Ingrijirea Pacientelor Cu Sarcina Extrauterina

CAPITOLUL I
NOŢIUNI DE ANATOMIE ŞI FIZIOLOGIE A APARATULUI GENITAL

FEMININ
1.1. ANATOMIA APARATULUI GENITAL FEMININ
Reproducerea este o caracteristică fundamentală a oricărei fiinţe şi se

realizează prin participarea a două organisme de sex diferit. Ea este rezultatul
fecundării gametului feminin (ovul) de către gametul masculin (spermatozoid).
Oul rezultat se grefează în cavitatea uterină, unde continuă să crească şi să se
dezvolte până ce fătul devenit viabil este expulzat din uter prin actul naşterii.
Organizarea morfofuncţională a sistemului reproducător la ambele sexe este
extrem de complexă, gonadele având atât funcţia de a produce gameţi (ovule şi
spermatozoizi) cât şi pe cea de a secreta hormoni sexuali, care prin diferitele lor
activităţi asupra organelor genitale şi asupra întregului organism, asigură
condiţii optime pentru reproducere.
Aparatul genital feminin este format dintr-o parte externă - vulva - şi un
grup de organe interne localizate în pelvis: vaginul, uterul, trompele uterine
(salpinge) şi ovarele.
VULVA – reprezintă deschiderea în afară organelor genitale .
Este constituită din: - muntele lui Venus
- labiile mari
- labiile mici
- clitorisul
- himenul
- perineul
La nivelul vulvei se află şi orificiul extern al uretrei (meatul urinar).
Organele genitale interne:
- vaginul
- uterul - corp, istm, col (cervixul)
1
- trompe - porţiunea interstiţională
- porţiunea istmică
- ovarele
Organele genitale interne:

1.2. VAGINUL: Este un organ fibro-muscular cu lumenul turtit în sensul
antero-posterior. Vaginul are rol în copulaţie (depunerea spermatozoizilor) şi
serveşte drept canal – trecerea fătului şi anexele sale în timpul naşterii.
Datorită elasticitătii are posibilitatea de a se deschide în special în cursul
naşterii, când pereţii săi pot veni în contact cu pereţii bazinului, pentru ca după
naştere să revină la dimensiunile obişnuite.
Muşchii din această regiune denumită perineu sunt susţinătorii vaginului şi
în bună parte a tuturor organelor bazinului.
Vaginul în partea de sus se continuă cu colul uterin iar în partea de jos se
deschide în vulvă. În partea dinapoi vine în raport cu rectul, iar în partea dinainte
în raport cu vezica şi uretra.
1.3. UTERUL
Este organul în care nideaza şi se dezvoltă produsul de concepţie şi care
produce expulzia acestuia în timpul naşterii. Este situat în regiunea pelviană, pe
linia mediană şi reprezintă raporturi anatomice:
- anterior – cu vezica urinară
- posterior – cu rectul
- inferior – se continuă cu vaginul
- superior – cu organele intestinale şi colonul
- lateral – cu ligamentele largi
2
Uterul este un organ cavitar, care măsoară la nulipare 6,5 cm lungime, iar la
multipare 7,8 cm lungime, are un diametru transvers de 5 cm la bază şi 3 cm în
porţiunea medie a colului şi un diametru antero-posterior de 2,5 – 3 cm.
Este format din trei portiuni: corpul, istmul şi colul.
Corpul uterin – are aspectul unui con turtit antero-posterior căruia i se
descriu două feţe(intestinala şi veziculara) şi două margini(dreaptă şi stângă).
- Faţa anterioară – uşor convexă este acoperită de peritoneu până la istm,
unde acesta se reflectă pe vezică formând fundul de sac vezico-uterin.
- Faţa posterioară – mai convexă, cu o creastă mediană este acoperită de
peritoneu care coboară pe istm şi pe primii centimetri ai peretelui vaginal
posterior, apoi se reflectă pe rect formând fundul de sac vagino-rectal (Douglas).
Este în raport cu ansele intestinale şi colonul ileo-pelvin. Marginile laterale sunt
rotunjite în raport cu ligamentele largi.
Unghiurile laterale denumite coarne uterine se continuă cu istmul tubar şi
sunt sediul de insertie al ligamentelor rotunde şi utero-tubare.
Istmul uterului- este reprezentat printr-un şanţ semicircular vizibil numai
pe suprafaţa anterioară, şanţul nu se află pe faţa anterioară a uterului.
Colul uterin - este mai îngust şi mai puţin voluminos decât corpul şi are
forma unui butoiaş cu două feţe convexe şi două margini groase şi rotunjite.
Vaginul se inseră pe col după o linie oblică ce urcă posterior, inserţia sa
divizând colul în porţiune supra şi subvaginală.
- Porţiunea supravaginală vine anterior în contact cu peretele postero-
inferior al vezicii prin intermediul unui ţesut celular puţin dens, care decolează
uşor pe linia mediană. Faţa posterioară, acoperită de peritoneu corespunde
fundului de sac Douglas.
- Porţiunea vaginală a colului este delimitată de suprafaţa de inserţie a
vaginului.
- Porţiunea intravaginală proemina în vagin ca un con cu vârful rotunjit şi
centrat de orificiul extern care la nulipare este circular sau în faţa transversală
îngustă, faţa care la multipare se lungeşte până la 1,5 cm. Colul este separat de
pereţii vaginului prin cele patru funduri de sac.
Mijloace de fixare şi susţinere.
Mijoacele de fixare şi susţinere al organelor genitale feminine sunt
reprezentate de aparatul ligamentar, care este reprezentat prin:
- ligamente largi
- ligamente rotunde
- ligamente utero-sacrate
Ligamentele largi – se prezintă ca două repliuri peritoneale pornind de la
marginile laterale ale uterului la pereţii pelvieni.
Faţa anterioară – este ridicată de ligamentul rotund, cordon rotunjit de 15
cm, care de la corpul uterin se îndreaptă antero-posterior determinând formarea
aripioarei anterioare a ligamentului larg.
Faţa posterioară – a ligamentului este ridicată în porţiunea mijlocie de către
ovar şi ligamentele utero şi tubo-ovariene formând aripioara posterioară .
3
Marginea superioară a ligamentului larg este locul unde cele două foiţe se
continuă una pe alta, fiind străbătute de trompa careia îi formează
mezosalpingele sau aripioara superioară. Baza ligamentului larg cu o grosime de
2.5 cm în plan sagital reprezintă hilul principal prin care inervează vasele şi
nervii uterului şi vaginului.
Vascularizaţia şi inervaţia
Artera uterină ram a iliacei interne (hipogastrică).
Artera ovariană trimite un ram terminal care pătrunde prin ligamentul
utero-ovarian, se anastomozează cu uterina participând la irigarea uterului.
Venele uterului se formează din toate tunicile şi confluează într-un sistem
de sinusuri cu peretele endoterial la nivelul statului plexiform. De la aceasta se
formează marginile uterului, veritabile plexuri venoase uterine de unde sângele
drenează prin venele tubare şi ovariene în vena ovariană. În jos, se formează
venele uterine ce se varsă în venele iliace interne. O mică parte din sângele
venos urmează calea ligamentului rotund.
Limfaticele: Pornite din endometru şi miometru, formează sub seros o
bogată reţea mai abundentă posterior. De aici pornesc trunchiurile colectoare
care de pe marginile uterului se îndreaptă spre diferite grupe ganglionare. O
parte urmează calea ligamentului rotund şi ajuns în ganglionii inghinali
superficiali, iar alta prin ligamentul larg la cei iliaci externi.
Inervaţia
Inervaţia uterului este asigurată de plexul utero-vaginal, emanaţie a plexului
hipogastric inferior cu predominenţă simpatică.
1.4. TROMPELE UTERINE sau salpingele sunt cele două conducte

musculo-membranoase situate în partea superioară a ligamentelor largi. Ele se
întind de la coarnele uterine până la faţa superioară a ovarelor. Trompa uterină
este cunoscută şi sub numele de ,, Trompa lui Fallope”.
La nivelul trompei are loc întâlnirea ovulului cu spermatozoizii şi
constituirea iniţială a oului. Trompele au o lungime de 10-12 cm cu diametre
care variază pe traiectul lor între 2 – 4 cm până la 6 – 8 cm, în partea terminală.
Fiecare trompă prezintă 4 părţi:
- Partea interstiţială situată în grosimea peretelui uterin şi are un lumen
foarte îngust cu diametrul de 1 mm şi lungimea de 5-6 mm.
- Istmul care continuă partea internă şi are o lungime de 3 – 4 cm,este
porţiunea mai îngustă a tubei, are o consistenţă dură la palpare. Ea pătrunde în
cornul uterului între ligamentul rotund şi ligamentul propriu a ovarului.
- Ampula cu o lungime de 7 – 8 cm mai dilatată reprezintă aproape două
trimii din lungimea totală a trompei.
- Pavilionul, portiunea terminală, cu formă de pâlnie care este dotată cu
câte 10 – 15 franjuri pe margine (fiimbrii).
Trompele sunt dotate cu o mare capacitate de mobilitate.
Pozitia lor este asigurată de ligamente largi, ligamente ovariene, precum şi
mezosalpinx.
4
Structura trompei: Trompei i se descriu mai multe straturi care de la
exterior spre interior sunt: seroasă, musculoasă, submusculoasă şi mucoasă.
Vascularizaţia şi inervaţia
Arterele provin din tubara externă ram din ovariană şi din tubara internă
ram din uterină care se anastomozează şi asigură irigarea trompei.
Venele se îndreaptă în afară spre venele ovariene sau în interior spre venele
uterine.
Limfaticele se adună în colaterale superficiale şi merg împreună cu
limfaticele ovariene la ganglionii latero-aortici. Nervii vin pe artera ovariană din
plexul ovarian fie pe tubara internă de la plexul hipogastric inferior.
1.5. OVARELE
Sunt organe pereche. Ele constituie glanda sexuală feminină, cu funcţie
endocrină şi în acelaşi timp producatoare a ovulelor.
Sunt situate în cavitatea pelviană, pe peretele posterior.
Au o forma ovoidală, cu diametru longitudinal de 3 cm, lăţimea de 2 cm şi
grosimea de 1 cm. Suprafaţa este netedă până la pubertate, iar după aceea uşor
neregulate. Greutatea ovarului este cuprinsă în mod normal între 6-8 grame.
Faţa superioară a ovarelor este în raport anatomic cu pavilionul trompei.
Hilul ovarian se găseşte pe marginea lor. Ovarul este fixat prin ligamentul utero-
ovarian, tubo-ovarian şi lombo-ovarian, precum şi prin mezo-ovarian. Arterele
ovarului provin din arcada vasculară formată din artera ovariană cu o ramură a
arterei uterine din care se desprind 10 – 12 arteriole care pătrund în ovar la
nivelul hilului.
Funcţii ovariene
Ovarul, gonada feminină are funcţia de a forma şi elibera în fiecare lună un
ovul şi de a secreta hormonii care favorizează fecundarea ovulului şi pregătesc
organismul feminin pentru graviditate.
5
6
CAPITOLUL II
SARCINA EXTRAUTERINĂ
(SARCINA ECTOPICĂ)
2.1. DEFINIŢIE
Sarcina extrauterină este constituită prin nidarea şi dezvoltarea oului în

afara cavităţii uterine.
Sarcina ectopică defineşte o noţiune mai largă, cu referire la nidaţia în
afara endometrului, incluzând şi localizările uterine la col sau în grosimea
miometrului.
Sarcină extrauterină, ectopică, heterotopică sau eccyesia capătă acelaşi
înţeles. Mai mult decât atât, localizarea frecventă în trompă, suprapune de multe
ori noţiunea de sarcină tubară celei extrauterine.
FRECVENŢĂ
Incidenţa este variabilă în general, 0,5-1% din totalul naşterilor,

observându-se o creştere în ultimii 20 de ani. Publicaţii recente semnalează
incidenţa sarcinii extrauterine raportată la numărul naşterilor.
Teoretic nidaţia ectopică poate să aibă loc de la menarhă până la meno-
pauza, cu frecvenţă maximă în deceniul al treilea de viaţă, apărând cu precădere
la femeile infertile, cu condiţii socio-economice precare, cu sarcină extrauterină
în antecedente, procese inflamatorii anexiale, plastii tubare sau purtătoare de
sterilet.
Statistic se constată o frecvenţa mai mare a sarcinii ectopice la rasa
neagră.
VARIETĂŢI ANATOMICE
Clasic se descriu localizările extrauterine: abdominală, ovariană, tubară,

intramurală şi cervicală.
Localizarea tubară poate fi: pavilionară, ampulară (cea mai frecventă) şi
interstiţială.
Localizările ectopice se împart în mai multe categorii:
1. Tubară: - istmică, ampulară, pavilionară, interstiţiala şi bilaterală.
2. Uterină: - cornuală - în cornul uterului malformat
- angulară - nidaţia oului la joncţiunea dintre cavitatea uterină
şi traiectul interstiţial al trompei.
7
Localizările sarcinii ectopice
1. pavilionară; 2. ampulară; 3. istmică; 4. interstiţiala; 5. ovariană; 6. cervicală;
7. în cornul uterului;
8. abdominală (secundară); 9. în foiţele ligamentului larg (secundară);
10. abdominală (primară).
- în diverticului uterin,
- în saculaţie uterină,
- în cornul rudimentar,
- intramurală.
3. Cervicală
4. Intraligamentară
5. Ovariană: - intrafoliculară;
- extrafoliculară.
6. Abdominală: primară, secundară, abdomino-ovariană şi tubo-ovariană.
7. Sarcină extrauterină după histerectomie subtotală sau totală (foarte
rară) tubară, în spaţiul vezico-vaginal şi pe colul restant.
8. Sarcină concomitentă intra- şi extrauterină.
8
2.2. FIZIOLOGIE
În condiţii normale, ovulul omolateral este fecundat în treimea externă a

trompei, sarcina fiind iniţial extrauterină. Ca urmare a activităţii kinetice a
trompei, oul format migrează spre cavitatea uterină, unde ajunge în 5-6 zile.
După o perioadă de 2-3 zile de pauză, timp în care trece de la stadiul de opt
blastomere la cel de blastocist, are loc nidaţia, ca urmare a acţiunii fagocitare şi
proteolitice a trofoblastului.
Pentru ca migraţia oului să se desfăşoare normal, trebuie îndeplinite câteva
condiţii fiziologice:
- oul să fie de dimensiuni normale;
- lumenul trompei să fie liber;
- mucoasa tubară să fie sănătoasă şi echipată cu cili vibratili;
- contractilitatea musculaturii tubare să fie păstrată;
- kinetica tubară să fie normală şi echilibrul endocrin şi neuro-psihic de care
depinde kinetică tubară să fie în limite fiziologice.
2.3. ETIOPATOGENIE
Modificarea fiziologiei tubare (mecanică, dinamică, biochimică), a

fecundaţiei (tardivă) sau a procesului de dezvoltare a oului poate crea
premisele unei nidaţii ectopice .
Fecundaţia în afara trompei, precum şi orice factor care împiedică
procesul de migrare obligă oul să se nideze acolo unde se găseşte.
Anomalii ovulare (ou mare), ipoteza încă neconfirmată, ar explica
totuşi sarcina tubară unilaterală multiplă.
Întârzierea de captare a ovulului (10-20%). Dacă fecundarea are loc
în afara trompei, oul este captat cu întârziere, ajunge în stadiul de
blastocist şi nidează înainte de pătrunderea în cavitatea uterină (situaţie
întâlnită în ovulaţia controlaterală).
Întârzierea migrării oului datorită unei cauze locale (60-80%)
constituie patogenia cea mai frecventă a sarcinii ectopice.
- Salpingita cronică: datorită distrugerii parţiale sau totale a cililor
vibratili ai epiteliului tubar, fluxul seros peritoneal şi peristaltismul tubar
devin insuficiente pentru migrarea oului. Aproximativ 50% din sarcinile
ectopice au această etiologic. Mai trebuie amintite chiuretajele repetate
(multiplică de 10 ori riscul sarcinii ectopice, ), steriletul (creşte frecvenţa
sarcinii ectopice) procesele aderenţiale peritubare.
- Endometrioza tubară sau endosalpingioza (10-20%);
-Tuberculoza tubară - în cazurile stabilizate, tratate, frecvenţa
sarcinii
ectopice este de 80% comparativ cu sarcina normală.
- Malformaţiile tubare - stenoze, diverticuli tubari, hipoplazie.
- Plastiile tubare - traumatismul operator asociat leziunilor iniţiale.
9
- Spasmul tubar
- Tumorile uterine (miomul) - prin compresiunea exercitată pe
traiectul interstiţial.
Influenţa factorilor hormonali. Este cunoscută acţiunea
progesteronului, de accelerare a migrării oului şi cea de frenare a
estrogenilor.
Mecanismul etio-patogenic al nidării ectopice (tubare), prezintă
asocierea a trei factori:
- ovulaţie sau concepţie tardivă (premenstruală)
Sarcină tubară ampulară (avort tubar).
- apariţia menstruaţiei normale

