II.

NOŢIUNI DE ANATOMIE ŞI FIZIOLOGIE ALE

APARATULUI GENITAL FEMININ

Aparatul genital se compune din organe genitale externe, organe

genitale interne şi organe genitale anexe. Sistemul reproducător la femei,
prezentand modificări structural ciclice care coincid cu fazele ciclului
menstrual, la randul său dependent hormonal.

A. ORGANELE GENITALE EXTERNE

VULVA

Reprezintă ansamblul formaţiunilor genitale externe ale femeii: muntele

pubian,labiile mari şi mici, vestibulul, organele erectile şi glandele vulvare.
Este situată la capătul extern al vaginului, imediat in afara himenului.

Este delimitată:

• lateral, de labiile mari;

• inferior, de comisura posterioară;
• superior, de muntele lui Venus.

Forma, in poziţie ginecologică, este ovoidă cu axul mare longitudinal

şi prezintă o fantă mediană – fantă vulvară – care desparte cele două labii
mari. Indepărtand labile mari se evidenţiază labiile mici care se unesc
anterior formand frenul clitorisului şi
posterior furculiţa vulvară. Intre formaţiunile labiale apare un spaţiu, in care
se deschide
vaginul – canalul vulvar – cu o profunzime de 5-6 cm, o deschidere de 7
cm şi care are ca extremitate superioară şanţul labio-himenal.
1
Vascularizaţia

Ramuri din partea ruşinoasă internă. Venele sunt tributare venei iliace
interne. Limfa ajunge la ganglionii inghinali.

Inervaţia
Este asigurată de ramuri din nervul ruşinos intern.

MUNTELE PUBIAN

Este o formaţiune triunghiulară varful inferior situat inaintea simfizei

pubiene şi limitată lateral de pliurile inghinale. Este format in principal din
ţesutul celulo-grăsos cu din piele şi are o grosime de 3,5 cm, continuandu-
se cu grăsimea abdominală şi labiile mari.

Vascularizaţia

2
 Muntele publian este vascularizat de arterele ruşionase externe
superioare şi inferioare, artera feniculară şi artera obturatorie.

FORMAŢIUNILE LABIALE

Labiile mari sunt pliuri cutanate care se intind de la muntele pubian

pană in regiunea preanală.
Labiile mici (nimfele) sunt două repliuri cutaneo-mucoase situate
inauntrul labiilor mari, de culoare roz, umede şi lipsite de peri.

Vascularizaţia

Labiile mari şi mici sunt vascularizate exclusiv din partea perineală.

CANALUL VULVAR

Este delimitat de feţele interne ale labiilor mari şi mici. Anterior este
delimitat de clitoris, iar posterior de comisura posterioară a labiilor mici.

FORMAŢIUNILE ERECTILE

Sunt formaţiuni analoage cu cele ale bărbatului şi sunt formate dintr-un

organ median - clitorisul şi două organe laterale - bulbii vestibulului.

a. Clitorisul - analogul corpilor cavernoşi ai penisului, este format dintr-un

organ erectil, cavernos şi invelişurile sale.Corpii cavernoşi ca şi la bărbat
iau naştere prin două rădăcini simetrice de pe faţa internă a ramurilor
ischiopubiene, se unesc pe linia mediană formand corpul clitorisului ce se
termină prin gland. Conţine numeroşi corpusculi ai voluptăţii.

b. Bulbii vestibulului - sunt două formaţiuni erectile, ovoide situate pe

pereţii laterali ai uretrei şi ai orificiului vaginal, reprezintă omologul corpilor
spongioşi ai uretrei; la femeie sunt separaţi datorită persistenţei fantei
vulvare.

Vascularizaţia

3
 Cliorisul primeşte sănge prin arterele profunde ale clitorisului, artera
dorsală a clitorisului.

HIMENUL

Reprezintă o membrană circulară situată in interiorul labiilor mici, dar

separată de ele şi care delimitează intrarea in vagin. Reprezintă o barieră
elastică care inchide parţial vaginul, fiind parţial perforată pentru a permite
scurgerea sangelui menstrual.

PERINEUL

Reprezintă o formaţiune musculo-aponevrotică romboidală care este

delimită de reperele osale ale celor două tuberozităţi ischiatice, varful
coccisului şi marginea inferioară a simfizei pubiene.

B. ORGANELE GENITALE INTERNE

Orgenele genitale interne cuprind ovarul, vaginul, uterul şi trompele

uterine, intre acestea existand o stransă corelaţie fiziologică. Ele ocupă cea
mai mare parte a pelvisului, vaginul străbatand perineul, pană la vulvă .

OVARUL

Este un organ perche feminin, in care se produc ovulele şi care este

glandă endocrină, ce secretă doi hormoni sexuali: foliculina şi enteina
(progesteronul). Este situat in interiorul abdomenului, in cavitatea pelviană,
de o parte şi de alta a uterului.
Are formă de ovoid turtit şi este legat de organele din jur printr-o serie
de ligamente.

Structura ovarului

La exterior este acoperit de epiteliu ovarian sub care se găseşte

albugineea ovarului formată din ţesut conjunctiv. In interiorul ovarului se
disting două zone:
medulară şi corticală.
Zona medulară conţine ţesut conjunctiv, vase de singe, vase limfatice şi
nervi vegetativi. Zona corticală conţine foliculii ovarieni in diferite stadii
evolutive. La naştere, in ambele ovare există 400000 foliculi din care se

4
maturizează 300 – 400 foliculi, incepand de la pubertate pană la instalarea
menopauzei. Rolul foliculilor involuează.
Foliculii ovarieni primari sunt formaţi dintr-un ovocit de ordinul I,
inconjurat de cateva straturi de cellule foliculare. Foliculii ovarieni veziculoşi
(de maturaţie) rezultă din precedenţii, prin acumulare de lichid folicular. La
aceştia, o parte din celulele foliculare răman in jurul ovocitului I şi o altă
parte se aşează la periferie, alcătuind stratul granulos, inconjurat de celule
care formeazătecile (internă şi externă).

Vascularizaţia

Este asigurată de artera ovariană, o ramură din aorta abdominală şi de

o ramură din aorta uterină. Sangele venos este colectat de vena ovariană
care, la stanga se varsă in vena renală stangă, iar la dreapta, in vena cavă
inferioară. Limfaticele merg in ganglionii lombari şi iliaci externi, aşezaţi de-
a lungul venei iliace externe.

Inervaţia

Este asigurată de plexul ovarian format din fibre simpatice şi

parasimpatice.

5
VAGINUL

Este organ tubulo-cavitar, care prin extremitatea superioară se inseră pe

colul uterin, iar cu extremitatea inferioară se deschide in vestibulul vaginal,
spaţiu delimitat de cei doi lobi mici. Vestibului vaginal are două regiuni: una
anterioară, care se deschide in oficiul extern al uretrei (meatul urinar) şi
una posterioară in care se află oficiul vaginal.

La limita dintre orificiul vaginal si vestibul, se află himenul, care inchide

incomplet acest orificiu. Vaginul are o lungime de 7-9 cm şi prezintă un
perete anterior şi unul posterior. Peretele anterior al vaginului are raporturi
cu fundul vezicii urinare şi cu uretra, iar pretele posterior cu rectul.

Structura vaginului

Peretele vaginului prezintă la exterior adventiţia formată din ţesut

conjunctiv. Urmează tunica musculară formată din fibre musculare netede

6
dispuse intr-un strat longitudinal la exterior şi unul circular la interior. Sub
tunica musculară se află mucoasa, formată dintr-un epiteliu pavimentos
stratificat. Mucoasa nu are glande (mucusul ce acoperă epiteliul vaginului
este secretat de glandele din colul uterin). In porţiunea inferioară a
vaginului, acolo unde el se deschide in vestibulul vaginal, vaginul este
inconjuat de sfincterul extern al vaginului care are fibre musculare striate.

Vascularizaţia

Este asigurată de ramuri vaginale din artera iliacă internă şi din artera
urinară. Sangele venos ajunge in vena iliacă internă. Limfaticele sunt
tributare ganglionilor iliaci interni.

Inervaţia

Este asigurată de plexul vaginal format din fibre simpatice şi

parasimpatice.

UTERUL

Este un organ musculos cavitar, nepereche, in care se dezvoltă oul. El

este situat in pelvis, inapoia vezicii urinare, inaintea rectului şi deasupra
vaginului. Dimensiunile sale variază in funcţie de varsta femeii, diferite stări
funcţionale, graviditat.
Este organ cu funcţie menstruală, sexuală şi de procreere, găzduind
oul după a 5-a sau a6-a zi de fecundaţie. Are o lungime de 7,5 cm şi o
lăţime de 5 cm la nivelul fundului. Grosimea pereţilor săi este de 1-2 cm.
Este alcătuit dintr-un corp de formă triunghiulară şi un col fusiform care
se unesc formand istmul uterin.

Structura uterului

Corpul uterului este acoperit la exterior de peritoneu, care se află pe

feţele anterioare ale corpului uterin, pe pereţii laterali ai pelvisului, formand
ligamentele late.

7
 Colul uterin nu este acoperit de peritoneu. Sub peritoneu se află tunica
externă muscular (miometrul), care reprezintă stratul cel mai dezvoltat al
uterului. Fibrele musculare sunt dispuse in trei straturi: un strat circular
interior, un strat plexiform mijlociu, gros, care conţine in ochiurile reţelei
vase sanguine provenite din artera uterină şi un strat muscular, la exterior.

Tunica internă este mucoasa uterlui (endometrul), formată dintr-un

epiteliu cilindric simplu. Mucoasa este aplicată direct pe stratul muscular şi
conţine numeroase glande care pătrund pană in miometru.
Endometrul are o evoluţie ciclică lunară: in timpul sangerării menstruale
se elimină in cea mai mare parte, urmand ca in ciclul următor să se refacă
pe seama epiteliului din fundul glandelor uterine, rămase pe miometru şi
care nu se elimină in timpul menstruaţiei.
La interior se află cavitatea uterului care comunică in jos cu vaginul prin
orificiul extern, iar in sus lateral cu două trompe.
Cavitatea uterină se subimparte intr-o cavitate a corpului uterin mai
mare şi canalul cervical situat in dreptul istmului uterin.

Vascularizaţia

Este asigurată de artera uterină, ramură din artera iliacă internă. Din
artera uterină se desprind şi ramuri care vascularizează vaginul, trompa
uterină şi ovarele.

8
 Sangele venos este colectat de vena uterină care se deschide in vena
iliacă internă.
Limfaticele uterului ajung la ganglionii lombari si iliaci.

Inervaţia

Este asigurată de plexul uterin care conţine fibre simpatice şi

parasimpatice.

TROMPELE UTERINE

Sunt inchise intre ovare şi uter. Au o lungime de 7-8 cm şi prezintă 4

porţiuni:
- intrauterină (care străbate pereţii uterului şi se deschide in cavitatea
uterului)
- istmul trompei (mai stramtă)
- ampula tubei (mai dilatată, care se află lateral)
- infidibulul (in formă de palnie).

9
Structura trompei

Distingem la exterior peritoneul care formează şi un mezou. Urmează

adventiţia format din ţesut conjunctiv, apoi stratul muscular format din fibre
musculare netede dispuse in două straturi: un strat de fibre longitudinale la
exterior şi un strat de fibre circulare la inteior.
Musculatura favorizează inaintarea oului spre cavitatea uterină. La
interior se află mucoasa cutată, formată dintr-un epiteliu cilindric simplu
ciliat.

Vascularizaţia

Este asigurată de ramuri tubulare venite din artera uterină şi artera

ovariană. Sangele venos este colectat de venele anonime.

10
Inervaţia

Este dublă: fibre simpatice şi parasimpatice.

C. GLANDELE ANEXE ALE APARATULUI GENITAL FEMININ

• Glandele lui Bartholin, in număr de două, de formă ovoloidă, sunt situate

pe de o parte şi de alta a orificiului vaginal. Canalul lor secretor se
deschide in sanţurile dintre labile mici şi himen. Se dezvoltă la pubertate şi
se atrofiază la menopauză. Produsul lor este expulzat in timpul actului
sexual, avand rol de lubrifiere a căilor genitale.

• Glandele periuretrale sau glande Skene, mai numeroase in apropierea

uretrei. Orificiile de deschidere se găsesc, in general, de o parte şi de alta a
orificiului uretral extern. Ele se dezvoltă in perioada pubertară.

• Glandele vestibulare, mici şi foarte numeroase, sunt dispuse pe mucoasa

orificiului vaginal, secreţia lor participand la lubrifierea orificiului vaginal.

• Glandele mamare – apanaj al feminităţii, sunt in mod normal, organe

pereche, prezentand la exterior areola mamară, in centrul cărora se află
mamelonul.

11
 Descriptiv, la suprafaţă intalnim mamelonul, situat in centru, inconjurat
de o areolă circulară 3-5 cm diametru. Pe suprafaţa areolei se găsesc
tubercolii Morgagni, glandele sebacee care in sarcină işi modifică volumul,
luand denumirea de tuberculi Montgomery.
Tot in sarcină apare şi areola secundară. Secreţia glandelor sebacee
impreună cu cea a glandelor sudoripare protejează pielea impotriva
eroziunilor din timpul suptului, tegumentele sanului fiind foarte fine.
Mamelonul este o proeminenţă cilindrică sau conică, cu varful rotunjit şi
baza lăţită. De formă variabilă, turtit, invaginat, ombilicat sau despicat,
prezintă la suprafaţa sa 15-20 pori galactofori prin care se deschid canalele
galactofore in număr de 15-25.
Secreţia laptelui apare la 2-5 zile după naştere, ea putand fi stimulată
sau inhibată la nevoie.
Lactaţia se declanşează prin mecanism neuroendocrin, printr-un proces
de defrenare a hipofizei anterior după naştere in lipsa hormonilor placentari
determinand secreţia de prolactină.

D. ANATOMIA BAZINULUI

12
 Descrierea bazinului, canal cu importanţă capitală, deoarece trebuie să
fie traversat de făt in timpul naşterii, cuprinde anatomia bazinului osos şi
anatomia părţilor moi.

