Cardio Logie

PROGRESE N CARDIOLOGIE
volumul III
Volumul cuprinde materiale elaborate de membrii
Grupurilor de Lucru ale Societii Romne de Cardiologie
Ediie ngrijit de
Prof. Dr. Radu Cplneanu
Media Med Publicis
- 2008 -
HRAM '0} ( 862,76018,3,6
Tehnoredactare: Ionu Ceap
Progrese n cardiologie
2008 Media Med Publicis
ofce@mediamed.ro
www.mediamed.ro
Toate drepturile asupra acestei ediii sunt rezervate
Media Med Publicis
SOCIETATEA ROMN DE CARDIOLOGIE
PROGRESE N CARDIOLOGIE
volumul III

CUPRINS
1. Sincopa ....................................................................................................................................................................... 9
G. A. Dan, D. Dobreanu, C. Podoleanu - Grupul de lucru de Aritmii
2. Actualiti n ritmologie .................................................................................................................................. 47
D. Cozma, Mihaela Grecu, R. Vtescu - Grupul de lucru de Aritmii
3. Diagnosticul diferenial ntre cordul la atlei i hipertroa cardiac patologic ...............137
M. Florescu, M. Cintez, C. Palombo, D. Vinereanu - Grupul de lucru de Ateroscleroz i
Aterotromboz
4. Afectarea cardiovascular n poliartrita reumatoid ......................................................................151
tefania Magda, D. Vinereanu - Grupul de lucru de Ateroscleroz i Aterotromboz
5. Metode imagistice non-invazive n evaluarea infarctului miocardic acut actualiti ...169
L. Petrescu, Rodica Dan, M. Slovenski, D. Gavrilescu, B. Mut, C. Dina, Adina Ionac, C. Morno,
D. Cozma, . I. Drgulescu - Grupul de lucru de Cardiologie Intervenional
6. Evaluarea invaziv a semnicaiei funcionale a aterosclerozei coronare ...........................185
. Blnescu - Grupul de lucru de Cardiologie Intervenional
7. Circulaia Fontan (conexiunea cavo-pulmonar total) ................................................................211
Anca Sglimbea - Grupul de lucru de Cardiologie Pediatric
8. Corecia cordului univentricular (chirurgical, hibrid) .....................................................................220
Iolanda Muntean - Grupul de lucru de Cardiologie Pediatric
9. Complicaiile aprute dup procedura Fontan ..................................................................................224
Amalia Fgran - Grupul de lucru de Cardiologie Pediatric
10. Complicaii disritmice ale circulaiei Fontan ......................................................................................228
Liliana Gozar - Grupul de lucru de Cardiologie Pediatric
11. Evaluarea imagistic a circulaiei Fontan .............................................................................................231
Anca Sglimbea - Grupul de lucru de Cardiologie Pediatric
12. Evaluarea practic a funciei arteriale ....................................................................................................243
Simina Ureanu, C. A. Saru, D. Duda-Seiman, Silvia Manca, D. Gai -
Grupul de lucru de Cardiologie Preventiv i Recuperare
13. Prevenia i tratamentul sindromului metabolic beneciile activitatii zice ..............259
C. Avram, D. Gai, F. Mitu - Grupul de lucru de Cardiologie Preventiv i Recuperare
14. Terapia nefarmacologic n sindromul metabolic rolul dietei ................................................273
F. Mitu, Magda Mitu, C. Avram, D. Gai - Grupul de lucru de Cardiologie Preventiv
i Recuperare
15. Instabilitatea hemodinamic n faza prespital a infarctului miocardic acut -
diagnostic i tratament ..................................................................................................................................289
A. Petri, Diana Carmen Cimpoeu - Grupul de lucru de Cardiologie de Urgen
16. Boala arterial periferic: se poate estima viitorul pacientului? ...............................................310
M. D. Datcu, Viviana Aursulesei, Georgeta Datcu, R. Popa - Grupul de lucru de
Cardiologie de Urgen
17. Actualiti n straticarea riscului n sindroamele coronariene acute fr
supradenivelare de segment ST i implicaii terapeutice .............................................................331
Maria Dorobanu, Ana Fruntelat, Mihaela Rugin - Grupul de lucru de Cardiopatie Ischemic
18. Evaluarea ecocardiograc a funciei diastolice a ventriculului stng ....................................357
Adriana Ilieiu - Grupul de lucru de Ecocardiograe
19. Imagistica deformrii miocardice: metod nou de diagnostic precoce i
monitorizare pentru afectarea miocardic subclinic ....................................................................376
Ruxandra Jurcu, S. Giuc, B. A. Popescu, Marinela erban, Carmen Ginghin -
Grupul de lucru de Ecocardiograe
20. Hipertensiunea arterial rezistent la tratament vechi provocri, noi perspective ....407
Roxana Darabont, E. Apetrei - Grupul de lucru de Hipertensiune Arterial
21. Registrul Romn de Insucien Cardiac Acut. Premize, obiective, metodologie .....431
O. Chioncel, D. Vinereanu, D. D. Ionescu, M. Datcu, Maria Dorobanu, I. Bruckner,
R. Cplneanu, M. Vintil, Ruxandra Cristodorescu, D. Darabaniu, Alina Giuca, Adriana Gurghean,
Lucica Grigoric, Ana Fruntelat, Liliana Protopopescu, V. Ochean, D. Ott, M. Vldoianu,
Adela erban, Viviana Aursulesei, Daniela Criu, A. Petri, Monica Bengu, Oana Mihilescu,
Cati Istrate, E. Cochino, C. Macarie - Grupul de lucru de Insucien Cardiac
22. Fibrilaia atrial i insuciena cardiac acut: caracteristici epidemiologice i
elemente de prognostic intraspitalicesc ................................................................................................436
C. Macarie, O. Chioncel, I. Bruckner, Ileana epe Piser - Grupul de lucru de Insucien Cardiac
23. Evaluarea gradului de percepie a insucienei cardiace acute n rndul medicilor
cardiologi i a celor de terapie intensiv ...............................................................................................446
O. Chioncel, E. Cochino, C. Macarie - Grupul de lucru de Insucien Cardiac
GRUPUL DE LUCRU DE
ARITMII
Capitol realizat sub coordonarea Prof. Dr. G. A. Dan
PROGRESE N CARDIOLOGIE - Vol. III / 9
SINCOPA
D. Dobreanu, C. Podoleanu
Centrul de Cardiologie Trgu Mure, Universitatea de Medicin i Farmacie Trgu Mure
Sincopa cardiogen
Explorarea i terapia sincopei necardiogene
Sincopa cardiogen
Deniie, mecanisme
Sincopa cardiogen denete o pierdere tranzitorie a strii de contien pro-
dus de scderea uxului sanguin cerebral datorit afectrii funciei de pomp a
inimii.
Principalul parametru care caracterizeaz funcia de pomp a inimii este de-
bitul cardiac, reprezentnd produsul dintre volumul btaie i frecvena cardiac.
La rndul su, volumul btaie este condiionat att de funcia diastolic denind
gradul de umplere a inimii ct i de funcia sistolic exprimnd capacitatea de
golire a inimii; ecare dintre aceste proprieti este determinat de o serie de pa-
rametrii ai mecanicii cardiace (Figura 1), a cror afectare poate determina deterio-
rarea funciei de pomp a inimii
1
.
Dei atractiv pentru a explica impactul diverselor condiii asupra performanei
car diace, un asemenea concept este mai puin util n abordarea clinic, motiv
pentru care majoritatea ghidurilor propun mprirea cauzelor sincopei cardiogene
n cauze electrice i cauze mecanice
2
.
Mecanismele sincopei prin aritmii cardiace sunt multiple: scderea semni-
cativ a frecvenei cardiace, afectarea funciei diastolice prin scurtarea excesiv
a timpului de umplere n tahiaritmii, afectarea funciei sistolice prin contracii
ventriculare dezorganizate n brilaia ventricular. Bolile structurale cardio-
pulmonare pot afecta att funcia sistolic (infarctul miocardic, diverse forme de
cardiomiopatii) ct i funcia diastolic (pericardita, cardiomiopatia hipertroc).
Un mecanism particular al sincopei cardiogene este cel al obstruciei uxului
sanguin n inim sau la emergena n vasele mari, aa cum se ntmpl n cazul
mixomului atrial, stenozei aortice sau emboliei pulmonare.
n realitate, n majoritatea cazurilor mecanismele sincopei cardiogene sunt
intricate. De exemplu tahiaritmii aparent benigne au un impact redutabil asupra
10 / Grupul de lucru de Aritmii
hemo dinamicii atunci cnd apar pe fondul unei alterri preexistente a funciei
sis tolice sau diastolice ventriculare.
Figura 1. Model conceptual al funciei de pomp ventricular. Inima primete o anumit
canti tate de snge prin umplere venoas i expulzeaz o cantitatea de snge sub forma
debitului cardiac. Acesta depinde de () umplerea ventricular msurat prin volumul tele-
diastolic i () golirea inimii evaluat prin fracia de ejecie; produsul lor denete volu mul
btaie care nmulit cu frecvena cardiac msoar debitul cardiac. Factorii care deter min
umplerea inimii caracterizeaz funcia diastolic n timp ce factorii care deter min golirea
inimii carac terizeaz funcia sistolic.
Evaluare iniial
Evaluarea iniial este aceeai ca i pentru orice pacient cu sincop, avnd rolul
de a demonstra prezena afectrii cardiace. Ea cuprinde n mod obligatoriu o anam-
nez meticuloas i intit, examenul obiectiv i un traseu electrocardiograc;
cel mai adesea o ecocardiograe trebuie s completeze evaluarea iniial.
Anamneza poate releva o serie de aspecte sugestive pentru o sincop cardio-
gen, cum ar istoricul cunoscut de boal cardiac structural sau debutul sinco-
pei precedat de palpitaii sau durere anginoas. Sincopa care apare n timpul efor-
tului sau poziie culcat este mult mai plauzibil a de cauz cardiac. Ante ce-
den tele heredo-colaterale de moarte subit sunt sugestive pentru o cana lo patie
arit mogen. O mare atenie trebuie acordat identicrii folosirii unor medi ca-
men te susceptibile de a provoca episodul sincopal, cum ar vaso di lata toa rele la
pa cientul avnd cardiomiopatie hipertroc obstructiv sau ste noz aortic sau
medi camentele cu potenial proaritmic, adesea adresate unor patologii non car-
diace
2
.
Examenul obiectiv poate de asemenea sugera prezena hipertensiunii pulmo-
nare, a disfunciei ventriculare, a unei valvulopatii, a unei colecii pericardice
sau a unei alte forme de boal cardiac
3
.
Electrocardiograma poate n anumite situaii extrem de specic n a sugera
o cauz cardiac a sincopei (Tabelul 1). De mare valoare este electrocardiograma a
crei nregistrare este corelat cu episodul sincopal; surprinderea unor tahiaritmii
este n general diagnostic pentru o sincop cardiogen, n timp ce bradiaritmiile
documentate ridic totdeauna problema diagnosticului diferenial cu sincopa
neuro cardiogen.
Tabelul 1. Modicri electrocardiograce nalt sugestive pentru o cauz cardiac a sincopei
- modicat dup
2
Bloc bifascicular (denit e ca bloc de ramur stng e ca bloc de ramur dreapt asociat cu bloc
fascicular anterior sau posterior)
Alte tulburri de conducere intraventriculare (durata QRS >0,12 s)
Bloc atrioventricular gradul II tip Mobitz 1
Bradicardie sinusal asimptomatic (<50 bpm), bloc sinoatrial sau pauz sinusal 3 s n absena
unei medicaii cronotrop negative
Complexe QRS preexcitate
Interval QT prelungit
Pattern Brugada (morfologie de bloc de ramur dreapt cu supradenivelare ST n V1-V3)
Unde T negative n derivaiile precordiale drepte, unde epsilon sau poteniale ventriculare tardive
sugestive pentru displazie aritmogen de ventricul drept
Unde Q sugestive pentru diagnosticul de infarct miocardic
n alte situaii, modicrile electrocardiograce doar argumenteaz sau su-
gerea z prezena unei boli cardiace structurale, fr a ns nalt specice pentru
mecanismul sincopei. Este cazul prezenei undelor Q de necroz miocar dic,
a modicrilor ST-T sugernd ischemie miocardic sau a semnelor de supra-
ncrcare ventricular stng sau dreapt.
Ecocardiograa este efectuat adesea de rutin n evaluarea inial a pacientului
cu sincop, dei exist studii care demonstreaz c puterea ei diagnostic este
redus n absena semnelor clinice i electrocardiograce de boal cardiac
4
. Pe
de alt parte ns, severitatea extensiei bolii cardiace structurale, esenial pentru
straticarea riscului, este imposibil de apreciat n absena unei ecocardiograi.
Aceasta permite diagnosticul cu acuratee al valvulopatiilor, malformaiilor con-
genitale i pericarditei, poate sugera trombembolismul pulmonar prin prezena
hiper tensiunii pulmonare i a dilataiei ventriculului drept, permite estimarea
fraciei de ejecie n insuciena cardiac i a severitii hipertroei ventriculare
n cardiomiopatia hipertroc
3
. n dou situaii, ecocardiograa este considerat
diagnostic la pacientul cu sincop: stenoza aortic sever i mixomul atrial
2
.
Ridicarea pe baza evalurii iniiale a suspiciunii de sincop cardiogen impu-
ne straticarea de risc i terapie adecvat; n majoritatea cazurilor evaluarea n
con tinuare necesit spitalizare
5
.
Sincopa cardiogen n condiii clinice distincte
Sincopa n boala cardiac ischemic
Mecanisme. Sincopa la pacienii cu boal cardiac ischemic (BCI) poate
apare att din cauze mecanice (ischemie miocardic determinnd insucien
acut de pomp, ruptur de perete ventricular), ct i din cauze electrice (tahiarit-
mii ventriculare maligne, bradicardii prin blocuri sau disfuncie de nod sinusal).
Cau zele mecanice i apariia tulburrilor de conducere sunt legate cel mai
adesea de episoade de ischemie miocardic acut n timp ce, tardiv postinfarct
miocardic, cea mai important cauz a sincopei este reprezentat de tahiaritmiile
ventri culare maligne. De asemenea, chiar la pacienii cu BCI, nu sunt rare alte
cauze de sincop cum ar cea neurocardiogen sau prin hipotensiune ortostatic.
Avnd n vedere diferenele substaniale de prognostic, straticarea riscului se
impune a fcut cu mare atenie
Evaluare. Principalul obiectiv al evalurii pacientului cu sincop i BCI
este depistarea cauzelor cu potenial risc vital. Cel mai important predictor de
deces n aceast situaie l constituie severitatea disfunciei ventriculare stngi.
Evaluarea ischemiei miocardice este necesar, ea constituind un factor de risc
potenial corectabil pentru apariia de aritmii. Aritmiile ventriculare maligne ap-
rute cu ocazia unui infarct miocardic acut cu supradenivelare de segment ST
nu necesit evaluare ulterioar special, mai ales dac fracia de ejecie a ven tri-
culului stng este prezervat. Dimpotriv, tardiv postinfarct miocardic, revas cu-
larizaia modic substanial prognosticul, dar adesea nu amelioreaz sub stratul
aritmogen, motiv pentru care evaluarea electroziologic rmne indi cat
3
.
Dup evaluarea i eventual corecia ischemiei, urmtoarea etap a evalurii
pa cientului cu sincop i BCI o constituie efectuarea studiului electroziologic.
Studiul electroziologic reprezint o modalitate util pentru evaluarea funciei
nodului sinusal i a conducerii atrio-ventriculare, dar n primul rnd reprezint o
foarte bun metod de identicare a pacienilor la risc pentru aritmii ventriculare
maligne i moarte subit cardiac (MSC). Protocolul optim de stimulare progra-
mat ventricular (numrul de extrastimuli folosii, gradul lor de precocitate)
pentru a asigura n acelai timp o bun sensibilitate i specicitate a studiului
electro ziologic este nc un subiect de dezbatere
6,7
. Astfel studiul MUSTT
(Multi center Unsustained Tachycardia Trial) folosete un protocol de stimulare
cu pn la trei extrastimuli aplicai la nivelul a dou site-uri ventriculare (apex
i tract de ejecie a ventriculului drept), ind randomizai pacienii cu tahicardie
ven tri cular monomorf inductibil prin orice metod de stimulare sau tahicardie
ven tri cular polimorf, respectiv brilaie ventricular, inductibile cu pn la
doi extrastimuli
8
.
Figura 2. Inducia de tahicardie ventricular monomorf prin stimulare programat ventri-
cular la un pacient cu infarct miocardic anterior vechi i anevrism de ventricul stng (ca-
zuis tica IBCvT Trgu Mure).
La pacienii cu BCI, sincop i alterare moderat a funciei sistolice ventri-
cu lare (fracie de ejecie a ventriculului stng >35%), inducia de aritmii ventri-
culare prin studiu electroziologic este relativ rar. Cu toate acestea studiul
electro ziologic este o evaluare obligatorie datorit semnicaiei prognostice
extrem de importante pe care o are inductibilitatea de aritmii ventriculare. n
con di iile unui studiu electroziologic negativ, evaluarea sincopei la aceast
popu laie de pacieni este de obicei complet. Pe de alt parte ns, recurena
sin co pelor necesit uneori implantarea unui sistem de monitorizare a ritmului de
tipul loop monitor
3
.
Principii terapeutice. Tratamentul corect de substrat cu medicaia reco-
mandat de ghidurile pentru diferitele forme de BCI i, atunci cnd este posibil,
revascularizaia miocardic sunt msuri terapeutice obligatorii, cu impact major
asupra prognosticului. Fracia de ejecie a ventriculului stng reprezint cel mai
important element de decizie terapeutic. n prezena unei fracii de ejecie alte-
rate (<35%) este demonstrat un beneciu substanial asupra supravieuirii prin
implantarea de ICD (Implantable Debrillator Cardioverter), indiferent de rezul-
tatul studiului electroziologic, motiv pentru care adesea se renun la aces ta
9
.
Chiar ns n condiiile unei fracii de ejecie prezervate, la pacientul cu sincop i
BCI, inductibilitatea de aritmii ventriculare cu ocazia studiului electro ziologic
reprezint o indicaie pentru implantul de ICD
3
.
Sincopa n cardiomiopatia dilatativ nonischemic
Mecanisme. Cel mai important mecanism al sincopei n cardiomiopatia
dila tativ (CMD) nonischemic din punctul de vedere al prognosticului este cel
aritmic. n prezena bolii cardiace structurale, sincopa este asociat cu o cre tere
a mortalitii, ind cel mai adesea determinat de episoade de tahicardie ven-
tricular autolimitat
10
. Susceptibilitatea aritmic n CMD nonischemic implic
multiple mecanisme, avnd pondere variabil i dicil de apreciat n diferite
situaii clinice. Astfel, modicarea expresiei genice a unor cureni de potasiu
impli cai n repolarizare determin prelungirea duratei potenialului de aciune
i generarea de aritmii prin reintrare intramural de tipul torsadei vrfurilor. Alte-
ra rea sever a dinamicii ionului de Ca
+2
la nivelul reticulului sarcoplasmic favo-
rizeaz postdepolarizrile ca i mecanism aritmogen
11
.
Alte mecanisme al sincopei n CMD nonischemic pot reprezentate de
bradi cardie, hipotensiune ortostatic sau embolismul pulmonar. Medicamentele
folosite n tratamentul insucienei cardiace (inhibitorii enzimei de conversie,
beta-blocantele, diureticele) pot favoriza bradicardia, vasodilataia sau hipovole-
mia, determinnd prin aceasta nu numai hipotensiune ortostatic ci, prin agravarea
baroreexelor anormale, chiar sincop de tip neurocardiogen
3
.
Evaluare. Bilanul iniial se adreseaz stabilirii etiologiei cardiomiopatiei
i severitii alterrii funciei sistolice. Studiul electroziologic este adesea
folo sit pentru a identica mecanismul aritmic al sincopei, ind ns mult mai
puin util dect n cazul pacienilor cu BCI. Valoarea predictiv negativ a non-
inductibilitii de aritmii prin stimulare programat ventricular la pacienii cu
CMD nonischemic i funcie ventricular deprimat este redus, mortalitatea
ind considerabil independent de cauza sincopei
12,13
. Pe de alt parte ns, exist
forme de aritmii ventriculare, cum ar tahicardia ventricular prin reintrare
bundle branch curabile prin tehnici ablative. Nu exist dovezi consistente
pentru folosirea altor teste neinvazive n scopul straticrii riscului la pacienii
cu sincop i CMD.
Principii terapeutice. Tratamentul farmacologic al insucienei cardiace
conform recomandrilor ghidurilor actuale reduce semnicativ mortalitatea,
ndeosebi pe seama celei aritmice. Pe de alt parte nu exist dovezi care s sus-
in beneciul folosirii empirice a drogurilor antiaritmice la aceti pacieni.
ICD-ul n schimb reduce mortalitatea pacienilor cu CMD nonischemic i
funcie ventricular sever deprimat. Dovezile deriv din rezultatele studiului
DEFINITE (Debrillator in Nonischemic Cardiomyopthy Treatment Evaluation),
care demonstreaz o puternic tendin de reducere a mortalitii generale la
pacienii randomizai pentru implantul de ICD versus terapia convenional, la
subgrupul de pacieni aai n clas funcional III, reducerea de mortalitate ind
semnicativ statistic. Cel mai mare studiu adresat prolaxiei primare a MSC
prin debrilatorul implantabil rmne la ora actual studiul SCD-HeFT (Sudden
Cardiac Death in Heart Failure Trial), nglobnd 2521 de pacieni avnd CMD
ischemic sau nonischemic, cu fracie de ejecie <35%, randomizai nspre
implantarea de ICD versus amiodaron sau placebo, adugate terapiei maximale
a insucienei cardiace. O reducere semnicativ a mortalitii totale a fost obser-
vat la grupul cu ICD, acest beneciu ind independent de substratul cardio-
miopatiei, ischemice sau nonischemice
14,15
. Chiar dac ambele studii menionate
au fost axate asupra prolaxiei primare, pacienii cu sincop ind exclui de la
randomizare, prezena acesteia nu face dect s reprezinte un element suplimentar
de cretere a riscului aritmic la pacienii cu funcie sistolic sever alterat. La
pacienii cu insucien cardiac clasa funcional III sau IV, cu fracie de ejec ie
a ventriculului stng 35% i lrgire a complexului QRS, trebuie luat n consi-
derare terapia de resincronizare cardiac asociat implantrii ICD-ului
16
.
Sincopa n cardiomiopatia aritmogen de ventricul drept
Mecanisme. Cardiomiopatia aritmogen de ventricul drept sau displazia
arit mogen de ventricul drept (DAVD) este o patologie caracterizat prin nlo-
cuirea esutului miocardic contractil cu esut adipos sau bros, localizat pre-
dilect n anumite regiuni ale ventriculului drept i determinnd apariia de arit-
mii ventriculare. Peste 20% din MSC la pacienii cu vrst sub 35 de ani sunt
pro babil datorate DAVD. Mecanismul cel mai frecvent al sincopei n aceast
pato logie este cel aritmic, MSC putnd prima manifestare a bolii; adesea ns
diag nosticul este sugerat de extrasistole ventriculare sau tahicardii ventriculare
susinute cu o morfologie de bloc de ramur stng
3
.
Evaluare. Diagnosticul de DAVD trebuie luat serios n considerare la orice
pacient cu sincop care prezint o serie de caracteristici, adesea neglijate (unde
T negative n derivaiile precordiale drepte, modicri discrete ale complexului
QRS sugestive pentru unda , extrasistole ventriculare cu morfologie de bloc de
ramur stng, tulburri segmentare de cinetic ale ventriculului drept). Diag-
nos ticul de certitudine este adesea dicil, bazat pe corelarea unor criterii cli nice,
electrocardiograce i anatomice
17
. n DAVD prezena sincopei este cu ele ment
de predicie al riscului aritmic, alturi de afectarea extins a ventricului drept
(unde T negative dincolo de V3) sau concomitent i a ventriculului stng, antece-
den tele de stop cardiac resuscitat, ereditate de MSC sau prezena de poteniale
ven tri culare tardive pe ECG cu amplicare de semnal. Este recunoscut i rolul
unor mutaii genetice considerate cu risc (1q42.43), dar aceast evaluare nu intr
n prac tica de rutin
18
.
Utilitatea studiului electroziologic n straticarea riscului la pacienii cu
DAVD nu este clar stabilit. Obiectivele prognostice ale unui studiu electro-
ziologic sunt legate de () evaluarea potenialului aritmogen prin inducie de
tahicardie/ brilaie ventricular; () evaluarea consecinelor hemodinamice ale
tahicardiei ventriculare i a susceptibilitii ei de degenerare n brilaie ventri-
cular (); evaluarea posibilitii opririi tahicardiei ventriculare prin manevre de
sti mu lare, a rspunsului la administrarea de droguri antiaritmice sau a terapiei
abla tive
17
.
Principii terapeutice. Mai multe medicamente pot eciente n prevenirea
tahi cardiei ventriculare din DAVD, incluznd aici beta-blocantele, amiodarona
sau sotalolul. Dintre acestea, sotalolul a fost cel mai evaluat, inclusiv n terapia
ghi dat pe rezultatul studiului electroziologic, dar nu exist studii prospective n
ce privete prognosticul vital pe termen lung. Terapia ablativ este o alternativ n
cazul tahicardiilor ventriculare monomorfe din DAVD, dar frecvena recurenelor
rmne mare pentru c DAVD este o boal progresiv, cu afectarea n continuare
de noi teritorii din miocardul ventricular
18
.
Lund n considerare aceste elemente, probabil c implantul de ICD rmnnd
cea mai rezonabil opiune la pacienii cu sincop asociat DAVD, analiza date-
lor provenind de la diverse serii de pacieni artnd o rat anual de terapii adec-
vate ale ICD-ului de 15-20%
19,20
. Cu toate acestea nici implantul de ICD nu este
lip sit de complicaii poteniale, avnd n vedere particularitile distincte ale aces-
tei patologii, afectnd peretele ventricular drept. Grosimea foarte mic a aces tuia
pre dispune la perforaie n timpul procedurii de implant, iar nlocuirea mio cardu-
lui cu esut bro-grsos creeaz diculti n gsirea unor praguri adec vate de
sti mu lare i detecie. Mai mult, acestea pot alterate i n timp prin pro gresia
bolii, ind descrise i situaii de dislocare a sondei datorit aceluiai mo tiv
17
.
Sincopa n cardiomiopatia hipertroc
Mecanisme. Cardiomiopatia hipertroc (CMH) este o bol determinat gene-
tic, relativ frecvent (1:500 indivizi) i cu un prognostic variabil. Mecanismele
sincopei n aceast boal sunt i ele extrem de diferite i adesea intricate: aritmii
ventriculare dar i supraventriculare, obstrucia sever la nivelul tractului de
ejecie a ventriculului stng, bradiaritmii sau sincop neurocardiogen. CMH
este considerat la ora actual poate cea mai important cauz de MSC la tineri,
ris cul anual pentru acest eveniment ntr-o populaie neselectat cu CMH ind
esti mat ntre 0,6% i 1%
21,22
.
Evaluare. Evaluarea sincopei n CMH urmrete s precizeze mecanismul
acesteia i n ce msur ea reprezint un element de risc pentru MSC. Primul
aspect este foarte greu de precizat, ntruct identicarea unui mecanism plauzibil
al sincopei nu exclude implicarea i a altora. Din acest motiv evaluarea trebuie
orientat n principal spre precizarea prezenei factorilor de risc pentru MSC.
Acetia au fost clasicai n factori de risc majori, factori de risc minori i factori
posibil modicatori ai prognosticului (Tabelul 2).
Tabelul 2. Straticarea riscului de MSC n CMH dup
23
Factori de risc majori
Stop cardiac resuscitat
Fibrilaie ventricular
Factori de risc minori
Rspuns presor anormal la efort
Hipertroe extrem (>30 mm)
Istoric familial de moarte subit cardiac
Tahicardie ventricular nesusinut
Sincop neexplicat (ndeosebi legat de efort)
Factori de risc posibil modicatori ai prognosticului
Hiperxare tardiv de Gadolinium la RMN
Rezulatele testrii genetice
Obstrucie de tract de ejecie de ventricul stng
Studiul electroziologic joac un rol redus n straticarea riscului la pacienii
cu CMH. Au fost identicate mutaii genetice specice asociate cu risc mare de
MSC dar aceast modalitate de straticare a riscului nu este folosit de rutin
3
.
Principii terapeutice. Mai multe clase de medicamente sunt propuse n
trata mentul CMH, avnd din punct de vedere ziopatologic efecte potenial
favo rabile asupra unor mecanisme posibil implicate n geneza sincopei. Beta-
blocan tele, prin efectul lor inotrop negativ reduc gradul obstruciei septale,
avnd totodat efecte favorabile la pacienii cu insucien cardiac, angin
pectoral sau aritmii dependente de drive-ul simpatic. Dintre blocantele cana-
lelor de calciu, verapamilul demonstreaz o bun parte dintre beneciile beta-
blo cantelor, necesitnd ns pruden n administrare mai ales la pacienii cu
insu cien cardiac. Medicamentele antiaritmice i ndeosebi amiodarona sunt
adesea folosite pentru a trata aritmiile asociate CMH, un loc aparte ocupnd din
acest punct de vedere disopyramida prin efectul ei inotrop negativ, favorabil
n reducerea obstruciei septale. Dincolo de beneciul n prevenia aritmiilor
supraventriculare i ele potenial cauzatoare de sincop, la acest prol de pacieni
nu exist argumente convingtoare cu privire la rolul unei terapii farmacologice
n prevenia primar sau secundar a MSC la pacienii cu CMH
23
.
Tabelul 3. Indicaiile studiilor electroziologice i ale implantului de ICD la pacienii cu
sincop, boal cardiac structural i fr aritmii ventriculare docu mentate
25
Recomandri Nivel de eviden*
Efectuarea studiului electroziologic
Clas I (acord general in ceea ce privete beneciul efecturii SEF)
Evaluarea sincopei la pacienii cu insucien ventricular stng i boal
cardiac organic
B
Clas IIa (dovezile sunt n favoarea efecturii SEF)
Evaluarea sincopei la pacienii la care sunt bnuite bradiaritmii sau tahiaritmii,
dar la care studiile diagnostice noninvasive sunt neconcludente
B
Clas IIb (nu sunt dovezi ferme care s susin utilitatea efecturii SEF)
Evluarea sincopei la pacienii cu risc de moarte subit prin aritmii ventriculare
prezentnd cardiomiopatie hipertroc i displazie aritmogen de ventricul
drept
C
Implantarea de ICD
Clas I (acord general n ceea ce privete beneciul implantriii de ICD)
Sincop datorat TV sau FV cu afectare hemodinamic i simptomatologie
sever la pacienii la care terapia medicamentoas nu este tolerat sau
preferabil
A
Clas IIa (dovezile sunt n favoarea efecturii implantului de ICD)
Sincopa inexplicabil la pacienii cu insucien ventricular stng i
cardiomiopatie dilatativ nonischemic
C
Sincopa inexplicabil la pacienii care prezint cardiomiopatie hipertroc
i displazie aritmogen de ventricul drept avnd risc de moarte subit prin
aritmii ventriculare
C
Clas IIb (nu sunt dovezi ferme care s susina utilitatea implantrii de ICD)
Sincop datorat tahiaritmiilor ventriculare la pacienii la care urmeaz s se
fac transplant cardiac
C
Sincop la pacienii cu boal crdiac organic sever la care nu s-a gsit
cauza
C
Clas III (implantarea de ICD nu este recomandat i n unele cazuri poate chiar duntoare)
Sincop la pacienii cu insucien cardiac stadiul NYHA IV, rezistent la
tratament i care nu sunt candidai pentru transplant
C
Sincop la pacienii care nu vor avea beneciu de pe urma implantrii de ICD
(ex. pacieni cu boli psihiatrice severe sau pacieni n stadiu terminal al bolii
cu speran redus de via)
C
n ce privete terapia nefarmacologic, se utilizeaz mai multe metode adre-
sate unor situaii clinice distincte la pacientul cu CMH. Miomectomia sep tal
realizat chirurgical i ablaia septal prin alcoolizarea arterei coronare impli cate
n vascularizaia teritoriului respectiv sunt tehnici adresate pacienilor simpto-
matici, cu obstrucie septal important, exprimat printr-un gradient maxim
depind 50 mmHg, spontan sau dup manevre de provocare. Chiar dac miomec-
tomia septal este considerat gold-standard n ce privete rezolvarea obstruc-
iei septale, caracterul mai puin invaziv al ablaiei septale o face ca aceasta
s e adesea preferat. Pe de alt parte, cicatricea creat de infarctul provocat
prin alcoolizarea arterei septale poate genera un important substrat aritmogen,
motiv pentru care prognosticul acesteia din punctul de vedere al riscului de MSC
este necunoscut
23
. Rezultatele unui studiu observaional arat o rat semnicativ
statistic mai mare a terapiilor adecvate ale ICD-ului la pacienii cu ablaie septal
fa de cei cu miomectomie
24
.
Stimularea cardiac bicameral are la baz principiul modicrii secvenei
de activare ventriculare, reducnd obstrucia septal prin activarea mai tardiv
a septului interventricular. Reducerea medie a gradientului este estimat ntre
25 i 40%, variind ns substanial n funcie de mai muli factori. n ce privete
bene ciul clinic, prerile sunt destul de controversate, unele studii susinnd c
el exist, n timp ce altele argumenteaz un important efect placebo. Nu exist
ns niciun argument care s sugereze un efect n ce privete riscul de MSC sau
pro gresia bolii. Evident, stimularea cardiac bicameral rmne procedura de
elecie n cazul pacienilor cu CMH i sincop produs prin bradicardie
23
.
Implantul de ICD joac un rol important n prolaxia primar i secundar
a MSC la pacienii cu CMH. El este indicat la pacienii prezentnd unul din fac-
torii de risc majori sau cel puin doi dintre factorii de risc minori; atunci cnd
este prezent doar unul dintre factorii de risc minori, decizia este individualizat.
n majoritatea cazurilor este sucient un ICD unicameral, dispozitivele cu posi-
bilitate de stimulare/detecie bicameral ind preferate doar atunci cnd se aso-
ciaz i o indicaie de cardiostimulare sau episoade de brilaie atrial
23
.
Sincopa n aritmii determinate genetic
Aritmiile determinate genetic apar n general la pacieni fr alterare cardiac
structural, prin modicarea depolarizrii sau repolarizrii miocardice ca o con-
secin a funcionrii anormale a unor canale ionice. Dei reprezint o cauz
rela tiv rar a sincopei, aceste anomalii au o importan deosebit prin prog nos-
ticul sever interesnd vrste tinere. Principalele entiti determinate gene tic sus-
cep tibile s genereze aritmii cauzatoare de sincop sunt sindromul de QT lung,
sindro mul Brugda, sindromul de QT scurt i tahicardia ventricular poli morf
cate colaminergic
26
.
Sindromul de QT lung
Mecanisme. Sindroamele de QT lung (LQT) cuprind un grup heterogen de
entiti, caracterizate prin prelungirea QTc peste 500 ms
27
. Mecanismul acestor
modi cri este legat de mutaii determinate genetic n structura canalelor ionice,
dar i de existena unor factori conjucturali interfernd cu funcia acestor canale.
Sub tipurile sindroamelor LQT au fost numerotate n ordinea descoperirii lor de
la LQT1 la LQT10, 95% din mutaiile cunoscute ind localizate pe primele trei
gene identicate (Tabelul 4). Majoritatea genelor LQT codic canale ionice. n
cazul curenilor de K
+
mutaia este de tipul loss of function, reducerea acestor
cureni cu efect repolarizant prelungind durata potenialului de aciune, n timp
ce n cazul curentului de Na
+
este vorba de o mutaie de tipul gain of function
cu meninerea unui inux de Na
+
care ntrzie repolarizarea
28
.
Tabelul 4. Tipurile de sindrom LQT identicate
Varianta Gena (nume
vechi)
Cromozom Funcia Prevalena
LQT1 KCNQ1 (KvQT1) 11p15.1 IKs sub.alfa 57%
LQT2 KCNH2 (HERG) 7q35-35 IKr sub.alfa 23%
LQT3 SCN5A 3p21-23 INa sub.alfa 16%
LQT4 ANK2 4q25-27 Ankyrin B ?? ()
LQT5 KCNE1 (MinK) 21p22.1-22-2 IKs sub.beta 5%
LQT6 KCNE2 (MiRP1) 21p22.1-22-2 IKr sub.beta <1%
LQT7 KCNJ2 17p23.1-24.2 IKir ?? ()
LQT8 CACNA1C 12p13.3 ICa sub.alfa <1%
LQT9 Cav3 3p25 Caveolin ~1%
LQT10 SCN4b 11q23.3 INa sub.beta ??
Heterogenitatea curenilor implicai n geneza sindroamelor LQT, avnd un
compor tament electric diferit i o distribuie diferit n grosimea miocardului
ventricular, va determina n funcie de tipul curentului implicat expresii electro-
cardiograce i manifestri clinice diferite ale sindromului LQT
29
(Figura 3).
n sindromul LQT1 se evideniaz unde T cu durat mare iar triggerul pentru
declan area aritmiilor l constituie hiperactivitatea simpatic asociat efortului
sau emoiilor. Sincopa este tipic n timpul activitilor sportive, ndeosebi notul
i rspunde la terapia beta-blocant. Sindromul LQT2 este carcterizat prin unde
T mici cu aspect adesea bifazic. Emoiile, ndeosebi legate de stimuli audi tivi
sunt n mod uzual responsabile de episodul sincopal. LQT3 se manifest pe
electrocardiograma de suprafa prin unde T cu debut tardiv, iar evenimentele
aritmice apar tipic n timpul repausului sau somnului. Reducerea activitii
simpatice inclusiv prin terapie betablocant crete riscul acestor evenimente
25
.
Figura 3. Modicrile aspectului potenialului de aciune i consecinele acestui lucru asupra
aspectului ST-T pe electrocardiograma de suprafa n principalele forme clinice de sindrom
LQT - modicat dup
29
.
Cel mai adesea, sincopa n cazul subiecilor cu sindrom LQT este datorat arit-
miilor ventriculare maligne de tipul torsadei vrfurilor. Mecanismul aritmogen
n sindromul LQT este dublu: pe de-o parte, alungirea duratei potenialului
de aciune permite generarea de postdepolarizri precoce, iar pe de alt parte,
neomo genitatea acestei alungiri, cu prelungirea duratei potenialului de aciune
pre do minent la nivelul brelor M, permite declanarea de circuite de reintrare
intra murale. Dac postdepolarizrile sunt responsabile de generarea torsadei
vrfurilor, reintrarea este cea care determin perpetuarea aritmiei
30,31
.
Mutaiile generatoare ale sindromului LQT rmn adesea fr consecine
aritmice, att timp ct celelalte mecanisme implicate n repolarizare sunt intac te.
Aceast lucru a dus la dezvoltarea conceptului de rezerv a repolarizrii. Alte-
rarea ei prin cumularea la un moment dat a mai multor factori care reduc repo-
larizarea brei miocardice este responsabil pentru declanarea aritmiilor ven-
triculare maligne n sindroamele LQT
32
. Un asemenea factor este utilizarea de
medicamente avnd ca efect int sau adiional prelungirea repolarizrii. Impor-
tana acestui efect n cazul folosirii medicamentelor antiaritmice este bine
cunoscut, dar nici n aceast situaie riscul nu este omogen ind mai mare n
cazul sotalolului i chinidinei i mai mic n cazul amiodaronei. Pe de alt parte,
medi camente concepute inial pentru tratarea unor boli noncardiace s-au dovedit
a inhibitoare potente ale curentului IKr, interacionnd puternic cu diferii
amino acizi aromatici situai la nivelul porului canalului. Cele mai cunoscute
exemple sunt terfenadina i cisapride, droguri retrase de pe pia tocmai datorit
riscului de torsad a vrfurilor. Cu toate c ambele medicamente sunt inhibitori
poteni ai IKr, aritmiile nu sunt frecvente deoarece ele sufer o metabolizare
presis temic aproape complet de ctre enzima CYP3A a citocromului P450.
Atunci cnd aceast metabolizare nu este sucient, datorit unor doze mari, a
disfunciei hepatice sau administrrii concomitente de alte droguri care inhib
CYP3A (ex.ketoconazol sau eritromicin), concentraia plasmatic poate crete,
cauznd torsada vrfurilor
32,33
.
Evaluare. Electrocardiograma nregistrat n 12 derivaii rmne cheia
diag nosticului sindromului LQT. Intervalul QT este denit ca i intervalul de
timp ntre debutul complexului QRS i sfritul undei T. Valoarea msurat este
corectat n funcie de intervalul RR precedent pe baza formului lui Bazett. Deri-
vaia D2 este n general acceptat pentru calcularea intervalului QT, alternativa
ind folosirea derivaiilor precordiale laterale V5 sau V6. Atunci cnd exist o
arit mie sinusal, este necesar determinarea intervalului QTc pentru cel puin
trei cicluri cardiace consecutive din derivaia D2
34
.
Straticarea de risc reprezint cel mai important obiectiv la pacienii cu
sindrom LQT, aceasta bazndu-se pe istoric, aspectul electrocardiograc i tes-
tarea genetic. Istoricul de stop cardiac resuscitat reprezint, poate mai mult
dect n alte patologii, un important predictor al riscului de MSC, motiv pentru
care diagnosticul etiologic corect al sincopei capt o importan deosebit. Pe
electro cardiograma de suprafa, prelungirea marcat a intervalului QT (QTc
>600 ms) este asociat cu un risc mai mare pentru evenimente cardiace, dar
numai o minoritate a pacienilor prezint o asemenea alungire a intervalului QT.
Valo rile ale QTc de 500-530 ms sunt considerate uzual cele de discriminare a
ris cului aritmic. Pe de alt parte, n ciuda unei relaii concludente ntre gradul de
prelungire al intervalului QT i riscul aritmic, nu exist o valoare a QTc la care
riscul aritmic s e considerat absent. Dispersia intervalului QT >100 ms i lipsa
scurtrii acestuia n urma terapiei beta-blocante este asociat de asemenea cu un
risc mai mare de evenimente aritmice. Variabilitatea btaie cu btaie a undei T
este i ea un marker al instabilitii repolarizrii i ca urmare un predictor al ris-
cului aritmic. Nu exist nici un rol al studiului electroziologic n straticarea
ris cului la pacienii cu LQT, aritmiile din aceast situaie neind inductibile prin
sti mulare programat
35
.
Precizarea genotipului sindromului LQT este important att pentru strati -
carea de risc ct i pentru selecia terapiei. Frecvena evenimentelor cardiace,
inclu znd sincopa, stopul cardiac resuscitat sau decesul prin stop cardiac este
mare n LQT1 (60% dintre pacieni), moderat n LQT2 (40%) i mic n LQT3
(18%). Cum rata de deces este aproximativ similar n cazul celor trei geno-
tipuri, rezult c procentajul cel mai mare de evenimente fatale se ntlnete n
LQT3
36
.
Principii terapeutice. La ora actual exist un consens unanim c toi
pacienii simptomatici cu sindrom LQT necesit tratament, ntruct fr acesta
riscul de deces este inacceptabil de mare. Beta-blocantele rmn terapia de prim
linie n sindroamele LQT1 i LQT2, ind inecace n LQT3. Beneciul lor este
de mons trat n studii retrospective, cuprinznd proporii importante de pacieni
simpto matici la care se constat o reducere semnicativ a evenimentelor car-
diace, inclusiv a MSC
37
. Este n general acceptat c toate beta-blocantele sunt
egal protective cu condiia acoperirii adecvate n ce privete dozele i durata de
aciune pe parcursul a 24 de ore. ntruct majoritatea episoadelor aritmice spon-
tane sunt precipitate de pauze sinusale, implantul de stimulator cardiac a fost
preco nizat atunci cnd bradicardia nu permite administrarea de doze adecvate de
beta-blocant. Pe de alt parte exist o tendin, nu totdeauna justicat, pentru o
prevenie mai agresiv prin implantul de ICD. ntruct cel mai adesea este vorba
de subieci tineri, exist o morbiditate deloc neglijabil legat de terapia prin
ICD (complicaii legate de implant, nlocuirea repetat a dispozitivului, terapii
inadec vate prin detecie de und T). Ca urmare, decizia acestei terapii este strict
indivi dualizat, iar raportul risc-beneciu trebuie atent discutat cu pacientul.
Exist ns un consens general legat de implantul de ICD la pacienii cu stop
cardiac resuscitat, aprut sau nu sub tratament beta-blocant
35
.
Sindromul Brugada
Mecanisme. n anul 1992, Pedro i Joseph Brugada descriu o entitate clinic
caracterizat prin episoade sincopale sau stop cardiac determinate de aritmii ven-
triculare maligne (brilaie ventricular sau tahicardie ventricular polimorf)
n absena unei boli cardiace structurale. La aceti pacieni, electrocardiograma
de suprafa prezint un pattern caracteristic, constnd n morfologie de bloc
de ramur dreapt cu supradenivelare de segment ST n derivaiile precordiale
drep te.
Substratul genetic al acestor modicri l constituie mutaii la nivelul subuni-
tii alfa a canalului de Na
+
, cu alterarea funciei acestuia. Inactivarea curentului
de Na
+
la sfritul fazei 0 a potenialului de aciune, n condiiile existenei la
nivelul brelor epicardice a unui curent potasic tranzitor spre exterior (Ito) activ,
acce lereaz repolarizarea la nivelul acestora, ducnd la scurtarea potenialului
de aciune i pierderea aspectului caracteristic de spike and dome. Aceast
modi care creeaz un gradient electric transmiocardic pe parcursul repolarizrii,
ducnd la supradenivelarea caracteristic a segmentului ST. Scurtarea duratei
potenialului de aciune miocardic nu este ns omogen la nivelul epicardului,
astfel nct domul potenialului de aciune la nivelul unor bre poate
s coincid cu recuperarea complet a excitabilitii la nivelul unor bre
nvecinate, genernd o reintrare intramiocardic particular (reintrarea de faz 2)
responsabil de apa riia de aritmii ventriculare (Figura 4). Generarea aritmiilor prin
reintrare epicardic de faz 2 necesit prin urmare un curent Ito bine reprezentat,
explicnd potenialul terapeutic al medicamentelor care blocheaz acest curent.
De asemenea, curentul Ito este puternic modulat de neuromediatori, explicnd
aspectul extrem de dinamic al modicrilor segmentului ST
29
.
Figura 4. Mecanismul aritmogenezei n sindromul Brugada (explicaiile n text).
Evaluare. Electrocardiograma de suprafa reprezint principalul element de
diagnostic n sindromul Brugada, ind descrise trei tipuri caracteristice de modi-
cri ale repolarizrii, extrem de dinamice n funcie de condiii i tranzitnd din
una n cealalt (Tabelul 5). Diagnosticul de sindrom Brugada este pus atunci
cnd se evideniaz tipul 1 de modicare a segmentului ST n cel puin dou deri-
vaii precordiale drepte (V1-V3). Tipul 2 i 3 de modicare a segmentului ST nu
pun diagnosticul de sindrom Brugada dect dac tranziteaz n tipul 1, spontan
sau dup administrarea unui blocant al canalelor de Na
+
(Ajmalin, Flecainid).
Plasa rea electrozilor pentru derivaiile precordiale drepte, cu un spaiu intercostal
mai sus dect n mod uzual, poate crete sensibilitatea electrocardiogramei n de-
tec tarea fenotipului de sindrom Brugada
38
.
Tabelul 5. Criteriile diagnostice pentru sindromul Brugada
Anomaliile segmentului ST n V1-V3
Tipul 1 Tipul 2 Tipul 3
Punctul J 2 mm 2 mm 2 mm
Unda T Negativ Pozitiv / Bifazic Pozitiv
Conguraia ST-T Coved type Saddleback Saddleback
Segmentul ST Gradual descendent Supradenivelat 1mm Supradenivelat 1mm
Principii terapeutice. Singura terapie demonstrat ecient n sindromul
Brugada o reprezint implantul de ICD. Chinidina, drog care blocheaz printre ali
cureni i Ito poate utilizat pentru reducerea numrului de terapii la purttorii
de ICD. Pacienii cu sindrom Burgada avnd tipul 1 de aspect ECG, spontan
sau dup un blocant de canal de Na
+
i care au prezentat stop cardiac resuscitat,
necesit implantare de ICD. Similar, cei prezentnd simptome caracteristice cum
ar sincopa, convulsii sau respiraie agonic nocturn, necesit de asemenea
implan tul de ICD dup ce s-au exclus sincopa neurocardiogen i cauzele non-
cardiace posibile pentru aceste simptome
39
.
Sindromul de QT scurt
Sindromul de QT scurt a fost descris ca i entitate clinic n anul 2003, constnd
n asocierea unor manifestri clinice incluznd sincop, moarte subit, brilaie
atrial paroxistic, palpitaii, cu aspectul electrocardiograc caracterizat prin
intervalul QT<300 ms i unde T nalte i simetrice. Una din mutaiile genetice
identicate n acest sindrom intereseaz curentul Ikr, ind de tipul gain of
function, invers fa de ceea ce se ntmpl n sindromul LQT3. Din cauza
descrierii recente i a absenei unor studii populaionale sucient de mari, exist
nc numeroase necunoscute referitoare la ziopatologia i straticarea riscului
n cazul acestei entiti
40
.
Tahicardia ventricular polimorf catecolaminergic
Este cauzat de o mutaie transmis autozomal dominant interesnd receptorul
pentru ryanodin de la nivelul reticulului sarcoplasmic, structur jucnd un rol
crucial n dinamica ionului de calciu n cadrul cuplului electro-contractil. Aritmiile
generate n aceast situaie sunt determinate de suprancrcarea celular cu calciu,
avnd un mecanism ziopatologic asemntor cu cel din intoxicaia digitalic,
de unde i aspectul electrocardiograc similar, de tahicardie ventricular bidirec-
ional. Aceast aritmie trebuie luat n considerare ca i diagnostic atunci cnd
se evideniaz episoade de tahicardie ventricular polimorf aprnd n condiii
de efort sau stres emoional
41
.
Bibliograe
1. Dobreanu D. Fiziologia inimii. Targu Mures: University Press, 2007.
2. Task FM, Brignole M, Alboni P et al. Guidelines on management (diagnosis and treat-
ment) of syncope - Update 2004: The task force on Syncope, European Society of
Cardio logy. Eur Heart J 2004; 25(22):2054-2072.
3. Strickberger SA, Benson DW, Biaggioni I et al. AHA/ACCF Scientic Statement on
the Evaluation of Syncope. J Am Coll Cardiol 2006; 47(2):473-484.
4. Sarasin FP, J unod AF, Carballo D et al. Role of echocardiography in the evaluation of
syncope: a prospective study. Heart 2002; 88(4):363-367.
5. Shen WK, Brignole M. Role of syncope management units. In: Benditt DG, Brignole M,
Raviele A, Wieling W, editors. Syncope and Transient loss of Consciousness. Oxford:
Blackwell Futura, 2007: 140-147.
6. Iesaka Y, Nogami A, Aonuma K et al. Prognostic signicance of sustained monomorphic
ven tricular tachycardia induced by programmed ventricular stimulation using up to
triple extrastimuli in survivors of acute myocardial infarction. Am J Cardiol 1990;
65:1057-1063.
7. Bourke J P, Richards DA, Ross DL et al. Routine programmed electrical stimulation in
survivors of acute myocardial infarction for prediction of spontaneous ventricular tachy-
arrhythmias during follow-up: results, optimal stimulation protocol and cost-effective
screening. J Am Coll Cardiol 1991; 18:780-788.
8. Buxton AE, Lee KL, Fisher J D et al. A randomized study of the prevention of sudden
death in patients with coronary artery disease. N Engl J Med 1999; 341:1882-1890.
9. Zipes DP, Camm AJ , Borggrefe M et al. ACC/AHA/ESC 2006 guidelines for mana-
gement of patients wit ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac
death - executive summary. Eur Heart J 2007; 27:2099-2140.
10. Singh SK, Sushil K, Link MS et al. Syncope in the Patient with Nonischemic Dilated
Cardio myopathy. Pacing and Clinical Electrophysiology 2004; 27(1):97-100.
11. Nattel S, Maguy A, Le Bouter S et al. Arrhythmogenic Ion-Channel Remodeling in the
Heart: Heart Failure, Myocardial Infarction, and Atrial Fibrillation. Physiol Rev 2007;
87(2):425-456.
12. Das SK, Morady F, DiCarlo L J r. Prognostic usefulness of programmed ventricular
stimu lation in idiopathic dilated cardiomyopathy without symptomatic ventricular
arrhy th mias. Am J Cardiol 1986; 58:998-1000.
13. Middlekauff HR, Stevenson WG, Stevenson LW et al. Syncope in advanced heart
failure: high risk of sudden death regardless of origin of syncope. J Am Coll Cardiol
1993; 21(1):110-116.
14. Kadish AH, Dyer A, Daubert J C et al. Prophylactic debrillator implantation in patients
with nonischemic dilated cardiomyopathy. N Engl J Med 2004; 350:2151-2158.
15. Brady GH, Lee KL, Mark D et al. Amiodarone or an implantable cardioverter-debri-
llator for congestive heart failure. N Engl J Med 2005; 352:225-237.
16. Task Fm, Vardas PE, Auricchio A et al. Guidelines for cardiac pacing and cardiac resyn-
chronization therapy: The Task Force for Cardiac Pacing and Cardiac Resynchronization
Thera py of the European Society of Cardiology. Developed in Collaboration with the
Euro pean Heart Rhythm Association. Eur Heart J 2007; 28(18):2256-2295.
17. Corrado D, Basso C, Thiene G. Arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy: diag-
no sis, prognosis, and treatment. Heart 2000; 83(5):588-595.
18. Naccarella F, Naccarelli GV, Fattori R et al. Arrhythmogenic Right Ventricular Dys-
plasia: cardiomyopathy current opinions on diagnostic and therapeutic aspects. Curr
Opin Cardiol 2001; 16:8-16.
19. Roguin A, Bomma CS, Nasir K et al. Implantable Cardioverter-Debrillators in patients
with arrhythmogenic right ventricular Dysplasia/Cardiomyopathy. J Am Coll Cardiol
2004; 43(10):1843-1852.
20. Corrado D, Leoni L, LINK MS et al. Implantable Cardioverter-Debrillator Therapy
for Prevention of Sudden Death in Patients With Arrhythmogenic Right Ventricular
Cardio myopathy/Dysplasia. Circulation 2003; 108(25):3084-3091.
21. Maron BJ . Hypertrophic Cardiomyopathy: A Systematic Review. J AMA 2002;
287(10):1308-1320.
22. Elliott PM, Poloniecki J , Dickie S et al. Sudden death in hypertrophic cardiomyopathy:
identication of high risk patients. J Am Coll Cardiol 2000; 7:2212-2218.
23. Menon SC, Bos M, Ommen SR, alti. Arrhythmogenic Malignances in Hypertrophic
Cardio myopathy. In: Gussak I, Antzelevitch C, editors. Electrical Diseases of the Heart.
London: Springer, 2008: 610-626.
24. Maron BJ , Spirito P, Shen WK et al. Implantable Cardioverter-Debrillators and Preven-
tion of Sudden Cardiac Death in Hypertrophic Cardiomyopathy. J AMA: The J ournal of
the American Medical Association 2007; 298(4):405-412.
25. Lee KL, Tse H-F, Lau C-P. Structural heart disease, syncope, and risk of sudden death:
selection of patients for implantable cardioverter-debrillator therapy. In: Benditt DG,
Brignole M, Raviele A, Wouter W, editors. Syncope and Transient Loss of Consciou-
seness. Oxford: Blackwell Futura, 2007: 89-94.
26. Boussy T, Brugada P. Channelopathies as a cause of syncope. In: Benditt DG, Brignole
M, Raviele A, Wouter W, editors. Syncope and Transient Loss of Consciouseness.
Oxford: Blackwell Futura, 2007: 95-101.
27. Priori SG, Barhanin J , Hauer RN et al. Genetic and molecular basis of cardiac arrhyth-
mias: impact on clinical management. Circulation 1999; 99:518-528.
28. Moss AJ , Kass RS. Long QT syndrome: from channels to cardiac arrhythmias. J Clin
Invest 2005; 115:2018-2024.
29. Antzelevitch C, Burashnikov A. Mechanisms of arrhythmogensis. In: Podrid PJ , Kowey
PR, editors. Cardiac Arrhythmia: Mechanisms, Diagnosis and Managemet. Philadel-
phia: Lippincott Williams & Wilkins, 2001: 51-79.
30. Camm AJ , J anse MJ , Roden DM et al. Congenital and acquired long QT syndrome. Eur
Heart J 2000; 21:1232-1237.
31. Kass RS, Moss AJ . Long QT syndrome: novel insights into the mechanisms of cardiac
arrhyth mias. J Clin Invest 2003; 112:810-815.
32. Roden DM, Viswanathan PC. Genetic of acquired long QT syndrome. J Clin Invest
2005; 115:2025-2032.
33. Roden DM. Antiarrhythmic drugs: from mechanisms to clinical practice. Heart 2000;
84:339-346.
34. Viskin S, Rosovski U, Sands AJ et al. Inaccurate electrocardiographic interpretation of
long QT: The majority of physicians cannot recognize a long QT when they see one.
Heart Rhythm 2005; 2:569-574.
35. Ackerman MJ , Kositseth A, Tester DJ , et al. Congenital Long QT Syndrome. In: Gussak
I, Antzelevitch C, editors. Electrical Diseases of the Heart. London: Springer, 2008:
462-482.
36. Zareba W, Moss AJ , Schwartz PJ et al. Inuence of the Genotype on the Clinical Course
of the Long-QT Syndrome. N Engl J Med 1998; 339(14):960-965.
37. Moss AJ , Zareba W, Hall WJ et al. Effectiveness and Limitations of Beta-Blocker Thera-
py in Congenital Long-QT Syndrome. Circulation 2000; 101(6):616-623.
38. Antzelevitch C, Viskin S. Brugada Syndrome: Cellular Mechanism and Approaces to
Thera py. In: Gussak I, Antzelevitch C, editors. Electrical Diseases of the Heart. London:
Springer, 2008: 500-535.
39. Antzelevitch C, Brugada P, Borggrefe M et al. Brugada Syndrome: Report of the Second
Con sensus Conference. Circulation 2005; 111(5):659-670.
40. Gaita F, Giustetto C, Bianchi F et al. Short QT Syndrome: A Familial Cause of Sudden
Death. Circulation 2003; 108(8):965-970.
41. Priori SG, Napolitano C, Memmi M et al. Clinical and Molecular Characterization
of Pa tients With Catecholaminergic Polymorphic Ventricular Tachycardia. Circulation
2002; 106(1):69-74.
Explorarea i terapia sincopei necardiogene
Deniie. Clasicare
Cuvntul sincop provine din limba greac (syn nsemnnd cu, iar
kop tein a tia sau ntrerupe) unde avea semnicaia de a ntrerupe. Sensul
su actual este de ntrerupere a activitii cerebrale globale ducnd la pierderea
con tien ei n mod reversibil, tranzitor. Prin sincop se nelege un episod simpto-
matic de pier dere a contienei, tranzitor i autolimitat descris de obicei de pa-
cien i cu ter menul de lein, lipsa vederii, colaps sau cdere.
Sincopa reprezint un simptom denit prin pierderea tranzitorie i autolimitat
a contienei, ind o consecin a pierderii concomitente a tonusului muscular
volun tar. Debutul este de obicei rapid iar revenirea la normal este spontan, fr
a necesare manevre de resuscitare
Mecanismul care st la baza acestor modicri este reprezentat de o hipoper-
fuzie cerebral tranzitorie care duce la deteriorarea funciei cerebrale globale.
Sincopa trebuie difereniat de alte situaii clinice asociate cu pierderea real
sau aparent a strii de contien, care din punct de vedere ziopatologic pot
clasicate n modul prezentat n Tabelul 1.
Sindroamele sincopale mediate nervos se refer la declanarea pe cale ree-
x a unui rspuns caracterizat prin vasodilataie i bradicardie care duc la hipo -
tensiune sistemic i scderea irigaiei cerebrale. Dintre acestea, cel mai frec-
vent ntlnit este sincopa vasovagal care poate surveni att la persoane fr
modi cri aparente a strii de sntate ct i la persoane suferind de alte afec-
iuni, neind un indicator al prezenei unei suferine neurologice. Alte sindroa me
sincopale mediate nervos sunt reprezentate de sindromul sinusului caro ti dian
sau sincopa declanat de miciune i defecaie. Tusea, deglutiia, rsul sau chiar
expirul forat ntru-un instrument de suat pot declana sincopa media t reex.
Sincopa ortostatic este cel mai frecvent asociat schimbrii poziiei din
clino statism sau ezut n ortostatism. O form uoar a acesteia se ntlnete la
per soane sntoase, necesitnd sprijinirea temporar la trecerea n ortostatism.
Formele severe sunt ntlnite la vrstnici, n special la cei suferind de diabet sau
unele afeciuni ale sistemului nervos, sau la persoane deshidratate datorita expu-
nerii la cldur sau aportului inadecvat de lichide. Unele medicamente frec vent
ntlnite n practica clinic (diuretice, betablocante, vasodilatatoare, medi caia
antihipertensiv) pot predispune la sincop ortostatic.
Aceast clasicare este limitat de faptul c n practica clinic sincopa se
poate datora mai multor factori ziopatologici. Astfel, la un pacient cu stenoz
aorti c sincopa poate datorat (cel puin parial) i unui mecanism reex neuro-
cardiogen sau unei aritmii. De asemenea, componenta reex mediat nervos
pare a semnicativ mai important atunci cnd sincopa este asociat cu anumite
bradi- sau tahiaritmii.
Tabelul 1. Cauze de pierdere a contienei real sau aparent (dup ESC Guidelines on
Management of Syncope Update 2004)
Sindroame mediate nervos
Sincopa vasovagal
Sincopa datorat hipersensibilitii receptorilor carotidieni
Sincopa situaional
- depleie acut de volum (hemoragie)
- tuse, strnut
- stimulare gastrointestinal (nghiire, defecaie, durere visceral)
- dup miciune
- dup efort zic
- alte cauze (instrumente muzicale de suat, ridicare de greuti, postprandial)
- nevralgie de n. glosofaringian sau trigemen
Ortostatism
Disautonomii
- sindroame de decit autonom primar (atroe sistemic multipl, boal Parkinson cu decit auto-
nom)
- sindroame de decit autonom secundare (neuropatie diabetic, neuropatie amiloid)
alcool, droguri
Depleie de volum
hemoragie, diaree, boala Addison
Pierdere real parial sau complet a contienei
- tulburri metabolice: hipoglicemie, hipoxie, hiperventilaie cu hipocapnie
- epilepsie
- intoxicaii
- atac ischemic tranzitor n teritoriul vertebro-bazilar
Pierdere aparent a contienei
- caplexie
- drop attack
- sincopa psihogen (decit de somatizare)
- atac ischemic tranzitor n teritoriul carotidian
Diversele sindroame sincopale mediate nervos au un mecanism ziopatologic
comun, diferenele ntre ele constnd n factorii declanatori specici (stare emo-
ional, poziie, tulburri hemodinamice), cile aferente i eferente i centrii
nervoi centrali care declaneaz rspunsul comun, constnd n hipotensiune i
pierderea contienei.
Evaluarea clinic iniial
Evaluarea clinic iniial a pacientului cu sincop cuprinde o anamnez deta-
liat (incluznd i date obinute de la martorii atacului sincopal), un examen obiec-
tiv amnunit care s includ i msurarea tensiunii arteriale n clinostatism i
ortostatism precum i nregistrarea ECG n 12 derivaii. Examinrile biochimice
de baz hemogram, glicemie, ionogram, uree i creatinin nu au indicaie
n cadrul evalurii clinice iniiale deoarece au o specicitate diagnostic sczut
(2-3%). Acestea sunt indicate doar n cazurile n care se suspicioneaz o scdere
volemic semnicativ, anemie sau deshidratare sever sau prezena unei tulbu-
rri metabolice.
Obinerea unei anamneze detaliate este primul pas n evaluarea clinic a etio-
logiei sincopei, aceasta putnd oferi indicii diagnostice importante (Tabelul 2).
Tabelul 2. Circumstanele n care poate surveni sincopa (dup ESC Guidelines on
ntrebri referitoare la circumstanele n care a survenit atacul sincopal:
Poziia (decliv, aezat, ortostatism)
Starea de activitate (repaus, efort, schimbri ale poziiei)
Factori predispozani (ortostatism prelungit, mediu supranclzit sau aglomerat, stare
postprandial) i precipitani (team, durere, micri ale gtului)
ntrebri referitoare la fenomenele de debut:
Grea, vom, disconfort abdominal, frig, transpiraii, tulburri de vedere, palpitaii
ntrebri referitoare la modul de cdere (martori)
Modul de cdere (pe spate, n genunchi), culoarea tegumentelor (paloare, cianoz), durata
pierderii contienei, modul de respiraie, micri tonico-clonice
ntrebri referitoare la starea post sincopal
Grea, vom, dispnee, stare confuziv, dureri musculare, traumatisme, incontinen vezical.
ntrebri referitoare la antecedentele pacientului:
Antecedente familiale de moarte subit, afeciuni congenitale aritmogene
Antecedente cardiovasculare
Antecedente neurologice
Afeciuni metabolice
Medicaia concomitent
Informaii referitoare la alte episoade sincopale (dac exist)
nainte de a ncepe anamneza, este important aprecierea capacitii pacien-
tului de a descrie detaliat evenimentul survenit, cum este frecvent cazul la pa-
cienii vrstnici care prezint alterarea capacitii cognitive. n asemenea cazuri
se recomand luarea anamnezei n prezena unei persoane apropiate pacientului
sau care a fost martor la sincop. Pentru a obine informaii corecte referitoare la
sin cop, este necesar dirijarea ateniei pacientului asupra ultimului eveniment
sincopal i solicitarea tuturor detaliilor sugestive, eventual i de la persoane din
anturajul pacientului, dup care pacientul va chestionat despre episoadele
mai ndeprtate temporal. Este important de claricat, n cazul unor episoade
multiple, aspectele comune ale acestora.
La pacienii care prezint afeciuni asociate anamneza trebuie s poat dife-
renia cauzele acuzelor pacientului n special atunci cnd acestea au un caracter
siner gic, ca de exemplu n cazul asocierii neuropatiei diabetice cu intoleran
orto static pe fondul medicaiei vasodilatatoare.
Tabelul 3. Protocoalele de TI recomandate de Societatea European de Cardiologie (dup
ESC Guidelines on Management of Syncope Update 2004)
Faz de echilibrare la orizontal de minim 5 minute dac nu se utilizeaz o cale venoas i de
minim 20 de minute atunci cnd s-a decis administrarea medicaiei pe calea unei perfuzii endo-
venoase.
Unghiul de nclinare a mesei ntre 60-70.
Faz pasiv, fr medicaie, cu durat de minim 20 de minute i maxim 45 de minute.
Dac n cursul fazei pasive nu se obine un rspuns pozitiv, este recomandat potenarea farma-
cologic e cu isoproterenol /isoprenalin e cu nitroglicerin sublingual i prelungirea testului cu
15-20 minute.
Doza de isoproterenol recomandat este de 1 pn la 3 g/min, crescut progresiv n scopul atin-
gerii unei creteri a frecvenei cardiace cu 20-25% fa de frecvena de repaus, fr a aduce masa
la orizontal ntre modicrile de doz.
Doza de nitroglicerin recomandat este x, 400 g administrate sub form de spray sublingual
cu pacientul n ortostatism.
Testul va oprit e n urma inducerii de sincop/ presincop, e n urma scurgerii timpului prevzut
inclusiv pentru faza de potenare medicamentoas.
Din anamnez trebuie s reias frecvena episoadelor, debutul acestora, durata
episodului sincopal, prezena semnelor prodromale, asocierea cu accidente sau
traumatisme. Este important precizarea prezenei unui caracter comun n cazul
episoadelor multiple:
- Poziia n care se aa pacientul n momentul sincopei: ortostatism, aezat,
clinostatism;
- Tipul activitii: n repaus (clino- sau ortostatism), schimbarea poziiei, n
cursul sau dup efort zic, asociat cu miciunea, defecaia, tuse sau nghi-
ire.
- Circumstane: spaii aglomerate sau excesiv de nclzite, ortostatism pre-
lun git, stare postprandial, team, durere, emoii puternice, micri ale
gtului (n special ridicarea privirii).
- Asocierea cu grea, vrsturi, senzaie de frig sau cldur, tulburri de
vedere sau de auz, palpitaii, durere.
- Modul n care survine cderea pacientului: brusc, cu potenial de trau ma-
tism zic sau treptat oferind posibilitatea unor msuri minime de auto-
protecie.
- Modicrile de culoare a tegumentului, tipul de respiraie, eventuale mi-
cri ale membrelor, incontinen de urin sau fecale, mucarea limbii.
- Prezena unor acuze dup revenirea contienei: confuzie, palpitaii, cefa-
lee, grea, transpiraii, crampe musculare, traumatisme, durere pre cor dia-
l.
Tabelul 4. Recomandrile referitoare la valoarea diagnostic a anamnezei pentru SVV
(dup ESC Guidelines on Management of Syncope Update 2004)
Clasa I
Sincopa vasovagal
Asocierea de factori favorizani (team, durere puternic, stres emoional, manevre instrumentale,
ortostatism prelungit) cu fenomene prodromale tipice (grea, vrsturi, transpiraii, senzaie de frig,
fatigabilitate)
Sincop situaional
Survenirea sincopei imediat dup miciune, defecaie, tuse sau nghiire)
Sincopa ortostatic
Documentarea hipotensiunii ortostatice (scderea tensiunii arteriale sistolice cu 20 mmHg sau sub
90 mmHg) cu reproducerea simptomatologiei
Sincopa datorat sindromului sinusului carotidian (SSC)
Sincopa datorat SSC survine de obicei brusc, fr a precedat de fenomene
premonitorii sau prodromale. Uneori ns anamneza poate sugera asocierea
dintre sincop i micri ale capului, aplicare de presiune la nivelul gtului sau
expir forat. HSC este ntlnit aproape exclusiv la brbai, de obicei vrstnici.
nc de la nceputul secolului s-a constatat c aplicarea de presiune asupra
arterei carotide duce la scderea frecvenei cardiace i afectarea conducerii
nodului AV. Dei iniial s-a considerat c aceasta se datoreaz stimulrii vagale,
n 1927 Hering a demonstrat rolul sinusului carotidian iar n 1961, Lown i
Levine arat utilitatea compresiei nodului SC n diagnosticul tulburrilor de ritm.
Ulterior, hipersensibilitatea de sinus carotidian a fost descris ca unul dintre cele
mai des ntlnite i mai caracteristice sindroame sincopale mediate nervos.
Rezultatul compresiei sinusului carotidian (CSC) const n asocierea ntre
ncetinirea frecvenei nodului sinusal, inducerea de bloc AV, scderea debitului
cardiac i a rezistenei vasculare periferice. Rspunsul normal la CSC const
intr-o scdere tranzitorie a frecvenei sinusale i/sau ncetinirea conducerii AV,
dei acesta din urm fenomen este de obicei mascat de obicei de primul. O pauz
sinusal de pn la 3 secunde este considerat ca limit superioar a unui rspuns
normal, SSC ind denit ca o pauz de cel puin 3 secunde. Exist studii care
susin c SC drept are un efect preferenial asupra nodului sinusal, iar SC stng
asupra nodului AV ns datele disponibile nu sunt evidente.
Forma vasodepresoare a SSC se denete printr-o cdere a TA sistolice de
peste 50 mmHg, uneori mai accentuat n poziie eznd sau ortostatism.
Episoadele sincopale din cadrul HSC pot precipitate de factori externi care
exercit o compresie asupra SC (guler strmt, brbierit, ntoarcerea brusc a
capului etc.) Ali factori predispozani sunt reprezentai de procese patologice la
nivelul gtului: adenopatie, cicatrici, tumori tiroidiene sau paratiroidiene etc.
Compresia sinusului carotidian
Tehnica compresiei sinusului carotidian (CSC) nu este standardizat, ns
n general se realizeaz n urmtoarele condiii: iniial pacientul trebuie s e
n clinostatism, cu gtul n uoar extensie. Dac rezultatul este negativ este
reco mandat repetarea CSC n ortostatism, pe masa de tilt. Dup palpa rea i
ascul taia a. carotide la nivelul marginii anterioare a muchiului sterno cleido mas-
toidian, la nivelul cartilajului cricoid, se exercit o uoar presiune la acest ni vel,
cu orientare spre coloana vertebral, pentru aproximativ 5 secunde (Tabelul 9).
Dac nu se nregistreaz nici un rspuns se crete lent presiunea exercitat
sau se aplic masajul carotidian, timp de 5 secunde, la un interval de minim 15
se cunde.
Rspunsul pozitiv const n bradicardie <40 bti/min cu sau fr asistolie
ven tricular de 3 secunde sau peste i/sau scderea TA sistolice cu 50 mmHg
sau mai mult. Este necesar monitorizarea permanent a traseului ECG i a TA
(Tabelul 10).
Avnd n vedere variaiile anatomice ale poziiei sinusului carotidian se reco-
mand testarea mai multor puncte de-a lungul arterei carotide sau CSC contra-
lateral, ns niciodat simultan.
n cazul n care CSC efectuat n clinostatism este negativ i exist suspi ciu-
nea unei reacii vasodepresoare exagerate, se poate repeta CSC n poziie eznd
sau ortostatism.
Un rspuns mixt, vasodepresor i cardioinhibitor, se poate pune n eviden prin
CSC dup blocarea reaciei cardioinhibitorii cu atropin sau prin cardiostimulare
temporar.
Conform recomandrilor Societii Europene de Cardiologie referitoare la
diag nosticul i tratamentului sincopei
36
, diagnosticul de sincop datorat SSC se
pune dac simptomatologia este reprodus n cursul CSC sau la scurt timp dup
aceea n prezena unei asistolii de peste 3 secunde sau a scderii TA cu peste 50
mmHg, n lipsa altei cauze de sincop.
Complicaiile CSC sunt reprezentate de asistol prelungit, brilaie ventri-
cu lar, decite neurologice tranzitorii sau permanente i moarte subit. Dei
incidena acestor complicaii este extrem de sczut, prezena mijloacelor de resus-
citare cardiac este obligatorie. De asemenea, la pacienii cu afeciuni cerebro-
vasculare, CSC se efectueaz numai dac toate celelalte investigaii disponibile
au fost epuizate i exist indicii serioase asupra posibilitii existenei SSC.
Testul de nclinare (TI)
Testul de nclinare (testul tilt sau testul mesei nclinate) a devenit un instrument
cu utilitate unanim acceptat n evaluarea pacienilor cu sincop, devenind un
standard de aur, datorit ecienei dovedit clinic n diagnosticarea sincopei
vasovagale. Acesta se realizeaz cu ajutorul unei mese prevzut cu un suport,
de care pacientul i poate sprijini picioarele atunci cnd masa este nclinat. n
cursul testului este obligatorie monitorizarea permanent a ECG i a tensiunii
arteriale, preferabil cu dispozitive care s permit nregistrarea acesteia btaie
cu btaie.
Exist numeroase protocoale propuse pentru efectuarea TI, care cuprind
n general urmtoarele faze: o perioad de adaptare n clinostatism, urmat de
nclinarea mesei la un unghi ntre 60-80 i meninerea acestei poziii pentru 20-
60 minute. Dac rspunsul este negativ, se poate utiliza potenarea farmacologic
cu diferite substane: isoproterenolul este folosit datorit aciunii sale de cretere
a nivelului catecolaminelor, adenozina pentru efectul su vasodilatator i pro-
babil de activator direct a aferenelor simpatice, nitroglicerina pentru efectul
vaso dilatator direct sau endrofoniul pentru aciunea sa colinergic. Dintre agenii
farma cologici, cea mai frecvent utilizare n practica clinic o are nitroglicerina
administrat sublingual, sub form de spray, aceasta ind de altfel i opiunea
colectivului nostru datorit uurinei n administrare (neind necesar abordarea
instrumental a bolnavului, ca n cazul isoproterenolului) respectiv a sensibilitii
i specicitii (Tabelul 5).
n funcie de modicrile hemodinamice care survin n cursul testului mesei
nclinate i de secvena temporal a acestora, rspunsul pozitiv poate clasicat
dup cum urmeaz:
Tip 1 mixt:
Frecvena cardiac iniial crete i apoi scade n momentul producerii
sincopei, ns nu sub 40/minute sau sub 40/minute pentru mai puin
de 10 secunde, cu sau fr asistol sub 3 secunde;
TA scade naintea scderii frecvenei cardiace.
Tip 2A cardionhibitor fr asistol:
Frecvena cardiac scade la o frecven ventricular <40/minute pen-
tru mai mult de 10 secunde, dar fr asistol >3 secunde;
TA crete iniial i apoi scade naintea scderii frecvenei cardiace.
Tip 2B cardioinhibitor cu asistol:
Asistol >3 secunde;
TA crete iniial i scade nainte sau concomitent cu scderea frecvenei
cardiace.
Tip 3 vasodepresor:
Frecventa cardiac crete progresiv i nu scade >10% din frecvena
maxim;
TA scade cauznd sincop.
Excepia 1:
Incompetena cronotrop: frecvena cardiac nu crete n cursul
testului cu mai mult de 10% din frecvena de repaus.
Excepia 2:
Creterea excesiv a frecvenei cardiace: peste 130/minute, att la
nclinarea mesei ct i n cursul testului.
Tabelul 5. Recomandrile referitoare la testul de nclinare (dup ESC Guidelines on
TI este indicat ca procedur diagnostic:
Clasa de indicaie I
- n cazul unui singur episod de sincop de etiologie neprecizat care survine la un pacient cu
risc crescut de traumatisme zice grave sau cu consecine profesionale.
- n cazul sincopelor recurente de etiologie neprecizat la un pacient fr afectare cardiac
organic sau cu afectare cardiac organic dup excluderea altor cauze.
- n cazul necesitii demonstrrii mecanismului vasovagal.
Clasa de indicaie II
TI este indicat ca procedur diagnostic:
- atunci cnd abordarea terapeutic necesit precizarea modicrilor hemodinamice din cursul
sincopei.
- n vederea diagnosticului diferenial cu epilepsia.
- n vederea evalurii pacienilor cu episoade recurente de cdere.
- n vederea evalurii pacienilor cu ameeli sau presincop.
Clasa de indicaie III
- n vederea aprecierii ecienei tratamentului.
- episod unic fr traumatism la un pacient care nu prezint risc crescut.
- n prezena unui aspect clinic evident de tip vasovagal, n condiiile n care demonstrarea
mecanismului mediat nervos nu inueneaz opiunile terapeutice.
Rezultatul TI este considerat diagnostic:
Clasa I
- la pacieni fr afectare cardiac organic la care TI reproduce episodul sincopal spontan.
- la pacieni cu afectare cardiac organic dup excluderea altor cauze de sincop
36
.
Recomandrile Societii Europene de Cardiologie referitoare la protocoalele
de TI sunt prezentate n Tabelul 5.
Rolul TI n alegerea tratamentului pentru sincopa vasovagal
n vederea utilizrii eciente a TI pentru evaluarea opiunilor terapeutice sunt
necesare dou condiii: reproductibilitate crescut i valoare predictiv semni-
cativ a modului de rspuns asupra evoluiei ulterioare.
Exist numeroase studii publicate referitoare la reproductibilitatea TI i din
care a reieit c reproductibilitatea unui rspuns iniial negativ este mai mare
dect a unui rspuns iniial pozitiv. Ali autori au artat c la aproximativ 50%
din pacienii cu un TI iniial pozitiv, repetarea acestuia dup administrare de
tratament sau placebo duce la un test negativ.
Valoarea predictiv a rezultatelor TI pe termen lung a fost lipsit de ecien
n ghidarea tratamentului cu cardiostimulare permanent.
Toate aceste date sugereaz faptul c utilizarea TI n vederea evalurii e-
cienei tratamentului sincopei vasovagale prezint limitri semnicative.
Complicaiile TI
TI este o procedur sigur, frecvena complicaiilor ind foarte sczut. Dei
au fost descrise pauze sinusale de pn la 73 de secunde, prezena acestora n
cursul unui TI nu poate considerat o complicaie deoarece reprezint un criteriu
de pozitivare a TI (end-point). n marea majoritate a cazurilor, modicrile hemo-
dinamice survenite n cursul TI pot nlturate prin readucerea rapid a mesei
n poziie orizontal, manevrele de resuscitare ind necesare n foarte puine
ca zuri.
Utilizarea isoproterenolului a dus n rare cazuri la apariia de aritmii ven-
triculare cu risc vital la pacieni cu cardiopatie ischemic sau boal de nod si-
nusal.
Fibrilaia atrial declanat n cursul sau dup un TI este de regul auto limi-
tat.
Nu au fost semnalate complicaii aprute la utilizarea nitroglicerinei.
Dintre efectele secundare mai frecvent descrise sunt apariia de palpitaii la
isoproterenol i cefalee dup nitroglicerin.
Principii de tratament
Sincopa vasovagal (SVV), sinonim cu sincopa mediat nervos sau reex
are la baz un rspuns reex care atunci cnd este declanat de un anume factor
trigger duce la vasodilataie i/sau bradicardie. Contribuia acestor doi factori
deter minani ai hipotensiunii arteriale sistemice i ai hipoperfuziei cerebrale
consecutive poate ns s difere n mod considerabil.
Evenimentele trigger sau factorii declanatori pot s varieze n timp sau s se
modice considerabil la acelai individ. Clasica sincop vasovagal este mediat
de stresul emoional sau ortostatic i poate uor diagnosticat prin anamnez.
Sincopa sinocarotidian se denete ca ind un episod sincopal observat n
strns relaie cu stimularea mecanic a sinusului carotidian, motiv pentru care
poate reprodus prin masajul sinusului carotidian (MSC).
Sincopa situaional se refer la acele forme de sincop mediat nervos aso-
ciate unor cauze specice, ca de exemplu miciune, tuse, defecaie, etc. Cu toate
acestea, sincopa mediat nervos poate avea i un tablou clinic sau simpto mato-
logie atipic, non-clasic. Exemple de sincop vasovagal atipic includ episoa-
de sincopale fr un element declanator clar sau fr semne i simptome pre-
monitorii.
Sincopa vasovagal este o entitate clinic benign, cu prognostic bun. Din
acest motiv, conform Ghidului Societii Europene de Cardiologie, abordarea
tera peutic iniial a unui pacient care se adreseaz medicului dup un episod de
SVV const n (Tabelul 6):
- informare asupra caracterului benign i al prognosticului;
- educare n vederea cunoaterii i evitrii factorilor declanatori, favorizani
i precipitani;
- modicarea sau ntreruperea tratamentului cu medicamente hipotensive
pentru afeciunile asociate.
Tabelul 6. Indicaii de tratament n SVV (dup ESC Guidelines on Management of Syncope
Update 2004)
Clasa I:
Explicare i creterea ncrederii n sine
Evitarea factorilor dclanatori
Ajustarea sau sistarea tratamentului hipotensor
Cardiostimulare n sd sinusului carotidian tip CI or M
Clasa II:
Creterea volumului circulant (suplimente de sare, exerciii, dormit (>10) n sincopa
postural)
Efort zic izometric n sincopa vasovagal
Tilt training
Cardiostimulare n sincopa vasovagal tip CI (>5 episoade/an sau traumatism sever sau
accident i vrst >40 ani)
Aceste msuri terapeutice sunt considerate suciente pentru pacienii care
au suferit un singur episod sincopal i care nu a survenit ntr-o situaie cu risc
cres cut.
Msuri terapeutice suplimentare de tip farmacologic sau non-farmacologic
sunt necesare la pacienii cu episoade sincopale frecvente sau care au survenit n
situaii cu risc crescut:
- atunci cnd calitatea vieii este alterat din cauza episoadelor sincopale
foarte frecvente;
- cnd sincopa survine n mod recurent i impredictibil, n lipsa fenomenelor
premonitorii i prodromale, expunnd pacienii la risc crescut de trau-
matism zic;
- cnd sincopa survine n cursul desfurrii unor activiti cu risc crescut:
ofat, manipulare de utilaje, zbor, competiii sportive etc.
Tratamentul farmacologic al SVV este controversat. Pn n prezent au fost
uti lizate numeroase medicamente: betablocante, disopiramida, scopolamina, clo-
ni dina, teolina, udrocortizon, efedrina, etilefrina, midodrine, inhibitori sero to-
ninergici etc.
Dac n general n trialuri necontrolate sau studii de scurt durat rezultatele
au fost satisfctoare, trialurile de lung durat, prospective, placebo-controlate
au demons trat lipsa unui beneciu prin utilizarea medicaiei active menionate
fa de placebo. Spre exemplu, betablocantele s-au dovedit ineciente n 5 din
6 tria luri de lung durat, controlate placebo. n ceea ce privete drogurile vaso-
cons tric toa re, acestea ar potenial mai eciente n hipotensiunea arterial
ortosta ti c cauzat de disfuncie autonom ns etilefrina, de exemplu, s-a dove-
dit inecient.
n concluzie trebuie s subliniem c, actual, nu exist suciente dovezi tiini-
ce care s justice orice terapie medicamentoas pentru sincopa vasovagal.
Tratamentul sincopei vasovagale recurente cu ajutorul manevrelor de
contrapresiune isometric
Metodele de tratament non-farmacologice, cu ajutorul unor exerciii zice au
fost descrise relativ recent i pot considerate ca metode de trata ment de prim
linie pentru SVV.
La pacienii cu episoade recurente s-a dovedit util aa numitul tilt training
care const n meninerea unei poziii ortostatice forate, fa de un perete sau
plan dur vertical, pentru perioade de timp cu durat crescut progresiv. Acesta
este ecient n reducerea incidenei episoadelor recurente de SVV, ns necesit
o bun complian a pacientului n vederea continurii acestui tip de exerciiu
timp ndelungat.
Studii de faz acut cu ajutorul testului de nclinare au demonstrat c anumite
manevre izometrice efectuate cu membrele superioare sau inferioare pot duce la o
cretere semnicativ i rapid (n aproximativ 10 secunde), a tensiunii arteriale
n faza de SVV iminent permind astfel pacientului s evite sau s ntrzie
pier derea contienei, n majoritatea cazurilor. Acest efect pare s e mediat n
principal prin stimulare simpatic i creterea rezistenei vasculare periferice
n cursul manevrei, respectiv prin compresia mecanic a patului venos de la
nivelul membrelor inferioare i al abdomenului. Consecina acestor mecanisme
este reducerea sau dispariia simptomatologiei asociat sincopei la majoritatea
pacienilor, mergnd pn la evitarea episodului sincopal. De menionat ns c
exit i pacieni care nu rspund pozitiv la aceste manevre, verosimil din cauza
tole ranei individuale sczute sau a incapacitii de efectuare corect.
La ora actual au fost validate trei tipuri de manevre de contrapresiune:
- ncordarea muchilor braelor la intensitatea maxim tolerat a efortului
izometric realizat prin abducie forat, prin prinderea minilor;
- Efort tip handgrip care const n strngerea cu intensitatea maxim
posibil n mna dominant a unei mingi de cauciuc (cu diamentru de
5-6 cm) pentru durata maxim tolerat sau pn la dispariia complet a
simptomatologiei;
- ncruciarea membrelor inferioare asociat cu ncordarea maxim a
musculaturii coapselor i abdominale.
n dou studii de urmrire a ecienei manevrelor de contrapresiune s-a
demonstrat c 95% dintre pacieni au fost capabili s efectueze manevrele pre-
scrise, iar acestea au dus la prevenirea sincopei n peste 95% din cazuri. Nu s-au
nregistrat efecte secundare datorit recurenei sincopei la nici un pacient. Trata-
mentul s-a dovedit uor de efectuat, ecient, sigur i bine tolerat de pacieni.
Eciena manevrelor de contrapresiune efectuate la nevoie, n cursul acti vi-
tii cotidiene a fost evaluat de un studiu clinic prospectiv multicentric, rando-
mizat care a inclus 223 de pacieni cu vrsta medie de 38,615,4 ani cu sincopa
recurent i simptome prodromale evidente. 117 pacieni au fost randomizai
s primeasc doar tratament convenional iar, 106 pacieni au primit tratament
con veional plus instruire n aplicarea manevrelor de contrapresiune. Severitatea
simptomatologiei recurente exprimat per an a fost semnicativ mai sczut
la grupul pacienilor care au aplicat manevrele respective dact la grupul de
control (p=0,004). n cursul unei perioade medii de urmrire de 14 luni s-au
nregistrat sincope recurente la 50,9% dintre pacienii cu tratament convenional
i la 31,6% dintre cei care au beneciat de tratament asociat (p=0,005). Nu s-au
nregistrat evenimente adverse, iar reducerea consecutiv a riscului relativ a fost
de 39%. Concluziile acestui studiu au fost c manevrele zice de contrapresiune
reprezint o metod de tratament lipsit de riscuri, ecient i cu cost redus
indicat n cazul pacienilor cu sincop vasovagal i simptome prodromale
evidente ca i tratament de prim linie.
Cardiostimularea permanent n sincopa vasovagal
Principiul care trebuie s fundamenteze utilizarea cardiostimulrii permanente
pentru sincopa vasovagal este adaptarea terapiei la mecanismul patologic impli-
cat (Tabelul 7).
Un aspect important n alegerea strategiei diagnostice optime este faptul ca
sincopa are caracter tranzitor: de cele mai multe ori pacienii sunt asimptomatici
n momentul evalurii clinice iar probabilitatea surprinderii unui eveniment spon-
tan n cursul procedurilor diagnostice este redus. Aceasta subliniaz importana
precizrii ct mai exacte a etiologiei sincopei nainte de a face consideraii cu
privire la prognosticul pacientului i la terapia optim.
Scopul nal al evalurii diagnostice trebuie sa e identicarea unor corelaii
sucient de strnse ntre sincop i aspectele patologice detectate nct s permit
iniie rea unui tratament adecvat. n mod ideal standardul de aur n evaluarea
sincopei l reprezint identicarea modicrilor patologice survenite n cursul
epi sodului spontan.
Tabelul 7. Indicaii de cardiostimulare permanent pentru SVV (dup ESC Guidelines on
Clasa I:
Nu exist
Clasa IIa:
Pacieni peste 40 de ani cu episoade sincopale recurente, severe, la care s-a demonstrat ECG
prezena unei asistolii prelungite spontan i/sau la testul de nclinare, dup ce au fost epuizate
celelalte optiuni terapeutice i dup ce pacientul a fost informat asupra rezultatelor contradictorii
ale trialurilor existente
Clasa IIb:
Pacieni sub 40 de ani cu episoade sincopale recurente, severe, la care s-a demonstrat ECG
prezena unei asistolii prelungite spontan i/sau la testul de nclinare, dup ce au fost epuizate
celelalte opiuni terapeutice i dup ce pacientul a fost informat asupra rezultatelor contradictorii
ale trialurilor existente
Clasa III:
Pacieni la care nu s-a demonstrat bradicardie n cursul sincopei reexe
Rolul cardiostimulrii permanente pentru sincopa vasovagal nu este nc
bine precizat. Rezultatele cardiostimulrii permanente la o populaie de pacieni
neselec tai, cu rspuns pozitiv la testul de nclinare, au fost neconcludente. Din
analiza comun a datelor rezultate din cinci studii randomizate a reieit c recu-
rena sincopei s-a nregistrat la 21% dintre pacienii cardiostimulai i la 44%
dintre pacienii fr pacemaker (p <0,000). Eciena cardiostimulrii permanente
a fost pus n discuie dup ce dou studii recente au euat n demonstrarea
superioritii acesteia fa de placebo la pacieni neselectai cu rspuns pozitiv
la testul de nclinare. Aceste studii au sugerat ns c tratamentul cu pacemaker
poate ecient la unii dar nu la toi pacienii. O explicaie plauzibil ar aceea
c pacingul cardiac este ecient pentru combaterea asistoliei reexe ns nu are
un rol bine precizat mpotriva hipotensiunii arteriale care este frecvent reexul
predominant n sincopa mediat nervos.
Selectarea pacienilor candidai la cardiostimulare se face frecvent n urma
decelrii unui rspuns de tip cardioinhibitor la testul de nclinare. Studii recente
au demonstrat ns faptul c mecanismul sincopei spontane este frecvent diferit
de cel indus de testul de nclinare. Acestea au demonstrat c rolul testului de
nclinare n evaluarea ecienei diverselor tipuri de tratament ale sincopei
vasovagale este limitat.
Un studiu recent care a utilizat loop recorder implantabil (ILR) ca standard
de referin a demonstrat c numai aproximativ jumtate dintre pacieni au pre-
zentat asistolie n momentul sincopei spontane. Utilizarea unei noi strategii tera-
peutice care presupune amnarea aplicrii tratamentului pn la documentarea
meca nismului sincopei spontane cu ajutorul ILR i implantarea unui pacemaker
numai la pacienii care au prezentat asistolie n momentul episodului spontan
s-a dovedit foarte ecient reducnd recurena sincopei la un an de la 90% la o
valoa re absolut de 5%.
Cardiostimularea permanent ar trebui rezervat doar pacienilor cu sincopa
vasovagal de tip cardioinhibitor cu o frecven a episoadelor sincopale peste
5 pe an sau traumatism sau accident sever i vrst peste 40 de ani. n vederea
limi trii componentei vasodepresoare a reexului vasovagal este preferat utili-
zarea cardio stimulrii bicamerale cu funcie de hysteresis, dei, la ora actual, nu
exist nc studii referitoare la diversele moduri de cardiostimulare.
Sindromul sinusului carotidian (SSC)
Cardiostimularea permanent pare a benec n SSC i, dei, la ora actual,
exist doar un studiu randomizat cu numr relativ mic de pacieni, implantarea
unui pacemaker este considerat tratamentul de elecie atunci cnd a fost
documentat o tulburare de ritm bradicardic (Tabelul 8).
Tabelul 8. Indicaii de cardiostimulare permanent pentru sindromul de sinus carotidian (dup ESC
Guidelines on Management of Syncope Update 2004)
Clasa I:
Sincop recurent cauzat de presiune exercitat asupra sinusului carotidian i reprodus prin
CSC, asociat cu asistolie ventricular cu durat peste 3 secunde (asociat cu sincop sau pre-
sincop), n absena unui tratament concomitent cu efect cunoscut de deprimare a activitii nodu-
lui sinusal
Clasa IIa:
Sincop recurent, fr o relaie clar de cauzalitate cu presiunea exercitat asupra sinusului
caro tidian, dar reprodus prin CSC, asociat cu asistolie ventricular cu durat peste 3 secunde
(asociat cu sincop sau presincop), n absena unui tratament concomitent cu efect cunoscut
de deprimare a activitii nodului sinusal
Clasa IIb:
Primul episod sincopal, fr o relaie clar de cauzalitate cu presiunea exercitat asupra sinusului
caro tidian, dar reprodus prin CSC, asociat cu asistolie ventricular cu durat peste 3 secunde n
absena unui tratament concomitent cu efect cunoscut de deprimare a activitii nodului sinusal
Clasa III:
Hiperreectivitate sinocarotidian asimptomatic
Stimularea unicameral nu pare a optim pentru sincopa vasovagal, ind
preferat n general stimularea bicameral.
Un studiu recent a evaluat n manier prospectiv corelaia dintre hiper reec-
tivitatea sinocarotidian de tip cardioinhibitor i evoluia, respectiv mecanis-
mul sincopei spontane documentate prin monitorizare cu ILR. Studiul a inclus
18 pacieni consecutivi cu sincop verosimil de tip vasovagal i rspuns de tip
cardioinhibitor la CSC (pauz maxim de 5,51,6 s) la care s-a implantat ILR i s-a
urmrit documentarea de acesta a mecanismului episodului spontan. Rezultatele
au fost comparate cu cele obinute de la un lot cu vrst i sex comparabil, cu
diagnostic clinic de sincop vasovagal i rspuns negativ la CSC, test tilt i test
cu ATP. n momentul sincopei spontane s-o observat asistolie peste 3 secunde
la 16 (89%) dintre pacieni i la 18 (50%) dintre subiecii de control (p-0,007).
Pauza sinusal a fost mai frecvent ntlnit la pacieni dect la lotul de control
(72% vs. 28%, p-0,003). Dup documentarea mecanismului spontan de ctre ILR,
s-a implantat pacemaker bicameral la 14 pacieni cu hiperreectivitate de sinus
carotidian. n cursul perioadei de urmrire de 3522 luni au survenit 2 episoade
sincopale la 2 pacieni (14%) i 2 episoade presincopale la ali 2 pacieni (14%).
Frecvena episoadelor sincopale a sczut de la 1,68 (interval de conden 95%
ntre 1,66-1,70) episoade/ pacient/ an la 0,04 (0,038-0,042) dup implantarea de
pace maker, ceea ce corespunde la o reducere a riscului relativ de 98%.
Acest studiu a demonstrat c asistolia prelungit, frecvent datorat opririi
sinusale, este cel mai frecvent mecanism ntlnit n cursul episodului spontan
la pacienii cu HSC de tip cardioinhibitor. La pacienii cu suspiciune clinic de
sincop vasovagal la care se pune n eviden un rspuns cardioinhibitor n
cursul CSC exist o probabilitate de 89% c n cursul episodului spontan apare
aceeai asistolie prelungit. n absena unui rspuns de tip cardioinhibitor la CSC
se nregistreaz aspecte eterogene n cursul evenimentului spontan, bradicardia
sau asistola, ind ntlnite la doar jumtate din episoadele spontane.
Tratamentul hipotensiunii ortostatice cu ajutorul compresiei extrinseci
n general, studiile care au urmrit intolerana ortostatic au fost efectuate
pe pacieni cu hipotensiune ortostatic datorat disfunciei autonome. Deniia
hipo ten siunii ortostatice utilizat pe scar larg (scderea tensiunii arteriale sisto-
lice cu peste 20 mmHg sau sub 90 mmHg n decursul a 3 minute) provine n
urma uni consens referitor la pacienii cu disfuncii autonome.
Hipotensiunea ortostatic progresiv reprezint o entitate clinic diferit de
disfuncia autonom clasic, rapid, ind caracterizat de o reducere lent pro-
gresiv a tensiunii arteriale sistolice (asociat cu creterea compensatorie a frec-
venei cardiace) atunci cnd pacientul trece n ortostatism.
Aceti pacieni rmn asimptomatici imediat dup trecerea n ortostatism iar
acuzele de intoleran ortostatic apar dup cteva minute de ortostatism. Hipo ten-
siunea ortostatic progresiv este frecvent ntlnit la pacienii vrstnici datorit
alterrilor mecanismelor de vasodilataie i rspuns cronotrop cardiac mediate
baroreex, precum i deteriorrii umplerii diastolice a cordului. Aceti pacieni
prezint frecvent afeciuni asociate i necesit frecvent tratament cu medicaie
vasodilatatoare. Hipotensiunea arterial duce la scderea perfuziei cerebrale care
se manifest prin intolerana ortostatic (ameeli, palpitaii, stare presincopal)
cu un puternic impact negativ asupra calitii vieii acestor pacieni.
Un studiu recent a evaluat eciena compresiei extrinseci aplicat asupra
membrelor inferioare i abdomenului n vederea prevenirii scderii tensiunii
arteriale i instalrii intoleranei ortostatice. Ipoteza de la care s-a pornit a fost
aceea c aplicarea unui contrapresiuni externe asupra vaselor de capacitan de
la nivelul membrelor inferioare i abdomenului cu ajutorul unui bandaj elastic
poate duce la ameliorarea ntoarcerii venoase. Au fost luai n studiu 21 de pacieni
cu vrsta medie de 7011 ani crora li s-au efectuat dou teste de nclinare, cu
i fr compresie a membrelor inferioare (40-60 mmHg) i a abdomenului (20-
30 mmHg). Compresia extrinsec a fost aplicat timp de 10 minute la nivelul
membrelor inferioare i apoi la nivel abdominal.
Tabelul 9. Recomandrile referitoare la indicaiile i metodologia efecturii CSC (dup ESC
Guidelines on Management of Syncope Update 2004)
Clasa I
CSC este recomandat la pacienii n vrst peste 40 de ani cu sincop de etiologie neprecizat
dup evaluarea clinic iniial. Dac exist risc de complicaii neurologice datorit unor leziuni ale
a. carotide, este recomandabil evitarea CSC
Monitorizarea permanent a ECG i a tensiunii arteriale este obligatorie n cursul CSC. Durata
recomandat a CSC este de minim 5 secunde i maxim 10 secunde. Este recomandabil
efectuarea CSC att n clino- ct i ortostatism
Tabelul 10. Recomandrile referitoare la valoarea diagnostic a CSC (dup ESC Guidelines on
Clasa I
CSC este considerat pozitiv dac sincopa este reprodus n cursul sau imediat dup
procedur, asociat cu asistolie peste 3 secunde i/sau scderea tensiunii arteriale sistolice cu
50 mmHg sau mai mult. CSC pozitiv are valoare diagnostic pentru cauza sincopei n absena
oricrei alte cauze decelate.
La pacienii din braul placebo tensiunea arterial a sczut de la 12518
mmHg (msurat imediat dup nclinare) la 11225 mmHg dup 10 minute de
nclinare cu compresie placebo ajungnd la 10625 mmHg dup 20 de minute, cu
aplicare de bandaj elastic abdominal n mod placebo. Valorile corespunztoare ale
tensiunii arteriale sub tratament au fost 12919 mmHg, 12717 mmHg (p=0,003
vs placebo), respectiv 12721 mmHg (p=0,002 vs placebo). Pacienii din braul
cu tratament activ au rmas asimptomatici n proporie de 90 % comparativ cu
53% din braul placebo (p=0,02).
Indiferent de rezultatul obinut la testele de nclinare, toi pacienii au fost
instruii s poarte zilnic ciorapi elastici compresivi. Aceasta a constituit un sub-
studiu necontrolat de urmrire care a artat dup 6 luni de urmrire c dou
treimi dintre pacieni continuau s utilizeze compresia extrinsec i s-au declarat
satis fcui de efectele tratamentului.
n concluzie, compresia extrinsec a membrelor inferioare este ecient
pen tru prevenirea scderii tensiunii arteriale consecutiv ortostatismului i n
pre venirea simptomatologiei asociate la pacienii vrstnici cu hipotensiune orto-
static progresiv. Acest studiu ns a fost limitat de numrul redus de pacieni,
ind necesar urmrirea unui numr mai mare de pacieni pe termen lung pentru
a recomanda utilizarea pe scar larg a acestei terapii.
Bibliograe selectiv
1. Brignole M, Alboni P, Benditt D, et al. Guidelines on management (diagnosis and treat-
ment) of syncopeUpdate 2004. Europace 2004;6:467537.
2. Brignole M, Alboni P, Benditt D, et al. Guidelines on management (diagnosis and treat-
ment) of syncopeUpdate 2004Executive summary and recommendations. Eur
Heart J 2004;25:205472.
3. Alboni P, Brignole M, Menozzi C, et al. The diagnostic value of history in patients with
syncope with or without heart disease. J Am Coll Cardiol 2001;37:19218.
4. Linzer M, Yang E, Estes M, et al. Diagnosing syncope. Part II: unexplained syncope.
Ann Intern Med, 1997;127, 7686.
5. Brignole M, Menozzi C, Bartoletti A, et al. A new management of syncope. Prospective
systematic guideline-based evaluation of patients referred urgently to general hospitals.
Eur Heart J 2006;27:7882.
6. Ammirati F, Colivicchi F, Minardi G, et al. Hospital management of syncope: the
OESIL study. G Ital Cardiol 1999;29:5339.
7. Disertori M, Brignole M, Menozzi C, et al. Management of syncope referred for
emergency to general hospitals. Europace 2003;5:28391.
8. Farwell DJ , Sulke AN. Does the use of a syncope diagnostic protocol improve the
investigation and management of syncope? Heart 2004;90:528.
9. Blanc J J , LHer C, Touiza A, et al. Prospective evaluation and outcome of patients admi-
tted for syncope over 1 year period. Eur Heart J 2002;23:81520.
10. Ammirati F, Colivicchi F, Santini M. Diagnosing syncope in the clinical practice. Imple-
mentation of a simplied diagnostic algorithm in a multicentre prospective trialthe
OESIL 2 study (Osservatorio Epidemiologico della Sincope nel Lazio). Eur Heart J
2000;21:93540.
11. Ector H, Reybrouck T, Heidbuchel H, et al. Tilt training: a new treatment for recurrent
neuro cardiogenic syncope or severe orthostatic intolerance. Pacing Clin Electrophysiol
1998;21:1936.
12. Brignole M, Croci F, Menozzi C, et al. Isometric arm counter-pressure maneuvers to
abort impending vasovagal syncope. J Am Coll Cardiol 2002;40:205460.
13. Krediet P, van Dijk N, Linzer M, et al. Management of vasovagal syncope: controlling
or abor ting faints by leg crossing and muscle tensing. Circulation 2002;106:16849.
14. Brignole M, Menozzi C, Gianfranchi L, et al. A controlled trial of acute and longterm
me di cal therapy in tilt-induced neurally mediated syncope. Am J Cardiol 1992;70:339
42.
15. Sheldon R, Rose S, Flanagan P, et al. Effects of beta blockers on the time to rst syn-
co pe recurrence in patients after a positive isoproterenol tilt table test. Am J Cardiol
1996;78:5369.
16. Di Gerolamo E, Di Iorio C, Sabatini P, et al. Effects of different treatments vs no treat-
ment on neurocardiogenic syncope. Cardiologia 1998;43:8337.
17. Flevari P, Livanis E, Theodorakis G, et al. Vasovagal syncope: a prospective, randomized,
cross-over evaluation of the effects of propranolol, nadolol and placebo on syncope
recu rrence and patients well-being. J Am Coll Cardiol 2002;40:499504.
18. Madrid A, Ortega I, Rebollo GJ , et al. Lack of efcacy of atenolol for the prevention
of neurally-mediated syncope in highly symptomatic population: a prospective double-
blind, randomized and placebo-controlled study. J Am Coll Cardiol 2001;37:5547.
19. Ventura R, Maas R, Zeidler D, et al. A randomized and controlled pilot trial of bblockers
for the treatment of recurrent syncope in patients with a positive or negative response to
head-up tilt test. Pacing Clin Electrophysiol 2002;25:81621.
20. Raviele A, Brignole M, Sutton R, et al. Effect of etilefrine in preventing syncopal recu-
rre nce in patients with vasovagal syncope: a double-blind, randomized, placebo-contro-
lled trial. The Vasovagal Syncope International Study. Circulation 1999;99:14527.
21. Sutton R, Brignole M, Menozzi C, et al. Dual-chamber pacing in treatment of neurally-
me dia ted tilt-positive cardioinhibitory syncope. Pacemaker versus no therapy: a multi-
centre randomized study. Circulation 2000;102:2949.
22. Connolly SJ , Sheldon R, Roberts RS, et al. Vasovagal pacemaker study investigators.
The North American vasovagal pacemaker study (VPS): a randomized trial of
permanent cardiac pacing for the prevention of vasovagal syncope, J Am Coll Cardiol
1999;33:1620.
23. Ammirati F, Colivicchi F, Santini M, et al. Permanent cardiac pacing versus medical
treatment for the prevention of recurrent vasovagal syncope. A multicenter, randomized,
controlled trial. Circulation 2001;104:527.
24. Connolly SJ , Sheldon R, Thorpe KE, et al, for the VPS II Investigators. Pacemaker
therapy for prevention of syncope in patients with recurrent severe vasovagal syncope:
Second Vasovagal Pacemaker Study (VPS II). J AMA 2003;289:22249.
25. Raviele A, Giada F, Menozzi C, et al. A randomized, double blind placebocontrolled
study of permanent cardiac pacing for the treatment of recurrent tiltinduced vaso vagal
syncope. The vasovagal syncope and pacing trial (SYNPACE). Eur Heart J 2004;25:
15418.
26. Moya A, Brignole M, Menozzi C, et al. Mechanism of syncope in patients with isolated
syncope and in patients with tilt-positive syncope. Circulation 2001;104:12617. c.
27. Brignole M, Sutton R, Menozzi C, et al. Early application of an implantable loop
recor der allows effective specic therapy in patients with recurrent suspected neurally-
mediated syncope. Eur Heart J 2006;27:108592.
28. Brignole M, Moya A, Menozzi C, Garcia-Civera R, Sutton R. Proposed electrocardio-
gra phic classication of spontaneous syncope documented by an implantable loop
recor der. Europace 2005;7:14-8.
29. Maggi R, Menozzi C, Brignole M, Podoleanu C, Iori M, Sutton R, Moya A, Giada F,
Ora zi S, Grovale N. Cardioinhibitory carotid sinus hypersensitivity predicts an asystolic
me cha nism of spontaneous neurally mediated syncope. Europace. 2007 Aug;9(8):563-7
30. The Consensus Committee of the American Autonomic Society and the American Aca-
demy of Neurology. Consensus statement on the denition of orthostatic hypotension,
pure autonomic failure, and multiple system atrophy. Neurology 1996; 46:1470.
31. Smit AA, Halliwill J R, Low PA, Wieling W. Pathophysiological basis of orthostatic
hypo tension in autonomic failure. J Physiol 1999;519: 1-10.
32. Podoleanu C, Maggi R, Brignole M, Croci F, Incze A, Solano A et al. Lower limb
and abdominal compression bandages prevent orthostatic hypotension in the elderly. A
rando mized placebo-controlled study. J Am Coll Cardiol 2006;48:1425-32.
ACTUALITI N RITMOLOGIE
Mihaela Grecu*, R. Vtescu**
* Centrul de Cardiologie Iai
** Spitalul Universitar de Urgen Bucureti, Universitatea de Medicin i Farmacie Carol Davila,
Bucureti
Actualiti n ablaia cu energie RF a tahicardiilor
Actualiti n terapia de resincronizare
Actualiti n indicaia i tehnologia ICD
Actualiti n terpia de ablaie prin energie de
radiofrecven a tahicardiilor
Actualiti n terapia de ablaie transcateter a aritmiilor cardiace
n ultimele trei decenii mijloacele de diagnostic i tratament endocavitar s-au
rspndit mult i au fost pe deplin acceptate. Spectrul tahicardiilor care pot
tra tate denitiv prin ablaie transcateter a crescut enorm i include toate tipurile
de aritmii supraventriculare i ventriculare. Studiul electroziologic i terapia
abla tiv au devenit rutin n cardiologia de pretutindeni. n ultimii zece ani s-au
dezvoltat enorm mijloacele de mapping uoroscopic i nonuoroscopic, au ap-
rut noi tipuri de catetere, precum i noi surse de energie utilizate pentru abla ie.
Surse de energie pentru ablaia transcateter a aritmiilor cardiace
Istoricul terapiei ablative a nceput n 1968 cnd Cobb i colab. au raportat
prima ntrerupere chirurgical a unui fascicul accesor la un pacient cu sindrom
Wolff Parkinson White
1
. Caracterul profund invaziv al chirurgiei antiaritmice a
dus la limitarea acestei metode ceea ce a favorizat dezvoltarea tehnicilor inter-
ven ionale de ablaie transcateter. Terapia ablativ are la baz eliberarea unei
ener gii prin intermediul unui cateter ce vine n contact direct cu endocardul i
care produce o leziune distructiv a esutului cardiac, critic pentru generarea sau
pro pagarea impulsului electric, anihilnd astfel un focar ectopic sau meninerea
unui circuit de reintrare.
Ablaia prin radiofrecven (ARF) este cea mai acceptat metod de ablaie
transcateter pentru toate tipurile de tahicardii supraventriculare sau ventri cu-
lare.
Curentul de radiofrecven reprezint curent alternativ de frecven medie
(300 KHz 3 MHz), cu lungime de und lung (300 metri). Curentul de radio frec-
ven utilizat n ablaia cardiac are lungime de und mare i poate considerat
qvasistaionar (Figura 1).
Figura 1. Reprezentarea schematic a caracteristicilor zice ale curentului de radio frec ven-
.
Potenialul curentului de radiofrecven de a produce leziuni a fost descoperit
ntmpltor, la nceputul secolului, de ctre operatorii radio care s-au accidentat
n timpul experimentelor cu curent alternativ de radiofrecven. Curentul de radio-
frecven a fost utilizat pentru prima dat n scopul electrocoagulrii esu tului
neural i mult mai trziu ca surs de energie n tratamentul aritmiilor cardiace de
H. Cushing. Primele rezultate ale ablaiei prin radiofrecven a jonciunii atrio -
ven triculare pe un model experimental de cord canin au fost publicate de Huang
n 1987
2
.
n timpul ablaiei cardiace curentul de radiofrecven se aplic utiliznd con-
guraie unipolar. Astfel curentul produs de generator se elibereaz prin cateterul
de ablaie la nivelul electrodului distal (electrod activ), apoi prin esutul cardiac,
electrod pasiv i se ntoarce la generator (Figura 2). Traversarea esutului cardiac
de ctre curentul de RF duce la disiparea unei cantiti de cldur, adic o parte
din energia electric se transform n cldur.
Figura 2. Circuitului electric n timpul aplicaiei curentului de RF n conguraie monopolar
constituit din generatorul de radiofrecven, cateterul de ablaie i electrodul indiferent.
Amploarea leziunii este direct proporional cu puterea curentului i supra-
faa electrodului de aplicare, avnd dimensiuni de 1-2 mm i se datoreaz n
exclusivitate conduciei cldurii. Cateterul clasic de ablaie este prevzut cu
electrod distal de 4 mm. Pentru situaii speciale se pot utiliza catetere de irigaie
cu soluie salin sau cu suprafa mai mare (electrod de 8 mm) ce pot produce
le ziu ni cu suprafa i adncime mai mare, pn la 10 mm (Figura 3).
Figura 3. Catetere de ablaie cu electrod distal de 4 mm, 8 mm de irigaie.
Mecanismele de aciune ale radiofrecvenei. Traversarea esutului de ctre
curentul de radiofrecven duce la deplasarea continu a ionilor din lichidul intra
si extracelular, ntre anod i catod, ceea ce duce la lezarea membranei sarco-
lemice i pierderea excitabilitii membranare. Leziunea este ireversibil numai
dac temperatura n punctul de aplicaie depete 45-50 grade, avnd drept
consecin necroza de coagulare prin vaporizarea apei din mediu intra i extra-
celular n punctul de aplicaie.
Leziunea creat este foarte bine delimitat, fr insule de esut viabil n inte-
riorul leziunii, are aproximativ 2 mm diametru i profunzime i se vindec n
aproximativ 4-8 sptamni.
Dup un succes clinic aparent, substratul aritmic poate redeveni funcional
n minute pn la cteva sptmni, prin vindecarea zonei de inamaie perile-
zional.
Crioablaia transcateter (CA)
Utilizat la nceput pentru tratarea intraoperatorie a aritmiilor cardiace crio-
ablaia a devenit o alternativ de tratament a aritmiilor cardiace ctre sfritul
anilor 1990, odat cu dezvoltarea criocateterelor percutane. Sistemul clasic de
crio ablaie utilizeaz ca agent refrigerant azotul lichid, dar sunt i sisteme n care
se folosete pentru rcire argon sau heliu.
Figura 4. Sfera de ghea ce nconjoar cateterul de crioablaie obinut prin aplicarea crio-
energiei cu cateter introdus n soluie salin.
Aplicarea agentului refrigerant duce la formarea unei sfere de ghea care
nglobeaz esutul cardiac n zona de aplicaie (Figura 4). Avantajul acestei surse de
energie l constituie posibilitatea de a controla gradul de reversibilitate a leziunii
formate. Astfel, n funcie de temperatura atins, se pot crea leziuni reversibile
(la temperaturi de minus 20 grade) prin formarea gheii doar n mediul extra-
celular. Leziunile devin ireversibile atunci cnd temperatura scade mai mult de
minus 40 grade, iar procesul de congelare afecteaz deopotriv i mediul intra -
celular citoplasmatic cu distrugerea organelor intracelulare i moartea celu lei.
Astfel crioterapia transcateter are aplicaii n tratarea tahiaritmiilor al cror punct
de aplicaie se a n vecintatea sistemului excitoconductor normal (tahi cardii
atriale perisinusale, ci accesorii parahisiene) i la care aplicarea ener giei ce
asigur ireversibilitatea leziunii se face numai dup ce aplicarea de ener gie la
tem peraturi mai puin sczute nu altereaz sistemul excitoconductor nor mal, dar
ntre rupe activitatea ectopic sau conducerea pe fascicolul accesor crio mapp-
ing
3
.
Leziunea creat prin crioablaie este bine delimitat, mai puin trombogenic
dect leziunea creat prin curent de radiofrecven
4
i pare a mai puin aritmo-
gen. Dezavantajul l reprezint rata mai mare a recidivelor precoce i tardive
comparativ cu ARF.
Alte forme de energie pentru ablaia transcater: ablaia cu ultrasunete, cu
micro unde i laserterapia, au aplicaii limitate i sunt nc n curs de validare.
Avan tajul acestor forme de energie pare a transmuralitatea leziunilor create, de
aceea sunt folosite n ablaia intraoperatorie a aritmiilor sau atunci cnd locali za-
rea aritmiei este epicardic
5
.
Terapia de ablaie prin balon este o nou form de aplicare a energiei de ablaie
(crio ablaie, microunde, ultrasunete) prin intermediul unui balon ce creeaz le-
ziuni circumfereniale, cu aplicaii n terapia ablativ a brilaiei atriale (Figura 5).
Aceast form de aplicare a energiei permite izolarea venelor pulmonare cu un
numr minim de aplicaii de energie, scurtnd mult durata procedurii
6
.
Figura 5. De la stnga la dreapta, forme de aplicaie a energiei de izolare a venelor pulmonare
prin balon: laser, crioenergie, microunde.
Sisteme de mapping
De-a lungul celor 20 ani, de cnd tenhica ablaiei prin radiofrecven a luat
amploare, mijloacele de mapping au evoluat foarte mult permind totodat
ne legerea n profunzime a mecanismelor de iniiere i meninere a aritmiilor
cardiace.
Tehnica de mapping convenional are rezultate excelente n mod particular
la aritmiile cu substrat anatomic identicabil, acolo unde ablaia este ghidat
de un marcher anatomic: tahicardii mediate de prezena unei ci accesorii, tahi-
cardia prin reintrare atrioventricular nodal, utterul atrial comun, izolarea seg-
mentar a venelor pulmonare, tahicardiile ventriculare idiopatice (de tract de
ejecie de ventricul drept, tahicardii ventriculare fasciculare).
Mappingul aritmiilor cardiace se poate realiza nregistrnd electrograme
endo cavitare simultane obinute prin introducerea mai multor catetere cuadri-
pola re, sau secvenial, cu un singur cateter de mapping, lund ca reper debutul
acti vi tii atriale sau ventriculare a electrocardiogramei de suprafa. Cateterele
se intro duc prin abord venos sau femural retrograd, prin tehnic Seldinger i se
pozi io neaz endocavitar sub ghidaj uoroscopic.
Actual, cele mai multe centre folosesc pentru mapping trei catetere conven-
ionale cuadripolare plasate n cel puin patru poziii strategice n interiorul inimii
(atriul drept, His, sinus coronar, ventricul drept) (Figura 6). Cateterul de mapping
i ablaie se deplaseaz din aproape n aproape n interiorul cavitii mappeate
pentru a compara timingul electrogramei culese din diferite puncte cu semnalul
de referin (de obicei raportat la electrocardiograma de suprafa), n ncercarea
de a identica activitatea cu precocitate maxim, adic primodepolarizarea cavi-
tii respective. Scopul nal este ca operatorul s-i creeze o hart mental a sec-
venei de depolarizare pentru a nelege mecanismul aritmiei.
Figura 6. Imaginea radiologic oblic anterior stng 30 reprezentnd catetere de diagnostic
cuadripolare plasate n contact cu endocardul atrial drept, His, ventricul drept i decapolar
n sinusul coronar. Cu sgeata alb este marcat cateterul de ablaie folosit pentru mappingul
activ. Imginea alturat prezint derivaii de suprafa i derivaiile endocavitare la nivel de
His (HBP, HBD), sinus coronar (CS) i ventricul drept (VD).
Experiena mappingului endocavitar a dus la simplicarea treptat a numrului
de catetere endocavitare cuadripolare sau nlocuirea acestora cu catetere multi-
polare (duodecapolare sau catetere baschet, cu 64 poli) ce nregistreaz simultan
10, respectiv 32 electrograme bipolare i pot s redea astfel secvena instantanee
a depolarizrii endocavitare n timpul tahiaritmiilor supraventriculare sau ventri-
culare, cu reperarea rapid a zonei de miocard primodepolarizat
7
(Figura 7).
Pentru aritmii complexe cum ar tahiaritmiile supraventriculare sau ventri-
culare postintervenie chirurgical de corecie a maladiilor congenitale cardiace,
n tahicardiile ventriculare ale cordului ischemic, n terapia ablativ a brilaiei
atriale se utilizeaz sisteme de mapping nonoroscopice. Actual, exist dou
astfel de sisteme disponibile ce permit reconstrucia tridimensional a cavitii
mappate i vizualizarea cateterelor introduse fr aportul uoroscopiei.
Figura 7. Mapping cu cateter multielectrod baschet. Imagine oroscopic oblic anterior
stng 30 a cateterului baschet plasat n atriul drept la un pacient cu tahicardie atrial
ecto pic. Originea tahicardiei atriale se gsete n punctul E, acolo unde se nregistreaz
primo depolarizare atrial ce precede cu 30 ms debutul undei P pe electrocardiograma de
supra fa.
Sistemul de mapping electroanatomic CARTO (Biosense Webster, Dia mond
Bar, CA, USA) utilizeaz principiul elecromagnetic de localizare i vizua li zare
a cateterului de ablaie, prevzut cu un senzor electromagnetic, n cmp electro -
magnetic produs de un emitor triunghiular plasat sub masa de cate te rism,
n dreptul toracelui pacientului. Poziia cateterului de ablaie n cmp electro -
magnetic este raportat la o referin x situat pe toracele pacientului. Recons-
trucia tridimensional a cavitii mappate se face pornind de la cteva repere ana-
tomice denite uoroscopic i continund cu colectarea punct cu punct a electro-
gramelor de la suprafaa endocardului cavitii respective. Tot odat sistemul per-
mite calcularea timpului de activare endocardic n ecare punct n care se pozi-
ioneaz cateterul de mapping, ceea ce permite crearea unei hri a secvenei de
depolarizare, prin integrarea tuturor timpilor de activare endo cavitar. Secvena
de depolarizare este redat pe baza unui cod al culorilor spectrale, n care rou
reprezint primodepolarizarea, n sensul de propagare galben, verde, iar albastru,
violet ultimodepolarizarea
7,8
. Sistemul are aplicaii n ablaia de focare ectopice
atriale n prezena unui substrat anatomic
9
, n tahiaritmii atriale post intervenii
de nchidere a defectelor septale
10
, n tahi aritmii dup intervenii tip Mustard sau
Senning
11
. n brilaia atrial i utterul atrial stng mappingul electroanatomic
poate ghida cateterul de ablaie n realizarea leziunilor liniare
12
i poate deni
aspectul circuitului de reintrare n tahicardiile ventriculare complexe cu substrat
cicatriceal
13
.
Figura 8. Cateterul multielectrod al Sistemului de mapping noncontact EnSite 3000 nainte
i dup expandare
Sistemul de mapping noncontact EnSite 3000, (Endocardial Solution Inc., St.
Paul, USA) const n introducerea unui cateter multielectrod ce poate expandat
n interiorul cavitii mappate, balon constituit dintr-o reea de electrozi ce poate
nregistra simultan pn la 3000 de electrograme endocavitare cu distribuie
spaial. Electrogramele sunt ulterior ltrate, amplicate i sunt introduse ulterior
ntr-o unitate de reconstrucie spaial a cavitii respective. Electrogramele nre-
gistrate de cateterul multielectrod sunt raportate la electrograma nregistrat ntr-
un punct de referin x situat endocavitar (de obicei n sinusul coronarian). Sis-
temul poate localiza orice cateter n funcie de cateterul multielectrod. Modelul
tridi mensional al cavitii respective se construiete prin mappingul punct cu
punct al suprafeei endocardice. Odat construit geometria cavitii se obine
harta depolarizrii cavitii respective prin integrarea spaial a tuturor timpilor de
activare endocavitar nregistrai de reeaua de electrozi a cateterului balon
14
.
Sistemul de mapping noncontact este utilizat n ablaia brilaiei atriale
pentru ghidarea cateterului de ablaie n crearea leziunilor liniare
15
, precum i n
ablaia tahicardiilor ventriculare avnd substrat ischemic
16,17
.
Sisteme de mapping nonuoroscopic cu reconstrucie pe baza CT sau RMN
cardiac (CARTO Merge Biosense Webster i Ensite NavX System St. Jude
Medi cal) sunt sistemele de mapping originale care au fost mbuntite cu sis-
teme de fuzare digitalic a imaginii CT sau RMN cardiace cu cea obinuit prin
re con s trucie geometric ceea ce mbuntete anatomia virtual i scurteaz
mult timpul de reconstrucie geometric
6
.
Ecograa intracardiac (ICE), una din ultimele achiziii n domeniul mappi-
gului permite vizualizarea n timp real a cateterelor introduse endocavitar i per-
mite poziionarea la vedere a acestora la nivelul diverselor structuri de interes,
dicil de reperat numai pe criterii anatomice sau electroziologice (ex. ostiumul
venelor pulmonare, istmul mitral)
18
.
Sisteme de navigaie teleghidate. Mapping magnetic (Stereotaxis, St. Louis,
MO, USA) este ultima tehnologie de mapping ce permite operatorului s mani-
puleze cateterul de mapping de la distan. Cateterul de ablaie special, extrem
de exibil, poate teleghidat ntr-un cmp magnetic creat ntre doi magnei
externi de mari dimensiuni avnd avantajul c permite poziionarea mai exact,
precum i meninerea cateterului n poziie, cu precizie mai mare comparativ cu
poziionarea manual
19
. Sistemul are aplicaii practice nc limitate de costurile
ridicate i de absena unor studii clinice de amploare pentru validare.
Aceste tehnologii noi, fascinante, deschid perspectiva realizrii unor proceduri
complexe de ablaie de ctre electroziologi mai puin experimentai, cu aceleai
rezultate i acelai risc de complicaii ca cele ale electroziologilor antrenai, cu
experien endocavitar bogat.
Tahicardiile cu substrat anatomic predenit: tahicardia prin reintrare atrio-
ventricular nodal, tahicardia prin reintrare atrioventricular, tahicardia atrial,
utterul atrial comun precum i tahicardiile ventriculare idiopatice de tract de
ejecie de ventricul drept i tahicardiile ventriculare fasciculare se abordeaz cu
bune rezultate i n ara noastr, utiliznd tehnica de mapping convenional.
Pregtirea pacientului pentru procedura ablativ
Dup informarea despre importana procedurii de ablaie prin radiofrecven,
pacientul va supus unui bilan minim ce include: o baterie de analize sangvine,
electrocardiograma bazal i n criz (dac este posibil n 12 derivaii, lung, de
bun calitate), o ecocardiograe care s precizeze prezena sau nu a unei cardio-
patii subiacente i s exclud prezena trombilor intracavitari. Medicaia anti-
aritmic se va intrerupe cu 3-5 zile preprocedural, iar medicaia anticoagulant
oral cu 48 ore nainte, astfel nct INR 1,5. n vederea anesteziei locale inghinale
pacientul va ras i dezinfectat local. Medicaia sedativ preprocedural nu
este obligatorie i rmne la latitudinea medicului electroziolog. Durata de
spitalizare n vederea procedurii ablative nu depaete 3-4 zile. Durata procedurii
i a expunerii la radioscopie pentru tahicardiile clasice nu depete 2-3 ore,
respectiv 20-30 minute, timpi care depind, evident, de experiena operatorului.
1. Tahicardia nodal atrioventricular (AVNRT)
Este cea mai frecvent form de tahicardie paroxistic supraventricular, cu
o inciden n populaie de aproximativ 5, ce survine mai frecvent la femei
(60%), pe cord fr o cardiopatie structural subiacent. Este considerat aritmie
benign, fr implicaii prognostice vitale, dar care afecteaz calitatea vieii
pacienilor prin recurenele frecvente
20
. Reprezint aproximativ 50% din tahi car-
diile adresate laboratorului de electroziologie. Tahicardia prin reintrare atrio-
ventricular nodal (AVNRT) se denete electrocardiograc dup cum primo-
depo larizare retrograd se nregistreaz n vecintatea trunchiului principal al
His, n cazul AVNRT forma tipic (slow-fast), sau n vecintatea sinusului co-
ro nar n cazul AVNRT, forma atipic (fast-slow). n cazul formei tipice unda P
re tro grad este invizibil, ascuns n complexul QRS (n aproximativ 20-40 %
din cazuri) sau este vizibil la sfritul complexului QRS sub forma unei unde
pseu do s n derivaiile DII, DIII, aVF i und pseudo r n derivaia V1 (69-80%),
unde vizibile n timpul tahicardiei, dar nu i n ritm sinusal (Figura 9)
21
. Diag nos-
ticul diferenial al AVNRT forma tipic cu tahicardia ortodromic utiliznd o
cale accesorie ocult posteroseptal se poate realiza pe baza analizei undei P i a
intervalelor RP cu o sensibilitate i specitate de peste 85%, valoare predictiv
pozitiv 91%
22
.
Forma atipic de AVNRT se caracterizeaz prin unda P condus lent retrograd
i care se regsete la distan de complexul QRS, precednd complexul QRS
ur m tor cu interval RP>PR. Diagnosticul diferenial cu o tahicardie atrial sau
cu o tahicardie ortodromic cu conducere retrograd lent, decremental este
prac tic imposibil de realizat fr o manevr de diagnostic (masaj de sinus caroti-
dian, atropin)
22
.
Figura 9. AVNRT tipic cu und P retrograd vizibil la sfritul complexului QRS sub form
pseudo r n V1 i pseudo s n DII.
Mai nou circuitul de reintrare n tahicardia prin reintrare nodal pare a avea
un substrat mai curnd anatomic, sub forma unor conexiuni atrionodale (extensii
posterioare ale nodului atrioventricular) i mai puin funcional prin disociaia
longitudinal a nodului atrioventricular
23
.
Extensia inferoposterioar a nodului atrioventricular reprezint calea lent a
circuitului de reintrare i se ntinde de-a lungul marginii septale a inelului tricus-
pidian, pn la nivelul sinusului coronar. Calea lent are vitez de conducere mai
joas i perioad refractar scurt. Localizarea cii rapide s-a realizat n timpul
pacingului ventricular i a fost identicat n septul anterior, n vecintatea fasci-
colului His. Calea rapid are vitez mare de conducere i perioad refractar
mare
24
.
Ctre sfritul anilor 80 ablaia selectiv a cii rapide s-a demonstrat a
ecace n tratarea AVNRT
25
. Rezultate s-au obinut iniial utiliznd fulgura ia
endo cavitar, iar ulterior curentul de radiofrecven. Haissaguerre i colabo-
ratorii arat c eliminarea selectiv a cii rapide atrioventriculare este efectiv
la aproximativ 80-90% dintre pacieni. Datorit proximitii cii rapide cu zona
compact a nodului atrioventricular i cu fasciculul His riscul de bloc atrio ventri-
cular complet era prezent n proporie de pn la 22%, din acest motiv teh ni ca a
fost abandonat
26,27
.
La nceputul anilor 1990 Haissaguerre i Jackmann demostreaz ecacitatea
eliminrii sau modicrii cii lente n regiunea inferoposterioar a septului
inter atrial, n vecintatea ostiumului sinusului coronarian, la distan de calea
rapid de conducere atrioventricular
28,29
. Actual ablaia selectiv a cii lente,
strict anatomic, periostial, sau ghidat de reperarea potenialelor de cale lent
a devenit electiv n suprimarea AVNRT. Registrul NASPE de ablaii cardiace
efectuat pe 1197 pacieni supui ablaiei prin radiofrecven
30
pentru tahicardia
prin reintrare intranodal arat succes 96%, cu complicaii severe de tip tulburare
de conducere atrioventricular ce au necesitat cardiostimulare electric denitiv
n 1% din cazuri. Rata de recidiv dup ablaie este de aproximativ 3-7%.
Blocul atrioventricular de gradul I, preexistent procedurii de ablaie, nu pare
a crete apreciabil riscul de bloc atrioventricular total
31
. Totui sunt necesare m-
suri suplimentare de precauie.
Indicaia de ablaie prin radiofrecven depinde de severitatea simptomelor
(frec vena i durata episoadelor, tolerana hemodinamic, rspunsul la medicaia
antiaritmic, prezena concomitent a unei cardiopatii structurale), preferina
pacientului i experiena operatorului. Deoarece eciena medicaiei antiaritmice
nu depete de 30-50%, la un an de la introducerea medicaiei antiaritmice,
ablaia prin radiofrecven poate propus ca alternativ terapeutic de prim
intenie la pacienii cu episoade frecvente de tahicardie
32
.
2. Tahicardii reciproce atrioventriculare (AVRT)
Sunt tahicardii al cror substrat este prezena unei ci accesorii ntre miocardul
atrial i ventricular ce intersecteaz inelul mitral, respectiv tricuspidian, cu con-
ducere bidirecional (n cadrul sindromului de preexcitaie Wolff-Parkinson-
White) sau cu conducere exclusiv retrograd (ci accesorii oculte). Incidena
sindro mului de preexcitaie, cu und delta detectabil pe electrocardiograma de
supra fa (Figura 10A), este de 0,15-0,25 % n populaia general. Tahicardiile debu-
teaz de obicei n jurul vrstei de 25 ani, sunt mai frecvente la brbai (raport B:
F 1,7/1), au caracter paroxistic, cu frecven 180-250/min
33
.
Tahicardia reciproc atrioventricular ortodromic este forma cea mai frec-
vent de tahicardie la pacienii cu sindrom de preexcitaie (aproximativ 95%).
Meca nismul tahicardiei este reintrarea cu conducere anterograd pe cale nodal
i retrograd pe cale accesorie (Figura 10B). Tahicardia va avea aspectul unei
tahi cardii supraventriculare cu interval RP lung, peste 70 ms. n tahicardia anti-
dro mic mult mai rar (5-10%) reintrarea se desfoar n sens invers, n sens
antero grad pe calea accesorie i retrograd pe cale nodal (Figura 10C). n acest caz
tahi cardia va avea un aspect de QRS larg (Figura 10D), ind dicil de difereniat pe
electro car dio grama de suprafa de tahicardia ventricular monomorf
34
.
Se estimeaz c aproximativ 1/3 din pacienii cu sindrom de preexcitaie au
asociat brilaia atrial, n absena unei cardiopatii subiacente. Tahicardia paro-
xis tic orto- sau antidromic rapid joac rol de factor trigger n iniierea bri la-
iei atriale, idee argumentat de dispariia brilaiei atriale dup eliminarea cii
accesorii prin ablaie prin RF
35
.
Figura 10A. ECG bazal cu aspect de preexcitaie posteroseptal dreapt; B. AVRT ortodromic
cu RP 70 ms i alternan electric; C. AVRT antidromic cu QRS cu aceeai morfologie
a complexului preexcitat; D. FA cu conducere intraventricular pe cale accesorie; E. ECG
postablaie PR normal, QRS n, fenomen de memorie miocardic.
Prima ablaie a unei ci accesorii atrioventriculare situat la nivelul inelului
tricuspidian n interiorul sinusului coronar, prin tehnica fulguraiei endocavitare
s-a realizat n 1983 de Weber i Schmitz
36
. Ctre anii 1988, Warin
37
dezvolt
teh nica de cartograe i de fulguraie a cilor accesorii stngi pe cale arterial
retro grad. Adoptarea acestei tehnici la primele ablaii de ci accesorii prin radio-
frec ven i rezultatele bune obinute
38
, au impus tehnica ablativ ca resurs tera-
peu tic important
39
.
Localizarea cii accesorii reprezint primul timp al procedurii de ablaie. Cri-
te riile de localizare a cilor accesorii sunt multiple, cu un grad de aproximare mili-
metric. Detecia potenialelor de cale accesorie n punctul n care electrograma
ventricular local precede debutul complexului QRS pe ECG de suprafa, iar
intervalul AV este minim sunt criterii validate pentru localizarea cilor accesorii
(Figura 11).
Dispariia preexcitaiei se poate acompania de alterri tranzitorii de depo la-
rizare, care pot persista o lun sau mai mult: unde T negative n derivaiile ce pri-
vesc calea accesorie existent anterior (Figura 10E)
40
, n teritoriul inferior n cazul
cilor posteroseptale i n teritoriul anterolateral n cazul cilor anterioare. Nu se
cunoate bine mecanismul acestor alterri de repolarizare, dar au fost atribuite
unui fenomen de memorie miocardic propus de Rosenbaum.
Succesul ablaiei prin radiofrecven este, n majoritatea centrelor, aproximativ
95%. Succesul procedural n cazul cilor accesorii stngi pare s e mai mare
dect n cazul cilor accesorii cu alte localizri. Rata de recidiv dup succesul
iniial este de aproximativ 5%-10%. Se pare c cele situate n partea stng au
rata mai mic de recidiv, n timp ce cile accesorii drepte au inciden mare a
recurenelor
41
. Garcia Civera nregistreaz, pe o serie de 144 de ci accesorii, un
procent de recidive de 6,5% (ci stngi 2,2%, ci drepte 7,2%)
42
.
Figura 11. Dispariia aspectului de preexcitaie n cazul WPW posteroseptal drept. Aspectul
endocavitar al punctului de aplicaie n stnga sus (interval AV minim, cu depolarizare
ventricular precednd debutul QRS) i radiologic n dreapta sus
Majoritatea recurenelor s-au produs precoce ntre o or i dou luni dup
ablaie. Studiul MERFS (Multicentre European Radiofrequency Survey) raportea-
z pe 2222 pacieni ce au fost supui ablaiei prin radiofrecven a cilor accesorii,
o mortalitate de 0,1% i o morbiditate de 5%, cele mai frecvente complicaii ind
tromboembolice (1%), bloc atrioventricular (1,2%), hemoragii (0,4%), perforaii
(0,4%) i pericardit (0,4%). Cateterizarea retrograd arterial a ventriculului
stng crete incidena complicaiilor: hematoame la zona de puncie i embolii
sistemice (2%) n primele zile pn la 3 luni dup ablaie
43
.
Au indicaie de ablaie a sindromului de preexcitaie pacienii cu recurene
frecvente, cu crize de tahicardie cu toleran hemodinamic proast. Pacienii
asimptomatici cu sdr. de preexcitaie vor efectua ablaie numai dac au profesii cu
risc (piloi, mecanici de locomotiv), dac studiul electroziologic demonstreaz
inductibilitate de tahicardii, sau n cazul cilor accesorii cu risc aritmic (vitez de
conducere mare i perioad refractar sub 250 ms)
44
.
3. Macroreintrri atriale
Macroreintrri atriale sunt activri prin reintrare n jurul unui obstacol de
civa centimetri diametru, constnd din structuri normale sau anormale. Nu
exist un punct de origine a activrii atriale, ci esutul atrial este activat din
dife rite pri ale circuitului de reintrare, de aceea nu exist o activare atrial pre-
coce n nicio poriune a circuitului de reintrare
45
. Macroreintrarea are o frecven
de 240-320/min, cu variaii mai mici de 2% din lungimea de ciclu (40-50 ms).
Excep ional exist uttere atriale cu lungime de ciclu atrial sub 150/min (peste
400 ms): dup atriotomii, n recurene dup ablaia istmic prin radiofrecven,
sub trata ment cu antiaritmic.
- Flutter atrial tipic: macroreintrare atrial dreapt, dependent de istmul
cavotricuspidian, structur anatomic situat ntre vena cav inferioar i inelul
tricuspidian. Secvena de depolarizare este antiorar, n sens craniocaudal la
nivelul peretelui lateral al atriului drept i n sens caudocranial la nivelul septului
interatrial. Circuitul de reintrare este limitat anterior de inelul tricuspidian, iar
posterior de crista terminalis cu prelungirea sa cu valvula lui Eustaquio pn
la ostiumul sinusului coronar, prezentnd o zon de conducere lent la nivelul
istmului cavotricuspidian
46
.
Electrocardiograc se deceleaz unde F cu aspect de ondulaie cu frecvena
240-350/min, negative n derivaiile DII, DIII, aVF, V6 i pozitive n V1 (Figura
12).
- Flutter atrial tipic inversat: macroreintrare atrial orar, dependent de istmul
cavotricuspidian, n sens craneocaudal la nivel de sept interatrial i caudocraneal
la nivelul peretelui lateral al atriului drept
46
. Poate indus la jumtate din pacien-
ii ce prezint clinic utter atrial tipic antiorar.
Electrocardiograc se deceleaz unde F pozitive n derivaiile DII, DIII, aVF
i negativ, larg n V1 (Figura 12).
Flutter atrial atipic este denit ca orice tip de utter atrial la care se demons-
treaz c istmul cavotricuspidian nu particip la circuitul de reintrare reprezentnd
aproximativ 10% dintre utterele atriale. Substratul anatomic poate cicatricea
atria l (atriotomia) post intervenii de corecie a maladiilor cardiace congenitale
(utter atrial cicatriceal) sau remodelarea atrial stng secundar cardiopatiilor
structurale (utter atrial stng) i poate identicat cu ajutorul tehnicilor de
reconstrucie tridimensional prin vizualizarea direct a frontului de depolarizare
atrial i identicarea zonei lente a circuitului de reintrare. Este dicil de carac-
terizat datorit instabilitii de ritm i degenerrii n brilaie atrial. Este mai
rapid dect utterul tipic, frecven peste 350/min (sub 180 ms).
Electrocardiograc utterul atipic ia aspect de utter atrial tipic sau de tahi-
cardie atrial stng. Elementele electrocardiograce sugestive pentru ori ginea
atrial stng sunt unda F predominant pozitiv n V1, cu amplitudine mare i
unde F pozitive sau negative, cu amplitudine redus n derivaiile inferioare (Figu-
ra 12).
Figura 12. Flutter atrial tipic unde F regulate, cu aspect de ondulaie cu frecvena 300/min,
negative n derivaiile DII, DIII, aVF, V6 i pozitive n V, cu conducere atrioventricular 2:1
Ablaia istmului cavotricuspidian (ICT) reprezint obiectivul de interes n
utterul atrial istmic tipic, utterul atrial tipic inversat, utterul atrial cicatriceal
i chiar n brilaia atrial, situaii n care ablaia istmic poate preveni iniie rea
macroreintrrilor atriale nonistmice
47
. Primul obiectiv este ntreruperea macro-
reintrrii n timpul aplicaiei de curent de radiofrecven (Figura 13). Obiectivul
pro cedural principal l constituie ns blocarea bidirecional a istmului cavotri-
cuspidian. Acest concept permite ablaia istmic i n absena aritmiei clinice,
n ritm sinusal, ghidat prin metode de pacing ce evalueaz conducerea istmic,
atunci cnd exist argumente electrocardiograce c macroreintrarea este atrial
dreapt, istmic
48
.
Blocul istmic bidirecional complet garanteaz noninductibilitatea utterului
atrial. Blocul istmic poate adesea tranzitor, de aceea e important ca la sfritul
procedurii s existe un timp de ateptare de minim 20 minute, cu reluarea stimu-
lrii atriale pentru vericarea blocului istmic. Rata acut de succes n utterul
atrial depete 80% n majoritatea seriilor
47,50
, cu recidive de pn la 10% dup
obinerea blocului istmic complet.
Complicaiile sunt extrem de puine. Aplicaiile de radiofrecven pot dure-
roase, foarte rar apar disfuncii de valv tricuspidian, sau obstrucia arterei coro-
nare drepte. Succesul s-a mbuntit la 95%, iar rata complicaiilor a sczut odat
cu introducerea cateterului de ablaie cu irigaie extern ce asigur o penetran
mai bun a curentului de radiofrecven
51
.
Figura 13. Oprirea utterului atrial n timpul aplicaiei de radiofrecven, la nivelul istmului
cavo tricuspidian, ca prim obiectiv n terapia ablativ a istmului cavotricuspidian
Problema principal dup ablaia istmic este brilaia atrial care poate
atinge o inciden de pn la 30%, de obicei paroxistic, mai rar persistent. Cele
mai multe studii au demostrat c apariia brilaiei atriale postablaie istmic
depinde de existena brilaiei atriale anterior ablaiei, de prezena unei cardiopatii
structurale, i de dilatarea atriului stng
52
. Astfel, prezena brilaiei atriale post-
ablaie istmic pare a consecina evoluiei naturale a patologiei auriculare exis-
tent la aceti pacieni. Chiar i la aceti pacieni efectul hemodinamic al ablaiei
istmice a unui utter cronic este pozitiv, dup cum o demonstreaz norma lizarea
parametrilor clinici i ecocardiograci la peste 55% din pacienii cu cardio mio-
patie dilatativ i cu utter atrial cronic.
O proporie mic de pacieni cu brilaie atrial naintea ablaiei istmice nu
vor mai prezenta recurene ale aritmiilor atriale, sugernd faptul c utterul atrial
ar putea reprezenta factorul trigger pentru brilaia atrial n aceste cazuri
53
.
Flutterul atrial atipic a devenit n ultimii ani inta terapiei ablative, odat
cu introducerea tehnicilor de mapping 3D ce au permis identicarea i vizua-
liza rea macrocircuitelor de reintrare nonistmice n atriul drept i n atriul stng.
Flutterul atrial drept incizional are ca suport anatomic atriotomia atrial dreapt
postintervenie de corecie a maladiilor cardiace congenitale (nchidere a defec-
telor septale) sau postchirurgie valvular i, mult mai rar, materialul prote tic ce
nchide defectul septal. Flutterul atrial stng este consecina reintrrii peri mi trale,
asemntor utterului atrial drept, cu participarea istmului mitral i, mai nou,
apare ca o complicaie frecvent, n aproximativ 26% din cazuri
54
postizolare a
venelor pulmonare, atunci cnd linia de ablaie periostial este incomplet.

