tehnica standard
Cu mna stng se va decalota glandul penian sau se vor ndeprta labiile vulvare evideniind glandul, respectiv clitorisul. Apoi, cu micri blnde se va igieniza riguros regiunea cu ajutorul compreselor sterile i a soluiei antiseptice. Dup aceea asistenta va deschide ambalajul steril al sondei urinare i va da medicului sonda n mna dreapt. Este preferabil ca medicul s pstreze pentru sine vrful sondei, lsnd asistentei captul distal ce va fi conectat la punga colectoare i suspendat de asistent pentru a nu atinge cu tubulatura poriunea steril a sondei. Asistenta va turna ulei steril pe captul proximal al sondei i va injecta o mic cantitate n meatul urinar penian. Prinznd penisul de gland i inndu-l de cei doi corpi cavernoi, fr a comprima uretra, medicul va orienta penisul la zenit i va introduce cu blndee vrful sondei n canalul uretral. Se va asigura o progresie ferm, dar lent a sondei n canal, iar cnd vrful ei ajunge la prostat se va orienta penisul caudal, paralel cu 238
SONDAJUL VEZICAL
planul patului pentru a face coliniare glandul, prostata i uretra posterioar. n aceast poziie se continu mpingerea sondei pn la completa inserare. n aceast poziie se umple balonaul de fixare a sondei cu ser fiziologic steril (nu cu aer) i se retrage sonda pn ce balonaul se oprete la nivelul orificiului vezical al uretrei. La femeie, dup toaleta regional efectuat de medic tot cu mna stng, se va lubrifia sonda, inut n mna dreapt i se va introduce vrful n meatul urinar asigurnd o micare de progresie lent dar ferm n canal. Uretra feminin fiind scurt (2 cm) se vor introduce numai 10 12 cm de sond pentru a fi siguri de poziia ei intravezical, dup care se va umfla balonaul conform cu indicaiile inscripionate pe racordul colector al sondei. Retragerea sondei i curarea resturilor de materiale i ambalaje de la patul pacientului vor ncheia manevra.
Variante tehnice
Sunt, de fapt, doar legate de variatele tipuri de sonde urinare ce se folosesc pentru executarea gestului. Unele dintre acestea se preteaz mai bine pentru manevra la brbat (sondele tip Thyeman care au un capt uor ncurbat pentru a urmri traiectul anatomic al uretrei masculine dup trecerea pe sub simfiza pubian), altele pentru femeie (sondele Nelaton cilindrice, sau Pezzer cu ciupercu, autofixante). La acest moment nu se mai folosesc pentru sondajul vezical la femeie sonde Pezzer. De asemenea, mai ales pentru cazurile de sondaj terapeutic sau diagnostic radiologic se folosesc sonde fr balona, ntruct ele nu vor fi lsate pe loc dup terminarea manevrei.

