Vol1 Ed2 Plesa Chirurgie

Tuturor bolnavilor ngrijii
n Clinica I Chirurgie
Lucrarea a aprut cu sprijinul financiar al firmelor:
S.C. RUBY DE TACOS S.R.L. BUCURETI
S.C. VEGA S.R.L. IAI
S.C. SANPRODMED membr a companiei MEDICAROM GROUP S.R.L.
REPREZENTANA ABBOTT LABORATOIRES S.A. BUCURETI
AMRO SMITHKLINE BEECHAM
SOLVAY PHARMA
S.C. SIEMENS S.R.L. BUCURETI
Tehnoredactare computerizat:
Dr. Radu Moldovanu
Dr. Cornel-Nicu Neacu
Coperta:
Dr. Radu Moldovanu
Copyright 2002
Editura TIM!"# Iai
I$%N
2
CHIRURGIE GENERAL - !L"I - E#iia a $-a
3
&!T'RI(
Dr. Dan &NDR'NIC
Asistent universitar, Clinica I Chirurgie,
U.M.F. Gr.T. Popa Iai
Dr. Mariu) %*R+&
Dr. Nicolae D,NI",
Con!eren"iar, Clinica I Chirurgie,
Dr. -a.riel DIM'/TE
Dr. 0iorel /I"I
#e! $e %ucr&ri, Clinica I Chirurgie,
Dr. 1te2an -E'R-E$C!
Dr. &nca I$"'I
Me$ic pri'ar A.T.I.,
(pitalul (!. (piri$on Iai
Dr. Cri)tian "!&1C!
#e! $e %ucr&ri, Clinica I Chirurgie,
Dr. Radu M'"D'0&N!
Dr. Cornel-Nicu NE&C1!
Dr. Dan NIC!"E$C!
Dr. Drago IET!
Asistent universitar,
Clinica Chirurgie Plastic& i )eparatorie,
Dr. Co)tel "E1&
Pro!esor universitar,
#e! Clinica I Chirurgie,
Dr. Teodor $T&M&TE
Con!eren"iar,
#e! Clinica Chirurgie Plastic& i
)eparatorie,
Dr. Eugen T*RC'0E&N!
Pro!esor universitar,
Clinica I Chirurgie,
*
CUVNT NAINTE
(la prima ediie)
Noile achi%iii ale &tiinelor 'un#a(entale &i ale tehnicii (o#erne) li(itele
cunoa&terii (e#ico-chirurgicale *e e+tin# con*i#erabil 'a, #e trecut c-n# *i(ul
clinic &i con*tatarea .roce*ului anato(o-.atologic con*tituiau ele(ente #e ba%,
.entru trata(entul curativ) cu toate inconvenientele *ale"
A*t,%i .atologia 'uncional,) biochi(ic,) (etabolic, ba%at, .e e+.lor,ri
'uncionale &i i(agi*tice #e o acuratee #eo*ebit,) .er(it #e.i*tarea c-t (ai
.recoce a nu(eroa*e *t,ri .atologice &i a.licarea unui trata(ent curativ &i
.ro'ilactic e'icient"
Ace*tea *unt a*.ectele .e care #ori( *, le e+.ri(,( ntr-o lucrare #e
a(.loare) #ivi%at, n / volu(e #e .atologie chirurgical,) n care *unt re#ate
e+.eriena &i g-n#irea noa*tr, acu(ulate #e-a lungul anilor"
0n conce.erea lucr,rii noa*tre a( inut cont #e .rogra(a analitic, a
*tu#enilor #in Univer*itatea #e 1e#icin, &i 2ar(acie Ia&i) #e te(atica
e+a(enelor #e re%i#eniat &i licen,) r,*.un%-n# n acela&i ti(. #orinelor tuturor
(e#icilor chirurgi"
0n volu(ul #e 'a, *unt e+.u*e #i#actic &i cronologic .roble(e #e
.atologie general, a+ate (ai ale* .e .atologia e+tern, 3in'ecii) trau(ati*(e)
ar*uri etc"4) at-t #e 'recvent nt-lnite n .ractica curent,"
5unt trecute n revi*t, #atele cla*ice &i (o#erne #e etio.atogenie)
'i%io.atologie &i tera.eutic, cu a.licabilitate .ractic, i(e#iat," 0n te+t *unt
.re%entate .lan&e) i(agini &i #e*ene #in e+.eriena noa*tr, &i #in literatura
internaional," Colectivul #e autori continu, a*t'el o tra#iie a &colii #e chirurgie
ie&ene) #in Clinica I Chirurgie Ia&i #e(n, #e nainta&ii lor 36ro'e*orii T,n,*e*cu)
7uureanu etc"4"
8ore*c cu acea*t, oca%ie *, a#uc (ulu(irile (ele #r" Ra#u 1ol#ovanu &i
#r" Cornel Neac&u .entru a.ortul #eo*ebit la tehnore#actarea ace*tui volu(" ca &i
a.recierile noa*tre c,tre colectivul e#iturii .entru .ro(.titu#inea &i
.ro'e*ionali*(ul cu care au e#itat acea*t, carte"
PROF. DR. COSTEL PLEA
+
,
ABREVIERI
A- . Ast' /ronic
ACC . A'erican College o! Car$iolog0
AC1 . Antigen carcino.e'/rionar
AC) . Arsuri c&i respiratorii
ACT2 . 2or'on a$reno.corticotrop
A32 . 2or'on anti$iuretic
A34 . Anti$ia/etice orale
A2A . A'erican 2earth Association
AIF3 . Articula"ie inter!alangian& $istal&
AIFP . Articula"ie inter!alangian& pro5i'al&
AI6( . Antiin!la'atoare nesteroi$iene
AI( . A//reviate$ In7ur0 (cale
AMF . Articula"ia 'etacarpo.!alangian&
A) . A/ces rece
A)3( . Acute )espitator0 3istress (0n$ro'e
A(A . A'erican (ociet0 o! Anesthesiologists
AT . (er antitetanos
ATPA . Anato5in& tetanic& puri!icat& i
a$sor/it&
A8C . Acci$ent vascular cere/ral
-A8 . -loc atrio.ventricular
-C . -ronit& cronic&
-P4C . -ronhopneu'opatie o/structiv&
cronic&
CI3 . Coagulare intravascular& $ise'inat&
CM- . Concentra"ia 'ini'& /acterici$&
CMI . Concentra"ia 'ini'& inhi/itorie
CM8 . 8irus cito'egalic
C) ( . C&i respiratorii superioare
C8 . Capacitate vital&
3T . 8accin anti$i!tero.tetanos
3TP . 8accin anti$i!tero.tetano.pertussis
39 . 3ia/et :aharat
1A- . 1chili/rul aci$o./a:ic
1C . 1nergie cinetic&
1C24 . 1chogra!ie
13C . 15tensor $igital co'un
1;G . 1lectrocar$iogra'&
1IP . 15tensor propriu al in$e5ului
1P . 1'!i:e' pul'onar
1P% . 15tensor lung police
1T- . 1ta'/utol
F18 . Force$ 15pirator0 8olu'e
2I6 . 2i$ra:i$a aci$ului nicotinic
2I8 . 8irusul i'uno.$e!icien"ei u'ane
2MC . Co'ple5 'a7or $e histoco'pati/ilitate
2%A . Antigene leucocitare u'ane
28- . 2epatit& viral& -
28C . 2epatit& viral& C
283 . 2epatit& viral& 3
I% . Interleu<in&
i.'. = Intra'uscular
IMC . In$ice $e 'as& corporal&
I4T . Intu/a"ie oro.traheal&
i.v. . Intravenos
%A; . %i'!o<ine
%32 . %o> 3ose 2eparine
M3 . Metacarpian 3
MAF . Factor $e activare 'acro!agic&
M1T . 1chivalen"i 'eta/olici
M43( . Multiple 4rgan 3is!unction (0n$ro'e
6C . 6ervi cutani
6; . 6atural ;iller Cell
64 . 45i$ nitric
6?2A . 6e> ?or< 2eart Association
PAF . Factor $e agregare plachetar&
PA( . Aci$ paraa'ino salicilic
Pa C4
2
. Presiune arterial& par"ial& C4
2
Pa 4
2
. Presiune arterial& par"ial& 4
2
PG . Prostaglan$ine
p.o. . Per os
PP%3 . Plastie $e piele li/er& $espicat&
P)A . Panel )eactive Anti/o$0
P8C . Presiunea venoas& central&
P9M . Pira:ina'i$&
@) . Coe!icient respirator
)FM . )i!a'picin&
(3M8 . (in$ro' $e $is!unc"ie 'ultivisceral&
(I)( . (0ste'ic In!la''ator0 )esponse
(0n$ro'e
(M . (trepto'icin&
(6C . (iste' nervos central
TA3 . Tensiunea arterial& $iastolic&
TA( . Tensiunea arterial& sistolic&
TC . Tiose'icar/a:one
Tc . %i'!ocite T citoto5ice
TCh . Toalet& chi'ic&
TCP . Toalet& chirurgical& pri'ar&
T1P . Tro'/o.e'/olis' pul'onar
T1P% . Ten$on e5tensor lung al policelui
TF . Ten$oane !le5oare
TFP . Ten$on !le5or pro!un$
TF( . Ten$on !le5or super!icial
T
2
. %i'!ocite T helper
T6F . Factor $e necro:& tu'oral&
Ts . %i'!ocite T supresor
TA . Tro'/o5ani
8CI . 8ena cav& in!erioar&
8C( . 8ena cav& superioar&
81M( . 8olu' e5pirator 'a5i' pe secun$&
8M . 8io'icin&
8P . 8ena port&
8TA . 8accin tetanic a$sor/it
B

C
CUPRINS
CUVNT NAINTE 5
ABREVIERI 7
CUPRINS 9
C&IT'"!" 3 ..................................................................................................... 34
ASEPSIA I ANTISEPSIA
8r" Gabriel 8i(o'te
3.3. -ENER&"IT,5I...................................................................................................................... 36
3.2. &$E$I&.................................................................................................................................... 36
D.2.D. (T1)I%I9A)1A P)I6 CE%3U)E..................................................................................................................2F
D.2.2. (T1)I%I9A)1A CU 4AI3 31 1TI%16E.........................................................................................................23
D.2.3. (T1)I%I9A)1A CU 8AP4)I 31 F4)M4%......................................................................................................2*
D.2.*. (T1)I%I9A)1A CU )A3IAGII U%T)A8I4%1T1.............................................................................................2*
D.2.+. (T1)I%I9A)1A CU )A3IAGII I46I9A6T1....................................................................................................2*
D.2.,. (T1)I%I9A)1A P)I6 U%T)A(U61T1...............................................................................................2*
D.2.B. (T1)I%I9A)1A P)I6 %I4FI%I9A)1...............................................................................................................2+
D.2.C. (T1)I%I9A)1A P)I6 FI%T)A)1...................................................................................................................2+
3.7. &NTI$E$I&.............................................................................................................................. 28
D.3.D. G161)A%ITEGI...........................................................................................................................................2+
D.3.2. C%A(IFICA)1A A6TI(1PTIC1%4)...............................................................................................................2+
C&IT'"!" 2 ..................................................................................................... 26
ECHILIBRUL HIDRO-ELECTROLITIC I ACIDO-BAZIC
8r" Anca I*loi
2.3. EC9I"I%R!" 9IDR'-E"ECTR'"ITIC..............................................................................73
2.D.D. APA H6 4)GA6I(M.....................................................................................................................................3D
2.D.2. 1%1CT)4%IGII H6 4)GA6I(M......................................................................................................................32
2.D.3. 18A%UA)1A 1C2I%I-)U%UI 2I3)4.1%1CT)4%ITIC...................................................................................33
2.D.*. T1)APIA 31 M16GI61)1 2I3)4.1%1CT)4%ITICE......................................................................................3+
2.D.+. TU%-U)E)I A%1 1C2I%I-)U%UI 2I3)4.1%1CT)4%ITIC..............................................................................3,
2.2. EC9I"I%R!" &CID'-%&+IC................................................................................................:2
2.2.D. )1G%A)1A 1C2I%I-)U%UI ACI34.-A9IC...................................................................................................*3
2.2.2. ACI349A....................................................................................................................................................**
2.2.3. A%CA%49A.................................................................................................................................................*I
C&IT'"!" 7 ..................................................................................................... 87
NUTRIIA BOLNAVULUI CHIRURGICAL
8r" Anca I*loi
7.3. /I+I'"'-IE 1I /I+I'&T'"'-IE.....................................................................................88
7.2. E0&"!&RE& $T,RII N!TRI5I'N&"E...............................................................................8;
7.7. TER&I& N!TRI5I'N&",....................................................................................................<0
7.:. C,I DE &DMINI$TR&RE....................................................................................................... <7
3.*.D. 6UT)IGIA 16T1)A%E.................................................................................................................................,3
3.*.2. 6UT)IGIA PA)16T1)A%E...........................................................................................................................,*
7.8. C'M"IC&5II &"E TER&IEI N!TRI5I'N&"E.............................................................<8
I
C&IT'"!" : ..................................................................................................... <4
EVALUAREA BOLNAVULUI CHIRURGICAL
6ro'" 8r" Co*tel 6le&a) 8r" Ra#u 1ol#ovanu
:.3. E=&MEN!" C"INIC -ENER&" > /'&I& DE '%$ER0&5IE..........................................<6
*.D.D. A6AM619A................................................................................................................................................,I
*.D.2. 1AAM16U% C%I6IC....................................................................................................................................BD
*.D.3. 1AP%4)E)I PA)AC%I6IC1..........................................................................................................................B*
*.D.*. I6T1)816GIA C2I)U)GICA%E....................................................................................................................B+
*.D.+. 184%UGIA #I T)ATAM16TU%......................................................................................................................B+
*.D.,. 1PIC)I9A....................................................................................................................................................B+
*.D.B.3IAG64(TICU%...........................................................................................................................................B+
:.2. RI$C!" &NE$TE+IC'-C9IR!R-IC&"..............................................................................4<
*.2.D. (CA%A A(A JAM1)ICA6 (4CI1T? 4F A61(T21(I4%4GI(TK....................................................................B,
*.2.2. (CA%A (PITA%U%UI 31 U)G16G1 -UCU)1#TI...........................................................................................BB
*.2.3. (CA%A 6?2A J61L ?4); 21A)T A((4CIATI46K..................................................................................BB
*.2.3. (CA%A G4%3MA6......................................................................................................................................BC
*.2.*. (CA%A P16T)U )I(C 21PATIC C2I%3.........................................................................................................BC
*.2.+. (CA%A AI( JA--)18IAT13 I6MU)? (CA%1K..............................................................................................BI
*.2.,. (CA%A G%A(G4L......................................................................................................................................BI
:.7. C9IR!R-I& E"ECTI0,........................................................................................................ 46
*.3.D. P)1GETI)1A P(I2ICE.................................................................................................................................CF
*.3.2. P)1GETI)1A -I4%4GICE A -4%6A8U%UI CU TA)1....................................................................................CD
:.:. C9IR!R-I& DE !R-EN5,...................................................................................................;4
*.*.D. P4%IT)AUMATI(M1%1................................................................................................................................CB
*.*.2. T)AUMATI(M1%1 C)A6I4.C1)1-)A%1 #I A%1 C4%4A61I 81)T1-)A%1...................................................CC
*.*.3. T)AUMATI(M1%1 T4)ACIC1......................................................................................................................CC
*.*.*. U)G16G1 A-34MI6A%1............................................................................................................................CI
:.8. RE-,TIRE& RE'ER&T'RIE R'RI!-+I$,...........................................................63
*.+.D. P)1GETI)1A G161)A%E............................................................................................................................ID
*.+.2. P)1GETI)1A %4CA%E................................................................................................................................ID
:.<. ?N-RI@IRI"E '$T'ER&T'RII........................................................................................62
*.,.D. M46IT4)I9A)1A P4(T4P1)AT4)I1...........................................................................................................I3
:.4. R'%& C"INIC, DE E=&MEN ?N C9IR!R-IE..............................................................6<
*.B.D. P)1916TA)1A 31 CA9...............................................................................................................................I,
C&IT'"!" 8 ................................................................................................... 303
INFECIILE CHIRURGICALE - GENERALITI
6ro'" 8r" Eugen T-rcoveanu
8.3. DE/INI5II............................................................................................................................... 307
8.2. ETI'&T'-ENIE.................................................................................................................. 307
8.7. MEC&NI$ME DE &,R&RE &NTIIN/EC5I'&$,..........................................................304
+.3.D. FACT4)II %4CA%I.....................................................................................................................................DFB
+.3.2. FACT4)II G161)A%I................................................................................................................................DFC
8.:. DI&-N'$TIC.......................................................................................................................... 332
8.8. C'M"IC&5II........................................................................................................................ 337
8.<. TR&T&MENT.......................................................................................................................... 337
+.,.D. C46T)4%U% I6F1CGI1I............................................................................................................................DD*
+.,.D.2. P)4FI%AAIA CU A6TI-I4TIC1...............................................................................................................DD+
+.,.2. T)ATAM16TU% A6TIMIC)4-IA6..............................................................................................................DD,
DF
C&IT'"!" < ................................................................................................... 324
INFECII ACUTE LOCALIZATE
6ro'" 8r" Co*tel 6le&a) 8r" iorel 2ili.
<.3. /'"IC!"IT&.......................................................................................................................... 326
<.2. /!R!NC!"!"....................................................................................................................... 326
<.7. /!R!NC!"!" &NTR&C'ID AC&R%!NC!"!"B.............................................................373
<.:. 9IDR'$&DENIT&.................................................................................................................. 373
<.8. &%CE$!" C&"D..................................................................................................................... 372
<.<. /"E-M'N!"......................................................................................................................... 37:
<.4. "IM/&N-IT& 1I "IM/&DENIT& &C!T,........................................................................378
,.B.D. %IMFA6GITA ACUTE................................................................................................................................D3+
,.B.2. %IMFA316ITA ACUTE..............................................................................................................................D3,
<.;. ERI+IE"!"........................................................................................................................... 374
C&IT'"!" 4 ................................................................................................... 3:3
INFECIILE CHIRURGICALE CRONICE
Con'" 8r" Nicolae 8,nil,
4.3. -ENER&"IT,5I.................................................................................................................... 3:7
4.2. T!%ERC!"'+&..................................................................................................................... 3:7
B.2.D. 1TI4PAT4G16I1.......................................................................................................................................D*3
B.2.2. A6AT4MI1 PAT4%4GICE...........................................................................................................................D**
B.2.3. 184%UGI1................................................................................................................................................D*,
B.2.*. T)ATAM16T.............................................................................................................................................D*C
4.7. $I/I"I$!"............................................................................................................................... 3:6
B.3.D. 1TI4%4GI1...............................................................................................................................................D*I
B.3.2. TA-%4U C%I6IC.......................................................................................................................................D+F
B.3.3. A6AT4MI1 PAT4%4GICE..........................................................................................................................D+F
B.3.*. 3IAG64(TICU%........................................................................................................................................D+D
B.3.+. T)ATAM16T.............................................................................................................................................D+D
4.:. IN/EC5II"E MIC'TICE.....................................................................................................383
B.*.D. (P4)4T)IC49A.......................................................................................................................................D+2
B.*.2. MIC1T4AM1%1.......................................................................................................................................D+3
4.8. %'TRI'MIC'M!"............................................................................................................... 388
C&IT'"!" ; ................................................................................................... 384
STRILE SEPTICE I OCUL INFECIOS
6ro'" 8r" Co*tel 6le&a) 8r" 8an An#ronic
;.3. DE/INI5II............................................................................................................................... 386
;.2. ETI'"'-I&............................................................................................................................ 386
;.7. &T'-ENI&............................................................................................................................ 3<0
;.:. /I+I'&T'"'-I& $T,RI"'R $ETICE..........................................................................3<2
C.*.D. C46(1CI6G1 CA)3I4.CI)CU%AT4)II.......................................................................................................D,2
C.*.2. C46(1CI6G1 PU%M46A)1.......................................................................................................................D,*
C.*.3. C46(1CI6G1 )16A%1..............................................................................................................................D,*
C.*.*. C46(1CI6G1 21PATIC1............................................................................................................................D,*
C.*.+. C46(1CI6G1 3IG1(TI81..........................................................................................................................D,*
C.*.,. C46(1CI6G1 C1)1-)A%1........................................................................................................................D,+
DD
;.8. DI&-N'$TIC.......................................................................................................................... 3<8
C.*.D. 3IAG64(TIC 1TI4%4GIC..........................................................................................................................D,B
;.<. E0'"!5IE.............................................................................................................................. 3<4
;.4. TR&T&MENT.......................................................................................................................... 3<6
C&IT'"!" 6 ................................................................................................... 347
FORME ANATOMO-CLINICE PARTICULARE DE INFECII CHIRURGICALE
Con'" 8r" 8an Nicule*cu
6.3. TET&N'$!"........................................................................................................................... 348
I.D.D. I6CI316GE #I 1PI31MI4%4GI1.................................................................................................................DB+
I.D.2. CEI 31 I6F1CGI1......................................................................................................................................DB+
I.D.3. 1TI4%4GI1...............................................................................................................................................DB,
I.D.*. A6AT4MI1 PAT4%4GICE...........................................................................................................................DBB
I.D.+. TA-%4U% C%I6ICN....................................................................................................................................DBB
I.D.,. 184%UGI1 #I C4MP%ICAGII......................................................................................................................DBB
I.D.B. F4)M1 C%I6IC1.......................................................................................................................................DBC
I.D.C. 3IAG64(TIC............................................................................................................................................DBI
I.D.I. T)ATAM16T.............................................................................................................................................DCF
I.D.DF. P)4G64(TIC..........................................................................................................................................DC3
6.2. -&N-REN& -&+'&$,........................................................................................................3;:
I.2.D. 1TI4%4GI1...............................................................................................................................................DC+
I.2.2. PAT4G16I1..............................................................................................................................................DC+
I.2.3. TA-%4U C%I6IC.......................................................................................................................................DC,
I.2.*. 3IAG64(TIC 3IF1)16GIA%......................................................................................................................DCB
I.2.+. T)ATAM16T.............................................................................................................................................DCB
I.2.,. P)4G64(TIC............................................................................................................................................DCC
6.7. -&N-REN& -&+'&$, NEC"'$TRIDI&",..................................................................3;;
I.3.D. A6TI-I4P)4FI%AAIA I6F1CGII%4) 61C)49A6T1.....................................................................................DCI
6.:. &NTR&=!"............................................................................................................................. 3;6
I.*.D. 1TI4%4GI1...............................................................................................................................................DCI
I.*.2. A6AT4MI1 PAT4%4GICE...........................................................................................................................DIF
I.*.3. TA-%4U C%I6IC.......................................................................................................................................DIF
I.*.*. 3IAG64(TIC 3IF1)16GIA%.....................................................................................................................DIF
I.*.+. T)ATAM16T.............................................................................................................................................DID
C&IT'"!" 30 ................................................................................................. 367
INFECIILE MINII I DEGETELOR
6ro'" 8r" Co*tel 6le&a) 8r" Cornel-Nicu Neac&u
30.3. -ENER&"IT,5I.................................................................................................................. 368
DF.D.D. C%A(IFICA)1.........................................................................................................................................DI+
DF.D.2. 1TI4PAT4G16I1.....................................................................................................................................DI,
DF.D.3. A6AT4MI1 PAT4%4GICE.........................................................................................................................DIC
DF.D.*. TA-%4U C%I6IC.....................................................................................................................................DIC
DF.D.+. 1AP%4)E)I PA)AC%I6IC1......................................................................................................................DII
DF.D.,. 3IAG64(TIC..........................................................................................................................................2FF
DF.D.B. 184%UGI1 #I C4MP%ICAGII....................................................................................................................2FD
DF.D.C. P)I6CIPII 31 T)ATAM16T......................................................................................................................2FD
30.2. &N&RI5II............................................................................................................................ 20:
DF.2.D. PA6A)IGII (UP1)FICIA%1.......................................................................................................................2F*
DF.2.2. PA6A)IGII (U-CUTA6AT1......................................................................................................................2F,
DF.2.3. PA6A)IGII P)4FU631............................................................................................................................2FB
30.7. /"E-M'&NE"E M*INII...................................................................................................230
DF.3.D. F%1GM4A61%1 (UP1)FICIA%1...............................................................................................................2DF
DF.3.2. F%1GM4A61%1 P)4FU631....................................................................................................................2DF
D2
C&IT'"!" 33 ................................................................................................. 238
HEMORAGIA I HEMOSTAZA
6ro'" 8r" Co*tel 6le&a) 8r" Cri*tian Lu.a&cu
33.3. -ENER&"IT,5I................................................................................................................... 234
DD.D.D. C%A(IFICA)1.........................................................................................................................................2DB
33.2. /I+I'&T'"'-IE............................................................................................................... 23;
DD.2.D. )1ACGII%1 31 C4MP16(A)1 A 4)GA6I(MU%UI.....................................................................................22F
33.7. C"INIC& 9EM'R&-II"'R...............................................................................................222
DD.3.D. 3IAG64(TICU% 31 21M4)AGI1.............................................................................................................222
DD.3.2. (I63)4MU% UM4)A% H6 21M4)AGII.....................................................................................................223
33.:. TR&T&MENT!"................................................................................................................... 22:
DD.*.D. 21M4(TA9A...........................................................................................................................................22*
DD.*.2. C4MP16(A)1A PI1)31)I%4)................................................................................................................22B
DD.*.3. (TIMU%A)1A 21MAT4P4191I................................................................................................................22C
C&IT'"!" 32 ................................................................................................. 226
TRAUMATISMELE
6ro'" 8r" Co*tel 6le&a
32.3. -ENER&"IT,5I.................................................................................................................. 273
32.2. C'NT!+II"E........................................................................................................................ 273
D2.2.D. C%A(IFICA)1A C46TU9II%4)................................................................................................................232
D2.2.2. 1TI4PAT4G16IA C46TU9II%4)...............................................................................................................232
D2.2.3. FI9I4PAT4%4GI1.....................................................................................................................................232
D2.2.*. A6AT4MIA PAT4%4GICE A C46TU9II%4)..............................................................................................23+
D2.2.+. 1AAM16U% C%I6IC A% U6UI C46TU9I46AT..........................................................................................23+
D2.2.,. C46TU9II (UP1)FICIA%1 . A(P1CT1 A6AT4M4.C%I6IC1.......................................................................23,
D2.2.B. C46TU9II%1 P)4FU631.........................................................................................................................2*F
32.7. TR&!M&TI$ME"E DE$C9I$E - ",-I"E....................................................................2:2
D2.3.D. 1TI4%4GI1 #I C%A(IFICA)1....................................................................................................................2*2
D2.3.2. A6AT4MIA PAT4%4GICE........................................................................................................................2*3
D2.3.3. 184%UGIA A6AT4MICE A U61I P%EGI...................................................................................................2*B
D2.3.*. FI9I4PAT4%4GIA P%EGI%4)...................................................................................................................2*I
D2.3.+. 1AAM16U% C%I6IC A% T)AUMATI(M1%4) 31(C2I(1............................................................................2+F
D2.3.,. C4MP%ICAGII%1 P%EGI%4).....................................................................................................................2+*
D2.3.B. T)ATAM16TU% P%EGI%4)......................................................................................................................2+*
32.:. TR&!M&TI$ME"E 0&$C!"&RE.....................................................................................28;
D2.*.D. 1TI4%4GIA #I C%A(IFICA)1...................................................................................................................2+I
D2.*.2. T)AUMATI(M1 A)T1)IA%1 ACUT1.........................................................................................................2+I
D2.*.3. P%EGI%1 8161%4).................................................................................................................................2,+
D2.*.*. T)AUMATI(M1%1 %IMFATIC1..................................................................................................................2,,
D2.*.+. T)ATAM16TU% T)AUMATI(M1%4) 8A(CU%A)1 ACUT1.........................................................................2,,
D2.3.,. %19IU6I A)T1)IA%1 T)AUMATIC1 CU 184%UGI1 C)46ICE...................................................................2BF
32.8. TR&!M&TI$ME"E NER0'&$E ERI/ERICE..............................................................24:
D2.+.D. A6AT4MI1 PAT4%4GICE.........................................................................................................................2B+
D2.+.2. (IMPT4MAT4%4GIA...............................................................................................................................2B,
D2.+.3. 3IAG64(TIC..........................................................................................................................................2BC
D2.+.*. F4)M1%1 C%I6IC1 A%1 T)AUMATI(M1%4) 61)84A(1..........................................................................2BC
D2.+.+. T)ATAM16TU% T)AUMATI(M1%4) 61)84A(1......................................................................................2BI
C&IT'"!" 37 ................................................................................................. 2;3
POLITRAUMATISMELE
8r" 1ariu* 7-r%a
37.3. -ENER&"IT,5I.................................................................................................................. 2;7
D3
37.2. DI&-N'$TIC 1I RINCIII DE TR&T&MENT..............................................................2;:
37.7. &$I$TEN5& MEDIC&", "& "'C!" &CCIDENT!"!I................................................2;8
D3.3.D. I6(TITUI)1A ME(U)I%4) 1ATI6(1.......................................................................................................2CB
37.:. TR&N$'RT!" '"ITR&!M&TI+&T!"!I..................................................................2;4
37.8. TR&T&MENT!" INTR&$IT&"ICE$C &" '"IT&R!M&TI+&T!"!I....................2;;
D3.+.D. 1#A%46A)1A T)ATAM16TU%UI.............................................................................................................2I2
C&IT'"!" 3: ................................................................................................. 268
TRAUMATISMELE MINII
Con'" 8r" Teo#or 5ta(ate
3:.3. RINCIII -ENER&"E.......................................................................................................264
D*.D.D. 3IAG64(TICU% T)AUMATI(M1%4) MOI6II..........................................................................................2IB
D*.D.2. P)I6CIPII G161)A%1 31 T)ATAM16T C2I)U)GICA%.............................................................................3FD
3:.2. "E+I!NI"E 0*R/!"!I DE-ETE"'R............................................................................707
3:.7. "E+I!NI"E TEND'&NE"'R /"E='&RE.....................................................................70;
D*.3.D. A6AT4MIA C2I)U)GICA%E....................................................................................................................3FC
D*.3.2. 3IAG64(TIC..........................................................................................................................................3DF
D*.3.3. T)ATAM16TU% C2I)U)GICA%................................................................................................................3DD
3:.:. "E+I!NI"E TEND'&NE"'R E=TEN$'&RE...............................................................73:
D*.*.D. A6AT4MI1.............................................................................................................................................3D*
D*.*.2. 3IAG64(TIC..........................................................................................................................................3D+
D*.*.3. T)ATAM16T...........................................................................................................................................3D+
3:.8. &RTIC!"&RIT,5I"E "E+I!NI"'R NER0'&$E &"E M*INII..............................736
D*.+.D. (T)UCTU)A 61)8I%4) P1)IF1)ICI........................................................................................................3DI
D*.+.2. FI9I4PAT4%4GI1.....................................................................................................................................32F
D*.+.*. T)ATAM16T...........................................................................................................................................32D
D*.+.+. H6G)IMI)1A P4(T4P1)AT4)I1................................................................................................................32*
3:.<. RE"&NT,RI"E 1I RE0&$C!"&RI+,RI"E M*INII..................................................728
D*.,.D. CA3)U% 64(4%4GIC.............................................................................................................................32+
D*.,.2. P)IMU% AMUT4) %A %4CU% ACCI316TU%UI...........................................................................................32,
D*.,.3. A(I(T16GA P)IMA)E H6T).U6 C16T)U 61(P1CIA%I9AT........................................................................32I
D*.,.*. C16T)U% 31 )1P%A6TE)I.....................................................................................................................33F
C&IT'"!" 3: ................................................................................................. 7:3
ARSURILE
Con'" 8r" Teo#or 5ta(ate) 8r" 8rago& 6ie.tu
38.3. -ENER&"IT,5I.................................................................................................................. 7:7
D+.D.D. 31FI6IGI1..............................................................................................................................................3*3
D+.D.2. I(T4)IC..................................................................................................................................................3*3
38.2. ETI'"'-IE.......................................................................................................................... 7::
D+.2.D. A)(U)I%1 T1)MIC1...............................................................................................................................3**
D+.2.2. A)(U)I%1 C2IMIC1...............................................................................................................................3*,
D+.2.3. A)(U)I%1 1%1CT)IC1...........................................................................................................................3*,
38.7. $!R&/&5& &R$!RII....................................................................................................... 7:4
38.:. R'/!N+IME& &R$!RIIC C"&$I/IC&RE....................................................................7:;
D+.*.D. G)A3U% I..............................................................................................................................................3*I
D+.*.2. G)A3U% II.............................................................................................................................................3*I
D+.*.3. G)A3U% III............................................................................................................................................3+F
D+.*.*. G)A3U% I8...........................................................................................................................................3+D
38.8. DI&-N'$TIC!" ?N &R$!RI...........................................................................................782
D*
38.<. INDICE"E R'-N'$TIC AIB...........................................................................................787
D+.,.D. (1M6IFICATIA I63IC1%UI P)4G64(TIC.................................................................................................3+3
38.4. /I+I'&T'"'-I& &R$!RI"'R......................................................................................78:
D+.B.D. (U-(TA6G1%1 -I4%4GIC ACTI81 P)4816IT1 3I6 C1%U%1...................................................................3+,
D+.B.2. M13IAT4)II 31)I8AGI 3I6 P%A(ME JP)4T1A91%1 P%A(MATIC1K.........................................................3+I
D+.B.3. )1ACGIA %4CA%E #I G161)A%E H6 A)(U)I...........................................................................................3,F
D+.B.*. -4A%A G161)A%E A MA)I%4) A)#I . 184%UGIA (TA3IA%E...........................................................3,*
38.;. C'ND!IT& TER&E!TIC, ?N &R$!RI.......................................................................7<4
D+.C.D. ATITU3I61A T1)AP1UTICE H6 1TAPA P)1(PITA%IC1A(CE.....................................................................3,B
D+.C.2. T)ATAM16TU% I6T)A(PITA%IC1(C A% A)(U)I%4)................................................................................3,I
38.6. "E+I!NI &RTIC!"&RE..................................................................................................746
D+.I.D. A)(U)I%1 31 CEI )1(PI)AT4)II JAC)K...............................................................................................3BI
D+.I.2. A)(U)I%1 MOI6I%4)............................................................................................................................3C2
D+.I.3. A)(U)I%1 1%1CT)IC1...........................................................................................................................3C2
C&IT'"!" 3< ................................................................................................. 7;4
DEGERTURILE
Con'" 8r" Teo#or 5ta(ate
3<.3. ETI'"'-IE.......................................................................................................................... 7;6
D,.D.D. F)IGU%..................................................................................................................................................3IF
D,.D.2. )1ACTI8ITAT1A 4)GA6I(MU%UI...........................................................................................................3IF
3<.2. &T'-ENIE.......................................................................................................................... 763
D,.2.D. M43IFICE)I C1%U%A)1 3I)1CT1..........................................................................................................3ID
D,.2.2. %19IU6I TI(UA%A)1 I63I)1CT1.............................................................................................................3I2
D,.2.3. )E(PU6(U% 8A(CU%A) %A H6CE%9I)1..................................................................................................3I2
3<.7. C"&$I/IC&RE...................................................................................................................... 762
3<.:. /'RME C"INICE................................................................................................................. 767
3<.8. E="'R,RI &R&C"INICE.............................................................................................76:
3<.<. TR&T&MENT........................................................................................................................ 76:
3<.4. C'M"IC&5II T&RDI0E...................................................................................................76<
C&IT'"!" 3: ................................................................................................. 766
TUMORILE
Con'" 8r" 9te'an George*cu
34.3. INTR'D!CERE# EIDEMI'"'-IE# C"&$I/IC&RE....................................................:03
DB.D.D. 1PI31MI4%4GI1....................................................................................................................................*F2
DB.D.2. C%A(IFICA)1.........................................................................................................................................*F2
34.2. ETI'&T'-ENIE................................................................................................................ :07
34.7. &N&T'MIE &T'"'-IC,................................................................................................:0<
34.:. $IMT'M&T'"'-IE......................................................................................................... :06
34.8. MET'DE DE DI&-N'$TIC 1I $T&DI&"I+&RE............................................................:06
34.<. R'-N'$TIC....................................................................................................................... :32
34.4. TR&T&MENT!"................................................................................................................... :32
DB.B.D. T)ATAM16TU% C2I)U)GICA%................................................................................................................*D3
DB.B.2. )A3I4T1)APIA......................................................................................................................................*D3
DB.B.3. C2IMI4T1)APIA.....................................................................................................................................*D*
DB.B.*. IMU64T1)APIA......................................................................................................................................*D*
DB.B.+. T1)APIA 1634C)I6E.............................................................................................................................*D+
DB.B.,. 2IP1)T1)MIA.........................................................................................................................................*D+
D+
DB.B.B. T1)APIA G16ICE...................................................................................................................................*D+
DB.B.C. T1)APIA (IMPT4MATICE........................................................................................................................*D+
C&IT'"!" 3; ................................................................................................. :34
TRANSPLANTUL DE ORGANE
6ro'" 8r" Eugen T-rcoveanu) 8r" Cri*tian Lu.a&cu
3;.3. N'5I!NI DE IM!N'%I'"'-IE & TR&N$"&NT!"!I..............................................:36
DC.D.D. A6TIG161%1 31 2I(T4C4MPATI-I%ITAT1...............................................................................................*DI
DC.D.2. 1%IMI6A)1A A%%4G)1F1%4)................................................................................................................*2D
DC.D.3. C4MPATI-I%ITAT1A 31 T)A6(P%A6T.....................................................................................................*22
3;.2. TR&T&MENT!" IM!N'$!RE$'R...............................................................................:27
DC.2.D. (U-(TA6G1%1 A6TIP)4%IF1)ATI81.......................................................................................................*23
DC.2.2. IMU64(UP)1(4A)1 P)I6 31P%1GI1 %IMF4CITA)E...........................................................................*2*
DC.2.3. )A3IAGII%1 I46I9A6T1..........................................................................................................................*2*
3;.7. R'C!R&RE& 1I C'N$ER0&RE& 'R-&NE"'R 1I & 5E$!T!RI"'R
ENTR! TR&N$"&NT.............................................................................................................. :2<
DC.3.D. )1C4%TA)1A 4)GA61%4) #I G1(UTU)I%4) P16T)U T)A6(P%A6T 31 %A 346AT4)U%.CA3A8)U.....*2B
DC.3.2. C46(1)8A)1A 1AT)AC4)P4)1A%E A 4)GA61%4) #I G1(UTU)I%4)...................................................*2C
3;.:. TR&N$"&NT!" DE 5E$!T!RI......................................................................................:26
DC.*.D. T)A6(P%A6TU% 31 PI1%1......................................................................................................................*2I
DC.*.2. G)1F1%1 8A(CU%A)1.......................................................................................................................*3F
DC.*.3. T)A6(P%A6TU% 31 C4)611.............................................................................................................*3F
DC.*.*. T)A6(P%A6TU% 31 G1(UT 4(4(............................................................................................................*3D
DC.*.+.T)A6(P%A6TU% 31 CA)TI%AGIU............................................................................................................*3D
DC.*.,. )1IMP%A6TA)1A 1AT)1MITEGI%4)......................................................................................................*3D
DC.*.B. G)1F1%1 MU(CU%A)1 #I MU(CU%4CUTA6AT1......................................................................................*3D
DC.*.C. T)A6(P%A6TU% M13U%A)...............................................................................................................*32
DC.*.I. T)A6(P%A6TU% 1634C)I6, 1AC1PTO63 PA6C)1A(U%........................................................................*32
DC.*.DF. T)A6(P%A6TU% 31 G1(UT 61U)46A%................................................................................................*32
3;.8. TR&N$"&NT!" DE 'R-&NE.........................................................................................:72
DC.+.D. T)A6(P%A6TU% )16A%........................................................................................................................*32
DC.+.2. T)A6(P%A6TU% 21PATIC.......................................................................................................................*3*
DC.+.3. T)A6(P%A6TU% CA)3IAC......................................................................................................................*3I
DC.+.*. T)A6(P%A6TU% CA)3I4PU%M46A)......................................................................................................**D
DC.+.+. T)A6(P%A6TU% PU%M46A)..................................................................................................................**2
DC.+.,. T)A6(P%A6TU% I6T1(TI6A%.................................................................................................................**3
DC.+.B. T)A6(P%A6TU% PA6C)1ATIC................................................................................................................**3
INDEX ALFABETIC 7
D,

Capitolul 1
ASEPSIA I ANTISEPSIA
3r. Ga/riel 3i'o!te
1. E!ERAL"T#$"
%. ASEPS"A
&. A!T"SEPS"A

DB
DC
DI
3.3. -ENER&"IT,5I
%e:area $eli/erat& a principalei structuri $e protec"ie anti'icro/ian& a
organis'ului . .ielea . i'pune '&suri e5tre' $e agresive care s& $i'inue:e ansa
$e conta'inare a pl&gii operatorii. 1ste vor/a Pn 'o$ i'plicit $e o 'eto$& $e
pro!ila5ie a in!ec"iilor postoperatorii, prin $istrugerea !or'elor vegetative sau
sporulate ale ger'enilor a!la"i la poarta $e intrare.
A*e.*ia repre:int& un principiu general constQn$ Pn evitarea siste'atic& a
conta'in&rii pl&gii operatorii i a in!ect&rii secun$are a arsurilor i pl&gilor.
Anti*e.*ia repre:int& totalitatea 'eto$elor !i:ice, chi'ice sau /iologice ce
per'it reali:area principiului enun"at 'ai sus.
5terili%area reunete toate 'eto$ele !i:ico.chi'ice care reali:ea:&
Pn$ep&rtarea sau $istrugerea co'plet& a tuturor agen"ilor patogeni J/acterii, !ungi,
para:i"i, viruiK, !or'e vegetative sau !or'e $e re:isten"&, !ie c& sunt patogene sau
nu. Un o/iect este consi$erat steril $ac& nu are pe supra!a"& 'icroorganis'e
via/ile.
3.2. &$E$I&
Principalele 'eto$e $e sterili:are suntN
. (terili:area prin c&l$ur& uscat& sau u'e$&R
. (terili:area cu o5i$ $e etilen&R
. (terili:area cu vapori $e !or'olR
. (terili:area cu ra$ia"ii ultravioleteR
. (terili:area cu ra$ia"ii ioni:anteR
. (terili:area prin ultrasuneteR
. (terili:area prin $esicareR
. (terili:area prin !iltrare.
2F
1.%.1. STER"L"'AREA PR"! C#LD(R#
1ste pri'a 'eto$& !olosit& Pn $ecursul ti'pului pentru co'/aterea
!ocarelor in!ec"ioase. Ac"iunea c&l$urii asupra 'icroorganis'elor se /a:ea:& pe
$egra$area ireversi/il& a structurilor proteice la te'peraturi ce $ep&esc +FS C.
3iverse 'icroorganis'e i 'ai ales $iverse !or'e $e e5isten"& ale acestora re:ist&
$i!erit la ac"iunea c&l$urii. Gra$ul $e hi$ratare in!luen"ea:& te'peratura la care se
reali:ea:& $istrugerea 'icroorganis'elor i lungi'ea intervalului $e ti'p Pn care
acestea pot supravie"ui agentului ter'ic. 1ste vor/a Pn special $e !or'ele sporulate
care, $atorit& $eshi$rat&rii, re:ist& la te'peraturi 'ai 'ari i un ti'p 'ai lung la
ac"iunea c&l$urii.
1.%.1.1. Procedee ce )o*o+e+c c*dura u+cat
3.2.3.3.3. /laD.area
Const& Pn trecerea prin !lac&r& a o/iectelor sau supra!e"elor ce ur'ea:& a !i
sterili:ate. 3istruc"ia 'ateriei organice se !ace prin co'/ustie, $atorit& atingerii
pragului $e ar$ere a co'puilor organici i este !olosit& Pn sterili:area unor
instru'ente $in 'etal sau sticl& Pn la/oratorul $e 'icro/iologie.
3.2.3.3.2. Incinerarea JardereaB
1ste o 'eto$& $e $istrugere a 'aterialelor in!ectate, piese anato'ice,
ani'ale $e e5perien"&. (e o/"ine practic $istrugerea oric&ror pro$ui organici, $eci
i $istrugerea 'aterialelor ce au !ost supuse sterili:&rii. Meto$a este larg !olosit&
pentru $eeurile consi$erate cu risc /iologic, ast!el PncQt toate spitalele au
cre'atorii $estinate acestui scop.
3.2.3.3.7. $teriliEarea Fn etuva cu aer cald AoupinelB
(e /a:ea:& pe ac"iunea aerului cal# la :;<= C ti(. #e o or,) con$i"ii Pn
care se reali:ea:& car/oni:area 'ateriei organice $e pe instru'entele ast!el tratate.
Aparatul care !ace aceast& opera"iune J!ig.D.D.K, se nu'ete etuv& sau Poupinel,
!iin$ prev&:ut cu un siste' $e ventila"ie care per'ite o $istri/u"ie continu& i cQt
'ai uni!or'& a c&l$urii i pere"i $in ta/l&, $u/li care asigur& i:ola"ia ter'ic&. (ursa
ter'ic& este o re:isten"& electric& controlat& cu un ter'ostat ce per'ite 'en"inerea
te'peraturii la cota $orit&. (e !olosete pentru sterili:area acelor, seringilor $e
2D
Fi,. 1.1: Etu-a .Poupine*/
sticl& i a instru'entarului $e ta/l& ascu"it care este $eteriorat $e a/uri. Hn plus 'ai
pot !i sterili:ate ele'ente i'penetra/ile $e a/urN para!ina, uleiuri, pu$re etc.
1o# #e 'uncionare> Cutiile cu instru'entar sunt plasate pe ra!turile
'etalice ale etuvei, se Pnchi$e ua i se pornete siste'ul $e ventila"ie i cel $e
Pnc&l:ire. (terili:area $urea:& o or, #e la atingerea te(.eraturii #e :;<=C" (e pot
!olosi in$icatori $e sterili:are care ur'&resc Pn principal atingerea te'peraturii
$orite Pn toate :onele etuvei. Cara'eli:area celulo:ei $in hQrtie sau vat& este
consi$erat& se'nul $e control al sterili:&rii. Instru'entarul se !olosete $up& r&cire,
atunci cQn$ sunt scoase $in cuptor.
1.%.1.%. Procedee ce )o*o+e+c c*dura umed
Prototipul aparatului $e sterili:are cu vapori este autoclavul, $ispo:itivul
cel 'ai !olosit Pn spitalele 'ari. (e $escriu 'ai 'ulte tipuri constructive $e
autoclave.
3.2.3.2.3. &utoclavul vertical ChaD.erland
1ste un autoclav cu perete si'plu, vertical, la care a/urul este generat Pn
Pns&i ca'era $e presiune $e c&tre o surs& $e c&l$ur& a!lat& la partea in!erioar& a
ca:anului. Mo$elele cu perete $u/lu J!ig.D.2.K, sunt construite ast!el PncQt ca'era
$e presiune co'unic& per'anent cu sursa $e vapori.
1o# #e 'uncionare> a/urul pro$us prin Pnc&l:irea apei Pnlocuiete
progresiv aerul $in incinta $e sterili:are, pe care Pl P'pinge Pn 7os prin supapa $e
siguran"&. Aceasta va r&'Qne $eschis& atQt ti'p cQt Pnc& se 'ai eli'in& aer $in
ca'era $e presiune. 1li'inarea aerului este necesar& $eoarece pre:en"a /ulelor $e
aer sca$e ran$a'entul /acterici$ al sterili:&rii. Apoi, se Pnchi$e supapa i se
reali:ea:& te'peratura i presiunea $e sterili:areN n (o# obi&nuit :/<= C la $)?
at(o*'ere, care vor tre/ui 'en"inute ti(. #e @< (inute pentru asigurarea
sterili:&rii. 3up& ter'inarea sterili:&rii se Pntrerupe sursa $e c&l$ur& i se ateapt&
pQn& la $i'inuarea presiunii la F, pentru a putea $eschi$e autoclavul i Pn$ep&rta
22
Fi,. 1.%: Autoc*a-u* -ertica* Cham0er*and
a$aptat $up& (chi'$t
*eciune .rintr-un autoclav cu .erete #ublu 3*che(,4
instru'entele sterili:ate. Pentru reali:area ti'pilor pre:enta"i autoclavele pre:int&
'ano'etre i ter'o'etre ce per'it 'onitori:area constantelor Pn ti'pul
sterili:&rii.
3.2.3.2.2. &utoclavul oriEontal
1ste cel 'ai !olosit Pn practica spitaliceasc& $in "ara noastr&. (ursa $e a/uri
este e5tern&, $e o/icei $e la o surs& central& $e vapori su/ presiune J!ig. D.3K. 1ste
un autoclav cu pere"i $u/li. #i Pn acest ca:, evacuarea co'plet& a aerului este
esen"ial& pentru asigurarea calit&"ii sterili:&rii. Para'etrii $e sterili:are sunt si'ilari
cu cei ai autoclavului verticalN :/<= C &i $)? at(" .entru @< (inute, ti'pul $e
sterili:are !iin$ socotit $e la ulti'a $esc&rcare Jeli'inarea resturilor $e aer $in
ca'era $e sterili:areK. Capacitatea $e a Pnc&l:i separat $oar cilin$rul e5terior are
avanta7ul $e a per'ite u*carea (aterialului (oale la s!Qritul ciclului $e sterili:are,
prin creterea te'peraturii Pn ca'era $e sterili:are i a$'iterea $e aer uscat i
!iltrat $e la e5terior. Ti'pul $e uscare este esen"ialN 'aterialul care nu este uscat nu
Pntrunete stan$ar$ele $e sterili:are. Hn plus, Pn ca:ul !olosirii hQrtiei $e protec"ie Pn
locul casoletelor 'etalice, sterili:area nu poate !i garantat& atunci cQn$ Pnveliul $e
protec"ie este u'e$.
Ca variante tehnice se 'ai $escriu autoclavele care !unc"ionea:& cu .o(.,
#e vi# Jaerul i a/urul $in ca'era $e presiune este li'itat cu po'pa $e vi$, !apt
care per'ite scurtarea se'ni!icativ& a ciclului $e sterili:areK. 4 alt& variant& 'ai
$eose/it& este autoclavul cu ciclu ra.i#. Ca structur& este un autoclav cu perete
si'plu, care nu per'ite uscarea 'aterialului. 1ste !olosit pentru sterili:area unor
instru'ente necesare rapi$, Pn ti'pul opera"iei. Materialele supuse sterili:&rii cu
a/ur su/ presiune tre/uie s& !ie plasate !ie Pn casolete 'etalice prev&:ute cu g&uri
laterale, !ie Pnvelite Pn hQrtie special& $e protec"ie. A'/ele proce$ee $e a'/alare
23
Fi,.1.&: Pre-acuum +teri*i+er
a#a.tat #u., Charle* C" Tho(a*
per'it accesul $irect al a/urului la instru'entarul ce ur'ea:& a !i sterili:at i $up&
uscare, 'en"inerea sterili:&rii pQn& la !olosire.
(terili:area cu a/ur este in$icat& pentru instru'ente, cQ'puri, co'prese,
halate operatorii, '&nui i instru'ente chirurgicale $in cauciuc.
1.%.1.&. Contro*u* +teri*izrii cu aer ca*d
Hn 'o$ o/inuit controlul sterili:&rii se !ace prin 'onitori:area
para'etrilor $e sterili:are Pn tot intervalul necesar procesului. Controalele
perio$ice au ca scop $eter'inarea acurate"ei procesului $e sterili:are i se pot
reali:a cu in$icatori chi'ici sau /iologici.
In#icatorii chi(ici sunt repre:enta"i $e su/stan"e sau a'estecuri $e
su/stan"e chi'ice care Pi schi'/& caracterul !i:ico.chi'ic la te'peraturi
pre$eter'inateN !loarea $e sul! JDD+SCK, aci$ul /en:oic JD2DSCK etc. Mai nou, se
!olosesc /en:i $e hQrtie in$icatoare care Pi 'o$i!ic& culoarea $ac& sterili:area s.a
reali:at Pn para'etri corespun:&tori.
Controlul biologic const& Pn Pns&'Qn"area perio$ic& a 'ici !rag'ente $in
'aterialul sterili:at, !olosin$ 'e$ii $e cultur& a$ecvate pentru ger'enii sau sporii
cei 'ai re:isten"i.
2olo*irea 'ierberii ca (eto#, #e *terili%are e*te ne*ati*',c,toare #eoarece
nu reali%ea%, con#iiile 'i%ice #e #i*trugere a 'or(elor #e re%i*ten, *.orulate A
1.%.%. STER"L"'AREA C( O1"D DE ET"LE!#
1ste o 'eto$& 'o$ern& care se /a:ea:& pe e!ectul /acterici$ al o5i$ului $e
etilen& asupra tuturor 'icroorganis'elor Pn !or'e vegetative sau sporulate. 45i$ul
$e etilen& este un ga: incolor care are 'arele avanta7 $e a !i $eose/it $e per'ea/il
Pn te5tile, hQrtie, 'aterial plastic, cauciuc, aparatur& optic&, instru'entar ascu"it $e
'are !ine"e, 'ateriale protetice, instru'entar aneste:ic etc., 'ateriale care sunt
$egra$ate prin sterili:area la autoclav.
(terili:area se !ace Pn etuve speciale J!ig.D.*K, controlate auto'at, ti'pul
$e e5punere al instru'entelor la o5i$ $e etilen& !iin$ Pntre
: &i ? ore" Materialele pot !i utili:ate nu'ai $up& o aerisire $estul $e lung& Pn
ca'ere speciale, pentru a per'ite eli/erarea vaporilor care sunt to5ici pentru
2*
Fi,. 1.2: Steri*izarea 1E 3Steri*izare3 cu o4id de eti*en
a#a.tat #u., Charle* C" Tho(a*
organis'. Ca'erele care a$&postesc etuvele cu o5i$ $e etilen& tre/uie s& !ie /ine
ventilate.
1.%.&. STER"L"'AREA C( 5APOR" DE FOR6OL
1ste practicat& spora$ic pentru instru'entarul ce se $egra$ea:& la
sterili:area cu aer cal$N tu/uri $e cauciuc i instru'entar $e plastic. Ten$in"a este
$e a Pnlocui acest proce$eu cu altele 'ai e!iciente Jsterili:area cu o5i$ $e etilen&,
sterili:area cu ra$ia"ii ga''aK i 'ai pu"in to5ice.
Proce$eul este relativ si'plu. Instru'entarul este e5pus vaporilor $e
!or'ol Pn cutii (etalice nchi*e #e ti. Banet. (ertarele superioare con"in tu/urile,
iar Pn partea $e 7os sunt puse ta/letele $e !or'alin& care vor reali:a saturarea
incintei cu vapori $e !or'ol. 8urata .roce*ului #e *terili%are e*te #e $/ #e ore la
te'peratura ca'erei. Hnainte $e !olosire 'aterialele tre/uie sp&late cu ap& steril&
sau un antiseptic pentru a Pn$ep&rta ur'ele $e !or'ol.
1.%.2. STER"L"'AREA C( RAD"A$"" (LTRA5"OLETE
(e /a:ea:& pe e!ectele /acteriostatice i /acterici$e ale acestor ra$ia"ii, a
c&ror ac"iune este pre$o'inant la nivelul sinte:ei aci:ilor nucleici, prin creare $e
ra$icali li/eri cu 'are to5icitate. Au e!ect atQt pe /acterii cQt i pe virui. )a$ia"iile
ultraviolete au capacitate !oarte 'ic& $e penetrare, 'otiv pentru care este necesar&
sp&larea preala/il& a supra!e"elor $e sterili:at pentru a Pn$ep&rta pul/erile i
peliculele lichi$iene. 1!icacitatea 'eto$ei este li'itat& $e penetra/ilitatea re$us& i
$e li'itarea ac"iunii la D.D,+ ' $e sursa $e ra$ia"ii.
Hn practica curent& sterili:area cu ra$ia"ii ultraviolete repre:int& o (eto#,
co(.le(entar, $e:in!ec"iei 'ecanice sau chi'ice, !iin$ in$icat& Pn sterili:area
aerului $in s&lile $e opera"ii sau pansa'ente i pentru sterili:area $iverselor
supra!e"e $e lucru Jhote sterile pentru culturi celulare etc.K. 3eoarece ra$ia"iile
ultraviolete sunt nocive pentru o', se i'pun '&suri $e siguran"& pentru protec"ia
tegu'entului i a ochilor.
1.%.7. STER"L"'AREA C( RAD"A$"" "O!"'A!TE
(e reali:ea:& Pn principal cu ra$ia"ii ga''a i a crescut se'ni!icativ
pon$erea 'aterialelor sanitare sterili:ate in$ustrial. 1!ectul /acterici$ este
ase'&n&tor cu cel pro$us $e ra$ia"iile ultraviolete, e!ectul 'a7or !iin$ la nivelul
structurii geno'ului /acterian i alterarea sinte:ei aci:ilor nucleici. )a$ia"iile
ga''a au o 'are penetra/ilitate avQn$ ast!el capacitatea $e sterili:are a
'aterialelor Pn strat gros i prea'/alate. Hn plus nu necesit& creterea te'peraturii
instru'entelor, per'i"Qn$ ast!el sterili:area instru'entarului $e plastic i cauciuc.
1.%.8. STER"L"'AREA PR"! (LTRAS(!ETE
(e /a:ea:& pe !eno'enul $e cavita"ie Pn 'e$iu lichi$ la trecerea
ultrasunetelor cu !recven"& !oarte 'are. Microorganis'ele sunt $istruse prin
ruperea 'ecanic& a 'e'/ranei celulare. Proce$eul $e sterili:are cu ultrasunete nu
este !olosit pe scar& larg& la sterili:area instru'entarului chirurgical, !iin$ 'ai
'ult utili:at pentru sp&larea i sterili:area instru'entarului sto'atologic.
2+
1.%.9. STER"L"'AREA PR"! L"OF"L"'ARE
Folosete un proce$eu $e $eshi$ratare Pn vi$ la te'peraturi !oarte 7oase.
Meto$a este !olosit& pentru sterili:area 'e$ica'entelor, a "esuturilor sau a
culturilor celulareR pre:ervarea via/ilit&"ii celulelor se o/"ine prin Pnglo/area Pn
'e$ii speciale care s& le prote7e:e.
1.%.:. STER"L"'AREA PR"! F"LTRARE
1ste !olosit& Pn 'o$ curent Pn /acteriologie, pentru sterili:area 'e$iilor $e
cultur&, a unor 'e$ica'ente i pentru sterili:area aerului $in s&lile $e opera"ii. (e
!olosesc !iltre cu poro:itate riguros controlat& care nu per'it trecerea
'icroorganis'elor.
3.7. &NTI$E$I&
1.&.1. E!ERAL"T#$"
5ub*tanele anti*e.tice &i #e%in'ectante# sunt su/stan"e chi'ice care au
ac"iune anti'icro/ian& !iin$ !olosite pentru $istrugerea 'icroorganis'elor $e pe
tegu'ente, 'ucoase i pl&gi 3anti*e.tice4 sau $e pe supra!e"e inerte
3#e%in'ectante4" Folosirea ter'inologiei $e 'ai sus este relativ&, $at !iin$ c&
aceeai su/stan"& poate !i utili:at& Pn a'/ele scopuri, $i!eren"ele !iin$ uneori $oar
$e concentra"ie.
Criteriile pe care tre/uie s& le Pn$eplineasc& antisepticul i$eal suntN
. to5icitate cQt 'ai 'are pentru 'icroorganis'e, la concentra"ii cQt 'ai 'iciR
. to5icitate cQt 'ai 'ic& pentru "esuturile organis'ului u'anR
. penetra/ilitate cQt 'ai /un& prin 'e'/rana /acterian&R
. in$ice terapeutic cQt 'ai 'are Jraportul $intre $o:a letal& +FT i $o:a
e!icient& +FTKR
. s& !or'e:e solu"ii sta/ile i uor $e 'anevratR
. s& pose$e o ac"iune rapi$& i $ura/il&R
. s& corespun$& estetic i ol!activ.
1.&.%. CLAS"F"CAREA A!T"SEPT"CELOR
3in punct $e ve$ere al aciunii to+ice !a"& $e celul& antisepticele suntN
. cito'ilactice, care respect& integritatea celulelor viiR
. citoto+ice, care $istrug celulele vii e5puse $irect ac"iunii antisepticului.
3in punct $e ve$ere chi(ic i tera.eutic su/stan"ele antiseptice i
$e:in!ectante !olosite Pn practica chirurgical& se pot clasi!ica PnN
1.&.%.1. Dezin)ectan;i din ,rupa meta*oizi*or
(unt repre:enta"i $e halogeniR $intre acetia sunt !olosi"i ca $e:in!ectante
clorul i io#ul"
2,
3.7.2.3.3. Clorul
1ste !olosit Pn solu"ii apoaseN
. A.a #e clor, Jo solu"ie puternic o5i$ant&K ac"ionea:& prin $ega7area $e clor
li/er, !iin$ !olosit& Pn concentra"ii $e F,F2.F,F,T Pn special pentru $e:in!ec"ia
apei pota/ile, avQn$ ac"iune /acterici$& i sporici$& Pn concentra"ii 'ari.
. Hi.ocloritul #e *o#iu J+T Pn co'po:i"ia solu"iei 3ac<in K i
. Hi.ocloritul #e .ota*iu Japa MavelleK sunt s&ruri ale aci$ului hipocloros care
eli/erea:& clor activ !&cQn$ parte $intre antisepticele cito!lactice i /acterici$e.
(e !olosesc Pn iriga"ii Pn pl&gile an!ractuoase cu "esuturi 'orti!icate pentru a se
$isloca s!acelurile.
. Hi.ocloritul #e calciu Jclorura $e varK se !olosete Pn special su/ !or'& $e
pul/ere ca $e:in!ectant.
. Clora(inele sunt su/stan"e cristali:ate care prin $i:olvare Pn ap& se
hi$roli:ea:& eli/erQn$ hipoclorit $e so$iu. Cel 'ai cunoscut repre:entant al
clasei este Clora'ina -
U
, antiseptic /acteriostatic i cito!ilactic avQn$ un
spectru $e utili:are ase'&n&tor cu hipoclori"ii. Concentra"iile utile varia:& Pntre
F,+.D,+T. (olu"iile tre/uie !olosite proaspete.
3.7.2.3.2. Iodul
1ste !olosit Pn solu"ii alcoolice sau hi$roalcoolice !iin$ cel 'ai puternic
agent /acterici$ !olosit Pn practica 'e$ical&N
. 5oluia alcoolic, io#o-io#urat, este un !oarte /un $e:in!ectant pentru
tegu'ente, !iin$ !olosit pentru preg&tirea cQ'pului operator. Alcoolul Pi con!er&
o 'are penetra/ilitate Pn structurile pro!un$e ale tegu'entului. Are Pn plus
avanta7ul $e a 'arca locurile pe care a !ost $e7a aplicat. Mai poate !i utili:at
pentru $e:in!ectarea 'ucoasei vaginale. 6u se aplic& pe pl&gi $atorit& e!ectului
citoto5ic al io$ului i al alcoolului. (e !olosete nu'ai solu"ia proasp&t& 2T
$eoarece prin Pnvechire, ca i Pn pansa'entele u'e$e se !or'ea:& aci$ul
io$hi$ric, to5ic pentru tegu'ente. 6u este $e utili:at la !a"&, la copii i la cei cu
intoleran"& la io$. (e 'ai poate !olosi Pn chirurgie Pn solu"ii $e /en:in& sau eter,
cu care Pi poten"ea:& e!ectul antiseptic.
. Io#o'or(ul este un antiseptic !oarte puternic cu un 'iros speci!ic# su/ !or'&
$e cristale $e culoare gal/en& sau Pn 'ee io$o!or'ate. (e !olosete Pn
trata'entul pl&gilor supurate i 'ai ales Pn sto'atologie. Are avanta7ul $e a
reali:a o $e:o$ori:are a pl&gilor avQn$ un 'iros puternic.
. Io#o'orii J-eta$ine
U
K sunt co'/ina"ii organice ale io$ului care au avanta7ul c&
nu p&tea:&, nu sunt to5ici sau iritan"i i sunt 'ult 'ai uor $e 'anevrat. Hn plus,
la e!ectul antiseptic al io$ului se a$aug& i e!ectul $e $etergent prin su/stan"a $e
/a:& tensioactiv& neionic& J$in clasa polietilenglicolilorK. 3atorit& acestor
calit&"i $eose/ite se l&rgete spectrul $e utili:are al io$ului ca antiseptic, putQn$
!i !olosit i Pn asepti:area pl&gilor Jantiseptic cito!ilacticK, sp&larea tegu'entelor
preoperator ca i pentru sp&larea 'Qinilor chirurgului Pnainte $e opera"ii.
1.&.%.%. Dezin)ectan;i din ,rupa meta*e*or
3.7.2.2.3. CoDpui de argint
3intre acetia cei 'ai !olosi"i suntN
. A%otatul #e argint se !olosete Pn concentra"ii $e D.DFT ca agent cauteri:ant
pentru $iri7area granul&rii i Pn concentra"ii 'ai 'iciN D.2To ca antiseptic
2B
cito!ilactic Pn pl&gile in!ectate, Pn trata'entul cistitelor i intracon7unctival Pn
pro!ila5ia con7unctivitei neo.natoru'.
. Acetatul #e argint coloi#al se !olosete Pn cre'e, pentru trata'entul in!ec"iilor
Pn arsuri.
3.7.2.2.2. CoDpuii de Dercur
(i.au restrQns 'ult cQ'pul $e utili:are, $intre acetia 'ul"i !iin$ scoi $in
practica 'e$ical& $atorit& riscului into5ica"iei cu 'ercur. (e 'ai !olosescN
. 7oratul 'enil(ercuric JFenoseptK i Tio(er*alul se !olosesc solu"ii apoase
pentru sp&larea 'Qinilor i pentru $e:in.!ec"ia supra!e"elor. Hn solu"ii alcoolice
se !olosesc pentru asepti:area cQ'pului operator.
1.&.%.&. O4izii
!+i#ul #e calciu &i hi#ro+i#ul #e calciu Japa $e varKN sunt su/stan"e
puternic o5i$ante !iin$ !olosite Pn solu"ii apoase pentru $e:in!ectarea !QntQnilor,
latrinelor i a gropilor $e gunoi.
6er(anganatul #e .ota*iu( se !olosete Pn solu"ie apoas& DV+FFF $ar
spectrul $e utili:are a !ost 'ult $i'inuat Pn ulti'ul ti'p. Mai este !olosit ca
antiseptic cu u: e5tern i la $e:in!ectarea instru'entarului chirurgical.
1.&.%.2. Pero4izii
A.a o+igenat, Jpero5i$ul $e hi$rogenK, este larg !olosit& Pn practica
chirurgical& !iin$ una $intre principalele su/stan"e antiseptice la Pn$e'Qna
chirurgului. 1ste un antiseptic cito!ilactic ie!tin i !oarte e!icient care co'/in& Pn
plus un e!ect $e:o$ori:ant i he'ostatic, la care se a$aug& e!ectul $e e!ervescen"&
care a7ut& la eli'inarea s!acelurilor $in pl&gile an!ractuoase, cu "esuturi necrotice.
Hn a!ara utili:&rii sale Pn pl&gi, apa o5igenat& se 'ai poate !olosi Pn sp&l&turi ale
cavit&"ii /ucale, auriculare i na:ale.
1.&.%.7. Acizii
Aci#ul boric este un antiseptic /acteriostatic !olosit Pn chirurgie, urologie i
o!tal'ologie. (u/ !or'& $e pul/ere 'ai este utili:at pentru tratarea pl&gilor
in!ectate cu /acil piocianic.
1.&.%.8. A*coo*ii
Alcoolul etilic recti'icat C< gra#e este !olosit pe scar& larg& ca antiseptic $e
supra!a"& $atorit& penetra/ilit&"ii $eose/ite Pn structurile ane5e ale pielii. 6u este
in$icat Pn pl&gi $atorit& ac"iunii caustice pe care o are i poten"ialului $e a precipita
proteinele Pn plag&, !avori:Qn$ ast!el proli!erarea /acteriilor. 3iluat +F.BFT i
a'estecat cu alcool 'etilic i un colorant Jalcoolul $enaturatK este !olosit Pn
asepti:area tegu'entului i $e:in!ec"ia instru'entelor.
Alcoolul i*o.ro.ilic &i #iclorben%il-alcoolul se !olosesc Pn $iverse
a'estecuri la prepararea unor solu"ii antiseptice !oarte e!icace Pn asepti:area
tegu'entelor.
1.&.%.9. Deri-a;ii )eno*ici
3ei !enolul nu 'ai este !olosit ca antiseptic, $eriva"ii s&i au r&'as ca
repre:entan"i !oarte i'portan"i ai acestui grup.
He+acloro'enul se !olosete Pn solu"ii alcoolice ca antiseptic /acterici$
puternic. Poate !i incorporat Pn lo"iuni, unguente i s&punuri, precu' i Pn preparate
2C
!olosite Pn 'o$ curent la sp&larea 'Qinilor chirurgilor pentru opera"ie. 1ste
neiritant i are penetra/ilitate !oarte /un&.
1.&.%.:. Deri-a;ii cuaternari de amoniu
Au ca repre:entan"i 'ai cunoscu"i Ceta%olina J-ro'ocet
U
K &i Clorura #e
ben%alconiu" (unt antiseptice cito!ilactice cu puternic& ac"iune tensioactiv& i e!ect
/acterici$ re'arca/il. -ro'ocetul se !olosete Pn solu"ie hi$roalcoolic& DF.2FT ca
$e:in!ectant pentru instru'entarul chirurgical. Hn solu"ie DT se !olosete ca
antiseptic pentru pl&gile supurate i 'ai ales Pn trata'entul arsurilor $ar i pentru
asepti:area 'Qinilor.
1.&.%.<. Su0+tan;e*e ten+ioacti-e de +intez
(unt ulti'ele intrate Pn arsenalul antisepticelor !olosite Pn practica
chirurgical&, $ar sunt consi$erate $intre cele 'ai valoroase. Ca structur& pre:int&
atQt grup&ri hi$ro!ile cQt i lipo!ile, e5plicQn$ ast!el a!initatea $u/l& !a"& $e ap& i
lipi$e i ac"iunea lor $e 'o$i!icare a tensiunii super!iciale. (unt e5celen"i agen"i
$e cur&"ire $atorit& e!ectului $e:o$ori:ant i celui antiseptic !ie $irect, !ie prin
co'/inarea cu un alt antiseptic. (pre $eose/ire $e s&punuri e!ectul /acterici$ nu
este neutrali:at $e pre:en"a su/stan"elor organice. (unt utili:a"i Pn principal la
asepti:area tegu'entelor i la sp&larea 'Qinilor chirurgului, cel 'ai /un e5e'plu
!iin$ repre:entat $e co'/ina"ia .ovi#on i io# J-eta$ine
U
K care a'eliorea:&
'anevra/ilitatea io$ului !&r& a $i'inua propriet&"ile antiseptice.
-I-%I4G)AFI1 (1%1CTI8E N
:" 3olinescu C., Plea C.,
)&ileanu ).
WCurs $e chirurgie general& i se'iologie
chirurgical&W, vol.D, UMF Iai, DICF.
$" 6arelle ;ac:a'aro>ss<i WPatient Care in the 4perating )oo'W,Churchill
%ivingstone, 1$in/urgh,DIC2.
@" Polloc< A W(urgical In!ectionsW, 1$>on$ Arnol$, U.(.A.,
DICB
/" (alistau 3.C. WTe5t/oo< o! (urger0W, I<agu.(hoir (aun$ers,
6e> ?or<, 1$. 3avi$ C. (alistau , DII*.

2I

Capitolul 2
ECHILIBRUL HIDROELECTROLITIC
I ACIDOBA!IC
3r. Anca Isloi
1. EC="L">R(L ="DRO?ELECTROL"OT"C
%. EC="L">R(L AC"DO?>A'"C

3F
3D
2.3. EC9I"I%R!" 9IDR'-E"ECTR'"ITIC
Trau'atis'ele i chirurgia in$uc 'o$i!ic&ri acute ale volu'ului i
co'po:i"iei !lui$elor intra. i e5tracelulare. Interven"iile terapeutice su/secvente,
care vi:ea:& re!acerea volu'ului intravascular i 'en"inerea $e/itului car$iac, pot
altera Pnc& i 'ai 'ult volu'ele i co'po:i"ia acestor co'parti'ente XDY. Aceste
'o$i!ic&ri pot $eter'ina $is!unc"ii ale $i!eritelor organe i siste'e Jsiste' nervos
central, aparat car$io.vascular, aparat neuro.'uscularK a c&ror prevenire i tratare
presupune cunoaterea !i:iologiei i !i:iopatologiei echili/rului hi$ro.electrolitic.
%.1.1. APA @! ORA!"S6
Apa este esen"ial& pentru via/ilitatea celulelorR ea este 'e$iul Pn care au
loc toate reac"iile 'eta/olice i Pn care sunt solvite sau suspen$ate toate celelalte
su/stan"e. Apa total& $in organis' varia:& !unc"ie $e vQrst&, se5, stare $e nutri"ie.
3e e5e'plu ea repre:int& un procenta7 'ai 'are $in greutatea corporal& la natere
JBFTK i sca$e la a$ult J,FT la /&r/at i +FT la !e'eiK. 3i!eren"a $intre cele $ou&
se5e este generat& $e cantitatea 'ai 'are $e "esut a$ipos pre:ent& la !e'ei,
PntrucQt lipi$ele nu con"in ap&. (i'ilar, persoanele o/e:e au o cantitate $e ap&
relativ re$us& i sunt 'ai vulnera/ile la $eshi$ratare $ecQt persoanele
nor'opon$erale.
Apa total& este reparti:at& intracelular J++TK i e5tracelularJ*+TK. (ectorul
e5tracelular este !or'at $in apa intravascular& . 2+T sau +T $in greutatea
corporal&, i cea intersti"ial& . B+ T X2YN
Principala prioritate a organis'ului este 'en"inerea volu'ului
intravascular. Acesta este reglat $e al$osteron Jcrete rea/sor/"ia so$iuluiK, A32
Jcrete rea/sor/"ia apeiK i pepti$ul natriuretic atrial Jcrete eli'inarea so$iului i
apeiK. Hn plus, sectorul e5tracelular !unc"ionea:& ca un re:ervor $in care i spre care
apa i electroli"ii intravasculari pot !i 'o/ili:a"i X3Y.
Apa se 'ic& li/er, atQt prin 'e'/rana capilar&, cQt i prin cea celular&.
Con"inutul Pn ap& al celor trei co'parti'ente este $epen$ent $e .re*iunea
o*(otic,) hi#ro*tatic, &i oncotic,"
32
DISTRIBUIA APEI BRBAT FEMEIE
&& T'T&",
!
"7#$#%&#'
(5
"7#$#%5#'
&& INTR&CE"!"&R,
!(
"!$#%55'
)9
"(5$#%55'
&& E=TR&CE"!"&R,
)9
"!$#%5'
)&
"(5$#%5'
&& INTR&0&$C!"&R, %75
Ta0e*u* %.1: Apa *a un adu*t cu ,reutatea de 9A B,.
6re*iunea o*(otic, este presiunea necesar& pentru a preveni $eplasarea
solventului JapeiK c&tre un alt co'parti'entR ea este $eter'inat& $e nu'&rul $e
'olecule sau ioni Jos'oliK pre:en"i Pn solvent i este 'ai 'are pentru su/stan"ele
cu greutate 'olecular& 'ic&, care sunt pre:ente Pn nu'&r 'are Pn solu"ie. Hn 'o$
nor'al os'olaritatea seric& este $e 2C+.2I+ '4s'V% i poate !i esti'at& $u/lQn$
valoarea so$iului seric. Pe '&sur& ce valoarea ureei i a gluco:ei sangvine cresc,
aceste su/stan"e e5ercit& un rol tot 'ai 'are asupra os'olarit&"ii plas'atice.
4s'olaritatea plas'atic& este egal& cu N
6a seric 5 2 Z ureea sangvin& J'gTKV 2,C Z gluco:a sangvin& J'gTKV DC
6re*iunea hi#ro*tatic, este presiunea generat& $e cor$ i care tin$e s&
$eplase:e apa $in sectorul intravascular c&tre sectorul intersti"ialR la nivelul
'e'/ranei capilare ea este $e 2F '' 2g i este contra/alansat& $e presiunea
hi$rostatic& $in sectorul intersti"ial care tin$e s& creasc& pe '&sur& ce apa se
acu'ulea:& Pn acest sector.
6re*iunea oncotic,3coloi#-o*(otic,4 este presiunea generat& $e 'oleculele
$e $i'ensiuni 'ari care nu pot traversa li/er 'e'/rana capilar& i tin$ s& re"in&
apa Pn sectorul intravascularR !iin$ $eter'inat& Pn principal $e al/u'in&. CQn$
aceast& presiune crete J$e e5e'plu per!u:area $e solu"ii 'acro'oleculare N
al/u'in&, $e5tran, a'i$onK, apa $in sectorul intersti"ial este atras& c&tre sectorul
intravascular.
%.1.%. ELECTROL"$"" @! ORA!"S6
1lectroli"ii sunt esen"iali Pn 'en"inerea electro!i:iologiei celulare. Celulele
e5cita/ile Jcelul& nervoas&, celule 'usculare, 'iocar$K au o a/ilitate particular&,
aceea $e a 'en"ine un gra$ient $e concentra"ie pentru so$iu i potasiu Pntre
co'parti'entul intracelular i cel e5tracelular, ceea ce generea:& o $i!eren"&
electrochi'ic& Pntre interiorul i e5teriorul celulei Jpoten"ial $e repausK. 3i!eri"i
sti'uli 'o$i!ic& per'ea/ilitatea 'e'/ranei celulare i se a7unge la inversarea
Pnc&rc&rii electrice a celor $ou& sectoare, intracelular i e5tracelular Jpoten"ial $e
ac"iuneK , ceea ce per'ite activarea celulei respective. Concentra"iile electroli"ilor,
Pn special so$iu i potasiu, $ar i calciu i 'agne:iu, pot altera electro!i:iologia
acestor celule X3Y.
33
6rinci.alul cation #in *ectorul e+tracelular este *o#iul, la care se a$aug&
'ici cantit&"i $e potasiu, calciu i 'agne:iu. Hn *ectorul intracelular .rinci.alul
cation este .ota*iul. Concentra"ia cationilor totali este egal& Pn toate
co'parti'entele !lui$iene ale organis'ului i aceste sarcini electrice po:itive sunt
echili/rate $e sarcini electrice negative JanioniK. Hn *ectorul e+tracelular
.rinci.alul anion este clorul, la care se a$aug& /icar/onatul, !os!atul, sul!atul, iar
Pn sectorul intracelular .rinci.alul anion sunt .roteinele. 3e o parte i $e alta a
unei 'e'/rane Jcelulare, capilareK su'a cationilor tre/uie s& !ie egal& cu su'a
anionilor.
Co'po:i"ia apro5i'ativ& a ionilor Pn sectorul intracelular, respectiv
e5tracelular este re$at& Pn ta/elul 2.2 X2Y.
Un echili/ru Pntre su'a cationilor i su'a anionilor $e aceeai parte a unei
'e'/rane se sta/ilete tot$eauna, chiar Pn situa"ii patologice. Hn 'o$ o/inuit nu
$o:&' to"i anionii plas'atici. Aceti anioni ne'&sura/ili Jproteine, aci:i organiciK
repre:int& hiatu*ul anionic care este nor'al $e C.D2 '1[V% i se $eter'in& !&cQn$
$i!eren"a $intre cationii '&sura/ili i anionii '&sura/iliN
(o$iu = JClor Z /icar/onatK \ D*F = JDF3 Z 2CK \ I '1[V%
Creterea valorilor hiatusului anionic in$ic& pre:en"a unor anioni
ne'&sura/ili cu' ar !i aci$ul lactic sau cetoaci:ii $in $ia/etul :aharat.
Flu5ul ionic prin 'e'/rana celular& este e5plicat $e ac"iunea po'pei $e
6a.; ATP.a:& care eli'in& so$iul $in celul& i trans!er& potasiul $in sectorul
e5tracelular Pn cel intracelularR ast!el se 'en"ine poten"ialul electric
trans'e'/ranar necesar pentru activitatea celulelor e5cita/ile.
%a nivelul 'e'/ranei capilare echili/rul ionic este e5plicat $e legea
Gibb*-8onnanN $ei apa i electroli"ii circul& li/er prin 'e'/rana capilar& e5ist& o
concentra"ie crescut& $e cationi Pn sectorul intravascular care s& echili/re:e $in
punct $e ve$ere electric sarcinile negative ale proteinelor. Proteinele au o
concentra"ie crescut& Pn spa"iul intravascular, 'e'/rana capilar& !iin$ $oar
se'iper'ea/il& pentru acestea .
%.1.&. E5AL(AREA EC="L">R(L(" ="DRO?ELECTROL"T"C
%.1.&.1. E*emente c*inice
Ana(ne%a 7oac& un rol i'portant prin evaluarea cantit&"ilor $e lichi$e i
sare ingerate, cQt i prin aprecierea pier$erilor.
Curba .on#eral, poate $a in$icii i'portante asupra echili/rului hi$ro.
electroliticR un pacient Pn stare critic& nu tre/uie s& piar$& 'ai 'ult $e
F,3.F,+ <gV:i. 8aria"ii 'ai 'ari ale greut&"ii corporale pot in$ica 'o$i!ic&ri ale
con"inutului total $e ap& al organis'ului. Aten"ie la pier$erile re"inute cu' ar !i
he'oragiile interne sau acu'ularea $e !lui$e Pn spa"iul trei.
2.3.7.3.2. Evaluarea voluDului intrava)cular(
a" ten*iunea arterial, . nu repre:int& Pntot$eauna un in$icator sensi/ilR o
tensiune nor'al& la un hipertensiv sau la un vQrstnic poate repre:enta o
hipotensiune relativ&R pacien"ii vQrstnici pot pre:enta hipotensiune ortostatic& $ei
3*
volu'ul circulant este nor'al, Pn ti'p ce tinerii pot tolera o hipovole'ie acut& !&r&
'o$i!ic&ri se'ni!icative ale tensiunii arteriale.
b" .ul*ul . !recven"a acestuia poate !i in!luen"at& $e !actori 'ultipli,
a'plitu$inea un$ei $e puls ne $& Pns& in!or'a"ii 'ai precise asupra volu'ului
intravascular.
c" .roba .o*tural, . o cretere cu peste 2F /&t&i pe 'inut a !recven"ei
pulsului i o sc&$ere cu peste 2FT a tensiunii arteriali sistolice la trecerea $in clino.
Pn ortostatis' in$ic& o re$ucere a volu'ului circulant cu 2FT.
#" .re*iunea venoa*, central, . este o unitate $e '&sur& a volu'ului
circulant e!ectiv, corelat cu a/ilitatea cor$ului $e a 'anevra acest volu' Jnor'al
C.D2 c' ap&KR ea $epin$e $e volu'ul circulant e!ectiv, presiunea intratoracic& care
in!luen"ea:& returul venos la cor$, contractilitatea 'iocar$ic& i nu repre:int& $eci
un in$icator !i$el al volu'ului intravascular. Mai i'portante sunt ur'&rirea sa Pn
$ina'ic&, 'ai ales su/ pro/a terapeutic& a reple"iei vole'ice, precu' i
'o$i!ic&rile sale Pn ortostatis' JcQn$ nu se 'o$i!ic&, volu'ul circulant este
a$ecvatK.
e" evaluarea 'unciei car#iace . presiunea Pn capilarul pul'onar /locat,
$e/itul car$iac.
'" e'ecte a*u.ra .er'u%iei ti*ulare . creier Jnivel $e contien"&K, rinichi
Joliguria, su/ F,+ 'lV<g corpVor&K, se instalea:& rapi$ Pn pre:en"a hipovole'iei
'o$erate sau severe.
LICHID EXTRACELULAR LICHID INTRACELULAR
Intrava*cula
r
Inter*tiia
l
$'DI! )# )5 )#
'T&$I! 5 )5#
C&"CI! 5 !%5 *)
M&-NE+I! ! )%5 #
C"'R )#( ))5
%IC&R%'N&T !+ (# )#
R'TEINE )& ! +#
Ta0e*u* %.%: Di+tri0u;ia ioni*or .Cn mEDEL/.
2.3.7.2.2. Evaluarea )paGiului inter)tiGial(
(unt pu"ine $ate cliniceN u(i#itatea (ucoa*elor J/ucal&, $e pre!erat 7ugalK
i a tegu(entelor Ja5ilarK, turgorul Jla a$ult se aprecia:& pre!rontalK, .liul cutanat
.er*i*tent, .re%ena e#e(elor Jla nivelul 'e'/relor in!erioare la pacientul care se
'o/ili:ea:&, la nivel latero.toracic i sacrat la pacientul i'o/ili:at la pat, e$e'e
corneene Pn e5pan$&ri severe ale spa"iului e5tracelularK.
2.3.7.2.7. Evaluarea )paGiului intracelular
1le'entele clinice $e apreciere sunt Pnc& i 'ai s&raceN *etea este $e o/icei
un se'n al contrac"iei $e spa"iu intracelular, .erturb,rile *t,rii #e con&tien, pot
in$ica o $eshi$ratare sau o hiperhi$ratare celular& neuronal&.
3+
%.1.&.%. Date parac*inice
1valuarea apei totale $in organis' nu se poate !ace Pn practica clinic&
curent&. 3ate in$irecte se pot o/"ine pentru sectorul e5tracelular $in 'o$i!icarea
valorilor he'oglo/inei, a he'atocritului, a proteinelor totale Jcreterea, respectiv
sc&$erea lor in$ic& o contrac"ie, respectiv o e5pan$are $e spa"iu e5tracelular,
/inePn"eles corelate cu alte ele'ente care pot 'o$i!ica aceste valoriK.
2ipernatre'ia nu in$ic& tot$eauna o contrac"ie $e spa"iu e5tracelular, valorile
so$iului $epin:Qn$ $e tonicitatea !lui$ului pier$ut.
15isten"a unei hipovole'ii prelungite $uce la oligurie cu urini concentrate,
cu $ensitate urinar& peste D.F3F i so$iu urinar sc&:ut, su/ 2F '1[V%, precu' i la
creterea valorilor ureei sangvine, $ispropor"ionat !a"& $e valorile creatininei.
Contrac"ia spa"iului e5tracelular este un sti'ul puternic pentru apari"ia
alcalo:ei 'eta/olice care, Pn ti'p, se co'plic& cu o aci$o:& 'eta/olic&, consecin"&
a hipoper!u:iei tisulare.
Co'po:i"ia electrolitic& a spa"iului e5tracelular se $eter'in& prin
'&surarea electroli"ilor Pn sQnge, ele'ent o/ligatoriu Pn evaluarea i tratarea
corect& a tul/ur&rilor echili/rului hi$ro.elecrolitic. 6u tre/uie uitat c&, $e 'ulte ori,
'o$i!ic&rile concentra"iei $e so$iu Pn spa"iul e5tracelular, 'ai ales atunci cQn$ se
instalea:& acut, sunt in$use $e 'o$i!ic&ri ale volu'ului $e solvent JapaK i $au
pu"ine in!or'a"ii asupra con"inutului total $e so$iu al organis'ului. Concentra"ia
plas'atic& a potasiului $& pu"ine in!or'a"ii asupra con"inutului total $e potasiu al
organis'uluiR $in acesta $oar 2T JCF '1[K este plasat Pn lichi$ul e5tracelular.
3e ase'enea, i'portant& $in punct $e ve$ere terapeutic este evaluarea
pier$erilor $e electroli"iR se va $eter'ina o/ligatoriu ionogra'a urinar& i eventual,
se vor $o:a electroli"ii Pn alte !lui$e pier$ute Pn cantit&"i i'portante Jaspirat gastric,
!istule $igestive etc.K.
%.1.2. TERAP"A DE 6E!$"!ERE ="DRO?ELECTROL"T"C#
(e re!er& Pn principal la $ou& aspecteN asigurarea nevoilor /a:ale ale
organis'ului i co'pensarea pier$erilor anor'ale.
Pentru asigurarea nevoilor /a:ale Pn ce privete necesarul $e !lui$e i ioni,
ve:i capitolul 6utri"ia la /olnavul chirurgical. 3e 'en"ionat !aptul c& la /olnavul
privat $e aportul ali'entar nor'al pentru perioa$e scurte $e ti'p tre/uie asigurat
$oar aportul $e so$iu, potasiu i clor.
Pier$erile anor'ale se pot pro$uce pe 'ai 'ulte c,iN
. 'ebra . te'peraturile peste 3C gra$e Celsius necesit& un aport supli'entar $e
!lui$e $e +FF 'lV:i Jcresc pier$erile insensi/ile prin transpira"ie, $ar 'ai ales
prin hiperventila"ieKR
. te(.eratura a(biant, - sunt necesari +FF 'lV:i pentru !iecare 2.3 gra$e
Celsius peste 32 $e gra$eR
. .ier#eri ga*tro-inte*tinale> siste'ul $igestiv secret& Pn 'o$ o/inuit circa I
litri $e !lui$e :ilnic, $intre care $oar 2FF 'l se eli'in& iar restul sunt
rea/sor/iteR la /olnavul chirurgical se pier$ $eseori 'ari cantit&"i $e !lui$e
Jaspirat naso.gastric, !istule, enterosto'ii, $rena7e /iliareK care vor !i Pnlocuite
se'icantitativR
3,
. .ier#eri urinare . sunt cel 'ai /ine co'pensate ur'&rin$ $iure:a :ilnic& i
$o:Qn$ regulat ionogra'a urinar&R
. #e.la*,rile #e 'lui#e ntre co(.arti(entele interne . se re!er& la acu'ul&rile
$e !lui$e Pn spa"iul trei J:one $e in7urie tisular& un$e se acu'ulea:& !lui$e,
electroli"i, proteine, $etritusuri tisulare os'otic activeK i la sechestrarea
acestora Pn cavit&"i ale organis'ului Jperitoneal&, pleural&K sau Pn organe
cavitare Jtract gastro.intestinal, Pn ca: $e ileus sau o/struc"ieKR sunt greu $e
evaluat, PntrucQt nu pro$uc 'o$i!ic&ri pon$erale i sunt sugerate $oar $e
para'etrii he'o$ina'iciR Pn 'o'entul re:olu"iei le:iunilor tisulare, largi
volu'e $e !lui$e pot !i returnate co'parti'entelor !unc"ionale $in care au !ost
sustrase, pro$ucQn$ supraPnc&rc&ri vole'ice.
%.1.7. T(L>(R#R" ALE EC="L">R(L(" ="DRO?ELECTROL"T"C
%.1.7.1. Sodiu*
1ste principalul cation e5tracelular. Cantitatea total& $in organis' este $e
+F.,F '1[V<g corp, $intre care $oar ,+T particip& la schi'/urile $in organis',
restul !iin$ plasat la nivel osos i greu 'o/ili:a/il. 8alori serice nor'ale sunt
D3,.D*+ '1[V% X2Y.
Pertur/&rile Pn concentra"ia so$iului pot !i P'p&r"ite Pn hi.onatre(ie
Jisoton&, hiperton&, hipoton&K i hi.ernatre(ie X*Y.
2.3.8.3.3. 9iponatreDia
$":"?":":":" Hi.onatre(ia i*oton,>
. 8iagno*ticN 6a]D3, '1[V%, os'olaritate nor'al&R
. Cau%eN
hiperproteine'ie J'ielo' 'ultiplu, 'acroglo/uline'ie Lal$enstro'K,
hiperlipi$e'ieR
. Trata(entN al /olii $e /a:&R
. Co(.licaiiN ale /olii $e /a:&.
$":"?":":"$" Hi.onatre(ia hi.erton,>
. 8iagno*ticN 6a]D3, '1[V%, os'olaritate^2I+ '4s'V%R
. Cau%eN hiperglice'ia, 'anitol, glicerolR
. Trata(entN
tratarea cau:ei JPntreruperea utili:&rii 'anitolului, glicerolului, tratarea
cau:ei hiperglice'ieiKR
corectarea $e!icitului $e ap& li/er& prin a$'inistrare $e ser !i:iologicR la
pacientul cu hiperglice'ie se vor trata conco'itent hiperglice'ia Jinsulin&K cQt
i $e!icitul $e ap& J$ac& nu este pre:ent colapsul car$iovascular, se pre!er&
corectarea lent& pentru a evita apari"ia e$e'ului cere/ralKR
. Co(.licaiiN hipoglice'ie, e$e' cere/ral.
$":"?":":"@" Hi.onatre(ia hi.oton, 3hi.onatre(ia a#ev,rat,4>
. 8iagno*tic N 6a]D3, '1[V%, os'olaritate]2BF '4s'V%R
. Ti.uri> sunt $i!eren"iate $up& volu'ul e5tracelularN hipovole'ic&,
hipervole'ic&, isovole'ic&R
3B
. Cau%eN
hipovole'ic&N .ier#eri renale J$iuretice, insu!icien"& cortico.suprarenal&,
/oli ale parenchi'ului renal . rinichi polichistic, aci$o:a tu/ular& renal&,
insu!icien"& renal&K sau e+trarenale Jgastro.intestinale . v&rs&turi, $iaree, arsuri,
acu'ulare Pn spa"iul IIIK R
hipervole'ic&N in*u'icien, renal, acut, sau cronic, cu rata !iltr&rii
glo'erulare 'ult re$us& J]DF 'lV'inK, *t,ri e#e(atoa*e Jinsu!icien"& car$iac&
congestiv&, ciro:& hepatic&, sin$ro' ne!rotic, hipoproteine'ie sever&K,
iatrogen, Ja$'inistrare $e cantit&"i 'ari $e solu"ii nonelectroliticeKR
isovole'ic&N *tre** Je'o"ia, $urerea, trau'a chirurgical& in$uc o cretere a
secre"iei $e A32, e5pan$area spa"iului e5tracelular Pnso"it& $e hiponatre'ie
!iin$ cea 'ai !recvent& tul/urare hi$ro.electrolitic& la /olnavul chirurgicalK,
hi.otiroi#ie, #roguri care sti'ulea:& eli/erarea $e A32 J'or!ina, /ar/ituricele,
antiin!la'atoriile nesteroi$iene, o5itocina, etc.K, #e.leia #e .ota*iu *au
utili%area #e #iuretice, .oli#i.*ia .*ihogen,, *in#ro(ul #e *ecreie ina#ecvat,
#e A8H . o para$ig'& a acestui grup $e tul/ur&ri care i'plic& resetarea
os'ostatului ast!el PncQt secre"ia $e A32 se 'en"ine $ei e5ist& hiponatre'ie
isovole'ic& . tu'ori, /oli pul'onare cu' ar !i tu/erculo:a sau pneu'onia,
pertur/&ri Pn !unc"ia (6C, stress, $roguri X+Y.
. Trata(entN
hipovole'ic& . ser !i:iologicR
hipervole'ic&Visovole'ic& . restric"ia $e ap& li/er&R
tratarea cau:ei.
- Co(.licaiile $epin$ $e concentra"ia a/solut& a 6a plas'atic i rapi$itatea cu
care aceasta $escreteR la 6a]D2F '1[V% apar se'ne $e $epri'are a !unc"iei
(6C Jcon!u:ie, letargie, apatieK, anore5ie, v&rs&turi, cra'pe 'usculare,
hipore!le5ie, hipoter'ieR la 6a]DDF '1[V% apar convulsii, co'&, le:iuni
cere/rale $e!initive, precu' i tul/ur&ri $e rit' car$iac, pQn& la !i/rila"ie
ventricular&R trata'entul repre:int& Pn acest ca: o urgen"& i const& $in
a$'inistrarea $e solu"ii hipertone $e 6aCl JD 'l $in solu"ia +T crete 6a
plas'atic cu D '1[V%R a$'inistrarea se va !ace Pn $ecurs $e 3F 'inute . cQteva
ore, !unc"ie $e gravitatea situa"iei i va !i oprit& o$at& cu Pncetarea convulsiilor
sau a tul/ur&rilor $e rit' car$iacK i 'anitolJpentru eli'inarea apei prin $iure:&
os'otic&K.
. For'ula pentru calculul $e!icitului $e so$iu esteN
3e!icit $e 6a J'1[K \ F,, 5 greutatea corporal& 5 J6a nor'al = 6a actualK
Hn general este su!icient& corectarea valorilor natre'iei pQn& la D3F '1[V%.
%a rQn$ul s&u hipernatre'ia poate !i clasi!icat&, $up& cau:&, Pn
hi.ernatre(ie #atorat, .ier#erilor #e a., .ur, sau .ier#erilor #e 'lui#e hi.otone
J'ai !recventK.
2.3.8.3.2. 9ipernatreDia
$":"?":"$":" Hi.ernatre(ia .rin .ier#eri #e a., .ur,>
3C
. 8iagno*ticN 6a^D*+ '1[V%, os'olaritate urinar& peste $u/lul os'olarit&"ii
plas'atice Je5cep"ieN $ia/etul insipi$K, a:ote'ie 'o$erat&, oligurie Je5cep"ieR
$ia/etul insipi$ un$e $iure:a poate atinge 3 = D+ %V:iKR
. Cau%eN
pier$eri insensi/ile prin piele sau respira"ie Jcreterea te'peraturii a'/iante,
!e/r&, tireoto5ico:&, arsuri, ventila"ie 'ecanic& cu ga:e neu'i$i!icateK,
$ia/etul insipi$ neurogenic Jtu'ori, trau'atis'e cranio.cere/rale,
neurochirurgie, 'eningite, ence!alite etc.K,
ne!rogenic Jane'ie cu celule !alci!or'e, pielone!rit& cronic&, 'ielo'
'ultipluK.
- Trata(entN
corectarea cau:eiR
Pnlocuirea $e!icitului $e ap&N oricQn$ este posi/il, se va !ace lent, cu !lui$e
a$'inistrate per osR se va recurge la a$'inistrarea $e gluco:& +T, Pn cantit&"i
care s& acopere ++T $in $e!icitul calculat $e ap&, restul ur'Qn$ s& !ie
a$'inistrat Pn ur'&toarele 2* . *C $e ore, $oar Pn ca:ul Pn care sunt pre:ente
se'ne severe $e hipertonicitate a !lui$ului e5tracelular Jso'nolen"&, co'&K.
!or'ula pentru calculul e5cesului $e so$iu esteN
15ces $e so$iu J'1[K \ F,, 5 greutatea corporal& 5 J6a actual = D*FK
3e!icit $e ap& J%K \ F,, 5 greutatea corporal& 5 J6a actualVD*F = DK
. Hn ca:ul $ia/etului insipi$ neurogenic este necesar& a$'inistrarea $e
vasopresin& sau $eriva"i, su/ !or'& in7ecta/il& sau $e spra0 na:al.
. Co(.licaii> into5ica"ia cu ap& li/er& Pn ca: $e supraco'pensare terapeutic& i
e$e'ul cere/ral re:ultat $intr.o corectare prea rapi$& a hipertonicit&"ii.
$":"?":"$"$" Hi.ernatre(ia .rin .ier#eri #e 'lui#e hi.otone>
. 8iagno*ticN 6a^D*+ '1[V%, se'ne i si'pto'e $e contrac"ie a spa"iului
e5tracelular, oligurie Je5cep"ieN agen"i os'oticiKR
. Cau%eN gastroenterite, $iure:& os'otic& Jgluco:&, 'anitol, glicerolK, $iali:&
peritoneal&R
. Trata(entN Pnlocuirea $e!icitului $e !lui$ e5tracelular cu ser !i:iologic sau
coloi$e, apoi utili:area $e solu"ii hipotone pentru a corecta lent $e!icitul $e ap&
li/er&R
. Co(.licaiiN colaps vascular, into5ica"ie cu ap& li/er& i e$e' cere/ral.
%.1.7.%. Pota+iu*
1ste cationul 'a7or Pn 'e$iul intracelularR cantitatea total& $in organis'
este $e +F '1[V<g corp, $intre care ICT este pre:ent intracelular. 6ivelul seric
nor'al este $e 3,+.+ '1[V% $ar acesta $& pu"ine in!or'a"ii $espre potasiul total $in
organis'.
%a pacientul cu hipopotase'ie cronic&, o sc&$ere cu D '1[V% a potasiului
seric re!lect& o sc&$ere cu apro5i'ativ 2FF.3FF '1[ a $epo:itelor $e potasiu X*Y.
2.3.8.2.3. 9ipopota)eDia
. 8e'iniieN ;]3,+ '1[V%R
. 8iagno*ticN se $o:ea:&N ; seric i urinar, Cl urinar, p2.ul arterial, /icar/onat,
PaC42, 'e$ica"iiR
3I
. Cau%eN
$eplasare intracelular& a ; Jalcale'ie, terapie cu insulin&, sti'ulare /eta.
a$renergic&, ana/olis'KR
pier$eri gastro.intestinale cu ; urinar ]2F '1[V% Jv&rs&turi, $iaree, !istule
enterice sau /iliareKR
pier$eri renale cQn$ ; urinar ^2F '1[V% Jpoliurie, hipo'agne:ie'ie,
creterea activit&"ii 'ineralocorticoi:ilorKR
'e$ica"ii Jla5ative, $iuretice, steroi:i, /eta agoniti, anti/iotice, etc.K.
. 5i(.to(atologieN
alterarea !unc"iei neuro.'usculare Jastenie, parali:ie, 'ionecro:&K,
ileus paralitic,
ano'alii car$iace Jtul/ur&ri $e con$ucere, $isrit'ii, alterarea sensi/ilit&"ii la
$igital&, 'o$i!ic&ri 1;G . aplati:area un$ei T, apari"ia un$ei U, $epri'area
seg'entului (TK,
ano'alii ale !unc"iei renale Jalterarea capacit&"ii $e concentrare, aci$urie
para$o5al&K,
tul/ur&ri neuro.psihiatrice J$epresie, con!u:ie, tul/ur&ri $e 'e'orieK.
. Trata(entN
corectarea hipopotase'iei este o urgen"& $eoarece pot apare 'ionecro:&,
$isrit'ii severeR se a$'inistrea:& ; intra.venos pQn& la *F '1[Vor&R Pn a!ara
urgen"elor $o:a :ilnic& $e ; este $e *F . D2F '1[ Ja$'inistrare per osK sau DF
'1[Vor& Jintra.venosKR
corectarea hipo'agne:ie'ieiR
tratarea cau:ei.
. Co(.licaiiN hiperpotase'ie $atorat& corec"iei prea rapi$e V e5cesive.
2.3.8.2.2. 9iperpota)eDia
. 8iagno*ticN ;^+,+ '1[V%.
. Cau%eN
$istruc"ie celular& 'asiv& Jleucocito:&, tro'/ocito:&, he'oli:&, sin$roa'e
$e strivireK,
aport crescut JsQnge conservat, per!u:are rapi$& $e solu"ii $e potasiuK,
$istri/u"ie anor'al& Jaci$e'ie, cata/olis', $e!icit $e insulin&, /eta
/locanteK, sc&$erea eli'in&rilor renale Jinsu!icien"& renal& acut&, sc&$erea
activit&"ii 'ineralocorticoi:ilor, sc&$erea so$iului urinarK,
'e$ica"ii Jsuccinilcolin&, tria'teren, a'ilori$, spironolacton&, in$o'etacin,
captopril etc.K.
. 5i(.to(atologieN sl&/iciune 'uscular&, pareste:ii, tetraplegie !lasc&, ano'alii
car$iace Jtul/ur&ri $e con$ucere, $isrit'iiK. Mo$i!ic&rile 1;G au un aspect
caracteristicN
la ; +,+.,,+ '1[V% apar un#e T nalte) a*cuite)
la ,,+ '1[V% apare a.lati%area un#ei 6) alungirea intervalului 6R) l,rgirea
co(.le+ului DR5)
la ;^C '1[V% apare un aspect $e un#, *inu*oi#al,) 'ibrilaie ventricular,
*au a*i*tolie"
*F
. Trata(entul X+YN 1ste o urgen"&N antagoni%area e'ectelor car#iace ale E
JCa gluconic DFT DF.3F 'l. Pn DF 'inute, aport $e 6a +F.DFF 'l solu"ie B,+TK,
re#i*tribuirea E n celule Jgluco:& DFT +FF 'l. Z insulin& cristalin& DF unit&"i,
/icar/onat $e so$iu, /eta sti'ulare . sal/uta'olK, #iuretice J!urose'i$K,
.ace(aFer tran*veno*G Pn continuare se va ac"iona pentru eli(inarea E #in
organi*( .e cale ga*tro-inte*tinal, cu r&ini schi'/&toare $e ioni J;a0e5alatK,
pe cale renal, J$iretice, aport crescut $e 6a, 'ineralocorticoi:iK sau prin #iali%,
Jhe'o$iali:& sau $iali:& peritoneal&K.
. Co(.licaiiN hipopotase'ie.
%.1.7.&. 6a,neziu*
Are valori serice nor'ale cuprinse Pntre D,*F . D,IF '1[V% JD,, = 2,+ 'g
TK i este reparti:at Pn principal intracelular"
2.3.8.7.3. 9ipoDagneEieDia
1ste una $intre cele 'ai !recvente tul/ur&ri electrolitice la /olnavul critic.
. Cau%eN
$eplasarea intracelular& Jrevenirea $up& hipoter'ie sau 'alnutri"ie,
a$'inistrare $e catechola'ine sau insulin&K,
precipitare sau chelare tisular& Jpancreatit&, rha/$o'ioli:&K,
pier$eri gastro.intestinale J'ala/sor/"ie, $iaree, !istule, aspira"ie gastric&K
pier$eri renale J$iuretice, a'inoglico:i$eK.
. 1ani'e*t,ri clinice> neuro'usculare Jsl&/iciune 'uscular&, insu!icien"&
respiratorie, spas'e, tre'or, tetanie, convulsii, apatie, o/nu/ilare, co'&K,
car$iovasculare Jarit'ii, spas' vascular, angin& pectoral&K, anore5ie, grea"&R se
asocia:& !recvent cu hipopotase'ia, hipocalce'ia i hipo!os!ate'ia.
. Trata(entN
Pn ca:uri cu si'pto'atologie sever& se a$'inistrea:& D.2 g sul!at $e
'agne:iu intra.venos Pn 3.+ 'inute, ur'at $e sul!at $e 'agne:iu Pn per!u:ie
D.2 g pe or&, su/ controlul concentra"iilor serice i al re!le5elor ten$inoaseR
Pn ca:uri 'ai pu"in severe a$'inistrarea se va !ace per os Jpoate pro$uce
$iareeK sau, $ac& aceasta nu este utili:a/il&, in7ecta/il Jintra.'uscular sau intra.
venosK, Pn $o:e $e ,FF . D 2FF 'gV:i, ti'p $e 3 =+ :ileR
se vor corecta i $e:echili/rele ionice asociate, Pn special hipopotase'iaR
tratarea cau:ei.
2.3.8.7.2. 9iperDagneEieDia
1ste rar& la pacien"ii cu !unc"ie renal& nor'al&.
. Cau%e 'ai !recventeN
a$'inistrare Pn e5ces $e anti.aci$e sau la5ative care con"in 'agne:iu,
trata'entul ecla'psiei)
insu!icien"a a$reno.cortical&,
hipotiroi$ia,
hipoter'ia.
. 1ani'e*t,riN $epri'area re!le5elor ten$inoase, sl&/iciune 'uscular& pQn& la
tetraplegie !lasc& i insu!icien"& respiratorie, hipotensiune, $epresie 'iocar$ic&
pQn& la stop car$iac.
. Trata(entN
*D
Pn ca: $e urgen"& se a$'inistrea:& in7ecta/il + . DF '1[ $e calciu gluconicR
Pn rest va sti'ula $iure:a cu !urose'i$ i ser !i:iologic, iar Pn ca: $e
insu!icien"& renal& he'o$iali:a sau $iali:a peritoneal& sunt singurele care $au
satis!ac"ie.
%.1.7.2. Ca*ciu*
1ste principalul cation $ivalent e5tracelular, $e"inQn$ nu'eroase i
i'portante roluri !i:iologice cu' ar !iN cuplarea e5cita"ie.contrac"ie, sinte:a i
eli/erarea acetilcolinei, participarea la procesul $e coagulare, rolul $e 'esager
secun$ intra.celular, etc.
2.3.8.:.3. 9ipocalceDia
1ste $e!init& ca sc&$erea valorilor serice su/ C,+ 'gT pentru Ca total sau
'ai 'ici $e 2 '1[V% pentru cel ioni:at.
. Cau%eN
hipoparatiroi$is' Jchirurgia gQtului, tu'ori, trau'atis'eK,
$e!icit $e vita'ina 3 Jinsu!icien"& renal&, $e!icit $e aportK,
pancreatita acut&,
hipopotase'ia i hiper!os!ate'iaR
instalarea /rusc& a unei alcalo:e poate in$uce la sc&$erea !rac"iei $e calciu
ioni:at.
. 1ani'e*t,ri clinice> sl&/iciune, o/oseal& i irita/ilitate neuro'uscular& Jse'n
Chvoste< i Trousseau po:itiveK, pQn& la tetanie i convulsii tonico.clonice,
ano'alii car$iace J$isrit'ii, insensi/ilitate la $igitalice, prelungirea
seg'entelor (T i @T, un$e T inversateK.
. Trata(entN Pn ca:uri severe se a$'inistrea:& calciu gluconic DFT JDF 'l
in7ecta"i intra.venos Pn DF 'inuteKR $ac& si'pto'ele persist& se vor a$'inistra
Pn continuare D.2 'gV<g corpVor& i se vor corecta tul/ur&rile asociate J;, Mg,
PK. Hn rest calciu gluconat sau lactat per os, 2.* gV:i, eventual asociat cu
vita'ina 3 J*FF.CFF UIV:iK.
2.3.8.:.2. 9ipercalceDia
Ca total peste DF 'gT sau Ca ioni:at ^ 2,, '1[V%.
. Cau%eN
alterarea 'ecanis'elor ho'eostatice Jhiperparatiroi$is', e5ces $e vita'in&
3K,
$ep&irea 'ecanis'elor ho'eostatice J'o/ili:are crescut& $in os .
'etasta:e osoase, i'o/ili:are la pat, sc&$erea eli'in&rii renaleK.
. Cri:a hipercalce'ic&, 'ani!estat& prin $eple"ie acut& intravascular&,
insu!icien"& renal&, co'&, se tratea:& prin per!u:ie intravenoas& $e ser !i:iologic
2.3 % la 3., ore i !urose'i$ *F.DFF 'g la *., ore. CQn$ aceast& terapie este
contrain$icat& sau ine!icient& se poate recurge la 'ithra'icin&, calcitonin&,
steroi:i sau $iali:&.
%.1.7.7. Fo+)oru*
2.3.8.8.3. 9ipo2o)2ateDia A2o)2at )eric H 7 DgI"B(
. Cau%eN
*2
$eplasare intracelular& Jrevenire $up& 'alnutri"ie i arsuriK,
/acterie'ie cu gra'.negativi,
alcoolis',
alcalo:&,
cetoaci$o:& $ia/etic&.
. 1ani'e*t,ri> sl&/iciune 'uscular& pQn& la parali:ie, car$io'iopatie, $is!unc"ii
neurologice i he'atologice.
. Trata(ent> Pn ca:uri severe !os!at $e ; sau 6a intra.venos, 2,+ . + 'gV<g corp
la !iecare , ore.
%.1.7.7.%. =iper)o+)atemia A2o)2at )eric J :#8 DgKB(
. Cau%eN
eli'in&ri renale re$use Jinsu!icien"& renal&K,
hipertiroi$is',
$eplasarea $in celule c&tre spa"iul e5tracelular Jrha/$o'ioli:&, sepsis,
hipoter'ie sever&, chi'ioterapie antitu'oral&K.
. Trata(entN creterea eli'in&rilor renale prin per!u:ie $e ser !i:iologic i
a$'inistrare $e aceta:ola'i$&, +FF 'g la !iecare , ore.
%.1.7.8. C*oru*
1ste cel 'ai i'portant anion al spa"iului e5tracelular, un$e este
pre$o'inant legat $e so$iu, ceea ce !ace ca $ina'ica sa s& Pnso"easc& cel 'ai
a$esea $ina'ica acestuia X,Y. 1l 7oac& un rol i'portant Pn echili/rul aci$o./a:ic i
poate $eter'ina apari"ia unor st&ri $e alcalo%, Jprin lips&K sau aci#o%, Jprin e5cesK.
2.3.8.<.3. 9ipocloreDii
2ipoclore'iile i:olate pot s& apar& Pn ca:ul unor pier$eri e5cesive $e suc
gastric Jv&rs&turi, aspira"ie, !istuleK. (e tratea:& prin a$'inistrare $e clorur& $e
so$iu sau potasiu, Pn ca:uri e5tre'e $e clorur& $e a'oniu.
2.3.8.<.2. 9ipercloreDiile
2iperclore'iile i:olate apar Pn ca: $e insu!icien"& renal& cronic&, iar Pntr.o
!or'& sever&, Pn ca: $e uretero.colosto'ii, cQn$ clorul urinar este a/sor/it Pn
colon.
Trata(entul const& Pn co'/aterea aci$o:ei.
2.2. EC9I"I%R!" &CID'-%&+IC
1chili/rul aci$o./a:ic J1A-K se ocup& cu stu$iul concentra"iei ionilor $e
hi$ogen J2
Z
K Pn $i!erite co'parti'ente ale organis'ului XBY. Una $intre
caracteristicile organis'elor vii este capacitatea lor $e a !ace !a"& unor 'ari
cantit&"i $e 2
Z
pro$ui :ilnic P'potriva c&rora s.au $e:voltat 'ecanis'e ce per'it
'en"inerea constant& a co'po:i"iei 'e$iului intern.
6u'i' aci#e(ie creterea concentra"iei 2
Z
peste valorile nor'ale J3, . **
n'olV%K, aci#o%a !iin$ acea con$i"ie patologic& care in$uce aci$e'ie $ac& nu este
co'pensat&. (i'ilar, alcale(ia este repre:entat& $e sc&$erea concentra"iei 2
Z