BAZINUL OSOS

In mecanismul general al naşterii intervin:

1. Un mobil reprezentat prin făt.

2. O forţă metrică realizată de contracţia uterină.
3. Trei obstacole succesive de invins - colul, bazinul şi perineul.

Traversarea bazinului de către făt constituie, deci, o dată esenţială a

problemei obstetricale.
Este necesar:

- ca bazinul să aibă o conformaţie şi dimensiuni normale;

- ca fătul să se adapteze formei şl dimensiunilor bazinului.

Bazinul osos este format din cele două oase iliace, sacru şi coccige şi
este impărţit prin cele două linii nenumite in bazinul mare sau bazinul
abdominal, situat deasupra liniei nenumite şi bazinul mic sau bazinul
obstetrical, situat sub linia nenumită. Oasele care formează bazinul sunt
unite prin cele patru articulaţii:

- articulaţia sacro-iliacă (2),

- simfiza pubiană,
- articulaţia sacro-coccigiană (2).

BAZINUL MARE

Bazinul mare sau bazinul abdominal formează partea cea mai de jos a
cavităţii abdominale. Susţine organele abdominale şi dirijează fătul spre
bazinul mic.

13
BAZINUL MIC

Bazinul mic, care interesează pe obstetricieni, este o filieră căreia i se

recunosc trei părţi:

1 - un orificiu superior - strâmtoarea superioară;

2 - o porţiune mijlocie - excavaţia;
3 - un orificiu inferior - strâmtoarea inferioară.

Fiecăruia din aceste etaje ii corespunde un timp al naşterii, este deci

important sa le cunoaştem topografia, forma şi dimensiunile exacte.

1. Strâmtoarea superioară

Stramtoarea superioară este marcată de o linie care porneşte de la

unghiul sacro-vertebral, urmează marginile anterioare ale aripioarelor
sacrate, apoi liniile nenumite şi se termină la marginea superioară a
simfizei pubiene. In realitate, stramtoarea superioară este un veritabil canal
a cărui limită superioară este constituită de către marginea superioară a
simfizei şi de către promontoriu, iar limita inferioară corespunde planului
liniilor nenumite.

Elementele constitutive ale stramtorii superioare sunt:

a. Simfiza - formează arcul anterior al stramtorii superioare şi are o grosime

maximă de 1,2 cm.
b. Promontoriul - raportat la orizontala ce trece prin marginea superioară a
pubelui, este
situat la 8 - 9 cm deasupra acesteia. In 80 - 85% din cazuri el este situat
deasupra planului liniilor nenumite. Unghiul ombo–sacrat are in mod
normal o deschidere de 125 - 130°.

Diametrele stramtorii superioare

14
 Examenul clinic al stramtorii superioare nu este posibil decat in ultimul
trimestru de sarcină. El va fi practicat cu blandeţe la femeia in poziţie
ginecologică. Totdeauna in aceeaşi ordine se examinează intai diametrul
antero-posterior, degetele care examinează urmand faţa posterioară a
vaginului, urcă de-a lungul concavităţii sacrului; in mod normal contactul se
pierde in treimea superioară a sacrului şi promontoriul nu este atins.
Apoi, se examinează arcul anterior care poate fi in intregime explorat:
degetul porneşte de la marginea superioră a simfizei şi urmează de o parte
şi de alta creasta pectineală şi cele 2/3 anterioare ale liniilor nenumite.
Examenul clinic al stramtorii superioare se termină prin studiul arcului
posterior sau numai printr-o tentativă, pentru că treimea posterioară a
liniilor nenumite şi sinusurile sacro-iliace nu sunt accesibile la bazinul
normal.

2. Excavaţia şi strâmtoarea mijlocie

Excavaţia e cuprinsă intre stramtoarea superioară şi cea inferioară. In

excavaţie se descrie o stramtoare mijlocie. La acest nivel se inseră muşchii
diafragmului pelvin.

Elementele constitutive ale excavaţiei şi stramtorii mijlocii sunt:

a. Sacru - lungimea feţei sale anterioare este de 11 - 12 cm.

Lăţimea feţei anterioare este in porţiunea superioară de 11 - 11,5
cm.

15
Coarda sacrului care uneşte promontoriul cu articulaţia sacro - coccigiana
are 9,5 cm. Unghiul dintre coarda sacrului şi diametrul promonto -
retropubian variază intre 53 - 68°.
b. Simfiza - are o inălţime de 3,5 cm şi o inclinaţie pe verticală de 50°.
c. Pereţii laterali ai excavaţiei - au o inălţime de 11 -11,5 cm.

3. Strâmtoarea inferioară

Este formată dinainte inapoi din marginea inferioară a simfizei pubiene,

ramurile ischio-pubiene, marginea inferioară a tuberozitatilor ischiatice,
marile ligamente sacrosciatice, marginile şi varful coccisului.

Diametrele stramtorii inferioare sunt:

a. Diametre antero - posterioare

- Diametrul cocci - subpubian - uneşte varful coccisului cu marginea
inferioară a simfizei şi are 9,5 cm. Retropulsia coccisului il poate aduce la
12,5 cm;
- Diametrul subsacro - subpubian - cuprins intre varful sacrului şi marginea
inferioră a

16
simfizei, măsoară 11 cm.
b. Diametrul transvers (bischiatic sau intertuberozitar) - are 11-12 cm.
c. Diametrele oblice ale stramtorii inferioare - măsoară 11 cm.

BAZINUL MOALE

Bazinul moale cuprinde totalitatea structurilor musculo-fasciale ce

tapetează peretele interior al excavaţiei pelvine şi inchid inferior cavitatea
pelviană. Pereţii laterali ai excavaţiei pelvine sunt căptuşiţi la interior de
muşchii obturatori interni şi de muşchii piramidali, la aceştia adăugandu-se

17
muşchiul psoas şi muşchiul iliac ce traversează bazinul mare, fără insă a-I
aparţine.
Ansamblul părţilor moi ce inchid caudal cavitatea pelviană, formează
planşeul pelvian sau perineul. Acesta este străbătut de uretră, vagin şi rect
care il subdivid in perineul anterior (urogenital) şi posterior (ano-rectal).

Porţiunea perineală dintre orificiul anal şi comisura vulvară, se numeşte

perineu anterior.
Porţiunea perineală dintre orificiul anal şi varful sacrului poartă numele de
perineu posterior.
Perineul anterior, de 3 – 4 cm inălţime, ajunge in timpul naşterii pană la 12
cm.

III. INFOMAŢII DE SPECIALITATE DESPRE NAŞTERE

Actul naşterii cuprinde totalitatea fenomenelor dinamice, mecanice,

biochimice, metabolice, care au ca rezultat expulzia prin filiera pelvigenitală
a produsului de concepţie, după ce acesta a atins criteriile de viabilitate.

Naşterea poate fi:

• eutocică (fiziologică) sau distocică (patologică);

• naturală sau artificială;
• spontană sau provocată terapeutic.
Prin prezentaţie se inţelege partea corpului care se află la stramtoarea
superioară: craniu pelvis sau umar.

Tipurile de prezentaţie sunt:

• prezentaţie craniană;
• prezentaţie pelviană;
• prezentaţie transversă.

Naşterea in prezentaţie craniană reprezintă 96% din numărul

naşterilor. Marea majoritatea a prezentaţiilor craniene sunt cu capul flectat.
In această poziţie coboară primul vertexul, reperul cranian fiind occiputul.
Poziţia reprezintă raportul pe care il ia reperul flectat cu jumătatea stangă

18
sau dreaptă a bazinului matern. In cazul prezentaţiei craniene se descriu
două poziţii: dreaptă notată OID şi stingă notată OIS.
Diagnosticul de poziţie se poate stabili prin tact vaginal, dar mai ales
prin palparea abdominală. In raport cu poziţia pe care o ia reperul fetal, se
descriu trei varietăţi de poziţie stangă sau dreaptă:

• OISA (occipito iliacă stangă anterioară), cand occiputul ia contact cu

eminenţia ilio pectinee stangă;
• OIST (occipito iliacă transversală), cand occiputul ia contact cu
extremitatea stangă a diametrului transversal;
• OISP (occipito iliacă stangă posterioară), cand occiputul ia contact cu
articulaţia sacroiliacă stangă;
• OIDA (occipito iliacă dreaptă anterioară), cand occipitul ia contact cu
eminenţa
• OIDT (occipito iliacă dreaptă transversală), cand occiputul ia contact cu
extremitatea dreaptă a diametrului transvers;
• OIDP (occipito iliacă dreaptă posterioară), cand occipitul ia contact cu
articulaţia sacro iliacă dreaptă.

1. Semnele precursorii ale naşterii

Din punct de vedere clinic, naşterea se anunţă printr-o serie de semne

şi simptome. Acestea sunt:

• discrete dureri lombare sau in hipogastru;

• poziţia ortostatică şi mersul devin dificile;
• coborarea fundului uterin şi respiraţia uşurată ca urmare a coborarii
fătului;
• micţiuni frecvente;
• constipaţie;
• discrete secreţii sanguine sau mucoase;
• scurtarea colului.

Declanşarea travaliului apare cand contracţiile uterine se succed la un

interval de cel puţin 10 minute cu tendinţa de a deveni tot mai dese, de
durată şi intensitate crescandă. In caz de dureri neregulate vorbim de un
travaliu fals. Acesta se poate transforma intr-un travaliu adevărat sau poate
inceta.

19
 2. Determinismul naşterii

Factorul declanşator al naşterii a creat şi continuă să creeze mai multe

teorii dintre care amintim:

• Teoria blocajului progesteronic;

• Teoria ocitocică;
• Teoria prostaglandinică;
• Conceputul modificărilor biochimice miometriale;
• Teoria imunologică bazată pe constatatarea apariţiei unor concentraţii
crescute de anticorpi ca urmare a senescenţei placentei;
• Teoria genetică;
• Teoria raportului optim dintre creşterea fetală şi schimburile materno-
fetale transplacentare;
• Teoria maturizării fibrei miometriale cu atingerea pragului de excitaţie.
Numeroasele teorii propuse pentru explicarea declanşării travaliului, din
care am schiţat cateva,reflectă de fapt complexitatea mecanismului iniţiator
al naşterii.

3. Fenomenele naşterii

Fenomenele de bază care participă la realizarea actului naşterii pot fi

active sau pasive.
Fenomele ACTIVE sunt reprezentate de:

a. Contracţia uterină este proprietatea esenţială a uterului gravid,

constituind forţa esenţială care propulsează fătul. Contracţiile uterine in
timpul travaliului au următoarele caracteristici:
• contracţiile uterine sunt dureroase, fiind descrise sub formă de colică.
Durerea iradiază spre regiunea lombară, perineu, ombilic, flancuri,
regiunea hipogastrului şi zona pubiană;
• contracţiile uterine sunt intermitente şi ritmice şi au trei caracteristici
specifice:

1. Intensitate

- 30 - 40 mm Hg la inceputul travaliului
- 50 - 80 mm Hg in faza de expulzie

2._Durată

20
- 20 - 30 sec. la inceputul travaliului
- 60 - 70 sec. in faza de expulzie
Sunt definite ca slabe dacă durează 10 - 20 sec.

Sunt definite ca fiind puternice dacă durează >1 min.

3. Frecvenţă
- o contracţie la 10 min. la inceputul travaliului
- o contracţie la trei in trei min. (sau mai frecvent) in faza de expulzie.
• contracţiile uterine sunt involuntare, parturienta nu le stăpaneşte, ele
depinzand de
controlul neural extrauterin;
• contracţiile uterine sunt energice, dezvoltand o forţă suficientă pentru a
expulza
produsul de concepţie in afara uterului.

b. Contracţiile muşchilor abdominali: forţa responsabilă de expulzia

fătului este produsă de creşterea presiunii intraabdominale generate de
contracţia voluntară a muşchilor abdominali.
Cand prezentaţia este pe planşeul perineal, apăsand rectul, se
declanşează o senzaţie de screamăt insoţit de o senzaţie de defecare.

c. Contracţiile vaginului sunt slabe neavand importanţă prea mare in

timpul travaliului.
Fenomenele PASIVE ale naşterii survin ca o consecinţă a fenomenelor
active şi sunt
reprezentate de:
a. Completarea formării segmentului inferior.

Istmul uterin se transformă progresiv in segment inferior. Definitivarea

acestui proces se produce in travaliu. Ampliaţia segmentului inferior este
una dintre condiţiile esenţiale pentru desfăşurarea normală a naşterii.

b. Scurtarea, ştergerea şi dilatarea colului uterin.

Odată cu declanşarea travaliului, sub influenţa contracţiilor uterine, se

creează o presiune intrauterină sporită, relieful colului uterin se şterge
progresiv, canalul cervical se dilată, iar dopul gelatinos se elimină din aria
colului.
21
Fazele dilatarii colului

- Faza de latenţă durează aproximativ 10 ore şi in acest timp dilatarea

progresează de la O la 2 cm;

- Faza activă, viteza de dilatare este mult mai mare (2 - 3 cm/oră).

Perioada de acceleraţie, durează aproximativ 2 ore;

- Faza de deceleraţie, ea precede expulzia.

c. Formarea pungii apelor şi ruperea spontană a membranelor.

Presiunea intraamnioticăcrescută, generată de contracţiile uterine din

travaliu, determină hernirea progresivă a membranelor aminotice prin
canalul cervical in curs de dilatare şi formarea aşa numitei „pungi a apelor”.
Volumul pungii apelor este interesat pentru prognosticul naşterii. Astfel, o
pungă mică inseamnă o corespondenţă bună intre prezentaţie şi bazin.
Pot exista diferite varietăţi de pungă a apelor: plată, formă de pară,
hemisferică sau cilindrică.Conţinutul pungii apelor este lichidul aminiotic in
care uneori se găseşte prolombat cordonul ombilical sau un membru fetal.
Suprafaţa pungii apelor se poate face in timpul travaliului la o dilataţie
completă sau inainte de dilataţia completă.

