Sunteți pe pagina 1din 409

PROGRESE N CARDIOLOGIE

volumul II
Volumul cuprinde materiale elaborate de membrii
Grupurilor de Lucru ale Societii Romne de Cardiologie
Ediie ngrijit de
Prof. Dr. Radu Cplneanu
Media Med Publicis
- 2007 -
ISSN 18433731
Tehnoredactare: Ionu Ceap
Progrese n cardiologie
2007 Media Med Publicis
ofce@mediamed.ro
www.mediamed.ro
Toate drepturile asupra acestei ediii sunt rezervate
Media Med Publicis
SOCIETATEA ROMN DE CARDIOLOGIE
PROGRESE N CARDIOLOGIE
volumul II
Iulie, 2007
n memoria
Prof. George I. M. Georgescu i
Prof. Radu Cristodorescu
CUVNT NAINTE
Toamna trecut, la lansarea primului volum Progrese n cardiologie, promiteam c vom continua
n anii ce vin, seria acestor sinteze elaborate de experii Grupurilor de lucru ale Societii Romne
de Cardiologie. Iat c ne-am inut de cuvnt i acum vede lumina tiparului cel de al doilea volum, cu
o ofert foarte generoas i de mare actualitate prin temele abordate. i de aceast dat, la apelul
fcut, colegii notri au rspuns cu mult solicitudine reuind s colectm, n nal, materiale extreme
de bine articulate, temeinic documentate i foarte inspirat ilustrate cu o iconograe expresiv i
convingtoare.
Ca atare, se cuvine, i pe aceast cale, s le mulumesc autorilor pentru nelegerea de care au dat
dovad, intuind importana documentar a acestor volume, care, ntr-adevr, concentreaz i sinte-
tizeaz progresele cele mai recente i semnicative din domeniul cardiologiei contemporane.
Cu regretul de a nu i mai avea printre noi pe distinii Profesori George I. M. Georgescu i Radu
Cristodorescu, care au sprijinit constant iniiativele noastre editoriale i care, cu siguran, ar tiut
att de bine s le aprecieze rodul, dorim s dedicm aceast nou volum memoriei lor, mereu vie n
mintea i suetul nostru, noi cei care i-am cunoscut i apreciat, urmndu-le, de multe ori, sfaturile
nelepte.
nchei cu aceai speran c acest moment editorial se va repeta cu regularitate i n anii urmtori,
poate cu i mai potrivite i apreciate scrieri medicale de cardiologie, urmare i a strdaniilor noastre,
dar n bun msur i observaiilor sau sugestiilor Dumneavoastr. Ne adresm aici, poate n primul
rnd, mai tinerilor confrai cardiologi, care tim c sunt dornici s ae ct mai multe din aceast lume
a mirajului medical care este cardiologia clinic.
Prof. Radu Cplneanu, MD, PhD, FESC
Preedintele SRC

CUPRINS
Cuvnt nainte
1. De la disfuncie endotelial i rigiditate arterial la ateroscleroz:
implicaii diagnostice, prognostice i terapeutice .............................................................................. 11
Maria Florescu, Mircea Cintez, Drago Vinereanu - Grupul de lucru de Ateroscleroz
2. Imagistica plcii instabile ................................................................................................................................ 46
Nicolae Florescu, Claudiu Stoicescu, Drago Vinereanu - Grupul de lucru de Ateroscleroz
3. Noi concepte i tendine n terapia antiaterosclerotic i normolipemiant ....................... 63
Daniel Lighezan, Dan Darabaniu, Drago Vinereanu - Grupul de lucru de Ateroscleroz
4. Scleroza aortic: un nou instrument de straticare a riscului n boala cardiac
ischemic ................................................................................................................................................................ 79
Mihaela Rugin, Ruxandra Jurcu, Ciprian Jurcu, Aurora Slgeanu, Eduard Apetrei -
Grupul de lucru de Cardiopatie Ischemic
5. Metode imagistice non-invazive n evaluarea infarctului miocardic acut actualiti ..... 93
Maria Dorobanu, Adriana Alexandrescu, Ana-Gabriela Fruntelat, Clara Alexandrescu -
Grupul de lucru de Cardiopatie Ischemic
6. Rolul vaselor mari n hipertensiunea arterial esenial. Utilitatea evalurii indicilor
de rigidizare a aortei .......................................................................................................................................141
Roxana Darabont, Eduard Apetrei - Grupul de lucru de Hipertensiune Arterial
7. Atriul stng: curiozitate anatomic sau camer esenial? .........................................................163
Drago Cozma, Bogdan Alexandru Popescu, Carmen Ginghin - Grupul de lucru de Ecocardiograe
8. Moartea subit cardiac: mecanisme, straticare de risc i prevenie ..................................185
Gheorghe Aandrei Dan, Dan Dobreanu, Dan Dominic Ionescu - Grupul de lucru de Aritmii,
Electroziologie i Dispozitive Implantabile
9. Cardiomiopatia Takotsubo i cordul neurogen: dou capcane diagnostice n
departamentul de urgen ...........................................................................................................................231
Raluca Jumtate, Diana Zamr, Gabriel Tatu-Chioiu - Grupul de lucru de Cardiologie de Urgen
10. Rezolv oare noile ghiduri controversele legate de resuscitarea cardio-respiratorie
i cerebral la adult? ........................................................................................................................................246
Antoniu Petri, Diana Cimpoeu - Grupul de lucru de Cardiologie de Urgen
11. Hipotermia terapeutic postresuscitare cardio-respiratorie......................................................263
Diana Cimpoeu, Antoniu Petri - Grupul de lucru de Cardiologie de Urgen
12. Tratamentul tromboablativ n trombozele venoase profunde.
O oportunitate pierdut din vedere? ......................................................................................................273
Mihai Dan Datcu, Viviana Aursulesei, Georgeta Datcu - Grupul de lucru de Cardiologie de Urgen
13. Epidemiologia descriptiv a insucienei cardiace n spitalele din Romnia .......................297
Cezar Macarie, Ion Brukner, Ovidiu Chioncel - Grupul de lucru de Insucien Cardiac
14. Studiul romnesc de prevalen a insucienei cardiace n populaia arondat
medicilor de familie .........................................................................................................................................311
Cezar Macarie, Ovidiu Chioncel - Grupul de lucru de Insucien Cardiac
15. Terapia intervenional n cardiologia pediatric .............................................................................331
Anca Sglimbea - Grupul de lucru de Cardiologie Pediatric
16. Optimizarea stilului de via n prevenia cardiovascular de la ghiduri actuale
la practica clinic ...............................................................................................................................................361
Dan Gai, Claudiu Avram, Adina Avram, Dumitru Zdrenghea, Silvia Manca -
Grupul de lucru de Cardiologie Preventiv i Recuperare
17. Recuperarea modern a cardiopatiei ischemice ...............................................................................385
Dumitru Zdrenghea, Dan Gai, Dana Pop - Grupul de lucru de Cardiologie Preventiv i Recuperare
GRUPUL DE LUCRU DE
ATEROSCLEROZ
PROGRESE N CARDIOLOGIE - Vol. II / 11
DE LA DISFUNCIE ENDOTELIAL I RIGIDITATE
ARTERIAL LA ATEROSCLEROZ: IMPLICAII
DIAGNOSTICE, PROGNOSTICE I TERAPEUTICE
Maria Florescu, Mircea Cintez, Drago Vinereanu
Spitalul Universitar de Urgen Bucureti, Universitatea de Medicin i Farmacie Carol Davila, Bucureti
Introducere
Generaliti privind structura i rolul peretelui vascular arterial n ateroscleroz
Metode de evaluare a funciei endoteliale i a parametrilor de remodelare i rigiditate arterial
Disfuncia endotelial i factorii de risc cardiovasculari
Disfuncia endotelial ca sindrom clinic
Disfuncia endotelial ca factor de prognostic pentru evenimentele cardiovasculare majore
Strategii terapeutice cu efecte pe disfuncia endotelial
Concluzii
1. Introducere
Bolile cardiovasculare reprezint principala cauz de morbiditate i mortali-
tate n lume. Ateroscleroza i complicaiile sale stau la baza majoritii bolilor
cardiovasculare. n consecin, evaluarea rolului patului vascular, n special
al endoteliului, n iniierea i promovarea procesului aterosclerotic prezint o
importan clinic major.
n 1980, Furchgott i Zawadzki demonstrau rolul esenial pe care l are endo-
teliul n vasodilataia produs de acetilcolin, revoluionnd ziologia cardio-
vascular
1
. Ulterior, studii multiple privind acest organ activ au artat c dis-
funcia celulelor endoteliale i consecinele acesteia, rigiditatea i remodelarea
arterial, constituie cheia n apariia i progresia bolilor cardiovasculare, iar
ameliorarea acestora reprezint o important int terapeutic.
Endoteliul normal regleaz homeostazia vascular prin ase funcii majore:
(1) modu larea permeabilitii vasculare; (2) modularea tonusului vasomotor;
(3) modu larea homeostaziei coagulrii; (4) reglarea inamaiei i imunitii; (5)
regla rea creterii celulare; i (6) oxidarea LDL-colesterol. Aceste funcii se reali-
zeaz prin intermediul a numeroi mediatori, dintre care cel mai studiat este
oxi dul de azot (NO)
2
.
Factorii de risc cardiovasculari determin ateroscleroza prin inducerea
disfunciei endoteliale. Disfuncia endotelial este un termen general, incluznd
sc derea sintezei de oxid nitric cu crearea unui dezechilibru ntre factorii de
relaxa re i cei de contracie vascular. Acest fenomen, privit ca disfuncie vaso -
12 / Grupul de lucru de Ateroscleroz
motorie, apare naintea constituirii structurale a aterosclerozei i este un factor
esenial n progresia acesteia. Disfuncia endotelial vasomotorie duce la cre-
terea rigiditii arteriale, n special n vasele mari, cu consecine directe asupra
funciei cardiace
3
.
Numeroase studii recente demonstreaz rolul esenial jucat de disfuncia endo-
telial i rigiditatea arterial n ziopatologia bolilor cardiovasculare
4-12
. Acestea
pot evideniate inclusiv la subieci asimptomatici, dar cu factori de risc pentru
boala cardiovascular, cum ar hipertensiunea arterial i diabetul zaharat (DZ).
Astfel, n stadiul I al hipertensiunii arteriale eseniale, aproximativ 60% dintre
pacieni prezint vasodilataie inadecvat
5
, acelai fenomen ind descris i la
pacienii cu DZ tip 1 sau 2
6-9
. n plus, disfuncia endotelial i creterea rigiditii
arteriale reprezint factori de prognostic independeni pentru evenimentele
cardio vasculare majore
13
.
n continuare vom discuta rolul disfunciei endoteliale i al rigiditii arteriale
n promovarea aterosclerozei, subliniind urmtoarele aspecte: (1) generaliti pri-
vind structura peretelui vascular arterial; (2) metode de evaluare a funciei endo-
teliale i a parametrilor de rigiditate arterial; (3) relaia dintre factorii de risc
cardio vasculari i prezena disfunciei endoteliale; (4) disfuncia endotelial ca
sindrom clinic; (5) disfuncia endotelial i rigiditatea arterial ca factori inde-
pendeni de prognostic pentru evenimentele cardiovasculare majore; (6) strategii
terapeutice cu efecte pe funcia endotelial i parametrii de rigiditate arterial.
Prescurtri
LDL: low density lipoprotein
NO: oxidul de azot
DZ: diabet zaharat
eNOS: NO sintaz endotelial
iNOS: NO sintaz inductibil
nNOS: NO sintaz neuronal
L-NMMA: N-monometil-L-arginin
SRO: specii reactive de oxigen
FBF: forearm blood ow
FMD: ow mediated vasodilatation
NTG: nitroglicerin
PCR: proteina C reactiv
PWV: pulse wave velocity
ACCD: artera carotid comun dreapt
WI: wave intensity
IL: interleukine
PDGF: patelet derived growth factor
CSF: colony stimulating factor
FGF: broblast growth factor
PROGRESE N CARDIOLOGIE - Vol. II / 13
Continuare prescurtri
VS: ventricul stng
DE: disfuncia endotelial
TG: trigliceride
HDL: high density lipoprotein
HTA: hipertensiune arterial
SCA: sindrom coronarian acut
FEVS: fracia de ejecie a ventriculului stng
ICC: insuciena cardiac cronic
BCI: boala coronarian ischemic
CV: cardiovascular
IxA: indexul de augmentare
NYHA: clasa funcional New York Heart Association
IEC: inhibitorii enzimei de conversie
AGII: angiotensina II
PAI: inhibitorul-1 al activatorului de plasminogen
TGF-: transforming growth factor-
EDHF: endothelium derived hyperpolarizing factor
FVII-vWF: factor VII von Willebrand
2. Generaliti privind structura i rolul peretelui vascular
arterial n ateroscleroz
Sistemul vascular arterial se mparte n trei categorii: (1) arterele mari sau
elastice incluznd aorta i ramurile sale principale; (2) arterele medii sau muscu-
lare, aa numitul teritoriu de distribuie, incluznd arterele coronare i renale; i
(3) arterele mici, aa numitul teritoriu de rezisten.
Elementele eseniale ale peretelui arterial sunt reprezentate de celulele endo-
teliale, celulele musculare netede i matricea extracelular (elastin, produii
de colagen, proteoglicanii). Ele sunt organizate n straturi concentrice: intim,
media i adventicea (Figura 1). Arhitectura peretelui vascular arterial variaz n
funcie de necesarul hemodinamic sau metabolic specic diferitelor regiuni ale
organismului. Astfel, la nivelul arterelor mari, media este extrem de bogat n
bre elastice dispuse n straturi compacte, ce alterneaz cu celulele musculare
netede. Componentele elastice ale aortei i permit acesteia s se dilate n sistol,
acumulndu-se astfel o parte din energia eliberat de ecare btaie cardiac. n
timpul diastolei, reculul elastic al peretelui arterial va mpinge coloana de snge
pn n periferie, la nivelul arterelor de rezisten, de unde va reectat napoi
spre inim. La nivelul arterelor musculare, media este alctuit n special din
bre musculare netede i o cantitate mic de elastin. Tonusul arterelor elas tice
este reglat n special prin substane eliberate de endoteliu, n timp ce la nive lul
14 / Grupul de lucru de Ateroscleroz
arterelor musculare i de rezisten acesta este determinat de modicrile celu-
lelor musculare netede produse de ctre sistemul nervos autonom i de ctre
produii locali de metabolism
14
.
Att endoteliul vascular ct i celulele musculare netede joac un rol esenial
n etiopatogenia diverselor afeciuni cardiovasculare, un loc aparte ocupndu-l
n iniierea i promovarea aterosclerozei.


Figura 1. Structura peretelui arterial (modicat dup
14
).
2.1. Funcia endoteliului vascular integru i a celulelor musculare netede
Celulele endoteliale sunt dispuse n monostrat la nivelul ntregului pat arterial,
delimitnd peretele vascular de componentele sngelui circulant. Integritatea
struc tural i funcional a endoteliului este esenial n meninerea homeostaziei
peretelui vascular, precum i a funciei circulatorii. Endoteliul vascular reprezint
un organ activ endocrin, paracrin i autocrin, cu numeroase funcii de sintez
i metabolice (Tabelul 1), majoritatea mediate prin sintez de NO
9
.
Secreia endotelial de NO este n principal catalizat de NO-sintaz izo-
form endotelial (eNOS), dei endoteliul are capacitatea de a elibera NO i
prin aciunea NO-sintazei izoform inductibil (iNOS), n special n prezena
unei condiii proinamatorii. NOS transforma L-arginina n L-citrulina i NO.
eNOS poate inhibat competitiv prin analogi ai L-argininei, cum ar N-
monometil-L-arginina (L-NMMA)
15,16
. Sinteza i eliberarea NO din endoteliul
vascular poate stimulat de diveri mediatori neuroendocrini (acetilcolina,
sub stana P, bradikinina), precum i de factori mecanici (de exemplu, stresul
de forfecare). Acetia sunt folosii n cadrul tehnicilor de evaluare a funciei
endoteliale. Odat eliberat, NO determin relaxarea celulelor musculare netede
PROGRESE N CARDIOLOGIE - Vol. II / 15
prin activarea guanilat ciclazei i creterea intracelular a guanozin 3,5-mono-
fosfatului, ducnd la aa numita vasodilataie dependent de endoteliu/NO depen-
dent (Figura 2)
17
. Nitraii anorganici, ca de exemplu nitroprusiatul de sodiu sau
nitroglicerina, pot activa aceeai cale reprezentnd ns donori externi de NO i
realiznd aa numit vasodilataie NO independent. Totodat, NO are aciune
antitrombotic, inhib proprietile brotice ale angiotensinei II i endotelinei
I prin down-regulation a receptorilor pentru aceste molecule i are aciune anti-
inamatorie prin inhibarea NF-k.


Figura 2. Efectul diverilor stimuli pe endoteliul vascular (CPT: cold pressor test; EDHF: endothe-
lium derived hyperpolarising factor; GC: guanilat ciclaza; cGMP: guanozin monofasfat ciclic;
GTP: guanozin trifosfat; L-NMMA: N-monometil-L-arginina) (modicat dup
29
).
NO are multiple roluri i la nivelul cordului, att prin medierea vasodilataiei
coronariene, ct i prin reglarea funciei sistolice i diastolice a ventriculului
stng sau a funciei cardiace cronotrope. Studii recente arat c diverse tipuri
de celule cardiace conin cel puin una dintre cele trei forme de NOS, i anume
eNOS, iNOS sau nNOS
9
. Astfel, terminaiile nervoase simpatice exprim pe
suprafaa lor nNOS, care regleaz eliberarea catecolaminelor la nivelul cordului
i crete rspunsul la stimularea -adrenergic. Cardiomiocitele conin eNOS,
ce determin inhibarea creterii celulare, a agregrii plachetare sau a adeziunii
16 / Grupul de lucru de Ateroscleroz
monocitelor. n acelai timp se produce scderea consumului de oxigen miocardic
i inhibarea aciunii inotrop pozitive indus de stimularea catecolaminergic. n
acest mod, att eNOS ct i nNOS contribuie la meninerea n limite normale
a cuplrii excitaie-contracie i a mecanismelor Frank-Starling. Expresia de
iNOS este stimulat n orice tip de celula cardiac n prezena unor citokine pro-
inamatorii. n consecin, la concentraii ziologice, NO pare a avea un efect
inotrop pozitiv, n timp ce concentraii mai mari ale acestuia determin reducerea
contractilitii miocardului. n acelai timp, NO poate regla ntinderea brelor
musculare i astfel contribuie la creterea funciei cardiace diastolice
8,9
.
Stratul celulelor musculare netede are multiple funcii, incluznd reglarea
tonusului vasomotor ca rspuns la diveri stimuli, sinteza colagenului i a elas-
tinei, elaborarea factorilor de cretere i a citokinelor, precum i migrarea i proli-
ferarea intimal. Astfel, acesta reprezint un determinant important al elasticitii
arteriale. Activitatea contractil a celulelor musculare netede este mediat de
la mentele citoplasmatice care conin actin i miozin, iar cea de migrare i
proliferare intimal este reglat de promotorii sau inhibitorii creterii celulare
(Tabelul 1).
Tabelul 1. Rolul celulelor endoteliale
Modularea permeabilitii vasculare
Modularea tonusului vasomotor:
vasodilataie: NO, Prostaciclin, EDHF/MHF, Peptidul natriuretic-C
vasoconstricie: Endoteline (ET-1), Angiotensin II, Tromboxanul A2, ROS
Modularea homeostaziei coagulrii:
anticoagulante/antitrombotice: NO, Prostaciclin, Trombomodulin, Activatorul plasminogenului,
Molecule heparine-like
protrombotice: Factor VIII-vWF, Factor tisular, PAI
Reglarea inamaiei i imunitii: NO, IL-6, IL-1, IL-8, Molecule de adeziune intercelular, E-selec-
tin, P-selectin, NF-kB, Antigene de histocompatibilitate
Reglarea creterii celulare:
stimularea creterii: PDGF, CSF, FGF
inhibarea creterii: NO,TGF-, Heparin
Oxidarea LDL-colesterol
2.2. Rolul disfunciei endoteliale
Disfuncia endotelial este denit ca reducerea biodisponibilitii substane-
lor vasodilatatoare, n particular a NO i creterea celor vasoconstrictoare
18
.
Alturi de consecinele sale structurale i funcionale, remodelarea i rigiditatea
arte rial, reprezint legtura dintre factorii de risc cardiovasculari i iniierea
atero sclerozei, precum i elementul principal care determin complicarea aces-
teia (Figura 3).
PROGRESE N CARDIOLOGIE - Vol. II / 17


Figura 3. Progresia ctre ateroscleroz i complicaiile ei (ATS: ateroscleroz; AVC: accident
vascular cerebral; BCI: boal cardiac ischemic; HTA: hipertensiune arterial).
Reducerea biodisponibilitii NO poate datorat mai multor factori: scde-
rea produciei de eNOS, blocarea cofactorilor necesari sintezei de eNOS i de gra-
darea sau inactivarea n exces a NO de ctre speciile reactive de oxigen (SRO)
19
.
Creterea produciei de SRO, superoxid (O
2
-
), ionul peroxid sau radicalii libe ri
de peroxil, reprezint principala cauz a scderii biodisponibilitii NO n boli le
cardiovasculare
20
. Creterea stresului oxidativ asociat factorilor de risc cardio-
vasculari duce la apariia leziunilor vasculare i creterea permeabilitii celu-
lelor endoteliale disfuncionale pentru particulele de LDL-colesterol, urmate
de oxidarea acestora n intima arterial. n consecin, sunt eliberate o serie de
factori de cretere celular i probrotici, stimulndu-se astfel proliferarea celu-
lelor musculare netede i a producerii de colagen n exces, cu iniierea formrii
plcii de aterom
21
. Acest fenomen determin remodelare arterial, cu creterea
gro si mii intima-medie, urmat de diminuarea distensibilitii arteriale, aa numi-
ta rigidizare arterial precoce
22
.
Dac factorii ce induc disfuncia endotelial persist, placa de aterom va
evolua ctre stadiul de plac vulnerabil, instabil
23,24
. Placa instabil se complic
prin eroziune sau ruptur, expunnd la suprafaa vasului factori protrombotici,
precum colagenul subendotelial, factorul tisular sau factorul von Willebrand i
determinnd activarea i agregarea trombocitar
25
, ca i acumularea de inltrat
inamator. Aceast etap joac un rol esenial n apariia i evoluia evenimentelor
cardiovasculare acute.
18 / Grupul de lucru de Ateroscleroz
n acelai timp, date recente arat c la nivelul cordului, reducerea biodisponi-
bilitii NO se asociaz cu creterea presiunii de umplere ventriculare, apariia
remodelrii ventriculare i, n nal, a insucienei cardiace
9
.
3. Metode de evaluare a funciei endoteliale i a parametrilor
de remodelare i rigiditate arterial
3.1. Metode de evaluare a funciei endoteliale
Prima descriere a disfunciei endoteliale la nivelul arterelor coronare a fost
fcut de ctre Ludmer i colaboratorii n 1986
26
. De atunci, evaluarea invaziv a
funciei endoteliale coronare prin angiograe sau ultrasonograe intracoronarian
a devenit standardul de aur. Ulterior, n ultimele dou decenii, au aprut tehnici
mai puin invazive sau neinvazive pentru evaluarea funciei endoteliale, avnd la
baz faptul c disfuncia endotelial este o modicare sistemic care intereseaz
ntreg patul vascular
27
.
Evaluarea funciei endoteliale se poate face prin: (1) metode imagistice, inva-
zi ve sau non-invazive, asociate cu diveri stimuli farmacologici sau ziolo gici;
(2) determinarea markerilor biochimici; i (3) teste genetice moleculare (Tabelul
2)
28-30
.
Tabelul 2. Tehnici utilizate pentru evaluarea funciei endoteliale
1. Tehnici imagistice
Invazive Non-invazive
Coronarian Angiograa coronarian cantitativ Tomograa prin emisie de pozitroni
+stimulare farmacologic
Ecograa Doppler intracoronarian Imagistica prin rezonan magnetic
+stimulare farmacologic
Periferic Msurarea FBF prin gauge-strain Ecograa de nalt rezoluie (FMD)
pletismography dup infuzia intra-
arterial de ageni vasoactivi
Teste la nivelul patului vascular al
antebraului (gauge-strain pletismography)
Microcirculaie Biopsie subcutan Teste la nivelul microcirculaiei
(Doppler prin laser digital)
2. Determinarea markerilor biochimici
3. Determinarea markerilor genetici
3.1.1. Metode imagistice de evaluare a funciei endoteliale
Metodele imagistice de evaluare a funciei endoteliale sunt invazive sau non-
invazive.
PROGRESE N CARDIOLOGIE - Vol. II / 19
3.1.1.1. Tehnici invazive de evaluare a funciei endoteliale
Tehnicile invazive folosite pentru evaluarea funciei endoteliale utilizeaz
injectarea intra-arterial de substane vasodilatatoare dependente de endoteliu,
cum ar acetilcolina sau de inhibitori selectivi ai NOS, cum ar L-NMMA
31,32
.
Folosind injectarea de acetilcolin, funcia endotelial normal se denete atunci
cnd apare dilataia arterial, iar disfuncia endotelial atunci cnd apare vaso-
constricia paradoxal
26,33
. Aceasta apare ca urmare a efectului direct vasocons-
tric tor al acetilcolinei, mediat de receptorii muscarinici din celulele musculare
netede, care nu mai este contracarat de efectul vasodilatator mediat de endoteliu
prin intermediul NO. Pentru control, rspunsul vasodilatator independent de
endoteliu se evalueaz prin injectarea de donori direci de NO ctre celulele
musculare netede, cum ar nitroglicerina i nitroprusiatul de sodiu sau de
adenozin, ce determin vasodilataie marcat prin stimularea receptorilor speci-
ci din microcirculaie
26
.
Tehnicile imagistice utilizate la nivel central coronarian sunt angiograa coro-
narian cantitativ i ecograa Doppler intracoronarian. Angiograa corona ria-
n cantitativ msoar modicrile diametrului vascular ca rspuns la injectarea
intracoronarian de substane vasoactive
34
. Ecograa Doppler intracoronarian
msoar modicrile vitezei uxului intracoronarian la injectarea unor doze pro-
gresiv crescnde de acetilcolin
30,35
. Rspunsul vasodilatator al acetilcolinei se
compar cu rspunsul la administrarea de nitroglicerin sau adenozin (rspuns
NO-independent). Dei studiile intracoronariene sunt considerate standardul de
aur pentru evaluarea disfunciei endoteliale, ele au dezavantajul de a invazive
i costisitoare, neputnd folosite pe scar larg ca metod de screening a atero-
sclerozei precoce.
Evaluarea invaziv a funciei endoteliale poate aplicat i la nivel arterial
periferic, metoda ind mai accesibil i mai puin grevat de riscuri. De altfel,
exist studii care demonstreaz corelaia dintre disfuncia endotelial a arterelor
periferice i boala arterial coronarian
36,37
. Astfel, vasodilataia dependent de
endoteliu de la nivelul vaselor de rezisten ale antebraului poate determinat
prin gauge-strain pletismography
30
. Aceast metod msoar modicrile
uxu lui de snge de la nivelul antebraului (forearm blood ow, FBF), ca rs-
puns la injectarea de ageni vasoactivi.
Pacientul este aezat n decubit dorsal, ntr-o camer cu temperatur constant
(22-24C). Simultan sunt nregistrate tensiunea arterial sistemic i frecvena
cardiac. Artera brahial se canuleaz sub anestezie local. Se perfuzeaz conti-
nuu soluie salin ntr-un ritm constant. Dup 30 minute de infuzie salin, se
fac 10 msurtori succesive ale FBF i se estimeaz valoarea medie bazal a
aces tuia. Ulterior, se infuzeaz acetilcolin n doze progresiv crescnde (de
20 / Grupul de lucru de Ateroscleroz
exemplu 3, 12, 24 i 48 g/min). Fiecare doz de acetilcolin se injecteaz
timp de 5 minute, fcndu-se cel puin 3 msurtori ale FBF la sfritul dozei
respective, ntre ecare doz lsndu-se un interval de 30 minute pentru a se
permite funciei endoteliului s revin la nivelul bazal. Acelai protocol se
repet cu injectare de nitoglicerin sau nitroprusiat de sodiu pentru a se evalua
rspunsul vasodilatator NO-independent. Pentru a identica mecanismul ce
st la baza disfunciei endoteliale se pot utiliza i alte substane care cuantic
indirect biodisponibilitatea NO, cum ar L-NMMA
38,39
. Dei aceast tehnic
este relativ simplu de utilizat i are o reproductibilitate satisfctoare, avnd o
variaie interobservator de 5-8%
40
, rmne totui o metod invaziv cu potenial
de afectare a nervului median sau a arterei brahiale.
Tehnicile pentru evaluarea funciei endoteliale la nivelul microcirculaiei sunt
greu de utilizat i de aceea exist puine date n literatur care atest folosirea lor
la om. O astfel de metod este examinarea patului vascular subcutan obinut prin
biopsie de piele, nainte i dup administrarea unor ageni vasoactivi
41,42
.
3.1.1.2. Tehnici non-invazive de evaluare a funciei endoteliale
n ultimii ani s-au dezvoltat noi tehnici imagistice non-invazive de evaluare
a funciei endoteliale. Cele aplicate la nivel coronarian, cum ar tomograa prin
emisie de pozitroni (PET) sau rezonana magnetic (MRI), asociate eventual
cu injectarea de ageni vasoactivi, nu pot folosite pe scar larg datorit
accesibilitii reduse i a costurilor ridicate
29
. n consecin, s-au impus tehnicile
folosite la nivel periferic ca metode de screening pentru evaluarea aterosclerozei
precoce.
Ecograa vascular de nalt rezoluie cu evaluarea vasodilataiei mediat de
ux (Flow Mediated Vasodilation, FMD) este n prezent metoda recomandat
de ghiduri pentru evaluarea funciei endoteliale prin studierea tonusului vaso-
mo tor
43
. Aceast metod se bazeaz pe rspunsul activ al endoteliului la stre-
sul de forfecare, prin eliberarea de NO i apariia vasodilataiei (Figura 2). Feno-
me nul este denumit vasodilataie mediat de ux (FMD) i poate evaluat cu
ajutorul ultrasonograei
10
. Aceasta masoar variaia diametrului unui vas de
distribuie, de exemplu artera brahial sau radial ca rspuns la creterea uxu-
lui sanguin i implicit a stresului de forfecare, produs dup o perioad de
ische mie n patul circulator distal (Figura 4). Rolul NO n vasodilataia mediat
de ux a fost demonstrat prin administrarea unui inhibitor de NOS, cum ar
L-NMMA, perfuzarea acestuia n artera brahial ducnd la scderea FMD cu
85-95%
29
. Alte substane eliberate de endoteliu, cum ar prostaciclinele sau
facto rul hiperpolarizant derivat din endoteliu, contribuie n mai mic msura la
FMD. Evaluarea FMD este n prezent standardizat de ctre ghidul european,
care recomand folosirea unor anumite echipamente i protocoale
30
.
PROGRESE N CARDIOLOGIE - Vol. II / 21


Figura 4. Tehnic ultrasonograc de evaluare a FMD (DEI: dilataie independent de endoteliu;
FMD: ow mediated dilation; NTG: nitroglicerina; U/S: ultrasunete) (modicat dup
29
).
Deoarece numeroi factori, cum ar temperatura mediului nconjurtor,
alimentaia, diverse medicamente, inueneaz reactivitatea vascular, pregtirea
corespunztoare a pacientului reprezint o etap obligatorie pentru obinerea
unor rezultate corecte. Astfel, naintea examinrii, este necesar o perioad de
cel puin 8-12 ore de post alimentar, ntreruperea fumatului cu cel puin 4-6 ore,
precum i a medicaiei vasoactive cu cel puin 12 ore. Pacientul trebuie examinat
n repaus, ntr-o camer cu temperatura constant, n decubit dorsal, cu braul
de examinat ntr-o poziie confortabil. Tensiunea arterial i frecvena cardiac
sunt permanent monitorizate.
Ecograful utilizat necesit o sond linear cu frecven reglabil ntre 7-12
MHz i software vascular dedicat. Pentru obinerea unei imagini optime a arterei
brahiale este necesar plasarea sondei deasupra fosei antecubitale i meninerea
acesteia ntr-o poziie stabil printr-un dispozitiv special de xare. Imaginea eco-
22 / Grupul de lucru de Ateroscleroz
grac se nregistreaz continuu pentru 30-60 secunde i se msoar diametrul
bazal luminal diastolic i sistolic.
Evaluarea vasodilataiei dependente de endoteliu. Ischemia distal se obine
prin umarea unei manete de sgmomanometru plasat la nivelul antebraului
peste valoarea tensiunii arteriale sistolice, de obicei cu peste 50 mmHg, timp de
5 minute
30,43
. Desumarea brusc a manetei duce la creterea uxului sanguin
n artera brahial (hiperemie activ) i a stresului de forfecare la acest nivel, cu
dilatarea consecutiv a arterei. Imaginea ecograc obinut dup desumarea
manetei se nregistreaz continuu pentru cca 10 minute i se msoara din nou
diametrul luminal diastolic i sistolic. FMD se denete ca variaia procentual
a diametrului bazal al arterei brahiale la 60 de secunde posthiperemie (Figura 5).
Ghidurile actuale recomand ns att msurarea diametrului bazal, a variaiei pro-
centuale, dar i a variaiei absolute a acestuia
30,43,44
. Informaii suplimentare pot
oferite de evaluarea timpului necesar vasodilataiei maxime, a duratei rspun-
sului vasodilatator i a ariei de sub curba diametru-timp scurs de la desumarea
manetei sgmomanometrului (Figura 5).


Figura 5. Evaluarea rezultatelor obinute prin ultrasonograe i pletismograe (FBF: forearm
blood ow) (modicat dup
29
).
Evaluarea vasodilataiei independente de endoteliu. Concomitent cu msura-
rea FMD, evaluarea funciei endoteliale necesit i msurarea vasodilataiei inde-
PROGRESE N CARDIOLOGIE - Vol. II / 23
pendente de endoteliu, n vederea disocierii celor dou efecte (Figura 4). Astfel,
dup o perioad de repaus de cel puin 10 minute, necesar restabilirii uxului
bazal, se administreaz o singur doz de 0,4 mg nitroglicerin (NTG) spray
sau sublingual (donor exogen de NO). Se msoar diametrul luminal al arterei
brahiale la 4 minute de la administrarea NTG, acesta ind considerat momentul
vasodilataiei maxime
30
.
Dei metoda este nalt dependent de evaluator i necesit o bun complian
din partea pacientului, prezint avantajele de a non-invaziv, sigur, simplu i
rapid de efectuat, avnd o bun reproductibilitate (n laboratoarele specializate,
coecientul de variaie intraobservator este de cca 3-4%)
40
. Implicaiile clinice
ale metodei sunt importante din punct de vedere diagnostic, prognostic i tera-
peutic. Astfel, studii recente arat c FMD este deprimat la subiecii cu factori
de risc cardiovascular, scderea FMD reprezentnd un marker precoce pentru
ateroscleroza subclinic
45
; n plus, s-a demonstrat c FMD se coreleaz cu
funcia endotelial de la nivel coronarian
36
. Totodat, FMD reprezint un factor
de prognostic pentru apariia evenimentelor cardiovasculare ulterioare
46
. Din
punct de vedere terapeutic, FMD poate ameliorat prin modicarea factorilor
de risc cardiovascular, precum i prin utilizarea medicamentelor ce scad acest
risc. De altfel, FMD a nceput a utilizat n studii clinice pentru evaluarea
rspun sului la diverse terapii.
Totui, n ce msur aceast tehnic de evaluare a funciei endoteliale poate
introdus n scorurile de calculare a riscului cardiovascular global i n protocoalele
de urmrire a tratamentului specic al aterosclerozei i complicaiilor acesteia
necesit cercetri suplimentare.
Pletismograa prin gauge-strain reprezint o alt modalitate non-inva zi-
v de evaluare a funciei endoteliale (Figura 5). Tehnnica este similar cu evalua-
rea FMD, dar n loc de modicrile diametrului arterial, aceasta msoar modi-
crile uxului sanguin de la nivelul antebraului (forearm blood ow, FBF),
determinate de hiperemia reactiv obinut prin ischemia indus de umarea
manetei (similar modelului din Figura 4). FBF este msurat cu ajutorul unui
dispozitiv special, numit strain gauge, plasat la nivelul grosimii maxime al
antebraului i conectat la un pletismograf. FBF este exprimat n ml/100 ml de
esut de antebra/minut i este msurat la ecare 15 secunde dup desumarea
manetei, permind trasarea curbei timp-ux
10
. Urmtorii parametri sunt calcu-
lai: uxul sanguin maxim din timpul hiperemiei reactive, variaia procentual a
uxului, precum i aria de sub curba timp-ux (Figura 5)
47
.
Dintre tehnicile aplicate la nivelul microcirculaiei, cea mai utilizat se bazeaz
pe folosirea Dopplerul prin laser digital pentru evaluarea funciei endoteliale de
la nivelul pielii
30
, dar aceast tehnic este nc n faz de cercetare.
24 / Grupul de lucru de Ateroscleroz
3.1.2. Determinarea markerilor biochimici corelai cu disfuncia endotelial
Ateroscleroza reprezint un proces dinamic, determinat de combinaia dintre
disfuncia endotelial, inamaie i tromboz
48
. Astfel, modicrile endoteliale
promoveaz inamaia la nivelul plcii de aterom, care favorizeaz complicarea
acesteia prin eroziune sau ruptur. Factori precum colagenul subendotelial,
fac torul tisular sau factorul von Willebrand sunt expui la suprafaa vasului i
deter min activarea protrombotic. n ultimii ani au aprut i s-au dezvoltat o
serie de markeri biochimici de inamaie i activare trombocitar, prin care se
poate evalua funcia endotelial i, implicit, se poate completa prolul de risc
cardio vascular al pacienilor. Dintre acetia cei mai importani sunt proteina
C reactiv, ligandul CD40, o serie de molecule de adeziune (de exemplu, P-
selectina), factorul von Willebrand, interleukinele 6 i 18, microalbuminuria,
marke rii stresului oxidativ
28,49
.
Studii recente arat c proteina C reactiv (PCR), determinat prin metoda
high sensitivity, nu reprezint doar un marker al inamaiei plcii de aterom,
dar i un mediator al progresiei bolii prin afectarea funciei endoteliale, precum
i prin promovarea inamaiei i a trombogenezei. Astfel, s-a demonstrat c
PCR determin scderea funciei NO-sintetazei i a produciei endoteliale de
NO, cu creterea eliberrii de substane vasoconstrictoare, cum este endotelina-
1. Totodat, PCR stimuleaz apoptoza celulelor endoteliale i afecteaz supra-
vieuirea i diferenierea celulelor progenitoare endoteliale. n consecin, PCR
poate privit ca un marker indirect, dar important pentru evaluarea funciei
endo teliale
50
.
Ligandul CD40 este o protein transmembranar prezent la nivelul trombo-
citului, care mpreun cu receptorul sau CD40 reprezint un determinant important
al proceselor inamatorii care duc la tromboz vascular. Dup stimularea plache-
tar, CD40 este rapid expus pe suprafaa trombocitului i clivat, genernd un
fragment solubil sCD40L, care are activitate protrombotic mare. Astfel, nivele
sanguine ridicate de CD40 sau sCD40L ar putea sugera prezena plcilor de
aterom instabile, dar acest domeniu este nc n faz de cercetare
30
.
Moleculele de adeziune, P-selectina (CD62P) i CD63 sunt situate pe suprafaa
trombocitului, unde mediaz interaciunea acestuia cu leucocitul n procesul de
formare a trombilor. Determinarea lor ar putea reprezenta un marker de activare
trombocitar, dar i n aceast direcie sunt necesare studii suplimentare.
Se tie c endoteliul lezat exprim pe suprafa o cantitate mare de factor von
Willebrand, care prin legarea sa de glicoproteina Ib a trombocitelor determin
adeziunea acestora. Determinarea sa reprezint att un marker de disfuncie
endotelial, ct i de adeziune plachetar.
Unele citokine proinamatorii, cum ar interleukinele 6 i 18, sunt implicate
n vulnerabilitatea plcii de aterom. Acestea induc apoptoza celulelor endoteliale,
PROGRESE N CARDIOLOGIE - Vol. II / 25
iar pierderea lor poate descoperi material protrombotic subendotelial. n plus,
cito kinele proinamatorii pot induce expresia metaloproteinazelor matriciale.
Acestea degradeaz colagenul subendotelial, slbind aderena endoteliului la
matrixul subiacent, cu surarea/ruperea acestuia i activarea proceselor trombo-
tice. n consecin, determinarea interleukinelor reprezint un marker indirect de
disfuncie endotelial
51
.
Un alt marker important de disfuncie endotelial, uor de determinat n
practica clinic curent, este reprezentat de microalbuminurie. Aceasta indic
hiperpermeabilitatea endoteliului vascular pentru macromolecule. Recent s-a
artat c creterea ratei de eliminare urinar de albumin peste 10 mg/zi se aso-
ciaz cu o cretere important a riscului pentru boala aterosclerotic n popu laia
general
49
.
nelegerea mai bun a cilor de reglare a funciilor endoteliale ofer noi
perspective de evaluare a acestora
49
. Astfel de perspective ofer caveolina-1,
o molecul implicat n turnover-ul NOS, i implicit n eliberarea de NO prin
diveri stimuli
52
. O alt molecul n curs de cercetare este endotelina-1, un
peptid pro-inamator, pro-brotic i vasoconstrictor produs n special de ctre
endoteliu. Creterea activitii acesteia a fost identicat la pacienii hipertensivi
i pare s reecte disfuncia endotelial
53
. O alt direcie de cercetare const n
evaluarea celulelor endoteliale progenitoare. Acestea sunt celule derivate din
mduva osoas, care au capacitatea de a se diferenia n celule endoteliale i
joac un rol foarte important n repararea stratului endotelial. Nivelul circulant al
acestui tip celular este invers proporional cu gradul disfunciei endoteliale. S-a
dovedit c terapia cu statine crete numrul de celule progenitoare endoteliale;
n plus, transplantul unor astfel de celule n cordul ischemic poate promova neo-
vascularizaia i transdiferenierea n cardiomiocite
54
.
n ultimii ani s-au adunat numeroase i convingtoare dovezi privind rolul pe
care l joac stresul oxidativ i speciile reactive de oxigen (SRO) n etiologia i
pro gresia aterosclerozei, determinarea diferitelor tipuri de SRO putnd reprezenta
o metod important de evaluare a disfuncie endoteliale
55
.
n concluzie, determinarea markerilor biochimici are avantajul de a o
metod simpl, puin costisitoare, i cu o reproductibilitate excelent. Cu toate
acestea, stabilirea legturii dintre acetia i severitatea disfunciei endoteliale,
precum i valoarea lor prognostic pentru evenimentele cardiovasculare majore
necesit studii suplimentare.
3.1.3. Determinarea factorilor genetici corelai cu disfuncia endotelial
Mai mult de 30-40% din variabilitatea tensiunii arteriale este atribuit fac to-
ri lor genetici. Cum disfuncia endotelial este strns corelat cu apariia hiperten-
siunii arteriale, este de ateptat ca i aceasta s e puternic condiionat genetic.
26 / Grupul de lucru de Ateroscleroz
De altfel, disfuncia endotelial a fost demonstrat la copiii normotensivi ai
subiecilor hipertensivi
56
. n prezent, sunt studiate gene precum cele ale enzimei
de conversie a angiotensinei, enzimei de conversie a endotelinei-1, sintetazei NO
endoteliale, ale superoxiddismutazei, ale anumitor mediatori pro-inamatori etc.
n consecin, studiul bazei moleculare a disfunciei endoteliale prin determinarea
markerilor genetici ar putea o metod deosebit de util n viitor.
3.2. Determinarea parametrilor de remodelare i rigiditate arterial
Disfuncia endotelial i ateroscleroza incipient pot duce la scderea elasti-
citii vasculare i la apariia rigiditii arteriale. n prezent, indicii de rigiditate
arterial sunt considerai markeri ai aterosclerozei subclinice i, n consecin,
factori de prognostic pentru evenimentele cardiovasculare majore (Figura 3).
Componentele structurale ale peretelui vascular, brele de colagen i elastin,
sunt determinani importani ai rigiditii arterelor mari. Prezena diverilor sti-
muli locali poate duce la dezechilibru ntre componenta elastic i cea de cola-
gen, cu creterea sintezei matricei extracelulare. Acesta reprezint unul din meca-
nismele implicate n rigidizarea arterelor mari produs de vrst
57
. Pe de alt parte,
tonusul brelor musculare netede poate inuena i el rigiditatea arterelor mari i
medii
58
. n ultimii ani, este studiat ipoteza conform creia funcia endotelial i,
implicit, sinteza local de NO poate modula rigiditatea arterial
3,13,44,59,60
.


Figura 6. Conturul undei pulsului (IxA: index de augmentare; PA: presiunea de augmentare; PP:
presiunea pulsului; Pi: punctul de inexiune; TAS: tensiunea arterial sistolic; TAD: tensiunea
arterial diastolic; TEVS: timpul de ejecie al ventriculului stng) (modicat dup
68
).
Evaluarea rigiditii arteriale din punct de vedere clinic devine din ce n
ce mai important ca urmare a dezvoltrii n ultimul timp a unor tehnici non-
PROGRESE N CARDIOLOGIE - Vol. II / 27
invazive. Utilizarea individualizat a acestor tehnici se bazeaz pe distincia ntre
structura i funcia diferitelor teritorii vasculare. Astfel, rigidizarea aortei i a
arterelor mari va determina creterea vitezei undei pulsului i a presiunii pulsului
(crete presiunea sistolic i scade cea diastolic)
61
. Rigidizarea teritoriului de
distribuie (acolo unde se produce reectarea undei pulsului de la periferie spre
centru) va crete viteza undei reectate, cu modicarea implicit a conturului
undei pulsului (Figura 6). Anumite tehnici pot studia arterele mari, altele teritoriul
arterelor mici de reexie, iar altele pot da informaii despre ambele teritorii.
Tehnicile folosite pentru evaluarea rigiditii arteriale includ msurarea vite-
zei undei pulsului, folosirea ultrasonograei pentru determinarea modicrile de
diametru sau arie a vasului i analiza formei undei pulsului
13
.
3.2.1. Msurarea vitezei undei pulsului (pulse wave velocity, PWV)
Unda pulsului este generat de ecare ejecie ventricular i se propag cu o
anumit vitez (PWV) de-a lungul arborelui arterial. Propagarea acestei unde este
determinat de proprietile elastice ale vasului: cu ct distensibilitatea vasului
este mai mic, cu att viteza de propagare a undei este mai mare. Prin urmare,
PWV este direct proporional cu rigiditatea arterial i, n acelai timp, reprezint
un parametru important pentru evaluarea precoce a aterosclerozei
62,63
.
Ejecia ventricular genereaz o und anterograd, care se ndeprteaz de
inim. Aceast und este reectat de la nivelul arborelui arterial, genernd o und
retrograd, direcionat ctre inim. La subiecii tineri, viteza undei pulsului este
mic, i astfel, unda pulsului reectat ajunge la nivelul aortei dup nchiderea
valvei aortice. De aceea, presiunea sistolic n aort rmne nemodicat, iar
unda retrograd crete presiunea central diastolic, cu o cretere a presiunii de
perfuzie coronarian; acesta este principalul mecanism ziologic de cretere a
perfuziei coronariene n timpul diastolei. La pacienii cu factori de risc, cum ar
hipertensiunea arterial sau diabetul zaharat, viteza undei pusului este crescut de
la 5 m/s pn la cca 20 m/s, ducnd la o ntoarcere precoce a undei retrograde din
periferie ctre aort. Astfel, aceasta ajunge la aort n timpul ejeciei ventriculului
stng, adugnd un surplus de presiune i crescnd presiunea arterial sistolic
central, cu scderea presiunii arteriale diastolice i, n consecin, i a perfuziei
coronariene. Consecinele sunt reprezentate de creterea postsarcinii ventriculului
stng i a consumului miocardic de oxigen, mpreun cu scderea uxului de
snge coronarian la nivel subendocardic n timpul diastolei. Aceste mecanisme
sunt ncriminate n apariia disfunciei subclinice a ventriculului stng, deoarece
este demonstrat faptul c rigiditatea arterial poate cauza disfuncia straturilor
musculare subendocardice ale ventriculului stng
64
. n plus, recent s-a artat c
rigiditatea arterelor mari reprezint un predictor independent al mortalitii la
pacienii hipertensivi.
28 / Grupul de lucru de Ateroscleroz
Viteza undei pulsului (PWV) se msoar n mod uzual ca raportul dintre dis-
tana ntre dou puncte de pe traiectul undei pulsului (D) i timpul de parcurgere a
acestei distane (t). Aceasta presupune nregistrarea concomitent a undelor de
puls la dou nivele arteriale, ind disponibile comercial diverse aparate, cum ar
Complior. Recent, s-au dezvoltat noi programe informatice (Aloka), capabile s
msoare PWV la nivelul unui singur nivel arterial, respectiv al arterei carotide
65
.
Totui, acest software este nc n curs de validare i necesit mai multe dovezi
pentru implementarea sa n practica clinic. Msurarea PWV este o metod
simpl, non-invaziv i cu o bun reproductibilitate. Ea ar putea mbunti
aprecierea riscului cardiovascular global i, de asemenea, s-ar putea dovedi o
int terapeutic mai ecient dect simpla msurare a tensiunii arteriale, ns
aceste ipoteze au nevoie de evaluare ulterioar.
3.2.2. Tehnica ultrasonograc de evaluare a parametrilor de remodelare arterial i
rigiditate arterial
Ecograa vascular de nalt rezoluie este metoda standard de evaluare att
a modicrilor morfologice ct i a celor funcionale care nsoesc procesul de
ateroscleroz. Astfel, remodelarea vascular se evalueaz prin msurarea grosimii
intim-medie (Figura 7), n timp ce parametrii de rigiditate arterial se evalueaz
cu ajutorul unei noi tehnici ultrasonograce ce folosete o sond linear de
nalt rezoluie de 7,5-10 MHz dotat cu sistem echo-tracking
66
. Acest sistem
determin n timp real i continuu semnalele provenite de la peretele vascular,
folosind cureni de radiofrecven. Evaluarea parametrilor de rigiditate arterial
se bazeaz pe modicarea diametrului vascular n sistol i diastol; o diferen
semnicativ de diametru ntre sistol i diastol caracterizeaz un vas elastic, n
timp ce o diferen minim este specic unui vas rigid (Figura 8).


Figura 7. Msurarea grosimii intima-medie (ACI: artera carotid intern; ACC: arter carotid
comun).
PROGRESE N CARDIOLOGIE - Vol. II / 29


Figura 8. Principiul metodei echo-tracking (Dd: diametrul diastolic; Ds: diametrul sistolic).
Tehnica necesit obinerea iniial a unei imagini corecte a arterei carotide
co mu ne drepte (ACCD). Ulterior, prin echo-tracking la nivelul pereilor vascu-
lari anterior i posterior se nregistreaz modicrile de diametru. Acestea sunt
cap tate, amplicate i exprimate grac sub form de und arterial (Figura 9).
Prin analiza ulterioar a acestei unde arteriale, calibrat n funcie de tensiunea
arte rial msurat la nivelul arterei brahiale, sunt determinai indicii de rigiditate
arte rial: modulul elastic independent de presiune modulul Young, indicele
de rigi ditate arterial dependent de presiune, indexul de augmentare, precum i
viteza local a undei pulsului
65
(Tabelul 3).


Figura 9. Ecranul de operare echo-tracking.
30 / Grupul de lucru de Ateroscleroz
Tabelul 3. Indicii de rigiditate arterial i formulele de calcul prin metoda echo-tracking
Indice de rigiditate arterial Formula de calcul Unitatea de msur
Modulul elastic - Ep (TAS-TAD)/{(Ds-Dd)/Dd)} KPa
Compliana arterial - AC /4(Ds
2
-Dd
2
)/(TAS-TAD) cm
2
/mmHg
Indexul de augmentare - IxA PA/PP %
Viteza undei pulsului - PWV P/ m/s
Indicele de rigiditate arterial - ln(TS/TD)/{(Ds-Dd)/Dd)} -
Ds: diametrul sistolic; Dd: diametrul diastolic; ln: logaritm; PA: presiunea de augmentare; PP: presiunea pulsului; TAD: tensiunea arterial
diastolic; TAS: tensiunea arterial sistolic.
O alt metod ultrasonograc utilizeaz un nou sistem de interpretare a
undei pulsului, respectiv Wave Intensity Analysis (WI). Aceasta reprezint o
teh nic de analiz n timp real a deplasrii undei pulsului arterial prin sistemul
vas cular, utiliznd trei parametrii i anume: modicarea continu a presiunii
uxu lui arterial - P (determinat de modicarea diametrului vascular n sistol
i diastol, msurat prin echo-tracking); modicarea continu a vitezei de depla-
sare a undei arteriale - U (determinat prin ecograe Doppler), i timpul necesar
deplasrii undei de la nivelul cordului spre periferie - t . WI este calculat astfel:
(P/t)(U/t)
67
.


Figura 10. Analiza prin wave intensity (modicat dup
67
).
S-a demonstrat ca WI reprezint un indicator hemodinamic ce red inter aciu-
nea ventriculo-arterial (Figura 10). Am discutat deja c ecare ejecie ventricular
genereaz o und de puls care se propag anterograd de-a lungul arborelui arterial.
Pe gracul analizei WI aceasta reprezint unda de compresie, care se coreleaz
direct cu funcia contractil a VS. La sfritul sistolei i nceputul diastolei ven-
PROGRESE N CARDIOLOGIE - Vol. II / 31
triculare se nregistreaz o a dou und, numit unda de expansiune, care se core-
leaz predominat cu performana diastolic a VS. Reecia undei pulsului de la
nivel periferic este de asemenea nregistrat sub forma undei reectate, aceasta
ind corelat cu gradul rigiditii arteriale
67
.
3.2.3. Analiza formei undei pulsului
Unda pulsului poate nregistrat prin tonometria prin aplanaie (Figura 6)
68
.
Parametrul cel mai utilizat n evaluarea rigiditii arteriale este indexul de aug-
men tare. Acesta ofer informaii att despre proprietile elastice ale vasului, dar
i despre integritatea endoteliului
69
.
4. Disfuncia endotelial i factorii de risc cardiovasculari
Dei asocierea dintre factorii de risc cardiovasculari i boala aterosclerotic
este demonstrat, mecanismele prin care acetia acioneaz nu sunt pe deplin
elucidate. Endoteliul vascular, prin localizarea sa strategic i numeroasele sale
roluri biologice, ar putea reprezenta veriga de legtur dintre prezena factorilor
de risc i dezvoltarea aterosclerozei
8
. De altfel, toi factorii de risc cardiovasculari
(tradiionali sau non-tradiionali) determin disfuncie endotelial (DE)
70
. Meca-
nis mul principal const, aa cum am artat, n producerea n exces de SRO cu
creterea stresului oxidativ, ceea ce duce la scderea biodisponibilitii NO i la
promovarea leziunilor vasculare
71
.
Riscul de a dezvolta disfuncie endotelial crete cu numrul factorilor de risc
prezeni
72
. Cu toate acestea, exist o susceptibilitate variat a indivizilor pentru
dezvoltarea disfunciei endoteliale n prezena factorilor de risc
73
, determinat
probabil de predispoziia genetic, factori hemodinamici locali sau alii factori
nc nedescoperii. n consecin, lund n considerare rolul esenial pe care l au
n procesul de ateroscleroz, DE i rigiditatea arterial pot privite ca ultimul
risc al factorilor de risc
8
.
4.1. DE, sindromul metabolic i diabetul zaharat
Sindromul metabolic este denit ca prezena a cel puin 3 din urmtoarele:
obezitate abdominal, creterea concentraiei de TG, scderea concentraiei de
HDL-colesterol, HTA, valori crescute ale glicemiei jeun. Cheia sindromului
metabolic este reprezentat de rezistena la insulin. Numeroase studii au artat
c subiecii cu rezisten la insulin asociaz DE
74
. Astfel, ntr-un studiu recent,
pacienii obezi cu rezisten la insulin i cei cu DZ tip 2 au avut o reducere a
FMD cu 40% i respectiv 55%, comparativ cu subiecii normali
75
. Mai mult,
ntr-un alt studiu s-a artat c rezistena la insulin reprezint un determinant
independent al DE la subieci tineri (vrsta medie 35 ani), normotensivi, rude
32 / Grupul de lucru de Ateroscleroz
de gradul I ale pacienilor cu DZ tip 2
76
, sugernd c DE apare la aceti subieci
nc din stadiile subclinice ale DZ i bolii aterosclerotice. i ntr-adevr, dintr-un
lot de 840 de femei non-obeze, aparent sntoase, 102 au prezentat la momentul
includerii n studiu DE, acestea dezvoltnd dup 6 ani de urmrire DZ tip 2;
ecare procent de FMD sczut s-a asociat cu o cretere semnicativ a riscului
relativ de apariie a DZ de 32%
77
.
4.2. DE i dislipidemia
Lipidele reprezint elemente eseniale n iniierea i, mai ales, n progresia
procesului de ateroscleroz, prin oxidarea particulelor de LDL n intima vascular
stimulndu-se sinteza mediatorilor de inamaie i tromboza. Hipercolesterolemia
determin DE
78
, probabil prin mecanisme care includ mai degrab scderea rs-
punsului vasodilatator la NO dect diminuarea sintezei acestuia
9
.
4.3. DE i hipertensiunea arterial
Hipertensiune arterial este asociat cu DE i creterea rigiditii arteriale
6,70
.
Astfel, s-a demonstrat c pacienii cu HTA au avut un rspuns vasodilatator
dependent de endoteliu redus la injectarea de acetilcolin, n timp ce rspunsul
vasodilatator independent de endoteliu, la administrarea de nitroprusiat de sodiu,
a fost normal
79
. n plus, inhibarea NO prin injectarea de L-NMMA a crescut
semni cativ TA i rezistena vascular periferic total
80
. Cu toate c nc nu este
clar stabilit dac DE este cauza sau consecina creterii TA, prezena acesteia la
pacienii hipertensivi crete semnicativ riscul cardiovascular
70,81
.
4.4. DE i fumatul
Asocierea dintre fumat i creterea mortalitii cardiovasculare este bine
cunoscut nc de acum 50 de ani. Numeroase mecanisme contribuie la creterea
riscului cardiovascular la fumtori, printre care producerea de modicri impor-
tante n structura i funcia endoteliului vascular. Astfel, fumatul determin scde-
rea activitii eNOS, iniiind procesul de ateroscleroz, iar prin stimularea SRO
i a peroxidrii lipidice crete expresia moleculelor de adeziune, a trombozei
i inamaiei, favoriznd complicarea plcii de aterom. Numeroase studii au
demons trat scderea dependent de doz a vasodilataiei dependent de endoteliu
n circulaia periferic i coronarian la fumtori
70,82
. Mai mult, acelai efect a
fost descris i la fumatorii pasivi
83
.
5. Disfuncia endotelial ca sindrom clinic
Ca o consecin a faptului c se asociaz cu majoritatea bolilor cardiovasculare
i c poate prezice evenimentele cardiovasculare majore, DE poate privit ca
un sindrom clinic
8
. Astfel, DE mediaz progresia de la factorii de risc la boala
PROGRESE N CARDIOLOGIE - Vol. II / 33
coronarian ischemic i ulterior, la remodelarea ventricular i insuciena car-
dia c
84
.
5.1. DE i boala coronarian ischemic
DE coronarian este asociat cu ischemia miocardic. Numeroase studii au
demonstrat prezena vasoconstriciei paradoxale dup administrarea de acetil-
colin la pacienii cu boal coronarian ischemic
85
. n acelai timp, alte studii au
artat relaia direct ntre prezena DE la nivel microvascular i angina pectoral,
la pacienii cu artere coronare normale angiograc
86
. Exerciiul zic acioneaz
ca un factor protector coronarian tot prin intermediul endoteliului, determinnd
vaso dilataie dependent de endoteliu
87
. De asemenea, trebuie reamintit rolul
esenial pe care l are DE n etiopatogenia SCA, ind un factor determinant n
vulnerabilitatea plcii de aterom prin promovarea inamaiei i trombozei
8,88,89
.
5.2. DE i insuciena cardiac
DE favorizeaz progresia spre insucien cardiac. Astfel, DE coronarian
este prezent nc din stadiile subclinice, asimptomatice, ale disfunciei VS
(FEVS >45%) la pacienii cu artere coronare normale angiograc
90
. n plus,
gradul DE se coreleaz cu severitatea ICC
91
, probabil datorat scderii NO cu
reducerea marcat a efectului inotrop pozitiv indus de ctre acesta
92,93
.
6. Disfuncia endotelial ca factor de prognostic pentru
evenimentele cardiovasculare majore
Disfuncia endotelial, coronarian sau sistemic, reprezint un factor de
prog nostic puternic i independent pentru evenimentele cardiovasculare majore.
Astfel, evaluarea non-invaziv a funciei endoteliale ar putea introdus n scoru-
rile de calculare a riscului cardiovascular global.
Numeroase studii au artat c prezena DE la nivel coronarian prezice ris cul
de apariie al evenimentelor cardiovasculare majore la pacienii cu BCI cons-
tituia. Astfel, Al Suwaidi et al. au demonstrat c din 157 de pacieni cu BCI
minim, cei cu rspuns vasodilatator redus n circulaia coronarian au prezentat
semnicativ mai multe evenimente cardiovasculare majore dup o perioad de
urmrire de 28 luni dect cei cu funcie endotelial normal
73
(Figura 11). Similar,
Schachinger et al. au gsit aceeai asociere la 147 de pacieni, dup o perioad
de urmrire de 7,7 ani
46
. Recent, valoarea predictiv a DE pentru evenimentele
cardiovasculare majore a fost conrmat de studiul WISE (Womens Ischemia
Syndrome Evaluation), la 163 de femei urmrite timp de 4 ani
94
. Totodat, DE
prezice un risc crescut pentru evenimente CV i la pacienii cu artere coronare
normale angiograc
95
.
34 / Grupul de lucru de Ateroscleroz


Figura 11. Disfuncia endotelial (DE) ca factor predictiv al evenimentelor cardiovasculare majo-
re. Grupul 3 (subieci cu DE sever la intrarea n studiu, demonstrat prin vasoconstricie coro-
narian paradoxal la administrarea de acetilcolin) s-a asociat semnicativ cu apariia eveni-
men telor cardiovasculare majore dup o perioad de urmrire de 28 luni, comparativ cu grupul 1
(subieci normali) sau cu grupul 2 (subieci cu DE uoar) (p <0,001) (modicat dup
73
).
Alte studii au demonstrat prin ecograe intracoronarian c DE se asociaz
cu progresia rapid a aterosclerozei la pacienii cu transplant cardiac. Astfel, la
subiecii cu rspuns vasodilatator anormal la acetilcolin imediat dup transplant,
progresia aterosclerozei n primul an este de 3 ori mai mare dect la aceia cu
funcie endotelial normal
96
.
Primele dovezi clinice despre valoarea prognostic a DE n circulaia siste-
mic rezult dintr-un studiu de cohort, numit Brbaii nscui n 1914
97
. Acesta
a urmrit pe o perioad de 21 de ani asocierea dintre amplitudinea undei pulsului
arterial, evaluat la nivelul gambei i riscul de evenimente CV majore. Avnd
n vedere c amplitudinea undei pulsului se coreleaz negativ cu rigiditatea arte-
rial, iar aceasta este asociat cu DE, s-a sugerat c pacienii cu amplitudinea
undei pulsului sczut prezint DE. Recent, Gokce et al.
98
au artat c un rspuns
vasodilatator anormal, evaluat prin FMD la nivelul arterei brahiale, are o valoare
predictiv puternic pentru apariia complicaiilor cardiovasculare la 30 de zile
dup intervenii chirurgicale vasculare.
Tratamentul DE reduce riscul cardiovascular determinat de ctre aceasta.
Astfel, Modena et al.
99
, pe un lot de 400 de femei hipertensive aate la menopauz,
a artat c ameliorarea FMD sub 6 luni de tratament s-a asociat cu reducerea
apariiei evenimentelor cardiovasculare majore (Figura 12).
Aa cum am artat, DE determina creterea rigiditii arteriale. Astfel, para -
metrii de rigiditate arterial sunt considerai predictori independeni de morta -
PROGRESE N CARDIOLOGIE - Vol. II / 35
litate CV, iar folosirea lor n practica clinic poate completa prolul de risc al
pacienilor
100
. Dintre parametrii de rigiditate arterial, PWV i indexul de aug-
mentare (IxA) sunt cei mai studiai. Astfel, s-a artat c mortalitatea cardio vas-
cular este crescut la pacienii hipertensivi cu o valoare a PWV peste 14 m/s
63
.
Totodat, un IxA cu valori crescute este un predictor independent de morta litate
CV pentru pacienii cu BCI
101
. Mai mult, s-a artat c IxA este un predictor al
mortalitii chiar la pacienii care au PWV normal
102
.


Figura 12. Ameliorarea DE (evaluat prin FMD - ow mediated dilation) s-a asociat cu reducerea
apariiei evenimentelor cardiovasculare acute (modicat dup
99
).
n consecin, aceste metode non-invazive sunt propuse n practica clinic att
pentru diagnosticul aterosclerozei subclinice i a calculrii riscului cardiovascu-
lar global, ct i pentru aplicarea i urmrirea unei terapii corespunztoare.
7. Strategii terapeutice cu efecte pe disfuncia endotelial
Ca o consecin a rolului major jucat de DE i rigiditatea arterial n iniierea
i promovarea aterosclerozei, au aprut i s-au dezvoltat strategii terapeutice
capabile s amelioreze funcia endotelial i s mbunteasc prognosticul CV.
Astfel, studii experimentale i clinice au artat beneciul unor clase de medi-
camente sau a unor msuri non-farmacologice
70
.
7.1. Donorii exogeni de NO
Efectele benece ale donorilor exogeni de NO pentru diverse arii terapeutice
au fost ndelung studiate
103
. Recent au aprut primele date importante care de-
mons treaz c folosirea nitrailor poate mbunti prognosticul CV. Astfel, n
36 / Grupul de lucru de Ateroscleroz
2004 au fost publicate rezultatele studiului A-HeFT (African-American Heart
Failure Trial), ce a cuprins 1050 de pacieni de culoare. Acesta a artat c utili-
zarea nitrailor organici la pacienii cu ICC NYHA III i IV amelioreaz semni-
cativ prognosticul CV
104
. Asocierea de isosorbid dinitrat-hidralazina la terapia
standard pentru IC a dus la o reducere de 43% a mortalitii de toate cauzele i
de 33% a spitalizrii pentru decompensarea IC, ca i la mbuntirea calitii
vieii (Figura 13).


Figura 13. n studiul A-HeFT, asocierea de isosorbid dinitrat-hidralazina la tratamentul pacienilor
cu ICC NYHA III-IV a redus semnicativ mortalitatea CV (modicat dup
104
).
Un alt donor de NO, Nicorandilul i-a demonstrat efectul benec nu numai
prin ameliorarea anginei pectorale, dar i prin reducerea semnicativ a riscului
CV. Astfel, n studiul IONA (Impact of Nicorandil in Angina), ce a cuprins
5126 de pacieni, asocierea nicorandilului la terapia standard anti-anginoas a
sc zut semnicativ obiectivul combinat determinat de mortalitatea coronarian,
infarc tul miocardic non-fatal sau spitalizarea neprogramat pentru angina pecto-
ral (p=0,01), numrul de SCA (p=0,03) sau alte evenimente CV (p=0,03), com-
pa rativ cu placebo
105
.
7.2. Stimulatorii de NO
Cteva strategii terapeutice folosite n bolile CV cresc disponibilitatea NO.
Acestea includ: unele -blocante, inhibitorii enzimei de conversie (IEC), sarta-
nii, unele Ca-blocante i inhibitorii de 3-hidroxi-3-metilglutaril-coenzima A re-
duc taz (statinele).
Nebivololul, un -blocant cardioselectiv, amelioreaz vasodilataia NO-
depen dent att la subiecii tineri sntoi ct i la cei cu HTA, comparativ cu
place bo sau cu atenololul, datorit capacitii sale de a crete eliberarea de NO
PROGRESE N CARDIOLOGIE - Vol. II / 37
(Figura 14)
106,107
. Un alt -blocant, carvedilolul, amelioreaz funcia endotelial
la pacien ii cu risc CV nalt, probabil prin aciune sa antioxidant, cu reducerea
degra drii NO
108
.


Figura 14. Efectele favorabile ale nebivololului asupra DE (FBF: forearm blood ow) (modicat
dup
106
).
IEC reprezint un alt grup de medicamente folosite pentru mbuntirea func-
iei endoteliale
6
. Ei inhib NADPH oxidaza, att prin acumulare de bradikinin
ct i prin efect direct antioxidant, scznd astfel producia de SRO. Astfel, stu-
diul BANFF a artat c administrarea de quinapril la 80 de pacieni cu BCI
timp de 8 sptmni a determinat ameliorarea funciei endoteliale
109
. Acest efect
pozitiv pe funcia endotelial a IEC
110
este probabil n legatur cu efectele lor
benece la pacienii cu boal ischemic coronarian, demonstrate pentru ramipril
i perindopril n studiile HOPE
111
i EUROPA
112
.
Inhibitorii receptorilor de angiotensin (sartanii) pot de asemenea s creasc
biodisponibilitatea NO. Aceste mecanisme includ blocarea aciunii angiotensinei
2 cu reducerea factorilor de stres oxidativ, precum i activarea receptorilor de
AT2, cu stimularea eliberrii de NO via bradikinina
6
. Exist date care arat
mbuntirea semnicativ a funciei endoteliale prin administrarea de sartani
la pacieni hipertensivi, dislipidemici sau cu BCI
113
.
Unele Ca-blocante, cum ar lercanedipina, au dovezi clinice care susin efec-
tul lor favorabil asupra funciei endoteliale, n special prin aciunea lor antioxi-
dant, n timp ce altele nu au demonstrat nici un efect asupra DE
114
.
Statinele i-au dovedit eciena n ameliorarea DE, independent de efectul lor
hipolipemiant
115,116
. Ele inhib activitatea PAI-1, a factorului tisular i a factorilor
de cretere, scad proliferarea i migrarea celulelor musculare netede i oxidarea
intraintimal a particulelor de LDL. Totodat, cresc concentraia de eNOS i
implicit de NO, reducnd apoptoza i inamaia i crescnd angiogeneza.
38 / Grupul de lucru de Ateroscleroz
n ceea ce privete L-arginina, substrat al NO, exist rezultate inconstante
despre efectul su asupra DE. Astfel, din 17 studii despre efectele administrrii
orale de L-arginina, 15 din acestea susin efectul benec pe DE, n timp ce alte 5
nu au demonstrat nici un beneciu
117
.
Dei estrogenii cresc eliberarea de NO i vasodilataia dependent de acesta,
putnd inhiba i proliferarea celulelor musculare netede i oxidarea LDL, stu-
diile clinice ofer date inconstante despre efectele lor pe ameliorarea func iei
endo teliale. Astfel, studiul HERS (Heart and Estrogen/Progestin Replace ment
Study) nu a artat nici o asociere ntre administrarea de estrogeni i medro-
xi pro gesteron i mbuntirea funciei endoteliale i a prognosticului CV la
pacien te postmenopauz cu BCI
118
. Cu toate acestea, ntr-un subgrup al stu diului
Cardiovascular Health Study, terapia de substituie hormonal a dus la ame-
liorarea semnicativ a funciei endoteliale msurate la nivelul arterei brahiale
la femeile postmenopauz i fr ateroscleroz constituit, sugernd c efectele
terapiei de substituie hormonal ar benece pe DE doar n stadiile subclinice
ale aterosclerozei
119
.
Tiazolidindionele sunt medicamente antidiabetice care stimuleaz receptorii
PPAR. Studii recente arat c ele pot reduce inamaia i pot avea efecte favo-
rabile pe funcia endotelial
6
.
7.3. Msuri non-farmacologice
Unele msuri non-farmacologice pot stimula producia i eliberarea de NO
i pot folosite n prevenia bolilor CV. Astfel, efortul zic poate mbunti
semni cativ vasodilataia dependent de endoteliu
120
. Totodat, sunt date recente
care arat c vinul rou poate crete producia de eNOS i eliberarea de NO,
determinnd n acelai timp creterea producerii de superperoxid, cu reducerea
stressului oxidativ
121
. Alte surse de avonoizi antioxidani, cum ar ceaiul negru
sau cacaoa, ar putea mbunti funcia endotelial, ns nu exist suciente dove-
zi clinice care s certice acest efect
6
. Alte studii sugereaz c suplimentarea
nutri ional de vitamina C sau E, acizi grai polinesaturai omega-3, precum i
folai ar putea ameliora DE la subiecii cu factori de risc sau boal CV, ns rezul-
tatele obinute sunt inconstante, necesitnd conrmarea n studii mari
6,70
.
8. Concluzii
Disfuncia endotelial i consecinele ei structurale, creterea rigiditii i
remodelarea arterial, sunt anomalii sistemice i reprezint elemente eseniale
n iniierea i progresia procesului de ateroscleroz. Din ce n ce mai multe
dovezi clinice susin c prezena factorilor de risc CV nu reprezint singurul
determinant al disfunciei endoteliale. Mai mult, integritatea funcional a endo-
PROGRESE N CARDIOLOGIE - Vol. II / 39
teliului vascular depinde de echilibrul ntre factorii de risc CV i elementele vascu-
loprotective individuale, incluznd factorii genetici. Prezena DE i a remodelrii
arteriale att n circulaia coronarian, ct i n cea sistemic, poate privit
ca factor independent de prognostic pentru evenimentele CV majore, evaluarea
lor prin metode validate putnd integrat n calcularea prolului de risc CV
global. n consecin, identicarea precoce a DE reprezint o int terapeutic
principal n prevenirea procesului de ateroscleroz, permind alegerea unor
strategii terapeutice optime pentru ameliorarea prognosticului CV.
Bibliograe
1. Furchgott RF, Zawadzki J V. The obligatory role of endothelial cells in the relaxation of
arterial smooth muscle by acetylcholine. Nature 1980; 288: 373-376.
2. Moncada S, Higgs A. The L-arginine-NO pathway. N Engl J Med 1993; 329: 2002-
2012.
3. Willkinson IB, Quasem A, McEnjery CM, et al. Nitric oxide regulates local arterial
distensibility in vivo. Circulation 2002; 105: 213-217.
4. Giles TD. Aspects of Nitric Oxide in health and disease: a focus on hypertension and
car dio vascular disease. J Clin Hypertens 2006; 8: 2-16.
5. Park J B, Schiffrin EL. Small artery remodeling is the most prevalent (earliest?) form of
target organ damage in mild essential hypertension. J Hypertens 2001; 19: 921-930.
6. Rizzoni D, Porteri E, Guel D, et al. Structural alterations in subcutaneous small arte-
ries of normotensive and hypertensive patients with non-insulin-dependent diabetes
mellitus. Circulation 2001; 103: 1238-1244.
7. Atye C, Asife S. Nitric Oxide and cardiovascular system. Anadolu Kardiol Derg 2006;
6: 364-368.
8. Monnink SH, van Haelst PL, van Boven AJ , et al. Endothelial dysfunction in patients
with coronary artery disease: A comparison of three frequently reported tests. J Investig
Med 2002; 50: 19-24.
9. Raij L. Nitric Oxide in pathogenesis of cardiovascular disease. J Clin Hypertens 2006;
8: 30-39.
10. Celermajer DS, Sorensen KE, Gooch VM, et al. Non-invasive detection of endothelial
dysfunction in children and adults at risk of atherosclerosis. Lancet 1992; 340: 1111-
1115.
11. Virdis A, Ghiadoni L, Cardinal H, et al. Mechanisms responsible for endothelial dys-
function induced by fasting hyperhomocystinemia in normotensive subjects and patients
with essential hypertension. J Am Coll Cardiol 2001; 38: 1106-1115.
12. Lerman A, Zaheir AM. Endothelial function: cardiac events. Circulation 2005; 111:
363-368.
13. Oliver J , Webb D. Noninvasive assessment of arterial stiffness and risk of atherosclerotic
events. Arterioscler Thromb Vasc Biol 2003; 23: 554-283.
14. Schoen F, Catran RS. Blood Vessels in Pathologic basis of disease, Sixth Edition, WB
Sounders Company. 494-497.
15. Heiss C, Kleinbongard P, Dejam A, et al. Acute consumption of avonol-rich cocoa and
the reversal of endothelial dysfunction in smokers. J Am Coll Cardiol 2005; 46: 1276-
1283.
16. DeSouza CA, Van Guilder G, Greiner J J , et al. Basal endothelial nitric oxide release is
preserved in overweight and obese adults. Obesity Research 2005; 13: 1303-1306.
40 / Grupul de lucru de Ateroscleroz
17. Cockcroft J R. Exploring vascular benets of endothelium-derived nitric oxide. Am J
Hypertens 2005; 18: 177-183.
18. Bonetti PO, Lerman LO, Lerman A. Endothelial dysfunction. A marker of atherosclerotic
risk. Arterioscler Thromb Vasc Biol 2003; 23: 168-175.
19. Cai H, Harrison DG. Endothelial dysfunction in cardiovascular disease: the role of
oxidant stress. Circ Res 2000; 87: 840-844.
20. Maadamanchi NR, Vendrov A, Runge MS. Oxidative stress and cardiac disease. Arterio-
sler Thromb Vasc Biol 2005; 25: 29-38.
21. Hansson GK. Inammation, atheroslerosis and coronary artery disease. N Engl J Med
2005; 352: 1685-1695.
22. Willkinson IB, Franklin SS, Cockcroft J R. Nitric Oxide and the regulation of large
artery stiffness. Hypertension 2004; 44: 112-116.
23. Behrendt D, Ganz P. Endothelial function: from vascular biology to clinical applications.
Am J Cardiol 2002; 90: 40-48.
24. Poredos P. Endothelial dysfunction and cardiovascular disease. Pathophysiol Haemost
Thromb 2002; 32: 274-277.
25. Loscalzo J . Nitric Oxide insufciency, platelet activation and arterial thrombosis. Circ
Res 2001; 88: 756-762.
26. Ludmer PL, Selwyn AP, Shook TL, et al. Paradoxical vasoconstriction induced by acety-
lcholine in atherosclerotic coronary arteries. N Engl J Med 1986, 315: 1046-1051.
27. Anderson TJ , Gerhard MD, Meredith IT, et al. Systemic nature of endothelial dysfunction
in atherosclerosis. Am J Cardiol 1995; 75: 71-74.
28. Verma S, Buchanan MR, Anderson TJ . Endothelial function testing as a biomarker of
vas cular disease. Circulation 2003; 108: 2054-2059.
29. Tousoulis D, Antoniades C, Stefanadis C. Evaluating endothelial function in humans: a
guide to invasive and non-invasive techniques. Heart 2005; 91: 553-558.
30. Deaneld J , Donnald A, Ferri C, et al. Endothelial function and dysfunction. Part I:
Metho dological issues for assessment in the different vascular beds: A statement by
the Working Group on Endothelin and Endothelial Factors of the European Society of
Hyper tension. J Hypertens 2005; 23: 7-17.
31. Cohn J N, Quyyumi AA, Hollenberg NK, et al. Surrogate markers for cardiovascular
disease. Functional markers. Circulation 2004; 109: 31-46.
32. Quyyumi AA. Endothelial function in health and disease: new insights into genesis of
cardiovascular disease. Am J Med 1998; 105: 32-39.
33. Quyyumi AA, Dakak N, Andrewes NP. Nitric Oxide activity in the human coronary and
peripheral circulations. J Am Coll Cardiol 1995; 95: 1747-1755.
34. Tousoulis D, Davies G, Lefroy DC. Variable coronary vasomotor responses to acetyl-
choline in patients with normal coronary arteriograms: evidence for localized endothelial
dysfunction. Heart 1996; 75: 261-266.
35. Doucette J W, Corl PD, Payne HM. Validation of Doppler guide wire for intravascular
measurement of coronary artery ow velocity. Circulation 1992; 85: 1899-1911.
36. Anderson AJ , Uehata A, Gerhard MD. Close relation of endothelial function in the
human coronary and peripheral circulations. J Am Coll Cardiol 1995; 26: 1235-1241.
37. Kuvin J T, Patel AR, Sliney KA, et al. Peripheral vascular endothelial function testing as
a noninvasive indicator of coronary artery disease. J Am Coll Cardiol 2001; 38: 1843-
1849.
38. Taddei S, Viridis A, Ghiadoni L, et al. Vitamin C improves endothelium-dependent
vaso di latation by restoring nitric oxide activity in essential hypertension. Circulation
1988; 97: 2222-2229.
PROGRESE N CARDIOLOGIE - Vol. II / 41
39. Taddei S, Viridis A, Ghiadoni L, et al. Ciclooxygenase inhibition restores nitric oxide
activity in essential hypertension. Hypertension 1997; 29: 274-279.
40. Lind L, Hall J , J ohansson K. Evaluation of four different methods to measure endo-
thelium-dependent vasodilation in the human peripheral circulation. Clin Sci 2002;
102: 561-567.
41. Rizzoni R, Porteri E, Castellano M, et al. Vascular hypertrophy and remodeling in
secon dary hypertension. Hypertension 1996; 28: 785-790.
42. Deng LY, Li J S, Schiffrin EL. Endothelium-dependent relaxation of small arteries from
essential hypertensive patients: mechanism and comparison with normotensive subjects
and with responses of vessels from spontaneously hypertensive rats. Clin Sci 1995; 88:
611-622.
43. Corretti MC, Anderson TJ , Benjamin J E, et al. Guidelines for the ultrasound assessment
of endothelial-dependent ow mediated vasodilatation of the brachial artery. A report
of the international brachial artery reactivity task force. J Am Coll Cardiol 2002; 39:
257-265.
44. Pyke KE, Tschakovsky ME. The relation between shear-stress and ow-mediated
dilation: implication for the assessment of endothelial function. J Physiol 2005; 568:
357-368.
45. J oannides R, Haefeli WE, Linder L, et al. Nitric oxide is responsible for ow-mediated
dilation of human peripheral conduit arteries in vivo. Circulation 1995; 91: 1314-
1319.
46. Schachinger V, Britten MB, Zeiher AM. Prognostic impact of coronary vasodilator
dysfunction on adverse long-term outcome of coronary heart disease. Circulation 2000;
101: 1899-1906.
47. Higashi Y, Sasaki S, Keigo N. Effect of angiotensin-converting enzyme inhibitor
imi dapril on reactive hyperemia in patients with essential hypertension: relationship
between treatment periods and resistance artery endothelial function. J Am Coll Cardiol
2001; 37: 863-870.
48. Ross R. Atherosclerosis An inammatory disease. Nature 1999; 340: 115-126.
49. Endemann DH, Schiffrin EL. Endothelial dysfunction. J Am Soc Nephrol 2004; 15:
1983-1992.
50. Libby P. Current concept of the pathogenesis of acute coronary syndromes. Circulation
2001; 104: 356-372.
51. Lerman A, Edwards BS, Hallet J W, et al. Circulating and tissue endothelin imuno-
reactivity in advanced atherosclerosis. N Engl J Med 1991; 325: 997-1001.
52. Frank PG, Woodman SE, Park DS, et al. Caveolin, caveolae, and endothelial cell func-
tion. Arterioscler Thromb Vasc Biol 2003; 23: 1161-1168.
53. Cardillo C, Campia U, Killcoyne CM, et al. Improved endothelium-dependent vasodi-
lation after blockade of endothelin receptors in patients with essential hypertension.
Circulation 2002; 105: 452-456.
54. Szmitko PE, Fedak PW, Weisel RD, et al. Endothelial progenitor cells: new hope for a
broken heart. Circulation 2003; 107: 30933100.
55. Levine RL, Williams J , Stadtman ER, et al. Carbonyl assays for determination of oxidati-
vely modied proteins. Methods Enzymol 1994; 233: 346-357.
56. Taddei S, Viridis A, Mattei P, et al. Defective L-arginine nitric oxide pathway in off-
spring of essential hypertensive patients. Circulation 1996; 4: 1298-1303.
57. Avolio AP, Chen S-G, Wang R-P. Effects on ageing on changing arterial compliance
and left ventricular load in northern Chinese urban community. Circulation 1983; 68:
50-58.
42 / Grupul de lucru de Ateroscleroz
58. Gows BS. The inuence of vascular smooth muscle on the viscoelastic properties of
blood vessels. In Bergel DH, ed Cardiovascular Fluid Dynamics. London, UK: Aca de-
mic Press 1972; 66-97.
59. Stewart AD, Millasseau SC, Kearney MT, et al. Effects of inhibition of basal nitric
oxide synthesis on carotid-femoral pulse wave velocity and augmentation index in
humans. Hypertension 2003; 42: 9915-918.
60. Willkinson IB, McEnjery C, Cockcroft J R. Pulse waveform analysis and arterial
stiffness: realism can replace evanghelism and scepticism. Correspondence. J Hypertens
2005; 23: 213-215.
61. Beltran A, McVeigh G, Morgan D, et al. Arterial compliance abnormalities in isolated
systolic hypertension. Am J Hypertens 2001;14: 1007-1011.
62. J adhav UM, Kadam NN. Non-invasive assessment of arterial stiffness by pulse-wave
velocity correlates with endothelial dysfunction. Indian Heart J 2005; 57: 226-232.
63. Munakata M, Ito N, Nunokawa T, et al. Utility of automated brachial ankle and pulse
wave velocity measurements in hypertensive patients. Am J Hypertens 2003; 16: 653-
657.
64. Vinereanu D, Nicolaides E, Boden L, et al. Conduit arterial stiffness is associated with
impaired left ventricular subendocardial function. Heart 2003; 89: 449-450.
65. Harada A, Okada T, Niki K, et al. On-line non-invasive one-point measurement of pulse
wave velocity. Heart Vessels 2002; 17: 61-68.
66. Bleasdale RA, Parker KH, J ones CJ H. Chasing the wave. Unfashionable but important
new concepts in arterial wave travel. Am J Physiol Heart Circ Physiol 2003; 284: 1879-
1885.
67. Harada A, Okada, T, Sugawara M, et al. Development of a non-invasive real-time mea-
su rement system of wave intensity. IEEE Ultrasonics Symposium 2000.
68. Willkinson IB, Hall IR, MacCallum H, et al. Clinical evaluation of a non-invasive,
widley applicable method for assessing endothelial function. Arterioscler Thromb Vasc
Biol 2002; 22: 147-169.
69. Hayward CS, Kraidly M, Webb CM, et al. Assessment of endothelial function using
peripheral wave form analysis. J Am Coll Cardiol 2002; 40: 521-528.
70. Brunner H, Cockcroft J R, Deaneld J , et al. Endothelial function and dysfunction.
Part II: Association with cardiovascular risk factors and disease. A statement by the
Working Group on Endothelins and Endothelial Factors of the European Society of
Hypertension. J Hypertens 2005; 23: 236-246.
71. Tomasian D, Keaney J F J r, Vita J A. Antioxidants and the bioactivity of endothelium-
derived nitric oxide. Cardiovasc Res 2000; 47: 426-435.
72. Celemajer DS, Sorensen KE, Bull C, et al. Endothelium-dependent dilation in the sys-
temic arteries of asymptomatic subjects relates to coronary risk factors and their inter-
action. J Am Coll Cardiol 1994; 24: 1468-1474.
73. Al Suwaidi J , Hamasaki S, Higano ST, et al. Long term follow-up of patients with mild
coronary artery disease and endothelial dysfunction. Circulation 2000; 101: 948-954.
74. Hsueh WA, Quinones MJ . Role of endothelial dysfunction in insulin resistance. Am J
Cardiol 2003; 92: 10-17.
75. Steinberg HO, Chaker H, Leaming R. Obesity/insuline resistance is associated with
endothelial dysfunction: implication for the insuline resistance syndrome. J Clin Invest
1996; 97: 2601-2610.
76. Ballethoffer BM, Ritting K, Enderle MD. Endothelial dysfunction is detectable in
young normotensive rst degree relatives of subjects with type 2 diabetes in association
with insulin resistance. Circulation 2000; 101: 1780-1784.
PROGRESE N CARDIOLOGIE - Vol. II / 43
77. Rossi R, Cioni E, Nuzzo A. Endothelial- dependent vasodilation and evidence of type
2 diabetes in a population of healthy postmenopausal women. Diabetes Care 2005; 28:
702-707.
78. Creager MA, Cooke J P, Mendelshon ME. Impaired vasodilatation of forearm resistance
vessels in hypercolesterolemic humans. J Clin Invest 1990; 86: 228-234.
79. Panza J A. Endothelial dysfunction in essential hypertension. Clin Cardiol 1997; 20:
1126-1133.
80. Haynes WG, Noon J P, Walker BR. Inhibition of nitric oxide increases blood pressure in
healthy humans. J Hypertens 1993; 11: 1375-1380.
81. Peticone F, Ceravalo R, Pujia A. Prognostic signicance of endothelial dysfunction in
hypertensive patients. Circulation 2001; 104: 191-196.
82. Zeiher AM, Schanchinger V, Minners J . Long-term cigarette smoking impairs endothe-
lium-dependent coronary arterial vasodilator function. Circulation 1995; 92: 1094-
1100.
83. Celemajer DS, Adams MR, Clarkson P, et al. Passive smoking and impaired endothelium-
dependent arterial dilation in healthy young adults. N Engl J Med 1996; 334:150-154.
84. Naeseem KM. The role of nitric oxide in cardiovascular disease. Mol Aspects Med
2005; 26:33-65.
85. Hasdai D, Gibbons RJ , Holmes DR J r, et al. Coronary endothelial dysfunction in
hu mans is associated with myocardial perfusion defects. Circulation 1997; 6: 3390-
3395.
86. Egashira K, Inou T, Hirooka Y, et al. Evidence of impaired endothelium-dependent
coronary vasodilation in patients with angina pectoris and normal coronary angiogram.
N Engl J Med 1993; 328: 1659-1664.
87. Gage J E, Hess OM, Murakami T, et al. Vasoconstriction of stenotic coronary arteries
during dynamic exercise in patients with classic angina pectoris: reversibility by nitro-
glicerin. Circulation 1986; 73: 865-876.
88. Libby P, Ridker PM, Maseri A. Inammation and atherosclerosis. Circulation 2002;
105: 1135-1143.
89. Fichtlscerer S, Beuer S, Schachinger V. C-reactive protein levels determine systemic
nitric oxide bioavailability in patients with coronary artery disease. Eur Heart J 2004;
25: 1412-1418.
90. Prasad A, Higano ST, Al Suwaidi A. Abnormal microvascular endothelial function in
pa tients with asymptomatic left ventricular dysfunction. Am Heart J 2003; 146: 549-
554.
91. Maguier SM, Nuget AG, McGurk C. Abnormal vascular responses in human chronic
cardiac failure are both endothelium and endothelium independent. Heart 1998; 80:
141-145.
92. Cotlon J M, Kearney MT, MacCarthy PA. Effects of nitric oxide synthase inhibition on
basal function and the force-frequency relationship in the normal and failing heart in
vivo. Circulation 2001; 104: 2318-2323.
93. Kuvin TJ , Karas RH. Clinical Utility of Endothelial Function Testing Ready for Prime
Time? Circulation 2003; 107: 3243-3247.
94. von Mering GO, Arant CB, Wessel TR, et al. Abnormal coronary vasomotion as a
prog nostic indicator of cardiovascular events in women. Results from the National
Heart, Lung, and Blood Institute-Sponsored Womens Ischemia Syndrome Evaluation
(WISE). Circulation 2004;109:722-725.
44 / Grupul de lucru de Ateroscleroz
95. Halcox J PJ , Schenke WH, Zalos G, et al. Prognostic value of coronary vascular endo-
thelial dysfunction. Circulation 2002; 106: 653-658.
96. Davis SF, Yeung AC, Meredith IT. Early endothelial dysfunction predicts the develop-
ment of transplant coronary artery disease at 1 year posttransplant. Circulation 1996;
93: 457-462.
97. Hedblad B, Ogren M, J anson L, et al. Low-pulse wave amplitude during reactive leg
hyperemia: an independent, early marker for ischemic heart disease and death: results
from the 21-year follow-up of the prospective cohort study Men born in 1914, Malmo,
Sweden. J Intern Med 1994; 236: 161-168.
98. Gokce N, Keaney J F J r, Hunter LM. Risk stratication for postoperative cardiovascular
events via noninvasive assessment of endothelial function; a prospective study. Circula-
tion 2002; 105: 1567-1572.
99. Modena M, Bonetti L, Coppi F, et al. Prognostic role of reversible endothelial dysfunction
in hypertensive postmenopausal women. J Am Coll Cardiol 2002; 40: 505510.
100. Oliver J J , Webb DJ . Noninvasive assessment of arterial stiffness and risk of athero-
sclerotic events. Arterioscler Thromb Vasc Biol 2003; 23: 168-175.
101. Liao D, Arnett DK, Tyroler HA, et al. Arterial Stiffness and the Development of Hyper-
tension. The ARIC study. Hypertension 1999; 34: 201-206.
102. London GM, Blacher J , Pannier B, et al. Arterial wave reections and survival in end-
stage renal failure. Hypertension 2001; 38: 434-438.
103. Scatena R, Buttonoi P, Martorana GE. Nitric oxide donor drugs: un update on patho-
physiology and therapeutic potential. Expert Opin Investig Drugs 2005; 14: 835-845.
104. Taylor AL, Ziesche S, Yancy C. Combination of isosorbide dinitrate and hydralazine in
blacks with heart failure. N Engl J Med 2004; 351: 2049-2057.
105. IONA study group. Effect of nicorandil on coronary events in patients with stable
angina: the Impact of Nicorandil in Angina (IONA) randomised trial. Lancet 2002;
359-1269-1375.
106. Tzemos N, Lim PO, MacDonald TM. Nebivolol reverse endothelial dysfunction in
essential hypertension: a randomized, double-blind, crossover study. Circulation 2001;
104: 511-514.
107. Vysoullis GP, Marinakis AG, Aznaourdis KA. The impact of third generation beta-
blockers antihypertensive treatment on endothelial function and the prothrombotic
state: effects of smoking. Am J Hypertens 2004; 17: 582-589.
108. Matsuda Y, Akita H, Terashima M. Carvedilol improves endothelium-dependent vas cu-
lar function in patients with coronary artery disease. Am Heart J 2000; 140: 753-759.
109. Anderson TJ , Elstein E, Haber H, et al. Comparative study of ACE-inhibition, angio-
tensin II antagonism, and calcium channel blockers on ow-mediated dilation in patients
with coronary artery disease (BANFF study). J Am Coll Cardiol 2000; 35: 60-66.
110. Ghiadoni L, Magagna A, Versari D, et al. Different effects of antihypertensive drugs on
conduit artery endothelial function. Hypertension 2003; 41: 1281-1286.
111. Dagenais GR, Yusuf S, Bourassa MG, et al. HOPE Investigators. Effects on ramipril
on coronary events in high-risk persons: results on the Heart Outcomes Prevention
Evaluation study. Circulation 2001; 104: 522-526.
112. Fox KM. European trial on reduction of cardiac events with perindopril in stable
coronary Artery disease. EUROPE Investigators. Efciency of perindopril in reduction
of cardiovascular events among patients with stable coronary artery disease: randomized,
double-blind, placebo-controlled multicentric trial (the EUROPE study). Lancet 2003;
362: 782-788.
PROGRESE N CARDIOLOGIE - Vol. II / 45
113. Ghiadoni L, Virdis A, Magagna A. Effects of the angiotensin II receptor 1 blocker cande-
sartan on endothelial function in patients with essential hypertension. Hypertension
2000; 35: 501-506.
114. Taddei S, Viridis A, Ghiadoni L. Effects of anti-hypertensive drugs on endothelial dys-
function. Drugs 2002; 62: 265-284.
115. Scandinavian Simvastatin Survival Study Group. Randomized trial of cholesterol
lowering in 4444 patients with coronary heart disease: the Scandinavian Simvastatin
Survival Study. Lancet 1994; 344: 1383-1389.
116. Wolfrum S, J ensen KS, Liao J K. Endothelial-dependent effects of statines. Ateroscler
Thromb Vasc Biol 2003; 23: 729-736.
117. Prelli KB, Klein KBP, Herrnington DM. Vascular effects of dietary L-arginine supple-
mentation. Atherosclerosis 2002; 162: 1-15.
118. Hulley S, Grady D, Bush T, et al. Randomized trial of estrogen plus progestin for secon-
dary prevention of coronary heart disease in postmenopausal women. J Am Coll Cardiol
1998; 280: 605-613.
119. Herrington DM, Espeland MA, Crouse J R III, et al. Estrogen replacement and brachial
artery ow-mediated dilation in older women. Ateroscler Thromb Vasc Biol 2001; 21:
1955-1961.
120. Hambercht R, Adams V, Erbs S. Regular physical activity improves endothelial function
in patients with coronary artery disease by increasing phosphorilation of endothelial
nitric oxide synthesis. Circulation 2003; 107: 3152-3158.
121. Wallerath T, Poleo D, Li H. Red wine increase the expression of human endothelial
nitric oxide synthase: a mechanism that may contribute to its benecial cardiovascular
effects. J Am Coll Cardiol 2003; 41: 471-478.
46 / Grupul de lucru de Ateroscleroz
IMAGISTICA PLCII INSTABILE
Nicolae Florescu, Claudiu Stoicescu, Drago Vinereanu
Spitalul Universitar de Urgen Bucureti, Universitatea de Medicin i Farmacie Carol Davila, Bucureti
Introducere
Metode neinvazive de evaluare a plcilor instabile
Metode invazive de evaluare a plcilor instabile
Concluzii i perspective
Introducere
Ateroscleroza coronarian este descris ca un continuum, n care dezvoltarea
lent, n decade, a stenozelor coronariene determin tranziia de la stadiul
asim p to matic sau de angin pectoral cronic stabil la cel al complicaiilor
trombo tice, manifestate ca sindroame coronariene acute sau moarte subit.
Aten ia clinica este ndreptat cvasi-exclusiv asupra identicrii stenozelor
coro na riene. Caracterizarea peretului vascular este mult mai puin disponibil,
ind rezervat n general cercetrii. Dei demonstrarea obstruciei luminale
cu redu cerea consecutiv a uxului coronarian explic statusul simptomatic al
bolii coronariene, aceasta nu furnizeaz informaii suciente privind riscul de
pro du cere a eveni mentelor coronariene acute, potenial fatale. De altfel, studii
angio grace seriate au demonstrat faptul c nu exist o corelaie strict ntre
progresia plcilor aterosclerotice i evoluia clinic. Astfel, majoritatea infarcte-
lor miocardice acute (IM) (cca 60%) se produc n artere coronare fr stenoze
semnicative angiograc (<70%)
1-6
.
De alfel, cauza cea mai frecvent a sindroamelor coronariene acute este compli-
caia plcilor coronariene aterosclerotice, reprezentat de ruptura acestora, cu
tromboz coronarian supraadugat. Sunt descrise patru mecanisme implicate
n geneza evenimentelor aterotrombotice: ruptura capului bros al plcii (55-60%
din cazurile de moarte subit coronarian sau IM fatal), eroziunea supercial
a plcii (30-35%), eroziunea unui nodul calcicat (2-7%) i hemoragia n placa
de aterom (3-5%)
4
. Studii anatomo-patologice au cercetat plcile responsabile
de producerea unui IM fatal i au condus la postularea conceptului de plac
instabil sau vulnerabil. n marea majoritate a cazurilor, placa instabil
const n broateroame cu cap bros subire (thin cap broatheroma, TCFA).
Fibroateroamele cu cap bros subire intereseaz cel puin 50% din aria vasului
(n peste 80% din cazuri), prezint un coninut lipidic bogat (>40% din aria total
a plcii), un miez necrotic ce ocup 10-25% din aria plcii, nconjurat de un
cap bros subire (<65 microm); au un coninut srac n bre musculare netede,
PROGRESE N CARDIOLOGIE - Vol. II / 47
dar bogat n macrofage, iar gradul de calcicare al TCFA este relativ redus
7,8
.
Studiile patologice au demonstrat faptul c aceste leziuni vulnerabile la ruptur
pot uneori multiple i sunt mai frecvente n segmentele proximale (50%) i
medii (33%) ale arterelor coronare majore. Aceste leziuni se extind longitudinal
pe mai puin de 2 cm (2-17 mm) i sunt vulnerabile pe toat suprafaa miezului
necrotic, nu doar la marginile plcii. Arterele coronare care prezint TCFA au
stenoze coronariene <75% din aria de seciune a vasului i prezint remodelare
pozitiv. Localizarea predominant proximal a TCFA, precum i dimensiunile
lor, le fac abordabile investigaiilor imagistice, iar atenia trebuie ndreptat
ndeosebi asupra stenozelor coronariene non-critice la explorarea angiograc.
Fibroateroamele cu cap bros subire sunt comune la pacienii cu colesterol
total crescut, cu raport crescut colesterol total/HDL-colesterol, la femeile >50 ani,
precum i la pacienii cu nivele crecute ale proteinei C-reactive nalt-sensibil
(hs-CRP).
Detecia plcilor aterosclerotice vulnerabile sau instabile, de tip TCFA, este
dicil din punct de vedere tehnic. O modalitate practic ideal, invaziv sau nu,
capabil s identice plcile instabile ar trebui: (1) s demonstreze existena unui
cap bros subire i a unui miez necrotic bogat; (2) s caracterizeze esuturile n
mod adecvat i s fac difereniere ntre calcicri, broz i coninut lipidic;
(3) s demonstreze inamaia. De asemenea, este necesar ca din punct de vedere
tehnic s existe o bun rezoluie, iar metoda s asigure date precise n timp real.
Metodele actuale de detecie a plcilor instabile includ metode invazive i nein-
vazive. Metodele imagistice neivazive (tomograce i de rezonan magnetic
nuclear) se adreseaz identicrii compoziiei plcii, geometriei acesteia,
precum i proprietilor locale mecanice de rspuns la presiunea intraluminal
exercitat de uxul sanguin. Metodele imagistice invazive includ ecograa intra-
vascular (intravascular ultrasounds, IVUS), tomograa de coeren opti c
(optical coherence tomography, OCT), rezonana magnetic nuclear intra vas-
cular, msurtorile termograce i tehnicile spectroscopice n spectru apro piat
de infrarou (near-infrared (NIR) spectroscopy). Dintre toate acestea, doar
OCT permite evaluarea grosimii capului bros al plcii.
nelegerea n profunzime a proceselor complexe, inamatorii i enzimatice,
celulare i moleculare, ce stau la baza rupturii plcii, poate conduce la dezvol-
tarea unor metode noi de indenticare a plcilor instabile. De exemplu, miezul
necrotic al plcii este ntreinut de hemoragiile din plac, frecvent secundare
neovascularizaiei excesive a plcii; aceast neovascularizaie a plcii precum
i hemoragiile intra-plac pot reprezenta inte suplimentare imagistice. n plus,
prezena lipidelor oxidate este asociat cu inamaia local a plcii instabile. Vizu-
a lizarea acestora, prin tomograa cu emisie de pozitroni cu 18F-deoxiglucoza
48 / Grupul de lucru de Ateroscleroz
poate deveni o metod neinvaziv important pentru diagnosticul inamaiei
plcii.
Metode neinvazive de evaluare a plcilor instabile
1. Tomograa computerizat multi-slice (MSCT) este o metod imagis-
tic bazat pe radiaiile X i aat n continu dezvoltare. Aparatele CT de
ultim generaie ofer o rezoluie temporal nalt (<50 msec), un timp de
scanare exact ct lungimea unui ciclu cardiac i o rezoluie (spa ial) de
0,2 mm. Metoda permite detectarea calcicrilor i a capului bros, dar
este insucient pentru identicarea plcilor inamate (Figura 1). Dez vol-
tarea continu a procesrii semnalului ar putea limita acest deza vantaj
9
.


Figura 1. Plci aterosclerotice intens calcicate pe artera descendent anterioar (stnga) i artera
coronar dreapt (dreapta). Imagini obinute prin angiograe coronarian 64-multislice CT
(MSCT) (modicate dup imaginile publicate pe site-ul www.eastriverimaging.com).
2. Angiograa prin tomograa computerizat cu multidetectie (multi-
detector row computed tomography angiography, MDCTA) se dezvolt
ca o metod alternativ de evaluare a anatomiei vasculare i a morfologiei
i compoziiei plcilor aterosclerotice n diferite teritorii vasculare precum
aorta, arterele coronare, carotidele i arterele periferice
9
. Acurateea diag-
nostic a metodei pentru teritoriul coronarian este promitoare, datele pre-
li minare artnd o bun corelaie cu ecograa intravascular (IVUS) i cu
studiile histologice n aprecierea ariei i volumului plcii, a remodelrii
pozitive a plcii, precum i a compoziiei acesteia. Astfel, metoda descrie
plci moi, intermediare i calcicate, cu sensibilitate i specicitate n jur
de 90%, comparativ cu IVUS. n plus, MDCTA prezint o valoare diag-
nostic comparabil cu angio-tomograa computerizat cu fascicul
PROGRESE N CARDIOLOGIE - Vol. II / 49
de electroni (electron-beam computed tomography angiography,
EBCTA) n evaluarea magnitudinii calcicrilor coronariene, element cu
va loa re prognostic superioar factorilor de risc clasici
10-12
.

Figura 2. Plci aterosclerotice vizualizate prin RMN la nivelul arterei coronare drepte (modicat
dup Kim WY et al. Circulation 2002; 106(3): 296-9).
3. Rezonana magnetic nuclear (RMN) neinvaziv este utilizat pentru
evaluarea tridimensional a structurii vasculare, permind identicarea
componentelor plcii aterotrombotice (Figura 2), incluznd lipidele, esutul
bros, calciul, precum i formarea de trombus
13
. Cu toate c metoda a
fost utilizat pentru determinarea dimensiunilor i compoziiei plcilor
din aort i arterele carotide, fezabilitatea ei pentru diagnosticul plcilor
insta bile coronariene nu a fost demonstrat, datorit limitelor actuale ale
acesteia. Vizualizarea arterelor coronare prin cmp extern RMN este limi-
tat de dimensiunile reduse ale arterelor coronare i ale peretului arterial,
de traiectul arterial neregulat i tortuos, de localizarea intratoracic pro-
fun d (la 4-10 cm de suprafa), precum i de micarea cordului i a dia-
frag mului. Sunt necesare rezoluii spaiale superioare celor existente n
mo men tul de fa pentru cuanticarea precis a plcilor coronariene, gro-
si mea de 1,5 mm a planurilor de seciune conducnd la supraestimarea
dimen siunilor plcii. n plus, sensibilitatea actual a metodei nu permite
50 / Grupul de lucru de Ateroscleroz
identi carea unui cap bros <100 microni. Tehnicile de reconstrucie
multi-strat (multi-slice) necesit sincronizare respiratorie i cardiac
(dublu gating), pentru a preveni artefactele de micare. Ameliorarea
rezo luiei spaiale, creterea sensibilitii diagnostice, precum i reducerea
timpului investigaiei sunt posibile prin utilizarea scannerelor de generaie
nou
14
. Cu toate acestea, studii prospective suplimentare sunt necesare
pentru validare, n condiiile n care susceptibilitatea la artefacte rmne
cres cut.
Combinarea imagisticii RMN neinvazive cu tehnicile moleculare ofer posi-
bilitatea vizualizrii directe a proceselor biologice de la nivelul plcilor atero-
sclerotice, prin detectarea markerilor moleculari i celulari specici plcilor
instabile (macrofage activate, factor tisular, integrine etc.). Utilizarea unui agent
de contrast convenional, nespecic, aa cum este gadolinium, identic plcile
cu vascularizaie crescut i poate identica capul bros al plcilor aortice
15,16
.
Nano-particulele de oxid feros (ultra-small particles of iron oxide, USPIO)
administrate intravenos sunt reinute n macrofagele activate din plac, xndu-
se selectiv n plcile rupte sau vulnerabile, unde pot vizualizate prin tehnici
RMN
17
. Studii n desfurare evalueaz detecia in vivo, prin tehnici RMN cu
ageni de contrast specici, a receptorilor LDL, a nivelelor patologice de factor
tisular, a integrinei

3
(marker al neovascularizaiei plcii vulnerabile), a
moleculei de adeziune celular la endoteliul vascular-1, sau a substanelor aso-
ciate cascadei coagulrii (brina, factor XIIIa etc)
18-21
. Limitele actuale ale RMN
non-invazive ar putea depite prin utilizarea sondelor intravasculare, metod
ce va discutat ulterior.
4. Metodele imagistice radionuclide, respectiv tomograa cu emisie de
pozi troni (positron emission tomography, PET) i tomograa compu-
te rizat cu emisie de foton unic (single-photon emission computed
tomo graphy, SPECT) se bazeaz pe identicarea i cuanticarea ina-
maiei de la nivelul plcilor aterosclerotice. n mod ideal, substanele
trasoa re utilizate pentru imagistica ateroamelor ar trebui s se lege spe-
ci c de constituenii plcii i s dispar din circulaie sucient de repe-
de pentru a permite realizarea unui contrast sucient ntre plac i sn-
ge. Au fost dezvoltate substane trasoare capabile s evalueze gradul
de recrutare a macrofagelor, formarea celulelor spumoase, activitatea
meta lo proteinazelor (MMP), apoptoza i metabolismul macrofagelor,
iar acestea au fost testate pentru identicarea leziunilor inamate de la
nivelul arterelor carotide sau iliofemurale
22
.
Metoda cea mai promitoare pare a tomograa cu emisie de pozitroni cu
18
F-deoxiglucoza (FDG-PET), dar aceasta nu a fost testat n studii prospective
in vivo
23
. Identicarea leziunilor inamate de la nivelul circulaiei coronariene
PROGRESE N CARDIOLOGIE - Vol. II / 51
rmne ns dicil, datorit dimensiunilor reduse ale plcilor coronariene (cu o
suprafa de seciune <10 mm
2
), micrii cardiace i miocardului subiacent, care
preia din trasor, precum i lipsei unui trasor izotopic specic plcilor instabile.
Perspectivele se adreseaz combinrii PET cu trasori pentru anexina-A5 i MMP
(care nu sunt preluai de miocardul sntos), cu nregistrarea simultan a datelor de
anatomie coronarian prin MSCT. Pentru moment ns, identicarea inamaiei
de la nivelul plcilor aterosclerotice coronariene prin metode imagistice nucleare
rmne n domeniul cercetrii.
Metode invazive de evaluare a plcilor instabile
Reprezint cele mai bune metode actuale pentru identicarea plcilor instabile
la nivelul arterelor coronare. Acestea sunt ecograa intravascular (IVUS), cu
deri vatele acesteia, histologia virtual i palpograa, tomograa de coeren
optic (OCT), RMN intravascular, spectroscopia n spectru apropiat de infrarou
(NIR spectroscopy) i termograa intracoronarian. Majoritatea acestor tehnici
sunt utilizate n special pentru cercetare, disponibilitatea lor n practica clinic
ind limitat. Excepie face ecograa intravascular (IVUS) care reprezint o
investigaie de rutin. Evaluarea vulnerabilitii plcilor de aterom prin metode
imagis tice invazive ar putea ameliora opiunile de diagnostic i tratament ale
pacien ilor cu risc nalt de evenimente cardiace majore.
1. Ecograa intravascular (intravascular ultrasound, IVUS) este o
meto d bazat pe manevrarea intracoronarian a unui cateter care are un
trans ductor de ultrasunete la vrful su. Fasciculul de ultrasunete este
direc ionat perpendicular pe peretele vascular, interogndu-l pe toat cir-
cum ferina sa. Astfel, se obine o imagine a anatomiei coronariene pe
toat aria de seciune a arterei prin rotaia transductorului. n vasele nor-
male, imaginea la IVUS prezint o demarcare net, strlucitoare, a limitei
dintre endoteliu i lumen, o medie sonolucent, clar i o adventice
sono dens. Formarea plcii de aterom determin o ngroare global
a pere tului vascular, precum i o ngroare intimo-medial. Plcile pot
cir cum fereniale, ocupnd ntreg perimetru vasului sau excentrice,
ocu pnd doar o regiune a peretului vascular. Examinarea IVUS poate
detec ta i localiza placa de aterom, poate cuantica gradul de ncrcare
ateromatoas a peretului coronarian, poate caracteriza plcile din punct de
vedere morfologic ca hipoecoice, broase sau calcicate, poate identica
remodelarea pozitiv de tip expansiv precum i complicaiile plcii, cum
ar ruptura, ulceraia, hematomul intraparietal. Analiza morfologic a
plcii prin IVUS se bazeaz pe evaluarea intensitii semnalului n scar
52 / Grupul de lucru de Ateroscleroz
de gri: zonele de esut se prezint ca ecouri de intensitate slab (gri),
zo ne le calcicate ca ecouri strlucitoare, de intensitate mare, cu con de
umbr distal, iar zonele de broz sub form de ecouri de intensitate inter-
mediar. n plus, zonele ecolucente din peretele arterial reprezint acumu-
lri lipidice
24-26
.
Comparativ cu angiograa coronarian care evalueaz ateroscleroz doar
din punctul de vedere al efectelor indirecte asupra lumenului coronarian, IVUS
prezint avantajul evalurii directe a plcilor de la nivelul peretului coronarian
(Figura 3). n plus, ecograa intravascular a demonstrat mecanismul remodelrii
arteriale pozitive, care compenseaz ncrcarea ateromatoas progresiv la nive-
lul coronarelor, cu lipsa detectrii prin angiograe coronarian i absena simpto-
melor
27
.
Astfel, la pacienii cu sindroame coronariene acute, IVUS descrie o serie de
carac teristici ale leziunilor responsabile, denumite leziuni culprit: plci hipo-
ecoice, cu miez ecolucent, excentrice, cu remodelare pozitiv, cu ulceraie i/sau
trombus i calcicri discrete, dispuse frecvent sub forma de depozite focale,
super ciale i/sau profunde. Studii IVUS recente la aceti pacieni au artat c
peste 50% dintre leziunile culprit prezentau ruptur a plcii, iar 25% dintre
pacieni prezentau rupturi multiple ale plcilor n alte artere coronare dect cea
prezentnd leziunea culprit
28-32
.
Analiza volumetric a imaginilor IVUS, prin reconstrucie tridimensional
(3D), permite aprecierea exact a volumului plcii i este util n aprecierea
progresiei sau regresiei aterosclerozei n studiile cu statine
31
. Cu toate acestea,
reconstrucia 3D permite doar o evaluare limitat a morfologiei leziunilor corona-
riene, neind util, de exemplu, n identicarea unor caracteristici importante ale
plcii, cum ar coninutul lipidic.
Exist o serie de limite ale IVUS n identicarea plcilor instabile, determinate
de rezoluia redus a IVUS, de 150-300 microni, insucient pentru a identica
capul bros subire. Astfel, plcile sunt descrise ca ind calcicate sau bro-lipi-
dice, cu posibiliti reduse de detecie a miezului necrotic, a plcilor cu cap ros
subire (50-75 microni) sau a trombusului coronarian suprapus.
Progresele recente n domeniul IVUS, precum histologia virtual (virtual
histology, VH-IVUS) se bazeaz pe evaluarea i transformarea matematic a
semnalului de radiofrecven provenit din undele ultrasonice ntr-un model vizual
care red compoziia plcii (miez necrotic, coninut lipidic, broz i calcicri)
cu ajutorul unui cod de culori (Figura 3). Metoda este disponibil pentru cateterele
uzuale de IVUS, prevzute cu pullback motorizat ce permite analiza integrat a
segmentelor de 1 mm din peretele arterial. Histologia virtual permite evaluarea
3D, n timp real a plcilor de la nivelul peretului vascular, permind vizualizarea
PROGRESE N CARDIOLOGIE - Vol. II / 53
complet a arterei coronare i evaluarea compoziiei diverselor plci. Utilitatea
clinic a metodei este evaluat de studii n desfurare
34
.