Cele mai redutabile sunt reprezentate de aa numita cale fals, respectiv de ruperea uretrei cu ocazia unor manevre intempestive de cateterizare. Se recomand stoparea oricror tentative de sondaj, 239
evacuarea vezicii prin puncie suprapubian i adresarea pacientului unui serviciu de urologie pentru rezolvarea problemei. Cu ct se va insista mai mult pentru instalarea sondei n aceste condiii, cu att leziunile vor fi mai grave i sechelele mai importante. Umflarea balonaului intrauretral va produce o dilatare marcat a acestei structuri cu rupturi parcelare i hemoragie. Accidentul se poate evita prin introducerea complet a sondei n uretr la brbat sau pe o lungime de certitudine la femeie. Golirea brutal a vezicii urinare, mai ales la pacieni cu pareze vezicale i cu mari cantiti de urin n vezic poate determina aa numitele hemoragii ex vacuo produse prin dispariia compresiei hemostatice asupra unor vase din mucoasa vezical rupte cu prilejul destinderii peretelui pentru a conine cantitatea excesiv de urin. Prevenirea accidentului se face prin oprirea din timp n timp a evacurii urinare la aceti pacieni pentru a da timpul necesar conintorului (vezicii) s se adapteze la noile dimensiuni ale coninutului. nfundarea sondei cu cheaguri sau cu flocoane celulare se poate produce i necesit splturi cu soluii antiseptice vezicale pentru desfundare. Infecia urinar joas este cea mai redutabil complicaie a sondajului i trebuie evitat prin toate mijloacele. Ca regul general, instalarea n condiii de asepsie a sondei i ntreinerea ei dup descrierea din acest capitol sunt suficiente pentru a preveni infecia. Dac, totui, aceasta apare, va fi tratat prin suprimarea, dac se poate, a sondei urinare asociat cu terapie local antiseptic i antibioterapie general. Dac nu se poate renuna la sonda urinar, aceasta se va schimba mai des i se va spla vezica cu soluii antiseptice de cteva ori pe zi.
240
SONDAJUL VEZICAL
ngrijiri
Sunt necesare pentru conservarea sterilitii vezici urinare i a urinei eliminate. n acest sens se vor face toate demersurile pentru o igien genital corect, pentru schimbarea sau golirea pungii colectoare n condiii aseptice, pentru schimbarea, cel mai rar la 14 zile a sondei urinare dac ea trebuie s rmn pe loc att de mult timp, dar cel mai bine la 7 zile. Idealul este ca sonda urinar s nu fie lsat a demeure ci s fie suprimat dup golirea vezical. Dac exist perspectiva ca problema reteniei sau a necesitii de monitorizare s persiste, este de preferat, att ca i costuri ct i ca asepsie a gesturilor, s se instaleze o sond urinara care s fie schimbat sptmnal dect s fie instalat cte o sond pentru fiecare miciune.
241
26. NGRIJIREA STOMIILOR
Definiie
Stomia este deschiderea la piele a unui organ cavitar pentru a permite evacuarea sau introducerea unor produse n acel lumen.
Scop, principii
Scopul executrii stomiilor, aa cum rezult i din definiie, este de a permite alimentarea sau evacuarea unor lumene, n condiiile n care gurile naturale de alimentare sau de evacuare ale acestora sunt compromise. Scopul ngrijirii stomiilor este de a le menine ntr-o stare de funcionare ct mai bun i, mai ales, de a le face ct mai uor de suportat pentru bolnav. Msurile de ngrijire a stomiilor ncep nc nainte de executarea lor prin explicarea necesitii lor i, mai ales, a inevitabilitii lor, cu sublinierea c aceasta nu-l va mpiedica pe bolnav s duc o via relativ normal. O alt grij de avut n preoperator este aceea de a nota locul viitoarei stomii, cu pacientul n ortostatism, pentru a putea vedea unde se aeaz de obicei cureaua pantalonului sau bata fustei, pentru c o stomie cu aceeai localizare nu va putea fi protezat sau va fi dificil de suportat pentru pacient prin disfuncia creat. Localizarea viitoarei stomii va fi stabilit i cu pacientul eznd pentru ca ea s nu se gseasc ntr-un pliu al peretelui abdominal. n final, dup stabilirea i marcarea cu cerneal nelavabil a locului stomiei, se va verifica tolerana pacientului la materialul protezei (pungi, adezivi, etc.).
242
NGRIJIREA STOMIILOR
Intraoperator, se vor respecta cu strictee regulile de construcie a stomiei, pentru a nu fi generatoare de disfuncii ulterioare (retracii, stenoze, strangulri, necroze, fistule, etc.). Respectarea acestor principii va uura buna funcionare a stomiilor i ntreinerea lor.
Indicaii
Indicaiile stomiilor nu constituie obiectul capitolului de fa, ngrijirea acestora se indic atta vreme ct ele sunt funcionale, uneori, pentru tot restul vieii bolnavului. n momentul cnd nu mai sunt funcionale, se va interveni fie pentru refacerea continuitii naturale, fie pentru repararea lor.
Materiale necesare
Exist n producia industrial de materiale sanitare o gam larg de aparate i dispozitive de protezare sau de ntreinere a stomiilor. Sarcina medicului este de a alege i de a recomanda bolnavului tipul de aparat care se potrivete cel mai bine configuraiei sale anatomice i tipului de stomie, precum i de a instrui bolnavul asupra manevrelor ce trebuie executate pentru o bun ngrijire a acesteia. Se produc pungi colectoare pentru stomiile de evacuare, autocolante sau ataabile la dispozitive autocolante, altele care se fixeaz pe centur periabdominal (n curs de a fi abandonate), vidabile sau nu, cu diferite dimensiuni, fixe sau adaptabile. Pentru stomiile de alimentare se folosesc sonde sau canule produse tot ca material de unic folosin. n afar de aceste materiale specifice, mai sunt necesare comprese sterile, vat i soluii de splare i aseptizare care vor permite o bun igienizare a regiunii nainte de nlocuirea lor sau de ntreinerea propriu-zis a aparatelor de protez.
243
Tehnica standard
Se refer la ngrijirea aparatului protetic al stomiei i la ngrijirile speciale ce trebuie acordate purttorului de stomie. n linii generale, ngrijirea aparatului protetic se face prin curirea regiunii tegumentare pe care este aplicat i combaterea iritaiilor i a scurgerilor lichidiene la acest nivel, la care se adaug schimbarea sau golirea sa ori de cte ori este nevoie. Igiena local se realizeaz prin splare cu ap cald, de preferat fr spun, gestul trebuind s fie ct mai blnd, dup care se va obine o bun uscare a suprafeei, prin tamponare, nainte de a schimba colectorul, care, de multe ori, este autocolant, pe baz de gum de Karaya. n cazul n care se face numai golirea colectorului, este important, pentru a preveni infecia local i iritaia tegumentelor, s se fac i o splare cu ap i soluie dezinfectant a pungii, avnd grij ca substana folosit s nu fie iritant pentru mucoasa stomiei. Aceasta se poate realiza cu ajutorul unei seringi de 50 ml cu care se injecteaz n sacul colector soluia de splare, cldu, cu evacuarea ei prin locul obinuit. Sfaturile pe care un pacient trebuie s le urmeze sunt legate de evoluia stomiei i de viaa sa particular: pacientul va consuma toate alimentele care-i plac va descoperi pe parcurs pe acelea care deranjeaz buna sa evoluie i le va evita. Alcoolul nu este interzis a fi consumat, berea va fi evitat pentru c ea crete eliminrile lichide i acestea devin dezagreabile n stomiile de evacuare. o bun parte dintre pacienii cu stomii, n funcie de standardul lor fizic, reiau activitatea profesional i fizic de dinainte de operaie, reuind o integrare aproape normal n societate. De regul, pe durata activitilor sportive, se va acoperi stomia cu un fel de dop de plastic (disc) ce va permite acumularea produselor de evacuat la interior.
244
NGRIJIREA STOMIILOR
medicamentele care dau diaree (mai ales antibiotice orale) vor fi nlocuite cu altele, cele care dau constipaie (antidepresive, calmante) vor fi, i ele, fie nlocuite, fie administrate doar la nevoie. cnd plaga i stomia sunt bine cicatrizate, muli dintre pacieni reiau viaa sexual, unii dintre acetia devenind i prini. n occident, exist numeroase organizaii de ntrajutorare a pacienilor cu stomii, care faciliteaz protejarea i reinseria social a acestora.