Ruperea pungii apelor poate fi la randul ei:

- precoce: in timpul travaliului;

- prematur: in cursul sarcinii;
- tardiv: cand punga nu se rupe spontan nici la dilatare completă şi trebuie
ruptă artificial.

d. Efectele contracţiilor uterine asupra fătului sunt prezentate de

timpii care alcătuiesc mecanismul naşterii:
- acomodarea, fixarea, angajarea, coborarea, deflectarea şi degajarea
craniului.
e. Modificările plastice ale fătului. In cursul coborarii fătului prin filiera
pelvigenitală, acesta suferă unele deformări reversibile, mai accentuate in
cazul prezentaţiei craniene: modificări de formă sau de volum ale cutiei
craniene.

22
 4. Perioadele naşterii

In timpul naşterii se descriu 4 perioade:

A.dilataţia
B.expulzia fătului
C.delivrenţa
D.post-partum imediat

A. DILATAŢIA

Dilataţia apare cand incep contracţiile uterine. Contracţiile musculaturii

corpului uterin deschid segmentul inferior şi prin intermediul acestuia se
trage de col. In timpul contracţiilor creşte presiunea intrauterină, conţinutul
uterului fiind impins spre partea cu rezistenţă mai mică, deci spre
segmentul inferior astfel incat şi prezentaţia contribuie la dilataţia canalului
cervical. In afară de aceşti factori de tracţiune şi de presiune in mecanismul
dilatării colului mai este descries şi un proces biologic de depolimerizare a
fibrelor colagene ale colului.
Eliminarea dopului gelatinos se face pe parcursul dilatării. Prin această
eliminare procesul dilatării este uşurat, endometrul fiind lubrifiat şi
congestionat.
Scurtarea şi stergerea colului se face diferit la primipare faţă e
multipare. La multipare, dilataţia incepe de la exterior spre interior, ultimul
care se deschide fiind orificiul intern.

Fazele dilatarii colului:

- faza de latenţă durează aproximativ 10 ore şi in acest timp dilatarea

progresează de la O la 2 cm;
-faza activă, viteza de dilatare este mult mai mare (2 - 3 cm/oră).
Perioada de acceleraţie, durează aproximativ 2 ore;
-faza de deceleraţie, ea precede expulzia.

Gradul de dilatare se măsoară prin examen vaginal cu valve sau digital,

iar aprecierea dinamicii uterine se face prin palparea abdominală a uterului
care este dur in timpul contracţiilor.
23
24
25
Durata dilatrăii:

Valorile medii calculate Prima fază A doua fază

de Kilpatrick (faza de latenţă) (faza activă)

Primipare 8,1 -16,6 h 54 -132 min.

Fără peridurală 10,2 -19 h 79 - 195 min.
Cu peridurală

Multipare 5,7 -12,5 h 19 - 61 min.

Fără peridurală 7,4 -14,9 h 45 -131 min.
Cu peridurală

B. EXPULZIA FĂTULUI

Expulzia fătului incepe cand prima perioadă a fost terminată, fiind

efectul forţei contracţiilor la nivelul uterului şi a peretelui abdominal.
Contracţiile din această perioadă sunt mai frecvente şi mai regulate. Fătul
va executa anumiţi timpi in mecanismul naşterii conform legii concordanţei
formelor şi curburilor filierei pelviperineale. Pentru aceasta fătul trebuie să
se angajeze şi să depăşească stramtoarea superioară la cea inferioară şi
să degajeze din stramtoarea inferioară a bazinului osos şi din orificiul
vulvoperineal al bazinului moale.

a) Angajarea.

Inainte de angajare, craniul se orientează cu axul său mare in

diametrul oblic al bazinului şi cu occiputul anterior.
Reducerea care precede angajarea se realizează prin flexia capului,
astfel incat diametrul occipito-frontal ce măsoară 11,5 – 12 cm este inlocuit
de diametrul suboccipito-bragmatic de 9,5 cm.
Angajarea craniului presupune totodată şi angajarea diametrului
transvers al craniului in diametrul anteroposterior al escavaţiei, ce măsoară
aproximativ 11 cm.

26
 b) Coborârea şi rotaţia capului

Se realizează prin coborarea craniului fetal in axul ombilco-coccigian al

mamei. Craniul se roteşte 45 grade de la stanga la dreapta printr-o mişcare
in spirală, incat occiputul atinge marginea inferioară a simfizei.

c) Degajarea craniului

Este marcată in cateva elemente:

• axul progresiei este de sus in jos şi dinapoi inainte;

27
• craniul ia contact prin frunte cu sacrul, se hiperflexează fixandu-
şiocciputul sub simfiză. Diametrul scapă de tuberozităţile ischiatice şi din
acest moment incepe să se destindă perineul posterior. Destinderea
perineului posterior se face prin intinderea rafeului nococcigian cu
destinderea orificiului anal, occiputul rotindu-se spre coapsa mamei spre
care este orientat spatele fetal.

Cand fătul nu este mare, degajarea umerilor şi a pelvisului este foarte

uşoară: se tracţionează fătul in jos, apoi in sus şi inainte spre cel care
asistă naşterea. Astfel se degajă intai umărul anterior, apoi cel posterior şi
apoi trunchiul fetal.

C. DELIVRENŢA

Este decolarea urmată de expulzia prin filiera pelvi-genitală a placentei

şi a anexelor sale.

Placenta este organul destinat să asigure nutriţia, oxigenarea şi epurarea

embrionului şi a fătului, in viaţa intrauterină. Pe langă rolul fundamental de
a asigura schimbul dintre mamă şi făt,placenta are şi alte roluri, dintre cele
mai importante sunt cel endocrin şi protecţie.

Placenta are dublă origine:

- fetală, din tromboplast care incepe să se formeze din ziua a cincea de

viaţă;

28
- maternă, rezultată din mucoasa uterină preparată pentru gestaţie,
denumită curată sau decidua uterină.
Placenta la termen, este un disc de 20 cm, gros de 3 cm, cantărind circa
500 gr. Se poate distinge faţa fetală care este netedă, lucioasă, acoperită
de foiţă amniotică.

Cordonul ombilical are o lungime de circa 50 cm. In alcătuirea lui intră

ţesut mezonchimatos,trei vase de sange (două artere şi o venă) inconjurate
de amnios. Prin venă este adus sangele bogat in oxigen de la mamă la făt.

Invelişurile fetale inconjoară impreună cu lichidul amniotic fătul şi pereţii

cavităţii uterine. Invelişurile fetale se compun din corion, situat la exterior şi
amnios la interior.

Lichidul amniotic protejează fătul de acţiunile mecanice şi asigură

presiune egală pe toată suprafaţa fetală; mai serveşte şi la nutriţia
metabolismului fătului.

Cantitatea de lichid amniotic este maximă in a 35-a săptamană de sarcină,

ajungand la 1000 ml.După această perioadă, cantitatea de lichid scade la
800 ml spre sfarşitul sarcinii.

Cantitatea de lichid amniotic este diminuată in cursul unei gestaţii

patologice sau poate creşte peste 1200 ml. Incepand din luna a treia de
sarcină, are loc secreţia de urină fetală in lichidul amniotic, iar din luna a
cincia, cea mai mare parte a lichidului amniotic se absoarbe prin tractul
gastro-intestinal, deoarece fătul inghite lichidul amniotic.

Lichidul amniotic conţine 90%: electroliţi, proteine, glucoză, grăsimi,

creatinină, uree etc. In ultimul trimestru de sarcină, se secretă la fiecare oră
o treime de lichid amniotic.

Delivrenţa se desfăşoară in trei faze:

1. Faza de decolare

După expulzia fătului are loc retracţia uterină, care este pasivă şi are
drept rezultat reducerea volumului uterin şi creşterea grosimii pereţilor
uterini. Retracţia uterină acţionează asupra ariei de inserţie placentară
astfel incat placenta este înghemuită. Inghemuirea placentei va duce la
29
apariţia unor focare hemoragice care vor conflua, formind hematomul
retroplacentar.

2. Faza de expulzie

Sub acţiunea contracţiilor uterine, a hematomului retroplacentar şi a

propriei sale greutăţi, placenta coboară in segmentul inferior care este
plisat, pe care il deplisează.
Pentru verificarea decolării placentei se poate efectua manevra Kustner.
Placenta este expulzată fie spontan, natural, prin presiunea fundului
uterului; fie se dirijează cu Ergomet adm. i.v. in momentul degajării craniului
fetal; fie prin extracţie manuală, cand placenta nu decolează in totalitate.

3. Faza de hemostază

Prin retracţia uterului, fascicolele musculare obstruează venele

sanguine deschise efectuand hemostază. Sinusurile venoase se
trombozează, datorită tromboplastinei de la nivelul caducii şi datorită
factorilor de coagulare crescuţi in timpul travaliului.

D. POST-PARTUM IMEDIAT

Supravegherea parturientei (lehuzei) după delivrenţă

Ea trebuie să fie considerată ca un rănit grav.

- se va face o toaletă vulvară şi ne vom asigura de integritatea colului,
vaginului şi perineului;
- se va controla in primele două ore persistenţa globului de siguranţă şi
cantitatea de sange pierdut;
- se va supraveghea starea generală, temperatura, tensiunea arterială,
pulsul (orice accelerare a acestuia este un semn precoce a unei
hemoragii).

La sfarşitul celor două ore, cand lehuza poate părăsi sala de naşteri,
uterul trebuie
să fie de consistenţă dură şi la nivelul ombilicului. Inainte ca ea să
părăsească sala de
naştere se vor face indicaţiile pentru:
- tipul de alăptare;
- necesitatea sau nu a administrării de ocitocice şi/sau antibiotice;
30
- eventuala necesitate a prevenţiei trombo-flebitelor.

5. ASISTENŢA DE SPECIALITATE ÎN TIMPUL NAŞTERII CU

PREZENTAŢIE CRANIANĂ

1. În perioada de TRAVALIU:

Prima etapă o constituie stabilirea unui diagnostic corect şi complet.

Acestea se referă la stabilirea rangului de gestaţie şi paritate cu
consemnarea atentă a istoricului avorturilor şi ale naşterilor aterioare.
Examenul clinic la debut de travaliu, precizează tipul prezentaţiei,
varietatea de poziţie, raportul prezentaţiei cu aria stramtorii superioare,
starea segmentului inferior şi a bătăilor cordului fetal (BCF), precizandu-se
frecvenţa lor.
Se va urmării diferenţierea falsului travaliu de cel real. In cazul
travaliului adevărat se intalnesc contracţii uterine regulate care apar la
intervale de timp ce descresc progresiv, cu intensitate crescandă,
necedand la spasmolitice şi fiind insoţite de durei de spate şi abdomen.
Diagnosticul de fals travaliu se stabileşte prin prezenţa contracţiilor
uterine nesistematizate, care in timp nu devin mai intense sau mai
frecvente şi care cedează la administrarea de substanţe litice.

Pregătirea parturientei la debut de travaliu presupune cateva ingrijiri

obligatorii cum sunt:
- raderea sau cel puţin tunderea părului pubian;
- spălarea organelor genitale externe cu soluţii dezinfectante;
- administrarea de clisme evacuatorii;
- se va indica decubit lateral stang al parturientei in travaliu;
- alimentaţia exclusiv lichidă (ceaiuri, sucuri de fructe, compoturi);
- golirea frecventă a vezicii urinare.

2. În perioada de DILATAŢIE:

31
 In naşterea in prezentaţie craniană occipitală, pentru ca aceasta să se
desfăşoare fără accidentematerne sau fetale, trebuie urmăriţi următorii
parametri fundamentali:

- starea generală maternă: TA, puls, temperatură, echilibru psihic;

- contracţiile uterine: se urmăreşte frecvenţa, intensitatea, durata;
- tactul vaginal va fi practicat cu prudenţă. In general 1-2 tacte vaginale in
cursul unui travaliu sunt necesare şi suficiente: primul la internare, al doilea
pentru evaluarea ruperii membranelor, numai la dilataţia de 6 cm şi cu
craniul bine fixat.

Al treilea tact vaginal poate fi efectuat numai in condiţii cu totul

excepţionale;
- starea membranelor amniotice. Ruperea membranelor se poate face
spontan sau artificial;
- aspectul lichidului amniotic poate furniza indicii despre suferinţa fetală.
Culoarea galbenă exprimă suferinţa fetală veche, in timp ce culoarea verde
inchis exprimă suferinţa fetală acută;
- progresiunea canalului in raport cu stramtoarea superioară. Examenul
vaginal stabileşte raporturile prezentaţiei cu stramtoarea supeioară a
bazinului, precum şi poziţia şi varietatea de poziţie a prezentaţiei;
- monitorizarea activităţii cardiace fetale.

Ritmul cardiac normal este de 120 – 160 bătăi pe minut. Auscultaţia se

practică la interval de 30 de minute;
- funcţia vezicii urinare;
- dirijarea travaliului are drept scop reducerea duratei dilataţiei şi o
analgezie corespunzătoare şi se realizează prin administrarea de
analgezice, ruperea artificială a membranelor la 4-5 cm dilataţie pe un
craniu fixat, eventual dacă este necesar, administrarea unui ocitocic.

3. În perioada de EXPULZIE:

Asistenţa naşterii face bloc comun cu urmărirea perioadei de dilataţie.

Se completează pregătirea psihologică a pacientei, adoptand o atitudine
corespunzătoare.

Astfel ne asiguram colaborarea pacientei care trebuie să:

- asocieze contracţia voluntară expulzivă a presei abdominale, cu reţinerea

32
respiraţiei şi impingerea puternică. In momentul in care apar primele
contracţii expulzive, pacienta va fi condusă in sala de naşteri şi instalată pe
masa ginecologică.
- se vor urmări: dinamica uterină care trebuie să se desfăşoare in
parametrii adecvaţi, progresiunea prezentaţiei şi starea fătului. Bătăile
cordului fetal se auscultă după fiecare contracţie.
- in acelaşi timp, pacienta va fi instruită să se relaxeze intre contracţii
respirand adanc şi calm.