Figura 3. Stenoz necritic angiograc n segmentul mediu al arterei coronare drepte, investigat
la 3 nivele prin IVUS convenional i cuplat cu histologie virtual (plac instabil cu miez
necrotic bogat codicat n rou la histologie virtual). (Modicat dup imaginea publicat pe
site-ul www.industrial-embedded.com/articles/colet).
O alt metod derivat din IVUS este palpograa, care msoar proprietile
mecanice locale ale plcii instabile (Figura 4). Stresul hemodinamic exercitat de
presiunea sanguin se concentreaz la nivelul capului plcii. n cursul dezvol-
trii plcii instabile, stresul la nivelul capului acesteia crete, n condiiile n
care grosimea capului se reduce, coninutul lipidic crete sau cnd intervine
inamaia acestuia. Palpograa utilizeaz ultrasunetele pentru a palpa peretele
vascular din interior i a calcula rata deformrii tisulare (strain)
35,36
. Ea poate
realizat utiliznd cateterele de IVUS uzuale. ntruct proprietile mecanice
ale componentelor plcii sunt diferite, miezul lipidic ind moale i deformabil
(E =4 kPa), esutul intimal bros ind de 100 de ori mai puin deformabil (E
=483 kPa), iar zonele calcicate ind de 1000 de ori mai dure comparativ cu
ateroamele (E =4000 kPa), palpograa poate diferenia diferitele componente
ale plcii aterosclerotice
37
.
54 / Grupul de lucru de Ateroscleroz

Figura 4. Imagine de palpograe la nivelul arterei coronare. Culoarea galben semnic strain
crescut (moale), sugernd existena unei zone instabile a plcii, cu coninut bogat lipidic, n timp
ce culoare albastr semnic strain redus (dur), sugernd existena unei zone stabile a plcii, cu
coninut bros (modicat dup Schaar JA et al. Circulation 2004; 109: 2716-9).
Metoda a fost validat in vitro, ntre esutul bros i cel bogat n lipide exis-
tnd o diferen semnicativ statistic ntre gradele de deformare (strain) (p
<0,001). De asemenea, a fost studiat acurateea palpograei n identicarea
plcilor instabile; astfel, o regiune a peretului vascular cu strain nalt evideniaz
broateromul cu cap bros subire cu o sensibilitate de 88% i o specicitate de
89%
38,39
. n plus, palpograa aduce informaii despre alte componente ale plcilor
instabile, aa cum sunt macrofagele i celulele musculare netede. Rezultatele
studiilor in vitro sugereaz c nivele crescute ale macrofagelor, nivele sczute
ale celulelor musculare netede, precum i capete broase subiri produc creteri
regionale ale ratei deformrii.
In vivo, tehnica a fost validat pe modele experimentale animale care au
demons trat nivele semnicativ crescute ale strain-ului n esutul lipidic, compa-
rativ cu cel bros. Studiile la om au decelat valori crescute ale strain-ului
(1-2%) n plcile lipidice, non-calcice, comparativ cu plcile aterosclerotice
PROGRESE N CARDIOLOGIE - Vol. II / 55
calcicate, unde valoarea ratei deformrii este sensibil redus (<0,2%)
40
. Odat
cu dezvoltarea tehnicilor de palpograe 3D devine posibil identicarea zonelor
slabe, cu strain mare, pe toate lungimea peretului arterial, prin pullback moto-
rizat al cateterelor de IVUS. Pacienii cu sindroame coronariene acute prezint
semnicativ mai multe regiuni cu strain nalt, comparativ cu pacienii cu
angin cronic stabil. Mai mult, numrul de plci aterosclerotice deformabile
mecanic se coreleaz pozitiv cu nivelele de protein C-reactiv (R
2
=0,65, p
<0,0001). n conse cin , zonele deformabile cu strain nalt se coreleaz att cu
simpto mele clinice, ct i cu markerii de inamaie. Prezena zonelor cu strain
nalt, nconjurate de regiuni ale peretului arterial puin deformabile, sugereaz
existena plcilor de aterom predispuse la ruptur.
Palpograa poate utilizat i pentru evaluarea ecienei tratamentelor de
stabilizare a plcii de aterom. ntr-un studiu recent care a utilizat o strategie
integrat (MSCT, IVUS, histologie virtual, palpograe i biomarkeri) pentru
monitorizarea pacienilor stabili, instabili i cu IM cu supradenivelare de seg-
ment ST, palpograa a fost singura metod capabil s demonstreze eciena
tratamentului cu statine. La pacienii cu infarct miocardic, indicele de instabilitate
a peretului vascular determinat palpograc s-a redus la 6 luni cu 50%, comparativ
cu valorile bazale. n schimb, la pacienii stabili sau cu angin instabil nu s-au
nregistrat modicri semnicative la 6 luni ale acestui index
41
.
n concluzie, palpograa este o metod promitoare pentru identicarea
compoziiei i vulnerabilitii plcilor de aterom. Palpograa 3D se poate dezvolta
ntr-o metod util clinic, ajutnd la stabilirea deciziei de tratament a leziunilor
nesemnicative hemodinamic, dar instabile. Studii prospective pentru stabilirea
legturii ntre evenimentele clinice majore i distribuia zonelor peretului arterial
cu strain nalt sunt n curs de desfurare.
n ceea ce privete dezvoltarea IVUS, utilizarea de noi ageni de contrast
pare promitoare. Astfel, sunt n curs de desfurare studii experimentale cu
IVUS cu ageni de contrast pentru identicarea unor componente caracteristice
pl cilor instabile, precum moleculele de adeziunea endotelial (ICAM 1) sau
fosfa tidilserina
42
.
2. Tomograa de coeren optic (optical coherence tomography,
OCT) este o metod imagistic intravascular transcateter, asemntoare
cu IVUS, de nalt rezoluie, care se bazeaz pe emiterea unor pulsuri
ultra scurte de lumin infraroie, cu msurarea reectrii acestora de ctre
structurile peretului vascular (Figura 5). Avantajul major al OCT este repre-
zentat de rezoluia spaial excelent, superioar oricrei metode ima gistice
actuale. Astfel, cateterele de OCT existente confer o rezoluie spa ial de
4-20 microm, permind identicarea capului bros subire i aprecierea
56 / Grupul de lucru de Ateroscleroz
densitii macrofagelor (care este semnicativ mai mare la pacienii cu
plci instabile comparativ cu cei cu plci stabile)
43
. Cateterele de OCT
nu conin traductoare, sunt mai mici (pn la 0,017 inch) i mai puin
costisitoare comparativ cu cateterele de IVUS, iar achiziia datelor este
rapid; sistemele de OCT sunt compacte i portabile i permit asocierea
altor metode spectroscopice, bazate pe utilizarea luminii (elastograe,
OCT Doppler, analiza dispersiei etc).


Figura 5. Imagine obinut prin tomograe de coeren optic (OCT) a unei plci instabile, cu
miez lipidic bogat, vizibil n partea dreapt sus. Scala este n mm. Imagine publicat pe site-ul
Thorax Center, www.erasmusmc.nl/ThoraxcenterBME/html.
Limitele metodei sunt reprezentate de atenuarea de ctre snge i de penetrana
redus n peretele vascular (2-3 mm). Penetrana redus nu permite vizualizarea
ntregului vas. Atenuarea de ctre snge presupune golirea arterei investigate
prin splare continu cu soluie salin, ce poate imperfect sau poate determina
supra ncrcare volemic. De asemenea, ocluzia cu balon din timpul investigaiei
poate prost tolerat de ctre pacient.
Primele studii in vivo la om cu OCT sunt n desfurare i urmresc identi-
carea markerilor plcilor instabile, cu scopul mbuntirii straticarii riscului.
Aceasta este necesar deoarece majoritatea sindroamelor coronariene acute sunt
determinate de TCFA. Sunt evaluai prin OCT trei markeri majori ai instabilitii
plcii: (1) grosimea capului bros; (2) demarcaia cap bros-intim; (3) coninutul
n macrofage/celule spumoase. Suplimentar, OCT-ul poate furniza date privind
acura teea poziionrii stenturilor coronariene, expansiunea uniform i apoziia
PROGRESE N CARDIOLOGIE - Vol. II / 57
simetric la peretele vascular ale acestora, precum i gradul hiperplaziei intimale
dup procedurile percutane de revascularizare coronarian
44,45
.
3. RMN intravascular (intravascular MRI) face diferenierea ntre
e su tul bros i miezul lipidic necrotic, caracteristic plcilor instabile,
i inden tic gradul de inltrare lipidic a peretului vascular
13
. De
asemenea, sondele intravasculare RMN ofer o rezoluie spaial superi-
oar RMN convenional. Studiile experimentale au demonstrat o core la-
ie excelent a RMN intravascular cu datele histologice. Studiile clini-
ce cu RMN intravascular au fost realizate la pacieni cu leziuni inter-
mediare, n timpul evalurii angiograce sau concomitent cu interveniile
coronariene percutane
46
. Tehnica necesit timp pentru poziionarea unui
cateter special prevzut cu un balon, care este umat pentru a permite
juxtapoziia probei RMN la segmentul de perete arterial investigat, precum
i eliminarea artefactelor de micare. Primele rezultate au indicat c eva-
luarea coninutului lipidic arterial este fezabil i sigur. Combinarea
RMN intravascular cu ageni de contrast specici pentru indenticarea
concentraiilor crescute de macrofage activate i/sau trombus este, de
asemenea, o metod emergent. Valoarea clinic a RMN intravascular n
evaluarea plcilor coronariene instabile cu risc nalt este testat n prezent
ntr-un studiu multicentric de faza II.
4. Spectroscopia n spectru aproape de infrarou (near-infrared, NIR
spectroscopy) este o metod larg utilizat n zic pentru identicarea
structurii chimice a diferitelor substane; metoda se bazeaz pe obinerea
unui spectru de adsorban ce permite analiza chimic multicomponent,
non-destructiv i rapid (<1 s) a structurilor biologice. Un exemplu
de aplicaie medical a spectroscopiei NIR este determinarea saturaiei
tisulare a oxigenului, pe baza diferenelor de adsorban ntre hemoglobin
i oxihemoglobin. Utilizarea spectroscopiei NIR pentru caracterizarea
plcilor aterosclerotice a fost iniiate n 1993 de Cassis i Lodder.
Identicarea TCFA bogate n lipide i inamate prin spectroscopie NIR a
fost raportat pentru prima dat de Moreno et al. n 2002. Analiza specimenelor
aortice i coronariene recoltate necroptic a evideniat o sensibilitate i specicitate
de 90% i 93% pentru identicarea coninutului lipidic, de 77% i 93% pentru
identicarea capului bros subire i de 84% i 91% pentru identicarea prezenei
celulelor inamatorii. Un sistem bazat pe un cateter de tip IVUS de 3.2F (cca
1,5 mm), cu un fascicul de lumin rotaional, a fost dezvoltat pentru detecia i
caracterizarea in vivo a compoziiei peretului coronarian; obinerea unei chemo-
grame a peretului arterial ar putea utilizat drept index al instabilitii plcilor
aterosclerotice. Spre deosebire de OCT, spectroscopia NIR poate scana prin
58 / Grupul de lucru de Ateroscleroz
snge, iar sistemele moderne reduc considerabil artefactele legate de micarea
cordului. Studiul iniial, efectuat pe ase pacieni cu angin stabil a demonstrat
obinerea unor spectre NIR de nalt calitate n condiii similare IVUS. Studii
prospective sunt planicate pentru validarea in vivo a metodei pentru detecia
broateroamelor cu cap subire, inamate i cu coninut lipidic bogat, precum i
pentru a demonstra dac plcile cu coninut lipidic bogat se nsoesc ntr-adevr
de mai multe evenimente coronariene majore, aa cum se crede. Dac sistemele
de spectroscopie NIR vor capabile s identice in vivo, cu acuratee, plcile
instabile ele pot deveni utile pentru a stabili valoarea stentrii prolactice cu
stenturi active farmacologic a leziunilor vulnerabile care determin stenoze
corona riene intermediare (50-60%), precum i pentru identicarea pacienilor
care pot benecia de tratament farmacologic de stabilizare a acestor plci
47
.
5. Termograa intracoronarian este o metod de identicare a leziuni-
lor instabile, cu risc nalt de complicaii majore acute. Leziunile atero-
scle rotice instabile sunt inamate; activitatea metabolic crescut a com-
po nentelor celulare activate de la nivelul plcilor instabile (macro fage,
celule T i mastocite), termogeneza prin exprimarea crescut a protei-
nelor mitocondriale de decuplare (UCP-2 i 3), metabolismul ine cient,
formarea de neovase n exces, precum i posibila infecie sunt factori ce
determin creterea temperaturii la nivelul plcilor inamate
48
. Metoda se
bazeaz pe studii experimentale care au demonstrat c leziunile ateroscle-
rotice inamate au o temperatur crescut, iar temperatura lor la suprafa
se coreleaz cu creterea numrului de macrofage i cu reducerea grosimii
capului bros. Primul studiu de termograe intracoronarian la om a fost
realizat de Stefanadis et al. n 1999. Diverse catetere de mapping termic
sunt n prezent studiate pentru a stabili sigurana, reproductibilitatea i
beneciile clinice ale acestei metode imagistice. Studii multiple experi-
mentale, animale i umane au demonstrat heterogenicitatea termic a
plcilor aterosclerotice i corelaia acesteia cu inamaia arterial in vivo,
cu remodelarea arterial, cu nivele serice ale proteinei C-reactive i ale
MMP-9. De asemenea, aceste studii au sugerat i unele informaii prog-
nostice, o diferen de temperatur ntre placa aterosclerotic i pere tele
vascular sntos mai mare de 0,5C nsoindu-se de o cretere semni ca-
tiv a riscului de evenimente cardiace adverse
49,50
. Aceste metode termo-
grace pot deveni utile n detectarea plcilor instabile, n special n combi-
naie cu metode ce ofer informaii anatomice precum IVUS sau OCT,
n aprecierea prognosticului, precum i n evaluarea ecienei diverselor
metode terapeutice de stabilizare a plcilor aterosclerotice vul nerabile.
PROGRESE N CARDIOLOGIE - Vol. II / 59
Concluzii i perspective
Conceptul de plac instabil sau vulnerabil a schimbat modul n care clini-
cienii privesc ateroscleroza. n consecin, ateptrile de la noile metode imagis-
tice de identicare a leziunilor aterosclerotice instabile sunt mari. Astfel, noile
tehnologii trebuie s ajute n primul rnd la identicarea pacienilor aai la risc
nalt de dezvoltare a evenimentelor coronariene acute. n al doilea rnd, noile
meto de imagistice trebuie s amelioreze opiunile terapeutice de stabilizare a
pl cilor instabile.
La o proporie important de pacieni asimptomatici, prima manifestare a
bolii coronariene aterosclerotice este infarctul miocardic acut sau moartea subi-
t. Identicarea acestor evenimente care ateapt s se produc trebuie s repre-
zinte obiectivul principal al noilor metode imagistice coronariene. Ele vor trebui
probabil aplicate pacienilor cu risc nalt (>5% evenimente coronariene acute pe
an) i foarte nalt (>15% pe an), care reprezint aproximativ 1/6 din populaia
general. Acetia sunt pacieni cu boal coronarian, carotidian sau periferic
cunoscut, diabetici sau pacieni cu insucien renal care pot s benecieze de
controlul agresiv al factorilor de risc i de aprofundarea straticrii prognostice,
prin identicarea leziunilor aterosclerotice instabile. Dat ind multicentricitatea
plcilor vulnerabile, segmentele proximale ale celor trei artere coronare majore,
vor trebui examinate prin metode invazive incorporate coronarograei uzuale.
Strategii terapeutice radicale, precum supresia farmacologic a inamaiei sau
revascularizarea cu stenturi active farmacologic sau chirurgical, vor trebui
investigate la pacienii cu plci instabile multiple la nivelul arborelui coronarian
proximal. Rolul imagisticii n tratamentul plcii vulnerabile rmne n dezbatere.
Probabil c o combinaie ntre imagistic i biomarkeri trebuie testat n studii
clinice de evaluare a unor noi ageni sau strategii terapeutice.
Pacienii cu risc intermediar de dezvoltare a evenimentelor coronariene ma-
jo re (0,5-2% pe an) reprezint circa 40% din populaia general i vor trebui
recla si cai, utiliznd metode simple i puin costisitoare, precum PCR-hs >3
mg/L i indicele glezn-bra, sau metode mai sosticate, cum ar grosimea
intim-medie la nivelul carotidelor evaluat ultrasonograc sau scorul de calciu
coronarian derivat din tomograa computerizat cu fascicul de electroni sau
RMN. Acurateea i raportul cost-ecien a acestor metode la nivelul populaiei
generale rmn ns de stabilit.
Pacienii cu risc sczut (<0,5% evenimente coronariene acute pe an) reprezint
aproximativ jumtate din populaia general. Datorit prevalenei ridicate a
populaiei cu risc redus, numrul absolut de evenimente coronariene acute este
mare, iar metodele noi, genomice i proteomice, pentru extinderea straticrii
ris cului la acest grup necesit a investigate intensiv.
60 / Grupul de lucru de Ateroscleroz
Bibliograe
1. Little WC, Constantinescu M, Applegate RJ , et al. Can coronary angiography predict the
site of a subsequent myocardial infarction in patients with mild-to-moderate coronary
artery disease? Circulation 1988; 78(5 Pt 1): 1157-66.
2. Ambrose J A, Tannenbaum MA, Alexopoulos D, et al. Angiographic progression of coro-
nary artery disease and the development of myocardial infarction. J Am Coll Cardiol
1988; 12: 56-62.
3. Kullo IJ , Edwards WD, Schwartz RS. Vulnerable plaque: pathobiology and clinical
impli cations. Ann Intern Med 1998; 129: 1050-60.
4. Virmani R, Burke AP, Farb A, et al. Pathology of the vulnerable plaque. J Am Coll
Cardiol 2006; 47(8 Suppl): C13-C18.
5. Hacket D, Davies G, Maseri A. Pre-existing coronary stenoses in patients with rst
myocardial infarction are not necessarily severe. Eur Heart J 1988; 9: 1317-23.
6. Reiner J S, Lundergan CF, Fung A, et al. Evolution of early TIMI2 ow after thrombolysis
for acute myocardial infarction. Circulation 1996; 94: 2441-46.
7. Libby P. Molecular bases of the acute coronary syndromes. Circulation 1995; 91: 2855-
50.
8. Libby P. Current concepts of the pathogenesis of the acute coronary syndromes. Circu-
lation 2005; 104: 365-72.
9. Cordeiro MA, Lima J A. Atherosclerotic plaque characterization by multidetector row
computed tomography angiography. J Am Coll Cardiol 2006; 47: 40-7.
10. Sangiorgi G, Rumberger J A, Severson A, et al. Arterial calcication and not lumen
stenosis is highly correlated with atherosclerotic burden in humans: a histologic study
in 723 coronary artery segments using nondecalcifying methodology. J Am Coll Cardiol
1998; 31: 126-33.
11. Greenland P, LaBree L, Azen SP, et al. Coronary artery calcium score combined with
Framingham score for risk prediction in asymptomatic individuals. J AMA 2004; 291:
210-5.
12. Stanford W, Thompson BH, Burns TL, et al. Coronary artery calcium quantication
at multi-detector row helical CT versus electron-beam CT. Radiology 2004; 230: 397-
402.
13. Wilensky RL, Song HK, Ferrari VA. Role of magnetic resonance and intravascular
mag netic resonance in the detection of vulnerable plaques. J Am Coll Cardiol 2006; 47:
48-56.
14. Botnar RM, Stuber M, Lamerichs R, et al. Initial experiences with in vivo right coronary
artery human MR vessel wall imaging at 3 Tesla. J Cardiovasc Magn Reson 2003; 5:
589-94.
15. Wasserman BA, Smith WI, Trout HH, et al. Carotid artery atherosclerosis: in vivo
mor phologic characterization with gadolinium-enhanced double-oblique MR imaging
initial results. Radiology 2002; 223: 566-73.
16. Kramer CM, Cerilli LA, Hagspiel K, et al. Magnetic resonance imaging identies the
b rous cap in atheroclerotic abdominal aortic aneurysm. Circulation 2004; 109: 1016-
21.
17. Kooi ME, Cappendijk VC, Cleutjens KB, et al. Accumulation of ultrasmall superpara-
magnetic particles of iron oxide in human atherosclerotic plaques can be detected by in
vivo magnetic resonance imaging. Circulation 2003; 107: 2453-8.
18. Li H, Gray BD, Corbin I, et al. MR and uorescent imaging of low-density lipoprotein
receptors. Acad Radiol 2004; 11: 1251-9.
PROGRESE N CARDIOLOGIE - Vol. II / 61
19. Winter PM, Morawski AM, Caruthers SD, et al. Molecular imaging of angiogenesis
in early-stage atherosclerosis with 3 integrin targeted nanoparticles. Circulation
2003; 108: 2270-4.
20. Voros S, Blackman BR, Pan D, et al. Detection of VCAM-1 expression on activated
endothelial cells by magnetic resonance immunohistochemistry using targeted iron
nanoparticles (abstr). Circulation 2004; 110 Suppl III: 686.
21. Botnar RM, Perez AS, Witte S, et al. In vivo molecular imaging of acute and subacute
thrombosis using a brin-binding magnetic resonance contrast agent. Circulation 2004;
109: 2023-9.
22. Davies J R, Rudd J H, Weisberg PL, et al. Radionuclide imaging for the detection of ina-
mmation in vulnerable plaques. J Am Coll Cardiol 2006; 47: 47-68.
23. Rudd J H, Warburton EA, Fryer TD, et al. Imaging atherosclerotic plaque inammation
with [18F]-uorodeoxyglucose positron emission tomography. Circulation 2002; 105:
2708-11.
24. DeMaria AN, Narula J , Mahmud E, at al. Imaging vulnerable plaque by ultrasound. J
Am Coll Cardiol 2006; 47: 32-9.
25. Mintz GS, Nissen SE, Anderson WD, et al. American College of Cardiology clinical
expert consensus document on standards for acquisition, measurement and reporting of
intra vascular ultrasound studies (IVUS): a report of the American College of Cardiology
task force on clinical expert consensus documents developed in collaboration with the
European Society of Cardiology endorsed by the Society of Cardiac Angiography and
Interventions. J Am Coll Cardiol 2001; 37: 1478-92.
26. Kimura BJ , Bhargava V, DeMaria AN, et al. Value and limitations of intravascular ultra-
sound imaging in characterizing coronary atherosclerotic plaque. Am Heart J 1995;
130: 386-96.
27. Glagov S, Weisenberg E, Zarins CK, et al. Compensatory enlargement of human athero-
sclerotic coronary arteries. N Engl J Med 1987; 316: 1371-5.
28. Maehara A, Mintz GS, Bui AB, et al. Morphologic and angiographic features of coro-
nary plaque rupture detected by intravascular ultrasound. J Am Coll Cardiol 2002; 40:
904-10.
29. Goldstein J A, Demetriou D, Grines CL. Multiple complex coronary plaques in patients
with acute myocardial infarction. N Engl J Med 2000; 343: 915-22.
30. Rioufol G, Finet G, Ginon I, et al. Multiple atherosclerotic plaque rupture in acute coro-
nary syndrome: a three-vessel intravascular ultrasound study. Circulation 2002; 106:
804-8.
31. Hong MK, Mintz GS, Lee CW, et al. Comparison of coronary plaque rupture between
stable angina and acute myocardial infarction: a three-vessel intravascular ultrasound
study in 235 patients. Circulation 2004; 110: 928-33.
32. Libby P. Act focal, act global: inammation and the multiplicity of vulnerable coro-
nary plaques. J Am Coll Cardiol 2005; 45: 1600-2.
33. Nissen SE, Tuzcu EM, Schoenhagen P, et al. Effect of intensive compared with moderate
lipid-lowering therapy on progression of coronary atherosclerosis: a randomized
controlled study. J AMA 2004; 291: 1071-8.
34. Nair A, Kuban BD, Tuzcu EM, et al. Coronary plaque classication with intravascular
ultra sound radiofrequency data analysis. Circulation 2002; 106: 2200-6.
35. Cespedes EI, de Korte CL, van der Steen AF. Intraluminal ultrasonic palpation: assess-
ment of local and cross-sectional tissue stiffness. Ultrasound Med Biol 2000; 26: 385-
96.
62 / Grupul de lucru de Ateroscleroz
36. Schaar J A, de Korte CL, Mastik F, et al. Three-dimensional palpography of human coro-
nary arteries. Ex vivo validation and in-patient evaluation. Herz 2005; 30: 125-33.
37. Baldeswing RA, Schaar J A, Mastik F, et al. Assessment of vulnerable plaque compo-
sition by matching the deformation of a parametric plaque model to measured plaque
deformation. IEEE Trans Med Imaging 2005; 24: 514-28.
38. Schaar J A, van der Steen AF, Mastik F, et al. Intravascular palpography for vulnerable
plaque assessment. J Am Coll Cardiol 2006; 47: 86-91.
39. Schaar J A, de Korte CL, Mastik F, et al. Characterizing vulnerable plaque features with
intravascular palpography. Circulation 2003; 108: 2636-41.
40. Schaar J A, Regar E, Mastik F, et al. Incidence of high-strain patterns in human coronary
arteries: assessment with three-dimensional intravascular palpography and correlation
with clinical presentation. Circulation 2004; 109: 2716-9.
41. Van Mieghem CA, McFadden EP, de Feyter PJ , et al. Noninvasive detection of suclinical
coronary atherosclerosis coupled with assessment of changes in plaque characteristics
using novel invasive imaging modalities: the Integrated Biomarker and Imaging Study
(IBIS). J Am Coll Cardiol 2006; 47: 1134-42.
42. Goertz DE, Frijlink ME, Tempel D, et al. Contrast harmonic intravascular ultrasound:
a feasibility study for vasa vasorum imaging. Invest Radiol 2006; 41: 631-38.
43. Stamper D, Weissman NJ , Brezinski M. Plaque characterization with optical coherence
tomography. J Am Coll Cardiol 2006; 47: 69-79.
44. Patwati P, Weissman NJ , Boppart SA, et al. Assessment of coronary plaque with optical
coherence tomography and high frequency ultrasound. Am J Cardiol 2000; 85: 641-4.
45. Bouma BE, Tearney GJ , Yobushita H, et al. Evaluation of intracoronary stenting by
intravascular optical coherence tomography. Heart 2003; 89: 317-20.
46. Schneiderman J , Wilensky RL, Wiess A, et al. Diagnosis of thin-cap broatheromas
by a self-contained intravascular magnetic resonance imaging probe in ex vivo human
aortas and in situ coronary arteries. J Am Coll Cardiol 2005; 45: 1961-9.
47. Caplan J D, Waxman S, Nesto RW, et al. Near-infrared spectroscopy for the detection of
vulnerable coronary plaques. J Am Coll Cardiol 2006; 47: 92-6.
48. Madjid M, Willerson J T, Cascelles S, et al. Intracoronary thermography for detection of
high-risk vulnerable plaques. J Am Coll Cardiol 2006; 47: 80-5.
49. Stefanadis C, Diamantopoulos L, Dernellis J , et al. Increased local temperature in
human coronary atherosclerotic plaque: an independent predictor of clinical outcome
in patients undergoing a percutaneous coronary intervention. J Mol Cell Cardiol 2000;
32: 43-52.
50. Verheye S, Van Langenhove G, van Es GA, et al. The percutanous assessment of regio-
nal and acute hot unstable plaques by thermegraphic evaluation (PARACHUTE) study.
Int J Cardiovasc Intervent 2004; 6: 69-75.
PROGRESE N CARDIOLOGIE - Vol. II / 63
NOI CONCEPTE I TENDINE N TERAPIA
ANTIATEROSCLEROTIC I NORMOLIPEMIANT
Daniel Lighezan*, Dan Darabaniu*, Drago Vinereanu**
* Institutul de Boli Cardiovasculare Timioara, Universitatea de Medicin i Farmacie Victor Babe,
Timioara
** Spitalul Universitar de Urgen Bucureti, Universitatea de Medicin i Farmacie Carol Davila,
Bucureti
Reducerea LDLc dincolo de statine
Implicaiile clinice ale ntreruperii tratamentului cu statine
Statinele i stenoza aortic
Statinele i insuciena cardiac
Ageni ce cresc HDL-colesterolul
Tratamentul antiaterosclerotic i dislipidemic este deja bine cunoscut i utili-
zat n rutina cardiologului. Locul statinelor n prevenia primar i secundar a
cardiopatiei ischemice nu mai este un subiect de dezbtut. Doar dozele i intele
terapeutice sunt obiectul unor studii actuale. i cu toate acestea cercetarea nu st
pe loc, existnd ncercri de a demonstra noi indicaii pentru statine, dar i noi
molecule pentru o scdere mai ecient a riscului cardio vascular.
1. Reducerea LDLc dincolo de statine
Cele mai recente studii clinice i ghidul NCEP-ATP III din 2004 au stabilit c
nivelul int al LDLc ar trebui s e foarte redus, 70 mg/dl n loc de 100 mg/dl
la pacienii cu risc foarte nalt. Oricum, un procent mare de pacieni cu LDLc
crescut nu reuesc s ating o int de 70 mg/dl n ciuda unei terapii optime cu
statine sau uneori datorit faptului c nu tolereaz statinele. Un numr de alte
opiuni terapeutice sunt disponibile pentru o terapie combinat cu o statin cum
sunt ezetimib, acidul nicotinic, braii, iar studiile clinice cu aceste combinaii
continu. n ciuda acestor opiuni terapeutice actuale, se continu cercetrile n
vederea identicrii i testrii altor terapii hipolipemiante cu un efect superior.
Printre acestea se numr i inhibitorii sintezei squalenice, preparatul cel mai
studiat n prezent ind lapaquistatul.
Inhibitorii sintezei squalenice sunt cunoscui a avea un potenial avantaj fa
de statine, care inhib 3-hidroxi 3-metaglutaril CoA (HMG-CoA) reductaza.
HMG-CoA reductaza catalizeaz conversia HMG-CoA la mevalonat i prin
acesta servete ca principal enzim ce stimuleaz biosinteza hepatic de coles-
terol. Sintetaza squa lenic acioneaz dup formarea mevalonatului, cataliznd
dime rizarea farnesyl-pyrofosfatului la squaleni. Acesta reprezint alt pas n calea
de biosintez a coles terolului i cercettorii cred c blocarea acestei ci ar putea
reprezenta un nou tratament normolipemiant.
64 / Grupul de lucru de Ateroscleroz
Inhibitorii sintezei squalenice au fost studiai de civa ani, dar nu au progresat
pn recent la studii clinice. n prezent un medicament din aceasta clasa a ajuns
s e testat n studii clinice de faz 3.
Studiile preclinice au aratat ca lapaquistatul i cei 2 metabolii ai si, M-I i
M-II, sunt activi biologic, att in vivo ct i in vitro demonstrnd inhibiia sintezei
de novo a colesterolului i a expresiei receptorului mRNA al LDL. Inhibarea
sintezei hepatice a TG a fost de asemenea observat. Farmacocinetic s-a observat
c medicamentul este rapid absorbit dup administrarea oral, metabolizat hepa-
tic i metaboliii sunt excretai secvenial, n etape. Farmacocinetica este compa-
tibil cu administrarea dozei unice zilnice. Primele studii efectuate pe pacienii
sntoi au artat c lapaquistatul produce reducerea LDLc.
1.1. Monoterapia cu lapaquistat
1,2
Recent au fost raportate rezultatele a 2 studii care au evaluat diferite doze
de lapaquistat comparativ cu atorvastatinul la pacienii cu hipercolesterolemie
primar. Lapaquistatul a produs o reducere semnicativ a LDLc, C total i a
apoli poproteinei B, totui aceste reduceri nu au fost la fel de importante cum
s-au observat n cazul atorvastatinului. Spre deosebire de atorvastatin, totui,
creteri mai importante au fost observate n cazul HDLc.
Randomizat, dublu orb, i placebo controlat, studiul pe grupe paralele a fost
realizat pe subieci cu LDLc ntre 130-210 mg/dl, cu un nivel mediu al TG <350
mg/dl. Pacienii nu au primit alte medicamente hipolipemiante i nu aveau boli
cardiovasculare sau diabet zaharat. Dup 6 sptmni de dieta standard a Natio-
nal Cholesterol Education Program (NCEP), 321 pacieni (60% brbai, vrsta
medie 53 ani) al caror LDLc a rmas crescut au fost randomizai ntr-unul din
cele 5 brae de tratament: Lapaquistat 25 mg, Lapaquistat 50 mg, Lapaquistat
100 mg, Atorvastatin 10 mg, sau placebo. Tratamentul s-a administrat timp de 8
spt mni.
Tabelul 1. Modicrile procentuale ale lipidelor dup 8 sptmni de tratament
Lapaquistat Atorvastatin
25 mg 50 mg 100 mg 10 mg
LDLc -15,8* -18,4* -26,3* -36,4*
C total -9,0* -11,8* -16,6* -24,4*
HDLc 1,1 7,7++ 6,3# 4,8
ApoB -13,8* -15,3* -19,6* -29,6*
TG 0,0 -17,2* -14,1* -19,3*
*P <,001 vs placebo; #P <,01 vs placebo; ++P <,05 vs placebo; ApoB =apolipoproteina B; HDLc =high-density lipoprotein cholesterol;
LDLc =low-density lipoprotein cholesterol; TG =trigliceride.
Nivelul iniial de LDLc a fost similar n toate grupele de tratament (media
160,7 mg/dl). La sfritul tratamentului, rspunsul doz-efect a fost observat n
PROGRESE N CARDIOLOGIE - Vol. II / 65
cazul lapaquistatului asupra nivelului LDLc, cu scderea semnicativ versus
placebo pentru toate dozele de lapaquistat (Tabelul 1). Atorvastatinul a produs cea
mai mare scdere a LDLc. HDLc a crescut indiferent de doza de lapaquistat,
creterile ind semnicative i mai mari dect cele produse de atorvastatin.
Tolerana lapaquistatului a fost similar cu cea a atorvastatinului.
1.2. Terapia combinat cu atorvastatin
3
Un alt studiu de faz a dou a urmrit efectele lapaquistat asociat cu atorvas-
tatin la pacienii cu hipercolesterolemie primar. Un total de 172 pacieni, cu
LDLc peste 100 mg/dl dup 4 sptmni de tratament cu atorvastatin, au fost
tratai n continuare cu 100 mg lapaquistat sau placebo pentru nc 6 sptmni.
La pacienii care au luat suplimentar lapaquistat, o reducere ulterioar a
LDLc a fost observat la 2 sptmni i a persistat pe tot parcursul studiului. Nici
o reducere suplimentar a LDLc nu s-a observat la pacienii tratai cu placebo.
La ultima vizit, LDLc a fost redus cu 19,1% la pacienii tratai cu atorvastatin
i lapaquistat, comparativ cu o cretere cu 0,7% pentru atorvastatin plus placebo
(P<001) (Tabelul 2). Scderi semnicative fa de nivelul iniial comparativ cu
placebo au fost observate n cazul C total, TG, i apoB la pacienii tratai cu
asociere lapaquistat-atorvastatin. HDLc a crescut nesemnicativ att n cazul
grupului tratat cu lapaquistat ct i n grupul placebo (1,4% i 1,6%).
Tabelul 2. Modicrile procentuale ale lipidelor de la nivelul iniial la ultima evaluare
Placebo + Lapaquistat 100 mg + Diferene medii
Atorvastatin Atorvastatin vs. placebo
LDLc 0,7 -19,1* -19,8*
C total 0,3 -13,2# -13,5
HDLc 1,4 1,6 0,1
ApoB 1,2 -15,9# 17,2
TG 6,0 -5,8# -11,8
VLDLc 11,6 -1,6 -13,2
ApoA-l -0,3 -1,0 -0,7
*P <,001 vs placebo; #P <,05 vs placebo; ApoB =apolipoproteina B; ApoA-l =apolipoproteina A-l; HDLc =high-density lipoprotein
cholesterol; LDLc =low-density lipoprotein cholesterol; VLDLc =very lowdensity lipoprotein cholesterol; TG =trigliceride.
Lapaquistat a fost bine tolerat, majoritatea efectelor secundare ind minore
sau moderate. Nu au fost decese sau modicri hepatice enzimatice.
Datele din aceste 2 studii furnizeaz dovezi care susin continuarea investi-
gaiilor asupra lapaquistat. Un studiu clinic de faz a treia este n curs de desfurare
la >7000 pacieni dislipidemici n Austria, Canada, America de Sud, Africa de
Sud i Statele Unite. Studiile controlate pe pacienii cu hipercolesteloremie
primar includ un studiu american lapaquistat versus placebo, precum i studii
din multiple centre care compar lapaquistat cu simvastatinul sau cu ezetimibe.
66 / Grupul de lucru de Ateroscleroz
Lapaquistat va de asemenea investigat ca un tratament suplimentar la pacienii
deja tratai cu hipercolesterolemie homozigot familial, i la pacienii cu DZ
tip II.
2. Implicaiile clinice ale ntreruperii tratamentului cu
statine
Efectele benece ale statinelor, att n prevenia primar ct i n cea secun-
dar, sunt bine cunoscute. Dei n general sunt bine tolerate, 1,5% din pacieni
dez volt complicaii ce necesit oprirea tratamentului sau reducerea dozelor.
Efecte adverse mai puin severe, cum sunt durerile sau slbiciunea mus cular,
afec teaz 1-5% din pacieni. n plus fa de efectele adverse, costul cres cut i
nece sitatea utilizrii lor pe termen lung inueneaz negativ compliana pacien-
ilor. Unii autori au observat rate de ntrerupere a tratamentului cu statine de 30%
la 6-7 luni de la iniiere, indiferent de tipul de statin administrat
4
.
Primul raport ce a sugerat c ntreruperea statinelor poate crete riscul de
eveni mente vasculare a fost cel al lui Thomas i Mann
5
. Acetia au artat c la
126 pacieni, ntreruperea simvastatin a crescut de 3 ori evenimentele trombotice,
ntr-o perioad de 17 sptmni.
La pacieni cu sindroame coronariene acute, o analiz retrospectiv a studiului
PRISM a artat c ntreruperea statinelor s-a nsoit de creterea riscului de eveni-
mente cardiovasculare
6
. Din cei 3232 pacieni inclui, 465 (14,4%) primeau sta-
tin anterior debutului simptomelor. La 86 dintre acetia (18,5%) tratamentul cu
statine a fost oprit n timpul spitalizrii. Aceti pacieni au avut un risc de 3 ori
mai mare de a avea un eveniment cardiovascular major la 30 de zile comparativ
cu cei ce au conti nuat tratamentul.
ntr-un alt studiu observaional Registrul Naional de Infarct Miocardic au
fost analizate efectele ntreruperii statinelor
4
. Dintre cei 78224 pacieni cu infarct
miocardic fr supradenivelare de segment ST, 13871 (17,7%) erau sub tratament
cu statine. Dintre pacien ii ce luau statine, 4870 (35,1%) nu au primit statin
n primele 24 ore ale spita li zrii. ntreruperea tratamentului n primele 24 ore
s-a asociat cu o cretere a morbiditii i mortalitii comparativ cu continuarea
tratamentului (11,9% vs. 5,7%, p <0,01). Ratele crescute de insucien cardiac,
aritmii ventriculare, oc cardiogen sau deces observat la pacienii cu tratament
ntrerupt au fost similare cu cele ale pacienilor ce nu primeau statin anterior
internrii. Aceste observaii au sugerat c ntreruperea statinelor n primele 24
ore de spitalizare la pacienii cu infarct miocardic fr supradenivelare ST duce
la un prognostic mai sever
7
.
Utiliznd datele din registrul GRACE, un alt studiu a investigat asocierea
dintre prognostic i tratamentul anterior sau precoce cu statine la pacieni cu
PROGRESE N CARDIOLOGIE - Vol. II / 67
sindroame coronariene acute
8
. Au fost nrolai 19537 de pacieni cu sindroame
coronariene acute. ntreruperea statinelor n spi tal la 428 pacieni (10,6%) a
nrutit prognosticul acestora, ei avnd o rat semni cativ mai mare de oc
cardiogen (8,7% vs. 1,6%), edem pulmonar (8% vs. 4,9%), aritmii ventriculare
severe (6,2% vs. 2,8%), deces (11,6% vs. 2,1%)
8
.
La pacienii cu boal coronarian stabil, riscul ntreruperii statinelor a fost
evaluat retrospectiv n studiul TNT, ce a comparat atorvastatin 10 mg cu atorvas-
tatin 80 mg
9
. Au fost comparate evenimentele ce au aprut n timpul perioadei
iniiale de wash-out (sptmn 0-6) cu cele aprute n timpul perioadei open-
label cu atorvastatin 10 mg (sptmn 7-14). La intrarea n studiu 57% din
pacieni primeau statin, ce a fost ulterior ntrerupt. n timpul perioadei de wash-
out au aprut 24 de evenimente cardiovasculare, iar n timpul perioadei open-
label 31 de evenimente, diferenele ind nesemnicative. Avnd n vedere aceste
rezultate, oprirea pe termen scurt a statinelor la pacienii cu boal coronarian
stabil nu pare s creasc riscul unui eveniment coronarian acut.
Studii efectuate pe subieci sntoi au artat c ntreruperea brusc a stati-
nelor determin pierderea efectelor protectoare vasculare, iar, n unele cazuri,
acti vitatea protrombotic poate crete peste nivelele observate iniial
10,11
.
n concluzie, n absena unor date din studii clinice randomizate, informaiile
disponibile pn n prezent sugereaz c tratamentul cu statine trebuie continuat
pe perioada spitalizrii unui pacient cu sindrom coronarian acut, dac nu exist
contraindicaii. ntreruperea statinelor la aceti pacieni pare s creasc riscul de
evenimente cardiovasculare. O cretere similar a riscului ns nu a fost observat
la pacienii cu boal coronarian stabil, ceea ce nu nseamn ns c e bine ca
tratamentul cu statine s e ntrerupt la aceti pacieni. Se pare c dispariia
rapid e efectelor pleiotrope ale statinelor, asociat cu un rebound al disfunciei
vasculare ar putea determina riscul crescut de evenimente cardiovasculare obser-
vat dup ntreruperea statinelor
12,13
.
3. Statinele i stenoza aortic
Posibilitatea utilizrii statinelor n stenoza aortic a aprut innd cont de
similaritile dintre boala aterosclerotic i stenoza aortic calcicat. Ambele
procese patologice se caracterizeaz prin inl trat lipidic, inamaie, calcicri,
neoangiogenez, n mod frecvent putnd coexista
14,15
. Deoarece stenoza aortic
este un proces evolutiv, activ, pare plau zibil ca statinele, care i-au dovedit efectul
de prevenire a progresiei i chiar de regresie a aterosclerozei coronariene, ar putea
ncetini progresia stenozei aortice. Mai mult, deoarece aceti pacieni au un risc
cardiovascular crescut, administrarea statinelor ar putea reduce evenimentele
cardiovasculare.
68 / Grupul de lucru de Ateroscleroz
Exist mai multe studii cu statine n stenoza aortic. Primele studii au fost
retros pective. Patru dintre acestea au evaluat progresia hemodinamic a stenozei
cu ajutorul ecocardiograei, i au evideniat o rat semnicativ mai mic de
progresie la pacienii tratai cu statine
16-19
. Un alt studiu retrospectiv
20
ce a utilizat
tomograa computerizat pentru a determina gradul calcicrilor valvulare aorti-
ce, a demonstrat o acumulare mai mic a calciului la nivelul valvelor aortice la
pacienii sub tratament cu statine. Fiecare din aceste studii a inclus ntre 65 i
211 pacieni, durata medie de urmrire ind ntre 21 i 44 de luni. Dei aceste
studii au artat reducerea progresiei stenozei aortice sub tratament cu statine, ele
au fost retrospective, nerandomizate. Statinele au fost administrate doar pentru
tratamentul dislipidemiei, iar dozele folosite au fost mici (echivalente cu 10-20
mg atorvastatin).
Primul studiu prospectiv, randomizat, controlat cu placebo la aceast cate go-
rie de pacieni a fost studiul SALTIRE (Scottish aortic stenosis and lipid lowe-
ring therapy, impact on regression), publicat recent
21
. n acest studiu, 155 de
pacieni cu stenoz aortic cu aria medie de 1,03 cm
2
au fost randomizai la 80
mg atorvastatin sau placebo. Progresia valvulopatiei a fost urmrit prin msurri
seriate ale velocitii maxime aortice (ecocardiograc) i prin rata modicrii
calcicrilor valvulare (tomograe computerizat). Durata de urmrire medie a
fost de 25 de luni. Au fost exclui pacienii la care statinele erau indicate pentru
dislipidemie, LDL colesterolul iniial ind de 134 mg/dl. Dei sub tratament
LDL colesterolul s-a njumtit, iar proteina C reactiv a sczut, progresia hemo-
dinamic a stenozei aortice nu a fost inuenat semnicativ. Totui, un modest
beneciu a fost observat, evideniat prin ntrzierea progresiei bolii cu <0,07
m/s/an sau <5% calcicri/an. Pentru a exclude un efect al severitii bolii sau
al duratei tratamentului, au fost efectuate analize de subgrup. Acestea ns nu
au artat diferene ntre cei cu forme moderate i cei cu forme severe de stenoz
aortic, sau ntre cei cu o durat de urmrire mai mare sau mai mic de 24 luni.
Un al doilea studiu randomizat, ncheiat recent
22
, a fost studiul RAAVE
(Rosu vastatin Affecting Aortic Valve Endothelium). Acest studiu a inclus 121
pacieni asimptomatici cu stenoz aortic moderat-sever, aria valvular medie
ind de 1,21 cm
2
. Dintre acetia, 61 pacieni cu LDL colesterol peste 130 mg/dl
au primit rosuvastatin, iar 60 pacieni au primit placebo. La sfritul celor 18
luni de urmrire (n medie 73 de sptmni), velocitatea maxim a crescut cu
0,04 m/s/an n grupul cu statin fa de 0,24 m/s/an n grupul cu placebo (p =
0,007), aria valvular a sczut cu 0,05 cm
2
/an fa de 0,10 cm
2
/an (p =0,04), iar
gradientul maxim a crescut cu 2,13 mmHg/an fa de 7,57 mmHg/an (p =0,01).
Aceste rezultate difer fa de cele din studiul SALTIRE, artnd o ncetinire
a progresiei stenozei aortice. Au fost cutate explicaii pentru aceste diferene.
PROGRESE N CARDIOLOGIE - Vol. II / 69
Una dintre acestea a fost severitatea valvulopatiei, care a fost mai mare n studiul
SALTIRE. Deoarece stenoza aortic n fazele iniiale nu are coninut crescut de
calciu, este posibil ca statinele sa aib efect favorabil, de ncetinire a progresiei,
n aceste stadii precoce. Unii autori recomand, pe baza rezultatelor studiului
RAAVE, administrarea statinelor la pacienii cu stenoz aortic fr calcicri
importante i cu LDL colesterol peste 100 mg/dl.
Pe de alt parte, deoarece i n studiul SALTIRE a fost observat un uor efect
benec, acest efect ar putea semnicativ dup o durat mai lung de urmrire,
deci la pacieni mai tineri, cu forme uoare de stenoz i speran de via mai
mare. De asemenea, progresia valvulopatiei ar putea depinde i de ali factori,
n afara celor inuenabili de statine. Stresul hemodinamic continuu, structura i
plasticitatea valvelor pot avea o inuen important. Mai mult, exist i unele
diferene histologice fa de ateroscleroz, n val vele aortice stenozate lipsind
practic proliferarea celulelor musculare netede i macrofagele ncrcate cu
lipide. Statinele, prin diminuarea coninutului lipidic ar putea avea un impact
mai mic asupra progresiei stenozei aortice comparativ cu cel avut asupra placilor
aterosclerotice.
n toate studiile enumerate mai sus nu a fost analizat efectul statinelor asupra
obiectivelor majore, cum ar evenimentele cardiovasculare, deoarece studiile
nu au fost destinate acestui scop. Este posibil ca statinele sa inueneze favorabil
riscul de apariie a evenimentelor cardiovasculare majore la pacienii cu stenoz
aortic deoarece aceti pacieni au, n general, multipli factori de risc asociai sau
chiar boli cardiovasculare preexistente.
Pn n prezent ns nu se recomand utilizarea statinelor doar pentru stenoza
aortic, dac pacienii nu au i alte indicaii pentru administrarea acestora.
4. Statinele i insuciena cardiac
n insuciena cardiac (IC) datele epidemiologice sugereaz c exist o
corelaie invers ntre nivelul colesterolului seric i mortalitate. Valorile sczute
ale coleste rolului n IC ar putea reecta un stres metabolic crescut datorat
proceselor oxida tive sau inamatorii, aceti pacieni avnd cel mai intens rspuns
inamator. O analiz recent a unui registru multicentric european
23
a sugerat c
beneciile tratamentului cu statine ar independente de efectele lipidice ale
acestora. Cei peste 5000 de pacieni internai cu insucien cardiac acut au
avut o mortalitate la 3 luni de 12,5%, dar atunci cnd aceasta a fost ajustat n
funcie de nivelul colesterolului i de prezena sau nu a tratamentului cu statine,
s-a observat o reducere cu 40% la cei cu colesterol total peste 193 mg/dl i la cei
sub tratament cu statine. Analiza mortalitii n funcie de quintilele de colesterol
a conrmat acest paradox. Cei cu colesterol sub 151 mg/dl au avut cel mai sever
70 / Grupul de lucru de Ateroscleroz
prognostic, o treime din decese survenind n acest grup. Curba de mortalitate
n funcie de colesterol la pacienii tratai cu statine are o form de U, pacienii
din prima i a cincea quintil avnd prognosticul cel mai sever. Tratamentul
hipolipemiant a redus mortalitatea la 3 luni, indiferent de nivelul colesterolului
la internare, cel mai mare efect ind observat la pacienii cu colesterol ntre 206-
235 mg/dl (Tabelul 3).
Tabelul 3. Mortalitatea n funcie de nivelul colesterolului la toi pacienii cu IC i la cei cu trata-
ment hipolipemiant
Mortalitate (%) <151 151-179 180-205 206-235 >235
mg/dl mg/dl mg/dl mg/dl mg/dl
Populaie total 16,6 10,8 8,9 9 7,4
Sub tratament hipolipemiant 5,8 5,2 4 3,1 5,2
Aceste rezultate sugereaz c nu scderea lipidelor este responsabil de
efec tele benece ale statinelor n IC. Beneciile statinelor n IC sunt susinute
de studii experimentale i clinice. Progresia IC este ntrziat de statine prin
efecte favorabile asupra ischemiei miocardice: ameliorarea funciei endoteliale,
stabilizarea plcii de aterom, dar i prin alte efecte cum ar ameliorarea func-
iei miocardice, inhibiia citokinelor inamatorii, desensibilizarea receptorilor
AT1
24
. La pacieni cu IC nonischemic normocolesterolemici, tratamentul pe
ter men scurt (6 sptmni) cu 40 mg atorvastatin a ameliorat funcia endotelial
i a diminuat semnicativ nivelele de endotelin-1 i peptid natriuretic atrial
25
.
Totui, aceste modicri neurohormonale nu s-au nsoit de efecte semnicative
asupra parametrilor hemodinamici i asupra funciei cardiace.
Un alt studiu la pacieni cu cardiomiopatie dilatativ idiopatic a sugerat c
pacienii cu colesterol crescut au un prognostic ceva mai bun, dar aceasta s-ar
datora n ntregime severitii diferite a IC: cei cu colesterol sczut au o seve-
ritate mai mare a IC. Un subgrup mic de pacieni ce au primit statine au avut un
prognostic semnicativ mai bun.
Un substudiu recent publicat al studiului HPS (Heart Protection Study)
26

a urmrit relaia dintre NT-proBNP i incidena ulterioar a evenimetelor
vasculare majore i a IC, dac statinele au efect diferit n funcie de nivelele
acestuia, precum i efectul scderii colesterolului cu statine asupra incidenei IC.
Cei peste 20.000 pacieni au fost mprii n 5 grupe n funcie de nivelul NT-
proBNP. Comparnd cu pacienii cu NT-proBNP sub 386 pg/ml, cei cu nivele
peste 5759 pg/ml au avut un risc de evenimente vasculare majore dublu i un
risc de evenimente coronariene de 3 ori mai mare. De asemenea, riscul de IC a
fost de 9 ori mai mare la aceti pacieni. Administrarea a 40 mg de simvastatin
a produs o reducere semnicativ cu 24% a riscului de evenimente vasculare
majore la pacienii cu NT-proBNP crescut.
PROGRESE N CARDIOLOGIE - Vol. II / 71
Studiul TNT (Treating to New Targets) a fost un studiu pe aproximativ
10.000 de pacieni cu antecedente de boal coronarian sau revascularizare ce
au fost randomizai la 80 sau 10 mg atorvastatin i urmrii n medie 4,9 ani. Un
subgrup de pacieni (7,8%) au avut istoric de IC. O analiz publicat n 2007
27
a
urmrit spitalizrile pentru IC la toi pacienii i separat la cei cu istoric de IC sub
tratament cu doz mic sau mare de atorvastatin. Incidena spitalizrilor pentru
IC a fost de 2,4% n grupul cu 80 mg i 3,3% n grupul cu 10 mg, nsemnnd
o reducere cu 26% a riscului la cei ce au primit doz mare de atorvastatin. La
pacienii cu istoric de IC efectul benec a fost i mai evident: 10,6% spitalizri
la cei cu 80 mg, 17,3% spitalizri la cei cu 10 mg, reducere cu 41% a riscului. n
schimb, la pacienii fr istoric de IC, rata de spitalizri pentru IC a fost similar n
ambele grupe, indiferent de doza de atorvastatin (1,8% vs. 2%). Gradul reducerii
LDL-colesterolului s-a corelat cu reducerea riscului de spitalizare pentru IC.
Astfel, pentru ecare 1 mg/dl reducere a LDL-colesterolului a sczut riscul de
spitalizare cu 0,6%. Acest studiu a artat c administrarea a 80 mg atorvastatin
la pacieni cu istoric de boal coronarian a redus rata spitalizrilor pentru IC
comparativ cu administrarea a 10 mg, n special la pacienii cu istoric de IC.
Studiile efectuate pn n prezent nu au oferit argumente suciente pentru
utili zarea de rutin a statinelor la toi pacienii cu IC, indiferent de etiologia
IC i nivelul colesterolului. Sunt n derulare studii (CORONA, GISSI HF,
UNIVERSE) care vor oferi probabil rspuns la aceast ntrebare.
5. Ageni ce cresc HDL-colesterolul
HDL-colesterolul este un factor antiaterogenic puternic i independent, ce
acioneaz n principal prin accelerarea euxului de colesterol i inhibarea oxi-
drii i inamaiei. Numeroase studii experimentale i clinice au urmrit dezvol-
tarea de ageni ce pot crete HDL-colesterolul. Printre cei mai noi se numr
inhibitorii proteinei de transport a colesterolului estericat (CETP), ago nitii
receptorilor de peroxizomi activai (PPAR) i cei ai receptorilor hepatici X,
ageni HDL mimetici, peptide apoA-I mimetice.
5.1. Inhibitorii proteinei de transport a colesterolului estericat (CETP)
Mecanismul prin care acioneaz aceste preparate este de inhibare a proteinei
de transport a colesterolului estericat (CETP). Aceast protein promoveaz
transferul colesterolului estericat de la HDL-colesterol (factor antiaterogenic) la
apo-lipoproteina B (apoB=contine lipoproteine+VLDL+LDL). S-a demonstrat
c decitul de CETP a fost asociat cu creterea nivelului de HDL i scderea
nivelului de LDL. Dintre preparatele ce inhib CETP, cel mai cunoscut este
torcetrapibul.
72 / Grupul de lucru de Ateroscleroz
n 2007 au fost publicate 2 studii mari cu torcetrapib, ILLUSTRATE i
RADIANCE. Studiul ILLUSTRATE (Investigation of Lipid Level Management
Usi ng Coronary Ultrasound to Assess Reduction of Atherosclerosis by CETP Inhi-
bi tion and HDL Elevation)
28
a urmrit 1188 pacieni coronarieni ce au primit
ator vas tatin pentru scderea LDL colesterolului sub 100 mg/dl, dup care au fost
rando mizai la atorvastatin sau atorvastatin plus torcetrapib 60 mg. Dup 24 luni
pro gre siunea bolii a fost msurat prin repetarea ecograei intracoronariene la
910 pacieni. Rezultatele au artat o cretere cu 61% a HDL colesterolului i o sc-
dere cu 20% a LDL colesterolului n grupul cu tratament asociat. Totui, n grupul
cu torcetrapib procentul volumului de aterom nu s-a modicat semnicativ. n
plus, tensi unea arterial sistolic a crescut cu 4,6 mmHg.
n mod similar, n studiul RADIANCE 1 (Rating Atherosclerotic Disease
Change by Imaging with a New Cholesteryl-Ester-Transfer Protein Inhibitor)
29

850 pacieni cu hipercolesterolemie familial au fost randomizai la combinaia
atorvastatin-torcetrapib comparativ cu atorvastatin. Rezultale au fost similare, cu
creterea HDL-colesterolului (cu 51%), scderea LDL-colesterolului (cu 21%),
dar fr beneciu pe progresia aterosclerozei i cu creteri alte tensiunii arte riale
cu 2,8 mmHg. Mai mult, analiza grosimii intim-medie carotidiene a sugerat
progresia aterosclerozei la pacienii tratai cu torcetrapib (cretere cu 0,003 mm/
an comparativ cu o scdere de 0,001 mm/an sub atorvastatin singur, p =0,005).
Aceste rezultate au fost surprinztoare, deoarece efectele favorabile pe frac-
iunile lipidice nu s-au nsoit de efecte similare asupra plcii de aterom, acest fapt
ind ns observat doar la pacienii ce au primit i torcetrapib. Explicaiile pentru
lipsa beneciului torcetrapibului asupra progresiei aterosclerozei coronariene
i carotidiene au fost legate de creterea valorilor tensionale (o cretere a TA
sistolice cu 3-4 mmHg se traduce n populaia general printr-o cretere a AVC
fatal cu 20% i a mortalitii prin boal cardiac ischemic cu 12%), i de
faptul c este posibil ca tipul de HDL produs prin inhibarea CETP s e unul
proaterogen mai degrab dect unul anti-aterogen. Se pare c inhibarea CETP
poate crete nivelul HDL colesterolului, dar acest HDL produs este imperfect i
se pare disfuncional
30
.
5.2. Terapia genic folosit n creterea apoA-1
Sunt muli autori care consider c cea mai bun cale de cretere a nivelului
de HDL-colesterol este de a produce mai mult apoA-1, aceasta din urm ind
precursorul HDL-colesterolului. ApoA-1 constituie 70% din HDL i este prezent
n toat particulele de HDL. Dr. Shah a demonstrat conceptul de terapie genic
la oareci cu apoA-1 Milano, o variant de apoA-1, demonstrnd c este posibil
s exploatm beneciile HDL-colesterolului pe aceast cale. Aceast metod nu
a fost testat ns n trialuri pe oameni.
PROGRESE N CARDIOLOGIE - Vol. II / 73
Cea mai simpl metod, cel puin teoretic, de cretere a HDL colesterolului
este de a administra HDL-colesterol sintetic sau principalul sau constituent,
apoA-1. Beneciile ateroprotective ale administrrii intravenoase de proteina
modi cat genetic de apoA-1 (HDL sintetic) la animale au fost demonstrate. Acest
fapt a condus la realizarea unui studiu recent, n care perfuzia de apoA-1 Milano
la 36 pacieni cu boal coronarian a sczut cu 4% ateroscleroza coronarian.
Ceea ce pentru moment limiteaz aceast metod (infuzia de apoA-1 Milano sau
alte forme de HDL sintetic) sunt costurile i administrarea frecvent. Totui, se
consider c administrarea prin perfuzie se poate realiza, aceasta ind urmat de
administrarea oral.
5.3. Ali ageni disponibili
Testele noi se refer la ageni care acioneaz la nivelul receptorilor specici
ai diverilor hormoni, pentru a accentua euxul de macrofage i pentru a inuena
transportul de colesterol la nivelul plcii de aterom. Una din cele mai studiate
metode este cea despre euxul de macrofage i colesterol prin ABCA1.
Receptorii cunoscui ca receptori nucleari X ai catului (LXR alfa i beta)
sunt capabili de a detecta excesul de colesterol din celul. Tratamentul macro-
fagelor cu agoniti LXR a demonstrat c regleaz diferite gene implicate n
metabolismul lipidic, inclusiv ABCA1, care e implicat n transportul invers
al colesterolului i crete euxul de colesterol ctre apoA-1 i HDL. Agonitii
sintetici de LXR promoveaz euxul de colesterol i transportul invers al coleste-
rolului in vivo, inhib progresia aterosclerozei la oareci, i produc o cretere a
HDL-colesterolului plasmatic.
Agonitii PPAR (peroxisome-proliferator-activated receptor) sunt o alt
clas de medicamente ncercate n transportul invers al colesterolului. PPAR,
la fel ca i agonitii LXR, sunt receptori nucleari care activeaz ABCA1, care
stimu leaz primul pas al transportului invers al colesterolului, cresc euxul de
coles terol din celule. Sunt 3 tipuri de PPAR- alfa, gamma, delta.
Fibraii acioneaz prin legarea de PPAR alfa, ducnd astfel la creterea HDL
i scderea trigliceridelor. Se poate c asocierea brailor la terapia convenional
cu statine s aduc un beneciu suplimentar n reducerea riscului de morta litate
cardiovascular. Agonitii PPAR gamma (glitazone), utilizai pentru prima dat
n DZ, cresc modest nivelul de HDL, dar principalul lor efect const n scderea
rezistenei la insulin. Agonitii PPAR delta au toate cele 3 efecte.
Niacinul crete HDL-colesterolul, dar determin efecte adverse, rash i
roea la 20-30% din cazuri. Totui, recent s-a descoperit mecanismul prin care
produce roeaa, aceasta ind mediat de prostaglandina D2. n studiul HPS2-
THRIVE, se urmrete efectul combinaiei niacin i blocant specic de pros-
taglandina D2 (pentru a preveni roeaa), la 20.000 de pacieni, asupra reducerii
74 / Grupul de lucru de Ateroscleroz
riscului de infarct miocardic, AVC, proceduri de revascularizare la pacienii cu
boal vascular extins. n studiul NIH AIM-HIGH, n care au fost inclui 3300
pacieni, se va compara incidena evenimentelor cardiovasculare la pacienii care
primesc niacin+simvastatina comparativ cu cei ce primesc doar simvastatina.
O alt cale de cretere a HDL-colesterolului este de a inhiba catabolismul
apoA-1, ducnd astfel la creterea nivelului plasmatic de apoA-1 i HDL-coles-
terol. Unii cercettori sunt de prere c inhibarea lipazei endoteliale poate pre-
veni scderea apoA-1. Nivelul de lipaz endotelial plasmatic este invers pro-
porional cu nivelul HDL colesterolului i se poate asocia cu sindromul meta bolic.
De asemenea, nivelul plasmatic de lipaz este asociat cu boala atero sclerotic
coronarian.
Bibliograe
1. Nishimoto T, Amano Y, Tozawa R, et al. Lipid-lowering properties of TAK-475, a squa-
lene synthase inhibitor, in vivo and in vitro. Br J Pharmacol 2003;139:911-8.
2. Piper E, Price G, Chen Y. TAK-475, a squalene synthase inhibitor improves lipid prole
in hyperlipidemic subjects. Circulation 2006;114(18 Suppl):II-288.
3. Perez A, Kupfer S, Chen Y. Addition of TAK-475 to atorvastatin provides incremental
lipid benets. Circulation 2006;114(18 Suppl):II-113.
4. Simons LA, Simons J , McManus P, et al. Discontinuation rates for use of statins are
high [letter]. BMJ 2000;321:1084.
5. Thomas M, Mann J . Increased thrombotic vascular events after change of statin [letter].
Lancet 1998;352:1830-1.
6. Heeschen C, Hamm CW, Laufs U, et al, for the Platelet Receptor Inhibition in Ischemic
Syndrome Management (PRISM) Investigators. Withdrawal of statins increases event
rates in patients with acute coronary syndromes. Circulation 2002;105:1446-52.
7. Spencer FA, Fonarow GC, Frederick PD, et al, for the National Registry of Myocardial
Infarction. Early withdrawal of statin therapy in patients with non-ST-segment elevation
myocardial infarction: national registry of myocardial infarction. Arch Intern Med
2004;164:2162-8.
8. Spencer FA, Allegrone J , Goldberg RJ , et al, for the GRACE Investigators. Association
of statin therapy with outcomes of acute coronary syndromes: the GRACE study. Ann
Intern Med 2004;140:857-66.
9. McGowan MD. There is no evidence for an increase in acute coronary syndromes
after short-term abrupt discontinuation of statins in stable cardiac patients. Circulation
2004;110:2333-5.
10. Lee KT, Lai WT, Chu CS, et al. Effect of withdrawal of statin on C-reactive protein.
Cardiology 2004;102:166-70.
11. Puccetti L, Pasqui AL, Pastorelli M, et al. Platelet hyperactivity after statin treatment
discon tinuation. Thromb Haemost 2003;90:476-82.
12. Vecchione C, Brandes RP. Withdrawal of 3-hydroxy-3-methylglutaryl coenzyme A
reductase inhibitors elicits oxidative stress and induces endothelial dysfunction n mice.
Circ Res 2002;91:173-9.
13. Laufs U, Endres M, Custodis F, et al. Suppression of endothelial nitric oxide production
after withdrawal of statin treatment is mediated by negative feedback regulation of rho
GTPase gene transcription. Circulation 2000;102:3104-10.
PROGRESE N CARDIOLOGIE - Vol. II / 75
14. Mohler ER III, Gannon F, Reynolds C, et al. Bone formation and inammation in
cardiac valves. Circulation 2000;103:1522-8.
15. OBrien KD, Reichenbach DD, Marcovina SM, et al. Apolipoproteins B, (a), and E
accumulate in the morphologically early lesion of degenerative valvular aortic
stenosis. Arterioscler Thromb Vasc Biol 1996;16:523-32.
16. Aronow WS, Ahn C, Kronzon I, et al. Association of coronary risk factors and use of
statins with progression of mild valvular aortic stenosis in older persons. Am J Cardiol
2001;88:693-5.
17. Novaro GM, Tiong IY, Pearce GI, et al. Effect of hydroxymethylglutaryl coenzyme A
reductase inhibitors on the progression of calcic aortic stenosis. Circulation 2001;104:
2205-9.
18. Bellamy MF, Pellikka PA, Klarich KW, et al. Association of cholesterol levels, hydro-
xymethylglutaryl coenzyme A reductase inhibitor treatment and progression of aortic
stenosis in the community. J Am Coll Cardiol 2002;40:1723-30.
19. Rosenhek R, Rader F, Loho N, et al. Statins but not angiotensin-converting enzyme
inhibitors delay progression of aortic stenosis. Circulation 2004;110:1291-5.
20. Shavelle DM, Takasu J , Budoff MJ , et al. HMG CoA reductase inhibitor (statin) and
aortic valve calcium. Lancet 2002;359:1125-6.
21. Cowell SJ , Newby DE, Prescott RJ , et al, for the Scottish Aortic Stenosis and Lipid
Lowering Trial, Impact on Regression (SALTIRE) Investigators A Randomized
Trial of Intensive Lipid-Lowering Therapy in Calcic Aortic Stenosis. N Engl J Med
2005;352:2389-97.
22. Moura LM, Ramos SF, Zamorano J L, et al. Rosuvastatin affecting aortic valve endo-
thelium to slow the progression of aortic stenosis. J Am Coll Cardiol 2007;49:554-61.
23. Velavan P. Prognostic implications of low cholesterol and statin therapy in heart failure.
The cholesterol paradox. American Heart Association 2006 Scientic Sessions;
abstract 342.
24. Krum H, McMurray J L. Statins and chronic heart failure: do we need a large-scale
outcome trial? J Am Coll Cardiol 2002;39:1567-73.
25. Strey CH, Young J M, Lainchbury J H, et al. Short-term statin treatment improves endo-
thelial function and neurohormonal imbalance in normocholesterolemic patients with
non-ischaemic heart failure. Heart 2006;92:1603-9.
26. Heart Protection Study Collaborative Group. N-terminal pro-B-type natriuretic peptide,
vascular disease risk, and cholesterol reduction among 20.536 patients in the MRC/
BHF Heart Protection Study. J Am Coll Cardiol 2007;49:311-9.
27. Kesh KK, Klaters DD, Bittner V, et al. Effect of high-dose atorvastatin on hospitalizations
for heart failure. Circulation 2007;115:576-83.
28. Nissen SE, Tardif J C, Nicholls SJ , et al. Effect of torcetrapib on the progression of
coronary atherosclerosis. N Engl J Med 2007;356:1304-16.
29. Kastelein J J , Leauven SI, Burgess L, et al. Effect of torcetrapib on carotid atherosclerosis
in familial hypercholesterolemia. N Engl J Med 2007;356:1620-30.
30. Tall AR. CETP inhibitors to increase HDL cholesterol levels. N Engl J Med 2007;356:
1364-6.
GRUPUL DE LUCRU DE
CARDIOPATIE ISCHEMIC
PROGRESE N CARDIOLOGIE - Vol. II / 79
SCLEROZA AORTIC:
UN NOU INSTRUMENT DE STRATIFICARE
A RISCULUI N BOALA CARDIAC ISCHEMIC
Mihaela Rugin*, Ruxandra Jurcu*, Ciprian Jurcu**, Aurora Slgeanu***,
Eduard Apetrei*
* Institutul de Boli Cardiovasculare Prof. Dr. C. C. Iliescu, Universitatea de Medicin i Farmacie
Carol Davila, Bucureti
** Spitalul Clinic de Urgen Militar Central Dr. Carol Davila, Bucureti
*** Institutul Naional de Cercetare-Dezvoltare pentru Microbiologie i Imunologie Cantacuzino,
Bucureti
Spectrul patologiei valvulare aortice: de la scleroz la stenoz aortic
Scleroza aortic n populaia general
Scleroza aortic i factorii de risc cardiovasculari
Scleroza aortic i ateroscleroza
Scleroza aortic i riscul cardiovascular
Prevenia primar i secundar n scleroza aortic
Scleroza aortic n practica clinic
Boala cardiac ischemic reprezint una dintre principalele cauze de morta-
litate n lumea ntreag. n ultimii ani, s-au realizat progrese importante nu numai
n ceea ce privete diagnosticul i tratamentul acesteia, dar i n ameliorarea
straticrii riscului cardiovascular n populaia general. Astfel, pe lng factorii
de risc tradiionali, au fost descrii o serie de noi factori sau noi markeri ai unui
risc cardiovascular crescut: de la mediatorii inamaiei (n special proteina C-
reactiv), factorii protrombotici, fraciunile lipidice nou descrise, obezitatea
abdo minal sau sindromul metabolic la alterrile funcionale (disfuncia endo-
telial, rigiditatea vascular) sau structurale (grosimea intima-media) preco ce
ale peretelui vascular. Accesibilitatea limitat n populaia gene ral i, uneori
complexitatea tehnicii, fac ca aceti factori s nu poat utilizai pe scar larg
n practica clinic.
Totodat, este demonstrat acum importana bolii cardiace ischemice n
entiti clinice bine cunoscute dar n care impactul acesteia nu era att de evident
pn de curnd, caracteriznd astfel populaii de pacieni cu un risc cardiovascular
crescut: insuciena renal cronic, poliartrita reumatoid, lupusul eritematos
sistemic, psoriazisul cutanat sau artrita psoriazic.
Astfel, un deziderat al cardiologiei preventive rmne acela de a identica
markeri ai unui risc cardiovascular crescut n populaia general sau la grupuri
specice, care s e simplu de efectuat i larg accesibili medicului practician.
Dei nc din secolul al XIX-lea majoritatea autorilor au realizat importana
modicrilor de tip inamator, ateromatos i sclerotic n patologia valvular
80 / Grupul de lucru de Cardiopatie Ischemic
aortic
1
, n ultimii ani a devenit clar c procesul implicat n geneza aterosclerozei
sistemice i a stenozei aortice ar putea implica mecanisme comune. Astfel, a fost
descris scleroza aortic, ca o etap precoce a modicrilor valvulare aortice.
Studiile epidemiologice recente au demonstrat prevalena crescut a acesteia n
populaia general dar i riscul cardiovascular important, n special pentru boala
cardiac ischemic, pe care l implic. n plus, mijloace terapeutice folosite n
tratamentul bolii ateroscerotice sistemice, cum ar statinele, ar putea folositoare
i n tratamentul pacienilor cu scleroz valvular aortic.
Spectrul patologiei valvulare aortice: de la scleroz la stenoz aortic
Patologia valvular aortica include un spectru larg de entiti i reprezint una
dintre cele mai importante cauze de morbiditate i mortalitate n lumea ntreag.
Cea mai important, din punct de vedere al prognosticului i calitii vieii, este
stenoza aortic, o afeciune care implic o ngustare sever a valvei aortice cu
un gradient important transaortic, o important remodelare a valvelor i prezena
calcicrilor. Cnd stenoza aortic devine simptomatic, protezarea valvular
reprezint opiunea terapeutic curent. Cea mai frecvent cauz de stenoz
aortic n populaia general este determinat de leziunile valvulare denumite
degenerative n practica clinic, un termen care a fost adoptat deoarece implic
un proces implacabil, un mecanism pasiv, concept inrmat recent de numeroase
studii. ngroarea i calcicarea cuspelor aortice, identicate nainte ca leziunile
valvelor aortice s devin semnicative hemodinamic, au fost descrise i
denumite scleroz aortic (Figura 1). Studiile efectuate n ultimii ani au adus dovezi
sucient de puternice c aceste leziuni ale valvelor aortice prezint similitudini
remarcabile (factori de risc comuni, modicri structurale similare, potenial
terapeutic comun) cu leziunile aterosclerotice arteriale i, implicit, posibilitatea
ncetinirii progresiei, dac nu a regresiei acetor leziuni printr-o abordare activ n
practica clinic. Mai mult, studii epidemiologice ample au demonstrat nu numai
asocierea dintre scleroza aortic i progresia ctre stenoz aortic, dar i riscul de
evenimente cardiovasculare pe care prezena acestor leziuni le implic.
n practic, scleroza aortic poate identicat folosind ecocardiograa
trans toracic sau transesofagian (Tabelul 1). Trebuie menionat c aceste leziuni
pot focale, limitate la una sau dou cuspe sau pot extensive, implicnd toate
cele trei cuspe. La examenul clinic e posibil s auzim un suu sistolic aortic de
joas intensitate, fr iradiere carotidian. Prezena acestui suu nu se nsoete
de modicri ale carotidogramei. Trebuie subliniat faptul c cel mai important
criteriu de diagnostic diferenial cu stenoz aortic este gradientul transaortic
i velocitatea maxim a uxului transaortic. Cel mai recent ghid al Colegiului
American de Cardiologie
2
denete scleroza aortic prin prezena de leziuni
focale hiperecogene i ngroarea cuspelor, fr restricia micrii acestora,
nsoite de o velocitate maxim transaortic sub 2 m/s.
PROGRESE N CARDIOLOGIE - Vol. II / 81

Figura 1. Vizualizarea prin ecograe transtoracic (parasternal ax scurt) a ngrorilor i calci-
crilor la nivelul valvei aortice. Velocitatea uxului transaortic de 1,97 m/sec este compatibil
cu diagnosticul de scleroz aortic.
Tabelul 1. Elemente clinice, ecocardiograce i histologice utilizate n denirea sclerozei aortice
(dup Bonow et al.
2
i OBrian
3
)
Criterii ecocardiograce
Ecogenitate crescut (arii focale sau implicare extensiv a valvelor aortice)
ngroarea cuspelor aortice
Calcicarea cuspelor
Micare/deschidere normal a cuspelor fr restricie
Velocitatea transaortic maximal sub valorile din stenoza aortic (<2 m/s n prezena unei funcii
sistolice a ventriculului stng normale)
Criterii clinice
Posibil suu sistolic de joas intensitate n focarul aortic
Absena simptomelor legate direct de modicarea structural valvular
Criterii histologice
Leziuni ale suprafeei valvulare
Inltrat inamator (macrofage, limfocite T, mastocite, IL-2, IL-1beta, TNF-alfa)
Depozite lipidice (Lp(a), lipoproteine, lipide oxidate)
Calcicri (cu coninut de calciu, fosfat, hidroxiapatit)
Scleroza aortic n populaia general
Prevalena sclerozei aortice n populaia general este semnicativ. n
Cardio vascular Health Study, una dintre cele mai importante cohorte care a
ana lizat prevalena anomaliilor valvei aortice n populaia general, prevalena
scle rozei aortice a fost de 29% la subiecii >65 ani
4
, 37% la subiecii >75 ani i
48% la subiecii >84 ani
5
. Studiind 381 de subieci cu vrsta de peste 50 ani din
studiul SPARC (Stroke Prevention: Assessment of Risk in Community), preva-
82 / Grupul de lucru de Cardiopatie Ischemic
lena sclerozei aortice a fost de 36,7%
6
. n general, prevalena sclerozei aortice
crete cu vrsta, lucru raportat de toate studiile epidemiologice. O prevalen
crescut a fost raportat la pacienii hipertensivi
7
, dar sunt necesare studii epide-
mio logice care s evalueze impactul acesteia i n alte populaii specice cu risc
cardiovascular crescut.
Scleroza aortic i factorii de risc cardiovasculari
Studiile efectuate n ultimii ani au demonstrat clar c aproape toi factorii de
risc cardiovasculari majori, tradiionali sau mai nou descrii, ar putea impli-
cai n patogeneza sclerozei aortice. Astfel, vrsta, sexul masculin, valo rile
tensiunii arteriale, dislipidemia, diabetul, fumatul i obezitatea au fost core late
cu anomaliile valvei aortice
4-6,8,9
. Mai mult dect att, factorii de risc cardio -
vascular non-tradiionali, cum ar mediatorii inamaiei (proteina C-reacti v),
nivelul homocisteinei sau infecia cu Chlamydia pneumoniae au fost implicai
n afectarea valvular aortic
6,10
. Rugina et al.
11
au raportat o prevalen crescut
a sindromului metabolic la pacienii cu scleroz aortic, sugernd prezena
simultan a mai multor factori de risc cardiovascular (Figura 2). Mai mult, prezena
sindromului metabolic s-a asociat cu prezena calcicrilor evideniate ecograc
la pacienii cu scleroz aortic
12
.

Figura 2. Prevalena factorilor de risc cardiovascular la pacienii cu scleroz aortic (BCV boal
cardiovascular).
Scleroza aortic i ateroscleroza: similitudini ziopatologice
Anomaliile morfologice ale valvei aortice incluznd ngrorile i prezena
calcicrilor s-au asociat nu doar cu factorii de risc cardiovasculari ori cu
prognos ticul cardiovascular, ci i cu prezena de leziuni aterosclerotice vasculare
la diverse nivele. Astfel, prezena sclerozei aortice s-a asociat cu multiple leziuni
ateromatoase aortice i cu scleroza jonciunii sinotubulare
6
. De asemenea, pre-
zenta sclerozei aortice se asocieaz cu o cretere a grosimii intima-media la
PROGRESE N CARDIOLOGIE - Vol. II / 83
nive lul arterei carotide, reectnd asocierea ntre scleroza aortic i modicrile
atero sclerotice subclinice prezente n diverse teritorii vasculare
4
. Apetrei et al.
raporteaz asocierea dintre prezena calcicrilor valvulare aortice, evaluate eco-
cardiograc i grosimea intima-media crescut la pacienii cu scleroz aortic
12

(Figura 3).
Un argument important a venit de la examenele histologice ale acestor leziuni.
Astfel, caracteristicile microscopice ale sclerozei aortice prezint similitudini
impor tante cu leziunile din boala aterosclerotic vascular: prezena eroziunilor
endoteliale la suprafaa valvelor, prezena de celulele inamatorii (macrofage,
limfo cite T) i inltrate lipidice (LDL-colesterol oxidat, lipoproteina (a), apolipo-
proteina E)
13-17
.

Figura 3. Grosimea intima-media crescut semnicativ la pacienii cu scleroz aortic n funcie
de prezena calcicrilor evaluate ecocardiograc (p <0,05).
n consecin, o posibil succesiune a evenimentelor ziopatologice ar putea
: lezarea timpurie a suprafeei valvulare, urmat de recrutarea celular, acumula-
rea de lipide i desfurarea unor procese inamatorii locale, urmnd o cascad
patogenica similar cu cea dovedit n ultimii ani n cazul aterosclerozei. De fapt,
fenomenele ziopatologice care duc la formarea de leziuni aterosclerotice pe de
o parte i la leziuni de ateroscleroz aortic pe de alt parte evolueaz n paralel
(Figura 4). n consecin, trebuie subliniat faptul c dezvoltarea leziunilor aortice
reprezint un proces activ, nu unul degenerativ i ireversibil. Mai important este
faptul c, odat cunoscute aceste mecanisme, vor putea descoperite posibile
metode terapeutice, care ar putea studiate n viitor. Cteva dintre mecanismele
care ar putea implicate n dezvoltarea sclerozei aortice i calcicrilor valvulare
la acest nivel sunt prezentate n Tabelul 2.
84 / Grupul de lucru de Cardiopatie Ischemic

Figura 4. Evoluia concomitent a leziunilor aterosclerotice vasculare i a celor de la nivelul val-
velor aortice.
Chiar dac nu sunt evidente la examinarea ecocardiograc, zonele de calci-
care reprezint una din principalele caracteristici pentru scleroza aortic, ind n
acelai timp una din diferentele histologice ntre scleroza aortic i ateroscleroza
precoce. Totui, este de reinut c depozitele calcare au fost descrise i n evoluia
natural a plcii aterosclerotice
18
i prezena lor la nivelul arterelor coronare,
detec tat prin tomograe computerizat cu emisie de pozitroni, precum i la
nivelul aortei abdominale, este considerat ca ind un posibil predictor al prog-
nosticului n boala cardiac ischemic
19,20
.
Tabelul 2. Mecanisme implicate n patogeneza sclerozei valvulare i calcicrii aortice (dup
Rugina et al.
21
)
Leziuni endoteliale/presiunea de la suprafaa valvular
Depozite lipidice
Celule inamatorii
Proteina C-reactiv
Osteopontina
Tenascina-C
Depozite de calciu
Creterea activitii fosfatazei alcaline
Metaloproteinazele matriceale
Enzima de conversie a angiotensinogenului
Interleukina
6
TGF-beta
Osteoprotegerina
PROGRESE N CARDIOLOGIE - Vol. II / 85
Scleroza aortic i riscul cardiovascular
Evaluarea prognosticului pacienilor cu scleroz aortic trebuie fcut innd
cont de mai multe elemente.
Pe de o parte, scleroza aortic a fost asociat cu un risc de progresie ctre
stenoza aortic. Asfel, Cosmi et al. au artat c 15,9% dintre pacienii cu ngroare
de valve aortice vor dezvolta stenoz aortic, marea majoritate a acestora ind
stenoze uoare sau moderate
22
. Pacienii cu stenoz aortic pot evolua de la boa-
la asimptomatic la cea simptomatic i, ulterior, odat cu decompensarea func-
iei ventriculului stng, ctre insuciena cardiac (Figura 5). Totui, pn acum,
predictorii acestei progresii nu au fost clar stabilii. Mai multe studii sunt nece-
sare cu scopul de a determina care sunt pacienii care necesit o urmrire activ
i care ar trebui s e frecvena examinrilor ecograce pentru depistarea activ
a apariiei stenoze aortice.

Figura 5. Succesiunea posibil n timp a fenomelelor de la nivelul valvelor aortice
Pe de alt parte, cteva mari studii prospective au demonstrat c scleroza
i calcicarea valvelor aortice sunt asociate cu un prognostic nefavorabil, n
afara progresiei naturale catre stenoza aortica semnicativa hemodinamic. Otto
et al. au artat c subiecii cu scleroz aortic au risc crescut n ceea ce prive-
te mortalitatea total i cardiovascular, chiar i n absena obstruciei semni-
cative a tractului de ejecie al VS
4
. Agmon et al. au raportat o inciden mai
mare a bolii coronariene (infarct miocardic sechelar, angin pectoral stabil
sau by-pass aortocoronarian) i cerebrale (accident vascular cerebral, accident
ische mic tranzitor ori endarterectomie carotidian n antecedente) la subiecii cu
scle roz aortic
6
. Rossi et al. au gsit o mai mare inciden a bolii coronariene n
prezena sclerozei aortice la pacienii cu regurgitare mitral la care se efectueaz
coro narograa nainte de operaie, i au raportat un risc relativ pentru boala coro-
narian la pacienii cu scleroz aortic de 3,3 la brbai i de 9 la femei
23
. La o
populaie de pacieni cu boal cardiac ischemic dovedit, scleroza aortic a
fost prezent la 40% dintre pacieni, iar asocierea ei a condus la o cretere de 2,4
ori a riscului de infarct miocardic (Figura 6)
40
. Concluzia tuturor acestor studii,
utili zabil n practica clinic, este c scleroza aortic este asociat cu boala
cardio vascular i ar putea un posibil marker nou pentru evaluarea riscului
cardio vascular.
86 / Grupul de lucru de Cardiopatie Ischemic

Figura 6. Incidena cumulativ a infarctului miocardic la pacieni cu boal cardiac ischemic
documentat cu i fr scleroz aortic (ajustat pentru vrst, nlime, ras, HTA, fumat;
utilizare IECA, ARB i statine; indice mas corporal; LDL-colesterol; N-terminal BNP; clear-
ance creatinin; variabile ecocardiograce). (Reprodus dup Shah SJ , Ristow B, Ali S, Ya Na B,
Schiller NB, Whooley MA. Acute Myocardial Infarction in Patients With Versus Without Aortic
Valve Sclerosis and Effect of Statin Therapy (from the Heart and Soul Study). Am J Cardiol
2007;99:11281133, Elsevier Inc 2007, cu permisiunea Elsevier).
n ceea ce privete identicarea predictorilor la bolii cardiace ischemice la
pacienii cu scleroz aortic, majoritatea factorilor de risc cardiovascular deja
descrii cresc riscul de apariie al evenimentelor ischemice clinic manifeste. Rugin
et al.
24
raporteaz o prevalen de 68% a bolii cardiace ischemice la pacienii cu
scleroz aortic, n cadrul acestei populaii pacienii cu boal cardiac ischemic
avnd i valori crescute ale interleukinei-12 i ale trigliceridelor. Obezitatea abdo-
minal, evaluat prin ecograe abdominal, reprezint un predictor al bolii car-
diace ischemice superior indicelui de mas corporal sau circumferinei taliei
11
.
Markerii hemostazei i ai inamaiei (factorul von Willebrand i brinogenul) au
un efect suplimentar n creterea riscului cardiovascular determinat de prezena
sclerozei aortice
25
.
Prezena sclerozei aortice n populaii cunoscute a avea un risc cardiovascular
crescut are un efect aditiv asupra acestui risc. La analiza datelor studiului LIFE
(Losartan Intervention For Endpoint reduction in hypertension), prezen a scle-
rozei aortice la pacienii hipertensivi s-a asociat cu un prognostic cardiovas cular
(mortalitate cardiovascular, infarct miocardic non-fatal i accident vascular
cere bral non-fatal) nefavorabil
26
. Apetrei et al.
27
au demonstrat impactul negativ
al pre zenei diabetului zaharat n ceea ce privete prevalena bolii cardiace ische-
PROGRESE N CARDIOLOGIE - Vol. II / 87
mice la pacienii cu scleroz aortic. Astfel, pacienii diabetici cu scleroz aortic
au o prevalen crescut a infarctului de miocard sau a anginei stabile i un nu-
mr crescut de artere coronare cu leziuni semnicative. Prezena sclerozei i a
calcicrilor valvei aortice este semnicativ la pacienii cu insucien renal
cronic n hemodializ, avnd o progresie mai rapid n comparaie cu subiecii
cu funcie renal normal
28
. Astfel, ntr-o populaie cu un risc cardiovascular cres-
cut, cum sunt pacienii cu insucien renal cronic, scleroza aortic ar putea
un marker clinic util al acestui risc, dar sunt necesare studii suplimentare care s
evalueze acest impact.
Prezena sclerozei aortice nu se asociaz numai cu o prevalen crescut a
bolii cardiace ischemice, dar i cu extensia important a leziunilor vasculare la
nivel coronarian. La pacienii cu boal cardiac ischemic la care s-a efectuat
evaluarea angiograc coronarian, Soydinc et al. raporteaz asocierea sclerozei
aortice cu o prevalen crescut a bolii coronariene trivasculare
29
.
La pacienii cu durere toracic, evaluai la camera de gard, prevalena global
a sclerozei aortice a fost de 49%
8
. Chandra et al. au artat c, la pacienii cu durere
toracic acut, prezena sclerozei aortice a fost asociat cu un risc mai mare de
mortalitate total i cardiovascular. Astfel, mortalitatea total (18,7 vs 2,4, p
<0,0001) i cardiovascular (14,7 vs 1,4, p <0,0001) au fost semnicativ mai
mari la subiecii cu criterii de scleroz aortic la examinarea ecocardiograc
8
.
n acelai studiu, indicele compozit de mortalitate cardiovascular i infarct
miocardic non-fatal a fost semnicativ mai mare n prezena sclerozei aortice.
Autorii au gradat severitatea sclerozei aortice ca pe o scal de la 0 la 3: 0 -
normal (fr modi cri); 1 - uor (implicare minor al unei cuspe); 2 - moderat
(implicare minor a dou cuspe sau implicare extensiva a unei singure cuspe),
i 3 - sever (implicare extensiv a dou cuspe sau implicarea tuturor celor 3
cuspe). Au demonstrat astfel c severitatea afectrii valvei aortice n scleroza
valvular s-a corelat cu prognosticul cardiovascular, riscul relativ de apariie
a evenimentelor cardiovasculare la un an ind de 2,28 pentru scleroza aortic
uoar i 3,75 pentru cea moderat i sever
8
. Valorile proteinei C-reactive au
inuenat riscul cardiovascular determinat de prezena sclerozei aortice, asocierea
lor implicnd un risc cardiovascular mai mare. Astfel, se poate concluziona
c simpla depistare n camera de gard a sclerozei aortice prin examen clinic
conrmat prin prin ecocardiograe poate o metod utila n ncercarea de strati-
care a riscului. Cu toate acestea, studii adiionale sunt necesare pentru a stabili
impactul real al prezenei sclerozei aortice la pacienii cu durere toracic acut
n general, i sindroame coronariene acute n particular.
Prezena sclerozei aortice se poate asocia nu numai cu un risc crescut de eveni-
mente cardiace ischemice clinic manifeste, dar i cu un risc crescut de aritmii
88 / Grupul de lucru de Cardiopatie Ischemic
ventriculare, de disfuncie sistolic de ventricul stng sau cu leziuni similare la
nivelul valvei mitrale (Tabelul 3).
Tabelul 3. Situaii clinice asociate prezenei sclerozei aortice
Boal cardiac ischemic
6
Infarct miocardic
4,30
Leziuni aterosclerotice coronariene extensive
29
Scleroz la nivelul valvei mitrale
31
Hipertroe de ventricul stng
30

Disfuncie sistolic de ventricul stng
30

Aritmii ventriculare
30

Grosime intim-media crescut
4,32
Leziuni aterosclerotice n teritorii vasculare extracardiace
6
Disfuncie endotelial
33
Prevenia primar i secundar n scleroza aortic
Lund n calcul ipoteza ziopatologic similar cu leziunile aterosclerotice
vasculare, cteva studii terapeutice recente s-au focalizat pe posibilitile oferite
de statine, substane cunoscute a avea nu numai un efect hipolipemiant ci i
efecte pleiotrope care conduc la prevenia apariiei de noi leziuni aterosclerotice
sau chiar la regresia celor existente. Navaro et al. au raportat efectul benec
al statinelor la 174 pacieni cu stenoz aortic. Pacienii care au primit statine
au avut valori mai mici ale gradientului transvalvular maxim, la urmrirea pe
termen lung, dect pacienii care nu au primit statine
34
. De asemenea, Bellamy
et al. au raportat o progresie mai lent a stenozei aortice la pacienii tratai cu
statine
35
, iar Rosenhek et al.
36
a artat c statinele reduc semnicativ progresia
hemodinamic n stenoza aortic uoar-moderat dar i sever, efect interpretat
de autori ca posibil independent de efectele hipolipemiante. Antonini-Canterin
et al. au dovedit o ncetinire a procesului degenerativ al protezelor biologice
aortice sub tratament cu statine
37
. De asemenea, ntr-un grup de 52 de pacieni cu
scleroz valvular aortic (26 tratai cu statine, 26 control) studiai retrospectiv,
rata de cretere a velocitii maxime transaortice a fost semnicativ mai mic la
pacienii tratai cu statine, astfel nct Antonini-Canterin et al.
38
au sugerat c
statinele ncetinesc progresia leziunilor valvulare aortice n stadiul precoce.
Pe lng efectul de scdere a valorilor colesterolului, este cunoscut faptul
c statinele au i alte efecte benece, numite efecte pleiotrope. n ceea ce
privete mecanismele calcicrilor valvulare aortice s-a demonstrat c statinele
inhib expresia osteopontinei i a fosfatazei alcaline la nivelul valvelor aortice
la iepurii cu hipercolesterolemie
39
. Trebuie precizat c majoritatea studiilor
efec tu ate pn n acest moment s-au focalizat pe potenialul statinelor de a opri
pro gre sia leziunilor de stenoz aortic, i nu pe efectele benece ale statinelor
PROGRESE N CARDIOLOGIE - Vol. II / 89
n ceea ce privete riscul cardiovascular la pacienii cu scleroz aortic. La
analiza datelor din Heart and Soul Study, s-a dovedit c la pacienii cu boal
coronarian ischemic i scleroz aortic, tratamentul cu statine a diminuat
creterea riscului de infarct miocardic asociat cu prezena sclerozei aortice
40
.
Aceste dovezi, mpreun cu concluziile marilor studii care au utilizat statine n
prevenie primar i secundar, dovedind ecacitatea lor n ameliorarea riscul
cardiovascular, pot utilizate pentru a indica terapie cu statine la pacienii cu
scleroz aortic ce asociaz factori de risc cardiovascular sau boal coronarian
ischemic dovedit. Ipoteza tratamentului cu statine la pacienii cu scleroz
aortic este cu att mai atractiv cu ct acestea ar putea determina ameliorarea
att a riscului cardiovascular ct i al celui de progresie ctre stenoza aortic.
OBrien et al.
41
au demonstrat prezena enzimei de conversie a angiotensinei,
colocalizat cu apoB, angiotensina II i receptorii tip AT-1, la nivelul valvelor
aortice sclerotice i stenotice. Au propus de aceea ipoteza rolului inhibitorilor
de enzim de conversie (IECA) sau a antagonitilor receptorilor de angiotensin
(ARA) n prevenia i ncetinirea progresiei ctre stenoza aortic. Totui, studiul
lui Rosenhek et al. nu a conrmat aceast ipotez ntr-un studiu retrospectiv
asupra evoluiei stenozei aortice
34
. Este necesar studierea atent a acestor efecte
pornind de la premisele c efectele hemodinamice ale IECA modic para-
metrii uxul transvalvular, exist efecte specice de esut ale IECA. Trebuie
de asemenea inut cont de momentul introducerii terapiei n stadiul bolii, mai
ales condiiile n care aceasta este o terapie foarte frecvent la pacienii cu
comorbiditi cardiovasculare
42
.
Scleroza aortic n practica clinic: strategii de ameliorare a riscului
cardiovascular
Pn n prezent nu exist indicaii clare n ceea ce privete managementul
pacienilor cu scleroz aortic. Pentru practica clinic este important de reinut c
subiecii cu ngrori i calcicri ale valvelor aortice, obiectivate ecocardiograc,
asociate sau nu cu suu sistolic aortic, dar fr elemente de diagnostic de stenoz
aortic, prezint risc crescut pentru evenimente cardiovasculare ischemice.
Prin urmare, n plus fa de urmrirea ecocardiograc periodic a velocitii
maxime transaortice pentru diagnosticul stenozei aortice, este foarte important
ca la aceti pacieni s se efectueze i un screening complet al factorilor de risc
cardiovasculari i al existenei i extensiei unei eventuale afectri aterosclerotice
vasculare. Chiar i la subiecii cu scleroz aortic i fr ali factori de risc
cardiovascular, este recomandabil modicarea stilului de via cu scopul de a
reduce impactul factorilor de risc cardiovasculari: alimentaie sntoas, scderea
n greutate, renunarea la fumat i antrenamentul zic. De asemenea, tratamentul
dislipidemiei, controlul adecvat al valorilor tensiunii arteriale i tratamentul dia-
90 / Grupul de lucru de Cardiopatie Ischemic
be tului sunt componente eseniale ale managementului acestor subieci. Trata-
mentul cu statine nu are pn n prezent o indicaie ferm la pacienii cu scleroz
valvular aortic.
Sunt necesare studii care s evalueze nu numai efectele terapiilor asupra pro-
gresiei sclerozei i stenozei valvulare aortice, ci i beneciile acestora asupra
riscului cardiac ischemic asociat.
Bibliograe
1. Andre Petit. Lesions de lorice aortique. Traite de medecine. Tome V. Maladies du
coeur. G. Masson, Editeur, Paris, 1893. pag. 217-241.
2. Bonow RO, Carabello BA, Chatterjee K, et al. ACC/AHA 2006 guidelines for the
management of patients with valvular heart disease: a report of the American College
of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Writing
Committee to Develop Guidelines for the Management of Patients With Valvular Heart
Disease). Circulation. 2006;114:e84e231.
3. OBrian KD. Pathogenesis of Calcic Aortic Valve Disease. A Disease Process Comes
of Age (and a Good Deal More). Arteriosclerosis, Thrombosis, and Vascular Biology.
2006;26:1721-1728
4. Otto CM, Lind BK, Kitzman DW, et al. Association of aortic-valve sclerosis with cardio-
vascular mortality and morbidity in the elderly. N Engl J Med 1999;341:142-147.
5. Stewart BF, Siscovick D, Lind BK, et al. Clinical factors associated with calcic aortic
valve disease. Cardiovascular Health Study. J Am Coll Cardiol 1997;29:630-634.
6. Agmon Y, Khanderia BK, Meissner I, et al. Aortic valve sclerosis and aortic athero scle-
ro sis: different manifestations of the same disease? J Am Coll Cardiol 2001;38:827-
834.
7. Agno FS, Chinali M, Bella J N, et al. Aortic valve sclerosis is associated with preclinical
cardiovascular disease in hypertensive adults: The HyperGen Study. J Hypertens
2005;23:867-873.
8. Chandra HR, Goldstein J A, Choudhary N et al. Adverse outcome in aortic sclerosis is
associated with coronary artery disease and inammation. J Am Coll Cardiol 2004;43:
169-175.
9. Rabkin SW. The association of hypertension and aortic valve sclerosis. Blood Pressure
2005; 14:264-272
10. J uvonen J , Laurila A, J uvonen T, et al. Detection of Chlamydia pneumoniae in human
nonrheumatic stenotic aortic valves. J Am Coll Cardiol 1997;29:1054-1059.
11. Rugin M, J urcu R, Slgeanu A, J urcu C, et al. Which measure of abdominal obesity
and metabolic syndrome best predicts the presence of coronary artery disease in
patients with aortic sclerosis. 3rd MSDA Metabolic Syndrome, Type II Diabetes and
Atherosclerosis Congress. Marrakesh, Morocco, 24-28 may 2006 (poster).
12. Apetrei E, Rugina M, J urcut R, et al. Predictors of calcication development in patients
with aortic sclerosis. Eur Heart J 2005;26(Suppl):188. Abstract.
13. Novaro GM, Grifn BP. Calcic aortic stenosis: another face of atherosclerosis?
Cleveland Clinic J of Med 2003;70:471-477.
14. Otto CM, OBrien KD. The natural history of aortic sclerosis. Proc R Coll Physicians
Edimb 2001;31:208-215.
15. Otto CM. The link between aortic sclerosis and atherosclerosis. In Harrisons advances
in cardiology, Edited by Eugene Braunwald, McGraw-Hill, 2003, pag. 24-28.
PROGRESE N CARDIOLOGIE - Vol. II / 91
16. Olsson M, Thyberg J , Nilsson J . Presence of oxidized low density lipoprotein in nonrheu-
matic stenotic aortic valves. Arterioscler Thromb Vasc Biol 1999;19:12181222.
17. OBrien KD, Reichenbach DD, Marcovina SM, et al. Apolipoproteins B, (a), and
E accumulate in the morphologically early lesion of degenerative valvular aortic
stenosis. Arterioscler Thromb Vasc Biol 1996;16:523532.
18. Matsui Y, Rittling SR, Okamoto H, et al. Osteopontin deciency attenuates athero scle-
rosis in female apolipoprotein Edecient mice. Arterioscler ThrombVasc Biol. 2003;
23:1029.
19. Wilson PW, Kauppila LI, ODonnell CJ , et al. Abdominal aortic calcic deposits are an
important predictor of vascular morbidity and mortality. Circulation 2001;103:1529-
1534.
20. Rumberger J A, Brundage BH, Rader DJ , et al. Electron beam computed tomographic
coronary calcium scanning: a review and guidelines for use in asymptomatic patients.
Mayo Clin Proc 1999;74:243-252.
21. Rugin M, J urcu R, J urcu C, Slgeanu A, Apetrei E. New insights in the pathogenesis
and prognosis of aortic sclerosis. Rom J Int Med 2004;3:635-646.
22. Cosmi J E, Kort S, Tunick PA, et al. The risk of the development of aortic stenosis in
patients with benign aortic valve thickening. Arch Intern Med 2002;162:2345-2347.
23. Rossi A, Bertagnolli G, Cicoira M, et al. Association of aortic valve sclerosis and
coro nary artery disease in patients with severe nonischemic mitral regurgitation. Clin
Cardiol. 2003;26:579-582.
24. Rugin M, J urcu R, Slgeanu A, et al. Is inammation the common pathway towards
aortic sclerosis and atherosclerosis? Atherosclerosis Supp 2006;7(3):236. Abstract.
25. Taylor HA, Clark BL, Garrison RJ , et al. Relation of aortic valve sclerosis to risk of
coronary heart disease in african-americans. Am J Cardiol 2005;95:401-404.
26. Olsen MH, Wachtell K, Bella J N, et al. Aortic valve sclerosis and albuminuria predict
cardiovascular events independently in hypertension: a losartan intervention for end po-
i nt-reduction in hypertension (LIFE) substudy. Am J Hypertens 2005;18:1430-1436.
27. Apetrei E, Rugin M, J urcu R, et al. Is diabetes one of the determinants of extensive
cardio vascular disease in patients with aortic sclerosis. 3rd MSDA Metabolic Syndro-
me, Type II Diabetes and Atherosclerosis Congress. Marrakesh, Morocco, 24-28 may
2006 (poster).
28. Rugin M, J urcu R, J urcut C, Slgeanu A, Apetrei E. Aortic valve abnormalities in
hemo dialysis patients: the importance of aortic sclerosis. Nephrology and Vascular
Access 2004;2:13-14.
29. Soydinc S, Davutoglu V, Dundar A, Aksoy M. Relationship between aortic valve scle -
rosis and the extent of coronary artery disease in patients undergoing diagnostic coro-
nary angiography. Cardiology 2006;106:277-282
30. Palmiero P, Maiello M, Passantino A, Wasson S, Reddy HK. Aortic valve sclerosis: is it a
cardiovascular risk factor or a cardiac disease marker? Echocardiography 2007;24:217-
221.
31. Prasad Y, Bhalodkar NC. Aortic sclerosis-a marker of coronary atherosclerosis.
Clin Cardiol 2004;27:671-673.
32. Taylor HA, Clark BL, Garrison RJ , et al. Relation pf aortic valve sclerosis to risk of
coronary heart disease in african-americans. Am J cardiol 2005;95:401-404.
33. Poggianti E, Venneri L, Chubuchny V, et al. Aortic valve sclerosis is associated with
systemic endothelial dysfunction. J Am Coll Cardiol. 2003;41:136-141.
92 / Grupul de lucru de Cardiopatie Ischemic
34. Novaro GM, Tiong IY, Pearce GL, et al. Effect of HMG-CoA reductase inhibitors on
the progression of calcic aortic stenosis. Circulation 2001;104:2205-2209.
35. Bellamy MF, Pellikka PA, Klarich KW, et al. Association of cholesterol levels, hydro-
xymethylglutaryl coenzyme-a reductase inhibitor treatment, and pregression of aortic
stenosis in the cominity. J Am Coll Cardiol 2002;40:1723-1730.
36. Rosenhek R, Rader F, Loho N et al. Statins but not angiotensin-converting enzyme inhi-
bitors delay progression of aortic stenosis. Circulation 2004;110:1291-1295.
37. Antonini-Canterin F, Zuppiroli A, Popescu BA, et al. Effect of statins on the progression
of bioprosthetic aortic valve degeneration. Am J Cardiol 2003;92:1479-1482.
38. Antonini-Canterin F, Popescu BA, Huang G, et al. Progression of aortic valve sclerosis
and aortic valve stenosis: what is the role of statin treatment? Ital Heart J 2005;6:119-
124.
39. Rajamannan NM, Subramaniam M, Springett M, et al. Atorvastatin inhibits hypercho-
leste rolemia-induced cellular proliferation and bone matrix production in the rabbit
aortic valve. Circulation 2002;105:2660-2665..
40. Shah SJ , Ristow B, Ali S, Ya Na B, Schiller NB, Whooley MA. Acute Myocardial
Infar c tion in Patients With Versus Without Aortic Valve Sclerosis and Effect of Statin
Therapy (from the Heart and Soul Study). Am J Cardiol 2007;99:11281133.
41. OBrien KD, Shavelle DM, Cauleld MT, et al. Association of angiotensin-converting
enzyme with low-density lipoprotein in aortic valvular lesions and in human plasma.
Circulation 2002;106:2224.
42. Rajamannan NM, Otto CM. Targeted therapy to prevent progression of calcic aortic
stenosis. Circulation. 2004;110:1180-1182.
PROGRESE N CARDIOLOGIE - Vol. II / 93
METODE IMAGISTICE NON-INVAZIVE N EVALUAREA
INFARCTULUI MIOCARDIC ACUT ACTUALITI
Maria Dorobanu*, Adriana Alexandrescu*, Ana-Gabriela Fruntelat*,
Clara Alexandrescu**
* Spitalul Clinic de Urgen Floreasca Bucureti, Universitatea de Medicin i Farmacie Carol Davila,
Bucureti
** Clinica de Cardiologie, Spitalul Universitar de Urgen Elias
Introducere
Actualiti n examinarea ecocardiograc
Actualiti n imagistica radioizotopic
Rolul imagisticii prin rezonan magnetic
Coronarograa non-invaziv
1. Introducere
Imagistica non-invaziv cardiovascular a cunoscut n ultimii ani un progres
uimitor. Ea a transformat capacitatea cardiologului de a preveni, diagnostica i
trata bolile cardiovasculare. Datorit numeroaselor i importantelor progrese
terapeutice, din ce n ce mai muli pacieni cu infarct miocardic acut supravieuiesc,
iar evaluarea acestora i straticarea riscurilor ulterioare ridic probleme de
management pe termen lung i probleme majore legate de costurile ngrijirii
acestor pacieni. Problema continu a scderii costurilor simultan cu optimizarea
prognosticului a fcut ca explorrile imagistice non-invazive s ocupe un loc din
ce n ce mai important n evaluarea pacientului cu infarct miocardic acut.
Imagistica non-invaziv are astzi un rol crescnd n straticarea precoce a
riscului, n diagnostic i n alegerea strategiei terapeutice optime. Mai mult, ea
avanseaz ctre noi frontiere prin rolul activ n tratamentele moderne cu celule
stem i n terapia genic, ca i prin rolul n explorarea aterosclerozei i a plcii
vulnerabile prin imagistic molecular.
Metodele imagistice non-invazive cardiovasculare discutate mai jos sunt
ecocardiograa cu tehnicile sale noi, scintigraa miocardic de perfuzie (SMP),
tomograa cu emisie de pozitroni (PET), imagistica prin rezonan magnetic
(IRM) i tehnicile noi de tomograe computerizat cu multi-detecie (MDCT,
MSCT). Ele vor discutate n lumina indicaiilor actuale n clinic la pacientul
cu infarct miocardic acut, cu accent pe actualitile ultimilor ani i perspectivele
viitoare de cercetare.
Deoarece decitul de perfuzie miocardic apare foarte devreme n cascada
ischemic, o aplicaie major a tehnicilor imagistice ce vizualizeaz perfuzia
miocardic ar detecia acestei ischemii nainte de apariia tulburrii funcionale.
94 / Grupul de lucru de Cardiopatie Ischemic
Rezonana magnetic nuclear ofer perspective interesante din acest punct de
vedere n cuanticarea perfuziei miocardice absolute i relative.
Ecocardiograa s-a dezvoltat ctre tehnici de vrf care apreciaz perfuzia
miocardic prin ecocardiograe de contrast, funcia regional i remodelarea
post-infarct prin imagistica Doppler tisular i ecograa de strain, dar i prin
des crierea a noi parametri i standardizarea nou a metodelor clasice la patul
bolnavului, a cror utilizare a devenit parte obligatorie n arsenalul explorrii
acute a pacientului cu infarct miocardic.
Tehnicile radioizotopice au avansat de la studii clinice care conrm rolul
important al SMP n straticarea riscului post-infarct i alegerea strategiei tera-
peutice (studiul INSPIRE, recent publicat) la imagistica molecular i a inervaiei
miocardice, ca i la ghidajul terapiei cu celule stem n infarctul miocardic acut,
care reprezint principala aplicaie a PET la aceti pacieni.
Combinaia chelailor de Gadolinium intra- i extracelulari i achiziia prin
tehnici IRM specice permite discriminarea infarctului acut de cel cronic, IRM
ind unica metod diagnostic in vivo capabil de a oferi aceast diferen. Ea
poate determina vrsta i extensia transmural a infarctului.
Mai mult, IRM de perfuzie de stress cu dobutamin este predictoare pentru
infarctul de miocard i deces la pacienii cu funcie cardiac redus, dup cum
arat un studiu comunicat anul acesta.
Coronarograa non-invaziv prin MSCT cu 64 slice-uri a fost studiat pentru
pacienii cu sindrom coronarian acut n camera de gard i devine o alternativ
din ce n ce mai cutat i mai discutat la coronarograa invaziv. Cele dou
metode, n continu disput, nu se exclud, ci se completeaz. Metoda este de
asemnea folosit recent i n studiul viabilitii miocardice.
Tehnicile imagistice hibride reprezint probabil viitorul imagisticii non-
invazive n cardiologie, oferind o imagine detaliat i din ce n ce mai exact
a anatomiei i funciei miocardice i coronare. Camerele hibride SPECT-CT i
PET-CT sunt deja folosite n clinic n centre de vrf, iar prima minicamer
hibrid IRM-PET a fost introdus n studii pe animale.
Fr ndoial c acest domeniu al imagisticii cardiologice va mai oferi multe
surprize n urmtorii ani i c dezvoltarea sa este n plin avnt, odat cu progresul
tehnic.
2. Actualiti n examinarea ecocardiograc n infarctul
miocardic acut
Ecocardiograa reprezint una din metodele imagistice neinvazive utilizat
pe scar larg la pacienii cu infarct acut de miocard datorit capacitii ei de
PROGRESE N CARDIOLOGIE - Vol. II / 95
a oferi multiple informaii att n ce privete mrimea zonei de infarct, funcia
ventricular ct i n identicarea posibilelor complicaii mecanice.
Interesul permanent spre acest domeniu a permis astzi creterea performanei
examinrii ecocardiograce transtoracice att prin mbuntirea calitii imagi-
nii, secundar introducerii celei de-a doua armonice sau cuanticrii acustice
(color kinesis), ct i prin dotarea noilor ecografe cu funcii suplimentare ca de
exemplu modul tilt sau mod M anatomic. Aceste noi faciliti permit o mai bun
vizualizare a endocardului, util n aprecierea contractilitii miocardice i calcu-
larea volumelor ventriculare (armonica), o mai bun aliniere la examenul Doppler
(tilt) i o apreciere a ratei de ngroare sistolic a altor perei ventriculari, alii
dect septul interventricular i peretele posterior, singurii ce puteau intersectai
de modul M (mod M anatomic).
Mai mult dect att, noi tehnici ecograce, ca ecocardiograa de contrast,
eco car diograa tridimensional, ecocardiograa de stress cu dobutamin i
Doppler-ul tisular i-au gsit aplicaii tot mai largi n urmrirea pacienilor cu
infarct acut de miocard, iar dezvoltarea metodelor ecograce transtoracice de
vizu a lizare a uxului coronarian sau aprecierea rezervei de ux par s devin
alter native ale angiograei n anumite situaii.
2.1. Actualiti ale ecocardiograei transtoracice la pacienii cu infarct acut de
miocard
2.1.1. Aprecierea tulburrilor de cinetic parietal -noua segmentare
Tulburrile de cinetic parietal sunt prezente la 90-95% dintre pacienii cu
infarct miocardic acut transmural
1
. Ele apar precoce n cascada ischemic i pot
detectate ecocardiograc numai dac miocardul ischemic reprezint mai mult
de 20% din grosimea peretelui ventricular.
Aprecierea cineticii parietale se bazeaz pe mprirea inimii n segmente.
Acestea se obin dup secionarea axei lungi a cordului de trei axe perpendiculare
delimitndu-se astfel trei zone: bazal, medie i apical. Sunt binecunoscute astzi
ghidurile ecocardiograce anterioare ce recomandau utilizarea a 16 segmente.
n 2002, odat cu dezvoltarea ecocardiograei de contrast, a fost publicat o
nou standardizare privind segmentarea miocardic ce include de aceast dat
i apexul ventricular ca segment de sine stttor. Apare astfel un nou model ce
cuprinde 17 segmente n loc de 16 i care pare s se suprapun cel mai bine peste
modelul anatomic
2
. Aceast segmentare este utilizat astzi att de explorarea
ecocardiograc ct i de tehnicile radionuclide (SPECT) (Figura 1).
Mai mult dect att, acest nou ghid folosete o nou nomenclatur a vechilor
segmente. Astfel, n seciune transversal la baza cordului (bazal) se identic
6 segmente corespunztoare unor arcuri de cerc de 60 grade i anume: bazal
96 / Grupul de lucru de Cardiopatie Ischemic
anterior, bazal anterolateral, bazal inferolateral, bazal inferior, bazal inferoseptal,
bazal anteroseptal. Zona medie are tot aceleai 6 segmente (mediu anterior,
mediu anteroseptal, mediu inferoseptal, mediu inferior, mediu inferolateral i
mediu anterolateral) n timp ce zona apical are 4 segmente: apical anterior,
apical septal, apical inferior i apical lateral. Apexul ventricular, adic cel de-al
17-lea segment, poate evaluat numai din seciuni longitudinale, n incidenele
apicale clasice pentru dou i respectiv patru camere.