Colosto mia Este cea mai frecvent stomie de evacuare, a crei ntreinere devine cu att mai important cu ct ea poate fi purtat pentru muli ani de la intervenia chirurgical. Deschiderea colostomiei se face la 24 - 48 de ore de la intervenia chirurgical i se scot firele de sutur la 5 - 7 zile dac plaga s-a vindecat. Unele opinii actuale spun c stomia poate fi deschis nc de la momentul operaiei. Oricum, colostomiile practicate n urgen este bine a fi deschise la sfritul operaiei pentru a permite decompresia rapid, evitndu-se, astfel, fistule i alte complicaii. De regul, reluarea tranzitului se produce la 2 - 4 zile de la intervenie i, n cazul n care acest interval se prelungete, o dilatare digital a orificiului sau administrarea unui supozitor cu Ciocolax ori a unei mici clisme evacuatorii poate grbi lucrurile. Diareea, relativ frecvent dup instalarea colostomiei, este pasager i poate fi destul de bine controlat cu medicaie antidiareic din categoria opiaceelor, codeinei sau a sulfatului de amfetamin. n cazul persistenei, trebuie cutat cauza. Aa cum rezult din ngrijirea general, colostomia este compatibil cu o via foarte aproape de normal, cea mai dificil perioad fiind aceea de debut, n care pacientul trebuie s se antreneze pentru ngrijirea corect a acesteia. Respectiva ngrijire const din schimbarea pungilor colectoare i ntreinerea igienei locale. Schimbarea colectorului nu este dificil i se achiziioneaz rapid, n spital, sub ndrumarea personalului de ngrijire. Toaleta local se face prin curire, dac este necesar, fr a se exagera cu splarea care favorizeaz apariia eroziunilor, iritaiilor sau chiar a perforaiilor. La nceput, pacientul nu mai simte senzaie de defecaie, dar cu timpul aceasta reapare i bolnavul are una sau dou evacuri pe zi. Fructele crude pot crete frecvena acestor 245
evacuri, iar administrarea matinal, n perioada de nceput, a unor medicamente care favorizeaz formarea scaunului (metil celuloz sau agar) poate fi de ajutor. Sunt descrise cazuri n care o colostomie bine executat suport un proces de sfincterizare la gura de evacuare, bolnavul nemaitrebuind s poarte pung colectoare dect un interval scurt, n timpul evacurii scaunului. Cel mai important tratament n ngrijirea stomiilor este cel psihoterapic, pentru a stimula reinseria social a pacientului. n cazurile colostomiei temporare, aceasta se va nchide la 6 sptmni sau n momentul cnd nu mai este necesar. Ileostomia Nu difer foarte mult ca ngrijire de colostomie, elementele importante fiind aceleai. Ileostomia i regiunea nconjurtoare trebuie pstrate uscate i curate, nepierznd din vedere c ileonul este insensibil, dar uor de traumatizat. Iritaia cutanat, mai ales n ileostomiile cu ureterostomie, trebuie prevenit prin evitarea umezelii permanente a pielii datorit pierderilor pe lng colector. Este bine s se schimbe colectoarele, chiar i cele vidabile, la intervalul care-i convine cel mai mult pacientului, dar nu mai rar de 7 zile. Pacientul nu va face baie cu plaga descoperit atta vreme ct nu este cicatrizat; dup cicatrizare, aceasta fiind permis. Pentru schimbarea colectorului, trebuie ndeprtat cel uzat, curat regiunea cu ap cald i ndeprtate toate urmele de adeziv sau organice, dup care se va usca tegumentul i se va instala noul colector. Este bine ca aceste gesturi s fie urmate de dezodorizarea ncperii pentru prezervarea confortului psihic i fizic al pacientului. La splare, nu se va folosi spun. Ureterost o miile cu t an at e Sunt mai expuse riscului de pierderi pe lng colector i, prin urmare, iritaiei cutanate. De aceea, trebuie o i mai mare grij la schimbarea colectorului pentru a evita aceste situaii. G astrosto mia Este o stomie de alimentare care, n general, nu necesit o ntreinere prea laborioas, singurele gesturi impuse fiind acelea de a pansa plaga pn la completa ei cicatrizare i de a pstra o igien local perfect i acela de a asigura o bun trecere a alimentelor 246
NGRIJIREA STOMIILOR
prin sonda de gastrostomie. Igiena local n condiiile de bun evoluie postoperatorie este uor de ntreinut, nu acelai fiind cazul n care exist pierderi pe lng sond. n aceast situaie, trebuie schimbat pansamentul dup fiecare alimentare pentru a pstra tegumentele perfect uscate. Dac nu este respectat aceast cerin, vor aprea rapid dehiscene i mai mari prin macerarea pielii i orice intervenie reparatorie devine iluzorie. Asigurarea permeabilitii sondei este realizat prin administrarea de substane standardizate, preparate industrial sau n laborator. Metoda utilizat la noi (administrare de ctre bolnav, prin plnie, a unor alimente preparate artizanal) este czut n desuetudine i favorizeaz apariia complicaiilor locale. n condiii normale, nutriia acestor bolnavi se realizeaz n timpul ct stau n pat, prin nutripomp, cea mai mare parte din alimente fiind administrat noaptea, n somn. Aceast administrare permite un aport caloric bine determinat i echilibrat n principii nutritive. Introducerea de lichide pentru hidratare se poate face i cu o sering de mare capacitate, prin simpla injectare. Dac la realizarea gastrostomiei se folosete o sond autostatic de tip Foley, aceast poate fi nlocuit sau scoas pentru curare sau schimbat ori de cte ori este nevoie. Dac este folosit o sond Pezzer, aceasta nu se scoate pentru ntreinere. ntre utilizri, sonda este nchis, pentru a nu permite intrarea aerului n tubul digestiv, prin nfundare cu o fiol de sticl sau cu un dop din plastic. Acesta va evita i scurgerile de lichide la exterior. Jejunost o mia Este o alt cale de susinere nutritiv a bolnavilor la care se poate asigura un aport oral suficient sau la care este necesar o alimentare de lung durat i aceasta nu se poate realiza parenteral (prea scump: un litru de substan nutritiv preparat pentru administrare intravenoas cost ntre 200 i 500 de dolari) sau oral. Jejunostomia se face cnd stomacul este compromis sau trebuie conservat n vederea utilizrii sale pentru protezare. Pentru ntreinere, se aplic aceleai gesturi ca i la gastrostomie, preciznd c substanele administrate sunt altele dect la prima. Este mai uor de ntreinut prin 247
faptul c folosete, de regul, sonde Foley, iar realizarea i cicatrizarea sunt mai uoare.
248
27. PRIMUL AJUTOR IN TRAUMATISME
Definiie
Primul ajutor este un complex de msuri ce se iau la locul accidentului sau pe drumul ctre spital, n vederea salvrii traumatizatului i a reducerii sechelelor.
Scop, principii
Scopul primului ajutor este acela de a restaura i prezerva funciile vitale ale traumatizatului i de a reduce la minim sechelele posttraumatice. Principiul de baz al primului ajutor n caz de traumatisme este acela al competenei. Este foarte important ca persoana care acord primul ajutor s cunoasc foarte bine gesturile pe care trebuie s le fac, succesiunea lor corect i s aib antrenamentul necesar pentru ca msurile pe care le ia s fie rapid eficiente. Ca urmare, este necesar ca toate persoanele care pot veni n contact cu traumatizai, prin natura muncii lor sau prin competenele pe care le dein (echipaje de poliie, pompieri, oferi amatori sau profesioniti, etc.) s fie bine instruite n vederea acordrii primului ajutor. Un alt principiu important n acordarea primului ajutor la traumatizai este inocuitatea msurilor luate. Simplul fapt c gesturile fcute nu provoac noi leziuni, care s se adauge celor existente, poate conduce la o evoluie favorabil a traumatizatului.
249
Agresivitatea frecvent a traumatismelor poate pune n pericol nsi existena individului. De aceea trebuie ca primul ajutor s fie acordat ntr-un minim de timp, deci cu maximum de expeditivitate. Este indicat s nu se piard prea mult timp cu manevre preliminare inutile i s se treac direct, rapid i eficient la aplicarea tehnicilor de resuscitare n cazurile n care acestea se dovedesc necesare.
Indicaii
Primul ajutor se va acorda ori de cte ori este necesar pentru salvarea vieii sau prevenirea agravrii consecinelor unui traumatism.
Contraindicaii
Nu exist contraindicaii absolute. Exist sugestia ca persoanele care nu cunosc bine tehnica acordrii primului ajutor s se abin de la asemenea gesturi, care pot deveni nocive n loc de a fi salvatoare pentru traumatizat. n cazurile n care nu este nimeni care s ia aceste msuri, gesturile vor fi limitate la un minim necesar pn la sosirea persoanelor competente.
Materiale necesare
Sunt reprezentate, n cea mai mare parte a cazurilor, de materiale ce se pot gsi la locul accidentului sau de un minim necesar care trebuie s fac parte din orice trus de prim ajutor auto. Dintre acestea nu pot lipsi: unul sau mai multe suluri de fa, un pachet de comprese sterile, soluii dezinfectante i antiseptice, vat, o pip Guedel, atele pentru imobilizare (n absena acestora se poate folosi orice bar, scndur, etc. ce are caracteristicile necesare), un calmant pentru durere.
250
PRIMUL AJUTOR N TRAUMATISME
Tehnica