- oprirea în trompă a oului încă liber în cavitatea uterină
de către refluxul tubar al sângelui menstrual.
Dacă rolul ovulaţiei întârziate şi al perturbărilor estro-progestative
pot fi acceptate, conceptul refulării oului din uter în trompă pare neverosimil în
contextul datelor actuale de fiziologie .
2.4. FIZIOPATOLOGIE
Nidarea oului se poate face în diferite porţiuni ale, trompei: pavilionară,

ampulară (70%) istmică şi interstiţială, pe sau între pliurile mucoasei. Oul nu
rămâne la suprafaţă, ci pătrunde prin epiteliu în grosimea peretelui tubar, iar
trofoblastul invadează şi erodează ţesuturile subiacente, inclusiv peretele
tubar. Sângele poate pătrunde în interiorul trofoblastului sau între acesta şi
ţesutul adiacent.
Când implantarea se face între pliurile mucoasei tubare, trofoblastul
pătrunde mai repede şi mai uşor până în peretele muscular. Mucoasa tubară nu
oferă o transformare deciduală normală, iar peretele tubar nu face faţă
invaziei trofoblastului.
Deseori are loc penetrarea directă a peretelui tubar (ruptură
extracapsulară) sau decolarea oului de pe peretele tubar, cu eliminarea
10
acestuia prin ostiumul tubar (ruptură intracapsulară), ducând la ruptură
intraperitoneală sau avort tubar.
Distensia şi subţierea peretelui trompei predispune la ruptura acesteia.
Concomitent cu dezvoltarea oului se constată o creştere a calibrului vase-
lor, precum şi o hipertrofie a celulelor musculare, fără hiperplazie marcată.
Cu excepţia locului de implantare a placentei, peretele tubar este îngroşat,
edemaţiat. Embrionul este adesea absent sau oprit în evoluţie .
Sângerarea se poate opri uneori temporar, dar rareori embrionul supra-
vieţuieşte. Sarcina poate evolua dacă o porţiune a placentei rămâne ataşată
sau se implantează secundar.
Modificările uterine. Nidarea ectopică determină modificări similare
cu o sarcină incipientă. Volumul uterului creşte, consistenţa scade, are loc
înmuierea istmului şi a colului. Caracteristică este însă discordanţa dintre
mărimea uterului şi durata amenoreei.
Endometrul se transformă decidual în absenţa elementelor trofoblastice.
Celulele epiteliale sunt mari, cu nuclei hipertrofici, hipercromatici, lobulaţi şi
de formă neregulată. Citoplasma creşte cantitativ şi poate să ia aspect vacuolar,
spumos, iar uneori pot fi întâlnite mitoze în locuri atipice. Tubii glandulari apar
dilataţi cu dispariţia lumenului datorită hipertrofiei celulare.
Sângerarea uterină, comună sarcinii ectopice, se datoreşte involuţiei
endometrului şi clivajului deciduei.
Durerea întâlnită în sarcina tubară este de două feluri:
 Durerea abdominală sau abdomino-pelviană datorată distensiei tubare

sau efortului depus de musculatura trompei pentru eliminarea oului. Frecvent,
durerea are caracter de colică în punct fix (zonele anexiale, fosele iliace).
 Durerea iradiază frecvent spre hipocondru sau umăr, datorită iritaţiei
nervului frenic provocată de sângele din cavitatea peritoneală. În he matocelul
retrouterin, iradierea poate fi posterioară, către rect, însoţită de dureri la defecaţie
sau tenesme rectale.
Lipotimia se datorează hipovolemiei secundară hemoragiei
intraperitoneale.
Balonarea abdominală, ca urmare a ileusului reflex, secundar iritaţia
seroasei peritoneale dată de hemoperitoneu.
2.5. EVOLUŢIA SARCINII ECTOPICE
Evoluţia sarcinii ectopice depinde de localizarea implantării oului.

a) SARCINA TUBARĂ
Localizarea ampulară. Exceptând cazurile foarte rare, când o sarcină
ectopică situată ampular poate să ajungă până în trimestrul doi sau chiar la
termen, celelalte au o evoluţie scurtă.
11
Conflictul dintre creşterea oului şi imposibilitatea trompei de a-1 găzdui
apare întâi sub formă de hemoragii intratubare (hematosalpinx), în care
tabloul clinic este dominat de dureri. Din acest moment, evoluţia poate duce
spre avort tubar (ruptură intra-capsulară), cu eliminarea oului în cavitatea
peritoneală şi formarea hematocelului peritubar sau al fundului de sac Douglas,
sau prin erodarea peretelui la ruptură intraperitoneală (ruptură extracapsulară),
urmată de inundaţie peritoneală, cu tabloul clinic al abdomenului acut
chirurgical de cauză hemoragică.
Dacă oul moare, nemaifiind agresiv, este tolerat, vindecări spontane
fiind posibile prin liza în timp a oului şi repermeabilizarea trompei.
Ruptura survine de regulă în localizările ampulare între săptămânile 8 şi
12, iar cazurile în care continuă să se dezvolte, sarcina ajunge rareori la ter -
men şi viabilitatea produsului de concepţie.
Localizarea istmică, datorită inextensibilităţii anatomice a trompei în
aceasta regiune, evoluează frecvent spre ruptură extracapsulară cu interesarea
vaselor din arcada tubară şi instalarea tabloului clinic dramatic al inundaţiei
peritoneale. Ruptura survine de obicei între săptămânile 8 şi 12.
Localizarea pavilionară predispune mai rar la ruptură tubară. Frecvent
survine avortul tubar. În unele cazuri implantarea secundară a placentei în
cavitatea peritoneală sau ovar duce la apariţia varietăţilor de sarcină ectopică
tubo-ovariană sau tubo-abdominală.
Localizarea interstiţială. Datorită faptului că în această situaţie sarcina
este înconjurată de ţesut miometrial, evoluţia este mai lungă decât în celelalte
localizări. Aceasta se poate propaga către cavitatea uterină, peritoneală,
mai rar în ligamentul larg, urmată de dilacerări mari ale miometrului.
Rareori sarcina poate fi „avortată" în cavitatea uterină. Datorită
vascularizaţiei bogate din artera uterină şi ovariană rupturile din această
zonă au potenţial letal.
b) SARCINA CERVICALĂ
Dispoziţia anatomică a colului uterin nu permite evoluţia sarcinii decât în
cazuri excepţionale în trimestrele I, II sau III. De regulă, accidentul
hemoragic apare în primele 8 -10 săptămâni, ca urmare a rupturii în canalul
cervical, în interiorul vaginului sau în baza ligamentului larg cu apariţia
hematomului retroperitoneal.
Uneori vilozităţile coriale pot să pătrundă în baza ligamentului larg, iar
alteori sarcina se poate opri în evoluţie.
c) SARCINA ABDOMINALĂ
În cazuri excepţionale, localizările abdominale pot evolua spre trimestrul II
sau la termen. Din sarcinile ajunse până în trimestrul II, 50% evoluează spre
termen, iar jumătate din ele cu feţi vii, în majoritatea cazurilor cu malformaţii
sau cu potenţial scăzut de viabilitate. Majoritatea cazurilor se complică în primul
12
trimestru prin ruptură în cavitatea peritoneală, în spaţiul retroperitoneal, sau în
organele cavitare: sigmoid; rect; intestinul subţire; vezică; ficat sau splină.
d) SARCINA OVARIANĂ
Sarcina ovariană ajunge foarte rar în trimestrul III, când placenta
evoluează spre hil sau organele vecine. De regulă survine ruptura între 10 şi 60
de zile de la data ovulaţiei, ca urmare a rigidităţii ţesutului ovarian, care nu
permite dezvoltarea oului. Excepţional se poate transforma în lithopedion
sau molar .
e) SARCINA COMBINATĂ (DUBLĂ)

În caz de nidaţie concomitentă intra- şi extrauterină, sarcina tubară poate să
evolueze către avort sau ruptură, iar cea intrauterină spre avort, naştere
prematură sau la termen.
În situaţia nidaţiei tubare bilaterale, sarcinile evoluează spre ruptură sau
avort, nu totdeauna simultan. Niciodată ambele sarcini nu vor evolua spre
termen.
2.6. SIMPTOMATOLOGIE
Nu există semne clinice sau simptome patognomonice pentru sarcina

ectopică, dar anumite combinaţii pot fi sugestive .
Trebuie să ne gândim totdeauna că printre multiplele cauze care provoacă
metroragii şi dureri poate să fie şi o sarcină ectopică. Anumite simptome clinice
pot fi însă întâlnite cu o frecvenţă de 75%, depinzând de forma anatomo-clinică.
a) SARCINA TUBARĂ
Sarcina tubară neruptă(în evoluţie)
Amenoreea semn clasic, nu totdeauna "constant, întâlnit în circa 75% din
cazuri. Sângerarea vaginală apare după câteva zile de întârziere şi este adesea
confundată cu menstruaţia. În 20% din cazuri sângerarea vaginală apare la data
presupusă a menstruaţiei sau chiar înaintea acesteia, caracterizată printr-o durata
mai scurtă sau mai lungă decât normal. Anamneza atentă asupra ultimelor cicluri
menstruale poate oferi elemente diagnostice importante.
Sângerarea vaginală este de obicei redusă, mai rar sânge cu caracter
menstrual.
Tulburările neuro-vegetative sunt estompate datorită implantării
anormale a oului.
Durerea are caracter de colică, de obicei în punct fix, predominant în
fosele iliace.
Tensiunea arteriala şi pulsul sunt nemodificate până la apariţia
accidentului hemoragic. Măsurarea TA şi a pulsului în poziţie şezândă şi culcată
poate evidenţia existenţa hipovolemiei înaintea apariţiei şocului.
13
Tegumentul şi mucoasele trădează o discretă anemie, confirmată de
tabloul hematologic.
Paloarea abdominală poate evidenţia sensibilitate în fosa iliacă
corespunzătoare localizării sarcinii tubare.
Tuşeul vaginal arată modificările uterine caracteristice stării de gestaţie,
importantă fiind neconcordanţa dintre mărimea uterului şi durata amenoreei
Laterouterin se constată o împăstare dureroasă sau prezenţa unei formaţiuni
tumorale, de mărime variată, de consistenţă elastică, în tensiune, dureroasă,
uneori pulsatilă. Uterul este dureros la mobilizare. Sensibilitatea fundului de sac
posterior „ţipătul Douglasului” evidenţiază acumularea sângelui la acest nivel.
Temperatura, de obicei normală sau uşor ridicată peste 37°C în sarcinile
în evoluţie ca urmare a impregnării progesteronice, reprezintă un element
important în diagnosticul diferenţial cu procesele acute anexiale
Leucocitoza este în majoritatea cazurilor normală, creşterea ei
evidenţiind organizarea unui hematocel şi suprainfectarea acestuia
sarcina tubară neruptă
14
. Sarcinătubară ampulară neruptă: în cartuş (stângă);
Sarcină tubară ruptă: în cartuş (dreaptă) avort tubar
15
Examene paraclinice. Puncţia vaginală efectuată în fundul de sac Douglas
poate extrage sânge lacat, negricios şi microcheaguri, dar poate să rămână
negativă dacă accidentul hemoragic nu a avut loc.
În acest caz se poate recurge la puncţia directă în formaţiunea latero-uterină
sau în zona de maximă împăstare anexială. Uneori sângele poate să fie roşu,
incoagulabil (semn de sângerare recentă) sau poate să se coaguleze în eprubetă
(în sarcinile în evoluţie).
Puncţia pozitiva confirmă diagnosticul, cea egativă nu îl poate însă exclude.
. Sarcina tubară istmică; a. neruptă; b. în secţiune;

hematom intratubar închistat.
Reacţia de sarcină. Reacţiile biologice de sarcină pot fi pozitive în

jumătate din cazuri, slab pozitive sau negative în caz de ou mort.
Chiuretajul bioptic evidenţiază modificările deciduale ale mucoasei
uterine, iar în 50% din cazuri poate să constate prezenţa fenomenului.
Histero-saslpingografia poate să constate câteva aspecte caracteristice,
sugestive de sarcina tubară:
 Absenţa opacificării trompei gravide;
 Umplerea neregulată a trompei;
 Imaginea neuniformă sau în miez de pâine;
 Umplerea parţiala a trompei
 Imaginea radiologică a oului
 Imagine „de mlaştină" datorită pătrunderii substanţei radioopace
în interiorul oului.
Celioscopia sau culdoscopia rămâne metoda de diagnostic cea mai
precisă în cazurile dubioase, atunci când elementele diagnostice clinice şi
paraclinice sunt inconstante şi necaracteristice. Vizualizarea aparatului
genital intern stabileşte în majoritatea covârşitoare a cazurilor
16
diagnosticul. Există cazuri în care modificările trompei sunt minime,
iar permeabilitatea trompei păstrată. În prezenţa semnelor clinice şi
imunobiologice de sarcină şi a absenţei vilozităţii coriale în cavitatea
uterină (chiuretaj bioptic) se impune celioscopia de control după 7 - 10
zile.
Ecografia. Utilizând ecografia se poate evidenţia prezenţa formaţiunii
extrauterine. Diagnosticul devine pozitiv, atunci când sacul ovu lar şi
ecourile embrionare se situează în afara cavităţii uterine. În absenţa
individualizării acestuia, diagnosticul poate fi pus prin excludere în prezenţa
formaţiunii laterouterine (semnelor clinice şi imunobiologice de sarcina) şi
absenţei ecourilor embrionare şi a sacului ovular în cavitatea uterină.
Diagnosticul pozitiv, cu datele clinice şi paraclinice, impune laparotomia; cel
dubios, celioscopia. Prezenţa sacului ovular în interiorul cavităţii uterine
exclude sarcina extrauterină . Există situaţii în care caduca uterină decolată
poate să dea imaginea falsă a unei sarcini intrauterine sau evidenţierea în
fundul de sac Douglas a unei sarcini abdominale aderentă la peretele
posterior uterin a fost greşit interpretată.
17
Fig 5. Sac ovular (s.o.) în afara cavităţii uterine (u);
a. secţiune longitudinală; b. secţiune transversală
Laparotomia exploratorie minimă este utilă în absenţa celioscopiei.

Din nefericire, acest tablou clinic este foarte rar, femeile
prezentându-se de obicei la consultaţie din două motive:
 unele bănuiesc că sunt gravide şi sunt alarmate de metroragie şi
dureri;
 altele nu suspectează o sarcină şi sunt îngrijorate de metroragii
şi dureri.
În prima categorie trebuie diferenţiată sarcina uterină cu metroragii
de sarcina extrauterină. La a doua categorie trebuie să ne gândim că
printre multiplele cauze care produc durere şi metroragii poate fi şi
sarcina ectopică.
18
Datorită formelor clinice înşelătoare, în prezenţa triadei dufere-
sângerare-formaţiune anexială, femeia trebuie internată în spital pentru
precizarea diagnosticului înaintea accidentului hemoragic acut.
Nu trebuie uitat faptul că pot fi întâlnite forme clinice deosebit de
greu de interpretat, care îmbracă aspecte pseudoapendiculare sau
pseudoocluzive.
Localizările interstiţiale sunt greu de diagnosticat clinic; pot fi
sugerate de dezvoltarea oblică a fundului uterului către unul din
coarne. La examinări repetate, această senzaţie se accentuează.
Celioscopia poate să pună în evidenţă dezvoltarea anormală a cornului
uterin, implantarea anexei mult în sus şi în afară, ligamentul rotund în
afara formaţiunii. Administrarea de ocitocice, evidenţiază mai bine
formaţiunea, datorită contracţiei uterine.
Sarcina tubară bilaterală rămâne de multe ori o surpriză intraoperatorie.
Sarcina tubară asociată cu sarcina intrauterină poate fi caracterizată de
predominanţa semnelor ce pledează pentru sarcina ectopică, circumstanţă
favorabilă prin punctul de vedere al prognosticului matern, sau cea a
semnelor sarcinilor intrauterine. În a doua variantă evoluţia este
imprevizibilă, marcată de riscul rupturii sarcinii extrauterine ignorată.
Hematocelu l . Este forma clinică cea mai frecventă a sarcinii
tubare. Se formează ca urmare a unei sângerări unice (mai rar) sau
repetate (fisura sau prin pavilion) în cavitatea peritoneală. Sângele se
acumulează frecvent în Douglas,
mai rar latero- sau antero-uterin în jurul trompei bolnave, se
coagulează, formând o masă cu aspect pseudotumoral.
Simptomatologia funcţională este asemănătoare celei din sarcina
tubară neruptă, dar mai accentuată. La aceasta se adaugă o stare de
oboseală persistentă şi inexplicabilă, bolnava este subfebrilă sau chiar
febrilă (37,5-38 o ), paloare, uneori subicter ca urmare rezorbţiei sângelui,
tulburări urinare (polakiurie, disurie) şi de tranzit (constipaţie cu sau fără
tenesme). Uneori, hematocelul apare ca urmare a unei crize abdominale
unice, asociată sau nu cu lipotimie, după care starea generală se
ameliorează, durerea diminuă sau chiar dispare . Alteori, hematocelul se
constituie lent, iar femeia suferă exclusiv din cauza acestuia.
Examenul obiectiv evidenţiază câteva elemente particulare, în funcţie
de localizarea hematocelului.
Hematocelul retrouterin: abdomen plat, discretă sensibilitate la
palparea hipogastrului. La examenul genital, colul nemodificat,
ascensionat sub simfiză, uterul greu delimitabil sau împins sub
peretele abdominal deasupra simfizei, de o masă moale, uneori cu senzaţie
„de zăpadă", cu limite imprecise, care bombează prin fundul de sac posterior,
sensibilă la presiune. Ecografia evidenţiază prezenţa colecţiei retrouterine,
„sonotrans-parente", iar puncţia vaginală stabileşte caracterul ei (sânge lactat
şi cheaguri).
19
Hematocelul latero- sau anterouterin: abdomen discret meteorizat, suplu,
uneori sensibil. La palpare, prezenţa unei mase remitente într-o fosă iliacă sau
suprapubian, care poate creşte în dimensiune la examinări repetate. Tuşeul
vaginal confirmă prezenţa masei tumorale, uterul este deplasat de partea opusă,
iar fundul de sac lateral sau anterior este scurtat, în tensiune, sensibil.
Ecografia poate oferi elemente diagnostice în plus, iar puncţia vaginală confirmă
diagnosticul.
Examene paraclinice: Reacţiile de sarcină sunt adesea negative.
 Hematologic: anemie progresivă, bilirubina poate fi crescută în
hematocelele vechi, leucocitoză crescută în suprainfecţii, amilazemia poate fi
crescută.
Urinar: urobilinogen crescut.
Evoluţia hematocelului se poate face în mai multe direcţii:
 organizare şi rezorbţie lentă, urmată de procese aderenţiale (rar);
 continuarea sângerării lente sau brutale, cu apariţia inundaţiei peritoneale;
 suprainfecţia cu apariţia tabloului clinic al unei colecţii supurate
abdominale sau pelviene;
 erodarea şi deschiderea în intestinul subţire sau colon cu apariţia rectoragiilor
(cazuri excepţionale).
Diagnostic diferenţial:
 Hematocel retrouterin necomplicat: retroversia uterină fixă, fibrom uterin
posterior sau chist ovarian inclavat în Douglas, endometrioză peritoneală.
 Hematocel latero- sau antero-uterin: chist ovarian cu evoluţie pelvi-
abdominală.
 Hematocel infectat: procese supurative pelviene (piosalpinx, flegmon de
ligament larg, abces tubo-ovarian) sau abdominale (apendicular,
perisigmoidian).
Inundaţia peritoneală . Reprezintă posibilitatea evolutivă cea mai
gravă a unei sarcini extrauterine tubare, deoarece angajează prognosticul vital
din primele minute şi este încadrată printre urgenţele chirurgicale absolute
(abdomenul chirurgical acut)
Poate să survină:
 neaşteptat, când este vorba de o localizare istmică sau interstiţială
necunoscută;
 în perioada de urmărire clinică la o femeie suspectată de sarcină ectopică
(ruptura tubară);
 agravând un hematocel (ruptură tubară sau avort tubar).
Diagnosticul este uşor de pus în forma tipică a inundaţiei peritoneale, dar
anamneză, examenul general şi local nu sunt totdeauna caracteristice.
Forma tipica a inundaţiei peritoneale

Examenul obiectiv constată semnele colapsului vascular, abdomenul discret
meteorizat, durerea la palpare, de multe ori cu contractură antalgică. Tuşeul
20
vaginal evidenţiază colul ferm, închis, uterul greu delimitabil, cu senzaţie de
balonare, cu mobilitate dureroasă, iar fundul de sac posterior în tensiune,
foarte dureros la presiune („ţipătul Douglasului").
Puncţia vaginală confirmă diagnosticul, extrăgând sânge roşu, proaspăt,
incoagulabil.
Forme atipice de inundaţie peritoneală.