Figura 1. Diagrama segmentrii ecocardiograce a pereilor ventriculari folosind seciuni trans-
versale (apicale, medii i bazale) i longitudinale 2 camere i respectiv 4 camere. Imagine preluat
din Standardized myocardial segmentation and nomenclature for tomographic imaging of the
heart. Circulation 2002; 105:541.
Se menine valabil cuanticarea severitii tulburrilor de cinetic prin atri-
buirea unei cifre de la 1 la 5 pentru ecare segment n parte (1 - normokinetic, 2
- hipokinetic, 3 - akinetic, 4 - diskinetic, 5 - anevrismal). Raportnd suma acestor
PROGRESE N CARDIOLOGIE - Vol. II / 97
puncte la numrul de segmente miocardice se calculeaz scorul cinetic a crui
valoare normal este 1, valori de peste 1 indicnd o disfuncie sistolic.
2.1.2. Aprecierea funciei ventriculului stng - importana unor parametrii noi
Aprecierea funciei sistolice se bazeaz pe parametrii clasici cunoscui, fr
a avea o aplicativitate diferit fa de alte afeciuni, i anume: aprecierea fraciei
de ejecie att calitativ (efect vizual) ct i cantitativ dup metoda arie-lungime
(Simpson), aprecierea funciei longitudinale prin amplitudinea excursiei inelului
mitral pentru funcia ventriculului stng i respectiv tricuspidian pentru funcia
ventriculului drept, calcularea scorului cinetic sau aprecierea raportului dP/dT
pe prima pant a uxului de regurgitare mitral.
O importan deosebit se acord astzi determinrii volumelor ventriculare,
ce a devenit o msurtoare de rutin ce trebuie s fac parte din buletinele eco-
cardiograce ale tuturor pacienilor cu infarct miocardic. Corelaii foarte bune
se obin ntre curbele de mortalitate i creterea volumelor ventriculare acestea
avnd o importan prognostic mai mare chiar dect fracia de ejectie.
Recent exist descrii i parametrii ce aprecieaz global performana mio-
cardic. Un astfel de indice este indicele Tei descris din 1995, n a crui formul
de calcul la numrtor nscriem valoarea perioadei izovolumetrice (ca sum a
perioadelor de relaxare i contracie), iar la numitor, durata ejectiei ventriculare.
Ambele variabile sunt msurate prin examen Doppler pulsat cu eantionul pozi-
ionat ntre valva mitral i aortic. Se consider patologic o valoare de peste
0,52 a acestuia.
Tei(MPI) =CIV+TRIV/ TE
CIV timp de contracie izovolumetric
TRIV timp de relaxare izovolumetric
TE timp de ejecie
Un alt parametru descris recent de Schwammenthal i colaboratori pare s-i
gseasc i el aplicativitatea n cuanticarea performanei ventriculare globale, i
anume indexul de heterogenitate (IH) calculat ca raportul ntre suma perioadelor
de contracie i relaxare izovolumetric la numrtor i suma timpului de ejectie
i umplere ventricular la numitor. Din acest motiv, indicele exprim timpul
cheltuit de miocard pentru a genera scderea de presiune n ventriculul stng
fr a vehicula snge.Se nuaneaz astfel informaia oferit de indicele Tei cres-
cn du-i totodat i valoarea.
98 / Grupul de lucru de Cardiopatie Ischemic
IH =CIV+TRIV/ TE+TD
IH index de heterogenitate
CIV contracie izovolumetric
TRIV relaxare izovolumetric
TE timp ejecie
TD timp de umplere diastolic
Examinnd un lot de 104 pacieni cu infarct acut de miocard, autorii au sta-
bilit ca parametri independeni ai prognosticului doar fracia de ejectie <40% i
o valoare a timpului de decelerare a undei E(TDE) <130 ms, indicele de hetero-
genitate neind o variabil independent n aprecierea acestuia. Mai mult dect
att, ambii parametri (MPI i IH), dar mai ales MPI au avut o slab corelaie cu
variabilele descrise anterior ca avnd semnicaie prognostic
3
. n ncercarea de
a gsi o explicaie, autorii au propus chiar ipoteza pseudonormalizrii indicelui
Tei. Astfel, odat cu agravarea patternului diastolic mitral, scderea timpului
de relaxare izovolumetric este contrabalansat de scderea timpului de ejecie
nepermind creterea valorii acestuia.
Fezabilitatea i acurateea scorului de cinetic au fost recent restudiate n
infarc tul miocardic acut i de ali autori, concluzia de aceast dat ind c acest
parametru alturi de indicele de performan miocardic MPI sunt bine corelate
cu fracia de ejecie determinat prin msurarea volumelor
4
. Mai mult dect
att, Kato i colaboratorii au demonstrat ntr-un alt studiu recent capacitatea
indexu lui de performan miocardic MPI msurat la 2 zile de la debutul infarc-
tului miocardic acut n predicia funcie ventriculare dup revascularizare inter-
venional
5
.
Evaluarea funciei diastolice se bazeaz pe o multitudine de parametri oferii
de examenul Doppler sau mod M color. Sunt apreciate variabilele cunoscute
ale uxului transmitral (unda E, unda A, timp de decelerare a undei E-TDE,
TRIV), pulmonar (unda S unda D i Ap) precum i viteza de propagare a uxului
n diastol (Vp) i pot calculate, dup cum se cunoate diferite rapoarte sau
dife rene ce stau la baza aprecierii indirecte a creterii presiunii telediastolice
(exemplu diferena Ap-Am, raport E/Vp). Recent, volumul atriului stng este
privit ca un indicator indirect al funciei diastolice a cordului, ind inuenat de
presiu nea de umplere a ventriculului stng. Mai multe studii au cercetat valoarea
acestui parametru n cuanticarea prognosticului n infarctul miocardic acut.
Unul este publicat de Moller i colaboratori, acetia demonstrnd c o valoare
a volu mului de peste 32 ml/m se coreleaz cu un prognostic nefavorabil pe
termen lung
6
. Mai mult dect att, studiul lui Feinberg i colaboratori arat c
PROGRESE N CARDIOLOGIE - Vol. II / 99
aceti pacieni dezvolt mai frecvent insucien cardiac i au o mortalitate
mult mai mare la 30 de zile comparativ cu pacienii al cror volum nu depete
13 ml/m
7
.
2.1.3. Noi aspecte n evaluarea ecocardiograc a complicaiilor post infarct
miocardic
n evaluarea complicaiilor postinfarct, ecocardiograa are un rol hotrtor,
aceast tehnic putnd aprecia prezena sau nu a expansiunii n zona de infarct
implicat n apariia ulterioar a anevrismului ventricular stng sau cardiomiopatiei
dilatative ischemice, a trombozei intraventriculare, a rupturilor structurilor car-
dia ce (ruptura de pilier, ruptura peretelui liber ventricular sau a septului inter-
ventricular), a regurgitrii mitrale prin alt mecanism altul dect ruptura de muchi
papilar (ischemic sau funcional) sau a pericarditei postinfarct.
Expansiunea n zona de infarct se identic uor ecocardiograc prin eviden-
ierea unei dilatri precoce anevrismale a miocardului n zona infarctat i zona
adiacent, la acest nivel peretele ventricular ind subire. Ea poate regresa sau
poate evolua spre apariia anevrismului ventricular tipic (n care peretele este
ecogen corespunztor cicatricei broase) sau spre dilatare global.
Ecocardiograa bidimensional poate diagnostica tromboza intracavitar
ca o mas ecogen de ecogenitate neomogen ce se ntalnete mai frecvent n
infarc tele anterioare. Metoda are o sensibilitate de 95% i o specicitate de 85%
n detecia acestei complicaii.
Ruptura acut a septului interventricular survine att n evoluia pacien-
ilor cu infarct anterior ct i inferior, incidena ind mai mare n infarctele
ne trom bolizate. Dei suspiciunea diagnostic este dat doar de evidenierea la
examenul clinic a unui suu sistolic, diagnosticul de certitudine se pune ntot-
deauna pe baza datelor oferite de examinarea ecocardiograc. Evaluarea
acestei complicaii implic parcurgerea schemei clasice descris n crile de
ecocar diograe i anume: folosirea n special a examenului Doppler color i
spectral ce permit identicarea untului interventricular sub forma unui ux cu
viteze crescute ce apare n sistol, vizualizarea direct a soluiei de continuitate
la examenul bidi mensional ind uneori imposibil (Figura 2).
Ca i n trecut, informaia oferit de examenul ecocardiograc n diagnosticul
rupturii peretelui liber ventricular nu are elemente noi. Acesta se bazeaz pe
vizua lizarea lichidului pericardic, adesea cu un aspect mai ecogen, ce poate evo-
lua pn la tablou de tamponad cardiac. Date noi sunt oferite de Beckern i
colaboratori, ntr-un studiu recent, n care ruptura peretelui liber este mprit
n trei tipuri distincte
8
.
- Tipul I apare mai frecvent n infarctele miocardice anterioare i const
ntr-o sur a peretelui ventricular ce are ns grosime pstrat.
100 / Grupul de lucru de Cardiopatie Ischemic
- Tipul II se caracterizeaz printr-o eroziune a miocardului infarctat
- Tipul III survine ntr-o zon de expansiune i este obinuit asociat unui
infarct miocardic intins.


Figura 2. Imagine ecocardiograc bidimensional 4 camere cu Doppler color la pacient cu
infarct miocardic acut i ruptur de sept interventricular. Se vizualizeaz ux turbulent sugestiv
pentru unt stnga - dreapta la nivelul septului interventricular n poriunea bazal.
Tabloul de tamponad cardiac este consecina rupturii complete a structurii
miocardice dar i a pericardului visceral cu extravazarea sngelui n sacul peri-
cardic. Dac ruptura peretelui ventricular este doar parial implicnd doar mio car-
dul, pericardul visceral etaneizeaz efracia i determin formarea unui pseudo-
anevrism. Diferenierea de un anevrism adevrat se bazeaz pe evidenierea eco-
gra c a unei pungi anevrismale cu perete compus doar din pericard deseori
tapetat de tromb, de vizualizarea unui gt ngust i de evidenierea la examenul
Doppler a unui ux sangvin de du-te vino care intr i iese din anevrism.
n evaluarea regurgitrii mitrale postinfarct, examinarea ecocardiograc
a nregis trat cele mai mari progrese. Prevalena acestei complicaii variaz dup
unii autori ntre 11% i 59%
9
. Procesul multifactorial ce st la baza producerii
regur gitrii mitrale a captat atenia n special n ultima perioad. Dac insuciena
mitrala secundar rupturii acute a muchiului papilar are un mecanism bine
cunoscut, pentru restul regurgitrilor au fost cutate alte explicaii. Astfel,
dup publicarea noului ghid de valvulopatii sunt identicate dou entiti eco-
car diograce de regurgitare mitral postinfarct
10
. Una, denumit ischemic,
cuprinde alte dou mecanisme i anume: ruptura de muchi papilar i regurgitarea
mitral secundar restriciei micrii foiei posterioare, consecina anomaliilor
de cinetic parietal. O a doua entitate este reprezentat de regurgitarea mitral
PROGRESE N CARDIOLOGIE - Vol. II / 101
funcional n care aparatul valvular este structural normal i funcia ventricular
este sever afectat, regurgitarea mitral ind secundar modicrilor geometriei
ventriculare cu malalinierea aparatului mitral.
Ruptura acut a muchiului papilar este mai frecvent n infarctele inferioare
i implic pilierul posteromedial. Insuciena mitral este acut i sever i
conduce la tablou de edem pulmonar i/sau oc cardiogen. Evidenierea micrii
de ail al valvei mitrale cu sau fr fragment de muchi papilar ataat, sau a unei
soluii de continuitate la nivelul capului pilierului ca i a unui jet de regurgitare
cu direcie opus cuspei afectate asociat unui atriu stng de dimensiuni nor male
i a unui ventricul hiperkinetic sunt criterii suciente pentru susinerea diagnos-
ticului. Atunci cnd imaginea transtoracic este dicil, examenul ecograc
trans esofagian reprezint cheia diagnosticului.
Regurgitarea mitral ischemic descris mai frecvent n infarctele inferioare
este o entitate intens studiat n ultima perioad. Incidena acestei complicaii
este de aproximativ 20%
11
.Variate rapoarte, cu design diferit, publicate recent au
indicat un prognostic nefavorabil al pacienilor cu infarct miocardic acut i regur-
gitare mitral, chiar i atunci cnd aceasta este uoar
9,12
. Este cunoscut astzi c
prezena regurgitrii mitrale reprezint un parametru independent al morta litii
i morbiditii la aceti pacieni
12
. Pe de alt parte, pacienii supu i interveniei
de by-pass care asociaz corecia chirurgical a leziunii mitrale au o mortalitate
mult mai mare de pn la 13% comparativ cu cei ce nu necesit corecie
13
. Cu
toate acestea, calitatea vieii postoperator este mult mai bun, ceea ce indic
dubl inter venie chirurgical n astfel de cazuri.
Regurgitarea mitral este dinamic, variind n funcie de condiiile hemodi-
namice, creterea valorii tensiunii arteriale avnd ca rezultat creterea gradului
regurgitrii. Descris anterior ca secundar prolapsului foiei mitrale, astzi
mecanismul ce st la baza apariiei acestei regurgitri pare s e cu totul
altul. Armaia se bazeaz pe rezultatul numeroaselor studii ecocardiograce
ce au aprut n ultima perioad i care si-au propus tocmai revizuirea acestui
mecanism. Astfel, se consider c regurgitarea mitral este n primul rnd conse-
cina modicrilor geometriei aparatului valvular mitral cu restricia n sistol
a foiei mitrale posterioare, prolapsul cuspei anterioare putnd i el uneori
aso ciat
14
. Aceste modicri apar secundar schimbrii survenite n poziia mu-
chiu lui papilar posterior prin remodelarea zonei inferobazale. Se explic astfel
incidena crescut a regurgitrii mitrale n infarctele inferioare comparativ cu
cele anterioare n poda unei remodelri mai accentuate i a unei disfuncii
sistolice mai severe ce caracterizeaz infarctele anterioare
15
.
Mai mult dect att, nsi cuanticarea regurgitrii mitrale este controversat.
Noua clasicare ecocardiograc a renunat la aprecierea severitii pe baza
102 / Grupul de lucru de Cardiopatie Ischemic
mpririi regurgitrii n patru grade i folosete termenii de uoara, moderat,
sever i combinaii ale acestora (moderat-uoar, moderat-sever)
8
(Figura 3A, 3B).
n ultimii ani, variate criterii ecocardiograce au fost utilizate pentru aprecierea
severitii regurgitrii mitrale ca de exemplu: aria jetului i raportul acesteia la
aria atriului stng, inversarea uxului sistolic n venele pulmonare, intensitatea
semnalului Doppler pe curba spectral. Limita acestor parametri este dat de
dicultatea cuanticrii jeturilor excentrice aa cum este i cazul regurgitarii prin
restricia foiei posterioare. n aceste cazuri, msurarea ariei jetului determin o
subevaluare a regurgitrii, iar aprecierea intensitaii semnalui Dopler este neeloc-
vent datorit lipsei de aliniere. Acesta este i motivul pentru care n ultima
perioad se recomand n cuanticarea severitii jeturilor excentrice folosirea
metodelelor cantitative bazate pe utilizarea unor variabile noi, ca de exemplu:
vena contracta i fenomenul de convergen a uxului (PISA)
16
.

A B

Figura 3. Cuanticarea regurgitrii mitrale ischemice prin examen Doppler color n inciden
apical 4 camere (A) i 2 camere (B). Se evideniaz jet excentric orientat spre peretele postero-
lateral al atriului stng ngust la origine sugestiv pentru regurgitare mitral moderat-uoar.
Toi aceti parametri ecocardiograci validai n aprecierea severitii regur-
gitrilor mitrale prin modicri morfologice valvulare sunt astzi utilizai i n
evaluarea regurgitrii ischemice, cu meniunea c valoarea absolut a acestora
este diferit. Astfel se consider ca sever o regurgitare mitral ischemic atunci
cnd volumul regurgitant este peste 30-40 ml comparativ cu valoarea de 60 ml
recomandat pentru regurgitrile clasice i cnd aria oriciului de regurgitare
este de peste 0,2 cmp comparativ cu 0,4 cmp
17
.
Msurarea venei contracta folosind rezoluia axial (deci din fereastr para-
sternal) se corelez bine cu msurarea cantitativ a regurgitrii mitrale la cate-
terism inclusiv la pacienii cu regurgitare ischemic
18
. Este cunoscut astzi c
PROGRESE N CARDIOLOGIE - Vol. II / 103
acest parametru nu este independent de condiiile hemodinamice. Astfel, ntr-un
studiu publicat de Kizilbash i colaboratori, la pacienii cu insucien mitral
ischemic sau funcional, severitatea regurgitrii i grosimea jetului msurat
la nivelul venei contracta variaz n funcie de postsarcin, administrarea de
nitroprusiat putnd chiar crete paradoxal severitatea regurgitrii la o parte din
acetia
19
.
Determinarea oriciului regurgitant (ERO) prin metoda PISA pare s devin
astzi unul din parametrii ecocardiograci recomandai ca avnd specicitatea
cea mai nalt, n poda faptului c n formula de calcul apar multe variabile,
deci implicit posibilitatea mai multor erori de msurare
20
. Acesta este i motivul
pentru care ali autori recomand limitarea utilizrii acestui parametru doar la
cazurile n care evaluarea este fcut de un ecograst cu experien. Descris ca
avnd aplicativitate inclusiv n regurgitarea excentric (cum este i cazul celei
ischemice) este de reinut c formula se aplic numai atunci cnd aspecul zonei
de convergen sugereaz o sfer i nu este valabil atunci cnd aspectul este
eliptic, dei s-a incercat adaptarea formulei prin corecie de unghi i n astfel de
situaii. Importana acestui parametru deriv tocmai din faptul c este o variabil
independent de condiiile hemodinamice. Mai mult dect att msurarea ERO
st la baza calculrii ecograce a volumului regurgitant ca produsul ntre ERO
i valoarea integralei vitez - timp a uxului de regurgitare
21
. Corelaii foarte
bune s-au obinut ntre volumul regurgitant ecocardiograc i cel determinat la
cate terism.
Pentru regurgitarea mitral ischemic, doi noi parametri ecocardiograci
sunt recent validai i anume: tenting area i unghiul format de planul celor dou
foie mitrale
22
. Tenting area se msoar n sistol n inciden parasternal i
repre zint aria triunghiului format de foiele mitrale i planul inelului mitral.
ntr-un studiu publicat recent de Song i colaboratorii s-a dovedit c regurgitrile
mitrale la pacienii cu infarct de miocard sunt mai severe atunci cnd geometria
apara tului valvular este modicat, deci cnd tenting area i aria inelului mitral
sunt mai mari, acesti doi parametri jucnd un rol mult mai important dect volu-
mele ventriculare n apariia regurgitrii mitrale
22
. Noi tehnici ecograce, ca
de exemplu ecograa tridimensional, par s cuantice mult mai bine aceast
arie
23
.
Mai mult dect att, aceti noi parametri ecocardiograci s-au dovedit de
un real folos nu numai n cuanticarea severitaii regurgitrii mitrale ischemice
ci i n alegerea tipului de intervenie chirurgical. Este cunoscut analiza retro-
spectiv a lui Serri i colaboratorii efectuat pe un lot de 78 pacieni la care
s-a intervenit chirurgical pentru corecia regurgitrii mitrale ischemice i care
a remarcat c pn la 11% din pacieni au rmas postoperator cu o regurgitare
104 / Grupul de lucru de Cardiopatie Ischemic
mitra l moderat
24
. Aceste constatri duc la nevoia unei mbuntiri a tehnicii
operatorii sau a seleciei ecocardiograce a pacienilor. Un astfel de parametru
determinat recent ecocardiograc este unghiul dintre cuspa posterioar i planul
inelului mitral, unghi ce este propus n aprecierea gradului de restricie a foiei
posterioare. Magne i colaboratorii au constatat recent c o valoare a mrimii
de peste 45 grade a acestui unghi are o sensibilitate i specicitate de 100%
i respectiv 97% n predicia persistenei regurgitrii mitrale dup interveniile
chirur gicale de anuloplastie, propunnd pentru aceti pacieni o alt procedur
de corecie valvular
25
. Ali parametri ce pot determinai ecocardiograc pre-
operator i care au rol n euarea anuloplastiei sunt, conform analizei multi-
variabile, urmtorii: dilatarea inelului mitral, gradul de traciune al foielor
precum i o severitate mai mare a regurgitrii mitrale
26
.
n ultima perioad, n ncercarea de a cuantica mai bine severitatea regur-
gitrii mitrale, alte noi variabile ecocardiograce ncep s e studiate. Astfel,
Akdemir i colaboratorii comunic recent viteza de propagare a uxului regur-
gitant msurat n M mod color ca avnd o sensibilitate i specicitate de 92%
i respectiv 64% n aprecierea severitaii regurgitrii mitrale. Publicaia nu
pre ci zeaz ns dac lotul de studiu a cuprins i pacieni cu infarct miocardic
acut
27
. Un index simplu, i anume raportul ntre integrala velocitate - timp a
uxului mitral i aortic, este propus recent de Ascione i colaboratorii ca o nou
variabil cu aplicativitate n identicarea pacienilor cu regurgitare sever. n
lotul studiat, 68 dintre cei 91 pacieni aveau ca i cauz a regurgitrii mitrale un
infarct de miocard
28
. Concluzia autorilor este c acest parametru poate propus
ca i screening al pacienilor cu regurgitare mitral sever, o valoare de peste 1 a
raportului menionat anterior ind caracteristic regurgitrilor severe.
Evaluarea ecocardiograc a regurgitrii mitrale funcionale se face dup
formulele descrise anterior (Figura 4A,4B). O arie de tenting de 4,4 cmp msurat
bidimensional ca i o distan de 1,6 cm de la punctul de coaptare la planul
inelului mitral caracterizeaz regurgitarea sever. Aspectul dinamic al regurgitrii
este valabil i n acest caz, oriciul regurgitant ind mai mic n mezosistol
secundar creterii presiunii transmitrale
29
. n apariia regurgitrii mitrale, alturi
de tensionarea ambelor foie mitrale, este implicat de aceast dat deformarea
i dilatarea inelului mitral. n incidene apicale bidimensionale se vizualizeaz
punctul de coaptare ce este dispus apical. Conguraia inelului mitral poate
vizualizat prin ecocardiograe tridimensional
30
. Evaluarea ecocardiograc
are rol i n predicia regurgitrii mitrale dup intervenia chirurgical. Astfel,
dei traciunea ambelor foie mitrale este responsabil de apariia regurgitrii
mitrale funcionale, doar gradul restriciei foiei posterioare a fost corelat cu
reapariia regurgitrii mitrale postoperator
31
.
PROGRESE N CARDIOLOGIE - Vol. II / 105

A B

Figura 4. Corelaie ntre severitatea regurgitrii mitrale funcionale apreciate prin tenting area i
exa men Doppler color. n inciden parasternal ax lung (A) se vizualizeaz jet subire de insu-
cien mitral uoar. Corespunztor acesteia, planimetric, area de tenting este de 2,83 cmp
(B).
Anevrismul ventricular stng este denit ecograc ca un proces de expan-
siune n zona de infarct ce depete conturul inimii att n sistol ct i n dias-
tol (Figura 5A, 5B, 5C, 5D). La acest nivel, peretele miocardic este mai subire i
ecogen corespunztor cicatricii broase. Anevrismul poate ocupat sau nu de
material trombotic.
Rolul actual al evalurii ecocardiograce nu se limiteaz numai la precizarea
existenei sau nu a anevrismului ventricular; aceast metod imagistic contribuie
astzi i la selecia pacienilor care vor benecia de tehnici de reconstrucie
ventricular.
Recent sunt denite pe baza caracteristicilor ecocardiograce patru tipuri
de anevrism ventricular, descrierea ecocardiograc ind esenial n stabilirea
tipului de anevrismectomie. O evaluare ecocardiograca complet trebuie deci
s precizeze att distorsionarea cavitii ventriculare prin msurarea mrimii
anevrismului (calcularea ariei i volumului) i raportarea ei la dimensiunea
ventricului stng, ct i parametrii funcionali i anume: fracia de ejecie a
ventriculului stng precum i proporia de miocard contractil, variabile ce au un
rol determinant n alegerea tipului de intervenie chirurgical. Sunt descrise astzi
mai multe tehnici chirugicale de reconstrucie ventricular i anume: rezecia i
sutura longitudinal, plicatura septal, sutura circular sau petecul endovascular
32
.
Astfel, reconstrucia ventricular prin tehnica Dor (petec endovascular) se aplic
atunci cnd septul interventricular i peretele lateral sunt implicate similar, n
timp ce procedura de excludere a septului descris de Guilmet este indicat
atunci cnd septul este afectat mai mult dect peretele lateral
33
.
106 / Grupul de lucru de Cardiopatie Ischemic

A B

C D

Figura 5. Imagini ecocardiograce bidimensionale n incidene apical 4 camere diastol (A),
sis to l (B) i respectiv 2 camere diastol (C), sistol (D). Se vizualizeaz anevrism apical aproxi-
mativ 35% din ventriculul stng, fr tromb.
Distana de la gura anevrismului la planul inelului mitral pare s reprezinte
i ea o alt variabil preoperatorie, valoarea absolut ind apreciat diferit n
diferite studii.
Evoluia postremodelare ventricular stnga a fost urmarit recent de grupul
RESTORE, acesta artnd o mbuntire a clasei NYHA, a performanei sistolice
i o cretere a supravieuirii n lotul pacienilor tratai chirurgical comparativ cu
lotul pacienilor tratai medicamentos
34,35
.
Evaluarea ecocardiograc a pericarditei postinfarct se realizeaz dup
aceleai criterii stabilite pentru afectarea primar pericardic.
2.1.4. Date noi privind rolul examenului ecocardiograc n diagnosticul diferenial al
infarctului acut de miocard
Disecia de aort, pericardita acut, embolia pulmonar sunt cteva enti-
t i ce trebuie difereniate de infarctul acut de miocard, n care evaluarea ecocar-
diograc are un rol esenial.
PROGRESE N CARDIOLOGIE - Vol. II / 107
Dei sensibilitatea i specicitatea acestei metode nu este de 100%, eco-
cardiograa este de un real folos n stabilirea diagnosticului. Sunt binecunoscute
criteriile ecocardiograce pe baza crora se poate susine un diagnostic sau altul.
Astfel, vizualizarea lichidului pericardic susine pericardita, n timp ce iden ti-
carea faldului de disecie, a porii de intrare i a creterii diametrului aortic cu
apariia celor dou lumene caracterizeaz disecia de aort. Evidenierea unor
caviti drepte dilatate asociate unei micri paradoxale a septului interventricular
i a unei presiuni sistolice crescute n artera pulmonar pledeaz n favoarea
emboliei pulmonare.
Totui modicrile ecocardiograce descrise anterior n embolia pulmonar,
cu excepia presiunii crescute din artera pulmonar, nu sunt specice doar
acestei afeciuni, ele aprnd i n infarctul de ventricul drept. Pentru acest ultim
diagnostic pledeaz asocierea tulburrilor de cinetic inferoposterioare ca i
vizualizarea hipokineziei apicale a peretelui liber al ventriculului drept (hipo-
kinezia localizat care nu afecteaz apexul are o sensibilitate de 77% i speci-
citate de 94% pentru embolia pulmonar).
La pacienii cu bloc de ram stng, prezena modicrilor de faz terminal
face uneori dicil diagnosticul de infarct miocardic asociat. Acesta este i
moti vul de subutilizare sau suprautilizare a terapiei trombolitice n astfel de
cazuri, ghidurile privind indicaiile administrrii tratamentului trombolitic ind
destul de permisive (sucient pentru iniierea trombolizei este doar durerea
prelungit asociat unui traseu electrocardiograc cu aspect de bloc de ram stng
recent). mbuntirea permanent a tehnicilor ecocardiograce permite astzi
evidenierea ctorva criterii ce pot diferenia pacienii cu bloc de ram stng dar
fr ischemie miocardic acut de cei cu infarct miocardic acut complicat cu
tulburare de conducere la debut.
Astfel, modicrile date de blocul de ram stng sunt mai bine exprimate
la nivelul septului interventricular anterior i mai puin la nivelul apexului i
peretului anterior. Geometria ventricular nu este modicat, iar ngroarea
sistolic este prezent chiar dac sub form multifazic. n contrast cu aceste
anomalii de contracie, blocul de ram stng din ischemia miocardic se asociaz
cu pierderea ngrorii sistolice, implicarea apexului i peretelui anterior ca i
prezena modicrilor de geometrie ventricular
36
.
2.2. Noi tehnici ecocardiograce n infarctul acut de miocard
Terapiile de reperfuzie, medicamentoase sau intervenionale, permit restabi-
lirea patenei arterei coronare implicate n apariia infarctului miocardic acut.
Sunt cunoscute pn la aceast dat criteriile clasice neinvazive sau invazive de
apreciere a reperfuziei. Dac semnele neinvazive au o sensibilitate i specicitate
ce nu ating cifra de 100%, evaluarea angiograc este standardul de aur n stabi-
108 / Grupul de lucru de Cardiopatie Ischemic
lirea reperfuziei att prin vizualizarea uxului coronarian ct i a perfuziei mio-
cardice-blush.
Recent, tehnici avansate de ecocardiograe transtoracic permit i ele vizua-
lizarea neinvaziv a uxului coronar n segmentele proximale arteriale, iar mai
nou chiar i n teritoriul distal, dar doar al arterei descendente anterioare.
Se folosesc transductori cu frecventa mai mare 4-7 MHZ ce permit o rezoluie
mai bun, plasai pentru evaluarea arterei descendent anterioar n spaiul patru-
cinci intercostal ntre apexul cardiac i aria parasternal. Se vizualizeaz astfel
anul interventricular. Prin rotirea transductorului se obine axa lung a anului,
iar examenul Doppler color permite vizualizarea uxului arterial. Limita Nyquist
este joas pentru a identica viteze mici (+-19/+-24). Vitezele sunt nregistrate
prin examen Doppler pulsat folosind un eantion de volum de 2,5 mm. n mod
normal, uxul are aspectul unei anvelope bifazice cu o component sistolic de
velocitate mic i o component diastolic cu velocitate mare. Se msoar viteza
sistolic, diastolic, integrala velocitate timp i timpul de decelerare al uxului
diastolic
37
.
ntr-un studiu publicat recent de Yutaka i colaboratorii, la 24 din cei 56
pacieni studiai a putut vizualizat uxul n artera descendent anterioar
distal. Autorii au demonstrat c aceast metod poate utilizat pentru evaluarea
semicantitativ a reperfuziei
38
. Mai mult dect att, velocitatea uxului diastolic
se coreleaz bine cu valoarea TIMI determinat la cateterism (att a uxului ct
i a frame count), o valoare a acesteia de peste 25 cm/s indicnd un ux TIMI3
cu o sensibilitate i specicitate de 77% i respectiv 94%
35,36
.
Numeroase studii au aprut n ultima period reectnd interesul crescut
pentru acest nou domeniu ecocardiograc, rezultatele ind pe msura cercetrilor.
Astfel, Antti i colaboratorii comunic recent valoarea uxului coronarian n
aprecierea viabilitaii miocardice dup reperfuzie, iar alte dou articole publicate
de T. Hozumii i Y. Ueno arat rolul acestuia n predicia reversibilitaii tulburrilor
de cinetica parietal
39-41
.
Rezerva de ux coronar cuanticat prin tehnici de ecograe intracoronarian
poate denit i ca raportul ntre velocitatea medie a uxului diastolic dup
admi nistrarea de adenozin i valoarea medie a velocitii diastolice n condiii
bazale. Informaiile oferite de aceast nou metod devin utile numai dac n
inter pretarea lor se ine cont i de o serie de factori ce pot modica dinamica
uxului coronar
42
.

Ecocardiograa de contrast reprezint metoda care, prin folosirea unor
ageni speciali, permite att o vizualizare mai bun bidimensional a liniei de
demarcare a endocardului la pacienii cu fereastr ecograc dicil ct i opaci-
PROGRESE N CARDIOLOGIE - Vol. II / 109
erea structurii miocardice, opaciere ce va direct proporional cu gra dul
perfuziei. Sunt folosite pentru cuanticarea perfuziei miocardice cifre de la 1
la 3. Astfel, pentru o opaciere omogen se atribuie cifra 1, pentru o opaciere
heterogen cifra 2, iar pentru neopacierea miocardului cifra 3. Aceast tehnic,
prin vizualizarea defectelor de perfuzie, ofer informaii privind mrimea
infarctului, viabiliatea miocardului, precum i date referitoare la gradul reperfuziei
contribuind astfel la straticarea riscului postinfarct miocardic acut
43
.
Examenul Doppler tisular (TDI) a aprut prin modicarea Doppler-ului con-
venional astfel nct s poat permite calcularea velocitilor de deplasare ale
diferitelor zone miocardice. Sunt cunoscute astzi imagisticile de tip strain, strain
rate ce au o larg aplicativitate n infarctul miocardic acut. Astfel, prin plasarea
mai multor eantioane la nivelul structurii miocardice se pot obine simultan
pro lele velocitilor, ca i al deformrilor de tip strain n mai multe regiuni mio-
cardice, parametri pe baza crora poate apreciat funcia miocardic
44
. Alte
varia bile msurate prin examenul TDI, ca de exemplu valoarea vitezei maxime
a semnalului Doppler, sunt folosite pentru identicarea segmentelor miocardice
ische mice
45
. Mai mult dect att, pe baza informaiilor oferite de acest metod
ecocar diograc se poate face diferena ntre infarctul transmural i nontrasmural
sau ntre miocardul viabil i necrotic
46,47
.
n concluzie, putem spune c exist un interes permanent pentru imagistica
ecograc postinfarct miocardic acut. Simultan cu dezvoltarea tehnicilor ecograce
noi (ce permit aprecierea uxului coronarian, rezervei de ux, defectelor de
perfuzie sau cuanticrii micrii brelor miocardice) i aplicativitatea acestora
n evaluarea pacienilor cu infarct acut de miocard, progrese a nregistrat i
examinarea ecocardiograc convenional ce a devenit astzi standardul de aur
n aprecierea indicaiei i tipului de corecie chirurgical la astfel de pacieni.
3. Actualiti n imagistica radioizotopic n infarctul
miocardic acut
n infarctul miocardic acut, tehnicile radioizotopice au fost folosite intens n
ultimii 20 de ani, avnd un rol bine stabilit att n diagnostic, ct i n straticarea
riscului, evaluarea terapiei i ulterior a prognosticului pacienilor.
Scintigraa miocardic de perfuzie (SMP) este metoda standard actual,
validat de multiple studii, prin metoda tomograei computerizate cu emisie de
un singur foton (SPECT), cu achiziie sincron cu ECG (gating) pentru evalua-
rea funciei miocardice. Multipli trasori scintigraci au fost folosii de-a lungul
110 / Grupul de lucru de Cardiopatie Ischemic
timpului, de la tehneiul pirofosfat care se xa n zona de necroz, indicnd
extensia cicatricii miocardice, pn la trasorii de perfuzie ca taliul (Tl-201) i
tehneiul (Tc-99m) sestamibi sau tetrofosmin i trasorii mai noi de metabolism
miocardic (bazai pe analogi de acizi grai) ca acidul beta-metil-paraiodofenilpe
natdecanoic marcat cu I-123 (
123
I-BMIPP).
A doua tehnic radioizotopic, i anume tomograa cu emisie de pozitroni
(PET) a fost mai puin folosit n explorarea pacienilor cu infarct miocardic
acut, indicaiile sale migrnd de la apariia sa din sfera evalurii diagnostice
a ischemiei ctre cea a viabilitii miocardice, pentru care a constituit mult
vreme standardul de aur. n ultimii 3-4 ani, tehnica i gsete aplicaie i la
pacientul cu infarct acut, n special n evaluarea unor metode terapeutice noi nc
investigaionale, i anume transplantul de celule stem. Este ns costisitoare,
necesit prezena unui ciclotron pentru prepararea izotopilor cu via scurt i
faciliti tehnice de corecie a atenurii.
Rolul tehnicilor izotopice n diagnosticul i triajul la camera de gard al
pacienilor cu durere toracic acut este cunoscut i explorat n numeroase studii
multicentrice, n care SMP i-a dovedit att valoarea predictiv negativ optim
fa de celelelate metode de diagnostic, ct i eciena n raportul cost-beneciu,
permind reducerea semnicativ a costurilor legate de spitalizarea i explorarea
ulterioar a acestor pacieni. Discutarea rolului scintigraei n diagnosticul dure-
rii toracice acute depete scopul acestui capitol.
Pentru pacienii cu infarct miocardic acut cert, diagnosticat, SMP are valoare
dovedit n aprecierea ariei de miocard la risc, a extensiei nale a infarctului i
deci a cantitii de miocard salvat
48
, cu excelent corelaie cu anatomia pato-
logic i n evaluarea efectului terapiei de reperfuzie. Determinarea exact a
extensiei infarctului prin SPECT a condus la demonstrarea n studii a unei relaii
directe cu mortalitatea (Miller, 1995), fracia de ejecie a ventriculului stng
(FEVS), volumul telesistolic ventricular i anomaliile de cinetic ale pereilor
ventriculari. De aceea, extensia cicatricei de infarct apreciat radioizotopic a fost
folosit ca obiectiv-surogat n numerose studii la pacienii cu infarct miocardic
acut (IMA).
Dintre cei doi trasori miocardici radioizotopici de uz larg, taliul nu este op-
tim pentru imagistica acut, deoarece se redistribuie i n plus, avnd energie
mai mic, este mai puin sensibil pentru zone miocardice reduse, cum este de
exem plu ischemia posterioar. Tehneiul, n schimb, este un excelent trasor
acut, permind o fereastr temporal ntre 1 i 8 ore pentru achiziia imaginilor
dup injectarea la pacientul cu duerere anginoas (pstreaz memoria ischemiei
din timpul durerii!). Mai mult, avnd energie nalt, permite achiziia cu gating
ECG i analiza ulterioar a micrii i ngrorii pereilor ventriculari.
PROGRESE N CARDIOLOGIE - Vol. II / 111
Limitele binecunoscute ale tehnicilor radioizotopice n IMA constau n faptul
c ele nu pot face distincia ntre infarctul acut, ischemia acut i cicatricea mio-
cardic, necesit un minimum de 5% miocard ischemic pentru a detecta prezena
ischemiei (rezoluie sczut) i necesit disponibilitatea n urgen, 24 de ore, a
radioizotopului i a personalului instruit n manipularea lui.
Scintigraa miocardic de perfuzie de stress (stress-SPECT) la pacientul
cu IMA poate efectuat cu stressori farmacodinamici de tipul adenozinei i
dipiridamolului n siguran pentru pacient la 2-4 zile de la IMA
49
, permind
straticarea riscului precoce, mai ecient dect prin testul de efort ECG. Para-
metrii de prognostic negativ identicai n studii prin stress-SPECT la pa-
cien tul cu IMA sunt: fracia de ejecie FEVS redus, volumul telesistolic cres-
cut, extensia defectului de perfuzie, reversibilitatea defectului de perfuzie, frac-
ia de ejecie maxim dup efort prin gating ECG
50
, captarea pulmonar cres cut
de trasor i dilatarea tranzitorie ischemic a ventriculului stng (VS).
Actualitile privind explorarea radioizotopic n IMA in de
publicarea ctorva studii clinice mari, cel mai important ind studiul
INSPIRE, publicat n 2006;
aplicaii noi legate de imagistica molecular (imagistica radioizotopic a
plcii instabile, a trombului coronar, vizualizarea apoptozei miocardice,
a angiogenezei miocardice);
imagistica inervaiei miocardice cu analogi de catecolamine marcai
radioactiv (meta-iodo-benzil-guanidin);
tratamentele cu celule stem cu ghidaj radioizotopic al implantrii miocar-
dice, prin tomograe cu emisie de pozitroni (PET);
imagistica multimodal prin camere hibride PET-CT, SPECT-CT, chiar
IRM-CT.
Cel mai important studiu n IMA folosind tehnici radioizotopice de explorare
publicat n ultimii ani este studiul INSPIRE (Adenosine Sestamibi Post-Infarction
Evaluation)
51,52
, trial prospectiv multicentric randomizat care a avut ca obiectiv
straticarea riscului la pacienii cu IMA n funcie de variabile scintigrace
prin stress-SPECT cu adenozin i
99m
Tc-sestamibi. Un alt obiectiv major a fost
compararea ecacitii relative a unei strategii terapeutice bazate pe tratament
medical intensiv cu una bazat pe revascularizare miocardic de rutin pentru
supresia ischemiei scintigrace, specic la o cohort de pacieni stabili, dar cu
risc nalt. Scintigara de stress cu adenozin a fost aleas deoarece este dovedit
ca ind sigur i corect n evaluarea precoce post-infarct. Studiul a inclus 728
de pacieni cu IMA, care au fost evaluai prin stress SPECT cu adenozin n
primele 10 zile de la IMA i urmrii ulterior 1 an. Pacienii au fost mprii n
grupe predenite de risc n funcie de exetensia defectului de perfuzie, extensia
112 / Grupul de lucru de Cardiopatie Ischemic
reversibilitii (a ischemiei) i fracia de ejecie. Grupul apreciat ca avnd risc
sczut pe baza scintigraei (cca o treime din totalul pacienilor) a avut o durat
a spitalizrii semnicativ mai mic i costuri semnicativ mai reduse fa de
celelalte clase de risc
52
. Evaluarea precoce post-infarct prin gated-SPECT cu
stress farmacodinamic poate identica corect un grup de pacieni care au o rat
de reinfarctare <2% la 1 an (risc sczut), permind astfel optimizarea folosirii
resur selor cu scderea costurilor legate de ngrijirea acestor pacieni. Dintre cei
728 pacieni inclui, 205 au fost considerai ca avnd risc nalt de evenimente
car diace ulterioare, pe baza variabilelor scintigrace: defect total de perfuzie
20%, defect ischemic 10%, FEVS 35% prin SPECT cu adenozin. Aceti
205 pacieni au fost randomizai n dou grupe terapeutice, una de tratament
intensiv medical, alta de explorare angiograc de rutin n intenia de revascu-
larizare. Scintigraa de stress cu adenozin a fost repetat n medie la 62 zile
de la optimizarea terapiei n cele dou grupe. Compararea celor dou grupe
terapeutice nu a artat diferene semnicative n rata evenimentelor cardiace.
Studiul INSPIRE este primul mare studiu prospectiv randomizat care descrie
efectele tratamentului medical intensiv versus revascularizare coronarian la
o grup de pacieni stabili cu risc nalt dup infarctul acut de miocard. Rezul-
tatele arat c tratamentul medical intensiv suprim ischemia miocardic n
aceeai msur ca revascularizarea intervenional sau chirurgical n acest
grup de pacieni (Figura 6). Mai mult, supresia ischemiei a fost atins la cca 80%
dintre pacienii ambelor grupe terapeutice. Evenimentele cardiace la 1 an au
fost comparabile n cele dou grupe. Acest studiu arat c SMP de stress este o
tehnic util n aprecierea efectelor terapiei asupra ischemiei miocardice. Mai
mult, s-a artat astfel c tratamentul medical intensiv singur este o alternativ
ecient la pacienii stabili dup infarct care au ischemie, dar nu sunt candidai
optimi pentru revascularizare
51
.
Alte studii clinice privind imagistica SPECT n IMA au analizat categorii
speciale de pacieni, dintre care unele pun probleme de diagnostic diferenial.
Astfel, un studiu american a analizat valoarea SMP la 156 pacieni cu prezentare
clinic atipic i troponin cardiac pozitiv
53
. Studiul a artat c i la aceast
categorie, o scintigram negativ se asociaz cu prognostic bun. Dimpotriv, la cei
cu SMP pozitiv, rata evenimentelor i mortalitatea la 6 luni au fost semnicativ
crescute. Un alt studiu sugereaz c scintigraa de stress cu dobutamin nainte
de externare la pacienii cu IMA anterior subestimeaz rata ameliorrii funciei
miocardice la 1 an post-infarct
54
. n evaluarea dup angioplastie coronarian
primar, scintigraa cu
99m
Tc ar avea valoare n detectarea pacienilor care vor
dezvolta infarcte largi n ciuda succesului reperfuziei
55
, sugerndu-se astfel c
tehnica ar avea valoare n predicia/ detecia fenomenului de no-reow.
PROGRESE N CARDIOLOGIE - Vol. II / 113


Figura 6. Imagini SPECT seriate i hri polare la un pacient randomizat pentru terapie medical
n studiul INSPIRE. SPECT iniial (A) arat un defect de perfuzie larg (sgei) n axul scurt (SA),
axul lung orizontal (HLA) i axul lung vertical (VLA) dup stress (seriile de imagini superioare)
care se amelioreaz la repaus (seriile inferioare). Ischemia este prezent n teritoriile arterelor
coro nar dreapt i circumex. Extensia total a defectului de perfuzie (PDS) la nivelul VS este
30%, cu 25% ischemie (verde) i 5% cicatrice (negru). Pacientul a fost tratat cu beta-blocante,
blo cante de calciu i statine. SPECT repetat (B) este complet normal. Pacientul nu a suferit
eve ni mente ulterioare
51
.
ncercarea de a evita costurile crescute ale PET pstrnd avantajul major al
imagisticii metabolismului miocardic n miocardul ischemic a condus la nume-
roase studii folosind trasori miocardici scintigraci de metabolism ca analogii
de acizi grai (BMIPP i analogi). Un studiu japonez recent a demonstrat c
o combinaie de scintigrae cu
123
I-BMIPP i
99m
Tc-tetrofosmin SPECT este o
modalitate practic de predicie a recuperrii funcionale miocardice dup infarc-
tele largi, de valoare similar cu PET cu 18-uorodeoxiglucoz (18-FDG)
56
.
Ariile de mismatch dintre perfuzia obinut prin 99mTc-tetrofosmin SPECT i
cele cu metabolism prezervat n imaginile cu
123
I-BMIPP au corespuns ariilor de
miocard viabil post-infarct identicat prin 18-FDG PET (Figura 7). Similar, alte
studii au identicat la pacienii cu infarct miocardic acut o zon de mismatch
ntre
123
I-BMIPP i 201-Tl (miocard viabil siderat) care se coreleaz cu activitatea
sistemului nervos autonom evaluat prin analiza Holter a variabilitii frecvenei
cardiace
57
. Combinarea acestor dou metode ar identica ischemia miocardic
rezidual. Au fost deja comunicate, dar nu publicate, primele studii experimentale
privind identicarea prin scintigrae cu
123
I-meta-iodobenzilguanidin (
123
I-
114 / Grupul de lucru de Cardiopatie Ischemic
MIBG) combinat cu PET a zonelor aritmogene n jurul cicatricii de infarct,
conr mate prin studiu electroziologic.


Figura 7. Un caz demonstrnd
99m
Tc-pirofosfat acumulat la nivelul pereilor anteroseptal, anterior
i apical. ntre
123
I-BMIPP i
99m
Tc-tetrofosmin exist o zon de mismatch numai la nivelul septu-
lui, iar ntre
123
I-BMIPP i 18-FDG PET, mismatch-ul este prezent la nivelul pereilor anterior,
anteroseptal i apical
56
.
O aplicaie major a imagisticii radioizotopice n ultimii ani n IMA, att
pentru SPECT, ct mai ales pentru PET, este evaluarea efectului unor terapii noi
ca terapia genetic i terapia cu celule stem. Studiul Rigenera
58
a evaluat efectul
tratamentului cu factor de stimulare al coloniilor granulocitare (granulocyte-
colony-stimulating factor, G-CSF) la pacienii cu IMA anterior, ca factor potent
de mobilizare a celulelor stem CD34, n ipoteza c mobilizarea acestor celule
ar ameliora funcia ventricular post-infarct. Ameliorarea funciei VS a fost
apreciat la 3 luni post-tratament prin gated-SPECT, cu analiza perfuziei i a
funciei ventriculare i a fost semnicativ la pacienii tratai cu G-CSF, sugernd
sigurana i eciena acestui tratament n IMA. Alte studii au euat ns n a
conrma aceste prime rezultate
59
.
Monitorizarea prin tehnici izotopice a terapiei cu celule stem la nivelul
mio cardului infarctat reprezint astzi standardul curent i principala aplicaie a
PET n IMA, datorit rezoluiei superioare SPECT i posibilitii de cuanticare
superioare
60-62
. Celulele stem sunt marcate cu 18-FDG i injectate intracoronarian,
intramiocardic sau ntr-o ven periferic
63
. Fixarea lor n miocard este apoi
urmrit prin achiziie PET tridimensional. Astfel, farmacocinetica, persistena
PROGRESE N CARDIOLOGIE - Vol. II / 115
i alte caracteristici ale celulelor stem pot urmrite n mod non-invaziv in vivo.
S-a observat astfel c celulele stem multipotente CD34 se xeaz preferenial
la marginea zonei de infarct numai dup injectarea intracoronarian i nu se
xeaz dup injectarea ntr-o ven periferic
63
. Studii mai largi folosind aceleai
obiective surogat legate de parametri scintigraci sunt n curs de desfurare
64
.
Care sunt ns noutile tehnice ale ultimilor ani n imagistica radioizotopic
n IMA? Dup apariia n 2000 a primelor imagini scintigrace care au evideniat
prezena apoptozei n aria de necroz cu anexin Va marcat cu Tc99m (prima
vizualizare a morii celulare in vivo la pacientul cu IMA)
65
, i a trombului intra-
coronar la animalul de experien cu DMP-444 (un inhibitor de receptori trombo-
citari GPIIb/IIIa) marcat cu Tc99m
66
, imagistica radioizotopic molecula r a
luat avnt. Astfel, n ultimii ani, numeroase studii se adreseaz imagisticii plcii
instabile, a metabolismului i inervaiei miocardului ischemic, a celulelor-stem
implan tate n miocard sau injectate n coronare.
Imagistica inervaiei miocardului este astzi una dintre cele mai explo rate
aplicaii ale imagisticii moleculare. Funcia presinaptic la nivelul miocar-
dului poate evaluat cu
11
C-meta-hidroxiefedrin (
11
C-HED), un trasor PET
sau cu
123
I-meta-iodobenzilguanidin (
123
I-MIBG), un trasor SPECT analog cu
cate colaminele. Funcia postsinaptic poate evaluat cu
11
C-CGP12177, un
beta-blocant marcat radioactiv, trasor PET
67
. Posibilitatea de a vizualiza prin
tehnici radioizotopice inervaia la nivelul miocardului a deschis calea studierii
unor noi terapii menite s inueneze procesul de remodelare postinfarct i acti-
varea mecanismelor neurohormonale n IMA. Astfel, un studiu recent a inves-
tigat efectele hormonului natriuretic atrial (ANP) administrat injectabil nainte
i dup angioplastie coronarian primar la 50 pacieni cu un prim infarct acut
anterior
68
. Afectarea ischemic a inervaiei simpatice miocardice a fost eviden-
iat printr-o metod validat deja n studii la om, i anume raportul tardiv
cord/mediastin (heart/mediastinum ratio, H/R) n captarea
123
I-MIBG. Studiul
sugerea z c administrarea de ANP periintervenional amelioreaz activitatea
mio cardic simpatic i previne remodelarea VS la pacienii cu IMA anterior.
Imagistica angiogenezei la nivelul zonei de infarct dup reperfuzie ar putea
o potenial int n imagistica molecular a viitorului, ind deja publicate pri-
mele studii la animal cu factor de cretere vascular endotelial (VEGF) marcat cu
indiu radioactiv (
111
In-VEGF) i cu anticorpi monoclonali anti
v

3
-integrin,
un alt marker al angiogenezeice ar putea permite imagistica acestui proces in
vivo
67
.
Ali cercettori au investigat posibilitatea de a vizualiza prin scintigrae
metaloproteinazele matriceale (MMP) in vivo, folosind un inhibitor de spectru
larg de MMP marcat radioactiv (CGS27023A), cu aplicaii n remodelarea arte-
116 / Grupul de lucru de Cardiopatie Ischemic
rial din ateroscleroz
69,70
. Aceast clas enzimatic are rol dovedit, explorat
re cent, i n remodelarea miocardic post-infarct i ar putea constitui o nou
int pentru imagistica molecular n IMA. Numeroi trasori de MMP au fost
deja introdui n cercetarea pe modele de infarct acut, att pentru SPECT, ct i
pentru PET i rezonan magnetic nuclear (
111
In-RP782, PD166703)
71
.
Imagistica molecular cardiovascular a avansat considerabil odat cu
intro ducerea sistemelor hibride imagistice dedicate animalelor mici de expe-
rien (microSPECT/CT, microPET/CT), care combin posibilitatea imagis ticii
perfuziei i metabolismului miocardic prin tehnici radioizotopice cu acurateea
anatomic a tomograei computerizate (CT) multislice, permind studiul la
modelul animal de IMA. Primul sistem hibrid microIRM/PET pentru animalul
de laborator este astzi n curs de perfecionare i au aprut primele studii expe-
rimentale.


Figura 8. Imagini FDG PET ale inimii de oarece n zilele post-infarct 1 (A), 7 (B) i 28 (C).
Imagini RMN cu hipercaptare de gadolinium-DTPA de la acelai animal n zilele 1 (D) i 7 (E)
post-infarct. Regiunea infarctat, cu hiperaccentuare este indicat cu sgei roii pe imaginile
RMN. F, preparat histologic de la un oarece paralel dup 7 zile de la IM, colorat pentru neutrole
i macrofage. Ariile de infarct sumnt hiperintense la RMN i corespund zonelor hipointense n
imaginile FDG PET n zilele 1 i 28. La 7 zile dup IM, macrofagele inltreaz zona infarctat
i sunt rspunztoare de captarea crescut de FDG care apare pe imaginile PET din ziua a 7-a
(B)
72
.
Viitorul imagisticii cardiovasculare aparine deci tehnicilor hibride, care
c tig teren n cercetarea fundamental i au nceput n ultimii 3 ani s e folo-
site i n clinic, permind o imagistic multimodal cu analiz combinat per-
PROGRESE N CARDIOLOGIE - Vol. II / 117
fuzie-metabolism-anatomie cardiac i coronarian- funcie miocardic global
i regional. Un prim studiu pe cordul de oarece furnizeaz informaii noi
privind procesul cicatrizrii miocardice post-infarct, n sensul unei abundene de
macrofage n zona de infarct n ziua a 7-a, dar nu i n zilele 1 i 28 post-IMA,
care capteaz trasorul PET (FDG) mai avid dect cardiomiocitele i neutrolele
72
.
Combinarea cu analiza IRM a funciei, volumelor i extensiei infarctului permite
o analiz complex a procesului de vindecare i formare a cicatricii dup infarct
(Figura 8).
n concluzie, aplicaiile actuale ale SPECT i PET n infarctul acut de mio-
card, att clinice, ct i n cercetarea fundamental sunt n continu extindere i
transformare. Dezvoltarea imagisticii moleculare, introducerea tehnicilor hibri -
de i folosirea imagisticii non-invazive n evaluarea potenialului unor noi tera-
pii sunt doar cteva dintre aspectele care demonstreaz c tehnicile nucleare n
cardiologie sunt departe de a-i spus ultimul cuvnt.
4. Rolul imagisticii prin rezonan magnetic n infarctul
miocardic acut
Studiul funciei cardiace utiliznd imagistica prin rezonan magnetic (IRM)
este un exemplu al evoluiei tehnologiei imagistice n evaluare cordului. Dac n
urm cu 8 ani obinerea de imagini n micare ale cordului era doar un obiectiv,
astzi imaginile dinamice cu nalt rezoluie spaial i temporal au devenit
realitate.
Din punct de vedere practic ecograa rspunde ateptrilor cardiologilor n
faza acut a infarctului avnd cost redus, disponiblitate la patul bolnavului i
numr mare de personal specializat. Imagistica prin rezonan magnetic este
astzi o metod complemetar ecograei care aduce informaii despre locali-
zarea precis a infarctului, transmuralitatea necrozei miocardice, impactul cica-
tricii asupra funciei globale a cordului dar i despre viabilitatea miocardic sau
stabilirea riscului de remodelare dup necroza miocardic. n comparaie cu
ecograa, IRM este o metod mai puin operator dependent cu variabilitatea
mic intra- i interobservator, fr limita ecogenicitii pacientului dar pe de alt
parte cu o serie de contraindicaii (claustrofobia, debrilatoarele implantabile,
unele pacemakere de generaie veche) i cu necesitatea pregtirii de personal
supraspecializat
73,74
.
Imagistica prin rezonan magnetic poate evalua cascada de evenimente
ischemice cauzat de ocluzia unei artere coronare, ind capabil s identice
schimbrile intensitii semnalului n zona infarctat n prima or dup producerea
ocluziei unei artere coronare, n timp ce schimbrile de semnal n zona peri-
118 / Grupul de lucru de Cardiopatie Ischemic
infarct numit miocard la risc apar mai trziu. Identicarea miocardului necrozat
de miocardul disfuncional, dar viabil dup un sindrom coronarian acut (SCA)
are o importan crucial n stabilirea atitudinii terapeutice pentru c intervenia
coronarian percutan (PCI) sau by-passul aorto-coronarian sunt justicate
numai dac recuperarea funcional este posibil dup intervenie.
4.1 Principiile evalurii IRM post infarct
Diagnosticul precoce i adoptarea unei atitudini terapeutice rapide n cazul
IMA are un puternic impact prognostic. n prezent diagnosticul se bazeaz pe
istoricul medical, ECG i determinrile de laborator, care sunt parametri cu sensi-
bilitate bun, dar uneori rezultatele sunt echivoce. Imagistica prin rezonan mag-
netic poate contribui la elucidarea diagnosticului deoarece este capabil s iden-
tice schimbrile de semnal n miocardul infarctat n prima or de la ocluzia
coro narian
75,76
.
Studiul pacienilor dup IMA presupune evaluarea funcional a cordului
(volume cardiace, funcie cardiac regional i global), vizualizarea perfuziei
miocardice n repaus i a cicatricii. Substana de contrast utilizat este un chelat
de Gadolinium [Gd], un agent paramagnetic care accelereaz relaxarea T1.
Chelaii de Gd sunt ageni cu distribuie interstiial care dup injectarea i.v. n
bolus difuzeaz rapid din capilare ctre spaiul extracelular deoarece au o greu-
tate mai mic de 1000 daltoni. Aceast rapid redistribuire se datoreaz unei
fracii de extracie a trasorului de 50% n cursul primului pasaj, motiv pentru
care e nevoie de secvene IRM extrem de rapide pentru vizualizare. Deci cu ct
nive lul de perfuzie este mai mare ctre un teritoriu miocardic cu att concentraia
n Gd va mai mare i deci vom observa un hipersemnal. Invers, cnd perfuzia
mio cardic scade apare hiposemnal. Imagistica de perfuzie se relizeaz n mod
con venional utiliznd secvene echo de gradient ponderate T1 (echo gradient T1
weighted), pe parcursul unui minut ct mai mult posibil n apnee pentru evitarea
variaiilor de semnal date de micrile respiratorii
75
.
4.2. Hiperaccentuarea tardiv (late enhacement, LE)
Evidenierea zonei de necroz se realizeaz convenional utiliznd secvene
T1 ponderate la 10 minute dup administrarea agentului de contrast. Cea mai
utilizat tehnic este inversiunea recuperarea sensibile de faz (phase sensitive
inver sion-recovery, PSIR). Elementul determinant indiferent de secvenele
folosite este realizarea unui contrast maxim ntre regiunile cu hipersemnal (infarc-
tate) i cele cu hiposemnal (miocard sntos). Acest lucru necesit adaptarea TI
(timpul de inversiune, inversion time) n timpul examenului pentru ecare pacient
astfel nct s se obin n permanen o anulare a semnalului de la miocardul
sntos. Mecanismul apariiei hipersemnalului tardiv este incomplet elucidat,
PROGRESE N CARDIOLOGIE - Vol. II / 119
persistena tardiv a agentului de contrast n zonele infarctate sau brozate ind
cel mai frecvent incriminat. Se pare c este vorba de o asociere ntre creterea
volu mului de distribuie al Gd care ptrunde n spaiul intracelular odat cu
ruperea peretelui celular i o anomalie de eliminare regional a Gd (Figura 9).
Ross i colab. au descris 4 modele de LE la pacienii cu IMA.

A B

Figura 9. Hiperaccentuare tardiv la un pacient cu IMA anterior. (A). Imagine SSFP Cine n 4C
orizontal ax lung cu o bun vizualizare a structurilor cardiace i a zonei de miocard septo- apicale
care apare mai subire n comparaie cu teritoriile vecine. (B). Captare de Gd la nivel septo- apical
care intereseaz toat grosimea miocardului (zona infarctat apare n alb pe secvenele PSIR).
1. Model 1: LE subendocardic care se asociaz cu infarcte mai puin ntinse,
de obicei non-Q. Wu i col. a artat n 2001 c LE-IRM poate detecta leziu-
nile non- transmurale la toi pacienii cu evidene clinice de infarct non-
Q, spre deosebire de scintigrae a crei rezoluie spaial este mai redus.
Grosimea peretelui poate interesat n diverse procente n infarctul non-
transmural: sub 25%, ntre 25 i 50%, ntre 50 i 75%
77,78
(Figura 10).
2. Model 2: LE transmural cuprinde toat grosimea miocardului apare n
infarctele ntinse cu recuperare proast dup revascularizare (Figura 11).
3. Model 3: Acest pattern este similar precedentului numai c asociaz zone
de hiposemnal localizate subendocardic. Aceste zone se vd cel mai bine
pe imaginile fcute imediat dup injectarea Gd i reprezint lipsa reper-
fuziei la nivel tisular fenomen cunoscut sub numele de no-reow. Dup
unii autori aria de no-reow este un mai bun predictor al remode lrii
post-infarct dect chiar mrimea cicatricii
80-82
(Figura 12).
4. Model 4: Este vizibil n infarctul fr reperfuzie; apare ca o zon de hiper-
semnal la periferia infarctului iar central apare un hiposemnal intens.
Re ec t infarct extins cu expansionarea zonei de infarct i prognostic
prost.
120 / Grupul de lucru de Cardiopatie Ischemic


Figura 10. Hiperaccentuare tardiv (LE) cu localizare subendocardic sgeata indic zona necro-
zat. Alb este echivalentul miocardului mort pe imaginile de LE n timp ce negru este miocard
sntos sau disfuncional cu potenial de recuperare dup infarct.


Figura 11. Hiperaccentuare tardiv (LE) la un pacient cu infarct transmural, localizat n teritoriul
antero-lateral. Mic zon de hiposemnal (negru) n mijlocul esutului infarctat care reprezint
vizu alizarea fenomenului de no-reow.
PROGRESE N CARDIOLOGIE - Vol. II / 121

A B

Figura 12. (A) Infarct lateral cu zon de hiposemnal relativ ntins (no-reow) vizualizat imediat
dup administrarea agentului de contrast. (B) Acelai pacient imagini achiziionate la 10 min
dup administrarea unui derivat de gadolinium.
4. 3. Diagnosticul diferenial al prezenei LE
A. miocardita-diferenierea are la baz 2 criterii:
1. n infarctul non-Q sau cu und Q zona subendocardic este ntotdeauna
interesat, n timp ce n miocardit aspectul este adesea de contrast tardiv
vizibil n zona subendocardic.
2. ntodeauna localizarea infarctului cuprinde miocardul aferent unei artere
coronariene, n timp ce n miocardit afectarea este mai difuz, parcelar,
multifocal
79,84,85
(Figura 13).

A B

Figura 13. (A) Ax scurt la nivelul muchilor papilari. Se observ captare de gadolinium n interiorul
peretelui lateral al VS. (B) Acelai aspect de captare difuz intramiocardic pe o seciune 2C.
Ima ginile sunt ale unui pacient diagnosticat cu miocardit acut cu Toxoplasma, o form rar
care apare n special la pacieni imunocompromii.
122 / Grupul de lucru de Cardiopatie Ischemic
B. cardiomiopatia hipertroc (CMH):
1. atunci cnd apare localizarea LE este la nivelul 1/3 medie a septului inter-
ventricular, ea are caracter parcelar. J onciunea ntre peretele liber VD i
SIV este considerat cea mai frecvent arie de interesare. Mecanismul
apariiei LE n CMH este necunoscut; unii autori au considerat c este
consecina unei dezorganizri a brelor miocardice, i deci a expansiunii
locale a esutului interstiial
83,86
(Figura 14).

A B

Figura 14. Pacient cu CMH: vizualizare imagini CINE cu hipertroe marcat la nivelul septului.
Dup administrarea Gd: aspect de LE parcelar predominat la nivelul septului.
C. cardiomiopatii dilatative (CMD) non-ischemice:
1. n unele cazuri (13%), LE apare non-transmural sau chiar transmural ceee
ce face imposibil diferenierea de cicatricea miocardic dup ocluzie
coro narian, dar n cele mai multe din cazuri (59%), nu exist contrast
tardiv sau apare ca striuri longitudinale de hipersemnal n grosimea pere-
telui ventricular (28%). n cazul procentului de 13% cu imagine de LE
trans mural sau subendocardic, unii autori au avansat ideea c este vorba
de o recanalizare spontan dup ocluzia unei coronare sau mici embolii
peri ferice de la nivelul unei plci instabile non-stenozante i astfel au
ncadrat aceast categorie n BCI
87-88
.
Complicaiile IMA, cum ar formarea anevrismului, tromboza intraventri-
cular, regurgitrile valvulare acute, pericardita pot uor identicate cu IRM.
Trombii sunt bine vizualizai imediat dup injectarea agentului de contrast,
cnd exist avantajul contrastului nalt ntre snge i hiposemnalul dat de cheag.
Diferenierea ntre trombii murali i no-reow (ambele aprnd ca hipo- semnal
n IRM) se face relativ simplu: trombii se vd intracavitar pe cnd no-reow-ul
apare n grosimea miocardului infarctat (Figura 15).
PROGRESE N CARDIOLOGIE - Vol. II / 123

A B

Figura 15. Pacient cu ocluzie de IVA asimptomatic. (A) Secvena Cine SSFP cu vizualizarea
zo nei de diskinesie apical cu trombus. (B) Imagine dup administrarea substanei de contrast:
trom bus gigant placat la peretele ventriculului stng.
4.4. Utilizarea IRM n practica clinic a pacientului cu IMA
Principala cauz a limitrii acestui examen n timpul fazei acute a IMA este
lungimea examenului care variaz ntre 40 i 60 de minute. Pe de alt parte,
exa menul permite evaluarea funciei cardiace (este considerat standardul de aur
pentru determinarea volumelor ventriculare i are avantajul c e del chiar i n
cazul remodelrii cavitare), estimarea perfuziei miocardice n repaus, studierea
cicatricii miocardice utiliznd contrastul tardiv i diferenierea cicatricilor vechi
de zonele recent infarctate.
Kim a artat c extensia transmuralitii zonei infarctate este un determinant
clinic al recuperarii funciei contractile. Atunci cnd cicatricea este mai mic de
25% majoritatea segmentelor studiate (87%) i mbuntesc funcia sistolic la
28 de zile post infarct n timp ce o cicatrice mai mare de 75% nu se nsoete de
recuperare
21
. Imagistica prin rezonan magnetic utiliznd substan de contrast
este singura tehnic imagistic capabil s identice cicatricea subendocardic
cu sucient rezoluie spaial (rezoluia spaial pentru scintigraa miocardic
este de 10 mm ceea ce reprezint pentru cei mai muli pacieni grosimea pere-
telui ventricular n timp ce pentru IRM rezoluia spaial este de 5-6 mm)
89
.
Studiul recent al lui Stein susine c remodelarea postinfarct depinde de di men-
siunea infarctului i nu de localizarea sau transmuralitatea lui ceea ce contrazice
studiile anterioare care sugestionau c exist o remodelare mai important n
infarctele anterioare transmurale n comparaie cu cele non-transmurale. El a gsit
o corelaie liniar ntre dimensiunea cicatricii post infarct i volumele diastolice
ventriculare indexate (p <0,0001, r- 0,81) i fracia de ejecie (p <0,0001, r 0,74)
(Figura 16).
124 / Grupul de lucru de Cardiopatie Ischemic


Figura 16. Comparaie ntre capacitatea IRM i a scintigraei n detectarea zonelor cicatriceale
subendocardice.
n evaluarea IMA, IRM reprezint practic examen anatomo-patologic in vivo
(identicarea i cuanticarea precis a cantitii de miocard necrozat este astzi
posibil)
*
.
5. Coronarograa non-invaziv utiliznd tomograa
computerizat cu multidetecie o alternativ la
coronarograa standard n situaii bine selecionate
Standardul de aur pentru diagnosticarea leziunilor aterosclerotice coronariene
este angiograa coronarian convenional care are avantajele naltei rezoluii
spaiale i al posibilitii interveniei directe n cazul diagnosticrii de leziuni
care se preteaz la angioplastie cu balon sau implantare de stent. Faptul c numai
1/3 din coronarograile efectuate sunt nsoite de proceduri intervenionale restul
de 2/3 ind numai diagnostice (vericarea prezenei sau evaluarea severitii
bolii aterosclerotice coronariene) a impus descoperirea de metode alternative
non-invazive pentru studiul arterelor coronare
90
.
Tomograa computeraizat (CT) a fost prima metod non-invaziv pentru
investigarea vaselor din torace, dar imaginea cordului utiliznd aceast metod a
* Imaginile redate n acest subcapitol fac parte din arhiva Cardio-Thoracic Center Monaco i au fost obinute prin amabilitatea dr. Fillipo
Civaia.
PROGRESE N CARDIOLOGIE - Vol. II / 125
rmas muli ani o provocare pentru c inima este un organ n continu micare.
Istoria evalurii cordului a nceput n 1984 cu prima utilizare a tomograei
computerizate cu raz electronic (electron-beam CT, EBCT) pentru anatomia
cardiac i a arterelor coronare, dar a suferit cea mai rapid dezvoltare n ultimii
4 ani, odat cu introducerea tomograei computerizate cu 4-, 8-, 16-, 32- i res-
pectiv 64 seciuni (multi-detector computed tomography, MDCT), obinndu-
se astfel reducerea grosimii seciunilor, imagini de rezoluie nalt i scurtarea
timpului de achiziie la mai puin de 20 de secunde.
Pentru o bun vizualizare a arterelor coronare care sunt mici, tortuoase, au o
anatomie complex i mai ales sunt ntr-o micare permanent datorit contraciei
inimii este nevoie de aparate cu rezoluie spaial i temporal nalt, capabile s
realizeze seciuni sub 1 mm (0,625 mm n cazul ultimelor generaii de MDCT).
Acurateea angiograei noninvazive pentru detectarea stenozelor de artere
coronare face obiectul unor active cercetri. n funcie de numrul de pacieni
investigai i de metoda folosit, a fost raportat o sensibilitate ntre 94% i
100% n detectarea stenozelor semnicative de coronare cu localizare proximal
utiliznd 16 i 64 seciuni MDCT
92
, (Tabelul 1A, 1B).
Tabelul 1A. Studii privind valoarea MDCT n diagnosticul bolii coronariene ischemice
Autor Nr. pacieni Revista Sensibilitate Specicitate
Hoffman 103 J AMA 2005 95 97
Achenbach 50 EHJ 100 83
Garcia 187 J AMA 2006 98 54
Tabelul 1B. Valoarea MDCT cu 64 seciuni
Autor Nr. pacieni Revista Sensibilitate Specicitate
Leschika 53 EHJ 100 100
Raff 70 J ACC 95 90
Ropers 82 AJ C 2006 96 91
Cea mai ncurajatoare observaie a tuturor studiilor este, n ceea ce privete
valoarea predictiv negativ a angiograei coronariene non-invazive, n detecta-
rea stenozelor coronariene majore (ntre 93% i 100% cu 16 i 64 - seciuni
MDCT)
92
. Aceast nalt valoare predictiv negativ sugereaz rolul viitor al CT
de exclu dere a leziunilor severe coronariene n populaia cu date clinice echivoce
(dure ri toracice atipice, test de efort pozitiv n cazul persoanelor fr risc de boa-
l aterosclerotic), care n prezent necesit investigaii costisitoare pentru exclu-
derea bolii coronariene ischemice (BCI).
Principala problem n cazul CT o reprezint expunerea la radiaii - doza
esti mat n cazul examinrii cu CT de 64 de seciuni este ntre 8 si 14 m Sv, n
126 / Grupul de lucru de Cardiopatie Ischemic
timp ce doza de radiaii pentru angiograa convenional este ntre 4 i 6 mSv.
O alt problem este utilizarea substanei de contrast pe baz de iod cu toate
contra indicaiile cunoscute (alergie, insuciena renal, necesitatea ntreruperii
anti diabeticelor orale).
5.1. Modalitatea de examinare
Cele mai multe centre pregtesc pacienii pentru examinarea coronarelor
prin administrarea de beta-blocant astfel nct s aib o frecven cardiac sub
60-65/min. De asemenea, este recomandat administrarea de nitrai naintea
exa menului pentru a obine dilatarea arterelor coronare i astfel mbuntirea
cali tii imaginilor (Figura 17). Cantitatea de substan de contrast administrat
varia z ntre 50 i 120 ml
92
. Datele obinute constau ntr-un numr variabil de
seciu ni axiale care sunt transferate i prelucrate off-line. Exist 2 modaliti de
post procesare:

A B

C D

Figura 17. Artere coronare normale la examenul MDCT.
a. reconstrucia bidimensional (MIP =maximum intensity projection) care
permite interpretarea severitii stenozelor;
PROGRESE N CARDIOLOGIE - Vol. II / 127
b. reconstrucia tridimensional care aduce mai puine date pentru evaluarea
arterelor coronare, dar este extrem de sugestiv pentru pacient.
La acestea se adaug analiza peretelui ventricular i evaluarea funciei car-
diace globale care poate utilizat n cazul pacienilor cu contraindicaie pentru
IRM (pacemaker, debrilator, tije metalice).
Examinarea coronarelor utiliznd CT este supus la numeroase artefacte:
1. artefacte de respiraie care pot evitate printr-un bun instructaj al pa-
cientului;
2. artefactele de micare ale cordului n special la nivelul arterei coronare
drepte (ACD);
3. calcicrile importante extravasculare pot da senzaia de obstrucie a lume-
nului arterelor prin efectul de volum parial (denit ca trecerea fascicu-
lului de raze prin 2 medii cu diferena mare de densitate i dicultatea
dife ren ierii ntre calcicarea extraluminal i substana de contrast admi-
nistrate);
4. prezena extrasistolelor ventriculare sau a brilaiei atriale determin arte-
facte care pot face imaginile neinterpretabile.
5.2. Rolul CT de coronare n evaluarea durerii toracice
Strategia curent pentru triajul pacienilor cu durere toracic, enzime cardiace
iniial normale i EKG non-diagnostic nu permite o ecient straticare a riscului.
Teama de posibilele riscuri fatale n cazul non-diagnosticrii unui SCA face ca
n ecare an un numr de 2,8 milioane de pacieni care vin cu durere toracic n
camera de gard s e spitalizai n SUA. Cei mai muli dintre ei au risc sczut
pentru un SCA. Tomograa computerizat de coronare este util prin valoarea
sa predictiv negativ, dar i prin faptul c ajut la diagnosticul diferenial al
durerii toracice. Goldstein i colab. au publicat o serie de 99 de pacieni care
au beneciat de CT pentru evaluarea durerii toracice, comparativ cu o alt serie
de 98 de pacieni evaluat pentru stabilirea riscului prin metode tradiionale.
Concluzia studiului a fost c MDCT de coronare poate s stabileasc denitiv
sau s exclud BCI ca i cauz a durerii toracice
93
.
Avantajele utilizrii CT de coronare la pacienii cu durere toracic sunt urm-
toarele:
1. detecteaz calciul la nivelul arterelor coronare;
Primele studii au artat c un scor calcic crescut se asociaz cu prezena de
leziuni coronariene obstructive. Scorul Agatston este metoda standard pentru
evaluarea cantitii de Ca. Absena calciului coronarian se asociaz cu absena
sau cel mult cu minime leziuni coronariene n timp ce un scor calcic mai mare
de 1000 se asociaz cu leziuni extensive i plaseaz pacientul ntr-un grup de risc
foarte nalt
92,94
.
128 / Grupul de lucru de Cardiopatie Ischemic
2. apreciaz severitatea leziunilor coronariene;
Analiza este limitat la arterele cu diametru >1,5-2 mm, iar rata de segmente
care nu au putut evaluate datorit artefactelor se situeaz n funcie de centru
ntre 0 i 12%. Cuanticarea cantitativ a leziunilor este limitat datorit rezolu-
iei spaiale care este sub nivelul angiograei (0,4 mm pentru CT 64 de seciuni
versus 0,2 mm pentru coronarograa convenional)
92,95,96
(Figura 18).

A B

Figura 18. Stenoz de arter interventricular anterioar (IVA) la MDCT diagnostic.
3. identic malformaii congenitale coronariene;
Anomaliile de coronare pot gsite cu o inciden ntre 0,3-1% n populaia
sntoas. n schimb incidena anomaliilor coronariene a fost ridicat ntr-un lot
de 126 de paciei cu moarte subit non-traumatic (39 de cazuri cu anomalii de
artere coronare). Odat cu dezvoltarea tehnicilor imagistice s-a vzut c angio-
graa convenional pune diagnostic corect numai n 53% din anomaliile de
co ro nare. MDCT permite identicarea stulelor, a anevrismelor de coronare,
de ce larea originii aberante sau a punilor musculare (Figura 19).
4. vizualizeaz grafturile venoase i arteriale i poate evalua patena acestora,
contribuind astfel la diferenierea durerilor toracice post-toracotomie de
reapariia anginei pectorale post- revascularizare (Figura 20).
Ocluzia sau stenoza grafturilor venoase sau arteriale poate determinat cu
o sensibilitate i o specicitate de peste 90% prin utilizarea MDCT. Grafturile
sunt structuri relativ uor de examinat pentru c au diametrul mai mare dect
al coronarelor, sunt relativ xe, de obicei lipsite de calcicri care s interfere
cu aprecierea severitii stenozelor
97
. Patena graftului este denit ca prezena
mediului de contrast continuu n interiorul vasului i n artera nativ distal de
anastomoz. Ropers i colab. a gsit o excelent acuratee diagnostic n ceea ce
privete ocluzia (sensibilitate 97%, specicitate 98%) i o acuratee diagnostic
satisfctoare n ceea ce privete evaluarea gradului de stenoz (sensibilitate
PROGRESE N CARDIOLOGIE - Vol. II / 129
75%, specicitate 92%). Limita acestui studiu a fost dat ns de prezena unui
numr crescut de grafturi care nu au putut analizate din motive tehnice: 38%.
Evaluarea imagistic a severitii stenozelor la nivelul anastomozelor distale
rmne nc o provocare
92,97-99
.

A B

Figura 19. Fistul coronarian (arter circumex - sinus coronar). (A) utiliznd imagine tridi men-
sio na l 3D; (B) angiograe convenional.

A B

Figura 20. Vizualizarea grafturilor arteriale permeabile (A) LIMA Diag +IVA i (B) LIMA-
RIMA a. marginal.
5. exclude patologia extracardiac ce poate responsabil de durerea tora-
cic- disecia de aort, embolia pulmonar
93,100
.
5. 3. Rolul CT n cazul pacienilor cu leziuni coronariene deja dovedite
angiograc
1. Tomograa computerizat permite, fa de coronarograa convenional,
evaluarea peretelui vasului, a remodelrii compensatorii la periferia plcii,
dar mai ales identicarea coninutului plcii aterosclerotice, tiut ind c
130 / Grupul de lucru de Cardiopatie Ischemic
plcile cu coninut lipidic crescut sunt plci vulnerabile. Prin contrast,
coninutul n calciu crescut se asociaz cu plci stabile. Metoda MDCT
poate msura densitatea leziunilor (densitate >230 uniti Hounseld HU
pentru plci calcicate, n timp ce densiti sub 50 HU indic plci cu
coninut lipidic bogat), ind astfel prima tehnic non-invaziv care permite
caracterizarea plcilor aterosclerotice
95
. Rmne de vzut dac viitorul
va conrma utilitatea acestei metode non-invazive n detectarea plcii
vulnerable i straticarea riscului de ruptur a plcilor aterosclerotice la
indivizii asimptomatici, dar cu factori de risc cardiovascular asociai.
2. Evaluarea severitii leziunilor ostiale (trunchi coronarian stng sau arter
coronar dreapt), leziuni care pot subdiagnosticate cu angiograa con-
venional.
3. ntr-o lume n care interveniile mini-invazive sau utiliznd tehnologia
robotic pentru realizarea revascularizrii coronariene sunt n cretere,
este nevoie de informaii care cu angiograa coronarian sunt parial
dis po nibile (traseul precis al arterelor, prezena de poriuni intramiocar-
dice, topo graa i ramurile arterelor mamare). De asemenea informaiile
despre localizarea grafturilor i raportul lor cu sternul sunt importante n
con textul unei reintervenii chirurgicale la nivelul toracelui.
4. Evaluarea stenozelor intrastent reprezint nc o provocare datorit arte-
factelor cauzate de materialul metalic al stentului. Puine studii au fost
publicate, iar sensibilitatea metodei pentru detectarea restenozei intrastent
se situeaz ntre 54 i 83%. Se pare c diametrul stentului joac un rol
semnicativ 28% din stenturile sub 3 mm sunt neevaluabile n timp ce
numai 10% din stenturile >3 mm nu pot evaluate
92,101
.
5.4. Dezavantajele MDCT
1. Datele din literatur au fost promitoare pentru detectarea non-invaziv
a stenozelor coronare, cu precizarea c n general calculul sensibilitii i
specicitii n majoritatea centrelor a fost fcut pe baza segmentelor de
coronare care s-au pretat analizei i nu pe totalul segmentelor examinate
(cu 16-MDCT un procent de 0-12% din segmentele de coronare examinate
erau neinterpretabile datorit artefactelor i erau ndeprtate din analiza
nal)
92,102
. De asemenea, erau excluse din analiz ramurile arterelor coro-
nare cu diametrul mai mic de 2 mm. Principalul dezavantaj al metodei
este reprezentat de imposibilitatea detectrii leziunilor la nivelul arterelor
coronare cu diametru mai mic de 1,5-2 mm. Arterele coronare cu diametru
sub aceast valoare sunt responsabile pentru rezultatele fals-pozitive i
trebuie excluse de la evaluare. Diametrul minim al arterelor coronare
eligibile pentru by-pass este de 1 mm i astfel rmne practic un gap
diagnostic de 0,5 mm care poate complica planurile de by-pass.
PROGRESE N CARDIOLOGIE - Vol. II / 131
2. Prezena calcicrilor coronariene severe extraluminale poate obtura
prac tic lumenul vasului determinnd rezultate fals-pozitive (efect de vo-
lum parial). Aceleai consecine le au i obiectele metalice (stenturile,
clip surile chirurgicale, srmele de la nivelul sternului).
3. O alt limit a metodei este dat de doza de radiaii la care este expus
pacientul n timpul angiograei CT (15,2 mSv pentru brbai, 21,4 mSv
pentru femei cu generaiile vechi de MDCT i 8-14 mSv cu 64-MDCT),
care este mai mare dect n cazul angiograei convenionale
102,103
.
4. Artefactele date de micarea cordului la frecvene cardiace peste 65/min
a impus necesitatea administrrii de beta-blocant injectabil la frecvene
cardiace superioare, facnd astfel necesar existena de echipe mixte
radio log - cardiolog pentru efectuarea examenului
98,99,104,105
. La frec vene
car diace peste 70/min, acurateea evalurii severitii stenozelor scade
prac tic la jumtate
92
.
Bibliograe
1. Zabalgoitia M, Ismail M.Diagnostic and prognostic use echo n acute coronary syndro-
mes including emergency department imaging.Echocardiography.2000:17(5):479-493.
2. American Heart Association Group.Standardized myocardial segmentation and nomen-
cla ture for tomographic imaging of the heart.Circulation.2002;105:539-542.
3. E Schwammenthal, Y Adler Keren A, Alik S, Solomon B, Hanoch H, Micha F. Prognostic
value of global myocardial performance indices in acute myocardial infarction. CHEST.
2003;124:1645-1651.
4. Zhang Y, Takagawa J , Sievers RE, Khan MF, Viswanathan MN, Springer ML, Foster
E, Yeghiazarians Y.Validation of the motion score and myocardial performance indexes
as novel techniques to assess cardiac function n mice after myocardial infarction. Am
J Physiol Heart Circ Physiol. 2007;292(2):1187-1192.
5. Kato M, Dote K, Sasaki S, Goto K, Takemoto H, Habara S,Hasegawa D.Myocardial per-
formance index for assessment of left ventricular outcome n successfully recanalised
anterior myocardial infarction. Heart. 2005;91(5):583-588.
6. Moller J .E, Hillis G, Oh J .K., Seward J .B., Reeder G.S., Wright R.S. left atrial volume:
a powerful predictor of survival after myocardial infarction. Circulation. 2003;107(17):
2207-2212.
7. Feinberg M.S., Boyko V., Leor J ., Kuperstein R, Sagie A, Hod H. Differential value of
left atrial systolic and diastolic volumes as independent predictors of congestive heart
failure or early death in acute myocardial infarction. Heart. 2006; 92(3):397-398.
8. Trindade Ml, Tsutsui J M, Rodrigues AC, Caldas MA, Ramires J A, Mathias W J unior.
Left ventricular free wall impeding rupture n post myocardial infarction period diagno-
sed by myocardial contrast echocardiography. Cardiovasc Ultrasound. 2006;4:7.
9. Bursi F, Enriquez S, J acobsen SJ , Roger VL.Mitral regurgitation after myocardial infarc-
tion: a review. Am J Med. 2006;119(2):103-112.
10. The Task Force on the management of valvular heart disease.Guidelines on the mana-
gement of valvular heart disease. European Heart J .2007;28:230-268.
132 / Grupul de lucru de Cardiopatie Ischemic
11. Le HC, Thys DM.Ischemic mitral regurgitation. Semin cardiothorac vasc Anesth. 2006;
10(1):73-77.
12. Feinberg MS, Scwammenthal E, Shlizerman L, Porter A, Hod H, Friemark D, Matezky
S, boyko V, Mandelzweig L, Vered Z, Behar S, sagie A.Prognostic signicance of mild
mitral regurgitation by color Doppler echocardiography n acute myocardial infarction.
Am J cardiol. 2000;86(9):903-907.
13. Burma O, Ustunsoy H, Celkan MA, Davutoglu V, Kazaz H, Atik C. Heart surg Forum.
2007;10(2):95-98.
14. Levi GS, Bolling SL, Bach DS. Eccentric mitral regurgitation jets among patients having
sustained inferior wall myocardial infarction. Echocardiography. 2001;18(2):97-103.
15. Kumanohoso T, Otsuji Y, Yoshifuku S, Matsukida K, Koriyama C, Kisanuki A, Minagoe
S, Levine RA, Tei C. Mechanism of higher incidence of ischemic mitral regurgitation
in pacients with inferior myocardial infarction:quantitative analysis of left ventricular
and mitral valve geometry in 103 patients with prior myocardial infarction. J Thorac
Cardio vasc Surg. 2003;125(1):135-143.
16. Enriquez S, Tajik AJ , Bailey KR, Seward J B.Color ow imaging compared with quanti-
tative Doppler assessment of severity of mitral regurgitation: inuence of eccentricity
of jet and mechanism of regurgitation. J Am Coll Cardiol. 1993;21(5):1211-1219.
17. Donal E, Levy F, Tribouilloy C. Chronic ischemic mitral regurgitation. J Heart Valve
Dis. 2006;15(2):149-157.
18. Lesniak SA, Olszowska M, Pienazek P, Podolec P, Tracz W.Vena contracta with as a
simple method of assessing mitral valve regurgitation. Comparison with Doppler quan-
ti tative methods. J Heart Valve Dis.2004;13(4):608-614.
19. Kizilbash AM, Willet DL, Brickner ME, Heinie SK, Grayburn PA.Effects of afterload
reduction on vena contracta width in mitral regurgitation. J . Am Coll cardiol. 1998;32(2):
427-431.
20. Almeida J , Santos A, Nolasco T.Mitral valve regurgitation quantication by Doppler
echo (quantitative versus semi quantitative methods). rev Port cardiol. 2003;22(7-8):
897-919.
21. Choi H, lee k, Lee H, lee Y, chang d, Eom K, Choi M, Yoon J .Quantication of mitral
regurgitation using proximal isovelocity surface area method in dogs. J Vest Sci. 2004;
5(2):163-171.
22. Song J M, Qin J X, Kongsaerepong V, Shiota M, Agler DA, Smedira NG, Mc carthy PM,
Marc Gillinov A, Thomas J D, Shiota T. Echocardiography. 2006;23(8):650-657.
23. Watanabe N, Ogasawara Y, Kawamoto T, Toyota E, Akasaka T, Yoshida K.Quantitation
of mitral valve tenting in ischemic mitral regurgitation by transthoracic real time three
dimensional echocardiography. J Am Coll Cardiol. 2005;45(5);763-769.
24. Serri k, Bouchard D, Demers P, Coutu M, Pellerin M, Carrier M, Perrault LP, Cartier R,
Page P, Cossette M, Basmadjian AJ . J Thorac Cardiovasc Surg. 2006;131(3):523-529.
25. Magne J , Pibarot P, Dagenais F, Hachicha Z, Dumesnil J G, Senechal M.Preoperative
posterior leaet angle accurately predicts outcome after restrictive mitral valve annulo-
plasty for ischemic mitral regurgitation. Circulation. 2007;115(6):782-791.
26. Kongsaerepong V, Shiota M, Gillinov AM, Song J M, Fukuda S, McCarthy PM, Willi-
anms T, Savage R, Daimon M, Thomas J D, Shiota T.Echocardiographic predictors of
successful versus unsuccessful mitral valve repair in ischemic mitral regurgitation. Am
J Cardiol. 2006;98(4):504-508.
PROGRESE N CARDIOLOGIE - Vol. II / 133
27. Akdemir R, Ozhan H, Bulur S, Unlu H, Gunduz H, Arinc H, Yildiz A, Uyan C. Color
M mode regurgitant ow propagation velocity: a new echocardiographyc method for
grding of mitral regurgitation. Echocardiography. 2003;22(9):713-722.
28. Ascione L, De Michele M, Accadia M, Tartaglia PF, Guarini P, Sacra C, Tuccilo B. Use-
fulness of the mitral/aortic ow velocity integral ratio as a screening method to identify
patients with hemodynamically signicant mitral regurgitation. J Am soc Echocardiogr.
2003;16(5):437-441.
29. Hung J , Otsuji Y, handschumacher MD, Schwammenthal E, Levine RA.Mechanism
of dynamic regurgitant orice area variation in functional mitral regurgitation: physio-
logic insights from the proximal ow convergence technique. J Am Coll Cardiol. 1999;
33(2):538-545.
30. Watanabe N, Ogasawara Y, Yamaura Y, Kawamoto T, Akasaka T, Yoshida K.Geometric
de for mity of the mitral annulus in patients with ischemic mitral regurgitation: a real
time three-dimensional echocardiographic study. J Heart Vave Dis. 2005;14(4):447-
452.
31. Tibayan FA, Wilson A, Lai Dt, Timek TA, Dagum P, Rodriguez F, Zasio MK, Liang D,
Daughters GT, ingels NB, Miller DC.Tenting volume:three dimensional assessment of
geometric perturbations in functional mitral regurgitation and implications for surgical
repair. J heart Valve Dis. 2007;16(1):1-7.
32. Dor V, Saab M, oste P, Sabatier M, Montiglio F. Endoventricular patch plasties with
septal exclusion for repair of ischemic left ventricle: technique, results and indications
from a series of 781 cases. J Thorac Cardiovasc Surg. 1998;46(5):389-398.
33. Calaore AM, Gallina S, Di Mauro M, Pano M, Teodori G, Di Giammarco G, Contini
M, Iaco AL, Vitolla G. Left ventricular aneurysmectomy: endoventricular circular patch
plasty or septoexclusion. J Card Surg. 2003; 18(2):93-100.
34. Athanasuleas CL, Buckberg GD, Stanley AW, Siler W, Dor V, DiDonato M, Menicanti L,
de Oliveira SA, Beyersdorf F, Kron IL, Suma H, Kouchoukos NT, Moore W, McCarthy
PM, Oz MC, Fontan F, Scott ML, Accola KA; RESTORE Group. Surgical ventricular
restoration: the RESTORE Group experience. Heart Fall Rev. 2004; 9(4):287-297.
35. Athanasuleas CL, Stanley AW J r, Buckberg GD, Dor V, DiDonato M, Blackstone EH.
Surgical anterior ventricular endocardial restoration (SAVER) in the dilated remodeled
ventricle after anterior myocardial infarction. RESTORE group. Reconstructive endo-
ven tricular surgery, returning torsion original radius elliptical shape to the LV. J Am
Coll Cardiol. 2001; 37(5):1199-1209.
36. Feigenbaum H. Echocardiography. 2006.
37. Souki Lee, MD; Yutaka Otsuji, MD; Shinichi Minagoe, MD; Shuichi Hamasaki, MD;
Koichi Toyonaga, MD. Correlation between distal left anterior descending artery ow
velo city by transthoracic doppler echocardiography and corrected TIMI frame count
before mechanical reperfusion in patients with anterior acute myocardial infarction.
Circ J 2005;69:1022-1028.
38. Souki Lee MD; Yutaka Otsuji, MD; Shinichi Minagoe, MD; Shuichi Hamasaki, MD;
koichi Toyonaga, MD. Noninvasive evaluation of coronary reperfusion by transthoracic
Doppler echocardiography in patients with anterior acute myocardial infarction before
coronary intervention. Circuation. 2003;108:2763-2768.
39. Antti Saraste, J uha W Koskenvuo, Markku Saraste, J ussi Parkka, J yri Toikka, Alexandru
Naum, Heikki Ukkonen, J uhani Knuuti, J uhani Airaksinen, J aakko Hartiala. Coronary
artery ow velocity prole measured by transthoracic Doppler echocardiography pre-
dicts myocardial viability after acute myocardial infarction. Heart 2007;93:456-457.
134 / Grupul de lucru de Cardiopatie Ischemic
40. T Hozumi, Y Kanzaki, Y Ueda, A Yamamuro, T Takagi, T Akasaka, S Homma, K Yoshi-
da, J Yoshikawa. Coronary ow velocity analysis during short term follow up after
co ro nary reperfusion: use of transthoracic Dopper echocardiography to predict regio-
nal wall motion recovery in patients with acute myocardial infarction. Heart 2003;
89:1163-1168.
41. Y Ueno, Y Nakamura, M Kinoshita, T Fujita, T Sakamoto, H Okamaura. Can coronary
ow velocity reserve determined by transthoracic Doppler echocardiography predict
the recovery of regional left ventricular function in patients with acute myocardial
infarction? Heart 2002;88:137-141.
42. Petkow Dimitrow. Transthoracic Doppler echocardiography noninvasive diagnostic
window for coronary ow reserve assessment. Cardiovascular Ultrasound 2003;1:4.
43. Pandian NG. Clinical applications of contrast echocardiography. Eur J Echocardiogr.
2004;5 Suppl 2S:3-10.
44. Stig Urheim, Thor Edvardsen, Hans Torp, Bjorn Angelsen, Otto A. Smiseth. Myocardial
strain by Doppler echocardiography Validation of a new method to quantify regional
myocardial function. Circulation. 2000;102:1158-1164.
45. Thor Edvardsen, Strig Urheim, Helge Skulstad, Kjetil Steine, Halfdan Ihlen, Otto A
Smiseth. Quantication of left ventricular systolic function by tissue Doppler echo car-
diography Added value of measuring pre- and postejection velocities in ischemic
myocardium. Circulation. 2002;105:2071-2077.
46. Frank Weidemann, Christoph Dommke, Bart Bijenens, Piet Claus, J an D Hooge, Paul
Martens. Dening the transmurality of a chronic myocardial infarction by ultrasonic
strain-rate imaging implications for identifying intramural viability an experimental
study. Circulation. 2003;107:883-888.
47. Erik Lyseggen, Helge Skulstad, Thomas Hell-Vall, Trond Vartdal, Stig Urheim. Myo car-
dial strain analysis in acute coronary occlusion A tool to assess myocardial viability
and reperfusion. Circulation. 2005;112:3901-3910.
48. Gibbons RJ , Miller TD, Christian TF. Infarct size measured by single photon emission
computed tomographic imaging with 99m-Tc sestamibi. A measure of the efcacy of
therapy in acute myocardial infarction. Circulation 101, 101-108. 2000.
49. Brown KA, Heller GV, Landin RS, Shaw LJ , Beller GA, Pasqulae MJ et al. Early dipy-
ridamole 99mTc sestamibi single photon emission computed tomographic imaging 2 to
4 days after acute myocardial infarction predicts in-hospital and postdischarge cardiac
events. Circulation 100, 2060-2066. 1999.
50. Sharir T, Germano G, Kang X, Lewin HC, Miranda R, Cohen I et al. Prediction of
myo cardial infarction versus cardiac death by gated myocardial perfusion SPECT: risk
stratication by the amount of stress-induced ischemia and the poststress ejection frac-
tion. J Nucl Med 42, S31-S37. 2001.
51. Mahmarian J J , Dakik HA, Filipchuk NG, Shaw LJ , Iskander SS, Ruddy TD et al. An
initial strategy of intensive medical therapy is comparable to that of coronary revascu-
larization for supression of scintigraphic ischemia in high-risk but stable survivors of
acute myocardial infarction. J ournal Am Coll Cardiol 48, 2458-2467. 2006.
52. Mahmarian J J , Shaw LJ , Filipchuk NG, Dakik HA, Iskander SS, Ruddy TD et al. A
multinational study to establish the value of eraly adenosine technetium-99m sestamibi
myocardial perfusion imaging in identifying a low-risk group for early hospital discharge
aftre acute myocardial infarction. J ournal of the American College of Cardiology 48,
2448-2457. 2006.
PROGRESE N CARDIOLOGIE - Vol. II / 135
53. Dorbala S, Giugliano RP, Logsetty G, et al. Prognostic value of SPECT myocardial
perfusion imaging in patients with elevated cardiac troponin I levels and atypical
clinical presentation. J Nucl Cardiol 14[1], 53-58.
54. Figueras J , Cortadellas J , Misorici M, et al. Predischarge low-dose dobutamine test
and prediction of left ventricular function at 1 year in patients with a rst anterior myo-
cardial infarction. Clin Cardiol Oct 29 (10)., 451-456. 2006.
55. Kaltoft A, Bottcher M, Sand NP, et al. Sestamibi single photon emission computed
tomography immediately after primary percutaneous coronary intervention identies
patients at risk for large infarcts. Am Heart J 151[5], 1108-1114. 2006.
56. Seki H, Toyama T, Higuchi K, Kasama S, Ueda T, Seki R et al. Prediction of functional
improvement of ischemic myocardium with 123I-BMIPP SPECT and 99mTc-tetro-
fosmin SPECT imaging. A study of patients with large acute myocardial infarction and
receiving revascularization therapy. Circ J 69, 311-319. 2005.
57. Yamanaka H, Suzuki T, Kishida H, Nagasawa K, Takano T. Relationship between the
mismatch of. 123I-BMIPP and 201Tl myocardial single-photon emission computed
tomo graphy and autonomic nervous system activity in patients with acute myocardial
infarction. Int Heart J 47[2], 193-207. 2006.
58. Leone AM, Galiuto L, Ritella S, et al. Safety of granulocyte-colony-stimulating factor
in acute myocardial infarction (the Rigenera study). Heart 92, 1850-1851. 2006.
59. Valgimigli M, Rigolin GM, Cittanti C, et al. Use of granulocyte-colony stimulating factor
during acute myocardial infarction to enhance bone marrow stem cell mobilization in
humans: clinical and angiographic safety prole. Eur Heart J 26, 1838-1845. 2005.
60. Quian H, Yang Y, Huang J , et al. Intracoronary delivery of autologous bone marrow
mononuclear cells radiolabeled by 18F-uoro-deoxy-glucose: Tissue distribution and
impact on post-infarct swine hearts. J Cell Biochem Apr.3, Epub ahead of print. 2007.
61. Drexler H, Meyer GP, Wollert KC. Bone-marrow-derived cell transfer after ST-elevation
myocardial infarction: lessons from the BOOST trial. Nat Clin Pract Cardiovasc Med.
Mar 3; Suppl. 1, S65. 2006.
62. Dobert N, Britten M, Assmus B, et al. Transplantation of progenitor cells after reperfused
acute myocardial infarction: evaluation of perfusion and myocardial viability with FDG-
PET and thallium SPECT. Eur J Nucl Med Mol Imaging 31[8], 1146-1151. 2004.
63. Hofmann M, Wollert KC, Meyer GP, et al. Monitoring of bone marrow cell homing into
the infarcted human myocardium. Circulation 111, 2198-2202. 2005.
64. Nycolczas N, Gyongyosi M, Beran G, et al. Design and rationale for the Myocardial
Stem Cell Administration After Acute Myocardial Infarction (MYSTAR) Study: a multi-
center, prospective, randomized, single-blind trial comparing early and late intracoronary
or combined (percutaneous intramyocardial and intracoronary) administration of non-
selected autologous bone marrow cells to patients after acute myocardial infarction.
Am Heart J . 153[2], 212 e1 -e7. 2007.
65. Hofstra L, Liem IH, Dumont EA, Boersma HH, van Heerde WL, Doevendans P et al.
Visualisation of cell death in vivo in patients with acute myocardial infarction. Lancet
356, 209-212. 2000.
66. Mitchel J , Waters D, Lai T, White M, Alberghini T, Salloum A et al. Identication of
coronary thrombus with a IIb/IIIa platelet inhibitor radiopharmaceutical, technetium-
99m DMP-444. Circulation 101, 1643-1646. 2000.
67. Dobrucki LW, Sinusas AJ . Cardiovascular molecular imaging. Semin Nucl Med 35,
73-81. 2005.
136 / Grupul de lucru de Cardiopatie Ischemic
68. Kasama S, Toyama T, Hatori T, Sumino H, Kumakura H, Takayama Y et al. Effects of
Intravenous Atrial Natriuretic Peptide on Cardiac Sympathetic Nerve Activity and Left
Ventricular Remodeling in Patients With First Anterior Acute Myocardial Infarction. J
Am Coll Cardiol 2007; 49(6):667-674.
69. Kopka K, Breyholz HJ , Wagner S, et al. Synthesis and preliminary biological evaluation
of new radioiodinated MMP inhibitors for imaging MMP activity in vivo. Nucl Med
Biol 31, 257-267. 2004.
70. Schafers M, Riemann B, Kopka K, et al. Scintigraphic imaging of matrix metallo-
proteinase activity in the arterial wall in vivo. Circulation 109, 2554-2559. 2004.
71. Su H, Spinale FG, Dobrucki WL, et al. Evaluation of myocardial matrix metalloproteinase
(MMP) mediated post-MIremodeling with a novel radiolabeled MMP inhibitor. J Nucl
Cardiol 11, S20. 2004.
72. Berr SS, Xu Y, Roy RJ , Kundu B, Williams MB, French BA. Serial multimodality
assessment of myocardial infarction in mice using magnetic resonance imaging and
micro-positron emission tomography provides complementary information on the
progression of scar formation. Circulation 115, 428-429. 2007.
73. J . Bogaert, S. Dymarkowski, A. M. Taylor, Clinical Cardiac IRM, Springer Verlag
Berlin Heidelberg 2005
74. Massimo Lombardi, Carlo Bartolozzi, IRM of the heart and vessels Spinger Verlag
Italia 2005
75. P Croisille, Cardiopathies ischmiques (perfusion myocardique et viabilit) : techniques
et rsultats, J ournal de RadiologieVol 85 - N 10-C2 - Octobre 2004
76. J eanette Schulz-Menger, MD*,*, Michael Gross, MD*, Daniel Messroghli, MD*, Frank
Uhlich, MD*, Rainer Dietz, MD* and Matthias G. Friedrich, MD*. Cardiovascular
magnetic resonance ofacute myocardial infarction at a very early stage, J Am Coll
Cardiol, 2003; 42:513-518, doi:10.1016
77. Visualisation of presence, location, and transmural extent of healed Q-wave and non-
Q-wave myocardial infarction. Lancet. 2001 J an 6;357(9249):21-8.
78. Andrew E. Arai, and Glenn A. Hirsch, Q-wave and nonq-wave myocardial infarctions
through the eyes of cardiac magnetic resonance imaging, J Am Coll Cardiol, 2004;
44:561-563
79. Codreanu A, Djaballah W, Angioi M, Ethevenot G, Moulin F, Felblinger J , Sadoul N,
Karcher G, Aliot E, Marie PY. Detection of myocarditis by contrast-enhanced IRM in
patients presenting with acute coronary syndrome but no coronary stenosis, J Magn
Reson Imaging. 2007 May; 25(5):957-64.
80. Gerber BL, Rochitte CE, Melin J A, McVeigh ER, Bluemke DA, Wu KC, Becker LC,
Lima J A, Microvascular obstruction and left ventricular remodeling early after acute
myocardial infarction.Circulation. 2000 J un 13;101(23):2734-41.
81. Gerber BL, Garot J , Bluemke DA, Wu KC, Lima J A.Accuracy of contrast-enhanced
magnetic resonance imaging in predicting improvement of regional myocardial function
in patients after acute myocardial infarction. Circulation. 2002 Aug 27;106(9):1083-9.
82. Amado LC, Kraitchman DL, Gerber BL, Castillo E, Boston RC, Grayzel J , Lima
J A.Reduction of no-reow phenomenon by intra-aortic balloon counterpulsation in a
randomized magnetic resonance imaging experimental study. J Am Coll Cardiol. 2004
Apr 7;43(7):1291-8.
83. Petersen SE, J erosch-Herold M, Hudsmith LE, Robson MD, Francis J M, Doll HA,
Selvanayagam J B, Neubauer S, Watkins H.Evidence for microvascular dysfunction in
PROGRESE N CARDIOLOGIE - Vol. II / 137
hypertrophic cardiomyopathy: new insights from multiparametric magnetic resonance
imaging. Circulation. 2007 May 8;115(18):2418-25.
84. Mahrholdt H, Wagner A, Deluigi CC, Kispert E, Hager S, Meinhardt G, Vogelsberg H,
Fritz P, Dippon J , Bock CT, Klingel K, Kandolf R, Sechtem U.Presentation, patterns
of myocardial damage, and clinical course of viral myocarditis.Circulation. 2006 Oct
10;114(15):1581-90.
85. Mahrholdt H, Goedecke C, Wagner A, Meinhardt G, Athanasiadis A, Vogelsberg H, Fritz
P, Klingel K, Kandolf R, Sechtem U. Cardiovascular magnetic resonance assessment of
human myocarditis: a comparison to histology and molecular pathology. Circulation.
2004 Mar 16;109(10):1250-8.
86. Choudhury L, Mahrholdt H, Wagner A, Choi KM, Elliott MD, Klocke FJ , Bonow RO,
J udd RM, Kim RJ . Myocardial scarring in asymptomatic or mildly symptomatic patients
with hypertrophic cardiomyopathy. J Am Coll Cardiol. 2002 Dec 18; 40(12):2156-64.
87. J ackson E, Bellenger N, Seddon M, Harden S, Peebles, Ischaemic and non-ischaemic
cardiomyopathies-cardiac IRM appearances with delayed enhancement., Clin Radiol.
2007 May;62(5):395-403.
88. Mahrholdt H, Wagner A, J udd RM, Sechtem U, Kim RJ , Delayed enhancement cardio-
vascular magnetic resonance assessment of non-ischaemic cardiomyopathies, Eur
Heart J . 2005 Aug; 26(15):1461-74.
89. Wagner A, Mahrholdt H, Kim RJ , J udd RM. Use of cardiac magnetic resonance to
assess viabilityCurr Cardiol Rep. 2005 J an; 7(1):59-64.
90. U. J oseph Schoepf, Christoph Becker CT of coronary artery disease Radiology 2004;
232:18-37.
91. Werner G. Daniel, Stephan Achenbach Noninvasive coronary angiography - an accep-
table alternative N Engl. J Med.Vol. 345 No 26:1909-1910.
92. Stephan Achenbach Computed Tomography Coronary Angiography J Am Coll Cardiol,
2006; 48:1919-1928.
93. J ames A. Goldstein,Michael J . Gallagher, William W. ONeill, Michael A. Ross, Brian
J . ONeil, Gilbert L. Raff, J Am Coll Cardiol, 2007; 49:863-871.
94. Udo Hoffmann; Thomas J . Brady; J ames Muller, Use of New Imaging Techniques to
Screen for Coronary Artery Disease Circulation. 2003;108:e50.
95. Alexander Leber, Andreas Knez, Quantication of obstructive and no obstructive
coronary lesions by 64-slice Computed Tomography J Am Coll Cardiol 2005; 46:147-
154.
96. Sebastian Leschka, Hatem Alkadhi, Andr Plass, Lotus Desbiolles, J rg Grnenfelder,
Borut Marincek and Simon Wildermuth Accuracy of MSCT coronary angiography
with 64-slice technology: rst experience Eur Heart J . 2005 Aug;26(15):1482-7.
97. E Martuscelli, A. Romagnoli, Evaluation of venous and arterial Conduit Patency by
16- slice Spiral Computed Tomography Circulation 2004;110: 3234-3238.
98. Dieter Ropers; Falk-Karsten Pohle; Axel Kuettner; Tobias Pederer; Katharina Anders;
Werner G. Daniel; Werner Bautz; Ulrich Baum; Stephan Achenbach, Diagnostic Accu-
ra cy of Noninvasive Coronary Angiography in Patients After Bypass Surgery Using
64-Slice Spiral Computed Tomography With 330-ms Gantry Rotation; Circulation.
2006;114:2334-2341.
99. J acob Gurevitch, Tamar Gaspar, Noninvasive evaluation of arterial grafts with newly
released multidetector computed tomography Ann Thorac Surg 2003; 76:1523-1527.
138 / Grupul de lucru de Cardiopatie Ischemic
100. Stephen Fleet, Noncardiac Findings in Computed Tomography Coronary Angiography
J Am Coll Cardiol, 2007; 49:1227-1228.
101. J . Rixe, S. Achenbach, D. Ropers, U. Baum, A. Kuettner, U. Ropers, W. Bautz, W. G.
Daniel, and K. Anders, Assessment of coronary artery stent restenosis by 64-slice multi-
detector computed tomography Eur. Heart J ., November 1, 2006; 27(21): 25672572.
102. Frederick L. Ruberg, Pim J . de Feyter, and Gabriel P. Krestin, Computed Tomography
of the Coronary Arteries, London 2005.
103. Richard L. Morin; Thomas C. Gerber; Cynthia H. McCollough, Radiation Dose in Com-
puted Tomography of the Heart Circulation 2003;107:917.
104. Koen Nieman, Filippo Cademartiri, Reliable Noninvasive Coronary Angiography with
fast submilimeter Multislice Spiral Computed Tomography Circulation 2002;106:
2051-2054.
105. Thomas Flohr, Axel Kattner, Herbert Bruder, Karl Stierstorfer, Sandra S. Halliburton,
Stefan Schaller, Bernd Ohnesorge, Performance Evaluation of a Multi-Slice CT System
with 16-Slice Detector and Increased Gantry Rotation Speed for Isotropic Submillimeter
Imaging of the Heart Hertz 2003;1615-6692.
GRUPUL DE LUCRU DE
HIPERTENSIUNE ARTERIAL
PROGRESE N CARDIOLOGIE - Vol. II / 141
ROLUL VASELOR MARI N HIPERTENSIUNEA
ARTERIAL ESENIAL
UTILITATEA EVALURII INDICILOR DE RIGIDIZARE A AORTEI
Roxana Darabont*, Eduard Apetrei**
* Spitalul Universitar de Urgen, Universitatea de Medicin i Farmacie Carol Davila, Bucureti
** Institutul de Boli Cardiovasculare Prof. C. C. Iliescu, Universitatea de Medicin i Farmacie
Carol Davila, Bucureti
Substratul zopatologic al rigidizrii vaselor mari
Parametri hemodinamici prin care se analizeaz rigiditatea arterial
Evaluarea non-invaziv a presiunii arteriale centrale
Presiunea arterial central i riscul cardiovascular
Utilitatea evalurii indicilor de rigidizare a aortei
Au trecut aproape 100 de ani de cnd Scipione Riva Rocci a inventat sgmo-
manometrul cu mercur pentru msurarea non-invaziv a presiunii arteriale i
peste 50 de ani de cnd hipertensiunea arterial (HTA) a fost identicat drept
factor de risc cardiovascular, att pentru valorile sistolice
1-6
, ct i pentru cele
diastolice
1,3,6,7
. Rata de evenimente cardiovasculare crete odat cu tensiunea
arterial (TA) sistolic la orice vrsta, dar relaia dintre TA diastolic i morta-
li tatea cardiovascular este direct proporional doar pn la vrsta de 50 ani,
ajungnd s e invers proporional dup vrsta de 60 ani
8
. Mai mult de jumtate
din pacienii hipertensivi sunt n vrst de peste 60 ani, la acetia predominnd
hipertensiunea arterial sistolic izolat (valori sistolice 140 mmHg i dias-
tolice <90 mmHg)
9,10
. Date din studiul Framingham semnalau nc din 1980 c
la presiuni diastolice sczute riscul cardiovascular crete cu nivelul presiunii
arteriale sistolice
11
, iar meta-analiza lui Staessen conrma n anul 2000 impactul
HTA sistolice izolate asupra mortalitii cardiovasculare la vrstnici
10
. Presiunea
pulsului (PP) reprezint diferena dintre TA sistolic i cea diastolic, ind un
parametru care poate caracteriza n mod specic formele de HTA cu valori sis-
tolice crescute i cu valori diastolice sczute. Evaluat n numeroase studii, pre-
siunea pulsului s-a dovedit un factor independent de risc cardiovascular, cu pre-
cdere la pacienii de vrst medie sau avansat, care au ali factori de risc sau
condiii clinice asociate
12-15
.
Date de cercetare clinic i fundamental au evideniat c formele de HTA
sistolic izolat sau cele avnd PP crescut sunt caracterizate de un proces de
rigidizare a vaselor mari
16
, care are drept substrat esenial degradarea esutului
elastic din tunica medie a acestor vase i nlocuirea lui cu bre de colagen
17
.
Din punct de vedere hemodinamic rigidizarea aortei se repercut asupra undei
de puls, conducnd la dou modicri majore: creterea vitezei undei de puls
142 / Grupul de lucru de Hipertensiune Arterial
(PWV) i modicarea morfologic a undei pulsului, caracterizat de o presiune
a pulsului i un indice de augmentare (IxA) crescute la nivel central
18,19
.
Apariia aparatelor care permit evaluarea non-ivaziv a undei pulsului la nivel
central a condus la acumularea, n ultimii 10 ani, a unui volum impresionant
de date care au reliefat valoarea predictiv independent a PWV pentru morta-
litatea cardiovascular sau de orice cauz, pentru evenimentele coronariene
i pentru accidentul vascular ischemic
20-23
i a IxA n predicia evenimentelor
cardiovasculare la pacienii cu hipertensiune arterial
24
. Date emergente atrag
atenia asupra faptului c anumite regimuri terapeutice pot reduce selectiv
presiunea arterial central ameliornd prognosticul cardiovascular, n condiiile
unei scderi de aceeai amplitudine a TA la nivel brahial
24
.
n acest context noile ghiduri ale Societii Europene de Hipertensiune Arte-
rial referitoare la management-ul hipertensiunii au dedicat subcapitole separate
presiunii arteriale centrale, complicaiilor vasculare ale HTA cu referire special
la fenomenul de rigidizare a vaselor mari i au introdus recomandarea ca, din
evaluarea paraclinic a pacientului hipertensiv, s fac parte i PWV, atunci cnd
aceasta msurtoare este posibil
25
.
Substratul ziopatologic al rigidizrii vaselor mari
Tunica medie a vaselor mari conine celule musculare netede i matrice
extra-celular. Proteinele majore din acest strat sunt colagenul i elastina, care
asigur integritate structural i elasticitate peretelui vascular. Fibrele elastice
sunt distribuite oblic printre celulele musculare, mpreun cu care exercit, n
caz de solicitare, maximum de for n plan circumferenial.
Coninutul de colagen i elastin este controlat de un proces dinamic de sintez
i degradare a acestor componente, la care contribuie colagenazele i elastazele
(produse de celule inamatorii precum macrofagele i polimorfonuclearele) sau
gelatinazele activate (MMP-2 i MMP-3)
26
. n arterele mari predomin elastina
n raport cu colagenul, dar pe msur ce se progreseaz distal, coninutul n bre
de colagen crete, astfel nct vasele distale devin mai rigide.
Elasticitatea arterial central este condiionat deci de integritatea i func-
ionalitatea elastinei din peretele aortei i al arterelor carotide, ind una dintre
cele mai stabile proteine din organism, cu un timp de njumtire de apro xi-
mativ 40 de ani
17
. Fibrele de elastin ncep s se destructureze (subieri, rupturi
i fragmentri) din decada a 6-a de via (Figura 1), n urma stress-ului produs
de cele peste 2 miliarde exapansiuni sistolice ale aortei induse de contrac-
iile ventriculare
27,28
. La acest proces pot contribui valorile crescute ale TA.
Degenerescena brelor elastice se asociaz cu o cretere a brelor de colagen
PROGRESE N CARDIOLOGIE - Vol. II / 143
i cu depunerea de calciu n brele elastice degradate. Acest proces, denumit
clasic arterioscleroz constiuie, n esen, substratul rigidizrii arteriale la nivel
central, odat cu naintarea n vrst.