Figura 14. Reconstrucie 3D CARTO a atriului drept cu identicare de macroreintrare orar
periatriotomie la un pacient cu defect septal atrial operat. Reconstrucie 3D CARTO a atriului
stng cu identicare de macroreintrare n jurul venelor pulmonare drepte la un pacient
cu antecedente de brilaie atrial paroxistic tratat prin izolarea n perechi a venelor
pulmonare drepte i stngi. Sensul frontului de depolarizare este codicat rou-galben-
verde-albastru-violet. Cu punct rou este codicat punctul de aplicaie RF. Abrevieri: SVC i
IVC venele cave superioar i inferioar. LSPV, LIPV venele pulmonare stngi superioar i
inferioar. RSPV i RIPV venele pulmonare drepte superioar i inferioar
55,56
.
Combinarea tehnicilor de mapping 3D cu tehnicile de stimulare (entrainment)
a dus la identicarea zonei lente a macroreintrrilor atriale atipice ceea ce a
deschis perspectiva extinderii indicaiei de ablaie prin radiofrecven la aritmii
altdat inabordabile ablaiei prin tehnici convenionale.
4. Tahicardii atriale focale
Tahicardiile atriale reprezint aproximativ 10% din totalul aritmiilor ce se
abordeaz n laboratorul de electroziologie. Sunt mai frecvente la copii cu
cord normal, sau cu cardiopatii congenitale. La adult sunt rar ntlnite i se aso-
ciaz frecvent cu anomalii structurale cardiace
57
. Tahicardia atrial cu bloc atrio-
ventricular este expresia clinic cea mai frecvent a intoxicaiei digitalice. For-
mele permanente de tahicardie atrial se pot complica cu tahicardiomiopatie
58
.
Sunt tahicardii caracterizate printr-o activare atrial centrifug, cu frecven
100-250/min, avnd ca mecanism un focar ectopic atrial, activitate trigger sau o
micro reintrare atrial. La iniierea sau perpetuarea tahicardiei nu particip nici
nodul sinusal i nici nodul atrioventricular.
Electrocardiograc se nregistreaz unde P separate de un interval izoelectric.
Sunt tahicardii cu interval PR mai scurt comparativ cu intervalul RP. Intervalul
PR este inuenat direct de frecvena tahicardiei. Morfologia undei P pe electro-
cardiograma de suprafa este extrem de util n localizarea originii tahicardiei
59
,
dar adesea este dicil de interpretat datorit superpoziiei undei P cu complexul
QRS sau cu unda T precedente.
Originea tahicardiei atriale poate n orice regiune a miocardului atrial, dar
cu predilecie se gsete de-a lungul cristei terminalis, la nivelul sinusului coro-
nar, la nivelul venelor pulmonare, n septul interatrial, la nivelul triangulului
Koch.
Tehnica ablativ a tahicardiei atriale focale s-a dezvoltat odat cu mijloacele
de mapping ce au permis localizarea precis a focarului ectopic: de la cateterele
multipolare la cele duodecapolare i ulterior la mijloacele de mapping 3D. Repe-
rarea focarului ectopic nseamn a repera primodepolarizarea atrial, n timpul
tahicardiei atriale, sub forma unui potenial atrial fracionat cu durat mare i
amplitudine mic, ce precede cu cel puin 30-40 ms debutul undei P pe electro-
cardiograma de suprafa. ntreruperea unei tahicardii atriale permanente n
timpul aplicaiei de radiofrecven, mai ales nsoit de o accelerare tranzitorie a
foca rului ectopic reprezint criterii importante de succes (Figura 15).
Terapia de ablaie prin radiofrecven a tahicardiei atriale ectopice prin tehnica
de mapping convenional are rezultate mai modeste comparativ cu rezultatele
obinute n ablaia altor tipuri de tahicardii.
Mari studii efectuate n populaia adult
84
sau pediatric
85,86
artau o rat a
succesului de 90%, respectiv 82%, cu o rat de recidive superioar la copil, pn
la 20%, comparativ cu adulii 8%. O mbuntire a ratei de succes pn la 98%
s-a obinut odat cu introducerea noilor sisteme de mapping noncontact
87
.
Incidena complicaiilor majore este sczut: 1-2% n centrele experimentate
i include perforaia cardiac, lezarea nervilor frenici, disfuncie de nod sinusal.
Blocul atrioventricular poate aprea n cazul localizrii focarului n septul atrial
anterior, la vrful triangulului Koch.
Tratamentul prin ablaie prin radiofrecven reprezint prima opiune n cazul
tahi cardiilor paroxistice cu caracter repetitiv i n cazul tahicardiilor atriale cu
tendin de permanentizare care au drept consecin tahicardiomiopatia, acea
alte rare a funciei ventriculare stngi reversibil dup normalizarea frecvenei
car diace
60
. Tahicardia atrial poate duce la fenomene de tahicardiomiopatie nc
din copilrie ceea ce impune ablaia prin radiofrecven la populaia pediatric,
cu rezul tate comparabile cu cele obinute la adult, dar cu o rat a complicaiilor
mai mare (5%) cu ct indicele de mas corporal al copilului este mai mic
61
.

Figura 15. ntreruperea unei tahicardii atriale, cristal superioar, n timpul aplicaiei de
radio frecven, dup o scurt accelerare a focarului ectopic, conrmnd originea focal
a tahicardiei. n stnga sus imaginea punctului de aplicaie sub forma unui potenial frag-
mentat ce precede debutul undei P cu 30 ms. n dreapta sus imaginea radiologic PA a
cate terului de ablaie n regiunea cristal superioar i a unui cateter cuadripolar situat n
atriul drept inferior.
Consideraii de calitatea vieii i raport cost-beneciu a procedurii
ablative
Obiectivul principal al tratamentului tahiaritmiilor supraventriculare rm ne
mbuntirea calitii vieii. Studiile efectuate, chiar dac n majoritate neran do-
mi zate, arat c ablaia prin radiofrecven mbuntete calitatea vieii compa-
rativ cu terapia farmacologic
62
. Att tratamentul medicamentos ct i cel abla-
tiv mbuntesc calitatea vieii, totui controlul complet al simpto mato logiei se
obine n numai 33% dintre pacienii tratai medicamentos comparativ cu 74%
dintre pacienii care au beneciat de ablaie prin radiofrecven. La pacienii cu
crize frecvente de tahicardie paroxistic supraventricular, terapia ablativ s-a
do ve dit a mai ecace i mai puin costisitoare comparativ cu terapia medica-
men toas
63
. Acelai studiu arat c, dup cinci ani de urmrire, pacienii ce au
bene ciat de ablaie prin radiofrecven i-au mbuntit scorul de calitate a
vie ii, cu reducerea semnicativ a simptomelor comparativ cu pacienii ce au
conti nuat terapia antiaritmic. La cinci ani costurile cumulative pentru pacienii
tra tai medicamentos au fost ceva mai sczute comparativ cu pacienii tratai prin
radio frecven 62491421 $/pacient vs 75071098 $/pacient.
Studiile de ecien n tahicardiile paroxistice supraventriculare demonstreaz
superioritatea terapiei ablative. Rmne ca viitorul s demonstreze eciena aces-
tei metode i n ablaii mai puin convenionale (brilaia atrial, tahicardii ven-
triculare i brilaia ventricular).
Bibliograe
1. Cobb FR, Blumenschein SD, Sealy WC, et al. Successful surgical interruption of the
bundle of Kent in a patient with Wolff-Parkinson-White syndrome. Circulation. 1968
Dec;38(6):1018-29.
2. Huang SK, Bharati S, Graham AR, et al. Closed-chest catheter desiccation of atrioven-
tricular jonction using radiofrequency energy a new method of catheter ablation. J
Am Coll Cardiol. 1987; 9:349-358.
3. Friedman PL, Dubuc M, Green MS, et al. Catheter cryoablation of supraventricular
tachy cardia: results of the multicenter prospective frosty trial. Heart Rhythm. 2004
J ul;1(2):129-38.
4. Holman WL, Ikeshita M, Lease J G, et al. Cardiac cryosurgery: regional myocardial
blood ow of ventricular cryolesions. J Surg Res. 1986 Nov;41(5):524-8.
5. Keane D. New catheter ablation techniques for the treatment of cardiac arrhythmias.
Card Electrophysiol Rev. 2002 Dec;6(4):341-8.
6. Thornton AS, J ordaens LJ . Advances in the approaches to ablation of complex arrhy-
thmias. J Cardiovasc Electrophysiol. Vol 18, pp S2-S10, Suppl 1, 2007.
7. Ndrepepa G. Three-dimensional electroanatomic mapping systems in Catheter ablation
of cardiac arrhythmias. Schmitt C, Deisenhofer I, Zrener B (eds.). Steinkopff Verlag
Darms tadt 2006, 55-77.
8. Packer DL. Three-dimensional mapping in interventional electrophysiology: techniques
and technology. J Cardiovasc Electrophysiol. 2005 Oct;16(10):1110-6.
9. Hoffmann E, Reithmann C, Nimmermann P, et al. Clinical experience with electro-
ana tomic mapping of ectopic atrial tachycardia. Pacing Clin Electrophysiol. 2002 J an;
25(1):49-56.
10. Nakagawa H, Shah N, Matsudaira K, et al. Characterization of reentrant circuit in
macro re entrant right atrial tachycardia after surgical repair of congenital heart disea se:
isolated channels between scars allow focal ablation. Circulation. 2001 Feb 6;103(5):
699-709.
11. Zrenner B, Dong J , Schreieck J , et al. Delineation of intra-atrial reentrant tachycardia
circuits after mustard operation for transposition of the great arteries using biatrial
electro anatomic mapping and entrainment mapping. J Cardiovasc Electrophysiol. 2003
Dec;14(12):1302-10.
12. Pappone C, Rosanio S, Oreto G, et al. Circumferential radiofrequency ablation of pulmo-
nary vein ostia: A new anatomic approach for curing atrial brillation. Circulation.
2000 Nov 21;102(21):2619-28.
13. Marchlinski FE, Callans DJ , Gottlieb CD, Zado E. Linear ablation lesions for control of
unmappable ventricular tachycardia in patients with ischemic and nonischemic cardio-
myopathy. Circulation. 2000 Mar 21;101(11):1288-96.
14. Markides V, Davies DW. New mapping technologies: an overview with a clinical
perspec tive. J Interv Card Electrophysiol. 2005 Aug;13 Suppl 1:43-51.
15. Seidl K, Schwacke H, Zahn R, et al. Catheter ablation of chronic atrial brillation with
non contact mapping: are continuous linear lesions associated with ablation success?
Pacing Clin Electrophysiol. 2003 Feb;26(2 Pt 1):534-43.
16. Schilling RJ , Peters NS, Davies DW. Mapping and ablation of ventricular tachycardia
with the aid of a non-contact mapping system. Heart. 1999 J un;81(6):570-5.
17. Schilling RJ , Peters NS, Davies DW. Feasibility of a noncontact catheter for endocardial
ma pping of human ventricular tachycardia. Circulation. 1999 May 18;99(19):2543-
52.
18. Morton J B, Sanders P, Byrne MJ , et al. Phased-Array intracardiac echocardiography
to guide radiofrequency ablation in the left atrium and at the pulmonary vein ostium. J
Cardio vasc Electrophysiol. 2001 Mar;12(3):343-8.
19. Faddis MN, Chen J , Osborn J , et al. Magnetic guidance system for cardiac electro phy-
siology: a prospective trial of safety and efcacy in humans. J Am Coll Cardiol. 2003
Dec 3;42(11):1952-8.
20. Akhtar M, J azayeri MR, Sra J , et al. Atrioventricular nodal reentry. Clinical, electrophy-
siological, and therapeutic considerations. Circulation. 1993 J ul;88(1):282-95.
21. Tai CT, Chen SA, Chiang CE, et al. A new electrocardiographic algorithm using retro-
grade P waves for differentiating atrioventricular node reentrant tachycardia from atrio-
ventricular reciprocating tachycardia mediated by concealed accessory pathway. J Am
Coll Cardiol. 1997 Feb;29(2):394-402.
22. Chen SA, Tai CT, Chiang CE, et al. Role of the surface electrocardiogram in the diagnosis
of patients with supraventricular tachycardia. Cardiol Clin. 1997 Nov;15(4):539-65.
23. Inoue S, Becker AE. Posterior extensions of the human compact atrioventricular node:
a neglected anatomic feature of potential clinical signicance. Circulation. 1998 J an
20;97(2):188-93.
24. Sung RJ , Waxman HL, Saksena S et al. Sequence of retrograde atrial activation in
pa tients with dual atrioventricular nodal pathways. Circulation. 1981 Nov;64(5):1059-
67.
25. Ross DL, J ohnson DC, Denniss AR, et al. Curative surgery for atrioventricular junctional
(AV nodal) reentrant tachycardia. J Am Coll Cardiol. 1985 Dec;6(6):1383-92.
26. Haissaguerre M, Warin J F, Lemetayer P, et al. Closed-chest ablation of retrograde
conduc tion in patients with atrioventricular nodal reentrant tachycardia. N Engl J Med.
1989 Feb 16;320(7):426-33.
27. Kottkamp H, Hindricks G, Willems S, et al. An anatomically and electrogram-guided
step wise approach for effective and safe catheter ablation of the fast pathway for
elimination of atrioventricular node reentrant tachycardia. J Am Coll Cardiol. 1995
Apr;25(5):974-81.
28. Haissaguerre M, Gaita F, Fischer B, et al. Elimination of atrioventricular nodal reentrant
tachycardia using discrete slow potentials to guide application of radiofrequency energy.
Circulation. 1992 J un;85(6):2162-75.
29. J ackman WM, Beckman KJ , McClelland J H, et al. Treatment of supraventricular
tachycardia due to atrioventricular nodal reentry, by radiofrequency catheter ablation
of slow-pathway conduction. N Engl J Med. 1992 J ul 30;327(5):313-8.
30. Scheinmann MM, Huang S. The NASPE preospective catheter ablation registry. Pacing
Clin Electrophysiol 2000; 23(6):1020-1028.
31. Lee SH, Chen SA, Tai CT, et al. Atrioventricular node reentrant tachycardia in patients
with a prolonged AH interval during sinus rhythm: clinical features, electrophysiologic
characteristics and results of radiofrequency ablation. J Interv Card Electrophysiol.
1997 Dec;1(4):305-10.
32. Akhtar M, J azayeri MR, Sra J , et al. Atrioventricular nodal reentry. Clinical, electro phy-
siological, and therapeutic considerations. Circulation. 1993 J ul;88(1):282-95.
33. Sorbo MD, Buja GF, Miorelli M, et al. The prevalence of the Wolff-Parkinson-White
syn d rome in a population of 116,542 young males. G Ital Cardiol. 1995 J un;25(6):681-
7.
34. Ross DL, Uther J B. Diagnosis of concealed accessory pathways in supraventricular
tachycardia. Pacing Clin Electrophysiol. 1984 Nov;7(6 Pt 1):1069-85.
35. Dagres N, Clague J R, Lottkamp H, et al. Impact of radiofrequency catheter ablation of
accessory pathways on the frequency of atrial brillation during long-term follow-up;
high recurrence rate of atrial brillation in patients older than 50 years of age. Eur Heart
J . 2001 Mar;22(5):423-7.
36. Weber H, Schmitz L. Catheter technique for closed-chest ablation of an accessory
atrioventricular pathway. N Engl J Med. 1983 Mar 17;308(11):653-4.
37. Warin J F, Haissaguerre M, DIvernois C, et al. Catheter ablation of accessory pathways:
technique and results in 248 patients. Pacing Clin Electrophysiol. 1990 Dec;13(12 Pt
1):1609-14.
38. Lesh MD, Van Hare GF, Schamp DJ , et al. Curative percutaneous catheter ablation
using radiofrequency energy for accessory pathways in all locations: results in 100 con-
secutive patients. J Am Coll Cardiol. 1992 May;19(6):1303-9.
39. Kuck KH, Schlter M, Geiger M, et al. Radiofrequency current catheter ablation of
accessory atrioventricular pathways. Lancet. 1991 J un 29;337(8757):1557-61.
40. Kalbeisch SJ , Sousa J , el-Atassi R, et al. Repolarization abnormalities after catheter
ablation of accessory atrioventricular connections with radiofrequency current. J Am
Coll Cardiol. 1991 Dec;18(7):1761-6.
41. Lesh MD, Van Hare GF, Schamp DJ , et al. Curative percutaneous catheter ablation
using radiofrequency energy for accessory pathways in all locations: results in 100 con-
secutive patients. J Am Coll Cardiol. 1992 May;19(6):1303-9.
42. Morell S, Garcia Civera R, Ruiz Granell R, et al. Recurencias en la conduccion de
vias accesorias auriculoventriculares tras la ablacion con radiofrequencia. Rev Esp Car-
diol,1997; 50(sup 6): 24.
43. Hindricks G. The Multicentre European Radiofrequency Survey (MERFS): compli-
cations of radiofrequency catheter ablation of arrhythmias. The Multicentre European
Radiofrequency Survey (MERFS) investigators of the Working Group on Arrhythmias
of the European Society of Cardiology. Eur Heart J . 1993 Dec;14(12):1644-53.
44. Blomstrom-Lundqvist C, Scheinman MM, Aliot EM et al. ACC/AHA/ESC guidelines
for the management of patients with supraventricular arrhythmias--executive summary:
a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force
on Practice Guidelines and the European Society of Cardiology Committee for Practice
Guidelines (Writing Committee to Develop Guidelines for the Management of Patients
With Supraventricular Arrhythmias).
45. Saoudi N, Cosio F, Waldo A, et al. Classication of atrial utter and regular atrial
tachycardia according to electrophysiologic mechanism and anatomic bases: a statement
from a joint expert group from the Working Group of Arrhythmias of the European
Society of Cardiology and the North American Society of Pacing and Electrophysiology.
J Cardiovasc Electrophysiol. 2001 J ul;12(7):852-66.
46. Saoudi N, Nair M, Abdelazziz A et al. Electrocardiographic patterns and results of radio-
frequency catheter ablation of clockwise type I atrial utter. J Cardiovasc Electrophysiol.
1996 Oct;7(10):931-42.
47. Cosio FG, Lpez-Gil M, Goicolea A, et al. Radiofrequency ablation of the inferior
vena cava-tricuspid valve isthmus in common atrial utter. Am J Cardiol. 1993 Mar
15;71(8):705-9.
48. Cauchemez B, Haissaguerre M, Fischer B, et al. Electrophysiological effects of catheter
ablation of inferior vena cava-tricuspid annulus isthmus in common atrial utter. Circu-
lation. 1996 J an 15;93(2):284-94.
49. Poty H, Saoudi N, Nair M, et al. Radiofrequency catheter ablation of atrial utter.
Fur ther insights into the various types of isthmus block: application to ablation during
sinus rhythm. Circulation. 1996 Dec 15;94(12):3204-13.
50. Calkins H, Leon AR, Deam AG, et al. Catheter ablation of atrial utter using radio-
frequency energy. Am J Cardiol. 1994 Feb 15;73(5):353-6.
51. J as P, Shah DC, Hassaguerre M, et al. Prospective randomized comparison of irrigated-
tip versus conventional-tip catheters for ablation of common utter. Circulation. 2000
Feb 22;101(7):772-6.
52. Saxon LA, Kalman J M, Olgin J E, et al. Results of radiofrequency catheter ablation for
atrial utter. Am J Cardiol. 1996 May 1;77(11):1014-6.
53. Anselme F, Saoudi N, Poty H, et al. Radiofrequency catheter ablation of common atrial
utter: Signicance of palpitations and quality of life evaluation in patients with proven
isthmus block. Circulation 1998;99:534-540.
54. Hassaguerre M, Hocini M, Sanders P, et al. Catheter ablation of long-lasting persistent
atrial brillation: clinical outcome and mechanisms of subsequent arrhythmias. J Cardio-
vasc Electrophysiol. 2005 Nov;16(11):1138-47.
55. Weyerbrock S, Deisenhofer I. Atypical atrial utter in Catheter ablation of cardiac arrhy-
thmias. Schmitt C, Deisenhofer I, Zrener B (eds.). Steinkopff Verlag Darmstadt 2006,
145-165.
56. Hocini M, J as P, Sanders P, et al. Techniques, evaluation, and consequences of linear
block at the left atrial roof in paroxysmal atrial brillation: a prospective randomized
study. Circulation. 2005 Dec 13;112(24):3688-96.
57. Ruder MA, Davis J C, Eldar M, et al. Clinical and electrophysiologic characterization
of auto matic junctional tachycardia in adults. Circulation. 1986 May;73(5):930-7.
58. Steinbeck G, Hoffmann E. True atrial tachycardia. Eur Heart J . 1998 May;19 Suppl E:
E10-2, E48-9.
59. Chen SA, Chiang CE, Yang CJ , et al. Sustained atrial tachycardia in adult patients.
Electro physiological characteristics, pharmacological response, possible mechanisms,
and effects of radiofrequency ablation. Circulation. 1994 Sep;90(3):1262-78.
60. Gallagher J J . Tachycardia and cardiomyopathy: the chicken-egg dilemma revisited. J
Am Coll Cardiol. 1985 Nov;6(5):1172-3.
61. Kugler J D, Danford DA, Deal BJ , et al. Radiofrequency catheter ablation for tachy-
arrhythmias in children and adolescents. The Pediatric Electrophysiology Society. N
Engl J Med. 1994 May 26;330(21):1481-7.
62. Bathina MN, Mickelsen S, Brooks C, et al. Radiofrequency catheter ablation versus
medical therapy for initial treatment of supraventricular tachycardia and its impact on
quality of life and healthcare costs. Am J Cardiol. 1998 Sep 1;82(5):589-93.
63. Goldberg AS, Bathina MN, Mickelsen S, et al. Long-term outcomes on quality-of-
life and health care costs in patients with supraventricular tachycardia (radiofrequency
catheter ablation versus medical therapy). Am J Cardiol. 2002 May 1;89(9):1120-3.
Evoluia tehnicilor ablative n brilaia atrial: de la trigger la substrat
Scurt istoric al evoluiei tehnicilor ablative n FA
Chirurgia cardiac a deschis orizontul larg al tratamentului invaziv al FA.
Primele descrieri ale operaiei Maze i validarea acestei metode au fost publicate
la nceputul anilor 90 de ctre Cox i colaboratorii si
9,10
. Lucrarea citat este cu
att mai important cu ct descrie n mod practic prin mapping detaliat epicardic
inducerea i formarea multiplelor circuite de reintrare cu implicaii n nelegerea
mecanismului de declanare i meninere a FA. Ideea de la care s-a pornit a fost
aceea c nu pot coexista multiple circuite de reintrare ntr-o mas atrial dimi-
nuat prin izolarea prin linii de ablaie.
Plecnd de la rezultatele favorabile raportate de Cox studii preliminarii au
fost efectuate utiliznd cateter ablaia pe model animal
11-13
.
S-a trecut apoi la elaborarea unor tehnici de ablaie liniar punct cu punct i
compartimentare a atriilor prin abord venos femural clasic pentru atriul drept i
transeptal pentru atriul stng. Primul caz rezolvat cu succes prin aplicarea pro-
cedurii tip Maze utiliznd cateter ablaia a fost publicat de Haissaguerre et al. n
1994
14
; autorii au artat c un pacient cu brilaie atrial paroxistic a fost tratat
cu succes prin trasarea a trei linii de ablaie n atriul drept. n acest fel a fost
intro dus ablaia liniar percutan iar extinderea leziunilor de ablaie la nivelul
atriului stng a fost introdus n anii urmtori.
Importana atriului stng n ziopatologia i succesul tehnicilor ablative a
fost demonstrat tot de Haissagurre care a artat c iniierea brilaei atriale se
poate realiza prin focare ectopice situate n venele pulmonare
15
. Echipa de la
Bordeaux a artat c focare ectopice cu descrcare rapid situate n venele pulmo-
nare pot cauza direct a brilaiei atriale paroxistice. Aceast observaie cheie
a adus o serie de claricri asupra mecanismului de declanare FA i a relaiei
ntre substat i trigger. Ablaia focarelor ectopice din venele pulmonare a fost
dez voltat rapid dar succesul raportat pentru tehnica de eliminare a ectopiilor
nu a fost diferit de clasica ablaie liniar. n ciuda succesului acut, tehnica a fost
limitat de dicultatea mappingului exact al focarului n cazul n care pacientul
nu avea ectopii evidente sau opus avea focare multiple cu recuren mare sau
chiar apariia de noi focare dup procedur. De asemenea incidena stenozei de
vene pulmonare era mare
16
.
n ciuda acestor limitri, observaia, conform creia FA uneori poate tratat
cu deosebit succes i vindecat, a constituit un imbold puternic pentru electro-
ziologi i industria de tehnic medical n domeniu. Noi strategii ablative au
fost experimentate. Nu cu mult timp n urm, Haissaguerre i colaboratorii
17
au
descris rezultatele izolrii segmentare a venelor pulmonare prin utilizarea pentru
mapping a unor catetere speciale; aceste catetere tip lasso sunt sub form de
ans, cu distan de 1 mm interelectrozi, pot analiza circular poriunea iniial
proxi mal a venei pulmonare int de ablaie. Ipoteza de la care se pleac este
c, dei musculatura venei pulmonare acoper ostiumul n ntregime, exist ci
prefereniale de ptrundere a impulsurilor electrice astfel nct o ablaie mini m
putnd duce la deconectare. Secvena de activare ostial cu distribuia perime-
tric a potenialelor de ven pulmonar a constituit metoda de mapping n timp
ce inta de ablaie constituie punctul cel mai precoce de activare. End point a fost
consi derat deconectarea venei pulmonare. Riscul de stenoz de ven pulmonar
a fost mult sczut, n acelai timp rata de succes a crescut la 73%, dar cu recuren
de 43% la 6 luni ceea ce a necesitat edine multiple de ablaie la unii pacieni
Totui, geometria neregulat i frecvent atipic a VP ce favorizeaz alinierea
deci tar a cateterului precum i contactul de slab calitate, explic rezultatele
nc nesatis fctoare i eecurile. Poziia ostial a cateterului este foarte greu de
apreciat.
Pentru depirea acestor noi limite, a fost propus, odat cu rapida dezvoltare
a tehnicilor 3D electroanatomice, ablaia circumferenial de VP n jurul ostiu-
mului acestora prin realizarea unor linii de ablaie circumfereniale n miocardul
de lucru atrial
18
. Aceat abordare tip Pappone este distinct de aceea a lui
Haissaguerre prin faptul c se propune eliminarea mappingului detaliat al semna-
lului electric, abordarea ind preponderent anatomic indiferent de localizarea
triggerului n vena pulmonar (VP). Recurena unor triggeri multipli situai n
VP este astfel prevenit chiar dac noi focare se vor dezvolta n VP. Un avantaj n
plus este adaptarea leziunii ablative la anatomia individualizat neind necesare
catetere tip lasso preformate i adaptate dimensiunii venei pulmonare int. De
asemenea, procedura anatomic este de preferat n cazul ostiumurilor comune
de VP sau cu orientare atipic. Rata de succes raportat este de 85%. Interesant
este c succesul este similar pentru FA paroxistic (86%) i persistent (83%).
Acest fapt aduce argumente pentru ipoteza conform creia tehnica Pappone ar
avea aciune nu numai pe trigger ci i pe substrat, atfel nct aplicarea leziunilor
RF duce i la modicarea structurii electrice de substrat a atriului stng nu numai
la simpla izolare a VP
19
. Aceast tehnic este nc grevat de complicaii majore
(tampo nad, perforaie etc.), dar n doar 0,8% din cazuri, dup cum arat un
studiu pe un lot mare de 251 pacieni, din care 72 pacieni cu FA permament.
Nu s-au constatat stenoze de VP sau accidente tromboembolice n lotul amintit.
La urmrirea pe termen lung, 80% din pacieni nu au prezentat episoade de FA
la un an (86% din pacienii iniial cu FA paroxistic i 68% din cei cu FA perma-
nent).
n acelai studiu, Pappone arat c nu exist o relaie direct ntre rezultatul
clinic i deconectarea complet a VP, denit ca activitate electric cu amplitudine
sub 0,1 mV n interiorul leziunii circulare de ablaie i respectiv interiorul
VP. Interesant de remarcat este c singurul criteriu predictiv pentru succesul
ablaiei este valoarea ariei izolat de linia de ablaie caracterizat de voltaj mic,
raportat la aria total a atriului stng. Cu ct aceast arie este mai mare cu
att mai mare este i cantitatea de substrat izolat deci i probabilitatea de a
reduce recurenele. Toate aceste rezultate atest c tehnica de ablaie Pappone
este ecace i evit procedurile de lung durat care necesit mapping dicil.
De asemenea, absena corelaiei ntre rezultatele clinice i caracterul complet al
leziunii de ablaie poate indica faptul c izolarea focarelor situate n VP poate s
nu e singurul mecanism de vindecare n FA. Este de asemenea posibil ca ablaia
atunci cnd este ecace s acioneze prin modicarea substratului n aa fel nct
FA s nu poat susinut odat declanat.
Tehnici de ablaie percutan n FA
Procedurile de ablaie bazate pe cateter cu abord periferic au fost dezvoltate
pentru a reproduce i mbunti rezultatele excelente obinute n chirurgie.
Ablaia de focar i izolarea segmentar a venelor pulmonare: tehnici
electroanatomice
Indicaia de ablaie
Ablaia FA paroxistic de vene pulmonare este n prezent indicat pacienilor
intens simptomatici, cu eec la cel puin dou medicamente antiaritmice i episoa-
de frecvente. La aceti pacieni riscul episoadelor de FA este de 3% evenimente
embolice pe an, precum i mortalitate crescut. De asemenea, trebuie precizat c
strategia ablaiei de vene pulmonare este net superioar ablaiei de ci normale
i implant de stimulator.
Denirea venei pulmonare aritmogenice
Recunoaterea rolului jucat n iniierea FA de ctre extensiile musculare
mio cardice n venele pulmonare a furnizat o nou perspectiv n strategia trata-
mentului. Publicarea observaiilor lui Haissaguerre a demonstrat pentru prima
dat c este posibil tratarea pacienilor cu FA paroxistic prin ablaie RF prin
eli minarea ectopiilor declanatoare de aritmie.
O ven pulmonar (poriunea de la ostium la ramicaie) este denit ca ind
aritmogenic dac exist focar ectopic evident, cu ectopii izolate sau multiple
cu sau fr conducere atrial. Astfel, tehnica de ablaie focal iniial descris de
Haissaguerre
15
urmrea eliminarea prin aplicarea curentului de radiofrecven
a acestor ectopii. De remarcat c transmiterea impulsului de la ectopia din vena
pulmonar la atriul stng este decremenial, ceea ce explic de ce descrcri
cu cuplaj rapid pot s nu e conduse la miocardul atrial, astfel neind evidente.
Chiar i o singur ectopie care produce o secven potenial ven pulmonar-
atriu poate demasca o ven pulmonar aritmogenic.
Figura 1. Mapping endocavitar pentru determinarea situsului de ablaie la un pacient cu
brilaie atrial paroxistic cu focar ectopic evident n segmentul iniial al venei pulmonare
stngi superioare n interiorul acesteia; se observ poteniale rapide caracteristic pentru
focar situat n vena pulmonar (*) i a poteniale far eld (poteniale ndeprtate, lente,
atriale - A). Derivaii ECG de suprafa II, V1, derivaii endocavitare ABLd SCP, SCM, SCD. Se
observ succesiunea de depolarizare SCD-SCM-SCP.

Figura 2. Imagine radiologic anteroposterior cu poziia sondelor pentru ablaie segmentar
n vena pulmonar stng superioar; se poate observa sonda quadripolar de sinus coronar
(abord superior vena jugular) utilizat pentru stimulare i demascarea potenialelor de
ven pulmonar. De asemenea, se observ sonda tip lasso i ablaie (abord traseptal).
Demonstrarea unor focare multiple situate n aceeai ven pulmonar a deter-
minat introducerea mappingului circumferenial al venei pulmonare folo sind un
cateter multielectrod, obinuit decapolar tip lasso (Lasso, Biosense Webster)
(Figura 1). Acest tip de cateter (Figura 2) permite un mapping perimetric complet
i docu men teaz distribuia focarelor. Electrogramele sunt nregistrate simultan
pe sonda lasso, aspectul potenialului de ven pulmonar ind caracterizat de
deexiu ne rapid.
n cazul pacienilor care nu au focar ectopic evident, sau ectopiile sunt rare,
au fost propuse manevre de provocare: manevre vagale, stimulare overdrive
urma t de pauz, isoproterenol i adenozin trifosfat.
Ablaia n ritm sinusal n absena manifestrii focarului ectopic (deci n absen-
a potenialului de ven pulmonar) se realizeaz pe principiul demascrii PVP.
Astfel, stimularea sinusului coronar distal produce depolarizarea atrial i sepa-
rarea PVP de celelalte electrograme de origine atrial (inclusiv electrograma ure-
chiuei stngi). Se poate vorbi n acest fel de demascarea spontan i n stimu lare
a PVP (Figura 3).
Figura 3. Reprezentare schematic a atriului stng i vena pulmonar stng superioar (VP),
cu modul de demascare a potenialului de ven pulmonar, spontan (stnga) i n stimulare
(dreapta) Abrevieri: SC = sonda de sinus coronar, PVP * = potenial ven pulmonar cu
aspect de potenial rapid, A = electrogram atrial fareld (aspect potenial lent), S = spike
sau artifact de stimulare SC.
Primodepolarizarea electrogramelor nregistrate pe sonda lasso indic crite-
riul electric de ablaie (Figura 4) n timp ce numrul de dipoli care nregistreaz
po tenialul de ven pulmonar denesc extensia perimetrului de ven pulmonar
acoperit de reea muscular (extensie miocardic). nregistrarea limitat pe doar
un singur dipol a potenialului de ven pulmonar arat doar prezena unor fas-
cicole izolate care transmit preferenial impulsurile ectopice, ind mai uor de
eli minat prin ablaie.
Aplicarea secvenial a curentului RF se face n puncte de primodepolarizare,
succesiv, urmrindu-se eliminarea PVP. n timpul aplicrii tirurilor de ablaie se
poate remarca modicarea aspectului i localizarea dipolului de primodepo la ri-
zare, motiv pentru care, n consecin, se va schimba i inta de ablaie (Figura 4).
Astfel, eliminarea complet sau disocierea conducerii A-PVP poate necesita un
numr va riabil de aplicaii de radiofrecven.
Figura 4. nregistrare endocavitar pe sonda lasso pentru ablaie segmentar de ven
pulmonar. Stimularea sinusului coronar distal produce demascarea potenialului de ven
pulmonar (*PVP). Electrogramele atriale A sunt de tip far eld ceea ce atest poziia son-
dei de ablaie n interiorul venei pulmonare. Primodepolarizarea PVP este situat pe cana-
lul 9-10. Se remarc modicarea aspectului electrogramelor (primodepolarizare 7-8) dup
aplicarea curentului RF, pn la dispariia complet a PVP.
Procedura original de ablaie de focar de vene pulmonare a fost asociat
cu o inciden de 8% a stenozei de vene pulmonare, denit ca o scdere de cel
puin 50% a diametrului lumenului i, respectiv, 16% pentru o diminuare a dia-
metru lui de cel puin 25%
20
. Aceste modicri sunt corelate cu mortalitate cres-
cut i patologie sever, dicil de tratat
21
. Din aceste motive s-au adoptat soluii
varia te pentru evitarea acestor complicaii de la scderea energiei curentului de
RF, folosirea cateterelor cu rcire activ (cooling catheter), folosirea ultra-
sonograei intracardiace de monitorizare sau schimbarea sursei de ablaie crio-
ablaia
22,23
.
Ablaia brilaiei atriale iniiate prin focar ectopic cu origine n afara venelor
pulmonare.
Eecul ablaiei n venele pulmonare poate cauzat de prezena focarelor
ectopice situate n atriul drept (vena cav superioar, crista terminalis, sept),
atriul stng (perete posterior sau tavanul acestuia), sinusul coronar sau ligamentul
Marshall. Demonstrarea mecanismului de iniiere i a ecacitii ablaiei n
aceste zone a fost publicat recent ntr-un studiu pe un lot important de pacieni
(n=68) cu brilaie atrial paroxistic refractar la tratament antiaritmic cu eec
pen tru o medie de 3 preparate medicamentoase
24
.
Tehnica de izolare anatomic a venelor pulmonare
Procedurile Pappone
Sueda et al.
25
au publicat observaii cu implicaii practice importante la pa-
cienii cu FA care sunt adresai pentru intervenie chirurgical pe valva mitral.
Autorii au artat c activitatea atrial rapid, organizat, avea origine n venele
pulmonare i peretele posterior al atriului stng. Benussi et al. au demonstrat
ulterior c aplicarea ablaiei RF n jurul venelor pulmonare la astfel de pacieni
poate duce la restabilirea ritmului sinusal
26
.
Urmare reasc a acestor descoperiri, Pappone et al. au propus o nou
abordare a tehnicilor de ablaie percutan care are ca scop crearea unor linii
de ablaie circumferenial n jurul venelor pulmonare la nivel ostial
18
. Aceast
tehnic a fost aplicat utiliznd un sistem de mapping nonuoroscopic, care
genereaz o hart tridimensional electroanatomic. n acest prim studiu au fost
inclui 26 pacieni, din care 12 prezentau FA permanent. Succesul a fost de 85%
pentru interval mediu de urmrire de un an.
Aceast tehnic predominant anatomic poate utilizat independent de
caracterul paroxistic, persistent sau permanent al FA. Nu este necesar analiza de
secven de activare a electrogramelor ci doar aprecierea amplitudinii voltajului
n aria circumscris de ablaie (Figura 4).
Reamintim c rezultatul clinic i deconectarea complet a VP este denit
ca activitate electric cu amplitudine mic n interiorul zonei de ablaie, iar
criteriul predictiv pentru succesul ablaiei este valoarea ariei izolat de linia de
ablaie caracterizat de voltaj mic. O alt observaie important este c scderea
voltajului n interiorul zonei circulare de ablaie se coreleaz pozitiv cu dispariia
potenialelor de ven pulmonar.
Au fost publicate studii pe un numr crescnd de pacieni
21
care au fost tratai
prin aceast procedur, cu rezultate excelente. Complicaiile sunt rare i includ
lichid pericardic (0,8%), tamponad (0,6%), stenoz de ven pumonar i foarte
rar perforare cu penetraie esofagian
27,28
.
Figura 5. Izolarea venelor pulmonare: vericare postablaie. Imagine posterioar (se observ
imaginea tridimensional a cordului n snga imaginii). Se remarc punctele de ablaie ce
nconjoar ostiile celor patru vene pulmonare. Vericarea amplitudinii semnalului electric
arat valori mici de sub 0,5 mV (culoare verde-rou, pe scala de amplitudine) n ariile situate
n interiorul zonelor circumscrise de liniile de ablaie, n timp ce peretele posterior sau inferior
prezint electrograme cu aplitudine mai mare de 1 mV (culoare roz nchis).
Procedura anatomic este bazat pe ipoteza, deja vericat, c venele pul-
mo nare i aria adiacent lor este n mare msur responsabil de iniierea i
meninerea FA. Se poate spune c tehnica Pappone de izolare anatomic a ori-
ginii venelor pulmonare se adreseaz unor mecanisme multiple care sunt impli-
cate n ziopatologia FA; astfel s-a demonstrat c aceast tehnic duce la eli-
mi narea PVP i instalarea unui bloc de ieire pentru ectopiile situate la ni ve lul
ve ne lor pulmonare. Mai mult, excluderea electric a ariei periostiale, zon cu
arhi tec tur complex, duce la eliminarea potenialelor circuite locale de rein-
trare, ca i a mecanismului de rotor, sugerat de descrierea prin mapping deta liat
n aria peretelui posterior al atriului stng a unor cicluri foarte scurte (poten ia-
le electrice rapide, organizate). De asemenea un alt mecanism propus pen tru a
expli ca ecacitatea ablaiei este acela al modicrii unor structuri impli cate n
regla rea tonu sului autonom
29
, posibil i ligamentul Marschall, a crui ntre ru-
pere pre vine experimental inductibilitatea prin isoproterenol a FA
30
. Toate aceste
argumente ndreptesc opinia c tehnica Pappone duce la remodelare electro-
anatomic a atriului stng.
Ablaia prin curent de radiofrecven pentru modicarea substratului
Tehnica de ablaie liniar
Rezultatele operaiei Maze
9,10
au reprezentat un impuls n plus pentru electro-
ziologi n ncercarea de a realiza leziuni liniare n ambele atrii utiliznd tehnici
percutane de ablaie prin curent de radiofrecven (RF). Ablaia liniar are scopul
de a compartimenta atriul i de a bloca propagarea frontului de und n zone unde
se poate produce macroreintrare i se realizeaz ntotdeuna cu conectarea la o
zon natural de bloc. Zonele naturale de bloc sunt inelul mitral, tricuspidian,
inseriile venoase n atrii: vena cav inferioar, superioar, venele pulmonare.
Ablaia liniar a fost iniial limitat la atriul drept deoarece complicaiile
(acci dente tromboembolice, perforare miocardic sau tamponad, deteriorare
valvular) au fost considerate mai puine i mai uoare dect cele pentru atriul
stng. Primul caz este raportat de echipa de la Bordeaux
14
; dar studiile urmtoare
31

au artat o rat de succes a ablaiei liniare n atriul drept mic (33%). Rezultatele
promitoare au fost publicate pe serii restrnse i de ali autori n ceea ce privete
compartimentarea atriului drept
32,33
.
Necesitatea extinderii leziunilor de ablaie la nivelul atriului stng a fost
demonstrat de importana major pe care o joac n geneza FA
25,26
; aceasta a
fost analizat n cadrul unor studii de mapping la pacieni cu patologie de valv
mitral care prezentau circuite de reintrare i focare ectopice n peretele posterior
al atriului stng i mai puin n atriul drept.
Astfel, n ciuda riscurilor descrise, la care se adaug riscurile punciei transep-
tale, s-a demonstrat pentru prima dat, ecacitatea i sigurana ablaiei n atriul
stng
34
. n acest studiu pe 19 pacieni, restaurarea ritmului sinusal a fost pe ter-
men lung pentru 60% din subieci. Compartimentarea AS a fost realizat cu ajuto-
rul unor linii de nconjur i izolare a venelor pulmonare, n timp ce liniile de
compartimentare n atriul drept au fost intercave i n istmul cavotricuspidian.
Un pas nainte a fost reprezentat de folosirea de ctre autori a sistemului de mapp-
ing nonuoroscopic electroanatomic tridimensional care a permis o scurtare
impor tant a timpului de scopie i reducere a duratei totale de procedur. De ase-
menea, sistemul a permis descoperirea de noi criterii de electroziologie pentru
straticarea riscului de recuren i pentru validarea caracterului complet al leziu-
nilor realizate.
Alte studii
35,36
au raportat serii de pacieni cu proceduri complexe de comparti-
mentare biatrial, dar este de remarcat durata lung a interveniilor de ablaie per-
cutan pentru trasarea liniilor de ablaie.
Aceste proceduri sunt consumatoare de timp, necesit timpi lungi de uoro-
sopie i sunt dicile din punct de vedere tehnic. De asemenea, s-a dovedit c dis-
continuitatea liniei de ablaie poate avea efect proaritmic, mai ales prin crearea
unor zone de conducere lent sau istmuri de reintrare, iar incidena complicaiilor
n studiile descrise este important. Aceste argumente au fcut ca indicaia de
procedur Maze pe cale percutan s e discutabil, dar este de remarcat intro-
ducerea tehnicilor de mapping noncontact pentru ghidarea liniilor de ablaie i
eliminarea discontinuitii acestora
37,38
.
Tehnica de ablaie n zone de conducere lent
Tehnicile noi de ablaie a FA care s-au dezvoltat n ultima decad, descrise mai
sus, sunt considerate deja clasice. n ciuda validrii tehnicilor de ablaie legate de
izolarea focarelor situate n venele pulmonare, rmn incomplet elucidate cteva
mecanisme: modul n care FA odat iniiat se menine, FA nondependent de
venele pumonare, relaia ntre substrat i declanarea/meninerea FA. Abordarea
clasic a ablaiei substratului prin compartimentarea atrial nu aduce claricri
suplimentare.
n aceast ordine de idei, echipa de electroziologi condus de Nademenee
descrie o nou abordare
39
n cateter ablaia FA care const pe scurt n eliminarea
electrogramelor atriale fragmentate complexe identicate prin utilizarea sistemu-
lui de mapping tridimensional contact CARTO (Biosense, Webster). Studiul
descrie 64 pacieni cu FA cronic i 57 pacieni cu episoade FA paroxistic.
Remarcabil este c 79 pacieni au prezentat boal structural cardiac.
Distribuia zonelor de fragmentare complex a fost: septul interatrial, venele
pulmonare, inelul mitral i tavanul atriului stng. Eliminarea electrogramelor
fragmentate a dus la dispariia FA la 115 din 121 pacieni i prevenia acesteia
(follow-up de un an) la 76% dup prima procedur i 91% pacieni dup o a doua
procedur. Complicaiile procedurilor au fost severe la cinci pacieni (bloc total
atrioventricular, tamponad, accident vascular cerebral, edem pulmonar acut
sever tranzitor).
Mecanismul prin care ablaia ghidat pe eliminarea electrogramelor fragmen-
tate complexe duce la prevenirea recurenelor FA nu este bine cunoscut. Este
stabilit faptul c n ziopatologia iniierii i meninerii FA este implicat condu-
cerea decremenial intra- i interatrial. Astfel, prof. Wellens i Allesie au descris
magistral n articolul realizat de Konings la Institutul de Cercetri din Maastricht
(Olanda) c electrogramele fragmentate sunt nregistate n zone de conducere
lent sau zone de pivot, unde frontul de depolarizare i schimb radical direcia
genernd reintrare
40
. Se poate specula c mecanismul prin care acest strategie
ablativ este ecace ine de eliminarea substratului generator de reintrare. Datele
furnizate de Nademanee et al. ofer o dovad n sprijinul ipotezei c ariile de
fragmentare electric sunt zone critice pentru FA. Aceste zone de esut atrial
sunt int de ablaie iar odat eliminate, ciclul FA crete i aritmia nu mai poate
susinut.
O tehnic similar de ablaie FA pentru modicarea substratului punctual n
zone de conducere lent este descris de Jose Prachon et al.
41
. Prin studierea
spec trului ce compune semnalul electrogramelor atriale utiliznd transformrile
Fourier, autorii denesc dou tipuri de esut muscular atrial: compact i brilar.
esutul atrial compact este majoritar i este caracterizat prin frecven funda-
mental unic de valoare mic, n timp ce esutul atrial brilar are semnal electric
cu cel puin 3 frecvene (una fundamental plus dou armonice). Aspectul electro-
gramei brilare este fragmentat (Figura 6).

A B
Figura 6. Electrograme atriale de tip compact (A) i brilar (B).
Substratul FA, n viziunea autorilor, poate reprezentat de zonele musculare
atriale de tip brilar, care contribuie decisiv la dezorganizarea frontului de und
prin conducere decremenial. Studiul descrie o nou tehnic de ablaie FA
bazat pe eliminarea potenialelor de tip brilar, arii denumite cuiburi de FA
(AF nests). Au fost inclui 40 pacieni, 20 cu FA paroxistic, 14 FA persistent
i 6 pacieni grup control. De remarcat c pacienii din grupul martor nu au avut
cuiburi FA.
Scopul principal a fost eliminarea aspectului de electrogram brilar, fr
a urmri crearea unor linii de bloc. De asemenea atenuarea semnicativ a sem-
na lului de nalt frecven i transformarea spectrului n aspect normal a fost
considerat succes al eliminrii cuibului de FA. Localizarea acestora a fost: sept
interatrial, ostium superior sau inferior de vena pulmonar stng/dreapt supe-
rioar, tavan atriu stng, crista terminalis, inseriile de vene cave.
Pentru un follow-up mediu de 10 luni, 32 pacieni (94%) nu au prezentat
recidiv de aritmie. Metoda prezentat este aparent extrem de ecient, are
avantajul reducerii timpului total de procedur, cu risc sczut de stenoz de ven
pulmonar, tamponad sau trombembolie, avnd n vedere tirurile neagresive
care nu produc distrucii masive ind sucient i schimbarea spectrului cu
eliminarea armonicelor. Totui autorii subliniaz necesitatea unui mapping
amnunit pentru evitarea unor ablaii incomplete, de unde eventuala necesitate
a introducerii pe viitor a unui sistem de mapping dedicat acestui tip de ablaie.
Principalele evoluii tehnologice n cateter ablaia FA
Din punct de vedere tehnologic, n afara conrmrii sistemelor de mapping
3D electroanatomic Biosense i a mappingului noncontact, exist 2 perspective
de avans important cu impact n practica clinic pentru urmtorii ani: imagistica
RMN i tehnologii alternative ca i surs de ablaie.
Terapia ghidat prin integrarea imaginilor tridimensionale RMN / CT n
sistemul de mapping 3D
Procedura de ablaie prin mapping electroanatomic 3D se bazeaz pe recons-
trucia n cmp magnetic a anatomiei cavitii studiate cu ajutorul sondei de abla-
ie-mapping. Imaginea tridimensional obinut este aproximativ i depinde
de experiena echipei i de acurateea achiziionrii punctelor. Necesitatea unei
imagini tridimensionale reale i perfecte pentru succesul ablaiei este evident.
De aceea integrarea imaginilor de reconstrucie tridimensional RMN sau CT
n timp real n sistemul de mapping 3D este un avans tehnologic cu implicaii
majore. Respectarea variaiilor individuale de anatomie a originii venelor pulmo-
nare este important pentru sigurana i succesul ablaiei FA.
Din punct de vedre practic harta tridimensional a cavitii studiate se realizea-
z punct cu punct, prin achiziionarea punctelor direct pe harta preformat RMN
/ CT utiliznd un soft special. Procesul de terapie ablativ ghidat de imagine
are 4 etape: 1. achiziionarea imaginilor anatomice bidimensionale seriate. 2.
pro cesarea datelor cu extragerea informaiilor relevante pentru procedur (atriu
stng, vene pulmonare i distribuia principalelor ramuri). 3. nregistrarea i vali-
darea punctelor de mapping electroanatomic pe harta deja format. 4. vizua liza-
rea n timp real a cateterului i manipularea acestuia ghidat de aceast recons-
truc ie tridimensional real. Sistemul de mapping electroanatomic integrat se
nume te Cardiomerge; este important de menionat c imaginea este inclusiv
disponibil din perspectiv intern, cu vizualizarea din interior a atriului stng
i iden ticarea precis a antrului venei pulmonare, imaginea tridimensional
putnd privit din diferite perspective. De asemenea, sistemul memoreaz
punctele de ablaie astfel c se poate aprecia continuitatea i forma liniei circulare
de ablaie. Posibilitatea integrrii unor imagini a structurilor nvecinate (ca de
exemplu esofagul etc.) duce la scderea complicaiilor.
Dispozitivele de ablaie cu balon pentru izolarea rapid a venelor
pulmonare
Dicultile ntmpinate n realizarea din punct de vedere tehnic a ablaiei
liniare punct cu punct au impus necesitatea cutrii unor soluii alternative pentru
scurtarea procedurii, pe de o parte, i pentru mbuntirea calitii i siguranei
leziunilor create. Dei au fost introduse catetere de ablaie cu puncte multiple,
tehnica ablaiei se dezvolt spre realizarea unor leziuni rapide cu ajutorul unor
dipozitive revoluionare tip balon prin utilizarea unor surse de energie diferite,
nc n faza de experiment pe animal: 1. criobalon cateter ablaia 2. laser balon
cateter ablaia 3. ultrasunete de mare densitate. Aceste tehnici de ablaie nu sunt
validate dar avantajul principal este rapiditatea i sigurana procedurii cu numr
total minim de leziuni.
Fried NM, Tsitlik A, Rent KC, Berger RD, Lardo AC, Calkins H, Halperin HR. Laser ablation
of the pulmonary veins by using a beroptic balloon catheter: implications for treatment of
paroxysmal atrial brillation. Lasers Surg Med. 2001;28(3):197-203.
Natale A, Pisano E, Shewchik J , Bash D, Fanelli R, Potenza D, Santarelli P, Schweikert
R, White R, Saliba W, Kanagaratnam L, Tchou P, Lesh M.First human experience with
pulmonary vein isolation using a through-the-balloon circumferential ultrasound ablation
system for recurrent atrial brillation.Circulation. 2000 Oct 17;102(16):1879-82.
Concluzii
Tehnicile ablative n brilaia atrial au evoluat rapid de la stadiul experimental
la ceea ce numim rutin clinic n multe centre din lume. Ecacitatea procedurii
atinge o medie redutabil n timp ce sigurana procedurii este bun cu un prol
de risc n scdere nct constituie o alternativ de tratament validat pentru
pacienii simptomatici la care s-a demonstrat eecul tratamentului medicamentos.
Dezvoltarea rapid a noilor tehnologii n domeniu ne las s ntrevedem o
dezvoltare important i generalizare a procedurilor de ablaie de brilaie atrial
care va disponibil i n centre mai puin experimentate i renumite. Toate
aceste evoluii vor aduce o mai bun nelegere a ziopatologiei i mecanismului
complex de prevenie, declanare, meninere i eliminare a brilaiei atriale.
Mai mult, odat cu publicarea n JAMA, iunie 2005, a primului studiu rando-
mizat n care ablaia FA este demonstrat ca avnd o inciden mai mic a recu-
renei aritmiei i spitalizrilor calitii de via comparativ cu terapia conven-
ional, se poate spune c asistm la un punct de cotitur. Astfel, intrm n era
n care ablaia FA poate considerat ca terapie de prim intenie, mai ales
avnd n vedere rezultatele studiilor AFIRM i RACE care au artat c beneciul
resta bi lirii i pstrrii ritmului sinusal este neutralizat i invalidat de efectele ad-
verse sau mortalitatea asociat medicamentelor antiaritmice, mai ales la pa cien-
ii cu boal structural cardiac. Ablaia FA evit tratamentul antiaritmic i are
avantajul unui risc sczut pe termen lung, odat trecut etapa terapiei ablati ve.
Bibliograe
1. Feinberg WM, Blackshear J L, Laupacis A, Prevalence, age distribution, and gender
of patients with atrial brillation: Analysis and implications. Arch Intern Med 1995;
155:469-473
2. Levy S, Breithardt G, Campbell RWF: Atrial Fibrillation: Current knowledge and reco-
mmendations for management. Eur Heart J 1998;19:1294-1320
3. Prystowsky EN, Benson DW, Fuster V: Management of patients with atrial brillation:
A statement of Healthcare Professionals from the subcommittee on electrocardiogrophy
and electrophysiology, American Heart Association. Circulation 1996;93:1262-1277
4. Langberg J J , Chin M, Schamp DJ : Ablation of the atrioventricular junction with radio-
freq uency current energy using a new electrode catheter Am J Cardiol 1991;67:142-
147
5. Williamson BD, Man KC, Daoud E, et al: Radiofrequency catheter modication of
atrioventricular conduction to control ventricular rate during atrial brillation N Eng J
Med 1994;331:910-917
6. Coplen SE, Antman EM, Berlin J A, et al: Efcacy and safety of quinidine therapy
for maintenance of sinus rhythm after cardioversion. A meta-analysis of randomized
control trials. Circulation 1990; 82:1106-1116
7. Flacker GC, Blackshear J L, McBride R, et al: Antiarrhythmic drug therapy and cardiac
mortality in atrial brillation. J Am Coll Cardiol 1992;20:527-532
8. Scheinman MM, Morady F. Non-pharmacologic approaches to atrial brillation Circu-
lation 2001;103:2120-2125
9. Cox J L, Boineau J P, Schuessler RB, et al. Review of surgery for atrial brillation J
Cardiovasc Electropphysiol 1991; 101:569-583
10. Cox J L, Canavan TE, Schuessler RB, et al The surgical treatment of atrial brillation.
Intraoperative electrophysilogic mapping and description of the electrophysilogic basis
of atrial utter and atrial brillation. J Cardiovasc Surg 1991;101:406-26
11. Elvan A, Pride HP, Eble J N, Zipes DP. Radiofrequency catheter ablation of the atria
reduces inducibility and duration of atrial brillation in dogs. Circulation. 1995; 91:
2235-2244.
12. Sih HJ , Berbari EJ , Zipes DG. Epicardial maps of atrial brillation after linear
ablation lesions. J Cardiouasc Elec trophysiol 1997; 8: 1046-1054.
13. Elvan A, Huang X, Pressler ML, Zipes DG. Radio frequency catheter ablation of the
atria eliminates pacing induced sustained atrial brillation and reduces Connexin 43 in
dogs. Circulation 1997; 96: 1675-1685
14. Haissaguerre M, Gencel L, Fischer B et al. Successful catheter ablation of atrial
brillation. J Cardiouasc Elec trophysiol 1994; 5: 1045-1052
15. Haissaguerre M, J ais P, Shah DC, et al: Spontaneous initiation of atrial brillation by
ectopic beats originating in the pulmonary veins N Eng J Med 1998;339:659-666
16. Chen SA, Hsich MH, Tai CT et al: Initiation of atrial brillation bz ectopic beats
originating from the pulmonary veins. Circulation 1999; 100:1879-1886
17. Haissaguerre M, Shah DC, J ais P, et al: Electrophysiological breakthroughs from the
left atriul to the pulmonary veins. Circulation 2000; 102: 2463-2465
18. Pappone C, Rosanio S, Oreto G et al. Circumferential radiofrequency ablation of pulmo-
nary vein ostia. A new ana tomic approach for curing atrial brillation. Circulation 2000;
102:2619-2628
19. Pappone C, Oreto G, Rosanio S et al. Atrial electronatomic remodeling after circumferen-
tial radiofrequency pulmonary vein ablation. Circulation 2001; 104: 2539-2544
20. Gerstenfeld EP, Guerra P, Sparks PB, Hattori K, Lesh MD. Clinical outcome after
radiofrequency catheter ablation of focal atrial brillation triggers. J Cardiovasc
Electrophysiol 2001;12:900-8
21. Ernst S, Ouyang F, Goya M, et al. Total pulmonary vein occlusion as a consequence
of catheter ablation for atrial brillation mimicking primary lung disease. J Cardiovasc
Electrophysiol 2003;14:366-70
22. Scholten MF, Kimman GJ , J anse PA, Thornton AS, Theuns DAMJ , J ordaens U. Elec-
trical isolation of pulmonary veins using cryothermal energy. Neth Heart J 2003; 11:
453-8
23. Marrouche NF, Martin DO, Wazni 0, et at. Phased-array intracardiac echocardiography
moni toring during pulmo nary vein isolation in patients with atria[ brillation: impact
on outcome and complications. Circulation 2003; 107:2710-6
24. Catheter Ablation of Paroxysmal Atrial Fibrillation Initiated by Non-Pulmonary
Vein Ectopy. Wei-Shiang Lin, Ching-Tai Tai, Ming-Hsiung Hsieh, et al Circulation.
2003;107:3176-3183
25. Sueda T, Nagata H, Shikata H et al. Simplre left atrial procedure for chronic atrial bri-
lla tion associated with mitral valve disease. Ann Thorac Surg 1996; 62: 1070-1075
26. Benussi S, Pappone C, Nascimbene S et al. A simple way to treat chronic atrial bri-
llation during mitral valve surgery: the epicardial radiofrequency approach. Eur J
Cardio thor Surg 2000; 17: 524-529
27. Pappone C, Oreto G, Ficarra E, et al. Clinical outcome and predictors of suc cess after
radio frequency circumferential ablation of pulmonary vein ostia in patients with atrial
brillation. Pacing Clin Electrophysiol 2001;24:540.
28. Santinelli V, Dicandia C, Vicerdomini G, et al. Safety and feasibility of cir cumferential
radio frequency lesions around pulmonary vein ostia. Pacing Clin Electrophysiol
2001;24:541.
29. Pappone C, Oreto G, Rosanio S et al. Atrial electrical re modeling after circumferential
radiofrequency pulmonary vein ablation. Efcacy of an anatomic approach in a large
cohort of patients with atrial brillation. Circulation 2000; 104:2539-2544
30. Katritsis D, Ioannidis J PA, Anagnostopoulos CE et al. Identication and catheter abla-
tion of extracardiac and intracardiac components of ligament of Marshall tissue for treat-
ment of paroxysmal atrial brillation. J Cardioaasc Electrophysiol 2001; 12: 750-758
31. Haissaguerre M, J ais P, Shah DC et al. Right and left atrial radiofrequency catheter
therapy of paroxysmal atrial brillation. J Cardiac Electrophysiol 1996; 7: 1132-1144.
32. Olgin J , Strickberger SA, Lesh M, et al. Right atrial ablation of lone atrial b rillation
with multi-electrode coil catheters. Pacing Clin Electrophysiol 1999;22(4):904
33. Garg A, Finneran W, Mollerus M, et al. Right atrial compartmentalization using radio-
frequency catheter ablation for management of patients with refractory atrial brillation.
J Cardiovasc Electrophysiol 1999;10:763-771.
34. Pappone C, Oreto G, Lamberti F et al. Catheter ablation of paroxysmal atrial brillation
using a 3D mapping system. Circulation 1999; 100: 1203-1208
35. Ernst S, Schluter M, Ouyang F, et al. Modication of the substrate for main tenance of
idio pathic human atrial brillation - Efcacy of radiofrequency ab lation using non-
uoro scopic catheter guidance. Circulation 1999;100(20): 2085-2092.
36. Kay GN, Ellenbogen KA, Wood MA, et al. Combined linear ablation and pul monary vein
linear isolation ablation for treatment of atrial brillation. Pac ing Clin Electrophysiol
2001;24:608
37. Packer DL, Asirvatham S, Stevens CL, et al. Utility of non-contact mapping for identi-
fying gaps in long linear lesions in patients with atrial brillation. Pacing Clin Electro-
physiol 2000;23:673
38. Gasparini M, Mantica M, Coltorti F, et al The use of advanced mapping system to guide
right linea lesiosns in paroxzsmal atrial brillation. Eur Heart J nov 2001 supl P41-46
39. Nademanee K, McKenzie J , Kosar E, et al. A new approach for catheter ablation of atrial
brillation: mapping of the clectrophysi ologic substrate. J Am Coll Cardiol 2004;43:
2044-53.
40. Konings KTS, Smeets J , Penn OC, et al. Conguration of Unipolar Atrial Electrograms
During Electrically Induced Atrial Fibrillation in Humans. Circulation 1997; 95:1231-
1241
41. Pachon J C, Pachon EI, Lobo TJ et al: A new treatment for atrial brillation based on
spectral analysis to guide the catheter RF-ablation. Europace 2004; 6: 590-601
Aritmii ventriculare
Tahicardii ventriculare fasciculare
Deniie
Tahicardiile ventriculare tip Belhasen (TVF) apar n general la pacieni tineri
pe cord aparent indemn, au aspect ECG de BRD i caracterizate prin sensibilitatea
la verapamil i origine n fascicolele de distribuie ale ramurii stngi.
Aceast form de tahicardie ventricular a fost individualizat i recunoscut
ca i entitate distinct de Zipes
1
, dar numele este dat de ctre Belhasen care a fost
primul care a artat ecacitatea verapamilului n reducerea tahicardiei
2,3
.
Originea TVF n sistemul excitoconductor Purkinje este atestat prin demon-
strarea existenei unui potential electric rapid, electrogram similara unui mic fas-
cicol His, detectat de sonda de ablaie plasat la nivelul septului interventricular
n ventriculul stng.
Studiu electroziologic
Abordul obinuit pentru studiul electroziologic al TVF utilizeaz vena fe-
mu ral (dreapt), ind necesare cel puin 3 catetere HIS, AD,VD (apex sau infun-
dibul). Pentru mappingul ventriculului stng se folosete cateter de ablaie prin
abord retrograd pe artera femural (dreapt).
Dup obinerea intervalelor de baz se trece la stimulare atrial cu freven
cres cnd; caracteristic TVF este declanarea chiar i la tentativa se stimulare
atria l pentru decelarea punctului Wenckebach. Inducerea prin stimulare ventri-
cular pe ritm impus sau spontan, cu unul sau doi extrastimuli la apex sau n infun-
dibulul pulmonar este de obicei facil. Se constat disociaie atrioventricular i
primodepolarizarea ventricular situat la nivelul sondei de mapping al VS.
Figura 1. Studiu electroziologic 3 sonde AD, HIS, VD i nregistrare endocavitar cu inducerea
unei tahicardii ventriculare fasciculare la stimulare atrial cu frecven crescnd pentru
studiul conducerii atrioventriculare; vitez de derulare 50 mm/sec, se observ artefacte
de stimulare cu conducere atrioventricular cu bloc Wenckebach i pasaj n tahicardie
ventricular (disociaie ventriculo-atrial, vizibil pe derivaia endocavitar ODH), de remarcat
fuziuni i capturi (*) specice tahicardiilor ventriculare.
Figura 2. Detaliu de nregistrare endocavitar 100 mm/sec cu inducerea reproductibil a
acestei tahicardii ventriculare fasciculare la stimulare atrial; pe derivaia HISP se poate
observa, dup primul artefact de stimulare atrial, succesiune A H V, apoi dup cel de-al
doilea spike, succesiunea A H V, cu scurtarea intervalului HV i modicarea electrogramei
ventriculare (V), dei complexul QRS pe ECG de suprafa arat identic. Aceste modicri
sugereaz reintrarea fascicular cu depolarizarea retrograd a fascicolului His.
Figura 3. nregistrare ECG 12 derivaii de suprafa: aspect tipic de tahicardie ventriculara
fascicular tip Belhassen, aspect bloc de ramur dreapt, QRS 140ms, ax stng (-45), ciclu
408 ms.
Ablaie prin curent de radiofrecven
Mapingul pentru ablaia TVF
4,5
urmrete nregistrarea unor poteniale dis-
cre te (poteniale P, Purkinje) care preced complexul QRS de pe ECG-ul de
supra fa n cursul tahicardiei
6
. Semnicaia acestui potenial este reprezentat
de zona de conducere lent la intrarea n circuit i este considerat ca i marker de
succes al ablaiei TVF
7
.
Figura 4. nregistrare potenial diastolic Purkinje pe canalul ABLD; sonda de ablaie este
pla sa t retrograd prin abord arterial (arter femural dreapt); electrogramele ventriculare
re col tate sunt precoce.
Figura 5. nregistrare potenial diastolic Purkinje n ritm sinusal.
Locul ideal de ablaie poate cutat i prin stimularea VS cu scopul reproduce-
rii prin stimulare a conguraiei ECG a TVF. Pacemappingul pe sonda de ablaie
i urmrirea unei concordane n toate cele 12 derivaii este, de asemenea, un
cri te riu important de predicie a unui punct de ablaie de succes
8
.
Figura 6. nregistrare ECG 12 derivaii de suprafa: pacemapping ciclu 432 ms i concordan
n toale derivaiile cu tipic de tahicardie ventricular fascicular din debutul studiului electro-
ziologic.
Figura 7. nregistrare ECG endocavitar pentru vericarea inductibilitii tahicardiei ven-
triculare fasciculare prin stimulare atrial cu frecven crescnd; se poate observa con-
ducere atrioventricular cu bloc Wenckebach (ciclu 300 ms 200/min), fr inducere de
tahi cardie ventricular.
Tahicardii ventriculare idiopatice de ventricul drept
Tahicardii ventriculare idiopatice de ventricul drept care nu au mecanism de
reintrare direct demonstrabil sunt probabil determinate de mediator AMPc, sunt
declanate prin automatism crescut/trigger
28,29
. Caracteristice sunt dependena
de stimulare catecolaminic, vrsta tnr sau mijlocie i aspectul monomorf,
repe titiv sau paroxistic
30
. Aceste tahicardii rspund la masaj sinocarotidian sau
tra ta ment medicamentos cu adenozin, verapamil
31,32
. Majoritatea pacienilor rs-
pund bine i la tratament betablocant
30
. Prototipul acestor tahicardii, de obicei cu
carac ter benign, este tahicardia ventricular dreapt cu origine n infundibulul
pul monar.
Studiu electroziologc
Inductibilitatea tahicardiei la stimulare ventricular programat este posibil,
de obicei nu este reproductibil, dar, dei, ar reprezenta un argument n favoarea
mecanismului de reintrare nu exclude mecanismul de automatism. De asemenea,
stimularea vrentricular cu frecven progresiv crescnd poate induce tahicardia,
mai ales n condiii de stimulare cu isoproterenol.
Oprirea tahicardiei se poate realiza prin overdrive, dar accelerarea tahicardiei
cu scurtarea ciclului acesteia poate ntlnit ceea ce conrm mecanismul de
activitate trigger.
Ablaie prin curent de radiofrecven
Dei au fost descrise tehnici de ablaie care utilizeaz descoperirea unor poten-
iale precoce nainte de instalarea celei mai precoce deexiuni a complexu lui
QRS din tahicardie, tehnic acceptat
33-35
ca ind cea mai ecace este pace mapp -
ingul cu obinerea unei concordane ct mai bune. Aceast tehnic este consu-
matoare de timp i trebuie s in cont de structura tridimensional a struc tu rilor
cardiace. Nu n ultimul rand, trebuie adugat c tahicardia ventri cu lar s e stu-
diat atent pe ECG-ul de suprafa 12 derivaii nainte de abla ie. Aprecierea loca-
lizrii originii focarului, n corelaie inclusiv cu consti tu ional i caracteris ticile
clinico-morfologice ale toracelui pacientului, poate uu ra mult sarcina electro-
ziologului care tenteaz acest tip de ablaie.
Alternativa ideal este aplicarea curentului de radiofrecven n timpul tahi-
cardiei (inductibil susinut sau incesant); succesul ablaiei este conrmat de
imposibilitatea reinducerii tahicardiei, sau oprirea acesteia n timpul tirului de
ablaie n conditiile n care nu putea redus la manevre de stimulare (tahicardie
incesant). Aplicarea curentului de RF poate realizat i n ritm sinusal dup
pacemapping concordant, dar succesul poate apreciat pentru tahicardiile ven-
triculare repetitive, prin analiza nregistrrii ECG de lung durat nainte i dup
ablaie.
Figura 8. Stimulare ventricular n infundibulul pulmonar pentru stabilirea intei de ablaie.
Bigeminism ventricular (la un pacient cu episoade de TV infundibular) urmat de pacemapp-
ing concordant n cele 12 derivaii. Stimularea reproduce aproape perfect morfologia com-
plexu lui QRS al extrasistoliei ventriculare.
Extrasistolie ventricular cu origine n infundibulul pulmonar

Figura 9. nregistrare ECG 12 derivaii de suprafa: ritm sinusal QRS subire, ax +30,
bige minism ventricular cu origine n infundibulul pulmonar. Extrasistole cuplaj x, 480 ms,
aspect bloc major de ramur stng, tranziie V3, QRS cu ax inferior, DII, DIII, aVF pozitiv,
DI discret pozitiv (aspect ce atest originea n infundibulul pulmonar). Aceat pacient a
pre zentat bigeminism ventricular permanent de aproximativ 6 ani ind intens simptomatic
(dispnee de efort, palpitaii), cu att mai mult cu ct una din dou unde P survin dup
contrac ia ven tri cular prematurat cauznd zgomot de tun prin suprapunerea sistolei
atria le i ventri culare.
Figura 10. Stimulare ventricular cu ciclu 500 ms pentru localizarea originii extrasistoliei
ventriculare, pe acelai principiu descris pentru tahicardiile ventriculare infundibulare. Se
observ concordan aproape perfect (uor diferit pentru derivaia V3). De remarcat
reluarea imediat a ritmului bigeminat dup ncetarea stimulrii. nainte de pacemapping,
stimularea ventricular programat cu 2 extrastimuli la apex i n infundibulul pulmonar, pe
ritm de baz i impus, nu a declanat tahicardie sau brilaie ventricular, aritmia avnd
caracter benign.
Figura 11. Aplicarea curentului de ablaie RF n infundibulul pulmonar n punctul cu pace-
maping concordant descris anterior a determinat dispariia extrasistoliei ventriculare. S-au
mai executat 2 tiruri de consolidare 55-60, 50w. Pacienta a devenit asimptomatic post-
ablaie.
Bibliograe
1. Zipes DP, Foster PR, Troup PJ , Pedersen DH. Atrial induction of ventricular tachy-
cardia: reentry versus triggered automaticity. Am J Cardiol. 1079;44:1-8.
2. Belhassen B, Shapira I, Pellg A, et al. Termination of idiopathic recurrent sustained
ventricular tachycardia with a right bundle branch block pattern and left axis deviation
by verapamil. Report of three cases. In: Levy S, Gerard R, eds. Recent advances in car-
diac arrhythmias. London: J ohn Libbey, 1983:34953.
3. Belhassen B, Rotmensch HH, Laniado S. Response of recurrent sustained ventricular
tachycardia to verapamil. Br Heart J . 1981;46:679-682
4. Nakagawa H, Beckman KJ , McClelland J H, Wang X, Arruda M, Santoro I, Hazlitt HA,
Abdalla I, Singh A, Gossinger H, Sweidan R, Hirao K, Widman L, Pitha J V, Lazzara
R, J ackman WM. Radiofrequency catheter ablation of idiopathic left ventricular tachy-
cardia guided by a Purkinje potential. Circulation. 1993;88:2607-2617
5. Tsuchiya T, Okumura K, Honda T, Honda T, Iwasa A, Yasue H,: Sig n i cance of late
dias tolic potential preceding Purkinje potential in verapamil-sensiti ve idiopathic left
ven tri cular tachycardia. Circulation 1999 May 11;99(18):2408-13
6. Rodriguez LM, Smeets J L, Timmermans C, Trappe HJ , Wellens HJ : Radiofrequency
catheter ablation of idiopathic ventricular tachycardia originating in the anterior fascicle
of the left bundle branch J Cardiovasc Electrophysiol 1996 Dec;7(12):1211-6
7. Lerman BB, Stein K, Engelstein ED, et al: Mechanism of repetitive monomorphic
ventricular tachzcardia. Circulation 1992; 92:421-429
8. Lerman BB, Belardinelli L, West GA, et al: Adenosine-sensitive ventricular tachzcardia:
Evidence suggesting cyclic AMP-mediated triggered activity. Circulation 1986; 74:
270-280
9. Rahilly GT, Prystowsky EN, Zipes DP, et al: Clinical and electrophysiologic ndings
in patients with repetitive monomorphic ventricular tachycardia and otherwise normal
electrocardiogram. Am J Cardiol 1982;50:459-468
10. Bruxton AE, Marchlinski FE, Dohertz J U, et al: Repetitive, monomorphic ventricular
tachycardia: Clinical and electrophysiologic characteristics in patients with and without
organic heart disease. Am J Cardiol 1984;45(8): 997-1002
11. Lerman BB, Stein K, Markowitz SM, et al Idiopathic right ventricular outow tract
tachycardia: A clinical aproach. PACE 1996;19:2120-2137
12. Kamakura S, Shimizu W, Matsuo K, et al: Localization of optimal ablation site of
idio pathic ventricular tachycardia from right and left ventricular outow-tract by body
surface ECG. Circulation 1998;13:1525-1533
13. Wiber DJ , Baerman J , Olshanchy B, et al: Adenosine-sensitive ventricular tachycardia.
Cli nical characteristic and response to catheter ablation. Circulation 1993; 87:126-134
14. Chinushi M, Aizawa Z, Takahashi K, et al: Radiofrequency catheter ablation for idio pa-
thic right ventricular tachycardia with special reference to morphological variation and
long-term outcome. Heart 1997;78:255-261Aritmii ventriculare
Tahicardii ventriculare n boala coronarian
Deniie
Tahicardiile ventriculare la pacienii cu boal coronarian (TV BC) reprezint
un grup heterogen n care punctul comun al acestor aritmii este reprezentat de
ischemia sau necroza miocardului care produce zone de conducere difereniat.
Substrat anatomic. Mecanism. Date complementare
Sindroamele coronariene acute genereaz frecvent tahicardii ventriculare
nesusinute sau/i rapide generatoare de moarte subit, cu mecanism similar cali-
tativ, dar distinct din punct de vedere cantitativ. TV susinute, monomorfe pot
apare prin denitivarea unor eventuale circuite ce sunt delimitate prin cica tricea
post infarct. Dei n aceste zone sunt prezente celule cardiace cu canale rapide
sodiu dependente, conducerea n interiorul zonei de infarct se face lent cu apari-
ia unor istmuri mrginite de bariere anatomice sau funcionale
1,2
. Aceste modi-
cri n propagarea impulsului electric se pot traduce prin apariia n ritm sinu sal
a unor poteniale de mic amplitudine i frecven nregistrndu-se electro grame
prelungite i fracionate a cror semnicaie este depolarizarea tar div a aces tor
grupuri de miocite izolate
3,4
. Substratul electroziologic al TV se dezvol t n
pri mele 2 sptmni dup infarctul de miocard, dup care, odat sta bilit rmne
nede nit
5,6
. Cel mai frecvent mecanism al TV BC postinfarct de mio card vinde-
cat este cel de reintrare
7,8
, iar capacitatea de a induce aritmia i de a o supri ma
prin extra stimuli ventriculari este considerat de unii autori condiie sine qua
non pentru demonstrarea acestui mecanism
7
.
nainte de a trece la explorarea electroziologic este important de a examina
datele iconograce disponibile pentru a determina cu exactitate localizarea teri-
toriului infarctat i de a delimita ct mai precis zona de grani: coletul unui ane-
vrism al ventriculului stng, limitele unei zone de akinezie sau hipokinezie etc.
De asemenea trebuie cutat un eventual tromb intracavitar i examinata aort
sau arterele iliace pentru a nu urca retrograd un cateter care poate disloca plci
de aterom instabile sau de dimensiuni importante. Un astfel de pacient poate
necesita abord transeptal. Asadar examenele complementare (angiograe, eco-
car dio grae, CT, RMN) detin un rol important.
Orientarea general asupra prediciei localizrii tahicardiei se poate face deja
prin analiza ECG-ului n 12 derivaii: aspectul de bloc de ramur stng indic
originea n poriunea dreapt a septului interventricular; complexul QRS cu ax
negativ indic originea n peretele inferior, n timp ce unde S predominante din
V2 pn n V5 arat origine apexian; unde R dominante n precordiale indic
origine la baza cordului spre inelul mitral.
Ablaie prin curent de radiofrecven: strategie global
Cateter ablaia TV BC poate realizat n principal la pacienii care prezint
tolerana hemodinamic bun; este de preferat a realiza ablaia la pacieni cu TV
monomorf, dar sunt publicate rezultate bune i pentru pacieni care prezint dou
sau mai multe tipuri de tahicardii (de obicei ind implicat aceeai cicatrice dar
care prezint multiple circuite). De asemenea, trebuie determinat rapid la studiul
electroziologic dac TV este inductibil la stimulare ventricular i dac poate
cartograat. Dac exist o toleran hemodinamic bun, procedura de ablaie
se realizeaz n timpul derulrii tahicardiei, n caz contrar (tolerana sczut sau
neinductibilitate) se realizeaz cartograerea n ritm sinusal sau n stimulare la
apexul ventriculului drept.
Stimularea rapid n ritm sinusal pentru studierea concordanei ntre comple-
xul QRS stimulat i complexul QRS din TV este cunoscut sub denumirea de
pace-mapping. Dei pace-mapping-ul i obinerea concordanei n cele 12 derivaii
ECG este acceptat ca i metoda de depistare a sitului de ablaie, recent sunt
descrise metode cu mult mai abile i cu predicie de succes mult mbuntit.
Obinerea unei concordane perfecte a complexului stimulat cu cel din TV BC nu
indic cu precizie poziia sondei n interiorul circuitului de reintrare care poate
avea ci de intrare, propagare i ieire multiple
9
.
Aspectul electrogramelor n ritm sinusal la nivelul circuitului de reintrare
este fragmentat i evideniaz zona de conducere lent (poteniale tardive, tipic
dup complexul QRS). Prezena acestora nu aduce informatie asupra localizrii
centrale sau la nivelul zonei de intrare/ieire din circuit putnd avea caracter
de by-stander. nregistrarea electrogramelor n timpul TV BC cu aspect de
potenial diastolic are semnicaia unui semnal electric cu origine n circuitul
de reintrare dar care nu exclude caracterul de by-stander (n special dac este
disociat). Astfel, orientarea localizrii ablaiei dup aspectul electrogramelor
10

i-a pierdut mult din importan.
Cel mai adesea este necesar un sistem de reconstrucie electroanatomic.
Scopul cartograerii este de a realiza o hart pentru a identica tesutul de voltaj
sczut (Figura 1) tiind faptul c circuitele de reintrare n general sunt situate la
limita ntre zona compact de necroz i zona compact de esut viabil normal
(cicatricea avnd un aspect tridimensional complex la nivelul limitei ntre aceste
dou zone).
Figura 1. Cartograere de voltaj la un pacient cu cicatrice de infarct miocardic inferior (dreapta-
zona de culoare roz este de voltaj >1,5 mV, n timp ce zona roie este cu voltaj sczut 0,5
mV, orientarea imaginii cordului ind explicit n stnga jos) i tahicardie ventricular cu
origine n ventriculul stng (RR n V1, DI negativ)
Scopul ablaiei este identicarea i eliminarea istmului de conducere prin teh-
nici multiple (identicare direct prin alctuirea unei hri precise de activare n
timpul tahicardiei sau identicare prin stimulare cu electroantrenare cu fuziuni
ascunse). De asemenea, este de remarcat c n stimulare se caut un interval sti-
mul-QRS lung, cu concordan n 12 derivaii i zone cu potenial fragmentat cu
componente multiple a crui semnicaie este zona de conducere lent.
Rezultate clinice
Conform studiului recent EURO VT
11
, succesul acut n ablaia acestor TV
este de 84%, dar rata de recidiv a unei TV (aceeai sau o alta nou) este de 37%
la dou luni!
n general, implantarea unui debrilator este necesar iar scopul principal
este mai ales de a limita numrul de ocuri administrate sau de intervenii de sti-
mu lare antitahicardiac. Rata complicaiilor (de la deces i tamponada, pn la
complicaii simple legate de puncia arterial sau venoas) rmne sub 10%.
Odat cu evoluia tehnicilor ablative n TV att rata de succese este ame lio-
rat
12,13
, ct i rata complicaiilor este sczut (decesul direct imputabil ablaiei
ind excepional).
Bibliograe
1. Ursell PC, Gardner PI, Albala A, Fenoglio J J J r, Wit AL. Electrophysiologic and anato-
mic basis for fractionated electrograms recorded from healed myocardial infarcts.Circu-
lation. 1985 Sep;72(3):596-611.
2. Spear J F, Michelson EL, Moore EN. Cellular electrophysiologic characteristics of
chronically infarcted myocardium in dogs susceptible to sustained ventricular tachy-
arrhythmias. J Am Coll Cardiol. 1983 Apr;1(4):1099-110.
3. Schmitt C, Beyer T, Karch M, Metz J , Hilbel T, Montero M, Brachmann J , Kubler W.
Characteristics of endocardial monophasic action potentials recorded from areas with
fractionated bipolar electrograms in infarcted canine ventricular myocardium. Cardio-
vasc Res. 1991 Dec;25(12):984-7.
4. Cassidy DM, Vassallo J A, Miller J M, Poll DS, Buxton AE, Marchlinski FE, J osephson
ME Endocardial catheter mapping in patients in sinus rhythm: relationship to underlying
heart disease and ventricular arrhythmias. Circulation. 1986 Apr;73(4):645-52.
5. Gardner PI, Ursell PC, Fenoglio J J J r, Wit AL. Electrophysiologic and anatomic basis
for fractionated electrograms recorded from healed myocardial infarcts. Circu la tion.
1985 Sep;72(3):596-611.
6. McGuire M, Kuchar D, Ganis J, Sammel N, Thorburn C. Natural history of late potentials in the
rst ten days after acute myocardial infarction and relation to early ventricular arrhythmias.
Am J Cardiol. 1988 J un 1;61(15):1187-90.
7. J osephson ME, Almendral J M, Buxton AE, Marchlinski FE. Mechanisms of ventricular
tachycardia. Circulation. 1987 Apr;75(4 Pt 2):III41-7.
8. J osephson ME, Horowitz LN, Farshidi A, Kastor J A. Recurrent sustained ventricular
tachycardia. 1. Mechanisms. Circulation. 1978 Mar;57(3):431-40.
Tachycardia by Single Radiofrequency Lesion in Patients With Coronary Artery Disease
Circulation, May 4, 1999; 99(17): 2283 2289
9. Gonska BD, Cao K, Schaumann A, Dorszewski A, von zur Mhlen F, Kreuzer H.
Catheter ablation of ventricular tachycardia in 136 patients with coronary artery disease:
results and long-term follow-up. J Am Coll Cardiol. 1994;24:1506-1514.
10. Kaltenbrunner W, Cardinal R, Dubuc M, Shenasa M, Nadeau R, Tremblay G, et al
Epicardial and endocardial mapping of ventricular tachycardia in patients with myo-
cardial infarction. Circulation. 1991;84:1058-1071.
11. Hindix G, Volkmer M, Furniss S, et al Catheter ablation of ventricular tachycardia
using electroanatomical mapping and irrigated ablation technology:rst results of the
EURO VT study Eur Heart J 2002
12. Kirchhof P, Catheter ablation of scar-related ventricular tachycardia: another piece of
the puzzle. Heart Rhythm. 2008 Mar;5(3):367-74.
13. Volkmer M, Ouyang F, Deger F et al Substrate mapping vs. tachycardia mapping using
CARTO in patients with coronary artery disease and ventricular tachycardia: impact on
outcome of catheter ablation. Europace2006 Nov;8(11):968-76.
Actualiti n terapia de resincronizare cardiac
Terapia de resincronizare cardiac (TRC) are n prezent un loc bine stabilit n
arsenalul complex i secvenial de intervenii terapeutice din insuciena car diac
cronic (ICC). Rolul su este statuat de civa ani i n ghidurile de tra tament
ale ICC ale societilor de cardiologie european (ESC)
1
i americane (AHA/
ACC)
2
. La pacienii cu ICC clas III-IV NYHA i QRS mai larg de 120 ms, sub
trata ment farmacologic optim, TRC aduce benecii suplimentare manifestate
prin ameliorarea marcat a capacitii funcionale, a calitii vieii, a reintegrrii
soc iale i a ratei supravieuirii, n condiii de cost-ecien
3
.
Dei a intrat de mult n arsenalul terapeutic al ICC, TRC are multe aspecte
nc de claricat. n primul rnd criteriile de rspuns la TRC sunt neuniforme,
unele ind pur clinice iar altele structurale (n principal cele ecocardiograce de
revers remodelare, Tabelul 1), ntre ele neexistnd neaprat o corelaie. Rspunsul
clinic la TRC este important, dar cel structural este cel dovedit c se asociaz cu
ameliorarea supravieuirii pe termen lung
4
.
Tabelul 1. Criterii clinice i structurale de rspuns la TRC
Clinic
Criteriu Responderi
Structural
Criteriu Responderi
clasa funcional NYHA cu o clas
FEvs
absolut de 5-
6% 6MWT 20%
peak VO2 10-15%
VTSvs 10-15%
Spitalizri cu >30%
QOL (puncte) cu >8 p
Reducerea regurgitrii
mitrale
6MWT = testul de mers 6 minute, peak VO
2
= consumul de oxigen la vrf n timpul testului de efort,
QOL = calitatea vieii, FEvs = fracia de ejecie a ventriculului stng, VTSvs = volumul telesistolic
VS
n funcie de criteriile utilizate datele recente demonstreaz c ntre 30-40%
5

i 45%
6
din pacieni nu au un rspuns clinic, respectiv structural (revers remo-
delare). Astfel eforturile ultimilor ani s-au concentrat n direcia nelegerii mai
bune a ziopatologiei tulburrilor de conducere intraventriculare (TCIV), a
impac tului structural, evolutiv i prognostic a acestora, ca i asupra metodelor de
a crete rata responderilor i amplitudinea rspunsului la TRC. n aceast direcie
cercetrile s-au concentrat pe tehnici imagistice care s identice mai bine pa-
cienii care pot rspunde la TRC (tehnici pentru identicarea, cuanticarea i
localizarea asincronismul intraventricular, tehnici pentru localizarea miocardului
viabil i/sau cicatricilor miocardice, tehnici pentru estimarea preoperatorie a ana-
tomiei sistemului venos al cordului) ca i asupra tehnicilor care s produc un
rspuns superior la TRC (noi algoritmi de optimizare, noi modaliti/conguraii
de stimulare, noi tipuri de abord pentru TRC).
n ICC debitul cardiac inadecvat i stresul parietal anormal activeaz siste-
mele neurohormonale i proinamatorii care induc modicri maladaptative pro-
gresive la nivelul miocardului, att la nivel tisular (activarea fenotipului fetal al
mio citelor, accelerarea apoptozei, broz interstiial) ct i la nivel celular (ano-
malii ale homeostaziei Ca
2+
i remodelarea jonciunilor gap, cu prelungirea poten-
ialului de actiune). Remodelarea produce zone de conducere ntrziat i de bloc
de conducere, care sunt substratul tulburrilor de conducere intraventricular
(TCIV) ca i al aritmiilor ventriculare prin reintrare.
Tulburrile de conducere intraventriculare (dar i stimularea ventricular
arti cial) induc asincronie intraventricular (AiV) mecanic, cu contracia dis-
coordo nat a pereilor ventriculari, cu contracii precoce dar ineciente n zonele
acti vate iniial, n timp ce zonele activate tardiv (ind pretensionate pasiv la debu-
tul sistolei) au o contractilitate crescut prin activarea local a meca nismului
FrankStarling. n acest fel stresul sistolic, tensiunea parietal i lucrul mecanic
sunt reduse n zonele activate precoce i crescute n cele activate tardiv. Decalajul
de contracie ntre pereii VS, face ca creterea de presiune realizat de un perete
s e amortizat parial de peretele opus, fapt ce reduce suplimentar eciena
cor dului asincron, consumul miocardic de oxigen (MVO2) ind mult crescut n
raportul cu lucrul mecanic realizat. Asincronia intraventricular, prin ntrzierea
sistolei VS produce la nivelul cordului stng i asincronie atrio-ventricular
(AAV), cu consecine hemodinamice importante: alungirea contraciei izovolu-
mice, ncetinirea relaxrii i diminuarea timpului de umplere diastolic, crete-
rea presiunii de umplere, inducerea sau agravarea regurgitrii mitrale i crete rea
pre siunii intraatriale (amplicnd staza pulmonar i sistemic). AAV poate
agra vat suplimentar de tulburrile de conducere atrio-ventriculare. Asin cro nia
inter ventricular (AIV) poate afecta suplimentar umplerea VS prin altera rea
inter dependeei ventriculare.
n prezena asincroniei, echilibrul (MVO2) - ux coronarian este suplimentar
alterat i prin creterea rezistenei compresive protodiastolice intracoronariane
indus de relaxarea ventricular ntrziat. Deoarece adesea pacienii au deja o
rezerv coronarian redus prin boala de baz, asincronia reduce suplimentar
aceast rezerv, crescnd riscul de ishemie miocardic (Figura 1).
Diferenele de stres parietal explic i diferenele regionale ale procesului de
remodelare n ventriculul asincron. Procesul de remodelare asincron afecteaz
iniial proprietile electrice ale miocitelor (feedback electro-mecanic), cu pre-
lun girea duratei potenialui de aciune (DPA) n zonele activate precoce
7
i redu-
cerea DPA, a perioadei refractare efective (PRE) i a vitezei de conducere n
zo nele activate tardiv
8
, n ncercarea de a reduce la minim dispersia perioadelor
refractare indus de asincronie. Substratul acestor modicri l reprezint redistri-
buia conexinei 43 de la nivelul discurilor intercalate ctre poriunea lateral a
mem branei miocitare
8
.
Modicrile electrice sunt urmate de modicri structurale. Studiile animale
9

i la pacienii
10
cu BRS sau stimulare ventricular articial au demonstrat hiper-
troe asimetric, predominant la nivelul zonelor activate tardiv (de obicei pere-
tele lateral sau postero-lateral). Dup iniierea TRC, odat cu normalizarea distri-
buiei stresului parietal, aceast hipertroe asimetric dispare, lucru de mons trat
atat pe modele animale
11
ct i la pacienii care rspund la TRC
11
. Sub stratul
aces tor modicri structurale l reprezint modicri difereniate regional ale
gene lor ce codic proteine implicate n rspunsul la ntindere, remodelarea ma-
tricei extracelulare, diferenierea celulelor stem ctre fenotipul miocitar i cel de
celule Purkinje
13,14
. Cordul asincron prezint i modicri localizate ale semna-
liz rii intracelulare ce afecteaz homeostazia Ca
2+
, coordonarea electric inter-
celu lar i rspunsul la stres. Astfel, n zonele activate tardiv apare la nivelul
endo cardului o diminuare a coninutului de fosfolamban, protein implicat n
recap tarea Ca
2+
la nivelul reticulului sarcoplasmic, fapt ce afecteaz rspunsul la
sti mularea adrenergic
14
.
Pe modele animale TRC reduce remodelarea interstiial, apoptoza, activarea
kinazelor dependente de stres i expresia TNF-
15
. Date foarte recente conrm
aceste lucruri i la pacienii cu TRC
16
, i mai mult c aceste modicri sunt
semni cativ diferite la responderi vs non-responderi
17
: creterea nivelului ARNm
Figura 1. Fiziopatologia asincroniei intraventriculare (adaptat dup
18
)
pen tru forma a lanului greu al miozinei, creterea raportului ntre forma i
a lanului greu al miozinei, creterea raportului ntre ATP-aza 2 de la ni ve-
lul reticulului sarcoplasmic i fosfolamban, a ARNm pentru BNP, sugernd o
redu cere a expresiei programului genetic fetal prezent la nivelul cordu lui insu-
cient.
Observaii mai vechi au semnalat c i la pacienii cu funcie sistolic nor-
mal TCIV altereaz progresiv performana VS. n prezena unui bloc major de
ramur stng (BRS) izolat FEVS este redus prin comparaie cu subiecii far
BRS (54% vs 62%)
19
, deteriorarea ind progresiv (cca 7%/an la cei cu BRS i
2%/an la cei cu BRD)
20
. Analize foarte recente conrm c BRS izolat este un
factor de risc major, independent, pentru instalarea disfunciei sistolice de VS i
a ICC
21
.
Impactul evolutiv al TCIV este mult mai pronunat la pacienii cu ICC. La
pacienii cu aceeai clas funcional de insucien cardiac prezena unui BRS
dubleaz mortalitatea total
22,23
i moartea subit cardiac
23
. Aceste aso cieri au
fost foarte recent puse sub semnul ndoielii dup publicarea datelor din registrul
suedez al internrilor n terapiile intensive
24
, care arat ca dei BRS este prezent
la 20% din pacienii cu internri pentru ICC decompensat, el nu mai este un
factor de risc independent pentru mortalitatea la 5 ani dac se face analiza pentru
acelai nivel de disfuncie sistolic a VS. Totui la o analiz mai atent a acestor
date identic un mesaj optimist i anume ca o parte important din aceti pacieni
cu TCIV i ICC au un potenial de reversibilitate cel puin parial a disfunciei
sistolice n prezena TRC (n medie cu 5%!), lucru care i-ar ,,muta ntr-o clas
de risc semnicativ mai mic.
Din pacienii cu ICC prin disfuncie sistolic de VS ntre 25 i 50% prezint
o TCIV (QRS 120 msec)
25
. Prevalena TCIV crete paralel cu severitatea
disfunciei sistolice a VS, n medie prevalena depind 30% la pacienii cu
disfuncie sistolic de VS moderat sau sever, i chiar peste 50% la pacienii cu
FEVS 25%)
26
. n plus pn la 35% din pacienii cu disfuncie sistolic sever
de VS prezint tulburri de conducere atrio-ventriculare
25
.
TCIV reprezint doar un surogat al asincroniei mecanice a VS, dar prevalena
acesteia din urm crete proporional cu durata QRS. Metodele imagistice demons-
treaz asincronie semnicativ la doar 73% dintre pacienii cu ICC i inter val
QRS >120 msec
27
. n plus exist AiV semnicativ la peste 40% dintre pacienii
cu ICC i interval QRS 120 msec i doar la 3% din populaia normal
27
.
Pentru identicarea AiV ecocardiograa a fost metoda cea mai studiat n
ultimii ani (Tabelul 2). Un parametru clasic obinut n modul M (SPWMD, sep-
tal to posterior wall motion delay)
28,29
a artat iniial rezultate promitoare n
iden ticarea AiV i a responderilor la TRC, ns studii ulterioare au artat apli-
ca bi litate
30
i valoare predictiv redus
31
. Alii parametrii derivai din ecocar dio-
gra a clasic 2D (LWPSD - lateral wall postsystolic delay, >50 ms) ca i indici
Doppler considerai a corelai cu asincronismul global (timpul de preejecie
aortic >140 ms, indicele miocardic global <0,7) au demonstrat n continuare
valoa re predictiv pentru rspunsul la TRC
32
, chiar i la pacienii cu QRS ntre
120 i 150 ms
33
.
La acetia se poate aduga asincronismul interventricular (diferena de timp
ntre intervalele de preejecie pulmonar i pulmonar, >40 ms), dei majoritatea
autorilor l consider nepredictiv. Totui, pe baza datelor din studiul CARE-HF,
un interval interventricular mai mare de 49,2 ms a fost raportat ca predictor
independent de rspuns la CRT
34
. Acest rezultat este cel puin discutabil dac se
analizeaz faptul c cel puin n grupul pacienilor cu QRS ntre 120 i 149 ms
pentru includere s-a utilizat i minimum un criteriu de AiV (timpul de preejecie
aortic >140 ms, SPWMD).
Majoritatea informaiilor asupra AiV au fost obinute pe baza Doppler-ului
tisular miocardic (Tissue Doppler Imaging TDI, Tabelul 2), metodele utiliznd
parametri de micare (velocitatea i deplasarea miocardic) i de deformare
(viteza de deformare i deformarea relativ). Modul de achiziie cel mai utilizat
n studiile publicate n ultimii ani este TDI bidimensional color, ind cel mai
complet, permind cu o bun rezoluie temporal identicarea prolului de velo-
citate i de deplasare miocardic, ct i a vitezei de deformare (strain rate) i a
deformrii relative (strain).
Un parametru de AiV spaial longitudinal raportat a avea valoare predictiv
pentru rspunsul la TRC, dar i valoare prognostic este intervalul de timp deter-
minat ntre debutul sau vrfurile de velocitate de la nivelul bazal al septului i
peretelui lateral al VS sau ntre intervalul maximal i minimal n cazul utilizrii a
4 segmente bazale (indicii Bax). O valoare de peste 60 ms
35
respectiv 65 ms
36
au
valoare predictiv pentru ameliorarea FEVS i revers remodelare. Un alt criteriu
AiV spaial longitudinal este deviaia standard intervalelor debut QRS - debut
sau vrf de velocitate pentru 12 segmente (6 bazale i 6 mediane) de peste 32 ms
(criteriul Yu)
37
. Aceti parametrii de TDI sunt superiori celor n mod M att ca
fezabilitate ct si ca valoare predictiv
38,6
, indicele Yu avnd o valoare superioar
n predicia revers remodelrii
6,12
.
Totui evaluarea prospectiv multicentric a acestor parametrii de AiV a dat
rezultate dezamgitoare, datele trialului PROSPECT artnd pe lng o valoare
predictiv redus i o rat redus de responderi structurali (55%). Exist mai multe
explicaii pentru aceasta. Prima ar reproductibilitatea inter- i intraobservator
destul de redus a acestor determinri chiar i n centre cu experien
39,40
, evident
corelat cu dicultatea de a msura vrful corect (relativ frecvent existnd 2
vrfuri de velocitate n perioada de ejecie, care n plus au o variabilitate la
ecare ciclu cardiac). Mai mult, forele longitudinale n cordul insucient i asin-
cron sunt frecvent dezechilibrate n cronologie i amplitudine, micrile rotaio-
nale putnd mai importante. O alt explicaie a valorii predictive reduse este
i faptul c manifestrile de AiV pre- i postsistolice nu sunt explorate astfel
prin aceste metode, utilizarea unor algoritmi care s includ i aceste perioade
ale ciclului cardiac putnd probabil crete valoarea predictiv. O alt explicaie
ar c optimizarea dispozitivelor de TRC NU se face de obicei pe criterii de
reducerea AiV. Unele studii foarte recente arat c nu doar prezena AiV ct mai
ales reducerea sa semnicativ se asociaz cu un rspuns la TRC
41
. Nu n ultimul
rnd, conguraia uzual de stimulare utilizat pentru TRC n majoritatea centrelor
include i stimularea apical de VD (stimulare biventricular) chiar i la pacienii
cu conducere A-V normal. Date foarte recente demonstreaz c stimularea VD
schimb la majoritatea pacienilor aria de maxim ntrziere
42
, fapt ce ar putea
explica lipsa de putere predictiv a parametrilor de AiV preimplant. Mai mult
date recente demonstreaz c asincronia este un fenomen dinamic care poate
suferi uctuaii importante n condiii de efort. Astfel doar la 46% din pacienii
cu ICC AiV rmne constant la efort, n timp ce la 34% se augmenteaz i la
20% scade
43
.
O ncercare de a ameliora reproductibilitatea determinrilor AiV este introdu-
cerea tehnicilor automatizate. Tissue Synchronisation Imaging - TSI const n
codi carea automat bidimensional color a peak-urilor longitudinale (incidente
apicale). Un decalaj de peste 65 de ms ntre peretele antero-septal i cel lateral
s-a dovedit predictiv de rspuns la TRC
44
. Valoarea predictiv a rspunsului
favorabil la resincronizare a fost demonstrat i pentru deviaia standard n 12
segmente >33 ms, determinat cu ajutorul TSI
45
. Achiziia simultan triplan a
incidenelor apicale 4, 2 i respectiv 3 caviti (Triplane Tissue Doppler Imaging)
permite combinarea imaginii ecocardiograce 3D n timp real cu TDI color,
evalund simultan funcia sistolic longitudinal regional n 3 planuri diferite.
Ea combin i analiza automatizat prin TSI. AiV (>65 ms pentru diferena
septal-lateral, >33 ms pentru deviaia standard) determinat astfel este un bun
predictor pentru rspunsului acut i revers remodelare dup TRC
46
.
Tehnicile de evaluare a deformrii radiale (speckle-tracking radial strain)
eva lueaz AiV circumferenial pe baza diferenei ntre timpii pn la deformarea
maxim. O valoare de peste 130 ms ntre segmentele midventriculare antero-
septal i infero-lateral are valoare predictiv pentru creterea volumului btaie
imediat dup resincronizare i creterea FEVS pe termen lung dup TRC
47
. La
pacienii la care poziia sondei ventriculare stngi coincide cu zona de ntrziere
maxim se observ o ameliorare suplimentar a FEVS fa de pacienii la care
poziia sondei stngi este discordant
47
.
Combinarea tehnicilor care evalueaz AiV longitudinal cu cel circumferenial
par s aib o valoare predictiv superioar
48
. Evident acest fapt a condus la ideea
evalurii tridimensionale a AiV. n prezent ecocardiograa tridimensional este
disponibil n timp real (RT3DE real time three dimensionnal echocardio gra-
phy), i se realizeaz cu o sond ce include o reea 3D de cristale piezoelectrice.
Prin cuanticarea semi-automat a tuturor volumelor regionale ale VS n cadrul
aceluiai ciclu cardiac i msurarea automatizat a timpului necesar ecrui
segment miocardic de a atinge propriul volum minimal (telesistolic) se obine
un indice de asincronism (SDI systolic dyssynchrony index) reprezentat de
deviaia standard a acestor timpi pentru 6, 12, sau pentru 16 segmente miocar dice
(excluznd segmentul pur apical). Acest indice reect asincronismul intraven-
tricular spaial radial telesistolic. SDI are o valoare crescut la pacienii cu dis-
funcie sistolic sever de VS i AiV i reducerea sa se coreleaz cu rspunsul
structural la TRC
49
.
n concluzie ecocardiograa rmne o metod imperfect, dar vital n eva-
luarea preimplant (gradul disfunciei sistolice, etiologie, miocard viabil, canti-
tatea i localizarea asincroniei, eventual util pentru ghidarea poziionrii son dei
de VS). De asemenea, aceast metod are un rol important postimplant pentru
monitorizarea rspunsului i optimizare: diminuarea asincroniei intraven tricu-
lare, optimizarea intervalului A-V (dei nc nu este clar dac aceasta este nece-
sar la toi pacienii dup optimizarea sincroniei intraventriculare i nici care este
cea mai bun metod). Mai important, n acest moment ea nu ofer un parametru
cu valoare predictiv negativ sucient de mare, astfel c indicaia de TRC nu
trebuie decis altfel dect pe criteriile convenionale de durat a QRS.
n ultimii ani i alte metode imagistice au fost ncercate pentru cuanticarea
i localizarea asincronismului intraventricular. Cele mai importante nouti
sunt aduse de tomograa computerizat cu rezoluie nalt (MSCBT, multislice
computer beam tomography) sau asociat cu scintigraa miocardic (ECG-gated
SPECT) i de rezonana magnetic nuclear cu sincronizare tisular (CMR-TSI).
Aceste metode au demonstrat c pot detecta AiV cu o sensibilitate cel puin
egal cu a TDI
50-52
, i c prezena AiV detectat astfel la pacienii cu ICC are
valoare predictiv asupra ratei spitalizrilor pentru decompensrile ICC, asupra
morta litii cardiovasculare i a mortalitii generale
53
. Similar cu metodele TDI,
reducerea AiV prin TRC se coreleaz cu statusul de responder clinic i structu-
ral
54
.
MSCBT are i avantajul c poate detecta preimplant i anatomia tridimen-
sio nal a tributarelor venoase ale sinusului coronar
55
, lucru care poate da infor-
maii preioase de strategie a plasrii sondei VS (intervenional vs chirurgical),
n special la pacienii cu boal coronarian ischemic, care adesea au n teritoriul
Tabelul 2.
Metoda Avantaje Asincron Dejavantaje
Mod M:
SPWMD
LWPSD
ecocardiograf obinuit
uor de efectuat
rezoluie temporal nalt
(1000-3000 fps)
> 130 ms
->50 ms
-identicabil doar la 45-79% din
pacieni (m.a. pt zone akinetice sau
cu platou de contracie)
-evalueaz doar 2 perei ventriculari
- inuenat de variabilitatea ritmului
cardiac
Velociti tisulare:
A. Doppler pulsat
B. Tissue M color
C. Tissue
synchronization
imaging
ecocardiograf obinuit
rezoluie temporal nalt
rezoluie temporal relativ
nalt (100 fps)
eantionare n mai multe
segmente simultan
permite analiza off-line
(deplasarea, deformarea,
viteza de deformare)
cele ale TM color
identicare temporal rapid
evaluarea vizual a severitii
ntrzierii ct i a distribuiei
acesteia
Variabil n
funcie de:
-numrul de
segmente
-debut sau
peak
- 40-50 ms
> 60 ms
> 65 ms
Ts-SD >31,4
ms
-nu permite msurtori simultane n
mai multe segmente
-achiziii multiplecronofag
-vulnerabilitate la micri
translaionale i la efectul de coard
vibrant
echipament dedicat
vulnerabilitate la micri
translaionale i la efectul de coard
vibrant
cele ale TM color
dependen foarte mare de
eantionul temporal
Deformarea:
A. Derivate ale TDI
B. Speckle
tracking
C. Tridimensional
rezoluie temporal relativ
nalt
->200 fps pentru un perete
->100 fps incidenele apicale
vulnerabilitate mai mic la
micri translaionale i la
efectul de coard vibrant
vulnerabilitate redus la
micri translaionale i la
efectul de coard vibrant
analiz automat
variabilitate
Evaluare rapid pe o btaie
analiz automat aare
spaial i temporal a
ntrzierilor
130 ms
SDI 10
-cronofag
-dependen de unghi i de calitatea
imaginii dicultate la cordul
globulos
-reproductibilitate
-software specic
-rezoluie temporal (>40-80 fps)
-software specic
-dependen mare de calitatea
imaginii 2D
rezoluie spaial i temporal
(>15-25 fps)
echipament dedicat (inclusiv sonda)
dependen mare de calitatea
imaginii i stabilitatea ritmului
nevizualizarea apexului n caz de
dilatare important
SPWMD = septal to posterior wall motion delay, LWPSD = lateral wal post-systolic delay, fps = frames
per second, TDI = tissue Doppler imaging.
ischemic tributare venoase puine i de calibru redus
56
. Vizualizarea noninvaziv
preoperatorie a sistemului venos cardiac nu mai este doar apanajul CT, recent
ind raportat vizualizarea venelor ventriculare i cu ajutorul RMN
57
. Cel puin
pentru MSCBT este posibil vizualizarea anatomiei sinusului coronar chiar i
la pacienii care au deja implantat un sistem de TRC i la care este necesar
revizuirea sondei de VS
58
, aducnd informaii preoparatorii importante (prezena
trombozei la nivelul venei int i/sau sinusului coronar, prezena altor vene ven-
triculare candidate pentru plasarea sondei etc.). n plus combinarea detectrii
zonei de ntrziere maxim cu identicarea tributarelor venoase cele mai apro-
piate de aceasta poate duce la poziionarea optim a sondei de VS i la un rspuns
superior la TRC
59
.
Un alt avantaj important al acestor metode este identicarea preoperatorie
a zonelor de cicatrice/miocard viabil la nivelul zonelor de interes. Astfel pre-
zena unei zone de cicatrice extins la nivelul peretelui postero-lateral reduce
rs punsul la TRC
60
. Acelai lucru este valabil i pentru o cicatrice >40% din mio-
cardul septului interventricular
61
. Localizarea sondei de VS la nivelul unei zone
care prezint mai puin de 50% miocard viabil din grosimea pere telui este de
asemenea un predictor de lips de rspuns la TRC
62
. Nu numai locali zarea zo nei
cicatriceale este important ct i cantitatea total de cicatrice (,,ncr carea cu
cicatrice) are valoare predictiv. Cu ct mai mare este ,,ncrca rea cu cica trice
cu att mai puin probabil este rspunsul la TRC
61,62
. Aceste meto de au valoare
nu numai pentru detectarea cicatricilor la pacienii ische mici. i la pacienii
cu CMD idiopatic cantitatea de broz detectat are va loa re prog nostic iar
localizarea acesteia inueneaz rspunsul la TRC
63
.
n concluzie aceste metode au numeroase avantaje. n primul rnd furnizeaz o
analiz a deformrii cardiace cu rezoluie mare (nu este dependent de fereastr!),
tridimensional, cu reproductibilitate nalt, avnd potenialul de a identica mai
bine asincronia global. n plus pot furniza informaii importante preimplant
(localizarea zonei cu ntrziere maxim n raport cu anatomia venoas cardiac
i localizarea zonelor de cicatrice/broz). Corelarea acestor date (asincronie-
ven-cicatrice) poate s ajute la stabilirea modalitii de implantare a sondei de
VS (epicardic vs endocardic, endovascular vs chirurgical). Exist i dezavantaje
cum ar dependena de ciclii cardiaci stabili (rezoluie mai mic n condiii de
brilaie atrial sau extrasistole frecvente), experiena i accesibilitatea redus
precum i costul crescut. Probabil c dezvoltrile tehnologice vor reduce/elimina
aceste dezavantaje, transformnd aceaste metode n standardul de aur pentru
evaluarea candidailor la TRC.
Nu numai metodele imagistice ale mecanicii cardiace au adus informaii utile
pentru nelegerea ziopatologiei AiV. Date recente de mapping electro-anatomic
non-contact demonstreaz c exist cel puin 2 tipuri de activare andocardic
la pacienii cu ICC i BRS
64
. Tipul I prezint doar conducere ncetinit i o
propagare continu a depolarizrii miocardice dinspre septul interventricular
spre peretele lateral al VS n timp ce tipul 2 prezint o zon de bloc de conducere
pe peretele anterior, de unde frontul de depolarizare se divide, cele 2 noi fronturi
(unul antero-apical i altul posterior) unindu-se n nal la nivelul peretelui
postero-lateral. n tipul I de BRS TDI nu demonstreaz asincronism mecanic
semnicativ (Ts-SD <30 ms) n timp ce n tipul 2 de BRS AiV este cu mult
peste limita denit ca semnicativ (Ts-SD>42 ms). Evident rata responderilor
la TRC a fost i ea corelat cu tipul de BRS: 25% n tipul I i 80% n tipul 2
64
.
Tot foarte recent studii electroanatomice contact demonstreaz c i la pacienii
cu ICC i BRS stimularea apical de VD schimb cel puin localizarea zonei de
ntrziere maxim.
Cercetrile ultimilor ani dedicate identicrii i localizrii AiV au evideniat
un aspect previzibil i anume c modalitatea de livrare a TRC (respectiv poziia
sondei de VS) n cazul procedurilor endovasculare este limitat de anatomia
tributarelor ventriculare ale sinusului coronar. Aceast constatare a dus la
cutarea de noi metode de a plasa sonda de VS.
Plasarea chirurgical (epicardic) a sondei de VS, dei a fost iniial utilizat
n primele studii dedicate TRC a czut iniial n desuetudine odat cu progresul
tehnicilor endovasculare n principal datorit morbiditii i mortalitii crescute
asociate unei intervenii cu anestezie general i toracotomie la o populaie cu
risc chirurgical extrem de ridicat. Totui progresele tehnice (toracotomie minim
lateral i/sau toracoscopie cu sau fr asistare robotic, timpi operatori mult
redui, sonde epicardice cu eliberare de steroid local) au revitalizat aceast tehnic,
care pare i mai tentant considernd c plasarea sondei de VS (nelimitat de
anatomia sinusului coronar) ar putea fcut n mod optim (n zona de maxim
asincronie)
65
. Rezultatele publicate n ultimii ani pe serii relativ mici arat o rat
redus de complicaii
66
i o rat crescut de responderi
67
.
Fiziopatologic cel mai tentant loc de plasare a sondei de VS ar endocardic,
mod n care pe lng c nu exist limitare anatomic i sonda de VS ar putea
plasat la nivelul optim d.p.v. al AiV, are i avantajul teoretic de a produce o
stimulare ziologic (endocardepicard). Cazurile iniiale raportate s-au realizat
prin abord endovascular (intervenional) dup puncionarea septului interatrial
i plasarea unei sonde cu xare activ transmitral la nivelul endocardului VS.
Datele iniiale pe seriile foarte mici publicate pn n prezent sugereaz un
rspuns structural superior
68
i persistent pe termen lung, n prezena unui risc
uor crescut de accidente embolice (controlabil facil prin anticoagulare oral
ecient)
69
i fr inducere/agravarea regurgitrii mitrale (dimpotriv chiar cu
reducerea acesteia n condiiile n care se datora cel puin parial i AiV)
70
. Riscul
de endocardit infecioas pe moment este doar teoretic, neexisnd nc nici un
caz publicat/comunicat. n prezent aceast tehnic este rezervat pacienilor la
care nu exist tributare adecvate ale sinusului coronar i la care riscul anestezico-
chirurgical este foarte mare. Considernd experiena n continu cretere i
extinderea tehnicilor trans-septale n laboratoarele de electroziologie i pro-
gresele tehnologice (materiale mai puin trombogenice) aceast tehnic ar putea
particular atractiv pentru pacienii la care lipsa de rspuns se consider a
datorat poziiei suboptimale a sondei de VS.
Pornind de la ideea de a face stimular de VS endocardic, dar de a evita
sonda transmitral prezent n cazul abordului trans-septal, foarte recent a fost
des cris o tehnic chirurgical minim invaziv de plasare endocardic transapical
a sondei de VS
71
. Pe moment datele sunt extrem de limitate, aceast tehnic
prnd mai degab o alternativ a tehnicilor chirurgicale minim invazive de pla-
sare epicardic a sondei de VS.
O alt idee nou, derivat din rata de rspuns foarte redus a pacienilor cu
dilatare ventricular extrem, este aceea c poate doar 2 sonde ventriculare nu
reuesc s corecteze n sucient msur asincronia ventricular n cazul acestor
pacieni. Publicarea iniial a unor cazuri de rspuns dup stimularea triple-site,
e n conguraia trepied (adic stimulare bifocal de VD apex i tract de
ejec ie asociat cu stimulare de VS) e trepied inversat (stimularea dual-site
de VS asociat cu stimularea VD), au dus la apariia unor studii randomizate.
Astfel, datele recente asupra efectelor acute comparative ale stimulrii trepied
vs stimulare biventricular pur au artat un efect suplimentar de reducere a
asincroniei intraventriculare concordant cu creterea performanei sistolice a
VS (estimat invaziv pe baza creterii presiunii sistolice intraventriculare dp/
dt i a debitului cardiac)
72
. Foarte recent a fost publicat i TRIP-HF, un trial
randomizat de tip cross-over care a comparat conguraia trepied inversat (dual-
site VS) cu conguraia biventricular cea mai bun la pacieni cu disfuncie
sistolic sever i FA cu AV lent. Datele conrm ca dei clinic nu exist o
diferen semnicativ la 3 luni revers remodelarea i performana sistolic sunt
semnicativ mai importante pentru conguraia trepied inversat
73
. Conguraia
trepied pare mai atractiv din puntul de vedere al fezabilitii (relativ uor de
plasat 2 sonde n VD) n timp ce conguraia trepied inversat pare mai atractiv
din punc de vedere ziopatologic (o zona mai intins din VS poate captat i
resincronizat n mod controlabil). Date comparative ntre cele 2 conguraii
ns nu exist.
O alt idee mult discutat n ultimii ani este optimizarea intervalului inter-
ventricular (VV) pentru a obinerea unui beneciu suplimentar. Dei iniial stu-
dii mici au artat efecte acute hemodinamice suplimentare al stimularii biven-
triculare secveniale la majoritatea pacienilor studii mari randomizate au inrmat
acest lucru
74
sau chiar au demonstrat superioritatea stimulrii cu VV=0 ms
75
. O
posibil explicaie pentru acest lucru l ofer prolul pacienilor din aceste studii
care prezentau conducere A-V normal (interval PR <200 ms) ei ind stimulai
n modul ,,optimizat cu intervale A-V de sub 100 ms. La acest interval n mod
cert exist i stimulare de VD, punnd n discuie schimbarea cantitii i/sau a
localizrii AiV
42
i anulnd beneciile stimulrii biventriculare secveniale.
Dei date mai vechi au artat c n prezena unei conduceri A-V normale
stimularea singular de VS poate produce efecte hemodinamice cel puin egale
cu cele ale stimulrii biventriculare att pe modele animale
76
ct i la pacienii
cu ICC
77
, interesul pentru acest mod de stimulare a sczut dup publicarea
trialului randomizat DECREASE
75
care a artat c stimularea singular de VS
este inferioar n termeni de revers remodelare celei biventriculare simultane
sau secveniale. Aa cum s-a evideniat n paragraful precedent n acest trial
stimularea s-a fcut cu intervale A-V foarte scurte raportate la conducerea A-V
intrinsec, iar pre-excitarea exagerat a VS poate produce ea nsi AiV
78
.
Date recente acute obinute prin evaluare invaziv au artat c stimularea cu
fuziune (preexcitaia peretelui lateral sau postero-lateral al VS cu meninerea
depolarizarea intrinseci a septului interventricular prin evitarea stimulrii VD)
la pacienii cu conducerea A-V normal crete performana sistolic a VS cu
cca 10% n comparaie cu cea mai bun conguraie biventricular, n timp ce
la pacienii cu conducerea A-V alterat (diferite grade de bloc A-V) conguraia
optim este cea cu VV=0 ms
79
. O critic adus acestei metode este c, dei este
ziopatologic extrem de tentant, nu se poate estima dac fuziunea se poate
menine pe termen lung (mai ales n condiiile bolii de baz potenial progresive i
a utilizrii medicaiei din ICC, adesea cu efect cronotrop negativ). Datele trialului
BELIEVE arat ns c stimularea de VS singular este sigur i are o rat de
responderi nesemnicativ mai mare n comparaie cu stimularea biventricular
80
.
Date foarte recent comunicate demonstreaz c la pacienii cu conducerea A-V
normal i poziie concordant a sondei de VS (la nivelul zonei de ntrziere
maxim) stimularea cu fuziune se menine pe termen lung i produce reducerea
marcat a AiV i un rspuns structural cu mult peste medie
81
.
O problem insucient claricat este cea a suportului de debrilare. Dei
urmrirea extins a pacienilor din studiul CARE-HF a artat i o reducere a
riscului de aritmii ventriculare dup instalarea TRC
82
, efectul se instaleaz n
medie dup 8 luni de zile. Efectul antiaritmic depinde probabil de prezena unui
rspuns structural (revers remodelare), care este ns prezent doar la 55% din
pacieni cu TRC
6
. Mai mult, metaanalize ulterioare
83,5
ca i majoritatea datelor
recente
84,85
arat un beneciu suplimentar pe mortalitatea general i cardiac
al TRC-D (TRC cu suport de debrilare). De alfel majoritatea covritoare a
pa cienilor candidai pentru TRC au indicaie de clas I sau IIa de debrilator
implantabil conform celui mai nou ghid comun de aritmii ventriculare a societ-
ilor de cardiologie europene i nord-americane
86
.
n ceea ce privete reducerea riscului de FA, dei datele sunt de asemenea
controversate, cele mai recente serii publicate indic reducerea susceptibilitii
i/sau incidenei aritmiilor atriale
87
, m.a. la pacienii la care se demonstreaz
o ameliorare a funciei mecanice a AS
88
. De asemenea, n ultimii ani au
aprut date solide pe numr mare de pacieni care conrm eciena TRC i
la pacienii cu FA persistent/permanent, n condiiile unui procentaj ecient
de pacing biventricular de minimum 85-90%, realizat prin controlul adecvat
al alurii ventriculare (medicamentos sau prin ablaia nodului atrio-ventricular,
NAV)
89,90
.
Dei se cunotea de mult vreme efectul nociv al stimulrii articiale n VD
la pacienii cu disfuncie sistolic de VS i indicaie de stimulare pentru bra -
dicardie, doar n ultimii ani au aprut date din trialuri randomizate care demons-
trez eciena suplimentar a stimulrii biventriculare la aceast cate gorie de
pacieni
91,92
. n plus au fost conrmate i efectele benece ale upgra drii la
TRC a pacienilor care aveau stimulare articial cronic n VD i au dezvol-
tat disfuncie sistolic de VS i / sau ICC
93
. Acest fapt a fost recunoscut i de
cele mai recente ghiduri de stimulare articial ale societilor de ritmologie i
cardiologie europene
94
i americane
95
, care au introdus aceast categorie de pa-
cieni ca o indicaie de clas IIa (Tabelul 3).
Indicaii n curs de investigare
Pacienii cu ICC prin disfuncie sistolic moderat sau sever de VS i QRS
ngust (120 ms): Demonstrarea AiV mecanice i la un procent important de
pacieni din aceast categorie a iniiat cercetri asupra ecienei TRC la acest
grup. Dei datele publicate iniial au demonstrat un beneciu similar pacienilor
cu TCIV
96-98
, un trial randomizat recent nu a putut demonstra benecii ale TRC la
pacienii cu ICC, QRS 120 ms i AiV mecanic (prin metode ecocardiograce)
99
.
Totui ar de remarcat c pacienii din acest ultim studiu avea n medie mult mai
puin AiV prin comparaie cu pacienii din primele 3 studii (care aveau un grad
de sincronism mecanic comparabil cu cel al pacienilor cu BRS).
Pacienii cu ICC uoar (clas I sau II NYHA) sau disfuncie sistolic mode-
rat de VS: Remodelarea cardiac are un grad de reversibilitate care este invers
proporional cu gradul de evoluie a bolii. O ntrebare nc fr rspuns clar este
dac instalarea TRC n faze mai puin avansate de boal nu ar aduce benecii
splimentare, inclusiv de stopare a progresiei ICC. Date mai vechi ale trialului
T
a
b
e
l
u
l

3
.