*3
iar alcalo%a) acea con$i"ie patologic& care in$uce alcale'ie $ac& nu este
co'pensat& XCY.
8aria"iile Pn concentra"ia 2
Z
au i'portante e!ecte !i:iologice XIY. Ast!el,
aci#e(ia sca$e contractilitatea 'iocar$ic& i $ia!rag'atic&, re$uce pragul pentru
!i/rila"ia ventricular&, 'o$i!ic& tonusul 'usculaturii nete$e vasculare, crete !lu5ul
sangvin cere/ral. Alcale(ia sca$e pragul pentru convulsii, sca$e tran:itor !lu5ul
sangvin cere/ral, are e!ecte varia/ile asupra contractilit&"ii 'iocar$ice i tonusului
vascular. (unt $e ase'eni cunoscute e!ectele 'o$i!ic&rilor concentra"iei 2
Z
asupra
echili/rului hi$ro.electrolitic J$eplasarea ionilor $e potasiu Pntre 'e$iul intra. i
e5tracelular, sc&$erea !rac"iei ioni:ate a calciului Pn alcalo:&K i asupra capacit&"ii
he'oglo/inei $e a lega o5igenul J$eviere la stQnga a cur/ei $e $isociere a
he'oglo/inei Pn aci$o:&, la $reapta Pn alcalo:&K.
HntrucQt concentra"ia 2
Z
Pn !lui$ele /iologice este !oarte 'ic&, apro5i'ativ
F,FFFFFFF* 'olV% $e lichi$ e5tracelular, (orensen a propus Pn DIFI utili:area
si'/olului p2 care repre:int& logarit'ul negativ la puterea a :ecea a concentra"iei
2
Z
. )e:ult& c& p2 este invers propor"ional cu concentra"ia 2
Z
. Pentru un p2 Pntre
B,2 .B,+, cur/a concentra"ia 2
Z
este relativ liniar& i pentru !iecare 'o$i!icare cu
F,FD a p2.ului se poate esti'a o 'o$i!icare cu D n'ol a concentra"iei 2
Z
N
. p2 B,*F \ *F n'olV%
. p2 B,*D \ 3I n'olV%
. p2 B,3I \ *D n'olV%
8alorile nor'ale ale concentra"iei 2
Z
Pn sQnge i lichi$ul e5tracelular sunt
3, . ** n'olV% la care corespun$e un p2 $e respectiv, B,** . B,3,. %i'itele Pntre
care p2.ul este co'pati/il cu via"a sunt ,,C .B,C.
%.%.1. RELAREA EC="L">R(L(" AC"DO?>A'"C
3evia"iile Pn ho'eosta:ia aci$o./a:ic& sunt reglate $e $ou& proceseN
ta(.onarea i co(.en*area.
%.%.1.1. Si+teme*e tampon
)epre:int& un a'estec Pntre un aci$ sla/ i /a:a sa con7ugat& sau Pntre o
/a:& sla/& i aci$ul s&u con7ugat. Con!or' $e!ini"iilor -ronste$.%o>r0 un aci$ este
o su/stan"& care tin$e s& $isocie:e sau s& eli/ere:e 2
Z
iar o /a:& este o su/stan"&
care tin$e s& asocie:e sau s& lege 2
Z
. 3e aceea aci:ii i /a:ele e5ist& Pn perechi.
(iste'ele ta'pon ale organis'ului sunt *angvine Jsiste'ul /icar/onat V
aci$ car/onic, siste'ul !os!at $ihi$rat V !os!at 'onohi$rat, proteinele plas'aticeK i
intracelulare Jhe'oglo/ina, siste'e ta'pon osoaseK. 1le au capacitatea $e a
'ini'ali:a 'o$i!ic&rile in$use $e e5cesul $e C4
2
, aci:i sau /a:e puternice i $e a
'en"ine p2.ul Pn li'ite co'pati/ile cu via"a.
Principalul siste' ta'pon este *i*te(ul bicarbonat H aci# carbonic. Aci$ul
car/onic $isocia:& Pn 'e$ii apoase cu pro$ucere $e 2
Z
i ioni /icar/onat. )eac"ia
este reversi/il& i este accelerat& $e anhi$ra:a car/onic&, en:i'& pre:ent& Pn
glo/ulul rou i celulele tu/ulare renaleN
2
2
C4
2
2
Z
Z 2C4
_
3
**
1cua"ia 2en$erson.2assel/ach $escrie rela"ia $intre raportul
/icar/onatVaci$ car/onic i p2N
p2 \ p; Z log 2C4
_
3
V2
2
C4
3
un$e p; este constanta $e $isociere a aci$ului car/onic cu o valoare $e ,,DF.
A$&ugarea unui aci$ puternic Pn solu"ie va $eter'ina reac"ia acestuia cu
/icar/onatul, re$ucQn$ concentra"ia $e /icar/onat i crescQn$.o pe cea $e aci$
car/onic. Aceasta va $uce la sc&$erea p2.ului, $ar 'ai pu"in !a"& $e situa"ia Pn care
aci$ul puternic ar $isocia el Pnsui Pn 'e$iul apos intern. Aci$ul car/onic va $isocia
la rQn$ul s&u, cu !or'are $e C4
2
, care este eli'inat pe cale pul'onar&, i ap&, care
este eli'inat& pe cale renal&.
A$&ugarea unei /a:e puternice Pn solu"ie va $eter'ina reac"ia acesteia cu
aci$ul car/onic, cu creterea concentra"iei $e /icar/onat i a p2.ului.
%.%.1.%. Proce+e*e de compen+are
)e$uc a'plitu$inea 'o$i!ic&rilor $e p2 re:ultate $in tul/ur&rile 1A- prin
'ecanis'e ce restaurea:& raportul 2C4
3
VC4
2
care are o valoare nor'al& $e 2FVD.
Ast!el ho'eosta:ia aci$o./a:ic& este $epen$ent& $e rela"ia si'/iotic& $intre rinici
J/icar/onatK i pl&'Qni JC4
2
K.
PaC4
2
Jpl&'QniK C4
2
Z 2
2
4 2
2
C4
3
2
Z
Z 2C4
_
3
rinichi
Pertur/&rile 'eta/olice care a!ectea:& p2.ul prin 'o$i!icarea concentra"iei
$e /icar/onat in$uc un r&spuns co'pensator ventilator. Che'oreceptorii $in
corpusculii caroti$ieni i aortici sunt sensi/ili la 'o$i!ic&rile $e p2R un p2 aci$ va
sti'ula aceti receptori care vor $eter'ina o hiperventila"ie alveolar& cu hipocar/ie
consecutiv&R un p2 alcalin va avea e!ect opus. Acest re!le5 intr& Pn ac"iune rapi$, Pn
$ecurs $e 'inute.
Co'pensarea renal& intr& Pn ac"iune ceva 'ai greu JD2.2* $e oreK i are un
e!ect 'a5i' $up& 3.+ :ile. Pe lQng& capacitatea $e a eli'ina aci:i i /a:e
puternice, rinichiul are i capacitatea $e a e5creta la nivel tu/ular 2
Z
i ioni $e
a'oniu, precu' i capacitatea $e a rea/sor/i /icar/onat.
(ecre"ia $e 2
Z
se pro$uce la nivelul celulelor tu/ulare pro5i'ale i $istale
un$e C4
2
se co'/in& cu apa, su/ ac"iunea anhi$ra:ei ca/onice i !or'ea:& aci$
car/onic. Acesta $isocia:& Pn 2
Z
care sunt secreta"i Pn !lui$ul tu/ular, !iin$
schi'/a"i cu ioni $e so$iu i /ica/onat care este rea/sor/it Pn sQnge su/ !or'& $e
/icar/onat $e so$iu. Hn tu/ul pro5i'al 2
Z
se co'/in& cu /icar/onatul, cu !or'are
$e aci$ car/onic i !ie C4
2
, !ie aci$ul car/onic vor retro$i!u:a Pn celulele tu/ulare.
%a nivelul tu/ului $istal, 2
Z
se co'/in& cu siste'ele ta'pon secretate pentru a !i
e5cretate, Pn principal !os!atul, i este eli'inat.
Un 'ecanis' supli'entar care per'ite secre"ia $e 2
Z
este cel $e pro$ucere
a ionilor $e a'oniu. Acesta este $epen$ent $e concentra"ia intracelular& $e ioni $e
potasiuR hiperpotase'ia inhi/& a'oniogene:a iar hipopotase'ia o sti'ulea:&.
Acest 'ecanis' este singurul care per'ite generarea $e noi cantit&"i $e /icar/onat.
%.%.%. AC"DO'A
*+
Poate !i $eter'inat& $e *c,#erea bicarbonatului *eric 3aci#o%a
(etabolic,4 sau cre&terea 6aC!
2
3aci#o%a re*.iratorie4. Hn a'/ele situa"ii p2.ul
arterial este 'ai 'ic $e B,3+.
1!ectele asupra organis'ului sunt 'ai 'arcate cQn$ aci$o:a este
$eter'inat& $e creterea PaC4
2
$ecQt atunci cQn$ este vor/a $e o cretere a 2
Z
XDFY. Aci$o:a are e!ecte 'ultiple, evi$en"ia/ile la nivelul a nu'eroase organe i
siste'eN
. tonus vascularN vaso$ilata"ie, cu e5cep"ia patului vascular pul'onarR ini"ial
acest e!ect este 'ascat $e eli/erarea $e catehola'ineR
. cor$N $epresie 'iocar$ic&R pQn& la p2 B,2F acest e!ect este $e ase'enea
'ascat $e eli/erarea $e catehola'ineR atQt aci$o:a, cQt i catechola'inele in$uc
tahicar$ie i !avori:ea:& apari"ia $isrit'iilorR
. pl&'QnN /ronho$ilata"ieR vasoconstric"ie 'ini'al& $ar care este e5agerat& Pn
ca:ul cQn$ aci$o:a coe5ist& cu hipo5e'iaR
. creierN $atorit& /arierei he'ato.ence!alice 2
Z
nu trec Pn creier, pe cQn$ C4
2
traversea:& rapi$ aceast& /arier&, $eci Pn aci$o:a 'eta/olic& p2.ul cere/ral
sca$e, $ar 'ai pu"in $ecQt cel arterialR Pn plus, ple5urile coroi$e Jrinichiul
creieruluiK cresc rapi$ pro$uc"ia $e /icar/onat. Flu5ul sangvin cere/ral este
controlat $e p2.ul $in !lui$ul e5tracelular cere/ralR el va crete $eci cQn$
PaC4
2
crete $ar interven"ia ple5urilor coroi$e !ace ca aceast& 'ani!estare s&
!ie tran:itorie Jcirca , oreKR
. siste' nervos si'paticN crete eli/erarea peri!eric& $e catechola'ineN printre
altele acestea sunt responsa/ile $e leucocito:a care Pnso"ete aci$o:aR
. hiperpotase'ie, consecutiv& $eplas&rii potasiului $in celule un$e este Pnlocuit
$e 2
Z
R este 'ai 'arcat& cQn$ se asocia:& i contrac"ia spa"iului e5tracelular sau
$e!icitul $e insulin&R
. hipercalce'ieN aci$o:a 'o/ili:ea:& calciul $in os i sca$e legarea acestuia $e
proteinele plas'aticeR
. v&rs&turiN apar Pn aci$o:a sever& i a'eliorea:& pertur/area aci$o./a:ic& prin
pier$erea $e suc gastric aci$.
%.%.%.1. Acidoza meta0o*ic
Aci$o:a 'eta/olic& se caracteri:ea:& prin sc&$erea pri'ar& a concentra"iei
serice $e /icar/onat XIY. Cau:ele cele 'ai !recvente sunt #iareea i aci#o%a
tubular, renal, Jhiatus anionic nor'alK i aci#o%a lactic, Jhiatus anionic crescutK.
2i%io.atologieN Hn 'o$ nor'al 'eta/olis'ul inter'e$iar pro$uce la un
a$ult nesupus la stress *F . DFF '1[ $e aci:i organici pe :iR acetia vor !i
ta'pona"i $e siste'ele ta'pon iar e5cesul $e aci:i va !i e5cretat $e rinichi, cu
resinteti:are $e /icar/onat. (uprapro$uc"ia $e aci:i, pier$erea $e siste'e ta'pon
sau sc&$erea capacit&"ii rinichiului $e a e5creta aci:ii vor genera aci$o:&
'eta/olic&.
In$i!erent $e cau:a aci$o:ei, sc&$erea p2.ului va sti'ula che'oreceptorii
$in corpusculii caroti$ieni i aortici care vor i$uce hiperventila"ie. 2ipocapnia
consecutiv& va tin$e s& nor'ali:e:e p2.ul $ar co'pensarea nu este nicio$at&
co'plet& pentru c& aceasta ar $uce la $ispari"ia sti'ului pentru hiperventila"ie.
PaC4
2
va !i egal cu ulti'ele $ou& ci!re ale p2 sau poate !i calculat $up&
!or'ula XIYN
*,
PaC4
2
\ JD,+ 5 /icar/onat sericK Z C ` 2
CQn$ valoarea '&surat& a PaC4
2
este $i!erit& $e cea calculat& este vor/a
pro/a/il $e o tul/urare 'i5t& a 1A-.
Co'pensarea respiratorie apare rapi$ $ar pl&'Qnii nu pot e5creta aci:ii
nonvolatiliR $e aceea $up& D2 . 2* $e ore intervine co'pensarea renal&.
Cla*i'icare> aci$o:a 'eta/olic& poate !i clasi!icat& Pn aci$o:& cu hiatu*
anionic cre*cut sau cu hiatu* anionic nor(al. Hiatu*ul anionic repre:int& $i!eren"a
$intre cationii i anionii care se $o:ea:& Pn 'o$ o/inuit Pn serN
6a Z JCl Z 2C4
_
3
K \ C .D2 '1[V%
Creterea hiatusului anionic poate !i $eter'inat& $e creterea cationilor
ne'&sura/ili Jinto5ica"ie cu /ro', 'ielo' 'ultiplu, tul/ur&ri ale cationilor
$ivalen"iK sau $e sc&$erea /icar/onatului Jaci$o:& 'eta/olic&K. (c&$erea
/icar/onatului seric va !i Pnso"it& $e creterea concentra"iei altor anioni serici
pentru 'en"inerea echili/rului electric.
4ri $e cQte ori cau:a aci$o:ei 'eta/olice este repre:entat& $e pier$erea $e
/icar/onat, clorul va crete co'pensatorR re:ult& o aci$o:& 'eta/olic&
hiperclore'ic&, cu hiatus anionic nor'al. CQn$ aci$o:a 'eta/olic& este generat&
$e acu'ularea altor anioni ne'&sura/ili Jaci$ lactic, corpi cetonici, etc.K re:ult& o
aci$o:& 'eta/olic& cu hiatus anionic crescut.
Etiologie>
a. Acidoz meta0o*ic cu hiatu+ anionic norma*:
. Aci#o%, (etabolic, cu hiatu* anionic nor(al hi.oFalie(ic,>
aci$o:& tu/ular& renal& pro5i'al& Jtip 2K i $istal& Jtip DK . pier$eri renale $e
/icar/onat care persist& $ei e5ist& aci$e'ieR
pier$eri gastro.intestinale $e /icar/onat J$iaree, !istule /iliare i pancreaticeKR
aci$o:a posthipocapnic& . corectarea rapi$& a unei hipocapnii cronice in$uce
aci$o:& prin 'en"inerea 'ecanis'elor $e co'pensare renale Jeli'inare $e
/icar/onatK care revin la nor'al lentR
inhi/itorii $e anhi$ra:& car/onic& Jaceta:ola'i$aK . in$uc pier$eri $e potasiu i
/icar/onat la nivelul celulelor tu/ulare renaleR
$eriva"ii ureterale Jureterosig'oi$osto'ieK . epiteliul intestinal va rea/sor/i
clorul urinar i va eli'ina /icar/onatulR
. Aci#o%, (etabolic, cu hiatu* anionic nor(al nor(o- *au hi.erFalie(ic,>
insu!icien"& renal& Pn sta$ii ini"iale . apare hiperpotase'ie care inhi/&
a'oniogene:a i e5pan$area spa"iului e5tracelular care inhi/& rea/sor/"ia
/icar/onatuluiR
hipoal$erosteronis' . al$osteronul sti'ulea:& secre"ia $istal& $e 2Z i schi'/ul
6a
Z
V;
Z
R
hi$rone!ro:a . sca$e secre"ia $e renin& i r&spunsul tu/ular la al$osteronR
a$'inistrare $e agen"i aci$i!ian"i . aci$ clorhi$ric, arginin& clorhi$rat, clorur&
$e a'oniu, unele solu"ii $e a'inoaci:iR
0. Acidoz cu hiatu+ anionic cre+cut:
*B
insu!icien"& renal& cronic& Pn sta$ii tar$ive J)FG ] 2F 'l.V'in.K . se acu'ulea:&
aci:i nonvolatiliR
acu'ulare $e cetoaci:i . cetoaci$o:& $ia/etic&, cetoaci$o:& alcoolic&, inani"ieR
to5ice . a*.irina Jla copil pre$o'in& aci$o:a 'eta/olic&, la a$ult apre
conco'itent i sti'ularea centrului respirator cu alcalo:& respiratorieK, into+icaia
cu etilenglicol &i (etanol Jpro$uc i o cretere a os'olalit&"ii serice, cu DF.D+
'4s'V% 'ai 'ult $ecQt valoarea calculat& prin !or'ulaN
2 5 6 a Z uree J'gTKV2,C Z gluco:a J'gTKVDC
aci#o%a lactic, . cea 'ai !recvent& tul/urare a 1A- PntQlnit& la /olnavul critic.
Hn 'o$ nor'al valorile serice ale aci$ului lactic sunt $e F,3.D,3 ''olV%R aci$o:a
lactic& este ar/itrar $e!init& ca nivel $e lactat ^ + ''olV% cu p2 arterial ] B,3+.
Aci$o:a lactic& poate !i clasi!icat& la rQn$ul s&u PnN
. aci#o%a lactic, ti. A . aportul $e o5igen este 'ai 'ic $ecQt necesit&"ile
tisulareN consu' tisular crescut Jconvulsii gran$ 'al, cri:& sever& $e ast',
!eocro'ocito', e5erci"iu !i:ic epui:antK sau livrare $e o5igen sc&:ut& la nivel
tisular Jinsu!icien"& car$iac&, ane'ie sau hipo5ie sever&, oc, stop
car$iorespiratorKR
. aci#o%a lactic, ti. 7 . utili:area o5igenului la nivel tisular este $e!ectuas&
J$ia/et :aharat, neopla:ii . 'ai ales leuce'ii, li'!oa'e, alcale'ie sever&,
$e!icit $e tia'in&, $roguri . C4, etanol, /iguani$e etc.K sau sca$e clearance.ul
hepatic al lactatului Jinsu!icien"& hepatic&K.
Trata(entul aci#o%ei (etabolice>
Are $rept principal scop corectarea cau:ei, ceea ce $uce rapi$ la corectarea
tul/ur&rii 1A-. Totui, atunci cQn$ acest lucru nu este posi/il sau cQn$ apar
tul/ur&ri severe ale !unc"iei car$io.circulatorii, se in$ic& corectarea aci$o:ei prin
a$'inistrarea $e agen"i alcalini:an"i. Chiar i Pn acest ca:, scopul va !i acela $e a
a'eliora valorile p2.ului, !iin$ consi$erat& su!icient& o 'en"inere a acestuia peste
B,D.B,2 X+Y i nu se va Pncerca nor'ali:area valorilor /icar/onatului seric.
Corectarea $eplin& nu este nicio$at& in$icat&, alt!el, pe '&sur& ce vo' corecta
cau:a, va ap&rea o alcalo:& 'eta/olic& postresuscitativ&.
Principalul agent alcalini:ant !olosit actual'ente este /icar/onatul $e
so$iu. HntrucQt a$'inistrarea acestuia are nu'eroase e!ecte a$verse, utili:area sa
este 'ult controversat&. 3o:a ini"ial& este $e
D
V
2
.
D
V
3
$in $e!icitul calculat $e
/icar/onat, luQn$ Pn calcul !aptul c& spa"iul $e $istri/u"ie al /icar/onatului este
repre:entat $e !lui$ul e5tracelular JF,* 5 greutatea corporal&KN
-icar/onat J'1[K \ J2* = /icar/onatul actualK 5 G corporal& 5 F,*
Hn continuare terapia va !i ghi$at& $e $o:&ri repetate ale p2.ului i ga:elor
sangvine.
Printre e!ectele a$verse ale /icar/onatului se nu'&r&N cretera pro$uc"iei
$e C4
2
Pn spa"iul e5tracelular cu suprasolicitarea aparatului respirator pentru
eli'inarea acestuia i agravarea aci$o:ei celulare JC4
2
traversea:& li/er 'e'/rana
celular&K, in$ucerea hipernatre'iei, hiperos'olarit&"ii i a hipervole'iei, cu
*C
suprasolicitarea aparatului car$io.vascular, riscul alcalo:ei 'eta/olice cu
agravarea hipo5iei tisulare, sc&$era /rutal& a !rac"iei ioni:ate a calciului i
convulsii generali:ate, hipopotase'ie J'ai ales cQn$ coe5ist& un $e!icit
pree5istent $e potasiuK.
Al"i agen"i alcalini:an"iN s&ruri organice Jlactat, acetat, citratK . nu o!er&
avanta7e PntrucQt le tre/uiesc trans!or'ate $e c&tre organis' Pn /icar/onat, proces
care este $i!icil $e reali:at la un pacient cu stare critic&, Car/icap . un a'estec $e
car/onat i /icar/onat $e so$iu care pro$uce o cretere 'ai pu"in accentuat& a
PaC4
2
, $icloroacetat care pro'ovea:& intrarea su/straturilor Pn ciclul aci:ilor
tricar/o5ilici.
%.%.%.%. Acidoza re+piratorie
Aci$o:a respiratorie si'pl& este caracteri:at& $e creterea PaC4
2
peste
*+ '' 2g.
2i%io.atologie . Pn cursul 'eta/olis'ului inter'e$iar se pro$uc la a$ult
D+.FFF . 2F.FFF ''ol C4
2
:ilnic XDFY. Pentru a evita sc&$erea p2.ului acetia vor
!i ta'pona"i $e siste'ele ta'pon sangvine, Pn pri'ul rQn$ he'oglo/ina re$us&,
care este 'ai pu"in aci$& $ecQt o5ihe'oglo/ina.
Concentra"ia crescut& $e C4
2
la nivel tisular !acilitea:& $esprin$erea
o5igenului $e pe o5ihe'oglo/in&. C4
2
$i!u:ea:& Pn glo/ulul rou un$e este
hi$ratat, su/ ac"iunea anhi$ra:ei car/onice, cu !or'are $e aci$ car/onic care
$isocia:& Pn 2
Z
i 2C4
_
3
. 2
Z
sunt ta'pona"i $e he'oglo/ina re$us& iar 2C4
_
3
$i!u:ea:& e5tracelular !iin$ Pnlocuit $e ioni $e clor. Hn !inal C4
2
este transportat Pn
una $in cele patru !or'e . /icar/onat JBFTK, co'pui car/a'ino J2FTK, aci$
car/onic JDFTK, C4
2
$i:olvat. %a nivel pul'onar, un$e gra$ientele $e concentra"ie
pentu 4
2
i C4
2
sunt opusul celor tisulare, concentra"ia crescut& $e 4
2
!avori:ea:&
$es!&urarea reac"iilor $escrise Pn sens invers.
Pl&'Qnul nor'al are o capacitate enor'& $e a eli'ina C4
2
. 1li'inarea
acestuia varia:& $irect propor"ional cu PaC4
2
i ventila"ia alveolar&.
Che'oreceptorii 'e$ulari sunt !oarte sensi/ili la PaC4
2
i orice varia"ie a acesteia
va in$uce 'o$i!ic&ri $ra'atice ale ventila"iei alveolare. 6u e5ist& practic situa"ii Pn
care suprapro$uc"ia $e C4
2
s& $ep&easc& acest 'ecani' $e e5cre"ie.
Aci$o:a respiratorie si'pl& va in$uce apari"ia unei co'pens&ri renale.
CQn$ creterea PaC4
2
se pro$uce acut, rinichiul are nevoie $e circa 3, $e ore
pentru a reac"iona. 3e aceea creterea ini"ial& a 2C4
_
3 este e5plicat& $e
'ecanis'ul $e ta'ponare $escris 'ai sus, nivelul /icar/onatului seric crescQn$ cu
D '1[V% pentru !iecare cretere cu DF ''2g a PaC4
2
Jli'ita . 3F '1[ 2C4
_
3V%K.
Hn $ecurs $e oreV:ile, rinichiul va co'pensa o cretere a PaC4
2
$evenit& cronic&
resor/in$ /icar/onatul !iltrat i secretQn$ 2
Z
care se eli'in& su/ !or'& $e ioni $e
a'oniu, ceea ce per'ite generarea $e noi cantit&"i $e /icar/onat. Co'pensarea
renal& Pn aci$o:a respiratorie cronic& $eter'in& creterea 2C4
_
3
cu 2,+ . 3,+
'1[V% pentru !iecare cretere cu DF '' 2g a PaC4
2
Jli'ita . 2C4
_
3
*+ '1[V%K.
%a PaC4
2
,F '' 2g, urina este co'plet lipsit& $e /icar/onat i p2.ul seric sca$e
rapi$. )ea/sor/"ia $e /icar/onat este Pnso"it& $e eli'inarea $e ioni $e clor PncQt se
poate instala o hipoclore'ie sever&.
Etiologie>
*I
Aci$o:a respiratorie poate !i pro$us& $e *c,#erea ventilaiei alveolare) #e
cre&terea .ro#uciei #e C!
$
*au #e cre&terea 'raciei #e &unt, ulti'ele $ou& Pnso"ite
o/ligatoriu $e o sc&$ere a a/ilit&"ii $e a hiperventila pentru a co'pensa creterea
PaC4
2
XIY. (c&$erea ventila"iei alveolare apare PnN #e.re*ia centrului re*.irator
J$roguri. narcotice, se$ative, alcool., le:iuni ale (6C . in!ec"ii, trau'atis'e,
tu'ori., apnee $e so'n, 'i5e$e'K, boli neuro-(u*culare J'iastenia gravis,
polio'ielit&, /otulis', trau'atis'e ale '&$uvei spin&rii, hipopotase'ii sau
hipo!os!ate'ii severe, parali:ii ale $ia!rag'uluiK, (o#i'ic,ri ale .eretelui toracic
Jci!oscolio:e severe, o/e:itate 'or/i$&, torace 'oaleK, a'eciuni .leurale Je!u:ii
pleurale, pneu'otora5K, ob*trucia c,ilor aeriene Jcorpi str&ini, laringospas'K,
a'eciuni .ul(onare Jast', -P4C, pneu'onie, e$e' pul'onarK. Creterea
pro$uc"iei $e C4
2
se PntQlnete Pn *t,rile hi.er(etabolice Jsepsis, !e/r&,
politrau'atis'e, hiperter'ie 'align&, ali'enta"ie parenteral& cu e5ces $e
gluco:&K. Creterea !rac"iei $e unt intracar$iace sau intrapul'onare J$etresa
respiratorieK.
5i(.to(atologia este si'ilar& cu cea a aci$o:ei 'eta/olice, e!ectele
creterii PaC4
2
!iin$ Pns& 'ai 'arcate $ecQt cele ale creterii concentra"iei $e 2
Z
.
Trata(ent>
(copul principal este tratarea cau:eiR pQn& la restaurarea ventila"iei
alveolare se instituie Pn ca:urile severe ventila"ie 'ecanic&. Conco'itent se aplic&
'&suri pentru sc&$erea pro$uc"iei $e C4
2
Jsc&$erea !e/rei, evitarea e5cesului $e
gluci$eK.
3ac& a ap&rut $e7a o co'pensare renal& se'ni!icativ&, o aten"ie $eose/it&
tre/uie acor$at& sc&$erii gra$ate a PaC4
2
R $ac& aceasta este corectat& /rusc se
instalea:& o alcalo:& 'eta/olic& post.hipercapnic&, PntrucQt rinichiul se a$aptea:&
lent la noile valori ale PaC4
2
i continu& s& rea/soar/& /icar/onat.
Hn ca:ul aci$o:ei respiratorii cronice, pacientul tolerea:& /ine e!ectele
aci$o:ei. 3e aceea este in$icat& o terapie conservatoare care s& corecte:e cau:ele
ce au con$us la agravarea insu!icien"ei respiratorii. (e va recurge la ventila"ie
controlat& $oar Pn ca:urile severe tiut !iin$ c& aceti pacien"i sunt $eose/it $e
$i!icil $e sevrat $e pe ventilator.
%.%.&. ALCALO'A
1ste $e!init& $e valori ale p2.ului peste B,*+. Poate !i la rQn$ul s&u
'eta/olic& Jcreterea /icar/onatului sericK sau respiratorie Jsc&$erea PaC4
2
K.
1!ectele alcalo:ei, !ie c& sunt se'ni!icative clinic sau nu, con$uc la
hipo5ie tisular&. %a /olnavul critic tre/uie corectat& orice alcalo:& sever&, cu
p2 ^ B,++ XDFY. Printre e!ectele alcalo:ei se nu'&r&N
. pl&'QnN /ronhoconstric"ie, sc&$erea co'plian"ei, vaso$ilata"ie care poate
anula vasoconstric"ia pul'onar& hipo5ic&R
. aparat car$iovascularN vasoconstric"ie coronarian&, arit'ii severe care nu
r&spun$ la terapii conven"ionale ci $oar la corectarea alcalo:eiR
. creterea consu'ului $e 4
2
la nivel tisular prin sti'ularea !os!o!ructo<ina:eiR
. vasoconstric"ie cere/ral&R
+F
. 'o$i!ic&ri ale echili/relor ioniceN hipopotase'ie, sc&$erea !rac"iei ioni:ate a
calciului cu a!ectarea !unc"iei car$iovasculare i neuro'usculare Jpareste:ii,
spas'e 'usculareKR
. creterea a!init&"ii he'oglo/inei pentru o5igen care va !i 'ai greu eli/erat la
nivel tisular.
%.%.&.1. A*ca*oza meta0o*ic:
)&spunsul ho'eostatic la o cretere pri'ar& a /icar/onatului seric care
caracteri:ea:& alcalo:a 'eta/olic&,este o hipoventila"ie co'pensatorie cu creterea
PaC4
2
. 6ivelul PaC4
2
va !i egal cu JF,B 5 2C4
_
3
K Z 2D `D,+ XIY. Co'pensarea
'a5i'& respiratorie va $uce la creterea PaC4
2
pQn& la ++ '' 2g.
HntrucQt 'ecanis'ele nor'ale ho'eostatice renale se opun unei creteri a
/icar/onatului seric, o alcalo:& persistent& 'eta/olic& nu poate s& apar& $ecQt Pn
ca:ul cQn$ e5ist& o cretere ini"ial& a /icar/onatului J$e o/icei o pier$ere $e aci$,
gastric& sau renal&K asociat& cu un sti'ul puternic pentru continuarea rea/sor/"iei
$e /icar/onat $ei nivelul seric al acestuia este crescut.
Etiologie>
Alcalo:a 'eta/olic& poate !i clasi!icat& Pn trei categoriiN
a. A*ca*oza meta0o*ic care r+punde *a admini+trarea de +er )izio*o,ic:
)ecunoate $rept etiologie cau:ele care in$uc o $eple"ie $e volu' i so$iu
Jasociat& cu $eple"ia $e clorK, Pn sectorul e5tracelularR aceast& hi.ovole(ie
hi.oclore(ic, repre:int& sti'ulul pentru continuarea rea/sor/"iei renale $e
/icar/onat Jclor urinar ] DF '1[V%K. Aceast& alcalo:& $e contrac"ie poate !i
pro$us& $eN tul/ur&ri gastro.intesinale Jv&rs&turi, aspira"ie naso.gastric& prelungit&,
a$eno' vilos al colonului, $iareeK, terapia cu $iuretice, !i/ro:a chistic&.
0. A*ca*oza care nu r+punde *a admini+trare de +er )izio*o,ic:
8olu'ul e5tracelular nu este re$us, clorul urinar este $e o/icei ^ 2F
'1[V%, iar rea/sor/"ia $e /icar/onat este 'en"inut& $e alte 'ecanis'e cu' ar !i
creterea activit&"ii 'ineralocorticoi:ilor Jhiperal$erosteronis' pri'ar, sin$ro'
Cushing, tu'ori secretante $e renin&K sau hipopotase'ia sever&.
c. Cauze di-er+e:
A$'inistrarea $e alcali Jacetat Pn cursul nutri"iei parenterale, citrat Pn
cursul trans!u:iilor 'asive $e sQnge, /icar/onat, sin$ro' lapte.alcalineK,
hipercalce'ia, reali'entarea $up& inani"ie.
Trata(ent>
3e cele 'ai 'ulte ori corectarea cau:ei va $uce la re:olvarea tul/ur&rii
1A-. Hn ca:urile $e alcalo:& $e contrac"ie a$'inistrarea $e ser !i:iologic p&n& la
corectarea $eple"iei $e volu' e5tracelular va $uce la re:olvarea alcalo:ei.
2ipopotase'ia sever& va !i corectat& prin a$'inistrare $e potasiu DF '1[Vor& Jse
poate crete pQn& la *F '1[Vor& $ac& e5ist& insta/ilitate car$iovascular& sau este
necesar& o interven"ie chirurgical& $e urgen"&, $ar nu'ai su/ 'onitori:are
intensiv&K.
%a pacien"ii cu alcalo:& 'eta/olic& $ar cu hipervole'ie se poate recurge la
a$'inistrarea $e aceta:ola'i$& sau he'o$iali:& asociat& cu per!u:area $e 'ici
cantit&"i $e ser !i:iologic.
+D
Hn ca:ul e5cesului $e 'ineralocorticoi:i, $ac& nu se poate Pn$ep&rta cau:a,
se va recurge la restric"ia $e sare, asociat& cu a$'inistrare $e potasiu i, eventual,
$e spironolacton& sau a'ilori$.
Hn ca:urile rare cQn$ alcalo:a este sever& J$e o/icei la p2 ^ B,,K sau apar
arit'ii car$iace, se poate recurge la a$'inistrare $e agen"i aci$i!ian"iN clorur& $e
a'oniu, clorhi$rat $e arginin& Ja'/ele sunt 'eta/oli:ate Pn aci$ clorhi$ric i ureeK,
aci$ clorhi$ric Jsolu"ie F,D.F,2 6 a$'inistrat& pe ven& central& DF.2F '1[Vor&, su/
controlul orar al p2K.
%.%.&.%. A*ca*oza re+piratorie:
1ste caracteri:at& $e o sc&$ere a PaC4
2
in$us& $e o hiperventila"ie
e5cesiv&. Ca i pentru aci$o:a respiratorie, co'pensarea apare Pn $ou& etapeN
ta'ponarea celular&, co'plet& Pn cQteva 'inute, ur'at& $e co'pensarea renal&
care apare Pn D.2 ore i atinge un 'a5i' Pn $ecurs $e $ou& :ile. Pentru 'otive
neeluci$ate, alcalo:a respiratorie este singura pertur/are pri'ar& a 1A- care poate
!i co'pensat& co'plet.Co'pensarea acut& pentru sc&$erea PaC4
2
se !ace prin
sc&$erea 2C4
_
3
cu 2,+ '1[V% pentru !iecare sc&$ere cu DF '' 2g a PaC4
2
Jli'ita
. 2C4
_
3
DC '1[V%KR co'pensarea renal& va $eter'ina o sc&$ere a 2C4
_
3
cu
+ '1[V% pentru !iecare sc&$ere cu DF '' 2g a PaC4
2
Jli'ita 2C4
_
3
D2.D+
'1[V%K.
Etiologie>
Cau:ele hipocapniei pot !i clasi!icate Pn XD2YN
. hiperventila"ie spontan&N $urere, an5ietate, !e/r&,, hipo5e'ie, sepsis, /oli ale
(6C Jtu'ori, in!ec"ii, trau'atis'eK, hipertiroi$is', $roguri Jcatechola'ine,
salicila"iKR
. hiperventila"ie 'ecanic&N pentru tratarea hipertensiunii intracraniene, Pn neuro.
aneste:ieR
. sc&$erea pro$uc"iei $e C4
2
Jhipoter'ieK.
Trata(ent> Tratarea cau:ei este $e o/icei su!icient&. %a pacien"ii
si'pto'atici se poate recurge la reinhalarea aerului e5pirat Jrespira"ia Pntr.o pung&
$e hQrtieK sau ventilarea cu a$aos $e C4
2
+T. 6u'ai Pn ca:urile severe se va
recurge la a$'inistrare $e aci$ clorhi$ric sau la ventila"ie controlat& su/ se$are, cu
sau !&r& rela5are 'uscular&.
-I-%I4G)AFI1 (1%1CTI8EN
D.9aloga G.P., Prough 3. (.
2.Cru'/le0 M
3.a a a
WFlui$s an$ 1lectrol0tes . Clinical AnesthesiaW,
-arash P.G., Cullen -.F., (toelting ).;., e$itors,
Phila$elphia, M.-. %ippincot, DII2, 2F3 . 23,.
WFlui$s an$ 1lectrol0tes . Manual o! Critical CareW,
Cerra F.-., e$itor, (t. %ouis.Lashington.Toronto,
The C8 Mos/0 Co'pan0, DICB, D*, .DB+.
WLater an$ 1lectrol0te 3istur/ances . Anesthesia
an$ Co.15isting 3iseaseW, (toelting ).;., 3ier$or!
(.F., McCa''on ).%., e$itors, 6e> ?or<.
1$i'/urgh.%on$on.Mel/ourne, Churchill
+2

*. 9aloga G.P.
+. 4h (.M., Carroll 2.M.
,. %itarc:e< G.
B. Petril& T.
C. -ernar$s L. C., ;ir/0 ).).
I. Garlan$ A.
DF. -erlau< M.
DD. Arie!! I. A.
D2. ('ith 2., %u'/ P. 3.
%ivingtone, DICC, **+ . *B2.
W1lectrol0te 3isor$ers . Critical CareW, Civetta M.M.,
Ta0lor ).L., ;ir/0 ).)., e$itors, Phila$elphia, M.-.
%ippincott, DII2, *CD . +FF.
W1lectrol0te an$ Aci$.-ase 3isor$ers . 1ssentials o!
Critical Care Phar'acolog0W, Cherno> -., e$itor,
-alti'ore.Phila$elphia.2ong ;ong.%on$on.
Munich.(0$ne0.To<io, Lillia'sb Lil<ins, DII*,
*C3 . *I*.
WTul/ur&ri ale echili/rului hi$ro.electrolitic . Tratat
$e patologie chirurgical&W,vol. II, su/ re$. Proca 1.,
-ucureti, 1$itura Me$ical&, DIIC, CCB . I22.
W1chili/rul aci$o./a:ic Pn perioa$a perioperatorie .
Tratat $e patologie chirurgical&W, vol. II, su/ re$.
Proca 1., 1$itura Me$ical&, -ucureti, DIIC, I23 .
I+F.
WAci$.-ase Che'istr0 an$ Ph0siolog0 . Critical
CareW, Civetta M. M., Ta0lor ). L., ;ir/0 ). ).,
e$itors, Phila$elphia, M. -. %ippincott Co'pan0,
DII2, 3*3 . 3+2.
WAci$.-ase 3isor$ers in ICU . Principles o! Critical
CareW, 2all -. M., (ch'i$t A. G., Loo$ 3.2.%.,
e$itors, McGro>.2ill International 1$ition, DII3,
*CF . *ID.
WAci$.-ase -alance . Manual o! Critical CareW,
Cerra -. F., e$itor, (t. %ouis.Lashington.Toronto,
The C. 8. Mos/0 Co'pan0, DICB, D*+ . DB+.
W-icar/onate Therap0 in the Treat'ent o! Meta/olic
Aci$osis . 1ssentials o! Critical Care
Phar'acolog0W, Cherno> -., e$itor, -alti'ore.
Phila$elphia.2ong ;ong.%on$on.Munich.(0$ne0.
To<io, Lillia'sbLil<ins, DII*, *I+ . +FF.
WAci$.-ase -alance . Clinical AnesthesiaW, -arash
P.G., Cullen -. F., (toelting ). ;., e$itors,
Phila$elphia, M. -. %ippincott, DII2, 23B . 2+F.
+3

+*

Capitolul 3
NUTRI"IA BOLNAVULUI CHIRUR#ICAL

3r. Anca Isloi
1. F"'"OLO"E " F"'"OPATOLO"E
%. E5AL(AREA ST#R"" !(TR"$"O!ALE
&. TERAP"A !(TR"$"O!AL#
2. C#" DE AD6"!"STRARE
7. CO6PL"CA$""LE TERAP"E" !(TR"$"O!ALE

++
+,
+B
7.3. /I+I'"'-IE 1I /I+I'&T'"'-IE
4rganis'ul u'an sinteti:ea:& i cata/oli:ea:& continuu constituente ale
propriilor sale "esuturi. Aceste procese i'pun un consu' $e energie, ca i
!unc"ionarea unora $intre organele sale vitale Jcreier, cor$, !icat etc.K. Hn consecin"&
este necesar un aport $e energie pentru a sus"ine aceste procese. %a a$ultul nor'al
aportul nutri"ional satis!ace aceste necesit&"i energetice. Mul"i !actori pot Pns& altera
acest echili/ru i printre ei se nu'&r& anore5ia, i'posi/ilitatea $e a se ali'enta,
a!ec"iunile gastro.intestinale, creterea sau 'o$i!icarea necesit&"ilor energetice ca
i utili:area $e!ectuoas& a nutrientelor XDY.
)ata 'eta/olic& /a:al& repre:int& cheltuielile energetice 'ini'e ale
organis'ului. 1a se $eter'in& la su/iectul a!lat Pn repaus, $up& o noapte $e repaus
ali'entar. (e aprecia:& c& necesarul energetic /a:al este $e D.+FF.2.FFF $e calorii
$intre careN DCF $e gra'e $e gluco:& pentru celulele cu consu' o/ligatoriu $e
gluco:& Jsiste'ul nervos . D** $e gra'e $e gluco:& pe :i, eritrocitele, leucocitele,
!i/ro/lastul, 'e$ulara renal&K, a'inoaci:i esen"iali pentru sinte:a proteic&, aci:i
grai esen"iali pentru sinte:a lipi$elor.
6u'i' inaniie aportul caloric negativ Ja/solut sau relativK. Inani"ia poate
!i $e repaus sau $e stress. Hn inani"ia $e repaus aportul caloric negativ este a/solut,
consecin"& a aportului insu!icientJ$iet& s&rac&, anore5ie, $is!agie prin tu'ori sau
stricturi ale eso!agului, tul/ur&ri neurologice ale $egluti"iei K sau a i'posi/ilit&"ii
nutrientelor $e a a7unge la celuleJsin$roa'e $e 'al$igestie sau 'ala/sor/"ieK.
4$at& a7unse la celule, nutrientele sunt Pns& utili:ate nor'al.
Hn cursul inani"iei $e stress aportul caloric poate !i nor'al sau re$usJ$e
o/iceiK $ar cheltuielile energetice ale organis'ului crescR Pn plus apar pertur/&ri Pn
utili:area nutrientelor la nivel celularN sepsis, arsuri, trau'atis'e, neopla:ii
avansate etc.
Principala surs& pentru satis!acerea nevoilor energetice ale organis'ului o
repre:int& car/ohi$ra"ii. )e:ervele organis'ului $e car/ohi$ra"i sunt repre:entate
$e N gluco:a circulant&, glicogenul hepatic Jcirca B+ $e gra'eK i glicogenul $in
'uchii scheletici Jcirca ,FF $e gra'e, $ar 'uchiul scheletic nu con"ine gluco:o.
+C
,.!os!ata:& $eci nu poate eli/era gluco:& Pn circula"ieK. )e:ervele $e car/ohi$ra"i
sunt epui:ate $up& apro5i'ativ C ore $e inani"ie. 3up& D+ ore apare o hipoglice'ie
su!icient $e i'portant& pentru a $eter'ina sc&$erea secre"iei $e insulin& i
creterea secre"iei $e hor'oni hiperglice'ian"i Jglucagon, corti:ol, (T2,
catechola'ineK care sti'ulea:& neoglucogene:a hepatic& i glicogenoli:a.
)&spunsul pri'ar la hipoglice'ie este repre:entat $e 'o$i!icarea
raportului insulin& V glucagon care asigur& precursori ai neoglucogene:ei Jlactat,
a'inoaci:i, glicerolK care vor !i utili:a"i Pn !icat i, Pn 'ai 'ic& '&sur&, Pn rinichi.
%actatul provine $in 'eta/oli:area gluco:ei Pn glo/ulul al/, glo/ulul rou,
'uchiul scheletic. 1l este preluat $e !icat care, prin ciclul Cori, Pl reconvertete Pn
gluco:&R procesul se !ace cu consu' $e energie ce provine $in o5i$area aci:ilor
grai cu pro$ucere $e corpi cetonici.
%actatul nu repre:int& o surs& su!icient& pentru neoglucogene:& i atunci
organis'ul recurge la a'inoaci:iR B+ $e gra'e $e proteine vor !i $egra$ate :ilnic
pentru a asigura a'inoaci:i gluco!or'atori ceea ce e5plic& creterea rapi$& a ureei
urinare J$e la +.B gra'e pe :i, la C.DD gra'e pe :i Pn pri'ele 2.* :ile $e inani"ieK.
In principal aceste proteine provin $in 'uchii scheletici $ar i $in celelalte organe
un$e pier$erile sunt propor"ional 'ult 'ai 'ari. A'inoaci:ii J'ai ales alaninaK
sunt prelua"i $e !icat care, prin ciclul Fehling, Pi trans!or'& Pn gluco:&R procesul se
!ace $e ase'eni cu consu' $e energie provenit& tot $in o5i$area aci:ilor grai, cu
!or'are $e corpi cetonici. A'oniacul re:ultat $in $e:a'inarea a'inoaci:ilor este
utili:at Pn sinte:a ureei. Ulterior rinichiul Pi asu'& un rol crescQn$ Pn
neoglucogene:& utili:Qn$ 'ai ales gluta'ina.
4rganis'ul nu $e"ine Pns& $epo:ite $e proteine. 4rice protein& are o
!unc"ie /iologic& N proteine structurale, $e transport, en:i'e , receptori, hor'oni,
etc. , $e aceea cata/olis'ul proteic sca$e 'asa organelor $ar, 'ai ales, alterea:&
!unc"ia lor. Apar ast!el pertur/&ri ale !unc"iei ventilatorii, consecin"& a a!ect&rii
'usculaturii scheletice, sc&$erea re:ervei !unc"ionale 'iocar$ice, sc&$erea !unc"iei
siste'ului i'un, a!ectarea !unc"iei renale Jsca$e capacitatea $e concentrare a urinii
cu poliurie i $eshi$ratare consecutiv&, sca$e capacitatea $e a e5creta aci$itatea
titra/il& cu aci$o:& 'eta/olic&K. %a nivelul aparatului $igestiv sca$e secre"ia aci$&
a sto'acului ceea ce !avori:ea:& supra$e:voltarea !lorei 'icro/iene intestinale i
apari"ia $iareei, sca$e !unc"ia pancreasului e5ocrin i a intestinului J'al$igestie i
'ala/sor/"ieK iar la nivel hepatic se 'en"ine activitatea en:i'atic& pentru
neoglucogene:& i lipoli:& $ar sca$e sinte:a proteic& i ureogene:a.
4rganis'ul con"ine circa ,.FFF $e gra'e $e proteine $ar proteoli:a rapi$&
$uce la pier$erea !unc"iei organelor i e5itus Pnainte ca acestea s& !ie consu'ate Pn
totalitate. Hn general proteoli:a sca$e $up& :iua a cincea, eventual atingQn$ un nivel
$e 2F $e gra'e pe :i, ceea ce e5plic& sc&$erea eli'in&rilor $e uree urinar& la 2.*
gra'e pe :i.
Cea $e a treia surs& pentru neoglucogene:& este repre:entat& $e glicerol
care provine $in trigliceri$ele 'o/ili:ate $in "esutul a$ipos. Acestea vor !i scin$ate
Pn glicerol, care este preluat $e !icat i utili:at pentru neoglucogene:&, i aci:i grai
li/eri care pot !i utili:a"i ca atare ca surs& $e energie Jcor$, rinichi, 'uchi
scheletic, !icatK sau sunt prelua"i $e !icat i o5i$a"i cu !or'are $e corpi cetonici.
(c&$erea proteoli:ei este posi/il& prin cetoa$aptarea creierului. Hn 'o$
nor'al creierul poate utili:a corpii cetonici ca surs& $e energie $ar transportul lor
+I
prin /ariera he'ato.ence!alic& este li'itat i creierul utili:ea:& pre!eren"ial
gluco:a. Hn cursul inani"iei, rata $e transport a corpilor cetonici prin /ariera
he'ato.ence!alic& crete iar 'eta/olis'ul cere/ral se a$aptea:& la utili:area lor
ceea ce per'ite sc&$erea necesarului $e gluco:&, $eci a neoglucogene:ei i a
proteoli:ei.
Conco'itent apare o sc&$ere a ratei 'eta/olice /a:ale, cu pQn& la 3FT Pn
s&pt&'Qna a treia, prin sc&$erea 'asei celulare, sc&$erea activit&"ii voluntare,
sc&$erea te'peraturii corpului, sc&$erea activit&"ii siste'ului nervos si'patic i a
cor$ului. Hn cursul inani"iei $e repaus apar i 'o$i!ic&ri ale 'eta/olis'ului apei i
electroli"ilor N ini"ial apare o pier$ere i'portant& $e ap& i $e so$iu, cu $eshi$ratare
i pier$ere Pn greutate. 15ist& o pier$ere o/ligatorie $e so$iu $e D+F.2+F '1[ pe :i,
$atorat& pro/a/il pertur/&rilor $e poten"ial 'e'/ranar generate $e inani"ie.
Ulterior pier$erile $e so$iu $i'inu&, pQn& la D+ '1[ pe :i, i se re$uce i pier$erea
$e ap&.
(pre $eose/ire $e 'o$i!ic&rile $escrise pQn& acu', caracteristice pentru
inani"ia $e repaus, Pn inani"ia $e stress se pro$uc pertur/&ri pro!un$e ale activit&"ii
'eta/olice, consecin"& a activ&rii siste'ului nervos si'patic, a siste'ului 'acro.
i 'icroen$ocrin. Inani"ia $e stress este caracteri:at& Pn pri'ul rQn$ $e o cretere a
cheltuielilor energetice $e repaus , cu pQn& la DFFT Pn ca:urile grave Jarsuri
Pntinse, oc septicK. 3e ase'eni Pn cursul inani"iei $e stress organis'ul utili:ea:&
ca surs& $e energie un su/strat 'i5t, !or'at $in hi$rocar/onate, proteine i lipi$e.
Pe toate liniile 'eta/olice apar 'o$i!ic&ri i'portante. Ast!el 'eta/olis'ul
gluci$ic este caracteri:at printr.o hiperglice'ie persistent&, $atorat& Pn pri'ul rQn$
unei neoglucogene:e e5cesive, $i!icil $e supresat, $ar i apari"iei re:isten"ei la
insulin&. Meta/olis'ul lipi$ic se caracteri:ea:& printr.o rat& crescut& a lipoli:ei, cu
nivele serice crescute ale trigliceri$elor, glicerolului i aci:ilor grai li/eriR
cetogene:a este 'ai sc&:ut& $ecQt Pn inani"ia $e repaus, chiar a/sent& Pn ca:urile
severe, $atorit& nivelelor crescute $e glicogen i aci:i grai li/eri care inhi/&
cetogene:a, precu' i $e!icitului $e carnitin& Jnecesar& pentru transportul aci:ilor
grai Pn 'itocon$rie un$e sunt o5i$a"i cu !or'are $e corpi cetoniciK.
Cele 'ai i'portante 'o$i!ic&ri apar Pns& Pn ca$rul 'eta/olis'ului proteic
care se caracteri:ea:& printr.o proteoli:& intens& Jautocani/alis'K ce $uce la
cata/oli:area a 3FF.+FF $e gra'e pe :i $in 'asa celular& a organis'ului.
A'inoaci:ii o/"inu"i ast!el sunt utili:a"i $irect ca surs& $e energie, Pn propor"ie $e
2FT, iar restul pentru neoglucogene:&, ceea ce e5plic& creterea i'portant& a
eli'in&rilor $e uree urinar&. Acest proces este ine!icient i costisitorN $in 3F $e
gra'e $e proteine se vor o/"ine 3F $e calorii. -alan"a $e a:ot Pn cursul inani"iei $e
stress este net negativ&.
Meta/olis'ul hi$ro.electrolitic se caracteri:ea:& prin creterea nivelelor $e
A32, cu reten"ie $e ap& i hiponatre'ie $ilu"ional&, i a nivelelor $e al$osteron cu
reten"ie $e /icar/onat i so$iu i eli'inare $e potasiu care con$uc la apari"ia
alcalo:ei 'eta/olice hipo<alie'ice.
Hn DI3F Cuth/erson i Moore au $escris trei !a:e $e evolu"ie a pertur/&rilor
'eta/olice in$use $e stress N
:" 'a%a acut, 3ebb4 . $urea:& D2.D, ore i se caracteri:ea:& prin
hiperglice'ie, e!orturile organis'ului !iin$ $irec"ionate spre re!acerea volu'ului
,F
circulant i restaurarea per!u:iei tisulareR $ac& evolu"ia este ne!avora/il& se
instalea:& !a:a ur'&toareR
$" 'a%a catabolic, 3'loI4 . $urea:& :ile sau s&pt&'Qni i se caracteri:ea:&
prin cata/olis' generali:at, /alan"& $e a:ot negativ&, hiperglice'ie, pro$ucere $e
c&l$ur&R evolu"ia !avora/il&Jcorectarea $e!icitului $e volu' circulant e!ectiv,
eli'inarea $urerii, restaurarea o5igen&rii tisulare, controlul !ocarelor $e in!ec"ieK
$eter'in& intrarea Pn !a:a ur'&toareR
@" 'a%a anabolic, . caracteri:at& prin reacu'ularea lent& 'ai PntQi a
proteinelor i apoi a lipi$elor, poate $ura s&pt&'Qni i chiar luniR necesarul $e
calorii se 'en"ine crescut, 'ai 'ult $ecQt nor'alul, $ar 'ai pu"in $ecQt Pn !a:a
cata/olic&.
Gravitatea pertur/&rilor 'eta/olice $e stress $epin$e $e severitatea
in7uriei. Persisten"a !actorilor activatori, Pntre care se nu'&r& $urerea, sepsisul,
hipovole'ia, 'o$i!ic&rile ga:elor sangvine i ale p2.ului, sc&$erea nivelelor
su/straturilor nutritive J'ai ale a gluco:eiK,an5ietatea, 'o$i!ic&rile te'peraturii
corporale, precu' i apari"ia $e noi !actori activatori Jco'plica"iiK pot $eter'ina
'en"inerea !a:ei cata/olice i apari"ia *in#ro(ului #e #i*'uncie .lurivi*ceral,"
7.2. E0&"!&RE& $T,RII N!TRI5I'N&"E
Anamneza: apetit, toleran"& $igestiv& Jgrea"&, v&rs&turiK, tran:it intestinal
J$iareeN nu'&rul scaunelor, cantitate, aspectK, aportul nutri"ional . cantitativ,
calitativ Jcalorii, proteineK.
Parametri antropometrici:
. greutate, Pn&l"i'eJco'parate cu no'ogra'eKR
. sta/ilirea greut&"ii Pn $ina'ic&N se aprecia:& sc&$ere pon$eral& se'ni!icativ& o
pier$ere Pn greutate 'ai 'are $e +T Pntr.o lun& sau DFT Pn , luniR
. grosi'ea pliului cutanat la nivelul tricepsului Jin$e5 al $epo:itelor $e "esut
a$ipos . se co'par& cu no'ogra'eKR
. circu'!erin"a /ra"ului, la nivelul trei'ii 'e$ii Jin$e5 al 'asei 'usculare
scheletice . se co'par& cu no'ogra'eKR
. in$e5ul creatinin&.Pn&l"i'e Jin$e5 al turn.over.ului proteic la nivelul
'usculaturii scheleticeK.
Parametri 0iochimici . cei 'ai i'portan"i se re!er& la 'eta/olis'ul
proteic. (e vor evalua N sinte:a hepatic& $e proteine, cata/olis'ul proteic, /alan"a
$e a:ot.
(inte:a proteic& hepatic& se poate evalua prin $o:area unor proteine sericeN
. albu(ina) nor'al 3,+.+,+ gV%R concentra"ia seric& $epin$e nu nu'ai $e
sinte:& $ar i $e pier$eri Jrenale, $igestive, arsuriK i $e volu'ul $e $istri/u"ie
Je5pan$are sau contrac"ie $e spa"iu e5tracelularKR pool.ul 'are Pn organis' J*.+
gV<g corpK i ti'pul $e Pn7u'&t&"ire lung JDC.2F $e :ileK o !ac relativ insensi/il&
la 'o$i!ic&rile acute ale st&rii $e nutri"ieR
. tran*'erina) nor'al 2FF.3,F 'gV$%R concentra"ia seric& $epin$e $e sinte:&,
pier$eri, volu' $e $istri/u"ie $ar i $e $epo:itele $e !ier ale organis'uluiR pool.
,D
ul este 'ai 'ic $ecQt al al/u'inei, ti'pul $e Pn7u'&t&"ire este 'ai scurt JC.DF
:ileKR
. .realbu(ina #e legare a tiro+inei . pool 'ic, ti'p $e Pn7u'&t&"ire 2.3 :ileR
. globulina #e legare a retinolului . pool 'ic, ti'p $e Pn7u'&t&"ire D2 ore.
Ulti'ele $ou& sunt legate printr.un raport constant i sunt !oarte sensi/ile
la 'o$i!ic&rile acute ale st&rii $e nutri"ie.
Cata/olis'ul proteic va !i evaluat prin calcularea /alan"ei $e a:ot N aport =
e5cre"ie $e a:ot Jla D gra' $e a:ot corespun$ ,,2+ gra'e $e a'inoaci:i, respectiv
3F $e gra'e $e protein& u'e$&K. Aportul va !i calculat ca repre:entQn$ D,.2FT $in
proteinele ali'entare, respectiv se va calcula aportul proteic $in solu"iile $e nutri"ie
enterale sau parenterale. 15cre"ia $e a:ot se va calcula a$unQn$ la pier$erile $e
a:ot urinare Ja:ot ureic . CFT, Dg $e uree con"ine F,+g $e a:ot, plus a:ot neureicN
creatinin&, aci$ uric, ioni $e a'oniuK pier$erile e5trarenale J2.* g pe :i prin
$escua'are cutanat&, scaunK.
15cre"ia $e 6 \ uree urinar&V2JgV% 5 $iure:aK Z 2FT Z 2.*g
For'ula tre/uie supus& corec"iei Pn ca: $e N
. insu!icien"& renal&, cQn$ la a:otul e5cretat tre/uie a$&ugat a:otul re"inutR
. pier$eri anor'ale prin scaun Jenteropatii, sin$roa'e $e 'ala/sor/"ie, $iaree,
!istule $igestive, he'oragii $igestiveK, piele Jescare, arsuri, $escua'&ri i'por.
tanteK, urin& JproteinurieKR
Pe lQng& evaluarea 'eta/olis'ului proteic, Pn inani"ia $e stress tre/uiesc
evaluate i alte pertur/&ri 'eta/olice prin $o:&ri $e para'etri /iochi'ici N
. glice'ie, glico:urie, r&spuns la insulin&R
. trigliceri$e, aci:i grai li/eriR
. echili/rul hi$ro.electrolitic i aci$o./a:icR
. lactat seric, raport lactat V piruvatR
. pro!ilurile unor a'inoaci:i, etc.
"munocompeten;a: pertur/&rile 'eta/olice severe in$uc 'o$i!ic&ri ale
!unc"iei i'une care pot !i evaluate prin teste cutanateJutili:Qn$ /aterii stan$ar$i:ate
$e antigeneK sau $eter'inarea nu'&rului a/solut $e li'!ociteJnor'al D +FFV''
cu/K.
Determinarea coe)icientu*ui re+pirator .FR/: 3& in!or'a"ii $espre
su/stratul nutri"ional utili:at $e organis' pentru o/"inerea $e energieR @) \
/io5i$ $e car/on pro$us V o5igen consu'atR Pn ca: $e utili:are pre!eren"ial& a
gluco:ei se pro$uc volu'e egale $e /io5i$ $e car/on pentru o5igenul consu'at
J@) \ DK, /eta.o5i$area lipi$elor pro$uce atQt /io5i$ $e car/on, cQt i corpi
cetonici J@) \ F,BFK iar utili:area $e su/straturi 'i5te J'eta/olis' $e stressK
con$uce la un @) \ F,C+. Aceast& 'eto$&, $enu'it& calori'etrie in$irect&,
presupune $o:area o5igenului i a /io5i$ului $e car/on Pn aerul inspirator i Pn cel
e5pirator i $eter'inarea volu'ului e5pirator. Actual'ente e5ist& aparate $e
$i'ensiuni re$use care per'it e!ectuarea acestor $o:&ri la patul /olnavului i care
per'it i calcularea echivalentului caloric, $eci $eter'in& rata 'eta/olic&
'o'entan& a pacientului. Unele ventilatoare sunt $otate cu ast!el $e aparate care
per'it $eter'inarea necesit&"ilor calorice ale /olnavului Pn cursul ventila"iei
'ecanice.
,2
Utili:Qn$ aceti para'etri pute' evalua gra$ul $e stress la care este supus
/olnavul JCerraK = ta/elul 3.D.
NIVEL DE
STRESS
INANIIE DE
REPAUS
CHIRURGIE
ELECTIV
TRAUMATIS
M
SEPSIS
0 1 2 3
N urinar
3gH%i4
+ +.DF DF.D+ D+
Glice(ie
3(gH#l4
DFF ` 2F D+F ` 2+ D+F ` 2+ 2+F ` 2+
Re%i*ten, la
in*ulin,
. . ` Z
Lactat 3JgHL4 DFF ` + D.2FF ` 2FF D.2FF ` 2FF 3.FFF ` +FF
DR D F,C+ F,C+
precoce F,C+
i tar$iv D
Ta0e*u* &.1.: radu* de +tre++.
3e ase'eni aceti para'etri per'it i Pnca$rarea pacientului Pn $i!erite
gra$e $e 'alnutri"ie J$e!init& ca aport proteic insu!icient K . ta/elul 3.2.
MALNUTRIIE UOAR MEDIE SEVER
5c,#ere .on#eral, DFT DF.3FT peste 3FT
Albu(ina 3gHL4 3.3,+ 2,D.3 su/ 2,D
Tran*'erina 3(gK4 D+F.2FF DFF.2FF su/ DFF
Nr" Li('ocite H((c D 2FF.D +FF D 2FF.CFF su/ CFF
Ta0e*u* &.%: 6a*nutri;ia
7.7. TER&I& N!TRI5I'N&",
Ca*cu*u* nece+aru*ui de )*uide: Acestea vor asigura vehiculul pentru
principiile nutritive, 'ai ales Pn ca:ul nutri"iei parenterale. Calculul se poate !ace
pornin$ $e la vQrst& i greutatea corporal& N
. a$ul"i tineri, activi JD,.3F $e aniK . *F 'lV<g corpV:iR
. a$ul"i $e vQrst& 'e$ie J2+.++ $e aniK . 3+ 'lV<g corpV:iR
. a$ul"i 'ai Pn vQrst& J++.,+ $e aniK . 3F 'lV<g corpV:iR
. persoane peste ,+ $e ani . 2+ 'lV<g corpV:i.
Alt& !or'ul& se re!er& $oar la greutatea corporal&, i este aplica/il& i
copiilor cu greutate $e peste + <gN
. pentru pri'ele DF <g . cQte DFF 'lV<g corpV:iR
. pentru ur'&toarele DF <g . se a$aug& cQte +F 'lV<g corpV:iR
. pentru ceea ce trece $e 2F <g . se a$aug& cQte 2F 'lV<g corpV:i.
!ece+aru* de ca*orii ? se poate calcula Pn 'ai 'ulte 'o$uri N
,3
. calori'etria in$irect& Jve:i 'ai susK,
. principiul Fic< 'o$i!icat . per'ite evaluarea consu'ului $e o5igen la
pacien"i cu cateter Pn artera pul'onar&, consi$erQn$ c& pentru !iecare litru $e
o5igen consu'at se consu'& o anu'it& cantitate $e calorii care varia:& Pn
!unc"ie $e @)N $e e5e'plu pentru @) \ F,C+ la un litru $e o5igen se consu'&
*,I <cal.
. !or'ula 2arris.-ene$ict . evaluea:& cheltuielile energetice /a:ale Pn !unc"ie
$e greutate corporal&, Pn&l"i'e, vQrst&N
-&r/a"i \ ,,*,B Z JD3,B 5 GK Z J+ 5 HK = J,,B, 5 8K
Fe'ei \ ,++,D Z JI,+ 5 GK Z JD,C+ 5 HK = J*,,C 5 8K

8aloarea o/"inut& se va Pn'ul"i cu !actorii $e corec"ie %ong care iau Pn
calcul activitatea !i:ic& i stress.ulN
a" activitate 'i%ic,>
. repaus la pat . D,2
. activitate uoar& . D,3
. activitate 'e$ie . D,*.
b" *tre** >
. chirurgie 'inor& . D,D
. chirurgie 'a7or& . D,2
. in!ec"ii Pntre D,2.D,,
. trau'atis'e Pntre D,2+.D,, Jtrau'atis' cranio.cere/ral i trata'ent cu
corticosteroi:iKR
. !e/ra . cQte D,D3 pentru !iecare gra$ Celsius peste 3B $e gra$eR
. arsuri . !unc"ie $e supra!a"a ars& Pntre D,+ J*FT supra!a"& ars&K i D,I JIFTK
etc.
c" 'or(ule e(.irice . pornin$ $e la Pnca$rarea Pn nivele $e stress JCerraK .
ta/elele 3.3 i 3.*.
1chili/rarea /alan"ei $e a:ot nu se poate reali:a Pn a/sen"a aportului $e
proteine, $ar aportul $e calorii neproteice crete se'ni!icativ e!icien"a utili:&rii
proteinelor.
3ou& concepte sunt esen"ialeN
. la un nivel 'i+ $e aport proteic, /alan"a $e a:ot se a'eliorea:& pe '&sur& ce
aportul $e calorii neproteice crete $e la un nivel nea$ecvat la un nivel a$ecvatR
se consi$er& Pns& c& e5cesul $e calorii neproteice are nu'eroase e!ecte nocive
J'ai ales e5cesul $e gluci$eK, $e aceea s.a renun"at ast&:i la $ietele
hipercalorice Jpeste +F calV<g corpV:iKR
. $ac& necesarul $e energie este Pn Pntregi'e asigurat prin aportul $e calorii
neproteice, /alan"a $e a:ot $evine progresiv tot 'ai negativ& pe '&sur& ce
nivelul $e stress crete.
!ece+aru* de ioni . Pn '1[V:i N
Anionii se a$'inistrea:& su/ !or'& $e cloruriJ$e so$iu sau V i potasiuK
sau $e acetat.
!ece+aru* de micronutriente:
,*
. vita'ine N vita'inele esen"iale la o' Jnu pot !i sinteti:ate Pn organis'K, sunt
vita'ine liposolu/ile JA, 3, 1, ;K i hi$rosolu/ile Jvita'inele grupului -,
vita'ina C, aci$ul !olicKR
. oligoele'enteN esen"iale J!ier, io$, co/alt, :inc, cupruK i posi/il esen"iale
J'angan, cro'K.
NECESAR DE
SUBSTRAT
NIVEL DE
STRESS
0
NIVEL DE
STRESS
1
NIVEL DE
STRESS
2
NIVEL DE
STRESS
3
CaloriiHFg cor.H%i 2C 32 *F +F
Calorii
ne.roteiceHFg
cor.H%i
2+ 2+ 3F 3+
Calorii ne.roteiceH:
g a%ot D+FVD DFFVD DFFVD CFVD
A(inoaci%iHFg
cor.H%i D D,+ 2 2,+
Ta0e*u* &.&
NECESAR
FRACIONAT -%
DIN RAIA
CALORIC
NIVEL DE
STRESS
0
NIVEL DE
STRESS
1
NIVEL DE
STRESS
2
NIVEL DE
STRESS
3
A(inoaci%i D+T 2FT 2+T 3FT
Li.i#e 2+T 3FT 3+T ZV.
Gluci#e ,FT +FT *FT BFT
Ta0e*u* &.2.
Na P Ca M! A"#$"#
,F.DFFa ,F.D2F 2F.*+ D+.2+ 2F.3F BF.D*F
Ta0e*u* &.7: valorile *unt n (ELHL
Pentru ioni i 'icronutriente $o:ele vor !i in$ivi$uali:ate !unc"ie $e
pier$erile :ilnice, speci!icul /olii, !unc"ia car$iac& i renal&, necesitatea $iali:ei.
Mai ales pentru ioni sunt necesare $o:&ri !recvente ale nivelurilor serice i urinare
i corectarea a$'inistr&rilor !unc"ie $e acestea.
,+
7.:. C,I DE &DMINI$TR&RE
Terapia nutri"ional& poate !i a$'inistrat& pe $ou& c&i N enteral, i
.arenteral,. CQn$ vor/i' $e calea enteral& ne re!eri' la !aptul c& a/sor/"ia
nutrientelor se !ace la nivelul 'ucoasei intestinale, $eci a$'inistrarea lor se poate
!ace oriun$e la nivelul tractului $igestiv, pQn& la nivelul pri'ei anse 7e7unale. Calea
parenteral& se re!er& la a$'inistrarea nutrientelor intra.venos.
&.2.1. !(TR"$"A E!TERAL#
Calea enteral, tre/uie utili:at& cQt 'ai precoce PntrucQt pre:int& nu'erose
avanta7eN 'en"ine tro!icitatea 'ucoasei $igestive, a#(ini*trarea intra-ga*tric,
.revine ulcerul #e *tre** 'ai e!icient $ecQt orice 'e$ica"ie, sca$e riscul
$e:echili/relor !lorei /acteriene intestinale i al ascension&rii acesteiaJsto'ac,
eso!agK, sca$e riscul transloca"iei /acteriene, evit& riscurile legate $e cateteri:area
venoas&, este relativ ie!tin&.
8e%avantajeN e!ect lent, nivel $e a/sor/"ie incert, nu e5ist& tot$eauna
!or'ule pentru situa"ii speciale.
Contrain#icaiN v&rs&turi, $iaree necontrola/il&, nu e5ist& certitu$inea unei
supra!e"e $e a/sor/"ieJintestin su/"ire scurt, !istule $igestiveK, tre/uie 'en"inut
repausul tu/ului $igestiv J23(, pancreatit& acut&K.
1o#alit,i #e a#(ini*trareN per os, son$eJnaso.gastric&, naso.$uo$enal&,
naso.7eunal& . lestate la cap&t, plasate su/ control !luoroscopic sau en$oscopicK,
sto'ii Jeso!agiene, gastrice, 7e7unaleK.
Hn ca:ul a$'inistr&rii intra.gastrice pacientul va !i po:i"ionat cu capul i
toracele 'ai ri$icate i va !i Pncura7at s& se pli'/e !recvent pentru a 'ini'ali:a
riscul $e regurgitare i aspira"ie a con"inutului gastric. A$'inistrarea se poate !ace
continuu sau Pn /olus J$e pre!eratKR re:i$uul gastric va !i evaluat !recvent,
cantitatea iVsau rata $e a$'inistrare tre/uin$ s& !ie re$use $ac& acesta $ep&ete
DFF 'l.
A$'inistrarea intra.7e7unal& se va !ace continuu, $e pre!erat cu po'pe
'ecanice, cu o rat& ini"ial& $e 2+.+F 'lVor& i care poate !i crescut& cu 2+.+F
'lVor&V:i pQn& la cantitatea $orit&.
Ti.uri #e *oluii utili:ate pentru nutri"ia enteral& N
. 'or(ule .oli(erice . con"in co'/ina"ii $e 'acronutriente intacte, sunt
co'plete $in punct $e ve$ere nutri"ionalR
. 'or(ulele ele(entare con"in pro$ui $e hi$roli:& ai proteinelor i hi$rocar/o.
natelor, sunt co'plete $in punct $e ve$ere nutri"ionalR
. .ro#u*e (o#ulare> con"in unul sau 'ai 'ulte nutriente i sunt inco'plete prin
$e!ini"ieR sunt in$icate pentru acoperirea unor necesit&"i nutri"ionale speciale sau
la pacien"i care tolerea:& $oar anu'ite nutriente.
Hn ca$rul nutri"iei parenterale se pot a$'inistra pQn& la 3.FFF $e calorii pe
:i, su/ !or'& $e preparate co'erciale sau reali:ate a$ hoc, cu concentra"ii varia/ile
$e proteine, hi$rocar/onate, lipi$e, ioni, 'icronutriente, !unc"ie $e necesit&"ile i
toleran"a pacientului.
,,
&.2.%. !(TR"$"A PARE!TERAL#
Nutriia .arenteral, se va utili:a ori $e cQte ori tactul $igestiv nu poate !i
utili:atJnutri"ie parenteral& total&K sau pentru supli'entarea nutri"iei
enteraleJnutri"ie co'/inat&K.
AvantajeN e5ist& certitu$inea c& Pntreaga cantitate a$'inistrat& a7unge la
celule, e!ectul este rapi$.
8e%avantajeN necesit& personal i tehnici speciali:ate, a$uce riscuri legate
$e plasarea cateterelor venoase, cQn$ este utili:at& singur& Jnutri"ie parenteral&
total&K !avori:ea:& atro!ia 'ucoasei $igestive, transloca"ia /acterian& i pri'ing.ul
neutro!ilelor, costul este crescut.
Contrain#icaiiN tract $igestiv !unc"ional, in!ec"ii activeJcel pu"in pQn& la
controlul sursei i Pnceperea anti/ioterapieiK, acces venos ina$ecvat, lipsa
posi/ilit&"ii $e a instala o linie venoas& separat& pentru nutri"ie parenteral&.
1o#alit,i #e a#(ini*trare N vene peri!ericeJse pot a$'inistra gluco:& +.
DFT, lipi$e, a'inoaci:i i pQn& la 2.FFF $e calorii pe :iK, vene centraleJse pot
a$'inistra solu"ii hiperos'olare N gluco:a 2F.+FT, solu"ii concentrate ionice i
pQn& la *.FFF $e calorii :ilnic, pot !i utili:ate pe ter'en lungK.
Ti.uri #e *oluii utili%ateN e5ist& la ora actual& solu"ii $e a'inoaci:i,
hi$rocar/onate, lipi$eR la solu"iile $e gluco:& se vor a$&ug& ioni i 'icronutriente
!unc"ie $e necesit&"ile pacientului.
. *oluii #e a(inoaci%i> a$uc un aport caloric $e * caloriiVD g protein&J3F g
protein& \ ,,2+ g a'inoaci:i \ Dg 6KR se a$'inistrea:& Pn cantitate $e F,+ =3 g
a'inoaci:iV<g corpV:i su/ !or'& $e solu"ii cristaloi$e $e a'inoaci:i care pot !i
solu"ii stan$ar$Jcon"in *+T a'inoaci:i esen"iali, $intre care D+T cu caten&
lateral& ra'i!icat&K sau solu"ii cu !or'ule specialeJpentru insu!icien"a hepatic&,
renal&, etc.K. Monitori:area toleran"eiN ureea i creatinina seric& tre/uie s& se
'en"in& la valori nor'ale.
. arginina este esen"ial& pentru ciclul ureogene:eiR Pn a/sen"a ei crete riscul
acu'ul&rii $e a'oniac i al ence!alopatiei portaleR este in$icat& Pn ca: $e
insu!icien"& hepatic&.
. gluta(ina este utili:at& ca surs& 'a7or& $e energie $e celulele 'ucoasei
intestinale i $e alte celule care se $ivi$ rapi$ Jsiste' i'un, plagaKR
a$'inistrarea ei, pe cale enteral& sau parenteral&, previne atro!ia 'ucoasei
$igestive, !avori:ea:& sinte:a proteic& i a'eliore:& /alan"a $e a:ot Pn cursul
!a:ei cata/olice.
. *oluiile #e li.i#e a$uc un aport caloric $e I calVD g. se a$'inistrea:& su/
!or'& $e solu"ii e'ulsionate, ast!el PncQt s& asigure 2F.*FT $in aportul caloric
neproteic, cu e5cep"ia gra$elor severe $e stress. Cantitate 'ini'& $e a$'inistrat
Pn cursul nutri"iei parenterale totale . +FF 'l. solu"ie DFT, $e $ou& ori pe
s&pt&'Qn&, pentru a evita $e!icitul $e aci:i grai esen"iali. Monitori:area
toleran"ei = serul nu tre/uie s& !ie lactescent, nivelurile serice ale trigliceri$elor
i colesterolului s& !ie nor'ale.
. *oluiile #e hi#rocarbonate se utili:ea:& Pn 'o$ o/inuit solu"ii $e gluco:&
care a$uc un aport caloric $e * calVD g., ast!el PncQt s& asigure 2+.BFT $in
aportul $e calorii neproteice.
,B
(e va evita e5cesul $e gluci$e care $uce la creterea cheltuielilor
energeticeJcu pQn& la +FTK i a pro$uc"iei $e /io5i$ $e car/onJpoate precipita
insu!icien"a respiratorieK, precu' i a lipogene:ei, cu steato:& hepatic& i alterarea
!unc"iei hepatice. Monitori:area toleran"eiN glice'ia nu tre/uie s& $ep&easc& 2FF
'gTR Pn ca: contrar se va re$uce rata a$'inistr&rii sau se va a$&uga insulin&.
7.8. C'M"IC&5II &"E TER&IEI N!TRI5I'N&"E
Co(.licaiile (etabolice 'ai !recvente Pn cursul nutri"iei parenterale suntN
insu!icien"a aportului $e calorii sau principii nutritive Jinani"ie, 'alnutri"ie proteo.
caloric&K, hipo. sau hiperglice'ia, hiperlipi$e'ie sau $e!icit $e aci:i grai
esen"iali, $e:echili/re ale pro!ilurilor unor a'inoaci:i, co'& hiperos'olar& non.
ceto:ic&, precipitarea insu!icien"ei hepatice, renale, respiratorii.
8e%echilibre ale echilibrului hi#ro-electrolitic *au aci#o-ba%ic> e5ces sau
$e!icit $e volu' sau ioni, aci$o:& sau alcalo:& 'eta/olic&.
Co(.licaii ale nutriiei enterale> 'ecanice Jre!lu5 eso!agian, aspira"ia
con"inutului gastricK, co'plica"ii legate $e 'en"inerea Pn$elungat& a son$elor
$igestive . ero:iuni na:ale, eso!agieneK, alter&ri ale !unc"iei tractului $igestiv
Jgrea"&, v&rs&turi, $istensie a/$o'inal&, cra'pe, $iareeK.
Co(.licaii ale nutriiei .arentreraleN co'plica"ii legate $e inser"ia unei
linii venoase centrale, tro'/o!le/ite, sepsis. 15isten"a acestor co'plica"ii i'pune o
'onitori:are atent&, clinic& i paraclinic&, a pacien"ilor supui terapiei nutri"ionale.
(e aprecia:& c& un pacient care pri'ete D,+.2 g a'inoaci:iV:i, D,+.3 g
lipi$eV:i i +.DF g gluci$eV:i, !&r& s& ai/& valori anor'ale ale glice'iei, ureei
sangvine, trigliceri$elor, are un risc 'eta/olic 'ini'.
Hn conclu:ie, orice pacient cu stare critic& tre/uie s& pri'easc& Pn pri'ele
2*.*C $e ore $e la internare terapie $e suport nutri"ional. 6u tre/uie uitat Pns& c&
pri'a prioritate la pacientul critic o repre:int& controlul !actorilor care activea:&
'eta/olis'ul $e stress, 'ai ales in!ec"ia, hipovole'ia, $urerea. Alegerea c&ii $e
a$'inistrare a terapiei nutri"ionale se va !ace "inQn$ cont $e necesarul $e calorii,
necesitatea $e a o/"ine un e!ect rapi$, toleran"a $igestiv&, starea capitalului venos,
posi/ilit&"ile tehnice i !inanciare.
Cantitatea $e !lui$e, calorii, 'acro. i 'icronutriente se va calcula pornin$
$e la sche'e presta/ilite $ar va !i in$ivi$uali:at& pentru !iecare pacient, !unc"ie $e
nivelul $e stress, /oala $e /a:&, /oli asociate, vQrst&, 'e$ica"ii i va !i corectat&
con!or' para'etrilor 'onitori:&rii clinice i paraclinice.
,C
D. Cerra -. F. WMeta/olic (upport . Manual o! Critical CareW,
Cerra -. F., e$itor, (t. %ouis.Lashington.Toronto,
The C. 8. Mos/0 Co'pan0, DICB, 2BD =32+.
2. 6acht A., Cahn C. ). ,
)a'anathan (.
WMeta/olic.1n$ocrine )esponse to Trau'a an$
6utritional (upport . Trau'a, Anesthesia an$
Intensive CareW, 6e> ?or< . (t. %ouis . %on$on
.(0$ne0 . To<0o, M.-. %ippincott Co'pan0
Phila$elphia , DIID, ,,+ =,C*.
3. ;hurshee$ 6. M. W6utrition in Critical Illness . Te5t/oo< o! Critical
CareW, A0res M. (., Grenvi< A. , 2ol/roo< P. ).,
(hoe'a<er C. L., e$itors, Phila$elphia . %on$on .
Toronto . Montreal . (0$ne0 . To<0o, L.-. (aun$ers
Co'pan0, DII+, D DF, = D DD+.
*. -esse0 @.P., 3o>ne0 ). (.,
Mona!o L. L.
WMeta/olic )esponse to In7ur0 an$ Critical Illness .
Critical CareW, Civetta M. M., Ta0lor L. )., ;ir/0
).)., e$itors, Phila$elphia, M.-. %ippincott
Co'pan0, DII2, +2B =+*F.
+. %itarc:e< G. W-olnavul $enutrit. (t&rile $e inani"ie, 'alnutri"ie,
cae5ie . Tratat $e patologie chirurgical&W, vol.II, su/
re$. 1. Proca, -ucureti, 1$itura Me$ical&, DIIC,
2BC = 2IF.
,. Grant P. M., )oss 2. %. WParenteral 6utrition . 1ssentials o! Critical Care
Phar'acolog0W, Cheno> -., e$itor, -alti'ore .
Phila$elphia . 2ong ;ong . %on$on . Munich .
(0$ne0 . To<0o, Lillia's b Lil<ins, DII*, +3+ =
+,F.

