BOLILE VALVEI

MITRALE.
Stenoza mitrala
Anatomia normala a aparatului valvular stang
Cele doua valve atrioventriculare (stanga si dreapta) se gasesc
la limita dintre atrii si ventriculi.

sistola ventriculara- valve

atrioventriculare inchise

diastola ventriculara- valve

atriovemtriculare deschise

BOLILE VALVEI MITRALE.

Stenoza mitrala

Valvele atrioventriculare vedere anterioara in timpul sistol

ventriculare

BOLILE VALVEI
MITRALE.
Stenoza mitrala
Caractere generale ale bolilor valvulare
Evolutie progresiva, initial leziunea avand un
impact minor asupra hemodinamicii pana cand
ajunge sa altereze functia cardiaca si hemodinamica
normala
Bolile valvulare dobandite se constituie intr-un timp
relativ lung din momentul aparitiei leziunii
valvulare pana la decompensarea pacientului trece
un interval de timp de zeci de ani ( cel mai adesea
se impune tratament chirurgical)
In cazul unor boli valvulare acute ( traumatisme,
endocardita infectioasa) se impune interventia
exclusiv chirurgicala

Etiologie si morfopatologie
Stenoza

mitrala are ca
etiologie principala boala
reumatismala. Alte cauze
ar fi: sindromul carcinoid
malign, tromboza
intraatriala stanga,
calcificarea idiopatica a
valvei mitrale.
Procesul reumatismal
determina la nivelul valvei
mitrale afectare comisurala
(ingrosare si fuziune
comisurala), cuspala
(retractie cu fibroza,
calcificare, aparitie de
noduli si neregularitati) si a
cordajelor ( fuziuni,
retractii, calcificari)
Aspectul final al valvei
mitrale stenotice este de
gura de lup, butoniera
sau gura de peste.

Consecinte hemodinamice
Orificiul

mitral are in conditii

obisnuite o suprafata de 4 6 cm2
. Scaderea acestuia la mai putin
de 2 cm2 caracterizeaza stenoza
mitrala care este considerata
severa la o arie a orificiului mitral
mai mica de 1 cm2 .

Umplerea ventriculara depinde in cazul unui

orificiu atrioventricular ingustat in mod esential de
durata diastolei. Astfel se explica aparitia si
agravarea simptomatologiei in cazul efortului
( datorita tahicardiei).
O alta consecinta hemodinamica ar fi instalarea
congestiei venoase pulmonare (datorita cresterii
presiunii din atriul stang) si mai tarziu a
hipertensiunii pulmonare.

Evaluarea pacientilor cu stenoza mitrala

Radiografie toracica
Electrocardiograma
Ecocardiografia poate stabili
severitatea stenozei, consecintele
hemodinamice dar si aspectul morfologic
al leziunilor.
Ecografia transesofagiana este necesara
pentru identificarea unui eventual tromb
intraatrial stang
(atunci cand se
intentioneza realizarea unei valvulotomii
percutane) sau atunci cand datele oferite
de ecocardiografia transtoracica sunt
suboptimale.

Posibilitati si indicatii
terapeutice
Posibilitatile terapeutice, pe langa tratamentul medical,

includ:
1. Comisurotomia: a) Percutana
b) Chirurgicala
2. Inlocuirea valvulara mitrala
. Spre deosebire de alte afectiuni valvulare, unde starea
functionala a ventriculului stang joaca un rol important in
stabilirea indicatiei terapeutice, in cazul stenozei mitrale
principalul determinant al acesteia este starea clinica.
. Astfel interventia percutana sau chirurgicala este indicata
la pacienti simptomatici cu stenoza mitrala medie sau
stransa . De asemenea interventia mai este indicata la
pacienti cu stenoza mitrala larga dar care sunt
simptomatici in timpul unor activitati obisnuite
. Interventia profilactica, la pacient asimptomatic, poate fi
luata in discutie la femeia care doreste sa ramana
gravida.