Perioada de expulzie nu trebuie să depăşească 40-45 de minute de la

apariţia senzaţiei de screamăt.

Cand perineul incepe să se amplieze, se va trece la desfăşurarea măsurilor

de:

- antisepsie: toaletă vulvo-perineală riguroasă - badijonarea cu alcool

sanitary iodat a intregii regiuni
- asepsie: izolarea vulvei cu campuri sterile, spălarea şi imbrăcarea sterilă
a personalului care asistă naşterea.

MATERIALE NECESARE PENTRU ASISTENŢA LA NAŞTERE

- patru campuri sterile;

- patru pense Kocher;
- o foarfecă dreaptă;
- comprese sterile;
- un produs antiseptic pentru pregătirea campului (Betadine);
- două perechi de mănuşi;
- o sondă urinară de unică folosinţă;
- seringi şi ace de unică folosinţă;
- material de sutură pentru o epiziotomie sau a unei mici rupturi;
- xilină 1%;
- o pensă chirurgicală;
- un port-ac;
- catgut nr. l şi 2;
- mersilen sau vierii cu resorbţie rapidă.

Craniul va apărea lent la orificiul vulvar degajandu-se progresiv după

o inflitrare

33
prealabilă a perineului cu procaină sterilă.

După ce craniul este degajat se controlează eventualitatea unei

infăşurari de cordon care se secţionează intre două pense dacă este prea
stransă sau se trece peste capul fătului dacă este laxă. După ce se
execută spontan rotaţia externă a capului fătului, se apucă acesta cu
ambele maini, cu palmele in intregime aşezate pe cele două parietale şi se
completează rotaţia in timpul unei contracţii, pană ce occiputul se
orientează spre stanga sau dreapta şi se trage apoi in jos craniul fetal,
pentru a se degaja umărul situat ventral sub simfiză, pană la apariţia
reliefului deltoidian; se ridică apoi capul in sus pentru degajarea umărului
situat dorsal.

In timpul degajării umerilor se solicită din partea pacientei un efort

expulziv, iar apoi, degajarea trunchiului, a pelvisului şi a membrelor
inferioare, se face cu usurinţă.
Uneori expulzia se poate prelungi prin lipsa rotaţiei. Dacă rotaţia capului se
face sacrat, asistenţa la naştere este mai dificilă, rupturile sunt de obicei
foarte mari şi de aceea epiziotomia profilactică este obligatorie, iar aplicaţia
de forceps adesea necesară.

4. Asistenţa DELIVRENŢEI:

După naşterea fătului, cordonul ombilical, tăiat şi prins intr-o pensa

Kocher, este pus pe un camp steril pe abdomenul mamei şi se aşteaptă
dezlipirea placentei. In această perioadă pacienta trebuie supravegheată
cu grijă, urmărind starea ei generală, cantitatea de sange pierdut. Dacă
uterul este moale, sangerează fie in interior, fie ăn exterior, mărindu-şi toate
diametrele.
Expulzia placentei poate fi rareori spontană dar, de cele mai multe ori
ea trebuie ajutată prin mici manevre, asa numita expulzie naturală sau
extracţia simplă a placentei. Dacă placenta nu decolează in 60 min, se face
extracţia manuală.

Extracţia simplă se face numai după ce există certitudinea că placenta

este dezlipită, tacţionandu-se foarte uşor de capătul prins de pensa Kocher.
Simpla tracţiune a cordonului aduce masa placentară la vulvă, care se
deschide facand vizibilă faţa fetală a placentei. Se trage usor cordonul in
sus şi placenta cu membranele se elimină.

34
 Dacă membranele nu au fost desprinse de segmentul inferior, se
apasă cu mana pe abdomen, deasupra simfizei pubiene, intinzandu-se
astfel segmentul inferior. Placenta se torsionează in jurul axului ei pentru a
uşura dezlipirea membranelor.

Dupa delivrenţă se face controlul integrităţii placentei şi a

membranelor cu multă atenţie. Ori de cate ori la examenul placentei se
constată lipsuri cotiledonare sau de membrane, este necesară verificarea
integrităţii uterine. Tehnica constă in introducerea mainii in cavitatea uterină
in timp ce cealaltă mană susţine transabdominal fundul uterului pe care-l
apasă cu degetele, sistematic pereţii uterini, extragand resturile
cotiledonare, de membrane şi cheaguri de sange.
Mana nu va fi scoasă decat in momentul cind există certitudinea că
uterul este gol, scoaterea şi introducerea repetată fiind contraindicate,
deoarece cresc riscurile infecţiilor.

5. Asistenţa în perioada POST-PARTUMUL IMEDIAT

Parturienta este supravegheată permanent, riscul accidentelor fiind

mai frecvente la multipare. Se supraveghează:

- starea generală (comportament, puls, tensiune arterială),

- se inspectează regulat pansamentul vulvar (observarea cantităţii şi ritmul
pierderii de sange)
- se constată starea uterului, care trebuie să se menţină globulos şi tonic, la
nevoie executandu-se masajul uterului de excitaţie a contractilităţii uterine.
In această perioadă pot apărea hemoragii. Dacă pierdera de sange nu
este mare şi uterul este relaxat, se procedează masarea uterului şi
aplicarea unei pungi de gheată; dacă hemoragia este importantă, se face
controlul cavităţiii uterine.

IV. NURSING - ROLUL ASISTENTEI MEDICALE IN INGRIJIREA

GRAVIDEI CU SARCINA FIZIOLOGICA

35
 Pentru ca sarcina sa se dezvolte normal, sa se nasca un copil
sanatos, este necesara o buna colaborare intre gravida si asistenta
medicala, comunicarea facandu-se in ambele sensuri: prima sa furnizeze
permanent informatii despre starea sa si sa-si formeze anumite
comportamente, a doua sa stie sa selectioneze informatiile, sa desprinda
problemele, pe care sa le rezolve impreuna cu femeia si la nevoie cu
medicul. Explicatiile si sfaturile nu vor putea fi receptionate de viitoarea
mama, decat daca asistenta medicala va sti sa se faca inteleasa, va gasi
raspuns la toate intrebarile.

1. Rolul asistentei medicale in diagnosticul sarcinii; participarea acesteia la

explorarile clinice obstetricale.

A. Luarea in evidenta a gravidei se face in primele 3 luni de sarcina prin

dispensarizarea si repetarea examinarilor astfel :

- in primele 6 luni- o data pe luna ;

- in urmatoarele 2 luni gravida se va duce lunar ;

- in luna a 9-a gravida se va duce saptamanal.

B.Pregatirea gravidei pentru examenul general medical

a. Asistenta medicala va informa gravida asupra necesitatii examenului

general si medical, explicandu-i importanta acestuia pentru urmarirea starii
de sanatate atat a mamei cat si a copilului.

b. Anamneza ne permite aflarea unor date privind antecedente

ginecologice si obstetricale. Se retin data ultimei menstruatii, primele
miscari fetale si data oului fecundat, notiunile utile pentru calcularea varstei
gestationale. Ne intereseaza numarul nasterilor si avorturilor, modul cum
au decurs sarcinile si nasterile anterioare daca este cazul.

c. Se completeaza fisa medicala si foaia de observatie clinica obstetricala

cu datele obtinute din anamneza (heredocolaterale si date personale).

Datele personale vizeaza :

- durata ultimei menstruatii ;

36
- durata ciclului menstrual ;

- fluxul menstrual ;

- prezenta sau disprezenta dismenoreei.

Se vor nota avorturi, boli ale aparatului genital (daca exista)

Datele heredocolaterale vizeaza:

- boli ale rudelor de gradul I si II, ale gravidei, boli ale sotului si rudelor
acestuia, boli ale copiilor nascuti anterior (daca este cazul).

d. Asistenta medicala va cere informatii privind sarcina actuala :

- ultima menstruatie ;

Data ultimului ou fecundat ;

Data ultimelor miscari fetale.

Stari patologice: edeme, HTA (hiper tensiune arteriala), albuminurie.

La fiecare examinare, asistenta medicala va masura functiile vitale (pulsul,

tensiunea arteriala, temperatura) si va determina datele antropometrice (va
masura inaltimea si greutatea gravidei).

e. Efectuarea examenelor paraclinice :

- hemoleucograma (HLG). Asistenta medicala va recolta 2 ml de sange pe

anticoagulant;

- sumar de urina (50-100 ml din urina de dimineata) ;

- reactia RBW, grup sanguin si Rh-ul, secretie vaginala (recoltari efectuate

de asistenta medicala).

37
Constante biologice in cursul sarcinii

Parametru investigat Inainte de sarcina In cursul sarcinii

Trim. I Trim. II Trim.III

Pulsul 70/min Putin accelerat Putin accelerat Scade progresiv

Tensiunea arteriala 12-8 Maxima si minima putin scazuta

Respiratia (frecventa) 12-18/min +15% - +8%

Greutatea - +3% +10% +10%

Temperatura - Sub 370 Sub 370 -

Urina (volumul) 1000-1400 cm3 1500 la 1700 cm3 1500 la 1700 cm3 -

f) Pregatirea gravidei de catre asistenta medicala pentru examenul

ebstetrical. Acest examen are ca scop stabilirea varstei sarcinii, prezentatia
fatului, starea lui prin palparea, ascultatia cordului fetal (BCF). Examenul
obstetrical intern stabileste starea colului uterin, stareamembranelor si a
lichidului amniotic, pozitia si prezentatia, situatia craniului fatului, situatia
bazinului osos si moale. Gravida va fi asezata in pozitie ginecologica pe
masa speciala, asistenta medicala va efectua toaleta externa
(vulvara),nu inainte de recoltarea secretiei vaginale pentru depistarea
eventualelor infectii. Examenul consta in: inspectia gravidei, palparea
abdominala obstetricala (tehnica descrisa de Leopold), auscultatia
examenului vaginal (examenul cu valve si tactul vaginal). Se impune a nu
depasi doua tacte vaginale pe 24 de ore in caz de membrane rupte si patru
tacte vaginale pe 24 de ore in caz de membrane intacte.

Inainte de acest examen se face o dezinfectie riguroasa a zonei

vulvogenitale astfel: regiunea pubiana si vulvara sunt rase, dupa care se
spala cu apa oxigenata, se usuca bine cu un tampon fixat pe o pensa port-

38
tampon, dupa care introitul vaginal, labiile, regiunea perilabiala si perineala
bor fi badijonate bine cu iod.

Aceasta se va efectua intotdeauna dinspre interior spre

exterior. Niciodata tamponul folosit in regiunea anala nu va fi folosit pentru
celelalte zone amintite.Gravidei aflate pe masa ginecologica I se goleste
vezica urinara.

Dupa indepartarea labiilor cu indexul si policele,

medicul va patrunde prin intritul vaginal in vagin si apasa perineul
permitand introducerea indexului. Degetele se indrapta spre peretii
vaginului si fundului de sac vaginal. Se va masura de asemenea diametrul
utilizatbil obstetrical prin tact vaginal (pelvimetria inerna). Se introduc in
vagin indexul si mediul pana la fundul de sac posterior. Cu cealalata mana
se apasa cu unghia pana unde a intrat, aceasta distanta numindu-se
conjugata diagonala (conjugata diagonala=15,2 cm-conjugata vera).

2. Rolul educativ al asistentei medicale (instructajul facut gravidei

pentru a cunoaste regimul de viata: alimentatie, igiena, efort la locul de
munca) - igiena sarcinii.

Igiena sarcinii cuprinde totalitatea masurilor igienico-dietetice ce

concura la o evolutie normala a sarcinii.

2.1 Alimentatia in cursul sarcinii

Alimentatia gravidei trebuie sa tina cont de varsta gravidei, varsta

sarcinii, climat, particularitati somatometabolice. Necesarul in alimente este
mai crescut in trimestrele II si III desarcina: 2000-4000 calorii/zi. Hipolipidic,
hipoproteic, bogat in vitamine si saruri minerale.

Se recomanda gravidei sa consume alimente proaspete

si preparate cat mai simplu, sa evite conservele de carne, pateurile,
vanatul, condimentele si muraturile, bauturile alcoolice, cafeaua si tutunul.
Sarea exista in cantitati suficiente in alimente, orice exces de sare fiind
daunator, gravida avand tendinta de a retine apa in tesuturi. Se va acorda
atentie profilaxiei si tratmentului cariilor dentare, dintii se vor spala de trei
ori pe zi, iar la fiecare gingie se va frictiona 2-3 minute. Se va evita
constipatia prin miscare si alimentatie si la nevoie laxative usoare. Se va
acorda atentie crescuta gravidelor care muncesc, carora le trebuie o
alimentatie cu putere calorica superioara gravidei casnice. Aportul de
39
lichide nu trebuie sa depaseasca 1500-2000 ml pe zi, evitandu-se bauturile
carbogazoase, cele artificiale, se prefera sucuri naturale, preparate in casa
si ceaiuri din plante. Asistenta medicala va informa gravida asupra
consecintelor alimentatiei necorespunzatoare: anemii carentiale, avort,
prematuritate, malformatii.

2.2 Igiena corporala si vestimentara

Imbracamintea gravidei trebuie sa fie lejera, cu cat mai putine fibre

sintetice, conform anotimpului, incaltamintea sa fie cat mai comoda si cu
tocuri joase. Baia nu este contrindicata ci numai sederea prelungita,
preferabil fiind dusul (se foloseste apa calduta si sapun fin).

Asistenta medicaala va instrui gravida ca dupa fiecare baie sa-si

unga mameloanele cu lanolina, care in prealabil se freaca cu o panza
aspra pentru a intarii epiteliul. Gravidele cu sanii voluminosi vor purta
sutiene largi din bumbac. Organele genitale se vor spala zilnic cu apa
calduta si cu sapun si se va informa asupra iritatiilor vaginale care nu se
fac decat in diferite afectiuni si sub supraveghere medicala. Plimbarea in
aer liber si chiar practicarea sporturilor care nu solicita excesiv capacitatea
fizica a femeii sunt permise in primele 6 luni de sarcina deca aceasta
evolueaza normal. Dupa luna a 6-a activitatea fizica se reduce la plimbari
fizice in aer liber.