Anamneză poate evidenţia, pe lângă tulburările menstruale, durerea cu
iradiere scapulară şi meteorism abdominal recent instalat.
Examenul obiectiv constată abdomen sensibil la palpare în etajul infe-
rior. Durerea vie la palparea regiunii periombilicale şi „ţipătul Douglasu -
lui" sunt semne relativ constante.
Bilanţul hematologic arată anemie şi uşoară hiperleucocitoză. Puncţia
vaginală sau celioscopia confirmă prezenţa hemoperitoneului.
1. Forma pseudoapendiculară se asociază cu vărsături, subfebră sau
chiar febră (37,5-38°) şi dureri în fosa iliacă dreaptă. De multe ori,
diagnosticul este stabilit intraoperator, în urma unei intervenţii efectuată
pentru „apendicita acută".
2. Forma pseudoocluzivă, în care vărsăturile şi meteorismul abdominal
sunt accentuate. Examenul radiologie evidenţiază semnele revărsatului
lichidian intraperitoneal (hemoperitoneul): opacitate diferită în funcţie
de poziţie, anse moderat destinse, separate de lichidul intraperitoneal .
3. Forma pseudohemolitică, însoţită de icter, ca urmare a rezorbţiei
sângelui din cavitatea peritoneala.
4. Forma asociată cu coagulare intravasculară diseminată.
Evoluţia acestor cazuri poate să ducă la moarte prin accentuarea
hemoragiei sau la localizare cu constituirea unui hematocel.
Diagnosticul diferenţial al acestor forme privesc: apendicita, ocluzia intestinală,
colopatiile de cauză medicală, iar localizarea atipică a durerii pun în discuţie
colica hepatică, colica renală, pancreatita acută şi ulcerul perforat.
Diagnosticul diferenţial. Aproape 50 de afecţiuni pot fi confundate cu
sarcina extrauterină, cele mai frecvente fiind însă: apendicita, salpingita acută,
ruptura de corp galben chistizat sau folicul ovarian, avortul uterin, chistul
ovarian torsionat sau colica renală.
Tratamentul este în exclusivitate chirurgical: laparotomia urmată de
salpingectomie, cu rezecţie a porţiunii interstiţiale a trompei (evită
recidiva şi sindromul dureros al bontului restant).
În sarcina tubară neruptă intervenţia chirurgicală se face la rece, prin
incizie.
În inundaţia peritoneală, pe primul plan se situează prognosticul vital al
femeii şi depinde de rapiditatea hemostazei şi eficienţei mijloacelor de reechi-
librare hemodinamică. Incizia este mediană, subombilicală, intervenţia este cât
mai rapidă şi mai puţin şocogenă.
21
În hematocelul vechi, aderenţele intestinale pun uneori probleme deosebite
în găsirea spaţiilor de clivaj şi a reperelor anatomice. Prinderea în totalitate a
anexei în masa de sânge închegat, impune uneori extirparea ei în bloc
(anexectomie).
În hematocelul supurat intervenţia se termină cu drenajul cavităţii
peritoneale şi antibioterapie.
În cazurile în care trompa opusă este extirpată chirurgical sau compromisă
funcţional şi bolnava doreşte copii, se poate recurge la o intervenţie
conservatoare. Bolnava trebuie informată asupra eşecurilor şi riscurilor posibile .
În aceste situaţii se poate recurge la:
 evacuarea oului prin pavilionul tubar, urmată de chiuretajul
delicat al locului de implantare;
 enucleerea oului prin salpingectomie lineară pe marginea
superioară a trompei urmată sau nu de refacerea acesteia;
 rezecţie parţială a trompei, urmată de anastomoză termino-
terminală, implantare ampulo- sau tubo-uterină, reconstituire a
pavilionului.
2.7. FORME RARE DE SARCINĂ ECTOPICĂ

1) Sarcina ovariană. Reprezintă o varietate surprinzătoare a nidaţiei
ectopice la nivelul ovarului şi este „rară ca un leu albastru" . Frecvenţa este
cuprinsă între 0,5% şi 0,7-1% din totalul sarcinilor extrauterine".
Clasificare: sarcină ovariană primitivă (nidaţie intrafoliculară) şi sarcină

ovariană secundară extrafoliculară (superficială), cu varietăţile juxtafoliculară
(între folicul şi capsula ovariană) sau suprafoliculară (pe suprafaţa internă a
capsulei ovariene) .
Sarcina ovariană se poate opri în evoluţie şi vindeca spontan prin
rezorbţie, mai rar transformare în litopedion. Frecvent survine ruptura
sarcinii în cavitatea peritoneală.
Simptomatologia este comună sarcinii tubare; eventual celioscopia
poate: furniza elemente în plus.
Diagnosticul diferenţial se face numai intraoperator, pe baza criteriilor
 trompa omolaterală intactă şi separată de ovar;
 chistul fetal să ocupe poziţia normală a ovarului şi să fie legat de
uter prin ligamentul utero-ovarian;
 peretele chistului să conţină ţesut ovarian.
Tratamentul este pe cât posibil conservator; deseori, cu răbdare se poate
limita la rezecţie parţială.
2) Sarcina abdominală. Sarcina abdominală apare ca urmare a nidaţiei şi
dezvoltării oului în cavitatea peritoneală. Frecvenţa ei este depen dentă de
incidenţa sarcinii extrauterine în general, reprezentând 0,5- 0,7% din
aceasta. Este întâlnită de obicei la femeile în vârstă, cu paritate scăzută.
Implantarea poate fi primitivă sau secundară abdominală.
22
Sarcina poate fi iniţial implantată în trompă, ovar sau uter, de unde ajunge
în cavitatea peritoneală prin avort tubar sau fisura trompei, dezvoltarea placentei
pe organele vecine în sarcina ovariană au expulzarea în cavitatea peritoneului a
oului nidat intrauterin, ca urmare a creării unei soluţii de continuitate .
Localizarea primară, constatată de mulţi autori, trebuie luată în consideraţie
atunci când trompele şi ovarele sunt normale, integritatea uterului este păstrată şi
sarcina se află exclusiv pe suprafaţa peritoneului .
Oul se dezvoltă în cavitatea peritoneală fără limite precise, iar condiţiile de
dezvoltare a fătului sunt improprii. Placenta se poate insera pe mezouri, intestin,
ficat, splină.
Fătul nefiind protejat de peretele uterin, este adesea malformat. După
moartea fătului au loc modificări anatomice ale sacului fetal: lichidul amniotic
se rezoarbe, placenta suferă procese de senescenţă şi rezobţie, iar fătul poate fi
expulzat în organele cavitare (vezică, rect) sau să sufere procese de mumificare
cu transformare în litopedion. Datorită contactului cu ansele intestinale,
sarcina abdominală se poate suprainfecta, dar ruptura urmată de inundaţie
peritoneală reprezintă complicaţia cea mai frecventă.
Simptomatologia este neclară şi frustă şi cele mai multe din cazuri
evoluează retrospectiv, diagnosticul sarcinii abdominale rămânând de multe
ori o surpriză intraoperatorie.
Anamneză atentă sugerează uneori posibilitatea unui avort sau ruptura
tubară. Evoluţia este în cele mai multe cazuri dureroasă, complicată cu
simptomatologie gastro-intestinală neobişnuită (constipaţie, diaree, flatulenţă,
dureri abdominale difuze, uneori metroragii). În ultimul trimestru mişcările,
fetale sunt dureroase, iar segmentele fetale se palpează cu uşurinţa sub peretele
abdominal. Poziţia fătului este frecvent anormală (oblică, transversă), iar
prezentaţia sus situată, neacomodată la strâmtoarea superioară. Tuşeul vaginal
evidenţiază colul lung, nemodificat, uneori dehiscent, dar insuficient înmuiat. La
majoritatea cazurilor, colul este deplasat în funcţie de poziţia prezentaţiei .
Uterul poate fi palpat independent de sacul gestaţional, iar prezentaţia
poate fi uneori identificată în afara acestuia.
Testul la ocitocină poate util pentru evidenţierea unei sarcini abdominale,
atunci când nu se constată prezenţa activităţii uterine la administrarea unei
doze mai mari de 50 de miliunităţi de hormon ocitocic pe minut.
Examenul radiologie
 Radiografia pe gol
 H.S.G. - prezenţa fătului în afara cavităţii uterine.
 Amniografia - situarea sacului amniotic în cavitatea peritoneală, fără
legătură cu cea uterină;
 Arteriografia - situarea anormală a placentei şi uterului.
 Histerometria arată mărimi variabile ale cavităţii uterine
 Ecografia nu este totdeauna concludentă în diagnosticul sarcinii
abdominale
23
Tratamentul. Datorită accidentelor hemoragice şi infecţioase sarcina
abdominală trebuie rezolvată chirurgical. În această situaţie se deschide sacul
amniotic şi se extrage fătul. Cordonul ombilical se ligaturează la inserţia lui
şi se rezecă membranele. Dacă placenta este inserată pe ansele intestinale, se
lasă pe loc, urmând să se resoarbă ulterior, iar abdomenul se închide fără drenaj .
Dacă locul de inserţie este abordabil chirurgical (epiplon, ovar, trompă) se
poate încerca extirparea ei, operaţie riscantă datorită sângerării abundente
3) Sarcina cervicală. Este reprezentata de nidarea şi dezvoltarea
oului în canalul cervical, în afara orificiului intern. Atunci când sarcina se
implantează la orificiul intern, placentaţia are loc în regiunea cervico-
istmică, dând naştere varietăţii cu acelaşi nume.
. Sarcină cervicală (piesă operatorie - Colecţia Clinicii Giuleşti).
Factorii etiologici incriminaţi sunt :

 materni, legaţi de patologia endometrului (vârsta, chiuretaje
repetate, diverticuli cervicali, tulburări de receptivitate), patologia de
excitabilitate şi contractilitate, patologia de fecundaţie şi migraţie;
 ovulari, ce ţin de calitatea oului;
 trofoblastici, ce ţin de particularităţile morfofuncţionale şi invazive
ale învelişului trofoblastic.
Evoluţia sarcinii are loc de obicei în primele 2-3 luni, complicaţia

hemoragică gravă fiind modalitatea cea mai frecventă. Excepţional s-au citat
sarcini care s-au dezvoltat până în trimestrul II s-au la termen.
Mortalitatea se menţine încă foarte ridicată (40-60%) datorită hemoragiei
brutale şi abundente ce însoţeşte de obicei sarcina cervicală.
Simptomatologie-diagnostic. Semnele neuro-vegetative sunt mai
atenuate, datorită nidaţiei şi dezvoltării anormale a oului. Sângerarea
24
vaginală sau eliminarea de fragmente tisulare negricioase, neînsoţite de
durere, sunt semnele cel mai frecvent întâlnite. Colul uterin are volumul
mărit, este tumefiat, violaceu, cu vascularizaţie accentuată, iar orificiul
extern este de obicei întredeschis. La tuşeul vaginal, colul uterin are
aspect caracteristic, „de butoiaş", corpul uterin este de volum normal, de
multe ori greu delimitabil, sau cu aspect de clepsidră.
Diagnosticul diferenţial
- corpul uterin este mai mare în avortul în doi timpi decât în
sarcina cervicală;
- în avortul în doi timpi sunt deschise atât orificiul intern cît şi cel
extern al colului, în timp ce în sarcina cervicală orificiul intern este
închis;
- în avortul în doi timpi resturile ovulare sînt prezente atât în col,
cât şi în cavitatea uterină,
- în trimestrul II şi III diagnosticul diferenţial se face cu placenta
praevia centrală.
Criterii de diagnostic pentru sarcina cervicală:
- prezenţa glandelor cervicale în zona opusă locului de implantare a
placentei;
- placenta intim aderentă la peretele cervical;
- situarea totală sau parţială sub locul de pătrundere a arterelor
uterine sau sub repliul peritoneal anterior şi posterior;
- absenţa elementelor fetale în cavitatea uterină.
Tratament în sarcinile oprite în evoluţie, se poate încerca evacuarea

acesteia prin chiuraj digital sau chiuretaj blând, urmat de tamponament
strâns.
În majoritatea cazurilor histerectomia totală cu conservarea
anexelor rămâne soluţia cea mai sigură pentru salvarea vieţii bolnavelor
4) Sarcina ectopică multiplă este foarte rară: 0,0-1/10 000 şi poate
îmbracă mai multe forme anatomo-clinice: simultan trompă şi ovar sau
trompă şi cavitatea peritoneală, aceeaşi trompă, ambele trompe, trompă
şi uter .
Simptomatologia nu diferă de cea a sarcinii ectopice unice,
diagnosticul rămânând să fie decis de laparotomie şi examenul anatomo-
patologic.
În varietăţile tubare bilaterale, când femeia nu are copii, se poate
încerca cu acordul acesteia practicarea unuia din procedeele conservatoare
pe una din trompe.
5) Sarcina cornuală este datorată nidaţiei şi dezvoltării oului în
cornul uterului dublu sau septat, fiind adesea confundată cu sarcina
interstiţială.
Simptomatologie se manifestă ca o sarcină cu evoluţie dureroasă,
iar la tuşeul vaginal se constată conturul anormal al uterului şi prezenţa
25
unei formaţ i u n i laterale adiacentă sarcinii, corespunzând celuilalt corn
sau uter.
Infertilitatea este frecvent întâlnită în aceste cazuri, iar când sarcina
evoluează la termen
6) Sarcina în corn rudimentar este excepţională, iar diagnosticul
foarte greu în lipsa celioscopiei sau laparotomiei. Datorită texturii
musculare care înconjoară oul, sarcina evoluează frecvent până în
trimestrul II s-au chiar mai târziu, caz în care naşterea nu poate fi
soluţionată decât prin intervenţie chirurgicală. În caz de ruptură uterină,
datorită calibrului vaselor sangvine interesate, sângerarea este fulgerătoare,
însoţită de şoc hemoragic, situaţie în care îndepărtarea cornului uterin sau
la nevoie histerectomia se impune pentru asigurarea hemostazei. Când
sarcina se opreşte în evoluţie, simptomatologia clinică dispare, iar
tumoarea laterouterină poate fi ulterior confundată cu un fibrom pediculat
sau chist ovarian.
Ecografia sau radiografia abdominală poate fi utilă în aceste situaţii
Sarcină intramurală (piesă operatorie) — Colecţia clinicii Giuleşti.
7 ) Sarcina intramurală, adică nidaţia şi dezvoltarea oului în grosimea