1.a. Comisuritomia mitrala

percutana
Consta in plasarea unui cateter cu
balon in dreptul valvei mitrale si
umflarea acestui balon

Cateterul este introdus printr-o vena

periferica iar varful sau va strapunge
septul interatrial pentru a ajunge la
nivelul orificiului atrioventricular stang

Balonul este de capacitate mare iar

cand este umflat ia o forma de
clepsidra ( balon Inoue)

Comisurotomia percutana are avantajul de a fi putin

invaziva ( se efectueaza sub anestezie locala), oferind

totodata rezultate bune unor pacienti bine selectionati
( pacienti mai tineri cu valve fibroase, putin calcificate si care
nu prezinta insuficienta mitrala)
Totusi tehnica este oarba, rezultatele fiind uneori
imprevizibile
Contraindicatii: tromboza intraatriala, insuficienta mitrala,
prezenta altor boli valvulare, sept interatrial gros, calcificarea

1.b.I. Comisurotomia chirurgicala pe

cord
inchisfara circulatie extracorporala. Ca si in cazul
Se efectueaza
comisurotomiei percutane, ecografia preoperatorie poate realiza
selectia adecvata a pacientilor pentru aceasta metoda.
Are avantajul ca atunci cand rezultatul este apreciat ca fiind
nefavorabil, operatia poate fi convertita intr-o operatie pe cord
deschis cu reconstructia sau inlocuirea valvei mitrale la vedere.
Este o tehnica simpla si inainte de toate ieftina, de aceea, este
utilizata inca in tari sarace.
Deschis la 4
cm2

Inchis

Comisurotomul mitral - un dilatator care se introduce prin varful

ventriculului stang pana in dreptul valvei mitrale.

 Se introduce indexul drept printr-o bursa (A) la nivelul urechiusei

stangi.
Se realizeaza suturi la nivelul apexului ventriculului stang (B)
Se introduce comisurotomul mitral (C) in ventricul, acesta fiind
apoi ghidat prin orificiul mitral stenozat spre atriul stang. Apoi valva
este rapid largita prin manevrarea comisurotomului, care isi
deschide lamele.
Dupa deschiderea valvei se verifica cu ajutorul varfului indexului
daca exista regurgitari in urma procedurii.
Daca acestea nu exista, inlaturam indexul si inchidem bursa. In

1.b.II Comisurotomia chirurgicala pe cord

deschis
Este tehnica cea mai utilizata in lumea civilizata. Operatia se desfasoara
sub circulatie extracorporala si oprire cardiaca. Atriul stang poate fi astfel
deschis iar interventia asupra valvei mitrale se desfasoara la vedere.
Se poate interveni nu numai asupra comisurilor (cu sectionarea fuziunilor
comisurale) ci si asupra inelului valvular si a aparatului subvalvular.

A- Atriul stang
B- Vena cava superioara
C- Canula venoasa

Cordajele fuzionate sunt separate iar

muschii papilari aglutinati sunt
incizati in lungul lor pentru a crea un

Pot fi extrase calcificarile cuspale, poate fi indepartat eventualul tromb

intraatrial iar urechiusa stanga este inchisa prin sutura. Eventuala
regurgitare mitrala poate fi reparata.
In cazul in care rezultatul intraoperator este considerat nesatisfacator se
poate trece imediat la inlocuirea valvulara.
In general comisurotomia pe cord deschis determina o rezolvare
hemodinamica superioara in comparatie cu celelalte tehnici de
comisurotomie. Se poate afirma ca da ceasul inapoi mai mult decat
comisurotomia pe cord inchis si cu atat mai mult decat comisurotomia
percutana.

Valva este testata prin

reperfuzarea radacinii aortice cu
sange din pompa. Se observa o
regurgitare centrala considerabila.