,I

Capitolul 4
EVALUAREA BOLNAVULUI
CHIRUR#ICAL
Pro!. 3r. Costel Plea, 3r. )a$u Mol$ovanu
1. E1A6E!(L CL"!"C E!ERAL G FOA"A DE O>SER5A$"E
%. R"SC(L A!ESTE'"CO?C="R(R"CAL
&. C="R(R"A ELECT"5#
2. C="R(R"A DE (RE!$#
7. PRE#T"REA PREOPERATOR"E PROPR"(?'"S#
8. @!R"H"R" POSTOPERATOR""
9. PRO>A CL"!"C# DE E1A6E! @! C="R(R"E
BF

BD
B2
:.3. E=&MEN!" C"INIC -ENER&" > /'&I& DE '%$ER0&5IE
3e:voltarea tehnicilor $e aneste:ie.terapie intensiv& i a celor chirurgicale
a per'is o l&rgire a in$ica"iilor operatorii ca i '&rirea nu'&rului $e /olnavi ce pot
suporta o interven"ie.
1valuarea /olnavului, a$ic& sta/ilirea riscului aneste:ico.chirurgical, a
in$ica"iei 'o'entului operator i a interven"iei repre:int& o etap& e5tre' $e
i'portant& pentru prognosticul i evolu"ia ulterioar& a pacientului. %a /a:a acestei
cuanti!ic&ri a st&rii /iologice i psihice a /olnavului st& e5a'enul clinic general
$u/lat $e e5plor&ri paraclinice, 'ai 'ult sau 'ai pu"in co'ple5e, li'itate Pn
general $e $otarea sec"iei respective.
1ste repre:entat $e un su'ar $e 'anevre stan$ar$i:ate, care au rolul $e a
$ecela a!ec"iunile trecute i pre:ente ale unui /olnav Pn scopul !or'ul&rii unui
$iagnostic, prognostic i sche'& terapeutic&R se reali:ea:& prinN ana'ne:&
JinterogatoriulK, inspec"ie, palpare, percu"ie i asculta"ie.
3e:voltarea tehnicii 'e$icale e5ercit& o presiune crescQn$& asupra
e5a'in&rii clinice Jtin:Qn$ s& e5clu$& $iverse etape, 'anevreKR totui, e5a'enul
clinic r&'Qne la /a:a evalu&rii oric&rui /olnav. Concreti:area e5a'enului clinic
general este !oaia $e o/serva"ie. Aceasta repre:int& un act 'e$ical, clinic
Jcentrali:ea:& $atele clinice i paraclinice $espre un /olnavK, tiin"i!ic Jst& la /a:a
cercet&rii 'e$icaleK i 7uri$ic Jpro/& Pn 7usti"ie Pn ca:urile litigioaseK. 1ste !or'at&
$in 'ai 'ulte p&r"iN $atele personale, ana'ne:a, e5a'enul clinic o/iectiv,
e5a'enul local, e5plor&rile paraclinice, $iagnosticul, interven"ia chirurgical&,
evolu"ia, trata'entul i epicri:a.
2.1.1. A!A6!E'A
Interogatoriul, $iscu"ia cu /olnavul, are Pn ve$ere preci:area $atelor
generale Jnu'ele i prenu'ele /olnavului, $o'iciliul, co$ul nu'eric personal,
vQrsta, pro!esiaK precu' i a $atelor su/iective care au $eter'inat pre:entarea la
'e$ic i internarea. Toate in!or'a"iile pri'ite tre/uie apreciate Pn !unc"ie $e
i'portan"a lor pentru $iagnostic i terapeutic&.
B3
Aceast& parte a !oii $e o/serva"ie este structurat& ast!elN 'otivele intern&rii,
antece$entele here$o.colaterale, antece$entele personale !i:iologice i patologice,
con$i"ii $e via"& i 'unc&.
. (otivele intern,rii cuprin$ totalitatea si'pto'elor ce $eter'in& /olnavul s&
se pre:inte la 'e$icR se va Pncerca ierarhi:area si'pto'atologiei J$up&
si'pto'ul $o'inantK, succesiunea i evolu"ia acesteia J$e e5.N pentru $urere se
va preci:a se$iul, ira$ierea, 'o'entul apari"iei, intensitatea, $urata,
perio$icitatea, !eno'ene Pnso"itoare etc.KR
. antece#entele here#o-colateraleG se va Pncerca $epistarea a!ec"iunilor cu
agregare !a'ilial& Jcancer 'a'ar, neopla:ii ale tu/ului $igestiv, /oala ulceroas&
etc.KR sunt $e ase'enea i'portante i$enti!icarea /olilor care se pot constitui Pn
!actori $e risc aneste:ico.chirurgicali J$e e5.N a!ec"iunile car$iace la ru$ele $e
gra$ul I . car$iopatia ische'ic& cronic&, hipertensiunea arterial& esen"ial& etc.KR
. antece#entele .er*onale 'i%iologiceG se vor notaN 'enarha J'o'entul pri'ei
'enstrua"iiK, ciclul 'enstrual J$urat&, perio$icitate, nu'&rul $e sarcini . nateri,
avorturi provocate sauVi spontaneK. Aceste $ate sunt i'portante $eoarece riscul
unei interven"ii este 'ult 'ai 'are Pn sarcin&, iar $eseori, ciclurile 'enstruale
$ureroase sunt con!un$ate cu o su!erin"& apen$icular&R
. antece#entele .er*onale .atologiceG pentru practica chirurgical& $e o
i'portan"& 'a7or& sunt hepatitele virale J28-, 28C, 283KR /olnavii cu
antece$ente /ogate cu 'ultiple interven"ii chirurgicale, trata'ente in7ecta/ile
i 'ai ales, trans!u:ii cu sQnge i preparate $e sQnge J'as& eritrocitar&, plas'&,
etc.K pot !i purt&tori $e virusuri hepatitice sauVi 2I8 !&r& a !i $iagnostica"i
anterior. -olile cronice respiratorii J/ronita cronic&, ast'ul /ronic, -P4C
etc.K, car$iace Jhipertensiune arterial&, insu!icien"& car$iac&, valvulopatii, etc.K,
hepatice Jinsu!icien"& hepatic& Pn ca$rul ciro:eiK, renale Jinsu!icien"& renal&
cronic&K $eter'in& riscuri supli'entare i'portante Pn ca:ul unei interven"ii
chirurgicale. 4pera"iile anterioare pe a/$o'en, prin sin$ro'ul a$eren"ial pe
care Pl $eter'in&, pot contrain$ica anu'ite tehnici chirurgicale JlaparoscopiaK
sau pot in$ica un $iagnostic Joclu:ie intestinal& pe /ri$e i a$eren"e
postoperatoriiK.
. con#iii #e via, &i (unc,G se vor notaN !u'atul Jnu'&rul $e "ig&ri cu sau !&r&
!iltru, consu'ul :ilnic i perioa$a $e ti'p . !actor $e risc pentru cancerul
pul'onar, insu!icien"& respiratorie cronic&K, consu'ul $e alcool Je5pri'at Pn
gra'e alcool DFFT pe :i sau s&pt&'Qn& . a!ectare hepatic&K, $roguri inhalatorii
sau in7ecta/ile etc.R tre/uie evi$en"iate con$i"iile propriu.:ise $e 'unc&N 'e$iu
cu pul/eri J'ineri, !or7ori, agricultoriK, su/stan"e alergice J"es&tori, co'/inate
chi'ice, etc.K, e5punerea la su/stan"e carcinogene Ja:/est, gu$roane etc.K,
o/iceiurile ali'entare, ulti'ele trata'ente 'e$ica'entoase e!ectuateR
. i*toricul bolii surprin$e evolu"ia cronologic& a a!ec"iunii $in 'o'entul
apari"iei pri'elor se'ne su/iective i o/iective i pQn& Pn pre:entR se vor notaN
$e/utul a!ec"iunii J'o$alitatea . acut, insi$ios, si'pto'atologia $e $e/utK,
evolu"ia se'iologiei, pre:ent&rile la 'e$ic, e5plor&rile paraclinice e!ectuate,
trata'entele i re:ultatele lor, eventualele acuti:&ri i co'plica"ii etc.
B*
2.1.%. E1A6E!(L CL"!"C
E4amenu* c*inic o0iecti- se va reali:a cu /olnavul Pn clino., ortostatis' i
Pn 'ers, prin inspec"ie, palpare, percu"ie i asculta"ieR se poate e!ectua pe aparate i
siste'e sau pe seg'ente ale corpului.
2.1.%.1. E4amenu* pe aparate Ii +i+teme
a" 5tarea general,, poate !iN grav&, 'e$iocr& sau /un&R vo' anali:a
a*.ectul bolnavului) J$e e5.N un pacient cu !a"a chinuit& $e $urere, speriat, cu
trunchiul !lectat pe a/$o'en este sugestiv pentru un sin$ro' peritoniticK,
atitu#inea Jparali:ii, chiop&tare, sus"inerea i prote7area 'e'/rului trau'ati:at $e
cel s&n&tos, opistotonus . tetanos etc.K, (er*ul Jata5ic Pn le:iunile ta/etice sau
cere/eloaseK, 'acie*ul Jperitonitic . hippocratic . , pali$, cu cearc&ne cianotice, nas
ascu"it, /&r/ia proe'inent&K, *tarea #e nutriie J/un& . nor'opon$eral, o/e:itate,
$enutri"ieR se va cuanti!ica prin '&surarea in$icelui $e 'as& corporal& = IMC \
G 5 DFFV T
2
K, *tarea #e con&tien, Jcooperant, orientat te'poro.spa"ial sau $in
contr&, so'nolent, o/nu/ilat, co'atosK.
b" Tegu(ente &i (ucoa*e> se va anali:aN culoarea Jciano:a . insu!icien"&
car$iac& cronic&, /ronhopneu'opatii, pali$itate . oc he'oragic, ane'ie -ier'er,
icterul, etc.K, cicatricele .o*to.eratorii) ela*ticitatea Jpliul cutanat a/$o'inal poate
!i lene sau persistent evi$en"iin$ o $eshi$ratare 'ai 'ult sau 'ai pu"in grav&R
aceasta este con!ir'at& i $e aspectul pr&7it al 'ucoasei linguale, 7ugale,
hipotonia glo/ilor oculari i $e a/sen"a sau re$ucerea $iure:ei . oligo., anurieK.
Peteiile, echi'o:ele pot tr&$a o tul/urare $e coagulare.
c" Me*utul celular *ubcutanat> gra$ul $e $e:voltare al acestuia va con!ir'a
aprecierea st&rii $e nutri"ie prin IMCR se e5plorea:& prin e!ectuarea pliului cutanat
pe !a"a antero.lateral& a a/$o'enului i toracelui Jnor'al cca. 2 c'K. Pre:en"a
a$enopatiilor Jlan"uri ganglionare super!icialeK tre/uie se'nalat&R se va notaN
nu'&rul, locali:area, consisten"a, 'o/ilitatea ganglionilor i $ac& sunt sau nu
$ureroi spontan sau la palpare. Interesea:& $e ase'enea 'o'entul apari"iei i
$e:voltarea lor Jrapi$ sau lentK. 4/inuit se e5a'inea:& ganglionii occipitali,
su/'an$i/ulari, 'entonieri, latero.cervicali, supraclaviculari, a5ilari, epitrohleeni,
inghinali. 4 a$enopatie cu $e:voltare rapi$&, unilateral latero.cervical, $e 'ari
$i'ensiuni, ne$ureroas&, se PntQlnete Pn /oala 2o$g<inR ganglioni 'ultipli, $uri,
ne$ureroi, cu ten$in"& la agregare i la Pn!iltrarea "esuturilor $in 7ur, locali:a"i la
nivel a5ilar, se PntQlnesc Pn cancerele $e sQnR ganglionii inghinali pot !i locul $e
$ise'inare a unui cancer rectal in!erior.
3e:voltarea unei re"ele venoase super!iciale proe'inente poate !i re:ultatul
unei hipertensiuni portale Jciro:& $eco'pensat& vascularK care uneori poate
P'/r&ca un aspect caracteristic capul $e 'e$u:& Jprin hipertro!ierea venelor
perio'/ilicaleK. 1$e'ul repre:int& in!iltrarea cu lichi$e a "esutului celular
su/cutanatR poate !i locali:at sau generali:at, in!la'ator i nein!la'ator.
Cau:ele pot !i 'ultipleN a!ec"iuni car$iace Jinsu!icien"& car$iac& cronic&K, renale,
$isproteine'ii, case5ie Je$e'e nein!la'atoriiK, alergice J@uin<eK,
'i5e$e'ul Jhipotiroi$ieK, sin$ro' Milro0 Je$e' cronic congenital al 'e'/relor
in!erioareK, etc.
#" 5i*te(ul o*teo-articularG se vor $ecela $e!or'a"ii osoase Jpost.rahitis',
!racturiK, $iscontinuit&"i ale relie!urilor osoase Pnso"ite $e crac'ente, $ureri intense
B+
i i'poten"& !unc"ional& a seg'entului a!ectat J!racturiKR 'o/ilitatea articular& va !i
e5plorat& prin 'ic&ri pasive i active la nivelul $i!eritelor articula"ii.
e" 5i*te(ul (u*cular> se vor nota tonusul, $e:voltarea 'usculaturii,
participarea grupelor 'usculare la $i!erite 'ic&ri, etc.
'" A.aratul re*.irator> evi$en"ierea se'nelor su/iective i !unc"ionale
J$ispnee, tuse, e5pectora"ie, $urereK se va !ace prin co'pletarea ana'ne:ei Pn
'o'entul e5a'in&rii. Inspec"ia va conse'na eventualele sechele $e rahitis' Jstern
Pn!un$at, Pn caren&, '&t&nii costale etc.K, !or'a toracelui Jtorace glo/ulos, cu
$ia'etrul antero.posterior '&rit si spa"iile inter.costale l&rgite, e'!i:e' pul'onar,
-P4CK, $e!or'a"ii Jci!o:&, scolio:& etc.KR se va aprecia a'plitu$inea 'ic&rilor
respiratorii, participarea 'uchilor respiratorii accesori, tira7, corna7, tipul $ispneei
Jinspirator, e5pirator, 'i5tK. Palparea va evi$en"ia !recven"a respira"iilor,
e5pansiunea /a:ei toracelui, trans'iterea vi/ra"iilor vocale Jse cere /olnavului s&
rosteasc& 33K. %a percu"ie J$irect& sau in$irect&K se $ecelea:&N sonoritate
pul'onar& nor'al&, ti'panis' Jpneu'otora5K, su/'atitate sau 'atitate
Jpneu'onie, pleure:ie, he'otorace etc.K. Asculta"ia va preci:a pre:en"a ralurilor
Jcrepitante . pneu'onie, su/crepitante . /ronhopneu'onie, e$e' pul'onar acut,
si/ilante . ast' /ronic, ron!lante . !u'&tori cronici etc.K.
g" A.aratul car#io-va*cular> ana'ne:a este !oarte i'portant&, $atele
privin$ toleran"a la e!ort i r&spunsul la trata'ent !iin$ esen"iale pentru Pnca$rarea
Pntr.o anu'it& clas& $e risc. (e va nota $ispneea $e e!ort, $ispneea nocturn&,
ortopneea, toate sugerQn$ o insu!icien"& a cor$ului stQng. Inspec"ia va $ecela
culoarea tegu'entelor i 'ucoaselor Jciano:a, pali$itatea etc.K, te'peratura
e5tre'it&"ilor, siste'ul venos Jvarice 'e'/re in!erioare, turgescen"a 7ugularelorK,
pre:en"a se'nului 2ar:er Jinsu!icien"& ventricular& $reapt&K, e$e'e, aterosclero:a.
Palparea va constata /&taia vQr!ului cor$ului . ocul ape5ian Jnor'al spa"iul 8
intercostal stQng pe linia 'e$io.clavicular&K, pulsul peri!eric Jarit'ii, !i/rila"ie
atrial&K, !rea'&t sistolic Jsteno:& aortic&K, etc. Pulsul la pe$ioas& i ti/iala
posterioar& poate !i re$us ca a'plitu$ine sau a/sent Pn arteriopatii peri!erice, /oala
-urger. Percu"ia va preci:a 'atitatea car$iac&, iar asculta"ia cor$ului se va !ace
siste'atic, pe !ocarele aortei, pul'onarei, punctul 1r//, 'itral&, tricuspi$&R se vor
$ecela tul/ur&rile $e rit', tahicar$ia, $i!eren"ele Pntre pulsul peri!eric i cel central
J!i/rila"ie atrial&K, su!lurile sistolice sau $iastolice. Asculta"ia caroti$elor,
!e'uralelor i aortei a/$o'inale per'ite evi$en"ierea unor le:iuni stenotice Jsu!lu
sistolicK aterosclerotice sau e'/olice. M&surarea tensiunii arteriale Pn clino. i
ortostatis' /ilateral i oscilo'etria sunt esen"iale pentru $ecelarea i ur'&rirea
unei 2TA i respectiv a unei arteriopatii peri!erice.
h" A.aratul #ige*tiv> ana'ne:a va preci:a apetitul, sc&$erea pon$eral&,
gre"urile, v&rs&turile, $urerea i caracteristicele ei Jse$iu, $urat&, intensitate,
ira$iere, rit'icitate, perio$icitate etc.K. %a inspec"ie se va ur'&riN cavitatea /ucal&
Jpre:en"a prote:elor $entare poate P'pie$icaV Pngreuna intu/a"ia oro.traheal& .
I4TKR a/$o'enului i se va preci:aN participarea la 'ic&rile respiratorii Ja/sent& Pn
sin$ro'ul peritonitic cu contractur& 'uscular& sau Pn oclu:ii cQn$ a/$o'enul este
e5tre' $e $estinsK, pre:en"a cicatricelor Jtrau'atice sau postoperatoriiK,
eventualele echi'o:e, peteii, pre:en"a tu/urilor $e $ren, a pansa'entelor sau
pl&gilor. Palparea poate !i super!icial& J$ecelea:& hipereste:ia cutanat& $in
sin$ro'ul peritoniticK sau pro!un$& Jpentru evi$en"ierea li'itelor !icatului, splinei,
B,
uterului sau a !or'a"iunilor tu'oraleK. 3e ase'enea, Pn steno:ele piloriceV
$uo$enale poate !i pre:ent capota7ul c 7eun. 6u tre/uie uitat& e+.lorarea %onelor
*labe ab#o(inale Jregiunea inghinal&, cicatricea o'/ilical& etc.K. Percu"ia
evi$en"ia:& 'atitatea hepatic&, sonoritatea colic&R Pn $istensiile a/$o'inale
Joclu:ii, ileus $ina'icK se constat& hipersonoritate i ti'panis'. Asculta"ia se va
e!ectua la nivelul !or'a"iunilor tu'orale i perio'/ilical. A/sen"a :go'otelor
hi$ro.aerice preci:ea:& $iagnosticul $e oclu:ie. 3e ase'enea, se pot constata
su!luri pe aorta a/$o'inal& i arterele renale. 15a'enul aparatului $igestiv se va
ter'ina Pntot$eauna cu tu&eul rectal care se poate e!ectua Pn po:i"ie genu.pectoral&
sau ginecologic&. (e va ur'&riN con!or'a"ia tegu'entelor perianale, pre:en"a
eventualelor !or'a"iuni Jveruci etc.K, /ureletelor he'oroi$ale, tonusul s!incterului
anal, !or'a, li'itele i consisten"a prostatei, suple"ea peretelui rectal, pre:en"a sau
nu a 'ateriilor !ecale.
i" A.aratul genito-urinar> ana'ne:a va !i co'pletat& cu preci:area
antece$entelor $e $isurie, pola<iurie, colici reno.uretrale. 6icturia, Pn a $oua
7u'&tate a nop"ii, la /&r/a"ii peste ,F.,+ $e ani, este sugestiv& pentru a$eno'ul $e
prostat&R inspec"ia regiunii lo'/are poate $etecta pre:en"a unor cicatrici
Jlo'/oto'ieK sau o $e!or'are Jtu'or& renal&K. %a palpare se vor aprecia :onele i
punctele ureterale $ureroase, precu' i eventuala pto:& renal& sau !or'a"iune
tu'oral& Pn lo7a renal&. Manevra Gior$ano . $urere la percu"ia lo'/elor . poate
evi$en"ia o su!erin"& acut& reno. ureteral&. (e va nota aspectul urinii, $iure:a,
'ic"iunile, precu' i con!or'a"ia organelor genitale e5terne. Tueul vaginal ca i
e5a'enul vaginal cu valvele pot evi$en"ia le:iuni ale colului uterin, ane5elor etc.
j" 5i*te(ul nervo* central 35NC4) organe #e *i( &i glan#e en#ocrineG se va
aprecia starea $e contien"& a pacientului, orientarea te'poro.spa"ial&, re!le5ele
osteo.ten$inoase, cutanate a/$o'inale, cutanat plantar J-a/ins<i pre:ent Pn
le:iunile pira'i$aleK, re!le5ul pupilar, reac"ia la $urere. 15a'inarea coloanei
verte/rale este i'portant& $ac& ave' Pn ve$ere o rahianeste:ieR e5a'enul atent al
regiunii cervicale anterioare, poate evi$en"ia o gu& cu sau !&r& hipotiroi$ie.
2.1.%.%. E4amenu* c*inic pe +e,mente
15a'inarea pe seg'ente a /olnavului este o variant& 'ai cursiv& i 'ai
elegant& a e5a'enului clasic pe aparate i siste'e X2,D+,D,Y.
a" A*t'el) cu bolnavul n .o%iie &e%-n#, *e e'ectuea%,>
. e5a'enul e5tre'it&"ii ce!aliceN tegu'ente, i'plantarea !anerelor, ganglionii
Joccipitali, retroauriculari, su/'an$i/ulari, latero.cervicali, 'entonieri, etc.K,
e5a'enul 'ucoasei con7unctivale, re!le5ul !oto'otor, puncte sinusale J!rontale
i 'a5ilareK, cavitatea /ucal& J'ucoase, $enti"ie, prote:e, a'ig$aleK, glan$a
tiroi$& J'&ri'e, !or'&, consisten"&, 'o/ilitate, sensi/ilitateKR
. e5a'enul toraceluiN aparat respirator, asculta"ia cor$ului, e5plorarea glan$ei
'a'are, c&utarea a$enopatiei a5ilare, supraclaviculare, percu"ia coloanei
verte/raleR
. e5a'enul lo'/elorN aparatul urogenital Jpercu"ie, puncte ureterale $ureroaseK,
e5a'inarea coloanei verte/rale lo'/are etc.
b" 0n clino*tati*( *e e'ectuea%,>
. e5a'enul toraceluiN aparat car$io.vascular Jpalpare, percu"ie, asculta"ie . cor$
i vase peri!ericeKR
BB
. e5a'enul a/$o'enuluiN aparat $igestiv, e5a'inarea punctelor sla/e
a/$o'inale, palparea a$enopatiilor inghinale etc.R
. e5plorarea regiunii lo'/areN palparea lo7elor renale, puncte ureteraleR
. e5a'enul 'e'/relorN 'o/ilitate pasiv&, activ&, re!le5e osteo.ten$enoase,
pulsul arterial J/ilateralKR
. tueul rectalR
. e5a'enul vaginal.
c" n orto*tati*( *e e+.lorea%,>
. echili/rul Jpro/a )o'/ergKR
. 'ersulR
. pre:en"a varicelor 'e'/relor in!erioare Jcu pro/ele cliniceN Perthes,
Tren$elen/urg etc.KR
. regiunile herniare.
2.1.%.&. E4amenu* *oca*
1ste $eose/it $e i'portant i se a5ea:& pe aparatulVsiste'ulVregiunea cu
a!ec"iune chirurgical&. (e e!ectuea:& prin ana'ne:& Jpreci:area $atelor su/iectiveK,
inspec"ie, palpare, percu"ie i asculta"ie.
2.1.&. E1PLOR#R" PARACL"!"CE
(unt e5tre' $e nu'eroase i sunt li'itate nu'ai $e tehnologie i costuri.
Pute' s& le clasi!ic&' PnN
. e5plor&ri /iologiceN sQnge i urin&R
. e5plor&ri i'agistice i !unc"ionale.
AtQt cele /iologice cQt i i'agistice i !unc"ionale se P'part Pn e5plor&ri $e
rutin& i speciale.
2.1.&.1. E4p*orri*e de rutin
a" 7iologice>
. he'oleucogra'a Jhe'atocrit, he'oglo/in&, nu'&r $e glo/ule al/e i !or'ula
leucocitar&, tro'/ociteKR
. glice'iaR
. pro/e renale Juree, creatinin&KR
. pro/e $e coagulare Jti'p $e sQngerare, coagulare, protro'/in&KR
. su'ar $e urin&, eli'in&ri urinare pe 2*h.
b" I(agi*tice &i 'uncionale>
. ra$iogra!ia pul'onar&, a/$o'inal& si'pl&, echogra!ia a/$o'inal&, 1;G.
2.1.&.%. E4p*orri*e +pecia*e
(unt utili:ate pentru apro!un$area evalu&rii unui /olnav tarat Jcar$iac,
respirator, hepatic etc.K sau pentru !or'ularea unui $iagnostic po:itivR Pn general
suntN
a" biologice>
. pro/e hepaticeN sin$ro' $e hepatocitoli:& JTGP, TG4, ga'a.gluta'il.
transpep.ti$a:a, +.nucleoti$a:a, !os!ata:a alcalin&, si$ere'iaK, sin$ro'
hepatopriv Jal/u'ine'ie, !i/rinogen, lipi$e totale, colesterol, ti'p @uic<K,
sin$ro' $e reactivitate 'e:enchi'al& Jelectro!ore:a proteinelor sericeK, !unc"ia
/iliar& J/iliru/ina total&, $irect&, in$irect&KR
BC
. ionogra'aN 6a
Z
, ;
Z
, Cl
.
, re:erva alcalin&R
. a'ila:e'ie, a'ila:uriaR
. culturi $in secre"ii, urin& JuroculturiKR
b" I(agi*tice &i 'uncionale>
. echo.car$iogra!iaR
. volu'e respiratoriiR
. ra$iogra!ia eso.gastro.$uo$enal& cu su/stan"& $e contrast, irigogra!ia, !istulo.
gra!ii etc.R
. scintigra'a hepatic&, tiroi$ian&R
. co'puter to'ogra!ia JCTKR
. re:onan"a 'agnetic& nuclear& JCTKR
. en$oscopia J13(KR
. punc"ia /iopsie Jhepatic&, $in chisturi, tu'ori etc.KR
. laparoscopia $iagnostic& cu sau !&r& prelevare $e /iopsii etc.
2.1.2. "!TER5E!$"A C="R(R"CAL#
(e vor notaN protocolul operator J$ate $e or$in statisticK, $iagnosticul
operator, opera"ia, $escrierea opera"iei i aneste:iei, echipa operatorieK.
(unt i'portante $e preci:at acci$entele i inci$entele intraoperatorii
J$i!icult&"i $e he'osta:& sau $e $isec"ie etc.K. 3e ase'enea, tre/uie 'en"ionate
acci$entele $eter'inate $e aneste:ie J!eno'ene alergice la su/stan"ele $e aneste:ie
loco.regional&, intu/a"ii oro.traheale $i!icile, co'plica"ii car$iace etc.K.
2.1.7. E5OL($"A " TRATA6E!T(L
Const& Pn notarea :ilnic& a te'peraturii, pulsului, tensiunii arteriale, o
scurt& constatare asupra st&rii generale, evolu"iei postoperatorii Jaspectul pl&gii,
$rena7ul, reluarea tran:itului intestinal, reluarea ali'enta"iei etc.K
(e vor preci:aN 'e$ica'entele a$'inistrate, $o:a JPn gra'eV:i i
!rac"ionarea $o:elorK, precu' i 'o$ul $e a$'inistrare Jper!u:ie intravenoas&,
in7ec"ii intravenoase, intra'usculare, a$'inistrare enteral&, supo:itoare etc.K.
2.1.8. EP"CR"'A
)epre:int& un re:u'at al !oii $e o/serva"ie i tre/uie s& cuprin$&N
'otiva"ia intern&rii, e5plor&rile e!ectuate i re:ultatul lor, trata'entele J'e$icale i
chirurgicaleK, evolu"ia $up& i Pn ti'pul trata'entului i reco'an$&rile la e5ternare.
Hn con$i"iile actuale, cQn$ se pune accentul pe activitatea 'e$icilor $e
!a'ilie, o parte $in ur'&rirea postoperatorie ar tre/ui preluat& $e acetiaR ca
u:r'are, epicri:a tre/uie $etaliat& i ia aspectul unei scrisori 'e$icale.
2.1.9.D"A!OST"C(L
Foile $e o/serva"ie tip, utili:ate Pn spitalele noastre cuprin$ un $iagnostic
$e tri'itere, internare, la B2 ore i la e5ternare. I$eal ar !i ca cele * $iagnostice s&
coinci$&.
Hn ca:ul $ecesului /olnavului, $iagnosticul se co'pletea:& ast!elN
a. cau:a $irect& a $ecesului Je5.N stop car$io.respiratorKR
BI
/. /oala care a $eter'inat starea a. Je5.N in!arct 'iocar$ic acutKR
c. a!ec"iuni asociate care au contri/uit la /. Je5.N cancer $e sto'ac sta$iul III .
operatKR
$. st&ri 'or/i$e asociate Je5.N cae5ieK.
:.2. RI$C!" &NE$TE+IC'-C9IR!R-IC&"
Hn ur'a e5a'enului clinic i al e5plor&rilor paraclinice vo' avea o
i'agine glo/al& asupra pacientului, a!ec"iunii chirurgicale i a st&rilor 'or/i$e
asociate.
4rice act terapeutic i'plic& un risc intrinsec, a c&rui a'ploare $epin$e $eN
tipul i a'ploarea interven"iei, organele a!ectate, tehnica utili:at& i a!ec"iunile
conco'itente.
)iscul, este o valoare statistic& e5pri'Qn$ prognosticul J!avora/il sau
ne!avora/ilK $up& un act terapeutic, Pn ca:ul /olnavului chirurgical, $up&
interven"ie. Alt!el spus, riscul poate !i $e!init ca raportul $intre /ene!iciu
Jsupravie"uire, calitatea vie"ii etc.K i costuri Ja'ploarea interven"iei, terenul
/olnavului etc.K.
Cuanti!icarea i stan$ar$i:area riscului aneste:ico.chirurgical a i'pus
!olosirea unor scale $e risc, care aprecia:& $iveri para'etri ai /olnavului Jstare
general&, vQrst&, tare asociate, co'ple5itatea interven"ieiK. Urgen"a este consi$erat&
$e 'a7oritatea autorilor ca !actor $e risc 'a7or supraa$&ugat. )e$&' al&turat unele
$intre cele 'ai utili:ate scale $e risc.
2.%.1. SCALA ASA .A6ER"CA! SOC"ETJ OF A!EST=ES"OLO"ST/
(cala A(A actual&, cuprin$e , clase $e riscR sunt evaluate nu'ai tarele
asociate ale pacientuluiR /olnavii care i'pun interven"ie Pn urgen"& sunt nota"i cu
litera 1 Jta/elul *.DK.

RISC 1
- bolnav cu *tare #e *,n,tate nor(al,
RISC 2
- bolnav cu boli *i*te(ice (ici &i (o#erate) ',r, li(itare
'uncional,
RISC 3
- bolnav cu boal, *i*te(ic, *ever, cu li(itarea activit,ii #ar
',r, inca.acitate
RISC %
- bolnav cu boal, *i*te(ic, *ever, care #eter(in, inca.acitate
&i .une viaa bolnavului n .ericol
RISC &
- bolnav (uribun#) n care nu *e .reve#e o *u.ravieuire (ai
(are #e $/ ore cu *au ',r, intervenie chirurgical,
RISC '
- .acient #onor #e organe 3#ecerebrat4
E
- intervenie chirurgical, n urgen,
Ta0e*u* 2.%: Sca*a ASA
#u., A5A N$$O
CF
2.%.%. SCALA SP"TAL(L(" DE (RE!$E >(C(RET"
Hn unele spitale $in "ar& se !olosete aprecierea riscului $up& scala
(pitalului $e Urgen"e -ucuretiR sunt lua"i Pn calcul ur'&torii !actori $e riscN starea
general&, a'ploarea actului operator, vQrsta, urgen"a.
$tarea generalL puncte
7olnav ',r, a'eciuni a*ociate
3
7olnav cu a'eciuni co(.en*ate
2
7olnav cu a'eciuni #eco(.en*ate
7
1uribun#
:
&Dploarea intervenGiei
!.eraie (ic,
3
!.eraie (ijlocie
2
!.eraie (are
7
Reitervenie .recoce
:
0Mr)ta
7olnavi *ub : an &i .e*te P< ani
3
!rgenGa 3
Ta0e*u* 2.%: Sca*a Spita*u*ui de (r,en;e >ucureIti
#u., 9" 7ancu) G" Litarc%eF N@):<O
2.%.&. SCALA !J=A .!EK JORL =EART ASSOC"AT"O!/
Per'ite aprecierea gravit&"ii unei a!ec"iuni car$iace, cuanti!icQn$
capacitatea $e e!ort a /olnavilor car$iaciN
G() 1
- bolnav care .oate e+ecuta o activitate
curent,) ',r, #i*.nee
G() 2
- #i.nee la e'orturi (o#erate
G() 3
- #i*.nee la e'orturi (ici
G() %
- #i*.nee #e re.au*
Ta0e*u* 2.&. Sca*a !J=A M1&N%1O
Qgo(ot #e galo. cu *au ',r, turge*cena jugularelor :: .uncte
In'arct (iocar#ic n ur(, cu (ai .uin #e ? *,.t,(-ni :< .uncte
E+tra*i*tole atriale *au rit( non-*inu*al 3EEG4 C .uncte
1ai (ult #e ? e+tra*i*tole ventriculareH(inut
#e.i*tate recent .reo.erator
C .uncte
Intervenie intra.eritoneal,H intratoracic,H aortic, @ .uncte
-r*ta .e*te C< ani ? .uncte
5teno%a aortic, i(.ortant, @ .uncte
Urgen, chirurgical, / .uncte
5tare general, alterat, ? .uncte
Ta0e*u* 2.2: Sca*a o*dman M1&N%1O
CD
2.%.&. SCALA OLD6A!
Aprecia:& rsicul operator Pn !unc"ie $e ele'ente ce aprecia:&N starea
aparatului car$io.vascular, a'ploarea interven"iei chirurgicale, vQrsta etc. Jta/elul
*.+K. )e:ultatele sunt apreciate ast!elN Pntre <-? .uncte e5ist& ri*cul : 3(inor4, Pntre
P-:$ .uncte . ri*c (e#iu , Pntre :@-$? .uncte . ri*c (ajor, iar peste $P .uncte .
riscul este e5tre' $e i'portant, *u.ravieuirea 'iin# ne*igur,"N:<O
2.%.2. SCALA PE!TR( R"SC =EPAT"C C="LD
1valuea:& riscul la /olnavii hepaticiR se o/"in 3 clase $e riscN A . risc sc&:ut
J+., puncteK, - . risc 'e$iu JB.I puncteK i C . risc crescut JDF.D2 puncteKN
Ence'alo.atie
: .unct $ .uncte @ .uncte
,,, -r.I,II -r.III,I.
7ilirubina total,R
!%5 !%5 / Pe01e
Albu(inaRR
(%5 !%+ , (%5 S2b !%+
Ti(. #e .rotro(bin,
3*ecun#e .relungite4
), 0ec. 5,& 0ec. pe01e & 0ec.
a8alorile sunt e5pri'ate Pn 'gV$%R aa8alori Pn gT
Ta0e*u* 2.7: Sca*a Chi*d M1&O
CLASA I
- le%iuni (inore #e ti.ul> .l,gi *u.er'iciale ',r, le%iuni o*oa*e &i
va*culo-nervoa*e) trau(ati*(e cranio-cerebrale 3TCC4 ',r,
.ier#ere #e con&tien,
CLASA II
- le%iuni (o#erate> 'racturi nchi*e ale oa*elor e+tre(it,ilor)
.l,gi .ro'un#e ale e*uturilor .,rilor (oi) contu%ii #iver*e)
entor*e grave) TCC cu .ier#ere #e con&tien,) ar*uri < ?K #in
*u.ra'aa cor.ului
CLASA III
- le%iuni *evere) ',r, .ericlitarea .rogno*ticului vital> 'racturi
#e*chi*e) trau(ati*( toracic ',r, volet) ar*uri ?-@<K #in
*u.ra'aa cor.oral,
CLASA IV
- le%iuni *evere cu .ericlitarea .rogno*ticului vital> contu%ii
ab#o(inale cu ru.turi #e vi*cere) .oli'racturi) trau(ati*( toracic
cu volet) e.an&a(ent .leural lichi#ian ga%o*) #elabr,ri #e
(e(bre) ar*uri (ai (ult #e @<K #in *u.ra'aa cor.ului
CLASA V
- le%iuni critice) *u.ravieuire incert,> e.an&a(ent intracranian)
le%iuni intratoracice) .olitrau(ati*(e 3a*ociere craniu S torace)
craniu S ab#o(en) torace S ab#o(en S (e(bre4) ar*uri grave
.e*te C<K #in *u.ra'aa cor.ului *au a c,ilor aeriene *u.erioare
CLASA VI
- le%iuni (a+i(ale con#uc-n# 'recvent la #ece*> he(atoa(e
intracraniene *u.raacute) .olitrau(ati*(e 3craniu S torace S
ab#o(en4) #ece*"
Ta0e*u* 2.8: Sca*a A"S M11N1&O
2.%.7. SCALA A"S .A>>RE5"ATED "!H(RJ SCALE/
C2
Aceast& scal& $e riscVgravitate a !ost propus& $e A'erican College o!
(urgeons Pn DIBDR evaluea:& starea politrau'ati:a"ilor. -olnavii sunt grupa"i Pn ,
clase. (tu$iile au $e'onstrat c& *+T $in /olnavii $in clasele I.II au !ost e5terna"i
rapi$ $up& acor$area pri'ului a7utor, iar I,T $in cei $in clasele III.8I au !ost
spitali:a"i J$up& Caloghera . DII3K. X,Y
2.%.8. SCALA LASOK
Utili:at& pentru a cuanti!ica gra$ul st&rii $e constien"& este $e i'portan"&
'a7or& pentru prognosticul TCC Jtrau'atis'elor cranio.cere/raleKR acest scor
Pnregistrea:& r&spunsul pacientului la sti'uli au$itivi sau $ureroi.
Para'etrii cerceta"i sunt re$a"i Pn ta/elul *.BN
DESCHIDEREA OCHILOR
. spontan& / .uncte
. la cerere @ .uncte
. la $urere $ .uncte
. nu : .unct
RSPUNS MOTOR
. activitate 'otorie nor'al& P .uncte
. r&spun$e la co'en:i ? .uncte
. retrage 'e'/rul la $urere / .uncte
. !le5ie anor'al& @ .uncte
. e5tensie $ .uncte
. nu : .unct
RSPUNS VERBAL
. orientat te'poro.spa"ial ? .uncte
. con!u: / .uncte
. $elir @ .uncte
. sunete nearticulate $ .uncte
. nu : .unct
Ta0e*u* 2.9: Sca*a *a+,oP M8N1&O
Totalul punctelor poate !i Pntre 3.D+ puncte. (u/ + puncte este necesar&
I4T i'e$iat& i ventila"ie asistat&.
Toate scalele $e risc au $e:avanta7ul $e a nu putea lua Pn calcul to"i !actorii
care pot apare Pn via"a coti$ian&. X+,DBY
:.7. C9IR!R-I& E"ECTI0,
3up& -evan i 3onovan e5ist& * categorii $e pacien"iN pentru chirurgie
electiv&, chirurgie $e urgen"&, urgen"& a'Qnat& i chirurgia $e o :i X+Y.
-olnavul care se internea:& pentru o interven"ie plani!icat&, la rece,
tre/uie s& /ene!icie:e $e toate con$i"iile hoteliere i $e specialitate pentru a avea o
evolu"ie !avora/il&, $eci un con!ort !i:ic i psihic 'a5i'.
C3
3in punct $e ve$ere a$'inistrativ, /olnavii pot /ene!icia $e asigurare $e
s&n&tate sau nu. Circuitul pacien"ilor Pn chirurgia electiv& este ur'&torulN
Teoretic, la internare, /olnavii ar tre/ui s& !ie co'plet investiga"i ast!el
PncQt $up& un interval $e 'a5i' *C ore Jnecesar pentru o preg&tire preoperatorie
a$ecvat&K s& !ie opera"i.
3up& G. %itarc:e< XD3Y /olnavul poate !i purt&torul a 3 categorii $e
!eno'ene patologiceN
. /oala chirurgical& care va ur'a s& !ie tratat& prin 'eto$e speci!ice
chirurgicaleR
. alter&rile !unc"ional.anato'ice in$use $e acest proces patologicR
. tare supli'entare pree5istente /olii chirurgicale care inter!er& cu aceasta,
agravQn$.oR $e ase'enea /oala chirurgical& i interven"ia chirurgical& pot
agrava /olile cronice pree5istente.
Preg&tirea preoperatorie const& PnN preg&tire psihic& i preg&tire !i:ic&
J/iologic&K care se va reali:a Pn !unc"ie $e tarele pree5istente.
2.&.1. PRE#T"REA PS"="C#
Preg&tirea psihic& este o etap& e5tre' $e i'portant& Pn ca$rul evalu&rii
preoperatoriiR Pn chirurgia $e urgen"& aceasta va !i re$us& J!unc"ie i $e starea $e
contien"& a /olnavuluiK.
Chirurgia la rece i cea Pn urgen"& a'Qnat& repre:int& uneori un 'are
stress pentru /olnavii chirurgicaliN a/la"ia unor viscere, a'puta"iile 'e'/relor, $ar
'ai ales colosto'iile sunt pentru unii pacien"i /ariere $e netrecut.
3iagnosticarea unei /oli repre:int& un oc psihologic 'a7or pentru to"i
pacien"iiR perspectiva unei interven"ii chirurgicale, cu riscurile ei, accentuea:&
an5ietatea /olnavilor. Un loc i'portant Pn preg&tirea psihologic& a unui pacient Pl
ocup& 'e$icul $e !a'ilie care are ti'pul i resursele necesare.
Hn spital orice a'&nunt aparent nese'ni!icativ, poate stresa supli'entar
pacientulR con!ortul /olnavului Pn salon sau re:erv& ocup& un loc i'portant.
Crearea unor con$i"ii hoteliere cQt 'ai pri'itoare, ase'&n&toare cu cele $in !a'ilie
vor $a /olnavului un senti'ent $e siguran"& i linite. Hn !unc"ie $e structura
psihic& a !iec&ruia, unii pacien"i pre!er& s& !ie interna"i Pn saloane cu 'ulte paturi,
iar al"ii Pn re:erve i:olate.
Accesul apar"in&torilor Jru$e, prieteniK tre/uie organi:at ast!el PncQt s& nu
P'pie$ice activitatea serviciului $e chirurgie i s& nu o/oseasc& /olnavulR nu
tre/uie uitat rolul /ene!ic al vi:itelor Jspri7in 'oral, Pncura7areK.
Personalul 'e$ical, i 'ai ales 'e$icul curant au un rol !un$a'ental.
Me$icul tre/uie s& previn& pacientul Jsau apar"in&toriiK asupra riscului i
prognosticului a!ec"iunii i interven"iei chirurgicale. 15ist& $ou& categorii $e
pacien"iN unii care insist& s& o/"in& in!or'a"ii $espre /oal& i prognostic Jchiar
severK i al"ii care evit& ast!el $e $iscu"iiR atitu$inea 'e$icului tre/uie s& !ie
nuan"at& $e la ca: la ca:.
C*
Me$ic $e !a'ilie a'/ulator $e specialitate JchirurgK
in$ica"ie operatorie internare interven"ie chirurgical&
1ste i'portant& in!or'area pacientului asupra co'plica"iilor posi/ile.
Acceptul Jconsi'"&'QntulK pentru o sche'& terapeutic& JPncepQn$ cu a$'inistrarea
unor 'e$ica'ente i ter'inQn$ cu interven"ia chirurgical&K, este $eose/it $e
i'portant i cap&t& noi valen"e Pn con$i"iile asisten"ei 'e$icale prin asigur&rile $e
s&n&tate.
2.&.%. PRE#T"REA >"OLO"C# A >OL!A5(L(" C( TARE
Hn 'o'entul intern&rii pentru e5ecutarea unei interven"ii chirurgicale,
a!ec"iunile pree5istente pot !i cunoscute sau nu.
2.&.%.1. >o*na-u* cu tar re+piratorie M2O
A!ec"iunile respiratorii au c&p&tat Pn ulti'ele $ecenii o r&spQn$ire larg&,
legat& $e e5tensia ta/agis'ului, etilis'ului cronic i polu&rii at'os!ericeR $e
ase'enea, inci$en"a Pn cretere a tu/erculo:ei Pn "&rile Pn curs $e $e:voltare
$eter'in& sechele i'portante respiratorii.
Ana'ne:a i e5a'enul clinic o!er& in!or'a"ii esen"ialeN !u'atul, 'e$iul
to5ic cu pul/eri J'ineri, !or7ori, a:/est, etc.K, ciano:a, >hee:ing, $ispnee, a!ec"iuni
$iagnosticate i Pn trata'ent J-P4C, ast' /ronic, e'!i:e' pul'onar , /ronit&
cronic&, cancer pul'onarK.
15plorarea paraclinic& cuprin$e o 'ultitu$ine $e 'eto$e care pot !i
clasi!icate ast!elN
a" te*te #e ventilaie> se $eter'in& volu'ele i $e/itele pul'onare
Jcapacitate vital& . C8, volu' e5pirator 'a5i' pe secun$& . 81M(, volu'e
re:i$uale, etc. Mo$i!icarea acestor para'etri poate clasi!ica a!ec"iunile respiratorii
Pn restrictive Jpneu'oconio:e, pneu'onii, tu'ori, chist hi$atic, pneu'otora5,
o/e:itate, ascit& etc.K, o/structive Jtu'ori $e c&i aeriene superioare, corpi str&ini,
/ronit&, ast' /ronic, e'!i:e' pul'onar etc.K i 'i5te J-P4C, tu/erculo:&
pul'onar& etc.K, Jta/elul *.CKN
3is!unc"ia respiratorie cea 'ai grav& este cea o/structiv&R 'onitori:area
acesteia se reali:ea:& cel 'ai uor cu a7utorul pea< !lo> 'eter ce '&soar& F18
J!orce$ e5pirator0 volu'eK %V 'in. )e$ucerea acestuia cu peste +FT repre:int& un
risc operator 'a5i'. 1ste utili:at Pn special pentru 'onitori:area ast'ului /ronic
i -P4C.
INDICATOR
I
A'eciune
re*trictiv,
A'eciune
ob*tructiv,
A'eciune (i+t,
CV
6
VEMS

VEMS * CV
6
Ta0e*u* 2.:: Te+te -enti*atorii re+piratorii.
b" Ra#iogra'ia toracic, pune Pn evi$en"& !or'a"iunile tu'orale pul'onare
sau parietale, pre:en"a aerului sau a rev&rsatelor lichi$iene Pn cavitatea pleural&,
!racturi costale, etc.
c" 8eter(inarea ga%elor *anguine o!er& in!or'a"ii asupra e!icien"ei
schi'/ului $e ga:e la nivel pul'onar i ventila"iei alveolare. 8alorile sunt
C+
e5pri'ate Pn presiuni par"iale JPa4
2
, PaC4
2
K i satura"ia cu 4
2
a he'oglo/inei
J(a4
2
K.
5c,#erea 6a!
$
3hi.o+e(ia4 poate !i $eter'inat& $e 'o$i!ic&ri ale
raportului ventila"ieVper!u:ie, unt intrapul'onar sau intracar$iac, insu!icien"&
car$iac&. (c&$erea Pa4
2
!&r& 'o$i!icarea PaC4
2
sugerea:& o $eteriorare a
o5igen&rii sQngelui cu ventila"ie alveolar& conservat&.
Hi.erca.nia 3cre&terea 6aC!
2
4 re!lect& i'posi/ilitatea pl&'Qnului $e a
eli'ina C4
2
Jaci$o:& respiratorieK. PaC4
2
este $irect propor"ional& cu cantitatea $e
C4
2
pro$us& i invers propor"ional& cu ventila"ia. 3eci, hipercapnia apare Pn
hipoventila"ie sau pro$uc"ie crescut& $e C4
2
Jhiperter'ie, hipertiroi$is'K.
6neu(o.eritoneul cu C4
2
$in ti'pul interven"iilor a/$o'inale laparoscopice poate
$eter'ina creteri $e PaC4
2
Jprin a/sor/"ieK, cu i'pact asupra echili/rului aci$o.
/a:ic i 'eta/olic.
#" Ca.nogra'ia> per'ite $eter'inarea se'icantitativ& a concentra"iei $e
C4
2
Pn aerul e5pirat i poate !i utili:at& ca !actor $e prognostic Pn resuscitarea
car$io.respiratorie.
Pute' clasi!ica /olnavii cu tar& respiratorie PnN
. /olnavi care vor suporta o interven"ie pe pl&'Qn sau cu torace $eschisR
. pacien"i care vor !i opera"i cu aneste:ie general& i I4T J!&r& interesarea
toraceluiKR
. opera"ii cu aneste:ie loco.regional& Jinterven"ii 'i7locii.'inoreK.
%a su/iec"ii cu !unc"ie respiratorie Pn li'ite nor'ale, e!ectele aneste:iei i
interven"iei asupra aparatului respirator sunt 'ini'e i rapi$ co'pensate.
-olnavii cu re:erv& !unc"ional& respiratorie re$us&, cu hipo5e'ie sauVi
hipercapnie, au risc crescutR la aceast& categorie se contrain$ic& interven"iile Pn
regiunea a/$o'inal& superioar&, cura herniilor sau eventra"iilor gigante care vor
accentua $e!icitul respirator prin restric"ii i'portante.
Aneste:ia loco.regional& Jrahianeste:iile PnalteK, sunt $e ase'enea
contrain$ica.te $atorit& parali:iei 'uchilor respiratori accesori.
Aneste:ia general& cu I4T o!er& avanta7ul unei 'ai /une 'onitori:&ri
asupra !unc"iei respiratorii $ar co'port& riscuri intrinseci J$epresiune central.
nervoas&, /ronhospas', alter&ri ale raporturilor ventila"ieVper!u:ie etc. .
$up& 4. -erceaK X*Y.
4 pro/le'& 'a7or& Pn chirurgia non.toracic& la /olnavii cu a!ec"iuni
respiratorii pree5istente o constituie co'plica"iile pul'onare re$uta/ile cu risc
vital i'e$iatN atelecta:ia, pneu'onia, /ronhopneu'onia, e'/olia, e$e'ul
pul'onar, etc.
Preven"ia acestora Pn perioa$a preoperatorie se !ace prin corectarea
constantelor ho'eosta:ice, re$ucerea secre"iilor /onice, vaccinarea speci!ic& i
nespeci!ic&, anti/iopro!ila5ia, etc.
%a ele'entele a'intite, Pn ca:ul chirurgiei toracice, se a$aug& riscuri legate
$eN le:iuni /ronho.pul'onare, car$iace, inun$area ar/orelui /ronic cu sQnge sau
secre"ii patologice Jchist hi$aticK, pneu'otora5 postoperator, etc.
2.&.%.%. >o*na-u* cu tar cardio?-a+cu*ar
3up& (etlacec, riscul operator general la /olnavul car$iac este $e 2.3 ori
'ai 'are $ecQt la popula"ia $e re!erin"&.
C,
15a'enul clinic poate $ecela !actorii $e risc car$io.vasculariR /olnavul
poate !i cunoscut cu a!ec"iune car$iac& sau $iagnosticat Pn 'o'entul intern&rii
pentru /oala chirurgical&.
3up& A'erican College o! Car$iolog0 JACCK i A'erican 2eart
Association JA2AK, i$enti!ic&' X2D,23YN
:" 2actori #e ri*c (ajor>
. ($r. coronariene insta/ileR
. In!arct 'iocar$ic recentR
. Angin& pectoral& sever&V insta/il&R
. Insu!icien"& car$iac& cronic& $eco'pensat&R
. Arit'ie J-A8 gr$ II.III, T3) si'pto'atice, T3) supraventriculareKR
. 8alvulopatii severe.
$" 2actori #e ri*c (e#iu>
. Angin& pectoral& sta/il&R
. In!arct 'iocar$ic Pn antece$entele patologice personale la $istan"&R
. 3ia/et :aharatR
. Insu!icien"& car$iac& cronic& co'pensat&R
@" 2actori #e ri*c (inori>
. vQrst& Pnaintat&R
. 1;G anor'al&R
. )it' non.sinusalR
. A8C la $istan"&R
. 2TA.
3up& i$enti!icarea !actorilor $e risc este i'portant& $eter'inarea
capacit&"ii !unc"ionale a /olnavului i sta/ilirea riscului speci!ic chirurgical.
Capacitatea !unc"ional& poate !i e5pri'at& !unc"ie $e scala 6?2A sau Pn
echivalen"i 'eta/olici . M1T.
Activitatea :ilnic& este $e D . * M1T JP'/r&catul, 'Qncatul, etc.K. Peste DF
M1T sunt activit&"i cu e!ort !i:ic 'are JPnot, tenis, !ot/alKR cQn$ toleran"a
pacien"ilor nu $ep&ete * M1T riscul este 'a7or.
)iscul speci!ic chirurgical este $irect propor"ional cu 2 !actoriN *tre**-ul
chirurgical .ro.riu-%i* &i gra#ul *tre**-ului he(o#ina(ic a*ociat cu .roce#eul
chirurgical"
Pute' ast!el clasi!ica interven"iile J$up& ACCK PnN
a" !.eraii cu ri*c (are>
. urgen"e 'a7ore la vQrstnici,
. chirurgia aortei i vaselor 'ari,
. chirurgia vascular& peri!eric&,
. interven"ii prelungite cu pier$eri 'ari $e li'!&, plas'&, sQnge.
b" Ri*c (e#iu>
. en$arterecto'ie caroti$ian&,
. chirurgia capului i gQtului,
. chirurgia intraperitoneal&,
. chirurgia intratoracic&,
. interven"iile ortope$ice,
. chirurgia prostatei.
CB
c" Ri*c (ic>
. en$oscopia,
. chirurgia sQnului.
15plor&rile paraclinice pentru evaluarea a!ec"iunilor car$iace pot !i
clasi!icate Pn teste $e rutin& i e5a'ene speciale.
E+a(enul EEG *tan#ar# se va e!ectua $e rutin& la to"i pacien"ii peste 3F $e
ani i la persoanele cu risc.
Hn !unc"ie $e a!ec"iune i gravitatea acesteia se vor e!ectuaN e5a'en 1;G
Pn $eriva"ii speciale, 'onitori:are 2olter, 'onitori:area tensiunii arterialeV2* ore,
teste $e e!ort iVsau !ar'acologice, echocar$iogra!ie sauVi 1C24 3oppler,
angiogra!ie, etc.
Angiogra!ia are in$ica"ii li'itate, !iin$ a/solut necesar& $oar PnN angina
pectoral& non.responsiv& la trata'entul 'e$ical, angina pectoral& insta/il&,
interven"ie Pn urgen"& a'Qnat&la pacien"ii Pn recuperare $up& in!arct 'iocar$ic acut.
6u este necesar& la /olnavii cu angin& pectoral& sta/il&, pacien"ii
asi'pto'atici $up& revasculari:are coronarian& Jcu capacitate $e e!ort 'areK,
angiogra!ie nor'al& cu cel 'ult + ani Pn ur'&, insu!icien"& ventricular& stQng&
sever&.
Conduita Fn diver)e .oli cardio-va)culare(
:" Coronaro.atii>
(tu$iul clinic al pacien"ilor per'ite clasi!icarea acestora Pn /olnavi
cunoscu"i cu a!ec"iune car$iac& Jin!arct 'iocar$ic, /0 pass, angorK i /olnavi cu
!actori 'a7ori $e risc coronarian. Trata'entul preoperator cu reevaluarea i
co'pensarea !unc"iei car$iace se va e!ectua Pn strQns& leg&tur& cu un car$iologR se
vor a$'inistra nitra"i i . /locante.
$" Hi.erten*iunea arterial, e*enial,>
%a /olnavii cu 2TA uoar& sau 'o$erat&, $up& e5plor&rile $e rutin&, li se
vor a7usta $o:ele i 'e$ica'entele J./locan"i, /locan"i calcici, inhi/itori ai
en:i'ei $e conversie etc.K. 3iagnosticul recent al unei 2TA sauV i 2TA sever& cu
tensiunea arterial& $iastolic& JTA3K DDF '' 2g necesit& o reevaluare i controlul
acesteia Pnainte $e interven"ie pQn& cQn$ TA( D,F '' 2g i TA3 I+ '' 2g.
Interven"ia Pn urgen"& necesit& re$ucerea rapi$& a valorilor tensionale prin
a$'inistrarea $iureticelor i a /locan"ilor calcici.
@" In*u'iciena car#iac, cronic,>
Crete riscul operator i !avori:ea:& in!ec"iile /ronhopul'onareR
co'pensarea !unc"iei car$iace se va reali:a prin $iuretice i tonice car$iace ast!el
PncQt toleran"a la e!ort s& !ie cQt 'ai 'are.
Trata'entul c la long cu inhi/itori ai en:i'ei $e conversie $eter'in& o
re'o$elare a !i/relor 'iocar$ice cu P'/un&t&"irea !unc"iei car$iace.
/" Car#io(io.atiile sunt asociate cu un risc 'are aneste:ico.chirurgicalR
cea $ilatativ&, viral& sau etanolic&, are un prognostic sever.
?" 7olile valvulare
Pacien"ii cu /oli valvulare operate i prote:ate 'ecanic sunt su/ trata'ent
cronic cu anticoagulante Jantivita'ine ;K i Pn con$i"iile unei chirurgii 'ari, cQn$
riscul tro'/oe'/olic este 'a7or se va a$'inistra heparin&.
CC
Hn insu!icien"a aortic& cu vegeta"ii valvulare se va !ace $e rutin& pro!ila5ia
en$ocar$itei cu anti/iotice cu spectru larg.
P" Tulbur,rile #e rit( &i #e con#ucere
(unt !recvente Pn perioa$a peroperatorie atQt la /olnavii coronarieni cQt i
la cei s&n&toi. Tahicar$ia supraventricular&, !i/rila"ia atrial&, e5trasitolele
ventriculare, tahicar$ia ventricular& necesit& uneori terapie 'e$ica'entoas& sau
electroterapie Joc electric, electrosti'ulare etc.K.
C" Tro(bo-e(boli*(ul .ul(onar 3TE64
Pro!ila5ia /olii tro'/o.e'/olice se !ace $up& ur'&toarea sche'& JACCKN
CATEGORIA DE BOLNAVI PROFILAXIA TEP
Chirurgie (ic, la .acient
*ub /< ani ',r, 'actori #e ri*cG
Nu
Chirurgie cu ri*c (e#iu la
bolnavii .e*te /< ani) ',r,
'actori #e ri*cG
"D9N 2 ore preoperator i 32 ore
po)toperator
Chirurgie (ajor, la bolnavii
.e*te /< ani cu 'actori #e ri*cG
"D9 la ; ore )au /raOiparinL
Chirurgie cu ri*c 'oarte (are
la bolnavi cu (uli 'actori #e
ri*cG
"D9 P /raOiparinL P TroD.o)top# )u.
controlul tiDpului de protroD.inL
2actur, #e &ol#G /raOiparinL )au TroD.o)top
6olitrau(ati*(eG TroD.o)top# /raOiparinL# 2iltru cav
a%o> 3ose 2eparine su/cutanat \ +FFF U.I.
Ta0e*u* 2.<: Pro)i*a4ia TEP M%1O
Factorii $e risc i'plica"i Pn patogenia T1P suntN vQrsta Pnaintat&,
i'o/ili:are prelungit&, T1P Pn antece$ente, cancere, chirurgie 'are a/$o'inal&,
pelvin& sau a 'e'/relor in!erioare, o/e:itate, varice, insu!icien"a car$iac&
congestiv&, in!arct 'iocar$ic acut, acci$ente vasculare cere/rale, !racturi,
hiperestrogenis', st&ri $e hipercoagula/ilitate.
2.&.%.&. >o*na-u* cu tar a aparatu*ui reno?uretera*
-olile aparatului e5cretor Pncep ca o a!ec"iune $e organ $ar Pn scurt ti'p
$eter'in& tul/ur&ri i'portante Pn echili/rul Pntregului organis'. Mecanis'ele care
intervin Pn apari"ia acestor a!ec"iuni suntN procese i'unologice, tul/ur&ri
'eta/olice, su/stan"e to5ice, 'al!or'a"ii, trau'atis'e, neopla:ii, etc. 6etratate,
vor evolua spre $ou& sin$roa'eN insu!icien"a renal& cronic& i acut& cu prognostic
re:ervat. Hn ve$erea opera"iei se vor e!ectuaN he'o$iali:&, anti/iopro!ila5ie sauV i
anti/ioterapie, reechili/rarea hi$ro.electrolitic& i aci$o./a:ic&. Hn ca:ul uropatiilor
o/structive son$a7ul ve:ical sau cateteri:area ureteral& sunt salutare. A!ec"iuni
grave e5trarenale pot $eter'ina prin pier$erile 'asive $e lichi$e sau /locarea
acestora Pn spa"iul III apari"ia insu!icien"ei renale acute !unc"ionale, cQn$ pri'a
'&sur& terapeutic& este hi$ratarea Jsteno:& piloric& $eco'pensat&, oclu:ii
intestinale, arsuri grave pe supra!a"& Pntins& etc.K.
CI
Monitori:area !unc"iei renale se va reali:a prin '&surarea $iure:ei a
eli'in&rilor urinare pe 2* ore, uroculturi etc. 15a'enul su'ar $e urin& poate
orienta i'e$iat c&tre a!ec"iuni in!la'atorii reno.ureterale Jcilin$ri Pn se$i'ent
glo'erulo.ne!rite, leucocituria sauVi /acteriuria in!ec"ii urinare etc.K.
2.&.%.2. >o*na-u* dia0etic
Hn ur'a e5a'enului clinic i a e5plor&rilor paraclinice pute' i$enti!ica
'ai 'ulte categorii $e /olnaviN
. /olnavi tineri cu $ia/et :aharat J39K insulino.$epen$ent cu ten$in"& la
aci$o:&R
. /olnavi suprapon$erali cu 39 insulino.in$epen$entR
. $ia/etici /ine controla"i prin regi' ali'entar, anti$ia/etice orale sauVi
insulin&R
. 39 $e:echili/rat Jglico:urie pre:ent&KR
. 39 $eco'pensat Jcorpi cetonici Pn urin&K.
1ste reco'an$at ca $ia/eticul s& !ie operat Pn con$i"iile unui echili/ru
glice'ic co'plet Jglice'ia c 7eun su/ D*+ 'gV$%, glico:urie i corpi cetonici
a/sen"i, re:erva alcalin& i ionogra'& Pn li'ite nor'aleK.
3up& Car$an XBY pute' proce$a ast!elN
a" 7olnav cronic cu a'eciune bine controlat, .rin>
. regi' ali'entar nu necesit& preg&tireR
. anti$ia/etice orale JA34K se supri'& A34 Pn 'o'entul opera"iei i se
a$'inistrea:& insulin&, iar $up& interven"ie se reintro$uc A34R
. insulin& pentru interven"iile 'ici i 'i7locii se p&strea:& $o:ele, iar Pn ca:ul
opera"iilor 'ari se trece pe insulin& Actrapi$ i per!u:ii cu gluco:& nor'o.
ta'ponat& JD U.I. insulin& la 2 gra'e gluco:&K.
b" 7olnavul cronic cu #iabet necontrolat>
. Pn ca:ul chirurgiei elective nu se intervine operatorR
. /olnavul Pn urgen"& se va proce$a $up& raportul riscV /ene!iciuR
. Jse va Pncerca re$ucerea glice'iei cu insulin& i hi$ratare parenteral& i
te'pori:area interven"ieiK.
2.&.%.7. >o*na-u* cu tar endocrin M9O
A$issonianul este su/ trata'ent cronic cu corticosteroi:i. 3o:ele per os
sunt Pntrerupte Pnainte $e opera"ie i se vor a$'inistra $o:e parenterale $e
he'isuccinat $e hi$rocorti:onR Pn 'o'entul relu&rii ali'enta"iei acestea se vor
Pnlocui treptat corticosteroi:i per os.
2ipotiroi$ienii vor !i echili/ra"i cu preparate $e io$ iVsau hor'oni
tiroi$ieni, iar hipertiroi$ienii cu antitiroi$iene $e sinte:&, %ugol etc.
2.&.%.8. >o*na-ii cu a)ec;iuni hepatice
Ana'ne:a va evi$en"ia episoa$ele icterice, in!ec"iile hepatice virale,
e5punerea la to5iceR la e5a'enul clinic se constat& hepato'egalie, ascit&,
spleno'egalie, icter, stelu"e vasculare, etc. Testele $e la/orator vor !i 'o$i!icateR
riscul operator i aneste:ic este invers propor"ional cu re:erva !unc"ional& hepatic&
Jscala Chil$K.
IF
3o:area antigenului 2-s i 28C este util& nu nu'ai pentru $iagnosticul
unei hepatite acute sau cronice $ar i pentru Pn&sprirea asepsieiVantisepsiei $in
ti'pul opera"iei i 'anevrelor 'e$icale pentru prote7area personalului 'e$ical.
2.&.%.9. >o*na-u* denutrit
4 'are parte a pacien"ilor cu neopla:ii avansate $ar i /olnavii cu a!ec"iuni
cronice car$iace, respiratorii, hepatice i $igestive sunt $enutri"i.
Hn con$i"iile socio.econo'ice actuale 'a7oritatea vQrstnicilor pre:int&
$e!icite proteice i'portanteR tre/uie re'arcat& $e:voltarea scor/utului JPn !or'e
clinice !rusteK la neopla:ici. Trata'entul const& Pn suport nutri"ional a$ecvat cu
ali'enta"ie parenteral& sau enteral& Jper os, 7e7unosto'ie, gastrosto'ie etc.K.
Interven"ia chirurgical& va !i $e pre!erin"& a'Qnat& pQn& la P'/un&t&"irea st&rii $e
nutri"ie.
:.:. C9IR!R-I& DE !R-EN5,
A!ec"iunea chirurgical& este o urgen"& cQn$ pune Pn pericol supravie"uirea,
necesitQn$ interven"ie i'e$iat& Pn scop terapeutic. Cau:ele principale suntN
trau'atis.'e, arsuri, /oli chirurgicale cu i'plica"ii septiceVhe'oragice.
3up& pre:entarea /olnavului Pn ca'era $e gar$& se va e!ectua un e5a'en
clinic co'plet i rapi$ i un 'ini' $e e5plor&ri $e la/orator i i'agisticeR ast!el
/olnavul va !i Pnca$rat Pn una $in clasele $e risc pre:entate i se vor lua pri'ele
'&suri terapeutice. )iscul vital, cu stop car$io.respirator va necesita Pnceperea
resuscit&rii car$io.respiratorii Pnc& $in 'o'entul pre:ent&rii i $ac& con$i"iile
i'pun se va interveni chirurgical i'e$iat J$e e5. trau'atis' a/$o'inal cu ruptur&
hepatic&, oc he'oragic i stop car$io.respiratorK.
Tre/uie re'arcate interven"iile chirurgicale seriate J$up& resuscitare o
opera"ie 'ini'& $e salvare, ur'at& la un interval $e ti'p varia/il ore . :ile $e
re:olvarea chirurgical& $e!initiv&K.
2.2.1. POL"TRA(6AT"S6ELE
Trau'ati:atul tre/uie evaluat glo/al i co'plet Pntr.un ti'p scurt,
conco'itent cu '&surile $e resuscitare car$io.respiratorie JcQn$ este nevoieK.
15ist& 'ultiple sche'e $e e5a'inare a /olnavului trau'ati:at. 1valuarea
propus& $e autorii anglo.sa5oni XDD,D2Y este siste'ati:at& $up& !or'ulaN A-C31N
. &( airQay an$ spine control Je5a'inarea c&ilor respiratorii i a coloanei
cervicaleKR
. %( .reathing Jrespira"iaK = $ac& este spontan& sau a/sent& Jstop respirator ce
i'pune respira"ie arti!icial&KR
. C( circulation Jcircula"iaK = evaluarea sta/ilit&"ii he'o$ina'ice Je5isten"a
ocului, a stopului car$iac, a he'oragiei e5terne, ce i'pun '&suri $e
resuscitare i he'osta:& provi:orieR
. D( di)a.ility Jevaluare neurologic& su'ar&KR
ID
. E( eOpo)ure J$e:/r&carea /olnavului cu e5a'inarea i evaluarea tuturor
le:iunilorK.
Acest algorit' $iagnostic se $es!&oar& ciclic Pn 'ai 'ulte etapeN pre.spital
Jlocul acci$entului, a'/ulan"&K i spital JUnitatea $e Pri'ire Urgen"e . UPU,
sec"ia $e chirurgie, ortope$ie etc.K.
1valuarea clinic& este co'pletat& la nivel $e UPU $e un su'ar $e e5plor&ri
paraclinice J$ate $e la/orator, i'agistic&, 'anevre $iagnostice i terapeutice =
punc"ii toracice, a/$o'inale etc.K, $ar nu'ai $up& ce pacientul este sta/ili:at $in
punct $e ve$ere al !unc"iilor vitale. A'ploarea unor le:iuni poate i'pune
interven"ia chirurgical& !&r& nici o e5plorare preala/il&.
Hn ur'a 'anage'entului a$ecvat al politrau'ati:atului se preci:ea:&
ierarahi:area le:iunilor ce i'pun trata'ent Pn urgen"& i'e$iat& Jscala Arnau$KXDDYN
. D = insu!icine"a car$io.circulatorie acut&,
. 2 = insu!icien"a respiratorie acut&R
. 3 = pl&giVrupturi ale viscerelor a/$o'inale parenchi'atoase sau ale
pe$iculilor vasculariR
. * = le:iuni cranio.cere/rale e5pansiveR
. + = le:iuni ale viscerelor cavitare a/$o'inaleR
. , = alte le:iuni.
2.2.%. TRA(6AT"S6ELE CRA!"O?CERE>RALE "
ALE COLOA!E" 5ERTE>RALE
Tre/uie investigate ana'nestic J$e la pacient sau apar"in&toriK
circu'stan"ele trau'atis'ului, $ac& a !ost Pnso"it $e pier$ere $e contien"&,
trata'ente 'e$ica'entoase, consu' $e alcool i $roguri.
15a'enul clinic se va a5a pe starea neurologic&N se sta/ilesc gra$ul co'ei
J$up& scala Glasgo>K, se'nele $e !ocali:are, le:iunile trau'atice ale neuro. i
viscerocraniului i ale coloanei verte/rale. Mo/ili:area /olnavului trte/uie s& !ie
li'itat& atQt ti'p cQt nu ave' in!ir'area unor le:iuni $e coloan& verte/ral&.
Atitu$inea ulterioar& $epin$e $e gravitatea le:iunii cere/rale Japreciat&
$up& Glasgo> Co'a (cale . G(CK XD2YN
. G(C d C \ intu/a"ie oro.traheal& cu asistare respiratorie, se practic& Pn urgen"&
CT, se e5clu$ sau se tratea:& le:iunile toracice i a/$o'inale Jve:i scala
priorit&"ilor Arnau$K i se $iri7ea:& /olnavul spre serviciul $e neurochirurgieR
. G(C I = D* cu se'ne $e !ocali:are \ CT Pn pri'ele 2 ore, 'onitori:area
!unc"iior vitale i a st&rii neurologice i Pn$ru'area spre serviciul $e
neurochirurgie $up& e5clu$erea sau se tratarea le:iunilor toracice i a/$o'inaleR
. G(C I = D* !&r& se'ne $e !ocar \ 'onitori:are neurologic& i a !unc"iilor
vitale cu Pn$ru'area spre serviciul $e neurochirurgie $up& e5clu$erea le:iunilor
toraco.a/$o'inaleR
. G(C e D+ \ 'onitori:are ,.DF ore J$up& e5clu$erea paraclinic& a le:iunilor
trau'atice cranio.cere/raleK.
2.2.&. TRA(6AT"S6ELE TORAC"CE
(unt clasi!icate PnN trau'atis'e Pnchise Jcontu:iiK i $echise Jpl&giK, care la
rQn$ul lor pot !i penetrante J$ep&esc pleura $eter'inQn$ le:iuni pul'onare,
I2
car$iace sauVi a vaselor 'ariK i nepenetrante JpQn& la pleur&K. 3in punct $e ve$ere
!unc"ional pot !i P'p&r"ite Pn trau'atis'e cu i !&r& tul/ur&ri !unc"ionale vitale.
(unt pre:entate pe larg Pn volu'ul II Jcapitolul *K. (che'a $e
investigare a unui trau'atis' toracic este pre:entat& Pn !ig. *.D.
2.2.2. (RE!$E A>DO6"!ALE
3up& C. Caloghera X,Y se PntQlnesc + 'ari categorii $e sin$roa'e
a/$o'inale acuteN sin$ro'ul $e irita"ie peritoneal&, oclu:iv, $e torsiune a organelor
nor'ale Jsau tu'oriK, he'oragic i sin$ro'ul a/$o'inal supraacut. Unii autori
consi$er& e5isten"a i a unui sin$ro' vascular a/$o'inal.
%a e5a'enul clinic ele'entul co'un este $urerea cu caracteristici $i!erite
!unc"ie $e cau:a $eter'inant& Joclu:ii $urere colicativ&, Pn ulcere per!orate
$urere lancinant&, Pn in!arctul entero.'e:enteric $ureri $i!u:eK.
I3
TRAUMATISM
TORACIC
TRAUMATISM
TORACIC
ANAMNEZA
EXAMEN CLINIC
ANAMNEZA
EXAMEN CLINIC
STOP CARDIO-RESPIRATOR
STOP CARDIO-RESPIRATOR
RX TORACIC
RX TORACIC
RESUSCITARE
RESUSCITARE
TERAPIE INTENSIV
TERAPIE INTENSIV
HEMO- PNEUMO-TORAX TULBURRI
FUNCIONALE IMPORTANTE
HEMO- PNEUMO-TORAX TULBURRI
FUNCIONALE IMPORTANTE
T
R
A
U
M
A
T
I
S
M

T
O
R
A
C
I
C

M
I
N
O
R
T
R
A
U
M
A
T
I
S
M

T
O
R
A
C
I
C

M
I
N
O
R
TRATAMENT
CONSERVATOR
TRATAMENT
CONSERVATOR
INTERVENIE N
URGEN AMNAT
INTERVENIE N
URGEN AMNAT
INTERVENIE
DE SALVARE
INTERVENIE
DE SALVARE
PUNCIE EVACUARE
PUNCIE EVACUARE
Fi,. 2.1: E-a*uarea unui traumatizat toracic
Tre/uie e5cluse alte cau:e $e $ureri a/$o'inale Jin!arct 'iocar$ic acut
postero.in!erior, pneu'onie /a:al&, pericar$it&, colica saturnin&, etc.K.
Hn a!ara $urerii, sin$roa'ele 'en"ionate asocia:& un alt se'n caracteristicN
. s$r. peritonitic $urere Z contractur& 'uscular&,
. s$r. oclu:iv $urere Z oprirea tran:itului,
. s$r. he'oragic $urere Z oc he'oragic,
. torsiunea $e organ $urere Z !or'a"iune palpa/il&,
. s$r. a/$o'inal supraacut $urere Z oc"
15a'enele $e la/orator J$e rutin&K pot evi$en"ia leucocito:& Js$r.
peritoniticK, sc&$erea he'oglo/inei i a he'atocritului Jhe'oragie $igestiv&
superioar&Vin!erioar&K, creterea /iliru/ine'iei, a a'ila:e'iei Jcolecistite acute,
pancreatite acuteK etc.
15plor&rile i'agistice $e rutin& suntN ra$iogra!ia a/$o'inal& si'pl&
Jevi$en"ia:&N nivele hi$ro.aerice oclu:ii, pneu'operitoneu per!ora"ie $e
viscer cavitarK, echogra!ia a/$o'inal& Jpreci:ea:& $iagnosticul Pn colecistita acut&,
pancreatit&, !or'a"iuni tu'oraleK, echogra!ia 3oppler Jevi$en"ia:& 'al!or'a"ii
vasculareK, en$oscopia JPn he'oragiile $igestive superioare i in!erioare poate avea
rol $iagnostic sauVi terapeutic alcooli:&ri, electro.coagul&riK etc.
Un loc i'portant Pn urgne"ele chirurgicale a/$o'inale este ocupat $e
a/$o'enul acut trau'atic. (e'iologia este poli'or!&, re:ultQn$ prin asocierea 'ai
'ultor sin$roa'e Jperitonitic, $e he'oragie intern& etc.K. 1valuarea corect& a
posi/ilit&"ii evolutive a unei le:iuni a/$o'inale trau'atice este esen"ial& pentru
prognosticul vital al pacientuluiR 'en"ion&' le:iunile Pn $oi ti'pi $e tipulN
he'ato' su/capsular splenic cu ruptur& secun$ar& i he'operitoneu, escare
posttrau'atice $e $uo$en cu peritonit& secun$ar& etc.
Meto$a $iagnostic& $e ales Pn trau'atis'ele a/$o'inale este punc"ia.lava7
peritoneal& cu $eter'inarea cantitativ& a nu'&rului $e glo/ule roii. Autorii anglo.
sa5oni propun o sche'& e!icient& $e 'ange'ent a trau'ati:atului a/$o'inal Pn
!unc"ie $e re:ultatul punc"iei.lava7 peritoneale Jta/elul *.DFK.
Lichid extras la
puncie
Interpretar
e
Atitudine
$Mnge 2ranc
3
La.aroto(ieRRRR
R 300.000
R%CNIDD
7
3
La.aroto(ie
80.000 > 300.000
R%CIDD
7
4 55
Te(.ori%are) (onitori%are)
inve*tigaii co(.le+eRRRRR
H 80.000 R%CIDD
7
/
*ub $K re%ultat 'al* negativ T
(onitori%are
J 800 S%CNNNIDD
7
3
La.aroto(ie
%acterieDie
4
Te(.ori%are) (onitori%are)
inve*tigaii co(.le+e
Materii 2ecale
3
La.aroto(ie
I*
/o)2ataEa alcalinL J
30 !I
3
La.aroto(ie
a re$ /loo$ cell Jhe'atiiK, aa echivoc, aaa >hite /loo$ cell JleucociteK, aaaa se poate
e!ectua i laparoscopia, aaaaa inclusiv laparoscopia $iagnostic&
Ta0e*u* 2.1A: "nterpretarea punc;iei peritonea*e
a#a.tat #u., E" Gunning N:$O

:.8. RE-,TIRE& RE'ER&T'RIE R'RI!-+I$,
3up& evaluarea riscului i echili/rarea tarelor organice se va reali:a o
preg&tire general& i local&. Mo'entul operator se va sta/ili Pn cola/orare cu
aneste:istul cQn$ /olnavul este echili/rat nutri"ional i 'eta/olic, !unc"iile vitale
sunt co'pensate, preg&tirea general& i local& e!ectuat& corespun:&tor ast!el PncQt
riscul operator s& !ie, $ac& nu 'ini', '&car accepta/il.
2.7.1. PRE#T"REA E!ERAL#
Are Pn ve$ere corectarea $e:echili/relor 'eta/olice, hi$ro.electrolitice i
aci$o./a:ice, corectarea ane'iei Ja$'inistrarea $e sQnge, preparate $e sQnge, !ier,
aci$ !olic, vita'ina -
D2
K, anti/iopro!ila5ie Jchirurgia capului i gQtului, chirurgia
eso!agian&, gastric&, a tractului /iliar, re:ec"ii $e organ etc.K.
3ieta va !i re$us& cu cca. DC ore preoperator la regi' hi$ric, iar cu cel
pu"in C ore Pnainte $e interven"ie se va opri co'plet aportul per os.
(on$a $e aspira"ie naso.gastric& este necesar& la pacien"ii care vor suporta
o interven"ie pe tractul gastro.intestinal, asigurQn$ aspirarea secre"iilor $igestive Pn
ti'pul interven"ieiR 'en"inerea ei Pn post.operator previne $istensia gastric&.
(on$a7ul uretro.ve:ical se va e!ectua cu cQteva ore pre.operator la pacien"ii
ce vor suporta interven"ii prelungite J$urat& 'ai 'are $e 3oreK, opera"ii Pn pelvis
etc.
2.7.%. PRE#T"REA LOCAL#
6reg,tirea tegu(entelor se reali:ea:& u:ual prin ra$ere i antisepti:are cu
alcool io$at. C3C JCenter !or 3isease ControlK averti:ea:& c& ra$era $eter'in&
'icrotrau'atis'e la nivelul tegu'entului, ceea ce se constituie Pn !actor $e risc
pentru in!ec"iile pl&gilor postoperatorii. 3e ase'enea, C3C reco'an$& utili:area
$eriva"ilor $e clorhe5i$in& pentru antisepti:area tegu'entelor XDIY.
6reg,tirea colonului se va e!ectua Pn !unc"ie $e tipul interven"iei
chirurgicale Jcu interesarea intestinului gros sau nuK. 6entru interveniile care nu *e
#e*',&oar, .e colon D.2 clis'e asigur& o preg&tire a$ecvat&R $e ase'enea, se pot
a$'inistra purgative i la5ative uoare. 0n ceea ce .rive&te interveniile .e colon
e5ist& 2 sche'eN .relungit, JPncepe cu cca. B :ile Pnainte $e opera"ie prin regi'
I+
ali'entar !&r& re:i$uuri, i ulterior hi$ric, a$'inistrare $e anti/iotice . sul!a'i$e,
'etroni$a:ol . i purgative $e tipul uleiului $e ricin iV sau para!in&. Cu *C $e ore
Pnainte $e interven"ie se a$'inistrea:& un purgativ salin sau Manitol i 6eo'icin&
* gra'eV :i asociat sau nu cu strepto'icin&R $up& 2* ore se a$'inistrea:& nu'ai
lichi$e i se e!ectuea:& clis'e pQn& la cur&"irea co'plet& a colonuluiR se continu&
a$'inistrarea $e 6eo'icin& sau (trepto'icin& . Dg p.o.K i *curt, JPncepe cu *C ore
pre.operator prin a$'inistrarea anti/ioticelor 'en"ionate i regi' hi$ric. Cu D2.2*
ore Pnainte $e opera"ie se a$'inistrea:& un purgativ puternic $e tipul Fortrans
U
K.
Pentru a'/ele 'eto$e se poate asocia o clis'& cu -eta$in& DFT pe 'asa $e
opera"ie sau lava7ul rectului cu -eta$in& concentrat& Jcirca DFF 'lK. (.au 'ai
!olosit i alte 'o$alit&"i $e preg&tire colic&N iriga"ia intestinal& pe son$& na:o.
gastric&, a$'inistrarea Manitolului 2FT, etc.
6reg,tirea *to(aculuiR Pn ca:ul steno:elor $uo$enale i pilorice, cQn$
sto'acul se $ilat& !oarte 'ult, aspira"ia i lava7ul gastric pe son$& naso.gastric& sau
tu/ Fauchet sunt a/solut necesare pentru reuita interven"iei.

:.<. ?N-RI@IRI"E '$T'ER&T'RII
Interven"ia chirurgical&, repre:int& 'o'entul $e 'a5i' stress pentru
/onav i !a'ilie Agresiunea chirurgical& este Pn pri'ul rQn$ !i:ic& i apoi
psihologic&R aneste:ia are rolul $e a re$uce la 'a5i'u' stress.ul operator.
Aparatele i siste'ele organis'ului su!er& 'ai 'ult sau 'ai pu"in Pn ur'a
trau'ei operatorii, in$i!erent $ac& sunt s&n&toase sau pre:int& o a!ec"iune
pree5istent&R organis'ul reac"ionea:& la agresiune prin a'ple reac"ii neuro.
vegetative care au rolul $e a asigura !unc"iile vitale cQt 'ai aproape $e nor'al.
)&spunsul la trau'&, $up& Moore cuprin$e * !a:eN cata/olic&, $e
inversiune, ana/olic& i !a:a tar$iv&, $e cQtig pon$eral. Cuth/erson $escrie Pn plus
o etap& ini"ial& $e $e:echili/ru i'e$iat post.trau'atic. XD3Y
1. Faza de dezechi*i0ru imediat:
Are ur'&toarele caracteristiciN
. se instalea:& i'e$iat post.aneste:icR
. !unc"iile vitale Jrespira"ie i car$io.circulatorieK se reglea:& cu $i!icultate,
$atorit& revenirii lente a (6C $e su/ in!luen"a $rogurilor aneste:iceR
. repre:int& 'o'entul $e risc 'a5i' pentru apari"ia co'plica"iilorR
. apare atQt Pn interven"iile 'ari, cu aneste:ie general&, cQt i Pn cele 'e$ii i
'ici cu aneste:ie loco.regional&.
%. Faza de cata0o*i+m:
. are caracter /i!a:icN o pri'& reac"ie $e ap&rare Jsi'paticoton&K, $eter'inat& $e
sti'uli nociceptivi, hipovole'ie, hipo5ie, hipercapnie J$in ti'pul interven"ieiK
cu secre"ie crescut& $e catechola'ine, care au ca e!ect Wcentrali:areaW circula"iei
i reac"ia neuro.en$ocrin&, 'ai a'pl& i 'ai greu $e 'o$ulat, caracteri:at& prinN
secre"ie crescut& $e hor'on a$reno.corticotrop JACT2K, corti:ol, activarea
siste'ului renin&.angiotensin&.al$osteron, creterea secre"iei $e hor'on anti.
I,
$iuretic JA32K, accentuQn$ vasoconstric"ia i rea/sor/"ia apei i so$iului $e la
nivel renalR
. reac"ia in!la'atorie u'oral& i celular& este intens&R
. clinic, apare o !e/r& 'o$erat&, s$r. car$iac hiper$ina'ic iar plaga operatorie
pre:int& se'nele in!la'a"iei.
&. Faza de in-er+iune:
. Pncepe la circa 3.+ :ile post.operator i are o $urat& $e 2*.*C $e ore JPn
a/sen"a co'plica"iilorKR
. se caracteri:ea:& prin parasi'paticotonie J/ra$icar$ie, hipotensiune arterial&
cu ten$in"& la lipoti'ie etc.KR
. so'nolen"&R
. sc&$erea cata/olis'ului i la /olnavii /ine echili/ra"i i ali'enta"i parenteralV
enteral J7e7unosto'ieK, Pncepe ana/olis'ul proteicR ca ur'are apare cicatri:area
pl&gii.
2. Faza de ana0o*i+m:
. /olnavul Pi reia activitatea :ilnic&, plaga este cicatri:at& co'plet i se pot
supri'a suturileR
. !eno'enele in!la'atorii locale Jplag&K sunt 'inoreR
7. Faza de cQIti, pondera*:
. /olnavul este practic s&n&tos, cu cur/& pon$eral& po:itiv&R
. plaga operatorie este vin$ecat&.
2.8.1. 6O!"TOR"'AREA POSTOPERATOR"E
Ur'&rirea /olnavului Pn perioa$a postoperatorie se reali:ea:& prin 'i7loace
clinice i paraclinice.
2.8.1.1. 6onitorizarea c*inic:
Const& Pntr.un e5a'en clinic su'ar, e!ectuat o $at& sau $e 'ai 'ulte ori pe
:i, Pn !unc"ie $e evolu"ia pacientuluiN
Ana(ne%a> va Pncerca s& preci:e:e pre:en"a i caracteristicele $urerii
Jele'entul central al perioa$ei postoperatoriiK, instalarea unor si'pto'e
respiratorii Jtuse, e5pectora"ie, $ispneeK, car$io.vasculare Jlipoti'ie, palpita"iiK,
$igestive Japetit, gre"uri, reluarea tran:ituluiK, urinare J'ic"iuni, $isurieK etc.
5tarea general,> Hn pri'ele ore $up& interven"ie, /olnavul este so'nolentR
treptat $evine co'unicativ i uneori chiar eu!oric. 3in a 3.a sau a +.a :i Pi reia o
parte $in activit&"ile o/inuite.
Monitori:area !e/rei este e5tre' $e i'portant&R Pn pri'ele 2*.*Ch poate
e5ista o ascensiune ter'ic& re$us&, $e resor/"ieR persisten"a acesteia sau creterea
Pn a'plitu$ine poate se'ni!ica $e:voltarea unei tro'/o:e venoase pro!un$e,
in!ec"ia pl&gii, viro:& respiratorie, etc. Fe/ra neregulat&, cu valori 'ari 3I.*FSC,
este caracteristic& pentru supura"iile pro!un$e.
Aprecierea st&rii $e hi$ratare se reali:ea:& prinN '&surarea $iure:ei,
aspectul urinei, 'ucoasei linguale, pliul cutanat a/$o'inalR ast!el Pn $eshi$ratare
urina este Pn cantitate re$us& Jsu/ +FF'lV:iK, concentrat&, hipercro'&, a5ilele sunt
uscate, pliul cutanat lene ori persistent, glo/ii oculari hipotoni.
E+a(enul a.aratului re*.irator &i car#io-va*cular poate evi$en"ia in!ec"ii
/ronho.pul'onare, arit'ii, hipotensiune etc. 3renurile pleurale, instalate pentru
IB
evacuarea unui he'o., pneu'otorace post.trau'atic sau postoperator tre/uie
aspirate ori 'ontate la un $rena7 su/ acvatic tip -fclgre. Monitori:area lichi$ului
$renat tre/uie s& !ie strict&R ast!el o cantitate $e sQnge 'ai 'are $e DFF 'lVor& $in
pleur&, necesit& toracoto'ie $e urgen"&.
E+a(enul a.aratului #ige*tiv>
3up& orice interven"ie pe a/$o'en peristaltica gastro.intestinal& este
inhi/at& te'porar, reluQn$u.se $up& circa 2* ore pentru intestinul su/"ire i $up&
*C.B2 ore pentru sto'ac i colon. Aceste perioa$e sunt sensi/il prelungite Pn
suturile i anasto'o:ele gastro.intestinaleR $e aceea, son$a na:o.gastric& este
a/solut necesar& post.operator Pn interven"iile 'ari, pentru a prePntQ'pina $istensia
a/o'inal& i v&rs&turile. 4/inuit, son$a na:o.gastric& tre/uie 'en"inut& Pn 7ur $e
3 :ileR Pn ca:ul anasto'o:elor eso.gastrice, gastro.$uo$enale, oclu:ii, son$a se
poate 'en"ine pQn& la B :ile. (on$ele $e gastrosto'ie i, respectiv, $e 7e7unosto'ie
sunt utili:ate pentru ali'entarea enteral& a /olnavuluiR aceasta va Pncepe $up& *C
$e ore pentru 7e7unosto'ie i $up& 3.+ :ile Pn ca:ul gastrosto'iei.
)eluarea tran:itului intestinal este e5tre' $e i'portant& la orice /olnav
care a su!erit o interven"ie chirurgical&R ileusul $ina'ic apare atQt Pn laparoto'ii
cQt i Pn interven"iile e5tra.a/$o'inale, $atorit& in!luen"ei aneste:icelor. Hnceperea
ali'enta"iei va coinci$e cu 'o'entul relu&rii tran:itului intestinal pentru /olnavii
!&r& suturiV anasto'o:e pe tu/ul $igestiv.
15ist& autori care reco'an$& ali'enta"ia precoce postoperatorie Jla *C.B2
oreK, chiar Pn ca:ul interven"iilor 'ari cu anasto'o:e $igestive. Ali'enta"ia per os
va !i reluat& treptat , ini"ial prin regi' hi$ric, i apoi ali'ente $in ce Pn ce, 'ai
consistente. (e pre!er& ali'entele cu poten"ial !er'entativ re$us Jiaurt, /rQn:& $e
vaci, carne sla/& !iart& etc.K.
Tu/urile $e $ren sunt utili:ate pentru a preveni acu'ularea lichi$elor $up&
opera"ie JsQnge, li'!&, secre"ii intestinale, /il& etc.K. 3rena7ul va !i 'ontat $ecliv
sau procliv J!or"ele care controlea:& 'icarea lichi$elor sunt gravita"ia,
capilaritatea, presiunea intraa/$o'inal&K. Hn 'onitori:area postoperatorie se va
ur'&ri cantitatea i aspectul secre"iilor Jserocitrin, sanguinolent, purulent, /ilios,
stercoral etc.K. (upri'area tu/urilor $e $ren se va !ace Pn !unc"ie $e e5perien"a
chirurgului $e la 2* ore postoperator pQn& la DF.D* :ile J$rena7ul ;ehrK.
Plaga operatorie tre/uie pansat& regulat, prin aceasta Pn"elegQn$u.se o
inspec"ie :ilnic& a acesteiaR se vor respecta cu stricte"e principiile $e asepsieV
antiseptie. 3up& *C $e ore structurile pro!un$e sunt co'plet i:olate $e 'e$iu
e5tern, iar $up& + :ile plaga este practic cicatri:at& i se pot supri'a o parte $in
!irele $e sutur&. Aspectul tegu'entelor i secre"iilor a$iacente pl&gii per'it
$iagnosticul precoce al unei co'plica"ii Jsupura"ie, eviscera"ie etc.K.
3up& G.Geelhoe$ e5ist& un al!a/et al ur'&ririi $renurilor unui /olnav
operat XDFY.
. son$a I4T . air. A
. linie venoas&Vper!u:ie . /loo$ . -
. $renuri toracice . chest . C
. $renuri a/$o'inale . $rains . 3
. ali'enta"ie enteral& . enteric tu/es . 1
. $iure:& . son$& uretro.ve:ical& . Fole0 . F
. aspira"ie na:o.gastric& . gastric . G
IC
2.8.1.%. 6onitorizarea parac*inic
Hn perioa$a postoperatorie i'e$iat& se 'onitori:ea:& !unc"iile vitale
Jcar$io.respiratoriiK prinN 1;G, tensiune arterial&, PaC4
2
, Pa4
2
, (a4
2
etc.R
e5a'enul sQngelui va ur'&ri $eter'inarea he'atocritului, he'oglo/inei i
leucogra'eiR hiperglice'ia poate !i pre:ent& Pn pri'ele :ile ca ur'are a unui
$e!icit $e utili:are peri!eric& a gluco:ei. 3o:area ureei i creatininei serice precu'
i a ionogra'ei per'it evi$en"ierea unei insu!icien"e renale !unc"ionale sau
organice, precu' i tul/ur&ri ale 'eta/olis'ului aci$o./a:ic.
15a'enele i'agisticeN ra$iogra!ic Jtoracic i a/$o'inalK, echogra!ic, CT,
)M6, pot evi$en"ia co'plica"ii pul'onare Je'/olie pul'onar&, /ronho.
pneu'onie etc.K, colec"ii purulente a/$o'inale Ja/ces su/!renic, pelvin, etc.K.
15plor&rile ra$iologice cu su/stan"& $e contrast se vor e!ectua pentru controlul
etaneit&"ii anasto'o:elor sau suturilor ca i pentru e5plorarea unor traiecte
!istuloase.
Propune' Pn continuare un scor $e evaluare postoperatorie :ilnic&R
para'etrii clinici i paraclinici Pn li'ite nor'ale vor !i nota"i cu cQte D punct, iar
pentru 'o$i!ic&rile patologice se'ni!icative se vor acor$a F puncte, ast!el PncQt
puncta7ul :ilnic 'a5i' s& !ie DF Jta/elul *.DDKN
S
T
A
R
E

G
E
N
E
R
A
L
T
E
M
P
E
R
A
T
U
R
S
T
A
R
E
A

D
E

H
I
D
R
A
T
A
R
E
A
P
)

R
E
S
P
I
R
A
T
O
R
A
P
)

C
A
R
D
I
O

-
V
A
S
C
U
L
A
R
T
E
N
S
I
U
N
E

A
R
T
E
R
I
A
L
T
R
A
C
T

G
A
S
T
R
O
-
I
N
T
E
S
T
I
N
A
L
P
L
A
G
+

D
R
E
N
U
R
I
E
X
P
L
O
R
R
I

B
I
O
L
O
G
I
C
E
E
X
A
M
E
N
E

I
M
A
G
I
S
T
I
C
E
6
o
r
'
a
l
P
a
t
o
l
o
g
i
c
6
o
r
'
a
l
P
a
t
o
l
o
g
i
c
6
o
r
'
a
l
P
a
t
o
l
o
g
i
c
6
o
r
'
a
l
P
a
t
o
l
o
g
i
c
6
o
r
'
a
l
P
a
t
o
l
o
g
i
c
6
o
r
'
a
l
P
a
t
o
l
o
g
i
c
6
o
r
'
a
l
P
a
t
o
l
o
g
i
c
6
o
r
'
a
l
P
a
t
o
l
o
g
i
c
6
o
r
'
a
l
P
a
t
o
l
o
g
i
c
6
o
r
'
a
l
P
a
t
o
l
o
g
i
c
! " ! " ! " ! " ! " ! " ! " ! " ! " ! "
Ta0e* 2.11: Scor de e-a*uare po+t?operatorie
Mo$i!ic&rile patologice cuanti!icate suntN stare general& 'e$iocr&Vgrav&,
!e/r& 'ai 'ult $e 3CC, $eshi$ratare Jpliu cutanat lene sau persistent, li'/&
pr&7it&, glo/i oculari hipotoniK, $ispnee, ciano:&, polipnee, tuse cu e5pectora"ie
'uco.purulent&, raluri /ronice u'e$e, arit'ii car$iace, se'ne 1;G $e in!arct
'iocar$ic recent, tahicar$ie paro5istic& supraventicular&, puls !ili!or',
hipotensiune arterial& JTA( su/ CF ''2gK, hipertensiune arterial& JTA( 'ai 'are
$e DCF ''2g, TA3 peste DDF ''2gK, a/$o'en 'eteori:at, $estins, !&r& reluarea
tran:itului intestinal, ascit&, in!ec"ia, $ehiscen"a, eviscera"ia pl&gii operatorii,
II
'o$i!ic&ri cu peste 2FT ale valorilor pro/elor /iologice, i'agini ra$iogra!ice sauV
i echogra!ice patologice.
Ur'&rirea atent& a pacientului $up& opera"ie, per'ite $iagnosticul i
trata'entul precoce al co'plica"iilor J$e e5.N in!ec"iile . $ia/eticul pre:int& un risc
crescut, sQnger&rile . la cei cu tul/ur&ri $e coagulare, insu!icien"a renal& acut&,
ocul . car$iogen, to5ico.septic, he'oragic, ulcera"ii $e stress, $etres& respiratorie
acut&, tro'/o.e'/olis' pul'onar, insu!icien"& hepatic&, $eco'pensarea
a!ec"iunilor car$iace, in!ec"ii urinare, eviscera"ii, eventra"ii etc.K.
:.4. R'%& C"INIC, DE E=&MEN ?N C9IR!R-IE
Pro/a clinic& $e e5a'en este $eose/it $e $i!icil&, atQt $atorit& stress.ului
cQt i 'ultitu$inii pro/le'elor 'e$icale care tre/uiesc 'en"ionate $e can$i$at.
Co'isiile $e e5a'en 'en"in Pn vigoare regula celor 2F $e 'inuteN 2F 'inute $e
e5a'inare a /olnavului Jana'ne:&, e5a'en clinic i inventarierea $atelor
paracliniceK, 2F $e 'inute $e gQn$ire J$e preg&tire a pre:ent&rii ca:ului clinicK i
2F $e 'inute $e pre:entare propriu.:is& a ca:ului.
Pri'a etap& a !ost $e7a pre:entat& Jcap. *.DKR 'en"ion&' $oar c& Pn ti'pul
e5a'enului este pre!era/il& ana'ne:a $iri7at& i e!ectuarea e5a'enului clinic pe
seg'ente XD,Y.
2.9.1. PRE'E!TAREA DE CA'
Pre:entarea propriu.:is& a ca:ului clinic ur'ea:& un tipic pe care
can$i$a"ii tre/uie s&.l respecte XD,,DBYN
1. Prezentarea date*or ,enera*e
Hncepe cu !or'ul&ri $e tipulN A' e5a'inat pacientul A.?., Pn vQrst& $e ...
ani, provenin$ $in 'e$iul ur/anVrural, $e pro!esie ... . 1ste i'portant $e 'en"ionat
'o'entul i tipul intern&rii Jurgen"&, trans!er, internare progra'at&K, precu' i
$urata spitali:&rii.
%. Prezentarea date*or de anamnez
(unt 'en"ionate si'pto'ele care au $eter'inat pre:entarea la
'e$icVinternarea, Pn or$inea i'portan"ei pentru $iagnostic i atitu$ine terapeutic&.
3e ase'enea, sunt preci:ate antece$entele Jhere$o.colaterale, personaleK,
con$i"iile $e via"& i 'unc& etc. (e va insista pe consulturile 'e$icale,
trata'entele e!ectuate, e5plor&rile paraclinice i 'ai ales antece$entele operatorii.
Pre:entarea istoricului a!ec"iunii tre/uie s& !ie sintetic&, logic&, insistQn$u.
se asupra 'o'entului i tipului $e/utului, evolu"ia si'pto'atologiei, trata'ente
etc. For'ul&rile acceptate sunt $e tipulN 3in istoricul /olii, re"ine' ... .
&. E4amenu* *oca*
(unt preci:ate $atele su/iective i o/iective, Pn or$inea i'portan"ei.
2. E4amenu* c*inic ,enera*
Hn !unc"ie $e co'ple5itatea ca:ului Jrespectarea celor 2F $e 'inute $e
e5punereK vor !i 'en"ionate $oar $atele patologice sau Pntregul e5a'en clinic.
7. Dia,no+ticu* c*inic .de pro0a0i*itate/
DFF
3up& integrarea $atelor $e e5a'en clinic este pre:entat $iagnosticul clinicN
3in $atele $e ana'ne:& i e5a'en clinic '.a' orientat spre o a!ec"iune a
apratului ... cu un $iagnostic clinic $e ....
8. Dia,no+ticu* di)eren;ia* c*inic
1ste i'pus $e 'ulte co'isii $e e5a'en. A!ec"iunile e5cluse sunt
pre:entate sintetic, $i!eren"ierea reali:Qn$u.se $oar prin $atele clinice.
9. Prezentarea date*or parac*inice
(unt 'en"ionate re:ultatele e5plor&rilor $e la/orator elocvente pentru
$iagnostic.i trata'ent.
:. Dia,no+ticu* poziti-
1ste o/ligatorie pre:entarea tuturor a!ec"iunilor pre:entate $e pacient
Jo/e:itate, hipertensiune arterial&, varice hi$rostatice, hernii, re!lu5 gastro.
eso!agian etc.KN Coro/orQn$ $atele e5a'neului clinic cu e5plor&rile paraclinice,
$iagnosticul !inal esteN D. ..., 2. ....
<. Dia,no+ticu* di)eren;ia*
1ste un capitol a'plu al pre:ent&rii $e ca: i e5pri'& cultura 'e$ical& a
cn$i$atului i $iversitatea /i/liogra!iei pe care a consultat.o. A!ec"iunile sunt
pre:entate Pn or$inea relevan"ei.
1A. "ndica;ia de tratament
1ste preci:at& evolu"ia ca:ului !&r& trata'ent i in$ica"ia $e trata'ent
'e$ical sauVi chirurgical Jurgen"&, urgen"& a'Qnat&, interven"ie progra'at&KN
1volu"ia !&r& trata'ent a /olnavului este spre co'plica"ii i $e aceea consi$er c&
are in$ica"ie $e trata'ent .... 8a !i preci:at tipul interven"iei chirurgicaleN opte:
pentru colecistecto'ie laparoscopic&
11. Ri+cu* operator
Can$i$atul va aprecia riscul aneste:ico.chirurgical al /olnavului $up& una
$in scalele $e risc acceptateR pre!er&' scala A(A, care evaluea:& tarele /olnavului.
3e ase'enea, este i'portant& evaluarea riscului tro'/o.e'/olic al pacientului.
1%. Ane+tezia
Hn !unc"ie $e tipul a!ec"iunii i riscul operator se va alege tipul $e
aneste:ieN local&, loco.regional&, general& etc.
1&. Pre,tirea preoperatorie
Tre/uie 'en"ionate toate etapele preg&tirii preoperatorii Jlocal& i
general&K, insistQn$u.se asupra punctelor cheie $e care $epin$e reuita unei
interven"ii J$e e5. preg&tirea colonului Pn chirurgia colo.rectal&K.
12. "n+trumentaru*
Hn !unc"ie $e tipul interven"iei va !i pre:entat J!oarte su'arK instru'entarul,
'ai ales cel specialN instru'entar pentru laparoscopie, $isector cu ultrasunete,
pense $e sutur& 'ecanic&, 'ateriale protetice etc.
17. Di+poziti-u* operator
(unt 'en"ionate po:i"ia /olnavului i a echipei operatorii.
18. Tehnica +tandard
Hn !unc"ie $e interven"ia aleas&, vor !i 'en"iona"i ti'pii operatori J!&r&
a'&nunte e5cesiveK i 'o'entele cheie ale interven"iei Jrapoarte $i!icile, suturi
speciale etc.K.
DFD
19. 5ariante tehnice
(unt pre:entate Pn !unc"ie $eN
. calea $e a/or$ Jtipuri $e inci:ii, a/or$ laparoscopic etc.KR
. tipul $e tehnic& J$e e5.N gastro.entero.ansto'o:e anterioare, posterioare etc.KR
. variante $e sutur& J!ire Pn o'ega, sur7et etc.KR
. utili:area 'aterialelor $e sutur&R
. 'ateriale protetice.
1:. "ncidente Ii accidente intraoperatorii
(unt notateN inci$entele i acci$entele he'oragice, le:area unor organe
cavitare sau parenchi'atoase etc.
1<. @n,riRiri po+toperatorii G Jve:i *.,K
%A. Comp*ica;ii po+toperatorii:
(unt pre:entate Pn !unc"ie $e !recven"& i 'o'entul apari"iei Jco'plica"ii
precoce, tar$ive etc.K i '&surile terapeutice pe care le i'pun.
%1. Particu*aritatea cazu*ui . Pncheie o pre:entare 'agistral& $e ca:.XDBY
Aprecierea pre:ent&rii $e ca: se !ace Pn !unc"ie $eN co'ple5itatea $atelor
'en"ionate $e can$i$at, logica e5punerii, acurate"ea $iagnosticului i nu Pn ulti'ul
rQn$ Pnca$rarea Pn cele 2F $e 'inute $e e5punereR $e ase'eea, ti'pul $in
pre:entare alocat $e can$i$at pentru !iecare etap& a e5punerii contea:& Pn evaluarea
!inal&N pentru 'e$icii re:i$en"i ca' 2V3 $in e5punere tre/uie s& cuprin$& $atele $e
ana'ne:&, e5a'en clinic i $iagnostic i cca. DV3 $atele $e trata'ent chirurgical. Hn
ca:ul e5a'neului $e specialist, e5punerea tre/uie P'p&r"it& Pn 7u'&tateN Pn
pri'ele DF 'inute sunt pre:entate $atele $e ana'ne:&, e5a'ne clinic i $iagnostic
i Pn a $oua 7u'&tate sunt preci:ate tehnica chirurgical&, variante tehnice,
co'plica"ii etc. Hn ca:ul pro/ei clinice pentru 'e$iii pri'ari $e chirurgie, accentul
tre/uie pus pe $atele $e in$ica"ie i tehnic& chirurgical&.
D.Angelescu 6. W1le'ente $e prope$eutic& chirurgical&W, 1$.
Me$ical& , -ucureti, DICD, p.D,.2+, 22F.2+F.
2. -ancu 1.8. W(e'iologie chirurgical&W . WTratat $e patologie
chirurgical&W, vol.I, su/ re$. 1.Proca, 1$.Me$ical&,
DICI, p.3I.II.
3. -ancu #. W)iscul operatorW . WTratat $e patologie
chirurgical&W, s.re$. 6. Angelescu, 1$. Me$ical&,
-ucureti 2FFD, *DI.*2FR
*. -ercea 4. W-olnavul chirurgical cu tar& respiratorieW . WTratat
$e patologie chirurgical&W, vol.II, s. re$. 1.Proca,
coor$.G.%itarc:e<, 1$.Me$ical&, -ucureti, DIIC.
+. -evan P.G., 3onovan I.A. W2an$ /oo< o! General (urger0W, -lac<>ell
(cienti!ic Pu/lications, 45!or$, DII2, p.3D.I+.
,. Caloghera C. WUrgen"e Pn chirurgia a/$o'inal&W . WChirurgie $e
urgen"&W, su/ re$. C.Caloghera, 1$.Anti/,
Ti'ioara, DII3, p.D*I.DB*, 32F.3+D.
DF2
B. Car$an 1. W-olnavul chirurgical cu tar& $igestiv&R 'eta/olic& .
en$ocrin&W . WTratat $e patologie chirurgical&W, vol
II, su/ re$. 1. Proca, coor$. G.%itarc:e<, 1$.
Me$ical&, -ucureti DIIC, p.DI*.DI,, 3,+.3,C.
C. Cristea I., Cio/anu M. W6oul ghi$ $e aneste:ie . terapie intensiv&W. 1$.
Me$ical&, -ucureti, DII2, p.2,B.2CF.
I. 3u$le0 ).3., -ran$en/urg
M.A., 2artle0 %.2., 2arris (.,
%ee T.2.
W%ast.'inute preoperative car$iolog0 consultationsN
epi$e'iolog0 an$ i'pactWR WA'. 2eart. M.W, D3DN
2*+.2*I, DII,R
DF. Geelhoe$ G.L. WPerioperative Pacient ProtectionW . W1ast 1uropean
MournalW, vol.I, DII2.
DD. Ghelase F., Georgescu I.,
6e'e ).
WChirurgie General&W, 1$. 3i$actic& i Pe$agogic&,
-ucureti, DIII, B*D.BI3R
D2. Gunning ;. WTrau'a han$/oo<W . WThe %iverpool 2ospital
3eparta'ent o! Taru'a (ervicesW, +.th 1$ition,
DII*, I(-6F F,*,F3,CC2R
D3. %itarc:e< G. WTratat $e patologie chirurgical&W, vol.II, su/ re$.
1.Proca, coor$. G. %itarc:e<, 1$.Me$ical&.
-ucureti, DIIC, p.*CI.+22, +*3.+I3.
D*. 6icola T., 3a/elea 8. WPolitrau'atis'eleW . W Chirurgie $e urgen"&W, su/
re$. C. Caloghera, 1$. Anti/, Ti'ioara, DII3,
p.BF+.B2F.
D+. 4nisei 4. W-olnavul chirurgicalW . W1le'ente $e $iagnostic
chirurgicalW, 1$. 2elicon, Ti'ioara, DIIB, p.DD.D+
D,. P&cescu 1. WPro/a clinic& Pn chirurgieW, 1$. Me$ical&,
-ucureti, DIIBR
DB. )&:eu 8. WChirurgie general& . Pro/e clinice pentru e5a'ene
i concursuriW, 1$. )&:eu, DII+R
DC. (tanciu C. WCurs $e se'iologie 'e$ical&W, IMF Iai, DIIF
DI. TQrcoveanu 1.,
Mol$ovanu ).
WIn!ec"iile no:oco'ialeW, (i'po:ionul ro'Qno.
/elgian . WIn!ec"ii no:oco'ialeW, Iai, 22.2*
octo'/rie 2FFD
2F. 8arona M., Civetta M.M. WPh0siologic Moritoring o! the (urgical PatientW .
WPriciples o! (urger0, (ch>art:W, Mc Gra>. 2ill,
,.th 1$., DII*, p.*CI.+DD.
2D. a a a WGui$elines !or Perioperative Car$iovascular
1valuation !or 6oncar$iac (urger0 . )eport o! the
A'erican College o! Car$iolog0V A'erican 2eart
Association Tas< Force on Practice Gui$elinesW,
MACC, vol.2B, no.*, March D+, DII,.
22. a a a WA(A Ph0sical (tatus Classi!icationW, A(A
Gui$elinesR
23. a a a WPractice a$visor0 !or preanesthesia evaluationW, A
)eport /0 the A'erican (ociet0 o! Anesthesiologists
Tas< Force on Preanestesia 1valuation, A(A 2ouse
o! 3elegates, DB 4cto/er 2FFDR
DF3