C
o
m
p
a
r
a
i
a

i
n
d
i
c
a
i
i
l
o
r

d
e

T
R
C

c
u

s
a
u

f

s
u
p
o
r
t

d
e

d
e

b
r
i
l
a
r
e

n
t
r
e

g
h
i
d
u
r
i
l
e

s
o
c
i
e
t
i
l
o
r

d
e

r
i
t
m
o
l
o
g
i
e

i

c
a
r
d
i
o
l
o
g
i
e

e
u
r
o
p
e
n
e
9
4

i

a
m
e
r
i
c
a
n
e
9
5
E
S
C
/
E
H
R
A

2
0
0
7
H
R
S
/
A
H
A
/
A
C
C

2
0
0
8
C
a
t
e
g
.
C
r
i
t
e
r
i
i
I
n
d
i
c
a
i
a
C
l
a
s
a
N
i
v

e
v
i
d
C
a
t
e
g
C
r
i
t
e
r
i
i
I
n
d
i
c
a
i
a
C
l
a
s
a
N
i
v

e
v
i
d
I
C
C

F
E
v
s
3
5
%
)

D
i
l
a
t

V
S

a
s
i
n
c
r
o
n
i
e

(
d
Q
R
S

1
2
0

m
s
)

s
i
m
p
t
o
m
e

I
I
I
-
I
V

N
Y
H
A

t
r
a
t

m
e
d

o
p
t

R
S
C
R
T

r
e
d
u
c
e

m
o
r
t
a
l
i
t
a
t
e
a

i

s
p
i
t
a
l
i
z
a
r
i
l
e
I
A
I
C
C

F
E
v
s
3
5
%
)

Q
R
S
1
2
0

m
s

R
S

t
r
a
t
a
m
e
n
t

m
e
d
.

o
p
t
.

s
i
m
p
t
o
m
e

N
Y
H
A

I
I
I

I
V

a
m
b
u
l
a
t
o
r
i
u
C
R
T

s
a
u

C
R
T
-
D
I
A
C
R
T
-
D

e
s
t
e

a
c
c
e
p
t
a
b
i
l

p
e
n
t
r
u

p
a
c
i
e
n
i
i

c
a
r
e

a
u

o

s
p
e
r
a
n

d
e

v
i
a

l
a

u
n

n
i
v
e
l

f
u
n
c
i
o
n
a
l

b
u
n

m
a
i

m
a
r
e

d
e

u
n

a
n
I
I
a
B
I
C
C

F
E
v
s
3
5
%
)

D
i
l
a
t

V
S

a
s
i
n
c
r
o
n
i
e

(
d
Q
R
S

1
2
0

m
s
)

s
i
m
p
t
o
m
e

I
I
I
-
I
V

N
Y
H
A

t
r
a
t

m
e
d

o
p
t

F
A

p
e
r
m
a
n
e
n
t
a

I
n
d
i
c
a
t
i
e

d
e

a
b
l
a
t
i
e

a

N
A
V
C
R
T
I
I
a
C
I
C
C

F
E
v
s
3
5
%
)

Q
R
S
1
2
0

m
s

F
A

t
r
a
t
a
m
e
n
t

m
e
d
.

o
p
t
.

s
i
m
p
t
o
m
e

N
Y
H
A

I
I
I

I
V

a
m
b
u
l
a
t
o
r
i
u
C
R
T

s
a
u

C
R
T
-
D
I
I
a
B
I
C
C

F
E
v
s
3
5
%
)

D
i
l
a
t

V
S

s
i
m
p
t
o
m
e

I
I
I
-
I
V

N
Y
H
A

I
n
d
i
c
a
i
e

d
e

p
a
c
i
n
g

p
e
r
m
a
n
e
n
t

-
d
e

n
o
v
o

-
u
p
g
r
a
d
e
C
R
T
/
C
R
T
-
D
I
I
a
C
I
C
C

F
E
v
s
3
5
%
)

I
n
d
i
c
a
i
e

d
e

p
a
c
i
n
g

t
r
a
t
a
m
e
n
t

m
e
d
.

o
p
t
.

s
i
m
p
t
o
m
e

N
Y
H
A

I
I
I

I
V

a
m
b
u
l
a
t
o
r
i
u
C
R
T

s
a
u

C
R
T
-
D
I
I
a
C
I
n
d
i
c

d
e

c
l
a
s
a

I

p
t

I
C
D

F
E
v
s
3
5
%
)

D
i
l
a
t

V
S

d
Q
R
S
1
2
0

m
s

s
i
m
p
t
o
m
e

I
I
I
-
I
V

N
Y
H
A

t
r
a
t

m
e
d

o
p
t
C
R
T
-
D
I
B
I
C
C

F
E
v
s
3
5
%
)

s
i
m
p
t
o
m
e

N
Y
H
A

I
-
I
I

t
r
a
t
a
m
e
n
t

m
e
d
.

o
p
t
.

p
a
c
i
n
g

f
r
e
c
v
e
n
t
C
R
T
I
I
b
C
I
C
C

d
i
s
f
x

s
i
s
t
o
l
i
c

d
e

V
S

a
s
i
m
p
t
o
m
a
t
i
c

i
n
d
i
c
a
i
e

d
e

p
a
c
i
n
g

c
a
l
i
t
a
t
e
a

i

d
u
r
a
t
a

v
i
e
i
i

d
e
t
e
r
m
i
n
a
t
e

d
e

c
o
m
o
r
b
i
d
i
t
i

n
o
n
-
c
a
r
d
i
a
c
e
I
I
I
BC
MIRACLE-ICD II (pacienii cu QRS larg i indicaie de prolaxie secundar
pentru ICD dar fr indicaie de TRC) au artat c dei aceti pacieni nu au avut
un beneciu simptomatic, la 6 luni dup aplicarea TRC au avut revers remodelare
semnicativ (o diminuare a VTS n medie cu >12% i o cretere a FE cu cca
4%)
100
. Relativ recent aceste date au fost conmate i de alte grupuri
101,102
din
pacate ns pe un numr mic de pacieni.
Pacienii cu ICC clas IV NYHA i clas IV NYHA avansat (pe medicaie
inotrop pozitiv intravenoas): Dei indicaiile actuale precizeaz c pacienii
can didai la TRC trebuie s e stabili, exist unele date care sugereaz c TRC
aduce benecii i n faze mai avansate de boal. Astfel datele de la pacienii
aai n clasa funcional IV NYHA din trialul COMPANION arat un beneciu
clinic n ceea ce privete numrul spitalizrilor i mortalitatea general, dar i
n ceea ce privete durata pn la apariia unuia din evenimentele acestui end-
point compozit
103
. Mai mult, unele date recente demonstreaz eciena TRC
chiar i la pacienii cu ICC terminal dependeni de medicaia inotrop pozitiv
intravenoas
104
.
Indicaii. Recomandri. Ghiduri noi.
Ghidurile europene i americane de stimulare articial nou aparute (Tabelul 2)
reconrm rolul duratei QRS (120 ms), a ritmului sinusal, a disfunciei sistolice
cel puin moderate de VS (FEvs 35%) i a clasei funcionale NYHA (III-IV pe
tratament medical optimal) n selecia pacienilor cu indicaie de clasa I la TRC.
Unele nuane exist ns n ceea ce privete TRC-D, cruia ghidul european i
confer o indicaie de clas IIa i doar la pacientii care au o speran de via la
un nivel funcional bun mai mare de un an, n timp ce ghidul american o consi-
der indicaie de clas I. O alt nuan este clasa IV, care n cazul ghidului ame-
rican este bine denit (ambulatorie).
n ceea ce privete pacienii cu aceleai caracteristici ca cei de clas I dar
aai n FA, dei ambele ghiduri le acord o indicaie de clas IIa, exist diferene
majore. Ghidul european ofer doar TRC i doar n condiiile indicaiei de ablaie
de NAV, n timp ce n cel american aceste nuane nu exist.
De asemenea, ambele ghiduri ofer o indicaie de clas IIa pentru TRC sau
TRC-D pacienilor la care se estimeaz stimulare ventricular articial frecvent
n prezena unei disfuncii sistolice cel puin moderate de VS (FEvs 35%) i a
clasei funcionale NYHA (III-IV pe tratament medical optimal). Ghidul american
este mai specic i acord o indicaie de clas IIb pacienilor cu acelai prol dar
care sunt n clas funcional I sau II NYHA.
Bibliograe
1. Swedberg K, Cleland J , Dargie H, Drexler H et al. Guidelines for diagnosis and treatment
of Chronic Heart Failure: full text (update 2005). The Task Force for the diagnosis and
treatment of CHF of the ESC. Eur Heart J 2005.
2. Hunt SA et al. ACC/AHA 2005 Guideline Update for the Diagnosis and Management of
Chronic Heart Failure in the Adult. A Report of the ACC/AHA Task Force on Practice
Guidelines (Writing Committee to Update the 2001 Guidelines for the Evaluation and
Management of HF). Developed in Collaboration With the American College of Chest
Physicians and the International Society for Heart and Lung Transplantation. Endorsed
by the Heart Rhythm Society.
3. Vtescu R., Tratamentul intervenional n ICC: rolul terapiei de resincronizare
cardiac. Actualiti n Cardiologie (Societatea Romn de Cardiologie), Volumul 1,
Editura Media Med Publicis 2006, p 301-14.
4. Yu CM; Bleeker GB; Fung J W; Schalij MJ ; Zhang Q; van der Wall EE; Chan YS; Kong
SL; Bax J J . Left ventricular reverse remodeling but not clinical improvement predicts
long-term survival after cardiac resynchronization therapy. Circulation 2005;112(11):
1580-6.
5. McAlister FA; Ezekowitz J ; Hooton N; Vandermeer B; Spooner C; Dryden DM; Page
RL; Hlatky MA; Rowe BH. Cardiac resynchronization therapy for patients with left ven-
tricular systolic dysfunction: a systematic review. J AMA. 2007 J un 13;297(22):2502-
14.
6. Chung ES,. Leon AR, Tavazzi L, Sun J -P, Nihoyannopoulos P, Merlino J , Abraham WT,
Ghio S, Leclercq C, Bax J J , Yu C-M, Gorcsan III J , St. J ohn Sutton M, De Sutter J ,
Murillo J . Results of the Predictors of Response to CRT (PROSPECT) Trial. Circulation
2008;117:2608-2616.
7. J eyaraj D, Wilson LD, Zhong J , Flask C, Saftz J E, Deschenes I et al. Mechanoelectrical
feedback as novel mechanism of cardiac electrical remodeling. Circulation 2007;115:
314555.
8. Spragg DD, Akar FG, Helm RH, Tunin RS, Tomaselli GF, Kass DA. Abnormal conduc-
tion and repolarization in late-activated myocardium of dyssynchronously contracting
hearts. Cardiovasc Res 2005;67:7786.
9. Vernooy K, Verbeek XAAM, Peschar M, Crijns HJ GM, Arts T, Cornelussen RNM
et al. Left bundle branch block induces ventricular remodeling and functional septal
hypoperfusion. Eur Heart J 2005;26:918.
10. Prinzen FW, Cheriex EM, Delhaas T, Van Oosterhout MFM, Arts T, Wellens HJ J et
al. Asymmetric thickness of the left ventricular wall resulting from asynchronous elec-
trical activation. A study in patients with left bundle branch block and in dogs with
ven tricular pacing. Am Heart J 1995;130:104553.
11. Vernooy K, Cornelussen RNM, Verbeek XAAM, Vanagt WYR, Van Hunnik A, Kuiper
M et al. Cardiac resynchronization therapy restores dyssynchronopathy in canine LBBB
hearts. Eur Heart J 2007;28:214855.
12. Zhang Q, Fung J W, Auricchio A, Chan J Y, Kum LC, Wu LWet al. Differential change in
left ventricular mass and regional wall thickness after cardiac resynchronization thera-
py for heart failure. Eur Heart J 2006;27:142330.
13. Bilchick KC, Saha SK, Mikolajczyk E, Cope L, Ferguson WJ , Yu W et al. Differential
regional gene expression from cardiac dyssynchrony induced by chronic right ventricular
free wall pacing in the mouse. Physiol Genomics 2006;26:10915.
14. Spragg DD, Leclercq C, Loghmani M, et al. Regional alterations in protein expression
in the dyssynchronous failing heart. Circulation 2003; 108: 929-32.
15. Chakir K, Daya SK, Tunin RS, Helm RH, Byrne MJ , Dimaano VL et al. Reversal of
global apoptosis and regional stress kinase activation by cardiac resynchronization.
Circulation 2008;117:136977.
16. Iyengar S, Haas G, Lamba S, Orsinelli DA, Babu GJ , Ferketich AK et al. Effect of
cardiac resynchronization therapy on myocardial gene expression in patients with non-
ischemic dilated cardiomyopathy. J Card Fail 2007;13:30411.
17. Vanderheyden M, Mullens W, Delrue L, Goethals M, de Bruyne B, Wijns W et al.
Myocardial gene expression in heart failure patients treated with cardiac resynchronization
therapy responders versus nonresponders. J Am Coll Cardiol 2008;51:12936.
18. Auricchio A, Prinzen FW. Update on the pathophysiological basics of cardiac
resynchronization therapy. Europace 2008 (on line advance access).
19. Grines, CL, Bashore, TM, Boudoulas, H, et al. Functional abnormalities in isolated
left bundle branch block. The effect of interventricular asynchrony. Circulation 1989;
79:845.
20. Lee SJ , McCulloch C, Mangat I, Isolated bundle branch block and left ventricular
dysfunction. J Card Fail. 2003; 9(2):87-92.
21. Zannad F, Huvelle E, Dickstein K, van Veldhuisen DJ , Stellbrink C, Kber L, Cazeau
S, Ritter P, Maggioni AP, Ferrari A, Lechat P. Left bundle branch block as a risk factor
for progression to heart failure. European J ournal of Heart Failure 2007;9:7 14.
22. Hesse B, Diaz LA, Snader CE, Blackstone EH, Lauer MS. Complete bundle branch
block as an independent predictor of all-cause mortality: report of 7073 patients referred
for nuclear exercise testing. Am J Med 2001; 110: 253-9.
23. Baldasseroni S, Opasich C, Gorini M, et al. Left bundle branch block is associated with
increased 1-year sudden and total mortality rate in 5517 outpatients with congestive
heart failure: a report from the Italian Network on Congestive Heart Failure. Am Heart
J 2002; 143: 398-405.
24. Tabrizi F, Englund A, Rosenqvist M, Wallentin L, Stenestrand U. Inuence of left
bundle branch block on long-term mortality in a population with heart failure. Eur
Heart J 2007.
25. Hawkins NM, Petrie MC, MacDonald MR, Hogg KJ , McMurray J J V. Selecting patients
for cardiac resynchronization therapy: electrical or mechanical dyssynchrony? Eur
Heart J 2006;27:1270-1281.
26. Boriani G, Bif M, Martignani C et al. Cardiac resynchronization by pacing: an
electrical treatment of heart failure. Int J Cardiol 2004;94:151161.
27. Yu CM, Lin H, Zhang Q, Sanderson J E. High prevalence of left ventricular systolic and
diastolic asynchrony in patients with congestive heart failure and normal QRS duration.
Heart 2003; 89: 54-60.
28. Pitzalis MV, Iacoviello M, Romito R, Massari F, Rizzon B, Luzzi G, Guida P,
Andriani A, Mastropasqua F, Rizzon P. Cardiac resynchronization therapy tailored by
echocardiographic evaluation of ventricular asynchrony. J Am Coll Cardiol. 2002;40:
16151622.
29. Pitzalis MV, Iacoviello M, Romito R, Guida P, De Tommasi E, Luzzi G, Anaclerio M,
Forleo C, Rizzon P. Ventricular asynchrony predicts a better outcome in patients with
chronic heart failure receiving cardiac resynchronization therapy. J Am Coll Cardiol.
2005;45:65 69.
30. Marcus GM, Rose E, Viloria EM, Schafer J , De Marco T, Saxon LA, Foster E; VENTAK
CHF/CONTAK-CD Biventricular Pacing Study Investigators. Septal to posterior wall
motion delay fails to predict reverse remodeling or clinical improvement in patients
undergoing cardiac resynchronization therapy. J Am Coll Cardiol. 2005;46:2208
2214.
31. Daz-Infante E, Sitges M, Vidal B, Mont L, Delgado V, Marigliano A, Macias A,
Tolosana J M, Tamborero D, Azqueta M, Roig E, Par C, Brugada J . Usefulness of ven-
tricular dyssynchrony measured using M-mode echocardiography to predict res ponse
to resynchronization therapy. Am J Cardiol. 2007;100:8489.
32. Cozma D, Popescu BA, Lighezan D, Petrescu L, Mornos C, Luca CT, Ginghin C,
Dragulescu SI. Relationship between global myocardial index and automatic left
ventricular border detection pattern to identify biventricular pacing candidates. Pacing
Clin Electrophysiol 2007;30 Suppl 1:S54-7.
33. Cazeau SJ , Daubert J C, Tavazzi L, Frohlig G, Paul V. Responders to cardiac resyn-
chronization therapy with narrow or intermediate QRS complexes identied by simple
echocardiographic indices of dyssynchrony: The DESIRE study. Eur J Heart Fail
2008;10(3):273-80.
34. Richardson M, Freemantle N, Calvert MJ , Cleland J G, Tavazzi L; CARE-HF Study
Steering Committee and Investigators. Predictors and treatment response with cardiac
resynchronization therapy in patients with heart failure characterized by dyssynchrony:
a predened analysis from the CARE-HF trial. Eur Heart J 2007;28:18271834.
35. Bax J J , Marwick TH, Molhoek SG, Bleeker GB, van Erven L, Boersma E, Steendijk P,
van der Wall EE, Schalij MJ . Left ventricular dyssynchrony predicts benet of cardiac
resynchronization therapy in patients with end-stage heart failure before pacemaker
implantation. Am J Cardiol. 2003;92:1238 1240.
36. Bax J J , Bleeker GB, Marwick TH, Molhoek SG, Boersma E, Steendijk P, van der Wall
EE, Schalij MJ . Left ventricular dyssynchrony predicts response and prognosis after
cardiac resynchronization therapy. J Am Coll Cardiol 2004;44:1834 1840.
37. Yu CM, Fung J W, Zhang Q, Chan CK, Chan YS, Lin H, Kum LC, Kong SL, Zhang Y,
Sanderson J E. Tissue Doppler imaging is superior to strain rate imaging and postsystolic
shortening on the prediction of reverse remodeling in both ischemic and nonischemic
heart failure after cardiac resynchronization therapy. Circulation 2004;110:66 73.
38. Bleeker GB, Schalij MJ , Boersma E, Holman ER, Steendijk P, van der Wall EE, Bax
J J . Relative Merits of M-Mode Echocardiography and Tissue Doppler Imaging for
Prediction of Response to Cardiac Resynchronization Therapy in Patients With Heart
Failure Secondary to Ischemic or Idiopathic Dilated Cardiomyopathy. Am J Cardiol
2007;99:6874.
39. Vesely MR, Li S, Kop WJ , Reese A, Marshall J , Shorofsky SR, Gottlieb SS, Mehra MR,
Gottdiener J S. Test-retest reliability of assessment for intraventricular dyssynchrony by
tissue Doppler imaging echocardiography. Am J Cardiol. 2008 Mar 1;101(5):645-50.
40. Mandysov E, Mrz T, Tborsky M, Niederle P. Reproducibility of tissue Doppler
parameters of asynchrony in patients with advanced LV dysfunction. Eur J Echocardiogr
2008 Apr. [Epub ahead of print].
41. Bleeker GB; Mollema SA; Holman ER; Van de Veire N; Ypenburg C; Boersma E;
van der Wall EE; Schalij MJ ; Bax J J . Left ventricular resynchronization is man datory
for response to cardiac resynchronization therapy: analysis in patients with echo cardio-
graphic evidence of left ventricular dyssynchrony at baseline. Circulation. 2007 Sep 25;
116(13):1440-8.
42. Vtescu R, Berruezo A, Tamborero D, Mont L, Tolosana J M, Brugada J . Right
ventricular apical pacing changes the location of the maximum electrical delay area of
the left ventricle. Heart Rhythm 2008 (suppl).
43. Latte S; Bordachar P; Latte M; Garrigue S; Reuter S; Reant P; Serri K; Lebouffos V;
Berrhouet M; J ais P; Haissaguerre M; Clementy J ; Roudaut R; DeMaria AN. Dynamic
ventricular dyssynchrony: an exercise-echocardiography study. J Am Coll Cardiol
2006;47(11):2253-9.
44. Van de Veire NR, Bleeker GB, De Sutter J , Ypenburg C, Holman ER, van der Wal
EE, Schalij MJ , Bax J J . Tissue synchronization imaging accurately measures left ven-
tricular dyssynchrony and predicts response to cardiac resynchronization therapy. Heart
2007;93(9):1034-9.
45. Yu CM, Zhang Q, Fung J W, Chan HC, Chan YS, Yip GW, Kong SL, Lin H, Zhang
Y, Sanderson J E. A novel tool to assess systolic asynchrony and identify responders
of cardiac resynchronization therapy by tissue synchronization imaging. J Am Coll
Cardiol 2005;45(5):677-84.
46. Van de Veire NR, Yu CM, Ajmone-Marsan N, Bleeker GB, Ypenburg C, De Sutter
J , Zhang Q, Fung J W, Chan J Y, Holman ER, van der Wall EE, Schalij MJ , Bax J J .
Triplane tissue Doppler imaging: a novel three-dimensional imaging modality that
predicts reverse left ventricular remodeling after cardiac resynchronization therapy.
Heart 2008;94.
47. Suffoletto MS; Dohi K; Cannesson M; Saba S; Gorcsan J 3rd. Novel speckle-tracking
radial strain from routine black-and-white echocardiographic images to quantify
dyssynchrony and predict response to cardiac resynchronization therapy. Circulation.
2006;113(7):960-8.
48. Gorcsan J 3rd, Tanabe M, Bleeker GB, Suffoletto MS, Thomas NC, Saba S, Tops LF,
Schalij MJ , Bax J J . Combined longitudinal and radial dyssynchrony predicts ventricular
response after resynchronization therapy. J Am Coll Cardiol. 2007 Oct 9;50(15):1476-
83.
49. Kapetanakis S; Kearney MT; Siva A; Gall N; Cooklin M; Monaghan MJ . Real-time
three-dimensional echocardiography: a novel technique to quantify global left ven-
tricular mechanical dyssynchrony. Circulation 2005;112(7):992-1000.
50. Henneman MM, Chen J , Ypenburg C, Dibbets P, Bleeker GB, Boersma E, Stokkel MP,
van der Wall EE, Garcia EV, Bax J J . Phase analysis of gated myocardial perfusion single-
photon emission computed tomography compared with tissue Doppler imaging for the
assessment of left ventricular dyssynchrony. J Am Coll Cardiol 2007;49(16):1708-14.
51. Lardo AC; Abraham TP; Kass DA. Magnetic resonance imaging assessment of
ventricular dyssynchrony: current and emerging concepts. J Am Coll Cardiol. 2005
Dec 20;46(12):2223-8.
52. Westenberg J J M, Lamb HJ , van der Geest RJ , Bleeker GB, Holman ER, Schalij MJ ,
de Roos A, van der Wall EE, Reiber J HC, Bax J J . Assessment of Left Ventri cular
Dyssynchrony in Patients With Conduction Delay and Idiopathic Dilated Cardio myo-
pathy Head-to-Head Comparison Between Tissue Doppler Imaging and Velocity-
Encoded Magnetic Resonance Imaging. J Am Coll Cardiol 2006;47:2042 8.
53. Chalil S; Stegemann B; Muhyaldeen S; Khadjooi K; Smith RE; J ordan PJ ; Leyva F.
Intraventricular dyssynchrony predicts mortality and morbidity after cardiac resyn-
chronization therapy: a study using cardiovascular magnetic resonance tissue syn-
chronization imaging. J Am Coll Cardiol 2007;50(3):243-52.
54. Henneman MM, Chen J , Dibbets-Schneider P, Stokkel MP, Bleeker GB, Ypenburg C,
van der Wall EE, Schalij MJ , Garcia EV, Bax J J .Can LV dyssynchrony as assessed with
phase analysis on gated myocardial perfusion SPECT predict response to CRT? J Nucl
Med 2007;48(7):1104-11.
55. J ongbloed MRM, Lamb HJ , Bax J J , Schuijf J D, de Roos A, van der Wall EE, Schalij MJ .
Noninvasive Visualization of the Cardiac Venous System Using Multislice Computed
Tomography. J Am Coll Cardiol 2005;45:749 53.
56. Van de Veire NR, Schuijf J D, De Sutter J , Devos D, Bleeker GB, de Roos A, van der
Wall EE, Schalij MJ , Bax J J . Non-Invasive Visualization of the Cardiac Venous System
in Coronary Artery Disease Patients Using 64-Slice Computed Tomography. J Am Coll
Cardiol 2006;48:1832 8.
57. Chiribiri A, Kelle S, Gtze S, Kriatselis C, Thouet T, Tangcharoen T, Paetsch I,
Schnackenburg B, Fleck E, Nagel E. Visualization of the Cardiac Venous System Using
Cardiac Magnetic Resonance. Am J Cardiol 2008;101:407412.
58. Auricchio A, Sorgente A, Singh J P, Faletra F, Conca C, Pedrazzini GB, Pasotti E, Siclari
F, Moccetti T. Role of Multislice Computed Tomography for Preprocedural Evaluation
Before Revision of a Chronically Implanted Transvenous Left Ventricular Lead. Am J
Cardiol 2007;100:1566 1570.
59. Van de Veire NR, Ajmone Marsan N, Schuijf J D, Bleeker GB, Wijffels MCEF, van
Erven L, Holman ER, De Sutter J , van der Wall EE, Schalij MJ , Bax J J . Noninvasive
Imaging of Cardiac Venous Anatomy With 64-Slice Multi-Slice Computed Tomography
and Noninvasive Assessment of Left Ventricular Dyssynchrony by 3-Dimensional
Tissue Synchronization Imaging in Patients With Heart Failure Scheduled for Cardiac
Resynchronization Therapy. Am J Cardiol 2008;101:10231029.
60. Bleeker GB; Kaandorp TA; Lamb HJ ; Boersma E; Steendijk P; de Roos A; van der
Wall EE; Schalij MJ ; Bax J J . Effect of posterolateral scar tissue on clinical and echo-
cardiographic improvement after cardiac resynchronization therapy. Circulation. 2006
Feb 21;113(7):969-76.
61. White J A, Yee R, Yuan X, Krahn A, Skanes A, Parker M, Klein G, Drangova M. Delay-
ed Enhancement Magnetic Resonance Imaging Predicts Response to Cardiac Resyn-
chronization Therapy in Patients With Intraventricular Dyssynchrony. J Am Coll Car-
diol 2006;48:195360.
62. Ypenburg C, Schalij MJ , Bleeker GB, Steendijk P, Boersma E, Dibbets-Schneider P,
Stokkel MPM, van der Wall EE, Bax J J . Impact of viability and scar tissue on response
to cardiac resynchronization therapy in ischaemic heart failure patients. European Heart
J ournal (2007) 28, 3341.
63. Assomull RG, Prasad SK, Lyne J , Smith G, Burman ED, Khan M, Sheppard MN, Poole-
Wilson PA, Pennell DJ . Cardiovascular Magnetic Resonance, Fibrosis, and Prognosis
in Dilated Cardiomyopathy. J Am Coll Cardiol 2006;48:1977 85.
64. Fung J W; Chan J Y; Yip GW; Chan HC; Chan WW; Zhang Q; Yu CM. Effect of left
ventricular endocardial activation pattern on echocardiographic and clinical response to
cardiac resynchronization therapy. Heart 2007;93(4):432-7.
65. Edgerton J R, Edgerton ZJ , Mack MJ , Hoffman S, Dewey TM, Herbert MA, Ventricular
Epicardial Lead Placement for Resynchronization by Determination of Paced
Depolarization Intervals: Technique and Rationale. Ann Thorac Surg 2007;83:89 92.
66. Navia J L, Atik FA, Grimm RA, Garcia M, Vega PR, Myhre U, Starling RC, Wilkoff
BL, Martin D, Houghtaling PL, Blackstone EH, Cosgrove DM. Minimally Invasive
Left Ventricular Epicardial Lead Placement: Surgical Techniques for Heart Failure
Resynchronization Therapy. Ann Thorac Surg 2005;79:153644.
67. J oshi S, Steinberg J S, Ashton RC, Balaram S, Fischer A, DeRose J J , Follow-Up of
Robotically Assisted Left Ventricular Epicardial Leads for Cardiac Resynchronization
Therapy. J Am Coll Cardiol 2005;46(12):2358-2359
68. Garrigue S, J ais P, Espil G, Labeque J -N, Hocini M, Shah DC, Haissaguerre M,
Clementy J . Comparison of Chronic Biventricular Pacing Between Epicardial and
Endo cardial Left Ventricular Stimulation Using Doppler Tissue Imaging in Patients
With Heart Failure. Am J Cardiol 2001;88:858862.
69. Pasquie J L, Massin F, Macia J C, Gervasoni R, Bortone A, Cayla G, Grolleau R,
Leclercq F. Long-Term Follow-Up of Biventricular Pacing Using a Totally Endocardial
Approach in Patients with End-Stage Cardiac Failure. PACE 2007; 30:S31S33.
70. van Gelder BM, Scheffer MG, Meijer A, Bracke FA. Transseptal endocardial left ven-
tricular pacing: An alternative technique for coronary sinus lead placement in cardiac
resynchronization therapy. Heart Rhythm 2007;4:454460.
71. Kassai I, Foldesi C, Szekely A, Szili-Torok T. New method for cardiac resynchronization
therapy: transapical endocardial lead implantation for left ventricular free wall pacing.
Europace 2008 (advance access).
72. Yoshida K, Seo Y, Yamasaki H, Tanoue K, Murakoshi N, Ishizu T, Sekiguchi Y, Kawano
S, Otsuka S, Watanabe S, Yamaguchi I, Aonuma K. Effect of triangle ventricular pacing
on haemodynamics and dyssynchrony in patients with advanced heart failure: a compa-
rison study with conventional bi-ventricular pacing therapy. European Heart J ournal
(2007) 28, 26102619.
73. Leclercq C, Gadler F, Kranig W, Ellery S, Gras D, Lazarus A, Clmenty J , Boulogne E,
Daubert J -C, for the TRIP-HF study. A Randomized Comparison of Triple-Site Versus
Dual-Site Ventricular Stimulation in Patients With Congestive Heart Failure. J Am Coll
Cardiol 2008;51:145562.
74. Boriani G, Muller CP, Seidl KH, Grove R, Vogt J , Danschel W, Schuchert A, Djiane
P, Bif M, Becker T, Bailleul C, Trappe HJ . Randomized comparison of simultaneous
biventricular stimulation versus optimized interventricular delay in cardiac resynchro-
nization therapy: The Resynchronization for the HemodYnamic Treatment for Heart
Failure Management II implantable cardioverter debrillator (RHYTHM II ICD) study.
Am Heart J 2006;151:1050-8.
75. Rao RK, Kumar UN, Schafer J , Viloria E, De Lurgio D, Foster E. Reduced Ventricular
Volumes and Improved Systolic Function With Cardiac Resynchronization Therapy:
A Randomized Trial Comparing Simultaneous Biventricular Pacing, Sequential Biven-
tricular Pacing, and Left Ventricular Pacing. Circulation 2007;115:2136-2144.
76. Verbeek XAAM, Vernooy K, Peschar M, Cornelussen RNM, Prinzen FW. Intra-
Ventricular Resynchronization for Optimal Left Ventricular Function During Pacing in
Experimental Left Bundle Branch Block. J Am Coll Cardiol 2003;42:55867.
77. Bordachar P, Latte S, Reuter S, et al. Biventricular Pacing and Left Ventricular Pacing in
Heart Failure: Similar Hemodynamic Improvement Despite Marked Electromechanical
Differences. J Cardiovasc Electrophysiol 2004;15(12):1342-7.
78. Bordachar P, Latte S, Reuter S, Garrigue S, Sanders P, Roudaut R, J as P, Hassaguerre
M, Clementy J . Biventricular pacing and left ventricular pacing in heart failure: simi lar
haemodynamic improvement despite marked electromechanical differences. J Cardio-
vasc Electrophysiol 2004 Dec;15(12):1342-7.
79. Van Gelder BM, Bracke FA, Meijer A, Pijls NHJ . The Hemodynamic Effect of Intrinsic
Conduction During Left Ventricular Pacing as Compared to Biventricular Pacing. J Am
Coll Cardiol 2005; 46:230510.
80. Gasparini M, Bocchiardo M, Lunati M et al. Comparison of 1-year Effects of Left Ven-
tri cular and Biventricular Pacing in Patients With Heart Failure Who Have Ven tri cular
Arrhythmias and Left Bundle-Branch Block: The Bi vs Left Ventricular Pacing: An
International Pilot Evaluation on Heart Failure Patients with Ventricular Arrhy thmias
(BELIEVE) Multicenter Prospective Randomized Pilot Study. Am Heart J . 2006;
152(1):155.e1-155.e7.
81. Vatasescu R, Iorgulescu C, Vasile A, Constantinescu D, Dumitrescu N, Dorobantu M.
Long-term super response to cardiac resynchronization therapy by stimulation with
fusion in HF patients with normal AV conduction and concordant LV lead position. Eur
Heart J 2008 (suppl).
82. Cleland J GF, Daubert J -C, Erdmann E, Freemantle N, Gras D, Kappenberger L,
Tavazzi L. Longer-term effects of cardiac resynchronization therapy on mortality in
heart failure [the Cardiac REsynchronization-Heart Failure (CARE-HF) trial extension
phase]. European Heart J ournal (2006) 27, 19281932.
83. Rivero-Ayerza M, Theuns DAMJ , Garcia-Garcia HM, Boersma E, Simoons M, J ordaens
LJ . Effects of cardiac resynchronization therapy on overall mortality and mode of
death: a meta-analysis of randomized controlled trials. European Heart J ournal (2006)
27, 26822688.
84. Ermis C; Seutter R; Zhu AX; Benditt LC; VanHeel L; Sakaguchi S; Lurie KG; Lu F;
Benditt DG. TI - Impact of upgrade to cardiac resynchronization therapy on ventricular
arrhythmia frequency in patients with implantable cardioverter-debrillators. J Am
Coll Cardiol. 2005 Dec 20;46(12):2258-63.
85. Auricchio A, Metra M, Gasparini M, Lamp B, Klersy C, Curnis A, Fantoni C, Gronda
E, Vogt J , for the Multicenter Longitudinal Observational Study (MILOS) Group.
Long-Term Survival of Patients With Heart Failure and Ventricular Conduction Delay
Treated With Cardiac Resynchronization Therapy. Am J Cardiol 2007;99:232238.
86. Zipes DP, Camm J A, Borggrefe M, Buxton AE, Chaitman B, Fromer M, Gregoratos G,
Klein G, Moss AJ , Myerburg RJ , Priori SG, Quinones MA, Roden DA, Silka MJ , Tracy
C. ACC/AHA/ESC 2006 Guidelines for Management of Patients With Ventricular
Arrhythmias and the Prevention of Sudden Cardiac Death. Circulation 2006;114:1088
-1132.
87. Yannopoulos D; Lurie KG; Sakaguchi S; Milstein S; Ermis C; VanHeel L; Benditt DG.
Reduced atrial tachyarrhythmia susceptibility after upgrade of conventional implanted
pulse generator to cardiac resynchronization therapy in patients with heart failure. J Am
Coll Cardiol. 2007 Sep 25;50(13):1246-51.
88. Fung J W, Yip GW, Zhang Q, Fang F, Chan J Y, Li CM, Wu LW, Chan GC, Chan HC,
Yu CM. Improvement of left atrial function is associated with lower incidence of atrial
brillation and mortality after cardiac resynchronization therapy. Heart Rhythm 2008
J un;5(6):780-6.
89. Delnoy PPHM, Ottervanger J P, Luttikhuis HO, Elvan A, Misier ARR, Beukema WP,
van Hemel NM. Comparison of Usefulness of Cardiac Resynchronization Therapy in
Patients With Atrial Fibrillation and Heart Failure Versus Patients With Sinus Rhythm
and Heart Failure. Am J Cardiol 2007;99:12521257.
90. Gasparini M, Auricchio A, Metra M, Regoli F, Fantoni C, Lamp B, Curnis A, Vogt J ,
Klersy C; for the Multicentre Longitudinal Observational Study (MILOS) Group. Long-
term survival in patients undergoing cardiac resynchronization therapy: the importance
of atrio-ventricular junction ablation in patients with permanent atrial brillation. Eur
Heart J 2008 [Epub ahead of print].
91. Doshi RN, Daoud EG, Fellows C, et al. Left Ventricular-Based Cardiac Stimulation
Post AV Nodal Ablation Evaluation (The PAVE Study). J Cardiovasc Electrophysiol
2005, 16: 1160-1165.
92. Kindermann M; Hennen B; J ung J ; Geisel J ; Bohm M; Frohlig G. Biventricular versus
conventional right ventricular stimulation for patients with standard pacing indication
and left ventricular dysfunction: the Homburg Biventricular Pacing Evaluation
(HOBIPACE). J Am Coll Cardiol. 2006 May 16;47(10):1927-37.
93. Duray GZ, Israel CW, Pajitnev D, Hohnloser SH. Upgrading to biventricular pacing/
debrillation systems in right ventricular paced congestive heart failure patients:
prospective assessment of procedural parameters and response rate. Europace 2008;
10: 4852.
94. Vardas PE, Auricchio A, Blanc J -J , Daubert J -C, Drexler H, Ector H, Gasparini M,
Linde C, Bello F, Oto A, Sutton R, Trusz-Gluza M. Guidelines for Cardiac Pacing and
Cardiac Resynchronization Therapy. The Task Force for Cardiac Pacing and Cardiac
Resynchronization Therapy of the European Society of Cardiology. Develop ed in
Collaboration with the European Heart Rhythm Association. Eur Heart J 2007;28(18):
2256-95
95. Epstein AE, DiMarco J P, Ellenbogen KA, Mark Estes NA III, Freedman RA, Gettes
LS, Gillinov AM, Gregoratos G, Hammill SC, Hayes DL, Hlatky MA, Newby LK,
Page RL, Schoenfeld MH, Silka MJ , Stevenson LW, Sweeney MO. ACC/AHA/
HRS 2008 Guidelines for Device-Based Therapy of Cardiac Rhythm Abnormalities:
Executive Summary: A Report of the American College of Cardiology/American Heart
Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation 2008;117:2820 - 2840.
96. Achilli A, Sassara M, Ficili S, Pontillo D, Achilli P, Alessi C, De Spirito S, Guerra R,
Patruno N, Serra F. Long-Term Effectiveness of Cardiac Resynchronization Therapy
in Patients With Refractory Heart Failure and Narrow QRS. J Am Coll Cardiol
2003;42:211724.
97. Bleeker GB, Holman ER, Steendijk P, Boersma E, van der Wall EE, Schalij MJ , Bax
J J . Cardiac Resynchronization Therapy in Patients With a Narrow QRS Complex. J Am
Coll Cardiol 2006;48:224350.
98. Yu CM, Chan YS, Zhang Q, Yip GWK, Chan CK, Kum LCC, Wu LW, Lee APW,
Lam YY, Fung J WH. Benets of Cardiac Resynchronization Therapy for Heart Failure
Patients With Narrow QRS Complexes and Coexisting Systolic Asynchrony by
Echocardiography. J Am Coll Cardiol 2006;48:2251.
99. Beshai J F; Grimm RA; Nagueh SF; Baker J H 2nd; Beau SL; Greenberg SM; Pires
LA; Tchou PJ . Cardiac-resynchronization therapy in heart failure with narrow QRS
complexes. N Engl J Med. 2007 Dec 13;357(24):2461-71.
100. Abraham WT, Young J B, Len AR, Adler S, Bank AJ , Hall SA, Lieberman R, Liem
RB, OConnell J B, Schroeder J S, Wheelan KR. Effects of Cardiac Resynchronization
on Disease Progression in Patients With Left Ventricular Systolic Dysfunction, an
Indication for an Implantable Cardioverter-Debrillator, and Mildly Symptomatic
Chronic Heart Failure. Circulation 2004;110:2864-2868.
101. Bleeker GB, Schalij MJ , Holman ER, Steendijk P, van der Wall EE, Bax J J . Cardiac
Resynchronization Therapy in Patients With Systolic Left Ventricular Dysfunction
and Symptoms of Mild Heart Failure Secondary to Ischemic or Nonischemic Cardio-
myopathy. Am J Cardiol 2006;98:230235.
102. Fung J WH, Zhang Q., Yip GWK, Chan J YS, Chan HCK, F.R.C.P., Yu CM. Effect of
Cardiac Resynchronization Therapy in Patients with Moderate Left Ventricular Systolic
Dysfunction and Wide QRS Complex:A Prospective Study. J Cardiovasc Electrophysiol
2006;17: 1-5.
103. Lindenfeld J , Feldman AM, Saxon L, Boehmer J , Carson P, Ghali J K, Anand I, Singh
S, Steinberg J S, J aski B, DeMarco T, Mann D, Yong P, Galle E, Ecklund F, Bristow M.
Effects of cardiac resynchronization therapy with or without a debrillator on survival
and hospitalizations in patients with New York Heart Association class IV heart failure.
Circulation 2007;115(2):204-12.
104. Herweg B, Ilercil A, Cutro R, Dewhurst R, Krishnan S, Weston M, Barold SS. Cardiac
resynchronization therapy in patients with end-stage inotrope-dependent class IV heart
failure. Am J Cardiol 2007;100(1):90-3.
Debrilatorul implantabil: actualiti
Introducere
Debrilatorul implantabil (DEFi) n anul 2008 a devenit un dispozitiv tera-
peutic indispensabil n salvarea vieii pacientului cu risc de moarte prin arit mii
maligne. Dup experimentarea pe model canin n perioada de pionerat (Mikael
Mirowski 1960-1970) primele modele DEFi au fost implantate doar de chirur gii
cardiaci, cntareau pn la 980 grame i tehnica de implant presupunea toraco-
tomie i plasarea electrozilor de debrilare pe epicard. n 1989 au fost implantate
primele debrilatoare transvenos i care delivrau oc bifazic.
Astzi, DEFi cntresc n jur de 70 grame i sunt implantate pe cale endo-
venoa s (subclavie) folosind tehnica identic cu implantul de stimulator car-
diac.
Figura 1. Primele debrilatoare implantabile cu electrozi epicardici (stng) i debrilatorul
implantabil endovenos (dreapta).
Trialurile clinice iniiale s-au derulat n perioada 1980-1985 pentru prima
generaie de DEFi. Ecacitatea n prevenia primar este astfel demonstrat.
Prima generaie de DEFi aveau ca funcie terapeutic doar delivrarea de oc
elec tric maximal, ca funcie diagnostica criteriul de frecven, iar ca i functie
de memorie doar numrul de ocuri administrate. Generaiile moderne DEFi
includ ntre altele multiplii parametrii de discriminare a aritmiilor ventriculare i
supra ventriculare, memorii extinse inclusiv pentru electrogramele achizitionate
n cursul episoadelor de aritmie, stimularea antibradicardic (uni-, bi- sau trica-
meral), posibilitatea efecturii chiar a unui studiu de stimulare ventricular pro-
gramat de inducere i reducere a tahicardiilor ventriculare prin stimulare anti-
tahicardic etc.
Scopul acestui capitol este de a ilustra de o manier simplicat att modul de
funcionare, ct i principalele progrese n tehnologia acestor bijuterii electro-
nice.
Principii
Principiile de funcionare ale DEFi sunt detecia aritmiei, tratamentul acesteia
i memorizarea evenimentului. Funcia terapeutic este dat de delivrarea de oc
electric (de nalt energie debrilare, sau joas energie cardioversie), stimu-
lare antitahicardic i stimulare antibradicardic.
Exist cteva puncte comune ale DEFi indiferent de rma productoare:
Exist una sau dou baterii n serie; spre deosebire de bateria stimulatoarelor
care este litiu-iod, bateria DEFi este litiu-pentoxid de vanadium (silver-
vanadium oxide); rezistena intern este slab ceea ce permite dezvoltarea
unor tensiuni importante
Circuit electronic complex care include:
o condensator care permite delivrarea unui oc electric la voltaj ridicat
o algoritm de detecie pentru identicarea aritmiei
o dispozitiv terapeutic pentru aplicarea tratamentului prin stimulare sau
oc
o memorie diagnostic, care stocheaz automat aritmiile detectate i
tratamentele delivrate (Holter implantabil)
conectoare pentru adaptarea sondelor (sonda ventricular are funcia de
stimulare, detecie i delivrare terapie prin oc electric intern single/dual
coil)
Material de implantat
Sistemul de debrilare este compus dintr-o cutie de titan i sond de de-
brilare ventricular. n cazul debrilatoarelor dublucamerale, sonda atrial are
rol n detecia aritmiilor i discriminarea ntre aritmiile supraventriculare i ven-
triculare. Procedura de implant este similar cu cea a stimulatoarelor cardia ce,
se utilizeaz aceeai tehnic ns n cadrul implantului n afara testelor de sti mu-
lare i detecie se efectueaz teste de debrilare intern pentru msurarea impe-
danei sondei de debrilare i a pragului de debrilare. DEFi este preferabil a
implantat n loja pectorala stng pentru a asigura un cmp de debrilare maxim
care s traverseze ventricolul stng (Figura 2)
Sonda ventricular utilizat pentru implantul unui debrillator este de dia-
metru superior unei sonde de stimulare ventriculare utilizat la implantul unui
pace maker. Structura sondei ventriculare de debrilare include electrozi (2-
sonda bipolar) pentru stimulare i detecie, electrozi de debrilare (un electrod
distal sonda single coil sau doi electrozi unul distal, iar celalalt proximal
double coil) Figura 2. Diametrul sondelor variaz de la 6F la 9F. Un electrod de
de brilare (coil) este de obicei responsabil cu creterea diametrului unei sonde
cu 1F.
Figura 2. Schema unui DEFi single coil (coil VD) i double coil (coil VD plus coil vena
cav superioar).
Stimularea antitahicardic
n cazul deteciei unei tahicardii ventriculare DEFi se poate aplica stimulare
rapid de tip overdrive (ATP antitachycardia pacing) nainte de a recurge la
oc electric. Ecacitatea acestui tip de tratament este important (95% ntr-un
stu diu pe 500 de pacieni) i reduce semnicativ numrul de tentative de de bri-
lare
1
.
Exist dou modaliti de administrare ATP: 1. stimularea de tip burst (sti-
mu lare cu ciclu mai rapid dect al TV detectate, se programeaz procentul din
intervalul detectat n milisecunde cu care va stimulat ventricolul). 2. stimularea
de tip ramp (stimulare cu ciclu mai rapid dect al TV detectate, dar ciclul de
sti mulare nu este constant ci din ce n ce mai scurt, se programeaz procentajul
iniial apoi intervalul n milisecunde cu care scade treptat ciclul de stimulare).
Cardioversia, pragul de debrilare
Pragul de debrilare (debrillation threshold) se denete ca i cantitatea
de energie minim care permite conversia unei brilaii ventriculare (FV) la ritm
sinusal. Msurarea acestuia se realizeaz n timpul implantului n blocul opera-
tor. FV se induce prin oc de joas energie pe unda T sau prin aplicarea unui
curent continuu sau current 30-50Hz (Figura 3).
DEFi actuale delivreaz o energie maximal cuprins ntre 30 i 40 J , n
funcie de fabricant. Un prag de debrilare acceptabil trebuie s e inferior la
20 J , pentru a avea o marj de securitate minim de 10 J . ocul de debrilare al
anului 2008 este ntotdeauna bifazic (polaritatea se inverseaz n cursul ocului
ceea ce asigur o ecacitate maxim). Cutia de debrilare trebuie s e activ
(Figura 2), ocul ind astfel de ecacitate maxim conform unui studiu pe 304
pacien i publicat de Haffajee n PACE n 1997
2
.

Figura 3. nregistrare endocavitar prin telemetrie pe electrodul de debrilare: tahicardie
ventricular (marker endocavitar TS, semnicaie: detecie tahicardie ventricular) s-a
redus automat cu succes tahicardia dup detecie bun i burst 84% (overdrive ventricular).
(marker endocavitar VP, semnicaie stimulare ventricular)
Dac la implant pragul de debrilare este >20 J , se poate inversa polaritatea
ocului, apoi se va repoziiona sonda ventricular; n caz de persisten a unui
oc ridicat se poate utiliza sonda double coil; de reinut c amiodarona poate
crete pragul de debrilare. n general, la implantul unui DEFi sonda double
coil cu oc bifazic se constat praguri cuprinse ntre 5 i 10 J .
Nu exist o deniie unanim acceptat pentru cardioversie. n general acest
termen se refer la un oc de joas energie (<5 J ) sincron pe unda R (pentru a
nu cdea n perioada vulnerabil) care se aplic pentru conversia la ritm sinusal
al unei tahicardii ventriculare (TV) dup eec al tratamentului de stimulare anti-
tahicardic (stimulare ventricular rapid - overdrive). Nu se refer la trata men-
tul prin oc pentru FV. Acest oc de joas energie este de cele mai multe ori
su cient pentru electroconversia unei TV.
Detecia automatic a tahicardiilor
n DEFi sunt ncorporate diferite algoritme pentru identicarea aritmiilor ven-
triculare, dar mai ales a celor supraventriculare care nu justic terapia. Aceste
algoritme sunt bazate minim pe detecia unicameral pe sonda ventricular
dreapt. Scopul nal al acestor algoritme este de a identica toate aritmiile ventri-
culare (sensibilitate teoretic de 100%) i de a evita tratarea tahicardiilor supra-
ventriculare (specicitate ct mai ridicat). Din pcate este imposibil de atins
specicitate de 100%, iar o cretere a specicitii este nsoit de o scdere a
sensibilitii.
Figura 4. nregistrare endocavitar prin telemetrie pe electrodul de debrilare: stimulare
50Hz care declaneaz tahicardie ventricular rapid cu ciclu 310 ms (marker endocavitar
TF semnicaie: detecie tahicardie ventricular rapid), detecie bun, burst 84% fr
pasaj n ritm sinusal dar trecere n tahicardie ventricular rapid ciclu 250 ms cu detecie n
fereastra de brilaie ventricular (marker - FS semnicaie detecie electrograme brilaie
ventricular); dup ncrcarea condensatorilor (de remarcat lipsa deteciei i linia izoelectric
n acest timp) s-a aplicat oc 20 J ecace, urmat de bradicardie pasager i stimulare VVI
(maker endocavitar VP semnicaie ventricul stimulat) apoi electrogram ventricular
spontan (marker - VS semnicaie ventricul detectat).
Criterii de detecie unicamerale
Exist 4 criterii principale n detecia debrilatoarelor monocamerale: frec-
vena ventricular, stabilitatea, debutul brutal i morfologa.
Criteriul de frecven este cel mai simplu i sistematic folosit. Permite folo-
sirea unor intervale de frecven pentru intervenia DEFi conform Figurii 4. n
zona de frecven joas aparatul se comport ca un stimulator cardiac. n zona
intermediar (frecvent ntre 40/min i 150/min) dispozitivul are doar funcia de
detecie. Aritmiile ce depesc zona intermediar i sunt clasicate din punct
de vedere al frecvenei n zona de tahicardie ventricular pot potenial tratate
e prin stimulare antitahicardic (overdrive) sau prin administrarea unui oc
electrice cardioversie (joas energie).
Figura 5. Zone de intervenie a DEFi n funcie de criteriul de frecven (valori orientative).
Criteriul de frecven este simplu, dar este insucient deoarece expune pa-
cien tul la administrarea de tratament inapropriat prin atingerea frecvenei de la
care este adimistrat tratamentul. Pentru acest criteriu sensibilitatea este 100%
dar specicitatea nu depete 60%
3
. Specicitatea poate atinge aproximativ
85% odat cu programarea criteriilor de debut brutal, stabilitate i morfologie,
cu preul uoarei scderi a sensibilitii (99%)
4,5
.
Criteriul de debut brutal este menit a diferentia o tahicardie sinusal care are
debut progresiv de o tahicardie ventricular. Se programeaz n funcie de media
ciclurilor cardiace precedente e procentul din ciclul precedent de la care se
consider un debut brutal e intervalul exprimat n milisecunde.
Criteriul de stabilitate a fost introdus pentru a putea diferenia o brilaie atria-
l rapid care poate avea un debut busc (primele dou criterii valide), dar care
are ciclul RR neregulat, de o tahicardie ventricular care are ciclu RR regulat. Se
programeaz o valoare cuprins ntre 30 i 50 ms.
Criteriul de morfologie permite diferentierea unei tahicardii ventriculare de
tahicardie supraventricular regulat. Primele DEFi cu analiza de morfologie a
complexului QRS au luat n considerare doar durata QRS (QRS width Med-
tronic). Perfecionarea discriminrii morfologiei complexului QRS a continuat
cu analiza electrogramei ventriculare prin msurarea secvenei de apariie a
vrfurilor de polaritate (Figura 6), care dac sunt identice continu cu analiza supra-
feei de sub grac (St Jude). Programarea se efectueaz ncepnd cu achiziia n
ritm sinusal a electrogramei ventriculare, care este introdus n memoria DEFi i
comparat cu datele culese de ecare dat cnd se analizeaz o aritmie care are
criteriul de frecven n zona de TV. Dac morfologia este identic n momentul
deteciei cu morfologia din ritm sinusal achiziionat deja, atunci tratamentul
ATP sau oc este inhibat.
Figura 6. Principiile de analiz a criteriilor de morfologie
Exist n cadrul analizei de morfologie i un criteriu vectorial care este spe-
cic DEFi Guidant. Pentru a distinge ntre o conducere normal i o aritmie ven-
tricular se compar electrogramele culese pe dou canale separate: 1. canalul
de frecven, constituit de electrograme achiziionate ntre electrodul distal de
ventricul drept i coil VD. 2. canalul de oc care nregistreaz electrograme
achiziionate de electrozii de debrilare (ntre coil VD plus coil vena cav
superioar i cutia DEFi, vezi Figura 2 pentru o mai bun nelegere). Discriminarea
ntre un ritm cu conducere pe ci normale i un ritm ventricular se bazeaz pe
detectarea schimbrii de ax a complexului QRS (schimbare de vector). Astfel,
se analizeaz corelaia i sincronizarea care exist ntre canalele de frecven i
de oc. Studiile efectuate arat rezultate excelente pentru reducerea deteciilor
inapro priate
6,7
.
Figura 7. Pricipii de programare n cazul programrii a dou fereste-zone de tahicardie ventri-
cular (CV=cardioversie; ATP stimulare antitahicardic).
Aceste ultime criterii nu sunt programate n standardul programrii DEFi i
este necesar a cunoscute ndeaproape de cardiologii care se ocup cu tratarea
acestor aritmii att pentru a putea trata corect aritmia ct i pentru a nu permite
neindenticarea unor tahicardii ventriculare care pot confundate de aparat ca
ind supraventriculare. De aceea s-a introdus noiunea de detecie a unei TV
lent sau rapid (Figura 7). O tahicardie ventricular rapid care este considerat
malign (potenial letal, sincopal etc.) va programat n fereastra de FV (sau
zona de FV), n care securitatea pacientului primeaz i singurul criteriu progra-
mabil este cel de frecvena, iar singurul tratament este ocul electric.
Criterii de detecie debrilatoare dublucamerale
n cazul deteciei dublucamerale, existena sondei atriale cu detecia con se -
cu tiv a electrogramelor atriale, permite studierea asociaiei sau disociaiei rit-
mului atrial i ventricular. Criteriile de discriminare descrise (debut, stabilitate,
morfologie) rmn valabile doar se adaug integrarea i analiza electrogramelor
atriale n relaie cu cele ventriculare. Analiza relaiei dintre electrogramele atriale
i ventriculare pe baza unui algoritm logic ncorporat n DEFi dublucameral poate
pune diagnostic de disociaie atrioventricular ce conrm diagnosticul de TV
dispo zitivul avnd astfel permisiunea de a trece la delivrarea tratamentului ATP.
De asemenea, diagnosticul de TV este facil dac exist mai multe electrograme
ven triculare decat cele atriale, dar nu intotdeauna situatia este usor de analizat
de aceea exist algoritmi sosticai de detecie, ecare fabricant dezvoltnd pro-
priul algoritm. Exist situaii particulare (utter atrial transmitere AV 1:1, tahicar-
dii supraventriculare cu aberaie de conducere) cnd analiza este dicil i diag-
nosticul automat generat de aparat poate duce la terapie inapropriat, dar perfec-
ionarea acestor algoritme de analiz a dus la ameliorarea net a rezul tatelor.
Noiunea de control automatic al sensibilitii
Detecia ventricular n stimularea cardiac permanent convenional este
reprezentat de o valoare programabil x (reamintim c sensibilitatea este cu
att mai mare cu ct valoarea absolut este mai mic i se exprim n milivoli,
mV). n cazul DEFi, detecia semnalului ventricular are particularitatea c, spre
deosebire de ritmul sinusal n care valoare este constant, n timpul tahicardiei
ventriculare semnalul este mai sczut, iar n brilaia ventricular semnalul este
att de mic nct poate chiar s nu e detectat n mod judicios (Figura 8).
Din aceast cauz a fost introdus controlul automatic al sensibilitii, care n
esen este identic pentru toi fabricanii de DEFi i se refer la faptul c imediat
ce un semnal ventricular este detectat, acesta este msurat ca amplitudine iar sen-
sibilitatea este autoprogramat (cel mai adesea) la 75% din valoare, dup care
sensibilitatea crete treptat (valoarea absolut scade conform unui grac presta-
bilit Figura 9). Sensibilitatea nu este brusc crescut la valori maximale pentru a nu
detectate undele
Figura 8. Amplitudinea semnalului detectat este diferit n ritm sinusal fa de brilaia
ventricular (amplitudine mai mic)
Figura 9. Control automat al sensibilitii DEFi; de remarcat c panta de cretere a sensibilitii
are scopul de a nu detectate undele T ce urmeaz deteciei depolarizrii ventriculare
Particulariti i noi tendine de avans tehnologic a DEFi de ultim
generaie
Terapii inteligente: Avnd n vedere ecacitatea ATP, dar i nevoia de sigu-
ran n administrarea tratamentului i necesitatea de a nu renuna la sigu rana
pacientului, terapia inteligent urmrete creterea procentajului de tahi cardii
ventriculare care s e tratate prin stimulare de tip overdrive. Astfel, exis t
productori de DEFi care au dezvoltat tehnologie de ultim generaie care per-
mite adminsitrarea ATP n timpul ncrcrii condensatorilor pentru delivrarea
unui oc electric. S-a constatat c prin acest mod, TV rapide programate n fereas-
tra de FV pot benecia de ATP, reducnd 3 din 4 ocuri electrice
8,9
.

Figura 10. Terapii inteligente: ATP n timpul ncrcrii i evitarea ocului
Funcii diagnostice inteligente: Toate DEFi Medtronic au opiunea de ur m-
rire a nivelului de congestie pulmonar prin funcie OptiVol. OptiVol
10
poate
fur niza informaii despre starea pacientului oferind posibilitatea de a reajusta
tratamentul nainte de a obligat s se spitalizeze prin agravarea dispneei. Astfel
pot evitate internri datorate agravrii insucienei cardiace. Principiul de la
care se pornete este decelarea creterii cantitii de uid intratoracic prin edem
interstiial sau chiar alveolar. Studiul MIDHeFT a artat o scdere a impedanei
intratoracice cu 15,310,6 zile nainte de instalarea simpomatologiei de agravare
a insucienei cardiace care a condus la internarea pacieilor. Rezultatele stu-
diului au artat o corelaie invers ntre impedan i presiunea capilarului pul-
monar, din acest studiu ind dezvoltat un algoritm de detecie a unei acumulri
semnicative de uid intratoracic datorit congestiei pulmonare. Monitorizarea
impedanei intratoracice permite astfel o monitorizare cu acuratee a nivelului
de congestie n circulaia capilar pulmonar. Principiul de funcionare este de a
msura impedana intratoracic de mai multe ori pe parcursul unei zile folo sind
un impuls electric care este delivrat de sonda VD, traverseaz toracele i paren-
chimul pulmonar spre DEFi implantat n loja delto-pectoral.
Wireless telemetry. Programarea DEFi a devenit posibil prin telemetrie, de la
distan, att n cursul implantului, a spitalizrii ct i n afara spitalului utiliznd
tehnologie wireless. Dei pentru cardiologia din Romnia este considerat un lux i
se pune doar problema disponibilitii aparatului pentru a salva viei, tehnologia
wireless n utilizarea DEFi are rol foarte important n ecientizarea urmririi pe
termen lung a pacienilor care beneciaz de implantul acestor dispozitive.
Indicaii
11
Moartea subit cardiac are o inciden de 400000 pe an n Europa (identic
SUA) i mai puin de 10% (<40000) ajung s e spitalizate. Cel puin 20000 de
pacieni au nevoie de tratament de prevenie a morii subite cardiace.
Ce este deja demonstrat?
DEFi este superior tratamentului antiaritmic pentru pacieni care au supra-
vieuit unor episoade FV /TV (trial AVID)
12
. De asemenea, din punct de vedere
al substratului majoritatea pacienilor cu risc de moarte subit au boal coro-
narian i mai mult de 80%, nu au ca eveniment precipitant ocluzie acut de
artere cornare
13,14
.
Trialurile pot subclasicate n 2 tipuri: trialuri de prevenie primar (prolac-
tice) n care subiecii nu au avut aritmii ventriculare amenin toare de via sau
echivalente simptomatice i trialuri de prevenie secundar implicnd subieci
care au avut n antecedente stop cardiac, tahicardie ventricular malign sau
sin cop neexplicat cu probabilitate mare ca o tahiaritmie ventricular ar fost
cauza sincopei.
Studii clinice prospective multicentrice initiale
15-17
au demonstrat ameliorarea
supravieuirii la pacienii purttori DEFi cu risc crescut i disfuncie VS datorat
unui infarct miocardic vechi i cardiomiopatie non-ischemic.

DEFi comparativ cu tratamentul anti aritmic convenional, a fost asociat cu
reducerea mortalitii de la 23% la 55% n funcie de grupul de risc al pacientilor,
cu ameliorarea supravieuirii datorat aproape n exclusivitate reducerii morii
subite cardiace. Unul din studiile de referinta este MADIT II
17
care arat c tera-
pia convenional este inferioar DEFi pentru a reduce mortalitatea post-infarct
de miocard la pacieni cu fracie de ejecie <30%.
Prolul general de risc al pacienilor cu risc de moarte subit cardiac este:
sincop/ insuciena cardiac (informaia cea mai important o reprezint aici
fracia de ejecie, cinetic, existent sau nu a hipertroei, diagnosticul de cardio-
miopatie hipertroc sau dilatativ), boala coronarian.
Aadar indicaiile principale sunt:
Indicaii Clasa I
Stop cardiac cauzat de FV / TV, fr cauz tranzitorie sau reversibil
TV susinut +boal cardiac structural
Sincop cu context clinic relevant de TV / FV sau inducere la studiu EP
cnd tratamentul medicamentos este inecient, ru tolerat sau nepreferat
TV nesusinut la pacienii coronarieni sau cu infarct de miocard, disfunie
ventricul stng i FV / TV susinut inductibil la studiu
TV susinut spontan la pacienii fr boal cardiac structural care nu
poate redus prin alte tratamente
Indicaii Clasa IIa
Pacienii cu FE VS <30% 1 lun post infarct miocardic i 3 luni post re-
vas cu larizare chirugical (bypass aorto-coronarian)
Indicaii Clasa IIb
Stop cardiac presupus datorat FV cnd studiul electroziologic nu poate
efectuat
Sincop la pacienii pe lista de transplant
Boli motenite sau cu agregare familial cu risc de moarte subit (FV, QT
lung, cardiomiopatie hipertroc)
TV NS i boal coronarian, infarct miocardic n antecedente, disfunc ie
ventricul stng i TV susinut sau FV inductibil la studiu electro zio-
logic
Sincop recurent de origine nedeterminat la pacienii cu difuncie ven-
tricul stng sau TV inductibil la studiu electroziologic, cnd alte cauze
de sincop au fost excluse
Sincop de origine nedeterminat la pacienii cu istoric familial de moarte
subit i aspect ECG sugestiv de sidrom Brugada
Sincop la pacienii cu boal structural cardiac avansat
Indicaii Clasa III
Sincop de origine nedeterminat la pacienii fr aritmie inductibil,
fr boal structural
TV sau FV incesant
TV sau FV care poate rezolvat prin ablaie
TV sau FV de cauz tranzitorie (infarct miocardic acut, tulburri hidro-
electrolitice, medicamente, traumatism)
Boal psihiatric ce poate agravat de implant DEFi
Boal terminal supravieuire estimat <6 luni
Pacieni adresai pentru bypass aoto-coronarian.
Insuciena cardiac Clasa NYHA IV refractar la tratament medicamentos
care nu pot candidai la transplant
Concluzii
Tehnologia debrilatoarelor implantabile este una de vrf i a progresat enorm
n ultimii ani astfel nct programarea acestor dispozitive a devenit deosebit de
complex i necesit cunotine temeinice. Dei, nc sunt posibile erori de pro-
gramare, iar tehnologia avanseaz spre simplicarea programrii care tinde s e
din ce n ce mai automatizat, aceste dispozitive salveaz viei, sunt de nenlocuit
i ocup un rol important n cadrul cardiologiei moderne.
Bibliograe
1. Sadoul N, De Chillou C, Magnin-Poull L et al, Efcacy of random antitachycardia pac-
ing to terminate ventricular tachycardia in patients with implantable cardioverter- de-
bri llators Eur Heart J 1998: 19;89
2. Haffagee C, Martin D, Bhandari A et al, A multicenter randomized trial comparing an
acti ve can implantable debrillator with passive can system The J ewel active can inves-
tiga tors PACE 1997; 20: 215-9
3. Rosenquist M, Beyer T, Block M et al On behalf of European 7912 J ewel ICD inves-
tigators. Adverse events with tranvenous implantable cardioverter-debrillators. A pros-
pective multicenter study. Circulation 1998:98:663-70
4. Schaumann A, Von Zur Muhlen E, Gonska BD et al Enhanced detection criteria in im-
plan table cardioverter-debrillators to avoid inappropriate therapy. Am J Cardiol 1996:
78S:42-50
5. Brugada J , MontL, Figueiredo M et al Enhanced detection criteria in implantable cardio-
verter-debrillators. J Cardiovascular Electrophysiol 1998:9:261-8
6. Gold MR, Shorofsky SR, Thompson J A, et al. Advanced rhythm discrimination for
implantable cardioverter debrillators using electrogram vector timing and correlation.
J Cardiovas Eletrophysiol 2002; 13: 10927.
7. Corbi siero R, Lee MA, Nabert DR, et alPerformance of a new single-chamber ICD algo-
rithm:discrimination of supraventricular and ventricular tachycardia based on vector
timing and correlation Europace 2006 Dec;8(12):1057-61.
8. Wathen MS, DeGroot PJ , Sweeney MO, et al, for the PainFREE Rx II Investigators.
Pros pective randomized multicenter trial of empirical antitachycardia pacing versus
shocks for spontaneous rapid ventricular tachycardia in patients with implantable
cardio verter-debrillators: Pacing Fast Ventricular Tachycardia Reduces Shock The ra-
pies (PainFREE Rx II) trial results. Circulation. October 26, 2004;110(17):2591-2596.
9. Wathen MS, Sweeney MO, DeGroot PJ , et al. Shock reduction using antitachycardia
pacing for spontaneous rapid ventricular tachycardia in patients with coronary artery
disease. Circulation. August 14, 2001;104(7):796-801.
10. Yu CM, Wang L, Chau E, et al. Intrathoracic impedance monitoring in patients with
heart failure: Correlation with uid status and feasibility of early warning preceding
hos pi ta lization. Circulation. 2005;112:841-848.
11. Epstein AE, Dimarco J P, Ellenbogen KA, et al ACC/AHA/HRS 2008 Guidelines for
Device-Based Therapy of Cardiac Rhythm Abnormalities: Executive Summary. A
Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task For ce
on Practice Guidelines (Writing Committee to Revise the ACC/AHA/NASPE 2002 Gui-
de line Update for Implantation of Cardiac Pacemakers and Antiarrhythmia Devi ces).
Circulation. 2008 May 15
12. The antiarrhytmics versus implantable debrillators (AVID) Investigators. A compa-
rison of antiarrhythmic drug therapy with implantable debrillators in patients resus-
ci ta ted from cardiac arrest and near-fatal ventricular arrhythmias. N Eng J Med 1997;
337:1576-83
13. Myeburg RJ , Zaman L, Luceri RM, et al. Clinical Characteristics of sudden cardiac
death: implication of survival. Sudden Cardiac Death. 1985: 107-117
14. Panidis IP, MorganrothJ . Initiating events of sudden cardiac death. Sudden Cardiac
Death. 1985:81-92
15. Connolly SJ , Gent M, Roberts RS, Dorian P et al. Canadian implantable debrillator
study (CIDS): a randomized trial of the implantable cardioverter debrillator against
amio darone. Circulation. 2000 Mar 21;101(11):1297-302
16. Kuck KH, Cappato R, Siebels J , Rppel R. Randomized comparison of antiarrhythmic
drug therapy with implantable debrillators in patients resuscitated from cardiac arrest:
the Cardiac Arrest Study Hamburg (CASH). Circulation. 2000 Aug 15;102(7):748-54.
17. Moss AJ , Zareba W, Hall WJ , et al, for the Multicenter Automatic Debrillator Implan-
tation Trial II Investigators. Prophylactic implantation of a debrillator in patients with
myo cardial infarction and reduced ejection fraction. N Engl J Med. 2002;346:877-
883.
GRUPUL DE LUCRU DE
ATEROSCLEROZ I
ATEROTROMBOZ
DIAGNOSTICUL DIFERENIAL NTRE CORDUL LA
ATLEI I HIPERTROFIA CARDIAC PATOLOGIC
Maria Florescu*, M. Cintez*, C. Palombo**, D. Vinereanu*
* Spitalul Universitar de Urgen Bucureti, Universitatea de Medicin i Farmacie Carol Davila,
Bucureti
** Universitatea din Pisa, Italia
Generaliti privind cordul la atlei
Motivele diferenierii dintre cordul la atlei i hipertroa cardiac patologic
Utilizarea ecocardiograei convenionale pentru diferenierea dintre hipertroa cardiac
ziologic de cea patologic
Imagistica prin Doppler tisular
Alte metode de difereniere dintre hipertroa cardiac ziologic i patologic
Generaliti privind cordul la atlei
Hipertroa cardiac denete procesul de cretere al cardiomiocitelor, respec-
tiv ngroarea i remodelarea miocardic. Acest proces poate s apar secun dar
unei patologii cardiace sau ca urmare a antrenamentului zic de lung durat
1,2
.
Hipertensiunea arterial (HTA), crend o suprasolicitare cronic de presiune, i
cardiomiopatia hipertroc (CMH), boala cardiac genetic, sunt asociate cu
hipertroa cardiac patologic, n timp ce antrenamentul zic susinut determin
hiper troe cardiac ziologic
3,4
.
Hipertroa cardiac patologic este caracterizat nu doar prin creterea bre-
lor miocardice, dar i prin alterarea arhitecturii cardiace i a metabolismului celu-
lar i, n nal, prin disfuncie miocardic ce va duce la creterea morbiditii i
a mortalitii. Astfel, sunt activate diferite pattern-uri genetice specice, altele
dect cele adaptative, implicate n apariia hipertroei cardiace ziologice
5
.
Supra solicitarea de presiune sau de volum determin hipertroe cardiac ce
re pre zint iniial un mecanism compensator pentru meninerea unei funcii car-
diace optime. Dac aceti stimuli persist, n timp apar anomalii structurale i
funcio nale cardiace. Astfel, sarcomerele cardiace devin mai mari, ns cu un
coni nut anormal de proteine, aprnd un decit energetic i afectarea funciei
aces tora. Fibrele musculare cardiace sunt dezorganizate i separate prin esut
inter stiial n exces. n acelai timp, apar modicri ale metabolismului de cola-
gen, cu scderea degradrii i creterea sintezei matricei extracelulare
6
. n con se-
cin, se dezvolt broza miocardic, localizat n special n straturile sub endo-
cardice, ce va determina creterea presiunii de umplere ventricular, disfunc ie
subendocardic i, n nal insucien cardiac (Figura 1).
138 / Grupul de lucru de Ateroscleroz i Aterotromboz
Figura 1. Diferena ntre cordul la atlei i hipertroa cardiac patologic
n mod contrar, antrenamentul zic susinut determin modicri cardiace
ziologice adaptative, pentru a putea rspunde cerinelor hemodinamice speci-
ce. Astfel, cordul la atlei este caracterizat printr-un pattern normal al meta-
bolis mului de colagen cu conservarea structurii cardiace, asociind o funcie ven-
tricular adesea supranormal, fr progresie ctre disfuncie ventricular
7

(Figura 1). Recent am demonstrat c aceast funcie supranormal la atlei este
deter minat de o interaciune ventriculo-arterial optimizat condiionat de o
mai bun funcie arterial i endotelial, asociat unui stres oxidativ mai redus
8

(Figura 2).
Adaptarea cardiac structural i funcional difer n funcie de tipul de
antrenament zic. Morganroth i colaboratorii au descris nc din 1975 dou
forme morfologice ale cordului la atlei: inima sportivilor de anduran i respectiv,
cea a sportivilor de rezisten
9
. Sportul de anduran, de exemplu ciclismul,
deter min o suprasolicitare cardiac de volum, debitul cardiac al acestor sportivi
putnd crete de la 5-6 l/min n repaus pn la 40 l/min n timpul efortului zic, cu
o cre tere moderat a tensiunii arteriale
10
. Astfel, cordul rspunde prin creterea
dia me trelor cavitare i mai puin prin creterea grosimii pereilor ventriculari,
aprnd hipertroa excentric
11
. Sportul de rezisten, de exemplu culturismul
sau ridicarea de greuti, determin o suprasolicitare de presiune, putnd duce n
timpul efortului zic la o cretere a tensiunii arteriale de pn la 480/350 mmHg
12

i, n consecin, a stresului parietal miocardic. Acesta reprezint principalul sti-
mul pentru creterea grosimii pereilor ventriculari, i mai puin a cavitii ven-
triculare, caracteristici ce denesc hipertroa concentric
13,14
.
Figura 2. Mecanismul funciei cardiace supranormale din hipertroa cardiac ziologic
Mecanismele implicate n apariia hipertroei cardiace nu sunt pe deplin elu-
cidate. Astfel, un studiu publicat n 2001 arat c expresia ARN-ului mesager
(mRNA) pentru diveri factori reglatori cardiovasculari, ca de exemplu peptidul
natriu retic cerebral, enzima de conversie a angiotensinei i endotelina-1 difer
ntre cele dou forme de remodelare cardiac, ziologic i patologic
15
. Totodat,
un alt studiu demonstreaz c fosfoinozitol 3-kinaza (p110) are un rol important
n deter minarea hipertroei ziologice, dar nu i a hipertroei patologice
5
.
Motivele diferenierii dintre cordul la atlei i
hipertroa cardiac patologic
La anumiti sportivi, cu o cretere semnicativ a grosimii pereilor sau cavi-
tilor ventriculare, poate dicil de difereniat cu certitudine hipertroa car-
diac secundar unui antrenament zic de lung durat de hipertroa cardiac
pato logi c din CMH sau din stadiile avansate ale HTA. Avnd n vedere faptul c
una din cele mai frecvente cauze de deces la tinerii sportivi de performan este
CMH (48%), aa cum arata Figura 3, aceast difereniere are o importan clinic
ma jo r
16,17
. Mai mult, hipertroa ventricular stng asociat HTA este un factor
de risc important pentru boala cardiac ischemic, ceea ce reprezint o cauz
co mu n de moarte subit la sportivii de performan mai n vrst
16
(Figura 3).
n acela i timp, aceast distincie ntre cele dou forme de hipertroe are i alte
impli caii majore, deoarece diagnosticarea bolilor cardiovasculare la sportivii
de perfor man poate duce la descalicarea acestora din competiiile sportive.
Din mo ment ce mani festrile clinice i modicrile electrocardiogramei din
hiper tro a cardiac pato logic pot similare cu cele gsite la anumii sportivi
18
,
eco cardio graa joac un rol important pentru diagnosticul diferenial. Totui,
crite riile ecocar diogra ce de diagnostic diferenial ntre hipertroa ziologic
i patolo gic nc sunt controversate i, n ciuda diagnosticului potenial dat de
tehni cile ultra sono grace curente, rmn nc multe cazuri de hipertroe cardia-
c ambi gue
19,20
.
Figura 3. Cauze de deces la sportivii de performan (modicat dup
16,17
)
Legend: BCI = boal cardiac ischemic; CMH = cardiomiopatie hipertroc; HVS = hiper-
troe ventricular stng.
Examenul paraclinic ideal pentru diagnosticul de certitudine al hipertroei
cardiace patologice asociat CMH ar reprezentat de testul de laborator de
determinare a mutaiilor genetice cunoscute. Datorit faptului c multe din
cazuri sunt sporadice i c aceast boal poate cauzat de oricare din cele peste
400 de mutaii (http://cardiogenomics.med.harvard.edu/public-data), acesta nu
poate utilizat n practica clinic curent
7
. Astfel, diagnosticul diferenial nc
depinde de ecocardiograa convenional, care are ns anumite limite atunci
cnd hipertroa este uoar sau neuniform. n consecin, urmtorul capitol va
discuta metodele ecocardiograce ce pot utilizate n stabilirea cu o acuratee
superioar a diagnosticului diferenial al hipertroei cardiace.
Utilizarea ecocardiograei convenionale pentru
diferenierea dintre hipertroa cardiac ziologic
de cea patologic
n prezent, ecocardiograa este nc tehnica imagistic de preferat pentru
cuanticarea hipertroei ventriculare stngi, prin utilizarea M-mode n incidena
parasternal ax lung i aplicarea formulei Devereaux
1,4,6,21-23
. n mod uzual, para-
metrii de ecocardiograe convenional sunt folosii pentru a distinge ntre hiper-
troa cardiac ziologic i cea patologic. Totui, n cazuri ambigue, noile
meto de ecograce, ca de exemplu imagistica prin Doppler tisular, ofer criterii
valide ce pot utilizate pentru o difereniere mai bun ntre cele dou tipuri de
hiper tro e, i de asemenea evalueaza markerii de disfuncie cardiac subclinic,
folo sii pentru urmrirea regresiei hipertroei
7,24
.
Ecocardiograa convenional. Numeroase studii utilizeaz parametrii eco-
car dio graci convenionali pentru a putea diferenia ntre cele dou forme de
remo delare cardiac
25,26
.
Grosimea peretelui ventriculului stng este parametrul ecograc denitoriu
pentru hipertroa cardiac, utilizat n vederea calculrii masei ventriculare (LVM
left ventricular mass) i a indexului de mas ventricular (LVMI left
ventricular mass index). Cele mai multe studii arat c grosimea septului inter-
ventricular la sportivii de performan este sub 13 mm, i c doar 2% dintre ace-
tia au un sept a crui grosime variaz ntre 13 i 16 mm
27
. Datorit faptului c
exis t forme de CMH asociate cu o hipertroe cardiac uoar sau medie, aceti
atle i se a n zona gri atunci cnd se ridic suspiciunea prezenei hipertroei
cardia ce patologice la sportivii de performan
28
.
Antrenamentul zic susinut determin o form de hipertroe omogen, cu
mici diferene, de circa 1-2 mm ntre diveri perei ventriculari, cel mai frecvent
perete implicat ind septul interventricular anterior
29
. La pacienii cu CMH,
aceast hipertroe este heterogen i asimetric
30
. n acest caz, regiuni adiacente
ale pereilor ventriculului au grosimi diferite, iar tranziia de la un segment la altul
este de obicei abrupt. n acelai timp, CMH este caracterizat printr-o densitate
acu s tic anormal
23
, precum i prin prezena micrii sistolice anterioare a foiei
mi trale anterioare
31
.
Mai mult, aa cum am discutat, tipul de antrenament zic inueneaz for ma
de hipertroe, n antrenamentul de anduran aprnd hipertroe cardiac excen-
tric, iar n cel de rezisten hpertroe cardiac concentric
32
.
Diametrele ventriculului stng. Conform legii lui Laplace, pentru normali-
za rea stresului parietal, n suprasolicitarea cardiac de presiune crete grosi mea
pereilor ventriculari, pe cnd n cea de volum apare iniial o cretere a dimen-
siunilor cavitare ventriculare cu o cretere uoar a grosimii pereilor. Astfel, antre -
namentul zic de rezisten, unde exist o suprasolicitare intermitent de presiune
asociat cu o rezisten vascular periferic nalt, va determina o cretere impor-
tant a grosimii pereilor ventriculari, cu o modicare nesemnicativ a cavitilor
cardiace. n schimb, antrenamentul zic de anduran, caracterizat print-o supra-
soli citare de volum, va determina dilatarea cavitii ventriculului stng. n re-
paus, la cei mai muli sportivi, diametrul tele-diastolic al ventriculului stng este
cres cut cu aproximativ 10%, ceea ce duce i la creterea masei ventriculare
29
.
Majo ri ta tea studiilor ecocardiograce arat c 15-20% din sportivii de anduran
au un dia metru tele-diastolic crescut al ventriculului stng peste 55-60 mm
22,27
,
caracteristic neobinuit n CMH, unde dimensiunea ventriculului stng este de
cele mai multe ori <45 mm i poate depi 55 mm doar n stadiile nale, atunci
cnd ns apare disfuncia sistolic i insuciena cardiac
33
.
Masa ventriculului stng, i n mod particular, indexul de mas al ventriculului
stng, trebuie calculate ntotdeauna atunci cnd evalum inima atletic. Limita
superioar a hipertroei ziologice este considerat ca ind 500 g sau mai precis
134 g/m
2 34
. Totui, atunci cnd folosim aceti indici, doar 50% dintre sportivii
de performan au hipertroe cardiac adevarat
35
.
Diametrul atriului stng este de obicei normal la sportivii de performan i
crescut n cazul hipertroei cardiace patologice
31
.
Dimensiunile ventriculului drept sunt modicate la sportivii de performan,
cu o cretere a diametrului cavitar i a grosimii pereilor liberi, care uneori, se
poate asocia i cu o cretere a diametrului venei cave inferioare
36
. Aceste modi-
cri caracterizeaz doar hipertoa atleilor de anduran, nu i pe cea a sporti-
vilor de rezisten sau pe cea patologic.
Funcia ventricular. Cele mai multe studii arat c funcia sistolic a ven-
triculului stng la sportivii de performan, evaluat ca fracie de scurtare a dia-
metrelor interne ale ventriculului stng sau ca fracie de ejecie, este normal,
att n repaus, ct i n timpul efortului zic maximal
25
. n acelai timp, nu exist
nicio diferen privind funcia ventriculului drept ntre sportivii de performan
i normali
4
. Totui, aceti parametrii de funcie ventricular nu pot folosii
pentru a diferenia hipertroa ziologic de cea patologic, din moment ce func-
ia sistolic global rmne normal chiar i la pacienii cu CMH, pn n stadiile
nale ale bolii.
Funcia diastolic ventricular a sportivilor de performan este normal sau
chiar supranormal, dar redus n hipertroa patologic. i, ntr-adevar, s-a
de mons trat c funcia diastolic a ventriculului stng la sportivii de performan
este normal n repaus, dar crete semnicativ n timpul exercitiului zic pen-
tru a favoriza o umplere ventricular mai bun la o frecven ventricular su-
pe rioar. Aa cum tim, umplerea ventricular rapid reect capacitatea de
relaxa re miocardic postsistolic, n timp ce umplerea atrial reect complia na
ventri cular. n cazul sportivilor de performan exist o cretere semni cati v
a umplerii diastolice rapide, respectiv a undei E, cu un raport E/A >2
37
, acest
pattern de umplere ventricular ind numit supranormal. n cazul hiper tro-
ei cardiace patologice, performana ventricular diastolic este afectat, prin
pre zena anomaliilor de umplere ventricular (raportul E/A <1, timpul de decele-
rare a undei E >240 ms i timpul de relaxare izovolumetric >90 ms)
22
.
Decondiionarea zic. Evalurile ecocardiograce seriate demonstreaz c
hipertroa cardiac secundar antrenamentului zic de lung durat regreseaz
dup ntreruperea activitii zice, cu o reducere a grosimii pereilor ventriculari
de circa 2-5 mm n primele 3 luni de decondiionare zic
38
. Aceste modicri
nu apar la pacienii cu CMH.
Din pcate, metodele ecocardiograce convenionale au dovedit a avea o acu-
ra tee redus n diferenierea hipertroei ventriculare ziologice de cea pato lo-
gic (Tabelul 1). Anumii parametrii ecocardiograci, ca de exemplu disfuncia ven-
tricular diastolic n repaus/sau n timpul efortului zic, msurat prin inversarea
raportului E/A i/sau alungirea timpului de decelerare a undei E, creterea grosimii
pereilor ventriculului stng peste 16 mm i o cretere a raportului dintre (sept
interventricular +perete posterior) i diametrul tele-diastolic al ventriculului
stng peste 0,6, au fost propui ca markeri ai hipertroei patologice. Totui, din
experiena noastr, sensibilitatea acestora este destul de sczuta (40-73%)
37
. Prin
urmare, recent s-au dezvoltat alte tehnici ecocardiograce pentru evaluarea hiper-
troei cardiace, dintre care imagistica prin Doppler tisular pare cea mai promi-
toare
7,23,30,37,39-42
.
Tabelul 1. Diagnosticul diferenial dintre hipertroa cardiac ziologic i cea patologic
Ecocardiograa Sportivi CMH HTA
DTD-VS
Grosimea SIV
HVS asimetric
Dilatare atrial
Dilatare VD
Disfuncie diastolic
Disfuncie sistolic (eco convenional)
Disfuncie sistolic (TD)
>55 mm
<13 mm
Nu
Nu
Nu
Nu
Nu
Nu
45-55 mm
>16 mm
Da
Da
Da
Da
Nu/Da
Da
>45 mm
<16 mm
Nu
Da
Da
Da
Nu/Da
Da
grosimii pereilor dup decondiionare
zic
Da Nu Nu
CMH: cardiomiopatie hipertroc; DTD-VS: diametru telediastolic ventricul stng; HTA: hipertensiune
arterial; HVS: hipertroe ventricular stng; TD: tissue Doppler; VD: ventricul drept.
Imagistica prin Doppler tisular
Imagistica prin Doppler tisular (TD tissue Doppler) este o metod ultra so-
nograc, disponibil pe majoritatea aparatelor comerciale de ecocardiograe,
care permite msurarea rapid a vitezelor miocardice de contracie i relaxare
i a timpilor de activare mecanic, deci a sincronismului ventricular. Principiul
de difereniere ntre cele dou forme de hipertroe, ziologic i patologic,
prin aceast tehnic, este bazat pe faptul c la nivelul cordului exist dou stra-
turi musculare morfo-funcionale: stratul medioventricular i subepicardic, care
este dispus concentric i responsabil pentru funcia radial a inimii i stratul
sub endocardic, care este dispus longitudinal i responsabil pentru funcia longi-
tudinal a inimii. Fibrele miocardice subendocardice, longitudinale sunt cele mai
sus ceptibile la ischemie i broz i, n consecin, ele sunt primele afectate de
ctre procesele patologice, cum ar CMH sau HTA
7
. Acest fapt a fost demons -
trat de ctre Shan et al., care au artat c vitezele miocardice sistolice i dias-
tolice, msurate prin Doppler tisular, sunt invers corelate cu gradul de bro z
mio cardic evideniat prin biopsie endomiocardic
43
. Totodat, funcia ven tri -
cular depinde nu doar de fora de contracie a cardiomiocitelor, dar i de sincro -
niza rea ntre contracia diferitelor segmente ventriculare, care poate afecta t la
pa cienii cu CMH
39
.
Figura 4. Acurateea evalurii funciei cardiace longitudinale pentru diagnosticul diferenial
ntre HVS ziologic i cea patologic (modicat dup
37
).
Legend: ATL - atlei; CMH - cardiomiopatie hipertroc; HTA - hipertensiune arterial; Sn
- sen sibilitate; Sp - specicitate. Anterior, lateral, inferior i medial se refer la segmentele
cores punzatoare inelului mitral, din apical 4C (lateral i medial) i 2C (anterior i inferior).
Astfel, studii recente care folosesc Doppler-ul tisular pentru evaluarea func-
iei longitudinale a ventriculului stng au artat c sportivii de performan au
vitezele sistolice i din diastola precoce de la nivelul inelului mitral mai mari
dect ale subiecilor cu hipertroe cardiac patologic (Figura 4 i 5)
7,37,39-42
. Cea
mai bun difereniere ntre cele dou forme de hipertroe, ziologic i patolo-
gic, a fost dat de o medie a vitezelor sistolice ale inelului mitral mai mic de
9 cm/s (Figura 4)
37
. Comparnd sportivii de performan cu pacienii hiper ten sivi,
Gal derisi et al. au artat c viteza undei rapide diastolice (Em) de la nivelul
pere telui inferior sub 16 cm/s a avut o sensibilitate de 100% i o speci citate de
95% pentru diferenierea ntre cele dou forme de hipertroe
44
. n acelai timp,
ntr-un studiu publicat recent, pacienii cu CMH au avut o functie diasto lica
longi tu dinal i radial la Doppler-ul tisular, estimat prin viteza de umple re
dias to lic rapid i prin raportul E/A, mai redus dect sportivii de rezis ten cu
hiper troe cardiac
45
. n prezent, criteriile oferite de Doppler-ul tisular sunt supe-
rioare parametrilor de ecocardiograe convenional, dintre care cea mai bun
acura tee pentru diagnostiul diferenial ntre hipertroa cardiac zio lo gic i
cea pato logic a avut-o un raport dintre (septul interventricular +peret e le poste-
rior) i dia metrul tele-diastolic alventriculului stng de peste 0,6 (sensi bili tate
63%, speci citate 100%, acuratee 82%) (Figura 6).
Imagistica prin Doppler tisular ofer de asemenea informaii despre funcia
ventriculului drept. Cea mai bun difereniere a hipertroei patologice (din CMH
sau HTA) de cea ziologic a fost dat de o vitez diastolic precoce a inelului
tricuspidian mai mic de 12 cm/s (sensibilitate de 77%, specicitate de 77%)
46
.
Figura 5. Exemple reprezentative ale curbelor vitezelor miocardice nregistrate prin TD la
nivelul inelului mitral, la un pacient cu CMH, un pacient cu HTA, un subiect normal i la un
sportiv de performan cu HVS ziologic. De remarcat vitezele miocardice sistolice (S) i
din diastola precoce (D) reduse, cu inversarea raportului E/A, la pacienii cu HVS patologic
i viteze supranormale la atlet (modicat dup
7,37
)
Legend: CMH - cardiomiopatie hipertroc; HTA - hipertensiune arterial; N - normali; ATL
- atlei.
Mai mult, imagistica prin Doppler tisular permite msurarea vitezei de defor-
mare miocardic, aa-numitul strain-rate. La subiecii normali, deformarea
mio cardic este conservat, n timp ce n cazul hipertroei patologice, aceasta
este afectat. ntr-adevar, ntr-un studiu experimental, att deformarea sistolic
ct i raportul dintre deformarea diastolic precoce i tardiv au fost sczute n
hiper troa din HTA i conservate n hipertroa secundar antrenamentului zic
de lung durat
48
. Totodat, alte studii clinice au artat c viteza de deformare
miocar dic de-a lungul peretelui posterior al ventriculului stng a discriminat
hiper troa ziologic de cea patologic: un strain-rate <7 s-1, msurat n
timpul umplerii ventriculare rapide n diastola precoce, a avut o sensibilitate de
89% i o specicitate de 95% pentru aceast difereniere. Viteza de deformare
sisto lic a fost, de asemenea, mai sczut la pacienii cu CMH dect la sportivii de
perfor man, dar valoarea de cut-off de 4 s-1 a avut o sensibilitate i specicitate
mai reduse (80% i respectiv 62%) (Figura 6)
47
.
Figura 6. Valoarea criteriilor ecocardiograce pentru diferenierea hipertroei ziologicice
a sportivilor de performan de hipertroa patologic din cardiomiopatia hipertroc sau
hiper tensiunea arterial (modicat dup
7
)
Legend: CMH - cardiomiopatie hipertroc; HVS - hipertroe ventricular stng; HTA - hiper-
tensiune arterial; SIV - sept interventricular; VPF - viteza de propagare a uxului mitral; TD:
tissue Doppler.
Aa cum am amintit, n cazul hipertroei patologice exist un asincronism
important ntre vitezele de contracie ale diferitelor segmente ale ventriculului
stng, n contrast cu omogenitatea de activare sistolic din hipertroa sportivilor
de performan. Astfel, imagistica prin Doppler tisular ofer i n acest caz infor-
maii utile, o ntrziere a contraciei intraventriculare de >45 ms identicnd, cu
o specicitate i sensibilitate ridicat (90% i, respectiv 86%) pacienii cu hiper-
troe cardiac la risc pentru tahiaritmii ventriculare i moarte subit
39
.
Alte metode de difereniere dintre hipertroa
cardiac ziologic i patologic
n prezent, exist puine date n literatur despre alte metode imagistice, cum
ar imagistica prin rezonan magnetic (IRM) sau tomograa prin emisie de
pozitroni (PET), folosite pentru evaluarea hipertroei cardiace. Imagistica prin
rezonan magnetic poate utilizat pentru diferenierea ntre hipertroa pato-
lo gic i cea ziologic prin msurarea diferiilor indici geometrici
49
. Aceas t
tehnic poate identica segmente de hipertroe cardiac, ce nu au fost recu nos-
cute prin metodele ultrasonograce. Utiliznd tomograa prin emisie de pozitroni
pentru evaluarea perfuziei miocardice, un studiu recent a artat c vrful perfuziei
globale a fost cu 62% mai mare la sportivii de performan dect la lotul de
con trol
50
. Totui, aceste metode imagistice sunt costisitoare i consu ma toare de
timp, astfel nct folosirea lor este rezervat doar cazurilor selecionate.
Alte studii recente arat c antrenamentul zic susinut poate determina cre-
terea vasodilataiei mediat de endoteliu i scderea rigiditii arteriale. Prin folo-
sirea de tehnici ecograce vasculare noi, ca de exemplu evaluarea vasodilataiei
mediate de ux (Flow Mediated Dilatation FMD) pentru evaluarea funciei
endoteliale, sau tehnici de echo-tracking, pentru determinarea parametrilor de
rigiditate arterial, este posibil ca noi parametri care s permit diferenierea
ntre cele dou tipuri de hipertroi s e descrii n viitor
8,51
.
Determinarea unor markeri biologici, cum ar peptidul natriuretic cerebral
(Brain Natriuretic Peptide BNP) sau markerii de broz miocardic poate
, de asemenea, util pentru diferenierea ntre cele dou forme de hipertroe
car diac. Astfel, cteva studii au artat c BNP i precursorul su, NT-proBNP,
sinte tizai de ctre cardiomiocite ca rspuns la creterea stresului parietal ven-
tricular, reprezint markeri ai hipertroei cardiace patologice
52
.
ns, n viitor, cea mai bun modalitate de diagnostic a CMH la sportivii de
performanta, cu o cretere uoar a grosimii peretelui ventricular, rmne deter-
minarea mutaiilor genetice
53
. n prezent, este disponibil un test genetic rapid,
care analizeaz secvena de mutaii ale ADN-ului. Totui, datorit heterogenitii
genetice importante i a caracterului sporadic al CMH
54
, utilizarea de rutin, n
practica clinic, a acestor teste este nc rezervat cazurilor selecionate.
n concluzie, utilizarea combinat a ecocardiograei convenionale i imagis-
ticii prin Doppler tisular reprezint o metod important non-invaziv i uor de
repetat pentru diferenierea cu acuratee nalt a hipertroei cardiace ziologice
de cea patologic.
Bibliograe
1. Pelliccia A, Maron BJ , De Luca R, et al. Remodeling of left ventricular hypertrophy in
elite athletes after long-term deconditioning. Circulation 2002; 105: 944-949.
2. Maron BJ , McKenna W, Danielson GK, et al. ACC/ESC Clinical Expert Consensus
Docu ment on Hypertrophic Cardiomyopathy. A report of the American College of Car-
dio logy Foundation Task Force on Clinical Expert Consensus Documents and the Euro-
pean Society of the Cardiology Committee for practical guidelines. Eur Heart J 2003;
24: 1965-1991.
3. Perrino C, Sathyamangla V, Prasad N, et al. Intermittent pressure overload triggers
hyper trophy-independent cardiac dysfunction and vascular rarefaction. J Clin Invest
2006; 1547-1560.
4. Fagard R. Athletes heart. Heart 2003; 89: 1455-1461.
5. McMullen J R, Shioi T, Zhang L, et al. Phosphoinositide 3-kinase (p110) plays a critical
role for the induction of physiological, but not pathological, cardiac hypertrophy. PNAS
2003; 21: 12355-12360.
6. Diez J , Laviades C, Mayor G, et al. Increased serum concentration of procollagen pep-
tide in essential hypertension. Relation to cardiac alterations. Circulation 1995; 91:
1450-1456.
7. Rajiv C, Vinereanu D, Fraser AG. Tissue Doppler imaging for the evaluation of patients
with hypertrophic cardiomyopathy. Curr Opin Cardiol 2004; 19: 430-436.
8. Florescu M, Stoicescu C, Lautaru A, Ciobanu A, Magda S, Cinteza M, Vinereanu D.
Supranormal cardiac function in athletes, related to better endothelial and arterial
function. Eur Heart J 2007; 28: 251-495 (abstr).
9. Morganroth J , Maron BJ , Henry WL, Epstein SE. Comparative left ventricular
dimensions in trained athletes. Ann Intern Med 1975; 82: 521-524.
10. Ekblom B, Hermansen L. Cardiac output in athletes. J Appl Physiol 1968; 25: 619-
625.
11. Fagard R, Aubert A, Staessen J . Cardiac structure and function in cyclists and runners.
Comparative echocardiographic study. Br Heart J 1984; 52: 124-129.
12. MacDoudall J D, Tuxen D, Sale DG, Moroz J R. Arterial blood pressure response to
heavy resistance exercise. J Appl Physiol 1985; 58: 785-790.
13. Kasikcioglu E, Oaz H, Akhan H, et al. Left ventricular remodeling and aortic disten-
sibility in elite power athletes. Heart vessels 2004; 19: 183-188.
14. Vinereanu D, Florescu N, Sculthorpe N, et al. Left ventricular long-axis diastolic func-
tion is augmented in the hearts of endurance-trained compared with strength-trained
athletes. Clin Sci (Lond) 2002; 103: 249-257.
15. Iemitsu M, Miyauchi T, Maeda S, et al. Physiological and pathological cardiac hyper-
trophy induce different molecular phenotypes in the rat. Am J Physiol Regulatory Inte-
gra tive Comp Physiol 2001; 281: 2029-2036.
16. Maron BJ , Epstein SE, Roberts WC. Causes of sudden death in the competitive athlete.
J Am Coll Cardiol 1986; 7: 204-214.
17. Maron BJ , Shirani J , Poliac LC, et al. Sudden death in young competitive athletes.
Clinical, demographic, and pathological proles. J AMA 1996; 276: 199-204.
18. Pelliccia A, Maron BJ . Athletes heart electrocardiogram mimicking hypertrophic car-
dio myopathy. Curr Cardiol Rep 2001; 3: 147-151.
19. Maron BJ , Pelliccia A, Spirito P. Cardiac disease in young trained athletes. Insights into
methods for distinguishing athletes heart from structural heart disease, with particular
emphasis on hypertrophic cardiomyopathy. Circulation 1995; 91: 1596-1601.
20. Maron BJ , Douglas PS, Graham TP, et al. Task Force 1. Preparticipation screening
and diagnosis of cardiovascular disease in athletes. J Am Coll Cardiol 2005; 8: 1322-
1336.
21. Abernethy WB, Choo J K, Hutter AM. Echocardiographic characteristics of professional
football players. J Am Coll Cardiol 2003; 41: 280-284.
22. Hildick-Smith DJ R, Shapiro LM. Echocardiographic differentiation of pathological
and physiological left ventricular hypertrophy. Heart 2001; 85: 615-619.
23. Devereux RB. Detection of left ventricular hypertrophy by m-mode echocardiography.
anatomic validation, standardization, and comparison to other methods. Hypertension
1987; 9: 9-26.
24. Nagueh SF, Bachinski LL, Meyer D, et al. Tissue Doppler imaging consistently detects
myocardial abnormalities in patients with hypertrophic cardiomyopathy and provides a
novel means for an early diagnosis before and independently of hypertrophy. Circulation
2001; 104: 128-130.
25. Fagard RH. Athletes heart: a meta-analysis of the echocardiographic experience. Int J
Sports Med 1996; 17: 140-144.
26. Pluim BM, Zwinderman AH, van der Laarse A. The athletes heart. A meta- analysis of
cardiac structure and function. Circulation 1999; 100: 336-340.
27. Spirito P, Pelliccia A, Proschan MA, et al. Morphology of the athletes heart assessed
by echocardiography in 947 elite athletes representing 27 sports. Am J Cardiol 1994;
74: 802-806.
28. Maron BJ . Distinguish hypertrophic cardiomyopathy from athletes heart: a clinical
problem of increasing magnitude and signicance. Heart 2005; 91: 1380-1382
29. Maron BJ . Structural features of the athlete heart as dened as echocardiography. J ACC
1986; 7: 190-203.
30. Maron BJ , Gottdiener J S, Bonow RO, Epstein SE. Hypertrophic cardiomyopathy with
unusual locations of left ventricular hypertrophy undetectable by M-mode echo car-
diography: identication by wide-angle, two-dimensional echocardiography. Circula-
tion 1981; 63: 409-418.
31. DAndrea A, DAndrea L, Caso P, et al. The usefulness of Doppler myocardial imaging
in the study of the athletes heart and in the differential diagnosis between physiological
and pathological ventricular hypertrophy. Echocardiography 2006; 23: 149-156.
32. Fagard RH. Impact of different sports and training on cardiac structure and function.
Cardiol Clinics 1997; 15: 397-412.
33. Spirito P, Maron BJ , Bonow BO, Epstein SE. Occurrence and signicance of progressive
left ventricular wall thinning and relative cavity dilatation in patients with hypertrophic
cardiomyopathy. Am J Cardiol 1987; 60: 123-129.
34. Pellicia A, Maron BJ . Outer limits of the athletes heart, the effect of gender, the rele-
vance to the differential diagnosis with primary cardiac disease. Cardiol Clin 1997; 15:
381-396.
35. Douglas PS, OToole ML, Katz SE, Katz SE, Ginsburg GS, Hillar WD, Laird RH. Left
ventricular hypertrophy in athletes. Am J Cardiol 1997; 80: 1384-1388.
36. Sciomer S, Vitarelli A, Penco M. Anatomico-functional changes in the right ventricle of
the athlete. Cardiologia 1998; 43: 1215-1220.
37. Vinereanu D, Florescu N, Sculthorpe N, et al. Differentiation between pathologic and
physiologic left ventricular hypertrophy by tissue Doppler assessment of long-axis
func tion in patients with hypertrophic cardiomyopathy or systemic hypertension and in
athle tes. Am J Cardiol 2001; 88: 5358.
38. Maron BJ , Pelliccia A, Spataro A, Granata M. Reduction in left ventricular wall thick-
ness after deconditioning in highly trained olympic athletes. Br Heart J 1993; 69: 125-
128.
39. DAndrea A, Caso P, Cuomo S, et al. Prognostic value of intra-left ventricular electro-
mechanical asynchrony in patients with mild hypertrophic cardiomyopathy compared
with power athletes. Br J Sports Med 2006; 40: 244-250.
40. Caso P, DAndrea A, Caso I, et al. The athletes heart and hypertrophic cardiomyopathy:
two conditions which may be misdiagnosed and coexistent. Which parameters should
be ana lysis to distinguish one disease from the other? J Cardiovasc Med 2006; 7: 257-
266.
41. Cardim N, Cordeiro R, Correira MJ , et al. Tissue doppler imaging and long axis ven-
tricular function: hypertrophic cardiomyopathy versus athletes heart. Rev Port Cardiol
2002; 21: 679-707.
42. Cardim N, Oliveira AG, Longo S, et al. Doppler tissue imaging: regional myocardial func-
tion in hypertrophic cardiomyopathy and in athletes heart. J Am Soc Echocardiography
2003; 16: 223-232.
43. Shan K, Bick RJ , Poindexter GR, et al. Relation of tissue Doppler Derived myocardial
velo cities to myocardial structure and beta-adrenergic receptor density in humans. J
AM Coll Cardiol 2000; 36: 891-896.
44. Galderisi M, DAndrea A, Caso P, et al. Pulsed tissue Doppler distinguishes difference
of longitudinal myocardial function between athletic and hypertensive left ventricular
hypertrophy. J Am Coll Cardiol 2002; 39: 255A.
45. Cardim N, Oliviera AG, Longo S. Doppler tissue imaging: regional myocardial function
in hypertrophic cardiomyopathy and in athletes heart. J Am Soc Echocardiogr 2003;
16: 223-232.
46. Vinereanu D, Gherghinescu C, Tweddel AC, et al. Differentiation between pathological
and physiological left ventricular hypertrophy by tissue Doppler assessment of right
ventricular function. Eur J of Echocardiogr 2006 (in press).
47. Palka P, Lange A, Fleming AD, et al. Differences in myocardial velocity gradient
measured throughout the cardiac cycle in patients with hypertrophic cardiomyopathy,
athletes and patients with left ventricular hypertrophy due to hypertension. J Am Coll
Cardiol 1997; 30: 760768.
48. Derumeaux G, Mulder P, Richard V, et al. Tissue Doppler imaging differentiates phy-
sio logical from pathological pressure-overload left ventricular hypertrophy in rats.
Circulation 2002; 105: 1602-1608.
49. Petersen SE, Selvenayagam J B, Francis J M, et al. Differentiation of athletes heart from
pathological forms of cardiac hypertrophy by means of geometric indices derived from
cardiovascular magnetic resonance. J Cardiovasc Magn Reson 2005; 7: 551-558.
50. Kjaer A, Meyer C, Wachtell K, et al. Positron emission tomographic evaluation of regu -
lation of myocardial perfusion in physiological (elite athletes) and pathological (sys-
temic hypertension) left ventricular hypertrophy. Am J Cardiol 2005; 96: 1692-1698.
51. Kingwell BA, Tran B, Cameron J D, et al. Enhanced vasodilatation to acetylcholine in
athle tes is associated with lower plasma cholesterol. Am J Physiol 1996; 270: 2008-
2013.
52. Maisel A. B-type natriuretic peptide levels: a potential novel white count for conges-
tive heart failure. J Card Fail 2001; 7: 183-193.
53. Song L, DePalma SR, Kharlap M, et al. Novel focus for an inherited cardiomyopathy
maps to chromosome 7. Circulation 2006; 113: 2186-2192.
54. Richard P, Charron P, Carrier L, et al. EUROGENE Heart Failure Project. Hypertrophic
cardio myopathy: distribution of disease genes, spectrum of mutations, and implications
for a molecular diagnosis strategy. Circulation 2003; 107: 2227-2232.
AFECTAREA CARDIOVASCULAR N
POLIARTRITA REUMATOID
tefania Magda, D. Vinereanu
Spitalul Universitar de Urgen Bucureti, Universitatea de Medicin i Farmacie Carol Davila, Bucureti
Introducere
Factorii de risc ai aterosclerozei i PAR
Mecanismele aterosclerozei accelerate n PAR
Alternative terapeutice pentru boala aterosclerotic din PAR
Concluzii
Introducere
Poliartrita reumatoid (PAR) este o boal cronic multisistemic de cauz
necunoscut. Cu toat varietatea manifestrilor sistemice, trstura carateristic
a PAR este sinovita inamatorie persistent, care intereseaz de obicei articu-
latiile periferice i evolueaz simetric. Potenialul inamaiei sinoviale de a pro-
duce alterri ale cartilajului i eroziuni osoase, precum i modicarile con secu-
tive ale integritatii articulare, reprezint elementele de baz ale bolii. n ciuda
potenialului su distructiv, evoluia PAR poate extrem de variabil. Unii pa-
cien i dezvolt doar un uor disconfort oligoarticular de scurt durat, n timp ce
n anumite cazuri boala se prezint sub form progresiv, cu alterare funcio nal
semnicativ.
Prevalena PAR este de aproximativ 0,8% n populaia general (0,3-2,1%),
femeile ind afectate de 3 ori mai frecvent ca brbaii. Prevalena crete cu vrsta,
iar diferenele ntre cele 2 sexe scad odat cu creterea grupei de vrst.
Debutul se produce cel mai frecvent n cursul decadelor 4-5 de via, 80%
dintre pacieni dezvoltnd boala ntre 35 i 50 de ani. Incidena PAR este de
peste 6 ori mai mare la femeile cu vrsta cuprins ntre 60 i 64 de ani dect la
cele de 18-29 ani
1
.
Cu toate c manifestrile extraarticulare ale bolii apar frecvent, nu toate au
semnicaie clinic. Exist ns cazuri n care acestea pot reprezenta dovada
major de activitate a bolii, constituind o surs important de morbiditate. Afec-
ta rea extraarticular apare la indivizii cu titruri crescute de factor reumatoid
1
.
Pentu diagnosticul PAR, Colegiul American de Reumatologie (ACR) a ela-
borat n 1987 o serie de criterii care, sub form revizuit, se folosesc i n prezent
(Tabelul 1).
Tabelul 1. Criterii ACR de diagnostic ale PAR
1
a.
b.
Ghiduri de clasicare:
Pentru a clasica un pacient ca suferind de PAR sunt necesare patru din sapte criterii;
La pacientii care intrunesc 2 sau mai multe criterii, diagnosticul de PAR nu poate exclus;
2.
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
Criterii de diagnostic:
Redoare matinala cu durata mai mare de o ora;
Artrita a trei sau mai multe arii articulare: cel putin trei arii articulare sunt observate de medic
ca prezentand semne locale de inamatie sau lichid articular (pot implicate urmatoarele
articulatii: interfalangiana proximala, metacarapofalangiana, radiocarpiana, cot, genunchi,
glezna si metatarsofalangiana);
Artrita articulatiilor mainii: radiocarpiana, metacarpofalangiana, interfalangiana proximala;
Artrita simetrica;
Noduli reumatoizi: noduli subcutanati la nivelul proeminentelor osoase, suprafetelor exten-
soare, sau regiunilor juxtaarticulare, observati de medic;
Factorul reumatoid seric: demonstrarea de nivele anormale de factor reumatoid seric prin
oricare metoda care a oferit rezultate pozitive la mai putin de 5% din subiectii normali de
control;
Modicari radiologice: modicari tipice de PAR la nivelul radiograilor posteroanterioare de
mana si articulatie radiocarpiana (eroziuni, decalcicari osoase localizate intra- sau peri-
articulatiile implicate);
Boala este asociat cu o mortalitate crescut, datorata n primul rnd feno-
menelor de ateroscleroza accelerata coronariana i cerebral
2
. Boala cardio-
vasculara este responsabila pentru 35-50% din excesul de mortalitate n PAR, pe
locul al doilea ind situat boala cerebrovascular. Datorit acestui risc crescut
de boala aterosclerotica, sperana global de via n PAR este semnicativ redu-
s, cu rate de mortalitate standardizat (SMR, exprimat ca raportul ntre decese
obser vate/decese asteptate n populaie) variind ntre 1,28 i 3,0 (SMR peste 1
reecta o mortalitate mai mare n populaia de studiu decat cea asteptata pentru
un lot normal, echivalent din punct de vedere al factorilor demograci)
3,4
. De
altfel, evenimentele cardiovasculare apar aproximativ cu 10 ani mai precoce la
pacientii cu PAR, sugerand faptul ca aceasta afeciune, ca i diabetul zaharat,
reprezinta un factor de risc independent pentru ateroscleroza precoce
5
. Dereglarea
imunologic i metabolic, precum si inamatia sistemica caracteristice PAR
joac cu certitudine un rol major in dezvoltarea aterosclerozei precoce i a
mor talitii premature din PAR. Factorii care detemina creterea mortalitii
cardiovasculare n PAR sunt prezeni rapid n istoria natural a bolii, deoarece
pacienii cu PAR nou instalat i factor reumatoid pozitiv prezinta deja elemente
de disfunctie endoteliala, ca prim pas in dezvoltarea aterosclerozei
6
.
Factorii de risc ai aterosclerozei i PAR (Tabelul 2)
Fumatul
Fumatul este un factor de risc dependent de doza pentru ateroscleroza din
PAR. n plus, fumatul poate reprezenta un factor de risc pentru dezvoltarea unei
PAR (mai ales artrita reumatoida seropozitiva) si poate asociat cu boala cu evo-
lu ie mai sever. Cu toate acestea excesul de boal cardiovascular din PAR nu
poate atribuit exclusiv fumatului. Cel mai probabil, inamaia cronic pre zen t
n PAR acioneaz sinergic cu fumatul
7
.
Tabelul 2. Factorii de risc coronarieni n PAR, asocierea cu rspunsul inamator n diferite
studii i efectele supresiei inamaiei asupra acestora
10
.
Factori de risc coronarieni
Dovezi de
actiune in
PAR
Asocierea
perturbarilor
metabolice
cu raspunsul
inamator in
PAR (din studii)
Dovezi de ameliorare
a riscului in caz de
supresie a inamatiei
Obezitate/rezistenta la insulina
-Redistributia tesutului adipos
-Hiperinsulinemie
-Rezistenta la insulina
+ Nu exista date
Steroizii si sulfasalazina
cresc paradoxal
sensibilitatea la insulina
in PAR
+ +
++ +
Dislipidemie
-Acizi grasi liberi
-Trigliceride
-HDL col
-LDL mici si dense
-Lipoproteina (a)
+ +
Terapia antiinamatorie
creste HDL-colesterolul;
nu exista date asupra
efectului pe ceilalti
mediatori lipidici
+/0 +
++ ++
+ +
++ +
Disfunctie endoteliala
-sICAM 1
-vWF
-Microalbuminurie
-Reactivitate vasculara redusa
-Rigiditate arteriala
++ +
sICAM scade la
sulfasalazina; terapia anti
TNF amelioreaza FMD
+ +
+ +
++ +
++ +
Stres oxidativ
-Malonildialdehida (MDA)
-Antioxidantilor vitaminici
+ +
Nu exista studii in PAR,
dar ibuprofenul creste
nivelele de antioxidanti in
neoplazii
+ +
Alterari ale hemostazei
-Fibrinogen
-PAI 1
++ ++
Date limitate
+ 0
Tensiunea arteriala + Nu exista date Nu exista date
Calea homocisteinei
-Vitaminei B6
-Homocisteina
++ +
Steroizii reduc nivelele de
homocisteina in PAR
++ +
Rezistenta la insulina
Pacienii cu PAR, mai ales cei cu grade avansate de inamatie sistemica,
prezinta hiperinsulinemie bazala si rezistenta la insulina
8
. Rezistenta la insulina
din PAR se bazeaza pe raspunsul inamator excesiv din aceasta afectiune.
Citokinele, in special TNF , pot impiedica direct preluarea glucozei de catre
mu chiul scheletic, proces mediat de insulin. Interleukina 6 si TNF pot sti-
mula lipoliza, contribuind astfel la cresterea eliberarii de acizi grasi liberi (AGL)
din tesuturile periferice si la o accelerare a ciclului acestora intre cat si tesutul
adipos, accelerarea uxului AGL reprezentand un element important in generarea
rezistentei la insulina. Cu toate acestea nu exista pn n prezent date care s
indice o cretere a incidenei diabetului zaharat la pacienii cu PAR
7
.
Dislipidemia
Numeroasele studii efectuate pn n prezent asupra prolului lipidic din
PAR, desi de dimensiuni reduse, demonstreaza faptul ca acesta este foarte simi-
lar cu prolul considerat la risc pentru boala cardiovascular: LDL-coles terol
crescut, colesterol total si HDL-colesterol sczut, trigliceride crescute (scaderea
colesterolului total se bazeaz pe scderea HDL-colesterolului). Acest tip de
prol se datoreaza efectelor citokinelor care actioneaza asupra tesutului adipos
pentru a creste eliberarea de AGL, asupra catului, pentru a augmenta sinteza de
trigliceride si AGL, precum si asupra endoteliului vascular, unde reduc activitatea
lipoproteinlipazei (principala enzim implicat n catabolismul trigliceridelor).
Nivelele crescute de trigliceride reduc prin mecanisme specice nivelele de
HDL-colesterol i cresc nivelele de LDL-colesterol, cu creterea raportului
LDL/HDL
9
.
De asemenea, la pacienii cu artrit reumatoid s-au remarcat nivele crescute
de lipoproteina (a), datorate cel mai probabil tot mecanismelor inamatorii care
stau la baza bolii
10
, mai ales ca lipoproteina (a) are o structrura foarte asemanatoare
cu cea a plasminogenului si ar putea reprezenta un reactant de faza acuta. Nivele
crescute de lipoproteina (a) au fost evidentiate atat la pacientii cu PAR netratata,
cat si la cei cu PAR tratata
11
.
Hipertensiunea arteriala
Exista mai multe studii care au demonstrat prevalenta crescuta a hipertensiunii
arteriale la pacientii cu PAR, comparativ cu populatia generala
12
, insa nu a fost
sta bilita pana la momentul actual o asociere directa intre inamatie si valorile
cres cute ale TA.
Homocisteina
S-au constatat nivele crescute de homocisteina la pacientii cu PAR, cu sau
fara tratament cu metotrexat (metotrexatul inhiba dihidrofolat reductaza si redu-
ce nivelele de folat din plasma si hematii, inducand astfel scaderea metiltetra-
hidro folat reductazei si cresterea nivelelor de homocisteina)
13
. Homocisteina
este toxic direct pentru celulele endoteliale, potenteaza efectele oxidarii LDL i
are efecte protrombotice
14
.
Mecanismele aterosclerozei accelerate n PAR
(Figura 1)
Cauzele incidentei crescute a aterosclerozei in PAR sunt complexe i nc
incomplet elucidate. S-a incercat sistematizarea mecanismelor care contribuie la
generarea bolii:
Mecanisme genetice
S-au remarcat polimorsme functionale care sunt strans legate de expresia
comple xului major de histocompatibilitate (MHC), asociat cu susceptibilitate
inalta de PAR, infarct miocardic si scleroza multipla. Astfel, polimorsmul A-
168AG n promotorul tip III al transactivatorului MHC clasa II (MHC2TA)
este asociat cu susceptibilitate inalta la cele trei afectiuni enumerate. Aceste
polimorsme pot determina expresii diferentiate de molecule MHC si ar putea
asociate cu risc crescut de boli cu componenta inamatorie
15
.
Citokinele i reactanii de faz acut
Este un lucru dovedit faptul ca inamaia deine un rol cheie n iniierea i
pro gresia aterosclerozei. Markerii sistemici de inamatie, de exemplu proteina
C reactiva, reprezinta predictori independenti ai bolii cardiace ischemice (BCI),
la nivele mult mai reduse decat cele din PAR
16
.
Sursa inamatorie a aterogenezei este conrmata de compozitia placii atero-
sclerotice din leziunile coronariene instabile, unde exista un exces de molecule
inamatorii si celule imune, care tind sa erodeze invelisul de colagen care separa
placa aterosclerotica de sange. Acest aspect este similar cu cel din sinovita
inamatorie din PAR
17
. Astfel, citokinele alterate din circulatia pacientului cu
PAR si ateroscleroza provin atat din inamatia peretelui vascular, cat si din
eliberarea cronica de la nivelul articulatiei inamate.
Sinovita caracteristica PAR genereaz multiple citokine, de tipul TNF, Il 1
si Il 6. Acestea cresc expresia moleculelor endoteliale de adeziune intercelulara,
atragand astfel leucocite si contribuie la distrugerea cartilajului prin intermediul
enzimelor de tip colagenaza si stromelizina. Citokinele eliberate in circulatie
dupa distrugerea cartilajului ar putea induce un proces similar in peretele vas-
cular, determinand formarea de placi aterosclerotice sau destabilizarea pl cilor
preexistente. n plus, citokinele au efecte metabolice extensive. Ele detin func tii
pleiotrope, deoarece in afara rolului de regulatori ai raspunsului imun, media za
numeroase efecte metabolice
18
, dintre care unele, ind de scurta durata, au un rol
favorabil pe termen scurt (de exemplu, rspunsul la infecii). Crete rea cronic
a nivelelor citokinelor promoveaz ateroscleroza accelerat prin faci litarea cai-
lor de actiune a unor factori de risc, cum ar modicarea metabo lis mului lipo-
proteinelor si rezistenta la insulina
10
.
La nivel hepatic TNF si Il 6 induc sinteza de CRP si amiloid seric A (SAA),
cu semnicatie prognostica ridicata atat in PAR cat si in boala aterosclerotica
19,20
.
CRP la randul ei induce expresia de molecule de adeziune intercelulara, de tipul
ICAM 1, VCAM 1 si E selectina la nivelul celulelelor endoteliale si determina
cres terea nivelului unor componente activate ale sistemului complement care
contri buie la o crestere suplimentara a citokinelor proinamatorii si moleculelor
de adeziune celulara.
Mortalitatea prematura prin boala cardiovascular din PAR este n relaie di-
rec t cu numrul de articulaii afectate
21
. Inamatia sistemic n PAR este extrem
de agresiva, astfel incat, chiar in perioadele de remisiune ale bolii, nivelele siste-
mice de citokine si de produsi ai acestora raman superioare subiectilor fara PAR
si continua sa promoveze boala cardiovascular.
Reactia inamatorie celulara (celulele T CD4+CD28-)
In PAR apar procese mediate de limfocitele T la nivelul peretelui vascular.
Astfel, in sangele periferic al pacientilor cu PAR, mai ales al celor cu complicatii
vasculitice, au fost detectate populatii numeroase de limfocite T CD4+CD28-,
fenomen similar cu cel remarcat in sangele si la nivelul placii aterosclerotice in
cazul pacientilor cu angina pectorala instabila. Aceste celule pot determina injurie
endoteliala si conduce astfel la afectare vascular. ntr-un studiu publicat recent,
pacientii cu expansiune CD4+CD28- persistenta au avut modicari aterosclerotice
subclinice extinse, incluzand disfunctie endoteliala si ateroscleroza carotidiana,
comparativ cu cei fara expansiune clonala
22
.
Disfunctia endoteliala si stressul oxidativ (Tabelul 3)
Disfunctia endoteliala din PAR este si ea in directa legatura cu inamatia
sistemica. La pacientii cu PAR, activarea citokinelor determina valori plasmatice
crescute de molecule de adeziune celulara (ICAM), E selectina, factor von
Willebrandt, factor tisular activator al plasminogenului
23
. Microalbuminuria,
marker al injuriei endoteliale, este relativ frecventa in PAR, in directa corelatie
cu nivelele serice de proteina C reactiva (CRP)
24
. Studii recente de evaluare a
difunctiei endoteliale prin metode ultrasonograce de tip ow mediated dilation
(FMD) sau prin determinarea vitezei undei pulsului (pulse wave velocity,
PWV) conrma la randul lor disfunctia endoteliala marcata din PAR
25,26
. Se
presupune ca unul din mediatorii esentiali ai disfunctiei endoteliale din PAR este
TNF , deoarece s-a constatat ameliorarea net a FMD la pacienii cu PAR dup
tratament cu agenti anti TNF (iniximab, timp de 12 saptamani)
26
. TNF reduce
expresia sintetazei endoteliale a oxidului nitric (eNOS) si a ciclooxigenazei 1 si
impiedica degradarea dimetilargininei asimetrice, inhibitor endogen de NOS.
Tabelul 3. Similitudini ntre ateroscleroz i artrita reumatoid
17
Ateroscleroza Artrita reumatoida
Activarea macrofagelor
- TNF
- Metaloproteinaze
- Interleukina 6

(angina instabila)
Activarea mastocitelor
Activarea celulelor T
- Receptorul solubil de interleukina 2
- CD3+DR+
- CD4+CD28-
- CD4+IFN+
- Echilibrul Th1/Th2
(angina instabila)
(angina instabila)
(angina instabila)
(angina instabila)
Th1 Th1
Activarea celulelor B
- Autoanticorpi (LDLox, HSP)
- Factor reumatoid
0 sau 0 sau
0
Proteina C reactiva (angina instabila)
Molecule de adeziune (VCAM-1, ICAM-
1, E selectina, P selectina)