Figura 1. Destructurarea esutului elastic din tunica medie a aortei odat cu naintarea n vrst
(subierea i fragmentarea brelor de elastin) coloraie hematoxilin-eozin. Din: Vascular
ageing. In: The pathology of vessels, Phat N. Vuong, Sir Colin Berry; Springer-Verlag France,
Paris, 2002: pagina 28.
Rigidizarea vaselor mari poate s survin i unor situaii patologice n care se
produce glicarea ncruciat nonenzimatic a colagenului cu apariie de produi
nali, denumii AGEs (advanced glycation end products), cum se ntmpl n
diabet sau n boala renal cronic
29
. n ultimul exemplu, rigidizarea aortei se
agraveaz i prin calcicarea care are loc n tunica medie datorit exprimrii n
exces, de ctre celulele musculare netede i de ctre macrofage, a proteinelor
asociate cu condrocitele, cu osteoblatii sau cu celulele osteoclastice
30
.
O nou direcie de studiu a mecanismelor de rigidizare a aortei vizeaz
prolul genic al moleculelor de semnalizare implicate n organizarea celular
citoschelatal, n interaciunile dintre matrice i celule i n condiionarea strii
contractile a celulelor, precum integrinele (
2b
,
6
,
3
i
5
), proteoglicanii (de co-
rina, osteomodulina), bulina-1 i fascina
31
.
144 / Grupul de lucru de Hipertensiune Arterial
Parametrii hemodinamici prin care se analizeaz rigiditatea
arterial
Sistemul arterial are funcia de a furniza cantitatea necesar de snge i
oxigen diferitelor esuturi din organism. Acest aport trebuie s se realizeze
printr-un regim presional relativ stabil, la care se ajunge prin conversia uxului
pul sa til, de la nivel central, ntr-un ux continuu n arterele mici, denumite i
vase musculare sau de rezisten.


Figura 2. Aspectul undei de puls emergente n vasele centrale elastice. Adaptat din Izzo J L, J. Am.
Geriatr. Soc., 1981; 29: 520-534.
La nivel central, n vasele mari, uxul sanguin este pulsatil, datorit interac-
iunii dintre expansiunea indus de ecare contracie sistolic a ventriculului
stng i proprietile elastice ale peretelui vascular. Cu ecare sistol peretele
aortei se dilat, nmagazinnd o parte din volumul-btie i atenund concomitent
amplitudinea i viteza undei de puls. n acest fel aorta ndeplinete funcia de
rezervor sau de vas de capacitan. Prin reculul elastic din timpul diastolei volu-
mul-bataie remanent este promovat n distalitate i se nregistreaz o presiune
arterial diastolic care contribuie, mpreun cu presiunea sistolic atenuat,
la o pensare a presiunii pulsului la nivel central (Figura 2). Pe msur ce unda
emer gent parcurge segmente arteriale cu impedan diferit (reamintim c
impedana mecanic a unei structuri reprezint viteza cu care acea structur se
deformeaz n urma unei fore aplicate) puncte de ramicare, arii de turbulen
PROGRESE N CARDIOLOGIE - Vol. II / 145
sau arii de modicare a diametrului se formeaz o a doua und, reectat, de
sens opus
32
. Dac proprietile elastice ale peretilor vasculari sunt prezervate,
viteza de deplasare a undei emergente i, implicit, a undei reectate favorizeaz
ntlnirea dintre ele spre nceputul diastolei (Figura 3). n mod ziologic are loc
o rigi dizare progresiv a vaselor de snge spre distalitate, odat cu trecerea de
la vasele elastice, de calibru mare, la cele musculare, de calibru redus. Aceast
parti cularitate structural are drept consecine funcionale creterea vitezei undei
pulsului i augmentarea presiunii pulsului dinspre zonele centrale spre periferie
(Figura 4), care poate conduce la o diferen de pn la 20 mmHg pentru TA
sistolic
33
. Rezumnd, unda pulsului n artere cu proprieti elastice prezervate
se carcterizeaz prin: 1. Presiune arterial sistolic atenuat; 2. Presiune arterial
diastolic crescut; 3. ntlnire tardiv ntre unda emergent i unda reectat (la
nceputul diastolei); 4. Presiunea pulsului pensat; 5. Fenomen de augmentare a
PWV i a PP, dinspre segmentele centrale spre periferie.


Figura 3. Unda de puls msurat n vasele mari elastice (n albastru) se compune din sumarea
undei emergente (n rou) cu unda reectat (n verde), la nceputul diastolei. Din: Cruickshank
J K - Why central aortic pressure is the missing link? Prezentare la A 17-a ntlnire Anual a
Societii Europene de Hipertensiune Arterial, Milano, Italia, 2007.
La nivel distal uxul sanguin este asigurat de o presiune arterial medie
(PAM) ct mai puin uctuant, condiionat de debitul cardiac i rezistena
vascular periferic, n fapt dedus din media geometric a presiunii sistolice
maxime i cea a minimei diastolice. Pentru un debit cardiac constant, PAM
reprezint componenta static a circulaiei sanguine i poate considerat un
surogat acceptabil de rezisten vascular sistemic
34
.
146 / Grupul de lucru de Hipertensiune Arterial


Figura 4. Unda pulsului nregistrat n lungul arborelui arterial de la nivelul aortei pn n artera
femural, la trei subieci n vrst de 24, 54 i 68 de ani. Din: Nichols WW, Avolio AP, Kelly RP,
ORourke MF. Effect of age and of hypertension on wave travel and reections. In: ORourke
MF, Safar ME, Dzau V, eds. Arterial Vasodilatation: Mechanisms and Therapy. London: Edward
Arnold; 1993.
Datorit rigidizrii aortei pereii acestui vas nu se mai expansioneaz cores -
punztor pentru a prelua din volumul-bataie al ecrei sistole. Presiunea sis-
tolic nu mai este atenuat, valoarea ei crescnd, n condiiile n care absena
reculului diastolic determin n arterele centrale o presiune diastolic i un ux
sanguin aferent acesteia de foarte mic amplitudine (Figura 5). Unda pulsului
cltorete cu viteze mari prin arterele rigide, astfel nct ntlnirea dintre unda
emergent i unda reectat se va produce precoce i va contribui la amplicarea
presiunii sistolice (Figura 6)
35
. Prin creterea PWV i a PP la nivel central diminua
amplicarea acestor parametrii spre periferie i are loc o egalizare a lor ntre
distalitate i aort (Figura 4). n concluzie, n urma rigidizrii vaselor mari se produc
urmtoarele modicri ale undei pulsului la nivel central: 1. Presiune arterial
sistolic crescut - indus de lipsa atenurii undei emergente i conuena precoce
a undei emergente cu unda reectat; 2. Presiune arterial diastolic sczut; 3.
Augmentarea presiunii pulsului; 4. Dispariia fenomenului de amplicare a PP
spre periferie.
De-a lungul timpului au fost aplicate principii de biozic i hemodinamic
pentru a descrie caracteristicile pereilor arteriali ai vaselor mari. Cei mai
familiari termeni din domeniu au fost compliana (dV/dP modicarea de
volum/de arie/de diametru intraluminal produs de o variaie dat n presiunea
PROGRESE N CARDIOLOGIE - Vol. II / 147
de destindere) i distensibilitatea (compliana ajustat pentru volumul iniial).
Aceti parametrii au dezavantajul de a evalua adesea uxul n segmente arteriale
diferite (ex. presiunea pulsului n artera brahial i variaia de volum n arterele
carotide), ceea ce le invalideaz considerabil semnicaia, deoarece proprietile
hemo dinamice i, n particular PP, difer mult de la un segment arterial la altul.


Figura 5. Aspectul undei de puls emergente n vasele centrale rigidizate. Adaptat din Izzo J L, J.
Am. Geriatr. Soc., 1981; 29: 520-534.


Figura 6. Unda de puls msurat (n bleu) se compune precoce, n timpul sistolei, din sumarea
undei emergente (n rou) cu unda reectat (n verde), n vasele centrale rigide. Din: Cruickshank
J K - Why central aortic pressure is the missing link? Prezentare la A 17-a ntlnire Anual a
Societii Europene de Hipertensiune Arterial, Milano, Italia, 2007.
148 / Grupul de lucru de Hipertensiune Arterial
Parametrii de rigiditate arterial s-au grupat ulterior n diferite categorii,
n funcie de teritoriul vascular interogat (Tabelul 1). Astfel, rigiditatea local
poate apreciat prin pletismograe brahial i prin imagistic vascular.
Pletis mograa brahial a fost aplicat n scop de cercetare, ind foarte limitat
de condiiile tehnice dicile de efectuare i de interpretare a nregistrrilor.
Evaluarea imagistic a modicrilor de diametru vascular periferic ntre sistol
i diastol se poate efectua prin ultrasonograe (eco-tracking) sau prin rezonan
magnetic nuclear. Aceste variaii de diametru se cupleaz cu PP, determinat
simultan, pentru a deduce relaia presiune-diametru n vasul respectiv. Metoda
este aplicat restrns datorit costurilor, necesitii de personal calicat i duratei
prelungite de nregistrare a datelor.
Tabelul 1. Parametrii de rigiditate arterial
Fenomenul studiat Metoda de studiu Aparatur
Rigiditate sistemic Analiza conturului diastolic al
undei de puls (Modelul Windkessel) HDI PW CR-2000

Debit-btaie raportat la
presiunea pulsului
Metoda ariei
Rigiditate local Pletismograe brahial
Echo-tracking WALLTRACK

,
ARTLAB

, NIUS

,
diverse sisteme ecograce
Rezonan magnetic nuclear CINE-RMN
Rigiditate regional Tonometrie de aplanare SPHYGMOCOR

(PWV) Transductor mecanic COMPLIOR

Transductor Doppler WALLTRACK

,
ARTLAB

,
sisteme ecograce
Analiza undei
reectate Tonometrie de aplanare SPHYGMOCOR


(PP n aort i AI) Pulse trace - Fotopletismograe
Printre metodele de evaluare sistemic a rigiditii arteriale se a analiza de
contur diastolic a pulsului (Modelul Windkessel) care are numeroase ambiguiti
teoretice i tehnice
36
, raportul debit btaie/presiunea pulsului i metoda ariei.
Clinic, PP este asociat cu hipertensiunea arterial sistolic i este acceptat
drept un indicator surogat de rigiditate arterial la indivizii n vrst de peste
50 ani, dar acest parametru poate s se modice i n stri patologice cu debit
cardiac crescut: HTA hiperdinamic, tireotoxicoz, hipovitaminoze, anemie, mal-
formaii arterio-venoase etc.
37
. Pentru a ajusta efectele debitului cardiac asupra
PP s-a propus ca msur a complianei globale corelarea PP cu valoarea cores-
pun ztoare a debitului-bataie. Acest raport are dezavantajul de a considera patul
PROGRESE N CARDIOLOGIE - Vol. II / 149
arterial periferic drept un compartiment unic prezumie incorect din punct de
vedere ziologic. De aceea, dei corectat n funcie de debitul cardiac, acest indice
poate mai departe inuenat de rezistena periferic, viteza undei pulsului, unda
reectat sau caracteristicile ejeciei ventriculului stng. Metoda ariei necesit
o msurtoare de ux n aorta (viteze reperate n spaiul suprasternal) i una
de presiune n artera carotid comun, care se poate efectua prin tonometrie de
aplanare, cele dou msurtori ind ns greu de sincronizat n practic.
n prezent se focalizeaz atenia asupra indicilor care evalueaz non-invaziv
rigiditatea aortic la nivel regional (central): viteza undei pulsului (PWV), n
completare cu analiza morfologic a undei de puls, n urma creia se poate calcula
indicele de augmentare (IxA). Progresul tehnic a fost impulsionat de necesitatea
de a studia fenomenul de rigidizare a vaselor mari i de a verica eciena unor
soluii terapeutice specice. n con secin au fost concepute i produse o serie
de aparate care permit evaluarea non-invaziv a indicilor de rigiditate aortic,
relativ accesibile i necesitnd un nivel de expertiz tehnic uor de dobndit.
Ele au constituit substratul metodologic a numeroase studii clinice care s-au
derulat n ultimii ani i care au contribuit la statuarea rigiditii arteriale drept
mecanism fundamental al hipertensiunii arteriale sistolice izolate.
Evaluarea non-invaziv a presiunii arteriale centrale
Msurarea vitezei undei de puls (PWV) este considerat drept metoda
non-inva ziv cea mai simpl i cu cel mai nalt grad de reproductibilitate n
evaluarea rigiditii arteriale - standardul de aur
38
. Principiul metodei const
n nregistrarea undei pulsului (prin transductori mecanici, Doppler sau prin
tonometrie de aplanare) la nivel central (artera carotid) i la nivel periferic
(artera femural). Captarea undelor poate s se realizeze simultan (Figura 7), sau
suucesiv, ghidat de electrocardiogram (Figura 8), avnd drept reper piciorul
undelor sau momentul la care ncepe ascensiunea sistolic. Se nregistreaz n
medie 10 bti cardiace. Calculul PWV se efectueaz prin raportarea distanei
dintre cele dou artere interogate la decalajul de timp dintre iniierea sistolei la
nivel central i iniierea sistolei n artera periferic (Figura 7). Cu ct patul vascular
este mai rigid cu att PWV este mai mare.
Limitele msurrii PWV sunt reprezentate de aprecierea greit a distanei
dintre punctele de nregisrare a undelor de puls (cu ct distana este mai mic
cu att eroarea poate mai mare) i dicultatea nregistrrii la nivel femural n
caz de obezitate, sindrom metabolic, diabet zaharat sau arteriopatie obliteranat
(situaie n care moroogia uxului arterial poate deformat de leziunile intralu-
minale exis tente).
150 / Grupul de lucru de Hipertensiune Arterial


Figura 7. Determinarea PWV prin nregistrarea simultan a undei pulsului la nivel central (artera
carotid) i la nivel periferic (artera femural).


Figura 8. Determinarea PWV prin nregistrarea succesiv a undei pulsului la nivel central (artera
carotid) i la nivel periferic (artera femural), ghidat de electrocardiogram. Decalajul n
timp este repezentat de diferena dintre intervalele msurate ntre unda R i debutul ascensiunii
sistolice a pulsului la ecare nivel: central i periferic.
Sistemul COMPLIOR

a fost folosit n majoritatea studiilor epidemiologice


care au demonstrat valoarea predictiv a PWV pentru evenimentele cardiovas-
culare
38
.
PROGRESE N CARDIOLOGIE - Vol. II / 151


Figura 9. Modalitatea de calcul a indicelui de augmentare (IxA). Din: Williams B. i colab
Circulation, 2006;113:1213-1225; P
1
=prima ascensiune sistolic a undei de puls; P=diferena
dintre prima i a doua ascensiune sistolic; PP=presiunea pulsului.
ntruct morfologia undei pulsului este rezultatul sumaiei dintre unda emer-
gent i unda reectat, indicele de augmentare (IxA) a fost ales drept para metru
pentru descrierea creterii relative a presiunii arteriale centrale indus de reec-
tarea precoce a undei pulsului. Practic IxA se denete drept diferen dintre
al doilea (SP) i primul vrf sistolic (P1) exprimat ca procent din pre siunea
pulsului (Figura 9) i semnic att magnitudinea undei reectate, ct i momentul
ntlnirii ei cu unda emergent. IxA este dependent de calitile ealstice ale
vaselor mari i implicit de PWV, de presiunea arterial diastolic i de nlime
ntruct acestea se coreleaz cu punctele de reecie, dar este dependent i de
frecvena cardiac i de pattern-ul de ejecie al ventriculului stng
34
.
Morfologia undei pulsului trebuie analizat la nivel central pentru a exprima
ct mai del sarcina impus ventriculului stng i vaselor mari. Metodologic
este posibil s nregistrm aspectul undei centrale ct mai aproape de aort (ex.
la nivelul arterei carotide comune) sau s aplicm o funcie de transfer unei unde
nregistrate n periferie n funcie de care se estimeaz morfologia undei de puls
centrale. n acest scop, cel mai utilizat instrument a fost SPHYGMOCOR

,
care recepioneaz prin tonometrie de aplanare unda pulsului n artera radial
proiectnd-o ulterior pe cea din aort
39,40
.
Este important s subliniem c PWV, presiunea central i IxA nu sunt nite
parametrii cu semnicaie superpozabil. PWV poate considerat o msur
direct a rigiditii arteriale, aa cum reiese din formula lui Bramwell-Hill
(PWV
2
=PxV/Vx , unde V=volumul iniial, V =variaia de volum, P
=variaia de presiune i =densitatea sngelui)
38
. Presiunea central i IxA
152 / Grupul de lucru de Hipertensiune Arterial
sunt indici-surogat, care denot indirect rigiditate arterial. Ei trebuie analizai n
completare cu PWV, pentru a determina contribuia rigiditii aortei la fenomenul
de reectare a undelor.
n ultimii ani, odat cu analizarea extensiv a undei de puls, a fost utilizat
adesea termenul de presiune arterial central care trebuie neles ca un termen
generic pentru paramentrii care caracterizeaz unda de puls la nivel central, cum
sunt PWV, presiunea sistolic central, presiunea pulsului n aort i indicele de
augmentare (IxA). Descifrarea prolului hemodinamic al hipertensiunii arteriale
sistolice izolate i recunoaterea impactului ei asupra morbiditii i mortalitii
cardiovasculare la vrstnic a antrenat interesul pentru presiunea pulsului n
artera brahial
15
. Exist ns o distribuie foarte larg a valorilor de TA sistolic
msurat la nivel central n raport cu TA sistolic determinat n periferie
41
.
Fenomenul de amplicare a PP dinspre centru spre periferie este semnicativ
la tineri i se estompeaz cu vrsta. Curba de declin a amplicrii PP este ns
de tip exponenial putndu-se ntlni discrepane mari ntre periferie i centru
n cadrul acelorai grupe de vrst. Concluzia care se detaeaz este aceea c,
atunci cnd putem, este redacomandabil s evaluam exact aceste diferene i nu
doar s le estimm.
Presiunea arterial central i riscul cardiovascular
Posibilitatea de a evalua non-invaziv parametrii de rigiditate aortic a permis
derularea unor studii epidemiologice longitudinale care au demonstrat c rigi-
ditatea arterial, PP n artera carotid sau IxA sunt factori de predicie inde-
pendeni ai evenimentelor cardiovasculare. Cele mai multe dovezi s-au acumulat
n sprijinul PWV-msurat ntre artera carotid i cea femural, urmate de cele
care au avut drept parametru-int indicele de augmentare (Tabelul 2). Rigiditatea
aortic are valoare predictiv independent de mortalitatea de orice cauz i de
mor ta litatea cardiovascular, de evenimente coronariene fatale i non-fatale
i de accident vascular cerebral fatal n HTA esenial
21-23
, n diabet zaharat
42
,
la pacieni cu boal renal cronic terminal
43,44
, la pacienii vrstnici
45,46
i n
popu laia general
47-49
. Valoarea predictiv independent a rigiditii aortice s-
a evi deniat dup ajustarea cu factorii de risc clasici, incluznd PP la brahial.
Aceast constatare indic faptul c rigiditatea aortic are o valoare predictiv mai
bun dect a ecrui factor de risc clasic n parte
50
. Dei relaia dintre rigiditatea
arterial i evenimente este continu, o PWV >12m/sec sugereaz modicri
semni cative de funcie arterial la hipertensivii de vrst medie
21,22
. n urma
acestor observaii rigiditatea aortic a devenit indicator de afectare a vaselor
mari, cu recomandarea de a face parte din evaluarea pacienilor hipertensivi
25
.
PROGRESE N CARDIOLOGIE - Vol. II / 153
Multe aspecte metodologice referitoare la aceast evaluare ateap t ns claricri
n viitor. IxA i PP, msurate direct prin tonometrie la nivel caro tidian
51,52
sau
estimate, prin funcia de transfer, din unda pulsului n artera radial
24
sunt, la
rndul lor, predictori independeni de mortalitate de orice cauz la pacienii cu
boal renal cronic
51,52
sau de evenimente cardiovasculare la pacienii care au
efectuat angio plastie
53,54
precum i la cei cu hipotensiune arterial
24
.
Categoriile de pacieni la care s-au studiat cu precdere indicii de rigiditate
aortic sunt cele la care a fost demonstrat o degradare a tunicii elastice n vasele
mari, e odat cu naintarea n vrst, e ntr-un context patologic care poate
accelera acest proces, cum ar diabetul zaharat sau boala renal cronic n
stadiul terminal. Aportul rigiditii aortice la creterea riscului cardiovascular
se explic printr-o serie mecanisme care converg spre promovarea hipertroei
ventriculare stngi, spre agravarea ischemiei miocardice, spre condiii de produ-
cere a accidentului vascular ischemic sau de afectare renal.
Hipertensiunea arterial sistolic izolat, indus de rigidizarea aortei, cons-
tituie o postsarcin crescut pentru ventriculul stng, cu apariia secundar a unei
remodelri de tip concentric
55
. Creterea masei ventriculului stng constituie per
se un factor negativ de prognostic cardiovascular. La creterea consumului de
oxigen n miocard se mai adaug ns i hipoperfuzia coronar, favorizat de
presiunile diastolice sczute, care contribuie la apariia sau agravarea ischemiei
miocardice. Progresia rigiditii arteriale n vasele mari poate crete riscul de
accident vascular cerebral prin mai multe verigi ziopatologice, care includ:
creterea PP centrale, remodelarea vascular - dovedit i prin asocierea PWV
cu ngroarea intimei sau cu prezena de plci aterosclerotice n arterele carotide
comune i n aort (studiul Rotterdam)
56
, probabilitatea nalt de ruptur a
plcilor de aterom i extinderea leziunilor n substana alb
38
. Rigidizarea vase-
lor mari a fost studiat i n raport cu un alt organ-int al complicaiilor din
hipertensiunea arterial: rinichiul. Indici de rigidizare arterial s-au corelat cu
prezena microalbuminuriei
57,58
sau cu reducerea clearance-ului de creatinin
seric la pacienii cu insucien renal cronic, aai n diverse stadii de seve-
ritate
59
.
Tabelul 2. Studii longitudinale care au demonstrat valoarea predictiv independent a rigiditii
arteriale i a presiunii centrale
Parametrul Evenimentul Urmrire Tipul de Vrsta
msurat evaluat (ani) pacieni medie (ani)
PWV La aort
Blacher i colab. Mo CV 6,0 BRCT 51
1999
Laurent i colab. MoCV 9,3 HTA 50
2001
154 / Grupul de lucru de Hipertensiune Arterial
Meaume i colab. Mo CV 2,5 Vrstnici 87
2001 >70 ani
Shoji i colab. Mo CV 5,2 BRCT 55
2001
Boutouyrie i colab. Ev. BCC 5,7 HTA 51
2002
Cruickshank i colab. Mo de orice cauz 10,7 Intol. glucoz 51
2002
Laurent i colab. Stroke fatal 7,9 HTA 51
2003
Sutton-Tyrell i colab. Mo i Ev. CV 4,6 Vrstnici 74
2005
Shaokawa i colab. Mo CV 10 Populaie 64
2005 general
Hansen i colab. Mo CV 9,4 Populaie 55
2006 general
Mattace-Raso i colab. Mo CV 4,1 Vrstnici 72
2006 BCC
Presiunea pulsului central/ Indicele de augmentare
London i colab. Mo de orice cauz i CV 4,3 BRCT 54
2001
Safar i colab. Mo de orice cauz 4,3 BRCT 54
2002
Weber i colab. Ev. CV severe 2 BCC cu 66
2005 angioplastie
Chirinos i colab. Ev CV 3,5 BCC cu 64
2005 angioplastie
Williams i colab. Ev CV 3,4 HTA, 63
2006 studiul ASCOT
Din: Laurent S Hypertension and macrovascular disease, ESH Newsletter, 2007; 8: No. 31
BCRT =boal renal cronic n stadiul terminal; BCC =boal cardiac coronarian.
Utilitatea evalurii indicilor de rigidizare a aortei
nelegerea aportului pe care rigidizarea vaselor mari l are n producerea
unor forme clinice de hipertensiune arterial, cum este HTA sistolic izolat, i
posibilitatea tehnic de a evalua acest fenomen constituie premizele unui demers
deosebit de important acela de a gsi soluii terapeutice individualizate pentru
pacienii cu hipertensiune arterial.
n ultimii ani multe droguri anti-hipertensive au fost evaluate n raport cu
aptitudinea lor de a inuena PWV sau IxA, dar studiile efectuate n acest scop s-au
realizat pe numere restrnse de pacieni i pe o durat scurt de urmrire (Tabelul
3). De asemenea, foarte puine studii au evaluat msura n care diferite clase de
anti-hipertensive afecteaz presiunea sistolic din artera brahial comparativ cu
cea din aort. Morgan i colab. au publicat n anul 2004 rezultatele unui studiu n
PROGRESE N CARDIOLOGIE - Vol. II / 155
care au fost analizate efectele inhibitorilor de enzim de conversie (IEC), beta-
blocantelor, blocantelor canalelor de calciu i diureticelor asupra TA sistolice
la brahial comparativ cu efectele lor asupra indicilor de rigidizare ai aortei
60
.
S-a constatat c reducerea cea mai important de presiune aortic central a fost
obinut cu blocantele canalelor de calciu i cu diuretice, remarcnd totodat c
terapia ghidat de msurtorile la artera brahial poate supraestima efectele beta-
blocantelor sau poate subestima efectele IEC/ blocantelor canalelor de calciu
asupra presiunii sistolice centrale (Figura 10).
Tabelul 3. Efectele principalelor clase de anti-hipertensive asupra rigiditii arteriale
Clasa de hipotensoare PWV Reectarea undei
Diuretice
Hidroclortiazida
Indapamida
Bendroumetiazida
Beta-blocante
Propranolol
Bisoprolol
Dilevalol
Atenolol /
Metoprolol
Nebivolol /
Blocantele canalelor de calciu
Amlodipina
Nitrendipina, Isradipina
Lacidipina, Nifedipina, Felodipina
Verapamil
Alfa-blocante
Doxazosin
Antagoniti de aldosteron
Canreonate
Spironolactona /
Eplerenona
IEC
Captopril
Ramipril, lisinopril, cilazapril
Trandolapril
Quinapril
Fosinopril
Perindopril
Antagoniti ai receptorilor de angiotensin
Losartan
Telmisartan
Valsartan
Candesartan
Din: Mahmud A. Reducing arterial stiffness and wave reection Quest for the Holy Grail, Artery Research, 2007; 1: 13-19
156 / Grupul de lucru de Hipertensiune Arterial


Figura 10. Efectele diferitelor clase de anti-hipertensive asupra presiunii aortice centrale. Din:
Morgan T, Lauri J , Bertram D i colab. Effect of different antihypertensive drug classes on
central aortic pressure, Am. J . Hypertens., 2004; 17: 118-23. ACE I=inhibitor de enzim de
conversie; BB=Beta-blocante; CCB=blocante ale canalelor de calciu; DIU=diuretic.
Un moment hotrtor n demonstrarea utilitii de a evalua indicii de rigidizare
ai aortei l constituie publicarea de ctre Williams i colab. a studiului CAFE, n
anul 2006. Articolul, aprut n revista Circulation, a fost desemnat Clinical
Science Paper of the Year de ctre American Heart Association. Studiul CAF
(Conduit Artery Function Evaluation) este un substudiu al trial-ului ASCOT
(Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial). El a inclus 2073 pacieni la
care s-a comparat efectul a dou regimuri terapeutice diferite un blocant al
cana lelor de calciu (amlodipina) IEC (perindopril) versus un beta-blocant
(atenolol) diuretic tiazidic asupra presiunii arteriale centrale i periferice.
Trata mentul modern cu amlodipin perindopril a fost mai ecient n reducerea
presiunii aortice centrale dect tratamentul convenional cu atenololtiazid, n
poda unei reduceri similare a presiunii n artera brahial
24
. Rezultatele aceluiai
studiu au relevat ca PP la nivel central s-a corelat semnicativ cu un obiectiv
clinic compozit de evenimete/proceduri cardiovasculare i de afectare renal (p
<0,0001). Constatri similare emerg dintr-un alt studiu, recent publicat Strong
Heart Study
61
. Aceste date au deschis calea investigrii unor regimuri terapeutice
la care s se evalueze scderea evenimentelor cardiovasculare n corelaie cu
ameliorarea indicilor de rigidizare aortic.
Noi terapii ncep s e evaluate, cu droguri care nu au drept efect principal
scderea tensiunii arteriale, dar vizeaz cauzele subiacente ale rigiditii arte-
riale, cum ar inamaia vascular sau modicrile structurale care conduc la
degradarea elastinei i la glicarea colagenului. Principalele direcii n care se va
dezvolta cercetarea clinic sunt sintetizate de Mahmud n nou apruta publicaie
PROGRESE N CARDIOLOGIE - Vol. II / 157
dedicat patologiei arteriale Artery Research. The Ofcial Journal of Artery.
Sunt incluse droguri din clasa vasodilatatoarelor (sildenal, peptidul natriuretic
atrial, peptidul natriuretic cerebral), a statinelor n special pentru efectele
lor pleiotrope sau a liganzilor PPAR- (tiazolidindione) investigate deja la
pacieni cu rezisten la insulin sau cu diabet. Colagenul este cel mai important
determinant structural al rigiditii arteriale. Droguri care blocheaz formarea
de AGEs (aminoguanidina, piridoxamina, OPB-9195), cei care cliveaz non-
enzi matic produii deja formai (alagebrium ALT 711) i droguri care pot servi
drept receptori competitivi pentru glicare (RAGEs) sunt n curs de evaluare
62
.
Doar o treime din indivizii cu hipertensiune aparent controlat terapeutic
sunt protejai de accident vascular cerebral sau atacuri de cord n evoluia lor
ulte rioar
63
i doar 20% dintre pacienii vrstnici cu HTA sistolic izolat ating
valorile-int ale terapiei anti-hipertensive. Aceste date atrag atenia asupra
faptului c exist verigi ziopatologice specice diverselor forme clinice de
hipertensiune arterial i c exist n HTA obiective terapeutice dincolo de sc-
derea valorilor tensionale la artera brahial, spre exemplu ameliorarea indiciilor
de rigidizare a aortei. Din aceast cauz, poate, unii autori au denumit presiunea
arterial central veriga lips a obiectivelor terapeutice din hipertensiunea
arterial i au comparat investigarea unor soluii adecvate pentru reducerea rigi-
ditii arteriale cu cutarea Sfntului Graal
62
.
Bibliograe
1. Kannel WB Hypertension and other risk factors n coronary heart disese, Am. Heart
J , 1987; 114: 918-925.
2. He J , Whelton PK Elevated systolic blood pressure and risk of cardiovascular and
renal desease: overview of evidence from observational epidemiologic studies and
randomized control studies, Am. Heart. J , 1999; 138: s211-s219.
3. Stamler J , Stamler R, Neaton J D i colab. Blood pressure, systolic and diastolic, and
cardiovascular risks. US population data, Arch. Intern. Med., 1993; 153: 598-615.
4. Staessen J A, Kuznetsova T, Stolarz K Hypertension prevalence and stroke mortality
across populations, J AMA, 2003; 289: 2420-2422.
5. Kannel WB, Wolf PA, Verter J I i colab. Epidemiologic assesment of the role of the
blood pressure n stroke: the Framingham Study, J AMA, 1970; 214: 301-310.
6. Prospective Studies Collaboration Age-specic relevance of usual blood pressure
to vascular mortality: a meta-analysis of individual data for one million adults n 61
prospective studies, Lancet, 2002; 360: 1903-1913.
7. MacMahon S, Peto R, Cutler J i colab. Blood pressure and coronary heart disese,
Lancet, 1990;335:765.
8. Franklin S S, Larson M G, Khan S A i colab. Does the relation of blood pressure to
coronary heart risk change with aging?, Circulation, 2001; 103: 1245-1249.
9. Franklin SS, Milagros SS, Wong HD i colab. - Predominence of isolated systolic
hypertension among middle-aged and elderly US hypertensives: analysis based on
National and Nutrition Examination Survey (NHANES III), Hypertension, 2001; 37:
869-874.
158 / Grupul de lucru de Hipertensiune Arterial
10. Staessen J A, Gasowski J , Wang J G i colab Risks of untreated and treated isolated
systolic hypertension n the elderly : meta-analysis of outcome trials, Lancet, 2000 ;
355: 865-872.
11. Kannel WB, Dawber TR, McGee DL Perspectives on systolic hypertension. The
Framingham study, Circulation, 1980; 61: 1179-82.
12. Verdecchia P, Schillaci G, Reboldi G i colab. Different prognostic impact of 24-
hour mean blood pressure and pulse pressure on stroke and coronary artery disease n
essential hypertension, Circulation, 2001; 103: 2579-2584.
13. Darne B, Girerd X, Safar M i colab. Pulsatile versus steady component of blood pre-
ssure: a cross-sectional analysis and a prospective analysis on cardiovascular morta lity,
Hypertension, 1989; 13: 392-400.
14. Benetos A, Safar M, Rudnichi A i colab. Pulse-pressure: a predictor of long-term
cardio vascular mortality n a Franch male population, Hypertension, 1997; 30: 1410-
1415.
15. Gasowski J , Fagard SH, Staessen J A i colab. Pulsatile blood pressure component as
predictor of mortality n hypertension: a meta-analysis of clinical trial control groups,
J . Hypertens., 2002; 20: 145-51.
16. Kannel WB, Wolf PA, McGee DL i colab. - Systolic blood pressure, arterial rigidity,
and risk of stroke. The Framingham study., 1981; 245: 1225-9.
17. Franklin SS, Izzo J I Aging, Hypertension and Arterial Stiffness. n: Hypertension
Primer, 3rd Edition, 2003 American Heart Assocition; Lippincott Williams&Wilkins:
170-175.
18. Safar ME, Bernard IL, Struijker-Boudier H Current perspectives on arterial stiffness
and pulse pressure n hypertension and cardiovascular diseases, Circulation, 2003; 107:
2864-2869.
19. Bleasdale RA, Parker KH, J ones CJ H - Chasing the wave. Unfashionable but important
new concepts n arterial wave travel, AJ P-Heart, 2003; 284: 1879-1885.
20. Willum-Hansen T, Staessen J A, Torp-Pederesen C i colab. Prognostic value of pulse
wave velocity as index of arterial stiffness n the general population, Circulation, 2006;
113: 664-670.
21. Laurent S, Boutouyrie P, Asmar R i colab. Aortic stiffness is an independent predictor
of all-cause and cardiovascular mortality n hypertensive patients, Hypertension,
2001;37: 1236-1241.
22. Laurent S, Katsahian S, Fassot C i colab. Aortic stiffness is an independent predictor
of fatal stroke n essential hypertension, Stroke, 2003;34: 1203-1206
23. Boutouyrie P, Tropeano AI, Asmar R i colab. Aortic stiffness is an independent
predictor of primary coronary eventsin hypertensive patients: a longitudinal study,
Hypertension, 2002; 39: 10-15.
24. Williams B, Lacy PS, Thom SM i colab. CAF investigators; Anglo-Scandinavian
Cardiac Outcome Trial Investigators; CAF Steering Committee and Writing Committee.
Differential impact of blood pressure-lowering drugs on central aortic pressure and
clinical outcomes: principal results of the Conduit Artery Function Evaluation (CAF)
study, Circulation, 2006; 113: 1213-1225.
25. 2007 Guidelines for the Management of Arterial Hypertension. The Task Force for the
Management of Arterial Hypertension of the European Society of Hypertension (ESH)
and of the European Society of Cardiology (ESC), J . of Hypertens., 2007; 25: 1105-
1187.
PROGRESE N CARDIOLOGIE - Vol. II / 159
26. Laurent S, Fassot C, Lacolley P i colab. Molecular determinants of arterial stiffness,
Artery Research, 2007; 1: 26-31.
27. Zieman SJ , Melenovsky V, Kass DA Mechanisms, pathophysiology, and therapy of
arterial stiffness, Arterioscler. Thromb. Vasc. Biol., 2005; 25: 932-43.
28. Nichols WW, ORourke MF McDonalds Blood Flow n Arteries: Theoretic,
Experimental and Clinical Principles, 3rd Ed., Edited by Nichols W.W., ORourke
M.F., Philadelphia: Lea&Febiger; 1990: 398-420.
29. Lakatta EG Cardiovascular regulatory mechanisms n advanced age, Physiol. Rev.,
1993; 73: 413-67.
30. Tyson KL, Reynolds J L, McNair R i colab. Osteo/chondrocitic transcription factors
and their target genes exhibit distinct patterns of expression n human arterial calci-
cation, Arterioscler. Thromb. Vasc. Biol., 2003; 23: 489-94.
31. Durier S, Fassot C, Laurent S i colab. - Physiological genomics of human arteries:
quan ti tative relationship between gene expression and arterial stiffness, Circulation,
2003; 108: 1845-51.
32. Latham RD, Westerhof N, Sipkema P i colab. Regional wave travel and reections
along the human aorta: a study with six simultaneous micromanometric pressures,
Circu lation, 1985; 72: 1257-1269.
33. ORourke MF Vascular impedance: the relationship between pressure and ow. n:
Arterial function n health disese. Edinburgh, UK: Edward Arnold;1982.
34. Protogerou AD, Papaioannou TG, Blacher J i colab. Central blood pressures: do we
need them n the management of cardiovascular disease? Is it a feasible therapeutic
target?, J . Hypertens., 2007; 25: 265-272.
35. Wilkinson IB, Franklin SS, Hall IR i colab. Pressure amplication explains why pule
pressure is unrelated to risk n young subjects, Hypertension, 2001; 38: 1461-1466.
36. Manning TS, Shykoff BE, Izzo J L J r Validity and reliability of diastolic pulse contour
analysis (Windkessel Model) n humans, Hypertension, 2002; 39: 963-968.
37. Mitchell GF, Izzo J L J r. Evaluation of arterial stiffness. n: Hypertension Primer, 3rd
Edition, 2003 American Heart Assocition; Lippincott Williams&Wilkins: 351-355.
38. Laurent S, Cockroft J , Bortel LV i colab. Abridged version of the expert consensus
document on arterial stiffness, Artery Research, 2007; 1: 2-12.
39. Van Bortel L, Balkestein EJ , van der Heijden-Spek J J i colab. Non-invasive assess-
ment of local arterial pulse pressure: comparison of applanation tonometry and echo-
tracking, J . Hypertens., 2001; 19: 1037-1044.
40. Pauca AL, ORourke MF, Kon ND Prospective evaluation of a method for estimating
ascending aortic pressure from the radial artery pressure waveform, Hypertension,
2001; 38: 932-937.
41. Pauca AL, Wallenhaupt SL, Kon ND i colab. Does radial artery pressure accurately
reect aortic pressure?, Chest, 1992; 102: 1193.
42. Cruickshank K, Riste L, Anderson SG i colab. Aortic pulse-wave velocity and its
relationship to mortality n diabetes and glucose intolerance: an integrated index of
vascular function?, Circulation, 2002; 106:2085-2090.
43. Blacher J , Guerin AP, Pannier B i colab. Impact of aortic stiffness on survival n end-
stage renal disease, Circulation, 1999 ; 99 : 2434-2439.
44. Shoji T, Emoto M, Shinohara K i colab. Diabetes mellitus, aortic stiffness, and
cardiovascular mortality n end-stage renal disease, J . Am. Soc. Nephrol, 2001; 12:
2117-2124.
160 / Grupul de lucru de Hipertensiune Arterial
45. Meaume S, Benetos A, Henry OF Aortic pulse wavew velocity predicts cardiovascular
mortality n subjects >70 years of age, Arterioscler. Thromb. Vasc. Biol., 2001; 2046-
2050.
46. Sutton-Tyrell K, Najjar SS, Boudreau RM i colab. Health ABC Study. Elevated
aortic pulse wave velocity, a marker of arterial stiffness, predicts cardiovascular events
n well-functioning older adults, Circulation, 2005; 111: 3384-3390.
47. Mattace-Raso FU, van der Cammen TJ , Hofman A i colab. Arterial stiffness and risk
of coronary heart disease and stroke: Rotterdam Study, Circulation, 2006; 113: 657-
663.
48. Shokawa T, Imazu M, Yamamoto H i colab. Pulse wave velocity predicts cardio-
vascular mortality: ndings from the Hawaii-Los Angeles Hiroshima study. Circ. J .,
2005; 69: 259-264.
49. Hansen T, Staessen J A, Torp-Pedersen C i colab. Prognostic value of aortic wave
velocity as index of arterial stiffness n the general population, Circulation, 2006; 113:
664-670.
50. Laurent S Hypertension and macrovascular disease, ESH Newsletter, 2007; 8: No.
31.
51. London GM, Blacher J , Pannier B i colab. Arterial wave reections and survival n
end-stage renal failure, Hypertension, 2001; 38: 434-438.
52. Safar ME, Blacher J , pannier B i colab. Central pulse pressure and mortality n end-
stage renal disease, Hypertension, 2002; 39: 735-738.
53. Weber T, Auer J , ORourke MF i colab. Increased arterial wave reections predict
severe cardiovascular events n patients undergoing percutaneous coronary interventions,
Eur. Heart J ., 2005; 26: 2657-2663.
54. Chirinos J A, Zambrano J P, Chakko S i colab. Aortic pressure augmentation predicts
adverse cardiovascular events n patients with establishedcoronary artery disease,
Hyper tension, 2005; 45: 980-985.
55. Heesen WF, Beltman FW, May J F i colab. High prevalence of concentric remodeling
n elderly individuals with isolated systolic hypertension from a population survey,
Hypertension, 1997; 29: 539-543.
56. Van Popele NM, Grobbee DE, Bots ML i colab. Association between arterial stiffness
and atherosclerosis,Stroke, 2001; 32: 454-460.
57. Pedrinelli R, DellOmo G, Penno G i colab. - Microalbuminuria and pulse pressure n
hypertensive and atherosclerotic men, Hypertension, 2000; 35: 48-54.
58. Cirillo M, Stellato D, Laurenzi M i colab. Pulse pressure and isolated systolic
hypertension: association with microalbuminuria. The GUBBIO Study Collaborative
Research Group, Kidney Int., 2000; 58: 1211-1218.
59. Safar ME, London GM, Plante GE arterial stiffness and kidney function, Hypertension,
2004; 43: 163-168.
60. Morgan T, Lauri J , Bertram D i colab. Effect of different antihypertensive drug
classes on central aortic pressure, Am. J . Hypertens., 2004; 17: 118-23.
61. Drukteinis J , Roman MJ , Fabsitz RR i colab. Cardiac and systemic hemodinamic
characteristics of hypertension and prehypertension n adolescents and young adults.
The Strong Heart Study., Circulation, 2007; 115: 221-227.
62. Mahmud A Reducing arterial stiffness and wave reection quest for the holy grail,
Artery Research, 2007; 1: 2-12.
63. Kaplan NM, Opie L.H. Controversies n hypertension, The Lancet, 2006, 367:168-
176.
GRUPUL DE LUCRU DE
ECOCARDIOGRAFIE
PROGRESE N CARDIOLOGIE - Vol. II / 163
ATRIUL STNG: CURIOZITATE ANATOMIC SAU
CAMER ESENIAL?
Drago Cozma*, Bogdan Alexandru Popescu**, Carmen Ginghin**
* Institutul de Boli Cardiovasculare Timioara
** Institutul de Boli Cardiovasculare Prof. Dr. C. C. Iliescu, Universitatea de Medicin i Farmacie
Carol Davila, Bucureti
Introducere
Anatomie
Dilatarea atriului stng: mod i implicaii
Msurarea atriului stng
Evaluarea funciei atriului stng
Atriul stng: predictor de evenimente cardiace
Concluzii
Introducere
Atriul stng este o camer muscular cu rol de pasaj i contractil esenial
pentru umplerea ventriculului stng i de aceea n economia global a funciei
cardiace. Atriul stng acioneaz att ca un rezervor care colecteaz sngele
primit prin venele pulmonare (n timpul sistolei ventriculare), ca un pasaj spre
ventriculul stng al volumului de snge primit (umplerea pasiv) ct i ca o pomp
contractil care furnizeaz 15 pn la 30% din umplerea ventriculului stng
(umplerea activ). Astfel, atriul stng este expus direct la presiunile existente
n ventriculul stng (n intervalul de timp n care valva mitral este deschis)
i se dilat datorit faptului c peretele muscular este subire i cedeaz la
presiuni crescute.
Vizualizarea atriului stng prin apariia i dezvoltarea ecocardiograei a
deschis noi orizonturi. Aprecierea funciei i gradului de dilatare atriale stngi
apeleaz la o variat gam de msurtori. Dilatarea atriului stng este n relaie
direct cu brilaia atrial (FA) care este cea mai comun aritmie nregistrat n
practica medical. Dei iniial considerat benign este bine stabilit actualmente
impactul ei negativ att asupra calitii vieii, ct i asupra morbiditii i morta-
litii. Astfel, FA are un risc semnicativ crescut de accident vascular cerebral,
insucien cardiac i mortalitate cardiovascular i global
1-3
.
Anatomie
Evoluia tehnicilor de mapping i tratamentele intervenionale au atras atenia
asupra structurii anatomice reale a atriului stng. Dei mult mai puin discutat n
164 / Grupul de lucru de Ecocardiograe
literatur, cunoaterea anatomiei i structurii atriului stng este esenial pentru
nelegerea patologiei.
Localizare i structuri adiacente (Figura 1)
4
: atriile au o poziie posterioar n
relaie cu ventriculii. Spre deosebire de urechiua atriului drept care este triun-
ghiular i cu baza larg, urechiua atriului stng este tubular iar jonciunea
atrial este mai ngust. Urechiua atriului stng este situat n direcia rdcinii
aortice n vecintatea arterei coronare drepte iar vrful ajunge n raport cu trun-
chiul arterei pulmonare. De altfel, ambele urechiue, dreapt i stng, dau
impresia c mbrieaz aorta la origine. Vena pulmonar dreapt superioar
trece posterior de jonciunea dintre cava superioar i atriul drept, n timp ce
vena pulmonar dreapt inferioar trece posterior de aria intercav (peretele
poste rior al atriului drept).
Linia de demarcaie ntre muchii pectinai i peretele neted al atriului drept
este reprezentat de sulcus terminalis ce marcheaz localizarea cristei termi-
nalis. Acest an este acoperit de grsime pe faa extern i superior se termin
n dreptul zonei n care este situat nodul sinusal.


Figura 1. Seciune anatomic schematic la baza cordului cu vizualizarea atriilor, valvelor mitral,
tricuspid, pulmonar i aortic. UAS: urechiua atriului stng; UAD: urechiua atriului drept;
AP: artera pulmonar; Ao: aorta.
Atriul stng nu are corespondent pentru crista terminalis sau pentru antul
descris. Intrarea celor 4 vene pulmonare n poriunea posterioar a atriului stng
d un aspect sau o form de pern. De remarcat c exist o mare variabilitate
de numr i de distribuie a venelor pulmonare. De asemenea, vrsarea venelor
stngi este situat mai sus dect a celor drepte. Exist nu de puine ori conuene
venoase pulmonare comune care intr de o parte sau de alta a atriului, dup cum
PROGRESE N CARDIOLOGIE - Vol. II / 165
exist situaia a 5 sau 6 oricii de vene pulmonare. Venele pulmonare supranu-
merare sunt mai frecvente pe partea dreapt.
Trunchiul arterei pulmonare are orientare posterioar dup originea din infun-
dibulul pulmonar, peretele superior al atriului stng ind n raport cu bifur carea
arterelor pulmonare dreapt i stng. Peretele posterior al atriului stng este n
raport cu traheea i bifurcaia acesteia. Peretele inferior al atriului stng este mr-
ginit de sinusul coronar.
Accesul n atriul stng se face, n lipsa unui foramen ovale permeabil (prezent
la numai 25% din pacieni) folosind puncia transseptal. Privind septul interatrial
din perspectiva atriului drept se remarc depresiunea fosei ovale, mrginit supe-
rior, posterior i inferior de o structur similar unei valve. n acest loc trebuie
reali zat puncia transseptal, fr risc de ieire n afara structurilor cardiace
sau leziune a arterei nodului sinusal. Deasupra acestei valve, aria septal este
depit, raportul ind direct cu venele pulmonare drepte, o eventual puncie
putnd strbate spaiul extracardiac producnd tamponad cardiac.
Ecocardiograa transesofagian vizualizeaz foarte bine septul interatrial i
poate utilizat pentru monitorizarea punciei transseptale, evitnd eventuale
accidente.
Spre deosebire de atriul drept, pereii atriului stng sunt netezi. Oriciile
venelor pulmonare drepte sunt adiacente planului septului interatrial, ceea ce are
deosebit importan n abordarea aritmiilor ce i au originea n aceast regiune,
depolarizarea ind aparent cu origine n sept. Musculatura atrial se extinde n
reea nspre venele pulmonare pe distane variabile, iar delimitarea precis a
ostiu mului venelor este dicil
5,6
, ceea ce are implicaii n msurarea exact a
dimen siunii volumetrice a atriului stng.
Dilatarea AS: mod i implicaii
Presiunea crescut de umplere a ventriculului stng este cauza principal de
stretch a atriului stng i este asociat cu apariia brilaiei atriale
7
.
Punctul de nceput pentru aceste interaciuni este sarcina sau ncrcarea hemo-
dinamic; creterea cronic a acesteia n boli valvulare mitrale, hipertensiune,
boala ischemic, duce la creterea volumului atriului stng. Dilatarea acestu ia
trebuie nteleas i caracterizat ncepnd cu nivelul ultrastructural. Caracte-
ristica miocardului atrial este structura neomogen a acestuia i variaia marcat a
densitii miocitare, de esut conjunctiv i a reelei de colagen, astfel nct dilatarea
atrial va avea consecine diferite n zone diferite ale atriului stng
8
. Dezvoltarea
unei sarcini sau presiuni parietale atriale este nsoit de modicarea lungimii
segmentului de miocard care duce implicit i la modicri ale potenialului de
166 / Grupul de lucru de Ecocardiograe
aciune i a activitii electrice consecutive. Dezvoltarea prin ntindere (stretch)
a brozei interstiiale poate duce la micro- sau macroreintrare, ceea ce implic
apariia aritmiilor (extrasistolie, tahicardii atriale focale sau multifocale, utter
atipic i brilaie atrial).
Restructurarea peretelui atrial prin stress de presiune duce n timp la res-
tructurare geometric. Dilatarea atriului stng nu se face uniform, att datorit
distribuiei variate a grosimii miocardului atrial, ct i datorit organizrii
macro structurale a atriului stng ca ntreg. Astfel, exist puncte relativ xe,
cum ar inelul mitral i jonciunea mitro-aortic sau septul interatrial; aceste
zone sunt mai puin susceptibile la dilatare i cretere de dimensiune prin presiu-
ne. n schimb, jonciunile musculare dintre atriul stng i oriciile venelor pulmo-
nare sunt lipsite de structuri broase, presiunea intraatrial crescut ducnd la
creterea diametrelor ostiilor i a venelor pulmonare. Este descris n literatur
dilatarea venelor pulmonare la pacieni hipertensivi fa de normali, precum i la
pacieni cu brilaie atrial vs grup control
9
.
Consecina acestei dilatri a ostiilor i a venelor pulmonare este ntinderea
sau stretch-ul reelei musculare atriale care se extinde pn dincolo de originea
venelor pulmonare, cu apariia de micro i macrocircuite de reintrare ce duc la
iniierea i la apariia substratului brilaiei atriale (Figura 2). Astfel se explic
de ce izolarea periostial a acestor vene pulmonare poate reduce net apariia i
ncrcarea n brilaie atrial
10
.


Figura 2. Reprezentare schematic a stretch-ului reelei musculare din ostiile i venele pulmo-
nare, cu apariia de micro i macrocircuite de reintrare.
Caracterizarea modului i modelului geometric de dilatare atrial este la nce-
put de drum. Se ncearc denirea unor forme geometrice pentru a uura nele-
gerea felului n care atriul stng se dilat. Exist dovezi preliminare c zona
PROGRESE N CARDIOLOGIE - Vol. II / 167
posterioar a atriului stng sufer un proces de dilatare care este mai marcat
dect n cazul peretelui septal sau anterior reprezentat de inelul mitral. Astfel, for-
ma geometric spre care evolueaz atriul stng prin dilatare ar de la un model
elipsoidal spre unul trapezoidal, avnd ca prototip imperfect trunchiul de con.
Studii efectuate pentru a descrie modicrile pe care le sufer atriul stng
n insuciena cardiac au demonstrat coexistena dilatrii cu broza, hipetroa
i apariia ariilor de degenerare chiar i la pacieni cu etiologie neprecizat de
insucien cardiac. Pacienii cu insucien cardiac dar fr aritmie diagnos-
ticat prezint creterea dimensiunilor atriului stng i modicri electrice sub-
clinice (neomogenitatea conducerii, ntrziere de conducere) care sunt sub strat
pentru apariia aritmiilor
11
.
Factori care ar determina ntindere i cretere de dimensiuni a atriului
stng n insu ciena cardiac ar reprezentai de activarea neurohormonal, cu
iniie rea hiper troei ncepnd de la nivelul celular. De asemenea, activarea siste-
mului re nin-angiotensin-aldosteron este un factor esenial n apariia brozei.
De aceea, ipoteza care sugereaz c regresia dilatrii i a brozei sau prevenirea
remo delrii AS se poate face prin tratament cu inhibitori ai enzimei de conversie,
cu pre venia consecutiv a aritmiilor, nu este doar speculativ
12
.
Studii efectuate la pacienii cu insucien cardiac (sistolic sau diastolic)
au artat creterea dimensiunilor atriului stng dar i scderea fraciei sale de
golire.
Msurarea AS
Principii
13
: Incidenele de msurare sunt cele descrise n ghidul Societii
Americane de Ecocardiograe. Dimensiunile atriului stng se msoar la sfri-
tul sistolei ventriculare (momentul n care sunt maximale). Suprafaa atriului
stng se msoar att n inciden apical 4 camere ct i 2 camere. La acest
moment, recomandarea n msurarea ariei AS este de excludere a ostiilor venelor
pulmonare i a urechiuei. Volumul este un parametru derivat care face apel la
msurarea ariei sau dimensiunilor liniare. Imaginea transesofagian nu poate
include i nu vizualizeaz n ntregime atriul stng, de aceea nu este recomandat
pentru evaluarea dilatrii AS.
Exprimarea datelor obinute prin msurtori se face n mod convenional prin
indexarea parametrului msurat la suprafaa corporal.
Dimensiuni liniare
Incidenele de msurare a dimensiunilor liniare sunt parasternal (ax lung sau
scurt) i apical 4 camere.
168 / Grupul de lucru de Ecocardiograe
Msurarea clasic a dimensiunii AS se realizeaz n inciden parasternal ax
lung i reprezint dimensiunea antero-posterioar (D1). Convenional msurarea
n mod M se face maximal de la marginea anterioar a peretelui posterior al
aortei la marginea anterioar a peretelui posterior (mai exact postero-inferior ca i
situaie anatomic) al AS. Evaluarea dimensiunii liniare parasternal ax lung este
demonstrat n literatur ca ind asociat cu prezena bolilor cardiovasculare i
este factor predictiv de accident vascular cerebral, brilaie atrial i deces
14,15
.
Dei aceast dimensiune este consacrat, validat i larg folosit n practica
ecocardiograc, exist dovezi suciente c este surs de eroare i poate cu
siguran considerat ca lipsit de acuratee dac este singura msurtoare fcu t
pentru aprecierea dilatrii AS. Ipoteza c dimensiunile atriului stng cresc pro-
porional sau n aceeai msur cu dimensiunea antero-posterioar este fals.
Dilatarea n dimensiunea antero-posterioar este limitat nu numai de spaiul
limitat dintre stern i coloana vertebral ci i de punctele xe reprezentate de
jonc iunea mitro-aortic (inelul mitral i aortic ind structuri broase, cu proprie-
ti diferite n ceea ce privete stretch-ul i dilatarea n comparaie cu miocar-
dul AS) sau peretele postero-inferior.
Astfel, aprecierea dilatrii trebuie fcut i n axele supero-inferior (D2) i
medio-lateral (D3), pentru a realiza o corect denire a dimensiunilor liniare ale
AS. Recomandarea de msurare a dimensiunii liniare supero-inferioare este din
incidena apical 4 camere. Se msoar dimensiunea maximal longitudinal
a atriului stng ntre planul inelului mitral i peretele superior AS (mai exact
postero-superior, din punct de vedere anatomic). Dimensiunea medio-lateral se
apreciaz n aceeai inciden (apical 4 camere), ntre septul interatrial i peretele
lateral al atriului stng.
Suprafaa atriului stng
Suprafaa AS se evalueaz prin planimetrie cu trasarea conturului endocardic,
excluznd urechiua stng i venele pulmonare. Aria astfel determinat este un
parametru abil, independent de forma geometric rezultat prin dilatare, vali-
dat ca msur a dimensiunii AS i folosit n trialuri pentru aprecierea gra dului
remodelrii AS
16,17
.
Volumul atriului stng
Aprecierea volumului indexat al AS este deosebit de important de vreme
ce reect ncrcarea de presiune i este demonstrat a expresie a creterii pre-
siunilor de umplere ventriculare stngi.
Remodelarea asimetric a atriului stng este cel mai bine exprimat prin
aprecierea volumului i nu a dimensiunilor liniare. n plus, relaia dintre dilatarea
AS i morbiditatea i mortalitatea cardiovascular este mai puternic pentru
dimensiunile AS exprimate ca volum.
PROGRESE N CARDIOLOGIE - Vol. II / 169
Validarea diferitelor formule de calcul a fost fcut prin studii comparative
cu tomograa computerizat, ventriculograa biplan de contrast sau rezonana
magnetic tridimensional.
Cea mai simpl metod de estimare a volumului atriului stng dar n acelai
timp i cea mai inexact este formula cubului (plecnd de la dimensiunea antero-
posterioar a AS). Cele mai folosite formule pentru calcularea volumului AS
sunt modelul elipsoidului i formula Simpson.
Formula de calcul a volumului AS pornind de la modelul elipsoidului (Figura
3) se bazeaz pe cele 3 dimensiuni liniare descrise mai sus:
/6 (D1 x D2 x D3). Aceast formul de calcul este simpl i este validat n
literatur
18
.
Totui, msurarea volumului prin formula elipsei, folosind dimensiuni liniare
care sunt dependente de direcia i localizarea axelor, i n plus estimarea printr-o
formul care aproximeaz forma AS cu cea a unei elipse (ipotez discutabil), are
dezavantaje importante. Astfel, este deja demonstrat subevaluarea semnicativ
a volumului real al AS (chiar cu pn la 40%) comparativ cu datele obinute prin
reconstrucie tridimensional prin tomograe computerizat
19,20
.


Figura 3. Calcularea volumului AS prin formula elipsei pornind de la cele 3 dimensiuni liniare
D1/D2/D3: M-mod parasternal ax lung (jos) i apical 4 camere (sus).
170 / Grupul de lucru de Ecocardiograe
Estimarea mai corect a volumului AS prin formula elipsoidului se poate
face dac aprecierea se bazeaz pe msurarea suprafeei atriului stng n 2 i 4
camere. Formula biplan arie-lungime este 8L/3 (A1xA2), unde L este cea
mai scurt dimensiune supero-inferioar a AS n 2 sau 4 camere iar A1 i A2 sunt
suprafeele maximale msurate n apical 4 i 2 camere (Figura 4). Aceast formul
are avantajul c nglobeaz aria AS, care este superioar aprecierii n mod M.


Figura 4. Reprezentare schematic a modului de apreciere a variabilelor care compun formula
volumului elipsoidului biplan arie-lungime.
Aprecierea volumului AS se poate face i prin metoda discurilor utiliznd
aplicarea regulei Simpson, similar calculului pentru ventriculul stng. Volumul
ntregului atriu se calculeaz prin sumarea volumelor discurilor care se face
automat prin utilizarea unui program de calcul relativ simplu. Estimarea se poate
face folosind un singur plan, dar metoda cea mai corect folosete 2 planuri (din
apical 4 i 2 camere).
Ecocardiograa tridimensional
21,22
, recent introdus n practica cotidian
dar nedisponibil dect n centre performante, este ateptat cu interes pentru
evaluarea precis a volumului AS. Modul specic de achiziie a datelor, valorile
normale i validarea metodei este nc n dezbatere i nu exist un consens.
n ne, nu n ultimul rnd ar trebui discutat forma real a AS, care n mod
cert nu se suprapune cu cea a unei elipse dect poate n cazul atriului stng
PROGRESE N CARDIOLOGIE - Vol. II / 171
de dimensiuni normale. Pornind de la ipoteza c dilatarea AS este asimetric
i neuniform pentru c jonciunea mitro-aortic este relativ x i mai greu
susceptibil la dilatare i remodelare rapid, exist date care atrag atenia c
eroarea de apreciere prin folosirea calculului volumului prin formula elipsei s-ar
datora formei care tinde s devin trapezoidal n cazul atriilor dilatate. Astfel,
baza AS, peretele posterior i ostiile venelor pulmonare au o tendin marcat la
remodelare, AS n apical 4 camere avnd aspectul unui trapez. Din acest motiv
introducerea unui nou parametru de dimensiune liniar, dimensiunea maxim
ntre sept i peretele lateral AS, msurat la nivelul bazei de inserie a venelor
pulmonare, poate luat n considerare pentru aprecierea remodelrii AS prin
dilatare
23
(Figura 5). Important, eroarea introdus de folosirea formulei elipsei pare
s e cu att mai mare cu ct dilatarea AS este mai mare, adic exact n situaiile
cu cea mai mare relevan clinic.
De asemenea, avnd n vedere implicaiile ablaiei prin curent de radiofrecven
a brilaiei atriale i necesitatea denirii exacte a poziiei ostiilor venelor pul-
monare, strategia ecocardiograc de excludere n calculul dimensiunii AS a
venelor pulmonare poate rediscutat pentru o mai bun precizare a extinderii
atriului stng prin dilatare, ind evident atrializarea colectoarelor venoase
pulmonare.


Figura 5. Evaluarea dimensiunii la baza AS apical 4 camere pentru aprecierea remodelrii prin
dilatare. n acest caz AS este trapezoidal, cu dimensiunea transversal medio-lateral (LAt) mai
mic dect dimensiunea la baz (LAb). n astfel de cazuri eroarea de calcul volumetric folosind
formula elipsoidului se explic prin dilatare asimetric.
172 / Grupul de lucru de Ecocardiograe
Evaluarea funciei AS
Evaluarea funciei AS are deosebit importan n caracterizarea funciei dias-
tolice VS. Diastola reprezint faza din ciclul cardiac n care ventriculul se rela-
xeaz i se umple pentru a pregti o nou ejecie. Secvena simplicat a eveni-
mentelor n succesiune n timpul diastolei este: relaxarea, suciunea, umplerea
ventricular i contracia atrial (Figura 6).


Figura 6. Reprezentare schematic a intervalelor de timp ale ciclului cardiac: nregistrare simul-
tan: ECG, Doppler pulsat mitral i curba variaiei presionale din VS.
Orice modicare patologic a acestor faze, relaxare, suciune sau contracie
atrial, traduce o modicare a presiunilor de umplere i reecta disfuncie dias-
tolic VS. Estimarea presiunilor de umplere se poate face indirect prin parametrii
care reect aceste modicri.
Evaluarea Doppler a funciei AS
Parametrii Doppler convenionali: ux mitral (Figura 7)
Raport E/A (V.N. 1-2)
VTI mitral / VTI unda A
Timp Decelerare (TD) unda E (V.N. 150-200ms)
Timp Decelerare unda A (V.N. 60-100ms) Presiunea telediastolic a
VS este >18 mmHg dac TD unda A <60ms; (sens: 67%, 89% - spec:
100%)
24
TRIV (V.N. 60-100ms)
Durata undei A (Am)
PROGRESE N CARDIOLOGIE - Vol. II / 173


Figura 7.
Parametrii Doppler convenionali: ux vene pulmonare (Figura 8)
Raport S/D (valori normale >1)
Amplitudine unda A (valori normale <35 cm/s)
Durata undei A (normal Ap <Am) Ap >Am corespunde PTD VS >15
mmHg sensibilitate 85%, specicitate 79%
25
(ux vene pulmonare analizabil 70-90% cazuri)


Figura 8.
174 / Grupul de lucru de Ecocardiograe
Doppler mod M Color: Viteza de propagare a uxului de umplere rapid
(Vp)
Cum msurm?
Apical 4C
Mod TM Color
Vitez derulare 100 mm/sec
Viteza aliasing stabilit la 50-70% din viteza undei E
Vp se msoar:
- Tangenta la primul aliasing (interfaa galben-albastru)
- n protodiastol
- De la inelul mitral 4 cm spre apexul VS
Parametrii Doppler tisular: viteza de deplasare a inelului mitral
V.N. S >8 cm/s
V.N. E >8 cm/s
V.N. E >A
Indici combinai
Raportul E/E (valori normale <8)
Raportul E/Vp (valori normale <1,5)
Parametrii de timing
- diferena Ap-Am (valori normale <0)
- Indicele TEI (valori normale <0,47)
Dei n mod curent ecocardiograa Doppler este cea utilizat pentru carac-
terizarea funciei AS, aceasta este limitat de lipsa de informaie n ceea ce
pri vete gradul de dilatare i funcia de pomp a AS, iar caracterizarea fazelor
de rezervor, conduct i pomp ale AS este incomplet. De aceea, evaluarea
volumului sau ariei AS n diferitele faze ale ciclului cardiac este de preferat
pentru o evaluare complet (Figura 9).
Fluxul sistolic din venele pulmonare poate da informaii asupra funciei de
rezervor, iar unda A a uxului mitral este folosit pentru evaluarea indirect a
func iei de pomp AS
26,27
. De asemenea, evaluarea combinat Doppler pul sat i a
ariei oriciului mitral permite calcularea unui parametru denumit for de ejecie
AS (Figura 10)
28
.
Tehnica ecocardiograc acoustic quantication (AQ) sau detecia automat
a conturului endocardic este uneori laborioas i are limitri n identicarea cu
acuratee a marginilor AS, dar analiza variaiei curbelor de volum sau arie aduce
PROGRESE N CARDIOLOGIE - Vol. II / 175
informaii suplimentare. Avantajele acestei tehnici sunt obinerea gracului de
variaie a volumului (evaluarea complet a funciilor de rezervor, conduct i
pomp) i rezoluia temporal bun (spre deosebire de calcularea manual care
poate inexact i consumatoare de timp).


Figura 9. Analiza comparativ a gracelor de variaie de volum pentru atriul i ventriculul stng.
(R =rezervor; C =conduct; B =pomp; booster pump).


Figura 10. Disfuncia diastolic: aspect comparativ funcia AS (variaia curbelor de volum), ux
mitral i ux vene pulmonare. Se observ c spre deosebire de situaia n care uxul mitral este
normal, n cazul pseudonormalizrii, variaia curbelor de volum se face pe un palier de valori de
volum AS mai nalt, iar fracia de ejecie activ a AS este mai mare (semnicaia ind contribuia
atrial mai important la umplerea VS).
176 / Grupul de lucru de Ecocardiograe
Analiza curbelor de volum este abil dac achiziionarea acestora este
corect, cu respectarea reproductibilitii i lipsei de variaie de la btaie la btaie,
precum i obinerea unor valori absolute credibile la confruntarea cu analiza
manual. Calculul volumelor maximal, minimal i al volumului presistolic atrial
este automat. Parametrii derivai sunt: fracia de ejecie AS total (vol max
vol min/vol max), fracia de ejecie activ (vol presistolic atrial vol minim/
volum presistolic atrial). Diferena ntre volumele maximal i presistolic reect
abili tatea de conduct, n timp ce diferena dintre volumul maximal i minimal
reect funcia de rezervor a AS. Fracia de ejecie activ AS este cea care ofer
informaii asupra capacitii contractile. n mod obinuit 66% din golirea AS
este pasiv i 34% este activ. Panta de variaie a golirii AS este cu att mai
abrupt pentru golirea pasiv cu ct rezistena presional din VS este mai mic,
rata maxim de golire ind mai mic pentru faza de conduct dect pentru cea de
pomp
29
.
Funcia atriului stng variaz i este dependent de vrst (Figura 11). Este
deja demonstrat creterea dimensiunii AS cu vrsta, existnd o relaie direct
ntre vrst i dilatarea AS. Spre deosebire de funcia de rezervor/umplerea atria-
l, care rmne constant, golirea AS se modic odat cu vrsta. Astfel, exist
o scdere a golirii pasive care reect modicrile presionale diastolice VS.
De asemenea, exist o cretere a funciei atriale contractile de pomp care com-
pen seaz scderea umplerii pasive a VS (Figura 12). Aceste modicri sunt echi-
valente celor descrise folosind evaluarea Doppler a umplerii VS
30,31
. Modi cri
similare au fost decrise pentru pacienii cu brilaie atrial paroxistic, avnd
semnicaia indirect a unor modicri presionale diastolice VS
32
.


Figura 11. Exemplu de contribuie atrial normal la un pacient tnr cu volum al AS de 41 ml
(calculate prin AQ) i detecie automat de contur (situaie de ux mitral normal).
PROGRESE N CARDIOLOGIE - Vol. II / 177


Figura 12. Exemplu de contribuie atrial crescut cu volum al AS de 60 ml (calculat prin AQ) i
detecie automat de contur (situaie de ux mitral pseudonormal).
Atriul stng: predictor de evenimente cardiace
Atriul stng reprezint un important predictor al morbiditii i mortalitii
att n populaia general, unde s-a demonstrat existena unor asocieri strnse ale
dimensiunii AS cu bolile cardiovasculare
18
i cu evenimente clinice adverse
15
,
ct i n diferite patologii.
Rolul prognostic al atriului stng n populaia general
Dimensiunea AS este un predictor puternic al riscului de apariie a brilaiei
atriale
14
i al riscului pentru embolism sistemic la pacieni aai n brilaie
atrial
33
.
Pe de alt parte, n ciuda asocierii dovedite ntre prezena brilaiei atriale
i accidentul vascular cerebral, 85% dintre accidentele vasculare cerebrale se
produc la pacieni aai n ritm sinusal
34
. Volumul indexat al atriului stng este
predictor al primului episod de accident vascular cerebral la pacienii vrst nici,
n ritm sinusal, independent de vrst sau prezena altor factori de risc cere-
brovascular
35
.
Studii populaionale au artat c mrimea atriului stng (exprimat ecocar-
diograc ca dimensiune liniar, arie sau volum) reprezint un predictor indepen-
dent al apariiei insucienei cardiace la subiecii vrstnici fr afectare valvular
semnicativ
36
.
Dei dimensiunea AS se coreleaz puternic cu mortalitatea n populaia gene-
ral
37
, includerea n analiz a masei VS, hipertroei sau a disfunciei diastolice
178 / Grupul de lucru de Ecocardiograe
reduce semnicativ puterea asocierii. Explicaia rezid n interrelaia strns
dintre parametrii menionai, care scade valoarea predictiv adiional a ecrui
para metru n parte.
Rolul prognostic al atriului stng n diferite patologii cardiovasculare
Gerdts i colab. au artat c pacienii hipertensivi cu dilataie AS au mai
frec vent insucien mitral, brilaie atrial i hipertroe ventricular stng
eco car diograc dect cei cu AS de dimensiuni normale
38
.
Dilataia AS reprezint un predictor al mortalitii postoperatorii dup nlocuire
valvular mitral la pacieni cu insucien mitral cronic simptomatic
39
.
Remo delarea AS a fost descris i la pacienii cu stenoz aortic, dimensiunea
AS reprezentnd un predictor al ameliorrii simptomatice postoperatorii dup
nlocuire valvular
40
.
La pacienii cu disfuncie sistolic ventricular stng (VS) (fracie de ejecie
35%) simptomatic i asimptomatic dilataia AS reprezint un predictor inde-
pendent al mortalitii de orice cauz i are valoare prognostic adiional celei
furnizate de datele demograce, clinice, i ecocardiograce convenionale
41
.
Dimensiunea AS se coreleaz cu severitatea disfunciei diastolice VS i repre-
zint un marker al severitii i vechimii acesteia. Astfel, la pacieni fr istoric
de aritmii atriale i fr valvulopatii semnicative, volumul indexat al AS are o
asociere puternic cu gradul disfunciei diastolice VS, independent de fracia de
ejecie, vrst, sex sau scor de risc cardiovascular
42
.
Att n cardiomiopatia dilatativ
43
, ct i n cea restrictiv
44
, dimensiunea AS
s-a dovedit un puternic predictor al supravieuirii.
Volumul AS este de asemenea un predictor important al supravieuirii dup
infarct miocardic acut, aducnd informaii prognostice adiionale datelor clinice
i parametrilor ecocardiograci standard
45
.
Toate aceste evidene referitoare la rolul prognostic al AS ind acumulate,
se pune ntrebarea: care este msura AS care ar trebui folosit n practic pentru
predicia riscului cardiovascular?
46
Recent, Tsang i colab.
47
au comparat valoarea predictiv pentru evenimente
cardiovasculare a dimensiunii antero-posterioare, ariei si volumului AS n cadrul
unui studiu prospectiv care a urmrit 423 de pacieni pe o durat de 3,52,3 ani.
Analiza a fost fcut separat pentru pacieni n ritm sinusal i respectiv n bri-
laie atrial.
Dac n ritm sinusal toi cei trei parametri ai mrimii AS au reprezentat pre-
dictori independeni ai end-point-ului combinat urmrit, la pacienii n bri laie
atrial nici unul din parametrii mrimii AS nu a avut valoare predictiv inde-
pendent. Pe baza analizei curbelor ROC autorii arm superioritatea volumului
indexat al AS fa de arie i fa de diametrul indexat, n predicia evenimentelor
PROGRESE N CARDIOLOGIE - Vol. II / 179
cardiovasculare la pacienii n ritm sinusal. Studiul prezint ns o limit metodo-
logic important i anume lipsa indexrii la suprafaa corporal a ariei AS
46
n
condiiile n care relaia dintre dimensiunea AS i suprafaa corporal este bine-
cunoscut
18,48
, este conrmat i n studiul de fa
47
, i reprezint o reco mandare
uzual pentru practica curent
13
.
Concluzii
Dimensiunea AS reprezint un predictor important al riscului cardiovascular
global. De aceea, msurarea ecocardiograc a AS aduce nu doar informaie
diag nostic, ci i prognostic i, datorit simplitii, este recomandabil a fcut
de rutin, la ecare examen ecograc.
Folosirea diametrului antero-posterior ca singura msur a dimensiunii AS
nu reprezint cu siguran o opiune i, innd cont de dovezile prognostice din
studii multiple ca i de existena unor valori prag bine denite, este n general
recomandabil msurarea volumului AS
46
. Cea mai bun acuratee i cea mai
larg validare pentru calculul volumului AS o are metoda arie-lungime biplan
(din incidene apicale)
13
.
Pe de alt parte, n practic, n cazurile n care nu se fac msurtori biplane
i atunci cnd AS nu are form elipsoidal, este util msurarea ariei (apical 4
camere). n acest caz principala limit o constituie lipsa existenei unor valori
normale (i respectiv a unor valori prag cu rol prognostic dovedit) derivate din
studii populaionale mari
46
.
Bibliograe
1. Feinberg WM, Blackshear J L, Laupacis A. Prevalence, age distribution, and gender of
patients with atrial brillation: Analysis and implications. Arch Intern Med 1995;155:
469473.
2. Levy S, Breithardt G, Campbell RWF. Atrial Fibrillation: Current knowledge and reco-
mmendations for management. Eur Heart J 1998;19:12941320.
3. Prystowsky EN, Benson DW, Fuster V. Management of patients with atrial brillation:
A statement of Healthcare Professionals from the subcommittee on electrocardiography
and electrophysiology, American Heart Association. Circulation 1996;93:12621277.
4. Kouchoukos NT, Blackstone EH, Doty DB, Hanley FL, Karp RB. Left atrial anatomy.
In: Kirklin/Barratt-Boyes Cardiac Surgery: Morphology, Diagnostic Criteria, Natural
History, Techniques, Results, and Indications (3rd edition), 2003. Ed Churchill-
Livingstone.
5. Nathan H, Eliakin M. The junction between the left atrium and the pulmonary veins.
Circulation 1966;34:412422.
6. Saito T, Wald K, Becker AE. Left atrial myocardial exten sion onto pulmonary veins in
humans: anatomic observa tions relevant for atrial arrhythmias. J Cardiovosc Electro-
physiol. 2000;11:88S894.
180 / Grupul de lucru de Ecocardiograe
7. Allessie MA., Boyden A., Camm J ., et al. Pathophysiology and Prevention of Atrial
Fibrillation. Circulation. 2001;103:769.
8. Schotten U, Neuberger HR, Allessie MA. The role of atrial dilatation n the domestication
of atrial brillation. Prog Biophys Mol Biol. 2003 May;82(1-3):15162.
9. Knackstedt C, Visser L, Plisiene J , Zarse M, Waldmann M, Mischke K, Koch KC,
Hoff mann R, Franke A, Hanrath P, Schauerte P. Dilatation of the pulmonary veins in
atrial brillation: a transesophageal echocardiographic evaluation. Pacing Clin Electro-
physiol. 2003 J un;26(6):13718.
10. Pappone C, Oreto G, Rosanio S et al. Atrial electronatomic remodelling after circumferen-
tial radiofrequency pulmonary vein ablation. Circulation 2001;104:25392544.
11. Prashanthan S, Morton J B, Davidson NC, Spence SJ , J itendra K et al. Electrical
Remodelling of the Atria n Congestive Heart Failure: Electrophysiological and Electro-
anatomic Mapping in Humans. Circulation; Sep 2003;108:14611468.
12. Li D, Shinagawa K, Pang L, et al. Effects of angiotensin-converting enzyme inhibition on
the development of the atrial brillation substrate in dogs with ventricular tachypacing-
induced congestive heart failure. Circulation. 2001;104:26082614.
13. Lang RM , Bierig M, Devereux RB , et al. Recommendations for chamber quantication.
Eur J Echocardiogr 2006;7:79108.
14. Vaziri SM, Larson MG, Benjamin EJ , Levy D. Echocardiographic predictors of nonrheu-
matic atrial brillation: the Framingham Heart study. Circulation 1994;89:72430.
15. Benjamin EJ , DAgostino RB, Belanger AJ , Wolf PA, Levy D. Left atrial size and the
risk of stroke and death: the Framingham Heart study. Circulation 995;92:83541.
16. Hiraishi S, DiSessa TG, J armakani J M et al. Two-dimensional echocardiographic assess-
ment of left atrial size n children Am J Cardiol 1983;52: 124957.
17. Popescu BA, Macor F, Antonini-Canterin F, et al. Left atrial remodeling after acute
myocardial infarction (results of the GISSI-3 Echo SubStudy) Am J Cardiol 2004;93:
11569.
18. Pritchett AM, J acobsen SJ , Mahoney DW, Rodeheffer RJ , Bailey KR, Redeld MM.
Left atrial volume as an index of left atrial size: a population-based study. J Am Coll
Cardiol 2003;41: 10361043.
19. Khankirawatana B, Khankirawatana S, Porter T. How should left atrial size be reported?
Comparative assessment with use of multiple echocardiographic methods. Am Heart J
2004;147:369e74.
20. Baczynska A, Lubinki T, Krolak S, Pisiak S, Zagozdzon P, Zapasnik A et al: Left atrial
volume in patients with atrial brillation Comparison of three methods of measu-
rement: transthoracic echocardiography, endocardial catheter mapping and computed
tomo graphy. Eur J Echocardiogr vol 5, suppl 1, dec 2004:S136/834.
21. Keller AM, Gopal AS, King DL. Left and right atrial volume by freehand three-dimen-
sional echocardiography: n vivo validation using magnetic resonance imaging. Eur J
Echocardiogr 2000;1:5565.
22. Khankirawatana B, Khankirawatana S, Lof J , Porter TR. Left atrial volume determination
by three-dimensional echocardiography reconstruction: validation and application of a
simplied technique. J Am Soc Echocardiogr 2002;15:10516.
23. Cozma D, Popescu BA, Lighezan D, et al. Left Atrial Remodeling: Assessment of Size
and Shape to Detect Vulnerability to Atrial Fibrillation. Pacing and Clinical Electro-
physiology (PACE) 2007;30:S147S150.
PROGRESE N CARDIOLOGIE - Vol. II / 181
24. Tenenbaum A, Motro M, Hod H, Kaplinsky E, Vered Z. Shortened Doppler-derived
mitral A wave deceleration time: an important predictor of elevated left ventricular
lling pressure. J Am Coll Cardiol. 1996;27(3):700-5.
25. Rossvoll O, Hatle LK. Pulmonary venous ow velocities recorded by transthoracic
Doppler ultrasound: relation to left ventricular diastolic pressures. J Am Coll Cardiol.
1993;21(7):1687-96.
26. Oki T, Fukuda N, Iuchi A, et al. Left atrial systolic performance in the presence of
elevated left ventricular end-diastolic pressure: evaluation by transesophageal pulsed
Doppler echocardiography of left ventricular inow and pulmonary venous ow velo-
cities. Echocardiography 1996;13:2332.
27. Manning WJ , Leeman DE, Gotch PJ , et al. Pulsed Doppler evaluation of atrial mecha-
nical function after electrical cardioversion of atrial brillation. J Am Coll Cardiol
1989;13:617623.
28. Manning WJ , Silverman DI, Katz S, et al. Atrial ejection force: a noninvasive assessment
of atrial systolic function. J Am Coll Cardiol 1993;22:221225.
29. Spencer KT et al Effects of aging on left atrial reservoir, conduit, and booster pump
function: a multi-institution acoustic quantication study. Heart 2001;85:272277
30. Zuccala G, Cocchi A, Lattanzio F, et al. Effect of age on left atrial function n patients
with coronary artery disease. Cardiology 1994;85:813.
31. Kitzman DW, Sheikh KH, Beere PA, et al. Age-related alterations of Doppler left ven-
tricular lling indexes in normal subjects are independent of left ventricular mass, heart
rate, contractility and loading conditions. J Am Coll Cardiol 1991;18:12431250.
32. Cozma D, Pescariu S, Ionac A, Lighezan D, Dragulescu D, Mornos C, Stoica L,
Dragulescu SI. Left atrial function using automatic border detection in patients with
paroxystic atrial brillation and structurally normal heart. Eur J Echocardiogr 2004;
vol. 5 suppl 1, S128, 802.
33. Cabin HS, Clubb KS, Hall C, et al. Risk for systemic embolization of atrial brillation
without mitral stenosis. Am J Cardiol 1990;65:11126.
34. American Heart Association. Heart Disease and Stroke Statistics2005 Update. Dallas,
TX: American Heart Association, 2003.
35. Barnes ME, Miyasaka Y, Seward J B, Gersh BJ , Rosales AG, Bailey KR, Petty GW, Wie-
bers DO, Tsang TS. Left atrial volume in the prediction of rst ischemic stroke in an
elderly cohort without atrial brillation. Mayo Clin Proc. 2004 Aug;79(8):100814.
36. Gottdiener J S, Kitzman DW, Aurigemma GP et al. Left Atrial Volume, Geometry and
Function in Systolic and Diastolic Heart Failure of Persons 65 Years of Age (The
Cardiovascular Health Study). Am J Cardiol 2006; 97:8389.
37. Gardin J M, McClelland R, Kitzman D, et al. M-mode echocardiographic predictors of
six- to seven-year incidence of coronary heart disease, stroke, congestive heart failure,
and mortality in an elderly cohort (the Cardiovascular Heart study). Am J Cardiol 2001;
87:10517.
38. Gerdts E, Oikarinen L, Palmieri V, et al. Correlates of left atrial size in hypertensive
patients with left ventricular hypertrophy. Hypertension 2002;39:73943
39. Reed D, Abbott RD, Smucker ML, Kaul S. Prediction of outcome after mitral valve
replacement in patients with symptomatic chronic mitral regurgitation. The importance
of left atrial size. Circulation 1991;84:2334.
40. Rossi A, Tomaino M, Golia G, et al. Usefulness of left atrial size in predicting postope-
rative symptomatic improvement in patients with aortic stenosis. Am J Cardiol 2000;86:
56770.
182 / Grupul de lucru de Ecocardiograe
41. Giannuzzi P, Temporelli PL, Bosimini E, et al. Independent and incremental prognostic
value of Doppler-derived mitral deceleration time of early lling in both symptomatic
and asymptomatic patients with left ventricular dysfunction. J Am Coll Cardiol 1996;
28:38390.
42. Tsang TS, Barnes ME, Gersh BJ , et al. Left atrial volume as a morphophysiologic expre-
ssion of left ventricular diastolic dysfunction and relation to cardiovascular risk burden.
Am J Cardiol 2002;90:12849.
43. Rossi A, Cicoira M, Zanolla L, et al. Determinants and prognostic value of left atrial
volume in patients with dilated cardiomyopathy. J Am Coll Cardiol 2002;40:142530.
44. Ammash NM, Seward J B, Bailey KR, et al. Clinical prole and outcome of idiopathic
restrictive cardiomyopathy. Circulation 2000;101:24906.
45. Beinart R, Boyko V, Schwammenthal E, et al. Long-term prognostic signicance of left
atrial volume in acute myocardial infarction. J Am Coll Cardiol 2004;44:32734.
46. Popescu BA. Atriul stng ca predictor al prognosticului cardiovascular. Diametru, arie,
sau volum? J ACC-RO 2006;1(2):135136.
47. Tsang TSM, Abhayaratna WP, Barnes ME, et al. Prediction of cardiovascular outcomes
with left atrial size. Is volume superior to area or diameter? J Am Coll Cardiol 2006;
47:101823.
48. Vasan RS, Levy D, Larson MG, Benjamin EJ . Interpretation of echocardiographic mea-
su rements: a call for standardization. Am Heart J 2000;139:41222.
GRUPUL DE LUCRU DE
ARITMII, ELECTROFIZIOLOGIE I
DISPOZITIVE IMPLANTABILE
PROGRESE N CARDIOLOGIE - Vol. II / 185
MOARTEA SUBIT CARDIAC: MECANISME,
STRATIFICARE DE RISC I PREVENIE
Gheorghe Andrei Dan*, Dan Dobreanu**, Dan Dominic Ionescu***
* Spitalul Clinic Colentina, Universitatea de Medicin i Farmacie Carol Davila, Bucureti
** Centrul de Cardiologie Trgu Mure, Universitatea de Medicin i Farmacie Trgu Mure
*** Centrul de Cardiologie Craiova, Universitatea de Medicin i Farmacie Craiova
Aritmogeneza n moartea subit cardiac
Straticarea riscului de moarte subit cardiac
Prevenia morii subite cardiace
Aritmogeneza n moartea subit cardiac
Mors ubi gaudet securare vitam
Cu toate c moartea subit cardiac suscit interesul publicului larg, dar i
medical prin ncrctura psihologic i social a acestui eveniment dramatic,
ceea ce ar trebui s impresioneze este amploarea epidemiologic a fenomenului.
Moartea subit cardiac (MSC) reprezint o problem major de sntate
public nu doar prin costurile i urgena msurilor de intervenie (ansa de
succes a acestora scade cu 10 procente pentru ecare minut scurs), dar i prin
amploarea fenomenului. Victimele MSC nsumeaz semnicativ mai mult dect
cele determinate de SIDA, cancerul de sn i cancerul pulmonar la un loc, cu
o fatalitate de 95% n lipsa debrilatorului implantabil. n Statele Unite se
nregistreaz circa 1000 de MSC pe zi, i evident, pentru un context patologic
att de malign, problema principal este cea a prediciei. Din pcate, un dublu
paradox limiteaz actualmente armamentariumul pe care l avem la dispoziie
pentru a-i depista pe acei indivizi asupra crora planeaz riscul MSC. Pe de o
parte, vorbind n termeni relativi, procentual, proporia cea mai mare de indivizi
care devin victime ale MSC aparine populaiilor de mare risc cum sunt cele
reprezentate de supravieuitorii unui infarct de miocard, de cei care au o fracie
de ejecie a ventriculului stng sever diminuat, sau de cei care au supravieuit
unei tahicardii ventriculare sau unui episod anterior de oprire cardiac survenit
nafara spitalului. Pe de alt parte, vorbind n termeni numerici absolui, cele mai
multe victime ale MSC se recruteaz din populaia de risc minor i din populaia
general pentru care nu avem instrumente valide, cost-eciente i general acceptate
de a depista gradul de susceptibilitate pentru MSC. Dup cum vom vedea n
seciunile urmtoare, chiar i pentru populaiile de risc nalt instrumentele de
186 / Grupul de lucru de Aritmii, Electroziologie i Dispozitive Implantabile
straticare, de la cele mai simple la cele mai sosticate, sunt grevate de o limitare
important: o capacitate de predicie pozitiv modest n ciuda unei capaciti
de predicie negativ care se apropie de 100%. Aceast limitare are consecine
care nu pot ignorate atunci cnd este vorba de msuri terapeutice invazive, de
nalt tehnicitate i costisitoare. Utilizarea n combinaie, dup algoritmi atent
evaluai, a diferitelor mijloace i criterii de evaluare i straticare a riscului poate
optimiza predicia fr, ns, s desineze obstacolul menionat. Dicultile
n predicia riscului provin din caracterul complex i dinamic al MSC. Moartea
subit cardiac reprezint un fenotip comun n declanarea cruia contribuie
multifactorial i dinamic alterri ale genomului, mecanismele proteice, factorii
de mediu i elemente uctuente temporal cu rol de declanator (Figura 1).


Figura 1. Determinismul morii subite cardiace (dup Chugh, HRS 2004).
Este evident c dac exist mecanisme diferite pentru MSC, att n ceea ce
privete cantitatea, ct i calitatea factorilor incriminai, vor exista i probabiliti
diferite de predicie a riscului n funcie de instrumentele folosite pentru aceasta.
De aici rezult necesitatea cunoaterii n intimitate a mecanismelor care duc la
MSC ncepnd cu parametrul vulnerabil caracteristic pentru ecare populaie la
risc n parte i terminnd cu calea comun care conduce la evenimentul nal.
Monitorizarea Holter a victimelor MSC, efectuat de Bayes de Luna i colabo-
ratorii la sfritul deceniului opt al secolului 20, a demonstrat c MSC este de
natur aritmic i c n peste 80% din cazuri moartea subit este declanat de
o form de tahicardie ventricular. Mecanismul declanrii tahicardiei ventri -
culare presupune o subtil interrelaie critic ntre trei factori: substratul electro-
ziologic, modulatori tranzitorii ai acestuia i aritmii spontane; ecare dintre
aceti factori poate caracterizat n detaliu (Figura 2).
PROGRESE N CARDIOLOGIE - Vol. II / 187


Figura 2. Mecanismul lanului nal, comun al MSC: evenimentul nal este rezultatul interrelaiei
celor trei mase critice: substratul electroziologic, modulatorii temporari i aritmiile sponta-
ne.
Ipoteza extrasistolelor ca declanator al aritmiei maligne a fost minuios cer-
cetat, discutat i disputat mai ales la populaia de risc reprezentat de pacienii
cu infarct miocardic n antecedente. Din pcate, ea a dus i la suprasimplicarea
i eludarea altor mecanisme complexe incriminate n declanarea i ntreinerea
aritmiei maligne. Monitorizarea continu, e ambulatorie, e n unitile coro-
nariene, relev adesea tabloul comun al extrasistolei ventriculare urmate de
tahi cardie ventricular care nalmente degenereaz n brilaie ventricular.
Aceast secven nu este, totui, o explicaie pentru mecanismul iniierii tahi-
cardiei ventriculare i nici pentru mecanismul degenerrii acesteia n brilaie
ven tri cular sau pentru meninerea stabil a acesteia din urm. Mai mult dect
att, studiul CAST a demonstrat c scderea numrului de extrasistole ven tri-
cu lare prin medicamente antiaritmice nalt eciente nu este capabil s dimi-
nueze riscul de moarte aritmic. Ipoteza extrasistolelor mai este tulburat i de
o realitate cifric nucitoare: dac acceptm c la un pacient cu 2 extrasistole
pe minut (o frecven mai mult dect obinuit la un bolnav cu risc mediu)
numrul de extrasistole pe un an este de aproximativ un milion, atunci se nate
ntrebarea de ce MSC survine cu o periodicitate de luni-ani i nu de minute ? Cu
alte cuvinte ce face o anumit extrasistol mai special n irul unui milion ?! Nu
exist dect o posibil explicaie pentru aceast ntmplare: natura dinamic
a modicrii electroziologice a substratului. i ce anume din caracteristicile
electroziologice face substratul vulnerabil pentru aritmii? Dei exist mai multe
mecanisme aritmogenice, reintrarea este probabil unul dintre cele mai importante.
Desigur, reintrarea cu obstacol anatomic (x) nu poate explica satisfctor carac-
terul dinamic al aritmiei responsabile de MSC. Dimpotriv, reintrarea de tip
188 / Grupul de lucru de Aritmii, Electroziologie i Dispozitive Implantabile
funcional (fr obstacol anatomic) este capabil s explice caracterul dinamic
amintit. Mai multe mecanisme de reintrare funcional au fost descrise, implicnd
grade diferite de complexitate: reintrarea anizotropic, reintrarea prin curbatura
undei spirale .a. Unul dintre mecanismele fundamentale, care convine poate
cel mai bine pentru explicaia caracterului capricios al reintrrii implicate n
mecanismul MSC, este dispersia transmural a repolarizrii. Cu muli ani n
urm, ntr-un concept mai mult lozoc dect ritmologic, Leo Schamroth atrgea
atenia asupra riscului de dezordine electroziologic care poate generat prin
alturarea unor zone nepotrivite electroziologic; din aceast perspectiv
miocardul poate s e in-phase sau out-of-phase dup cum zone adiacente
sunt potrivite sau nu pentru excitabilitatea i conductibilitatea normale. Dei
n mod normal structurile miocardice adiacente sunt potrivite pentru a prelua
i conduce sincron excitaia, totui, ntre ele exist diferene n ceea ce privete
durata potenialului de aciune, dar fr consecine electroziologice; aceste
dife rene sunt determinate de reprezentarea ionic diferit a curenilor ionici n
diferite structuri (Figura 3).


Figura 3. Heterogenitatea electroziologic a miocardului; sunt prezentai diferii cureni ionici
i reprezentarea lor n ventriculul stng (VS), drept (VD) epicard, zona medio-miocardica (M) i
endocard (dup Zipes D., Electrophysiology, 2004).
n condiii patologice are loc o remodelare electric care intereseaz selectiv
anumite canale ionice n funcie de procesul patologic care iniiaz remodelarea.
Spre exemplu, hipertroa i dilataia ventricular determin scderea densitii
curenilor de potasiu (IK1, IKs) i a curentului tranzitor extern (ITO), dar creterea
PROGRESE N CARDIOLOGIE - Vol. II / 189
curentului indus de schimbtorul sodiu-calciu (NCX) i, eventual, i a celui de
sodiu (INa). Efectul nal este scderea curentului net repolarizant i, n consecin,
prelungirea duratei potenialului de aciune (DPA). Aceast prelungire nu este
omogen n miocard, ci afecteaz predominant zonele natural susceptibile, de
exemplu celulele M (zona medio-miocardic) unde natural curenii repolarizani
erau mai puin reprezentai. Numeroase studii au conrmat existena unui semni-
cativ gradient de repolarizare ntre zonele nvecinate n cazul prelungirii prin
remodelare electric a DPA. Prelungirea DPA nu are semnicaie doar prin
augmentarea dispersiei transmiocardice a repolarizrii i crearea strii de out-of -
phase, dar ea favorizeaz apariia unor oscilaii ale potenialului de membran de
tipul postdepolarizrilor precoce care servesc ca declanator al aritmiilor maligne
reintrante. Stimularea beta-adrenergic augmenteaz dispersia repolarizrii favo-
riznd condiiile de reintrare. Aceasta se realizeaz prin evocarea unui rs puns
propagat n structuri adiacente nonrefractare; dispersia de repolarizare ind att
circumferenial, ct i transversal, reintrarea generat este spaial com ple x.
Fenomenul a fost descris de C. Antzelevitch sub numele de reintrare de faza 2
(dup indicativul poriunii alungite critic a potenialului de aciune) pe pre parat
miocardic izolat i conrmat i n boli monogenice care au ca expresie feno ti pic
creterea dispersiei de repolarizare (sindromul Brugada) Figura 4.


Figura 4. Dispersia transmural a repolarizrii i mecanismul iniierii reintrrii de faza 2. n gura
din dreapta jos sgeata groas indic stimularea de vecintate a unei zone cu DPA sczute de
ctre o zon cu DPA crescut.
190 / Grupul de lucru de Aritmii, Electroziologie i Dispozitive Implantabile
n producerea reintrrii funcionale elementul crucial este reprezentat de
blocul funcional unidirecional, adic zone momentan inexcitabile prin frontul
de excitaie, dar care pot recaptate ulterior din direcie invers, n momentul
cnd i-au recptat excitabilitatea; cum DPA este msura excitabilitii, devine
evident c dispersia de repolarizare este prin ea nsi o excelent premiz de
reintrare. Zonele de bloc sunt cruciale i pentru degenerarea tahicardiei ventri-
culare monomorfe n brilaie ventricular. Tahicardia monomorf regulat este
generat de un front de und spiral, stabil. n momentul cnd acesta ntlnete
zone de bloc, se sparge precum un val n unde ice; aceast fragmentare accen-
tueaz inomogenitatea i creeaz condiii pentru perpetuarea fragmentrii, cu
obinerea n nal a mii de unde ice instabile. Fenomenul de spargere a undei
de excitaie prin existena unei zone locale de bloc n faa undei (wavebreak)
este, aadar, esenial pentru degenerarea tahicardiei i meninerea birilaiei
ventriculare (Figura 5).


Figura 5. Fenomenul de wavebreak i generarea brilaiei ventriculare.
Fenomenul de fragmentare al undei de activare are un determinism plurifac-
torial n care sunt cuprinse cauze de heterogenitate pasiv, ca i de instabilitate
dinamic:
PROGRESE N CARDIOLOGIE - Vol. II / 191
Factori de heterogenitate pasiv Factori de instabilitate dinamic
- Anatomici - Restituia electric / Alternana PA
o anisotropie - Dinamica calciului
o alterarea conductanei GJ o Curentul ICaL
o cicatrici o NCX
o broz o Cureni activai de Ca
o macrostructuri o Dinamica Ca-RS
o torsiune bre - Memoria cardiac
o neoinervaie simpatic - Cureni difuzivi
- Electroziologici
o gradient transmural DPA
o reducerea amplitudinii PA
o remodelare electric
o remodelare neural
o medicamente
- canalopatii genetice
GJ : gap jonction; DPA: durata potenialului de aciune (PA); RS: reticul sarcoplasmic.
Unul dintre cele mai subtile mecanisme, controversat i insucient lmurit,
care poate explica nucitoarea instabilitate dinamic care st la baza aritmiilor
ventriculare maligne, este alternana potenialelor de aciune. n seciunile urm-
toare vom vedea cum n clinic, alternana undelor T (mai ales determinat
n domeniul microvoltajului) este tot mai frecvent asociat pozitiv riscului de
brilaie ventricular. La cealalt extrem, un lung ir de studii experimentale
i modele matematice leag alternana DPA de iniierea reintrrii spirale. Istoria
legturii ntre alternana electric i prognosticul sever este foarte veche: n 1872
Traube public prima relatare despre alterna (sub forma pulsului) la un pacient
cu cardiomiopatie alcoolic, care decedeaz subit la 2 luni. n 1910 celebrul
Thomas Lewis aduce prima dovad de alternan electric sub forma alternanei
de und T. Mecanismul rmne mult timp obscur pn cnd la sfritul deceniului
apte al secolului 20 alternana electric este legat de fenomenul de restituie.
Exist o interdependen ntre DPA i durata intervalului diastolic precedent.
Aceast legtur are un substrat adaptativ: DPA trebuie s se scurteze cu creterea
frecvenei pentru a permite umplerea diastolic i un ux coronarian satisfctor.
Dependena DPA de intervalul diastolic (ID) precedent este denit ca restituie.
O curb poate creat descriind variaia DPA n funcie de ID precedent (curba
de restituie). Durata potenialului de aciune nu este dependent doar de DI
precedent, ci i de ali factori cum ar stimularea precedent; orice alt mecanism
diferit de ID care determin durata potenialului de aciune este denit sub
numele de memorie. Alternana poate explicat grac, relativ simplu, prin
intermediul curbei de restituie, pe baza jocului voltaj-timp (Figura 6).
192 / Grupul de lucru de Aritmii, Electroziologie i Dispozitive Implantabile


Figura 6. Curba de restituie i alternana duratei potenialului de aciune (explicaii n text).
Curba de restituie (curba A n Figura 6) reprezint relaia ntre DPA i ID
precedent pentru un anumit ciclu de baz (BCL, 150 msec n exemplul nostru).
In acelai timp, la orice BCL exist o relaie reciproc ntre DPA i ID (BCL=
DPA+ID); aceast relaie poate reprezentat printr-o dreapt (B n Figura 6).
Pentru un ciclu bazal dat, cele dou curbe se intersecteaz ntr-un punct de echi-
libru. Comportamentul DPA este diferit dup cum panta la acest punct de echi-
libru este mai mare sau mai mic dect 1. n cazul cnd aceasta este mai mare ca
1 (jos n Figura 6), orice uctuaie ntmpltoare a ID (de exemplu scderea imper-
ceptibil a acestuia, marcat cu sgeat n Figura 6) va atrage adaptarea succesiv
a DPA (linia A n Figura 6); noua DPA va atrage, la frecvena dat, adaptarea ID
(linia B n Figura 6). Aceasta va atrage corespunztor adaptarea DPA (linia C n
Figura 6) i aa mai departe. Dup cteva oscilaii, alternana DPA se va stabiliza
(Figura 6, dreapta jos), indicnd instabilitatea punctului de echilibru. Pe de alt
parte, dac panta este mai mic dect 1, alternana va tranzitorie i dup cteva
oscilaii se va reveni la punctul de echilibru. Din punct de vedere spaial, zonele
adiacente se pot comporta concordant din punct de vedere al alternanei, adic cu
o secven identic lung-scurt sau scurt-lung, sau discordant, adic cu secvene
diferite (Figura 7).
PROGRESE N CARDIOLOGIE - Vol. II / 193


Figura 7. Alternana concordant i discordant. n stnga zonele proximale (p) i distale (d)
au acelai tip de alternan (lung-scurt), ceea ce face s nu existe o dispersie spaial a DPA
(fenomen indicat prin octogoanele inferioare, colorate omogen: gri pentru durata lung a DPA
i alb pentru durata scurt). n dreapta exist o discordan de alternan: scurt-lung proximal
i lung-scurt distal; acest discordan induce dispersia DPA, indicat prin neomogenitatea
de colorare a octogoanelor din josul gurii (pstrnd culoarea alb pentru scurt i gri pentru
lung). Cele dou zone discordante (out-of-phase) sunt separate de o zon (zon nodal- N) fr
alternan, dar cu cel mai mare gradient al potenialului de aciune.
Alternana concordant este puin aritmogenic, deoarece nu exist dispersie
a DPA i, respectiv, repolarizrii. Alternana discordant este intens aritmogen
datorit gradientului electric creat. Regiunea nevralgic este cea nodal (N n
Figura 7) la limita dintre cele dou regiuni discordante, deoarece aici, dei nu
exist alternan, datorit gradientului electric abrupt exist riscul producerii
blocului funcional.
n Figura 8 este ilustrat mecanismul acestui tip de bloc funcional. n gura de
sus sunt prezentate cinci zone cu alternan a potenialului de aciune: n timp
ce n zonele A i E alternana este concordant (lung-scurt i respectiv scurt-
lung), n zonele B, C i D alternana este discordant cu diferite distribuii ale
discordanei. Distribuia neomogen a DPA i a intervalului diastolic fac ca, n
timp, conducerea s nu se mai poat face 1:1, prin reducerea practic la 0 a interva-
lului diastolic dup un potenial de aciune lung (L); n Figura 8, jos, n partea
dreapt a traseului apare blocul 2:1 distal (reprezentat prin puncte).
194 / Grupul de lucru de Aritmii, Electroziologie i Dispozitive Implantabile


Figura 8. Alternana discordant i blocul funcional (explicaii n text). L =lung; s =scurt; =
blocare. Dup Fox J.J. et al., Circulation Research, 2002.


Figura 9. Mecanismul reintrrii funcionale induse de alternana discordant (explicaii n text).
PROGRESE N CARDIOLOGIE - Vol. II / 195
Prezena blocului funcional este, aa cum am mai artat, o premiz pentru
producerea reintrrii. n Figura 9 un extrastimul (asterix) nu poate penetra linia
nodal (LN) n conducere anterograd (A), dar zona poate recaptat retrograd
de transmiterea aceluiai impuls prin conducerea lateral (B), genernd o reintrare
cu aspectul cifrei 8 (form de reintrare demonstrat clasic n tahicardiile ventricu-
lare). n miocardul patologic, cu o heterogenitate funcional nativ important,
reintrarea poate iniiat chiar de o btaie sinusal, neind nevoie de o extra-
sistol pentru a demasca heterogenitatea indus de alternan. n acest fel poate
explicat caracterul spontan recurent (incesant) al tahicardiilor maligne pe cord
alterat structural.
Mecanismul ionic al alternanei nu este nici simplu i nici perfect elucidat.
Un rol major l are dinamica ciclic a calciului intracelular. ntr-adevr, relaia
calciu intracelular- DPA este biunivoc: DPA determin amplitudinea tranzitorie
a calciului intracelular (Cai) i, la rndul ei, aceasta determin durata potenialului
de aciune prin intermediul curentului de calciu mediat prin canalele L ca i
prin a schimbtorul sodiu-calciu (NCX). In msura n care potenialul de aciune
alterneaz, amplitudinea Cai alterneaz i invers; alternana DPA i Cai poate
n faz sau n antifaz. Dei cele dou procese par indisolubil legate, cercetri
recente au demonstrat c alternana Cai poate avea loc i fr alternana DPA.
Fluxul normal de calciu este prezentat n Figura 10. Calciul intrat n celul prin
intermediul curentului de calciu mediat de canalele L (iCa) determina eliberarea
eruptiv a calciului din reticulul sarcoplasmic (SR), mediat de receptorii de
ryanodin (RyR). Calciul intracitoplasmatic mediaz contracia, dup care este
eliberat din interiorul celulei pe dou ci: este recaptat n SR prin intermediul
sistemului ATP-az dependent de calciu (SERCA)- fosfolamban (PLB), sistem
aat sub inuena beta-stimulrii (via protein kinaza A), iar pe de alt parte este
eliminat din celul prin schimbtorul ionic sodiu-calciu (NCX); activarea acestuia
determin prin intrarea sodiului n celul, un curent tranzitoriu intracelular Iti
(implicat n geneza postdepolarizrilor tardive). Pe de alt parte, Cai are un efect
inhibitor asupra iCaL, exercitndu-se n acest fel un feed-back negativ.
Modularea amplitudinii Cai de ctre DPA (prin intermediul iCa) este pozitiv:
cu ct DPA este mai mare, cu att amplitudinea tranzitorie a Cai este mai mare.
Modu larea DPA de ctre Cai poate pozitiv sau negativ: creterea Cai poate
deter mina creterea DPA pe seama platoului, prin intermediul ITI, sau poate
deter mina scderea DPA dac inhibiia iCa prevaleaz. Mecanismul propriu care
con duce la instabilitatea dinamic i, respectiv, variaia ciclic a Cai a fost eluci-
dat de curnd i este legat de interdependena dintre captarea i respectiv elibe-
ra rea calciului n reticulul sarcoplasmic. Cum mrimea intervalului diastolic
este critic pentru producerea alternanei i cum iCa este critic pentru dinamica
196 / Grupul de lucru de Aritmii, Electroziologie i Dispozitive Implantabile
DPA i ID, inhibiia curentului de calciu ar putea duce la echilibrarea chineticii
calciului i n consecin la anularea alternanei (Figura 11).


Figura 10. Dinamica calciului explicaii n text.