Pregtirea traumatizatului: va fi ct mai scurt, dar mai ales ct mai puin nociv pentru accidentat. Ea const din scoaterea traumatizatului de la locul accidentului i din aezarea sa, la adpost de noi traumatisme, ntr-o poziie ct mai confortabil i accesibil pentru manevrele de prim ajutor. Facem precizarea c scoaterea de sub aciunea factorului traumatizant este de maxim importan, mai ales cnd acesta agraveaz starea traumatizatului prin aciune iterativ (maini unelte, curent electric, etc.). Manevrele de scoatere vor fi fcute cu rapiditate dar i cu blndee, cutnd s se deplaseze ct mai puin segmentele corpului unul fa de cellalt, de preferat deloc. Se va opri micarea utilajului sau curentul electric, dac este cazul. n cazurile n care nu se poate deplasa accidentatul de la locul accidentului (automobil deformat, evidena unor leziuni ce nu permit acest gest), msurile de prim ajutor vor fi luate pe loc, pn la sosirea unei echipe cu posibiliti mai mari de aciune. Dup scoaterea de la locul accidentului i de sub aciunea factorului traumatizant, accidentatul va fi aezat, n funcie de starea lui de contien, n decubit lateral dac nu este contient (pentru a nu permite cderea limbii i obstrucia cilor respiratorii superioare i pentru a permite scurgerea eventualelor lichide de vrstur la exterior, prevenind n acest fel aspirarea lor n pulmoni) sau n decubit dorsal dac starea de contien este pstrat.
Tehnica standard
Se ncepe cu un bilan rapid i complet al leziunilor, fr a pierde din vedere vreunul dintre organele sau sistemele pe care traumatismul lear fi putut afecta. Scopul este de a evalua funciile vitale i de a stabili gradul de afectare al organismului, precum i ordinea de rezolvare a urgenelor aprute. Acest examen se face respectnd anumite reguli: 251
trebuie s fie rapid, complet, s se fac n paralel cu msurile de resuscitare a funciilor vitale, dac este necesar, s nu agraveze, prin manevre intempestive sau brutale starea traumatizatului. Dup depistarea leziunilor posttraumatice se va trece la ngrijirea propriu-zis, aceasta fcndu-se n funcie de importana aparatelor sau sistemelor afectate. Ordinea importanei este deschis de aparatul cardiovascular i respirator, urmeaz traumatismele cranio-cerebrale i cele vertebromedulare, traumatismele toracelui, cele ale abdomenului i, n final, cele ale membrelor. Se va acorda prioritate absolut resuscitrii cardio-respiratorii, care se va efectua n aceeai succesiune a gesturilor, descris la capitolul cu acest titlu. Aceste manevre vor fi continuate susinut pn la reluarea i stabilizarea celor dou funcii. Vor fi abandonate numai la declararea morii biologice, deci la dispariia ireversibil a funciei cerebrale.
Variante tehnice
Acordarea primului ajutor n leziunile celorlalte pri ale corpului face obiectul unor descrieri particulare ulterioare. Traumatismele cran io - cereb rale Vor trebui diagnosticate printr-un examen clinic i anamnestic rapid i exact. Orice pierdere a cunotinei va fi luat n considerare i va impune diagnosticul de traumatism cranian minor (comoie cerebral), fapt ce trebuie notat i avut n vedere pentru supravegherea ulterioar a pacientului n vederea depistrii la vreme a unei hemoragii intracerebrale n doi timpi. Dac pierderea de cunotin a fost de mai lung durat i se nsoete de tulburri neuro-vegetative i neurologice (transpiraii, greuri, vrsturi, tahicardie, cefalee intens, vertij, etc.) este vorba despre o contuzie cerebral. Uneori leziunile intracraniene sunt nsoite, la suprafaa craniului, de leziuni cutanate i/sau osoase. Aceste leziuni trebuie explorate pentru 252
a ti dac sunt superficiale (plag a scalpului) sau se continu n profunzime, afectnd i oasele craniului (fractur de cutie cranian). Aceasta se poate descoperi, dup o toalet corect a regiunii traumatizate, prin simpl palpare. Dac palparea arat deformri importante ale cutiei craniene n regiunea traumatizat va trebui studiat lichidul de se scurge din plag pentru a constata dac este vorba doar de snge sau acesta este nsoit de LCR (leziunea afecteaz, n acest caz, cel puin, dura mater i permite un acces direct la masa cerebral). n unele cazuri impactul traumatizant a fost att de puternic nct distruge cutia cranian, determinnd leziuni, mai mult sau mai puin importante ale masei craniene (dilacerri cerebrale). Acest tip de leziune este nsoit de semne neurologice de focalizare a leziunilor (manifestrile sunt focalizate pe anumite funcii cerebrale), corespunztor zonei afectate. Sunt traumatisme extrem de grave. n alte cazuri leziunile sunt mai subtile, n sensul c necesit un studiu mai atent i competent, pentru a depista scurgerile de LCR sau snge de la nivelul canalului auditiv extern sau nasului (otolicvoree, rinolicvoree), aceste semne descriind fracturi ale bazei craniului, fracturi ce se pot nsoi sau nu de semne neurologice, n funcie de amploarea leziunilor. Este important de depistat aceste leziuni ct mai repede cu putin pentru c ele antreneaz grave probleme de funcionare si reglare ale principalelor funcii vitale (ale cror centri se gsesc la baza craniului). Dup stabilirea prezenei i a tipului de leziune cranian se va trece la acordarea primului ajutor. Dac exist o plag a scalpului, aceasta se va pansa steril i se va dezinfecta. n cazurile n care se constat deformri ale cutiei craniene, mai ales dac se nsoesc i de semne de focar neurologic, se va face un pansament al regiunii, se va aeza traumatizatul n decubit lateral (pentru a preveni aspirarea eventualelor vrsturi ce pot surveni n stare de incontien) sau mcar cu capul orientat lateral i se vor lua toate msurile pentru recuperarea i meninerea funciilor vitale, cele mai periclitate n acest tip de leziuni. Cel mai important gest n asemenea situaii este acela de a transporta, indiferent de gravitatea sau gradul de afectare a strii generale, 253
traumatizatul la spital. Aceasta deoarece aceti accidentai sunt foarte fragili, starea lor putndu-se schimba catastrofal de la un moment la altul. Transportul lor se va efectua cu maini de salvare prevzute cu mijloace de susinere a funciilor vitale. De reinut este necesitatea cutrii cu atenie a semnelor de afectare cerebral, rezolvrii rapide a primelor probleme legate de celelalte aparate i sisteme i trimiterii fr ntrziere a acestora la spitale competente. Traumatismele vert eb ro - med u lare Sunt relativ frecvente n accidentele de automobil i afecteaz, de regul, coloana cervical. n alte cazuri (striviri, cderi de la nlime, cderi sprijinite, etc.) leziunile pot afecta orice regiune. Cele mai grave, datorit localizrii, sunt cele cervicale, orice seciune medular deasupra lui C3 este imediat letal datorit ntreruperii funciei respiratorii. La locul accidentului nu este foarte important stabilirea diagnosticului de leziune vertebro-medular ci numai a suspiciunii sau riscului prezenei acesteia. Acest fapt este necesar pentru a ateniona asupra necesitii manipulrii cu extrem grij a accidentatului, pentru a nu agrava leziunile existente i, la fel de important, pentru a nu produce leziuni prin gesturile de salvare. De aceea, la accidentaii la care se suspecteaz asemenea leziuni, mobilizarea se va face ct mai puin i cu maximum de pruden, avnd grij s fie deplasate n acelai moment toate segmentele corpului i s se evite deplasri ale acestora unele fa de altele. Se impune ca, n accidentele de automobil, mai ales cu accidentai incontieni, scoaterea lor din automobil s se fac numai prin deplasare uoar, nu prin smulgere sau tragere. Aceleai condiii se impun pentru acordarea primului ajutor n toate cazurile n care se suspecteaz leziuni vertebro-medulare. Faptul de a constata la un asemenea traumatizat insensibiliti sau paralizii nu permite conchiderea prezenei unor leziuni ireversibile i nu anuleaz necesitatea msurilor descrise. Aceasta deoarece semnele descrise pot fi date de contuzii medulare reversibile ce pot fi transformate n distrugeri ireversibile prin manipulare. 254
Dup scoaterea de la locul accidentului se va aeza bolnavul pe un plan tare, pe care nu-l va mai prsi pn la spital. Este bine ca, pe timpul transportului, indiferent de mijloacele folosite, s fie aezate n jurul accidentatului sprijinuri sau s fie imobilizat prin legare de o targ rigid pentru a nu se produce leziuni medulare n timpul transportului. Ridicarea i transportul accidentatului suspect de leziuni vertebrale se va face de ctre o echip i numai la comanda unui conductor, pentru a se asigura o ct mai bun coordonare. Este recomandat ca traumatizatul s fie deplasat numai pentru aezare pe targ n vederea transportului. Ambulanele moderne dein trgi speciale care se fragmenteaz longitudinal i se asambleaz cu uurin sub corpul accidentatului, trgi care nu impun nici o manipulare suplimentar a acestuia. De reinut este importana mobilizrii ct mai reduse a acestor traumatizai, necesitatea transportrii lor de ctre o echip de salvare sincronizat i a aezrii lor pe o suprafa rigid de care sau pe care s fie solidarizai pe timpul transportului. Traumat ismele t o racice Sunt ntlnite adesea n accidentele de automobil i pot fi de graviti foarte variate. Cderile de la nlime. agresiunile fizice, strivirile sub mase mari prbuite, accidentele sportive, etc. se nsoesc frecvent de traumatisme ale toracelui. n funcie de tipul de traumatism i de relaia sa cu pleura parietal, se pot clasifica n traumatisme cu torace deschis i cu torace nchis. Clasificarea folosete mai ales la stabilirea prezenei riscului infecios dect la diferenierea gravitilor. Att traumatismele cu torace deschis ct i cele cu torace nchis pot pune n pericol viaa accidentatului. n aceste accidente se pot produce leziuni ale peretelui toracic, leziuni pulmonare i, mai rar leziuni vasculare, cardiace sau diafragmatice. Dintre leziunile peretelui toracic, mai frecvente sunt fracturile de coaste (simple sau multiple, uni sau plurifocale) i fracturile de stern (simple sau combinate cu fracturi de coaste). Acestea pot fi 255