Endotelina
Neoangiogeneza
Antigene posibile
HSP, LDLox, agenti
infectiosi
Colagen II, antigene de
cartilaj, HSP, agenti infectiosi
Pentru meninerea stabilitii vasculare este necesar meninerea echilibrului
ntre distrugerea i regenerarea endoteliului. Celulele progenitoare endoteliale
(EPC) sunt prezente in circulatia pacientilor cu diferite forme de afectare
vasculara i sunt eliberate de maduva osoasa pe parcursul injuriilor vasculare
acute. Numrul redus de EPC sau funcia anormal a acestora se coreleaz cu
incidena crescut a aterosclerozei si poate factor predictiv pentru evenimentele
cardiovasculare viitoare
27
. Numarul de EPC este sczut n circulaia sistemica
a pacienilor cu PAR activ, iar acestea au funcie anormal, acest fenomen
contribuind cu mare probabilitate la geneza aterosclerozei accelerate
28,29
.
Prezenta unui stress oxidativ crescut in PAR este n direct legtur cu dis-
func ia endotelial. Citokinele pot induce direct modicari oxidative ale LDL-
colesterolului, stimuland secretia de anion superoxid din monocite si celule endo-
teliale
30
. Se constituie practic un cerc vicios n care citokinele induc initial dis li-
pidemie, aceasta la randul ei promoveaza oxidare, care va determina un exces de
eliberare de citokine din celulele endoteliale
10
.
Statusul procoagulant
Pacientii cu PAR prezinta risc trombotic crescut. Chiar si cei cu boala controlata
satisfacator au nivele sanguine crescute de brinogen, factor von Willebrandt,
D dimeri si activator tisular al plasminogenului. Un alt determinant al riscului
trombotic este trombocitoza asociata bolii. Majoritatea acestor parametri sunt
direct asociati cu prezenta inamatiei
10
.
Figura 1. Mecanismele aterosclerozei n PAR (modicat dup
2,10
).
Alternative terapeutice pentru boala
aterosclerotic din PAR
Scopurile principale terapeutice in PAR sunt: ameliorarea durerii, reducerea
inamatiei, protejarea structurilor articulare, mentinerea functiei articulare si nu
in ultimul rnd controlul afectarii sistemice. Nici una din clasele de medicamente
utilizate pn n prezent nu s-a dovedit a curativa, urmarind doar ameliorarea
semnelor i simptomelor de boala. Tratamentul propriu-zis cuprinde:
1. Regim igieno-dietetic: repaus articular, zioterapie, dieta adecvata (inclu-
siv alimente bogate in acizi omega 3, cu efect antiinamator prin inter-
ferenta cu metabolismul acidului arahidonic, avnd astfel efecte benece
atat asupra afectarii articulare, ct i asupra aterosclerozei precoce).
2. Antiinamatoare nesteroidiene (AINS): blocheaz activitatea enzimelor
de tip COX si astfel inhiba producerea de prostaglandine, prostacicline si
tromboxan, avand efecte analgezice, antiinamatorii si antipiretice. Efec-
tele adverse ale AINS sunt binecunoscute. Din cauza acestora se prefera
utili zarea altor AINS decat aspirina, care are incidenta cea mai mare de
efec te adverse.
3. Terapii remisive (DMARD - Disease Modifying Antirheumatic Drugs):
metotrexat, saruri de aur, D penicilamina, antimalarice de sinteza, sulfa-
sala zina. Cu toate ca medicamentele enumerate apartin unor clase diferite,
ele au un numar important de caracteristici terapeutice comune. Efectele
lor se instaleaza ns lent, n sptmni sau chiar luni de zile. n afar de
ame lio rare clinic, DMARD pot determina i modicri ale parametrilor
sero lo gici de activitate a bolii, de tipul factorului reumatoid, CRP sau
VSH-ului.
4. Glucocorticoizii pe cale sistemic, n monoterapie, sau in doze mici (<7,5
mg/zi), n asociere cu DMARD.
5. Ageni anticitokinici i antiinterleukinici: Etnarecept (receptor TNF tip
II atasat IgG1); Iniximab (anticorp anti TNF om/soarece); Adalimumab
(anticorp anti TNF uman); Anakinra (antagonist de receptor de Il1 recom-
bi nant). Studiile clinice efectuate pn n prezent au aratat ca aceste tipuri
de medicamente, administrate pe cale parenteral, au efecte importante la
pacientii la care terapia cu DMARD a euat. Una dintre reactiile adverse
redu tabile asociate acestor agenti este scderea rezistentei la infectii
(reacti varea de tuberculoza).
6. Terapia imunosupresiva: azatioprina, leunomida, ciclosporina, ciclofos-
famida, cu efecte similare cu cele ale DMARD.
7. Tratament chirurgical: la pacienti cu afectare articulara severa (artroplastie,
proteze articulare, sinovectomie)
1
.
Nu este nc standardizat o terapie care s reduca riscul cardiovascular n
PAR, mai ales c o parte din medicamentele utilizate n tratamentul bolii pot
avea efecte duale asupra mortalitii cardiovasculare. Un exemplu ar cortico-
terapia, care pe de o parte scade inamaia, deci poate scdea riscul de complicaii
cardiovasculare, ns pe de alt parte poate modica prolul lipidic ntr-unul
proate rogenic
31
. Pacientii cu PAR in terapie cu metotrexat urmariti pe termen
lung au avut mortalitate globala mai redusa, insa metotrexatul neasociat cu acid
folic poate determina hiperhomocisteinemie si prin intermediul acesteia afectare
endo teliala
32
.
a. Terapia cu anti TNF. Efectele blocantelor TNF asupra aterosclerozei din
PAR sunt complexe, deoarece aceste medicamente pot induce insucien
cardiac, dar n acelai timp scad inamaia i riscul de formare al plcii
aterosclerotice
33
. Astfel iniximabul poate ameliora funcia endotelial
dupa 12 saptamani de terapie
34
. Un studiu efectuat n Suedia publicat n
2005, a evidentiat faptul ca riscul unui eveniment cardiovascular primar
este mai redus la pacientii cu PAR tratai cu blocante TNF
35
. Terapia anti
TNF poate de asemenea corecta i ali factori de risc pentru ateroscleroza
accelerata, determinand scaderea rezistentei la insulina i creterea HDL
33
.
Exist ns i studii care sustin contrariul: n 2004, Irace i colaboratorii
au publicat un studiu prin care aratau ca iniximabul induce o cretere
tranzitorie a dilatatiei mediate de ux, (FMD) dar de asemenea poate
determina vasoconstrictie, cresterea stressului parietal i diminuarea
HDL
36
. Este foarte posibil ca diferiti antagonisti de TNF s aiba efecte
diferite asupra celulelor endoteliale si musculare netede i prin aceasta
asupra functiei vasculare.
b. AINS. Un studiu recent de tip caz control arat c riscul de infarct
miocardic acut este ridicat n primele sptmni dup oprirea terapiei cu
AINS la pacienii cu PAR
37
. Aceste date sugereaz faptul c utilizarea
AINS n PAR poate avea un rol in supresia riscului de infarct miocardic
acut i c ntreruperea AINS la acest tip de pacieni ar trebui evitat.
c. Corticoterapia. Este nc neclar dac corticoterapia promoveaz sau nu
ateroscleroza accelerat la pacienii cu PAR. Astfel, Del Rincon i cola-
boratorii au aratat ca pacientii tratati cu glucocorticoizi au avut o inciden
mai mare a plcii aterosclerotice carotidiene i o rigiditate arterial sporit,
independent de factorii de risc cardiovascular clasici i de manifestrile
clinice ale PAR
38
, spre deosebire de Davis i colaboratorii care nu au
evideniat nici o asociere ntre expunerea cumulativ la corticoizi i eveni-
mentele cardiovasculare la pacieni cu PAR, urmrii pe o perioad de 15
ani
39
.
d. Metotrexatul. Dozele cumulative mici sau moderate par a mai utile in
reducerea riscului de BCI decat dozele mari. O combinatie de acid folic i
metotrexat a dus la o scderea suplimentar n incidena BCI. Utili zarea
de metotrexat a fost asociat cu un risc mai mic de evenimente cardio-
vasculare la pacienii cu PAR, comparativ cu ali pacieni cu PAR care nu
au utilizat niciodat un DMARD
2
.
e. Statinele (Figura 2). Inhibitorii de HMG CoA reductaza reduc morbiditatea
si mortalitatea cardiovasculara cu 25-50%
40
. Cu toate ca actioneaza par-
tial prin modularea metabolismului lipidic, studiile recente au indicat pro-
prietati extinse ale statinelor, mai ales in ceea ce priveste interferenta cu
caile inamaiei
41
. De aceea utilizarea statinelor devine de larg interes n
boli cu grad inalt de inamatie.
Figura 2. Mecanisme poteniale prin care statinele acioneaz asupra modicrilor cardio-
vasculare n PAR (modicat dup
42
).
Avnd n vedere similitudinile intre inamatia sinoviala din PAR i inamaia
sistemic, exist numeroase benecii pe care terapia cu statine le-ar putea exercita
att la nivelul membranei sinoviale, ct i la nivel vascular
42
.
Efectele statinelor la nivel vascular in PAR. Caile inamatorii mediate de
cito kine pot n parte s explice riscul vascular crescut din PAR
10
. Statinele ar
putea scdea CRP, factor independent de risc pentru BCI i de asemenea posibil
factor aterogenic direct i ar putea avea efect asupra Il 6 (fapt dovedit in vitro).
n plus, statinele ar putea aciona asupra vasco zitii plasmei, brinogenului
i ICAM1, care sunt markeri de hiper coa gu labilitate i activare endotelial la
pacieni cu PAR activa. Astfel, prin modularea inamaiei statinele ar putea avea
efecte benece asupra ris cului vascular la pacienii cu PAR.
Efectele imunomodulatorii ale statinelor n PAR. Primul studiu pilot, placebo-
controlat, efectuat pentru a evidenia efectele terapeutice i modicrile exercitate
asupra factorilor de risc de ctre statine n PAR, a fost publicat n 2004. Studiul
TARA a evideniat faptul c atorvastatinul (n doza de 40 mg/zi), comparativ cu
placebo, administrat la pacienii cu PAR activ, n tratament deja cu DMARD, a
redus scorul de activitate a bolii (cu cca 10%), markerii de faz acut, CRP (cu
50%) i VSH (cu 28%) i a sczut semnicativ numrul articulaiilor inamate
43
.
Cu toate c modicrile induse de statine au fost relativ modeste, reducerea
impor tant a scorului de activitate a bolii a oferit prima dovad clinic legat
de efectele statinelor n PAR prin intermediul interferenei cu cile inamatorii.
Studiul a demonstrat efectele poteniale ale statinelor de a modica factorii de
risc tradiionali (scderea lipidelor) i netradiionali (scderea vscozitii plas-
ma tice, a brinogenului i a concentraiilor de Il 6) totodat, comparativ cu
placebo.
Concluzii
PAR este o boal inamatorie sistemic, caracterizat de o nalt mortalitate
cardio vascular, care o depete pe cea din populaia general. Aproximativ
50% din boala aterosclerotic survine n absena factorilor de risc cardiovasculari
tradiionali i se datoreaz cel mai probabil inamaiei cronice generate de boala,
ind cunoscut faptul c inamaia deine un rol cheie n iniierea i progresia
atero sclerozei.
Terapiile standard din PAR, mai ales cele remisive (DMARD), i-au demons-
trat n studii beneciul n scderea inamaiei i implicit n reducerea progresiei
aterosclerotice. Este ns n curs de evaluare rolul protector n PAR al terapiilor
clasice de reducere a riscului cardiovascular (statine). Sunt ns necesare mai
multe studii prospective ample, care s evalueze efectele acestor terapii n PAR,
mai ales n asociere cu terapia de fond a acestei afeciuni.
Bibliograe
1. Harrisons Principles of Internal Medicine, Sixteenth Edition, McGraw-Hill, 2005:
1968-1977.
2. Kaplan J M. Cardiovascular disease in rheumatoid arthritis. Curr Opin Rheumatol 2006;
18: 289-297.
3. Prior P, Symmons DP, Scott DL, et al. Cause of death in rheumatoid arthritis. Br J Rheu-
matol 1984; 23: 92-99.
4. J acobsson LT, Knowler WC, Pillemer S, et al. Rheumatoid arthritis and mortality. A
longitudinal study in Pima Indians. Arthritis Rheum 1993; 36: 1045-1053.
5. Del Rincon ID, Williams K, Stern MP, et al. High incidence of cardiovascular events in
a rheumatoid arthritis cohort not explained by traditional cardiac risk factors. Arthritis
Rheum 2001; 44: 2737-2745.
6. Bergholm R, Leirisalo-Repo M, Vehkavaara S, et al. Impaired responsiveness to NO
in newly diagnosed patients with rheumatoid arthritis. Arterioscler Thromb Vasc Biol
2002; 22: 1637-1641.
7. Van Doornum S, McColl G, Wicks IP. Accelerated atherosclerosis: an extraarticular
feature of rheumatoid arthritis? Arthritis Rheum 2002; 46: 862-873.
8. Paolisso G, Valentini G, Giugliano D, et al. Evidence for peripheral impaired glucose
hand ling in patients with connective tissue diseases. Metabolism 1991; 40: 902907.
9. Khovidhunkit W, Memon RA, Feingold KR, et al. Infection and inammation-induced
proatherogenic changes of lipoproteins. J Infect Dis. 2000;181(suppl 3): S462S472.
10. Sattar N, McCarey D, Capell H, McInnes IB. Explaining how high grade systemic
ina mmation accelerates vascular risk in rheumatoid arthritis. Circulation 2003; 108:
2957- 2963.
11. Rantapaa-Dahlqvist S, Wallberg-J onsson S, Dahlen G. Lipoprotein (a), lipids, and lipo-
proteins in patients with rheumatoid arthritis. Ann Rheum Dis 1991; 50: 3668.
12. Wallberg-J onsson S, J ohansson H, Ohman ML, Rantapaa-Dahlqvist S. Extent of ina-
mmation predicts cardiovascular disease and overall mortality in seropositive rheu mato-
id arthritis: a retrospective cohort study from disease onset. J Rheumatol 1999; 26:
256271.
13. Morgan SL, Baggott J E, Lee J Y, Alarcon GS. Folic acid supplementation prevents
decient blood folate levels and hyperhomocysteinemia during longterm, low dose
methotrexate therapy for rheumatoid arthritis: implications for cardiovascular disease
prevention. J Rheumatol 1998; 25: 4416.
14. Clarke R, Daly L, Robinson K, et al. Hyperhomocysteinemia: an independent risk
factor for vascular disease. N Engl J Med 1991; 324: 114955.
15. Swanberg M, Lidman O, Padyukov L, et al. MHC2TA is associated with differential
MHC molecule expression and susceptibility to rheumatoid arthritis, multiple sclerosis
and myocardial infarction. Nat Genet 2005; 37: 486-494.
16. Danesh J , Whincup P, Walker M, et al. Low grade inammation and coronary heart
disease: prospective study and updated meta-analyses. BMJ 2000; 321: 199204.
17. Pasceri V, Yeh ET. A tale of two diseases: atherosclerosis and rheumatoid arthritis,
Circu lation 1999; 100: 2124- 2126.
18. Hill AG, Hill GL, Metabolic response to severe injury. Br. J . Surg, 1998; 85: 884-
890.
19. Pasceri V, Willerson J T, Yeh ET. Direct proinammatory effect of C-reactive protein on
human endothelial cells. Circulation 2000; 102: 21658.
20. Urieli-Shoval S, Linke RP, Matzner Y. Expression and function of serum amyloid A, a
major acute-phase protein, in normal and disease states. Curr Opin Hematol 2000; 7:
64-69.
21. Pincus T, Callahan LF, Sale WG, et al. Severe functional declines, work disability and
increased mortality in seventy- ve rheumatoid arthritis patients studied over nine
years. Arthrtitis Rheum 1984; 27: 864- 872.
22. Van Doornum S, McColl G, Wicks IP. Atorvastatin reduces arterial stiffness in patients
with rheumatoid arthritis. Ann Rheum Disease 2004; 63: 1571- 1575.
23. Bloom BJ , Miller LC, Tucker LB, et al. Soluble adhesion molecules in juvenile
rheumatoid arthritis. J Rheumatol 1999; 26: 20442048.
24. Pedersen LM, Nordin H, Svensson B, et al. Microalbuminuria in patients with rheu-
matoid arthritis. Ann Rheum Dis 1995; 54: 189192.
25. Wong M, Toh L, Wilson A, et al. Reduced arterial elasticity in rheumatoid arthritis
and the relationship to vascular disease risk factors and inammation. Arthritis Rheum
2003; 48: 8189.
26. Hurlimann D, Forster A, Noll G, et al. Anti-tumor necrosis factor-alpha treatment
impro ves endothelial function in patients with rheumatoid arthritis. Circulation 2002;
106: 21842187.
27. Loomans CJ , de Koning EJ , Staal FJ , et al. Endothelial progenitor cell dysfunction: a
novel concept in the pathogenesis of vascular complications of type 1 diabetes. Diabetes
2004; 53: 195-199.
28. Grisar J , Aletaha D, Steiner CW, et al. Depletion of endothelial progenitor cells in the
peri pheral blood of patients with rheumatoid arthritis. Circulation 2005; 111: 204-211.
29. Herbrig K, Haensel S, Oelschlaegel U, et al. Endothelial dysfunction in patients with
rheumatoid arthritis is associated with a reduced number and impaired function of
endothelial progenitor cells. Ann Rheum Dis 2005.
30. Maziere C, Auclair M, Maziere J C. Tumor necrosis factor enhances low density lipo-
protein oxidative modication by monocytes and endothelial cells. FEBS Lett. 1994;
338: 4346.
31. Kumeda Y, Inaba M, Goto H, et al. Increased thickness of the arterial intima-media
detec ted by ultrasonography in patients with rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum
2002; 46: 1489-1497.
32. Merkle CJ , Moore IM, Penton BS, et al. Methotrexate causes apoptosis in postmitotic
endo thelial cells. Biol Res Nurs 2000; 2: 5-14.
33. Popa C, Netea MG, Radstake T, et al. Inuence of anti-tumour necrosis factor therapy
on cardiovascular risk factors in patients with active rheumatoid arthritis. Ann Rheum
Dis 2005; 64: 303-305.
34. Hurlimann D, Forster A, Noll G, et al. Anti-tumor necrosis factor-alpha treatment
improves endothelial function in patients with rheumatoid arthritis. Circulation 2002;
106: 2184-2187.
35. J acobsson LT, Turesson C, Gulfe A, et al. Treatment with tumor necrosis factor blockers
is associated with a lower incidence of rst cardiovascular events in patients with rheu-
matoid arthritis. J Rheumatol 2005; 32: 1213-1218.
36. Irace C, Mancuso G, Fiaschi E, et al. Effect of anti TNF alpha therapy on arterial dia-
meter and wall shear stress and HDL cholesterol. Atherosclerosis 2004; 177: 113-118.
37. Fischer LM, Schlienger RG, Matter CM, et al. Discontinuation of nonsteroidal anti-
ina mmatory drug therapy and risk of acute myocardial infarction. Arch Intern Med
2004; 164: 2472-2476.
38. Del Rincon I, OLeary DH, Haas RW, Escalante A. Effect of glucocorticoids on the
arteries in rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum 2004; 50: 3813-3822.
39. Davis J M, Maradit- Kremers H, Crowson CS, et al. Cumulative glucocorticoid exposure
and the risk of cardiovascular events in a population-based cohort of rheumatoid arthritis
subjects. Arthritis Rheum 2005; 52: S704.
40. MRC/BHF. Heart Protection Study of cholesterol lowering with simvastatin in 20.536
high-risk individuals: a randomised placebo-controlled trial. Lancet 2002; 360: 722.
41. Blake GJ , Ridker PM. Are statins antiinammatory? Curr Control Trials Cardiovasc
Med 2000; 1: 1615.
42. Mc Innes IB, McCarey DW, Sattar N. Do statins offer therapeutic potential in ina mma-
tory arthritis? Ann Rheum Dis 2004; 63: 1535-1537.
43. McCarey DW, McInnes IB, Madhok R, et al. Trial of Atorvastatin in Rheumatoid
Arthritis (TARA): a double-blind randomised placebo-controlled trial. Lancet 2004;
363: 201521.
GRUPUL DE LUCRU DE
CARDIOLOGIE INTERVENIONAL
ABORDAREA MODERN DIAGNOSTIC I
TERAPEUTIC A CARDIOMIOPATIEI HIPERTROFICE
OBSTRUCTIVE
L. Petrescu, Rodica Dan, M. Slovenski, D. Gavrilescu, B. Mut, C. Dina, Adina Ionac,
C. Morno, D. Cozma, . I. Drgulescu
Institutul de Boli Cardiovasculare Timioara
Date generale
Caz clinic
Discuii
Date generale
Cardiomiopatiile hipertroce (CMH) sunt afeciuni miocardice fr cauz
dece labil, heterogene din punct de vedere genetic, cu fenotipuri foarte variate
clinic, morfologic i funcional, heterogenitate subliniata de prezenta bolii la
vrs te mici (nou-nscui, copii), dar i la aduli, i de evoluia variabil, de la
forme asimptomatice la forme cu insuciena cardiaca, aritmii si moarte subita
1,2
.
Des crierea original a CMH, realizat de ctre Teare n 1958 a pornit de la identi-
carea a 8 tineri aduli cu CMH, din care 7 au murit subit
3
.
Semnul distinctiv al CMH l reprezint hipertroa miocardic ventricular
neexplicata (de ex. de stenoz aortic sau de HTA sistemic), descoperit ecocar-
diograc sau frecvent, din pacate, necroptic moartea subit reprezentnd una
din modalitile de debut ale bolii la indivizi tineri, aparent sntoi s nu uitm
c, de pild, CMH e considerat una din cauzele cele mai frecvente ale morii
subite la sportivii de performan. Rata mortalitii anuale se consider a n jur
de 1,2%, din care aproximativ jumtate reprezint mori subite. De aici pornete
dicultatea cu care se confrunt cardiologii, i nu numai, aceea de a identica
pacienii cu risc pentru a se putea interveni n vederea prevenirii morii subite.
CMH e o boal familial, cu transmitere autosomal-dominant, boal genetic
cu predictivitate dup legile mendeliene: legea uniformitii, a disfunciei i a
inde pendenei caracterelor (reprezentanii primei generaii de hibrizi au caractere
uni forme, n a doua generaie 50% dintre indivizi vor reproduce caracterele hibri -
zilor din prima generaie, 25% vor prezenta o form similar cu a unuia din tre
parini cu caracter dominant, iar 25% vor avea caractere recesive, pentru ca n
urm toarele generaii caracterele hibrizilor s se transmit potrivit legilor pro-
ba bilitii statistice)
1
. Descoperirea n urm cu circa 10 ani a unei mutaii n
170 / Grupul de lucru de Cardiologie Intervenional
lanul greu de -miozina (MyHC) la o familie cu CMH a dus la elucidarea unei
baze genetice moleculare a CMH, cu identicarea ulterioar a altor mutaii n
10 proteine sarcomerice proteine miolamentare (lanul greu de -miozina,
lanul uor 1 de miozin esenial, lanul uor 2 de miozin reglatorie), proteine
lamentare subiri (troponinele cardiace T i I, tropomiozina ), precum i
miozina cardiac ce leag proteina C
4,5
. Pn n prezent au fost identicate genele
i mutatiile cauzatoare pentru aproximativ 2/3 din cazurile de CMH, la loc de
frunte situndu-se mutaiile la nivelul genelor ce codeaz -miozina (lanul greu
MyHC, gena localizat pe cromozomul 14), troponina T cardiac (cTnT, gena
localizat pe cromozomul 1) i miozina cardiac ce realizeaz legtura cu proteina
C (MyBP C, gen localizat pe cromozomul 11)
1,6,7
. n plus, a fost descoperit
asocierea unor cazuri de CMH cu mutaii n dou gene codicatoare de proteine
non-sarcomerice i una la nivel de ADN mitocondrial
8
. Se pare c n special
mutaiile troponinei T sunt asociate cu moartea subit
9
. Aceste mutaii determin
un mare consum energetic, care ar putea induce ischemie miocardic i aritmii.
E posibil, de asemenea, ca genele incriminate etiopatogenic s modice expresia
fenotipic. Bineneles, rmn o seam de cazuri a cror cauz nu e cunoscut
nc. Elucidarea bazelor genetice moleculare ale CMH permite realizarea unei
straticri a riscului genetic nainte de dezvoltarea unor fenotipuri clinice,
inclusiv stabilirea riscului de moarte subit. n general, mutaia la nivelul lanului
greu al -miozinei se asociaz cu un debut precoce al bolii, o hipertroe mai
sever i o inciden mai mare a morii subite, comparativ cu cei care prezint
mutaie la nivelul genei ce codeaz proteina C de legtur cu miozina (MyBP
C). Fenotipul cu mutaii la nivelul genei ce codeaz troponina T cardiac (cTnT)
se caracterizeaz printr-o hipertroe relativ uoar, dar incidena crescut a
morii subite i dezorganizare miocardic extins. O alt mutaie, la nivelul
genei codicatoare pentru -tropomiozina (E62Q) ar asociat cu o inciden
cres cut a morii subite, aa cum au constatat Jongbloed i colab. la o familie
cu CMH, 50% din membrii ei prezentnd moarte subit la vrst relativ tnr,
cu un grad variabil de hipertroe miocardic
10
. n plus, s-a constatat c exist o
mare variabilitate de expresie fenotipic printre indivizii afectai n cadrul unei
familii i printre membrii familiei cu mutaii cauzale identice.
Un aspect comun tuturor mutaiilor suferite de proteinele contractile l re pre-
zint ineciena utilizrii ATP n sarcomere i se pare c modicarea critic din
CMHO ar deciena relativ de ATP (probabil doar n anumite compartimente
celulare n condiii de stres), care ar afecta mobilizarea calciului (pompele de
preluare a calciului ind principalii utilizatori de energie din cardiomiocite).
Rezult un nivel crescut de calciu intracelular, cu hipertroe calciu-dependent,
cu predispoziie la aritmii (modicri similare apar n fenocopii ale CMHO,
cum ar ataxia Friedreich sau defectele de oxidare ale acizilor grai). Mai recent,
au fost descrise mutaii ce afecteaz o component a proteinkinazei AMP-activate
(AMPK), un modulator al rspunsului celular la stresul metabolic
11
.
Vrsta la care se stabilete diagnosticul variaz foarte mult: de la cazurile n
care hipertroa se descoper n copilrie pn la cele, clasice, n care modicrile
ECG i ecocardiograce specice devin evidente la vrst adult, mai mult sau
mai puin precoce. Merit de menionat inclusiv cazurile ce scap diagnosticului,
pornind de la criteriile standard (grosime diastolic a peretelui ventricular >15
mm sau hipertroe asimetric de SIV sau PP-VS >13 mm), proporia acestor
indi vizi ind variabil, n funcie de genotipul specic.
n mare, datele existente pn n prezent sugereaz c mutaiile genice duc
la manifestri clinice, electrocardiograce i ecocardiograce foarte variate i c
nu exist un fenotip corespunztor unei anume mutaii genice. Mai mult dect
att, expresia fenotipic e afectat de factori epigenetici (de ex. metilarea ADN),
epistasis (interaciunea dintre gene), de modicrile produilor genetici post-
transcripional i post-translaional, de prezena unor afeciuni concomitente (de
ex. hipertensiunea arterial), factori de mediu etc.
12,13
.
Pe baza datelor adunate in diverse studii, pina in prezent au fost identicati
mai multi factori predictivi pentru moarte subita la pacienti cu CMH: istoric de
moarte subita, istoric familial de moarte la virsta tinara, mutatii cauzale malig-
ne, istoric de sincopa, severitatea hipertroei miocardice, extensia de zor ga niza-
rii mio citare, extensia brozei interstitiale, debutul precoce al bolii, rspun sul
anor mal al tensiunii arteriale la efort, prezenta tahicardiilor ventriculare nesus-
tinute la monitorizarea Holter ECG
14-19
i, pornind de la aceste date, s-a ajuns la
unele masuri preventive cum ar implantul de stimulator cardiac DDD, debri-
lator intern la pacientii cu risc inalt sau procedurile deja cunoscute de miecto mie
septala sau ablatie miocardica septala transluminala percutana.
Probabil cam 25% din pacientii cu CMH prezinta obstructie dinamica n
tractul de ejectie al ventriculului sting (TE-VS) (CMHO), cauzata de contactul
sistolic dintre valva mitrala anterioara si septul interventricular, cu un oarecare
grad de disfunctie diastolica. Pacientii cu obstructie in TE-VS, datorita hipertroei
asimetrice, predominent septale, pot prezenta anomalii morfologice ale muschilor
papilari si ale valvelor mitrale. Cele mai frecvente semne clinice intilnite sunt
reprezentate de dispnee, angina pectorala si sincopa indusa de efort, la care se
adauga tulburarile de ritm. Exista un risc crescut de moarte subita, CMHO ind
cauza cea mai frecventa de sincopa de efort si moarte subita la pacienti tineri.
Substratul aritmic e complex hipertroe, dezorganizare miocitara, broza,
la care se adaug alterarea modelului de distribuie la nivelul jonctiunilor inter-
celulare. Se pare c n zonele de dezorganizare miobrilar exist modicri de
anizotropism, cu o conducere anormala a impulsurilor, cu posibil mecanism de
reintrare. n ceea ce privete expresia clinic, tahicardia ventricular nesusinut
nu ar avea semnicaie prognostic pentru moarte subit n absena manifestrilor
clinice (alterarea strii de contien, sincopa), respectiv atunci cnd e neinduc ti-
bil prin stimulare programat. n schimb, tahicardia ventricular susi nu t, mai
ales dac se nsoete de stop cardiac sau sincop, permite identica rea gru pului
de pa cieni cu risc crescut de moarte subit. Modicrile surprinse pe electro gra-
mele fracionate n timpul studiului electroziologic, respectiv condu cere lent,
n special n timpul btilor induse precoce sunt de asemenea asociate cu risc
cres cut de moarte subit
4,20,21
.
Asa cum mentionam mai devreme, prezena gradientului n TE al VS repre-
zinta un predictor slab al riscului de moarte subit, spre deosebire de severitatea
hipertroei, exprimata ca grosime maxima a peretelui VS, care se coreleaza di-
rect cu riscul de moarte subita, ind predictor independent de prognostic. Una
dintre modicarile importante survenite n caz de hipertroe o reprezinta alun-
girea potentialului de actiune la nivel ventricular, mai ales la frecvente scazute.
Un posibil mecanism, survenit inclusiv la pacienii care sunt pe tratament
cu antiaritmice de clasa III i prezint bradicardie, ar reprezentat de post-
depolarizarea precoce, ce ar induce torsada de virfuri. n alte cazuri survine post-
depolarizarea tardiva, pe frecvente crescute, responsabil de moartea subit n
timpul efortului
22,23
.
Ischemia miocardica apare frecvent n CMHO, cel mai probabil datorita rs-
punsului presional anormal in timpul efortului. Pacientii cu CMHO au un raspuns
plat sau prezinta hipotensiune in timpul efortului, datorita unui rs puns vaso-
dilatator neadecvat. McKenna susine c evenimentul primar n CMHO este cel
mai des colapsul hemodinamic, datorit unor reexe circulatorii anor male
24
.
Se pare, totui, c indiferent de evenimentul primar, moartea subita se pro duce
prin tahicardie sau brilatie ventriculara, asa cum rezulta din datele unui studiu
efectuat de B.J. Maron i colab. si, n care au fost analizate datele electro car-
diograce stocate in debrilatoarele implantabile
25
.
Optiunile terapeutice medicamentoase sunt reprezentate de preparate inotrop
negative (-blocante, blocante de calciu Verapamil sau Diltiazem, respectiv
Diso pi ramida), la care se adauga Amiodarona in caz de aritmii, mai mult sau
mai putin severe. Din pacate, mai mult de 10% dintre pacientii cu CMHO sunt
refrac tari la tratamentul medicamentos sau prezinta efecte secundare importante,
necesitind sistarea acestuia. Pentru astfel de pacienti, dar nu doar pentru ei (daca
ne gindim la rezulatele raportate pn n acest moment), exista doua alternative
terapeutice foarte eciente. Dac pn n 1994 miotomia-miectomia chirur gical
(propus de Brock n 1957 i introdus in tratamentul curent de la inceputul
anilor 60) reprezenta principala optiune terapeutica simptomatica la pacientii cu
CMHO, cu obstructie dinamica in TE-VS, refractari la pacing si/sau tratament
medicamentos, ulterior i s-a adaugat o nou modalitate de tratament, care ntre
timp si-a dovedit ecienta embolizarea septala selectiva (ablatia mio cardica
septala transluminala percutana prin injectare de alcool concentrat), metoda ce
permite largirea TE-VS cu reducerea gradientului presional de la acest nivel,
cu ameliorarea simptomatologiei clinice pe de o parte, dar i cu redu cerea supli-
mentar a gradientului prin remodelaj ventricular
26-29
. Aceste trata mente sunt
gre vate de aritmii ventriculare amenintoare de via la distan de procedura
tera peutic, ceva mai frecvente n cazul celei chirurgicale, dar pre zente i la
pro cedura percutan. Un alt risc paraprocedural la aceasta din ultima pro cedura
e infar ctul miocardic iterativ anterior intins, incident rar, dar cu conse cinte dra-
matice. Durand i colab. raporteaz recent o procedur percutan de embo lizare
septal cu coil-uri, mai putin agresiva i urmat de efecte secundare chiar dect
embo li zarea cu alcool concentrat
30
. Procedura este nc n curs de evaluare pe
loturi mai importante de pacieni.
Caz clinic
Prezentm n continuare cazul unui tnr, C.B., 27 ani, din mediul rural,
inter nat n clinica noastr cu urmtoarele acuze subiective: dispnee la eforturi
pro gresiv tot mai mici, palpitatii (aparute de circa 3-4 luni de zile), disconfort
tora cic la emoii i efort mediu, un episod sincopal minor recent i, armativ,
apariia unui suu sistolic parasternal stng, surprins pentru prima oar cu ocazia
unui examen medical imediat anterior intreprins de medicul de familie. Din ante-
cedentele heredo-colaterale reinem c tatl pacientului a decedat la vrsta de 56
de ani - moarte subit de cauz neprecizat. Pacientul nu prezint antecedente
personale patologice deosebite pn n momentul actual. Condiiile de munca i
via corespunztoare, la un pacient fost fumtor ~10 ani, un pachet/zi, consu-
mator ocazional de alcool (n cantitate mic) i cafea.
Examenul clinic obiectiv: T=182 cm, G=70 kg (IMC=21,13); tip constitutional
hipostenic; stetacustic pulmonar relatii normale; zgomote cardiace ritmice,
FC=72 b/min., TA=125/80 mmHg; suu sistolic de ejecie de intensitate maxim
(V/VI) para sternal stng spaiu i.c. III-IV, cu iradiere pe toata aria cardiac; fr
alte modi cri.
Biologic: date patologice: colesterol=303 mg%; celelalte probe - n limite
normale.
ECG: ritm sinusal regulat, ax QRS deviat la stnga, AV=84/min, forte ter-
minale ale undei P n V1, aspect QS n DIII, aVF, V1-V3, supradenivelare de
segment ST de aspect orizontal-ascendent de ~2-3 mm n V1-V3, unde T nalte,
simetrice n V2-V4, interval QT=0,38 s. n Figura 1 se prezint aspectul ECG n
12 derivaii (preintervenional).
Rx-grae toracic: fr leziuni acute pleuro-pulmonare; cord cu arcul infe-
rior stng alungit.
Figura 1. ECG preintervenional
Examen ecocardiograc trantoracic 2D: SIV =2-2,2 cm, cu ecogenitate
crescut; PP-VS=1,1 cm; micare n sistola a valvei mitrale cu SAM prezent;
Apical 4 camere: cinetica parietala - hiperkinezie global; Ex Doppler cantitativ:
ux mitral: E=1,29 m/s; A=0,57 m/s; E/A>1; regurgitare mitral gradul II/III;
ux aortic: V
max
=7 m/s n TE al VS; P
max
~240 mmHg i P
med
~120 mmHg
l
; regur-
gitare aortic gradul I. n Figura 2 se prezint ecocardiograa VS ax lung i apical
4 camere, precum i gradientul VS/Ao Doppler cantitativ (Figura 3).
Figura 2. Ecocardiograa VS parasternal ax lung i apical 4 camere
Examenul ecocardiograc transesofagian: aspect de SAM sever; SIV=1,8-2
cm; PP-VS=1,3-1,4 cm; regurgitare mitral gradul II/III; aspect de hiperkinezie
globala a VS; regurgitare tricuspidiana gradul I; fr trombi n AS sau urechiusa
AS; P
max
n TE-VS=118 mmHg.
Examenul electrocardiograc de monitorizare continua Holter 24 de
ore: 2 episoade de TV nesustinuta, ambele la orele diminetii, un episod de TPSV
scurt, variabilitatea frecvenei cardiace n parametri normali.
Examenul angiocoronaroventriculograc: Sistem coronarian echilibrat,
fara leziuni coronariene, cu excepia unei punti musculare pe ADA in portiunea
medie. Evidentierea ocluziei n tractul de ejecie al VS la injectarea pe sonda
pig tail n VS. Gradient maxim VS/AO=120 mmHg, gradient mediu 90 mmHg.
Regurgitare mitral gradul II/III.
Diagnosticul pozitiv stabilit in acest moment al evalurii a fost cel de:
Cardiomiopatie hipertroc obstructiv cu gradient VS/Ao nalt (forma
sever).
Regurgitare mitral secundar gradul II/III.
Hipercolesterolemie primar form sever.
Diagnosticul diferenial: pornind de la prezena suului cu caracteristicile
descrise, cu suul sistolic din: stenoza aortic; prolapsul de VM regurgitare
mitral; regurgitarea mitral valvular sau secundar ischemic; DSV; regurgitarea
tricuspidian; stenoza pulmonar, toate acestea neind, ns, corelate cu patologia
deja armata. Diagnosticul diferenial morfopatologic al hipertroei excentrice
septale neintreprins.
Figura 3. Ecocardiograa Gradient VS/Ao (Doppler cantitativ)
Evoluie Prognostic. n absena unei msuri terapeutice radicale, rata morta-
litii anuale n CMHO e de ~4% (invers proporional cu vrsta de debut a afec-
tiunii; foarte crescut la cei cu episoade frecvente de TV nesusinut, cu sincope,
sau moarte subit resuscitat). Istoricul familial de moarte subit la vrst tn r,
chiar angina, dispnee de efort la pacieni >45 ani denota un prognostic rezer vat.
Cea mai frecventa complicatie - moartea subita, mai rara evolutia initiala cu
insucienta cardiaca.
Pacienii cu risc mare de moarte subit: tinerii <30 ani n momentul stabilirii
dg; istoric familial de CMH cu moarte subita; anumite tulburri genetice; prezena
TV nesusinute la monitorizarea Holter ECG/24-48h.
n condiiile mai sus prezentate i innd seama de vrsta pacientului se pune
problema inclusiv a sfatului genetic. Pacientul nostru e tatl unui copil n vrst
de ~2 ani, ce urmeaz a examinat ecocardiograc.
Tratamentul trebuie directionat inspre ameliorarea compliantei diastolice
anor male i scaderea gradientului major obstructiv VS/Ao; -blocantele, blo can-
ii de Ca
++
, singuri sau in asociere, reprezint tratamentul conservator cel mai
des utilizat; ambele categorii reduc contractilitatea miocardica, cu dilatarea cavi-
tilor i reducerea obstruciei la nivelul TE, mbuntind funcia diastolic VS;
n plus, prin reducerea frecvenei cardiace, prelungesc timpul de umplere VS,
reducnd astfel obstrucia la nivelul TE; dintre blocanii de Ca
++
sunt de ales cei
care au efect vasodilatator slab, cu efect deprimant important asupra contrac tili-
tii miocardice n speta Verapamilul.
Preparatele care reduc presarcina (nitraii, diureticele, IECA, ARA) reduc
dimen siunile camerale i agraveaz simptomatologia!
Preparatele inotropice (glicozizii digitalici, catecolaminele) agraveaza obs-
trucia la nivelul TE-VS, nu reduc PTD i pot induce aritmii.
Vasodilatatoarele cresc gradientul la nivelul TE-VS si produc tahicardie ree-
xa cu deprimarea i mai marcat a funciei diastolice VS.
Studiile retrospective efectuate cu preparate antiaritmice (Amiodarona) au
ar tat o posibil reducere a mortalitii la pacienii cu TV nesusinut sau sinco-
pa. Disopiramida are efect inotrop negativ i antiaritmic.
Debrilatoarele implantabile au fost utilizate la pacienii resuscitai pentru
moarte subit, dar nu s-a demonstrat c folosirea lor ar reduce mortalitatea n
CMH.
Se recomanda prolaxia endocarditei infectioase.
Sportul de performan e contraindicat, datorit riscului mare de moarte subi-
t legat de efortul excesiv.
Miotomia septala sau miomectomia sunt rezervate pacienilor cu simptoma-
to lo gie sever, incapacitant, n ciuda tratamentului medicamentos prescris i
urmat. Amelioreaz simptomatologia, dar, se pare, nu reduce mortalitatea.
Embolizarea septal selectiv (ablaia miocardic septal transluminal per-
cutana prin injectare de alcool concentrat) poate reprezenta o alternativ la miec-
to mia septal, dup toate cunotinele actuale evident superioar acesteia
31-33
.
n unele cazuri s-a recurs la protezare valvulara mitrala e vorba de cazurile
cu disfunctie mitrala severa, cu reducerea gradientului din TE al VS.
Implantul de stimulator cardiac bicameral s-a utilizat pentru modicarea sec-
ventei de depolarizare VS la unii dintre pacientii cu obstructie in TE-VS, cu re du-
cerea severitatii obstructiei si ameliorarea simptomatologiei. Efectul pe ter men
lung, inclusiv asupra mortalitatii, necesita studii suplimentare.
n cazul nostru tratamentul medicamentos a constat din administrarea de
Verapamil 240 mg/zi, Metoprolol 75 mg/zi intr-o prima faza, la care ulterior s-a
adaugat tratamentul invaziv de ablatie miocardica septala transluminala percu-
tan, realizat, din motive obiective, in cursul lunii ianuarie 2003 (la ~2 luni de la
prima evaluare).
Procedeul terapeutic a constat n cateterizarea triunchiului principal al coro -
narei stngi, cu reperarea septalei I, ram proximal din artera descendenta ante-
rioara stinga ADA), vas ce deserveste zona septala incriminat (cu hipertroe
maxi ma), vizualizat prin injectare de Levovist i urmrire ecoardiograc trans-
tora cica. Concomitent s-a plasat sonda pig tail n VS. A urmat plasarea unui ghid
de angio plastie ATW in septala I, cu plasarea unui balon OTW 1,5-20 mm dupa
ostiu mul septalei n plin lumenul acesteia, cu injectarea a doua bolusuri a cte 2,5
ml alcool 90% n lumenul septalei izolate astfel. Dupa cteva minute, marcate de
dure ri toracice, bradicardie, bloc total tranzitor (cu ritm stimulat VVI) si ESV,
fara TV, cu moderat scdere tensional sistemic, s-a constatat aparitia pe ECG
a BRS complet, cu conducere normala AV, i, la repetarea retractiei sondei pig
tail din VS n aorta o diferenta de gradient LV/Ao sistolic de la 130 mmHg iniial
la 23 mmHg n nal, cu scaderea PTD a VS de la 48 mmHg initial, la 19 mmHg
imediat posprocedural, cu akinezie septala bazala semnalata ecocardiograc
trans eso fagian, markeri caracteristici pentru succesul procedural. ntreaga pro-
cedur s-a realizat cu protectia asigurat de plasarea prolactic a unei sonde de
sti mulare tranzitorie n VD.
n Figura 4 se prezint aspectul angiograc al septalei I nainte i dup embo-
lizare.
n Figura 5 se prezint curba de retractie inainte de procedura si dupa procedura
pe presiunile invazive ventriculograce.
Evoluia postprocedural precoce, sub tratament cu Metoprolol 150 mg/zi,
Diltiazem 180 mg/zi, Aspirina 325 mg/zi, Enoxaparina 80-140 mg/zi, Cefazolin
3 g/zi, Gentamicina 160 mg/zi, a fost favorabil, fr apariia de complicaii
citate ca posibile n cursul sau dup ablaia miocardic septal transluminal
per cutan:
- disecie coronarian;
- tulburri de conducere intraV (mai ales BRD complet) i bloc A-V complet
tranzitor sau permanent (pn la 50% dintre pacienii tratati), ce poate necesita
stimulare tranzitorie preprocedurala (aa cum s-a procedat n cazul nostru) sau
pacemaker permanent;
- aritmii V: TV sustinuta repetitiv, necesitind debrilator implantabil;
- IM nedorit la alt nivel decit cel urmrit, prin embolizarea alcolica in
ADA.
Figura 4. Aspectul angiograc al primei septale pre- i postembolizare
Figura 5. Aspectul curbei de retracie pre- i postintervenional
S-a renuntat la sonda de stimulare tranzitorie la 6 zile postprocedural.
Vrful maxim de cretere enzimatic CK CK MB a fost de 844 U/l 130
U/l, nregistrat la 12 ore dup procedur.
Ecocardiograa transtoracic realizat postprocedural a relevat un SIV de 2,2
cm cu ecogenitate crescut, PP-VS de 1,5 cm, FS=31% i FE-VS=60%, cu schia
uoara de SAM; FE (planimetric)=51%; akinezie septala bazala, hipokinezie
de sept in portiunea medie; regurgitare mitral gradul I/II; ux n TE-VS cu
V
max
=2,6 m/s i P
max
=27 mmHg, iar P
medie
=13 mmHg.
Externarea a survenit n ziua a 7-a postprocedural, cu dispensarizarea lunar
a bolnavului.
Evoluia tardiv a fost favorabil; s-a meninut tratamentul ambulator cu
Meto prolol 150 mg/zi, Diltiazem 180 mg/zi si Aspirina 100 mg/zi.
La controlul clinic si ecocardiograc realizat la o luna i, respectiv, la 3 luni
post procedural s-au constatat date evident favorabile: absenta simptomatologiei
prezentate preprocedural, cresterea capacitii de efort, diminuarea marcata a
suului sistolic de ejecie (gr. II/VI), persistenta BRS complet pe ECG (Figura 6),
iar ecocardiograc HVS asimetric cu SIV de 1,7 cm, PP-VS de 1,25 cm, FE-VS
(planimetric) de 60%, akinezie de segment bazal al SIV, fr gradient la nivelul
TE-VS (V
max
=2 m/s, P
max
=16 mmHg, P
medie
=8 mmHg), aa cum se poate vedea
n Figura 7.
Figura 6. ECG postprocedural cu persisten BRS
Urmrirea pacientului pe o perioad de 6 ani a relevat o evoluie excelent
clinic i hemodinamic, fr aritmii sau suferin coronarian reiterat.
S-a realizat evaluarea clinic i ecocardiograc a surorii pacientului nostru,
M.B., 38 ani, asimptomatic, fr antecedente patologice deosebite, la care eco -
car diograa a evideniat un SIV de 1,36/1,52 cm cu aspect ecodens, uor pes-
tri, PP-VS de 0,9/1,1 cm, FE-VS de 63% (Teicholtz), fr alte modicri.
Figura 7. Ecocardiograa postprocedural fr gradient VS/Ao
Discuii
De ce ablaie miocardic septal transluminal percutan i nu
miectomie septal?
n 1995 Sigwart a descris pentru prima data efectul ocluziei unei artere perfo-
rante septale cu etanol asupra gradientului presional din CMHO, procedura indu-
cnd IM septal
34
.
Ulterior 2 centre germane au raportat experienta lor in acest domeniu pe mai
multe sute de pacieni: Seggewiss a realizat ablatia miocardica septala translu mi-
nala percutana
35
, n timp ce Gietzen a realizat ablatia transcoronara a hipertroei
septale
36
.
Experienta cea mai insemnata in America de Nord a fost cea obtinuta prin
ablatie septala cu etanol, realizata de Spencer i colegii si la Colegiul Medical
Baylor din Houston
37
.
S-a observat astfel cum cantitatea de etanol utilizat i numrul de artere
septale perforante ablatate determin nivelul de CK (dimensiunea IM indus),
gradul reducerii acute a gradientului, incidena blocului complet
38,39
i a mortali-
tatii.
Introducerea ecocardiograei de contrast la nivel miocardic de catre Faber
14

a permis identicarea corecta a ramurii septale perforante ce trebuie ocluzionata,
cu evitarea ocluziei de perforante septale ce suplinesc ariile miocardice neimpli-
cate in procesul patogenic: muchii papilari, peretele liber al VS sau VD
40
. S-a
observat apoi ca n anul care urmeaza procedurii interventionale exista o reducere
suplimentara a gradientului de la nivelul TE-VS, ceea ce a dus la reducerea
cantitatii de etanol utilizate si a numarului de vase ablatate in timpul procedurii,
avind ca rezultat reducerea incidentei blocului total AV.
Exist o serie de centre cu experienta chirurgicala care practica frecvent miec-
tomia septala, dintre care unele realizeaza in prezent si ablatia etanolica, dar nu
exista sucienta experienta cu ambele proceduri comparativ.
Iata rezultatele unui studiu realizat la Cleveland Clinic Foundation de J ian Xin
Qin i colaboratorii si
41
. Grupul de studiu a cuprins 51 de pacieni simptomatici
cu CMHO, care au fost suspui miectomiei septale (26 dintre ei, vrsta medie
48 13 ani, 16 brbai) sau ablatiei miocardice septale transluminale percutane
(25 dintre pacieni, vrsta medie 63 14 ani, 7 brbai), cu urmrire timp de 3
luni din martie 1997 pina n noiembrie 1999. n acest interval au fost urmariti
un total de 294 de pacieni cu CMH, cam 50% dintre ei necesitind o procedura
terapeutica invaziv (121 de pacieni miectomie i 37 de pacienti PTSMA).
Toti pacientii au beneciat de ex. eco initial, imediat dupa procedura si la 3
luni de zile. Cei mai multi dintre pacientii supusi PTSMA nu au necesitat ETE
pentru evaluarea valvei mitrale. Diagnosticul de CMHO s-a bazat pe prezenta
hipertroei de VS, fara dilatare. Toti pacientii prezentau simptomatologie clinica
severa de CMHO: sincopa, (12 bolnavi-24%), angina (22 bolnavi-42%), dispnee
(40 bolnavi-78%) de clasa funcional cel puin III NYHA. Au fost luai n
considerare pentru aceste proceduri pacientii cu gradient in TE-VS in repaus
sau prin metode de provocare de cel putin 50 mmHg, refractari la tratamentul
medicamentos. PTSMA a fost recomandata n special la pacientii vrstnici, cu
alta patologie asociata (comorbiditi), ce puteau creste riscul operator. Atunci
cnd s-a pus problema protezarii valvulare concomitente sau existena bolii
coronariene severe asociate, s-a optat pentru varianta chirurgical.
Rezultate: n ceea ce priveste parametrii ecocardiograci: grosimea SIV s-a
redus semnicativ in ambele grupe la controlul realizat la 3 luni post-procedural;
DTD al VS a fost mai mare in grupul supus miectomiei pre-procedural si a
crescut semnicativ dupa PTSMA la 3 luni (p=0,01) si dupa miectomie (p=0,6).
In ceea ce priveste volumul de regurgitare mitrala si gradul SAM nu s-au observat
diferente semnicative intre cele doua grupe preprocedural si nici postprocedural,
ele scazind semnicativ la 3 luni fata de momentul preprocedural.
PTSMA gradientul presional la nivelul TE-VS a scazut la 25 dintre pacienti
de la 6439 mmHg la 2929 mmHg (p<0,0001) dup PTSMA i la 2419 mmHg
(p<0,0001) la 3 luni. Dup 3 luni la 3 dintre pacieni procedura a fost considerat
eec.
Miectomia gradientul presional de repaus la 26 dintre pacienti a scazut de
la 6243 mmHg la 77 mmHg (p<0,0001) dup miectomie i la 116 mmHg
(p<0,0001) la 3 luni.
Comparatie ntre cele doua proceduri:
1. gradientul presional de repaus a fost semnicativ redus n grupul supus
miec tomiei fa de PTSMA imediat postprocedural i la 3 luni. La 21
dintre pacienii operai gradientul presional a fost complet eliminat, n
timp ce doar 13 pacieni din grupul supus PTSMA a prezentat un gradient
pre sional de repaus <16 mmHg la 3 luni (p=0,03). 26 de pacienti (100%)
din cei cu miectomie i 19 (76%) din cei cu PTSMA au prezentat o redu-
cere de >50% a gradientului presional (p <0,01) la 3 luni.
2. clasa functionala NYHA s-a imbunatatit semnicativ la pacienii supui
PTSMA, dar i miectomiei postprocedural, fr diferene semnicative
ntre cele dou grupe la 3 luni.
3. efecte secundare nu s-au nregistrat decese n cele dou grupe n cele
3 luni de urmrire. 11 pacienti au prezentat tulburri de conducere dup
PTSMA (BRD complet la 9 din ei, BRS major la 2), n timp ce 16 pa-
cieni au prezentat BRS complet dupa miectomie (p>0,05). 6 pacienti au
necesitat implant de stimulator cardiac permanent (24%) din grupul cu
PTSMA i 2 (7,7%) din cei supui miectomiei (p>0,05).
4. zile de spitalizare recuperarea postprocedurala a fost mult mai rapida
la pacientii cu PTSMA fata de cei cu miectomie (nr. mediu de zile de
spitalizare 5,62,3 fa de 8,13,5, p=0,01).
Trebuie ins precizat ca experienta uznd de PTSMA este de data mult mai
recenta, protocoalele ameliorate actuale dnd rezultate mult superioare studiului
citat.
Cazul prezentat de noi vine s accentueze valoarea acestei proceduri terapeu-
tice, n cazurile de CMHO de severitate mare, documentat neinvaziv i invaziv
complet. Lipsa dicultilor intra- i postprocedurale, evoluia favorabil a funciei
diastolice VS, a gradientului obstructiv VS/Ao din TE, a regurgitrii mitrale, i
chiar reducerea relativ rapid a grosimii SIV, fr complicaii miocardice, de
conducere sau ritm, infecioase sau vasculare cerebrale i periferice recomand,
o dat n plus, utilizarea acestei proceduri pentru toate cazurile n care terapia
medi camentoas nu se dovedete ecace, dar mai ales n cazurile cu riscuri
morbide i letale crescute.
Bibliograe
1. Leonida Gherasim Progrese in Cardiologie Ed. InfoMedica, 2002;
2. W.J . McKenna, F. Coccolo, P.M. Elliot Genes and Disease Expression in Hypertrophic
Cardio myopathy Lancet, 1998; 352: 1162-1163;
3. D. Teare Asymmetrical Hypertrophy of the Heart in Young Adults British Heart
J ournal, 1958; 20: 1-8;
4. M.J . J anse, J .M.T. De Bakker Arrhythmia Substrate and Management in Hypertrophic
Cardio myopathy: From Molecules to Implantable Cardioverter Debrillators Euro-
pean Heart J ournal Supplements, 2001; 3 (suppl L): L 15-L 20;
5. G. Bonne, L. Carrier, P. Richard et al. Familial Hypertrophic Cardiomyopathy. From
Mutations to Functional Defects Circulation Research, 1998; 83: 580-593;
6. Michael J . Ackerman et al. Prevalence and Age-Dependence of Malignant Mutations
in the Myosin Heavy Chain and Troponin T Genes in Hypertrophic Cardiomyopathy
J ournal of the American College of Cardiology, Vol. 39, No. 12, 2002;
7. Eugene Braunwald Heart Disease A Textbook of Cardiovascular Medicine, 6th
Edition, 200;
8. A.J . Marian, R. Roberts The Molecular Genetic basis for Hypertrophic Cardiomyopathy
J Mol Cell Cardiol, 2001; 33: 655-670;
9. J .C. Moolman, V.A. Coreld, B. Posen et al. Sudden Death Due to Troponin T Muta-
tions J Am Coll Cardiol, 1997; 29: 549-555;
10. R. J . J ongbloed et al. Variable Clinical Manifestation of a Novel Missense Mutation
in the Tropomyosin (TPM1) Gene in Familial Hypertrophic Cardiomyopathy J our-
nal of the American College of Cardiology, Vol. 41, No. 6, 2003;
11. H. Watkins Hypertrophic Cardiomyopathy: From Molecular and Genetic Mechanisms
to Clinical Management Eur Heart J Suppl, 2001; 3 (suppl. L): L 43-L 50;
12. Su Min Chang et al. Complete Heart Block: Determinants and Clinical Impact in
Patien ts With Hypertrophic Obstructive Cardiomyopathy Undergoing Nonsurgical Sep-
tal Reduction Therapy J ournal of the American College of Cardiology, Vol. 42, No. 2,
2003;
13. E.D. Wigle et al. To Ablate or Operate? That Is the Question! J ournal of the American
Colle ge of Cardiology, Vol. 38, No. 6, 2001;
14. L. Faber et al. Percutaneous Transluminal Septal Myocardial Ablation for Hypertrophic
Obstruc tive Cardiomyopathy Results With Respect to Intraprocedural Myocardial
Contrast Echocardiography Circulation, Vol. 98, 1998;
15. Leonida Gherasim Bolile Cardiovasculare - Ed. Medicala, Bucuresti, 1996;
16. A.J . Marian On Predictors of Sudden Cardiac Death in Hypertrophic Cardiomyopathy
J our nal of the American College of Cardiology, Vol. 41, No. 6, 2003;
17. The Merck Manual of Diagnosis and Therapy, 17th Edition, 1999;
18. J .C.C. Moon et al. Toward Clinical Risk Assessment in Hypertrophic Cardiomyopathy
With Gadolinium Cardiovascular Magnetic Resonance J ournal of the American Colle-
ge of Cardiology, Vol. 41, No. 9, 2003;
19. I. Olivotto et al. Maximum Left Ventricular Thickness and Risk of Sudden Death
in Patients With Hypertrophic Cardiomyopathy - J ournal of the American College of
Cardio logy, Vol. 41, No. 2, 2003;
20. L. Fananazipir, A.C. Chang, S.E. Epstein et al. Prognostic Determinants in Hypertrophic
Cardio myopathy. Prospective Evaluation of a Therapeutic Strategy Based on Clinical,
Holter, Hemodynamic and Electrophysiological Findings Circulation, 1992; 86: 730-
740;
21. F. Cecchi, I. Olivotto, A. Montereggi et al. Prognostic Value of Non-sustained Ventri-
cular Tachycardia and the Potential Role of Amiodarone Treatment in Hypertrophic
Car dio myopathy: Assessment in an Unselected Non-referral Based Patient Population
Heart, 1998; 79: 331-336;
22. M.J . J anse, J .T. Vermeulen, T. Opthof et al. The Xth Gordon K. Moe Lecture. Arrhy-
th mogenesis in Heart Failure J Cardiovasc Electrophysiol, 2001;
23. J .T. Vermeulen, M.A. McGuire, T. Opthof et al. Triggered Activity and Automaticity
in Ven tricular Trabeculae of Failing Human and Rabbit Hearts Cardiovasc Res, 1994;
28:1547-1554;
24. W.J . McKenna, J .T. Stewart, P. Nihoyamapoulos et al. Hypertrophic Cardiomyopathy
without Hypertrophy: Two Families with Myocardial Dissaray in the Absence of
Increased Myocardial Mass Br Heart J , 1990; 63: 287-300;
25. B.J . Maron, W.-K.Shen, M.S. Link et al. Efcacy of Implantable Cardioverter-De-
bri llators for the Prevention of Sudden Death in Patients with Hypertrophic Cardio-
myopathy N Engl J Med, 2000; 342: 365-373;
26. U. Sigwart Non-surgical Myocardial Reduction for Patients with Hypertrophic Obs-
truc tive Cardiomyopathy European Heart J ournal Supplements, 2001; 3 (suppl. L): L
38-L 42;
27. P. Spirito, C.E. Seidman, W.J . McKenna, B.J . Maron The Management of Hypertrophic
Cardio myopathy - N Engl J Med, 1997; 336: 775-785;
28. B. Heric, B.W. Lytle, D.P. Miller et al. Surgical Management of Hypertrophic Obstruc-
tive Cardiomyopathy: Early and Late Results J Thorac Cardiovasc Surg, 1995; 110:
195-208;
29. R.C. Robbins, E.B. Stinson, P.O. Daily Long-term Results of Left Ventricular Myo-
tomy and Myectomy for Obstructive Hypertrophic Cardiomyopathy J Thorac Cardio-
vasc Surg, 1996; 111: 586-594;
30. E. Durand, E. Mousseaux, P. Coste et al. Non-surgical Septal Myocardial Reduction
by Coil Embolization for Hypertrophic Obstructive Cardiomyopathy: Early and 6 Mon-
ths Follow-up Eur Heart J , 2008; 29: 348-355;
31. S. Firoozi, P.M. Elliott, S. Sharma et al. Septal Myotomy-Myectomy and Transcoronary
Septal Alcohol Ablation in Hypertrophic Obstructive Cardiomyopathy. A Comparison
of Cli nical, Haemodynamic and Exercise Outcomes Eur Heart J , 2002; 23: 1617-
1624;
32. B.J . Maron Role of Alcohol Septal Ablation in Treatment of Obstructive Hypertrophic
Cardio myopathy Lancet, 2000; 355: 425-426;
33. O.M. Hess, U. Sigwart New Treatment Strategies for Hypertrophic Obstructive
Cardio myopathy: Alcohol Ablation of the Septum: the New Gold Standard? J Am
Coll Cardiol, 2004; 44: 2054-2055;
34. U. Sigwart Non-surgical Myocardial Reduction for Hypertrophic Obstructive Cardio-
myopathy Lancet, 1995; 346: 211-214;
35. H. Seggewiss, U. Gleichmann, L. Faber et al. Percutaneous Transluminal Septal
Myocardial Ablation in Hypertrophic Obstructive Cardiomyopathy: Acute Results and
3 Month Follow-Up in 25 Patients J ournal of the American College of Cardiology,
1998; 31: 252-258;
36. F.H. Gietzen, C.J . Leuner, U. Raute-Kreinsen et al. Acute and Long-term Results after
Transcoronary Ablation of Septal Hypertrophy (TASH). Catheter Interventional Treat-
ment for Hypertrophic Obstructive Cardiomyopathy Eur Heart J , 1999; 20: 1342-
1354;
37. W.H. III Spencer, V.L. Fernandes, S.F. Nagueh et al. A Prospective Follow-up of
Alcohol Septal Ablation for Symptomatic Hypertrophic Obstructive Cardiomyopathy
the Baylor Experience (1996-2002) Clin Cardiol, 2005; 28: 124-130;
38. J . Veselka, S. Prochazkova, R. Duchonova et al. Alcohol Septal Ablation for Hyper-
trophic Obstructive Cardiomyopathy: Lower Alcohol Dose Reduces Size of Infarction
and has Comparable Haemodynamic and Clinical Outcome Catheter Cardiovasc
Interv, 2004; 63: 231-235;
39. J . Veselka, R. Duchonova, S. Prochazkova et al. Effects of Varying Ethanol Dosing in
Percu taneous Septal Ablation for Obstructive Hypertrophic Cardiomyopathy on Early
Haemo dynamic Changes Am J Cardiol, 2005; 95: 675-678;
40. D. Monakier, A. Woo, T. Puri et al. Usefulness of Myocardial Contrast Echocardiographic
Quantication of Risk Area for Predicting Postprocedural Complications in Patients
Under going Septal Ethanol Ablation for Obstructive Hypertrophic Cardiomyopathy
Am J Cardiol, 2004; 94: 1515-1522;
41. J ian Xin Qin et al. Outcome of Patients With Hypertrophic Obstructive Cardiomyopathy
After Percutaneous Ablation and Septal Myectomy Surgery J ournal of the American
Colle ge of Cardiology, Vol. 38, No. 7, 2001.
EVALUAREA INVAZIV A SEMNIFICAIEI FUNCIONALE
A ATEROSCLEROZEI CORONARE
. Blnescu
Clinica de Medicin Intern i Cardiologie, Spitalul Clinic de Urgen Bucureti, Universitatea de Medicin i
Farmacie Carol Davila, Bucureti
Introducere
Raportul ntre uxul coronarian i presiunea intravascular
Metodologia msurtorilor de ziologie coronar n laboratorul de angiograe
Utilizrile clinice ale msurtorilor ziologice n sala de cateterism
Valoarea prognostic a determinrii FFR
Indicaiile determinrii rezervei coronariene de ux n ghidurile n vigoare
Considerente de cost-eciena evalurii funcionale a leziunilor coronare
Limitele determinrii rezervei de ux coronarian
Aplicaiile viitoare ale evalurii ziologiei coronare
Concluzii
Introducere
Examenul angiograc coronarian a fost considerat mult vreme drept stan-
dardul de aur n evaluarea semnicaiei i importanei clinice a atero sclerozei
coro nare. Coronarograa are de fapt limite majore n aprecierea severitii bolii
coro nare aterosclerotice
1
. Ea este capabil s scoat n eviden numai redu cerea
rela tiv a lumenului vascular atunci cnd placa de aterom se dezvolt endo-
luminal
2
.
Din studii anatomopatologice se cunoate ns c placa aterosclerotic poate
evolua timp ndelungat n asociere cu un proces de expansiune a peretelui arterial
numit remodelare pozitiv prin care lumenul arterial nu este afectat dect n faze
avansate de boal
3
. n acelai timp angiograa nu este capabil s demonstreze
structura plcii aterosclerotice ale crei caracteristici de instabilitate (capion
bros subire, inltrat inamator bogat cu macrofage sau limfocite T, miez lipidic
abundent) pot determina evenimente ischemice grave n lipsa afectrii stenozante
semnicative a lumenului coronar
4
. Peste 50% din sindroamele ischemice acute
apar n asociere cu stenoze coronare sub 50% din lumenul vascular
5
. n aceste
cazuri de stenoze coronariene necritice este unanim acceptat ideea de a stabiliza
plcile de aterom prin tratament medicamentos, sistemic.
Importana stabilirii consecinelor aterosclerozei coronare asupra irigaiei
miocardice este major mai ales n cazul acelor stenoze care apar angiograc
moderate, ntre 50 i 70% de ngustare luminal. Se admite n general necesitatea
de a interveni printr-o procedur de revascularizare asupra stenozelor coronare
mai severe de 70%
6
. n unele cazuri de stenoze coronare aparent moderate,
cuprinse ntre 40 i 70%, i acestea pot determina un dezechilibru ntre aportul
i necesarul miocardic de oxigen n condiii de solicitare ziologic maximal
i pot responsabile de apariia simptomelor. Aceast categorie de pacieni
sunt cei care beneciaz cel mai mult de procedeele de evaluare a semnicaiei
funcionale. Lipsa evalurii corecte a stenozelor angiograc moderate poate duce
din partea cardiologului intervenionist prin aa-zisul reex oculo-stenotic la
stentarea unor leziuni care nu au rsunet semnicativ sau din contr la ignorarea
unor plci angiograc aparent nesemnicative, dar care pot responsabile
de ischemie miocardic i simptome. Ambele situaii sunt neconvenabile i
pot evitate simplu prin aplicarea unor metode de evaluare a consecinelor
funcionale ale aterosclerozei. Unele dintre acestea sunt neinvazive i ncep
simplu cu testul de efort ECG, cel mai puin abil, i pn la metode sosticate
de tipul scintigramei de perfuzie miocardic. Metodele invazive ce se utilizeaz
n laboratorul de angiograe sunt ns modalitatea princeps de evaluare a
consecinelor funcionale ale unei stenoze. Cardiologul intervenionist poate
stabili n urma coronarograei extensia, localizarea i severitatea angiograc
a aterosclerozei coronare, urmnd ca n cadrul aceleiai proceduri s determine
efectele acesteia asupra ziologiei uxului coronar.
Principala consecin a determinrii semnicaiei funcionale a stenozelor
coronare este stabilirea indicaiei de revascularizare prin PCI n cazul n care o
stenoz moderat este asociat cu reducerea rezervei de ux; o a doua consecin
este evitarea altor metode diagnostice costisitoare (ex. scintigrama miocardic
de perfuzie) precum i a excesului de terapie intervenional asupra unor leziuni
nesemnicative funcional.
Raportul ntre uxul coronarian i presiunea
intravascular
Ischemia miocardic se datorete dezechilibrului ntre aportul i necesarul de
oxigen la un moment dat n funcie de condiiile de solicitare ale inimii. Aportul
miocardic de oxigen, furnizat pe calea uxului sanguin coronar, crete progresiv
pn la un maxim n raport cu intensitatea efortului, a stimulrii neurohormonale
sau a administrrii de substane farmacologice stresoare n scop diagnostic. Cre-
terea uxului coronar de la valoarea bazal la cea maximal reprezint rezer va
coronar de ux
7
. ntr-un vas coronarian epicardic normal care irig un teri toriu
microvascular de asemenea normal uxul coronarian poate crete de peste 3
ori
8
. Aceasta depinde de rezistena opus la curgerea sngelui de trei teritorii
vas cu lare aate n continuitate: vasul epicardic, arterele mici i arteriolele i
micro cir culaia capilar intramiocardic. Cele trei componente ale rezistenei
coro nare sunt presupuse normale n condiiile n care rezerva coronar de ux
este normal. La pacienii fr afectare aterosclerotic a arterelor epicardice i
fr dis funcie endotelial n lipsa factorilor de risc cardiovascular, rezistena
vaselor mari este neglijabil. La aceti pacieni rezistena la ux este determinat
de vasele mici de tipul arteriolelor cu diametru mai mic de 400 microni
9
. Astfel
aceast categorie de pacieni, care au vase epicardice normale ar trebui s e cei
la care utilitatea determinrii rezervei coronariene de ux este cea mai mare i
anume explorarea capacitii vasodilatatorii a microcirculaiei.
Rezerva coronarian de ux este deci presupus normal cnd rezistena
vaselor subepicardice i a vaselor intramiocardice este redus. Atunci cnd rezerva
coronarian de ux este redus nu se poate aprecia n condiii clinice cruia dintre
cele trei teritorii i se datoreaz anomalia funcional, ceea ce reduce utilitatea
diagnostic a metodei. n studii iniiale s-a demonstrat c rezerva coronarian de
ux este cuprins ntre 3,5 i 5 fa de valoarea de referin bazal
10
. La pa cienii
cu boal coronarian care au factori de risc i vase epicardice normale angio-
grac rezerva coronarian de ux considerat normal a fost de 2,7 0,6
11
, astfel
nct valoarea de referin n practica zilnic este de 2,0. Aceast discrepan se
datorete probabil disfunciei endoteliale la subiecii cu factori de risc coronarian,
n lipsa stenozelor pe vasele mari epicardice.
Rezerva coronarian de ux este de asemenea redus n condiii de tahi cardie
care poate crete uxul coronarian bazal i scade uxul la hiperemie maxi mal;
rezerva de ux se reduce cu cca 10% pentru creterea frecvenei cardiace cu 15
bti/min
12
.
Fluxul coronarian este meninut prin autoreglare ca rspuns la necesarul
miocardic de oxigen. n cazul afectrii coronare aterosclerotice rezistena vasului
epicardic crete astfel nct se abolete nu numai rezerva de ux coronar ci i
capa citatea de autoreglare a acestuia n funcie de solicitrile ziologice. Un alt
motiv de reducere a uxului coronarian prin creterea rezistenei este afectarea
micro circulaiei la pacienii cu diabet zaharat sau hipertroe ventricular stng;
aceasta poate reduce creterea uxului coronarian la efort n lipsa afectrii vase-
lor mari subepicardice.
n vasele coronare normale exist cretere liniar a presiunii n raport cu cre-
terea uxului. Creterea rezistenei la ux n cazul prezenei unei stenoze pe o
arter mare subepicardic se asociaz cu scderea presiunii intravasculare distal
de aceasta, ceea ce semnic apariia unui gradient de presiune translezional
(Figura 1). Gradientul de presiune crete exponenial n raport cu creteri relativ
redu se ale stenozei coronare subepicardice
13
. n prezena unei stenoze coronare
epi car dice uxul maximal este redus la orice valoare a presiunii intracoronare.
Prezena unor stenoze seriate moderate poate determina prin creterea cumulat
a rezistenei la ux cu reducerea aportului miocardic de oxigen ischemie mio-
cardic sever; prima stenoz poate limita uxul moderat i nesemnicativ n
timp ce a doua poate cea responsabil de limitarea marcat a uxului cu indu-
cerea simptomelor ischemice.
Metodologia msurtorilor de ziologie coronar
n laboratorul de angiograe
Presiunea de perfuzie miocardic n lipsa stenozelor coronare i a disfunciei
endoteliale este egal cu diferena dintre presiunea aortic i presiunea intra-
cavitar din VS, transmis la vase prin grosimea miocardului. n vasele normale
presiunea aortic se transmite complet pn la nivelul microcirculaiei. n prezena
unei stenoze coronare presiunea trans-stenotic se reduce n raport cu severitatea
acesteia. Presiunea se apreciaz comparativ trans-stenotic prin nregistrarea con-
comitent la vrful cateterului ghid plasat la ostiul coronar (asimilat cu pre-
siunea din aort i considerat ca referin) i la vrful ghidului metalic dispus
intra coronar distal de stenoz (Figura 2). n condiii normale presiunea de la vrful
cateterului ghid este egal cu presiunea intra-coronar att n condiii bazale ct
i la solicitare maximal. Raportul ntre presiunea intra-coronarian i cea aortic
poart numele de rezerv fracional de ux (fractional ow reserve sau FFR)
i n condiii normale este cuprins ntre 0,75 i 1
14,15
. Acest parametru este este o
modalitate derivat din msurtorile de presiune pentru aprecierea disponibilitii
de ux la nivelul microcirculaiei i implicit a miocardului. n prezena unei
stenoze coronare dei cele dou presiuni pot identice n repaus, cu o rezerv
coronarian de ux de 1, la administrarea de vasodilatatore brutale (adenozin
sau papaverin) presiunea intracoronarian poate scade excesiv datorit stenozei
pe vasul mare epicardic. Valorile considerate patologice asociate cu ischemia
miocardic inductibil i care duc la necesitatea interveniei de revascularizare i
stentare sunt cele mai mici de 0,75
16
. O valoare a FFR de 0,5 se traduce ca semni-
caie n reducerea uxului coronarian trans-stenotic cu 50%; o valoare a FFR
de 0,8 nseamn c uxul coronarian este de 80% din cel al unui vas complet
nor mal. n condiii de cercetare se poate calcula separat valoarea FFR pentru
miocard, pentru vasele coronare i pentru circulaia colateral
17
. Spre deosebire
de rezerva coronarian vasodilatatoare, FFR nu depinde de frecvena cardiac,
ten siu nea arterial sau inotropism
18
i este independent de sex i de factorii de
risc coronarian, de tipul HTA sau a DZ, precum i de dozele de adenozin
19
. FFR
are de asemenea o reproductibilitate excelent i o variabilitate foarte redus
intra-individual.
Aprecierea rezervei coronariene de ux i a vitezelor de circulaie prin
Doppler intracoronarian se pot realiza prin intermediul unor ghiduri metalice
dedicate ce conin senzori speciali n jurul vrfului. Dup coronarograa diag-
nostic se plaseaz la ostiul coronarei de investigat un cateter ghid, ce poate
ulterior folosit i pentru realizarea angioplastiei dac aceasta este necesar. Pe
acest cateter dup administrare de heparin ca pentru angioplastia coronar se
introduce translezional pn ct mai distal un ghid metalic special de 0,014.
Ghidurile sunt identice ca dimensiuni cu cele utilizate pentru efectuarea angio-
plastiei coronare i sunt compatibile cu toate tipurile de baloane simple sau
ncr cate cu oricare stent coronar. Astfel, odat cu determinarea necesarului
de inter venie coronar asupra unei leziuni se poate efectua angioplastia fr a
con suma un ghid metalic suplimentar.
O grij deosebit trebuie avut ca vrful ghidului s nu se ndoaie excesiv sau
s e mpins foarte distal ntr-un vas de mici dimensiuni unde vasospasmul ar
putea s afecteze senzorii de presiune i/sau Doppler plasai la acest nivel. Una
din cele mai frecvente surse de eroare la acest tip de msurtori este blocarea
senzorilor ntr-un vas mic distal care n urma spasmului indus mecanic nu mai
pot furniza msurtori abile. O alt surs de eroare apare din poziionarea cate-
terului ghid la ostiul coronar, dac vrful acestuia nu se gsete dispus n axul
vasului ci contra peretelui vascular; n aceast situaie presiunea de referin
echi valat cu presiunea aortic este sczut. Utilizarea cateterelor ghid cu guri
laterale la vrf poate evita acest risc de artefacte.
Progresele n tehnologia ghidurilor metalice dotate cu senzori speciali a
fcut ca n prezent s dispunem de ghiduri mixte ce permit evaluarea complet a
zio logiei coronare cu ajutorul unui singur ghid: presiune i velocitate Doppler
sau presiune i ux prin metoda termodiluiei. Acelai ghid metalic cu care s-
au realizat msurtorile de presiune conine i un senzor Doppler cu ajutorul
cruia se pot face msurtori de velocitate a uxului intracoronarian. Rezerva
coronarian vasodilatatoare (coronary vasodilatory reserve, CVR) se apreciaz
prin raportul ntre vitezele medii ale uxului n condiii bazale i la hiperemie
maximal indus prin aceeai administrare de adenozin sau papaverin. Dup
cum s-a amintit mai sus o valoare mai mare de 2,0 este considerat normal i se
asociaz cu lipsa ischemiei miocardice inductibile. Valorile limit ale normalului
att pentru FFR ct i pentru CVR sunt prezentate n Tabelul 1.
CVR se poate determina i prin metoda termodiluiei i se bazeaz pe inter-
valul de timp necesar unui bolus de ser ziologic la temperatura exterioar s
ajung la vrful ghidului metalic dotat cu un termistor
20-22
. Raportul ntre timpul
de circulaie n condiii bazale i la hiperemie maximal stabilete rezerva corona-
rian de ux. Metoda termodiluiei are corelaie foarte bun cu cea care folosete
metoda Doppler
21
.
Metoda mixt permite att evaluarea severitii unei stenoze ct i rezistenelor
microcirculaiei. Evaluarea micro-circulaiei se poate face prin determinarea con-
comitent a presiunii distale la nivelul vasului i a velocitii uxului n aceeai
zon
23,24
. Relaia presiune-velocitate poate de asemenea utilizat pentru eva-
luarea rezultatelor angioplastiei coronare
13
.
Tabelul 1. Valorile limit ale parametrilor de ziologie coronar determinai invaziv n raport
cu scopurile clinice
Indicaia FFR CFR
Diagnosticul ischemiei coronare <0,75 <2,0
Amnarea procedurii de revascularizare >0,8 >2,0
Scopul procedurilor de revascularizare >0,9 >2,02,5
Administrarea medicamentului vasodilatator se poate face intracoronarian
sau sistemic, att adenozina ct i papaverina putnd administrate cu consecine
strict asemntoare asupra uxului coronar. n mod obinuit se utilizeaz adeno-
zin 140 micrograme/kg/min IV sau papaverin 10-15 mg intracoronarian (mai
rar). Efectul adenozinei, care este un nucleozid natural format n miocite prin
defosforilarea ATP, este de scurt durat (<20 sec) prin ndeprtarea rapid din
circulaie datorit xrii de eritrocite i metabolizrii prin de-aminare. Adenozina
are mai multe tipuri de receptori pe membrana celular, dar numai receptorii A2
sunt responsabili de efectele vasodilatatoare prin creterea AMPc intracelular ca
mesager secund. Vasodilataia indus de adenozin se exercit mai ales la nivelul
microcirculaiei, cu efecte neglijabile la nivelul vaselor epicardice. Dozele de
adenozin administrate pot crescute progresiv pn la obinerea unui efect
maximal constant, dar n practic s-a remarcat c efectele vasodilatatoare se pot
obine nc de la dozele iniiale
25,26
. Medicamentul poate produce la injectarea
intra-coronarian dispnee sau durere toracic asemntoare anginei pectorale care
se datoresc stimulrii terminaiilor nervoase libere i care sunt non-ischemice.
Bronhospasmul poate o complicaie a administrrii intravenoase continue a
adenozinei, iar aceast cale de administrare trebuie s e evitat la pacienii cu
astm bronic. Se iau n considerare msurtorile FFR la care raportul este cel mai
mic indiferent de ciclul respirator. n lipsa adenozinei se poate utiliza soluia de
ATP, precursorul acesteia
27,28
, dei exist rapoarte care i contest eciena.
Papaverina administrat intracoronar n doze de 10-15 mg crete viteza uxu-
lui coronar de 4-6 ori peste valorile bazale n cazul arterelor normale, iar efectul
este asemntor cu adenozina la dozele de mai sus. Durata rspunsului hiperemic
la administrarea intracoronar de papaverin este de 60-90 sec, de 4 ori mai lung
dect al adenozinei. Pe lng efectul mai lung, papaverina produce anomalii
de repolarizare asociate cu modicri de und T i prelungirea intervalului QT
asociate cu tahicardie ventricular de tipul torsadei vrfurilor.
Msurtorile de ziologie coronarian n sala de cateterism sunt preferabile
scintigramei miocardice de stres, fa de care sunt i mai cost-eciente
29,30
. Pro-
cedura intravascular este sigur i este asociat cu risc redus de reacii adverse.
Acestea au aprut la numai 2,98% din totalul celor 906 pacieni inclui ntr-un
studiu clinic i au constat n bradicardizare excesiv (1,66%) sau hipotensiune
arterial (0,11%) la injectarea de adenozin; brilaia ventricular a fost prezent
la 0,22% din pacieni; incidena complicaiilor a fost mai mare la determinrile
efectuate pe coronara dreapt
31
. Utilizarea msurtorilor ziologice a fost aplicat
n ultimii ani la mii de pacieni n laboratoarele de angiograe i este considerat
sigur n majoritatea cazurilor.
Utilizrile clinice ale msurtorilor ziologice n
sala de cateterism
Evaluarea funcional a circulaiei coronare n sala de cateterism are cteva
indicaii principale ce vor discutate n cele ce urmeaz i sunt sintetizate n
Tabelul 2.
Tabelul 2. Utilitatea clinic i indicaiile determinrii parametrilor de ziologie coronarian
n sala de angiograe
Evaluarea leziunilor angiograc
moderate
Angioplastia coronarian percutanat
Evaluarea funcional a rezultatului
Monitorizarea complicaiilor
Evaluarea leziunilor suplimentare
Evaluarea uxului colateral
Stabilirea indicaiei de stentare dupa POBA
Evaluarea prognosticului dp PCI
Aprecierea rezervei coronare
vasodilatatoare
Angina cu coronare epicardice normale
Evaluarea arteriopatiei dup transplant
Evaluarea funciei grafturilor coronare
Scopuri de cercetare
Studii de farmacologie invaziv
Aprecierea ziologiei coronare n boli CV
Corelaia cu alte metode de evaluare funcional
neinvaziv (ex scintigrace)
I. Evaluarea stenozelor coronariene moderate
Leziunile coronariene moderate se denesc prin stenoze luminale cuprinse
ntre 40 i 70% i se ntlnesc la cca 50% dintre pacienii angiograai. Msurto-
rile vitezei uxului coronar sunt similare testelor de stres neinvazive i pot iden-
tica leziunile semnicative ceea ce permite luarea imediat a deciziei de revas-
cularizare n timpul aceleiai edine de cateterism cardiac. Metoda este apli-
cabil att la pacienii univasculari ct i la cei multivazali
32,33
. Cnd FFR este
mai mic de 0,75 i CVR este mai mic de 2,0 stenoza angiograc moderat este
considerat semnicativ din punct de vedere al ischemiei miocardice inductibile
i se reco mand efectuarea PCI cu stent.
Pacienii cu o rezerv fracional de ux (FFR) normal, mai mare de 0,75-0,80
i CVR mai mare de 2,5 pot tratai n continuare medicamentos iar angioplastia
poate amnat, chiar dac exist afectare aterosclerotic cu stenoze cuprinse
ntre 40 i 70%. Aceast atitudine a fost cercetat n mai multe studii clinice
33-37
.
ntr-un studiu prospectiv realizat la 325 pacieni cu stenoze coronare de peste
50% care au fost programai pentru PCI electiv n lipsa ischemiei inductibile a
fost msurat FFR nainte de procedur (DEFER Study)
37
. Pacienii care au FFR
mai mare de 0,75 au fost randomizai pentru amnarea PCI sau pentru efectuarea
acesteia n aceeai edin; pacienii cu FFR <0,75 au fost dilatai. Supravieuirea
pacienilor cu FFR >0,75 dilatai a fost aceeai cu a pacienilor amnai la un an
i la 5 ani de urmrire (92% vs 89% i respectiv 80 vs 73%), iar calitatea vieii
exprimat prin incidena anginei a fost asemntoare. Riscul de deces cardiac
sau de IM non-fatal pentru acest tip de stenoze moderate asociate cu FFR >0,75
a fost mai mic de 1% pe an i nu a fost inuenat de stentare. Astfel s-a stabilit
clar c angioplastia unei stenoze coronare nesemnicative funcional (care nu
induce ischemie miocardic) nu aduce benecii pacientului nici din punct de
vedere prognostic i nici simptomatic. O limitare potenial a acestui studiu este
reprezentat de utilizarea stenturilor la numai 50% din pacieni; toate stenturile
utilizate au fost stenturi metalice simple.
Varianta neinvaziv cea mai abil pentru evaluarea semnicaiei func io -
nale a unei stenoze coronariene moderate descoperit la angiograe este scin ti-
grama miocardic de perfuzie asociat cu o metod de stres. Cele dou metode
de explorare au fost comparate la pacienii cu angin pectoral stabil
38
, n
sindroamele coroanriene acute fr supradenivelare de segment ST
39
i n dure-
rile precordiale de cauz neelucidat
16
.
n angina stabil s-a remarcat o corelaie nalt ntre rezerva coronarian vaso-
dilatatoare determinat invaziv i scintigrama de perfuzie la 30 pacieni cu stenoze
coronare moderate i boal coronarian monovascular
30
. Defectele de perfuzie
la scintigrama de efort au fost prezente la 15 din cele 16 teritorii vasculare n care
s-a nregistrat diminuarea rezervei coronare de ux prin Doppler intracoronar,
fa de 1 din cele 19 teritorii cu rezerv coronar de ux normal. Un alt studiu a
evaluat comparativ cele dou metode la 191 pacieni cu angin pectoral stabil
i boal coronarian multivascular
38
. Angioplastia a fost amnat la 182 pacieni
la care scintigrama a fost normal sau rezerva coronarian vasodilatatoare a fost
mai mare de 2,0. La un an incidena evenimenetelor negative (deces cardiac,
IMA, revascualrizare) a fost semnicativ mai redus cnd decizia de amnare
a fost stabilit pe baza CVR (numai 6% fa de 24% la cei la care decizia de
amnare a fost luat pe baza scintigramei). Riscul relativ pentru un eveniment
cardiac advers a fost mai mare la cei cu CVR <2,0 fa de cei cu scintigram
pozitiv (3,9 fa de 0,5).
n sindroamele coronariene acute fr supradenivelare de segment ST meto-
da invaziv de determinare a FFR a fost la fel de ecient pentru depistarea leziu-
nilor coronare semnicative ca i scintigrama de perfuzie
39
. Pacienii cu stenoze
coro nariene moderate pe un singur vas au fost randomizai la efectuarea FFR
sau scintigram de perfuzie. Pacienii cu FFR >0,75 i cei din studiul scintigrac
negativ au fost externai fr intervenie de revascularizare. La un an de urmrire
nu s-au produs decese n niciunul dintre grupuri, incidena anginei sau a pro-
cedurilor ulterioare de revascularizare a fost identic la ambele loturi, n timp ce
costurile de spitalizare au fost mai mici la grupul FFR (1329 vs 2113 USD).
n cazul pacienilor cu durere precordial de cauz necunoscut, FFR a fost
comparat cu coronarograa i alte trei metode de depistare a ischemiei mio-
cardice (testul de efort ECG, scintigrama de perfuzie cu thalliu-201 i ecocar-
diograa de stres cu dobutamin
16
). n acest studiu toi pacienii cu FFR <0,75
au avut ischemie reversibil la cel puin un test neinvaziv; dup revascularizarea
coronarian toate rezultatele pozitive s-au normalizat. La 88% dintre pacienii
cu FFR >0,75 toate testele negative pentru ischemie provocat au fost negative;
prog nosticul la 14 luni a fost stabil n lipsa oricrei proceduri de revascularizare.
Sensibilitatea, specicitatea, valoarea predictiv pozitiv i negativ a FFR pentru
ischemie miocardic reversibil demonstrat prin cel puin una din metodele
neinvazive au fost de 88, 100, 100 i respectiv 88%.
n prezent se consider c leziunile moderate angiograc cuprinse ntre 40 i
70% stenoz luminal i care au parametri funcionali normali la determinrile
inva zive pot tratate n siguran medicamentos, cu amnarea procedurilor
de revas cularizare, ceea ce se asociaz cu prognostic satisfctor pe termen
lung
36,40,41
.
Asemntor altor modaliti diagnostice realizate punctual n decursul timpu-
lui msurtorile de zologie coronar nu pot reecta ntotdeauna condiiile dina-
mice legate de vasomotricitatea indus de efort sau alte condiii de stres care
rspund ecient la tratament medicamentos. Odat cu trecerea timpului leziu-
nile hemodinamic nesemnicative i angiograc moderate pot evolua i deveni
critice; supravegherea atent i tratamentul medicamentos maximal adre sat facto-
rilor de risc pentru ateroscleroz reprezint principala modalitate de pre venie a
evoluiei n aceast direcie.
II. Evaluarea stenozelor seriate, lungi sau a bolii difuze
Unii pacieni mai ales cei diabetici pot avea boal coronarian difuz sau
stenoze coronariene lungi. Msurtorile de ux i de presiune sunt foarte utile
pentru a lua decizia sediului optim pentru implantarea de stent la PCI. La pacienii
care au leziuni secveniale multiple n aceeai arter se poate calcula FFR pen-
tru ecare stenoz n parte
42,43
. Exist o interaciune dinamic ntre stenozele
seriate care depinde de secven (raportul ntre severitatea reducerii luminale
a ecrei leziuni), severitate, distana dintre leziuni i uxul coronar. Dac dis-
tana dintre dou stenoze este mai mare de 6 ori diametrul vasului cele dou
leziuni se comport independent, iar gradientul presional este suma pierderilor
de presiune dup ecare leziune n parte. Dac leziunile seriate sunt nvecinate
steno za proximal poate masca efectul stenozant al celei de a doua prin limitarea
rs punsului hiperemic maximal care se poate obine.
Pentru studierea distribuiei anomaliilor funcionale n cazul leziunilor lungi
sau a bolii aterosclerotice difuze se poate face o manevr de pull-back lent
la hiperemia maximal indus prin injectarea intracoronar de adenozin. Se
pleac de la o diferen mare de presiune translezional, ceea ce se asociaz cu
o FFR <0,75 atunci cnd ghidul este plasat la vrful vasului. Pe msur ce ghi-
dul cu transductorul de presiune este retras progresiv, exist dou variante de
comportare a FFR. n prima variant, presiunea de la vrful ghidului crete pro-
gresiv ctre originea vasului coronar, difuz afectat de procesul aterosclerotic. n
aceast situaie rolul angioplastiei coronare este limitat, neexistnd un punct critic
ce poate tratat prin dilataie prin care s se mbunteasc FFR i implicit ische-
mia miocardic. n al doilea model, la retragerea progresiv a ghidului metalic
exist o cretere brusc a presiunii distale la depirea unui anumit punct de-a
lungul unui segment lung inltrat aterosclerotic. n acest caz se poate identica
punctul precis de normalizare a FFR de-a lungul unui segment lung de vas afec-
tat, ceea ce permite stabilirea exact a poziiei unui stent ce va implantat ulte-
rior, cu normalizarea potenial a FFR n ntregul vas
44
.
III. Boala de trunchi comun i de leziuni ostiale sau de bifurcaie
Examenul angiograc are limite importante n evaluarea leziunilor ostiale,
implicit a celor care implic trunchiul comun al coronarei stngi. Metoda FFR
poate utilizat pentru evaluarea semnicaiei funcionale a stenozelor moderate
ale trunchiului comun, cu limitele procedurale legate de poziionarea cateterului
ghid n raport cu eventuale stenoze ostiale. n aceste cazuri se recomand pla-
sarea cateterului ghid n sinusul Valsalva stng, iar administrarea adenozinei tre-
buie fcut intravenos. Msurtorile FFR se fac la 1-2 minute de la nceperea
per fuziei de adenozin. n cazul leziunilor de bifurcaie a trunchiului comun
FFR se msoar prin plasarea ghidului att n interventriculara anterioar ct i
n artera circumex.
La un lot redus de numai 54 pacieni cu stenoze moderate de trunchi comun
s-a msurat FFR; cei la care s-au nregistrat valori <0,75 au fost revascularizai
prin bypass aortocoronarian, n timp ce aceia care au avut un FFR >0,75 au fost
lsai pe tratament medicamentos. La o urmrire medie de 3 ani nu s-au observat
diferene de supravieuire sau de angin exprimat prin clasa funcional; nici
unul dintre pacienii tratai medicamentos nu a decedat i nu a dezvoltat infarct
miocardic acut
45
.
IV. Monitorizarea uxului coronarian dup PCI
Determinarea FFR n condiii bazale, fr a cuta inducerea rspunsului
hi per emic maximal, poate utilizat pentru a depista precoce complicaiile
inter veniilor coronariene percutanate, de tipul diseciei reziduale progresive, a
for mrii de tromb sau a vasospasmului. Reducerea progresiv a FFR precede
semnele angiograce ale ocluziei coronare
46
. Monitorizarea uxului dup PCI
poate reduce cantitatea total de mediu de contrast n urmrirea post-procedural a
stabilitii rezultatelor procedurii de dilataie i poate identica din timp reducerea
progresiv a uxului; aceasta se poate identica i prin metoda angiograc prin
reducerea clasei TIMI i creterea TIMI frame count. Intervenia precoce de
restabilire a uxului coronarian normal n funcie de cauza productoare redu ce
riscul de tromboz acut de stent post-procedural i reduce necesarul de inter-
venii costisitoare succesive.
V. Evaluarea funciei endoteliale n angina pectoral cu coronare
normale
Pacienii cu angin pectoral i coronare normale reprezint un grup eterogen
n interiorul cruia exist subieci care au leziuni angiograc nesemnicative
(care are relevan funcional dup cum s-a demonstrat mai sus) i pacieni cu
dis funcie endotelial pur, precum o parte din cei cu angin vasospastic. Dac
nu se poate demonstra angiograc existena nici unei stenoze pe vasele mari
subepicardice i rspunsul ziologic la stimul hiperemic maximal este anormal
cu FFR <0,75 sau CVR <2,0 trebuie luat n vedere disfuncia endotelial pur
drept cauz a manifestrilor ischemice
47,48
. n aceast categorie intr pacienii cu
factori de risc cardiovascular care nu au dezvoltat ateroscleroz coronarian obs-
tructiv semnicativ i au numai afectarea funciei endoteliale (diabet, HTA,
vas culite, hipertroa ventricular stng indiferent de cauz, fumatul, rs pun sul
anormal la substane vasoactive). Disfuncia endotelial se poate asocia cu ische -
mie miocardic i manifestri ischemice cu semnicaie clinic, iar prezena aces-
teia inueneaz negativ prognosticul vital
49
. n laboratorul de cate terism funcia
endotelial poate explorat att prin rspunsul la un stimul vasodi latator ce
induce rspunsul hiperemic maximal (FFR sau CVR), ct i la stimuli vaso cons-
trictori, cum este ergonovina
50
.
n cazul funciei endoteliale normale infuzia intracoronar de acetiloclin
se aso ciaz cu rspuns vasodilatator la nivelul vaselor epicardice i al micro-
circu laiei. n prezena disfunciei endoteliale administrarea de acetilcolin intra-
coronar determin vasoconstricie i reducerea uxului coronar. Metoda trebuie
utili zat n laboratoarele de angiograe cu experien n evaluarea funcional
coronarian.
Administrarea intracoronarian de ergonovin nu afecteaz uxul coronar
apreciat prin CVR Doppler la subiecii normali
51
. La pacienii cu angin vaso-
spastic ergonovina determin o cretere uoar a uxului urmat de o reducere
drastic produs prin vasospasm sau o reducere lent, progresiv, a vitezelor de
ux; pentru a diagostic se consider o reducere a vitezelor de ux cu peste
50% fa de valorile iniiale. Aceste modicri de ux coronar se produc nainte
de apariia modicrilor de segment ST pe ECG.
VI. Evaluarea circulaiei colaterale
Circulaia colateral a fost evaluat tradiional prin coronarograe care per-
mite vizualizarea direct a neovaselor dezvoltate ntre vasele subepicardice distal
de ocluzii cronice sau stenoze critice, severe, i teritorii coronare nvecinate.
Vase le colaterale ce pot vizualizate prin coronarograe au diametru mai mare
de 0,1 mm. Utilizarea unui ghid Doppler pentru msurarea vitezelor de ux i
a presiunii intracoronare permite evaluarea abil a circulaiei colaterale. Apre-
cierea rspunsului circulaiei colaterale la stimuli vasodilatatori se poate face
n coronara omolateral sau ipsilateral. Se nregistreaz concomitent presiunea
aortic, velocitatea intracoronar i presiunea distal de stenoz nainte i dup
PCI; aceasta permite determinarea indicilor de ux colateral (de velocitate i de
presiune). Indicele de ux colateral >30% derivat din velocitate are o sensibilitate
de 93% i o specicitate de 100% pentru irigarea miocardic adecvat, n timp ce
indicele derivat din presiune are o sensibilitate de 92% i o specicitate de 75%
pentru aceeai perfuzie miocardic
52
. Pacienii non-ischemici cu ux colateral
bun au avut un indice de ux colateral mediu de 46%, fa de numai 18% la cei
care dezvoltau semne ECG de ischemie.
Circulaia colateral poate prezent i n cazul subiecilor cu coronare
normale, cu un indice mediu de 18%
53
.
Valoarea prognostic a determinrii FFR
Mai multe studii prospective au gsit c parametrii de ziologie coronarian
determinai invaziv au valoare prognostic pe termen scurt sau lung dup PCI
simpl cu balon sau dup stentare
40,54-56
. n unul din aceste studii, stenoza re zi-
dua l mai mic de 35% dup PCI cu balon mpreun cu o CVR >2,5 s-a aso-
ciat cu prognostic favorabil la 6 luni
54
. ntr-un alt studiu pacienii tratai cu PCI
simpl cu balon i rezultat nal cu stenoz rezidual <36% i CVR >2,5 au avut
supravieuire la un an strict asemntoare cu PCI i implantare de stent
57
. Opti-
mizarea PCI cu balon prin stentare, dac rezultatul intermediar este nesatis fctor
din punct de vedere al parametrilor funcionali, se asociaz cu ameliorarea prog-
nos ticului
58
.
La pacienii stentai n contextul unui rezultat angiograc nal bun asociat cu
FFR normalizat determin evenimentele cardiace adverse pe termen lung
59
. FFR
este unul dintre determinanii prognosticului pe termen lung dup stentare. Cei
la care FFR se normalizeaz ajungnd >0,95 la nalul procedurii se asociaz cu
o inci den a evenimentelor cardiace adverse de 5%; dac FFR a fost cuprins
ntre 0,90 i 0,95 incidena evenimentelor adverse a fost de 6%. Incidena cea
mai mare a complicaiilor post-procedurale pe termen lung au avut-o pacienii la
care FFR nal a fost <0,80, de 29,5% la 6 luni. Incidena evenimentelor adverse
dup 6 luni de la includere este direct proporional cu reducerea FFR.
Cu toate c aceste studii au adus date convingtoare despre necesarul de a
stenta leziunile coronare numai dac rezultatul PCI simple este nesatisfctor
din punct de vedere funcional, utilitatea clar a stentrii a dus la implantarea
(cvasi)-universal a acestui tip de endoprotez n ziua de astzi. Utilizarea FFR
att pentru stabilirea indicaiei de angioplastie ct i dup implantarea de stent
poate avea implicaii prognostice clare, dei nu poate recomandat de rutin.
La pacienii cu infarct miocardic acut exist modicri evolutive rapide att
la nivelul leziunii pe vasul mare epicardic ct i la nivelul microcirculaiei ceea
ce limiteaz utilitatea msurtorilor de ziologie coronar n acest context.
Fluxul coronarian poate determinat cu acuratee prin Doppler n timpul
procedurii de angioplastie primar i corelat cu aspectul angiograc al vitezei de
umplere a vasului coronar apreciat prin clasicarea TIMI. Determinarea rezervei
coronare de ux a fost folosit pentru studierea rspunsului microcirculaiei
n IMA. ntr-un studiu realizat la pacieni cu IMA reperfuzai intervenional
vitezele de ux post-stenotic determinate prin Doppler au fost semnicativ mai
mici la pacienii care aveau ux angiograc TIMI 0, I sau II fa de cei care
aveau ux bazal TIMI III. Dup PCI primar vitezele de ux au crescut la toi
pacienii, indiferent de aspectul angiograc de baz, inclusiv la cei care aveau
ux TIMI III iniial
60
. Nou din cele 11 evenimente cardiace adverse (deces, IM
recurent, revascularizare recurent) s-au produs la cei cu ux TIMI III, dar cu
viteze de ux mai mici de 20 cm/sec. Aceste rezultate demonstreaz c ratele
de perfuzie coronarian exprimate vizual prin clasicarea angiograc TIMI se
pot diferenia suplimentar prin viteza de circulaie coronarian, cele mai reduse
valori obinndu-se evident la pacienii cu ux nal TIMI <III. Chiar n cadrul
clasei TIMI III vitezele reduse de ux se asociaz cu prognostic nesatisfctor,
ceea ce sugereaz c disfuncia microcirculaiei produs prin fenomen de no-
reow are semnicaie vital.
Dei la valori mult mai mici dect n cazul leziunilor stabile, o valoare a CVR
>1,3 n prima or dup reperfuzie s-a asociat cu o microcirculaie permeabil
ntr-unul dintre studiile cu PCI primar
61
. n alte studii nu s-a putut identica o
relaie ntre valoarea CVR i viabilitatea miocardic sau permeabilitatea micro-
circulaiei capilare
62
.
Spre desoebire de CVR, evaluarea cantitativ a vitezei uxului coronarian
prin Doppler i aspectul fazic al acestuia n IMA poate avea implicaii ziologice
importante cu impact asupra scopurilor clinice dup reperfuzie. ntr-un studiu
efectuat la 23 pacieni cu IMA localizat anterior i tratai cu PCI primar a fost
msurat viteza de ux n descendenta anterioar
63
. O vitez maxim a uxului
n sistol de 6,5 cm/sec cu un timp de deceleraie diastolic de 600 msec s-a
aso ciat cu viabilitatea miocardic cu o sensibilitate de 79% i o specicitate de
89%.
n cazul n care uxul TIMI dup PCI primar este mai mic de III mecanismele
pot legate de stenoz sau disecie rezidual uneori ignorate la angiograe sau
de disfuncia microcirculaiei (fenomenul de no reow). Diferenierea ntre
cele dou mecanisme are implicaii terapeutice, pentru c cele dou se trateaz
diferit, i consecine importante pentru recuperarea funciei ventriculare. Aspec-
tul curbelor de velocitate al uxului coronarian permite stabilirea mecanismului:
n cazul stenozelor reziduale viteza diastolic a uxului este redus, timpul de
deceleraie diastolic a uxului este prelungit i raportul ntre velocitatea diastolic
i cea sistolic este redus. Fenomenul de no-reow se asociaz cu inversarea
sistolic a uxului (ux sistolic retrograd), timp rapid de decelerare diastolic i
raport negativ ntre velocitatea diastolic i cea sistolic. Ameliorarea aspectului
uxlui coronarian se poate obine prin stentare n caz de stenoz rezidual sau
disecie n timp ce fenomenul de no-reow are tratament medicamentos
64,65
.
ntr-un studiu realizat la 22 pacieni cu IMA i ux TIMI II dup PCI primar
stentarea suplimentar a dus la obinerea uxului TIMI III la 67% din cei cu
aspect de ux coronar tip stenoz, descris mai sus; nici unul dintre cei cu aspect
de ux tip no-reow la Doppler nu i-au ameliorat uxul TIMI dup stentare
64
.
La o lun de la procedura iniial cei la care uxul coronarian s-a mbuntit
dup stentare i-au recuperat cinetica parietal spre deosebire de cei la care
uxul post-procedural a fost TIMI II i la care recuperarea cineticii parietale nu
s-a obinut.
Indicaiile determinrii rezervei coronariene de ux
n ghidurile n vigoare
Ghidurile AHA/ACC de realizare a angioplastiei coronariene n vigoare din
2005
66
i care nu au fost modicate n Focused Update din 2007
67
, precum i
declaraia de consens a AHA privind evaluarea ziologic a aterosclerozei coro-
nare n laboratorul de cateterism
17
includ recomandri specice pentru utilizarea
msurtorilor rezervei coronariene de ux. Indicaiile prezente sunt limitate la
efectuarea PCI i la cercetarea clinic.
Indicaii de clas IIa (nivel de eviden: B). Exist dovezi c msurtorile
inva zive ale rezervei coronariene de ux sunt utile n urmtoarele situaii cli-
nice:
Att rezerva fracional de ux ct i rezerva vasodilatatoare coronarian
se pot utiliza pentru evaluarea efectelor funcionale ale stenozelor coro-
nariene moderate cuprinse ntre 30 i 70% prin apreciere angiograc la
pacienii cu simptome anginoase.
Msurarea presiunii intracoronare sau velocimetria Doppler pot utile
ca alternativ invaziv la testele funcio nale neinvazive (ex. cnd aces tea
lipsesc sau sunt ambigue) pentru a apre cia dac este necesar revascu lari-
zarea miocardic.
Indicaii de clas IIb. Exist dovezi sau opinii insucient argumentate c
msu rtorile invazive ale rezervei coronariene de ux sunt utile n urmtoarele
situa ii clinice:
Msurtorile ziologice intracoronare pot utilizate pentru evaluarea e-
cienei PCI de restabilire a uxului coronarian normal i de apreciere a
ris cului de restenoz (nivel de eviden: C).
Msurtorile ziologice intracoronare pot utilizate pentru evaluarea
pacienilor cu simptome anginoase care nu au leziuni angiograc semni-
cative (nivel de eviden: C)
Indicaii de clas III. Exist dovezi sau opinia general c msurtorile
invazive ale rezervei coronariene de ux (velocimetria Doppler sau rezerva fracio-
nal de ux) nu sunt utile pentru evaluarea de rutin a severitii bolii coronare la
pacienii cu teste neinvazive pozitive de ischemie miocardic inductibil.
Msurarea presiunii intracoronare este n curs de evaluare n urmtoarele
cir cum stane
66
:
Stabilirea leziunii responsabile de ischemia miocardic la pacienii cu
boal multivascular sau cu leziuni multiple seriate la nivelul aceluiai
vas
Evaluarea stenozelor ostiale sau distale de trunchi comun care nu pot
eva luate adecvat prin angiograe
Stabilirea leziunii coronare care trebuie tratat n caz de stenoze seriate
Determinarea regiunii focale ce trebuie tratat la nivelul vaselor cu atero-
scleroz difuz
Aprecierea prognosticului dup implantare de stent
Evaluarea semnicaiei stenozelor reziduale dup IMA
Evaluarea circulaiei colaterale
Velocimetria Doppler este luat n considerare pentru urmtoarele situaii
66
:
Evaluarea funcionalitii microcirculaiei
Aprecierea funciei endoteliale
Determinarea indirect a viabilitii miocardice n IMA tratat cu PCI pri-
mar prin efectul asupra microcirculaiei
Utilizarea combinat a msurtorilor de presiune i Doppler se studiaz pen-
tru
66
:
Evaluarea stenozelor de severitate angiograc moderat
Evaluarea microcirculaiei
Identicarea complianei leziunilor (raportul ntre scderea presiunii i a
velocitii)
Considerente de cost-eciena evalurii
funcionale a leziunilor coronare
Determinarea semnicaiei ziologice a stenozelor coronariene este asociat
cu date clare de cost-ecien prin prisma facilitrii deciziilor corecte n sala de
cateterism
39,68
. Unul dintre studiile disponibile a comparat trei strategii de revas-
cularizare diferite n funcie de semnicaia funcional a plcilor atero sclerotice:
amnarea deciziei de revascularizare pn la realizarea unei scintigrame miocar-
dice de perfuzie; aprecierea semnicaiei ziologice a stenozei coronare prin
determinarea rezervei coronare de ux; implantarea direct a stentului pe toate
leziu nile moderate fr a determina semnicaia funcional nici scintigrac i
nici prin rezerva coronarian de ux
68
. Prin utilizarea determinrii invazive a
rezer vei coronare de ux s-au economisit cca 1800 USD fa de strategia cu scin-
ti grama de perfuzie i cca 3800 USD fa de modelul stentrii directe n timp ce
supravieuirea a fost identic cu toate cele trei strategii luate n studiu. Rezul tate
similare fuseser obinute inclusiv n categoria pacienilor cu sindroame coro-
nariene acute care au fost randomizai dup stabilizarea medicamentoas i coro-
narograe n dou loturi: revascularizare sau tratament medicamentos ghidat de
determinarea FFR sau angiograe i scintigram de perfuzie miocardic. Prin
luarea deciziei de revascularizare luat pe baza determinrii invazive a FFR s-au
redus semnicativ durata i costurile de spitalizare, n timp ce frecvena eveni-
mentelor adverse CV a fost aceeai la un an de urmrire
39
.
Dei la prima vedere evaluarea invaziv a FFR crete costurile procedurale
n la boratorul de angiograe prin utilizarea unui cateter ghid, a unui ghid metalic
dedi cat i a adenozinei, pe lng necesarul de achiziionare a computerului dedi-
cat, metoda permite economisirea semnicativ de resurse pentru sistemul medi-
cal n asociere cu benecii clinice pentru pacient n condiiile lurii unei decizii
fundamentate tiinic asupra necesarului de revascularizare.
Limitele determinrii rezervei de ux coronarian
Msurarea rezervei de ux coronarian se bazeaz pe presupunerea c se
poate obine vasodilataie farmacologic maximal a vaselor de rezisten att n
condiii normale, ct i la pacienii cu boal coronarian aterosclerotic, ace tia
avnd disfuncie endotelial bine cunoscut. Reducerea rezervei de ux se ntl-
nete ns i la subiecii care au stenoze coronariene epicardice absolut nesemni-
ca tive, dar care au disfuncie endotelial. De asemenea, a fost recunoscut va-
ria bi li tatea perfuziei coronare la pacienii care au artere epicardice angiograc
nor male i factori de risc coronarian, n funcie de eciena controlului acestora.
Aceste fenomene se pot datora e unei anomalii structurale a microcirculaiei
(hiper troe sau remodelare vascular segmentar) sau unei anomalii funcionale
a micro circulaiei (reducerea rspunsului vasodilatator prin afectarea intrinsec
a endo te liului). Lipsa gradientului presional trans-stenotic se mai poate datora
circu la iei colaterale foarte dezvoltate
33
.
O a doua limitare semnicativ provine din posibilitatea metodelor actuale
de a msura rezerva de ux coronarian mediat pentru tot peretele ventricular,
trans mural. Aceasta se datorete faptului c metodele invazive actuale se bazeaz
pe determinri globale ale uxului epicardic, iar metodele imagistice neinvazive
(SPECT i PET) au rezoluie spaial insucient pentru a evalua variaia trans-
mural a volumului uxului. Este necesar o metod imagistic care ar putea
evalua semnicaia ziologic a unei stenoze coronare asupra cardiomiocitelor
plasate subendocardic, deoarece aceasta este regiunea miocardic cel mai sever
afec tat de existena unei stenoze epicardice. Singura metod de acest tip de care
dispunem n prezent este rezonana magnetic miocardic.
Aplicaiile viitoare ale evalurii ziologiei coronare
Se bazeaz pe determinarea concomitent a datelor de presiune intracoronarian
i a vitezei uxului pentru evaluarea rezistenei vaselor mari subepicardice i
a microcirculaiei intraparietale. Prin utilizarea concomitent a presiunilor i a
vitezelor de circulaie s-ar putea stabili rolul uxului colateral n eliberarea facto-
rilor angiogenici responsabili de apariia microcirculaiei colaterale de supleere
n stenozele coronare semnicative neocluzive. Cei doi parametri pot utilizai
pentru explorarea plcii aterosclerotice instabile i a bolii microvasculare aso-
ciat cu disfuncie endotelial. n acelai timp explorarea ziologiei coronare
la pacienii cu cardiomiopatii non-ischemice poate utilizat ca baz pentru
meto de terapeutice noi sau pentru utilizarea raional a celor existente cu scopul
ame liorrii funciei miocardice i a prognosticului.
Concluzii
Importana clinic a determinrii invazive a semnicaiei funcionale a steno-
zelor coronare este nc n stadiu de evaluare, dei experiena susinut de unele
studii demonstreaz utilitatea complementar a angiograei i a msu rtorilor
de ziologie coronar. Rezerva de ux este cel mai simplu de deter mi nat i
cel mai larg rspndit n laboratoarele de cateterism; utilitatea cea mai mare
apare n cazul stenozelor moderate la angiograe. Cu toate c exist studii care
demonstreaz semnicaia prognostic a evalurii rezervei de ux prin me tode
intracoronariene cu scopul de a decide necesitatea revascularizrii prin PCI
sau CABG, n ghidurile terapeutice disponibile pn n prezent nu s-au stabi lit
indicaii de clas I pentru acest tip de investigaie. n prezent evaluarea neinva-
ziv a amplitudinii defectelor de perfuzie miocardic prin SPECT sau RMN
rmne de referin datorit semnicaiei prognostice dovedite.
Bibliograe
1. Topol E, Nissen S. Our preoccupation with coronary luminology. The dissociation bet-
ween clinical and angiographic ndings in ischemic heart disease. Circulation 1995;92:
2333-42.
2. Mintz G, Popma J , Pichard A, et al. Limitations of angiography in the assessment of
plaque distribution in coronary artery disease: a systematic study of target lesion eccen-
tricity in 1446 lesions. Circulation 1996;93:924.
3. Glagov S, Weisenberg E, Zarins C, et al. Compensatory enlargement of human athero-
sclerotic coronary arteries. N Engl J Med 1987;316:1371-75.
4. Virmani R, Kolodgie F, Burke A, Farb A, Schwartz S. Lessons from sudden coronary
death: a comprehensive morphological classication scheme for atherosclerotic lesions.
Arterio scler Thromb Vasc Biol 2000;20:1262-75.
5. Naghavi M, Libby P, Falk E, et al. From vulnerable plaque to vulnerable patient. A call
for new denitions and risk assessment strategies: Part I. Circulation 2003;108:1664-
72.
6. Silber S, Albertsson P, Avles F, et al. Guidelines for percutaneous coronary interventions:
The Task Force for Percutaneous Coronary Interventions of the European Society of
Cardiology. Eur Heart J 2005;26:804-847.
7. Hoffman J , Spaan J . Pressure-ow relations in coronary circulation. Physiol Rev 1990;
70:331-390.
8. Baumgart D, Haude M, Liu F, Ge J , Goerge G, Erbel R. Current concepts of coronary
ow reserve for clinical decision making during cardiac catheterization. Am Heart J
1998;136:136 -149.
9. Spaan J , Cornelissen A, Chan C, Dankelman J , Yin F. Dynamics of ow, resistance and
intramural vascular volume in canine coronary circulation. Am J Physiol Heart Circ
Physiol 2000;278:H383-H403.
10. Windecker S, Allemann Y, Billinger M, et al. Effect of endurance training on coronary
artery size and function in healthy men: an invasive followup study. Am J Physiol Heart
Circ Physiol 2002;282:H2216-H2223.
11. Kern M, Bach R, Mechem C, et al. Variations in normal coronary vasodilatory reserve
stratied by artery, gender, heart transplantation and coronary artery disease. J Am Coll
Cardiol 1996;28:1154 -60.
12. McGinn A, White C, Wilson R. Interstudy variability of coronary ow reserve: inuence
of heart rate, arterial pressure, and ventricular preload. Circulation 1990;81:1319 -30.
13. Siebes M, Verhoeff B, Meuwissen M, de Winter R, Spaan J , Piek J . Single-wire pressure
and ow velocity measurement to quantify coronary stenosis hemodynamics and effects
of percutaneous interventions. Circulation 2004;109:756 -62.
14. Pijls N, Van Gelder B, Van der Voort P, et al. Fractional ow reserve: a useful index
to evaluate the inuence of an epicardial coronary stenosis on myocardial blood ow.
Circu lation 1995;92:3183-93.
15. Pijls N, van Son J , Kirkeeide R, De Bruyne B, Gould K. Experimental basis of deter-
mining maximum coronary, myocardial, and collateral blood ow by pressure mea-
surements for assessing functional stenosis severity before and after percutaneous trans-
luminal coronary angioplasty. Circulation 1993;87:1354 -67.
16. Pijls N, de Bruyne B, Peels K, et al. Measurement of myocardial fractional ow reser ve
to assess the functional severity of coronary artery stenosis. N Engl J Med 1996;334:
1703.
17. Kern M, Lerman A, Bech J , et al. Physiological assessment of coronary artery disease
in the cardiac catheterization laboratory: a scientic statement from the American Heart
Asso ciation Committee on Diagnostic and Interventional Cardiac Catheterization,
Coun cil on Clinical Cardiology. Circulation 2006;114:1321.
18. De Bruyne B, Bartunek J , Sys S, Pijls N, Heyndrickx G, Wijns W. Simultaneous coronary
pressure and ow velocity measurements in humans: feasibility, reproducibility, and
hemo dynamic dependence of coronary ow velocity reserve, hyperemic ow versus
pre ssure slope index, and fractional ow reserve. Circulation 1996;94:1842-49.
19. Murtagh B, Higano S, Lennon R, Mathew V, Holmes D, Lerman A. Role of incremental
doses of intracoronary adenosine for fractional ow reserve assessment. Am Heart J
2003;146:99 -105.
20. Pijls N, De Bruyne B, Smith L, et al. Coronary thermodilution to assess ow reserve:
vali dation in humans. Circulation 2002;105:2482-6.
21. Fearon W, Farouque H, Balsam L, et al. Comparison of coronary thermodilution and
doppler velocity for assessing coronary ow reserve. Circulation 2003;108:2198 -200.
22. Barbato E, Aarnoudse W, Aengevaeren W, et al. Week 25 Study Group. Validation of
coro nary ow reserve measurements by thermodilution in clinical practice. Eur Heart J
2004;25:219 -23.
23. Chamuleau S, Siebes M, Meuwissen M, Koch K, Spaan J , Piek J . Association between
coronary lesion severity and distal microvascular resistance in patients with coronary
artery disease. Am J Physiol Heart Circ Physiol 2003;285:H2194-H2200.
24. Verhoeff B, Siebes M, Meuwissen M, et al. Inuence of percutaneous coronary
intervention on coronary microvascular resistance index. Circulation 2005;111:76-82.
25. J eremias A, Whitbourn R, Filardo S, et al. Adequacy of intracoronary versus intra ve-
nous adenosine-induced maximal coronary hyperemia for fractional ow reserve mea-
surements. Am Heart J 2000;140:651-7.
26. Di Segni E, Higano S, Rihal C, Holmes D, Lennon R, Lerman A. Incremental doses
of intracoronary adenosine for the assessment of coronary velocity reserve for clinical
decision making. Catheter Cardiovasc Interv 2001;54:34-40.
27. Sonoda S, Takeuchi M, Nakashima Y, Kuroiwa A. Safety and optimal dose of intra-
coronary adenosine 5-triphosphate for the measurement of coronary ow reserve. Am
Heart J 1998;135:621-7.
28. De Bruyne B, Pijls N, Barbato E, et al. Intracoronary and intravenous adenosine 5-
tripho sphate, adenosine, papaverine, and contrast medium to assess fractional ow
reser ve in humans. Circulation 2003;107:1877-883.
29. Miller D, Donohue T, Younis L, et al. Correlation of pharmacologic 99mTcsestamibi
myo cardial perfusion imaging with poststenotic coronary ow reserve in patients with
angiographically intermediate coronary artery stenoses. Circulation 1994;89:2150.
30. J oye J , Schulman D, Lasorda D, et al. Intracoronary Doppler guide wire versus stress
single-photon emission computed tomographic thallium-201 imaging in assessment of
intermediate coronary stenoses. J Am Coll Cardiol 1994;24:940.
31. Qian J , Ge J , Baumgart D, et al. Safety of intracoronary Doppler ow measurement.
Am Heart J 2000;140:502-10.
32. Chamuleau S, Meuwissen M, Koch K, et al. Usefulness of fractional ow reserve for risk
stratication of patients with multivessel coronary artery disease and an intermediate
stenosis. Am J Cardiol 2002;89:377.
33. Tobis J , Azarbal B, Slavin L. Assessment of intermediate severity coronary lesions in
the catheterization laboratory. J Am Coll Cardiol 2007;49:839.
34. Kern M, Donohue T, Aguirre F, et al. Clinical outcome of deferring angioplasty in pa-
tients with normal translesional pressure-ow velocity measurements. J Am Coll Car-
diol 1995;25:178.
35. Bech G, de Bruyne B, Bonnier H, et al. Long-term follow-up after deferral of percu-
taneous transluminal coronary angioplasty of intermediate stenosis on the basis of coro-
nary pressure measurement. J Am Coll Cardiol 1998;31:841.
36. Bech G, de Bruyne B, Pijls N, et al. Fractional ow reserve to determine the appro pria-
teness of angioplasty in moderate coronary stenosis: a randomized trial. Circulation
2001;103:2928.
37. Pijls N, van Schaardenburgh P, Manoharan G, et al. Percutaneous coronary intervention
of functionally nonsignicant stenosis: 5-year follow-up of the DEFER Study. J Am
Coll Cardiol 2007;49:2105.
38. Chamuleau S, Tio R, de Cock C, et al. Prognostic value of coronary blood ow velocity
and myocardial perfusion in intermediate coronary narrowings and multivessel disease.
J Am Coll Cardiol 2002;39:852.
39. Leesar M, Abdul-Baki T, Akkus N, Sharma A, Kannan T, Bolli R. Use of fractional ow
reserve versus stress perfusion scintigraphy after unstable angina: effect on duration
of hospitalization, cost, procedural characteristics, and clinical outcome. J Am Coll
Cardiol 2003;41:1115-1121.
40. Bech G, Pijls N, De Bruyne B, et al. Usefulness of fractional ow reserve to predict
cli nical outcome after balloon angioplasty. Circulation 1999;99:883- 8.
41. Rieber J , Schiele T, Koenig A, et al. Long-term safety of therapy stratication in patients
with intermediate coronary lesions based on intracoronary pressure measurements. Am
J Cardiol 2002;90:1160-4.
42. Pijls N, De Bruyne B, Bech G, et al. Coronary pressure measurement to assess the
hemo dynamic signicance of serial stenoses within one coronary artery: validation in
humans. Circulation 2000;102:2371.
43. De Bruyne B, Pijls N, Heyndrickx G, et al. Pressure-derived fractional ow reserve to
assess serial epicardial stenoses: theoretical basis and animal validation. Circulation
2000;101:1840.
44. Pijls N, Kern M, Yock P, De Bruyne B. Practice and potential pitfalls of coronary pre-
ssure measurement. Catheter Cardiovasc Interv 2000;49:1-16.
45. Bech G, Droste H, Pijls N, et al. Value of fractional ow reserve in making decisions
about bypass surgery for equivocal left main coronary artery disease. Heart 2001;86:547-
52.
46. Kern M, Aguirre F, Donohue T, et al. Coronary ow velocity monitoring after angioplasty
associate with abrupt reocclusion. Am Heart J 1994;127:436.
47. Bonetti P, Lerman L, Lerman A. Endothelial dysfunction: a marker of atherosclerotic
risk. Arterioscler Thromb Vasc Biol 2003;23:168-175.
48. Reis S, Holubkov R, Conrad Smith A, et al. Coronary microvascular dysfunction is
highly prevalent in women with chest pain in the absence of coronary artery disease:
results from the NHLBI WISE study. Am Heart J 2001;141:735.
49. Lerman A, Zeiher A. Endothelial function: cardiac events. Circulation 2005;111:363-8.
50. Ganz P, Vita J . Testing endothelial vasomotor function: nitric oxide, a multipotent mole-
cule. Circulation 2003;108:2049 -53.
51. Yamada T, Okamoto M, Sueda T, et al. Ergonovine-induced alterations in coronary ow
velocity preceding onset of occlusive spasm in patients without signicant coronary
artery stenoses. Am J Cardiol 1998;81:688.
52. Seiler C, Fleisch M, Garachemani A, et al. Coronary collateral quantitation in patients
with coronary artery disease using intravascular ow velocity or pressure measurements.
J Am Coll Cardiol 1998;32:1272.
53. Wustmann K, Zbinden S, Windecker S, Meier B, Seiler C. Is there functional collateral
ow during vascular occlusion in angiographically normal coronary arteries? Circulation
2003;107:2213-20.
54. Serruys P, di Mario C, Piek J , et al. Prognostic value of intracoronary ow velocity
and diameter stenosis in assessing the short- and long-term outcomes of coronary bal-
loon angioplasty: the DEBATE Study (Doppler Endpoints Balloon Angioplasty Trial
Europe). Circulation 1997;96:3369 -77.
55. Di Mario C, Moses J , Anderson T, et al. Randomized comparison of elective stent implan-
tation and coronary balloon angioplasty guided by online quantitative angiography and
intra coronary Doppler. DESTINI Study Group (Doppler Endpoint Stenting International
Inves tigation). Circulation 2000;102:2938 -44.
56. Haude M, Baumgart D, Verna E, et al. Intracoronary Doppler- and quantitative coro-
nary angiography- derived predictors of major adverse cardiac events after stent implan-
tation. Circulation 2001;103:1212-7.
57. Serruys P, De Bruyne B, Carlier S, et al. Randomized comparison of primary stenting
and provisional balloon angioplasty guided by ow velocity measurement. Circulation
2000;102:2930 -7.
58. Voskuil M, van Liebergen R, Alabertal M, et al. on behalf of the DEBATE II Investigators.
Coronary hemodynamics of stent implantation after suboptimal and optimal balloon
angioplasty. J Am Coll Cardiol 2002;39:1513-7.
59. Pijls N, Klauss V, Siebert U, et al. Fractional Flow Reserve (FFR) Post-Stent Registry
Investigators. Coronary pressure measurement after stenting predicts adverse events at
follow-up: a multicenter registry. Circulation 2002;105:2950 - 4.
60. Kern M, Moore J , Aguirre F, et al. Determination of angiographic (TIMI grade) blood
ow by intracoronary Doppler ow velocity during acute myocardial infarction. Circu-
lation 1996;94:1545.
61. Mazur W, Bitar J , Lechin M, et al. Coronary ow reserve may predict myocardial reco-
very after myocardial infarction in patients with TIMI grade 3 ow. Am Heart J 1998;
136:335-44.
62. Claeys M, Vrints C, Bosmans J , Krug B, Blockx P, Snoeck J . Coronary ow reserve
during coronary angioplasty in patients with recent myocardial infarction: relation to
ste nosis and myocardial viability. J Am Coll Cardiol 1996;28:1712-9.
63. Kawamoto T, Yoshida K, Akasaka T, et al. Can coronary blood ow velocity pattern
after primary percutaneous transluminal coronary angiography predict recovery of re-
gio nal left ventricular function in patients with an acute myocardial infarction? Circu-
lation 1999;100:339.
64. Akasaka T, Yoshida K, Kawamoto T, et al. Relation of phasic coronary ow velocity
charac teristics with TIMI perfusion grade and myocardial recovery after primary per-
cutaneous transluminal coronary angioplasty and rescue stenting. Circulation 2000;
101:2361.
65. Wakatsuki T, Nakamura M, Tsunoda T, et al. Coronary ow velocity immediately after
primary coronary stenting as a predictor of ventricular wall motion recovery in acute
myo cardial infarction. J Am Coll Cardiol 2000;35:1835.
66. Smith S, Feldman T, Hirshfeld J , et al. ACC/AHA/SCAI 2005 guideline update for per-
cu taneous coronary intervention: a report of the American College of Cardiology/Ame-
rican Heart Association Task Force on Practice Guidelines (ACC/AHA/SCAI Writing
Committee to Update the 2001 Guidelines for Percutaneous Coronary Inter vention.
Circulation 2006;113:156-75.
67. King S, Smith S, Hirshfeld J , et al. 2007 focused update of the ACC/AHA/SCAI 2005
gui de line update for percutaneous coronary intervention: a report of the American
Colle ge of Cardiology/American Heart Association task force on practice guidelines.
Circ u lation 2008;117:261.
68. Fearon W, Yeung A, Lee D, Yock P, Heidenreich P. Cost effectiveness of measuring frac-
tio nal ow reserve to guide coronary interventions. Am Heart J 2003;145:882- 887.
GRUPUL DE LUCRU DE
CARDIOLOGIE PEDIATRIC
CIRCULAIA FONTAN
(CONEXIUNEA CAVO-PULMONAR TOTAL)
Anca Sglimbea
Institutul de Boli Cardiovasculare i Transplant Trgu Mure, Clinica de Cardiologie Pediatric
Deniie, epidemiologie, tipuri anatomice
Anatomia i ziologia circulaiei Fontan
Particulariti ziopatologice caracteristice circulaiei Fontan
Malformaiile cardiace congenitale complexe s-au bucurat de mult atenie
din partea lumii medicale n ultimii 30 de ani. Contribuii eseniale ale unor
nume de marc au fcut posibil supravieuirea, cu o calitate bun a vieii, la
pa cieni pn mai ieri considerai deasupra resurselor terapeutice. Probabil cel
mai important pas nainte n aceasta perioad a fost tratamentul cordului uni -
ventricular, respectiv apariia ideii de conexiune cavo-pulmonar parial (ope-
raia Glenn) sau total (operaia Fontan). n acest fel, cardiologul (pediatru, dar
i cel implicat n ingrijirea adultului cu boal cardiac congenital) este pus n
faa unui nou grup populaional pacientul cu circulaie Fontan, grup de pacieni
di cil, pentru c suntem n plin proces de descoperire a consecinelor acestui tip
unic de circulaie.
Deniie, epidemiologie, tipuri anatomice
Termenul de cord univentricular reunete un grup eterogen de malformaii
cardiace, care au ca punct comun prezena unui ventricul dominant (numit unic
funcional) de morfologie e dreapt, e stng. Cel de-al doilea ventricul (cnd
e prezent), este sever hipoplazic, fcnd corecia chirurgical biventricular la
aceti pacieni imposibil.
Date epidemiologice din Noua Anglie raporteaz o inciden a cordului uni-
ven tricular de 54 cazuri/1 milion de nateri vii, ns estimri recente dau cifre
mult mai mari. Incidena sindromului de cord stng hipoplazic (cea mai frecvent
form de cord univentricular) ar de 2,3 la 10.000 de nou-nscui vii, n timp
ce atrezia de tricuspid (a doua cauz de cord univentricular) ar avea o inciden
puin sub 1/10.000 de nou-nscui vii.
Cele mai frecvente subtipuri anatomice ale cordului univentricular sunt urm-
toarele (Figura 1):
212 / Grupul de lucru de Cardiologie Pediatric
1. Ventricul cu conexiune atrioventricular univentricular: cele dou valve
atrioventriculare se deschid ntr-un ventricul dominant, de obicei de mor-
fo logie stng (ex: ventricul stng cu dubl cale de intrare)
2. Absena sau stenoza sever a conexiunii atrioventriculare drepte sau stngi,
situaie asociat aproape ntotdeauna cu hipoplazie sever a ventriculului
corespunztor (ex: atrezia de tricuspid sau atrezia de pulmonar cu sept
intact, ambele cu hipoplazie de ventricul drept; atrezia de valv mitral
sau sindromul de cord stng hipoplazic, ambele cu hipoplazie de ventricul
stng).
3. Hipoplazie marcat de ventricul drept sau stng, n condiiile unor conexiuni
atrioventriculare normale sau anomalii de conexiuni atrioventriculare sau
ventriculoarteriale care mpiedic o corecie biventricular (ex: canalul
atrioventricular comun cu ventriculi nebalansai, forme complexe de
trans poziie de vase mari sau ventricul drept cu dubl cale de ieire)
1
.
Figura 1. Tipuri anatomice de ventricul unic
1
Anatomia i ziologia circulaiei Fontan
Toate aceste malformaii se caracterizeaz prin existena unui singur ventricul
functional. Acest ventricul unic trebuie s susin ambele circulaii: att cea
sistemic, ct i cea pulmonar, acestea neind seriate (cum se ntmpl n cordul
cu anatomie normal), ci situate n paralel (Figura 2).

Figura 2. A. Cordul normal: circulaia sistemic i cea pulmonar sunt situate n serie;
B. Cordul univentricular: circulaia sistemic i cea pulmonar sunt situate in paralel
2

Un asemenea circuit are 2 mari dezavantaje:
a) Desaturare arterial att n repaus, dar mai ales la efort (deoarece sngele
neoxigenat care se ntoarce din corp prin venele sistemice se ames tec n
ventriculul unic cu sngele oxigenat care se ntoarce prin venele pulmo-
nare de la plmni)
b) Suprancarcare cronic de volum (deoarece tot sngele, att cel din
cir cu laia sistemic, ct i cel de circulaia pulmonar, ajunge n acest
ven tri cul unic)
Circulaia Fontan, metoda chirurgical, propus n 1971 de Francis Fontan
drept terapie pentru ventriculul unic, separ circulaia sistemic de cea pulmonar:
ntoarcerea venoas sistemic (vena cav superioar i inferioar) este conectat
la arterele pulmonare care au fost complet separate de cord, fr interpoziia unui
ventricul, ntrerupnd astfel toate shunturile la nivel venos, atrial, ventricular i
arterial ntre cele dou circulaii (Figura 3).
Figura 3. Reprezentare schematic a circulaiei Fontan
3
RA- atriu drept, Ao- aorta, PA- artera pulmonar, LA- atriu stng, LV- ventriculul stng
Drept urmare, saturaiile se normalizeaz, iar suprancrcarea de volum ven-
tri cular dispare. Toate aceste au ns un pre: creterea presiunii n venele siste-
mice, cu congestie consecutiv n teritoriul splanhnic i reducerea debitului car-
diac att n repaus, ct i la efort. Esenial pentru acest tip de circulaie este faptul
c debitul cardiac nu mai este determinat de cord, ci de uxul transpulmonar (la
rn dul su determinat de rezistenele pulmonare)
4
.
Particulariti ziopatologice caracteristice
circulaiei Fontan
n condiiile n care toat ntoarcerea venoas (att cea sistemic, ct si cea
pulmonar) se face ntr-un singur ventricul, consecina este, dup cum s-a men-
ionat deja, suprancrcarea cronic de volum a ventriculului unic. Aceast
supra ncrcare de volum depinde de uxul pulmonar (dependent la rndul su
de rezistenele pulmonare) i are drept urmare dilatarea ventricular, dar i, prin
cre teterea stresului parietal, hipertroa ventriculului unic.
Ca urmare a hipertroei apar tulburri de relaxare precoce, care duc la
ischemie subendocardic n condiii de dezechilibre ntre cerere i ofert, cu
leziuni miocardice consecutive i apariia de broz miocardic.
Apariia brozei miocardice este favorizat i de hipoxia cronic caracteristic
cordului univentricular (n care sngele trimis n mica i cel trimis n marea
circulaie au aceeai saturaie, ca urmare a mixajului sngelui venos sistemic i
pulmonar n ventriculul unic).
Apariia hipertroei ventriculului unic este accentuat de prezena stenozelor
n tractele de ejecie ale vaselor mari:
n ventriculul stng cu dubl cale de intrare i vase mari transpuse, se aso-
ciaz frecvent stenozarea cii de ejecie sistemice la nivel subvalvular:
printr-un defect septal ventricular (numit adesea foramen bulboventri-
culare) res trictiv sau dezvoltarea de stenoz subvalvular aortic prin
hiper troa mus cular a septului outlet.
Stenoza pulmonar poate s apar la nivel subvalvular, valvular sau
supra valvular (creat chirurgical prin bandarea terapeutic a arterei pul-
monare).
n plus, dup vrsta de 2 ani se asociaz creterea postsarcinii
5
.
Elementele ziopatologice eseniale n cordul univentricular sunt, n conse-
cin, suprancrcarea de volum, ce are drept rezultat hipertroa, cu apariia con-
se cutiv de leziuni i broz miocardic.
n acest context ziopatologic, decomprimarea (decongestionarea de volum)
ventricului unic, prin crearea conexiunii cavopulmonare totale sau pariale, ar
presupune ameliorarea funcional (sistolic si diastolic) a ventriculului unic.
Funcia sistolic a ventriculului stng este ns puin, i mai ales, reversibil,
afectat nainte de operaia Fontan. n aceste condiii, consecina decongestionrii
de volum a ventriculului unic este creterea brusc i semnicativ a grosimii
ventriculului.
Aceast cretere brusc a grosimii ventriculare este urmat de alterarea
funciei diastolice precoce a ventriculului unic, sub forma disfunciei tip
relaxare alterat. Unda E, raportul E/A, rata maxim de umplere/volum
btaie sunt diminuate, cu reducerea gradientului transvalvular, n timp ce
timpul de relaxare izovolumic este prelungit. Ca urmare, umplerea diasto-
lic este dependent n cea mai mare parte de contracia atrial. Dis funcia
diastolic precoce are un impact negativ asupra evoluiei postoperatorii
precoce dup corecia Fontan, ns impactul pe termen lung nu este de
neglijat. La pacienii care au asociat preoperator stenoz subvalvular aor-
tic sau banding de arter pulmonar, factori favorizani pentru dez vol-
tarea hiper troei ventriculare, acest tip de disfuncie distolic este i mai
pro nunat.
Disfuncia diastolic se explic ns i prin apariia n ventriculul din cir-
culaia Fontan de anomalii de contracie parietal regional (anomalii de
micare baz-apex sunt urmate de anomalii de ux ventricular baz-apex
n perioada de relaxare izovolumic).
Modicrile diastolice precoce persist pe termen mediu, moment n care se
asociaz i anomalii diastolice tardive (de tip alterare de complian), ducnd
la o combinaie periculoas de factori, reectai n alterarea marcat a umplerii
diasto lice, reducerea uxului anterograd pulmonar (sau creterea presiunii arte-
ria le pulmonare)
6
.
Dac evoluia precoce dup circulaia Fontan este dominat de alterri ale
func iei diastolice, tardiv este afectat i funcia sistolic printr-o combinaie
de factori:
proprieti vasculare anormale
anomalii de interaciune ventriculo-arterial
leziuni miocardice intrinseci (consecutive persistenei ndelungate, la pa-
cientul operat trziu, a suprancrcrii de volum, hipertroei i hipoxiei,
cu modicri brotice miocardice consecutive).
Interaciunea ventriculo-arterial este modicat la pacientul cu circulaie
Fontan, parial din cauza debitului cardiac redus cronic, parial prin aciunea
unor vasoconstrictori circulani. n acelai timp, Redington i colab.
5
au artat
c pacienii cu circulaie Fontan au o elastan arterial extrem de alterat. Per-
formana sistolic este meninut n aceste condiii prin creterea elastanei
ventriculare telesistolice, dar interaciunea ventriculo-arterial rmne afectat.
Privind lucru rile dintr-un alt unghi, Senzaki i colab.
7
demonstreaz c dup
operaia Fontan exist carac teris tici anormale ale undei pulsului i impedan
vascular profund afectat. n aceste condiii, la pacientul cu circulaie Fontan,
caracterizat prin rezistene vasculare sistemice crescute, terapia cu vasodila-
tatoare pare extrem de justicat. n practic, ns, datele furnizate de Kouatli
arat c dup 10 sptmni de tratament cu enalapril nu s-au nregistrat modicri
ale datelor ecocardiograce, n timp ce tolerana la efort a pacienilor a sczut.
Sluysmans demonstreaz c, n timp, ventriculul din circulaia Fontan i
modic forma: din elips devine sfer (cu reducerea raportului ax lung/ax scurt
de la 1,9 la 1)
8
. Pe msur ce cordul sufer acest proces de remodelare, mpreun
cu alterarea postsarcinii, se reduce progresiv funcia contractil cardiac. Forma
sferic asigur ventriculului o umplere diastolic la presiuni de umplere mai
mici, ns contractilitatea se reduce prin: creterea stresului parietal (deoarece
raza sferei este mai mare, pentru acelai volum, dect raza unui con, iar stresul
parietal pentru obinerea aceleiai presiuni arteriale este mai mare), disproporie
ntre orientarea brelor miocardice i stress-ul parietal i modicarea micrii
de torsiune a ventriculului n sistol. Sluysman concluzioneaz c dis funcia sis-
tolic dup corecia Fontan este invers proporional cu vrsta la care s-a efectuat
operaia i saturaia n oxigen preoperatorie (ca msur a uxului pulmonar, res-
pectiv a suprancrcrii de volum preoperatorii). El stabilete drept limit pentru
deteriorarea ireversibil a funciei ventriculare vrsta de 4 ani.
O alt ntrebare care s-a ridicat de-a lungul vremii a fost cea legat de dife-
rena de comportament a ventriculului unic de morfologie stng fa de ven-
triculul unic de morfologie dreapt. Indiscutabil exist diferene inerente de
arhitectura, caracteristici de valve atrioventriculare i rspuns funcional ntre
cele dou categorii de corduri. ns diferene de aceeai natur exist i ntre
ventriculul unic de morfologie stng din ventriculul stng cu dubl cale de
intrare i cel din atrezia de tricuspid. Ct despre rspunsul funcional, literatura
este contradictorie: n timp ce un studiu larg arat ca morfologia ventricular
dreapt nu inueneaza prognosticul pe termen scurt al pacientului cu circulaie
Fontan
9
, un alt studiu arat ca ventriculul unic de morfologie dreapt asigur o
supravieuire superioar comparativ cu ventriculul unic de morfologie stng
10
.
Presiunea negativ intratoracic este o surs de energie adiional pentru
cir culaie Fontan. S-a postulat c cca 30% din debitul cardiac poate atribuit
efortu lui respirator la aceti pacieni. Inspirul, prin presiunea negativ creat,
crete uxul sangvin pulmonar la pacientul cu conexiune cavo-pulmonar total.
n acelai timp, uxul sangvin pulmonar este profund deprimat n de cur sul ma-
nevrei Valsalva. Explicaia se regsete n modicrile respiraiei asupra uxu-
lui sangvin sistemic din diversele teritorii: n timp ce uxul din sistemul port
este profund disfuncional n Fontan, uxul din vena cav inferioar este doar
nesem nicativ crescut cu inspirul, n schimb, uxul hepatic este profund afectat
de res piraie (inspirul, prin compresia diafragmului asupra catului, dar i prin
modi crile presionale venoase, crete substanial contribuia venoas hepatic
la ntoar cerea venoas sistemic). n acest mod, ventilaia articial cu presiune
pozitiv, cu nivele crescute de presiune end-expiratorie pozitiv are efecte nega-
tive n perioada post operatorie la pacientul cu Fontan, n timp ce revenirea rapid
la ventilaia normal, cu presiune negativ, este extrem de bene c la aceti
pacieni. Datele din literatur sugereaz un raport liniar ntre presiu nea din cile
res piratorii i debitul cardiac: cu ct presiunea medie din cile respi ratorii este
mai crescut, cu att este mai redus indexul cardiac
11
.
Succesul operaiei Fontan depinde de existena unei resistene vasculare pul-
monare sczute n toate componentele acesteia: rezistena arterial pul monar,
rezistena pulmonar venoas i rezistena atriului stng.
Aspectul uxului pulmonar la pacientul cu circulaie Fontan este dependent
de funcia ventricular, care, la randul ei, condiioneaz funcia atriului stng. Se
descriu dou tipuri de curgere a sngelui n circulaia pulmonar:
- Tipul I se caracterizeaz printr-un ux n arterele pulmonare de aspect
anterograd bifazic, cu vrfuri n mezo-telesistol i mezodiastol. Fluxul
anterograd ncepe n sistola precoce, n momentul relaxrii atriu lui stng
i este accentuat n mezosistol, probabil printr-un efect de suc iune a ven-
triculului, pe msura ce valv mitral este tracionat ctre apexul ventri-
cular. Pe msura ce presiunea din atriul stng crete n telesistol, gra-
dientul transpulmonar scade, determinnd o scdere a uxu lui anterograd
n artera pulmonar. Acesta ncepe s creasc din nou n mezodiastol, pe
msur ce presiunea din atriul stng scade, o dat cu deschiderea valvei
mitrale. Concomitent cu contracia atrial n tele dias tol, presiunea din
atriul stng crete brusc, determinnd scderea gradien tului transpulmonar
i reducerea uxului anterograd pulmonar
- Tipul II se caracterizeaz printr-un ux anterograd sistolic pulmonar
redus, ux retrograde telesistolic pn n mezodiastol i instalarea tar-
div a uxului anterograd diastolic. Acest tip de ux pulmonar apare la
pa cien ii care asociaz funcie sistolic ventricular deprimat, cu fracii
de ejecie sub 45% i care au dovedit un prognostic postoperator (dup
ope ra ia Fontan) mai puin favorabil.
Alt component a rezistenei pulmonare, rezistena venoas, este afectat n
condiiile modicrilor structurale ale venelor pulmonare: n obstrucia mecanic
a venelor pulmonare prin compresia atriului dilatat sau n obstrucia secundar
operaiei n sine.
Modicrile rezistenelor arteriale pulmonare la pacientul cu circulaie Fontan
sunt nc insucient claricate: trombembolismul pulmonar, relativ frecvent,
deter min creterea rezistenelor pulmonare. Pe de alt parte, absena uxului
pul satil, n condiiile absenei unei pompe ventriculare n circulaia pulmonar,
pare s e responsabil de eliberarea redus de oxid nitric la nivelul endoteliului
pul monar, cu creterea consecutiv a rezistenelor arteriale pulmonare
5
.
Succesul operaiei Fontan pare a ameliorat de abordarea seriat.
n aceste condiii, naintea coreciei Fontan, este esenial evitarea a:
suprancrcrii volemice excesive,
hipertroei miocardice excesive i, ca urmare,
modicrilor geometriei ventriculare discutate anterior.
Pe termen lung pare a important evitarea modicrilor determinate de
mbtrnire, dar i de hipertensiunea arterial, mai ales asupra funciei diastolice
tardive (compliana ventricular)
n concluzie, circulaia Fontan este anormal n toate componentele ei.
Parte din anomalii se datoreaz operaiei n sine, parte sunt determinate de modi-
crile fundamentale care apar intr-un sistem circulator care funcioneaz cu
un singur ventricul. Suntem nc n plin proces de descoperire a consecinelor
a ceea ce s-a vrut o corecie total la pacientul cu cord univentricular, dar care
ramne, oricum am privi lucrurile, tot o paleaie.
Bibliograe
1. Kaulitz R., Hofbeck M., Current treatment and prognosis in children with functionally
univentricular hearts. Arch. Dis. Child. 2005;90;757-762.
2. DeGiovanni J V, Grech V - Cardiac catheter assessment of congenital heart disease prior
to total cavopulmonary connection, Images Paediatr Cardiol 2005;25:10-27
3. pediatrics.uchicago.edu
4. Gewillig M. The Fontan circulation. Heart, 2005;91;839-846.
5. Redington A. The physiology of the Fontan circulation. Progress in pediatric cardiology,
2006; 22;179-186.
6. Khairy P., Poirier N., Mercier LA. Univentricular heart. Circulation, 2007;115;800-
812.
7. Senzaki H., Masutani S., Koayashi J . et al. Ventricular afterload and ventricular work
in Fontan circulation: comparison with normal two-ventricle circulation and single-ven-
tricle circulation with Blaloch-Taussig shunts. Circulation, 2002;105(24):2885-92.
8. Sluysmans T., Sanders SP., van der Velde M et al. Natural history and patterns of recovery
of contractile function in single left ventricle after Fontan operation, Circulation, 1992;
86(6):1753-61.
9. Gaynor J W., Bridges ND., Cohen MI. et al. Predictors of outcome after the Fontan ope-
ration: is hypoplastic left heart syndrome still a risk factor? J Thorac Cardiovasc Surg,
2002;123(2);237-245.
10. Gentles TL., Mayer J r. J E., Gauvreau K. et al. Fontan operation in ve hundred consecu-
tive patients: factors inuencing early and late outcome. J Thorac Cardiovasc Surg,
1997;114(3):376-91.
11. Shekerdemian LS., Bush A., Shore DF., Lincoln C., Redington AN. Cardiopulmonary
interac tions after Fontan operation: augmentation of cardiac output using negative pre-
ssure ventilction. Circulation, 1997;96(11):3934-42.
CORECIA CORDULUI UNIVENTRICULAR
(CHIRURGICAL, HIBRID)
Iolanda Muntean
Universitatea de Medicin i Farmacie, Trgu Mure
Scopul nal al interveniei chirurgicale n cordul univentricular este obinerea
circulaiei de tip Fontan, cu separarea complet a celor dou circulaii: sistemic
i pulmonar ntoarcerea venoasa sistemic va deviat direct n circulaia
pulmonar, iar ventriculul unic va pompa sngele oxigenat, provenit din venele
pulmonare, n aort.
Pentru realizarea acestui scop se impune o reconstrucie chirurgical n trepte,
efectuat, ideal, n trei etape:
I. Prima etap: const dintr-o procedur paleativ, diferit n funcie de parti-
cularitile anatomice i hemodinamice ale ventriculului unic.
a. Flux sanguin pulmonar restrictiv (datorat obstruciei pe tractul de ejecie
pulmonar): se efectueaz shunt sistemico-pulmonar. Mrimea ideal a
shun tului este de 3,5 mm, pentru nou-nscuii cu greutatea ntre 3-4 kg, 3
mm pentru cei cu greutate mai mic
1
.
b. Obstrucie pe tractul de ejecie sistemic:
- Procedura Damus-Kaye-Stansel modicat: cele dou artere mari
sunt conectate proximal (formnd artera sistemic), iar uxul sanguin
pul monar este asigurat de un shunt sistemico-pulmonar ntr-o prim
etap.
- Dac se asociaz i hipoplazie de arc aortic/aort descendent sin-
drom de cord stng hipoplazic se efectueaz procedura Norwood:
implic conversia arterei pulmonare n neoaort; aorta nativ este
anasto mozat la neoaort servind la perfuzia retrograd a coronarelor.
Arcul aortic este lrgit i conectat ulterior la neoaort. Ramurile pulmo-
nare sunt secionate i conectate la circulaia sistemic prin shunt de
Gore-Tex
7
.
Sano et al. a adus o modicare a acestei tehnici folosind un conduct ventricul
drept-arter pulmonar pentru a asigura uxul sanguin pulmonar
4,5
.
S-au descris i metode hibride - chirurgical +intervenional - n care arcul
neo-aortic este creat prin stentarea canalului arterial, iar coronarele sunt irigate
prin ux retrograd. De asemenea, defectul septal atrial este lrgit prin septo stomie
sau stentare, dac este cazul
3,7
. Pentru limitarea uxului pulmonar excesiv se
efectueaz, chirurgical, banding pe ramurile pulmonare
1,7
.
c. Flux sanguin pulmonar nerestrictiv i fr obstrucie pe calea de ejecie
sistemic: iniial se efectueaz banding de arter pulmonar. Deza van tajele
metodei constau n: deformarea arterei pulmonare, apariia regur gitrii
valvulare pulmonare sau lezarea valvei pulmonare, hipertroe ventri cu-
lar progresiv, scderea complianei ventriculare, apariia stenozei sub-
valvulare aortice
2
. n cazul apariiei unei stenoze severe subaortice dup
band ingul de arter pulmonar poate necesar efectuarea procedurii
Damus-Kaye-Stansel nainte/concomitent cu operaia Fontan
6
.
II. A doua etap:
a. Glenn bidirecional: const n anastomoza termino-lateral ntre vena
cav superioar i arter pulmonar dreapt. Momentul operator optim
este vrsta de 4-6 luni, cnd se consider c rezistena vascular pulmona-
r, elevat n perioada neonatal consecutiv circulaiei fetale, a sczut
su cient pentru a permite uxul anterograd al sngelui dinspre venele
sis temice spre arterele pulmonare.
Avantajele Glennului bidirecional: reduce suprancrcarea volumic a ven-
tri culului unic, reduce uxul sanguin prin valvele atrio-ventriculare,
cre te uxul sanguin pulmonar, nu necesit bypass cardiopulmonar (fr
ischemie miocardic), ind o anastomoz direct ntre dou vase native
permite dezvoltarea odat cu creterea copilului
2