Figura 11. Scderea curentului de calciu poate duce la anularea instabilitii DPA i ID cu
dispariia consecutiv a alternanei.
Mai multe studii pe modele matematice i experimentale tind s conrme
aceast ipotez. Inhibiia curentului de calciu poate duce la aplatizarea curbei de
restituie n limitele intervalului diastolic al brilaiei ventriculare i pin aceasta
la desinarea blocului funcional i, n consecin, a condiilor de wavebreak
(Figura 12).
PROGRESE N CARDIOLOGIE - Vol. II / 197


Figura 12. Scderea cu 50% a iCa duce la aplatizarea curbei de restituie pentru intervalul diastolic
al brilaiei ventriculare (FV). n consecin (medalion, dreapta) condiiile de wavebreak (sus)
sunt anulate i se revine la unda spiral ordonat a tahicardiei monomorfe (jos). Dup Weiss J.N,
HRS 2005.


Figura 13. Concepie unitar ilustrnd contribuia alternanei electrice, a dispersiei de repolarizare
i a modicrilor structurale n geneza aritmiilor maligne; heterogenitatea ziopatologic duce
la fragmentarea undei de excitaie (wavebreak) cu degenerare n brilaie ventricular (dac nu
exist bariere structurale) sau n tahicardii complexe, atunci cnd barierele structurale contribuie
la fragmentare. Dup Walker ML, Rosenbaum DS, Cardiovascular Research, 2003.
198 / Grupul de lucru de Aritmii, Electroziologie i Dispozitive Implantabile
Mecanismele aritmogenice discutate au o contribuie major n geneza tahi-
cardiilor ventriculare maligne sau n degenerarea tahicardiilor stabile n bri laie
ventricular. Totui ele nu sunt exclusive, alte mecanisme cunoscute sau necu-
noscute particip complementar, n proporie mai mare sau mai mic, la geneza
unui puzzle complex cu nal dramatic. Ele arat doar cum, n anumite condiii i
n prezena unui substrat alterat structural (la nivel molecular, celular sau tisular),
fenomene ziologice i adaptative se transform n mecanisme ziopatologice
maladaptative (Figura 13).
Cunoaterea n detaliu a mecanismelor implicate n geneza morii subite car-
diace are o conotaie mult mai larg dect purul academism; implicaiile se extind
la depistarea populaiilor la risc, la gsirea algoritmului optim de straticare indi-
vidual de risc i la posibilitatea indicrii tiinice a unei terapii preventive
optime i individualizate. Cu alte cuvinte, o aplicare perfect a adagiului latin
pe ct de simplu pe att de nelept: Finis origine pendet (sfritul depinde
(mereu) de nceput).
Bibliograe selectiv
1. Antzelevitch C. Cardiac repolarization. The long and short of it. Europace, 2005; 7:
S3-S9.
2. Arking DE, Chugh SS, Chakravarti A et al. Genomics in Sudden Cardiac Death Circ
Res, 2004; 94:712-723.
3. Chen LS, Zhou S, Fishbein MC. New Perspectives on the Role of Autonomic Nervous
System in the Genesis of Arrhythmias. J Cardiovasc Electrophysiol, 2007;18:123-127.
4. Dan GA. Tahicardii idiopatice ventriculare maligne: de la mecanismul genetic i mole-
cular la cel celullar. In Progrese in Cardiologie, 2002, red. L.Gherasim; 265-285.
5. Fox J L,Riccio ML, Fei Hua et al. Spatiotemporal Transition to Conduction Block in
Canine ventricle. Circ Res. 2002;90:289-296.
6. Franz MR. The electrical restitution curve revisited: steep or at slope-which is the
better. J Cardiovasc Electrophysiol. 2003;14:S140S147.
7. Gan-Xin Yan,Lankipalli RS, Burke J F et al. Ventricular Repolarization Components on
the Electrocardiogram. J Am Coll Cardiol 2003;42:4019.
8. Harris DM, Mills GD, Chen X. Alterations in early action potential repolarization
causes localized failure of sarcoplasmic reticulum Ca release. Circ Res, 2005; 96: 543-
550.
9. Laurita KR, Rosenbaum DS. Restitution, Repolarization and Alternans as Arrhythmo-
genic Substrate. In Zipes DP, J alife J , Cardiac Electrophysiology, 2004; 232-241.
10. Mohamed U, Napolitano C, Priori S. Molecular and Electrophysiological Bases of
Cate cholaminergic Polymorphic Ventricular Tachycardia. J Cardiovasc Electrophy siol,
2007;18:1-7.
11. Nash MP, Mourad A, Clayton RH et al. Evidence for Multiple Mechanisms in Human
Ventricula Fibrillation. Circulation. 2006;114:536-542.
12. Nattel S, Maguy A, Le Bouter S et al. Arrhythmogenic Ion-Channel Remodeling in the
Heart: Heart Failure, Myocardial Infarction and Atrial brillation. Physiol Rev 2007;
87:425-456.
PROGRESE N CARDIOLOGIE - Vol. II / 199
13. Pruvot E, Katra RP, Rosenbaum DS,et al. Calcium cycling as mechanism of repolarization
alternans onset in intact heart. Circulation, 2002; 106: 191-192.
14. Sarkozy A, Brugada P. Sudden Cardiac Death and Inherited Arrhythmia Syndromes. J
Cardiovasc Electrophysiol, 2005; 16: S8-S20.
15. Scheinman MM, Keung E. The Year in Clinical Cardiac Electrophysiology. J Am Coll
Cardiol, 2007;49: 2061-2069.
16. Shiferaw Y, Sato D, Garnkel A et al. Spatially discordant alternans in cardiac tissue:
the role of calcium cycling. Heart Rhythm, 2005; 2:S58.
17. Shiferaw Y, Watanabe M, Garnkel A et al. Model of intracellular calcium ycling in
ventricular myocites. Biophys J ,2003;85: 3666-3686.
17. Siddiquia A,Kowey PR. Sudden death secondary to cardiac arrhythmias: mechanisms
and treatment strategies. Curr Opin Cardiol, 2006; 21:517525.
18. Walker ML, Rosenbaum DS. Repolarization alternans: implications for the mechanism
and prevention of sudden cardiac death. Cardiovascular Research 2003; 57:599-614.
19. Weiss J N, Karma A, Shiferaw Y et al. From Pulsus to Pulsless:The Saga of Cardiac
Alternans. Circ Res. 2006;98:1244-53.
STRATIFICAREA RISCULUI DE MOARTE
SUBIT CARDIAC
Moartea subit, i mai ales moartea subit cardiac aritmic (MSCA) parte
din mortalitatea cardiac n termeni globali, este n continuare n centrul aten iei
a numeroi cercettori n scopul identicrii cu ct mai mare acuratee a celor
aai la risc i n vederea gsirii celor mai eciente metode de prevenie. Preocu-
prile privind MSCA sunt justicate din cauza ponderii sale mari de 75-80%
din totalul cazurilor de moarte subit i prin prisma suprapunerii cvasitotale cu
riscul aritmic ventricular. n plus, se tie n prezent c numai 20-30% dintre
pacien ii care au un debrilator implantat beneciaz cu adevrat de prezena
acestuia, ceea ce creeaz i o problem de ecien economic. Din pcate, chiar
n condiiile actuale de mare complexitate a investigaiei moderne, n-afara evalu-
rii standard obligatorii (anamnez i antecedente personale, antecedente fami-
liale, ECG standard, prob de efort, ECG Holter, ecocardiogram i alte explo-
rri imagistice mai complexe), nici Ghidul 2006 al ESC/ACC/AHA nu coni ne
recomandri de clas I pentru explorrile i tehnicile ECG mai sosticate sau
pentru o strategie de evaluare i straticare a riscului aritmic i de moarte subit
1

din foarte multe motive, ntre care unul de prim ordin este insucienta sensibilitate
a explorrilor accesibile n prezent. Strategia general a straticrii riscului de
MSCA are ca punct de plecare diagnosticul substratului cardiac patologic i are
dou variante de abordare practic. Una de predicie pozitiv care este nesatis-
200 / Grupul de lucru de Aritmii, Electroziologie i Dispozitive Implantabile
fc toare din cauza slabei sensibiliti a explorrilor utilizate i una de predicie
nega tiv, acceptabil, care se bazeaz n primul rnd pe explorrile care au
valoare predictiv negativ foarte mare. Ca expresie a caracteristicilor acestor
dou strategii, n Ghidul ESC/ACC/AHA singura recomandare de evaluare de
clas IIa este stabilit pentru microalternana undei T, celelalte investigaii i
tehnici (ECG cu mediere de semnal ventricular, variabilitatea ritmului sinusal,
sensibilitatea baroreex i turbulena cardiac) avnd recomandri de clas IIb.
Locul exact al acestora n strategiile de evaluare a riscului aritmic rmne nc
o chestiune de viitor.
O mare parte din cercetrile dedicate acestui subiect nu s-a ocupat n mod
specic i strict de straticarea riscului de MSCA, ci de straticarea riscului
general de mortalitate la pacienii cu diverse suferine cardiace i, mai ales, la cei
dup un infarct miocardic (IM). Din acest motiv, unele din strategiile curente de
evaluare, cu referire la o anumit investigaie cu rezultat semnicativ, sunt larg
cuprinztoare i, deci, nespecice ca predicie privind tipul de mortalitate, dar
includ i riscul de MSCA. Elementul specic care se suprapune aproape exact
peste straticarea riscului de MSCA este evaluarea riscului aritmic ventricular,
iar aceasta se face n funcie de substrat.
Avnd n vedere complexitatea problemei, precum i existena ghidului
men io nat mai sus, prezentarea care urmeaz se refer la actualitile din dome-
niu i la unele perspective ce par a se pregura, fr a mai relua noiunile bine
cunoscute i larg accesibile tuturor celor interesai, cu amnunte tehnice i detalii
de semnicaie statistic. O meniune special doar pentru microalternana undei
T care are cea mai mare valoare predictiv negativ, apre ciat aproape monoton
de ctre toi autorii la 99%, ceea ce include aceast explorare n strategia de
straticare bazat pe predicia negativ, dar cu sperane i pentru o bun predicie
pozitiv, util n alegerea terapiei cu debrilator implan tabil.
Dinamica intervalului QT
Dinamica intervalului QT (QT interval dinamicity QTD), evaluat pe nregis-
trri ECG Holter, se refer la adaptarea repolarizrii ventriculare la variaiile
ciclului sinusal i se cuantic prin corelaia de regresie liniar dintre intervalul
QT i ciclul RR (relaia QT/RR), panta acestei regresii (QT/RR slope), variana
QT n timp (QTV exprimat n ms) i indexul QTV (QTVI exprimat ca raportul
logaritmic ntre QTV i SDNN parametru al variabilitii ritmului sinusal).
Baza ziopatologic a evalurii QTD const n riscul aritmic determinat de
inuenele mai multor factori patologici locali cardiaci i generali vegetativi sau
de alt natur asupra interrelaiilor complexe dintre durata ciclului sinusal i
PROGRESE N CARDIOLOGIE - Vol. II / 201
intervalul QT. n mod ziologic, adaptarea duratei QT la variaiile ritmului nu
se face instantaneu, ci dup un timp mediu de circa 150 de secunde (n condiii
de ritm atrial impus extrinsec), ntrziere numit histerezis, cu largi variaii inter-
individuale i intraindividuale. Variaiile QT btaie-cu-btaie n funcie de varia-
iile RR sunt foarte greu de msurat, att din motive tehnice, ct i din cauza
inexis tenei unor valori normale.
Parametrul pant QT/RR mai abrupt (care nseamn o hipercorecie a repola-
rizrii, cu posibilitatea de intervale QT extrem de lungi n cursul unor periode de
bradicardie) s-a dovedit semnicativ ca factor de risc de deces aritmic n analiza
pacienilor din trialul EMIAT, iar medianele normalizate ale QTV i QTVI au
fost semnicativ mai mari la pacienii cu aritmii ventriculare maligne din studiul
MADIT-II. Panta QT/RR mare s-a dovedit a un bun predictor de risc de MSCA
post-IM i n studiul GREPI (GRoupe dEtude du Prognostic de lInfarctus du
myo carde), de risc de mortalitate la pacienii cu insucien cardiac n trialul
MUSIC (MUerte Subita en Insuciencia Cardiaca) i la cei cu intervenii de
revas cularizare coronarian, cu valori nalt semnicative statistic.
Evaluarea QTD nu a fost standardizat pentru practica curent din cauza
dicultilor tehnice de msurare cu acuratee a intervalului QT (i a punctului de
pe traseul electric pentru sfritul undei T) pe nregistrrile ECG Holter precum
i din cauza amintitelor largi variaii inter- i intraindividuale ale parametrilor
cer cetai.
Capacitatea de decelerare
Capacitatea de decelerare (deceleration capacity DC), cuanticat printr-o
metod special de analiz a nregistrrilor ECG Holter, evalueaz modularea
vegetativ a ritmului sinusal ntr-un mod diferit fa de parametrii de variabilitate
a frecvenei cardiace. Rezultatele se exprim n milisecunde (ms) i se clasic
n DC 0 (>4,5 ms), DC 1 (2,5-4,5 ms) i DC 2 (<2,5 ms), cu un aspect grac
general al DC rezultat din medierea datelor centrate fa de un interval RR dat
(Figura 1).
Categoriile DC 1 i, mai ales, DC 2 au cea mai mare semnicaie de risc de
deces la pacienii post-IM, la toate cohortele de pacieni explorate, precum i n
studiul ISAR-Risk, recent comunicat, iar semnicaia foarte mare se pstreaz
indiferent dac pacienii se a sau nu sub tratament cronic cu beta-blocante.
Important de subliniat este faptul c semnicaia de risc de mortalitate apare i
la pacienii cu fracie de ejecie a ventriculului stng de peste 30% care, altfel, ar
considerai ca avnd un risc mult mai mic.
202 / Grupul de lucru de Aritmii, Electroziologie i Dispozitive Implantabile


Figura 1. Aspectul grac al capacitii de decelerare rezultat din medierea intervalelor RR centrate
fa de referina otant (courtesy Georg Schmidt, 2007).
Variabilitatea amplitudinii undei T n brilaia atrial
Parametrii folosii n straticarea riscului de MSCA sunt derivai din analize
efectuate n ritm sinusal astfel, nct nu sunt aplicabili la pacienii aai n brilaie
atrial. Observaia mai veche privind existena la unii pacieni a unor variaii ale
amplitudinii undei T pe trasee ECG lungi de brilaie atrial (T wave variability
in atrial brillation TWV-AF), mai ales n derivaiile precordiale V2-V5, a
rmas practic neexplorat ca semnicaie de risc de MSCA sau de mortalitate
cardiac, dei fenomenul nu este deloc rar. Ca observaii generale provenite din
experiena personal, TWV-AF (mai mare de 1 mm pentru a putea cuanticat
pe ECG de suprafa) este prezent la aproximativ 8% dintre pacieni, este mai
frecvent la femei i la pacienii vrstnici i se coreleaz cu durata ciclurilor
cardiace (Figura 2). Aceast corelaie se refer la durata intervalului RR imediat
premergtor modicrii amplitudinii undei T, dar, cu i mai mare semnicaie, la
raportul dintre acesta i intervalul RR precedent (ratio between the two preceding
RR intervals RPI). Din analiza a numeroase trasee ECG am observat mai multe
tipuri de TWV-AF: tipul 1 (cel mai frecvent Figura 2) n care unda T crete la
RPI >1 i scade la RPI <1, tipul 2 (rar) n care unda T scade la RPI >1 i crete
la RPI <1 i tipul 3 (foarte rar) n care tipul 1 apare n unele derivaii i tipul 2 n
PROGRESE N CARDIOLOGIE - Vol. II / 203
altele (ceea ce atrage atenia asupra devierii vectorului undei T de la un teritoriu
miocardic la altul). Locul tipurilor de TWV-AF n straticarea riscului de deces
i al celui de MSCA la pacienii aai n brilaie atrial, la care nu se pot aplica
alte metode de evaluare, nu este nc stabilit i nu se poate arma dac TWV-AF
este sau nu un echivalent al alternanei undei T n ritm sinusal.


Figura 2. Aspect ECG de TWV-AF tip 1 n derivaiile precordiale (explicaii n text).
Abordri complexe
Riscul de MSCA include n mod evident o multitudine de factori dintre care
numai civa sunt strict cardiaci sau miocardici, cu un impact semnicativ dac
nu chiar primordial al interrelaiilor dintre cord i restul organelor i sistemelor
unui organism dat. Probabil cea mai important poziie pentru riscul aritmic
o are interrelaia dintre sistemul nervos central (SNC) i cord, cu numeroase
dovezi clinice i experimentale n aceast direcie. Abordarea pe aceast baz a
riscului aritmic l-a condus pe Skinner la conceperea unui algoritm particular de
evaluare a unei aa-numite dimensiuni de corelare (point correlation dimension
PD2i) a intervalelor dintre btile cardiace, algoritm care a fost inclus deja ntr-
un electrocardiograf special (PD2i Cardiac Analyzer, Vicor Technologies, Inc,
SUA). Acest algoritm evalueaz pe parcursul a 15-20 de minute, n mod simul-
tan, starea a ase bucle care controleaz nonlinear activitatea cardiac (deter-
minat de neuronii cardiaci intrinseci, baroreexe, inuenele respiratorii, modu-
larea prin pH i temperatur, precum i de sistemul cerebral de aprare). n urma
204 / Grupul de lucru de Aritmii, Electroziologie i Dispozitive Implantabile
unui studiu preliminar, valori ale PD2i de 1,4 sau mai mici identic pacienii
post-IM cu risc de MSCA n urmtoarele 30 de zile cu sensibilitate de 100% i
specicitate de 56%, la un risc relativ >13,5 (p <0,001); riscul de MSCA la un
an, la aceleai valori de PD2i, este >22,8 (p <0,001) cu sensibilitate de 95% i
specicitate de 57%. Algoritmul respectiv este testat n prezent pentru validare i
ntr-un trial mare n curs de desfurare numit VITAL. Explorarea PD2i ar putea
util i n straticarea riscului de MSCA i la alte substraturi patologice, dar
nc nu exist studii n acest sens.
Limitarea probabil, cea mai important n straticarea riscului de MSCA este
marea variabilitate a riscului aritmic ventricular care este internosologic (difer
de la un substrat la altul), interindividual (difer de la un pacient la altul) i
intraindividual (difer n evoluie de la un moment la altul). Astfel, n planul
unei speculaii conceptuale extreme, s-ar putea spune c evaluarea riscului de
MSCA nu se poate face dect pe termen scurt sau foarte scurt i numai la pacieni
supravegheai clinic foarte strict i tratai ct se poate de corect.
Bibliograe selectiv
1. Zipes DP, Camm AJ et al., ACC/AHA/ESC 2006 Guidelines for management of patients
with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death. Circulation
2006; 114: 385-484.
2. Ionescu DD: Evaluarea riscului aritmic i de moarte subit. In Progrese n Cardiologie
sub red. L Gherasim, Infomedica 2002, pp. 285-334.
3. Chow T, Kereiakes DJ , Bartone C, Booth T, Schloss EJ , Waller T, Chung E, Menon S,
Nallamothu BL, Chan PS: Microvolt T-wave alternans identies patients with ischemic
cardiomyopathy who benet from implantable cardioverter-debrillator therapy. J Am
Coll Cardiol 2007; 49: 50-58.
4. Vincenti A, Pedretti S: Noninvasive sudden death risk stratication: Heart rate variability
and turbulence, and QT dinamicity. In Current News in Cardiology ed. MM Gulizia,
Springer, 2007, pp. 167-178.
5. Bauer A, Kandelhardt J W, Barthel P, Schneider R, Makikallio T, Ulm K, Hnatkova K,
Schomig A, Huikuri H, Bunde A, Schmidt G: Deceleration capacity of heart rate as
a predictor of mortality after myocardial infarction: cohort study. Lancet 2006; 367:
1774-1781.
6. Barthel P, Malik M, Bauer A, Schneider R, Schmidt G: Deceleration capacity in post-MI
patients on and off beta-blockers. J Am Coll Cardiol 2007; 49 (Suppl A): 3A (abstract
818-7).
7. Skinner J E, New paradigms in heart-brain medicine: Nonlinear physiology, state- depen-
dent proteomics. Cleveland Clin J Med 2007; 74 (Suppl 1): S79-S85.
PROGRESE N CARDIOLOGIE - Vol. II / 205
PREVENIA MORII SUBITE CARDIACE
Avnd n vedere etiologia extrem de variat a morii subite cardiace (MSC),
multiple terapii trebuie luate n considerare pentru prevenia acesteia.
Corectarea substratului etiologic trebuie fcut de cte ori aceasta este posi-
bil. n acest sens, reperfuzia precoce n sindroamele coronariene acute, prevenia
ischemiei recurente prin revascularizaie i msuri de stabilizare a plcii de
aterom, corecia chirurgical a leziunilor valvulare responsabile de apariia insu-
cienei cardiace, modularea neuroendocrin n insuciena cardiac, corecia
deze chilibrelor electrolitice sau ntreruperea unor droguri cu potenial proaritmic
sunt msuri obligatorii, cu impact major n reducerea riscului de MSC. Ele
trebuie totdeauna s precead etapa nal de straticare a riscului de MSC i
tera pia specic antiaritmic.
Din punctul de vedere al momentului aplicrii msurilor de prevenie a MSC,
se distinge o prolaxie primar i una secundar. Prolaxia primar este cea apli-
cat pacienilor prezentnd risc major de MSC, dar care nu au prezentat arit mii
amenintoare de via sau cu deteriorare hemodinamic, n timp ce pro laxia
secundar este adresat subiecilor avnd n antecedente un stop cardiac resus-
citat, aritmii amenintoare de via, sau episoade sincopale pentru care aritmiile
cu risc vital reprezint cea mai probabil cauz.
Din punct de vedere conceptual, att prolaxia primar, ct i cea secundar pot
abordate n dou moduri: prevenia apariiei aritmiilor maligne prin modularea
substratului aritmogen celular i tratamentul prompt al aritmiilor amentintoare
de via, ndeosebi prin intermediul debrilatoarelor implantabile.
Modularea substratului aritmogen
Poate realizat prin metode farmacologice i nefarmacologice. Metodele
farma cologice cuprind att medicamentele care inueneaz fenomenele electri-
ce celulare prin aciune direct asupra canalelor ionice transmembranare, ct i
medicamentele care modic fenomenele electrice celulare prin efectele asupra
mecanismelor de reglare ale acestora sau a condiiilor de mediu intern. Clasi-
carea acestora n medicamente antiaritmice i nonantiaritmice este oarecum
inadecvat, ind cunoscut c multe medicamente nonantiaritmice (ex. acizii
grai omega-3-polinesaturai) pot inuena semicativ fenomenele electrice mem-
branare, n timp ce principalul beneciu asupra evenimentelor aritmice al tera-
piei beta-blocante este legat, ca i n cazul inhibitorilor enzimei de conversie, de
modularea statusului neuroendocrin ca factor precipitant al aritmiilor. Metodele
206 / Grupul de lucru de Aritmii, Electroziologie i Dispozitive Implantabile
nefarmacologice de modulare a substratului aritmogen cuprind, n pri mul rnd,
terapia ablativ i, eventual, chirurgia antiaritmic.
Beta-blocantele
Efectul benec cardioprotectiv, anti-ischemic i antibrilator al tratamentului
beta-blocant este recunoscut de mult timp. Mecanismul principal este legat de
inuenarea factorilor care predispun la instabilitatea electric, cum ar ischemia
miocardic i tonusul simpatic crescut, existnd ns dovezi experimentale refe-
ritoare la faptul c inueneaz favorabil progresia substratului aritmogen n
anumite situaii cum ar , de exemplu, insuciena cardiac.
Mai multe studii mari au demostrat c terapia beta-blocant amelioreaz
supra vieuirea la pacienii post infarct miocardic. Held i colab. ntr-o analiz
a 25 de studii efectuate cu diferite beta-blocante, incluznd 24.298 de pacieni,
demonstreaz o reducere de 23% n mortalitatea total i 32% n MSC. Aproxi-
mativ 75% din scderea de mortalitate sub tratament cu beta-blocante pare a
explicat prin reducerea MSC i, foarte probabil, a brilaiei ventriculare. S-a
sugerat c o serie de proprieti auxiliare ale beta-blocantelor ar putea inuena
beneciul lor cu privire la mortalitatea general sau cea subit; nu s-a gsit,
ns, nici o corelaie semnicativ statistic ntre efectul pe mortalitate i tipul de
beta-blocant, cu sau fr activitate simpatomimetic intrinsec, utilizat n studiu.
Beneciul beta-blocantelor pare a mai mare la pacienii aai ntr-o clas de
risc mai ridicat, cum ar de exemplu cei cu fracie de ejecie sczut.
n insuciena cardiac, MSC reprezint probabil prinicipala cauz de deces,
ndeosebi la pacienii n clasele funcionale I, II i III. Rezultatele mai multor
studii clinice (US-Carvedilol, CIBIS II, Merit-HF) demonstreaz fr dubiu c
dintre beta-blocante, Carvedilolul, Bisoprololul i Metoprololul succinat reduc
mortalitatea total i, de asemenea, MSC i cea prin insucien cardiac la
pacienii asociind reducerea fraciei de ejecie. Acest beneciu exist att n cazul
etiologiei ischemice, ct i nonischemice a insucienei cardiace, magnitudinea
reducerii MSC ind remarcabil de constant n aceste studii, ntre 41-44%. Tera-
pia concomitent cu alte droguri cu benecii demonstrate asupra mortalitii
n insuciena cardiac (inhibitorii enzimei de conversie, antialdosteronice) nu
dimi nueaz beneciul tratamentului beta-blocant. De asemenea, efectul benec
a fost demonstrat i n cazul pacienilor aai n clasa funcional IV, chiar dac
numrul acestor pacieni nrolai n studii a fost mic, iar principala cauz de
mortalitate este, n aceast situaie, agravarea insucienei cardiace i nu MSC.
Tratamentul beta-blocant s-a demonstrat, de asemenea, util n prevenia MSC la
pacienii cu diferite forme de sindrom de QT lung.
PROGRESE N CARDIOLOGIE - Vol. II / 207
Inhibitorii enzimei de conversie
Mecanismele prin care inhibitorii enzimei de conversie (IEC) reduc MSC sunt
speculative, provenind din date experimentale i neexistnd un efect antiaritmic
cuanticabil la om. Reducerea susceptibilitii pentru aritmiile ventriculare ar
putea legat de atenuarea procesului de remodelare miocardic, dar i de redu-
cerea depleiei de potasiu, scderea hipertroei miocardice de proprietile simpa-
tolitice i probabil alte mecanisme care nu sunt complet nelese. Este de reinut
c o parte din MSC apar ca o consecin a instabilitii electrice legate de ocluzia
coronarian acut, tratamentul cu IEC demonstrnd reducerea susceptibilitii la
evenimente ischemice.
Dei clasicarea morii la pacienii cu insucien cardiac este complex, date
consistente arat c inhibitorii enzimei de conversie scad riscul MSC la pacienii
post-infarct miocardic i c aceast reducere este o component important a
beneciului de supravieuire global observat. Studiile SAVE, TRACE i AIRE
au investigat n mod specic impactul IEC asupra mortalitii i morbiditii
la pacienii cu disfuncie ventricular stng post-infarct miocardic. n studiul
SAVE administrarea precoce de captopril la pacienii post-infarct miocardic,
cu fracie de ejecie <40%, a determinat reducerea semnicativ a mortalitii
totale cu 19%, cu o tendin de scdere a MSC. Studiul TRACE a fost primul
studiu artnd o reducere semnicativ a MSC prin administrarea unui IEC
(trandolapril) la pacieni post-infarct miocardic cu reducerea fraciei de ejecie.
Efectul benec al IEC n MSC post-infarct miocardic acut a fost conrmat
ulterior n studiul AIRE, incluznd pacieni cu eviden clinic sau radiologic
de insucien cardiac congestiv la 2-9 zile post-infarct i randomizai pentru
ramipril versus placebo.
Medicamentele antialdosteronice
Aldosteronul favorizeaz retenia hidrosalin, depleia de potasiu i magneziu,
broza miocardic i vascular i, de asemenea, creterea tonusului simptatic. Cu
toate c inhibitorii enzimei de conversie reduc producia de aldosteron, efectul
este limitat i tranzitoriu, motiv pentru care asocierea medicaiei antialdosteronice
apare justicat la pacienii cu insucien cardiac. Dovezile clinice n acest
sens provin din dou mari studii. Studiul RALES apreciaz beneciul adugrii
de spironolacton tratamentului standard al insucienei cardiace severe la
pacieni cu fracie de ejecie mai mic sau egal cu 35%, demonstrnd o reducere
semnicativ att a mortalitii globale, ct i a celei cardiace. Aceasta a fost
atribuit att scderii risculului de agravare a insucieniei cardiace, ct i a
208 / Grupul de lucru de Aritmii, Electroziologie i Dispozitive Implantabile
MSC, reducerea de risc pentru aceasta ind de 29%. Ulterior, studiul EPHESUS
demonstreaz i el c la pacieni post-infarct miocardic cu deprimare a funciei
sistolice ventriculare, adugarea n tratament de eplerenon determin o reducere
semnicativ statistic att a mortalitii generale, ct i, MSC.
Acizii grai omega-3-polinesaturai
Beneciul acestei clase terapeutice n prevenia MSC a fost luat n considerare
pornind de la observaiile unor studii epidemiologice conform crora populaiile
la care exist un aport alimentar crescut de acizi grai omega-3-polinesturai au o
prevalen relativ redus a MSC. Ulterior, studiul GISSI-Prevezione demonstreaz
c administrarea precoce post-infarct miocardic a unui compus coninnd acizi
grai omega-3-polinesaturai nalt puricai este capabil s reduc semnicativ
statistic att mortalitatea general, ct mai ales MSC, sugernd prin aceasta c
principalul efect este acela antiaritmic.
Mecanismul efectului antiaritmic al acizilor grai omega-3-polinesaturai
este probabil legat de ncorporarea lor la nivelul fosfolipidelor membranare,
modu lnd uiditatea membranei celulare i interacionnd cu anumite poriuni
ncr cate electric din structura unor canale ionice transmembranare. Numeroase
modele experimentale demonstreaz efectul de stabilizare membranar prin
inter ferena cu funcionarea canalului de Na+voltaj-dependent i prevenia arit -
miilor induse de suprancrcarea celular cu Ca+2. Efectul hipolipemiant, anti-
inamator i antiagregant plachetar sunt, de asemenea, luate n discuie ca o
compo nent a mecansimului protectiv al acizilor grai omega-3-polinesaturai.
Antiaritmicele din clasa I
n ciuda faptului c pot trata ecient variate tulburri de ritm, medicamentele
antiaritmice din clasa I cresc riscul de MSC atunci cnd sunt administrate pacien-
ilor cu substrat ischemic sau insucien cardiac. Prima dovad concludent n
acest sens deriv din rezultatele studiului CAST (Cardiac Arrhythmia Supression
Trial) care demonstreaz c supresia extrasistolelor ventriculare prin administrare
de antiaritmice din clasa Ic (ecainid sau encainid) la pacienii postinfarct
miocardic este nsoit de o cretere semnicativ statistic a mortalitii generale.
Ulterior, studiul CASH (Cardiac Arrest Study of Hamburg) demonstreaz un
exces de mortalitate la supravieuitorii unui stop cardiac tratai cu propafenon,
comparativ cu cei la care s-a implantat un ICD. Toate decesele n grupul cu pro-
pafenon au fost prin MSC, plauzibil de cauz aritmic. Constatrile referitoare
la creterea mortalitii totale i a MSC n aceste studii sunt concordante cu
PROGRESE N CARDIOLOGIE - Vol. II / 209
cele care susin creterea mortalitii atunci cnd medicamentele antiaritmice din
clasa Ia sunt folosite pentru tratarea brilaiei atriale i a aritmiilor ventriculare
dup infarctul miocardic.
Este discutabil n ce msur administrarea medicamentelor antiaritmice din
clasa I ar putea aduce benecii pacienilor cu aritmii ventriculare sau supraven-
triculare care au implantat un debrilator i sunt intolerani la amiodaron.
Teoretic, debrilatorul ar putea s confere potecie fa de proaritmia potenial
letal indus de drog, rmnnd de luat n discuie doar efectul inotrop negativ
al medicaiei. Pe de alt parte ns, o asemenea supoziie nu a fost demonstrat
de studii clinice cu un design adecvat, iar posibilitatea teoretic ca aritmiile
declanate sub tratament cu antiaritmice din clasa I s e mai stabile i greu de
convertit este i ea de luat n discuie.
Antiaritmicele pure din clasa III
Eecul preveniei MSC prin folosirea medicamentelor antiaritmice din clasa
I la pacienii cu alterare de substrat cardiac a mutat interesul tratamentului
anti aritmic farmacologic n-spre medicamentele antiaritmice din clasa III,
optimismul n aceast direcie ind sugerat pe de-o parte de lipsa efectului ino-
trop negativ, iar pe de alt parte, experiena pozitiv cu amiodaron. Dou medi-
ca mente antaritmice, d-sotalolul i dofetilide, ambele blocnd componenta rapi-
d a curentului potasic de recticare ntrziat, au fost studiate la pacieni cu
insu cien cardiac aso ciat cu reducerea funciei sistolice ventriculare.
Studiul SWORD (Survival with Oral d-Sotalol) a examinat efectul tratamen-
tului prolactic cu d-sotalol la pacienii postinfarct miocardic, cu insucien
cardiac clasa II sau III i fracie de ejecie a ventriculului stng <40%. Dei
spre deosebire de studiul CAST, SWORD nu a fost un studiu adresat supresiei
extrasistolelor ventriculare postinfarct, rezultatele au fost n egal msur dezam-
gitoare, tratamentul cu d-sotalol ind asociat cu o cretere semnicativ statistic,
att a mortalitii generale, ct i a MSC comparativ cu placebo. Aa cum se
atepta, tratamentul cu d-sotalol nu a fost asociat cu agravarea simptomelor
de insucien cardiac, analizele de subgrup sugernd, ns, dou observaii
oarecum neateptate. Prima este aceea c d-sotalolul a crescut mortalitatea predo-
minant n grupul pacienilor cu fracie de ejecie ntre 30-40%, comparativ cu cei
sub 30%, raiunea acestei constatri rmnnd neexplicat. Pe de alt parte, dei
sub tratament cu d-sotalol, MSC este plauzibil s apar prin torsada vrfurilor,
acest lucru a fost dicil de demonstrat, constatndu-se o rat sczut de torsada
vrfurilor nonfatal (~1%) fr posibilitatea corelrii dintre riscul de mortalitate
i o serie de markeri ai riscului pentru aceast aritmie (alungirea intervalului QT,
210 / Grupul de lucru de Aritmii, Electroziologie i Dispozitive Implantabile
frecvena cardiac de baz, potasiul seric). Toate acestea ridic posibilitatea ca
un alt mecanism proaritmic s e responsabil de excesul de MSC sub tratament
cu d-sotalol.
Studiul DIAMOND-CHF (Danish Investigations of Arrhythmia and Mortality
on Dofetilide in Congestive Heart Failure) a demonstrat c dofetilide a fost mai
ecient dect placebo n restaurarea i meninerea ritmului sinusal la pacienii
cu brilaie atrial, insucien cardiac n clas funcional III-IV i fracie de
ejecie a ventriculului stng sub 35%. Mortalitatea total i apariia de aritmii
ventriculare cu risc vital nu au fost statistic diferite n grupul cu dofetilide fa de
cel placebo. Pe de alt parte ns, 3% din pacienii tratai cu dofetilide au dezvoltat
torsada vrfurilor, aproximativ 75% dintre acestea aprnd n primele trei zile de
tratament, dou episoade ind fatale. Insuciena cardiac sever i reducerea
clearence-ului de creatinin au fost identicate ca i factori de risc pentru tor-
sada vrfurilor. Dei notabil, incidena torsadei vrfurilor sub tratamentul cu
dofetilide a fost insucient pentru a altera statistic analiza mortalitii.
n concluzie, chiar dac antiaritmicele pure din clasa III nu par s agraveze
simptomele insucienei cardiace i pot trata ecient aritmii supraventriculare
asociate, creterea mortalitii sub tratament cu d-sotalol i situaiile n care
decesul aritmic este clar corelat cu apariia torsadei vrfurilor n cazul dofetilide,
impune o reticen major n folosirea acestor droguri la pacienii cu substrat
cardiac.
Amiodarona
Amiodarona reprezint un medicament absolut particular n prevenia MSC
prin bogia efectelor sale electroziologice i nonelectroziologice, ceea ce
i confer o ecacitate antiaritmic deosebit asociat cu un risc proaritmic
redus, dar i redutabile efecte adverse extracardiace. n acest context, discutarea
dovezilor existente, cu rezultate adesea controversate, n ce privete rolul amio-
daronei n prevenia MSC, are un rol extrem de important.
Principalul efect electroziologic al amiodaronei, care determin ncluderea
ei n clasa III de medicamente antiaritmice, l reprezint acela de prelungire a
duratei repolarizrii i implicit a perioadei refractare, prin interferena cu variai
cureni de potasiu implicai n repolarizarea miocardic. n afara acestui efect
ns, amiodarona are i efecte care caracterizeaz clasele I, II i IV de antiaritmice,
determinnd o blocare de tip use-dependence a curentului rapid de sodiu ca i o
blocare a curentului lent de calciu.
Efectul antiadrenergic al amiodaronei este dis tinct de cel obinut prin beta-
blocante, fa de care este noncompetitiv i aditiv. Acest lucru este susinut de
PROGRESE N CARDIOLOGIE - Vol. II / 211
mai multe observaii clinice. Astfel, sumarizarea rezultatelor studiilor EMIAT
i CAMIAT demonstreaz o reducere semnicativ statistic a morii aritmice i
stopului cardiac resuscitat ntre pacienii tratai cu asocierea amiodaron i beta-
blocant, fa de amiodaron singur. Acest efect nu a putut explicat doar pe
baza interaciunii cu frecvena cardiac, sugernd posibilitatea unui sinergism
farmacologic. Pe de alt parte ns, o analiz de subgrup a studiului GESICA
demonstreaz c beneciul amiodaronei asupra mortalitii este asociat cu
frecvena cardiac: la subiecii cu frecvena cardiac >90/min, mortalitatea a fost
de 38% n grupul tratat cu amiodaron versus 64% n grupul control, n timp ce
la subiecii cu o frecven cardiac <90/min, tratamentul cu amiodaron nu s-a
asociat cu o reducere a mortalitii fa de grupul placebo.
Dintre efectele extracardiace implicate n beneciul amiodaronei sunt men-
io nate cel antiischemic legat probabil de aciunea slab vasodilatatoare i inter-
ferena la nivel celular cu efectele hormonilor tiroidieni, realiznd un efect
electroziologic asemntor cu cel al hipotiroidismului clinic. Importana acestui
din urm efect este sugerat i de lipsa de ecacitate a dronedaronei, un medi-
cament similar amiodaronei n ce privete efectul pe canalele ionice, dar lipsit
de interferena cu hormonii tiroidieni, n studiile referitoare la prevenia MSC la
pacienii cu substrat cardiac.
Un alt efect benec al amiodaronei este legat interaciunea favorabil cu
funcia sistolic ventricular. Din punct de vedere teoretic, efectul inotrop nega-
tiv legat de aciunea antiadrenergic i de blocarea curentului lent de calciu, este
puternic contrabalansat de prelungirea duratei repolarizrii care va permite un
inux mai important de calciu prin prelungirea duratei platoului potenialului de
aciune. Hipotensiunea observat dup injectarea intravenoas rapid a amioda-
ronei pare a legat mai degrab de efectul dilatator al solventului (polysorbat
80) existent n preparatul folosit, dect de depresia contractilitii miocardice. Din
punct de vedere clinic, n studiul STAT-CHF, administrarea oral a amiodaronei
a fost nsoit de o modest, dar semnicativ ameliorare a fraciei de ejecie a
ventriculului stng, aprnd dup primele 6 luni de tratament i meninndu-se la
interval de 2 ani. Semnicaia clinic a acesteia este greu de precizat, att timp ct
ea nu a fost nsoit de ameliorarea statusului funcional i reducerea spitalizrilor
pentru insucien cardiac. n contrast, studiul GESICA nu observ nici un efect
asupra fraciei de ejecie, urmrirea grupului tratat cu amiodaron nregistrnd,
ns, mai puine spitalizri pentru decompensarea insucienei cardiace.
Ecacitatea antiaritmic a amiodaronei este, pe de alt parte, dublat de
numeroase efecte adverse extracardiace, ndeosebi tiroidiene, pulmonare sau
neurologice, determinnd o rat mare de ntrerupere a tratamentului. Majoritatea
212 / Grupul de lucru de Aritmii, Electroziologie i Dispozitive Implantabile
acestor efecte adverse sunt dependente de doz, ind considerabil mai reduse
la dozele mici (<200 mg/zi), care ns sunt mai puin eciente n prevenia
morii subite. Astfel n studiul CAMIAT, rata de ntrerupere a tratamentului n
braul cu amiodaron (36%) a fost de aproape trei ori mai mare fa de grupul
placebo (13%), n timp ce o metaanaliz a tratamentului cu doze relativ mici de
amiodaron (<400 mg/zi) demonstreaz o ntrerupere a tratamentului n proporie
de 23% comparativ cu grupul placebo.
Amiodarona este larg perceput ca un drog capabil s trateze ecient aritmiile
ventriculare amenintoare de via. Pe de alt parte ns, dovezile n acest sens
sunt relativ slabe i provenind n majoritate din studii observaionale. Efectul
amiodaronei asupra aritmiilor ventriculare maligne aprute n timpul resuscitrii
cardiovasculare a fost investigat de dou studii cu un design relativ similar,
comparnd administrarea intravenoas a amiodaronei versus placebo, respectiv
versus lidocain i urmrind ca obiectiv supravieuirea la internare. Rezultatele
asemntoare, favorabile terapiei cu amiodaron, au dus la includerea acesteia n
ghidurile de resuscitare ca medicament de elecie n terapia acestor situaii.
n ce privete rolul amiodaronei n prolaxia primar a MSC, dei exist
mai multe studii n acest sens, rezultatele nu sunt nici aici concludente (Tabelul
1). Studiile EMIAT (European Myocardial Infarction Amiodarone Trial) i
CAMIAT (Canadian Myocardial Infarction Amiodarone Trial) evalueaz efec-
tul prolaxiei primare cu doze mici (200 mg/zi) de amiodaron, administrat
precoce post-infarct miocardic la pacieni cu doi factori major de risc pentru
MSC: reducerea funciei sistolice ventriculare n studiul EMIAT i prezena de
aritmii ventriculare nesusinute n studiul CAMIAT. Dei exist o suprapunere
important ntre populaia celor dou studii, ele nu sunt absolut identice. Astfel,
aproximativ 40% din populaia studiului EMIAT prezenta criteriile aritmice de
includere n CAMIAT (10 extrasistole ventriculare pe or sau 1 tahicardie
ventricular nesusinut la monitorizare Holter pe 24 ore), n timp ce relativ
puini dintre pacienii studiului CAMIAT aveau o reducere a fraciei de ejecie
corespunztoare criteriului de includere n studiul EMIAT (40%). Corespunztor,
folosirea inhibitorilor enzimei de conversie a fost substanial mai redus n
CAMIAT, n timp ce folosirea beta-blocantelor a fost similar n cele dou studii.
Aa cum era de ateptat, rezultatele celor dou studii sunt, de asemenea, n mare
msur superpozabile. Prolaxia primar cu amiodaron nu a avut efect asupra
mortalitii totale i aceleia prin insucien cardiac progresiv, reducnd n
schimb cu aproximativ 35% mortalitatea de cauz aritmic. n ambele studii
s-a nregistrat o rat extrem de mic de efecte proaritmice i, de asemnea, o rat
mare de ntrerupere a tratamentului pentru efecte adverse, care ns nu au fost
amenintoare de via.
PROGRESE N CARDIOLOGIE - Vol. II / 213
Tabelul 1. Studii clinice randomizate cu amiodaron pentru prevenia primar a morii subite
CAMIAT EMIAT STAT-CHF GESICA
Populaia Post-infarct miocardic Post-infarct miocardic Insucien cardiac Insucien cardiac
int congestiv congestiv
Tratament Amiodaron vs. Amiodaron vs. Amiodaron vs. Amiodaron vs.
placebo placebo placebo placebo
Numr 1202 1486 674 516
pacieni
Tipul aritmiei 10 ESV/or sau - >10 ESV/or -
1 pas de TVNS
FE (%) - <40 <40 <35
Insucien - - Simptomatic i Simptomatic i
cardiac pe medicaie pe medicaie
congestiv
NYHA Nu s-a raportat; 50 60 70
II-III (%) 24% aveau
simptome ICC
NYHA - - <40 (combinat III 30
IV (%) +IV)
FE medie (%) Nu s-a raportat 30 25 20
IECA (%) 32 50 90 + 90
Beta-blocante 60 50 4 Nu s-a raportat
Rezultate Reducerea morii Reducerea morii arit- Nu inueneaz rata Reducerea morta-
aritmice n gurpul mice n gurpul tratat; morii subite sau litii n grupul tra-
tratat; nu inuen- nu inueneaz mortalitatea tat; fr diferene n
eaz mortalitatea mortalitatea total rata morii subite
total
Rata morta- 10-12% n 2 ani 15% n 2 ani 30% n 2 ani 40% n grupul cu
litii totale amiodaron vs. 55%
n grupul cu placebo
n 2 ani (RR 28%)
Rata morii 3,3% n grupul cu 4% n grupul cu 15% n grupul cu 15-20% n 2 ani
subite amiodaron vs. 6% amiodaron vs. 10% amiodaron vs. (fr diferen)
n grupul cu n grupul cu 19% n grupul cu
placebo (RR 48%) placebo (RR 35%) placebo (fr
diferen)
Comentarii Mai puini pacieni Aproximativ 40% pre nbuntirea FE n Beneciu de morta-
aveau ICC simpto- zentau tipurile de grupul cu amio- litate limitat la pa-
matic vs. EMIAT arimtie din CAMIAT daron; tendin cienii cu frecven
de cretere a ratei cardiac de baz
de supravieuire >90; >60 % cardio-
n cardiomiopatia miopatie non-ische-
non-ischemic; mic (Chagas)
>70% cardiomio-
patie ischemic
Studiile STAT-CHF (Survival Trial of Amiodarone Therapy in Congestive
Heart Failure) i GESICA (Grupo de Estudio de la Sobrevida en la Insuciencea
Cardiaca in Argentina) apreciaz efectul amiodaronei asupra mortalitii gene-
rale i a celei subite la pacieni cu insucien cardiac. Rezultatele diferite,
214 / Grupul de lucru de Aritmii, Electroziologie i Dispozitive Implantabile
demonstrnd absena beneciului n studiul STAT-CHF comparativ cu reducerea
mortalitii totale n studiul GESICA, deriv probabil din diferenele de design i
populaie studiat. Pacienii inclui n studiul GESICA sunt destul de atipici pentru
populaia cu insucien cardiac, avnd o rat foarte mare de cardiomiopatie
nonischemic, n timp ce >70% din populaia studiului STAT-CHF aveau ca
substrat boala coronarian. Aceasta sugereaz c beneciul amiodaronei n
prevenia MSC la pacienii cu insucien cardiac ar putea dependent de
substrat, la populaia studiului STAT-CHF incidena mare a evenimentelor ische-
mice fatale diminund beneciul relativ al amiodaronei.
Meta-analiza ATMA (Amiodarone Trials Meta Analysis) se bazeaz pe datele
provenind din opt studii post-infarct miocardic (inclusiv EMIAT si CAMIAT) i
cinci studii cu insucien cardiac (inclusiv STAT-CHF i GESICA); dintre cei
6553 pacieni inclui, 78% erau post-infarct miocardic i 22% cu insucien
cardiac. Rezultatele aceastei meta-analize au demonstrat c amiodarona reduce
mortalitatea total cu 13%, incidena aritmilor/MSC cu 29%, rezultatele neind
diferite la pacienii cu infarct miocardic sau insucien cardiac.
n ne, studiul SCD-HeFT (Sudden Cardiac Death in Heart Failure Trial)
compar beneciul amiodaronei fa de placebo i ICD n prevenia primar a
MSC, adugate terapiei maximale la pacieni cu insucien cardiac de etio-
logie ischemic sau nonischemic cu fracie de ejecie a ventriculului stng
<35%. Absena oricrui beneciu fa de placebo i inferioritatea amiodaronei
fa de ICD pune serios n discuie beneciul acestui drog n prevenia primar
a MSC. Pe de alt parte, efectul neutru pe mortalitate, spre deosebire de celelate
medicamente antiaritmice, i excelentul prol de siguran cardiovascular indi-
c faptul c amiodarona poate administrat n siguran pentru tratamentul
aritmiilor atriale sau ventriculare la pacieni cu alterarea substratului miocardic. n
plus, rezultatele studiului OPTIC (Optimal Pharmacological Therapy in Cardio-
verter Debrillator Patients) demonstreaz superioritatea acestui medicament n
reducerea numrului de terapii la pacienii cu ICD i aritmii recurente.
Terapia ablativ
Terapia ablativ s-a impus n ultimele dou decenii ca o tehnic care per mite
tratarea ecient a tahiaritmiilor prin lezarea unor componente ale sub stratului
aritmogen (focare de automatism, ramuri ale circuitului reintrant). Sursa de
energie cea mai frecvent folosit la ora actual n terapia ablativ este curentul de
radiofrecven, care realizeaz o leziune de tip termic, prin generarea de cldur
la interfaa dintre electrodul de ablaie i esut. n anumite situaii se impun,
ns, tot mai mult i alte tehnologii ablative cum ar crioablaia sau ablaia cu
PROGRESE N CARDIOLOGIE - Vol. II / 215
ultrasunete, chirurgia antiartimic ind i ea o alternativ la terapia ablativ la
anumite cazuri particulare.
Indicaiile ablaiei n prevenia morii subite sunt relativ limitate, ea adre-
sndu-se acelor aritmii care prezint risc vital i apar pe un cord fr leziuni
structurale, putnd rezolvate curativ prin aceast tehnic. Exemplul tipic
n acest sens l constituie sindromul de preexcitaie ventricular cu perioad
refractar scurt a cii accesorii n conducere anterograd (Figura 1). Prin ablaie
pot tratate ecient i anumite forme de tahicardie ventricular pe cord indemn,
care, ns, sunt excepional implicate direct n mecanismul morii subite. Pe de
alt parte, numeroase forme de aritmii supraventriculare sau ventriculare, bine
tolerate hemodinamic n episodul acut, pot datorit caracterului lor persistent sau
incesant, s genereze tahicardiomiopatie, cu tot riscul aritmic ulterior legat de
aceast situaie. Este acceptat c tratarea lor corect poate preveni sau determina
o reversibilitate a insucienei cardiace.


Figura 1. Fibrilaie atrial cu o conducere ventricular rapid pe o cale accesorie. Intervalul R-
R minim preexcitat este de 190 ms. Deteriorarea hemodinamic important impune conversia
electric la ritm sinusal. Prolaxia MSC la acest pacient se face prin ablaia cii accesorii.
n ce privete aritmiile ventriculare care apar pe un cord cu afectare structu-
ral, este discutabil dac rezolvarea lor aparent ecient prin proceduri ablative,
poate scuti de obligaia implantrii unui ICD conform indicaiilor demonstrate
legate de aceste situaii clinice. Este foarte posibil ca, datorit riscului aritmic
rezidual important, beneciul ablaiei s e legat doar de reducerea numrului de
terapii aplicate de ICD. Posibilitatea ablaiei eciente a unor focare ventriculare
216 / Grupul de lucru de Aritmii, Electroziologie i Dispozitive Implantabile
ale cror descrcri rapide s e responsabile de generarea brilaiei ventriculare
a fost, de asemenea, demonstrat, dar dincolo de caracterul spectaculos al pro ce-
durii, semnicaia unei asemenea abordri n prevenia morii subite este necesar
s mai e studiat.
Debrilatorul implantabil
Debrilatorul implantabil (ICD: Implantable Cardioverter Debrillator)
repre zint progresul major al ultimelor dou decenii n prolaxia MSC. Conce-
put i implantat pentru prima dat de Michael Mirowski n anul 1980, ICD-ul a
cunoscut o dezvoltare spectaculoas legat n primul rnd de progresul tehnologic
(Figura 2). Primele ICD-uri erau de dimensiuni mari (160-190 cmc) i grele (>200
g), necesitnd din acest motiv implant abdominal, cu electrodul plasat la nivel
epicardic, prin toracotomie. Micorarea considerabil a dimensiunilor aparatului
a permis ncepnd din anii 90 implantul prepectoral, cu electrodul plasat trans-
venos la nivelul inimii, dup o procedur practic identic cu implantul unui sti-
mu lator cardiac (Figura 3). Corespunztor, mortalitatea perioperatorie a sczut de
la 3% n epoca implantului abdominal la sub 1% la ora actual.


Figura 2. Evoluia dimensiunilor debrilatoarelor implantabile din anul 1998 i pn n prezent a
nsemnat o reducere a acestora cu 83%. n acelai timp funciile acestor aparate s-au perfecionat
continuu.
Funcionarea debrilatoarelor implantabile permitea iniial doar aplicarea de
oc electric pentru conversia brilaiei sau tahicardiei ventriculare (Figura 4). Ele
pot, ns, s ndeplineasc i funcia de stimulator cardiac, realiznd stimularea
PROGRESE N CARDIOLOGIE - Vol. II / 217
uni- sau bicameral, iar n ultimii ani, prin adugarea posibilitii de stimulare a
ventriculului stng, au permis adugarea unei noi terapii cu impact major asupra
morbi-mortalitii n insuciena cardiac, aceea de resincronizare ventricular.
De asemenea, stimularea cardiac dup diverese protocoale poate folosit de
aparat pentru oprirea unor aritmii ventriculare, nainte de eventuala aplicare a
ocului electric (Figura 5).


Figura 3. Radiograa unui pacient avnd implantat un debrilator cardiac bicameral. Se remarc
sonda ventricular avnd un electrod de debrilare la nivel ventricular i unul la nivelul venei
cave superioare/atriului drept.


Figura 4. Episod de brilaie ventricular oprit ecient de un debrilator implantabil prin aplicare
de oc electric.
218 / Grupul de lucru de Aritmii, Electroziologie i Dispozitive Implantabile
Progresele recente n tehnologia ICD-urilor includ ameliorarea algoritmilor de
discriminare ai aritmiilor i de stimulare anti-tahicardic, creterea posibilitii de
stocare a electrogramelor intracavitare n memoria aparatului, ameliorarea con-
guraiei undei de oc sau posibilitatea interogrii transtelefonice a aparatului.


Figura 5. Parametri de programare a terapiilor la un cardioverter debrilator implantabil.
Debrilatorul implantabil n prevenia secundar a MSC
Demonstrat ecient n terminarea tahicardiei sau a brilaiei ventriculare,
debrilatorul implantabil a permis reducerea MSC asociat acestor aritmii, aa
cum au demonstrat inial cteva studii nerandomizate. Argumentarea pe baza
unor studii riguroase a beneciului prolaxiei secundare prin implantarea ICD-
ului s-a fcut doar n perioada 1997-2000, odat cu publicarea rezultatelor a
trei studii comparnd implantarea debrilatorului cu tratamentul farmacologic la
pacieni care au prezentat aritmii ventriculare sau stop cardiac resuscitat. Exist,
ns, diferene ntre aceste studii, legate de includerea pacienilor i tratamentele
urmate (Tabelul 2). Astfel, studiul AVID (Antiarrhythmic Drug Versus Debrillator)
este singurul care demonstreaz un beneciu semnicativ asupra mortalitii, n
PROGRESE N CARDIOLOGIE - Vol. II / 219
timp ce n studiile CASH (Cardiac Arrest Survival in Hamburg) i CIDS (Cana-
dian Implantable Debrillator Study) exist doar o tendin nesemnicativ
statistic de reducere a mortalitii. S-a considerat c aceste ultime dou studii nu
au avut putere statistic sucient pentru a detecta o diferen semnicativ de
mortalitate, dar pe de alt parte, ele au contribuit cel mai mult la numrul total
de decese datorit duratei mai lungi de urmrire.
Tabelul 2. Studii clinice randomizate cu ICD vs. medicaie antiaritmic pentru prevenia secundar
a morii subite
AVID CIDS CASH
Populaia int TV/FV TV/FV FV
Tratament ICD vs. medicaie ICD vs. amiodaron ICD vs. amiodaron
(amiodaron / sotalol) vs. metoprolol
Nr. pacieni 1016 659 349
Tipul aritmiei FV, TV cu sincop sau FV, TV cu sincop, TV FV necesitnd
TV prost tolerat + >150 bti/min +FE debrilare
FE <40% <35%, sincop +TV
inductibil
Fr ICC 42 Aproximativ 50 Aproximativ 27
NYHA II (%) 48 Aproximativ 38 57
NYHA III (%) 10 Aproximativ 10 16
(NYHA III +IV)
NYHA IV (%) Exclui Aproximativ 10 Exclui
(NYHA III +IV)
Revascularizare (%) 37 Aproximativ 30 Aproximativ 20
FE medie (%) 31-32 33-34 >45
IECA (%) Aproximativ 66 Nu s-a raportat Nu s-a raportat
Beta-blocante (%) Aproximativ 42% n grupul 54% n grupul cu ICD 1/3 randomizai pe
cu ICD vs. 17% n grupul vs. 23% n grupul cu metoprolol singur
cu medicaie amiodaron
Rezultate Supravieuire mai bun Tendin la creterea Supravieuire mai
n grupul cu ICD supravieuirii n grupul bun n grupul cu
cu ICD ICD
Rata mortalitii totale 11% n grupul cu ICD vs. 8,3% n grupul cu ICD vs. 12,1% n grupul cu
18% n grupul cu medica- 10,2% n grupul cu ICD vs. 19,6% n
ie pe un an (32% RR) amiodaron pe un an grupul cu amiodaron
(19,7% RR, P=0,14) /metoprolol pe 2 ani
(37% RR)
Rata morii subite 5% n grupul cu ICD vs. 3% n grupul cu ICD vs. 2% n grupul cu ICD
11% n grupul cu medi- 4,5% n grupul cu amio- vs. 11-12% n grupul
caie (neajustat) daron pe un an cu amiodaron/
(32% RR, P=0,09) metoprolol
Comentarii 96% din grupul cu medi- Mai puini pacieni aveau Braul cu propafenon
caie au primit n mod ICC simptomatic a fost oprit n 1992
empiric amiodaron; vs. AVID datorit excesului de
40-45% nu aveau mortalitate (mori
simptome de insu- subite)
cien cardiac
220 / Grupul de lucru de Aritmii, Electroziologie i Dispozitive Implantabile
O meta-analiz a celor trei studii demonstreaz o reducere semnicativ cu
25% a mortalitii totale la pacienii cu implant de debrilator comparativ cu
cei tratai cu amiodaron, aceasta ind determinat n totalitate de o reducere cu
50% a MSC. Reducerea absolut de mortalitate a fost de 7% la 2 ani, aceasta
nsemnnd c a trebuit s e tratai 15 pacieni pentru a preveni un deces. Este, de
asemnea, important c analiza de subgrup sugereaz c anumii pacieni care au
suferit un stop cardiac, cum ar cei >65 ani sau cu funcie sistolic ventricular
pstrat, nu prezint un beneciul semnicativ din implantarea debrilatorului
cardiac. Aceasta ar putea sugera c, dei implantarea debrilatorului cardiac n
prolaxia secundar a morii subite determin o reducere a mortalitii, exist
grupe de pacieni la care terapiile mai puin agresive ar putea i ele adecvate,
din cauza unui prognostic global rezervat sau a comorbiditilor importante.
Debrilatorul implantabil n prevenia primar a MSC
Rata de supravieuire n cazul stopului cardiac suferit n afara spitalului este
extrem de redus, principalul motiv al acestui fapt ind inaccesibilitatea sau
timpul lung pn la accesul la o debrilare ecient. Din acest motiv, prevenia
sau cel puin tratamentul rapid al primului episod de stop cardiac are o importan
deosebit, atenia ndreptndu-se n-spre identicarea pacienilor cu risc mare de
moarte subit prin aritmii ventriculare maligne. O mare parte a acestor pacieni
prezint insucien cardiac cu funcie ventricular sistolic alterat, categorie
creia i se adreseaz majoritatea studiilor de prolaxie primar cu debrilatoare
implantabile.


Figura 6. Design-ul studiilor MADIT i MUSTT.
PROGRESE N CARDIOLOGIE - Vol. II / 221
Studiile MADIT (Multicenter Automatic Debrillator Implantation Trial),
CABG-Patch (Coronary Artery Bypass Graft Patch) i MUSTT (Multicenter
Unsustained Tachycardia Trial) se adreseaz pacienilor cu boal coronarian
i alterarea funciei sistolice ventriculare, prezentnd n afara fraciei de ejecie
sczute nc un predictor de risc de moarte subit. Acesta a fost prezena de
tahi cardie ventricular neusinut cu inductibilitate de tahicardie ventricular n
cazul studiilor MADIT i MUSTT (Figura 6), respectiv prezena de poteniale ven-
triculare tardive n studiul CABG-Patch. n aceste studii, implantul de debrilator
a fost comparat terapiei convenionale, studiul MUSTT avnd i un bra de tera-
pie antiaritmic ghidat prin studiu electroziologic. Att studiul MADIT, ct
i MUSTT demonstreaz superioritatea implantului de ICD, inclusiv fa de tra-
tamentul medicamentos antiaritmic ghidat prin studiu electroziologic (Figura
7), n timp ce studiul CABG-Patch nu demonstreaz un beneciu semnicativ
al debrilatorului implantabil fa de terapia convenional. Rezultatele acestei
discrepane nu sunt complet explicate, o posibilitate ind legat de puterea pre-
dictiv diferit a criteriilor de risc pentru includerea n studiu. Astfel, este posibil
ca tahicardia ventricular indus la studiul electroziologic s e un predictor
mult mai puternic al riscului de recuren aritmic, dect prezena potenialelor
ventriculare tardive.


Figura 7. Rezultatele studiilor MADIT i MUSTT.
Studiul MADIT II include, de asemenea, pacieni cu boal coronarian, selectai
de aceast dat exclusiv pe baza criteriului fraciei de ejecie a ventriculului stng
<30% i randomizai: ICD vs terapia convenional. Implantarea prolactic a
ICD-ului reduce semnicativ statistic riscul de mortalitate general, cu diver-
gena curbelor de supravieuire aprnd relativ precoce, dup primul an de trata-
222 / Grupul de lucru de Aritmii, Electroziologie i Dispozitive Implantabile
ment. Importana substratului insucienei cardiace a fost evaluat de studiul
DEFINITE, care la pacieni avnd cardiomiopatie nonischemic demons treaz
o puternic tendin de reducere a mortalitii generale la pacien ii randomizai
pentru implantul de ICD versus terapia convenional, la sub grupul de pacieni
aai n clas funcional III, reducerea de mortalitate ind semnicativ statistic.
Cel mai mare studiu adresat prolaxiei primare a MSC prin debrilatorul
implantabil rmne la ora actual studiul SCD-HeFT, nglobnd 2521 de pacieni
avnd cardiomiopatie dilatativ ischemic sau nonischemic, cu fracie de ejecie
<36%, randomizai pentru implantarea de ICD versus amiodaron sau placebo,
adugate terapiei maximale a insucienei cardiace. O reducere semnicativ a
mortalitii totale a fost observat la grupul cu ICD, acest beneciu ind inde-
pendent de substratul cardiomiopatiei, ischemice sau nonischemice (Figura 9).


Figura 8. Design-ul i rezultatele studiului MADIT II. Se observ c selecia pacienilor elimin
orice alt criteriu suplimentar n afara fraciei de ejecie.
n contrast cu majoritatea studiilor dovedind beneciul ICD-ului, studiul
DINAMIT (Debrillator IN Acute Myocardial Infarction Trial) adresat pacienilor
precoce postinfarct (6-40 de zile) i avnd fracie de ejecie <36% demonstreaz
doar o reducere a mortalitii aritmice la pacienii cu ICD, fr inuene asupra
mortalitii generale. Acest efect neutru asupra mortalitii generale este legat
de o cretere neateptat a mortalitii nonaritmice n grupul pacienilor cu ICD.
Raiunea acestui fenomen nu este clar, ind probabil legat de faptul c, spre
deosebire de studiile anterioare, n DINAMIT implantarea ICD-ului s-a fcut
precoce postinfarct. Argumentul vine n concordan cu o observaie legat de
studiul MADIT II conform creia pacienii la care implantarea ICD-ului s-a fcut
PROGRESE N CARDIOLOGIE - Vol. II / 223
la mai puin de 18 luni de la ultimul accident coronarian major, nu nregistreaz
un beneciu semnicativ asupra mortalitii generale.


Figura 9. Rezultatele studiului SCD-HeFT.


Figura 10. Algoritm de decizie pentru indicaia de implantare a debrilatorului cardiac (dup
4
).
n concluzie, rezultatele studiilor de prolaxie primar i secundar aduc
puter nice argumente legate de beneciul ICD-ului n prolaxia MSC la diferite
224 / Grupul de lucru de Aritmii, Electroziologie i Dispozitive Implantabile
populaii cu risc. Pe de alt parte, costurile legate de aceast terapie sunt mari
i chiar n rile dezvoltate exist considerabile greuti n a translata rezultatele
acestor studii n practica medical curent. Selecia corect a pacienilor plauzibil
s prezinte cel mai mare beneciu n urma implantului de ICD rmne nc
o problem nerezolvat complet, n ciuda existenei unor algoritmii de decizie
rezultai din stadiul actual al cunotiinelor n acest direcie (Figura 10).
Bibliograe selective
1. AIRE study investigators. Effect of ramipril on mortality and morbidity of survivors
of acute myocardial infarction with clinical evidence of heart failure. Lancet 1993;
342:821-828.
2. Aliot E, De Chillou C, Sadoul N. Ventricular instability and sudden death in patients
with heart failure: lessons from clinical trials. Eur Heart J 2002; 4:D31-D42.
3. Amiodarone trials meta-analysis investigators. Effect of prophylactic amiodarone on
mortality after acute myocardial infarction and in congestive heart failure: meta-analysis
of individual data from 6500 patients in randomized trials. Lancet 1997; 350:1417-
1424.
4. Arora R, Frisch DR, Kadish AH. The role of implantable cardioverter-debrillators
in primary and secondary prevention of sudden cardiac death. In: Antman EM, editor.
Cardiovascular Therapeutics. Philadeplhia: Saunders, 2007: 459-471.
5. AVID investigators. A comparison of antiarrhythmic drug therapy with implantable
debrillators in patients resuscitated from near-fatal ventricular arrhythmias. J Am Coll
Cardiol 1997; 34:1552-1559.
6. Bigger J T. Prophylactic use of implanted cardiac debrillators in patients at high risk
for ventricular arrhythmias after coronary-artery bypass graft surgery. N Engl J Med
1997; 337:1569-1575.
7. Boutitie F, Boissel J P, Connolly SJ . Amiodarone interaction with beta-blockers: analyses
of the merged EMIAT and CAMIAT databases. Circulation 1999; 99:2268-2275.
8. Brady GH, Lee KL, Mark D et al. Amiodarone or an implantable cardioverter-debri-
llator for congestive heart failure. N Engl J Med 2005; 352:225-237.
9. Buxton AE, Lee KL, Fisher J D et al. A randomized study of the prevention of sudden
death in patients with coronary artery disease. N Engl J Med 1999; 341:1882-1890.
10. Cairns J A, Connolly SJ , Roberts R et al. Randomised trial of outcome after myocardial
infarction in patients with frequent or repetitive ventricular premature depolarisations.
Lancet 1997; 349:675-682.
11. Camm AJ , J anse MJ , Roden DM et al. Congenital and acquired long QT syndrome. Eur
Heart J 2000; 21:1232-1237.
12. CAST II investigators. Effect of the antiarrhythmic agent moricizine on survival after
myocardial infarction. N Engl J Med 1992; 327:227-233.
13. CAST investigators. Effect of encainide and ecainide on mortality in a randomized trial
of arrhythmia suppression after myocardial infarction. N Engl J Med 1989; 321:406-
412.
14. CIBIS II investigators. The cardiac insufciency bisoprolol study II: a randomized trial.
Lancet 1999; 353:9-13.
15. Connolly SJ , Gent M, Roberts R et al. A ranomized trial of the implantable cardioverter
debrillators against amiodarone. Circulation 2000; 101:1297-1302.
PROGRESE N CARDIOLOGIE - Vol. II / 225
16. Connolly SJ , Dorian P, Roberts R et al. Comparison of beta-blockers, amiodarone
plus beta-blockers od sotalol for prevention of shocks for implantable cardioverster
debrillators: the OPTIC study. J AMA 2006; 295:165-171.
17. Connolly SJ . Evidence-based analysis of amiodarone efcacy and safety. Circulation
1999; 100:2025-2034.
18. Doval HC, Nul DR, Grancelli HO et al. Randomised trial of low-dose amiodarone in
severe congestive heart failure. Lancet 1994; 344:493-498.
19. Epstein AE, Hallstrom AP, Rogers WJ et al. Mortality following ventricular arrhythmia
suppression by encainide, ecainide, and moricizine after myocardial infarction. The
original design concept of the Cardiac Arrhythmia Suppression Trial (CAST). J AMA
1993; 270:2451-2455.
20. GISSI-Prevenzione investigators. Dietary supplementation with n-3-polyunsaturated
fatty acids and vitamin E after myocardial infarction: results of GISSI-Prevenzione
trial. Lancet 1999; 354:447-455.
21. Haissaguerre M, Shoda M, J ais P et al. Mapping and ablation of idiopathic ventricular
brillation. Circulation 2002; 106:962-967.
22. Held PH, Yusuf S. Effects of beta-blockers and calcium channel blockers in acute myo-
cardial infarction. Eur Heart J 1993; 14:F18-F25.
23. Hilleman DE, Bauman J L. Role of antiarrhythmic therapy in patients at risk for sudden
cardiac death: an evidence-based review. Pharmacotherapy 2001; 21(5):556-575.
24. Hohnloser SH, Klingenheben T, Singh BN. Amiodarone-associated proarrhythmic
effects. Ann Intern Med 1994; 121:529-535.
25. Hohnloser SH, Kuck KH, Dorian P et al. Randomized trial of prophylactic implantable
cardioverter debrillator after acute myocardial infarction. N Engl J Med 2004;
351:2481-2488.
26. J ulian DG, Camm AJ , Frangin G et al. Randomised trial of effect of amiodarone on
mortality in patients with left ventricular dysfunction after recent myocardial infarction:
EMIAT. Lancet 1997; 349:667-674.
27. Kadish AH, Dyer A, Daubert J C et al. Prophylactic debrillator implantation in patients
with nonischemic dilated cardiomyopathy. N Engl J Med 2004; 350:2151-2158.
28. Kober L, Torp-Pederson C, Carlsen J E et al. A clinical trial of the angiotensin-
converting-enzyme inhibitor trandolapril in patients with left ventricular dysfunction
after myocardial infarction. N Engl J Med 1995; 333:1670-1676.
29. Kowey PR, Marinchak RA, Rials SJ et al. Pharmacologic and pharmacokinetic prole
of class III antiarrhythmic drugs. Am J Cardiol 1997; 80:16G-23G.
30. Kuck KH, Cappato R, Siebels J et al. Randomized comparison of antiarrhythmic drug
therapy with implantable debrillators in patients resuscitated from cardiac arrest.
Circulation 2000; 102:748-754.
31. Leaf A. The electophysiological basis of the antiarrhythmic actions of polyunstaurated
fatty acids. Eur Heart J 2001; 3:D98-D105.
32. MERIT-HF study group. Effect of metoprolol CR/XL in chronic heart failure:
metoprolol CR/XL randomised intervention trial in congestive heart failure. Lancet
1999;353:2001-2007.
33. Moss AJ , Hall J E, Cannom DS et al. Improved survival with an implanted debrillator
in patients with coronary disease at high risk for ventricular arrhythmia. N Engl J Med
1996; 335:1933-1940.
226 / Grupul de lucru de Aritmii, Electroziologie i Dispozitive Implantabile
34. Moss AJ , Kass RS. Long QT syndrome: from channels to cardiac arrhythmias. J Clin
Invest 2005; 115:2018-2024.
35. Moss AJ , Zareba W, Hall J E et al. Prophylactic implantation of a debrillator in patients
with myocardial infarction and reduced ejection fraction. N Engl J Med 2002; 346:877-
883.
36. Naccarelli GV, Wolbrette DL, Patel HM et al. Amiodarone: clinical trials. Curr Opin
Cardiol 2000; 15:64-72.
37. Packer M, Bristow MR, Cohn NN et al. The effect of carvedilol on morbidity and
mortality in patients with chronic heart failure. N Engl J Med 1996; 334:1349-1355.
38. Pappone C, Santinelli V, Manguso F et al. A randomised study of prophylactic catheter
ablation in asymptomatic patients with the Wolf Parkinson Withe syndrome. N Engl J
Med 2003; 349:1803-1811.
39. Pitt B, Remme W, Zannad F. Eplerenone, a selective aldosterone blocker in patients
with left ventricular dysfunction after myocardial infarction. N Engl J Med 2003;1309-
1321.
40. Pitt B, Zannad F, Remme W. The effect of spironolactone on morbidity and mortality in
patients with severe heart failure. N Engl J Med 1999; 341:709-717.
41. Pratt CM, Camm AJ , Cooper W et al. Mortality in the Survival With oral D-sotalol
(SWORD) trial: why did patients die? Am J Cardiol 1998; 81:869-876.
42. Roden DM. Pharmcokinetics of amiodarone: implications for drug therapy. Am J
Cardiol 1993; 72:45F-50F.
43. Silva RM, Mont L, Nava S et al. Radiofrequency catheter ablation for arrhythmic storm
in patients with an implantable cardioverster debrillator. Pacing Clin Electrophysiol
2004; 27:271-975.
44. Singh BN, Fletcher RS, Fisher SG et al. Amiodarone in patients with congestive heart
failure and asymptomatic ventricular arrhythmia. N Engl J Med 1995; 333:77-82.
45. Singh BN. Sotalol: current status and expanding indications. J Cardiovasc Pharmacol
Therapeut 1999; 4(1):49-65.
46. SOLVD investigators. Effect of enalapril on survival in patients with reduced left ven-
tricular ejection fraction and congestive heart failure. N Engl J Med 1991; 325:293-
302.
47. Sweeney MO. Sudden death in heart failure associated with reduced left ventricular
function: substrates, mechanismas and evidence-based management. (part I). Pacing
Clin Electrophysiol 2001; 24:871-888.
48. Sweeney MO. Sudden death in heart failure associated with reduced left ventricular
function: substrates, mechanismas and evidence-based management. (part II). Pacing
Clin Electrophysiol 2001; 24:1002-1022.
49. Teo KK, Yusuf S, Furberg CD. Effects of prophylactic antiarrhythmic drug therapy in
acute myocardial infarction: an overview of results from randomized controlled trials.
J AMA 1993; 270:1589-1595.
50. Torp-Pederson C, Moller M, Bloch-Thomsen PE et al. Dofetilide among patients with
congestive heart failure and left ventricular dysfunction. N Engl J Med 1999; 341:857-
911.
51. Von Schacky C, Harris WS. Cardiovascular benets of omega-3 fatty acids. Cardiovasc
Res 2007; 73:310-315.
PROGRESE N CARDIOLOGIE - Vol. II / 227
52. Waldo AL, Camm AJ , deRuyter H et al. Survival with oral d-sotalol in patients with left
ventricular dysfunction after myocardial infarction: rationale, design, and methods (the
SWORD trial). Am J Cardiol 1995; 75:1023-1027.
53. Wilber DJ , Zareba W, Hall J E et al. Time dependence of mortality risk and debrillator
benet after myocardial infarction. Circulation 2004; 109:1082-1084.
54. Zipes DP, Camm AJ , Borggrefe M et al. ACC/AHA/ESC 2006 guidelines for mana-
gement of patients wit ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac
death - executive summary. Eur Heart J 2007; 27:2099-2140.
55. Zipes DP, Prystowsky EN, Heger J J . Amiodarone: electrophysiologic actions, pharma-
cokinetics and clinical effects. J Am Coll Cardiol 1984; 3(4):1059-1071.
GRUPUL DE LUCRU DE
CARDIOLOGIE DE URGEN
PROGRESE N CARDIOLOGIE - Vol. II / 231
CARDIOMIOPATIA TAKOTSUBO I CORDUL
NEUROGEN: DOU CAPCANE DIAGNOSTICE N
DEPARTAMENTUL DE URGEN
Raluca Jumtate, Diana Zamr, Gabriel Tatu-Chioiu
Clinica de Medicin Intern i Cardiologie,
Spitalul Clinic de Urgen Floreasca, Bucureti
Introducere
Mecanisme etiopatogenice
Diagnosticul clinic i paraclinic
Modicrile biologice
Ecograa cardiac
Scintigraa cardiac
Coronarograa
Diagnostic pozitiv
Diagnosticul diferenial
Evoluie. Complicaii
Tratament
Forme particulare de sindrom Takotsubo
Introducere
n practica de ecare zi ne ntlnim cu cazuri care, prin anumite particulariti
clinice, biologice i/sau paraclinice pot crea confuzii de diagnostic. Riscul pentru
o astfel de conduit este maxim n situaii de urgen care impun o atitudine
terapeutic prompt. n astfel de situaii, gradul crescut de oboseal i numrul
mare de cazuri asemntoare/identice care trec, de-a lungul timpului, prin faa
medicului i pot crea acestuia o periculoas imagine de deja vu care poate
induce o atitudine terapeutic greit, cu consecine dramatice pentru pacient.
Pe de alt parte, experiena acumulat n timp i exerciiul de a sesiza anumite
particulariti care nu se potrivesc cu aparentul diagndaostic pot permite
medicului s evite o astfel de conduit.
Cardiomiopatia Takotsubo sau sindromul Takotsubo (STT) este o astfel de
capcan. De la descrierea ei n anul 1990 de ctre Sato et al.
1,26
, aceast form
de cardiomiopatie, care trebuie inclus n diagnosticul diferenial al insucienei
cardiace acute, se regsete n literatura de specialitate sub diverse denumiri:
Stunning miocardic neurogen;
Cardiomiopatia indus de stres;
Balonizarea apical tranzitorie a ventriculului stng;
Cardiomiopatia ampular;
Sindromul broken heart.
232 / Grupul de lucru de Cardiologie de Urgen
Toi aceti termeni sunt sinonimi i descriu apariia, n condiii de stress emo-
ional negativ extrem, a unei tulburri particulare de cinetic parietal a ven-
triculului stng, care const n hipokinezia sau chiar akinezia segmentelor apicale
cu hiperkinezia segmentelor bazale
2,3
. Dei forma de prezentare clinic poate
dramatic aceast tulburare poate complet reversibil. n 70-80% din cazuri,
STT se ntlnete la femei, la vrste de peste 60 de ani. Sunt raportate cazuri
de STT n timpul unor traume zice i psihice masive, intervenii chirurgicale,
dureri atroce, crize de astm, accidente vasculare cerebrale, crize epileptice, sind-
rom Guillan-Barre, feocromocitom, stri n care se produc descrcari masive de
catecolamine
4,5
.
Termenul de cardiomiopatie Takotsubo a fost propus de autorii japonezi
datorit formei pe care o adopt ventriculul stang n aceast afeciune, tako-tsubo
ind un vas utilizat pentru prinderea caracatielor, asemntor unei amfore, avnd
gura (partea superioar) foarte ngust, n timp ce restul vasului este dilatat
3,6
.
Primele cazuri au fost raportate n J aponia, dar n ultimii doi ani tot mai multe
cazuri publicate provin de pe continentul european. Prevalena sindromului
rmne necunoscut, ca de altfel i completa cunoatere a substratului acestei
cardio miopatii. Elian et coll., n ianuarie 2006, constat ntr-o analiz efectuat
pe 638 de pacieni cu indicaie de angiograe per primam, o inciden a sind-
romului de balonizare apical tranzitorie a VS de 2%, respectiv 6% pentru sexul
feminin
7
.
Cardiomiopatia Takotsubo se confund cu o alt entitate, cordul neurogen,
ambele entiti avnd o etiopatogenie comun. Cordul neurogen se refer ns
la leziunile microstructurale produse la nivelul miocardului n urma afectrii
sistemului nervos central, cum ar , de exemplu accidentele vasculare cerebrale.
Este cunoscut de mai mult vreme, faptul, c la cel puin 6% dintre pacienii
decedai n urma unor astfel de accidente cauza decesului a fost urmarea unei
complicaii cardiace fatale
1
.
Mecanisme etiopatogenice
n controlul autonom al inimii sunt implicai mezencefalul, talamusul, hipo-
talamusul posterior, nucleul tractului solitar i cortexul insular. Astfel, ocluzia
experimental a arterei cerebrale medii produce modicri neurochimice n zonele
adiacente infarctului cerebral astfel realizat, respectiv la nivelul cotexului insular
i n amigdala ipsilateral. Expresia direct a acestor modicri este creterea
concentraiei unor neurohormoni precum neuropeptidul Y, leucin-enkefalina,
dinorna, tirozinhidrolaza i neurotensina (neurohormoni care ating nivele maxi-
me ntre a treia i a cincea zi post ocluzie dup care revin la valori normale
ctre a zecea zi
1
. Tirozinhidrolaza este important n sinteza de catecolamine,
PROGRESE N CARDIOLOGIE - Vol. II / 233
iar neuropeptidul Y moduleaz producia cortical de norepinefrin i crete
efec tele postsinaptice ale acesteia. Drept urmare, afectarea sistemului nervos
central induce, ntre altele, i o hiperactivitate simpatic care se poate exprima
la nivel cardiac. n condiii normale stimularea betaadrenergica cardiac duce
la creterea concentratiei intracelulare de adenozin-monofosfat-ciclic (AMPc)
care determin, la rndul su, deschiderea canalelor sarcolemale de calciu. Se
produce, n acest fel, un inux intracitoplasmatic de calciu, fapt care se va traduce
n contracie miocardic prin promovarea interactiunii lamentelor de actin
i miozin. n stimulare betaadrenergica excesiv, aa cum se poate ntmpla
ntr-un accident vascular cerebral, canalele de calciu nu se mai nchid, inuxul
de calciu devine excesiv, iar celula miocardic rmne n stare de contracie pn
la epuizarea rezervelor energetice i moarte celular. Stunning-ul miocardic
neurogen rezultat, reprezint deci, o disfuncie de pomp acut, de scurt durat,
o form de miocard ischemic viabil ce determin tulburare de contractilitate
major, respectiv diskinezie, n condiii de ux coronarian normal
8,9
.
nelegnd acest mecanism, este uor de nteles, de asemenea, de ce leziunea
tipic descris n cazul toxicitii catecolaminelor este necroza n benzi de contrac-
ie, diferit de necroza de coagulare, produs n infarctul acut miocardic
1
. Totui,
dei teoria aciunii citotoxice miocardice a excesului de catecolamine este cea
mai acceptat circulaia coronarian poate implicat n unele cazuri de sind rom
Takotsubo. Astfel, exist studii care au raportat apariia acestei entiti n urma
spasmului coronarian indus prin administrare e de ergonovin, e de acetil-
colin, e de nicorandil
10
.
Pe de alt parte, studii care au utilizat tomograa computerizat cu emisie de
pozitroni (SPECT) cu 67Ga i 123I-MIBG (metaiodobenziguanidina), au inr-
mat prezena unui substrat inamator n faza acut a bolii
9,10
.
Intresant ni s-a prut raportarea unui caz de insucien cardiac acut n
context de cardiomiopatie Takotsubo la un pacient n criz sever de astm bronic
dup autoadministrare excesiv de simpatomimetice
11
.
n ceea ce privete sindromul takotsubo, cercetrile serologice efectuate
pentru diferii ageni virali cu tropism miocardic, Mycolpasme i Chlamydia
pneu mo niae, nu au susinut implicarea viral n etiopatogenia sindromului
1
.
Diagnosticul clinic i paraclinic
Elementul cel mai sugestiv pentru cardiomiopatie Takotsubo l reprezint
apa riia unui tablou de insucien cardiac acut n context de stres emoional
negativ. Capcana diagnostic ntins de aceast maladie const n faptul
c, deseori, simptomatologia i (aa cum se va vedea mai jos), aspectul trasee-
lor electrocardiograce mimeaz un sindrom coronarian. Pacienii acuz du-
re re toracic anterioar (66%), dispnee de repaus (16%), i/sau palpitaii cu ritm
234 / Grupul de lucru de Cardiologie de Urgen
rapid
1
. Sunt citate cazuri debutate cu tablou de oc cardiogen (4%), sau chiar
moarte subit, probabil datorit tulburrilor maligne de ritm
12
.
Examenul clinic este nespecic, pacienii prezint frecvent tegumente palide,
diaforez, dispnee de repaus, tahipnee.
Cordul neurogen apare n accidente vasculare ischemice i hemoragice, me-
nin gite, epilepsie, tumori i traumatisme intracraniene, boli ce au simptoma tolo-
gie clar. Dar, foarte des, simptomatologia este srac, putnd recunoscut prin
asocierea modicrilor electrocardiograce i/sau modicri ale prolului enzi-
melor revelatoare de necroz miocardic
1
.
Modicrile electrocardiograce evolueaz n trei stadii:
- faza acut (primele cteva ore): supradenivelare de segment ST asociat
cu interval QT uor mai scurt (cea mai frecvent modicare 86%- des-
cris n studii)
1
- faza subacut (ore-zile): apare prelungirea intervalului QT (prin unde T
largi, negative sau bifazice de tip +/-; poate apare unda U)
- faza de recuperare ( zile-sptmni): care undele T continu s e negative
dar intervalul QT se micoreaz.
Alte modicri EKG ce pot asociate sunt:
- modicri ale fazei de repolarizare, determinate de leziuni focale mio-
cardice, produse de stimularea excesiv simpatic i exprimat prin unde
T nalte, pozitive (eux mare de ioni de potasiu);
- inuxul continuu de calciu inueneaz, de asemena, repolarizarea, astfel,
pot apare unde T largi, pozitive;
- n cazurile cu leziuni severe miocardice apar unde Q, persistente, n spe-
cial n teritoriul unde a fost prezent i supradenivelarea de segment
ST
1
.
Un indiciu al prezenei acestui sindrom, la o prim etap de diagnostic, este
nerespectarea unui anumit teritoriu coronarian. Supradenivelarea de segment ST
este frecvent prezent n derivaiile DI, DII, aVF i V2-V6, sugestive pentru o
ocluzie a arterei interventriculare anterioare. Supradenivelarea de segment ST n
DII, aVF mpreun cu supradenivelarea de segment ST n derivaiile DI, V2-V6,
pun ns sub semnul ntrebrii diagnosticul de infarct miocardic acut. Aceast
asociere, rar ntlnit, este totui posibil n cazul ocluziei proximale a unei
artere descendente anterioare cu traseu lung, care trece dincolo de apex, irignd
i pere tele inferior al ventriculului stng. n aceste condiii un infarct miocardic
acut anterolateral cu supradenivelare de segment ST ar trebui conrmat i de
deri vaia aVL, ceea ce nu se ntmpl, de obicei, n cardiomiopatia takotsubo.
Diagnosticul devine o provocare i mai mare, n lumina ultimelor cercetri
publicate. Ibanez et coll au studiat 11 pacieni cu suspiciune clinic de infarct
miocardic acut, artere coronare normale, disfuncie sistolic tranzitorie Tako-
PROGRESE N CARDIOLOGIE - Vol. II / 235
tsubo-like a pereilor de ventricul stng i au constatat c, n majoritatea
cazurilor, artera descendent anterioar are un traseu lung, ce trece de apex,
irignd i peretele inferior al ventriculului. Comparnd rezultatele cu cele
obinute din studierea a 22 pacieni cu infarct miocardic acut anterior datorat
ocluziei arterei descendente anterioare, arter lung, ce depete apexul, au
constatat c aspectul ventriculograei n ambele situaii este identic. Astfel,
urmrirea ecocardiograc cu dispariia tulburrii de cinetic i normalizarea
fraciei de ejecie a ventricului stng n decurs de zile-sptmni, respectiv, ana-
liza dinamicii enzimelor de necroz miocardic i, cnd este posibil biopsia endo-
miocardic, vor denitiva diagnosticul
13
.
n 1979 Goldstein, analiznd 150 de nregistrri EKG la pacieni cu accident
vascular cerebral, a descris modicri anormale electrocardiograce n 92% din
cazuri, respectiv: 45% cu interval QT prelungit, 35% cu modicri ischemice i
28% cu und U prezent
1
.
Stimularea simpatic duce la apariia tulburrilor de ritm. Este demonstrat
implicarea cortexului insular drept i a hipotalamusului n caz de leziune, n
acti varea sistemului nervos autonom simpatic i parasimpatic. Nomis et coll. rela-
teaz o inciden de 75% a aritmiilor n timpul fazei acute a accidentelor vas culare
cerebrale. Pacienii cu implicarea emisferei cerebrale drepte sunt mai predispui
s dezvolte tulburri de ritm, dect cei cu afectare a maduvii spinrii
1
.
Prezentm n continuare cteva date rezultate n urma studierii cazuisticii de
cord neurogen pe care am identicat-o la pacieni internai n Spitalul Clinic
de Urgen Bucureti. Am analizat aspectul electrocardiograc, n momentul pre-
zentrii la camera de gard, a 64 de pacieni cu accident vascular cerebral hemo-
ragic debutat ntre 24 de ore i 7 zile anterior internrii .
Examenul de laborator a exclus eventuale dezechilibre electrolitice, variaii
ale pH-ului, P
a
O
2
ce puteau inuena aspectul electrocardiograc. Modicarile
ECG au fost corelate cu durata de la debutul simptomatologiei, cu teritoriul vas-
cular implicat, gradul de afectare cerebral (examen tomograc) i cu evoluia
ulterioar a pacienilor.
Modicrile de segment ST au fost intlnite la 38 de pacieni:
22 (34,37%) au avut supradenivelare de segment ST. La 14 pacieni n
supradenivelarea a fost identicat n derivaiile precordiale V1-V3,
mimnd un infarct miocardic acut clasa Topol 2; la 2 pacieni supradeni-
velarea a aprut n derivaiile V1-V6 aspect sugestiv pentru infarct clasa
Topol 1; la 5 pacieni supradenivelarea de segment ST a fost surprins n
drivaiile DII, DIII, aVF +aspect de infarct clasaTopol 4;
doi pacieni au prezentat unda Q n teritoriul V1-V3 asociat supra de ni-
velrii de segment ST. Ambii pacieni erau n coma Glasgow <8 la inter-
nare: 1 pacient a asociat supradenivelarea de segment ST n DI, DII, DIII,
AvL, V2-V6.
236 / Grupul de lucru de Cardiologie de Urgen

Figura 1. ECG 1 - Pacienta LO. Accident vascular cerebral hemoragic. Supradenivelare de seg-
ment ST n derivaiile DI, DII, DIII, V4-V6.

Figura 2. ECG 2 - Pacient CM, accident vascular cerebral hemoragic. Supradenivelare de segment
ST n derivaiile V2 - V6.
14 pacieni au avut subdenivelare de segment ST (segmentul ST a fost
consi derat subdenivelat i la pacietii cu modicri de HVS, respectiv
subde nivelare de segment St >1 mm).
PROGRESE N CARDIOLOGIE - Vol. II / 237

Figura 3. ECG 3 - Pacient SI, accident vascular cerebral hemoragic. Subdenivelare de segment
ST , oblic descendenta, ~2 mm n derivaiile V5-V6.
doi pacieni au avut modicri combinate ale segmentului ST;
De notat asocierea undelor T pozitive, ascuite, nalte, la 13 pacieni, n
acelai teritoriu n care a fost prezent i supradenivelarea de segment ST,
n special n derivaiile V1-V3.