2.3 Comportamentul sexual in sarcina

Poate decurge normal in trimestrul I si II, se reduce mult in

trimestrul III, iar in ultimele 2 luni este bine sa fie complet evitat, asistenta
medicala informand gravida asupra riscului pe care ii implica.

2.4 Igiena muncii

Gravida poate sa-si continue preocuparile dinaintea sarcinii, daca

acestea ofera o solicitare usoara sau medie. Se va evita oboseala, in
special cea prelungita. Incepand cu a 4-a luna, gravida va evita munca de
noapte. Asistenta medicala va informa gravida asupra factorilor ce
influenteaza negativ starea de gestatie: trepidatii
puternice, ridicarea greutatilor, urcatul scarilor, prelungirea urcatului
scarilor (in special in ultimele luni). Munca in gospodarie se accepta dar sa
nu fie prea obositoare.

40
 2.5 Pregatirea psihologica a femeii insarcinate

Asistenta medicala va sfatui gravida sa-si pastreze modul de viata

obisnuit, sa-si continue legatura cu familia si prietenii, toate cu conditia sa
nu oboseasca, sa doarma suficient, sa evite contactul cu persoanele
bolnave. Gravidei i se va explica necesitatea supravegherii pe timpul
sarcinii de catre cadrele medicale, care o vor lua in evidenta si o vor
programa pentru urmatoarele controale periodice. I se va arata ca sarcina
este un fenomen natural, cu efecte benefice asupra organismului, trebuie
linistita si asigurata ca totul va avea o evolutie buna. Gravidei trebuie sa i
se departeze teama de necunoscutul fenomenului de nastere, sa asculte
sfaturile cadrelor medicale, sa manifeste incredere in obstetricianul care-i
supravegheaza sarcina si ulterior nasterea, sa indeparteze sfaturile
persoanelor neavizate. De asemenea i se va recomanda pregatirea din
timp a trusoului personal si al viitorului nou-nascut (aproximativ din luna a
7-a de sarcina) se va informa asupra riscului efectuarii calatoriilor in
apropierea termenului de nastere.

3. Rolul asistentei medicale in administrarea medicamentelor

indicate de medic

Asistenta medicala va infroma gravida ca administrarea

medicamentelor se va face numai la indicatia medicului. Terapia
medicamentoasa la gravida trebuie facuta cu selectie, urmarind actiunea
secundara a medicamentului si efectului lui asupra produsului de
conceptie. Gravida poate prezenta tulburari in absorbtie, metaborlizarea,
detoxificarea si eliminarea medicamentelor nemaisuportandu-le. Va informa
gravida despre consecintele utilizarii fara sfatul medicului a
medicamentelor: avort, tulburari grave de dezvotare, malformatii,
moarte. Sunt contraindicate citostaticele, care impiedica dezvoltarea
tesuturilor embrionare, antibioticele orale care produc malformatii: gusa,
cretinism.

Administrarea de hormoni sexuali in primele 3 luni de sarcina poate

tulbura diferentierea sexuala embrionara. Sunt nocive pentru fat unele
antibiotice cum ar fi: streptomicina, derivatii chininei, anticoagulante,
relaxantele.

4. Sarcinile ce revin asistentei medicale in supravegherea gravidei

41
 Importanta supravegherii sarcinii deriva din dorinta evitarii oricaror
complicatii, in special in perioada puerperala. Efectuarea cu caracter
profilactic prin supravegherea sarcinii se reduce riscul obstetrical, prin
observarea si inlaturarea la timp a oricarui conflict dintre cele doua
organisme coexistente.

Cunoscand bine starea de sanatate a femeii gravide, modul in care

evolueaza sarcina, respectarea regulilor de igiena, putem intervenii la timp
putand corecta deficientele aparute.

4.1 Sarcinile ce revin asistentei medicale in teritoriu

a. Gravidele luate in evidenta se urmaresc prin vizite periodice la

domiciliu si in cadrul consultatiei prenatale din policlinica. Aceste controale
vizeaza: starea de sanatate a femeii gravide, modul de evolutie al sarcinii,
starea produsului de conceptie; continuarea actiunii de educaatie sanitara;
efectuarea analizelor indicate.

b. Anunta medicul de specialitate si indruma imediat gravida, in

cazul ivirii complicatiilor.

c. Cu prilejul vizitei din teren ia in evidenta noi gravide.

d. Informeaza medicul de familie si pe cel specialist, de gravidele

problema existente in teritoriu.

e. Gravidele cu risc obstetrical crescut vor fi urmarite si inregistrate

in evidente speciale.

f. Vizitele efectuate in domiciliu de asistenta medicala se vor

inregistra in carnetul de maternitate al gravidei vizitate.

g. Testul eficientei muncii in teren este luarea in evidenta a

gravidelor cat mai precoce (in primele 8 saptamani de sarcina).

4.2 Sarcinile ce revin asistentei medicale in spital:

- raspunde de ingrijirea bolnavilor, curatenia si ordinea din saloane;

42
 - efectueaza recoltarile probelor de laborator indicate de medic;
raspunde de trimiterea la timp a probelor de analiza la laborator si
aducerea rezultatelor pe care le aseaza in foaia de observatie ;

- efectueaza in tocmai tratamentul indicat;

- participa zilnic la vizita cu medicul de salon consemnand in carnet

sarcinile ce ii revin ;

- comunica zilnic si ori de cate ori se impune, starea bolnavilor pe

care ii are in ingrijire ;

- urmareste respectarea regimului alimentar ;

- raspunde de aplicarea tuturor masurilor de igiena si antiepidemice,

de respectarea normelor de asepsie si antisepsie in sectorul de activitate ;

- educatia sanitara a bolnavelor ;

- solicita sprijiniul medicului sau a colegelor ori de cate ori este

nevoie ;

- raporteaza imediat cazurile problema ;

- raspunde de disciplina, tinuta si comportamentul sau ca si al

bolnavelor din ingrijire ;

- masoara si inregistreaza zilnic temperatura, tensiunea arteriala,

dimineata, intre orele 7-8, si seara intre orele 17-18;

- executa externarea bolnavelor dupa incheierea formelor legale de

externare ;

- raspunde de buna functionare a sectiei ;

- raspunde de schimbarea lenjeriei de pat si de corp ;

- raspunde de sterilizarea instrumentarului folosit.

43
1.ROL GENERAL:

- preia pacienta nou internată, verifică identitatea, toaleta personală,

ţinuta de spital şi o repartizează in salon, după informarea prealabilă
asupra structurii secţiei şi drepturile ce ii revin ca pacientă;

- perzintă medicului pacienta pentru examinare şi dă informaţii asupra

stării şi simptomelor manifestate de aceasta, rezultatul monitorizării,
tratamentul şi ingrijirile acordate conform indicaţiilor din foaia de
observaţie;

- identifică problemele de ingrijire a pacientei, monitorizează funcţiile

vitale, stabileşte priorităţile pentru planul de ingrijire, evaluează
rezultatele obţinute pe care le inregistreză in dosarul de ingrijiri;

- pregăteşte pacienta pentru tehnicii specifice, pentru investigaţii

special sau chirurgicale;

- administreză medicaţia prescrisă de medic, recoltează produse

biologice pentru examen de laborator;

- pregăteşte materialul şi instrumentarul in vederea sterilizării;

- pregăteşte echipamentul, instrumentarul şi materialele sterile

necesare intervenţiei;

- efectuează in scris şi verbal preluarea-predarea fiecărei paciente şi a

activităţii desfăşurate in timpul serviciului, in cadrul raportului de tură;

- respectă reglementările privind prevenirea, controlul şi combaterea

infecţiilor nosocomiale, a condiţiilor igienico-sanitare, a circuitelor
sanitare;

- organizează şi desfăsoară programe de educaţie pentru sănătate;

44
 - participă şi/sau iniţiază activităţi de cercetare in domeniul medical si
al ingrijirilor pentru sănătate

1. ROL SPECIFIC:

ÎN TRAVALIU:

- stă langă gravidă asigurandu-i confortul psihoafectiv, oferindu-i

siguranţă;
- urmăreşte TA, T°, CUD, BCF-urile şi in general evoluţia travaliului;
- execută examenul general sumar şi obstetrical in lipsa medicului
(exceptand tuşeul vaginal);
- urmăreşte cu precizie dinamica uterină, notand ritmul, durata şi
intensitate CUD.
- intre contracţii ascultă BCF-urile;
- semnalează imediat medicului anomaliile de dinamică uterină sau
modificările BCF-urilor.

IN PERIOADA DE EXPULZIE:

- cand partea prezentaţiei incepe să intindă perineul, aşază gravida pe

masa ginecologică;

- pregăteşte campul operator după ce face o dezinfecţie largă

suprapubiană, vulvoperineală şi a feţelor posterointerne ale coapsei, cu
soluţie de alcool iodat;

- aşază campurile sterile, izoland regiunea vulvoperineală;

- explică gravidei modul de executiei a efortului susţinut;

- ajută medicul la naşterea pe care o asistă;

- daca i se va incredinţa să asiste o naştere, va respecta intocmai

regulile de asepsie, astfel: işi spală mainile cu trei perii sterile, cu apă

45
 sterilă şi săpun timp de cinci minute pentru fiecare perie; prima perie
folosind-o pana la două laturi de degete de plica cotului, a doua perie
pana la jumatatea antebraţului, iar cu a treia perie va spăla numai
mana.

Va avea grijă sa nu atingă obiectele din jur (nesterile) şi ca apa de pe

maini să se scurgă spre cot şi nu invers.
- după aceasta, mainile se freacă cu o soluţie diluată de alcool iodat,
septozol şi alcool de 70 grade.
- imbracă bluza şi masca sterilă.

ROLUL ASISTENTEI MEDICALE ÎN DELIVRENŢA PLACENTEI

- in momentul cand aşteaptă dezlipirea placentei, supraveghează atent

parturienta urmărind starea generală, cantitatea de sange pierdut (maxim
300 ml), fiind pregătită pentru o extracţie manuală a placentei;

- verifică dacă uterul este bine contractat;

- verifică dacă s-a dezlipit placenta, prin apăsare cu mana deasupra

simfizei pubiene (manevra KUSTNER);

- extracţia placentei se face numai după ce avem certitudinea decolării

placentei (prin tracţiune uşoară)

ROLUL ASISTENTEI MEDICALE ÎN CONSOLIDAREA

HEMOSTAZEI

- urmareşte integritatea colului, vaginului, perineului;

- face toaleta externă a lehuzei;

46
 - pune pansament vulvar steril şi ţine lăuza 2-4 ore in sală;

- administrează ocitocice dacă gravida are atonie uterină şi prezintă

hemoragie;

- in cazul unei hemoragii prezente, se anunţă medicul imediat !!!

ROLUL ASISTENTEI MEDICALE ÎN LEHUZIA IMEDIATĂ

- supraveghează funcţiile vitale: TA, P, curba termică;

- palpează şi inspectează uterul pentru a aprecia forma şi consistenţa

sa;

- inspectează pansamentul vulvar observand astfel cantitatea de

sange eliminată la nivelul căilor genitale;
- informează pacienta ca nu are voie sa doarma in aceste ore (2-4 ore)
deoarece este pericol de hemoragie prin vasodilatatie.

2. PROCES DE ÎNGRIJIRE

Procesul de ingrijire se efectuează impreună cu medicul şi se stabileşte pe

baza:

a) Examenului clinic general

Acesta cuprinde o culegere de date la parturientă şi constă in: date de

identitate, domiciliul, varsta, profesia, condiţiile de muncă, antecedente
heredocolaterale, antecedente personale:

- fiziologice: data primei menstruaţii, durata ciclului, fluxul menstrual, insoţit

sau nu de dureri, ritmul şi cantitatea;

- ginecologice: dacă a avut vreo boală a aparatului genital, dacă a a avut

avorturi;

- obstetricale: cate naşteri a avut, cum a născut, cum a decurs lehuzia şi

alăptarea.

47
 Se iau informaţii privind istoricul sarcinii actuale: data ultimei
menstruaţii(dacă a avut caracter normal), data raportului sexual fecundat
(dacă se poate stabili exact, este un element important pentru stabiliarea
varstei sarcinii), felul in care decurge sarcina, cum este suportată, data
primelor mişcări fetale (PMF), stările patologice prezente in cursul sarcinii,
tratamentele efectuate.

b) Măsurarea funcţiilor vitale şi vegetative

- Se măsoară şi se notează in foaia de observaţie obstetricală:

temperatura, tensiunea arterială, pulsul, respiraţia gravidei.

c) Determinarea datelor antropometrice

- se măsoară inălţimea gravidei cu ajutorul taliometrului şi se notează;

- se cantăreşte gravida şi se notează in foaia de observaţie (in tot timpul
sarcinii, gravida nu trebuie să ia in greutate mai mult de 12 kg).

d) Examenul obstetrical

- se aşază gravida in poziţia ginecologică pe masa de examinare, se

efectuează toaleta externă a vulvei, se indepărtează pilozităţile; se spală cu
apă călduţă fără substanţe dezinfectante, fără sapun şi i se recoltează
secreţia vaginală in vederea unui frontiu vaginal (pentru depistarea infecţiei
gonococice sau tricomoniazice); se efectuează o clismă evacuatorie.

Cu ajutorul centimetrului se măsoară inălţimea fundului uterin la

abdomen stabilindu-se varsta sarcinii; se măsoară circumferinţa
abdominală la nivelul ombilicului (la termen 92-95 cm); se măsoară
diametrele bazinului cu ajutorul pelvimetrului, se măsoară diametrul
utilizabil obstetrical (pelvimetria internă prin tact vaginal).

Prin examenul obstetrical intern se stabilesc: starea colului uterin,

starea memranelor şi a lichidului amniotic, prezentaţia, poziţia şi varietatea
de poziţie şi situaţia craniului, caracterele bazinului osos şi ale celui moale.