b. Glenn bilateral bidirecional: este necesar la pacienii cu ven cav stn-
g superioar persistent. Const din anastomoza termino-lateral dintre
vena cav superioar dreapt artera pulmonar dreapt, respectiv vena
cav superioar stng artera pulmonar stng.
c. Operaia Hemi-Fontan: este o alternativ chirurgical n etapa a doua, dar
mai puin utilizat. Const n conectarea venei cave superioare i a por-
iunii superioare a atriului drept la ambele artere pulmonare, lrgi rea con-
uentului pulmonar, ntreruperea conexiunii dintre vena cav superioar
i atriul drept i eliminarea altor surse de ux pulmonar.
Avantajele procedurii: sunt similare cu cele enumerate la procedura Glenn
bidirecional, cu deosebirea c, n plus, au fost eliminate toate celelalte surse de
ux pulmonar.
Dezavantajele procedurii constau n faptul c necesit bypass cardiopulmonar,
cu clamparea aortei (deci o perioad de ischemie miocardic), necesit material
biologic sau prostetic pentru lrgirea conuentului pulmonar, implic sutur n
apro pierea nodului sinusal i a arterei aferente (existnd riscul producerii de
tahi cardii supraventriculare), reduce posibilitatea efecturii conexiunii cavo-pul-
monare totale tip extracardiac
2
.
De asemenea, n aceast etap sunt corectate chirurgical i modicrile arbo-
relui pulmonar: stenoze distorsionri native sau datorate shuntului sistemico-
pulmonar anterior
7
.
d. n sindromul de cord stng hipoplazic, n cazul folosirii procedurii hibri-
de n prima etap, a doua etap necesit o abordare chirurgical mai
com plex, implicnd reconstrucia aortei, precum i a arterei pulmonare,
i eliminarea stentului ductal (i cel atrial dac este cazul)
7
.
Evoluia pacienilor dup a doua etap chirurgical este, de obicei, remarcabil,
cu o curb ponderal ascendent. n perioada postoperatorie se observ o scdere
gradual a saturaiei n oxigen, datorat n principal urmtorilor trei factori:
1. Fluxul sanguin venos sistemic provenit din partea superioar a corpului
este mai redus, datorit creterii difereniate a capului fa de corp,
2. Apariia malformaiilor pulmonare arterio-venoase, ce determin untarea
schimburilor gazoase pulmonare
3. Datorit diferenei de presiune venoas dintre partea superioar (presiune
mai mare) i partea inferioar a corpului (presiune mai mic) se deschid
colateralele venoase, ce vor decomprima partea superioar a corpului,
ducnd astfel la reducerea uxului sanguin pulmonar.
La aceti pacieni, nainte de a treia etap chirurgical, se impune ocluzia
prin metod intervenional - cu coil a colateralelor venoase. Aceeai metod
se poate aplica i n cazul existenei unei vene cave stngi nedepistate anterior.
III. A treia etap este realizarea conexiunii cavo-pulmonare totale, prin
procedura Fontan n care se face conversia de la circulaia paralel la circulaia
n serie. Momentul operator optim este ntre vrsta de 18 luni - 4 ani
7
.
Exist o serie de criterii (Chaussat) necesare pentru funcionarea adecvat
a cir culaiei Fontan i care denesc pacientul cu risc sczut pentru operaia de
tip Fontan: vrsta sub 4 ani, ritm sinusal, ux normal n sistemul venos cav,
atriu drept de mrime normal, presiunea medie n artera pulmonar 15 mmHg,
rezis tena vascular pulmonar <4 U/m
2
suprafa corporal, raportul diametru
arter pulmonar/aort (McGoon index) >0,75, funcie sistolic normal a ven-
tri culului sistemic (FE >60%), funcie diastolic adecvat (presiunea end-diasto-
lic ventricular <12 mmHg), valve atrioventriculare competente, fr leziu ni
semnicative datorate shuntului anterior.
Conexiunea cavo-pulmonar total se realizeaz n principal prin dou
metode:
a. Tunel lateral
b. Conexiune extracardiac ven cav inferioar/arter pulmonar proce-
dur de elecie n majoritatea centrelor de specialitate
7
.
Printre avantajele celei de-a doua metode fa de prima amintim: intervenia
se poate efectua pe cord btnd (nu necesit clamparea aortei), nu necesit inci-
zie i sutur intraatrial reducndu-se riscul aritmiilor supraventriculare.
Dezavantajul major rezid n faptul c, pentru a plasa un conduct de mrime
adecvat (cu diametru 18-20 mm), vrsta operatorie optim pentru conexiunea
extracardiac este puin mai mare fa de cea pentru prima metod tunelul intra-
cardiac).
La ambele tehnici se poate asocia fenestraia, constnd ntr-o comunicare
ntre conductul venos sistemic i cavitatea venoas pulmonar, permind decom-
presia sistemului venos sistemic i o cretere a umplerii ventriculare (cu cre-
terea debitului cardiac). Dezavantajul rezid n crearea unui unt dreapta-stnga
iatro gen, cu desaturare sistemic consecutiv
2
.
Dup luni sau ani, aceste fenestraii pot nchise pe cale intervenional
(trans cateter) cu device-uri dup ce n prealabil, la cateterismul cardiac, s-a
deter minat o presiune sistemic venoas sczut
7
.
Alte intervenii n cordul univentricular:
1. Septarea ventricular: se poate aplica la aproximativ 20% din pacieni.
Con diiile necesare sunt: existena unui ventricul dominant, dou valve
atrio-ventriculare, fr straddling, cu posibilitatea stabilirii conexiunii
ventriculo-arteriale normale, fr/uoar stenoz pe tractul de ejecie pul-
monar sau sistemic.
2. Transplantul cardiac: se indic la pacienii cu risc major pentru procedura
Fontan, datorit funciei ventriculare foarte reduse, dar cu rezistene vas-
cu lare pulmonare normale sau la pacienii cu evoluie nefavorabil dup
procedura Fontan.
Bibliograe selectiv
1. Akintuerk H, Michel-Behnke I, Valeske K,et al: Stenting of the arterial duct and banding
of the pulmonary arteries: basis for combined Norwood stage I and II repair in hypo plas-
tic left heart. Circulation 2002; 105(9):1099-103.
2. Antonio Corno: Single ventricle, IN: Congenital Heart defects. Decision Making for
Car diac Surgery, volume 2, Steinkopff Verlag Darmstadt, 2004, 21-51
3. Ishiwata T, Kondo C, Nakanishi T, Nakazawa M, et al.: Non obstructive ASD creation
to qualify patients for the Fontan operation: effects on pulmonary hypertension due to
restric tive left atrioventricular valve and interatrial communication. Catheter Cardiovasc
Interv 2002; 56(4):528-532.
4. Pizarro C, Norwood WI. Right ventricle to pulmonary artery conduit has a favorable
impact on postoperative physiology after Stage I Norwood: preliminary results. Eur J
Cardio thorac Surg 2003;23(6): 991-995.
5. Sano S, Ishino K, Kawada M, Honjo O. Right ventricle-pulmonary artery shunt in
rst-stage palliation of hypoplastic left heart syndrome. Semin Thorac Cardiovasc Surg
Pediatr Card Surg Annu 2004;7: 22-31.
6. Takuya Miura, Hidefumi Kishimoto, Hiroaki Kawata, et al: Management of univentri-
cular heart with systemic ventricular outow obstruction by pulmonary artery banding
and Damus-Kaye-Stansel operation , The Annals of Thoracic Surgery, Volume 77, Issue
1, J anuary 2004, Pages 23-28
7. Usha Krishnan: Univentricular heart: management options. Indian J Pediatr 2005; 72
(6):519-524
COMPLICAII DUP PROCEDURA FONTAN
Amalia Fgran
Universitatea de Medicin i Farmacie, Trgu Mure
Complicaiile dup procedura Fontan sunt frecvente i determinate n prin-
cipal de creterea presiunii venoase sis temice i sindromul de debit cardiac
sczut (prin disfuncie ventricular). Cele mai frecvente complicaii relatate n
dife rite rapoarte medicale sunt: accidente trom bo embolice; disfuncie limfatic
aso ciat cu enteropatia cu pierdere de pro teine; disfuncia hepatic; cianoza pro-
gresiv; dezvoltarea malformaiilor arterio venoase pulmonare; mortalitatea pre-
coce (intra i perioperatorie), mortalitatea tardiv; tolerana redus la efort zic;
cardiomegalia rezidual; disfuncia ventri cular; tulburri de ritm cardiac; ascit
i edeme periferice
6,8,9
.
Accidentele tromboembolice constituie una dintre complicaiile relativ
frec vente, cu inciden estimat ntre 3-20%
6
. Factorii de risc implicai
sunt: sexul, vrsta la care s-a practicat procedura Fontan, tipul de corecie
(pre zena conductului valvulat, tipul de material utilizat), coexistena
arit miilor cardiace, prezena disfunciilor ventriculare
3,5
. Complicaiile
trombo embo lice sunt determinate n mare parte de creterea presiunii
venoa se sistemice, staz a uxului sangvin i existenei sindromului de
debit cardiac sczut. De asemenea, disfuncii ale catului i enteropatia
cu pier dere de proteine provoac schimbri n sinteza factorilor pro i
anticoa gulani, avnd ca rezultat un dezechilibru imprevizibil al coagu-
lrii i sistemului brinolitic. Tromboembolismul dup procedura Fontan
are un vrf de inciden la 1 an dup intervenie. O problem nc contro-
ver sat rmne cea a strategiei prolactice a tromboembolismului la aceti
pacieni. Nu exist un consens n ceea ce privete modul i durata anti-
coa gulrii prolactice postoperatorii (nu au fost fcute studii contro late
care compar diversele strategii terapeutice). Anticoagularea de rutin cu
coumadin este aplicat de anumite institute indiferent de tipul proce du rii
Fontan i potenialii factori de risc. Totui, numeroase centre recoman-
d acidul acetilsalicilic pentru pacienii fr complicaii cu conexiuni
cavo pulmo nare complete, n timp ce coumadin este rezervat pentru acei
pacieni cu factori de risc cum ar aritmie, enteropatia cu pierdere de
proteine, disfuncii ventriculare
2,8,12
.
Enteropatia cu pierdere de proteine (PLE) poate avea diferite mani fes-
tri clinice, de la mortalitate crescut pn la hipoproteinemie uoar.
Apare la interval de cteva sptmni pn la caiva ani dup intervenia
Fontan, cu incidene de pn la 13% i mortalitate dup 10 ani pn la
56%
11,12
. Simptomele clinice tipice sunt efuziunea pleural, ascit, edeme
sau diaree cronic asociat cu valori sczute ale proteinelor serice i
gammaglobulinei, valori sczute ale limfocitelor i un nivel crescut de
anti tri psin n scaun. PLE poate duce la imunodeciene i predispoziii
la infecii. Patogeneza PLE nu este deplin cunoscut. Numeroi factori de
risc au fost adui n discuie: creterea rezistenei vasculare mezenterice
presiu nea venoas sistemica crescut cu limfangiectazie, activarea sis-
te mu lui renina-angiotensin din cauza sindromului debitului cardiac
sczut i nivelului crescut de angiotensina 2. Strategiile de control al
PLE includ modicri n diet (eliminarea trigliceridelor cu lan lung,
sunt permise cele cu lan mediu), diet hipercaloric, bogat n proteine.
Admi nis trarea parenteral de albumin, gamaglobuline periodic i msu-
ri specice antiinfecioase (vaccinri) amelioreaz statusul acestor pa-
cieni. De asemenea, se recomand nceperea terapiei anticongestive i
adminis trarea de steroizi sau heparin cu greutate molecular mic
6,12
. La
pacien ii cu deteriorri hemodinamice, cateterizarea cardiac i crearea
unei fenes traii atriale ar putea o soluie; opiunea nal n cazurile
rebele la trata mentul conservativ ind transplantul.
Disfuncia hepatic poate rezultatul presiunii venoase sistemice cres-
cute cronice i a congestiei venoase hepatice, avnd ca rezultat nlocuirea
hepa tocitelor cu esut bros i ciroz. La majoritatea pacienilor ns,
nivelul seric al aminotransferazei a fost normal sau uor crescut (analize pe
termen lung). Nivelul de gamma-glutamil transpeptidaz n mod frecvent
a fost uor ridicat, n timp ce bilirubina nu a avut valori anormale
7
.
Cianoza progresiv dup o procedur Fontan necesit cutarea amnunit
a venelor sistemice cu traiect anormal prin evaluarea angiograc a vene lor
sistemice supra i infradiafragmatice. Aceste traiecte venoase cola terale
se pot termina ntr-o ven pulmonar sau n atriul stng, de asemenea cia-
noza poate determinat de existena unei vene cave superioare stngi
(nediag nosticat preoperator), care dreneaz ntr-un sinus coronar. Nume-
roase alte canale venoase se pot dezvolta la nivele vasculare diferite prin
dila tarea canalelor venoase deja existente.
Dezvoltarea malformaiilor arteriovenoase pulmonare a fost observat la
peste 25% dintre pacienii crora li s-a efectuat anastomoza Glenn; apari-
ia acestora a dus la cia noz progresiv i intoleran la efort; acestea au
fost atribuite exclu derii uxului hepatoenteric din circulaia pulmonar.
Opiu nile tera peutice pentru pacienii care sufer de malformaii arterio-
venoase pulmo nare sunt limitate deoarece aceste malformaii sunt multiple
i difuze. Rapoarte recente sugereaz totui c regresia malformaiilor
arterio ve noase este posibil n urma redirecionrii uxului venos hepatic
ctre cir cu laia pulmonar
6
.
Tolerana redus la efort zic. Rspunsul cardiorespirator la efort, la pa-
cientul dup o intervenie Fontan, este modicat, iar factorii impli cai n
limitarea activitii zice sunt incomplet studiai. Cel mai frec vent sunt
incriminai: capacitatea funcional cardiorespiratorie sc zut, restric io-
nare excesiv a activitii zice de ctre prini (factorii psiho sociali), ritm
cardiac anormal n timpul efortului, capacitate aerobic redus, ventilaie
insucient
1,5
.
Mortalitatea precoce (intra i perioperatorie) i tardiv. Urmtorii fac-
tori au fost asociai cu un procent redus de supravieuire: malformaii
car diace complexe (cord univentricular) altele dect atrezia de tricuspid,
sind roa mele heterotaxice, vrsta mic la care s-a practicat corecia tip
Fontan, disfuncia sever a valvelor atrioventriculare, presiune crescut
n artera pulmonar, insucien cardiac NYHA III sau IV
8
.
Riscul de handicap neurologic, cognitiv i psihologic. Pacienii cu cord
uni ventricular funcional sunt expui riscului de handicap neurologic,
cog ni tiv i psihologic nainte i dup intervenia Fontan. Preoperator,
pa cien ii sunt adesea supui unei cianoze prelungite. Doar cteva studii
s-au concentrat asupra testrii dez vol trii neurologice i evalurii compor-
ta men tale dup intervenia Fontan. Rezultatele testelor de inteligen se
a n zona medie, dar, ca i grup, pacienii cu Fontan au rezultate mult
mai slabe dect majoritatea popu laiei
14
.
Disfuncia ventricular poate cauzat de severitatea malformaiilor
cardiace congenitale complexe, de condiiile anormale de lucru ale ventri-
culului n diferitele stagii premergtoare coreciei Fontan (intervenii palia-
tive). Toate studiile referitoare la cordul univentricular funcional arat
c disfuncia ventricular dup Fontan apare ca o consecin a dilatrii,
hipertroei i hipocontactilitii ventriculare. n primele luni dup natere
ventriculii sunt ntotdeauna supui unei ncrcri volumice (n special n
prezena unui unt sistemico-pulmonar), aceast suprancrcare volumic
va conduce la dilatare i recongurare sferic ventricular, care dup pro-
cedura Fontan va regresa, ns nu complet
3
.
Bibliograe
1. Brian. W., Williams R., Mital S. Et al. Physical activity levels in children and adolescents
are reduced after the Fontan procedure, independent of exercise capacity, and associated
with lower perceveided general health. Archives of Disease in Childhood 2007; 97:509-
514.
2. Balling G. Voght M.,Kaemmerer H. et al. Intracardiac thrombus formation after the
Fontan operation. J Thorac. Cardiovasc Surg., April, 2001;119(4):745-751.Medline.
3. Cheung Y., Penny D.J , Redington A.N. Serial assessment of left ventricular diastolic
function after Fontan procedure, Heart, April, 2000; 83(4):420-424.Medline.
4. Dore A, Somerville J . Right atrioventricular extrcardiac conduit as s Fontan modication:
late results. Ann Thorac Surg.,J an.,2000; 69(1):181-185.
5. Driscoll DJ . Cardiorespiratory responses to exercise after the Fontan operation. Circu-
lation 1990;81:2016-7.Medline.
6. Gewilling M. The Fontan Circulation. Heart 2005; 91:839-846
7. Kaulitz R., Hofbeck M. Current treatment and prognosis in children with functionally
univentricular hearts. Archives of disease in childhood, 2005; 90: 757-762.
8. Khairy P., Fernandes M.S., Mayer E.J . et al. Long-Term survival, modes of death and
predictors of mortality in patients with Fontan surgery. Circulation, J an, 2008; 117(1):
85-92.
9. Larsson ES, Eriksson BO, Sixt R. Decreased lung function and excercise capacity in
Fontan patients. A long term follow-up. Scan Cardiovasc J , 2003;37:58-63. Medline.
10. Monagle P., Cochrane A., McCrindle B et al.T Thromboembolic complications after
Fontan procedures- the role of prophylactic anticoagulation. J Thorac Cardiovasc Surg.,
March, 1998;115(3): 493-498. Medline.
11. Ovroutski S, Meskkkkishvili A.V. et al. Early and medium term results after modied
Fonatan operation in adults. Eur J Cardiothorac.Surg., 2003:23:311-316.
12. Rychik J . Protein losing enteropathy after Fontan operation. Congenital Hert Disease
2007, (2) 5,288-300.
13. Seipelt R.G., Franke A., Vazques J et al.Thromboembolic complications after Fontan
procedures: comparation of different therapeutic approaches. Ann Thorac Surg 2002;74:
556-562.
14. Uzarc K., Lincoln A., Lamberti J J et al. Neurodevelopmental outcomes in children with
Fontan repair of functional single ventricle. Pediatrics, April, 1998; 101(4):630-680.
COMPLICAII DISRITMICE ALE CIRCULAIEI FONTAN
Liliana Gozar
Una dintre cele mai spinoase ncercri pentru medicul cardiolog pediatru este
tratamentul aritmiilor secundare procedurii Fontan. Motivaia este multifactorial.
Aceste aritmii apar la pacieni cu ziopatologie de cord uni ventricular i con-
secinele lor pot fatale. n plus, aritmiile post procedur Fontan sunt, de cele
mai multe ori, rezistente la msurile terapeutice.
Din anul 1971, an n care s-a introdus de ctre Fontan i Baudet principiul
Fontan i s-a efectuat prima operaie Fontan, acest metod terapeutic genial
pentru cordul univentricular, a suferit o serie important de modicri, modicri
impuse de incidena semnicativ a evenimentelor disritmice. Tehnica iniial,
care const dintr-o anastomoz atriopulmonar direct, expune bolnavul unui risc
foarte mare de disritmii. n 1988 a fost introdus o alt procedur chirurgical prin
care vena cav superioar este deviat direct n artera pulmonar (untul Glenn), iar
sngele din vena cav inferioar este deviat printr-un tunel intracardiac (lateral
tunnel procedure) n artera pulmonar
6
.Tunelul extracardiac (extracardiac
tunnel procedure) este cea mai recent modicare adus operaiei Fontan. Aces-
t procedur evit incizia atriului drept i sutura atrial excesiv, reducnd la
minim riscul aritmiei.
Un studiu relativ recent
1
compar 2 loturi cu un numr similar de copii la
care s-a practicat operaia Fontan, la un lot cu tunel lateral, respectiv la al 2-lea
lot cu tunel extracardiac. Rezultatele acestui studiu arat c n cazul primului lot
inci dena disfunciei de nod sinusal i a tahicardiei atriale este semnicativ mai
mare.
Cu toate acestea aritmia rmne factorul major n declinul i mortalitatea
pacienilor cu operaia Fontan, incidena ei ind de 10-40%
3
.
n perioada imediat postoperatorie copiii cu operaia Fontan au risc de dezvol-
tare a tahicardiei ectopice joncionale, disritmie care poate induce o important
instabilitate hemodinamic. Cheia terapiei este meninerea sincronismului atrio-
ventricular la o rat sczut. Episoadele de tahicardie ectopic joncional sunt
autolimitate.
Liniile de sutur de la nivel atrial, precum i dilatarea atriului drept reprezint
un ideal substrat de formare, la nivel atrial, a unui circuit de reintrare, rezultnd
astfel tahicardia atrial prin macroreintrare.
Caracteristicile electrocardiograce ale tahicardiei atriale prin macroreintrare
sunt:
unde P aberante, dar uniforme sau unde de utter
rat constant, lungimea ciclului variabil i deseori prelungit
morfologii ECG diferite la acelai individ
bloc atrioventricular variabil, poate i conducere AV 1:1
debut i sfrit brusc
iniiat i terminat prin pacing
Uneori, aspectul tahicardiei atriale prin reintrare este de tahicardie lent,
incesant, greu de difereniat de tahicardia sinusal. O tahicardie sinusal la un
pacient cu Fontan, care este continu cu mici variaii ale ratei, trebuie s ridice
suspiciunea unei tahicardii atriale.
Disfuncia de nod sinusal, frecvent ntlnit la copiii cu operaia Fontan, se
asociaz cu o inciden crescut a tahicardiei atriale. Studiile electroziologice
efectuate la pacienii cu conexiune cavopulmonar totala demonstreaz o pre-
valen crescut a disfunciei nodului sinusal, ntrzierea conducerii intraatriale
i o inductibilitate crescut a aritmiilor atriale
4
.
Un studiu publicat de Manning demonstreaz c efectuarea ntr-o prim etap
a unui unt bidirectional Glenn, supune regiunea nodului sinusal unei injurii
direc te i vasculare, suplimentare i crete astfel riscul apariiei disfunciei de
nod sinusal, copiii care beneciaz de reconstrucia Fontan ntr-o singur etap
chirur gical avnd o inciden mai sczut a disfunciei de nod sinusal
2
.
n cele mai multe cazuri, disfuncia de nod sinusal necesit implantarea unui
pacemaker, decizie terapeutic care se ia n funcie de prezena simptomatologiei,
conform ghidurilor de cardiologie.
Tratamentul tahicardiei atriale este dicil. Terapia medicamentoas se bazea-
z pe antiartimicele de clas III. Deseori, suprimarea cu succes a tahicardiei se
asociaz cu bradicardie simptomatic, ceea ce impune implantarea unui pace-
maker. Pacing-ul atrial la o frecven mai mare dect frecvena intrinsec redu-
ce episoadele de tahicardie atrial la pacienii care asociaz disfuncie de nod
sinusal.
Tratamentul modern const n ablaia transcateter a circuitului de reintrare. n
cazul malformaiilor cardiace complexe cu anomalii de situs atrial i atrezia unei
valve atrioventriculare, circuitul de macroreintrare este complicat, localizarea
lui necesitnd efectuarea unei hri electromagnetice.
Chirurgica cardiac are un rol important n prolaxia i tratamentul aritmiilor
cardiace. Aceasta presupune o serie de modicri n tehnica chirurgical cu rol
n reducerea riscului aritmogen. La pacienii cu operaia Fontan realizat prin
conexiune atriopulmonar direct, care asociaz tahicardie atrial, se practic
conexiunea cavopulmonar modern n combinaie cu tehnica maze, care pre-
supune efectuarea n timpul interveniei a 3 leziuni liniare, cu rol n ntreruperea
circuitelor de reintrare: n partea superioar a defectului septal atrial ctre vena
cav superioar i apendicele atrial drept, n partea posteroinferioar a septului
atrial ctre crista terminalis i marginea atriotomiei i ntre sinusul coronar, inelul
atrioventricular drept, ctre vena cav inferioar
7
.
Bibliograe
1. Azakie A, McCrindle BW, Arsdell GV, el al., Extracardiac conduct versus lateral tunnel
cavopulmonary connections at a single institution: impact on out comes, J Thorac
Cardio vasc Surg 2001, 122 : 1219-1228
2. Manning PB, J hon EM, Wernovsky G, Staged operation to Fontan increases the inci-
dence of sinoatrial node dysfunction, J Thor Cardiovasc Surg 199;111:833-40
3. Monteiro Andrey J O, Leonardo SC, Rangel I, et all: Surgical treatment of complete
atrio ventricular septal defect with the two-patch technique: early-to-mid follow-up,
Interact Cardiovasc Thorac Surg, 2007; 30: 20-25
4. Kurer CC, Tanner CS, Vetter VL, Electrophzsiologic ndings after Fontan repair of
func tional single ventricle, J Am Coll Cardiol, 1991; 17: 174-181
5. Seshadri B, GillettePC, Case CL, Cardiac arrhythmias after surgery for congenital heart
disease, Arnold, 2001, 194-204
6. Usha K: Univentricular heart: managment options, Indian J Pediatr, 2005; 72: 519-
524
7. Walsh EP, Interventional electrophysiology in patients with congenital heart disease,
Circu lation 2007; 115: 3224-3234
EVALUAREA IMAGISTIC A CIRCULAIEI FONTAN
Anca Sglimbea
Evaluarea pacientului cu cord univentricular la natere
Evaluarea imagistica preoperatorie naintea conexiunii cavo-pulmonare pariale
Evaluarea imagistic postoperatorie dup efectuarea anastomozei cavo-pulmonare pariale
Evaluarea imagistic preoperatorie naintea conexiunii cavo-pulmonare totale (operaia
Fontan)
Evaluarea imagistica postoperatorie dupa efectuarea anastomozei cavo-pulmonare totale
Evaluarea complicaiilor
Evaluarea pacientului cu cord univentricular la
natere
Diagnosticul ecocardiograc al malformaiilor cardiace care se preteaz la
corecie univentricular (circulaie Fontan) este complex i nu face subiectul
aces tui capitol.
Important la natere, n cazul diagnosticrii unui cord univentricular, este
denirea ziopatologiei leziunii, n ceea ce privete terapia de urgen. Ecocar-
diograa trebuie s precizeze dac pacientul asociaz:
hiperdebit pulmonar
debit pulmonar redus cu dependena de persistena canalului arterial
debit sistemic redus, dependent de persistena canalului arterial
pentru c n funcie de aceasta se trece la:
msuri de reducere a uxului pulmonar (diferite n funcie de asocierea
de obstrucie pe calea de ejecie sistemic: anastomoza Damus-Kaye-
Stansel sau banding de artera pulmonar - stenoza pulmonar creat arti -
cial)
modaliti de cretere a uxului pulmonar: efectuarea unui shunt siste-
mico-pulmonar
msuri de asigurare a unui debit sistemic adecvat: anastomoza Damus-
Keye-Stansel, operaia Norwood sau abordri hibride.
Aceste msuri terapeutice de urgen au menirea de a asigura cordului uni-
ventricular echilibrul de debite (sistemic i pulmonar) i de saturaii necesar pen-
tru supravieuirea n bune condiii pn la vrsta de 6 luni, cnd se trece la al
doilea timp al circulaiei Fontan (n prezent operaia Glenn bidirecional anas-
to moza cavopulmonar parial)
1
.
Evaluarea imagistic preoperatorie naintea
conexiunii cavo-pulmonare pariale
Evaluarea pacientului nainte de operaia Glenn este vital. Scopul examin-
rilor este diagnosticarea prezenei factorilor de risc pentru efectuarea acestui tip
de operaie.
Factorii de risc pentru efectuarea anastomozei cavo-pulmonare pariale (i,
ulte rior a celei totale) sunt:
1. Distorsiunea arterelor pulmonare
2. Creterea rezistenelor vasculare pulmonare peste 2,5-3 uniti Wood/m
2
3. Hipertensiune pulmonar cu presiuni medii n artera pulmonar peste 15
mmHg
4. Regurgitare semnicativ de valve atrioventriculare
5. Disfuncie ventricular cu presiuni de umplere ventricular peste 10
mmHg
6. Hipertroa ventricular
7. Tipuri anatomice de ventricul unic altele dect atrezia de tricuspid
8. Conexiunile venoase sistemice si pulmonare
9. Obstrucia cii de ejecie sistemice la nivel valvular sau subvalvular
2
n aceste condiii, ecocardiograa trebuie s rspund unor ntrebri precise
(Figura 1):
Figura 1. Algoritm de evaluare ecocardiograc anterior operaiei Glenn
3
Evaluarea anatomic extensiv trebuie sa aduc rspunsuri clare la toate
aceste ntrebri. Modalitile imagistice se completeaz, astfel nct investigaiile
se extind de la examinarea ecocardiograc transtoracic la cea transesofagian
sau chiar la RMN n condiiile n care evalurile iniiale nu pot elucida ntrebrile
puse
4
.
Dei numeroase date anatomice i funcionale pot obinute prin examinarea
ecocardiograc (sau completate prin evaluare ecograc transesofagian i
RMN), majoritatea centrelor sunt de acord la ora actual, c, anterior operaiei
Glenn sau Fontan, este obligatorie evaluarea hemodinamic invaziv (cateterism
cardiac), mai ales pentru elucidarea urmtoarelor date:
1. Msurarea presiunii i rezistenelor pulmonare
2. Diagnosticarea distorsiunilor (stenozelor) de artere pulmonare
3. Vizualizarea prezenei de colaterale aorto-pulmonare, veno-venoase sau
a anastomozelor arteriovenoase pulmonare (care au indicaie de nchidere
intervenional naintea efecturii anastomozei cavo-pulmonare pariale
i, respectiv, totale).
n aceeai ordine de idei, evaluarea naintea anastomozei cavo-pulmonare
pariale pare a , pentru muli autori, mai important dect cea anterioar operaiei
Fontan (pentru c acum se deceleaz factorii de risc care pot amendai cu
ocazia operaiei Glenn sau care contraindic efectuarea acesteia i, consecutiv, a
operaiei Fontan)
5
.
Evaluarea imagistic postoperatorie dup
efectuarea anastomozei cavo-pulmonare pariale
Conexiunea (shuntul, anastomoza) cavopulmonar parial (Glenn), efecutat
ntre vena cav superioar i artera pulmonar dreapt poate evideniat eco-
cardiograc din seciunea suprasternal ax scurt, care permite vizualizarea anato-
miei pe toat distana celor dou vase. n acest mod se poate diagnostica obstrucia
pe traiectul anastomozei (utiliznd 2D, completat de evaluarea Doppler color
i pulsat). Doppler-ul color evideniaz uxul laminar, de velocitate mic, din
anasto moza cavopulmonar, n timp ce Doppler-ul pulsat n vena cav superioar
i artera pulmonar dreapt arat un ux anterograd cu vitez mic, bifazic: un
vrf apare n mezo-telesistol, iar al doilea n mezodiastola (inspirul avnd efect
de accen tuare a ambelor unde) (Figura 2). Detectarea acestui ux, att color, ct i
pulsat, este mult facilitat de utilizarea unei scale de velocitate i setare de ltre
redus.
Figura 2. Fluxul bifazic n anastomoza cavo-pulmonar, evideniat cu Dolpper pulsat
Evaluarea imagistic preoperatorie naintea
conexiunii cavo-pulmonare totale (operaia
Fontan)
Scopul examinrilor imagistice naintea operaiei Fontan este tot evaluarea
factorilor de risc. Dac n urm cu ani, Choussat i colab. deneau cele 10 reguli
de aur care indicau (sau contraindicau) efectuarea acestei operaii, tehnicile anes-
tezice i operatorii actuale au transformat aceste 10 porunci n istorie. Evalurile
imagistice trebuie s aduc rspunsurile la urmtoarele ntrebri (Figura 3):
Eseniale pentru succesul unei corecii Fontan rmn:
- anatomia arterelor pulmonare (absena stenozelor, distorsiunilor sau corec-
ia acestora preoperator intervenional sau intraoperator - chirurgical
sau hibrid);
- presiunile i rezistenele pulmonare (rezistene pulmonare sub 3 U Wood/
m
2
i presiune pulmonar medie sub 15 mmHg);
- funcia ventricular
restul factorilor de risc putnd corectai chirur gi cal.
Figura 3. Algoritm de evaluare ecocardiograc anterior operaiei Fontan
3
Dimensiunea patului vascular pulmonar care s permit efectuarea coreciei
Fontan n condiii de siguran a fost mult timp element de disput ntre diverse
centre de chirurgie cardiovascular. Date recente
8,9
arat c valoarea limit de
250 mm
2
/m
2
pentru indicele pulmonar arterial (Nakata) este deja de domeniul
tre cutului. Pacieni cu indici Nakata sub 150 mm
2
/m
2
au fost operai cu rezultate
bune. Rmne ns sa e redenit limita inferioar de siguran.
n condiiile prezenei unuia sau mai multor factori de risc, corecia Fontan
se face cu meninerea unei comunicri ntre conductul extra- sau intracardiac i
atriul drept, pentru decomprimarea, la nevoie, a ntoarcerii venoase sistemice
(fenestraie atrial).
Evaluarea imagistic postoperatorie dup
efectuarea anastomozei cavo-pulmonare totale
Evaluarea postoperatorie a pacientului cu operaie Fontan include parametri
anatomici i funcionali.
Caracteristicile anatomice care pot demonstrate n imagine bidimensional
sunt: evaluarea detaliat a conexiunii cavo-pulmonare, a patului vascular pulmonar
i a ntoarcerii venoase pulmonare. Doppler-ul color poate oferi informaii valo-
roase despre aspectul uxului n acest circuit, indicnd obstrucie sau shunt-uri
reziduale. Trebuie exclui trombii intracardiaci sau efuziuni pericardice. n cazul
n care fereastra transtoracic nu e corespunztoare din punct de vedere tehnic,
se poate apela la ecocardiograa transesofagian sau RMN.
Parametrii ziologici trebuie s cuprind: evaluarea funciei ventriculare sis-
to lice i diastolice prin tehnici M-mod i 2-D, evaluarea gradului de hiper tro-
e ventricular
6
. Doppler-ul pulsat trebuie s evalueze tipul uxului n venele
sistemice, arterele pulmonare, venele pulmonare i la nivelul valvelor atrioventri-
culare. Doppler-ul color trebuie s adauge informaii despre regurgitrile valvelor
atrioventriculare i semilunare. Dopplerul continuu evalueaz obstrucia cii de
ejecie sistemice.
Evaluarea circulaiei Fontan trebuie s e precedat de informaii detaliate
asupra tehnicii operatorii utilizate, pentru c diversele tipuri de conexiune ntre
vena cav inferioar i patul vascular pulmonar se vizualizeaz din seciuni
eco car diograce diferite (i, uneori, cu metode imagistice diferite). n general,
tehni cile operatorii moderne (conduct intraatrial sau extracardiac) permit vizuali-
zarea conexiunii ven cav inferioar-arter pulmonar dreapt din seciuni para-
sternale, apicale i subcostale (n timp ce conexiunea ven cav superioar-arter
pul monar dreapt conexiunea cavopulmonar parial, trebuie examinat la
rndul ei, n conformitate cu cele descrise n capitolul anterior). Tehnica i set-
rile pentru examinarea conexiunii ven cav inferioar-arter pulmonar sunt
iden tice cu cele descrise la operaia Glenn. Fluxul n conduct i n circulaia
pul mo nar este, de asemenea, laminar, anterograd, bifazic, cu un vrf n mezo-
tele sis tol i al doilea n mezodiastol, cu accentuarea velocitii ambelor unde
n inspir.
n cazul pacienilor cu disfuncie ventricular sistolic, aspectul acestui ux
se modic: n aceast situaie uxul pulmonar apare predominant n diastol, n
timp ce semnalul sistolic anterograd este diminuat sau absent; efectul inspirului
la aceti pacieni este redus sau absent.
Evaluarea complicaiilor
1. Cianoza
n absena unei fenestraii atriale, pacientul cu circulaie Fontan are saturaii n
oxigen msurate transcutan peste 94%. Cauzele apariiei i accenturii cianozei
dupa efectuarea coreciei Fontan sunt:
o alterarea funciei ventriculare cu sau fr apariia regurgitrilor de valve
atrioventriculare,
o shuntul printr-un leak la nivelul derivaiei sau a unor comunicri inter-
atriale restante,
o compresia venelor pulmonare de ctre atriul drept dilatat sau de ctre
aort,
o colaterale venoase sistemice, arteriale sistemico-pulmonare sau malfor-
maii arteriovenoase pulmonare,
o conexiuni venoase hepatice la sinusul coronar sau atriul stng,
o shunt drept-stng interatrial prin intermediul unor vene thebesiene mici,
precum i
o cauze extracardiace: patologie respiratorie sau parez diafragmatic
1
.
Evaluarea ecocardiograc poate detecta mrimea i direcia shuntului la
nivelul unei fenestraii atriale, derivaiei sau comunicri interatriale restante,
dete riorarea funciei ventriculare i apariia regurgitrilor valvulare, persistena
unor conexiuni venoase hepatice la sinusul coronar sau atriul stng sau existena
unei vene cave superioare stngi nediagnosticat preoperator. ns prezena cola-
te ralelor venoase, arteriale sau a malformaiilor arteriovenoase pulmonare este
mult mai ecient diagnosticat de explorarea hemodinamic, care ofer i posi-
bilitatea terapiei lor intervenionale.
2. Obstrucia patului vascular pulmonar
Meninerea unui pat vascular arterial pulmonar permeabil i de calibru normal
este vital n circulaia Fontan. Stenoze pot s apar la nivelul anastomozei Glenn,
la anastomoza conductului extern la artera pulmonar, dar i prin distorsiune la
locul unui shunt sistemico-pulmonar anterior, prin formarea de trombi sau prin
creterea inadecvat a arterelor pulmonare. Sensibilitatea ecocardiograei n diag-
nosticul obstruciei patului vascular pulmonar este limitat la trunchiul pulmo-
narei i prima poriune a ramurilor pulmonare, cu o ecien uneori superioar
a ecocardiograei transesofagiene i, cu siguran, a RMN. Examinarea hemo-
dina mic invaziv este i n acest caz superioar, putnd oferi simultan diag nos -
ti cului, terapia stenozelor (prin dilatare percutan cu balon sau stentarea leziu-
nilor).
3. Obstrucia cii de ejecie sistemice
Poate s apar dup operaia Fontan prin reducerea diametrului defectului
septal ventricular, accentuarea unei stenoze subvalvulare aortice sau apariia de
cal cicri valvulare aortice. Ecocardiograa este n acest caz diagnostic, mai
ales prin Doppler-ul color i continuu.
4. Obstrucia ntoarcerii venoase sistemice sau pulmonare
Obstrucia ntoarcerii venoase sistemice este relativ facil de diagnosticat eco-
cardiograc, ns obstrucia ntoarcerii venoase pulmonare ntmpin o serie de
probleme. Sugereaz obstrucie de vene pulmonare: creterea veloci tii uxului
sangvin pe traiectul venelor pulmonare (urmrit cu Doppler-ul pulsat) sau depis-
tarea uni ux modicat, non-fazic, continuu distal de poten ial obs trucie. n
con diiile unei ferestre ecocardiograce inadecvate, ecocar dio gra a trans eso-
fagiana, RMN-ul sau explorarea invaziv ajut la elucidarea diag nos ticului.
Cordul univentricular a fascinat lumea medical nc de la prima sa descriere,
n anul 1699. Unic n complexitatea sa, cordul univentricular a iscat dezbateri
intense legate de embriologie i nomenclatur, a declanat n permanen noi
cerce tri pentru nelegerea ziologiei cardiovasculare i a hemodinamicii sale
i a inspirat unele dintre cele mai creative abordri chirurgicale i intervenionale
din istoria medicinii. i povestea nu s-a terminat. Suntem doar la nceputul unui
drum lung, care urmeaza s ne dezvluie consecinele circulaiei bizare pe care
am creat-o.
Bibliograe selectiv
1. Khairy P., Poirier N., Mercier LA. Univentricular heart. Circulation, 2007;115;800-
812.
2. Kaulitz R., Hofbeck M., Current treatment and prognosis in children with functionally
univentricular hearts. Arch. Dis. Child. 2005;90;757-762.
3. Snider AR., Ritter SB., Serwer GA. Echocardiography In Pediatric Heart Disease.
Mosby, 2nd Edition, 1997.
4. Festa P., Ait Ali L., Bernabei M., De Marchi D. The role of magnetic resonance imaging
in the evaluation of the functionally single ventricle before and after conversion to the
Fontan circulation. Cardiol Young, 2005, 15 (Suppl 3):51-56.
5. Nakanishi T. Cardiac Catheterisation Is Necessary Before Bidirectional Glenn and
Fontan Procedures in Single Ventricle Physiology. Pediatr Cardiol, 2005;26:159-161.
6. Senzaki H., Masutani S., Koayashi J . et al. Ventricular afterload and ventricular work
in Fontan circulation: comparison with normal two-ventricle circulation and single-
ventricle circulation with Blalock-Taussig shunts. Circulation, 2002;105(24):2885-92
7. Geva T., Sahn D., Powell A. Magnetic resonance imaging of congenital heart disease in
adults. Progress in Pediatric Cardiology, 2003;17(1):21-39.
8. Hagerer A., Fratz S., Schwaiger M., Lange R., Hess J ., Stern H. Pulmonary blood ow
patterns in Patients with Fontan circulation. Ann Thorac Surg, 2008;85(1):186-91.
9. Adachi I., Yagihara T., Kagisaki K. et al, Preoperative small pulmonary artery did not
affect the midterm results of Fontan operation. Eur J ournal of Cardiothoracic Surg,
2007;32(1):156-162.
GRUPUL DE LUCRU DE
CARDIOLOGIE PREVENTIV I
RECUPERARE
EVALUAREA PRACTIC A FUNCIEI ARTERIALE
Simina Ureanu, C. A. Saru, D. Duda-Seiman, Silvia Manca, D. Gai
Institutul de Boli Cardiovasculare Timioara, Universitatea de Medicin i Farmacie Victor Babe
Timioara
Disfuncia endotelial i riscul cardiovascular
Grosimea intim-medie carotidian marker al riscului cardiovascular
Velocitatea undei pulsatile (PWV) indicator abil al gradului de rigiditate arterial
Implicaiile utilizrii velocitii undei pulsatile n individualizarea msurilor de prolaxie a bolii
cardiovasculare aterotrombotice
Boala cardiovascular aterotrombotic reprezint actualmente principala cau-
z de mortalitate att pe plan mondial, ct i n ara noastr. n acest context,
apre cie rea riscului cardiovascular se nscrie ca o msur de prim intenie n
car dio logia ultimilor ani. Dintre diversele metode de apreciere a riscului cardio-
vas cu lar, capitolul de fa se oprete asupra unora dintre metodele imagistice de
apre cie re a riscului cardiovascular.
Disfuncia endotelial i riscul cardiovascular
Endoteliul vascular, constant expus aciunii factorilor de risc cardiovascular,
este veriga cheie n homeostazia vascular, avnd un important rol antiinamator
i anticoagulant. Numeroasele funcii ale endoteliului vascular permit stabilirea
unui echilibru ntre vasoconstricie i vasodilataie, ntre migrarea i proliferarea
celulelor ce compun endoteliul vascular, ntre funcia de coagulare i cea de
bri noliz. Endoteliul vascular interacioneaz n mod continuu cu celulele circu-
lante, acestea ind respinse n condiii ziologice i atrase n interiorul acestuia
n condiii patologice prin intermediul activrii endoteliale.
Disfuncia endotelial denete un dezechilibru ntre substanele vasodila-
tatoare, n special oxidul nitric (NO) i cele vasoconstrictoare la nivelul endo te-
liului vascular.
Numeroase studii au demonstrat potenialul predictiv al disfunciei endoteliale
n aprecierea riscului cardiovascular. Aceste studii au demonstrat c pacienii cu
disfuncie endotelial prezint un risc crescut de evenimente cardiovasculare,
cum ar decesul de cauz cardiovascular, infarctul miocardic sau accidentul
vascular cerebral.
Al Suwaidi et al., ntr-un studiu ce a inclus 157 coronarieni, au demonstrat
c disfuncia endotelial sever n absena bolii coronariene obstructive se aso-
244 / Grupul de lucru de Cardiologie Preventiv i Recuperare
ciaz cu creterea incidenei evenimentelor cardiace, sugernd c disfuncia
endo telial ar putea juca un rol important n progresia leziunii aterosclerotice
coro nariene
1
. Targonski et al., obin aceleai corelaii ntre gradul de disfuncie
endo telial i creterea riscului de evenimente cerebrovasculare
2
. ntr-un studiu
recent, Schindler et al. au evaluat rspunsul vascular la stimularea simpatic la
130 pacieni fr leziuni semnicative angiograc demonstrnd c o reactivitate
vascular alterat a coronarelor epicardice se asociaz cu un risc crescut de
eveniment cardiovascular pe o perioad de 4 luni
3
. Von Mering et al. n cadrul
studiului WISE (Womens Ischemia syndrome Evaluation), urmrind 163 femei
coro nariene pe o perioad medie de 4 ani, au demonstrat c un rspuns alterat
al circulaiei coronariene la acetilcolin este corelabil n mod independent cu
riscul de evenimente cardiovasculare consecutive, independent de severitatea
le ziunilor coronariene
4
.
Dei mecanismul concret prin care disfuncia endotelial contribuie la crete-
rea riscului cardiovascular nu este pe deplin cunoscut, se pare c responsabil pen-
tru acest proces este stresul oxidativ. Acest fapt este susinut de rezultatele stu-
diului CHAOS (The Cambridge Heart Antioxidant Study), rezultate care demons-
treaz efectele benece ale administrrii intraarteriale de vitamina C asupra endo-
te liului vascular. Gradul ameliorrii determinate de vitamina C ar putea indica
ni ve lul stresu lui oxidativ la aceti pacieni. Acest fapt susine armaia c stresul
oxi dativ contribuie la progresiunea leziunilor aterosclerotice
5
(Figura 1).
Figura 1. Mecanismul inducerii disfunciei endoteliale prin stres oxidativ
Grosimea intim-medie carotidian marker al
riscului cardiovascular
Una dintre particularitile bolii cardiovasculare aterotrombotice este aceea
c devine manifest n momentul n care leziunile aterosclerotice ating un grad
ridicat de severitate. Procesul aterosclerotic evolueaz ns cu mult nainte ca
acesta s devin manifest, la nivelul peretelui arterial avnd loc tulburri func-
ionale i o ngroare progresiv a intimei-media.
Numeroase studii au demonstrat c grosimea intim-medie carotidian (GIM)
este un marker al aterosclerozei precoce. GIM nregistreaz valori crescute la
subiecii cu multipli factori de risc cardiovascular, ind un predictor al ratei de
evenimente cardiovasculare. Rezultatele a dou mari studii observaionale, stu -
diul Rotterdam
6
i studiul Atherosclerosis Risk in Communities (ARIC)
7
, de mons -
treaz c grosimea intim medie carotidian poate utilizat drept un indi ca tor
al aterosclerozei generalizate i atest asocierea ntre grosimea intim-medie
caro tidian i accidental vascular cerebral, angina pectoral, infarct mio cardic,
claudicaie intermitent i hipertensiune. Pe lng asocierea creterii gro simii inti-
mei-media cu factorii de risc cardiovascular, studiile au demonstrat c redu cerea
grosimii intimei media carotidian secundar tratamentului medi ca men tos se
asociaz cu o scdere a incidenei evenimentelor vasculare (trialul REGRESS
9).
Determinarea grosimii intimei-media n practica clinic prin ecograe caro-
tidian n modul B este o metod neinvaziv i relativ accesibil prin care se pot
vizualiza lumenul si pereii vasului analizat (Figura 2).
Figura 2. Determinarea grosimii intim-medie
Valorile normal acceptate pentru grosimea intim-medie carotidian sunt
de 0,36-0,9 mm. Pentru subiecii de aceeai vrst, GIM la brbai are o valoare
mai mare dect cea pentru femei. Valorile GIM nregistreaz o cretere liniar cu
vrsta de aproximativ 0,08 mm/an.
GIM reprezint deci una dintre metodele de apreciere ale riscului cardio-
vas cular. Acest parametru s-a dovedit a un factor de risc independent pentru
infarctul miocardic i pentru accidentul vascular cerebral.
Fiind un predictor al evenimentelor cardiovasculare subsecveniale, determi-
narea GIM este util n prevenia primar pentru identicarea aterosclerozei sub-
clinice i a subiecilor cu risc crescut de a dezvolta boal cardiovascular atero-
trombotic.
Velocitatea undei pulsatile (PWV) indicator abil
al gradului de rigiditate arterial
n ultimul timp, se acord un interes deosebit rolului pe care rigiditatea arte-
rial l ocup n dezvoltarea bolii cardiovasculare aterotrombotice
10
. Gradul de
rigi ditate arterial crete odat cu naintarea n vrst precum i cu o serie de
afec iuni la rndul lor asociate cu creterea riscului cardiovascular, precum hiper-
ten siunea arterial, diabetul zaharat, hipercolesterolemia i insuciena re na l
ter mi nal
11,12
.
Proprietile elastice ale vaselor sanguine variaz de-a lungul arborelui arte-
rial, proximal arterele ind mai elastice iar distal mai rigide. Acest fapt este
cauzat de variabilitatea de structur molecular, celular i histologic a peretelui
arterial. n ceea ce privete vrsta, la subiecii tineri, arterele centrale sunt de
regul mai elastice dect cele periferice. Acest gradient se poate ns inversa
odat cu naintarea n vrst sau apariia hipertensiunii. Astfel, rigiditatea arterei
carotide comune este de pn la ase ori mai mare la un subiect normotensiv
n vrst de 70 de ani dect la un subiect n vrst de 20 de ani
13-15
. n plus, la
pacienii hipertensivi sau diabetici, artera carotid poate deveni cu mult mai rigi-
d dect artera femural sau cea radial, acestea din urm avnd un grad redus de
rigidizare sub inuena naintrii n vrst sau a hipertensiunii
16,17
.
Modicrile determinate prin remodelare arterial la nivelul vaselor pot
apreciate prin msurarea rigiditii arteriale, a presiunii centrale pulsate (PP)
precum i a indexului de augmentaie (Alx). Menionm c presiunea pulsat
repre zint diferena dintre presiunea arterial sistolic i cea diastolic. n con-
trast cu rigiditatea arterial sistemic care poate estimat doar cu ajutorul unor
modele circulatorii, rigiditatea arterial local se poate determina direct i prin
metode non-invazive n diverse poriuni ale arborelui arterial.
Determinarea velocitii undei pulsatile (PWV - pulse wave velocity) este
accep tat ca ind cea mai simpl i non-invaziv metod de determinare a rigi-
ditii arteriale. Velocitatea undei pulsatile carotid-femural este recunoscut ca
ind standardul de aur n determinarea gradului de rigiditate arterial
10
.
Fiecare btaie cardiac genereaz o und de puls care se propag de la nivelul
cordului n direcia curentului sanguin. Cu ct peretele arterial este mai rigid, cu
att unda de puls are o vitez mai mare. n momentul n care unda de puls ajunge
la nivelul bifurcaiilor arteriale, cum ar cele renale sau cele femurale, ea este
reectat napoi spre punctul de origine. n mod normal, unda reectat ajunge
n punctul de origine dup nchiderea valvelor aortice, amplicnd presiunea
diastolic i uxul sanguin prin arterele coronare. n condiiile creterii vitezei
undei iniiale de puls, precum i a vitezei undei reectate, unda reectat poate
ajunge n punctul de origine naintea nchiderii valvelor aortice, crescnd astfel
presiunea sistolic n locul celei diastolice i scznd implicit contribuia undei
reectate la uxul sanguin coronarian. Acest fenomen poate cuanticat prin
intermediul indicelui de augmentaie (Alx)- denit ca diferena dintre cel de-al
doilea i primul peak sistolic (P2-P1), exprimat ca procent din presiunea pulsat
(Figura 3).
Figura 3. Nivelul peak-ului sistolic P1 denete presiunea de augmentaie, iar procentul
presiunii de augmentaie din presiunea pulsat denete indexul de augmentaie
n clinic se practic determinarea vitezei undei pulsatile cu ajutorul a diverse
aparate. Dintre acestea amintim sistemul Complior, care folosete mecano trans-
duceri aplicai direct la nivelul tegumentului
16
.Timpul de tranziie se deter min
ca media unui algoritm de corelaie ntre mai multe unde determinate simul tan
(Figura 4).
Figura 4. Sistemul Complior
Operatorul poate vizualiza undele de puls nregistrate i le poate astfel valida
(Figura 5).
Acest sistem a fost utilizat ntr-o serie de studii epidemiologice care au de-
monstrat valoarea predictiv a PWV pentru evenimente cardiovasculare
17-23
.
Indexul de augmentaie i presiunea pulsat sunt predictori independeni ai
mortalitii de orice cauz n boala renal end stage
24,25
, pentru evenimente car-
dio vasculare la pacienii supui PCI
26
, precum i la pacieni hipertensivi, aa
cum rezult din studiul CAF
27
, un substudiu al trialului ASCOT
28
.
Ghidul European n vigoare pentru diagnosticul i tratamentul hipertensiunii
arteriale denete rigiditatea arterial ca unul din factorii ce determin afectare
subclinic a organelor int, n condiiile unei velociti a undei pulsatile carotido-
femurale >12 m/s
29
.
Figura 5. Vizualizarea undelor de puls cu ajutorul sistemului Complior
Pot evaluate n principal 3 locaii arteriale, respectiv, trunchiul aortic (caro-
ti d femural), membrul superior (carotid- brahial) i cel inferior (femu ral-
pe dioas).
Implicaiile utilizrii velocitii undei pulsatile
n individualizarea msurilor de prolaxie a bolii
cardiovasculare aterotrombotice
n ultimul deceniu am asistat la reconsiderarea implicaiilor clinice ale concep-
tului de rigiditate arterial n domeniul bolii cardiovasculare aterotrombo tice.
Creterea gradului de rigiditate arterial:
are valoare predictiv pentru eveniment cardiovascular fatal sau non fa-
tal
poate cauzat de nsi existena bolii coronariene
se relaioneaz cu factorii de risc tradiionali: vrst, sex, tensiune arte-
rial, diabet zaharat tip 2 i sedentarism.
n acest context, pornind de la nalta corelaie ntre estimarea noninvaziv
a rigi ditii arteriale prin PWV i aprecierea disfunciei endoteliale prin FMD
(ow mediated vasodilatation - vasodilataie mediat de ux) se poate utiliza
meto da Complior pentru evaluarea coronarienilor stentai i pentru optimizarea/
indi vi dualizarea programelor de recuperare prescrise acestor pacieni.
PWV de repaus
Determinarea PWV n condiii clinice bazale, de repaus, poate un indicator
util n aprecierea prognosticului vascular. Hiroshi et al.
30
noteaz c la valori ale
PWV >10 m/sec prevalena bolii cardiovasculare aterotrombotice este nalt:
boala coronarian are o prevalen de 48% la valori medii ale PWV =11,31 m/
sec (p <0,05), n vreme ce boala ocluziv cerebro-vascular are o prevalen de
33% la valori medii ale PWV =12,37 m/sec (p =0,001).
O tendin similar este comunicat i de ali cercettori, relaionarea ind
fcut cu prezena factorilor majori de risc cardiovascular
31
, cu modicrile struc-
turale la nivelul mediei arteriale, respectiv relaia colagen-elastin
32
i disfuncia
endotelial aprut n contextul aterosclerozei i al diabetului zaharat
33
.
Aceste interferene ziopatologice concur la precipitarea i agravarea ratei
de rigidizare arterial n boala coronarian. Principalele determinante ale acestui
proces au fost identicate i cuanticarea lor ar putea optimiza selecia corona-
rienilor studiai pentru individualizarea msurilor de prolaxie secundar. Aceste
determinante sunt reprezentate de:
- gradul hipertroei mediei arteriale
- gradul de distensibilitate arterial
- velocitatea undei pulsatile ntre dou repere (PWV)
- undele arteriale reectate (AIx =indice de augmentare sistolic).
Weber et al. propun utilizarea PWV ca marker de identicare a coronarienilor
predispui spre noi evenimente cardiovasculare post PCI
34
. Pornind de la ipoteza
potrivit creia prognosticul vascular post PCI este determinat de factori locali,
factori sistemici i medicaie, modelul utilizat ia n discuie rigidizarea arterelor
elastice, degenerarea i hiperplazia peretelui arterial, ca i mecanisme poteniale.
Consecina se regsete n amplicarea indexului de augmentare sistolic, ce
se constituie ntr-un predictor independent pentru eveniment cardiovascular se-
ver, incluznd deces, infarct miocardic i restenoz post PCI (RR =1,80; p =
0,006).
Astfel, o valoare a PWV de repaus >10 m/sec la momentul stentrii permite
selec ia coronarienilor cu risc pentru eveniment cardiovascular fatal/nonfatal n
urmtoarele 12 luni i individualizarea programelor de recuperare. Rezultatele se
regsesc n ameliorarea disfunciei endoteliale i n reducerea ratei evenimentelor
cardiovasculare.
PWV la efort i implicaiile sale n managementul ameliorrii
complianei arteriale
Dup revascularizarea coronarian reuit prin PTCA, prezena ischemiei
tardive la efort n acelai teritoriu ar putea consecina disfunciei endoteliale.
Dac disfuncia endotelial se relaioneaz cu factorii de risc cardiovasculari
i cu rspunsul ischemic la efort se poate presupune c:
- creterea valorii PWV la efort poate deveni un util criteriu de straticare
a riscului ischemic, nelegat de o stenoz coronarian semnicativ post-
stentare;
- PWV post exerciiu crete dac subiacent exist factori ce altereaz capaci-
tatea de distensibilitate arterial;
ntruct cheia pragului ischemic devine PWV la efort crescut, relaionarea
acestui parametru cu prolul metabolic i hemodinamic al coronarianului stentat
asigur baza unui nou concept n recuperare, acela al managementului ameliorrii
complianei arteriale.
Elasticitatea arterial este inuenat de modicrile structurale cantitative /
calitative la nivelul matricei i de reglarea endotelial a tonusului musculaturii
vasculare.
Creterea PWV la efort este o msur a scderii distensibilitii arteriale i se
coreleaz cu creterea postsarcinii, creterea consumului de oxigen miocardic i
disfuncia de ventricul stng.
Aa cum am artat n capitolele anterioare, tot mai multe studii sugereaz
le g tura dintre endoteliu vascular i rigidizarea arterial. Mai mult chiar, se esti -
meaz c putem modula comportamentul vascular prin antrenament zic i inter-
venii farmacologice de prolaxie secundar n funcie de comportamentul PWV
la testul de efort. Siche et al. arm c PWV crete la efort, n medie cu 1 m/s/
treapt de efort i demonstreaz c valoarea optim postexerciiu este sub 10
m/s
35
.
Comportamentul PWV la efort
Scderea PWV post testare la efort - distensibilitate vascular conservat
Acest comportament caracterizeaz coronarienii stentai care prezint un risc
cardiometabolic sczut, cum sunt cei cu 1-2 factori de risc care ating inta lipidi-
c primar (LDL) precum i cea i secundar (non HDL) i care nu prezint
dis funcie diastolic de ventricul stng sau cei cu 3 factori de risc care, dei
ating valoarea recomandat conform ATPIII pentru LDL, sunt nc la condiie
aterogen prin non HDL.
nseamn c insistnd prin interveniile terapeutice asupra acestor determinan-
i ai PWV putem ameliora condiia vascular a unora din coronarienii stentai.
Kerry J. Stewart gsete o corelaie semnicativ ntre vasodilataia mediat de
ux (FMD) la nivelul arterei brahiale i diferena ntre TAS la efort i n repaus
36
.
El precizeaz c rspunsul tensional exagerat la efort ar putea expresia alterrii
vasodilataiei endoteliu-dependent.
Creterea PWV post exerciiu - semnicaie prognostic rezervat
Safar et al. au analizat intervenia factorilor de risc: HTA, IMC, dislipidemie,
hiper trigliceridemie i hipoglicemie asupra comportamentului vascular
37
. Ei
demons treaz c PWV a fost semnicativ mai mare la cei care au 3FR compa-
rativ cu cei cu 0-2 factori de risc. Mai mult, creterea PWV la coronarienii cu
sindrom metabolic reprezint, se pare, un proces de mbtrnire vascular acest
fenomen relaionndu-se mai bine cu prezena factorilor de risc dect cu tensiu-
nea arterial medie. De asemenea, progresia presiunii pulsate (PP) a fost mai
puin senzitiv dect progresia PWV.
Asociat, se nregistreaz o relaionare pozitiv i semnicativ cu principalii
factori incriminai n creterea rigiditii arteriale: diabet zaharat tip II, disli pi-
demie (caracterizat prin HDL sczut i non HDL crescut) i disfuncie diastolic
de ventricul stng. Relaionarea creterii PWV post test cu diabetul zaharat i
cu disfuncia diastolic de ventricul stng are o corelaie prognostic rezervat,
traducnd de fapt, riscul de a dezvolta hipertroe ventricular stng la efort. Se
apreciaz c principalii predictori independeni ai riscului cardiovascular sunt:
TAS, PP i PWV.
n condiiile n care hipertensiunea arterial, obezitatea, diabetul zaharat tip
2 i sindromul metabolic sunt factorii responsabili de creterea rigiditii arte-
riale, ei devin direct responsabili de disfuncia endotelial i de reducerea bio-
disponibilitii NO.
La ntrebarea: Este relevant sau nu s apreciem gradul disfunciei endoteliale
la coronarienii revascularizai prin stentare?, rspunsul este categoric armativ
i este susinut de evidene:
- ischemia post testare la efort dup PCI de succes, la coronarienii asimpto-
matici n repaus, se datoreaz disfunciei endoteliale la nivelul coronarelor
distale
38
;
- disfuncia endotelial se relaioneaz cu factorii de risc cardiovascular i
cu riscul pentru eveniment coronarian;
- semnicaia prognostic a disfunciei endoteliale trebuie cunoscut i
analizat n momentul conceperii programului individualizat de recuperare
poststentare
39
.
Cum rigiditatea arterial rmne un predictor independent de disfuncie a
micro circulaiei coronariene la subiecii asimptomatici cu boala coronarian
certi cat angiograc, determinarea PWV n repaus i post testare de efort poate
deveni o tehnic noninvaziv de analiz a funciei endoteliale.
Ea a fost folosit n substudiile din ASCOT, SEARCH i FIELD i a subliniat
importana interveniilor farmacologice prolactice n reducerea funciei endo-
teliale, cu impact clar asupra indicatorilor de morbiditate i mortalitate cardio-
vas cular
39
.
In esen:
1. Comportamentul PWV post testare la efort se relaioneaz cu:
diabetul zaharat;
dislipidemia (nonHDL i HDL);
disfuncia diastolic a ventriculului stng.
2. Scderea PWV post testare la efort semnic o cretere a distensibilitii
arteriale. Acest comportament l considerm ca un posibil factor prognostic
favorabil, la includerea n programul de recuperare.
3. Creterea PWV post testare la efort are o semnicaie prognostic rezer-
vat, la includerea ntr-un program de recuperare.
4. Prevalena acestui rspuns post testare este nalt la coronarienii cu 3FR
i la cei cu sindrom metabolic.
5. Determinarea PWV post testare la efort ne permite:
straticarea riscului prognostic la iniierea planului de recuperare (10
m/s PWV >10 m/s)
individualizarea msurilor de prolaxie secundar.
Algoritm propus pentru ameliorarea complianei arteriale la
coronarienii revascularizai prin PTCA
Dou mari studii europene: Rotterdam Study i MONICA (Monitoring Trends
and Determinants in Cardiovascular Disease) susin c PWV (pulse wave velo-
city), ca marker al rigiditii arteriale, poate oferi informaii prognostice n con-
tex tul prezenei factorilor tradiionali de risc cardiovascular
40
.
nseamn c raportarea riscului pentru eveniment vascular morbid la facto rii
standard de risc, identicai de epidemiologi n studii statistice, nu mai cores-
punde realitii. Noul concept privind procesul biologic al aterotrombozei este
deja mult mai cuprinztor.
n acest context ne-am orientat spre studiul PWV de repaus i posttestare la
efort i spre implicaiile sale clinice la coronarienii revascularizai prin PTCA i
pozi ionare de protez endoluminal, cu fracie de ejecie conservat.
n vederea reducerii gradului de rigidizare arterial, este important s se deter-
mine PWV post testare la efort: cei cu valori 10 m/sec au o elasticitate vascular
conservat. Ei trebuie selecionai pentru programe de antrenament zic aerob
moderat (mers). De asemenea, trebuie urmrit comportamentul TAS la efort:
creterea PWV post efort, fr o cretere a TAS la efort este un factor prog nostic
prost i atrage atenia asupra riscului potenial de hipertroe ventri cular stng,
dac aceti pacieni continu programul intensiv de antrenament zic.
Admind c antrenamentul zic de rezisten crete gradul de distensibilitate
arterial i scade rspunsul tensional la efort, nseamn c durata i tipul exerci-
iului zic au o importan deosebit n obinerea rezultatului benec, adic sc-
derea presiunii arteriale centrale i creterea distensibilitii aortice.
Comportamentul PWV la efort este explicat prin factori hemodinamici (ten-
siunea arterial medie: TAM i tensiunea arterial diastolic: TAD
41
) i prin vaso-
dilataia la nivel de vasa vasorum
42
. Prin eliberarea de metabolii vasodilatori n
timpul i post exerciiu (lactat, adenozin, fosfat, H
+
) endoteliul vascular elibe-
reaz NO-endotelial, cu rol n reglarea uxului sanguin n timpul efortului.
Practic, efectele NO sunt mediate de relaxarea izometric a vaselor, deci disten-
si bilitatea arterial va modicat independent de diametrul arterial. Astfel,
aceas t vasodilataie va conduce, pe termen scurt, la creterea distensibilitii
arte riale.
Consecine practice:
coronarienii cu PWV post testare la efort 10 m/sec vor selectai pentru
antrenament zic. Ei i reduc rigidizarea arterial prin vasodilataie endo-
teliu-dependent (e - NO);
coronarienii cu PWV post testare la efort >10 m/sec vor benecia iniial
de corecia agresiv a factorilor de risc modicabili i ulterior, n funcie
de rspunsul la o nou evaluare a PWV efort ar putea benecia i de antre-
nament zic;
trebuie s inuenm componenta de insulinorezisten i s cretem
nivelul HDL colesterolului pentru coronarienii cu sindrom metabolic
denit;
aceast subpopulaie prezint o mbtrnire accelerat a patului vascular
arte rial, ce poate precoce identicat prin determinarea PWV de re-
paus;
trebuie s controlm nivelul LDL i non HDL colesterolului post sten-
tare.
Figura 6. Individualizarea msurilor de prolaxie a bolii cardiovasculare aterotrombotice n
funcie de comportamentul PWV n momentul stentrii (6A), respectiv la o luna poststentare
(6B).
Concluzionnd, algoritmul propus, bazat pe evaluarea PWV ofer informaii
utile privind posibilitatea individualizrii strategiilor prolactice de ameliorare
a complianei arteriale, n rndul coronarienilor revascularizai ecient prin pro-
tezare coronarian endoluminal.
Bibliograe
1. Suwaidi J A, Hamasaki S, Higano ST, et al. Long-Term Follow-Up of Patients With Mild
Coronary Artery Disease and Endothelial Dysfunction.Circulation. 2000;101:948-954.
2. Targonski PV, Bonetti PO, Pumper GM, et al. Coronary Endothelial Dysfunction Is
Associated With an I ncreased Risk of Cerebrovascular Events. Circulation. 2003;107:
2805-2809;
3. Schindler TH, Hornig B, Buser PT, et al. Prognostic Value of Abnormal Vasoreactivity
of Epicardial Coronary Arteries to Sympa thetic Stimulation in Patients With Normal
Coronary Angiograms. Arterioscler Thromb Vasc Biol. 2003;23:495-501;
4. Von Mering GO, Arant CB, Wessel TR, et al. Abnor mal Coronary Vasomotion as a
Prognostic Indicator of Cardiovascular Events in Women: Results From the National
Heart, Lung, and Blood InstituteSponsored Womens Ischemia Syndrome Evaluation
(WISE). Circulation. 2004;109:722-725
5. Stephens NG, Parsons A, Schoeld PM, et al. Common carotid intima-media thickness
and risk of stroke and myocardial infarction: the Rotterdam Study. Circulation. 1997;
96: 14321437.
6. Hollander M, Bots ML, Del Sol AI, et al. Carotid plaques increase the risk of stroke
and subtypes of cerebral infarction in asymptomatic elderly: the Rotterdam Study.
Circulation. 2002; 105: 28722877.
7. ARIC Investigators. Association of coronary heart disease incidence with carotid
arterial wall thickness and major risk factors: the Atherosclerosis Risk in Communities
(ARIC) Study, 19871993. Am J Epidemiol. 1997; 146: 483.
8. Groot E, Hovingh GK, Wiegman A, et al. Measurement of Arterial Wall Thickness as a
Surrogate Marker for Atherosclerosis. Circulation. 2004;109 [Suppl I]:III-33-III-38.
9. Groot E, J ukema J W, Montauban van Swijndregt AD, et al. B-mode ultrasound assess-
ment of pravastatin treatment effect on carotid and femoral artery walls and its corre-
lations with coronary angiographic ndings: a report of the Regression Growth Evalua-
tion Statin Study (REGRESS). J Am Coll Cardiol. 1998; 31: 15611567.
10. Laurent S, Cockcroft J ,Van Borte L, et al. Expert consensus document on arterial stiffness:
methodological issues and clinical appli ca tions. Eur. Heart J ., November 1, 2006;
27(21): 2588 - 2605.
11. Cohn J N. Arteries, myocardium, blood pressure and cardiovascular risk : towards a
revised denition of hypertension. J Hypertension 1998, 16: 2117-2124.
12. Glasser SP, Arnett DK, Mc Veigh GE, et al. Vascular compliance and cardiovascular
disease: a risk factor or a marker ? Am J Hyper tension 1997, 10 :1175-1189.
13. ORourke MF, Staessen J A, Vlachopoulos C, et al. Clinical applications of arterial
stiffness: denitions and reference values. Am J Hypertens 2002 ,15:426444.
14. Benetos A, Laurent S, Hoeks AP, et al. Arterial alterations with ageing and high blood
pre ssure. A noninvasive study of carotid and femoral arteries. Arterioscler Thromb
1993,13:9097.
15. Boutouyrie P, Laurent S, Benetos A, et al. Opposite effects of ageing on distal and proxi-
mal large arteries in hypertensives. J Hypertens 1992, 10:Suppl. 6, S87.
16. Asmar R, Benetos A, Topouchian J , et al. Assessment of arterial distensibility by auto-
matic pulse wave velocity measurement. Validation and clinical application studies.
Hyper tension 1995, 26:485490.
17. Laurent S, Boutouyrie P, Asmar R, et al. Aortic stiffness is an independent predictor
of all-cause and cardiovascular mortality in hypertensive patients. Hypertension 2001,
37:12361241.
18. Meaume S, Benetos A, Henry OF, et al. Aortic pulse wave velocity predicts cardio-
vascular mortality in subjects >70 years of age. Arterioscler Thromb Vasc Biol 2001,
21:20462050.
19. Mattace-Raso FU, Van der Cammen RJ , Hofman A, et al. Arterial stiffness and risk of
coronary heart disease and stroke: the Rotterdam Study. Circu lation 2006, 113:657
663.
20. Willum-Hansen T, Staessen J A, Torp-Pedersen C, et al. Prognostic value of aortic pulse
wave velocity as index of arterial stiffness in the general population. Circulation 2006,
113:664670.
21. Shokawa T, Imazu M, Yamamoto H, et al. Pulse wave velocity predicts cardiovascular
mortality: ndings from the Hawaii-Los Angeles-Hiroshima study. Circ J 2005, 69:259
264.
22. Sutton-Tyrrell K, Najjar SS, Boudreau RM, et al. Health ABC Study. (2005) Elevated
aortic pulse wave velocity, a marker of arterial stiffness, predicts cardiovascular events
in well-functioning older adults. Circulation 2005, 111:33843390.
23. Willum-Hansen T, Staessen J A, Torp-Pedersen C, et al. Prognostic value of aortic pulse
wave velocity as index of arterial stiffness in the general population. Circulation 2006,
113:664670.
24. London GM, Blacher J , Pannier B, et al. Arterial wave reections and survival in end-
stage renal failure. Hypertension 2001, 38:434438.
25. Safar ME, Blacher J , Pannier B, et al. Central pulse pressure and mortality in end-stage
renal disease. Hypertension 2002, 39:735738.
26. Weber T, Auer J , ORourke MF, et al. Increased arterial wave reections predict severe
cardiovascular events in patients undergoing percutaneous coronary interventions. Eur
Heart J 2005, 26:26572663.
27. Williams B, Lacy PS, Thom SM, et al. CAFE Investigators; Anglo-Scandinavian Car-
diac Outcomes Trial Investigators; CAFE Steering Committee Writing Committee.
Diffe ren tial impact of blood pressure-lowering drugs on central aortic pressure and
cli ni cal outcomes: principal results of the Conduit Artery Function Evaluation (CAFE)
stu dy. Cir cu lation 2006, 113:12131225.
28. Dahlof B, Sever PS, Poulter NR, et al. ASCOT Investigators. Prevention of cardiovascular
events with an antihy perten sive regimen of amlodipine adding perindopril as required
versus atenolol adding bend ro ume thia zide as required, in the Anglo-Scandinavian
Cardiac Outcomes Trial-Blood Pre ssu re Lowering Arm (ASCOT-BPLA): a multicentre
randomised controlled trial. Lan cet 2005, 366:895906.
29. Mancia G, De Backer G, Dominiczak A, et al. Gui de lines for the management of arterial
hypertension: The Task Force for the Mana gement of Arterial Hypertension of the
European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology
(ESC) Eur Heart J 2007 28: 1462-1536.
30. Hiroshi N. Clinical usefulness of measuring pulse wave velocity in predicting cerebro-
vascular disease. J . Nippon. Med. Sch. 2001; 68: 611.
31. Ohmori K. Risk factors of atherosclerosis and aortic pulse wave velocity. Angiology
2000; 51: 53 60.
32. The Rotterdam Study. Association between arterial stiffness and atherosclerosis stroke
2001; 32: 454 460.
33. Verma S. Fundamentals of endothelial function for the clinical cardiologist. Circulation
2002; 105: 546 549.
34. Weber Th. Increased arterial wave reection predict severe cardiovascular events in
patients undergoing percutaneous coronary intervention Europ. Heart. J . 2005; 26:
2657 2663.
35. ATP III - NCEP: The Expert Panel Final Report. Circulation 2002; 106: 3143
3421.
36. Stewart KJ . Exaggerated exercise blood pressure is related to impaired endothelial vaso-
dilator function. Am. J . Hypertens. 2004; 17(4): 314 320.
37. Safar ME. Metabolic syndrome and age-related progression of aortic stiffness J . Am.
Coll. Cardiol. 2006; 47(1): 72 75.
38. Mounink SH. Exercise-induced ischemia after successful percutaneous coronary inter-
ven tions is related to distal coronary endothelial dysfunction J . Investig. Med. 2003; 51
(4): 221 226.
39. Wilkinson J . Pulse-wave analysis: clinical evaluation of a noninvasive widely appli-
cable method for assessing endothelial function. Arterioscler. Thromb. Vasc. Biol.
2002; 22: 147 152.
40. Cohn J N. Arterial stiffness, vascular disease and risk of cardiovascular events. Circu-
lation 2006; 113: 601 603.
41. Reid KF. Haemodynamic determinants of elevated pulse wave velocity during acute
ischemic handgrip exercise. Ir. J . Med. Sci. 2006; 173(3): 13 19.
42. Liang YL. Effects of heart rate on arterial compliance in men. Clin. Exp. Pharmacol.
Physiol. 1999; 26: 342 346.
PREVENIA I TRATAMENTUL SINDROMULUI
METABOLIC BENEFICIILE ACTIVITII FIZICE
C. Avram*, D. Gai**, F. Mitu***
* Universitatea de Vest Timioara
** Institutul de Boli Cardiovasculare Timioara, Universitatea de Medicin i Farmacie Victor Babe
Timioara
*** Universitatea de Medicin i Farmacie Gr. T. Popa Iai
ncadrarea diagnostic i criteriile de denire ale sindromului metabolic (SM)
Prevalena SM i riscul asociat
Strategii de prevenie i tratament n SM
Principiile prescrierii activitii zice n SM
Designul programului de antrenament zic n SM
Frecvena exerciiilor zice
Durata exerciiilor zice
Tipul de antrenament zic indicat n SM
Metode de promovare a AF la pacienii cu SM
ncadrarea diagnostic i criteriile de denire ale
sindromului metabolic
Sindromul metabolic (SM) este condiia clinic prediabetic ce reunete o
serie de alterri metabolice independente ce comport un risc cardiovascular
cres cut prin iniierea i perpetuarea procesului aterosclerotic inamator-degene-
rati v vascular.
Criteriile de denire au cunoscut o serie de modicri ncepnd cu primele
studiile epidemiologice publicate la sfritul anilor 1980 care au evideniat leg-
tura strns ntre alterrile metabolice precum diabetul zaharat, dislipidemii, obe-
zitate i bolile cardiovasculare.
Cele mai recente criterii de denire a SM sunt enunate n 2005 de ctre Fede-
raia Internaional de Diabet (IDF) cu scopul de a stabili un consens mondial
cu privire la denirea SM
1
. Acest consens stabilete urmtoarele caracteristici
generale ale pacienilor cu SM:
Dispoziia anormal a esutului adipos n organism. Obezitatea abdomi-
nal (de tip central sau android) este o condiie obligatorie pentru diag -
nosticarea SM. Prezena i gradul acesteia este evideniat clinic prin m-
su rarea circumferinei abdominale.
Rezistena la insulin este prezent la majoritatea pacienilor cu sindrom
metabolic, se coreleaz strns cu ceilali factori de risc cardiometabolic.
Cu toate acestea corelaia ntre rezistena la insulin i hipertensiunea
arte rial nu a fost pe deplin dovedit. Mai mult, dect att, mecanismul
ce st la baza legturii ntre rezistena la insulin i apariia bolilor cardio-
vasculare necesit investigaii suplimentare.
Dislipidemia de tip aterogen - const n: valori crescute ale trigliceridelor
serice i valori sczute ale HDL colesterolului. O analiz mai detaliat a
disli pidemiei arta modicri suplimentare ale lipoproteinelor serice ce
includ: creteri ale apolipoproteinei B, prezena particulelor de LDL mici
i dense i particule mici de HDL. Toate aceste modicri sunt indepen-
dent aterogene.
Tensiunea arterial crescut se asociaz de cele mai multe ori cu obe-
zitatea i intolerana la glucoz i apare de obicei la persoane cu o cretere
a rezistenei la insulin.
Statusul proinamator recunoscut clinic printr-o cretere a nivelului
proteinei C reactive se asociaz frecvent la pacienii cu sindrom meta-
bolic. Acest fapt se datoreaz probabil excesului de esut adipos care eli-
be reaz ciotokine inamatorii (TNF-alfa, IL-6) ce conduc la creterea
nive lului de protein C reactiv.
Criteriile nale, enunate de IDF pentru denirea sindromului metabolic sunt
pre zentate n Tabelul 1.
Tabelul 1. Criterii IDF de denire a SM (2005)
1
Obezitate de tip central - circumferina taliei (criteriu obligatoriu) >94 cm la brbai, > 80 cm la
femei; plus nc dou din urmtoarele 4 criterii:
trigliceride serice > 1,7 mmol/l (> 150 mg/dl);
HDL-colesterol < 1,03 mmol/l (< 40 mg/dl) la brbai sau < 1,29 mmol/l (< 50 mg/dl) la femei;
tensiune arterial > 130/85 mmHg; (sau prezena tratamentului antihipertensiv)
glicemia jeun > 5,6 mmol/l (> 100 mg/dl); (sau diabet zaharat anterior diagnosticat).
Prevalena SM i riscul asociat
n ceea ce privete prevalena SM n populaia general, n ianuarie 2002,
este publicat n JAMA primul studiu de prevalen a SM n populaia adult din
SUA. Rezultatele au fost peste cele ateptate, aproximatix 22% (47 milioane) din
populaia adult american ind diagnosticat cu SM iar aceast prevalen nalt
a impus nanarea de noi studii care s evalueze costurile medicale directe
7
.
NHANES III arat c prevalena SM n populaia Statelor Unite ale Americii
este n jur de 40%. Totui, prevalena este ntr-o cretere abrupt dac se ia n
con si derare explozia obezitii n populaia Statelor Unite ale Americii din ulti-
mii zece ani, estimndu-se c, n anul 2010, ntre 50 i 75 de milioane de oameni
vor avea SM
3,4
.
Epidemiologii americani au incriminat ca factor primordial obezitatea n
continu cretere, generat de nutriia inadecvat i lipsa activitii zice cons-
tante i regulate, politicile de sntate ind focalizate din acest motiv pe mbu n-
tirea acestor parametrii.
SM constituie un factor major de risc att cardiovascular ct i pentru DZ,
rezultat oarecum intuit dac inem cont de faptul c ecare component a sa
poate considerat un factor de risc pentru boal cardiovascular i DZ. Pre-
zena SM crete riscul de deces cu aproape 40%, iar dac se mai adaug i prezen-
a diabetului zaharat, riscul de deces crete de dou ori. De altfel, n studiul
UKPDS, s-a observat c 57% dintre decesele cardiovasculare apar la pacienii
dia betici, iar riscul de infarct miocardic letal este de patru ori mai mare la femei
i de dou ori mai mare la brbai n aceast populaie. n studiile NCEP III i
WHO, dup o urmrire de aproape 11 ani, mortalitatea coronarian a crescut din
cauza SM de aproape patru ori, mortalitatea cardiovascular, de pn la trei ori,
iar mortalitatea general, de 1,5 ori
5,6
.
Un studiu recent al lui Zhang i colaboratorii arat c obezitatea abdominal
(com ponenta obligatorie a SM) se coreleaz strns cu mortalitatea de cauz
cardio vascular, cea de cauz neoplazic precum i cu mortalitatea de orice
cauz, independent de valoarea indicelui de mas corporal. Acelai studiu arat
c circum ferina abdominal crescut se asociaz cu creterea mortalitii de
cauz cardio vascular chiar i la persoanele cu greutate n limite normale
7
.
Strategii de prevenie i tratament n SM
Fiecare dintre componentele SM necesit o abordare specic, iar ameliorarea
unei componente are efect n lan, determinnd ameliorarea celorlalte elemente.
Msurile de tratament i recuperare att cele farmacologice (medicaia hipolipe-
miant, antihipertensiv, hipoglicemiant, a excesului ponderal), dar mai ales cele
nefarmacologice (schimbarea stilului de via, dieta, AF etc.) sunt principalele
mijloace de intervenie n SM.
n absena unui tratament unic specic pentru SM, atitudinea terapeutic
este de a trata ecare component a acestuia n parte. Tratamentul se adreseaza
enti tilor agregate n sindromul metabolic, n ansamblul lor i n mod specic.
Combaterea sedentarismului, optimizarea stilului de via, abandonarea fuma-
tului i a excesului de alcool, tratamentul dislipidemiei aterogene, atingerea i
men inerea greutii ideale, controlul metabolic al sindromului hiperglicemic,
normalizarea tensiunii arteriale, pot stabiliza plcile de aterom i induce reversi-
bilitatea sindromului protrombotic, dac sunt aplicate riguros si pe termen nde-
lungat.
Grundy i colaboratorii propun n 2007 un algoritm practic de management
al SM care ine cont de riscul de boal cardiovascular la 10 ani
8
(Tabelul 2).
Tabelul 2. Algoritm de management al pacienilor cu SM
8
Riscul la 10 ani de
BCV
Risc sczut pn la moderat
(<10%)
Risc moderat
(1020%)
Risc nalt
(>20%)
SM
Scderea riscului
cardiometabolic pe termen
lung
Scderea riscului
cardiometabolic pe
termen scurt i lung
Scderea riscului
cardiometabolic pe
termen scurt
Obezitate
10% n greutate (preferabil
prin schimbarea stilului de
via) IMC < 25%
10% n greutate
(considerarea
farmacoterapiei) IMC
< 25%
10% n greutate
(considerarea
farmacoterapiei) IMC
< 25%
Diet aterogen Conversia ctre dieta antiaterogen
Inactivitate zic Exerciiu zic: 30 60 min/zi
Dislipidemie
aterogen: (LDL-C,
non-HDL-C)
LDL-C (non-HDL-C) < 130
(160) mg/dl <100 (130)
mg/dl (schimbarea stilului
de via)
LDLC (non-HDL-C) <
130 (160) mg/dl (cu
farmacoterapie) <100
(130) mg/dl
LDL-C(non-HD-C)
< 100 (130) mg/
dl <70 (100)
mg/dl (la pacienii
cardiovasculari)
Dislipidemie
aterogen: HDL-C
Creterea HDL-C (schimbarea stilului de via)
Creterea HDL-
C (considerarea
farmacoterapiei)
Hipertensiune
arterial
TA < 140/90 mm Hg (la nevoie cu farmacoterapie)
130/80 (prin schimbarea stilului de via)
TA < 140/90 mm
Hg (la nevoie cu
farmacoterapie)
130/80 (cu
farmacoterapie la
diabetici si cei cu IRC)
Glicemie jeun
crescut (prediabet)
Glicemie jeun < 100 mg/dl (prin schimbarea stilului
de via)
Glicemie jeun < 100
mg/dl (considerarea
farmacoterapiei)
Glicemie jeun
crescut (diabet)
HbA1c 67%
Statusul
protrombotic
Fr medicaie
Considerarea administrrii
antiagregantelor
plachetare
Terapie antiplachetar
Statusul
proinamator
Renunarea denitiv la fumat
BCV: boal cardiovascular, IMC: indice de mas corporal, TA: tensiune arterial,
IRC: insucien renal cronic.
De asemenea, un important studiu de prevenie a diabetului zaharat (The
Finnish Diabetes Prevention Study) a artat c intervenia asupra stilului de via
(diet i activitate zic) pe o perioad de 3 ani, conduce la o scdere a preva-
len ei SM cu 38% i a obezitii abdominale cu 52%. Aceste rezultate au fost
obinute n urma scderii moderate n greutate (5%), activitate zic (AF) mode-
rat (30 minute zilnic), reducerea aportului total de grsimi (sub 30% din aportul
caloric), a grsimilor saturate (sub 10%) i creterea aportului de bre (peste 15
g/1000 kcal) n alimentaie
9
.
Nu n ultimul rnd prevenia i tratamentul SM este o munc de echip care
necesit o colaborare interdisciplinar ntre cardiolog sau internist, diabetolog-
nutriionist, endocrinolog, dietetician, psiholog i kinetoterapeut.
Principiile prescrierii activitii zice n SM
Exerciiul zic are poten ialul de a deveni un instrument tera peutic pentru o
serie de pacieni cu SM. Echipa de specialiti va bene cia n mod cert de expe-
riena kinetoterapeuilor n ziologia exerciiului, care s conduc antrenamentul
zic.
Beneciile activitii zice n SM deriv din:
mbuntirea controlului glicemic: o serie de trialuri clinice de lung
dura t au artat c exerciiul zic regulat la intensiti de 60-85% din
VO
2max
, de 3-5 ori pe sptmn, cu durata de 30-60 minute/edin, au
efecte benece asupra metabolismului glucidic i al sensibilitii la insu-
lin. Au fost raportate de asemenea, ameliorri ale HbA
lC
de 10-20%.
Nu me roase studii au artat c programele de AF sunt fezabile, cu rate ale
ade renei acceptabile, multe combinnd o perioad iniial de instructaj i
AF supra ve gheat, urmat de AF la domiciliu, cu reevaluri ulterioare.
ameliorarea sindromului de insulinorezisten.
ameliorarea dislipidemiei, n special reducerea VLDL-TG. Majoritatea
studiilor nu au demonstrat efecte asupra HDL-C, probabil datorit inten-
sitii relativ modeste a efor tului.
Reducerea valorilor TA n special n rndul pacienilor cu hiperinsu line-
mie.
Ameliorarea obezitii, n special a celei de tip visceral
10
.
Obezitatea i supraponderea sunt FRCV cu mare impact asupra sn tii car-
dio vasculare. Datorit naturii multifactoriale a obezitii, majoritatea exper ilor
consider obezitatea ca o boal cronic ce necesit un tratament pe termen lung,
multidisciplinar.
Mana gementul pacientului obez cu SM implic multiple strategii de tratament,
majoritatea ind axate pe schimbarea stilului de via ca metod sistematic de a
modica diverse comportamente nesntoase asociate cu obezitatea.
Reducerea grsimii viscerale se pare c se asociaz cu reducerea TA n rndul
normotensivilor, i a lipidelor plasmatice - probabil c nu inde pendent de re du-
cerea greutii corporale
11
.
Obiectivul este reducerea cu aproximativ 10% a greutii corporale. Acest
obiectiv poate obinut rezonabil n aproximativ 6 luni.
Pentru pacieni cu:
- IMC =27-35, o reducere de 300-500 kcal/zi produce o scdere pon deral
de cca 250-500 g/sptmn i un decit ponderal de 10% n cca. 6 luni
- IMC >35, o reducere de 500-1000 kcal/zi, produce o scdere pon deral
de cca 500g-l kg/spt mn cu o reducere ponderal de 10% la 6 luni.
n general, acest decit caloric va produce scdere ponderal pe par cursul
a 6 luni; dup 6 luni, se instaleaz un platou, datorit unei cheltuieli energetice
mai reduse la o greutate corporal redus. Experiena actual arat c dac nu
se intervine cu tripl terapie: diet-comportament - AF, greutatea pierdut se va
rec tiga
10,11
.
Dup cele 6 luni, efor turile se ndreapt spre meninere; n caz de succes, se
ten teaz o nou treapt de reducere a greutii corporale.
Fixarea unor obiective realiste este important, deoarece exist mare varia-
bilitate interuman. Forma i greutatea uman, ca i nlimea, sunt caracteristici
cu mare variabilitate, ind rezultatul interelaiei genetic - stil - mediu de via.
Este mai indicat s se menin o reducere ponderal moderat, dar per sistent n
timp dect s se rectige greutate dup o reducere ponderal.
La persoane >65 ani tratamentul obezitii este recomandat s se fac indi-
vidualizat, n funcie de riscul cardiovascular, i potenialele efecte adverse ale
reducerii ponderale, n special asupra sistemului osos.
Actualmente exist date care susin ipoteza ca AF ntrzie sau previne ctigul
ponderal asociat naintrii n vrst. n datele Cooper Clinic - The Aerobics Longi-
tudinal Study, ecare 1 minut cretere a timpu lui de efort la covorul rulant a fost
asociat cu o scdere de 9% a anselor de ctig ponderal la femei, i de 14%
la brbai. Aceste date sunt considerate evidene care susin ipoteza c o via
activ previne ctigul ponderal
10
.
AF produce o cheltuial energetic proporional cu lucrul mecanic efectuat.
Creterea nivelului AF contribuie la stabilirea unei balane energetice negative
necesare pentru reducerea ponderal.
Restricia caloric pare s e cea mai ecient metod pentru reducerea
greutii corporale pe termen scurt. Supli mentarea cu un program de AF de 30-
60 min, de 3 ori/sptmn, aduce un surplus de reducere ponderal de cca 2 kg.
Dei AF nu este cea mai ecient metod de reducere iniial a greutii corpo-
rale, ea este esenial n meninerea greutii corporale obi nute.
Controlul greutii cor porale implic crearea unui decit ntre aportul caloric
i co nsumul energetic. Studii populaionale au demonstrat c reducerea aportului
caloric nu este sucient pentru reducerea greutii corporale. n ulimele de cade,
consumul caloric mediu a sczut n rile industrializate, n timp ce prevalena
supraponderii i a obezitii au crescut. Numeroase studii au de monstrat c AF
este cel mai important predictor al suc cesului meninerii unei greutii corporale
normale.
AF singur produce ameliorarea tnessului cardio-respirator indiferent de
redu cerea ponderal dar produce doar reduceri modeste ale greutii cor porale
dac nu se asociaz cu dieta. AF la obezi/supraponderali amelioreaz riscul car-
dio vascular independent de redu cerea ponderal. AF inueneaz modest grsi-
mea abdominal. Intervenia combinat, diet i AF, amelioreaz greutatea i
t nessul cardio-respirator supe rior ecrei intervenii n parte i conduce la o
redu cere mai accentuat a grsimii abdominale, fr s existe evidena c aceasta
ar aprea independent de redu cerea ponderal
10,11
.
Designul programului de antrenament zic n SM
n ceea ce privete tipul efortului zic, cel de intensitate sczut i antrenamen-
tul aerob de anduran sunt cele mai recomandate, dei s-a demonstrat c volumul
i regularitatea cu care sunt efectuate antrenamentele sunt mai relevante, dect
tipul acestora. Mijloacele folosite pentru a obine o cretere a activitii zice
(mers, ciclism, not), sau programele supervizate de antrenament aerob, pot con-
duce la scderea greutii. n practic, obezitatea este un obstacol major pentru
multe tipuri de exerciii zice i orice recomandare trebuie individualizat n
funcie de aptitudinile actuale ale ecrui pacient, n special la cei cu obezitate
de grad nalt. Majoritatea pacienilor obezi au un comportament sedentar i nu
sunt obinuii cu exerciiul zic. De aceea creterea intensitii AF trebuie s se
fac progresiv. La cea mai mare parte a pacienilor cu obezitate de grad nalt, o
intervenie preliminar asupra stilului de via (mers n mod regulat, folosirea
scrilor n locul liftului, parcarea mainii la o distana mai mare de locul de
munc etc.) poate urmat de recomandarea unui program de antrenament
regulat de intensitate moderat.
Deoarece obezitatea este o stare cronic, terapeuii trebuie s inteasc spre
prescrierea pe termen nelimitat a activitilor zice. Din acest motiv, tipul exerci-
iilor recomandate trebuie s e compatibil cu modul de via al pacientului (pro-
gramul de lucru, ndatoriri familiale etc.).
Pentru a obine o cretere a nivelului de AF pe termen lung, trebuie identicate
activitile preferate de pacient, acestea avnd anse mai mari de a meninute
pe termen lung, conducnd la un succes terapeutic
12
.
Intensitatea efortului din timpul exerciiului zic a fost considerat mult
vre me ca ind cel mai important factor n obinerea efectului de antrenament
(Tabelul 3).
Tabelul 3. Corelaii ntre frecvena cardiac maxim (FC max), autopercepia efortului
(scala Borg), consumul maxim de oxigen (VO
2
max) i intensitatea efortului zic
Intensitate efort FC max (%) Scala Borg VO2 max (%)
Foarte uor < 50 < 10 < 20
Uor 50 63 10 11 20 - 39
Moderat 64 76 12 13 40 - 59
Greu 77 93 14 16 60 - 84
Foarte greu > 94 17 19 > 85
Maximal 100 20 100
n general, este recomandat un efort zic de aproximativ 70% din capacitatea
maxi m de efort a individului (re spectiv VO
2max
), valoare care co respunde aproxi-
mativ pragului anaerob. Acesta nu trebuie depit n cursul antrenamentului
zic.
n practic, intensitatea efortului este cel mai uor de apreciat prin frecvena
cardiac la efort. S-a demonstrat c efortului zic corespunztor la 70% din
VO
2max
realizat la testul de efort maximal i corespunde o frecven cardiac ntre
70-80% din frecvena maxi mal realizat la testul de efort. Orientativ, aceast
frecven este de aproxi mativ 120-130/min pentru indivizii peste 40 ani i 135-
140/min pentru indivizii sub 40 de ani. Mult mai util este ns determinarea
in dividual a frecvenei recomandate, pe baza testului de efort maximal efectuat
an terior includerii n programul de antrenament.
Studiile au demonstrat ns c efectele benece ale antrenamentului zic se
obin i n cazul efor tului efectuat la frecvene cardiace mai mici, n jur de 60%
din frecvena cardiac maxim atins la testul de efort. n acest caz, durata nece-
sar atingerii beneciilor scontate este mai mare. Acest efort de joas intensitate
prezint avantajul c este bine tolerat de pacienii decondiionai zic (majoritatea
pacienilor obezi) care nu pot efectua un efort att de intens nct s asigure o
frecven ntre 70-80%. n plus, aceast frecven joas poate obinut, fr di-
culti, i n cazul antrenamentului nesupravegheat al pacientului, la do miciliu,
prin exerciii zice aerobice sau mers
13
.
Intensitatea antrenamentului poate estimat n practic cu ajutorul formulei
lui Karvonnen: (frecvena cardiac maxim frecvena cardiac de repaus) x
intensitatea recomandat a efortului +frecvena cardiac de repaus. Intensitatea
recomandat a efortului este de obicei ntre 60-80%
13
.
n cazul n care pacientul nu poate tolera, pe toat durata antre namentului,
frecvena cardiac sta bilit prin calcul, se poate recurge la frecvene inferioare
deoarece, aa cum s-a artat deja, i acestea realizeaz, dei ntr-un timp mai
lung, acelai efect de antrenament, cres cnd n timp capacitatea de efort. De
asemenea, ndeosebi la pacienii decondiionai zic, cu muscula tur puin dezvol-
tat i la care, intensitatea efortu lui nu poate meninut pe tot par cursul antre-
namentului, se poate re curge la metodologii speciale de an trenament, respec tiv
la antrenamen tul cu intervale.
O alt modalitate practic de determinare a intensitii efortului este scala
Borg (Tabelul 4). Aceasta permite autoevaluarea intensitii efortului de ctre pa-
cient n timpul edinelor de antrenament zic.
Tabelul 4. Scala Borg de autoevaluare a intensitii efortului zic
Efort
minim
Foarte
uor
Destul de
uor
Oarecum
greu
Greu Foarte
greu
Epuizant
7 ; 8 9 10 ; 11 ; 12 13 ; 14 15 ; 16 17 ; 18 19 ; 20
Un scor de 10-12 ( uor ) corespunde unui efort de intensitate sczut,
unul de 13-14 ( oarecum greu ) este asociat cu un efort de intensitate medie,
pentru ca un efort cuanticat 15-16 ( greu ) s aib intensitate crescut.
De mare utilitate practic pentru cuanticarea intensitii antrenamentului
zic i duratei acestuia este pulsmetrul (Figura 1). Acesta se compune dintr-un
senzor ataat cu ajutorul unei benzi elastice la nivelul toracelui inferior i un ceas
care recepioneaz semnalul transmis de ctre senzor.
Figura 1. Dispozitiv pentru monitorizarea frecvenei cardiace n timpul efortului
Acest dispozitiv electronic permite monitorizarea frecvenei cardiace n
timpul efortului, i prin aceasta a intensitati efortului zic efectuat. Aceast
mo ni torizare a frecvenei cardiace de efort ofer siguran pacientului n timpul
antrenamentului zic i sporete eciena programului efectuat prin automoni-
torizare (cuanticarea intensitii i duratei programului de antrenament) i nre-
gis trarea edinelor de antrenament, ceea ce permite analiza ulterioar, indivi-
dual sau cu ajutorul unui kinetoterapeut a edinelor de antrenament (Figura 2).
Figura 2. Sedin de antrenament zic cu intervale, nregistrat cu ajutorul pulsmetrului
Frecvena exerciiilor zice
S-a dovedit c pentru creterea capacitii de efort este necesar ca exerciiile
zice s e efectuate cu o anumit frecven pe spt mn. Astfel, o sin gur
edin de antrenament zic pe sptmn nu este sucient pentru creterea
capacitii de efort deoarece, n perioadele de repaus, efec tul de antrenament
dispare. Dou edine pe sptmn pot determina o uoar cretere a capaci tii
de efort, dar aceasta se realizeaz lent i de multe ori nu se atinge nivelul dorit.
Actual se consider c sunt necesare minim 3 an trenamente pe sptmn,
desprite, dac este posibil, prin cte o zi liber. n condiiile n care frecvena de
antrenament este co rect aleas i durata efortului nu este prea mare de la nceput,
ind cres cut progresiv, efectuarea zilnic a antrenamentului nu produce discon-
fort muscular deosebit pacientului. n zilele n care pacientul nu efectueaz
antrenament zic la frecvena de antrenament stabilit, se recomand ca el s-i
continue activitatea zic, e prin exerciii de gimnastic, e prin continuarea
activitilor gospodreti i a mersului, care fac ca efectul de antrenament s
se menin n aceste zile, iar ulterior capacitatea de efort s creasc cu ecare
edin de an trenament
13
.
Durata exerciiilor zice
Este un element deosebit de important n obinerea efectului de antrenament.
S-a demonstrat c efectul de an trenament se obine ncepnd de la perioade scurte
de exerciii zice, de 5-10 minute i crete progresiv i direct proporional cu
durata efortului, pn la 40 min. Peste aceast durat be neciul asupra creterii
capacitii de efort este redus. n schimb, solicitarea muscular este mare
(ndeosebi la pacienii sedentari), la fel ca i solici tarea aparatului respirator. De
ace ea se vor folosi durate ale exerciiului zic propriu-zis care s nu depeasc
40 de minute. Astfel, edina de antrenament zic are o durat de 50-60 minute i
este struc turat astfel: nclzire (10-15 minute), exerciiul zic propriu-zis (25-
40 minute), revenire (10-15 minute).
nclzirea cuprinde exerciiile zice premergtoare pentru antrenamentul
pro priu-zis. Ele trebuie s includ pregtirea musculaturii care va an trenat
(membre superioare, mem bre inferioare) i pregtirea aparatu lui cardiovascular.
Exerciiile zice nu trebuie s determine, n general, o frecven cardiac care s
de peasc cu peste 20 de bti/min frecvena de repaus.
Urmeaz apoi exerciiul zic propriu-zis, cu durat variabil n care pa-
cientul presteaz efort de anduran. Inten sitatea acestuia dependent de vr sta
pacientului, de starea funcional a aparatului cardiovascular, de as pectul acti vi-
tii zice anterioare a pacientului. Este faza n care se obine creterea ni ve lului
de efort zic pe care l poate presta pacientul.
edina de antrenament se ncheie printr-o perioad de revenire, n care pa-
cientul efectueaz din nou exerciii zice (diferite sau nu de cele din faza de
ncl zire) i n care apa ratul cardiovascular revine treptat la starea de repaus.
n cazul pacienilor care sunt bine an trenai, dup terminarea exerciiului
zic propriu-zis, se pot aduga jocuri sportive recreative, care vor antrena n con-
ti nuare pacientul, dar la o frecven cardiac inferioar.
n cazurile n care, din diverse motive, inclusiv cardiovasculare, du rata antre -
namentului nu poate cea dorit, se poate recurge la antrena mentul cu inter-
vale
14
.
Tipul de antrenament zic indicat n SM
O prim clasicare, n funcie de modul de organizare al edinei de antre-
nament, mparte antrenamentul zic n 2 categorii: antrenamentu l continu i
antre namentul cu intervale.
Clasic, se consider c efectul antrenamentului continuu este cel mai bun,
deoarece o dat atins starea de steady state, aceasta trebuie men inut pe par-
cursul ntregului antre nament. Oprirea antrenamentului, chiar pentru o perioad
scurt, face ca, la reluarea lui, mecanismele peri ferice de adaptare la efort s
nu mai e puse att de rapid n funcie, realizndu-se, pe de o parte, o solici-
tare suplimentar a cordului, iar pe de alt parte, consecutiv acestei so licitri, s
creas c riscul apariiei unor complicaii cum ar angina pectoral, dispneea sau
tulbu rrile de ritm.
S-a artat ns, c intervalele de odihn de 1-2 min. nu fac s dispar meca-
nismele periferice de adaptare la efort, care pot repuse rapid n funciune.
Astfel, riscul antrenamentu lui cu intervale este neglijabil. Intercalarea unor pa-
uze de efort scade semnicativ oboseala muscular i crete aderena pacientului
la antrenament. De asemenea, face s dispar teama pacientului de eventualele
compli caii, team derivat din apariia senzaiei de epuizare, att de frecvent
n cazul efortului con tinu.
Antrenamentul cu intervale a devenit o necesitate din momentul n care s-a
constatat c folosirea unui singur tip de antrenament obo sete pacientul, prin
mono tonie, face s scad interesul i aderena aces tuia la antrenament, ca i
starea de bine pe care acesta trebuie s o pro duc pacientului.
edinele de antrenament efectuate n aer liber trebuie evitate n situaia tempe-
raturilor extreme. mbrcmintea purtat trebuie s e lejer, s permit trans-
piraia normal i eliminarea cldurii. Pentru evitarea solicitrii suplimentare
prin digestie, se recomand ca ultima mas s e servit cu minim 30 de minute
naintea nceperii antrenamentului i totodat s nu se consume alcool, cafea
au alte stimulente. Este necesar suplimentarea cu lichide, pentru a evita deshi-
dratarea n timpul antrenamentului
13,14
.
Metode de promovare a AF la pacienii cu SM
Cu toate c rolul esenial al AF n tratamentul pacienilor cu sindromul
metabolic este recunoscut, simpla prescriere de ctre terapeui a exerciiilor
nu pare s aib vreun efect relevant asupra comportamentului pe termen lung
al subiecilor cu sindrom metabolic. De fapt, creterea nivelului AF implic o
modi care complex a stilului de via, care nu poate obinut printr-o simpl
prescriere. Pot implementate dou strategii: programe supervizate de antre na-
ment aerob, sau tehnici comportamentale pentru creterea AF zilnice.
Abordarea prin programe supervizate poate implementat sub forma unor
programe de grup, sau ca programe individuale pentru acas cu rezultate bune
pe termen scurt. n ambele cazuri, este o metod costisitoare, deoarece clinicile
din Romnia de cele mai multe ori nu sunt echipate pentru activiti de grup,
iar programele individuale la domiciliu necesit mult disponibilitate din partea
tera peuilor. S-a observat c odat terminate, efectele programelor supervizate
asupra meninerii nivelui de AF tind s dispar
12
.
Terapia comportamental n sindromul metabolic include o serie de intervenii
care au ca scop modicarea obiceiurilor de alimentaie i AF pe termen lung.
Acest lucru se obine prin implicarea direct a pacientului n managementul dietei
i activitii zice. Dei tratamentul comportamental difer de la un individ la
altul, caracteristicile tipice includ:
1. Educaia i planicarea: pacientului i se furnizeaz informaii despre bene-
ciile exerciiilor, iar programul de antrenament este planicat mpreun
de ctre pacient i kinetoterapeut.
2. Automonitorizarea: pacientul este invitat s nregistreze tipul, intensitatea
i durata exerciiilor, pentru a se putea monitoriza compliana acestuia la
exerciiile planicate n program. Acest lucru este recomandat s se efec-
tueze cu ajutorul unui pulsmetru. Dac apar impedimente, acestea pot
dis cutate cu kinetoterapeutul. Fiele de auto-monitorizare pot folosite
pentru a se urmri efectele pozitive ale programului, performana i pentru
a se furniza acel feedback pozitiv att de necesar pacientului pentru a-i
conti nua activitatea.
3. Feedback-ul pozitiv - este important ca acesta s e furnizat de ctre
terapeut i trebuie s cuprind date cu privire la mbuntirea perfor-
manelor personale (n sarcinile specice sau n activitile zilnice), modi-
carea parametrilor metabolici etc. Tehnicile comportamentale pentru
cre terea AF la pacienii cu SM pot aplicate individual sau n grup, sau
combinndu-le pe amndou.
Folosirea sesiunilor de exerciii structurate i supravegheate n combinaie
cu un program comportamental va duce cel mai probabil la o scdere relevant
n greutate. Cel mai important obstacol n interveniile de acest tip, l reprezint
nece sitatea unor faciliti specice care sunt destul de costisitoare. innd cont
de impactul pe care obezitatea i implicit SM l are asupra sntii, se poate
considera c aceste programe i costurile pe care le implic reprezint o bun
inves tiie pe termen lung
12
.
Dei rolul AF n prevenia i tratamentul SM este larg recunoscut, simpla
pres criere a exerciiilor este de obicei inecient. Programele comportamentale
indi viduale sau de grup sunt destinate s sporeasc nivelele de activitate pe
termen lung, constituind o abordare mult mai promitoare.
Un program comportamental pentru mrirea volumului exerciiilor la persoa-
nele obeze, trebuie precedat de informaii adecvate furnizate pacientului despre
beneciile activitii zice, n scopul de a mri interesul si motivarea aces tuia.
Un program iniial de AF (care poate reprezentat de activitile zilnice sau
de exerciii structurate, n funcie de caracteristicile ecrui subiect) trebuie apro-
bat att de terapeut ct i de pacient. Implementarea acestui program poate
evaluat prin automonitorizare regulat (ex: redactarea unui jurnal de exerciii
de ctre pacient). Este necesar monitorizarea unor parametrii de performan
pentru a crete motivaia (frecvena cardiac de efort, scorul de autopercepie a
efortului pe scala Borg).
n vizitele urmtoare, terapeutul poate discuta cu pacientul impedimentele
aplicrii programului i s stabileasc obiectivele exerciiilor, crescnd n mod
progresiv intensitatea acestora. n tot acest timp, terapeutul trebuie s canalizeze
atenia pacientului spre mbuntirea parametrilor metabolici i spre aspectul
plcut al exerciiului zic. AF trebuie perceput de ctre pacient ca un lucru pl-
cut, nu ca o pedeps, iar implementarea acestor intervenii necesit aptitudini din
partea terapeuilor.
Bibliograe
1. The IDF consensus worldwide denition of the metabolic syndrome, 2005, www.idf.
org
2. Ford ES et al. Prevalence of the Metabolic Syndrome Among US Adults: Findings From
the Third National health and Nutrition Examination Survey. J AMA 2002; 287:356-
360.
3. Ninomiya J K, LItalien G, Criqui MH, et al. Association of the Metabolic Syndrome
With History of Myocardial Infarction and Stroke in the Third National Health and
Nutri tion Examination Survey. Circulation. 2004; 109:42-46.
4. Kalff KG, Maya-Pelzer P, Andexer A, et al. Prevalence of the metabolic syndrome
in military and civilian ying personnel. Aviat Space Environ Med. 1999 Dec.;
70(12):1223-6
5. Vaccaro O, Eberly LE, Neaton J D, et al. Multiple Risk Factor Intervention Trial Resear-
ch Group. Impact of diabetes and previous myocardial infarction on long-term sur vival:
25-year mortality follow-up of primary screenees of the Multiple Risk Factor Inter ven-
tion Trial. Arch. Intern. Med. 2004 J ul. 12; 164(13):1.438-43.
6. Nicollerat JA. Implications of the United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS)
results on patient management. Diabetes Educ. 2000 Nov.-Dec.; 26 Suppl.:8-10
7. Zhang C. Abdominal Obesity and the Risk of All-Cause, Cardiovascular, and Cancer
Mortality: Sixteen Years of Follow-Up in US Women. Circulation. 2008 Apr 1;117
(13):1624-6
8. G Grundy SM. Metabolic syndrome: a multiplex cardiovascular risk factor. J of Clin
Endocrinology & Metabolism 2007;92:399-404
9. Ilanne-Parikka P, Eriksson J G, Lindstrm J et al. Effect of Lifestyle Intervention on
the Occurrence of Metabolic Syndrome and its Components in the Finnish Diabetes
Pre vention Study. Diabetes Care, 2008, 31:805-807
10. Zdrenghea D, Videan G, Pop D. Cardiologie preventiv. Ed. Casa crii de tiin,
2003
11. Rippe J M. Lifestyle Medicine. Blackwell Science. 1999.
12. Roman G. Educaia terapeutic n sindromul metabolic. Ed. Echinox, Cluj, 2004.
13. Gai D, Avram CA, Avram C. Antrenamentul zic n recuperarea cardiovascular. Ed.
Brumar, Timioara, 2007
14. Gai D, Avram C. Recupearea cardiovascular - ntre concepte i practic. Editura
Brumar, Timioara, 2007
TERAPIA NEFARMACOLOGIC
N SINDROMUL METABOLIC ROLUL DIETEI
F. Mitu*, Magda Mitu**, C. Avram***, D. Gai****
* Universitatea de Medicin i Farmacie Gr. T. Popa Iai
** Spitalul Clinic de Recuperare Iai
*** Universitatea de Vest Timioara
**** Institutul de Boli Cardiovasculare Timioara, Universitatea de Medicin i Farmacie Victor Babe
Timioara
Scderea ponderal i sensibilitatea la insulin
Rolul grsimilor alimentare n sindromul metabolic
Rolul carbohidrailor i brelor alimentare
Diferite tipuri de diet i inuena lor asupra obezitii i sensibilitii la insulin
Sindromul metabolic include o constelaie de anomalii metabolice care con-
duc la insulinorezisten, hiperinsulinism, hiperglicemie, dislipidemie aterogen,
hipertensiune arterial, status proinamator i procoagulant.
Obezitatea, n special obezitatea de tip central abdominal, se asociaz cu
rezis tena la insulin. Rezistena la insulin, hiperinsulinismul, hiperglicemia i
prezena adipokinelor determin disfuncie endotelial, modicri ale prolului
lipidic, hipertensiune arterial, afectare vascular inamatorie, toate acestea con-
du cnd la accelerarea aterosclerozei cu complicaiile ei cardiovasculare
1-3
.
Supraponderea i obezitatea reprezint elementul central al sindromului meta-
bo lic ce poate inuenat de diet, care are ca scop scderea n greuta te. Alturi
de diet, activitatea zic este alt element de baz al terapiei nonfarmacologice
deoarece amelioreaz sensibilitatea la insulin i accentueaz efectele dietei
asupra greutii corporale.
Prevalena obezitii este n cretere constant n lume, avnd drept consecin
direct apariia aproape epidemic a sindromului metabolic. Indiferent de factorii
genetici, n etiologia obezitii, ca i a sindromului metabolic, factorii legai de
stilul de via sunt determinani: alimentaia hipercaloric i sedentarismul
4-5
.
Scderea ponderal i sensibilitatea la insulin
Scderea ponderal amelioreaz insulinorezistena, sindromul dislipidemic,
hiper tensiunea arterial, disfuncia arterial, inamaia, factorii trombogeni din
cadrul sindromului metabolic, lucru demonstrat de numeroase studii
7-9
.
O serie de trialuri clinice au demonstrat c strategiile terapeutice bazate pe
schimbarea stilului de via, asociate terapiei medicamentoase, pot preveni sau
ntrzia dezvoltarea diabetului zaharat de tip 2 la persoanele cu risc nalt. Cele
mai importante studii clinice citate pn n prezent, cu importan particular
n contextul prevenirii i tratamentului sindromului metabolic, sunt studiile
scandinave Swedish Malm Study i Finnish Diabetes Prevention Study (DPS),
studiul asiatic Da Quing i studiul american United States Diabetes Prevention
Programme (DPP). Toate aceste trialuri au urmrit evoluia ctre diabet zaharat
a subiecilor cu scderea toleranei la glucoz i rezisten la insulin.
Astfel, Swedish Malm Study a demonstrat c activitatea zic crescut
i scderea ponderal au determinat o diminuare a riscului relativ de apariie a
into leranei la glucoz sau a diabetului zaharat cu 63% pe o perioad de urmrire
de cinci ani
10
. n studiul chinez Da Quing, exerciiul zic, dieta sau combinarea
aces tora au dus la scderea semnicativ a incidenei diabetului zaharat (43%)
printre subiecii cu toleran alterat la glucoz comparativ cu grupul de control
(la care incidena diabetului de tip 2 a fost de 68%)
11
. Studiul nlandez DPS
(Diabetes Prevention Study) a artat c o scdere cu 5% a greutii corporale
prin diet i exerciiu zic a dus la o reducere a riscului de apariie a diabetului
zaharat de tip 2 la persoane supraponderale cu alterarea toleranei la glucoz,
pe o perioad de trei ani de urmrire. Aceste efecte s-au meninut i dup
ncheierea studiului, diferenele ntre lotul de studiu i de control ind prezente
dup 10 ani
12,13
. n sfrit, n studiul american DPP (US Diabetes Prevention
Programme) intervenia activ asupra stilului de via avnd ca int scderea cu
7% a greutii la subiecii supraponderali cu toleran alterat la glucoz a redus
incidena diabetului de tip 2 cu 58%, semnicativ mai mult dect la grupul tratat
cu metformin sau grupul de control ntr-un interval de trei ani de urmrire
14
.
Aceste studii au artat c i scderile modeste ale greutii corporale, de 6-
8kg, au efecte benece asupra parametrilor sindromului metabolic i mai ales asu-
pra riscului de dezvoltare a diabetului zaharat dac sunt asociate cu efortul zic
i cu modicri de diet. Scderea obezitii abdominale crete sensibilitatea la
insu lin, scade concentraia plasmatic de insulin i amelioreaz i alte mani-
festri ale sindromului metabolic
15,16
.
Un aspect important al programelor de scdere ponderal l constituie men i-
nerea pierderii n greutate. Riscul major pe termen lung este renunarea la diet,
rectigul ponderal i pierderea beneciilor metabolice realizate pe durata dietei.
Programele care ofer mai mult suport activ i consiliere sunt mai eciente n
a ajuta persoanele care au slbit s i menin greutatea. Un studiu de urmrire
a subiecilor obezi care au sczut n greutate, efectuat n Statele Unite, a artat
c 20% din cei care au slbit i-au meninut greutatea atins, iar factorii care au
contribuit la acest rezultat au fost dieta srac n grsimi, autocontrolul ingestiei
de alimente i al greutii corporale, precum i activitatea zic zilnic de cel
puin o or. Pe de alt parte, cei care au rectigat n greutate au evideniat o
inci den mai mare a strilor depresive, tendina de a consuma alimente n canti-
tate crescut i bogate n grsimi, precum i un grad redus de activitate zic
zil nic
17
.
Dietele eciente pe termen lung sunt cele care recomand o restricie caloric
moderat, cu decit de 500-1000 calorii/zi i o scdere ponderal cu 7-10% pe
o perioad de 6-12 luni. S-a demonstrat c ecare kilogram pierdut scade coles-
terolul cu 1%, LDL colesterolul cu 0,7%, trigliceridele cu 0,7%, glicemia cu 0,2
mmol/l, tensiunea arterial sistolic cu 0,5%, tensiunea arterial diastolic cu
0,4% i crete HDL cu 0,2%
18
.
Rolul grsimilor alimentare n sindromul metabolic
A fost studiat ecacitatea diferitelor tipuri de diet n obezitate i efectele pe
termen mediu i lung asupra greutii corporale i sensibilitii la insulin: diete
cu coninut redus de hidrocarbonate i crescut de lipide, cele cu coninut crescut
de hidrocarbonate i redus de lipide sau dietele hiperproteice.
Dietele bogate n grsimi sunt dense din punct de vedere al aportului ener-
getic i nu creeaz senzaie de saietate, determinnd cretere ponderal. La per-
soanele obeze, scderea ponderal poate obinut n condiiile unui aport de
gr simi sub 30% din aportul caloric.
Mai multe studii au urmrit efectul asupra sensibilitii la insulin a mai
multor tipuri de diete echivalente din punct de vedere energetic dar cu coninut
cres cut respectiv redus de grsimi. n aceste studii, aportul proteic a fost relativ
cons tant, iar decitul energetic rezultat din diminuarea coninutului de grsimi
a fost compensat prin aportul de hidrocarbonate. ase din 11 studii nu au artat
modi cri ale sensibilitii la insulin la cele dou tipuri de diet
19-21,23,25,27
. n
alte patru studii s-a observat scderea sensibilitii la insulin la dietele bogate n
grsimi, rezultatele ind obinute n condiiile unor diferene mari ale proporiilor
de lipide i hidrocarbonate ntre dietele comparate
18,24,26,28
. Un singur studiu a
rele vat o cretere a sensibilitii la insulin
22
.
Rezultatele diferite ale studiilor menionate au multiple explicaii. Aprecierea
efectelor diferitelor componente ale dietei este greu de efectuat fr a ine cont
de aportul energetic total i de statusul de obezitate al subiectului. Alt aspect l
constituie dicultatea de msurare a aportului alimentar zilnic din punct de ve-
dere caloric i al principiilor alimentare.
Nu numai cantitatea total de lipide din diet, dar i natura grsimilor ali-
men tare inueneaz sensibilitatea la insulin. Astfel, s-a constatat c aportul
cres cut de grsimi saturate crete rezistena la insulin, independent de gradul
de obezitate. Invers, aportul suplimentar de acizi grai polinesaturai scade rezis-
tena la insulin. Efectul benec al dietei bogate n acizi grai mononesturai
asupra sensibilitii la insulin apare n condiiile unui aport total de lipide sczut
(sub 37%); creterea cantitii de lipide din diet diminueaz acest efect. Deci
ameliorarea sensibilitii la insulin este evident la consumul redus de lipide
totale, scderea drastic a aportului de grsimi saturate i creterea aportului de
gr simi mononesaturate cu conguraie cis
27,28
. Grsimile polinesaturate cu con-
guraie trans au efect advers, de cretere a rezistenei la insulin, hipercoles tero-
lemiant i proaterogen, ind recomandat evitarea lor din alimentaie. Observaii
recente au artat c suplimentarea n diet a acidului linoleic la persoanele obe ze
realizeaz o diminuare a grsimii viscerale, chiar dac efectul de scdere pon-
deral este mai puin evident.
Tabelul 1. Efectul asupra sensibilitii la insulin a dietelor hiperlipidice (dup Byrne CD
4
)
Studiu Participani Durata Dieta
Efectul dietei
hiperlipidice
asupra
sensibilitii
la insulin
Chen,
Bergman,
Porte (1998)
19
Sntoi
(18)
5 zile x 2
HC (85%), 0% grsimi vs
HC (30%), 55% grsimi
Borkman i
colab (1991)
20
Sntoi (8) 3 spt x 2
>50% HC, <30% grsimi vs
<40% HC, >45% grsimi

Swinburn i
colab (1991)
21
Sntoi
(24)
14 zile x 2
70% HC, 15% grsimi, 15%
proteine vs 30% HC, 50% grsimi,
20% proteine

Garg, Grundy
i Unger
(1992)
22
DZ tip 2 (8) 3 spt x 2
60% HC, 25% grsimi, 20%
15% proteine

Parilllo i colab
(1992)
23
DZ tip 2
(10)
15 zile x2
40% HC, 40% grsimi, 20%
20% proteine

Sarkkineen i
colab (1996)
24
STG (31) 8 spt
34% grsimi (coninut PUFA) vs
40% grsimi (coninut MUFA)

Lovejoy i
colab (1998)
25
Sntoi
(31)
3 spt x 2
35% HC, 50% grsimi, 15%
15% proteine

Thomsen i
colab (1999)
26
Sntoi
(16)
4 spt x 2
55% HC, 30% grsimi, 15%
15% proteine

Bisschop i
colab (2001)
27
Sntoi (6) 11 zile x 3
85% HC, 0% grsimi vs 44%
HC, 41% grsimi vs 2% HC, 83%
grsimi

Foster i colab
(2003)
28
Obezi (63) 52 spt
Aport caloric dup necesiti,
iniial 20 g HC (multe grsimi)
apoi cretere pn la greutate
stabil vs restricie caloric,
grsimi (25%), HC crescute
(60%), 15% proteine
Samaha i
colab (2003)
29
Obezi (163) 24 spt
HC (<30 g) i aport caloric dup
necesiti vs restricie de grsimi
(<30%) i caloric