nsoite de leziuni ale plmnilor, cu apariia pneumotoraxului i pneumohemotoraxului sau de leziuni ale pericardului cu apariia unor pericardite seroase reacionale sau a hemopericardului. Leziunile peretelui toracic pot fi benigne i lipsite de orice fel de urmri (majoritatea fracturilor de coaste simple i angrenate, care se manifest numai prin durere sau jen local i uoar jen respiratorie, precum i o bun parte a fracturilor sternale de acelai tip), dar pot ajunge i la graviti foarte mari ca n voletele costale, mai ales mari i mobile (care dau insuficien respiratorie prin fenomen de respiraie paradoxal) sau n leziunile penetrante ale peretelui nsoite de pneumotorax masiv, cu sau fr hemotorax, culminnd cu sindromul de strivire toracic (nsoit de instabilitatea peretelui i pierderea capacitii sale fiziologice de cuc rigid i implicit a rolului n inspir), aa numitul torace moale. De regul, pneumotoraxul prin deschiderea peretelui toracic este nsoit de traumatopnee (intrare i ieire cu zgomot a aerului din cavitatea pleural n cursul micrilor respiratorii) i nu are grad mare de gravitate pentru c plmnul funcional restant compenseaz relativ bine lipsa celuilalt. Nu la fel stau lucrurile n cazul aceluiai fenomen bilateral. Leziunile pulmonare pot aprea n prezena sau n afara leziunilor parietale. Traumatisme sau eforturi brute pot duce la apariia pneumotoraxului spontan prin spargerea unei bule de emfizem, iar impacturi toracice mai violente, care gsesc accidentatul cu pulmonii plini cu aer i cu glota nchis pot duce la explozii pulmonare sau a unor ramuri bronice, cu formarea unor pneumotoraxuri masive, fr tendin la resorbie sau remisiune, uneori nsoite de fenomen de supap care favorizeaz creterea presiunii n hemitoracele respectiv (permite intrarea aerului n cavitatea pleural dar nu i ieirea sa, fapt ce duce la creterea cantitii de aer din cavitate) i fenomene de compresie pe pulmonul funcional restant cu sufocare i insuficien respiratorie. Att traumatismele peretelui ct i cele ale pulmonilor se pot nsoi de hemotorax, cel mai periculos fiind acela generat de leziuni parietale (arterele parietale fac parte din i sunt umplute la presiunea din 256
circulaia sistemic) care nu au tendina la hemostaz spontan n timp ce leziunile arterelor derivate din circulaia pulmonar (fiind umplute la presiune joas) hemostazeaz mai uor prin contrapresiunea exercitat de constituirea hematomului. Dintre leziunile traumatice ale pericardului, tamponada este cea mai periculoas, de aceea trebuie cutat i tratat prin puncie evacuatorie, chiar la locul accidentului dac sosirea ambulanei ntrzie. n asemenea cazuri manifestrile sunt cele de insuficien cardiac (scade amplitudinea pulsului, crete frecvena cordului, scade tensiunea arterial) i de insuficien respiratorie prin scderea volumului sanguin trimis n circulaia pulmonar. Primul ajutor n fracturile de coaste se d n funcie de gravitatea acestora: dac este vorba despre fracturi unice sau, chiar, multiple dar unifocale, administrarea unui calmant de durere este, de cele mai multe ori, suficient pentru mbuntirea condiiilor respiratorii. Dac fracturile sunt multifocale (volet), este necesar s se stabileasc dac voletul este fix sau mobil. Dac este fix, calmarea durerilor va mbunti mecanica ventilatorie; dac este mobil, este important s fie stabilizat, prin bandaj toracic sau prin aplicarea unui scule de nisip, iar n cazul unor insuficiene respiratorii mai importante, s se fac oxigenoterapie pe timpul transportului. n situaia cea mai grav, toracele moale, trebuie s se instaleze ventilaia artificial cu presiune pozitiv pentru combaterea insuficienei respiratorii. Pn la sosirea ambulanei poate fi necesar respiraie artificial care s fie executat de salvator. n asemenea cazuri, singura eficient este respiraia gur la gur, toate celelalte metode folosindu-se de rolul de cuc rigid al toracelui. Pneumotoraxul, dac este deschis, trebuie tratat ca o plag toracic i pansat, dac se poate, cu un pansament care s etaneze ct mai bine plaga i s ntrerup comunicarea ntre cavitatea pleural i exterior. Calmarea durerilor va avea un rol important n creterea amplitudinii respiraiilor i prevenirii insuficienei respiratorii. Dac pneumotoraxul este nchis, va trebui urmrit n evoluie i, dac devine 257
sufocant, puncionat n vederea evacurii. n orice caz, dac exist certitudinea unui pneumotorax cu perete toracic indemn sau fr comunicare cu exteriorul, este preferabil s fie puncionat i evacuat, fie i parial, eventual lsat acul de puncie pe loc pentru a-l transforma n pneumotorax deschis iatrogen dect s fie lsat ca atare i s se expun accidentatul la riscul de sufocare pe timpul transportului sau pe perioada ct ateapt salvarea, iar cel care acord primul ajutor este ocupat cu ali accidentai eventuali. Asta este valabil n condiiile n care pulmonul de partea opus este indemn i funcional. Hemotoraxul nu necesit, de regul, evacuare la locul accidentului, pe de o parte pentru c sngerarea nu este (dect rar) att de mare nct s provoace disfuncie respiratorie, iar n cazul n care este, devine incomparabil mai important susinerea volemic a accidentatului dect evacuarea hemotoraxului, fenomenele de insuficien circulatorie dominnd tabloul clinic. n condiiile unui hemotorax, cu att mai mult cu ct la percuie arat ca fiind masiv, este necesar instalarea n cel mai scurt timp a unei perfuzii pentru compensare volemic n caz de necesitate. Oricum, este bine s nu fie ateptat necesitatea, pentru c aceasta se nsoete de scderea presiunii de perfuzie tisular i face vena dificil sau chiar imposibil de puncionat. Tamponada cardiac, dimpotriv, poate necesita puncie evacuatorie la locul accidentului, deoarece cavitatea pericardic are un volum mult mai mic, iar fenomenele de tamponad au o evoluie rapid, motiv din care nu trebuie ateptate ci cutate semnele premonitorii descrise. De regul, puncia pericardic se va face dup tehnica Marfan, pentru a nu crea, cu acest prilej, un pneumotorax iatrogen (prin execuie incorect a tehnicii Dieulafoy). Important este s se caute voletele costale, mai ales mobile, i s se imobilizeze, pneumotoraxul i tamponada cardiac i s se puncioneze i s se susin funciile vitale pe durata ateptrii ambulanei i a transportului, instalndu-se, minim, o perfuzie i oxigenoterapie. 258
Fracturile de stern, de obicei, sunt lipsite de gravitate i calmarea durerilor este suficient ca msur de prim ajutor. Dac sunt complicate cu deplasri osoase i rupturi ale marilor vase, situaia este extrem de grav, primul ajutor constnd n meninerea funciilor vitale pn la sosirea ambulanei. Prognosticul este rezervat. Traumat isme ab d o min ale Se ntlnesc mai frecvent n condiii de rzboi sau n accidente de munc (striviri, cderi de la nlime) dect n accidentele de circulaie sau sportive. n accidentele de circulaie se ntlnesc mai des traumatisme abdominale la pietonii implicai i incomparabil mai rar la pasageri vehiculelor. Principalele consecine ale traumatismelor abdominale se refer la perete sau la viscerele intracavitare. Traumatismele peretelui se pot nsoi de echimoze, excoriaii, plgi (penetrante n cavitatea peritoneal sau nu) sau seroame (n traumatismele prin impact tangenial la perete). Plgile abdominale posttraumatice sunt rare datorit elasticitii remarcabile a peretelui, care se deformeaz n sensul impactului fr s se rup. Rarele plgi ntlnite sunt produse de obiecte tietoare (agresiuni) sau de traumatisme de violen extrem. nsoite sau nu de plgi, traumatismele abdominale pot da leziuni ale viscerelor intracavitare. Acestea sunt, de cele mai multe ori, fr leziuni remarcabile ale peretelui, fapt ce le permite s treac, adesea, neobservate la un prim examen al accidentatului. Din acest motiv trebuie s se acorde o atenie deosebit controlului abdomenului. Indiferent de modul n care se produce (traumatism prin lovire, strivire sau agresiune), indiferent dac se produce n timp de pace sau de rzboi, un traumatism abdominal poate fi urmat de una sau ambele dintre consecine: perforaie de viscer cavitar cu peritonit generalizat subsecvent sau rupere de vas sanguin cu hemoragie intern (exteriorizat prin plag sau nu). n oricare dintre aceste cazuri este important s fie cutate semnele clinice caracteristice pentru a nu le ignora (dat fiind marea lor gravitate). Astfel, cel care acord primul ajutor va cuta semne de iritaie peritoneal (durere abdominal intens, 259