Figura 4. ECG 4 - Pacient OI. Accident vascular cerebral hemoragic. Unde T pozitive, nalte,
ascuite n derivaiile precordiale.
Aritmiile ventriculare (extrasistole ventriculare ndeosebi) au fost regsite
la 5% dintre pacieni, fr s se e constatate aritmii maligne. Unda U a fost
pre zent la 20 de pacieni (31,3%), 25 de pacieni avnd intervalul QT prelungit
>440 msec (39%);
Dintre pacienii prezentai cu coma Glasgow <8 (41 de pacieni), 20 au avut
ECG patologic (48,8%), 7 cu supradenivelare de segment ST i 1 pacient cu
unda Q.
238 / Grupul de lucru de Cardiologie de Urgen
Au fost 25 de decese, dintre care 10 pacieni au avut QT >440 msec, 2 cu
aritmii ventriculare prezente i 10 pacieni cu supradenivelare de segment ST.
Dintre acetia 7 aveau stare de constien alterat cu coma Glasow <8.
Ca i localizare ECG a supradenivelrii de segment ST a predominat modi-
carea segmentului ST n V1-V3, asociat de cele mai multe ori i cu unde T
ascuite, pozitive n acelai teritoriu.
Astfel, accidentul vascular cerebral hemoragic a fost asociat cu:
1. Modicri ECG similare aspectului de infarct miocardic acut anteroseptal:
supradenivelare de segment ST n derivaiile V1-V3 (14 pacieni, 21,9%).
Opt dintre acetia aveau hemoragie de nuclei bazali;
2. Modicri ECG similare infarctului miocardic inferior: supradenivelare
de segment ST n D2, D3 (5 pacieni);
3. Subdenivelarea de segment ST (14 pacieni, 21,9%), pacieni cu hemoragie
n special n teritoriul parietotemporal;
4. Aritmii supraventriculare (10 pacieni, 15,6%);
5. Tulburri cronotrope intraventriculare i atrioventriculare (15 pacieni,
23,43%)
6. Unda U (20 de pacieni, 31,2%).
n concluzie, accidentul vascular cerebral hemoragic poate mima aspectul
electrocardiograc al infarctului acut miocardic. Confuzia diagnostic poate
conduce, n aceste condiii, la o atitudine terapeutic (spre exemplu adminis-
trare de trombolitice sau anticoagulante) cu consecine catastrofale pentru
pacient.
Modicrile biologice
Enzimele de necroz miocardic, creatinkinaza i izoenzima ei MB, au dina-
mic normal sau uor ascendent, dar fr a atinge valorile din infarctul miocardic
acut. Caracteristic, vrful de CK este semnicativ mai tardiv dect n infarctul
de miocard, respectiv la mai mult de 25 de ore de la debutul simptomatologiei.
Aceste valori se normalizeaz la aproximativ 7 zile
1
. Alte modicri biologice
ce se pot ntlni sunt: leucocitoz uoar la debut (>8000/microL), un nivel seric
ridicat al citokinelor proinamatorii, un nivel seric de noradrenalin ridicat, n
special la prima determinare. BNP (brain natriuretic peptide) a avut valori cres-
cute n unele studii, n special n faza acut. Valoarea ridicat a BNP-ului poate
considerat un marker de prognostic negativ n insuciena cardiac, dar n
cardio miopatia takotsubo prognosticul afeciunii este totui, bun
13,14
.
PROGRESE N CARDIOLOGIE - Vol. II / 239
Observaii ale prolului enzmatic la pacienii cu accidente vasculare au artat
creteri ale AST (aspartat-transaminaza) i/sau ale LDH (lacticdehidrogeaza).
Patruzeci de procente din pacienii cu hemoragie subarahnodian au AST cres-
cut. Creatinfosfokinaza total (CPK) crete n 44% din cazuri dar izoenzima
cardiac-specic CKMB a fost gsit cu nivele ridicate ntr-un singur studiu. O
corelaie important a fost demonstrat ntre nivelul crescut de CKMB i modi-
crile electrocardiograce, respectiv aritmiile cardiace dup un accident vas-
cular cerebral. n contrast cu infarctul miocardic acut, n accidentul vascular
cerebral CKMB crete lent, atinge un peak la aproximativ patru zile dup debut
(valoarea medie n prima zi ~16 UI fa de ~36 UI n a patra zi de la debut)
fapt care poate explicat prin necroza minim gradual (low-grade necrosis)
1
.
Valorile se normalizeaz n dou sptmni. n legatur cu troponina -I nu sunt
suciente date publicate.
Ecograa cardiac
Aspectul ecocardiograc caracteristic pentru cardiomiopatia takotsubo este
asocierea dintre akinezia sau diskinezia segmentelor medii si apicale i hiper-
kinezia segmentelor bazale ale pereilor ventriculului stng, modicri care
conduc la obstrucia dinamic sistolic tranzitorie a cavitii medioventriculare.
Ventriculul stng se subdivide astfel, n dou caviti funcional diferite, o ca-
mer bazal i o camer apical, cea din urm, cu marcat cretere a tensiu nii
parietale i a presiunii intracavitare n interiorul ei. Aceast modicare hemo-
dinamic, n combinaie cu nivelul circulant de catecolamine, conduce la ische-
mie subendocardic difuz, nespecic unui teritoriu coronarian. Umplerea vole-
mic/antagonizarea simpatic normalizeaz gradientul interventricular i refac
contractilitatea distal a ventriculului stng. Ostrucia dinamic dispare naintea
dispariiei tulburrii de cinetic
1,6,7
.
Generarea gradientului dinamic intraventricular joac un rol important n
apa riia balonizrii apicale a ventriculuilui stng, iar dispariia lui restabilete
funcia sistolic
15-17,24
. La unii pacieni, balonizarea apical tranzitorie este dat
de instalarea brusc a obstruciei dinamice n tractul de ejecie, obstrucie ce
precede i poate cauza ischemiei acute miocardice. Astfel, are loc creterea
presiunii n camera apical cu reducerea perfuziei miocardice n acest teritoriu,
ce conduce la tulburri de cinetic segmentar, a/diskinezie. Administrarea dobu-
taminei duce la apariia obstruciei dinamice n tractul de ejecie al ventriculului
stng la unii indivizi cu cord normal iar ecograa de stress cu dobutamin efec-
tuat dup normalizarea aspectului ecograc la pacienii cu cardiomiopatia tako-
tsubo, a provocat un gradient intracavitar, la nivelul 1/3 medii a ventriculului
stng. Modicrile regionale miocardice constatate au aspect tipic de stunning
miocardic
5,7,13,14
. Pacienii cu Takotsubo, femeile n special, pot avea o geome trie
240 / Grupul de lucru de Cardiologie de Urgen
a ventriculului stng care s predispun la obstrucia dinamic subaortic: sept
interventricular cu aspect sigmoid, tract de ejecie al VS scurt, volum redus al
VS, i care n condiii de stimulare catecoalminic i hipovolemie s e mani-
fest. Extrem de specic acestui sindrom, modicrile cineticii parietale ale ven-
triculului stng sunt tranzitorii, cu normalizarea de obicei n a 18-a zi de evo luie
(limite ntre 3 i 50 zile).
Implicarea ventriculului drept a fost descris n 26% din cazuri. Segmentul
apicolateral este implicat n 89% din cazuri iar segmentele anterolateral i seg-
mentul inferior, ecare cu un procent de 67%
18
. Implicarea ventriculului drept
asociaz, se pare, o disfuncie sistolic mai important a ventriculului stng.
Tulburarea de cinetic segmentar a pereilor ventriculului stng a mai fost
descris frecvent n miocardite, spasm coronarian prelungit, feocromocitom si
hemoragie subarahnoidian.
Scintigraa cardiac
Date recente au venit din analiza concomitent cu Talliu 201 i tomograa
compu terizat cu emisie de pozitroni (SPECT), utiliznd acid pentadecanoic
marcat cu iod-123 (I-BMIPP), ce au demonstrat un defect n metabolizarea acizilor
grai n zonele miocardice cu defect de perfuzie. Kurisu et coll demonstreaz ntr-
un studiu efectuat pe 14 pacieni cu cardiomiopatie Takotsubo, c defectul este
mai sever (n comparaie cu defectul de perfuzie mocardic) n zonele akinetice
apicale
8-10
.
Coronarograa
n toate cazurile raportate n literatur, coronarograa a fost efectuat de
urgen, dat ind nalta suspiciune de sindrom coronarian acut. Caracteristic
acestui sindrom este aspectul normal al coronarelor epicardice, fr s e pre-
zente stenoza sau obstrucii coronariene
5,6,23
.
Ventriculograa stng relev akinezie apical, diafragmatic sau/i de seg-
mente anterolaterale, cu hipercontractilitate de segmente bazale
5,6
.
Ibanez et al. ntr-un studiu efectuat pe cinci pacieni cu cardiomiopatie
Takotsubo au identicat, n ecare caz, o arter descendent anterioar cu un
traseu lung, care depea apexul, irignd astfel i segmentele inferioare ale ven-
triculului stng. Folosind ca metod n studiu ecograa intracoronarian autorii
au gsit, de asemenea, la toi cei cinci pacieni, o plac de aterom surat, ale carei
caracteristici sugerau instabilitatea. Pe baza acestor date, autorii au sugerat faptul
ca acest tip de cardiomiopatie ar putea , de fapt, un sindrom coronarian acut cu
reperfuzie spontan imediat, cu minim cretere enzimatic i miocard siderat,
diskinetic. Ruptura plcii de aterom ar putea apare n contextul de stres negativ
PROGRESE N CARDIOLOGIE - Vol. II / 241
acut care ar declana acest sindrom prin descrcare, n exces, de catecolamine i
de citokine proinamatorii. Acestea ar putea conduce la vasoconstricie periferic
i tensiune arterial ridicat, elemente care ar putea crete riscul de ruptur a unei
plci instabile
13,14
.
Diagnostic pozitiv
Cardiomiopatia Takotsubo poate certicat la un pacient care intrunete
urmtoarele criterii:
1. insucienei cardiace acut la un pacient cu tablou clinic i electro cardio-
grac similar infarctului miocardic acut, debutat dup un stres zic sau
psihic major, n special la femei cu vrste >60 de ani;
2. aspect ecograc i ventriculograc tipic, cu balonizarea apical a ven tri cu-
lului stng i hipercontractilitatea compensatorie a segmentelor ba zale;
3. aspect coronarograc normal n poda modicrilor electrocardiograce
cu supradenivelare persistent de segment ST ;
4. normalizarea aspectului EKG i ecograc n decurs de zile-sptmni, n
medie n a 18-a zi;
5. evoluie favorabil cu tatament conservator.
Diagnosticul diferenial
Diagnosticul diferenial este foarte dicil. Acest sindrom mimeaz extrem de
bine un sindrom coronarian acut, e cu, e fr supradenivelare de segment ST.
Durerea toracic intens la prezentare, modicrile electrocardiograce, aspectul
ecograc sugestiv de anevrism acut de ventricul stng sunt elemente care, la o
prim evaluare, poate conduce diagnosticul spre infarctul miocardic acut. Totui,
pentru un cardiolog experimentat, aspectul ecocardiograc particular, (hipo/
aki nezia segmentelor medii i apicale ale ventriculului stng, cu hiperkinezie
compen satorie a segmentelor bazale) poate trezi suspiciunea de cardiomiopatie
Takotsubo. De regul, nainte de certicarea acestui sindrom, trebuie efectuate
ns o serie de investigaii care s exclud urmatoarele entiti:
- boala coronarian ischemic (n special, stenoza trunchiului coronarei
stngi sau a arterei interventriculare anterioare);
- sindroame coronariene acute;
- miocardit, pericardita;
- disecia de aort;
- tromboembolismul pulmonar acut;
- pneumotorax.
242 / Grupul de lucru de Cardiologie de Urgen
Evoluie. Complicaii
Evoluia clinic i ecocardiograc a cardiomiopatiei Takotsubo este favo-
rabil, cu rezoluia total a disfunciei sistolice de ventriculului stng i norma-
lizarea cineticii parietale ntr-un interval de zile-sptmni de la debutul simpto-
matologiei. Reapariia sindromului este extrem de rar
7,12
. Evident, prognosticul
pacienilor cu cord neurogen, secundar, deci, unor afeciuni neurologice severe
(n special hemoragie subarahnoidian) este mi rezervat. Totui, mai rar, chiar
i sindromul Takotsubo poate avea o evoluie nefavorabil, att datorit nerecu-
noaterii lui cu implicaiile terapeutice asociate, ct i a complicaiile care pot
apare (18,9%)
12
;
- tulburri de conducere intraventricular: bloc atrioventricular de gradul
III ce a necesitat implantare de stimulator permanent
19
;
- tulburrile de automatism sunt frecvente (75%), n special cele supraven-
triculare: brilaie atrial, utter atrial. Totui, pot nregistrate i tulbu-
rri maligne de ritm, tahicardii ventriculare, brilaie ventricular i
torsa d de vrfuri n context de sindrom QT lung
1
. Un studiu efectuat la
pacienii cu accident vascular cerebral a relevat o mortalitate de 80% la
cei care au dezvoltat tulburri maligne de ritm comparativ cu numai 20%
la cei fr aritmii, fr ca istoricul de boli cardiovasculare s e implicat
n excesul de evenimente fatale)
1
.
- tromboza apical de VS favorizat de a/diskinezia segmentelor apicale a
VS- inciden rar
20
.
- ruptura peretelui liber de VS cu evoluie fatal trei cazuri citate oc
cardiogen ca urmare a disfunciei de VS
21
.
- disfunciei sistolice severe de VS incidena 4%
n 3,2 % din cazurile citate sindromul a fost fatal
22
.
Tratament
Tratamentul optim al cardiomiopatiei Takotsubo i al cordului neurogen r-
m ne neclar.
Pacienii au o simptomatologie sugestiv de sindrom coronarian acut motiv
pentru care, de regul, monitorizarea lor se face ntr-o secie de terapie intensiv,
similar cu monitorizorea pacienilor cu infarct miocardic acut.
Balonizarea apical tranzitorie de ventricul stng, indus de generarea gra-
dien tului intraventricular i persistena acestui gradient conduce la ischemie mio-
cardic i deteriorare hemodinamic. Aceste tulburri presionale intracavitare
pot conduce, de asemenea, la sindrom de debit cardiac sczut i oc cardiogen. n
acest context autorii recomand administrarea de betablocante pentru reducerea
gra dientului
6,7
.
PROGRESE N CARDIOLOGIE - Vol. II / 243
Identicarea la timp a gradientului intraventricular are implicaii terapeutice
importante. Confuzia diagnostic frecvent cu un sindrom coronarian acut aduce
dup sine utilizarea nitrailor la aceti bolnavi atitudine care pate avea drept urma-
re amplicarea obtruciei dinamice i deteriorare funciei ventriculului stng
24
.
Administrarea de betablocante, umplerea volemic i agoniti alfaadrenergici
pot duce la diminuarea gradientului presional i pot ameliora starea pacientului.
Utilizarea betablocantelor apare justicat i prin prisma recunoaterii efectului
citotoxic al excesului de catecolamine n patogenia acestui sindrom
12,14
. Totui,
unii autori au preferat administrarea de blocante de canale de calciu (diltia zem)
pentru combaterea unui spasm coronarian suspectat ca stnd la originea simpto-
matologiei
10
.
n situaii severe, cu consecine hemodinamice grave, chiar oc cardiogen,
este nevoie, uneori, de suport inotrop pozitiv i de balon de contrapulsaie.
Aritmiile supraventriculare care complic sindromul Takotsubo i nu modi-
c echilibrul hemodinmaic sunt, de obicei, tranzitorii i pot s nu necesite un
tra tament specic
1
. Pacienii cu hemoragie subarahnoidian care au tahicardie
sinusal i valori crescute ale TA, necesit ns administrare de betablocante. Dat
ind riscul de aritmii ventriculare maligne se impune o monitorizare cardiac de
tip Holter sau telemetrie timp de 72 ore, mai ales la pacienii accident vascular
cerebral rezultat prin ocluzia arterei cerebrale medii drepte
1
.
La pacienii cu afectri ale mduvii spinrii, hipotensiunea arterial i bradi-
aritmiile sunt frecvent ntlnite n primele 2-3 sptmni. Hipotensiunea rspunde
la administrrea de uide iv. iar bradiaritmiile rspund parial la atropin, ind
uneori necesar administrarea de izoproterenol iv sau implantarea de stimulator
cardiac
1
.
Diskinezia apical de perei de ventricul stng favorizeaz dezvoltarea trom-
bilor intracavitari, n acest caz terapia anticoagualant a fost indicat (heparina
sodic i warfarina ulterior); nu se cunoate exact rolul terapiei anticoagulante
de scurt durat n aceat cardiomiopatie
21
.
n ciuda gravitii simptomatologiei la debut, pacienii au o evoluie favorabil
cu tratament conservator n 95% din cazuri.
Forme particulare de sindrom Takotsubo
Takeno et coll. raporteaz un caz de inverted Takotsubo la o pacient de 59
de ani, internat pentru durere toracic anterioar, cu supradenivelare de segment
ST n derivaiile DII, DIII, AvF i V4-V6 i far leziuni coronarograce, dar cu
akinezie tranzitorie de segmente bazale i hipercontractilitate de segmente apicale
de ventricul stng. Biopsia endomiocardic a pus n eviden necroza n benzi
de contracie, pacienta ind diagnosticat cu feocromocitom, iar cardiomiopatia
244 / Grupul de lucru de Cardiologie de Urgen
ind considerat catecolamin-indus
15-17
. Ali doi autori raporteaz aceei form
rar de inverted Takotsubo
27
. Van de Walle et coll n noiembrie 2006 raporteaz
un caz similar la un pacient cu pancreatit acut post ingestie de alcool
28
.
Bibliograe
1. Arturo Tamayo and Vladimir Hachinski: Central Nervous System the Neurogenic
Heart- from Cardiology-second edition 2004 Crawford Michael, J ohn Marco:1469.
2. Lee C, Wolfe KB, Rabson J L. Reversible biventricular dysfunction secondary to ische-
mia in a patient with acute airway obstruction: a case report and review of the literature
on reversible causes of acute ventricular dysfunction. Can J Cardiol 1999; 15:705-8.
3. Kurisu S, Sato H, Kawagoe T, Ishihara M, Shimatani Y, Nishioka K, Kono Y, Umemura
T, Nakamura S. Tako-tsubo-like left ventricular dysfunction with ST-segment elevation:
a novel cardiac syndrome mimicking acute myocardial infarction. Am Heart J , 2002;
143:448-55.
4. Iga K, Himura Y, Izumi C, Miyamoto T, Kijima K, Gen H, Konishi T. Reversible left
ventricular dysfunction associated with Guillain-Barr syndrome: An expression of
catechoramine cardiotoxicity? J pn Circ J 1995; 59:236-40.
5. Brandspiegel HZ, Marinchak RA, Kowey PR. A broken heart. Circulation 1998;
98:1349.
6. Akashi YJ , Nakazawa K, Sakakibara M, Miyake F, Sasaka K. Reversible left ventricular
dysfunction takotsubo cardiomyopathy related to catecholamine cardiotoxicity. J Ele-
ctro cardiol 2002; 35:351-6.
7. Elian D, Osherov A, Matetzky S, Hod H, Guetta V, Feinberg MS, Di Segni E. Left ven-
tricular apical balloning:not an uncommon variant of acute myocardiac infarction in
women. Clin Cardiol 2006 J an;29 (1):9-12.
8. Akashi YJ , Nakazawa K, Sakakibara M, Miyake F, Musha H, Sasaka K. 123I-MIBG
myocardial scintigraphy in patients with takotsubo cardiomyopathy. J Nucl Med.
2004 J ul;45(7):1121-7.
9. Ito K, Sugihara H, Kawasaki T, Yuba T, Doue T,Tanabe T, Adachi Y, Katoh S, Azuma
A, Nakagawa M.Assessment of ampulla (Takotsubo) cardiomyopathy with coronary
angiography, two-dimensional echocardiography and 99mTc-tetrofosmin myocardial
single photon emission computed tomography. Ann Nucl Med. 2001 Aug;15(4):351-
5.
10. Ito K, Sugihara H, Katoh S, Azuma A, Nakagawa M.Assesement of Takotsubo (ampulla)
cardiomyopathy using 99mTc-tetrofosmin myocardial SPECT-comapriosn with acute
coronary sindrome. Ann Nucl Med, 2003 Apr;17(2):115-22.
11. Saeki S, Matssuse H, Nakata H, Fukahori S, Miyahara Y, Kohno S. Case of bronchial
asthma complicated with Takotsubo cardiomyopathy after frequent epinephrine medica-
tion. Nihon Kokyuki Gakkai Zasshi,2006 Oct; 44(10):701-5.
12. Y.J . Akashi, K. Nakazawa, M. Sakakibara, F. Miyake, H. Koike1 and K. Sasaka The
clinical features of takotsubo cardiomyopathy.QJ M. 2003 Aug;96(8):563-73.
13. Ibanez B, Navarro F, Farre J , et al. Tako-tsubo transient left ventricular apical balloo-
ning is associated with a left anterior descending coronary with a long course along the
apical diaphragmatic surface of the left ventricle. Rev Esp Cardiol 2004;57:209-16.
14. B Ibanez, F Navarro, M Cordoba, P M-Alberca and J Farre. Tako-tsubo transient left
ven tricular apical ballooning: is intravascular ultrasound the key to resolve the enigma?
Heart. 2005 J an;91(1):102-4.
PROGRESE N CARDIOLOGIE - Vol. II / 245
15. Villareal RP, Achari A, Wilansky S, Wilson J M. Anteroapical stunning and left ventri-
cular outow tract obstruction. Mayo Clin Proc 2001;76:79-83;
16. Peraira Moral J R, Segovia Cubero J , Oteo Domnguez J F, Ortiz Ocialdegui P,
Fuentes Manso R, Martn J dez V. Sndrome de discinesia apical transitoria con una
complicacin inhabitual. Rev Esp Cardiol 2002;55:1328-32. 7. Villareal RP, Achari
A, Wilansky S, Wilson J M.. Anteroapical stunning and left ventricular outow tract
obstruction. Mayo Clin Proc 2001;76:79-83.
17. Luria D, Klutstein MW, Rosenmann D, Shaheen J , Sergey S, Tzivoni D. Prevalence and
signicance of left ventricular outow gradient during dobutamine echocardiography.
Eur Heart J 1999;20:386-23. Penas-Lado M, Barriales-Villa R, Arias J C. Apical hyper-
trophic cardiomyopathy, intraventricular pressure gradients and ST segment elevation.
Int J Cardiol 2002;82:179-80.
18. Haghi D, Athanasiadis A, Papavassiliu T, Suselbech T, Fluechter H, Mahrholdt H,
Borggrefe M Sechtem U. Right ventricular involvement in Takotsubo cardiomyopathy;
Eur Heart J , 2006 Oct;27(20):2433-9.
19. Kurisu S, Inoue I, Kawagoe T, Ishihara M, Shimatani Y, Hata T, Nakama Y, Kijima Y,
Kagawa E.Persistent left ventricular dysfunction in takotsubo cardiomyopathy after
pacemaker implantantion. Circ J . 2006 May;705):641-4.
20. Korosoglu G, Haars A, Kuecherer H, Giannitsis E, Katus HA.Prompt resolution of
an apical left ventricular thrombus in patient with takotsubo cardiomiyopathy. Int J
Cardiol 2006 Nov 22.
21. Mafrici A, Proietti R, Fusco R, De Biase A, Klugmann S.Left ventricular free wall rup-
ture in a Caucasian female with takotsubo syndrome: a case report and a brief literature
review, J Cardiovasc Med (Hagerstown), 2006 Dec; 7(12):880-883.
22. Korlakunta HL, Thambidorai SK, Denney SD, Khan IA.Transient left ventriculr apical
balooning: a novel heart syndrome.Int J Cardiol 2005 J ul; 102 (2):351-3.
23. Tsuchihashi K,Ueshima K,Uchida T,Oh-mura N,Kimura K,Owa M, Yoshiyama M,
Miyazaki S, Haze K, Ogawa H, Honda T, Hase M, Kai R, Morii I; Transient left ventri-
cular apical ballooning without coronary artery stenosis: a novel heart syndrome mimi-
cking acute myocardial infarction.Angina Pectoris-Myocardial Infarction Investigations
in J apan.J Am Coll Cardiol 2001 J ul;38 (1):11-8.
24. Barriales Villa R, Bilbao Quesada R, Iglesias Rio R, Bayon Meleiro N, Mantilla
Gonzales R, Penas Lado M.Transient left ventricular apical balloning without coronary
ste noses syndrome: importance of the intraventricluar pressure gradient. Rev Esp
Cardiol 2004 J un;57 (1):85-8.
25. Brewington SD, Abbas AA, Dixon SR, Grines CL, ONeill WW. Reproducible micro-
vascular dysfunction with dobutamine infusion in Takotsubo cardiomyopathy presenting
with ST segmnt elevation .Catheter Cardiovasc Interv. 2006 Nov;68(5):769-74.
26. Sato H, Tateishi H, Uchida T, Dote K, Ishihara M. Tako-tsubo-like left ventricular dys-
function due to multivessel coronary spasm. in: Clinical Aspect of Myocardial Injury:
From Ischemia to Heart Failure. Kodama K, Haze K, Hori M, Eds. Kagakuhyoronsha
Publishing Co., Tokyo, 1990: 56-64.
27. Sanchez-Recalde A, Costero O, Oliver J M, Iborra C, Ruiz E, Sobrino J A. Images in
cardio vascular medicine. Pheochromocytoma-related cardiomyopathy: inverted Tako-
tsubo contractile pattern. Circulation. 2006 May 2;113(17):e738-9.
28. Van de Walle SO, Gevaert SA, Gheeraert PJ , De Pauw M, Gillebert TC.Transient
stress-induced cardiomyopathy with an inverted takotsubo contractile pattern.Mayo
Clin Proc 2006 Nov,81(11):1499-502.
246 / Grupul de lucru de Cardiologie de Urgen
REZOLV OARE NOILE GHIDURI CONTROVERSELE
LEGATE DE RESUSCITAREA CARDIO-RESPIRATORIE
I CEREBRAL LA ADULT?
Antoniu Petri*, Diana Cimpoeu**
* Clinica I Medical Cardiologic C. I. Negoi, Spitalul Clinic Judeean Sf. Spiridon, Iai
** Unitatea Primire Urgene, Spitalul Clinic Judeean Sf. Spiridon, Iai
Organizarea RCR-C
Ghiduri i educaie
Responsabilitatea RCR-C
Surse de informaie
Msurile avansate de asigurare a suportului vital
Sindromul post-resuscitare
Etica RCR-C
Cu rdcini n timpurile biblice (Regii I.17 i II.4), manevrele de resuscitare
cardio-respiratorie au fost ncorporate treptat ntr-un sistem complex cuprinznd
manevrele elementare, suportul avansat i interveniile post-resuscitare (aa cum
le-a redescoperit n 1956 Peter Safar, reunindu-le ntr-un adevrat abecedar al
resuscitrii cardio-respiratorii i cerebrale RCR-C menit a nela moartea)
35
.
Una dintre primele tentative de a organiza resuscitarea a constituit-o crearea
Societii pentru Recuperarea Persoanelor Aparent Decedate
19
fondat la
Londra n 1774. Mult timp au lipsit datele necesare unei reale medicini bazate
pe dovezi (EBM evidence-based medicine) informaiile provenind din rela-
t ri anecdotice, observaii sau serii mici de cazuri nerandomizate. Ideea de
a recon cilia experiena individual cu cele mai bune dovezi clinice existente
ntr-un anumit moment (dovezi generate de cercetarea sistematic) st la baza
unei adevrate culturi a evidenelor, declanat din 1991 de ctre grupul lui
Gordon Guyatt (Universitatea McMaster, Canada) i preluat ulterior de ctre
David Sackett (Universitatea Oxford) i Bryan Haynes (Universitatea McMaster,
Canada), atitudine cel mai bine reliefat de butada: Doar n Dumnezeu credem;
toi ceilali trebuie s aduc dovezi
25
.
Ghidurile care au rezultat din aceste puneri la punct sistematice i consensuale
au avut menirea de a asista medicii n procesul de luare a deciziilor clinice n
cazul majoritii pacienilor i n majoritatea circumstanelor clinice ntlnite n
practica de zi cu zi. Medicina bazat pe dovezi se constituie astfel ntr-un proces
laborios de evideniere, studiere i utilizare a rezultatelor cercetrilor contempo-
rane pentru a le utiliza drept baz a deciziilor clinice. Astfel, EBM obine girul
organi zaiilor profesionale relevante i ofer uniformitate actului medical prin
PROGRESE N CARDIOLOGIE - Vol. II / 247
evaluarea critic a literaturii i buna gestionare a informaiei medicale. Menirea
acestor informaii (cea mai bun soluie pentru acest moment
43
) este de a
ncepe cu i de a se ntoarce la pacient. Elementele cele mai importante pe care
trebuie s le ncorporeze acest proces sunt (Priori SG, WCC Barcelona 2006):
1. convertirea problemelor de sntate ale pacienilor n ntrebri la care trebuie
s se caute rspunsul; 2. identicarea celor mai bune decizii; 3. analiza critic
a dovezilor existente; 4. aplicarea rezultatelor n activitatea clinic uzual; 5.
evaluarea performanelor obine n urma respectrii EBM. Maliioii susin ns
c mai uor se genereaz consensul ntr-un anumit domeniu dect se modic
practica medical curent (comparnd evoluia victimelor unei opriri cardiace n
cazul utilizrii protocoalelor European Resuscitation Council ERC din 2000
vs 2005 am observat nc o dat dicultile pe care le ntmpin implementarea
noului n practic)
8
.
Principalele critici ale EBM (dup Arnold S.) se refer la urmtoarele
aspecte: EBM denigreaz experiena clinic; EBM ignor valorile i preferinele
pacienilor; EBM promoveaz abordarea tip carte de bucate; EBM este doar
un instrument menit a reduce costurile actului medical; EBM susine conceptul
turnului de lde n care stau autoritile care genereaz liniile ghid; EBM
este limitat la cercetarea clinic nu i la lumea real; EBM conduce la nihilism
terapeutic - absena dovezilor punnd n discuie anumite decizii.
Exist ns numeroase argumente care contracareaz n acest moment aceste
armaii. Deocamdat, n cazul RCR-C nu este o opiune realist utilizarea unei
terapii individualizate pe baze farmacogenetice n locul protocoalelor generate
pe baza gestionrii corecte a informaiilor existente!
Organizarea RCR-C scurt istoric. Desprirea ocial de RCR-C empi-
ri c s-a produs ocial n 1966 n cadrul primei conferine referitoare la acest
subiect, realizat de ctre National Academy of Science n SUA care recomanda
un antre nament standardizat n acest domeniu sensibil al terapiei de urgen. n
1973 este elaborat Emergency Medical Services Systems Act (EMSSA) iar n
1987 apare conceptul lanului supravieuirii (survival chain) adoptat de AHA
n 1991
10
care se refer la accesul imediat la victima n oprire cardiac; aplicarea
nentr ziat a msurilor elementare de resuscitare (BLS basic life support);
de brilarea electric precoce; RCR specializat precoce (ALS advanced life
support). Metafora de lan sugereaz importana ecrei dintre cele patru
verigi ale sale: o verig fragil va duce la compromiterea rezultatului nal, n
ciuda soliditii celorlalte verigi
10
.
n 1991, reprezentanii Celor Patru (European Resuscitation Council, Ame-
ri can Heart Association, Heart and Stroke Foundation of Canada i Australian
Resuscitation Council) ntrunii la Utstein Kloster (Abbey), o localitate din
248 / Grupul de lucru de Cardiologie de Urgen
Insu la Mosteroy (Norvegia) elaboreaz Stilul Utstein de raportare a datelor
referitoare la resuscitarea cardiorespiratorie n prespital (ulterior este elaborat
i varianta pentru RCR din spital).
n 1992 se constituie ILCOR (International Liaison Committee on Resuscita-
tion) cuprinznd organizaiile de prol din Europa, SUA, Canada, Africa de Sud,
Australia i America de Sud.
n Romnia pe 6 noiembrie 1998, la Sinaia, reprezentanii Societii Romne
de Cardiologie, Societii Romne de Anestezie i Terapie Intensiv, Societii
de Medicin de Urgen i Catastrof din Romnia, Asociaiei Serviciilor de
Ambulan din Romnia, Societii Romne de Chirurgie, Societii Romne
de Neuro chirurgie, Societii Romne de Neurologie, Colegiului Medicilor din
Romnia i Spitalului Clinic de Urgen din Bucureti fondeaz Consiliul Naio-
nal Romn de Resuscitare.
Ghiduri i educaie. Din punct de vedere al elaborrii ghidurilor referitoare
la RCR, n 2000 a avut loc prima conferin internaional care a elaborat un
docu ment cu o larg recunoatere, bazat pe o bibliograe comprehensiv
11,18
.
Ultima versiune a acestui ghid a fost prezentat n noiembrie 2005 i este nc n
uz (http://www.erc.edu). Aceste ghiduri rspund n cea mai mare msur nevoii
de standardizare care elimin ntrzierile care pot apare n procesul de luare a
deciziilor de ctre echipa care efectueaz RCR-C (ecare minut de ntr ziere
reduce ansa de supravieuire cu 10%, Kern et al, 2000) pstrnd ns impe-
rativele sugerate de acronimul K I S S S S S Keep it safe, simple, similar,
sensible, scientic (armate de ctre V. Callanan, www.tdgp.com.au). Ghidul
subliniaz necesitatea antrenamentului periodic (al educaiei) n efectuarea
RCR-C, cunoscndu-se foarte bine faptul c lipsa de expunere la acest tip de
intervenii determin diluia experienei resuscitatorului. Comparnd o serie de
modele teoretice utopice, ideale, actuale i realizabile, creterea cali-
tii ghidurilor (pn aproape de ideal) are un rol mai redus n supravieuirea
pacien ilor comparativ cu educarea ecient a persoanelor implicate n RCR-C
7
.
Nu trebuie uitat ns c o deniie care circul printre promotorii RCR-C este
i aceasta: RCR const dintr-o serie de manevre care necesit o ndemnare
psihomotorie dicil de predat, de nvat, de reamintit i de efectuat! Extinderea
antrenamentului legat de RCR-C n coli (acolo unde aceste deprinderi sunt mai
uor de implementat) ar putea crete gradul de instruire a populaiei n condiiile
unor costuri rezonabile.
Responsabilitatea RCR-C. Norris et al. (date prezentate din partea grupului
UKHAS UK Heart Attack Study)
34
consider c cea mai intratabil problem
medical ntlnit n rile dezvoltate o constituie oprirea cardiac n afara spi-
PROGRESE N CARDIOLOGIE - Vol. II / 249
talului a pacienilor cu afeciuni coronariene. Supravieuirea la 30 zile de la
debut a fost de 35% n cazurile de stop cardiac cu martori reprezentai de ctre
medici sau paramedici, de 8% n cazurile n care debutul s-a produs cu martori
n spaiul public i de doar 2% dac martorii constau din rudele pacientului sau
din ali profani.
Rmne nc de precizat cine efectueaz RCR-C: orice martor la eveniment
(bunul samaritean), familia victimei (n principal soia!
30
), orice medic care
ajunge la caz, paramedicul sau, n cazul spitalului, asistenta medical instruit n
administrarea ocului electric extern
16
sau echipele medicale de urgen (indiferent
cum s-ar numi acestea: MET Medical Emergency Team, CCO Critical Care
Outreach Team, CAT Cardiac Arrest Team sau RRT Rapid Response Team)
structuri create iniiat n cadrul Spitalului Liverpool, Sydney (DV Cokkinos,
WCC Barcelona, 2006). Eciena acestor echipe este susinut de informaiile
care arat c 50-85% dintre opririle cardiace din spital sunt predictibile i potenial
reversibile (Hodgetts TJ et al., 2002)
23
, unii autori subliniind ns faptul c nici un
pacient la care echipa a ajuns la peste 6 minute nu a supravieuit opririi cardiace
(Sandroni C, 2004)
36
. Sunt voci
45
care incrimineaz recent ntlnita apatie a
cardiologului n ceea ce privete RCR-C n geneza creia sunt menionate:
contribuia crescut n acest domeniu al altor specialiti (medicina de urgen
etc), creterea gradului de ocupare a cardiologului n mediul spitalicesc, lipsa
boom-ului scontat n statistica supravieuirii post RCR precum i percepia
(fals!) c nu mai este nimic de nvat n privina resuscitrii. Un argument n
favoarea faptului c este important pentru cardiolog s nu divoreze complet
de efectuarea RCR n afara spitalului este adus de constatarea c moartea subit
este deseori prima manifestare a afeciunii cardiace i c, astfel, RCR prespital
ar preveni mai multe decese dect tromboliza efectuat n spital
45
.
Surse de informaie. O situaie clinic aat la interefaa dintre via i
moarte, aa cum este RCR-C a fost dicil de studiat n mod organizat, astfel
nct primele informaii au provenit de la cercetarea pe animale. Trebuie reinut
ns faptul c animalele nu sunt similare omului (din acest punct de vedere): ele
nu pre zint afeciuni cardiace ischemice (alternd astfel realismul clinic invocat
de P. Safar), ele nu prezint comorbiditi i au morfologia cilor aeriene diferit
fa de om. Sudiile efectuate pe manechine au prezentat de asemenea limite
semni cative. Actualmente sunt precizate restricii severe legate de cercetarea n
acest domeniu impuse de legislaia din Europa i America de Nord
20
.
Peter Safar identica o oportunitate de studiu n arena clinic situat n pre-
spital
35
.
EBM n domeniul resuscitrii cardio-respiratorii i cerebrale precizeaz o
serie de niveluri de eviden
25
: nivelul 1 (LOE 1): studii clinice randomizate,
250 / Grupul de lucru de Cardiologie de Urgen
controlate pozitive (p <0,05); nivelul 2 (LOE 2): studii randomizate, controlate
neutre; nivelul 3 (LOE 3): studii prospective, nerandomizate; nivelul 4 (LOE 4):
studii retrospective, nerandomizate; nivelul 5 (LOE 5): seriile de cazuri; nivelul
6 (LOE 6): studii pe animale; nivelul 7 (LOE 7): extrapolri rezonabile; nivelul 8
(LOE 8): (nivelul minim, dar nc acceptat) conjuncturile raionale, bunul-sim.
Valoarea acestor niveluri de eviden este (evident) descresctoare de la nivelul
1 la 8.
Deoarece n cazul ghidurilor precedente au fost formulate suspiciuni referi-
toare la inuena companiilor farmacologice, n cazul ultimului ghid s-a solicitat
tuturor autorilor precizarea potenialelor conicte de interese
20
.
Ghidul ERC 2005 modicri. Msurile elementare de asigurare a supor-
tului vital (BLS)
33
.
Alerta iniial (rst call) este generat, conform recomandrilor ERC, 2005
de ctre lipsa de rspuns la stimuli verbali i zici i de respiraia anormal a
victimei.
Lovitura precordial (thumpversion), acceptat de Ghidul din 2000 nainte de
a se administra ocul electric extern (SEE) n caz de oprire cardiac n prezena
martorilor i a unui pacient monitorizat ECG, este creditat de ctre ghidul ERC
2005 n primele 10 secunde dup producerea opririi cardiace dac debrilatorul
nu este imediat la ndemn, ind efectuat doar de ctre cei care cunosc tehnica
i avndu-se n vedere riscul de accelerare a ritmului tahicardiei ventriculare, a
conversiei tahicardiei n brilaie ventricular i uneori a inducerii BAV total sau
a asistolei.
Insuaiile profunde iniiale sunt de asemenea omise din cadrul protocolului
2005 n favoarea a 30 compresii toracice efectuate imediat dup stabilirea diag-
nosticului de oprire cardiac. Utilitatea semnicativ mai mare a compresiei
toracice utilizat iniial singur i apoi ntr-un raport mai mare cu ventilaia a fost
semnalat n numeroase rapoarte ncepnd cu cele prezentate de ctre Belgian
Cere bral Resuscitation Group
42
. Comparnd
17
un lot la care s-a aplicat doar
compre sia toracic cu un lot la care s-a asociat compresiei toracice ventilaia
gur-la-gur, rezultatele un fost semnicativ statistic n favoarea primului grup
att n ceea ce privete supravieuirea pn la externare (14,6% vs 10,4%) ct i
n ceea ce privete supravieuirea pn la internarea n spital (40,2% vs 34,1%).
Aufderheide et al. au demonstrat c pacienii n oprire cardiac n afara spita-
lului sunt hiperventilai n cursul RCR, aceast hiperventilaie reducnd n
PROGRESE N CARDIOLOGIE - Vol. II / 251
cazul animalelor de experien presiunea de perfuzie coronarian i respectiv
supravieuirea
3
. Se cunoate de asemenea i faptul c n Olanda, unde RCR se
aplica n secvena CAB (Chest compresion, Airway, Breathing) rata de supravie-
uire era comparabil cu cea din SUA unde se aplica secvena ABC clasic. O
explicaie a acestei eciene sporite ar reducerea ntreruperilor determinate de
ventilaie n cursul asigurrii circulaiei prin compresia toracic.
Vericarea prezenei pulsului nu se recomand n evaluarea iniial a pacien-
tului incontient. Aa cum s-a evideniat ntr-un studiu care a cuprins 99 de
persoane antrenate n tehnicile de urgen i 107 de profani, diagnosticul corect
de prezen a pulsului a fost pus doar n 45% dintre evaluri iar diagnosticul
corect de puls absent n 10% din cazuri, cu o ntrziere medie de 15 secunde
pentru diagnosticul pulsului prezent i de 30 secunde n cazul absenei pulsului.
Dac se limita examinarea la standardul de 10 secunde, doar n 15% din cazurile
cu puls prezent s-a pus diagnosticul corect n timp ce diagnosticul corect de
puls absent a fost pus n acest interval doar n 2% din cazuri (Eberle B, 1996)
14
.
Aceasta probeaz risipa de timp pe care le-ar aduce tentativele de vericare a
prezenei pulsului.
Raportul compresie toracic ventilaie de 30:2 este noul standard susinut
de ghidul 2005 i una dintre cele mai de substan modicri aduse de acest ghid.
Raportul 5:1 asigur compresii toracice eciente doar pentru 33% din durata
RCR-C, genernd o reducere important a debitului cardiac i cerebral (Babbs
CF et al., 2002). S-a constatat, c n intervalul mediu de 8 minute de la eveniment
pn la iniierea ALS, utilizarea raportului 15:2 asigur 308 compresii toracice,
n timp ce raportul recomandat acum de 30:2 - 675 compresii toracice (deci, o
cretere cu 119%) (Kern KB, 2003)
26
. Adaptarea uxului sanguin pulmonar i a
ventilaiei este mai bun n condiiile raportului compresie: ventilaie de 30:2.
Fiecare insuaie va administrat n 1 secund (i nu n 2 secunde cum se
meniona anterior).
Plasarea minilor pentru efectuarea compresiei toracice presupune utilizarea
unor cuvinte dicil de neles pentru un profan: stern, rebord, apendice xifoid etc.
Noul ghid recomand plasarea minilor resuscitatorului n centrul toracelui ceea
ce determin reducerea timpului consumat pentru aplicarea metodei precedente
a marginii costale. Dac ne amintim de ceea ce spunea Kouwenhoven c odat
cu tehnica de compresie toracic oricine, oricnd va putea iniia procedurile de
resuscitare cardiac, tot ceea ce are nevoie sunt cele dou mini alte meto de,
aa cum sunt cele de compresie abominal interpus nu au ptruns n armamen-
tariumul actual legat de BLS.
252 / Grupul de lucru de Cardiologie de Urgen
Calitile compresiei toracice eciente pot rezumate astfel: comprim cu
putere (pentru a asigura o depresie sternal de 4-5 cm), comprim rapid (rata
de 100/min este optimul), nu te opri (pauzele reduc perfuzia miocardic) i
schimb (dac poi!) resuscitatorul (s-a constatat c dup 3 minute de BLS
corect efectuat, performanele resuscitatorului se reduc semnicativ) (Hightower
D et al., 1995). Sunt necesare 1,5-4 minute pentru a trimite medicaia i oxigenul
ctre esuturile vulnerabile. Compresiile toracice continue amelioreaz aceast
deplasare. n mod obinuit rmne sucient oxigen n snge n momentul opririi
cardiace. Chiar n cazul unei circulaii reduse persist o SaO
2
medie rezonabil
(peste 70%) timp de aproximativ 10 minute dup oprirea cardiac (Kern et al.,
2003)
26
.
Debrilarea (SEE) a cobort n strad, n sensul c se discut tot mai mult
de iniierea sa foarte aproape de cea a BLS (sunt voci n favoarea conversiei
conduitei standard ABCD n DABC), asemenea dispozitive (n special semiauto-
mate) ind tot mai frecvent prezente n spaiile publice (PAD Public Access
Debrillation)
40
. Ghidul ERC 2005 recomand includerea n aceste programe
PAD a locaiilor unde este de asteptat s se utilizeze debrilatorul cel puin o dat
n doi ani pentru tratamentul unei opriri cardiace cu martori
33
. O serie de studii
au artat faptul c fa de o rat a supravieuirii pn la externare a pacienilor
cu brilaie ventricular survenit cu martori n prespital de sub 6%, dac acest
eveniment se produce ntr-un cazinou, ntr-un aeroport sau chiar n avion rata de
succes crete pn la 49-74%
40
. S-a propus, ca o soluie de implicare n utilizarea
cu succes a debrilatorului extra-spital, programul SAVE (acronimul de la
Save A Victim Everywhere) prin intervenia unor structuri care i-au dovedit
utilitatea i n alte iniiative publice pompierii voluntari (Volunteer Fireman)
i asociaiile de vecini (Neighborhood Watch)
47
. Totui, Norris el al. au observat
faptul c puine din cele 20% dintre opririle cardiace produse n spaiul public au
survenit n spaii cu PAD disponibil
34
.
Au fost identicate trei faze care survin n cursul opririi cardiace: faza elec-
tric, faza hemodinamic i faza metabolic. Aceasta sugereaz faptul c n
primele 5 minute debrilarea este manevra prioritar. ntre 4-10 minute (faza
hemo dinamic) este prioritar asigurarea suportului circulator prin compresiile
toracice. n faza metabolic administrarea medicaiei i inducerea hipotermiei
ajung n prim-plan.
Ghidul ERC 2005 a statuat importana utilizrii iniiale (n cazul brilaiei
ventriculare) a secvenelor de compresie toracic i abia ulterior a debrilatorului
precum i a secvenei un oc electric extern urmat de RCR versus trei ocuri
electrice externe succesive
33
.
PROGRESE N CARDIOLOGIE - Vol. II / 253
Sesizat ca ind ecient de ctre Cobb et al.
9
din 1999, efectuarea a 90
secunde de RCR nainte de administrarea ocului electric extern, (dac inter valul
de la apariia opririi cardiace pn la iniierea RCR depete 4 minute), crete rata
supravieuirii de la 24% la 30% (p =0,04) i amelioreaz evoluia neurologic de
la 71% la 79% (p <0,11). Rezultatele sunt conrmate de ctre Wik et al.
46
precum i
de ctre The Public Access Debrillation Trial Investigators
40
. Explicaia acestei
ameliorri este adus de ctre Steen et al.
38
n urma unei evaluri a hemodinamicii
opririi cardiace, context clinic n care survine urmtoarea secven:
1. apariia brilaiei ventriculare;
2. scderea presiunii capilare pulmonare i a uxului retrograd (dar care nu
este complet absent!);
3. o mare cantitate de snge este cantonat n sistemul venos se dilat
cordul drept, ventriculul stng se contract dar conine puin snge apare
diskinezia septului interventricular;
4. chiar dac ocul electric extern restaureaz ritmul sinusal nu reapare i
uxul deoarece ventriculul stng este gol - se deterioreaz metabolismul
miocardic i reapare brilaia ventricular;
5. contracia toracic deplaseaz sngele din cordul drept n cel stng dar
aceasta necesit 1,3-3 min de RCR.
Ghidul ERC 2005 stabilete conduita n urmtoarele contexte clinice:
oprire cardiac n afara spitalului +fr martori +echip specializat
cu debrilator =2 min RCR (5 cicluri cu raportul 30:2) nainte de admi-
nistrarea SEE;
oprire cardiac n afara spitalului +martor un specialist (health care pro-
fessional) =administrarea nentrziat a SEE;
oprire cardiac n spital =administrarea nentrziat a SEE.
Se va administra un singur SEE (150 J bifazic sau 360 J monofazic) apoi
2 min RCR (i nu 1 minut ca n cazul recomandrilor din 2000) fr a verica
dac a ncetat brilaia ventricular i fr a evalua semnele vitale/ reapariia
pulsului.
Dac exist dubii cu privire la existena sau nu a unei asistole versus brilaie
ventricular cu unde mici, nu se va administra SEE ci se vor continua manevrele
de RCR.
Debrilatoarele externe semi-automate (SAED) au fost asociate pierderii
de timp, van Alem calculnd o pierdere a 40% din timp pentru analiza rimului
cardiac, 23% din timp ind consumat de factorul uman ceea ce permite efectuarea
compresiei toracice doar n restul de 37% din totalul timpului disponibil (van
Alem 2003)
41
.
Debrilatoarele bifazice moderne au o mare ecien a primului oc (de-
nit ca ntreruperea brilaiei ventriculare n cel puin 5 secunde dup admi-
254 / Grupul de lucru de Cardiologie de Urgen
nistrarea ocului electric extern). Tendina este de a ncuraja productorii de astfel
de dispozitive de a realiza debrilatoare capabile s analizeze ritmul cardiac fr
ntreruperea compresiilor toracice
21
.
Aprecierea actual a diferitelor intervenii incluse n msurile elementare de
suport vital este prezentat n Tabelul 1.
Tabelul 1. Msurile elementare de asigurare a suportului vital (BLS) analiza datelor existente
Intervenie Da Nu Poate
Alerta iniial (rst call - 112)
(LOE 1)
Lovitura precordial
(LOE 5)
2 (5) insuaii profunde iniiale
(LOE 6)
Asigurarea permeabilitii cilor aeriene
(extensia capului, protruzia mandibulei) (LOE 3)
Vericarea prezenei respiraiei
(LOE 3)
Vericarea prezenei pulsului
(LOE 3)
Secvena 30:2
(LOE 6)
100 compresii toracice/min
(LOE 5)
AED (Automat External Debrillation)
(LOE 5)
Msurile avansate de asigurare a suportului vital (ALS)
Aplicarea ALS n afara spitalului nu a evideniat avantaje suplimentare n
cadrul unui studiu care a inclus 5638 de pacieni provenind din 17 comuniti la
care s-a utilizat precoce ALS, la locul evenimentului
39
. Se pare astfel c utilizarea
conduitei ia-l i fugi (load and run) este de ales fa de sugestia de stai i
trateaz-l (stay and play). Partizanii celei de-a doua atitudini propun aducerea
n teren a utilitilor spitaliceti destinate ALS, o soluie nc dicil de transpus
n practic. Nu trebuie uitat faptul c ntotdeauna un ALS de calitate depinde de
un BLS de calitate.
Asigurarea permeabilitii cilor aeriene se realizeaz optim prin intubarea
oro-traheal, masca laringian i Combitubul constituind alternative egal accep-
tate
33
. Dac s-a montat un astfel de dispozitiv se va efectua ventilaia cu rata de
8-10/minut fr pauze n cursul compresiilor toracice.
Adrenalina (epinefrina), principalul medicament al RCR-C, utilizat prima
dat n 1906 de ctre Crile pentru tratamenul unei opriri cardiace la cine, nu
PROGRESE N CARDIOLOGIE - Vol. II / 255
ofer o ameliorare n ceea ce privete supravieuirea la externare sau evoluia
neurologic. Beneciul posibil este depit de accentuarea proceselor patologice
i de accentuarea injuriei ischemice. Sunt dovezi c adrenalina poate nociv
dup obinerea rentoarcerii la circulaia spontan (ROSC). Exist studii care
sugereaz c efectul benec al epinefrinei exogene este mediat prin intermediul
vasoconstriciei periferice alfa-adrenergice, efectele beta-adrenergice sunt nocive
crescnd consumul miocardic de oxigen (Killingsworts et al.)
27
. Cu toate acestea,
ghidul ERC 2005 precizeaz administrarea adrenalinei att n cazul brilaiei
ventriculare/ tahicardiei ventriculare cu degradare hemodinamic, precum i n
activitatea electric fr puls/ asistol:
- n cazul brilaiei ventriculare/ tahicardiei ventriculare cu degradare hemo-
di namic (FV/TV) se va administra adrenalin n doz de 1 mg i.v. dac
FV/TV persist dup al 2-lea SEE i se va repeta la ecare 3-5 min dac
FV/TV persist;
- n cazul activitii electrice fr puls/ asistolei adrenalina se administreaz
n doz de 1 mg i.v. imediat ce se obine accesul venos, dozele repetndu-
se la ecare 3-5 min pn la obinerea ROSC.
Administrarea endotraheal a adrenalinei are o ecien clinic limitat i se
utilizeaz doar n cazul n care nu se poate obine accesul venos.
Vasopresina (hormon polipeptidic vasoactiv) a fost citat ca alternativ supe -
rioar adrenalinei (40 ui n doz unic)
44
, ind un vasoconstrictor cu efect neme-
diat de ctre receptorii catecolaminergici i deci fr efectul de downregu lation
a receptorilor alfa 1 adrenergici n condiiile de anoxie i acidoz prezente n
cursul RCR prelungite, dar o metaanaliz recent (Aung et al., 2005)
4
a cinci
studii randomizate i controlate nu evideniaz diferene ntre cele dou medi-
camente i nici n privina evoluiei pacienilor, trecnd medicamentul n zona
de rezerv.
Amiodarona are indicaie de clas IIb (studiul clasic al lui Kundenchuck et
al., 1999)
28
dac FV/TV persist dup 3 SEE. Se va administra 300 mg diluat
n 20 ml SG 5% bolus i.v. cu 150 mg adiional dac reapare FV/TV fr puls.
Apoi 1 mg/min n 6 ore urmat de 0,5 mg/min pna la maxim 2 g (doza maxim
euro pean - 1,2 g).
Xilina poate utilizat dac nu este disponibil amiodarona (xilina 1 mg/kg,
dar nu peste 3 mg/kg n prima or!). O comparaie direct ntre amiodaron
i xilin n cadrul cazurilor cu brilaie ventricular rezistent la SEE a fost
efec tuat n 2002 de ctre Dorian et al.
13
. Comparnd prospectiv amiodarona
256 / Grupul de lucru de Cardiologie de Urgen
(5 mg/kg) i xilina (1,5 mg/kg) la pacieni cu brilaie ventricular survenit
n afara spitalului, rezistent la administrarea a trei SEE, studiului d ctig de
cauz amio daronei: supravieuirea pn la internare a fost de 22,8% vs 12%, p
=0,009. Nu s-a constatat ns o ameliorare semnicativ a supravieuirii pn la
externare (6,4% pentru amiodaron vs 3,8% pentru xilin).
Atropina n doz de 3 mg (0,04 mg/kg) realizeaz o blocare vagal complet
la om
33
care poate determina creterea consumului miocardic de oxigen i poate
iniia tahiaritmii. Ghidurile recomand utilizarea dozei maxime doar n asistolie
i n cazul activitii electrice fr puls cu frecvena cardiac sub 60/min.
Betablocantele au fost adugate la tratamentul aa numitei furtuni electrice
(Dorian, 1997) denit arbitrar ca apariia a peste trei episoade separate de TV
sau FV pe o perioada de 24 h. Nademanee K et al. au evideniat rolul benec al
blocadei simpatice comparativ cu celelalte intervenii ALS
31
. Killingsworth et
al. au evideniat prin tehnici de microdializ in vivo o cretere impresionant (de
150 de ori) a concentraiei catecolaminelor n plasm i n lichidul interstiial
miocardic n cursul opririi cardiace ceea ce determin creterea consumului mio-
cardic de oxigen, inducnd aritmii maligne i ind citotoxice
27
. n aceste condiii
este util de a favoriza efectele benece alfa-adrenergice vasoconstrictoare i de a
limita efectele beta-adrenergice mediate de eliberarea de catecolamine endogene.
Esmololul, un blocant al receptorilor beta
1
cu un timp de njumtire de 9
minute (similar duratei de eliberarea a catecolaminelor endogene determinat
prin microdializa tisular n brilaia ventricular prelungit i n resuscitare) ar
avea un efect benec, dar nu a fost inclus n ghidul ECR 2005.
Alfa-agonitii (fenilefrina) asociai betablocantelor par a ameliora balana
cerere-ofert de oxigen la nivel miocardic n cursul RCR experimentale (la
cine) (Ditchey et al., 1994)
12
. Nu sunt disponibile nc studiile la om.
Tromboliza n contextul RCR s-a dovedit ecient ntr-o serie de rapoarte
iniiale
2
, ceea ce a stat la baza iniierii unui studiu randomizat TROICA (Thrombo-
lysis in Cardiac Arrest)
37
care a generat mari sperane. Recomandarea a ptruns
i n ghidul ERC 2005: tratamentul trombolitic se poate asocia opririi cardiace n
cazul suspiciunii unei tromboze acute coronariene sau a unei embolii pulmonare.
RCR nu este o contraindicaie pentru tromboliz. RCR va prelungit la 60-
90 min dac s-a administrat tromboliza. n 2006 studiul TROICA (utiliznd
tenecteplaza ca trombolitic) a fost ntrerupt de ctre comitetul de monitorizare a
siguranei administrrii medicaiei de studiu din cauza absenei argumentelor n
favoarea superioritii tromboliticului comparativ cu placebo.
PROGRESE N CARDIOLOGIE - Vol. II / 257
Hipotermia post ROSC reprezint o opiune terapeutic susinut de ctre un
studiu australian (randomizat, n =77 pacienti; 43 cu hipotermie vs 34 control)
(Bernard et al., 2002)
15
i de unul european (multicentric, randomizat, n =275
pacieni; 137 cu hipotermie vs 138 control) (The Hypothermia after Cardiac
Arrest Study Group, 2002)
24
ind acceptat de ctre ILCOR n 2003
32
. Dei nc
puin utilizat
1
, ghidul ERC 2005 o susine n cazul adulilor incontieni cu
ROSC dup oprirea cardiac produs prin FV n afara spitalului hipotermia
terapeutic 32-34C pentru 12-24 h. Hipotermia minim poate benec
pentru adulii incontieni cu ROSC dup o oprire cardiac produs n afara
spitalului, pentru ritmul non-ocabil sau dup o oprire cardiac produs n spital.
Sunt descrise numeroase tehnici de inducere a hipotermiei (pturi refrigerante,
mpachetri cu ghea/lichide reci, lavaj gastric, pleural sau peritoneal cu lichide
reci etc.)
1
dar n practic este mai simplu de utilizat administrarea a 30 mg/kg
de ser ziologic rcit la 4C, metod prin care se reduce temperatura central
cu 1,5C n condiiile unui control mai bun dect cel oferit de metodele externe.
Renclzirea este recomandat a lent, cu 0,25-0,50C pe or.
Modul n care sunt apreciate actual diferitele intervenii incluse n msurile
avansate de suport vital este prezentat n Tabelul 2.
Tabelul 2. Msurile avansate de suport vital (ALS) analiza datelor existente
Intervenie Da Nu Poate
ALS extraspital
(LOE 8)
Intubaie
(LOE 7)
Adrenalina
(LOE 1)
Vasopresina
(LOE 1)
Amiodarona
(LOE 1)
Xilina
(LOE 7)
Atropina
(LOE 7)
Beta-blocant
(LOE 7)
Alfa agonist
(LOE 7)
Tromboliza i RCR
(LOE 2)
Hipotermie post ROSC
(LOE 1)
258 / Grupul de lucru de Cardiologie de Urgen
Sindromul post-resuscitare. Una dintre marile provocri, la care nu s-a gsit
nc o abordare adecvat, o constituie apariia sindromului post-resuscitare (VA
Negowsky i AM Gurvitch l numeau boala post-resuscitare) adic a leziunilor
complexe secundare restabilirii circulaiei n organele vitale (a leziunilor de
re-oxigenare): apariia inimii de piatr (stony heart) i problemele generate
de nece sitatea asigurrii proteciei cerebrale. Stony heart (Klouche et al., 2002)
const dintr-o disfuncie miocardic ireversibil (spre deosebire de situaia mio-
car dului siderat n care leziunile sunt reversibile)
15
, o contractur ischemic cu
ngroare progresiv a pereilor i reducerea cavitii cardiace ca rezultat al unei
ischemii severe (scderea rezervelor de ATP la sub 10% din valoarea normal).
Soluiile pentru prevenirea apariiei acestor leziuni constau dintr-o serie de inter-
venii puin studiate: administrarea de K
+
-ATP openers, de agoniti ai recep to rilor
delta-opiozi (ex. pentazocina), de antioxidani (lazaroizi, inhibitori de NOS),
modicatori ai ncrcrii celulare cu calciu, schimbtori Na
+
-K
+
(NHE
1
izo-
form a unui schimbtor de sodiu-hidrogen sarcolemal) sau hipotermia indus
terapeutic
15
.
Etica RCR-C. Este esenial s tim cnd nu trebuie s iniiem RCR i cnd s
o ntrerupem (Eisenberg, 2001). La ambele ntrebri nu se poate rspunde dect
n urma unei analize etice profunde. Eisenberg amintea faptul c moartea este,
la urma urmei un proces inevitabil, (fcnd actual versul care spunea c m-am
mbolnvit de moarte atunci cnd m-am nscut) i c doar moartea subit este
adevratul inamic, ceea ce pune n balan noiunea emis de C. Beck referitoare
la inimile prea bune pentru a muri cu cea de inimi prea bolnave pentru a tri,
ultima categorie ind cea n care se pune, n unele state (acum 42 de state, la fel
ca i n 1999), problema deciziei de a nu resuscita (DNR). n cazul majoritii
serviciilor medicale ns, acestea, odat ajunse la scena evenimentului, au doar
opiunea de a resuscita victima, indiferent de antecedentele medicale sau de
solicitrile aparintorilor pacientului dac nu sunt evidente semnele de deces.
Unele uniti medicale de urgen dispun de recomandri legate de ntreruperea
RCR de tipul ROLE (Recognition of Life Extinct) pentru personalul de pe
ambulane din Anglia sau TOR (Termination of Resuscitation)
29
n care victimele
cu stop cardiac produs n afara spitalului, fr martori, fr administrarea SEE
i fr obinerea ROSC nu mai sunt transportate la spital, atitudine criticat n
condiiile n care educaia i organizarea trebuie s e cele care predomin n
activitatea medical de urgen i nu abandonul pacientului.
RCR poate ntrerupt atunci cnd nu se obine ROSC dup 30 min (cu
excepia unor situaii particulare: hipotermie, nec n ap rece, supradoza unor
medicamente) sau la peste 10 minute de asistol dac nu exist o cauz rapid
PROGRESE N CARDIOLOGIE - Vol. II / 259
identicabil i reversibil care a determinat apariia acesteia. n cazul pacienilor
spitalizai care prezint o oprire cardiac fr martori, alte ritmuri cu excepia
FV/TV fr puls nu permit supravieuirea dup 10 minute de RCR inecient.
Poate c mai corect ar s ne ntrebm nu dac ci ct rezolv noile
ghiduri din controversele legate de resuscitarea cardio-respiratorie i cerebral.
Ghidurile referitoare la RCR-C sunt cel mai bine cunoscute i cel mai larg
implementate ghiduri din medicin. Sunt unii crora li se pare c acestea se
modic prea des. ntr-adevr, este deseori dicil de a ti rspunsul la ntrebarea
to update or not to update (S. Priori, WCC Barcelona, 2006) n cazul oricrui
ghid. Dac acest proces se petrece prea devreme exist riscul de a emite mesaje
inconsistente, dac el survine prea trziu va mpiedica implementarea noutilor
n practic. Ghidul ERC 2005, descris ca ind un consens pe baze tiinice
era iminent n contextul acumulrii de date mai ales n sfera msurilor elementare
de resuscitare.
Bibliograe
1. Abella BS, Rhee J W, Huang KN, Vanden Hoek TL, Becker LB. Induced hypothermia is
underused after resuscitation from cardiac arrest: a current practice survey. Resuscitation
2005; 64:181-186.
2. Abu-Laban RB, Christenson J M, Innes GD, van Beek CA, Wanger KP, McKnight RD
et al. Tissue plasminogen activator in cardiac arrest with pulseless electrical activity. N
Engl J Med 2002;346:1522-8.
3. Aufderheide TP, Sigurdsson G, Pirrallo RG, Yannopoulos D, McKnite S, von Briesen
C, Sparks CW, Conrad CJ , Provo TA, Lurie KG. Hyperventilation-induced hypotension
during cardiopulmonary resuscitation. Circulation. 2004;109:1960 1965.
4. Aung K, Htay T. Vasopressin for cardiac arrest: a systematic review and meta-analysis.
Arch Intern Med. 2005;165:17-24.
5. Berg RA, Hilwig RW, Ewy GA, Kern KB. Precountershock cardiopulmonary resus-
citation improves initial response to debrillation from prolonged ventricular brillation:
a randomized, controlled swine study. Crit Care Med. 2004;32:1352-1357.
6. Bernard SA, Gray TW, Buist MD, J ones BM, Silvester W, Gutteridge G, Smith K.
Treatment of comatose survivors of out-of-hospital cardiac arrest with induced hypo-
thermia. N Engl J Med. 2002;346:557-563.
7. Chamberlain DA, Hazinski MF. Education in resuscitation: an ILCOR symposium: Uts-
tein Abbey: Stavanger, Norway: J une 22-24, 2001. Circulation. 2003;108:2575-2594.
8. Cimpoeu D, Petri A, Puiu L, Burla M, Rusu E, Cozariuc C, Pule A, Coca J , Diaconu
C, Ohriac V, Cazacu D, Stahie B, Creu AM. How quickly do guidelines changes impro-
ve the resuscitation outcome? 4th European Congress on Emergency Medicine, 4th-
9th, 2006 Crete, Greece.
9. Cobb LA, Fahrenbruch CE, Walsh TR, Copass MK, Olsufka M, Breskin M, Hallstrom
AP. Inuence of cardiopulmonary resuscitation prior to debrillation in patients with
out-of-hospital ventricular brillation. J AMA. 1999;281:1182-1188.
10. Cummins RO, Ornato J P, Thies WH, Pepe PE. Improving survival from sudden cardiac
arrest: the chain of survival concept: a statement for health professionals from the
260 / Grupul de lucru de Cardiologie de Urgen
Advanced Cardiac Life Support Subcommittee and the Emergency Cardiac Care
Committee, American Heart Association. Circulation 1991;83:1832_/47.
11. De Latorre F, Nolan J , Robertson C, Chamberlain D, Baskett P. European Resuscitation
Council Guidelines 2000 for Adult Advanced Life Support. Resuscitation 2001; 48:
211-221.
12. Ditchey RV, Slinker BK. Phenylephrine plus propranolol improves the balance bet ween
myocardial oxygen supply and demand during experimental cardiopulmonary resus-
citation. Am Heart J . 1994;127:324330.
13. Dorian P, Cass D, Schwartz B, Cooper R, Gelaznikas R, Barr A. Amiodarone as compa-
red with lidocaine for shock-resistant ventricular brillation. N Engl J Med. 2002;346:
884-890.
14. Eberle B, Dick WF, Schneider T, Wisser G, Doetsch S, Tzanova I. Checking the carotid
pulse check: diagnostic accuracy of rst responders in patients with and without a pulse.
Resus citation 1996; 33: 107-116.
15. El-Menyar AA. The resuscitation outcome: revisit the story of the stony heart.
Chest:128;2835-2846.
16. Gilligan P, Bhatarcharjee C, Knight G, Smith M, Hogarty D, Shenton A, Todd F, Bradley
P. To lead or not to lead? Prospective controlled study of emmergency nurses provision
of advanced life support team leadership. Emerg Med J 2005; 22: 628-632.
17. Hallstrom A, Cobb L, J ohnson E, Copass M. Cardiopulmonary resuscitation by chest
compression alone or with mouth-to-mouth ventilation. N Engl J Med. 2000;342:1546
-1553.
18. Handley AJ , Monsieurs KG, Bossaert LL. European Resuscitation Council Guidelines
2000 for Adult Basic Life Support. Resuscitation 2001; 48: 199-205.
19. Harris SB. The Society for the Recovery of Persons Apparently Dead. Skeptic 1992;1:
24-31.
20. Hazinski MF, Nolan J P, Becker LB, Steen PA. Controversial topics from the 2005
international consensus conference on cardiopulmonary resuscitation and emergency
cardiovascular care science with treatment recommendations. Circulation. 2005;112:
III-133-III-136.
21. Hazinsky MF, Nadkarni VM, Hickey RW, OConnor R, Becker LB, Zaristky. Major
changes in the 2005 AHA guidelines for CPR and ECC. Reaching the tipping point for
change. Circulation 2005; 112: IV-206 IV-211.
22. Hilwig RW, Kern KB, Berg RA, Sanders AB, Otto ChW, Ewy GA. Catecholamines
in cardiac arrest: role of alpha agonists, beta-adrenergic blockers and high-dose epine-
phrine. Resuscitation 2000; 47:203-206.
23. Hodgetts TJ , Kenward G, Vlackonikolis I, Payne S, Castle N, Crouch R, Ineson N,
Shaikh L. Incidence, location and reasons for avoidable in-hospital cardiac arrest in a
district general hospital. Resuscitation. 2002; 54(2):115-123.
24. Hypothermia After Cardiac Arrest Study Group. Mild therapeutic hypothermia to
improve the neurologic outcome after cardiac arrest. N Engl J Med. 2002;346:549 -
556.
25. International Liaison Committee on Resuscitation. 2005 International Consensus on
Cardio pulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care Science with
Treatment Recommendations. Circulation. 2005;112:III-1III-136.
26. Kern KB. Limiting interruptions of chest compressions during cardiopulmonary resus-
citation. Resuscitation. 2003;58:273-274.
PROGRESE N CARDIOLOGIE - Vol. II / 261
27. Killingsworth CR, Wei CC, DellItalia LJ , Ardell J L, Kingsley MA, Smith WM, Ideker
RE, Walcott GP. Short-Acting -Adrenergic Antagonist Esmolol Given at Reperfusion
Improves Survival After Prolonged Ventricular Fibrillation. Circulation 2004; 109;
2469-2474.
28. Kudenchuk PJ , Cobb LA, Copass MK, Cummins RO, Doherty AM, Fahrenbruch CE,
Hallstrom AP, Murray WA, Olsufka M, Walsh T. Amiodarone for resuscitation after out-
of-hospital cardiac arrest due to ventricular brillation. N Engl J Med. 1999;341:871-
878.
29. Morrison LJ , Visentin LM, Kiss A, Theriault R, Eby D, Vermeulen M, Sherbino J , Ver-
beek PR the TOR Investigators.Validation of a Rule for Termination of Resuscitation in
Out-of-Hospital Cardiac Arrest. N Engl J Med 2006; 355: 478-487.
30. Moser DK, Dracup K. Impact of cardiopulmonary resuscitation training on perceived
control in spouses of recovering cardiac patients. Res Nurs Health 2000;23:270-8.
31. Nademanee K, Taylor R, Bailey WE, Rieders DE, Kosar EM. Treating electrical storm.
sympathetic blockade versus advanced cardiac life supportguided therapy. Circulation.
2000;102:742-747.
32. Nolan J P, Morley PT, Hoek TLV, Hickey RW. Therapeutic Hypothermia After Cardiac
Arrest An Advisory Statement by the Advanced Life Support Task Force of the
International Liaison Committee on Resuscitation. Circulation. 2003;108:118-121.)
33. Nolan J P, Baskett PJ F, eds. European Resuscitation Council guidelines for resuscitation
2005. Resuscitation 2005; 67(suppl): S1-190.
34. Norris RM on behalf of the UK Heart Attack Study (UKHAS) Collaborative Group.
Circumstances of out of hospital cardiac arrest in patients with ischaemic heart disease.
Heart 2005; 91: 1537-1540.
35. Petri A. Peter Safar - Resuscitarea cardio-respiratorie i cerebral. Tehnici de a nela
moartea. Clinica 2003;5:3-4.
36. Sandroni C, Ferro G, Santangelo S, Tortora F, Mistura L et al. In-hospital cardiac arrest:
survival depends mainly on the effectiveness of the emergency response. Resuscitation
2004; 62: 291-297.
37. Sphr F, Arntz HR, Bluhmki E, Bode C, Carli P, Chamberlain D, Danays T, Poth J ,
Skamira C, Wenzel V, Bttiger BW. International multicentre trial protocol to assess
the efcacy and safety of tenecteplase during cardiopulmonary resuscitation in patients
with out-of-hospital cardiac arrest: The Thrombolysis in Cardiac Arrest (TROICA)
Study European J ournal of Clinical Investigation 2005; 35: 315-323.
38. Steen S, Liao Q, Pierre L, Paskevicius A, Sjoberg T. The critical importance of minimal
delay between chest compressions and subsequent debrillation: a haemodynamic
expla nation. Resuscitation 2003; 58: 249-258.
39. Stiell IG, Wells GA, Field B, Spaite DW, Nesbitt LP, De Maio VJ , Nichol G, Cousineau
D, Blackburn J , Munkley D, Luinstra-Toohey L, Campeau T, Dagnone E, Lyver M.
Advanced cardiac life support in out-of-hospital cardiac arrest. N Engl J Med. 2004;351:
647-656.
40. The Public Access Debrillation Trial Investigators. Public-access debrillation and
sur vi val after out-of-hospital cardiac arrest. N Engl J Med. 2004;351:637-646.
41. Van Alem AP, Sanou BT, Koster RW: Interruption of cardiopulmonary resuscitation
with the use of the automated external debrillator in out-of-hospital cardiac arrest.
Ann Emerg Med 2003; 42(4): 449-57.
262 / Grupul de lucru de Cardiologie de Urgen
42. Van Hoeyweghen RJ , Bossaert LL, Mullie A, Calle P, Martens P, Buylaert WA, Delooz
H. Quality and efciency of bystander CPR. Belgian Cerebral Resuscitation Study
Group. Resuscitation. 1993;26:47-52.
43. Vincent R. Resuscitation. Heart 2003;89:673-680.
44. Wenzel V, Krismer AC, Arntz HR, Sitter H, Stadlbauer KH, Lindner KH for the
European Resuscitation Council Vasopressor during Cardiopulmonary Resuscitation
Study Group. A Comparison of Vasopressin and Epinephrine for Out-of-Hospital
Cardiopulmonary Resuscitation. N Engl J Med 2004;350:105-113.
45. Weston CFM. Pre-hospital resuscitation: breathing life into a stale subject Heart 2004;
90:1107-1109.
46. Wik L. Automatic and manual mechanical external chest compression devices for
cardio pulmonary resuscitation. Resuscitation 2000;47:7-25.
47. Zipes DP. Saving time saving lives. Circulation 2001;104;2506-2508.
PROGRESE N CARDIOLOGIE - Vol. II / 263
HIPOTERMIA TERAPEUTIC POSTRESUSCITARE
CARDIO-RESPIRATORIE
Diana Cimpoeu*, Antoniu Petri**
* Unitatea Primire Urgene, Spitalul Universitar Sf. Spiridon Iai
** Clinica I Medical Cardiologic C. I. Negoi, Spitalul Universitar Sf. Spiridon Iai
Beneciul hipotermiei uoare induse terapeutic
Mecanismele ziopatologice
Tehnica realizrii hipotermiei uoare induse postresuscitare
Relaia hipotermie-vrsta pacientului
Momentul aplicrii hipotermiei
Complicaiile hipotermiei uoare
Hipotermia moderat indus terapeutic postresuscitare este prezent ca o
indicaie terapeutic n cadrul seciunii dedicate resuscitrii cardiorespiratorii
avansate n Ghidul de Resuscitare Cardiorespiratorie publicat de ctre Consiliul
European de Resuscitare n noiembrie 2005
1
.
Aplicarea hipotermiei n timpul procedurilor de chirurgie cardiac a nceput
nc din anii 1950 i de atunci a fost dovedit rolul ei n protecia cerebral n faa
ischemiei globale induse de oprirea cardiac
2
. Tot n acea perioad s-a obi nut
i primul succes n utilizarea hipotermiei terapeutice postresuscitare n sto pul
cardiorespirator la om
3,18
, dar rezultatul acestei prime experiene nu a impus hipo -
ter mia ca metod terapeutic curent, pn la studiile din anii 90 atunci cnd
s-au pre zentat convingtor rezultatele studiilor clinice australian i euro pean
3
. n
2003 ILCOR a introdus pentru prima dat aceast metod - aduce rea tem pe ra turii
centrale la 32-34C timp de 12-24 h la toi pacienii aduli, incon tieni dup re-
ntoar cerea circulaiei spontane n urma resuscitrii pentru bri la ie ven tri cu lar
- ca indicaie terapeutic n ghiduri n capitolul dedicat tera piei post resus citare
1
.
Recomandarea a fost decis n cursul Conferinei de la Rocky Moun tain, care
precizeaz i condiiile n care se instituie hipotermia tera peu tic: - nce perea
manevrelor de resuscitare n mai puin de 15 min de la insta larea sto pului i
rentoarcerea la circulaia spontan n maximum 60 de minu te la pacien ii cu scor
de com Glasgow <9 i tensiune arterial medie >60 mmHg post resus citare
14
.
De asemenea, se arm c hipotermia poate utilizat post resus citare i n cazul
celorlalte ritmuri ale stopului sau n situaia resuscitrii intraspitaliceti
3
.
Beneciul hipotermiei uoare induse terapeutic. Analiznd rata de supra-
vieuire prezentat de studiile dedicate resuscitrii cardiorespiratorii constatm
c aceasta este extrem de variabil - ntre 1% i 90% - n funcie de tipul de
264 / Grupul de lucru de Cardiologie de Urgen
raportare, criteriile de includere i locul efecturii studiilor. Anumite studii au
artat ca rata supravieuirii este 42%, dar, de obicei, aceasta variaz ntre 1%
i 20%
6
. Se consider c succesul real al resuscitrii l reprezint pacientul fr
sechele neurologice, cu posibilitate de reinserie social, dar rezultatele acelorai
studii arat c, n practic, muli supravieuitori rmn cu sechele neurologice.
Cei mai muli provin dintre aceia la care s-a obinut revenirea circulaiei spontane
dup un stop cardiac survenit n afara spitalului, avnd n cele din urm un
prognostic neurologic nefavorabil, datorit leziunii cerebrale hipoxico-ischemice
determinate de timpul relativ lung pn la reluarea circulaiei spontane. n aceste
condiii, hipotermia moderat s-a dovedit a aduce mai multe benecii dect alte
terapii aplicate postresuscitare
24
.
Studiul european asupra hipotermiei terapeutice, studiu desfurat n 9 centre
din 5 ri europene, pe un lot de pacieni cu brilaie ventricular resuscitat, a
artat o rat de resuscitare cu revenire neurologic de 55% n grupul cu hipotermie
comparativ cu 39% n grupul cu normotermie (RR =1,40, 95% CI 1,08 pn
la 1,81, p =0,009). Decesele nregistrate n grupul cu hipotermie au fost doar
de 41% comparativ cu 55% la grupul cu normotermie (p =0,02). Extrem de
relevante au fost i rezultatele la distan, rata de deces nregistrat la 6 luni ind
cu 14% mai sczut n grupul cu hipotermie comparativ cu cei normotermici
(RR =0,74, 95% CI 0,58 pn la 0,95)
20
. Concluziile studiului australian au fost
asemntoare, obinndu-se o rat de supravieuire de 49% n grupul pacienilor
care au beneciat de hipotermie postresuscitare comparativ cu cea de 26% (p =
0,046) supravieuitori fr sechele neurologice importante la pacienii tratai n
condiii de normotermie postresuscitare
19
.
Mecanismele ziopatologice. Mecanismele ziopatologice responsabile de
leziunile la nivelul microcirculaiei cerebrale i parenchimului nainte, n timpul
i dup resuscitare sunt multiple. Manevrele de resuscitare actuale sunt centrate
pe meninerea articial a circulaiei i restabilirea ct mai rapid a circulaiei
spontane, care iniiaz reperfuzia
11
. Reluarea oxigenrii adecvate a esuturilor
aduce pe lng substratul energetic i de oxigen necesar i activarea cascadei
biochimice de reperfuzie. Se genereaz n primul rnd radicali liberi dar i
mediatori ai inamaiei care ntrein la nivel tisular toate reaciile nedorite care
contureaz sindromul postresuscitare i sunt responsabile de debutul necrozelor
multifocale
12
.
n terapia postresuscitare sunt indicate msuri generale de susinere (evitarea
hipotensiunii, a hipovolemiei si hipoxemiei), precum i msuri de susinere
a funciei cardiace, dar nu exist nici un tratament neuroprotector intit, care
vizeaz evenimentele citotoxice din cursul unui stop cardiac. Rezultatele de la
PROGRESE N CARDIOLOGIE - Vol. II / 265
animalele de experien care au prezentat ischemie difuz la nivelul diencefalului
i a telencefalului, precum i studiile realizate la persoane cu ischemie global
dup un stop cardiac, au artat ca moartea la nivel neuronal este ntrziat, n
special n hipocampus. La animalele de experien, hipotermia a redus leziunea
neuronal ntr-un procent mare. Cu ct hipotermia este iniiat mai repede i
cu ct reperfuzia este restabililit mai repede, cu att protecia este mai mare
i de durat, n special la modelele experimentale care simuleaz cel mai bine
un stop cardiac, de tipul porcilor sau oarecilor. Totui, reproducerea acestor
rezultate obinute la animalele de experien, incluznd profunzimea hipotermiei
i fereastra de timp ecace nu a fost pe deplin realizat n trialurile clinice umane.
Este ns sucient de bine demonstrat capacitatea esuturilor de a supravieui
anoxiei n condiii de hipotermie mult mai bine dect n condiii de normotermie
n cadrul studiilor efectuate la pacieni cu hipotermie accidental. Mecanismul
prin care hipotemia realizeaz efecte neuroprotective este nc neclar, dar a fost
demonstrat c hipotermia scade eliberarea extracelular a glutamatului i a altor
trasmitori neurotoxici, precum i cerinele metabolice, inhib inamaia i
stabilizeaz membranele celulare
15,16
.
Hipotermia reduce metabolismul cerebral i miocardic, scade consumul
de oxigen i necesarul energetic celular. Hipotermia schimb tipul de substrat
energetic oferit miocardului i duce la scderea consumului de oxigen via
catabolismul acizilor grai
2
. Hipotermia poate reduce depleia de ATP pe
parcursul ischemiei i produce creterea mARN pentru proteinele mitocondriale,
ANT
1
, -F
1
-ATP-az i o protein n relaie cu ocul termic (PHS70-1), rezultnd
mai puine disfuncii mitocondriale i creterea recuperrii funcionale a inimii
31
.
Multe din efectele toxice ale injuriei de ischemie/reperfuzie sunt legate de calea
NO-superoxid-peroxinitriilor i de declanarea nocivei cascade enzimatice oxi-
dative, conducnd spre moarte celular i leziuni tisulare. Oricum, multe studii
pe animale au demonstrat ca hipotermia are efecte neurologice protective prin
reducerea nivelului de oxid nitric (NO-) i a peroxinitriilor i prin reducerea mai
multor cascade enzimatice responsabile de leziunile neurologice dup leziuni
ischemice
2
. Mai specic, Chatzipanteli i col. demonstreaz experimental pe
oareci cu leziuni cerebrale posttraumatice, c hipotermia sever scade activitatea
ambelor tipuri de sintetaze ale NO, cea constitutiv i cea indus tardiv (iNOS),
iNOS ind un important factor n injuria ischemic miocardic i cerebral.
Tot experimental s-a demonstrat c hipotermia diminueaz producia de
proteine i mARN pentru iNOS, induce expresia antiinamatorie asupra miocar-
du lui a interleukinelor 10 i 4, inhib agregarea neutrolelor i atenueaz injuria
mio cardic produs de nitrotirozin i mediat de NO. Dac hipotermia are
asupra cordului aceleai efecte protectoare pe care le are asupra creierului, adic
266 / Grupul de lucru de Cardiologie de Urgen
de a reduce cantitatea de NO-superoxi-peroxinitrit i prin aceasta de a reduce
toxi citatea cascadei oxidative, aceasta ar reprezenta baza cardioproteciei i a
ex pli crii unui rspuns mai bun la resuscitare i debrilare n cazul aplicrii hipo-
termiei la pacienii cu stop cardiac
2
.
Pn acum, puine rapoarte preliminarii au evaluat la oameni efectul neuro-
protector al hipotermiei dup un stop cardiac. Un studiu recent (2000), aparinnd
grupului de cercettori condus de Zeiner, n care 27 de pacieni au beneciat
pentru 24 de ore de rcirea extern, cu obinerea unei temperaturi ntre 32 i
34C, a evideniat rezultate ncurajatoare, cu toate c atingerea temperaturii int
s-a realizat n 287 minute de la stopul cardiac
4
. Cu toate c timpul n care se
obine temperatura int este recomandat a ct mai scurt, respectiv 120 min,
puine studii clinice realizate pe subieci umani au reuit s ating acest standard
ind raportate chiar intervale peste 300 min, respectiv 301 (Felberg i col.
6
).
Exist cteva impedimente n inducerea hipotermiei uoare spre moderat, la
pacienii care au suferit un stop cardiac. Acestea sunt determinate de logistic, de
accesul rapid la victim, precum i de necesitatea instituirii rapide a algoritmului
de rcire. n plus, siguran inducerii hipotermiei uoare spre moderat poate
problematic la cei care prezint, dup un stop cardiac, un status hemodina-
mic instabil, tiut ind c hipotermia accentueaz aceast instabilitate hemodina-
mic.
Tehnica realizrii hipotermiei uoare induse postresuscitare. Au fost pro-
puse i sunt utilizate metode de rcire interne i externe. Metodele externe au
principalul avantaj al accesibilitii att n spital ct i n prespital, alturi de
costu rile reduse comparativ cu unele metode de rcire intern.
Se utilizeaz n practica medical pungi cu ghea plasate n regiunea axilar,
inghinal i n jurul capului, pturi cu aer rece de diverse tipuri (ex. Baxter Corp,
RK-2000K-Thermia, Bair Hugger), saltele cu aer rece circulant (ex. Thera-Kair,
Kinetic Concept) i sisteme de rcire extern care ader la suprafaa corpului pe
principiul electrozilor autoadezivi (ex. Blanketrol II). Unii cercettori recomand
evitarea contactului direct al tegumentului cu salteaua cu aer rece pentru a se
evita leziunile de frig ale pielii
4
. Callaway i col. propun rcirea extern doar
la nivelul extremitii cefalice, ceea induce scderea temperaturii cerebrale sub
35C - metoda ind indicat mai ales n cazul resuscitrii efectuate n afara
spitalului
30
.
Metodele de rcire intern au avantajul monitorizrii mai stricte i nu sunt
ntotdeauna foarte costisitoare. Se poate utiliza de la serul ziologic rece sau
Ringerul lactat la 4C n perfuzie intravenoas continu cu o rat de 30 mg/kgc1,
pn la introducerea continu de snge rece la nivelul arterei carotide, lavajul
PROGRESE N CARDIOLOGIE - Vol. II / 267
peritoneal, lavajul gastric cu soluie salin rece pn la circulaia extracorporeal
i by-passul cardiopulmonar. Administrarea de uide rcite la 4C se poate face
prin intermediul unei vene periferice sau la nivelul unei vene centrale, cea mai
recomandat ind calea venei femurale pe care se pot administra uide reci
generate de un sistem special de rcire (ex. CoolGard 3000, Alsius, Irvine, CA,
USA)
32
.
Metodele de rcire interne i externe pot combinate n scopul reducerii
timpului de obinere a temperaturii int i iniializrii ct mai precoce a hipotermiei
n relaie cu resuscitarea cardiorespiratorie. De exemplu, n studiul lui Boddicker
i colab. din 2005 s-au utilizat pturi n jurul pelvisului, membrelor inferioare i
n jurul trunchiului, pungi cu ghea au fost puse n axil i n regiunea inghinal
a pacientului naintea plasrii pturilor cu aer rece i s-a realizat lavajul gastric
cu ajutorul unei soluii saline ngheate
2
. Scopul a fost obinerea unei temperaturi
de 33C n 120 minute, un timp mult mai redus comparativ cu cel vizat n studiile
anterioare
2,4
i adecvat recomandrilor formulate n ghidurile terapeutice.
Temperatura central este monitorizat continuu la diverse nivele: e timpanic,
e cu ajutorul unui cateter prevzut cu un termistor, introdus n vezica urinar, e
printr-un cateter arterial pulmonar (sonda Swan Ganz)
2
. Alte trei metode au fost
utilizate: msurarea temperaturii esofagiene i rectale sau montarea unui cateter
intraventricular cerebral. Toi pacienii au fost meninui sedai, ind intubai
endotraheal i ventilai mecanic n concordan cu parametrii predenii. Se pot
administra aspirina, precum i heparin subcutanat, dar heparina intravenoas
i inhibitorii de glicoproteina IIb/IIIa nu sunt n general recomandai
2
, ind
permis aplicarea terapiei trombolitice dac aceasta este indicat. Monitorizarea
se efectueaz invaziv sau non invaziv. Pulsoximetria continu i telemetria
ritmului cardiac, msurarea permanent a TA i a PVC, determinarea parametrilor
echilibrului acidobazic sunt elemente aproape constant utilizate la pacienii aai
n stare de com postresuscitare. Terapia postresuscitare trebuie s e extrem
de atent monitorizat cu meninerea echilibrului hidroelectrolitic i acido-bazic.
Civa dintre parametrii recomandai a supravegheai sunt: saturaia O
2
n
sngele arterial peste 95%, P
a
CO
2
ntre 40 i 45 mmHg, o tensiune arterial
medie >60 mmHg i un status normoglicemic. Poziia optim a capului este la
30 i se recomand alimentaia parenteral i ct mai precoce enteral.
Pe toat perioada aplicrii hipotermiei moderate postresuscitare pacientul
este meninut sedat i relaxat. Substanele relaxante neuro-musculare sunt esen-
iale pentru a menine hipotermia i pentru a preveni apariia frisoanelor ce
cresc rata de metabolism sistemic i mai ales cerebral
13
. Uneori este necesar i
administrarea de analgetice pentru a preveni stresul indus de procedurile inva-
zive (puncii arteriale, montarea i schimbarea cateterelor).
268 / Grupul de lucru de Cardiologie de Urgen
Relaia hipotermie-ritmul stopului cardiac. Cele mai multe studii care au
artat utilitatea hipotermiei induse terapeutic postresuscitare au fost efectuate la
pacienii aai n stop cardiorespirator generat de brilaia ventricular. n aceast
situaie, rezultatele privind creterea ratei de supravieuire au artat o mbuntire
de la 39% la 55%
20
. Oricum rata supravieuirii a fost semnicativ mai crescut la
pacienii cu FV/TV fr puls comparativ cu cei cu stop cardiorespirator aai n
situaia de activitate electric fr puls sau asistol.
Concluziile Conferinei de consens de la Rocky Mountains menioneaz c
hipotermia poate utilizat postresuscitare n cazul pacienilor resuscitai
pentru activitate electric fr puls i asistol, n cazul n care timpul de la
colaps la nceperea resuscitrii a fost sub 15 min, iar timpul pn la obinerea
rentoarcerii la circulaia spontan a fost de maximum 60 min. Unii autori consi-
der c aceasta este doar o extrapolare a rezultatelor studiilor efectuate pentru
cazurile de stop cu FV/TV fr puls i nu un rezultat al studiilor controlate
randomizate
14
. Menionm aici dou studii clinice care contrazic acest opinie
i susin existena dovezilor tiinice i n alte ritmuri dect FV/TV fr puls.
Studiul lui Hachimi-Idrissi i colab. a documentat mbuntirea a doi parametri
metabolici (lactatul seric i extracia O
2
) n relaie cu recuperarea postresuscitare
n cazul utilizrii hipotermiei induse terapeutic la pacienii comatoi resuscitai n
afara spitalului pentru asistol i activitate electric fr puls
22
. Al doilea studiu
realizat de grupul condus de Bernard a artat beneciul hipotermiei n cazul
pacienilor comatoi postresuscitare n situaia stopului cardiac prin alte ritmuri
dect brilaia ventricular
23
.
Relaia hipotermie-vrsta pacientului. Indicaiile de utilizare a hipotermiei
moderate postresuscitare se refer la pacientul adult. Marea majoritate a studiilor
clinice efectuate n acest domeniu nu a vizat n principal copii. Exist ns studii
care indic eciena utilizrii hipotermiei postresuscitare la nou nscui
25,26
i
beneciile legate de recupererarea neurologic. Dei nu exist suciente date
clinice care s indice particulariti n inducerea hipotermiei la copii comatoi
postresuscitare, actualele ghiduri de resuscitare susin aplicarea acestei tehnici ca
i n cazul adultului, utilizndu-se metode interne i externe, n vederea obinerii
unei temperaturi centrale de 32-34C n primele 12-24 h postresucitare
27
.
Momentul aplicrii hipotermiei. Actualele recomandri din ghiduri nu sunt
extrem de riguroase n ceea ce privete timpul de la instalarea stopului cardiac
sau obinerea rentoarcerii la circulaia spontan pn la iniierea hipotermiei,
dar se menioneaz importana instituirii ei ct mai precoce. Studiile clinice au
demonstrat viabilitatea unor intervale de cteva zeci de minute, de exemplu 62
PROGRESE N CARDIOLOGIE - Vol. II / 269
min (cu limite ntre 41 i 75 min) n studiul lui Zeiner i colab.
4
sau 78 min n
studiul lui Felberg i colab.
6
. Un studiu experimental efectuat la oareci de ctre
Abella i colab. a artat ns c iniierea hipotermiei terapeutice chiar n timpul
resus citrii reduce mortalitatea comparativ cu aplicarea tardiv postresuscitare
n cazul stopului cardiac prin brilaie ventricular
17
. Similar, n ultimii doi ani,
gru pul coordonat de Nozari a demonstrat, prin dou studii efectuate pe cini,
bene ciul hipotermiei aplicate la 20 min. dup debutul resuscitrii prelungite
com pa rativ cu aplicarea tardiv a tehnicilor de rcire intern
5,21
. Aceste studii
au intro dus temenul de fereastr critic de timp (critical time window) - care
sugerea z c timpul de la nceperea resuscitrii pn la iniierea hipotermiei tera-
peu tice trebuie s e sub 30 min. pentru a n favoarea revenirii circulaiei spon-
tane i a mbun tirii statusului neurologic postresuscitare.
Renclzirea se realizeaz gradat cu 0,25-0,50 C/h, evitnd hipertermia
1
. n
studiile realizate pn n prezent renclzirea s-a efectuat pasiv, timpul de rencl-
zire obinut ind de ordinul a cteva ore, de exemplu 7 ore n studiul lui Zeiner
i colab.
4
. Pentru a stabili timpul optim de meninere a hipotermiei i a ratei de
renclzire sunt ns necesare date suplimentare care vor proveni din studiile cli-
nice aate n desfurare.
Complicaiile hipotermiei uoare induse terapeutic. Hipotermia este consi-
de rat aritmogen i exist studii care arat, pe modele animale, c pragul de de-
brilare crete cu 2,5% pentru ecare grad C de scdere a temperaturii corpo rale
(Taker et al.). Totui, n ultimul timp, s-au adunat tot mai multe date care arat o
reducere a pragului debrilrii i o scdere a riscului de rebrilare n cazul hipo-
termiei induse terapeutic postresuscitare
29
.
Studiul lui Boddicker i col, realizat pe un model porcin a artat scde rea semni-
cativ a riscului de reinstalare FV n cazurile cu hipotermie postresus citare
2
.
Ujhelyi et al. au stabilit c hipotermia prelungete perioada refractar ventri-
cular i repolarizarea, posibil facilitnd debrilarea electric prin repolarizare
lent. De asemenea, se consider c hipotermia poate ncetini automatismul ini-
mii, rezultnd scderea ritmului cardiac i mbuntirea hemodinamicii la unii
pacieni tahicardici.
Pot i alte efecte benece ale hipotermiei, precum modicri n mecanic
sau proprietile celulei miocardice. n lumina acestui studiu, n viitor, hipotermia
indus pe parcursul resuscitrii poate deveni o cale benec de tratament, mai
ales n cazul celor cu aritmii refractare.
270 / Grupul de lucru de Cardiologie de Urgen
Complicaiile citate de numeroase studii sunt cele aritmogene: bradicardia
sinusal, bradicardia joncional i brilaia atrial cu alur ventricular rapid,
mai ales dac temperatura scade sub 32C
4
. Aproape toate studiile menioneaz
instabilitatea hemodinamic postresuscitare, instabilitate accentuat n condiiile
hipotermiei induse
4
. Sunt citate i alte complicaii hemodinamice, dar n procente
fr semnicaie statistic. Acestea pot hipotensiunea important, insuciena
cardiac, HTA necontrolabil sau hipoxemia, deshidratarea.
Tabelul 1. Complicaiile hipotermiei induse terapeutic
6
Efecte adverse Total Evoluie
(nr. pacieni) Favorabil Nefavorabil
Deces 5/9 0/4 5/5
Pneumonie 5/9 3/4 2/5
Status epilepticus 4/9 0/4 4/5
Creterea amilazei/lipazei serice 4/9 0/4 4/5
Tulburri electrolitice 3/9 1/4 2/5
Creterea creatininei serice 3/9 1/4 2/5
Aritmii 1/9 0/4 1/5
Epilepsie 1/9 1/4 0/5
Coagulopatii 1/9 1/4 0/5
Diplopie tranzitorie 1/9 1/4 0/5
Dup renclzire poate aprea hipertermia de rebound >38C. Cauza acestui
fenomen este neclar. Nu are o legatur direct cu infecia sau cu agitaia, dar
poate reprezenta repunerea n funcie a termometrului hipotalamic n cadrul
hipo termiei prelungite. Indiferent de cauz, hipertermia exacerbeaz leziunea
neurologic i trebuie controlat n viitoarele studii.
Statusul epileptic este atribuit unor leziuni hipoxico-ischemice. Aceste ata-
curi ncep de obicei, n timpul renclzirii, cu micri mioclonice ale feei si ale
membrelor superioare, care pot progresa ctre accese epileptice generalizate.
Statusul epileptic trebuie tratat respectnd protocoalele standard, incluznd feni-
toin intravenos, monitorizare continu electroencefalograc i barbiturice intra-
venoase. n ciuda msurilor agresive, toi pacienii cu status epileptic prezint
risc crescut de deces.
Alte complicaii includ pneumonia
4
, care necesit folosirea intravenoas a
antibioticelor, dezechilibre electrolitice tranzitorii (hipofosfatemia i hipomagne-
zemia), hiperglicemia, coagulopatii, creteri tranzitorii nesemnicative ale crea-
tininei serice i a ureei sangvine, atribuite necrozei tubulare ischemice, creteri
tranzitorii ale lipazei i a amilazei
28
.
Beneciile hipotermiei moderate postresuscitare sunt deja demonstrate de
numeroase studii clinice, iar metoda a devenit o recomandare ferm a ghidurilor
de resuscitare 2005. Prin impactul su deosebit asupra supravieuirii i recuperrii
PROGRESE N CARDIOLOGIE - Vol. II / 271
neurologice postresuscitare hipotermia devine extrem de valoroas n termeni
de sntate public. n Europa se estimeaz c stopul cardiac poate surveni la
375.000 de persoane din care 30.000 pot rmne n stare de com postresuscitare
ind beneciarii hipotermiei postresuscitare, care va oferi o ans de supravieuire
cu recuperare neurologic unui numr cuprins ntre 1200 i 7500 de pacieni
20
,
ceea ce reprezint un beneciu considerabil.
Bibliograe
1. Nolan J P, Deakin CD, Soar J et al. European Resuscitation Council Guidelines for
Resus citation 2005. Resuscitation 2005; 67 S1: S39-S86.
2. Boddicker KA, Zhang Yi, Zimmerman B. Hypothermia improves debrillation, success
and resuscitation outcomes from ventricular brillation. Circulation 2005; 111: 3195-
3201.
3. Nolan J P, Morley PT, Vanden Hoek TL, Hickey RW. Therapeutic hypothermia after
cardiac arrest: an advisory statment by the Advanced Life Support Task Force for Inter-
national Liaison Committee, on Resuscitation. Circulation. 2003; 108: 118-121.
4. Zeiner A, Holzer M, Sterz F et all. Mild resuscitative hypothermia to improve neuro-
logical outcome after cardiac arrest. Stroke 2000; 31: 86-94.
5. Nozari A, Safar P, Stezoski SW. Critical time window for intra-arrest cooling with cold
saline ush in a dog model of cardiopulmonary resuscitation. Circulation 2006; 113;
2690-2696.
6. Felberg RA, Krieger DW, Chuang R. Hypothermia after cardiac arest: feasibility and
safety of an external cooling protocol. Circulation 2001; 104; 1799-1804.
7. Wiliekes T, Naunheim R, Lasater M. A novel method of intravascular temperature
modulation to treat severe hypothermia. Emerg Med J 2006; 23: 56.
8. Abella BS, Rhee J W, Huang KN et all. Induced hypothermia is underused after resus-
citation from cardiac arrest: a current practice survey. Resuscitation 2005; 64: 181-
186.
9. Nagao K, Hayashi N, Kanmatsuse K, et al. Cardiopulmonary cerebral resuscitation
using emergency cardiopulmonary bypass, coronary reperfusion therapy and mild hypo-
thermia in patients with cardiac arrest outside the hospital. J ACC 2000; 36: 776-83.
10. Foex BA, Butler J . Therapeutic hypothermia after Out of Hospital Cardiac Arrest.
Emerg Med J 2004; 21: 590-591.
11. Emergency Cardiac Care Commitee and Subcommittees, American Heart Association.
Guidelines for cardiopulmonary resuscitation and emergency cardiac care. J AMA
1992; 268: 2171-2302.
12. Safar P. Resuscitation from clinical death: pathophysiologic limits and therapeutic
poten tials. Crit Care Med. 1988; 16: 923-941.
13. Vandam LD, Burnap TK. Medical progress: Hypothermia. N Engl J Med. 1959: 261:
546-553.
14. Bell DD, Brindley PG, Forrest D. Management following resuscitation from cardiac
arrest: recommendations from the 2003 Rocky Mountain Critical Care Conference.Can
J Anesth 2005; 52:3; 309-322.
15. Laptook AR, Corbert RJ , Sterett R, et al. Quantitative relationship between brain
temperature and energy utilization rate measured in vivo using 31P and 1H magnetic
resonance spectroscopy. Pediatr Res 1995; 38: 919-925.
272 / Grupul de lucru de Cardiologie de Urgen
16. Nandate K, Vuzlsteke A, Crosbie AE, et al.Cerebrovascular cytokine responses during
coronary artery Anesth Analg 1999; 89: 823-828.
17. Abella BS, Zhao D, Alvarado J , Hamann K, et al. Intra-Arrest cooling improves
outcomes in a murine cardiac arrest model Circulation 2004; 109:2 786-2791.
18. Benson DW, Williams GR, Spencer FC, et al.The use of hypothermia after cardiac
arrest. Anesth Analg1959; 38: 423-428.
19. Bernard SA, Gray TW, Buist MD, et al. Treatment of comatose survivors of out-of-
hospital cardiac arrest with induced hypothermia. N Engl J Med 2002; 346: 557-63.
20. The Hypothermia after Cardiac Arrest Study Group. Mild therapeutic hypothermia to
improve the neurologic outcome after cardiac arrest. N Engl J Med 2002; 346: 549-
56.
21. Nozari A, Safar P, Stezoski S, et al. Mild Hypothermia during prolonged cardiopulmonary
cerebral resuscitation increases conscious survival in dogs. Crit Care Med. 2004: 32:
2110-2116.
22. Hachimi-Idrissi S, Corne L, Ebinger G, et al. Mild Hypothermia induced by helmet
device: a clinical feasibility study. Resuscitation 2001; 51: 275-81.
23. Bernard SA, J ones BM, Horne MK. Clinical trial of induced hypothermia in comatose
survivors of out-of-hospital cardiac arrest. Ann Emerg Med 1997; 30: 146-53.
24. Sterz F. Hypothermia following cardiac arrest. Lecture presented at: American Heart
Association, Scientic Sessions, Orlando, FL, November 9, 2003.
25. Gluckman PD, Wyatt J S, Azzopardi D, et al. Selective head cooling with mild systemic
hypotermia after neonatal encephalopathy:multicenter randomised trial.Lancet 2005;
365: 663-70.
26. Battin MR, Penrice J , Gunn TR, Gunn AJ . Treatment of term infants with head cooling
and mild systemic hypothermia (35.0 degrees C and 34.5 degrees C) after perinatal
asphixia. Pediatrics 2003; 111: 244-51.
27. Biarent D, Bingham R, Richmond S et al. European Resuscitation Council Guidelines
for Resuscitation 2005. Resuscitation 2005; 67 S1: S97-S133.
28. Polderman KH. Application of therapeutic hypothermia in the intensive care unit.
Opportunities and pitfalls of promising treatment modality - Part 2. Practical aspects
and side effects. Intensive Care Med 2004; 30: 757-69.
29. Arredondo MT, Armayor MR, Clavin OE, et al. Effect of body hypothermia on
transventricular simple-capacitor-discharge debrillation thresholds. Am J Physol
1980; 238: II675-II681.
30. Callaway CW, Tadler SC, Katz LM, et al. Feasebility of external cranial cooling during
out-of-hospital cardiac arrest. Resuscitation 2002; 52: 159-165.
31. Ning XH, Xu CS, Portman MA, Mitocondrial protein and HSP70 sinaling after ischemia
in hypothermic-adated hearts augmented with glucose. Am J Physiol. 1999; 277: R11-
R17.
32. Kliegel A, Losert H, Stery F et al. Cold simple intravenous infusions preceding special
endovascular cooling for faster induction of mild hypothermia after cardiac arrest a
feasibility study. Resuscitation 2005; 64: 347-351.
PROGRESE N CARDIOLOGIE - Vol. II / 273
TRATAMENTUL TROMBOABLATIV N TROMBOZELE
VENOASE PROFUNDE
O OPORTUNITATE PIERDUT DIN VEDERE?
Mihai Dan Datcu, Viviana Aursulesei, Georgeta Datcu
Spitalul Clinic Judeean Sf. Spiridon Iai, Universitatea de Medicin i Farmacie Gr. T. Popa, Iai
Strategia de diagnostic
Standardizarea diagnosticului
Evaluarea anatomo-ziologic pretratament
Standardul terapiei
Tratamentul tromboablativ
Metode adjuvante ale trombolizei
Trombozele venoase profunde (TVP) continu s reprezinte un capitol de
pato logie cardiovascular marginalizat, n care performana diagnostic, dar
mai ales standardizarea atitudinii terapeutice las loc la controverse. Consecina
imediat este impactul nefavorabil asupra prognosticului funcional i vital al
pacientului, marcat pe de o parte de extensia i de recurena trombozei, pe de alt
parte de riscul tromboembolic i de dezvoltare a sindromului posttrombotic.
Tabloul clinic este adeseori caracterizat de simptome minime sau atipice
asociate unor semne clinice considerate diagnostice pentru TVP, dar care n egal
msur pot aparine altor domenii de patologie. Practic, numai 25% din pacienii
cu simptome compatibile cu TVP au diagnostic conrmat prin teste obiective
1
. n
ciuda limitelor sale, primul pas n evaluarea unui pacient cu suspiciunea de TVP
rmne anamneza i examenul zic, care orienteaz algoritmul de diagnostic
2
.
Pentru standardizarea evalurii clinice este recomandat utilizarea unui
model care s includ semne i simptome sugestive pentru TVP, factorii de risc
pentru tromboz ct i posibilitatea unui diagnostic alternativ
3
. Primul model
clinic a fost propus i aplicat de Wells i colab
4
. care mpart pacienii n trei
categorii de probabilitate pentru TVP joas, intermediar i nalt. Pacienii
cu semne clasice i cel puin un factor de risc pentru tromboz au probabilitate
de 85% pentru TVP, n timp ce un tablou clinic atipic i absena factorilor de
risc identicabili determin o probabilitate de doar 5%. Versiunea simplicat
a modelului original, utilizat n practica clinic att la pacientul din ambulator
ct i n urgen, este redat mai jos (Tabelul 1). Probabilitatea pretest se calculeaz
ca scor global: nalt 3; moderat 1 sau 2; sczut 0. Recent, Wells propune
straticarea n dou categorii de risc: TVP puin probabil la scor 1 i TVP
probabil la scor >1
5
.
274 / Grupul de lucru de Cardiologie de Urgen
Tabelul 1. Model clinic de predicie a probabilitii pretest pentru TVP (adaptat dup Wells
4
).
La pacienii cu simptome la nivelul ambelor membre inferioare, se ia n considerare membrul
inferior mai afectat.
Scor
Cancer activ (sub tratament actual sau n ultimele 6 luni) 1
Paralizie, parez sau imobilizare recent n aparat gipsat a membrelor inferioare 1
Repaus la pat >3 zile sau intervenie chirurgical major n ultimele 4 sptmni 1
Sensibilitate localizat la nivelul axului venos profund 1
Edem al membrului inferior 1
Diferen de circumferin a gambei >3 cm (msurat 10 cm sub tuberozitatea tibial) 1
Edem minim la nivelul membrului simptomatic 1
Reea venoas colateral supercial (nonvaricoas) 1
Diagnostic alternativ cu probabilitate similar sau mai mare dect aceea de TVP -2
Strategia de diagnostic n TVP trebuie s porneasc de la modelul clinic de
pre dicie completat cu testarea ELISA sau SimpliRED a D-dimerilor i ultra sono-
grae venoas
6-8
:
1. la pacienii cu probabilitate pretest joas primul test diagnostic va eva-
lua rea D-dimerilor. Dac rezultatul este negativ nu este necesar conti-
nuarea algoritmului de explorare. Dac D-dimerii sunt pozitivi se va efec-
tua ultrasonograe venoas
2. la toi pacienii cu probabilitate pretest intermediar sau nalt, prima
explo rare va ultrasonograa venoas. Dac rezultatul este negativ, nive-
lul D-dimerilor este orientativ pentru evaluarea n continuare:
a. D-dimeri negativi nu este necesar urmrirea n evoluie
b. D-dimeri pozitivi este necesar efectuarea seriat a ultrasonograei
sau a ebograei.
Aceast strategie simplic raionamentul diagnostic i reduce costurile per
pacient. n practic nu trebuie uitat ns faptul c judecata clinicianului este
suveran. De exemplu, dac suspiciunea clinic este nalt i testele paraclinice
nu pot efectuate n timp util este de preferat iniierea terapiei empirice cu anti-
coagulant.
Foarte important pentru adresarea pacientului terapiei adecvate este standar-
dizarea diagnosticului. Conform indicaiilor actuale ale Societii de Radiologie
Intervenional (SRIV 2006)
9
diagnosticul complet cuprinde: diagnostic pozitiv
pe baza modelului de predicie, analiza factorilor de risc pentru tromboz, docu-
mentarea suspiciunii clinice, la care se adaug precizarea statusului clinic i
evaluarea anatomo-ziologic pretratament.
Statusul clinic pretratament este denit n esen de vechimea trombozei.
Noiunea permite caracterizarea comparativ a grupurilor de pacieni dup cum
urmeaz:
1. TVP acut tablou clinic sau teste imagistice care sugereaz debut 14 zile.
Este recomandat msurarea standardizat a circumferinei membrului
PROGRESE N CARDIOLOGIE - Vol. II / 275
afectat i utilizarea scalelor de apreciere a severitii durerii. Trebuie
dife reniat cu precizie subgrupul cu evoluie complicat phlegmatia
caerulea dolens, sindromul de compresiune, gangrena venoas i semne
de insucien arterial.
2. TVP subacut tablou clinic sau teste imagistice care sugereaz durat
de 15-28 de zile. Aceast categorie, mai puin utilizat de clinician, este
impor tant din punct de vedere al aprecierii evoluiei sub tratament inter-
venional comparativ cu celelalte categorii de pacieni.
3. TVP cronic diagnostic sugestiv pentru durat de peste 28 de zile.
Aceast categorie necesit denirea cea mai ampl a severitii clinice
pentru decizia tipului de tratament. SRIV
9
recomand utilizarea de siste-
me de scoruri multiple, complementare, care vizeaz aspecte diferite.
Siste mul CEAP este cel mai important pentru componenta clinic C (C
mani festri clinice, E etiologia, A distribuie anatomic a afeciunii,
P evi dene ziopatologice), scorul VCSS este excelent pentru aprecierea
evolu iei comparative a pacienilor i Venous Disability Score apreciaz
gra dul limitrii funcionale. Adiional cuanticarea severitii include
ches tio nare de apreciere a calitii vieii (QOL) Villalta Scale, CIVIQ,
VEINES QOL/Sym, Mathias Scale.
4. TVP acut spre cronic form cu componente ale ambelor tipuri ante-
rioare, mai greu de denit.
Evaluarea anatomo-ziologic pretratament este ultima etap a diagnosticului
cu impact asupra deciziei terapeutice. Const n precizarea extensiei anatomice
a TVP, prin utilizarea metodei standard ebograa ntregului sistem venos al
membrului inferior pn la vena cav inferioar (VCI). n practic se accept ns
evaluarea prin ultrasonograe dupplex cu compresie pentru TVP a membrelor i
examen CT i RMN pentru TVP ilio-cav. Din acest punct de vedere este bine-
cunoscut clasicarea n TVP proximal (femuro-poplitee i ilio-femural) i
TVP a venelor gambei. n aceast etap se recomand utilizarea scorului Venous
Segmental Disease Score i se insist asupra necesitii evalurii cons tante a
reuxului venos.
Standardul terapiei n TVP acut este anticoagularea, din acest punct de
vede re ind realizate dou mari progrese
1,10,11
: introducerea heparinelor cu
greu tate molecular mic (HGMM), alternativ sigur i ecient a heparinei
nefracionate i identicarea pacienilor care beneciaz de o durat mai lung a
terapiei anticoagulante. La pacienii cu TVP extensive ilio-femurale cu circulaie
compromis i cu instabilitate hemodinamic se recomand administrarea hepa-
rinei nefracionate. Argumentele n acest sens sunt evoluia favorabil i datele
epidemiologice care exclud aceti pacieni din trialurile cu HGMM. Dup cel
276 / Grupul de lucru de Cardiologie de Urgen
puin 5 zile de tratament (n trombozele necomplicate) i 7-10 zile n celelalte
forme, se continu terapia anticoagulant oral, care este iniiat i suprapus
anticoagulrii cu heparin dup regulile clasice. Exist alternativa acceptat de
tratament pe termen lung cu HGMM cu beneciu i risc de sngerare major
considerate similare cu antivitaminele K (Hull R. cit. de
1
). Metoda nu este
aplicat ns de rutin din raiuni practice i economice. Durata tratamentului
anticoagulant oral este denit de raportul risc-beneciu (prevenia recurenei).
n general pacienii cu risc sczut se trateaz minimum 3 luni, cei cu risc moderat
i nalt 6 luni, iar pacienii cu risc foarte nalt pe termen lung.
O caracterizare sintetic a ecienei tratamentului anticoagulant n TVP
12

sugereaz c:
1. este mpiedicat extensia trombozei, evoluia clinic local este ameliorat
lent pe termen scurt i este redus semnicativ riscul de recuren (sub 5%)
i cel tromboembolic (reducerea evenimentelor manifeste clinic de la 29-
47% la 5-7%
13
, 2% n studii mai recente
14
). O metaanaliz a 25 de studii
cu TVP conrmat arat de asemenea o inciden extrem de sczut (0,5-
1,5%) a emboliei pulmonare masive
15
.
2. este o modalitate de tratament noninvaziv care nu determin sechele zi-
ce imediate, se adreseaz majoritii pacienilor (>90%) i determin ame-
liorarea morbiditii i mortalitii (Burke, Merli 2000; Hirsh, 2001 cit.
de
15
)
3. inueneaz modest apariia incompetenei valvulare i a reuxului venos
precoce, fenomene produse de inamaia ascociat trombozei i n relaie
direct cu momentul recanalizrii segmentului obstruat
12
. Complicaiile
au inciden crescut la distan de debutul TVP acute, ajungnd la 23%
la 2 ani i 28% la 8 ani n ciuda anticoagulrii corecte
12
.
4. efectul asupra instalrii sindromului posttrombotic (SPP) rmne discu-
tabil
12,16
. Pe de o parte nu exist trialuri randomizate largi avnd ca end-
point primar SPP, pe de alt parte incidena complicaiei este redus mai
degrab de metodele adjuvante de tratament, cum este contenia cu ciorap
elastic (Brandges, 1997 cit. de
16
). Studiile prospective (Camerota 1993,
Goldhabeg 2000) raporteaz o inciden a SPP moderat-sever la 10%
dintre pacienii cu anticoagulare i contenie eciente, procent considerat
inacceptabil de ctre adepii trombolizei i a tratamentului intervenional
(Consensul American, 2004)
17
.
Revizuirea standardelor actuale de tratament n TVP aduc n discuie necesi-
tatea unei alternative terapeutice menite s amelioreze evoluia imediat, dar
mai ales pe termen lung la categorii selecionate de pacieni. Punctul de vedere
alternativ este exprimat foarte sugestiv de Silva i colab. n cadrul celui de al
PROGRESE N CARDIOLOGIE - Vol. II / 277
28-lea Charing Cross Controversies Challenges Consensus (2006)
18
. Autorii
caracterizeaz heparina n TVP ca ind un tratament nihilist care pornete de
la premiza c vena obstruat nu merit s e salvat. Heparina pentru TVP nu
trateaz trombusul venos.
Tratamentul tromboablativ ar putea reprezenta alternativa actual, capabil
s depeasc limitele tratamentului anticoagulant. Fr ca ghidurile actuale s
aib pretenia soluionrii n totalitate a acestei probleme, este oferit un ansamblu
de metode neconvenionale a cror utilitate i ecien sunt documentate de
numeroase trialuri
9,18
.
Metodele de tratament tromboablativ sunt reprezentate de:
1. tromboliza farmacologic sistemic i loco-regional dirijat de ux i pe
cateter
2. trombectomia mecanic percutan i chirurgical
3. tromboliza farmacomecanic.
Performana acestor metode poate ameliorat prin proceduri endovasculare
adjuvante de trombectomie, dar mai ales de angioplastie, plasare de stenturi i de
ltre endovenoase
9
.
Scopul practic al cunoaterii acestor metode este faptul c medicul care trateaz
TVP trebuie s e familiarizat cu toate opiunile terapeutice pe care le poate
adresa pacientului, n vederea restabilirii precoce a patenei venoase, prezervrii
funciei valvulare i a minimalizrii riscului de complicaii tromboembolice.
nainte de a detalia ecare dintre aceste metode, cu avantajele i dezavantajele
lor, este important de precizat poziia exact a tratamentului tromboablativ. Cu
alte cuvinte de ce, cnd i la cine aplicm aceast alternativ terapeutic?
De ce este indicat tratamentul tromboablativ?
Raiunea unei abordri terapeutice agresive este dubl. Pe termen scurt inta
este prevenia complicaiilor tromboembolice, ct i obinerea rapid a remisiei
semnelor i simptomelor de TVP acut. Din punct de vedere clinic, beneciul
tromboablaiei se refer n mod particular la prevenia sau rezolvarea ecient a
formelor complicate: phlegmasia caerulea dolens i gangrena venoas. Pe termen
lung end-point-urile tromboablaiei sunt reprezentate de depirea limitelor
anticoagulrii liza rapid a trombului n TVP acute, potenial util n prevenia
SPP. Clearence-ul rapid al trombului previne astfel evoluia spre forma cronic,
obstructiv a TVP.
Cnd este recomandat tratament tromboablativ?
Procedurile agresive endovasculare sunt indicate n situaiile care oblig la
ndeprtarea rapid a trombului ocluziv, responsabil de prognosticul nefavorabil
funcional i vital al pacientului. n consecin tromboablaia este indicat n
urmtoarele situaii
12,18
:
278 / Grupul de lucru de Cardiologie de Urgen
1. TVP extinse ale membrelor inferioare, n particular trombozele proximale
iliofemurale
2. TVP ale membrelor inferioare complicate phlegmatia caerulea dolens
i cu semne de insucien venoas
3. extensia trombozei la nivelul VCI, n special cnd exist trombi otani
4. tromboz simptomatic de VCI dup plasare de ltre
5. extensia TVP n ciuda tratamentului anticoagulant corect (se produce n
20-38% din cazuri)
12
6. risc crecut de embolie pulmonar masiv
7. probabilitate crescut pentru anomalie anatomic preexistent compre-
siune prin tumor pelvin, antecedente de TVP pelvin, sindrom May-
Turner
8. TVP primare ale membrelor superioare
19,20
:
- n sindromul de traversare toraco-brahial (Paget von Schroetter)
tromboza subclavio-axilar acut i subacut conrmate ebograc
au indicaie de tratament tromboablativ precoce
- n sindromul de ven cav superioar simptomatic (indiferent de
etio logiei) se indic terapie multimodal (metode tromboablative
combi nate)
9. tromboze acute ale venelor mezenterice mari diagnosticate n timp util
(!), la care beneciul depete riscul hemoragic
21
10. tromboze acute de ven renal nsoite de deteriorarea funciei renale
22
11. tromboze venoase cerebrale numai dac exist deteriorare neurologic
sub tratament anticoagulant adecvat
23
i dac se relizeaz n centre
specializate. Este necesar instituirea precoce n primele 3 ore de la debut,
motiv pentru care <3% dintre pacieni beneciaz de aceast resurs
terapeutic.
La cine trebuie aplicat tratamentul tromboablativ?
Categoriile de pacieni cu TVP incluse n indicaia de tromboablaie sunt:
1. pacieni tineri i/sau foarte activi
2. pacieni cu TVP acute interval clar denit pentru trombozele membrelor
(<14 zile). La decizia clinicianului/intervenionistului se poate aplica la
cazuri selecionate i n TVP subacute
3. cazuri speciale de TVP cronice i de pacieni vrstnici, cu comorbiditi
severe sau cu speran de via limitat la care tratamentul tromboablativ
este unica soluie pentru salvarea segmentului afectat.
Decizia de aplicarea a unei metode tromboablative nseamn n ultim ins -
tan asumarea unei nalte responsabiliti, pentru c presupune judecarea aten-
t a raportului risc-beneciu. Provocarea este amplicat de lipsa unor tria luri
PROGRESE N CARDIOLOGIE - Vol. II / 279
randomizate de referin care s caracterizeze clar sigurana i eciena acestor
metode. nct decizia de tratament endovascular este prin deniie nalt indi-
vidualizat i bazat pe evaluare riguroas pretratament. Pacientul trebuie infor-
mat asupra riscurilor, imposibilitii de a aprecia evoluia pe termen lung i de
existena metodelor alternative.
Ghidurile n vigoare sunt orientate n principal pe TVP acute ale membrelor
inferioare, motiv pentru care datele prezentate vor face referire n general la
acest segment de patologie.
1. Tromboliza farmacologic
Interesul pentru aplicarea trombolizei n TVP este ilustrat de trialurile publicate
n literatura de specialitate. Primele rezultate aparin anilor 68 (Browse i colab.
cit. de
16
) i utilizeaz Streptokinaza (SK). Dup 1990, urokinaza (UK), rt-PA i
doar izolat APSAC intr n competiie cu tromboliticul de referin. Revizuirea
literaturii n acest sens pn n 2005 de ctre Janssen i colab.
16
identic 18
trialuri controlate care compar tromboliza sistemic cu tratamentul standard
cu heparin: 12 trialuri cu SK (468 pacieni), 2 trialuri cu UK (117 pacieni) i
4 cu rt-PA (150 pacieni), n timp ce tromboliza local este studiat de aceast
manier doar de un singur trial publicat de Elsharawy i colab.
24
. Nu exist tria-
luri randomizate care s compare tromboliza cu HGMM i doar 8 studii rapor-
teaz incidena SPP dup tromboliz. Numrul trialurilor nerandomizate este
ns mult mai mare i merit luate n considerare avnd n vedere importana
problemei la ora actual.
Decizia de a administra agentul trombolitic trebuie s rspund la o serie de
probleme
25
:
A. ntrebri cu rspuns:
a) care este prognosticul pacientului nelund n considerare TVP?
b) ct de severe sunt simptomele pacientului?
c) exist dovada ischemiei unui membru?
d) pot simptomele ischemiei s e diminuate doar prin heparinoterapie?
e) sunt resurse nanciare disponibile pentru tratamentul trombolitic?
f) sunt suciente cunotinele n legtur cu administrarea pe cateter a
agentului trombolitic?
g) este TVP idiopatic (care are prognostic nefavorabil) sau secundar
unei leziuni specice (cu prognostic mai bun)?
h) care este riscul de hemoragie?
i) care este vrsta trombozei?
j) ct de mult ar inuena un SPP minor calitatea vieii i capaciatea de
munc a pacientului?
280 / Grupul de lucru de Cardiologie de Urgen
B. ntrebri fr rspuns:
a) terapia trombolitic va reduce riscul de deces al pacientului prin
complicaii tardive ale TVP?
b) care sunt costurile pentru tratamentul acestor complicaii?
n funcie de aceste date i de experiena medicului care aplic metoda, se va
stabili n continuare tipul de tromboliz sistemic sau local (dirijat de ux
sau pe cateter).
1.1. Tromboliza sistemic
Este metoda care se bazeaz pe eliberarea agentului trombolitic prin interme-
diul unei ci venoase aat la distan de segmentul afectat. Aplicarea n practic
este controversat pentru c se raporteaz e la beneciile incontestabile clinice
pe termen scurt i lung, e la riscul de hemoragie sever de 3 ori mai mare
compa rativ cu heparina i de aproximativ 2% pentru hemoragia intracranian
1
, la
care se adaug costul metodei. n plus, sunt puine studii care evalueaz riguros
beneciul pe termen lung pentru ca metoda s e preferat anticoagulrii.
Iniierea trombolizei se va face dup excluderea contraindicaiilor, judecate
n funcie de pacient. Este indicat n trombozele proximale ale membrelor infe-
rioare i este abandonat n trombozele membrelor superioare
20
.
Tipurile de brinolitice utilizate sunt Streptokinaza, Urokinaza, rt-PA (Acti-
lyse) i izolat APSAC dup scheme de tratament standardizate (Tabelul 2)
26
. Trombo-
liticul optim i schema adecvat trebuie s e strict individualizate i pot varia
n timp la acelai pacient. Tromboliza este urmat obligatoriu de administrarea
de heparin, n funcie de agentul utilizat (la 2-3 ore dup SK, imediat dup UK,
concomitent cu rt-PA, la 6-8 ore pentru APSAC) i ulterior de anticoagulante
orale.
Tabelul 2. Regimuri utilizate pentru tromboliza sistemic n TVP. Variantele* sunt scheme alter-
native menionate n trialurile din centre specializate
27
Agent trombolitic Posologie i durat de administrare
Steptokinaza Bolus 250000 UI n 30 de minute, urmat de 100000 UI/or 48-72 de ore.
Variant*: 2 mil UI n 6 ore, 7 zile
Urokinaza Bolus 4400 U/kg n 10 minute, apoi 4400 U/kg/or 24-48 de ore.
Variant*: 5 mil U/zi n 4 ore, maxim 7 zile
Alteplase (rt-PA, Actilyse) 0,75-1 mg/kg/zi, infuzate n 3-4 ore, fr a depi doza total de 100 mg.
Se prefer administrarea local.
APSAC 30 mg/zi, administrare unic n 2-5 minute. Echivalent cu 1 mil UI de
SK administrat 24 de ore. Utilizarea este sporadic.
Alegerea tromboliticului va ine cont de rezultatele studiilor clinice dar i
de experiena proprie a clinicianului. n ciuda recomandrilor, la ora actual nu
exist un consens n ce privete alegerea tromboliticului, modul de administrare
i n anumite situaii regimul utilizat
27
.
PROGRESE N CARDIOLOGIE - Vol. II / 281
n ce privete eciena trombolizei, cele mai multe studii raporteaz un procent
superior al lizei complete a cheagului comparativ cu heparina (26-67% versus
0-22%)
16
. Dei 50-70% dintre pacieni au cel puin liz parial dup tromboliz,
puterea semnicaiei statistice nu este considerat sucient pentru nici unul
din studii. Evoluia favorabil pare s e dependent de extensia trombusului,
de tipul (neocluziv) i vechimea sa, de abilitatea tromboliticului de a obine liza
aproape complet. Pe termen lung este clar c incidena insucienei venoase
cronice este semnicativ sczut comparativ cu heparinoterapia
28-31
. Exist cel
puin 8 studii care totalizeaz 173 de pacieni (cit. de
16
) care compar eciena
pe termen lung (6 luni pn la 6 ani) versus heparin. Sintetizarea datelor acestor
studii arat o inciden extrem de variabil a SPP ntre 0-80% n grupul tratat cu
trombolitice comparativ cu 40-90% n grupul cu heparinoterapie. Edicator este
studiul lui Eichlisberger i colab. (cit. de
12
) pe 223 de pacieni urmrii timp de
13 ani care atest o inciden a SPP de 14% comparativ cu 43% n grupul tratat
cu heparin.
Un studiu de referin este cel al lui Schweitzer i colab.
27
n care 250 de
pacieni au fost randomizai i adresai terapiei cu SK, UK sau heparin. Avan-
tajul major al acestui studiu este urmrirea evoluiei dup un sistem de scor
rigu ros care include obligatoriu ebograa. Pornind de la rezultatele favorabile
ale unor trialuri din anii 75-93 cu urmrire de 15-20 de ani a SPP, studiul lui
Schweitzer ajunge la urmtoarele concluzii: pentru compararea datelor este
necesar un protocol standardizat de diagnostic i de evaluare (ebograe,
deter minri ebodinamice i prin ultrasonograe dupplex a reuxului venos),
perioada ideal de urmrire este de 5-10 ani, tratamentul trebuie s includ
obliga toriu compresia cu ciorap elastic. Referitor la eciena trombolizei, autorii
sunt categorici vis--vis de prognosticul funcional nefavorabil al heparinei i
de rezultatele mai slabe ale trombolizei n cazul trombozelor venoase pelvine
(circulaia colateral reduce concentraia optim de trombolitic). n ansamblu,
autorii se pronun n favoarea trombolizei doar n situaiile amenintoare pentru
circulaia venoas local, din cauza riscului crescut de hemoragii i a incidenei
superioare a tromboembolismului pulmonarTEP (6% respectiv 4,5%).
Comparaia cu heparina este n favoarea trombolizei i n studiul pilot al
lui Singh i colab.
32
. n ciuda localizrii nalte, ilio-femurale a TVP, rezultatele
trombolizei sunt superioare heparinei utilizate n trombozele femuro-poplitee
dup 2 ani de la debut.
Pentru TVP ale membrelor superioare rezultatele sunt discordante pentru
tromboliza sistemic, dar este unanim acceptat valoarea trombolizei locale
ghidate pe cateter
19
. ntr-un studiu retrospectiv pe 95 de pacieni urmrii pe
un interval mediu de 40 de luni pentru decelarea apariiei SPP i a recanalizrii
282 / Grupul de lucru de Cardiologie de Urgen
venoase evaluat ecograc, Sabeti i colab.
33
constat c tromboliza sistemic
este o metod ce poate aleas de prim intenie, dar este marcat de complicaii
hemoragice periintervenie. n plus, dei riscul de a dezvolta o tromboz recurent
este cu 60% mai redus comparativ cu anticoagularea, rata SPP simptomatic este
similar n cele dou grupuri.
O rezerv n ce privete tromboliza sistemic este i rata complicaiilor hemo-
ragice i tromboembolice. n metaanaliza realizat de Lensing i Hirsh
34
rata
sngerrilor majore raportate cu SK sau rt-PA a fost de 14,2% comparativ cu 3,5%
la heparin. Sintetizarea celor 18 trialuri controlate care compar tromboliza
siste mic cu heparina arat c 9% (interval 0-38%) din pacienii trombolizai
au avut o hemoragie major fa de 5% (interval 0-22%) n grupul celor cu anti-
coa gulare. Nu au existat diferene semnicative pentru riscul de sngerare rapor-
tat la tromboliticele i dozele utilizate. Riscul de TEP este mai mult de interes
teoretic. Aceiai autori Lensing i Hirsh demonstreaz c n contrast cu riscul
de hemoragie, incidena TEP manifest clinic este foarte sczut. Riscul pare
legat de durata trombolizei, aa cum raporteaz Schweitzer i colab.
27
i poate
crete la 4-5%.
n ne costul trombolizei, necesitatea urmririi riguroase imagistice prin
ebo grai repetate, monitorizarea pacientului este un ultim aspect care limiteaz
aplicarea trombolizei sistemice.
Eecul trombolizei este legat n principal de TVP extensive, de trombi vechi,
organizai (vrsta peste 7 zile) sau trombi ocluzivi, dar i de ntreruperea adesea
precoce a metodei. Din acest motiv succesul trombolizei trebuie judecat i din
perspectiva seleciei pacienilor i nu numai a metodei n sine.
1.2. Tromboliza local
Terapia trombolitic loco-regional s-a dezvoltat n ultima decad ca o alter-
nativ cu caliti superioare care permite eliberarea agentului trombolitic n veci-
ntatea sau chiar la nivelul trombului. Metoda a fost susinut pentru a depi
limitele trombolizei sistemice (Tabelul 3). Un exemplu n acest sens este diferena
n rata de liz a cheagului n favoarea metodei locale 80% comparativ cu 30%
n varianta sistemic (Grossman, 1999 cit. de
18
).
Tabelul 3. Avantajele trombolizei locale comparativ cu tromboliza sistemic
Tromboliza sistemic Tromboliza loco-regional
Dicil de obinut concentraii adecvate la Este posibil de obinut concentraii intratrombus
nivelul trombului mai mari
Doze mai mari care cresc potenialul de sngerare Dozele mai mici pot suciente, durata de
administrare mai scurt i astfel riscul de
sngerare scade
Inadecvat pentru trombozele extensive venoase Rata lizei este mai mare n astfel de situaii
PROGRESE N CARDIOLOGIE - Vol. II / 283
Exist dou categorii de tehnici care asigur eliberarea tromboliticului n
concentraie crescut n vecintatea trombozei
9,35,36
:
1. tromboliza dirijat de ux (ow-directed) n care eliberarea agentu lui
trombolitic se face de la nivelul unei vene dorsale a piciorului corespun-
ztoare membrului afectat. Administrarea tromboliticului poate facilitat
de utilizarea unui sistem de compresiune intermitent care acioneaz
asupra sistemului venos supercial i dirijeaz drogul n sistemul venos
profund
37
. Dei metoda are avantajul de a realiza tromboliza local la
nivelul venelor femurale, greu accesibile pentru tehnica ghidat pe cateter,
are dezavantajul c dureaz mai mult i necesit doze mai mari. Experii
SRIV consider c metoda nu difer substanial de tromboliza sistemic
i o recomand numai ca adjuvant al trombolizei ghidate pe cateter sau ca
substitut n cazul dicultii de plasare intratrombus a cateterului
18
.
2. tromboliza ghidat pe cateter
38-40
n care eliberarea tromboliticului se
face prin intermediul unui cateter special cu oricii multiple (Figura 1) care
este plasat chiar la nivelul trombului. Metoda a fost iniial raportat n
anii 90 ca o alternativ la anticoagulare sau la administrarea sistemic
de ageni trombolitici, iar n prezent este preferat celorlalte metode de
tromboliz. Eciena este nalt cnd trombusul este recent (<3 zile) i scade
exponenial cnd vrsta trombozei depete 4 sptmni. Administrarea
drogului se face n perfuzie continu (varianta recomandat), n bolus unic
sau n bolusuri periodice. Alternativ se poate folosi dispersia bolusului
de trombolitic n interiorul trombusului lacing sau sechestrarea intra-
tromb
41
.