HC Hidrocarbonate, PUFA Acizi grai polinesaturai, MUFA Acizi grai mononesaturai
Dei studiile pe animale au artat un efect pozitiv al acizilor grai n-3 poline-
satura i asupra sensibilitii la insulin, acest fapt nu a putut demonstrat i n
studiile umane, inclusiv n cele cu numr sucient de mare de subieci i pe o
perioad destul de lung pentru a relevant din punct de vedere statistic
28
.
nlocuirea grsimilor saturate cu grsimi nesaturate are i alte efecte dovedite la
pacienii cu sindrom metabolic, pe lng inuenrii insulinorezistenei: scderea
LDL colesterolului, a trigliceridelor, uoar diminuare a tensiunii arteriale
20,28
.
Dei mecanismul prin care compoziia lipidelor alimentare inueneaz insulino-
rezis tena nu este clar, se pare c au loc modicri la nivelul acizilor grai din struc-
tura membranelor celulare cu efect asupra activitii receptorilor insu linici
5
.
Rolul carbohidrailor i brelor alimentare
Recomandrile de diet n obezitatea asociat cu sindrom metabolic susin
redu cerea aportului de grsimi alimentare datorit coninutului caloric crescut. n
con diiile n care cantitatea zilnic de proteine rmne relativ constant, pentru
acoperirea balanei energetice este necesar un aport mai mare de hidrocarbonate.
O serie de cercetri arat ns c aportul crescut de hidrocarbonate n sindromul
meta bolic are efect de accentuare a dislipidemiei (cretere a LDL colesterol i a
trigli ceridelor) comparativ cu dietele bogate n acizi grai mononesaturai, alturi
de perturbarea echilibrului glicemic n prezena diabetului zaharat
21,22
. Aceast
aparent contradicie poate rezolvat numai dac se ine seama de structura
hidro carbonatelor din diet.
Diferitele forme de hidrocarbonate au efecte variate n funcie de structura
chi mic, coninutul de bre i gradul de prelucrare. Dup numrul de molecule
de glu coz din structura chimic hidrocarbonatele se clasic n simple (mono i
diza haride) i complexe (polizaharide). Carbohidraii cu structur complex deter-
min prin metabolizare creteri mai reduse ale glicemiei comparativ cu mono sau
dizaharidele, ind preferate n alimentaie
30
. Chiar i hidrocarbonatele comple xe
variaz mult n privina rspunsului glicemic postprandial, de exemplu inges tia
de carto sau de pine alb poate determina creteri ale glicemiei similare inges-
tiei de glucoz pur
31
.
Aprecierea efectului metabolic al ingestiei de hidrocarbonate se face n practic
prin determinarea indexului glicemic i al sarcinii (ncrcturii) glicemice.
Indexul glicemic este o msur a efectului asupra glicemiei a ingestiei unui
ali ment ce conine 50 g carbohidrai n comparaie cu ingestia unui aliment de
re fe rin cu aceeai cantitate de carbohidrai, cum este pinea alb sau glucoza.
Tabelul 2 arat clasicarea carbohidrailor n funcie de indexul glicemicai.
Tabelul 2. Clasicarea hidrocarbonatelor dup indexul glicemic (dup Jenkins DJ et al.
35
)
Tip de hidrocarbonate (HC) Index glicemic (IG)
HC cu IG mic Sub 55
HC cu IG mediu 5669
HC cu IG mare Peste 70
Indexul glicemic este inuenat de rapiditatea de digestie i absorbie a car-
bohidrailor, care este dependent de proprietile zice i chimice ale acestora.
Ali mentele cu coninut ridicat de bre precum cerealele integrale, ovzul, secara
sunt lent digerate deci au index glicemic sczut. Raportul amiloz/amilopectin
din structura carbohidrailor inueneaz indexul glicemic; astfel, alimentele mai
bogate n amiloz au index glicemic mai mic (legumele, orezul parial ert) deter-
minat de structura amilozei care ncetinete reaciile enzimatice. Amilo pec tina,
prin structura ei diferit, este mai uor digerat, ceea ce crete indexul glicemic.
Un alt factor care poate modica indexul glicemic l reprezint compoziia
com ple x a alimentelor, deoarece aportul concomitent de proteine i de lipide
poate inuena absorbia i digestia hidrocarbonatelor
34
. Tabelul 3 arat indexul
gli cemic al diferitelor alimente mai frecvent utilizate
33
.
Tabelul 3. Indexul glicemic al alimentelor (dup Societatea de Nutriie din Romnia
36
)
Index glicemic Alimente
Mare (peste 70)
Zahrul, pinea alb, biscuiii, cartoi prjii sau copi, sucurile ndulcite
cu zahr, orezul alb, pepenele verde
Mediu (55 70)
Pinea integral, cartoi eri, pizza, mierea de albine, pastele finoase,
bananele, stadele, mlaiul
Sczut (sub 55)
Ciree, grepfruit, mere, pere, prune, lapte degresat, iaurt, legumele
proaspete, mazrea, arahide, ciuperci
Alimentele cu index glicemic sczut determin un rspuns glicemic i insu-
linic redus, ceea ce nseamn ameliorarea glicemiei bazale, postprandiale, a
insuli nemiei, concentraiei peptidului C i a sensibilitii la insulin la subieci
cu diabet zaharat
34
. De asemenea s-a constatat o scdere a concentraiei hemo-
globinei glicozilate A1c i a trigliceridelor plasmatice
35
.
Sarcina glicemic (ncrctura glicemic) reprezint produsul dintre indexul
glicemic i cantitatea de hidrocarbonate, ind astfel o msur att a calitii
ct i a cantitii de glucide din diet. O unitate de sarcin glicemic reprezint
echi valentul glicemic a 1 g de carbohidrai din pinea alb. Sarcina glicemic a
alimen telor variaz n funcie de mai muli factori: cantitatea de hidrocarbonate
dispo nibil, coninutul n bre alimentare i rapiditatea de absorbie a glucozei.
Ali mentele cu sarcin glicemic crescut sunt cele care au coninut ridicat de
hidro carbonate, sczut n bre i cu glucoz rapid metabolizat. Invers, coninutul
redus de hidrocarbonate, prezena brelor alimentare i formele de glucoz lent
metaboli zate scad ncrctura glicemic. De exemplu, buturile ndulcite cu
zahr, cartoi, pinea alb au sarcin glicemic mare; cerealele integrale, legu-
mele, fructele cu coninut mare de bre au sarcin glicemic redus
36
. Exist
totui ali mente cu sarcin glicemic redus fr coninut mare de bre (unele
tipuri de paste sau orez) dar care au o structur a hidrocarbonatelor care nu permi-
te absorbia lor rapid.
Un alt element determinant al sarcinii glicemice este modul de preparare a
ali mentelor. Procesele de erbere, coacere sau prjire pot altera structura hidro-
carbonatelor i astfel s le modice profund indexul glicemic, ceea ce inuen-
eaz mult rspunsul glicemic la persoanele cu sindrom metabolic care au deja
rezisten la insulin.
Dup valoarea sarcinii glicemice, alimentele se clasic astfel:
- sub 10: sarcin glicemic sczut;
- 11-19: sarcin glicemic medie;
- peste 20: sarcin glicemic nalt.
Un aport de glucide zilnic sub 80 g este considerat sczut, iar valori de peste
120 g pe zi reprezint o ncrctur glicemic mare.
La persoanele obeze cu sindrom metabolic, aportul zilnic recomandat de
glucide este de 45-60% din necesarul energetic, cu meniunea c sursa preferat o
constituie alimentele cu indice glicemic i sarcin glicemic reduse i cu coninut
ridicat de bre, precum cerealele integrale, vegetalele, legumele, fructele ntregi
proaspete. Se va evita consumul de dulciuri i buturi ndulcite cu zahr, care
cresc aportul caloric, determin suprapondere i obezitate i dezvoltarea diabe tu-
lui zaharat.
Diferite tipuri de diet i inuena lor asupra
obezitii i sensibilitii la insulin
Principalul obiectiv al msurilor de diet din sindromul metabolic l reprezint
scderea n greutate i ameliorarea sensibilitii la insulin. Reducerea aportului
caloric se poate realiza e prin scderea aportului de grsimi e prin reducerea
cantitii de hidrocarbonate din alimente. Au fost testate mai multe tipuri de
diet: - diete hipocalorice, - diete izocalorice n care era redus aportul de grsimi
(n special saturate) n favoarea hidrocarbonatelor sau invers, se reducea aportul
de hidrocarbonate cu creterea proporiei de grsimi, - diete hiperproteice.
Un tip de diet recomandat l reprezint dieta mediteranean, caracterizat
prin abundena legumelor i fructelor, uleiul de msline ca principala surs de
grsimi, petele i pasrea consumate n cantiti moderate, consum sczut de
carne roie, consum moderat de vin. Un studiu italian a comparat, la pacieni
cu sindrom metabolic, efectele dietei de tip mediteranean cu aa-numita diet
prudent relativ srac n grsimi i bogat n hidrocarbonate i bre. Dup
doi ani s-a constatat o reducere a markerilor de inamaie (proteina C reactiv,
inter leukinele 6, 7, 18) n grupul care a urmat dieta mediteranean, asociate cu
ame lio rarea sensibilitii la insulin, a funciei endoteliale i mai mult, tergerea
cri te riilor de sindrom metabolic la peste jumtate din pacienii acestui grup
37
.
Rezultatele pozitive ale dietei mediteraneene au fost evideniate i la pacieni
care au trecut printr-un eveniment cardiovascular. n Lyon Diet Heart Study, la
bol navii randomizai pe dieta mediteranean incidena deceselor de cauz car dia-
c, a infarctului nonfatal, anginei instabile, insucienei cardiace i acci dentelor
vasculare cerebrale a fost redus la jumtate dup un an de urmrire compa rativ
cu grupul de control
38
.
Alt tip de diet este dieta prudent, bogat n hidrocarbonate i srac n
gr simi, ind recomandate hidrocarbonatele cu index glicemic redus i coninut
bogat n bre. Dieta a realizat ameliorarea important (cu 20%) a sensibilitii la
insulin la subiecii care au avut aport predominant de carbohidrai cu coninut
ridicat de bre alimentare de tipul cerealelor integrale, fructelor, legumelor, iar
pro poria de grsimi saturate era mult redus
9
.
Dietele cu coninut foarte sczut de hidrocarbonate (sub 60 g sau sub 10% din
necesarul energetic zilnic) i bogate n grsimi i proteine (ex. dieta Atkins) sunt
reco mandate la persoanele obeze avnd ca scop reducerea greutii. Comparativ
cu dietele bogate n carbohidrai, cele de tip Atkins au realizat o scdere ponderal
mai important pe termen scurt (6 luni) concomitent cu ameliorarea parametrilor
sindromului metabolic. Aceste diferene nu au mai fost prezente pe termen lung
(1 an) ca urmare a rectigului n greutate
39
.
Dieta cu coninut foarte redus de grsimi sub 10% din necesarul caloric
zilnic - a fost studiat n Lifestyle Heart Trial (dieta Ornish), alturi de alte
msuri precum renunarea la fumat, exerciiu zic moderat i terapia stresului la
pacieni cu risc cardiovascular crescut. Alturi de o scdere ponderal semni-
ca tiv, n medie de 10 kg la un an, s-a constatat regresia modicrilor ateros-
cle rotice coronariene dovedit angiograc, ameliorarea sensibilitii la insulin,
scderea LDL colesterol i a proteinei C reactive. Rezultate similare au fost obi-
nute i n studiul STARS, cu o diet cu coninut moderat redus de grsimi (27%
grsimi totale i 8% grsimi saturate), care a realizat scderea LDL coles terol i
ameliorarea parametrilor angiograci
40
.
Problema comun a dietelor dezechilibrate din punct de vedere al proporiei
de principii alimentare, n special cele de tip Atkins sau Ornish, este aderena
redus pe termen lung i rata ridicat a renunrii la diet, de 21-48% la un an
41
.
Alte critici aduse se refer la posibilele efecte secundare: alterarea funciei renale
n cazul dietelor hiperproteice i cu coninut crescut de calciu, efectul aterogen
al dietelor bogate n grsimi, tulburri de tranzit. Efectele secundare menionate
au fost ceva mai frecvente la regimurile foarte srace n hidrocarbonate, ca dieta
Atkins.
Dei studiile ce compar diferite modele de regim alimentar n obezitatea
din sindromul metabolic nu sunt nalizate, rezultatele de pn acum sugereaz
o serie de aspecte. Dietele srace n hidrai de carbon (sub 35 g/zi) presupun
o restricie sever n alegerea alimentelor, scderea ponderal este important
pe termen scurt (6 luni), dar incert pe durat lung (rate de abandon mari), nu
alte reaz parametrii lipidici, poate predispune la efecte secundare precum cal-
ciu rie (risc de litiaz renal sau de agravare a unei boli renale) i risc aterogen
(prin coninutul mrit de grsimi i srac n bre alimentare). Dietele srace n
gr simi (sub 30%) necesit o restricie a aportului caloric, dar posibilitatea de
diver sicare mai mare a alimentelor, scderea ponderal este ceva mai redus,
gra dat, amelioreaz parametrii lipidici i nu a artat efecte secundare
42
.
Toate tipurile de diet pot recomandate n sindromul metabolic dac reali-
zeaz scdere ponderal deoarece n nal reducerea masei grsoase i mai ales a
obe zitii abdominale este cea care ameliorez sensibilitatea la insulin i ceilal i
parametri lipidici i inamatori. Aderena pe termen lung poate unul din cri-
teriile de alegere a tipului de diet. Din acest punct de vedere regimurile bogate
n hidrocarbonate cu index glicemic mic i coninut ridicat de bre i srace n
grsimi, precum dieta mediteranean sau dieta prudent sunt mai bine acceptate
i duc la scdere ponderal care poate susinut pe termen lung.
Recomandrile NCEP ATP III de diet din sindromul metabolic sunt artate
n Tabelul 4 i se suprapun pe recomandrile generale de diet
43
.
Tabelul 4. Coninutul n principii nutritive recomandat n sindromul metabolic (dup NCEP
ATP III
47
)
Component Aport recomandat
Grsimi totale 25-35% sau mai puin din totalul caloric
Grsimi saturate <7% din totalul caloric
Grsimi mononesaturate 20% din totalul caloric
Grsimi polinesaturate 10% din totalul caloric
Carbohidrai
50-60% sau mai mult din totalul caloric (hidrocarbonate complexe
din vegetale, fructe, cereale integrale)
Fibre 20-30 g/zi
Proteine ~15% din totalul caloric
Colesterol <200 g/zi
Ghidul recomand urmtoarele: aport redus de grsimi saturate, grsimi de
tip trans i colesterol; scderea consumului de zaharuri simple (de tip mono i
diza haride); consum crescut de fructe, legume, vegetale i cereale integrale. n
prezena hipertensiunii arteriale se va restrnge aportul de sodiu la 2,4 g/zi (sau
de clorur de sodiu la 6 g/zi). Piramida alimentar (Figura 1) arat sugestiv pon-
de rea ecrui element nutritiv n cadrul unei alimentaii sntoase. Cerealele,
legu mele i fructele sunt alimente de baz, ind recomandat consumul lor zilnic
de cel puin 3-5 porii. Urmeaz produsele lactate degresate i preparatele de
carne (de preferat carnea slab) n medie 2-3 porii, iar grsimile saturate i dul-
ciu rile concentrate se vor consuma ocazional i n cantiti reduse, ind de dorit
evitarea lor. Alturi de aceste principii de diet, la baza piramidei gureaz efor-
tul zic zilnic de intensitate medie.
Figura 1. Piramida alimentelor
Cteva reguli simple pot precizate la nceputul oricrui program de scdere
ponderal: poriile de alimente s e mici, cu evitarea senzaiei de saietate;
program de mese regulat, de 3 mese principale i 2 3 gustri; creterea aportului
de fructe i vegetale, cel puin de 5 porii pe zi; 2 3 gustri de cereale integrale
zilnic, care ofer senzaie precoce de saietate datorit coninutului n bre; aport
sucient de ap, limitarea buturilor dulci, consum de lapte degresat.
n tratamentul sindromului metabolic obiectivul principal l reprezint sc-
derea ponderal i a adipozitii abdominale. n acest context, msurile non far-
macologice legate de schimbarea stilului de via, dieta i activitatea zic sunt
eseniale deoarece inueneaz benec multiple aspecte ale sindromului meta-
bolic. Oricare din modelele de diet menionate este bun att timp ct realizeaz
redu cerea n greutate, iar aderena la regim este bun. Chiar i scderile modeste
n greutate (10% din greutatea iniial) sunt benece dac sunt susinute pe ter-
men lung. Meninerea decitului ponderal pe o durat de cel puin 2 ani scade
riscul de rectig n greutate.
Scderea ponderal este un obiectiv dicil de atins deoarece presupune modi-
carea substanial a stilului de viat, lucru care cel mai frecvent nu poate reali-
zat numai de ctre pacient. Consilierea nutriional i tehnicile de modicare a
sti lului de via sunt dicil de aplicat i de ctre medic mai ales datorit lipsei
timpului necesar pentru a oferi astfel de sfaturi. De aceea este de dorit includerea
subiecilor n programe specice de consiliere, sfaturi nutriionale, terapie de
modicare a stilului de via i indicaii de efort zic, programe n care, alturi
de medicul curant sunt inclui dieteticianul, kinetoterapeutul, psihologul
44
.
Prezena epidemic a obezitii, alturi de sindromul metabolic, mai ales a
obezitii la tineri, reprezit o problem de sntate public. Se impune iden ti-
carea precoce, tratamentul acestei afeciuni, precum i msuri de prevenie, n
primul rnd prin promovarea pe scar larg a stilului de via sntos care pre-
supune alimentaie adecvat i activitate zic zilnic moderat.
Bibliograe
1. Grundy SM, Cleeman J I, Daniels SR et al. Diagnosis and management of the meta bolic
syndrome: an American Heart Association/National Heart, Lung, and Blood Insti tute
Scientic Statement. Circulation 2005;112:2735.
2. DeFronzo RA, Ferrannini E. Insulin resistance. A multifaceted syndrome responsible
for NIDDM, obesity, hypertension, dyslipidemia, and atherosclerotic cardiovascular
disease. Diabetes Care 1991;14:173-94.
3. Lindsay RS, Howard BV. Cardiovascular risk associated with the metabolic syndrome.
Curr Diab Rep 2004;4:63-8.
4. Byrne CD, Wild SH. The Metabolic Syndrome. Ed. J . Wiley and Sons, 2005.
5. Visscher TL, Kromhout D, Seidell J C. Long-term ad recent time trends in the preve-
lence of obesity among Dutch men and women. Int Obes Relat Metab Disord 2002;26:
1218-24.
6. Hedley AA, Ogden CL, J ohnson CL et al. Prevelence of overweight and obesity among
US children, adolescents, and adults, 1999-2002. J AMA 2004;291:2847-50.
7. Sonnichsen AC, Richter WO, Schwandt P. Benet from hypocaloric diet in obese men
depends on the extent of weight-loss regarding cholesterol, and on simultaneous change
in body distribution regarding insulin sensitivity and glucose tolerance. Metabolism
1992;41:1035-39.
8. McAuley KA, Williams SM, Mann J I, et al. Intensive lifestyle changes are necessary to
improve insulin sensitivity: a randomised controlled trial. Diabetes Care 2002;25:445-
52.
9. Watkins LL, Sherwood A, Feinglos M, et al. Effects of exercise and weight loss on
cardiac risk factors associated with syndrome X. Arch Int Med 2003;163:1889-95.
10. Eriksson KF, Lindgarde F. Prevention of type 2 (non-insulin-dependent) diabetes melli-
tus by diet and physical exercise. The 6-year Malm feasibility study. Diabetologia
1991;34:891898.
11. Pan X et al. Effects of diet and exercise in preventing NIDDM in people with impaired
glu cose tolerance. The Da Qing IGT and Diabetes Study. Diabetes Care 1997;20:537
544.
12. Lind strom J et al. The Finnish Diabetes Prevention Study (DPS): life style intervention
and 3-year results on diet and physical activity. Diabetes Care 2003;26:32303236.
13. Tuomilehto J , Lindstrom J , Eriksson J G et al. Prevention of type 2 diabetes mellitus by
chan ges in life style among subjects with impaired glucose tolerance. N Engl J Med
2001;344:13431350.
14. Knowler WC, Barrett-Connor E, Fowler SE et al. Reduction in the incidence of type 2
diabetes with life style intervention or metformin. N Engl J Med 2002;346:393403.
15. Markovic TP, J enkins AB, Campbell LV et al. The determinants of glycemic responses
to diet restriction and weight loss in obesity and NIDDM. Diabetes Care 1998;21:687-
94.
16. Carmena R. Dietary therapy of the metabolic syndrome. International Congress Series
2003;1253:237-41.
17. Wing RR, Hill J O. Successful weight loss maintenance. Annu Rev Nutr 2001;21:323-
41.
18. Scheen AJ , Paquot N. Nutritional counseling for overweight patients and patients with
meta bolic syndrome. In Cardiovascular Prevention and Rehabilitation, Ed.Springer
2007, 201-11.
19. Chen M, Bergman RN, Porte J r. D. Insulin resistance and beta-cell dysfunction in aging:
the importance of dietary carbohydrate. J Clin Endocrinol Metab 1988;67:951-7.
20. Borkman M, Campbell LV, Chisholm DJ et al. Comparison of the effects on insulin
sensi tivity of high carbohydrate and high fat diets in normal subjects. J Clin Endocrinol
Metab 1991;72:432-7.
21. Swinburn BA, Boyce VL, Bergman RN. Deterioration in carbohydrate metabolism and
lipo protein changes induced by modern, high fat diet in Pima Indians and Caucasians.
J Clin Endocrinol Metab 1991;73:156-65.
22. Garg A, Grundy SM, Unger RH. Comparison of effects of high and low carbohydrate
diets on plasma lipoproteins and insulin sensitivity in patients with mild NIDDM. Dia-
betes 1992;41:1278-85.
23. Parillo M, Rivellese AA, Ciardullo AV, et al. A high-mononesaturated-fat/low-carbo-
hydrate diet improves peripheral insulin sensitivity in non-insulin-dependent diabetic
patients. Metabolism 1992;41:1373-8.
24. Sarkkinen E, Schwab U, Niskanen L, et al. The effects of monounsaturated-fat enriched
diet and polyunsaturated-fat enriched diet on lipid and glucose metabolism in subjects
with impaired glucose tolerance. Eur J Clin Nutr 1996;50:592-8.
25. Lovejoy J C, Windhauser MM, Rood J C, et al. Effect of a controlled high-fat versus
low-fat diet on insulin sensitivity and leptin levels in African-American and Caucasian
women. Metabolism 1998;47:1520-4.
26. Thomsen C, Rasmussen O, Christiansen C, et al. Comparison of the effects of a monoun-
sa turated fat diet and a high carbohydrate diet on cardiovascular risk factors in rst
degree relatives to type-2 diabetic subjects. Eur J Clin Nutr 1999;53:818-23.
27. Bisschop PH, de Metz J , Ackermans MT, et al. Dietary fat content alters insulin-media-
ted glucose metabolism in healthy men. Am J Clin Nutr 2001;73:554-9.
28. Foster GD, Wyatt HR, Hill J O, et al. A randomised trial of a low-carbohydrate diet for
obesity. N Engl J Med 2003;348:2082-90.
29. Samaha FF, Iqbal N, Seshadri P, et al. A low-carbohydrate as compared with a low-fat
dieet in severe obesity. N Engl J Med 2003;348:2074-81.
30. Vessby B, Unsitupa M, Hermansen K, et al. Substituting dietary saturated for mono-
unsaturated fat impaires insulin sensitivity in healthy men and women: The KANWU
Study. Diabetologia, 2002;44:312-9.
31. Perez-J imenez F, Lopez-Miranda J , Pinillos MD, et al. A Mediterranean and a high-
carbo hydrate diet improve glucose metabolism in healthy young persons. Diabetologia
2001;44:2038-43.
32. Riserus U, Berglund L, Vessby B. Conjugated linoleic acid (CLA) reduced abdominal
adipose tissue in obese middle-aged men with signs of the matabolic syndrome: a rando-
mised controlled trial. Int J Obes Relat Metab Disord 2001;25:1129-35.
33. American Diabetes Association. Nutritional recommendations and principles for indi-
viduals with diabetes mellitus. Diabetes Care 1998;21:532.
34. Wolever TM, Katzman-Relle L, J enkins AL et al. Glycemic index of 102 complex
carbohydrate foods in patients with diabetes. Nutr Res 1994;14:651.
35. J enkins DJ , Wolever TM, Taylor RH et al. Glycemic index of foods: a physiological
basis for carbohydrate exchange. Am J Clin Nutr 1981;34:362-6.
36. Socie tatea de Nutriie din Romnia. Ghid pentru alimentaia sntoas. Ed Performantica
2006.
37. Bornet FR, Costagliola D, Rizkalla SW, et al. Insulinemic and glycemic indexes of six
starch-rich foods taken alone and in a mixed meal by type 2 diabetics. Am J Clin Nutr
1987;45:588-95.
38. Brand-Miller J , Hayne S, Petocz P, Colagiuri S. Low-glycemic index diets in the mana-
gement of diabetes: a meta-analysis of randomized controlled trials. Diabetes Care
2003;26:2261-7.
39. Englyst KN, Englyst HN, Hudson GJ et al. Rapidly available glucose in foods: an in
vitro measurement that reects the glycemic response. Am J Clin Nutr 1999;69:448-
54.
40. Esposito K, Marfella R, Ciotola M, et al. Effect of a medirerranean-style diet on endothe-
lial dysfunction and markers of vascular inammation in the matabolic syndrome: a
randomised trial. J AMA 2004;292:1440-6.
41. De Lorgeril M, Salen P, Martin JL, et al. Effect of a mediterranean type of diet on the rate
of cardiovascular complications in patients with coronary artery disease. Insights into the
cardioprotective effect of certain nutriments. J Am Coll Cardiol 1996;28:1103-8.
42. McAuley KA, Hopkins CM, Smith KJ et al. Comparison of high-fat and high-protein
diets with a high-carbohydrate diet in insulin-resistant obese women. Diabetologia
2005;48:8-16.
43. Watts GF, Lewis B, Brunt J N et al. Effects on coronary artery disease of lipid-lowering
diet, or diet plus cholestyramine, in the St Thomas Atherosclerosis Regression Study
(STARS). Lancet 1992;339:563-9.
44. Dansinger ML, Gleason J A, Grifth J L. Comparison of the Atkins, Ornish, Weight
Watchers, and Zone diets for weight loss and heart disease risk reduction: a randomized
trial. J AMA 2005;293:43-53.
45. Krauss RM. Nutrition and cardiovascular disease. In Braunwalds Heart Disease. Ed.
Saunders Elsevier 2008, 107-18.
46. Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in
Adults. Executive summary of the third report of the National Cholesterol Education
Program (NCEP) Expert Panel on detection, evaluation, and treatment of high blood
cholesterol in adults (Adult Treatment Panel III). J AMA 2001;285:2486-97.
47. Zdrenghea D, Videan G, Pop D. Cardiologie preventiv. Ed. Casa crii de tiin,
2003.
GRUPUL DE LUCRU DE
CARDIOLOGIE DE URGEN
INSTABILITATEA HEMODINAMIC N FAZA
PRESPITAL A INFARCTULUI MIOCARDIC ACUT -
DIAGNOSTIC I TRATAMENT
A. Petri, Diana Carmen Cimpoeu
Clinica I Medical Cardiologic C. I. Negoi, Universitatea de Medicin i Farmacie Gr. T. Popa Iai
Ocluzia coronarian acut genereaz rspunsuri hemodinamice diverse, un
spectru care se ntinde de la statusul hiperdinamic sau (din contr) de la apa-
riia unui sindrom bradicardie-hipotensiune arterial pn la diferitele forme ale
insucienei cardiace acute. Insuciena cardiac acut indus de novo n aso-
ciere cu un sindrom coronarian acut (intersecia mortal)
1
sau agravat de trom-
bo za coronarian (survenit pe fondul unei insuciene cardiace cronice - furtu-
na perfect)
2
se poate prezenta ca insucien anterograd (oc cardiogen),
insu cien cardiac stng (edem pulmonar) sau insucien cardiac dreapt
(de exemplu, n cazul infarctului de ventricul drept). Aceast evoluie de la infar-
c tul miocardic acut pn la insuciena cardiac acut este determinat n prin-
cipal de pierderea de miocite prin necroz extins, prin siderare sau hibernare,
procese la care se adaug remodelarea ventricular cu creterea stresului parietal
n regiunile viabile restante ce vor relativ subperfuzate (iniiind un nou ciclu
ischemic). Ischemia precipit i apariia unei regurgitri mitrale acute cu risc de
congestie pulmonar
3
.
Incidena insucienei cardiace acute survenit n condiiile unui sindrom
coronarian acut este similar (15,6% vs 15,7%) indiferent dac infarctul mio-
cardic este cu (STEMI) sau fr (NSTEMI) supradenivelare de segment ST, dar
morta litatea n spital este mai mare (16,5%) n cazul STEMI fa de NSTEMI
(10,3%) (studiul GRACE, 2003)
4
. Incidena ocului cardiogen asociat infarctului
mio cardic acut nu s-a modicat n timp (7,5%, Goldberg,1991), mortalitatea
ind semni cativ mai mare dect in cazul pacienilor fr aceast complicaie
(77,7% vs 13,5%, p <0,001)
5
. Shock Trial Registry a evideniat principalele
cate gorii impli cate n generarea ocului cardiogen din infarctul miocardic acut:
insu ciena car diac predominant stng (74,5%), insucien mitral acut
seve r (8,3%), ruptura septului interventricular (4,6%), insucien izolat a ven-
tricu lului drept (3,4%), ruptur cardiac/tamponad cardiac (1,7%)
6
. n Euro-
Heart Fai lure Survey II
7
sindroamele coronariene acute (STEMI vs NSTEMI)
au pre cipitat diferitele forme de insucien cardiac acut cu urm toarea frec-
ven: insta bilizarea insucienei cardiace cronice 24,7% (8,4 vs 7,7%), edemul
pulmonar acut 49,4% (17 vs 22,4%), ocul cardiogen 71,9% (55,4 vs 12,9%),
290 / Grupul de lucru de Cardiologie de Urgen
insu ciena cardiac hipertensiv 24,4% (4,7 vs 5,4%) i insuciena cordului
drept 14,2% (6,2 vs 5,3%).
Capacitatea cordului de a asigura debitul cardiac i prin urmare presiunea de
perfuzie tisular adecvat nevoilor metabolice ale organismului este determinat
de patru factori (Figura 1):
presarcina (volumul telediastolic care modic prin mecanism Frank-
Starling fora i viteza de contracie miocardic, sinonim utilizat pre-
siunea de umplere);
contractilitatea miocardic (se refer la fora i viteza de scurtare a brelor
miocardice; este determinat de relaia dintre presiunea i volumul tele-
sistolic);
postsarcina (aproximat cu rezistena opus la ejecia ventricular, re pre-
zint stresul fora pe unitatea de suprafa parietal telesistolic; post-
sar cina este modicat i de proprietile elastice ale aortei, de undele
reec tate de la nivel arteriolar i de vscozitatea sngelui);
frecvena cardiac.
Insuciena de pomp din infarctul miocardic acut este consecina pierderii
masei miocardice contractile, a alterrii presarcinii i a postsarcinii (prin activare
neuroumoral iniial adaptativ, ulterior maladaptativ), prin tulburarea frecven-
ei cardiace (prin aritmii i tulburri de conducere) precum i prin modicarea
acut a sincronismului contraciei. La aceast disfuncie sistolic se adaug dis-
funcia diastolic prin rigidizarea i reducerea complianei ventriculare.
Figura 1. Determinanii performanei cardiace i parametrii de evaluare hemodinamic
Legend: IC indexul cardiac n = 2.5-4 l/min/m
2
, PVC presiunea venoas central n = 2-6
cm H2O, PAoP presiunea de ocluzie a arterei pulmonare n = 4-8 mmHg, RVS rezistena
vascular sistemic n = 800-1200 dynes/s/cm-5, RVP rezistena vascular pulmonar n
= 100-250 dynes/s/cm-5, FC frecvena cardiac.
O evaluare clinic n urgen trebuie s se adreseze tuturor acestor determinani
ai performanei cardiace.
Chakko i colab.
8
au calculat valoarea predictiv pozitiv i negativ a semne-
lor clinice i radiologice de congestie pentru identicarea pacienilor cu presiune
capilar pulmonar peste 20 mmHg (Tabelul 1):
Tabelul 1. Semne clinice i radiologice de congestie pulmonar
Valoare predictiv pozitiv (%) Valoare predictiv negativ(%)
Clinica
Ortopnee 61 37
Prezena zgomotului III
(galop)
66 44
Edeme periferice 79 46
Jugulare turgescente 85 62
Raluri subcrepitante 87 61
Radiograe toracic
Cardiomegalie 61 -
Redistribuie ux pulmonar 75 52
Revrsat pleural 76 47
Edem interstiial 78 53
Infarctul miocardic acut poate coexista cu un prol hemodinamic
9
:
normal: frecvena cardiac, tensiunea arterial, frecvena respiraiilor i
per fuzia tisular normale.
hiperdinamic: tahicardie, creterea tensiunii arteriale (atribuit unei hiper-
reac tiviti adrenergice).
sindromul bradicardie-hipotensiune arterial (hipotensiune cald): bra-
di car die, scderea tensiunii arteriale, scderea perfuziei tisulare. Eviden-
ie rea venodilataiei i a unor jugulare normale (indicnd o presiune ca pi -
lar pulmonar normal) permit diferenierea de hipovolemie, status he-
mo di na mic manifestat prin venoconstricie i colabarea venelor jugu lare
(presiunea capilar pulmonar sczut).
insuciena ventricular stng, edemul pulmonar acut i ocul cardiogen
(vezi mai jos).
Clasicarea Killip-Kimbal (1967) (Figura 2) stratic din punct de vedere cli-
nic pacienii cu instabilitate hemodinamic
10
:
Clasa I Killip-Kimbal fr raluri subcrepitante, fr zgomot III (fr semne
de insucien ventricular stng).
Clasa II Killip-Kimbal prezena ralurilor subcrepitante <50% din cmpurile
pulmonare sau a zgomotului III (galop ventricular) (semne de insucien ventri-
cular stng moderat).
Figura 2. Clasicarea clinic Killip-Kimbal a instabilitii hemodinamice din infarctul miocardic
acut (IVS insucien ventricular stng; EPA edem pulmonar acut) (dup Killip T 3rd
I colab., 1967).
Clasa III Killip-Kimbal prezena ralurilor subcrepitante >50% din cmpu-
rile pulmonare i a zgomotului III (galop ventricular), dispnee sever, tuse cu
expectoraie spumoas i rozat (edem pulmonar acut).
Clasa IV Killip-Kimbal (oc cardiogen) - tensiune arterial sistolic (TAS)
<90 mmHg (sau o valoare cu 30 mmHg sub nivelul bazal pentru cel puin 30
minute) i semne de hipoperfuzie periferic, persistent dup corecia factorilor
non-miocardici (hipovolemia, hipoxia, acidoza, aritmiile):
cerebral: agitaie iniial, apoi grade progresive de alterare a strii de
consien;
renal: oligoanurie <20 ml/or;
cutanat: tegumente palide, uneori cianotice, reci, umede;
digestiv: dureri abdominale, grea, vrsturi, uneori n za de cafea
(ulcer de stres cu hemoragie digestiv superioar).
ocul cardiogen, unul dintre cele patru mari tipuri de ocuri (alturi de cel
obstructiv, distributiv i hipovolemic) poate denit cel mai simplu ca rezultatul
unui debit cardiac sczut care genereaz hipoperfuzia tisular n condiiile unui
volum intravascular adecvat
11
. ocul cardiogen din infarctul miocardic acut se
asociaz de regul cu necroza extins a ventriculului stng (pierdere a peste 40%
din miocardul ventriculului stng), dar poate aprea i n infarctul de ventricul
drept.
Incidena raportat a fost de 30-40% pentru clasa Killip-Kimbal I, 35% pentru
clasa Killip-Kimbal II, 10-15% pentru clasa Killip-Kimbal III i 10-15% pentru
clasa Killip-Kimbal IV. Rata mortalitii a fost de 6-8% n clasa I, 17% n clasa
II, 38% n clasa III i 80% n clasa IV.
Msurnd invaziv presiunea n capilarul pulmonar (PCP) i indexul cardiac
(IC =debitul cardiac/ suprafaa corporal) Forrester, Diamond i Ganz
12
au ela-
borat o clasicare hemodinamic a insucienei cardiace acute post-infarct mio-
cardic (Figura 3): PCP ofer informaii referitoare la congestia pulmonar (PCP
=18 mmHg considerat ca valoare de difereniere) iar indexul cardiac informaii
despre perfuzia tisular (IC =2,2 l/m/m
2
valoare de difereniere). De menionat
faptul c PCP reect att statusul volemic, ct i compliana ventricular.
Figura 3. Clasicarea Forrester-Diamond-Swan a instabilitii hemodinamice din infarctul
miocardic acut (EPA edem pulmonar acut) (dup Forrester J i colab., 1977).
Clasa I Forrester-Diamond-Swan normal hemodinamic: PCP <18 mmHg,
IC >2,2 l/min/m
2
cu dou subtipuri:
subtipul IA bolnavi compensai hemodinamic, far semne de insucien
cardiac (raluri subcrepitante sau galop ventricular);
subtipul IB sindrom hiperkinetic (tahicardie, hipertensiune arterial)
fr o alt cauz (febr, pericardit, infecie respiratori sau urinar etc.).
Clasa II Forrester-Diamond- Swan congestie pulmonar: PCP >18 mmHg,
IC >2,2 l/min/m
2
edem pulmonar acut.
Clasa III Forrester-Diamond- Swan hipoperfuzie periferic: PCP <18 mmHg,
IC <2,2 l/min/m
2
. Necesit excluderea cauzelor generatoare de insucien a
cordului drept - embolia pulmonar, tamponada cardiac i infarctul ventricului
drept care induc o instabilitate hemodinamic denumit i pseudooc cardiogen.
O alt cauz a acestei clase hemodinamice este hipovolemia determinat de
admi nistrarea excesiv de diuretice sau consecutiv unor episoade hemoragice, a
vrs turilor sau prin reducerea marcat a aportului hidric. Sindromul bradicardie-
hipo tensiune arterial se ncadreaz i el n aceast clas hemodinamic ind
con secina unei vagotonii excesive (reex Betzold-J arisch) sau indus iatrogen
(prin vasodilatatoare administrate i.v. sau opiacee).
Examinarea turgescenei venelor jugulare (absent n cazul sindromului
bradi cardie-hipotensiune, vene colabate n cazul hipovolemiei i dilatate n cazul
infarc tului miocardic de ventricul drept, a emboliei pulmonare sau a tamponadei
cardiace) poate sugera diagnosticul corect.
Clasa IV Forrester-Diamond-Swan oc cardiogen: PCP >18 mmHg, IC
<2,2 l/min/m
2
. ocul este de asemenea considerat prezent dac sunt necesari
ageni inotropi administrai intravenos sau balon de contrapulsaie aortic pentru
a menine TAS >90 mmHg i un index cardiac >1,8 l/min/m
2
.
Exist o continuitate ntre sindromul de debit cardiac sczut i ocul car dio-
gen. Deteriorarea hemodinamic este progresiv, unii autori (Menon V i colab.
2000) formulnd noiunea de pre-oc, semnele clinice de debit car diac sczut
(tahicardie, oligurie) aprnd nainte de debutul propriu-zis al hipo tensiunii
arteriale. Manifestrile de pre-oc se nsoesc de un risc mare de morbiditate/
mortalitate n spital (43%).
Ghidul ACC/AHA
14
evideniaz dou subseturi suplimentare la pacienii cu
insucien cardiac acut a ventriculului stng:
cei care prezint disfuncie ventricular stng, dar nu un oc cardiogen
clasic: PCP >18 mmHg, IC <2,5 l/min/m
2
i TAS >90 mmHg;
cei cu oc cardiogen clasic: PCP >18 mmHg, IC <2,5 l/min/m
2
i TAS
<90 mmHg.
Diferena dintre valoarea IC n aceast clasicare fa de valoarea din clasi-
carea Forrester provine din faptul c cei mai muli pacieni au deja un suport
inotrop nainte de efectuarea cateterismului cardiac drept, msurarea IC reectnd
astfel (de fapt) stimularea simpatic.
Se poate observa c, n prezentare utilizndu-se clasicrile clinice i hemo-
di na mice n forma lor istoric
10,12
, doar clasele I i IV ale acestora sunt super-
pozabile, clasa II Killip-Kimbal ind echivalat hemodinamic de clasa III Forres-
ter, iar clasa III Killip-Kimbal de clasa II Forrester.
Rata mortalitii a fost de 2,2% n clasa Forrester-Diamond-Swan I, 10,1% n
clasa Forrester-Diamond-Swan II, 22,4% n clasa Forrester-Diamond-Swan III
i 55,5% n clasa Forrester-Diamond-Swan IV.
Clasele Forrester-Diamond-Swan necesit o evaluare hemodinamic i de
aceea sunt utilizate doar n situaii bine precizate. Studiul ESCAPE a evideniat
faptul c, n cursul tratamentului pacienilor cu insucien cardiac, aceast mo-
ni torizare hemodinamic nu adaug date suplimentare fa de evaluarea clinic
13
.
Monitorizarea invaziv nu are, deci, rol terapeutic, poate chiar ntrzia efec tua-
rea tratamentului, poate leza pacientul fr s aib rol n ameliorarea evolu iei
acestuia.
Raportul ACC/AHA 2004 apreciaz n modul urmtor utilitatea evalurii
hemo dinamice (pe baza nivelelor de eviden - LOE existente)
14
:
Clasa I
1. Monitorizarea prin cateterismul arterei pulmonare este indicat n:
hipotensiunea progresiv care nu rspunde la administrarea de uide
sau atunci cnd administrarea acestor uide este contraindicat (LOE
C);
suspiciune de complicaie mecanic a infarctului miocardic acut (de
exemplu, ruptura septului interventricular, a muchiului papilar, a
peretelui liber ventricular cu tamponad cardiac) dac nu s-a efectuat
deja un examen ecocardiograc (LOE C).
2. Monitorizarea presiunii intra-arteriale n urmtoarele cazuri:
pacieni cu hipotensiune arterial sever (TAS <80 mmHg) (LOE C);
pacieni care primesc tratament cu ageni vasopresori/ inotrop pozitivi
(LOE C);
oc cardiogen (LOE C).
Clasa IIa
1. Monitorizarea prin cateterismul arterei pulmonare este indicat n:
hipotensiunea arterial a unui pacient fr congestie pulmonar i fr
rspuns la administrarea iniial de uide (LOE C);
oc cardiogen (LOE C);
insucien cardiac cronic sever sau progresiv sau edem pulmonar
care nu rspunde rapid la tratament (LOE C);
semne persistente de hipoperfuzie fr hipotensiune sau congestie pul-
monar (LOE C);
pacieni care primesc tratament cu ageni vasopresori/ inotrop pozitivi
(LOE C);
2. Monitorizarea presiunii intra-arteriale poate util la pacienii care pri-
mesc tratament cu nitroprusiat de sodiu sau alte vasodilatatoare (LOE
C).
Clasa IIb
Monitorizarea presiunii intra-arteriale poate luat n consideraie la pacienii
care primesc tratament inotrop intravenos (LOE C).
Clasa III
1. Monitorizarea prin cateterismul arterei pulmonare nu este indicat la
pacienii cu infarct miocardic acut fr instabilitate hemodinamic sau
fr afectare respiratorie (LOE C).
2. Monitorizarea presiunii intra-arteriale nu este indicat la pacienii cu
infarct miocardic acut fr congestie pulmonar sau cu o perfuzie tisular
care se menine n limite adecvate fr utilizarea mijloacelor de suport
circulator (LOE C).
S-a constatat c modicrile precoce ale presiunii capilare pulmonare i nu
cele ale indicelui cardiac prezic mortalitatea pacienilor cu insucien cardiac
acut sever (Fonarow et al., 1994)
15
. A fost propus o ameliorare a prediciei
evo luiei pacienilor cu instabilitate hemodinamic post-infarct miocardic acut
n condiiile utilizrii unor indici oxihemodinamici, cel mai important ind
indicele cardiac normalizat (raportul dintre indicele cardiac i rata de extracie
a oxigenului, (acesta din urm ind un raport ntre consumul i aportul de
oxigen la nivel tisular)
16
. Puterea cardiac (CPo), denit ca produsul dintre
tensiunea arterial medie [(TAS-TAD)/3] +TAD i debitul cardiac (exprimat
n wai), este parametrul hemodinamic care se coreleaz cel mai strns cu morta-
litatea din ocul cardiogen, funcia cardiac neind doar de a genera ux ci i
presiune
17
. Pacienii cu valoarea CPo <0,5 W dup optimizarea presiunilor de
umple re sau cu CPo <1 W cu stimulare inotrop maxim nu vor supravieui
doar cu tratament medical. Folosind aceste noiuni la patul bolnavului, dac sub
stimu lare inotropic maxim TAS nu depete 100 mmHg i pacientul este nc
hipo perfuzat clinic, puin probabil ca debitul cardiac s e >5,5 l/min pentru a
determina o putere cardiac peste 1 W. Aceti pacieni fac parte din categoria
celor care nu supravieuiesc doar sub tratament medical.
n condiiile dicultilor ntlnite n utilizarea clasicrii hemodinamice
baza t pe datele oferite de cateterele Swan-Ganz s-a constatat c se poate utiliza
o moda litate clinic, rapid (diagnostic n 2 minute) i larg disponibil (Figura
4), super pozabil pe datele hemodinamice cunoscute clasicarea Stevenson
18
.
Aceasta se nscrie i n linia sugerat de Societatea European de Cardiologie de
a simpli ca noiunile i cliniciza monitorizarea insucienei cardiace acute
19
,
congestia este evaluat prin prezena ortopneei, turgescenei jugularelor, ralurilor
sub crepitante, a reuxului hepatojugular, a ascitei, a edemului periferic n timp ce
per fuzia tisular compromis se traduce prin reducerea presiuni pulsului, apariia
pul sului alternans, a hipotensiunii arteriale simptomatice, a extremitilor reci, a
alte rrii mentaiei:
Clasa I Stevenson subsetul uscat i cald (normal);
Clasa II Stevenson subsetul umed i cald (congestie);
Clasa III Stevenson subsetul uscat i rece (hipoperfuzie);
Clasa IV Stevenson subsetul umed i rece (hipoperfuzie i conges-
tie).
Figura 4. Clasicarea clinic Stevenson a insucienei cardiace acute (dup Stevenson LJ,
1999).
Comparnd cele patru clase clinice (uscat-cald, umed-cald, uscat-rece i
umed-rece) din punct de vedere a evoluiei, curbele de supravieuire au avut, de
asemenea, o distribuie similar celei remarcate n cazul claselor hemodina mi-
ce
20
.
Pacienii cu infarct miocardiac cu risc mare de a dezvolta insucien cardiac
acut sunt vrstnici (peste 65 ani), de sex feminin, diabetici i hipertensivi, cu un
interval de timp mai lung ntre debut infarct-internare, cu infarct miocardic ante-
rior i tahicardici, un prol clinic recunoscut n numeroase registre naionale (ex.
National Registry of Myocardial Infarction-2, Shock Trial Registry)
21,22
.
Alturi de evaluarea clinic, examinarea ecocardiograc n urgen, favo-
rizat de progresele nregistrate de aparatele portabile (hand-held) este util pen-
tru aprecierea prezenei i severitii instabilitii hemodinamice din infarctul
miocardic acut. Aceasta permite evaluarea funciei ventriculare regionale i glo-
bale, prezena unei eventuale valvulopatii asociate (n special regurgitaia mi -
tral) sau a unor complicaii mecanice i permite excluderea altor afeciuni (de
exemplu, miopericardita, cardiomiopatiile sau embolia pulmonar). Toi pa cien-
ii cu infarct miocardic acut i semne i simptome de insucien cardiac tre-
buiesc examinai ecocardiograc (recomandare de clasa I, LOE C)
19
.
O fracie de ejecie a ventriculului stng <40% certic disfuncia sistolic, n
timp ce o fracie de ejecie >40%, n condiiile unor manifestri clinice sugestive,
poate evidenia o disfuncie sistolic tranzitorie, o disfuncie diastolic sau o
eroare de evaluare sau de diagnostic
19
. n studiul SHOCK singurii predictori
eco cardiograci ai supravieuirii au fost fracia de ejecie a ventriculului stng i
severitatea regurgitrii mitrale
23
. De reinut c insuciena cardiac acut asociat
infarctului miocardic poate s apar fr disfuncie sistolic a ventriculului stng,
deci n condiiile unei fracii de ejecie normale.
Dac alterarea funciei sistolice are valoare predictiv la valori ale fraciei
de ejecie <40%, s-a constatat o cretere semnicativ a mortalitii la pacieni
cu disfuncie diastolic restrictiv
24
(velocitatea maxim a umplerii diastolice
precoce unda E crescut, o velocitate maxim a umplerii diastolice tardive
unda A sczut, deci un raport E/A >2 i un timp de decelerare al undei E
sczut, mai ales sub 140 ms) i cu un indice al volumului atriului stng >32 ml/
m
2
(predictor independent al apariiei insucienei cardiace i al decesului post
infarct miocardic acut)
25
(Figura 5).
Figura 5. Rolul prognostic al evalurii ecocardiograce n infarctul miocardic acut (clinic
vrsta, clasa Killip II la internare, angioplastie sau tromboliz, brilaie atrial i STEMI;
funcia sistolic - WMSI wall motion score index; funcia diastolic - disfuncie restrictiv,
timp de decelerare 140 ms), dup Moller JE i colab.
Strategia multi-biomarkeri (ai necrozei miocardice troponina, ai stresului
hemodinamic NTproBNP i BNP, ai inamaiei hs-CRP i CD 40L, ai
aterosclerozei accelerate HbA1C i glicemia, ai afectrii vasculare clearance-
ul creatininei i microalbuminuria) poate utilizat n scop prognostic i n cazul
asocierii insucienei cardiace acute cu infarctul miocardic acut. Sabatine i
colab. (2002) evideniaz rolul troponinei cardiace I (cTnI), proteinei C reactive
(hs-CRP) i a peptidului natriuretic cerebral (BNP) n aprecierea prognosticului
la 30 zile i 10 luni post-infarct miocardic acut
26
. De asemenea, NTproBNP (sau
BNP) plasmatic i fracia de ejecie a ventriculului stng sunt predictori inde-
pendeni complementari cu rol n straticarea riscului dup infarctul miocardic
acut
27
. Determinarea NT pro-BNP n primele 24 ore dup infarctul miocardic
este mai del dect scorul de risc TIMI pentru predicia mortalitii, valoarea
util pentru difereniere neind ns bine precizat (s-a considerat o valoare mai
mare sau mai mic dect media lotului)
28
spre deosebire de valorile utilizate
n diagnosticul insucienei cardiace. Amplicarea secreiei cardiace de peptide
natriu retice este consecina creterii tensiunii mecanice la nivelul zonelor de
infarct i peri-infarct ct i a activrii neuroumorale compensatorii. n condiiile
n care sunt deja disponibile kituri pentru determinarea rapid i cost-ecient
imediat dup debutul infarctului miocardic a valoriilor NT proBNP i BNP,
studiile recente susin efectuarea unor asemenea determinri pentru estimarea
prog nostic i, respectiv, pentru adaptarea terapiei specice
28
.
Abordarea terapeutic a instabilitii hemodinamice post-infarct miocardic
acut presupune colaborarea strns dintre medicul urgentist, cardiolog, interven-
ionist, intensivist (ATI) i chirurgul cardiovascular:
Monitorizarea non-invaziv (clasa de recomandare I, LOE C): evideniere
semne/simptome de congestie i a semnelor/simptomelor de debit cardiac
sczut: inspecia venelor jugulare (grad turgescen), ascultaia pulmo na-
r (prezena ralurilor subcrepitante) i a cordului (absena/prezen a galo-
pu lui), msurarea tensiunii arteriale, frecvenei cardiace i frecven ei res-
piraiilor, aprecierea statusului neurologic (Glasgow Coma Scale). Aspec-
tul tegumentelor (cald/rece, uscat/umed) permite estimarea perfuziei tisu-
lare.
Vor recoltate repetat probe biologice pentru monitorizarea electroliilor,
glicemiei, funciei renale i (la nevoie) a gazelor arteriale.
Monitorizarea invaziv (tensiune arterial sngernd i cateterismul
arte rei pulmonare) de utilizat atunci cnd deteriorarea hemodinamic
persist, este necesar n ocul cardiogen (recomandare de clasa IIB, LOE
C). Este util msurarea repetat prin cateterism a saturaiei oxigenului n
sngele venos amestecat (recomandare clasa II, LOE B).
Principalul tratament care previne/ reduce impactul instabilitii hemodina-
mice post-infarct miocardic acut este revascularizarea ct mai precoce (prin trom-
bo liz, intervenional - PCI sau chirurgical) care poate salvatoare de via. n
ocul cardiogen determinat de sindroamele coronariene acute, angiograa coro-
narian i revascularizarea trebuiesc efectuate ct mai curnd posibil (recomandare
de clasa I, LOE A). Exist ns riscul de agravare a congestiei pulmonare n
cursul efecturii coronarograei ca urmare a plasrii n decubit a pacientului i
injec tarea substanei de contrast (se recomand agenii de contrast non-ionici
cu osmo laritate sczut). Pacienii cu insucien cardiac acut pot prezenta
miocard siderat (reperfuzat, dar fr recuperarea imediat a funciei contractile)
sau hiber nant (hipoperfuzat, dar miocard viabil). Identicarea i revascularizarea
miocar dului hipoperfuzat duce la mbuntirea funciei ventriculare
7
.
Figura 6. Abordarea terapeutic iniial n funcie de clasa hemodinamic.
Legenda: KK clasa Killip-Kimbal; FDG clasa Forrester-Diamond-Swan; SCA sindrom coro-
na rian acut; EP embolie pulmonar; IOT intubare oro-traheal; NTG nitroglicerin; TAS
tensiune arterial sistolic.
Pacientul va plasat n poziie semieznd, i se va administra oxigenoterapie
cu ux crescut, dac este contient poate ventilat ne-invaziv (CPAP continous
positive airway pressure ventilation metod mai simpl, sursa de oxigen ind
conectat la o masc aplicat fest la nivel facial sau la o casc, o valv expiratorie
meninnd constant presiunea pozitiv intratoracic; NIPSV bilevel non-
invasive pressure support ventilation mai complex cu un ventilator care ofer
dou nivele presionale: unul care asist pacientul cu o presiune inspiratorie
pozitiv i cealalt, ca i CPAP, care menine o presiune expiratorie pozitiv) o
metod confortabil, uor de ajustat, care nu necesit sedarea pacientului i care
poate uor ntrerupt (pentru edemul pulmonar acut recomandare de clas
IIa, LOE A), n schimb, dac este indicat (la o presiune parial de oxigen sub
60 mmHg n poda administrrii de oxigen 100% cu debit de 8-10 l/min i a unor
doze adecvate de bronhodilatatoare sau dup oprirea cardiac recomandare
de clas IIa, LOE C), se va practica intubarea oro-traheal iar pacientul va
ventilat mecanic
19
. Ventilaia non-invaziv are efecte superioare oxigenoterapiei
convenionale asupra respiraiei (o mai rapid ameliorare a oxigenrii, o scdere
rapid a frecvenei respiraiilor, o ameliorarea rapid a pH-ului arterial i o redu-
cere a necesitii de ventilare mecanic) dar i efecte hemodinamice (scade frec-
vena cardiac, stabilizeaz tensiunea arterial, scade presarcina). Acest tip de
ventilaie poate iniiat precoce chiar n ambulan
29
.
Suportul metabolic cu glucoz n doze mari, insulin i potasiu (soluia repo-
la rizant Sodi-Pallares GIK) nu este recomandat (cu excepia pacienilor dia-
betici) pn cnd nu vor disponibile rezultatele studiilor pe scar larg n infarc-
tul miocardic acut (recomandare clasa II, nivel de eviden A).
n continuare vom detalia tratamentul diverselor forme de instabilitate hemo-
dinamic asociate infarctului miocardic acut
9,14
:
n cazul statusului hiperdinamic se va administra tratament betablocant.
Aten ie ca tahicardia s nu e expresia reducerii semnicative a volumului
sisto lic, situaie n care administrarea betablocantelor precipit apariia
ocu lui cardiogen.
Sindromul bradicardie-hipotensiune arterial se va corecta prin adminis-
trarea de atropin (eventual pacing temporar) i de uide i.v. (supleerea
volemic este considerat a cheia tratamentului).
n cazul prezenei hipovolemiei este indicat administrarea de uide i.v.,
even tual transfuzie de snge dac asociaz anemie sever, administrarea
de vaso presoare ind controversat.
Insuciena cardiac stng uoar i moderat
Oxigenul trebuie administrat precoce pe sond sau masc, dar cu precauie la
cei cu boal pulmonar cronic. Se recomand monitorizarea saturaiei n oxigen
SaO
2
(recomandare de clasa I, LOE C).
Stadiile incipiente de insucien cardiac rspund repede la administrarea
de diuretic (furosemid, administrat lent intravenos 20-40 mg, repetat la 1-4 ore
dac e necesar). Dac rspunsul nu e satisfctor, sunt indicate vasodilatatoarele
(n prin cipal nitroglicerina administrat intravenos sau nitraii oral). Doza va
titra t n funcie de valoarea tensiunii arteriale sistolice pentru a se evita hipoten-
siunea.
Inhibitorii de enzim de conversie trebuie administrai n primele 48 ore de
la debutul infarctului miocardic acut n absena hipotensiunii, hipovolemiei sau
insu cienei renale semnicative. Betablocantele pot administrate dac sunt
tole rate hemodinamic, constituind prima linie de tratament n tahicardie (clasa
de reco mandare IIa, LOE B).
Insuciena cardiac sever
Oxigenul i diureticul de ans trebuie administrate ca mai sus (recomandare
de clas I, LOE B) n doze individualizate. Trebuie monitorizate gazele san gui ne.
n cazul unei presiuni pariale de oxigen sub 60 mmHg n poda adminis trrii de
oxigen 100% cu debit de 8-10 l/min i a unor doze adecvate de bronho di la tatoare
este necesar intubarea orotraheal i ventilarea mecanic.
Dac pacientul nu are hipotensiune (TAS >100 mmHg), se va administra
nitroglicerin intravenos, ncepnd cu 0,25 mcg/kg/min, i crescnd doza la e-
care 5 minute pn la o reducere a tensiunii arteriale cu 15 mmHg sau pn la
o valoa re a tensiunii arteriale sistolice de 90 mmHg. Dac este posibil se va m-
su ra presiunea n artera pulmonar, presiunea n capilarul pulmonar i debitul
car diac ncercnd s se obin o presiune n capilarul pulmonar sub 20 mmHg i
un index cardiac peste 2 l/min/m
2
.
Nesiritide (identic structural cu peptidul natriuretic uman tip B endogen -
BNP sintetic, 32 de aminoacizi secretat n organism la nivelul miocardului
ventri cular (hBNP), obinut prin inginerie genetic, singurul medicament aprobat
pentru tratamentul insucienei cardiace acute de ctre FDA din 1987 pn n
2001) a fost administrat (0,01 mcg/kg/min 60 ore) post-revascularizare doar
la pacien ii cu disfuncie moderat a ventriculului stng, primele rezultate ind
favora bile
30
.
Agenii inotropi pozitivi vor luai n considerare dac se evideniaz pre-
zena hipotensiunii arteriale. Dac sunt semne de hipoperfuzie renal, se reco-
man d dopamina n doz de 2,5-5 mcg/kg min intravenos (efecte alfa i beta
funcie de doz: dozele sub 3 mcg/kg/min produc vasodilataie renal; ntre 3-5
mcg/kg/min au efect inotrop pozitiv; peste 5 mcg/kg/min efect inotrop pozi-
tiv, vasoconstricie i potenial aritmogen)
19
. Dopamina determin creterea frec-
venei cardiace.
Dac domin clinic congestia pulmonar, se prefer dobutamina, ncepnd
cu o doz de 2,5 mcg/kg/min, care se poate crete treptat la 5-10 min pn la
10 mcg/kg/min sau pn se obine redresarea hemodinamic (efect pe beta-
receptori, crete inotropismul, cronotropismul, produce vasodilataie, deter mi-
nnd creterea debitului cardiac i reducerea postsarcinii). Se va administra cu pre-
cauie n cazului unei TAS reduse. Pentru tratamentul cu ageni vasoconstrictori
se va prefera administrarea direct n circulaia central i nu pe linia venoas
periferic (risc de necroz tisular). Dozele trebuie meninute la nivelul minim
ecient. Medicaia inotrop pozitiv crete paradoxal presiunea de umplere prin
rigidizarea ventriculului cu accentuarea ischemiei i creterea consumului de
oxigen (efectul stimulrii beta-receptorilor adrenergic). Deseori se apeleaz la
aso cierea dopamin i dobutamin n doze egale (5 mcg/kg/min) care este e-
cient, asigurnd i un efect vasodilatator renal optim.
Levosimendanul, un agent inodilatator, amelioreaz contractilitatea miocar-
dic fr creterea consumului de oxigen deoarece utilizeaz calciul citosolic
(este sensibilizator pentru calciu a troponinei C) i induce vasodilataia periferic
i coronarian (deschide canalele de potasiu ATP-dependente) cu un efect anti-
ische mic i anti-siderare
31,32
. Studiul RUSSLAN a demonstrat reducerea riscu-
lui de deces sau de apariie a insucienei cardiace la 6, respectiv 24 ore de la
admi nistrarea de levosimendan, cu scderea mortalitii la 14 zile
33
. Doza reco-
man dat a fost un bolus de 12 mcg/kg/min administrat n 10 minute (acum e
reco mandat i schema fr bolus)
32
apoi perfuzia 0,1 mcg/kg/min (doza poate
sc zut pn la 0,5 mcg/kg/min sau crescut pn la 2 mcg/kg/min).
Administrarea de milrinon i enoximon la pacienii cu insucien cardiac
acut survenit post-infarct miocardic acut s-a asociat cu o cretere semnicativ
a mortalitii.
Utilizarea digoxinului nu este recomandat: puterea sa inotrop pozitiv este
relativ redus, determin vasoconstricie coronarian i sistemic (mediat alfa
adre nergic) i are potenial aritmogen (interval de ecien redus 1-2 ng/ml)
34
.
n edemul pulmonar acut secvena tratamentului este urmtoarea
14
:
o Poziie semieznd;
o Oxigenoterapie, ventilaie non-invaziv sau intubare oro-traheal cu
ventilaie mecanic (la nevoie, n funcie de presiunea parial a oxige-
nului);
o Furosemid i.v. 0,5-1 mg/kg (atenie la faptul c exist o distribuie
acut a uidelor n plmni, care asociat cu diaforeza i reducerea
apor tului de uide poate induce o depleie intravascular n faza pre-
coce - diureticele pot accentua aceast depleie i pot precipita ocul
cardiogen);
o Morn i.v. 2-4 mg din diluie;
o Nitroglicerin sublingual sau 10-20 mcg/min p.i.v dac TAS >100
mmHg;
o Dobutamin 2-20 mcg/kg/min dac TAS este 70-100 mmHg fr
semne/simptome de oc clasic.
o Dopamina 3-15 mcg/kg/min p.i.v dac TAS 70-100 mmHg cu semne
de oc clasic.
o Dac TAS este peste 100 mmHg i nu redus cu 30 mmHg fa de
valoa rea iniial, se pot administra inhibitori ai enzimei de conversie
ai angiotensinei cu durat de aciune scurt (captopril 6,25 mg).
Insuciena cardiac dreapt acut n sindroamele coronariene acute este
determinat de obicei de ischemia ventriculului drept, n special de infarctul
de ventricul drept cu aspecte electrocardiograce i ecocardiograce
carac teristice.
Trebuie avut n vedere faptul c infarctul miocardic al ventriculului drept
deter min un status sensibil la volum, spre deosebire de necroza ventricular
stn g care genereaz un status sensibil la presiune
11
.
Tratamentul suportiv trebuie s se axeze pe ncrcarea cu uide i suportul
inotrop-pozitiv.
Este recomandat revascularizarea precoce a arterei coronare drepte (interven-
ional sau chirurgical).
De evitat: administrarea de diuretice, nitroglicerin, opiacee.
ocul cardiogen
ocul cardiogen poate precoce (diagnosticat la prezentarea la spital) sau
tardiv (ecocardiograa poate exclude complicaiile mecanice, n acest caz ind
ct mai rapid de efectuat cateterismul cardiac i coronarograa). n primele 24
de ore de la debutul infarctului miocardic survin 72% dintre cazurile de oc car-
dio gen
35
. Timpul mediu dintre debutul infarctului miocardic i apariia ocului
cardio gen a fost de 5 ore (SHOCK trial). Intervalul mediu de timp pn la apari-
ia ocului cardiogen difer n cazul STEMI (9,6 ore) fa NSTEMI (76,2 ore).
Prevenia ocului cardiogen este, deci, abordarea terapeutic cea mai ecien t.
Aceast abordare este posibil deoarece doar o minoritate (10-15%) dintre pa-
cieni se prezint la spital n oc cardiogen. 33% dintre pacienii recru tai n
registrul SHOCK au necesitat resuscitare cardio-respiratorie (des pentru tahi-
cardie ventricular/ brilaie ventricular)
6
.
Diagnosticul ocului cardiogen poate susinut atunci cnd au fost excluse
toate celelalte cauze de hipotensiune: hipovolemia, reaciile vasovagale, diselec-
tro litemiile, efectele adverse farmacologice sau aritmiile. n absena modicrilor
electrocardiograce concordante cu severitatea statusului hemodinamic (50%-
infarct anterior, localizri multiple ale infarctului sau apariia unui bloc de ram
stng) este important s se exclud alte etiologii ale ocului cardiogen: disecia
de aort, rupturile miocardice (de perete liber, de sept interventricular, de muchi
papilar sau de cordaje) sau hemoragia. n infarctul miocardic cu localizare infe-
rioar, posterioar sau lateral trebuie suspicionat ca etiologie a ocului cardio-
gen regurgitarea mitral acut sever.
Este important de a avea ntotdeauna n atenie faptul c PCI de urgen sau
chirur gia cardiac pot salvatoare de via dac vor luate n considerare n
fazele iniiale. Dac nici una dintre aceste variante terapeutice nu sunt disponibile
sau doar dup o mare ntziere, se recomand tratamentul trombolitic, care s-a
dovedit c reduce incidena ocului cardiogen. Shock Trial Registry (realizat pe
baza datelor provenind de la 19 centre din SUA i Belgia) a artat faptul c
morta litatea la 6 luni a fost mai mic n cazul revascularizrii precoce, vrsta
pacienilor ind deosebit de important (la cei <75 ani prognosticul a fost mult
mai bun)
6
.
Tratamentul trombolitic este indicat (ACC/AHA, 2004)
14
dac:
1. dureaz peste 90 minute pn la efectuarea PCI;
2. sunt sub 3 ore de la debutul infarctului miocardic acut;
3. nu sunt contraindicaii pentru tromboliz.
ntotdeauna trebuie avut n vedere transferul ctre un centru cu posibiliti
intervenionale.
Limitele trombolizei sunt legate de incapacitatea de a reperfuza pacienii n
condiiile unei presiuni de perfuzie coronariene reduse, de creterea riscului de
reinfarctizare (posibil ca urmare a lizei incomplete a trombului) i de riscul de
apariie a complicaiilor hemoragice.
Tratamentul mecanic de revascularizare (PCI/chirurgie) este indicat (ACC/
AHA, 2004)
14
dac:
1. vrsta pacientului este sub 75 ani;
2. diagnostic de infarct miocardic cu supradenivelare de segment ST, bloc
de ram stng sau infarct miocardic posterior;
3. oc cardiogen survenit sub 36 ore de la debutul infarctului miocardic (re-
vas cularizarea trebuie efectuat n primele 18 ore de oc i la <36 ore de
la debutul infarcului miocardic acut).
Asocierea PCI primar cu montarea de stent i administrarea de inhibitori ai
receptorilor glicoproteici IIb/IIIa (abciximab) determin o evoluie mai favorabil
pe termen scurt la pacienii cu vrsta sub 75 ani (studiul REO-SHOCK)
36
. Chirur-
gia de revascularizare (indicat n cazul leziunilor tricoronariene severe i a leziu-
nilor de trunchi principal) permite i corectarea complicaiilor mecanice (des
aso ciat este regurgitarea mitral sever)
14
.
Stabilizarea temporar a pacientului poate realizat prin ventilaie articial,
substituia volemic adecvat, balon de contrapulsaie intraaortic, suport inotrop-
pozitiv farmacologic i (eventual) vasodilatator (nitrai). Presiunea de umplere
(presiunea capilar pulmonar) ar trebui meninut peste 15 mmHg pentru un
index cardiac >2 l/kgc/min.
Terapia suportiv cu balon de contrapulsaie este recomandat ca o punte
ctre tromboliz sau ctre manevrele intervenionale. Contrapulsaia aortic cu
balon determin creterea uxului diastolic coronarian i sistemic i scade post-
sarcina prin reducerea impedanei aortice. Mortalitatea intraspitaliceasc a fost
semnicativ mai redus n cazul pacienilor tratai cu asocierea tromboliz i
contrapulsaie aortic cu balon (47%) fa de celelalte variante doar contrapulsaie
52%, doar tromboliz - 63%, fr tromboliz i fr contrapulsaie (77%)
37
.
Cnd toate aceste msuri de stabilizare hemodinamic eueaz, trebuie luat n
con sideraie suportul mecanic cu un dispozitiv de asistare ventricular, cu un by-
pass cardiopulmonar percutan cu oxigenator membranar extracorporal (ECMO),
cu hemopompa etc., n special dac se intenioneaz transplantul car diac.
Pacienii n oc cardiogen se a de regul n acidoz metabolic. Corecia
aces teia (prin hiperventilaie, de evitat administrarea bicarbonatului de sodiu)
este deosebit de important deoarece catecolaminele au efect redus n condiii
de acidoz.
Dopamina n doze de 2,5-5 mcg/kg/min se poate administra pentru ameliorarea
funciei renale; se poate lua n considerare i adugarea de dobutamin 5-10
mcg/kg/min.
Dac TAS 70-100 mmHg fr semne/simptome de oc cardiogen clasic
dobutamin 2-20 mcg/kg/min p.i.v.
Dac TAS 70-100 mmHg cu semne/simptome de oc cardiogen clasic
dopamin 5-15 mcg/kg/min p.i.v
Dac TAS <70 mmHg noradrenalin 0,5 pn la 30 mcg/min p.i.v.
n ocul cardiogen, levosimendanul nu poate administrat din cauza efec-
tului su vasodilatator, dar s-a dovedit util atunci cnd a fost asociat cu noradre-
nalina
31
.
Faptul c n cazul ocului cardiogen fracia de ejecie a ventriculului stng este
doar moderat deprimat, c rezistena vascular sistemic n cazul administrrii
medicaiei vasopresoare nu este n medie crescut i c s-a constatat prezena unui
sindrom inamator asociat la unii pacieni sugereaz contribuia la instabilitatea
hemodinamic, alturi de pierderea de mas miocardic i de ischemie, a media-
torilor inamaiei, deschiznd drumul spre noi perspective terapeutice
38
. Studiul
TRIUMPH ncheiat recent nu a evideniat ns efecte pozitive asupra mortalitii
din ocul cardiogen din infarctul miocardic acut n cazul administrrii de tilar-
ginin (un inhibitor de NO, NG-monometil-L-arginina L-NMMA)
39
. n curs
de cercetare (studiul COMMA) este i eciena administrrii n ocul cardiogen
a unor anticorpi anti factor complementar C5 (pexelizumab)
40
.
Trebuie s recunoatem ns c, n activitatea de zi cu zi, pacienii cu infarct
miocardic acut susceptibili de a dezvolta insucien cardiac (mai ales oc car-
diogen) sunt cel mai puin explorai angiograc i cel mai puin revascularizai
intervenional sau chirurgical, primind mai puine medicamente cu rol demonstrat
n reducerea mortalitii n aceast afeciune (de exemplu, inhibitorii enzimei
de conversie a angiotensinei, betablocantele i statinele), o discrepan evident
fa de ceea ce solicit (cu insisten i susinut de dovezi) ghidurile terapeutice
actuale.
Bibliograe
1. Velazquez EJ , Pfeffer MA. Acute heart failure complicating acute coronary syndromes:
a deadly intersection. Circulation 2004; 109; 440-442.
2. Gheorghiade M, Zannad F, Sopko G, Klein L, Pina IL, Konstam MA, Massie BM,
Roland E, Targum S, Collins SP, Filippatos G, Tavazzi L, for the International Working
Group on Acute Heart Failure Syndromes. Acute heart failure syndromes: current state
and framework for future research. Circulation. 2005; 112: 39583968.
3. Gheorghiade M, Sopko G, De Luca L, Velazquez EJ , Parker J D, Binkley PhF, Sadowsky
Z, Golba KS, Prior DL, Rouleau J L, Bonow RO. Navigating the crossroads of coronary
artery disease and heart failure. Circulation 2006; 114: 1202-1213.
4. Steg PG, Dabbous OH, Feldman LJ , et al. Determinants and prognostic impact of heart
failure complicating acute coronary syndromes: observations from the Global Registry
of Acute Coronary Events (GRACE). Circulation. 2004;109:494499.
5. Goldberg RJ , Gore J M, Alpert J S, et al. Cardiogenic shock after acute myocardial infarc-
tion: incidence and mortality from a community-wide perspective, 1975 to 1988. N
Engl J Med. 1991;325:11171122.
6. Hochman J S, Buller CE, Sleeper LA et al. Cardiogenic shock complicating acute
myocardial infarction-Etiologies, management and outcome: A report from the Shock
Trial Registry. J Am Coll Cardiol 2000; 36: 106370.
7. Nieminen MS, Brutsaert D, Dickstein K, Drexler H, Follath F, Harjola V-P, Hochadel
M, Komajda M, Lassus J , Lopez-Sendon J L, Ponikowski P, Tavazzi L. on behalf of the
EuroHeart Survey Investigators. EuroHeart Failure Survey II (EHFS II): a survey on
hospitalized acute heart failure patients: description of population. Eur Heart 2006; J
27:27252736.
8. Chakko S, Woska D, Martinez H, de Mardrena E, Futterman L, Kessler KM, Myerberg
RJ . Clinical, radiographic, and hemodynamic correlations in chronic congestive heart
failure: conicting results may lead to inappropriate care. Am J Med 1991; 90: 353-9.
9. Van de Werf F, Ardissino D, Betriu A et al. Management of acute myocardial infarction
in patients presenting with ST-segment elevation. Eur Heart J . 2003;24:2866.
10. Killip T 3rd, Kimball J T. Treatment of myocardial infarction in a coronary care unit. A
two year experience with 250 patients. Am J Cardiol. 1967; 20: 457464.
11. Califf, RM, Bengtson, J R Cardiogenic shock. N Engl J Med 1994;330,1724-1730.
12. Forrester J , Diamond G, Swan H. Correlative classication of clinical and hemodynamic
function after acute myocardial infarction. Am J Cardiol 1977; 39:137145.
13. The ESCAPE Investigators and ESCAPE Study Coordinators. Evaluation study of con-
gestive heart failure and pulmonary artery catheterization effectiveness: the ESCAPE
trial. J AMA. 2005; 294: 1625-1633.
14. Antman EM, Anbe DT, Armstrong PW, Bates ER, Green LA, Hand M, Hochman J S,
Krumholz HM, Kushner FG, Lamas GA, Mullany CJ , Ornato J P, Pearle DL, Sloan MA,
Smith SC J r. ACC/AHA guidelines for the management of patients with ST-elevation
myocardial infarction: executive summary: a report of the ACC/AHA Task Force on
Practice Guidelines (Committee to Revise the 1999 Guidelines on the Management of
Patients With Acute Myocardial Infarction). J Am Coll Cardiol 2004;44:671719.
15. Fonarow GC, Stevenson LW, Steimle AE, Hamilton MA, Moriguchi J D, Walden J A,
Tillisch J H. Persistently high left ventricular lling pressures predict mortality despite
angiotensin converting enzyme inhibition in advanced heart failure. Circulation. 1994;
90(pt 2): I-488.
16. Siniorakis E, Spyridon A, Voyatzopoulos G, Hatziandreou P, Plataris G, Alexandris A,
Bonoris P. Hemodynamic classication in acute myocardial infarction. Has anything
changed in the last 3 decades? Chest 2000; 117: 1286-1290.
17. Fincke R, Hochman J S, Lowe AM, Menon V, Slater J N, Webb J G, LeJ emtel TH, and
Cotter G, for the investigators SHOCK. Cardiac power is the strongest hemodynamic
correlate of mortality in cardiogenic shock: a report from the SHOCK trial registry. J
Am Coll Cardiol 2004 ; 44: 340348.
18. Stevenson LW. Tailored therapy to hemodynamic goals for advanced heart failure. Eur
J Heart Fail 1999; 1: 251-257.
19. Nieminen MS, Bohm M, Cowie MR, Drexler H, Fillipatos GS, J ondeau G, Hasin Y,
Lopez-Sendon J , Mebazaa A, Metra M, Rhodes A, Swedberg K. Guidelines on the
diag nosis and treatment of acute heart failure full text. The Task Force on acute heart
failure of the European Society of Cardiology. Eur Heart J 2005; 26: 384-416.
20. Nohria A, Tsang SW, Fang J C, Lewis EF, J archo J A, Mudge GH, Stevenson LW. Cli-
nical assessment identies hemodynamic proles that predict outcomes in patients
admi tted with heart failure J Am Coll Cardiol 2003; 41: 1797804.
21. Wu AH, Parsons L, Every NR, et al. Hospital outcomes in patients presenting with
con ges tive heart failure complicating acute myocardial infarction: a report from the
Second National Registry of Myocardial Infarction (NRMI-2). J . Am. Coll. Cardiol.
2002;40:13891394.
22. Hochman J S, Sleeper LA, Webb J G, et al. Early revascularization in acute myocardial
infarc tion complicated by cardiogenic shock. SHOCK Investigators. Should we Emer-
gently Revascularize Occluded Coronaries for Cardiogenic Shock. N Engl J Med. 1999;
341: 625634.
23. Picard MH, Davidoff R, Sleeper L, et al. Echocardiographic predictors of survival and
res ponse to early revascularization in cardiogenic shock. Circulation. 2003; 107: 279
284
24. Whalley GA, Gamble GD, Doughty RN. Restrictive diastolic lling predicts death after
acute myocardial infarction: systematic review and meta-analysis of prospective stu-
dies. Heart 2006; 92: 1588-1594.
25. Moller J E, Hillis GS, Oh J K, Seward J B, Reeder GS, Wright RS, Park SW, Bailey KR,
Pellikka PA. Left atrial volume: a powerful predictor of survival after acute myocardial
infarction. Circulation. 2003; 107: 22072212.
26. Sabatine MS, Morrow DA, de Lemos J A, Gibson CM, Murphy SA, Rifai N, McCabe
C, Antman EM, Cannon CP, Braunwald E. Multimarker approach to risk stratication
in non-ST elevation acute coronary syndromes: simultaneous assessment of troponin I,
C-reactive protein, and B-type natriuretic peptide. Circulation 2002; 105: 17601763.
27. Richards AM, Nicholls MG, Espiner EA, Lainchbury J G, Troughton RW, Elliott J ,
Frampton C, Turner J , Crozier IG, Yandle TG. B-type natriuretic peptides and ejection
fraction for prognosis after myocardial infarction. Circulation 2003; 107: 27862792.
28. Khan SQ, Quinn P, Davies J E, et al. N-terminal pro-B-type natriuretic peptide is better
than TIMI risk score at predicting death following acute myocardial infarction. Heart
2008; 94: 403.
29. Plaisance P, Pirracchio E, Berton C, Vicant E, Payen D. A randomized study of out-of-
hospital continuous positive airway pressure for acute cardiogenic pulmonary oedema:
physiological and clinical effects. Eur Heart J 2007;28:2895-2901.
30. Hillock RJ , Frampton CM, Yandle TG, Troughton RW, Lainchbury J G, Richards AM.
B-type natriuretic peptide infusion in acute myocardial infarction. Heart published
online doi:10.1136/hrt.2006.110239.
31. De Luca L, Colucci WS, Nieminen MS, Massie BM, Gheorghiade M. Evidence-based
use of levosimendan in different clinical settings. Eur Heart J 2006;27:1908-20.
32. Russ MA, Prondzinsky R, Christoph A, et al. Hemodynamic improvement following
levo simendan treatment in patients with acute myocardial infarction and cardiogenic
shock. Crit Care Med 2007; 35:27322739.
33. Moiseyev VS, Poder P, Andrejevs N, Ruda MY, Golikov AP, Lazebnik LB, Kobalava
ZD, Lehtonen LA, Laine T, Nieminen MS, et al.: Safety and efcacy of a novel cal-
cium sensitizer, levosimendan, in patients with left ventricular failure due to an acute
myocardial infarction. A randomized, placebo-controlled, double-blind study (RUSS-
LAN). Eur Heart J 2002, 23:1422-1432
34. Muller J E, Turi ZG, Stone PH, et al. Digoxin therapy and mortality after myocardial
infarction: experience in the MILIS study. N Engl J Med 1986;314:265-271.
35. Webb J G, Sleeper LA, Buller CE, et al. Implications of the timing of onset of cardiogenic
shock after acute myocardial infarction: a report from the SHOCK Trial Registry.
Should we emergently revascularize Occluded Coronaries forcardiogenic shock? J Am
Coll Cardiol. 2000;36:10841090.
36. Zeymer U, Tebbe U, Weber M, Vhringer HF, J aksch R, Bischoff KO, Toepel W,
Marsalek P, Horn S, Neuhaus KL for the ALKK Study Group. Prospective Evaluation
of Early Abciximab and Primary Percutaneous Intervention for Patients with ST Eleva-
tion Myocardial Infarction Complicated by Cardiogenic Shock: Results of the REO-
SHOCK Trial. Invasive Cardiol 2003; 15(7): 385-389.
37. Sanborn TA, Sleeper LA, Bates ER, et al. Impact of thrombolysis, intra-aortic balloon
pump counterpulsation, and their combination in cardiogenic shock complicating acute
myocardial infarction: a report from the SHOCK trial registry. Should we emergently
revascularize occluded coronaries for cardiogenic shock? J Am Coll Cardiol 2000;36:
11239.
38. Hochman J S. Cardiogenic shock complicating acute myocardial infarction: expending
the paradigm. Circulation 2003; 107: 2998-3002.
39. The TRIUMPH Investigators. Effect of Tilarginine Acetate in Patients With Acute Myo-
cardial Infarction and Cardiogenic Shock: The TRIUMPH Randomized Controlled
Trial. J AMA. 2007; 297(15): 1657-1666.
40. Granger CB, Mahaffey KW, Weaver WD, Theroux P, Hochman J S, Filloon TG, Rollins
S, Todaro TG, Nicolau J C, Ruzyllo W, Armstrong PW. Pexelizumab, an anti-C5
complement antibody, as adjunctive therapy to primary percutaneous coronary inter-
vention in acute myocardial infarction: the COMplement inhibition in Myocardial infarc-
tion treated with Angioplasty (COMMA) trial. Circulation 2003; 108: 11841190.
BOALA ARTERIAL PERIFERIC:
SE POATE ESTIMA VIITORUL PACIENTULUI?
M. D. Datcu, Viviana Aursulesei, Georgeta Datcu, R. Popa
Spitalul Clinic Judeean Sf. Spiridon Iai, Universitatea de Medicin i Farmacie Gr. T. Popa, Iai
Incidena bolii
Incidena bolii arteriale periferice simptomatice
Factorii de risc pentru boala arterial periferic
Ischemia acut a membrelor inferioare
Aterotromboza este o entitate larg rspndit cu consecine imprevizibile
prin accidente amenintoare vital. Denit ca o plac ateroscle rotic pe care se
suprapune tromboza, este prima cauz de moarte n rile dez voltate
1
. Acest pro-
ces poate ncepe n copilrie i progreseaz asimptomatic pn la vrsta adult.
Mai trziu n cursul vieii se manifest ca boal coronarian, accident vascular
cerebral, atac ischemic tranzitor (TIA) i boal arterial perife ric. Boala este i
trebuie conceput ca ind o entitate patologic, care afec teaz diferite teritorii
vasculare arteriale. O analogie foarte sugestiv este c atacul ischemic tranzitor i
claudicaia intermitent sunt angina instabil a creie rului i membrelor inferioare,
iar accidental vascular cerebral i gangrena sunt echivalentul infarctului de mio-
card.
Figura1. Incidena leziunilor vasculare care afecteaz diferite teritorii arteriale
6,10
Pacientul cu afectare arterial periferic trebuie neles n contextul epidemio-
lo gic al aterosclerozei ca boal general (afectare concomitent sau nu neaprat,
a arterelor carotide, arterelor coronare, aorta abdominal, arterele mezenterice,
arterele renale), cu istoria natural a bolii i, n mod special, n relaie cu factorii
de risc modicabili, mai ales cei cu valoare predictiv asupra evoluiei patologiei
circulaiei la nivelul membrelor inferioare.
Leziunile aterosclerotice pot progresa fr s modice lumenul din cauza
dila trii corespunztoare a vaselor (remodelare pozitiv).
Placa aterosclerotic se prezint sub dou aspecte
7
:
- cu risc nalt;
- cu risc sczut.
n ciuda ziopatologiei comune, placa aterosclerotic are o mare deversitate,
astfel c placa cu risc nalt pentru ecare pat vascular are caractere particulare.
Comportamentul plcii de aterom cu risc nalt (high-risk) este diferit n funcie
de localizarea ei
14
.
Astfel, la arterele coronare este o progresiune a ocluziei care se suprapune
rupturii plcii i tromboza ulterioar, fenomene care conduc, din punct de vedere
clinic, la sindroamele coronariene acute. Deci placa aterosclerotic cu risc nalt
devine plac vulnerabil i implicit pacientul devine vulnerabil
34
.
n contrast cu placa coronarian cu risc nalt (vulnerabil) la nivelul arterelor
carotide leziunea este n mod special stenozant. Ruptura plcii, atunci cnd se
produce este cauzat mai ales de un hematom intramural sau de o disecie, rezul-
tate probabil din contradicia sistolei ventriculare mpotriva rezistenei vasculare
carotidiene. Acumularea de lipide n arterele carotide este difuz. Aa-zisul acci-
dent vascular criptogenetic are de asemenea origine aterosclerotic.
n mod similar placa vulnerabil la membrele inferioare cu risc nalt este ste-
notic i brotic.
La nivelul arterelor membrelor inferioare, placa aterosclerotic asociat cu
hiper trombogenitatea sngelui, par principalele cauze a sindroamelor ischemice
acute (durere ischemic brusc, gangren). Trombocitoza, elemental principal al
acestui fenomen, este nalt inuenat de prezena diabetului zaharat, fumatul de
igarete i dislipidemia la pacienii cu boal arterial ocluziv periferic
4
.
n mod particular, placa de aterom de la acest nivelul este mult mai bogat n
depozite de lipide.
Ruptura plcii aterosclerotice, cu tromboza sa ulterioar, este cauza primor-
dial a sindroamelor coronariene acute, leziunilor arteriale ale membrelor infe-
rioare n special cauzatoare de ischemie critic i parial cauza leziunilor arte-
relor caro tide. Placa vulnerabil, aat n toate aceste artere, asociat cu ruptura
i oclu zia arterial, este alctuit dintr-un cap bros, cu nucleu mare lipidic n
pre zena celulelor inamatorii.
Placa vulnerabil nu poate diagnosticat prin proba de efort sau angiograe,
i de aceea au aprut i s-au dezvoltat noi proceduri cum ar
4
ultrasonograa
intra vascular, termograa intravascular, palpograe intravascular, detectarea
radiaiei intravasculare, imaginea de rezonan magnetic, imagine cu radio-
nuclizi, spectroscopie.
Incidena bolii
De ce se crede c boala arterial periferic este o boal subevaluat?
- prin reducerea la simplu a complexitii bolii;
- prin ignorarea simptomatologiei de debut;
- prin lipsa de integrare a bolii n conceptul general de boal atero scle-
rotic.
Diferite trialuri (studii epidemiologice longitudinale) au evideniat prevalena
bolii ntre 3-10%
11,12
, cu o cretere a frecvenei la cei peste 70 de ani la 15-20%.
Aceast evaluare se sprijin n special pe metode non-invazive de diag nos tic
(cel mai frecvent test folosit pare a indicele glezn-bra IGB). Un IGB mai
mic de 0,90 n repaus
27
, este considerat a n mod sigur produs de mod icri
hemo dinamice semnicative (de regul o stenoz pe traiectul axului arterial inte-
rogat). Gradul de sensibilitate n depistarea bolii este de 95% arat trialul The
PARTNERS (PAD Awardness Risk and Treatment new resources for survi val)
10
,
un studiu care a preluat n screening 6979 subieci pentru boal arte rial peri-
feric, folosind IGB. Subiecii evaluai au fost peste 70 ani, dar i la cei ntre
50-69 de ani cu un factor de risc pentru boal vascular (diabet zaharat, fumat)
30
.
Boala arterial periferic a fost depistat ntr-un procent de 29% din popu laia
stu diat (claudicaia clasic a fost depistat n 5,5%)
20
. Unele studii asupra pre-
valenei bolii arteriale periferice asimptomatice (cu metodologie diferit), con-
sider c pentru ecare pacient simptomatic, exist cel puin 3-4 subieci care nu
au criterii clinice pentru boala vascular.
Incidena bolii arteriale periferice simptomatice
Claudicaia intermitent este diagnosticat n mod normal prin anamneza unei
dureri (cramp muscular n molet, n membrul inferior), aprut la efort zic
i care cedeaz n repaus. Dei durerea este un simptom important, trebuie tiut
c prezena ei nu este ntotdeauna echivalent cu boala arterial periferic. Dure-
rometru nu exist, ecare pacient are sensibilitatea lui la durere, iar analiza durerii
are tot atta valoare ca i analiza atent a durerii toracice ante rioare, care poate
angin pectoral stabil, instabil, infarct miocardic acut, durere pericardic,
disecie de aort, musculo-scheletic, iradiat de la orga nele subdiafragmatice,
pleural, sau psihogen. Un pacient cu boal arterial perife ric sever poate
s nu aib claudicaie intermitent
10,20
din cauza altor condiii, care limiteaz
efor turile zice sau bolnavul s e un sedentar. ntotdeuna bolnavul trebuie
ches tio nat asupra nivelului su de efort zic (cea mai real informaie pare a
compor ta mentul la urcarea scrilor). Incidena anual este dicil de apre ciat, dar
pre valena este considerat a avansa cu 3% pe an la grupa de vrst 40 i 6% pe
an la pa cienii de 79 de ani.
n studiile populaionale, n mod surprinztor, o parte a populaiei studiate
(10-50%) avnd claudicaie intermitent, nu au consultat niciodat un medic n
legtur cu simptomele lor
10
.
Factorii de risc pentru boala arterial periferic
La nivelul arterelor periferice, ateroscleroza afecteaz cteva procese inter-
conectate, din care fac parte:
- perturbrile metabolismului lipidic;
- activarea plachetelor;
- tromboza;
- disfuncia endotelial;
- inamaia;
- stresul oxidativ;
- activarea celulelor vasculare;
- alterarea matricei extracelulare;
- remodelarea;
- factorul genetic.
n general sunt cunoscui, factorii de risc
15,21,22
, unii modicabili, alii nemodi-
cabili, dar de cele mai multe ori nu s-a insistat sucient asupra lor n ncercarea
de a modica comportamentul bolnavilor. Din acest cauz, numrul de fumtori
printre pacieni depete cu mult imaginaia medicilor (care de cele mai multe
ori sunt i ei fumtori).
Rasa
n SUA, studiile populaionale au artat c IGB sub 0,90 a fost mai frecvent la
populaia de culoare non-hispanici (7,8%) dect la populaia alb (4,4%). Aceste
cifre au fost conrmate de studiul GENOA (Genetic Epidemiology Network of
Arteriopathy) care a artat de asemenea c ele nu pot explicate prin existena
unor diferene ntre factorii de risc clasici ai aterosclerozei
16,17
. n Romania, etnia
rom pare cea mai expus afectrii arterelor periferice.
Sexul
Prevalena bolii arteriale periferice simptomatice sau asimptomatice este mai
mare la brbai dect la femei, n special la tineri.
Vrsta
Odat cu naintarea n vrst, att incidena, ct i prevalena bolii crete.
Fumatul
n 1911, Erb a comunicat c prevalena bolii arteriale periferice, respectiv a
claudicaiei intermitente, este de 3 ori mai frecvent la fumtori dect la nefum-
tori
10
.
Ulterior s-a sugerat chiar c asocierea ntre fumat i boala arterial periferic
este mai puternic ca cea ntre fumat i cardiopatia ischemic (respectiv aterio-
scleroza arterelor coronare). Severitatea bolii arteriale periferice este n strns
leg tur cu numrul de igarete fumate i cu vrsta tnr a debutului acestui
obicei (viciu), iar diagnosticul, deci apariia bolii, poate mai precoce la fum-
tori fa de nefumtorii de aceeai vrst cu aproximativ 10 ani.
Renunarea la fumat duce la reducerea incidenei claudicaiei intermitente
22,21
,
respectiv la ameliorarea simptomelor ischemiei critice a membrelor inferioare.
Diabetul zaharat
Este o afeciune recunoscut ca avnd mare anitate pentru afectarea micro-
circulaiei, dar i macrocirculaiei. Are capacitatea s accelereze evoluia atero-
scle rozei cu multiplele sale localizri vasculare. Asocierea ntre fumat i diabe tul
zaharat are un efect dezastruos dezastrul n ce privete leziunile de aterotrom -
boz n diferitele teritorii afectate
19,28,30
. Claudicaia intermitent pare a de
dou ori mai frecvent la pacienii diabetici dect la non-diabetici. Ca i factori
de risc, hiperglicemia se combin foarte bine cu hiperlipoproteinemia, n cadrul
sindro mului cardio-metabolic (hipertensiune arterial, hiperglicemie, dislipi de-
mie, obezitate i insulino-rezisten). Necesitatea unei amputaii majore este de
5-10 ori mai frecvent la diabetici dect la non-diabetici.
Hipertensiunea arterial
29
Se poate asocia cu diferite forme de boli cardiovasculare, inclusiv boala vas-
cular a membrelor inferioare, fr ca aceasta s nsemne c are potenial mai
mare de a produce boal arterial periferic dect diabetul zaharat sau fumatul.
Hiperlipoproteinemia
Raportul ntre colesterolul total i colesterolul HDL (high-density lipoprotein)
pare a cel mai predictor al apariiei bolii arteriale periferice
9
. Pacienii cu boal
arterial periferic au titruri serice crescute de trigliceride, VLDL (very-low
density lipoprotein), VLDL trigliceride, VLDL proteine, IDL (intermediate density
lipoprotein) colesterol, IDL trigliceride i nivel sczut al HDL colesterolului, fa
de grupurile de control. Tratamentul hiperlipoproteinemiei reduce att progresia
bolii ct i incidena simptomelor, n special a claudicaiei intermitente.
Markerii inamaiei
2,3
Creterea proteinei C-reactive s-a demonstrat a n legtur cu dezvoltarea
mai precoce a bolii arteriale periferice, fa de grupul de control.
Hipervscozitatea i hipercoagulabilitatea
Consecina fumatului, poliglobulia i hipervscozitatea, sunt n mod evident
legate de apariia i dezvoltarea bolii arteriale periferice. Att hipervscozitatea
ct i hipercoagulabilitatea s-au dovedit a markeri de prognostic infaust.
Hiperhomocysteinemia
Prevalena hiperhomocysteinemiei la populaia cu boli vasculare este mai
mare dect n rndul populaiei normale
31
. A fost detectat la 30% din pacienii
tineri cu boal arterial periferic. Numeroase studii au artat c este un factor
de risc mai puternic pentru boala arterial periferic dect pentru afeciunile arte-
relor coronare.
Insuciena renal cronic
IRC este asociat cu boala arterial periferic, relaiia ind probabil cauza-
l.
Care este soarta, viitorul membrelor inferioare?
n acest context cu diferite mecanisme ziopatologice i multipli factori de
risc, cu un grup de comorbiditi importante (boala vascular periferic, boala
arte relor coronare, boala arterelor carotide, boala arterelor mezenterice, a artere-
lor renale i a aortei n special abdominale) este resc ca att bolnavul ct i medi-
cul s e foarte interesai de soarta i viitorul membrelor inferioare ale pacien tu-
lui.
Din punct de vedere clinic bolnavul poate :
- Asimptomatic. Simptomele la nivelul membrului inferior sunt legate de
nivelul de efort al bolnavului, de sedentarismul acestuia i sunt mai puin
legate de IGB pe care l arat explorarea neinvaziv a pulsului. Un bolnav
sedentar nu poate avea claudicaie, orict de sever ar obstrucia arte-
rial periferic. Poate dezvolta ns ischemie critic datorit unei plgi
acci den tale, care, urmare a ischemiei importante a membrului inferior,
se vin dec greu, n timp lung, risc tot timpul s se infecteze, punnd n
pericol supravieuirea membrului i chiar a bolnavului
10
.
- Claudicaia intermitent. Boala progreseaz i este resc, n cadrul
evolu iei naturale, s se ajung la acest stadiu.
Cauzele ocluziei arteriale a membrelor inferioare ce pot produce claudicaie
Ateroscleroza (PAD - peripheral arterial disease);
Afectarea inamatorie (artrita);
Endobroza arterei iliace externe (sindromul ciclitilor);
Displazia bromuscular;
Emboliile periferice;
Anevrismul de arter poplitee (cu embolii secundare);
Tumori vasculare primitive;
Pseudoxanthoma elasticum;
Boala Takayashu;
Trombangeit obliterant (boala von Winniwarter- Buerger);
Tromboza arterei sciatice.
Este greu de apreciat riscul deteriorrii hemodinamice i clinice a unei clau-
dicaii intermitente recent instalate. Posibil ca cel mai predictor s e indicele
glezn-bra (IGB). Un IGB sub 0,50 necesit intervenie imediat (revasculariza-
ie medical sau chirurgical, dac nu chiar amputaie).
Istoria natural a afeciunii arat c, n decurs de 5 ani, ea evolueaz pentru a
ajunge la cele 4 stadii importante:
Asimptomatici vor rmne aproximativ 20-50%;
Vor aprea dureri n alt membru la 30-40%;
Va aprea claudicaie intermitent tipic la 10-20%;
Va aprea ischemie critic a membrului inferior la 1-2%;
De asemenea, este necesar rememorarea clasicrii stadiale a lui Leriche
Fon taine, comparativ cu ameliorarea, de nomeclatur mai mult, adus de
Rutherford (Tabelu 1):
Tabelul 1
Fontaine Rutherford
Stadiu Clinic Grad Categorie Clinic
I Asimptomatic 0 0 Asimptomatic
II A Claudicaie uoar I 1 Claudicaie uoar
II B
Claudicaie moderat
pn la sever
I 2 Claudicaie moderat
I 3 Claudicaie sever
III Dureri ischemice de rapaus II 4 Dureri ischemice de rapaus
IV Ulceraie sau gangren III 5 Pierderi tisulare minore
III 6 Pierderi tisulare majore
Privit cu atenie, tabelul subliniaz meritul lui Rutherford, acela de a grada
foarte util stadiile de claudicaie sever
3
, durerea ischemic de repaus
4
, pierderile
minore de esut
5
i pierderile importante, majore de esut. Aceste diferene creea-
z i reacia, care trebuie s e mai prudent sau mai rapid n funcie de stadiul
Rutherford.
Diagnosticul diferenial al durerii de claudicaie, dei aparent este foarte uor,
trebuie s ia n discuie urmtoarele aspecte:
Claudicaia n molet;
Claudicaia coapsei;
Claudicaia labei piciorului;
Sindromul de compartiment;
Claudicaia venoas;
Compresiune nervoas;
Stenoz spinal;
Artrit a piciorului sau gleznei.
Evoluia claudicaiei intermitente ctre treptele superioare de claudicaie se-
ver, durere ischemic de repaus, cu pierdere de substan mai mult sau mai
puin important, a dus la apariia a dou ntrebri:
1. care sunt factorii care accelereaz sau favorizeaz aceast evoluie?
2. cum se poate aprecia viabilitatea esuturilor aate n ischemie sever i de
obicei ndelungat?
La prima ntrebare se pare c rspunsul este mai uor. Sunt dou categorii de
factori care ajut evoluia n sensul amintit:
Factori care reduc uxul sanguin n microcirculaia distal;
Factori care cresc cererea de O
2
n teritoriile distale, de asemeni n micro-
circulaie.
Factorii care reduc uxul sanguin n microcirculaie:
diabetul zaharat, care reduce uxul sanguin de 4 ori; afeciunea trebuie
tratat cu toat seriozitatea i toat compliana de ctre bolnav, iar dac
este posibil, la bolnavii cu ischemie critic, administrarea insulinei este
recomandat;
insuciena renal cronic, care prin multiplele tulburri metabolice
(hidro electrolitice i acidobazice) poate inuena negativ uxul san guin;
scderea debitului cardiac, din diverse motive, dar, uneori i din cauza
medicaiei intempestive i neadecvat administrat;
fumatul, prin numrul de igarete, prin vrsta tnr la care a debutat
obi ceiul, prin asocierea cu alte comorbiditi, cel mai frecvent n cadrul
sindro mului metabolic cardiovascular, asocierea cu ali factori de risc
(inuen a concertat a factorilor de risc) prin longevitatea obiceiului-
cre te riscul vascular de 3 ori, mpreun cu scderea important a uxului
prin efectul vasoconstrictor deloc de neglijat;
dislipidemia i vrsta acioneaz n acelai sens, dublnd riscul de dete-
rio rare a uxului local.
Un factor predictiv foarte important, care anun scderea uxului local, este
scderea IGB sub limita critic de 0,2 cifr obinut probabil prin scderea
progresiv a presiunii pulsului la bolnavii cu stenoze etajate. Stenozele, iniial,
nu sunt critice, dar cumulate presional pot produce mari modicri ale uxului
local.
Figura 2. Factorii de risc ai apariiei ischemiei la membrele inferioare
Factorii care duc la creterea cererii de oxigen n microcirculaie:
Infecia celulita. O plag tegumentar ct de mic i de orice fel de etio-
logie (ischemic, rezultat din tierea unghiilor sau panto nepotrivii) se
vindec foarte greu, n timp ndelungat, iar n acest fel ea are anse mari s
se suprainfecteze. Aceast infecie duce la o cretere a consumului local
de oxigen. Cu timpul, nu prea lung, infecia se extinde la gamb, gangrena
trans formndu-se dintr-o gangren uscat ntr-o gangren umed, mult
mai agresiv i mai periculoas, putndu-se solda cu amputaie, cnd nu
poate stpnit prin antibioterapie (Saegesser)
20,21
.
Leziunile traumatice, de orice etiologie, trebuiesc ngrijite cu atenie
maxi m, pentru c pot declana dezastre locale soldate cu pierderi de
substan .
Indicele glezn-bra este considerat cel mai bun predictor, care anun cel
mai del evoluia spre ischemie critic a membrelor inferioare.
Recomandrile pentru efectuarea IGB ca screening pentru a detecta boala
i pentru a urmri evoluia ei sunt urmtoarele:
la toi pacienii care au simptome de efort n membrele inferioare;
la toi pacienii ntre 50 i 69 de ani i care au un factor de risc cardiovascular
(n special diabet zaharat i fumat);
toi pacienii peste 70 de ani referitor la statusul factorilor lor de risc;
la toi pacienii cu scorul de risc Framingham 10-20%;
la toi pacienii cunoscui, pentru a aprecia deteriorarea n timp a circulaiei
membrelor inferioare.
Ischemia critic a membrelor este piatra de ncercare a cardiologilor chirur gi-
lor vasculari, cardiologilor intervenioniti i, la urma urmei, a tuturor medicilor
care ngrijesc asemenea bolnavi.
Aceasta este de dou tipuri: cronic i acut. Pentru a observa mai bine amploa-
rea feno menului i importana sa, autorii insist asupra evoluiei bolnavilor cu
ische mie critic (1-2%). Aceti bolnavi, la o supraveghere longitudinal, dup
un an de evoluie natural se prezint astfel:
- 45% sunt n via, avnd ambele membre inferioare, n stadiul evolutiv de
obicei ischemie critic controlat prin farmacoterapie;
- 30% au pierdut cel puin un segment, mai ntins sau mai restrns din tre-
nul inferior;
- 25% au decedat, de obicei prin evenimente cardiovasculare letale (acci-
dent vascular crebral, infarct miocardic acut, tulburri de ritm sau condu-
cere, cardiomiopatie dilatativ ischemic).
Figura 3. Evoluia la un an a ischemiei critice a membrului inferior, dup instituirea tratamen-
tului
Ischemia cronic critic (CLI - critical limb ischaemia) este o manifestare
a bolii arteriale periferice n care pacienii descriu durere ischemic de repaus,
dar i gangren i ulcere care sunt atribuite exclusiv ischemiei (corespunztor
stadiului IIb, III i 4, 5, 6 dup clasicarea lui Leriche-Fontaine respectiv
Rutherford - Tabelul 1)
Diagnosticul de ischemie critic este important de stabilit, pentru c ofer
infor maii asupra riscului foarte crescut de pierdere a membrului. Aa cum s-a
ar tat, pacienii cu ischemie critic, care nu sunt candidai la un procedeu de
revas cularizaie, dup un an de zile numai aproximativ jumtate sunt n via,
fr ampu taii majore.
Simptomele dominante la prezentarea bolnavilor cu ischemie critic cronic
sunt:
- durerea pedal, cu excepia bolnavilor diabetici, cu senzoriul modicat
de neuropatia autonom, la care durerea este profund ischemic;
- ulcere, care pot avea origine arterial, venoas, mixt, neuropatic sau
neuro ischemic;
- gangrena are de obicei sediu digial, pe protuberane la bolnavii n repaus
la pat sau la locul unor traumatisme minore (panto care strng).
Diagnosticul diferenial al durerii ischemice de repaus:
- neuropatia diabetic;
- sindromul de ischemie regional complex (denumit nainte cauzalgie);
- compresiune radicular, nervoas;
- neuropatii sensoriale, altele dect cea diabetic (decitul de vit. B6 sau
siringomielia);
- crampe nocturne (opusul picioarelor nelinitite a vrstnicilor)
- trombangiitis obliterans (boala Buerger) de obicei la fumtorii tineri,
observat la pacienii brbai
21,22
.
- cauze mixte (boli inamatorii locale, guta, artrita reumatoid).
Ischemia critic cronic, prin gravitatea pe care o arat evoluia fr inter-
venii (medicale, chirurgicale sau intervenionale)
9,13,23
, de obicei spre amputa ie,
mai devreme sau mai trziu, face necesar folosirea ntregului arsenal de inves-
tigaii:
- examenul zic;
- presiunea la glezn, de obicei n ischemia critic sub 30-59 mmHg;
- presiunea la police (nivel critic sub 50 mmHg);
- investigarea microcirculaiei (capilaroscopie, uorescen videomicrosco-
pic laser, Doppler uxometrie);
- imagistic pentru diagnosticul anatomic.
Dup conrmarea diagnosticului de ischemie critic cronic, pacienii vor
analizai din dou puncte de vedere:
candidai pentru revascularizaie;
non candidai pentru revascularizaie.
Candidaii pentru revascularizaie vor urma traseul diagnosticului anato mic
(imagistic) adic ecograa vascular Doppler, angiograa (atentie la nefrotoxici-
tatea substanei de contrast
24-26
), imaginea de rezonan magnetic i CTA, dup
care, mpreun cu chirurgul vascular se va adopta cea mai potrivit metod de
revascularizaie
42-42
(farmacologic tromboliz, angioplastie eventual cu implan-
tare de stent, chirurgical) (Figura 4).
Candidaii care nu au indicaie de revscularizaie pot stabili din punct de
ve dere al durerii i statusului membrului inferior i atunci urmeaz a tratai
farma cologic. Candidaii care nu sunt stabili, durerea este insuportabil sau infec-
ia are tendin la extindere, ajung la amputaie.
Strategia terapeutic general a acestui tip de bolnavi va cuprinde:
tratamentul durerii ischemice;
vindecarea ulcerelor ischemice sau neuro-ischemice;
prevenirea pierderilor de esuturi;
ameliorarea activitii pacientului;
ameliorarea calitaii vieii (QoL quality of life);
supravieuire ct mai lung fr amputaie.

1 2 3
Figura 4. Etapele unei angioplastii la un bolnav cu ischemie critic a membrului inferior
stng. 1. stenoza (ncadrat de indicatori metalici); 2. artera post angioplastie cu o stenoz
rezidual (A.M. masc., 64 ani, apr. 2008 caz personal); 3. balonul de angioplastie plasat
clare pe stenoz cu indentaia caracteristic (aspect de clepsidr).
Pacienii cu ischemie critic cronic a membrelor este necesar s e analizai
ct mai precoce, mpreun cu chirurgul vascular, pentru a se opta ct mai rapid
pentru o variant de revascularizaie, care poate salva piciorul.
Posibilitile terapeutice pentru ndeplinirea scopurilor propuse sunt variate:
tratamentul de baz (controlul durerii);
metodele de revascularizaie;
tratamentul ulcerelor (restaurarea perfuziei locale), tratamentul infeciei;
procedeele de salvare a unui segment sau ntregului picior, chiar dup un
procedeu de revascularizaie;
controlul diabetului i a comorbiditilor;
amputaia, dac se poate ct mai limitat, gndind tot timpul la calitatea
vieii pacientului;
farmacoterapie pentru ischemia critic a membrelor inferioare:
- prostanoizii;
- medicaia vasodilatatoare;
- medicaia antiplachetar;
- anticoagulante;
- medicaie vasoactiv.
alte metode:
- administrare de oxigen hiperbar;
- stimularea spinal a cordului;
- transfer de gene prin injecii intramusculare
39
.
Pentru aceti bolnavi, n general critici, o revascularizaie adecvat poate
duce la dispariia durerii i la ameliorarea evident a calitii vieii, din pcate
pentru o perioad limitat de timp, mai lung sau scurt. Amputaia (limitat)
poate o soluie n anumite etape ale evoluiei unei ischemii critice.
Ischemia acut a membrelor inferioare
Sunt acei bolnavi care se pezint n primele 2 sptmni (14 zile) de la eveni-
mentul acut, care scade perfuzia n membrele inferioare i pune n pericol viabi-
litatea membrului inferior
Cauzele acestei situaii pot :
tromboza arterial pe arter nativ;
embolio arterial;
anevrismul de arter periferic trombozat i emboligen;
tromboza unui bypass venos sau din material sintetic;
traumatismele, inclusiv cele provocate de un cateterism intempestiv.
Semnele clinice ale bolii sunt clasicii 5 P din nomenclatura englez, extrem
de sugestivi pentru ocluzie arterial acut
35
:
durerea (Pain);
basena pulsului la artera pedioas (Pulselessness);
paloarea tegumentului (Palor);
parestezii n membrele inferioare (Paresthesia);
paralizia musculaturii un semn de prognostic foarte prost (Paralysis).
Datorit variabilitii prezenei/absenei pulsului la artera perioas, se reco-
mand efectuarea de urgena la asemenea bolnavi, a unei ecograi vasculare pen-
tru interogarea corect a arterei i stabilirea prezenei sau nu a uxului arterial.
Se pune ntrebarea dac membrul inferior este viabil sau nu (Tabelul 2).
Tabelul 2
Categorie Descriere/prognostic Semne Doppler
Arterial Venos
I. Viabil Fr tratament imediat Prezent Prezent
II. Necesit tratament
a. Marginal Salvabil dac este tratat imediat Absent Prezent
b. Imediat Salvabil cu revascularizare imediat Absent Prezent
III. Ireversibil
Pierderi tisulare majore sau leziuni
nervoase permanente
Absent Absent
Rspunsul se a n analiza situaiei strii pacientului :
- prezena durerii de repaus;
- pierderea sensoriului;
- slbiciunea musculaturii.
Diagnosticul diferenial al ischemiei periferice acute poate rezumat la elu-
cidarea a 3 probleme:
- exist o condiie patologic care poate mima o obstrucie arterial acut?
- exist afeciuni non-atesclerotice care pot cauza ocluzie arterial?
- originea ocluziei arteriale este o tromboz sau un embolus?
Multiple cauze pot intra n discuie ca diagnostic diferenial:
- phlegatia coerulea dolens;
- disecia de aort sau disecia arterial;
- arterita cu tromboz;
- sindromul de compartiment;
- tromboz a unei stenoze arteriale aterosclerotice;
Investigaiile au ca pilon central metodele imagistice (arteriograa, angio-
graa CT, angiograa prin rezonan magnetic.
Tratamentul ischemiei arteriale acute se bazeaz pe clasicarea Rutherford
astfel:
- categoria I membru viabil, revascularizaie;
- categoria IIa membru de asemenea viabil, revacularizaie;
- categoria IIb ischemie la limita pierderii de substan, revasculari zaie;
- categoria III pierderi de substan; este indicat amputaia.
La toi pacienii care sunt n ateptarea unei metode de diagnostic imagistic
i apoi a unei metode de revascularizaie, este indicat administrarea imediat a
heparinei.
Tratamentul trombolitic este ales n funcie de vechimea ocluziei, de pre-
zena contraindicaiilor. Obiectivul trombolizei este ndeprtarea trombului/
embo lu sului cu realizarea patenei vasculare, realizndu-se astfel o supravieuire
fr amputaie.
Tromboliza sistemic este, n cazul ischemiei acute critice a membrelor infe-
rioare, fr valoare.
Metoda cea mai folosit este tromboliza pe cateter, care are urmtoarele indi-
caii:
indicaii de clasa I A
- leziunile din categoria Rutherford I sau IIa;
- n primele 14 zile;
indicaii de clasa IIb (nivel de eviden B)
- leziunile de categoria IIb;
- vrsta accidentului acut peste 14 zile.
Tromboliza pe cateter se poate face prin mai multe metode, toate avnd drept
scop aducerea ct mai aproape de ocluzie a unei concentraii mari de medicaie
trombolitic
Aceste metode sunt:
tromboliza regional;
tromboliz pe cateter dup testul de forare a trombului cu rul ghid, care
furnizeaz informaii despre vechimea trombului;
tromboliza intratrombus prin administrare de bolusuri mici i repetate de
medicaie.
Avantajele terapiei trombolitice sunt:
- dezvluirea substratului lezional al trombozei (de obicei o stenoz strn-
s);
- realizeaz o reperfuzie gradat, cu leziune endotelial redus;
- poate asociat la nevoie cu trombectomia mecanic percutan sau cu
tromb ectomia percutan de aspiraie;
- bypass-urile rspund mai bine la tratamentul trombolitic;
- dac obinerea i meninerea patenei vasculare este de aproximativ 86-
88% n toate cele 3 trialuri din literatur (TOPAS, ROCHESTER, STILE),
toate 3 subliniaz c mortalitatea este mai mic dect prin rezolvarea
leziu nii prin procedee chirurgicale
9,10,42
;
- terapia trombolitic reduce rata complicaiilor cardio-pulmonare, ce pot
ap rea la soluia chirurgical;
- din punct de vedere economic cele dou soluii par egale;
- meta-analiza rezultatelor studiilor mai sus menionate, arat c rata de
sal vare a piciorului la 30 de zile, 6 luni i 12 luni, este echivalent la cele
dou metode (tromboliz i chirurgie), dar mortalitatea este mai redus
prin procedeul trombolizei.
Schemele terapeutice folosite sunt foarte variate, n funcie de tromboliticul
ales i de metoda de administrare.
Cele mai folosite scheme sunt:
- streptokinaza (n prezent mai rar folosit) 1000-3000 UI la ecare 2,3,5-
15 min;
- urokinaza 3000-5000 UI la ecare 3-5 min;
- rt PA (Actilyse) 3x5 mg bolus la 30 min interval;
- t-PA 1 UI/ or (Rapilysin) intraarterial plus heparin 500 UI/or i.v.
Tratamentul postrevascularizaie necesit urmtoarele intervenii:
- tratament anticoagulant a crui durata va stabilit n funcie de cauz i
contextul clinic (nu exist ghiduri asupra acestui subiect)
37
;
- continuarea planului de tratament al ischemiei cronice remanente
38
;
- controlul factorilor de risc cardiovasculari sau a cauzelor ischemiei acu-
te.
Figura 5. Tromboliz cu streptokinaz la un bolnav cu ocluzie acut a unui bypass ilio- femural,
care s-a dezobstruat dup administrarea pe sonda plasat crossover n artera iliac comun
dreapt, a 250.000 UI n timp de 4 ore (caz personal).
Contraindicaiile tratamentului trombolitic nu difer fa de contraindicaiile
tratamentului pe cale general (majore i minore).
Metodele de revascularizaie pe cale mecanic sunt:
trombectomia de aspiraie pe cale percutan suciune cu o sond larg
i o sering de 50 ml;
trombectomia mecanic percutan funcioneaz pe baza principiului
vortexul hidrodinamic.
Tromboliza pe cateter a fost comparat cu metodele chirurgicale de revascu-
larizaie i s-a dovedit c, dei ambele metode au aceeai valoare statistic n ce
privete procentul de membre salvate i intervalul liber de amputaie de 6-12
luni, mortalitatea n acelai interval de timp este mai mic atunci cnd se folo-
sesc metodele de tromboliza intraarterial.

A B
Figura 6. UM, masc, 64 ani, ocluzie acut a arterei femurale superciale drepte, prin embolus
(prezentare la 8 zile (A) - dup 48 ore de tratament cu Rapilysin 1 UI/h i.a mpreun cu
Heparin 500 UI i.v, pentru aceeai perioad de timp (caz personal).
Folosirea din ce n ce mai frecvent a tehnicilor de revascularizaie percutane
cu sau fr metode chirurgicale pentru ameliorarea rezultatelor este tendina de
viitor a tratamentului ischemiei acute a membrelor inferioare. Folosirea dispozi-
tivelor de protecie a circulaiei terminale, la fel ca la circulaia carotidian, va
mbu nti evoluia acestor bolnavi, aai ntr-o situaie disperat.
Bibliograe
1. Viles-Gonzales J.F.V. Fuster, J.J.Badimon: Atherothrombosis: a wide spread disease with
unpredictable and life-threatening consequences, Euro Heart J. (2004)25.1107-1207
2. Gornik H.L:Peripheral arterial disease enters the biomarker era. Does risk stratication
tell us something that we don,t already know? Eur. Heart J . 2008, 29, 150-152.
3. Brevetti G., Sciano V, Laurenzano E., Giugliano G, Petretta M, Scopacasa F, Chiarletto
M: Myeloperoxidase, but not C-reactive protein, predicts cardiovascular risc in peri-
pheral arterial disease:Eur.Heart J .2008, 29, 224-230
4. Hirsch A.T, Haskal Z.J , Hertzer N.R, Bakal C. W, et al: ACC/AHA 2005 Practice guide-
lines for the management of patients with peripheralarterial disease ( lower extremity,
renal, mesenteric and abdominal aortic): Circulation, 2006:113; e463- e465
5. Murabito J M,Evans J C, D,Agostino R B,Wilson P W F,Kannel W B .Trends of the
incidence of the intermittent claudication frm 1950 to 1999; Am.J .Epidemiol.2005;162:
430-437.
6. Atherosclerotic Vascular Disease ConferenceWriting Group III: Pathophysiology
Faxon D.P, Fuster C V, Libby C P, ;Beckman J A,. Hiatt W R, ;. Thompson R W,
7. Topper J N,. Annex B H,. Rundback J H, Rosalind P. Fabunmi, Rose Marie Robertson,
Loscalzo J .Circulation 2004:109;2617- 2625
8. Selvin E, Erlinger TP, Prevalence of and risk factors for peripheral arterial diasease in
the United States results from the National Heath and Nutrition Examination Survey
1999.2000. Circulation 2004>110(6)>738/743
9. Khan A,N.,Rahim S.A., Anand S.S,Simel D.L.,Panju A:Does the clinical examination
predict lower extremity peripheral arterial disease? J A M A, 2006, 295:536-546
10. Nogren L., Hiatt R.W:Intersociety consensus for the Management of PAD, 2007
TASC (II) Document
11. TASC Management of peripheral arterial disease (PAD) Transatlantic Inter-Society con-
sensus (TASC) Eur. J . asc Endovasc.Surg, 2000, 19 suppl.A: Si-XXVIII, S1-S250
12. Clement D L., Boccalon H., Domandy J , Durand_Zaleski I, Fowkes G, Brown T : A cli-
nical approach to the management of the patient with coronary (Co) and/or carotid (Ca)
artery disease who presents with keg ischaemia (Lis): Int Angiol, 2000:19 (2): 97-125
13. Hirsch AT, Hasakai ZJ , Hertzer NR, Bakal CW, Creager MA, Halperin J L et al: ACC/
AHA 2005 guidelines for the management of patients with peripheralarterial disease
(lower extremity, renal, mesenteric and abdominal aortic; J Am Cardiol 2006:47
(6):1239-312
14. Hiatt WR,Hoag S, Hamman RF,Effect of diagnostic criteria on the prevalence of peri-
pheral arterial disease. The San Louis Valley Diabetes-study. Circulation 1995: 91(5):
1472-1479
15. Selvin E, Erlinger TP: Prevalence of and risk factors for peripheral arterial disease in
the United States; results from the National Health and Nutrition Examination Survey;
1999-2000, Circulation; 2004; 110(6); 738-743
16. Criqui MH, Vargas V, Denenberg J O, Ho E, Allison M,Larger RD.et. all: Ethnicity and
peri pheral arterial disease: the San Diego population study: Circulation 2005;112(17):
2703-2707.
17. Kullo IJ , Bailey RR, Kardia SL, Mosley TH J r, Boerwinkle E, Turner ST; Ethnic
differences in peripheral arterial disease: in the NHLBI Genetic Epidemiology Network
of Arteriopathy (GENOA) study: Vasc Med 2003; 8(4): 237-242.
18. Selvin E, Marianopoulos S, Berkenbitt G, Rami T, Brancati FL, Powe NR, et. al.: meta.
analysis glycosylated hemoglobin and cardiovascular disease in diabetes mellitus. Ann.
Intern, Med. 2004:141(6): 421-431
19. ADA: Peripheral arterial disease in people with diabetes, Diabetes Care 2005: 26 (12):
3333-3341
20. Kannel WB, Skinner J J J r, Schwartz Mj, Shurtleff D: Intermitent claudication. Incidence
in nthe Framingham study: Circulation, 1970, 41 (5): 875-883
21. Viciu E., Apetrei E. Arteriopatiile periferice. n: Viciu E., Apetrei E. Arteriopatiile orga-
nice cronice obliterante. Bucureti: Ed. Medical, 1979, 299-365
22. Hrgu S. Arteriopatiile cronice obliterante ale membrelor. Cluj: Ed. Dacia, 1973
23. Kern MJ , Deligonul U. The interventional cardiac catheterization handbook. St. Louis:
Mosby, Inc., 2003
24. Briguori C, Airoldi F, DAndrea D et al. Renal Insufciency folowing contrast media
administration trial (REMEDIAL). A randomized comparison of 3 preventive strategies.
Circulation 2007; 115: 1211-1217
25. Mehran R, Aymond ED, Nikolsky E et al. A simple risk score for prediction of contrast-
indu ced nephropathy after percutaneous coronary intervention. J Am Coll Cardiol
2004; 44: 1393-1399
26. Rudnick MR, Kesselheim A, Goldfarb S. Contrast-induced nephropathy: how it deve-
lops, how to prevent it. Clev Clin J Med 2006; 73 (1): 75-86
27. Fowkles F, Lee A, Murray G, on behalf of the ABI collaboration. Ankle brachial-index
as an independent indictor of mortality in fteen international population cohort studies.
Circu lation 2005: 112 :3704
28. Tonstad S, Farsang C, Klaene G, Lewis K, Manolis A, Pemuchoud AP et al: Bupropion
SR for smoking cessation in smokers with cardiovascular disease: a multicentre rando-
mized study, Eur Heart J 2003:24 (10):946-055.
29. ESH/ESC 2003 European Society of Hypertension - European Society of Cardiology
gui de lines for the management of arterial hypertension J Hypertens 2003: 21(6):1011-
1053
30. ADA. Standards of medical care in diabetes 2006: Diabetes care 2006:29:suppl.1, S4-
S42.
31. Bonaa K,Njolstad I, Ueland P, Schimer H, Tverdal A, Steigen T, et al: Homocysteine
lowe rind and cardvascular events after acute myocardial infarction N Engl J Med 2006:
354:1578-1588
32. Clagett P, Sobel M, J ackson M, Lip G, Tangelder M, Verhaeing ghe R: Antithrombotic
therapy in peripheral arterial disease. The Seventh ACCP Conference on antithrombotic
and thrombolytic therapy. Chest 2004, 126;S609- S626
33. Hillsdon M Foster C,Thorogood M: Interventions for promoting physical activity:
Coch rane Database Syst Rev 2005 (1): CD 003- 180
34. Plouin PF, Clement DL, Boccalon H, Domandy J , Durand Zaleski I, Fowkes G.et al:
A clinical approach to the management of a patient with suspected renovascular disease
who presents with leg ischaemia. Int Angio 2003, 22(4):333-339.
35. McDermott MM, Greenland P, Liu K, Guralnik J M,Criqui MH, Dolan NC et al: Leg
symp toms in peripheral arterial disease associated clinical characteristics and functional
impairment. J AMA; 2001:286 (13):1599-1606
36. Criqui MH; Fronek A, Klauber MR, Barrett-Connor E, Gabriel S. The sensitivity, speci-
city, and predictive value of traditional clinical evaluation of peripheral arterial disease
results from noninvasive testing in a dened population. Circulation 1985:71(3): 516-
522.
37. Labs KH, Dormandy J A, J aeger KA, Stuerzebecher C, Hiatt WR. Transatlantic confe-
ren ce on clinical trial guidelines in PAOD (Peripheral arterial occlusive disease) clinical
trial methodology. Eur J Vasc Endovasc Surg: 1999: 18(3): 253-265.
38. Dawson D, Cutler B, Hiatt W, Hobson R, Martin J , Boney E, et al. A comparison of
cilo stazol and pentoxyfyline for treating intermittent claudication Am J Med 2000: 109
(7): 28D- 33D
39. Lederman R, Mendelsohn F, Anderson R, Saucedo J , Tenaglia A, J B H et al. Therapeutic
angiogenesis with recombinant broblast growth factor 2 for intermittent claudication
(the TRAFFIC Study) a randomized trial. Lancet 2992:359 (9323):2053-2058
40. Amstrong DG, Lavery LA, Diabetic foot ulcers: prevention,diagnosis, classication
Am Fam Physician 1999 8 :57(6)_ 1325-1332, 1337-1338
41. Ouriel K, Shorteli C, DeWeese J , Green R, Francis C, Azodo M, ei al A comparison of
throm bolytic therapy with operative revascularisation in the initial treatment of acute
peripheral ischaemia: J Vasc Surg:1994: 19:1021-1030
42. Korn P, Khilnani NM, Feliers J C, Less TY, Winchester PA, Bush HL,et al: Thromlysis
for nativearterial occlusions of the lower extremities: clinical outcome and cost: J Vasc
Surg 2001:33(6):1148-1157
43. Rutherford R, Durham J : Percutaneous ballon angioplasty for atherosclerosis obliterans
long therm results in Yao J , Pearce W, editors: Techniques in vascular surgery, Philadel-
phia, Saunders, 1992:p.329-345.
44. Muradin G, Bosch J , Stijnen T, Hunink M: Ballon dilation and stent implantation for
treat ment of femoropopliteal arterial disease:metaanalysis: Radiology 2001: 221 (1):
137-145.
GRUPUL DE LUCRU DE
CARDIOPATIE ISCHEMIC
ACTUALITI N STRATIFICAREA RISCULUI N
SINDROAMELE CORONARIENE ACUTE FR
SUPRADENIVELARE DE SEGMENT ST I IMPLICAII
TERAPEUTICE
Maria Dorobanu*, Ana Fruntelat*, Mihaela Rugin**
* Spitalul Universitar de Urgen Bucureti, Universitatea de Medicin i Farmacie Carol Davila,
Bucureti
** Institutul de Boli Cardiovasculare Prof. Dr. C. C. Iliescu, Bucureti , Universitatea de Medicin i Farmacie
Carol Davila, Bucureti
Importana straticrii riscului n NST-SCA. Conceptul de risc.
Metode clasice i actualiti n evaluarea riscului n NST-SCA
Grupe de risc i prognosticul pe termen scurt i lung n NST-SCA
Implicaiile terapeutice ale straticrii riscului n NST-SCA
Direcii viitoare de progres n managementul SCA
Science consists in grouping facts so that general laws and conclusions may be drawn from them.
Charles Darwin
La peste 30 de ani de la primele criterii diagnostice stabilite de Organizaia
Mon dial a Sntii, abordarea pacienilor cu durere toracic non-traumatic
este nc n schimbare. Cercettorii au testat variate strategii diagnostice, ca
algo rit muri de decizie clinic, biomarkeri cardiaci, ecocardiograe, scintigrae
miocar dic de perfuzie, pentru a nu rata pacienii cu ischemie miocardic sau
angi n instabil. Dei rolul-cheie al troponinelor cardiace este astzi larg recu-
nos cut, muli dintre pacienii cu sindroame coronariene acute au valori non-diag-
nos tice de troponin la internare.
Utilizarea corespunztoare a resurselor economice i terapeutice depinde n
mare msur de straticarea precoce a riscului, markerii de ischemie miocardic
i indicatorii de prognostic ind n favoarea strategiei de tratament invazive.
Straticarea riscului n sindroamele coronariene acute este important i
pentru diagnostic i pentru tratament. S-a demonstrat repetat c pacienii care
au risc crescut de evenimente cardiace majore (major adverse cardiac events,
MACE) conform diverilor predictori de risc au cel mai mare beneciu de la trata-
mentul agresiv cu coronarograe precoce, inhibitori de glicoproteine IIB/IIIA,
heparine cu greutate molecular mic. Din contr, pacienii cu risc sczut pot
tratai conservator fr impact negativ asupa riscului lor de deces sau infarct
mio cardic. Numeroi parametri clinici i paraclinici au fost identicai ca ind
pre dictori independeni, puternici de risc n SCA i se utilizeaz n diferenierea
pa cienilor cu risc nalt de cei cu risc sczut.
332 / Grupul de lucru de Cardiopatie Ischemic
Dei nu sunt un substitut pentru judecata clinic, scorurile de risc pot ajuta
clinicianul s sintetizeze datele clinice relevante ntr-o evaluare global a riscului,
permind utilizarea cost-ecient a terapiilor cu reducerea morbiditii.
Odat cu progresul continuu al terapiilor farmacologice i intervenionale
n SCA, straticarea riscului devine din ce n ce mai important, pentru a oferi
aceste terapii celor care au beneciu maxim.
Angina instabil i infarctul miocardic acut fr supradenivelare de segment
ST (mai este numit i non-transmural sau subendocardic) constituie grupul
sindroa melor coronariene acute fr supradenivelare de segment ST (NST-SCA),
grup extrem de heterogen de pacieni, care a generat necesitatea dezvoltrii mai
multor sisteme de clasicare, legate i de evoluia i de managementul diferit al
bolnavilor cu acest sindrom.
Clasicarea Braunwald, binecunoscut i larg utilizat astzi, a constituit
prac tic prima straticare a riscului n angina instabil, clasele Braunwald ind
net diferite ca prognostic, dup cum a rezultat din registrul studiului TIMI III
(Thrombo lysis in Myocardial Ischemia).
La pacienii netratai, angina instabil are o mortalitate ntre 5% i 10% i
o rat a infarctului miocardic ntre 10% i 20% n primele zile i sptmni de
la debutul episodului
1
. Astzi, cu toat terapia modern, incidena pe termen
scurt a infarctului miocardic rmne ntre 5% i 10%, iar a ischemiei refractare
la tratament ntre 10% i 20%. Tipic, angina instabil progreseaz mai frecvent
ctre infarct fr supradenivelare de ST dect ctre infarct cu supradenivelare
de ST
2
, dar mortalitatea a sczut. Studiul randomizat GUSTO-IIb a demonstrat
o mortalitate de 3,8% la 30 de zile la pacienii cu IM non-Q versus 6,1% la cei
cu IM-Q, dar ratele de deces la 1 an au fost similare pentru ambele grupe (8,8%
versus 9,6%)
3
.
Importana straticrii riscului n NST-SCA.
Conceptul de risc.
Un rol important n straticarea ideal a riscului l are studiul unor grupe de
pacieni cu terapii care s-au dovedit eciente pentru acele grupe, care amelioreaz
prognosticul pacienilor respectivi, n scopul de a identica acei indivizi care sunt
candidai pentru terapiile mai puin costisitoare (de ex. tratament la domiciliu),
reuind astfel s se minimalizeze utilizarea inutil a resurselor.
Cheia straticrii corecte a riscului medical const n:
evaluarea continu a riscului i modicarea n funcie de aceasta a inten-
sitii terapiei;
dezvoltarea de scheme de straticare de risc care s reecte n acelai
timp capacitatea centrului medical n care vor aplicate, precum i dispo-
ni bilitatea/gradul de pregtire a cardiologilor;
dezvoltarea de scheme terapeutice care s asigure un rspuns adecvat n
cazul recunoaterii nivelului de risc nalt.
n sindroamele coronariene acute fr supradenivelare de ST, straticarea
corect a riscului constituie temelia managementului actual, conform att ghidu-
rilor europene, ct i al celor americane.
n cazul pacienilor cu NST-SCA, straticarea riscului trebuie s se fac la
trei nivele
4
:
1. risc sczut, intermediar sau nalt ca simptomele pacientului s e expresia
bolii cardiace ischemice (la camera de gard);
2. risc sczut, intermediar sau nalt de deces sau IM non-fatal pe termen
scurt (n timpul spitalizrii);
3. evaluare dinamic a pacienilor cu risc sczut i intermediar pentru sesi-
zarea conversiei ctre statusul de risc nalt care s justice intensitatea
trata mentului.
Trialurile clinice actuale n NST-SCA studiaz beneciul anumitor intervenii
la aceast populaie de pacieni. Cu toate acestea, aceste trialuri nu ne ghideaz n
selecia terapiei ideale la pacientul individual. Ar putea poate i mai important
s se cerceteze prospectiv i comparativ anumite intervenii n grupe predenite
de risc, pentru a determina abordarea terapeutic ideal n funcie de riscul
individual al pacientului
5
.
Un element important al straticrii riscului n NST-SCA este determinarea
indicilor de prognostic pe termen lung. Pacienii care au supravieuit unui episod
de SCA fr infarct i se externeaz din spital au nc o rat considerabil ridicat
a evenimentelor adverse pe termen mediu i lung. Riscul continu s creasc
pentru nc 3-4 ani dup un SCA. Rata de deces poate ajunge de la 1,7% la o lun
i la 9,5% dup 2 ani
6
. Studiile actuale ncearc s se adreseze acestor probleme.
Proteina C reactiv, troponina, frecvena cardiac, subdenivelarea de segment ST
pe ECG, diabetul, insuciena cardiac congestiv, funcia renal, NT pro-BNP
i vrsta naintat sunt predictori independeni dovedii de mortalitate cardiac
pe termen lung. Majoritatea pacienilor cu NST-SCA cumuleaz cel puin 2
dintre acei factori. Cum se combin toi aceti factori la un individ anume
supra vieuitor de NST-SCA i care este impactul lor global, rmn probleme
deschise. Cea mai puternic relaie pare s e ntre trei markeri biologici, i
anume PCR, troponina i NT pro-BNP, care sunt cei mai puternici predictori de
MACE i au cea mai puternic interrelaie.
Identicarea a numeroi factori de predicie a prognosticului n SCA, ca i
incertitudinea privind ponderea ecruia n estimarea riscului i alegerea terapiei
a fcut necesar ncercarea de a combina aceti markeri de prognostic n scoruri i
modele de risc, adesea cu contribuie statistic important. S-a intrat astfel n era
strategiei de evaluare multi-marker, prevzut de Antman i Braunwald la sfri-
tul anilor 90, care, departe de a ajuns la capt, a dus la schimbri radicale n
recomandrile terapeutice din ghidurile internaionale de management al SCA.
n evaluarea modelelor de predicie a riscului, au aprut numeroase ntre-
bri:
a fost grupul de pacieni semnicativ ca eantion, i dac da, atunci a fost
urmrit acesta complet i corect?
au fost inclui toi predictorii poteniali de prognostic? au fost testate toate
contribuiile individuale ale acestor predictori la estimarea riscului?
au fost obiectivele clar identicate?
i pstreaz modelul valoarea n alt eantion?
care sunt valorile prag pentru un scor de risc anume i care este semnicaia
lor?
se aplic rezultatele la toate subgrupele de pacieni?
i n nal, amelioreaz acest model decizia clinic?
Cel mai bine implementat i validat scor de risc n NST-SCA este scorul
TIMI, construit pe baza cohortei din grupul aat sub heparin clasic n studiul
TIMI-11B
7
. El este un scor de risc i totodat o schem de straticare a riscului
constituit din 7 factori, predictori independeni ai unui obiectiv compozit de
deces de orice cauz, infarct miocardic i ischemie sever recurent necesitnd
revascularizare de urgen. Scorul TIMI a fost validat pe trei cohorte de pacieni:
grupul cu heparin nefracionat din studiul ESSENCE i grupurile cu enoxaparin
din studiile ESSENCE i TIMI-11B. Patternul de cretere a ratei evenimentelor
cu creterea scorului TIMI a fost conrmat n toate grupele de validare
8
.
Scorul de risc TIMI este disponibil la adresa web: www.timi.org. (Tabelul 1).
Indexul de risc TIMI reprezint o modicare a scorului TIMI care ia n considerare
variabile ca vrsta pacientului, tensiunea arterial sistolic i frecvena cardiac
i care a fost demonstrat a predictor al mortalitii la 30 de zile i la 1 an la
spectrul larg de pacieni cu SCA, inclusiv fr supradenivelare de segment ST
i de mortalitate pe termen scurt la pacienii cu infarct cu supradenivelare de
ST
9,10
.
Modelul de risc PURSUIT, descris de Boersma i colab.
10,11
pe baza pacienilor
nrolai n trialul cu acelai nume este de asemenea util n ghidarea deciziei clinice
la internarea pacienilor n spital i este recomandat de Ghidul ACC/AHA pentru
managementul NST-SCA. n acest model de straticare a riscului, caracteristici
clinice critice se asociaz cu o cretere a incidenei decesului i a obiectivului
compus de deces i infarct/ reinfarctare la 30 de zile. Aceste caracteristici sunt, n
ordinea puterii de predicie, vrsta, frecvena cardiac, tensiunea arterial sisto-
lic, subdenivelarea de segment ST, semnele de insucien cardiac i biomar-
kerii cardiaci
11
.
Tabelul 1. Componena i calculul scorului de risc TIMI pentru NST-SCA (dup
7
).
Categoria Puncte
Anamneza
Vrsta>65 ani 1
3 FR cardiovasculari (AHC, HTA, dislipidemie, fumat) 1
BCI cunoscut (stenoz coronarian 50%) 1
Aspirin n ultimele 7 zile 1
Internare
Angin sever recent (24 ore) 1
Markeri cardiaci crescui (Tn, CKMB) 1
Deviere segment ST >0,5 mm 1
Scorul TIMI Suma punctelor (0-7)
Modelul de risc GRACE, recomandat de ultimele ghiduri ale Societii
Europene de Cardiologie (ESC), care este predictor pentru mortalitatea n spital
(i pentru deces sau infarct miocardic) poate folosit de clinicieni pentru a ghida
tipul i intensitatea terapiei
12,13
. Scorul de risc GRACE a fost dezvoltat pe baza
populaiei de 11.389 pacieni inclui n registrul international GRACE i vali-
dat ulterior pe cohorte din GRACE i GUSTO IIb la pacienii cu tot spectrul
de SCA, incluznd IMA cu i fr supradenivelare de segment ST i angina
insta bil. Scorul folosete 8 variabile care sunt: vrsta naintat, clasa Killip,
tensiu nea arterial sistolic, devierea de segment ST, stopul cardiac n timpul pre-
zentrii, nivelul seric de creatinin, pozitivitatea biomarkerilor cardiac iniiali (la
internare) i frecvena cardiac. Suma scorurilor este aplicat unei monograme
de referin pentru a determina mortalitatea global corespunztoare scorului res-
pectiv, de la internare pn la 6 luni. Aplicarea clinic a scorului GRACE poate
efectuat prin calculul cu un minicomputer la patul bolnavului, folosind o
apli caie disponibil pentru descrcare pe PDA la adresa de web: www.outcome-
sumassmed.org/grace
14,15
.
O analiz care a comparat cele trei scoruri recomandate de ghidurile actuale
(TIMI, GRACE i PURSUIT) a concluzionat c toate trei demonstreaz o bun
acuratee n predicia riscului de deces i infarct miocardic la 1 an, permind
astfel identicarea precoce a pacienilor care ar benecia de tratament agresiv,
inclusiv de revascularizare miocardic precoce
16
.
Metode clasice i actualiti n evaluarea riscului
n NST-SCA
Factorii de risc clasici ai aterosclerozei vor avea locul lor prognostic i la
pacienii cu NST-SCA. Factorii de risc majori pentru ateroscleroz fumatul,
hipertensiunea arterial, diabetul zaharat, dislipidemia sunt inclui i n sco-
rurile de risc pentru SCA. Mai ales diabetul zaharat (DZ) i hipertensiunea
arte rial (HTA) sunt dovedite n studii epidemiologice ca ind facori de risc
crescut pe termen lung la pacienii cu SCA, ind inclui n ghidurile europene
n caracteristicile grupului de risc nalt. Se cunoate din studiile epidemiologice
c DZ echivaleaz ca risc cu istoricul de infarct miocardic. Alte elemente clinice
impor tante de anamnez care contribuie la creterea riscului n SCA sunt istoricul
de infarct miocardic, de accident vascular cerebral (AVC) i asocierea de boal
arterial periferic sau stenoze carotidiene.
Evaluarea rolului etiologic i prognostic al factorilor de risc n SCA a evo luat
astzi ctre studii genetice. Astfel, studiul polimorsmului receptorilor trom bo-
citari GP IIb/IIIa la pacienii cu SCA a artat c la fumtori, spre deosebire de
nefu mtori, ntr-o populaie caucazian de pacieni cu SCA, exist o reducere
semni cativ a polimorsmului P1A2 al GP IIIA trombocitare, ceea ce sugereaz
o interaciune ntre fumat i activarea acestor receptori n etiopatogenia SCA
17
.
Prima straticare a riscului la pacienii cu NST-SCA se face la camera de
gard i se bazeaz pe anamnez, simptome i examen clinic, modicri ECG i
biomarkeri cardiaci. Caracteristicile clinice de risc nalt la camera de gard sunt
cunoscute de mult vreme i i pstreaz valoarea prognostic:
angin cu pattern agravat;
durere de repaus cu durat peste 20 minute;
semne de insucien cardiac congestiv;
instabilitate hemodinamic;
prezena aritmiilor atriale sau ventriculare;
vrsta avansat (de obicei peste 75 ani, dar scorul TIMI consider vrsta
>65 ani ca ind un factor de risc nalt).
Cel mai recent Ghid ACC/AHA pentru managementul NST-SCA recomand
o clasicare n 3 clase de risc la admiterea pacientului n Unitatea Coronarian,
cu indicaie de clas I (Tabelul 2).
Electrocardiograma (ECG) este cea mai simpl i cea mai folosit metod
paraclinic de evaluare a pacienilor cu durere toracic i de aceea ea a devenit
i un instrument important de straticare a riscului n SCA.
Tabelul 2. Straticarea precoce a riscului n NST-SCA conform Ghidurilor ACC/AHA din
2007
10
clasa I de indicaie. Probabilitatea ca semnele i simptomele s reprezinte un
SCA secundar bolii coronariene ischemice
Caracteristica Probabilitate nalt
Oricare dintre
urmtoarele:
Probabilitate
intermediar
Absena caracterelor
de risc nalt i prezena
a oricare dintre
urmtoarele:
Probabilitate redus
Absena caracterelor
de risc nalt sau
intermediar, dar pot
prezente urmtoarele:
Istoric Durere toracic sau de
bra stng reproducnd
angina documentat
anterior
Istoric cunoscut de BCI,
inclusiv IM
Durere toracic sau de
bra stng ca simptom
principal
Vrst 70 ani
Sex masculin
Diabet zaharat
Probabilitate de
simptome ischemice n
absena caracterelor
de risc nalt sau
intermediar
Consum recent de
cocain
Examen clinic Suu tranzitor de
insucien mitral,
transpiraii profuze, edem
pulmonar sau staz
pulmonar
Boal vascular
extracardiac
Durere toracic
reprodus la palpare
ECG Deviere de segment ST de
cel puin 1mm sau unde
T negative nou aprute
sau presupuse ca ind
nou aprute n multiple
derivaii precordiale
Unde Q xe
Deviere de segment ST
ntre 0,5 i 1 mm sau
unde T negative peste
1 mm
Aplatizare de unde
T sub 1 mm n
derivaii cu und R
predominent
ECG normal
Markeri
cardiaci
Cretere de TnI sau TnC
cardiace i de CKMB
Normali Normali
Prima analiz a ECG n relaie cu prognosticul s-a fcut pe populaia studiului
TIMI III, un studiu prospectiv de NST-SCA
18
. Analiznd ECG la internare (la
episodul calicant), s-a nregistrat o deviere nou de segment ST 1mm la 14,3%
dintre cei 1416 pacieni nrolai, o negativare de unde T la 21,9% dintre pacieni
i bloc major de ram stng (BRS) la 9,0%. Dup 1 an de urmrire, decesul a
survenit la 11% dintre pacienii cu deviere ST 1mm, comparativ cu 6,8% la cei
cu negativare de unde T i 8,2% la cei fr modicri ECG (p <0,001 pentru ST
deviat comparativ cu ST nemodicat). Au fost identicate alte grupe de risc, cei
cu deviere de ST de numai 0,5 mm i cei cu BRS, a cror mortalitate la 1 an a fost
de 16,3% i respectiv de 22,9%
19
. n analiz multivariat, devierea de segment
ST 1 mm sau de 0,5 mm au rmas predictori independeni de mortalitate la 1
an.
Primul raport privind prezena troponinei T la pacienii cu angin instabil
i fr dovad clinic sau enzimatic de infarct acut a aprut n 1990
20
. Aceti
pacieni cu angin instabil i troponin crescut erau un subgrup cu risc crescut
de evenimente cardiace ulterioare i muli dintre ei au progresat ctre infarct
miocardic acut sau deces. Acest studiu de acum 16 ani a strnit mult interes
n lumea tiinic cardiologic i au urmat un numr mare de studii care au
conrmat c aproximativ 30% dintre pacienii cu angin de repaus au nivele
crescute de troponin cardiac
21
. Pacienii cu angin instabil i troponin
pozitiv au o rat de supravieuire n spital similar cu a pacienilor cu IMA
trombolizai. n trialul GUSTO IIa, creterea troponinei T i subdenivelarea
tranzitorie de segment ST au fost predictori independeni de evenimente cardiace
ulterioare, n contrast cu creterea de CKMB, care nu a avut aceast valoare
22
.
Aceste observaii au conrmat rapoartele din alte studii precedente (European
Multicenter Trial, Scandinavian Multicenter Trial, FRISC). Studiul FRISC a
fost primul care a indicat faptul c troponina T poate folosit pentru selecia
strategiei terapeutice. Acest studiu a artat c tratamentul cu dalteparin a fost
ecient numai la pacienii cu troponin crescut
23
.
Astfel a aprut n ultimii ani conceptul de microinfarct sau de injurie
miocardic minor, denit prin prezena troponinei cardiace, care ar include
muli pacieni etichetai anterior ca avnd angin instabil n categoria cu IMA
non-Q. n general, microinfarctul a fost un termen folosit pentru a descrie pro-
cesul patologic la pacienii cu angin pectoral i troponine crescute, dar la care
CKMB rmne normal
24
.
n ultimii 10 ani s-au acumulat dovezi multiple din trialurile clinice care
identic un subgrup de pacieni cu troponin anormal i cu risc crescut de
evenimente cardiace majore. Acest subgrup constituie ntre o cincime i o treime
din grupul mare al pacienilor cu angin instabil. Troponina este deci corelat
cu prognosticul pacienilor cu SCA
25-28
. Datele disponibile pn n prezent din
studiile clinice nu indic nici un prag sub care valoarea detectat a troponinelor
cardiace este inofensiv i deci fr implicaii negative asupra prognosticului
29
.
Prin urmare, orice detectare a troponinelor cardiace n ser la pacientul cu SCA
este asociat clar cu risc crescut de evenimente cardiace adverse
30
.
Mai mult, o cretere a TnI sau TnT indic o strategie invaziv precoce cu
coro na rograe i revascularizare miocardic prin orice metod indicat, n func-
ie de anatomia coronarian, ca i administrarea de inhibitori de GP IIb/IIIa,
demons trat ca benec la aceast categorie cu risc nalt
31-33
. Din aceste motive,
evalua rea troponinei cardiace a devenit standard de aur n straticarea riscului i
alege rea strategiei terapeutice, conform ghidurilor actuale.
Avnd n vedere c procesul inamator joac un rol dovedit important n
patogeneza sindroamelor coronariene acute, multiple studii n ultimii 10 ani s-
au adresat ameliorrii straticrii riscului folosind markeri plasmatici de ina-
maie. Dintre aceti markeri, cea mai studiat a fost proteina C reactiv (PCR)
i exist la ora actual dovezi clare c PCR este un predictor puternic de risc
cardio vascular la pacienii cu SCA
34
. Mai mult, chiar i la pacienii cu SCA i
troponin negativ, nivelele crescute de PCR sunt predictive pentru riscul ulte-
rior. Ali markeri ce apar mai trziu n cascada inamatorie, ca interleukina-6
(IL-6) au fost demonstrai ca ind predictori de instabilitate vascular ulterioar
n SCA. Ali markeri inamatori studiai n trialuri sunt fosfolipaza A asociat
lipo pro teinei, mieloperoxidaza i proteina plasmatic A asociat sarcinii. Dintre
toi aceti markeri inamatori noi, PCR pare s ntruneasc cele mai multe criterii
pentru a folosit n practica medical clinic
35
. Mai mult, impactul terapiei
medica men toase cu aspirin sau statine, ct i al modicrii stilului de via pare
s e mai important la cei cu nivele crescute de PCR.
Factorii natriuretici au fost intens studiai n ultimii 5 ani pentru valoarea lor
predictiv n bolile cardiovasculare i implicit i n SCA.
Peptidul natriuretic de tip B (BNP) este un hormon cardiac circulant eliberat
n principal din ventriculi ca rspuns la creterea tensiunii parietale miocardice.
El este produs ca un prohormon, pro-BNP, care n cursul secreiei este scindat n
BNP i BNP N-terminal (NT-BNP). S-a observat c la pacieni creterea absolut
i proporional de NT-proBNP este mai mare dect cea de BNP, sugernd c
acesta ar putea un marker mai senzitiv de disfuncie ventricular. Msurarea
att a BNP, ct i a NT-proBNP este dovedit a util n detectarea disfunciei
ventriculare, cu rol predictiv pentru prognostic nefavorabil. Recent, s-a artat
c BNP i NT-proBNP ofer de asemenea informaie prognostic important
la pacienii cu NST-SCA
36,37
. Cel puin 5 studii au raportat o asociere robust
ntre BNP i NT-proBNP i riscul de deces pe termen scurt i lung la pacienii
cu sindroame coronariene acute fr supradenivelare de ST, inclusiv la pacienii
fr necroz miocardic sau insucien cardiac manifest clinic
38
.
Un studiu recent publicat pe dou cohorte diferite de pacieni cu NST-SCA
39