DF*

DF+

Capitolul 5
IN$EC"IILE CHIRUR#ICALE
#ENERALIT%"I
Pro!. 3r. 1ugen TQrcoveanu
1. DEF"!"$""
%. ET"OPATOE!"E
&. 6ECA!"S6E DE AP#RARE A!T""!FEC$"OAS#
2. D"A!OST"C
7. CO6PL"CA$""
8. TRATA6E!T

DF,
DFB
DFC
8.3. DE/INI5II
"n)ec;ia cuprin$e totalitatea !eno'enelor /iologice re:ultate $in
p&trun$erea i Pn'ul"irea ger'enilor patogeni Pn organis'ul u'an.
"n)ec;ia chirur,ica* este o in!ec"ie ce necesit& trata'ent chirurgical i s.a
$e:voltat Pnaintea, sau ca o co'plica"ie, a actului operator. (unt clasi!icate Pn
in!ec"ii pri'are Jcare apar spontanK i in!ec"ii ap&rute $up& le:iuni ale "esuturilor
sau Pn ur'a unui trau'atis' chirurgical. 3in pri'ul grup !ac parte, ca e5e'ple,
apen$icita !leg'onoas&, a/cesul, !leg'onul. Al $oilea grup cuprin$e in!ec"iile
pl&gilor i a/cesele postoperatorii, care pot surveni i'e$iat postoperator sau la
$istan"& $e gestul chirurgical. Aceste in!ec"ii apar secun$ar 'ultiplic&rii locale a
/acteriilor cu inva:ia i $istruc"ia "esuturilor care sunt ur'ate $e eli/erarea $e e5o.
i en$oto5ineR consecin"a acestor procese este o reac"ie $e r&spuns la agresiune cu
'ani!est&ri locale i generale.
In!ec"iile chirurgicale sunt, !recvent, .oli(icrobiene, se co'plic&, $e
regul&, cu supura"ie, necro:&, gangren&, !ocarul pri'ar nu se vin$ec& spontan, iar
/a:a terapiei o constituie inci:ia cu sau !&r& $rena7. 3up& un secol $e chirurgie
aseptic& i peste +F ani $e chi'ioterapie anti'icro/ian&, in!ec"ia r&'Qne Pn aten"ia
chirurgilor. (ursele $e in!ec"ie s.au $iversi!icat, agen"ii in!ec"ioi i.au 'o$i!icat
'o$ul $e ac"iune i re:isten"a la trata'entul anti'icro/ian, au ap&rut aspecte
$i!erite ale in!ec"iei $e spital.
8.2. ETI'&T'-ENIE
Hn in!ec"iile chirurgicale se $iscut& trei aspecteN agentul in!ec"ios, ga:$a
suscepti/il& i spa"iul Pnchis neper!u:at.
A,entu* in)ec;io+ poate !i repre:entat $e bacterii) *.irochete) ciu.erci &i
.ara%ii. 3ei pu"ini ger'eni $au in!ec"ii chirurgicale, 'ul"i sunt capa/ili $e a o
!ace. 1i pot !i sapro!i"i, patogeni i con$i"ionat patogeni.
DFI
6atogenitatea se re!er& la capacitatea agentului in!ec"ios $e a pro$uce
/oalaR virulena se re!er& la capacitatea $e a p&trun$e, a se a$apta i a se Pn'ul"i Pn
organis'ul in!ectat, la poarta $e intrare sau la $istan"&. To+icitatea este proprietatea
$e a pro$uce e5o. sau en$oto5ine.
3intre bacteriile aerobe cei 'ai !recven"i patogeni sunt cocii Gra(
.o%itivi> *tre.tococii Jpot inva$a /ree 'ici ale pielii i se e5tin$ Pn spa"iile
con7unctive i li'!aticeK i *ta'ilococii J5ta.hilococcu* aureu* este cel 'ai co'un
patogen Pn in!ec"iile pl&gilorK. 3intre cocii Gra( negativi) gonococul este
responsa/il $e in!ec"iile urogenitale. 3intre bacilii Gra( .o%itivi bacilul Eoch
pro$uce in!ec"ii *.eci'ice" Cele 'ai nu'eroase specii sunt $intre bacilii Gra(
negativi> E" coli) Eleb*iella) 6roteu*) 6*eu#o(ona*) Aerobacter) conta'inan"i
nepatogeni, care pot $eveni oportuniti inva$an"i i chiar letali la ga:$a
i'unosupresat&.
7acteriile anaerobe J/acteroi$es i peptostreptocociiK sunt pre:ente, a$esea
Pn in!ec"iile chirurgicale, iar speciile $e clo*tri#ii sunt patogeni ai "esutului
ische'ic.
Unii !ungi Jhi*to.la*(aK i ciuperci Jcan#i#a) nocar#ia &i actino(Uce*K
$au a/cese i !istule R chiar para:i"ii intestinali Ja(oeba &i echinococcu*K pot
pro$uce a/cese, 'ai ales, hepatice.
Toate tipurile $e 'icroorganis'e PntQlnite Pn patologia u'an&
supravie"uiesc i se 'ultiplic& Pn 'o$ nor'al Pn $iverse re:ervoare, cel 'ai
!recvent acestea !iin$ constituite $e /olnavii cronici i $e purt&torii s&n&toi. 5ur*a
#e in'ecie va !i Pn aceste con$i"ii ulti'ul re:ervor Pn care 'icroorganis'ul s.a a!lat
Pnainte $e a $eter'ina in!ec"ia.
Pentru *ur*ele #e in'ecie e+ogen, trans'iterea ger'enilor c&tre
organis'ul ga:$& se reali:ea:& prin contact $irect sau in$irect Jsecre"ii $e orice
natur&, pro$use $e e5cre"ie, $iverse o/iecte conta'inateK, alteori !iin$ Pns&
incri'ina"i $iveri vectori JsQnge, ali'ente, ap&, aer, insecte, ani'aleK.
5ur*ele en#ogene #e in'ecie sunt repre:entate $e ger'enii care se g&sesc
Pn 'o$ nor'al pe tegu'ente sau Pn lu'enul organelor cavitare ori Pn $uctele
e5cretorii ale acestoraR aceste re:ervoare sunt separate $e 'e$iul intern al
organis'ului prin en$otelii.
Uneori in!ec"iile sunt pro$use $e ger'eni oportuniti care Pn 'o$ nor'al
au o virulen"& sc&:ut&, $ar pot $eter'ina in!ec"ia atunci cQn$ ap&rarea ga:$ei este
pertur/at& $e $iverse cau:e.
Agen"ii patogeni se caracteri:ea:& prin .atogenitate i virulen,
irulena /acteriilor este $epen$ent& $e activitatea e+o- &i en#oto+inelor pe
care le con"inN
. e+oto+inele sunt structuri proteice secretate $e /acterii care Pi e5ercit&
ac"iunile local sau la $istan"& $eter'inQn$ $iverse tul/ur&ri generale care
$o'in& ta/loul clinic, 'o$i!ic&rile locale !iin$ $e 'ai 'ic& intensitate sau chiar
lipsin$. Prin $enaturare e5oto5inele Pi pier$ to5icitatea, prin acest proces
re:ultQn$ to5oi:i Je5oto5ine $enaturateK care sunt utili:a"i pentru in$ucerea
i'unit&"ii active prin vaccinare Jantitetanos, anti$i!teric etc.KR Pn schi'/,
proprietatea $e antigenicitate r&'Qne pre:ent& Pn ur'a $enatur&rii.
. en#oto+inele sunt lipo:ahari$e $in structura peretelui /acterian al ger'enilor
Gra' negativi care sunt eli/erate Pn circula"ie prin $istrugerea /acteriilor
DDF
provocQn$ un r&spuns in!la'ator $e intensitate crescut& al ga:$ei, uneori
a7ungQn$ chiar pQn& la oc septic.
3e:voltarea ger'enilor poate avea loc la poarta $e intrare sau la $istan"&
prin to5ine.
In!ec"ia apare ca re:ultat al $e:echili/rului care intervine Pn rela"ia $intre
virulen"a ger'enului Jpoten"ialul patogen repre:entat $e capacitatea $e coloni:are,
$e 'ultiplicare, $e inva:ie i $e $istruc"ie tisular&K i capacitatea $e ap&rare a
ga:$ei. Hn con$i"iile Pn care virulen"a 'icroorganis'ului este crescut&, re:isten"a
organis'ului ga:$& este $ep&it& chiar i atunci cQn$ 'ecanis'ele $e ap&rare sunt
!unc"ionale i nu'&rul $e ger'eni care in!ectea:& "esutul este crescut.
azda +u+cepti0i*) cu supresie i'un&, se PntQlnete cu o !recven"& Pn
cretere Pn in!ec"iile chirurgicale, creQn$ pro/le'e 'a7ore. )e:isten"a general& este
sc&:ut& $e terapia cu corticosteroi:i, $ia/etul :aharat, 'alnutri"ia, etilis'ul, (I3A,
i'unosupresia $e orice alt& cau:&.
I(unitatea *.eci'ic, se re!er& la procesul i'un care i'plic& e5punerea
preala/il& la un antigen, $etec"ia i prelucrarea antigenului Pn 'acro!ag,
'o/ili:area li'!ocitelor T i - i sinte:a $e anticorpi speci!iciR Pn general,
$e!ectele i:olate ale acestei i'unit&"i contri/uie pu"in la $e:voltarea in!ec"iilor
chirurgicale /anale, $ar contri/uie la 'or/i$itatea pe ter'en lung i chiar la
'oartea prin in!ec"ii e5tensive.
I(unitatea ne*.eci'ic, se re!er& la ap&rarea reali:at& $e leucocite, care
!agocitea:& i $iger& /acteriile i $etritusurile tisulare, repre:entQn$ pri'a linie $e
ap&rare P'potriva !or'&rii a/ceselor i in!ect&rii "esuturilor neper!u:ate. %a
$ia/eticii neechili/ra"i apare o sc&$ere a ac"iunii /acterici$e a leucocitelor.
Anergia $e!inete o sc&$ere a r&spunsului organis'ului la testele cu
antigene cutanate, caracteri:Qn$ o popula"ie $e pacien"i i'unosupresa"i, care tin$ a
$e:volta in!ec"ii i pot 'uri $in cau:a lor.
Condi;ii*e )a-orizante *oca*eG Cele 'ai 'ulte in!ec"ii chirurgicale Pncep
Pntr.un spa"iu Pnchis, sla/ vasculari:at, cu' sunt pl&gile sau cavit&"ile naturale.
(la/a vasculari:a"ie nu reali:ea:& un aport corect $e o5igen, leucocite i alte
su/stan"e i'une, PngreunQn$ i Pn$ep&rtarea /io5i$ului $e car/on. Unele spa"ii
naturale cu' sunt apen$icele, ve:icula /iliar& sau intestinul sunt, Pn 'o$ particular,
pre$ispuse la a !i o/struate i in!ectate. Corpii str&ini pre$ispun la apari"ia
in!ec"iei.
In!ec"iile chirurgicale $evin periculoase prin e+tin#ere i eliberarea #e
to+ine.
a" E+ten*ia i'plic& cQteva 'ecanis'eN
. in!ec"ia necro:ant& tin$e s& se e5tin$& Pn lungul planurilor anato'ice
J'ionecro:a clostri$ian& i !asceita necro:ant&KR
. . a/cesul $ac& nu este $renat crete $istrugQn$ 'ai 'ult "esut i !istuli:ea:& la
e5terior sau Pn organele vecineR
. !leg'oanele se e5tin$ Pn lungul planurilor grase sau prin necro:a $e
contiguitateR
. e5tin$erea in!ec"iei prin li'!atice este apana7ul, 'ai ales, al streptococilor i al
sta!ilococilorR
. e5tin$erea sanguin& apare Pn cursul /acterie'iilor i septice'iilorR a/cesele
hepatice pot co'plica apen$icita acut&, ca re:ultat al pile!le/itei.
DDD
In!ec"iile chirurgicale evoluea:& Pn $ou& !a:eN local, i *i*te(ic,. 3ac&
'acro!agele nu sunt apte s& Pn$ep&rte:e toate celulele $istruse i $etritusurile
r&'Qne "esut necrotic care va o!eri un 'e$iu prielnic pentru $e:voltarea
ger'enilorR acetia vor eli/era to5ine care vor contri/ui la $istrugerea tisular& i
i'plicit la evolu"ia procesului in!ec"ios. 4rganis'ul ga:$& r&spun$e printr.o
reac"ie in!la'atorie. 3ac& $istruc"ia tisular& se accentuea:& i nu'&rul i virulen"a
'icroorganis'elor $ep&esc capacitatea $e ap&rare a ga:$ei in!ec"ia nu va putea !i
li'itat& local i este posi/il s& se !or'e:e un a/ces, Pn evolu"ie putQn$ s& apar&
inva:ia organelor $e la $istan"& pro$us& pe cale sanguin&.
Pri'a etap& a procesului in!ec"ios este coloni%area J!i5areaK agentului
patogen la .oarta #e intrare, etap& care este $epen$ent& $e $o:a in!ectant&
Jnu'&rul $e ger'eniK, a$eren"a tisular& speci!ic& care este reali:at& $e pili $e
a$eren"& JE" coli) N" gonorrheaeK, car/ohi$ra"i J$e e5e'plu Pn ca:ul 5" e.i#er(i#i*
care a$er& la 'aterialul sintetic al prote:elorK.
Ur'&toarea etap& este (ulti.licarea (icroorgani*(elor care se reali:ea:&
Pn !unc"ie $e anu'i"i !actori locali Jsu/stratul nutritiv, u'i$itate, p2, pre:en"a 4
2
K.
Hn 'o$ o/inuit !lora /acterian& caracteristic& $i!eritelor viscere J(ta!ilococi,
(treptococi, Pseu$o'onas pentru tegu'ente, -acteroi$es, /acili Gra' negativi
aero/i , coci aero/i i anaero/i pentru colon, /acili 3o$erlein Pn vaginK o!er& o
protec"ie anti'icro/ian& ca re:ultat al unui 'ecanis' co'petitiv pentru su/stratul
nutritiv i situsurile $e !i5are epitelial& cu !lora 'icro/ian& cu patogenitate
crescut&.
Multiplicarea ger'enilor este !avori:at& $e pre:en"a he'atoa'elor,
necro:elor tisulare, corpilor str&ini. Hn in!ec"iile $eter'inate $e asocierea $e
ger'eni aero/i i anaero/i prin 'eta/olis'ul aero/ se consu'& 4
2
o!erin$ un
'e$iu prielnic $e $e:voltare pentru agen"ii anaero/i.
In'ecia *e .ro#uce o#at, cu inva%ia (icrobian, a e*uturilor #e la nivelul
.orii #e intrare) ur(at, #e (ulti.licarea ger(enilor &i #i*e(inarea ace*tora n
e*uturile vecine &iH*au la #i*tan," Hn acest proces intervin $iveri pro$ui
'icro/ieni cu ac"iune en:i'atic& care $eter'in& necro:a sau li:a "esutului
con7unctiv. Cel 'ai !recvent necro:a este provocat& $e (ta!ilococ auriu,
(treptococul piogen, Clo*tri#iu( .er'ringen*, 6*eu#o(ona* aerugino*a care
secret& $iverse en:i'e cu e!ect $istructiv asupra "esuturilor Jcolagena:e,
hialuroni$a:&, strepto<ina:e, he'oli:ine, lecitina:& etc.K.
8i*e(inarea la $istan"& se poate !ace pe cale *anguin, J$irect sau in$irect
prin tro'/o!le/ite i e'/olii septiceK, pe cale li('atic, Jli'!angit&, li'!a$enit&K,
$e.a lungul (ucoa*elor &i a 'a*ciilor"
7acterie(ia este $e!init& ca pre:en"a ger'enilor Pn sQnge care apare
spontan sau printr.o 'anevr& provocatoare J'anopere 'e$icale sau chirurgicaleK Pn
cursul unor in!ec"ii locali:ate.
5e.tice(ia repre:int& (ulti.licarea ger(enilor n *-nge i eli/erarea $e
to5ine avQn$ ca e!ect a.ariia *ecun#ar, a unor 'ocare (eta*tatice cu !or'area
unor a/cese la $istan"& Jrenale, osoase, articulare etc.K.
Prin pro$uii pe care Pi con"in J!i/ronectin&, la'inin&K /acteriile Gra'.
po:itive au o capacitate crescut& $e a$eren"& la en$otelii i 'atricea su/en$otelial&
DD2
ceea ce repre:int& un !actor !avori:ant pentru apari"ia 'ai !recvent& a a/ceselor
'etastatice, 'ai ales Pn :onele cu in!la'a"ie pree5istent& sau cu trau'atis'e.
3in punct $e ve$ere clinic, si'pto'ele care apar Pn sepsis sunt !e/ra,
tahicar$ia care Pnso"ete sau prece$e !e/ra i este concor$ant& cu aceasta. 6u'&rul
$e leucocite poate s& nu !ie !oarte 'o$i!icat, Pn unele situa"ii !iin$ chiar sc&:ut
$atorit& consu'ului poli'or!onuclearelor. Hn septice'iile cu streptococi,
'eningococi, Pseu$o'onas apar le:iuni peteiale, iar Pn cele cu sta!ilococi
coagula:opo:itivi, /acili coli!or'i, Pseu$o'onas, Clostri$iu' per!ringens grup A
se poate evi$en"ia ane'ia he'olitic& secun$ar& J$atorat& en:i'elor he'oliticeK. (e
pot pro$uce a/cese 'etastatice Pn '&$uv&, creier, splin&.
8.7. MEC&NI$ME DE &,R&RE &NTIIN/EC5I'&$,
7.&.1. FACTOR"" LOCAL"
Un pri' !actor local $e o $eose/it& i'portan"& pentru ap&rarea ga:$ei
P'potriva in!ec"iei este integritatea 'or!ologic& a epiteliilor i 'ucoaselor.
3istrugerea acestei integrit&"i, respectiv o solu"ie $e continuitate acci$ental&
Jposttrau'atic&, postnecrotic&K sau chirurgical& este terenul pentru o plag&
conta'inat& cu !lor& 'icro/ian& e5o. sau en$ogen&. Hn !unc"ie $e nu'&rul
ger'enilor cantona"i la nivelul pl&gilor acestea pot !i P'p&r"ite Pn curate, cu o
conta'inare re$us&, cu o conta'inare i'portant& sau 'ur$are.
1piteliile secret& toto$at& $iverse su/stan"e care intervin Pn ap&rarea
anti'icro/ian& local& $atorit& ac"iunii lor /acteriostatice sau /acterici$eN aci$ul
clorhi$ric $in secre"ia gastric&, i'unoglo/ulinele A secretoare $e la nivelul
'ucoaselor respiratorie i $igestiv&, li:o:i'ul $in saliv&, lactopero5i$a:a $in
laptele 'atern, $iveri aci:i grai $in secre"ia glan$elor se/acee.
Un alt !actor local care se opune coloni:&rii i 'ultiplic&rii /acteriene la
nivelul 'ucoaselor este repre:entat $e 'lu+ul creat #e lichi#ele #in vi*cerele
lu(inale Jurina, sucul $igestiv, /ila, secre"iile $in ar/orele respiratorKR Pn ca:ul
opririi acestui !lu5 prin #iver&i 'actori ob*tructivi locali Jcalculi renali sau /iliari,
oclu:ie intestinal&K poate apare in!ec"ia $atorit& proli!er&rii /acteriene intralu'inale
!oarte intense.
4 con$i"ie !avori:ant& pentru apari"ia in!ec"iei o constituie irita"iile sau
'icrole:iunile epiteliale secun$are pre:en"ei unor corpi str&ini. Cele 'ai !recvente
cau:e ale in!ec"iilor nosoco'iale $atorate sc&$erii capacit&"ii locale $e ap&rare a
ga:$ei sunt tu/urile $e $ren, cateterele venoase sau urinare, en$oprote:ele
respiratorii.
Procesul in!la'ator acut ap&rut prin traversarea /arierei epiteliale li'itea:&
in!ec"ia la poarta $e intrare. Hn continuare intervin 'ecanis'ele i'unologice
nespeci!ice, speci!ice, u'orale i celulare care $eter'in& vaso$ilata"ie cu creterea
!lu5ului sanguin regional, creterea per'ea/ilit&"ii capilare cu apari"ie e5su$atului
plas'atic, un i'portant a!lu5 $e !agocite la locul in!ec"iei ur'ate $e un proces
intens $e $istruc"ie 'icro/ian& !ie $irect Jli:& /acterian&K, !ie in$irect Jopsoni:areK.
DD3
7.&.%. FACTOR"" E!ERAL"
7.&.%.1. R+pun+u* imuno*o,ic ne+peci)ic
R,*.un*ul i(unologic ne*.eci'ic) $ei 'ai pu"in e!icient are totui
avanta7ul unei interven"ii rapi$e care per'ite $ep&irea perioa$ei pQn& la intrarea Pn
ac"iune a 'ecanis'elor i'unologice speci!ice.
I'unitatea nespeci!ic& celular& se $atorea:& poli'or!onuclearelor i
'onocitelor, iar cea u'oral& siste'ului co'ple'ent, <ininelor, prostaglan$inelor,
leu<otrienelor.
In!ec"ia /acterian&, $atorit& che'otactis'ului su/stan"elor eli/erate $in
!ocarul in!la'ator, $eter'in& trecerea Pn circula"ie a unor precursori 'e$ulari
Pnso"it& $e creterea nu'&rului $e poli'or!onucleare circulante care vor a$era la
en$otelii i prin $iape$e:& vor a7unge la locul in!ec"iei.
Microorganis'ele sunt $istruse prin !agocito:& i procese o5i$ative
Jra$icali li/eri $e o5igenK sau neo5i$ative Jproteine cationice, hi$rola:e, p2 aci$
etc.K $e li:& la nivelul !ago:o'ilor.
Alte celule !agocitare sunt 'acro!agele !i5e i 'onocitele J'acro!age
'o/ileK care circul& pe cale sanguin& spre !ocarul $e in!ec"ie.
Hn aceste 'ecanis'e !agocitare intervin o serie $e !actori care au rol $e
sti'ulare a activit&"ii 'acro!agelor, cu' ar !i !actorul $e activare a 'acro!agelor
JMAFK, interleu<ina.D, ga''a.inter!eronul Jsinteti:at $e li'!ocitele T activateK.
Macro!agele intervin Pn ini"ierea i 'o$ularea r&spunsului i'un celular i
u'oral prin eli/erarea $e cito<ine ca r&spuns la sti'ulii antigenici, 'e$iatori care
vor ac"iona asupra celulelor."int& prin inter'e$iul unor receptori speci!ici $e
'e'/ran&.
15ist& i alte celule care secret& cito<ine JPM6, li'!ocite, celule
en$oteliale, glialeK care vor avea ac"iune autocrin& Jautosti'ulareK, paracrin&
Jasupra celulelor vecineK sau en$ocrin& Jpe cale general& asupra unor "esuturi la
$istan"&K.
3eter'inan"ii antigenici ai 'icroorganis'elor incri'inate Pn in!ec"ie sunt
pre:enta"i $e 'acro!age Pn asociere cu antigene $in clasa a II.a a co'ple5ului
'a7or $e histoco'pati/ilitate J2MCK !iin$ recunoscu"i ca atare i $eter'inQn$
sti'ularea li'!ocitelor T
h
i -, proces sti'ulat $e ga''a.inter!eron Jsecretat $e
li'!ocitele TK.
CitoFinele pot !i $eli'itate Pn patru claseN
. inter'eronii al!a Jsecretat $e 'acro!ageK, /eta Jsecretat $e !i/ro/latiK cu e!ect
antiviral, in$uctor al $i!eren"ierii celulare i citostatic Jactivarea celulelor 6; i
a li'!ocitelor T citoto5iceK i ga''a Jsecretat $e li'!ocitele TK cu rol citoto5ic
i citostatic $irectR
. 'actorii #e cre&tere he(ato.oeticiR
. interleuFinele D Jsecretate $e 'acro!age, !i/ro/lati i li'!ocitele TK care
activea:& neutro!ilele, 'acro!agele i li'!ocitele T, I%.2 Jsecretate $e li'!ocitul
T
h
K care $eter'in& sti'ularea li'!ocitelor T
h
, T
s
, T
c
i - i activarea celulelor
6; 3 care sti'ulea:& precursorii 'e$ulari ai seriilor he'atopoetice, * i , care
au rol Pn proli!erarea i $i!eren"ierea li'!ocitelor -, + care este !actor $e
cretere pentru eo:ino!ileR interleu<inele , i C ac"ionea:& sinergic cu
DD*
interleu<ina. D i !actorul $e necro:& tu'oral& pentru a $eter'ina 'o$i!ic&rile
siste'ice $in ocul septicR
. 'actorul #e necro%, tu(oral, JT6FK al!a Jsecretat $e 'acro!ageK sau /eta
Jli'!oto5ina secretat& $e li'!ociteK cu e!ect citostatic i citoto5icR este un
i'portant !actor $e cata/olis' proteic intens Jnu'it $in acest 'otiv i
caectin&K care activea:& Pn cursul proceselor neopla:ice sau in!la'a"iilor
cronice. Factorul $e necro:& tu'oral& Pn asociere cu interleu<ina.D ini"ia:&
r&spunsul in!la'ator siste'ic J!a:a acut&K caracteri:at clinic prin !e/r& Jsinte:a
$e PG1
2
la nivelul centrului $e ter'oreglareK, iar paraclinic prin leucocito:&,
hiposi$ere'ie, hipoal/u'ine'ie i sinte:a $e proteine $e !a:& acut& Jproteina C
reactiv&, proteina seric& a'iloi$ A etc.K.
3e ase'enea, P'preun& cu interleu<inele D, , i C, !actorul $e necro:&
tu'oral& $eclanea:& 'o$i!ic&rile siste'ice $in cursul ocului en$oto5inic Jhipo.
sau hiperter'ie, coagulopatie, hipoper!u:ie visceral&, aci$o:& lactic&, $epresie
'iocar$ic&, creterea per'ea/ilit&"ii capilareK.
Tehnicile 'o$erne $e terapie ur'&resc stoparea !actorilor care $eter'in&
pro$ucerea $e cito<ine, /locarea acestora sau a receptorilor celulelor e!ectoare.
(iste'ul co'ple'ent are un rol !oarte i'portant Pn r&spunsul i'un
nespeci!ic u'oral prin $istrugerea /acteriilor i ini"ierea r&spunsului in!la'ator.
Activarea acestui siste' se reali:ea:& !ie pe cale clasic& Jco'ple5e antigen.
anticorpK, !ie pe cale altern& Jstructuri $e pe supra!a"a /acteriilorK i are ca e!ect
!i5area pe supra!a"a 'icroorganis'elor a unor co'ple5e proteice cu rol opsoni:ant
sau litic.
Toto$at&, activarea !actorilor co'ple'entului $eter'in& vaso$ilata"ie,
creterea per'ea/ilit&"ii capilare i che'otactis'.
7.&.%.%. R+pun+u* imuno*o,ic +peci)ic:
1!ectorii i'unit&"ii speci!ice u'orale sunt anticor.ii, glicoproteine
co'ple5e sinteti:ate $e li'!ocitele -. Anticorpii au Pn structura lor un seg'ent
varia/il JF
a/
K prin care se !i5ea:& la nivelul $eter'inan"ilor antigenici 'icro/ieni
i un seg'ent constant JF
c
K prin care $eclanea:& activarea co'ple'entului,
citoto5icitatea i !agocito:a Jopsoni:areK. Prin /locarea unor secven"e 'oleculare
cu rol !unc"ional re:ult& neutrali:area 'icroorganis'elor sau a to5inelor acestora.
Hn pri'a etap& a r&spunsului u'oral intervin anticorpii $e tip IgM care
r&'Qn Pn 'a7oritate intravascular. 3up& cQteva s&pt&'Qni apar IgG care se g&sesc
intra. i e5travascular. %a nivelul 'ucoaselor ac"ionea:& IgA secretorii, Pn ti'p ce
Ig1 intervin Pn $egranularea 'astocitelor i /a:o!ilelor.
I'unitatea speci!ic& celular& este reali:at& $e 'acro!age, li'!ocitele T i -
care, prin citoto5icitate Jcelule 6;, li'!ocite T citoto5iceK i 'o$i!ic&ri celulare
!unc"ionale Jcito<ineK, au rol Pn ap&rarea anti'icro/ian&, Pn special Pn ca:ul
'icroorganis'elor intracelulare Jpara:i"i, virusuri, ric<ettsii, 'icoplas'eK.
I'unitatea pe ter'en lung este reali:at& $e li'!ocitele T i - cu 'e'orie
care au rol $e prevenire a rein!ec"iei i $e a $eter'ina neutrali:area rapi$& i
e!icient& a 'icroorganis'elor i a to5inelor acestora.
Evoluia in'eciei e*te #e.en#ent, #e echilibrul care *e *tabile&te ntre
virulena ger(enilor &i (ecani*(ele #e a.,rare ale ga%#ei" 4$at& cu eli'inarea
DD+
ger'enului survine vin$ecarea, !recvent asociat& cu o i'unitate soli$& care are
capacitatea $e a preveni rein!ec"ia.
3ac& 'ecanis'ele $e ap&rare ale ga:$ei sunt $ep&ite sau cQn$ apare
autoagresiunea printr.o reac"ie in!la'atorie $eose/it $e intens& apare ocul
en$oto5inic, a$esea letal.
Cronici%area procesului in!ec"ios $atorit& unor caracteristici patogene
aparte ale 'icroorganis'ului sau unei sla/e reactivit&"i a ga:$ei este ur'at& $e un
cata/olis' !oarte intens, anore5ie i $epunere $e a'iloi$ care pot con$uce Pn
unele situa"ii la e5itus.
Fi5area co'ple5elor antigen.anticorp circulante la anu'ite niveluri va
$eclana reac"ii in!la'atorii la locul $e $epo:itare Jglo'erulone!rite, vasculariteK.
Hn unele ca:uri, $atorit& si'ilitu$inii antigenice cu structurile ga:$ei pot ap&rea
reac"ii autoi'une Jsin$ro'ul )eiter, car$io'iopatia reu'atic&K.
3ac& Pntre 'ecanis'ele $e ap&rare i patogenitatea 'icroorganis'ului se
sta/ilete un echili/ru, in!ec"ia intr& Pntr.un sta$iu $e laten, r&'QnQn$ locali:at&
Pntr.o :on& i:olat& a organis'ului Jvirusurile herpetice Pn celule ganglionare
$in nervii spinali sau cranieni, 1Ucobacteriu( tuberculo*i* Pn caverne sau
granuloa'e etc.K.
7.&.%.&. "n)*ama;ia
1ste un proces $ina'ic prin care "esutul viu reac"ionea:& la le:areR Pn acest
proces sunt i'plicate, 'ai ales, "esutul vascular i cel con7unctiv.
Cau:ele in!la'a"iei sunt agenii #in (e#iu J!i:ici, chi'ici, in!ec"ioiK i cei
proprii ai organis'ului Ji'unologiciK. Toate reac"iile in!la'a"iei se pro$uc Pn
"esutul viu a$iacent procesului le:ional, !iin$ Pntre"inute $e pro$uii re:ulta"i Pn
ur'a agresiunii i care se eli/erea:& $e la locul acesteia.
Alterarea ti*ular, .ri(ar,) cau:a tuturor eveni'entelor ulterioare, este
ur'at& $e apari"ia unor le:iuni $e tip /iochi'ic Pn con$i"iile 'eta/olis'ului
$o'inant anaero/ la care este o/ligat "esutul a!ectat. Prelungirea st&rii $e hipo5ie
tisular& con$uce la $is!unc"ia 'itocon$rial& i, i'plicit la $e!icitul energetic
celular. Acest $e!icit nu per'ite p&strarea ho'eosta:iei celulei, !apt ce con$uce la
$istrugerea ei, cu eli/erarea Pn intersti"iu a en:i'elor li:o:o'ale Jstarteri ai
in!la'a"iei . Fri''erK.
Ac"iunea litic& a acestora pro$uce 'eta/oli"i inter'e$iari Ja'inoaci:i,
polipepti$e, a'ino:ahari$eK care vor sta la /a:a eveni'entelor !i:iopatologice
ulterioare. 3intre polipepti$e, cele 'ai i'portante Pn evolu"ia procesului in!la'ator
sunt hista'ina, serotonina i /ra$i<inina.
Pri'a etap& evolutiv& este hi.ere(ia, care se pro$uce su/ ac"iunea
polipepti$elor vasoactiveR hista'ina $eter'in& vaso$ilata"ie i creterea
per'ea/ilit&"ii vasculare, serotonina $& vaso$ilata"ie, iar /ra$i<ininele pro$uc, Pn
a!ar& $e vaso$ilata"ie i le:iuni vasculare.
Aceste eveni'ente con$uc la cea $e.a $oua etap& $e evolu"ie a
in!la'a"iei, e+*u#atul in'la(ator, care prin le:iunile en$oteliului vascular i
creterea per'ea/ilit&"ii capilare $eter'in& acu'ularea $e !lui$e Pn spa"iul
intersti"ial, cu creterea $e volu' Jtu(orK a regiunii a!ectate. Creterea $e volu'
co'pri'& ter'ina"iile nervoase, irita"ie la care se a$aug& i aci$o:a tisular&, prin
acu'ularea $e aci$ lactic $atorat& $eturn&rii 'eta/olis'ului, con$ucQn$ la apari"ia
DD,
$urerii J#olorK. Al"i agen"i vasoactivi suntN to5inele, !actorii co'ple'ent, en:i'ele
li:o:o'ale, prostaglan$inele, !actorii $e per'ea/ilitate glo/ular&, pro$uii $e
$egra$are ai aci:ilor nucleici, co'ple5ele antigen.anticorp.
A treia etap& i cea 'ai i'portant& Pn evolu"ia in!la'a"iei este repre:entat&
$e (igrarea leucocitar,# su/ in!luen"a che'otactic& a !rac"iunilor $e co'ple'ent,
!actorilor /acterieni i a li'!o<inelor eli/erate Pn !ocar, prin care PM6 i
'acro!agele traversea:&, Pn ca$rul procesului $e $iape$e:&, peretele capilar.
Pre:en"a acestei cantit&"i crescute $e sQnge i lichi$e Pn !ocarul in!la'ator $uce la
creterea te'peraturii locale JcalorK. 1$e'ul i le:iunile propriu.:ise pe $e o parte,
la care se a$aug& $urerea provocat& $e 'icare con$uc la o in$ispo:i"ie !unc"ional&
a seg'entului a!ectat J'unctio lae*aK.
15su$atul in!la'ator are 'ultiple roluri Pn evolu"ia procesuluiN !lui$ele
e5su$ate con$uc la acu'ularea lor Pn spa"iul intersti"ial i la un e!ect $e $ilu"ie
asupra !actorilor nocivi intro$ui sau pro$ui $e agentul vulnerant Jto5ine i
/acteriiK. Glo/ulinele a$use Pn !ocar o$at& cu !lui$ele sanguine sunt anticorpi,
polipepti$e cu rol Pn ap&rarea antiin!ec"ioas& speci!ic& a organis'ului.
%a acestea se a$aug& $eversarea $e 'ari cantit&"i $e !i/rin& Pn !ocar,
i'portant !actor $e coagulare, ce va con$uce, pe $e o parte la !or'area unui cheag
peri!ocal cu rol Pn i:olarea in!la'a"iei, iar pe $e alt& parte, la !or'area unei
structuri $e !i/re pe care vor glisa !i/ro/lastele Pn procesul $e vin$ecare.
2ipere'ia Jpro$us& prin vaso$ilata"ie capilar& cu creterea presiunii la
acest nivelK, pier$erea proteic& Jcu creterea presiunii oncotice tisulareK i sc&$erea
presiunii os'otice intracapilare con$uc la creterea presiunii $e !iltrare e!icace la
nivel capilar cu apari"ia e$e'ului i creterea !lu5ului li'!atic.
Ac"iunea !actorilor che'otactici are $rept ur'are 'igrarea leucocitar&,
acestea 'arginali:Qn$u.se $in curentul a5ial capilar prin $iape$e:&. Acu'ularea
leucocitelor Pn !ocarul in!la'ator este ur'at& $e creterea !agocito:ei. Aceasta se
reali:ea:& $e c&tre PM6 Ja c&ror $urat& 'e$ie $e via"& este $e D.3 :ileK i $e
'acro!age J$urata lor 'e$ie $e via"& !iin$ $e luni i chiar ani $e :ileK. Acest proces
este !avori:at $e pre:en"a anticorpilor speci!ici, care opsoni:ea:& celulele non.sel!
$in !ocar i $e ac"iunea !actorilor co'ple'entului, !iin$ su/ in!luen"a statusului
!i:ic al pacientului Jstare $e nutri"ie, re:isten"a !i:ic&K i a calit&"ilor 'e$iului intern
perile:ional Jp2, $ensitatea /acteriilorK.
2agocito%a poate !i ur'at& !ie $e re:olu"ia in!la'a"iei, !ie $e apari"ia
procesului supurativ Pn situa"iile Pn care ap&rarea organis'ului este !oarte /un& sau
cantitatea $e /acterii intro$use $e agentul le:ional este insu!icient& pentru a
pro$uce /oalaR PM6 i 'acro!agele reuesc s& Pn$ep&rte:e /acteriile i pacientul
nu $evine contient $e /oala pe care o putea contracta Pn situa"ia Pn care ap&rarea
organis'ului nu !&cea !a"& calitativ sau cantitativ aportului $e agen"i patogeni, cQn$
re:olu"ia nu ar !i avut loc, ur'area procesului in!la'ator !iin$ supura"ia. Aceasta
evoluea:& Pn 'ai 'ulte etape succesive, in!la'a"ia !iin$ ur'at& $e !or'area
puroiului $in /acteriile i leucocitele $istruse. Puroiul are o reac"ie uor alcalin& i
este Pncon7urat $e 'e'/rana piogen&. Me'/rana piogen& su/"ia:& prin ac"iunea ei
$istructiv& "esuturile perile:ionale, con$ucQn$ la !istuli:area supura"iei Pntr.o
cavitate pree5istent& Jvase sanguine, pleur&, pericar$ etc.K sau la piele.
(upura"ia este ur'at& $e vin$ecarea le:iunii, care nu 'ai reali:ea:& o
restitutio a$ integru', ca Pn ca:ul re:olu"iei ci se !ace cu cicatrice restant&.
DDB
Cicatri:area se pro$uce prin glisarea celulelor !i/ro/lastice ale "esutului con7unctiv
Pn lungul !ila'entelor $e !i/rin& ale cheagului, ur'at& $e trans!or'area lor Pn
!i/rocite, care secret& colagen, cu apari"ia "esutului cicatriceal retractil.
Calen$arul cicatri:&rii este P'p&r"it Pn * 'ari etapeN Pn pri'ele 2*.*C $e
ore se pro$uce cheagul $e !i/rin& i inva:ia !i/ro/lastelor cu !or'area 'ugurilor
con7unctivi $e granula"ie, Pn :iua a cincea se $eclanea:& secre"ia $e colagen, Pn
:iua DD $e/utea:& re!acerea vasculari:a"iei $e!initive i a li'!aticelor, iar Pntre
:ilele D* i 2D Pncepe re!acerea !i/relor nervoase.
8.:. DI&-N'$TIC
Semne*e c*a+ice *oca*e ale in!la'a"iei suntN tu(or) rubor) calor) #olor &i
'unctio lae*a.
. Ro&eaa .ielii este $at& $e hipere'ia intens&.
. Tu(e'acia Pnso"ete in!ec"iile "esuturilor 'oi i este $eter'inat& $e
acu'ularea $e lichi$e Pn intersti"iu.
. C,l#ura local& re:ult& $in hipere'ie i poate !i PntQlnit& i Pn ca:urile Pn care
roea"a lipsete.
. 8urerea este se'nul constant al in!ec"iei. 4$at& cu $urerea apare i
sensi/ilitatea pielii la palpare, care este 'a5i'& Pn :ona a!ectat&.
. 2unctio lae*a Jpertur/area !unc"ieiK este un alt se'n $e in!ec"ie, pro$us& prin
i'o/ili:area re!le5& sau voluntar& Jantalgic&K. Pacientul tin$e s& i'o/ili:e:e
partea $ureroas& Pn cea 'ai con!orta/il& po:i"ie. 3e e5e'plu, un ten$on in!ectat
este sugerat $e po:i"ia Pn !le5ie a seg'entului respectiv sau, Pn peritonit&, starea
$e contrac"ie tonic& a 'usculaturii a/$o'inale va prote7a peritoneul in!la'at $e
orice 'icare.
Semne*e ,enera*e suntN !e/ra, tahicar$ia, tahipneea, hipotensiune, $iverse
tul/ur&ri car$iace, oliguria. 2ebra &i tahicar#ia sunt a$i"ionale, a$esea nespeci!ice.
2ebra &i 'ri*onul pot in$ica o stare septic&, Pn ti'p ce tahicar$ia este se'nul unei
st&ri to5ice.
-olnavul tre/uie $e:/r&cat Pn totalitate i e5a'inat cu !oarte 'ult& aten"ie
pentru a surprin$e orice se'n J$urere i congestie tegu'entar& la nivelul pl&gii
operatorii sau la nivelul $e acces pentru calea intravenoas&, sput& purulent&, tuse,
$urere pleural&, raluri /ronice, $iaree, $isurie, $ureri a/$o'inaleK, care ar putea
a7uta $iagnosticul.
6u tre/uie uitate tueul rectal i e5a'enul coloanei verte/rale.
Te*tele biologice *anguine arat& !recvent o cretere a nu'&rului
leucocitelor i o 'igrare spre stQnga a !or'ulei leucocitare sau o li'!openie
relativ&R Pn septice'ie, pneu'onia cu pneu'ococ, a/cesele hepatice, colangite,
pancreatite supurate, necro:a intestinal& sau Pn !leg'onul retroperitoneal poate s&
apar& o reac"ie $e tip leuce'oi$. In!ec"iile virale, per!ora"iile ti!oi$e ale intestinului
i tu/erculo:a se pot Pnso"i $e leucopenie.
Leucocito%a Pnso"ete o in!ec"ie /acterian& acut&. Cu cQt e 'ai sever& o
in!ec"ie, cu atQt e 'ai 'are leucocito:aR Pn 'a7oritatea in!ec"iilor chirurgicale
DDC
leucocito:a este uoar& sau 'o$erat&. 4 leucocito:& 'are J3+.FFF pe ''cK apare
ca re:ultat al supura"iei. Uneori, la /&trQni, Pn in!ec"iile severe, pe $urata terapiei cu
anti/iotice, cu unele citostatice sau i'unosupresoare, glo/ulele al/e pot !i nor'ale
sau sc&:ute. %eucopenia $in sepsisul sever este, pro/a/il, re:ultatul epui:&rii
re:ervei leucocitare i al $epresiei 'e$ulare.
5curgerile .atologice $in :ona in!ectat& tre/uie s& !ie atent e5a'inateN
culoare, 'iros, consisten"&.
Microorganis'ele care $au in!ec"ii chirurgicale pot !i vi:uali:ate, a$esea,
la 'icroscop, pe !rotiuri colorate Gra'. Colorarea i stu$ierea la 'icroscop sunt
proce$ee si'ple, rapi$e i necostisitoare, care $au in!or'a"ii i'e$iate i utile
chirurgului. Hn la/oratorul $e 'icro/iologie se vor !ace Pns&'Qn"&ri pe 'e$ii
aero/e i anaero/e ur'ate $e anti/iogra'&. Me$icul tre/uie s& ini"ie:e terapia
i'e$iat ce are op"iunea clinic& pentru $iagnostic, chiar $ac& re:ultatele ulterioare
ale la/oratorului vor i'pune 'o$i!ic&ri ale con$uitei terapeutice.
7io.*ia este util& Pn $iagnosticul /olilor granulo'atoase, cu' suntN
tu/erculo:a, si!ilisul, 'ico:ele.
He(ocultura repre:int& 'eto$a cea 'ai sigur& $e $eter'inare a etiologiei
in!ec"iilor, putQn$ i$enti!ica 'icro/ii ce $au in!ec"ia chirurgical&. 2e'oculturile
tre/uie recoltate la intervale !recvente, la un pacient cu /oal& !e/ril& $e origine
necunoscut&. 4 ana'ne:& atent&, un e5a'en !i:ic Pngri7it i testele $e la/orator vor
pune /a:ele unui $iagnostic corect ce va con$uce la o terapie e!icient&.
Uneori sunt necesare investiga"ii supli'entare pentru con!ir'area
$iagnosticuluiN ra$iogra!iile su/ $iverse inci$en"e, cu sau !&r& su/stan"& $e contrast,
echogra!ia, to'ogra!ia co'puteri:at&.
8.8. C'M"IC&5II
2i*tule> Actino'ico:a generea:& !istule cervicale, toracice sau a/$o'inale.
Unele !istule intestinale re:ult& $in a/cesele $in apropiere, care co'unic& cu
intestinul i pielea.
I(uno*u.re*ia &i *u.rain'ecia> Consu'ul !actorilor i'uni i to5icitatea
par a e5plica par"ial i'unosupresia. I'unosupresia i anti/ioterapia prelungit&
creea:& con$i"ii $e inva:ie a oportunitilor.
5e.tice(ia &i &ocul *e.tic pot s& apar& Pn cursul evolu"iei unei in!ec"ii
chirurgicale.
8.<. TR&T&MENT
Tratamentu* chirur,ica* const& $in inci%ia i #ebri#area tuturor "esuturilor
necro:ate, le:ate, #renajul abce*ului, Pn$ep&rtarea corpilor str&ini. Un a/ces cu
'ani!est&ri siste'ice tre/uie inci:at i'e$iat. 2luctuena este un se'n $iagnostic
cert $ar tar$iv, al unor a/ceseR $ac& se ateapt& acest se'n apare riscul grav $e
DDI
sepsis. A/cesele pro!un$e pot !i $renate percutan cu cateter ghi$at echogra!ic sau
prin CT. Unele in!ec"ii chirurgicale pot !i e5ci:ate Japen$icele, ve:icula /iliar&K.
6rinci.iile $e trata'ent Pn in!ec"iile chirurgicale inclu$N
. 'anevre /lQn$e, pu"in trau'ati:ante pentru a nu le:a "esuturileR
. tehnici aseptice pentru a evita conta'inareaR
. "esuturile $evitali:ate, necro:ate, $etritusurile vor !i Pn$ep&rtateR
. he'osta:& atent&R
. P'/un&t&"irea aportului sanguin la nevoieR
. se va evita crearea $e spa"ii 'oarteR
. evitarea suturilor tensionateR
. interven"ia va !i rapi$& !&r& a prelungi inutil ti'pul operatorR
. Pnainte $e Pnchi$ere se vor e!ectua iriga"ii a/un$ente cu solu"ie steril& $e
)inger lactat.
Antibioticele nu sunt necesare Pn in!ec"iile chirurgicale si'ple, care
r&spun$ la inci:ie i $rena7, cu' sunt !urunculele i pl&gile in!ectate, neco'plicate.
In!ec"iile apte s& se e5tin$& sau s& persiste necesit& anti/iotice, alese prin
anti/iogra'&.
Terapia de +u+;inere Pn in!ec"iile sta/ili:ate const& $inN repaus la pat,
i'o/ili:area regiunii in!ectate, ri$icarea ei pentru a !avori:a $rena7ul sanguin i
li'!atic.
Terapia cu o4i,en hiper0ar este !oarte util& Pn 'ionecro:ele clostri$iene.
1a poate re$uce to5e'ia i sc&$ea 'asa $e "esut e5ci:at.
7.8.1. CO!TROL(L "!FEC$"E"
Pacientul se poate in!ecta Pn contact cu instru'entarul sau cu sala $e
opera"ie nesteril&. In!ec"ia se poate $e:volta i cu /acterii pre:ente la pacient
Pnaintea interven"iei chirurgicale.
Echi.a chirurgical, poate !i o surs& $e in!ec"ie. Cele 'ai 'ulte in!ec"ii
sunt trans'ise prin contact interu'an. Hn i$eea $e a re$uce trans'iterea
intraspitaliceasc& se vor respecta regulile stricte pentru 'e$iul chirurgical. Me'/rii
echipei nu vor opera $ac& au in!ec"ii cutanate, in!ec"ii respiratorii sau virale ce pot
$a tuse sau str&nut.
Ginuta $e sal& se va !olosi $oar Pn sala $e opera"ie. Me$icul i surorile se
vor sp&la pe 'Qini Pntre contactele cu pacien"ii in!ecta"i. 4 scurt& sp&lare este
in$icat& Pntre opera"ii. Tra!icul i $iscu"iile Pn sala $e opera"ie vor !i 'ini'e.
Hncerc&rile $e a reali:a un stan$ar$ cQt 'ai /un $e sterili:are a cQ'pului
operator nu au $us la sc&$erea ratei in!ec"iilor postoperatorii. Aceasta arat& ca
/acteriile r&'Qn pre:ente la pacient i au rolul lor Pn lupta contra in!ec"iilor, ca i
siste'ul i'un, !apt ce nu poate !i co'pensat prin sterili:area e5cesiv& a cQ'pului
operator.
Tehnicile speciale utili:ate pentru a re$uce /acteriile $in sala $e opera"ie
nu s.au $ove$it 'ai e!iciente $ecQt /unul si'" i o /un& $isciplin& chirurgical&.
7.8.1.1. Pre,tirea *oca* preoperatorie
6acienii sunt, cel 'ai a$esea) cea (ai i(.ortant, *ur*, #e in'ecie" CQn$
se poate, se vor trata preoperator in!ec"iile pree5istente. (e vor !ace culturi $in
sput& la cei cu in!ec"ii respiratorii i vor !i trata"i a$ecvat. Anti/ioterapia "intit& a
D2F
in!ec"iilor tractului urinar se va !ace Pnainte $e instru'entarea sa, '&sur& ce
eli'in& apari"ia ocului septic Pn urologie.
-acteriile co'ensale $e pe pielea pacientului sunt o cau:& co'un& $e
in!ec"ie. 3uul preoperator cu s&pun antiseptic sca$e cu +FT in!ec"iile Pn pl&gile
curate. )a$erea cQ'pului operator cu 'ai 'ulte ore Pnaintea inci:iei sca$e cu +FT
rata in!ec"iilor pl&gii. 3ac& pacientul are o pilo:itate /ogat&, se va epila. Pielea
inclus& Pn cQ'pul operator se va cur&"a cu antiseptice.
Pro!ila5ia in!ec"iilor la nivelul :onei tegu'entelor corespun:&toare inci:iei
se !ace prin sp&lare cu ap& i s&pun antiseptic Pn pre:iua opera"iei i Pn $i'inea"a
opera"iei.
(treptococii piogeni i sta!ilococii sunt, a$esea, co'ensali pe piele, Pn nas
i perineu. H'/r&c&'intea i patul pot !i ast!el conta'inate, 'icro/ii trans'i"Qn$u.
se $e la pacient la pacient. Pentru a re$uce conta'inarea preoperatorie, este necesar
s& se cure"e saloanele prin sp&lare :ilnic&. Pacientul va !i internat $oar cu pu"in
ti'p Pnaintea opera"iei, pentru a re$uce $urata contactului cu !lora $e spital.
3econta'inarea colonului i cur&"irea 'ecanic& a intestinului se practic&
$e rutin& Pnaintea unei opera"ii colo.rectale elective. Cu trei :ile Pnaintea opera"iei
se va reco'an$a pacientului o $iet& s&rac& Pn re:i$uuri i e5clusiv lichi$& Pn
pre:iua opera"iei. (e in$ic& $e ase'enea a$'inistrarea unui preparat cu e!ect
purgativ i clis'ele evacuatorii pentru cur&"irea co'plet& a colonului. Hn pre:iua
interven"iei se vor reco'an$a anti/iotice cu a/sor/"ie intestinal& sc&:ut&
Jneo'icin&, 'etroni$a:olK pentru a reali:a cur&"irea /acterian& a intestinului, $ar
aceast& preg&tire nu tre/uie prelungit& pentru a nu $eter'ina $is/io:e intestinale
care o!er& un teren !avora/il pentru proli!erarea unor 'icroorganis'e sau !ungi.
7.8.1.%. PROF"LA1"A C( A!T">"OT"CE
Folosite corect, anti/ioticele au un rol i'portant Pn prevenirea in!ec"iilor
postoperatorii, $ar utili:area incorect& !avori:ea:& coloni:area cu 'icro/i re:isten"i
i suprain!ec"ia. (e vor !olosi anti/iotice cu spectru a$ecvat /acteriilor $in !lora
respectiv&, o cur& cQt 'ai scurt& J$e pre!erat o singur& $o:&K, eventual un anti/iotic
$e linia a $oua Jo ce!alosporin&K care nu este utili:at& Pn tratarea in!ec"iilor grave.
1ste esen"ial s& ave' niveluri serice a$ecvate la 'o'entul chirurgical, cQn$ este
posi/il& conta'inarea.
Un 'are nu'&r $e anti/iotice au !ost propuse pentru pro!ila5ie i un 'are
nu'&r $e regi'uri s.au $ove$it e!icienteN
. 0n chirurgia biliar, o $o:& unic& $e ce!alosporin& $e genera"ia a $oua este
e!icient&.
. 0n chirurgia *to(acului se PntQlnesc pu"ine /acterii, e5ceptQn$ /olnavii cu
tu'ori sau care sQnger&, la care o $o:& unic& $e ce!alosporin& o!er& o protec"ie
a$ecvat&. 1so!agul este constant conta'inat cu !lora oral&. %a acest nivel o
co'/ina"ie $e 'etroni$a:ol cu ce!alosporin& este util&. Consecin"a unei
$ehiscen"e anasto'otice a eso!agului este atQt $e grav& PncQt 'ul"i chirurgi
continu& trata'entul anti/iotic i postoperator 'ini' 2* $e ore.
. Pro!ila5ia cu anti/iotice Pn chirurgia colo-rectal, este un su/iect controversat.
Anti/ioticele cu spectru larg Jneo'icina, sul!a'i$ele neresor/a/ileK se
a$'inistrea:& conco'itent cu preg&tirea 'ecanic& pentru a sc&$ea nu'&rul $e
D2D
/acterii $in colon. (.a $e'onstrat c& $o:ele 'ari $e anti/iotic Pn "esuturi sunt
'ult 'ai e!icace $ecQt cele intralu'enale. -ene!iciul este su/stan"ial, inci$en"a
in!ec"iilor sc&:Qn$ $e la *FT la + T. Metroni$a:olul se va a$'inistra pro!ilactic
la in$uc"ie P'preun& cu o ce!alosporin&.
. Cea 'ai co'un& opera"ie a/$o'inal& este a.en#icecto(ia. 4 singur& $o:& $e
'etroni$a:ol este su!icient& pentru terapia in!la'a"iei $in apen$icita acut&R Pn
apen$icita acut& gangrenoas& sau per!orat&, in!ec"ia pl&gii are loc la aproape
*FT $in ca:uri, anti/ioterapia !iin$ necesar&.
Hn ca:urile severe, 'e$ica'entele se !olosesc pentru a trata in!ec"ii
sta/ili:ate, $e aceea se reco'an$& asocierea unei ce!alosporine cu genta'icin&.
Multe alte interven"ii sunt a'enin"ate $e co'plica"ii $ac& apare sepsisul
Jchirurgia car$io.vascular&, ortope$ia $e i'plantK, $e aceea, $ei o conta'inare
'inor& cu !lora cutanat& este posi/il&, se !ace pro!ila5ia cu penicilin& i
clo5acilin&. Pentru prevenirea in!ec"iei postoperatorii se 'ai a$'inistrea:&
anti/iotice Pnc& 2* $e ore.
Anti/ioticul tre/uie a$'inistrat intra'uscular sau intravenos pentru a avea,
cu certitu$ine, niveluri serice a$ecvate. 3ac& opera"ia se prelungete, se poate
a$'inistra o nou& $o:& $e anti/iotic postoperator.
7.8.1.&. Contro*u* propriu?zi+ a* in)ec;iei de +pita*
1ste i'portant ca Pn !iecare spital s& !unc"ione:e o co'isie $e control a
in!ec"iei. Fiecare clinic& sau sec"ie $e chirurgie va avea proce$ee $e control care s&
i'pun& i:olarea pacien"ilor cu in!ec"ii pentru protec"ia celorlal"i i a personalului.
Proce$eele tre/uie s& cuprin$& instruc"iuni cu privire la 'aterialele conta'inate cu
/acterii i la li'itarea e5tin$erii in!ec"iei. Aceast& co'isie Pnregistrea:& i
anali:ea:& c&ile $e in!ectare, i:olea:& /acterii cultivate $e la pacien"i. CalculQn$
costul Pn /ani i vie"i, controlul in!ec"iilor apare ca o investi"ie /un&.
4/stacole 'a7ore Pn controlul in!ec"iilor suntN
. cei 'ai 'ul"i 'e$ici uit& s&.i spele 'Qinile $up& contactul cu pacientul,
aceasta !iin$ singura '&sur& $e prevenire e!icient&R
. chirurgul, este tentat s& !oloseasc& anti/ioticele prea $es i prea 'ult ti'p.
Multe in!ec"ii i co'plica"ii pot !i evitate, $ac& sunt $ep&ite aceste
o/stacole.
7.8.%. TRATA6E!T(L A!T"6"CRO>"A!
Agen"ii chi'ioterapici cuprin$ anti/ioticele i antagonitii 'eta/olici
Jsul!a'i$eleK. Antibioticul este un pro$us chi'ic $erivat $in, sau pro$us $e un
organis' viu care, la concentra"ii sc&:ute, este capa/il s& inhi/e procesele vitale ale
'icroorganis'elor.
Agen"ii /acteriostatici inhi/& Pn'ul"irea /acteriilor !&r& a le o'orP.
Mecanis'ele $e ap&rare ale organis'ului eli'in& apoi /acteria care este incapa/il&
s& se repro$uc&. 3ac& ap&rarea este insu!icient& sau $ac& terapia este Pntrerupt&
pre'atur, 'ultiplicarea /acteriilor se va relua i pacientul va avea o rec&$ere.
Agen"ii /acterici:i $istrug /acteriile i tre/uie !olosi"i la pacien"ii la care
ap&rarea organis'ului este sc&:ut&.
3istinc"ia Pntre agen"ii /acterici:i i cei /acteriostatici este a$esea relativ&,
legat& $e $urata terapiei i $e $o:e. Unele sunt /acteriostatice la $o:e 'ici i $evin
D22
/acterici$e la $o:e 'ari. %a cele 'ai 'ulte /acterici$e e!ectul crete cu $o:a.
Anti/ioticele Pi e5ercit& e!ectul printr.o 'are varietate $e 'ecanis'e.
Anti/ioterapia a revolu"ionat practica 'e$icinei, $ar ea repre:int& o sa/ie
cu $ou& t&iuri, anti/ioticele alterQn$ !lora nor'al& a pacientului. 15cesiva lor
utili:are poate selecta tulpini /acteriene a c&ror re:isten"& se trans'ite prin
plas'i$e. 1ste i'portant $e Pn"eles c& ele repre:int& $oar un a$7uvant terapeutic Pn
chirurgie. (copul !olosirii lor este, Pn 'are, acelai cu al gestului chirurgicalN
controlul *au era#icarea in'eciei #eclarate .reo.erator &i .revenirea in'eciei
.o*to.eratorii.
7.8.%.1. Principii*e anti0ioticoterapiei>
. s& se a$'inistre:e un agent activ P'potriva agentului in!ectantR
. s& se reali:e:e un contact a$ecvat Pntre 'e$ica'ent i 'icro/R
. e!ectele nocive s& !ie 'ini'e pentru pacient i s& se !oloseasc& ap&rarea
ga:$ei pentru creterea e!ectului anti/acterian al anti/ioticului.
Trata'entul anti'icro/ian tre/uie s& !ie speci!ic, orientat P'potriva
'icroorganis'elor patogene con!or' $atelor o/"inute prin e5a'enul /acteriologic.
(peci!icitatea ac"iunii anti/acteriene este sta/ilit& prin i$enti!icarea agentului
patogen i anti/iogra'&.
)a"iona'entul clinic este necesar Pn ca:urile cu evolu"ie serioas& i rapi$&,
Jocul septicK. Chirurgul tre/uie s& a$'inistre:e un anti/iotic e!icace P'potriva
agentului ce ar !i putut pro$uce in!ec"ia, chiar $ac& acesta nu este precis cunoscut.
3ac& agentul etiologic nu poate !i $eter'inat sau, pQn& la evi$en"ierea acestuia i a
sensi/ilit&"ii la anti/iotice, trata'entul este orientat $e $atele clinice Jtipul in!ec"iei,
ger'enii 'ai !recvent i'plica"i Pn tipul respectiv $e in!ec"ie, spectrul $e
sensi/ilitate anti'icro/ian& a acestora, concentra"ia pe care o poate atinge
anti/ioticul la locul in!ec"iei, sinergis'ul i antagonis'ul 'icro/ian Pn in!ec"iile
'i5teK. Trata'entul anti'icro/ian va !i 'o$i!icat ulterior Pn !unc"ie $e
anti/iogra'& care arat& sensi/ilitatea la anti/iotice a ger'enilor i:ola"i
Janti/iogra'&K.
Multe in!ec"ii chirurgicale sunt poli'icro/iene i este necesar s& se aleag&
un anti/iotic sau o co'/ina"ie care s& acopere pla7a larg& $e patogeni posi/iliR Pn
general se reco'an$& a se recolta culturile Pnaintea Pnceperii terapiei. (e va
schi'/a anti/ioticul, $ac& este necesar, la sosirea re:ultatelor anti/iogra'ei.
Antibioticul trebuie *, vin, n contact cu organi*(ul in'ectant" Hntr.o
in!ec"ie acut& $i!u:&, !lu5ul sanguin va reali:a concentra"ii anti/iotice a$ecvate Pn
!ocar. 4 celulit& e5tensiv&, cu li'!angit& i li'!a$enit&, r&spun$e $e regul& Pn 2* $e
ore la un anti/iotic a$ecvat. Anti/ioticul nu poate penetra prin peretele gros al unui
a/ces, $e aceea tre/uie co'/inat cu inci:ia i $rena7ul acestuia, $e/ri$area
"esutului necrotic i Pn$ep&rtarea oric&rui corp str&in. (eptice'ia sta!ilococic&
r&spun$e la che'oterapie, $ar a/cesul pulpar tre/uie inci:at i $renat.
Chirurgul tre/uie s& cunoasc& i s& previn& co'plica"iile to5ice ale
anti/ioticelor i s& !ie preg&tit s& le trate:e.
1!ectele to5ice 'erg $e la rash cutanat 'inor, !e/r& 'e$ica'entoas&,
tul/ur&ri gastrointestinale, pQn& la necro:& tu/ular& renal&, a!ectarea au:ului,
$iscra:ii sanguine ireversi/ile sau oc ana!ilactic. (e a$aug& tul/ur&ri ale !lorei
nor'ale la cei care pri'esc terapii prelungiteR Pn cele 'ai 'ulte ca:uri aceasta nu
D23
are ur'&ri nepl&cute, $ar poate per'ite creterea rapi$& a /acteriilor virulente i
anti/ioticore:istente, care erau pre:ente, ini"ial, Pn nu'&r 'ic. 3ac& re:isten"a
general& a pacientului la in!ec"ie este sc&:ut&, o nou& in!ec"ie poate ur'a alter&rii,
anti/iotic in$use, a !lorei Jve:i suprain!ec"iileK.
7.8.%.%. A*e,erea anti0ioticu*ui:
3eci:ia se ia pe /a:aN
. $atelor clinice asupra e5isten"ei in!ec"ieiR
. $iagnosticului etiologic /a:at pe criterii clinice i anti/iogra'&R
. selec"ia anti/ioticului cel 'ai e!icient, Pn !unc"ie $e spectrul /acterianR
. Pnainte $e a$'inistrarea anti/ioticelor se vor preleva pro/ele pentru
la/oratorR
. re:ultatele stu$iilor clinice pe pacien"i neselec"iona"i.
. chirurgul poate schi'/a 'e$ica'entul $up& re:ultatul testelor $e la/orator,
care nu.i i'pun $eci:ia, ci $oar o orientea:&, evolu"ia clinic& !iin$ cea care
con$uce ac"iunea terapeutic&R
. patogenitatea, sinergis'ul i antagonis'ul pot !i crescute $e c&tre /acterii Pn
$i!erite in!ec"ii 'i5teR
. concentra"ia anti/ioticului care poate !i o/"inut& la nivelul in!ec"ieiR
. e!ectele secun$are ale 'e$ica'entuluiR
. interac"iunea negativ& a anti/ioticului cu 'ecanis'ele $e ap&rare ale ga:$eiR
Antibiogra(a se poate e!ectua prin 'ai 'ulte 'eto$e, $eter'inQn$u.se
atQt concentra"ia 'ini'& inhi/itorie JCMIK cQt i concentra"ia 'ini'& /acterici$&
JCM-K. Me$icul nu tre/uie s& !ie tentat s& !oloseasc& anti/ioticele !&r&
anti/iogra'&.
A'inoglico:i$ele sunt !oarte e!iciente in vivo, in vitro concentra"iile lor
/acterici$e !iin$ 'ai 'ari $ecQt la ce!alosporine. Cu toat& to5icitatea otic& i renal&
r&'Qn agentul principal al terapiei contra Gra' negativilor. (unt active pe
sta!ilococi, $ar nu au ac"iune pe streptococi, $e aceea se asocia:& cu a'picilina
$ac& se suspectea:& pre:en"a lor.
Penicilinele i a'inoglico:i$ele sunt /acterici$e i co'/ina"ia lor are
e!ecte sinergice, !apt ce nu se PntQ'pl& la asocierea unui /acteriostatic cu un
/acterici$.
In!ec"iile 'i5te cu entero/acterii aero/e au loc 'ai ales Pn siste'ul /iliar
Jcolangite, colecistiteK i $ac& sunt severe, se tratea:& cel 'ai /ine cu asocierea
a'picilin& Z genta'icin& Jsu/ controlul !unc"iei renaleK. Cele 'ai pu"in severe se
pot trata cu ce!alosporine Jce!uro5i'K. 1ste $e pre!erat s& se ia 'ini'u' $ou&,
i$eal trei he'oculturi, Pnaintea Pnceperii terapiei cu anti/iotice Jta/elul +.D.K.
)&spunsul clinic a$ecvat nu este singurul para'etru pentru a putea sus"ine
c& se a$'inistrea:& anti/ioticul i $o:a a$ecvat&R $ac& anti/ioticul este e!icace,
serul i urina vor !i active in vitro pe /acteria cultivat&. (e poate veri!ica aceasta i
pe $ilu"ii $e serR Pn in!ec"iile tractului urinar, urina tre/uie s& !ie !oarte activ& pe
agentul i:olat $in pro/ele $e urin&. Corect, $o:area se !ace prin sta/ilirea CMI
sauVi CM-.
3o:ele $e anti/iotic tre/uie crescute Pn situa"ia Pn care circula"ia este
$e!icitar& Jarteriopatii, $ia/et :aharat, in!ec"ii osoaseK pentru a o/"ine o
D2*
concentra"ie tisular& /acterici$&. Pentru in!ec"iile (6C se vor alege anti/iotice care
$ispun $e capacitatea $e traversare a /arierei he'atoence!alice.
(e ur'&resc per'anent posi/ilele e!ecte a$verse ale anti/ioticelor, 'ai ales
eventuale reac"ii a$verse J'en"ionate sau nu Pn antece$entele /olnavuluiK,
tul/ur&rile hepatice iVsau renale.
(e va "ine $e ase'enea cont $e contrain$ica"iile a$'inistr&rii anu'itor
preparate anti'icro/iene la vQrstnici, gravi$e, !e'ei care al&ptea:&.
Hn !unc"ie $e caracteristicile !ar'acocinetice ale anti/ioticului i $e
gravitatea /olii se sta/ilescN $o:a, rit'ul i calea $e a$'inistrareR Pn in!ec"iile grave
este in$icat& a$'inistrarea pe cale general&, intravenos Pn /olus sau 'icroper!u:ie,
utili:Qn$ $o:e crescute $e anti/iotic.
Alte c&i $e a$'inistrare suntN oral&, atunci cQn$ se ur'&rete $istrugerea
ger'enilor intestinali, prin utili:area $e preparate care au a/sor/"ie re$us& sau nu
se a/sor/ $in intestin Jneo'icin&, coli'icin&, eritro'icin& /a:&KR iriga"ii locale Pn
necro:ele Pntinse ale "esutului celular su/cutanatR aplica"ii locale Junguente etc.K Pn
pio$er'ite, escareR instila"ii intraperitoneale, intrapleurale, intraarticulare,
intratecaleR instila"ii Pn cavitatea a/ceselor.
MICROORGANIM!L AN"I#IO"IC!L
$ta2ilococi penicilinaEo-poEitivi 2luo+acilin
$ta2ilococi penicilinaEo-negativi 6enicilina
$treptococi 6enicilina
Clo)tridii
1etroni#a%ol
6enicilina
$ep)i)ul inte)tinului gro)
A(.icilin
Genta(icin
1etroni#a%ol
In2ecGii .iliare
A(.icilina
Genta(icina *au Ce'uro+i(
1oc )eptic
A(.icilina
Genta(icina
1etroni#a%ol
Candida al.ican) A('otericina 7
In2ecGiile tractului urinar Cotri(o+a%ol *au A(.icilina
In2ecGii toracice A(.icilina
Ta0e*u* 7.1.: Terapia antimicro0ian
A$'inistrarea anti/ioticelor pe cale oral& nu pune pro/le'e serioase, Pn
a!ara unor con$i"ii 'ini'e ce tre/uie respectate i care "in $e !iecare anti/iotic Pn
parte Js& nu se asocie:e cu ali'ente care Pl inactivea:& sau Pl trans!or'& Pn pro$ui
to5iciK.
Antisepsia intestinal& este !olosit& pentru a sc&$ea !recven"a co'plica"iilor
in!ec"ioase Pn chirurgia colo.rectal&. Antisepsia intestinal& re$uce !lora nor'al& a
pacientului prin ur'are, aici vor !i 'ult 'ai pu"ine 'icroorganis'e ce vor avea
D2+
acces Pn spa"iile sterile Pn ti'pul interven"iei. Mai 'ult, anti/ioterapia va constitui
o '&sur& $e protec"ie a anasto'o:ei intestinale Pn perioa$a i'e$iat postoperatorie.
Calea intra'uscular& este i ea co'o$&, asigurQn$ a/sor/"ie i trecere
rapi$& Pn circula"ie a unor $o:e a$ecvate $e 'e$ica'ente. 3e:avanta7ul principal
este c& in7ectarea este $ureroas& pentru 'ulte $intre ele, e5istQn$ i riscul
in!ec"iilor, $ac& nu se lucrea:& Pn con$i"ii $e sterilitate.
A$'inistrarea intravenoas& necesit& cQteva precau"iiN $i:olvarea
anti/ioticului Pn solu"ie i:oton& $e 6aCl F,I T sau $e5tro:& +TR anti/ioticul se va
a$'inistra singur, pentru a evita inco'pati/ilit&"ileR se va schi'/a locul per!u:iei
la !iecare *C $e ore.
Pentru anti/ioticopro!ila5ie este $e pre!erat o singur& $o:& preoperator,
utili:Qn$u.se anti/iotice cu ti'p $e Pn7u'&t&"ire 'are, $e o/icei ce!alosporineR Pn
!unc"ie $e a'ploarea actului chirurgical, septicitate i terenul /olnavului, pro!ila5ia
va !i continuat& +.B :ile, pentru a evita e!ectul to5ic cu'ulativ i apari"ia re:isten"ei
'icro/iene.
Anti/ioterapia intraperitoneal& este in$icat& PnN apen$icita per!orat& sau
gangrenoas&, ulcerul peptic per!orat, oclu:ia intestinal& cu necro:& $e ans&,
per!ora"ia trau'atic& a tractului $igestiv la orice nivel su/ $ia!rag', a/cesele
intraa/$o'inale. Pentru a !i e!icient, anti/ioticul tre/uie s& controle:e a$ecvat
'ultiplicarea /acteriilor enterice ce pot !i PntQlnite Pn cavitatea peritoneal&. Cele
'ai !olosite Pn acest scop sunt <ana'icina i ce!alosporinele.
Co'/ina"iile $e anti/iotice se !olosesc Pn terapia pro'pt& a ca:urilor
$isperate JPnainte se recoltea:& anti/iogra'aK i Pn sepsisul cu Gra' negativi . (e
'ai in$ic& Pn scopul PntQr:ierii apari"iei re:isten"ei JPn tu/erculo:&K i Pn in!ec"iile
'i5te, pentru o/"inerea sinergis'ului. Pe $e alt& parte, e5istQn$ ten$in"a sc&$erii
e!orturilor spre $iagnostic, $atorit& unei !alse sen:a"ii $e siguran"&, crete
posi/ilitatea reac"iilor a$verse i alergice,iar unele anti/iotice se pot antagoni:a
Pntre ele. Asocierea a $ou& sau 'ai 'ulte anti/iotice poate avea e!ect a$itiv
Jsu'area activit&"ilorK, sinergic Ja'pli!icarea reciproc& a e!ectelorK sau antagonist
Je!ect 'ai re$us $ecQt al oric&ruia $in anti/iotice luat separatK.
A*ocierea #e antibiotice este in$icat& PnN
. in!ec"iile pluri'icro/iene Jgenta'icin& V ce!alosporin& Z 'etroni$a:ol Pn
in!ec"iile 'i5te cu aero/i i anaero/i, penicilin& Z 'etroni$a:ol Pn a/cesele cu
streptococi i anaero/i etc.KR
. in!ec"iile grave la pacien"ii cu neutropenie sau cu $e!icite i'une la care se
pre!er& o asociere cu spectru larg pQn& la sta/ilirea e5act& a agen"ilor etiologici
Jce!alosporin& V penicilin& Z a'inoglico:i$ Z 'etroni$a:ol V clin$a'icin&KR
. prevenirea instal&rii re:isten"ei la in!ec"ie Pn trata'entele $e $urat&R
. asocia"iile $e anti/iotice care au e!ect sinergic asupra aceluiai ger'en
Ja'picilin& Z a'inoglico:i$ Pn en$ocar$itele cu enterococi, o5acilin& Z
genta'icin& Pn in!ec"iile sta!ilococice graveKR
. asocierea unei /eta.lacta'ine cu un inhi/itor $e /eta.lacta'a:& pentru
l&rgirea spectrului anti'icro/ian i asupra ger'enilor care secret& /eta.
lacta'a:e JA'o5icilin&, Unas0nK.
Hn 'ulte in!ec"ii chirurgicale etiologia este pluri'icro/ian&,
'icroorganis'e cu patogenitate crescut& asociin$u.se cu altele care au virulen"&
D2,
sc&:ut& sau sunt nepatogeneR Pn aceste con$i"ii tre/uie s& se intervin& pro'pt
asupra acelor 'icroorganis'e al c&ror poten"ial inva:iv este crescut, care au
capacitate $e $ise'inare i $e $istruc"ie tisular& i'portante.
3eci:ia terapeutic& va lua Pn $iscu"ie aspectele particulare ale statusului
pacientului respectiv, preparatele i $o:ele !iin$ alese Pn !unc"ie $e anu'ite
con$i"iiN vQrst&, trata'ent i'unosupresiv asociat, tare coe5istente J$ia/et :aharat,
neutropenieK etc.
Utili:area $e $o:e crescute $e anti/iotice asociate sau a unor anti/iotice cu
spectru !oarte larg este ur'at& $e sc&$erea !lorei 'icro/iene proprii a tegu'entelor
i 'ucoaselor care sunt ast!el 'ai e5puse in!ec"iilor cu 'icroorganis'e cu
re:isten"& crescut& J/acili Gra' negativi con$i"ionat patogeni, sta!ilococi, !ungiK
$eter'inQn$ *u.rain'ecii# Pn special la pacien"ii tara"i i i'uno$epri'a"i. 3in
aceste 'otive este pre!era/il s& se utili:e:e anti/iotice cu spectru cQt 'ai Pngust i
care s& inclu$& ger'enii incri'ina"i Pn in!ec"ia respectiv&R Pn ca:ul Pn care este
totui necesar& a$'inistrarea $e anti/iotice cu spectru larg aceasta se va 'en"ine pe
o perioa$& cQt 'ai scurt&.
7.8.%.&. Anti0io?pro)i*a4ia
In!ec"ia nu ur'ea:& Pn 'o$ necesar conta'in&rii, !iin$ i'plica"i !actori
lega"i $e ga:$& i $e agentul in!ectant. 3ar, cu cQt este 'ai 'are conta'inarea, cu
atQt crete ansa apari"iei in!ec"iei. 3e aceea, Pn chirurgia pl&gilor trau'atice i Pn
opera"iile conta'inate sau cu poten"ial $e conta'inare, terapia tre/uie Pnceput&
Pnaintea opera"iei pentru ca nivelurile tisulare e!icace s& !ie atinse pe $urata
conta'in&rii i a ti'pilor operatori septici.
Un anti/iotic poate !i a$'inistrat .ro'ilactic la un .acient care e*te n
.ericol *, contracte%e o in'ecie chirurgical," %a pacien"ii chirurgicali,
anti/iopro!ila5ia se !ace pentru a trata pl&gile conta'inate sau cu poten"ial $e
conta'inare, Pnainte ca in!ec"ia s& se pro$uc&. A$'inistrarea anti/ioticelor pentru a
preveni in!ec"ia nu poate su/stitui tehnica chirurgical& corect& i nici '&surile $e
asepsie.
6rinci.iile antibio-.ro'ila+iei suntN
. utili:area unui anti/iotic cu e!icacitate asupra 'icroorganis'ului con!ir'at $e
$atele trialurilor cliniceR
. utili:area $e $o:e crescute $in anti/ioticul alesR
. a$'inistrarea preoperatorie a preparatului ast!el PncQt concentra"ia sa seric& Pn
'o'entul interven"iei s& !ie cea opti'&R
. $ac& opera"ia se va prelungi peste 3.* ore se va a$'inistra Pnc& o $o:&, Pn
ca:ul Pn care $o:a pro!ilactic& nu a !ost cea su!icient& sau se !olosesc
ce!alosporine Pn $o:& unic& cu perioa$& $e Pn7u'&t&"ire lung&R
. 'en"inerea anti/ioterapiei pQn& Pn 'o'entul Pn care riscul $e in!ec"ie a !ost
Pn$ep&rtat.
4rice interven"ie chirurgical& care creea:& o solu"ie $e continuitate la
nivelul tegu'entelor i 'ucoaselor $eter'in& o conta'inare e5o. sau en$ogen& a
"esuturilor care poate !i re$us& prin respectarea anu'itor reguli $e asepsie.
Antibio-.ro'ila+ia .reo.eratorie e*te obligatorie n ca%ul interveniilor cu
ri*c cre*cut #e conta(inare intrao.eratorie.
D2B
Preparatul, a$'inistrat preoperator sau Pn 'o'entul in$uc"iei aneste:ice, i
$o:a $e anti/iotic tre/uie alese ast!el PncQt concentra"ia sanguin& Pn 'o'entul
inci:iei s& !ie cea opti'& J/acteriostatic& sau /acterici$&K.
1ste pre!era/il s& se a$'inistre:e $o:e 'ari $e anti/iotic intravenos,
$o:ele putQn$ !i repetate la nevoie $ac& $urata opera"iei se prelungete peste ti'pul
$e Pn7u'&t&"ire plas'atic& i tisular& a preparatului.
Anti/ioticul ales tre/uie s& acopere un spectru $e ger'eni patogeni care
conta'inea:& 'ai !recvent regiunea Pn care se intervine operator.
Hn ca:ul chirurgiei vasculare, osteoarticulare sau plastice se reco'an$&
utili:area unei ce!alosporine $in genera"ia I.a sau a III.a.
Pentru interven"iile pe apen$ice sau colon este in$icat& a'picilina sau
asocierea ce!alosporin& $e genera"ia I.a sau a II.a V a'inoglico:i$ Z clin$a'icin& V
'etroni$a:ol.
Hn opera"iile $in s!era gastro$uo$enal& se pre!er& o ce!alosporin&, iar
pentru cele /iliare, ce!alosporine $e genera"ia a III.a.
Pentru opera"iile $in s!era ginecologic& cea 'ai potrivit& alegere este
asocierea ce!alosporin& V a'inoglico:i$ Z clin$a'icin& V 'etroni$a:ol.
Preparatul utili:at tre/uie s& !ie lipsit pe cQt posi/il $e e!ecte secun$are, $e
reac"ii alergice, to5ice sau $e interac"iune cu aneste:icul utili:at.
In!ec"iile intraspitaliceti Jnosoco'ialeK sunt !recvent cau:ate $e
coloni:area tegu'entelor i a 'ucoaselor pacientului cu ger'eni cu virulen"&
crescut& i care au re:isten"& larg& la anti/iotice Jsta!ilococi, Pseu$o'onas, !ungiK
care $e cele 'ai 'ulte ori provin $e la purt&tori s&n&toi Jpersonalul 'e$icalK, al"i
pacien"i, o/iecte i 'ateriale conta'inate.
3ac& se inten"ionea:& e!ectuarea unei interven"ii $e 'ai 'are a'ploare i
cu risc, precu' plastia peretelui a/$o'inal cu 'ateriale sintetice neresor/a/ile sau
transplantul $e organe Jla care este a/solut necesar& terapia i'unosupresoare pre.
i postoperatorieK, este o/ligatorie $epistarea i tratarea oric&rui !ocar $e in!ec"ie
$in organis'R Pn aceste ca:uri se recurge la anti/iopro!ila5ie.
4 alt& aplica"ie a anti/iopro!ila5iei o constituie pacien"ii 'alnutri"i, cu
tul/ur&ri circulatorii sau cu in!ec"ii pree5istente Pn prea7'a cQ'pului operator,
o/e:itatea, vQrsta avansat&, st&rile i'uno$e!icitare, !olosirea prelungit& a
corticoi:ilor, agen"ilor antineopla:ici, ra$ioterapiei, ocul, interven"iile $e lung&
$urat&.
Pacien"ii cu i'uno$epresie secun$ar& spitali:&rii prelungite sau /olilor
grave care ur'ea:& a !i supui unor proce$uri inva:ive Jcateteris'e venoase,
arteriale, urinare, intu/a"ie respiratorie, $rena7e a/$o'inale sau toraciceK sunt
supui riscului $e in!ec"ie cu ger'eni oportuniti care pot $eter'ina in!ec"ii grave,
$eseori letale.
Trans!u:iile sanguine perioperatorii JsQnge integral V 'as& eritrocitar&, nu
i $up& plas'&K se Pnso"esc $e un risc crescut $e in!ec"ii postoperatorii $atorit&
terenului $e!icitar al acestor /olnavi, pier$erilor acute $e sQnge cu oc hipovole'ic
secun$ar, a$ucerii Pn circula"ie a unui "esut he'atopoetic consi$erat ca o allogre!&
care $eter'in& o i'uno$epresie.
Hn conclu:ie, pro!ila5ia cu anti/iotice se in$ic& PnN
. opera"iile car$iovasculare Jpe vase, cor$ $eschisKR
. Pn ortope$ie Jprote:are Pn !racturi sau alte prote:&riKR
D2C
. o/stetric&.ginecologie Jhisterecto'ie vaginal&, ce:arian&KR
. opera"iile pe c&ile /iliare Jcolecistite acute, icter o/structiv, calculi cole$ocieni
!&r& icter, pacien"i peste BF $e aniKR
. opera"iile gastrointestinale Julcer sau cancer gastric, interven"ii pe colon la
pacien"i !&r& oclu:ie, re:ec"ie $e carcino' oro!aringian sau laringianKR
. Pn urologie Jpacien"i /acteriurici, Pnaintea tehnicilor urologiceKR
. Pn proce$ee neurochirurgicale $e lung& $urat&.
7.8.%.2. A,en;ii antimicro0ieni
8.<.2.:.3. enicilinele
6enicilinele pot !i grupate PnN
. su/stan"e cu cea 'ai 'are activitate P'potriva /acteriilor Gra' po:itive i
sensi/ile la penicilina:e Jpenicilina GKR
. relativ re:istente la penicilina:e, $ar cu ac"iune 'ai sla/& pe Gra' po:itivi ,
inactive pe Gra' negativi J'eticilin, na!cilinKR
. cu ac"iune relativ 'are pe Gra' po:itivi i negativi, sensi/ile la /eta.
lacta'a:e Ja'picilin, car/enicilinKR
. sta/ile Pn sucul gastric, cu a$'inistrare oral& Jpenicilina 8, clo5acilin,
a'picilinK.
6enicilina G este activ& P'potriva 'a7orit&"ii patogenilor Gra' po:itivi, se
a/soar/e /ine, $ar nu se poate a$'inistra oral. In7ectat& intra'uscular se $istri/uie
Pn tot corpul Pn cQteva 'inute. Alergia la penicilin& este o pro/le'& serioas& i se
'ani!est&, cel 'ai a$esea, prin urticarie, $ar poate con$uce i la oc.
6enicilinele *e(i*intetice au 'ai 'ulte avanta7eN sunt aci$ore:istente,
apte, $eci, pentru u:ul oralR au o ac"iune prelungit& Pn organis'R sunt re:istente la
penicilina:e pro$use $e 5" aureu* i unele /acterii Gra' negative.
Clo+acilina *au #iclo+acilina sunt pre!erate pentru a$'inistrarea oral&
P'potriva sta!ilococilor pro$uc&tori $e penicilina:e. Pentru in!ec"iile severe se va
!olosi (eticilin) o+acilin *au na'cilin .arenteral"
A(.icilina) a(o+icilina) carbenicilina &i ticarcilina au o ac"iune 'ai
puternic& $ecQt a penicilinei G. A'picilina este pu"in 'ai sla/& ca ac"iune pe Gra'
po:itivi. 1ste /acteriostatic& in vitro pe (treptococcus !aecalis i este /acterici$& Pn
co'/ina"ie cu a'inoglico:i$ele. Aceast& co'/ina"ie este larg !olosit& Pn
co'/aterea sepsisului chirurgical. A'o5icilina este si'ilar& ca spectru i ac"iune
a'picilinei. Car/enicilina sea'&n& cu a'picilina $ar este 'ai activ& pe
Pseu$o'onas i Proteus. Ticarcilina sea'&n& cu car/enicilina, $ar este 'ai activ&
in vitro, necesitQn$ 7u'&tate sau un s!ert $in $o:a $e car/enicilin& pentru a $istruge
Pseu$o'onas.
Ti(entinul este o co'/ina"ie $e ticarcilin cu aci$ clavulanic. Co'/ina"ia
$e a'o5icilin cu aci$ clavulanic JAug'entin
U
K con$uce la un anti/iotic oral cu
ac"iune pe 5" aureu*, H" in'luen%ae i pe neisseriile lacta'a:o.po:itive.
Alte noi peniciline cu spectru e5tins inclu$ a%locilinul) (e%locilinul)
.i.eracilinul. 1le sunt 'ult 'ai active in vitro $ecQt car/enicilina sau ticarcilina pe
Gra' negativi JEleb*iella, 5erratia, 6" aerugino*aK
8.<.2.:.2. Ce2alo)porinele
Ce'alo*.orinele &i ce'alo(icinele sunt /acterici$e i ac"ionea:& si'ilar cu
penicilina. Un nu'&r 'are $e ce!alosporine $e se'isinte:& au intrat Pn practic&,
D2I
!iin$ P'p&r"ite Pn genera"ii, Pn !unc"ie $e e5tensia ac"iunilor pe /acteriile Gra'
negative.
Cele $e .ri(a generaie Jce!a:olin, ce!alotinK au acelai spectruN coci
Gra' po:itivi, E" coli, Eleb*iella .neu(oniae, 6roteu* (irabili*" (unt inactive pe
Gra' negativii $in in!ec"iile nosoco'iale i pe 7" 'ragili*"
Cele #in generaia a #oua Jce!a'an$ol, ce!otia', ce!uro5i'K au un spectru
'ai larg, pe Gra' negativi i sunt 'o$erat active pe E" coli, Eleb*iella *.",
Citro/acter, 1ntero/acter, 6" (irabili*. Ce!o5itinul poate !i !olosit singur Pn tratarea
in!ec"iilor 'i5te aero/i.anaero/i $in "esuturile 'oi, piele, in!ec"ii pelvine i
sepsisul a/$o'inal. Pentru sepsisul nosoco'ial intraa/$o'inal tre/uie a$&ugat un
a'inoglico:i$.
Ce!alosporinele $e generaia a treia Jce!ota5i', ce!opera:one,
ce!tria5one, ce!ta:i$ineK au un spectru 'ai e5tins pe /acilii Gra' negativi .
Ce!o5itinul, ce!tria5one J)ocephine
U
K i ce!ta:oli'ul JFortu'
U
K au o perioa$& $e
Pn7u'&t&"ire 'ai lung& i se pot a$'inistra la C sau D2 ore.
8.<.2.:.7. Macrolidele
Eritro(icinele *unt (acroli#e, active pe pneu'ococi, streptococi /eta.
he'olitici, enterococi, 'ul"i sta!ilococi i clostri$ii. (unt !olosite Pn in!ec"iile cu
streptococi i pneu'ococi, ca alternativ& terapeutic& la pacien"ii alergici la
penicilin&.
1ritro'icina este anti/ioticul $e elec"ie Pn terapia in!ec"iilor cu
'icoplas'a i legionellaR se !olosete i Pn terapia actino'ico:elor. Hn ulti'ii ani
s.au intro$us i 'e$ica'ente $e genera"ia a $ouo i a treiaN claritro'icina i
a:itro'icina J(u'a'e$
U
K, active 'ai ales Pn in!ec"iile tractului respirator.
8.<.2.:.:. Tetraciclinele
Tetraciclinele sunt o !a'ilie $e anti/iotice strQns Pnru$ite $intre care, cele
'ai !olosite suntN tetraciclina, o5itetraciclina i $o5iciclina. Au spectru larg, activ
pe Gra' po:itivii sensi/ili la peniciline, pe 'a7oritatea Gra' negativilor re:isten"i
la peniciline, pe trepone'e i pe Mico/acteriu' tu/erculosis.
8.<.2.:.8.CloraD2enicolul
1ste un anti/iotic /acteriostatic cu a$'inistrare oral& i parenteral&. 1ste
to5ic, !iin$ responsa/il $e ane'ia aplastic& 'e$ular& i sin$ro'ul cenuiu al
copilului 'ic. 6u se !olosete pentru in!ec"ii intercurente i nici pentru pro!ila5ie.
1ste anti/ioticul $e elec"ie Pn !e/ra ti!oi$& i alte in!ec"ii sal'onelo:ice
severe care nu r&spun$ la terapia cu a'picilin&. (e reco'an$& la pacien"ii care nu
tolerea:& tetraciclina. 1ste 'e$ica'entul $e elec"ie la pacien"ii cu in!ec"ii cu
H" in'luen%ae re:istent la penicilin& sau la alergici. %eucogra'a se va lua :ilnic Pn
ti'pul terapiei, iar cQn$ apare leucopenia se va Pntrerupe terapia.
8.<.2.:.<. &DinoglicoEidele
A(inoglico%i#ele sunt /acterici$e si'ilare ca structur&, to5icitate, e!ect
anti'icro/ian i !ar'acocinetic&N *tre.to(icina) neo(icina) Fana(icina)
a(iFacina) genta(icina) tobra(icina) netil(icina.
(e a/sor/ !oarte pu"in $igestiv, au e5cre"ie renal&. Au re:isten"& /acterian&
Pncruciat&, to5icitate acustic& i renal&, Pn !unc"ie $e $o:&. 6e!roto5icitatea este
in$icat& $e creterea nivelului seric al creatininei sau $e sc&$erea clearence.lui ei.
Folosirea strepto'icinei, Pn pre:ent li'itat& $e to5icitatea ei,este ca anti/iotic $e
D3F
pri'a linie Pn tu/erculo:& i Pn in!ec"iile cu 6a*teurella Jtulare'ieK. 6eo'icina este
!olosit&, Pn pre:ent, !ie topic, !ie pentru preg&tirea colonului.
;ana'icina este strQns legat& $e neo'icin&, $ar e 'ai pu"in to5ic&. 1ste
/acterici$& pe cele 'ai 'ulte tulpini /acilare Gra' negative, !iin$ co'plet i rapi$
a/sor/it& $up& in7ectarea intra'uscular& i este eli'inat& urinar.
Genta'icina este !olosit& Pn in!ec"ii severe cu /acterii Gra' negative, Pn
a$'inistrare intra'uscular& sau intravenoas& i se eli'in& urinar prin !iltrare
glo'erular&. Poate ac"iona sinergic cu ce!alosporinele sau car/enicilina Pn in!ec"ii
cu ;le/siella i Pseu$o'onas.
To/ra'icina, si'ilar& cu genta'icina, este 'ai pu"in ne!roto5ic&.
A'i<acina este un $erivat se'isintetic $e <ana'icin&, !iin$ util& Pn in!ec"iile grave
cu Gra' negativi patogeni $e spital.
7.8.%.2.9. Anti0iotice po*ipeptidice
6oli(i+inele sunt polipepti$e !olosite Pn in!ec"ii cu 6*eu#o(ona*
aerugino*a" (unt /acterici$e pentru cele 'ai 'ulte specii, cu e5cep"ia 6roteu* i
Nei**eria"
Poli'i5ina - i coli'icina au ac"iuni si'ilare. 6u se a/sor/ $igestiv. (unt
to5ice, $au pareste:ii, a'e"eli, ne!roto5icitate i stop respirator la $o:e 'ari.
7acitracina este un polipepti$ /acterici$ pe Gra' negativi, inclusiv pe
sta!ilococii pro$uc&tori $e penicilina:&. (e a/soar/e lent $igestiv, prin piele, pl&gi,
'ucoase. 1ste !olosit& la irigarea pl&gilor, articula"iilor in!ectate, cavit&"ii a/ceselor
i ca unguente.
Linco(icina &i clin#a(icina sunt lincosa'i$e cu ac"iune pe Gra' po:itivi,
care penetrea:& /ine Pn "esuturi i se e5cret& prin /il&. %inco'icina este 'ai pu"in
activ& in vitro, !iin$ 'ai pu"in !olosit&. Clin$a'icina este util& Pn terapia in!ec"iilor
cu anaero/i Jinclusiv 7" 'ragili*K, Pn in!ec"iile 'i5te a/$o'inale cu anaero/i i
/acili Gra' negativi JPn asociere cu un a'inoglico:i$K, Pn in!ec"iile pleuro.
pul'onare Jca o alternativ& a penicilineiK.
anco(icina este un anti/iotic $e re:erv& Pn in!ec"iile cu tulpini
'ultire:istente $e streptococ i sta!ilococ, la cei alergici la penicilin&.
1etroni#a%olul este larg !olosit Pn tratarea a'oe/ia:ei intestinale, a
la'/lia:ei. Are ac"iune pe 7" 'ragili*) !uso/acterii i clostri$ii. (e a$'inistrea:&
intravenos, per os i ca supo:itoare.
Co'/inat cu genta'icina poate !i !olosit Pn terapia in!ec"iilor 'i5te
intraa/$o'inale i a altor in!ec"ii poli'icro/iene. 6u se a$'inistrea:& P'preun& cu
alcoolulR Pn terapia $e $urat& poate $a !le/ite, v&rs&turi, $iaree, convulsii,
neuropatii peri!erice.
I(i.ene(ul $in clasa car/apene'elor, are spectru larg Jcoci Gra' po:itivi
i negativi, entero/acteriacee, Pseu$o'onas, /acili anaero/iK. 1ste !olosit Pn
tratarea in!ec"iilor 'i5te co'/inat cu un a'inoglico:i$.
8.<.2.:.;. &nti2ungice
(unt repre:entate $e a'!otericina -, activ& Pn terapia siste'ic&,
griseo!ulvina, util& Pn terapia $er'ato'ico:elor super!iciale, nistatinul, e!icace Pn
trata'entul can$i$o:elor, !lucito:ina, 'icona:olul i <etocona:olul.
D3D
8.<.2.:.6. $ul2aDide
3ei au ini"iat revolu"ia che'oterapeutic& anti/acterian&, nu au 'are
valoare Pn terapia in!ec"iilor chirurgicale, !iin$ inactivate Pn pre:en"a puroiului.
(ul!a'i$ele $e u: chirurgical sunt sul!iso5a:olul i sul!a'eto5a:olul !olosite Pn
tratarea in!ec"iilor urinare i 'a!eni$ul Pn aplica"ii locale.
Co'/ina"ia tri'etopri'.sul!a'eto5a:ol J-iseptol
U
K este util& Pn terapia
in!ec"iilor urinare, pul'onare, !iin$ 'e$ica'entul $e elec"ie Pn !e/ra ti!oi$& cu
tulpini $e (al'onella re:istente la clora'!enicol i a'picilin&.
D. -evan P.G.,3onovan I.A. W2an$/oo< o! General (urger0W, 45!or$ -lac<>ell
(cienti!ic Pu/lications,DII2 pag. 3D.+F
2. Geroulanos (. WPostoperative In!ectionsW, 1$. )oche, -asel,DII2
3. %a>rence P.F. W1ssentials o! General (urger0W, 2.n$ e$., Lillia's
b Lil<ins, -alti'ore DII2, pag.D33.D**.
*. Morris P.M., Malt ).A. W45!or$ te5t/oo< o! surger0 W,45!or$ Universit0
Press, DII+.
+. (a/iston 3. WTe5t/oo< o! (urger0 W,D3.th e$., L.-.(aun$ers
Phila$elphia DIIF, pag. 2+I.2**.
,. (ch>art: (. WPrinciples o! (urger0 W,2+.th e$., McGra> 2ill,
6e> ?or<, DII*, pag.D*+ .DB+.
B. La0 L.%. WCurrent surgical 3iagnosis b Treat'entW, C.th e$.,
Appleton b %ange DII2 pag. II.D2B.