Dupa inserarea inelului Carpentier,

valva este testata din nou si nu mai
exista nicio scurgere suplimentara.
Urechiusa atriala este inchisa si
operatie este declarata un succes

2. Inlocuirea valvulara
mitrala

Este indicata la pacientii cu stenoza mitrala

moderata sau severa ( aria valvulara sub 1,5 cm 2 )
cu simptomatologie care poate fi incadrata in clasa
functionala NYHA III sau IV la care morfologia
lezionala nu permite aplicarea unei tehnici
conservatoare de comisurotomie mitrala.
De asemenea este indicata inlocuirea valvulara la
pacientii cu stenoza mitrala critica ( aria valvulara
sub 1 cm2 ), cu presiunea sistolica in artera
pulmonara mai mare de 60 mmHg si cu
simptomatologie moderata si morfologie valvulara
neadecvata unei comisurotomii mitrale.
Abordul chirurgical cel mai des utilizat este
sternotomia mediana. Din ratiuni estetice pot fi
utilizate ministernotomia sau toracotomia dreapta in
spatiul V intercostal drept.

In

majoritatea cazurilor se incearca

pastrarea cuspei posterioare sau cel putin a
unei parti a acesteia atat pentru prezervarea
geometriei contractiei ventriculare cat si
pentru evitarea lezarii peretelui ventricular
in cursul exciziei
( daca cordajele sunt
prea aglutinate) sau rupturii la acest nivel
dupa protezarea valvulara.
Un moment esential al interventiei este
alegerea tipului de proteza si dimensiunii
acesteia. Cele mai utilizate proteze sunt cele
mecanice urmate de cele biologice.
Valvele mecanice sunt prima alegere in
valvulopatia reumatismala la adultul tanar in
fibrilatie atriala care oricum va trebui
anticoagulat.

Astazi

nu se mai utilizeaza valvele

mecanice cu bila din cauza profilului mare,
a fluxului turbulent si a riscului crescut de
tromboembolism.
Cel mai frecvent utilizate sunt valvele bidisc
care au performante hemodinamice bune.
In continuare voi prezenta inserarea unei
valve Bjork Shiley cu suturi continue.

Valva mitrala este abordata direct prin atriul stang, imediat lateral
de santul interatrial. Incizia initiala se face cu ajutorul unui bisturiu si
apoi orificiul este marit atat spre superior cat si spre inferior.

 Retractoare (A) mobilizeaza

atriul stang spre anterior si

spre stanga astfel incat
obtinem vizibilitatea asupra
valvei mitrale
Cuspa posterioara (B) este
trasa si odata cu ea intregul
inel mitral

Un al doilea retractor este

introdus pentru a trage cuspa
anterioara (A) care mai
degraba este in prolaps.
Se observa fuziunea
comisurilor, medial (B)
Un tub de aspiratie (C)
intoarce sangele in bypass-ul
cardiopulmonar pt a
imbunatati vizibilitatea valvei
care de obicei este mult mai

 In acest moment
echipa decide daca
aceasta valva este
potrivita unei inlocuiri
sau unei reparari.
Cuspa anterioara este
agatata cu forcepsul
Vosellum (A)

In urmatoarele imagini cuspa anterioara este

prima incizata cu un bisturiu, aproximativ 3 mm de
la inelul valvular si excizia este continuata cu
ajutorul unui foarfece.

muschi
papilar

Muschii papilari sunt disecati cu

foarfece.
In timpul acestei manevre trebuie lucrat
cu mare grija pentru a nu leza peretele
posterior al ventriculului stang.

 Are loc masurarea inelului

valvular mitral pentru a
vedea marimea valvei care
trebuie inserata
In cazul de fata, inelul
valvular masoara 31 mm.

Pentru ca acest
pacient are un atriu
stang de dimensiuni
marite si inelul valvular
este vizibil in intregime
s-a hotarat insertia
unei valve Bjork Shiley
cu suturi continue.
Prima sutura este

 O a doua sutura este

realizata prin inelul
valvular, anterior, la 180
grade fata de prima
sutura.