a inclus 2614 pacieni cu NST-SCA (Registrul Bad Nauheim, 1131 pacieni i
Registrul sudamerican Prognosis in Acute Coronary Syndromes, PACS, 1483
pacieni). Aceast analiz a conrmat rolul NT-proBNP n predicia mortalitii
precoce i tardive la 1 an, n ambele cohorte, cea german de risc nalt (pacieni
tratai invaziv precoce) si cea sudamerican de risc general (pacieni prezentai
la camera de gard cu durere torcaic) i este primul studiu care a determinat
o valoare discriminativ pentru NT-proBNP de 474 pg/ml, peste care creterea
morta litii este semnicativ, mai mare chiar dect a subgrupelor cu troponin
pozitiv tiute a la risc nalt. Autorii recomand introducerea dozrii de NT-
proBNP ca marker de rutin la pacienii cu SCA, dat ind valoarea sa incre-
mental prognostic, independent de alte variabile de risc. Rezultatele urmeaz
a conrmate de studii viitoare.
Studiile efectuate privind prognosticul n SCA au demonstrat c alterarea
funciei renale este asociat cu mortalitate crescut la pacienii cu SCA, ceea
ce a dus la ncorporarea evalurii funciei renale n multiple sisteme clinice
de clasicare a riscului
38
. Clearance-ul de creatinin a fost propus ca msur
integrativ a extensiei afectrii vasculare, cauzate de un grup variat de injurii ale
endoteliului vascular (ca hipertensiunea, hiperhomocisteinemia i diabetul).
Un nou marker al funciei renale ce poate astzi dozat n clinic datorit
testelor imunologice sensibile este cistatina C, un inhibitor de proteaze implicat
n catabolismul proteinelor. Este produs de toate celulele nucleate n prezena
simptomelor sugestive de SCA. Cistatina C este un marker endogen al ratei
ltrrii glomerulare mai bun dect creatinina. S-a artat c o singur msurare a
cistatinei C se coreleaz cu mortalitatea, dar nu cu recurena infarctului i amelio-
reaz substanial straticarea precoce a prognosticului la pacienii cu NST-SCA
suspicionat sau conrmat
40
.
n prezent nu exist dovezi clare n sprijinul acestor noi markeri pentru a
recomanda/ valida aplicarea lor de rutin la paxienii cu AI/NSTEMI.
Ecocardiograa este o metod cu valoare important n straticarea riscului
la pacienii cu angin instabil i infarct miocardic acut. Au fost descrii n lite-
ratur multipli indici de funcie sistolic i diastolic, a cror valoare a fost cer-
cetat mai ales n infarctul miocardic i mai puin n NST-SCA. Scorul de cinetic
regional al VS (left ventricular wall motion score, WMSI), sau indicele de cine-
tic parietal se obine prin gradarea cineticii segmentelor miocardice dup un
model standard. Este nalt reproductibil i reect fracia de ejecie a VS, dar nu
i dimensiunea acestuia
41
. Indicele de performan miocardic la Doppler sau
indi cele Tei combin funcia sistolic i diastolic i a fost ranat prin descrierea
unui indice de heterogenitate
42
. Funcia sistolic i diastolic a ventriculului
stng (VS) sunt variabile prognostic importante la pacienii cu boal cardiac
ische mic. Dac n infarctul cu supradenivelare de ST fracia de ejecie a VS
(FEVS) reprezint principalul marker independent de prognostic pe termen lung,
la pacienii cu SCA ea i menine valoarea prognostic (FEVS <40% este aso-
ciat cu prognostic nefavorabil), dar principalul factor de prognostic evaluat
ecocardiograc este prezena i ntinderea ischemiei, exprimat prin anomalii de
cinetic regional a pereilor VS.
Ecocardiograa de stres furnizeaz informaii cu rol prognostic n domeniul
timp (prezena ischemiei) i spaiu (ntinderea i localizarea ischemiei, exprimat
prin zonele de asinergie). Cu ct timpul de stres pn la apariia ischemiei este
mai scurt i cu ct scorul de cinetic parietal (wall motion score index, WMSI)
este mai ridicat, cu att mortalitatea este mai mare
43
. Ali markeri ecocardiograci
de prognostic negativ includ pozitivitatea testului sub tratament antiischemic
i prezena anomaliei de cinetic la stress n teritoriul arterei interventriculare
anterioare.
Scintigraa miocardic de perfuzie este o metod validat de 20 de ani n
explorarea pacienilor cu boal ischemic i numeroase studii s-au adresat rolului
su prognostic la pacienii cu SCA. Pacienii cu SCA reprezint un grup extrem de
heterogen, n care 10-20% vor avea artere coronare normale la angiograe. Prima
straticare a riscului folosind scintigraa miocardic de perfuzie (myocardial
perfusion imaging, MPI) se va face deci la camera de gard, la pacientul cu
durere toracic i ECG non-diagnostic, la care testul de efort ECG nu reprezint
o opiune. La acest grup de pacieni, MPI are valoarea predictiv negativ cea
mai mare dintre testele non-invazive, la fel ca la pacienii cu infarct, n sensul
c un test negativ pentru ischemie (normal) se asociaz cu o rat de evenimente
cardiace majore de <0,6% pe an
44
. La pacienii cu NST-SCA, spre deosebire de
cei cu IMA-ST, la care cea mai mare valoare predictiv o are FEVS, cel mai
important predictor de risc la MPI este prezena ischemiei reversibile
45
.
Rezonana magnetic (RM) i tehnicile complementare (RM de stress i de
contrast) au ctigat n ultimii ani un rol de frunte n evaluarea non-invaziv
a pacienilor cu boal ischemic. Dei este costisitoare i dicil de efectuat n
condiii de urgen la pacientul cu sindrom coronarian acut, utilizarea metodei a
crescut mult, datorit caracterului non-iradiant i al superioritii imaginilor
46
. Cu
tehnicile moderne de achiziie, metode diverse RMN de evaluare a bolii ischemice
pot combinate ntr-o singur sesiune imagistic. Se poate evalua funcia
miocardic, perfuzia (cu stress farmacologic cu adenozin sau dobutamin),
viabilitatea miocardic (cu contrast cu gadolinium, la care miocardul cicatriceal
necrotic prezint fenomenul de hipeaccentuare tardiv) i anatomia coronar prin
coronarograe non-invaziv. Analiza complet a imaginilor RMN a demonstrat o
sensibilitate de 96% i o specicitate de 83% n predicia stenozelor coronariene
semnicative, ind n acest sens mai sensibil i mai corect dect scorul TIMI
de risc
47
.
Un studiu RMN cu tehnic de analiz a perfuziei, funciei i deteciei infarc-
tului cu gadolinium pe 161 de pacieni cu durere toracic i ECG non-diagnostic
a artat o sensibilitate i o specicitate de 84% i respectiv 85% pentru detecia
sindromului coronarian acut
48
.
Tomograa computerizat cu raz electronic (electron beam computerized
tomography, EBCT) sau tomograa computerizat cu multidetecie (multislice
computed tomography, MSCT) sunt astzi tehnici acceptate n evaluarea riscu lui
la pacienii cu BCI, prin cuanticarea scorului de calciu coronar, marker dove dit
de prognostic la pacienii cu boal cardiac ischemic stabil validat de nume-
roase studii. Identicarea non-invaziv a leziunilor responsabile de ischemie
(culprit) are potenialul de a ameliora straticarea riscului la pacienii cu NST-
SCA
49
. Tehnica actual computer-tomograc este tomograa computerizat cu
multi detecie (MDCT), care permite efectuarea non-invaziv a coronarograei
la frecvene cardiace reduse. Datele din studii privind rolul acestei tehnici n
detecia i caracterizarea plcilor aterosclerotice arat c MDCT poate msura
aria plcii, indexul de remodelare (RI) i gradul de stenoz arterial, cu bune
corelaii cu ecograa intravascular. Unele studii au identicat diferene ntre
plcile instabile (culprit) la pacienii cu SCA i plcile stabile la aceiai pacieni
(Figura 9) sau la pacienii cu BCI stabil
50
, dar potenialul metodei n straticarea
riscului n SCA este nc n curs de evaluare.
Coronarograa efectuat n timpul sindromului coronarian acut arat ocluzii
i stenoze cu diverse morfologii la nivelul vaselor coronare i trombi. ntr-un
numr redus de cazuri, angiograa relev coronare epicardice normale.
Spre deosebire de pacientul cu infarct miocardic cu supradenivelare de ST
(IMA-ST), la pacientul cu sindrom coronarian acut fr supradenivelare de ST
(NST-SCA) nu este vorba de o plac responsabil unic (culprit lesion), ci
adesea, dup cum s-a artat mai sus, de boal aterosclerotic difuz coronarian
i de plci instabile multiple. Din acest motiv, strategia invaziv bazat pe angio-
grae coronarian precoce trebuie aplicat la pacienii cu risc nalt, cu dovad
de ischemie activ i ntotdeauna combinat cu terapia medical de pasivizare a
plcii
51
.
Studiul tuturor markerilor de prognostic descrii la pacienii cu NST-SCA a
fcut ca multitudinea lor, imperfeciunile i limitele ecruia, ca i necesitatea
continu de a adapta noile terapii la criteriile de cost-ecien s creeze necesitatea
dezvoltrii unor algoritmi de evaluare i tratament care s combine markerii
cunoscui n straticarea riscului. Att ghidurile europene, ct i cele americane
de management al pacienilor cu NST-SCA recomand astfel de algoritmuri.
Societile naionale de cardiologie din diferite ri au i ele propriile lor scheme
de evaluare. Existena tuturor acestor algoritmi, unii foarte complicai, sugereaz
c nu se poate crea o schem unic ideal de explorare a pacientului cu SCA n
vederea straticrii riscului.
Grupe de risc i prognosticul pe termen scurt i
lung n NST-SCA
Straticarea riscului are ca scop nal denirea unor grupe de risc n care
strategiile terapeutice vor diferite, pentru a atinge n mod ideal aceeai scdere
a ratei evenimentelor pe termen scurt i lung.
Tabelul 3. Clase de risc n NST-SCA conform Ghidurilor ACC/AHA 2007 clasa I de indica-
ie
10
Caracte-
ristica
Risc nalt
Cel puin una dintre
urmtoarele caracteristici
trebuie s e prezent:
Risc intermediar
Fr risc nalt, dar cel puin
una din urmtoarele:
Risc sczut
Fr caracteristici
de risc nalt sau
intermediar, dar
pot prezente
oricare dintre
urmtoarele:
Anamnez Caracter accelerat al
simptomelor ischemice n
ultimele 48 de ore
Istoric de infarct miocardic,
boal periferic sau
cerebrovascular sau
CABG; folosirea aspirinei n
antecedente
Caracterul
durerii
Durere continu prelungit
(peste 20 minute) n repaus
Angin de repaus prelungit
(peste 20 minute), actual remi-
s, cu probabilitate mode rat
sau nalt de boal coro na-
rian
Angin de repaus (peste 20
minute) sau remis la repaus
sau la NTG sublingual
Angin nocturn
Angin de novo sau progresiv
CCS III sau IV n ultimele 2
sptmni fr durere pre-
lungit (peste 20 min) de
re paus, dar cu probabilitate
nalt sau intermediar de boa-
l coronarian
Creterea frec-
venei, duratei sau
severitii anginei
Scderea pragului
anginos
Angor de novo cu
debut ntre 2 luni
i 2 sptmni
naintea
prezentrii
Examen
clinic
Edem pulmonar, cel mai
probabil cauzat de ischemie
Suu de regurgitare mitral
nou sau agravat
Galop Z3 sau raluri nou
aprute/ agravate
Hipotensiune, bradicardie,
tahicardie
Vrsta peste 75 ani
Vrsta peste 70 ani
ECG Angin de repaus cu modi-
cri tranzitorii de segment
ST mai mari de 0,5 mm
Bloc de ramur nou aprut
sau presupus nou
Tahicardie ventricular
susinut
Modicri de und T
Unde Q patologice sau
subdenivelare de segment ST
n repaus mai mic de 1 mm
n multiple derivaii contigue
(anterior, inferior, lateral)
Normal sau
nemodicat
Markeri
cardiaci
Cretere de TnT, TnI sau
CKMB
Uoar cretere de TnT, TnI
sau CKMB
Normali
CABG = by-pass aorto-coronarian; CCS = Canadian Cardiac Society Classication; NTG =
nitroglicerin.
mprirea pacienilor cu NST-SCA n grupe de risc este astzi statuat de
ghiduri, dei nu s-a ajuns la o uniformitate cu privire la clasele de risc i populaia
care le aparine. Realitatea clinic ne arat ns c muli pacieni cu SCA se
gsesc ntr-o clas intermediar (fr factori de risc nalt, dar nici cu risc sczut)
n care decizia trebuie individualizat de la un pacient la altul sau straticarea
ranat n continuare prin teste suplimentare.
Prognosticul pacienilor cu NST-SCA este rezervat, chiar dup tratamentul
cu aspirin, heparin nefracionat, nitrai i beta-blocante. Cu toate aceste
tratamente, pacienii cu NST-SCA prezint nc risc crescut de deces (aproxi-
mativ 6%), infarct miocardic recurent (aproximativ 11%) sau necesitate de revas-
cularizare coronar (PCI aproximativ 30%, CABG aproximativ 27%), la 1 an de
la prezentarea cu episodul de ischemie miocardic acut
52
.
Ultimele ghiduri americane
10
recomand mprirea pacienilor cu NST-SCA
n 3 grupe de risc, conform Tabelului 3.
Tabelul 4 listeaz indicaiile de metode non-invazive pentru straticarea riscului
la pacienii cu NST-SCA.
Tabelul 4. Straticarea non-invaziv a riscului conform ghidurilor actuale (adaptat dup
10,53
).
Risc nalt (rat anual a mortalitii peste 3%)
Disfuncie sever de VS n repaus (FEVS <0,35)
Scor Duke la testul pe covor rulant de risc crescut ( -11)
Disfuncie VS sever la stres (FEVS la stres <0,35)
Defect de perfuzie ntins indus de stres (mai ales localizat anterior)
Defecte multiple de perfuzie la stres cu ntindere moderat
Defect de perfuzie ntins, x, cu dilatare de VS sau captare pulmonar crescut (thaliu-201)
Defect de perfuzie moderat, indus de stres cu dilatare de VS sau captare pulmonar crescut
thaliu-201)
Anomalii ecograce de cinetic parietal (cuprinznd mai mult de 2 segmente) care apar la doz
mic de dobutamin ( 10mcg/kg/min) sau la frecven cardiac sczut (<120/min)
Ecocardiograe de stress sugernd ischemie ntins
Risc intermediar (rat anual a mortalitii ntre 1% i 3%)
Disfuncie VS uoar/ moderat (FEVS ntre 0,35 i 0,49)
Scor Duke de risc intermediar (ntre 11 i 5)
Defect de perfuzie moderat, indus de stres fr dilatare de VS i fr captare pulmonar crescut
(thaliu-201)
Ischemie limitat la ecocardiograa de stres, cu anomalii de cinetic parietal numai la doze mari
de dobutamin, cuprinznd 2 segmente
Risc sczut (rat anual a mortalitii sub 1%)
Scor Duke de risc szut (5)
Scintigrae de perfuzie normal sau defect mic de perfuzie la repaus sau indus de stres
Ecocardiograe de stres normal sau tulburare limitat de cinetic parietal n timpul stresului
FEVS = fracia de ejecie a ventriculului stng; VS = ventricul stng;
Implicaiile terapeutice ale straticrii riscului n
NST-SCA
n sindroamele coronariene acute fr supradenivelare de ST au fost utilizate
dou strategii terapeutice. Strategia convenional const n general n iniierea
rapid a tratamentului medical intensiv, urmat de straticarea non-invaziv a
riscului pentru a identica pacienii care necesit cateterism cardiac i posibil
revas cularizare. Acest management ghidat de ischemie este diferit de strategia
invaziv precoce, care nu ateapt testele non-invazive, ci n care toi pacienii
cu NST-SCA sunt trimii la coronarograe i posibil revascularizare precoce n
cursul spitalizrii. Disputa privind superioritatea relativ a ecrei strategii a
fost de lung durat i a fost alimentat permanent de rezultatele trialurilor clini-
ce
54,55
.
n ultimii 10 ani s-au efectuat i publicat 4 studii mari care au examinat bene-
ciile strategiei ghidate de ischemie versus strategie invaziv n SCA. Acestea
sunt studiul Thrombolysis In Myocardial Infarction - TIMI IIIB
5
, studiul Veterans
Affairs NonQ-Wave Infarction Strategies in Hospital VANQWISH
56
, studiul
Fragmin and fast Revascularization during InStability in Coronary artery disease
(FRISC) II
57
i studiul Treat Angina with Aggrastat and determine Cost of Therapy
with an Invasive or Conservative Strategy - TACTICS TIMI-18
58
. Concluziile
rezultate din TIMI-IIIB i VANQWISH au constituit premizele folosirii actuale
n practica medical a strategiei ghidate de ischemie, care a reprezentat un
avantaj conform acestor trialuri. Prin contrast, studiile mai recente FRISC 2 i
TACTICS TIMI-18 au identicat posibile avantaje ale strategiei invazive precoce,
demonstrnd, pentru prima dat, o rat de evenimente cardiace semnicativ mai
redus la pacienii cu NST-SCA referii rapid coronarograei. Ambele studii au
demonstrat clar o reducere semnicativ a decesului i a infarctului non-fatal la
6 luni n grupul coronarograat precoce fa de grupul unde tratamentul invaziv
a fost ghidat de ischemie. Aceste rezultate au fost net diferite de cele din TIMI-
IIIB, unde nu au existat diferene semnicative n prognostic ntre cele dou
stra tegii i de cele din VANQWISH, unde terapia ghidat de ischemie a fost clar
mai bun.
Cu toate beneciile strategiei invazive precoce demonstrate de FRISC 2 i
TACTICS TIMI-18, ambele studii au artat clar c straticarea riscului este ntot-
deauna necesar.
Dup cum s-a artat mai sus, creterea troponinelor cardiace are importante
implicaii terapeutice, clar statuate de ghidurile actuale. Ea permite identicarea
facil a pacienilor cu risc nalt i aplicarea strategiilor agresive legate de admi-
nistrarea inhibitorilor plachetari de tip clopidogrel i inhibitori de GP IIb/IIIa i
de revascularizarea miocardic precoce. Aceste aspecte sunt clar demonstrate de
studii mari cum au fost CAPURE (c7E3 Fab Antiplatelet Therapy in Unstable
Angi na), FRISC (Fragmin during Instability in Coronary Artery Disease), ESSE-
N CE, CURE, studii bine cunoscute n literatura de specialitate i care au dus la
schimbarea recomandrilor din ghiduri (impact major n indicaiile actuale).
Dintre recomandrile actuale ale Ghidurilor ESC i ACC/AHA reinem c
pacienii cu NST-SCA cu risc sczut, fr subdenivelare tranzitorie de segment
ST i fr unde T negative, cu markeri biocardiaci negativi i teste de stres negativ
sau scor de calciu coronar de risc sczut pot externai i tratai n ambulator;
testul de efort/stres se poate efectua n 3 zile de la externare/examenul iniial.
Tabelul 5 red indicaiile terapeutice actuale privind alegerea strategiei invazive
versus non-invazive
10
.
Tabelul 5. Selecia strategiei iniiale de tratament: invaziv versus conservatoare
10
.
Strategia preferat Caracteristici pacient
Invaziv
Angin recurent sau ischemie la repaus sau activitti curente n ciuda
tratamentului medical intensiv.
Biomarkeri cardiac crescui (TnT sau TnI);
Subdenivelare de segment ST nou sau presupus a nou;
Semne sau simptome de insucien cardiac sau de regurgitare mitral
nou sau agaravat;
Caracteristici de risc nalt la testele de stres;
Instabilitate hemodinamic;
Tahicardie ventricular nesusinut;
PCI n ultimele 6 luni;
By-pass aorto-coronarian n antecedente;
Scor de risc nalt (de ex. TIMI, GRACE);
Disfuncie sistolic de ventricul stng (FEVS <40%);
Conservatoare
Scor de risc sczut (TIMI, GRACE)
Preferina medicului curant n absena caracteristicilor de risc nalt.
Direcii viitoare de progres n managementul SCA
Provocarea actual n practica medical este identicarea pacientului care
pre zint risc s dezvolte boala, determinarea severitii bolii i diferenierea res-
pon derilor de non-responderi la terapie (medicin individualizat). Progresele
geneticii moleculare i ale biologiei au deplasat paradigma de la identicarea
markerilor din studiile mari epidemiologice la studii prin tehnici proteomice i
genomice. Consecutiv, un mare numr de noi biomarkeri sunt identicai i vali-
dai pentru a servi la straticarea riscului, evaluarea prognosticului i indi vidua-
lizarea terapiei.
Proteomica este o nou tehnologie care permite detecia i identicarea
mai multor proteine ntr-o prob biologic la un moment din timp. Proteomica
folo sete o combinaie de tehnici, inclusiv electroforeza bidimensional n gel,
analiza imaginilor, spectrometria de mas. Folosit pn n prezent n diag nos ti-
cul cancerului, proteomica a fost aplicat recent i la pacienii cu SCA. Apolipo-
proteina A, alfa-1 antitripsina, lanul gamma al brinogenului i lanul greu de
imuno globulin au fost dozate prin analiz proteomic n serul pacien ilor cu SCA
(239), la care s-au identicat modicri specice, ca absena izo formei 1 a alfa-
1 antitripsinei i alte modicri subtile ale altor proteine, ceea ce sugereaz c
s-ar putea identica o semntur biologic a ecrei afeciuni, prin construirea
unei hri a izoformelor exprimate n ser n SCA
59
.
Predispoziia genetic ctre apariia unui infarct de miocard este un concept
actual, global, denit pe baza observaiilor bine-cunoscute privind rolul factorilor
tradiionali ca hipertensiunea i dislipidemia. Studiile genomice sunt la nceputul
evalurii interaciunilor complexe ntre gene i gene i mediu. Complexitatea
pro cesului este reectat de multitudinea de polimorsme la nivelul unei sin-
gure nucleotide. De exemplu, inhibiia cii de activare recent identicate a 5-lipo-
oxigenazei cu un blocant al proteinei activatoare a acestei ci (FLAP) la pacienii
cu activitate dobndit a FLAP sau cu haplotip de leucotrien A4 reduce gradul
ina maiei, exprimat prin scderea biomarkerilor inamatori, inclusiv a PCR
i leucotrienei B4. De asemenea, blocarea unor variante specice de PCSK-9
i USF-1 care afecteaz metabolismul lipoproteinelor ofer protecie fa de
SCA
60-63
. Acesta este un exemplu promitor privind prevenia individualizat
prin informaie genomic. Cu posibilitile actuale de genotipare rapid a polimor-
smelor genetice de unic nucleotid prin 500.000 de markeri-cheie, abilitatea
de a identica factori de susceptibilitate pentru SCA ca FLAP sau leucotriena A4
constituie astzi o realitate. Ne am n faa unui potenial de a dezvolta prole
de risc bazate pe informaia genetic
64
.
Cu toate progresele ecrui aspect legat de managementul NST-SCA, prog -
nosticul acestor pacieni rmne grevat de o rat inacceptabil de nalt a eveni-
mentelor, att pe termen scurt, ct i pe termen lung. Trei noi arii de cercetare
n acest domeniu dein potenialul unor progrese viitoare care s realizeze un
impact n ameliorarea suplimentar a prognosticului
13
:
prima este detecia inamaiei, folosind o combinaie de noi biomarkeri
alturi de proteina C reactiv i tehnici noi imagistice non-invazive ca
rezo nana magnetic nuclear, cu potenialul de a identica pacientul vul-
nerabil la risc de a dezvolta SCA.
a doua este tratamentul plcilor nu numai responsabile de simptome
(culprit), ci i a altor plci vulnerabile cu stenturi multiple farmacologic
active la pacienii care au dezvoltat deja SCA, dar i cei care sunt la risc
s le dezvolte.
a treia cale de progres este folosirea unor droguri noi sistemice antiina-
matorii (alturi de statine, clopidogrel i aspirin) care s realizeze ecient
pasivizarea plcilor de aterom.
Alturi de progresele straticrii riscului, cele ale terapiei vor ine de clase noi
de droguri, n principal cu efecte aniinamatorii. Noi perspective sunt oferite de
agonitii receptorului activat de proteine proliferatoare de peroxizom (PPAR), ca
derivaii de acid bric, care reduc expresia moleculelor de adeziune n celulele
endoteliale vasculare, inhib funcia celulelor T, amelioreaz vasoreactivitatea
vascular i reduc producia de factor tisular puternic procoagulant. De asemenea,
tiazolidinedionele sensibilizante de insulin, familie de droguri care acioneaz
tot prin intermediul PPAR, ar exercita efecte antiinamatoare la pacienii cu
diabet. Ele ar avea potenialul de a ncetini procesul aterosclerotic la acest grup
de risc nalt
65
. Progresele recente din biologia vascular vor identica n viitor
noi inte terapeutice.
Terapia genic i terapia cu celule stem, dei mult mai avansate n tratamentul
pacientului cu infarct miocardic i cu insucien cardiac, i gsesc primele
aplicaii i n SCA
66
. Transferul mediat al genei IL-10 a reuit n studii animale
s previn ateroscleroza. Cu efect susinut timp de 3 luni de la terapie, IL-10 a
reuit s reduc semnicativ placa de aterom
67
.
Tehnicile de terapie cu celule stem hematopoietice care au potenialul de
a regenera att miocardul necrotic post-infarct, ct i vasele miocardice la
pacien ii fr soluie clasic de revascularizare intervenional sau chirurgical
au avansat inclusiv la pacienii cu SCA, la care livrarea celulelor stem s-a
realizat n studii e prin injecie direct intramiocardic n timpul interveniilor
de CABG, e intracoronar, e periferic intravenos. Tehnica periferic se bazeaz
pe fenomenul de homing descris n SCA, prin care celulele stem modicate
migreaz de la locul injeciei la locul leziunii ctre care sunt adresate. Efectul
pozitiv al celulelor stem s-a nregistrat mai ales post-infarct, n primele trei luni
de la eveniment, cu ameliorarea notabil a funciei VS
68
. Combinarea cu factori
specici de difereniere i terapie genic are potenialul de a optimiza rezultatele
terapiei, care este cu siguran promitoare pentru un viitor nu prea ndeprtat.
Modelarea dinamic a riscului reprezint astzi o nou frontier de cer-
cetare, n lumina faptului c toi markerii de risc descrii evolueaz i se modic
constant pe msur ce pacientul traverseaz etapele procesului ziopatologic i
ale cursului clinic al bolii
69
. Dup cum s-a artat mai sus, au fost dezvoltate, vali-
date i publicate n ultimii ani numeroase modele excelente de predicie a
ris cului folosind caracteristici la internare, modicri ECG, biomarkeri. Acestea
ns evolueaz n cursul internrii i riscul pacientului se modic odat cu ele.
Nici unul nu s-a impus universal fa de celelelalte n practica uzual clinic, fapt
ce demonstreaz limitele actuale ale acestui proces de straticare a riscului n
vederea optimizrii prognosticului. Evaluarea dinamic a riscului devine astfel
un concept nc n evaluare pentru bolnavii cu sindroame coronariene acute fr
supradenivelare de segment ST, iar modelarea sa promite pentru viitor o predicie
individualizat, mai sosticat, mai adaptat necesitilor clinice actuale, i mai
ales o strategie aliniat terapiilor moderne n continuu progres.
Bibliograe
1. Gherasim L. Angina instabil, n Gherasim L, sub red, Medicina Intern. Bolile cardio-
vasculare i metabolice.Volumul 2. 1996. Bucureti, Ed. Medical. 621-641.
2. Prasad A, Mathew V, Holmes DR, J r., Gersh BJ . Current management of non-ST-
seg ment-elevation acute coronary syndrome: reconciling the results of randomized
controlled trials. Eur Heart J 2003; 24(17):1544-1553.
3. Alexander KP, Peterson ED, Granger CB, Casas AC, Van de Werf F, Armstrong PW et
al. Potential impact of evidence-based medicine in acute coronary syndromes: insights
from GUSTO-IIb. J Am Coll Cardiol 1998; 32(7):2023-2030.
4. See R, de Lemos J . Current status of risk stratication methods in acute coronary
syndromes. Curr Cardiol Rep. 2006; 8[4], 282-288.
5. Sanchis J , Bodi V, Llacer A, Nunez A, et al. Risk stratication of patients with acute
chest pain.and normal troponin concentrations, Heart 91, 1013-1018. 2005.
6. Bugiardini R. Risk stratication in acute coronary syndrome: focus on unstable angina/
non-ST segment elevation myocardial infarction. Heart 2004; 90(7):729-731.
7. Antman EM, Cohen M, Bernink PJ LM, McCabe CH, Horacek T, Papuchis G et al. The
TIMI Risk Score for Unstable Angina/Non-ST Elevation MI: A Method for Prognos-
tication and Therapeutic Decision Making. J AMA 2000; 284(7):835-842.
8. Doukky R, Calvin J E. Part II: Risk Stratication In Patients With Unstable Angina and
Non-ST Segment Elevation Myocardial Infarction: Evidence-Based Review. J Invasive
Cardiol 2002;14[5], 254-262.
9. Naghavi M, Libby P, Falk E, et al. From vulnerable plaque to vulnerable patient: a call
for new denitions and risk assessment strategies: part I. Circulation 2003;108, 1664-
1672.
10. Anderson J L, Adams CD, Antman EM, et al. ACC/AHA 2007 guidelines for the mana-
gement of patients with unstable angina/non-STelevation myocardial infarction: a
report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force
on Practice Guidelines (Writing Committee to Revise the 2002 Guidelines for the Mana-
gement of Patients With Unstable Angina/NonSTElevation Myocardial Infarc tion). J
Am Coll Cardiol. 2007;50:e1 e157.
11. Boersma E, Pieper KS, Steyerberg EW, et al. Predictors of outcome in patients with
acute coronary syndromes without persistent STsegment elevation. Results from an
international trial of 9461 patients. The PURSUIT Investigators. Circulation 2000;
101:255767
12. Granger CB, Goldberg RJ , Dabbous O, et al. Predictors of hospital mortality in the glo-
bal registry of acute coronary events. Arch Intern Med 2003;163:234553.
13. Braunwald E. Application of Current Guidelines to the Management of Unstable Angina
and Non-ST-Elevation Myocardial Infarction. Circulation 2003; 108(90161):28III-37.
14. Chang WC, Kaul P, Fu Y, et al. Forecasting mortality: dynamic assessment of risk in
ST-segment elevation acute myocardial infarction. Eur Heart J 2006;27:419 26.
15. Eagle KA, Lim MJ , Dabbous OH, et al. A validated prediction model for all forms of
acute coronary syndrome: estimating the risk of 6-month postdischarge death in an
inter na tional registry. J AMA 2004;291:272733.
16. Giugliano RP, Braunwald E. The year in non-ST-segment elevation acute coronary
syndromes. J Am Coll Cardiol 2005;46:906 19.
17. Barakat K, Kennon S, Hitman GA, Aganna E, Price CP, Mills PG et al. Interaction
between smoking and the glycoprotein IIIa P1A2 polymorphism in Non-ST-elevation
acute coronary syndromes. J Am Coll Cardiol 2001; 38(6):1639-1643.
18. Cannon CP, McCabe CH, Stone P, et al. The Electrocardiogram Predicts One-Year
Outcome of Patients With Unstable Angina and Non-Q Wave Myocardial Infarction:
Results of the TIMI III Registry ECG Ancillary Study. J ournal of the American College
of Cardiology 1997;30[1], 133-140.
19. Ayres SM. The electrocardiogram in the acute coronary syndromes. J Am Coll Cardiol
1990; 16(4):1026-1028.
20. Katus H, Kubler W. Detection of myocardial cell damage in patients with unstable
angina by sero-diagnostic tools. Bleifeld W, Braunwald E, Hamm C (editors), editors.
Unstable angina. 92-100. 1990. Springer Verlag Heidelberg.
21. Frey N, Muller-Bardorrff M, Katus H. Myocardial damage: the role of troponin T. Kaski
J C, Holt DW, editors. Myocardial damage: Early Detection by Novel Biochemical
Markers. 27-39. 1998. Kluwer Academic Publishers.
22. Ohman E, Armstrong p, Christenson R, et al., for the GUSTO IIa Investigators. Cardiac
troponin T levels for risk stratication in acute myocardial ischemia. The New England
J ournal of Medicine 1996; 93, 1651-1657.
23. Lindahl B, Venge P, Wallentin L, for the Fragmin in Unstable Coronary Artery Disease
(FRISC) Study Group. Troponin T identies patients with unstable coronary artery
disease who benet from long-term antithrombotic protection. J ournal of the American
College of Cardiology 1997;29, 43-48.
24. Cannon C, Braunwald E. Chapter 49: Unstable angina and non-ST elevation myocardial
infarction. Zipes D, Libby P, Bonow R, Braunwald E, editors, editors. Braunwalds
Heart Disease. A Textbook of Cardiovascular Medicine. [7th ed.], 1243-1281. 2005.
Elsevier Saunders.
25. Hamm CW, Ravkilde J , Gehrardt W, et al. The prognostic value of serum troponin T in
unstable angina. The New England J ournal of Medicine 1992; 327, 146-150.
26. Lidahl B, Venge P, Wallentin L, for the FRISC Study Group. Relation between troponin
T and the risk of subsequent cardiac events in unstable coronary artery disease.
Circulation 1996; 93, 1651-1657.
27. Antman E, Tanasijevic M, Thompson B, et al. Cardiac-specic troponin I levels to
predict the risk of mortality in patients with acute coronary syndromes. The New
England J ournal of Medicine 1996;335, 1342-1349. 1996.
28. Galvani M, Ottani F, Ferrini D, et al. Prognostic inuence of elevated values of cardiac
troponin I in patients with unstable angina. Circulation 1997;95, 2053-2059.
29. Tapson V. Diagnosting and managing acute pulmonary embolism: role of cardiac
troponins. Am Heart J 2003; 145, 751-753.
30. Knight CJ , Keeble TR, Wilson S, Cooper J , Deaner A, Ranjadayalan K et al. Short term
prognosis of patients with acute coronary syndromes: the level of cardiac troponin T
elevation corresponding to the old WHO denition of myocardial infarction. Heart
2005; 91(3):373-374.
31. Antman EM, Anbe DT, Armstrong PW, et al. ACC/AHA guidelines for the management
of patients with ST-elevation myocardial infarction; a report of the American College of
Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee
to Revise the 1999 Guidelines for the Management of patients with acute myocardial
infarction). J Am Coll Cardiol 2004;44:e1211.
32. Smith SC J r., Feldman TE, Hirshfeld J W J r., et al. ACC/AHA/SCAI 2005 guideline
update for percutaneous coronary intervention a report of the American College of
Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (ACC/
AHA/SCAI Writing Committee to Update the 2001 Guidelines for Percutaneous
Coronary Intervention). J Am Coll Cardiol 2006;47:e1121.
33. Smith SC J r., Allen J , Blair SN, et al. AHA/ACC guidelines for secondary prevention for
patients with coronary and other atherosclerotic vascular disease: 2006 update endorsed
by the National Heart, Lung, and Blood Institute. J Am Coll Cardiol 2006;47:21309.
34. Califf R. Cardiac markers in acute coronary syndromesrening our knowledge .
European Heart J ournal 2003; 24[2], 136-137.
35. Apetrei E, Gherasim L. Markeri ai inamaiei n atreoscleroz, n Gherasim L, Apetrei
E, editori. Actualiti n Cardiologie, Bucureti, Ed. Medical Amaltea 1998, 571-
572.
36. Omland T, Persson A, Ng L, et al. N-terminal pro-B-type natriuretic peptide and long-
term mortality in acute coronary syndromes. Circulation 2002; 106, 2913-2918.
37. Kistorp C, Raymond I, Pedersen F, Gustafsson F, Faber J , Hildebrandt P. N-Terminal
Pro-Brain Natriuretic Peptide, C-Reactive Protein, and Urinary Albumin Levels
as Predictors of Mortality and Cardiovascular Events in Older Adults. J AMA 2005;
293(13):1609-1616.
38. Morrow DA, Braunwald E. Future of Biomarkers in Acute Coronary Syndromes:
Moving Toward a Multimarker Strategy. Circulation 2003; 108(3):250-252.
39. Weber M, Bazzino O, Navarro Estrada J L, et al, N-Terminal B-Type Natriuretic Peptide
Assessment Provides Incremental Prognostic Information in Patients With Acute Coro-
nary Syndromes and Normal Troponin T Values Upon Admission, J . Am. Coll. Cardiol.
2008;51;1188-1195.
40. J ernberg T, Lindahl B, J ames S, Larsson A, Hansson LO, Wallentin L. Cystatin C:
A Novel Predictor of Outcome in Suspected or Conrmed Non-ST-Elevation Acute
Coronary Syndrome. Circulation 2004; 110(16):2342-2348.
41. Vashist A, Abbott BG. Noninvasive cardiac imaging in the evaluation of suspected
acute coronary syndromes. Expert Review of Cardiovascular Therapy 2005; 3(3):473-
486.
42. Schwammenthal E, Adler Y, Amichai K, Sagie A, Behar S, Hod H et al. Prognostic
Value of Global Myocardial Performance Indices in Acute Myocardial Infarction: Com-
pa rison to Measures of Systolic and Diastolic Left Ventricular Function. Chest 2003;
124(5):1645-1651.
43. Picano E. Stress echocardiography. Expert Review of Cardiovascular Therapy 2004;
2(1):77-88.
44. Udelson J E, Beshansky J R, Ballin DS, Feldman J A, Grifth J L, Heller GV et al.
Myocardial Perfusion Imaging for Evaluation and Triage of Patients With Suspected
Acu te Cardiac Ischemia: A Randomized Controlled Trial. J AMA 2002; 288(21):2693-
2700.
45. Fruntelat A. Valoarea tehnicilor nucleare n infarctul miocardic acut, n Dorobanu
M, sub red, Actualiti n infarctul miocardic acut, Bucureti, Editura Academiei Ro-
mne 2003, 105-121.
46. Ginghin C, Marinescu M, Dragomir D. Imagistica n infarctul miocardic, cap. 7,
n Ginghin C, Marinescu M, Dragomir D, ndreptar de diagnostic i tratament n
infarctul miocardic acut. Bucureti, Ed. Infomedica 2002, 138-158.
47. Plein S, Greenwood J P, Ridgway J P, Cranny G, Ball SG, Sivananthan MU. Assessment
of non-ST-segment elevation acute coronary syndromes with cardiac magnetic reso-
nance imaging. J Am Coll Cardiol 2004; 44(11):2173-2181.
48. Kwong RY, Schussheim AE, Rekhraj S, Aletras AH, Geller N, Davis J et al. Detecting
Acute Coronary Syndrome in the Emergency Department With Cardiac Magnetic Reso-
nance Imaging. Circulation 2003; 107(4):531-537.
49. Tuzcu EM, Schoenhagen P. Acute coronary syndromes, plaque vulnerability,and carotid
artery disease: The changing role ofatherosclerosis imaging. J Am Coll Cardiol 2003;
42(6):1033-1036.
50. Hoffmann U, Moselewski F, Nieman K, J ang IK, Ferencik M, Rahman AM et al.
Noninvasive Assessment of Plaque Morphology and Composition in Culprit and
Stable Lesions in Acute Coronary Syndrome and Stable Lesions in Stable Angina by
Multidetector Computed Tomography. J Am Coll Cardiol 2006; 47(8):1655-1662.
51. Blnescu , Coronarograa pentru stabilirea prognosticului dup infarctul miocardic
acut, n Blnescu , Evaluarea prognosticului dup infarctul miocardic acut.
Bucureti, Ed. InfoMedica 2005, 284-308.
52. Kereiakes DJ . Regional Centers of Excellence for the care of patients with acute
coronary syndromes. Eric J Topol, editor. Acute Coronary Syndromes. [3rd ed.], 263-
285. 2005. Marcel Dekker New York.
53. Bassand J P, Hamm CW, Ardissino D et al., Guidelines for diagnosis and treatment of
non-ST segment elevation acute coronary syndromes. The Task Force for the diagnosis
and treatment of non-ST segment elevation acute coronary syndromes of the European
Society of Cardiology, Eur Heart J ourtnal 2007;28:1598-1660.
54. McKay RG. Ischemia-guided versus early invasive strategies in the management
of acute coronary syndrome/non-ST-segment elevation myocardial infarction: The
interventionalists perspective. J Am Coll Cardiol 2003; 41(4_Suppl_S):96S-102.
55. de Winter RJ , Windhausen F, Cornel J H, et al. Early Invasive versus Selectively Invasive
Management for Acute Coronary Syndromes. The New England J ournal of Medicine
2005; 353, 1095-1104.
56. Boden WE, ORourke RA, Crawford MH, et al. Outcomes in patients with acute non-
Q-wave myocardial infarction randomly assigned to an invasive as compared with a
conservative management strategy. The New England J ournal of Medicine 1998; 338,
1785-1792.
57. Fragmin and Fast Revascularisation During Instability in CoronaryArtery Disease
Investigators. Invasive compared with non-invasive treatment in unstable coronary
artery disease: FRISC II prospective randomised multicentre study. Lancet 1999; 354,
708-715.
58. Cannon CP, Weintraub WS, Demopoulas LA, et al. Comparison of early invasive and
conservative strategies in patients with unstable angina and non-ST-segment elevation
myocardial infarction treated with the glycoprotein IIb/IIIa inhibitor tiroban. The New
England J ournal of Medicine 2001;344, 1879-1887.
59. Mateos-Caceres PJ , Garcia-Mendez A, Lopez Farre A, Macaya C, Nunez A, Gomez J
et al. Proteomic analysis of plasma from patients during an acute coronary syndrome. J
Am Coll Cardiol 2004; 44(8):1578-1583.
60. Helgadottir A, Manolescu A, Thorleifsson G, et al. The gene encoding 5-lipoxygenase
activating protein confers risk of myocardial infarction and stroke. Nat Genet 2004;
36:2339.
61. Hakonarson H, Thorvaldsson S, Helgadottir A, et al. Effects of a 5-lipoxygenase-acti-
vating protein inhibitor on biomarkers associated with risk of myocardial infarction: a
randomized trial. J AMA 2005;293:224556.
62. Cohen J C, Boerwinkle E, Mosley TH J r., Hobbs HH. Sequence variations in PCSK9,
low LDL, and protection against coronary heart disease. N Engl J Med 2006;354:1264
72.
63. Komulainen K, Alanne M, Auro K, et al. Risk alleles of USF1 gene predict cardiovascular
disease of women in two prospective studies. PLoS Genet 2006;2:e69.
64. Topol EJ . Simon Dack lecture. The genomic basis of myocardial infarction. J Am Coll
Cardiol 2005;46:145665.
65. Morrow DA, Braunwald E. Future of Biomarkers in Acute Coronary Syndromes:
Moving Toward a Multimarker Strategy. Circulation 2003; 108(3):250-252.
66. Remme WJ . Remodelarea cardiovascular i tratamentul insucienei cardiace post-
infarct. n Dorobanu M, sub red, Actualiti n infarctul miocardic acut, Bucureti,
Editu ra Academiei Romne 2003, 369-391.
67. Yoshikazu M, Toru Y, Uichi I. Inammatory Cytokines and Atherosclerosis Possible
Application for the Gene Therapy . Vascular Disease Prevention 2005;2[2], 115-120.
68. Askari A, Penn M. Stem cell therapy for acute coronary syndromes. Eric J .Topol, editor.
Acute Coronary Syndromes. [3rd ed.], 635-657. 2005. Marcel Dekker New York.
69. Saif Anwaruddin, Arman T. Askari and Eric J . Topol, Redening Risk in Acute Coronary
Syndro mes Using Molecular Medicine, J . Am. Coll. Cardiol. 2007;49;279-289.
GRUPUL DE LUCRU DE
ECOCARDIOGRAFIE
EVALUAREA ECOCARDIOGRAFIC A FUNCIEI
DIASTOLICE A VENTRICULULUI STNG
Adriana Ilieiu
Spitalul Clinic Caritas, Universitatea de Medicin i Farmacie Carol Davila, Bucureti
Introducere i context epidemiologic
Deniie i elemente ziopatologice
Evaluarea ecograc
Examenul ecocardiograc Doppler
Estimarea presiunilor de umplere ventriculare
Diferenierea restriciei miocardice de constricie pericardic
Parametri morfofuncionali bidimensionali i n modul M
Perspective
n loc de concluzii
Introducere i context epidemiologic
Studiile epidemiologice au pus n eviden faptul c 50% dintre pacienii cu
manifestri de insucien cardiac (IC) au fracia de ejecie (FE), un parametru
hemodinamic al funciei sistolice, pstrat
1
. Aceast form de insucien cardia-
c, insuciena cardiac cu FE pstrat (ICFEP) este un sindrom care se ntlnete
mai frecvent la vrstnici i la femei, dar i la pacienii cu antecedente de HTA, n
hipertroile ventriculare stngi, n diabetul zaharat, brilaia atrial sau cardiopatia
ischemic
2
. n acest context epidemiologic, conceptul de insucien cardiac cu
fracie de ejecie normal, n care IC este consecina disfunciei diastolice, a
cpatat consisten prin recunoaterea sa clinic, datorit abilitilor noilor tehni-
ci de diagnostic, dintre care un rol esenial l are ecocardiograa. Forma de IC
n care prezena simptomelor i semnelor clinice de insucien cardiac se nso-
te te de o funcie diastolic anormal i de o funcie sistolic normal (evaluat
prin fracia de ejecie), a fost numit de unii autori insucien cardiac dias to-
lic
3,4
. n prezent, continu s existe controverse legate de concept: dac exis t
o IC diastolic ca o entitate de sine stttoare sau dac, n fapt, IC este un sta-
diu premergtor al formelor de IC cu disfuncie sistolic. Exist argumente de
ambe le pri. Unii autori au demonstrat faptul c, dei funcia hemodinamic, de
pompa, este pstrat n IC prin mecanism predominant diastolic, funcia sisto lic
n axul lung este sczut (determinat la ecograa Doppler tisular TDI), iar
cuplarea ventriculo-arterial este anormal
5-7
. De asemenea, n unele forme de
insucien cardiac prin mecanism predominant diastolic (cardiopatia hiperten-
siv, cardiomiopatia hipertroc) remodelarea ventricular progresiv poate de-
358 / Grupul de lucru de Ecocardiograe
ter min n timp scderea FE
8
. Un concept unicator ar acela care consider IC
ca o entitate unic, care se manifest prin diverse fenotipuri i n care se com bi n
grade variate de disfuncie sistolic i diastolic
9
.
Au existat diferite opinii legate de modul de denire a aceastei forme de
IC: insuciena cardiac diastolic, insuciena cardiac cu funcie sistolic
ps trat sau insuciena cardiac cu fracie de ejecie pstrat. Ghidul de insu-
cien cardiac ACC/AHA recomand ultima formulare, de insucien car-
dia c cu fracie de ejecie pstrat (ICFEP), formulare preluat i de Societatea
Euro pean de Cardiologie
10,27
.
Deniie i elemente ziopatologice
Diastola reprezinta perioada din ciclul cardiac in care se produce relaxarea
si umplerea ventriculara. Din punct de vedere ziologic, diastola incepe din
momentul dezactivarii puntilor de actina-miozina, deci din a doua parte a sistolei
ventriculare. Din punct de vedere al cardiologiei clinice insa, diastola cuprinde
intervalul de timp dintre inchiderea valvelor aortice si pulmonare si inchiderea
valvelor atrioventriculare. Diastola are mai multe perioade. Dupa perioada de
relaxare izovolumica urmeaza umplerea ventriculara protodiastolica numita i
umplerea rapida. Dupa o scurta perioada de diastasis urmeaza contractia atriala
in telediastola sau presistola (ventriculara). Functia diastolica ventriculara stanga
este inuenat de numerosi factori care actioneaza si interactioneaza in diferite
perioade ale diastolei. Proprietile ventriculului care inuenteaza umplerea sunt
relaxarea ventriculara, care actioneaza in prima parte a diastolei, proprietatile
elastice pasive , dominante in a doua parte a diastolei, functia sistolica ventriculara
si reculul elastic. Alti factori care inuenteaza umplerea ventriculara in diastola
sunt presiunea din atriul stang, frecventa cardiaca, interactiunea ventriculara si
efectul pericardului (Figura 1).
ntr-un ventricul stng normal, volumul telesistolic la sfarsitul diastolei este
mai mic decat volumul de echilibru. Acest mecanism ziologic determina un
recul elastic ecient in protodiastola, care scade presiunea intraventriculara i
determina suctiunea diastolica. n consecin, umplerea ventricular se face la
presiuni mici de umplere. Reculul elastic este important mai ales n efort, deoarece
prin acest mecanism se mentin normale presiunile de umplere in telediastola,
desi debitul cardiac crete de 3-5 ori. Scaderea reculului elastic, de exemplu n
ischemia acuta, scade umplerea protodiastolica si determina cresterea frecvenei
cardiace i creterea presiunii n atriul stng
11,12
.
Relaxarea ventriculara este un proces activ, energodependent si este controlata
de trei factori: de sarcina impusa ventriculului, de modul de inactivare a puntilor
de actina-miozina si de neomogenitatea relaxarii in timp si in spatiu
13
. Procesul
de relaxare ventriculara intarziata afecteaza umplerea ventriculara in prima parte
a diastolei. Relaxarea este mai lenta si mai prelungita cand creste postsarcina,
de exemplu in criza hipertensiva sau cand scade elastanta vasculara. Relaxarea
este de asemenea intarziata daca inactivarea miocitelor se face mai lent (de ex.
in hipertroile ventriculare). Asincronismul in contractia si/sau in relaxarea mio-
cardica (de exemplu in ischemie cand exista o neuniformitate temporo-spa tiala
de kinetica segmentar sau n blocurile de ramura) determina o relaxare ven-
triculara intarziata
13
.
Figura 1
Proprietile elastice pasive sunt determinate de rigiditatea miocardic intrin-
sec i de proprietile camerei ventriculare. Miocardul ventricular devine mai
rigid dac se modic citoscheletul miocitelor (de exemplu prin modicarea
moleculei de titina, responsabil n parte de fora elastic miocitar) sau se
modica matricea extracelular, de exemplu n procesele de broza miocardica
14
.
Proprietatile ventriculului stng ca ntreg se denesc prin curbele de presiune-
volum ventri cular, care denesc rigiditatea, numit i elastanta, a camerei
ventriculare. Rigi ditatea camerala depinde de gradul de dilatare ventriculara
i de masa miocardic. Factorii extrinseci, cum sunt pericardul, interaciunea
ven tricular sau volumul intravascular au efect asupra rigiditii camerei ven-
triculare.
Creterea frecvenei cardiace crete necesarul de oxigen i scade timpul de
per fuzie coronarian. n hipertroile ventriculare, prin scurtarea duratei diastolei,
relaxarea ventricular este incomplet la sfritul acesteia, ducnd la creterea
presiunilor de umplere.
n disfuncia diastolic ventricular, umplerea ventricular este afectat cnd
relaxarea ventricular este mai lent sau cnd ventriculul stng devine mai rigid.
Presiunile de umplere n ventriculul stng i n atriul stng pot s e normale
sau pot s creasc, iniial numai la efort, iar ulterior, n fazele mai avansate ale
disfunciei diastolice i n repaus.
Disfuncia sistolic cu scderea fraciei de ejecie a ventriculului stng se
asociaz ntotdeauna cu disfuncia diastolic. Disfuncia diastolic ventricular
n prezena unei funcii sistolice normale, (apreciate prin fracia de ejecie), a fost
numit disfuncie diastolic izolat.
Evaluarea ecograc
Inainte de era ecograei cardiace, diagnosticul disfunctiei diastolice se facea
numai prin tehnica cateterismului cardiac al ventriculului stng. Evaluarea prin
cateterism cardiac a functiei diastolice presupune determinarea presiunii intraven-
triculare cu ajutorul unor manometre de inalta delitate atasate cateterelor: se
determina rata scaderii presiunii intraventriculare in perioada de relaxare izo-
volumetrica si se calculeaza apoi constanta de timp a relaxarii tau. O valoarea
a tau de peste 40 msec caracterizeaza o relaxare ventriculara lenta.
Ecocardiograa, prin dezvoltarea tehnicilor Doppler, este astazi principala
metoda noninvaziva de evaluare a functiei diastolice ventriculare. Evaluarea
ecocardiograca implica o analiza completa, atat a parametrilor Doppler, cat si
a parametrilor morfologici si functionali cardiaci la ecograa bidimensionala si
modul M, iar informatiile obtinute trebuie integrate in contextul clinic al pacien-
tului.
Examenul ecocardiograc Doppler
Evaluarea functiei diastolice se face prin coroborarea parametrilor uxului
diastolic mitral, a uxului venos pulmonar, a vitezelor miocardice la nivelul
inelului mitral prin tehnica Doppler tisular (tissue doppler imaging - TDI) si prin
evaluarea vitezei de propagarea a uxului intraventricular n modul M-color.
Ecograa bidimensionala aduce elemente morfologice si functionale impor-
tante legate de functia sistolica globala a VS (fractia de ejectie, volumele ven tri-
culare) i cinetic segmentar, prezena hipertroei ventriculare stngi i dimen-
siunea atriului stang. n Tabelul 2 sunt enumerati parametri metodelor ecograce
utilizati in evaluarea functiei diastolice a VS in functie de tipul de umplere mitral.
Disfunctia diastolic a VS este mai uor de apreciat cnd fracia de ejecie a
VS este scazuta. n prezenta unei fracii de ejecie normale, evaluarea funciei
diastolice ventriculare este mai dicil i mai laborioas.
Fluxul diastolic mitral este prima metoda Doppler de apreciere a funciei
diasto lice a VS i a rmas cea mai utilizat n practica clinic. Aspectul normal
al uxu lui mitral este ilustrat n Figura 2. Curba de viteze este alcatuita din unda E,
unda dominanta, care reect umplerea protodiastolica si unda A, cu viteze mai
mici, din timpul contractiei atriale. n mod normal raportul de viteze, E/A, este
mai mare dect 1. Pe curba Doppler a uxului mitral se masoara timpul de rela-
xare izovolumetrica (TRIV) i timpul de decelerare a undei E (TDE), ale caror
valori normale sunt redate n Tabelul 2.
n funcie de tipul de umplere mitral, care a fost corelat cu datele hemodinamice
i cu severitatea IC, disfuncia diastolic (DD) a VS a fost clasicat de ctre
cercettorii din laboratorul de ecocardiograe de la Mayo Clinic n patru grade,
ntr-un algoritm similar cu clasicarea funcional a insucienei cardiace NYHA
(Figura 3)
15
. Gradul I de DD, caracterizat de tipul de umplere relaxare ventricular
ntrziat sau incomplet, poate avea o evoluie spre forme mai severe, n care
uxul mitral este de aspect pseudonormal (DD grad II) i ulterior de aspect
restrictiv. Fluxul mitral de tip restrictiv poate reversibil (DD gradul III) sau
ireversibil n stadiile nale de evoluie a IC (DD gradul IV).
Tabelul 1. Parametrii funciei diastolice ventriculare la ecocardiograe
Doppler
Vitezele uxului mitral (E , A , E/A)
Timpul de decelerare al undei E - TDE (ux mitral)
Timpul de relaxare izovolumetrica - TRIV (ux mitral)
Vitezele sistolica si diastolica ale uxului venos pulmonar (S , D , S/D)
Viteza undei de contractie atriale pe uxul venos pulmonar (Av)
Diferenta intre durata undei atriale pe uxul venos pulmonar (Av) si pe uxul mitral (A)
Vitezele inelului mitral determinate prin doppler tisular (E , A , E/A)
Viteza de propagare a uxului color in modul M
Bidimensionali
Fractia de ejectie VS
Grosimea peretilor ventriculari/ masa miocardica
Volumul atriului stang
Datorit dependenei uxul transmitral de presarcin (viteza maxim a undei
E crete prin creterea presarcinii), utilitatea sa ca parametru izolat n aprecierea
functiei diastolice ventriculare este limitata. Tipul de umplere pseudonormal,
care este similar cu uxul mitral normal, este usor de diagnosticat in prezenta
dis functiei sistolice cu scaderea fractiei de ejectie. Cand disfunctia diastolica
se asociaza cu o fractie de ejectie normala sau usor scazuta, evaluarea uxului
diastolic mitral se face in coroborare cu ali parametri Doppler: uxul venos
pul monar, vitezele intramiocardice la TDI sau viteza de propagarea a uxului
intra ventricular la Doppler color in modul M.
Figura 2. Funcia diastolic ventricular normal i uxul mitral normal
Fluxul venos pulmonar este alcatuit din doua unde pozitive, S i D, care
reec ta umplerea atriala si una negativa, retrograda, Av, din timpul contractiei
atriale. Unda S este unda din timpul sistolei ventriculare si este alcatuita din doua
componente, care uneori pot distincte: unda de umplere din timpul relaxarii
atriale si din timpul sistolei ventriculare, determinata de coborarea inelului mitral
in timpul sistolei. Unda D, a doua unda pozitiva, corespunde protodiastolei
ventriculare si este concomitenta cu unda E mitrala. In timpul contractiei atriale
se inregistreaza unda negativa, retrograda in venele pulmonare, Av, care este
simul tana cu unda A pe uxul mitral. Aspectul normal al uxului venos pulmonar
este ilustrat n Figura 2. n aprecierea functiei diastolice ventriculare, uxul venos
pulmonar are o limita de ordin tehnic, in sensul ca la o populatie neselectata,
acesta se poate inregistra numai la 80% dintre pacienti, iar durata si viteza undei
Av sunt cel mai dicil de inregistrat.
Figura 3. Evoluia natural a disfunciei diastolice cu gradele disfunciei diastolice i tipurile
de ux mitral (relaxare ntrziat, pseudonormal i restrictiv)
Viteza de propagare a uxul sanguin intraventricular n protodiastola de la
baza catre apexul VS reecta rata relaxarii ventriculare. Propagarea uxului n
VS poate inregistrata prin examenul Doppler color efectuat n modul M (Figura
2). n relaxarea ventricular normal, viteza de propagare este de >50 cm/sec.
Scaderea relaxarii ventriculare scade viteza de propagare a uxului intra ven-
tricular diastolic sub 50 cm/sec. Avantajele metodei sunt relativa independenta
de presarcina a vitezei de propagare i bun rezoluie temporal i spaial tehni-
cii M color. Aceasta metoda este mai puin util i mai puin reproductibil n
evaluarea disfunctiei diastolice cand VS nu este dilatat, iar fractia de ejectie este
normala.
Ecograa Doppler tisular (TDI) este o noua tehnica Doppler prin care se inre-
gistreaza vitezele intramiocardice, spre deosebire de Doppler-ul clasic, color si
spectral, care masoara vitezele uxurilor sanguine la nivelul valvelor si cavitatilor
cordului. Actualmente este cea mai utilizata tehnica in diagnosticulul disfunctiei
diastolice a VS si este complementara cu examenul Doppler al uxu lui mitral.
Prin TDI se inregistreaza vitezele intramiocardice in sistola (S) si in diastola (E
si A) la nivelul inelului mitral, septal sau lateral. Vitezele deteminate prin TDI
sunt relativ independente de presarcina. In toate gradele de disfunctie diastolic
a VS viteza undei E ramane scazuta, iar scaderea este mai mare in formele
severe, avansate, de disfunctie diastolic (Tabelul 2). Tehnica TDI are avantajul de
a acurata si reproductibila.
Valorile normale ale parametrilor diverselor tehnici Doppler de evaluare a
functiei diastolice ventriculare se gasesc n Tabelul 2.
n disfuncia diastolic gradul I, uxul mitral are aspect de relaxare ventricu-
lara intarziata. n relaxarea ventricular ntrziat sau incomplet, umplerea n
protodiastola scade i este parial compensat de umplerea n timpul contraciei
atriale. Presiunile de umplere sunt normale sau uor crescute. Aspectul curbei
Doppler a uxului mitral are un TRIV prelungit, viteza E scade (prin scderea
umplerii n protodiastol), iar timpul de decelerare al undei E (TDE) este
prelungit. Viteza undei A creste, iar raportul E/A scade, devenind subunitar. Fluxul
intraventricular protodiastolic, evaluat in M-color, se propag mai lent. Curba
vitezelor diastolice in TDI este similara cu cea a uxul mitral, cu scderea E i
raportul E/A subunitar. La nivelul uxului venos pulmonar scade componenta
D, iar raportul S/D este >1 (Figura 4).
Figura 4. Disfuncia diastolic gradul I cu ux mitral tip relaxare ventricular ntrziat
Pe msur ce disfunctia diastolica se agraveaz, rezistenta intraventriculara
la umplerea sanguina determina cresterea presiunii atriale. n gradele avansate
de disfunctie diastolica, III si IV, tulburarile de relaxare si de complianta ventri-
culara se asociaza cu cresterea marcata a presiunilor de umplere. Umplerea ventri-
culara se face pe o durata scurta in protodiastola i se oprete relativ brusc, iar
contributia contractiei atriale la umplere este redusa, datorit creterii presiunii
telediastolice ventriculare. Deoarece uxul mitral este dependent de sarcina,
aspec tul sau este de tip restrictiv: unda E are viteze crescute, iar TDE scade.
Unda A are viteze mici si durata scurta, iar raportul E/A depete 1,5-2. Cand
presiunea diastolica ventriculara este mult crescuta, poate s apar insucienta
mitrala diastolic n mezodiastola sau n timpul relaxarii atriale. Fluxul venos
pulmonar este dominat de component diastolic D, iar S scade mult. Unda A
venoasa are viteze crescute (>35 cm/sec), ca o consecin a creterii forei de
contractie a atriului stang. Durata undei Av este mai mare dect durata undei A
mitrale, deoarece presiunea telediastolica crescuta in VS determina o postsarcina
crescuta in fata AS, cu scurtarea timpului de umplere a VS in timpul contractiei
atriale. Viteza E (TDI) scade si mai mult, iar propagarea intraventriculara a
uxului color ramane scazuta (Tabelul 2 i Figura 5).
Figura 5. Disfuncia diastolic grad III sau IV cu ux mitral de tip restrictiv
Tabelul 2. Clasicarea disfunciei diastolice in functie de tipul de umplere mitral (modicat dup Oh
J. K.)
Metode
Doppler
Parametri
Funcie
diastolica
normala a VS
(ux mitral
normal)
VS cu DD grad I
(ux mitral de
tip
relaxare
intarziata)
VS cu DD grad II
(ux mitral de
tip pseudonormal)
VS cu DD grad
III / IV
(ux mitral
de tip
restrictiv)
Flux mitral E / A 1-2 < 1 ntre 1 i 2 > 2
Flux mitral
TDE
(msec)
160-240 > 240 160-240 < 140
Flux mitral
TRIV
(msec)
70-90 > 90 70-90 < 70
Flux venos
pulmonar
Vitezele
maxime
S si D
S > D
(S<D tineri)
S >> D S< D S << D
Flux mitral
si
ux venos
pulmonar
Duratele
undelor
A mitral (Ami)
si
Avenos (Av)
Vmax Av
Ami > Av
Variabila
(in functie de
PTDVS)
A mi < Av
V max Av > 35
cm/sec
Ami < Av
V max Av > 35
cm/sec
Doppler
tisular
Viteza E
(cm/sec)
> 10 (inel lateral)
> 15 (inel septal)
< 7 (inel septal) < 7 (inel septal) < 5 (inel septal)
Propagarea
uxului
diastolic in
M color
Viteza
propagare M
color (cm/sec)
> 50 < 50 < 50
< 50
(Poate
normala cnd
VS este mic i
FE normal)
Curba vitezelor uxului mitral, n tranziia de la tipul relaxare ventricular
ntrziat ctre tipul restrictiv de umplere, trece printr-o faz n care uxul mitral
pare de aspect normal, ca i cnd funcia diastolic ar normal. n disfuncia
diastolic, acest tip de umplere mitral se numeste pseudonormalizat, n sensul
ca tulburarea de relaxare este mascata de cresterea presiunii atriale la inceputul
diastolei i este clasicat ca o DD de gradul II. Diagnosticul este mai puin dicil
cand fractia de ejecie a VS este scazut, dar devine mai laborios cnd VS este
nedilatat, iar FE este normala. O manevra utila in diferentierea uxului mitral
normal de cel pseudonormal este manevra Valsalva: prin reducerea presarcinii
n timpul manevrei, tipul de umplere pseudonormal devine de tip relaxare ven-
tricular ntrziat, cu raportul E/A <1 (Figura 7)
16
. Diagnosticul uxul mitral
pseudo normalizat se face prin coroborarea cu celelalte metode Doppler. Viteza
E (TDI) i propagarea uxului n modul M rmn sczute n raport cu unda E
mitral. La nivelul uxului venos pulmonar, componenta S este mai mic dect
componenta D, iar unda A venoas are viteze crescute i o durat mai mare dect
durata undei A mitrale.
Figura 6. Determinarea volumului AS prin metoda biplan arie-lungime (A1 - aria AS n 4
caviti apicale, A2 - aria AS n 2 caviti apicale, L - lungimea AS)
Figura 7. Manevra Valsalva n diferenierea uxului mitral normal de uxul mitral pseudo-
normal
Estimarea presiunilor de umplere ventriculare
Ecocardiograa Doppler a devenit astzi o tehnic neinvaziv prin care se
pot aprecia presiunile de umplere ventriculare, pe lng diagnosticul i estimarea
severitatii disfunciei diastolice a VS. Presiunile de umplere ventriculare estimate
ecograc sunt presiunea telediastolic a VS i presiunea medie n capilarul
pulmonar care se obin prin combinarea indicilor obtinui din diversele metode
Doppler.
Presiunea telediastolic crescut n VS se poate aprecia prin compararea du-
ratei undelor A pe uxul venos pulmonar (Av) mitral (Ami). O diferena dintre
durata Av i Ami de peste >30 msec se coreleaz cu o presiune telediastolic cres-
cut n VS i semnic scderea complianei ventriculare (Figura 8)
17
.
Figura 8. Diferenierea uxului mitral normal de cel pseudonormal prin evaluarea duratelor
undelor A pe uxul mitral (Am) i pe uxul venos pulmonar (Av) i estimarea presiunii
telediastolice a VS
Presiunea medie n capilarul pulmonar poate estimat prin compararea
undei E pe uxul mitral, care este dependent de presarcin, cu parametri proto-
diastolici mai puin dependeni de presarcin: viteza de propagare a uxului
intraventricular n modul M color sau viteza undei E la Doppler tisular.
Raportul dintre unda E mitral i viteza de propagare n modul M color (Vp),
E/Vp este folosit n estimarea presiunilor din capilarul pulmonar. Un raport E/Vp
>1,5 se coreleaz cu o presiune n capilarul pulmonar de >15 mmHg cnd FE este
sczuta
15
. Acest indice combinat nu se coreleaz cu presiunile de umplere cnd
FE este normal sau cnd cordul este hiperdinamic i cu un volum telesistolic
mic
18
.
Cel mai utilizat indice combinat n estimarea presiunii medii n capilarul
pulmonar este raportul dintre viteza maxim a undei E mitral i viteza maxim
a undei E determinat prin Doppler tisular, E/ E
17
. n timp ce viteza undei E pe
uxul mitral crete progresiv, odat cu creterea presiunilor n atriul stng, unda
E ramane sczuta n toate stadiile de disfuncie diastolic. Raportul E/ E se
coreleaza cu presiunile de umplere ventriculare: cu cat acest raport creste, prin
cresterea undei E mitrale, cu att presiunile de umplere ventriculare sunt mai
mari. Un raport E/ E >15 se coreleaz cu o presiune medie n capilarul pulmonar
>20 mmHg, iar un raport E/ E <8 cu o presiune normal
19
. Cnd raportul E/ E
este ntre 8 i 15, exista o zona gri, n care nu se poate estima presiunea capi lar
pulmonar. Avantajul acestui indice combinat consta in faptul ca poate deter-
minat cu usurinta, este reproductibil si este cel mai util in determinarea presiu-
nilor de umplere in prezenta brilatiei atriale.
Diferenierea restriciei miocardice de constricie
pericardic
Diferenierea ntre pericardita constrictiv i cardiomiopatiile restrictive se
face prin demonstrarea interdependenei ventriculare i prin evaluarea vite zelor
miocardice la Doppler tisular. Absena interdependeei ventriculare (mani fes-
tat prin variaiile respiratorii reciproce ale vitezelor uxului mitral i uxului
tricuspidian) nu exclude ntotdeauna constricia pericardic. Un para metru discri-
minator extrem de util ntre constricie i restricie este viteza E determi nat
la Doppler tisular. n pericardita constrictiv vitezele miocardice n axul longi -
tudinal nu se modic, iar viteza E este de >7 cm/sec i poate crete pe msur
ce presiunile de umplere cresc. n cardiomiopatiile restrictive, viteza undei E
este sczut (Figura 9)
20,21
.
Parametri morfofuncionali bidimensionali i n
modul M
n evaluarea disfunciei diastolice a VS, parametrii Doppler trebuie interpretai
n asociere cu parametri morfologici i funcionali evaluai bidimensional sau n
modul M. Valorile indicilor Doppler pot sa varieze n timp, iar interpretarea lor
nu este intotdeauna uoar. Un indice extrem de util n aprecierea disfunctiei
diastolice este atriul stang (AS). n timpul diastolei, presiunea crescuta din VS
are repercursiuni asupra AS, care se dilat n timp. Mrimea AS este expresia
morfologica a disfunctiei diastolice. Semnicaia AS n disfuncia diastolic a
fost comparata cu semnicaia Hb A1 glicozilate din diabetul zaharat. Volumul
indexat al AS, se poate calcula prin metoda biplana arie-lungime (Figura 6) sau
prin metoda Simpson. Dimensiunea AS este nu numai un indicator al cronicitatii
si severitatii disfunctiei diastolice, ci si un marker al riscului cardiovascular
(infarct miocardic, accident vascular cerebral, brilatie atriala sau insucienta
cardiac)
22-25
. Riscul cardiovascular este legat de marimea AS: riscul este mic la
un volum al AS de 28-33 ml/m
2
, mediu ntre 34-39 ml/m
2
i mare la un volum
de 40 ml/m
2

26
.
Figura 9. Diferentierea cardiomiopatiei restrictive de pericardita constrictiva prin indicii
combinati ai uxului mitral si Dopplerului tisular
Dimensiunea VS, exprimata prin diametre sau volume, i FE stratica pa-
cienii in pacienti IC cu disfunctie sistolica (scaderea FE) si pacienti cu IC cu
fractia de ejectie pastrata (ICFEP). In prezenta unei FE pastrate, diagnosticul de
IC prin disfunctie diastolica ca mecanism dominant al IC nu este facil. Ecograa
bidimensionala aduce elemente diagnostice importante: peretii ventriculari sunt
de obicei hipertroati, inelul mitral are o miscare sistolo diastolica scazut, iar
AS este dilatat. Aprecierea functiei diastolice a VS prin tehnica Doppler ncepe
prin evaluarea uxului mitral, iar ulterior acesta se coroboreaza cu ceilalti indici
obtinuti prin TDI, modul M color si uxul venos pulmonar.
Rolul ecograei cardiace este crucial n diagnosticul diferenial al disfunciei
diastolice, deoarece cu ajutorul acesteia se exclud valvulopatiile sau pericardita
constrictiv.
Asociatiile Europeene de Ecocardiograe i de Insucien Cardiac au pu-
bli cat la sfritul anului 2007 un consens privind diagnosticul ICFEP (27). n
algoritmul de diagnostic al ICFEN, FE trebuie s e >50%. Un alt criteriu impor-
tant este prezena unui volum telediastolic mic al VS, <97ml/m
2
, pentru a exclu-
se IC cu debit cardiac crescut.
n algoritmul de diagnostic, peptidele natriuretice i raportul Doppler E/E
sunt parametri importani n evaluarea prezenei disfunciei diastolice i n eva-
luarea presiunilor de umplere n IC cu FE pstrat. Peptidele natriuretice (BNP
i NT-proBNP) sunt biomarkeri ai stresului parietal miocardic i au un rol major
n diagnosticul diverselor forme de IC, de la formele acute la cele cronice. Dei
creterea peptidelor natriuretice este mai puin marcat n ICFEP n raport cu IC
prin disfuncie sistolic, ele au un important rol diagnostic, complementar cu
ecocardiograa
28-31
.
Figura 10. Algoritm de diagnostic in IC cu FE pastrata
n situaia n care diagnosticul nu este cert, n sensul c raportul Doppler E/E
se situeaz ntre 8 i 15 (zona n care nu pot estimate presiunile de umplere),
n algoritmul de diagnostic al IC cu FE pstrat se asociaz nivelul peptidelor
natriuretice i ali parametri ecocardiograci - indici Doppler ai uxului mitral i
ai uxului venos pulmonar, dimensiunea AS, prezena hipertroei ventriculare
stngi sau prezena brilaiei atriale (Figura 10).
Unii pacieni cu ICFEP au simptome numai la efort. Diastologia dinamic
se refer la diagnosticul bolii prin evidentierea cresterii presiunilor de umplere in
timpul efortului: modicarea tipului de umplere mitral din relaxare ntrziat n
pseudonormal, modicarea raportului E/E sau cresterea peptidelor natriuretice.
Cresterea a raporului E/E >13 la efort identica pacienti cu cresterea presiunilor
de umplere de >15 mmHg iar un raport >10 dup efort, scderea capacitii de
efort
32
.
Perspective
Dezvoltarea terapiei de resincronizare n IC prin disfunctie sistolica a deschis
un camp larg cercetarii ecograce n acest domeniu. Studii recente au pus in
lumina existenta dissincroniilor in timpul relaxarii ventriculare la pacientii cu
ICFEP, dissincronii care sunt att n diastola (56-57%) ct i n sistola (33-
39%)
33,34
. Dissincronia sistolic ar putea constitui un argument mpotriva teoriei
ca disfunctia diastolica este o entitate unica.
Tehnica ecograca speckle tracking (STE), care utilizeaza markeri acus-
tici naturali (speckle) din imaginea in scala gri are numeroase cercetari pri-
vind deformarea miocardica (strain). Pe lng evaluarea micrii radiale i
longi tudinale, STE poate aprecia micarea de rotaie sau de torsiune. Torsiunea
VS este denita ca miscarea sistolica a apexului in relatie cu miscarea in sens
opus a bazei cordului. Torsiunea este succedata de de-torsiune, care incepe cu
putin inainte de sfarsitul sistolei. Cuplarea dintre torsiunde i de-torsiune este
eveni mentul mecanic care iniiaz relaxarea ventricular. n cardiomiopatiile
obstructive s-a demonstrat ca incapacitatea ventricular de a iniia de-torsiunea
duce la scaderea reculului elastic, la scderea suctiunii diastolice n efort, care
determina cresterea presiunilor de umplere si intoleranta la efort
35,36
.
n loc de concluzii
Dezvoltarea impetuoasa a ecograei in ultimele doua decenii a dus la pro-
grese considerabile in evaluarea disfunctiei diastolice a VS. Ecograa a adus
infor matii importante legate de ziopatologia disfunciei diastolice; a ranat
meto dele de diagnostic ale acestei entiti, reuind discriminarea dintre dispneea
de cauza cardiaca de cea de cauza pulmonar; nu n ultimul rnd a devenit o
moda litate curenta de cateterism cardiac noninvaziv, prin capacitatea sa de a
determina parametri hemodinamici; diversele tehnici ecograce au devenit un
mijloc de monitorizare a tratamentului.
Bibliograe
1. Owan TE, Hodge DO, Herges RM, J acobsen SJ , Roger VL, Redeld MM. Trends in
prevalence and outcome of heart failure with preserved ejection fraction N Engl J Med
2006;355:251-259
2. Hogg K, Evedberg K, McMurray J . Heart failure with preserved left ventricular systolic
function: epidemiology, clinical characteristics, and prognosis. J Am Coll cardiol 2004;
43: 317-27
3. Gaasch WH, Zile MR. Left ventricular diastolic dysfunction and diastolic heart failure.
Annu Rev Med 2004;55:37394.
4. Zile MR, Brutsaert DL. New concepts in diastolic dysfunction and diastolic heart
failure. Part I: diagnosis, prognosis, and measurements of diastolic function. Circulation
2002;105:138793.
5. Yu CM, Lin H, Yang H, Kong SL, Zhang Q, Lee SWL. Progression of systolic
abnormalities in patients with isolated diastolic heart failure and diastolic dysfunction.
Circulation (2002)
6. Kawaguchi M, Hay I, Fetics B, Kass DA. Combined ventricular systolic and arterial
stiffening in patients with heart failure and preserved ejection fraction. Implications for
systolic and diastolic reserve limitations. Circulation (2003) 107:714720.
7. Vinereanu D, Nicolaides E, Boden L, Payne N, J ones CJ , Fraser AG. Conduit arterial
stiffness is associated with impaired left ventricular subendocardial function. Heart
(2003) 89:449450.
8. Sanderson J E. Heart failure with a normal ejection fraction. Heart (2007) 93:155
158. , 9. De Keulenaer G, Brutsaert D. Systolic and diastolic heart failure: Different
phenotypes of the same disease? European J ournal of HeartFailure 2007; 9: 136-143.
10. Hunt SA. ACC/AHA 2005 Guideline Update for the Diagnosis and Management of
Chronic Heart Failure in the Adult: A Report of the American College of Cardiology/
American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Writing Committee to
Update the 2001 Guidelines for the Evaluation and Management of Heart Failure) J .
Am. Coll. Cardiol., Sep 2005; 46: e1 - e82.
11. Zile M, Brutsaert D: New concepts in diastolic dysfunction and diastolic heart failure:
II. Causal mechanisms and treatment. Circ 105: 1503, 2002
12. Bell SP, Nyland L, Tischler MD, et al: Alterations in the determinants of diastolic
suction during pacing-tachycardia. Circ Res 87:235, 2000
13. Brutsaert DL, Sys SU. Relaxation and diastole of the heart. Physiol Rev 1989;69:1228
315
14. Kass DA, Bronzwaer J G, Paulus WJ . What mechanisms underlie diastolic dysfunction
in heart failure? Circ Res 2004;94:153342.
15. Oh, J ae K. The Echo Manual, third edition 2006(Lippincott & Wiliams & Wilkins). 16.
Nagueh SF. Noninvasive evaluation of hemodynamics by Doppler echocardiography
Curr Opin Cardiol 1999;14:217-224
17. Rossvoll O, Hatle L, Pulmonary venous ow velocities recorded by transtho racic
Dopp ler ultrasound: relation to left ventricular diastolic pressures J Am Coll. Cardiol.,
1993;21:1687-1696.
18. Brun P, Tribouilloy C, Duval AM, et al. Left ventricular ow propagation during early
lling is related to wall relaxation: a color M-mode Doppler analysis J Am Coll Cardiol
1992;20:420-432
19. Ommen SR, Nishimura RA, Appleton CP, Miller FA, Oh J K, Redeld MM, Tajik
AJ . Clinical utility of Doppler echocardiography and tissue Doppler imaging in the
estimation of left ventricular lling pressures: A comparative simultaneous Doppler-
catheterization study. Circulation (2000) 102:17881794.
20. Garcia M., Rodriguez L., Ares M., Grifn B., Thomas J ., Klein A. Differentiation of
constrictive pericarditis from restrictive cardiomyopathy: assessment of left ventricular
diastolic velocities in longitudinal axis by Doppler tissue imaging. J Am Coll Cardiol
(1996) 27:108114
21. Ha J ., Ommen S., Tajik A., Barnes M., Ammash N., Gertz M., et al. Differentiation of
constrictive pericarditis from restrictive cardiomyopathy using mitral annular velocity
by tissue Doppler echocardiography. Am J Cardiol (2004) 94:316319
22. Takemoto Y, Barnes ME, Seward J B, et al. Usefulness of left atrial volume in predicting
rst congestive heart failure in patients >or =65 years of age with well-preserved left
ventricular systolic function Am J Cardiol 2005;96:832-836.
23. Tsang TS, Barnes ME, Gersh BJ , Bailey KR, Seward J B. Left atrial volume as a
morphophysiologic expression of left ventricular diastolic dysfunction and relation to
cardiovascular risk burden Am J Cardiol 2002;90:1284-1289
24. Tsang TS, Barnes ME, Gersh BJ , et al. Prediction of risk for rst age-related cardiovascular
events in an elderly population: the incremental value of echocardiography J Am Coll
Cardiol 2003;42:1199-1205
25. Tsang TS, Gersh BJ , Appleton CP, et al. Left ventricular diastolic dysfunction as a
predictor of the rst diagnosed nonvalvular atrial brillation in 840 elderly men and
women J Am Coll Cardiol 2002;40:1636-1644
26. Douglas PS. The left atrium: a biomarker of chronic diastolic dysfunction and
cardiovascular disease risk J Am Coll Cardiol 2003;42:1206-1207
27. Paulus W et al. How to diagnose diastolic heart failure: a consensus statement on the
diagnosis of heart failure with normal left ventricular ejection fraction by the Heart
Failure and Echocardiography Associations of the European Society of Cardiology
European Heart J ournal 2007 28(20):2539-2550
28. Mottram PM, Leano R, Marwick TH. Usefulness of B-type natriuretic peptide in
hypertensive patients with exertional dyspnea and normal left ventricular ejection
fraction and correlation with new echocardiographic indexes of systolic and diastolic
function. Am J Cardiol (2003) 92:14341438
29. Tschope C, Kasner M, Westermann D, Gaub R, Poller WC, Schultheiss HP. The role
of NT-proBNP in the diagnostics of isolated diastolic dysfunction: correlation with
echocardiographic and invasive measurements. Eur Heart J (2005) 26:22772284.
30. Maisel AS, McCord J , Nowak RM, Hollander J E, Wu AH, Duc P, Omland T, Storrow
AB, Krishnaswamy P, Abraham WT, Clopton P, Steg PG, Aumont MC, Westheim
A, Knudsen CW, Perez A, Kamin R, Kazanegra R, Herrmann HC, McCullough PA,
Breathing Not Properly Multinational Study Investigators. Bedside B-type natriuretic
peptide in the emergency diagnosis of heart failure with reduced or preserved ejection
fraction. J Am Coll Cardiol (2003) 41:20102017.
31. Mottram PM, Leano R, Marwick TH. Usefulness of B-type natriuretic peptide in
hypertensive patients with exertional dyspnea and normal left ventricular ejection
fraction and correlation with new echocardiographic indexes of systolic and diastolic
function. Am J Cardiol (2003) 92:14341438.
32. Burgess MI, J enkins C, Sharman J E, Marwick TH, Diastolic stress echocardiography:
henodynamic validation and clinical signiance of estimation of ventricular lling
pressure with exercise. J Am Col Cardiol 2006; 47:1891-900
33. Wang J , Kurrelmeyer KM, Torre-Amione G, Nagueh SF. Systolic and diastolic
dyssynchrony in patients with diastolic heart failure and the effects of medical treatment.
J Am Coll Cardiol 2007; 49: 88-96
34. Yu CM, Zhang Q, et al. Diastolic and systolic asynchrony in patients with diastolic
heart failure: a common but ignored condition. J Am Coll Cardiol 2007; 49:97-105
35. Takeuchi M, Nakai H, Kokumai M, Nishikage T, Otani S, Lang RM. Age-related
changes in left ventricular twist assessed by two-dimentional speckle-tracking imaging.
J Am Soc Echocardiogr 2006; 19: 1077-84
36. Notomi Y, Martin-Miklovic MG, Oryszak SJ , et al. Ebhanced ventricular untwisting
during exercise: a mechanistic manifestation f elastic recoil described by Doppler
tussue imaging. Circulation 2006; 113: 2524-33
IMAGISTICA DEFORMRII MIOCARDICE: METOD
NOU DE DIAGNOSTIC PRECOCE I MONITORIZARE
PENTRU AFECTAREA MIOCARDIC SUBCLINIC
Ruxandra Jurcu, S. Giuc, B. A. Popescu, Marinela erban,
Carmen Ginghin
Clinica de Cardiologie, Institutul de Boli Cardiovasculare Prof. Dr. C. C. Iliescu, Universitatea de
Medicin i Farmacie Carol Davila, Bucureti
Introducere
Imagistic Doppler miocardic
Analiza deformrii miocardice
Afeciuni cardiovasculare
Afeciuni sistemice cu implicare cardiac
Concluzii
Introducere
n afeciuni cardiovasculare diverse i n contextul unor boli sistemice poate
aprea o afectare miocardic subclinic, ce presupune existena unor modicri
patologice incipiente la nivelul organului sau sistemului studiat, fr ca aceste
modicri s aib corespondent n simptome i semne. Tehnicile diagnostice
moderne au impus recunoaterea faptului c unele afeciuni cardiovasculare
sau sistemice cuprind n evoluia lor natural o perioad asimptomatic, dar cu
modicri histologice i funcionale miocardice care impun dezvoltarea unor
programe de screening i diagnostic precoce. n acest context, detectarea afec-
trii miocardice subclinice n diverse patologii capt o importan deosebit n
determinarea populaiei aat la risc pentru dezvoltarea unor evenimente cardio-
vasculare majore.
Astfel, n fazele incipiente ale unor boli cardiovasculare (ischemie miocardica,
cardiopatie hipertensiv, valvulopatii) pot aprea alterri ale structurii i funciei
miocardice fr corespondent clinic. Boli sistemice cu impact miocardic prin
inltrare, apariia de granuloame, asocierea ischemiei sau hipertroei miocardice
(ex. hipotiroidia, acromegalia, poliartrit reumatoida, sarcoidoz etc.) pot, de
asemenea, conduce la afectarea cardiac subclinica n contextul unui dezechilibru
homeostatic general. De asemenea, este de reinut c diverse terapii adresate n
special patologiilor din sfera oncologic (chimioterapie i radioterapie) asociaz
i potenial cardiotoxic a crui depistare precoce poate ghida terapia de protecie
miocardica. Monitorizarea funciei miocardice la pacienii cu transplant cardiac
pentru detectarea precoce a rejetului grefei reprezint o alt provocare pentru
care metodele imagistice moderne au adus soluii noi. Recunoaterea acestor
modicri are importan clinic, deoarece indic necesitatea unei supravegheri
atente a pacienilor cu afectare subclinic, iar n anumite cazuri chiar intervenie
terapeutic precoce.
Dezvoltarea unor tehnici paraclinice mai sensibile i mai specice n anali za
structurii i funciei cordului a permis evaluarea implicrii miocardice inci piente
n diversele patologii. Numeroase metode paraclinice au fost testate i utilizate
pentru detectarea leziunilor asimptomatice prezente la nivelul miocar dului,
plecnd de la informaiile furnizate de electrocardiogram, utilizarea biomarke-
rilor (troponin, peptide natriuretice), pn la cele oferite de tehnicile imagistice
noi (ecocardiograce, rezonan magnetic cardiac etc.), rezultatele obinute
ind utilizate pentru stabilirea riscului cardiovascular i al prognosticului ntr-o
anu mit populaie.
Ecocardiograa s-a impus n ultimele decenii drept principala metod de
evaluare a cordului, oferind informaii morfologice i hemodinamice cu o repro-
ductibilitate bun i fr riscuri pentru pacient. Evaluarea funciei ventri culului
stng (VS) reprezint un element esenial n orice examinare ecocar diograc
standard. n mod tradiional, cuanticarea funciei sistolice globale a VS se
face folosind fracia de ejecie (FE), ns determinarea acestui parametru este
caracterizat de un anumit grad de variabilitate n condiiile dependenei FE de
condiiile de ncrcarea hemodinamic ale cordului (pre i postsarcina), calitatea
imaginii i experiena investigatorului. De asemenea, cunoscnd gradul mare de
plasticitate a esutului miocardic i capacitatea de remodelare compensatorie a
zonelor neafectate de patologii regionale, pentru a putea decelate modicri la
nivelul FE, leziunile structurale trebuie s includ o arie mai extins, astfel c,
adesea, scderea FE indic o afectare cardiac semnicativ i, cel mai frecvent,
deja simptomatic. n plus, FE ind un parametru de funcie sistolic global,
nu poate oferi informaii legate de funcia diferitelor segmente ale VS, ceea ce
a fcut necesar elaborarea unor noi metode pentru evaluarea funciei regionale
a VS.
Imagistica Doppler miocardic
Imagistica Doppler miocardic (IDM), numit i imagistic Doppler tisula r,
presupune utilizarea principiului Doppler pentru cuanticarea micrii miocar-
dice, din care sunt derivai parametrii de funcie sistolic i diastolic regional:
velocitate (Figura 1), deformare (strain), rata deformrii (strain rate). Aceti para-
metri sunt corelai cu funcia miocardic i pot astfel msurai cu rezoluie
temporal i spaial excelente.
Determinarea velocitilor miocardice (online prin Doppler pulsat miocardic,
sau la analiza ofine), cea mai raspndit tehnic de evaluare a micrii cardiace,
s-a dovedit a insucient atunci cnd se dorete o evaluare a funciei cardiace
regionale, deoarece velocitile exprim o micare relativ a segmentului intero-
gat fa de transductor, fr ns a se putea preciza dac respectiva micare este
activ sau pasiv (micare translaional sau fenomenul de tethering)
1
.
Figura 1. Imagistica velocitilor miocardice. A. Imagine ecocardiograc apical 4 caviti
ven tricul stng cu codicare color a velocitilor miocardice. Linia punctat i cercul indic
direcia i punctul de interogare Doppler pentru velociti miocardice. B. Curb tipic de velo-
citi miocardice longitudinale. DVA, deschiderea valvei aortice; DVM, deschiderea valvei
mitrale; IVA, nchiderea valvei aortice; IVM, nchiderea valvei mitrale.
Analiza deformrii miocardice
Analiza deformrii miocardice este o tehnic modern care permite o evaluare
cantitativ a parametrilor de deformare regional: strain (S) i strain rate (SR).
Strain-ul (notat i S sau ) este denit drept deformarea unui obiect comparativ
cu forma sa iniial
1
(Figura 2), exprimat n procente. Pe parcursul sistolei, mio-
cardul se deplaseaz pe cele trei axe ce corespund celor 3 micri: scurtare longi -
tudinal (Figura 3), scurtare circumferenial i ngroare radial (Figura 4). Prin
convenie, scurtarea are valoare negativ n timp ce alungirea (i deci ngro area)
sunt notate cu valoare pozitiv. Astfel, n sistol, S va avea o valoare pozi tiv
pentru micarea radial i una negativ pentru celelate dou micri. n diastol,
curbele de S vor arta o revenire a miocardului la starea iniial. Datele experi-
mentale au artat c S local telesistolic reect FE regional
2
.
Strain rate-ul (SR) sau rata deformrii, denete viteza cu care se produce
defor marea (Figura 2). SR-ul este notat cu i este exprimat drept s-1. SR-ul se
coreleaz foarte bine cu parametrii de contractilitate regional, furniznd infor-
maii mai puin dependente de condiiile de ncrcare hemodinamic
3
.
La ora actual dou tehnici imagistice bazate pe principii zice diferite pot
utilizate pentru extragerea parametrilor de deformare miocardic: Doppler
tisular miocardic i tehnicile de tip speckle tracking.
Figura 2. Strain i strain rate. Strain (deformarea) se denete ca modicarea dimensiunii,
l, relativ la dimensiunea iniial, l
0
, a unui obiect. Strain rate (rata deformrii) reprezint gra-
dientul spaial al velocitatilor, la msurarea prin IDM. V
1
, V
2
, velociti miocardice regionale;
d, distana ntre punctele cu velociti V
1
i V
2
.
Pe baza principiului Doppler, imagistica Doppler miocardic (tisular) poate
determina velocitile diferitelor segmente ale miocardului. Determinarea SR se
face utiliznd Doppler-ul tisular color, prin alegerea unei zone de interes (ROI -
region of interest) n segmentul studiat. Folosind metoda auto-corelrii, se poate
exprima SR ca ind raportul dintre diferena de velociti ntre 2 puncte din zona
de interes i distana iniial dintre aceste 2 puncte. Astfel, SR exprim micarea
unui segment relativ la alt segment, evitndu-se nregistrarea unor micri pasi-
ve. Ulterior, prin integrarea temporal a valorilor SR se determin valoarea S.
Metoda a fost validat att in vitro (pe fantome de gel) ct i n studii clinice ind
comparat cu metode considerate standard, precum sonomicrometria sau imagis-
tica prin rezonan magnetic (IRM)
4-6
.
Figura 3. Imagistica deformrii miocardice longitudinale. A. Imagine ecocardiograc apical
4 caviti ventricul stng cu codicare color a deformrii miocardice. Linia punctat i
markerul oval indic direcia i regiunea de interogare Doppler pentru deformarea miocar-
dic longitudinal. B. Curb tipic de strain i strain rate miocardice longitudinale. DVA,
deschiderea valvei aortice; DVM, deschiderea valvei mitrale; IVA, nchiderea valvei aortice;
IVM, nchiderea valvei mitrale.
Figura 4. Imagistica deformrii miocardice radiale. A. Imagine ecocardiograc parasternal ax
scurt ventricul stng la nivelul muchilor papilari cu codicare color a deformrii miocardice.
Linia punctat i markerul oval indic direcia i regiunea de interogare Doppler pentru defor-
mare miocardic radial. B. Curb tipic de strain i strain rate miocardice radiale. DVA,
des chiderea valvei aortice; DVM, deschiderea valvei mitrale; IVA, nchiderea valvei aor tice;
IVM, nchiderea valvei mitrale.
Determinarea parametrilor de deformare miocardic prin Doppler tisular
color are limitrile inerente metodei bazate pe principiul Doppler. Astfel, pentru
o bun acuratee a msurtorilor, este obligatorie plasarea cursorului de inte ro-
gare Doppler ct mai paralel cu segmentul studiat (o deviaie de maxim 15-20
ind acceptat). Lipsa unei alinieri corecte duce la subestimarea velocitilor
sau la nregistrarea unor micri pe alte axe (de exemplu ngroarea radial). De
ase menea, este important evitarea artefactelor, reverberaii i lobi laterali, din
imagine. Optimizri ulterioare presupun vizualizarea corect i complet a mio-
cardului cu delimitarea clar a structurilor extracardiace, stabilirea limitelor de
velociti pentru evitarea aliasing-ului, stabilirea dimensiunilor zonei de interes cu
plasarea acesteia strict la nivelul miocardului, nregistrarea a trei cicluri cardiace
in apnee postexpiratorie. Utilizarea unui frame rate optim de cca 160-200 frame
pe secund (fps) implic optimizarea imaginii cu ngustarea sa pn la unghiul
minim care cuprinde ntreaga seciune interogat, scderea adncimii imaginii
i, acolo unde este posibil, creterea manual a frame rate (ns cu pierdere de
rezoluie lateral).
O alt metod recent introdus pentru studiul deformrii miocardice este
reprezentat de speckle tracking (ST), care se bazeaz pe analiza imaginilor bidi-
mensionale, cu urmrirea fram cu fram a unor markeri acustici specici din
interiorul miocardului (speckles) pe parcursul unui ciclu cardiac. Aceti markeri
acustici prezint un patern de radiofrecven individual i specic ecrei zone
de miocard, patern ce rmne stabil pe parcursul ciclului cardiac permind
urmrirea lui (tracking). Utiliznd un soft dedicat se pot extrage curbele de velo-
citi, SR i S. Softurile difer n funcie de productor i sunt n continu mbu-
ntire, metoda ind foarte recent.
Metoda permite urmrirea markerilor acustici pe dou dimensiuni, avnd
compa rativ cu IDM avantajul independenei fa de unghiul de insonaie al ultra -
sunetelor: micare i deformare longitudinale i transversale n seciunile apicale,
radiale i circumfereniale n seciunile ax scurt. De asemenea, pe baza acestei
metode s-au putut estima micrile de rotaie si torsiune ale VS. ST a fost de
asemenea validat drept metoda de estimare a velocitilor i deformrii mio car-
dice utilizndu-se fantome de gel, sonomicrometrie i IRM
7,8
. Exist la ora actua-
l softuri diverse de speckle tracking, dezvoltate de companiile productoare de
eco cardiografe performante: 2D Strain (General Electric), Velocity Vector Ima-
ging (Siemens), Tissue Motion Quantication QLAB (Philips) etc.
i aceast metod prezint limitri legate n special de necesitatea obinerii
unor seciuni optime cu o foarte bun delimitare a endocardului i epicardului. De
asemenea, avnd n vedere c ST necesit imagini bidimensionale achiziionate
cu cca 50-80 fps, evaluarea pacienilor tahicardici poate ridica probleme. Mai
mult, att datorit frame rate-ului sczut, ct i prin algoritmele tehnice pe care
se bazeaz metoda, care conduc la medierea valorilor din frame consecutive,
exist riscul ca evenimentele din perioadele izovolumice s nu poate corect
carac terizate. Acelai proces de mediere (averaging) att temporal, ct i spaia-
l poate conduce la evidenierea unor curbe de deformare de aspect normal n
con textul unor patologii cu afectare minim i localizat la nivelul cordului (de
exemplu, displazia aritmogen de VD, ischemie subendocardic).
Compararea celor 2 metode a evideniat o corelaie bun ntre parametrii de
defor mare miocardic
9
, ns este necesar recunoaterea acelor diferene ce pot
aprea n contextul evalurii aceluiai pacient, datorate limitrilor ecrei meto-
de n parte.
Tabelul 1. Valori de referin ale indicilor de deformare miocardic longitudinal obinute
prin diverse metode ecocardiograce i imagistica prin rezonan magnetic la indivizi
normali [dup
10-14
]
Studii Segment bazal Segment mediu Segment apical
Strain
Longitudinal
sistolic (%)
Voigt et al (IDM) -215 -205 -166
Herbots et al (IDM) -21,15,2 -22,35,4 -20,25,8
Leitman et al (ST-
2D strain)
-15,94,3 -16,53,9 -17,76,5
Jurcut et al (ST-VVI) -15,95,2 -19,75,5 -21,66,1
Bogaert &
Rademakers (IRM,
Epicard)
-16,90,3 -15,50,3 -17,60,3
Bogaert &
Rademakers (IRM,
Endocard)
-18,50,3 -17,30,3 -19,30,3
Strain Rate
Longitudinal
sistolic (s-1)
Voigt et al (IDM) -1,260,28 -1,280,41 -1,250,51
Herbots et al (IDM) -1,630,62 -1,590,59 -1,530,68
Leitman et al (ST-
2D strain)
-1,00,3 -1,20,4 -0,90,3
Jurcu et al (ST-VVI) -1,370,66 -1,410,43 -1,600,56
Legend: IDM, imagistica Doppler miocardic; IRM, imagistica rezonan magnetic; ST, speckle
tracking; VVI, velocity vector imaging.
Principiile acestor metode le-au fcut foarte utile n evaluarea patologiei mio -
cardice subclinice, att n afeciuni cardiovasculare, ct i n boli sistemice. Pen-
tru a evalua semnicaia patologic a alterrii deformrii miocardice, prezen tm
n Tabelele 1 i 2 intervalele de valori nregistrate la indivizi normali pentru para -
me trii de deformare miocardic (S i SR), din literatur, obinui prin dife ritele
teh nici enunate.
Att datorit istoriei mai ndelungate a Dopplerului miocardic, ct i datorit
sensibilitii sale crescute pentru evenimente scurte (de exemplu din perioade
izovolumice) sau strict localizate, fr mediere spaial i temporal, majoritatea
studiilor citate mai jos se bazeaz pe date derivate din IDM.
Tabelul 2. Valori de referin ale indicilor de deformare miocardic radial i circumferenial
n poriunea medie a VS obinute prin diverse metode ecocardiograce i imagistica prin
rezonanta magnetic la indivizi normali [dup
1,12,13,15
]
Studii
VS la nivelul
muschilor papilari
Strain radial sistolic (%)
Herbots et al. (IDM) 53,012,8
Jurcu et al. (ST-VVI) 32,911,7
Bogaert&Rademakers (IRM) 40,060,9
Strain Rate radial sistolic (s-1)
Herbots et al. (IDM) 4,11,2
Jurcu et al. (ST-VVI) 1,90,4
Strain circumferential sistolic (%)
Wang et al. (ST-2D strain) 203
Bogaert&Rademakers (IRM) -15,50,3
Legend: IDM, imagistica Doppler miocardic; IRM, imagistica rezonan magnetic; ST, speckle
tracking; VVI, velocity vector imaging.

Afeciuni cardiovasculare
Ischemia miocardic
Leziuni la nivelul miocardului fr corespondent clinic pot aprea n patologia
coronarian. Este bine cunoscut faptul c evenimentele coronariene reprezint
una dintre principalele cauze de deces la nivel mondial, iar moartea subit poate
adesea prima form de prezentare a unei boli coronariene. n acest context un
interes crescut exist n ncercarea de a diagnostica o boal coronarian subiacent
nainte ca aceasta s se exprime clinic printr-un eveniment coronarian acut, pre-
cum i de a evalua viabilitatea miocardic la pacieni coronarieni cunoscui.
Discriminarea vizual a tulburrilor de cinetic la nivelul diferitelor segmen-
te miocardice se caracterizeaz printr-o variabilitate crescut datorat att di-
cultilor de vizualizare optim a endocardului n toate segmentele miocar dice, ct
i necesitii unui antrenament bun de ecocardiograe pentru aprecierea vizual
a disfunciei miocardice segmentare
16
. Velocitile tisulare sunt parametri ce scad
odata cu reducerea perfuziei miocardice i revin la valorile normale n momentul
restabilirii perfuziei
17
. Este de subliniat ns posibilitatea ca velocitile tisulare
s nu exprime micarea intrinsec a miocardului, ci micri translaionale (de
tethering micarea segmentelor akinetice prin traciunea lor de ctre segmentele
normokinetice adiacente). S i SR ofer o evaluare obiectiv, furniznd infor-
maii legate de activitatea intrinsec a ecrui segment interogat, neind inuen-
ate de micrile segmentelor adiacente. Determinarea acestor 2 parametri n
con diii de stres (dobutamin, exerciiu zic) s-a dovedit un instrument util n
eva luarea segmentar a VS. n contextul n care studiile experimentale au ar tat
o superioritate a SR asupra S n evaluarea contractilitii regionale n diverse
condiii hemodinamice sau sub diveri stimuli inotropic
3,18
, evaluri experi-
mentale au evideniat o corelaie strns ntre SR i uxul miocardic regio nal
19
.
n context clinic, determinarea SR s-a dovedit o metoda fezabil n diferenierea
segmentelor miocardice ischemice de cele nonischemice
20
. De asemenea, deter-
minarea SR n condiii de stres cu doze mici de dobutamin s-a dovedit supe-
rioar att analizei vizuale a cineticii segmentare ct i determinrii veloci tilor
tisulare n evidenierea miocardului viabil
21
.
Figura 5. Deformare miocardic longitudinal la un pacient cu infarct miocardic acut. A. Ima-
gine ecocardiograc apical 3 caviti la un pacient cu tromboz de arter descendent
ante rioar segment 1. B. Curbe de strain longitudinal obinute prin Velocity Vector Imaging
din segmentele codicate cu aceeai culoare pe imaginea din stnga. Se observ c defor-
marea segmentelor anteroseptale i segmentului apical inferolateral este caracterizat prin
alungire sistolic (sgeat ntrerupt), n timp ce dup nchiderea valvei aortice apare scur-
tare postsistolic (sgeat continu), reectnd strainul postsistolic patologic.
Scurtarea longitudinal sau ngroarea radial a miocardului, ce continu
dup nchiderea valvei aortice (dup terminarea ejeciei VS), poart denumirea
de strain postsistolic (PST). Evaluarea acestui parametru a suscitat mult inte res,
ind considerat un marker de afectare miocardic n special n context ische-
mic
14,22
. Totui, PST este ntlnit i la indivizi normali, Voigt et al.
23
evideniindu-l
la 30-40% dintre subiecii normali analizai, ind important diferenierea sa n
context ischemic. Studiile ce au abordat acest subiect au reuit s pun n eviden-
caracteristici ale PST patologic: apare n timpul ischemiei i dispare dup
rezoluia acesteia, se asociaz i cu o reducere a deformrii (S) sistolice i apare
mai trziu n diastol
17,24
. Avnd n vedere aceste aspecte, evidenierea PST
reprezint un element patologic cheie n diagnosticul tulburrilor segmentare de
cinetic (Figura 5).
Hipertensiunea arterial
Hipertensiunea arterial (HTA) evolueaz frecvent ca o afeciune asimptoma-
tic, ind ns un important factor de risc cardiovascular, avnd printre complica-
iile posibile cardiopatia hipertensiv, cu hipertroe ventricular stnga, evoluie
ctre disfuncie miocardica cu disfuncie diastolic i mai trziu sistolic de VS i
insu cien cardiac. Prevalen crescut a HTA face important detectarea unor
leziuni incipiente la nivelul miocardului i de asemenea eventuala evideniere
a reversibilitii acestora sub tratament adecvat. Afectarea cardiac este n mod
clasic caracterizat prin criterii electrocardiograce (criterii de hipertroe VS:
Sokolow-Lyon i Cornell) i ecocardiograce (hipertroa concentric VS avnd
cel mai prost prognostic)
25
.
Fiziopatologia afectrii miocardice la pacienii hipertensivi presupune
adesea o alterare a paternului de umplere diastolic, alterare ce apare n special
la pacienii cu HVS
26,27
. Exist premisele ca imagistica tisular s completeze
para metrii de prognostic ai pacienilor hipertensivi. Astfel, s-a dovedit c o
valoa re a velocitii diastolice precoce a inelului mitral E<3,5cm/s determinat
prin Doppler tisular pulsat ofer informaii adiionale elementelor clinice i
ecocardiograce standard n stabilirea prognosticului pacienilor hipertensivi
28
.
Aceti pacieni prezint la o evaluare global ecocardiograc a funciei VS frac-
ie de scurtare i FE normale. Sunt nc mai puine datele ce rspund la ntre ba-
rea dac aceast disfuncie diastolic este izolat sau dac exist i o afec tare
a funciei sistolice nedecelabil prin simpla utilizare a FEVS. Dou studii
29,30

au demonstrat utiliznd Dopplerul tisular miocardic, o reducere a SR sistolic
maxim la pacienii cu HTA indiferent de prezena sau absena disfunciei diasto-
lice, formulnd ipoteza existenei unei alterri morfologice la nivelul bre lor
mio cardice longitudinale cu dispunere subendocardic. O reducere a SR sis tolic
maxim n seciunile ax lung i ax scurt a putut de asemenea evideniat la
pacien ii cu HTA, HVS i o FEVS normal pe baza datelor furnizate de analiza
cu vector velocity imaging (tehnic ce are la baz speckle tracking)
31
.
Cardiomiopatia hipertroc
Cardiomiopatia hipertroc (CMH) este o afeciune cu o important com-
po nent genetic caracterizat printr-o penetran foarte variabil. Screening-
ul genetic, un element esenial n diagnosticul precoce al aces tei afeciuni, este
adesea dicil de efectuat n contextul n care nu au fost iden ticate toate muta-
iile genetice ce se asociaz cu CMH, fapt ce a fcut nece sar dezvoltarea unor
metode adiionale de urmrire i evaluare.
Studiile experimentale utiliznd oareci transgenici cu CMH au artat o
reducere a velocitilor tisulare sistolice i diastolice
32
. Aceeai reducere a veloci-
tilor tisulare comparativ cu lotul control a fost ulterior evideniat la indivizii
cu mutaii asociate CMH care nu prezentau HVS
33,34
, cu o reducere suplimentar
a acestor velociti n cazul indivizilor urmrii pe o perioad de 2 ani
7
. Dat
ind faptul c testarea genetic nu prezice dac si cnd un individ purttor de
mutaie va dezvolta CMH, devine important utilizarea Doppler-ului tisular
pentru diagnosticul precoce al alterrilor fenotipice la aceti indivizi. Studiile
experimentale au artat o regresie a fenotipului hipertroc prin administrarea de
losartan
36
, simvastatin
37
i diltiazem
38
la animalele transgenice cu CMH facnd
astfel pertinent utilizarea Dopplerului tisular pentru evidenierea unei eventuale
reversibiliti a fenotipului n cazul administrrii acestor terapii la indivizii cu
CMH.
Patternul hipertroc (concentric sau asimetric) evideniat prin ecocardiograe
standard nu are o specicitate absolut in diferenierea CMH de HVS
39,40
, ns
S sistolic determinat prin Doppler tisular s-a dovedit un marker excelent de
difereniere, o valoare cut-off de -10,6% avnd o sensibilitate de 85% i o speci-
citate de 100% n discriminarea celor dou afeciuni
41
.
Se poate concluziona c studiile bazate de Doppler tisular miocardic au conr-
mat aceast metod drept un instrument promitor n diagnosticul precoce (de
exemplu n screening-ul rudelor de gradul I al pacienilor cu CMH) i diagnosticul
diferenial al CMH.
Valvulopatii
Stabilirea momentului operator optim n cazul pacienilor cu afectri val-
vu lare de diferite etiologii nu este ntotdeauna uor de realizat. Evaluarea pa-
cien ilor valvulari severi asimptomatici ridic din acest punct de vedere nume-
roase probleme. Un examen ecocardiograc complet la un pacient ce pre zint o
valvulopatia presupune att analiza complet a leziunii din punct de vedere mor-
fologic i hemodinamic ct i a modului n care aceasta a afectat celelate compo-
nente ale sistemului cardiovascular (creterea presiunii n artera pulmonar, dis-
funcia ventriculului stng i/sau drept).
Determinarea rezervei contractile (RC) n cazul pacienilor asimptomatici cu
insucien mitral sever ajut la recunoaterea pacienilor cu disfuncie sub-
clinica de VS, n condiiile n care FE poate rmne normal n ciuda instalrii
dis funciei de VS
42
. De asemenea, RC poate utilizat pentru straticarea ris cu-
lui acestor pacieni i stabilirea momentului operator optim
43
. Valoarea RC se
bazeaz pe diferena dintre FE post- i pre-exerciiu zic, pacienii ce pre zint
RC (RC+) ind n general cei ce au o cretere a FE de minim 4%
43
. Astfel,
toate limitrile n determinarea FE se aplic i n cazul evalurii RC. Utili za-
rea parametrilor de deformare miocardic prin IDM n grupurile de pacieni
asimpto matici cu insucien mitral sever a artat prezena unor valori supe-
rioare ale S telesistolic i SR n cazul pacienilor RC+comparativ cu cei fr RC
(RC-), SR ind singurul parametru care s-a corelat independent cu RC
44
. Astfel,
aceti parametri pot utilizai n cazul pacienilor asimptomatici cu regurgitare
mitral sever i FE normal pentru o mai bun straticare a riscului i stabilirea
momentului operator optim.
Stenoza mitrala (SM) este o afeciune care asociaz n general valori normale
ale FEVS. Totui, s-au ridicat semne de ntrebare legate de o posibil afectare
subclinic a VS n SM, mai multe ipoteze ind formulate: o subsolicitare cronic
de volum a VS, inltrarea broas a subendocardului n cazul SM reumatismale,
alte rarea interaciunilor cord stng-cord drept
45
. Analiza prin IDM a unui
grup de 30 de pacieni cu SM moderat-sever pur a evideniat existena unor
valo ri reduse ale S (-105 vs -256, p<0,001) i SR (-1,20,4 vs -1,80,39,
p<0,001) comparativ cu cele obinute la un lot de control
46
. n aceste condiii
se poate concluziona c SM asociaz o disfuncie subclinica a VS obiectivata
prin parametri de deformare miocardica. Rmne a se stabili utilitatea acestor
parametri n prognosticul acestor pacieni.
n cazul leziunilor la nivelul valvei aortice, studiile s-au concentrat pe evi-
den ierea unor elemente de ziopatologie i pe utilitatea imagisticii de defor-
mare miocardic n evaluarea remodelrii VS post intervenie chirugicala de
pro tezare
47
. Tongue et al au artat c scurtarea longitudinal a VS la pacienii
cu stenoz aortic se coreleaz cu statusul simptomatic (strain longitudinal -19
13% la simptomatici vs -28 9% la asimptomatici)
48
, existnd ns puine date
n literatur care s contribuie la selectarea momentului operator la pacienii cu
ste noz aortic asimptomatic.
Afeciuni sistemice cu implicare cardiac
Boli inltrative miocardice
n cazul afeciunilor sistemice precum amiloidoza, sarcoidoza, ataxia Fried-
rich, boala Fabry i distroa muscular, ce pot implica esutul cardiac ntr-o
proporie variabil, clinicianul se confrunt cu aceleai limitri ale ecocardio gra-
ei convenionale legate n special de imposibilitatea evidentierii unor leziuni
incipiente.
Amiloidoza
Sub numele de amiloidoz se asociaz un grup de afeciuni ce au n comun
prezena unor depozite extracelulare insolubile, de material brilar ce poart
numele de amiloid la nivelul diferitelor organe i esuturi printre care i cordul
49
.
Exist diferite clasicri ale amiloidozei n funcie de contextul clinic n care
apare, de tipul de protein produs n exces i de localizare. Cordul este cel mai
adesea implicat n amiloidoza primar, afeciune caracterizat prin producerea
n exces de proteine cu lanuri uoare
50
. Evaluarea ecocardiograc standard n
cazul pacienilor cu amiloidoz evideniaz cel mai adesea ngroarea pereilor, n
special n contextul absenei istoricului de hipertensiune arterial
51,52
. Exist i alte
elemente ce pot sugera diagnosticul de amiloidoz la evaluarea ecocardiograc
standard precum: aspect granular, strlucitor al miocardului, atrii dilatate,
ingro ri la nivelul valvelor cardiace, efuziune pericardica
53
. Din punct de
vedere al funciei VS, implicarea cordului n amiloidoz se caracterizeaz printr-
o dis functie diastolic incipient cu meninerea funciei sistolice pn spre fazele
avan sate ale bolii
54
.
Koyama et al.
55
au artat c utilizarea Doppler-ului tisular pulsat mbun-
tete semnicativ evaluarea funciei diastolice a VS, evideniind viteze redu-
se protodiastolice ale diferitelor segmente miocardice inclusiv la pacienii asim-
pto matici. De asemenea, au demonstrat o reducere a vitezelor sistolice pentru
pa cienii cu fracie de scurtare normal i semne de insucien cardiac, ns
utili zarea doar a vitezelor sistolice nu a difereniat pacienii cu amiloidoz fr
semne de insucien cardiac de cei fr amiloidoz cardiac. Evaluarea utili-
znd indicii de deformare miocardica a evideniat o reducere semnicativ a SR
sistolic maxim n miocardul pacienilor cu amiloidoz i afectare cardiac. De
asemenea, valoarea SR a fost gsit drept cel mai sensibil marker de prognostic
defavorabil n amiloidoza cardiac
56
. Studii ulterioare au conrmat capacitatea
indicilor de tip S si SR i superioritatea lor comparativ cu simpla determinare
a vitezelor sistolice miocardice de a evidenia alterarea miocardic subclinic
prezent la pacienii cu amiloidoz i examen ecocardiograc normal
57
.
Determinarea deformrii (S) la nivelul pereilor liberi ai VD i VS i septului
interventricular (SIV) a evideniat o afectare subclinica biventricular prezent
la pacienii cu amiloidoz familial cu polineuropatie
58
. Totui, nu este nc bine
stabilit dac afectarea VD este secundar afectrii VS sau se datoreaz inltrii
miocardului ventricular drept cu depozite de amiloid
59
.
Sarcoidoza
Sarcoidoza poate denit ca o afeciune multisistemic granulomatoas de
etiologie neprecizat. Granuloame cardiace au putut evideniate la autopsie
la aproximativ 25% dintre pacienii cu sarcoidoz, cea mai frecvent localizare
ind la nivelul peretelui liber al VS, urmat de SIV
60
.
Evaluarea ecocardiograc standard evideniaz de obicei perei ingrosati
care pe msur ce boala progreseaz se cicatrizeaz i subiaz putnd duce la
apariia anevrismelor
59
. De asemenea, implicarea cordului este parcelara, astfel
nct parametri precum FE i FS nu sunt sucient de sensibili pentru a evidenia
alterri la nivelul VS. Afectarea cardiac are valoare prognostic independent
n sarcoidoz, ns avnd n vedere incidena sczut a acestei afeciuni, exist
puine studii care s evalueze capacitatea tehnicilor ecocardiograce noi de a
evidenia eventuale afectri subclinice. n ideea detectrii unei afectri regionale,
determinarea S i SR ar prea util pentru o caracterizare localizat a diferitelor
seg mente miocardice. Totui, IRM mbogit cu gadolinium se pregureaz
drept tehnica de viitor pentru evaluarea din punct de vedere cardiologic a pacien-
ilor cu sarcoidoz
61
.
Ataxia Friedreich
Ataxia Friedreich (AF) este o afectiune neurodegenerativa cu transmitere
auto zomal recesiv caracterizat prin expansiunea repetitiv a tripletului GAA
la nivelul unei proteine mitocondriale ce poart numele de frataxina. Disfuncia
mitocondrial determin la nivelul cordului hipertroe celular, broz difuz
i chiar necroz, afectarea cordului ind ntlnit la aproximativ 90% dintre
pacienii cu AF
62
. Patternul afectrii miocardice este reprezentat de hipertroe
ventricular stng asimetric sau concentric
63
.
Evaluarea prin IDM a miocardului pacientilor cu AF asimptomatici din punct
de vedere cardiologic a artat o reducere a gradienilor de velocitate sistolici i
protodiastolici precum i o corelaie invers ntre gradul expansiunii tripletului
GAA i nivelul velocitilor miocardice
64
. Analiza parametrilor de deformare
miocardic a artat i o reducere semnicativ a valorilor sistolice maxime ale
S i SR
65
. Acelai studiu a evideniat modicri ale funciei regionale inclusiv
n segmentele fr hipertroe, lucru ce sugereaz c disfuncia mitocondrial
determin o alterare a funciei miocardului nc din fazele incipiente ale bolii.
Tehnicile ecocardiograce noi s-au artat utile i n evaluarea rspunsului la
diversele terapii propuse. Astfel, administrarea Idebenonei la 8 pacieni cu AF a
dus la o ameliorare a hipertroei VS i de asemenea la o mbuntire linear a
funciei cardiace, lucru evideniat prin analiz S i SR
66
.
Boala Fabry
Boala Fabry (BF) este o afeciune lizozomal rar cu transmitere X-linkata
caracterizat prin depunerea de glicosngolipide la nivelul tuturor organelor i
esuturilor, inclusiv cordul. Afecteaz miocardul determinnd hipertroe VS, val-
vele cardiace determinnd disfuncii ale acestora, esutul excitoconductor cardiac
ducnd la apariia diverselor aritmii i tulburri de conducere precum i arterele
coronare i consecutiv perfuzia coronarian
59
. Evalurile iniiale utiliznd tehnici
IDM au artat o reducere a velocitatilor sistolice i diastolice la pacienii cu BF
chiar nainte de apariia hipetroei VS
67
.
Weidmann et al.
68
au demonstrat, utiliznd indicii de deformare miocardica, c
debutul leziunilor n BF se produce la nivelul peretelui lateral al VS. De asemenea,
iniial apare o afectare a deformarii longitudinale a VS, ulterior i funcia radial
ind compromis. Evoluia cardiomiopatiei Fabry este caracterizat prin apariia
zonelor de broz la nivelul stratului mediu al miocardului regiunii bazale a
peretelui inferolateral
69
. Patternul deformrii miocardice n zonele brotice se
caracterizeaz printr-un vrf al strain-ului n prima poriune a sistolei urmat de o
reducere brusc pn aproape de zero cu o nou revenire a vrfului de deformare
n perioada de relaxare izovolumetric.
Tehnicile de Doppler miocardic pot de asemenea utilizate n contextul
screening-ului femeilor purttoare ale defectului genetic deoarece BF, dei are
transmitere X linkat, se poate dezvolta ntr-un ritm mai lent la femeile purt-
toare
59
.
BF beneciaz de terapie de nlocuire enzimatica de aproape un deceniu
70
.
Urmrirea pacienilor ce au beneciat de o astfel de terapie a evideniat o diminuare
a hipertroei VS i o cretere a valorilor S
71
. Totui, dei unii parametri au artat
o ameliorare evident n contextul noilor terapii, evaluarea prin rezonan mag-
netic nu a putut evidenia o regresie a zonelor de broz n cazul unor grupe de
pacieni
72
, astfel nct se accentueaz ideea necesitii unei urmriri mai atente i
din faze incipiente ale funciei cardiace la pacienii cu BF.
Distroile musculare
Distroile musculare pot denite ca un grup de afeciuni genetice carac-
terizate printr-o slbire progresiv a forei musculare. n cazul distroei muscu-
lare Duchenne, afectarea cardiac clinic evident se produce mai trziu n evo-
luia bolii, dar posibilitatea evidenierii unei afectri miocardice subclinice ar
avea implicaii importante prognostice i terapeutice. Mertens et al.
73
au artat
prezena unei afectri subclinice la nivelul pereilor inferolateral i anterolateral
ai VS, exprimat prin reducerea velocitilor sistolice i a valorilor parametrilor
de deformare miocardic n contextul prezenei unei funcii globale exprimat
prin FE i FS normale. Nu au fost nregistrate modicri la examinarea IDM la
nivelul SIV i peretelui liber al VD, lucru ce ar putea avea justicare n stresul
parietal redus la care este supus VD.
Distroa miotonica (boala Steinert), este o afeciune caracterizat prin mio-
tonii i afectare multisistemica, afectarea cardiac ind ntlnit n 90% din
cazuri
74
. Evaluarea prin Doppler tisular pulsat a inelului mitral i tricuspidian a
evideniat o reducere a velocitilor sistolice i diastolice la pacienii cu aceast
afeciune ce nu prezentau semne de insucien cardiac
75,76
. Aceeai reducere a
velocitilor miocardice n contextul absenei semnelor i simptomelor de insu-
cien cardiac a putut evideniat la pacienii cu distroe muscular Becker
77