D32

Capitolul 6
IN$EC"II ACUTE LOCALI!ATE

Pro!. 3r. Costel Plea, 3r. 8iorel Filip
1. FOL"C(L"TA
%. F(R(!C(L(L
&. F(R(!C(L(L A!TRACO"D .CA>(!C(L(L/
2. ="DROSADE!"TA
7. A>CES(L CALD
8. FLE6O!(L
9. L"6FA!"TA " L"6FADE!"TA
:. ER"'"PEL(L

D33
D3*
<.3. /'"IC!"IT&
1ste in!la'a"ia !oliculului pilos.
Etiologie" 1ste o in!ec"ie cutanat& pro$us& $e $i!erite tulpini $e sta!ilococi,
ac"iunea lor !iin$ !avori:at& $e pre:en"a 'icrotrau'atis'elor locale sau a altor
!actori iritativi.
Anato(ie .atologic," A!ec"iunea este repre:entat& $e o 'ic& :on&
hipere'ic& centrat& pe un !ir $e p&r, ap&rut& Pn regiunile /ogate Pn !oliculi piloi
Jpielea p&roas& a capului, regiunea pu/ian&, ante/ra", ga'/&, !a"a $orsal& a 'Qinii
i $egetelorK. 3up& cQteva :ile, Pn 7urul !irului $e p&r interesat se !or'ea:& o 'ic&
!licten& care se sparge.
5i(.to(atologie" Hn !a:a $e hipere'ie local& pre:int& un prurit 'o$erat,
apoi o !licten& care se Pnso"ete $e $urere, ce $ispare la evacuarea con"inutului
purulent, conco'itent cu !irul $e p&r, iar !eno'enele in!la'atorii locale
retroce$ea:&.
Trata(entul" Hn pri'a !a:& evolutiv&, ra:ele ultraviolete pot avea e!ecte
!avora/ile. Hn sta$iul supurativ se e5trage cu pensa !irul $e p&r $in centrul !lictenei
i !oliculita se vin$ec&.
<.2. /!R!NC!"!"
1ste o sta!ilococie cutanat& ce re:ult& ca ur'are a locali:&rii procesului
in!ec"ios Pn !oliculul pilos i glan$a se/acee a$iacent&, caracteri:at& printr.un
proces $e necro:& tisular& local&, $enu'it& /our/illon. Apari"ia conco'itent&
sau succesiv& a 'ai 'ultor !uruncule, la acelai /olnav, $eter'in& !urunculo:a.
J!ig.,.D.K
Etiologie" 1ste pro$us $e o/icei $e un sta!ilococ cu virulen"& crescut&,
re:istent la anti/ioticele u:uale. Apare $e regul& la persoanele cu $i!erite tare
i'unologice, $ia/et, caren"e ali'entare R pu/ertatea !avori:ea:& apari"ia a!ec"iunii.
D3+
Anato(ia .atologic,. (e o/serv& necro:a 'asiv& a aparatului pilo.se/aceu
i a $er'ului Pncon7ur&tor, $in care ia natere un conglo'erat $e "esut necrotico.
purulent, care !or'ea:& /our/illonul, care se eli'in& progresiv.
5i(.to(atologie" (e'nele locale evi$en"ia:& ini"ial o tu'e!ac"ie roie,
care $up& 2.3 :ile pre:int& o !licten& al/.g&l/uie, centrat& $e un !ir $e p&r, cu
con"inut purulent, care apoi !istuli:ea:&.
(e'nele generale, pre:ente $e regul& Pn !urunculele 'ari sau 'ultiple,
constau PnN $urere intens& la nivelul regiunii a!ectate, !e/r&, !rison, ce!alee,
anore5ie.
8iagno*ticul .o%itiv se sta/ilete pe /a:a si'pto'atologiei i a se'nelor
clinice $e7a $escrise.
8iagno*ticul #i'erenial" A!ec"iunea se poate con!un$a cuN
. &ancrul *i'ilitic Jle:iune $ur&, ne$ureroas&, pro/e serologice po:itiveK
. .u*tula (align, Jantra5ulK Pn care PntQlni' o 'ic& :on& necrotic& circular&, cu
'icrove:icule Pn 7ur, situate pe un plan !er', iar e5a'enul /acteriologic al
lichi$ului $in ve:icule evi$en"ia:& pre:en"a /acilului c&r/unos.
. tu(ori chi*tice benigne ale .ielii &i e*utului celular *ubcutanat,
suprain!ectate Jchist $er'oi$, chist se/aceuK.
Co(.licaiile sunt generale i locale. (urvin Pn ca:urile negli7ate sau tratate
necorespun:&tor, uneori !iin$ re$uta/ileN septice'ie, a/cese la $istan"& Jperirenal,
su/!renic, pul'onarK, a$eno!leg'onul secun$ar, !le/ite, eri:ipel, osteo'ielit&.
Ca o particularitate, tre/uie 'en"ionat !urunculul /u:ei superioare, al !e"ei
sau nasului, care poate $eter'ina co'plica"ii graveN tro'/o:a sinusului cavernos
sau a venei 7ugulare interne.
Trata(entul !urunculului este 'e$ical Jpatogenic i etiologicK i
chirurgical.
a" Trata(entul .atogenic>
. co'prese u'e$e cu e!ect anti!logistic local Jclora'in&, alcoolK .
. !i:ioterapie sau roentgenterapie J$o:e antiin!la'atoriiKR
. trata'entul $ia/etului.
D3,
Fi,. 8.1: Tipuri de in)ec;ii acute *oca*izate
a$aptat $up& G. Marco::i
a"- 'urunculo%a) b"- hi#ro*a#enita) c"- carbunculul
b" Trata(entul etiologic>
. vaccinoterapie cu vaccin antista!ilococic sau autovaccinR
. anato5ina sta!ilococic& Pn $o:e progresiveR
. anti/ioterapie antista!ilococic& con!or' anti/iogra'ei.
c" Trata(entul chirurgical const& Pn inci:ie i evacuarea con"inutului,
ur'at& $e pansa'ent.
Furunculul /u:ei superioare i al !e"ei se tratea:& conservator, prin
co'prese locale i anti/iotice.
<.7. /!R!NC!"!" &NTR&C'ID AC&R%!NC!"!"B
Apare su/ !or'a unei aglo'er&ri $e !uruncule, la nivelul ce!ei sau spatelui,
:one /ogate Pn !oliculi piloi i glan$e se/acee $e aspectul unui !agure, $e$esu/tul
c&ruia se !or'ea:& un proces !leg'onos 'asiv, $estul $e Pntins. Apare 'ai !recvent
la $ia/etici, vQrstnici, tara"i J!ig. ,.DK.
5i(.to(atologie" %a Pnceput, car/unculul apare ca o tu'e!ac"ie 'ic&,
roie.violacee, $e consisten"& !er'&, !oarte $ureroas& spontan i la palpare, care
crete progresiv Pn volu', $evenin$ apoi !luctuent&. 3up& 3.* :ile, tu'e!ac"ia
!istuli:ea:& prin 'ai 'ulte ori!icii, cu eli'inarea unor $opuri necrotice.
(e'nele generale se 'ani!est& prin !e/r&, !rison, anore5ie. %a $ia/etici,
!urunculul antracoi$ are un prognostic grav, $atorit& caracterului necro:ant i
inva:iv.
Trata(entul patogenic i etiologic este i$entic cu cel al !urunculului.
Trata(entul chirurgical const& Pn inci:ia ra$ial& sau Pn cruce Jpre!era/il cu
electro. sau ter'ocauterulK sau inci:ia larg& cu e5ci:ia "esuturilor necro:ate JPn
sta$iile avansateK, ur'ate $e aplicarea local& $e anti/iotic i $rena7 cu 'ee.
Hn ca:urile cu pier$ere i'portant& $e tegu'ent, interven"ia poate !i ur'at&
la un interval $e ti'p, $e gre!e $e piele.
<.:. 9IDR'$&DENIT&
1ste locali:area !urunculului la nivelul glan$elor su$oripare ale a5ilei,
regiunii perianale sau areolei 'a'are Ja/ces tu/erosK, agentul patogen !iin$ $e
o/icei sta!icococul auriu J!ig. ,.DK.
Anato(ie .atologic," (pre $eose/ire $e !uruncul, e5tensia procesului
in!ec"ios supurativ este 'ai 'are, cu ten$in"& la con!luen"&, $e:voltQn$u.se un
a/ces sau chiar un !leg'on volu'inos al regiunii, $atorit& inva:iei conco'itente
sau succesive a glan$elor su$oripare. Aceste supura"ii locali:ate sunt pre:ente Pn
$i!erite etape evolutive, unele Pn sta$iul in!la'ator ini"ial, altele a/ce$ate sau pe
cale $e cicatri:are.
5e(nele locale sunt repre:entate $e pre:en"a no$ulilor hipo$er'ici $e
aspectul unor 'ici no$o:it&"i, pro!un$e, $ureroaseR sunt a$erente la piele, 'o/ile
D3B
pe planurile pro!un$e i nu sunt centrate $e !irul $e p&r. (e re'arc& ten$in"a la
reci$iv& i re:isten"a la trata'ent a a!ec"iunii .
Trata(entul este patogenic, etiologic i chirurgicalN
a"Trata(entul .atogenic const& PnN
. repaosul regiunii i evitarea irita"iei pro$use $e P'/r&c&'inte i transpira"ieR
. pansa'ente u'e$e cu antiseptice cito!ilacticeR
. !i:ioterapie i roentgenterapie, cu rol anti!logisticR
. trata'entul $ia/etului la pacien"ii Pn cau:&.
b"Trata(entul etiologic const& Pn anti/ioterapie pe /a:a anti/iogra'ei.
c" Trata(entul chirurgical const& Pn inci:ie, evacuare i $rena7 Pn colec"iile
li'itate sau e5ci:ie Pn !or'ele incipienteR $ac& pier$erea $e su/stan"& este
i'portant& ca ur'are a 'ultiplicit&"ii no$ulilor, $up& e5ci:ie se va e!ectua o gre!&
$e piele li/er&.
<.8. &%CE$!" C&"D
A/cesul cal$ este o colec"ie purulent& acut& locali:at& Pn $i!erite "esuturi
sau spa"ii anato'ice, /ine $eli'itat&, caracteri:at& prin e5isten"a unei 'e'/rane
piogene i
a unui con"inut purulent.
Etiologie. (ta!ilococul Jcirca CFT $in ca:uriK i streptococul sunt cei 'ai
o/inui"i ger'eni patogeni. Mai rar pot !i PntQlni"i coli/acili, pneu'ococul sau
ger'eni anaero/i.
A/cesul cal$ aseptic Ja/ces $e !i5a"ieK este pro$us prin in7ectarea Pn
"esuturile super!iciale a unor su/stan"e iritante Jio$, calciu etc.K.
6atogenie> Cu' se !or'ea:& un a/cesh
Una sau 'ai 'ulte colonii 'icro/iene p&trun$ Pn organis' printr.un punct
$e e!rac"ie a pielii sau 'ucoasei un$e, prin progresie $e.a lungul unor con$ucte
naturale sau prin transport la $istan"& pe cale sanguin& sau li'!atic&, su/ !or'& $e
e'/olii 'icro/iene, se locali:ea:& Pntr.un "esut.
%ocal, acetia se Pn'ul"esc $eter'inQn$ necro:& prin ac"iunea to5inelor
'icro/iene care se acu'ulea:& Pn concentra"ie 'are. 1$e'ul in!la'ator sca$e
!lu5ul sanguin !avori:Qn$ tro'/o:a i apoi necro:a tisular&.
6ecro:a central& se in!iltrea:& cu poli'or!onucleare $in "esuturile
Pncon7ur&toare. Feno'enul $e !agocito:& este intens i ca ur'are sunt puse Pn
li/ertate en:i'e li:o:o'ale care $iger& "esuturile 'oarte. Ast!el se pro$uce un
spa"iu ce constituie cavitatea abce*ului" Aceasta con"ine un e5su$at /ogat Pn PM6,
!rag'ente $e "esut necrotic, uneori cheaguri $e !i/rin&, he'atii, /acterii.
A/cesul con"ine un e+*u#at *tagnant $atorit& /loc&rii $rena7ului li'!atic
$ar, cu toate acestea, o parte $in el trece Pn "esuturile Pncon7ur&toare.
15su$atul a/cesului crete ca ur'are a 'igra"iei leucocitare. Hn consecin"&,
presiunea hi$rostatic& $in cavitate se ri$ic&. Multiplicarea /acterian& i eli/erarea
$e to5ine $evitali:ea:& "esuturile $in 7ur re:ultQn$ e5tensia a/cesului. 3ac& se
aplic& un trata'ent corect Pn aceast& !a:&, a/cesul nu se 'ai '&rete.
D3C
15tensia a/cesului este Pnso"it& clinic $e se'nele generale ale in!ec"ieiN
!rison, !e/r&, ce!alee etc.
Anato(ia .atologic," A/cesul are un perete neo!or'at i un con"inut
purulentN
a" .eretele abce*ului J'e'/rana piogen&K are o structur& !i/roelastic&,
re:ultat& prin procesul $e co'pri'are a "esutului con7unctiv, $escriin$u.se trei
straturiN *tratul intern Jre"ea $e !i/rin& Pn care sunt cuprinse leucocite i 'icro/iK,
*tratul (ijlociu J"esut con7unctiv tQn&r i vase $e neo!or'a"ieK i *tratul e+tern
J"esut scleros care constituie li'ita $intre "esutul in!ectat i cel s&n&tosK.
b" coninutul abce*ului este !or'at $in puroi, care Pn !unc"ie $e etiologie
are ur'&toarele aspecteN
. cre'os, vQscos, ino$or Jsta!ilococKR
. !lui$, $e aspect seropurulent JstreptococKR
. gros, $e aspect ver:ui, /ogat Pn !i/rin& J pneu'ococKR
. seros, cenuiu.'ur$ar, !eti$ Janaero/iK.
Anti/iogra'a e!ectuat& $up& e5a'enul /acteriologic $& posi/ilitatea unei
terapii "intite.
5e(nele clinice>
a" 0n 'a%a .re*u.urativ,, se'nele generale constau Pn !e/r&, !rison,
anore5ie, inso'nie, uneori alterarea st&rii generale, iar se'nele locale sunt cele $e
in!la'a"ie Jroea"&, c&l$ur&, $urere, pre:en"a !or'a"iunii, i'poten"& !unc"ional&K.
b" 0n 'a%a *u.urativ,, ap&rut& $up& 3.* :ile, se a$aug& !luctuen"a colec"iei.
Prin creterea Pn volu' a a/cesului, acesta tin$e s& !istuli:e:e, $eschi:Qn$u.se !ie
la tegu'ente, !ie Pntr.un organ cavitar sau cavitate seroas&.
3up& evacuarea co'plet& Jspontan& sau prin inci:ie i $rena7K, cavitatea
a/cesului se u'ple prin proli!erare con7unctiv&, l&sQn$ la tegu'ente o cicatrice,
$eseori cheloi$&.
E+a(enele #e laborator constat& o leucocito:& cu polinucleo:& i creterea
8(2 Jvite:a $e se$i'entare a he'atiilorK.
For'ele clinice particulare sunt repre:entate $e a/cesul Pn /uton $e
c&'a& i a/cesul Pn /isac.
8iagno*ticul .o%itiv se sta/ilete pe /a:a si'pto'elor i se'nelor clinice
$escrise.
3iagnosticul $i!eren"ial se !ace cuN
. abce*ul rece *u.rain'ectat Jpre:en"a antece$entelor T-CKR
. tu(ori (aligne cu evoluie acut, J'astita carcino'atoas& . Pn care evolu"ia
este 'ai pu"in :go'otoas&, !e/ra este Pn $iscor$an"& cu evolu"ia local&, nu are
!luctuen"& i nici $ureriK.
. chi*tul *ebaceu in'ectat
. anevri*(e a$erente la piele Jpre:int& pulsa"ii i su!luriK.
Trata(entul a/cesului este patogenic, etiologic i chirurgical.
a" Trata(entul .atogenic const& Pn repaus, pansa'ente u'e$e cu e!ect
anti!logistic i !i:ioterapie.
b"Trata(entul etiologic se e!ectuea:& cu anti/iotic, con!or' anti/iogra'ei.
c" Trata(entul chirurgical const& Pn inci:ia corect& i $rena7ul $ecliv al
colec"iei.
D3I
<.<. /"E-M'N!"
Fleg'onul, cunoscut i su/ nu'ele $e celulit&, este o in!la'a"ie acut& a
"esutului celular su/cutanat, caracteri:at prin $eose/ita $i!u:iune i necro:a
"esuturilor, !&r& ten$in"a $e li'itare a in!ec"iei. 1ste $eci o celulit& progresiv&, ce
interesea:& "esutul su/cutanat sau intersti"ii con7unctive cu 'are suscepti/ilitate,
cu' ar !i spa"iul retroperitoneal, su/'an$i/ular, retro'a'ar.
Etiologie> (treptococul este ger'enele cel 'ai !recvent PntQlnitR 'ai rar se
PntQlnesc (ta!ilococul auriu, E" coli, Proteus sau asocierea $intre streptococ i
ger'eni anaero/i J Pn !leg'oanele periuretrale sau perirectaleK.
Poarta $e intrare a ger'enilor este !oarte $i!erit& i poate !i repre:entat& $e
o si'pl& e5coria"ie, $e o plag& Pn"epat& sau contu:&. (e re'arc& inci$en"a crescut&
a !leg'oanelor $up& in7ec"iile cu su/stan"e puternic vasoconstrictoare Ja$renalinaK
sau cu solu"ii uleioase.
A!ec"iunea apare 'ai !recvent la /olnavii cu re:isten"& antiin!ec"ioas&
sc&:ut&, $atorit& $i!eritelor tare organice J$ia/et, neopla:ii, alcoolis', etc.K. Hn
!leg'onul postin7ec"ional, nerespectarea regulilor $e asepsie i antisepsie
repre:int& cau:a principal& a /olii.
Anato(ia .atologic, >
Fleg'onul evoluea:& Pn 3 sta$iiN
a" 5ta#iul inial, $e e#e(, $in pri'ele 2 :ile, !&r& secre"ie purulent&R
e$e'ul se Pntin$e Pn "esutul celular, !iin$ !or'at $intr.o sero:itate tul/ure, ce
con"ine ger'eni i leucocite, "esuturile avQn$ un aspect sl&ninos.g&l/ui, iar 'uchii
i aponevro:ele o tent& ver:uie, reali:Qn$ #i'teria inter*tiial, $escris& $e
Chassaignac.
b" 5ta#iul #e necro%, J$up& 2.* :ileK, cQn$ apar 'ici cavit&"i pline cu "esut
necro:at, puroi i sQnge.
c" 5ta#iul #e *u.uraie J$in a +.a, a ,.a :iK. 3in acest 'o'ent supura"ia
este 'asiv&, inva$Qn$ spa"iile celulareR se pro$uce separa"ia 'uchilor i
aponevro:elor, e5tensia $e.a lungul vaselor, care prin necro:& septic& pot !i
ero$ate, generQn$ he'oragii grave.
)epara"ia este lent& JcQteva s&pt&'QniK, ten$in"a la granulare re$us&,
r&'QnQn$ $e o/icei pier$eri 'ari $e su/stan"&, retrac"ii 'usculare i ten$inoase,
ce $au cicatrici vicioase, $e!or'ante, retractile.
3in punct $e ve$ere topogra!ic, !leg'oanele se pot clasi!ica PnN
. super!iciale Jsu/cutanateKR
. pro!un$e Jsu/aponevroticeKR
. totale, supra. i su/aponevrotice J!leg'onul ChassaignacK.
5e(ne clinice >
Hn perioa$a $e $e/ut, pre$o'in& se'nele generaleN !e/ra ri$icat& J3I .
*FiCK, !risoane, alterarea st&rii generale, inso'nii, v&rs&turi.
15a'enul local, constat& o tu'e!ac"ie $i!u:& i $ureroas&, la Pnceput Pn
7urul por"ii $e intrare a ger'enilor, un e$e' $i!u: $ureros spontan i la palpare, cu
D*F
piele Pntins&, lucioas&, su/ tensiune, cu nu'eroase placar$e livi$e, ver:ui.
1pi$er'ul este uneori $ecolat $e o secre"ie sero.sanguinolent&. Hntre :iua a 3.a i a
C.a !eno'enele locale sca$ Pn intensitate, conturQn$u.se !luctuen"a. Hn ca:urile
netratate, se pro$uce !istuli:area, cu necro:& tegu'entar&, l&sQn$ s& se evacue:e un
puroi gros, cre'os a'estecat cu "esuturi necro:ate, r&'QnQn$ 'ari $e!ecte
cutanate. Hn in!ec"ii grave !leg'onul poate $uce la e5itus prin oc septic grav.
4 a'eliorare a st&rii generale survine pe '&sura eli'in&rii s!acelurilor i a
puroiului.
2or(e clinice .articulare>
. !leg'onul $i!u: al planeului /ucal Jangina %u$>igKR
. !leg'onul le'nos al gQtului J)eclusK.
8iagno*ticul #i'erenial" 3iagnosticul !leg'onului este Pn general uor, $ar
uneori pretea:& la con!u:ie cuN
. eri%i.elul 'leg(ono* Jetiologia !iin$ aceeaiKR
. gangrena ga%oa*, JPn care se PntQlnesc placar$e /ron:ate i crepita"ii !ine
ga:oaseKR
. o*teo(ielita acut,, cu si'pto'atologie ase'&n&toareR
. li('angitaG
. *arcoa(ele cu evoluie ra.i#,.
Co(.licaii> Fleg'onul poate repre:enta !ocarul $e un$e se pro$uc
Pns&'Qn"&ri septice la $istan"&, ceea ce e5plic& apari"ia ur'&toarelor co'plica"iiN
. pleure:ii purulenteR
. en$ocar$ite sau 'e$iastiniteR
. septice'ii sau septicopioe'iiR
. !le/iteR
. artrite.
Trata(entul !leg'onului este chirurgical, o/ligatoriu $ac& s.a instalat
supura"ia. (e practic& inci:ii largi, uneori 'ultiple, cu $rena7ul tuturor spa"iilor
inva$ate, cu tu/uri i 'ee, eventual ur'ate $e iriga"ii cu solu"ii antiseptice sau
anti/iotice.
Trata'entul chirurgical va !i asociat cu o anti/ioterapie "intit& i un
trata'ent tonic general.
<.4. "IM/&N-IT& 1I "IM/&DENIT& &C!T,
Etiologie" Agentul patogen o/inuit este streptococul, Pns& 'ai pot !i
pro$use i $e sta!ilococ, E" coli sau al"i piogeni.
%i'!angita acut& se Pnso"ete $e o/icei $e se'ne generale caN !e/r& J3Ii.
*FiCK, !rison, alterarea st&rii generale i $e relativa i'poten"& !unc"ional&
regional&, $atorit& $urerii locale.
8.9.1. L"6FA!"TA AC(T#
1ste o in!la'a"ie septic& a vaselor i trunchiurilor li'!atice, $atorat&
p&trun$erii Pn interiorul siste'ului circulator li'!atic a unor ger'eni 'icro/ieni $e
D*D
la nivelul unei pl&gi a tegu'entelor sau 'ucoaselor sau Pn ur'a unui proces
in!la'ator persistent J!uruncul, a/cesK.
Cla*i'icare" Hn !unc"ie $e locali:area procesului in!la'ator, $eose/i' $ou&
!or'e $e li'!angit&N
a" Li('angita reticular,, cQn$ sunt interesate vasele 'ici $in piele
Jcapilare, li'!aticeK, 'ani!estQn$u.se Pn 7urul !ocarului in!la'ator su/ !or'& $e
linii !ine roii la supra!a"a pielii, care se contopesc alc&tuin$ o :on& intens
hipere'ic& i e$e' $iscret. %a co'presiunea $igital&, roea"a $ispare.
b" Li('angita troncular,, Pn care sunt a!ectate vasele 'ari li'!atice. (e
'ani!est& su/ !or'a unor treneuri roii, ce se propag& $e la !ocarul in!la'ator la
grupele ganglionare regionale. Apare 'ai !recvent la nivelul 'e'/relor, Pn$eose/i
cele superioare, iar la palpare se pre:int& ca nite cor$oane sensi/ile. 3e o/icei,
coe5ist& o a$enopatie $ureroas& Ja$enopatie satelit&K.
1ani'e*t,rile generale Pn li'!angit& suntN !e/ra J3Ii.*FiCK, !rison,
alterarea st&rii generale, ce!alee, v&rs&turi.
Evoluia poate P'/r&ca 3 aspecteN
. resor/"ia procesului li'!angiticR
. supura"ia, ce poate evolua spre !or'area unui !leg'on sau 'ici a/cese $e.a
lungul vaselor li'!aticeR
. gangrena, Pn ca:ul unei virulen"e 'icro/iene e5cesive pe un teren cu o
reactivitate precar&.
Trata(entul li'!angitei const& PnN
. repaosul regiunii Juneori chiar i'o/ili:areKR
. aplicarea $e co'prese locale anti!logistice Jalcool 3FTKR
. anti/ioticeR
. trata'entul chirurgical corect al supura"iei care a generat li'!angitaR
. inci:ie cu evacuarea colec"iei Pn !or'ele supurate $e li'!angit&.
8.9.%. L"6FADE!"TA AC(T#
1ste in!la'a"ia no$ulilor li'!atici regionali i apare Pn cursul evolu"iei
li'!angitei tronculare. Poate !i interesat un singur ganglion li'!atic sau grupe $e
ganglioni. 6o$ulii li'!atici cresc Pn volu', $evin $uri, $ureroi, i'o/ili, $ar !&r&
s& a$ere la piele.
5e(nele generale suntN !e/ra, uneori !rison, alterarea st&rii generale.
2or(ele clinice suntN
a" A#enita acut, J!or'a $escris&KR
b" A#enita *u.urat, Ja/cesul ganglionarK, Pn care apare hipere'ia
tegu'entelor supraiacente, iar local se constat& !luctuen"aR
c" A#eno'leg(onul, cu caracter $i!u: i e5tensiv, care interesea:& unul sau
'ai 'ul"i ganglioni li'!atici i "esuturile $in 7ur.
Trata(entul li'!a$enitei acute const& Pn repaus, anti/iotice, co'prese
locale, tratarea corect& a por"ii $e intrare a ger'enului, iar Pn ca: $e supura"ie sau
a$eno!leg'on, se in$ic& trata'entul chirurgical Jinci:ie i $rena7K, Pnso"it $e
anti/ioterapie.
D*2
<.;. ERI+IE"!"
1ri:ipelul este o /oal& in!ec"ioas& a tegu'entelor pro$us& $e streptococi j.
he'olitici Jgrup AK, caracteri:at& clinic prin apari"ia unei $er'ite streptococice, cu
ten$in"& $e e5pansiune i care este Pnso"it& $e !eno'ene generale $e tip septic,
le:iunea local& tipic& !iin$ .laca eri%i.elatoa*,"
Etiologie" 4ricare $in cele peste ,F tipuri serologice cunoscute $e
streptococ j.he'olitic poate pro$uce /oala. 3eclanarea a!ec"iunii este !avori:at&
$e o serie $e !actori caN ulcera"ii cutanate, ec:e'e, pio$er'ite, a/cese, asociate
uneori cu ane'ia sau su/ali'enta"ia.
Mor/i$itatea eri:ipelului se suprapune peste cea a scarlatinei sau a
anginelor streptococice. Apare 'ai rar la copii i 'ai $es la a$ul"i i /&trQni, se5ul
'asculin !iin$ 'ai $es a!ectat.
1ri:ipelul nu $& i'unitate i se pare c& e5ist& o pre$ispo:i"ie la a !ace
aceast& /oal&R $e aceea, reci$ivele se PntQlnesc !recvent.
6atogenia" -oala se pro$uce Pn ur'a e5acer/&rii virulen"ei unor tulpini
streptococice pree5istente la acel /olnav, prin contact cu un /olnav in!ectat sau prin
instru'ente nesterile, pentru inoculare !iin$ su!icient& o 'ic& solu"ie $e
continuitate la nivel epi$er'ic.
Anato(ie .atologic," %e:iunea eri:ipelatoas& este o $er'it& acut&,
procesul in!la'ator a!ectQn$ Pn special vasele li'!atice. )eac"ia in!la'atorie este
'ai evi$ent& la peri!eria placar$ului, care este 'ai ri$icat&, $enivelat& ca un prag
J/ureletulK i repre:int& a$ev&rata :on& $e e5tensie a procesului patologic.
Frecvent, e$e'ul $er'ic provoac& prin presiune un cliva7 $er'o.epi$er'ic, ceea
ce e5plic& apari"ia !lictenelor. Uneori apar arii $e necro:& a epi$er'ului $ecolat,
care se eli'in& lent, ca s!acel super!icial. Microscopic, se constat& la nivelul
$er'ului o in!iltra"ie leucocitar& 'asiv&, iar la peri!eria le:iunii pre:en"a Pn nu'&r
'are a streptococilor $ispui Pn Wlan"uriW.
5i(.to(atologie" Incu/a"ia este scurt&, $e D.3 :ile. 3e/utul este /rusc,
uneori $ra'atic, cu !rison puternic, !e/r& 'are J3Ii.*FiCK, alterarea st&rii generale.
3up& cQteva ore $evine evi$ent placar$ul eri:ipelatos care este unic, Pns& cu
ten$in"& $e e5tensie rapi$&. Placar$ul este tu'e!iat, cu 'argini 'ai relie!ate i net
conturate J/urelet 'arginalK.
Culoarea placar$ului este roie.Pnchis&, cu sen:a"ie $e tensiune $ureroas&
local&, iar Pn centrul pl&cii se poate constata pre:en"a unor :one pali$e.
Placar$ul are evolu"ie centri!ug&, iar e5tin$erea se !ace WPn pat& $e uleiW.
Hn perioa$a $e stare, care $urea:& +., :ile, si'pto'ele se 'en"in. Ur'ea:&
apoi perioa$a $e $eclin, $in a ,.a, a C.a :i, cQn$ starea general& se a'eliorea:&
progresiv, !e/ra Pncepe s& sca$&, placar$ul $evine 'ai pali$, /ureletul $ispare iar
pielea $evine supl&.
3up& vin$ecare pot r&'Qne sechele ca N e$e'ul cronic al tegu'entelor
Jpahi$er'itaK i tul/ur&ri vaso'otorii persistente Jeritro$er'iteK.
D*3
2or(e clinice>
:" .articulare>
. eri%i.elul bulo* 3'lictenular4 . se 'ani!est& prin apari"ia unor !lictene 'ici, cu
lichi$ clar, locali:ate 'ai ales la !a"& i ga'/eR
. eri%i.elul *er.ingino* . evoluea:& cu placar$e la $istan"&, separate prin :one
$e piele s&n&toas&R
. eri%i.elul he(oragic . Pn care la nivelul pl&cii eri:ipelatoase apar e5trava:&ri
sanguine J'ai ales la alcoolici i vQrstniciKR
. eri%i.elul 'leg(ono* . !or'& $e tran:i"ie Pntre !or'a co'un& i !leg'onul
$i!u:, ce evoluea:& !recvent spre supura"ieR
. eri%i.elul gangreno* JnecroticK . !or'& grav&, chiar 'ortal&. Apare la nivelul
scrotului, vulvei, pleoapei, !iin$ Pnso"it $e gangren& super!icial& precoce i
e$e'e gigante, !iin$ PntQlnit& la /olnavii tara"i.
. eri%i.elul reci#ivant . cu caracter repetitiv i sechele restante.
$" to.ogra'ice>
. eri%i.elul 'eei. r&spun$e repe$e la trata'ent, $ar negli7at poate $uce la
necro:a tegu'entelor palpe/raleR
. eri%i.elul (e(brelor in'erioare . are o evolu"ie $i!icil&, !recvent c&tre
co'plica"ii supurative.
. eri%i.elul (ucoa*elor - rar PntQlnit i $i!icil $e $iagnosticat, apare pe !aringe i
a'ig$ale.
8iagno*ticul N
(e sta/ilete clinic pe /a:a ana'ne:ei, a e5a'enului local Japari"ia
placar$ului eri:ipelatosK i a e5a'enului /acteriologic Jcare pune Pn evi$en"&
e5isten"a streptococuluiK. Paraclinic vo' PntQlni o hiperleucocito:& i creterea
8(2.
8iagno*ticul #i'erenial se !ace cu $er'ite $e contact, ec:e'e acute,
herpes :oster, erite'ul no$os, !urunculo:a.
Co(.licaii>
. locale> a/cesul, a$eno!leg'onul, artrita, !le/ita.
. generale> ne!rita, en$ocar$ita, li'!angite, a$enite, septice'ie.
Trata(entul >
1ri:ipelul se poate trata i la $o'iciliu.
a"Trata(entul .atogenic const& Pn repaus la pat, co'prese cu e!ect
antiin!la'ator local Jrivanol, clora'inaK, /a$i7onare cu io$, ra:e ultraviolete.
b"Trata(entul etiologic se !ace cu Penicilina G, Pn $o:e $e D.2FF.FFF
.DF.FFF.FFF u.i.V2* ore, Pntre B i DF :ile iar Pn ca: $e sensi/ilitate JalergieK la
Penicilin&, cu 1ritro'icina 2F.3F 'gV<g corpV:i.
c"Trata(entul chirurgical se aplic& Pn co'plica"iile supurative ale
eri:ipelului i const& Pn inci:ie i $rena7.
D**
-I-%I4G)AFI1 (1%1CTI8E N
D. Angelescu 6.,
Constantinescu 6.
WIn!ec"ii parietale postoperatoriiW,1$.Me$ical&
-ucureti,DICI.
2. -aile0 b %oveks W(hort practice o! surger0W,DB.th 1$.,2.;.%e>is b
co.lt$.,DIBB,D.32.
3. -ancu 1.8., -aghiu M. WTratat $e patologie chirurgical& . In!ec"iile
chirurgicale locali:ateW. 1$.Me$ical&, -ucureti,
DICI, vol I, pag.*B3. *C,.
*. 3olinescu C., Plea C.,
)&ileanu ).
WCurs $e chirurgie general& i se'iologie
chirurgical&W, Iai, DICF, pag.3,.+F.
+. 3unn %.3. W(urger0 (cienti!ic Principles an$ Practice
.In!ectionW . M.P.%ippincott Co'p., Phila$elphia,
DII3, pag.D*C.DBF.
,. Man$ache F. WPrope$eutic&, se'iologie i clinic& chirurgical&W.
1$.3i$actic& i Pe$agogic&, -ucureti, DICD,
pag.2+,.2,2.
B.Marco::i G. WInsegna'enti $i chirurgiaW, 1$. Minerva Me$ica,
Ter:a 1$.,DIC,,2C.+B.

D*+

D*,

Capitolul 7
IN$EC"IILE CHIRUR#ICALE CRONICE

Con!. 3r. 6icolae 3&nil&
1. E!ERAL"T#$"
%. T(>ERC(LO'A
&. S"F"L"S(L
2. "!FEC$""LE 6"COT"CE
7. >OTR"O6"CO6(L

D*B
D*C
4.3. -ENER&"IT,5I
In!ec"ia Jin'icere \ a strica, a otr&vi, lat.K, repre:int& r&spunsul
organis'ului la agresiunea ger'enilor patogeni.
Fiecare agent patogen, reali:ea:& un tip $e le:iune tisular&, care $eter'in&
$in partea organis'ului o anu'it& reac"ie, 'ani!estat& printr.o serie $e se'ne
locale, regionale i generale. Unii agen"i patogeni se Pnso"esc $e 'ani!est&ri clinice
ase'&n&toare, caracteristice, cu o anu'it& speci!icitate, care vor constitui aa.
:isele le:iuni in!la'atorii speci!ice.
Hn ca$rul in!ec"iilor chirurgicale speci!ice cronice, vo' a/or$a in'ecia
bacilar,) luetic, &i (icotic,"
4.2. T!%ERC!"'+&
A!ec"iune pur 'e$ical&, tu/erculo:a, prin locali:&rile ei secun$are
*i*te(ice Jli'!o.ganglionare i osteo.articulareK i organice Jpul'onare, $igestive ,
uro.genitaleK, intr& su/ inci$en"a terapeuticii chirurgicale, ca trata'ent asociat
terapiei speci!ice cu tu/erculostatice.
9.%.1. ET"OPATOE!"E
8ille'in Pn DC,+ a $e'onstrat caracterul $e inocula/ilitate al tu/erculo:ei,
$e'onstrQn$u.i ast!el caracterul in!ec"ios.contagios, iar )o/ert ;och, Pn DCC2 a
$escoperit agentul patogen, /acilul care.i poart& nu'ele.
Agentul etiologic al tu/erculo:ei este repre:entat $e un /acil $e D.,,
lungi'e care poate !i pus Pn evi$en"& pe la'& prin colora"ii speciale J9iehl.
6ielsenK. -acilul, $atorit& capsulei sale, este re:istent la 'eto$ele $e $ecolorare
energice cu alcool i cu aci$ $iluat, p&strQn$ o colora"ie rou.violet o'ogen& sau
D*I
granular& a protoplas'ei. 3in acest 'otiv el este nu'it i /acil aci$o.alcoolo.
re:istent.
-acilul ;och, poate !i pus Pn evi$en"& $in pro$usele patologice prin
ur'&toarele 'i7loaceN e5a'enul $irect pe la'&, Pns&'Qn"area pe 'e$ii $e cultur& i
inocularea la co/ai.
Cultura /acilului ;och necesit& 'e$ii speciale J%oe>enstein.Mensen,
3orset, ColetsosK i $urea:& cel pu"in D+.2F $e :ile.
Inocularea la cobai, repre:int& 'eto$a cea 'ai sensi/il& $e $iagnostic.
Pro$usul patologic este inoculat pe cale su/cutan&. 3up& un interval varia/il $e
ti'p, $e pQn& la trei luni, Pn ca: $e pro$us patologic in!ectat, la locul inocul&rii va
ap&rea un no$ul, care se va a/ce$a e5teriori:Qn$ puroi ca:eos, reali:Qn$u.se ast!el
un ancru $e inoculare.
15ist& 'ai 'ulte tipuri $e /acili ai tu/erculo:eiN u(an) bovin) aviar)
i$enti!ica/ili prin particularit&"ile $e cultur& i puterea patogenic& e5peri'ental&N
. bacilul u(an este responsa/il $e 'area 'a7oritate a tu/erculo:ei u'aneR
. bacilul bovin poate conta'ina o'ul Pns& cu o !recven"& 'ult 'ai 'ic&R
. bacilul aviar Jin!ec"ia este rar& la o'K.
P&trun$erea agentului patogen Pn organis' se !ace pe cale aerogen&,
$igestiv& i prin inoculare $irect&. 3intre acestea, Pn 'o$ o/inuit, calea aerogen&
este principal&, tu/erculo:a pul'onar& repre:entQn$ sursa $e contagiune
tu/erculoas& a organis'ului.
3up& conta'inarea cu /acilul ;och, care survine Pn general Pn copil&rie, se
pro$uce .ri(o-in'ecia. Aceasta este cel 'ai a$esea spontan cura/il&, trecQn$ $e
regul& neo/servat&. 3ei aparent acest co(.le+ .ri(ar se vin$ec&, le:iunea J'ut&
clinicK continu& s& con"in& /acili vii i va con!eri ga:$ei o stare $e i'unitate
P'potriva unei rein!ect&ri /acilare $ar nu i P'potriva .ri(ei in'ecii !a"& $e care
/olnavul r&'Qne 'ai $eparte sensi/il.
Hn con$i"ii speciale, $e sc&$ere a re:isten"ei organis'ului J$ia/et, 'alnutri"ie,
alcoolis', sarcin&, sur'ena7K, /acilii $in acest co(.le+ .ri(ar pot s&.i reia
activitatea Jvirulen"aK i s& constituie punctul $e plecare pentru reluarea evolu"iei
locale Jpul'onareK, !ie pentru $ise'inarea la $istan"&, pe cale he'atogen& sau li'!atic&.
9.%.%. A!ATO6"E PATOLO"C#
Tu/erculo:a pro$uce trei tipuri $e le:iuniN le:iuni !oliculare, le:iuni
e5su$ative i le:iuni atipice.
. Le%iunile e+*u#ative se PntQlnesc Pn special la nivelul seroaselor i se
$eose/esc $e le:iunile e5su$ative ale altor in!la'a"ii /anale prin ele'entele
celulare con"inute $e aceste e5su$ate care con"in aproape Pn e5clusivitate
li'!ocite i 'acro!age. Hn acest e5su$at, /acilul ;och, poate !i pus Pn evi$en"&
'ai 'ult sau 'ai pu"in uor. %e:iunile e5su$ative pot avea o evolu"ie varia/il&
spreN resor/"ie, ca:ei!icare sau organi:are con7unctiv&.
. Le%iunile 'oliculare) au ca ele'ent $e /a:& 'oliculul tuberculo*. Microscopic
acesta este alc&tuit $intr.unul sau 'ai 'ulte straturi $e celule epitelioi$e, care
Pncon7oar& una sau 'ai 'ulte celule gigante care ocup& :ona central&. Celulele
gigante au 'ai 'ul"i nuclei, $ispui Pn coroan& sau Pn potcoav&, iar citoplas'a
D+F
este aci$o!il& i o'ogen&. Peri!eria !oliculului, este !or'at& $e o :on& $e
li'!ocite.
%a nivelul acestei le:iuni nu se a!l& vase sanguine iVsau li'!atice, iar prin
colorarea sec"iunilor 'icroscopice prin 'eto$a 9iehl.6ielsen, se pot pune Pn
evi$en"& /acilii ;och.
1le'entele celulare $in care este constituit !oliculul, re:ult& $intr.o
'etapla:ie a celulelor histiocitare sau a celulelor siste'ului reticulo.en$otelial $in
organele li'!opoetice, care reac"ionea:& Pn pre:en"a /acilului ;och. Hn $e:voltarea
sa, !oliculul tu/erculos se poate contopi cu !oliculi Pnvecina"i avQn$ ur'&toarele
posi/ilit&"i evolutiveN spre ca:ei!icare sau spre organi:are con7unctiv& care se
ter'in& prin sclero:&.
Hntre organi:area scleroas& i vin$ecare nu poate !i pus se'nul $e egalitate
$eoarece, Pntot$eauna Pn "esutul scleros care se con$ensea:& i se calci!ic&, se vor
putea g&si /acili virulen"i. Aceast& organi:are con7unctiv& i trans!or'are
scleroas&, constituie o 'o$alitate $e vin$ecare clinic, i nu hi*tologic,"
%e:iunile atipice /acilare nu au evolutivitatea speci!ic& le:iunilor
e5su$ative sau !oliculare. 1le sunt reali:ate $in in!iltrate $e celule epitelioi$e
D+D
Fi,. 9.1: "n)ec;ia tu0ercu*oa+
a"- abce* rece 3AR4 *u.raclavicularG b"- AR interco*talG c"- AR 'e*ierG
#"- AR retrotrohanterianG e"- AR e+teriori%at la nivelul triunghiului 5car.aG
'"- AR .o.litealG g) h) i"- i(agini (icro*co.ice #e granulo( tuberculo*G
j) F"- bacilul Eoch T (icro*co.ie electronic,"
$ispuse Pn p&tur& sau Pn !ocar constituin$ le:iunile $e lu.u* sau *arcoi#ele
su/cutanate.
9.%.&. E5OL($"E
(che'a propus& $e )an<e, Pnc& $in DID*, pentru aprecierea sta$iului
evolutiv al /olii r&'Qne vala/il&, cuprin:Qn$ trei perioa$e i'per!ect $eli'itate.
. 6erioa#a .ri(ar, corespun$e gre!&rii 'icro/ului pe un organis' s&n&tos, ea
survenin$ $e o/icei la copil. %e:iunile sunt Pn I+T $in ca:uri pul'onare i 'ult
'ai rar au alt& locali:are. Acest proces in!ec"ios evoluea:& 'ut, !iin$ o in!ec"ie
inaparent&.
. 6erioa#a *ecun#ar, nu este o/ligatorie, PncepQn$ Pntre 3 i , luni $e la
.ri(o-in'ecie) su/ !or'a unei /acterie'ii sau a unui e'/olis' /acterian,
sol$at cu locali:&ri le:ionale inaparente, care se pot reactiva $up& ani $e :ile $e
laten"&. Hn aceast& perioa$& se conturea:& 'ulte $in !or'ele chirurgicale $e
tu/erculo:&N ganglionar,) o*oa*,) .eritoneal,) etc"
. 6erioa#a teriar,> este $e!init& prin consoli$area reac"iei i'unitare, $atorit&
c&reia procesul /acilar este locali:at la un singur organ i acesta !iin$ $e o/icei
pl&'Qnul. 3e la acest nivel se poate pro$uce o nou& conta'inare, $ar $e $ata
aceasta pe cale $igestiv&, prin Pnghi"irea sputei /acili!ere.
Ca%ei'icarea) repre:int& o posi/ilitate evolutiv& a !oliculului tu/erculos,
!iin$ un proces particular $e necro:& tisular&, $eter'inat $e ac"iunea to5inei
eli/erate $e /acilul ;och. Cu ti'pul aceast& necro:& $e ca:ei!icare se poate
liche!ia, re:ultQn$ o colec"ie care, $atorit& a/sen"ei se'nelor $e in!la'a"ie, este
$enu'it& abce* rece"
9.%.&.1. A0ce+u* rece
A/cesul rece constituie o colec"ie purulent& !or'at& lent, Pn a/sen"a
se'nelor clasice $e in!la'a"ie, prin contopirea 'ai 'ultor !oliculi tu/erculoi,
repre:entQn$ cea 'ai chirurgical& !or'& anato'o.clinic& $e tu/erculo:& J!ig. B.DK.
%ocul $e $e:voltare al a/cesului rece este repre:entat $e "esutul
su/cutanat, $e ganglioni, articula"ii i os. 1chivalentul a/cesului rece Pn organele
parenchi'atoase este repre:entat $e cavern,"
Anato(ie .atologic,>
A/cesului rece i se $escriu un con"inut i un perete N
. Coninutul este un puroi g&l/ui.seros, acelular, avQn$ Pn suspensie !rag'ente
$e "esut necro:at. Alteori are un con"inut ase'&n&tor cu chitul, nu'it (a*tic sau
puroi ca:eos. -acilul ;och se g&sete !oarte rar la e5a'enul 'icroscopic $irect
al puroiului, pentru $iagnosticul utili:Qn$u.se Pns&'Qn"&rile pe 'e$ii $e cultur&
iVsau inocularea la co/ai.
. 6eretele a/cesului este alc&tuit $intr.unN
a" *trat intern care este neregulat, cu 'ici ri$ic&turi g&l/ui i /ur7oni vasculari
!or'Qn$ a$ev&rate !unguo:it&"i. 1l este Pn contact $irect cu puroiul a/cesului i
se pot ve$ea $etritusuri ca:eoase a$erente Pnc& la perete. 3in punct $e ve$ere
histologic, este alc&tuit $in celule necro:ate, !i/rin& i vase $e neo!or'a"ie. (pre
$eose/ire $e a/cesul cal$, leucocitele poli'or!onucleare sunt e5tre' $e rare,
$ac& nu a/senteR
D+2
b" *tratul e+tern este $ur, re:istent, pres&rat cu no$uli gll/ui.cenuii. Acest strat,
nu este /ine $eli'itat $e "esuturile vecine, Pn care tri'ite prelungiri Pntre 'uchi
i Pn lungul a5elor vasculare. 2istologic, se evi$en"ia:& le:iuni /acilare
proli!erative active i !oliculi tu/erculoi. Prin aglo'erarea 'ai 'ultor !oliculi,
se !or'ea:& !ocare $e $egenerescen"& ca:eoas&. Aceast& por"iune a peretelui
este /ogat& Pn /acili ;och. (pre $eose/ire $e a/cesul cal$, Pn a/cesul rece
'e'/rana li'itant& nu constituie o :on& $e ap&rare a organis'ului, ci
repre:int& o %on, #e .roli'erare activ,) tuberculigen,) $up& cu' ar&ta
%annelongue. Ast!el $e!ini"ia corect& a a/cesului rece ar !i c& esteN un
tuberculo( ra(olit n centrul *,u ce conine .uroi &i re*turi ca%eoa*e) #ar care
continu, *, evolue%e .rin .eri'eria *a care conine 'oliculii tuberculo&i activi
&i bacilii Eoch viruleni"
Hn acest 'o$ se e5plic& posi/ilitatea ca, Pn cursul evolu"iei tu/erculo'ului,
inva:ia "esuturilor vecine, prin inoculare tu/erculoas& progresiv&, s& $uc& la
apari"ia $e a/cese reci volu'inoase, care se pot e5tin$e $eparte $e locul lor $e
origine.
3e e5e'plu, Pn ca$rul 'or/ului Pott poate e5ista un a/ces rece Pntins $e la
a AII.a verte/r& $orsal& pQn& pe !a"a intern& a coapsei, Pn triunghiul lui (carpa,
'igrQn$ pe teaca 'uchiului psoas J!ig. B.DK.
5i(.to(atologie>
Ca tip, vo' $escrie a/cesul rece al "esutului celular su/cutanat.
A/cesul rece evoluea:& Pn $ou& !a:eN o 'a%, #e cru#itate i o 'a%, #e
ca%ei'icare Jra'olis'entK. Ast!el el $e/utea:& Pn !a:a $e cru$itate printr.o
tu'e!ac"ie $e consisten"& !er'&, o'ogen&, ne$ureroas&, care crete progresiv Pn
volu', !&r& se'ne $e in!la'a"ie acut&. Hn !a:a $e ra'olire, tu'e!ac"ia $evine
progresiv !luctuent&.
Hn locali:&rile pro!un$e, a/cesul rece va P'pru'uta si'pto'atologia
organului a!ectat. AtQt ti'p cQt a/cesul este Pnchis, el nu va pre:enta se'nele
generale $e in!la'a"ie.
Evoluie>
4$at& constituit, a/cesul rece poate avea $ou& 'o$alit&"i evolutiveN
. spre vin#ecare *.ontan,, prin Pnchistare, trans!or'are !i/roas& sau calci!icare,
trans!or'Qn$u.se ast!el Pntr.un 'ic vestigiu !i/ros, 'ani!estat clinic printr.un
nucleu $e 'ici $i'ensiuni, $ur, i in$olorR
. cel 'ai a$esea, a/cesul rece crescQn$ Pn volu', in'iltrea%, .ielea care $evine
roie.violacee, a$erent& la a/ces, apoi se su/"ia:& i Pn cele $in ur'& se
ulcerea:&, reali:Qn$ o !istul& ce va per'ite evacuarea unui puroi grun7os $e
ca:ei!icare. Fistuli:area a/cesului rece nu se pro$uce ca Pn a/cesul cal$, prin
si'pl& $istensie 'ecanic& ci, este re:ultatul inva:iei tu/erculoase a pielii,
$in&untru Pn a!ar&. Tegu'entele $in 7urul !istulei sunt su/"iate, $ecolate, $e
culoare violacee, aceasta neavQn$ ten$in"& la cicatri:are spontan&. A$esea, $ac&
a/cesul este volu'inos, se poate ulcera Pn 'ai 'ulte :one, reali:Qn$u.se
'ultiple ori!icii !istuloase prin care se $renea:& colec"ia. Aceste ori!icii
!istuloase, constituie poarta $e intrare a ger'enilor piogeni, a$esea co'ensali ai
tegu'entelor, care vor suprain!ecta a/cesul rece, trans!or'Qn$u.l Pntr.un
verita/il a/ces cal$. 3ac& suprain!ec"ia se pro$uce pe un a/ces rece pu"in
volu'inos i super!icial evolu"ia va !i si'pl&. CQn$ suprain!ec"ia se va pro$uce
D+3
pe o locali:are pro!un$&, volu'inoas&, r&sunetul general va !i i'portant cu
!eno'ene to5ico.septice grave.
8iagno*tic #i'erenial>
A/cesul rece cu locali:are su/cutan&, va !i $i!eren"iat $e alte a!ec"iuni cu
'ani!estare clinic& ase'&n&toareN
. chi*tul *ebaceu) care are $e ase'enea un con"inut ca:eos, $ar $in con"inutul
s&u lipsete /acilul ;och. 8in$ecarea se pro$uce $e regul& $up& e5tirparea
chirurgical&R
. go(a luetic, poate si'ula a/cesul rece, atQt Pn !a:a $e cru$itate cQt i Pn !a:a
$e ra'olire. (erologia po:itiv& pentru lues i pro/a terapeutic& preci:ea:&
$iagnosticulR
. actino(ico%a) a!ec"iune locali:at& 'ai !recvent Pn regiunea cervical&, poate
pune o serie $e pro/le'e $e $iagnostic. Pre:en"a puroiului grun7os caracteristic,
cu evi$en"ierea la e5a'enul 'icroscopic $irect a !ila'entelor 'iceliene, asociat
cu lipsa /acilului ;och, va trana $iagnosticul.
9.%.2. TRATA6E!T
Trata'entul chirurgical al tu/erculo:ei nu poate !i conceput i:olat, el
!&cQn$ parte integrant& $in trata'entul tu/erculo:ei 'e$icale, Pn ca$rul c&reia
repre:int& o verig&. 6u insist&' asupra trata'entului pro!ilactic, care este i$entic
cu T-C Pn general.
Trata'entul curativ esteN patogenic, etiologic i chirurgical.
Tratamentu* pato,enic) are ca scop, '&rirea re:isten"ei organis'ului,
printr.o serie $e '&suri igieno.$ietetice, <ine:i. i psihoterapice.
Tratamentu* etio*o,ic) este util i e!icace i Pn !or'ele $e tu/erculo:&
chirurgical&N ganglionar&, osoas&, renal&, genital&, etc.
6u'&rul 'are $e 'e$ica'ente $e care $ispune' i valoarea lor inegal&,
i'pun o ierarhi:are a lor, pentru o a$'inistrare 'ai 7u$icioas&. 1le pot !i clasi!icate
ast!elN
. antibiotice (ajore hi$ra:i$a aci$ului nicotinic J2I6K i ri!a'picina J)PMKR
. antibiotice 'oarte active strepto'icina J(MK, eta'/utolul J1T-K,
etiona'i$aR
. antibiotice *u'icient #e active <ana'icina J;MK, vio'icina J8MK,
cicloserinaR
. antibiotice acce*orii aci$ul paraa'inosalicilic JPA(K, pira:ina'i$a JP9MK,
tiose'icar/a:onele JTCK.
Alegerea tu/erculostaticelor care vor intra Pn !or'ula ini"ial& $e trata'ent,
se va reali:a $up& principiul $e a ac"iona puternic asupra ger'enilor, utili:Qn$
tu/erculostatice 'a7ore sau !oarte active. Hn alegerea tu/erculostaticelor tre/uie s&
ave' gri7& s& nu asocie' 'e$ica'ente care $eclanea:& e!ecte to5ice
ase'&n&toare cu' ar !iN (M Z ;M, sau 1TM Z PA(.
Tratamentu* chirur,ica* al tu/erculo:ei varia:& Pn !unc"ie $e locali:area
le:iunii, cel 'ai a$esea el constituin$ un trata'ent a$7uvant. 15cep"ie !ac anu'ite
!or'e $e tu/erculo:& visceral& Pn care chirurgia tentea:& ra$icalitatea.
D+*
Trata(entul chirurgical al abce*ului rece - $ac& acesta este ne!istuli:at,
li'itat $e e5e'plu la un ganglion, el va putea !i e5ci:at Pn totalitate, Pn "esut
s&n&tos, plaga operatorie suturQn$u.se .er .ri(a("
3ac& a/cesul este !istuli:at sau pe punctul $e a !istuli:a, asociat
terapeuticii 'e$icale se va proce$a la instilarea $e tu/erculostatice Pn cavitatea
a/cesuluiN (M, 2I6 sau PA(. Hn a/cesele volu'inoase care nu r&spun$ la
trata'entul conservator sau sunt pe punctul $e a se suprain!ecta, se reco'an$&
$rena7ul chirurgical larg, chiureta7ul peretelui a/cesului rece i aplicarea $e
tu/erculostatice iVsau antiseptice.
Hn tuberculo%a vi*ceral, chirurgia se practic& Pn situa"iile Pn care tu/erculo.
staticele utili:ate nu pot p&trun$e sau nu pot atinge concentra"ii terapeutice Pn
!ocarul /acilar $atorit& sclero:ei perile:ionale. Hn aceste situa"ii, !ocarul /acilar va
constitui o surs& $e conta'inare a Pntregului organis', singura resurs& terapeutic&
!iin$ a/la"ia operatorie. Chirurgia este utili:at& Pn trata'entul sechelelor tar$ive
post.terapeutice ale tu/erculo:ei viscerale, $e e5e'plu Pn trata'entul steno:elor
intestinale.
Hn tuberculo%a o*teo-articular,) atitu$inea chirurgical& varia:& Pn !unc"ie
$e sta$iul evolutiv al /olii. Ast!el, Pn !or'ele incipiente, asociat trata'entului
'e$ical speci!ic, se va practica i i'o/ili:area e+tern, Pn aparat gipsat. Hn !or'ele
evoluate, cu $istrugeri osoase i'portante J$e e5e'plu $istrugerea corpilor
verte/rali Pn ca$rul 'or/ului PottK se va pre!era trata'entul chirurgical care s&
a/or$e:e !ocarul osos reali:Qn$u.se i'o/ili:area intern& prin osteosinte:& sau
artro$e:&. )e:ec"ia ra$ical& a supra!e"elor articulare a!ectate se practic& $oar Pn
anu'ite !or'e $e tu/erculo:&, cu' ar !i tu/erculo:a genunchiului, i nu'ai Pntr.o
anu'it& !a:& $e evolu"ie, cu scopul $e a corecta o po:i"ie vicioas& a e5tre'it&"ii.
Hn ca$rul tu/erculo:ei, trata'entul chirurgical este a$7uvant, el !iin$
Pn$rept&"it $oar atunci cQn$ este patogenic.
4.7. $I/I"I$!"
(i!ilisul poate avea tangen"& cu trata'entul chirurgical $oar prin erori $e
$iagnostic, $atorit& aspectului tu'oral al go'ei Pn !a:a ter"iar& a /olii.
9.&.1. ET"OLO"E
(i!ilisul este o a!ec"iune in!ec"ioas&, cu trans'itere venerian&, rar ere$itar&
i e5tre' $e rar& prin trans!u:ie $e sQnge sau conta'inare $irect& a unei pl&gi.
Agentul etiologic este repre:entat $e Tre.one(a .alli#u() $escris& $e (chau$inn i
2o!!'an. Acest spiril lung $e ,.D* i e!ilat la e5tre'it&"i, poate !i e5a'inat Pn
stare proasp&t&, prin e5a'enul $irect, pe la'&, a unei pic&turi $in sero:itatea unui
ancru la ultra'icroscop pe !on$ negru. Ast!el se poate o/serva 'o/ilitatea acestui
spiril. Trepone'a poate !i e5a'inat& i $up& !i5are i colorare pe la'& prin
'eto$a Gie'sa sau cu cerneal& $e China sau cu nitrat $e argint Fontana.
Tri/on$eau. 3up& !i5are i colorare, trepone'ele nu.i 'ai p&strea:& aspectul lor
caracteristic $in starea proasp&t&. Acest spiril este $i!icil, $ac& nu i'posi/il, $e
D++
cultivat pe 'e$ii $e cultur& ast!el c&, Pn la/oratoare, suele $e trepone'e sunt
Pntre"inute prin inoculare la ani'ale sensi/ile.
%a o', trepone'a se g&sete Pn toate le:iunile viscerale Pn concentra"ie
varia/il&. 1a a/un$& Pn ancrul $e inoculare, Pn a$enopatia satelit& acestuia, Pn
le:iunile 'ucoase secun$are i Pn viscerele !oetusului cu si!ilis ere$itar. %a nivelul
le:iunilor ter"iare, a go'elor, concentra"ia este $estul $e re$us& cu e5cep"ia
le:iunilor corticale, 'eningeale, precu' i Pn pere"ii anevris'elor.
9.&.%. TA>LO( CL"!"C
4$at& p&truns Pn organis', agentul patogen $eter'in& P'/oln&virea,
in!ec"ia luetic& caracteri:Qn$u.se printr.o succesiune $e etape !lori$e i $e laten"&
evoluQn$ Pn trei 'a%e>
. 'a%a .ri(ar,> la trei s&pt&'Qni $e la inoculare se pro$uce la poarta $e intrare
&ancrul Pnso"it $e a$enopatia satelit& i care se va cicatri:a spontan Pn :ece :ileR
. 'a%a *ecun#ar, se instalea:& la ,.C s&pt&'Qni $up& ancru, ea !iin$ e5presia
septice'iei luetice i se caracteri:ea:& prin ro:eol&, a$enopatie, spleno'egalie
i uneori icterR
. 'a%a teriar, apare 'ult 'ai tQr:iu, la 'ul"i ani interval $up& in!ec"ie i se
'ani!est& prin le:iuni variate, al c&ror ele'ent anato'opatologic caracteristic
este go'a. Go'a se poate locali:a Pn orice organ, locali:&ri prin care si!ilisul
poate avea contingen"e cu chirurgia.
9.&.&. A!ATO6"E PATOLO"C#
%e:iunea ele'entar& este repre:entat& $eN in'iltratul celular) le%iunea
va*cular,) necro%a &i *clero%a"
In'iltratul celular, este constituit $in celule plas'atice i li'!ocite,
aspectul s&u putQn$ !i !olicular, a'intin$ $e !oliculul tu/erculos Jspre $eose/ire $e
acesta, Pn ca:ul si!ilisului !oliculul are o topogra!ie caracteristic&, esen"ial
vascular&K.
Le%iunea va*cular, este Pntot$eauna $eose/it $e intens& i se
caracteri:ea:& prin tu'e!ierea celulelor en$oteliale i proli!erarea celulelor
"esutului a$venticial, care se a'estec& cu celulele in!iltratului.
D+,
Fi,. 9.% : Si)i*i+u*
a"- .ri(a i(agine #e*.re *i'ili* 3iena :;/;4
b"- Tre.one(a .alli#u(
Necro%a re:ult& $in $egenerescen"a ele'entelor celulare $in 'ai 'ul"i
!oliculi a$una"i Pn no$uli. 6ecro:a $& natere unei su/stan"e a'or!e, al/icioase, cu
aspectul $e ca*tan, cru#," Aceast& 'as& necrotic&, ra'olin$u.se, $& natere unei
ulcera"ii care apare cu 'arginile groase t&iate perpen$icular.
(clero:a re:ult& $in in!iltratul li'!o.plas'ocitar perivascular, /ine
repre:entat la peri!eria go'ei. 1a este cea care con!er& caracterul $e $uritate
le:iunii si!ilitice.
9.&.2. D"A!OST"C(L
(e /a:ea:& Pn !a:a ter"iar& pe e5a'enul serologic al sQngelui i pe
e5a'enul anato'opatologic al piesei. Pentru preci:area lui, clinic se pot !ace o
serie $e $iagnostice $i!eren"iale. Hn !a:a $e cru$itate, go'a se poate con!un$a cu
celelalte in!ec"ii cronice, cu' ar !i tu/erculo:a i 'ico:ele, sau cu tu'ori /enigne
iV sau 'aligne neulcerate. Hn !a:a $e ra'olire go'a se poate con!un$a cu tu'ori
'aligne ulcerate sau cu in!ec"ii cronice a!late Pn sta$iul ulcerat Jtu/erculo:a,
'ico:eleK.
3iagnosticul este con!ir'at i $e reac"ia serologic& $e !i5are a
co'ple'entului J-or$et.Lasser'annK. Aceast& reac"ie $evine po:itiv& la cQteva
:ile $e la apari"ia ancrului, r&'QnQn$ ast!el toat& perioa$a secun$ar& i este
inconstant& Pn perioa$a ter"iar&.
9.&.7. TRATA6E!T
Trata'entul este pur 'e$ical, $oar erorile $e $iagnostic a7ungQn$ su/
inci$en"a trata'entului chirurgical.
4.:. IN/EC5II"E MIC'TICE
4 serie $e levuri para:ite pot provoca in!ec"ii la o', 'ani!estate prin
le:iuni poli'or!e ce pot si'ulaN tu/erculo:a, tu'orile, si!ilisul, 'orva, etc.
8arietatea 'ani!est&rilor clinice pro$us& $e in!ec"ia 'icotic& se e5plic& prin
poli'or!is'ul le:ional anato'o.patologic asociatN hi.er.la%ie) in'iltraie) *clero%,)
#egenere*cen,"
In!ec"ia 'icotic& poate a!ecta toate "esuturile organis'ului i poate !i
locali:at& sau generali:at&.
Dia,no+ticu* este sus"inut $e $atele clinice i $e la/oratorN
. clinic 'ico:a evoluea:& ca o !or'a"iune tu'oral& care se ra'olete i se
ulcerea:& vin$ecQn$u.se printr.un proces $e sclero:&R
. #atele #e laborator ne a7ut& Pn $iagnosticul 'ico:elor prinN $eter'in&ri
serologice, evi$en"ierea para:itului prin e5a'enul $irect $in puroi Jle:iuneK,
cultura pe 'e$ii speciale i inocularea la ani'ale sensi/ile.
Toate acestea contri/uie la creterea preci:iei $iagnostice.
8o' stu$iaN *.orotrico%a) actino(ico%a &i (a#uro(ico%a) trei variet&"i $e
ciuperci 'ai !recvent PntQlnite Pn patologia u'an&. Ca particularitate, pri'ele $ou&
D+B
au posi/ilitatea $e a se generali:a, Pn ti'p ce ulti'a r&'Qne locali:at& $oar la
nivelul piciorului. Trata'entul 'ico:elor este Pn general acelai.
9.2.1. SPOROTR"CO'A
Etiopato,enie:
(porotrico:a este o a!ec"iune generat& $e o ciuperc& !ila'entoas&,
sporulat& apar"inQn$ grupei 5.orotrichee $in or$inul Hi.o(icetae. 8ariet&"ile cel
'ai !recvent PntQlnite suntN 5.orotrichu( beur(anni i Rhinocla#iu( *chenFi.
A!ec"iunea tre/uie cunoscut& $eoarece se poate uor con!un$a cu
tu/erculo:a i si!ilisul $in punctul $e ve$ere al 'ani!est&rii clinice, $ar $e care se
$eose/ete prin /enignitatea evolu"iei i a prognosticului.
Aspectul 'icroscopic al agentului patogen $i!er& $up& cu' el este
e5a'inatN $in pro$usul patologic sau $in cultur&. Hn "esuturi sau Pn puroi, para:itul
se pre:int& Pn !or'a sporulat&, care are aspectul $e sQ'/ure $e strugure, $e 3.+
lungi'e i 2.3 l&"i'e, !iin$ li/eri sau Pnglo/a"i Pn 'acro!age. Aceti spori se
colorea:& uor prin 'eto$a Gra'. Hn culturi, para:itul are aspect $i!erit,
pre:entQn$u.se ca 'icelii $e 2 $ia'etru, incolori, cloa:ona"i i !oarte ra'i!ica"i.
(porii sunt situa"i Pn lungul !ila'entelor 'iceliene grupQn$u.se Pn 'anoane
cilin$rice sau $ispunQn$u.se Pn glo'eruli. (porii sunt insera"i pe !ila'ent prin
inter'e$iul unui *terig(at !in $e D.2 lungi'e. Para:itul este inocula/il la
ani'alul $e la/orator pe cale su/cutan& sau intravenoas&, $eter'inQn$ apari"ia unei
/oli e5peri'entale, cu repro$ucerea le:iunilor naturale ale sporotricho:ei.
5.orotrichu() $escris $e 3e -euer'ann, se g&sete larg r&spQn$it Pn natur&
Pn stare sapro!it&, pe sol, vegetale i Pn particular pe legu'e. 1l poate in!ecta o'ul
pe cale ali'entar& sau prin inoculare $irect& Pn cursul unui trau'atis'.
Anatomie pato*o,ic:
Caracteristic& pentru toate 'ico:ele este le:iunea $e tip !olicular alc&tuit&
ast!elN Pn centru un a/ces cu poli'or!onucleare i 'acro!age, stratul 'i7lociu
!or'at $in celule epitelioi$e i celule gigante, iar la peri!erie se g&sete o reac"ie
li'!o.plas'ocitar& /anal&, aco'paniat& $e le:iuni $e sclero:& 'ai 'ult sau 'ai
pu"in precoce i $e intensitate varia/il&, precu' i le:iuni $e vascularit&.
Aceast& le:iune Pn cocar#,) are su!iciente ele'ente $e ase'&nare cu
le:iunea /acilar& sau luetic&. Pe sec"iunile histopatologice este $i!icil, $ac& nu
i'posi/il, $e i$enti!icat para:itul, ast!el PncQt $iagnosticul se va /a:a pe ele'entele
/acteriologice i serologice.
6ani)e+tri c*inice:
(porotricho:a i'it& $in punct $e ve$ere al evolu"iei clinice si!ilisul. Ast!el,
la locul $e inoculare va lua natere ancrul sporotricho:ic, poart& $e intrare $e la
care sporotricho:a va inva$a siste'ul li'!atic, ce se va 'ani!esta prin li'!angit&,
cu tu'e!ierea ganglionilor regionali. Particularitatea acestei li'!angite este aceea
c& e pres&rat& $e no$uli go'oi Jgo'e hipo$er'iceK Pn $iverse sta$ii evolutive,
aa.nu'ita a#enit, go(oa*," 3eose/irea $e le:iunea si!ilitic& const& toc'ai Pn
aceea c& le:iunile sunt $ise'inate pe Pntreaga supra!a"& a corpului i c& le:iunile
sunt Pn $iverse sta$ii evolutiveR al&turi $e no$uli $e a/ia ap&ru"i, Pn !a:a $e
cru$itate, e5ist& le:iuni 'ature, altele e5ulcerate, precu' i le:iuni Pn curs $e
cicatri:are.
D+C
(porotricho:a are ten$in"& la generali:are, e5istQn$ ca:uri Pn care le:iunile
se g&sesc $ise'inate pe Pntregul corp. %ocali:area pe 'ucoase se 'ani!est& prin
le:iuni erite'atoase, vegetante, ulcerate i supurate, Pnso"ite $e o/icei $e li'!angit&
i a$enit&. %a nivelul 'uchiului, sQnului, ganglionilor, le:iunile in!la'atorii
si'ulea:& a/cesul cal$, si!ilisul, tu/erculo:a sau cancerul. 4asele pre:int& le:iuni
$e periostit& i a/cese. Articula"iile pot pre:enta le:iuni ase'&n&toare le:iunilor
articulare /acilare ca Pn tu'ora al/&. %a nivelul viscerelor $eter'in& le:iuni
ase'&n&toare cu cele /acilare.
Trata'entul const& Pn a$'inistrarea $e anti/iotice pentru co'/aterea
suprain!ec"iei /acterieneR se pot a$'inistra penicilin&, strepto'icin&, sul!a'i$e,
sul!arseno/en:ol i 'ai ales io$, !ie su/ !or'& $e solu"ie $e io$ur& $e potasiu J)p.
io$ur& $e potasiu +Fg, ap& $istilat& a$ 2+F'lK sau solu"ie %ugol care poate !i
a$'inistrat& i pe cale parenteral&. 3o:a este $e DgV:i i crete progresiv pQn& la ,.
D2gV:i. Trata'entul io$urat $urea:& 'ai 'ulte s&pt&'Qni pQn& la vin$ecare i se
'en"ine 2.3 s&pt&'Qni $up& vin$ecare.
9.2.%. 6"CETOA6ELE
)epre:int& tu'ori in!la'atorii 'icotice, con"inQn$ granula"ii $e !or'&
$i'ensiuni i culoare varia/il& !or'ate $in !ila'ente 'icotice Pntre"esute i care
pot !i eli'inate la e5terior prin traiecte !istuloase.
Peste +F $e ciuperci reali:ea:& aspectul clinic $e 'iceto', pe care Pns&
pute' s& le clasi!ic&' $up& 'or!ologia para:itar& Pn $ou& 'ari categorii.
Actino(ico%a, !or'at& $e ciuperci ce $eter'in& apari"ia $e granula"ii $e
culoare varia/il&, alc&tuite $in !ila'ente 'iceliene !oarte !ine, necloa:onate, cu
perete invi:i/il sau !oarte greu $e i$enti!icat i care nu !or'ea:& cla(U#o*.ori"
1a#uro(ico%a, !or'at& $in ciuperci care pro$uc granula"ii $e culoare
varia/il& i care sunt alc&tuite $in !ila'ente 'iceliene volu'inoase, cloa:onate,
avQn$ pere"i /ine in$ivi$uali:a"i i !or'Qn$ a$esea cla(U#o*.ori"
9.2.%.1. Actinomicoza
Agentul etiologic este repre:entat $e 8i*co(Uce* bovi* nu'it& i
Actino(Uce* i*raeli. A!ec"iunea este co'un& o'ului i ani'alelor. Hn natur&
actino'0ces se g&sete pe tulpinile plantelor cerealiere, Pn iar/&, !Qn un$e poate s&
re:iste pQn& la un an.
4'ul se poate in!estaN
. #irect, prin inocularea unui !rag'ent vegetal conta'inat su/cutan, sau prin
contactul cu o 'ucoas& J/ucal& $e e5e'pluKR
. in#irect prin contactul cu un ani'al in!ectat, pe care Pl Pngri7ete. Inocularea
o'ului se !ace pre$o'inant la nivelul 'ucoasei /ucale, !aringiene, eso!agiene
sau intestinale i 'ult 'ai rar la nivelul pielii sau c&ilor aeriene.
Agentul patogen, se poate pune Pn evi$en"& Pn !rotiul e!ectuat $in puroiul
$in le:iune. Puroiul con"ine granula"ii gal/ene caracteristice, care la e5a'enul
'icroscopic este !or'at $in $ou& p&r"i $i!erite, reali:Qn$ o i'agine cu aspect $e
ro:et&N o :on& central&, !or'at& $in "esut !ila'entos alc&tuin$ 'iceliul care, la
colora"ia Gra' cap&t& culoarea violet&.al/astr& i o :on& 'arginal&, caracteri:at&
prin pre:en"a corpusculilor ovoi:i Pn !or'& $e '&ciuc& i care la colora"ia Gra'
cap&t& culoarea roie $at& $e !ucsin&.
D+I
6ani)e+tri anatomo?c*inice:
P&truns Pn "esuturi, actino'0ces poate pro$uce $ou& tipuri $e le:iuniN !ie
un proces $e in!la'a"ie cronic&, !&r& supura"ie, sau a/cese cu evolu"ie su/acut&
Pnso"ite Pntot$eauna $e o :on& $e reac"ie 'ai 'ult sau 'ai pu"in Pntins&. Pri'a
!or'& este PntQlnit& pre$o'inant la ani'ale. %a o', $o'in& !or'a a $oua $e a/ces
actino'icotic spre care evoluea:& no$ulul in!ec"ios pri'itiv. Actino'ico:a
repre:int& o /oal& local& cu ten$in"& e5tensiv& Pn care 'o$ul $e propagare se
reali:ea:& prin e5tensie $irect&. Propagarea agentului patogen nu se !ace pe cale
li'!atic&, $ar e5ist& posi/ilitatea propag&rii pe cale sanguin&, reali:Qn$u.se o
pioe'ie cu a/cese 'etastatice. %ocali:&rile viscerale se Pnso"esc $e o reac"ie
con7unctiv& intens& care va $a natere la tu'ori volu'inoaseR locali:area osoas& va
$a natere la osteo'ielit&. %a o', cele 'ai !recvente locali:&ri suntN cervico.
!acial&, toraco.pul'onar& i intestinal&.
Tratament:
1ste acelai ca pentru sporotricho:& $oar c& la terapia cu io$, sul!a'i$e i
anti/iotice se 'ai poate asocia ra$ioterapia Pn $o:& antiin!la'atorie. Chirurgia
poate s& e5ci:e:e !ocarele li'itate sau unele !or'e cu locali:are visceral&, prin
gesturi 'inore caN inci:ii, chiureta7e, $e/ri$&ri, Pn asociere cu trata'entul 'e$ical.
9.2.%.%. 6aduromicoza .picioru* de madura/:
Etio*o,ie:
1ste o a!ec"iune !recvent& Pn "&rile tropicale sau Pn regiunile un$e
Pnc&l"&'intea este rar !olosit&. Inocularea se !ace la nivelul pl&gilor cutanate ale
picioarelor, pro$use prin achii $e le'n, spini, sau orice alt corp trau'ati:ant.
3up& o perioa$& $e laten"& care se poate Pntin$e $e la cQteva luni la cQ"iva ani,
Pncep s& apar& pri'ele si'pto'e $e /oal&.
Simptomato*o,ie:
(i'pto'ele apar la locul $e inoculare, su/ !or'a unei no$o:it&"i /ine
li'itate, $ure, care Pn curQn$ se va acoperi $e o !licten& care se va ulcera i va crea
'ici ori!icii !istuloase prin care se scurge puroiul grun7os caracteristic.Hncet,
tu'ora crete Pn $i'ensiuni, apar noi go'e, se $e:volt& Pn pro!un:i'e i Pn
lungi'e pentru a reali:a aspectul tipic $e picior volu'inos, $e!or'at, cu 'ultiple
ori!icii !istuloase i $ureros.
1volu"ia este Pntot$eauna lent progresiv&, Pntin:Qn$u.se pe parcursul a 'ai
'ul"i ani.
3iagnosticul este !acil atunci cQn$ se evi$en"ia:& puroiul grun7os
caracteristic. Aspectul le:ional 'acroscopic se pretea:& la $iagnostic $i!eren"ial cu
alte a!ec"iuni cu' ar !iN tu/erculo:a, si!ilisul i alte para'icetoa'e al c&ror puroi
nu con"ine grun7i.
Trata'entul 'e$ical respect& aceleai principii ca Pn celelalte 'ico:e.
Trata'entul chirurgical se poate i'pune Pn $i!erite etape pe parcursul /olii, prinN
reali:area toaletei pl&gilor plantare, e5tragerea corpilor str&ini plantari. Hn situa"ii
grave, cu $e!or'&ri pro!un$e ale anato'iei i !unc"iei piciorului se poate a7unge
pQn& la a'puta"ie.
D,F
4.8. %'TRI'MIC'M!"

)epre:int& o !or'a"iune tu'oral& $e $i'ensiuni 'ici, rar $ep&in$
'&ri'ea unei alune, $e:voltat& pe o plag& 'ini' conta'inat& septic i care nu are
ten$in"a la cicatri:are.
Poncet i 3or l.au $escris pentru pri'a $at&, ca o 'as& tu'oral&
'uri!or'&, $e culoare roie, ulcerat& i acoperit& $e o crust& care sQnger& uor.
Tu'ora se $e:volt& rapi$ i are o evolu"ie /enign&. Pe sec"iune, /otrio'ico'ul
pre:int& un corp, un col, un pe$icul i o /a:& care sQnger& uor. Tu'ora este
locali:at& cel 'ai a$esea la nivelul $egetelor, pal'ei i Pn 'o$ e5cep"ional la
nivelul por"iunii 'i7locii a /u:ei in!erioare.
3enu'irea $e /otrio'ico' provine $e la ase'&narea sa cu o !or'a"iune
tu'oral& $e etiologie 'icotic&, $e:voltat& la cai pe pl&gile $e castrare conta'inate
cu botrio(ice*"
%a o', $in punct $e ve$ere anato'opatologic i 'icro/iologic,
speci!icitatea acestui aa.:is /otrio'ico' este contestat&. Ast!el, histologic el este
ase'&n&tor cu un /ur7on c&rnos $ar cu aspecte $e hipervasculari:a"ie i pre:en"a
$in a/un$en"& a "esutului !i/ros, ;uttner propunQn$ $enu'irea $e granulo(
telangiecta%ic" 3in punct $e ve$ere 'icro/iologic nu este vor/a $e o 'ico:&,
ger'enele i:olat !iin$ cel 'ai a$esea un 'icrococ care are toate caracteristicile
sta!ilococului auriu. 3in punct $e ve$ere patogenic, e5clu:Qn$ etiologia 'icotic&,
se pare c& /otrio'ico'ul ia natere i se $e:volt& $intr.un /ur7on c&rnos care
evoluea:& spre hipervasculari:a"ie, su/ in!luen"a 'icro/ilor /anali i Pn special a
sta!ilococului piogen.
Unii autori, consi$er& /otrio'ico'ul ca un "esut in!la'ator, cu o
$e:voltare e5agerat& a neovaselor Jgranulo'KR re:ec"ia sa cu la'a /isturiului sau
prin chiuretare !iin$ su!icient&. Al"ii Pl consi$er& ca pe o verita/il& tu'or& cu
ten$in"& la reci$iv& $ac& nu practic&' o e5ci:ie co'plet&, circu'scriin$ tu'ora Pn
piele s&n&toas&, re:ecQn$.o Pn totalitate inclusiv /a:a.
D. -ancu 1.8., -aghiu M. WTratat $e patologie chirurgical&W, vol.D, 1$.
Me$ical&, -ucureti, DICI.
2. -urghele T. WPatologie chirurgicallW vol.D, I 1$. Me$ical&,
-ucureti, DIB,.
3. Forgue 1. WPathologie e5terneW, vol.D, 1$.Gaston 3oin et Cie,
Paris, DI3I.
*. 2ortolo'ei 6., Gurai I. WChirurgie W vol.D, 1$. Me$ical&, -ucureti, DI++.
+. %eger %. W(e'iologie chirurgicaleW, 1$. Masson et Cie.,
1$iteurs Paris, DI,*.
D,D
,. Marco::i G. WInsegna'enti $i chirurgiaW, ter:a e$., 1$. Minerva
Me$ica, Torino, DIC,.
B. (i'ici P. W1le'ente $e se'iologie clinicl chirurgicallW, 1$.
Me$ical& , -ucureti, DICD.

D,2

Capitolul 8
ST%RILE SEPTICE I OCUL IN$EC"IOS

Pro!. 3r. Costel Plea, 3r. 3an An$ronic
1. DEF"!"$""
%. ET"OLO"E
&. PATOE!"E
2. F"'"OPATOLO"A ST#R"LOR SEPT"CE
7. D"A!OST"C
8. E5OL($"E
9. TRATA6E!T

D,3
D,*
D,+
;.3. DE/INI5II
Pe '&sur& ce apar noi $escoperiri 'e$icale Pntr.un rit' $in ce Pn ce 'ai
rapi$, sunte' $e 'ulte ori con!runta"i cu o pro/le'& se'antic&N a$esea apare o
nepotrivire Pntre ter'enii pe care.i !olosi' pentru a $enu'i o anu'it& stare
patologic& i noua noastr& concep"ie asupra acesteia.
Hn ca:ul ter'enului sepsis, 2ippocrate Pn"elegea un proces si'ilar
putre!ac"iei. Acest punct $e ve$ere a re:istat aproape $ou& 'ilenii, pQn& la
inventarea 'icroscopului. Hn ulti'ii 2+ $e ani, ter'enul WsepsisW a !ost utili:at
pentru a $enu'i un tip $e r&spuns siste'ic la in!ec"ie Pn ca:ul pacien"ilor Pn stare
critic&.
Hn ulti'a perioa$& s.a constat c& !eno'enele $escrise su/ ter'enul sepsis
pot apare i Pn a/sen"a in!ec"iei. 3in punct $e ve$ere lingvistic aceast& $escoperire
nu pre:int& pro/le'eN sensul cuvQntului sepsis s.a 'ai schi'/at $e.a lungul
ti'pului, $e ce s& nu se schi'/e $in nouh Totui $in punct $e ve$ere 'e$ical s.a
consi$erat c& asocierea $intre sepsis i in!ec"ie a $evenit prea puternic& prin
utili:are repetat&. Hn august DIID a avut loc o con!erin"& $e consens care a sta/ilit
noi $e!ini"ii pentru sepsis i a!ec"iunile asociate.
Ter'enul $e insu!icien"& organic& 'ultipl& JM4F \ 'ultiple organ
!ailureK, utili:at anterior, era 'ai pu"in a$ecvat, $eoarece interven"ia terapeutic&
are 'ai 'ari anse $e succes atunci cQn$ sunt i$enti!icate se'ne ale #i*'unciei i
nu ale in*u'icienei organice 'ultiple. Ter'enii $e *e.tice(ie i $e *in#ro( *e.tic
utili:a"i anterior se consi$er& $ep&i"i i se reco'an$& a/an$onarea lor.
;.2. ETI'"'-I&
Hn $eclanarea unui sepsis pot !i i'plicate practic toate speciile
'icro/iene, $e la virusuri i /acterii pQn& la !ungi i para:i"i. Mai !recvent PntQlni"i
suntN
D,,
. cocii gra( .o%itivi) .neu(ococii sunt responsa/ili $e o 'are parte a
pneu'oniilor !ocale co'unitare, precu' i $e st&ri septice grave la
i'uno$epri'a"i Jsplenecto'i:a"i, etilici, /olnavi $e cancerKR
. *tre.tococii #e gru. A 35" .Uogene*4 $eter'in&, pe lQng& angin&, scarlatin&,
eri:ipel i in!ec"ii necro:ante graveR
. *tre.tococii #e gru. 7 sunt i'plica"i Pn in!ec"ii postpartu' sau la i'uno.
$epri'a"iR
. 5ta.hUlococcu* aureu* poate $eter'ina !ocare in!ec"ioase $iverse, cu poten"ial
$e a in$uce (I)( R
. cocii gra( negativi> 'eningococi, gonococi R
. bacili gra( negativi> E" coli, Eleb*iella *.", 6roteu* *.", 6*eu#o(ona*
aerugino*a, etc.R
. bacili gra( .o%itivi 3Clo*tri#iu( .er'ringe*4, cu o trist& cele/ritate pentru
st&rile septice grave ap&rute $up& 'anevre a/ortive i trau'atis'eR
. 'ungii J'ai ales Can#i#a albican*K sunt i'plica"i Pn (I)( la i'uno$epri'a"i R
;.7. &T'-ENI&
1le'entele !un$a'entale ale patogeniei Pn sepsis suntN
. poarta $e intrareR
. !ocarul septice'icR
. pre:en"a constant& a ger'enilor patogeni Pn sQngeR
. 'etasta:ele septiceR
. raportul virulen"a 'icroorganis'uluiVsiste'ele $e ap&rare.
Poarta de intrare repre:int& locul $e p&trun$ere a 'icroorganis'elor Pn
corpul u'anR poate !i clasi!icat& $in punct $e ve$ere $i$actic PnN
. en#ogen,> in!ec"ii cu $i!erite locali:&ri Jangiocolit&, apen$icit&, $iverticulit&,
in!ec"ie urinar& etc.KR
. e+ogen,> solu"ii $e continuitate tegu'entare sau 'ucoase $e $i!erite etiologiiN
trau(atice Jpl&gi, arsuri suprain!ectateK, iatrogene Jin7ec"ii intravenoase cu
solu"ii conta'inate, cateteris'e venoase prelungite, interven"ii chirurgicale ce
interesea:& cavit&"i septice etc.K.
Focaru* +epticemic repre:int& !ocarul $e in!ec"ie un$e 'icroorganis'ele
se 'ultiplic& i $e un$e se $escarc& Pn circula"ie. Poate !i i$entic cu poarta $e
intrare sau la $istan"& $e aceasta Jganglioni li'!atici regionali, a/ces hepatic Pn
ca:ul unei por"i $e intrare $igestiv& etc.K.
Prezen;a microor,ani+me*or Cn +Qn,e poate !i per'anent& sau
inter'itent&, $ove$it& prin he'oculturi prelevate Pn plin !rison .
6eta+taze*e +eptice repre:int& locali:&ri septice secun$are ap&rute prin
!i5area i $e:voltarea 'icroorganis'elor la nivelul $i!eritelor organe J!icat,
pl&'Qn, rinichi, creier etc.K, reali:Qn$ 'ani!est&ri care pot $o'ina ta/loul clinic.
3in aceste noi !ocare, se pro$uc $esc&rc&ri 'icro/iene Pn sQnge, care Pntre"in
procesul in!ec"ios chiar i $up& era$icarea !ocarului $e in!ec"ie pri'ar&.
D,B
I6F1CGIA
Feno'en 'icro/ian caracteri:at printr.un r&spuns
in!la'ator la pre:en"a $e 'icroorganis'e Pn interiorul unor
"esuturi sterile Pn 'o$ nor'al.
-ACT1)I1MIA
Pre:en"a $e /acterii via/ile Pn sQnge J pre:en"a altor
'icroorganis'e Pn sQnge va !i $escris& Pntr.o 'anier&
si'ilar&N vire'ie, !unge'ie, para:ite'ie,K.
(I63)4M 31
)E(PU6(
I6F%AMAT4)
(I(T1MIC
(?(T1MIC
I6F%AMMAT4)?
)1(P46(1
(?63)4M1
. (I)( .
)epre:int& r&spunsul la o varietate $e agresiuni severe,
inclu:Qn$ in!ec"ia, pancreatita, ische'ia, trau'atis'e
'ultiple, oc he'oragic, le:iuni i'une i a$'inistrarea
e5ogen& $e 'e$iatori ai in!la'a"iei. (I)( este $e!init prin
J$ar nu li'itat laK $ou& sau 'ai 'ulte $in ur'&toareleN
. te(.eratura V @;WC *au X @PW
. 'recven, car#iac, V Y< H(in"
. 'recven, re*.iratorie V $<H(in" *au 6aC!$ X @$ ((
Hg"
. leucocite V :$"<<<H ((Z *au X /"<<< H ((Z *au V:<K
'or(e i(ature"
Aceste 'o$i!ic&ri tre/uie s& !ie ap&rute recent, Pn
a/sen"a altor cau:e.
(1P(I(
)&spunsul siste'ic la in!ec"ie. (I)( secun$ar unui
proces in!ec"ios con!ir'at.
(1P(I( (181)
(epsis asociat cu $is!unc"ie organic&, se'ne $e
hipoper!u:ie sau hipotensiune.
. (e'nele $e hipoper!u:ie cuprin$ J$ar nu sunt li'itate laKN
aci$o:& lactic&, oligurie, alter&ri acute ale st&rii $e
contien"&.
. 2ipotensiunea este $e!init& ca tensiunea arterial&
siste'ic& ] IF '' 2g sau o re$ucere ^ *F '' 2g !a"&
$e valoarea anterioar& Pn lipsa altor cau:e cunoscute $e
hipotensiune Joc car$iogenic, oc he'oragicK.
#4CU% (1PTIC
(epsis grav asociat cu hipotensiune J $e!init& ca 'ai
susK re:istent& la resuscitare vole'ic& a$ecvat&, P'preun&
cu tul/ur&ri $e per!u:ie J$e!inite ca 'ai susK. Pacien"ii care
pri'esc trata'ent inotropic sau vasopresor pot s& nu !ie
hipotensivi $ei, se'nele $e hipoper!u:ie persist&R aceti
pacien"i sunt consi$era"i totui Pn oc septic.
(I63)4MU% 31
3I(FU6CGI1
4)GA6ICE
MU%TIP%E
MU%TIP%1 4)GA6
3?(FU6CTI46
(?63)4M1
. M43( .
Pre:en"a $e alter&ri !unc"ionale a unor $iverse organe la
un pacient Pn stare grav&, ast!el PncQt ho'eosta:ia nu poate
!i 'en"inut& !&r& interven"ie e5terioar&.
. 1!85 .ri(ar este re:ultatul $irect al unei agresiuni /ine
$e!inite care pro$uce o $is!unc"ie organic& precoce ce
poate !i $irect atri/uit& agresiunii Pns&i J15.N la un pacient
cu trau'atis' toracic, le:iunea Pntins& poate pro$uce
$is!unc"ie pul'onar&K.
. 1!85 *ecun#ar apare ca o consecin"& a r&spunsului
organis'ului Pn ca$rul (I)(.
Ta0e*u* :.1: De)ini;ii
D,C
Echi*i0ru* dintre -iru*en;a microor,ani+mu*ui Ii +i+teme*e de aprare a
or,ani+mu*ui:
Unele 'icroorganis'e sunt virtual incapa/ile s& pro$uc& in!ec"ii Pn ca:ul
unor siste'e $e ap&rare ce !unc"ionea:& nor'al, Pn ti'p ce altele pose$& !actori
structurali ce le con!er& posi/ilitatea $e a elu$a aceste siste'e Jcapsul&
poli:ahari$ic& ce P'pie$ic& !agocitarea, re:isten"& la $igestia intracelular&,
ela/orarea $e e5oto5ine $iverse, pre:en"a $e en$oto5in& Pn peretele /acililor gra'
negativiK.
Ap&rarea local& a organis'ului Jintegritatea tegu'entelor i 'ucoaselor,
'e$iul speci!ic nor'al al acestora, e!ectul $e sp&lare al !lu5ului $igestiv, !lu5ului
urinar, covorului 'ucociliar, secre"ia $e IgAK i ap&rarea general& Jcelular& i
u'oral&K pot !i alterate Pn circu'stan"e variate Jsolu"ii $e continuitate, alter&ri $e
p2, steno:e sau o/struc"ii ale tu/ului $igestiv, c&ilor /iliare, c&ilor urinare, c&ilor
respiratorii, /oli $e siste', neopla:ii, ra$io. sau chi'ioterapie, anti/ioterapie
prelungit&K $eter'inQn$ /oala.
Figura C.D pre:int& sche'atic patogene:a st&rilor septice. Aceast& casca$&
patogenic& poate !i $eclanat& $e 'icroorganis'e gra'.po:itive i !ungi, precu' i
$e 'icroorganis'e gra'.negative ce con"in en$oto5in&.
Procesul Pncepe cu proli!erarea 'icroorganis'elor Pn !ocarul $e in!ec"ie.
1le pot inva$a $irect circula"ia sangvin& J$eter'inQn$ po:itivitatea he'oculturilorK
sau pot proli!era local i eli/era variate su/stan"e Pn circula"ie. Aceste su/stan"e
inclu$ atQt co'ponentele structurale ale 'icroorganis'elor Jantigenul aci$ului
teichoic, en$oto5in& etc.K, cQt i e5oto5ine, care con$uc la pro$ucerea Pn celule $e
precursori plas'atici sau la eli/erarea $in celule $iverse J'onocite, 'acro!age,
celule en$oteliale, neutro!ile etc.K $e 'e$iatori en$ogeni JT6Fm, I%.D, I%.,, 64K.
Aceti 'e$iatori e5ercit& pro!un$e e!ecte !i:iologice i, Pn anu'ite situa"ii, pot
$eter'ina le:iuni $iverse. (unt a!ectate cor$ul, rinichii, pl&'Qnii, !icatul, siste'ul
nervos central, coagularea etc. 1n$oteliul vascular pare a !i un se$iu privilegiat $e
activare a acestor 'e$iatori, ceea ce a $eter'inat pe unii cercet&tori s&
consi$ere c& su/stratul st&rilor septice grave este o en$otelit&.
Factorul $e necro:& tu'oral& JT6FmK i interleu<inele D i , JI%D i I%,K
sunt principalele cito<ine i'plicate Pn 'ani!est&rile clinice i /iologice ale st&rilor
septice grave. (ecre"ia lor este $eclanat& 'ai ales $e en$oto5in&, $ar i $e pro$ui
ai cocilor gra' po:itivi, virusurilor i para:i"ilor. Cito<inele repre:int& un
(ecani*( nor(al #e a.,rare contra in!ec"iei, $ar pro$ucerea lor Pn e5ces i
nea$ecvat are e!ecte to5ice.
;.:. /I+I'&T'"'-I& $T,RI"'R $ETICE
:.2.1. CO!SEC"!$E CARD"O?C"RC(LATOR""
Pri'a 'o$i!icare he'o$ina'ic& este $i'inuarea re:isten"ei vasculare
siste'ice, ur'at& $e o cretere a $e/itului J$ac& vole'ia este corectat&K i a
D,I
!recven"ei car$iace. 3ac& pacientul nu este capa/il s&.i creasc& $e/itul car$iac,
presiunea arterial& se pr&/uete, con$ucQn$ la constituirea unei st&ri $e oc. Pot
apare clasic $ou& sin$roa'eN unul caracteri:at $e e5tre'it&"i cal$e i un puls a'plu
$e!inin$ un *tatu* hi.erFinetic i altul caracteri:at $e e5tre'it&"i pali$e, reci, cu
puls sla/, ap&rut $e o/icei Pn !a:a ter'inal& a st&rilor septice grave.
DBF
FOCARE DE
INFECIE
ABCESE CELULUITE
PERITONITE
PNEUMONIE
PIELONEFRITE
FOCARE DE
INFECIE
ABCESE CELULUITE
PERITONITE
PNEUMONIE
PIELONEFRITE
ORGANISM
ORGANISM
EXOTOXINE A#$ ACIDULUI
TECHOIC ENDOTOXINE
EXOTOXINE A#$ ACIDULUI
TECHOIC ENDOTOXINE
PLASM MONOCITE
MACROFAGE CEL$
ENDOTELIALE NEUTROFILE
PLASM MONOCITE
MACROFAGE CEL$
ENDOTELIALE NEUTROFILE
MEDIATORI ENDOGENI
MEDIATORI ENDOGENI
CITOKINE TNF IL!%&' PAF
ENDORFINE
FACTORI DEPRESANI
MIOCARDICI
CITOKINE TNF IL!%&' PAF
ENDORFINE
FACTORI DEPRESANI
MIOCARDICI
METABOLII AI AC$
ARAHIDONIC
CICLOOXIGENAZA
PROSTAGLANDINE
LIPOOXIGENAZA LEUCOTRIENE
C(A KININ COAGULARE
METABOLII AI AC$
ARAHIDONIC
CICLOOXIGENAZA
PROSTAGLANDINE
LIPOOXIGENAZA LEUCOTRIENE
C(A KININ COAGULARE
MIOCARD
DEPRESIE
DILATAIE
MIOCARD
DEPRESIE
DILATAIE
SISTEM VASCULAR
VASOCONSTRICIE
VASODILATAIE
AGREGARE LEUCOCITAR
DISFUNCIE ENDOTELIAL
SISTEM VASCULAR
VASOCONSTRICIE
VASODILATAIE
AGREGARE LEUCOCITAR
DISFUNCIE ENDOTELIAL
ORGANE
DISFUNCIE
DEFECT
METABOLIC )
ORGANE
DISFUNCIE
DEFECT
METABOLIC )
OC
OC
HIPOTENSIUNE REFRACTAR
HIPOTENSIUNE REFRACTAR
SDMV
SDMV
VINDECARE
VINDECARE
Fi,. :.1: Pato,enia +tri*or +eptice
3ei $e/itul car$iac este nor'al sau crescut Pn ocul septic, !rac"ia $e
e7ec"ie ventricular& este re$us&, iar volu'ul tele$iastolic este crescut atQt pentru
ventriculul stQng, cQt i pentru cel $rept.
Creterea $e/itului car$iac nu 'ai este posi/il& Pn aceast& situa"ie $ecQt
prin accelerarea !recven"ei car$iace, ceea ce $e'onstrea:& rela"ia $intre i'portan"a
tahicar$iei i gravitatea evolu"iei.
6u'eroase stu$ii au $e'onstrat e5isten"a unei su/stan"e circulante cu rol
!i:iopatologic $e $epresie 'iocar$ic& Pn ocR aceast& su/stan"& nu a !ost Pnc&
i:olat&.
#ocul septic reali:ea:& o insu!icien"& circulatorie $istri/utiv& $atorat& atQt
$epresiei 'iocar$ice, cQt i unei vasoplegii greu reactive la agen"i vasoconstrictori,
cu $i!eren"ieri Pntre variate teritorii vasculare. (unt re$use Pn special !lu5urile
sangvine pancreatic i 'e:enteric, precu' i !lu5ul sangvin Pn 'uchii respiratorii.
Pe lQng& tul/urarea per!u:iei tisulare, Pn ocul septic se pro$uce i o
alterare a 'eta/olis'ului celular, !apt $e'onstrat printre altele $e re$ucerea
e5trac"iei peri!erice a o5igenului $in sQnge.
:.2.%. CO!SEC"!$E P(L6O!ARE
%e:iunile la acest nivel constau Pn alter&ri ale pneu'ocitelor, e$e'
intersti"ial cu apari"ia $e !i/re $e colagen, $istruc"ia sur!actantului, supra$istensia
sau colapsul alveolarR vasele sunt se$iul unor e'/oli leucoplachetari i $e !i/rin&.
:.2.&. CO!SEC"!$E RE!ALE
Patogenia le:iunilor renale este pu"in cunoscut&. (e pro$uce o pier$ere a
puterii $e concentrare a urinii printr.o re$istri/uire a !lu5ului sanguin spre cortical&
i o $ispari"ie a gra$ientului $e concentra"ie 'e$ular&R Pn plus, se pot pro$uce
le:iuni $e necro:& tu/ular& acut&.
:.2.2. CO!SEC"!$E =EPAT"CE
)e$ucerea !lu5ului Pn artera hepatic&, le:iunile pro$use siste'ului
reticuloen$otelial i eli/erarea local& $e ra$icali li/eri, con$uc la alter&ri interesQn$
toate !unc"iile hepatice.
:.2.7. CO!SEC"!$E D"EST"5E
%e:iunile he'oragice i necrotice ale 'ucoaselor $igestive i intensi!icarea
transloca"iei /acteriene con$uc la agravarea hipovole'iei i la p&trun$erea
Pn circula"ie a unor noi agresori 'icro/ieni, care pot continua a'orsarea
procesului chiar Pn ca:ul unei eli'in&ri Jspontane sau terapeuticeK a !ocarului septic
$eclanator. %a nivelul tu/ului $igestiv este locali:at& o propor"ie i'presionant& a
celulelor siste'ului i'unitar, ceea ce !ace ca aici s& se pro$uc& 'ari cantit&"i $e
'e$iatori care, $eversa"i Pn circula"ia general&, contri/uie su/stan"ial la
'ani!est&rile siste'ice Pn sepsis. Unele teorii recente sus"in rolul central al acestui
'ecanis' $e autoPntre"inere Pn lan"ul !i:iopatologic.
DBD
:.2.8. CO!SEC"!$E CERE>RALE
Alterarea per!u:iei generale i le:iunile pro$use $e su/stan"e cu rol $e
!als neurotrans'i"&tor, al&turi $e aci$o:a 'eta/olic& i e$e'ul cere/ral, au $rept
consecin"& apari"ia ence!alopatiei. Clinic, aceste !eno'ene se pro$uc precoce i $uc
la alterarea st&rii $e contien"&.
%a toate aceste consecin"e ale reac"iei organis'ului la in!ec"ie, se pot
a$&uga e!ectele !ocarului septic ini"ial i ale 'etasta:elor septice .
;.8. DI&-N'$TIC
(i'pto'atologia st&rilor septice varia:& Pn !unc"ie $e gra$ul $e interven"ie
a $i!eri"ilor 'e$iatori prin ur'are, e5presia !inal& repre:int& incapacitatea per!u:iei
tisulare $e a !ace !a"& necesit&"ilor 'eta/olice crescute. 1ste evi$ent& e5pri'area
'ultivisceral& a acestei si'pto'atologii, nici un se'n sau si'pto' neputQn$ !i
consi$erat speci!ic unei st&ri septice. Apari"ia acestor 'ani!est&ri tre/uie s& atrag&
aten"ia clinicianului, 'ai ales atunci cQn$ repre:int& $is!unc"ia unui organ sau a
unui siste' ce nu pare a !i $irect interesat $e o locali:are septic&.
6ani)e+tri*e )ocaru*ui +eptic ini;ia* sunt Pn unele ca:uri !oarte
:go'otoase i evi$ente Jpre:en"a unui a/ces, a unei solu"ii $e continuitate
tegu'entar& suprain!ectat& etc.K. Alteori, pre:en"a acestui !ocar este 'ai pu"in
evi$ent&, ta/loul clinic !iin$ $o'inat $e 'ani!est&rile generale ale unei st&ri septice
sau $e 'ani!est&rile $is!unc"iei viscerale 'ultiple.
Semene*e ,enera*e a*e unei +tri +eptice corespun$ Pn linii 'ari cu ceea
ce era cunoscut ca se'ne in!ec"ioase generaleN hiperter'ie sau hipoter'ie, !rison
Jclasic se consi$er& c& 'archea:& $esc&rcarea /acterian& Pn circula"ie, !iin$
se'nalul $e prelevare a he'oculturilorK, tahipnee, tahicar$ie, leucocito:& sau
leucopenie. Apari"ia recent& a acestor se'ne, !&r& o alt& cau:& speci!ic&, constituie
*in#ro(ul #e reacie in'la(atorie *i*te(ic, 35IR54 sau, $ac& poate !i preci:at& o
in!ec"ie ca !actor cau:al, constituie o stare $e *e.*i* Jve:i ta/elul C.D.K.
E*emente*e care ate+t di+)unc;ia +au in+u)icien;a -i+cera* constau $intr.
un ansa'/lu $e 'ani!est&ri !unc"ionale sau viscerale varia/ile ca nu'&r i
intensitateN
a" 1ani'e*t,ri car#io-va*culare>
Con!or' celor ar&tate 'ai sus, sunt posi/ile 2 situa"iiN constatarea unui
sin$ro' hiper<inetic, cu tahicar$ie, puls a'plu, e5tre'it&"i cal$e Jsitua"ia
!avora/il&K sau instalarea unui sin$ro' hipo<inetic, cu puls sla/, e5tre'it&"i reci,
pali$e J$e o/icei !a:a ter'inal& a st&rilor septice graveK.
15plorarea cea 'ai !i$el& este echogra!ia car$iac&, ce $e'onstrea:&
re$ucerea !rac"iei $e e7ec"ie i $ilatarea a'/ilor ventriculi.
Monitori:area tahicar$iei este i'portant&, c&ci nor'ali:area ei rapi$& JPn
2* oreK in$ic& un prognostic !avora/il, Pn ti'p $e persisten"a sa crete ansele $e
$eces.
Apari"ia unei re$uceri tensionale JTA sistolic& ] IF ''2g sau re$ucerea
cu peste *F ''2g Pn raport cu valoarea $e /a:&K, ce nu poate !i cori7at& prin
DB2
nor'ali:are vole'ic& i asociat& cu se'ne $e hipoper!u:ie peri!eric&, se'nalea:&
e5isten"a unei st&ri $e oc septic.
b" In*u'iciena renal, este un e5celent 'artor al insu!icien"ei per!u:iei
tisulare i se'nalea:& o stare $e oc septic, $ac& lu&' Pn consi$erare apari"ia unei
oligurii, creterea ureei sangvine, a creatinine'iei i o sc&$ere a clearance.ului $e
creatinin&. Aspectul W!unc"ionalW con!erit $e urinile rare, concentrate, s&race Pn
so$iu contrastea:& a$esea cu un /ilan" hi$roso$at po:itiv. 6ecro:a tu/ular&,
necesitQn$ a$esea o epurare e5trarenal& te'porar&, va !i consecin"a st&rii $e oc
septic.
c" A'ectarea .ul(onar, su/ !or'a *in#ro(ului #e #etre*, re*.iratorie
acut, JA)3( . acute respirator0 $istress sin$ro' = ve:i vol. IIK cu e$e' pul'onar
le:ional, este o co'plica"ie clasic& a st&rilor septice grave i a ocului septic.
4/serva"ia atent& a acestor pacien"i arat& c& o le:are pul'onar& poate !i constatat&
Pnainte $e a $eveni vi:i/il& ra$iologic, prin accelerarea !recven"ei respiratorii,
creterea gra$ientului alveolo.arterial al o5igenului i prin necesitatea unei
o5igenoterapii pentru nor'ali:area Pa4
2
. Toate aceste ele'ente cap&t& o valoare
$eose/it& $ac& se poate $e'onstra c& sunt in$epen$ente $e o insu!icien"&
ventricular& stQng& i c& au ap&rut la pacien"i in$e'ni $e orice patologie /ronho.
pul'onar& acut& sau cronic&.
A' ar&tat 'ai sus c& se pro$uce o re$ucere a !lu5ului sangvin Pn 'uchii
respiratori, si'ultan cu un e!ort respirator crescut, ceea ce $uce la o insu!icien"&
!unc"ional& a acestor 'uchi.
#" A'ectarea he.atic, este in$icat& $e creterea transa'ina:elor iVsau a
!os!ata:elor alcaline, creterea /iliru/inei, apari"ia icterului etc. Clasica
hepato'egalie, a$esea asociat& spleno'egaliei, necesit& ti'p $e evolu"ie i nu
apare $e la Pnceput.
e" A'ectarea he(atologic,, 'ai ales tro'/openia peri!eric&, se poate
integra Pn ca$rul unei coagulopatii $e consu' JCI3K.
'" A'ectarea neuro.*ihic, se 'ani!est& su/ !or'& $e agita"ie, con!u:ie,
$elir, so'nolen"&, co'&.
g" A'ectarea #ige*tiv,, se e5pri'& a$esea prin he'oragie $igestiv&
superioar& Jle:iuni $e stressK. 1ste $e re"inut, rolul a!ect&rii $igestive Pn
autoPntre"inerea (I)(.
h" A'ectarea (etabolic, se evi$en"ia:& prin hiperglice'ie insulino.
re:istent&, sugestiv& 'ai ales Pn a/sen"a unui $ia/et pree5istent, precu' i prin
creterea nivelului $e lactat sangvin.
i" A'ectarea cutanat, . erup"ii poli'or!e, pro$use prin le:area en$oteliului
vascular i hipo5ie peri!eric&.
j" A'ectarea articular, . $ureri i re$ori articulare cu locali:&ri variate.
Hn trecut, 'ulte $intre aceste se'ne ale $is!unc"iei 'ultiviscerale erau
atri/uite !ocarelor septice secun$are Pn ca$rul septicopioe'iei, ter'en
consi$erat eronat ast&:i. 1vi$ent c&, apari"ia unei ast!el $e locali:&ri septice
secun$are va P'/og&"i ta/loul clinic cu 'ani!est&rile sale.
DB3
:.2.1. D"A!OST"C ET"OLO"C
Hn pre:en"a unui (I)( Jta/elul C.DK, preocuparea esen"ial& r&'Qne c&utarea
!ocarului in!ec"ios, asociat sau nu cu /acterie'ie, chiar $ac& unele circu'stan"e
nein!ec"ioase se pot $e ase'enea co'plica pre:entQn$ ast!el $e 'ani!est&ri.
15a'inarea este Pnainte $e toate clinic&, a7utat& $e unele e5a'ene
co'ple'entare orientate pe re:ultatele o!erite $e aceasta, con!ir'area
he'oculturilor i a altor culturi prelevate Pn urgen"& !iin$ tar$iv&.
15a'inarea clinic& tre/uie s& ia Pn consi$erareN
. terenul poate in!luen"a tipul in!ec"iilor PntQlniteN $ia/etici . in!ec"ii
sta!ilococice, splenecto'i:a"i, in!ec"ii pneu'ococice etc.
. caracterul co(unitar *au no*oco(ial al in!ec"iei, avQn$ Pn ve$ere no"iunile $e
terapeutic& inva:iv&N intu/are, son$a7e, catetere, punc"ii etc.
. c,utarea 'ocarului in'ecio*, prin e5a'en clinic i cQteva e5a'ene
co'ple'entare si'ple Jra$iogra!ie pul'onar&, ra$iogra!ie a/$o'inal& !&r&
preg&tire, echogra!ie a/$o'inal& i renal&, punc"ie lo'/ar&, etc.KR acestea
per'it suspectarea tipului $e 'icroorganis' i'plicat, pe /a:a cunotin"elor
legate $e rolul /acteriilor gra'.negative Pn in!ec"iile urinare i /iliare, al
ger'enilor gra'.po:itivi Pn in!ec"iile pul'onare co'unitare, al asocierilor
poli'icro/iene Pn !ocarele $igestive etc. Aceast& c&utare tre/uie orientat& 'ai
ales asupra !ocarelor in!ec"ioase ce pot necesita un trata'ent speci!ic $e $rena7
sau o alt& interven"ie chirurgical&.
. #atele #e laborator a$uc o contri/u"ie !un$a'ental&, prin e5a'inarea $irect& a
pro$uselor /iologice recoltate i con!ir'ate ulterior prin culturi i prin
Pns&'Qn"&ri /acteriologice .
. argu(ente e.i#e(iologiceN Hn a/sen"a unei orient&ri precise, tre/uie trecute Pn
revist& $iversele cau:e ale in!ec"iilor grave. Hn popula"ia general&, $i!erite stu$ii
au constatat c& originea st&rilor in!ec"ioase grave este pul'onar& Pn 3+.*FT $in
ca:uri, urinar& Pn 2+.3FT $in ca:uri, $igestiv& Pn 2FT $in ca:uri i necunoscut&
Pn 3.+ T $in ca:uri. Apari"ia ocului 'o$i!ic& pu"in aceste $ateN +2T in!ec"ii
a/$o'inale, 23T in!ec"ii respiratorii, IT in!ec"ii urinare, *T in!ec"ii cutanate,
*T in!ec"ii 'e$iastinale.
;.<. E0'"!5IE
Trecerea $e la o in!ec"ie locali:at& la o stare septic& este un proces
co'ple5, pe care a/ia Pncepe' s&.l $esci!r&'. Hn !a"a unei agresiuni /acteriene,
virale, para:itare sau printr.o to5in&, organis'ul reac"ionea:& /i'o$al. Hntr.o pri'&
!a:& survine o eli/erare local& sau Pn torentul circulator a 'e$iatorilor cu originea
Pn $i!erite celule Jleucocite, celule en$oteliale, tro'/ocite etc.K, $estinate
pro$ucerii unor e!ecte [n ca*ca#, ale c&ror 'ani!est&ri clinice esen"iale sunt un
sin$ro' in!ec"ios i un sin$ro' he'o$ina'ic hiper<inetic. )egresiunea acestora
anun"& vin$ecarea. Hn ca: contrar, Pn al $oilea ti'p, apare un r&spuns ce asocia:&
$is!unc"ii ale 'ai 'ultor organe, a c&rui e5presie clinic& repre:int& (in$ro'ul $e
3is!unc"ie Multi.8isceral& J(3M8K. Prognosticul !inal al st&rilor septice grave este
DB*
$ictat cel 'ai a$esea $e intensitatea i e!icien"a r&spunsului organis'ului la
agresiune, in$epen$ent $e evolu"ia !ocarului septic ini"ial.
Mo$alit&"ile evolutive ale unei st&ri septice r&'Qn i'previ:i/ile pentru un
anu'it /olnav. A'plitu$inea r&spunsului $e tip in!la'ator $eclanat $e in!ec"ie
pare responsa/il& Pn 'are parte $e evolu"ia /olnavului, !ie spre vin$ecare, !ie spre
un (3M8 J!ig. C.2K. #ocul poate evolua spre una $in cele 3 alternative, Pn 'o$
i'previ:i/il pentru cunotin"ele actualeN
. vasoplegia ini"ial& se poate agrava JDFT $in ca:uriK Pn ciu$a oric&ror 'anevre
terapeutice locale sau generale J &oc re'ractarKR
. vasoplegia ini"ial& poate !i controlat, .arial i te'porar su/ trata'ent J*FT
$in ca:uriKR $up& o perioa$& $e echili/ru circulator precar, se instalea:& o
in*u'icien, circulatorie irever*ibil,R
. aplicarea '&surilor terapeutice a$ecvate poate $uce Pn +FT $in ca:uri la o
*tabili%are a insu!icien"ei circulatorii ini"iale, ce poate evolua !ie spre vin#ecare,
!ie spre apari"ia 581.
Prognosticul (3M8 este re:ervat, $ei $i!icil $e evaluat co'parativ $in
cau:a criteriilor $e $iagnostic ini"ial ce varia:& $e la un autor la altul. 4ricu',
prognosticul $epin$e $e nu'&rul viscerelor $e!iciente, $e $urata $e evolu"ie i $e
terenul pe care se instalea:&R apari"ia a cel pu"in 3 $e!icien"e viscerale cu o evolu"ie
$e cel pu"in 2 :ile, con$uce la o 'ortalitate $e I+.IB T. Prognosticul in$ivi$ual
este tot$eauna nesigur, iar supravie"uitorii pot pre:enta sechele i'portante
Jrespiratorii, renale, neurologiceK.
DB+
INFECIE
INFECIE
MEDIATORI ENDOGENI
MEDIATORI ENDOGENI
SIRS
SIRS
OC SEPTIC
*"-+",
OC SEPTIC
*"-+",
STADIU REZOLUTIV
SUB +'-. &"-/",
STADIU REZOLUTIV
SUB +'-. &"-/",
OC REFRACTAR
!",
OC SEPTIC
STD$ HIPOKINETIC +",
OC CONTROLAT
PESTE +'-. (", SDMV
VINDECARE
VINDECARE
DECES
DECES
Fi,. :.%: 6oda*it;i e-o*uti-e a*e +tri*or +eptice
;.4. TR&T&MENT
Hn pre:ent se cunosc 3 niveluri Pn secven"a patogeniei ocului septic la
care se poate interveni terapeutic Jta/elul C.2K.
In'ecia repre:int& !actorul $eclanator al st&rii septice i $e aceea
trata'entul cPt 'ai precoce, a$ecvat !ocarului in!ec"ios Janti/ioticoterapie cu sau
!&r& trata'ent chirurgicalK este o/ligatorie.
1onitori%area strict& Pn *ecii #e tera.ie inten*iv, este e5plica"ia, Pn 'are
'&sur&, a re$ucerii 'ortalit&"ii pacien"ilor Pn oc septic. (e vor ur'&ri starea $e
contien"&, !recven"a i a'plitu$inea respira"iei, $iure:a, !recven"a car$iac&,
tensiunea arterial&, P8C, eventual se vor utili:a 'eto$e $iverse $e evaluare a
per!or'an"ei car$iace Jechogra!ie, cateteris' car$iac etc.K.
Reechilibrarea vole(ic, se poate !ace utili:Qn$ solu"ii cristaloi$e Jser
!i:iologic i:oton, solu"ie )inger, solu"ie 2art'annK, solu"ii coloi$e J$e5trani,
hi$ro5ietila'i$on, al/u'in& u'an&K, plas'& sau sQnge. Criteriile e5acte $e
con$ucere a terapiei $e reechili/rare vole'ic& Jcare solu"ie, ce volu', Pn ce rit',
acci$ente, co'plica"ii etc.K $ep&esc interesul acestui capitol.
1e#icaia tonicar#iac, &i va*oactiv, J$opa'in&, $o/uta'in&, a$renalin&,
nora$renalin&, al&turi $e inhi/itori ai !os!o$iestera:ei Ja'rinona, 'ilrinonaK se
a$'inistrea:& ca a$7uvant al reechili/r&rii vole'ice.
Mortalitatea prin sepsis este Pnc& la un nivel inaccepta/il $e Pnalt, ceea ce
7usti!ic& Pncerc&rile $e a g&si noi a/or$&ri terapeutice co'ple'entare
anti/ioterapiei i trata'entului si'pto'atic.
Hn pre:ent se e!ectuea:& stu$ii asupra unor variate 'eto$e $e inter!erare Pn
lan"ul patogenic al st&rilor septiceN
:" Anticor.i (onoclonali #irijai (.otriva>
. en$oto5inei, e5oto5ineiR
. T6F, I%.D, P% A2, C+aR
. 'oleculelor $e a$e:iune ICAM, 1%AM, receptorului C3 DCR
. !actorului A activat, !actorului AII.
$" Antagoni&ti ai rece.torilor .entru>
. T6F R
. I%.D R
. PAFR
. -ra$i<inin&.
@" E.urarea en#oto+inei &i a (e#iatorilor>
. he'o!iltrare, plas'a!ere:&R
. a$sor/"ia en$oto5inei pe coloane con"inQn$ poli'i5in& -.
/" 1o#ularea li.i#elor>
. ali'enta"ie P'/og&"it& Pn aci:i grai polinesatura"iR
. per!u:ii cu PG1 2 sau PGI 2R
. AI6( Ji/upro!enKR
DB,
. inhi/itori ai sinte:ei TAA 2 Ji'i$a:olKR
. inhi/itori ai lipoo5igena:ei J$ietilcar/a'a:inaKR
. anti PAF.
?" Inhibitori ai 61N>
. pento5i!ilinaR
. antiprotea:eR
. chelatori $e !ierR
. en:i'e antio5i$ante.
ET&&
&T'-ENIC,
TER&I& $C'!"
"!FEC$"A
Antibiotera.ie
a#ecvat,
Trata(ent chirurgical
Era#icarea in'eciei
="POTE!S"(!EA
1onitori%are ATI
Reechilibrare vole(ic,
Ageni va*o.re*ori
TA (e#ie \ P< ((Hg
6re*iunea #e nchi#ere a
ca.ilarului .ul(onar
:/-:; ((Hg
="POPERF('"E
T"S(LAR#
1onitori%are ATI
Ageni va*o.re*ori
Ageni inotro.i
Hb \:< gH#l
5a!$ \ Y$K
Aci#ul lactic .la*(atic n
li(ite nor(ale
In#e+ car#iac \/lH(in](^
D"SF(!C$"A
6(LT"5"SCERAL#
1onitori%are ATI
Ageni va*o.re*ori
Ageni inotro.i
1eninerea *au revenirea
valorilor nor(ale>
Uree *angv") creatinin,
*eric,) clearance #e cre-
atinin,) #ebit urinar G
7ilirubin, *eric,) tran*-
a(ina%e 3TG!)TG64G
TA (e#ie) in#e+ car#iac)
'racie #e ejecieG
5tare #e con&tien,"
PROD(CEREA @!
E1CES SA(
"!ADEC5AT DE
6ED"ATOR"
Inhibitori *.eci'ici
7locarea *au inver*area
e'ectului to+ic"
Ta0e*u* :.%: Tratamentu* Iocu*uiS