Figura 1. Cateter Cragg McNamara pentru tromboliza ghidat pe cateter (dup Sharaffudin,
2002)
20
.
284 / Grupul de lucru de Cardiologie de Urgen
Accesul venos poate chirurgical (descoperire de ven/venotomie) sau per-
cutan. Tipul accesului venos este anterograd (n direcia uxului venos normal)
sau retrograd. n TVP ale membrelor inferioare accesul anterograd este ales distal
fa de limita inferioar a trombozei, respectiv la nivelul venelor poplitee, tibial
posterioar, solear, tibial anterior sau peronier dup caz. Accesul retrograd
este de obicei la nivelul venei jugulare interne. Vena femural comun poate
utilizat pentru ambele tipuri de ci de acces i poate aplicat la membrul
afectat ipsilateral sau la membrul controlateral. Ghidarea cateterului trebuie rea-
lizat sub control ecograc i/sau uoroscopic.
Cele dou metode pot folosite combinat n cazul TVP ilio-femural asociat
cu tromboz extensiv infrapoplitee, n care terapia regional a venelor femurale
este crucial pentru restabilirea uxului n sistemul venos profund. Dup cum,
n trombozele extinse infrapoplitee se pot utiliza concomitent dou catetere 3F
cu acces venos popliteu anterograd i retrograd (dual crossed popliteal vein
access)
12
.
Ambele metode trebuie iniiate dup conrmarea ebograc a extensiei
trombului. Pentru a monitoriza evoluia trombolizei se efectueaz de asemenea
venograi repetate, la ecare 8-24 de ore. Tromboliza va ntrerupt atunci
cnd venograa arat liza complet a trombusului sau cnd nu se observ nici o
amelioare. Sunt recomandate regimurile relativ scurte i utilizarea concomitent
de heparin nefracionat. Doza va terapeutic n cazul folosirii UK i subtera-
peutic (500 UI/or) pentru alte trombolitice.
Indicaiile trombolizei ghidate pe cateter includ
18,38-40
(Tabelul 4):
1. phlegmatia caerulea dolens indicaie de urgen la pacienii cu risc
sczut sau moderat de hemoragie. Recomandarea este bazat pe relatrile
de salvare fr amputare a membrelor i fr deces (Patel 1988, Robinson
1993, Eklof 2000 cit. de
18
) i pe performana joas a altor metode.
2. tromboza acut sau subacut de VCI simptomatic, cu congestie pelvin
sever, simptome moderat/severe la nivelul membrelor i/sau com pro-
miterea funciei organelor viscerale la pacienii cu risc sczut sau mode-
rat de sngerare. n funcie de localizarea trombozei, sindromul de VCI
se poate manifesta prin afectarea sever a organelor genitale, sindrom
nefrotic (afectarea venelor renale) sau sindrom BuddChiari (afectarea
venelor suprahepatice). Tromboza VCI poate mpiedica plasarea ltrelor
pentru prolaxia TEP.
3. TVP acut ilio-femural la pacieni cu speran de via lung, care sunt
simptomatici i au risc crescut de recuren, de SPP i de afectare func-
ional sever. Dincolo de avantajele imediate ale metodei, este facilitat
plasarea de stent n cazul stenozelor coexistente. Principala justi care a
PROGRESE N CARDIOLOGIE - Vol. II / 285
utilizrii metodei este ns intervenia favorabil asupra SPP
24,42-49
care n
ansamblu amelioreaz calitatea vieii pacienilor pe termen lung.
4. TVP acut femuro-poplitee datorit potenialului de inuenare a SPP.
Dei din punct de vedere clinic evoluia este extrem de favorabil, rata
patenei venoase pe termen mediu este mai sczut comparativ cu TVP
ilio-femurale
18
. Din acest motiv cei mai buni candidai din acest subgrup
sunt pacienii cu simptome severe i speran de via lung la care TVP
progreseaz sub tratament anticoagulant corect.
5. TVP ilio-femurale subacute i cronice la pacieni simptomatici, din
cauza ratei reduse de recanalizare a venei iliace. Aceast categorie au
reux valvular i obstrucie venoas persistent, ceea ce determin cele
mai severe forme de SPP (Meissner cit. de
18
). Terapia endovascular poate
n aceast situaie alternativa la by-pass-ul venos chirurgical. Rezulta-
tele ateptate nu sunt la fel de spectaculoase comparativ cu formele prece-
dente, dar este o metod complementar stentrii i ndeprtrii cheagului
n situaiile de acutizare a trombozei cronice.
Tabelul 4. Indicaiile Standardelor de Practic ale Societii de Radiologie Intervenional (adap-
tat dup
18
)
Risc de Sperana
Indicaia hemoragie* de via Obiective primare
Phlegmasia caerulea dolens Sczut-moderat Indiferent Salvarea membului
Supravieuire
Tromboza acut/subacut VCI Sczut-moderat Indiferent Prevenia TEP
Prezervarea funciei organelor viscerale
Rezolvarea simptomelor
TVP acut iliofemural Sczut Lung
Prevenia SPP
TVP acut femuropoplitee Sczut Lung
Prevenia SPP
TVP subacut/cronic Sczut- Lung Ameliorarea SPP
ilio-femural Prevenia SPP
*pacienii cu risc crescut de hemoragie sunt candidai pentru trombectomie chirur gi cal.
Contraindicaiile metodei sunt pacienii cu risc crescut de sngerare sau la
care nu se poate administra tratament anticoagulant. Este de evitat n sarcin i
lac taie, n insuciena renal cu creatinin >2 mg % sau n insuciena hepa-
tic.
n ce privete alte localizri ale TVP, rezultatele studiilor din centre speciali-
zate sunt urmtoarele:
1. n TVP ale membrelor superioare
19-20
se obine liza aproape comple t a
trombului n 72-88% din situaii, n funcie de vechimea trombozei. n
general, tromboliza local de prim intenie urmat de anticoagulare i
286 / Grupul de lucru de Cardiologie de Urgen
ulterior decompresie chirurgical este utilizaz n sindromul de traversare
toraco-brahial. Pentru trombozele secundare metoda este aplicat n aso-
ciere cu trombectomia sau cu plasarea de stent n cazul trombilor organi-
zai. Rezultatele sunt excelente n sindromul de ven cav superioar.
Tromboliticul preferat este la aceast categorie de bolnavi rt-PA
20
.
2. n trombozele de ven renal este doar metod adjuvant a trombectomiei
percutane dirijat pe cateter
22
.
Alegerea tromboliticului optim nu este standardizat. FDA a aprobat doar SK
pentru tratamentul endovascular al TVP, dar utilizarea n practic este descurajat
de rata complicaiilor hemoragice i a reaciilor alergice. Urokinaza i rt-PA au
aprobarea FDA doar pentru tratamentul TEP.
Literatura de specialitate demonstreaz un larg interes pentru utilizarea
trombolizei cu UK, rt-PA, t-PA sau tenecteplase, toate cu rezultate excelente.
UK este drogul cu care s-a acumulat cea mai mare experien
46,50-53
n cadrul a 19
trialuri (cit. de
18
). Registrul Naional pentru Tromboliza Venoas
53
(Mewissen,
1999) este cel mai amplu trial publicat referitor la tromboliza ghidat pe cateter
cu UK. Studiul este multicentric i cumuleaz 287 de pacieni (303 segmente)
cu TVP iliofemural (79%) i de VCI (21%), la care s-a realizat urmrirea pn
la 12 luni. Tromboliza complet s-a obinut n 31% din cazuri, iar liza parial
n >50%din cazuri, n condiiile unui procent redus de accidente hemoragice.
Alte studii (Angle 1994, Bjarnason 1995, Liub 2003 cit. de
18
) sunt mult mai opti-
miste raportnd procente ale lizei complete/pariale de peste 80%.
Important este i faptul c tromboliza ghidat pe cateter mbunteste cali ta-
tea vieii comparativ cu anticoagularea standard, aa cum demonstreaz Come-
rota i colab.
44
. Un domeniu de studiu al trombolizei locale este i TVP asociat
decienei proteinelor C sau S pentru care Cho i colab.
54
raporteaz rezultate
spectaculoase (liz 100% cu UK 2,7 milioane UI doz medie, n 33 de ore) i
scoruri favorabile dup urmrire medie de 16 luni.
Studiile recente ofer variate protocoale care utilizeaz ali ageni trombo-
litici, cu rezultate comparabile n ce privete prognosticul funcional i cu rate
acceptabile ale riscurilor. Cei mai utilizai ageni farmacologici n prezent (n
SUA UK nu este acceptat de FDA din 1999) par s e t-PA i rt-PA
55-58
. Studiile
comparative nu au notat diferene semnicative ntre UK i t-PA, rt-PA
59
.
Puterea statistic a rezultatelor nu exclude ns diferene modeste ntre agenii
trombolitici. Din acest motiv, SRIV consider c la ora actual nu exist un
trombolitic ideal, care trebuie recomandat
18
. n ce privete tenecteplasa, studiile
lui Burkart i colab.
60
raporteaz o rat de succes a trombolizei de >95% la
controlul prin venograi repetate, n condiii de siguran. Asocierea inhibitorului
de glicoprotein IIb/IIIa (eptibatide) nu inueneaz rezultatele trombolizei
61
.
PROGRESE N CARDIOLOGIE - Vol. II / 287
Schemele recomandate
18
pentru TVP unilateral care nu implic VCI sunt
redate n tabelul de mai jos (Tabelul 5). Optim este diluia agentului trombolitic
(debit de 25-100 ml/or) pentru maximizarea dispersiei drogului, precum i apli-
carea unui bolus iniial. SRIV ncurajeaz adaptarea regimurilor terapeutice n
funcie de pacient i de experiena centrului.
Tabelul 5. Schemele recomandate de SRIV pentru tromboliza ghidat pe cateter (adaptat dup
18
)
Agent trombolitic Schema de administrare
Urokinaz 120000-180000/or
Alteplase (rt-PA) 0,5-1 mg/or
Reteplase 0,25-0,75 U/or
Tenecteplase 0,25-0,5 mg/or
O metod adjuvant trombolizei ghidate pe cateter este compresia pneumatic
intermitent a piciorului i gambei. n studii recente metoda s-a demonstrat c
faciliteaz liza trombului, cu rezultate superioare pe termen scurt i lung. Plasarea
concomitent de ltre pe VCI asigur protecia ecient mpotriva TEP
62
.
Rata medie a complicaiilor hemoragice majore este de 8% cu raportri
extrem de variabile n funcie de studii
18
. ntr-o analiz retrospectiv, Ouriel i
colab.
63
constat o rat semnicativ mai mare a hemoragiilor la pacienii tratai
cu alteplase (22,2%) fa de UK (12,4%). McNamara cit. de
63
remarc sigu rana
Reteplase comparativ cu Alteplase (8% versus 45%). TEP i sepsis-ul sunt de
asemenea posibile
12
.
Eciena trombolizei loco-regionale este consolidat de administrarea post-
pro cedural a anticoagulrii timp de cel puin 3 luni. n mod obligatoriu urm-
rirea include examinri ultrasonograce dupplex la 3, 6, 12 luni, i de preferat
ebograi de control, dup care anticoagulantul poate ntrerupt dac nu exist
stare de hipercoagulabilitate
12,18
.
2. Metodele adjuvante ale trombolizei
Reprezint un ansamblu de tehnici endovasculare care se utilizeaz n gene-
ral pentru consolidarea/ameliorarea rezultatelor trombolizei ghidate pe cateter.
Decizia de aplicare a uneia dintre metode se ia n funcie de rezultatul trombolizei,
conrmat la ecare din ebograile de urmrire
12,18
.
2.1. Trombectomia mecanic percutan
Este o metod mecanic de ndeprtare a trombilor cu ajutorul unor dispozitive
speciale. Variantele procedurale sunt:
288 / Grupul de lucru de Cardiologie de Urgen
1. tromboliza farmacomecanic
12,18,64
tehnic de disoluie a trombului prin
utilizarea concomitent a trombolizei farmacologice i a trombectomiei,
e prin infuzie continu a drogului sau periodic pulse-spray
2. trombectomia prin aspiraie cu un dispozitiv de aspiraie a trombului
prin cateter sau teac
3. maceraia cu balon utilizarea unui cateter montat pe balon de angioplastie
cu fragmentarea/macerarea trombului
4. trombectomia chirurgical alternativa trombectomiei percutane care
presupune venotomie
65
.
Trombectomia mecanic percutan utilizeaz dispozitive variate rotaionale
sau helicoidale. Principalele tipuri folosite sunt dispozitivele Amplatz, Arrow-
Trerotola, sistemul Oasis, peria trombolitic Cragg-Castaneda, AngioJ et etc
12
.
Utilizarea acestor dispozitive este avantajoas n TVP extensive pentru c permit
restabilirea mai rapid a uxului sanguin. Tehnica poate utilizat:
- de prim intenie n situaiile n care recanalizarea este crucial pentru
via bi litatea segmentului afectat, de obicei asociat cu tromboliza farma-
cologic
- ca adjuvant al trombolizei farmacologice pentru creterea ecienei sau
completarea efectului acesteia. De fapt, tromboliza farmacomecanic a
devenit metoda preferat de ablaie rapid a trombilor venoi din urm-
toarele motive
12,18
:
trombectomia mecanic are frecvent trombi reziduali de mici dimen-
siuni, cu potenial de embolizare. Asocierea trombolizei timp de cel
puin 6-12 ore poate evita acest incovenient
exist riscul de lezare a valvelor venoase dac nu este folosit tehnica/
dispozitivul adecvate
dispozitivele pot cauza hemoliz i modicri hidroelectrolitice care
trebuie monitorizate i corectate
la pacienii cu contraindicaii pentru regimuri trombolitice agresive
sau prelungite, trombectomia mecanic permite utilizarea dozelor
mici i pe termen scurt, cu ecien comparabil.
Metoda este citat ca variant preferat pentru TVP ale membrelor superioare
(de obicei dispozitivul AngioJ et)
20
.
O problem de procedur deja amintit este riscul de TEP. n majoritatea
situaiilor aceste evenimente sunt asimptomatice i cu consecine clinice i
hemo dinamice modeste. Prezena ns a trombilor otani n VCI sau aplicarea
metodei la pacieni cu afectare concomitent cardio-pulmonar impune msuri
supli mentare de precauie. n esen este vorba despre necesitatea plasrii de ltre
perma nente sau temporare pe VCI. Plasarea de rutin nu este recomandat
18
.
PROGRESE N CARDIOLOGIE - Vol. II / 289
2.2. Angioplastia cu balon i plasarea de stent
Tromboliza ghidat pe cateter sau tromboliza farmacomecanic permit eva-
luarea detaliat a sistemului venos dup ndeprtarea trombului. n cazul steno-
zelor intrinseci/extrinseci asociate sau nu cu ocluzii reziduale se poate recurge
la angioplastia cu balon i/sau plasarea unui stent. Tehnicile sunt necesare n
urmtoarele situaii
12,18
:
1. stenoza venoas iliocav
66
etichetat ca semnicativ pe baza criteriilor
ebograce ecograe intravascular. Stenturile sunt preferate indiferent
de natura leziunii venoase reziduale. O situaie particular etiologic
ce beneciaz de aportul trombolizei locale i plasrii de stent este
sindromul May-Turner. Stenoza venoas este consecina ncrucirii cu
artera iliac primitiv dreapt, iar tromboza se produce n prezena unui
factor declanator (hipercoagulabilitate, traum recent, contraceptive
etc.)
2. stenoza venoas femuropoplitee considerat semnicativ este prefe-
rat angioplastia cu balon
3. tromboza rezidual ilio-cav infrarenal scurt
67
se prefer plasarea de
stent.
n ne, aportul tratamentului tromboablativ trebuie discutat n dou situaii
cli nice particulare:
1. tromboza acut de VCI adeseori subdiagnosticat necesit atenie
parti cular din cauza riscului nalt de TEP masiv n ciuda anticoagulrii
corecte i de afectare funcional a organelor viscerale. Clasic, tratamentul
de elecie era trombectomia chirurgical, nlocuit recent, cu succes, de
tromboliza ghidat pe cateter. Trombectomia mecanic percutan capt
teren, dar necesit tipuri speciale de dispozitive. Plasarea ltrelor, de
rutin, dup cum am menionat nu este recomandat, n timp ce ltrele
temporare reprezint o metod adjuvant util.
2. sindromul posttrombotic beneciaz n principal de terapie conserva-
toare. n situaia cnd afeciunea este refractar trebuie luat n consi de-
rare terapia endovascular. Rolul acesteia se limiteaz la corecia etiolo-
gic (stenoze semnicative n 33%67% din cazuri
12
) i este adresat
seg mentului ilio-cav. Diagnosticul necesit tehnici performante ca angio-
RMN. Tratamentul const n angioplastie cu balon i plasare de sten turi
autoexpandabile. Sunt larg utilizate Wallstent-urile i stenturi exi bile
cu nitinol
12
. Beneciul este solid demonstrat, iar eecul metodei poate
corectat la pacienii simptomatici prin tehnici de reconstrucie chirur-
gical.
290 / Grupul de lucru de Cardiologie de Urgen
Utilizarea secvenial a trombolizei locale, a trombectomiei percutane com-
ple tate cu o alt metod intervenional este cunoscut sub numele de terapie
multimodal
68
. Ansell i colab. propun o standardizare a tratamentului multimodal
n TVP acute ilio-femurale
69
(Figura 2).


Figura 2. Algoritm de tratament multimodal n TVP iliofemurale acute (adaptat dup Ansell
69
).
n concluzie, utilizarea metodelor endovasculare n tratamentul TVP repre-
zint o provocare ce trebuie judecat cu responsabilitate i aplicat individualizat
n situaiile n care exist indicaii rezonabile. Metodele actuale sunt fezabile
i cu potenial real de rezolvare a evoluiei pe termen scurt i lung. n stadiul
actual este ns necesar ameliorarea calitii actului intervenional prin selecia
corect a pacientului, execuia n condiii de siguran maxim pentru obinerea
rezultatelor adecvate.
Bibliograe
1. Hirsh J and Lee YA. How we diagnose and treat deep venous thrombosis. Blood 2002;
99: 3102-3110.
2. Anand SS, Wells PS, Hunt D, Brill-Edwards P, Cook D, Ginsberg J S. Does this patient
have deep vein thrombosis? J AMA 1998; 279: 1094-1099.
3. Wells PS, Hirsh J , Anderson DR et al. Accuracy of clinical assessment of deep vein
thrombosis. Lancet 1995; 345: 1326-1330.
4. Wells PS, Anderson DR, Bormanis J et al. Value of assessment of pretest probability of
deep-vein thrombosis in clinical management. Lancet 1997; 350: 1795-1798.
5. Wells PS, Anderson DR, Bormanis J et al. Application of a diagnostic clinical model for
the management of hospitalized patients with suspected deep-vein thrombosis. Thromb
Haemost 1999; 81: 493-497.
PROGRESE N CARDIOLOGIE - Vol. II / 291
6. Bates SM, Kearon C, Crowther M et al. A Diagnostic Strategy Involving a Quantitative
Latex D-Dimer Assay Reliably Excludes Deep Venous Thrombosis. Ann Intern Med.
2003;138:787-94.
7. Wells PS, Rodger M, Forgie M et al. A randomiyed trial in patients with suspected
DVT comparing a D-dimer/clinical probability strategy to clinical probability, prior to
ultrasound imaging. D-dimer safely reduces the need for diagnostic imaging. Thromb
Haemost 2001; 86: 499-508.
8. Bernardi E, Prandoni P, Lensing AW et al. D-dimer testing as an adjunct to ultra-
sonography in patients with clinically suspected deep vein thrombosis: prospective
cohort study. The Multicentre Italian D-dimer Ultrasound Study Investigators Group.
BMJ 1998; 317: 1037-1040.
9. Vedantham S, Grassi C, Ferral H, Patel N, Thorpe P et al. Reporting standards for
endovascular treatment for lower extremity deep vein thrombosis. J Vasc Interv Radiol
2006; 17: 417-434.
10. Vinson DR, Berman DA, Patel PB, Hickey O. Outpatient management of deep venous
thrombosis: 2 models of integrated care. Am J Manag Care 2006; 12: 405-410.
11. Yacovella T, Alter M. Anticoagulation for venous thromboembolism: what are the
current options? Postgrad Med 2000; 108 (4): 43-54.
12. Sharafuddin M, Sun S, Hoballah J J , Youness F, Sharp W, Roh B. Endovascular Mana-
gement of Venous Thrombotic and Occlusive Diseases of the Lower Extremities. J Vasc
Interv Radiol 2003; 14: 405-413.
13. Gonzalez-Fajardo J , Arreba E, Castrodeza J , et al. Venographic comparison of sub-
cutaneous low-molecular weight heparin with oral anticoagulant therapy in the long-
term treatment of deep venous thrombosis. J Vasc Surg 1999; 30: 283292.
14. Krishnan J A, Segal MB et al. Treatment of venous thromboembolism with low-
moleular-weight heparin: a synthesis of the evidence published in systematic literature
review. Respir Med 2004; 98: 376-86.
15. Douketis J D, Kearon C, Bates S, Duku EK, Ginsberg J S. Risk of fatal pulmonary
embolism in patients with treated venous thromboembolism. J AMA 1998; 279: 458
462.
16. J anssen M, Wollersheim H, Schultze-Koll MJ , Thien Th. Local and systemic throm-
bolytic therapy for acute deep venous thrombosis. Neth J Med 2005; 63 (3): 81-90.
17. Vedantham S, Rundback J H, Comerota AJ et al. Development of a research agenda
for endovascular treatment of venous thromboembolism: proccedings from a multi-
disciplinary Consensus Panel. J Vasc Interv Radiol 2005; 16: 1567-1573.
18. Vedantham S et al. Quality improvement guidelines for the treatment of lower extremity
deep venous thrombosis with use of endovascular thrombus removal. J Vasc Interv
Radiol 2006; 17: 435-448.
19. J offe HV, Goldhaber S. Upper-extremity deep vein thrombosis. Circulation 2002; 106:
1874-1880.
20. Sharafuddin M, Sun S, Hoballah J . Endovascular Management of Venous Thrombotic
Diseases of the Upper Torso and Extremities. J Vasc Interv Radiol 2002; 13: 975-990.
21. Kumar S, Srr M, Kamath P. Mesenteric venous thrombosis. N Engl J Med 2001; 345
(23): 1683-1688.
22. Kim H, Fine D, Atta MG. Catheter-directed thrombectomy and thrombolsis for acute
renal vein thrombosis. J Vasc Interv Radiol 2006; 17: 815-822.
23. Renowden S. Cerebral venous thrombosis:local thrombolysis. J R Soc Med 2000; 93:
241-243.
292 / Grupul de lucru de Cardiologie de Urgen
24. Elsharawy M, Elzayat E. Early results of thrombolysis vs anticoagulation in iliofemoral
venous thrombosis. A randomised clinical trial. Eur J Vasc Endovasc Surg 2002; 24:
209-214.
25. Horne MK, Chang R. Thrombolytic therapy for deep venous thrombosis? J AMA 1999;
282: 2164-2166.
26. American Heart Association: 2005 American Heart Association Guidelines for Cardio-
pulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Circulation 2005; 112:
IV1-203.
27. Schweizer J , Kirch W, Koch R, Elix H, Hellner G et al. Short-and long-term results
after thrombolytic treatment of deep venous thrombosis. J Am Coll Cardiol 2000; 36
(4): 1336-1343.
28. Rogers LQ, Lutcher CL. Streptokinase therapy for deep vein thrombosis: a compre-
hensive review of the English literature. Am J Med 1990; 88: 389-395.
29. Goldhaber SZ, Polak J F, Feldstein ML, Meyerovitz MF, Creager MA. Efcacy and
safety of repeated boluses of urokinase in the treatment of deep venous thrombosis. Am
J Cardiol 1994; 73: 75-7.
30. Comerota AJ , Aldridge SC. Thrombolytic therapy for acute deep vein thrombosis. Sem
Vasc Surg 1992; 5: 76-81.
31. Goldhaber SZ, Meyerovitz MF, Green D, et al. Randomized controlled trial of tissue
plasminogen activator in proximal deep venous thrombosis. Am J Med 1990; 88: 235
240.
32. Singh H, Masuda EM. Comparing short-term outcomes of femoral-popliteal and ilio-
femoral deep venous thrombosis: early lysis and development of reux. Ann Vasc Surg
2005; 19 (1): 74-79.
33. Sabeti S, Schillinger M, Mlekusch W, Haumer M, Ahmadi R, Minar E. Treatment of
subclavian-axillary vein thrombosis: long-term outcome of anticoagulation versus sys-
temic thrombolysis. Thromb Res. 2002; 108 (5-6): 279-85.
34. Hirsh J , Lensing AJ . Thrombolytic therapy for deep vein thromboses. Int Angiol 1996;
5: S22-S25.
35. Semba CP, Razavi MK, Kee ST, Sze DY, Dake MD. Thrombolysis for lower extremity
deep venous thrombosis. Tech Vasc Interv Radiol 2004; 7 (2): 68-78.
36. Baldwin Z, Comerota A, Schwartz L. Catheter-directed thrombolysis for deep venous
thrombosis. Vasc Endovasc Surg 2004, 38 (1): 1-9.
37. Ogawa T, Hoshino S, Midorikawa H, Sato K. Intermittent pneumatic compression of
the foot and calf improves the outcome of ow-directed thrombolysis using low-dose
urokinase in patients with acute proximal venous thrombosis of the leg. J Vasc Surg.
2005; 42 (5): 940-944.
38. Barclay L, Dsire Lie D. New Guidelines Issued for Use of Catheter-Directed
Intrathrombus Thrombolysis. J Vasc Interv Radiol 2006; 17: 613-616.
39. Comerota AJ . Quality-of-life improvement using thrombolytic therapy for iliofemoral
deep venous thrombosis. Rev Cardiovasc Med. 2002; 3 Suppl 2: S61-67.
40. Comerota AJ , Throm RC, Mathias SD, Haughton S, Mewissen M. Catheter-directed
thrombolysis for iliofemoral deep venous thrombosis improves health-related quality
of life. J Vasc Surg 2000; 32 (1): 130-137.
41. Roy S, Laerum F, Brosstad F, Kvernebo K, Sakariassen KS. Sequestrated thrombolysis:
comparative evaluation in vivo. Cardiovasc Intervent Radiol. 2000; 23 (2): 131-137.
42. Prandoni P, Lensing AW, Prins MH et al. Residual venous thrombosis as a predictive
factor of recurrent thromboembolism. Ann Intern Med 2002; 137: 955-960.
PROGRESE N CARDIOLOGIE - Vol. II / 293
43. Watson MI, Armon MP. Thrombolysis for acute deep vein thrombosis. Cochrane
Datbase Syst Rev 2004; 1: 1-66.
44. Plate G, Eklof B, Norgen L et al. Venous thrombectomy for iliofemoral venous throm-
bosis: 10-year results of a prospective randomized study. Eur J Endovasc Surg 1997;
14: 333-343.
45. Comerota AJ , Throm RC, Mathias S et al. Catheter-directed thrombolysis of iliofemoral
deep venous thrombosis improves health-related quality of life. J Vasc Surg 2000; 32:
130-137.
46. AbuRahma AF, Perkins SE, Wulu J T et al. Iliofemoral deep vein thrombosis: conventional
therapy versus lysis and percutaneous transluminal angioplasty and stenting. Ann Surg
2001; 233: 752-769.
47. Bjarnason H, Kruse J R, Asinger DA, Nazarian GK, Dietz CA. Iliofemoral deep venous
thrombosis: safety and efcacy outcome during 5 years of catheter-directed throm-
bolytic therapy. J Vasc Interv Radiol 1997; 8 (3): 405-418.
48. Sillesen H, J ust S, J orgensen M, Baekgaard N. Catheter directed thrombolysis for
treatment of ilio-femoral deep venous thrombosis is durable, preserves venous valve
function and may prevent chronic venous insufciency. Eur J Vasc Endovasc Surg
2005; 30 (5): 556-62.
49. Ouriel K, Kaul AF, Leonard MC. Clinical and economic outcomes in thrombolytic
treatment of peripheral arterial occlusive disease and deep venous thrombosis. J Vasc
Surg 2004; 40 (5): 971-977.
50. Mewissen M, Seabrook G, Meissner M, Cynamon I, Labropoulos N, Naughton S.
Catheter-directed thrombolysis for lower extremity deep venous thrombosis: report of
a national multicenter registry. Radiol 1999; 21: 39-49.
51. Semba CP, Dake MD. Iliofemoral deep venous thrombosis: aggressive therapy with
catheter-directed thrombolysis. Radiol 1994; 191 (2): 487-494.
52. Angle J F, Matsumoto AH, Al Shammari M, Hagspiel KD, Spinosa DJ , Humphries
J E. Transcatheter regional urokinase therapy in the management of inferior vena cava
thrombosis. J Vasc Interv Radiol. 1998; 9 (6): 917-25.
53. Conrad MF, Shepard AD, Rubinfeld IS, Burke MW, Nypaver TJ , Reddy DJ , Cho J S.
Long-term results of catheter-directed thrombolysis to treat infrainguinal bypass graft
occlusion: the urokinase era. J Vasc Surg. 2003; 37 (5): 1009-1016.
54. Cho YP, J ang HJ , Lee DH, Ahn J , Han MS, Kim J S, Kim YH, Lee SG. Deep venous
thrombosis associated with protein C and/or S deciency: management with catheter-
directed thrombolysis. Br J Radiol. 2003; 76 (906): 380-384.
55. Verhaeghe R, Stockx L, Lacroix H, Vermylen J , Baert AL. Catheter-directed lysis of
iliofemoral vein thrombosis with use of rt-PA. Eur Radiol 1997; 7 (7): 996-1001.
56. Semba C, Bakal C, Calis K, Grubbs G, Hunter D. Alteplase as an alternative to Uroki-
nase. J VIR 2000; 11: 279-287.
57. Castaneda F, Li R, Young K, Swischuk J , Smouse B, Brady T. Catheter-directed throm-
bolysis in deep venous thrombosis with use of Reteplase: immediate results and compli-
cations from a pilot study. J Vasc Interv Radiol 2002; 13: 577-580.
58. Chang R, Cannon R, Chen C, Doppman J , Shawker T, J o Mayo D et al. Daily catheter-
directed single dosing of t-PA in treatment of acute deep venous thrombosis of the
lower extremiy. J Vasc Interv Radiol 2001; 12: 247-252.
59. Grunwald M, Hofmann L. Comparison of Urokinase, Alteplase, and Reteplase for
catheter-directed thrombolysis of deep venous thrombosis. J Vasc Interv Radiol 2004;
15: 347-352.
294 / Grupul de lucru de Cardiologie de Urgen
60. Burkart D, Borsa J , Anthony J , Thurlo S. Thrombolysis of occluded peripheral arteries
and veins with tenecteplase: a pilot study. J Vasc Interv Radiol 2002; 13: 1099-1102.
61. Burkart D, Borsa J , Anthony J , Thurlo S. Thrombolysis of acute peripheral arterial and
venous occlusions with tenecteplase and eptibatide: a pilot study. J Vasc Interv Radiol
2002; 14: 729-733.
62. Ogawa T, Hoshino S, Midorikawa H, Sato K. Intermittent pneumatic compression of
the foot and calf improves the outcome of catheter-directed thrombolysis using low-
dose urokinase in patients with acute proximal venous thrombosis of the leg. J Vasc
Surg 2005; 42 (5): 940-944.
63. Ouriel K, Clair D, Olin J . Complications associated with use of urokinase and recom-
binant tissue plasminogen activator for catheterdirected peripheral arterial and venous
thrombolysis. J VIR 2000; 11: 295-298.
64. Vedanthan S, Vesely T, Parti N, Darcy M, Hovsepian DM, Picus D. Lower extremity
venous thrombolysis with adjunctive mechanical thrombectomy. J Vasc Interv Radiol
2002; 13: 1001-1008.
65. Blattler W, Heller G, Largiader J , Savolainen H, Gloor B, Schmidli J . Combined regional
thrombolysis and surgical thrombectomy for treatment of iliofemoral vein thrombosis.
J Vasc Surg. 2004; 40 (4): 620-625.
66. Kwak HS, Han YM, Lee YS, J in GY, Chung GH. Stents in common iliac vein obstruc-
tion with acute ipsilateral deep venous thrombosis: early and late results. J Vasc Interv
Radiol. 2005; 16 (6): 815-22.
67. Vedantham S, Vesely T, Sicard G, Brown D, Rubin B et al. Pharmacomechanical throm-
bolysis and early stent placement for iliofemoral deep vein thrombosis. J Vasc Interv
Radiol 2004; 15: 565-574.
68. Chaer R, Dayal R, Lin S, Trocciola S, Morrissey N et al. Multimodal therapy for acute
and chronic venous thrombotic and occlusive disease. Vasc Endovasc Surg 2005; 39
(5): 375-380.
69. Ansell J E, Weitz J I, Comerota A. Advances in therapy and the management of anti-
thrombotic drugs for venous thromboembolism. Haematology 2000; 3: 266-284.
GRUPUL DE LUCRU DE
INSUFICIEN CARDIAC
PROGRESE N CARDIOLOGIE - Vol. II / 297
EPIDEMIOLOGIA DESCRIPTIV A INSUFICIENEI
CARDIACE N SPITALELE DIN ROMNIA
Cezar Macarie*, Ion Brukner**, Ovidiu Chioncel*
* Institutul de Boli Cardiovasculare Prof. Dr. C. C. Iliescu, Bucureti
** Spitalul Clinic Colea
Introducere
Obiective
Metodologie
Statistic
Rezultate
Discuii
Introducere
Insuciena cardiac (IC) rmne o problem major de sntate public
datorit prevalenei sale mari n populaia general dar i datorit mortalitaii
i morbiditii crescute. Prevalena IC, i n consecin costurile legate de
managementul sau vor continua s creasc n urmtorii ani aa cum este artat
n referinele europene i americane
1,2
. Explicaiile pentru aceasta tendin sunt
multiple. n primul rnd fenomenul de mbtrnire al populaiei. n al doilea rnd,
tratamentul ecient al hipertensiunii arteriale i al infarctului acut de miocard,
chiar dac ntrzie debutul IC, crete numrul pacienilor ce vor dezvolta IC n
urmtorii ani. n al treilea rnd, chiar supravieuirea pacienilor cu IC poate
inuenat de terapiile dovedite eciente n trialurile clinice, fapt conrmat de
scderea de-a lungul anilor a mortalitii n loturile placebo n trialurile din IC.
Totui, datele furnizate de trialurile clinice nu sunt suciente pentru cunoate-
rea exact a tendinelor epidemiologice i caracteristicilor pacienilor cu IC.
Acestea includ grupuri de pacieni selectate pe baza unor criterii specice ecrui
trial i, n general, cu foarte puine comorbiditi. Ca urmare, ar important de
obinut date despre populaiile din care aceste grupuri de pacieni sunt extrase,
obinute prin studii epidemiologice sau registre. Studiile epidemiologice aduc
informaii detaliate despre populaiile cu IC, informaii ce pot actualizate dup
o anumit perioad pentru aprecierea tendinelor reale.
Obiective
Obinerea de date epidemiologice privind pacienii internai cu IC n spitalele
din Romnia.
298 / Grupul de lucru de Insucien Cardiac
Obinerea de date privind tratamentul pacienilor internai cu IC.
Obinerea de date privind evoluia i prognosticul pe perioada spitalizrii.
Metodologie
Studiu epidemiologic descriptiv al caracteristicilor pacienilor cu insucien
cardiac internai n seciile de Cardiologie i Medicin Intern, desfurat n
perioada aprilie 2005 aprilie 2006. Au fost inclui n studiu pacienii avnd
diagnosticul principal la internare de IC. Pacienii avnd diagnosticul la internare
de oc cardiogen i edem pulmonar acut au fost exclui din prezentul studiu.
nrolarea pacienilor s-a fcut n 27 secii de Cardiologie i 20 secii de Medicin
Intern, selectate randomizat din 427 spitale din Romnia. Lotul n studiu a inclus
6721 pacieni avnd diagnosticul principal la externare de insucien cardiac.
Conform protocolului studiului, pentru ecare pacient internat cu diagnosticul
principal de IC la externare se completa un formular cu datele cerute. n acest
mod s-au obinut date de la ecare pacient internat cu diagnosticul principal
de IC, ce a fost urmrit pe toat durata spitalizrii i la externare s-au raportat
datele cerute. n consecin a putut posibil obinerea de date privind durata
spitalizrii i evoluia pe perioada internrii.


Figura 1. Formular de nregistrare a datelor.
PROGRESE N CARDIOLOGIE - Vol. II / 299
nrolarea pacienilor n studiu a continuat 12 luni de la data nrolrii primului
pacient.
Formularul completat la externare a inclus date demograce, date clinice,
date privind EKG i ecocardiograa, date biologice i date privind supravieuirea
i evoluia pe durata spitalizrii (Figura 1).
Statistic
Variabilele studiate au fost exprimate ca medie +/- abaterea standard.
Variabilele categorice au fost comparate prin testul 2, iar variabilele continue
prin testul t. Diferenele ntre variabile au fost calculate cu SPSS 1.14. Au fost
considerate semnicative diferenele la p <0,05 i un CI >95%.
Rezultate
Lotul n studiu a inclus 6721 pacieni cu diagnosticul principal de IC, 43%
din acetia provenind din seciile de Medicin Intern i restul de 57% din seciile
de Cardiologie.
Vrsta medie n lotul de studiu a fost de 67,35+/- 9 ani, existnd diferene
semnicative ntre femei i brbai (Figura 2).


Figura 2. Distribuia pe sexe i vrsta medie n lotul de studiu.
Pentru pacienii din lotul de studiu s-a folosit clasicarea funcional NYHA
i clasicarea n funcie de FE a VS (FE >sau <de 40%). Analiza ulterioar a
datelor a inut cont de aceste dou clasicri. Astfel, 41% din pacienii din lotul
studiat au avut FE <40% i restul de 59%, FE >40%.
300 / Grupul de lucru de Insucien Cardiac
n ceea ce privete clasa funcional la externare, majoritatea pacienilor au
fost n clasele II i III NYHA (Figura 3).


Figura 3. Clasa funcional la externare.
Din punct de vedere al etiologiei (Figura 4), etiologia ischemic este cea mai
frecvent.


Figura 4. Etiologia IC n lotul n studiu.
Acest lucru e sprijinit i de ponderea factorilor de risc n lotul studiat (Figura
5).
PROGRESE N CARDIOLOGIE - Vol. II / 301


Figura 5. Prevalena factorilor de risc pe clase NYHA.
De asemenea 22,3% dintre pacienii lotului n studiu au avut istoric de infarct
miocardic (Figura 6).


Figura 6. Un numr de 22,3% din pacienii cu IC au avut n antecedente ifarct miocardic acut.
Acest proces este semnicativ mai mare la cei cu disfuncie sistolic de VS.
De remarcat ponderea crescut a etiologiei valvulare, semnicativ mai mare
comparativ cu alte registre
1-5
.
302 / Grupul de lucru de Insucien Cardiac
Analiza datelor furnizate de interpretare a electrocardiogramelor arat c doar
51% din pacienii cu IC sunt n ritm sinusal (Figura 7), remarcndu-se ponderea
crescut a brilaiei atriale.


Figura 7. Distribuia tulburrilor de ritm n lotul n studiu.
FiA =brilaie atrial; RS =ritm sinusal; PM =pacemaker.
Aa cum se observ n Figura 8, prevalena brilaiei atriale crete cu clasa
NYHA i este mai frecvent la pacienii IC i FE sczut i la cei cu etiologie
nonischemic.


Figura 8. Prevalena FiA n funcie de etiologie, funcia sistolic i clasa funcional.
Blocul de ram stng (BRS), variabila asociat supravieuirii n diferite analize
prospective i retrospective
6,7
, este prezent la 8,7% dintre pacienii lotului studiat.
Practic, conform datelor studiului nostru (Figura 9), 28% din pacienii cu FE <40%
i clase NYHA III i IV, ar eligibili pentru terapia de resincronizare, conform
indicaiilor actuale
8,9
.
PROGRESE N CARDIOLOGIE - Vol. II / 303


Figura 9. Prevalena BRS n funcie de etiologie, funcia sistolic i clasa funcional.
n cursul internrii, examenul ecocardiograc a fost efectuat la 88% din
pacieni (93% n seciile de Cardiologie i 80% n seciile de Medicin Intern).
Datele cerute de protocolul studiului au fost doar cele legate de FE. Astfel, 59%
din pacienii internai cu IC au avut FE >40%, iar restul FE <40%. Analiza pe
grupe de vrst a ponderii comparative a disfunciei sistolice i diastolice de VS
(Figura 10) arat creterea cu vrsta a ponderii disfunciei diastolice de VS.


Figura 10. Ponderea (%) disfunciei sistolice i a celei diastolice de VS din numrul total de
cazuri.
Practic, dup vrsta de 70 ani, ansa ca un bolnav internat cu IC s aib
disfuncie diastolic de VS este de 65%. ntre 35 i 60 ani ansa ca un pacient
internat cu IC s aib disfuncie diastolic de VS este mai mic de 40%.
Din punct de vedere al tratamentului este redat n Figura 11 utilizarea claselor
farmacologice.
304 / Grupul de lucru de Insucien Cardiac


Figura 11. Utilizarea medicamentelor la pacienii cu IC.
IECA =inhibitor al enzimei de conversie a angiotensinei; BRA =blocant al receptorilor de angiotensin; BB =
betablocant; Ald A =antagonist al aldosteron; ACO =anticoagulante; Aar =antiaritmice; Hlip =hipolipemiant;
Asociere =IECA +BB +Ald A.
Medicamentele cu evidene n scderea supravieuirii
10-12
sunt administrate
ntr-un procent mare, dar combinaia lor este subutilizat.
Durata medie de spitalizare la pacienii cu IC a fost de 8,59 zile (7,5 n seciile
de cardiologie vs 9,25 n seciile de Medicin Intern; p <0,05) i aceasta a variat
n funcie de clasa NYHA (Figura 12).


Figura 12. Durata spitalizrii n funcie de clasa NYHA.
Conform protocolului studiului, evoluia n cursul spitalizrii a fost notat
ca pozitiv (ameliorare fa de internare), negativ (nrutire fa de internare)
i deces. Aceasta a fost inuenat de etiologie, i mai ales de funcia sistolic a
VS (Figura 13).
PROGRESE N CARDIOLOGIE - Vol. II / 305


Figura 13. Evoluia negativ i decesul n funcie de etiologie (A) i FE (B)
n lotul studiat mortalitatea intraspitaliceasca a fost de 1,6%, existnd dife-
rene ntre seciile de Cardiologie i cele de Medicin Intern (1,9% vs 1,14%;
p <0,05).
S-a remarcat o cretere semnicativ a deceselor cu clasa NYHA (Figura 14),
ajungndu-se la o mortalitate pe perioada spitalizrii de aproape 10% n clasa
NYHA IV, fa de o valoare medie de 1,6%.


Figura 14. Mortalitatea n funcie de clasele NYHA.
306 / Grupul de lucru de Insucien Cardiac
Pentru identicarea factorilor de risc asociai cu decesul intraspitalicesc, s-a
efectuat analiza univariat a variabilelor categorice (Log Rank-Mantel-Cox).
Variabilele luate n calcul au fost: vrsta (>70 ani, <70 ani), durata QRS (QRS
>120 msec, QRS <120 msec), prezena brilaiei atriale, prezena tratamentului
cu digoxin, antecedentele de infarct miocardic, FE (FE >40%, FE <40%) i
valorile creatininei (>1,2 mg%, >2 mg% i respectiv <1,2 i <2 mg%) (Tabelul
1).
Tabelul 1. Variabilele asociate cu decesul intraspitalicesc n analiz univariat
OR CI p
Vrsta >70 ani 1,23 1,091-1,572 0,002
QRS >120 msec 0,835 0,598-1,342 0,31
BRS 1,18 1,002-1,321 0,03
Creat >1,2 0,799 0,71-1,023 0,54
Creat >2 1,23 1,071-1,352 0,02
FE <40% 5,31 3,21-8,76 <0,001
BRS-FE <40% 5,89 4,23-8,97 <0,001
FiA 1,42 0,911-1,872 0,08
Istoric IMA 2,31 1,823-3,171 <0,001
Digoxin 1,83 0,976-1,324 0,36
OR =riscul relativ; CI =interval de ncredere.
Alturi de clasa NYHA, numai vrsta, FE, prezena BRS, istoricul de IMA
i creatinina >2 mg% s-au corelat cu mortalitatea intraspitaliceasc. Din acest
punct de vedere, datele studiului nostru sunt similare registrului canadian
17
care
citeaz FE, istoricul de infarct i creatinin >2 mg% ca i predictori independeni
ai riscului de deces.
Discuii
Studiul prezentat aduce informaii privind caracteristicile clinice i de trata-
ment ale pacienilor cu IC internai n spitalele din Romnia.
De remarcat numrul nc foarte mare de pacieni (44%) n clasele NYHA I
i II ce sunt internai pentru IC ca prim diagnostic, n spitalelele din Romnia.
Din punct de vedere a etiologiei IC, etiologia ischemic i hipertensiv sunt
frecvente, dar populaia studiului romnesc are nc o pondere mare a etiologiei
valvulare. Aceasta poate explicat prin prevalena crescut a afectrii valvu-
lare reumatismale dar i prin contribuia leziunilor valvulare degenerative carac-
teristice populaiei vrstnice, devenite acum frecvente ca urmare a fenomenului
de mbtrnire al populaiei.
O alt caracteristic a populaiei cu IC nrolate n studiul romnesc este pon-
derea crescut (47%) a pacienilor cu brilaie atrial. Durat medie de evoluie
PROGRESE N CARDIOLOGIE - Vol. II / 307
a IC pn la momentul internrii a fost de 47,4 luni, ceea ce poate constitui
un argument important pentru prevalena crescut a brilaiei atriale n lotul de
studiu.
n ceea ce privete tratamentul pacienilor cu IC (Figura 11, 15), clasele de
medicamente ce scad mortalitatea-IECA, BB i A Ald, sunt administrate unui
numr mare de pacieni.


Figura 15. Tratamentul cu IECA, BB i A Ald n funcie de FE i clasa NYHA.
Totui, analiza utilizrii IECA i BB n lotul de studiu (Figura 15) arat c
aceasta nu pare a bazat pe evidene. Un numr comparativ mai mic de
pacieni cu disfuncie sistolic de VS i n clase NYHA III i IV primesc tratament
cu IECA i BB fa de restul pacienilor. Acest fapt este probabil explicat de rata
mare de ntreruperi ale tratamentului la pacienii internai cu agravarea IC i
aai n clase NYHA mari sau prin teama de a administra aceste medicamente la
pacienii aai ntr-o stare clinic i funcional sever.
Mortalitatea intraspitaliceasc este mic (1,6%), comparativ cu registrele
euro pene sau americane
13-16
, dar acest lucru trebuie privit cu circumspecie.
Aceste registre au nrolat pacieni cu IC acut sau cu decompensri severe ale
IC. Registrul romnesc a exclus pacienii cu oc cardiogen i edem pulmonar
acut i, n plus numrul pacienilor cu IC clasele NYHA I i II a fost destul de
mare.
De altfel, n compararea acestor registre (Euro Heart Failure Survey 1 i 2,
Registrul Italian)
13-15
(Tabelul 2), ar trebui s se in cont de prezentarea clinic a
pacienilor nrolai.
308 / Grupul de lucru de Insucien Cardiac
Tabelul 2. Compararea datelor cuprinse n registrele Euro Heart Failure Survey 1 i 2, registrul
italian i cel romnesc
EHF survey 1 EHF survey 2 Registrul italian Registrul romnesc
2000/2001 2004/2005 2004 2005/2006
Vrst medie 69 70 73 67
Sex M (%) 59 61 60 49
(%) FE <40% 54 66 66 41
(%) DZ 27 33 38,4 22
(%) FiA 24 39 35 47
(%) etio 64 53/34 46/11 60/23
ischemic/valv
(%) istoric IMA - 35 36,5 22
(%) digoxin 36 31 - 45
(%) IECA/BRA 68/5 80/10,4 73/14 68/3
(%) BB 42 61,4 45 52
(%) A Ald 23 47,1 66 52
(%) ACO - 33 33 33
(%) Hlip 24 41,8 31 23
Durata spit. 10 9 9 8,59
Mortalitate (%) 11 6,7 7,3 1,6
Alturi de prezentarea clinic, analiza caracteristicilor de risc nalt ca vrsta
medie, ponderea sexului masculin, istoricul de infarct, prezena DZ i numrul
pacien ilor cu FE <40%, arat c populaia studiului romnesc are un nivel de
risc epidemiologic mai sczut comparativ cu celelalte populaii studiate.
Ca i tratament, se remarc utilizarea sczut, n studiul romnesc, a tuturor
claselor de medicamente, excepie fcnd digoxinul. O posibil explicaie ar
prevalena crescut (47%) n populaia romneasc a brilaiei atriale, o condiie
excesiv tratat cu digoxin (45%) dar insucient tratat cu anticoagulante orale
(33% din pacieni primind ACO).
O alt caracteristic a populaiei din studiul romnesc este de asemenea dis-
pro poria dintre ponderea etiologiei ischemice i numrul pacienilor tratai cu
me dicaie hipolipemiant (23%), semnicativ mai mic dect n celelalte regis-
tre.
Aa cum s-a amintit compararea cu alte studii epidemiologice este util dac
se ine cont de tipul populaiei nrolate. Un alt aspect care ar trebui avut n vedere
este momentul n care a fost efectuat cercetarea epidemiologic. Aa cum se
observ n Tabelul 2, exist creterea semnicativ a utilizrii IECA, BB, A Ald
i a medicaiei hipolipemiante n timpul scurs dintre desfurarea celor dou
studii epidemiologice ale Societii Europene de Cardiologie, fr schimbarea
semnicativ a caracterelor clinice i demograce.
Timpul nseamn apariia a noi evidene n utilizarea medicaiei, actualizarea
ghidurilor de diagnostic i tratament, creterea gradului de percepie n rndul
medicilor dar i al populaiei generale.
PROGRESE N CARDIOLOGIE - Vol. II / 309
n consecin, valoarea acestor registre rezid tocmai n actualizarea lor
periodic n scopul cunoaterii reale a dimensiunii epidemiologice a IC i a
aprecierii tendinelor sale.
Participani la studiu
Brukner I., Gurghean Adriana Spitalul Clinic Colea, Lazr A. Spital Jude ean
Staionar Oradea, Puschita Maria Spitalul Arad, Calomrescu Nicoleta Spi talul
Judeean Craiova, DD Ionescu, Giuca Alina Centrul de Cardiologie Craiova,
Mancas Silvia, Velimirovici Dana Clinica de Recuperare C-V Timioara, Ionescu
P. Spitalul Judeean Bacu, Minescu B. Spitalul Sf. Spiridon Brila, Nechita
Eugenia Spitalul Judeean Galai, Cosovanu Adrian Spi ta lul Sf. Spiridon Iai,
Voiculescu M. Institutul Clinic Fundeni, Iancu V., Ochean V. Spitalul Judeean
Focani, Petris Antoniu Iai, Tetiu O., Marinescu S. Spitalul Judeean Piteti,
Ionescu Ruxandra Spitalul Clinic Sf. Maria Bucureti, Dorobanu Maria
Spitalul Urgen Floreasc Bucureti, Dimulescu Doina, Tudor Luminia
Spitalul Elias Bucureti, Marius Vintil Spitalul Sf. Pantelimon Bucureti,
Stoica Victor, Suteanu tefan Spitalul I. Cantacuzino Bucureti, Dumitrescu
M. Spitalul Judeean Trgovite, Petrescu Ilie, Dumitrescu Constantin Spitalul
Judeean Rmnicu Vlcea, Vldoianu M. Targovite, Stancu M, Ott D. Sf. Ioan
Spitalul Clinic Bucureti, Craiu Elvira Spitalul Judeean Constana, Otel Ionel
Spitalul Militar Constana, Rau Mircea Spitalul Judeean Alba Iulia, Olinic Nour
Spitalul Clinic Cluj-Napoca, Cplneanu Radu Institutul N. Stncioiu Cluj-
Napoca, Dumitracu George Spitalul Militar Sibiu, Burducea Antoniu Spitalul
Judeean Braov, Rdoi M. Spitalul Clinic Braov, Arsenescu Ctlina Centrul
de Cardiologie Iai, Sinescu Crina Spitalul Bagdasar, Dene Lazr Spitalul
Olandez Covasna, Albert Istvan Spitalul Judeean Sf. Gheorghe, Larga Stelian
Spitalul Municipal Sighioara, Nistor E. Spital Tecuci, Ciucu I. Spitalul Militar
Braov.
Acest studiu a fost realizat cu sprijinul companiei Servier.
Bibliograe
1. Cleland J GF, Khand A, Clark AC. The heart failure epidemic:exactly how big is it?. Eur
Heart J 2001;22(8):6236.
2. Stewart S, J enkins A, Buchan SS et al. The current cost ofheart failure to the National
Health Service in the UK. EurJ Heart Fail 2002;4(3):36171.
3. Cleland J GK, Swedberg K, Follath F The EuroHeart Failure Survey programme-a
survey on the quality of care among patients with heart failure in Europe. Part I: patients
characteristics and diagnosis Eur Heart J 2003; 24: 442-463.
4. Fonarow GC. Acute Decompensated Heart Failure National Registry (ADHERE):
oppor tunities to improve care of patients hospitalized with acute decompensated heart
failure Rev Cardiovasc Med 2003; 4:S1-S30.
310 / Grupul de lucru de Insucien Cardiac
5. Zannad F., Mabazaa A.Clinical prole, contemporary management and one year
mortality in patients with severe acute Heart Failure syndromes: The EFICA study
Eur. Heart J 2006; 8:697-705.
6. Heather J . Shenkman, MD; Vijayamalini Pampati, MD; Congestive Heart Failure and
QRS Duration*Establishing Prognosis Study(CHEST 2002; 122:528534).
7. Moss AJ , Zareba W, J ackson W et al. Prophylactic Implantation of a debrillator in
patients with myocardial infarction and reduced ejection fraction-N.Engl.J .Med 2002;
346:877-883.
8. J .Cleland, J C Daubert, E Erman, et all-The Effect of Cardiac Resinchronisation on
Mortality and Morbidity in Heart Failure CARE HF-N.Engl J .Med 2005; 352: 1539-
1549.
9. Task Force for the diagnosis and treatment of CHF of the European Society Of
Cardiology-Guidelines for the diagnosis and treatment of Chronic Heart Failure-update
2005-European Heart J ournal 2005.
10. Poole-Wilson PA, Swedberg K, Cleland J G, Di Lenarda A, Hanrath P, Komajda M,
Lubsen J , Lutiger B, Metra M, Remme WJ , Torp-Pedersen C, Scherhag A, Skene A;
Carvedilol or Metoprolol European Trial Investigators-Comparison of carvedilol and
metoprolol on clinical outcomes in patients with chronic heart failure in the Carvedilol
Or Metoprolol European Trial (COMET): randomised controlled trial-Lancet 2003, J ul
5 ; 362(9377):7-13.
11. Pitt B, Zannad F, RemmeWJ et al. The effect of spironolactone on morbidity and
mortality in patients with severe heart failure. Randomized Aldactone Evaluation Study
Investigators. N Engl J Med 1999;341: 709717.
12. The SOLVD Investigators. Effect of enalapril on survival in patients with reduced left
ventricular ejection fractions and congestive heart failure. N Engl J Med 1991;325:293
302.
13. M.J . Lenzena, W.J .M. Scholte op Reimera, E. Boersmaa, P.J .M.J . Vantrimponta, F.
Follathb, K. Swedbergc, J . Clelandd, M. Komajda. Differences between patients with a
preserved and a depressed left ventricular function: a report from the EuroHeart Failure
Survey. European Heart J ournal (2004) 25, 12141220.
14. Markku S. Nieminen1*, Dirk Brutsaert2, Kenneth Dickstein3, Helmut Drexler4,
Ferenc Follath5,Veli-Pekka Harjola1, Matthias Hochadel6, Michel Komajda7, J ohan
Lassus1, J ose Luis Lopez-Sendon8, Piotr Ponikowski9, and Luigi Tavazzi- on behalf
of the EuroHeart Survey Investigators. EuroHeart Failure Survey II (EHFS II): a survey
on hospitalized acute heart failure patients: description of population European Heart
J ournal (2006) 27, 27252736.
15. Luigi Tavazzi1*, Aldo P. Maggioni2, Donata Lucci2, Giuseppe Cacciatore3, Gerardo
Ansalone, Fabrizio Oliva5, and Maurizio Porcu6 on behalf of the Italian survey on Acute
Heart Failure Investigators Nationwide survey on acute heart failure in cardiology ward
services in Italy .European Heart J ournal (2006) 27, 12071215.
16. Cuffe MS, Califf RM, Adams KF J r et al. Short-term intravenous milrinone for acute
exacerbation of chronic heart failure: a randomized controlled trial. J AMA 002;287:
15411547.
17. Lee SD, Austin P,Roulleau J . Predicting mortality among patients hospitalized for heart
failure. J AMA 2003;290; 2581-2587.
PROGRESE N CARDIOLOGIE - Vol. II / 311
STUDIUL ROMNESC DE PREVALEN A
INSUFICIENEI CARDIACE N POPULAIA ARONDAT
MEDICILOR DE FAMILIE
Cezar Macarie, Ovidiu Chioncel
Institutul de Boli Cardiovasculare Prof. Dr. C. C. Iliescu, Bucureti
Introducere
Obiective
Metodologie
Protocolul studiului
Statistica
Rezultate
Discuii
Introducere
La ora actual a devenit aproape un stereotip n a arma c insuciena car-
diac (IC) este o condiie cu un index mare de morbiditate i mortalitate i mare
consumatoare de resurse ale sistemului public de sntate. Cu toate c tria lurile
recente au artat c mortalitatea i numrul de spitalizri din IC pot sczute ca
urmare a tratamentelor aplicate
1-5
i c o parte din aceste tratamente realizeaz
i prevenia IC n populaia expus la risc
6,7
, foarte puin este cunoscut despre
cos turile datorate acestui sindrom. Cunoaterea i planicarea costurilor legate
de diagnosticul i tratamentul IC depind de dimensiunea epidemiologic a IC,
res pectiv de diagnosticul de IC n populaia general.
Recunoaterea sindromului de IC poate de multe ori dicil, mai ales la
nivelul asistenei medicale primare, la aceasta contribuind lipsa standardizrii
n aplicarea unor seturi de criterii clinice, specicitatea sczut a acestor cri terii
clinice ct i numrul mare de comorbiditi noncardiace care nsoesc acest
sindrom. Dicultile clinice ale diagnosticului se reect n evaluarea epide-
miologic populaional astfel nct datele privind prevalena IC variaz n
funcie de acurateea mijloacelor folosite pentru diagnostic i de calitatea investi-
gatorilor. n plus, din punct de vedere statistic, prevalena IC depinde de structura
demograc a segmentului populaional int i de nivelul riscului n segmentul
populaional ales.
n acest fel, extrapolarea datelor privind prevalena IC, de la ar la ar, de
la o comunitate la alta, de la un tip de asisten medical la altul, este nerealist.
Chiar dac studiile de prevalen ale IC sunt costisitoare i dicil de realizat, ele
sunt necesare oricrui sistem de sntate i, ideal, ecare ar ar trebui s aib
312 / Grupul de lucru de Insucien Cardiac
propriile date actualizate privind prevalena IC determinat n diferite segmente
populaionale.
La momentul efecturii sale, Studiul romnesc de prevalen a IC, a fost
primul studiu de acest tip desfurat ntr-o ar din Europa de est.
Obiective
Determinarea prevalenei IC ntr-o comunitate urban de subieci arondai
medicilor de familie n municipiul Bucureti.
Acurateea criteriilor de diagnostic ale IC n populaia studiat.
Metodologie
Studiu populaional transversal de determinare a prevalenei IC ntr-un ean-
tion populaional selectat randomizat i apoi standardizarea acesteia la populaia
>35 ani din Bucureti. Acest studiu s-a desfurat n perioada septembrie 2001-
ianuarie 2002 i aa cum a fost denit, obiectivul major al acestui studiu a fost
determinarea prevalenei insucienei cardiace n populaia >35 ani arondat
medicilor de familie n sectorul 3 al municipiului Bucureti. n acest scop au
fost obinute de la Casa de Asigurri de Sntate a Municipiului Bucureti datele
privind populaia >35 ani arondat medicilor de familie din sectorul 3: numr,
date de identicare, structura pe grupe de vrst i sex. Avnd n vedere numrul
mare de subieci cu vrsta >35 ani arondai medicilor de familie n sectorul 3 (210
000 subieci), prevalena insucienei cardiace s-a determinat ntr-un eantion
populaional reprezentativ pentru populaia sectorului 3.
Tehnica de eantionare a inut cont de aspectele cantitative i calitative ale
reprezentativitii eantionului pentru populaia int (populaia >35 ani arondat
medicilor de familie din sectorul 3), din acest motiv folosindu-se eantionarea
succesiv.
Mrimea eantionului s-a calculat folosindu-se EPINFO 6.6 la un interval de
ncredere de 95% i la o prevalen ateptat de 3%, mai mare dect datele din
literatur care dau valori de 0,5-3% pentru prevalena insucienei cardiace n
populaia general
8-12
. Astfel determinat, eantionul reprezenta 918 subieci.
Reprezentativitatea din punct de vedere calitativ trebuia s in cont de vrs -
t, odat ce datele epidemiologice furnizate de studiile de prevalen euro pe ne
i americane arat c frecvena insucienei cardiace este inuenat n mod
determinant de vrsta segmentului populaional cercetat
13,14
. n acest scop, varia-
bilele de care am inut cont n extracia eantionului au fost structura pe grupe
de vrst i sex. Pentru aceasta, populaia int (210 000 subieci) a fost ordonat
PROGRESE N CARDIOLOGIE - Vol. II / 313
pe grupe de vrst (5 ani) i sex, obinndu-se ponderea specic a ecrui
segment populaional. Ulterior din ecare segment populaional au fost extrai
randomizat printr-un algoritm computerizat subiecii din lotul eantionat (Figura
1). n acest fel a fost evitat eroarea de selecie, subiecii din eantion avnd
aceeai structur pe grupe de vrst i sex ca i populaia int.


Figura 1. Structura pe grupe de vrst a populaiei sector 3 (210.000) cu ponderea specic a
ecrei grupe de vrst; subiecii eantionului au fost extrai proporional din ecare grup de
vrst, respectndu-se ponderile specice.
Au fost obinute datele de identicare ale ecrui subiect i prin intermediul
medicului de familie au fost contactai (telefon sau scrisoare) stabilindu-se o
programare n vederea unei vizite medicale.
Protocolul studiului
Subiecii au fost invitai s participe la acest studiu ind programai pentru o
vizit medical la cabinetul individual al medicului de familie.
Cu ocazia acestei vizite s-au efectuat anamneza, examenul clinic complet,
s-au recoltat probe biologice (hemoleucogram, uree, creatinin, Na, K, glice-
mie, colesterol, trigliceride). La toi participanii la studiu s-a efectuat EKG 12
derivaii, ecocardiograe i s-a determinat nivelul seric al peptidului natriu retic
atrial (NT proBNP).
Semnele i simptomele de insucien cardiac au fost nregistrate ntr-o
special, iar diagnosticul clinic de insucien cardiac a fost pus pe baza
criteriilor Framingham
15
. Prezena a dou criterii majore sau unul major i dou
minore certic diagnosticul clinic de insucien cardiac.
Electrocardiograma 12 derivaii, a fost interpretat ca normal sau anormal,
situaie n care s-au notat modicrile gsite. Protocolul studiului a denit EKG
normal ca: prezena ritm sinusal, durata QRS <120 msec, PR <210 msec, fr
314 / Grupul de lucru de Insucien Cardiac
criterii de hipertroe de ventricul stng sau drept (HVS sau HVD), fr unde Q
patologice i fr modicri ST-T.
Ecocardiograa s-a fcut cu un aparat mobil ESAOTTE BIOMEDICA, permi-
nd msurtori mod M, bidimensional ct i Doppler continuu i pulsat, rezultatele
notndu-se n buletinul ecocardiograc. Au fost notate diametrele telediastolic
i telesistolic ale ventriculului stng (DTDVS, DTSVS), dimensiunile pereilor
VS (SIV,PPVS), dimensiunile atriului stng i drept (AS, AD), dimensiunile
ventriculului drept(VD) i valoarea estimat a fraciei de ejecie a ventriculului
stng (FE%). A fost evaluat uxul diastolic mitral (velocitate unda E i A, E/
A, TDE, TRIV). Morfologia valvular, descrierea pericardului i tulburrile de
kinetic au fost de asemenea menionate. Au fost evaluate Doppler stenozele i
regurgitrile valvulare i a fost calculat valoarea presiunii sistolice din artera
pulmonar. n funcie de FE VS (FE >40% sau <40%) s-a fcut distincia ntre
disfuncia sistolic i diastolic de VS.
Pentru determinarea BNP seric s-a folosit metoda de determinare imunoenzi-
matic (EIA), utiliznd anticorpi specici pentru NT-proBNP (valori normale
300 pg/ml).
Diagnosticul complet de insucien cardic a fost pus conform Ghidului
Societii Europene de Cardiologie
16
pe baza semnelor i simptomelor sugestive
de insucien cardic i a unei anomalii structurale cardiace (ecocardiograe)
n msur s explice simptomatologia.
Statistica
Variabilele studiate au fost exprimate ca medie +/- abaterea standard.
Variabilele categorice au fost comparate prin testul 2, iar variabilele continue
prin testul t.
Mrimea eantionului n studiu a fost calculat cu Epiinfo 6.6.
Diferenele ntre variabile au fost calculate cu SPSS 1.14.
Au fost considerate semnicative diferenele la p <0,05 i un CI >95%.
Rezultate
Un numr de 864 subieci (39,8% M i 60,2% F) s-au prezentat la cabinetele
medicilor de familie n vederea ndeplinirii protocolului studiului, obinndu-
se o rat de rspuns de 94,01% (864/918). Rata de rspuns a fost variabil n
grupele de vrst, obinndu-se rate de rspuns mici n grupele de vrst tinere
i rate de rspuns mari la populaia vrstnic. Comparativ cu populaia sector
PROGRESE N CARDIOLOGIE - Vol. II / 315
3, lotul n studiu a avut o pondere mai mare a sexului feminin i de asemenea a
populaiei vrstnice (Figura 2).


Figura 2. Diferene ntre structura pe grupe de vrst a populaiei sector 3 i a lotului n studiu.
Datorit ratei diferite de rspuns, populaia n studiu are o pondere mai mic a segmentelor
populaionale tinere i o pondere mai mare a segmentelor populaionale vrstnice.
Conform criteriilor studiului, 70 subieci au fost diagnosticai cu insucien
cardiac. Astfel prevalena IC n lotul studiat a fost de 8.1%. Prevalena stan dar-
dizat a IC n populaia sector 3, obinut prin standardizarea lotului de stu diu
la populaia sector 3, a fost de 4,76%, ind de 4,91% la sexul masculin i res-
pectiv 4,63% la sexul feminin (Figura 3). Aa cum se observ, exist o cretere a
prevalenei IC cu vrsta.


Figura 3. Prezentarea indicilor de prevalen n lotul de studiu (A) i apoi standardizarea preva-
lenei din lotul de studiu la populaia real a sector 3 (B).
316 / Grupul de lucru de Insucien Cardiac
Populaia cu IC. Caracterele demograce, clinice, electrocardiograce, eco-
car diograce i biologice ale populaiei cu IC sunt semnicativ diferite (excep ie
fcnd Na i Hb) de cele ale populaiei generale (Tabelul 1).
Tabelul 1. Diferenele ntre populaia global a lotului n studiu i subgrupul cu IC. Valorile sunt
exprimate ca medie abaterea standard
Lot n studiu IC p
Vrsta (ani) 63,18,9 72,89 <0,001
Sex M (%) 40 50 <0,001
FC (b/min) 74,67 80,711 <0,001
TA s (mmHg) 134,528 129,121 0,037
QRS d (msec) 0,870,05 0,980,09 0,012
Hb (g/dl) 14,32,1 13,72,7 NS
Creat (mg %) 0,8620,3 1,0590,6 <0,001
Gli (mg %) 10727 120,235 <0,001
Na (mEq/l) 140,48 139,210,6 NS
K (mEq/l) 4,50,8 40,9 0,004
Col (mg %) 195,821 212,739 0,008
NT proBNT (pg/ml) 260,3120 656,6315 <0,001
FE (%) 59,79 46,511 <0,001
DTD VS (mm) 50,25 54,88 <0,001
DTS VS (mm) 35,33 41,26 <0,001
AS (mm) 35,14,2 43,67,3 <0,001
VD (mm) 28,44 32,36,5 <0,001
STV (mm) 11,31,8 12,12,1 0,021
Practic, populaia cu IC se identic ca un subgrup determinat de variabile
asociate scderii supravieuirii (vrsta, sex masculin, frecvena cardiaca, crea-
tinina seric, NT proBNP). Acest lucru e reectat i n diferena dintre preva lena
factorilor de risc n populaia cu IC comparativ cu populaia general (Figura 4).
De remarcat prevalena crescut a DZ i a HTA n populaia general, valori
peste cele furnizate de datele europene
17
.


Figura 4. Analiza comparativ a factorilor de risc n lotul de studiu.
PROGRESE N CARDIOLOGIE - Vol. II / 317
Ca i clas funcional, 15% din pacieni au fost n clasa NYHA I, 43% n
clasa NYHA II, 34% n clasa NYHA III i 8% n clasa NYHA IV.
Din punct de vedere al etiologiei probabile, n 54% din cazuri aceasta
a fost ischemic i n 46% nonischemic. n Figura 5 este ilustrat ponderea
etiologiilor specice. De precizat c n aproape 6% din cazuri aceasta nu s-a
putut determina.


Figura 5. Etiologia IC n lotul n studiu.
Clasicarea n funcie de valoarea FE, arat c 55% din pacienii cu IC au
avut FE <40%, iar restul de 45% FE >40%.
Diagnosticul de IC. Testele utilizate de protocolul studiului au fost examenul
clinic, electrocardiograma 12 derivaii, probele biologice, ecocardiograa i NT
proBNP. Aceste teste au fost clasicate ca normal sau anormal, n funcie de
limitele prestabilite (Figura 6).


Figura 6. Testele utilizate pentru diagnosticul de IC n lotul de studiu (864 subieci), unde a fost
detectat o prevalen de 8,1% a IC. Acestea au fost clasicate ca normal sau anormal n
funcie de limitele stabilite n protocolul studiului.
318 / Grupul de lucru de Insucien Cardiac
Acurateea examenului clinic n diagnosticul insucienei cardiace este redu-
s (Tabelul 2). Chiar dac ating speciciti nalte, sensibilitatea semnelor i simpto-
melor pentru diagnosticul de IC este mic.
Tabelul 2. Acurateea examenului clinic n diagnosticul IC n lotul n studiu
Ortopnee Galop VS RHJ Raluri Edeme
Sensibilitate 32,2% 27,5% 17,4% 8,7% 24,6%
(21,2-43,0) (17,8-39,8) (9,7-28,8) (3,6-18,6) (15,4-36,7)
Specicitate 90,9% 92,1% 99,9% 90,9% 82,9%
(82,2-94,8) (86,2-94,3) (99,2-100) (81,2-92) (69,2-88,7)
Valoare predictiv 90,6% 92,0% 96,3% 85,7% 81,4%
pozitiv (71,5-96,2) (73,1-97,7) (87,1-99,6) (42-91,2) (59,5-83,7)
Valoare predictiv 89,9% 91,1% 93,3% 90,6% 85,8%
negativ (82,1-96,5) (90,2-95,5) (91,3-94,8) (85,6-94,3) (81-93,3)
RHJ =reux hepato jugular
De subliniat specicitatea i valoarea predictiv pozitiv a reuxului hepato-
jugular pentru diagnosticul IC. Doar reuxul hepatojugular i galopul de VS au
specicitate acceptabil pentru IC prin disfuncie sistolic de VS asa cum este
reectat de frecventele celor doua semne clinice (Figura 7).


Figura 7. Valoarea examenului clinic n funcie de FE.
n prezentul studiu, ECG normal a fost denit ca absena tulburrilor de
ritm i conducere, absena modicrilor de segment ST i unda T i absena
criteriilor pentru HVS sau HVD. n aceste condiii ECG a avut o valoare pre-
dictiv negativ de 90%. Diferenele dintre ponderea modicrilor EKG n
populaia general i populaia cu IC sunt ilustrate n Figura 8.
De remarcat c aproape un sfert din pacienii cu IC au tulburri de conducere
intraventricular i mai mult de o treime au brilaie atrial.
Examenul ecocardiograc a constituit parte a diagnosticului de IC conform
protocolului n studiu. Astfel 55% din pacienii diagnosticai cu IC au avut FE
PROGRESE N CARDIOLOGIE - Vol. II / 319
<40%, restul avnd FE >40%. De remarcat c 1,8% din populaia general
prezint disfuncie sistolic asimptomatic de VS. Aa cum se remarc n Figura
9 prevalena disfunciei sistolice i diastolice de VS crete cu vrsta, tendina
ind mai important pentru disfuncia diastolic de VS. Dup vrsta de 70 ani,
prevalena IC cu FE >40% o depete pe cea a IC cu FE <40%.


Figura 8. Analiza comparativ a modicrilor EKG n lotul de studiu; HVS =hipertroe
ventricular stng; BRS =bloc ram stng; BRD =bloc ram drept; PR =interval PR pe EKG;
FiA =brilaie atrial.


Figura 9. Prevalena disfunciei sistolice i a disfunciei diastolice de VS n lotul n studiu.
n prezentul studiu, valorile NT proBNP nu au contribuit la diagnosticul de
IC. Rezultatele acestui test au fost disponibile dup stabilirea diagnosticului. Cu
320 / Grupul de lucru de Insucien Cardiac
toate c valoarea acestui test de a identica pacienii cu IC este mic, capacitatea
sa de a exclude IC este foarte mare, valoarea predictiv negativ depinznd de
valorile alese ca limit (Tabelul 3).
Tabelul 3. Acurateea NT proBNP n diagnosticul IC
BNP >300 pg/ml BNP >350 pg/ml
Sensibilitate 75,4% 70,1%
(63,3-84,6) (57,6-80,4)
Specicitate 77,7% 87,3%
(74,6-80,6) (84,6-89,6)
Valoare predictiv pozitiv 23,4% 32,6%
(18,1-29,7) (25,2-41,0)
Valoare predictiv negativ 96,2% 97,1%
(93,5-98,1) (95,5-98,2)
Totui valoarea predictiv pozitiv mic a acestui examen nu este inuenat
semnicativ de creterea valorilor prag. n prezentul studiu s-a analizat inuena
altor variabile asupra acurateii NT proBNP. Analiza relaiei dintre vrst i
nivelul NT proBNP arat dependena acestuia de vrst (Figura 10) att n lotul
general ct i n sublotul cu IC. Practic, dup vrsta de 70 ani, NT proBNP >300
pg/ml, i pierde valoarea predictiv pentru diagnosticul de IC.


Figura 10. Valorile medii ale NT proBNP pe grupe de vrst, n lotul de studiu i n sublotul cu
IC.
De asemenea exist tendina ca valorile NT BNP s e mai mari la sexul
feminin att n populaia cu IC ct i n tot lotul n studiu (Figura 11).
PROGRESE N CARDIOLOGIE - Vol. II / 321
Relaia dintre creatinin i nivelul seric al NT proBNP este descris n Figura
12, relaia ind semnicativ statistic att n lotul global ct i n sublotul cu IC.
Practic, alturi de vrst i sex, nivelul NTproBNP este inuenat i de funcia
renal, fapt demonstrat i de studiile anterioare
18-24
.


Figura 11. Valoarea medie, eroarea standard i intervalul interquartil pentru NT proBNP n funcie
de sex i prezena sau absena IC.


Figura 12. Corelaiile dintre creatinina seric i valorile NT proBNP, n lotul de studiu i n
sublotul cu IC.
n ntreg lotul n studiu exist o corelaie slab, dar semnicativ statistic
ntre FE a VS i NT proBNP. Aceast corelaie i pierde semnicaia statistic
322 / Grupul de lucru de Insucien Cardiac
n sublotul cu IC (Figura 13), unde separarea n funcie de funcia sistolic nu pare
a inuena nivelul NTproBNP.


Figura 13. Corelaiile dintre FE a VS i valorile NT proBNP, n lotul de studiu i n sublotul cu
IC.
n grupul cu IC ceea ce inueneaz nivelul NT proBNP este clasa funcional
(Figura 14), ecrei clase NYHA corespunzndu-i valori semnicativ mai mari ale
peptidului natriuretic.


Figura 14. Valoarea medie, eroarea standard i intervalul interquartil pentru NT proBNP n funcie
de clasa NYHA, n sublotul cu IC.
Variabile asociate cu prezena IC. Datorit faptului c studiul a avut caracterele
unui studiu transversal (neavnd perioad de urmrire) nu pot caracterizai
factorii de risc pentru IC. Totui, n studiul nostru, anumite variabile pot
asociate semnicativ statistic prezenei IC (Tabelul 4).
Acestea sunt obezitatea, hipertensiunea arterial, cardiopatia ischemic, isto-
ricul de infarct miocardic i prezena criteriilor electrice de hipertroe ventri-
PROGRESE N CARDIOLOGIE - Vol. II / 323
cular stng. De remarcat c prezena HVS la ecocardiograe nu este asociat
IC. Niciuna din probele biologice (exceptnd BNP, care a fost oricum un rezultat
retrospectiv) nu au fost asociate prezenei IC.
Tabelul 4. Variabile asociate cu prezena IC n lotul n studiu, cu precizarea riscului (OR) i a
intervalului de ncredere (CI)
OR 95% CI p
Sex 0,74 0,44-1,26 0,23 (NS)
Obezitate 1,70 0,98-2,96 0,04
Fumat 2,74 0,89-7,86 0,09 (NS)
Alcool 0,69 0,31-1,49 0,30 (NS)
Diabet 1,95 0,81-4,55 0,09 (NS)
Dislipidemie 1,80 0,87-3,66 0,07 (NS)
Hipertensiune 3,73 2,10-6,66 <0,0001
Cardiopatie ischemic 4,20 2,41-7,29 <0,0001
Istoric IMA 24,0 8,07-79,7 <0,0001
HVS (ECG) 3,90 2,15-7,06 <0,0001
HVS (Eco) 3,32 0,93-5,94 0,06 (NS)
Discuii
Studiul a avut ca scop determinarea prevalenei IC ntr-un eantion popu-
laional, reprezentativ statistic pentru populaia arondat medicilor de familie
din sectorului 3 al municipiului Bucureti. De precizat c acest eantion popu-
laional a inclus o populaie urban cu vrsta mai mare de 35 ani. Prevalena
stan dardizat a IC n studiul efectuat a fost de 4,76%, aceast cifr crescnd cu
vrsta i ajungnd la valori >15% n grupele populaionale >70ani (Figura 3). De
asemenea, prevalena IC este mai mare la sexul masculin (4,91%) n comparaie
cu sexul feminin (4,63%). Comparativ cu datele din literatur furnizate de studii
similare, rezultatele prezentului studiu arat valori mai mari ale prevalenei IC.
Explicaiile pentru aceste diferene pot multiple. n primul rnd cele legate de
eroarea de selecie. Aa cum este artat n metodologie eantionul populaional a
fost denit n aa fel nct s respecte structura pe grupe de vrst i sex a populaiei
>35 ani a sectorului 3 din Bucureti. Datorit ratei diferite de rspuns la interviu
(un numr mai mic de persoane tinere i un numr mai mare de vrstnici) (Figura
2) eantionul populaional a diferit de populaia arondat medicilor de familie
din sectorul 3. n acest fel prevalena IC n eantionul de studiu (864 subieci)
a fost supraestimat de selecia n exces a persoanelor vrstnice. Acest lucru
a fost corectat de standardizarea tuturor prevalenelor la populaia de subieci
(210.000) arondat medicilor de familie din sectorul 3, conform grupelor de
vrst i sex.
324 / Grupul de lucru de Insucien Cardiac
n al doilea rnd acurateea criteriilor utilizate pentru diagnosticul IC. n
prezentul studiu s-au folosit criteriile ESC
16
de diagnostic a IC: criterii clinice i
disfuncie structural cardiac evideniat ecocardiograc. Acurateea criteriilor
clinice pentru diagnosticul IC este destul de limitat oricare ar aceste criterii.
Studiul a folosit criteriile clinice Framingham
15,25
, n timp ce alte studii au folosit
combinaii de semne i simptome sau scoruri clinice
26,27
. Supraestimarea diag-
nosticului clinic de IC poate luat n discuie mai ales c din populaia lotului
n studiu fr diagnostic nal de IC, aproximativ 10% au semne i simptome de
IC. Majoritatea studiilor de prevalen a IC au utilizat examenul ecocardiograc
validat de 3 investigatori independeni, studiul romnesc utiliznd un singur
investigator. Examenul ecocardiograc a detectat o prevalen de 3,2% a dis-
func iei sistolice de VS n populaia general, prevalen similar cu a celor-
lalte studii
8,17,26
, posibilitatea de supraestimare ind redus. O posibilitate de
supraestimare ar depistarea disfunciei diastolice de VS, unde denirea crite-
riilor este dicil n orice studiu. Denirea hipertroei concentrice de VS a fost
n studiul nostru: orice perete >12 mm, spre deosebire de alte studii unde au
fost luate n calcul criterii de mas a VS
28,29
. De altfel n prezentul studiu, pre-
zena HVS detectat ecograc nu a fost asociat riscului de IC (cum apare n
referinele din literatur), spre deosebire de prezena HVS electrice care a fost
asociat riscului de IC.
n al treilea rnd, valorile obinute ale prevalenei IC n studiul romnesc ar
putea reprezenta cifrele reale ale unei populaii cu grad mai mare de afectare
cardiovascular, comparativ cu populaiile vest europene sau americane. Foarte
interesant este faptul c valorile prevalenei DZ (%), ale istoricului de IMA (%)
i ale HTA (%) sunt semnicativ mai mari n studiul romnesc fa de studiile
care citeaz o prevalen mai mic a IC i apropiate fa de studiile care citeaz
o prevalen similar.
Aa cum este rezult din majoritatea studiilor epidemiologice, nu exist
un standard de aur pentru diagnosticul de IC. n prezentul studiu, acurateea
examenului clinic pentru diagnosticul de IC a fost limitat, totui, cteva semne
clinice avnd specicitate nalt. Ecocardiograa a fost capabil s identice
disfuncia structural cardiac i s precizeze mecanismul IC - cu FE sczut
sau cu FE prezervat. Una din limitele prezentului studiu a fost ncadrarea unui
numr probabil mare de subieci cu FE =40-50%, ca avnd disfuncie diastolic
de VS, acetia ind de fapt subieci normali sau cu disfuncie sistolic de VS
apreciat incorect. Aceast zon gri a FE a VS poate sensibiliza clinicianul
n stabilirea diagnosticului de IC.
Nivelul seric al NTproBNP, s-a dovedit a un examen cu o valoare predictiv
negativ extrem de ridicat. Totui, aa cum o arat i prezentul studiu, valoarea
sa trebuie interpretat n contextul vrstei, sexului, funciei renale.
PROGRESE N CARDIOLOGIE - Vol. II / 325
Acest studiu aduce informaii privind prevalena IC ntr-o populaie urban
de subieci arondai medicilor de familie i descrie metodele folosite pentru diag-
nosticul IC. Totui, datele furnizate de studiul prezentat reprezint realitatea
anilor 2001-2002, i n mod cert este necesar actualizarea lor datorit noilor
caracteristici demograce i epidemiologice ale populaiei.
Participani la studiu
Crina Bbiceanu, Cristina Ceck, Andreea Sndulescu, Daniela Qeshta, Iulia
Kulcsar, Gilda Teianu, Liliana Noata, Viorica Petculescu, Dana Luchian, C.
Matei, A. Carp, A. elaru, E. Stoica, O. Chioncel, C. Macarie.
Institutul de Boli Cardiovasculare C. C. Iliescu, Bucureti
Acest studiu a fost realizat printr-un program subvenionat de Ministerul
Sn tii din Romnia.
Bibliograe
1. The SOLVD Investigators. Effect of enalapril on survival in patients with reduced left
ventricular ejection fractions and congestive heart failure. N Engl J Med 1991;325:293
302.
2. Poole-Wilson PA, Swedberg K, Cleland J G, Di Lenarda A, Hanrath P, Koma jda M,
Lubsen J , Lutiger B, Metra M, Remme WJ , Torp-Pedersen C, Scher hag A, Skene A;
Carvedilol or Metoprolol European Trial Investigators-Compa rison of carvedilol and
metoprolol on clinical outcomes in patients with chronic heart failure in the Carvedilol
Or Metoprolol European Trial (COMET): randomised controlled trial-Lancet 2003, J ul
5; 362(9377):7-13
3. Pitt B, Zannad F, RemmeWJ et al. The effect of spironolactone on morbi dity and
mortality in patients with severe heart failure. Randomized Aldactone Evaluation Study
Investigators. N Engl J Med 1999;341:709717.
4. J .Cleland, J C Daubert, E Erman, et all-The Effect of Cardiac Resinchro nisation on
Mortality and Morbidity in Heart Failure CARE HF-N.Engl J .Med 2005;352:1539-
1549
5. Gust Berdy, Kerry Lee, Daniel Mark et all-Amiodarone or an Implantable Cardioverter
Debrillator for Congestive Heart Failure-N.Engl.J .Med2005;352: 225-237.
6. The Heart Outcomes Prevention Evaluation Study (HOPE) Investigators-Effects of an
Angiotensin-Converting-Enzyme Inhibitor, Ramipril on Cardiovas cular Events in High
Risk Patients-N.Engl J .Med 2000;342:145-52.
7. Fox KM; The EURopean Trial On reduction of cardiac events with Perin dopril in
stable coronary Artery disease Investigators. Efcacy of perindopril in reduction of
cardiovascular events among patients with stable coronary artery disease: randomized,
double-blind placebo-controlled, multicentre trial (the EUROPA Study). Lancet
2003;362:782-788.
8. O W Nielsen, J Hilden, C T Larsen, J F Hansen; Cross sectional study esti ma ting preva-
lence of heart failure and left ventricular systolic dysfunction in com munity patients at
risk; Heart 2001;86:172178.
326 / Grupul de lucru de Insucien Cardiac
9. Mc Donagh, Morrison CE, Lawrence A et al. Symptomatic and asympto matic left
ventricular systolic dysfunction in an urban population; Lancet 1997: 350:829-33.
10. Margaret M. Redeld, MD, Steven J . J acobsen, MD, PhD, J ohn C. Burnett, J r, MD
Douglas W. Mahoney, MS, Kent R. Bailey, PhD, Richard J . Rodeheffer, MD Burden
of Systolic and Diastolic Ventricular Dysfunction in the Community Appreciating the
Scope of the Heart Failure Epidemic; J AMA, J anuary 8, 2003Vol 289, No. 2.
11. N F Murphy, C R Simpson, F A McAlister, S Stewart, K MacIntyre, M Kirkpatrick, J
Chalmers, A Redpath, S Capewell, J J V McMurray; National survey of the prevalence,
incidence, primary care burden, and treatment of heart failure in Scotland; Heart
2004;90:11291136.
12. I Raymond, F Pedersen, F Steensgaard-Hansen, A Green, M Busch-Sorensen, C Tuxen,
J Appel, J J acobsen, D Atar, P Hildebrandt; Prevalence of impaired left ventricular
systolic function and heart failure in a middle aged and elderly urban population
segment of Copenhagen; Heart 2003;89:14221429.
13. J . J . V. McMurray 1 and S. Stewart 2; The burden of heart failure European Heart
J ournal Supplements (2002) 4 (Supplement D), D50-D58.
14. Michal Tendera; Epidemiology, treatment, and guidelines for the treat ment of heart
failure in Europe; European Heart J ournal Supplements (2005) 7 (Supplement J ), J 5
J 9.
15. McKee PA, Castelli WP, McNamara P, Kannel WB. The natural history of con gestive
heart failure: the Framingham study. N Engl J Med 1971;285:14416.
16. Remme WJ , Swedberg K, The Task Force for the Diagnosis and Treatment of Chronic
Heart Failure of the European Society of Cardiology. Guidelines for the diagnosis and
treatment of chronic heart failure. Eur Heart J 2001;22:15271560.
17. A. Mosterd, A. W. Hoes, M. C. de Bruyne, J . W. Deckers, D. T. Linker, A. Hofman
and D. E. Grobbee - Prevalence of heart failure and left ventricular dysfunction in
the general population The Rotterdam Study. European Heart J ournal (1999) 20, 447
455.
18. Maisel AS, Krishnaswamy P, Nowak RM, et al. Rapid measurement of B-type natriuretic
peptide in the emergency diagnosis of heart failure. N Engl J Med 2002;347:1617.
19. Mueller C, Scholer A, Laule-Kilian K, et al. Use of B-type natriuretic peptide in the
evaluation and management of acute dyspnea. N Engl J Med 2004;350:64754.
20. Lisa C. Costello-Boerrigter, MD, PHD, Guido Boerrigter, MD, Margaret M. Redeld,
MD, Richard J . Rodeheffer, MD, Lynn H. Urban, MS, Douglas W. Mahoney, MS,
Steven J . J acobsen, MD, PHD, Denise M. Heublein, CLT, J ohn C. Burnett, J R, MD
Amino-Terminal Pro-B-Type Natriuretic Peptide and B-Type Natriuretic Peptide in the
General Community Determinants and Detection of Left Ventricular Dysfunction; (J
Am Coll Cardiol 2006; 47:34553).
21. Gavin I.W. Galasko1, Avijit Lahiri1, Sophie C. Barnes2, Paul Collinson2, and Roxy
Senior1* ; What is the normal range for N-terminal pro-brain natriuretic peptide? How
well does this normal range screen for cardiovascular disease?; European Heart J ournal
(2005) 26, 22692276.
22. Andreas Luchner, Christian Hengstenberg, Hannelore Lowel, Gunter A.J . Riegger,
Heribert Schunkert, Stephan Holmer; Effect of Compensated Re nal Dysfunction on
Approved Heart Failure Markers Direct Comparison of Brain Natriuretic Peptide
(BNP) and N-Terminal Pro-BNP; Hypertension. 2005;46:118-123.
23. Margaret M. Redeld, MD,* Richard J . Rodeheffer, MD,* Steven J . J acobsen, MD,
PHD, Douglas W. Mahoney, MS, Kent R. Bailey, PHD, J ohn C. Burnett, J R, MD*
PROGRESE N CARDIOLOGIE - Vol. II / 327
Plasma Brain Natriuretic Peptide Concentration: Impact of Age and Gender; J Am Coll
Cardiol 2002;40:97682.
24. Krauser DG, Lloyd-J ones DM, Chae CU, Cameron R, Anwaruddin S, Baggish AL,
Chen A, Tung R, J anuzzi J L. Effect of body mass index on natriu retic peptide levels in
patients with acute congestive heart failure: a ProBNP Investigation of Dyspnea in the
Emergency Department (PRIDE) substudy. Am Heart J 2005;149:744750.
25. Ho KK, Anderson KM, Kannel WB, Grossman W, Levy D. Survival after the
onset of congestive heart failure in Framingham Heart Study subjects. Circu lation
1993;88(1):107-15.
26. Carlson KJ , Lee DC, Goroll AH, et al. An analysis of physicians rea sons for prescribing
long-term digitalis therapy in outpatients. J Chronic Dis 1985;38:7339.
27. Mauro Di Bari, MD, PHD, Claudia Pozzi, MD, Maria Chiara Cavallini, MD, PHD,
Francesca Innocenti, MD, Giorgio Baldereschi, MD, Walter De Aleri, MD, Enrico
Antonini, MS, Riccardo Pini, MD, FACC, Giulio Masotti, MD, Niccol Marchionni,
MD The Diagnosis of Heart Failure in the Community Comparative Validation of Four
Sets of Criteria in Unselected Older Adults: The ICARe Dicomano Study; J Am Coll
Cardiol 2004;44:16018.
28. Levy D, Savage DD, Garrison RJ , et al. Echocardiographic criteria for left ventricular
hypertrophy: the Framingham heart study. Am J Cardiol 1987; 59:95660.
29. Troy BL, Pombo J , Rackley CE. Measurement of left ventricular wall thick ness and
mass by echocardiography. Circulation 1972;45:60211.
30. P A Mehta, M R Cowie. Gender and heart failure: a population perspective. Heart
2006;92(Suppl III):iii14iii18.
GRUPUL DE LUCRU DE
CARDIOLOGIE PEDIATRIC
PROGRESE N CARDIOLOGIE - Vol. II / 331
TERAPIA INTERVENIONAL N
CARDIOLOGIA PEDIATRIC
Anca Sglimbea
Institutul de Boli Cardiovasculare i Transplant Trgu Mure,
Clinica de Cardiologie Pediatric
Proceduri de deschidere cu balon
Proceduri de stentare
Proceduri de nchidere
Abordri hibride intervenional-chirurgicale
Cardiologia intervenional pediatric s-a nscut n urm cu 40 de ani, n
1966, cnd William Rashkind face prima septostomie cu balon pentru o trans-
poziie de vase mari la un nou nscut. Aproape 10 ani mai trziu, Andreas
Gruentzig dezvolt angioplastia coronarian, care a declanat o perioad explo-
zi v n terapia intervenional a adultului cu boal cardiac, depind cu mult
dez vol tarea terapiei transcateter a bolilor cardiace congenitale. n ultimii dou-
zeci de ani ns, dezvoltarea device-urilor pentru nchiderea defectelor septale
sau shunt-urilor extracardiace, alturi de tehnica de dilatare a valvelor i vaselor
stenozate, a revoluionat terapia malformaiilor cardiace congenitale. Terapia
transcateter a nlocuit chirurgia pe cord deschis pentru leziuni intra- i extra-
cardiace simple, ns chirurgia rmne singura opiune n malformaiile cardiace
complexe. Dezvoltarea terapiei intervenionale n cardiologia pediatric nu a
dus la o competiie cu chirurgia cardiac; dimpotriv, la ora actual se dezvolt
tehnici terapeutice aa-zis hibrid, n care chirurgul cardiac conlucreaz cu
intervenionistul n terapia malformaiilor cardiace congenitale complexe
1
.
Tehnicile terapeutice intervenionale pot divizate, n mare, n proceduri
de deschidere i de nchidere, de recuperare (ndeprtare) i proceduri de
electro ziologie
2
.
A. Proceduri de deschidere
1. Proceduri de dilatare cu balon
Un numr mare de leziuni pot benecia de acest tratament, cele mai frecvente
ind stenoza aortic i cea pulmonar.
a) Obstrucii pe tractul de ejecie al ventriculului drept
332 / Grupul de lucru de Cardiologie Pediatric
Stenoza pulmonar valvular
Dilatarea cu balon a stenozei pulmonare valvulare se nsoete de succes i este
terapia de elecie, indiferent de vrst. n ziua de azi, ameliorarea guide-urilor i
a desenului balonului permit efectuarea valvuloplastiei pulmonare aproape fr
risc, chiar i la prematur sau n cazul valvelor calcicate. Indicaia este identic
celei chirurgicale (hipertroe ventricular dreapt, vitez maxim prin valv
peste 4 m/s). Rezultatele cele mai bune se obin n cazul unui raport diametru
balon/diametru valv de 120-150%. Singura situaie n care se prefer chirurgia
este stenoza valvular pulmonar cu valv sever displazic. Regurgitarea pulmo-
nar secundar este cel mai adesea uoar i este bine tolerat, chiar i pe termen
lung. Adesea stenoza pulmonar valvular se nsoete de un grad de stenoz
infun di bular, secundar hipertroei ventriculare drepte, care se remite spontan
dup rezolvarea celei valvulare. n leziuni cianogene complexe asociate cu ste-
noz pulmonar valvular se recomand uneori o valvuloplastie limitat, evi-
tnd n felul acesta o intervenie chirurgical (cheia succesului este alegerea
corect a pacienilor i alegerea diametrului balonului care s nu produc hiper-
aux vascular pulmonar)
3,4
.
Stenoza infundibular
Are cel mai adesea indicaie de corecie chirurgical, ind o stenoz muscular.
Situaiile n care se recomand stentarea infundibulului sunt cele n care corecia
chirurgical nu este fezabil: tetralogia Fallot cu hipoplazie pulmonar difuz.
Fr s existe o explicaie pentru aceasta, s-a dovedit c sugarii mici cu tetralogie
Fallot i crize hipoxice pot ameliorai din punct de vedere al simptomatologiei
dup dilatarea infundibulului.
Atrezia de valv pulmonar
Atrezia de pulmonar cu sept interventricular intact necesit abordri terape-
u tice difereniate, datorit diversitii morfologice a ventriculului drept (VD) i
a ana to miei sistemului coronarian. Pacientul cu VD sever hipoplazic sau depen-
denta coronarian dreapt, se ndreapt ctre transplant cardiac sau circulaie uni-
ven tricular. La pacientul cu ventricul drept hipoplazic de diverse grade, opiunile
terapeutice se situeaz ntre corecia cu 1 ventriculi sau cea biventricular.
Stabilirea precoce a continuitii ntre VD i circulaia pulmonar este abor-
darea ideal, deoarece se presupune c ar facilita creterea VD i posibilitatea
efec turii unei corecii biventriculare. Deschiderea tractului de ejecie al VD
(RVOT) se poate realiza prin metode chirurgicale: plastia transanular a RVOT
sau valvulotomie chirurgical nchis sau prin perforarea intervenional a valvei
pulmonare, cu dilatare ulterioar a acesteia. n ciuda entuziasmului iniial, aceast
ultim procedur are indicaii precise: ventricul tripartit, infundibul patent, atre-
PROGRESE N CARDIOLOGIE - Vol. II / 333
zie membranoas i dimensiuni ale VD apreciate astfel: valva tricuspid cu scor
z >0,5, valva pulmonar atretic cu scor z >4. n aceste condiii se poate deni un
grup mic, strict selecionat, de pacieni care nu vor mai necesita alt intervenie
chirurgical.
n ciuda presupunerii c deschiderea precoce a RVOT ar facilita creterea
VD, Ovaert i colab. arat c dimensiunea absolut a tricuspidei crete dup val-
vo tomie, ns valorile z se reduc sau se menin constante. Pe de alt parte, ns,
aceast cretere pare a sucient pentru a susine o circulaie biventricular
(prin urmare, nu ar nevoie de valori normale ale VD pentru o circulaie biven-
tricular)
5
.
n atrezia de pulmonar nu exist o opinie concordant asupra ncadrrii i
atitudinii terapeutice pare a o regul. Evaluarea VD variaz de la simpla utili-
zare a scorului z pentru valva tricuspid, la un scor complex utiliznd variate
dimen siuni ale VD, pn la evaluarea ochiometric a potenialei eciente a VD
ntr-o circulaie biventricular.
Dei unii autori par a aprecia c terapia intervenional este cea mai ecient
6
,
doar circa 1/2 dintre pacienii astfel tratai ajung la corecie biventricular (pro-
cent comparabil cu cel obinut n urma deschiderii chirurgicale a valvei pulmo-
nare). Beneciul major n cazul tehnicii intervenionale pare a evoluia post-
procedural - respectiv riscul mult mai redus de sindrom de debit cardiac redus,
comparativ cu terapia chirurgical. ns majoritatea acestor pacieni vor necesita
multiple reintervenii n perioada de sugar i copil mic.
Tehnica perforrii intervenionale a valvei pulmonare (prin perforaie cu
cate terul, cu laser sau cu radiofrecven) se realizeaz cu succes n 75-100%
din cazuri. Mortalitatea periprocedural este de 17%. Complicaiile ntlnite
sunt: perforaia infundibulului (cu efuziune pericardic), sepsis, suferin multi-
pl de organe i sisteme, aritmii (12-25 %), urmate, pe termen lung, de entero-
colit ulceronecrotic. Circa 50% (0-75%) dntre copii vor necesita interven ie
chirurgical n perioada neonatal (shunt Blalock-Taussig sau plastie transanu-
lar RVOT), operaii nsoite de o mortalitate adiional de 24%. Odat cu
recunoaterea faptului c VD necesit o perioad prelungit pentru adaptarea la
situaia de ventricul funcional, durat pe care se ncearc meninerea deschis a
canalului arterial persistent (CAP) prin mijloace medicamentoase, s-a prelungit
la 1 lun. Abia dup aceast perioad se recurge la shunt Blalock-Taussig (exist
centre care recurg la toate mijloacele intervenionale: dilatare, stentare, pentru a
evita un shunt Blalock-Taussig, care ar distorsiona ramurile pulmonare). Dup
depirea perioadei neo natale, mortalitatea este 0 i necesitatea unei noi inter-
venii este, de asemenea, redus
7
.
334 / Grupul de lucru de Cardiologie Pediatric
n concluzie, dei abordarea optim pentru deschiderea RVOT rmne contro-
versat, valvotomia pulmonar intervenional urmat de valvuloplastie cu balon
ofer o terapie alternativ acceptabil chirurgiei
8
.
Stentarea CAP la pacienii care necesit perfuzie ndelungat cu prostaglan-
dine, nchiderea intervenional cu coil a CAP i nchiderea intervenional a
DSA la pacienii care au atins o dimensiune adecvat a VD, ofer perspectiva inci-
tant ca un numr mic din pacienii cu atrezie de pulmonar i sept interventricular
intact s poat tratai complet neinvaziv
9
.
Stenoze de ramuri pulmonare
Apar cel mai adesea la pacientul cu tetralogie Fallot, anterior sau dup efec-
tuarea coreciei chirurgicale totale. Abordul chirurgical este adesea dicil, iar
restenozrile sunt frecvente. De aceea terapia de elecie este cea intervenional.
Adesea, aceste stenoze sunt elastice i necesit implantarea de stent. Succesiunea
terapeutic recomandat este de dilatare cu balon pentru a aprecia capacitatea de
dilatare a vasului, urmat apoi de implantare de stent.
Stenozele localizate n trunchiul arterei pulmonare (cum sunt cele dup swit-
ch arterial) sunt dicil de tratat intervenional (nu rspund la dilatare cu balon,
iar proximitatea valvei pulmonare, respectiv a ramurilor, face plasarea de stent
dicil), avnd indicaie de intervenie chirurgical.
Obstrucii de conduct
Conductele ventricul drept - artera pulmonar (VD-AP) au o durat de via
limitat de apariia stenozelor, dar aceasta poate prelungit prin tehnici inter-
venionale de dilatare sau stentare a conductului.
b) Obstrucii pe tractul de ejecie al ventriculului stng
Stenoza aortic valvular
Nu exist studii comparative ntre rezultatele chirurgicale i cele intervenio-
nale n rezolvarea stenozei aortice valvulare. Problemele raportate la nou nscut,
legate de leziuni valvulare i de riscul de leziune vascular postprocedural s-au
dovedit nefondate: desenul mbuntit al baloanelor i abordul axilar sau caro-
tidian au rezolvat aceste probleme.
Indicaia de tratament este identic celei chirurgicale. La nou nscutul cu
stenoz critic, la care circulaia sistemic este dependent de canal, decizia de
a interveni este evident. La copilul mai mare, ns, timingul este mai dicil de
stabilit (cel mai frecvent, decizia se bazeaz pe asocierea hipertroei ventriculare
stngi cu un ux ce depeste 4 m/s pe valva aortic, modicri de repolarizare pe
EKG i un rspuns presional anormal la testul de efort). Dimensiunea balonului
se recomand a egal sau uor mai redus dect rdcina aortei. Procedura
este cu att mai complicat tehnic, cu ct copilul este mai mare, ns rezultatele
PROGRESE N CARDIOLOGIE - Vol. II / 335
sunt foarte bune. Complicaiile sunt reprezentate de leziuni arteriale, perforaie
cardiac, accidente vasculare cerebrale embolice, regurgitare aortic sever.
Tehnica nu este recomandat la pacientul cu valv calcicat.
Coarctaia i recoarctaia de aort
Tehnica intervenional este utilizat i pentru coarctaia de aort, cu condiia
ca situaia anatomic s o permit (segmentul ngustat s e scurt i s nu implice
originea vaselor mari de la baza gtului).
La nou nscut se recomand terapia chirurgical, avnd n vedere rezultatele
tranzitorii ale dilatrii intervenionale, cu recoarctaie extrem de frecvent.
La copilul mai mare exist riscul de rezolvare incomplet sau de formare de
anevrisme (20%) dup tratament intervenional al coarctaiei. Din acest motiv,
unii autori recomand o abordare gradual, utiliznd proceduri repetate pentru
lrgirea stenozei. Alegerea dimensiunii balonului este esenial. Utilizarea unui
stent prentru prevenirea recoarctaiei este o alt opiune.
n practic, tehnica se utilizeaz mai ales pentru recoarctaii dup corecie
chi rur gical sau pacieni cu prezentare tardiv, la care corecia chirurgical este
riscan t. n cazul recoarctaiilor, aorta este nconjurat de esut bros de suport,
iar riscul de apariie al falselor anevrisme este redus. Ruptura de aort urmat
de deces este descris mai ales la pacienii la care rezolvarea chirurgical s-a
efectuat utiliznd petec (situaie n care se recomand terapia chirurgical pentru
recoarctaie).
c) Septostomia atrial cu balon a devenit o tehnic ce se efectueaz adesea
la patul bolnavului i mai rar n laboratoarele de cateterism. i pstreaz un rol
important n unele malformaii cardiace congenitale cianogene, e cu mixing
insucient al sngelui oxigenat cu cel dezoxigenat (cum se ntmpl n trans-
poziia de vase mari cu sept interventricular intact), e, mai rar, n cazul n care
circulaia (sistemic sau pulmonar) depinde de existena unui shunt atrial neres-
trictiv (ca n atrezia de tricuspid, atrezia de pulmonar cu sept interatrial intact
sau sindromul de cord stng hipoplazic). n ziua de azi se utilizeaz mai ales
ghi dajul ecocardiograc pentru poziionarea cateterului prin foramenul ovale
patent, n atriul stng, anterior inaiei balonului. Odat inat, balonul este retras
brusc n atriul drept, rupnd septul interatrial. Dei procedura este relativ simpl,
exist riscul inaiei balonului n urechiua stng sau ntr-o ven pulmonar,
rezul tnd n ruptur cardiac i deces, n cazul n care nu se intervine chirurgical
de urgen.
2. Proceduri de stentare
Stenturile se utilizeaz ntr-o varietatea tot mai mare de situaii n cardiologia
intervenional pediatric. Exist o gam larg de stenturi disponibile, autoexpan-
336 / Grupul de lucru de Cardiologie Pediatric
dabile sau care necesit inaie cu balon intern pentru a expandate. Pot
acoperite, pentru a li se furniza un prol neted, sau neacoperite.
Studiile arat ns c utilizarea stenturilor autoexpandabile la copil este
limitat de evoluia acestora n timp. Dac rezultatele iniiale au fost foarte bune
(xarea cu succes a stentului la toti pacienii, creterea dimensiunii arterelor
pulmonare cu 95% i a venelor cu 75%), pe termen lung, ns, s-a demonstrat
apariia proliferrii neointimale, cu reducerea diametrului stentului cu peste 30%
la mai mult de 28% dintre pacieni, ceea ce a fcut necesar oprirea utilizrii
acestora n practica pediatric
10
.
Exist diverse dimensiuni disponibile, astfel nct, cel puin teoretic, este
posibil stentarea copilului de orice vrst. n practic ns, stentarea sugarilor
i copiilor era relativ rar, deoarece posibilitatea de expansiune a stentului se
consider a limitat, stenturile nu pot ndeprtate uor, odat endotelizate,
iar inserarea i expansionarea unui stent mai mare printr-un stent vechi ridic
diculti tehnice.
n prezent, ns, n populaia pediatric, majoritatea stenturilor implantate se
doresc a funciona pe toat durata vieii. Exist o serie de elemente limitante n
faa acestei intenii a intervenionitilor. Stenturile, indiferent de leziunea pentru
care se monteaz, pot s nu dilate complet stenoza la momentul implantrii.
Aceasta se ntmpl e pentru c vasul rezist la o expansionare complet, e
stentul este subexpansionat deliberat, pentru a reduce riscul de ruptur vascular
sau disecie. Proliferarea neointimal progresiv poate reduce lumenul stentului
n timp. De asemena, exist temerea c pe termen lung, stentul implantat s
determine un diametru redus, x, al lumenului vascular, i s creeze o stenoz pe
msur ce copilul crete. De aceea este important de stabilit dac stenturile pot
redilatate dup ce au fost ncorporate n peretele vascular. Cele mai importante i
frecvente motive care determin necesitatea dilatrii unui stent la copil sunt:
- hiperplazia intimal
- creterea somatic
- stenoze care mpiedic dilatarea optim iniial
- subexpansionarea electiv la momentul implantrii stentului
- compresia extern
11,12
Hiperplazia intimal. Stenturile din sistemul cardiovascular sunt n mod
normal acoperite de un strat subire de neointim n circa 6 luni de la implantare.
Se accept reducerea lumenului stentului cu circa 1-2 mm prin acest mecanism.
Un grad mai mare de proliferare neointimal poate determina restenozare. Fac-
torii de risc pentru proliferarea neointimal sunt: supradilatarea stentului, supra-
punere minim a stenturilor n cazul stenturilor multiple sau unghiul ascuit al
stentului cu peretele vascular.
PROGRESE N CARDIOLOGIE - Vol. II / 337
Creterea somatic. ntrebarea critic este dac un stent implantat la un copil
mic poate redilatat la interval lung n timp, permind creterea. Se pare c
acest lucru este realizabil. Studiile pe animale arat c stenturile pot redilatate
pentru a trata stenoze relative cauzate de cretere, att n poziie aortic, ct i
pulmonar. Rmne ns de lmurit dac redilatarea se poate efectua la muli
ani dup implantare, dac redilatri secveniale multiple vor eciente dup
implantare de stent la vrst mic i dac asemenea dilatri vor atinge n nal
lumenul vascular al adultului.
Exist patru indicaii majore pentru implantarea de stenturi:
stentarea ramurilor arterei pulmonare. Se efectueaz rar pentru leziunea
nativ. Cel mai adesea se utilizeaz la copiii operai la nivelul ramurilor
arterei pulmonare. Stenturile pot plasate uni- sau bilateral, izolate sau n
serie. Exist un risc redus de embolizare. Procedura necesit antiagregare
cu Aspirina timp de 3-6 luni, pn la endotelizarea stentului.
Riscul de restenozare este accentuat mai ales de supradilatarea stenturilor
plasate n aceast poziie, prin accelerarea proliferrii neointimale, care poate
remodela lumenul stentului, pentru a obine un diametru uniform i o suprafa
neted a acestuia. Apare n circa 17,5% din cazuri, la o distan n timp de 14,2
luni de la implantarea stentului, mai frecvent n artera pulmonar stng, rspunde
la dilatare i necesit un raport balon/vas de 1,26. Explicaia pentru apariia sa, n
anumite situaii, ar putea persistena esutului ductal rezidual. Tominaga arat
c proliferarea neointimal ar putea evitat dac se utilizeaz stenturi cu oricii
ntre re, care s previn o reacie neointimal, permind endotelizarea mai
rapid a stenturilor i evitnd, potenial formarea subacut de trombi. Dilatarea
stenturilor de pe ramurile pulmonare este, cel mai frecvent, ncununat de succes,
raportndu-se creteri ale diametrului luminal cu 3-4 mm.
n ceea ce privete creterea arterelor pulmonare stentate, studii efectuate
pn n prezent arat dilatri eciente pe arterele pulmonare, la 20,5 luni de la
implantare, prin proceduri repetate, cu un raport balon/vas 1,24, urmrindu-se un
protocol agresiv de dilatare pentru a se ncuraja creterea vasului distal de stent.
Redilatrile pot limitate de proprietile mecanice ale vasului stentat sau de
proprietile mecanice ale stentului. Stenturile implantabile pe pulmonar sunt
desenate pentru a atinge diametre de 18 mm, diametrul pulmonarelor adultului
variind ntre 18-22 mm
11,12
.
Dilatrile pentru compresie extern s-au efectuat n medie la 4,6 luni de la
intervenie, cu un raport balon/vas de 1.
stentarea coarctaiei. Se utilizeaz mai ales la copilul mare, e n cazul
coarctaiei native, e n caz de recoarctaie. Se poate folosi doar n cazul
coarctaiei localizate. Utilizarea stenturilor acoperite reduce riscul diseciei
338 / Grupul de lucru de Cardiologie Pediatric
de aort. Adesea stentul va dilatat progresiv, n etape (2-3) succesive
dup momentul implantului, timp de cteva luni. Exist riscul embolizrii.
Necesit antiagregare cu Aspirin timp de 3-6 luni. Complicaiile ntlnite
sunt: majore (deces prin disecie acut) sau minore (tromboze arteriale
tranzitorii, aritmii). Se poate ntlni migrarea stentului. Pot s apar pro-
bleme vasculare la locul punciei arterei femurale.
n coarctaia de aort, riscul de reducere a lumenului stentului prin proliferare
intimal este la fel de mare ca n stenoza de ramuri pulmonare, ns mecanismul
este altul: neointima se formeaz n jurul zonei de stenoz rezidual sau la
nivelul punctelor de schimbare brusc a direciei uxului sangvin. Redilatarea
stenturilor plasate pe coarctaie este, de asemenea, realizabil cu succes, cel mai
adesea, ns, creterea n diametru realizndu-se pe seama stenozei produse de
la implantarea stentului i nu prin mrirea diametrului acestuia fa de valoarea
la care fusese expansionat iniial. n cazul n care stentul de pe coarctaie a fost
subexpansionat iniial, redilatarea a obinut valori ale dimensiunii lumenului mai
mari dect la implantare.
Nici n cazul coarctaiei de aort, proprietile mecanice ale stenturilor nu
sunt limitante pentru atingerea dimensiunilor vasculare ale adultului, de vreme
ce ele pot dilatate pn la 25 mm (diametrul aortei adultului este 21 5,5
mm). Atingerea acestor dimensiuni necesit dilatare cu baloane mai mari dect
diametrul nal intenionat al stentului. Gradientul rezultat postdilatare pe aorta
pare a redus, dei n majoritatea studiilor stenturile nu au fost expansionate la
diametrul maxim al aortei descendente. ns, n ciuda acestor rezultate aparent
promitoare, gradientul rezidual poate demascat de testul la izoproterenol sau
teste de efort (cu HTA la efort). Din motive de siguran, ns, se recomand
dilatarea stenturilor de pe coarctaie pn la dimensiunea vasului la extremitatea
distal a stentului
13
.
stentarea conductelor ventricul drept artera pulmonar
Terapia standard n multe malformaii cardiace congenitale include plasarea
unui conduct VDAP. Aceste malformaii sunt: atrezia de pulmonar cu defect
de sept interventricular, trunchiul arterial comun, ventriculul drept sau stng
cu dubl cale de ieire i stenoz pulmonar, L-transpoziia de vase mari cu
defect septal ventricular i obstrucie pe tractul de ejecie al ventriculului stng,
anumite forme particulare de tetralogie Fallot sau tetralogia Fallot cu valva
pul monar absent. Durata de via a unui conduct VDAP este limitat din
cauza obstruciei progresive sau a apariiei regurgitrii de conduct. ntre 68-95%
dintre purttorii de conduct VDAP nu necesit nlocuirea conductului la 5 ani
de la plasarea acestuia; procentul acestora se reduce la 0-59% la 10 ani. Pentru
a prelungi durata de via a conductelor i a reduce numrul de reintervenii
PROGRESE N CARDIOLOGIE - Vol. II / 339
pe cord deschis la care este supus pacientul, n prezent s-a introdus terapia
endovascular intervenional de dilatare a conductului, anterior referirii pentru
chirurgie. Angioplastia cu balon ca terapie singular determin reducerea parial
a obstruciei i este asociat cu multiple complicaii. Utilizarea stenturilor arat
ns rezultate bune n reducerea gradului stenozei i n prelungirea duratei de
via a conductului.
Indicaia de plasare de stent este creterea presiunii din ventriculul drept
la valori mai mari sau egale cu din presiunea arterial sistemic la evaluare
ecocardiograca, cu sau fr prezena simptomelor.
Localizarea stenozei de conduct poate la diverse nivele: anastomoza conduc-
tului cu VD, valva conductului, n interiorul conductului, anastomoza conduc-
tului cu artera pulmonar.
Procedura poate dicil din punct de vedere tehnic, ns curba de nvare
este rapid iar stenturile noi, mbuntite, o uureaz n mod substanial. Se
pot monta stenturi multiple. Autorii studiilor largi recomand predilatarea ariei
stenotice. Compliana conductului este imprevizibil, iar predilatarea permite
determinarea localizrii exacte a ariei de ngustare maxim, prezena de zone
multiple de ngustare, precum i noncompliana segmentelor care pot deplasa
balonul n timpul inaiei i s determine malpoziie de stent. Alt avantaj al
predilatrii este aprecierea riscului comprimrii arterelor coronare. n cazul
conductelor calcicate, predilatarea se efectueaz pentru a aprecia dac leziunea
este distensibil, dac balonul se rupe n timpul inatiei i dac diametrul atins de
balon este cel puin 45% din aria prevazut a RVOT (n aceste situaii se apreciaz
c 50% dintre aceti pacieni mai pot rmne 3-4 ani cu acel conduct).
Rezultatele stentrii conductelor VD-AP arat reducerea gradientului maxim
pe conduct, a presiunii sistolice din VD i a raportului presional VD/aort.
Factorii asociai cu reducerea mai marcat a gradientului pe conduct au fost:
vrsta mai mic la momentul interveniei, o arie prevazut a tractului de ejec-
ie al VD (RVOT) preprocedural mai mare i un raport mai mare diametru
balon/diametrul RVOT prevzut. Pacienii stentai necesit ns adesea dilatri
ulte rioare. Factorii implicai n creterea probabilitii necesitii reinterveniei
pentru dilatarea stentului sunt: vrsta mai mic la momentul plasrii stentului i
o arie procentual prevzut a RVOT mai mic. Complicaiile ntlnite au fost:
ruptura balonului n timpul inaiei, malpoziia/embolizarea stentului, fractura
stentului. Nu se descriu decese, accidente vasculare cerebrale, infarct miocardic,
perforaie cardiac. Fractura stentului s-a ntlnit n circa o treime din cazuri
(mai frecvent n cazul stenturilor Palmas Genesis), au fost localizate longitudinal
sau cominutive, integritatea stentului a fost compromis n 82% din cazuri, cu
embolizri de fragmente n VD sau AP n circa o treime din stenturile fracturate,
340 / Grupul de lucru de Cardiologie Pediatric
ns fr asociere de simptome. Riscul de fracturare de stent s-a asociat cu: un
indice de compresie mai mare, localizare substernal i utilizarea stenturilor
Genesis.
Implantarea stenturilor n conductele VD-AP a prelungit durata de via a
acestora cu 2,7-3,8 ani (pn la necesitatea nlocuirii chirurgicale a acestora).
Factorii asociai cu o prelungire mai mic a duratei de via a conductelor au
fost: vrsta mai mic, raport presional sistolic VD/aorta mai mare, malformaia
cardiac congenital alta dect tetralogia Fallot, homogrefele, diametrul conduc-
tului sub 10 mm, utilizarea stenturilor Genesis, malpoziia stentului n conduct. n
aceast perioad s-a meninut ritmul de cretere somatic a copiilor. Dimensiunea
ventriculului drept nu s-a modicat dup implantare de stent (demonstrnd c
implantarea stentului nu a determinat deteriorarea funcional a VD, iar regur-
gitarea asociat cu implantarea de stent a fost bine tolerat la nivelul VD). De fapt,
apariia regurgitrii este principala grij legat de implantarea stenturilor. Dei
pe termen scurt pare a bine tolerat, pe termen lung, regurgitarea pulmonar
poate ns duce la apariia aritmiilor sau a disfunciei cardiace. Din acest motiv,
aceast strategie terapeutic nu se vrea un nlocuitor al tratamentului chirurgical,
ci doar prelungete intervalul de timp pn la operaie, ntr-o perioad de cretere
somatic rapid la copil. Aceast tehnic este cu att mai util, cu ct tehnica de
implantare percutan de valv pulmonar, descris de curnd de Boenhoffer i
colab., nu se poate efectua (conform posibilitilor tehnice actuale) dect la copii
peste 30 de kg. De aceea, stentarea pacientului cu stenturi nevalvulate ofer timp
unui pacient prea mic pentru a primi o valva pulmonar percutan, crend n
acelai timp premisa pentru implantarea unei asemenea valve cnd dimensiunile
copilului o vor permite
15,16
.
stentarea ductului arterial. Se efectueaz ocazional, n cazul nou-nscuilor
cu circulaie sistemic (sindrom de cord stng hipoplazic) dependenta de
canal i care au ca opiune terapeutic transplantul cardiac. n cazul pa-
cien tului cu circulaie pulmonar dependent de canal, anatomia canalului
(lung i tortuos) i dicultile tehnice secundare, cu producerea de spasm
de canal i deces, au determinat renunarea la stentarea acestuia i efec-
tuarea unui shunt sistemico pulmonar ca indicaie de elecie. n ultima
perioad ns s-a revenit asupra acestei atitudini. n cazul canalelor
drepte i scurte i nvnd din greelile anterioare (necesitatea acoperirii
complete a ntregii lungimi a ductului) s-au obinut rezultate bune. Sten-
tarea acestor canale a permis dezvoltarea ramurilor arterei pulmonare la
toi pacienii i creterea ventriculului drept n jumtate din cazuri i a
furni zat un ux sangvin sucient pe o durat de cteva luni, n ciuda
prolife rrii neointimale care a dus la diminuarea diametrului stentului.
PROGRESE N CARDIOLOGIE - Vol. II / 341
Nu s-au semnalat ocluzii acute de stent. La nevoie, stentul poate dilatat,
iar dac nu mai este necesar, odat cu oprirea terapiei antiagregante, se
nchide singur. Tehnicile noi, care ofer posibilitatea montrii stenturilor
ce elibereaz substane care inhib formarea de trombi, apariia inamaiei
sau proliferarea celular, rmn s i dovedeasc utilitatea la aceast
vrst. Utilizarea de stenturi care elibereaz ageni antimicotici (sirolimus
sau paclitaxel), ce inhib hiperplazia neointimal, ar prelungi durata de
via a stentului, ns utilizarea acestor substane la un nou nscut trebuie
sa e evaluat pe modele animale
14
.
B. Proceduri de nchidere
1) Canalul arterial persistent (CAP)

A B

Figura 1A. Occluder ductal Amplatzer (39); 1B. Coil Gianturco
40
.
nchiderea canalului arterial a fost prima procedur intervenional de nchi-
dere. Odat cu mbuntirile tehnice ale device-urilor de nchidere, dimen siunile
la care acesta poate nchis intervenional se extind. La ora actual, nchiderea
intervenional a canalului arterial este terapia de elecie (la adult, la care canalul
este adesea calcicat, se prefer terapia intervenional celei chirurgicale); se
indic nchiderea canalelor arteriale mici cu coil-uri, n timp ce pentru canalele
mari se recomand ocludere de duct (cel mai cunoscut ind Amplatzer, device
compus, ca i celelalte imaginate de Kurt Amplatz, dintr-o me de Nitinol - care
este un metal cu memorie, un aliaj din nichel i titaniu, i care poate introdus ntr-
un cateter relativ mic, pentru ca dup eliberare s-i reia forma iniial) (Figura 1A,
1B). Singurul impediment n nchiderea canalelor arteriale rmne dimensiunea
pacientului. La copilul mic, sub 5 kg (la care indicaia de nchidere de canal este
342 / Grupul de lucru de Cardiologie Pediatric
cea mai acut, mai ales la prematur), implantarea oricrui device este dicil i
chiar imposibil. Din cauza dimensiunilor mici ale aortei i pulmonarei, orice
device ar protruziona n unul din aceste vase, cu risc de embolizare.
Pentru copilul peste aceast dimensiune (5 kg), procedura este relativ lipsit
de complicaii. Cea mai comun complicaie care poate s apar este embolizarea
coil-ului. Inseria unui device de nchidere a CAP se poate nsoi de un episod
autolimitat de hematurie, pn la endotelizarea device-ului
17
.
2) Defectul de sept interatrial (DSA)
Indicaia de nchidere a DSA este perioada copilriei, nainte de vrsta colar;
au indicaie de nchidere defectele septale atriale cu shunt stnga-dreapta semni-
cativ, care determin dilatare de caviti drepte.
La ora actual avem la dispoziie dou tipuri diferite de device-uri de
nchi dere a DSA: tipul petec (cuprinznd CardioSEAL i forma sa modicat
STARFlex; aceste device-uri mimeaz chirugia, plasnd un petec peste defect;
ultima generaie cuprinde petecele Sideris, fr suturi sau ram metalic) i
device-uri autocentrate (de tipul occluderului septal Amplatzer sau Helex; acesta
stenteaz defectul) (Figura 2A, 2B).