aprare fa de gestul palpator, uneori chiar contractur a peretelui, care nu poate fi nvins la palpare - abdomen de lemn -, n cazul n care accidentatul este contient i poate s rspund la comenzile noastre, acesta tinde s se mite ct mai puin, evit s tueasc, abdomenul nu urmrete micrile respiratorii, orice schimbare de poziie, activ sau pasiv, exacerbeaz durerea) sau de hemoragie intern (paloare, tahicardie, scdere i lips de stabilitate a tensiunii arteriale, mai ales la schimbrile de poziie, stare de anxietate, nsoit de senzaie de sete intens, scderea amplitudinii pulsului periferic, ameeli, etc.). Este important de menionat faptul c, n cazul n care aceste dou evenimente se combin se mascheaz unul pe cellalt, n sensul c scderea reactivitii organismului dat de hemoragia intern reduce manifestrile locale abdominale ale sindromului de iritaie peritoneal. Oricum, starea traumatizatului, n asemenea cazuri, este departe de a fi linititoare, iar msurile ce se impun, ca prim ajutor, sunt, relativ, limitate n ambele situaii. De asemenea este bine s se aib n vedere c traumatismele de coloan vertebral nsoite de leziuni medulare pot mima contractura abdominal. n situaiile de traumatisme cu leziuni ale peretelui, primul ajutor va ngriji plgile i celelalte leziuni superficiale, fr a se preocupa de profunzimea lor, nici de eventualele leziuni viscerale adugate. n hemoragii interne se va face tot posibilul pentru ntreinerea funciilor vitale pn la venirea ambulanei. n momentul n care aceasta a sosit, primul gest este acela de instalare a unei ci de perfuzie (eventual dou) prin care s se poat face o susinere hidro-electrolitic i hemodinamic eficient pn la momentul unei intervenii chirurgicale care va regla situaia. De reinut este importana decelrii semnelor de iritaie peritoneal i de hemoragie intern, n cazul prezenei acestora la accidentat, faptul c aceste semne nu reprezint urgene terapeutice primordiale (nu sunt mai importante dect resuscitarea cardio-
260
respiratorie) i necesitatea transportrii rapide a acestor traumatizai la un spital cu posibiliti de a executa intervenii chirurgicale abdominale. Traumat isme ale memb relo r Se ntlnesc n toate tipurile de accidente (sportive, de munc, de circulaie) att n timp de pace ct i n timp de rzboi. Aciunea agentului vulnerant se poate exercita asupra prilor moi ale membrelor precum i asupra scheletului osos al membrelor i bazinului. Leziunile prilor moi se refer la plgi, sindroame de strivire de importan mai mare sau mai redus, excoriaii, hematoame, seroame. Scheletul poate suferi fracturi sau fisuri, precum i luxaii sau entorse. Fracturile pot fi unice sau multiple, simple sau cominutive, angrenate sau deplasate. Indiferent de tipul i localizarea leziunilor membrelor, acestea pot s se nsoeasc de leziuni ale vaselor sanguine sau limfatice, care se vor manifesta, fie prin apariia unor hematoame sau seroame, fie prin hemoragii mai mult sau mai puin importante. Diagnosticul fracturilor este mai dificil cnd acestea sunt nchise i fr deplasare i mult mai simplu cnd sunt deschise sau deplasate. Semnele clinice de fractur trebuie s fie bine cunoscute (durere n punct fix, modificri ale continuitii sau traiectoriei anatomice normale a osului, impoten funcional, mobilitate nefireasc ntr-o regiune fr articulaii, prezena crepitaiilor osoase la mobilizarea fragmentelor fracturare) pentru c primul ajutor n aceste cazuri are menirea de a reduce durerea resimit de accidentat, precum i de a scdea numrul i importana sechelelor prin prevenirea complicaiilor. n cazul traumatismelor de bazin trebuie ca, att primul ajutor ct i ambulana s intervin rapid, datorit riscului de dezvoltare a unor hematoame retroperitoneale importante i cu ameninare vital direct i rapid. Semnul clinic simplu pentru recunoaterea unei fracturi de bazin este durerea la compresiunea exercitat pe spinele iliace anterosuperioare simultan, cu accidentatul n decubit dorsal. Dac aceast manevr nu este dureroas se poate executa aceeai compresiune pe 261
marile trohantere, cu bolnavul n aceeai poziie, cu o micare care tinde s apropie cele dou eminene. Dac ambele manevre sunt nedureroase, o fractur de bazin este puin probabil, una grav fiind, aproape, exclus. Primul ajutor n traumatismele membrelor se acord pe etape, ealonat, n funcie de tipul de leziune ntlnit. Prima urgen este oprirea hemoragiilor importante. Aceasta se realizeaz prin aplicarea unui garou sau a unui pansament compresiv, respectnd toate regulile descrise la capitolul de hemostaz. Apoi se imobilizeaz eventualele fracturi, dup care se pot ngriji leziunile de importan mai redus (plgi, excoriaii, entorse, luxaii, etc.). Imobilizarea fracturilor are rolul de a reduce durerea pe care o simte pacientul prin solidarizarea segmentelor fracturare, fapt ce diminueaz sau anuleaz deplasarea lor relativ i durerea provocat de aceasta. n asemenea situaii calmarea durerilor provocate de fractur este una din msurile importante, aceasta mbuntind starea general a bolnavului i compliana acestuia fa de gesturile de prim ajutor i transport. Pentru imobilizarea focarului de fractur se vor folosi atele care s aib o lungime suficient nct s cuprind o articulaie de o parte i de alta a fracturii. n varianta lor standard atelele sunt scndurele sau structuri din srm mpletit suficient de moi pentru a fi modelate la forma membrului de imobilizat, dar suficient de rigide pentru a asigura o imobilizare corect. Dac salvatorul nu are la ndemn asemenea atele standard, se pot folosi orice bare sau segmente de material rigid (scnduri, crengi de copac, bare de fier, burlane de tabl, etc.). Att atelele standard ct i cele improvizate se vor matlasa cu vat i se vor acoperi cu tifon sau alt estur pentru a nu fi jenante pentru prile moi. Dup ce au fost pregtite, atelele se aplic, n numr de trei (pentru a acoperi trei fee ale membrului fracturat), realiznd o ct mai bun coninere a membrului i, prin aceasta, o ct mai bun imobilizare. Atelele vor fi solidarizate cu membrul fracturat prin depunerea de ture de fa 262
succesive n jurul atelelor i a membrului, de aa manier nct, la sfritul imobilizrii, atelele s nu se mai deplaseze fa de membru, iar membrul imobilizat s poat fi micat fr exacerbarea durerilor accidentatului. Dac fractura este deschis aceasta se va imobiliza, iar locul de exteriorizare a fragmentului osos se va acoperi cu un pansament steril. Plaga va fi tratat ca orice alt plag, fcndu-se tot posibilul pentru a limita contaminarea microbian, iar n cazul n care aceasta exist, deja, se vor lua msuri pentru a limita extinderea ei. De reinut este necesitatea diagnosticrii fracturilor i a hemoragiilor, imperativitatea imobilizrii fracturilor i a hemostazei provizorii, fr a uita importana calmrii durerilor traumatizatului.
263
28. INSTRUMENTARUL CHIRURGICAL
Pentru efectuarea interveniilor chirurgicale, de la cele mai simple la cele mai complicate, pe lng alte multiple dotri i materiale sanitare sunt necesare variate instrumente chirurgicale. n decursul timpului au fost imaginate i produse instrumente tot mai perfecionate i mai adaptate necesitilor operatorii. Astfel nct dispunem de multiple i variate instrumente chirurgicale. Pentru cunoaterea lor, impus de necesitile de utilizare, le vom prezenta pe cele mai frecvent folosite. Prezentarea poate fi fcut dup diferite criterii: specialitate chirurgical (chirurgie general, chirurgie toracic, chirurgie cardio-vascular, chirurgie minim invaziv, urologie, obstetric-ginecologie, ortopedie, ORL, oftalmologie, stomatologie); modul de folosire (uzual sau special); scopul folosirii (pentru fixarea cmpurilor, explorare, tiere, apucarea i manevrarea esuturilor, facilitarea accesului, hemostaz, sutur); durata folosirii (reutilizabile sau de unic folosin); locul folosirii (truse cu destinaie precis: pentru prim ajutor, pentru cabinetele medicilor de familie, pentru ambulatoriile diferitelor specialiti chirurgicale, pentru diferitele tipuri de intervenii chirurgicale) n fine, trebuie menionat i tipul de abord, clasic sau videoscopic, ntruct majoritatea instrumentelor din chirurgia clasic au corespondente n instrumentarul de chirurgie laparoscopic
264
INSTRUMENTARUL CHIRURGICAL
Instrumente de secionare a esuturilor