sau distroe Emery Dreifuss
78
.
Boli inamatorii sistemice
Afeciunile inamatorii asociaz adesea afectare cardiac subclinic de tipul
valvulopatii, efuzie pericardic sau disfuncie de VS, ns marea majoritate a
studiilor s-au concentrat pe capacitatea ecocardiograei standard de a evidenia
aceste elemente
79,80
.
Noile tehnici ecocardiograce bazate pe analiza velocitilor miocardice au
reuit s ofere informaii adiionale evalurii standard, informaii legate n spe-
cial de funcia VS, ind necesar o integrare a acestora n evaluarea global a
pacienilor cu boli inamatorii i n stabilirea prognosticului i conduitei tera-
peutice.
Afectarea cardiac este una dintre cauzele de exces de mortalitate n poli-
artrita reumatoid (PAR), ind responsabil de aproximativ 40% dintre decese
81
.
Riscul relativ de evenimente adverse cardiovasculare este mai mare n popu-
laia tnr, fcnd astfel important gsirea unor metode care s deceleze dis-
funcia incipienta a miocardului
82
. Acest risc crescut de afectare cardiac este
probabil multifactorial, avnd drept element central o accelerare a procesului
aterosclerotic
83
. Ecocardiograa poate un element cheie n evaluarea acestor
pacieni, furniznd informaii complementare evalurilor de laborator legate
de efectele statusului proinamator aspura cordului. Pn la acest moment, s-a
observat o reducere a velocitilor diastolice miocardice la subiecii cu PAR,
disfuncie prezent la nivelul ambilor ventriculi
84
. De asemenea, pacienii cu
PAR asimptomatici din punct de vedere cardiovascular prezint o reducere a
funciei diastolice exprimat printr-o valoare redus a SR diastolic comparativ cu
un lot de control
85
. Sunt necesare studii suplimentare care s evalueze rspunsul
funciei cardiace la medicaia administrat de rutin n PAR, cunoscut ind faptul
c aceasta poate avea o aciune dual de protecie dar i de accelerare a leziunilor
la nivel cardiovascular
81
.
Determinarea velocitatilor miocardice i capacitatea lor de a discrimina
afectarea miocardic subclinic la pacienii cu boal Behcet a furnizat informaii
conictuale n diverse studii
86,87
, lucru explicabil probabil prin durata variabil
de la debutul bolii a pacienilor nrolai n studii.
Evaluarea a 32 de aduli tineri cu lupus eritematos sistemic (LES) cu debut
n copilrie a evideniat prezena unor modicri la nivelul VS exprimate prin
reducerea velocitilor inelului mitral precum i printr-o scdere comparativ cu
lotul de control a parametrilor de deformare miocardic la nivelul peretelui liber
al VS
88
. Mai mult, aceti parametri s-au corelat cu indexul rigiditii arteriale
ridi cndu-se ipoteza existenei unei legturi de tip cauza-efect ntre gradul de
rigiditate arterial la pacienii cu LES i apariia disfunciei miocardice sub-
clinice.
Afeciuni endocrine i metabolice
Diabetul zaharat
Diabetul zaharat (DZ) reprezint un principal factor de risc cardiovascular,
evoluia multor afeciuni cardiace ind inuenat negativ de prezena DZ. De
asemenea, bolile cardiovasculare reprezint principala cauz de deces la pacienii
diabetici
89
. Spectrul afectrii cardiace n DZ implic o evoluie progresiv de
la un cord normal la disfuncie sistolic i diastolic preclinic (determinate
prin tehnici ecocardiograce ce evalueaz deformarea miocardica), urmat de
disfuncie cardiaca decelat de ecocardiograa standard (n continuare fr
cores pondent clinic) pn n stadiul nal reprezentat de insucien cardiaca
simpto matic. Prezena leziunilor subclinice la pacienii diabetici are importante
impli caii prognostice
90,91
, evidenierea acestora facnd necesare intervenii tera-
peutice active.
Utilizarea Dopplerului tisular la 101 pacieni diabetici asimptomatici a evi-
den iat prezena unei disfuncii miocardice sistolice i diastolice exprimat prin
reducerea vitezelor tisulare la 37% dintre pacieni
92
, fr s se evidenieze o
corelaie ntre valorile BNP i disfuncia VS.
Analiza deformrii regionale s-a dovedit util nu doar n evidenierea unei
disfuncii VS, ci i n stabilirea diverselor corelaii ntre factorii ce pot contribui
la apariia acestei disfuncii. Astfel, ntr-un grup de 120 de pacieni diabetici
asimpto matici, fr afeciuni coronariene sau HVS, evaluarea deformrii (S)
a evi deniat prezena unei disfuncii sistolice a VS la 16% dintre acetia
93
. De
aseme nea, valoarea maxim a S s-a corelat pozitiv cu prezena tra ta mentului
cu IECA i negativ cu valoarea hemoglobinei glicozilate. Aceast corelaie cu
nive lul hemoglobinei glicozilate ar sugera c modicrile prezente la nivelul
esu tului miocardic s-ar datora valorilor necontrolate ale glicemiei. n grupul
pacien ilor ce nu primeau insulin, S s-a corelat cu nivelul insulinei endogene.
Nu doar VS este afectat n DZ, ci i la nivelul VD se pot evidenia modicri
cu ajutorul Doppler-ului tisular. Astfel, valori semnicativ reduse ale S sistolic i
SR sistolic maxim au putut evideniate la nivelul segmentelor bazale i apicale
ale VD att la pacienii cu DZ i hipertensiune arterial ct i la cei ce prezentau
doar DZ. De asemenea i valorile SR diastolic au fost reduse comparativ cu
lotul de control
94
. Mai mult, evaluarea ecocardiograc a miocardului n condiii
de stres a evideniat la pacienii diabetici o reducere semnicativ a vitezelor
sistolice i diastolice
95
.
Hipotiroidism
Sistemul cardiovascular poate considerat un adevrat barometru al func iei
tiroidiene. Att hiper- ct i hipotiroidismul determin modicri ale contrac-
tilitatii miocardice, debitului cardiac, tensiunii arteriale i rezistenei vasculare
sistemice
96
.
Hipotiroidismul subclinic (hTyr) este o afeciune aparent asimptomatic
carac terizat prin nivele normale de hormoni tiroidieni i nivel uor crescut
al horomonului tireo-stimulant (TSH)
97
. Problema pe care o ridic hTyr este
aceea a posibilitii existenei unei afeciuni a organelor int n ciuda paucitii
simpto melor. n contextul n care hTyr se asociaz cu anomalii ale contractilitii
miocardice i alterri ale prolului lipidic
98
se poate presupune c hTyr este
un veritabil factor de risc cardiovascular. Ca urmare, o analiz mai sensibil a
funciei cordului n context de hTyr ar oferi fundament pentru stabilirea indicaiei
de terapie de nlocuire hormonal.
Evaluarea a 24 subieci cu hTyr utiliznd tehnici Doppler pentru extragerea
parametrilor de tip S i SR a evideniat valori semnicativ sczute ale acestora
att la nivelul SIV ct i la nivelul peretului lateral al VS comparativ cu lotul de
control
99
. La aceti pacieni, tehnicile ecocardiograce standard nu au reuit s
evidenieze diferene ale funciei VS comparativ cu lotul de control.
Acromegalia
Acromegalia (AMG) este o afeciune endocrinologic caracterizat printr-
o hipersecreie a hormonului de cretere, aprut de obicei n contextul unui
adenom hipozar
100
. Afectarea cardiac n AMG se caracterizeaz prin hipertroe
miocardiac i broz interstiial, este frecvent i reprezint principala cauz
de deces a acestor pacieni
101,102
. Ecocardiograa standard evideniaz la aceti
pacieni disfuncie diastolic caracterizat prin creterea vitezei de umplere tele-
distolic, modicri ce apar nainte de dezvoltarea disfunctiei sistolice glo bale
103
.
Totui, analiza parametrilor de deformare miocardic prin IDM a evideniat exis-
tena unei disfuncii sistolice concomitente cu cea diastolic. Astfel, valorile S i
SR au fost reduse la pacienii cu AMG evaluai nainte de nce perea tratamentului
substitutiv, comparativ cu un lot de control
103
. De asemenea, aceste valori s-au
corelat cu nivelul hormonului de cretere i al IGF-1. n continuare, evaluarea
S i SR a evideniat o mbuntire a markerilor de deformare la 6 luni de la
nce perea tratamentului substitutiv, dovedind importana unui control ecient al
acestei afeciuni nc din stadiile incipiente.
Obezitatea
Obezitatea, recunoscut drept un important factor de risc cardiovascular i
un element n denirea sindromului metabolic, are o inciden n cretere n ri-
le dezvoltate. Analiza efectului strict al obezitii asupra cordului n populaia
adult ridic probleme n contextul n care aceast afeciune asociaz adesea
hiper tensiune arterial, ind astfel dicil de fcut o difereniere a efectelor celor
dou condiii asupra cordului. Analiza efectelor cardiace ale obezitii la copii
devine important din cel puin dou motive: pe de o parte, obezitatea capt
pro porii epidemice n populaia tnr
104
, ind necesar o evaluare obiectiv
a efectelor acesteia asupra funciei miocardului, iar pe de alt parte majoritatea
copii lor obezi nu prezint ali factori de risc cardiovasculari fcnd astfel posibil
discri minarea efectelor directe cardiace ale acestei afeciuni metabolice.
Analiza parametrilor de deformare miocardic ntr-o populaie de copii apa-
rent sntoi din punct de vedere cardiovascular, dar cu exces ponderal a ar tat
o reducere semnicativ statistic a S i SR la nivelul pereilor ambilor ven tri culi
comparativ cu un lot de control normoponderal
105
. Mai mult, valoarea SR sisto-
lic maxim s-a corelat cu nivelul insulinei i cu perioada de timp de prezen a
supra ponderalitii.
Efecte miocardice ale unor terapii
Terapii oncologice
Dezvoltarea noilor terapii oncologice i mbuntirea protocoalelor de trata-
ment cu viz oncologic a dus la modicarea percepiei asupra cancerului n
sen sul acceptrii ideii de curabilitate pentru unele dintre aceste afeciuni. Totui,
aceste terapii nu sunt lipiste de reacii adverse, astfel nct creterea speranei de
via la pacienii oncologici a adus dup sine o exprimare mai accentuat a efec-
telor adverse ale acestor terapii.
Cardiotoxicitatea este una dintre cele mai de temut reacii adverse deoarece
un ctig n sperana de via ar contrabalansat printr-o cretere a mortalitii
de cauz cardiovascular
106
. Apariia cardiotoxicitatii este dependent pe de o
parte de medicamentul ales (tip, doz, asociere de alte medicamente, asocierea
radioterapiei) i de factori individuali (vrst, existena unei boli cardiovasculare
de fond) pe de alta
107
. Dintre clasele utilizate in terapiile oncologice, antraciclinele
sunt considerate cele mai cardiotoxice putnd determina uneori dezvoltarea de
cardiomiopatii fatale. De asemenea, radioterapia intit la nivel toracic poate
avea efecte negative asupra miocardului prin producerea de necroz miocardica
i apariia brozei.
Tehnicile noi ecocardiograce promit posibilitatea unui diagnostic precoce al
leziunilor miocardice n contextul terapiei oncologice, rezultatele pn n acest
moment ind ncurajatoare. Astfel, ntr-un model murin de cardiotoxicitate indu-
s de doxorubicina, parametrii derivai din analiz Doppler miocardic color au
putut evidenia disfunctia miocardic inaintea aparitiei modicrilor exprimate
la ecocardiograa standard
108
. Mai mult, parametrii de tip S sistolic i SR se
modic rapid dup administrarea de medicamente de tipul antraciclinelor, lucru
demonstrat de o reducere a acestora dup primele dou ore de la administrarea
primei cure cu antracicline
109
, n timp ce FE i FS nu au nregistrat nici o modi-
care nainte de administrarea a 3 cure. Cteva alte studii au evideniat o reducere
a funciei regionale miocardice la adulii aparent sntoi ce au primit terapie cu
antracicline n copilrie
110-112
.
Figura 6. Modicri regionale ale funciei sistolice la o pacient cu cancer mamar stng
dup radioterapie. A. Tomograe computerizat toracic de planicare a radioterapiei:
ima gine secional cu suprapunerea cmpului de iradiere (vezi bara de codicare color a
dozei cumulative de radiaie). B. Reconstrucie tridimensional a volumului cardiac pe baza
tomograei computerizate de planicare, cu proiecia pe suprafaa cardiac dozei cumulative
de iradiere. Se observ c segmentele anteroapicale primesc doz maxim de radiaii n
cursul terapiei. C. Curbe de strain longitudinal la nivelul peretelui anterior nainte de nceperea
radioterapiei, artnd deformare miocardica normal. D. Curbe de strain longitudinal la
nivelul peretelui anterior dup nalul radioterapiei, artnd scderea deformarii miocardice
n seg mentul apical (curb verde), cu deformare pstrat n segmentele mediu (curb roie)
i bazal (curb albastr).
n ceea ce privete efectele radioterapiei asupra funciei regionale a miocar-
dului, exist nc puine date n literatura. Jurcu et al.
113
au demonstrat absena
unor modicri la nivelul parametrilor standard de tipul FE i FS la pacientele
cu neoplasm mamar stng ce au primit radioterapie, ns au evideniat o reducere
localizat a parametrilor de deformare miocardic obinui prin Doppler tisular
color, reducere corelat cu doza regional de radiaii. De asemenea, la 20 de
paciente cu cancer mamar stng care au primit o doz total de radioterapie de
50 Gy n 25 de zile, Jurcu et al.
114
au artat c segmentele miocardice care au
primit o doz cumulativ de peste 5 Gy au prezentat o scdere semnicativ a
deformarii miocardice la sfritul radioterapiei, ce s-a meninut i la 8 sptmni
(Figura 6), care nu a fost observat la segemente cu <5 Gy i nici la pacientele cu
radioterapie pentru cancer mamar drept.
Astfel, se poate concluziona c n ceea privete terapia oncologica, evaluarea
miocardului utiliznd tehnicile noi ecocardiograce poate evidenia leziuni inci-
piente, avnd astfel potenialul de a indica necesitatea introducerii de terapii de
susinere a funciei miocardice (exist dovezi nc limitate pentru utilitatea IECA,
antioxidante etc). Studii suplimentare sunt ns necesare pentru a stabili valoarea
prognostic i impactul terapeutic al acestor modicri ecocardiograce.
Transplantul cardiac
Transplantul cardiac reprezint ultima opiune terapeutic a bolnavilor cu
insu cien cardiac n stadii terminale. Un element important n evaluarea pa -
cien ilor transplantai este detectarea rejetului acut de alogrefa, acest lucru ind
reco man dabil a se realiza n perioada subclinic a modicrilor. La ora actua l
biop sia endomiocardic efectuat la nivelul peretelui liber al VD este stan dardul
de aur pentru diagnosticul rejetului acut de alogref, ns aceast metod prezin t
toate dezavantajele i riscurile unei metode invazive
115
. Printre meto dele neinva-
zive testate n scopul evidenierii leziunilor incipiente care s sugereze rejetul s-a
num rat i ecocardiograa.
Iniial modicri ale patternului de umplere diastolic VS
116
au fost asociate
cu apariia rejetului acut, ns aceste modicri sunt nespecice i reuesc s
evi den ieze doar un stadiu >IIIA al rejetului. Mai mult, cordul transplantat este
dene r vat astfel nct tahicardia sinusala este ntlnit frecvent, ceea ce ar putea
duce la interpretarea eronat a patternului diastolic ca ind restrictiv
117
.
Utilizarea velocitilor tisulare este i ea limitat datorit micrii ample trans-
laionale a cordului transplantat. Totui, utilizarea acestora poate detecta rejetul
ntr-un stadiu >II
118
. De asemenea, o velocitate telediastolic la nivelul inelului
mitral crescut exclude rejetul de grad III
119
.
n acest context, utilizarea parametrilor de deformare miocardica care eva-
lueaz funcia regional miocardica apare ca o opiune promitoare. Eva luarea S
i SR la 31 de pacieni transplantai n diferite grade de rejet conform rezultatelor
biopsiei miocardice a evideniat valori sczute ale acestor parametri n grupul
de rejet aat n stadiu >IB
120
. Aceste modicri au putut evideniate doar la
nivelul peretelui liber al VS, neind recomandabil interogarea SIV i VD la
pacienii ce au fost pe bypass cardiopulmonar, deoarece la nivelul acestor seg-
mente valorile vor constant reduse.
O alt problem ntlnit la pacienii transplantai este aceea a dezvoltrii
vasculopatiei de alogrefa cardiac
121
. Dei angiograa este principala metod
utilizat pentru evaluarea acestei patologii, adesea rezultatele nu se coreleaz cu
semnicaia funcional a leziunilor
122
. Eroglu et al.
123
au demonstrat capacitatea
indicilor de deformare miocardic evaluai n condiii de stres cu dobutamina de
a evidenia prezena vasculopatiei de alogrefa cardiac indiferent de semnicaia
leziunilor angiograce. Mai mult, funcia longitudinal a VS este afectat chiar
n contextul unor leziuni nesemnicative angiograc. Astfel, evaluarea funciei
regionale a VS prin parametri S i SR poate detecta n cazul pacienilor cu alo-
grefa cardiac leziuni ischemice incipiente.
Concluzii
Detectarea precoce a leziunilor cardiace are un rol important n stabilirea
prog nosticului i conduitei terapeutice n cazul pacienilor cu diverse afeciuni
sau supui unor terapii cu potenial cardiotoxic. Tehnicile noi ecocardiograce
de analiz a deformarii miocardice capabile s evalueze i s cuantice funcia
regional cardiac sunt susinute de numeroase studii ca ind eciente pe de
o parte n detectarea unor leziuni subclinice i pe de alt parte n evidentierea
unui posibil rspuns pozitiv terapeutic. Nu trebuie uitat c aceste tehnici sunt n
continu perfecionare, iar analiza datelor obinute trebuie s in cont de limitele
ecrei tehnici n parte, aa cum au fost descrise. Mai mult, aceste tehnici au o
curb de nvare specic, astfel nct este foarte important un antrenament
riguros pentru a se putea stabili diagnostiul corect i a se lua decizia terapeutic
optim. Studii suplimentare cu urmrire pe termen lung sunt nc necesare pentru
a stabili valoarea prognostic i impactul terapeutic al acestor modicri eco-
cardio grace din afectarea cardiac subclinic din diverse patologii.
Bibliograe
1. Sutherland GR, Hatle L, Claus P, Dhooge J , Bijnens BH, eds. Doppler Myocardial Ima-
ging. A Textbook. Publishing House BSWK, Belgium, 2006
2. Weidemann F, J amal F, Sutherland GR, et al. Myocardial function dened by strain rate
and strain during alterations in inotropic states and heart rate. Am J Physiol Heart Circ
Physiol 2002; 283:H792-H799
3. Greenberg NL, Firstenberg MS, Castro PL, et al. Doppler-Derived Myocardial Systolic
Strain Rate Is a Strong Index of Left Ventricular Contractility. Circulation 2002;105:99-
105.
4. Kjaergaard J , Korinek J , Belohlavek M, Oh J K, Sogaard P, Hassager C. Accuracy, Repro-
ducibility, and Comparability of Doppler Tissue Imaging by Two High-end Ultra sound
Systems. J ournal of the American Society of Echocardiography 2006;19:322-328
5. Urheim S, Edvardsen T, Torp H, Angelsen B, Smiseth OA: Myocardial Strain by Doppler
Echocardiography: Validation of a New Method to Quantify Regional Myocardial
Function. Circulation 2000;102:1158-1164.
6. Edvardsen T, Gerber BL, Garot J , Bluemke DA, Lima J AC, Smiseth OA: Quantitative
Assessment of Intrinsic Regional Myocardial Deformation by Doppler Strain Rate
Echocardiography in Humans: Validation Against Three-Dimensional Tagged Magnetic
Resonance Imaging. Circulation 2002;106:50-56
7. Korinek J , Wang J , Sengupta PP, et al: Two-Dimensional Strain-A Doppler- Independent
Ultrasound Method for Quantitation of Regional Deformation: Validation In Vitro and
In Vivo. J ournal of the American Society of Echocardiography 2005;18:1247-1253.
8. Amundsen BH, Helle-Valle T, Edvardsen T, et al: Noninvasive Myocardial Strain Mea-
su rement by Speckle Tracking Echocardiography: Validation Against Sonomicro metry
and Tagged Magnetic Resonance Imaging. J ournal of the American College of Car dio-
logy 2006;47:789-793.
9. Modesto KM, Kauduro S, Dispenzieri A. Two-dimensional acoustic pattern derived
strain parameters closely correlate with one-dimensional tissue Doppler derived strain
mea surements. Eur J Echo. 2006; 7: 315-321
10. Voigt J U, Arnold MF, Karlsson M, et al. Assessment of regional longitudinal myocardial
strain rate derived from doppler myocardial imaging indexes in normal and infarcted
myocardium. J Am Soc Echocardiogr. 2000;13(6):588-98
11. Leitman M, Lysyansky P, Sidenko S, et al. Two-dimensional strain-a novel software for
real-time quantitative echocardiographic assessment of myocardial function. J Am Soc
Echocardiogr. 2004;17(10):1021-9
12. Herbots L. Quantication of regional myocardial deformation normal characteristics
and clinical use in ischemic heart disease. (PhD thesis, K.U.Leuven) Leuven University
Press, Leuven, Belgium, 2006
13. Bogaert J , Rademakers FE. Regional nonuniformity of normal adult human left
ventricle. Am J Physiol Heart Circ Physiol. 2001;280(2):H610-20
14. J urcut R, Herbots L, Claus P, Rademakers F, Dhooge J , Voigt J U. Velocity vector
imaging derived left ventricular myocardial velocity, strain and strain rate in healthy
adults. Eur J Echocardiogr 2007; 8(Suppl 1):S29 (abstract)
15. Wang J , Khoury DS, Yue Y, Torre-Amione G, Nagueh SF. Preserved left ventricular twist
and circumferential deformation, but depressed longitudinal and radial deformation in
patients with diastolic heart failure. Eur Heart J . 2008;29(10):1283-9
16. Hoffman R, Lethen H, Marwick T, et al. Analysis of interinstitutional observer
agreement in interpretation of dobutamine stress echocardiograms. J Am Coll Cardiol.
1996;27:330 336.
17. Derumeaux G, Ovize M, Loufoua J , et al. Doppler tissue imaging quantitates regional
wall motion during myocardial ischemia and reperfusion. Circulation. 1998;97: 1970
1977.
18. Weidemann F, J amal F, Kowalski M, et al. Can strain rate and strain quantify changes
in regional systolic function during dobutamine infusion, B-blockade, and atrial
pacing? Implications for quantitative stress echocardiography. J Am Soc Echocardiogr.
2002;15:416424.
19. Yip G, Khandheria B, Belohlavek M, et al. Strain echocardiography tracks dobutamine-
induced decrease in regional myocardial perfusion in nonocclusive coronary stenosis. J
Am Coll Cardiol. 2004;44:1664 1671
20. Voigt J U et al, Strain-Rate Imaging During Dobutamine Stress Echocardiography
Provides Objective Evidence of Inducible Ischemia. Circulation 2003;107;2120-2126
21. Hoffmann R, Altiok E, Nowak B, et al. Strain rate measurement by Doppler
echocardiography allows improved assessment of myocardial viability inpatients with
depressed left ventricular function. J Am Coll Cardiol. 2002;39: 443449.
22. Pislaru C, Belohlavek M, Bae R, Abraham TP, Greenleaf J F, Seward J B. Regional
asynchrony during acute myocardial ischemia quantied by ultrasound strain rate
imaging. J Am Coll Cardiol 2001;37:1141-8.
23. Voigt J U, Lindenmer G, Exner B, et al. Incidence and Characteristics of Segmental
Postsystolic Longitudinal Shortening in Normal, Acutely Ischemic, and Scarred
Myocardium. J ournal of the American Society of Echocardiography 2003;16(5):415-
23
24. Weidemann F, Broscheit J A, Bijnens B, et al. How to distinguish between ischemic and
nonischemic Postsystolic thickening: a strain rate imaging study. Ultrasound in Med. &
Biol. 2006; 32(1):5359,
25. Giuseppe M, De Backer G, Dominiczak A et al. Guidelines or the management of
arterial hypertension. European Heart J ournal 2007; 28:1462-1536
26. Rusconi C, Sabbini T, Faggiano P, et al. Prevalence of isolated left ventricular diastolic
dysfunction in hypertension as assessed by combined transmitral and pulmonary venous
Doppler ow. Am J Cardiol 2001;87:357-60
27. Wachtell K, Smith G, Gerdts E, et al. Left ventricular lling patterns in patients with
systemic hypertension and left ventricular hypertrophy (the life study). Am J Cardiol
2000;85:466-72.
28. Wang M, Yip GW, Wang AY,et al. Tissue Doppler imaging provides incremental
prognostic value in patients with systemic hypertension and left ventricular hypertrophy.
J Hypertens. 2005;23:183191.
29. Yuda S, Short L, Leano R and Marwick TH. Myocardial abnormalities in hypertensive
patients with normal and abnormal left ventricular lling: a study of ultrasound tissue
characterization and strain. Clinical Science 2002;103: 283293
30. Poulsen SH, Andersen NH, Ivarsen PI, et al. Doppler Tissue Imaging Reveals
Systolic Dysfunction in Patients with Hypertension and Apparent Isolated Diastolic
Dysfunction. J ASE 2003;16:724-31.
31. Chen J , Cao T, Duan Y, Yuan L, Wang Z. Velocity vector imaging in assessing
myocardial systolic function of hypertensive patients with left ventricular hypertrophy.
Can J Cardiol. 2007;23(12):957-61.
32. Nagueh SF, Kopelen HA, Lim DS, et al. Tissue Doppler imaging consistently
detects myocardial contraction and relaxation abnormalities, irrespective of cardiac
hypertrophy, in a transgenic rabbit model of human hypertrophic cardiomyopathy.
Circulation. 2000;102:1346 1350.
33. Nagueh SF, Bachinski LL, Meyer D, et al. Tissue Doppler imaging consistently
detects myocardial abnormalities in patients with hypertrophic cardiomyopathy and
provides a novel means for an early diagnosis before and independently of hypertrophy.
Circulation. 2001; 104:128 130.
34. Cardim N, Perrot A, Ferreira T, et al. Usefulness of Doppler myocardial imaging for
identication of mutation carriers of familial hypertrophic cardiomyopathy. Am J
Cardiol. 2002;90:128 132.
35. Nagueh SF, McFalls J , Meyer D, et al. Tissue Doppler imaging predicts the development
of hypertrophic cardiomyopathy in subjects with subclinical disease. Circulation. 2003
J ul 29;108(4):395-8.
36. Lim DS, Lutucuta S, Bachireddy P, et al. Angiotensin II blockade reverses myocardial
brosis in a transgenic mouse model of human hypertrophic cardiomyopathy. Circu-
lation. 2001;103:789 791.
37. Patel R, Nagueh SF, Tsybouleva N, et al. Simvastatin induces regression of cardiac
hypertrophy and brosis and improves cardiac function in a transgenic rabbit model of
human hypertrophic cardiomyopathy. Circulation. 2001;104:317324.
38. Semsarian C, Ahmad I, Giewat M, et al. The L-type calcium channel inhibitor diltiazem
prevents cardiomyopathy in a mouse model. J Clin Invest. 2002;109:10131020
39. Shapiro LM, McKenna WJ . Distribution of left ventricular hypertrophy in hypertrophic
cardiomyopathy: a two-dimensional echocardiographic study. J Am Coll Cardiol.
1983;2:437 444.
40. Dunn FG, Chandraratna P, deCarvalho J G, Basta LL, Frohlich ED. Pathophysiologic
assessment of hypertensive heart disease with echocardiography. Am J Cardiol.
1977;39:789 795
41. Kato TS, Noda A, Izawa H, et al Discrimination of nonobstructive hypertrophic
cardiomyopathy from hypertensive left ventricular hypertrophy on the basis of strain
rate imaging by Tissue Doppler Ultrasonography. Circulation 2004;110;3808-3814;
42. Leung DY, Grifn BP, Stewart WJ , Cosgrove DM III, Thomas J D, Marwick TH. Left
ventricular function after valve repair for chronic mitral regurgitation: predictive value
of preoperative evaluation of contractile reserve by exercise echocardiography. J Am
Coll Cardiol 1996;28:1198 1205.
43. Lee R, Haluska B, Leung D Y, Case C, Mundy J , Marwick T H. Functional and prognostic
implications of left ventricular contractile reserve in patients with asymptomatic severe
mitral regurgitation. Heart 2005,;91:1407-1412
44. Lee R, Hanekom L, Marwick TH, Leano R, Wahi S. Prediction of subclinical left
ventricular dysfunction with strain rate imaging in patients with asymptomatic severe
mitral regurgitation. Am J Cardiol 2004;94:13337
45. Surdacki A, Legutko J , Turek P, et al. Determinants of depressed left ventricular
ejection fraction in pure mitral stenosis with preserved sinus rhythm. J Heart Valve Dis
1996;5:1-9.
46. Dogan S , Aydin M, Gursurer M, et al. Prediction of Subclinical Left Ventricular
Dysfunction with Strain Rate Imaging in Patients with Mild to Moderate Rheumatic
Mitral Stenosis. J ASE. 2006; 243(3): 243-248
47. Poulsen SH, Sgaard P, Nielsen-Kudsk J E, Egeblad H. Recovery of left ventricular
systolic longitudinal strain after valve replacement in aortic stenosis and relation to
natriuretic peptides. J Am Soc Echocardiogr. 2007;20(7):877-84
48. Tongue AG, Dumesnil J G, Laforest I, Theriault C, Durand LG, Pibarot P. Left ventricular
longitudinal shortening in patients with aortic stenosis: relationship with symptomatic
status. J Heart Valve Dis. 2003;12(2):142-9
49. Sanchorawala V. Light-chain (AL) amyloidosis: diagnosis and treatment. Clin J Am
Soc Nephrol. 2006;1(6):1331-41
50. Kyle RA, Greipp PR. Amyloidosis (AL). Clinical and laboratory features in 229 cases.
Mayo Clin Proc 1983;58:665683
51. Cueto-Garcia L, Tajik AJ , Kyle RA, et al. Serial echocardiographic observations in
patients with primary systemic amyloidosis: an introduction to the concept of early
(asymptomatic) amyloid inltration of the heart. Mayo Clin Proc 1984;59:589 97.
52. Hamer J P, J anssen S, van Rijswijk MH, et al. Amyloid cardiomyopathy in systemic non-
hereditary amyloidosis. Clinical, echocardiographic and electrocardiographic ndings
in 30 patients with AA and 24 patients with AL amyloidosis. Eur Heart J 1992;13:623
7
53. Selvanayagam J B, Hawkins PN, Paul B, Myerson SG, Neubauer S. Evaluation and
management of the cardiac amyloidosis. J Am Coll Cardiol. 2007 Nov 27;50(22):2101-
10.
54. Cueto-Garcia L, Reeder GS, Kyle RA, et al Echocardiographic ndings in systemic
amyloidosis: spectrum of cardiac involvement and relation to survival. J Am Coll
Cardiol 1985; 6:737743
55. Koyama J , Ray-Sequin PA, Davidoff R, Falk RH Usefulness of pulsed tissue Doppler
imaging for evaluating systolic and diastolic left ventricular function in patients with
AL (primary) amyloidosis. Am J Cardiol 2002; 89:10671071
56. Koyama J , Ray-Sequin PA, Falk RH Prognostic signicance of ultrasound myocardial
tissue characterization in patients with cardiac amyloidosis. Circulation 2002; 106:556
561
57. Bellavia D, Pellikka PA, Abraham TP, et al Evidence of impaired left ventricular
systolic function by Doppler myocardial imaging in patients with systemic amyloidosis
and no evidence of cardiac involvement by standard two-dimensional and Doppler
echocardiography. Am J Cardiol. 2008;101(7):1039-45.
58. Lindqvist P, Olofsson BO, Backman C, Suhr O, Waldenstrom A Pulsed tissue Doppler
and strain imaging discloses early signs of inltrative cardiac disease: a study on
patients with familial amyloidotic polyneuropathy. Eur J Echocardiogr 2006;7:2230
59. Weidmann F, Strotamn J M. Use of tissue doppler imaging to identify and manage
systemic diseases. Clin Res Cardiol 2007; 96:19
60. Iannuzzi MC, Rybicki BA, Teirstein AS. Sarcoidosis. N Engl J Med 2007;2:2357:
2153
61. Smedema J P, Snoep G, van Kroonenburgh MP, et al. Evaluation of the accuracy of
gadolinium- enhanced cardiovascular magnetic resonance in the diagnosis of cardiac
sarcoidosis. J Am Coll Cardiol 2005; 45:16831690
62. Hewer R The heart in Friedreichs ataxia. Br Heart J 1969; 31:514
63. Child J S, Perloff J K, Bach PM, Wolfe AD, Perlman S, Kark RA Cardiac involvement
in Friedreichs ataxia: a clinical study of 75 patients. J Am Coll Cardiol 1986; 7:1370
1378
64. Dutka DP, Donnelly J E, Palka P, Lange A, Nunez DJ , Nihoyannopoulos P Echo cardio-
graphic characterization of cardiomyopathy in Friedreichs ataxia with tissue Doppler
echocardio graphically derived myocardial velocity gradients. Circulation 2000; 102:
12761282
65. Weidemann F, Eyskens B, Mertens L, et al Quantication of regional right and left
ventricular function by ultrasonic strain rate and strain indexes in Friedreichs ataxia.
Am J Cardiol 2003; 91:622626
66. Buyse G, Mertens L, Di Salvo G, et al. Idebenone treatment in Friedreichs ataxia:
neurological, cardiac, and biochemical monitoring. Neurology 2003; 60:16791681
67. Pieroni M, Chimenti C, Ricci R, Sale P, Russo MA, Frustaci A .Early detection of Fabry
cardiomyopathy by tissue Doppler imaging. Circulation 2003;107:19781984
68. Weidemann F, Breunig F, Beer M, et al. The variation of morphological and functional
cardiac manifestation in Fabry disease: potential implications for the time course of the
disease. Eur Heart J 2005; 26:12211227
69. Bogaert J , Rademakers FE Regional nonuniformity of normal adult human left ven-
tricle. Am J Physiol Heart Circ Physiol 2001; 280:H610620
70. Eng CM, Guffon N, Wilcox WR, et al. Safety and efcacy of recombinant human
alpha-galactosidase A replacement therapy in Fabrys disease. N Engl J Med 2001;
345:916
71. Weidemann F, Breunig F, Beer M, et al. Improvement of cardiac function during enzyme
replacement therapy in patients with Fabry disease: a prospective strain rate imaging
study. Circulation 2003; 108:1299 1301
72. Weidemann F, Breunig F, Beer M, et al. Improvement of cardiac function during enzyme
replacement therapy in patients with Fabry disease: a prospective strain rate imaging
study. Circulation 2003; 108:12991301
73. Mertens L, Ganame J , Claus P, et al. Early Regional Myocardial Dysfunction in Young
Patients With Duchenne Muscular Dystrophy. J Am Soc Echocardiogr. 2008, 10 in
press (doi:10.1016/j.echo.2008.03.001)
74. Bouhour F, Bost M, Vial C. Steinert disease. Presse Med. 2007;36(6 Pt 2):965-71
75. Parisi M, Galderisi M, Sidiropulos M, et al. Early detection of biventricular involvement
in myotonic dystrophy by tissue Doppler. Int J Cardiol. 2007;118(2):227-32
76. Vinereanu D, Bajaj BP, Fenton-May J , Rogers MT, Mdler CF, Fraser AG. Subclinical
cardiac involvement in myotonic dystrophy manifesting as decreased myocardial
Doppler velocities. Neuromuscul Disord. 2004;14(3):188-94
77. Agretto A, Politano L, Bossone E, et al. Pulsed Doppler tissue imaging in dystrophino-
pathic cardiomyopathy. J Am Soc Echocardiogr 2002; 15:891899
78. Smith GC, Kinali M, Prasad SK, et al. Primary myocardial dysfunction in autosomal
dominant EDMD. A tissue Doppler and cardiovascular magnetic resonance study. J
Cardiovasc Magn Reson 2006; 8:723730
79. Turiela M, Perettia R, Mornatia D, et al.The role of echocardiographic techniques in
connective tissue diseases. Autoimmunity Reviews 2005;4: 171 177
80. Bragagni G; Brogna R; Franceschetti P. Cardiac Involvement in Crohns Disease:
Echocardiographic Study J Gastroenterol Hepatol. 2007;22(1):18-22
81. Dhawan SS, Quyyumi AA. Rheumatoid arthritis and cardiovascular disease. Curr
Atheroscler Rep. 2008;10(2):128-33
82. Solomon DH, Katz J N, Weinblatt ME. The increased risk of cardiovascular events in
rheumatoid arthritis is most extreme in young adults. Arthritis Rheum 2005; 52:S230.
83. Mariana J Kaplan. Cardiovascular Disease in rheumatoid arthritis. Curr Opin
Rheumatol.2006;18(3):289-297
84. Birdane A, Korkmaz C, Ata N, et al Tissue Doppler imaging in the evaluation of the
left and right ventricular diastolic functions in rheumatoid arthritis. Echocardiography.
2007;24(5):485-93
85. Meune C, Wahbi K, Assous N, Weber S, Kahan A, Allanore Y. Myocardial dysfunction in
rheumatoid arthritis: a controlled tissue-Doppler echocardiography study. J Rheumatol.
2007;34(10):2005-9
86. Yavuz B, Sahiner L, Akdogan A, et al. Left and right ventricular function is impaired in
Behets disease. Echocardiography. 2006;23(9):723-8.
87. Tavil Y, Ozturk MA, Sen N. The assessment of cardiac functions by tissue Doppler-
derived myocardial performance index in patients with Behcets disease. Clin Rheu-
matol. 2008;27(3):309-14
88. Chow PC, Ho MH, Lee TL, Lau YL, Cheung YF. Relation of arterial stiffness to left
ventricular structure and function in adolescents and young adults with pediatric-onset
systemic lupus erythematosus. J Rheumatol. 2007 ;34(6):1345-52
89. Tang WH, Young J B. Cardiomyopathy and heart failure in diabetes. Endocrinol Metab
Clin North Am 2001;30:103146.
90. Kuller LH, Shemanski L, Psaty BM et al. Subclinical disease as an independent risk
factor for cardiovascular disease. Circulation 1995; 92:720726
91. Poirier P, Garneau C, Bogaty P et al. Impact of left ventricular diastolic dysfunction on
maximal treadmill performance in normotensive subjects with well-controlled type 2=
diabetes mellitus. Am J Cardiol 2000; 85:473477
92. Fang ZY, Schull-Meade R, Leano R, Mottram PM, Prins J P, Marwick TH .Screening
for heart disease in diabetic subjects. Am Heart J 2005;149(2):349-354
93. Fang Z. Y,. Schull-Meade R, Downey M.,. Prins J ,. Marwick T. H Determinants of sub-
clinical diabetic heart disease. Diabetologia 2005; 48: 394402
94. Kosmala W, Przewlocka-Kosmala M, Mazurek W. Subclinical right ventricular
dysfunction in diabetes mellitus--an ultrasonic strain/strain rate study. Diabet Med.
2007 ;24(6):656-63
95. J ong-Won Ha, Hyun-Chul Lee, Eun-Seok Kang, et al. Abnormal left ventricular longi-
tudinal functional reserve in patients with diabetes mellitus: implication for detec ting
subclinical myocardial dysfunction using exercise tissue Doppler echocardio graphy
Heart, 2007; 93: 1571 - 1576.
96. Irwin Klein, MD; Sara Danzi, Thyroid Disease and the Heart. Circulation. 2007;116:
1725-1735.
97. Surks MI, Ortiz E, Daniels GH, et al. Subclinical thyroid disease, Scientic review and
guidelines for diagnosis and management. J ournal of the American Medical Association
2004;291:228238.
98. Klein J & Ojamaa K. Thyroid hormone and the cardiovascular system. New England
J ournal of Medicine 2001;344:501509.
99. Aghini-Lombardi F, Di Bello V, Talini E, et al. Early textural and functional alterations
of left ventricular myocardium in mild hypothyroidism. Eur J Endocrinol 2006; 155:3
9
100. Ben-Shlomo A, Melmed S. Acromegaly. Endocrinol Metab Clin North Am. 2008;
37(1):101-22
101. Calao AM, Ferone D, Marzullo P, et al. Systemic complications of acromegaly: epide-
mio logy, pathogenesis and management. Endocr rev 2004;25:105-52
102. Clayton RN. Cardiovascular function in acromegaly. Endocr Rev 2003;24:272-7
103. Bello VD, Bogazzi F, Di Cori A, et al. Myocardial systolic strain abnormalities in patien-
ts with acromegaly: A prospective color Doppler imaging study. J . Endocrinol. Invest
2006;29:544-550
104. Sorof J , Daniels S. Obesity hypertension in children: a problem of epidemic proportions.
Hypertension 2002;40:441447.
105. Di Salvo G, Pacileo G, Del Giudice EM, et al. Abnormal myocardial deformation pro-
perties in obese, non-hypertensive children: an ambulatory blood pressure moni toring,
standard echocardiographic, and strain rate imaging study European Heart J ournal
2006; 27, 26892695
106. J urcut R, Wildiers H, Ganame J , Dhooge J , Paridaens R, Voigt J . Detection and moni-
toring of cardiotoxicitywhat does modern cardiology offer? Supp Care Cancer 2008;
16(5):437-45
107. Ng R, Better N, Green MD. Anticancer agents and cardiotoxicity. Semin Oncol 2006;
33:214
108. Neilan TG, J assal DS, Perez-SanzTM, et al. Tissue Doppler imaging predicts left ventri-
cular dysfunction and mortality in a murine model of cardiac injury. Eur Heart J 2006;
27:18681875
109. Ganame J , Claus P, Eyskens B, et al. Acute cardiac functional and morphological chan-
ges after anthracycline infusions in children. Am J Cardiol 2007; 99:974977
110. Kapusta L, Thijssen J M, Groot-Loonen J , Antonius T, Mulder J , Danils O. Tissue
Doppler imaging in detection of myocardial dysfunction in survivors of childhood
cancer treated with anthracyclines. Ultrasound Med Biol 2000;26(7):10991108
111. Kapusta L, Thijssen J M, Groot-Loonen J , van Druten J A, Danils O. Discriminative
ability of conventional echocardiography and tissue Doppler imaging techniques for the
detection of subclinical cardiotoxic effects of treatment with anthracyclines. Ultrasound
Med Biol 2001;27(12):16051614
112. Stapleton GE, Stapleton SL, Martinez A, et al. Evaluation of longitudinal ventricular
function with tissue Doppler echocardiography in children treated with anthracyclines.
J Am Soc Echocardiogr 2007; 20(5):492497
113. J urcut R, Ector J , Erven K, Choi HF, Voigt J U Radiotherapy effects on systolic myo-
cardial function detected by strain rate imaging in a left-breast cancer patient. Eur Heart
J 2007; 28(24):2966
114. J urcut R, Erven K, Ector J , et al. Acute radiation effects on cardiac function detected by
strain rate imaging in left-breast cancer patients. Eur J Echocardiogr 2007; 8(Suppl 1):
S24 (abstract)
115. Sun J P, Abdalla IA, Asher CR, et al. Non-invasive evaluation of orthotopic heart trans-
plant rejection by echocardiography. The J ournal of Heart and Lung transplantation.
2003;24 (2): 160-165
116. Hausmann B, Muurling S, Stauch C, Haverich A, Hirt S, Simon R. Detection of diastolic
dysfunction: acoustic quantication (AQ) in comparison to Doppler echocardiography.
Int J Card Imaging 1997;13(4):301e10.
117. Mannaerts HF, Simoons ML, Balk AH, et al. Pulsed-wave transmitral Doppler do not
diagnose moderate acute rejection after heart transplantation. J Heart Lung Transplant
1993;12(3):411e21.
118. Dandel M, Hummel M, Muller J , et al. Reliability of tissue Doppler wall motion after
heart transplantation for replacement of invasive routine screenings by optimal timed
cardiac biopsies and catheterization. Circulation 2001;18:183e91.
119. Stengel SM, Alleman Y, Zimmerli E, et al. Doppler tissue imaging for assessing left
ventricular diastolic dysfunction in heart transplant rejection. Heart 2001;86:432e7
120. Marciniak A Eroglu E , Marciniak M et al. The potential clinical role of ultrasonic strain
and strain rate imaging in diagnosing acute rejection after heart transplantation. Eur J
Echo cardiography 2007: 8, 213e221
121. Costanzo MR, Naftel DC, Pritzker MR, et al. Heart transplant coronary artery disease
detected by coronary angiography: a multiinstitutional study of preoperative donor and
recipient risk factors. J Heart Lung Transplant 1998;17:74453.
122. Everett J P, Hershberger RE, Ratkovec RM, et al. The specicity of normal qualitative
angiography in excluding cardiac allograft vasculopathy. J Heart Lung Transplant 1994;
13:1429
123. Eroglu E, Dhooge J , Sutherland G, et al. Quantitative dobutamine stress echocardio-
graphy for the early detection of cardiac allograft vasculopathy in heart transplant reci-
pients. Heart 2008; 94(2):e3

GRUPUL DE LUCRU DE
HIPERTENSIUNE ARTERIAL
HIPERTENSIUNEA ARTERIAL REZISTENT LA
TRATAMENT VECHI PROVOCRI, NOI PERSPECTIVE
Roxana Darabont*, E. Apetrei**
* Spitalul Universitar de Urgen Bucureti. Universitatea de Medicin i Farmacie Carol Davila,
Bucureti
** Institutul de Boli Cardiovasculare C. C. Iliescu, Universitatea de Medicin i Farmacie Carol Davila,
Bucureti
Controlul hipertensiunii arteriale
Deniia, prevalena i prognosticul hipertensiunii arteriale rezistente
Probleme de diagnostic
Condiii etio-patogenice de rezisten la tratament n hipertensiunea arterial
Controlul hipertensiunii arteriale
Corelaia dintre presiunea arterial (PA) i riscul cardiovascular se studiaz
de peste 50 de ani i s-a dovedit puternic att pentru valorile sistolice
1-6
, ct i
pentru cele diastolice
1,3,7,8
, reconrmndu-se n ultima decad prin concluziile
unei importante meta-analize (Prospective Study Collaboration). Aceasta a de-
mons trat c, pentru ecare diferen de 20 mmHg n PA sistolic sau 10 mmHg
n cea diastolic, riscul de deces prin accident vascular, boal cardiac ischemic
sau alt boal vascular se dubleaz n populaia cu vrsta cuprins ntre 40 i 69
ani
9
. Un numr impresionant de studii clinice au condus la concluzia c tra tarea
hiper ten siunii sistolo-diastolice conduce la o scdere a mortalitii cardio vascu-
lare cu 21%, a ratei de producere a accidentului vascular cerebral cu 42% i a
bolii coro na riene cu 14%
10-12
. n poda acestor evidene i a creterii de la an la
an a nu m ru lui de medicamente antihipertensive disponibile, controlul hiperten-
siu nii arte riale rmne nesatisfctor.
Controlul tensiunii arteriale se denete prin numrul de subieci cu pre-
siune arterial n domeniul valorilor int raportat la totalul cazurilor de
hiper tensiune arterial. Acest parametru nu se poate determina dect printr-un
screening activ, care s depisteze i cazurile neidenticate sau ignorate de hiper-
tensiune arterial (HTA), pe lng cele deja tratate. De la evidenierea HTA ca
factor de risc cardiovascular, valorile inta ale terapiei antihipertensive au sczut
tot mai mult. Aceasta se datoreaz unei relaii continue ntre PA i riscul de eveni-
mente cardiovasculare, risc care crete ns exponenial de la 140 mmHg - pentru
PA sistolic i de la 90 mmHg - pentru PA diastolic
13
. Astfel, PA inta actual,
pentru populaia general de hipertensivi, este n domeniul valorilor <140/90
408 / Grupul de lucru de Hipertensiune Arterial
mmHg. Ultimul ghid de management al HTA, emis de Societatea European
de Hipertensiune Arterial n anul 2007, stipuleaz, prin integrarea unor studii
cli nice concludente, anumite categorii de hipertensivi la care se obine un bene-
ciu suplimentar din scderea valorilor tensionale sub 130/80 mmHg. Acetia
sunt pacienii cu diabet zaharat, cu risc adiional nalt i foarte nalt sau cei cu
con di ii clinice asociate (accident vascular cerebral, boala coronariana, dis f unc-
ie renal)
14
.
Studiile populaionale au constatat n ultimii ani rate sczute de control ale
HTA n populaia general. Cele mai bune rezultate se nregistreaz n Statele
Unite ale Americii unde, conform datelor NHANES IV s-a atins o rat de con-
trol a HTA de 37%
15
. n Europa, nivele de control asemntoare celor din SUA
se regsesc n ri ca Spania (35,7%), Frana (33%), Grecia (33,3%) sau Germa-
nia (30%)
16
. n majoritatea rilor de pe glob controlul HTA nu depete 10%.
Stu diul SEPHAR a decelat o rat de control a HTA de 8% n Romnia
17
. n
mod surprinztor, dup cum reiese din raportarile succesive ale studiului EURO-
ASPIRE, chiar i la pacienii la care ar trebui s existe o motivaie puter nic n
con trolul factorilor de risc, cum sunt cei care au avut un eveniment coro narian
acut, nu s-a obinut o mbuntire a ratei de control a HTA: 61% se a nc
n afara valorilor int, n poda utilizrii n cretere a medicaiei antihiper ten-
sive
18
.
Cifrele nu sunt mai optimiste dac ne referim doar la ponderea de pacieni
tratai pentru HTA. Din datele NHANES reiese c la 53% din hipertensivii tratai
se ating valorile int <140/90 mmHg, dar rata succesului terapeutic este mult
mai mic la categoriile de pacieni pentru care TA inta este <130/80 mmHg:
37% n caz de boal renal cronic sau 25% la cei cu diabet zaharat
19
. n studiul
Framingham cel mai puternic predictor al lipsei de control a PA a fost vrsta
avansat. La persoanele 75 ani, controlul PA s-a atins doar la 40% din cei tratai
fa de 60% din cei sub 60 ani. n ansamblu PA diastolic a ajuns la valorile int
ntr-o proporie de 90%, dar cea sistolic numai n 49% din cazurile tratate
20
. n
Romnia studiul, SEPHAR a reliefat o rat de ecien a tratamenului, pn la
inte terapeutice <140/90 mmHg, de doar 20%
17
.
Principalii factori care contribuie la meninerea unui control sczut al tensiunii
arteriale sunt reprezentai de deciene n politicile de depistare a hipertensiunii
arteriale i de modul n care se deruleaz tratamentul antihipertensiv. Demersul
terapeutic depinde, la rndul su, de calitatea actului medical, de complian
pacientului i de contextul organizatoric oferit de sistemul sanitar. n supravegherea
pacienilor hipertensivi un rol deosebit de important l are decelarea formelor
rezistente de HTA i a factorilor care induc lipsa de rspuns la tratament (Figura 1).
Figura 1. Factorii care condiioneaz controlul tensiunii arteriale
Deniie, prevalen i prognostic
Hipertensiunea arterial necontrolat nu este sinonim cu hipertensiunea
arte rial rezistent. Aa cum am menionat, aceasta este doar una din cauzele
po si bile ale lipsei de rspuns adecvat la tratament antihipertensiv, alturi de cele
re pre zentate de o aderen sczut la tratament sau de un regim terapeutic inadec-
vat.
n ultimul ghid ESH-ESC, HTA rezistent este denit drept HTA n care
un plan terapeutic care a recomandat msuri de modicare a stilului de via-
i n care s-au prescris minim 3 antihipertensive (incluznd un diu retic)
nu reuseste s scad TA pn la valorile int
14
. n anul 2008 a fost publicat
o punere la punct a acestui subiect de ctre American Heart Association n care,
pen tru denirea HTA rezistente, nu se consider prezena diureticului obligatorie
n schema terapeutic, dar se arm c ind ideal i se menioneaz c ecare
medicament din schema terapeutic trebuie s e din clase diferite i administrat
n doze optime nainte de a declara HTA refractar la tratament
21
. n consecin,
pacieni cu HTA controlat, dar n tratament cu 4 sau mai multe clase de medi-
camente, trebuie ncadrai tot n formele de HTA rezistent la tratament.
Prevalena HTA rezistent este greu de precizat. Lipsesc studiile populaionale
care s avut drept obiectiv aceast form de hipertensiune. Trial-urile clinice
nu pot reecta situaia real a acestei categorii de pacieni deoarece, din aceste
studii s-au exclus, n general, cazurile la care nu se putea obine controlul HTA
doar cu dou clase de medicamente, iar aderena pacienilor a fost monitorizat
riguros, medicaia s-a eliberat gratuit i titrarea medicaiei de ctre medic a fost
indicat de protocol. Publicaiile converg n citarea studiului ALLHAT, cu un
numr mare de participani (>33 000), n care s-a calculat un minim de 15% ca
avnd hipertensiune rezistent
22
.
n mod surprinztor nu s-a evaluat, pn n prezent, prognosticul pacienilor
cu hipertensiune arterial rezistent comparativ cu al pacienilor la care valorile
tensionale sunt aduse mai uor n limite normale. Se presupune c prognosticul
HTA rezistente este mai prost, deoarece pacienii din acest grup se prezint,
n mod caracteristic, cu un istoric ndelungat de hipertensiune neglijat sau
greu controlabil i, n mod frecvent, au multiplii factori de risc asociai, care
amplic riscul cardiovascular
21
. Studiul francez PHARE II, care a evaluat
pacieni cu diabet zaharat i hipertensiune arterial, a descris ca 72% dintre aceti
pacieni erau supraponderali, 65% aveau dislipidemie, 75% erau sedentari, 25%
consumau alcool n cantiti mari i 20% fumau
23
. n contextul acestei agregri
de risc, care mrete probabilitatea afectrii de organ, a remodelrii vasculare i
a autontreinerii activrii sistemelor presoare, intele terapeutice ale medicaiei
antihipertensive se ating cu mare dicultate.
n hipertensiunea sever exist un beneciu cert indus de terapie fa de
placebo, aa cum au evideniat studiile cu Administraia Veteranilor din SUA
(redu cerea evenimentelor cardiovasculare cu 96%, n 18 luni, sub tripla asociere
de antihipertensive), dar nu avem date asupra amplitudinii acestui efect n HTA
pro priu-zis rezistent
24
.
Probleme de diagnostic
Hipertensiunea rezistent la tratament se susine prin: PA n cabinet medical
>140/90 mmHg sau 130/80 mmHg la pacieni cu diabet sau cu boal renal
cronic i tratament prescris cu 3 sau mai multe medicamente antihipertensive n
doze optime, incluznd un diuretic (dac este posibil) sau PA n cabinet medi cal
la valori int, dar sub tratament cu 4 sau mai multe medicamente antihiper ten-
sive.
n raport cu aceste criterii de diagnostic pozitiv atragem atenia asupra unor
condiii de fals rezisten la tratament sau de pseudorezisten.
Tehnici de msurare incorect a tensiunii arteriale. Cele mai frecvente
si tua ii care conduc la nregistrarea eronat a unor valori mari de PA sunt msu-
rarea prea grabit, nainte ca pacientul s stea i s se liniteasc i utilizarea de
manete prea nguste i prea scurte n raport cu grosimea braului
25,26
. Aceast
eroare devine din ce ce n ce mai frecvent, odat cu prevalena n cretere a
obe zitii
27,28
. Re cu noa terea acestei surse de supraestimare a PA este critic,
ntruct s-a de mons trat frecvent c, n practica, sunt disponibile doar manetele
standard
29
. Di men siunile optime sunt redate n Tabelul 1, cu recomandarea generic
de a folosi o man et a crei poriune gonabil s nconjoare 80% din bra.
Tabelul 1. Dimensiunile recomdate penru maneta tensiometrului n raport cu circumferina
braului
Circumferinta bratului Dimensiune manseta tensiometru
22-26 cm 12 22 cm
27-34 cm 16 30 cm
35-44 cm 16 36 cm
45-52 cm 16 42 cm
Atunci cnd arterele musculare periferice devin foarte rigide i calcicate, ca
urmare a arteriosclerozei avansate, maneta trebuie umat la presiuni mari pentru
a le putea comprima. Rar, la vrstnici cu diabet zaharat vechi sau cu insucien
renal cronic, arterele devin chiar necompresibile i arter radial sau brahial
se palpeaz distal de maneta tensiometrului gonat la maxim (semnul Osler
prezent). n astfel de situaii pacienii pot supradozai cu antihipertensive i apar
reacii adverse. Adevratele valori tensionale se nregistreaz la aceti pacieni
prin msurare invaziv intra-arterial. n prezent se consider c manevra Osler
nu este un semn adecvat de screenare a pseudohipertensiunii. S-a dovedit c
poate pozitiv, n absena pseudohipertensiunii, la o treime din pacienii vrst-
nici spitalizai
30
.
Aderena necorespunztoare la tratament. Aderena sczut la tratament
este o cauz major a lipsei de control a PA
31
. Din nou, ea trebuie deosebit de
rezis tena real la tratament. Pentru a declara eecul unei scheme terapeutice
tre buie mai nti s ne asigurm c pacientul respecta acel tratament. Scopul
pre zen trii noastre nu este de a analiza compliana pacienilor i factorii care o
inuen eaz, dar dorim s atragem atenia c aderena sczut la tratament este
un feno men frecvent. Aproape 40% dintre pacienii nou diagnosticai cu hiper-
tensiune arterial i ntrerup administrarea medicaiei recomandate, n primul an
de trata ment
32-34
, iar pe termen lung (5-10 ani) numai 40% persist n efectuarea
trata mentului antihipertensiv
33,35
.
Efectul de halat alb se refer la pacienii care au, de regula, tensiunea
arte rial crescut n cabinetul medical fa de masuratorile din afara lui. Acest
fenomen a putut obiectivat prin masurarea automatizata ambulatorie a PA si
se verica, in mod frecvent la ora actuala, prin automasurare. n populaia gene-
ral de hipertensivi prevalenta efectului de halat alb ar ajunge la 20-30% din
cazuri
36
.
n prezent, una din cele mai importante recomandri de msurare automatizat
ambulatorie a PA o reprezint vericarea diagnosticului de hipertensiune arterial
rezistent
14
. ntr-un studiu recent publicat, parametrii deductibili prin aceast
metod au fost analizai pentru valoarea predictiv a afectrii subclinice de organ
n hipertensiunea rezistent. Astfel, presiunea pulsului crescut/24h s-a corelat
mai puternic cu prolul de risc cardiovascular nalt dect pattern-ul nocturn de
tip non-dipping
37
.
Condiii etio-patogenice de rezisten la tratament
n hipertensiunea arterial
Factorii care intervin n rezistena hipertensiunii arteriale la tratament se pot
identica, n principal, n stilul de via, n anumite clase de medicamente sau n
formele secundare de hipertensiune.
Factorii caracteristici stilului de via
Obezitatea este relativ frecvent ntlnit la pacienii cu hipertensiune rezis-
tent. Mecanismele prin care obezitatea contribuie la agravarea HTA sunt com ple-
xe i n curs de elucidare, incluznd excreie urinar decitar de sodiu, acti varea
sistemului nervos simpatic i a sistemului renin-angiotensin-aldos te ron
38
. Date
epidemiologice din ultimii ani semnaleaz ritmul alarmant de cretere a preva-
lenei obezitii, care poate s contribuie la ineciena controlului PA, n poda
creterii utilizrii de droguri antihipertensive.
Sodiul alimentar. ntr-un articol relativ recent M.H. Alderman sintetizeaz
datele care conduc la ipoteza unei relaii de tip curba J ntre aportul alimentar
de sodiu i riscul cardiovascular (Figura 2)
39
. n populaiile care sunt consumatoare
moderate de sare, precum cele din America de Nord (consum zilnic de sodiu de
~3g) reducerea aportului de sodiu nu ar modica prognosticul. n schimb, ris-
cul cardiovascular poate inuenat pozitiv de scderea aportului de sare n
regiuni unde consumul excede 4-5 g de sodiu/zi, cum este Asia. n timp ce redu-
cerea riscului cardiovascular prin modicarea aportului de sodiu urmeaz s e
demonstrat la marii consumatori de sare, studii clinice care au vizat doar valo-
rile tensionale au evideniat c o reducere cu 118 mmol a aportului alimentar de
sodiu antreneaz o scdere a PA sistolice cu 3,9 mmHg, semnicativ mai mare
dect la normotensivii la care s-a diminuat ingestia de sodiu cu 160 mmol
40
.
ntr-o serie de pacieni referii unui centru universitar cu HTA refractar ingestia
zilnic de sare, probat prin excreia urinar de sodiu/24h, depea 10 g
41
. Aceast
constatare susine observaii anterioare ale corelaiei dintre aportul excesiv de
sare i rezistena la tratament n HTA, valabile mai ales pentru pacienii sensibili
la sare, cum sunt vrstnicii sau cei cu boal renal cronic
42,43
.
Figura 2. Relaia dintre aportul de sodiu alimentar, presiunea sistolic i riscul de evenimente
cardiovasculare. La normotensivi, o reducere a aportului de sodiu cu 160 mmol produce o
scdere a PA sistolice de 1,2 mmHg. Din: Alderman M A, J. Hypertens., 2007; 25:904
Consumul de alcool. Peste 50 de studii populaionale transversale sau pros-
pective au stabilit o relaie strns, linear, dependent de doza, ntre con su mul
regulat de alcool (3 uniti/zi) i HTA
44
. Ca si in cazul sodiului ar exis ta sensi-
bilitate i rezistena la efectele presoare ale alcoolului. J umtate din normo tensivii
i 4/5 din hipertensivii dependeni de alcool ar putea considerai sensibili la
alcool, n msura n care sistarea aportului de alcool le-a modicat valorile de
PA/24h
45
. Alcoolul este implicat i n producerea HTA i n alterarea rspunsului
la trata mentul hipotensor. Mecanismele prin care contribuie la creterea valorilor
ten sionale sunt de natur genetic, alturi de hiperstimularea simpatic i a siste-
mului renin-angiotensin-aldosteron, disfuncia endotelial, creterea rezis ten-
ei la insulina. Sistarea ingestiei de alcool la marii butori a redus, ntr-un grup
res trns de pacieni, PA sistolic cu 7,2 mmHg si cea diastolic cu 6,6 mmHg la
monito rizarea ambulatorie pe 24 h, scznd i prevalena HTA de la 42% la 12%
i sub liniind astfel caracterul reversibil al HTA induse de alcool
46
.
Rezistena indus de medicamente
O serie de ageni faramacologici pot crete PA i favorizeaz sau promoveaz
rezistena la tratamentul hipotensor (Tabelul 2).
Tabelul 2. Medicamente care pot interfera cu controlul presiunii arteriale
Analgetice non-narcotice
Antiinamatoare nonsteroidiene, inclusiv aspirina
Inhibitori selectivi de COX-2
Ageni simpatomimetici (decongestive, substane de slbit, cocaina)
Stimulante (metilfenidat, dexametilfenidat, dextroamfetamina, amfetamina, metamfetamina,
modanil)
Contraceptive orale
Ciclosporina
Eritropoietina
Licorice naturala
Compui din plante (efedra sau ma huang)
Sursa: Adaptat dup Calhoun D. A. i colab.; Hypertension, 2008; 51: 1403-1419
Cele mai frecvente interferene se produc cu clasa analgeticelor nonopiacee
- reprezentat de antiinamatoarele nesteroidiene (AINS), de aspirin i de aceta-
minofen i cu clasa simpatomimeticelor.
Meta-analize referitoare la efectele AINS au indicat creteri ale PA medii de
5 mmHg
47
. Efectul anumitor clase de medicamente antihipertensive este n mod
special amputat de AINS: al diureticelor, al inhibitorilor enzimei de conversie
i blo cantelor/receptorilor de angiotensin i al beta-blocantelor
48
. Explicaia
rezi d n aciunea preferenial pe care o au AINS asupra tonusului arteriolei
afe rente din glomerulul renal. La acest nivel AINS, prin scderea sintezei de
prosta glandine E2 i I2, induc vasoconstrictie i determin scderea ltrrii glo-
meru lare. Secundar pot s apra creteri de PA, retenie hidrosalina i, n anumite
situa ii, retenie azotat. Susceptibilitatea la AINS, ca i la inhibitorii de COX-2,
este mai mare la vrstnici, la pacienii cu diabet sau la cei cu boal renal cro-
nic.
Simpatomimeticele pot favoriza evoluia unei HTA rezistente. Consumul
cro nic al acestor droguri trebuie vericat n produse decongestive sau n aa
numi tele, droguri pentru rceal i grip. Medicamentele din ultima categorie
preci pit, de regul, salturi hipertensive i, mai rar, rezistena HTA la tratament,
ntru ct ele se folosesc, n marea majoritate a cazurilor, pe termen scurt.
Corticoizii agraveaz controlul PA prin retenie hidrosalin. Cei care au cel
mai puternic efect mineralocorticoid sunt cortizonul i hidrocortizonul. Licorice,
un ingredient din produsele tabacice orale, suprim metabolizarea cortizolului i
astfel se produce hiperstimularea receptorului mineralocorticoid
49
.
Forme de HTA secundar
Unele forme secundare de HTA evolueaz cu valori nalte de PA, greu contro-
labile terapeutic (Tabelul 3).
Tabelul 3. Cauze secundare de hipertensiune rezistent
Frecvente
Sindromul de apnee obstructiv n somn
Hiperaldosteronism primar
Boala renal parenchimatoas
Stenoza de artere renale
Diabetul zaharat
Rare
Feocromocitom
Sindromul Cushing
Hiperparatiroidism
Coarctaie de aort
Tumora intracranian
Sursa: Adaptat dup Calhoun D. A. i colab.; Hypertension, 2008; 51: 1403-1419
Sindromul de apnee n somn (SAS). n prezent se apreciaz c 5% din popu-
laia general i aproximativ 30% dintre pacienii hipertensivi sufer de SAS
50,51
.
Tabloul clinic al SAS include patru manifestri clinice majore: hipersomnolena
diurn, treziri nocturne frecvente cu nicturie, astenie matinal (cu sau fr dureri
de cap) i sforit pronunat
52
. Screening-ul de SAS se face cu ajutorul unor ches-
tionare. Recent s-a demonstrat o valoare disgnostic superioar a Chestio na rului
Berlin fa de Scala de Somnolen Epworth
53
. Pentru conrmarea diag nosti cu-
lui i pentru evaluarea severitii SAS se efectueaz polisomnograa i se de-
ter min indicele de apnee-hipopnee care reprezint numrul de accese de
apnee (oprirea complet a uxului de aer) sau de hipopnee obstructiv (redu -
ce rea uxu lui respi rator cu 50% sau cu 30%, dac se coreleaz cu o scdere de
peste 3% a saturaiei n oxigen i/sau cu mici treziri) a cror durat depete
10 secun de, nregistrate ntr-un interval de o or de somn
52
.
Prevalena SAS este foarte mare la pacienii cu HTA rezistent. ntr-un stu-
diu pe 41 de pacieni, consecutiv diagnosticai cu aceast form de HTA, rata
de decelare a SAS a fost de 83%
54
. Studii transversale au evideniat c, cu ct
apneea de somn este mai sever cu att mai puin probabil PA poate contro-
lat
55
. Mecanismul principal prin care apneea contribuie la determinarea i agra-
varea HTA l reprezint activarea sistemului nervos simpatic, declanat de hipo-
xemia intermitent sau de creterea rezistenei la ux n cile respiratorii
56
. Un
factor complementar l constituie disfuncia endotelial promovat de activarea
radicalilor liberi derivai din oxigen
57
.
Hiperaldosteronismul primar. Prevalena hiperaldosteronismului primar
n rndul pacienilor cu hipertensiune arterial ar de 6%, ajungnd la 13% n
for mele severe de HTA
58
. Spre deosebire de alte tipuri de HTA secundar hiper-
aldos te ronismul primar a fost intens studiat n HTA rezistent la tratament. n
mod con cordant, n mai multe studii, rata lui de depistare s-a situat ntre 17 i
23%
59-61
. Diagnosticul s-a bazat pe activitatea supresat de renin plasmatic
aso ciat cu o excreie crescut de aldosteron n urin/24h, din cursul unei
die te cu aport crescut de sodiu. Considerm demn de menionat c nivelul seric
de potasiu a fost rar sczut la pacienii cu hiperaldosteronism primar conrmat,
condu cnd la concluzia c hipopotasemia este o manifestare tardiv a acestei
boli, pre cedat adesea de hipertensiune arterial
21
.
Feocromocitomul este o cauz foarte rar de hipertensiune arterial 0,1-
0,6% din cazuri, iar implicarea lui n HTA rezistent la tratament nu este sucient
documentat pn n prezent. n literatur se descriu numeroase cazuri de HTA
malig n sau greu de controlat datorate feocromocitomului. Aceast boal este
sugerat de creterile episodice de PA asociate cu cefalee, palpitaii, transpiraii,
sen zaie de constricie toracic, manifestri care au o specicitate de 90% pentru
feocro mocitom
62
. n 50% din cazuri HTA este permanent, dar caracterizat de o
mare variabilitate, care amplic riscul cardiovascular al acestor pacieni
63
. Apa-
riia de HTA susinut i gradul de variabilitate a PA se coreleaz cu nivelul de
norepinefrin secretat de tumor
64
. Cel mai bun screening pentru feocromocitom
se bazeaz pe dozarea de metanefrine plasmatice libere (normetanefrina i meta-
nefrina), care au demonstrat o sensibilitate de 99% i o specicitate de 89%
62
.
HTA este identicat la 70-90% dintre pacienii cu sindrom Cushing
65
. Valo-
ri le tensionale sunt n domeniul celor severe la aproximativ 17% dintre cei care
sunt diagnosticai cu acest sindrom, dar rata formelor rezitente la tratament este
neprecizat
66
. Aportul sindromului Cushing la producerea HTA rezistente este,
foarte probabil, extrem de sczut.
Boala renal cronic este n egal msur victim i clu n relaia cu
hiper tensiunea arterial. Ea este o complicaie a HTA sever i favorizeaz cre-
terea valorilor tensionale prin mecanisme care se amorseaz datorit disfunciei
renale. HTA cu disfuncie renal este greu de tratat. Am menionat c n programul
NHANES s-a decelat o rat de control a TA (<130/80 mmHg) de 37% la pacienii
cu boal renal cronic
19
. ntr-un studiu desfurat n clinici de nefrologie rata
de control era mult mai sczut, ajungnd la doar 15%, n poda administrrii,
n medie, de 3 droguri antihipertensive diferite la aceti pacienti
67
. Mecanismele
zio patologice care contribuie la rezitena HTA n boala renal cronic ar reten-
ia hidro-salin, activarea sistemului renin-angiotensin-aldosteron, cre terea
stimulrii simpatice i disfuncia endotelial
68
.
Stenoza de artere renale i HTA reno-vascular. Bolile care contribuie n
mod esenial la etiologia stenozelor de artere renale sunt displazia bromuscular
- n 10% din cazuri i ateroscleroz - n aproape 90% din cazuri
69
. Stenozele
sunt considerate semnicative hemodinamic, deci apte s induc hipoperfuzie
rena l, dac reduc cu 70% diametrul arterelor renale extraparenchimatoase.
Hipo perfuzia renal poate amorsa dou verigi patogenice majore: hipertensiunea
arte rial i nefropatia ischemic
70-73
. Declanarea mecanismelor presoare este
foarte variabil de la un individ la altul, de aceea nu este de ajuns s decelam
aceste stenoze prin metode imagistice (ultrasonograe vascular n sistem
duplex, angio-RMN, angio-CT sau arteriograe). Trebuie s punem n eviden
i implicaiile funcionale ale stenozei (dependena uxului renal de activarea
siste mului renin-angiotensin-aldosteron datorat hipoperfuziei renale) prin
explo rri cum ar scintigrama de perfuzie cu sensibilizare la captopril nainte
de a lua o decizie de revascularizare a arterelor renale. La momentul actual se
con si der c obiectivele revascularizrii sunt vindecarea HTA n cazul displaziei
bro mus culare de artere renale i prevenia sau stoparea n evoluie a nefropatiei
ische mice n stenozele aterosclerotice. Aceast atitudine este recomandat de
faptul c, n stenozele aterosclerotice, PA poate controlat n proporie de 90%
prin tratament farmacologic
74-76
, iar efectele revascularizrii asupra funciei rena-
le sunt contradictorii. Claricri suplimentare n acest sens se ateapt de la stu-
diul CORAL, aat n derulare.
Contribuia stenozelor de artere renale la formele rezistente de HTA nu poate
precizat. tim ns c frecvena de depistare a acestor leziuni crete la pa cien-
ii cu HTA sever sau greu controlabil terapeutic, ajungnd chiar la 30%, n
func ie de context
77
.
HTA reno-vascular este, n mod caracteristic, hiperreni nemic, n cazul ste-
nozelor unilaterale. n stenozele bilaterale sau pe rinichi unic suprancrcarea
volemic tinde s devin mecanismul principal al HTA.
Diabetul zaharat este o alt entitate n care obiectivele terapeutice (<130/80
mmHg) se ating cu mare dicultate. Studiile clinice au relevat c, la pacienii cu
diabet, schema terapeutic de scdere a PA pn la valorile int, conine, n medie,
ntre 2,8-4,2 medicamente antihipertensive
78
. Principalul factor patogenic al
HTA n diabet ar rezitena la insulin care antreneaz hiperstimulare simpatic,
retenie hidrosalin i proliferarea celulelor musculare netede vasculare, cu cre-
terea secundar a tonusului vascular i a rspunsului presor. Odat cu apariia
nefro patiei diabetice se supraadaug i elementele de rezisten induse de boala
renal cronic. n contextul asocierii de diabet cu disfuncie renal afectarea
endo telial se va amplica foarte mult
79
.
La nceputul acestui capitol am menionat ca vrsta este un factor corelat
nega tiv cu rata de control a PA sub tratament. HTA sistolic izolat este condiio-
nat la vrstnic, n special, de fenomenul de rigidizare a vaselor mari, evaluabil
prin cresterea presiunii pulsului la nivel central i a vitezei undei pulsului
80
. Acest
tip de HTA se asociaz frecvent cu lipsa de rspuns la tratament si totusi nu este
incadrata printre formele etio-patogenice de HTA rezistenta in revizuirea recenta
a ACC/AHA. n lucrarea noastr am respectat i noi acest punct de vedere,
desi trebuie s mentionam ca rigidizarea aortei contribuie, prin mecanismele ei
specice, la multe dintre cazurile de HTA rezistent la tratament, cum ar cea
din diabet sau din boala renal cronic.
Pentru a ajunge la o atitudine terapeutica adecvata trebuie sa efectuam o
evaluare riguroasa a pacientilor suspectati de rezistenta PA la tratament (Figura 3).
Aceasta include vericarea criteriilor de denire a HTA rezistenta, excluderea
pseudorezistentei, identicarea si corectarea factorilor contributori la rezistenta
din stilul de viata, depistarea si eliminarea substantelor care interfera cu raspunsul
la terapia antihipertensiva si screening-ul pentru forme secundare de HTA.
Subliniem importanta etapei de evaluare a pseudorezistentei, deoarece, intr-
un studiu de analizare a cauzelor de raspuns inadecvat la tratament in HTA,
in 58% din cazuri motivul a constat in tratament necorespunzator (Figura 4)
81
.
Stabilirea unui tratament corect, cu scopul clar al atingerii de valori tinta in HTA
si urmarirea ecientei lui este esential pentru succesul terapiei si pentru reducerea
riscului cardiovascular. ntr-o analiza publicat s-a demonstrat ca medicii prac-
ticieni nu au modicat schema hipotensoare n 61-66% din cazuri n care ar
trebuit s o fac
82
.
n continuare vom aborda strict principiile de tratament farmacologic n HTA
rezistenta, modicarea stilului de via i tratamentul formelor secundare de HTA
neconstituind obiectivul specic ala acestei lucrri.
Terapia cu diuretice. Un studiu de referinta efectuat de Mayo Clinic, la pa-
cienti cu HTA rezistenta la tratament, a evidentiat ca, majoritatea dintre ei, aveau
expansiune volemica oculta, obiectivata prin masurarea debitului cardiac, a vo-
lu mului intravascular i a rezistenei vasculare. Controlul valorilor tensionale
s-a obinut dup creterea dozelor de diuretic din schema terapeutic
83
. Aceasta
obser vatie se completeaza cu mecanismele presoare mentionate la formele secun-
dare de HTA, printre care retentia hidrosalina a fost invocata frecvent. De multe
ori se intrunesc mai multe conditii etiologice care contribuie printr-un mecanism
comun, cum este cel al retentiei hidrosaline, la rezistenta HTA - de exemplu,
asocierea dintre obezitate si sindromul Cushing, asocierea dintre obezitate, SAS
i hipersecretia de aldosteron
84
sau utilizarea de AINS la pacientii cu boala renala
cronica.
Figura 3. Evaluarea hipertensiunii arteriale rezistente la tratament
Un alt studiu important, efectuat retrospectiv, la Clinica de Hipertensiune a
Universitii RUSH, a evideniat ca imbunatatirea controlului PA s-a obinut prin
adaugarea unui diuretic la schema terapeutic, prin creterea dozelor diureticului
preexistent sau prin schimbarea clasei de diuretic
81
.
Asa cum precizeaza denitia, n schema de tratament a HTA rezistent exist,
implicit, cel puin 3 medicamente din clase diferite. Se considera c, n mod
pre ferabil, unul din ele sa e un diuretic. Exista argumente ziopatologice i
epide miologice n sprijinul acestei armaii. Cele ziopatologice se refer, pe
de o parte, la retenia hidrosalina, frecvent invocat n HTA rezistent i, pe de
alta parte, la asocierile sinergice dintre diuretice i celelalte antihipertensive:
cu inhibitorii enzimei de conversie/antagonistii receptorilor de angiotensina -
pentru efectele asupra activarii de renin; cu blocantele canalelor de calciu -
pentru aciunea asupra mecanismelor legate de sensibilitatea la sare i natriureza
de presiune sau cu vasodilatatoarele directe - pentru contracararea expansiunii
volemice indus secundar de acestea. Dovezile epidemiologice survin studiilor
clinice, n care adaugarea de diuretic diverselor clase de antihipertensive a marit
succesul terapeutic. Unul dintre ele a reliefat ca, dintre combinaiile posibile
realizate intre diuretic, inhibitor de enzima de conversie, beta-blocant, blocant al
canalelor de calciu, alfa-blocant sau inhibitor adrenergic central, cele n care a
fost prezent un diuretic tiazidic au fost semnicativ mai eciente dect cele care
nu includeau un diuretic
85
.
Figura 4. Cauze de rezisten n HTA. Sursa: Adaptat dup Garg JP i colab., AJH, 2005; 18:
619-626
Se pune problema care clas de diuretic, din cele trei (tiazidice i tiazid-like,
de ans sau economisitoare de potasiu) s e preferat n tratamentul HTA rezis-
tente. Se consider c prima opiune trebuie s se ndrepte ctre clasa tiazidicelor,
deoarece efectul hipotensor se instaleaz progresiv i rmne constant, fr
variaii volemice mari i, la doze uzuale, fr dezechilibre electrolitice impor-
tante. Clortalidona, n doza de 25 mg/zi, s-a dovedit mai ecient dect hidroclo-
rtiazida 50 mg/zi pentru controlul PA msurat n ambulator, pe 24h
86
. Astfel,
ori de cte ori este posibil, clortalidona ar diureticul de preferat n tratamentul
HTA rezistente.
Utilizarea diureticelor tiazidice este limitata de functia renala, devenind
nerecomandate daca clearance-ul la creatinina ajunge sub 30 mL/min. Diureticele
de ansa sunt indicate la pacientii cu boala renala cronica (clearance-ul la creatinina
ajunge sub 30 mL/min) sau la cei cu tablou clinic de retentie hidrosalina. Cel mai
utilizat este furosemidul. Tinand cont de durata lui scurta de actiune, pentru efec-
tul hipotensor este bine sa e administrat in doua prize pe zi.
In ultimii ani s-a consolidat din ce in ce mai mult recomandarea ca diureticele
eco nomisitoare de potasiu, in principal spironolactona, sa faca parte din trata-
mentul HTA rezistente. Administrarea medicamentelor din aceasta clasa s-a dove-
dit deosebit de ecienta, supraadaugarea lor la tratament facandu-se frecvent
peste un inhibitor de enzima de conversie si un diuretic tiazidic. Amplitudinea
sc derii de PA ajunge pana la 25 mmHg, pentru valorile sistolice, si pana la 12
mmHg, pentru cele diastolice
87,88
. Demn de semnalat este faptul ca raspunsul PA
nu a fost prezis de nivelul bazal de aldosteron plasmatic sau de excretia urinara
de alsodteron/24h, de activitatea plasmatica de renina sau de raportul plasmatic
renina/aldosteron. Amiloridul antagonizeaza canalele de sodiu din tubul contort
distal. Efectele amiloridului in HTA rezistenta au fost mult mai putin studiate
decat cele ale spironolactonei, dar datele existente sustin o ecienta sporita a
amiloridului, mai ales in combinatie cu clortalidona. Dozele uzuale pentru spiro-
nolactona ar de 12,5-50 mg/zi, iar pentru amilorid de 2,5-10 mg/zi
61, 89
.
Ce clase de medicamente trebuie sa faca parte din schema terapeutica
a HTA rezis tente? Avand in vedere ca, la pacientii cu HTA greu controlabila
terapeutic, sunt necesare minim 3 medicamente asociate, apare intrebarea care
combinatii medicamentoase pot considerate optime. Cea mai recomandata
asociere este cea care contine un inhibitor de enzima de conversie/antagonist
de receptor de angio tensina II, un diuretic tiazidic si un blocant al canalelor
de calciu. Cele trei clase de medicamente tintesc verigi ziopatologice diferite
de producere a HTA si au dovedit cea mai buna protectie asupra organelor tinta.
Medicatia activa pe sistemul renina-angiotensina-aldosteron are indicatii largi
in HTA, in special in caz de risc aditional crescut, iar blocantele canalelor de
calciu sunt neutre din punct de vedere metabolic, tolerate in boala renala cronica
si foarte eciente in scaderea valorilor tensionale, mai ales in doze terapeutice
mari
90
. Spiro nolactona se poate asocia la combinatia de diuretic tiazidic
cu medicatie activa pe sistemul renina-angiotensina-aldosteron sau ca al
patrulea drog, dupa blocantele canalelor de calciu.
Alte clase de medicamente sunt rar folosite. Inhibitorii adrenergici centrali
sunt ecienti, dar sunt umbriti de efectele lor secundare, iar vasodilatatorele
direc te, hidralazina si minoxidil, trebuie contracarate cu beta-blocante (pentru
tahicardia reexa pe care o induc) si cu diuretice (pentru retentia hidrosalina pe
care o stimuleaza).
O combinatie extrem de puternica este reprezentata de asocierea alfa-/beta-
blocant si constituie o alternativa la medicatia activa pe sistemul renina-angio-
tensina-aldosteron, mai ales atunci cand pacientii sunt non-responsivi la aceasta
clasa
91
. Sistemul nervos simpatic mediaza o pondere importanta din verigile pre-
soare din organismul uman. Beta-blocantele sunt antihipertensive slabe, scad
debi tul cardiac, dar cresc rezistenta vasculara periferica. Alfa-blocantele sunt
hipo tensoare puternice, dar produc creterea debitului cardiac. Blocadei / ii
lipsesc efectele metabolice negative ale monoterapiei cu beta-blocante si contra-
careaza atat creterea debitului cardiac cat si cea a rezistentei vasculare mediate
simpatic
92
. Aceste clase de medicamente sunt evitate in prezent, deoarece beta-
blo can tele, comparativ cu medicatia activa pe sistemul renina-angiotensina-aldos-
teron, s-au dovedit mai ineciente n prevenia accidentului vascular cerebral si
pentru c ar favoriza apariia diabetului zaharat la persoanele predispuse (de
ex. cei cu sindrom metabolic)
14
. Alfa-blocantele au fost dezavantajate de rezul-
tatele studiului ALLHAT inferioritate fata de clortalidona in controlul PA si
in preventia evenimentelor cardiovasculare
22
. Dar aceste observatii necesita
cte va precizari. Datele despre beta-blocante au rezultat din studii in care s-au
admi nistrat, in majoritatea cazurilor, beta-blocante cu selectivitate redusa, iar
efec tele alfa-blocantelor in monoterapie nu trebuie extrapolate la asocierea /.
De asemenea, efectele hipotensoare ale labetalolului (/ blocant in combinatie
xa) sunt minimizate de caracterul sau lipolic si de pasajul sau hepatic. Astfel,
recomandrile actuale cu aceste clase includ doxazosin sau terazosin ca alfa-
blocant i un beta-blocant non-lipolic
91
.
n HTA rezistenta la tratament se poate ecientiza schema terapeutica prin
cre terea corespunzatoare a dozelor din ecare clasa de medicamente si prin
distri buirea lor echilibrata in interval de 24 h. Un studiu recent a demonstrat ca
admi nistrarea la culcare a cel putin unuia din medicamentele antihipertensive
contri buie la un control mai bun al PA/24h, indeosebi in cursul noptii
93
. Acest
efect poate conduce la scaderea riscului cardiovascular, oricum foarte mare, al
pacientilor cu HTA greu controlabila terapeutic. ntruct dozele de medicamente
trebuie up-titrate periodic este bine ca ecare medicament s e administrat de
sine statator si nu in combinatii xe.
HTA rezistent este o provocare veche pentru clinicieni. n acest capitol am
ncercat s oferim cititorilor o perspectiva actualizata asupra diagnosticului i
terapiei pacienilor cu tensiune arterial greu controlabila terapeutic. n faa
dicultilor care se menin este bine s nu ne descurajm i s ne amintim de o
armatie a lui Thomas Alva Edison: I have not failed. I have just found 10 000
ways that wont work - Nu am euat, doar c am gsit 10 000 de variante care
nu funcioneaz. Ar preferabil s perseverm pentru a gsi, pn la urm, n
multitudinea de soluii existente, medicaia antihipertensiv adecvat.
Bibliograe
1. Kannel WB Hypertension and other risk factors in coronary heart disese, Am. Heart
J , 1987; 114: 918-925
2. He J , Whelton PK Elevated systolic blood pressure and risk of cardiovascular and
renal desease: overview of evidence from observational epidemiologic studies and
rando mized control studies, Am. Heart. J , 1999; 138: s211-s219
3. Stamler J , Stamler R, Neaton J D Blood pressure, systolic and diastolic, and cardiovas-
cular risks. US population data, Arch. Intern. Med., 1993; 153: 598-615
4. Staessen J A, Kuznetsova T, Stolarz K Hypertension prevalence and stroke mortality
across populations, J AMA, 2003; 289: 2420-2422
5. Kannel WB, Wolf PA, Verter J I, McNamara PM Epidemiologic assesment of the role
of the blood pressure in stroke. The Framingham Study, J AMA, 1970; 214: 301-310
6. Staessen J A, Gasowski J , Wang J G si colab. Risks of untreated and treated isolated
systolic hypertension in the elderly: meta-analysis of outcome trials, Lancet, 2000 ;
355:865-872
7. MacMahon S, Peto R, Cutler J si colab. Blood pressure, stroke and coronary heart
disease: Part 1. Prolonged differences in blood pressure: prospective observational studies
corrected for the regression dilution bias, Lancet, 1990; 335: 765-7741990;335:765 -
74
8. Franklin SS, Larson MG, Khan SA si colab. Does the relation of blood pressure to
coro nary heart risk change with aging?, Circulation, 2001; 103: 1245-1249
9. Prospective Studies Collaboration Age-specic relevance of usual blood pressure
to vascular mortality: a meta-analysis of individual data for one million adults in 61
prospective studies, Lancet, 2002; 360: 1903-1913
10. Collins R, Peto R, MacMahon S si colab. Blood pressure, stroke, and coronary heart
disease. Part 2, Short-term reductions in blood pressure: overview of randomized drug
trials in their epidemiological context, Lancet, 1990; 335: 827-839
11. Collins R, MacMahon S Blood pressure, antihypertensive drug treatment and the risk
of stroke and of coronary heart disease, Br. Med. Bull., 1994; 50: 272-298
12. World Health Organisation, International Society of Hypertension writing group.
2003 World Health Organisation (WHO)/International Society of Hypertension (ISH)
statement on management on hypertension, J . Hypertens., 2003; 21: 1983-1992
13. National High Blood Pressure Education Program Working Group - National High
Blood Pressure Education Program Working Group report on primary prevention of
hypertension, Arch. Intern. Med., 1993; 153: 186
14. Mancia G, De Backer G, Dominiczak A si colab. 2007 ESH-ESC Guidelines Mana-
gement of arterial Hypertension, J . Hypertens., 2007; 25: 1105-1188
15. Cheung BMY, Ong KL, Man YB si colab. Prevalence, awareness, treatment and con-
trol of hypertension: United States National Health and Nutrition Examination Survey
2001-2002, J . Clin. Hypertens., 2006; 8: 93-98
16. Erdine S How well is hypertension controlled in Europe, ESH Newsletter, 2007; 8:
No.3 (revised version): www.eshonline.org
17. Dorobantu M, Darabont R, Badila E si colab. Studiul SEPHAR Studiu de Prevalenta
a Hipertensiunii Arteriale si evaluare a riscului cardiovascular in Romania. Partea a II-
a: Rezultate; Revista Romana de Cardiologie, 2006; vol. XXI, Nr. 3: 179-189
18. EUROASPIRE I and II Group Clinical reality of coronary prevention guidelines: a
comparison of EUROASPIRE I and II in nine countries, Lancet, 2005; 357: 995-1001
19. Hajjar I, Kotchen TA Trends in prevalence, awareness, treatment, and control of
hypertension in the United States, 1988-2000, J AMA, 2003; 290: 199-206
20. Lloyd-J ones DM, Evans J C, Larson MG si colab. Differential control of systolic and
diastolic blood pressure: factors associated with lack of blood pressure control in the
community, Hypertension, 2000; 36: 594-599
21. Calhoun DA, J ones D, Textor S i colab. Resistant Hypertension: Diagnosis, Evalua-
tion, and Treatment, Hypertension, 2008; 51: 1403-1419
22. The ALLHAT Ofcers, Coordinators for the ALLHAT Collaborative Research Group.
Major outcomes in high-risk hypertensive patients randomized to angiotensin-converting
enzyme inhibitor or calcium channel blocker vs diuretic: The Antihypertensive and
Lipid-Lowering treatment to prevent heart Attack Trial (ALLHAT), J AMA, 2002;288:
2981-2997
23. Chamontin B, Lang T, Vaisse B si colab. Arterial hypertension and cardiovascular
risk factors associated with diabetes. Report of the PHARE survey in general practice,
Arch. Mal. Coeur Vaiss., 2001; 94: 869-873
24. Veterans Administration Coopertaive Study Group on Antihypertensive Agents. Effect
of treatment on morbidity in hypertension: results in patients with diastolic blood pre-
ssure averaging 115-129 mmHg. J AMA, 1967; 202: 1038-1034
25. Pickering TG, Hall J E, Appel LJ si colab. Recommandations of blood pressure measu-
re ment in humans and experimental animals. Part I: blood pressure measurement in
humans. A Statement for Professionals from the Subcommittee of Professional and
Pub lic Education of the American Heart Association Council on High Blood Pressure
Research, Circulation, 2005;111:697-716
26. OBrien E, Asmar R, Beilin L si colab. European Society of Hypertension Recomman-
da tions for Conventional, Ambulatory and Home Blood Pressure Measurement, J .
Hyper tens., 2003; 21: 821-848
27. Flegal KM, Carroll MD, Ogden CL, J ohnson CL - Prevalence and trends in obesity
among US adults, 19992000. J AMA. 2002; 288: 17231727
28. Graves J W - Prevalence of blood pressure cuff sizes in a referral practice of 430 conse-
cutive adult hypertensives. Blood Press Monit. 2001; 6: 1720
29. Thomas M, Radford T, Dasgupta I - Unvalidated blood pressure devices with small
cuffs are being used in hospitals. BMJ . 2001; 323: 398
30. Belmin J , Visintin J M, Salvatore R si colab. - Oslers maneuver: absence of usefulness
for the detection of pseudohypertension in an elderly population. Am J Med. 1995; 98:
4249
31. Yiannakopoulou ECh, papadopulos J S, Cokkinos DV si colab. Adherence to antihyper-
tensive treatment: a critical factor for blood pressure control, Eur. J . Cardiovasc. Prev.
Rehabil., 2005; 12: 243-249
32. J ones J K, Gorkin L., Lion J F si colab. Discontinuation of and changes in treatment
after start of new courses of antihypertensive drugs: a study of a United Kingdom popu-
lation, BMJ , 1995; 311: 293-295
33. Caro J J , Speckman J L, Salas M si colab. Effect of initial drug choice on persistence
with antihypertensive therapy: the importance of actual practice data, CMAJ , 1999;
160: 41-46
34. Massaglia G, Mantovani LG, Sturkenboom MCJ M si colab. Patterns of persistence
with antihypertensive medications in newly diagnosed hypertensive patients in Italy: a
retrospective cohort study in primary care, J . Hypertens., 2005; 23: 2093-2100
35. Van Wijk BLG, Klungel OH, Heerdink ER si colab. Rate and determinants of 10-year
persistence with antihypertensive drugs, J . Hypertens., 2005; 23: 2101-2107
36. Brown MA, Buddle ML, Martin A Is resistant hypertension really resistant?, Am. J .
Hypertens., 2001; 14: 1263-1269
37. Muxfeldt ES, Salles GF Pulse pressure or dipping pattern: which one is better cardio-
vascular risk marker in resistant hypertension, J . Hypertens., 2008; 26: 878-884
38. Hall J E The kidney, hypertension, and obesity, Hypertension, 2003; 41(part 2):625-
633
39. Alderman M H Dietary sodium and cardiovascular disease: the J -shaped relation,
J . Hypertens., 2007; 25: 903-907
40. Graudal NA, Galloe AM, Garred P Effects of sodium restriction on blood pressure,
rennin, aldosterone, catecholamines, cholesterols, and triglyceride, J AMA, 1998; 279:
1383-1391
41. Nishizaka MK, Pratt-Ubunama M, Zaman MA si colab. Validity of plasma aldos-
terone-to-renin activity ratio in African American and white subjects with resistant
hyper tension, Am. J . Hypertens., 2005; 18: 805-812
42. Weinberger MH, Cohen SJ , Miller J Z si colab. Dietary sodium restriction as adjunctive
treatment of hypertension, J AMA, 1988; 259: 2561-2565
43. Boudville N, Ward S, Benaroia M si colab. Increased sodium intake correlates with
greater use of antihypertensive agents by subjects with chronic kidney disease, Am. J .
Hypertens., 2005; 18: 1300-1305
44. Estruch R, Coca A High blood pressure, alcohol and cardiovascular risk, ESH News-
letter, 2004; 5:No.22: www.eshonline.org
45. Estruch R, Scanella E, De la Sierra A si colab. Effects of alcohol withdrawal on 24
hour ambulatory blood pressure among alcohol dependent patients, Alcohol Clin. Exp.
Res., 2003; 27: 2002-8
46. Aguilera MT, de la Sierra A, Coca A si colab. Effect of alcohol abstinence on blood
pressure : assessment by 24-hour ambulatory blood pressure monitoring, Hypertension,
1999;33: 653-657
47. J ohnson AG, Nguyen TV, Day RO Do nonsteroidal anti-inammatory drugs affect
blood pressure? A meta-analysis, Ann. Intern. Med., 1994; 121: 289-300
48. Radack KL, Deck CC, Bloomeld SS Ibuprofen interferes with the efcacy of anti-
hypertensive drugs. A randomized, double-blind, placebo-controlled trial of ibuprofen
compared with acetaminophen, Ann. Intern. Med., 1987; 107: 628-635
49. Walker BE, Edwarts CR Licorice-induced hypertension and syndromes of apparent
mine ralocorticoid excess, Endocrinol. Metab. Clin. North A., 1994; 23: 359-377
50. Young T, Peppard P, Gottlieb D The epidemiology of obstructve sleep apnoea: a popu-
lation health perspective, Am. J . Respir. Crit. Care. Med., 2002; 165: 1217-1239
51. Sjostrom C, Lindberg E, Elmasry A si colab. Prevalence of sleep apneea and snoring
in hypertensive men: a population based study, Thorax, 2002; 57: 602-7
52. Gus M, Goncalves SC, Martinez D si colab. Risk for Obstructive Sleep Apnea by Berlin
Questionnaire, but not daytime sleepiness, is associated with resistant hypertension: a
case-control study, Am. J . Hypertens., 2008; 21:832-5
53. Baguel J P, Narkiewicz K, Mallion J M Obstructive sleep apnea and hypertension,
ESH Newsletter, 2005; 6:No.25: www.eshonline.org
54. Logan AG, Perlikowski SM, Mente A si colab. High prevalence of unrecognised
sleep apnea in drug-resistant hypertension, J . Hypertens., 2001; 19: 2271-2277
55. Lavie P, Hoffstein V Sleep apnea syndrome: a possible contributing factor to resistant,
Sleep, 2001; 18: 721-725
56. Grassi G, Facchini A, Trevano FQ si colab. Obstructive sleep apnea-dependent and
independent adrenergic activation in obesity, Hypertension, 2005; 46: 321-325
57. Duchna HW, Orth M, Schultze-Werninghaus G si colab. Long - term effcts of nasal
continuous positive airway pressure on vasodilatory endothelial function in obstructive
sleep apnea syndrome, Sleep Breath, 2005; 9: 97-103
58. Mosso L, carvajal C, Gonzales A si colab. Primary aldosteronism and hypertensive
disease, Hypertension, 2003; 42: 161-165
59. Calhoun DA, Nishizaka MK, Zaman MA si colab. Hyperaldosteronism among black
and white subjects with resistant hypertension, Hypertension, 2002; 40: 892-896
60. Gallay BJ , Ahmad S, Xu L si colab. Screening for primary aldosteronism without
discon tinuing hypertensive medications: plasma aldosterone-renine ratio, Am. J .
Kidney Dis., 2001; 37: 699-705
61. Eide IK, Torjesen PA, Drolsum A si colab. Low-renin status in therapy-resistant hyper-
tension: a clue to efcient treatment, J . Hypertens., 2004; 22: 2217-2226
62. Lenders J W, Eisenhofer G, Mannelli M si colab. Pheochromocytoma, Lancet, 2005;
366: 665-675
63. Zelinka T, Strauch B, Petrak O si colab. Increased blood pressure variability in
pheochromocytoma compared to essential hypertension patients, J . Hypertens., 2005;
23: 2033-2039
64. Ito Y, Fujimoto Y, Obara T The role of epinephrine, norepinephrine, and dopamine in
blood pressure disturbances in patients with pheochromocytoma, World J . Surg., 1992;
16: 759-763
65. Moneva MH, Gomez-Sanchez CE Pathophysiology of adrenal hypertension, Semin.
Nephrol., 2002; 22: 44-53
66. Arnaldi G, mancini T, Polenta B si colab. Cardiovascular risk in Cushings syndrome,
Pituitary, 2004; 7: 253-256
67. Szelen MG, Prosch LK, Gudmundsdottir H si colab. Controlling systolic blood pre-
ssure is difcult in patients with diabetic kidney disease exhibiting moderate-to-severe
reduction in renal function, Blood Pressure, 2005; 14: 17-176
68. Chade AR, Lerman A, Lerman LO Kidney in early atherosclerosis, Hypertyension,
2005; 45: 1042-1049
69. Saan D R, Textor S C Renal artery stenosis, N.Engl.J .Med., 2001; 344(6): 431-
443
70. Plouin P F, La Batide-Alanore A, Fiquet Kempf B i colab. Hypertensions arterielles
secon daires a des causes curables chez ladulte, Presse Med., 2002; 31: 371-378
71. J acobson H R Ischemic renal disease: an overlooked clinical entity?, Kidney Int.,
1988; 34: 729-743
72. Breyer J A, J acobson HR Ischemic nephropathy, Curr.Opin.Nephrol.Hypertens., 1993;
2: 216-224
73. Bloch MJ , Basile J The diagnosis and management of renovascular disease: a primary
care perspective, J .Clin.Hypertens., 2003; 5(3): 210-218
74. Webster J , Marshall F, Abdalla M i colab. Randomised comparison of percutaneous
angioplasty vs continued medical therapy for hypertensive patients with atheromateous
renal artery stenosis. Scottish and Newcastle Renal Artery Stenosis Collaborative
Group, J .Hum.Hypertens., 1998; 12: 329-35
75. Plouin P F, Chatellier G, Dame B. i colab. Blood pressure outcome of angioplasty in
atherosclerotic renal artery stenosis: a randomised trial. Essai Multicentrique Medica-
ments vs Angioplastie (EMMA) Study Group, Hypertension, 1998; 31: 823-829
76. van J aarsfeld B C, Krijnen P, Pieterman H i colab. The effect of balloon angioplasty
on hypertension in atherosclerotic renal-artery stenosis. Dutch Renal Artery Stenosis
Intervention Cooperative Study Group, N.Engl.J .Med., 2000; 342: 1007-1014
77. Greco B A, Breyer J A Atherosclerotic ischemic renal disease, Am.J .Kid.Dis., 1997;
29:167-187
78. Bakris GL a practical approach to achieving recommanded blood pressure goals in
dia betic patients, Arch. Intern. Med., 2001; 161: 2661-2667
79. Grossman E, Messerli F H Hypertension and diabetes, Adv. Cardiol., 2008; 45: 82-
106
80. Darabont R, Apetrei E Rolul vaselor mari in hipertensiunea arteriala esentiala. Utilita-
tea evaluarii indicilor de rigidizare a aortei. In:Progrese in Cardiologie, Vol. II, Sub
redactia Societatii Romane de Cardiologie; Media Med Publicis, 2007
81. Garg J P, Elliott WJ , Folker A si colab. For the RUSH Hypertension Service. Resistant
Hypertension revisited: a comparison of 2 university-based cohorts, Am. J . Hypertens.,
2005; 18: 619-626
82. Oliveira S A, Lapuerta P, McCarthy BD Physician-related barrers to the effective
mana gement of uncontrolled hypertension, Arch. Intern. Med., 2002; 162: 413-420
83. Taler SJ , Textor SC, Augustine J E Resistant hypertension: comparing hemodynamic
mana gement to specialist care, Hypertension, 2002; 39: 982-988
84. Goodfriend TL, Calhoun DA Resistan t hypertension, obesity, sleep apnea, and aldos-
terone: theory and therapy, Hypertension, 2004; 43: 518-524
85. Materson BJ , Reda DJ , Cushman WC si colab. Results of combination anti-hyper-
tensive therapy after failure of each of the components. Department of Veterans Affairs
Cooperative Study Group on Anti-hypertensive Agents, J .Hum.Hypertens., 1995; 9:
791-796
86. Ernst ME, Carter BL, Goerdt CJ si colab. Comparative antihypertensive effects of
hydro chlorthiaside and chlorthalidone on ambulatory and ofce blood pressure, Hyper-
ten sion, 2006; 47: 352-358
87. Nishizaka MK, Zaman MA, Calhoun DA Efcacy of low-dose spironolactone in sub-
jects with resistant hypertension, Am. J . Hypertens., 2003; 16: 925-930
88. Ouzan J , Perault C, Lincoff AM si colab. The role of spironolactone in the treatment
of patients with refractory hypertension, Am. J . Hypertens., 2002; 15: 333-339
89. Saha C, Eckert GJ , Ambrosius WT si colab. Improvement in blood pressure with
inhi bition of the epithelial sodium channel in blacks with hypertension, Hypertension,
2005; 46: 481-487
90. Fong MW, Filipone J D, Beck GR si colab. Improving care in resistant hypertension:
medi cation trends and nonpharmacologic strategies in a speciality clinic, Am.J . Cardio-
vasc. Drugs, 2007; 7: 449-52
91. Mann SJ Combined /-Blockade: An Underused Approach to the Treatment of Resis-
tant Hypertension, J . Clin. Hypertens., 2007; 9: 663-666
92. Anand MP, Dattani KK, Datey KK Effect of isometric exercise and mental stress on
BP comparative effects of propranolol and labetalol, Indian Heart J , 1984; 36: 4-7
93. Hermida RC, Ayala DE, Calvo C si colab. Effects of time of day of treatment on ambu-
latory blood pressure pattern of patients with resistant hypertension, Hypertension,
2005;46:1053-1059
GRUPUL DE LUCRU DE
INSUFICIEN CARDIAC
REGISTRUL ROMN
DE INSUFICIEN CARDIAC ACUT
premize, obiective, metodologie
O. Chioncel
1
, D. Vinereanu
2
, D. D. Ionescu
3
, M. Datcu
4
, Maria Dorobanu
5
,
I. Bruckner
6
, R. Cplneanu
7
, M. Vintil
10
, Ruxandra Cristodorescu
8
, D. Darabaniu
8
,
Alina Giuca
3
, Adriana Gurghean
6
, Lucica Grigoric
9
, Ana Fruntelat
5
,
Liliana Protopopescu
10
, V. Ochean
11
, D. Ott
12
, M. Vldoianu
13
, Adela erban
7
,
Viviana Aursulesei
4
, Daniela Crisu
4
, A. Petri
4
, Monica Bengu
11
, Oana Mihilescu
1
,
Cati Istrate
1
, E. Cochino
14
, C. Macarie
1
1. Institutul de Boli Cardiovasculare C. C. Iliescu Bucureti
2. Spitalul Universitar Bucureti
3. Centrul de Cardiologie Craiova
4. Spitalul Sf. Spiridon Iai
5. Spitalul Universitar Urgen Floreasca Bucureti
6. Spitalul Clinic Colea Bucureti
7. Institutul Inimii N. Stncioiu Cluj Napoca
8. ASCAR Timioara
9. Spitalul Judeean Galai
10. Spitalul Sf. Pantelimon Bucureti
11. Spitalul Judeean Focani
12. Spitalul Sf. Ioan Bucureti
13. Spitalul Judeean Trgovite
14. Help Data Management Bucureti
Insuciena cardiac este un sindrom ce reprezint stadiul nal al multor
afeciuni cardiace i este asociat cu o prevalen i incidena mare n populaia
general. n plus, mortalitatea atribuit IC este mare, exist un numr mare de
spitalizri ca urmare a decompensarilor acute ale IC i costurile generale sunt de
asemenea foarte mari. n acest fel, IC cronic a fost recunoscut ca o problem
de sntate public i un mare numr de cercetri fundamentale, studii clinice i
studii epidemiologice au fost dedicate acestui domeniu. Surprinztor, insuciena
cardiac acut (ICA), o condiie cu un index mare de mortalitate i morbiditate, a
nceput a considerat doar recent ca o provocare medical.
Evaluarea pe termen lung a strategiilor de tratament pentru ICA se face prin
trialuri clinice randomizate. Pentru conceperea i desfurarea unor asemenea
trialuri este necesar, n primul rnd, cunoaterea epidemiologic a populaiei la
care se aplic aceste terapii. Acest lucru se realizeaz prin alctuirea de registre
naionale i internaionale care s includ populaia spitalizat pentru ICA.
Scopul acestor registre este, n primul rnd, s descrie caracteristicile demograce
i clinice ale pacienilor cu ICA; n al doilea rnd, s descrie managementul
pacienilor spitalizai pentru ICA, i n al treilea rnd, s genereze ipoteze pentru
designul trialurile clinice randomizate.
432 / Grupul de lucru de Insucien Cardiac
Registrele i bazele de date care au fost efectuate n Europa
1-3
i n Statele
Unite
4,5
, demonstreaz o mare diversitate a sindromului de ICA, i difer semni-
cativ n ceea ce privete rezultatele, n special mortalitatea precoce.
Acest lucru poate explicat prin criteriile de includere diferite utilizate n
registre, modul n care se face analiza datelor, dar mai ales prin caracteristicile
epidemiologice diferite ale populaiilor selectate n registre. n consecin, o
vedere de ansamblu corect poate oferit nu de un mega registru ci de de mai
multe registre naionale care s reecte diversitatea epidemiologic a sindromului
de ICA.
n Romnia, date epidemiologice cu privire la sindromul de ICA sunt puine,
i sun oferite de un singur studiu
6
Epidemiologia descriptiv a Insucienei
car diace n spitalele din Romnia. Acest mare studiu observaional, desfurat
n perioada aprilie 2005 - aprilie 2006, a inclus 6721 pacieni spitalizai pentru
IC n 47 spitale din Romnia. Acest studiu ofer date importante n ceea ce
privete caracterele demograce, clinice i de tratament ale pacienilor internai
cu diagnosticul principal de IC, n Romnia. n populaia studiat, mortalitatea
intraspitaliceasca a pacienilor cu IC a fost de 1,6%, semnicativ mai mic dect
n alte registre
1-5
. Extrem de interesant, analiza datelor n sublotul de pacieni
cu IC ce au necesitat tratament injectabil la internare (4067 pts) a artat valori
ale mortalitii intraspitalicesti de 2,68%. Valorile mortalitii variaz n funcie
de clas funcional la internare, ind de 9% la cei n clasa NYHA IV sau de
sindromul clinic de ICA. Astfel, pacienii cu ICA de novo au avut o mortalitate
intraspitaliceasca de 4,5%, pacienii cu IC terminal au avut o mortalitate de
6,4%, iar cei cu decompensari acute ale IC, mortalitate intraspitaliceasc de 2,2%.
Factorii de risc independent, pentru mortalitatea intraspitaliceasca au fost vrsta,
FE <40%, istoricul de infarct miocardic i nivelul creatininei serice. Comparaia
cu alte registre europene sau americane n ceea ce privete mortalitatea trebuie
fcut cu precauie. n primul rnd, pacienii cu edem pulmonar acut i oc
cardiogen au fost exclui din studiul romnesc i nc un numr mare de pacieni
cu IC n clasele NYHA I i II sunt internai n spitalele din Romnia. n al doilea
rnd, prin obiectivele sale, studiul observaional romnesc i-a propus s descrie
caracterele demograce, clinice i de tratament ale populaiei reale de pacieni cu
IC internai n spitalele romneti, fr a limita includerea n studiu de stabilirea
unor criterii de severitate sau a unor deniii riguroase a ICA, aa cum a fost
fcut ulterior de ghidul SEC.
Bazat pe experiena i rezultatele obinute din studiului observaional, Grupul
de Lucru de Insucien Cardiac al Societii Romne de Cardiologie, a iniiat
Registrul Romnesc de Insucien Cardiac Acut (RRICA).
Spre deosebire de Studiul epidemiologic descriptiv al Insucienei Cardiace
n spitalelele din Romnia, n RRICA va nrola pacieni cu ICA conform unei
deniii acceptate de ghiduri
7
, pacieni cu semne i simptome de IC ce necesit
internare i administrarea urgent de terapie intravenoas sau aplicarea urgent
de terapii nonfarmacologice. Practic, n registru vor nrolai consecutiv toi
pacienii cu diagnosticul de insucien cardiac decompensat, dar i pacienii
cu oc cardiogen i edem pulmonar acut.
nrolarea pacienilor n RRICA se face completnd un chestionar n format
electronic care este ulterior trimis ctre o adres web securizat. Pacienii selec-
tai vor avea datele de identicare i de contact (telefon) codate, n scopul pstr-
rii condenialitii datelor personale.
Pacienii vor contactai telefonic la 1 an pentru aarea statusului vital.
nrolarea pacienilor n registru a nceput la 15 decembrie 2007 i va continua
timp de 1 an de la data nrolrii ecrui centru.
Obiective: caracterizarea clinic, demograc i a managementului pacien-
ilor cu ICA n spitalele din Romnia. Obinerea datelor privind mortalitatea
intra spi taliceasc i a mortalitii la 1 an pentru pacienii internai cu ICA.
Design: studiu multicentric, naional, prospectiv, observaional, tip registru.
Generarea bazei de date se face pe baza chestionarelor n format electronic
completate i trimise la adresa web a studiului.
Metodologie: un numar de 13 spitale au fost selectate sa participe la acest
registru. Din acestea, 7 sunt spitale universitare (4 cu facilitati de chirurgie car-
dia ca) i 6 spitale judetene. Toate spitalele selectate au facilitati de monitorizare
electro cardiograca, dispun de electrocardiograma si ecocardiograe (7/24) si
recol tare in urgenta a probelor biologice. Investigatorii din ecare centru au fost
de acord sa selecteze pacienti cu ICA i s completeze i trimit chestio narele
electronice de la toi pacienii internai cu diagnosticul de ICA. Adresa web a
registrului gazduieste 3 tipuri de chestionare: chestionarul pentru IC decom pen-
sata, oc cardiogen i edem pulmonar acut. Fiecare investigator alege for ma
clinica a pacientului cu ICA si completeaza datele in chestionarul specic (Figura
1).
Fiecare chestionar contine:
- date tehnice privind centrul (tipul spitalului, numar de paturi)
- date demograce
- date privind factorii de risc
- date cu privire la istoricul cardiovascular
- date privind etiologia
- date clinice (tensiunea arterial i frecvena cardiac) la internare i exter-
nare
- descrierea electrocardiogramei
- descrierea ecocardiograei
- valoarea probelor biologice la internare si externare
- rezultatul monitorizarii EKG
- tratamentul farmacologic la internare si externare
- terapia intravenoasa aplicata; tip si durata
- necesar de manevre invazive (asistare circulatorie, ultraltrare, corona ro-
grae, revascularizare, chirurgie cardiac)
- necesitatea transferului (i motivul) n alt secie
- evoluia la externare
Toi pacienii vor contactai telefonic la 1 an pentru aarea statusului
vital.
Figura 1. Registrul de ICA design
Substudii: va fcut analiza specic a unor loturi de pacieni
IC decompensat
oc cardiogen
Edem pulmonar acut
Diabet zaharat
Sindroame coronariene acute
Fibrilaie atrial i aritmii ventriculare
Markeri bioumorali
Analiza datelor: datele vor colectate automat din ierele electronice i
vor prelucrate cu SPSS.13.1.
Bibliograe
1. Cleland J G, Swedberg K, Follath F, Komajda M, Cohen-Solal A, Aguilar J C,Dietz R,
Gavazzi A, Hobbs R, Korewicki J , Madeira HC, Moiseyev VS,Preda I, van Gilst WH,
Widimsky J , Freemantle N, Eastaugh J , Mason J .The EuroHeart failure survey progra-
mmea survey on the quality of care among patients with heart failure in Europe. Part
1: patient characteristicsand diagnosis. Eur Heart J 2003;24:442463.
2. Cleland J G, Swedberg K, Follath F, Komajda M, Cohen Solal A, Aguilar J C,Dietz R,
Gavazzi A, Hobbs R, Korewicki J , Madeira HC, Moiseyev VS, Preda I, van Gilst WH,
Widimsky J , Freemantle N, Eastaugh J , Mason J ,Study Group on Diagnosis of the
Working Group on Heart Failure of the European Society of Cardiology. The EuroHeart
failure survey programmea survey on the quality of care among patients with heart
failure in Europe. Eur Heart J 2003;24:442463
3. Luigi Tavazzi1, Aldo P. Maggioni, Donata Lucci, Giuseppe Cacciatore, Gerardo Ansa-
lone, Fabrizio Oliva, and Maurizio Porcu on behalf of the Italian survey on Acute Heart
Failure Investigators Nationwide survey on acute heart failure in cardiology ward servi-
ces in ItalyEuropean Heart J ournal (2006) 27, 12071215
4. VMAC Investigators. Intravenous nesiritide vs nitroglycerin for treatment of decompen-
sated congestive heart failure: a randomized controlled trial. J AMA 2002;287:1531
1540.
5. Fonarow GC. The Acute Decompensated Heart Failure National Registry (ADHERE):
opportunities to improve care of patients hospitalized with acute decompensated heart
failure. Rev Cardiovasc Med 2003;4(Suppl. 7):S21S30.
6. Macarie C; Bruckner I; Chioncel O. Epidemiologia diescriptiva a insucientei cardiace
in Spitalele din Romania in Progrese in Cardiologie vol II, ed R.Capalneanu. Media
Med Publicis 2007, 297.
7. Nieminen M, Bohm M, Cowie M, Drexler H, Filippatos GS, J ondeau G, Hasin Y,
Lopez-Sendon J , Mebazaa A, Metra M, Rhodes A, Swedberg K, Priori SG, Garcia
MA, Blanc J J , Budaj A, Cowie MR, Dean V, Deckers J ,Burgos EF, Lekakis J , Lindahl
B, Mazzotta G, Morais J , Oto A,Smiseth OA, Garcia MA, Dickstein K, Albuquerque
A, Conthe P, Crespo-Leiro M, Ferrari R, Follath F, Gavazzi A, J anssens U, Komajda
M, Morais J , Moreno R, Singer M, Singh S, Tendera M, Thygesen K, ESC Committee
for Practice Guideline (CPG). Guidelines on the diagnosis and treatment of acute heart
failure. Eur Heart J 2005;26:384416.
FIBRILAIA ATRIAL I INSUFICIENA CARDIAC
ACUT: CARACTERISTICI EPIDEMIOLOGICE I
ELEMENTE DE PROGNOSTIC INTRASPITALICESC
C. Macarie*, O. Chioncel*, I. Bruckner**, Ileana epe Piser*
* Institutul de Boli Cardiovasculare C. C. Iliescu Bucureti
** Spitalul Clinic Colea Bucureti
Introducere
Obiective
Metodologie
Rezultate
Discuii
Introducere
Insuciena cardiac (IC) i brilaia atrial (FiA) sunt dou pandemii de
boli cardiovasculare care adesea coexist intercondiionndu-se reciproc i con-
ducnd la creterea morbiditii i mortalitii
1-4
.
Prevalena FiA n populaia general variaz ntre 0,5-9% i crete cu vrsta
5,6

la fel ca i la insuciena cardiac. Acelai comportament epidemiologic l are i
incidena. Exist o uoar dominan n afectarea brbailor.
Coexistena celor dou sindroame insuciena cardiac i brilaia atrial
este de asemenea un fapt comun. Fibrilaia atrial apare la 15-30% dintre pacienii
cu
7,10
. Observaiile fcute pe cohorta de la Framingham timp de 24 ani arat c
riscul de a dezvolta FiA cronic n timp de 2 ani la pacienii cu IC este de 8,5
pentru brbai i de 13,7% pentru femei
8,9
.
Date mai recente furnizate de cteva registre arat c FiA este ntlnit la
31% n ADHERE
11
i la 27% n EuroHeart Survey I (2000-2001) i 39% n EHF
survey II (2004-2005)
7
. n registrul italian (2004) FiA a fost gsit la 35% din
pacienii cu IC
12bis
.
Relaia de cauzalitate dintre cele 2 entiti clinice nu este clar. Insuciena
cardiac produce remodelare morfologic, molecular i electroziologic atrial
i n plus prin activarea sistemului renin-angiotensin-aldosteron favorizeaz
aritmogeneza i apariia FiA. Pe de alt parte, FiA prin frecvenele inadecvate,
desincronizarea atrioventricular, suspendarea componenei atriale a umplerii
VS ca i prin disfuncie neurohormonal pe care o genereaz poate s induc, s
precipite i s agraveze IC.
Caracteristicile clinice i hemodinamice ale pacienilor cu Fia i IC sunt
extrem de variate i depind de proveniena studiilor de baz
7,8,10-12
.
Caracteristicile clinice i severitatea pacienilor cu IC care dezvolt FiA sunt
de asemenea variate. Aceast heterogenitate biunivoc creeaz diculti n ana-
liza comparat a rezultatelor diverselor studii din domeniu.
n ciuda efectelor hemodinamice negative ale Fia, inuena sa asupra prog-
nos ticului este controversat. Analiza efectului Fia ca factor independent de
prog nostic i efectul pe supravieuirea pacienilor cu IC furnizeaz date contra-
dictorii
13-19
.
Majoritatea studiilor observationale i a registrelor de IC prezint doar pre-
valenta FiA n populaiile studiate, fr a analiza n mod specic populaia cu IC
i FiA. n consecinta, caracterele clinice, demograce, de tratament i de prog-
nostic ale pacientilor cu IC i FiA, comparativ cu cele ale pacientilor cu IC fr
FiA, sunt putin cunoscute.
n perioada aprilie 2005 aprilie 2006 s-a desfurat Studiul de epidemiologie
descriptiv a pacienilor cu IC internai n spitalele din Romnia
20
, un amplu
studiu observational ce a analizat populatia de pacienti cu IC acuta. In acest
studiu, lotul de pacienti cu IC i FiA, a fost analizat in mod specic si comparat
cu lotul de pacieni cu IC fara FiA.
Obiective
Scopul acestui articol este de a prezenta caracteristicile clinice i factorii de
prognostic pe perioada spitalizrii, a lotului de pacieni cu FiA din cadrul stu-
diu lui de epidemiologie descriptiv a pacienilor cu IC internai n spitalele din
Romnia
20
.
Metodologie
Studiul a inclus 6721 pacieni cu diagnosticul principal de IC, internai n
27 secii de cardiologie i 20 de medicin intern selectate randomizat din 427
spitale din Romnia n perioada aprilie 2005 - aprilie 2006. Metodologia i analiza
statistic a studiului a fost expus pe larg n alt publicaie
20
. Dintre acetia, 4067
(60,5%) au necesitat tratament injectabil (diuretice, nitrati sau inotrop pozitive)
in cursul internarii, reprezentand practic populatia cu IC acuta in acceptiunea
ghidului SEC.
Rezultate
Sublotul de pacieni cu IC i FiA a cuprins 2177 subieci, adic 53,5% din
ntreaga populaie cu IC acut analizat. Prevalena FiA crete cu clasa NYHA,
cu forma clinica a ICA (Figura 1) i este mai frecvent la pacienii cu IC i FE
sczut i la cei cu etiologie nonischemic, aa cum se poate vedea n Tabelul 1.
Figura 1. Prevalena FiA n funcie de clasa NIHA i de forma clinic a ICA
Vrsta medie a ntregului lot a fost 69 ani. Pacienii cu IC i Fia au avut
vrsta medie de 70,1 ani, n timp ce aceia cu IC i fr Fia aveau vrsta medie de
66,9 ani (p <0,0001). Distributia pe sexe a artat c 48% din pacientii cu Fia i
IC au fost brbai i la 52% femei (Tabelul 1).
Tabelul 1. Caracterele clinice, demograce, factori de risc i de etiologie n funcie de
prezena sau absena FiA
Lot global Fr FiA FiA p*
Numr pacieni 4067
Secia medical Cardiologie 63,20% 64,40% 62,20% 0,24
Vrsta (medie, ani) 68,6 66,89 70,14 <0,001
Sex masculin (%) 58,70% 52,20% 48% 0,009
Greutate (medie, kg) 75,4 76,21 74,67 0,004
nalime (medie, cm) 166,2 166,40 166,52 0,711
BMI 27,15 27,48 26,88 0,001
Obezitate (%) 17,80% 19,30% 16,40% 0,017
HTA (%) 59,90% 67,30% 53,60% <0,001
DZ (%) 20,60% 24,20% 17,4% <0,001
Fumat (%) 19% 20,60% 17,6% 0,016
Dislipedemie (%) 29,30% 36,40% 23,2% <0,001
Alcool (%) 19,20% 17,30% 20,8% 0,004
Etiologie ischemic (%) 59,60% 70,60% 50,0% <0,001
Istoric IMA (%) 25% 31,00% 19,8% <0,001
Etiologie valvular (%) 26,30% 22,40% 29,60% <0,001
Etiologie hipertensiv (%) 50,80% 57,20% 45,30% <0,001
Etiologie congenital (%) 0,80% 0,90% 0,80% 0,674
Etiologie CMD (%) 20% 16,70% 22,90% <0,001
EKG BRS (%) 10,70% 12,70% 9,00% <0,001
Fracia de ejecie<40% (%) 57.5% 54,80% 59,50% 0,021
Creatinina (medie, mg%) 1,14% 1,1537 1,1298 0,179
Durata evoluiei bolii (medie, luni) 56 54,19% 57,54% 0,17
Durata internrii actuale (medie, zile) 9,02 8,87% 9,17% 0,044
BRS=bloc major de ram stng; CMD=cardiomiopatii dilatative
* pentru proportii - test Chi patrat
pentru medii - ANOVA one way
Durata evoluiei insucienei cardiace pn la nrolarea n sudiu a fost n
medie 54 luni pentru ntregul lot cu difene nesemicative ntre cele 2 subloturi:
54,11 luni la cei cu IC fr FiA i 57 luni la pacieni cu IC i Fia (p=0,17).
Frecvena factorilor de risc la populaia de pacieni cu IC i FiA a artat c
hipertensiunea arterial, diabetul zaharat i dislipidemia au o pondere mai mic
dect la populaia de pacieni cu IC i fr Fia respectiv 53,6% vs 67,3%; 17,4%
vs 21,20%; 23,2% vs 36,4%. Diferenele sunt semnicative statistic (p <0,001).
Fumtorii au fost 17,6% dintre pacienii cu IC i FiA i 20,6% dintre cei fr Fia
(p <0,16%).
n ceea ce privete consumul de alcool, la pacienii cu IC i FiA este de
20,8% fa de 17,3% la acei fr FiA (p <0,004).
Din punct de vedere etiologic s-a constatat c etiologia valvular i cardiomio-
patiile au fost mai frecvente la pacienii cu IC i FiA (29,6% vs 22,4% respectiv
22,9% vs 16,7% (p <0,001), n timp ce etiologia ischemic a fost gsit ntr-o
proporie mai mic n comparaie sublotul de IC fr FiA (50% vs 70,6% (p
<0,001). Angina pectoral i infarctul miocardic au fost mai puin ntlnite n
istoricul pacienilor cu IC i FiA (37,4% vs 55,5% respectiv 19,8% vs 31%).
Fracia de ejecie sub 40% a fost gsit la 59,5% dintre pacienii cu IC i FiA fa
de 54,8% la cei cu IC fr FiA (p =0,021).
Blocul de ramur stng a fost ntlnit la 13% dintre pacienii cu IC i RS n
timp ce la sublotul cu IC i FiA acesta a fost semnalat doar la 9% (p <0,001).
n Tabelul 2 este prezentat tratamentul urmat de pacieni n cele dou subloturi.
Pacienii cu IC i FiA au primit spironolacton, anticoagulant i ntr-o proporie
semnicativ mai mic inhbitori de enzim de conversie, sartani, betablocante i
tratament hipolipemiant. Administrarea antiaritmicelor nu a prezentat diferene
semnicative la cele 2 subloturi (Tabelul 2).
Tabelul 2. Tratamentul n cele dou loturi de pacieni n funcie de prezena sau absena
FiA
Tratament Lot global Fr FiA FiA p*
Digoxin (%) 55,20% 26,6% 79,9% <0,001
Diuretic (%) 85,10% 82,5% 87,4% <0,001
IEC (%) 64,90% 70,1% 60,4% <0,001
Sartan (%) 3,10% 3,7% 2,5% 0,037
Beta blocant (%) 51,90% 55,4% 48,8% <0,001
Spironolactona (%) 63,80% 54,9% 71,6% <0,001
Anticoagulant (%) 37,10% 26,9% 45,9% <0,001
Antiaritmic (%) 15,50% 14,9% 16,0% 0,314
Hipolipemiant (%) 18,80% 25,7% 12,8% <0,001
Asociere BB, IEC, Aald(%) 23,60% 23,1% 24,2% 0,417
BB=betablocante, IEC=inhibitor enzima conversie a angiotensinei; AAld=antialdosteronice
* pentru proportii - test Chi patrat
pentru medii - ANOVA one way
Figura 2. Rata decesului i a evoluiei negative (agravare clinic fa de internare n funcie
de prezena sau absena FiA)
Nu au existat diferene semnicative n ceea ce privete administrarea aso cierii
ntre betablocante, inhibitori i spironolacton. Tratamentul optimal al IC a
fost administrat ntr-o proporie semnicativ mai mare la pacienii cu IC i FiA
(18,8 vs 6,8% p <0,001). La pacienii cu IC i FiA evoluia negativ a fost la
4% dintre ei i la 2,7% la cei cu IC fr FiA (p <0,019) (Figura 2). Durata medie
de spita lizare a fost asemantoare la cele 2 subloturi (Tabelul 1).
Rata decesului n timpul spitalizrii a fost 2,81% la pacienii cu IC i FiA fa
de 2% la cei fr FiA ( <0,088) (Figura 2).
Riscul de deces s-a asociat cu vrsta avansat, FE 40%, i cu nivelurile seri-
ce de creatinin mari (Tabelul 3, Figura 3).
Tabelul 3. Variabilelele asociate cu mortalitatea intraspitaliceasc n analiza multivariat
Factor OR CI 95% Inf CI 95% Sup p
Creatinina >1,2 mg 3,023 1,982 4,611 <0,001
Creatinina >2 mg 6,284 3,833 10,301 <0,001
FE <40% 4,319 2,027 9,203 <0,001
QRS mrit 0,48 0,276 0,835 0,09
BRS 1,034 0,548 1,95 0,918
Digoxin 0,993 0,666 1,48 0,972
Vrst crescut 1,529 1,013 2,308 0,043
Istoric IMA 1,712 1,4821 1,9723 <0,001
FiA 1,283 0,8912 1,4318 0,072
Sex M 0,782 0,632 11,061 0,38
Figura 3. Variabile asociate cu decesul intraspitalicesc n grupul cu FiA
Discuii
Studiul prezentat aduce informaii asupra caracteristicilor clinice i terapeutice
ale pacienilor cu IC i FiA comparativ cu ale celor fr FiA nrolai n studiul de
epidemiologie descriptiv a pacienilor cu IC internai n spitalele din Romnia.
Dup tiina noastr este primul studiu de acest fel publicat n literatur. Nu
exist substudii asemntoare publicate n marile registre americane
11
i euro-
pene
12,12bis
.
Datele de epidemiologie descriptiv a subloturilor de pacieni cu IC i Fia
exis tente n literatur provin e din studii clinice unde intr bolnavi stabili, selec-
ionai dup criterii riguroase, e din studii observaionale cu anumite categorii
selectate de bolnavi i nu pacieni recrutai din viaa real a practicii de zi cu zi.
nainte de a comenta cteva din caracteristicile clinice i terapeutice ale pa-
cienilor cu IC i Fia din studiul nostru, trebuie subliniat prevalena ridicat a
FiA 53,5% n populaia de bolnavi cu IC internai n spitalele din Romnia.
Pacienii cu IC i FiA, spre deosebire de cei fr FiA s-au dovedit a mai
vrst nici cu o dominant a prevalenei la femei, cu etiologie predominant non-
ische mic i cu o FE mai sczut. Diabetul zaharat i hipertensiunea arterial au
fost mai puin frecvente dect la cei fr FiA (Tabelul 1). Nu au existat diferene
semni cative ntre cele 2 subloturi la consumul de alcool. Prevalena mai mare la
femei a IC cu FiA ar putea explicat i prin faptul c sperana de via a femei-
lor n Romnia este semnicativ mai mare dect cea a brbailor. Trebuie remar-
cat faptul c etiologia valvular a FiA este importanta i aceasta se datoreaz pon-
derii mari a acestei suferine n etiologia IC n populaia general din Romnia
22,8%
21
. Mai greu de explicat din aceeai perspectiv este ponderea sczut a
hiper tensiunii arteriale ca factor de risc al IC +FiA. n studiul de prevalen a IC
amintit
21
, hipertensiunea arterial este factor de risc la 53% din pacieni.
Asupra tratamentului dou comentarii se impun. Pacienii cu IC i FiA primesc
ntr-o proporie mai mic betablocante i inhibitori ai enzimei de conversie, fapt
care ar putea explicat prin aceea c, ind pacieni cu repetate decompensri
ale IC, internai n urgen adesea cu dezechilibre metabolice i hemodinamice
importante, acestea impun renunarea temporar la medicaia respectiv. Merita
subliniat utilizarea slab n general, dar n special la lotul de IC i FiA, a blo-
canilor receptorilor de angiotensin n ciuda probelor importante furnizate de
unele studii care pledeaz pentru rolul de protectiv n apariia FiA
22
.
Cel de al doilea comentariu este legat de utilizarea anticoagulantelor. Dei
sublotul de pacienti cu FiA primeste comparativ mai multa medicatie anti coagu-
lanta (46% vs 27%; p <0,001), n valoare absolut cifra este mic (Tabelul 2). n
parte, explicaiile ar putea : vrsta naintata a pacienilor, prezena unui numr
mare de comorbiditi i teama, adesea nejusticat, a medicilor de complicaiile
hemoragice.
n absena unor studii similare publicate n literatur, am comparat datele obti-
nute n acest studiu national cu cele obtinute ntr-un studiu efectuat n Institutul
de Boli Cardiovasculare C. C. Iliescu, n secia Cardiologie 1, ntre anii 2004
si 2006, care a avut un design asemntor i a nrolat 683 pacieni cu IC din
care 283 cu FiA
23
. O caracteristic important a pacientilor din acest studiu a
fost nivelul mare de morbiditate intraspitaliceasc. Astfel, infarctul miocardic
acut aprut n cursul spitalizrii a fost de 4,7%, a anginei instabile de 3,3%, iar
AVC a fost prezent la 3,20% fr diferene semnicative ntre subloturi. Embolia
pulmonar a aprut la 2,5% dintre pacienii cu IC i FiA, iar infecia pulmonar
a fost prezent la 4,3% dintre ei. TAS a fost de 135,14 mmHg, iar TAD de 77,75
mmHg. Tratamentul anticoagulant a fost administrat la 80% n sublotul cu FiA,
n timp ce inhibitorii enzimei de conversie au fost inclui n tratament la 84% din
pacieni cu Fia i IC. Betablocante au primit 78% dintre ei.
Diferenele evidente ntre caracteristicile i mai ales tratamentul pacienilor
cu IC i FiA inclui n studiul naional i cei din studiul instituional ar putea
explicate prin diferena de experien n managementul IC n general i nivelul
academic i de asistena teriar a instituiei.
Analiza factorilor de prognostic i mortalitatea intraspitaliceasc la pacienii
cu IC i FiA i a celor fr FiA a artat c riscul de deces n general se asociaz
cu vrsta avansat, fracia de ejecie sub 40% i nivelele de creatinin seric
peste 1,2 mg%. Fibrilaia atrial nu s-a dovedit a asociat cu riscul de deces.
n studiul institutionalizat amintit
23
, analiza multivariat a factorilor de prog-
nostic negativ pentru supravieuire a evideniat c nivelurile serice ale ureei i
creatininei sanguine se asociaz cu riscul de mortalitate. Merit amintit faptul c
n acest studiu, s-a gsit o dependen liniar ntre mortalitatea intraspitaliceasc
si parametrii functiei renale. Astfel, coecientul standardizat de regresie liniar
dintre mortalitatea intraspitaliceasc i nivelele serice de creatinin a fost de
0,355 (p=0,004), n timp ce acelai coecient pentru nivelele serice de uree a
fost de 0,825 (p=0,0001). De remarcat, valoarea superioar prognostic a ureei
sanguine fa de creatinin, rezultat observat i n alte registre de IC acut
11
.
S-a vzut c FE sczut este factor de prognostic negativ asociindu-se cu
ris cul mare de mortalitate la pacienii cu IC indiferent de prezena sau absena
FiA.
Fibrilaia atrial nu inueneaz mortalitatea la pacienii cu IC n general, dar
ar putea un factor de prognostic negativ la cei cu FE sczut. Datele noastre
obinute att din studiul naional ct i din cel instituional sunt n acord cu
cele comunicate n studiile lui CARSON
13
, CRIJ NS
17
i parial n studiul lui
CORELL
5
. Alte studii
14,15
au ajuns la concluzia contrar, c Fia este factor de
prog nos tic negativ pe mortalitate la pacienii cu IC.
Diferena ntre rezultate s-ar putea datora mai multor factori: proveniena
diferit a pacienilor analizai (studii clinice, studii observaionale), caracteristici
clinico-hemodinamice diferite ale diverselor cohorte analizate, durata diferit de
observare. Subliniem faptul c datele noastre provin dintr-un studiu tip registru,
care a inclus pacienii cu decompensri acute ale IC, cu disfuncie sistolic dar
i cu FE prezervat i lucrul cel mai important analiza factorilor de prognostic i
mortalitate se refer doar la perioada spitalizrii.
Bibliograe selectiv
1. Stevenson WG; Stevenson LW. Atrial brillation in heart failure. NejMed 1999, 341,
910-911.
2. Stevenson WG; Stevenson LW. Atrial brillation in heart failure. Five more years.
NejMed 2004, 351, 2437-2440.
3. Nazem Ako UM. Amdam MH. Current Heart Failure Reports 2007.
4. Efremidis M; Pappas L; Sideris A; Filipatos G. Management of atrial bri llation in
patients with heart failure. J of Cardiac Failure 2008, 14, 232-237.
5. Feinberg WM; Blackshear J L; Lanpocis A et al. Prevalence, age distribution and guider
of patients with atrial brillation. Arch Intern Med 1995, 155, 469-473.
6. Corell P; Gustaffson F; Schon M et al. Prevalence and prognostic signicance of atrial
brillation in out patients with heart failure due to left ventricular systolic dysfunc tion.
Europ.J .of Heart Failure 2007, 9, 258-263.
7. Stevenson WG; Stevenson LW; Middlekanff HR et al. Improving survival for patients
with atrial brillation and advanced heart failure. J ACC 1996, 28, 1458.
8. Kannel WB; Abbott RD; Sawage DD et al. Coronary heart disease and atrial brilla-
tion: The Framingham study. Am Heart J 1983, 106,389.
9. Benjamin EJ ; Levi D; Vaziri SM et al. Independent risk factors for atrial brillation in
a population based cohort. The Framingham Heart Study. J AMA 1994, 271, 840.
10. Podrid PJ . Management of arrhythmias in heart failure and Cardiomyopathy in Heart
Failure. Ed Mann LD. Saunders 2004, 683.
failure. Rev Cardiovasc Med 2003;4(Suppl. 7):S21S30
12. Carson PE; J ohnson GR; Dunkman WB et al. The inuence of atrial brillation on
prognosis in mild to moderate heart failure. The V-HeFT studies. The V-HEFT VA
Cooperative Studies group. Circulation 1993, 87, VII 02-10.
13. Dries DL; Exner DV; Gersh BJ et al. Atrial brillation vs associated with an increased
risk for mortality and heart failure progression in patients with asymptomatic and
symptomatic left systolic ventricular and dysfunction: a retrospection analysis of the
Solvd trial. J ACC 1998, 82, 695-703.
14. Middlekauff HR; Stevenson WG; Stevenson LW. Prognostic signicance of atrial bri-
llation in advanced heart failure: A study of 390 patients. Circulation 1991, 84, 40-48.
15. Ahmed A; Thornton P; Perry GJ et al. Impact of atrial brillation on mortality and
read mission in older adults hospitalized with heart failure. Eur.J .Heart Failure. 2004,
6,421-426.
16. Aronow WS; Ahn C; Kronzon 1. Prognostic of CHF after prior myocardial infarction
in older persons with atrial brillation versus synus rhythm. Am J Cardiol 2001, 87,
1238-1245.
17. Crijns HJ ; Tyeerdsma G; de Kam PJ et al. Prognostic value of the presence and
development of atrial brillation in patients with advanced chronic heart failure. Eur.
heart J 2000, 21 (15) 1238-1245.
18. Mahoney P; Kimmel S; DeNobrio D et al. Prognostic signicance of atrial brillation
in patients at a tertiary medical center reffered for heart transplantation because of seve-
re heart failure. Am J Cardiol 1999, 83.
19. Swedberg K; Obsson LG; Charlesworth A; Cleland J et al. Prognostic relevance of
atrial brillation in patients with CHF on long-term treatment with beta-blockers results
from Comet. Eur Heart J 2005, 26(13), 1303-1308.
20. Macarie C; Bruckner I; Chioncel O. Epidemiologia diescriptiv a insucienei cardia ce
n Spitalele din Romnia n Progrese n Cardiologie vol II, ed R.Cplneanu. Media
21. Macarie C; Chioncel O. Studiul romnesc de prevalen a insucienei cardiace n popu-
laia arondat medicilor de familie n Progrese n Cardiologie vol II, ed R. Cpl-
neanu. Media Med Publicis 2007, 311.
22. Ducharme Anique; Swedberg K; Pfeffer MA et al. Prevention of atrial brillation in
patients with sympotmatic chronic heart failure by candesartan in the Cadesartan in
Heart failure: Assessment of reduction in mortality and morbidity (CHARM) program.
Am Heart J 2006, 151, 985-991.
23. epe Piser Ileana; Patrichi M; Bello A; Bengu M; Macarie C. Fibrilaia atrial i insu-
ciena cardiac: caracteristici clinice i elemente de prognostic. Revista Romn de
Cardiologie 2007, 22, Supl. A, A265.
EVALUAREA GRADULUI DE PERCEPIE
A INSUFICIENEI CARDIACE ACUTE N
RNDUL MEDICILOR CARDIOLOGI I A CELOR
DE TERAPIE INTENSIV
O. Chioncel*, E. Cochino**, C. Macarie*
* Institutul de Boli Cardiovasculare Prof. Dr. C. C. Iliescu Bucureti
** Help Data Management Bucureti
Introducere
Obiective
Metodologie
Rezultate
Discuii
Introducere
n lumina datelor recente furnizate de registrele i studiile observaionale
mari
1,2
, insuciena cardiac acut (ICA), datorit mortalitii i morbiditii sale
mari, reprezint o provocare pentru orice sistem de asisten medical. Spre deose-
bire de insucien cardiac cronic (IC), care a beneciat de aproape trei decenii
de studii epidemiologice i trialuri clinice cu rezultate pozitive, trei ver siuni ale
ghi durilor europene
3-5
, o versiune comun european i american, ICA are o
situa ie oarecum special. Nu exist trialuri care s sprijine o indicaie de ordinul
I pentru medicaia utilizat, exist doar un singur ghid al Societii Europene de
Cardio logie
6
, nu exist un ghid al societilor profesionale americane i, n plus,
exist multe puncte de vedere diferite.
Alturi de recomandrile furnizate de ghidurile de practica medical, mbu n-
tirea managementului pacienilor cu IC, se realizeaz i prin creterea gradului
de percepie a acestei afeciuni n rndul populaiei generale i al personalului
medi cal. Lucrrile recente
7
au artat c gradul de percepie al medicilor ce
ngri jesc pacienii cu IC cronic variaz de la ar la ar i c este n general
sczut. Gradul de percepie al IC acute n rndul personalului medical a fost
puin studiat. Intenia Grupului de Lucru de Insucien Cardiac la Societii
Romne de Cardiologie a fost de a concepe un studiu de percepie a ICA la scurt
timp de la apariia primului ghid european.
Obiective
Evaluarea gradului de percepie asupra insucienei cardiace acute printre
medicii ce se ocup cu ngrijirea i tratamentul pacienilor cu aceast afeciune.
Metodologie
Studiul s-a desfurat n septembrie 2007, cu ocazia Congresului Naional
de Cardiologie, Sinaia. De pe lista de participani la Congres, un numr de 700
cardiologi i 60 de medici de Anestezie i Terapie Intensiv (ATI) au fost selectai
s participle la acest studiu. Participanilor li s-a nmnat un chestionar coninnd
20 de ntrebri. ntrebrile au avut caracter medical i au ncercat s identice
percepia medicilor intervievai cu privire la caracterele clinice, de abordare
practic i de tratament ale pacienilor cu ICA. ntrebrile au fost formulate n
aa fel nct s nu inueneze rspunsurile. Chestionarele au fost anonime i au
fost completate individual. Toate chestionarele au fost returnate n mai puin de
24 de ore de la data nmnrii.
Toate chestionarele au fost introduse ntr-o baz de date creat n Microsoft
Access i variabilele obinute au fost codate. Pentru ecare rspuns posibil a fost
notat proporia (%). Pentru a testa diferenele dintre cardiologi i ATI a fost
folosit testul Chi 2. Pentru ntreaga analiz, o valoare a p <0,05 a fost considerat
semnicativ. Analiza statistic a fost facut cu SPSS 1.12.
Rezultate
Rata de rspuns n rndul cardiologilor a fost de 71%, obinndu-se ches-
tio nare de la un numr de 496 medici cardiologi prezeni la congres. n rndul
medicilor ATI, rata de rspuns a fost de 81,6%, respectiv un numr de 49
medici ATI. Din punct de vedere al gradului profesional i al locului de munc,
majoritatea medicilor intervievai sunt medici specialiti i primari i lucreaz n
spitale judeene sau centre universitare (Figura 1). Din punct de vedere al forme-
lor clinice ale ICA consemnate de respondeni, acestea au fost: ocul cardiogen
(6,6% cardiologi vs 18% ATI; p <0,001), edemul pulmonar acut (25% cardiologi
vs 19,8% ATI; p=NS), decompensarea acut a ICA (30,3% cardiologi vs 48,2%
ATI; p <0,0001), IC dreapta (21% cardiologi vs 5% ATI; p <0,005) i orice
form de ICA (14% cardiologi vs 9% ATI;p=NS). Aa cum se observ, o pondere
mai mare a formelor clinice severe de ICA n rndul medicilor ATI (Figura 2, 3).
Etiologia cea mai frecvent a ICA a fost considerat cea ischemic. De remarcat
procentul mai mare de aritmii i hipertensiune arterial ca etiologii ale ICA n
practica cardiologilor (Figura 4).

Figura 1. Gradul i locul de munc al medicilor chestionai
Comorbiditile asociate ICA au fost descrise n proporii similare de medicii
cardiologi i cei ATI (Figura 5), peste 60% din medicii intervievai considernd c
doar 10-30% dintre pacienii cu ICA prezint comorbiditi.
Figura 2. Procentul de pacieni cu decompensare acut a IC
n ceea ce privete medicaia oral asociat scderii mortalitii administrat
la externare pacienilor cu ICA, nu difer ntre cele dou specialiti (Figura 6).
Figura 3. Pacienii cu ICA aai n clasa NYHA, n practica medicilor intervievai
Figura 4. Etiologia cea mai frecvent a ICA n practica medicilor intervievai
Modul de administrare al medicaiei injectabile (diuretic, inotrop, vasodila-
ta toare, vasoconstrictoare) este similar ntre cele dou specialiti (Figura 7).
Ma jo ritatea medicilor utilizeaz medicaia diuretic i n general nu consi der
impor tant a face evaluri ale statusului volemic naintea iniierii acestei medi-
ca ii. Acelai aspect se observ i la administrarea substantelor inotrope (Figura
8) unde criteriul cel mai important pentru initierea acestei terapii este cel clinic.
Combi na ia inotrop pozitiv diuretic este acceptat de cei mai muli dintre doctori
(Figura 9). Din punct de vedere al tipului de substana inotrop folosit, se remarc
preferina cardiologilor pentru Dopamina i a medicilor ATI pentru Dobutamina
(Figura 10), celelalte clase avnd rate mici de utilizare. Reaciile adverse cel mai
frecvent descrise la utilizarea substanelor inotrope au fost tulburrile de ritm i
tahicardia (Figura 11). Surprinztor, un procent relativ mare din cei intervievai
consider hipotensiunea o reacie advers a medicaiei inotrope. De remarcat,
n descrierea inotropului ideal (Figura 12), medicii chestionai nu pun accentul pe
potena efectului inotrop, ci pe absena reaciilor adverse, n special a tulburrilor
de ritm i a tahicardiei.
Figura 5. Pacienii ce asociaz comorbiditi datorate IC sau terapiei acesteia
Figura 6. Procentul de pacieni cu asocierea BB, IECA, antagonist de aldosteron la externare.
BB=betablocant; IECA=inhibitor de enzim de conversie a angiotensinei
Figura 7. Iniierea terapiei injectabile pacienilor cu ICA
Figura 8. Criteriile administrrii medicaiei inotrope la pacienii cu ICA
Figura 9. Utilizarea combinat a intropelor
Figura 10. Substana inotrop pozitiv cel mai des folosit
Figura 11. Reacia advers cel mai frecvent, asociat administrrii inotropului
Figura 12. Proprietile inotropului ideal n opinia medicilor chestionai
Medicii au fost chestionai cu privire la etapele managementului pacienilor
cu ICA (Figura 13), respectiv faza iniial la camera de gard, managementul n
cursul spitalizrii i iniierea sau titrarea medicaiei orale (betablocante, inhibitori
enzima de conversie i antagoniti de aldosteron) naintea externrii. n opinia
respondenilor, ctigul cel mai mare n ceea ce privete creterea supravieuirii
pacienilor cu ICA se obine n primele dou faze, la camera de gard i n cursul
spitalizrii.
Figura 13. Etapele managementului ICA asociate cu scderea mortalitii
Discuii
Rezultatele acestui studiu pot interpretate, n esen, ca un instantaneu al
gra dului de percepie a personalului medical asupra ICA. Acest proiect a fost ini-
iat la aproape 2 ani de la publicarea Ghidului de ICA al Societii Europene de
Cardiologie
6
i n acelai an cu traducerea n limba romn a acestui ghid.
n general, medicii cardiologi i cei de ATI au o viziune similar asupra diag-
nosti cului i managementului pacienilor cu ICA. Trebuie subliniat c medicii
intervievai sunt persoane cu grad profesional ridicat care lucreaz n uniti
spita liceti mari.
Diferenele ntre cele dou specialiti n percepia asupra ICA sunt datorate n
primul rnd cazuisticii diferite. Mai multe ocuri cardiogene i IC decompensate
n clasa IV NYHA n supravegherea medicilor de ATI fa de cei din cardiologie.
Aceasta se reect i n modul de iniiere a medicaiei injectabile (utilizare mai
crescut a substanelor vasoconstrictoare la ATI) i a tipului de inotrop folosit
(Figura 7, 10). De asemenea, medicii de ATI utilizeaz mai mult criteriile paraclinice
pentru iniierea i alegerea tipului de inotrop. Din pcate, msurarea presiunii
venoase centrale (PVC), un surogat uor de obinut al statusului volemic este
utilizat cu o frecven mic att de cardiologi ct i de medicii de ATI. De
remarcat, descrierea inotropului ideal n primul rnd fr reacii adverse. n
opinia medicilor intervievai, efectele hemodinamice benece ale medicaiei
inotrope conteaz mai puin dect absena reaciilor adverse. De asemenea, de
remarcat teama de aritmii la pacientul cu ICA. Acest fapt e probabil consecina
monitorizrii electrice i hemodinamice dicile a pacientului cu ICA i aritmii
ct i necesitii de a introduce o medicaie antiaritmic ce ar interfera cu efectele
inotropului i n plus ar avea n mod direct efecte hemodinamice negative.
Din punct de vedere al iniierii medicaiei i titrarii medicaiei orale (BB,
IECA, AA) la externare sunt cteva aspecte interesante. n primul rnd, medicii
intervievai prescriu n proporie mare aceast medicaie la externare dar nu
asociaz aceast etap cu un ctig n ceea ce privete scderea mortalitii.
n opinia lor, tratamentul injectabil la camera de gard i n cursul spitalizrii
este singura atitudine ce ar putea scdea mortalitatea. Acest aspect este opus
rezultatelor trialurilor clinice, al metaanalizelor i al ghidurilor. n fapt, niciuna
din medicaiile utilizate n aceast etap nu au evidene de ordinul I i, n plus,
cu o singur excepie
8
utilizarea pe termen lung sau n doze mari a acestor
substane este asociat creterii mortalitii. Ca urmare, percepia medicilor ar
trebui modicat, n sensul recunoaterii fazei de tranziie de la IC acut spre
IC cronic sau de la medicaie injectabil spre medicaie oral, unde rezultatele
trialurilor i al metaanalizelor sunt n favoarea utilizrii ct mai precoce a acestei
medicaii (BB, IECA, AA), asociate semnicativ cu scderea mortalitii. Legat
de aceast medicaie, chiar dac intenia medicilor chestionai de a o prescrie
este mare, realitatea din practica clinic este diferit. Un studiu observaional
recent
9
efectuat pe 6721 pacieni cu IC internai n spitalele din Romnia, arat
c doar 19% din pacieni primesc aceast medicaie. Reinerea sau teama de
a prescrie medicaia cu evidene n creterea supravieuirii, se reect n rata
sczut de utilizare n populaie i, n nal, n lipsa de scdere a mortalitii i
morbiditii la pacienii tratai.
Proiect realizat cu ajutorul companiei ABBOTT.
Bibliograe
failure. Rev Cardiovasc Med 2003;4(Suppl. 7):S21S30.
2. Luigi Tavazzi1, Aldo P. Maggioni, Donata Lucci, Giuseppe Cacciatore, Gerardo Ansa-
lone, Fabrizio Oliva, and Maurizio Porcu on behalf of the Italian survey on Acute Heart
Failure Investigators Nationwide survey on acute heart failure in cardiology ward ser-
vices in ItalyEuropean Heart J ournal (2006) 27, 12071215.
3. The Task Force on Heart Failure of the European Society of Cardiology. Guidelines for
the diagnosis of heart failure. Eur Heart J (1995) 16:741751.
4. Remme WJ , Swedberg KS, on behalf of the Task Force for the Diagnosis Treatment of
Chronic Heart Failure, European Society of Cardiology. Guidelines for the diagnosis
and treatment of chronic heart failure. Eur Heart J (2001) 22:15271560.
5. The Task Force for the Diagnosis and Treatment of Chronic Heart Failure of the Euro-
pean Society of Cardiology. Guidelines for the diagnosis and treatment of chronic heart
failure: executive summary (update 2005). Eur Heart J (2005) 26:11151140.
6. Nieminen M, Bohm M, Cowie M, Drexler H, Filippatos GS, J ondeau G, Hasin Y,
Lopez-Sendon J , Mebazaa A, Metra M, Rhodes A, Swedberg K, Priori SG, Garcia MA,
Blanc J J , Budaj A, Cowie MR, Dean V, Deckers J ,Burgos EF, Lekakis J , Lindahl B,
Mazzotta G, Morais J , Oto A,Smiseth OA, Garcia MA, Dickstein K, Albuquerque A,
Conthe P, Crespo-Leiro M, Ferrari R, Follath F, Gavazzi A, J anssens U, Komajda M,
Morais J , Moreno R, Singer M, Singh S, Tendera M, Thygesen K, ESC Committee for
Practice Guideline (CPG). Guidelines on the diagnosis and treatment of acute heart fai-
lure. Eur Heart J 2005;26:384416.
7. Willem J . Remme, J ohn J .V. McMurray, F.D. Richard Hobbs, Alain Cohen-Solal, J os
Lopez-Sendon, Alessandro Boccanelli, Faiez Zannad, Bernhard Rauch, Karen Keuke-
laar, Cezar Macarie, Witold Ruzyllo, Charles Cline for the SHAPE Study Group. Aware-
ne ss and perception of heart failure among European cardiologists, internists, geria-
tri cia ns, and primary care physicians. European Heart J ournal Advance Access rst
pu bli shed online on May 27, 2008.
8. Follath F, Cleland J G, J ust H, Papp J G, Scholz H, Peuhkurinen K, Harjola VP, Mitrovic
V, Abdalla M, Sandell EP, Lehtonen L. Efcacy and safety of intravenous levosimendan
compared with dobutamine in severe lowoutput heart failure (the LIDO study): a rando-
mised double-blind trial. Lancet 2002;360:196202.
9. Macarie C., Bruckner I., Chioncel O. Epidemiologia diescriptiv a insucienei cardiace
n Spitalele din Romnia Progrese n Cardiologie vol. II, ed. R. Cplneanu. Media

Cardio Logie

Încărcat de

Informații document

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Cardio Logie

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

PROGRESE N CARDIOLOGIE

S-ar putea să vă placă și