In funcţie de bilanţul stării de sănătate generală a unei femei gravide

şi de concluziile examenului clinic şi de laborator, medicul stabileşte

48
conduita şi măsurile necesare pentru evoluţia favorabilă a sarcinii in
condiţiii corespunzătoare.

Depistarea precoce a gravidei şi consultaţiile prenatale periodice

asigură urmărirea dezvoltării fătului şi prevenirea apariţiei complicaţilor.

V. PLANURI DE ÎNGRIJIRE

STUDIU DE CAZURI

NEVOILE FUNDAMENTALE - VIRGINIA HENDERSON

Virginia Henderson a descris rolul asistentei medicale ca fiind

substitutiv (inlocuind persoana), suplimentar (ajutand individul), si
complementar (lucrand cu individul). Toate acestea cu scopul de a ajuta
individul/ pacientul sa se descurce, pe cat posibil singur.
Incepand din 1960 Virginia Henderson a dat nursingului o varietate
de definitii in cadrul carora functia principala o are asistenta. Una dintre
acestea, clasica, este: “asistenta face pentru altii, ceea ce ar face acestia,
daca ar avea puterea, dorinta si cunostintele necesare"; asistenta trebuie
sa-l faca pe pacient sa devina independent de ea cat de repede posibil.

Cadrul conceptual al Virginiei Henderson se bazeaza pe definirea a 14

nevoi fundamentale. Atingerea de catre pacient a independentei in
satisfacerea acestor nevoi este telul profesiei de asistenta medicala. Dupa
Virginia Henderson nevoia fundamentala. este o necesitate vitala, esentiala
fiintei umane pentru asigurarea starii de bine din punct de vedere fizic si
mintal.

49
Cele 14 nevoi fundamentale sunt:

1. a respira;
2. a se alimenta si hidrata;
3. a elimina;
4. a se misca, a pastra o buna postura;
5. a dormi, a se odihni;
6. a se imbraca si dezbraca;
7. a-si mentine temperatura corpului in limite normale;
8. a fi curat, a-si proteja tegumentele;
9. a evita pericolele;
10. a comunica;
11. a actiona dupa credintele sale si valorile sale;
12. a se realiza;
13. a se recreea;
14. a invata.

Scurta prezentare a nevoilor

1. A respira = aspectul bio-fiziologic al acestei nevoi se manifesta in

respiratia pulmonara si tisulara
b. Dimensiunea psiho-socio-culturala. este influentata de urmatorii factori:
emotii, furia, frica, exercitiile fizice, fumat. Aceste nevoi prezinta
particularitati functie de varsta, antrenarnent, starea de sanatate etc.

2. A bea si manca
a. Dimensiunea bio-fiziologica i-ntereseaza ritualul mancatului (ducerea
alimentelor la gura, masticatia, deglutitia), digestia, necesarul de calorii;
b. Dimensiunea psiho-socio-culturala se manifesta in obiceiurile legate de
rasa, religie, nationalitate, cultura. Aceste nevoi se modifica odata cu
etapele vietii:

50
3. A elimina: aceasta nevoie cuprinde eliminarea renala, intestinala,
respiratorie, cutanata.
a. Aspectul bio-fiziologic variaza mult cu varsta si starea de sanatate si este
in acelasi timp mecanic, chimic, hormonal, nervos;
b. Dimensiunile psiho-socio-culturale sunt numeroase. Emotiile de orice fel
modifica frecventa urinara, calitatea si cantitatea scaunelor, transpiratia etc.

4. A te misca, a te mentine intr-o buna postura

a. Aspectul bio-fiziologic difera functie de varsta, starea de sanatate,
antrenament. Sistemul muscular, scheletic, cardiovascular, nervos,
influenteaza miscarea si adaptarea cu evitarea anumitor posturi.
b. Din punct de vedere psiho-socio-cultural miscarea si pozitia corpului
reflecta constient sau inconstient starea de spirit a individului.
Miscarea este influentata si de nivelul cultural. Aceasta influenteaza
mersul, gesturile, mimica etc. Probleme de sanatate pot duce la modificari
in domeniul motricitatii.

5. A dormi si a te odihni
a. Din punct de vedere biologic si fiziologic, somnul sau odihna variaza cu
varsta si starea de sanatate. Calitatea somnului, ca si repaosul mintal si
fizic influenteaza sistemele cardio vascular, digestiv, neuro-muscular. O
persoana privata de sornn manifesta tulburari fizice si psihice.
b. Psiho-socio-cultural somnul si repaosul sunt afectate de emotii si
obligatii sociale (munca). Exista persoane care uzeaza de droguri pentru a
ramane treji sau pentru a dormi.

6. A se imbraca si a se dezbraca
a. Bio-fiziologic, activitatile cotidiene necesare independentei in acest
domeniu cer o anumita capacitate neuro-musculara, aceste nevoi fiind
diferite, functie de varsta, starea de sanatate.
b. Psiho-socio-cultural se manifesta prin afirmarea personalitatii si a
sexualitatii in alegerea vesmintelor, anumite grupuri socio-culturale si
religioase au exigente particulare: voal, turban etc.

7. A mentine temperatura corpului in limita normale

51
a. Componenta bio-fiziologica este cea mai importanta. Odata cu inaintarea
in varsta temperatura corpului este mai influentata de cea a mediului
inconjurator.Temperatura corpului depinde de imbracaminte, hidratarea
organismului, controlul hipotalamic.
b. Componenta psihica este influentata de emotii, anxietate, acestea
crescand temperatura corpului.

8. A fi curat si a-ti proteja tegumentele

a. Componenta bio-fiziologica se manifesta functie de capacitatea fizica de
a face gesturile si miscarile necesare precum si de factorii biologici varsta
si sexul.
b. Componenta psihica si emotiva se reflecta in starea epidermei, in atentia
acordata parului. Emotiile afecteaza transpiratia si secretiile, normele de
curatenie difera de laun grup social la altul. Curatenia este influentata de
cultura grupului

9. A evita pericolele. Pericolele pot proveni din mediul intern sau extern.
a. Pe plan bio-fiziologic independenta rezida din a evita anumite alimente si
medicamente si de a se proteja in desfasurarea anumitor activitati zilnice.
Este nevoie de aanaliza aceasta nevoie functie de varsta, anumite afectiuni
(depresii).
b. Componenta psihica - simpla prezenta a unei rude, a unei persoane
apropiate pacientului, ascultarea unui gen de muzica preferata, existenta
unei persoane apartinatoare aceleiasi comunitati, respectarea obiceiurilor
proprii, sunt elemente care dau impresia de siguranta.

10. A comunica cu semenii. Este o nevoie fundamentala fiintelor umane.

a. Dimensiunea biologica se manifesta sub forma de comunicare verbala
sau non-verbala. Comunicarea yerbala cuprinde limbajul, in timp ce
comunicarea non-verbala cuprinde gesturile, mimica, pozitia corpului,
mersul etc.
b. Componentele psiho-socio-culturale se manifesta prin alegerea
continutului exprimat: sentimente, idei, emotii. Comunicarea cuprinde
sexualitatea. Aceasta componenta importanta a fiintei umane se exprima
52
din copilarie pana la batranete prin afirmarea de sine, alegerea vesmintelor,
in relatiile sociale. Cand un pacient nu are posibilitatea de comunicare, el
trebuie sa fie ajutat de asistenta.

11. A-ti practica religia

a. Componenta bio-fiziologica se exprima prin miscari, gesturi, atitudini
specifice cultului: pozitia ingenunchiata, anumite posturi, interzise anumite
alimente, tratamente.
b. Componenta psiho-socio-culturala - evolutia practicilor religioase este in
functie de fenomenele psiho-sociale si relatiile interpersonale. Alterarea
starii de sanatate poate antrena cresterea sau diminuarea adeziunii la
religie. in ingrijirea bolnavilor, respectarea acestei nevoi cere asistentei o
educatie liberala.

12. A fi ocupat pentru a fi util.

De-a lungul etapelor vietii fiinta umana are nevoie sa se realizeze, sa
studieze, sa munceasca. Aceste activitati pot fi legate de sex, dar cea mai
mare parte depind de capacitatea fiziologica si dezvoltarea
psihosociala a individului. Normele culturale influenteaza satisfacerea
acestei nevoi. O problema de sanatate poate sa diminueze temporar sau
permanent posibilitatea de a fi util prin diverse activitati.

13. A se recrea. Este o nevoie comuna tuturor fiintelor umane.

a. Componenta bio-fiziologica persoanele se pot recrea specific varstei si
functie de starea de sanatate. Persoanele cu un anumit handicap (orbi,
surzi, membre amputate) au alte cai de recreere decat cei sanatosi.
b. Fenomenele psihosociale, culturale pot influenta nevoia de a se
recrea. Aceasta nevoie poate fi satisfacuta atat de familie cat si de
societate.

14. A invata. Nevoia de descoperire, de satisfacere a curiozitatii, de a

adauga cunostinte noi este specifica tuturor, dar mai evidenta la copii.
a. Componenta biologica este reprezentata de inteligenta
b. Apectul psiho-socio-cultural se manifesta prin dorinta de a afla si a

53
cunoaste valoarea acordata educatiei de grupul socio-cultural. Problemele
de sanatate fac sa se iveasca nevoi de invatare variate: sa faca
pansamente, sa-si administreze insulina, alte medicamente, regim
alimentar etc. Nevoia de a invata poate fi legata de dorinta de a fi util, de a
se recrea, dar in acelasi timp si de a fi independent.

CAZUL CLINIC NR. 1

G.M. născută pe data de 15 iulie 1987, cu domiciliul in Bucureşti, de

profesie ospătar, se internează pe data de 24 martie 2012, la ora 14:15 in
secţia de obstetrică a spitalui Cantacuzino cu diagnosticul de sarcină 39
săptămani, făt viu, in prezentaţie craniană, CUD cu frecvenţă e 15-20 min
şi durată de 10-20 sec.

Antecedente fiziologice: menarhă la 15 ani, ciclu de 3 zile, nedureros.

Antecedente patologice: neagă.

Antecedente obstetricale şi ginecologice:

3 avorturi la cerere;
- un avort spontan;
- fără naşteri spontane (primipară)
- data ultimei menstruaţii 20 iunie 2011

Examenul clinic general relevă următoarele:

Tegumente modificate prin hiperpigmentarea liniei albe;

Sistem gaglionar superficial nepalpabil;
Aparat cardio-vascular normal;
Aparatul respirator prezintă un torace normal conformat şi murmur
vezicular prezent;
Aparatul digestiv: tranzit intestinal prezent. Abdomenul este destins de
uterul gravid.

54
Examenul obstetrical efectuat la internare relevă următoarele prin:

Inspecţie: hiperpigmentarea liniei albe, abdomen destins de uterul gravid,

segmentul
inferior deviat de craniul fetal la dreapta;
Tact vaginal: vagin suplu, col scurtat, admite indexul, craniul aplicat;
Examen cu valve: nu pierde sange, pierde lichid amniotic, promontoriu nu
se atinge,
curba sacrată liberă;
Pelvimetrie internă: arc interior de rază normală.
Pacienta nu este alergică la nici un fel de medicament; i se recoltează
sange pentru determinarea grupei sanguine şi a Rh-ului.
La ora 08.00, in data de 25 martie, gravida este condusă in sala de
naşteri cu foaia de observaţie şi rezultatul analizelor.

Probleme de îngrijire ale pacientei:

- Contracţii ineficiente;
- Deshidratare;
- Pericol de infecţie;
- Modificări respiratorii provocare de CUD

Diagnostic de îngrijire:

- Deficit de cunoaştere;
- Comunicare ineficientă din punct de vedere afectiv;
- Deficit de volum lichidan;
- Alterarea stării de confort.

Obiectivele generale propuse în acest caz sunt:

- Pacienta să cunoască modalităţile de a ajuta expulzia eficientă a fătului

printr-un
efort voluntar de screamăt in momentul solicitat de cadrul medical care
asistă naşterea;
- Echilibrarea hidrică după bilanţul eliminărilor;
- Explic metodele de relaxare in timpul travaliului;
- Invăţ pacienta tehnicile respiratorii;
- Ameliorarea sindromului digestiv;
55
- Asigur pacientei o stare de bine fizic prin sugerarea pozitiei de decubit
lateral
stang şi, psihic, prin comunicare activă şi informare cu privire la etapele ce
vor urma.

Gravida are nevoie să o susţin in timpul travaliului pentru a-şi satisface

următoarele
nevoi:

1. Nevoia de a evita pericolele

2. Nevoia de a se alimenta şi hidrata
3. Nevoia de a respira
4. Nevoia de a se odihni

1. NEVOIA DE A EVITA PERICOLELE

Manifestări de dependenţă:

- Ingrijorarea pentru actul naşterii;

- Teama de a nu se infecta;
- Strigăte in timpul contracţilor.

Probleme:

- Pacienta nu acceptă colaborarea;

- Prezintă sindrom digestiv;
- Respiraţie ineficientă.

Surse de dificultate:

- Pacienta se află la prima naştere;

- Prezintă contracţii uterine dureroase.

Diagnosticul de îngrijire:

56
- Deficit de cunoaştere datorită lipsei de experienţă şi al instruirii inadecvate
din
cursul sarcinii;
- Frica de necunoscut.

Obiective:

- Educarea pacientei in ceea ce priveşte evoluţia travaliului;

- Liniştirea pacientei pentru a reusi obţinerea unei bune cooperări in timpul
travaliului;
- Evitarea complicaţiilor.

Intervenţii

a) Autonome:

- explic pacientei timpii normali ai unei naşteri, durata travaliului la o

primipară;
- ii recomand sa se concentreze pe respiraţii eficiente in timpul contracţiilor
şi să se
odihnească intre contracţii
- evit efectuarea tuşeului vaginal des pentru a preveni pătrunderea
germenilor in vagin;
- incurajez să impingă in momentele contracţiilor expulzive;
- liniştesc pacienta că totul va trece mai repede daca cooperează eficient;
- respect regulile de igienă, asepsie, antisepsie;
- pregătesc vulva pentru naştere;
- explic necesitatea oxigenului pentru copil.

b) Delegate:

- oxigen 6 l⁄minut.