bisturiul clasic i derivatele lui: bisturiul cu lam detaabil i bisturiul de o singur utilizare, bisturie de forme particulare; cuitul de amputaie de forme i dimensiuni diferite; foarfecele chirurgical drept sau curb, cu vrf bont sau ascuit, de dimensiuni diferite; osteotoame; dli; fierstraie tip lam cu sau fr cadru, tip Gigli, electrice, pneumatice; bisturiul electric pentru secionare i hemostaz; bisturiul cu ultrasunete; bisturiul cu laser.
Instrumente de explorare
sonda canelat stiletul butonat exploratoare cu oliv histerometru
Instrumente de apucat i manevrat esuturile

pense anatomice cu i fr dini pense chirurgicale pens n inim pense Babckok pens n dini de oarece- Chaput pense coprostatice drepte i curbe pense anastomotice Line-Thomas 265
pense n L
Instrumente de hemostaz
pense Pan drepte i curbe pense Kocher drepte i curbe pense Mosquito pense Halsted pense Guyon pense Satinski pense tip buldog- Dieffenbach
Instrumente de ndeprtat planurile

deprttoare Farabeuf valve de forme i dimensiuni diferite deprttoare autostatice de diferite tipuri (Gosset, Dartigues, Finochetto, Collin) dilatatoare anale specul vaginal
Instrumente de sutur
ace tip Hagedorn rotunde i triunghiulare ace traumatice agrafe metalice de diferite tipuri portace Mathieu portace Hegar staplere rencrcabile sau de unic folosin, pentru suturi mecanice liniare sau circulare
266
BIBLIOGRAFIE
1. Acalovski I. Manopere i tehnici de terapie intensiv Ed. Dacia, Cluj-Napoca, 1989. 2. 3. Angelescu N. Elemente de propedeutic chirurgical Ed Medical, Bucureti, 1981. Angelescu M. Pregtirea preoperatorie a bolnavului chirurgical n Tratatul de patologie chirurgical sub redacia N. Angelescu Ed. Medical, Bucureti, 2001, 421-428. Bancu E.V. Semiologie chirurgical n Tratat de patologie chirurgical, vol.I, sub redacia E. Proca Ed. Medical, Bucureti, 1989. Bancu . Riscul operator n Tratat de patologie chirurgical sub redacia N. Angelescu Ed. Medical, Bucureti, 2001, 419-420. Bercea O. Bolnavul chirurgical cu tar respiratorie n Tratat de patologie chirurgical, vol. II, sub redacia E. Proca Ed. Medical, Bucureti, 1998. Bevan P.G., Donovan I.A. Hand book of General Surgery Blackwell Scientific Publications, Oxford, 1992. Burco T. Asepsia i antisepsia n Tratat de patologie chirurgical sub redacia N. Angelescu Ed. Medical, Bucureti, 2001, 461-474. Caloghera C. Chirurgia de urgen Ed. Antib, Timioara, 1993.
4.
5.
6.
7. 8.
9.
10. Cardan E. Bolnavul chirurgical cu tar digestiv, metabolic i endocrin n Tratat de patologie chirurgical, vol. II, sub redacia E. Proca Ed. Medical, Bucureti, 1998. 11. Carter D.C. Perioperative Care British Medical Bulletin, 1988, 44, 2. 267
12. Costea I. Elemente de mic chirurgie Ed. Apollonia, Iai, 1999. 13. Cristea I., Ciobanu M. Noul ghid de anestezie-terapie intensiv Ed. Medical, Bucureti, 1992. 14. Dragomirescu C. Manual de chirurgie pentru studenii facultilor de stomatologie Ed. Didactic i pedagogic, Bucureti, 1998. 15. Detrie Ph. Petite chirurgie. Soins. Conduite a tenir et investigations, 4-me edition, Ed. Masson, Paris, 1991. 16. Dolinescu C. ndreptar de activiti practice n clinica chirurgical Lit. IMF, Iai, 1982. 17. Dunn C. David, Ranglison N. Chirurgie diagnostic i tratament. Ghid de ngrijire a bolnavului chirurgical. Ed. Medical, Bucureti, 1995. 18. Geelhoed G.W. Perioperative Pacient Protection East European Medical Journal, vol. I, 1992. 19. Mircea N., Agapia Leoveanu Tehnici de anestezie i analgezie spinal. Ed. Academiei, Bucureti, 1989. 20. Mircea N. Monitorizarea n chirurgie i terapie intensiv n Tratat de patologie chirurgical sub redacia N. Anghelescu Ed. Medical, Bucureti, 2001, 327-348. 21. Mircea N. Anestezia n Tratat de patologie chirurgical sub redacia N. Angelescu Ed. Medical, Bucureti, 2001, 371-418. 22. Onisei O. Bolnavul chirurgical Elemente de diagnostic chirurgical Ed. Helicon, Timioara, 1997. 23. Schwartz I. Seymour Principles of surgery, 6-th edition McGraw-Hill Book Company, 1994. 24. Tefler A.B.M. General patient management- Brit Ind. Bull (1988), 44,2,235-246. 25. Ticmeanu Fl. ngrijiri postoperatorii generale i specifice n Tratat de patologie chirurgical sub redacia N. Angelescu Ed. Medical, Bucureti, 2001, 429-444. 26. Trcoveanu E. Proba practic de concurs Rev. Med-Chir., Iai, 1982, 1. 268
BIBLIOGRAFIE
27. urai L. Mica chirurgie fiziopatologic Ed. Medical, Bucureti, 1970. 28. Way W. Lawrence Current Surgical Diagnosis and Treatment Printice/Hall International Inc 1988
269