muşchiului uterin, în afara traiectului interstiţial al trompei , a mai fost
denumită „intramusculară" sau „extracanaliculară" şi reprezintă 0,2% din
sarcinile extrauterine . Se complică de obicei cu ruptura peretelui uterin după
luna a II-a , nu totdeauna cu interesarea cavităţii endometriale
26
Uneori se poate suprainfecta, fiind uşor de confundat cu avortul septic
Dezvoltarea anormală a uterului, durerea anormală şi persistentă,
exacerbată de examenul vaginal, sugerează prezenţa unei sarcini anormale,
diagnosticul însă nu poate fi pus din nefericire înainte de apariţia
complicaţiilor, iar confirmarea lui este dată numai de examenul histopatologic.
Intervenţia chirurgicală este regula, iar conduita radicala (histerectomia)
sau conservatoare (rezecţie cu sau fără deschiderea cavităţii uterine urmată de
histerorafie) este dictată de întinderea leziunii şi starea generala a bolnavei.
8) Sarcina în diverticolul uterin. Diverticulii uterini sunt rari, iar sarcina
este excepţională. Datorită subţierii peretelui uterin este confundată adesea cu
sarcina abdominală şi numai bilanţul intraoperator precizează diagnosticul.
Operaţia cezariană se impune datorită distociei de dinamică, iar histerectomia
este uneori necesară pentru asigurarea hemostazei.
9) Sarcina în saculaţie uterină. Datorită peretelui uterin foarte subţire,
asemănarea cu sarcina abdominală este foarte mare, cu excepţia faptului că
prezentaţia nu este atât de sus situată şi lipsesc semnele gastro-intesţinale .
Extragerea sarcinii se face prin incizia peretelui sacular.
10) Sarcina intraligamentară apare ca urmare a nidaţiei secundare a
oului în ligamentul larg (ruptură tubară, ostium tubar accesor deschis în
ligamentul larg, sarcină interstiţială, sarcina ovariană, sarcină cervicală).
Simptomatologia este asemănătoare sarcinii abdominale, de multe ori
femeile fiind internate în repetate rânduri până la stabilirea diagnosticului.
La examenul vaginal, uterul este deplasat spre partea opusă sarcinii. Când
aceasta evoluează spre trimestrul II, devine evidentă la palparea
abdominală.
Ecografia poate pune în evidenţă prezenţa sacului ovular în afara
cavităţii uterine.
Datorită complicaţiilor hemoragice şi infecţioase, se impune intervenţia
chirurgicală. Pentru asigurarea unei bune hemostaze, suntem nevoiţi adesea să
recurgem la anexectomie
11) Sarcina ectopică după histerectomie este foarte rară şi poate fi
localizată în trompă, colul restant, cavitatea peritoneală sau spaţiul vezico-vaginal.
Poate fi întâlnită atunci când histerectomia a fost executată după
perioada de ovulaţie, iar oul fecundat se opreşte datorită ligaturilor chirurgicale,
nidează ectopic (primar) şi complică evoluţia postoperatorie.
Rezolvarea chirurgicală este în funcţie de forma anatomo-clinică a
nidaţiei ectopice.
27
CAPITOLUL III
CAZUL CLINIC NR. 1
Secţia Obstretică - Ginecologie NR.F.O. 8228
I. CULEGEREA DATELOR
A) DATE DE IDENTITATE
Nume: A
Prenume: C
Vârstă: 37 ani
Sex: feminin
Stare civilă: căsătorită
Naţionalitate: română
Domiciliu: Constanta, Str. Nucului, Nr. 8
Nivel de şcolarizare: Facultate
Ocupaţia: profesoară
Religie: ortodoxă
Grup sanguin: BIII, Rh +
B) DIAGNOSTIC
- la internare: sarcină extrauterină ruptă cu hemoperitoneu, şoc hemoragic;
- la externare: sarcină extrauterină dreaptă ruptă cu hemoperitoneu.
C) DATA INTERNĂRII: 17.07.2015
D) DATA EXTERNĂRII: 29.07.2015
E) ANTECEDENTE PERSONALE
- fiziologice: menarhă la 15 ani, cu cicluri regulate, durata unei
menstre fiind de 5-6 zile; NN 2 iar UM fiind 01.06.2015;
- patologice: bolile copilăriei, apendicectomie, obezitate de gr. III.
F) ANTECEDENTE HEREDO-COLATERALE
- mama suferă de cardiopatie cronică ischemică;
- tata suferă de arterită cronică obliterantă.
G) COMPORTARE FAŢĂ DE MEDIU
- orientată temporo spatial fără alterarea percepţiei senzoriale, activă,
cooperantă.
ISTORICUL BOLII
Pacientă în vârsta de 37ani se internează de urgenţă pe secţia O.G acuzând
durere violentă în etajul abdominal inferior, însoţită de lipotimii repetate, sângerare
abundentă, motiv pentru care se internează pentru investigaţii şi tratament de
specialitate.
EVALUAREA GRADULUI DE DEPENDENŢĂ ÎN FUNCŢIE DE

CELE 14 NEVOI
Ziua internării: 17.07.2015

1) NEVOIA DE A RESPIRA, DE A AVEA O BUNĂ CIRCULAŢIE
28
R = 22 resp/min, de tip costal superior, de amplitudine medie, ambele
hemitorace participă simetric la mişcările respiratorii; torace normal
conformat, murmur vezicular prezent, sonoritate pulmonară.
Tahicardie, P = 135 p/min; aria matităţii cardiace normal conformată,
zgomote cardiace ritmice normal bătute, şoc apexian în spaţiul V
intercostal stâng pe linia medioclaviculară. T.A. = 80/40 mmHg, tegumente şi
mucoase palide.
2) NEVOIA DE A MÂNCA
G = 110 kg, talia 165 cm
Cavitate bucală fără leziuni, cu dentiţie completă, reflexe de
deglutiţie prezent, masticaţie uşor eficace.
Cunoaşte necesităţile organismului de hrană şi lichide.
Abdomen suplu elastic, sensibil la palpare în hipogastru, participă la
mişcările respiratorii.
3) NEVOIA DE A ELIMINA
Tranzit intestinal absent pentru gaze şi materii fecale; micţiuni
spontane, fiziologice. Amenaree de aproximativ două luni.
Până în urmă cu două luni cicluri menstruale erau de 28 zile cu
durata menstruaţiei de 5-6 zile.
Nu prezintă vărsături dar acuză greţuri.
Pacienta prezintă transpiraţii.
4) NEVOIA DE A SE MIŞCA, DE A AVEA O BUNĂ POSTURĂ

Bolnava prezintă sistem osteo-articular integru, mobilitatea articulară şi
musculatura normală. Adoptă o poziţie antalgică cu genunchii flectaţi pe
abdomen.
5) NEVOIA DE A DORMI, A SE ODIHNI

Până în urmă cu câteva zile, pacienta adoptă un somn regenerator, calm,
fără coşmaruri, fără întreruperi, adormea cu uşurinţă.
În prezent prezintă insomnie datorită durerilor abdominale şi anxietăţii,
datorită necunoaşterii afecţiunii şi a prognosticului acesteia.
6) NEVOIA DE A SE ÎMBRĂCA, A SE DEZBRĂCA

Pacienta nu se îmbracă/dezbracă singură. Vestimentaţia este
corespunzătoare vârstei, anotimpului. Ţinuta este îngrijită, comodă, hainele
sunt curate, îngrijite.
7) NEVOIA DE A-ŢI MENŢINE TEMPERATURA

CORPORALĂ ÎN LIMITE NORMALE
Pacienta la internare nu prezintă oscilaţii de temperatură, este afebrilă.
Nu prezintă frison, cefalee.
Temperatura la internare 36,9°C.
29
8) NEVOIA DE A FI CURAT, DE AŢI PROTEJA TEGUMENTELE
ŞI MUCOASELE
Mucoase şi tegumente fără leziuni, palide.
Facies necaracteristic. Extremităţi de temperatură locală normală.
Pacienta nu îşi satisface singură această nevoie.
Nu prezintă carii dentare şi nici halenă fetidă.
Fose nazale libere. Părul este curat, unghiile tăiate.
9) NEVOIA DE A EVITA PERICOLELE

Pacienta este orientată temporo-spaţial, fără alterarea percepţiei vizuale.
Nu prezintă tulburări psihice, cunoaşte modul de prevenire al accidentelor
casnice.
În spital nu se opune activităţii personalului medical, nu cunoaşte dar
acceptă tehnicile medicale, căile de administrare a medicamentelor.
Starea de anxietate a pacientei se datorează internării în spital,
necunoaşterii evoluţiei şi prognosticului bolii, tehnicilor medicale care
modifică gradul de intimitate al pacientei.
Posibilitatea contactării infecţilor nazocomiale. Prezintă risc de şoc
hemoragie.
Pacienta acuză dureri la nivelul etajului abdominal inferior.
10) NEVOIA DE A COMUNICA

Stare de conştientă prezentă. Bolnava nu prezintă dificultate de
exprimare, este coerentă în limbaj. Vorbeşte limba română. Comunică
eficient cu echipa de îngrijire.
11) NEVOIA DE A ACŢIONA CONFORM PROPRILOR

CREDINŢE ŞI VALORI
Pacienta este de religie: ortodoxă; participă la serviciul religios de câte
ori poate. Nu există conflicte între credinţa sa şi îngrijirile medicale.
12) NEVOIA DE A FI UTIL, DE A SE REALIZA

Înainte de sarcină pacienta era o persoană activă, se ducea la servici, dar
se ocupa şi de treburile gospodăreşti. Este mulţumită de realizările sale,
doreşte să-şi reia activităţile, este preocupată de evoluţia bolii.
13) NEVOIA DE A SE RECREA

În timpul liber se ocupă de grădina sa de flori, citeşte cărţi şi urmăreşte
serialele tv, iar la sfârşit de săptămână merge la prieteni.
14) NEVOIA DE A ÎNVĂŢA

Prezintă deificit de cunoştinţă faţă de boală şi faţă de intervenţia
chirurgicală care i se va face, doreşte să cunoască riscurile acestei boli şi
deasemenea cum să le înlăture în viitor.
30
17.07.2015 (perioada preoperatorie)
NEVOI ALTERATE
1. Nevoia de a se alimenta, hidrata ;

2. Nevoia de a elimina;
3. Nevoia de a se mişca, a avea o bună postură ;
4. Nevoia de a dormi, a se odihni ;
5. Nevoia de a-şi menţine temperatura corpului în limite normale ;
6. Nevoia de a evita pericolele;
7. Nevoia de a învăţa;
8. Nevoia de a respira.
9. Nevoia de a se îmbrăca şi dezbrăca.
DIAGNOSTICE DE NURSING
- Alterarea respiraţiei datorită reducerii numărului de hematii;
- Posibilitatea alterării ritmului cardiac din cauza hemoragiei;
- Deshidratare datorită transpiraţilor, anorexiei.
- Mobilitate redusă datorită prezenţei durerilor.
- Tulburări de somn, insomnie legată de internarea în spital şi
anxietate. - Hipertermie datorită alterării stării generale.
- Potenţial de apariţie a complicaţilor.
- Deficit de cunoştinţe cu privire la afecţiune şi modul de tratament.
- Anxietate datorită iminenţei intervenţiei chirurgicale.
OBIECTIVE
- Pacienta să aibă o bună respiraţie şi circulaţie;
- Pacienta să beneficieze de o bună pregătire preoperatorie:
- Pacienta să fie informată asupra actului chirurgical şi să-l accepte;
- Pacienta să resimtă ameliorarea durerilor;
- Pacienta să nu prezinte complicaţii;
- Pacienta să aibă unu somn liniştit;
- Pacienta să aibă o stare de bine fizic şi psihic;
- Pacienta să aibă încredere în echipa de intervenţie.
INTERVENŢII
- amplasez pacienta în salon, poziţionând-o în repaus total la pat şi îi asigur

un climat corespunzător;
- supraveghez şi înregistrez în foaia de observaţii funcţiile vitale ale
pacientei (R, P, T.A., T, D);
- asigur o hidratare corespunzătoare parentală, conform prescripţiei
medicului;
- liniştesc pacienta şi o încurajez, explicându-i toate tehnicile de îngrijire la
31
care va fi supusă;
- îi explic pacientei necesitatea actului operator şi tipul anesteziei ;
- schimb lenjeria de pat şi de corp a pacientei ori de câte ori este nevoie;
- recoltez conform indicaţiilor medicului sânge pentru examene de
laborator;
- însoţesc pacienta la examinările paraclinice recomandate de medic:
ecografie, EKG, examen ginecologic ;
- efectuez pacientei o clismă înaltă şi îi efectuez toaleta regiunii;
- montez pacientei la indicaţia medicului o sondă vezicală ce o racordez la o
pungă colectoare, urmăresc diureza şi o notez în foaia de observaţii;
- urmăresc permeabilitatea sondei şi efectuez toaleta pe regiuni a pacientei;
- administrez la indicaţia medicului tratamentul medicamentos compus din
antialgice, antibiotice şi sedative;
- efectuez preanestezia: mialgin 1f + diazepam 1f (i.m);
- pregătesc câmpul operator prin radere şi dezinfectare;
- schimb pacienta cu lenjerie curată şi o transportăm la sala de operaţii,
supraveghind continuu starea generală a pacientei.
EVALUARE
- Pacienta a beneficiat de o bună pregătire preoperatorie;
- Pacienta cunoaşte actul chirurgical şi-1 acceptă;
- A resimţit diminuarea anxietăţii;
- Pacienta are încredere în echipa de intervenţie.
La examenul eco s-a evidenţiat:

- uter în poziţie intermediară, aspect filiform fără conţinut latero-uterin
drept, formaţiune transonică înconjurată de un halou hiperecogen
(posibil şoc ovular) colecţie în fundul de sac Douglas.
La examenul intern s-a constatat:
- subiectiv - fără acuze cardiace;
- obiectiv - zgomote cardiace ritmice, clare;
- EKG normal
Valorile funcţilor vitale şi vegetative la internare:
DATA RESPIRAŢIA PULSUL T.A TEMPERATURA

17.07.2015 22 resp/min 135 b/min 80/40 mmHg 36,9°C
Rezultatele analizelor sunt:
ANALIZA VALORI OBŢINUTE VALORI NORMALE

Ht 35% 4%±5%
Hb 10,4 g% 13±2g
32
VSH 25/50
Ca 8,36 mg % 9-12 mg %
glicemie 103 mg % 80-120 mg %
uree 0,10 mg % 0,20-0,44 mg %
CR 0,6 mg % 0,6-1,2 mg %
Ra 23mv/l
Na+ 118mv/l 137-152 mEg/1
K+ 3,7 mv/1 3,8-5,4 mEg/1
Ex. urină negativă D=1015-1025,A-PZ Pig -
UBG + rare leucocite
Perioada 18.07.2015-22.07.2015
NEVOI ALTERATE
- Nevoia de a respira, de a avea o bună circulaţie;
- Nevoia de a mânca, a te hidrata;
- Nevoia de a se mişca, de a avea o bună postură;
- Nevoia de a elimina;
- Nevoia de a dormi, a te odihni;
- Nevoia de a-ţi menţine temperatura corporală, în limite normale;
- Nevoia de a fi curat;
- Nevoia de a evita pericolele;
- Nevoia de a comunica.
- Potenţial de alterare a respiraţiei legat de prezenţa intubaţiei
endotraheale;
- Alimentaţie inadecvată prin deficit datorită ocluziei dinamice;
- Imobilitate legată de actul operator;
- Dificultate de adormi legat de dureri;
- Risc de alterare a tegumentelor legat de prezenţa plăgii operatorii şi a
tubului de dren;
- Dificultate de a-şi efectua igiena corporală legată de imobolitate;
- Nelinişte din cauza posibilităţii apariţiei unor complicaţii;
- Anxietate datorată recunoaşterii evoluţiei bolii;
- Comunicare ineficientă datorită anesteziei generale, stării generale
alterate;
- Risc de complicaţii.
OBIECTIVE
- Pacienta să aibă o bună circulaţie şi respiraţie;
33
- Pacienta să se poată alimenta singură;
- Pacienta să se poată deplasa singură;
- Pacienta să poată elimina corespunzător;
- Menţinerea şi supravegherea diurezei;
- Pacienta să nu prezinte complicaţii;
- Reducerea anxietăţii;
- Pacienta să prezinte un somn odihnitor.
INTERVENŢII
 am transportat pacienta de la sala de operaţii, supraveghind continuu

sondele pe timpul transportului , starea generală, faciesul şi respiraţia
pacientei ;
 amplasez pacienta în salon, poziţionând-o în repaus total la pat în
decubit dorsal cu capul într-o parte pentru a nu-şi aspira eventualele
vărsături şi îi asigur un climat corespunzător;
 supraveghez pacienta atent până la reluarea stării de constienţa,
moment în care pacienta elimină pipa Guedel ;
 supraveghez şi înregistrez în foaia de observaţii funcţiile vitale ale
pacientei (R, P, T.A., T, D);
 asigur o hidratare corespunzătoare parentală, conform prescripţiei
medicale;
 schimb lenjeria de pat şi de corp a pacientei ori de câte ori este nevoie
şi efectuez toaleta pacientei pe regiuni la pat ;
 având în vedere ca pacienta are o sondă vezicală racordată la o pungă
colectoare, urmăresc diureza şi o notez în foaia de observaţii, golesc punga
colectoare;
 urmăresc permeabilitatea sondei vezicale şi a tubului de dren şi
efectuez toaleta pe regiuni a pacientei;
 am mobilizat pacienta mai întâi pasiv apoi activ în pat iar a doua zi la
indicatia medicului am ridicat pacienta supraveghind-o atent pentru a
efectua primi paşi;
 am educat pacienta să execute mişcări active ale picioarelor în pat
pentru a prevenii complicaţiile tromboembolice, am efectuat masaje locale
cu troxerutin gel ;
 am schimbat pansamentul zilnic respectând regulile de asepsie şi
antisepsie şi am observat plaga operatorie şi aspectul secreţiei care se
scurge pe dren ;
 am alimentat şi hidratat pacienta parenteral cu soluţiile perfuzabile
indicate de medic ;
 am administrat medicaţia prescrisă de medic : metronidazol 1flc la 8 h
iv, ampicilină 1gr la 8h , gentamicină 80 mg la 8h, piafen 1f la 8h,
diazepam 1 f seara, glucoză 10 % 1000 ml pe zi , ser fiziologic 1000 ml pe
zi ;
34
 după reluarea tranzitului intestinal am suprimat sonda vezicală
începând alimentarea pe cale orală a pacientei ;
 învăţ pacienta să tuşească pentru a elimina secreţile din arborele
respirator şi să-şi protejeze plaga operatorie cu mâna în timpul efortului de
tuse; de asemenea învăt pacienta să facă exerciţii de respiraţie profundă ;
 explic pacientei că durerea ,senzaţia de balonare pe care o resimte şi
starea de slăbiciune este normală în perioada postoperatorie ;
 asigur condiţii optime de somn şi odihnă cu semi-obscuritate în cameră,
cu linişte şi temperatura ambiantă corespunzătoare; după ce am limitat
vizitele până a doua zi postoperator, permit vizitele aparţinătorilor;
 explic pacientei că are nevoie de somn şi de odihnă pentru a se reface.
EVALUARE
Bolnava s-a trezit la o oră de la aducerea din sala de operaţie, nu prezintă
complicaţii;
- Tranzitul intestinal s-a reluat la 72 ore de la intervenţia chirurgicală;
- Toaletă corporală a fost efectuată şi pacienta nu prezintă complicaţii.
Medicaţia administrată este:
DATA MEDICAMENT FORMA MOD DE ACŢIUNE

