HEMORAGIILE N PERIOADA

A III-A I A IV-A A NATERII

DR. Trnovanu Mihaela Camelia

Definiie - pierderea a mai mult de 500ml snge; cauz de mortalitate matern 5%

2 caracteristici importante fac din hemoragia la natere un uciga de temut:
caracterul imprevizibil
subestimarea cantitii de snge pierdute

Inciden 15% din femei n rile dezvoltate

- 3,9% dup naterea natural
- hemoragia tardiv postpartum 1-2%

Clasificare precoce n lehuzie (n primele 24h)

- hemoragie tardiv la 1-2 sptmni de la natere
- pn la 6/12 sptmni de la natere

Mecanism de hemostaz dup natere

- Contractilitatea i retractilitatea uterin
- Agregarea plachetar cu formarea cheagului

Factori de risc pentru hemoragii:

- antecedente de hemoragie postpartum la sarcin anterioar

- status socioeconomic redus

- obezitatea (ICM >35 risc de 5,2% la naterea natural i 13,6% la operaia
cezarian)
- vrsta mamei peste 40 ani
- preeclampsia
- declanarea artificial a travaliului
- travaliu prelungit
- supradistensia uterului
- ft macrosom
- natere precipitat
- intervenii obstetricale pe cale vaginal

Factori de risc pentru leziunile perineului

Ft macrosom peste 4000g 2%
Primiparitatea 4%
Prezentaii deflectate, occipitosacrata 3%
Intervenii obstetricale aplicaie de forceps 7%
distocia de umeri 4%
Deficiene n asistena la natere
Declanarea artificial a naterii 2%
Elasticitate sczut a esuturilor moi
Prelungire perioad a II-a a naterii 4%

Factori de risc pentru leziuni ale colului uterin

Dilatarea manual excesiv a colului la sfritul perioadei de

dilataie pentru a grbi naterea

Parturienta grbete n mod voluntar expulzia nainte de
dilatarea colului
efectuarea de manevre obstetrivcale nainte de dilatai
complet
Col rigid mai ales la parturiente n vrst
Col cicatricial dup intervenii anterioare (trahelorafie,
cerclaje repetate)

Cauze de hemoragie n perioada a III-a

Multiparitatea
Uter supradestins cu deficit de contractilitate
Travaliu hiperkinetic
Expulzie prelungita
Placenta praevia marginal sau lateral
Uter cu fibroame
Malformaii uterine
Placent aderent sau accreta
Ruptura de pri moi cu interesare de vase importante

Clasificarea cauzelor de hemoragie n perioada a IV-a

A. Favorizante

extracia precoce i incorect a placentei,

anestezia profund i analgezia la natere,

infecii intraamniotice

utilizarea de tocolitice

B. Determinante

atonia uterin 80%

resturi placentare

soluii de continuitate la nivelul prilor moi

tulburri de coagulare ft mort

- decolare de placent normal inserat
- eclampsia
- hepatite cronice
- trombocitopenia
- utilizare de anticoagulante
- pierdere/transfuzie masiv de snge la natere

Inversiunea uterin

- oc septic

Leziunile perineului - clasificare

Gradul I interesare piele perineu, mucoasa vaginal i eventual

subiacent
Gradul II interesare musculatur perineal dar sfincterul rmne
indemn
Gradul III a - interesare < 50% din sfincterul anal ext.
b - interesare > 50% din sfincterul anal ext.
c interesare sfincter anal extern i intern
Gradul IV leziunea intereseaz i mucoasa rectal

Leziuni ale vaginului

Izolate apar n 1/3 medie
Leziunile fundurilor de sac se pot asocia cu

ruptur de col
Hematoamele vaginale pot surveni i pe
mucoas intact, iar n cazul celor din treimea
superioar a vaginului se pot propaga fr
durere, deoarece paracolposul i esutul
retroperitoneal sunt foarte laxe

Inversiunea uterin (1:5000 1:10000 nateri) - clasificare

Inversiunea intrauterin - n regiunea fundic se

palpeaz un an
Inversiune intravaginal - fundul uterului ajunge n
lumenul vaginului
Inversiune total fundul uterin prolabeaz n fanta
vulvar
Inversiune total a uterului i vaginului prin fanta vulvar

Inversiunea uterin - etiologie

dirijare incorect perioada a III-a a naterii
aplicarea incorect a manevrei Cred
traciunea cordonului ombilical mai ales cnd

placenta e inserat fundic

cordon scurt anatomic i ftul trage dup sine
placenta

Diagnostic pozitiv
Examenul clinic al regiunii vulvare
Examenul cu valvele
Examinarea cu atenie a placentei dup delivrare
Evaluarea globului de siguran
Stabilirea caracterului sngerrii (n valuri tipic pentru atonia uterin)
n inversiunea uterin prin traciune a seroasei uterine stare de oc neconcordant cu volumul de

snge pierdut, iar prin traciunea ligamentelor se declaneaz reflexul vagal cu bradicardie i puls
filiform (pentru gradul I ecografia poate fi util)
Cnd lehuza acuz tenesme rectale trebuie s ne gndim la un hematom vaginal
Apecierea strii lehuzei: palid, polipneic, tahicardic, confuz