Primii Pasi in Chirurgie

Încărcat de

Informații document

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Primii Pasi in Chirurgie

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Daniel LAZESCU

tefan Octavian GEORGESCU

PRIMII PAI N CHIRURGIE

GRAFICA - PETRE DOGARU medic primar medicina de familie

2. ORGANIZAREA SERVICIULUI CHIRURGICAL

PRIMII PAI N CHIRURGIE

ORGANIZAREA SERVICIULUI CHIRURGICAL

PRIMII PAI N CHIRURGIE

ORGANIZAREA SERVICIULUI CHIRURGICAL

PRIMII PAI N CHIRURGIE

ORGANIZAREA SERVICIULUI CHIRURGICAL

PRIMII PAI N CHIRURGIE

PRIMII PAI N CHIRURGIE

Sterilizarea prin cldur

PRIMII PAI N CHIRURGIE

PRIMII PAI N CHIRURGIE

Sterilizarea cu vapori de formaldehid

PRIMII PAI N CHIRURGIE

Sterilizarea prin vapori de etilenoxid

PRIMII PAI N CHIRURGIE

Sterilizarea prin radiaii gamma

Sterilizarea prin imersie

PRIMII PAI N CHIRURGIE

Sterilizarea materialului chirurgical

PRIMII PAI N CHIRURGIE

Aseptizarea esuturilor vii

Sterilizarea slii de operaii

PRIMII PAI N CHIRURGIE

Pregtirea materialului pentru sterilizare

PRIMII PAI N CHIRURGIE

PRIMII PAI N CHIRURGIE

PRIMII PAI N CHIRURGIE

PRIMII PAI N CHIRURGIE

5. EVALUAREA BOLNAVULUI CHIRURGICAL

EVALUAREA BOLNAVULUI CHIRURGICAL

PRIMII PAI N CHIRURGIE

EVALUAREA BOLNAVULUI CHIRURGICAL

URGEN CHIRURGICAL CAMERA DE GARD RESUSCITARE C-R . STAIONAR

A.T.I CONTINUAREA RESUSCITRII STABILIZARE INVESTIGAII PREGTIRE

EVALUAREA BOLNAVULUI CHIRURGICAL

PRIMII PAI N CHIRURGIE

este alctuit din urmtoarele pri

EVALUAREA BOLNAVULUI CHIRURGICAL

PRIMII PAI N CHIRURGIE

EVALUAREA BOLNAVULUI CHIRURGICAL

PRIMII PAI N CHIRURGIE

PRIMII PAI N CHIRURGIE

PRIMII PAI N CHIRURGIE

PRIMII PAI N CHIRURGIE

PRIMII PAI N CHIRURGIE

urgen intraperitoneal / intratoracic / aortic

PRIMII PAI N CHIRURGIE

PRIMII PAI N CHIRURGIE

Lista pregtirilor preoperatorii:

PRIMII PAI N CHIRURGIE

PRIMII PAI N CHIRURGIE

PRIMII PAI N CHIRURGIE

PRIMII PAI N CHIRURGIE

PRIMII PAI N CHIRURGIE

PRIMII PAI N CHIRURGIE

PRIMII PAI N CHIRURGIE

PRIMII PAI N CHIRURGIE

PRIMII PAI N CHIRURGIE

C circulation (circulaie) - cere restabilirea funciei circulatorii n