ADMINISTRARE
18.07.2015 Glucoză 10% pungă LV. 40-50 pic/min
Ser Fiziologic pungă LV. 40-60 pic/min
Algocalmin fiole 2x1 f/zi CALMANT
Diazepam fiole I.M. 1 f/zi
Ampicilina fiole I.M. 3x1 f/zi ANTIBIOTIC
25.07.2015 Genta+Ampicilna fiole 2x1 f/zi ANTIBIOTIC
Metronidazol flacoane 2x1/zi
Valorile funcţiilor vitale şi vegetative sunt:

Data Ora Pulsul TA Respiratia Temperatura Diureza
18.07. 12 95b/min 90/50mmHg 19 r/min 36.4 C 1400ml
2015
18 85b/min 105/65mmHg 17 r/min 36.2 C 1300ml
24 80/min 100/65mmHg 18 r/min 36.4 C 1300ml
6 80b/min 105/60mmHg 17 r/min 36.6 C 1400ml
Perioada 22.07.2015 - 28.07.2015
NEVOI ALTERATE
35
- Nevoia de a dormi;
- Nevoia de a evita pericolele.
- Nevoia de a se recrea.
- Nevoia de a se mişca şi a avea o bună postură
- Nevoia de a se îmbrăca şi dezbrăca.
- Alterarea somnului din cauza mediului necunoscut;
- Dificultatea de a se îmbrăca/dezbrăca datorită slăbiciunii, durerii;
- Alimentaţie inadecvată datorită intubaţiei orotraheale;
- Mobilitate redusă legat de restricţiile impuse de afecţiune;
- Nelinişte legat de posibilitatea apariţiei complicaţilor;
- Disconfort legat de durere.
OBIECTIVE
- Plaga operatorie să se vindece « per rimam ».
- Pacienta să nu prezinte complicaţii postoperatorii.
- Pacienta să dobândească suficiente cunoştinţe cu privire la modul de
autoîngrijire după externare.
INTERVENŢII
 am continuat supravegherea pacientei şi a funcţiilor vitale;

 am supravegheat şi schimbat zilnic pansamentul, am supravegheat evoluţia
plăgii postoperatorii şi am scos tubul de dren la indicaţia medicului, am
suprimat firele de sutura a 9 a zi postoperator;
 am alimentat pacienta progresiv conform indicatiilor medicului;
 am ajutat pacienta să-şi efectueze îngrijirile igienice ;
 am continuat administrarea tratamentului medicamentos prescris de medic;
 am educat pacienta cu privire la modul de autoîngrijire la domiciliu şi modul
de prevenire al recidivelor.
Administrez la indicaţia medicului medicaţia prescrisă: ampicilină,

algocalmin, Ca lactic, metronidazol, diazepam.

ADMINISTRAR
E
22-28.07.2015 AMPICILINA FIOLE 3x1 f/zi ANTIBIOTIC
GENTAMICINĂ FIOLE 2x1 f/zi ANTIBIOTIC
ALGOCALMIN FIOLE 2x1 f/zi
DIAZEPAM FIOLE 1 f/zi SEDATIV
METRONIDAZOL
36
Valorile funcţiilor vitale la externare:
DATA R P T.A. TEMPERATURA

29.07.2015 18resp/min 76p/min 120/70 mmHg 36,8°C
La externare educ pacienta să evite:

 efortul fizic;
 relaţiile sexuale timp de 6 săptămâni;
 să se prezinte la controale periodice prin policlinica G.O.;
 să se menţină curată;
 să respecte administrarea medicaţiei la domiciliu;
 să evite să rămână însărcinată cel puţin 1 an jumate.
EVALUAREA AUTONOMIEI LA EXTERNARE
1) NEVOIA DE A RESPIRA, DE A AVEA O BUNĂ CIRCULŢIE

Respiraţie normală de tip costal superior, de amplitudine medie, ambele
hemitorace participă simetric la mişcările respiratorii.
Puls normal, aria matităţii cardiace normal conformată; zgomote cardiace
ritmice bine bătute.
T.A. = 130/70 mmHg tegumente şi mucoase normale colorate.
2) NEVOIA DE A MÂNCA
Alimentaţie corespunzătoare. Cavitate bucală fără leziuni, reflexe de
deglutiţie prezente.
Tranzit intestinal prezent, micţiuni spontane, fiziologice.
Nu prezintă greţuri şi vărsături. Pacienta poate elimina normal.
Bolnava se poate deplasa singură, fără ajutor, prezintă un sistem osteo-
articular integru, mobilitate articulară şi musculară normală.
5) NEVOIA DE A DORMI, DE A TE ODIHNI
Pacienta doarme acuma liniştită.
6) NEVOIA DE A TE ÎMBRĂCA/DEZBRĂCA
Pacienta se îmbracă/dezbracă singură. Vestimentaţia este
corespunzătoare vârstei, anotimpului.
7) NEVOIA DE A-ŢI MENŢINE TEMPERATURA
CORPORALĂ
ÎN LIMITE NORMALE
Pacienta la externare nu prezintă oscilaţii de temperatură, este
afebrilă. Nu prezintă frison, cefalee. Temperatura la externare: 36,8°C.
37
8) NEVOIA DE A FI CURAT, DE A-ŢI PROTEJA
TEGUMENTELE ŞI MUCOASELE
Mucoase şi tegumente fără leziuni. Facies caracteristic.
Pacienta îşi efectuează toaleta corporală singură, cunoaşte scopul
igienei în păstrarea stării de sănătate.
Pacienta este orientată temporospaţial, fără alterarea percepţiei vizuale.
Pacienta nu mai prezintă anxietate, cunoaşte evoluţia bolii şi o acceptă. Nu
mai prezintă şoc hemoragie şi nici durere în etajul abdominal inferior.
Starea de conştientă prezentă. Pacienta nu prezintă dificultate de
exprimare coerentă în limbaj. Comunicarea cu echipa de intervenţie a fost
bună.
11) NEVOIA DE A ACŢIONA CONFORM PROPRILOR
Pacienta este de orientare religioasă: ortodoxă. Participă la serviciul
religios de câte ori poate.
12) NEVOIA DE A FI UTIL, DE A TE REALIZA
Pacienta doreşte să-şi reia activitatea cât mai curând posibil. Ii este dor
de colegii de serviciu.
13) NEVOIA DE A TE RECREEA
In timpul liber se ocupă de grădina cu flori, citeşte cărţi, la sfârşit de
săptămână merge la prieteni.
14) N EVOIA DE A ÎNVĂŢA
Pacienta nu mai prezintă necunoaştere faţă de boală, a fost foarte
receptivă.
38
CAZUL CLINIC NR. 2
SECŢIA G.O. NR.F.O-11446
I. CULEGEREA DATELOR
Nume: U.
Prenume: D.
Stare civilă: căsătorită
Vârsta: 26 ani
Sex:F
Domiciliu: Poiana, Nr.183
Ocupaţia: casnică
Grup sanguin: B III, RH+
Nivel de şcolarizare: Şcoală generală
Religie: ortodoxă.
B) DIAGNOSTIC
- la internare:Suspiciune de sarcină extrauterină ruptă cu
hematocel al Douglasului
- la externare: Sarcina extrauterină operată dreaptă ruptă cu
hemoperitoneu

~ fiziologice: - menarhă la 14 ani cu cicluri regulate
- durata unei menstre fiind de 3-4 zile
- numărul de naşteri = 2;
- numărul de avorturi = 1; U.M.= 10.09.2015
~ patologice: - bolile copilăriei
- apendicectomie
F) ANTECEDENTE HEREDO- COLATERALE

- mama:- suferă de HTA cronică
- tata: - cardiopatie ischemică
H) COMPORTAMENT FAŢĂ DE MEDIU
- este o persoană puţin comunicativă
- orientată temporo spaţial fără alterarea percepţiei vizuale, activă,
cooperantă.
ISTORICUL BOLII
Pacienta în vârsta de 26 de ani se internează pe secţia G.O. de urgenţă
acuzând dureri în etajul abdominal inferior prezentând sângerare moderată,
39
greţuri, vărsături care s-au instalat de aproximativ două zile. Motiv pentru care
se internează pentru tratament şi investigaţii de specialitate.

CELE 14 NEVOI
R= 22 resp/min. de tip costal superior, de amplitudine medie, ambele
hemitorace participă simetric la mişcările respiratorii; torace normal conformat,
murmur vezicular prezent, sonoritate pulmonară prezentă. Tahicardie; P- 105
p/min.; aria matităţii cardiace normal conformată; soc apexian în spaţiu V
intercostal stâng pe linia medio-claviculară stângă; zgomote cardiace ritmice
bine bătute; TA - 110/50 mm Hg; tegumente şi mucoase palide.
2) NEVOIA DE A MÂNCA, A TE HIDRATA
- G = 75 kg
- Talia-1,65 m
Cavitatea bucală liberă fără leziuni cu dentiţie completă, faringe liber,
reflex de deglutiţie prezent.
Are un orar al meselor regulat, dar de câteva zile prezintă inapetenţă
consumând lichide în funcţie de nevoie.
Tranzit intestinal absent pentru gaze şi materii fecale, micţiune spontană
fiziologică. Amenoree din 10.08.2015 dar de două luni prezintă o sângerare
minimă. Pacienta prezintă transpiraţie, nu prezintă vărsături, acuză greţuri.
4) NEVOIA DE A TE MIŞCA, A AVEA O BUNĂ POSTURĂ
Bolnava prezintă sistem osteoarticular mobil, integru, nedureros. Adoptă o
poziţie antologică cu genunchii flectaţi pe abdomen. Pacienta se deplasează
singură şi prezintă poziţie ortostatică corespunzătoare.
5) NEVOIA DE A DORMI, A TE ODIHNI
Pacienta prezenta în urmă cu câteva zile un somn calm, fără întreruperi şi
coşmaruri; adormea cu uşurinţă şi se trezea odihnită.
În prezent prezintă insomnie datorită durerilor şi neliniştii adormind greu
cu somn superficial fapt pentru care pacienta este neodihnită.
6) NEVOIA DE A TE ÎMBRĂCA, A TE DEZBRĂCĂ
Pacienta se îmbrăca şi dezbracă singură, prezintă vestimentaţie
corespunzătoare vârstei şi anotimpului, ţinuta este curată, călcată, îngrijită.
7) NEVOIA DE A MENŢINE TEMPERATURA CORPULUI ÎN
LIMITE NORMALE
Temperatura la internare este 36,8°C, pacienta nu prezintă oscilaţii de
temperatură, este afebrilă nu prezintă frisoane.
8) NEVOIA DE A FI CURAT, ÎNGRIJIT, DE A-ŢI PROTEJA
TEGUMENTELE ŞI MUCOASELE
Tegumente şi mucoase palide, integre, curate.
40
Pacienta îşi efectuează toaleta corporală singură şi cunoaşte scopul igienei
în păstrarea stării de sănătate. Părul este curat, îngrijit; unghiile tăiate; fosele
nazale libere.
Pacienta este orientată temporo- spaţial, are un mod de viaţă corespunzător,
nu prezintă deficiente senzoriale văz, auz, miros. În spital nu se opune
intervenţiilor medicale, nu cunoaşte dar acceptă tehnicile medicale precum şi
căile de administrare ale medicamentelor. Prezintă stare de anxietate datorită
necunoaşterii evoluţiei bolii, internării în spital, posibilitatea contactării
infecţiilor noscomiale. Prezintă risc de soc hemoragic. Pacienta acuză dureri în
etajul abdominal inferior.
Pacienta prezintă starea de conştienţă prezentă; are un limbaj corect,
coerent, adecvat vârstei comunicând eficient cu echipa de îngrijire.
11) NEVOIA DE A ACŢIONA CONFORM PROPRIILOR
Pacienta este de religie ortodoxă şi merge frecvent la biserică, dar îi place
să citească şi cărţi religioase. Nu există conflicte între religia sa şi îngrijirile
medicale.
12) NEVOIA DE A FI UTIL, DE A TE REALIZA
Înainte de sarcină, era o persoană activă, se ducea la serviciu, dar acum se
ocupă mai mult de familie şi de treburile gospodăreşti. Este mulţumită de
realizările sale.
13) NEVOIA DE A TE RECREEA
În timpul liber citeşte mult, rareori se uita la televizor, duminica se duce la
biserică împreună cu familia.
Prezintă deficit de cunoştinţe faţă de boală dar doreşte să acumuleze cât mai
multe cunoştinţe şi să cunoască riscurile acestei boli.
II. ANALIZA ŞI INTERPRETAREA DATELOR
10.10.2015 ( perioada preoperatorie)

NEVOI ALTERATE
- Nevoia de a respira şi de a avea o bună circulaţie
- Nevoia de a elimina
- Nevoia de a dormi
- Nevoia de a mânca
- Alterarea respiraţiei şi a circulaţiei datorită deficitului de volum lichidian;
- Dificultate de a dormi şi a se odihni legată de teama de intervenţie;
- Eliminarea inadecvată legată de absenţa tranzitului;
- Anxietate legată de necunoaşterea evoluţiei bolii şi prognosticului acesteia
precum şi posibilitatea apariţiei unor complicaţii;
41
- Deficit de cunoştinţe în legătură cu pregătirea preoperatorie şi procedura
chirurgicală;
- Deficit de a accepta modificarea schemei corporale (salpingectomie).
OBIECTIVE
- Pacienta să beneficieze de o bună pregătire preoperatorie;
- Să dobândească cunoştinţe în legătură cu pregătirea pre şi postoperatorie;
- Să aibă încredere în echipa de intervenţie;
- Să resimtă diminuarea anxietăţii;
- Să accepte modificare schemei corporale;
- Să aibă o stare se bine fizic şi psihic;
INTERVENŢII
 Am primit pacienta pe secţia G.O. şi am amplasat-o în salon.
 Am măsurat funcţiile vitale şi vegetative.
 Am încercat să reduc gradul de anxietate al pacientei şi să-i explic necesitatea
operaţiei şi i-am explicat necesitatea pregătirii preoperatorii.
 Am recoltat: - sânge pentru:
-
Hb,Ht,L
-
Grup sanguin
-
Uree, creatină
-
Glicemie
-
VSH
-
TS,TC
-
Ra+,K+,Na+
-
Urină pentru urocultură
 Am participat la examinările paraclinice şi am însoţit pacienta la: ECO, EKG
 Am pregătit câmpul operator prin:
-
radere
-
dezinfectare cu alcool iodat sau alt antiseptic colorat.
 Am pregătit tubul digestiv prin:
-
clisma evacuatorie
-
montarea unei sonde vezicale
 Am administrat premedicaţia: Mialgin 1 f + Diazepam 1 f şi însoţesc
pacienta la sala de operaţie, o aşez pe masa de operaţie în decubit dorsal.
EVALUARE
 Pacienta a înţeles necesitatea operaţiei;
 Pacienta are încredere în echipa de intervenţie;
 Pacienta a beneficiat de o bună pregătire reoperatorie;
 Pacienta cunoaşte actul chirurgical şi-1 acceptă;
 La examenul ecografic s-a constatat:
- uter în poziţie intermediară, nu s-a evidenţiat sac ovular
- colecţie în fundul de sac Douglas
 La examenul EKG se constată:
42
- zgomote cardiace ritmice, bine bătute
- ritm sinusal, ax electric 0°
ANALIZA VALOARE VALOARE NORMALĂ

VSH OBIŞNUITĂ
13/14 mm 12/14 mm
Hb 10,7 % 13+2g
Ht 34% 4%+5%
Glicemie 103 mg % 80-120 mg %
Uree 0,10 g% 0,20 - 0,44 g%
Creatina 0,6 mg % 0,6-1,2 mg %
TS 3'30" 2'30"-4'30"
TC 9' 10-12"
Ra 23mv/l
Ex. Urină Negativ D= 1015-1025, A-P-
Z,pig0, rare leucocite
Rezultatele funcţiilor vitale la internare
DATA RESPIRAŢIA PULS TA TEMPERATURA

10.09.2015 24 resp. / min. 100b/min. 100/60 36,8°C
mmHg
PERIOADA 11.09.2015 -15.09.2015
NEVOI ALTERATE
- Nevoia de a respira şi a avea o buna circulaţie;
- Nevoia de a mânca;
- Nevoia de a elimina;
- Nevoia de a se mişca;
- Nevoia de a fi curat, de a-ţi proteja tegumentele şi mucoasele;
- Nevoia de a se îmbrăca, dezbrăca;
- Nevoia de a comunica;
- Potenţial de alterare a respiraţiei legat de intubaţia orotraheală
43
- Circulaţie inadecvată legată de socul postoperator
- Alterarea eliminării intestinale legată de sonda vezicală
- Alimentaţie inadecvată prin deficit datorită restricţiilor alimentare impuse de
boală
- Alterarea tegumentelor legate de prezenţa plăgii operatorii
- Comunicare ineficientă datorită substanţelor narcotice
- Dificultate de a dormi datorită durerilor
OBIECTIVE
 Pacienta să fie echilibrată circulator şi respirator
 Să prezinte un somn odihnitor
 Să fie echilibrată hidroelectrolitic şi nutritiv energetic
 Să resimtă diminuarea durerii
 Să prezinte eliminare normală
INTERVENŢII
Înainte ca pacienta să fie adusă în salon:
 am pregătit camera ( aerisire, asigurarea unui climat optim, schimbarea
lenjeriei de pat);
 am pregătit materialele necesare pentru reanimarea postoperatorie (trusa
de perfuzii, aspirator, sonda, trusa de O2) dacă este necesar;
 am pregătit materialele necesare pentru supravegherea pacientei
(tensiometru, termometru);
 am ajutat la transportul pacientei din sala de operaţie, pacienta a fost
aşezată în decubit dorsal cu capul într-o parte;
Pe timpul transportului am supravegheat faciesul pacientei şi am
supravegheat perfuzia.
După ce am aşezat pacienta în pat, am supravegheat:
tensiunea arterială
puls
pansamentul
am schimbat perfuzia
DATA ORA R P TA T DIUREZA