Semne i simptome

Pierdere de snge Tensiune valoare

% din volumul
sistolic mmHg
total

Semne i
simptome

10-15

normal

hipotensiune
postural

15-30

uoar scdere

tahicardie, sete,
slbiciune

30-40

60-80

paloare, oligurie,
stare confuzional

40+

40-60

anurie, dispnee,
com, deces

Conduita n hemoragii n perioada a III-a

Administrare de uterotonice
Decolare manual de placent

Placenta accreta observaia

- medicaie citotoxic
Methotrexat
- histerectomie

Profilaxia hemoragiilor postpartum

Consultaie prenatal regulat
Corecia anemiei n timpul sarcinii
La pacientele cu factori de risc pentru rupturi perineale epiziotomia

profilactic
Pacientele care ntrunesc factori de risc trebuie s nasc ntr-o unitate
dotat corespunztor
Atenie la anestezia regional
Managementul activ n perioada a III-a a naterii cu reducerea riscului cu
68% - administrarea unui uterotonic imediat dup naterea ftului
n perioada a IV-a supraveghere i oxitocin

Tratament dup stabilire

cauz!

Tratament atonie uterin

I etap
Administrare de oxitocin 5 -10ui n bolus apoi n piv 10-20 ui
Administrarea iv de ergomet oarecare avantaj n cazul hemoragiilor >1000ml
Administrare de PG iv cu timp de 1/2 de 4-10 ori mai lung dect oxitocina
Analogi de PG sublingual/intrarectal
Masaj uterin
Reechilibrare volemic cu soluii cristaloide pn la 2l (3ml/ml snge pierdut)
Recoltarea probelor pentru reevaluare hematologic
a II-a etap
cateterism vezical (de dorit diurez 30ml/h)
instituire o a doua linie venoas
echip complex
tamponament uterovaginal Dhrssen
masaj bimanual al uterului
compresiune manual a aortei
utilizare balon Bakri eficien 84%

Tehnici chirurgicale de tratament atonie uterin

Embolizarea arterelor uterine

eficien 90,7%
Ligatura bilateral a arterelor hipogastrice

eficient 70-84% cazuri

Tehnica de sutur B-Linch
(1997 la op cezarian) eficien 91,7%
Complicaii necroz miometru,
piometrie, sinechie uterin

tehnica Zheng cu 2 fire

tehica de sutur squere
Histerectomia de necesitate

Varianta de tratament chirurgical

Extinderea i cauza hemoragiei
Starea general a pacientei
Viitorul reproductiv
Experiena i abilitile obstetricianului

Tratamentul reteniei de resturi placentare

Chiuretajul uterin de dorit sub anestezie general iv
Manevre ulterioare stimularea mecanic intrauterin cu o compres

- masajul fundului uterin

- pung cu ghea pe abdomen

Tratamentul soluii de continuitate pri moi

Leziuni perineu suturarea + temporizare prim

scaun, profilaxie cu antibiotice pt. gradul III/IV

Sutura rupturilor vaginale nalte trebuie s
prind unghiul plgii, altfel apar hematoame
Tratamentul hematoamelor vaginale pe
mucoas intact este diferit funcie de
localizare
Rupturi ale colului mai mari de 1cm se
sutureaz obligatoriu, iar n cazul persistenei
hemoragiei dup o sutur corect, cu uter
bine contractat trebuie s ne gndim la o
ruptur de col propagat, fiind necesar
laparotomia de urgen

Tratamentul tulburrilor de coagulare

Administrare de snge proaspt

Produi de snge crioprecipitat

- concentrat plachetar
- plasm proaspt congelat

Tratament inversiune uterina

Reechilibrare volemic prin instituire linie venoas
Repoziionare uter sub anestezie general (izofluran) sau
medicaie ce relaxeaz uterul (betamimetice,
nitroglicerin, sulfat de magneziu)
Metoda hidrostatic OSullivan
Metode chirurgicale
- laparotomie cnd repoziionarea se face trziu sau dup
retracia rapid a colului -traciunea regiunii fundice cu fire
transfixiante sau cu ajutorul unor pense
- histerotomie pe faa posterioar sau anterioar cu
mpingerea uterului cu degetele
- histerectomie de necesitate

Ulterior se administreaz uterotonice perfuzie continu 24

ore, i antibioterapie cu spetru larg

Morbiditatea i mortalitatea determinat de hemoragii la natere

oc i coagulare intravascular diseminat
Insuficien renal
Risc de sepsis puerperal
Lactaie sczut
Trombembolism
Deces matern
Sindrom Sheehan
Complicaii tardive ale nesuturrii corecte a colului uterin

- incompeten cervicoistmic ce determin avort habitual sau nateri

premature
- ruptura prematur de membrane la sarcini ulterioare
- eversarea mucoasei endocervicale cu cervicit cronic i leucoree
persistent
- fixarea colului la bolta vaginal unde s-a propagat ruptura cu cicatrizare
vicioas i dispareunie

Concluzie: Anticiparea inteligent,

supravegherea calificat, detectarea precoce i
terapia corect n spital pot preveni consecinele
dezastruase ale hemoragiei la natere.

V mulumesc!