P" 1o#ularea coagul,rii>
. proteina C reactiv&,
. antitro'/ina III,
. tro'/o'o$ulina.
C" 8iver*e - .revenirea tran*locaiei bacteriene .rin>
. $econta'inare $igestiv& selectiv&,
. ali'enta"ie enteral& precoce,
. hor'oni Jglucocorticoi:i, glucagonK,
. sur!actant arti!icial.
DBB
Utili:area acestor noi i a$esea costisitoare a/or$&ri terapeutice nu este,
$eoca'$at&, posi/il& Pn clinic&, c&ci sunt Pn curs $e $es!&urare stu$ii controlate
pentru sta/ilirea valorii lor reale.

D. An$erson ).,Trau/erg ;.G. WFactors in!luencing the 4utco'e o! 1.Colli
Peritonitis in rats W. Acta Chir D++NDICIR
2. Fa/ian T.C., Croce M.A.,
Paine %.L.
W3uration o! Anti/iotic Therap0 !or Penetrating
A/$o'inal Trau'aNA Prospective TrialW. (urger0
DD2, DII2R
3. ;repel C.M., Gohr C.M. W(urgical (epsisN Constanc0 o! Anti/iotic
(uscepti/ilit0 o! causative 4rganis'sW.(urger0 DDB,
DII+R
*. 3i Piro M.T., 1$'iston C.1. WPhar'aco$0na'ics o! Anti'icro/ial Therap0 in
(urger0W . A'.M.(urg., DBD, DII,R
+. Fisher C.M. WIn!luence o! Antitu'or 6ecrosis Factor Monoclonal
Anti/o$0 on Cito<ine %evels in Patients >ith
(epsisW . Crit.Care Me$. 2D, DII3R
,. )angel.Frausto M.(.,
Pittet 3.
WThe 6atural 2istor0 o! the (0ste'ic In!la''ator0
)esponse (0n$ro'e J(I)(KW . MAMA, 2B3, DII+R
B. 2o>ar$ ).?., (i''ons ).%. W(urgical In!ections 3iseasesW . Appleton et %arge,
Connecticut, DII+.

DBC

DBI

Capitolul 9
$OR&E ANATO&OCLINICE
PARTICULARE DE IN$EC"II
CHIRUR#ICALE
Con!. 3r. 3an 6iculescu
1. TETA!OS(L
%. A!RE!A A'OAS#
&. A!RE!A A'OAS# !ECLOSTR"D"AL#
2. A!TRA1(L

DCF
DCD
DC2
6.3. TET&N'$!"
Tetanosul este o in!ec"ie acut& local& anaero/ic& $atorat& Clo*tri#iu(
tetani Jger'en sporulatK, ce pro$uce o to5in& cu ac"iune selectiv& pe siste'ul
nervos central J/acilul 6icolairK.
Tetanosul a !ost recunoscut ca /oal& Pnc& $e acu' 23FF $e ani. 2ipocrate
$escrie ca:ul unui c&pitan $e vas care a !ost r&nit la un $eget, acu:Qn$ apoi
tul/ur&ri la nivelul li'/ii, cu contracturi involuntare, ur'ate la 3 :ile $e
opistotonus i la , :ile $e $eces XBY. Hn secolul II, Areteus $in Capa$ocia $escrie
/oala $rept o cala'itate inu'an& i singura situa"ie Pn care 'e$icul neputincios,
aproape $orete $ecesul /olnavului pentru a.l scuti $e chinuri Pn!ior&toare XD*Y.
<.1.1. "!C"DE!$# " EP"DE6"OLO"E
3ei progresele Pn 'e$icin& per'it ast&:i s& consi$er&' tetanosul ca o
/oal& total evita/il& prin pro!ila5ie speci!ic&, Pnc& se Pnregistrea:& un nu'&r $estul
$e 'are $e ca:uri anual.
3ac& Pn "&rile $e:voltate, nu'&rul ca:urilor $e tetanos a sc&:ut
se'ni!icativ Pn ulti'ul $eceniu J(UA . F,F3VDFF.FFF locuitori Pn DIIFK, /oala
r&'Qne 'ult 'ai !recvent& Pn "&rile ne$e:voltate, a!ectQn$ Pn special popula"ia
lucrativ& $e vQrst& a$ult& XD+Y. Multe ca:uri apar pri'&vara i vara la lucr&torii
agricoli. 3e ase'enea, se constat& o inci$en"& crescut& la to5ico'anii ce !olosesc
$roguri in7ecta/ile. )ata 'ortalit&"ii se situea:& Pntre 2+.C+T.
<.1.%. C#" DE "!FEC$"E
6l,gile . 'ai ales cele conta'inate cu p&'Qnt i /&legar J/acilul !iin$
pre:ent Pn !lora intestinal& a caluluiKR
Catgut . preparat $in intestin $e oaie incorect sterili:at, pro$ucQn$
tetanosul pl&gii operatoriiR
DC3
Cor#onul o(bilical . in!ectat $up& ligatur& i sec"iune, pro$ucQn$
tetanosul nou.n&scu"ilorR
Tetano*ul i#io.atic . !&r& pre:en"a unei pl&gi ca poart& $e intrare Jaceasta a
!ost 'inor& sau negli7at&K XD3YR
Tetano*ul .o*t-abortu( *au .o*t-.artu( . poarta $e intrare !iin$ cea
uterin&, 'ai ales Pn avorturile provocate e'piric Json$&, canul&, ti7& vegetal&K.
<.1.&. ET"OLO"E
Pl&gile care reali:ea:& con$i"ii $e anaero/io:&, se constituie Pn !actori
!avori:an"i ai tetanosuluiN ische'ia local& prin garou, st&rile $e oc, he'oragia,
pl&gile puncti!or'e pro!un$e, cu cheag sau suprain!ectate cu ger'eni aero/i,
pl&gile contu:e, an!ractuoase cu $evitali:&ri tisulare 'ari.
Agentul patogen al tetanosului este Clo*tri#iu( tetani) ger'ene 'are,
gra'.po:itivR 'icroscopic, apare su/ !or'& $e /acili 'o/ili care au aspect
caracteristic $e /aston cu '&ciulie, J!ig. I.DK $eter'inat $e pre:en"a sporilor.
1ste un ger'ene strict anaero/, sporii neger'inQn$ Pn pre:en"a o5igenului.
Pre:en"i Pn sol i Pn $e7ectele u'ane i ani'ale, sporii $e tetanos sunt $istrui prin
autoclavare XD2Y.
3up& ger'ina"ie, Clo*tri#iu( tetani pro$uce $ou& e5oto5ineN
tetanospas'ina i tetanoli:ina. 3intre acestea, tetano*.a*(ina este neuroto+ina
care pro$uce spas'ele 'usculare speci!ice /olii !iin$ o protein& cu greutate
'olecular& $e ,B <3a, care str&/ate /ariera he'ato.ence!alic& atQt pe calea
!i/relor nervoase cQt i pe cale sanguin& XIY. Ac"iunea ei este ase'&n&toare cu cea a
stricninei, supri'Qn$ e!ectul inhi/itor asupra neuronului 'otor central cu creterea
r&spunsului re!le5 la sti'ulii e5terni re:ultQn$ spas'e i convulsii. (iste'ul
si'patic, neurocirculator i neuroen$ocrin, este $e ase'enea a!ectat ast!el PncQt
vasoconstric"ia peri!eric&, hipertensiunea, tahicar$ia i arit'iile pot !i PntQlnite.
DC*
Fi,. <.1: C*o+tridium tetani
*e ob*erv, *.orii &i a*.ectul #e [ba*ton cu (,ciulie_
<.1.2. A!ATO6"E PATOLO"C#
6u e5ist& 'o$i!ic&ri anato'o.patologice 'acroscopice, ci $oar
'icroscopic pot !i evi$en"iate le:iuni $egenerative Jcitoli:a, cro'atoli:aK la nivelul
celulelor nervoase.
<.1.7. TA>LO(L CL"!"C:
Cel 'ai !recvent tetanosul apare $up& o incu/a"ie $e *.D* :ile Pn !or'a
generali:at& XCY. 4ca:ional apar !or'e locali:ate cu creterea tonusului i spas'e
ale 'uchilor $in apropierea pl&gii !&r& se'ne siste'ice.
6erioa#a #e incubaie este varia/il&N
. 2* ore pQn& la D+ :ile la nevaccina"iR
. DD.3F :ile la cei vaccina"i.
Cu cQt este 'ai scurt& calea nervoas& pQn& la '&$uv&, cu atQt este 'ai
scurt& i incu/a"ia.
5e(iologie>
Mani!est&rile clinice $in tetanos pot !i siste'ati:ate Pn se'ne locale i
generale.
Semne c*inice *oca*e:
. in!la'a"ie e$e'atoas& a pl&gii,
. $ureri 'usculare,
. secre"ii purulente la nivelul pl&gilor, $in care se poate $ecela /acilul tetanic.
Semne ,enera*e:
Ini"ial pacientul este so'nolent, !e/ril, cu ce!alee intens& i re/el&R ulterior
parcurge $ou& sta$iiN
a" *ta#iul contraciilor tonice 3*.a*( &i rigi#itate4>
. tri*(u* . se'n precoce $atorat spas'ului 'aseterilor i 'uchiului te'poralR
. re#oarea ce'eG
. ri*u* *ar#onicu* . gura $e!or'at& $e un rictus $ureros J!ig.I.2KR
. #i*'agie prin spas'ul 'uchilor !aringieniR
. rigi#itatea tuturor gru.elor (u*culare ale corpului cu e5cep"ia 'Qinii i a
ante/ra"ului.
b" *ta#iul contraciilor clonice 3convul*ii4>
Apare un spas' clonic pe !on$ul $e contractur& 'uscular&, $eter'inat $e
sti'uli e5terni, cQteo$at& 'ini'iN lu'in&, :go'ot, palpare etc.
Ta/loul clinic tipic este acela $e o.i*totonu* Jcorpul arcuit pe spate Pn
spri7in pe verte5 i regiunea calcanean&K, $ar poate apare i arcuirea lateral&
3.leuro*totonu*4 sau ventral& 3e(.ro*totonu*4. Hn cursul acestor contrac"ii pot
surveni ru.turi (u*culare X3Y.
<.1.8. E5OL($"E " CO6PL"CA$""
(i'pto'ele $escrise se agravea:& progresiv, atingQn$ un 'a5i' Pn :iua *.
,, $up& care ele $i'inu& gra$at, vin$ecarea survenin$ la 2F.3F :ile.
Cri:ele clonice paro5istice $eclanate ini"ial $e sti'uli e5terni pot ap&rea
DC+
ulterior i spontan la intervale tot 'ai scurte, cu o $urat& tot 'ai lung& ce epui:ea:&
/olnavul. Te'peratura poate !i uor crescut&R cQn$ aceasta atinge *F
F
C iar pulsul
$ep&ete D2F V'in. cap&t& se'ni!ica"ia unui prognostic grav XDY.
Co'plica"iile sunt !recvente i pot $uce $e 'ulte ori la $ecesN
a" in*u'iciena re*.iratorie acut, . survine prinN
. spas' laringianR
. contractura 'uchilor respiratoriR
. $egluti"ie !als& cu sin$ro' $e aspira"ie /ronic&.
b" in*u'icien, circulatorie acut, cu c&$ere /rutal& a tensiunii arteriale $e
o/icei prin acci$ent 'iocar$ic e'/olic Jsincopa tetanic&K.
c" hi.er.ire+ia . prin suprain!ec"ia pl&gii sau reac"ie seric&. Poate !i Pns& i
ur'area in!ec"iilor urinare sauVi pul'onare supraa$&ugate.
#" co(.licaii intercurente . $atorate unui teren tarat pree5istent.
<.1.9. FOR6E CL"!"CE
a" Tetano*ul acut . $escris anterior,
b" Tetano* cronic . cu perioa$a $e incu/a"ie !oarte lung&, survenin$ la
persoane i'uni:ate anterior sau tetanos postoperator $atorat reactiv&rii prin
interven"ie a unui vechi !ocar Jgranulo', corp str&in reten"ionat, etc.KR
c" Ce'alo-tetano* . !or'a rar&, neletal&, a!ectQn$ !a"a i provenin$ $e la
pl&gi in!ectate ale scalpuluiN
. parali:ie !acial&R
. parali:ie oculo'otorR
. tris'usR
. tetanos hi$ro!o/icus J$is!agie Pn special pentru apaK.
#" Tetano* cri.togenetic . !&r& plag& aparent& sau $atorat unor pl&gi 'inore
Pn :ona genital.perineal&R
e" Tetano* *.lanhnic . avQn$ 'ortalitate !oarte ri$icat&
DC,
Fi,. <.%: Tetano+
a$aptat $up& P. )&$ulescu i 1. Forgue
a"- ri*u* *ar#onicu*G b"- tetano* ce'alic
a. ..
. $is!agieR
. $ispneeR
. v&rs&turiR
. rigi$itate $ureroas& a 'uchilor a/$o'inali.
g" Tetano* .o*to.erator . prin catgut in!ectat sau re$eschi$erea unor vechi
!ocareR
h" Tetano*ul nou-n,*cuilor> prin in!ectarea /ontului o'/ilical, !oarte grav,
cu spas' generali:at i icter.
<.1.:. D"A!OST"C
<.1.:.1. Dia,no+tic poziti-
Ana(ne%a> va sta/ili e5isten"a unei pl&gi sau a oric&rei por"i $e intrare
posi/ile. 3e ase'enea, se i$enti!ic& circu'stan"ele Pn care s.a pro$us plaga precu'
i e5isten"a sau nu a vaccin&rii antitetanice preala/ile.
E+a(enul clinic obiectiv preci:ea:& caracterele le:iunii trau'atice i
se'nele clinice ale tetanosului la $e/ut sau Pn perioa$a $e stare.
%a e+.lor,rile #e laborator se constat& uneori leucocito:& cu
poli'or!onucleare, 8(2 crescutR culturile $in secre"ia pl&gii con!ir'&
J/acteriologicK, $iagnosticul J!ig.I.DK.
<.1.:.%. Dia,no+tic di)eren;ia*
3iagnosticul $i!eren"ial poate !i $i!icil Pn sta$iile precoce i uneori pune
pro/le'e chiar Pn !a:e avansate X2YR tre/uie e5cluseN
DCB
Fi,. <.&: Atitudini caracteri+tice Cn tetano+:
a$aptat $up& P. )&$ulescu
a"- e(.ro*totonu*G b"- o.i*totonu*G c"- .leuro*totonu*
. into+icaia cu *tricnin, Pn care convulsiile sunt nu'ai clonice, nu a!ectea:&
e5tre'it&"ile 'e'/relor iar 'uchii sunt rela5a"i Pntre cri:eR
. 'leg(oanele a(ig#aliene) in'ecii locali%ate ale gurii &i regiunii cervicale, Pn
special cele $ento.'an$i/ulare, Pn care poate apare tris'usulR
. tetanie - hi.ocalce(ie) cu se'nele Ch>oste<, Leiss, Trouseau5 po:itiveR este
'ai pu"in sever& $ecQt tetanosul i poate apare $up& opera"ii pe tiroi$& sau
paratiroi$& ce$Qn$ Pns& uor la per!u:ii cu calciuR
. hi#ro'obia . convulsii clonice la ve$erea sau /&utul apei cu halucina"iiR
. (eningite . avQn$ ca se'n precoce rigi$itatea ce!ei, pre:int& $e o/icei
su!iciente se'ne $e $i!eren"iere, punc"ia rahi$ian& tranQn$ $iagnosticulR
. ure(ia . cu spas'e clonice Pn conte5t $e insu!icien"& renal&R
. boala *erului . poate crea con!u:ii cu tetanosul incipient la /olnavii care au
pri'it pro!ilactic ser heterologR
. turbarea . este caracteri:at& ini"ial $e $i!icult&"i Pn $egluti"ie, /olnavul
neputQn$ Pnghi"i uneori propria saliv&. Tris'usul este rar. AtQt tetanosul cQt i
ra/ia pot apare consecutiv 'uc&turilor $e ani'ale, $ar la aceasta $in ur'&
incu/a"ia este 'ult 'ai lung&R
. (eta*ta%ele cerebrale ale $i!eritelor locali:&ri canceroase pot $e ase'enea
'i'a unele se'ne $in tetanosR
. .*iho%ele &i i*teria acut, sunt uneori greu $e $i!eren"iat $e !or'ele 'e$ii $e
tetanos i pacientul tre/uie evaluat 'ai 'ulte :ile consecutivR
. *.a*(e locali%ate ale (u*culaturii *triate, re:ultQn$ $in trau'atis'e sau
!racturi, pot si'ula tetanosul localR
<.1.<. TRATA6E!T
Trata'entul a!ec"iunii este pro!ilactic i curativ.
<.1.<.1. Tratamentu* pro)i*actic
6ro'ila+ia in!ec"iei cu Clo*tri#iu( tetani se reali:ea:& prin i'uni:are
activ, i .a*iv,, $up& sche'e /ine co$i!icate, care i.au $e'onstrat e!icien"a prin
sc&$erea inci$en"ei /olii. I'uni:area activ& este practicat& la to"i copii i la a$ul"ii
$in categoriile $e risc Jsol$a"i, 'ineri, agricultori . !er'e $e ani'aleK i con!er&
i'unitate Pn$elungat&.
6.3.6.3.3. IDuniEarea activL
%a copii i(uni%area activ, se reali:ea:& cu vaccinul anti3i!tero.Tetano.
Pertussis J3TPK. Utili:area pe scar& larg& a acestuia a per'is i era$icarea $i!terieiR
a$'inistrarea trivaccinului se !ace strict intra'uscular, Pn regiunea antero.e5tern& a
coapsei. I'unitatea 'a5i'& se o/"ine $up& * in7ect&ri Jta/elul I.DK.
I(uni%area activ, la a$ul"i, Pn a!ara pl&gilor, se reali:ea:& cu Anato5ina
anti.Tetanos Puri!icat& i A$sor/it& JATPAK o/"inut& prin $eto5i!ierea e5oto5inei
pro$us& $e o tulpin& $e Clo*tri#iu( tetaniG no'enclatura actual& a re$enu'it
pro$usulN 8accin anti.Tetanos A$sor/it J8TAK. (e reco'an$& ca $in + Pn + ani s& se
practice revaccinarea Pn $o:e rapel X+Y. (che'a $e vaccinare este re$at& Pn ta/elul
I.2.
DCC
6.3.6.3.2. IDuniEarea pa)ivL
(e practic& pentru orice plag& cu risc tetanigen crescut. (e reali:ea:& cu ser
antitetanic a$'inistrat intra.'uscular Ji.'.K, eventual $up& $esen.si/ili:are, $o:a
u:ual& !iin$ $e D.+FF UI. (e reco'an$& $e ase'enea, inocularea serului
preoperator, cQn$ ur'ea:& a !i $eschise vechi !ocare trau'atice.
V,RSTA DO-A VACCIN
PRIMOVACCINARE
3 luni F,+ 'l 3TP
* luni F,+'l 3TP
+ luni F,+ 'l 3TP
REVACCINAREA I DC luni F,+ 'l 3TP
REVACCINAREA II 3, luni F,+ 'l 3TPV3T a
REVACCINAREA III ,.B ani F,+ 'l 3T
REVACCINAREA IV D3.D* ani F,+ 'l 3T
a$up& 3 ani se a$'inistrea:& nu'ai 3T.
Ta0e*u* <.1: Schema de -accinare *a copii prin admini+trarea DTPEDT
$up& Ivan
TIMP DO- VACCIN
PRIMOVACCINARE
F,+ 'l ATPA
3up& * s&pt&'Qni F,+ 'l ATPA
REVACCINARE I 3up& D2 luni F,+ 'l ATPA
REVACCINARE II 3up& + ani F,+ 'l ATPA
Ta0e*u* <.%: 5accinarea adu*;i*or.
$up& Ivan
I'uni:area pasiv& se 'ai poate !ace cu i'unoglo/uline u'ane speci!ice
antitetanos. Aceasta pre:int& ur'&toarele avanta7eN nu $au sensi/ili:are, nu $au
intoleran"&, r&'Qn Pn circula"ie ti'p Pn$elungat JT
DV2
\ 2F :ile !a"& $e 3.+ :ile pentru
serul heterologK, repetarea i'uni:&rii nu pre:int& risc $e oc ana!ilactic i $o:a
utili:at& este $e DF ori 'ai 'ic& $ecQt cea pentru ser J2+F.+FF U.I.K
6.3.6.3.7. ML)uri de pro2ilaOie de urgenGL
(e aplic& o/ligatoriu persoanelor ce pre:int& pl&gi cu risc tetanigenN
. 'uc&tur& $e ani'aleR
. pl&gi Pn"epate Jspin, cuie, ace, corn $e vit& etc.KR
. pl&gi an!ractuoase cu "esuturi $evitali:ateR
. pl&gi prin acci$ente $e circula"ieR
. pl&gi in!ectateR
. !racturi $eschiseR
DCI
. arsuri $e gra$ul II, III, I8R
. ulcere varicoase in!ectateR
. orice plag& 'ur$&rit& cu p&'Qnt, /&legar sau pra! $e stra$&R
. pl&gi in!ectate ale cor$onului o'/ilical i avort e'piric.
Hn aceste situa"ii pro!ila5ia se va e!ectua !unc"ie $e statusul i'un al
persoanei Jta/elul I.3KN
TIMP DO- VACCIN
PERSOANE SIGUR
VACCINATE
Hn 'o'entul
acci$entului
F,+ 'l ATPA
P
E
R
S
O
A
N
E

N
E
V
A
C
C
I
N
A
T
E

S
A
U

C
U
I
S
T
O
R
I
C

I
N
C
E
R
T
Hn 'o'entul
acci$entului
3FFF.D+FFF
UI sau
2FF.+FF UI
i
D 'l
(er ATa
sau
Ig.antiTaa
#i
ATPA
3up& B :ile
3FFF UI
i
F,+ 'l
(er AT
i
ATPA
3up& 3F :ile F,+ 'l ATPA
3up& D2 luni F,+ 'l ATPA
NOU-NSCUI aaa
Pri'ele *C
ore
+FF UI
sau
2FF UI
(er AT
sau
Ig.antiT
a. ser antitetanosR aa . I'unoglo/uline speci!ice antitetanosR
aaa . n&scu"i Pn con$i"ii i'proprii.
Ta0e*u* <.&: Atitudinea Cn p*,i*e cu ri+c tetani,en
$up& Ivan
<.1.<.%. Tratamentu* curati-
Const& Pn luarea ur'&toarelor '&suriN
A#(ini*trarea *erului antitetanic pentru neutrali:area to5inelor pre:ente
Pn sQngele circulant se e!ectuea:& ast!elN 2FF.FFF U.I. i'e$iat $up& sta/ilirea $iag.
nosticului i +F.FFF U.I. $up& o s&pt&'Qn&R $ac& si'pto'ele persist&, este posi/il&
o a treia inoculare, $up& Pnc& o s&pt&'Qn&.
0ngrijirea bolnavului" Acesta va !i i:olat Pntr.o Pnc&pere linitit& i
Pntunecoas&R nutri"ia se poate reali:a pe son$& naso.gastric& sau, Pn ca:uri e5tre'e,
nutri"ie parenteral&, asisten"& respiratorie i car$iac&. Traheosto'ia se va practica Pn
ca:urile cu $is!agie, hipoventila"ie prin rigi$itate toracic&, cu Pnc&rcare /ronic& sau
cu contractur& paro5istic& Pn$elungat&R are ur'&toarele avanta7eN evit& consecin"ele
spas'ului laringian, P'pie$ic& aspira"ia /ronic& i asigur& $e:o/struc"ia ar/orelui
aerian per'i"Qn$ asisten"a respiratorie 'ecanic& en$otraheal&.
Trata(entul (e#ical const& Pn a$'inistrarea $eN
. analge:ice Pn $o:e a$ecvate JCo$eina, Meperi$ina, Mor!inaK, care $i'inu&
$urerea asociat& contrac"iilor toniceR
DIF
. se$ative i rela5ante 'usculare cu scopul re$ucerii r&spunsului 'usculo.
spastic la sti'ulii e5terni. For'ele 'e$ii $e tetanos /ene!icia:& $e !eno/ar/ital
sau paral$ehi$&, iar !or'ele severe $e Pentotal. Miorela5antele se utili:ea:& cu
pru$en"& $atorit& riscului supra$o:&rii X+Y. (e pot utili:a $i!erite 'e$ica'enteN
Tu/ocurarin&, (uccinilcolin& JAnectineUK, 3ia:epa', Pancuroniu'
JPavulonUK, 8ecuroniu J6orcuronUKR
. anti/ioticeN Pn vitro Penicilina r&'Qne cel 'ai activ agent antitetanic. (e
consi$er& $e ase'enea active A'picilina, 1ritro'icina, Clora'!enicol,
Tetraciclinele, Ce!elosporinele i Metroni$a:olul. Totui, terapia cu anti/iotice
nu solu"ionea:& tetanosul, $eoarece acesta este Pn principiu o to5e'ie i nu o
/acterie'ie. Hn plus concentra"ia letal& $e anti/iotic in vivo poate s& nu !ie
atins& la nivelul pl&gii $atorit& con$i"iilor $e $evasculari:are local& !recvent
PntQlnite XDDY. Hn schi'/, anti/ioticele r&'Qn parte o/ligatorie a trata'entului,
'ai ales pentru co'/aterea co'plica"iilor in!ec"ioase ale tetanosului i ale
suprain!ec"iei pl&gilor cu al"i agen"i 'icro/ieniR
. nutri"ia /olnavului $e tetanos pune pro/le'e $eose/ite, necesarul caloric
:ilnic !iin$ $e circa BFFF calorii. Hn !a:a convulsiv&, gastrosto'ia sau son$a
na:o.gastric& pot repre:enta o solu"ie a pro/le'elor $e $egluti"ie i a riscului $e
aspira"ie. Meto$a opti'& r&'Qne Pns& ali'enta"ia parenteral&R
. prevenirea co'plica"iilor car$iace, Pn special tul/ur&rile $e rit' i
hipertensiunea, se poate !ace cu Propranolol. Uneori este Pns& necesar un pace.
'a<er en$ocar$iac.
Trata(entul .l,gii>
. e5ci:ie cu Pn$ep&rtarea "esuturilor $evitali:ateR
. Pn$ep&rtarea cheagurilor i a corpilor str&iniR
. iriga"ie cu ap& o5igenat&R
. anti/iotice J$up& anti/iogra'& sau cu spectru largK, pentru co'/aterea
suprain.!ec"iei. (erul antitetanic neutrali:ea:& to5inele $ar nu are e!ect asupra
/acililor. Penicilinele au ac"iune /acteriostatic& asupra /acilului tetanic.
<.1.1A. PRO!OST"C
Hn general este $eose/it $e grav, atingQn$ o 'ortalitate $e 3F.,F T Pn
ca:urile $e tetanos cu insu!icien"& respiratorie XD3Y. Mortalitatea este $irect
propor"ional& cu gravitatea si'pto'elor i invers propor"ional& cu $urata
incu/a"iei.
-olnavii care supravie"uiesc DF :ile sau 'ai 'ult au anse crescute $e
Pns&n&toire. Uneori cau:a 'or"ii este repre:entat& $e $i!eritele asocieri $e
co'plica"ii neletale.
Aspira"ia i atelecta:ia pul'onar& pot !i ur'ate $e pneu'onie. Glosita
trau'atic& e !recvent PntQlnit& ca i escarele $e $ecu/it, constipa"ia i reten"ia $e
urin&. Cistitele i pielone!ritele pot surveni Pn ur'a son$a7elor repetate. Hn
convulsiile severe pot surveni !racturi i tas&ri verte/rale.
Ur'&rirea la $istan"& a /olnavilor supravie"uitori tetanosului a ar&tat
pre:en"a posi/il& a inso'niei, irita/ilit&"ii, 'iocloniilor, hipotensiunii posturale,
$escreterii li/i$oului i ano'aliilor electroence!alogra!ice. Tetanosul nu con!er&
DID
i'unitate i /olnavul care a supravie"uit tetanosului, $ac& nu este i'uni:at
arti!icial, r&'Qne suscepti/il unei noi P'/oln&viri.
6.2. -&N-REN& -&+'&$,

1ste o necro:& acut& e5tensiv& cu pro$ucere $e ga:e ca re:ultat al in!ec"iei
"esuturilor $evitali:ate, cu ger'eni $in grupul Clostri$iu'. (e Pnso"ete $e to5e'ie
pro!un$&. 3ei pre:en"a sporilor clostri$iali este !recvent& Pn cele 'ai $i!erite
'e$ii, gangrena ga:oas& este $estul $e rar& Pn practic& JF,D la DFF.FFF locuitoriVanK,
$eoarece si'pla conta'inare a pl&gii nu este su!icient& pentru $eclanarea
in!ec"iei, esen"ial& !iin$ Pntrunirea con$i"iilor locale $e anaero/io:&.
%&CI"I -R&M NE-&TI0I
Ba./0($#102
7" 'ragili*) 7" #i*ta*oni*) 7" ovatu*) 7" vulgatu*
7" gracili*) 7" ureolUticu*"
P$(345($6$"a2
6" a*accarolUtica
P(07$/088a
6" cor.ori*) 6" #enticola) 6" inter(e#ia) 6" ori*)
6" (elaninogenica) 6" nigre*cen*) 6" #i*ien*)
6" buccae) 6" orali*) 6" bivia"
F92$:a./0(#96
2" nucleatu() 2" necro.horu() 2" (orti'eru()
2" variu("
B#8$34#8a ;a12;$(/4#a
C'CI -R&M '+ITI0I
P03/$2/(03/$.$.92
6" anaerobiu*) 6" inter(e#iu*) 6" a*accharolUtica)
6" (agnu*) 6" .revotii" 6" (icro*"
S/(03/$.$.
6#.($a0($34#8#.
%&CI"I -R&M '+ITI0I $'R!"&5I
C8$2/(#1#96
C" .er'ringen*) C" ra(o*u() C" *e.ticu() C" novUi)
C" hi*tolUticu() C" *.orogene*) C" bi'er(entan*)
C" *or#ellii)C" 'alla+) C" botulinu() C" innocuu()
C" #i''icile) C" tetani"
%&CI"I -R&M '+ITI0I NE$'R!"&5I
A./#"$65.02
A" i*raelii) A" (eUerii) A" nae*lun#ii) A" vi*co*u*
A" o#ontolUticu*"
P($3#$"#:a./0(#96
6" .ro.ionicu() 6" acne*"
B#<#1$:a./0(#96
10"/#96
Ta0e*u* <.2: ermeni anaero0i CntQ*ni;i Cn c*inic M<O
Asocierea cu ger'eni piogeni /anali este $eseori un !actor !avori:ant prin
creterea consu'ului local $e o5igen.
DI2
<.%.1. ET"OLO"E
In!ec"ia este $at& $e /acili sporula"i anaero/i, care !ac parte Pn principal,
$in $ou& grupeN
a" gru.ul glicolitic - ac"ionQn$ asupra hi$ra"ilor $e car/on. Acetia suntN
. Clostri$iu' >elchiiR
. Clostri$iu' septicu'R
. Clostri$iu' oe$e'atiens.
b" Gru.ul .roteolitic - ac"ionQn$ asupra proteinelorN
. Clostri$iu' sporogenisR
. Clostri$iu' !alla5R
. Clostri$iu' histol0ticu'.
Ger'enii provin $in ur'&toarele surseN
. !lora intestinal& nor'al& la o' i ani'ale,
. p&'Qnt, pra!, gunoi etc.
Clo*tri#iu( .er'ringen* este cel 'ai !recvent PntQlnit Pn patologia u'an&.
Acesta pro$uce o a!lato5in& Jlecitina:&K care $istruge !os!olipi$ele constituente ale
glo/ulelor roii cu he'oli:& sever&. 3i!eritele tulpini $e Clo*tri#iu( .er'ringen*
pro$uc i alte e5oto5ineN he'oli:ine, colagena:&, hialuroni$a:&, $e:o5i.
ri/onuclea:& care pro$uc celulita i 'ionecro:a progresiv&. Ini"ial secre"ia $e la
nivelul pl&gii este ino$or&, $ar ulterior, prin putre!ac"ia $atorat& clostri$iilor
sapro!ite JC" *.orogeni*, C" hi*toliticu(K, apare colora"ia /run.ver:uie i 'irosul
putri$ caracteristic. P&trun$erea to5inelor Pn circula"ie $uce la apari"ia ocului,
ane'iei he'olitice, insu!icien"ei renale i icterului XIY.
<.%.%. PATOE!"E
15ist& o serie $e !actori pre$ispo:an"i ai in!ec"iei clostri$ialeN
. e5isten"a Pn plag& a "esuturilor $ilacerate, $evitali:ate JPn special "esut
'uscularKR
. pl&gi 'ur$&rite cu p&'Qnt sau con"inut intestinalR
. pl&gi Pn"epate, puncti!or'e, pro!un$e Janaero/io:&KR
. con$i"ii locale $e hipo5ie la nivelul pl&gii prinN pl&gi !oarte pro!un$e, ische'ie
local&, pacient ocat.
To5inele virulente ale Clo*tri#iu( Ielchii, provoac& tro'/o:e Pn vasele
'usculare, $ucQn$ la necro:a ische'ic& a acestora. Ger'enii glicolitici ac"ionea:&
asupra glicogenului $in "esutul 'uscular pro$ucQn$ /io5i$ $e car/on i hi$rogen.
Aceste ga:e $isec& planurile inter.tisulare $eschi:Qn$ calea inva:iei altor ger'eni.
Ger'enii $in grupa proteolitic& ac"ionea:& asupra proteinelor $in 'uchiul
$evitali:at cu pro$ucere $e a'oniac i hi$rogen sul!urat, responsa/ile $e 'irosul
!eti$ al gangrenei ga:oase. Fierul eli/erat $in glo/ulele roii he'oli:ate se co'/in&
cu hi$rogenul sul!urat pro$ucQn$ !ier sul!urat, care colorea:& Pn /run.ver:ui
'uchiul.
Hn 'o$ o/inuit, apar pla7e necrotice Pn !icat, splin&, rinichi i ganglioni ca
e!ect al to5inelor a/sor/ite. Muchii sunt tensiona"i, cu e$e' i 'o$i!ic&ri $e
culoare, variin$ $e la c&r&'i:iu la ver$e sau negru. Hntre 'uchi i "esutul su/cutan
se $e:volt& colec"ii ga:oase.
DI3
<.%.&. TA>LO( CL"!"C
6u'eroase ca:uri $e gangren& ga:oas& sunt $e origine en$ogen& prin
conta'inare cu !lora intestinal& X*Y. Perioa$a $e incu/a"ie varia:& $e la o :i, la *
s&pt&'Qni. 3urata ei este invers propor"ional& cu severitatea a!ec"iunii i cu 'orta.
litatea.
(unt recunoscute ast&:i !or'e ale in!ec"iei gangrenoase cu pro$ucere $e
ga: cQt i !or'e $e in!ec"ii clostri$iale !&r& !or'are $e C4
2
. Cel 'ai i'portant
!actor ce hot&r&te $ac& in!ec"ia r&'Qne locali:at& i necrepitant& sau $evine
inva:iv& cu !or'are $e ga: i to5e'ie, este pre:en"a 'uchiului necro:at.
Hn in!ec"iile !&r& !or'are $e ga:, plaga este e$e'atoas& i erite'atoas&,
!&r& crepita"ii, cu $urere i tensiune local& 'o$erat&. To5icitatea este 'ini'& i
'ortalitatea $e ase'enea. Hn in!ec"iile cu pro$ucere $e ga:, acesta $evine clinic
$ecela/il prin crepita"ii, iar paraclinic prin e5a'en ra$iologic. Hn in!ec"iile severe,
he'oli:a, icterul i insu!icien"a renal& contri/uie la creterea 'ortalit&"ii pQn& la
*FT. Ca !or'e anato'o.clinice $e gravitate 'ai 'ic&, se citea:& celulita
clo*tri#ial, J!or'& super!icial&K i abce*ul ga%o* Jin!ec"ie locali:at&K.
%ocali:&rile cele 'ai !recvente sunt la nivelul trunchiului J+FTK,
'e'/relor in!erioare J3FTK sau oriun$e Pn alt& parte J2FTK XDY.
Ca orice in!ec"ie cu r&sunet asupra Pntregului organis', gangrena ga:oas&
se 'ani!est& prin se'ne clinice generale i localeN
:" 5e(ne generale>
. tahicar$ia este se'nul cel 'ai precoce i crete progresivR
. !e/ra, poate !i pre:ent& sau nuR Pn unele ca:uri pute' PntQlni hipoter'ieR
. rigi$itate 'uscular& Pn seg'entele a!ectateR
. stare general& alterat& cu nelinite sau eventual& agita"ie psiho'otorieR
. li'/a este uscat& i Pnc&rcat&R
. a/$o'enul poate !i $estinsR
. uneori su/icter.
$" 5e(ne locale>
. $urerea este !oarte i'portant&, 'ai ales ini"ial, $atorit& presiunii ga:elor
$ega7ateR ulterior ea poate $i'inua Pn intensitateR
. la nivelul pl&gii se constat& e$e' i'portant cu scurgerea unei sero:it&"i $e
culoare ro: 'ur$ar&. Pielea este pali$& i, Pn ti'p, se instalea:& peteii
echi'otice. %a palpare apar crepita"ii caracteristice $atorit& ga:elor $e su/ piele.
Muchii $in :on& sunt paretici, $e culoare c&r&'i:ie sau negru.ver:uieXDFY.
Uneori gangrena ga:oas& poate ap&rea Pn :one acoperite $e aparat gipsat.
Hn aceast& situa"ie se constat&N sen:a"ie $e arsur& la nivelul pl&gii, e$e' la
e5tre'itatea 'e'/relor, se'ne generale $e to5e'ie J!e/r&, 'o$i!ic&ri ale pulsului
i st&rii generaleK.
@" 5e(ne ra#iologice>
. :one transparente $atorate ga:ului ce pot preci:a nivelul e5tensiei le:ionale.
6re%ena ga%elor n e*utul *ubcutan nu n*ea(n, ntot#eauna
gangren, ga%oa*,A
<.%.2. D"A!OST"C D"FERE!$"AL
DI*
3iagnosticul $i!eren"ial se !ace cu in!ec"ii pro$use $e al"i ger'eni ce pot
genera ga:e. Hn gangrena ga:oas& e5ist& un 'iros !eti$ caracteristic iar starea
general& este puternic in!luen"at& X,Y. Apare pr&/uire circulatorie peri!eric&, stare
$e prostra"ie i !e/r& 'o$erat&. Hn in!ec"iile piogene, ta/loul este $i!erit, !iin$ vor/a
$e !e/r& 'are, !&r& c&$ere tensional& iar local lipsesc culoarea i 'irosul
caracteristic.
<.%.7. TRATA6E!T
<.%.7.1. Tartament pro)i*actic
a" Trata(ent .recoce &i a#ecvat al .l,gilor>
. toaleta pri'ar& cQt 'ai precoceR
. Pn$ep&rtarea re:i$uurilor i corpilor str&iniR
. $e/ri$are corect&R
. $rena7 largR
. anti/iotice local i general.
b" A(eliorarea con#iiilor circulatorii locale .rin>
. he'osta:& corect&R
. co'/aterea oculuiR
. evitarea garoului sau oric&rei constric"ii locale.
c" 6ro'ila+ia cu *er antigangreno* .olivalent>
. se reali:ea:& cuDF 'l Pn oricare plag& suspect& a !i conta'inat&. 3o:a se va
repeta 3 :ile consecutiv.
#" Antibio.ro'ila+ia>
Trata'entul anti/iotic are Pn pri'ul rQn$ un caracter pro!ilactic !iin$ ini"iat
cQt 'ai precoce sau eventual preoperator la /olnavii cu risc $e conta'inare. Hn
a!ar& $e penicilino.terapie, in$icat& Pn toate ca:urile, e5ceptQn$ /olnavii cu
sensi/ilitate cunoscut& la penicilin&, sunt reco'an$ateN Clin$a'icina,
8anco'icina, Clora'!enicolul, Metroni$a:ol. Trata'entul va !i continuat 'ini' B
:ile i eventual 'o$i!icat Pn !unc"ie $e e5a'enele /acteriologice.
<.%.7.%. Tratament curati-
(e instituie i'e$iat ce $iagnosticul clinic ri$ic& suspiciunea $e gangren&
ga:oas&, ur'Qn$ ca ulterior aceasta s& !ie con!ir'at& /acteriologic prin Pns&'Qn"&ri
pe 'e$ii $e cultur& anaero/e.
a" 1,*uri generale>
. DFF c'
3
ser polivalent antigangrenos, a$'inistrat intravenos :ilnic, ti'p $e
'ai 'ulte :ileR
. $o:e 'ari $e penicilin& cristalin& a$'inistrat& intravenosR
. o5igenoterapia hiper/ar& este ast&:i $ove$it& ca esen"ial&. (e Pncepe i'e$iat
$up& resuscitarea ini"ial& i Pnaintea trata'entului chirurgical. 1a const& Pn
repri:e $e D.2 ore $e plasare a /olnavului Pn chesoane cu 2,+ at' presiune
o5igen XD+YR
. '&suri generale antioc, corticoterapie, alcalini:are, echili/rare
he'o$ina'ic&, trans!u:ii $e sQnge, vita'inoterapie.
b" 1,*uri locale>
DI+
Trata'entul chirurgical tre/uie Pntreprins cQt 'ai precoce $up& resuscitare
i o5igenoterapie hiper/ar&.
Hn in!ec"ia 'asiv& a 'e'/relor se reco'an$& a'puta"ia precoceXBY.
Hn situa"iile Pn care in!ec"ia este 'ai pu"in locali:at&, scopul trata'entului
chirurgical este e5ci:ia a$ecvat& a tuturor "esuturilor necro:ate, a oric&rui 'uchi
care nu se contract& la e5cita"ie 'ecanic& sau nu sQnger& la sec"ionare, in$i!erent
$e $e!ectele anato'ice care ar re:ulta. 15ci:ia agresiv& $e la pri'a opera"ie este
in$ispensa/il& supravie"uirii XD+Y. 3up& e5ci:ie i evacuarea puroiului, plaga este
$renat& i irigat& cu ap& o5igenat&, !&r& acoperire cutanat&. %a 2* ore se reco'an$&
o reluare a inspec"iei chirurgicale cu o eventual& nou& e5ci:ie a re:i$uurilor
necrotice.
3up& era$icarea total& a in!ec"iei este per'is& chirurgia reconstructiv&.
<.%.8. PRO!OST"C
Hn ciu$a '&surilor terapeutice, gangrena ga:oas& r&'Qne grevat& $e o
'ortalitate i'portant&, 'ai ales atunci cQn$ ea a!ectea:& seg'ente ale trunchiului
i are e5tensie rapi$&.
6.7. -&N-REN& -&+'&$, NEC"'$TRIDI&",
1ste pro$us& cel 'ai !recvent $e streptococul anaero/, $ar sunt
recunoscute i in!ec"ii necro:ante cu specii $e -acteroi$es i E*cherichia coli. Cele
'ai !recvente 'icroorganis'e PntQlnite suntN 7acteroi#e* 'u*i'or(i* JPnso"it a$esea
$e 7orrelia vincentiK, 5tre.tococcu* .Uogeni*, (ta!ilococul i Coli/acili.
Terenul pre$ispo:ant J'alnutri"ie, /oli cronice grave, aterosclero:&, $ia/etK
este !recvent PntQlnit. Hn !unc"ie $e :ona a!ectat&, in!ec"iile gangrenoase
neclostri$iale au !ost clasi!icate Pn in'ecii cutanate i *ubcutanate.
Gangrena *ubcutanat,, cunoscut& 'ai ales su/ $enu'irea $e 'a*ceit,
necro%ant, 3gangrena *tre.tococic, he(olitic,) gangrena #e *.ital4, $e/utea:& la
nivelul "esutului celular su/cutanat, a!ectQn$ rapi$ !ascia i 'usculatura
su/7acent&. 1ste cau:at& Pn principal $e (treptococul he'olitic $ar uneori i $e
(ta!ilococul he'olitic sau alte grupe $e ger'eniN /acteroi$es, coli!or'i, $i!teroi$es
sau pseu$o'onas. Poarta $e intrare este trau'atic& sau uneori chirurgical& XD2Y.
Cel 'ai !recvent a!ectate sunt e5tre'it&"ile $ar i trunchiul, peretele a/$o'inal i
'ai ales perineul i organele genitale e5terne Jgangrena scrotal& FournierK XD+Y.
6ecro:a consecutiv& 'icrotro'/o:elor vasculare a!ectea:& atQt pielea cQt
i straturile pro!un$e. 9ona a!ectat&, ini"ial !oarte $ureroas&, $evine ulterior
insensi/il& prin $istrugerea nervilor sen:itivi. Procesul se e5tin$e Pn continuare Pn
"esutul celular, !ascii i 'uchi cu apari"ia unui e$e' in!la'ator pali$, uneori cu
pro$ucere $e ga: i evolu"ie c&tre necro:&. Fe/ra, tahicar$ia i ocul consecutive
to5e'iei apar Pn pri'ele ore. Trata'entul inclu$e resuscitare i echili/rare hi$ro.
electrolitic&, anti/ioticoterapie Pn tripl& asociere Jpenicilin&, 'etroni$a:ol,
a'inoglico:i$eK precu' i a/or$ chirurgical precoce cu e5ci:ie i $rena7 larg.
DI,
<.&.1. A!T">"OPROF"LA1"A "!FEC$""LOR !ECRO'A!TE
15perien"a clinic& a ar&tat c& Pn con$i"iile $e spital e5ist& o inci$en"&
se'ni!icativ crescut& a in!ec"iilor necro:ante postoperatorii Pn anu'ite tipuri $e
opera"ii care presupun ti'pi septici, care au $urat& 'are sau utili:ea:& conco'itent
'ateriale protetice ce r&'Qn incluse Pn plag&. Pentru aceste situa"ii este
reco'an$at& anti/ioticopro!ila5ia care se Pncepe Pnc& $e la in$uc"ia aneste:ic&,
ur'&rin$ ca titrul 'a5i' al concentra"iei $e anti/iotic Pn sQngele peri!eric s& !ie
atins Pn 'o'entul conta'inant i 'en"inut Pn ur'&toarele 2* = *C ore. 3up&
i$enti!icarea ger'enilor care au provocat cel 'ai !recvent in!ec"ii necro:ante
postoperatorii, au !ost propuse sche'e stan$ar$ $e utili:are a anti/ioticelor Pn
$i!erite tipuri $e interven"ii XIYN
. Pn chirurgia vascular&, pentru sta!ilococul auriu, sta!ilococul epi$er'i$is i
/acilii gra' negativi se a$'inistrea:& 3 $o:e $e Clo5acilin asociat cu
Genta'icin&, 8anco'icin& sau )i!a'picin&R
. Pn ortope$ie, pentru sta!ilococul epi$er'i$is i aureusN D.3 $o:e $e
ce!alosporin& cu spectru antista!ilococic, asociat& cu Genta'icin&R
. Pn chirurgia eso!ago.gastric& pentru entero/acteriacee i enterococi, inclusiv
streptococul viri$ans i anaero/iN D.3 $o:e $e ce!alosporin& $e a $oua genera"ie
i Metroni$a:olR
. Pn chirurgia /iliar& pentru entero/acteriacee i enterococi inclusiv
5tre.tococcu* 'ecali* o $o:& $e ce!alosporin& $e genera"ia a $oua sau
Aug'entin sau 6etro'icin&R
. Pn chirurgia intestinului su/"ire pentru entero/acteriacee i anaero/iN D.3 $o:e
$e ce!alosporine $e a $oua genera"ie i Metroni$a:olR
. Pn chirurgia apen$iculo.colo.rectal& pentru entero/acterii i anaero/iN 3 $o:e
$e ce!alosporine $e a $oua genera"ie sau alternativ $e a'inoglico:i$e
J6etro'icin& cu Metroni$a:olK.
6.:. &NTR&=!"
-oal& co'un& o'ului i ani'alelor, antra5ul Jc&r/uneleK, se pre:int& Pn
general la o' su/ !or'a unei in!ec"ii locale necro:ante constituin$ c,rbunele
e+tern sau .u*tula (align," 3e la aceast& poart& $e intrare, care uneori Pns& nu este
evi$ent&, in!ec"ia se poate generali:a pro$ucQn$ *e.tice(ie c,rbunoa*, XCY.
<.2.1. ET"OLO"E
-acilul c&r/unos J7acillu* antraci*K $escoperit $e 3uvaine i $escris
'inu"ios $e ;och, este un /acil gra' negativ, capsulat i sporulat. %a 'icroscop se
pre:int& su/ !or'a unor /astonae cilin$rice cu capete p&trate, i:olate sau Pn 'ici
lan"uri $e 2 sau 3 articole, Pncon7urate $e o :on& clar& consi$erat& a !i capsul&.
-acilii i:ola"i $in e$e'ul le:ional sunt 'ai lungi iar cei $in culturile lichi$e se
pre:int& su/ !or'& $e a$ev&rate !ila'ente articulate Pntre ele.
DIB
Hn !or'a capsulat& sau sporulat& este !oarte re:istent, g&sin$u.se pe sol i
plante, 'ai ales Pn locuri un$e au !ost Pngropate ani'ale 'oarte prin aceast& /oal&.
Ani'alele se conta'inea:& p&scQn$ iar/a cu spori c&r/unoi, iar la o',
in!ec"ie e5tre' $e rar& ast&:i, este $e cele 'ai 'ulte ori $e origine ani'al&
Jpro!esiile e5puseN cio/ani, '&celari, t&/&cariK.
<.2.%. A!ATO6"E PATOLO"C#
P&truns Pn piele, /acilul generea:& o reac"ie in!la'atorie $er'ic& pro!un$&
$atorit& c&reia pielea se $etaea:& i ulterior se necro:ea:&. Hn 7urul le:iunii ini"iale
se pro$uce un i'portant e$e' Pn al c&rui lichi$ se constat& pre:en"a ger'enilor .
%e:iunea constituit&, .u*tula (align,, este !or'at& $intr.o :on& central&
neagr&, $e piele necro:at& Pncon7urat& $e un irag $e ve:icule secun$are i Pn a!ara
acestora, o :on& areolar& erite'atoas& e5tensiv& situat& pe o /a:& in$urat& i
e$e'a"iat&.
<.2.&. TA>LO( CL"!"C
3up& o incu/a"ie $e D.3 :ile, la locul inocul&rii apare o pat& roie,
pruriginoas&, pe care se $e:volt& ulterior o ve:icul&. CQn$ ve:icula se rupe, !un$ul
craterului r&'as $evine repe$e /run.Pnchis iar pielea $in 7ur, e$e'a"iat& se acoper&
cu noi ve:icule care progresea:& Pn supra!a"&, e5centric. 3up& 2.3 :ile apare
li'!angita i a$enopatia regional&, iar $up& *.+ :ile !eno'ene generale $e to5e'ieN
!rison, !e/r&, tahicar$ie, ce!alee, oligo.anurie. Hn 'a5i' DF :ile, septice'ia
c&r/unoas& in$uce co'& i e5itus. 8in$ecarea spontan& este e5cep"ional&.
3ac& le:iunea este la nivelul !e"ei, la5itatea "esutului celular per'ite
$e:voltarea unei !or'e clinice particulareN e#e(ul (align al 'eei.
3escris pri'a $at& $e -ourgeois, e#e(ul (align este caracteri:at $e
a/sen"a escarei centrale tipice i a coroanei ve:iculare . Frecvent a !ost o/servat ca
plecQn$ $e la pleoape i e5tin:Qn$u.se la !a"&, gQt i chiar e5tre'itatea superioar& a
toracelui. Tu'e!ac"ia e$e'atoas& este pali$&, gelatini!or'&, se'itransparent&,
gal/en& sau uneori violacee cu $e!or'area tr&s&turilor i i'posi/ilitatea $eschi$erii
pleoapelor.
<.2.2. D"A!OST"C D"FERE!$"AL
C&r/unele se con!un$& a$esea cu !urunculul i 'ai ales cu !urunculul
antracoi$, care este Pns& 'ai $ureros, cu si'pto'atologie local& a'pl& i !&r& un
r&sunet general atQt $e i'portant. )areori con!u:ia este posi/il& i cu un ancru
si!ilitic care are Pns& o evolu"ie 'ai lent& i 'ult 'ai /enign&.
Fleg'onul le'nos locali:at Pn regiunea cervical& anterioar& apare $e o/icei
$up& a/cese sau e5trac"ii $entare cu in$ura"ie e$e'atoas& e5tensiv&, $ar cu
si'pto'atologie esto'pat& i evolu"ie lent&.
Gangrena su/cutanat& progresiv& Melene0 apare ca o :on& cianotic&
$easupra unui !leg'on in!ec"ios /anal $atorit& tro'/o:ei vasculare ce $eter'in&
necro:e Pn placar$ ur'ate, $up& c&$erea escarelor, $e ulcera"ii an!ractuoase.
DIC
<.2.7. TRATA6E!T
Trata(entul .ro'ilactic) se a$resea:& categoriilor socio.pro!esionale
e5puse i const& PnN echipa'ente $e protec"ie a 'uncii, pansarea i supravegherea
pl&gilor cu risc $e conta'inare c&r/unoas& i i'uni:area pasiv& cu ser
antic&r/unos 2F.*F 'l.
Trata(ent curativ>
. ser antic&r/unos DFF.2FF 'l ce con!er& i'unitate pasiv&R
. anti/iotico.terapia J Penicilin& K Pn $o:e 'ariR
. echili/rare hi$ro.electrolitic& parenteral pentru salvgar$area !unc"iei renale.
D. Angelescu M WPatologie i nursing chirurgicalW, 1$. Me$ical&,
-ucureti DIIC.
2. -ocarnea C. WPro/le'e $e $iagnostic $i!eren"ial Pn patologia
in!ec"ioas&W, 1$. Me$ical&, -ucureti DII+
3. -urghele T. WPatologie chirurgical&W, vol.I, 1$. Me$icalE,
-ucureti DIB+.
*. Constantinescu M. WChirurgieW, 1$. 3i$actic& i Pe$agogic& )A,
-ucureti DII,.
+. Cuschieri A., Giles G. ).,
Moossa A. ).
W1ssential (urgical PracticeW, 3
r$
e$ -utter>orth
2eine'ann, 45!or$ DII+.
,. 3rago'irescu C. WManual $e ChirurgieW, 1$. 3i$actic& i Pe$agogic&
)A, -ucureti DIIC.
B. Forgue 1. WPrecis $e Pathologie 15terneW, e$. I. a, G. 3oin et
Co, Paris DI3+.
C. 2ortolo'ei 6, Gurai I. WChirurgieW vol.I,1$. Me$ical&, -ucureti DI++.
I. 2o>ar$ ). M., (i''ons ). %. W(urgical In!ectious 3iseasesW, 3
r$
e$., Appleton
b%ange, 6or>al<, U(A DII+.
DF. Man$ache F. WPrope$eutic&, se'iologie i clinic& chirurgical&W,
1$. 3i$actic& i Pe$agogic&, -ucureti DICD
DD. Martin M. M.,
Allen.Mersh F. G.
W(pecial In!ectionsW, -aile0 an$ %ovens W(hort
Practice o! (urger0W, 22
n$
e$., Chap'anb2all
Me$ical, %on$on DII+.
D2. Pricu Al. WChirurgieW, vol.I 1$. 3i$actic& i Pe$agogic&
-ucureti DII*.
D3. Proca 1. WTratat $e patologie chirurgical&W, vol.I,
1$. Me$ical&, -ucureti DIC,.
D*. )&$ulescu P. W1le'ente $e patologie i terapeutic& chirurgical&W,
1$. 3i$actic& i Pe$agogic&, -ucureti, DICF.
D+. (ahiston 3avi$ C Mr. WTe5t /oo< o! (urger0W, D*
th
e$. 1$.L. -. (aun$ers
Co. Phila$elphia DIID.
D,. (ch>art: (e0'our I. WPrinciples o! (urger0W ,
th
e$., 1$. McGra>. 2ill
inc.,6e> ?or< DII*.
DB. a a a >>>.c/s.$tu.$<R
DC. a a a >>>./act.>isc.e$u.
DII

2FF

Capitolul 10
IN$EC"IILE &INII I DE#ETELOR

Pro!. 3r. Costel Plea, 3r. Cornel.6icu 6eacu
1. E!ERAL"T#$"
%. PA!AR"$""
&. FLE6OA!ELE 6T"!""

2FD
2F2
30.3. -ENER&"IT,5I
In!ec"iile acute ale 'Qinii i $egetelor constituie o patologie care se
'en"ine cu o !recven"& crescut&, cunoaterea lor !iin$ necesar&, inclusiv cu titlu $e
pro!ila5ie Pn ca$rul e$uca"iei sanitare.
MQna, prin co'ple5itatea sa anato'ico.!unc"ional& in$ispensa/il&
$es!&ur&rii unei activit&"i nor'ale, este unul $intre seg'entele cele 'ai e5puse la
agresiunea trau'atic& i in!ec"ioas&. %a aceasta se a$aug& particularit&"ile
anato'ice ale regiunii in!ec"ia c&p&tQn$ uneori aspecte $e o gravitate $eose/it&,
$i!icil $e tratat ,cu sechele !unc"ionale i'portante greu recupera/ile chiar prin
proce$ee $e chirurgie plastic& i reconstructiv&.
1A.1.1. CLAS"F"CARE
a. Din punct de -edere a* reac;iei ti+u*are *a a,re+iunea micro0ian Ii a*
e-o*u;iei in)*ama;iei, se $isting $ou& tipuri $e in!ec"iiN
. celulita repre:int& o in!ec"ie evolutiv&, !&r& ten$in"& la $eli'itare, Pn aceast&
!a:& interven"ia chirurgical& !iin$ contrain$icat&R
. *u.uraia, caracteri:at& prin apari"ia puroiului, necesitQn$ o/ligatoriu inci:ie
i $rena7.
0. @n )unc;ie de topo,ra)ia lor la nivelul 'Qinii, in!ec"iile se P'part PnN
. .anariii, inclu:Qn$ in!ec"iile $igitaleR
. 'leg(oane ale 'Qinii, cu interesarea uneia sau 'ai 'ultor lo7e anato'ice.
6anariiile se clasi!ic& $up& locali%are i .ro'un%i(e JFig.DF.DKN
. $in punct $e ve$ere al locali%,rii, panari"iile pot interesa !a"a $orsal& sau
pal'ar& a oric&rei !alange Jpro5i'ale, 'i7locii sau $istaleKR
. Pn !unc"ie $e .ro'un%i(ea lor, panari"iile sunt JTa/el DF.DKN *u.er'iciale)
*ubcutanate) .ro'un#e.
2leg(oanele (-inii pot !i JFig.DF.2KN
. $up& locali:areN !leg'oane ale !e"ei $orsale i !leg'oane ale !e"ei pal'are
JvolareKR
2F3
. $up& .ro'un%i(eN 'leg(oane *u.er'iciale J$e:voltate $easupra aponevro:ei
pal'are super!iciale, Pn "esutul celular su/cutanatK, 'leg(oane .ro'un#e Jcare
interesea:& 'ai ales !a"a pal'ar&, !iin$ situate su/ aponevro:a pal'ar&
super!icial&, Pn lo7ele 'QiniiN !leg'onul lo7ei tenare, hipotenare, !leg'onul
'e$iopal'ar, co'isural, !leg'onul tecilor sinoviale $igito.pal'areK.
1A.1.%. ET"OPATOE!"E
1A.1.%.1. Cauze determinante :
a" Trau(ati*(ele 'Qinii sunt $e cele 'ai 'ulte ori ur'ate $e in!ec"ii.
)olul lor $eter'inant este con!erit atQt $e ti.ul trau(ati*(ului cQt i $e eventuale
erori n tera.ia ace*tora:
. Ti.ul trau(ati*(ului iniial e*te variabil>
2F*
Fi,.1A.1: Dia,rama *oca*izrii panari;ii*or
a$aptat $up& A.). Chase, M.%. Cra'er X3Y
:"- abce* *ubcutanat #or*alG $"- .aronichieG
@"- 'licten, in#ic-n# un .anariiu .ul.ar n [buton #e c,(a&,_G /"- .anariiu .ul.arG
?"- .anariiu al 'alangei (ijlocii .e 'aa .al(ar, &i .o*ibilit,ile #e #i'u%iuneG
P"- .anariiu al 'alangei .ro+i(ale &i .o*ibilit,ile #e #i'u%iuneG
C"- ten#onul 'le+orilorG ;"- 'a*cia .al(ar,G Y"- (&" lo(bricaliG :<"- *.aiul .al(ar"
Fi,.1A.%: Spa;ii*e Cn care +e dez-o*t )*e,moane*e mQinii
a$aptat $up& F. Man$ache X,Y
:"- 'leg(on *u.er'icial loja .al(ar, (ijlocieG $"- 'leg(on loja hi.otenar,G
@"- 'leg(on loja tenar,G /"- 'leg(on .ro'un# (e#io.al(ar"
pl&giN 'inore J$up& grata7, Pn"ep&turi, escoria"ii, 'anichiur& . $e o/icei
negli7ateK i 'a7ore Jcontu:e, cu $istruc"ii tisulare i'portante care pot interesa
toate planurile, cu conta'inare 'asiv& $e la PnceputKR
contu:ii, cu $ilacer&ri i he'atoa'e su/cutanate sau su/unghiale care se
pot suprain!ectaR
arsuri $e $iverse etiologii, pro!un$e i cu poten"ial $e epiteli:are sc&:ut.
PANARIII
SUPERFICIALE
3la nivelul tegu(entului4
1rite'atos
Flictenular
Antracoi$
Unghiale
PANARIII
SUBCUTANATE
3n e*utul celular
*ubcutanat4
Pulpar
Panari"iile lo7ilor
!alangiene 'i7locii i
pro5i'ale
PANARIII
PROFUNDE
Tenosinovita
Panari"iul osteitic
Panari"iul osteoarticular
Ta0e*u* 1A.1: C*a+i)icarea panari;ii*or
. 0n trata(entul trau(ati*(elor (-inii *e .ot .ro#uce ur(,toarele erori>
toalet& chirurgical& pri'ar& incorect& sau inco'plet&R
!olosirea e5cesiv& a pul/erilor $e anti/iotice Pn plag& con$uce la !or'area
$e cruste su/ care se poate $e:volta !lora anaero/& XDYR
aplicarea $e unguente pe plag& !avori:ea:& $e ase'enea $e:voltarea
ger'enilor anaero/iR
$rena7 nea$ecvatR
anti/ioterapie siste'ic& incorect&R
suturi Pn tensiune care $eter'in& necro:e.
b" Ger(enii (icrobieni i'plica"i Pn $eter'inis'ul in!ec"iilor 'Qinii i
$egetelor, sunt cei care populea:& Pn 'o$ o/inuit tegu'entele $e la acest nivel.
5ta'ilococii au !ost i$enti!ica"i Pn peste CFT $intre in!ec"iile 'QiniiR peste
+FT $intre acetia au !ost tulpini penicilina:o.secretante. Hn rest, se constat&
*tre.tococi `-he(olitici) E"colli) 6roteu*) 6*eu#o(ona*. Peste DV3 $in in!ec"ii sunt
poli'icro/iene, cea 'ai !recvent& asociere !iin$N 5ta.hUlococcu* aureu* Z
5tre.tococ `-he(olitic Z E"colli. 3up& 'ai 'ulte :ile $e a$'inistrare a unor
$o:e 'ari $e anti/iotice, 'ai ales Pn co'/ina"ie, se poate pro$uce *u.rain'ecia
'ungic, X3Y.
1A.1.%.%. Factori )a-orizan;i:
a" 6articularit,ile anato(ice ale regiunii>
. va*culari%aia .recar, a unor structuriN ten$oane, articula"ii, :ona
periunghial&R
. va*culari%aie #e ti. ter(inal) !&r& posi/ilit&"i $e co'pensare.la nivelul pulpei
$egetelorR
2F+
. e*utul celular *ubcutanat repre:int& calea $e co'unicare Pntre pal'&, $egete
i !a"a $orsal& a 'QiniiR apari"ia e$e'ului i supura"iei la acest nivel, $eter'in&
creterea tensiunii cu instalarea tul/ur&rilor circulatorii. %a nivelul pulpei
$egetului, "esutul gr&sos este str&/&tut $e travee con7unctive care unesc $er'ul
cu periostul, ast!el e5istQn$ riscul $e evolu"ie a unui panari"iu pulpar c&tre
osteit& !alangian&R
. co(unic,rile #intre #iver*ele regiuni ale (-inii e5plic& posi/ilit&"ile $e
propagare a in!ec"iei, uneori aceasta a7ungQn$ pQn& la ante/ra".
b" 6re%ena tarelor a*ociate constituie !actori !avori:an"i care uneori
cap&t& o i'portan"& $eose/it&N
. #iabetul %aharat !avori:ea:& instalarea in!ec"iei, iar vin$ecarea pl&gilor este
$i!icil& la aceti /olnaviR
. alcooli*(ul cronic intervine prin sc&$erea general& a re:isten"ei organis'ului,
$e!icitele 'eta/olice i 'o$i!ic&rile polinevritice $e la nivelul e5tre'it&"ilor
c" Trata(ente &i a'eciuni i(uno*u.re*ante> 5I8A) cancerul etc"
#" Gra#ul #e conta(inare a tegu'entelor Pn 'o'entul trau'atis'ului
in!luen"ea:& $irect instalarea i severitatea in!ec"iei. Au poten"ial 'are $e in!ectare
pl&gile cu con"inut teluric Janaero/iK, precu' i altele cu' ar !iN acci$ente casnice,
$e la/orator, Pn"ep&turi cu oase $e pete, spini, 'uc&turi cu inoculare $e saliv&
u'an& sau ani'al&. 3e ase'enea, s.a constatat o cretere a inci$en"ei unor in!ec"ii
!oarte severe ale 'Qinii i $egetelor ap&rute la cultivatorii $e plante !olosite la
o/"inerea $rogurilor X3Y.Un poten"ial 'ai re$us $e evolu"ie spre in!ec"ie se pare c&.l
au pl&gile survenite pe tegu'ente 'ur$are $e var, tencuieli, uleiuri XDY.
1A.1.&. A!ATO6"E PATOLO"C#
Hn or$ine $escrescQn$& a !recven"ei, locali%area in!ec"iilor este XDYN
. ulti(a 'alang,) 'ai ales al nivelul .ul.ei JB+TKR
. pielea lateral& a unghieiR
. pliul periunghial i su/unghialR
. !a"a $orsal& a 'Qinii.
3e ase'enea, in!ec"iile su/cutanate sunt 'ai !recvente $ecQt cele
pro!un$e.Fa:ele evolutive ale in!ec"iilor 'Qinii sunt aceleai ca pentru celelalte
in!ec"ii ale pielii i "esutului celular su/cutanat.
1A.1.2. TA>LO( CL"!"C
0nainte #e e+a(inare bolnavul trebuie a&e%at .e un *caun *au n #ecubit
#atorit, ri*cului #e li.oti(ieA E+a(enul clinic trebuie ',cut cu (ult, bl-n#ee) iar
#atele vor 'i con*e(nate (inuio* av-n# n ve#ere eventualele i(.licaii (e#ico-
legaleA
Anamneza o!er& $ate cu privire laN ti.ul trau(ati*(ului ini"ial, igiena
tegu(entelor Pn 'o'entul pro$ucerii acestuia, intervalul #e ti(. $intre pro$ucerea
trau'atis'ului i pre:entarea la 'e$ic, evoluia local, J$e o/icei, $up& $urerea $e
intensitate varia/il& $atorat& $irect agentului vulnerant, la 2* . *C ore $urerea tin$e
s& se accentue:e, c&p&tQn$ caracter $e arsur& sau tensiuneR conco'itent aparN
roea"a tegu'entelor, tu'e!ac"ia, c&l$ura local&, li'itarea 'ic&rilor . clasicele
$olor, ru/or, calor, tu'or, !unctio laesa.K, trata(ente e'ectuate) boli a*ociate etc.
2F,
Semne*e ,enera*e:
2ri*onul &i 'ebra sunt consecin"a /acterie'iilor iVsau en$oto5ine'iilor
tran:itorii. Fe/ra poate atinge valori $e 3I.*FoC cu caracter $e supura"ie. 4$at& cu
!istuli:area colec"iilor purulente ascensiunea ter'ic& $i'inu&R aceasta se re'ite
co'plet Pn ca: $e $rena7 e!icient i se 'en"ine $ac& acesta este inco'plet.
Alterarea *t,rii generale poate !i sever& Pn !leg'oane, in!ec"ii cu gra'.
negativi, anaero/i, a7ungQn$u.se uneori pQn& la stare septic& i oc.
Su0iecti-, ta/loul clinic este $o'inat $e #urere cu ur'&toarele
caracteristiciN
. inten*itatea ei crete progresiv $e la si'pla 7en& pQn& la niveluri ce $evin
uneori insuporta/ileR
. caracterul $ureriiN este continu& Pn pri'a !a:& $e evolu"ie, $evenin$ pulsatil&
J:vQcnireK o$at& cu !or'area puroiuluiR
. .erio#icitate H rit(icitate> se accentuea:& noaptea Jnu las& /olnavul s&
$oar'&K, Pn po:i"ie $ecliv& i la c&l$ur&R
. ira#iere spre ante/ra", /ra" i a5il&R
. r,*.un*ul la trata(ent" 1ste pu"in in!luen"at& $e analgetice i $i'inu& $up&
!istuli:are.
E4amenu* o0iecti- a$uce in!or'a"ii speci!ice !iec&rei !or'e clinice.
15a'inarea va ur'a etapele cunoscuteN
. in*.ecia - *e vor conse'naN aspectul tegu'entelor, pre:en"a i $i'ensiunile
tu'e!ac"iei, atitu$inea seg'entului a!ectat, a'plitu$inea 'ic&rilor, pre:en"a
ori!iciilor !istuloase, aspectul secre"iilor, e5isten"a treneelor $e li'!angit&.
. .al.area se !ace cu $eose/it& /lQn$e"e constatQn$u.se :onele $e !luctuen"&,
e$e'ul, te'peratura crescut& a tegu'entelorR Pn ca:ul e5isten"ei ori!iciilor
!istuloase, la e5pri'area Pn anu'ite :one ale le:iunii se va e5teriori:a puroi.
(e caut& a$enopatiile loco.regionale, pri'ele sta"ii ganglionare $e $rena7
!iin$N ganglionii e.itrohleeni Jpentru inelar i auricularK, ganglionii a+ilari Jpolice
i in$e5K, ganglionii #elto.ectorali J'e$iusK.
. cercetarea *en*ibilit,ii este i'portant& Pn !leg'oane i pentru aprecierea
consecin"elor trau'atis'ului ini"ial.
1A.1.7. E1PLOR#R" PARACL"!"CE
E4amenu* radio*o,ic - Pn cel pu"in 2 inci$en"e J!a"& i pro!ilK pentru
$epistarea interes&rilor osoaseR unii autori reco'an$& $e principiu repetarea
ra$iogra!iilor $up& C.DF :ile avQn$ Pn ve$ere unele 'o$i!ic&ri care pot ap&rea XDY.
E4amenu* 0acterio*o,ic cu e!ectuarea $e !rotiuri i culturi $in secre"ii,
he'oculturi i testarea ger'enilor la anti/iotice.
E4amene de *a0orator:
. u%uale> he'oleucogra'&, 8(2, glice'ie, uree, su'ar $e urin&, ti'pi $e
sQngerare, coagulareR
. *.eciale, practicate Pn unele ca:uri neclare, pentru e5clu$erea altor a!ec"iuni
cu 'ani.!est&ri la nivelul 'QiniiN urice(ie) anticor.i *erici 3A5L!4 )etc.
Hn ca:urile !&r& ten$in"& la re'isiune su/ trata'entul corect e!ectuat, sunt
necesare bio.*ii $in :onele suspecte.
2FB
1A.1.8. D"A!OST"C
8iagno*ticul .o%itiv este si'plu Pn 'a7oritatea ca:urilor, pe /a:a
ana'ne:ei, e5a'enului clinic i e5plor&rilor paraclinice.
8iagno*ticul #i'erenial se e!ectuea:& cu a!ec"iunile pre:entate Pn ta/elele
DF.2 i DF.3.
FRACTURI
METACARPO-FALANGIENE
#e'or(,ri ale regiunii) tu(e'acieG
li(itarea (i&c,rilorG
#urere n .unct 'i+) cre.itaii o*oa*eG
6ARACLINIC> e+" ra#iologic n (ulti.le inci#ene"
CORPI
STRINI
#urereG
tu(e'acieG
e+" ra#iologic evi#enia%, cor.ii *tr,ini ra#io-o.aciG
ALERGII LA =NEPTURI
DE INSECTE
ro&ea,G
e#e(G
*en%aie #e ar*ur,G
NU li(itea%, (i&c,rile"
HEMATOM
POSTTRAUMATIC
#urereG
tu(e'acieG
echi(o%,G
LI65E5C *e(nele generale"
CRI-A
GUTOAS
#urere in*talat, bru*cG
tu(e'acie la nivelul articulaieiG
li(itarea (i&c,rilorG
A75ENMA trau(ati*(ului *au 'eno(enelor
in'la(atorii n antece#enteG
urice(ie cre*cut,"
SINDROMUL
REITER
6ENTA8A CLINIC>
tulbur,ri ga*tro-inte*tinaleG
(ani'e*t,ri articulareG
(ani'e*t,ri oculare> conjunctivite) e.i*clerite)
Feratite) uveite) ulcer corneeanG
(ani'e*t,ri urogenitale> uretrite) ci*tite) .ro*tatite)
balaniteG
le%iuni tegu(entare> Ferato#er(ie .al(o.lantar,)
erite( no#o*"
BOLI DE SISTEM
NEOPLA-II
Jcu interesarea '&$uvei
osoase la nivelul !alangelor
i 'etacarpienelorK
(ani'e*t,rile bolii #e ba%,G
e+" ra#iologic evi#enia%, (eta*ta%e o*teolitice *au
o*teogenice"
Ta0e*u* 1A.%: Dia,no+ticu* di)eren;ia* a* panari;ii*or
2FC
1A.1.9. E5OL($"E " CO6PL"CA$""
F&r& trata'ent, evolu"ia in!ec"iilor 'Qinii i $egetelor este grav& spre
co'plica"ii i sechele !unc"ionale i'portante.
(u/ trata'ent corect, evolu"ia este spre vin$ecare sechelele ne!iin$ totui
e5cluse.
Hn a/sen"a trata'entului pot ap&rea ur'&toarele co(.licaiiN
a" 8i'u%iunea loco-regional, a in!ec"iei cuN
. a!ectarea structurilor pro!un$eN ten$oane JtenosinoviteK, osteo.articulare
Josteo'ielite, osteoartriteK, nervoaseR
. e5tin$erea in!ec"iei la nivelul altor spa"ii anato'ice ale 'Qinii i spre ante/ra"R
. a$enite acute, a$eno!leg'oane.
b" 8i*e(in,ri he(atogene cu Pns&'Qn"&ri 'icro/iene la $istan"&.
c" Co(.licaii tar#ive" 3up& r&cirea procesului in!la'ator pot r&'Qne re.
trac"ii aponevrotice i ten$inoase, anchilo:e, tul/ur&ri $e sensi/ilitate cu a!ectare
grav& a !unc"ionalit&"ii.
ANTRAX
contact cu ani(ale bolnaveG
*tare general, grav,G
e#e( (a*iv) ne#urero*G
'lictene &i necro%e ntin*e"
GANGRENA
GA-OAS
*tare general, grav,G
tegu(ente (ar(orate) 'lictene he(oragiceG
e#e( volu(ino*G
cre.itaii ga%oa*eG
(iro* 'eti#G
evoluie ra.i#,"
DERMATITA DE
CONTACT
ana(ne%a relev, antece#entele alergice &i contactul
cu *ub*tane iritanteG
e#e(ul cu.rin#e ntreaga (-n,G
ro&ea,G
*en%aie #e u*turi(eG
*tare general, nea'ectat,"
TUBERCULO-A OSOAS
METACARPO-FALANGIAN
-SPINA VENTOSA- >1?
tu(e'acie 'u*i'or(, la nivel (etacar.ian *au
'alangianG
ab*ena *e(nelor locale &i generaleG
n ca% #e 'i*tuli%are *e eli(in, *ecreie ca%eoa*,"
Ta0e*u* 1A.&: Dia,no+ticu* di)eren;ia* a* )*e,moane*or mQinii.
1A.1.:. PR"!C"P"" DE TRATA6E!T
1A.1.:.1. Tratamentu* con+er-ator
Tratamentu* medica* intr& Pn $iscu"ie ca trata(ent con*ervator sau ca
'&suri ce co'pletea:& trata'entul chirurgical.
In#icaiile trata'entului conservatorN 'or(e u&oare) *u.er'iciale cu risc
evolutiv sc&:ut, celulita asociat& sau nu cu li'!angit&, orice in!ec"ie Pn 'a%a iniial,
c-n# nu *-a 'or(at .uroiul"
2FI
Contrain#icaia a/solut& $e trata'ent conservator este .re%ena .uroiului)
*e(nalat, #e caracterul .ul*atil al #urerii) 'luctuen,) eventual 'i*tuli%are.
M&suri terapeuticeN
. imo0i*izarea mQinii pe atel&, Pn po:i"ie !i:iologic& Je5tensia $e *+i a 'Qinii pe
ante/ra" cu $egetele Pn se'i!le5ieKR
. pozi;ie ridicat a mQinii, $easupra nivelului cor$ului, Pn ear!& sau ha'acR
. anti0ioterapiaR Pn principiu, toate ca:urile cu in$ica"ie $e trata'ent
conservator /ene!icia:& $e anti/ioterapie. 3ar, Pn aceste situa"ii lipsesc $ou&
ele'ente esen"iale pentru alegerea anti/ioticuluiN pri'ul, $ei cu caracter
apro5i'ativ, este a/sen"a puroiului, al c&rui aspect poate sugera o anu'it&
etiologie, iar al $oilea este a/sen"a anti/iogra'ei.
Hn aceste con$i"ii, ra"iona'entul pentru alegerea unui anu'it anti/iotic i a
c&ii $e a$'inistrare, va !i ghi$at $e ur'&toarele ele'enteN
. $atele statistice re!eritoare la ger'enii cel 'ai !recvent PntQlni"i Pn in!ec"iile
'Qinii i $egetelor Jve:i KR
. starea general& a /olnavuluiR
. ten$in"a la $i!u:iune loco.regional& a in!ec"ieiR
. /olile asociateR
. particularit&"i ale agentului cau:alR
. pre"ul anti/ioticelor avute la $ispo:i"ie.
%a un /olnav cu stare general& /un&, calea $e a$'inistrare a anti/ioticului
va !i oral&. 3ac& in!ec"ia nu pre:int& ten$in"& la $i!u:iune pro/a/il c& ger'enul
este sta!ilococul, anti/ioticul in$icat !iin$ !+acilina sau Clo+acilina Jpeniciline $e
se'isinte:& cu ac"iune i pe sta!ilococii penicilina:o.secretoriK. 3ac&, $i'potriv&,
in!ec"ia are ten$in"& la $i!u:iune Jcelulit&, li'!angit&, a$enopatii cu caracter
in!la'ator acutK, !oarte pro/a/il este i'plicat& o specie $e streptococ j.he'oliticR
acesta este sensi/il la 6enicilin,, Pns& posi/ilitatea J$estul $e !recvent&K $e asociere
streptococ Z sta!ilococ, i'pune !olosirea unor anti/iotice active pe a'/ii ger'eni
caN Eritro(icina J/acteriostatic pe sta!ilococ i /acterici$ pe streptococK sau
Na'cilina J/acterici$ pe a'/ii ger'eniK.
%a /olnavii care pre:int& a!ectarea st&rii generale, !e/rili, este in$icat&
anti/ioterapia pe cale i.'. sau i.v. 3atorit& posi/ilit&"ii $e asociere la sta!ilococ
iVsau streptococ i a altor ger'eni J'ai ales gra'.negativiK, aceti pacien"i vor
putea /ene!icia chiar i $e asocieri $e anti/ioticeN Na'cilin, S Carbenicilin,
Jpenicilin& pentru Proteus i Pseu$o'onas X*Y K sau Na'cilin, S ce'alo*.orin,.
3ac& starea general& este grav&, se poate recurge la asocierea A(.icilin,
Jpenicilin& $e se'isinte:& cu spectru largK Z Genta(icin, Ja'inoglico:i$ activ pe
sta!ilococ i gra'.negativiK. Hn ca: $e suspiciune a e5isten"ei unor anaero/i
Jsugerat& $e con$i"iile $e pro$ucere a trau'atis'uluiK se poate a$&uga i
1etroni#a%olul. Hn a!ectarea renal& sever&, $e elec"ie este 8o+iciclina Jtetraciclin&
activ& pe sta!ilococ, streptococ i gra'.negativiK.
3up& unii autori X3Y# Pn ciu$a riscului $e a Pncura7a o suprain!ec"ie, este
pre!era/il& o anti/ioterapie agresiv& la /olnavii cu in!ec"ii grave.
. -accinarea antitetanic se va e!ectua o/ligatoriu cQn$ le:iunea ini"ial& are
poten"ial tetanigen.
2DF
. com0aterea durerii se va e!ectua cu analgetice neopioi$e $e tipul
analgeticelor.antipiretice Jalgocal'in, i/upro!en etcK.
. *oca* se vor aplica co'prese u'e$e Jprini"K cu clora'in&, solu"ie 3ac<in,
)ivanol
U
.
7olnavul trebuie *, bene'icie%e #e o bun, *u.raveghere 3n ca%uri grave
chiar #e (ai (ulte ori .e %i4) .entru a *ur.rin#e r,*.un*ul la trata(ent) (ai ale*
la antibiotera.ie 3li.*a r,*.un*ului la acea*ta) i(.une *chi(barea antibioticului4A
(u/ trata'entul conservator evolu"ia poate c&p&ta una $in ur'&toarele
$ou& posi/ilit&"iNre'iterea co'plet& a !eno'enelor in!la'atorii, $i'inuarea
ten$in"ei $e $i!u:iune i apari"ia puroiului care i'pune i'e$iat interven"ia
chirurgical&.
1A.1.:.%. Tratamentu* chirur,ica*
In#icaiiN practic orice in!ec"ie cu puroi.
Contrain#icaiile sunt repre:entate $e ca:urile care /ene!icia:& $e
trata'ent conservator.
Ane*te%ia va !i a$aptat& locali:&rii i gravit&"ii in!ec"iei. (e pot !olosiN
/loca7ul aneste:ic al nervilor colaterali ai $egetelor, aneste:ia ple5ului /rahial sau
chiar aneste:ia general&.
6reg,tirea .reo.eratorie>
. /olnavul va !i ae:at Pn $ecu/it, cu 'Qna ae:at& pe o '&su"&. 8or !i respectate
toate '&surile $e asepsie i antisepsieR
. la nivelul /ra"ului respectiv va !i plasat& o 'anet& $e tensio'etruR
. Pn ti'pul $e:in!ec"iei tegu'entului cu alcool io$at, 'e'/rul superior va !i
'en"inut ri$icat la :enit, $i'inuQn$ ast!el gra$ul $e u'plere vascular&, $up&
care 'aneta se u'!l& pQn& la o presiune $e circa 2+F '' 2g. Prin aceast&
'eto$&, sQngerarea Pn ti'pul interven"iei va !i 'ini'& o!erin$ o /un& lu'in&
asupra le:iunii i a structurilor anato'ice i'portante. -inePn"eles, $ac&
interven"ia are ten$in"& la prelungire, se va renun"a la aceast& chirurgie curat,
avQn$ Pn ve$ere ische'ia care poate agrava le:iunile $e7a e5istente.
. interven"ia propriu.:is& const& Pn inci%ie i #renaj. Acestea sunt Pn !unc"ie $e
le:iune !iin$ $escrise ulterior pentru !iecare !or'& Pn parte.
0ngrijiri .o*to.eratorii>
(e aplic& '&surile $escrise la trata'entul conservator, cu unele preci:&riN
. la instituirea anti/ioterapiei /ene!icie' $e o in!or'a"ie util& JpQn& la sosirea
re:ultatului anti/iogra'eiK i anu'e, a*.ectul .uroiului> *ta'ilococul generea:&
un puroi cre'os, g&l/ui, ino$or, *tre.tococul - puroi !lui$, !ilant cu tent&
ver:uie sau lush ,ino$or, E"colli . puroi gal/en.ver:ui, !eti$ . 'iros $e var:&
stricat&, anaerobii . puroi seros, gri.'aroniu, !eti$, 6*eu#o(ona* aerugino*a
.puroi ver$e.al/&strui cu 'iros caracteristic.
. /olnavul va !i pansat :ilnic JPn in!ec"ii grave chiar $e 'ai 'ulte ori pe :iKR
. 'o/ili:are activ& a $egetelor nea!ectate.
8or !i )pitaliEaGi Pn servicii speciali:ate /olnavii care pre:int&N celulite
e+tin*e) li('angit,) a'ectarea *t,rii generale) .anariii .ro'un#e *au 'leg(oane"
Hn celelalte situa"ii, trata'entul i ur'&rirea /olnavilor se vor e!ectua
a'/ulator.
2DD
30.2. &N&RI5II
1A.%.1. PA!AR"$"" S(PERF"C"ALE
1A.%.1.1. Panari;iu* eritemato+
)epre:int& o li'!angit& locali:at& $e:voltat& Pn "esutul celular su/cutanat
al $egetelor, ap&rut& $up& un trau'atis' 'inor.
Agentul etiologic este *tre.tococul.
ClinicN :on& $e congestie $ureroas& spontan i la palpare. (tarea general&
este nea!ectat&.
Trata(entul este conservator, constQn$ Pn prini" local, eventual
anti/ioterapie JPenicilin& sau 1ritro'icin& per osK.
1A.%.1.%. Panari;iu* )*ictenu*ar
1ste o colec"ie purulent& $e:voltat& Pntre $er' i epi$er', acesta $in ur'&
!iin$ $ecolatR re:ultatul este o !licten& care pre:int& Pn 7ur un halou congestiv. Poate
ap&rea pe orice regiune $igital&, pe !a"a $orsal& sau volar&, ca ur'are a unor pl&gi
Pn"epate JFig.DF.3K.
Trata(entul const& Pn e5ci:ia !lictenei, oca:ie cu care se poate evi$en"ia un
a/ces Pn /uton $e c&'a& J!lictena !iin$ $oar por"iunea super!icial& care
co'unic& printr.un ori!iciu 'ic cu o :on& $e necro:& pro!un$& care i'pune e5ci:ie
i $rena7K. (u/ pansa'ente :ilnice, u'e$e, vin$ecarea se pro$uce Pn circa B.DF :ile.
6u este necesar& anti/ioterapia.
1A.%.1.&. Panari;ii*e un,hia*e
30.2.3.7.3. anariGiul periunghial AparonichiaB
)epre:int& o in!ec"ie $e:voltat& la nivelul repliului unghial pe care.l
interesea:& par"ial sau total JPn potcoav&,turniolaK.
Etio.atogenie> Cel 'ai !recvent agent etiologic este *ta'ilococulR $e
ase'enea se poate PntQlni asocierea sta!ilococ Z streptococ. Ger'enii pot !i
2D2
Fi,.1A.& : Panari;iu* )*ictenu*ar M1O.
a"- .e 'aa #or*al, a #egetelorG
b"-.e 'aa volar, a #egetului ca re%ultat al unui abce* n abuton #e c,(a&,a
inocula"i prin 'anichiur&, Pn"ep&turi, 'ai ales pe o igien& local& precar&. 4$at&
instalat procesul in!la'ator, partea cornoas& a unghiei se co'port& ca un corp
str&in perpetuQn$ in!ec"ia X3Y. 3e ase'enea, in!ec"ia se poate propaga $e la un
panari"iu su/unghial.
15ist& i in!ec"ii cronice $eter'inate $e 'ungi, necesitQn$ trata'ente $e
lung& $urat&.
Clinic, paronichia acut& se pre:int& cu $urere local& vie, congestie i
tu'e!ac"ie la nivelul repliului unghialR $up& un interval $e ti'p poate ap&rea o
!licten& cu con"inut purulent.
Trata(entul este chirurgical Pn 'a7oritatea ca:urilor JFig.DF.+K i const& Pn
$ecolarea tegu'entului $e pe unghie cu sau !&r& e5tirparea /a:ei unghiale su/
aneste:ie local& i pansa'ente u'e$e. Hn ca:ul $rena7ului corect, nu este necesar&
anti/ioterapia, cu e5cep"ia ca:urilor cu li'!angit& iVsau a!ectarea st&rii generale.
30.2.3.7.2. anariGiul )u.unghial
2D3
Fi,.1A.2: DrenaRu* chirur,ica* *a paronichiei
a$aptat $up& P. )&$ulescu XBY
8ac, colecia .urulent, e*te e+tin*, n jurul ba%ei unghiei *au la (arginile laterale)
ba%a *au (arginea unghiei trebuie e+ci%at, .entru a a*igura un bun #renaj) cu
n#e.,rtarea %onei unghiale neviabile care *e co(.ort, ca un cor. *tr,in"
1ste $eter'inat $e acu'ularea su/ungheal& a puroiului Pn ur'a inocul&rii
$irecte JPn"ep&turiK sau prin $i!u:iune $e la un panari"iu periungheal. (e poate
$e:volta la /a:a sau la vQr!ul unghiei.
Clinic se 'ani!est& prin $urere !oarte intens& i evi$en"ierea puroiului prin
se'itransparen"a unghiei i congestia tegu'entelor a$iacente.
Hn lipsa trata'entului evolu"ia este spre co(.licaiiN evacuarea spontan& a
puroiului cu cronici:are i apari"ia unui /otrio'ico' sau propagare spre
pro!un:i'e cu interesarea !alangei osoase i osteit&.
Trata(entul const& Pn e+ci%ie .arial, sau total, JenucleereaK unghiei, lava7
cu solu"ii antiseptice. Anti/ioterapia siste'ic& poate !i necesar& Pn pri'ele *C.B2
ore. %a pri'ele pansa'ente, pentru a evita lipirea co'preselor $e patul unghial, se
vor !olosi ungvente J$e e5e'plu Tetraciclin&K sau tul gras.
1A.%.1.2. Panari;iu* antracoid
)epre:int& in!ec"ia !oliculilor piloi $e pe !a"a $orsal& a $egetelor !iin$
practic un !uruncul cu toate caracteristicile acestuia. Trata'entul const& Pn inci:ie
i evacuarea /our/illon.ului la !el ca Pn alte locali:&ri ale !urunculului.
1A.%.%. PA!AR"$"" S(>C(TA!ATE
1A.%.%.1. Panari;iu* pu*par
)epre:int& in!ec"ia pulpei $egetului. (epturile con7unctive $intre $er' i
periost li'itea:& par"ial e5tin$erea in!la'a"iei, $ar creea:&, prin ine5tensi./ilitatea
lor, tensiuni 'ari cu riscul apari"iei necro:ei ische'ice.
Clinic se 'ani!est& prin tu'e!ac"ie local&, $urere vie, pulsatil&R
tegu'entele sunt congestive sau pali$ cianotice Jische'iaK. Frecvent se asocia:&
li'!angit& i a$enopatie satelit&.
Evoluia spontan& este !ie spre 'i*tuli%are) cu re'iterea par"ial& a
si'pto'atologiei, !ie spre o*teit, 'alangian,.
Trata(entul este conservator pQn& la apari"ia puroiului cu aplicarea tuturor
'&surilor $escrise. Hn !a:a $e supura"ie, interven"ia chirurgical& are in$ica"ie
2D*
Fi,.1A.7: Panari;ii a*e *oRi*or )a*an,iene miR*ocii Ii pro4ima*e
a"- .anariiu #or*aRlG b"- ten#on e+ten*oriG c"- teaca 'ibroa*, &i .achetul va*culo-
nervo*G #"- 'alanga o*oa*,G e"- .anariiu .ul.arRG '"- linia 1arc I*elin bE a1arc
I*elina "
R *,geile in#ic, .o*ibilit,ile #e e+ten*ie a *u.uraiei"
a/solut& practicQn$u.se inci:ie i $rena7. (e vor evita inci:iile i e5ci:iile 'ari,
$ela/rante care se sol$ea:& cu pier$erea sensi/ilit&"ii J$eget or/K. Hngri7irile
postoperatorii sunt cele $escrise Pn partea general&.
1A.%.%.%. Panari;iu* )a*an,ei miR*ocii
(e 'ani!est& prin congestie, tu'e!ac"ie, in$ura"ie, $urere spontan& i la
palpare la nivelul celei $e.a $oua !alange. 6ecesit& o e5a'inare atent& pentru a !i
$i!eren"iat $e panari"iile pro!un$e cu care $e alt!el se poate co'plicaR evolu"ia
poate !i i spre !istuli:are.
Trata(entul chirurgical const& Pn inci:ie longitu$inal& lateral& pe linia
Marc Iselin JFig.DF.BK, Pntre pliurile $e !le5ie, cu 'ena7area pachetului vasculo.
nervos. 15ci:ia se !ace pQn& Pn "esut s&n&tos. 15tensia supura"iei poate i'pune
inci:ia a'/elor !e"e laterale ale !alangei. Tegu'entul necro:at se e5ci:ea:&,
$e!ectul restant ur'Qn$ a !i acoperit cu la'/ouri cutanate $e vecin&tate Jho'o. sau
hetero$igitale, $e la $istan"& etc.K.
-ene!iciul $rena7ului la'elar este $iscuta/il, $up& unii autori !iin$ chiar
contrain$icat X+Y. Hngri7irile postoperatorii constau PnN anti/ioterapie, i'o/ili:are,
pansa'ente :ilnice.
1A.%.%.&. Panari;iu* )a*an,ei pro4ima*e
Aceast& locali:are are caracteristic& ten$in"a $e $i!u:iune spre spa"iul
co'isural cu care !alanga I co'unic& la /a:a saR a'/ele sunt Pn raport $irect cu
teaca !i/roas& prin care trec ten$oanele Pnvelite $e sinovial&.
Trata(entul chirurgical este Pn !unc"ie $e e5tin$erea in!ec"ieiR $ac& aceasta
este locali:at&, inci:ia va !i pe !a"a lateral& a !alangeiR $ac& Pn procesul supurativ
este prins i spa"iul co'isural, inci:ia lateral& se prelungete la nivelul acestuia pe
!a"a pal'ar& i $orsal& . inci:ie Pn ? JFig.DF.,K.
1A.%.&. PA!AR"$"" PROF(!DE
1A.%.&.1. Panari;iu* o+teitic .panari;iu* o+o+N o+teita )a*an,ian/
Hn general este ur'area unui panari"iu super!icial sau su/cutanat negli7at
sau incorect tratat, cu 'igrarea in!ec"iei Pn pro!un:i'e, $istrugQn$ periostul cu
2D+
Fi,.1A.8: "ncizia panari;ii*or pro4ima*e M7O.
co'pro'iterea vasculari:a"iei osoase, re:ultQn$ o necro:& ische'ic& asociat& cu
necro:& septic&. Poate surveni i $up& o !ractur& $eschis&.
(e poate locali:a la orice nivel, $ar 'ai !recvent la !alanga $istal&,
!avori:at
$e particularit&"ile anato'ice ale acesteia.
Clinic se constat& $e!or'area !alangei, tegu'ente violacei, !istul& trenant&.
1volu"ia 'ai lung& $up& un panari"iu su/cutanat sau super!icial, e5plorarea
traiectului !istulos care con$uce la os, precu' i ra$iogra!ia Pn cel pu"in $ou&
inci$en"e, sta/ilesc $iagnosticul.
5e(iologia ra#iologic, inclu$e ur'&toarele aspecteN
. o*teita> structur& pali$& a osului, aspect v&tuit, 'Qncat $e 'olii R
. *eche*trul o*o*> :on& $e osteoli:& relativ /ine $eli'itat&.
Trata(entul const& Pn inci:ii corespun:&toare i e5ci:ia "esuturilor
necrotice !&r& a atinge osul, #ac, ra#iologic nu *-au con*tatat *eche*treR Pn aceast&
situa"ie e5a'enul ra$iologic va !i repetat la B :ile pentru a surprin$e eventuala
!or'are a unui sechestru.
Pre:en"a sechestrelor i'pune chiuretarea lor i supraveghere ra$iologic&.
Antibiotera.ia este in$icat& Pn toate ca:urile, con!or' anti/iogra'ei JpQn&
la sosirea acesteia se Pncepe cu un anti/iotic cu penetran"& /un& la nivelul osului,
$e e5e'plu %inco'icinaKR se asocia:& o/ligatoriu i'o/ili:area pe atel& circa 2.3
s&pt&'Qni. 8in$ecarea este $e $urat& 'ai 'are, Pn apro5i'ativ C.DF s&pt&'Qni.
Hn situa"iile Pn care la e5a'enul ra$iologic se constat& $ispari"ia cvasitotal&
a structurii osoase, singura solu"ie terapeutic& este a'puta"ia.
1A.%.&.%. Panari;iu* o+teo?articu*ar
1ste in!ec"ia locali:at& la nivelul articula"iilor $egetelorN
Etio.atogenie" In!ec"ia poate re:ulta Pn ur'aN
. inocul&rii $irecte printr.o plag& articular&R
. propag&rii $e la un !ocar $e vecin&tate Jpanari"iu su/cutanat, tenosinovit& sau
osteit&KR
. $ise'in&rii he'atogene $intr.un !ocar septic $e al $istan"&.
Clinic se pre:int& ca o artrit& acut& ap&rut& $up& un trau'atis' sau $up&
un panari"iu $e vecin&tateN $e!or'area regiunii articulare respective, congestie,
$urere spontan& i la tentativa $e 'o/ili:are activ& i pasiv& Pn articula"ia
respectiv&. Un se'n i'portant este e5acer/area $urerii la palparea Pn a5ul
$egetului. Ulterior, 'o/ilitatea articula"iei poate $eveni anor'al&, 'are, cu
crac'ente i e5teriori:area puroiului.
E+a(enul ra#iologic evi$en"ia:& tergerea capetelor osoase i 'o$i!ic&ri
ale spa"iului articular.
Trata(entul const& Pn inci:ie $orsolateral& cu e5ci:ia "esuturilor necro:ate,
lava7 cu solu"ii antiseptice i plasarea unui cateter pentru instilarea postoperatorie
$e anti/iotice. I'o/ili:area Pn po:i"ie !unc"ional& este o/ligatorie.
Hn ciu$a trata'entului corect e!ectuat, prognosticul !unc"ional la acestor
in!ec"ii este re:ervat.
1A.%.&.&. Panari;ii*e tendinoa+e .teno+ino-ite*e/
2D,
Hn acest grup sunt incluse tenosinovitele #egetelor $) @ &i /, sinovialele
acestora !iin$ cuprinse Pntre /a:a !alangei $istale i /a:a articula"iei 'etacarpo.
!alangiene Jpliul pal'ar in!eriorK.
1ecani*(ul #e .ro#ucere este !ie prin inoculare $irect& Jplag& Pn"epat& cu
$eschi$erea tecii sinovialeK, !ie prin propagare $e la un panari"iu super!icial sau
su/cutanat.
Clinic se constat& po:i"ia Pn !le5ie a $egetului a!ectat . $eget Pn cQrlig, Pn
croet, cu tu'e!ac"ie, congestie. 3urerea este vie, iar tentativa $e e5tensie
$eter'in& e5acer/area acesteia 'ergQn$ pQn& la sincop&. %a palpare, un se'n
i'portant este $urerea la ap&sarea !un$ului $e sac sinovial pal'ar pro5i'al i
ira$ierea spre vQr!ul $egetului. (tarea general& este alterat&, cu !rison i !e/r&.
Evoluia spontan& este grav& prin ruperea sinovialei $atorit& acu'ul&rii
puroiului i $i!u:iunea in!ec"iei la alte regiuni. Co'plica"ia este se'nalat& $e
$i'inuarea $urerii, reapari"ia posi/ilit&"ii $e e5tensie a $egetului, Pns& starea
general& se agravea:&, iar local apar se'nele e5tin$erii in!ec"iei.
Trata(entul" Hn ca: $e $u/iu asupra pre:en"ei puroiului se Pncepe cu
anti/ioterapie i i'o/ili:area $egetului pe atel&. 3ac& $up& *C.B2 ore,
si'pto'atologia nu ce$ea:&, se recurge la trata'ent chirurgical constQn$ Pn inci:ia
sinovialei su/ aneste:ie general&, anti/ioterapie local& i siste'ic&, i'o/ili:are pe
atel&. 3ac& $up& $eschi$ere persist& se'nele in!la'atorii, Pnsea'n& c& puroiul nu
2DB
Fi,.1A.9: Anatomia teci*or +ino-ia*e Ii a *oRe*or mQinii
a$aptat $up& A.). Chase, M.%. Cra'er X3Y
a"- tecile *inoviale a 'le+orilor #egetelor $) @) /G b"- *.aiul (e#io.,al(arG
c"- (&" lo(bricaliG #"- bur*a cubital,G e"- bur*a ra#ial,"
se evacuea:& Pn totalitate, e5istQn$ colec"ii eta7ate care tre/uie a/or$ate separat prin
inci:ii supli'entare.
30.7. /"E-M'&NE"E M*INII
Fleg'oanele 'Qinii sunt in!ec"ii $e:voltate Pn regiunea $eli'itat& $e pliul
$e !le5ie al pu'nului i pliul $e !le5ie $igito.pal'ar&, Pn spa"ii $eli'itate prin
septuri !i/roase constituin$ lo7e anato'ice.
Ma7oritatea sunt grave, necesitQn$ internarea Pntr.un serviciu chirurgical.
Trata'entul va respecta principiul neintere*,rii .liurilor #e 'le+ie #e c,tre inci%ii"
1A.&.1. FLE6OA!ELE S(PERF"C"ALE
1A.&.1.1. F*e,monu* +uper)icia* pa*mar
3e o/icei constat&' ana'nestic c& le:iunea pree5istent& acestuia este o
/&t&tur& JclavusK pal'ar care s.a in!ectat ulteriorR nu se e5clu$ Pns& i alte cau:e
$eter'inante.
In!ec"ia se $e:volt& Pn "esutul celular su/cutanat, $easupra aponevro:ei
pal'are super!iciale.
Clinic se pre:int& cu toate se'nele in!la'a"iei cu sau !&r& pre:en"a unei
!lictene cu con"inut purulent. Uneori se constat& ten$in"a la $i!u:iune spre ante/ra"
i e$e' pe !a"a $orsal& a 'Qinii i inter$igital.
Trata(entul const& Pn inci:ie Pn :ona $e 'a5i'& !luctuen"& su/ aneste:ie
loco.regional& sau a5ilar&R se asocia:& anti/ioterapia.
1A.&.1.%. F*e,monu* +uper)icia* dor+a*
(e 'ani!est& prin congestie, e$e' volu'inos, e5acer/area $urerii la
e5tensia $egetelor.
1ste $eter'inat !recvent $e *tre.tococ, e5plicQn$ ten$in"a la $i!u:iune a
in!ec"iei.
Interpretarea se'nelor locale i generale i'pune 'a5i'& aten"ie pentru
$i!eren"ierea $e e$e'ul reac"ional al in!ec"iei altei regiuni a 'Qinii precu' i $e
alte a!ec"iuni cu 'ani!est&ri ase'&n&toare Jve:i DF.DK
3atorit& tensiunii locale, apar !eno'ene vasculare evoluQn$ spre apari"ia
$e !lictene, ulcera"ii, necro:e tegu'entare.
Trata(entul este conservator pQn& la apari"ia !luctuen"ei, cu anti/ioterapie
pe cale parenteral&, i'o/ili:are. Apari"ia puroiului recla'& inci:ie la nivelul :onei
$e 'a5i'& tensiune, orientat& longitu$inal i paralel& cu ten$oanele i $e/ri$area
!un$urilor $e sac.
1A.&.%. FLE6OA!ELE PROF(!DE
1A.&.%.1. F*e,monu* *oRei tenare .)*e,monu* Da*0eau/
2DC
(e $e:volt& Pnaintea !asciculului intern al scurtului a/$uctor al policelui i
Pn pri'ul spa"iu co'isural.
Clinic se constat& congestia i tu'e!ac"ia li'itate $e pliul $e opo:i"ie al
policeluiR e$e'ul poate $i!u:a $orsal. 3urerea se accentuea:& la 'o/ili:area
policelui.
Trata(entul const& Pn inci:ie situat& lateral $e pliul $e opo:i"ie al policelui,
paralel cu acesta. 3ac& colec"ia este pre:ent& i Pn spa"iul co'isural, se
co'pletea:& cu o contrainci:ie pe !a"a $orsal&, p&strQn$ intact tegu'entul
co'isural.
1A.&.%.%. F*e,monu* mediopa*mar
(e poate pro$uce Pn ur'a unei in!ec"ii supra.aponevrotice sau prin
inoculare $irect&. (e pre:int& su/ 2 !or'e clinice, .reten#ino* i retroten#ino*>
. 'leg(onul (e#io.al(ar .reten#ino* se $e:volt& Pntre aponevro:a pal'ar&
super!icial& i ten$oanele !le5orilor. Poate !u:a retroten$inos, $e aici riscul
colec"iilor restante $up& e5plorarea inco'plet&.
. 'leg(onul retroten#ino* se $e:volt& Pnapoia ten$oanelor i $eter'in& co'pre.
siuni nervoase.
A'/ele !or'e se 'ani!est& prin congestie i tu'e!ac"ie 'e$iopal'ar& cu
$urere spontan&, e5acer/at& $e tentativa $e e5tensie a $egetelor. 3egetele sunt Pn
se'i!le5ieR poate ap&rea e$e' $orsal.
15ist& riscul $e $i!u:iune spre pielea pal'ar& Ja/ces Pn /uton $e
c&'a&K, lo7a tenar& Jpe traiectul ra'ului tenarian al nervului 'e$ianK i c&tre
ante/ra" prin canalul carpian.
Trata(entul const& Pn inci:ie su/ aneste:ie general&. Hn locali:&rile
pro!un$e, retroten$inoase, se i'pune o contrainci:ie $orsal& Pn spa"iul II interosos
cu $rena7 trans!i5iant Junii autori reco'an$& $e principiu aceast& contrainci:ie X+YK.
Anti/ioterapia i i'o/ili:area sunt o/ligatorii.
1A.&.%.&. F*e,monu* *oRei hipotenare
(e pre:int& prin toate se'nele in!la'a"iei locali:ate la nivelul acestui
spa"iu. (e poate co'plica cu un !leg'on $igito.carpian. Inci:ia este paralel& cu
a5ul 'Qinii, asociin$u.se anti/ioterapie i i'o/ili:are.
1A.&.%.2. F*e,monu* comi+ura*
(e $e:volt& la nivelul unui spa"iu inter$igital. 1ste consecin"a unui clavus
in!ectat, a unui panari"iu al !alangei pro5i'ale sau a rupturii tenosinovitei.
Clinic, pe lQng& se'nele in!la'a"iei locali:ate la nivelul unui spa"iu
co'isural, atQt pe !a"a pal'ar&, cQt i pe cea $orsal&, un aspect caracteristic este
$ep&rtarea $egetelor a$iacente Pn 8.
3e pri'& inten"ie, inci:ia va !i e!ectuat& pe !a"a $orsal& a 'Qinii Pn a5ul
acesteiaR $ac& $rena7ul este inco'plet se practic& contrainci:ia pal'ar& re*.ect-n#
.untea tegu(entar, a co(i*urii. (e co'pletea:& cu anti/ioterapie i i'o/ili:are.
1A.&.%.7. F*e,moane*e teci*or +ino-ia*e di,ito?pa*maro?carpiene
.teno+ino-ite*e pa*mare +upurate/
Acestea sunt tenosinovite ale $egetelor D i +. %a /a:a $eter'inis'ului
acestor in!ec"ii stau particularit&"ile anato'ice ale tecilor sinoviale ale $egetelor D
i + care se Pntin$ Pntre /a:a ulti'ei !alange i spa"iul Parona.Pirogov, $eli'itat
2DI
anterior $e cu/ital i !le5ori, iar posterior $e p&tratul pronator i oasele
ante/ra"ului. Teaca $egetului + inclu$e la nivelul pu'nului i ten$oanele !le5orilor
2, 3 i * JFig.DF.B, DF.CK.
Clinic sunt pre:ente se'nele generale J!rison, !e/r&K, iar se'nele locale se
pre:int& su/ 2 !or'eN
. neco(.licat,, cu se'nele in!la'a"iei relativ $eli'itate $e.a lungul teciiR
$urerea se e5acer/ea:& la 'o/ili:area policelui sau auricularului, care sunt Pn
!le5ie JcQrlig, croet&K. Un se'n i'portant este e5acer/area $urerii la
palparea !un$ului $e sac sinovial $easupra pliului $e !le5ie a pu'nului.
. 'or(a co(.licat,, $i!u:&, este consecin"a ruperii tecii cu $i!u:iunea in!ec"iei
Pn spa"iile a$iacente. Consecin"ele sunt e5tensia !eno'enelor in!la'atorii la
Pntreaga 'Qn& i spre ante/ra" cu reluarea 'o/ilit&"ii $egetului, $ar cu agravarea
st&rii generale.
Trata(entul este chirurgical cQn$ se constat& pre:en"a colec"iei. Inci:iile
pot !i 'ultiple pe teaca respectiv&, iar Pn ca:uri grave se recurge la o inci:ie unic&
ante/rahi.pal'o.$igital&. Anti/ioterapia pre., intra. i postoperatorie, precu' i
i'o/ili:area sunt o/ligatorii.
Nu trebuie uitat, .o*ibilitatea unor in'ecii 'oarte grave a c,ror
#e.i*tare .recoce e*te e*enial, av-n# n ve#ere (util,rile ce .ot r,(-ne n
ur(a trata(entului *au chiar #ece*ul" Inclu#e( aici> 'a*ceita necro%ant,)
gangrena u(e#,) (io%ita *tre.tococic,) celulite clo*tri#iale" Evoluia
ace*tora e*te 'ul(inant, *.re &oc *e.tic &i in*u'icien, organic, (ulti.l,A
22F
Fi,.1A.:: F*e,moane a*e teci*or di,ito?carpiene M1O.
a"-teaca ra#ial,G b"-teaca cubital,G c"-n" (e#ianG #"-va*e &i n" cubitalG e"-(u&chi
cubital anteriorG '"-*.aiul 6aronaG g"-locul #e abor# al 'un#ului #e *ac cranial
al *inovialei cubitaleG h"-cubitu*G i"-(".,trat .ronatorG j"-ra#iu*G F"-lungul
*u.inatorG l"-locul #e abor# al *inovialei ra#iale"
D. Angelescu 6. WIn!ec"iile acute ale 'Qinii i $egetelor . ChirurgieW
su/ re$. Al. Pricu, vol.I, 1$.3i$actic& i
Pe$agogic&, -ucureti, DII+.
2. Angelescu 6 WTrau'atis'ele 'Qinii i $egetelor . ChirurgieW su/
re$. Al. Pricu, vol.I, 1$.3i$actic& i Pe$agogic&,
-ucureti,DII+
3. Chase A.)., Cra'er M.%. W2an$ . Principles o! (urger0W, (ch>art:, McGra>
.2ill -oo< Co'pan0,DII*.
*. 3o/rescu 3. WFar'acoterapie practic&W, vol.I, 1$.Me$ical&,
-ucureti, DICI.
+. 6o$i"i Gh. WIn!ec"iile acute ale 'Qinii . Chirurgie $e urgen"&W
su/ re$. C.Caloghera, e$.Anti/, Ti'ioara, DII3.
,. Man$ache Fl.
B. )&$ulescu P.
WPrope$eutic& i se'iologie clinic& chirurgical&W,
1$.3i$actic& i Pe$agogic&, -ucureti, DIB,.
W1le'ente $e patologie i terapeutic& chirurgical&W,
1$. 3i$actic& i Pe$agogic&, -ucureti DICF.