6 19r/ min 80p/ min 110/60mm 37°C
Hg
11.09.13 12 18r/ 76p/ 130/70 36,6° C

min min mmHg
44
16 17r/ 76p/ 100/60 36,8°C 1300 ml
min min mmHg
18 17r/ 67p/ 110/60 36,9° C

min min mmHg
15.09.13 24 16r/ 68 p/ 120/70 36,6° C

min min mmHg
6 18r/ 64p/ 110/60 36,7 ° C

min min mmHg
După trezirea pacientei am ajutat-o să îşi schimbe poziţia în pat, am

prevenit escarele de decubit, am efectuat toaleta cavităţii bucale apoi am făcut
toaleta pe regiune, în special mica toaletă; am ajutat-o la schimbarea lenjeriei.
Am verificat permeabilitatea sondei vezicale, am schimbat pansamentul.
Am administrat medicaţia la indicaţia medicului:
-
glucoză 1000ml/24h
-
ser fiziologic 100 ml
-
algocalmin i.m. 2x1 / zi
-
diazepam i.m. 1 f / zi
-
HHC(25mg)i.v.
-
Ampicilină ( lg) I.v. 3x1 / zi
-
Gentamicină ( 80 mg ) i.v. 2x1 f / zi
După 12 h de la intervenţia chirurgicală am ajutat pacienta să se mobilizeze,

împreună cu altă asistentă am ridicat-o mai întâi la marginea patului, apoi am
făcut cu pacienta câţiva paşi prin salon.
Am ajutat la alimentarea pacientei cu ceai amar cu linguriţa pentru
hidratare, şi, de asemenea, hidratarea se face prin perfuzie.
Am încurajat pacienta să-şi privească operaţia şi că nu vor apărea
complicaţii.
EVALUARE
- Pacienta s-a trezit din anestezia generală la o oră după ce a fost adusă din sala
de operaţie, nu s-au înregistrat complicaţii;
- Tranzitul intestinal este absent pentru gaze cât şi pentru materii fecale;
- Pacienta prezintă dureri;
- Starea de conştienţă este prezentă;
45
PERIOADA 16.09.2015 -18.09.2015
NEVOI ALTERATE
- Nevoia de a manca, a te hidrata;
- Nevoia de a se mişca, a avea o bună postură;
- Nevoia de a dormi, a te odihni;
- Nevoia de a fi curat, de a-ţi proteja tegumentele şi mucoasele;
- Alimentaţie inadecvată prin deficit proteic;
- Dificultatea de a se îmbracă, dezbracă datorită slăbiciunii;
- Risc de alterare a somnului legat de mediul inadecvat;
- Mobilitate redusă datorită restricţiilor impuse de afecţiune;
- Deficit de cunoştinţa legat de perioada de covalescenţă;
- Posibilitatea dereglării imaginii de sine datorită pierderii unei parţi corporale;
OBIECTIVE
- Pacienta să revină la nivelul optim de sănătate
- Să-şi asume rolurile obişnuite în familie
- Să se vindece fără complicaţii
- Să prezinte o alimentaţie şi o hidratare corespunzătoare
- Să nu prezinte complicaţii
- Să prezinte o mobilitate normală
INTERVENŢII
În fiecare zi dimineaţă şi seară verific P, TA, R, T, şi le trec în foaia de
observaţie a pacientei
DATA PULS RESPIRAŢI TA TEMPERAT DIUREZA

15.09.2015 68p/min 18r/min 110/70mmHg 36,6° C 1300 ml
D 64p/min 110/60mmHg 36,6° C
S
16.09.2015 64p/min 16r/min 130/70mmHg 36,7° C 1300 ml
66p/min 120/60mmHg 36,9°C
17.09.2015 68p/min 17r/min 110/60mmHg 36,6°C 1400 ml
70p/min 110/50mmHg 36,8° C
18.09.2015 64p/min 18r/min 120/70mmHg 36,8°C 1400 ml

66p/min 110/60mmHg 36,7°C
Am supravegheat reluarea tranzitului intestinal alimentând pacienta cu:

iaurt, ceai dulce, supă strecurată, iar după reluarea completă a tranzitului cu:
carne de pui, peste sau orice doreşte pacienta.
46
La indicaţia medicului am scos sonda vezicală şi apoi am supravegheat
golirea vezicii.
Am verificat şi schimbat pansamentul.
Am ajutat pacienta să-şi efectueze plimbarea zilnic, ajut pacienta să-şi
efectueze toaleta corporală şi să-şi schimbe lenjeria.
Am administrat medicaţia prescrisă la indicaţia medicului
 13-14 10.13
- ser fiziologic i.v. 1000 ml/24h
- ampicilină i.v. 3x1 f7zi
- gentamicină i.v. 3x1 f7zi
- algocalmin i.m. 1 fiolă la nevoie
- diazepam oral 1 tb/seara
 15-16,17-18 .10.13
- ampicilină 3x1 f/zi
- gentamicină 3x1 f/zi
- Ca lactic 3x1 tb/zi
- diazepam 1 tabletă seara
La indicaţia medicului se pregăteşte trusa de scos fire şi casoleta cu
pansamente. Ajut la scoaterea firelor după care pansez plaga pacientei care este
vindecată per primam.
La externare pacienta prezintă următoarele valori:
 P- 70 p/min
 R- 19resp/min
 TA-110/70 mm Hg
 T- 36,8° C
Educ pacienta la externare:
 să evite efortul fizic;
 să evite relaţiile sexuale şi sarcina cel puţin 1 an jumătate;
 să limiteze munca grea din gospodărie;
 să se prezinte la controale periodice prin policlinica G.O. peste o lună;
 discut cu familia pentru a înţelege nevoile pacientei, îi sfătuiesc să o
încurajeze şi să-i redea încrederea în sine.
EVALUAREA ANATOMIEI LA EXTERNARE
1) NEVOIA DE A RESPIRA, A AVEA O BUNĂ CIRCULAŢIE

Respiraţia pacientei la externare: 18 r/min;
Torace normal conformat, murmur vesicular present;
Pulsul: 70 r/ min; zgomote cardiace ritmice bine bătute;
TA: 120/70 mmHg; tegumente şi mucoase normal colorate.
2) NEVOIA DE A MÂNCA, A SE HIDRATA
Pacienta la externare se poate alimenta corespunzător, nu necesită nici un
regim alimentar special.
Tranzit intestinal prezent, micţiuni spontane fiziologice.
47
Pacienta nu prezintă greţuri, vărsături
4) NEVOIA DE A SE MIŞCA, A AVEA O BUNĂ POSTURĂ
Pacienta se poate mişca singură fără mijloace auxiliare; prezintă sistem
osteoarticular mobil, integru.
La externare pacienta prezintă un somn liniştit, calm, fără întrerupere. Nu
prezintă durere şi este liniştită deoarece a înteles evoluţia bolii sale.
6) NEVOIA DE A SE ÎMBRĂCA, A SE
DEZBRĂCA
Pacienta se îmbracă, dezbracă; vestimentaţia este curată şi îngrijită.
7) NEVOIA DE A-SI MENŢINE TEMPERATURA
CORPORALĂ ÎN LIMITE NORMALE
La externare pacienta nu prezintă oscilaţii de temperatura, nu prezintă
cefalee, frison.
T- la externare 36,8° C
8) NEVOIA DE A FI CURAT, DE A-SI PROTEJA TEGUMENTELE
ŞI MUCOASELE
La externare pacienta prezintă tegumente şi mucoase fără leziuni, normal
colorate; îşi efectuează singură toaleta corporală; plaga este vindecată per
primam.
Pacienta a acumulat informaţiile furnizate despre evoluţia bolii ei, a fost
foarte receptivă, ştie cum să prevină accidentele.
În timpul internării sale în spital pacienta a fost foarte comunicativă, a
informat asistenta despre toate temerile sale.
11) NEVOIA DE A ACŢIONA PROPRILOR CREDINŢE ŞI
VALORI
Pacienta este de religie ortodoxă, merge la biserică periodic
Pacienta doreşte să-şi reia activităţile, să se ducă din nou la serviciu,
doreşte să realizeze cât mai mult.
13) NEVOIA DE A SE RECREEA
Doreşte să citească cărti despre sarcina extrauterină şi să facă plimbări în
parc.
Pacienta nu mai prezintă deficit faţă de boală, a acumulat foarte multe
informaţii despre sarcina extrauterină.
CAZUL CLINIC NR 3
Secţia Obstretică-Ginecologie
48
I. CULEGEREA DATELOR F.O= 13663
Nume - F
Prenume - M
Stare civilă - căsătorită
Vârsta - 39 ani
Sex - feminin
Domiciliu – Oituz, nr. 22
Ocupaţia - învăţătoare
Grupa sanguină OI, RH+
Nivel de şcolarizare -,,Liceul Pedagogic"
Religia: ortodoxă
Naţionalitate: română.
B) DIAGNOSTIC la internare: metropatie hemoragică cu hematocel al
Douglasului(?);
- la externare: sarcină extrauterină stângă operată cu hematocel al
Douglasului.
fiziologice: - menarhă la 13 ani, nu are nici o naştere şi în urmă cu
aproximativ un an a suferit o pierdere, cicluri regulate 28/6 zile;
patologice: - bolile copilăriei;
- apendicectomie,
- decorticare ovulară pentru investigaţii.
F) ANTECEDENTE HEREDO-COLATERALE
- mama: astm bronşic;
- tata: cardiopatie ischemică cronică.
G) COMPORTARE FAŢĂ DE MEDIU
Orientată temporo spaţial fără alterarea percepţiei vizuale activă,
cooperantă.
ISTORICUL BOLII
Pacientă în vârstă de 39 de ani se internează de urgenţă pe secţie acuzând
dureri pelvine şi metroragie moderată persistentă, dureri în etajul abdominal
inferior apărute de aproximativ o zi motiv pentru care se internează pe secţie
pentru investigaţii şi tratament de specialitate.

CELE 14 NEVOI
1) NEVOIA DE A RESPIRA, DE A AVEA O BUNĂ RESPIRAŢIE
49
R = 23 resp/min, de tip costal superior, de amplitudine medie, ambele
hemitorace participă simetric la mişcările respiratorii; torace normal conformat,
murmur vezicular prezent, sonoritate pulmonară.
Tahicardie, P = 72 resp/min; aria matităţii cardiace, normal conformată,
zgomote cardiace ritmice, normal bătute, şoc apexian în spaţiul V intercostal
stâng pe linia medioclaviculară.
TA = 140/90 mmHg tegumente şi mucoase palide.
2) NEVOIA DE A MÂNCA, DE A SE HIDRATA
G = 78 kg, talia 1,64 cm.
Cavitate bucală liberă fără leziuni, cu dentiţie completă, reflexe de
deglutiţie prezente, masticaţie eficace.
Are un orar al meselor regulat, dar de câteva zile devine neregulat datorită
inapetenţei.
Consumă lichide în funcţie de nevoie.
Tranzit intestinal absent pentru gaze şi materii fecale, micţiuni spontane,
fiziologice.
Ultima menstruaţie ?. Nu prezintă vărsături dar acuză greţuri.
Pacienta prezintă transpiraţii.
4) NEVOIA DE A MIŞCA, DE A AVEA O BUNĂ POSTURĂ
Bolnava prezintă sistem osteo-articular integru nedureros.
Adoptă o poziţie antalgică cu genunchi flectaţi pe abdomen.
Pacienta se deplasează singură, fără ajutor sau mijloace auxiliare.
Până în urmă cu câteva zile pacienta prezenta un somn calm, fără
coşmaruri, fără întreruperi. Adormea cu uşurinţă şi se trezea odihnită.
În prezent prezintă insomnie datorită durerilor, neliniştii; adoarme greu,
somn întrerupt, superficial.
Pacienta nu se poate concentra asupra activităţilor, atenţia este diminuată.
6) NEVOIA DE A SE ÎMBRĂCA/A SE DEZBRĂCA
Pacienta se îmbracă/dezbracă singură. Vestimentaţia este corespunzătoare
vârstei şi anotimpului, îi place să fie în pas cu moda. Ţinuta este îngrijită, curată,
călcată.
7) NEVOIA DE ASI MENŢINE TEMPERATURACORPORALĂ ÎN
LIMITE NORMALE
Pacienta la internare nu prezintă oscilaţii de temperatură, este afebrilă.
Nu prezintă frison, cefalee. Temperatura la internare 36,9°C.
8) NEVOIA DE A FI CURAT, DE A-SI PROTEJA TEGUMENTELE
ŞI MUCOASELE
Tegumente şi mucoase fără leziuni, palide.
Facies necaracteristic, extremităţi de temperatură locală normală. Pacienta
îşi efectuează toaleta corporală singură: părul este de lungime medie, curat,
aranjat.
Nu prezintă carii dentare şi nici halenă fetidă.
50
Unghiile sunt tăiate scurt şi cunoaşte necesitatea îngrijirilor igienice pentru
menţinerea stării de sănătate.
Pacienta este orientată temporo spaţial. Nu prezintă tulburări psihice,
cunoaşte modul de prevenire al accidentelor casnice în spital nu se opune
intervenţiilor medicale, nu cunoaşte dar acceptă aceste tehnici medicale precum şi
căile de administrare ale medicamentelor.
Starea de anxietate a pacientei se datorează necunoaşterii evoluţiei bolii,
internării în spital, posibilitatea contactării infecţiilor nosocomiale. Prezintă risc de
şoc hemoragic.
Pacienta acuză dureri în etajul abdominal inferior.
Starea de conştientă prezentă. Acuitate vizuală şi auditivă prezentă. Pacienta
vorbeşte limba română.
Comunică eficient cu echipa de îngrijire.
11) NEVOIA DE A ACŢIONA CONFORM PROPRIILOR
Pacienta este de origine religioasă ortodoxă.
Merge frecvent la biserică. Ii place să citească cărţi religioase. Nu există
conflicte între religia sa şi îngrijirile medicale.
Înainte de sarcină era o persoană activă, se ducea la serviciu, îşi iubea colegii.
Acum se ocupă mai mult de familie şi de treburile gospodăreşti. Este
mulţumită de realizările sale, doreşte să-şi reia activităţile cât mai curând.
În timpul liber citeşte mult, rareori se uită la televizor, duminica se duce la
biserică împreună cu familia. îi place să se ducă la teatru.
Prezintă deficit de cunoştinţă faţă de boală dar doreşte să acumuleze cât mai
multe cunoştinţe, şi doreşte să cunoască riscurile acestei boli.
II. ANALIZA ŞI INTERPRETAREA DATELOR

8.12.2015 (perioada preoperatorie)
NEVOI ALTERATE
1. Nevoia de a respira, a avea o buna circulaţie.