Evaluare:

- Pacienta se linişteşte, inţelegand procesele naturale ale naşterii.

- Pacienta se concentrează asupra respiraţiei şi a efortului voluntar de
contractare a
muşchilor abdominali in expulzie.
- Pericolul infecţiilor este evitat.
57
 2. NEVOIA DE A SE ALIMENTA ŞI HIDRATA

Manifestări de dependenţă:

- Sete;
- Arsuri la nivelul esofagului datorită vărsăturilor;
- Senzaţia de uscăciune bucală şi tegumentară.

Probleme:

- Sindrom digestiv;
- Deshidratarea mucoaselor şi a tegumentelor prin prezenţa vărsăturilor.

Surse de dificultate:

- Aport insuficient de lichide datorită apariţiei contracţiilor;

- Transpiraţii;
- Micţiuni frecvente;
- Vărsături;
- Clismă.

Diagnosticul de îngrijire:

- Hidratare indecvată;
- Cooperare ineficientă datorată necunoaşterii;
- Modificarea confortului, bilanţul hidric dezechilibrat.

Obiective:

- Obtinerea unei colaborari eficiente din partea pacientei;

- Stoparea sindromului digestiv;
- Rehidratare

Intervenţii:

a) Autonome:

- invăţ pacienta să respire atat in timpul contracţiilor cat şi intre acestea;

58
- menţin tubul de oxigen la nivelul nărilor explicand pacientei că acesta este
necesar
pentru oxigenarea fătului;
- creez un mediu liniştit şi aerisesc camera de travaliu.

B )Delegate:

- Oxigen 6 l⁄minut;

Evaluare:

- Pacienta poate să efectueze exerciţii care ii facilitează o respiraţie

eficientă cu
minim de efort;
- Pacienta şi fătul sunt bine oxigenaţi.

3. NEVOIA DE A SE ODIHNI

Manifestări de dependenţă:
- Oboseala;
- Epuizarea fizică şi psihică.

Problema:
- Cooperarea dificilă;
- Timp de odihnă inadecvat.

Sursa de dificultate:
- Lipsa odihnei datorita apariţiei contracţiilor dureroase in timpul nopţii;
- Stare de stres şi de nelinişte.

Diagnosticul de îngrijire:
- Odihnă insuficientă canitativ şi calitativ.

Obiective:
- Pacienta să-si poată crea momente de relaxare.

Intervenţii:

- Explic pacientei poziţiile cele mai bune care trebuie adoptate in timpul
travaliului;
59
- Masez longitudinal sau transversal spatele pacientei in timpul contracţiilor;
- Explic tehnicile de relaxare;
- Incurajez pacienta să se concentreze pe respiraţii eficiente in timpul
contracţiilor
si să se odihnească intre contracţii;
- Masez abdomenul pentru ca acesta sa se menţină contractat, timp in care
pacienta
se poate odihni mai bine.
Evaluare:

- Pacienta se relaxează intre contracţii reuşind să-şi dozeze efortul pentru

perioada
următoare;
- După perioada post-partum, mama reuşeşte să se odihnească după
eforturile
efectuate.

EVOLUŢIA TRAVALIULUI ÎN SALA DE NAŞTERI

Ora Evoluţia Tratament

Dilataţie
8.00 completă, BCF Perfuzie cu
240 min, oxitocină 5% in
contracţie 500 ml glucoză,
ineficientă 4⁄20” oxigen
la 25 min.
Naşte prin
expulzie
8.40 spontană, făt viu
de 3000 g, scor Oxigen 61⁄min
Apgar 8,
masculin,
prezentaţie
craniană.

60
 Delivrenţa,
decolaţia Controlul manual
9.00 placentei se face al cavităţii uterine,
prin mecanismul examenul cu
Schultze; este valve, suturarea
integră şi are o zonelor dupa
greutate de 500 g epiziotomie

9.05 Formarea
globului de
siguranţă
Toaleta vulvară cu
9.20 Transportul apă oxigenată 3%,
mamei in salon masaj
transabdominal al
uterului.

CAZUL CLINIC NR. 2

D.D. născută pe data de 30 iulie 1980, cu domiciliul in Bucureşti, de

profesie economistă, se internează pe data de 2 aprilie 2012, ora 10:15 cu
motivul CUD, la secţia de obstetrică a spitalului Cantacuzino.

Diagnosticul pus la internare este sarcină 37-38 saptamani, făt viu in

prezentaţie craniană, membrane intacte şi CUD la interval de 10-15 min cu
durata de 20 sec; (pacienta afirmă că primele contracţii au apărut la ora
22.00 pe data de 1 aprilie 2012).

Antecedente fiziologice: menarhă la 15 ani, ciclu regulat 5 zile.

Antecedente patologice: neagă.

Antecedente ginecologice şi obstetricale:

- Un avort la cerere;
- Fără avorturi spontane;
- Primipară.

61
Examenul clinic general relevă următoarele:

- Stare generală bună;

- Tegumente hiperpigmentate;
- Sistem ganglionar limfatic nepalpabil;
- Schelet integru;
- Aparat cardiovascular: zgomote cardiace ritmice; TA 120⁄80 mmHg
- Aparat respirator: sonor pulmonar bilateral;
- Aparat digestiv: abdomen destins de uterul gravid;
- Aparatul urinar: loje renale libere;
- Sistemul neuro-endocrin: ROT pozitiv.

Examenul obstetrical se efectuează prin:

- Inspecţie: abdomen destins de uterul gravid, sanii măriţi de sarcină;

- Tact vaginal: col şters, dilataţie de 5 cm, membrane intacte;
- Examenul cu valve: nu pierde sange sau lichid amniotic.

Pacientei i s-a recoltat sange in vederea determinării grupei sanguine.

La ora 11:20 este insoţită in sala de naşteri unde se declanşează travaliul
cu următoarea evoluţie.

1. NEVOIA DE A EVITA PERICOLELE

Manifestări de dependenţă:

- Creşterea stării de anxietate;

- Stres psihic datorat necunoaşterii mecanismelor fiziologice ale naşterii.

Probleme:

- Relativa deshidratare datorită cantităţii mici de lichide consumate;

- Durere datorită pozieţiei defectuase de odihnă in pat.

Sursă de dificultate:

62
- Pacienta se află la prima naştere.

Diagnosticul de îngrijire:

- Lipsa experienţei şi lipsa de pregatire in cadrul cursurilor de instruire

pentru naştere;
- Frica de necunoscut;
- Posibila expunere la infecţii.

Obiective:

- Inlăturarea neliniştii pacientei pentru a asigura o bună colaborare cu

echipa medicala şi reducerea disconfortului matern fără traumatizarea
fătului.

Interveţii:

- Dau date referitoare la starea pacientei şi a copilului in urma

examenelor efectuate prin palpare, tact vaginal, ausculaţie;
- Liniştesc pacienta, o incurajez, explicandu-i actul naşterii;
- Explic toate procedurile care se vor pune in aplicare;
- Raspund la orice intrebare pe care o formulează pacienta;
- Monitorizez semnele vitale şi BCF;
- Asigur asepsia in timpul oricărui examen vaginal.

Evaluare:

- Femeia işi poate păstra autocontrolul;

- Inţelege informaţiile oferite şi procedurile efectuate;
- Pacienta se implică după puterile ei in procesul de proprie ingrijire.

2. NEVOIA DE A-ŞI PĂSTRA TEGUMENTELE INTEGRE ŞI CURATE

Manifestări de dependenţă:

- Prezenţa de lichid amniotic, sange, mucus.

Probleme:

- Pericolul infectării copilului şi a mamei in cursul travaliului şi a naşterii

63
Surse de dificultate:

- Scurgerea lichidului amniotic;

- Epiziotomie;
- Forceps.

Obiective:

- Să se prevină apariţia infecţiei;

- Pacienta să prezinte tegumentele pe cat posibil curate.

Intervenţii:

- Pregătsc vulva pentru naştere explicandu-i pacientei procedura;

- Folosesc soluţii neiritante;
- Supraveghez activitatea personalului insărcinat cu schimbarea lenjeriei
de pat;
- Ajut pacienta să se schimbe ori de cate ori este nevoie;
- Fac spălătură cu apă oxigenată pentru indepărtarea petelor de sange şi
dezinfectarea după terminarea operaţiilor de suturare a tegumentelor,
apoi aplic un tampon steril.

Evaluare:

- Pacienta se simte bine şi este curată in timpul dilataţiei;

- Riscul infecţiilor este inlăturat iar pacienta nu se mai teme din acest
motiv;
- Confortul pacientei este inbunătăţit prin schimbarea frecventă a
tampoanelor puse pentru colectarea lohiilor.

2. NEVOIA DE A ELIMINA:

Manifestări de dependenţă:
- Senzaţie de defecare;
- Posibilă deshidratare;
- Senzaţia de a urina frecvent.

Probleme:
- Vezica plină poate impiedica descinderea părţii prezentate, atonia
musculaturii;
64
- Pacienta confundă presiunea exercitată de partea prezentată asupra
rectului şi reflexul de screamăt cu nevoia de defecare.

Surse de dificultate:

- Durerile datorate contracţiilor uterine;

- Prezentaţia fătului.

Intervenţii:

- Insoţesc pacienta la toaletă,

- Incurajez pacienta pentru golirea vezicii cel putin o dată la 2 h;
- Determin gradul de umplere a vezicii;
- Monitorizez lichidele administrate.

Evaluare:

- Pacienta are vezica golită;

- Bilanţul hidric intrări-ieşiri este echilibrat;
- S-au evitat posibile complicaţii date de o vezică plină.

3. NEVOIA DE A RESPIRA

Manifestări de dependenţă:

- Amorţeli in degete şi in jurul gurii;

- Ameţeală datorată hiperventilaţiei;
- Stres.

Problema

- Tahipnee, ritm respirator neregulat

Sursa de dificultate:

- Prezenţa CUD;
- Anxietate marcată.

Diagnosticul de îngrijire:

65
- Ritm cardiac de transfer al gazelor la nivelul cardiopulmonar datorită
hiperventilaţiei;

Obiective:
- Corectarea modului de respiraţie pentru prevenirea oricăror efecte
negative asupra mamei şi a fătului.

Intervenţii:

- Determin pacienta să respire in coşul palmelor;

- Ajut pacienta să-şi regleze ritmul respirator;
- Ascult BCF.

Evaluare:

- Pacienta nu mai prezintă simptomele şi efectele hiperventilaţiei;

- Starea de stres datorită efectelor hiperventilaţiei este redusă;
- Ritmul respiraţiei pacientei revine la normal, iar BCF se incadrează in
limite normale.

4. NEVOIA DE A SE HIDRATA

Manifestări de dependenţă:

- Sete, iritaţii pe trahee şi esofag.

Probleme:

- Scăderea volumului de lichide ingerate şi creşterea celui eliminat.

Sursa de dificultate:

- Instalarea şi progresul travaliului;

Diagnosticul de îngrijire:

- Deficit de hidratare;

Obiective:

66
- Ameliorarea stării de deshidratare;

Intervenţii:

- Pun in aplicare procedurile de sporire a lichidelor administrate;

- Respect prescripţiile medicului;
- Ofer lichide transparente (ceai cu miere şi lămaie);
- Ofer cubuleţe de gheaţă;
- Montez perfuzia cu glucoză 10%.

Evaluare:

- Pacientei ii este asigurată cantitatea de lichide necesară şi de calorii prin

perfuzie şi ceai indulcit, pierdută in timpul travaliului şi a naşterii;
- Temperatura culoarea şi aspectul tegumentelor şi al mucoaselor răman
neschimbate;
- Densitatea urinei in limite normale.

EVOLUŢIA TRAVALIULUI ÎN SALA DE NAŞTERI

ORA ECOLUŢIA TRATAMENT

Craniul aplicat OIS, BCF 130
11:20 b⁄min, CUD la interval de 3 Oxigen 6l⁄min
min timp de 30 sec; dilataţie
5-6 cm

BCF = 130, CUD = 2-3⁄30” Oxigen 6l⁄min

12:00 dilataţie 7-8 cm

Dilataţie completă, contracţii

cu caracter expulziv 2⁄50” Oxigen 6l⁄min
12:30

67
 Naşterea prin aplicaţie de
forceps direct pe craniul
fetal, Xilină 1% 1 fiolă,
13:45 oblic la bazin, făt viu de sex Epiziotemie, forceps de tip
masculin, de 3550 g, cu scor Simpson
Apgar 7. Durata expulziei a
fost de 40 min.

14.00 Formarea globului Pinard

Transportarea pacientei in Toaleta vulvară cu apă

salon oxigenată 3%, aplicarea unui
14:20 torşon steril, masaj
transabdominal al uterului.

CAZUL CLINIC NR. 3

A.F. născută pe data de 25 mai 1979, cu domiciliul in Bucureşti,

şomeră, se prezintă la camera de gardă a spitalului Cantacuzino din cauza
apariţiei CUD. Sarcină 40 săptămani. Este internată pe data de 27 mai
2012 la ora 08:30 cu diagnosticul sarcină 40 de săptămani, făt viu, in
prezentaţie craniană, CUD prezente.

Antecedente fiziologice: menarhă la 13 ani, ciclu neregulat, flux abundent;

Antecedente patologice: apendicectomie 1997;

Antecedente obstetricale:

- Două avorturi spontane;

- O naştere (secundipară).

Data ultimei menstruaţii: 20 septembrie 2011.

Examenul clinic şi general constată că pacienta prezintă:

- Stare generală bună;

68
- Tegumentele prezintă hiperpigmentarea liniei albe;
- Sistemul ganglionar limfatic nepalpabil;
- Schelet integru;
- Aparat cardio-vascular: zgomote cardiace ritmice, AV = 80b⁄min, TA
= 110⁄60 mmHg;
- Aparatul respirator: murmur vezicular prezent, torace simetric normal
deformat;
- Aparatul digestiv: abdomen destins de uterul gravid;
- Aparatul urinar: loje renale libere, polakiurie.