22D
222

223

Capitolul 11
HE&ORA#IA I HE&OSTA!A
Pro!. 3r. Costel Plea, 3r. Cristian %upacu
1. E!ERAL"T#$"
%. F"'"OPATOLO"E
&. CL"!"CA =E6ORA""LOR
2. TRATA6E!T

22*
22+
33.3. -ENER&"IT,5I
Prin he'oragie se Pn"elege rev&rsarea $e sQnge Pn a!ara siste'ului vascular,
care, Pn !unc"ie $e cau:&, se$iu i cantitate $eter'in& 'o$i!ic&ri calitative i
cantitative sanguine ce i'plic& tul/ur&ri !i:iopatologice cu r&sunet general.
Pri'ul care a $escris he'oragia a !ost 2erophilos J#coala Ale5an$rin&K.
3up& un 'ileniu, A'/roise Parf $escrie i practic& pentru pri'a oar& ligaturi
vasculare. Lillia' 2arve0 $escoper& anato'ia circula"iei sanguine un secol 'ai
tQr:iu. %a Pnceputul secolului nostru, %an$steiner $escrie grupele $e sQnge J4I, AII,
-III, A-I8K i trans!u:ia, $eschi:Qn$ o nou& er& Pn trata'entul he'oragiilor.
11.1.1. CLAS"F"CARE
1. Dup tipu* -a+u*ui:
. arteriale) cu caracter pulsatil, sQnge rou, Pn cantitate 'areR
. venoa*e) cu caracter continuu, sQnge rou PnchisR
. ca.ilar) aspect $i!u:, Pn supra!a"&, cu sQnge rou, pe 'ucoase sau
$eperitoni:&ri,- (i+te) P'/r&cQn$ aspectele intricate ale tipurilor $e 'ai sus.
%. Dup momentu* apari;iei +au +ucce+iunea Cn timp:
. *-ngerare .ri(itiv, . i'e$iat $up& un trau'atis'R
. *-ngerare *ecun#ar, . la $istan"& $e trau'atis' sau $up& in!ec"ii severe.
&. Dup cauz:
. trau(atice . $up& trau'atis'e, interven"ii chirurgicaleR
. netrau(atice Jhe'oragii $e cau:a 'e$ical&KN sin$roa'e he'oragipare,
$iate:e he'oragice, splenopatii, hepatopatii, CI3, st&ri septice prelungite.
2. Dup durata Ii ritmu* +Qn,errii:
. acute . pro$use Pn ti'p scurt, in$i!erent $e cantitateR
. cronice . pier$eri 'ici i repetate.
7. Dup cantitate:
. (ici . su/ +FF 'lR
22,
. (ijlocii . +FF.D+FF 'lR
. (ari . peste D+FF 'lR peste 2+FF 'l pier$u"i, he'oragiile sunt cataclis'ice,
'ortale.
8. Dup *ocu* unde +e produc:
. e+terne . sQngerare Pn a!ara organis'uluiR rit'ul i cantitatea he'oragiei se
pot aprecia cu relativ& uurin"&R
. intern, nee+teriori%at,) care se pro$uce Pntr.o cavitate seroas&, Jclasica
he'oragie intern&KN he(o.eritoneu Jpre:en"a patologic& a sQngelui Pn
cavitatea peritoneal&K, he(otora+ Jacu'ularea sQngelui Pn cavitatea pleural&, Pn
cantit&"i varia/ileK, he(o.ericar# Jcolec"ie
he'atic& Pn cavitatea pericar$ic& care poate $eter'ina tul/ur&ri ale !unc"iei
car$iace chiar Pn cantit&"i 'iciK, he(artro%a Jpre:en"a patologic& a sQngelui Pntr.
o cavitate articular&K.
. intern, e+teriori%at,) cQn$ he'oragia se pro$uce Pntr.un organ cavitar iar
sQngele se eli'in& pe c&ile $e co'unicare natural& cu e5teriorul ale viscerului
respectivN e.i*ta+i* Jhe'oragie e5teriori:at& la nivelul cavit&"ilor na:aleK,
he(o.ti%ia Jhe'oragie $e origine /ronho.pul'onar& e5teriori:at& la nivelul
c&ilor respiratorii superioareK, he(ate(e%a Je5teriori:area he'oragiei prin
v&rs&tur& cu sQnge 'ai 'ult sau 'ai pu"in $igerat evi$en"iin$ $e o/icei, o
sQngerare $igestiv& Pnalt&, $easupra unghiului $uo$eno.7e7unalR $iagnosticul
$i!eren"ial se !ace cu he'opti:ia i epista5isul Pnghi"itK, rectoragia Jeli'inare $e
sQnge rou prin scaun, tra$ucQn$ o he'oragie $igestiv& 7oas&K, (elena Je'isia
$e !ecale colorate Pn negru lucios, cu aspect $e p&cur&K in$ic& $e regul& o
he'oragie $igestiv& superioar& i o pier$ere $e sQnge $e cel pu"in +FF 'lV2*
ore, he(obilia JsQngerare cu punct $e plecare hepatic prin c&ile /iliareK,
he(aturia Jhe'oragie $e la nivelul rinichiului sau al tractului urinar
e5teriori:at& prin urin&K, (etroragia Jhe'oragia genital& cu origine uterin&K,
(enoragia - (enarha - JsQngerarea 'enstrual&KR
. he(oragia inter*tiial, 3intra-ti*ular,4> echi'o:e, su!u:iuni i chiar
he'atoa'e Pn organe i "esuturi.
33.2. /I+I'&T'"'-IE
(Qngele este o parte i'portant& a 'e$iului intern, locali:at& intravascular
!iin$ un ele'ent i'portant $e 'en"inere a ho'eosta:iei acestuia.
ra-itatea unei he'oragii $epin$e $eN
. vite%a .ier#erii *-ngelui> e5ist& he'oragii !oarte rapi$e, 'ortale, chiar !&r&
pier$eri 'ari $e sQnge iar he'oragiile 'ici i repetate au un prognostic 'ai
/unR
. originea he(oragiei> he'oragiile arteriale sunt 'ai grave $atorit& pier$erilor
'ari $e sQnge Pn ti'p scurt, care co'pro'it rapi$ vole'ia, circula"ia peri!eric&
i circula"ia $e PntoarcereR
22B
. cantitatea #e *-nge .ier#ut> un organis' a$ult $e BF <g are cca. + litri $e
sQnge reparti:at ast!elN ,F . BFT Pn circula"ia venoas&, 2+ . 3+T Pn cea arterial&,
+T Pn re"eaua capilar&, iar raportul sQnge $in viscere V sQnge $in peri!erie \
3
V
D
.
Hntr.o he'oragie (ic, J3FF.+FF 'l sQngeK, organis'ul co'pensea:&
integral pier$erea, ',r, a.ariia *e(nelor clinice. 4 he'oragie (ijlocie este $i!icil
tolerat& $e organis' sau $uce la #eco(.en*are he(o#ina(ic,. Hntr.o he'oragie
(are Jpeste D+FF 'lK, Pn lipsa aportului, $eco'pensarea este constant&, iar Pn cele
$e peste 2+FF 'l se pro$uce (oartea.
Aprecierea cantitativ& a unei he'oragii este Pntot$eauna apro5i'ativ&,
pentru c& nu "ine sea'a $e $urata sQnger&rii i nici $e reactivitatea organis'ului.
1sen"ial Pn prognosticul unei he'oragii este intervalul he(oragie
he(o*ta%, i ti'pul Pn care se re'ace volu(ul circulant"
. Pn he'oragiile 'ici, 'ecanis'ele $e autoco'pensare sunt e!icaceR
. Pn he'oragiile 'i7locii se poate pro$uce (oartea .rin cola.* iniial J$ac&
pier$erea se pro$uce Pn ti'p scurtK sau, cQn$ 'ecanis'ele $e co'pensare sunt
e!icace te'porar JD.2 oreK i nu se re!ace volu'ul circulant, (oartea *e
.ro#uce .rin cola.* ter(inal"
. Pn he'oragiile 'ari, 'oartea se pro$uce !recvent prin insu!icien"& car$io.
circulatorie acut& cu ische'ia acut& a centrilor /ul/ari.
In$i!erent $e natura agresiunii, organis'ul r&spun$e prin aceleai reac"ii $e
ap&rare, pQn& la o anu'it& li'it& a intensit&"ii he'oragiei, a$aptarea reali:Qn$u.se
prin rea7ust&ri !i:iologice. 2e'oragia pro$uce o pier$ere $e volu' circulant,
eritrocitar i plas'atic, !apt ce $eclanea:& 'ecanis'e co'pensatorii capa/ile sa
'en"in& via"a.
Feno'enele !i:iopatologice $in he'oragii au 3 cau:eN
. pier$erea $e eritrocite i ano5ia tisular&R
. *c,#erea (a*ei circulante *anguine cu tul/ur&ri $e he'o$ina'ic&,
'ani!estate prinN hipovole'ie, hipoproteine'ie, creterea vQsco:it&"ii sanguine,
'o$i!ic&ri $e per.'ea/ilitate a 'e'/ranei celulare.
. tulbur,ri #e coagulare) care !avori:ea:& he'oragia.
2e'oragiile sunt in!luen"ate $e talie, vQrst&, stare $e s&n&tate, $iscra:ii
sanguine, sin$roa'e purpurice, avita'ino:e, insu!icien"& hepatic&, in!ec"ii, st&ri $e
oc. 4rganis'ul reac"ionea:& la stress.ul $eter'inat $e pier$erea $e sQnge printr.o
serie $e reac"ii i'e$iateN
. (o#i'ic,ri car#io-va*culare Jvasoconstric"ie peri!eric& arteriolo.capilar&,
tahicar$ie co'pensatorieK, cu scopul $e a 'en"ine tensiunea arterial& la valori
nor'ale i un !lu5 sanguin corespun:&tor Pn organele vitale J(6C, cor$,
pul'onK. Centrii respiratori sunt in!luen"a"i $e concentra"ia sQngelui Pn C4
2
,
ra$icali aci:i, 'eta/oli"i $e anaero/io:&. Tahicar$ia este un !eno'en !unc"ional
co'pensator, 'enit s& suplineasc& pQn& la un punct sc&$erea volu'ului sanguin
circulant e!ectiv, cu pre"ul unui consu' sporit $e energie J!apt ce $uce la
epui:area re:ervelor $e glicogen i ATPK. Tahicar$ia peste D+F /&t&iV 'in. poate
$uce la oprirea ini'ii Pn $iastol&.
. (o#i'ic,ri re*.iratorii Jtahipnee co'pensatorie $eter'inat& $e sc&$erea
nu'&.rului $e he'atii transportoare $e o5igen, hipercapnie $e acu'ulareKR
hiperventila"ia $uce la creterea he'ato:ei, cu creterea presiunii negative Pn
22C
torace, care !avori:ea:& returul venos spre cor$ Jaa nu'ita po'p& respiratorieK.
Aceast& tahipnee, ca i circula"ia 'ai rapi$& a he'atiilor asigur&, pQn& la un
punct, un schi'/ celular e!icient.
Hn ti'p, ca ur'are a ine!icien"ei 'i7loacelor co'pensatorii i creterii
concentra"iei $e C4
2
, se a7unge la into5icarea centrilor respiratori, cu apari"ia
respira"iei patologice $e tip Che0ne.(to<es.
. (o#i'ic,ri ale .er(eabilit,ii (e(branei celulare Jve:i DD.*K.
11.%.1. REAC$""LE DE CO6PE!SARE A ORA!"S6(L("
R+pun+u* or,ani+mu*ui *a hemora,ie este $i!erit pentru volu'ul
circulant i pentru cel eritrocitar.
11.%.1.1. Reducerea -o*umu*ui circu*ant
Pier$erea $e volu' sanguin pertur/& echili/rul $intre con"inut i
con"in&tor, cu sc&$erea presiunii arteriale, !apt ce se re!lect& pQn& la nivelul
'icrocircula"iei. Hn aceste con$i"ii, organis'ul r&spun$e prin 'ai 'ulte 'ecanis'e
co'pensatoriiN asupra patului vascular Jreac"ii vaso'otoriiK, asupra volu'ului
circulant J'o/ili:area apei intersti"iale, re$ucerea eli'in&rii renale a apei,
'o/ili:area sQngelui $in $epo:iteK.
33.2.3.3.3. ReacGia va)oDotorie
2e'oragia $eter'in& sc&$erea volu'ului circulant, a returului venos,
$ucQn$ la sc&$erea $e/itului car$iac i $eci a presiunii arteriale. Ast!el, prin
sti'ularea /aro.receptorilor sino.caroti$ieni i car$io.aortici, se activea:&
su/stan"a reticulat&, $e un$e, pe cale vegetativ& pre$o'inant si'patic& se co'an$&
eli/erarea $e catecola'ine $e la nivelul 'e$ulo.suprarenalei. Acestea Ja$renalina
i nora$renalinaK, ac"ionea:& pe celulele e!ectoare Jcelule 'usculare $in peretele
vascularK, /ogate Pn al!a.receptoriR re:ult& un spas' arteriolar i precapilar cu
creterea glo/al& a re:isten"ei peri!erice, cu supri'area circula"iei capilare i Pn
!inal creterea presiunii arteriale. 3e/itul sanguin se re$uce cu 3F.+FT i se
$eschi$ unturile arterio.venoaseR este !eno'enul $e centrali:are a circula"iei
Jco'pensea:& cca. 2FT $in volu'ul circulant e!ectiv, respectiv DFFF.D+FF 'l
sQngeK. Hn consecin"&, crete returul venos, $e/itul car$iac i presiunea arterial&.
Aceast& centrali:are a circula"iei, asigur& pentru un ti'p o per!u:ie cvasi . nor'al&
a unor teritorii vitale Jcor$, pul'on, creierK, cu pre"ul unei hipoper!u:ii a
'icrocircula"iei $in teritoriul splanhnic.
Men"inerea $ina'icii circulatorii i'plic&, al&turi $e volu'ul circulant i $e
re:isten"a peri!eric&, o activitate car$iac& corespun:&toare. Po'pa car$iac& poate
interveni prin creterea !or"ei $e contrac"ie i a !recven"ei, Pn !unc"ie $e re:ervele $e
glicogen i ATP.
33.2.3.3.2. CoDpen)area voluDului circulant
Mo/ili:area apei intersti"iale, 'ai este cunoscut& su/ nu'ele $e
autoper!u:ie. %ichi$ul intersti"ial, a$ev&ratul 'e$iu intern, este un spa"iu $e
a'orti:are $intre sectorul intracelular i cel intravascular, acestea !iin$ separate $e
'e'/rane a c&ror /iologie $epin$e $e 7ocul $intre presiune hi$rostatic& i coloi$.
os'otic&, precu' i $e concentra"ia i gra$ientul ionic trans'e'/ranar. Hntre
aceste sectoare e5ist& schi'/uri per'anente, care 'en"in constante cantitatea i
22I
calitatea lichi$ului intersti"ial. (e aprecia:& c& e5ist& *.+ % $e lichi$ intersti"ial la
D% $e plas'&. 3i!eren"a $intre aceste sectoare este $at& $e concentra"ia $e proteine
J,.CgT Pn plas'& i F,3.F,+T Pn lichi$ul intersti"ialK. For"a $e !iltrare trans.capilar&
a presiunii hi$rostatice este e!icient& pQn& Pn 'o'entul Pn care aceasta $evine cel
pu"in egal& cu presiunea coloi$.os'otic& $in capilare. 2ipovole'ia acut&
$eter'inat& $e he'oragie, este ur'at& $e sc&$erea presiunii arteriale i i'plicit, $e
cea a presiunii hi$rostatice $e !iltrare. Ca ur'are, gra$ientul presional $intre
presiunea hi$rostatic& i cea coloi$.os'otic& sca$e, iar !or"a $e resor/"ie se
intensi!ic&. Prin acest 'ecanis' se $eplasea:& lichi$ul intersti"ial Pn capilare Pntr.o
cantitate 'ai 'are. Hn teritoriile e5cluse, 'eta/olis'ul celular se $es!&oar& Pn
con$i"ii $e ano5ie i hipercapnie, iar Pn spa"iul e5tracelular se acu'ulea:&
'eta/oli"i inter'e$iari. Accentuarea tul/ur&rilor 'eta/olice Pn teritoriile e5cluse
circulator i 'en"inerea !lu5ului li'!atic repre:int& una $in cau:ele care $uc la
pr&/uirea ireversi/il& a /iologiei organis'ului. Hn ca:ul he'oragiilor 'ici
re!acerea este co'plet& $up& C.2* ore. Hn ca:ul he'oragiilor 'i7locii, acest
'ecanis' $e co'pensare ac"ionea:& 'ai intens i 'ai Pn$elungat J2*.*C oreK, !&r&
Pns& a se re!ace volu'ul circulant in"ial Jr&'Qne un $e!icit $e D+TK.
33.2.3.3.7. Reducerea pierderilor de apL prin eliDinare renalL
(c&$erea $iure:ei Pn perioa$a post.he'oragic& i'e$iat&, se pro$uce
$atorit& vasoconstric"iei, cu re$ucerea $e/itului sanguin renal, $ar i printr.un
'ecanis' u'oral repre:entat $e al$osteron i A32 Jhor'onul anti.$iureticK.
Al$osteronul este un hor'on 'ineralocorticoi$ secretat $e :ona cortical& a
suprarenalei. Hn con$i"ii $e hipoper!u:ie renal& se in$uce secre"ia $e renin& $e la
nivelul aparatului 7u5taglo'erularR renina sti'ulea:& eli/erarea hepatic& $e
angiotensinogen i, prin cuplarea lor, re:ult& angiotensina IR aceasta, su/ ac"iunea
unor en:i'e sanguine se trans!or'& Pn angiotensina II, care ac"ionea:& asupra
cortico.suprarenalei, cu eli/erarea $e al$osteron J!ee$/ac< po:itivK. (ecre"ia $e
al$osteron este sti'ulat& i $e ACT2, care crete Pn situa"ii post.agresionale.
Al$osteronul are ca e!ect reten"ia apei i so$iului la nivelul tu/ului contort $istal.
2ipovole'ia creea:& sti'uli la nivelul preso.receptorilor hipotala'ici, cu
sti'ularea eli/er&rii $e A32 $in hipo!i:a posterioar&, re:ultQn$ o ac"iune
vasoconstrictoare splanhnic& i o cretere a rea/sor/"iei $e ap& la nivelul tu/ilor
contor"i $istali.
33.2.3.3.:. Mo.iliEarea )Mngelui din organele de depoEit
6or'al, la un a$ult, sQngele este reparti:at ast!elN 3FF 'l Pn capilare, 22FF
'l Pn vene, 2+F 'l Pn ini'&, D2FF 'l Pn circula"ia pul'onar&, ++F 'l Pn !icat i
splin&. Aceast& verita/il& autotrans!u:ie se reali:ea:& Pn principal prin contrac"ia
splinei, !apt ce 'o/ili:ea:& cca. DFF.2+F 'l $e sQnge.
11.%.1.%. R+pun+u* *a o*i,ocitemia acut
2e'atiile repre:int& +T $in 'asa celular&. (c&$erea he'oglo/inei su/ D2.
D3 gT reali:ea:& starea $e ane'ie. Toleran"a organis'ului !a"& $e sc&$erea
volu'ului eritrocitar este 'ai 'are $ecQt pentru hipovole'ie. 3ac& pier$erea este
lent&, supravie"uirea este teoretic posi/il& Pn repaus, cu D 'ilion $e he'atiiV ''c.
i he'o.glo/in& F,+.2 g T.
3up& he'oragie, he'atocritul, care ini"ial nu se 'o$i!ic&, va sc&$ea Pn
'o'en.tul autoper!u:iei, propor"ional cu he'o$ilu"ia i nu va putea !i re!&cut
23F
$ecQt prin aport terapeutic corect. Pentru co'pensarea volu'ului eritrocitar
intervin ur'&toarele 'ecanis'eN cre&terea 'recvenei re*.iratorii) a 'recvenei
car#iace) vite%ei #e circulaie *anguin,) (obili%area *-ngelui #in #e.o%ite)
re'acerea nu(,rului #e he(atii &i a he(oglobinei"
Pri'ele * 'ecanis'e sunt $eclanate $e catecola'ine i se reali:ea:& prin
creterea utili:&rii !unc"ionale a volu'ului eritrocitar restant. Al +.lea 'ecanis'
este speci!ic i $e $urat& J2.3 s&pt&'QniK, cu o rat& $e Pnlocuire $e un reticulocitV :i
la DFF he'atii i $e F,+gT he'oglo/in&V:i Pn con$i"iile $e activitate 'e$ular& i
aport $e !ier a$ecvat.
33.7. C"INIC& 9EM'R&-II"'R
Hn !a"a unei he'oragii se pun 3 pro/le'eN
. sta/ilirea $iagnosticului $e he'oragie, nivelul la care s.a pro$us i cau:a care
a $eter'inat.oR
. aprecierea cantit&"ii pier$uteR
. instituirea i'e$iat& a trata'entului.
11.&.1. D"A!OST"C(L DE =E6ORA"E
Calitativ) evi$en"ierea he'oragiei este !acil& Pn cea e5tern&, relativ uoar&
Pn cea e5teriori:at& i $i!icil& Pn he'oragia intern&. Cantitatea $e sQnge pier$ut& se
aprecia:& cu $i!icultate Pn he'oragiile intern& i e5teriori:at&.
15ist& *e(ne generale co'une tuturor he'oragiilor i *e(ne locale
speci!ice !iec&rui tip $e he'oragieN
a" *e(nele generale) pot lipsi Pn he'oragiile 'ici, $ar sunt /rutale Pn
he'oragiile 'i7locii i 'ariR ele sunt repre:entate $eN paloarea 'ucoaselor i
tegu'entelor, r&cirea e5tre'it&"ilor, respira"ia rapi$& i super!icial& JpolipneeK,
agita"ie sau o/nu/ilare, sete intens&, ten$in"& la lipoti'ie i chiar sincop&, puls 'ic,
!ili!or', tahicar$ic, hipo.tensiune arterial&, cu pensarea $i!eren"ialei, ten$in"& la
colaps sau chiar colaps instalat, oligurie, icterN
. *inco.a) pier$erea /rusc& i $e scurt& $urat& a contien"ei, Pnso"it& $e oprirea
respira"iei i a circula"iei, cu reversi/ilitate spontan&, se $atorea:& unei
insu!icien"e circulatorii cere/rale $e cau:e $iverse, cea $e origine he'oragic&
avQn$ ca e5plica"ie un re!le5 /a:al. (incopa tre/uie $i!eren"iat& $e li.oti(ie,
care este o pier$ere scurt& $urat& a contien"ei, asociat& cu rela5are 'uscular&,
$ar !&r& suspen$area activit&"ii car$io.respiratorii. (incopa poate !i alba*tr,)
prin insu!icien"& respiratorie sau alb,) prin insu!icien"& circulatorie Joprirea
ini'iiK.
. cola.*ul) generat $e pr&/uirea circula"iei se 'ani!est& prin pier$erea st&rii $e
contien"&, sc&$erea 'arcat& a tensiunii arteriale, puls 'ic i !recvent,
transpira"ii reci pro!u:e.
b" 5e(nele locale sunt evi$ente Pn he'oragia e5tern&, prece$Qn$ se'nele
generale, iar Pn he'oragia intern& apar la un interval varia/il $e ti'p, $up&
pro$ucerea 'ani!est&rilor siste'ice.
23D
Pentru $i!erite tipuri $e he'oragie intern& sunt $escrise *e(ne locale
.articulare>
. n he(otora+ se constat& 'atitate, a/olirea 'ur'urului ve:icular, $i'inuarea
e5cursiilor costale pe partea a!ectat&, $ispnee cu polipneeR
. he(o.ericar#ul se caracteri:ea:& prin ciano:&, puls 'ic i tahicar$ic, tahipnee
super!icial&, 7ugulare turgescente, sc&$erea tensiunii arteriale, creterea presiunii
venoase, '&rirea 'atit&"ii car$iace, asur:irea :go'otelor ini'iiR
. he(o.eritoneul se 'ani!est& clinic prin $ureri a/$o'inale $i!u:e, $istensie
a/$o.'inal& 'o$erat&, Pnso"it& $e sensi/ilitate $ureroas& la palpare i uneori
ap&rare 'uscular&, sensi/ilitatea !un$ului $e sac 3ouglas, 'atitate $eplasa/il&
pe !lancuriR
. n he(artro%, aparN $urere, i'poten"& !unc"ional&, articula"ie glo/uloas&,
roea"&.
Hn $iagnosticul acestor he'oragii interne, un rol i'portant este ocupat $e
e5a'enele i'agisticeN ra$iogra!ia, echogra!ia, co'puter.to'ogra!ia, re:onan"a
'agnetic& nuclear&. Hn pre:en"a unor se'ne clinice i i'agistice $e rev&rsat Pntr.o
cavitate seroas&, $iagnosticul calitativ $e certitu$ine este a$us $e punc"ie Jpleural&,
pericar$ic&, peritoneal&, articular&K care poate avea rol e+.lorator sau evacuator
JterapeuticK Pn ca:ul he'otora5ului i al he'opericar$ului, re$ucQn$ insu!icien"a
respiratorie i car$iac&.
Cea 'ai 'o$ern& 'eto$& $e $iagnostic este e5plorarea en$oscopic&, care
poate !iN pleuroscopic&, laparoscopic&, artroscopic&, etc. Pe aceast& cale
Jen$oscopic&K, pot !i !&cute i gesturi terapeutice $e evacuare i he'osta:& in situu.
Hn ca:ul he'oragiilor interne e5teriori:ate, sursa sQnger&rii este a$eseori
evi$en"iat& prin 'i7loace en$oscopiceN rinoscopie, laringoscopie, eso!ago.
gastroscopie, /ronhoscopie, colonoscopie, cisto.ureteroscopie. Hn sQnger&ri $e 'ai
'ic& i'portan"&, cu punct $e plecare Pn vase $e cali/ru 'ic i 'i7lociu, ca i Pn
angio$ispla:ii, rolul e5plor&rilor angiogra!ice selective este !oarte i'portant, !ie ca
angiogra!ii si'ple, !ie ca angiogra!ii i:otopice.
Pentru he'oragiile intersti"iale JPn organe i "esuturiK, sunt i'portante
e5a'enele i'agisticeN echogra!ie, CT, )M6, cu sau !&r& su/stan"& $e contrast J$e
e5e'plu 4'nipa[ue
U
K.
11.&.%. S"!DRO6(L (6ORAL @! =E6ORA""
2e'oragia $eter'in& apari"ia ur'&toarelor 'o$i!ic&ri u'oraleN
. sca$e he'oglo/ina, he'atocritul, nu'&rul $e he'atiiR
. sca$e volu'ul circulant e!ectivR
. sca$e proteine'iaR
. se re$uc 6a
Z
, Cl
.
, ;
Z
R
. crete C4
2
R
. se acu'ulea:& aci$ lactic Pn e5cesR
. crete a:otul neproteic i a'onie'ia.
232
33.:. TR&T&MENT!"
4/iectivele trata'entului suntN
. oprirea he'oragiei Jhe'osta:aK,
. co'pensarea pier$erilor,
. sti'ularea he'atopoe:ei.
11.2.1. =E6OSTA'A
2e'osta:a poate !i spontan&, provi:orie i $e!initiv&.
a" He(o*ta%a *.ontan, apare $atorit& propriet&"ii !i:iologice a sQngelui $e
a se coagula i este caracteristic& pentru he'oragiile 'ici, parenchi'atoase. 1ste
un proces sta$ialN
. va*ocon*tricia i'e$iat post.agresional&R
. 'a%a en#otelio-tro(bocitar,, cu 'igrarea tro'/ocitelor Pn :ona le:at& i
a$erarea la en$oteliul trau'ati:atR se !or'ea:& ast!el cheagul albG
. 'a%a chi(io-u(oral,, cu !or'area cheagului ro&u, prin procese en:i'atice
co'ple5e, $e coagulare, la care particip& plas'a i he'atiile. Protro'/ina $in
plas'&, su/ ac"iunea tro'/o<ina:ei, Pn pre:en"a ionilor $e calciu i a !os!o.
lipi$elor, se trans!or'& Pn tro'/in& activ&. Tro'/oplastina eli/erat& $e celulele
le:ate este activat& i $e $i!eri"i !actori plas'aticiN !actorul 8III . antihe'o!ilic,
!actorul IA . Chris'as, !actorul A . (tuart.Pro>er, !actorul AI . tro'/oplastina
plas'atic&, !actorul AII . 2age'ann. Hn pre:en"a ionilor $e calciu, tro'/ina
trans!or'& !i/rinogenul $in plas'a Pn !i/rin&, care, su/ in!luen"a !actorului AIII
reali:ea:& sta/ili:area !i/rinei insolu/ile, a$ic& cheagul $e!initiv. Acesta, su/
in!luen"a unor en:i'e tro'/ocitare se retract&, strQngQn$ 'arginile pl&gii
vasculare. 3up& 2* ore, cheagul su!er& un proces $e !i/rinoli:& par"ial&, cu
reper'ea/ili:area vasului. Hn re"eaua $e !i/rin& !or'at& sunt !i5ate ele'entele
!igurate, cu !or'area cheagului rou.
Hn practic& pot apare $iverse pertur/&ri ale acestui 'ecanis'N
. $e!icitul unor !actori $e coagulare Jhe'o!iliaKR
. inhi/i"ia unor 'ecanis'e $e he'osta:& prin ac"iunea unor 'e$ica'enteR
. activarea pre'atur& sau e5agerat& a siste'ului !i/rinoliticR Pn acest ca: se
poate a7unge la un sin$ro' $e coagulare intravascular& $ise'inat& JCI3K, ur'at
$e sin$ro' !i/rinolitic cu he'oragii.
15ist& unele a!ec"iuni congenitale Jhe'o!ilia, hipoprotro'/ine'iaK sau
cQtigate Jpurpura tro'/ocitopenic&, hipersplenis'ulK, Pn care procesul $e
coagulare este intens pertur/at.
b" He(o*ta%a .rovi%orie const& Pn oprirea he'oragiei pentru un ti'p
li'itat, prin 'anevre caN
. co(.re*iunea #igital, $easupra le:iunii, Pn ca: $e he'oragie arterial& i la
nivelul le:iunii, Pn ca: $e he'oragie venoas&R Pn general, co'presiunea $igital&
se poate !ace $irect pe le:iune JPn ti'pul interven"iilor chirurgicaleK, sau la
233
$istan"& $e !ocar, cQn$ se poate intercepta circula"ia Pntre cor$ i le:iune Jpentru
arter&K i invers, Pn ca:ul le:iunilor venoase J!ig. DD.D.DD.+K.
. co(.re*iunea circular, se poate reali:a cu 'i7loace i'provi:ate Jcurea,
cravat&, !Qii $e pQn:& etc.K, sau cu garoul. Tre/uie avut& Pn ve$ere ri$icarea
garoului o $at& la 2F.3F 'in., pentru P'pie$icarea le:iunilor ische'ice, care pot
23*
Fi,.11.1 .dup T.hi;e+cu/: Compre+iunea arterei humera*e.
Fi,. 11.& .dup T. hi;e+cu/: Compre+iunea a. carotide comune.
Fi,. 11. % .dup T. hi;e+cu/: Compre+iunea arterei +u0c*a-icu*are.
$uce la oc Js$r. $e reper!u:ie la ri$icarea garouluiK. Pacientul va !i Pnso"it pe
ti'pul transportului, $e un /ilet Pn care se va preci:a ora aplic&rii garoului.
. he(o*ta%a .rin .an*a(ent co(.re*iv se reali:ea:& prin $i!erite tehnici $e
Pn!&are J!ig. DD.,K.
c" He(o*ta%a #e'initiv, ur'&rete oprirea $e!initiv& a sQnger&rii prin
'anevre chirurgicaleN 'orci.re*ura Japlicarea penselor he'ostaticeK, ligatura
chirurgical,, !&cut& cQt 'ai electiv pe vasul care sQnger& Jcu e5cep"ia vaselor $e
i'portan"& vital&K, he'osta:a prin ageni ter(ici Jreali:at& prin cauteri:are
electric&K care se a$resea:& he'oragiilor $in vase 'ici. Avanta7ul cauteri:&rii
electrice J'ono. sau /ipolareK este $e a cQtiga ti'p. 3e:avanta7ul const& Pn
necro:a tisular& $in 7urul punctului cauteri:at, !apt ce reali:ea:& o escar& post.
co'/ustional& care se eli'in& $up& cca. ,.B :ile i poate genera he'oragii
secun$are.
Hn ulti'a vre'e se !olosesc $ispo:itive laser.argon, cu 'are e!icacitate
he'ostatic&, Pn chirurgia parenchi'atoas& i Pn he'oragiile Pn pQn:& $e tip capilar.
Agenii chi(ici !olosi"i Pn he'osta:& sunt $iveri, $e la vasoconstrictori
Ja$renalina, nora$renalina, e!e$rinaK, pQn& la agen"i procoagulan"iR cel 'ai utili:at
actual'ente este !i/rina, care are ac"iune he'ostatic& in$epen$ent& $e procesul $e
23+
Fi,. 11.2 .dup T. hi;e+cu/:
a.?Compre+iunea arterei )emura*eS 0.? Compre+iunea aortei a0domina*e.
Fi,. 11.7 .dup T.hi;e+cu/:
a.?Compre+iunea pe artera humera*S 0.?Compre+iunea arterei a4i*are.
coagulare, are a/sor/"ie rapi$& i nu este iritant& Jpro$usele Gelaspon
U
, 450cel
U
,
(urgicel
U
, Tacho.Co'/
U
K.
Fi,.11.8 .dup ". uteu/:
a.N0.?Compre+iunea pe aorta a0domina* ? di)erite +i+teme de men;inere a
compre+iunii.
Mai recent s.au intro$us su/stan"e rapi$ poli'eri:ante pe /a:& $e acrila"i,
care ci'entea:& supra!e"ele sQngerQn$e, evitQn$ ast!el sacri!iciul par"ial sau total
$e organ Jsplin&, rinichiK.
Hn he'oragiile cu punctele $e plecare Pn le:iuni ale vaselor 'ari se
utili:ea:&N sutura parietal& vascular& si'pl& sau cu patch Jvenos sau sinteticK,
sutura vascular& ter'ino.ter'inal&, atunci cQn$ pier$erea $e su/stan"& vascular&
per'ite apropierea e5tre'it&"ilor, gre!a vascular& cu ven& sau 'aterial sintetic
Jrepre:int& o interpo:i"ie $e prote:& venoas& sau sintetic& Pntre $ou& capete
vasculareR ca 'aterial venos se !olosete cel 'ai !recvent sa!ena intern& $ar i alte
vene 'ari cu' ar !i iliaca sau !e'urala e5tern& ori pro!un$&.
Prote:ele sintetice utili:ea:& 'ateriale ca te!lonul, $acronul sau Gore.
te5
U
K, .roce#ee #e bU-.a** Jponta7e, unturiK care scurt.circuitea:& un teritoriu
vascular co'pro'is utili:Qn$ $e ase'enea 'aterial venos sau protetic.
Hn practica curent& se !olosesc he(o*taticele Jvita'inele ;, eta'silat,
venostat, 3ic0none
U
K, care pot contri/ui la o/"inerea he'osta:ei.
11.2.%. CO6PE!SAREA P"ERDER"LOR
(e reali:ea:& prinN nlocuirea .ier#erilor cu sQnge proasp&t, i:o.grup, i:o.
)h, 'as& eritrocitar&, plas'& sau su/stan"e 'acro'oleculare i solu"ii cristaloi$e
J$e5tranii, ser !i:iologic, solu"ia )inger, )inger lactat, 2ae'acel
U
, al/u'ine
u'aneK. Hn ti'pul interven"iilor $e lung& $urat& Pn chirurgia parenchi'atoas& se
!olosete $in ce Pn ce 'ai 'ult auto. trans!u:ia peroperatorie Jsiste'ul cell.saver,
prin colectarea, puri!icarea, rePnc&l:irea i reper!u:area sQngelui pier$ut Pn ti'pul
opera"ieiK.
23,
11.2.&. ST"6(LAREA =E6ATOPOE'E"
(e reali:ea:& prin trans!u:ii $e 'as& eritrocitar&, plas'&, eritropoetin&,
vita'inoterapie, a'inoaci:i i nutri"ie parenteral& iVsau enteral& pentru
corectarea st&rii $e oc cronic.
-I-%I4G)AFI1 (1%1CTI8E
D. -ancu 8.1. WPatologie chirurgical&W,
1$. 3i$actic& i Pe$agogic&, -ucureti, DIC3.
2. -ar A. 2., 3e%aurentis 3.A.,
Parr0 C.1., ;eolane ).-.
WAngiograph0 Pn the Manage'ent o! Massive %o>er
Gastrointestinal Tract 2e'orageW, (urg. G0nec.
4/stret. DICF, D+F, 2, 22,.22C.
3. 3etrie Ph. WPetite chirurgieW, Masson, DIC,, Paris.
*. 3iaconescu M., Plea C.,
;reisler G.
WChirurgie general&W, %itogra!ia U.M.F. Iai, DIB*.
+. 3ic<e0 M.L. W3i!ring 2e'ato'asW, (urg. G0nec. 4/stet., DIBI,
D*C, 2, 2FI.2D2.
,. 3olinescu C., Plea C.,
;reisler G., ;reisler (.,
3rago'ir C.
WHn$reptar $e activit&"i practice Pn clinica
chirurgical&W, %itogra!ia U.M.F. Iai, DIC2.
B. 3u$le0 M., 2ugh A.F. W1'ergenc0 (urger0W, 1$. M.Lright, -ristol ,DICB.
C. Firic& Th. W2e'oragiile $igestive superioareW, I.M.F. .
-ucureti, DI+B.
I. Ghi"escu T. WUrgen"e vasculareW, 1$. Me$ical&, -ucureti, DIBD.
DF. 2ortolo'ei 6. WChirurgieW, vol.I8, 1$.Me$ical&, -ucureti, DI++.
DD. Illaev 2ana, (hires T.G. WThe 1!!ect o! 2e'orrage (hoc< on Potasiu'
Transport Pn (<eletal MuscleW, (urg. G0nec.4/stet.,
DICF, D+F, D, DB.2+.
D2. 4a<es 3.4., Charters A.C. WChanging Concepts Pn the Manage'ent o! (plenic
Trau'aW, (urg. G0nec. 4/stet., DICD, D+3, 2, DCD.
D3. )&$ulescu P. W1le'ente $e patologie i terapeutic& chirurgical&W,
1$. Me$icala, -ucuresti,DICF.
D*. (ch>art: (.I., (hires G.T.,
(pencer F.C., (torer 1.2.
WPrinciples o! (urger0W, e$ition +, DII*.
D+.#uteu I., Troianescu 4. WHn$reptar $e urgen"e trau'atologiceW,
1$. Me$ical&, -ucureti, DIB+.
D,.9inner M.M. WThe Prevention o! Upper Gastrointestinal Tract
-lee$ing Pn Patients Pn an Intensive Care UnitW,
(urg.G0nec.4/stet., DICD, D+3, 2, 2D*.22F.

23B

Capitolul 12
TRAU&ATIS&ELE
Pro!. 3r. Costel Plea
1. E!ERAL"T#$"
%. CO!T('""LE
&. TRA(6AT"S6ELE DESC="SE ? PL#"LE
2. TRA(6AT"S6ELE 5ASC(LARE
7. TRA6AT"S6ELE !ER5OASE PER"FER"CE