2. Nevoia de a se alimenta, a se hidrata.
3. Nevoia de a elimina.
4. Nevoia de a se mişca şi a avea o bună postură.
5. Nevoia de a dormi, de a se odihni.
6. Nevoia de a-şi menţine temperatura corpului în limite normale.
7. Nevoia de a fi curat, de a-si menţine temperatura corpului în limite normale.
8. Nevoia de a evita pericolele.
9. Nevoia de a învăţa.
51
1 Risc de deshidratare datorită pierderilor lichidiene
2. Alimentaţie inadecvată prin deficit datorită prezenţei greţurilor.
3. Mobilitate redusă legată de prezenţa durerilor şi meteorismului abdominal.
4. Anxietate, datorată iminenţei intervenţiei chirurgicale.
5. Hipertermie.
6. Deficit de autoîngrijire legat de prezenţa durerii, stării generale alterate.
7. Potenţial de apariţie a complicaţilor.
8. Deficit de cunoştinţe cu privire la afecţiunea sa.
OBIECTIVE
 Pacienta să beneficieze de o bună pregătire preoperatorie;
 Să dobândească cunoştinţe în legătură cu pregătirea pre şi
postoperatorie;
 Să aibă încredere în echipa de intervenţie;
 Să resimtă diminuarea anxietăţii;
 Să accepte modificarea schemei corporale;
 Să aibă o stare de bine fizic şi psihic.
INTERVENŢII
- am primit pacienta pe secţie şi am amplasat-o în salon ( salon aerisit, curat)
asigurându-i un microclimat favorabil;
-supraveghez şi notez în foaia de observaţie funcţiile vitale ale pacientei (R; P;
T.A; T; D.)
- am încurajat pacienta să comunice cu cei din jur, cu echipa de îngrijire, să-şi
exprime emoţiile, opiniile;
- i-am făcut cunoştinţă pacientei cu colegii din salon şi am ajutat-o să-şi
despacheteze lucrurile;
- am discutat cu pacienta oferindu-i informaţii clare, precise şi deschise asupra
îngrijirilor ce urmează a-i fi efectuate ;
- îi explic pacientei necesitatea actului operator şi tipul anesteziei ;
- schimb lenjeria de pat şi corp ori de câte ori este nevoie ;
- recoltez conform indicaţiilor medicului sânge pentru examene de laborator
Data Analiza Mod de recoltare

8.12.2015 Hemoglobină - puncţie venoasă, 2 ml sânge + EDTA
Hematocrit - puncţie venoasă, 2 ml sânge + EDTA
V.S.H. - puncţie venoasă, 1,6 ml sânge + 0,4ml citrat
de Na 3,8% fără stază
Glicemie - puncţie venoasă, 2 ml sânge + florură de
sodiu
Uree - puncţie venoasă, 5 ml sânge, fără
Creatină anticoagulant
- puncţie venoasă, 5 ml sânge fără
52
TS;TC - prin înţepare în lobul urechii sau pulpa
Leucocite degetului
- puncţie venoasă, 2 ml sânge + EDTA
Ionograma - puncţie venoasă, 5 ml sânge, fără
anticoagulant
- am însoţit pacienta la examenul de interne pentru explorarea funcţiei cardiace
şi la ecografie;
- am adus rezultatele analizelor de laborator şi le-am comunicat medicului;
- montez la indicaţia medicului o sonda vezicală ce o racordez la o pungă
colectoare şi urmăresc diureza, notând-o în foaia de observaţie;
-administrez la indicaţia medicului tratamentul medicamentos compus din
antibiotice, sedative, antialgice, perfuzii de echilibrare ;
- efectuez o clisma evacuatoare (conform indicaţiilor medicului);
- după ce medicul a informat pacientul cu privire la necesitatea intervenţiei
chirurgicale, liniştesc pacienta şi o încurajez încercând să-i furnizez informaţii
cu privire la tehnică, cu privire la pregătirile necesare, precum şi felul anesteziei;
- încerc să-i combat starea de anxietate a pacientei ;
- pregătesc câmpul operator prin radere şi dezinfectare cu un antiseptic colorat ;
- efectuez premedicaţia indicată de medic, compusă din mialgin o fiolă +
diazepam o fiolă prin injecţie intramusculară după care schimb pacienta cu
lenjerie curată şi o transportăm cu targa la sala de operaţie, supraveghind
continuu pacienta pe timpul transportului;
- poziţionez pacienta pe masa de operaţie în poziţia decubit dorsal.
EVALUARE
- Pacienta a înţeles necesitatea operaţiei;
- Pacienta are încredere în echipa de intervenţie;
- Pacienta a beneficiat de o bună pregătire preoperatorie;
- Pacienta cunoaşte actul chirurgical şi-1 acceptă
La examenul ecografic s-a constatat:
 uter în poziţie intermediară, nu s-a evidenţiat sac ovular;
 hematocel al Douglasului, colecţie în fundul de sac Douglas.
La examenul EKG se constată:
 zgomote cardiace ritmice, bine bătute;
 ritm sinusal, ax electric 0°.
ANALIZA VALOARE VALORI NORMALE
53
VSH 13/14 mm 12/14 mm
Hemoleucograma Hb
Ht
10,7% 13±2g
34% 4% ±5%
4000-8000
Tr 285.000 140.000-400.000
Glicemie 103 mg% 80-120mg%
Uree 0,10 g% 0,20-0,44 g%
Creatinină TS TC 0,6 mg% 0,6-l,2mg%
3'30" 2'30"-4'30"
9' 10-20°
Ex. de urină Negativ D= 1015- 1025, A-P-Zpig-Hbg +
rare leucocite
Rezultatele funcţiilor vitale la internare
DATA RESPIRAŢIA PULSUL TA TEMPERATURA
8.12.2015 20 resp/min 86 p/min 110/70 mmHg 36,9°C
Perioada 9.12.2015 - 12.12.2015
NEVOI ALTERATE
 Nevoia de a respira, de a avea o bună circulaţie;
 Nevoia de a mânca;
 Nevoia de a elimina;
 Nevoia de a se mişca;
 Nevoia de a fi curat, de a-si proteja tegumentele şi mucoasele;
 Nevoia de a se îmbrăca/dezbrăca;
 Nevoia de a comunica;
 Nevoia de a evita pericolele.
 Potenţial de alterare a respiraţiei legat de intubaţia orotraheală;
 Circulaţie inadecvată legată de şocul postoperator;
 Alterarea eliminării intestinale legată de sonda vezicală;
 Alimentaţie inadecvată prin deficit datorită restricţiilor alimentare
impuse de boală;
54
 Alterarea tegumentelor legate de prezenţa plăgii operatorii;
 Comunicare ineficientă datorită substanţelor narcotice;
 Dificultate de a dormi datorită durerii;
 Risc de complicaţii: apariţia hipertermiei.
OBIECTIVE
 Pacienta să fie echilibrată circulator şi respirator;
 Să prezinte un somn odihnitor;
 Să fie echilibrată nutriţional;
 Să resimtă diminuarea durerii;
 Să prezinte eliminare normală.
INTERVENŢII
Înainte ca pacienta să fie adusă în salon:
 am pregătit camera (aerisire, asigurarea temperaturii, schimbarea
lenjeriei de pat);
 am pregătit materiale necesare pentru reanimarea postoperatorie
(trusă de perfuzii, aspirator, sondă, sursă de oxigen);
 am pregătit materialele necesare pentru supravegherea pacientei
(tensiometru, termometru).
Am ajutat la transportul pacientei din sala de operaţie pacienta a fost
aşezată în decubit dorsal cu capul într-o parte. Pe timpul transportului am
supravegheat faciesul pacientei şi am supravegheat perfuzia.
După ce am aşezat pacienta în pat am supravegheat revenirea stării de
conştientă, TA, P, pansamentul, am schimbat perfuzia.
După trezirea pacientei am ajutat-o să îşi schimbe poziţia în pat, am
prevenit escarele de decubit, am efectuat toaleta cavităţii bucale, apoi am
făcut toaleta pe regiuni, în special mica toaletă, am ajutat-o la schimbarea
lenjeriei.
Am verificat permeabilitatea sondei vezicale, am schimbat
pansamentul.
La indicaţia medicului am administrat medicaţia:

ADMINISTRARE
9-12.12.2015 GLUCOZA 10% pungă 1000ml/24h

SER FIZIOLOGIC pungă 100 ml
ALGOCALMIN fiole I.M2xl/zi ANTIALGIC
DIAZEPAM fiole I.M 1 ffzi SEDATIV
HHC fiole
55
AMPICILINĂ fiole IV 3x1 f/zi ANTIBIOTIC
GENTAMICINĂ fiole 2xlflzri ANTIBIOTIC
După aproximativ 12 ore de la intervenţia chirurgicală am ajutat

pacienta să se mobilizeze am ridicat-o mai întâi la marginea patului, apoi am
făcut câţiva paşi prin salon. Am alimentat pacienta cu ceai amar cu
linguriţa pentru hidratare şi de asemenea hidratarea se face şi prin
montarea perfuziei. Am încurajat pacienta să-şi privească operaţia şi că nu
vor apărea complicaţii.
DATA ORA R P TA T DIUREZA

9-12.12.2015 12 19resp/min 80p/min 110/60 mmHg 37°C
18 18resp/min 80p/min 120/60 mmHg 36,9°C 1200-1400
24 17resp/min 77p/min 120/60 mmHg 36,7°C ml
6 17resp/min 77 p/min 130/70 mmHg 36,7°C
EVALUARE
Pacienta s-a trezit din anestezia generală la o oră după ce a fost
adusă din sala de operaţie, nu s-au înregistrat complicaţii; Tranzitul intestinal
nu s-a reluat; Pacienta prezintă dureri; Starea de conştientă prezentă.
Perioada 13.12.2015 - 15.12.2015
NEVOI ALTERATE
1.Nevoia de a se mişca şi a avea o buna postură;
2.Nevoia de a fi curat, de a-si proteja tegumentele şi mucoasele;
3.Nevoia de a învăţa;
4.Nevoia de a evita pericolele
1. Disconfort legat de durere;
2. Risc de complicaţii postoperatorii: complicaţii septice, tromboembolice şi de
decubit;
3. Alterarea tegumentelor datorită plăgii operatorii ;
4. Anxietate legată de necunoaşterea evoluţiei bolii şi de modul de autoîngrijire
în perioada de covalescenţă ;
OBIECTIVE
 Pacienta să revină la nivelul optim de sănătate;
 Să-şi asume roluri obişnuite în familie;
56
 Să se vindece fără complicaţii;
 Să prezinte o alimentaţie şi hidratare corespunzătoare;
 Să nu prezinte complicaţii;
 Să prezinte o mobilitate normală;
 Diminuarea durerii.
INTERVENŢII
În fiecare seara şi dimineaţa verific: P, TA, R, T şi le trec în foaia de
observaţie a pacientei.
Am supravegheat reluarea tranzitului intestinal alimentând pacienta cu:
iaurt, ceai dulce, supă strecurată, iar după reluarea completă a tranzitului:
carne de pui, peşte sau orice doreşte pacienta.
La indicaţia medicului am scos sonda vezicală, şi apoi am
supravegheat golirea vezicii.
Am verificat şi schimbat pansamentul.
Am ajutat pacienta să-şi efectueze plimbarea zilnic, ajut pacienta să-şi
efectueze toaleta corporală şi să-şi schimbe lenjeria.
La indicaţia medicului administrez medicaţia prescrisă:
DATA MEDICAMENT FORMA ADMINISTRAR ACŢIUNE

12-13.12.2015 SER FIZIOLOGIC pungă E
I.V1000ml/24h
AMPICILINĂ Fiole IM 3x1 fzi ANTIBIOTIC
GENTAMICINĂ Fiole IM 2x1 flzi ANTIBIOTIC
ALGOCALMIN Fiole I.M2xl f/zi ANTTALGIC
DIAZEPAM Fiole oral 1 tb/zi SOMNIFER
14-15.12.2015 AMPICILINĂ Fiole IM 3x1 flzi ANTIBIOTIC
Ca LACTIC tablete 1/zi per os
DIAZEPAM Fiole IM 1fzi SEDATIV
ALGOCALMIN Fiole I.M 1 fzi ANTIALGIC
La indicaţia medicului pregătesc trusa de scos fire şi casoleta cu

pansamente şi ajut la scoaterea firelor după care pansez plaga care este
vindecată per primam.
La externare educ pacienta:
- să evite efortul fizic;
- să evite relaţiile sexuale şi să evite sarcina cel puţin un an jumate;
- să limiteze munca prea grea din gospodărie;
- să se prezinte la controale periodice prin policlinica G.O. peste o lună.
DATA PULS RESPIRAŢIA TA TEMPERATURA DIUREZA
57
15.12.2015 D = 65 18resp/min 130/70 D = 36,8°c 1200-
p/min mmHg 400ml
S = 68 S = 37°C
p/min
Valorile funcţiilor vitale şi vegetative la externare:

DATA R P TATEMPERATUR DIUREZA
16.12.2015 18 resp/min 70 p/min 130/70 mmHg A
36,8°C 1200-1400
ml
EVALUAREA AUTONOMIEI LA EXTERNARE

Respiraţia pacientei la externare: 18 resp/min.
Torace normal conformat, murmur vezicular prezent.
Pulsul: 70 p/min. Zgomote cardiace ritmice bine bătute.
TA = 130/70 mmHg tegumente şi mucoase normal colorate.
2) NEVOIA DE A MÂNCA, A TE HIDRATA
Pacienta la externare se poate alimenta corespunzător.
Nu necesită nici un regim alimentar special.
Tranzit intestinal prezent, micţiuni spontane, fiziologice.
Pacienta la externare nu prezintă greţuri, transpiraţii.
Pacienta se poate deplasa singură fără mijloace auxiliare.
Pacienta prezintă sistem osteo-articular integru, mobil.
Pacienta prezintă la externare un somn liniştit, calm, fără întreruperi.
Nu mai prezintă durere, acum este liniştită deoarece a înţeles evoluţia bolii
sale.
6) NEVOIA DE ATE ÎMBRĂCA/DEZBRĂCA
Pacienta se îmbracă/dezbracă singură. Vestimentaţia este curată, îngrijită.
7) NEVOIA DE A-ŢI MENŢINE TEMPERATURA CORPORALĂ
ÎN LIMITE NORMALE
Pacienta la externare nu prezintă oscilaţii de temperatură, nu prezintă
frison, cefalee.
Temperatura la externare 36,8°C.
8) NEVOIA DE A FI CURAT, DE A-ŢI PROTEJA TEGUMENTELE
ŞI MUCOASELE
Tegumente şi mucoase fără leziuni, normal colorate.
Pacienta îşi efectuează singură toaleta corporală.
58
Plaga s-a vindecat per primam .
Pacienta a acumulat informaţiile furnizate despre evoluţia boli sale, a fost
foarte receptivă, ştie cum să prevină accidentele în cadrul bolii sale.
Pacienta în timpul internării sale în spital a fost foarte comunicativă, a
informat asistenta despre toate temerile sale.
11) NEVOIA DE A ACŢIONA PROPRILOR CREDINŢE ŞI VALORI
Pacienta este de orientare religioasă ortodoxă.
Merge la biserică, îi place să citească.
Pacienta doreşte să-şi reia activităţile, să se ducă din nou la servici, doreşte
să realizeze cât mai mult.
Doreşte să citească cărţi despre sarcina extrauterină, face plimbări în parc
cu copilul său. Merge la teatru.
Pacienta nu mai prezintă deficit faţă de boală, a acumulat foarte multe
informaţii.
59
CAPITOLUL IV
TEHNICI APLICATE BOLNAVELOR

ÎN PROCESUL DE ÎNGRIJIRE
TEHNICA NR. 1
4.1. PERFUZIA
Perfuzia - procedeu terapeutic ce constă în introducerea lentă picătură cu

picătură a unor lichide în sistemul vascular.
Scop - pentru reglarea echilibrului hidroelectrolitic şi acido – bazic;
- pentru administrarea rapidă şi efect imediat a unor substanţe
medicamentoase;
- pentru menţinerea căii de acces venoasă;
- administrare pe cale parenterală, hidratare, mineralizare.
Etape :
 pregătirea perfuziei
 Materiale necesare: stativ, trusă de perfuzie, soluţie perfuzabilă, leucoplast,
tampoane cu dezinfectant, branulă, ace, materiale pentru puncţie venoasă.
 Soluţiile perfuzabile indiferent de prezentare ( flacoane sau saci p.v.c.) sunt
sterile, apirogene ( nu produc alergii) şi trebuie administrate uşor încălzite sau la
temperatura corpului. În cazul manitolului acesta prezintă cristale şi este
obligatoriu încălzirea la apă caldă până la dispariţia cristalelor, înainte de
administrarea soluţiilor perfuzabile asistenta va verifica:
- ca soluţia să fie prescrisă de medic
- aspectul soluţiei care trebuie să fie limpede şi să nu prezinte
particule solide în suspensie
- etansietatea sacului prin comprimarea acestuia încadrarea în
termenul de valabilitate
60
Perfuzorul este alcătuit din: trocar acoperit cu carcasă de material plastic,
tubulatura din material plastic, camera de vizualizare a picaturilor prevăzută cu
filtru, clemă sau robinet de închidere, ac cu carcasă protectoare.
Montarea perfuziei - se îndepărtează ambalajul soluţiei perfuzabile şi
armatura metalică apoi se dezinfectează dopul gumat cu soluţie dezinfectantă şi
se fixează pe stativ, se îndepărtează ambalajul trusei de perfuzie se închide
robinetul;
- se îndeparteaza ambalajul de pe trocar şi se înţeapă cu aceasta dopul gumat
fără a-1 atinge cu degetele se umple camera de vizualizare a picaturilor se
elimina bulele de aer de pe tubulatură.
Pregătirea pacientei:
* pregătirea psihică - se informează pacienta despre tehnică şi necesitatea
efectuării acesteia
* pregătirea fizică - se poziţionează pacienta în decubit dorsal cât mai comodă cu
membrul în care se va efectua perfuzia în abducţie şi extensie maximă.
Tehnica
 spălarea pe mâini, îmbrăcarea de mănuşi;
 montarea garoului;
 alegerea locului puncţiei;
 dezinfecţia locului ce va fi puncţionat;
 se execută puncţia venoasă cu acul ataşat la sursa de perfuzie;
- se verifică poziţia acului;
- se desface garoul;
- se fixează amboul acului cu leucoplast;
- se deschide robinetul;
- se fixează ritmul de scurgere;
Observaţie:
 Schimbarea sacilor de p.v.c. sau a flacoanelor se efectuează cu atenţie fără a
introduce aer.
 Tehnica de întreţinere a liniei intravenoase este o tehnică aseptică
Îngrijirea ulterioară a pacientei:
La sfârşitul perfuziei se execută o presiune asupra venei cu un tampon şi se
retrage acul în direcţia axului vasului.
Atenţie: În loc de ac se poate folosi fluturaş sau branulă.
Dacă avem de introdus o substanţă medicamentoasă cu cale de administrare
strict intravenoasă în timpul perfuziei se închide robinetul, se bandajează cu
alcool manşonul de cauciuc al perfuzorului şi se înţeapă manşonul apoi se
introduce soluţia; în cazul branulelor cu valva se închide robinetul şi se
introduce soluţia prin valvă. Se poate introduce soluţia îi pe ac îndepărtând trusa
de perfuzie.
Dacă în timpul perfuziei trebuie introdus un medicament în flaconul
perfuziei, substanţa se introduce prin dopul de cauciuc sau deasupra nivelului de
lichid din flacon sau punga după prealabila dezinfecţie a locului.
Branula poate fi menţinută maxim 72 h după care va fi îndepărtată.
61
După fiecare utilizare pe branula se introduce 0,1- 0,2 ml heparină diluată
cu ser.
Toate soluţiile administrate se etichetează cu data, ora şi medicaţia adăugată în
flacon.
TEHNICA NR. 2
4.2. PUNCŢIA FUNDULUI DE SAC VAGINAL DOUGLAS
Puncţia Douglasului - reprezintă o variantă a puncţiei intraperitoneale