Examenul obstetrical se relevă prin:

- Inspecţie: abdomen destins de uterul gravid, sanii prezintă modificări

de sarcină, fiind măriţi in volum şi cu arola pigmentată;
- Palpare: uter cu axul mare longitudinal;
- Ascultaţie: BCF = 140b⁄min, pe linia spino ombilicală stangă.
- Tact vaginal: col scurtat, orificiu extern deschis, pierde sange.

Pacienta are grupul sanguin AB IV, Rh pozitiv şi nu este alergică.

Problemele de îngrijire ale pacientei sunt:

- Disconfort;
- Odihnă insuficientă;
- Polakiurie;
- Hidratare inadecvată.

Diagnosticul de îngrijire:

- Deficit de cunoaştere,
- Dezechilibru hidoelectrolitic.

Obiectivele generale:

- Pacienta să prezinte o postură adecvată perioadei de dilataţie;

- Promovarea relaxării;
- Prevenirea infecţiilor.

1. NEVOIA DE A ELIMINA
69
Manaifestări de dependenţă:

- Deshidratare;
- Sete

Problema:

- Polakiurie

Sursa de dificultate:

- Sarcină;
- Contracţiile uterine dureroase.

Diagnosticul de îngrijire:

- Dezechilibru hidroelectrolitic prin aport insuficient impus de starea

pacientei;
- Deficit de cunoaştere.

Obiective:

- Pacienta să fie bine hidratată şi să cunoască regimul dietetico-hidric

adecvat.

Intervenţii:

- Explic pacientei cauza polakiuriei;

- Incerc să contribui la rehidratarea pacientei cu aport de apă (un pahar);
- Explic pacientei că nu are voie să consume cantităţi mari de lichide;
- Monitorizez lichidele administrate.

Evaluare:

- Pacienta işi potoleşte setea;

- Este hidratată corespunzător;
- Intelege cauza polakiuriei şi regimul impus.

70
 2. NEVOIA DE A-ŞI PASTRA O BUNĂ POSTURA

Manifestări de dependenţă:

- Presarea venei cave;

- Hipotensiune

Problema:

- Necunoaşterea poziţiilor adecvate perioadei de dilataţie.

Sursa de dificultate:

- Sarcină la termen.

Obiective:

- Pacienta să cunoască poziţiile cele mai adecvate situaţie.

Intervenţii:

- Ajut pacinta să se plimbe putin dacă i s-au rupt membranele;

- La o dilataţie mai mare poziţionez pacienta in decubit lateral drept;
- Masez spatele pacentei in timpul contracţiilor.

Evaluare: Pacienta are o poziţie comodă adecvată.

3. NEVOIA DE A EVITA PERICOLELE

Manifestări de dependenţă:

- Teamă

Problema:

- Potenţial pericol de infectare şi de şoc hemoragic.

Sursa de dificultate:

- Actul naşterii.
71
Diagnosticul de îngrijire:

- Posibila alterare a stării generale.

Obiective:

- Pacienta să cunoască principiile generale ale pregătirii actului naşterii.

Intervenţii:

- Se rade vulva cu o lamă de unică folosinţă;

- Se linişteşte pacienta.

Evaluare:

- Pacienta işi măreşte increderea in personalul medical.

4. NEVOIA DE A RESPIRA

Manifestări de dependenţă:

- Respiraţie precipitată;
- Ţipete.

Problema:

- Necesitatea controlului respiraţiei pentru dirijarea corectă a expulziei.

Sursa de dificultate:

- Prezenţa craniului fetal in filiera pelvină.

Diagnosticul de îngrijire:

- Dezechilibru al stării de confort prin modificări respiratorii.

Obiective:

- Pacienta să cunoască modul corect de a efectua respiraţia care să o

72
ajute.

Intervenţii:

a) Autonome:
- i se explică pacientei rolul şi modul respiraţiei astfel: in contracţii trebuie
să-şi ţină
respiraţia după care inspiră profund fără să elimine aerul prin ţipete.
b) Delegate:
- administrez 6 l⁄min oxigen pentru aportul suficient copilului.

Evaluare:

- Pacienta, in urma coordonării respiraţiei in modul invăţat, reuşeşte să

grăbească actul expulziei.

EVOLUŢIA TRAVALIULUI ÎN SALA DE NAŞTERI

ORA EVOLUŢIA TRATAMENT

Col scurtat, craniul mobil,
9.00 permite indexul, BCF = 140 Oxigen 6l⁄min
b⁄min, CUD 4⁄20”

10.00 Col şters, CUD 3⁄20, dilataţie Oxigen 6l⁄min

2-3 cm

Col sters CUD 3⁄30-40”,

11.00 dilataţie 6-7 cm, BCF = Oxigen 6l⁄min
150b⁄min

Naşte făt viu in prezentaţie

craniană, copilul prezentand
11. 45 circulară simplă pe cordonul
ombilical Epiziotomie

73
 Delivrenţa cu decolarea Controlul manual al uterului
11.50 placentei prin mecanismul şi
Shultze controlul cu valve, epizigrafia
părţilor rupte sau taiate.
Chiuretarea uterului, perfuzie
12:10 Hemoragie uterină masivă cu glucoză 10% 500 ml cu 3
fiole de oxitocină
Toaleta cu apă oxigenată 3%,
Pacienta este transportată cu pungă cu gheaţă, masaj
12:20 patul in salon transabdominal al uterului,
perfuzie glucoză 10% 500 ml
cu 3 fiole oxitocină .

VI. Educatie sanitara

Primul trimestru de sarcina este foarte important pentru evolutia

ulterioara a sarcinii, de aceea identificarea factorilor de risc incepe de la
prima prezentare la medic si va continua pe tot parcursul sarcinii. Va fi
nevoie de urmatoarele: anamneza completa (date personale, antecedente
heredocolaterale, antecedente personale fiziologice, patologice,
obstetricale), examen fizic, examen ginecologic, investigatii paraclinice.

Explorarile de laborator recomandate sunt:hemoleucograma,

determinarea grupei sanguine si a Rh-ului pentru ambii parteneri (este
importanta pentru depistarea incompatibilitatilor, mai ales in sistemul Rh),
glicemia, sumar de urina, urocultura, testarea pentru sifilis (RBW, VDRL
sau RPR), testarea pentru HIV, determinarea Ag Hbs si Ac HCV, sideremie,
calcemie, TGO, TGP. Aceste investigatii trebuie completate cu ecografia,
care va stabili cu certitudine diagnosticul de sarcina si va preciza varsta
gestationala, dar si cu examenul citologic si bacteriologic al secretiilor
vaginale.

74
 Diagnosticul infectiilor congenitale este foarte important pentru
dezvoltarea fatului si nou-nascutului. Anumiti agenti patogeni pot produce
avort spontan, moartea fatului sau malformatii congenitale. Investigatiile
suplimentare se refera la determinarea: Ac IgM, IgG pentru toxoplasmoza,
rubeola, citomegalovirus, listeria, herpes, chlamidia. In saptamanile 11-14
se recomanda screening pentru sindromul Down prin masurarea ecografica
a translucentei nucale.

O atentie deosebita trebuie acordata incompatibilitatii Rh (daca exista).

La prima sarcina incompatibilitatea Rh nu pune probleme pentru ca
sangele fatului nu intra in circulatia sanguina a mamei, dar in timpul nasterii
sau unui avort, sangele mamei vine in contact cu sangele fatului si in
circulatia mamei se dezvolta anticorpi. La sarcinile urmatoare acestia pot
cauza probleme nou-nascutului: anemie severa, icter, afectarea sistemului
nervos central, chiar si moartea fatului.

Cu ocazia primei consultatii se face si educatia sanitara a gravidei:

- sa nu ia medicamente fara recomandare medicala

- sa nu fumeze, consume droguri sau alcool
- sa evite alimentele tip fast-food
- sa aiba un program regulat de somn si sa se hidrateze corespunzator
- sa aiba o dieta echilibrata, sa faca exercitii fizice adaptate sarcinii
- sa poarte imbracaminte si incaltaminte lejere, sa evite stresul, efortul
fizic
- sa mearga la un consult stomatologic.

Alimentatia gravidei trebuie sa se bazeze pe calitate, nu pe cantitate.

Grupele principale de alimente sunt fructele, legumele, cerealele, lactatele,
carnea si ouale. Se recomanda zilnic trei portii de fructe si patru portii de
legume, asigurand necesarul de vitamine si saruri minerale.

O gravida trebuie sa consume in jur de 2400 kcal/zi, adica aproximativ

300 kcal/zi in plus fata de femeia negravida. Aportul caloric inadecvat
creste riscul fetal in uter sau determina aparitia de nou nascuti cu greutate
scazuta la nastere.
Nevoile calorice trebuie repartizate astfel: 50-60% glucide, 20-35%
lipide,10-15% proteine. Un spor alimentar suplimentar vor primi gravidele
cu varsta mai mica de 20 de ani, cele cu un echilibru nutritiv precar,
75
anterior sarcinii si cele care depun o munca fizica solicitanta. Se
recomanda un aport caloric redus (sub 1550 – 2000 kcal/zi) gravidelor cu
obezitate pre-existenta sarcinii si celor cu o crestere a greutatii excesiva,
pe parcursul sarcinii.
Aportul proteic acopera necesitatile crescute ale organismului fetal,
ale placentei, uterului, glandelor mamare. Se recomanda ca proteinele sa
fie de origine animala (ex: carne, lapte, oua, branza, peste) si de origine
vegetala.
Proteinele provenite din alimente de proasta calitate sau regimul
hipoproteic cresc morbiditatea materna si perinatala.
Aportul glucidic este crescut la gravide datorita transferului de
glucoza la fat. Acesta este in jur de 5-6 g/kg corp pe zi.
Aportul lipidic este in jur de 50-60 de g/zi cu 60 % grasime de
provenienta animala.
Aportul de minerale include:

1. sarea – este necesar un aport rezonabil – in jur de 5-6 g/zi. Se exclud

alimentele excesiv sarate (sunca, afumaturi, mezeluri, pastrama, muraturi)
2. calciu – este necesar un aport crescut la femeia gravida deoarece 3/4
din calciu fetal este preluat de la mama, incepand cu luna a saptea;
deficienta de calciu la femeia gravida se manifesta prin: carii dentare,
osteoporoza. Aportul de calciu poate fi satisfacut prin consum de lapte si
derivati, oua, carne si legume.
3. fierul – dieta zilnica a gravidei trebuie sa contina 15 mg de fier/zi. La
gravidele cu hemoglobina normala acesta poate fi asigurat printr-o
alimentatie corespunzatoare. La gravidele cu anemie pre-existenta sau
aparuta in timpul sarcinii este necesara suplimentarea aportului de fier prin
preparate/medicatie administrate pe cale orala.
4. zincul – este necesar un aport crescut cu 15-20 mg/zi , un nivel scazut
avand efect teratogen asupra fatului. Nivelul normal al acestuia in lichidul
amniotic are un rol important in protectia infectioasa intrauterina.
Vitaminele – dintre acestea, este recomandat ca acidul folic sa fie de
aproximativ 1mg/zi in sarcina, deficitul de acid folic ducand la defecte de
tub neural fetal (ex: spina bifida, anencefalie), dezlipire prematura de
placenta normal inserata, hipertensiune arteriala, anemie megaloblastica
etc.

76
 Daca sarcina este programata si asteptata, administrarea acidului
folic trebuie inceputa cu 2-3 luni inainte ca femeie sa fie insarcinata.

Concluzii

Sarcina si nasterea reprezinta evenimentele centrale in viata

oricarei femei. Un moment extrem de important este momentul “conceptiei
psihice” care nu coincide in mod obligatoriu cu cea fizica, ea putand fi
anterioara sau ulterioara acesteia.

Relatiile afective bune cu partenerul de viata si ceilalti membrii ai

familiei, precum si relatiile la locul de munca au o importanta majora in
buna dezvoltare a viitorului copil.Intreaga perioada a sarcinii reprezinta o
etapa foarte importanta in relatia cu partenerul.

Atunci cand copilul este dorit aceasta perioada apropie foarte mult
partenerii de cuplu, pregatindu-i pentru rolurile de parinti.Igiena sarcinii se
refera la toate masurile ce asigura o evolutie optima a acesteia pe
parcursul celor noua luni.

Despre primul trimestru de sarcina putem spune ca depistarea cat mai

precoce a sarcinii este foarte importanta atat pentru cuplu, cat si pentru
stabilirea unui plan de ingrijiri acordate gravidei si fatului. Luarea in
evidenta a gravidei cat mai repede de catre medicul de familie si medicul
ginecolog este foarte importanta si ajuta la depistarea din timp a
problemelor de sanatate care pot aparea pe parcursul sarcinii, in timpul
nasterii sau dupa nastere.

77
 Bibliografie selectiva

Stamatian Florin : Obstetrică şi Ginecologie, vol.I şi II, Editura Echinox

Violetta Vacariu,Ghid de nursing, Editura VICTOR BABEŞ,2012

Prof.Dr.Ioan Munteanu, Tratat de Obstetrică – Editura Academiei

Române, Bucureşti, 2000

Oana Mărginean - Lecţiuni de nursing general, curs litografiat, UMF Tg. Mureş, 2005.

Obstetrica si Ginecologie de Nitescu Vasile-Didactica si Pedagogica -

2002

Cucerea Manuela: Nou-Născutul- pentru uzul studenţilor-anul 2004

Dr.Roxana Maria Albu-Anatomia si fiziologia omului –Editura Universul

2001

Florian Chiru-Ingrijirea omului bolnav –Editura CISON 2002

Asociația de Nursing: Udman F., Stanciu M., Gulie E. și colab. Proceduri

de Nursing / partea a II-a. Editura Ex-Ponto, Constanța, 2009

Anexe: grafice,tabele,ilustratii.

78