A B

Figura 2A. Occluder septal Amplatzer; 2B. Device Helex
3
.
Condiiile anatomice care indic posibilitatea nchiderii intervenionale sunt:
tipul secundum de DSA, dimensiunile nu foarte mari ale defectului (pn la 38
mm, n cazul device-ului Amplatzer; device-urile de tip petec putnd nchide
doar defecte pn la 20 mm) i existena unei margini de jur mprejurul defectului
(recomandrile manufacturierului sunt peste 5 mm de la valvele atrioventriculare,
sinusul coronar i vena pulmonar dreapt superioar), care s permit ancorarea
device-ului.
PROGRESE N CARDIOLOGIE - Vol. II / 343
Evaluarea preprocedurala include: EKG standard, Holter EKG de 24 de ore,
radiograe toracic i ecocardiograe transtoracic. Se fac i teste sangvine
pentru a exclude tulburri de coagulare.
Procedura se efectueaz sub control ecocardiograc transesofagian (uneori se
apeleaz i la reconstrucie 3D sau ghidaj ecocardiograc intracardiac). Ecocar-
diograa transesofagian trebuie s precizeze anatomia exact a defectului, exis-
tena distanei de siguran de 5 mm, diametrul static i diametrul ntins (m su rat
cu un balon de dimensionare) al defectului, poziionarea corect a device-ului
nainte de eliberarea acestuia i rezultatele nchiderii intervenionale (respec tiv
existena shunturilor reziduale sau existena unor leziuni reziduale pro duse de
device).
Complicaiile imediate cele mai frecvente sunt malpoziia i embolizarea
device-ului, embolizare de aer (din acest motiv, la ora actual, majoritatea inter-
venionitilor prefer efectuarea procedurii n anestezie general cu pacientul
intubat i ventilat mecanic) sau trombi, perforare cardiac; iar pe termen lung
poate s apar eroziunea n structurile adiacente, fracturarea (care s-a ntlnit
doar n cazul device-urilor tip petec), tulburri de ritm sau migrene (care dispar
rapid). Device-ul se endotelizeaz n cteva sptmni. Antiagregarea cu Aspi-
rin se recomand 3-6 luni. Apariia blocului atrioventricular la 4,5 ani de la
implantarea unui device de nchidere a DSA i determin pe intervenioniti s
recomande monitorizare EKG ambulatorie pe 24 de ore la intervale regulate.
Concluzia nal este ns c aceti pacieni sunt supui urmririi periodice
cardiologice pe toat durata vieii.
Studii efectuate cu device-uri Amplatzer raporteaz rate de succes (lipsa shun-
tului rezidual) de 95,5% (imediat postprocedural se ntlnesc shunturi reziduale
printre rele device-ului n 83% din cazuri, la 24 de ore acestea se reduc la
17%). Nu s-au decelat fracturi ale device-ului la 1 an postprocedural (fa de o
rat de apariie a fracturilor de 6-14% ntlnite cu device-urile CardioSEAL sau
STARFlex)
18
.
Pot nchise i defecte multiple (cu unul sau mai multe device-uri), precum
i defecte fenestrate.
Persistena foramen ovale (FOP) nu este considerat o malformaie cardiac,
avnd n vedere numrul mare de persoane purttoare ale acestei leziuni. Existena
sa perimite ns embolizarea paradoxal, cu ajungerea trombului n orice teritoriu
i posibilitatea aparitiei accidentelor vasculare cerebrale sau accidentelor ische-
mice tranzitorii. ns nchiderea FOP pentru acest motiv rmne o indicaie
controversat. Indicaia este acceptat n cazul pneumectomiei, paraliziei de
frenic sau lrgirii rdcinei aortei, care pot modica interaciunea organelor tora-
cice i s determine deschiderea FOP, cu apariia shuntului dreapta-stnga. Alt
indicaie care devine acceptat este migrena cu aur.
344 / Grupul de lucru de Cardiologie Pediatric
Diagnosticul se stabilete prin demonstarea ecocardiograc transesofagian
a shuntului dreapta-stnga prin FOP. Se injecteaz substana de contrast i se
observ septul interatrial pentru decelarea trecerii microbulelor n atriul stng,
e spontan, e provocat de tuse sau manevra Valsalva.
3) Defectul de sept interventricular (DSV)
nchiderea intervenional a defectelor septale ventriculare este o procedur
relativ recent iniiat, deoarece ridic mult mai multe probleme dect nchiderea
DSA. La ora actual se consider c orice DSV poate potenial nchis chirur-
gical, cu excepia celor atrioventriculare sau a celor care implic valvele sau
aparatul subvalvular. Se recomand utilizarea occluderului Amplatzer pentru
cele musculare, device-uri Amplatzer ductale pentru cele localizate la jonciunea
cu pereii ventriculari i device-uri asimetrice, special create, pentru defectele
localizate perimembranos.
Dezbaterea actual n lumea intervenionitilor n legatur cu dimensiunea
DSV care se poate nchide intervenional pare s se cristalizeze n urmtoarele
concluzii: DSV izolate, semnicative hemodinamic, cu margini adecvate, pot
nchise n laboratorul de cateterism. n timp ce cele musculare sunt abordate
de ceva timp (cu att mai mult cu ct abordul lor chirurgical este dicil dac
se dorete evitarea ventriculotomiei), cele perimembranoase intr doar acum
n atenia intervenionitilor. Utilizarea acestei tehnici la sugarul mic necesit
miniaturizarea cateterelor, tecilor etc.
De asemenea, unii autori recomand efectuarea procedurii sub control angio-
grac combinat cu ecocardiograa transesofagian.
Riscurile sunt aceleai ca i n cazul DSA, ns ceva mai frecvente, avnd n
vedere regimul presional: perforare ventricular, embolizarea device-ului, inter-
ferarea cu funcia valvelor atrioventriculare sau semilunare, bloc atrioventri cular
complet. Riscul de apariie a blocului atrioventricular este identic cu nchiderea
chirurgical (de aceea se recomand monitorizare Holter EKG periodic). n
cazul DSV subaortice se adaug riscul de lezare a valvei aortice sau de obstrucie
a tractului de ejecie al ventriculului stng. Antiagregarea cu Aspirin se reco-
mand 3-6 luni.
Studii efectuate cu diverse tipuri de device-uri indic rate de succes cuprinse
ntre 99% (cu device STARFlex) i 93% (cu Amplatzer). Fracturile de brate s-au
descris mai frecvent cu STARFlex (15%). Device-urile STARFlex s-au nsoit
mai frecvent de efecte adverse (n 90% din cazuri, 48% ind denite drept
moderat-severe). Studiile ns nu compar diversele tipuri de device-uri, astfel
nct numrul mai mare de complicaii ar putea avea multiple cauze, nelegate
neapart de tipul de device utilizat. Cu device-urile Amplatzer efectele adverse
au fost substanial mai reduse: BAV tranzitor i doar 1 caz de BAV complet
PROGRESE N CARDIOLOGIE - Vol. II / 345
la 1 an postprocedural; nu s-au decris alte efecte adverse precoce sau tardive
(regurgitri de valve atrioventriculare sau semilunare, embolizarea device-ului
sau evenimente trombembolice, leziuni ale device-ului etc)
19,20
.
4) Leak-uri paravalvulare
nchiderea intervenional a acestora necesit device-uri adecvate, ceea ce
face rezultatele actuale destul de puin promitoare.
5) Embolizari vasculare
Se pot efectua cu baloane detaabile, coil-uri, proteze (orice device proiectat
pentru a nchide ducturi arteriale, DSA, DSV).
a) Fistule de coronare
nchiderea electiv a stulelor coronariene semnicative se recomand la
copil pentru a evita complicaii ulterioare (endocardit, formare de anevrisme,
ruptur).
nc n 1997, Mavroudis i colaboratorii concluzionau c numai un grup
redus i bine selecionat de pacieni puteau benecia de nchidere intervenional
a stulelor coronariene, iar chirurgia rmne terapia de elecie. Rezultatele chirur-
gicale sunt, ntr-adevr foarte bune, cu succese n 100% din cazuri i aproape
fr mortalitate operatorie
21
.
ns la ora actual posibilitile de terapie intervenional a acestor pacieni s-
au mbuntit considerabil. Indicaia de nchidere a unei stule coronariene este
shuntul semnicativ la acest nivel, susinut de date ecocardiograce: dilatare
de caviti cardiace, jetul Doppler color cel mai redus pe traiectul stulos s
depeasc 4 mm sau prezena uxului retrograd n aorta descendent.
Datele din literatur se refer mai ales la cazuri izolate, avnd n vedere relativa
raritate a acestei leziuni. Exist ns i loturi de studiu mai mari, unul dintre
acestea ind publicat n 2002 de Armsby i colab. Pacienii
39
la care s-a practicat
nchiderea intervenional au vrste cuprinse ntre 8 luni i 68 de ani. Criteriile
de apreciere a posibilitii nchiderii intervenionale sunt: numrul i locaia
situsurilor de drenaj, posibilitatea de incanulare a stulei distale, proximitatea
ramurilor coronariene fa de locul de ocluzie optim i interferena device-ului
cu uxul n orice ramur coronarian vizibil. Se consider, n consecin, la ora
actual, inadecvate pentru terapia intervenional stulele extrem de tortuoase,
locuri de drenaj multiple i prezena de ramuri coronariene la nivelul optim de
poziionare a device-ului de nchidere (ns deja unele dintre aceste limitri
au fost depite). S-a obinut ocluzia cu succes a stulelor n 85% din cazuri:
rezultatele imediate au artat ocluzie complet n 19 din cele 33 de cazuri, urme
de ux la nivelul stulei n 11 cazuri i ux rezidual mic n 5 cazuri; pe termen
346 / Grupul de lucru de Cardiologie Pediatric
lung ns, nchiderea complet, fr ux rezidual, s-a obinut n 91% din cazuri.
Selecia device-ului de nchidere se face pe baza caracteristicilor anatomice
ale stulei: coiluri n stulele mici nchise imediat proximal de locul de drenaj
(coilurile au avut dimensiuni cu 20-40% mai mari dect diametrul maxim al
vasului), device-uri cu umbrela dubl n cazul ocluzionrii oriciului de drenaj
al stulei n cavitate (utiliznd device-uri cu diametru de dou ori mai mari
dect diametrul oriciului de drenaj). Complicaiile ntlnite (34% din cazuri)
au cuprins: modicri tranzitorii de segment ST-T, aritmii tranzitorii i situaii
singulare de spasm coronarian arterial distal, disecie de stul sau embolizare
de device.
Tabelul 1. Rezultate comparative ntre terapia chirurgical i cea intervenional n cazul stulelor
coronariene, dup cum rezult din studiile din literatur
22
Procent
Nr. Vrsta stule Morta- Fistule
Tratament Perioada Pacieni medie izolate Complicaii litate reziduale
Chirurgical 19681996 71 6 73% 10%: aritmii
5
, 1 25%
AVC
1
,
modicri ische-
mice tranzitorii
1
Intervenional 1982-2000 45 12 98% 22%: embolizri
4
, 1 9%
modicri ische-
mice tranzitorii
4
,
infarct
1
, aritmii
tranzitorii
1
n aceste condiii (vezi Tabelul 1), recomndrile actuale n terapia stulelor
sunt:
1. stula larg asociat altor leziuni cardiace ce necesit corecie chirurgical:
tratament chirurgical
2. stula larg fr leziuni asociate: catetersim cardiac cu denirea anatomiei
stulei; cei cu anatomie adecvat sunt supui nchiderii intervenionale,
ceilali sunt rezolvai chirurgical.
3. stule mici: dispensarizare.
b) Shunturi sistemico pulmonare create chirurgical
Majoritatea shunturilor sunt tratabile intervenional. Indicaia de nchidere
poate uxul excesiv sau faptul c au devenit inutile. Se utilizeaz coil-uri
mpinse sau detaabile, inserate prin abord arterial, mai ales n cazul shunturilor
Blalock Taussig. Shunturile Potts sau Waterson se vor nchide doar dac rezis-
tenele pulmonare o permit i doar cu device-uri cu dublu disc (CardioSEAL/
STARFlex, Amplatzer).
PROGRESE N CARDIOLOGIE - Vol. II / 347
c) Colaterale aorto-pulmonare
Colaterale aorto pulmonare pot s apar n atrezia de pulmonar cu DSV,
sindromul scimitar sau la pacienii cu operaie Fontan. Pot s e arteriale sau
venoase i pot shunta stnga dreapta sau dreapta stnga. Cheia succesului
este stabilirea cu certitudine a colateralelor care trebuie nchise i cnd: dac au
originea n circulaia pulmonar arterial central (fapt demonstrat angiograc),
ele trebuie nchise. nchiderea intervenional se poate efectua naintea operaiei
(altfel determina ntoarcere venoas important, care pericliteaz performana
operaiei) sau dup operaie, mai ales dup unifocalizare. Se pot utiliza orice
device-uri pentru nchiderea intervenional, alegerea fcndu-se n funcie de
dimensiune, anatomie etc. Abordul poate arterial sau venos (dac nchiderea
acestora se face naintea coreciei totale, ct persist DSV).
d) Sechestraii pulmonare
Sechestraiile sunt teritorii pulmonare vascularizate, lipsite de bronhii pentru
ventilaie. Ocluzia este necesar din cauza debitului vascular i a riscului de
infec ie. Apar mai ales n sindromul scimitar. Pot ocluzionate utiliznd coil-
uri; uneori, ns, dimensiunea arterei supleante poate face necesar folosirea
device-urilor de nchidere.
e) Fistule arterio-venoase pulmonare
Acestea sunt adesea congenitale, sunt voluminoase, unice i determin ciano-
z sau evenimente embolice. Fistulele dobndite (cum sunt cele aprute la inter-
val lung dup anastomoze chirurgicale cavo-pulmonare) sunt cel mai adesea
multiple i mici. Pentru nchidere se utilizeaz orice device, mai ales coil-uri.
f) Vena cav superioar stng
Se recomand nchiderea acesteia doar dac dreneaz n atriul stng, direct
sau prin intermediul unui sinus coronar neacoperit. Ocluzia se poate realiza
percutanat, mai ales prin abord jugular stng, utiliznd device-uri de nchidere
aezate imediat deasupra jonciunii cu cordul. Adesea deschiderea unei vene
cave superioare n sinusul coronar neacoperit necesit tratament chirurgical.
g) Shunt-uri vena cav superioar vena cav inferioar sau la nivelul venelor
pulmonare
Dup efectuara unei conexiuni cavo-pulmonare, rezistenele pulmonare cres-
cute pot determina apariia de conexiuni cu vase de rezisten mai redus (vena
cav inferioar, vene pulmonare). Dac aceste shunturi sunt largi i nu foarte
numeroase, pot nchise intervenional. Adesea apariia colateralelor continu
dup nchiderea celor diagnosticate.
348 / Grupul de lucru de Cardiologie Pediatric
6) nchiderea fenestraiilor
Pacientul cu ventricul unic ajunge, dup mai multe intervenii chirurgicale, la
o circulaie de tip Fontan, n care circulaiile pulmonar i, respectiv, sistemic,
sunt complet separate (returul venos sistemic se face direct n arterele pulmonare,
prin suturarea venelor cave la arterele pulmonare), iar ventriculul, unic, devine
ventricul sistemic. Adesea se creaz o comunicare ntre vena cav inferioar
i atriul drept, pentru a permite decompresia circulaiei sistemice (Figura 3). Pe
termen lung, ns, shuntul dreapta-stnga prin aceast fenestraie poate deveni
semnicativ i s duc la desaturare. Fenestraiile acestea pot nchise inter-
venional, identic cu nchiderea DSA. Se antiagrega pe interval de minimum 6
luni
23
.

A B

Figura 3. Operaia Fontan - meninerea unei comunicaii ntre conductul extern ce unete cava
inferioar i cea superioar i atriu (A - aspect intern i B - aspect extern)
41
.
c) Proceduri de recuperare
Exist numeroase device-uri de recuperare, ns utilizarea lor la copil este limi-
tat de dimensiunea tecii pe care se introduc. Se pot ns confeciona asemenea
device-uri n laboratorul de intervenional.
d) Ablaia prin radiofrecven
Aceast tehnic a transformat radical evoluia aritmiilor n perioada copilriei
medii i trzii. n ziua de azi, numeroi copii pot complet vindecai de aritmii
prin intermediul ablaiei prin radiofrecven. Se adaug n prezent i terapia de
resincronizare, care amelioreaz n mod dramatic prognosticul n numeroase
afec iuni cardiace cu dissincronism ventricular.
PROGRESE N CARDIOLOGIE - Vol. II / 349
e) Dezvoltri recente
Terapia interventionala antenatala
Evoluia n diagnosticul i terapia malformatiilor cardiace congenitale a fost
uluitoare n ultimul deceniu. Dac n 1997, un studiu efectuat n Finlanda arta
evoluie nefavorabil n 67% dintre feii diagnosticat intrauterin cu MCC
23
, n
ziua de astzi, diagnosticul fetal a permis ca n MCC severe (cum ar sindromul
de cord stng hipoplazic sau transpoziia de vase mari) s se reduc semnicativ
morbiditatea i mortalitatea intra- i postoperatorie. ns copilul cu sindrom
de cord stng sau drept hipoplazic sau cu ziologie de ventricul unic continu
s reprezinte o provocare n ceea ce privete supravieuirea, dei diagnosticul
prenatal precoce, stabilizarea perinatal i mbuntirea tehnicilor chirurgicale
i a ngrijirii perioperatorii au dus la o cretere substanial a supravieuirii dup
terapia acestor leziuni complexe
24
.
n aceste condiii, unele centre exploreaz deja opiuni terapeutice minim
invazive pentru a oferi paliaie cardiac intrauterin.
Este vorba mai ales de sindromul de cord stng hipoplazic, respectiv de
dou dintre formele evolutive pe care acesta le mbrac: fatul cu stenoza aortic
fr aspect de cord stng hipoplazic n trimestrul 2 i care poate s progreseze
ctre sindrom de cord stng hipoplazic i form sever de sindrom de cord stng
hipoplazic cu comunicare interatrial absent sau minim.
Specialitii avertizeaz ns c implicarea cardiologilor pediatri n acest
domeniu al interveniilor la ft presupune naintarea ntr-o lume cu particulariti
legale i etice unice, formulate n ultimii 35 de ani i ca e nevoie de mare atenie
pentru a nu repeta greelile anterioare ale altor specialiti pediatrice (neurologi,
nefrologi etc.)
25,26
.
Aceasta presupune rspunsul la trei ntrebri:
1. poate ecocardiograa fetal s identice feii cu cord stng potenial sal-
vabil care vor dezvolta cu mare probabilitate sindrom de cord stng hipo-
plazic?
2. se poate efectua valvuloplastia aortic cu succes i n siguran la aceti
fei?
3. valvuloplastia aortic efectuat in utero restabilete uxul sangvin adec-
vat i necesar pentru a permite creterea adecvat a ventriculului stng
intrauterin?
Prima dintre aceste ntrebri pare s primit rspunsul, de vreme ce exist
articole n literatur care identic n mod repetat criterii de evolutivitate ctre
hipertroe stng sever a ftului cu stenoz aortic i VS de dimensiuni normale
n semestrul 2.
- criteriile ziologice par a cele mai utile (uxul retrograd n crosa aortic,
shunt-ul stnga dreapta prin forman ovale), n vreme ce
350 / Grupul de lucru de Cardiologie Pediatric
- cele anatomice (scorul z al valvei mitrale i al diametrului aortei ascen-
dente) nu se dovedesc a la fel de consistent predictive
27,28
.
Ritmul de cretere a dimensiunilor ventriculului stng se coreleaz de aseme-
nea foarte bine cu dezvoltarea hipertroei stngi severe, ns nu i dove dete
utilitatea practic, de vreme ce eciena valvuloplastiei aortice intrauterine pare
a legat de efectuarea sa ct mai precoce (n trimestrul 2 sau la nceputul
trimestrului 3 de sarcin, respectiv 21-29 de sptmni vrst gestaional).
Studii recente ale grupului de la Harvard arat c i rspunsul la a doua
ntre bare ncepe s devin pozitiv. Aceasta ns dup circa 5 ani de insuccese
raportate de diverse alte centre. Tehnica (vezi Figura 4), pe care acetia o decriu i o
amelioreaz continuu, a permis efectuarea cu succes a valvuloplastiei pulmonare
intrauterin la un numr de 14 de fei.
29
.


Figura 4. Poziia ideal a ftului i traiectul ideal a canulei n tehnica elaborat de grupul de la
Harvard
29
.
Complicaiile fetale au fost ns relativ frecvente, incluznd 3 decese fetale, 1
natere prematur, 2 rupturi de balon, 15 fei cu bradicardie necesitnd tratament
(ns cu recuperare completa), 2 fei cu efuziuni pericardice minore i complet
reversibile; a existat doar o singur complicaie la o mam (deteriorare respiratorie
necesitnd administrare de oxigen, cu recuperare complet).
A treia ntrebare nu i-a gsit nc un rspuns fundamentat (vezi Figura 5).
Studiul grupului de la Harvard pare s indice faptul c condiiile pentru o
dezvol tare benec a ventriculului stng sunt dimensiunea mai mare a acestuia
la momentul efecturii valvuloplastiei i prezena factorilor care favorizeaz
umplerea VS.
PROGRESE N CARDIOLOGIE - Vol. II / 351


Figura 5. Modicarea dimensiunilor structurilor cordului stng dup valvuloplastie aortic in
utero (rezultatele grupului de la Harvard)
29
.
Interpretnd ns rezultatele n mod pragmatic, avnd n vedere faptul c
dintre cele 14 proceduri reuite, doar 2 copii au ajuns s e supui unei corecii
biventriculare (ns n 3 cazuri naterea nc nu se produsese), rezultatele favo-
rabile se mai las ateptate.
n condiiile n care rezultatele operaiei Norwood se amelioreaz continuu la
sugar, se pune ntrebarea: Care este beneciul unei astfel de intervenii, cu riscurile
materne i fetale pe care le presupune. Unul dintre avantaje ar obinerea unei
corecii biventriculare, care ar ameliora calitatea vieii copilului (fa de Fontan,
respectiv o circulaie univentricular, care este de fapt nalitatea operaiei
Norwood). Pn la acest moment, corecie biventricular a putut obinut ns
doar la un numr mic de copii. Stabilirea unei circulaii anterograde prin valva
aortic pare ns a ameliora calitatea vieii dintr-un alt punct de vedere: reduce
complicaiile neurologice determinate de perfuzarea retrograd a arcului aortic,
cu tulburrile de circulaie cerebral secundare.
n aceste condiii, ntrebarea lui Kleinman, Intervenia cardiac fetal: tera-
pie inovativ sau doar o tehnic n cutare de indicaie? pare s primeasc un
rspuns armativ. Intervenia antenatal pe cordul fetal nu pare s mai e doar
o alternativ teoretic la corecia postnatal la om. ns reinerile specialitilor
continu s se exprime, mai ales n legtur cu experiena celui care face asemenea
intervenii, recomandnd limitarea acestui tip de tehnic intervenional la
centre selecionate, cu posibilitate de abordare multidisciplinar a ftului i cu
un program de consiliere bine pus la punct
26
.
n aceste condiii, o alt tehnic antenatal ncepe s e utilizat, ntr-o alt
form de prezentare a sindromului de cord stng hipoplazic (SCSH): forma
cu comunicare interatrial restrictiv sau absent. Aceast form de SCSH se
nso ete de o mortalitate extrem de mare (83% n cazul efecturii operaiei
352 / Grupul de lucru de Cardiologie Pediatric
Norwood de urgen i 48% n cazul n care s-a efectuat septostomie precoce
intervenional de urgen). Acest fapt se pare c se datoreaz arterializrii
venelor pulmonare i dilatrii limfaticelor, secundar creterii presiunii n atriul
stng, ca urmare a comunicrii interatriale restrictive la un pacient cu obs truc ie
de cord stng. Acelai grup de la Harvard i-a propus n aceste condiii decom-
primarea atriului stng antenatal, prin efectuarea unei septostomii atriale in
utero. Succesul tehnic obinut (6 reuite din 7 pacieni) nu a fost ns dublat de
o ame liorare a mortalitii acestui subgrup de pacieni. S-a demonstrat ns c
tehni ca este fezabil
30
. Probabil c selecionarea pacienilor care vor benecia de
aceast tehnic rmne s e ameliorat (i exist studii care, pe baza indicilor
Doppler ai uxului n venele pulmonare, determinai prin eco fetal, identic
pacien ii care necesit septoplastie atrial, intrauterin sau n perioada neonatal
precoce)
31
.
Exist, de asemena, preocupri pentru identicarea altor ci de acces la
nivelul structurilor cardiace fetale: studii experimentale susin utilitatea catete-
ri zrii cardiace transhepatice ghidate ultrasonograc prin puncia venelor abdo-
minale, respectiv vena cav inferioar (studiile actuale sunt efectuate ns doar
pe animale)
32
.
Abordarea terapeutic hibrid a sindromului de cord stng hipoplazic
Colaborarea ntre chirurgul cardiovascular pediatric i cardiologul interven-
ionist, cuplat cu o nou tehnologie, a permis dezvoltarea unei noi strategii
de tratament hibrid pentru pacientul cu malformaie cardiac congenital, i, n
particular, pentru copilul cu sindrom de cord stng hipoplazic. Rezultatele tehni-
cilor chirurgicale tradiionale pentru sindromul de cord stng hipoplazic (SCSH)
rmn nesatisfactoare. Se pare ca nu se mai pot obine ameliorri tehnice n
aceste proceduri. Supravieuirea dup operaia Norwood pentru SCSH este 54%
la 5 ani, conform unui raport al Societii Chirurgilor Cardiaci Congenitali,
efec tuat n 29 de centre, pe perioada 1994-2000 (centrele mari raporteaz
supra vieuiri postoperatorii de 86-93%, ns, n marea majoritate a spitalelor,
aceasta se situeaz n jur de 47-58%). Acelai raport stabilete drept zon de
risc major perioada n jurul operaiei Norwood I. Operaia Norwood const din
3 stadii: stadiul 1 - efectuarea unui shunt Blalock Taussig, septectomie atrial,
deconectarea trunchiului arterei pulmonare de ramurile pulmonare, crearea unei
neoaorte din trunchiului hipoplazic al aortei cu trunchiul arterei pulmonare;
stadiul 2 efectuarea unui Glenn prin conectarea venei cave superiore la artera
pulmonar dreapt i suprimarea shuntului sistemico pulmonar; stadiul 3
conectarea venei cave inferioare, printr-un conduct, cu artera pulmonar i
separarea acestuia de atriu prin crearea unui perete fenestrat n atriul drept (vezi
Figura 6A, 6B, 6C, 6D).
PROGRESE N CARDIOLOGIE - Vol. II / 353

A B

C D

Figura 6A. Sindrom de cord stng hipoplazic. 6B. Operaia Norwood stadiul 1. 6C. Operaia
Norwood stadiul 2. 6D. Operaia Norwood stadiul 3
42
.
Terapia hibrid, elaborat de Galantowicz i Cheatham, include o operaie pe
cord deschis, cuprinznd o combinaie a stadiilor Norwood 1, 2 i 3, precedat
i urmat de dou proceduri mult mai puin invazive, pentru a ajunge n cele din
urm la stadiul de circulaie Fontan. Utiliznd o combinaie inovatoare de tehnici
chirurgicale i intervenionale, ei au dezvoltat o nou paliaie iniial hibrid, care
controleaz uxul vascular pulmonar, asigur un debit cardiac sistemic sucient
prin intermediul canalului arterial mentinut deschis i creaz un ux nerestrictiv
din atriul stng; toate aceste se realizeaz fr by-pass cardiopulmonar. Acelai
raionament hibrid a permis dezvoltarea unei tehnici intervenionale, neinvazive,
pentru completarea circuitului Fontan.
Stadiul hibrid 1 (Figura 7A) const din banding bilateral de ramuri de pulmonar
efectuat chirurgical, apoi stentarea intervenional a canalului arterial cu ajutorul
unui stent auto-expandabil introdus printr-o teac plasat n trunchiul arterei
pulmonare (transparietal), urmat de terapia intervenional a septului interatrial
n laboratorul de cateterism, ca procedur separat (funcie de anatomia septului:
354 / Grupul de lucru de Cardiologie Pediatric
septostomie standard cu balon, pn la septoplastie atrial folosind un cutting
balon, urmat de dilatare cu balon sau plasarea unui stent pe septul interatrial,
pentru a crea o comunicare interatrial durabil, nerestrictiv).
Monitorizarea ntre stadiul 1 i 2 este vital: decelarea ecocardiograc a
oricrei obstrucii la nivelui canalului arterial, septului interatrial sau a arcului
aortic (sau decelarea creterii gradului de regurgitare tricuspidian, ca semn
indirect de accentuare a obstruciei la nivelele menionate) determina abordarea
intervenional agresiv a acesteia. n aceasta const cheia succesului, cu men-
inerea consecutiv a unei funcii normale a ventriculului drept. Chiar i n
absena vreunei modicri ecocardiograce, la 6-8 sptmni se efectueaz un
cateterism de control, cu tratarea oricrei modicri decelate.

A B


C

Figura 7A. Stadiul hibrid 1. 7B. Stadiul hibrid 2. 7C. Stadiul hibrid 3
33
.
Stadiul 2 (Figura 7B) cuprinde operaia pe cord deschis, care este o operaie
extensiv. Se ndeprteaz stentul de pe canalul arterial i bandingul arterelor
pulmonare, refcndu-se astfel continuitatea ramurilor pulmonare; se construiete
neoaorta din trunchiul hipoplazic al aortei i trunchiul arterei pulmonare detaat
de ramuri, se efectueaz septectomie atrial cu ndeprtarea stentului i se efec-
PROGRESE N CARDIOLOGIE - Vol. II / 355
tueaz o anastomoz cavopulmonar modicat pentru a pregti terenul pentru
stadiul 3 (se plaseaz un marker radioopac la nivelul jonciunii cavei inferioare cu
atriul drept i se deschide cava superioar n artera pulmonar dreapt, fcndu-
se n acelai timp o pung nchis ntre pulmonar i atriul drept, pung la
nivelul creia se ataeaz, de asemenea, un marker radioopac).
Stadiul 3 (Figura 7C) cuprinde plasarea intervenional a unui stent ntre vena
cav inferioar i artera pulmonar, prin intermediul puncionrii pungii efec-
tuate n stadiul 2.
Se creaz n felul acesta o circulaie de tip Fontan, n care venele cave se des-
chid direct n arterele pulmonare, iar ventriculul drept rmne ventricul sistemic,
cu un atriu unic care se deschide n el, iar sngele este trimis de ctre acest
ventricul unic n circulaia sistemic prin intermediul neoaortei create prin unirea
aortei hipoplazice cu trunchiul pulmonarei detaat de la ramurile sale.
Avantajele acestei abordri hibride constau n evitarea circulaiei extracor-
poreale n stadiul 1 (cnd vulnerabilitatea copilului i mortalitatea sunt cele mai
ridicate), meninerea unei funcionaliti normale a ventriculului drept n perioada
ntre stadiul 1 i 2 prin tratarea agresiv a oricrei obstrucii i dezvoltarea su-
cient a arterelor pulmonare i a neoaortei prin crearea unei circulaii n serie, nu
n paralel. Se adaug evitarea circulaiei extracorporale i n stadiul 3.
Dac aceast tehnic rmne s i dovedeasc superioritatea fa de tehnica
clasic, ea este ns acceptat ca tehnic de prim alegere n situaiile de SCSH
cu risc crescut (incluznd: insucien tricuspid sever, disfuncie ventricular
dreapt sever, sept interatrial sever restrictiv sau intact, hipoplazie aortic
sever cu trunchi sub 2 mm, prezentare tardiv i greutate sub 2 kg). Autorii
unui studiu care a utilizat aceast tehnic n situaii de SCSH cu risc crescut,
rapor teaz supravieuire de 100% dup stadiul 1 hibrid, fa de 35-42% dup
stadiul 1 Norwood
33,34
.
Implantarea percutan de valve
n 2002, Bonhoeffer i colab. raporteaz primele nlocuiri percutane de valv
pulmonar la un lot de 8 pacieni: 7 copii i un adult. Succesul obinut a fcut ca
numrul de pacieni s creasc n prezent la 59
35
.
A urmat, tot n 2002, nlocuirea percutan de valv aortic, nc n stadiu de
testare pe animale: primul pas a fost implantarea n aorta descendent; implan-
tarea n poziie nativ s-a lovit de diculti legate de anatomia locului de implan-
tare (prezena coronarelor); desenarea unui sistem auto-centrat care s permit
plasarea precis a stentului printr-un mecanism de ancorare a depit i acest
impediment
36
.
n 2004, acelai grup raporteaz nlocuirea percutan a valvei tricuspide, cu
succes
37
.
356 / Grupul de lucru de Cardiologie Pediatric
Aceste realizri vor determina schimbri dramatice n terapia valvular n
urmtorul deceniu.
Terapia intervenional a malformaiilor cardiace congenitale s-a dezvoltat
considerabil datorit pionierilor acestor tehnici, precum i datorit unor inter ven-
ioniti extrem de talentai i inventivi. Paii nainte s-au fcut n ciuda numrului
limitat de pacieni, a dimensiunii lor i a dicultilor procedurale frecvente.
Scopul acestor tehnici este de a evita chirugia, cu condiia sa se dovedeasc
la fel de sigure i eciente. Devine posibil gradual abordarea intervenional
a unor defecte complexe, cum ar DSV-urile perimembranoase, completarea
conexiunii cavopulmonare sau terapia complet a tetralogiei Fallot. n acest
domeniu complex, visele trebuie s se mpleteasc cu simtul realitii, astfel
nct s pstram deschise toate opiunile medicale i chirurgicale. Cooperarea
ntre operatori ntr-o unitate medico-chirugical este condiia necesar.
Bibliograe
1. Krishnan U. Transcatheter Interventional Techniques n Pediatric Cardiology, Busi-
ness Brieng: US Cardiology 2006; 157-158.
2. Allen H. D.; Beekman R. H.; Garson J r A.; Hijazi Z. M.; Mullins C.; O Laughlin
M. P.; Taubert K. A.- Pediatric Therapeutic Cardiac Catheterization: A Statement for
Health care Professionals From the Council on Cardiovascular Disease n the Young,
American Association, Circulation 1998; 97; 609-625.
3. Andrews R. E.; Tulloh R. M. R. Interventional cardiac catheterisation n congenital
heart disease , Arch. Dis. child. 2004; 89; 1168-1173.
4. Gibbs J . - Congenital Heart Disease: Interventional catheterisation. Opening up I: the
ventricular outow tracts and great arteries, Heart 2000; 83; 111- 115.
5. Ovaert C.; Quereshi S.; Rosenthal E.; Baker E.; Tynan M. Growth of the right ventricle
after succesfull transcatheter valvotomy n neonates and infants with pulmonary atresia
and intact ventricular septum, J Thorac Cardiovasc Surg 1998; 115;1055-62.
6. Alwi M.; Geetha K.; Bilkis A.; Lim M.; Hasri S. Pulmonary atresia with intact ven-
tricular septum percutaneous radiofrequency-assisted valvotomy and baloon dilation
versus surgical valvotomy and Blalock-Taussig shunt, J . Am. Coll. Cardiol 2000; 35;
468-476..
7. Agnoletti G.; Piechaud J . F.; Bonhoeffer P.; Aggoun Y.; Abdel-Massih T.; Boudjemline
Y.; Le Bihan C.; Bonnet D.; Sidi D. - Perforation of the Atretic Pulmonary Valve, J . Am.
Coll. Cardiol. 2003; 41; 1399-1403.
8. Humpl T.; Soderberg B.; McCrindle B.; Nykanen D.; Freedom R.; Williams W.; Benson
L. Percutaneous baloon valvotomy n pulmonary atresia w2ith intact ventricular sep-
tum: impact on patient care. Circulation 2003; 108;826-832.
9. Mi Y.P.; Chau A.K.T.; Chiu C.S.W.; Yung T.C.; Lun K.S.; Cheung K. Evolution of
the management approach for pulmonary atresia with intact ventricular septum. Heart
2005; 91;657-663.
10. Cheung Y.; Sanatani S.; Leung M. P.; Human D. G.; Adolphus K. T. Chau; Gordan Cul-
ham J . A. - Early and intermediate term complication of self expanding stents limit
PROGRESE N CARDIOLOGIE - Vol. II / 357
its potential application n children with congenital heart disease, J . Am. Coll. Cardiol.
2000; 35; 1007-1015.
11. Schneider M. B. E.; Zartner P.; Duveneck K.; Lange P. E. Various reason for repeat
dila tation of stented pulmonary arteries n paediatric patients, Heart 2002; 88; 505-
509.
12. Duke C.; Rosenthal E.; Quareshi S. A. - The efcacy and safety of stent redilatation n
congenital heart disease, Heart 2003; 89; 905-912.
13. Chessa M.; Carrozza M.; Butera G.; Piazza L.; Negura D. G.; Bussadori C.; Bossone
E.; Giamberti A.; Carminati M. - Results and mid long term follow up of stent
implantation for native and recurrent coertation of the aorta, European Heart J ournal,
2005; 26, 2728-2732.
14. Gewillig M.; Boshoff D. E.; Dens J .; Mertens L.; Benson L. N. - Stenting the Neonatal
Arterial Duct n Duct-Dependent Pulmonary Circulation: New Techniques, Better
Result. J ournal of American College of Cardiology, vol 43, No 1, 2004, 107-12
15. Sugiyama H.; Williams W.; Benson L. N. - Implantation of endovascular stents for the
obstuctive right ventricular outow tract, Heart 2005; 91; 1058 1063.
16. Peng L. F.; McElhinney D. B.; Nugent A. W.; Powell A. J .; Marhall A. C.; Bacha E.
A.; Lock J . E. - Endovascular Stenting of Obstructed Right Ventricle to Pulmonary
Artery Conduits: A 15 Year Experience, Circulation 2006; 113; 2598 2605.
17. Piechaud J . Closing down: transcatheter closure of intracardiac defects and vessel
embolisation. Heart 2004; 90;1505-1510.
18. Fischer G.; Stieh J .; Uebing A.; Hoffmann U.; Morf G.; Kramer H. H.- Experience
with transcatheter closure of secundum atrial sept defects using the Amplatzer septal
occluder: a single centre study n 236 consecutive patients, Heart 2003; 89; 199-204.
19. Knauth A. L.; Lock J . E.; Perry S. B.; McElhinney D. B.; Gauvreau K.; Landzberg M. J .;
Rome J .; Hellenbrand W. E.; Ruiz C. E.; J enkins K. J .; - Transcatheter Device Closure
of Congenital and Postoperative Residual Ventricular Septal Defects, Circulation 2004;
110; 501-507
20. Thanopoulos B. D.; Rigby M. L. - Outcome of transcatheter closure of muscular
ventricular septal defects with the Amplatzer ventricular septal defect occluder, Heart
2005; 91; 513-516.
21. Mavroudis C.; Backer C. L.; Rocchini A. P.; Muster A. J .; Gevitz M. - Coronary Artery
Fistulas n Infants and Children: A surgical Review and Discussion of Coil Embolization,
Ann Thorac Surg. 1997;63:1235-1242
22. Armsby L. R.; Keane J .F.; Sherwood M. C.; Forbess J . M.; Perry S. J .; Lock J . E. -
Management of Coronary artery stulae: Patient selection and results of transcatheter
closure, J . Am. Coll. Cardiol. 2002; 39; 1026-1032.
23. Piechaud J .-F. - Closing down: transcatheter closure of intracardiac defects and vessel
embolisations. Heart 2004; 90; 1505-1510.
24. Eronen M. Outcome of fetuses with heart disease diagnosed n utero, Archives of
Disease n Childood 1997; 77: F41-F46
25. Meyer-Wittkopf M.; Kaulitz R.; Abele H.; Schauf B.; Hofbeck M.; Wallwiener D.
Interventional fetal balloon valvuloplasty for congenital heart disease current
shortcomings and possible perspectives, Gynecol Surg, 2005; 2;113-118.
26. Kleinman C. S. Fetal Cardiac Intervention: Innovative Therapy or a Technique n
Search of an Indication? - Circulation 2006; 113; 1378-1381.
358 / Grupul de lucru de Cardiologie Pediatric
27. Hornberger L. K.; Sanders S. P.; Rein A. J . J . T.; Spevak P. J .; Parness I. A.; Colan S.
D. Left Heart Obstructive Lesions and Left Ventricular Growth n the Midtrimester
Fetus, A Longitudinal Study, Circulation. 1995;92:1531-1538.
28. Makikaallio K.; McElhinney D. B.; Levine J . C.; Marx G. R.; Colan S. D.; Marshall
A. C.; Lock J . E..; Marcus E. N.; Tworetzky W. Fetal Aortic Valve Stenosis and the
Evolution of Hypoplastic Left Heart Syndrome: Patient Selection for Fetal Intervention,
Circulation 2006; 113; 1401-1405; originally published online Mar 13, 2006.
29. Tworetzky W.; Wilkins-Haug L.; J ennings R. W.; Van der Velde M. E.; Marshall A. C.;
Marx G. R.; Colan S. D.; Benson C. B.; Lock J . E.; Perry S. B. Ballon Dilatation of
Severe Aortic Stenosis n the Fetus: Potential for Prevention of Hypoplastic Left Heart
Syndrome: Candidate Selection, Technique, and Results of Successful Intervention,
Circulation 2004; 110; 2125-2131; originally published online Oct 4, 2004.
30. Marshall A. C.; Van der Velde M. E.; Tworetzky W.; Gomez C. A.; Wilkins-Haug L.;
Benson C. B.; J ennings R. W.; Lock J . E.; - Creation of an Atrial Septal Defect n Utero
for Fetuses With Hypoplastic Left Heart Syndrome and Intact or Highly Restrictive
Atrial Septum, Circulation 2004; 110; 253-258; originally published online J un 28,
2004.
31. Michelfelder E.; Gomez C.; Border W.; Gottliebson W.; Franklin C.- Predictive Value
of Fetal Venous Flow Patterns n Identifying the Need for Atrial Septoplasty n the
Newborn With Hypoplastic Left Ventricle, Circulation 2005; 112; 2974-2979; originally
published online Oct 31, 2005.
32. J ouannic J -M.; Boudjemline Y.; Benia J -L.; Bonnet D. Transhepatic Ultrasound
Guided Cardiac Catheterization n the Fetal Lamb: A New Approach for Cardiac
Interventions n Fetuses, Circulation 200; 736-74; originally published online Feb 7,
2005.
33. Galantowicz M.; Cheatham J . P. Lessons Learned from Development of a New
Hybrid Strategy for the Management of Hypoplastic Left Heart Syndrome, Pediatric
Cardiology 2005; 26: 190-199,
34. Lim D. S.; Peeler B. B.; Matherne G. P.; Kron I. L.; Gutgesell H. P. - Risk- Stratied
Approach to Hybrid Transcatheter Surgical Palliation of Hypoplastic Left Heart Synd-
rome, Pediatric Cardiology, 2006; 27: 91-95,
35. Bonhoeffer P.; Boudjemile Y.; Quereshi S.; Le Bidois J .; Iserin L.; Acar P.; Merckx J .;
Kachaner J .; Didi D.- Percutaneous insertion of pulmonary valve. J ACC, 2002; 39;
1664-1669.
36. Boudjemline Y.; Bonhoeffer P.- Steps toward percutaneous aortic valve replacement,
Circulation, 2002; 105; 775-778.
37. Boudjemline Y.; Agnoletti G.; Bonnet D.; Behr L.; Borenstein N.; Sidi D.; Bonhoeffer
P. Steps toward percutaneous repladcement of the atrioventricular valve, J . AM. Coll.
Cardiol, 2005; 46;360-365.
38. Palacios I. Percutaneous valve replacement and repair. Fiction or reality? J ournal of
the American College of Cardiology, 2004, 44, 1662-1663.
39. www.health.wvu.edu.
40. www.scielo.cl.
41. www.ctsnet.org.
42. www.pediatriccardiacinquest.mb.ca.

GRUPUL DE LUCRU DE
CARDIOLOGIE PREVENTIV I
RECUPERARE
PROGRESE N CARDIOLOGIE - Vol. II / 361
OPTIMIZAREA STILULUI DE VIA N PREVENIA
CARDIOVASCULAR DE LA GHIDURI ACTUALE LA
PRACTICA CLINIC
Dan Gai*, Claudiu Avram**, Adina Avram*, Dumitru Zdrenghea***,
Silvia Manca*
* Institutul de Boli Cardiovasculare Timioara, Universitatea de Medicin i Farmacie Victor Babe,
Timioara
** Universitatea de Vest Timioara
*** Spitalul Clinic de Recuperare Cluj-Napoca, Universitatea de Medicin i Farmacie Iuliu Haieganu,
Cluj-Napoca
Introducere
De la evaluarea riscului la implementarea ghidurilor
Strategii individualizate de prevenie CV
Strategii populaionale de promovare a msurilor de prevenie cardiovascular
1. Introducere
1.1 Bolile cardiovasculare n Europa:
Bolile cardiovasculare (BCV) reprezint principala cauz de deces, internare
n spital i handicap zic la nivelul populaiei adulte i vrstnice din Europa. BCV
sunt cauza direct a mai mult de 4,35 milioane de decese anuale la nivel european
(dintre acestea 1,9 milioane nregistrndu-se la nivelul Uniunii Europene) - n
anul 2000, BCV a reprezentat cauza a 43% dintre decesele nregis trate n rndul
brbailor i respectiv 55% din decesele din rndul femeilor
1
.
Majoritatea covritoare a deceselor de cauz CV sunt strns legate de pro-
cesul ziopatologic de aterotromboz, iar afectarea coronarian reprezint cea
mai frecvent cauz de decese CV, urmat de accidentul vascular cerebral (AVC).
Dei manifestrile acute ale BCV contribuie ntr-o mare msur la datele de
mortalitate, formele cronice ale bolii au un impact covritor att asupra calitii
vieii pacienilor ct i asupra sistemelor de sntate - cheltuielile efectuate de
sistemele de sntate din rile europene pentru BCV au fost de 168 757 milioane
de Euro la nivelul anului 2003
2
.
Rata mortalitii CV variaz cu vrsta, statutul socio-economic, etnia i regiu-
nea geograc ind mai crescut la vrstnici, brbai i la persoanele cu stare
socio-economic precar (Europa Central i de Est i n rndul emigran ilor de
origine asiatic)
3,4
. n aceste condiii, se noteaz diferene ntre rata mortalitii
i morbiditii prin BCV n rndul rilor europene, corelate cu diferenele
362 / Grupul de lucru de Cardiologie Preventiv i Recuperare
socio-economice i factorii majori de risc CV (FRCV) (fumatul, hipertensiunea
arterial, obezitatea, dislipidemia i diabetul zaharat)
3
.
ncepnd cu 1970, rata total a mortalitii CV a sczut progresiv att n
rndul adulilor ct i al vrstnicilor la nivelul Europei de Vest
5
. Date recent
publicate subliniaz faptul c tendina descresctoare nregistrat n anumite
populaii din Europa Central este datorat schimbrilor stilului de via, notate
la nivel populaional, n principal n ceea ce privete alimentaia i fumatul,
similare celor petrecute cu ani n urm n regiunile vestice ale Europei
6
.
Scderea mortalitii cardiovasculare la sfritul secolului 20 este explicat
mai ales prin reducerea incidenei BCV prin msuri preventive i nu att prin
ame liorarea evoluiei de dup evenimentul coronarian acut, tratat dup stan dar-
dele moderne
7
.
Studiile observaionale au demonstrat c reducerea incidenei a principalilor
3 FRCV majori (fumat, dislipidemie, hipertensiune arterial) este responsabil
de peste 50% din reducerea mortalitii cardiovasculare
8,9
. Trialurile EuroAspire
I i II au demonstrat ns existena unui control insucient al FRCV, n special a
obezitii, fumatului i hipertensiunii arteriale (HTA), la pacienii cunoscui cu
boal coronarian (BC) i i la cei cu diabet zaharat (DZ)
10
. Odat cu creterea
prevalenei excesului ponderal i a obezitii n majoritatea rilor europene este
ateptat i creterea prevalenei DZ tip II i a complicaiilor sale - de aceea,
controlul obezitii, care are tendina unei adevrate epidemii, devine tot mai
mult o prioritate medical
11-13
.
1.2. Prevenia bolilor cardiovasculare
Reprezint astzi, cu certitudine, principalul mijloc de reducere a ratei de
apa riie a manifestrilor i complicaiilor cardiovasculare, motiv pentru care este
unul dintre punctele centrale ale portofoliului Societii Europene de Cardio-
logie. Obiectivele principale ale preveniei BCV sunt: reducerea incidenei pri-
mului eveniment clinic CV i a recurenelor datorate bolii coronariene, AVC
ischemic sau bolii arteriale periferice, prevenirea handicapului determinat de un
eveniment cardiovascular acut, a morii subite, cu scopul nal prelungirii supra-
vieuirii dar i a creterii calitii vieii. Din punct de vedere al strategiilor de
prevenie, se delimiteaz dou ci distincte dar cu aciune complementar n
realizarea dezideratelor preveniei CV: n primul rnd strategia individualizat
a riscului nalt adresat pacienilor cunoscui cu BCV sau cu risc crescut de
a dezvolta n viitor BCV, iar n al doilea rnd strategia populaional aplicat
global la nivelul populaiei. Numeroase studii tiinice, pornind de la studii
observaionale la trialuri clinice randomizate susin eciena interveniilor de
schimbare a stilului de via (n principal oprirea fumatului, dieta i creterea
nivelului de activitate zic), tratamentului HTA, dislipidemiei i DZ, precum
PROGRESE N CARDIOLOGIE - Vol. II / 363
i utilizarea selectiv a terapiei medicamentoase prolactice (aspirina, beta blo-
cante, inhibitorii enzimei de conversie ai angiotensinei, ageni hipolipemiani i
anticoagulante). Toate aceste msuri reduc morbiditatea i mortalitatea la cei cu
BCV i de asemenea reduc riscul dezvoltrii acestor afeciuni.
Recomandri privind aplicarea msurilor de prevenie CV au fost fcute
de ctre diferite foruri naionale i internaionale nc de la nceputul anilor
1990. n ncercarea de a stabili un consens unanim, Societatea European de
Cardio logie a conceput primul ghid european de prevenie cardiovascular n
anul 1994
14
. Acest ghid a fost revizut prima dat n 1998 i ulterior n 2003
rezultatele trialurilor EuroAspire I i II au contribuit nemijlocit la nnoirea
acestor recomandri
15
. Aceste studii au evideniat prevalena crescut a stilului
de via nesntos, a factorilor de risc modicabili i utilizarea inadecvat a tera-
piei medicamentoase n scopul atingerii nivelelor int ale tensiunii arteriale i
ale lipidelor la pacienii coronarieni
16
. Comparaia ntre rezultatele obinute n
cele dou trialuri EuroAspire a evideniat tendine nefavorabile ale stilului de
via. S-a observat astfel:
creterea substanial a obezitii n ecare ar i a fumatului printre
pacienii tineri;
lipsa unei ameliorri n atingerea valorilor tensionale recomandate (140/
90 mmHg) doar din cei cu BCV au reuit acest lucru;
n ciuda mbuntirii reale a proporiei pacienilor care au atins valorile
recomandate pentru colesterolul total (sub 5 mmol/l), majoritatea pacien-
ilor nu au atins int propus nici n EuroAspire II;
n EuroAspire II, un numr mai mare de pacieni a primit tratament medi-
camentos pentru controlul valorilor tensionale sau pentru dislipidemie
comparativ cu EuroAspire I, dar aceste medicamente e nu au fost folosite
optim, e s-a nregistrat o complian sczut din partea pacienilor
17
.
Rezultatele acestor studii a artat c marea majoritate a acestor pacieni nu au
fost evaluai din punct de vedere al FRCV iar sfaturile generale privind stilul de
via sau tratament medicamentos pentru aceti factori de risc au fost acordate
n mic msur
18
.
A fost subliniat astfel potenialul considerabil n rndul pacienilor coronarieni
i a familiilor acestora n sensul ameliorrii standardului msurilor de prevenie
CV prin intervenii privind stilul de via, controlul FRCV i folosirea optim a
terapiilor medicamentoase prolactice pentru a reduce riscul recurenei BCV i
al decesului de cauz CV. Avnd n vedere aceste rezultate, n anul 2003, ghidul
european de prevenie cardiovascular a stabilit recomandri ce difer de cele
anterioare prin cteva aspecte importante:
lrgirea sferei de interes de la boala coronarian (BC) la prevenia BCV
n toate teritoriile vasculare (infarctul miocardic, AVC ischemic i arterio-
364 / Grupul de lucru de Cardiologie Preventiv i Recuperare
patia periferic), acestea avnd etiologie similar i deseori terapie identi-
c.
adoptarea unui model nou de estimare a riscului cardiovascular total (Mo-
delul SCORE i hrile de risc) - uor de adaptat condiiilor, resurselor i
prioritilor naionale. Acest model ia n calcul diferenele de mortalitate
cardiovascular nregistrate n rndul populaiilor europene.
prioriti clinice explicite - la fel ca i n recomandrile din 1994 i 1998,
prima prioritate a medicilor o reprezint pacienii cu BCV dovedit i
subiecii cu risc crescut de a dezvolta BCV, la care se adaug acum i
subiecii asimptomatici cu BCV documentat prin noile tehnici imagistice
ce permit evidenierea arterosclerozei subclinice
19
.
2. De la evaluarea riscului la implementarea ghidurilor
2.1 Straticarea riscului CV individual i stabilirea strategiilor preventive
recomandate pacienilor cu risc CV crescut au devenit componente ale mana-
gementului cardiologic din moment ce dovezile tiinice demonstreaz c deci-
ziile medicale luate n managementul pacientului cardiac nu trebuie s se bazeze
doar pe nivelul ecrui factor de risc luat separat
19
.
Prin urmare, la majoritatea persoanelor asimptomatice, aparent sntoase,
msu rile preventive trebuie s e n concordan cu riscul global de BCV, care
nsu meaz toi FRCV. Este astfel necesar identicarea persoanelor cu risc global
crescut, pentru a iniia msuri intensive de modicare a stilului de via i n caz
de nevoie, tratament medicamentos.
De o utilitate deosebit n practica medical i pentru individualizarea reco-
mandrilor privind stilul de via este evaluarea riscului CV. Aceasta se realizeaz
prin calcularea riscului global pe baza sistemului SCORE (Systematic Coronary
Risk Evaluation), ce ntrunete i coreleaz datele statistice ale mai multor studii
prospective europene mari, i permite predicia evenimentelor aterosclerotice
fatale pe o perioad de 10 ani. Factorii de risc luai n calcul sunt: sexul, vrsta,
fumatul, tensiunea arterial sistolic, colesterolul total (CT) (sau raportul CT/
HDL-C), regiunea geograc. Pragul pentru risc nalt este denit ca ind egal
sau mai mare de >5%. (Figura 1)
Aplicarea msurilor de prevenie n practica clinic include, n primul rnd,
urmtoarele categorii de pacieni:
pacienii cu BC dovedit, boal arterial periferic i boal aterosclerotic
cerebrovascular.
indivizii asimptomatici cu risc crescut de a dezvolta BCV arterosclerotic
datorit:
PROGRESE N CARDIOLOGIE - Vol. II / 365
- unui cumul de factori de risc ce determin, n prezent (sau prin extra-
polare la vrsta de 60 de ani) risc 5% de a dezvolta un eveniment CV
fatal;
- prezenei unui singur FRCV dar cu nivele foarte crescute: colesterol
8 mmol/l (320 mg/dl), LDL colesterol 6 mmol/l (240 mg/dl), ten-
siune arterial 180/100 mmHg;
- DZ;
rudele de gradul I ale:
- pacienilor cu BCV aterosclerotic prematur;
- indivizilor asimptomatici cu risc CV foarte crescut.


Figura 1. Sistemul SCORE pentru regiunile europene cu risc nalt (inclusiv Romnia)
19
.
De menionat c riscul CV global, calculat conform sistemului SCORE
poate mai mare dect indic grila n urmtoarele situaii:
la persoanele care se apropie de urmtoarea categorie de vrst;
la subiecii asimptomatici cu dovezi subclinice de boal aterosclerotic
(de ex. tomograe computerizat, ultrasonograe);
366 / Grupul de lucru de Cardiologie Preventiv i Recuperare
la subiecii cu numeroase antecedente familiale de BCV prematur;
la subiecii cu niveluri sczute de HDL-colesterol i crescute de trigliceride,
cu toleran alterat la glucoza i valori crescute ale proteinei C reactive,
brinogenului, homocisteinei, apolipoproteinei B sau lipoproteinei (a);
la subiecii obezi i la sedentari
19
.
Noi metode imagistice de depistare a persoanelor asimptomatice cu risc
cres cut de evenimente CV vin n ntmpinarea limitrilor determinate de calcu-
larea riscului SCORE: rezonana magnetic nuclear (RMN) a peretelui arte rial,
calcicrile coronariene observate la tomograa computerizat, raportul gro si-
mii intim-medie la nivelul carotidei (msurat ultrasonograc) i hipertroa ven-
tricular stng pot incluse n mai multe modele sosticate de cuanticare a
riscului de BCV
19
.
2.2 Implementarea ghidurilor de prevenie CV n practica medical curent
Evaluarea efectului diferitelor strategii de implementare a ghidurilor n prac-
tica clinic, a artat c dei s-au nregistrat mbuntiri de-a lungul timpului,
anumite subgrupuri de pacieni, cum ar pacienii cu angin stabil i vrstnicii,
nu beneciaz nc de terapia optimal.
Este esenial ca ghidurile clinice s e elaborate n concordan cu prioritile
sistemelor sanitare i s ntruneasc valorile etice agreate de clinicieni
20
.
Implementarea ghidurilor trebuie s se bazeze pe datele obinute n cercetri
naionale i pe ajustarea lor la nivelul ecrei ri astfel nct s permit straticarea
ct mai exact a riscului CV i s cuprind prioritile stabilite de sistemele de
sntate i asociaiile profesionale din domeniu. Strategiile de implementare
optim a ghidurilor de prevenie trebuie s ntruneasc att cerinele existente
la nivel european (publicarea ghidurilor n reviste de prestigiu, prezentarea ghi-
durilor la conferine internaionale, sincronizarea la nivel european) ct i la
nivel naional (organizarea unui grup de experi n domeniu care s ntruneasc
acceptul i suportul autoritilor naionale, concomitent cu ajustarea i aplicarea
la standardele naionale i n funcie de necesitile locale).
Au fost identicate principalele bariere n implementarea ghidurilor. Princi-
palele categorii de obstacole sunt legate de contextul:
organizatoric: diculti nanciare (absena nanrii), relaia medic-pa-
cient (ateptrile pacientului, percepia medicului, contrngerile organi-
zatorice);
social: opinia liderilor (muli nc nu agreeaz ghidurile!), insuciena
instruirii medicale i trunchierea voit a unor mesaje;
profesional: nesiguran clinic (tratament excesiv, investigaii inutile),
abundena informaiilor (incapacitatea de a selecta dovezile)
21
.
PROGRESE N CARDIOLOGIE - Vol. II / 367
3. Strategii individualizate de prevenie CV
3.1 Alimentaia
Adoptarea unei alimentaii sntoase este important nu doar n prevenia
BCV ci i n reducerea riscului pentru alte afeciuni determinate de tulburrile de
nutriie
22
. Recomandrile privind igiena alimentaiei sunt multilpe, dar dovezile
tiinice se refer n primul rnd la:
reducerea consumului de grsimi saturate la un nivel de sub 10% din
aportul energetic zilnic i reducerea grsimilor trans-saturate la sub 2%
din aportul energetic (concomitent cu nlocuirea lor cu grsimi poli- i
mono-nesaturate);
ncurajarea consumului crescut de fructe i legume mai mult de 400g
zilnic;
limitarea aportului de sare sub 6g/zi;
ajustarea aportului caloric n vederea meninerii unui index de mas
corporal ( IMC) <25 kg/m
2

19
.
3.1.1 Lipidele alimentare
A fost clar stabilit relaia de direct cauzalitate dintre consumul de grsimi
saturate, nivelul colesterolului seric total i incidena epidemic a BCV. Studiile
efectuate au demonstrat c reducerea consumului de grsimi este de obicei com-
pensat prin creterea consumului de carbohidrai n aceast situaie, se nre-
gistrez scderea nivelului LDL-colesterolului (LDL-c) i HDL- colesterolului
(HDL-c) concomitent cu creterea concentraiei de trigliceride. Reducerea
fraciunii protectoare a colesterolului este atenuat prin scderea n greutate sau
prin aportul de carbohidraii cu un coninut crescut de bre alimentare
23
.
Un studiu pe 6 ani ce a inclus aproximativ 20 000 de participani (Women
Health Initiative Dietary Modication Trial) la care, n mod randomizat, s-a
urmrit reducerea cantitii de grsimi ingerate cu pn la 20% din aportul caloric,
a artat c o reducere de pn la 8,3% a aportului caloric pe seama consumului
lipidic inueneaz doar n mic msur riscul cardiovascular i nu are un impact
semnicativ asupra incidenei BC, AVC i altor afectri CV la grupul studiat
24
. O
alt categorie de studii a urmrit impactul calitii grsimilor consumate asupra
riscului cardiovascular - astfel, reducerea aportului de acizi grai (AG) saturai i
nlocuirea lor cu carbohidrai, AG mono- sau polinesaturai determin scderea
nivelului LDL-c seric
25
. Utilizarea AG mononesaturai n locul carbohidrailor
se nsoete de creterea concentraiei HDL-c fr a modica cantitativ LDL-c,
iar substituirea AG saturai cu AG mononesaturai determin creterea raportului
HDLc/LDLc i se asociaz cu un risc cardiovascular sczut
26
. AG trans saturai
determin creterea concentraiei LDL-c i scderea HDL-c i implicit creterea
368 / Grupul de lucru de Cardiologie Preventiv i Recuperare
mortalitii i morbiditii cardiovasculare
27
. Consumul de AG polinesaturai
determin scderea nivelului plasmatic a LDL-c exist astfel o corelaie invers
ntre aportul predominant de AG polinesaturai i riscul CV
28
.
O categorie special a AG polinesaturai o reprezint acidul eicosapentanoic
(EPA) i docosahexanoic (DHA), care au ca surs principal grsimea de pete.
Exist dovezi semnicative care demonstreaz c un consum constant de EPA i
DHA aduce un impact favorabil asupra trigliceridelor, TA, balanei homeostatice
i frecvenei cardiace
29
. O meta-analiz din 2004 a artat o reducere cu 11% a
mortalitii cardiovasculare la cei ce consum pete 1-3 ori pe lun, o reducere de
15% la cei ce consum pete sptmnal i de 23% n situaia n care se consum
pete de 2-4 ori pe sptmn, pentru ca n cazul consumului de pete de minim
5 ori pe sptmn scderea riscului relative de mortalite s ating valori de
pn la 38%
30
. n general, dovezile privind beneciul uleiului de pete sunt mai
semnicative n prevenia secundar dect n cea primar, studiiile DART i
GISSI demonstrnd efectul protector al EPA/DHA la coronarienii care au suferit
un eveniment coronarian acut, comparativ cu cei cu angin stabil
31,32
. Se pare
c n mare parte beneciul AG omega-3 asupra evenimentelor cardiovasculare
fatale este datorat proprietilor antiaritmice i de modulare a frecvenei cardiace
ale acestora
33
.
3.1.2 Importana obiceiurilor alimentare n prevenia CV a fost atent stu-
diat n ultimele decade, odat cu contientizarea faptului c un singur nutrient
nu poate responsabil pentru efectele cardioprotective ale alimentaiei
34
. Nurses
Health Study i Health Professional Follow-up Study au demonstrat existena
unei relaii directe ntre o diet alimentar echilibrat, bazat n principal pe
cantiti crescute de vegetale, fructe i legume, cereale integrale i pete, i inci-
dena bolii coronariene. n contrast, alimentaia vestic, compus din alimente
semipreparte, carne roie, unt, lactate nedegresate, ou i dulciuri ranate, a fost
asociat cu un risc CV crescut. Dieta mediteranean, caracterizat de abudena
alimentelor organice cantiti mari de fructe i legume proaspete, ulei de ms-
line, cantiti moderate de vin, cantiti reduse de lactate, carne roie i ou, este
unanim recunoscut pentru propietile ei cardiprotectoare
35
.
3.1.3 Fructele i legumele proaspete sunt surse importante de vitamine, minerale i
bre alimentare
Studii de cohort au demostrat existena unei coralaii inverse ntre consumul
de fructe sau legume i incidena evenimentelor coronariene i a AVC meta-
analize ale unor studii observaionale au demonstrat c aportul zilnic de fructe
i legume n cantiti crescute este asociat cu o reducere de 4% a riscului de
evenimente coronariene i respective cu 5% a riscului de AVC
36,37
.
PROGRESE N CARDIOLOGIE - Vol. II / 369
3.1.4 Recomandri practice privind dieta:
Dieta reprezint o parte esenial n tratamentul pacientului cu afeciuni CV
i a subiecilor cu risc crescut toi acetia ar trebui s primeasc recomandri
privind alimentaia i opiunile de diet ce au dovedit c pot reduce riscul CV.
Recomadrile de diet trebuie fcute individualizat, innd cont i de ceilali
FRCV asociai (dislipidemie, HTA, DZ i obezitate). Rolul familiei este deosebit
de important n dobndirea i meninerea unor obiceiuri alimentare sntoase.
3.1.4.1 Recomandri generale:
o alimentaie variat i echilibrat din punct de vedere al coninutului
caloric, asociat activitii zice constante, sunt eseniale pentru pstrarea
unui stil de via sntos - aceasta are rolul de a asigura un aport optim de
nutrieni, vitamine i minerale;
trebuie ncurajat consumul de pete, fructe i legume, creale i produse
din cereale, lactate degresate i carne slab;
aportul caloric trebuie ajustat pentru a atinge i a menine greutatea idea-
l;
consumul de pete i AG omega-3 este recomandat deoarece i-a dovedit
eciena n reducerea riscului de evenimente cardiovasculare fatale;
nlocuirea grsimilor saturate i a AG trans saturai cu grsimi mono- sau
polinesaturate de origine vegetal determin scderea LDL-c;
consumul de fructe i legume i reducerea aportului de sare este asociat
cu scderea TA.
3.1.4.2 Recomandri speciale:
Reducerea LDL-c poate obinut prin:
- scderea aportului de AG saturai (carne i produse din lapte, prjituri,
biscuii, ulei de cocos, ulei de palmier, alimente semi-preparate) i trans
saturate (lactate i carnea de vit) cu nlocuirea lor cu produse degresate
sau cu grsimi polinesaturate de origine vegetal (ntr-o mai mic msur,
prin reducerea aportului alimentar de colesterol);
- brele alimentare solubile i tosterolii contribuie la reducerea concentra-
iei plasmatice a LDL-c.
Creterea concentraiei de HDL-c poate obinut prin:
- creterea nivelului activitii zice la subiecii sedentari i controlul glice-
miei la diabetici;
- consumul moderat de alcool poate crete HDL-c (aceasta nu este o reco-
mandare ferm dar sigur nu reprezint o contraindicaie la subiecii cu
HDL-c sczut);
370 / Grupul de lucru de Cardiologie Preventiv i Recuperare
- consumul dulciurilor ranate se asociaz cu reducerea concentraiei de
HDL-c.
Scderea trigliceridelor poate obinut prin:
- creterea nivelului activitii zice la sedentari, scderea n greutate la
obezi, controlul glicemiei la diabetici;
- controlul aportului de dulciuri ranate i a alcoolului n exces;
- aportul de AG omega-3 prezeni n uleiul de pete i n unele uleiuri vege-
tale.
Scderea TA poate obinut prin:
- controlul aportului de sare i alcool i scderea n greutate la obezi;
- pentru a reduce aportul de sare, subiecii trebuie s consume alimente
proaspete sau conservate prin congelare i s limiteze adaosul de sare la
prepararea sau consumarea alimentelor;
- sursa preferabil de potasiu o reprezint fructele i legumele i nu
suplimentele farmaceutice.
3.2 Activitatea zic
Este unamin recunoscut rolul activitii zice n reducerea riscului de BVC.
Multe dintre beneciile activitii zice privind prolaxia BCV (inuenarea
prolului lipidic, a sensibilitii la insulin sau a valorilor tensionale) au ns
un caracter acut (adic se menin doar scurt timp dup ncetarea activitii
zice)
38
. Exerciiul zic zilnic (doza zilnic de efort) devine astfel o necesitate
tera peutic.
3.2.1 Sedentarismul i scderea activitii zice, reprezint probleme n cretere
pentru sistemele publice de sntate
Sedentarismul remarcat n rndul generaiilor tinere n majoritatea rilor
europene va avea un impact major n creterea prevalenei bolii CV aterotrombotice
n urmtorii ani - n prezent se constat o reducere cu aproximativ 600 kcal/zi
a consumului caloric prin activitate zic n rndul copiilor de azi comparativ
cu copii de acum 50 de ani
39
. Activitile n aer liber au fost nlocuite de timpul
petrecut n faa televizorului sau calculatorului, de multe ori n asociere cu
consumul de alimente nesntoase de tip fast-food.
Aceeai tendin este observat i n rndul adulilor, att la locul de munc
(unde solicitarea zic a cunoscut o reducere semnicativ n ultimele decade),
ct i n cadrul activitilor casnice i recreative. Studii epidemiologice de tip
prospectiv au artat dublarea riscului de moarte prematur i o cretere a riscului
CV la subiecii ce adopt un stil de via sedentar
40,41
. n plus, naintarea n vrst
PROGRESE N CARDIOLOGIE - Vol. II / 371
predispune la o serie de modicri ziopatologice la nivelul sistemului CV (sc-
derea frecvenei cardiace maxime, scderea volumului-btaie i a debitului car-
diac, scderea rspunsului la stimularea receptorilor beta adrenergici), respirator
(diminuarea consumului maxim de oxigen i a funciei sistemului respirator) i
mio-artrochinetic (scderea forei musculaturii scheletice, a coordonrii neuro-
musculare i a gradului de mineralizare osoas) care conduc la scderea capa-
citii de efort, favoriznd printr-un cerc vicios, inactivitatea zic. Prezena
comorbiditilor (artroze, HTA, DZ) poate deteriora suplimentar capacitatea de
efort. Activitatea zic regulat ncetinete evoluia acestor modicri generate
de procesul de mbtrnire i menine capacitatea de efort i calitatea vieii la un
nivel ridicat.
n ceea ce-l privete pe pacientul cu BCV, acesta are tendina s-i reduc
nivelul de activitate zic datorit precauiei excesive de a nu agrava boala i
de a nu induce simptomatologia caracteristic. Atitudinea protectoare a familiei
poate contribui de asemenea la adoptarea unui stil de via sedentar. Meta-anali-
zele arat c includerea pacienilor post infarct miocardic n programe compre-
hensive de recuperare cardiovascular are ca beneciu primar scderea mortali-
tii totale la aceast categorie de pacieni cu 20-25%
42
. n Romnia, ca de altfel
n majoritatea rilor europene, un numr redus de pacieni cu BCV sunt inclui n
programe complexe de recuperare CV (programe complexe ce asociaz antrena-
mentul zic supravegheat, msuri farmacologice i nefarmacologice)
21
.
Combaterea sedentarismului la aduli conduce la creterea speranei de via
i ntrzierea debutului BCV
43
. Chiar i un nivel moderat de activitate zic poate
avea un efect benec asupra mortalitii dar i asupra evenimentelor coronariene
nefatale
44
.
3.2.2 Estimarea nivelului de activitate zic se poate realiza folosind metode
subiective sau obiective:
metodele subiective - constau n cuanticarea nivelului de activitate cu
ajutorul unor chestionare sau pe baza unor jurnale individuale de activitate
zic (prin notare direct sau cu ajutorul unor programe software specia-
lizate)
45
;
metodele obiective - monitorizeaz nivelul de activitate cu ajutorul unor
sisteme electronice:
- pedometrul (cuantic numrul de pai efectuai n unitatea de timp)
recomandarea este de a efectua un numr de 6000 pn la 10000 de
pai zilnic;
- accelerometrul (determin acceleraia i deceleraia precum i viteza
de deplasare n timpul mobilizrii);
372 / Grupul de lucru de Cardiologie Preventiv i Recuperare
- pulsmetrul (monitorizeaz frecvena cardiac n timpul efortului,
cuanti cnd intensitatea efortului zic efectuat);
- sisteme complexe ce asociaz termometria i msurarea umiditii la
nive lul esutului cutanat cu celelalte metodele descrise anterior.
Pentru evaluarea condiiei zice i estimarea capacitii de efort a unui individ,
cea mai recomandat metod este efectuarea testrii la efort de tip maximal la
cicloergometru sau covorul rulant.
Evaluarea adultului cu i fr BCV ce urmeaz a adresat unui program de
antrenament zic trebuie s cuprind, pe lng evaluarea nivelului de activitate
zic i cuanticarea riscului cardiovascular global cu ajutorul grilelor de
evaluare SCORE pentru risc nalt (corespunztoare categoriei de risc in care se
situeaz ara noastr). La indivizii cu risc sczut (<5%) i fr istoric de BCV,
DZ sau creterea marcat a unui FRCV, un scurt interviu cu privire la activitile
zice desfurate la locul de munc i n timpul liber, permite estimarea condiiei
zice i oportunitatea recomandrilor de cretere a nivelului de activitate zic.
La cei cu risc crescut (5%), sau cu DZ sau HTA gradul II - III i/sau creterea
marcat a nivelului lipidelor plasmatice, este necesar efectuarea unui test de
efort maximal limitat de simptome, att n scop diagnostic ct i pentru a estima
capacitatea de efort i a face recomandri optime asupra nivelul activitii zice
necesare pentru meninerea sau mbuntirea capacitii de efort. Prezena isto-
ricului de BCV la pacienii adresai spre evaluare, impune o evaluare complex
care s includ n mod obligatoriu testarea la efort
21
.
3.2.3 Recomandri practice privind practicarea activitilor zice:
European Heart Network a difereniat pe categorii de vrst recomandrile
privind antrenamentul zic minimal. Astfel, ecare adult european trebuie s
efectueze minim 30 de minute de activitate zic de intensitate moderat n
majoritatea zilelor, preferabil n toate zilele sptmnii
46
. Practicarea activitilor
zice la populaia adult fr BCV se bucur de succes atunci cnd aceasta se
ncadreaz n rutina zilnic a individului respectiv. Sunt recomandate exerciii
care implic folosirea unor grupuri musculare mari cum sunt mersul pe jos n ritm
rapid, joggingul, ciclismul, notul, tenisul, gimnastica aerobic. Studiile arat c
practicarea exerciiului zic aerob de intensitate crescut la indivizii sntoi,
poate aduce benecii suplimentare
47
. n ceea ce privete structura edinelor de
antrenament zic, acestea trebuie s cuprind o perioad de nclzire de 5-10
minute urmat de efortul zic propriu-zis (programul de antrenament zic) i o
perioada de revenire de 5-10 minute. Dei recomandarea este pentru a efectua
cel puin 30 minute de activitate zic zilnic, ceea ce trebuie s conduc la
consumul de energie de cel puin 1000 kcal/sptmn, orice cretere a duratei
acesteia aduce benecii suplimentare.
PROGRESE N CARDIOLOGIE - Vol. II / 373
n ceea ce-i privete pe tineri (5-18 ani), acetia trebuie s participe la acti-
viti zice cel puin moderate ca intensitate timp de o or n ecare zi
46
. Pro-
movarea activitilor zice n rndul copiilor i adolescenilor este un deziderat
important n cadrul cardiologiei preventive, tiut ind c nivelul activitii zice
n copilrie i n timpul adolescenei este un predictor al meninerii condiiei
zice n timpul vieii adultului i vrstnicului. Responsabilitatea promovrii unui
stil de via activ la copii i adolesceni revine att prinilor, cadrelor didactice,
furnizorilor de sntate, politicienilor ct i societii n general. Educaia zic
trebuie promovat n coal prin cuprinderea acesteia n programa colar i n
timpul liber prin facilitarea accesului tinerilor la cluburi i asociaii sportive.
La pacienii cu BCV dovedit i cei cu risc cardiovascular crescut se reco-
mand antrenamentul zic individualizat, adaptat condiiei zice actuale i
limi trilor impuse de boal. Intensitatea i durata exerciiilor zice trebuie
s creasc progresiv, n trepte, de la o valoare sczut la o limit impus de
simpto mele induse de efort. Atunci cnd este posibil, este indicat includerea
acestor pacieni n programe comprehensive de recuperare cardiovascular,
des f urate n centre specializate,sub ndrumare unor echipe multidisciplinare.
Dac facilitile nu permit desfurarea programelor de antrenament zic institu-
ionalizat, sau pacientul prefer efectuarea acestora la domiciliu, el trebuie s
primeasc indicaii precise cu privire la structura programului de antrenament
recomandat. Se impune de asemenea evaluarea periodic a pacientului de ctre
medicul curant, prilej cu care acesta va stabili noi parametri de antrenament i
va ncuraja pacientul s continue. Recomandrile scrise privind programul de
antrenament precum i materialele multimedia (casete audio, video, DVD) sunt
de un real folos n aceast situaie. Instrumente ajuttoare precum pedometrul
sau pulsmetrul, faciliteaz auto-monitorizarea i nlesnesc evaluarea periodic
efectuat de ctre medic.
Programele de antrenament zic destinate vrstnicilor trebuie s cuprind
exerciii zice de anduran, for, echilibru i exibilitate, de intensitate medie
ctre submaximal. Acestea trebuie s nceap la o intensitate sczut i crescute
progresiv pn la niveluri moderate ale intensitii. Cel mai bun exemplu de
antrenament zic recomandat adulilor este mersul ntr-un ritm care rapid
care permite susinerea simultan a unei conversaii cu un partener de mers.
Pacienii vrstnici care prezint manifestri ale BCV au multiple benecii ca
urmare a includerii n programe comprehensive de recuperare cardiovascular
- antrenamentul zic mbuntete fora muscular, capacitatea aerob, andu-
rana i capacitatea de efort; contribuie de asemenea la ameliorarea FRCV, mbu-
ntirea strii mentale i a calitii vieii. Antrenamentul de rezisten reprezint
o alternativ atractiv la programele menionate anterior, cu att mai mult cu
ct poate folosit i la domiciliu n situaia n care exist situaii ce limiteaz
374 / Grupul de lucru de Cardiologie Preventiv i Recuperare
deplasarea n vederea participrii la programele de antrenament din ambu la-
tor
48
.
Scopul major al participrii vrstnicilor la programele de antrenament zic
este acela de a accepta i adopta un stil de via sntos, din care activitatea zic
zilnic s nu lipseasc.
3.3 Obezitatea
Studii epidemiologice efectuate n rndul populaiilor vest-europene au evi-
deniat asocierea dintre obezitate i mortalitatea general - datorat n mare m-
sur complicaiilor CV ce cresc direct proportional cu creterea n greutate
19
.
Obezitatea a devenit o adevrat epidemie la nivel mondial, att n rndul
adulilor ct i al copiilor. Deoarece majoritatea copiilor obezi sunt obezi i la
matu ritate, exist recomandarea ferm ca ei s e inclui n programe de pro-
laxie cardiovascular ce conin msuri referitoare la dieta i la evitarea seden ta-
rismului
49
.
Pacienii supraponderali/obezi prezint asociat anomalii metabolice semni-
cative - sindrom metabolic, intoleran la glucoz /insulino-rezisten i DZ,
displi pidemie (scderea HDL-c, creterea trigliceridelor i a LDL-c), HTA, afec-
iuni pulmonare, afeciuni inamatorii i ale esutului nervos autonom
50
. ntr-
o meta-analiz ce a cuprins studii prospective efetuate pe subieci cu sindrom
metabolic (obezitatea abdominal este elementul central), riscul relativ a crescut
la aceast categorie de 1,27- 1,65 ori pentru mortalitatea prin BCV i de 2,99 ori
pentru DZ
51
.
Studii epidemiologice care au urmrit relaia dintre IMC i mortalitatea
general au artat c dei subiecii subponderali au o rat crescut a mortalitii
comparativ cu cei cu greutatea n limite normale, diferena este mult crescut n
cazul pacienilor supraponderali, n principal datorit complicaiilor cardio vas-
culare. Impactul acestora este direct proporional cu excesul ponderal dobndit
n copilrie/tineree. Relaia dintre IMC i evenimentele CV este mult redus sau
chiar dispare dup ajustarea variabilelor metabolice, indicnd rolul acestor aspec-
te n relaia dintre obezitate i complicaiile cardiovasculare.
Obezitatea abdominal, cuanticat prin raportul talie/old i circumferina
abdominal, este un factor de risc independent pentru boala cardiovascular -
studiul InterHeart a urmrit corelaia dintre IMC, circumferina abdominal i
raportul talie/old cu riscul de infarct miocardic (IM)
52
. Relaia dintre IMC i
riscul de IM nu s-a meninut dup realizarea coreciei pentru raportul talie/old i
ali FRCV - n schimb, circumferina abdominal i raportul talie/old sunt strns
corelate cu riscul de IM chiar i dup corecia pentru FRCV i IMC.
Numeroase tipuri de diete i intervenii comportamentale au fost propuse
pentru tratamentul obezitii. Reducerea aportului caloric este determinantul
PROGRESE N CARDIOLOGIE - Vol. II / 375
prin cipal al scderii n greutate. Dietele alimentare variaz ca i coninut caloric,
compo ziie (proteine, carbohidrai i glucide), index glicemic. Se pare c, pentru
acelai aport caloric, compoziia dietei nu inueneaz rata scderii n greutate.
Dieta cu coninut sczut n carbohidrai determin pe termen scurt o scdere
rapid i important n greutate dar efectul nu mai este observat dup 12 luni
53
.
Dieta cu un coninut lipidic sczut are un efect benec pe reducerea nivelului
de LDL-c, n timp ce dieta cu coninut sczut de carbohidrai exercit un efect
favorabil pe concentraia plasmatic de trigliceride i HDL-c. Trialurile clinice au
documentat faptul c scderea n greutate determin scderea tensiunii arteriale
pentru ecare kilogram pierdut, s-a obinut o scdere a TA sistolice cu 1,05
mmHg n timp ce scderea TA diastolice a fost de 0,92 mmHg
54
.
Schimbarea stilului de via, cu adoptarea unor obiceiuri sntoase pe termen
lung, constituie elementul central n tratamentul obezitii. Modicrile compor-
tamentale sunt facilitate prin stabilirea unor scopuri realiste, cuanticabile, pre-
cise i motivante pe termen scurt i lung, auto-monitorizarea evoluiei i prin
adop tarea unor tehnici specice pentru rezolvarea problemelor care pot apare pe
parcurs aceast abordare a fost nsoit de o scdere a greutii cu 8-10% din
greutatea iniial n 6 luni
55
. Asocierea acestei atitudini la terapia farmacologic
cu sibutramin determin scderi mai semnicative n greutate dect terapia
farma cologic singur, efecte meninute la un 1 an
56
. Trebuie subliniat astfel ca
terapia farmacologic poate completa dar nu trebuie s nlocuiasc eforturile de
a atinge un stil de via sntos.
3.3.1 Managementul greutii corporale:
scderea n greutate este recomandat tuturor subiecilor cu IMC >30 kg/
m
2
sau a celor cu IMC peste 25 kg/m
2
dac asociaz i ali FRCV. Reco-
madri recente susin meninerea circumferinei abdominale la valori mai
mici de 94 cm pentru brbai i respectiv 80 cm n cazul femeilor limite
mai nalte au fost stabilite pentru populaia nord-american i mai sczute
pentru asiatici;
pentru a obine scderea n greutate, se recomand reducerea aportului
caloric i practicarea zilnic a activitilor zice;
reducerea aportului caloric se obine prin reducerea consumului de ali-
mente cu valoare energetic crescut ex. grsimea alimentar (9 kcal/g)
i alcoolul (7 kcal/g);
este necesar diminuarea aportului de alimente cu indice glicemic crescut
(cele cu coninut crescut de zahr) i coninut sczut de micronutrieni;
aportul de grsimi trebuie ajustat astfel nct acestea s asigure 20-35%
din energia necesar, n special pe seama reducerii consumului de grsimi
saturate;
376 / Grupul de lucru de Cardiologie Preventiv i Recuperare
scderea n greutate implic o motivaie puternic din partea subiectului,
ncurajare i suport pe termen lung din partea medicului, cu consiliere
refritoare la aspectele practice ale scderii n greutate.
3.3.2 Motivaia pentru scderea n greutate:
dieta cardioprotectoare trebuie ntotdeauna discutat cu pacientul n con-
textul abodrii unui stil de via sntos, concomitent cu referiri la activi-
tatea zic i nivelul efortului zic, oprirea fumatului i administrarea
eventualei medicaiii prescrise;
dieta, activitatea zic i oprirea fumatului i menin efectul cardio-
protector att timp ct sunt continuate zilnic. Pentru a ajuta pacieii s-
i menin obiceiurile de via sntoase, este recomandat consilierea
perio dic de ctre personal medical specializat;
motivaia poate meninut prin implicarea ntregii familii;
terapia comportamental sau cognitiv comportamental poate utilizat
ca instrument adiional pentru a ajuta pacienii s scad n greutate i s
menin greutatea atins.
3.4. Fumatul
Este recunoscut drept FRCV major i independent, ale crui efecte sunt direct
proporionale cu numrul de igri fumate zilnic i cu perioada de timp de cnd
individul fumeaz
57,58
. Riscul cardiovascular este deosebit de cres cut dac indivi-
dul ncepe s fumeze naintea vrstei de 15 ani. De altfel, fumatul poate cauza
evenimente coronarine acute indiferent de vrst n studiul MONICA, mai
mult de jumtate dintre cazurile de IM nregistrate la tineri cu vrste ntre 35 i
39 de ani au fost atribuite fumatului
59
. Impactul fumatului asupra aterosclerozei
este potenat de asocierea celorlali FRCV, n special DZ i HTA. Mai mult chiar,
s-a demonstrat c i fumatul pasiv crete riscul de boal coronarian
60
.
Renunarea la fumat aduce benecii imediate asupra strii de sntate i
are un raport optim cost-ecien. Reducerea riscului cardiovascular conse cu-
tiv opririi fumatului este mai crescut la pacienii cu boal coronarian compa-
rativ cu indivizii asimptomatici, riscul ajungnd la un nivel similar cu cel al
nefu mtorilor ntr-o perioad de 2-3 ani. Simpla oprire a fumatului reduce pro-
gresiunea angiograc a leziunilor coronariene preexistente i a riscului de apa-
riie a unor leziuni noi - creterea supravieuirii dup oprirea fumatului pare a
similar cu cea obinut prin revascularizarea chirurgical prin by-pass aorto-
coronarian
58
.
Recomandri practice pentru oprirea fumatului
Oprirea fumatului este un proces dicil i complex, deoarece implic depen-
den farmacologic i psihologic, astfel c doar un numr mic dintre fumtori
PROGRESE N CARDIOLOGIE - Vol. II / 377
(1-3%) nu necesit o strategie special pentru a renuna la fumat. Toi fumtorii
trebuie sftuii i ncurajai n mod profesional s renune permanent la fumat.
Trialuri clinice randomizate au demonstrat c de cele mai multe ori simplul sfat
medical este insucient pentru oprirea fumatului. Intervenia medicului trebuie
s e astfel una mult mai complex, statutat n recomandrile actuale drept
Strategia celor 5A. (Tabelul 1)
19
.
Tabelul 1. Strategia celor 5A
19
Interviul (Ask) Identicarea sistematic a fumtorilor.
Sfatul (Advice) Sftuirea tuturor fumtorilor s opreasc fumatul.
Evaluarea (Assess) Determinarea nivelului de dependen i pregrirea pentru renunarea la fumat.
Suportul (Assist) Stabilirea strategiei de renunare, care trebuie s includ sfat comportamental,
terapie de substituie nicotinic i/sau intrevenie farmacologic.
Reevaluare (Arrange) Stabilirea unui calendar de urmrire.
n ceea ce privete terapia farmacologic, guma de mestecat i patch-urile
transdermice cu nicotin sunt folosite de obicei n primele sptmni ale perioadei
de renunare la fumat. S-a demonstrat c preparatele de substituie cu nicotin
cresc rata de succes de 1,5-2 ori
61
. Chiar dac reuita iniial este deseori urmat
de recdere, rata de succes este de 10% sau chiar mai mare dup un an n cazul
utili zrii preparatelor de substituie cu nicotin. Acestea sunt recomandate i
pacienilor fumtori cu afectare cardiovascular, deoarece utilizarea lor nu este
asociat cu nici un efect advers. n unele situaii s-a dovedit benec asocierea
medicaiei antidepresive la terapia medicamentoas anti-fumat (bupropion)
62
.
Rimo nabantul (blocant selectiv al receptorilor canabinoizi CB1) este util pentru
tratamentul obezitii, fumatului i sindromului metabolic. Efectele sale asupra
fumatului sunt adeseori echivoce, dar a fost clar stabilit ns c beneciul su
n inhibarea creterii n greutate ce nsoete de multe ori renunarea la fumat
63
.
Un alt agent farmacologic nou, vareniclina, administrat pe termen lung, a deter-
minat oprirea fumatului n proporie de 23%, comparativ cu bupropion (15%) i
respectiv placebo (10,3%)
64
.
Astfel, abordarea individualizat trebuie s cuprind intervenii comporta-
mentale i farmacologice concomitent cu crearea unui puternic suport social la
nivelul comunitii. Sfatul medical individual i suportul acordat de ctre medic
pacientului prin terapia de grup, tehnicile de modicare a stilului de via n
general i terapia farmacologic cresc ansele de reuit. Un rol important n
ncer carea de a opri fumatul revine familiei i anturajului implicarea activ
a acestora, solidaritatea celorlai fumtori din familie cu eforturile pacientului,
sunt de mare ajutor. Procedeele alternative de renunare la fumat (acupunctura,
pre so punctura, terapia laser, electrostimularea) nu i-au dovedit nc eciena
65
.
378 / Grupul de lucru de Cardiologie Preventiv i Recuperare
4. Strategii populaionale de promovare a msurilor de
prevenie cardiovascular
Strategiile populaionale de promovarea a msurilor de prevenie cardiovas-
cular reprezint metoda esenial pentru a reduce incidena i implicaiile nefaste
ale BCV. Aceast abordare necesit elaborarea de strategii n domeniul sntii
publice, crearea cadrului socio-politic care s ofere suportul necesar, dezvoltarea
i monitorizarea programelor comunitare de intervenie preventiv, nsuirea i
aplicarea la nivel individual a conceptelor despre sntate
66
.
Strategiile populaionale se adreseaz subiecilor etichetai n prezent cu risc
sczut de BCV, dar care reprezint un procent semnicativ din viitoarele cazuri
de boal cardiovascular. Ele vizeaz modicarea favorabil a FRCV prin inter-
venii direcionate ctre mediul i stilul de via al individului fr a necesar
exa minarea medical, cu scopul reducerii indicenei BCV prin prevenirea sau
ntr zierea apariiei evenimentelor cardiovasculare acute i evoluia spre formele
cronice ale bolii
67
.
Eciena acestor strategii este potenat n prezent de existena unor politici
de intervenie la nivelul tuturor verigilor societii: international european
naional regional local familial individual. Funcionalitatea
strategiilor trebuie urmrit permanent prin evaluarea impactului normelor de
prevenie cardiovascular asupra tendinelor comportamentale, ale stilului de
via i asupra incidenei factorilor de risc cardiovascular n rndul populaiei
gene rale.
Societatea European de Cardiologie i European Heart Network i-au unit
efor turile pentru stabilirea mpreun cu Consiliul Uniunii Europene a unor stra-
tegi comune, fezabile la nivel european, menit s promoveze msurile de pre-
venie cardiovascular. Declaraia elaborat la sfritul acestei ntlniri (Luxem-
bourg, 29 iunie 2005) a denit atitudinile compatibile cu sntatea CV: evitarea
fumatului, activitatea zic corespunztoare (minim 30 de minute zilnic), dieta
alimen tar sntoas, evitarea excesului ponderal, controlul TA (sub 140/90
mmHg), men inerea colesterolului seric la valori mai mici de 5 mmol/l (aprox.
200 mg/dl). Astfel strategiile preventive populaionale abordeaz factorii de risc
cardio vascular al cror management previne boala cardiovascular: fumatul,
dieta, activitatea zic, obezitatea.
4.1. Msuri recomandate pentru optimizarea dietei:
Msurile propuse pentru elaborarea de politici naionale i internaionale
care s faciliteze aplicarea n viaa de zi cu zi a recomandrilor menionate sunt
multiple de la strategii guvernamentale i politice privind dieta, la implicarea
diverselor sectoare economice i de la monitorizare din partea forurilor europene
pn la furnizarea de educaie profesional continu
66
.
PROGRESE N CARDIOLOGIE - Vol. II / 379
Msuri cu caracter general pe plan european:
promovarea nlocuirii grsimilor trans- i saturate din compoziia alimen-
telor cu grsimi mono- i polinesaturate;
aprovizionarea corespunztoare a pieei de desfacere cu fructe i legume
i ncurajarea accesului populaiei la aceste produse;
reducerea coninutului de sare n produsele alimentare comercializate
prin aciuni la nivel naional i regional n scopul obinerii cooperrii pro-
ductorilor;
promovarea sporit a rolului activitii zice n viaa cotidian a populaiei
europene, cu scopul reducerii IMC.
Strategii naionale:
abordare populaional;
multidisciplinaritate prin integrarea diferitelor sectoare implicate i
aciunea complementar a acestora;
intervenii la diferite niveluri: industrial, comunitar, politic i de mediu;
sincronizare cu sistemele de monitorizare de la nivelul Uniunii Euro pe-
ne;
elaborarea unor strategii individuale privind dieta i activitatea zic
pentru categorii speciale;
informare i educaie continu.
4.2 Msuri recomandate pentru promovarea activitii zice:
contientizarea importanei activitii zice n prevenia cardiovascular
n rndul personalului medico-sanitar;
informarea opiniei publice asupra rolului benecic al activitii zice,
chiar i de intensitate sczut, ce poate atins prin activiti integrate n
viaa cotidian;
elaborarea de mijloace i metode de promovare a activitii zice cu
caracter comunitar, care s permit accesul direct al tuturor categoriilor
populaionale, indiferent de vrst, etnie, stare social;
conceperea unor proiecte de modicare a infrastructurii existente, n sco-
pul integrrii activitii zice n viaa de zi cu zi (ex. deplasarea la locul
de munc pe jos sau cu bicicleta, posibilitatea efecturii activitii zi ce
la locul de munc);
construirea de faciliti pentru desfurarea activitilor zice sportive i
recreative, destinate nu doar participrii individuale a membrilor comu-
nitii ci i a ntregii familii;
elaborarea de programe colare i de instruire care s promoveze activi-
tile zice cu caracter necompetiional i s dezvolte abilitile i deprin-
derile necesare unei viei active din punct de vedere zic;
380 / Grupul de lucru de Cardiologie Preventiv i Recuperare
ncurajare vrstnicilor i a altor categorii cu risc crescut de a prezenta
compli caii la efort (ex. pacieni coronarieni) s participe la activiti zice
special destinate lor, n scopul creterii calitii vieii i a independenei n
aciunile cotidiene;
crearea unor programe sportive speciale pentru persoanele cu dizabiliti
zice
66
.
4.3. Msuri recomandate pentru reducerea fumatului:
interzicerea reclamelor publicitare pentru tutun/igri - recomandare prio-
ri tar
creterea taxelor privind produsele de tutun, igri
limitarea acesibilitii produselor din tutun;
elaborarea de legislaii privind interzicerea fumatului n spaiile publice;
reducerea concentraiei de gudron n produse din tutun;
obligativitatea menionrii efectelor nocive ale tutunului pe toate produ-
sele ce l conin;
suplimentarea nanriii destinate programelor de promovare a sntii
i renunare la fumat
66
.
4.4. Msuri recomandate pentru promovarea activitii zice:
contientizarea tuturor forurilor responsabile n privina rolului negativ al
sedentarismului asupra riscului de boal cardiovascular,
informarea opiniei publice asupra recomandrilor actuale - sunt benece
chiar i activiti zice de intensitate medie, ce pot atinse prin efectuarea
activitilor cotidiene, concomitent cu facilitarea accesului familiilor ctre
activiti sportive i recreaionale
adoptarea de ctre rmele angajatoare a unor politici interne care s ncu-
rajeze activitatea zic
desfurarea efectiv a orelor de educaie zic n ntregul sistem de
invmnt va duce la formarea deprinderilor motrice necesare ulterior i
a nsuirii unui stil de via activ
46
.
4.5. Msuri recomandate pentru reducerea incidenei obezitii:
Deoarece majoritatea copiilor obezi sunt obezi i la maturitate, exist reco-
mandarea ferm ca ei s e inclui n programe de prolaxie cardiovascular ce
conin msuri privind dieta i sedentarismul:
promovarea alimentaiei naturale i evitarea utilizrii formulelor de lapte
cu coninut crescut de zahr i amidon pentru nou-nscui i sugari,
nvarea mamelor s accepte abilitatea copiilor de a-i autoregla necesarul
energetic i descurajarea alimentrii forate a acestora.
PROGRESE N CARDIOLOGIE - Vol. II / 381
asigurarea aportului nutritiv optim necesar creterii continue,
promovarea unui stil de via activ n rndul copiilor i adolescenilor,
concomitent cu limitarea timpului petrecut n faa televizorului sau calcu-
latorului,
ncurajarea consumului de fructe i legume,
restricionarea aportului de alimente cu coninut energetic crescut dar cu
aport nutritiv decitar i a sucurilor ndulcite cu zahr
68
.
Bibliograe
1. Petersen S, Peto V; Rayner M. Leal J , Luengo-fernndez R, Gray A. European Cardio-
vascular disease statistics: 2005 edition. British Heart Foundation London. 2005
2. Leal J , Luengo-Fernndez R, Gray A, Petersen S, Rayner M. Economic burden of
cardiovascular diseases in the enlarged European Union. Eur Heart J . 2006;27:1610-9.
3. Hemingway H, Marmot M. Evidence based cardiology: psychosocial factors in the
etiology and prognosis of coronary heart disease. Systematic review of prospective
cohort studies. BMJ . 1999;318:1460-67 ;
4. Zhang X, Attia J , DEste C, Ma, XY. The relationship between higher blood pressure
and ischemic, haemorrhagic stroke among chinese and caucasians: meta-analyisis. Eur
J Cardiovacular Prev Rehab. 2006;13:429-37.
5. Kesteloot H, Sans S, Kromhout D. Dynamics of cardiovascular and all-cause mortality
in Western and Eastern Europe between 1970 and 2000. Eur Heart J . 2006;27:107-13.
6. Zatonsky W, Willet W. Changes in dietary fat and declining coronary heart mortality in
Poland. BMJ . 2005;331:187-8.
7. Branea I, Gai D. Recuperarea cardiovascular, n Clinica Medical (Teorie i practic
vol. II; sub redacia V. Serban, St. I. Dragulescu). Ed. Marineasa 2000: 530-7.
8. Tunstall-Pedoe H, Kuulasmaa K, Mahnen M, et al. for the WHO MONICA Project.
Contribution of trends in survival and coronary event rates to changing coronary
heart disease mortality: ten year results from 37 WHO MONICA populations. Lancet.
1999;353:1547-58.
9. Unal B, Critchley J A, Capewell S. Explaining the decline in coronary heart disease mor-
ta lity in England and Wales between 1981 and 2000. Circulation. 2004;109:1101-7.
10. Evans A, Tolonen H, Hense, H, Ferrario M, Sans S, Kuulasmaa K. Trends in coronary
risk factors in the WHO-MONICA Project. Int J Epidemiol. 2001;30Suppl1:S35-40.
11. Reimer W, de Swart E, DeBacquer D, Pyrl K, Keil U,. Smoking behaviour in Euro-
pean patients with established coronary heart disease. Eur Heart J . 2006;27:35-41.
12. Zdrenghea D, Branea I. Recuperarea bolnavilor cardiovasculari. Ed. Clusium 1995.
13. Silventoinen K, Sans S, Tolonen H, et al. Trends in obesity and energy supply: an
ecological analysis from the WHO MONICA Project.Int J Obesity.2004;28:710-8.
14. Pyrl K, De Backer G, Graham I, Poole-Wilson PA, Wood D. Prevention of coronary
heart disease in clinical practice. Recommendations of the Task Force of the European
Society of Cardiology, European Atherosclerotic Society and European Society of
Hypertension. Eur Heart J 1994; 15: 1300-31.
15. Wood DA, De Backer G, Faergeman O, Graham I, Mancia G, Pyrl K together with
members of the Task Force. Prevention of coronary heart disease in clinical practice.
Reco mmendations of the Second Task Force of the J oint European Societies on coronary
prevention. Atherosclerosis 1998; 140: 199-270.
382 / Grupul de lucru de Cardiologie Preventiv i Recuperare
16. EUROASPIRE Study Group. EUROASPIRE. A European Society of Cardiology
survey of secondary prevention of coronary heart disease: Principal results. Eur Heart
J 1997;18:1569-82.
17. EUROASPIRE I and II Group. Clinical reality of coronary prevention guidelines: a
comparison of EUROASPIRE I and II in nine countries. Lancet 2001; 357: 995-1001.
18. De Sutter J , De Backer D, Kotseva K,et al. on behalf of the EUROASPIRE II study
group. Screening of family members of patients with premature coronary disease.
Results from the EUROASPIRE II family survey. Eur Heart J 2003, 24: 249-57
19. European Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice. Third
J oint Task Force of European and other Societies on Cardiovascular Disease Prevention
in Clinical Practice. Eur J Cardiovasc Prev Rehabil 2003; 10; supp S22-S24.
20. Getz L, Sigurdsson J A, Hetlevik, et al Estimating the high risk group for cardiovascular
disease in the Norwegian HUNT 2 population according to the 2003 European guide-
lines:modelling study. BMJ . 2005;331:551.
21. Vanhees L, Gai D, Avram A, et al. Cardiovascular prevention and rehabilitation.
Cardiac Rehabilitation: Europe Ed. Springer-Verlag London, 2007
22. Lichtenstein AH AL, Brands M, Carnethon M,et al. Diet and lifestyle recommendations
revision 2006: a scientic statement from the American Heart Association Nutrition
Committee. Circulation 2006;114:82-96.
23. Manca S. Factorii de risc cardio-vascular n practica medicului de familie. Dislipi-
demiile. Editura MIRTON Timioara 2001
24. Howard B, Van Horn L, Hsia J , et al. Low-fat dietary pattern and risk of cardiovascular
disease: the Womens Health Initiative Randomized Controlled Dietary Modication
Trial. J ama. 2006;295:655-66.
25. Lichtenstein A. Thematic review series: Patient-Oriented Research. Dietary fat, carbo-
hydra te, and protein: effects on plasma lipoprotein patterns. J Lipid Res. 2006;47:1661-
7.
26. Mensink R, Katan MB. Effect of dietary fatty acids on serum lipids and lipoproteins. A
meta-analysis of 27 trials. Arterioscler Thromb. 1992;12:911-9.
27. Mozaffarian D, Katan MB, Ascherio A, et al.. Trans fatty acids and cardiovascular
disease. N Engl J Med. 2006;354:1601-13.
28. Hu F, Stampfer MJ , Manson J E, et al. Dietary intake of alpha-linolenic acid and risk of
fatal ischemic heart disease among women. Am J Clin Nutr. 1999;69:890-7.
29. Mori T, Beilin LJ . Long-chain omega 3 fatty acids, blood lipids and cardiovascular risk
reduction. Curr Opin Lipidol. 2001;12:11-7.
30. He K, Song Y, Daviglus ML, Liu K, Van Horn L, Dyer AR, Greenland P. Accumulated
evidence on sh consumption and coronary heart disease mortality: a meta-analysis of
cohort studies. Circulation. 2004;109:2705-11.
31. Burr M, Fehily AM, Gilbert J F, et al. . Effects of changes in fat, sh, and bre intakes
on death and myocardial reinfarction: diet and reinfarction trial (DART). Lancet. 1989;
2:757-61.;GISSI GIplSdSnIm. Dietary supplementation with n-3 polyunsaturated fatty
acids and vitamin E after myocardial infarction: results of the GISSI-Prevenzione trial.
Lancet. 1999;354:447-55.
32. Burr M, Asheld-Watt PA, Dunstan FD, et al. Lack of benet of dietary advice to men
with ang