prin care se realozează o comunicare între cavitatea peritoneală şi mediul
exterior prin intermediul unui ac de puncţie.
Se face prin vagin sau prin rect cu un ac mai lung de 12-14 cm, după
golirea vezicii urinare şi a ampulei rectale după aseptizarea riguroasă a zonei,
bolnava este poziţionată în poziţie ginecologică şi este nevoie de specul vaginal
sau anal (anuoscop).
Puncţia fundurilor de sac vaginale (Douglasului).
Puncţia fundurilor de sac vaginale (Douglas) - constituie o intervenţie

ginecologică micro chirurgicală efectuată prin intermediul unui ac; realizându-se
o comunicare între cavitatea peritoneală şi mediul exterior pe cale transvaginală.
Scop ~ explorator: - pentru confirmarea prezentei unei colecţii în fundul
de sac Douglas şi stabilirea naturii colecţiei (puroi, sânge, ascită).
- stabilirea diagnosticului în sarcina extrauterină,
piosalpinx, hidrosalpinx
~ terapeutic: - pentru evacuarea colecţiei de lichid;
- administrarea unor soluţii medicamentoase(antibiotice);
Indicaţii- afecţiuni inflamatorii anexiale:
~ hidrosalpinx revărsat de lichid seros închistat într-o trompă uterină
~ piosalpinx - inflamaţie purulentă a trompei uterine cu obliterarea lumenului
acestuia şi transformarea într-o cavitate plină cu puroi.
-
pelviperitonită- inflamaţia peretelui cavităţii pelvine este o
peritonită localizată rezultată ca urmare a difuziunii unui
proces inflamator al organelor genitale sau vezicii urinare;
-
afecţiuni tumorale, chisturi ovariene rupte;
-
sarcina extrauterină ruptă hematocel= colecţie de sânge în
fundul de sac Douglas
-
abces post apendicectomie cu fuzarea colecţiei în fundul de
sac Douglas.
Locul puncţiei
 puncţia se execută pe cale vaginală în dreapta sau în stânga colului uterin şi
uşor înapoia acestuia
1. Etape:
Pregătirea materialelor
 muşama, alezătăviţă renală
62
 materiale pentru dezinfecţia mucoasei vaginale: alcool iodat, mănuţi
sterile, câmp steril ;
 materiale pentru spălătură vaginală cu soluţie de KMO 4 ( permaganat de
potasiu);
 valve vaginale sau specul vaginal bivalv, pensă de prins colul uterin,
pense porttampon;
 eprubete sterile, comprese, tampoane, anestezice, ac de puncţie( de 10-12 cm).
2. Pregătirea pacientei
1. Pregătirea psihică:
- se informează pacienta asupra necesităţii puncţiei şi se asigură că durerea este
înlăturată prin anestezie.
2. Pregătirea fizică: - pacienta va fi rugată să-şi golească vezica urinară sau i se
va face sondaj vezical;
- se poziţionează pacienta în poziţie ginecologică pe masa ginecologică;
- se efectuează toaleta organelor genitale externe;
- se face spălătură vaginală cu soluţie de KMnO4
Observaţii: - puncţia fundului de sac Douglas se pregăteşte şi se execută
în condiţii de perfectă asepsie;
- instrumentarul steril se pregăteşte pe o măsuţă acoperită cu câmp steril
în apropierea mesei ginecologice
- este necesară spălarea chirurgicală a mâinilor, dezinfectarea lor,
îmbrăcămintea pentru protocolul chirurgical( halat, mască mănuşi)
- puncţia se execută numai pe masa ginecologică
3. Efectuarea tehnicii
Observaţie – tehnica se execută de către medic ajutat de două AM, care după
spălări pe mâini şi dezinfecţie îmbracă mănuşi sterile.
AM1- după ce medicul introduce valvele vaginale( una superior şi alta inferior) ţine
valvele vaginale depărtate
AM2- serveşte medicul cu pensa de prins colul uterin
- după ce medicul prinde colul uterin cu pensa preia pensa şi o fixează cu o
mână, trăgând în sus pentru a descoperii cât mai mult fundul de sac posterior
- se serveşte medicul cu tompoane îmbibate în alcool iodat şi fixate pe
porttampon cu care acesta dezinfectează locul unde va face puncţia
- serveşte medicul cu seringa cu anestezie şi după ce medicul execută anestezia,
dezinfectează din nou locul puncţiei.
- serveşte medicul cu acul de puncţie adaptat la seringa de 20 ml şi după ce
medicul execută puncţia şi retrage acul, dezinfectează locul puncţiei
- îndepărtează pensa de colul uterin şi apoi valvele vaginale
- aplică un tampon vaginal.
4. Conduita după puncţie
 pacienta va fi transportată la pat, se aşează în poziţie comodă;
 se supraveghează funcţiile vitale, starea generală;
 se notează tehnica în F.O.
5. Examinarea produsului şi trimiterea la laborator
63
- lichidul extras se introduce în eprubetă, se etichetează şi se trimite la
laborator.
- examenul macroscopic se face imediat.
6. Reorganizarea locului de muncă
Observaţii
 lichidul extras prin fundul de sac Douglas poate fii:
- clar în chisturile ovariene, seros cu Reacţia Rivalta + în hidrosalpinx
- lichid sero- purulent sau purulent în chisturi ovariene supurate,
pelviperitonite şi piosalpinx.
- sânge în sarcina extrauterină ruptă.
 întrucât puncţia este foarte dureroasă este recomandabil să se facă sub anestezia
locală sau generală intravenoasă.
 în cazul în care prin puncţie se extrage puroi locul de puncţie se lărgeşte printr-o
incizie pentru a lăsa să se evacueze puroiul, această intervenţie se numeşte
colpatamie.
Incidente şi accidente
 puncţie albă - atunci când nu s-a pătruns în colecţie
 înţeparea unui vas sanguin- sângele coagulează rapid în eprubetă
 puncţia vezicii urinare sau a intestinului nu are consecinţe grave
 puncţie septică - atunci când nu se respectă condiţiile de asepsie şi
antisepsie.
 ruperea acului.
TEHNICA NR.3
4.3. SONDAJUL VEZICAL LA FEMEIE
64
Sondajul vezical reprezintă introducerea unei sonde sau cateter prin uretra în
vezica urinară, realizandu-se o comunicare instrumentală între interiorul vezicii şi
mediul extern.
Scop:
 explorator: - recoltarea unor probe sterile de urină pentru examene de laborator;
- introducerea unor substanţe de contrast;
- depistarea unor modificări patologice ale uretrei şi vezicii urinare;
- monitorizarea diurezei
 terapeutic: - evacuarea conţinutului vezicii urinare (în retenţie acută de urină şi
incontinenţă urinară , hematurie)
- executarea unor procedee terapeutice prin sondă ( spălaturi vezicale,
introducerea unor substanţe medicamentoase- citostatice)
ETAPE:
1. Pregătirea materialelor: sonda ( Foley, Nelaton), mănuşi, muşama, aleză,
seringi, vas colector, materiale pentru toaleta organelor genitale externe, taviţă
renală, paravan, ulei de parafină steril, ser fiziologic;
2. Pregătirea pacientei:
~ psihică: - se anunţa pacienta şi i se explică necesitatea tehnicii
~ fizică : - se izolează patul cu paravan;
- se protejază patul cu muşama şi aleza - se aseaza pacienta în decubit
dorsal cu genunchii flectaţi apoi se asează un bazinet sub regiunea sacrată a pacientei şi
se efectuează toaleta organelor genitale externe dinspre simfiza pubiană înspre anus
- se îndepărtează bazinetul
- se aseaza taviţa renală între coapsele pacientei
3. Efectuarea tehnicii
Observaţie: Sondajul vezical este un act medical delicat care necesită condiţii de
perfectă asepsie atât a pacientei şi instrumentelor, cât şi a mâinilor celui care o
execută.
- asistenta îmbracă manuşi sterile;
- îndepărtează cu mâna stângă labile mari şi mici evidenţiindu-se meatul urinar;
- se plasează un tampon steril la intrarea în vagin apoi se dezinfectează meatul
urinar cu câteva tampoane îmbibate în soluţie dezinfectantă dinspăre uretră spre
anus(nu invers, ştergerea în sens invers aduce microbi din regiunea anală spre
uretră)
- se lubrifieaza sonda cu ulei de parafină steril şi se introduce sonda în uretră
4-5 cm, paralel cu înaintarea sondei extremitatea distală a acesteia va fi
coborâtă printr-o mişcare în forma de arc;
- primele picături se lasă să cadă în taviţă apoi se recoltează urina de laborator
- dacă s-a introdus sonda Foley se umflă balonasul cu ser fiziologic
- se adaptează punga colectoare de urină
4. Extragerea sondei - extragerea sondei se realizează efectuând manoperele în
ordinea inversă introducerii
5. Îngrijirea pacientei după tehnica:
- se efectuează toaleta regiunii vulvare
- se îmbracă şi asează pacienta comod în pat
65
- se supraveghează pacienta
6. Reorganizarea locului de muncă
Complicaţii:
 imediate:
- lezarea traumatică a mucoaselor ureterale, se impune întreruperea imediată a
tehnicii
- crearea unei căi false prin forţarea sondei, se previne prin efectuarea sondajului cu
blândeţe şi răbdare fără să se forţeze înaintarea sondei.
- astuparea sondei în cursul evacuării vezicii, se destupă prin insuflare de aer sau
injectare a câţiva ml de soluţie dezinfectantă
tardive:
- infecţioase prin introducerea germenilor patogeni prin manevre şi instrumente
nesterile.
66
CONCLUZII
Sarcina extrauterină (sarcina ectopică sau sarcina tubară) este acea sarcină

care se dezvoltă în afara cavităţii uterine. Conform statisticilor aproximativ 2%
dintre sarcini sunt sarcini extrauterine şi aproximativ 90% din sarcinile
extrauterine se dezvoltă în trompa uterină (sarcina tubară), iar restul sarcinilor
extrauterine se pot dezvolta şi într-unul dintre ovare, în cavitatea abdominală sau
în colul uterin.
Iniţial, o sarcină extrauterină nu se poate deosebi pe baza simptomelor de
o sarcină normală. O femeie care are o sarcină extrauterină prezintă în faza
iniţială a sarcinii aceleaşi simptome ca şi într-o sarcină normală: absenţa
menstruaţiei, oboseala, greaţa, urinări dese, sâni sensibili la palpare. Pe măsură
ce sarcina extrauterina progresează pot apărea şi alte simptome cum ar fi: durere
abdominală sau pelvină (de obicei la 6-8 săptămâni de la absenţa menstruaţiei),
sângerare vaginală uşoară sau abundentă, durere în timpul actului sexual sau în
timpul examinării pelvine, semne de şoc – ameţeală, senzaţie de leşin sau chiar
leşin (sincopă) cauzate de o hemoragie internă.
Diagnosticarea unei sarcini extrauterine este asigurată prin două examene,
asociate de multe ori, practicate în spitale:
– analize de sânge, care determină dozarea, în urină sau în plasma
sangvină, a hormonului specific al sarcinii, hormonul corionic gonadotrofic
(HGG), secretat de către corion întâi, apoi de către placentă, organe de hrănire a
oului, indică un nivel, în general, inferior nivelului aşteptat pentru vârsta
sarcinii. În mod normal în primele săptămâni de sarcină normală, nivelul HCG
se dubleaza la fiecare 2 zile, iar daca nivelul HGG este scăzut se vor face şi alte
teste pentru a determina cauza exactă.
– ecografia poate pune în evidenţă o activitate cardiacă embrionară în
afara uterului. O sarcină normală este vizibilă in uter la ecograf la 6 săptămâni
de la ultima menstruaţie.
O sarcină extrauterină nu poate susţine viaţa fetusului foarte mult timp.
Pericolul în cazul unei sarcini extrauterine este că poate determina ruperea
organului unde se afla (de obicei trompa uterină), care poate antrena o
hemoragie internă de importanţă mai mare sau mai mică şi se află la originea
leziunilor ireversibile şi poate pune în pericol viaţa femeii. Touşi, această
complicaţie, care constituie o urgenţă chirurgicală a devenit excepţională.
Sarcina extrauterină reprezintă o urgenţă ginecologică, cu cât diagnosticul
este stabilit mai devreme cu atât sunt mai reduse riscurile apariţiei
complicaţiilor. Atunci când este pus diagnosticul de sarcină extrauterină,
pacienta trebuie să fie spitalizată de urgenţă sau ţinută sub observaţie strictă, cu
scopul de a preveni o eventuală complicaţie, ruperea trompei uterine fiind cea
mai frecventă.
67
BIBLIOGRAFIE
1. Anatomia şi fiziologia omului: Dr. Roxana Albu, Dr. Valeriu Bistriceanu, Dr.
Mioara Micu, Editura Universal.
2. Biologia reproducerii umane: Dan Alessandrescu, Editura medicală
3. Chirurgia ginecologică vol.I - Dr. P. Sîrbu, Editura Medicală Bucureşti
4. Tehnici de îngrijire acordate de asistenţii medicali, Editura Viaţa Romînească,

Bucureşti - 1997, Lucreţia Titirică
5. Tratat de patologie chirurgicală - Ginecologie - Prof. Dr. P. Sîrbu, Editura

Medicală Bucureşti.
6. Urgenţe medico-chirurgicale sinteze, Lucreţia Titirică, Editura medicală
68

Ingrijirea Pacientelor Cu Sarcina Extrauterina

Încărcat de

Informații document

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Ingrijirea Pacientelor Cu Sarcina Extrauterina

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

CAPITOLUL I

NOŢIUNI DE ANATOMIE ŞI FIZIOLOGIE A APARATULUI GENITAL

1.1. ANATOMIA APARATULUI GENITAL FEMININ

Reproducerea este o caracteristică fundamentală a oricărei fiinţe şi se

Organele genitale interne:

1.4. TROMPELE UTERINE sau salpingele sunt cele două conducte

Sarcina extrauterină este constituită prin nidarea şi dezvoltarea oului în

Incidenţa este variabilă în general, 0,5-1% din totalul naşterilor,

Clasic se descriu localizările extrauterine: abdominală, ovariană, tubară,

În condiţii normale, ovulul omolateral este fecundat în treimea externă a

Modificarea fiziologiei tubare (mecanică, dinamică, biochimică), a

Sarcină tubară ampulară (avort tubar).

- apariţia menstruaţiei normale

Nidarea oului se poate face în diferite porţiuni ale, trompei: pavilionară,

 Durerea abdominală sau abdomino-pelviană datorată distensiei tubare

2.5. EVOLUŢIA SARCINII ECTOPICE

Evoluţia sarcinii ectopice depinde de localizarea implantării oului.

e) SARCINA COMBINATĂ (DUBLĂ)

Nu există semne clinice sau simptome patognomonice pentru sarcina

sarcina tubară neruptă

. Sarcina tubară istmică; a. neruptă; b. în secţiune;

Reacţia de sarcină. Reacţiile biologice de sarcină pot fi pozitive în

Laparotomia exploratorie minimă este utilă în absenţa celioscopiei.

Forma tipica a inundaţiei peritoneale

Forme atipice de inundaţie peritoneală.

2.7. FORME RARE DE SARCINĂ ECTOPICĂ

Clasificare: sarcină ovariană primitivă (nidaţie intrafoliculară) şi sarcină

. Sarcină cervicală (piesă operatorie - Colecţia Clinicii Giuleşti).

Factorii etiologici incriminaţi sunt :

Evoluţia sarcinii are loc de obicei în primele 2-3 luni, complicaţia

Tratament în sarcinile oprite în evoluţie, se poate încerca evacuarea

Sarcină intramurală (piesă operatorie) — Colecţia clinicii Giuleşti.

7 ) Sarcina intramurală, adică nidaţia şi dezvoltarea oului în grosimea

Secţia Obstretică - Ginecologie NR.F.O. 8228

EVALUAREA GRADULUI DE DEPENDENŢĂ ÎN FUNCŢIE DE

Ziua internării: 17.07.2015

4) NEVOIA DE A SE MIŞCA, DE A AVEA O BUNĂ POSTURĂ

5) NEVOIA DE A DORMI, A SE ODIHNI

6) NEVOIA DE A SE ÎMBRĂCA, A SE DEZBRĂCA

7) NEVOIA DE A-ŢI MENŢINE TEMPERATURA

9) NEVOIA DE A EVITA PERICOLELE

10) NEVOIA DE A COMUNICA

11) NEVOIA DE A ACŢIONA CONFORM PROPRILOR

12) NEVOIA DE A FI UTIL, DE A SE REALIZA

13) NEVOIA DE A SE RECREA

14) NEVOIA DE A ÎNVĂŢA

1. Nevoia de a se alimenta, hidrata ;

- amplasez pacienta în salon, poziţionând-o în repaus total la pat şi îi asigur

La examenul eco s-a evidenţiat:

Valorile funcţilor vitale şi vegetative la internare:

DATA RESPIRAŢIA PULSUL T.A TEMPERATURA

Rezultatele analizelor sunt:

ANALIZA VALORI OBŢINUTE VALORI NORMALE

 am transportat pacienta de la sala de operaţii, supraveghind continuu

Medicaţia administrată este:

DATA MEDICAMENT FORMA MOD DE ACŢIUNE

Valorile funcţiilor vitale şi vegetative sunt:

Perioada 22.07.2015 - 28.07.2015

 am continuat supravegherea pacientei şi a funcţiilor vitale;

Administrez la indicaţia medicului medicaţia prescrisă: ampicilină,

DATA MEDICAMENT FORMA MOD DE ACŢIUNE

DATA R P T.A. TEMPERATURA

La externare educ pacienta să evite:

EVALUAREA AUTONOMIEI LA EXTERNARE