Alte doua suturi se

realizeaza prin inelul
valvular intre primele
doua.
Astfel, vom avea patru
suturi prin inelul valvular,
la 90 de grade una fata de
cealalta.

 Sutura posterioara
se face prin inelul de
sutura al valvei
mecanice.
Toate cele patru
suturi realizate
anterior se pot lega
acum de inelul de
Se mai
o sutura in
sutura
alface
valvei
sensul acelor de
mecanice.

ceasornic, care sa
cuprinda o buna parte din
inelul valvular.
In orice caz, sutura nu
ar trebui sa fie prea
adanca pentru ca exista
riscul de a leza artera

Primul sfert din circumferinta valvei

mecanice este in pozitie

Celelalte parti ale valvei sunt in continuare inserate dupa

cum urmeaza a se vedea in imagini

 Valva este in pozitia finala si se

poate vedea ca orificiul mai mare
este indreptat spre posterior.
Aceasta este cea mai utilizata
pozitie, chiar daca nu este neaparat
obligatorie.
Se poate, de asemenea, folosi o
singura sutura dar prin folosirea a
patru suturi se asigura un nivel
sporit de siguranta.
Daca se foloseste o singura
sutura, orice pierdere periferica

In continuare
poate
fi fatala urmeaza inchiderea atriului stang, folosind fir
Prolene 3/0. O sutura incepe din partea inferioara si una din partea
superioara. Prin punctul in care se intalnesc, atriul este umplut cu
sange astfel incat este eliminat aerul.

o In orice caz, exista sanse sa fie

prins aer in interiorul ventriculului
stang, si de aceea inainte de a
declampa aorta se fixeaza un ac in
apex pentru a elimina aerul ramas.
o In continuare are loc restabilirea
fluxului prin aorta.

o Pacientul este externat din reanimare dupa sevrarea de suportul

inotrop si extragerea tuburilor de dren. In sectie se va stabili prin
tatonare doza optima terapeutica de anticoagulant cumarinic
(pentru un INR de 2,5-3,5) si se va efectua o ecocardiografie
transtoracica aceasta fiind reperul pentru examinarile ulterioare.
o Pacientul va fi instruit cu privire la regimul de viata si va fi referit
medicului de familie si cardiologului.
o Mortalitatea operatorie in cazul inlocuirii valvulare mitrale variaza
de la centru la centru dar se regaseste in jurul valorii de 5%. Riscul
creste foarte mult la pacientii sever simptomatici aflati in clasa
functionala NYHA IV.

Evolutia pacientului postoperator

Pacientul

necesita un nivel de anticoagulare

constant eficient ceea ce presupune
controale ( lunar in primele 6 luni
postoperator)
Exista si riscul de endocardita bacteriana,
maxim in primele 2 luni postoperator
( consecutiv unei contaminari
intraoperatorii)
Evolutia pe termen lung a pacientilor este
buna cu regresia simptomelor, majoritatea
pacientilor ajung in clasa NYHA I sau II

Contraindicatii
Dilatatie atriala
2. Tromboza atriala
3. Hipertensiune pulmonara majora cu
disfunctie de ventricul drept
4. Insuficienta cardiaca clasa NYHA IV
*** O ameliorare a rezultatelor cu scaderea
mortalitatii s-a realizat ca urmare a
imbunatatirii tehnicii de CEC (circulatie
extracorporala) si protectie miocardica
precum si a interventiilor facute mai
precoce la pacienti intr-o stare generala
mai buna.
1.

Bibliografie
Tratat de patologie chirurgicala
cardiovasculara Prof. Dr. Ion
Socoteanu, Volumul I
2. A colour atlas of Cardiac
Surgery aquired heart disease
James L. Monro & Gerald Shore
3. Grays Anatomy- student
edition, Ed. Churchill Livingstone
1.

Realizat de: Cristian

Peneoau