23C
23I
32.3. -ENER&"IT,5I
Trau(ati*(ul este $e!init ca totalitatea tul/ur&rilor locale i generale
$eter'inate $e ac"iunea violent& asupra organis'ului a unor !or"e e5terne,
$enu'ite $e o/icei ageni vulnerani sau conton#eni.
Acetia pot !i orice cau:& care este capa/il& s& pro$uc& un trau'atis'.
A'ploarea $e:volt&rii in$ustriale, a circula"iei rutiere, unele catastro!e naturale i
!olosirea nea$ecvat& a aparaturii 'ecano.electrice a $eter'inat variate i
nu'eroase trau'atis'e.
Hn aceste con$i"ii, agentul vulnerant poate $eter'ina le%iuni unice sau
(ulti.le Pn organe i "esuturi, Pn una sau (ai (ulte regiuni to.ogra'ice $eter'inQn$
le%iuni conco(itente, ceea ce constituie .olitrau(ati*(ul"
Frecven"a politrau'atis'elor !ace ca le:iunea trau'atic& i:olat& s& se
PntQlneasc& cQt 'ai rar. In$i!erent $e 'o$ul $e ac"iune al violen"ei asupra
organis'ului, re:ultatul se re:u'& la $ou& tipuri $e le:iuniN trau'atis'e Pnchise,
contu%iile i trau'atis'e $eschise, .l,gile.
1le'entele $istinctive ale acestor $ou& tipuri $e le:iuni sunt constituite $e
integritatea tegu'entului, aspectul clinic i evolutiv al le:iunilor, cQt i $e pre:en"a
in!ec"iilor. Aceast& P'p&r"ire, $ei $iscuta/il&, este posi/il& $in consi$erente
$i$actice.
32.2. C'NT!+II"E
Contu:iile sunt repre:entate $e le:iuni ale "esutului celular su/cutanat i
ale structurilor su/iacente, la niveluri i pe Pntin$eri varia/ile, pro$use $e un agent
vulnerant, cu p&strarea integrit&"ii tegu'entelor.
2*F
1%.%.1. CLAS"F"CAREA CO!T('""LOR
Criteriile $e clasi!icare ale acestor le:iuni sunt 'ultiple i $epen$ente $eN
natura i !or"a cu care ac"ionea:& trau'atis'ul, i'portan"a le:iunilor pro$use.
Ca ur'are contu:iile pot !i clasi!icate Pn !unc"ie $eN pro!un:i'ea le:iunilor
i regiunea interesat&.
1%.%.1.1. Pro)unzimea *eziuni*or
a" contu%ii *u.er'iciale . care cuprin$ le:iuni li'itate la nivelul "esutului
celular su/cutanat repre:entate $eN echi'o:e, he'atoa'e, seroa'e i e$e' $ur
post.trau'aticR
b" contu%ii .ro'un#e . le:iunile $ep&esc aponevro:a regiunii sau seroasa
cavit&"ilor. 3ac& ave' Pn ve$ere acest criteriu, contu:iile pot !iN
. *i(.le . !&r& le:iuni viscerale
. grave . cu le:iuni viscerale $e intestine i gravitate varia/ila Jrupturi $e organe
Pn cavit&"i sau ale pe$iculilor vasculo.nervoi Pn regiunile peri!ericeKR
. (i+te . cele $oua tipuri $e le:iuni apar co'/inate.
1%.%.1.%. Re,iunea topo,ra)ic intere+at
(e $escriu contu:ii ale ca.ului) g-tului) toracelui i e+tre(it,ilor. Fiecare
$intre aceste contu:ii au particularit&"i $eter'inQn$ ta/louri clinice ce vor !i
stu$iate la patologia organelor interesate.
1%.%.%. ET"OPATOE!"A CO!T('""LOR
Contu:iile sunt pro$use $e agen"i trau'atici cu supra!a"a regulat& i
Pntins&, care P'ping i co'presea:& pielea !&r& a o rupe.
Factorii etiologici pot avea st&ri !i:ice $i!erite, cea ce e5plica varia/ilitatea
le:iunilorR pot !i 'i%ici sau chi(ici, pot ac"iona i%olat sau se pot a*ocia. Hn general,
agen"ii !i:ici sunt cei 'ai !recven"i J pl&ci sau piese 'etalice, /are, c&r&'i:i sau
surp&ri $e pere"i ori 'aluri $e p&'Qnt, etc.K care $eter'in& :$ro/iri, e!ecte
e5plo:ive J/o'/e, ga:e etc.K sau co'presiuni J'ai !recvent la i'ersia
sca!an$rilorK.
For"a contu:iv& ac"ionea:& prinN
. .re*iune . cQn$ ele'entele anato'ice ale unei regiuni sunt 'ai PntQi P'pinse i
apoi striviteR
. traciune . cQn$ "esuturile sunt alungite $incolo $e li'ita e5tensi/ilit&"ii lor
nor'ale i se rup Pn 'o$ varia/il $up& re:isten"a lor la Pntin$ere.
Agentul trau'atic ac"ionea:& !ie perpen$icular pe "esuturi, iar le:iunea
re:ultat& este 'ai pro!un$& i 'ai grav&, $ar pe Pntin$ere 'ai re$us&, !ie tangen"ial
cQn$ le:iunea este 'ai Pntins& $ar 'ai pu"in grav&.
1%.%.&. F"'"OPATOLO"E
Feno'enele !i:iopatologice ale contu:iilor, care e5plic& si'pto'atologia
lor clinic&, sunt varia/ile ca 'ani!estare i strQns legate $eN
. *tarea 'i%ic, a agentului trau(atic . agen"ii trau'atici pot avea st&ri !i:ice
$i!erite, ceea ce e5plica varia/ilitatea 'o$i!ic&rilor anato'ice pe care le
$eter'in&N un corp soli$ pro$uce le:iuni total $i!erite $e cele ale unei coloane
2*D
$e ap& su/ presiune sau $e cele ale su!lului unei e5plo:ii Jprovoac& Pn general
le:iuni $i!u:e la nivelul organelor parenchi'atoase . creier, pl&'Qn, !icat etc. .KR
. inten*itatea *au 'ora #e lovire a agentului vulnerant . este $irect
propor"ional& cu 'asa i vite:a cu care este antrenat, cu $urata $e ac"iune i
unghiul $e inci$en"a. Cu cQt !or"a $e i'pact i vite:a este 'ai 'are, cu atQt
'o$i!ic&rile !unc"ionale i organice vor !i 'ai i'portante.
. #urata #e aciune trau(atic, este varia/il& i ca ur'are 'o$i!ic&rile ce le
antrenea:& sunt $i!erite. Hn 'a7oritatea ca:urilor, ac"iunea trau'atic& este scurt&,
cu e5cep"ia trau'atis'elor prin co'presiune $e lunga $urat& Jc&$eri $e pere"i,
surp&ri $e 'aluri $e p&'Qnt, cl&$iri etc.K la care 'o$i!ic&rile locale i generale
sunt e5tre' $e i'portante i $e o gravitate particular&, $eter'inQn$ *in#roa(e
#e *trivire. J -0>aterks crush s0n$ro'eKR
. i(.ortana (o#i'ic,rilor anato(o-.atologice care sunt strQns legate $e
cantitatea $e "esuturi $istrus&, cQt i $e i'portan"a lor !unc"ional& Pn econo'ia
organis'ului. Hntre aceste $ou& aspecte nu e5ist& o leg&tur& $e propor"ionalitate,
$eoarece practica a $e'onstrat c& le:iuni aparent !&r& i'portan"& pot $eter'ina
'oartea, iar le:iuni $istructive Pntinse pot per'ite supravie"uiri te'porare sau
$e!initive nesperate.
Ca ur'are, "inQn$ cont $e aceste ele'ente, 'ani!est&rile !i:iopatologice
pot !i locale i generale.
1%.%.&.1. 6odi)icri *oca*e Cn contuzii
Apar su/ aspecte i intensit&"i $i!eriteN
. reaciile locale (ini(e se PntQlnesc Pn trau'atis'ele 'inore i apar su/
aspectul unor reac"ii in!la'atorii tran:itorii, strict li'itate la :ona trau'ati:at&.
1le'entul !i:iopatologic esen"ial este $o'inat $e 'o$i!ic&rile vasculare. Ini"ial
ac"iunea trau'atic& pro$uce o vasoconstric"ie local& care $eter'ina paloarea
:onei, ur'at& la scurt ti'p $e o vaso$ilata"ie co'pensatorie, care 'o$i!ic&
aspectul clinicN :ona $evine 'ai congestiv& i proe'inent& ca ur'are a unui
e$e' trau'atic. (unt 'ani!est&rile clasice ale Wloviturii $e rigl&W pe o
e5tre'itateR
. reaciile (o#erate 3(e#ii4 sunt consecin"e ale unor trau'atis'e 'ai
i'portanteN !eno'enele ce apar au caracter in!la'ator, sunt vii i persistente.
1le'entul vascular este $o'inant i 'ai i'portant, la acesta a$&ugQn$u.se
pre:en"a $e le:iuni ale "esutului celular su/cutanatN echi'o:e, he'atoa'e,
colec"ii seroase, etc. Procesele $e resor/"ie ce le antrenea:& e5plic& persisten"a
!eno'enelor in!la'atorii. 9ona interesat& pre:int& acelai aspect clinic, ca orice
alt proces in!la'ator $e alte etiologii.
. reacii (ajore *au graveG sunt $irect propor"ionale cuN Pntin$erea i
pro!un:i'ea $istruc"iilor tisulare J'usculare, vasculare, nervoase, organice
etc.K, cantitatea $e !lui$ acu'ulat la nivelul le:iunii, valoarea circula"iei locale
i re:isten"a !iec&rui "esut la ano5ie.
Aceste 'ani!est&ri sunt varia/ile Pn raport cu seg'entul topogra!ic
interesatN
. *a ni-e*u* mem0re*or se pro$uc le:iuni 'usculare, vasculare i nervoase care
vor !i responsa/ile $e he'oragii, varia/ile cantitativ, constituin$ he'atoa'e
$i!u:e, cu caracter co'presiv, cu $i'inuarea $e/itului circulator $istal, cu
2*2
apari"ia ano5iei tisulare sau !eno'ene $e ische'ie acut& peri!eric& ce necesit&
un trata'ent $e urgen"&. Consecin"a acestor tul/ur&ri va !i vicierea
'eta/olis'ului celular local, cu acu'ulare $e pro$ui 'eta/olici inter'e$iari
Jaci$ lactic, aci$ piruvicK ce $eter'in& aci$o:& 'eta/olic&, precu' i eli/erarea
$e su/stan"e cu ac"iune vasoplegic& Jhista'ina, serotonina, /ra$i<inina, etc.K,
care vor 'o$i!ica tonusul i per'ea/ilitatea capilar& cu instalarea e$e'ului.
Acesta este intens, precoce, $ar reversi/il.
. *a ni-e*u* e4tremit;ii ce)a*ice, 'o$i!ic&rile !i:iopatologice re:ult& $in
trans!erul $e energie cinetic& asupra craniului i con"inutului intracranian
Jcreier, 'eninge, vase, %.C.).K care reac"ionea:& !unc"ional i le:ional. 1!ectul
trau'atic re:ult& ca ur'are a Pnsu'&rii e!ectelor !actorilor !i:ici care ac"ionea:&
i a !actorilor /iologici care recep"ionea:&. 3in punct $e ve$ere !i:iopatologic
e!ectele trau'atice au un caracter $ina'ic JevolutivK i ca ur'are evaluarea lor
este retrospectiv&. In$i!erent $e 'ecanis'ul $e pro$ucere a contu:iilor . #irect
sau in#irect . ac"iunea trau'atis'ului $eter'in& tul/ur&ri !unc"ionale i
le:ionale, 'ai ales asupra con"inutului cranian. Feno'enele contu:ive,
co'o"ionale, sau $ilacerarea cere/ral& sunt !recvent PntQlnite i $eter'in&
tul/ur&ri ale st&rii $e contien"& J$e!initive sau pasagereK, ale !unc"iilor vitale
sau nervoase. 1ste posi/il& apari"ia co'ei $e $i!erite gra$e cu grave consecin"e
organice.
. contuzii*e ,Qtu*ui sunt 'ai rare ca cele $eschiseR e5plica"ia este $at& $e
situa"ia anato'ic& a acestui seg'ent. )egiunea este ap&rat& P'potriva
loviturilor $e proe'inen"a capului i toracelui. %e:iunile au acelai aspect ca i
contu:iile altor regiuni, iar $in punct $e ve$ere !i:iopatologic consecin"ele pot !i
grave ca ur'are a pre:en"ei :onelor re!le5ogene prelaringiene, pretraheale i
sinocaroti$iene, 'oartea pro$ucQn$u.se Pnainte ca trata'entul chirurgical s& se
poat& e!ectua.
. traumati+me*e torace*ui $eter'in& 'o$i!ic&ri 'or!o!unc"ionale $e intensitate
i gravitate varia/il& Pn !unc"ie $e a'ploarea trau'atis'ului. Hn !or'ele uoare
Jcontu:ii toracice si'ple cu sau !&r& !racturi $e coast&K se pot $eclanaN spas'e
/ronice re!le5e, tul/ur&ri $e secre"ie /ronic& cu in!luen"e respiratorii evi$ente
J$ispnee, atelecta:ii pul'onare i e$e' pul'onar progresivK. 3ina'ica toracic&
este pertur/at& $e pre:en"a le:iunilor viscerale sau parietale i'portante care pot
$eter'ina sc&$erea respira"iei e5terne, a!ectQn$ toate cele trei co'ponente ale
eiN ventila"ia, $i!u:iunea i per!u:ia, re:ultQn$ insu!icien"& respiratorie acut&,
precu' i tul/ur&ri respiratorii interne JcelulareK, $atorit& intric&rii cu tul/ur&ri
car$io.vasculare. Aceste 'ani!est&ri sunt secun$are le:iunilor visceraleN rupturi
$e trahee sau /ronhopul'onare, volete costale, rev&rsate sanguine sau aerice,
rupturi $e $ia!rag'. Prognosticul vital este a'enin"at, $e un$e necesitatea
asisten"ei respiratorii $e urgen"&.
. traumati+me*e a0domina*e) $e etiologii $i!erite $eter'in& 'o$i!ic&ri care
sunt strQns legate $eN consisten"a, !or'a i situa"ia topogra!ic& a organelor
a/$o'inale, $e pre:en"a organelor cavitare, $e starea $e plenitu$ine a acestora,
$e starea peretelui a/$o'inal Jrela5are sau contractur&K, $e presiunea
intraa/$o'inal&, etc. Ca ur'are 'ecanis'ele $e pro$ucere sunt 'ultiple i
co'ple5eN :$ro/iri, e5plo:ii, s'ulgere JcontralovituraK. Consecin"ele
!i:iopatologice sunt varia/ile i se pot pre:enta su/ !or'& $eN
2*3
:" *in#ro( he(oragic . consecutiv rupturii unui organ parenchi'atos sau $e
vase 'e:enterice i a c&rui gravitate este Pn !unc"ie $eN cantitatea $e sQnge
pier$ut& Pn peritoneu 'ani!estat& clinic prin se'ne $e he'oragie intern& JpQn&
la oc he'oragicKR
$" *in#ro(ul #e .er'oraie 3.eritonitic4 . $eter'inat $e ruptura unui organ
cavitar Jsto'ac, intestin su/"ire, colon etc.K care per'ite rev&rsarea
con"inutului Pn cavitatea peritoneal& i instalarea peritoniteiR
@" *in#roa(e (i+te . $e o gravitate $eose/it&, necesitQn$ Pn toate ca:urile
trata'ent chirurgical $e urgen"&.
1%.%.&.%. Reac;ii*e ,enera*e din contuzii
(unt co'une tuturor trau'atis'elor Pnchise sau $eschise i se pot
'ani!esta i'e$iat $up& acci$ent, su/ !or'a ocului trau'atic, he'oragic sau 'i5t,
!ie su/ !or'a unor sin$roa'e post.trau'atice tar$ive.
Cau:ele acestor 'ani!est&ri sunt $irect propor"ionale cu i'portan"a
pier$erilor $e lichi$e JsQnge, plas'&K Pn :ona a!ectat&, ce $eter'in& hipovole'ie i
acu'ul&ri $e su/stan"e to5ice ca ur'are a trau'atis'ului i ische'iei. Jve:i
sin$ro'ul $e strivireK.
4 aten"ie $eose/it& se acor$& insu!icien"ei renale acute, care Pnso"ete
st&rile $e oc, $in contu:iile grave i care apare $e regul& atunci cQn$ resuscitarea
este tar$iv& sau ina$ecvat&. 3in punct $e ve$ere !i:iopatologic, !actorii Pncri'ina"i
Pn etiologia sin$ro'ului suntN hipotensiunea, $epo:itarea renal& $e 'ioglo/in&,
tul/ur&rile circulatorii renale i tul/ur&rile $e coagulare. (tu$iile i o/serva"iile
clinice nu au putut $e'onstra un !actorul $eter'inantR se pare c& este o asociere $e
!actori care se 'ani!est& printr.un ta/lou clasicN hi.oclore(ie) hi.onatre(ie)
hi.oFalie(ie, care prece$ instalarea a%ote(iei ce va $o'ina Pn !inal ta/loul clinic.
1%.%.2. A!ATO6"A PATOLO"C# A CO!T('""LOR
Aspectele anato'ice ale contu:iilor sunt varia/ile i strQns legate $e
violen"a i $e $urata $e ac"iune a agentului vulnerant. %e:iunile pro$use prin
strivire, co'pro'it cel 'ai !recvent vitalitatea pielii $eter'inQn$ o 'orti!icare cu
!or'are $e escar&, care prin eli'inare trans!or'& contu:ia Pn plag&. Gesuturile
su/iacente pot su!eri 'ultiple $ecol&ri, rupturi vasculare, cu !or'are $e he'atoa'e
locali:ate sau $i!u:e, colec"ii seroase, situate Pn :one cu aponevro:e puternice
Jcoaps&, a/$o'en, regiunea lo'/ar&K.
Pot apare !racturi, rupturi 'usculare sau ten$inoase, co'presiune sau
rupturi nervoase.
%a nivelul cavit&"ii a/$o'inale se pro$ucN rupturi $e organe
parenchi'atoase sau cavitare, rupturi vasculare cu !or'are $e he'atoa'e sau
he'oragii Pn seroase, etc.
1%.%.7. E1A6E!(L CL"!"C AL (!(" CO!T('"O!AT
Ana'ne:a co'plet&, Pnso"it& $e un e5a'en o/iectiv 'eto$ic, generali:at i
e!ectuat Pn $ina'ic&, este !oarte i'portant&. Interogatoriul tre/uie s& sta/ileasc&
prin $atele culese $e la /olnav sau antura7 'o'entul pro$ucerii acci$entului i
2**
circu'stan"ele etiologice pentru a ne putea in!or'a asupra eventualelor le:iuni pe
care le pre:int& acci$entatul.
E+a(enul obiectiv este o/ligatoriu i se va a$resa Pn pri'ul rQn$
constat&rii activit&"ii centrilor vitali Jrespiratori i car$io.vasculariK, cQt i a
celorlalte organe i siste'e care pot !i le:ate, 'ai ales Pn ca:ul politrau'atis'elor.
In*.ecia :onei contu:ionate va aprecia Pntin$erea, pre:en"a sau a/sen"a
e5coria"iei Jle:iune super!icial& a pieliiK, e$e'ul, 'o$i!ic&rile $e culoare ale
tegu'entelor Jrou, violaceu, gal/en . ver:ui etc.K.
6al.area va evi$en"ia 'o$i!ic&ri $e te'peratur& local& Jrece sau cal$K,
consisten"a !or'a"iunilor post.agresiune Jhe'atoa'e, colec"ii seroase etc.K,
pre:en"a sau a/sen"a pulsului arterial peri!eric.
Hn contu:iile pro!un$e palparea va aprecia e5isten"a herniilor 'usculare Jca
ur'are a le:iunilor aponevroticeK, $e:inser"ii sau rupturi 'usculare iV sau
ten$inoase, 'ani!estat& clinic prin i'poten"& !unc"ional& selectiv&. Pre:en"a $e
he'atoa'e circu'scrise sau $i!u:e cu caracter co'presiv i care se pot Pnso"i $e
ische'ie acut& peri!eric& Je$e', 'o$i!ic&ri $e sensi/ilitate i 'otilitate, a/sen"a
pulsului, r&ceala e5tre'it&"iiK i'pune interven"ia chirurgical& $e urgen"&. Pot e5ista
$e ase'eni le:iuni nervoase 'ani!estate clinic prin *in#ro( #e ntreru.ere,
#i*ociere sau iritaie"
1%.%.8. CO!T('"" S(PERF"C"ALE ? ASPECTE A!ATO6O?CL"!"CE
1%.%.8.1.Echimoza .-Qntaia/
1ste cea 'ai si'pl& !or'& $e contu:ie super!icial&, pro$us& $e
trau'atis'e 'o$erate. Acestea $eter'in& ruptura vaselor 'ici intra$er'ice i
su/cutanate, iar sQngele e5trava:at in!iltrea:& "esutul celular su/cutanat sau
su/'ucos, 'ai ales Pn regiuni cu "esut celular la5 i /ogat vasculari:at Jpleoape,
scrotK. 1chi'o:a este consi$erat& ca un he'ato' intra$er'ic. %a nivelul :onei
trau'ati:ate, tegu'entele cap&t& o culoare roie /run.negricioas& i care $e o/icei
repro$uce !or'a agentului vulnerant. Hn evolu"ie culoarea se 'o$i!ic& pe '&sur& ce
he'oglo/ina se cata/oli:ea:&, $evenin$ al/astr& sau gal/en.ver:uie, cu nuan"e $in
ce Pn ce 'ai terseR $ispare $up& apro5i'ativ 2F.2+ :ile.
Hn raport cu 'o'entul apari"iei echi'o:a poate !iN
. .recoce . in$ic& super!icialitatea le:iunii, sau
. tar#iv, . care $enot& o le:iune pro!un$&. 1chi'o:a tar$iv& apare la cQteva ore
$e la pro$ucerea acci$entului i la $istan"& $e :ona contu:ionat&. Acest !apt are
o $u/l& se'ni!ica"ie se'iologic&N atest& gravitatea le:iunii pro!un$e i
contri/uie prin topogra!ie, Pn conte5t clinic, la aprecierea nivelului !ocarului
le:ional Pn care s.a pro$us he'oragia. 3e e5e'pluN echi(o%a .al.ebral, Pn
!racturile $e /a:& $e craniuR echi(o%a brahial, i .ectoral, Pn !racturile $e col
hu'eral $escrisa $e 2enne[uineR echi(o%a *crotal, Pn !racturile $e /a:in etc.
1%.%.8.%. =ematomu*
)epre:int& o acu'ulare $e sQnge Pn "esuturi sau organe pro$us& su/
ac"iunea unui trau'atis', cQn$ se rup vase $e cali/ru 'ai 'are. 1l se constituie o
$at& cu ruptura vascular& i continu& s& se $e:volte pQn& cQn$ presiunea $in
he'ato' $evine egal& cu cea $in vasele rupte. Uneori he'ato'ul poate s& apar&
$up& trau'atis'e 'ini'e sau chiar spontan, Pn special la pacien"ii care sunt su/
2*+
trata'ent anticoagulant sau la cei care pre:int& tul/ur&ri ale coagul&rii sanguine
Jhe'o!ilie, insu!icien"& hepatic& grav&, tro'/ocitopenii etc.K.
15isten"a a nu'eroase cau:e Pn etiologia he'ato'ului ri$ic& pro/le'a
$iagnosticului clinic i topogra!ic, ca i a atitu$inii terapeutice.
Anato'o.clinic, he'atoa'ele pot !iN su.er'iciale sau .ro'un#e, cu
locali:&ri $i!erite Jcere/rale, 'e$iastinale, pul'onare, retroperitoneale etc.K.
2e'atoa'ele parenchi'atoase vor !i stu$iate la patologia !iec&rui organ
a!ectat.
%a nivelul e5tre'it&"ilor, he'atoa'ele se pot pre:enta su/ trei !or'eN
1. =ematomu* circum+cri+ Jcolec"ie sanguin&K este o acu'ulare $e sQnge,
$eli'itat& $e "esuturile $in 7ur J!ig.D2.DK. Clinic se 'ani!est& prin apari"ia unei
$e!or'&ri $e '&ri'e varia/il&. For'a"iunea este renitent&, 'ai 'ult sau 'ai pu"in
!luctuent&, 'oale spre centru i Pncon7urat& la peri!erie $e un /urelet 'ai $ur. %a
palpare, se constat& pre:en"a crepita"iilor sanguine care sunt si'ilare cu sen:a"ia
pro$us& $e strivirea Pntre $egete a unui cheag $e sQnge. 1le tre/uie $i!eren"iate $e
crepita"iile osoase JaspreK sau cele $in tenosinovite Ja'i$onateK.
%. =ematomu* di)uz J!ig.D2.2 K este $eter'inat $e p&trun$erea Pn "esuturi a
sQngelui e5trava:at Pn ur'a trau'atis'ului, $e.a lungul tecilor vasculare i
nervoase, Pn intersti"iile 'usculare. (Qngele $evine e5tre' $e a$erent Pn "esuturile
Pncon7ur&toare, ast!el PncQt nu'ai poate !i evacuat Jca Pn cel circu'scrisK.
Cantitatea $e sQnge acu'ulat& poate !i uneori i'portant& JpQn& la 2 litri Pn
!racturile !e'uruluiK i Pn raport cu situa"ia topogra!ica pot apare !eno'ene $e
co'presiune ase'&n&toare cu cele pro$use $e garou.
2*,
Fi,.1%.1 Tipuri de hematoame
a"- he(ato( circu(*cri* ale .arilor (oi ale craniuluiG
b"- he(ato( circu(*cri* *u.er'icial 3: - 'a*cia #e nveli&) $- he(ato(ul4"
Consecin"ele pot !iN aciune he(o*tatic, sau 'eno(ene #e i*che(ie
.eri'eric, Pn seg'entul a!ectat, su/ le:iune, 'ani!estate prin $urere intens&,
'ar'orare, ciano:&, 'o$i!ic&ri $e puls i 'otilitate, !eno'ene care i'pun
interven"ia $e urgen"&.
1volu"ia he'ato'ului are o 'are i'portan"& terapeutic&. (e va ur'&ri
aspectul stagnant sau creterea rapi$a a he'ato'ului, ca i starea circulatorie a
seg'entului $istal $e le:iune. 4prirea creterii he'ato'ului corespun$e $e regul&
opririi he'oragiei. 4 cretere rapi$& sugerea:& e5isten"a unei le:iuni i'portante i
i'pune interven"ia chirurgical& $e urgen"&.
Aprecierea st&rii $e co'presiune tre/uie ur'&rit& atent pe o lung& perioa$&
$e ti'p, "inQn$ cont $e sensi/ilitatea $i!erit& a "esuturilor la ische'ie. Gesuturile cu
un 'eta/olis' 'ai re$us Josul, pielea, cartilagiulK re:ist& 'ai /ine la lipsa $e
o5igen $ecQt "esutul nervos sau cel 'uscular. (tarea tegu'entului nu re!lect&
Pntot$eauna starea circulatorie pro!un$&. (e tie ca pielea re:ist& *C $e ore, 'uchii
, ore, "esutul nervos * ore. Aceste $ate $e'onstrea:& i'portan"a supravegherii
clinice a he'ato'ului i e!ectuarea interven"iei chirurgicale $e urgen"& la apari"ia
pri'elor se'ne $e su!erin"& nervoas& iVsau vascular&.
&. =ematomu* pu*+ati* J!ig.D2.2K apare Pn i'e$iata vecin&tate a pe$iculului
vascular care Pl ali'entea:& i care trans'ite Pn Pntreaga 'as& a acestuia pulsa"ii
2*B
Fi,.1%.%: Tipuri particu*are de hematoame
a$aptat $up& P.)&$ulescu
a"- he(ato( G b"- he(ato( *ub'a*cial circu(*cri* G c"- he(ato( #i'u% G
#"- he(ato( co(.re*iv G e"- he(ato( .ul*atil "
sincrone cu pulsulR acesta este un ele'ent clinic cheie care preci:ea:& !or'a
anato'o.clinic& a he'ato'ului Jpentru $etalii ve:i trau'atis'ele vasculareK.
1%.%.8.&. Seromu* .co*ec;ia +eroa+ 6ore**?La-a**U/
1ste o acu'ulare $e lichi$ sero.li'!atic cuprins& Pntre !a"a pro!un$& a
hipo$er'ului i !ascia $e Pnveli a regiunii, J!ig.D2.3 K, consecutiv ruperii vaselor
li'!atice la nivelul ori!iciilor care str&/at !ascia. (ero'ul este $eter'inat $e
trau'atis'e tangen"iale !a"& $e planul tegu'entului, Pn acele regiuni un$e e5ista
aponevro:e puternice. Hn aceste situa"ii, apare o 'icare $e !or!ecare a
tegu'entului pe plan su/iacent. 8iolen"a cu care are loc !or!ecarea tegu'entului
e5plic& lipsa he'oragiei, ca ur'are a he'osta:ei spontane ce ur'ea:& ruperii prin
s'ulgere a vaselor $e cali/ru 'ic. Hn acest 'o$ se a$un& o sero:itate !or'at& $in
li(', i lichi# inter*tiial, nicio$at& he'oragic&. Colec"ia se constituie lentR
$eter'in& o $e!or'are 'o$est&, iar lichi$ul nu se a!l& Pn tensiune.
%a palpare se percepe !luctuen"a i se pune Pn evi$en"& se'nul valului.
)ev&rsatul evoluea:& lent spre resor/"ie i este /ine s& se atepte $eoarece punc"ia
evacuatore poate !avori:a in!ec"ia, iar $up& evacuare lichi$ul se re!ace rapi$.
2*C
Fi,. 1%.&: Seromu* traumatic
1%.%.8.2. Edemu* dur po+t?traumatic .ce*u*odermita contuzi-/
1$e'ul $ur post.trau'atic este o co'plica"ie care poate apare Pn ur'a
trau'atis'elor 'Qini, piciorului, $egetelor. Feno'enul are la /a:& o tul/urare
vaso.'otorie $e tip si'patico.'otor care se instalea:& ca ur'are a unei contu:ii
sau a unor trau'atis'e repetate. )egiunea cea 'ai a!ectat& este !a"a $orsal& a
'Qinii. 1$e'ul este $ur, $ureros, elastic i cal$, ceea ce Pl $eose/ete $e e$e'ul
in!la.'ator. Pielea este pali$& sau cianotic&, cu hiperhi$ro:& i hiper<erato:&.
1$e'ul las& $e o/icei $egetele li/ere i urc& spre ante/ra" un$e se ter'in&
printr.o /r&"ar& circular&.
1volu"ia este i'previ:i/il&. Clinic este a!ectat& 'ai ales !le5ia 'Qinii i a
$egetelor, Pnso"it& $e pre:en"a le:iunilor vasculare i tro!ice care $uc la li'itarea
'ic&rilor, atro!ii 'usculare, anchilo:e.
1%.%.8.7. Tratamentu* contuzii*or +uper)icia*e
Trata'entul este $i!eren"iat Pn !unc"ie $e severitatea i i'portan"a
le:iunilor, $e starea general& a /olnavului i posi/ilit&"ile chirurgicale $e re:olvare.
Trata'entul $i!eritelor tipuri $e le:iuni anato'o.clinice este $up& cu' ur'ea:&N
E*coriaia &i echi(o%a nu necesit& ca trata'ent, 'anevre speciale,
resor/"ia rev&rsatului sangvin avQn$ loc spontan Pn apro5i'ativ 2+ :ile.
Pansa'entele u'e$e cu antiseptice sau po'e:i heparinate pot gr&/i vin$ecarea.
He(atoa(ele 'ici i super!iciale au o evolu"ie spontan& /enign&. Un
pansa'ent co'presiv i i'o/ili:area provi:orie sunt su!iciente pentru a !acilita
vin$ecarea unui he'ato' circu'scris, sta/ili:at.
3ac& he'ato'ul continu& s& evolue:e este necesar& interven"ia
chirurgical& pentru e!ectuarea he'osta:ei Pn !ocar. Hn he'atoa'ele 'ari, $i!u:e cu
!eno'ene $e co'presiune evi$ente, interven"ia chirurgical& se va e!ectua $e
urgen"& Jhe'osta:& $up& evacuarea he'ato'ului i tratarea le:iunilor asociateK.
2e'ato'ul in!ectat se tratea:& ca orice a/cesN inci:ie i $rena7. Hn general,
atitu$inea terapeutica Pn he'atoa'ele neco'plicate este conservatoare, $ei
$ispari"ia lor necesit& un anu'it ti'p.
5eroa(ele au ten$in"a la resor/"ie lent&. Hn colec"iile 'ari se poate practica
punc"ia evacuatorie, respectQn$ con$i"iile stricte $e asepsie. 3ac& sero'ul se re!ace
se va e!ectua inci:ia i toaleta !ocarului contu:iv.
1%.%.9. CO!T('""LE PROF(!DE
(unt pro$use $e trau'atis'e violente, cQn$ agentul vulnerant ac"ionea:&
perpen$icular pe organis' i $eter'in& le:iuni 'ultipleN 'usculare, vasculare,
nervoase i a organelor pro!un$e. Aspectele clinice sunt poli'or!e i Pn !unc"ie $e
i'portan"a $istruc"iilor locale se Pnso"esc sau nu $e 'o$i!ic&ri !i:iopatologice
generale.
Cea 'ai grav& contu:ie pro!un$& a !ost $escris& $e -0>aters Pn DI*D su/
$enu'irea $e Cru*h 5Un#ro( .
1%.%.9.1. Sindromu* de +tri-ire .Cru+h SVndrom/
)epre:int& ansa'/lul 'o$i!ic&rilor locale i generale $eter'inate $e
co'presiunea prelungit& a 'aselor 'usculare ale e5tre'it&"ilor. 1ste un sin$ro'
$e co'presiune a c&rui caracteristic& const& Pn :$ro/irea sau atri"ia 'uscular& i
ano5ia prelungit& ap&rut& la in$ivi:ii r&ni"i prini su/ $&rQ'&turi, surp&ri i
2*I
alunec&ri $e teren i care se co'plica evolutiv cu insu!icien"& renal& acut& i stare
$e oc. (in$ro'ul este i$enti!icat la un nu'&r $in ce Pn ce 'ai 'are $e
politrau'ati:a"i.
1volu"ia clinic& a sin$ro'ului $e strivire se pro$uce Pn trei etapeN
. eta.a I . $e strivire propriu.:is& are o $urat& 'e$ie $e DF ore, ti'p Pn care se
pro$uc le:iuni 'usculare 'ai ales Pn regiuni topogra!ice cu 'usculatur& /ine
repre:entat& J!ese, coaps&, ga'/eKR
. eta.a a II-a . e#e( i &oc. A'/ele !eno'ene se instalea:& $up& supri'area
co'presiunii.
E#e(ul este $ur, pu"in elastic, cu in!iltra"ii sero.he'atice ale "esutului
celular, a spa"iilor i !i/relor 'usculareR 'uchiul apare cu !i/rele $isociate. 8asele
$e un anu'it cali/ru re:ist&, ceea ce per'ite vasculari:area 'e'/rului a!ectat
Jsin$ro' $e reper!u.:ieK. 1$e'ul este ne$ureros i Pn orele ur'&toare
$eco'pri'&rii poate $eveni i'pre.sionant, $ep&in$ $e 3 . * ori valorile nor'ale
ale e5tre'it&"ii. Apoi :ona a!ectat& se acoper& $e !lictene i conco'itent se
instalea:& o stare grav& $e oc.
9ocul apare $up& $ega7area acci$entatului i se agravea:& progresiv.
Feno'enele sunt ase'&n&toare celor PntQlnite la ri$icarea garouluiR !actorii
patogenici i'plica"i au valoare inegal&N Pn esen"&, co'presiunea $eter'in& o
$i'inuare /rusc& i per'anent& a volu'ului sangvin circulant Pn :ona a!ectat&R are
loc !eno'enul $e $eshi$ratare i'portant& ca ur'are a instal&rii e$e'ului cQt i a
pier$erilor generale. Meta/olis'ul local este viciat, apar 'eta/oli"i inter'e$iari ca
ur'are a hipo5iei Jaci$ lactic, aci$ piruvicK care e5plic& aci$o:&. 3in punct $e
ve$ere elecrolitic se constat& o sc&$ere i'portant& a so$iului J6a
P
TD2F '1[V%K i
o cretere e5agerat& a potasiului J;
P
UB.C '1[V%K care constituie tul/urarea
u'oral& cea 'ai i'portant&. 2iperpotase'ia va !i Pnso"it& $e a:ote'ie care crete
progresiv, iar 'o/ili:area ;
P
$in aceast& :on& Pn 'o'entul revasculari:&rii poate
$eter'ina oprirea ini'ii Pn $iastol& .
. eta.a a III- a . in*u'iciena renal, acut,) .erioa#a anuric,. 1ste !a:a esen"ial&
contu:iei prin strivire. 3e/utea:& prin $i'inuarea treptat& a $iure:ei ast!el c&
$up& 2.3 :ile se instalea:& anuria. Hn evolu"ia acesteia e5ist& o !a:& oliguric& cu
urini $e culoare roiatic& care con"ine 'ioglo/in& vi:i/il& 'ai ales la $ega7area
victi'ei.
1volutiv se instalea:& o insu!icien"& renal& acut& cu caracter ireversi/il
responsa/il& $e CFT $in ca:urile $e $eces netratate sau prost Pngri7ite. 3in cele
e5puse re:ult& i'portan"a unui $iagnostic rapi$ i instituirea unui trata'ent cQt 'ai
precoce posi/il.
Trata(entul *in#ro(ului #e *trivire se /a:ea:& pe $atele !urni:ate $e
/ilan"ul le:iunilor trau'atice, a st&rii generale i pe pre:en"a insu!icien"ei renale
acute.
)e!acerea 'asei circulante Pn 'e'/rul a!ectat ar constitui 'eto$a cea 'ai
/un& $e trata'ent, $ar s.a constatat c& apari"ia e$e'ului i ocului este !avori:at&
toc'ai $e reluarea circula"iei. 3e aici s.a presupus c& evitarea apari"iei celei $e a
$oua !a:e ar putea !i Pnl&turat& prin $i'inuarea circula"iei Pn seg'entul a!ectat. Ca
ur'are s.au i'aginat $iverse proce$ee a c&ror re:ultat a r&'as nesatis!&c&tor Pn
prevenirea co'plica"ieiN
2+F
. aplicarea $e /an$& co'presiv& elastic&,
. 'en"inerea acci$entatului Pn po:i"ia $ecliv&,
. re!rigera"ia local& Jgreu $e reali:at $ar cu e!ecte 'ai /uneK.
Reechilibrarea hi#roelectrolitic,, co'/aterea ocului i a insu!icien"ei
renale acute repre:int& esen"a trata'entuluiN
. co(baterea e#e(ului &i &ocului prin per!u:ie cu 3e5tran, ser gluco:at +T, ser
!i:iologic, al/u'in&, etc. constituie proce$ee !avora/ile pentru co'/aterea
acestor co'plica"ii. Trans!u:ia cu sQnge este contrain$icat& $in cau:a
he'oconcentra"iei atestate $e he'atocritul ri$icat. )esta/ilirea precoce a
circula"iei va !i a7utat& prin a$'inistrarea $e 'e$ica'ente cu ac"iune
spas'olitic& sau ganglioplegic& care supri'& vasoconstric"ia !acilitQn$
circula"ia precu' i a$'inistrarea $e su/stan"e care in!luen"ea:& !avora/il
penetra/ilitatea capilar& i P'/un&t&"ete starea local& i general&.
. trata(entul in*u'icienei renale acute, Pnainte $e instalarea le:iunilor renale
ireversi/ile. )eechili/rarea hi$roelectrolitic& i e!ectuarea $iali:ei renale care
se !ace pe /a:a aprecierii ureei sanguine Jpeste 3,+ gV%K i a potasiului J+
'1[V%K. Actual'ente se consi$er& c& e!ectuarea pro!ilactic& a $iali:ei renale are
un e!ect /ene!ic $eter'inQn$ o sc&$ere i'portant& a ratei 'ortalit&"ii prin acest
sin$ro'. 6u este nevoie s& se atepte instalarea sin$ro'ului u'oral.
Trata(entul chirurgical este i'portant i const& ca pri'& urgen"& Pn
e!ectuarea inci:iilor largi $e $ega7are, aponevroto'ii, $ar nu'ai Pn conte5tul unui
trata'ent 'e$ical corect i sus"inut. )e:ultatele o/"inute sunt 'e$iocre. Acest
lucru a $eter'inat e!ectuarea e5ci:iei tuturor "esuturilor $evitali:ate a c&ror re:ultat
este 'ult 'ai /un. A'puta"ia e5tre'it&"ii ca 'eto$& $e supri'are a tuturor
'o$i!ic&rilor anato'ice i !unc"ionale este ast&:i p&r&sit&.
32.7. TR&!M&TI$ME"E DE$C9I$E - ",-I"E
6laga este o solu"ie $e continuitate a tegu'entelor i 'ucoaselor care
interesea:& i "esuturile su/iacente pro$us& su/ ac"iunea unui agent trau'atic.
1%.&.1. ET"OLO"E " CLAS"F"CARE
3iversitatea !actorilor etiologici, a con$i"iilor Pn care ei ac"ionea:&, ca i
particularit&"ile /iologice ale "esuturilor, i'pri'& pl&gilor aspecte variate pe care
nici o clasi!icare nu poate s& le cuprin$& Pn totalitate.
Pl&gile se clasi!ic& $up&N
1. !atura a,entu*ui -u*nerant:
. agent (ecanic> pl&gi prin Pn"epare, t&iere, 'ucare, :$ro/ire, prin ar'e $e !oc,
e5plo:ieR
. agent ter(ic> arsuri, $eger&turiR
. agent chi(ic> aci:i, /a:e, s&ruriR
Aceti !actori ac"ionea:& $e o/icei i:olat, $ar se pot asocia $eter'inQn$
apari"ia pl&gilor co'ple5e.
2+D
%. Re,iunea intere+at de traumati+m: pl&gi ale capului, gQtului, toracelui,
a/$o'enului, 'e'/relor i coloanei verte/raleR
&. !umr: unice i 'ultipleR
2. Pro)unzime: pl&gi super!iciale i pro!un$e.
Pro!un:i'ea pl&gii se sta/ilete o$at& cu e5a'enul chirurgical. %a
'e'/re, pl&gile pro!un$e sunt *uba.onevrotice i tran*'i+iante cQn$ pre:int& un
ori!iciu $e intrare i altul $e ieire Jpl&gi P'pucate, Pn"epateK. %a nivelul cavit&"ilor
naturale Jcranian&, pleural&, a/$o'inal&, pericar$ic&, articular&K Pn !unc"ie $e
pro!un:i'e, plaga poate interesa sau nu, seroasa parietal&. 3in acest punct $e
ve$ere, pl&gile se clasi!ic& PnN ne.enetrante i .enetrante.
Cele penetrante pot !iN *i(.le J!&r& le:iuni viscerale K sau grave Jcu le:iuni
visceraleK. Pl&gile penetrante cu le:iuni viscerale pot interesa organe cavitare
$eter'inQn$ la torace pneu'otora5 sau pneu'o'e$iastin asociat $e regul& cu
he'oragie Jhe'opneu'otora5K, iar la a/$o'en reali:ea:& sin$ro'ul peritonitic Pn
pl&gile organelor cavitare sau sin$ro'ul $e he'oragie intern& Pn ca:ul celor
parenchi'atoase J!icat, splin&, pancreas, rinichiK.
7. Forma anatomo?pato*o,ic:
. .l,gi *i(.le li'itate la planurile super!iciale. (unt o/inuit regulate i au o
evolu"ie si'pl&.
. co(.u*e, cQn$ plaga interesea:& organe i'portate Jvase, nervi, 'uchi, organe
interne etc.K. (unt grave i necesit& trata'ent $e specialitate.
. co(.licate, Pn care evolutiv plaga se poate co'plica cu in!ec"ie, he'oragie,
necro:& etc.
8. Dup timpu* +cur+ de *a accident:
. recente sunt pl&gile v&:ute i tratate Pn pri'ele ,.C ore $e la acci$ent, ti'p Pn
care $ei plaga este conta'inat& in!ec"ia nu s.a pro$us. -ene!icia:& $e un
trata'ent chirurgical co'plet.
. vechi sunt caracteri:ate prin apari"ia in!ec"iei care co'plic& evolu"ia. 3ei
ti'pul are o i'portan"& practic& $eose/it&, nu repre:int& unicul !actor care
in!luen"ea:& evolu"ia pl&gii. Uneori, $up& 3.* ore, unele pl&gi pot !i 'ur$are i
acoperite $e secre"ii, iar altele, $up& DF.2* ore pot !i Pnc& roii i curate.
9. 6ecani+m de producere:
3eoarece pl&gile pro$use prin agen"i ter'ici Jarsuri, $eger&turiK au o
evolu"ie i o !i:iopatologie aparte, Pn acest capitol vor !i tratate nu'ai pl&gile
pro$use prin agen"i 'ecanici.
Agen"ii 'ecanici ac"ionea:& asupra "esuturilor Pn trei 'o$alit&"iN
. *eciunea, sau $iere:&, prin o/iecte t&ioaseR
. a.,*are sau presiune cu o/iecte cu supra!a"& plan& care $eter'in& pl&gi
:$ro/iteR
. *(ulgere) traciune sau *'-&iere Jscalpul total sau par"ial al pielii capului,
s'ulgerea unui seg'ent sau unei e5tre'it&"i etc.K.
1%.&.%. A!ATO6"A PATOLO"C#
Aspecte anato'o.patologice ale trau'atis'elor $eschise sunt varia/ile Pn
raport cu 'ecanis'ele $e pro$ucere cu i'portan"a organelor interesate i
pro!un:i'ea pl&gilor.
2+2
%a nivelul regiunilor trau'ati:ate se $isting anato'ic trei :oneN
. *oluia #e continuitate a "esuturilor sau pl&gilor,
. o %on, #e e*uturi trau(ati%ate ce pot con"ine corpi str&ini, "esuturi nevia/ile
i care se vor eli'ina spontan sau chirurgical,
. %ona e*uturilor co(oionate care pot reveni la nor'al, $ar au o re:isten"&
re$us& la in!ec"ie. 1ste :ona nu'it& $e Pirogov [*tu.oare trau(atic,_"
Pl&gile au aspect anato'o.patologic variat Pn !unc"ie $e agentul trau'atic
care le.a $eter'inatN
1. P*,i*e tiate se apropie $e pl&gile chirurgicale i sunt pro$use $e
o/iecte t&ioase Jcu"it, /rici, !rag'ente $e sticl& etc.K. Plaga are 'argini $repte, uor
Pn$ep&rtate $atorit& retrac"iei tisulare, ceea ce per'ite s& se o/serve le:iunile 'ai
pro!un$e. Hn !unc"ie $e pro!un:i'e se pot pro$uce le:iuni vasculare, nervoase,
'usculare, ten$inoase, etc. Anato'ic, 'arginile pl&gii au le:iuni 'ini'e ceea ce
asigur& con$i"ii opti'e $e vin$ecare. -ene!icia:& $e sutur& pri'ar&.
%. P*,i*e Cn;epate sunt pro$use printr.un instru'ent ascu"it Jpu'nal, cuie,
ace $e cusut, !rag'ente $e os, corn $e ani'al, vQr! $e creion, etc.K sau Pn"ep&turi $e
insecte. Con$i"iile Pn care se pro$uc aceste pl&gi au i'portan"& evolutiv& i
terapeutic&. Punc"iile e!ectuate Pn scop $iagnostic sau terapeutic ca i a$'inistrarea
$in negli7en"& a su/stan"elor caustice sau hipertonice paravenos au ac"iune
necro:ant& sau prin nerespectarea regulilor $e asepsie $au co'plica"ii septice
ne$orite. Pl&gile Pn"epate acci$ental pot interesa !or'a"iuni anato'ice pro!un$e, $e
un$e necesitatea e5ci:iei, a/or$ul larg pentru a i$enti!ica le:iunea. CQn$ traiectul
nu se poate sta/ili, pericolul in!ec"iei este 'a7or.
0ne.,turile #e albine &i vie*.i sunt cele 'ai !recventeR p&trun$erea
veninului, $eter'in& 'o$i!ic&ri care sunt Pn raport $irect cu cantitatea $e su/stan"&
intro$us&, respectiv cu nu'&rul $e Pn"ep&turi, cu ac"iunea lui to5ic& i cu
sensi/ilitatea in$ivi$ului.
To5icitatea este $eter'inat& $e apito5in&, aci$ !or'ic, acetilcolin&, etc.,
su/stan"e care au ac"iuneN he'oli:ant&, neuroto5ic&, vasoplegic&, protea:ic&.
Feno'enele clinice sunt varia/ile ca intensitate, $e la !eno'ene locale
J$urere, e$e', erite', he'oragii peteialeK pQn& la !eno'ene generale care
a'intesc ocul alergic Jgre"uri, v&rs&turi, cra'pe a/$o'inale, constric"ie toracic&,
colaps car$iovascular i uneori 'oarteaK. Unele Pn"ep&turi $e insecte pot trans'ite
/oli J!e/r& recurent&, ti!osK. 3e o gravitate particular& sunt pl&gile pro$use prin
ne.are cu v-r' #e creion #e anilin, care $eter'in& necro:e Pntinse necesitQn$
e5ci:ii precoce pQn& Pn "esuturi s&n&toase.
Ceea ce caracteri:ea:& Pn general pl&gile Pn"epate, sunt !eno'enele clinice
locale re$use ce $eter'in& $eseori /olnavii s& se pre:inte cu o co'plica"ie septic&
!&r& s&.i !i $at sea'a cQn$ i Pn ce P'pre7ur&ri s.au Pn"epat.
&. P*,i*e contuze sunt pro$use $e o/iecte cu supra!a"& plan&, pl&ci
'etalice sau le'noase, aparate $e tan"at, ro"i $in"ate, c&r&'i:i etc. (unt grave
$eoarece "esuturile pot !i strivite la $istan"& 'are $e plaga propriu.:is&,
$eter'inQn$ he'atoa'e $i!u:e, rupturi 'usculare, ten$inoase, !racturi a'estecate
sau nu, cu corpi str&ini ori resturi vesti'entare. Marginile pl&gii sunt neregulate iar
"esuturile contu:e !or'ea:& o 'as& necrotic&, livi$&, cianotic& cu cheaguri $e
sQnge. Acest aspect !avori:ea:& in!ec"ia aero/& sau anaero/&, $e o/icei 'i5t&,
$eoarece prin $istrugerea ele'entelor anato'ice re:isten"a tisular& sca$e, situa"ie
2+3
!avora/il& $e:volt&rii 'icro/iene. Hn :$ro/irile 'ari plaga ia aspectul unei
$ilacer&ri Pn care ele'entele anato'ice nu 'ai pot !i i$enti!icate.
Hn aprecierea gravit&"ii unei pl&gi contu:e se va "ine cont $eN locali:are,
a$Qnci'e, Pntin$ere, gra$ul $e $evitali:are, in!ec"ie i terenul pe care se pro$uce
plaga.
2. P*,i*e prin arme de )oc sunt $e !apt o !or'& particular& $e plag&
contu:&, pro$us& prin gloan"e $e revolver, cara/in& sau puc& $e vQn&toare. (unt
rare Pn ti'p $e pace i Pn acest ca: au un prognostic 'ai /un, $eoarece
co'plica"iile in!ec"ioase sunt e5cep"ionale J/inePn"eles $ac& nu sunt a!ectate organe
vitaleK.
4/serva"iile clinice au $e'onstrat gravitatea pl&gilor pro$use prin schi7e
J/o'/&, proiectile, torpile etc.K care au aspect anato'o.patologic neregulat
antrenQn$ Pn acelai ti'p proiectile secun$are Jpietre, /uc&"i $e le'n, sticle etc.K ca
ur'are a su!lului e5plo:iei, capa/ile s& co'plice aspectul pl&gii.
2+*
Fi,. 1%.2: Tipuri de p*,i
a"- .lag, t,iat,G b"- .lag, njunghiat,G c"- .lag, .enetrant, toracic,G #"- .lag, contu%,G
e"- .lag, tran*'i+iant, .rin ar(, #e 'oc 3:"- ori'iciul #e intrare) $"- ori'iciul #e ie&ire4G '"-
.lag, .enetrant, toracic, .rin ar(, #e 'oc
Mo$alitatea $e ac"iune a proiectilului asupra "esuturilor ca i le:iunile
co'ple5e pe care le $eter'in& a !ost a'plu stu$iat&. Agentul vulnerant are o !or"&
$e penetra"ie $irect propor"ional& cu vite:a i 'asa sa JEcc(xv^H $K. For"a $e
$istrugere a glon"ului este Pn raport cu $istan"a la care PntQlnete corpul o'enescN
. .-n, la ?<< ( $eter'in& e!ecte e+.lo%ive" (.a $e'onstrat c& proiectilul
$eplasea:& Pn !a"a sa o coloan& $e aer care a7uns& Pn contact cu tegu'entele le
str&punge. Prin ori!iciul ast!el creat proiectilul trece !&r& re:isten"&. Aceast&
coloan& $e aer PntQlnin$ re:isten"a "esuturilor care se opun, !or'ea:& o
a$ev&rat& pca'er& $e e5plo:ie ce $ep&ete $e 2F.2C ori $ia'etrul
proiectilului $eter'inQn$ 'a5i'ul $e $istrugeri. Hn ti'pul !or'&rii ca'erei $e
e5plo:ie iau natere un$e $e oc laterale, cu e!ecte $i!erite la $istan"& Pn !unc"ie
$e re:isten"a varia/il& a "esuturilor.
Ac"ionQn$ asupra "esuturilor cu elasticitate 'are, cu' sunt vasele, acestea
pot pre:enta le:iuni ale inti'ei care vor constitui punctul $e plecare a unor
tro'/o:e sau anevris'e ulterioare. CQn$ un$a $e oc lateral& PntQlnete "esuturi cu
re:isten"& crescut& Jos K sau "esuturi o'ogene Jcreier K rupturile se pro$uc uor i pe
$istan"& 'areN
. ntre ?<<-$<<< (, pe '&sura $i'inu&rii energiei cinetice, glon"ul are un e!ect
.er'orant i $eter'in& .l,gi bi.olare cu un ori!iciu $e ieire. Pl&gile /ipolare
care nu $ep&esc Pn pro!un:i'e aponevro:a se nu'esc n *eton, iar cele care
trec $e aponevro:& interesQn$ toate planurile . tran*'i+ianteR
. .e*te $<<< (, cQn$ !or"a agentului vulnerant, Pn contact cu "esuturile sca$e la
:ero, proiectilul are e!ect contu%iv i $eter'in& .l,gi oarbe, cu un ori!iciu $e
intrare i un traiect $e lungi'e varia/il& care re"ine Pn pro!un:i'e corpul str&inR
Asupra "esuturilor e!ectele sunt varia/ile, $istingQn$u.se trei :one JMaresKN
. %ona #e #i*trucie (a+i(, ce corespun$e canalului pri'itiv al pl&gii r&'as
$up& turtirea ca'erei $e e5plo:ie, un$e e5ist& sQnge, resturi tisulare, corpi
str&iniR
. %ona #e contu%ie situat& Pn i'e$iata vecin&tate a canalului pri'itiv, un$e
"esuturile se vor necro:a secun$ar ca ur'are a trau'atis'ului sau in!ec"iei.
2++
Fi,.1%.7: E)ecte*e proiecti*e*or 1E 3P*,i CmpuIcate3 Cn raport cu di+tan;a
a"- .lag, e+.lo%iv, grav,G b"- .lag, tran*'i+iant,G c"- .lag, oarb, cu e'ect (ini("
%i'ita nu poate !i sta/ilit& i'e$iatR se !or'ea:& ast!el o cavitate 'ai larg&, ce
constituie canalul secun$ar.
. %ona #e co(oie (olecular,, un$e pre$o'in& tul/ur&ri vasculare Jhipere'ie,
su!u:iuni sanguine, e$e'K $eter'inate $e un$ele $e oc laterale.
7. P*,i*e prin +mu*,ereN trac;iuneN +)QIiereN au un aspect anato'o.
patologic variat, Pn !unc"ie $e 'e$iul $e ac"iune a trau'atis'uluiN
. pl&gile prin *(ulgere sunt rar PntQlnite, $ar !oarte grave. (e Pnso"esc $e
he'oragii i'portante i st&ri $e oc. Hn a/sen"a unui trata'ent a$ecvat se poate
pro$uce 'oartea. (unt pro$use $e angrena7e $e 'aini prin prin$erea p&rului la
curelele $e trans'isie sau chiar a unei e5tre'it&"i.
. pl&gile (u&cate sunt provocate $e ani'alele $o'estice sau s&l/atice JcQine,
pisic&, porc, vulpe, lup etc.K sau o' Jatentat sau perversiuneK. Acestea sunt pl&gi
contu:e i au un risc crescut $e a se in!ecta $atorit& con$i"iilor !avori:ante
pentru $e:voltarea in!ec"iilor ca ur'are a patogenit&"ii 'ari a !lorei $in
cavit&"ile sale. Muc&tura poate !i !oarte !recvent poarta $e intrare pentru unele
in!ec"ii siste'ice grave caN *.irocheto%a ictero-ure(igen, trans'is& prin
'uc&tura $e o/olan, sau turbarea trans'is& $e ani'alele s&l/atice sau
$o'estice. 1u&c,turile veninoa*e sunt pro$use $e erpi, iar la noi Pn "ar& $e
viper&. Muc&tura este pro$us& $e col"ii viperei care p&trun$ Pn hipo$er' i
inoculea:& veninul care $i!u:ea:& Pn special pe cale li'!atic&. 8eninul e5ercit& o
agresiune en:i'atic& $eose/it& asupra structurilor nervoase, penetra/ilit&"ii
capilare i coagul&rii. Mani!est&rile clinice sunt varia/ile Pn raport cu ti'pul
scurs $e la acci$ent i se pre:int& su/ !or'& $e 'ani!est&ri locale sau generale.
Mani!est&rile loco.regionale sunt repre:entate $e $urere, congestie
erite'atoas& i e$e'. Mani!est&rile generale se $atoresc creterii per'ea/ilit&"ii,
'o$i!ic&rilor $e coagulare, he'oli:ei i ac"iunii neuroto5iceR ca ur'are, /olnavul
va pre:enta grea"&, v&rs&turi, a'e"eli, o/nu/ilare, hipotensiune, he'ate'e:&,
he'aturie, arit'ii car$iace, uneori e$e' pul'onar acut, co'& i 'oarte.
1%.&.&. E5OL($"A A!ATO6"C# A (!E" PL#"
In$i!erent $e etiologia i 'ecanis'ul $e pro$ucere, o plag& evoluea:& c&tre
cicatri:are, prin care se Pn"elege acoperirea unei pier$eri $e su/stan"& cu un "esut
a$ecvat JepitelialK, a c&rui !or"& i constitu"ie s& se apropie $e nor'al.
15ist& trei ele'ente care contri/uie la procesul $e vin$ecareN
a" E.iteli%area este un proces prin care pier$erea $e su/stan"& este re!&cut&
prin co'/inarea 'igra"iei i 'ultiplic&rii celulare. Cau:ele care sti'ulea:&
proli!erarea sunt necunoscute. Pier$erea contactului Pntre celule Pn :ona
trau'ati:at& 7oac& !&r& Pn$oial& un rol i'portant.
Celulele epiteliului $in 'arginile pl&gii se $ivi$ i 'igrea:& progresiv
acoperin$ :ona interesat&. Acest !eno'en este rapi$ i evi$ent Pn :onele Pn care
at'os!era Pncon7ur&toare este /ogat o5igenat&, i $i'inuat, chiar a/sent, Pn ca:ul
pre:en"ei unor hor'oni locali care inhi/& epiteli:area.
b"" Re#ucerea 3contracia4 .l,gii" 1ste un proces prin care 'arginile pl&gii
se apropie progresiv i $eter'in& Pn !inal acoperireaR este re:ultatul 'igra"iei
tisulare care are loc pe sea'a "esutului celular su/cutanatR vivacitatea procesului
2+,
este $at& $e e5isten"a !i/ro/latilor speciali:a"i care con"in ele'ente contractile Pn
citoplas'a lor nu'ite 'io!i/rile.
c" 2or(area e*utului #e leg,tur, este procesul prin care 'arginile pl&gii
sunt apropiate.
1%.&.&.1. Tipuri de -indecare
3ei ele'entele $e repara"ie tisular& sunt aceleai, vin$ecarea pl&gii este
$i!erit& Pn raport cu aspectul anato'o.patologicN pl&gi suturate sau nu. 15ist& $ou&
'o$alit&"i $e vin$ecareN
. vin#ecarea .er .ri(a( care are loc Pntr.o plag& cu 'arginile regulate, avivate
spontan sau prin puncte $e sutur&, ast!el PncQt Pntre acestea s& nu r&'Qn& spa"ii.
Cicatricea ast!el !or'at& este liniar&.
. vin#ecarea .er *ecun#a( survine Pn pl&gile neregulate, contu:e, cu 'argini
Pn$ep&rtate, $e o/icei $up& o perioa$& $e supura"ie. Pier$erea $e su/stan"& este
acoperit& cu un "esut $e granula"ie ce provine $in !un$ul i 'arginile pl&gii, iar
/rea cutanat& este acoperit& $e un epiteliu su/"ire ce proli!erea:& $in 'arginile
pl&gii. Cicatricea care se !or'ea:& este neregulat&.
)api$itatea i a'ploarea acestui proces $e vin$ecare sunt strQns legate $e
Pntin$erea i pro!un:i'ea pl&gii N
. n .l,gile *u.er'iciale, cu' sunt e5coria"iile, cicatri:area are loc prin
proli!erarea celulelor /a:ale sau ale stratului corneean i granular al
epi$er'ului.
. n .l,gile .ro'un#e !eno'enele sunt 'ai co'ple5e. I'e$iat $up& acci$ent
'arginile pielii se retract& Pn$ep&rtQn$u.se, sQngele se a$un& i u'ple cavitatea,
!or'Qn$ cheagul, i he'oragia se oprete. Apare super!icial o crust& care unete
cele 2 'argini ale pl&gii constituin$ un strat protector P'potriva conta'in&rii
/acteriene. 3ac& $up& C.DF :ile aceast& crust& se ri$ic&, se re'arc& o proli!erare
epitelial& i o 'icorare evi$ent& a pl&gii printr.un !eno'en $e retrac"ie.
1%.&.&.%. Faze*e -indecrii
Acestea au !ost a'&nun"it stu$iateN anato'ic, histologic i /iochi'ic. (.a
constatat c& Pn pri'ele cQteva :ile nu e5ist& activitate intens& Pn plag&, !eno'enele
$e/utQn$ $up& o perioa$& $e ateptare nu'it& [the lag .ha*e_ J*.+ :ileK. (e
instalea:& o activitate intens& en:i'atic& i leucocito:& care pro$uce autoli:a
"esuturilor $evitali:ate. 2e'oragia este oprit&, !i/rina $in sQnge i ser se
$epo:itea:& Pn plag&. Cel 'ai /un ter'en aplicat acestei etape este [the
.re.aration .ha*e_ J!a:a preparatorieK.
Hn ur'&toarele :ile i s&pt&'Qni, procesele cicatri:&rii sunt $o'inate $e
proli!erarea celular& i capilar&. Hntin$erea capilarelor i proli!erarea !i/ro/latilor
Pn re"eaua $e !i/rin& $in plag& constituie ele'entul esen"ial constituin$ 'a%a
.roli'erativ, i care Pn pl&gile cu cicatri:are secun$ar& se recunoate su/ aspectul
"esutului $e granula"ie.
3up& o perioa$& varia/il& $e ti'p, activitatea proli!erativ& Pn plag& sca$e
progresiv, are loc un proces $e retrac"ie, cu apari"ia unui "esut $e re:isten"& care
crete progresiv.
Hn !ine, se instalea:& 'a%a a @-a #e (aturaie *au #i'ereniere care $urea:&
cQteva luni.
2+B
Pe $urata !a:ei $e proli!erare un nou "esut apare Pn plag& care va Pnlocui
pier$erea $e su/stan"& cu !or'area "esutului $e leg&tur&. Fi/ro/lastele repre:int&
celulele, cheia, la sinteti:area colagenului i a su/stan"ei $e leg&tur& intercelular&.
Cercet&rile lui 3unph0 au atras aten"ia asupra i'portan"ei su/stan"ei
!un$a'entale i colagenului Pn procesul $e vin$ecare a pl&gilor care se $es!&oar&
Pn $ou& etapeN
. eta.a .ro#uctiv, J$e su/stratK care Pncepe $up& acci$ent i $urea:&
apro5i'ativ + :ile, ti'p Pn care sunt ela/orate 'ucopoli:ahari$ele i proteinele
solu/ile , precursori ai colagenuluiR
. eta.a colagenic, care $urea:& pQn& la ter'inarea procesului $e vin$ecare.
Acest proces este in!luen"at negativ $e caren"ele vita'inice i proteice, ce se
tra$uc prin tul/ur&ri $e cicatri:are. (tu$iul preci:ea:& c& !or"a nor'al& $e
re:isten"& la tensiune se $atorete colagenului i nu 'ultiplic&rii !i/ro/latilor.
4/serva"iile clinice au constatat c&, uneori, Pn ca:ul pl&gilor $ehiscente
resuturarea atrage $up& sine o vin$ecare e5celent&. 3ouglas, Pn 'onogra!ia
8in$ecarea pl&gilor arat& c& o inci:ie !&cut& Pn vecin&tatea alteia se vin$ec& 'ai
repe$e i $evine 'ai re:istent& la tensiune. 15plica"ia acestui !eno'en ar !i
$eter'inat& $e pre:en"a unui !actor care sti'ulea:& procesele $e reparare Pn
interiorul i Pn 7urul pl&gii, ast!el c& noua inci:ie este un sti'ul.
1%.&.2. F"'"OPATOLO"A PL#"LOR
Mani!est&rile !i:iopatologice ale pl&gilor sunt ase'&n&toare tuturor
trau'atis'elor Pn general, $ar pre:int& unele particularit&"i legate $e e5isten"a i
i'portan"a solu"iei $e continuitate, $e '&ri'ea he'oragiei ca i $e pericolul
in!ec"iei. Tul/ur&rile !i:iopatologice sunt cu atQt 'ai a'ple cu cQt sunt interesate
organe i'portante ale regiunii a!ectate. Pentru pl&gile penetrante ale cavit&"ilor
Jcere/rale, toracice, a/$o'inale etc.K pot s& se instale:e sin$roa'e co'ple5e
Jhe'oragii, per!ora"ii, sec"iuni $e su/stan"& nervoas& etc.K care pun Pn pericol via"a
acci$entatului. AvQn$ o !i:iopatologie $e organ i cavitate, !eno'enele vor !i
stu$iate la capitolele respective $e patologie.
Pentru pl&gile e5tre'it&"ilor, reac"iile !i:iopatologice pot !i locale i
generale. Mani!est&rile !i:iopatologice ale pl&gilor $i!er& Pn raport cu :ona
topogra!ic& i i'portan"a le:iunilor organice, regionaleN
a" 0n .l,gile cranio-cerebrale 'ani!est&rile !i:iopatologice sunt Pn raport
$irect cu interesarea sau nu a su/stan"ei cere/rale. Hn trau'atis'ele $eschise ale
p&r"ilor 'oi epicraniene !eno'enele sunt $o'inate $e he'oragieR Pn !unc"ie $e
$urata i i'portan"a acesteia pot apare alte 'o$i!ic&ri patologice. Hn pl&gile
penetrante, cQn$ sunt le:ate structuri nervoase, vor apare tul/ur&ri legate Pn 'o$
$irect $e i'portan"a centrilor nervoi interesa"iN tul/ur&ri neurologice, circulatorii,
he'atoa'e, care e5plic& 'o$i!ic&rile st&rii $e contien"& Jse'ne $e su!erin"& a
trunchiului cere/ralK.
b" 6l,gile g-tului J'ai rareKR gravitatea lor re:i$& $in pro!un:i'ea i
i'portan"a organelor sec"ionate Jnervi, vase, eso!ag, trahee, etc.K, iar tul/ur&rile ce
apar $epin$ $e tipul le:iunilor viscerale J$o'inate $e pl&gile arterialeK care $au o
'ortalitate ri$icat& prin he'oragie 'asiv& Pnso"it& $e tul/ur&ri car$iace, cere/rale,
sincop& sau 'oarte.
2+C
c" 6l,gile toracice sunt caracteri:ate prin pro$ucerea unei solu"ii $e
continuitate la nivelul toracelui, pl&'Qnului sau ar/orelui /ronic. Consecin"a este
apari"ia rev&rsatului pleuralN pneu'otora5 sau he'otora5, $e o/icei co'/inate.
Tul/ur&rile respira"iei pot !i i'e$iate sau tar$ive i sunt $eter'inate $e sc&$erea
posi/ilit&"ilor ventilatorii i circulatorii Jprin co'presiuneK cu instalarea unei
hipo5ii, cu insu!icien"& car$io.respiratorie ce se agravea:& progresiv. Insu!icien"a
respiratorie acut& $o'in& ta/loul clinic i este cu atQt 'ai i'portant& cu cQt
!eno'enele $e co'presiune intratoracic& sunt 'ai 'ari. Hn pl&gile toracice
penetrante cu torace $eschis intrarea i ieirea aerului $eter'in& instalarea
trau(ato.neii cu consecin"e grave asupra $ina'icii car$io.respiratorii. (e pro$uce
respira"ia para$o5al&, pen$ularea 'e$iastinal& i p&trun$erea aerului care vor ini"ia
o insu!icien"& respiratorie acut& grav& cu consecin"e car$io.vasculare i'portante,
colaps i 'oarte.
#" 6l,gile toraco-ab#o(inale sunt grave, $eoarece ele antrenea:& atQt
!eno'ene pul'onare cQt i apari"ia unor sin$roa'e a/$o'inale Jhe'oragii sau
per!ora"iiK care agravea:& starea general& i i'pune $e regul& interven"ia
chirurgical& $e urgen"&.
e" 0n .l,gile .enetrante ab#o(inale 'ani!est&rile !i:iopatologice sunt Pn
raport cu pre:en"a sau a/sen"a le:iunilor viscerale. 4rganele interesate pot !i
parenchi'atoase sau cavitare i ca ur'are vor apare tul/ur&ri !i:iopatologice ce
constituieN
. sin$ro' $e peritonit& generali:at& prin per!ora"ieR
. sin$ro' he'oragic = consecin"a le:iunii parenchi'atoaseR
. sin$roa'e 'i5te N peritonit&, he'oragie.
1%.&.7. E1A6E!(L CL"!"C AL TRA(6AT"S6ELOR DESC="SE
1ste ase'&n&tor contu:iilor i const& Pn e!ectuarea atQt a unei ana'ne:e
riguroase cQt i a unui e5a'en local i general 'eto$ic.
"ntero,atoriu* tre/uie s& sta/ileasc&N
. natura agentului vulnerant i unghiul su/ care a lovitR
. atitu$inea r&nitului Pn 'o'entul acci$entului J'icare sau repausKR
. tipul $e plag& i posi/ilit&"ile $e conta'inare Jpl&gile $e stra$& sunt Pn 'are
pericol $e in!ec"ieK, pre:en"a sau nu a corpilor str&ini i situa"ia lor Pn raport cu
pachetele vasculo.nervoaseR
. ti'pul scurs $e la acci$ent pQn& Pn 'o'entul e5a'in&rii.
Aceste $ate ne $au in!or'a"ii asupra Pntin$erii i traiectului pl&gii,
!actorilor care con$i"ionea:& septicitatea, a/un$en"a he'oragiei i consecin"ele
he'o$ina'ice, interesarea nervoas& i in!luen"a trau'atis'ului asupra scoar"ei etc.
E4amenu* c*inic *oca* const& Pn e5plorarea cu aten"ie a solu"iei $e
continuitate, Jori!iciul sau pier$erea $e su/stan"& tegu'entar& iVsau 'ucoas&K. (e
va nota !or'a, lungi'ea Pn centi'etri, apropierea sau Pn$ep&rtarea 'arginilor
pl&gii, pro!un:i'ea. (e va "ine cont $e posi/ilitatea e5isten"ei solu"iei $e
continuitate 'ici care se poate Pnso"i $e le:iunile pro!un$e grave J'usculo.
ten$inoase, vasculo.nervoase sau organice i'portanteK.
(e va e!ectua o/ligatoriu o e5plorare chirurgical& 'ini'& cu stiletul sau
son$a canelat&, Pn con$i"ii $e asepsie per!ect& a tuturor pl&gilor Jcu e5cep"ia celor
2+I
cranio.cere/raleK pentru sta/ilirea pro!un:i'ii i $epistarea eventualelor le:iuni
organice. Acest e5a'en este necesar i $e 'are responsa/ilitate 'ai ales Pn pl&gile
P'pucate oar/e sau /ipolare.
Hn !unc"ie $e locali:area topogra!ic& a le:iunii se vor c&uta se'ne
caracteristice $e interesare a organelor situate Pn aceste regiuniN e'!i:e'
su/cutanat, pneu'otora5, he'otora5 la torace, se'ne $e peritonit& sau he'oragie
la a/$o'en etc.
E4amenu* c*inic ,enera* va c&uta s& sta/ileasc& reac"ia organis'ului
consecutiv& pro$ucerii pl&gii. (e'nele sunt poli'or!e i sunt Pn !unc"ie $e
i'portan"a sec"iunii trau'atice, a he'oragiei ca i septicit&"ii pl&gii. Ca ur'are pot
s& apar& se'ne respiratorii, car$io.vasculare, renale, in!ec"ioase. 15a'enul clinic
general va !i Pntot$eauna co'pletat prin e+a(ene biologice i ra#iologice care vor
$epista eventualele 'o$i!ic&ri scheletice, organice sau u'orale.
1%.&.7.1. Semne*e c*inice
(e'nele clinice ale pl&gilor sunt locale &i generale) co(une i se'ne
.articulare) Pn !unc"ie $e regiunea topogra!ic& un$e se a!l& situat trau'atis'ul
$eschis.
32.7.8.3.3. $eDnele locale# coDune
Pot !i !unc"ionale i !i:ice sau o/iective.
A" 5e(nele 'uncionale>
a" 8urerea este $atorat& irita"iei ter'ina"iilor nervoase $e la nivelul pl&gii,
varia/il& ca intensitate $up& pro!un:i'e, Pntin$ere i particularit&"ile anato'ice ale
regiunii le:ate Jeste cunoscut& sensi/ilitatea pl&gilor $e la nivelul !e"ei, perineului,
organelor genitale, etc.K. 3urerea lipsete cQn$ agentul vulnerant a $istrus c&ile $e
trans'itere a i'pulsurilor nervoase, ca i la ta/etici, $ia/etici sau r&ni"i Pn starea $e
oc trau'atic. 1ste e5acer/at& $e 'ic&ri, $e un$e necesitatea punerii Pn repaus a
regiunii trau'ati:ate printr.o i'o/ili:are provi:orie.
Hn 'o$ nor'al, $up& cQteva ore $urerea se atenuea:& pentru ca apoi s&
$ispar&, $ac& terapeutica este corect& i evolu"ia pl&gii !avora/il&. CQn$ reapare
Pnsea'n& c&
s.au pro$us co'plica"ii, $e cele 'ai 'ulte ori in!ec"ii.
b" I(.otena 'uncional,) varia/il& ca intensitate, este Pn raport cu
i'portan"a pl&gii i starea general& a trau'atis'ului. Uneori re$us& i li'itat& la
regiunea a!ectat&, $evine i'portant& Pn $istrugerile 'usculare Pntinse, !racturi,
pl&gi nervoase sau articulare.
7" 5e(nele obiective>
a" 5oluia #e continuitate 3.laga4) a c&rei caractere au !ost $etaliat $escrise
la anato'ia patologic&R
b" He(oragia &i li('oragia constituie Pn 'a7oritatea ca:urilor pri'ul
si'pto' al pl&gii pe care /olnavul Pl constat& 'ai ales Pn a/sen"a $urerii.
A/un$en"a i caracterele sale $epin$ $e '&ri'ea vasului interesat ca i $e starea
general& a acci$entatului. 2e'oragia poate !i arterial&, venoas&, capilar& sau 'i5t&.
A/un$en"a he'oragiei este strQns legat& $e i'portan"a i '&ri'ea vasului le:atR
e5ist& i ca:uri $e e5cep"ie, Pn care aceasta este 'ini'& sau a/sent&, cQn$ e5ist&
hipotensiune post.trau'atic& i unele pl&gi arteriale $evin uscate. 1ste $e re"inut
c& he'oragia repre:int& un se'n o/iectiv al pl&gii, iar cQn$ $evine a/un$ent& ia
2,F
aspectul unei co'plica"ii punQn$ Pn pericol via"a /olnavului. Ca ur'are, e!ectuarea
cQt 'ai precoce a he'osta:ei repre:int& o necesitate vital&.
32.7.8.3.2. $eDnele clinice particulare ale plLgilor
- 2uncGie de regiunea anatoDicL intere)atL -
a" 6l,gile cranio-cerebrale pot !i clasi!icate sche'atic Pn nepenetrante i
penetrante.
. .l,gile ne.enetrante interesea:& p&r"i 'oi epicraniene, cu sau !&r& le:iune
osoas&, $ar p&strea:& integritatea $urei 'ater. %e:iunile p&r"ilor 'oi au aspecte
$i!erite $up& agentul vulnerant care le.a $eter'inat i sunt ase'&n&toare cu
orice plag& $in alt& regiune. Ceea ce le caracteri:ea:& este sQngerarea a/un$ent&
$atorit& vasculari:&rii /ogate a acestei regiuni. Unele trau'atis'e $eschise ale
craniului ce survin Pn cursul acci$entelor $e 'unc& J'ai !recvent la !e'ei . ve:i
etiologiaK pot $eter'ina s'ulgeri par"iale sau totale ale pielii capului JscalpK ce
pun grave pro/le'e terapeutice. Fracturile care Pnso"esc pl&gile pot !i
inco(.lete, prin n'un#are, sau co(inutive $ar !&r& le:iune cere/ral&
conco'itent&.
. .l,gile .enetrante cranio.cere/rale, cu le:iuni ale creierului i Pnveliurilor
sale, sunt $i!erite ca i'portan"& anato'o.clinic& !iin$ legate $e particularit&"ile
anato'ice ale regiunii le:ate. Anato'ic se constat& necro:e i $istrugeri la locul
le:iunii, he'a.toa'e i tul/ur&ri circulatorii, 'o$i!ic&ri Pn circula"ia lichi$ului
ce!alo.rahia$ian, !eno'ene ce e5plic& si'pto'atologia clinic& Pn care $o'in&
alterarea st&rii $e contien"& i se'nele $e su!erin"& ale trunchiului cere/ral cu
a!ectarea respira"iei i aparatului car$io.circulator, etc.
b" 6l,gile g-tului sunt 'ai !recvente $ecQt contu:iile i 'ult 'ai grave
$atorit& pre:en"ei Pn aceast& regiune a trunchiurilor nervoase i'portante. Pot !i
*u.er'iciale cQn$ sunt sec"ionate planurile anato'ice $easupra 'uchiului sterno.
clei$o.'astoi$ian i .ro'un#e cQn$ interesea:& toate planurile pQn& la os. Acestea
sunt grave, $eoarece pot $eter'ina sec"iuni sau rupturi ale vaselor, nervilor, traheei,
eso!agului, !aringelui, $o'ului pleural, 'arilor vase li'!atice. 3intre acestea cele
'ai grave sunt pl&gile arterelor gQtului Jarter& caroti$& pri'itiv&, e5tern& i intern&K
care $au o 'ortalitate ri$icat& prin he'oragia e5tern& 'asiv&, uneori !ulger&toare,
ce pot $uce la tul/ur&ri car$iace, cere/rale, sincop& i 'oarte.
c" 6l,gile toracelui pot !i nepenetrante i penetranteN
. .l,gile ne.enetrante, cu sau !&r& le:iuni osoase, sunt ase'&n&toare pl&gilor
$in alt& regiune R
. .l,gile .enetrante pot !iN .leuro-.ul(onare) car#io-.ericar#ice i toraco-
ab#o(inale" Pl&gile .leuro-.ul(onare se clasi!ic& Pn !unc"ie $e co'unicarea cu
e5teriorul PnN pl&gi cu torace nchi*, cu torace #e*chi* i cu .neu(otora+ cu
*u.a.,. 3at !iin$ aspectul clinic, aceste pl&gi pun pro/le'e $i!icile $e
$iagnostic i $e trata'ent chirurgical, 'otiv pentru care se vor !olosi toate
'eto$ele clinice i paraclinice Je5a'en ra$iologic, /ronhoscopic etc.K.
#" 6l,gile ab#o(inale>
Hn raport cu starea peritoneului i cu le:iunile viscerale pe care le
$eter'in& pl&gile a/$o'enului pot !iN
2,D
. ne.enetrante, cQn$ nu $ep&esc peritoneul, avQn$ aceeai etiologie ca a tuturor
pl&gilor. Pot interesa peretele a/$o'inal Pn gra$e $i!erite J$e la pl&gi si'ple
pQn& la r&niri cu rupturi Pntinse ale peretelui a/$o'inalK.
. .enetrante, care pot !i *i(.le) ',r, le%iuni vi*cerale $ar se pot co'plica
evolutiv cuN .eritonit,, ca ur'are a in!ec"iei cavit&"ii peritoneale prin agentul
trau'atic sau reten"ie $e corpi str&ini, cu 'eno(ene oclu%ive, prin hernierea i
strangularea unei anse intestinale prin plag&R trau'atis'ele $eschise co(.le+e,
cu le%iuni vi*cerale ce pot interesa un singur organ JunivisceraleK sau 'ai 'ulte
JplurivisceraleK. 4rganele a!ectate pot !i .arenchi(atoa*e sau cavitare i ca
ur'are, clinic, vo' constataN *in#ro( #e .eritonit, generali%at, prin per!ora"ii
ale sto'acului, intestinului, colonului etc., *in#ro( #e he(oragie intern, prin
r&nirea organelor parenchi'atoase sau a pe$iculilor vasculari i *in#roa(e
(i+te.
2,2
Fi,.1%.8: Tratament chirur,ica* Cn p*,i
a"- e+ci%ie bE aE+ci%iea G b"- *utur,"
1%.&.8. CO6PL"CA$""LE PL#"LOR
3epin$ $e gravitatea i caracterul pl&giiR sunt repre:entate $eN ocul
trau'atic, ane'ia acut& cu sau !&r& oc he'oragic, co'plica"ii septice ori
trans'iterea unor /oli.
. 9ocul trau(atic sau (i+t) poate s& apar& Pn pl&gile 'ultiple $ar 'ai ales Pn
cele contu:e cu $istruc"ii tisulare 'ari i asociate cu le:iuni organice.
. Ane(ia acut, este consecutiv& le:iunilor vasculare 'ari sau Pntinse, $e o/icei
sec"iuni arteriale i la care nu s.a aplicat un proce$eu $e he'osta:& Pn ti'p util.
. In'ecia este cea 'ai !recvent& co'plica"ie a pl&gilor. Poate s& se 'ani!este
su/ !or'& $e in!ec"ie locali:at& Ja/cese, !leg'oane, eri:ipel, !le/ite,
a$eno!leg'oane etc.K sau generali:at& Jseptice'ii, tetanos, /oli in!ecto.
contagioaseK.
%a nivelul cavit&"ilor JPn pl&gile penetranteK, Pn !unc"ie $e seg'entul
interesat in!ec"ia poate $eter'inaN 'eningite, pleure:ii purulente, pericar$ite
supurate, peri.tonite, arterite etc. Hn aceste ca:uri la se'nele clinice ale pl&gii apar
si'pto'e speci!ice !iec&rei !or'e anato'opatologice.
1%.&.9. TRATA6E!T(L PL#"LOR
-a:a"i pe $atele $e /iologie i /acteriologie a pl&gilor, Pn trata'entul lor s.
a i'pus o atitu$ine chirurgical& activ&, $e e5ci:ie a celor recente ur'ate $e sutur&.
Prin acest trata'ent se Pnl&tur& :ona "esuturilor conta'inate, contu:ionate i
co'o"ionate cu corpi str&ini pre:en"i Pn plag&, iar "esuturile s&n&toase se suturea:&,
evoluQn$ ca o plag& operatorie.
Ca ur'are, pl&gile recente $in pri'ele ,.C ore vor /ene!icia $e e5ci:ie i
sutur&, iar cele vechi $e peste C ore, $e un trata'ent chirurgical $i!eren"iat Pn
!unc"ie $e con$i"iile locale i generale ale r&nitului.
1%.&.9.1. Tratamentu* chirur,ica* a* p*,i*or
1ste esen"ial i in$ispensa/il. (e aplic& pe etape.
32.7.4.3.3. riDul aVutor
6ri(ul ajutor se aplic& la locul acci$entului i const& PnN
a. oprirea hemora,iei: (e reali:ea:& prin pansa'ente co'presive aseptice,
ta'pona'ent, co'presiune $igital& J'ai ales Pn pl&gile cu he'oragii 'ari $e la
/a:a gQtului, a5il&, triunghiul lui (carpa etc.K, co'presiune circular&. CQn$ aceste
'eto$e nu $au re:ultate se va recurge la garou care va !i 'en"inut ti'p $e 3F
'inute la 'e'/rul superior i D.D,+ ore la 'e'/rul in!erior.
0. ca*marea durerii prin a$'inistrarea $e novocain& DT intravenos sau
perile:ional, algocal'in, opiacee Jcu e5cep"ia trau'ati:a"ilor toracici sau car$io.
pericar$iciK.
c. imo0i*izarea pro-izorie a le:iunii trau'ati:ate, 'ai ales cQn$ sunt
asociate le:iuni osoase sau vasculo.nervoase.
d. Pn '&sura posi/ilit&"ilor se va Pncepe tratamentu* antiIoc"
Hn acor$area pri'ului a7utor se reco'an$&N
. pl&gile nu se spal&R
. nu se vor !olosi antiseptice caustice, tinctur& $e io$, sau precipitante JalcoolK
Pn plag&R este per'is lava7ul cu solu"ie 3ac<in, clora'in& sau ap& o5igenat&R
2,3
. nu se Pncearc& trata'entul pl&gii. Corpii str&ini 'ari se pot e5trage nu'ai $ac&
nu sunt Pn vecin&tatea pachetelor vasculo.nervoase.
. se va aplica sero.terapia antitetanic&R
. se va tri'ite /olnavul Pntru.un serviciu chirurgical cu un /ilet pe care se va
speci!ica ora acci$entului, con$i"iile i agentul vulnerant care a $eter'inat
r&nirea i trata'entul aplicat J$ac& s.a e!ectuat sero.terapia, iar $ac& se apele: la
garou, ora punerii acestuiaK.
32.7.4.3.2. TrataDentul de )pecialitate
0n *.ital, trata'entul va !i in$ivi$uali:at Pn !unc"ie $e vechi'ea pl&gii. 3in
acest punct $e ve$ere trata'entul se a$resea:& pl&gilor recente J'ai pu"in $e , oreK
i vechi Jpeste ,.C oreK.
Trata'entul pl&gilor poate !i chirurgical i con*ervator"
1. P*,i*e recente:
A" Trata(entul chirurgical 3'ig":$"P4) con*t, n> e+ci%ie) *utur,)
i(obili%are"
E+ci%ia se e!ectuea:& su/ aneste:ie local&, loco.regional& sau general&
$up& ca: i const& Pn e5tirparea tuturor "esuturilor care au venit Pn contact cu
agentul vulnerant, a "esuturilor $evitali:ate i a corpilor str&ini. Pentru e!ectuarea
corect& a e5ci:iei este necesar& o cale larg& $e a/or$ chirurgical . $e/ri$area . 'ai
ales Pn pl&gile Pn"epate. Uneori sunt necesare inci:ii 'ultiple. 15ci:ia va !i
'eto$ic&, plan cu plan, i se e!ectuea:& cu pensa, /isturiul i !oar!ecele. (e
e5ci:ea:& D.2 '' $in 'arginile pl&gilor t&iate i 2.+ '' $in 'arginile pl&gilor
contu:eR se va evacua he'ato'ul, se l&rgesc ori!iciile aponevrotice care ascun$ $e
regul& le:iuni pro!un$e, se e5ci:ea:& "esutul 'uscular strivit pQn& la 'uchi
s&n&tos. Acesta se recunoate $up& culoarea roie.vie, sQnger& i se contract& cQn$
este prins cu pensa. 4asele se cur&"& i se Pncearc& re$ucerea !racturii, !&r& a !olosi
'ateriale $e osteosinte:& J$ac& este posi/ilK. 6u se vor !ace eschilecto'ii Pn
!racturile co'ple5e $eoarece e5cesul Pn$ep&rt&rii lor $uce la pseu$artro:&.
8asele care sQngerea:& vor !i ligaturate, cu e5cep"ia celor 'ari i vitale
care vor !i reparate.
5utura 3re.ararea4 const& Pn repararea tuturor le:iunilor 'usculare,
vasculare, nervoase, osoase, etc. PntQlnite Pn ti'pul e5plor&rii pl&gii, care se va !ace
plan cu plan Pn or$inea i'portan"ei. Pl&gile penetrante cu le:iuni viscerale pun
pro/le'e $e tactic& i tehnic& chirurgical& particulare i vor !i tratate la capitolul $e
patologie respectiv
Pl&gile super!iciale i cele ale e5tre'it&"ilor /ene!icia:& $e sutur& Pn toate
ca:urile $ac& se respect& principiile 'ai sus enun"ate. )epararea le:iunilor
pro!un$e se va ter'ina cu sutura cutanat& care poate !iN
. .ri(itiv, . e!ectuat& Pn pri'ele ,.C ore $e la acci$ent Pn con$i"ii $e asepsie
per!ect&, Pn a/sen"a oric&ror se'ne in!la'atorii. Avanta7ele acestei suturi suntN
rapi$itatea vin$ec&rii, cicatri:area per pri'a', scurtarea ti'pului $e spitali:are
i i'o/ili:are. Hn pl&gile cu pier$ere $e su/stan"& cutanat&, sutura nu va !i
e!ectuat& Pn tensiune $eoarece co'pro'ite vasculari:a"ia $eter'inQn$ necro:e
co'plicQn$ evolu"ia. Hn aceste ca:uri se vor practica !ie inci:ii $e $ega7are, !ie
gre!e $e piele.
2,*
. *utura *ecun#ar, care se e!ectuea:& Pn pl&gile ce necesit& supraveghere clinic&
i /acteriologic& :ilnic&, !&r& !eno'ene in!la'atorii, $ar $ep&in$ C ore, sau Pn
ca:ul pl&gilor 'ur$are. Aceasta sutur& poate !i precoce Pn pri'ele *., :ile $ac&
e5a'enul /acteriologic este negativ sau tar$iv& Pn a 2F.2+.a :i, $up& o perioa$&
$e supura"ie, Pn care plaga s& pre:inte un pat granular steril /acteriologic.
I(obili%area regiunii r,nite va !i e!ectuat& ori $e cQte ori este nevoie.
Acceptat& pentru !racturi i lu5a"ii, i'o/ili:area este util& i o/ligatorie Pn pl&gile
'usculare, ten$inoase, vasculare, articulare. Are avanta7ul c& *u.ri(, #urerea i
in!luen"ea:& tul/ur&rile vaso'otorii $eter'inQn$ $i'inuarea i $ispari"ia e$e'ului.
(e va asigura 'o/ili:area activ& a regiunilor r&'ase nei'o/ili:ate, !&r& a
$eter'ina $ureri i se va $a o po:i"ie 'ai Pnalt& regiunii trau'ati:ate pentru a
!acilita circula"ia $e Pntoarcere, $i'inuQn$u.se ast!el pericolul co'plica"iilor
tro'/o.e'/olice. 3rena7ul este necesar Pn pl&gile recente contu:e cu $ela/r&ri i
$ilacer&ri 'ari, 'usculo.aponevrotice. 8a !i e!ectuat Pntot$eauna la punctul $ecliv
i 'en"inut Pn !unc"ie $e evolu"ia clinic& a pl&gii.
7" Trata(entul con*ervator se aplic& Pn pl&gile 'ini'e Je5coria"ii, pl&gi
'ici Pn"epate sau t&iate, unele pl&gi P'pucateK sau cQn$ nu e5ist& posi/ilitatea unui
trata'ent chirurgical. Const& PnN
. cur&"irea pl&gii i tegu'entelor Pncon7ur&toare cu o solu"ie $egresant& Jeter,
/en:in& io$at& etc.KR
. pansa'ent steril. 8in$ecarea se va !ace secun$ar.
Hn pl&gile 'ari, l&sate $eschise se va pune un pansa'ent pc plat,
a/un$ent, $e a/sor/"ie, care se va schi'/a Pn !unc"ie $e i'portan"a secre"iilor $in
plag&. Hn aceste ca:uri, i'o/ili:area este o/ligatorie. 8in$ecarea pl&gilor prin
trata'entul conservator este varia/il&, Pn 'e$ie 2F.2+ $e :ile $e la acci$ent.
%. P*,i*e -echi:
Trata(entul chirurgical aplicat, va !i Pn !unc"ie $e con$i"iile Pn care avut
loc acci$entul Jplag& 'ur$&rit& $e p&'Qnt, resturi vesti'entare, etc.K, a$ic& $e
posi/ilit&"ile $e conta'inare, $e aspectul anato'opatologic i $e starea general& a
trau'ati:atului. Criteriul anato'opatologic i /acteriologic 7oac& un rol i'portant.
3in acest punct $e ve$ere pl&gile vechi pot !iN ne*u.urate i *u.urate.
a" Trata(entul .l,gilor vechi ne*u.urate se aplic& $e o/icei pl&gilor Pntre C
i 2* ore, uneori i 'ai tQr:iu, cQn$ plaga este curat&, roie, !&r& secre"ie, situat& Pn
:on& /ogat vasculari:at& i acci$entatul pre:int& o stare general& /un&. Hn aceste
ca:uri e+ci%ia ur(at, #e *utur, 'ai pu"in strQns& cu !ire la $istan"&, su/ protec"ia
$e anti/iotice i $rena7 constituie atitu$inea corect&.
3ac& e5ist& Pn$oieli asupra septicit&"ii pl&gii se poate e!ectua e5ci:ia, se
trec !irele, se pune pansa'entul i $up& o supraveghere $e *.+ :ile, $ac& nu apar
!eno'ene in!la'atorii, !irele se Pnnoa$& . este *utura *ecun#ar, .recoce.
Alteori, $up& pri'ele ,.C ore, plaga poate pre:enta o reac"ie in!la'atorie
intens&, acoperit& $e secre"ie $eseori purulent&. Hn acest ca:, e5ci:ia este
contrain$icat&, chiar $&un&toare, $eoarece !avori:ea:& $i!u:iunea in!ec"iei. 1ste
per'is nu'ai e+ere%a *'acelurilor &i e+tir.area cor.ilor *tr,ini"
Trata(entul con*ervator prin aplicarea $e antiseptice, anti/iotice i
i'o/ili:are, $& Pn aceste ca:uri re:ultate !avora/ile.
2,+
b" Trata(entul .l,gilor vechi *u.urate se a$resea:& trau'atis'elor
$eschise la care se constat& pre:en"a puroiului. In$ica"ia i 'eto$a $e trata'ent
chirurgical sunt Pn !unc"ie $e aspectul anato'o.clinic al pl&gii N
. Pn .l,gile *u.urate #ar cu #renaj e'icient, se va aplica trata(ent con*ervator
Jpansa'ente, antiseptice, anti/iotice, i'o/ili:areaKR
. Pn .l,gile cu retenie #e .uroi sau cu e*uturi n ten*iune se vor e!ectua inci%ii
largi &i #eclive" Cavit&"ile e5istente se vor e5plora cu $egetul i vor !i aplati:ate
Jnete:iteK i $renateR
. Pn 'racturile #e*chi*e *u.urate, i'o/ili:area Pn aparate ghipsate cu !ereastr&,
care s& per'it& pansa'entul $up& $rena7 larg, este 'eto$a $e ales. 6u se va
Pncerca a/or$ul !ocarului osos $ecQt nu'ai $ac& e5ist& sechestre care Pntre"in
supura"ia.
. Pn .l,gile contu%e co(.licate cu gangren, ga%oa*, se vor e!ectua inci:ii largi
i 'ultiple care s& treac& Pn :ona s&n&toas&. 1ste o/ligatoriu asocierea
trata'entului cu ser antigangrenos, anti/iotice, o5igen su/ presiune J3 at'.,
ti'p $e IF 'inuteK.
&. Tratamentu* p*,i*or muIcate
Totalitatea pl&gilor 'ucate $e ani'al, tre/uie consi$erate ca avQn$ un
poten"ial $e in!ectare ra/ic& pQn& la pro/a contrarie. Ca ur'are, i'e$iat $up&
acci$ent, se aplic& un trata'ent local i general" 3ac& este aplicat corect are o
valoare pro!ilactic& $e necontestat.
a" Trata(entul local const& PnN
. toaleta .l,gii Jsp&lare cu solu"ie antiseptic& sau ap& steril& Pn cantit&"i
su!icienteKR
. e+ci%ia (arginilor .l,gii l&sQn$ Pn 'o$ $eli/erat s& sQngere:e J$i'inuarea
nu'&.rului $e ger'eniKR
(utura pl&gilor 'ucate este inter:is& chiar $ac& trata'entul se aplic& Pn
pri'ele , ore qqq
b" Trata(entul general const& PnN
. pro!ila5ia tetanosuluiR
. a$'inistrarea $e anti/iotice cu spectru larg pentru prevenirea in!ec"iei,
. Pnceperea trata'entului antira/ic Pntr.un centru speciali:at Jvaccinarea anti.
ra/ic&K. Trata'entul este o/ligatoriu pentru a preveni instalarea in!ec"iei ra/ice
care o$at& $eclanat& este 'ortal&.
1%.&.9.%. Tratamentu* antiin)ec;io+
)olul s&u nu tre/uie supraesti'at.
Acest trata'ent co'pletea:& pe cel chirurgical care r&'Qne trata'entul $e
!on$ al pl&gilor. (e aplic& .ro'ilactic Pn prevenirea in!ec"iei tetanice Jser antitetanic
D+FF.3FFFUK asociat sau nu cu anato5in& tetanic& sau a gangrenei ga:oase. Jcu ser
antigangrenos polivalent *F.DFF 'l la 2* $e oreK.
Anti/ioticele vor !i a$'inistrate .ro'ilactic sau curativ) ori $e cQte ori
con$i"iile locale Jpl&gi 'ur$are, pier$eri $e su/stan"& etc.K sau generale J/oli
car$iace, renale, $ia/et etc.K o 7usti!ic&.
A$'inistrarea curativ, a anti/ioticelor, chi'ioterapicelor Pn pl&gile
in!ec"ioase Jsupurate sau nuK va !i ra"ional&. Anti/ioterapia pe lQng& unele /ene!icii
2,,
i'plic& i o serie $e inconveniente precoce iVsau tar$ive pentru trau'ati:a"i
Jacci$ente to5ice, alergice, selec"ia unor tulpini 'icro/iene re:istenteK.
1ste /ine ca $e !iecare $at& cQn$ se asocia:& trata'entul antiin!ec"ios s& se
preci:e:e in$ica"iile, posi/ilitatea $e succes i riscul calculat al trata'entului.
3ac& in!ec"ia $intr.o plag& este $eter'inat& $e ger'eni ce nu sunt sensi/ili
la anti/iotice ea nu va putea /ene!icia $e anti/ioterapie, pentru acest 'otiv
e'ectuarea antibiogra(ei i sta/ilirea sensi/ilit&"ii ger'enilor $evine o/ligatorie.
(u/ protec"ia anti/ioticelor, se pot sutura pl&gi vechi a c&ror evolu"ie este
'o$i!icat&, o/"inQn$u.se $eseori o vin$ecare nor'al&. Hn anu'ite situa"ii, sunte'
o/liga"i s& institui' trata'entul antiin!ec"ios Pntr.o plag& cu risc 'a7or $e in!ec"ie,
pl&gile contu:e 'ur$are Pntinse, cu pier$eri $e su/stan"&, Pnainte $e a putea
i$enti!ica i testa sensi/ilitatea ger'enilor.
Hn aceste ca:uri se a$'inistrea:& anti/iotice cu spectru larg Ja'picilin&,
genta'icin&, <ana'icin&, tetraciclin& etc.K sau asocierea Jpenicilin& cu
strepto'icin&, a'picilin& cu genta'icin&K Pn speran"a c& cel pu"in unul $in ele va !i
e!icient. Hn ca:uri cu totul $eose/ite a$'inistrarea $e ce!alosporine $evine
o/ligatorie.
Utili:area sul!a'i$elor i anti/ioticelor se va !ace Pn $o:e 'a5i'e pentru a
o/"ine concentra"ii sanguine opti'e, cu ac"iune anti'icro/ian& e!icient&.
Acest trata'ent antiin!ec"ios va !i 'en"inut pQn& la $ispari"ia !eno'enelor
locale i generale.
32.:. TR&!M&TI$ME"E 0&$C!"&RE
Inci$en"a trau'atis'elor vasculare Pn trau'atologie este sc&:ut&, $ar
'a7oritatea lor Pntrerup continuitatea unor seg'ente vasculare, opresc sau alterea:&
circula"ia sanguin& ast!el PncQt co'pro'it vitalitatea unei e5tre'it&"i, a unui viscer
sau chiar via"a.
I'portan"a trau'atis'ului vascular ca i consecin"ele grave pe care le
antrenea:& i'pune ca principiu terapeutic re!acerea urgent& a continuit&"ii
vasculare ast!el PncQt !lu5ul sanguin s& se resta/ileasc& integral. 3atorit&
particularit&"ilor acestui tip $e chirurgie, progresele tehnice i terapeutice au !ost
lente.
Pri'a $escriere Pn literatur& $e oprire a he'oragiei Pntr.o plag& vascular&
este citat& $e A'/roise Parf Pn secolul A8I.lea cQn$ e!ectuea:& pri'a ligatur&
arterial&. Cu DFF $e ani Pnainte, Galen atr&gea aten"ia asupra he'oragiilor arteriale.
Hn DC+B M.-.Murph0 $in Chicago e!ectuea:& pri'a reconstruc"ie la o sec"iune total&
$e arter& u'an& cu re:ultat e5celent.
%a Pnceputul secolului AA Carrel i Guthrif a$uc un /ogat 'aterial
e5peri'ental privitor la repar&ri i gre!e vasculare !un$a'entQn$ tehnic i
!i:iopatologic principiile chirurgiei vasculare, r&'ase vala/ile i ast&:i. Aplicarea
lor Pn practica u'an& Pns&, se !ace cu greutate. Hn DID2 L. Pingle !olosete vena
sa!en& intern& Pn trata'entul unor anevris'e cu $ou& succese.
2,B
Folosirea heparinei $e c&tre Gor$on Murra0 Pn DI3I $eschi$e noi
perspective !olosirii gre!onului venos Pn reconstruc"ia arterial&.
Inci$en"a trau'atis'elor vasculare Pn pri'ul i al $oilea r&:/oi 'on$ial
cQn$ s.au practicat ligaturi pe scar& larg& a $eter'inat a'puta"ia Pn propor"ii $e
apro5i'ativ +FT Pn aceste ca:uri. Aceasta a $eter'inat lu'ea chirurgical& s&
re$escopere e5peri'entele lui Carrel i aplicarea lor Pn clinica u'an& a $e'onstrat
c& reconstruc"ia arterial& este si'pl& $ac& se respect& principiile acestei chirurgii.
1!icacitatea trata'entului reconstructiv este $e'onstrat& $e sc&$erea nu'&rului
a'puta"iilor $e la +FT la D3T J2ughesK.
1%.2.1. ET"OLO"A " CLAS"F"CARE
%e:iunile trau'atice vasculare se pro$uc Pn con$i"ii i prin agen"i !oarte
varia"i. (unt pro$use prin ar'e al/e, ar'e $e !oc, prin trau'atis'e $e sport, $e
circula"ie, acci$ente $e 'unc&, agresiuni $e orice !el, !racturi, lu5a"ii, etc.
Hn toate aceste eventualit&"i, $at !iin$ i'portan"a 'a7or& a tul/ur&rilor pe
care le antrenea:&, le:iunile trau'atice vasculare vor !i tratate cu 'a5i'& urgen"&.
4/inuit, trau'atis'ele vasculare se clasi!ic& $up&N
. va*ul intere*at PnN arteriale, venoase, li'!atice, 'i5teR
. criteriul anato(ic PnN contu:ii, rupturi, pl&giR
. evolutiv J$up& ;in'outhK PnN
a. traumati+me acute care pot !iN
. cu p&strarea integrit&"ii peretelui vascularN contu:ii gra$ul I, II, III, tro'/o:a
arterial&R
. cu pier$erea integrit&"ii peretelui vascularN PntQlnite Pn pl&gile penetrante sau
per!orate. Acestea $eter'in& sec"iuni par"iale sau totale.
0. traumati+me cronice care se 'ani!est& anato'o.clinic prinN
. he'ato' pulsatilR
. !istula sau anevris'ul arterio.venos.
8o' stu$ia succesiv le:iunile arteriale, venoase i li'!atice.
1%.2.%. TRA(6AT"S6E ARTER"ALE AC(TE
1%.2.%.1. Anatomo?pato*o,ie
Anato'ic, le:iunile trau'atice arteriale apar su/ !or'& $eN contu:ii,
rupturi $e sec"iuni arteriale.
32.:.2.3.3. ContuEia arterialL
Contu%ia arterial, se Pnso"ete anato'ic $e $istrugerea par"ial& a peretelui
arterial J!ig.D2.B a.K $ar cu conservarea aparent& a integrit&"ii a5ului vascular. 3up&
i'portan"a acestor le:iuni, contu:ia se poate pre:enta su/ trei gra$eN
. contu%ia #e gra#ul I T Pn care se pro$uce o separare neregulat&, liniar& a
inti'ei, $e Pntin$ere varia/il&R
. contu%ia #e gra#ul II T const& Pn Pntreruperea 'e$iei i a inti'ei pe o anu'it&
por"iuneR
. contu%ia #e gra#ul III T cQn$ en$oteliul i 'e$ia sunt Pntrerupte
circu'!eren"ial, PncQt continuitatea vasului este asigurat& nu'ai $e a$venticea
r&'as& intact&, care se $ilat& !u:i!or'.
2,C
6eregularitatea inti'ei sauVi a 'e$iei, $ecolarea straturilor parietale $e
c&tre !lu5ul arterial, spas'ul supraa$&ugat ca i tro'/o:a $eter'in& aproape
constant o/struc"ia arterial& cu consecin"a ei clinic& i*che(ia acut, trau(atic,"
32.:.2.3.2. Ruptura arterialL
Apare Pn contu:ii violente sau lu5a"ii Jrupturile trau'aticeKR cQn$ peretele
arterial pre:int& le:iuni $e atero'ato:& sau $eter'inate $e si!ilis se pro$uc rupturi
arteriale spontane sau la trau'atis'e 'ini'e J!ig.D2.B /.K.
(olu"ia $e continuitate arterial& are aspecte anato'ice varia/ile $e la
rupturi i $istruc"ii !oarte 'ici pQn& la Pntreruperi totale ale vasului care antrenea:&
he'oragii i'portante.
3e cele 'ai 'ulte ori sQngele rev&rsat $uce la !or'area $e he'atoa'e
$i!u:e sau circu'scrise. Hn ca:ul he'atoa'elor $i!u:e apar co'presiuni Pnso"ite $e
!eno'ene ische'ice iar Pn cele circu'scrise, anevris'e arteriale post.trau'atice
Jhe'ato' pulsatilK care constituie 'ani!estarea anato'ic& caracteristic& acestor
le:iuni.
32.:.2.3.7. lLgile arteriale
Pot !iN Pn"epate, liniare, transversale . interesQn$ par"ial Jpl&gi lateraleK sau
total, circu'!erin"a vasului Jsec"iunea arterial&K.
6laga arterial, lateral, $eter'in& ca ur'are a retrac"iei peretelui, o
sQngerare a/un$ent& care se poate e5teriori:a, sau nu i este cantitativ varia/il&. Hn
!unc"ie $e po:i"ia solu"iei $e continuitate cutanat& !a"& $e plaga arterial&, $e $irec"ia
2,I
Fi,.1%.9 Di)erite tipuri de *eziuni arteria*e bE aLe%iuni arterialea "
a"- contu%ia arterial, cu *.a*(G b"- ru.tura arterial,> :"ru.tura inti(ei &i a
(e#ieiG $" a#ventice intact,G c"- .lag, arterial, contu%,>:" 'actor #e jen,
circulatorieG $" tro(bo%, e+ten*iv,G #"- .lag, t,iat, lateral,
i '&ri'ea traiectului pl&gii se poate !or'a un he'ato' 'ai 'ult sau 'ai pu"in
volu'inos care la e5a'enul clinic pre:int& e5pansiune cu tril i su!lu sistolic.
Uneori plaga poate interesa conco'itent i la acelai nivel, atQt artera cQt i vena.
Hn aceste ca:uri se pot !or'a co'unic&ri arterio.venoase cu apari"ia !eno'enului
$e untare circulatorie Jve:i anevris'ul arterio.venosK. Hn con$i"iile pl&gii arteriale
laterale !&r& he'ato' co'presiv !lu5ul arterial poate !i conservat, cu puls pre:ent
Pn aval $e le:iune, $e un$e a/sen"a !eno'enelor ische'ice.
5eciunea arterial,, poate !i regulat&, transversal&, o/lic& sau neregulat&.
Capetele arteriale se retract&, he'oragia este i'portant& iar ische'ia acut& grav&.
Anato'ic se $escriu pl&gi arteriale uscate, care apar Pn trau'atis'ele $e
r&:/oi. A/sen"a he'oragiei se e5plic& prin retractarea puternic& a capetelor
sec"ionate, tunica intern& se r&s!rQnge Pn lu'enul arterial iar spas'ul supraa$&ugat
contract& puternic artera care se trans!or'& Pntr.un cor$on su/"ire i rigi$. (unt
pre:ente se'ne $e ische'ie acut&.
1%.2.%.%. Fiziopato*o,ia
Feno'enele !i:iopatologice sunt $epen$ente $e tipul, '&ri'ea, se$iul i
i'portan"a le:iunii vasculare, $e ti'pul scurs $e la acci$ent pQn& Pn 'o'entul
e5a'in&rii ca i $e e!icien"a 'ecanis'elor $e co'pensare circulatorie.
1!ectele trau'atis'elor vasculare sunt locale i generale.
Reac;ii*e *oca*e sunt $eter'inate $e pre:en"a *.a*(ului i a i*che(iei
acuteN
a" 5.a*(ul va*cular Pnso"ete tot$eauna le:iunile arteriale, su/ !or'a unui
spas' seg'entar, sau 'ai !recvent su/ aspectul unui spas' violent, e5tins Pn
general pe a5ul i colateralele vasculare situate su/ le:iune. Apari"ia spas'ului
agravea:& 'o$i!ic&rile $eter'inate $e trau'atis'ul arterial $eoarece li'itea:& sau
P'pie$ic& 'ecanis'ele $e co'pensare circulatorie arterial& Jre!acerea circula"iei
prin colateraleK.
(pas'ul poate apare i Pn trau'atis'ele care nu interesea:& $irect a5ul
arterial. Hn aceste situa"ii, prin violen"a i $urata lui, poate $eter'ina ta/loul clinic
al unei ische'ii acute. Feno'enul este reversi/il i cunoscut Pn literatur& sun
nu'ele $e *tu.oare va*cular, trau(atic,.
b" I*che(ia acut, trau(atic, nu pre:int& $i!eren"e !i:iopatologice !a"& $e
cea pro$us& $e oclu:iile arteriale $e alt& cau:&, e5ceptQn$ !aptul c& e!ectele sale
sunt agravate $e oc i he'oragie. Feno'enele ische'ice apar constant Pn contu:ii,
prin tro(bo%,, Pn sec"iunile trau'atice, prin o.rirea 'lu+ului *anguin sau prin
co(.re*iunea $eter'inat& $e pre:en"a unui !als anevris' arterial.
)api$itatea tro'/o:ei este strQns legat& $e violen"a trau'atis'uluiR se
e5tin$e Pntr.un interval scurt Pn Pntreaga re"ea vascular&, arterial& i venoas& situat&
Pn aval $e le:iune !iin$ cu atQt 'ai grav& cu cQt colateralele i 'asele 'usculare
sunt 'ai $istruse.
Consecin"ele locale ale tro'/o:ei posttrau'atice $epin$ $e $urata
Pntreruperii circulatorii, $e intensitatea ische'iei, $e valoarea circula"iei colaterale,
$e suple"ea cQt i $e re:isten"a particular& a !iec&rui "esut la ano5ie. Ca ur'are, se
pro$uc 'o$i!ic&ri 'eta/olice locale i $e p2 Jaci$o:&K cu consecin"& asupra
tonusului i per'ea/ilit&"ii vasculare, e5plicQn$ apari"ia precoce i i'portan"a
2BF
e$e'ului care este ireversi/il Jceea ce 7usti!ic& opera"iile $eco'presiveK, apari"ia
le:iunilor 'usculare, nervoase i $e retur venos Jtro'/o:eK.
Reac;ii*e ,enera*e se pot 'ani!esta su/ !or'a ocului trau'atic sauVi
he'oragic. 4/inuit, hipovole'ia consecutiv& pier$erii sQngelui i !lui$elor Pn
le:iune tin$e s& re$uc& !lu5ul sanguin peri!eric accentuQn$ ische'ia.
Conco'itent, pre:en"a !eno'enelor o/structive Jtro'/o:&K sau co'presive
Jprin he'ato'K, re$uce i 'ai 'ult circula"ia peri!eric& ast!el PncQt "esuturile sunt
Pn anaero/io:&. (e creea:& ast!el un cerc vicios J!ig. D2.CK.
Insu!icien"a renal& acut& poate apare Pn le:iunile vasculare grave Pnso"ite $e
contu:ii sau $istrac"ii tisulare Pntinse la care resuscitarea este ina$ecvat&.
2ipotensiunea i to5e'ia sunt cau:ele necro:ei tu/ulare acute sau a in!ec"iilor 'ai
ales cu anaero/i.
1%.2.%.&. Forme anatomo?c*inice a*e traumati+me*or arteria*e:
(e'nele clinice ale trau'atis'elor arteriale sunt loco.regionale i
generale.
(e'nele locale sunt legate $irect $e le:iunea arterial& i se 'ani!est& prin
he'oragie e5tern&, he'ato' pulsatil i ische'ie acut& a e5tre'it&"ii. (e'nele
generale sunt $eter'inate $e re$ucerea volu'ului circulant, hipovole'ia, ce poate
'erge pQn& la oc, resor/"ie $e pro$ui to5ici $in teritoriul ische'iat i insu!icien"&
renal& acut&.
3escrierea si'pto'atologiei Pn !unc"ie $e aspectul anato'o.clinic al
le:iunii pre:int& interes practic atQt pentru Pn"elegerea e5act& a !eno'enelor, cQt i
$in punct $e ve$ere terapeutic.
3in acest punct $e ve$ere trau'atis'ele arteriale se grupea:& Pn trei
entit&"iN
1. Contuzia arteria* . se caracteri:ea:& clinic prin pre:en"a a trei grupe $e
se'neN #e contu%ie, i*che(ie i gangren, legate strict $e gra$ul alter&rii anato'ice
i !unc"ionale a vasului, !&r& e5teriori:area sQngelui.
2BD
PIERDERE DE SNGE
PIERDERE DE SNGE
HIPOVOLEMIE
HIPOVOLEMIE
ANOXIE TISULAR
ANOXIE TISULAR
TRAUMATISM VASCULAR
TRAUMATISM VASCULAR
Fi,. 1%.:: Reac;ii*e ,enera*e Cn traumati+me*e -a+cu*are.
(e'nele $e contu:ie apar i'e$iat $up& acci$ent i se caracteri:ea:& prin
pre:en"a #urerii Jcare este vie, $i!u:&K, echi(o%, 'ai 'ult sau 'ai pu"in Pntins& i
tu(e'acia regiunii contu:ionate. 6ul*ul este #i(inuat sau ab*ent, $atorit&, $e
o/icei, *.a*(ului. 3ac& persist&, apar !eno'ene $e ische'ie acut& caracteri:ate
prin #ureri ce se accentuea:& i nu se cal'ea:& la 'e$ica"ia o/inuit&, .aloarea i
r,cirea tegu'entelor situate su/ le:iune, colabarea re"elei venoase super!iciale,
.arali%ia e+tre(it,ii a!ectate J$e e5e'plu i'posi/ilitatea 'ic&rii Pn teritoriul
sciaticului popliteu e5ternK, #i*.ariia *en*ibilit,ii *u.er'iciale PncepQn$ $istal i
progresQn$ pro5i'al.
3ac& Pn acest ti'p nu s.a instituit trata'entul $e urgen"&, !eno'enele
$escrise se accentuea:& i apare e#e(ul, ciano%a i gangrena.
%. Rupturi*e arteria*e $eter'in& ieirea sQngelui $in vase Pn "esuturi, cu
!or'area unui he(ato( .ul*atil care constituie 'ani!estarea caracteristic& a acestei
le:iuni. M&ri'ea he'ato'ului estre strQns legat& $e i'portan"a he'oragiei. 3in
acest punct $e ve$ere he'ato'ul poate !i #i'u% Jcu evolu"ie grav& i rapi$& c&tre
instalarea !eno'enelor ische'ice, la care concur& atQt Pntreruperea !lu5ului sanguin
cQt i re$ucerea presiunii $e per!u:ie prin colaterale ca ur'are a hipovole'ieiK sau
circu(*cri*) Pn ca: $e he'oragie 'ic&. Hn aceste situa"ii he'ato'ul se organi:ea:&,
se !or'ea:& un perete !i/ros ce se in$ivi$uali:ea:& progresiv $e planurile
Pncon7ur&toare. Punga ast!el !or'at& se en$oteli:ea:& i se !or'ea:& anevri*(ul
arterial .o*t-trau(atic.
Clinic se constat& pre:en"a unei 'or(aiuni .ul*atile, cu *u'lu *i*tolic, $e
'&ri'e varia/il& care se Pnso"ete cu *e(ne #e i*che(ie, uneori cu evolu"ie rapi$&
sau gangren,.
&. P*,i*e arteria*e:
Caracteristica clinic& a acestor le:iuni este $at& $e pre:en"a he'oragiei
e5terne cu sQnge rou, su/ !or'& $e jet rit(at #e .ul*. (e $e:volt& ast!el se'nele
clinice ale unei he'oragii acuteN .aloare) *ete) e+tre(it,i reci) agitaie)
hi.oten*iune) .ul* (ic 'ili'or() ten#in, #e cola.* i (oarte.
3atorit& Pntreruperii totale sau par"iale a !lu5ului arterial peri!eric Jprin
plag& lateral& sau sec"iune total&K se instalea:& *e(nele #e i*che(ie acut,. Hn aceste
ca:uri, ische'ia peri!eric& este pe plan secun$. Feno'enele ische'ice $evin
prepon$erente, cQn$ he'oragia se oprete i sunt 'ai grave, $atorit& hipotensiunii,
$eoarece re!acerea prin colaterale a !lu5ului arterial nu este posi/il&.
Hn pl&gi, si'pto'atologia este ase'&n&toare contu:iilor i rupturilor
arteriale. 1volutiv, se poate !or'a un he(ato( .ul*atil sau o 'i*tul, arterio-
venoa*,. Hn pl&gile arteriale uscate pre$o'in& !eno'enele ische'ice iar he'oragia
este $e o/icei tar$iv& i $eseori grav&.
1%.2.%.2. Dia,no+tic
3iagnosticul se /a:ea:& pe pre:en"a trau'atis'ului Pntr.o :on& cu pachet
vascular, pe e5isten"a se'nelor !unc"ionale J$ureri, pareste:ii, i'poten"&
!unc"ional&K ale pl&gii, he'oragiei, he'ato'ului sau sin$ro'ului $e ische'ie
acut&.
Pre:en"a se'nelor $escrise !acilitea:& con!ir'area $iagnosticului $e
ische'ie prin trau'atis' vascular. Aceasta nu poate !i con!ir'at& cu certitu$ine Pn
st&rile $e oc $ecQt $up& ce s.a o/"inut reechili/rarea, cu pre:en"a unei tensiuni
2B2
arteriale e!iciente i a unui puls convena/il Pn e5tre'itatea in$e'n&. 3e ase'eni,
Pn !racturi sau lu5a"ii ische'ia va !i a!ir'at& nu'ai $ac& persist& $up& re$ucerea
acestora. Hn general, $eci:ia chirurgical& va !i pus& pe /a:a se'nelor 'ai sus
$escrise. Hn ca:urile incerte $ar care per'it o oarecare te'pori:are su/ trata'ent
'e$ical, se vor e!ectua e5plor&ri paraclinice ce constau PnN
. o*cilo(etria - care con!ir'& $atele cercet&rii clinice, a pulsului prin $ispari"ia
sau sc&$erea i'portant& a in$icelui oscilo'etricR
. arteriogra'ia - constituie e5a'enul cel 'ai valoros pentru sta/ilirea $iagnosti.
cului $e locali:are a le:iunii arteriale, cu con$i"ia s& poat& !i e!ectuat& Pn
urgen"&. Hn ca:ul le:iunilor arteriale viscerale singurul e5a'en e$i!icator este
arteriogra!ia. 15plorarea angiogra!ic& va !i e!ectuat& o/ligatoriu pentru
veri!icarea per'ea/ilit&"ii a5ului vascular $up& re!acerea chirurgical&.
. ra#iogra'ia seg'entului le:at pentru $epistarea le:iunilor scheletice
responsa/ile $e acci$entul trau'atic vascular.
. ECH!-#o..ler, e+a(en co(.uter to(ogra'ic JCTK cu sau !&r& su/stan"& $e
contrast etc.
1%.2.%.7. Comp*ica;ii
Co'plica"iile trau'atis'elor arteriale pot !iN i(e#iate i tar#iveN
:" Co(.licaiile i(e#iate sunt repre:entate $eN he(oragie) care se poate
pro$uce conco'itent cu trau'atis'ul sau apare la un interval varia/il $up&
pro$ucerea acestuia, tro(bo%, arterial,, e(bolii arteriale, tro(bo%e venoa*e)
in'ecii.
2B3
Fi,.:.<: Comp*ica;ii*e *eziuni*or traumatice a*e artere*or
a$aptat $up& I. Atanasiu
a"- he(oragiaG b"- he(ato(G c"- tro(bo%,G #"- e(bolie arterial,> e"- *.a*(.
$" Co(.licaiile tar#ive sunt repre:entate $eN i*che(ia cronic, .o*t-
trau(atic, la 'e'/rul in!erior Pn o/struc"iile li'itate ale seg'entului arterial ilio.
!e'ural, ap&rute $up& trau'atis'e cu !racturi ale oaselor /a:inului. Clinic, se
'ani!est& prin *in#ro( #e i*che(ie cronic,N #urere su/ !or'& $e clau#icaie
inter(itent,, (o#i'ic,ri tro'ice, #i*.ariia .ul*ului .eri'eric" Tro'/o:a venoas&
post.trau'atic& se instalea:& $up& contu:ii, la cQteva s&pt&'Qni, evoluQn$ ca o
tro'/o:& o/inuit&, capa/il& s& $eter'ine acci$ente e'/olice i evoluea:& c&tre
insu!icien"a venoas& cronic& sau anevris' pulsatil arterio.venos.
1%.2.%.8. E-o*u;ia traumati+me*or arteria*e
Evoluia este Pn !unc"ie $e i'portan"a trau'atis'ului vascular i $e
rapi$itatea re!acerii !lu5ului arterial. Hn situa"iile !avora/ile, resta/ilirea prin
colaterale a circula"iei per'ite o re!acere ulterioar& cu re:ultate /une. HntQr:ierea
trata'entului 'e$ical sau chirurgical, ca i aplicarea $e 'eto$e ina$ecvate, vor
$eter'ina evolu"ia c&tre ische'ie i gangren& cu pier$erea e5tre'it&"ii.
1%.2.&. PL#"LE 5E!ELOR
6u au aceeai gravitate ca pl&gile arteriale, cu e5cep"ia celor care
interesea:& venele 'ari Jvena cav& in!erioar& . 8CI, cava superioar& . 8C(, vena
port& . 8P etc.K.
(unt pro$use Pn aceleai con$i"ii etiopatogenice ca i pl&gile arteriale pe
care $e o/icei le Pnso"esc. )areori pl&gile venoase sunt i:olate. (itua"ia super!icial&
a venelor ca i e5isten"a unei re"ele venoase e5plic& uurin"a cu care pot !i
trau'ati:ate.
Pro$ucerea solu"iei $e continuitate este ur'at& $e he'oragie a c&rei
i'portan"& este strQns legat& $e '&ri'ea vasului le:at.
(Qngele $in he'oragia venoas& este $e culoare Pnchis&, aproape negru, se
revars& Pn 7et continuu, 'ai ales la cap&tul peri!eric.
Cu e5cep"ia vaselor 'ari $e la /a:a gQtului sau a 8CI i 8C(, he'oragia
$evine grav& cQn$ e5ist&N
. hi.erten*iune venoa*, - !eno'en care apare $e regul& la /olnavii cu $ilat&ri
varicoase a venelor, ca ur'are a unei insu!icien"e vasculare. Hn aceste ca:uri
sQngerarea este a/un$ent& $in a'/ele capete, 'ai ales la cel pro5i'al, ca
ur'are a re!lu5ului venos $in siste'ul pro!un$. Aceleai !eno'ene se PntQlnesc
i Pn sin$roa'ele $e hipertensiune venoas& Pn siste'ul 8C( pro$use prin
co'presiuni Jtu'ori, anevris'e etc.K ori le:iuni congenitale sau cQtigateR
. e(bolia ga%oa*, - apare $e regul& Pn le:iunile venelor $e le /a:a gQtului, un$e
se e5ercit& in!luen"a aspira"iei toracice i $iastolei car$iace. P&trun$erea aerului
este !acilitat& $e $ispo:i"ia anato'ic& particular&, care const& Pn a/sen"a
cola/&rii venoase $atorit& rela"iilor strQnse a venelor cu aponevro:a cervical&.
Consecin"ele clinice i !i:iopatologice sunt grave Jase'&n&toare /olii $e
chesonK i constau Pn /locarea circula"iei sanguine la nivelul car$iac sau pul'onar
$eter'inQn$ !eno'ene $e insu!icien"& car$iac& acut&.
P&trun$erea aerului prin vena sec"ionat& $eter'in& un :go'ot ascu"it Jca
un uieratK iar clinic se constat&N #i*.nee) .ul* (ic) hi.oten*iune) (i#ria%,) uneori
(oarte. Alteori pot s& apar& !eno'ene nervoaseN co(, brutal,) re*.iraie
2B*
*tertoroa*,) he(i.legie etc., !eno'ene reversi/ile Pn cQteva :ile su/ trata'ent
corect.
1%.2.2. TRA(6AT"S6ELE L"6FAT"CE
(unt !recvente i relativ uor $e recunoscut. Practic orice trau'atis' care
$eter'in& le:iuni tisulare se Pnso"ete i $e interesarea vaselor li'!atice. Hn
'a7oritatea ca:urilor sunt interesate vase li'!atice 'ici ast!el PncQt le:area lor
$eter'in& pier$eri pu"in i'portante $e li'!&. Cu e5cep"ia colec"iilor seroase
$escrise $e Morell.%avallf, le:iunile li'!aticelor se PntQlnesc 'ai !recvent $up&
interven"ii pe a5il&, triunghiul lui (carpa, $up& evi$&ri ganglionare sau interven"ii
pe torace i regiunea cervical& cQn$ sunt le:ate trunchiuri li'!atice 'ari Jcanal
toracic, 'area ven& li'!atic&K.
Anato(ic) trau'atis'ele li'!atice sunt repre:entate $e rupturi sau sec"iuni
ce $eter'in&N rev&rsate, !istule sau colec"ii Pn cavit&"i pree5istente Jpleur& cel 'ai
!recventK.
%e:iunea li'!atic& cea 'ai grav& este repre:entat& $e !istula canalului
toracic $e la /a:a gQtului sau $e sec"iunea acestuia Pn torace cu !or'area
chilotora+ului"
Clinic, !istulele cervicale ale canalului toracic sunt grave $eoarece se
pier$e o cantitate i'portant& $e li'!& D.2 litri V2* h, $epen$ent& ca volu' i aspect
$e perioa$ele $igestive. Prin !istul& se scurge un lichi$ incolor sau g&l/ui care
coagulea:& !or'Qn$ cheaguri 'oi, gelati!or'e.
Chilotora5ul apare la un interval varia/il $e ti'p $up& acci$ent Jore sau
:ileK Pn raport cu '&ri'ea e!rac"iei i cu starea pleurei 'e$iastinale pe un$e are loc
p&trun$erea Pn cavitatea pleural& a lichi$ului. (e caracteri:ea:& clinic prin apari"ia
$eN $ispnee progresiv&, se'ne $e co'presiune 'e$iastinal& i alterarea rapi$& a
st&rii generale ca ur'are a punc"iilor repetate i spolierii organis'ului $e gr&si'i i
proteine. Aceasta in$ic& terapia chirurgical& $e urgen"&. Hn rupturile trau'atice ale
vaselor li'!atice 'ici i 'i7locii se pro$uc colec"ii seroase Pntinse, 'ai ales Pn
:onele un$e e5ist& aponevro:e puternice.
1%.2.7. TRATA6E!T(L TRA(6AT"S6ELOR 5ASC(LARE AC(TE
1%.&.7.1. Tratamentu* traumati+me*or arteria*e
Trata'entul le:iunilor vasculare acute constituie o urgen"& 'e$ico.
chirurgical&.
Interven"ia $e urgen"& Pn aceste ca:uri are $rept scopN
. oprirea he'oragiei i re!acerea vole'ieiR
. co'/aterea spas'uluiR
. re!acerea anato'ic& a seg'entului vascular interesat, ast!el PncQt !lu5ul
arterial s& revin& la nivelul anterior.
(e'nele $e recuperare a teritoriului a!ectat prin le:iune arterial& sunt
'a5i'e Pn pri'ele ,.C ore $e la acci$ent, ca o 'en"iune special& pentru le:iunile
arterei poplitee care vor !i operate Pn pri'ele 3 ore.
Hn le:iunile trau'atice co'ple5e interesQn$ pe lQng& vase i organe,
aparate sau siste'e se vor repara siste'atic toate le:iunile constatate. Pentru acest
2B+
'otiv pe lQng& ac"iunile $e resuscitare i reechili/rare a organis'ului se va e!ectua
un e5a'en atent a trau'ati:atului !olosin$u.se 'anevre clinice si'ple $ar
conclu$ente. Trata'entul se va e!ectua pe etapeN
a" .ri(ul ajutor - e!ectuat la locul acci$entului $e c&tre personal cali!icat,
sau nu, const& PnN
. aplicarea unui proce$eu $e he'osta:& provi:orie Jco'presiune,
ta'pona'ent, garou, etc.KR
. i'o/ili:area provi:orie cu 'i7loacele e5istente Jatel&, scQn$uri ,etc.K in$i!erent
$ac& e5ist& sau nu !racturi asociateR
. la acci$enta"ii vasculari cu pl&gi la /a:a gQtului la care sunt pre:ente
!eno'ene $e as!i5iere, se va practica traheosto'ie $e urgen"&R
. se va cal'a $urerea i co'/ate spas'ul cu novocain& DT, antispastice,
se$ativeR
. se va Pncepe trata'entul antioc i se transporta /olnavul Pntr.un serviciu
chirurgical.
b" n *.ital - trata'entul va !i co'/inat (e#ical i chirurgical. (e va
Pncepe tot$eauna cu resuscitarea car$io.circulatorie. 3ac& !eno'enele ische'ice
$o'in&, opera"ia va !i e!ectuat& cQt 'ai rapi$ posi/il. (uccesul trata'entului
chirurgical este cu atQt 'ai co'plet cu cQt va !i 'ai rapi$ aplicat. Hn !or'ele severe
$e oc se va opera $up& o perioa$& scurt& $e reechili/rare, ti'p Pn care se va re!ace
vole'ia i se va a$'inistra ser antitetanic i anti/iotice.
Trata'entul va !i $i!eren"iat Pn !unc"ie $e tipul $e le:iune JPnchis& sau
$eschis&K, $e gravitatea !eno'enelor ische'ice i $e starea general& a
trau'ati:atului.
Hn trau(ati*(ele va*culare nchi*e se ur'&rete co'/aterea spas'ului i a
acci$entelor tro'/otice, ast!elN
. *.a*(ul arterial se va co'/ate prin a$'inistrare $e antispastice = papaverin&
D.2 !iole intravenos sau intraarterial . vaso$ilatatoare Pn per!u:ie Jpento5i!ilin *.
, !ioleV2*h, tola:olin +.DF !iole V2* h, 5antinol, etc.K. 3ac& $up& 3F 'inute
!eno'enele clinice nu se a'eliorea:& i pulsul nu apare se va e!ectua
o/ligatoriu controlul chirurgical al arterei. Hn contu:iile arteriale, a$'inistrarea
antispasticelor, antalgicelor i anticoagulantelor $evine o/ligatorie. 3ac& $up&
3.+ ore $e trata'ent 'e$ical se'nele ische'ice nu se a'eliorea:& se va
practica interven"ia chirurgical& care va c&uta s& re!ac& !lu5ul arterial prin
re:ec"ia seg'entului le:at i sutur& sau Pnlocuirea cu gre!& venoas& sau prote:&
sintetic&.
. Pn tro(bo%ele arteriale acute, $at !iin$ gravitatea ische'iei, interven"ia
chirurgical& va !i e!ectuat& $e urgen"&. Aceasta caut& s& e5trag& tro'/usul prin
arterioto'ie i s& re!ac& continuitatea arterial&. Conco'itent se va e!ectua un
trata'ent cu anticoagulante Jheparin& +FFF UI la *., ore su/ controlul ti'pului
$e sQngerare, $e coagulare i a ti'pului 2o>ellK i vaso$ilatatoare pentru
co'/aterea spas'ului i '&rirea per!u:iei prin colaterale.
Hn trau(ati*(ele va*culare #e*chi*e 3.l,gi4, interven"ia chirurgical& este
o/ligatorie. Hn acest scop se vor !olosi inci:ii 'ari pentru i$enti!icarea le:iunii sau
a capetelor arteriale. (e va e!ectua e5ci:ia i $e/ri$area pl&gii p&r"ilor 'oi i ale
arterei care va !i econo'ic&. 3up& i$enti!icarea capetelor arteriale, Pnaintea
aplic&rii oric&rui alt proce$eu $e reparare Jsutur&, petec, gre!&, prote:&K se va
2B,
controla o/ligatoriu pre:en"a re!lu5ului arterial Pn cap&tul $istal. A/sen"a acestuia
atest& pre:en"a tro'/o:ei $istale ceea ce necesit& e5tragerea . tro(becto(ia.
1ste o/ligatorie resta/ilirea continuit&"ii arteriale Pn punctele criticeN iliac,
.ri(itiv,) 'e(ural, co(un,) .o.litee) a+ilar,) hu(eral,. Hn pre:en"a e$e'elor
$ure ale e5tre'it&"ii se va recurge la 'a*cioto(ie #eco(.re*iv, 3a.onevroto(ie4.
CQn$ le:iunea coe5ist& cu !racturi repararea arterial& se va !ace $up& cea osoas&.
Terapia anticoagulant& va !i !olosit& cu pru$en"& 'ai ales atunci cQn$
e5ist& le:iuni tisulare Pntinse sau le:iuni organice. (e va co'/ate spas'ul i
e!ectele sale prin in!iltra"ii cu novocain& DT, 'ai ales la cei cu ligaturi vasculare,
a$'inistrare intravenoas& sau intra'uscular& $e papaverin& D !iol& la *., ore,
aplica"ii locale cu papaverin& Jsolu"ie 2,+TK, vaso$ilatatoare, anti/iotice.
Trata(entul chirurgical are $rept scop $e a e!ectua he'osta:a $e!initiv&
sau $e a re!ace continuitatea vascular& prinN
a" ligatura va*cular, care se aplic& nu'ai la caroti$a e5tern&, iliaca
intern&, !e'urala pro!un$&, ligaturi care nu se Pnso"esc $e ische'ie. (e vor aplica
nu'ai Pn ca:uri $e e5cep"ie.
2BB
Fi,.1%.1A: Tipuri de +uturi -a+cu*are
a$aptat $up& T.Ghi"escu A1 W(uturi vasculareW
b" re.ararea a+ului arterial prinN sutur& vascular& J!ig.D2.DFK, petec, gre!&
venoas& J!ig.D2.DDK sau prote:& sintetic&R
c" *i(.atecto(ia lo(bar, sau .eriarterial,, in$ic& Pn ca: $e ligatur&
arterial& pentru a !acilita circula"ia colateral&R
#" a(.utaia ca ulti'& resurs& terapeutic&.
1%.&.7.%. Tratamentu* p*,i*or -enoa+e
(e aplic& $e regul& aceleai principii $e trata'ent ca i Pn le:iunile
arteriale.
Hn pl&gile venoase 'ici, si'ple, cu he'oragie 'o$erat&, .an*a(entul
co(.re*iv este su!icient pentru a opri sQngerarea. Ligaturile venoa*e sunt per'ise
la toate trunchiurile, cu e5cep"ia 8CI $easupra venelor renale i venei porte.
5uturile venoa*e sunt o/ligatorii pe trunchiurile 'ari. )e!acerea !lu5ului
venos este necesar& pentru a preveni co'plica"iile.
1%.&.7.&. Tratamentu* *eziuni*or *im)atice
8a !i $i!eren"iat Pn !unc"ie $e aspectul anato'o.patologicR Pn le:iunile
vaselor 'ici .an*a(entul co(.re*iv este su!icient pentru a opri o li'!oragie
'ini'&. Hn ca:ul rev&rsatelor se vor practica .uncii evacuatorii care $e o/icei $au
2BC
Fi,.1%.11: Repararea a. pop*itee prin auto?tran+p*ant -eno+
a$aptat $up& T. Ghi"escu
re:ultate !avora/ile. Hn ca: $e persisten"& se va interveni chirurgical pentru a trata
le:iunile e5istente. Hn rupturile $e canal toracic se va practica ligatura *au
i(.lantarea Pntr.o ven& a:igos.
1%.&.8. LE'"(!" ARTER"ALE TRA(6AT"CE C( E5OL($"E CRO!"C#
1%.&.8.1. Ane-ri+mu* arteria* po+t?traumatic
1ste $e!init ca o !or'a"iune constituit& $intr.un sac care con"ine sQnge
lichi$ sau a'estecat cu cheaguri i co'unic& cu lu'enul arterial.
Etiopato,enie:
Cau:a $eter'inant& este trau'atis'ul, care pro$uce ruptura sau plaga
lateral& cu traiect Pngust Pn p&r"ile 'oi. (e pro$uce ast!el o he'oragie intersti"ial&
care $eter'in& apari"ia unui he'ato'. Prin organi:area cheagurilor e5terne i a
"esuturilor Pncon7ur&toare se in$ivi$uali:ea:& progresiv peretele anevris'ului.
Anatomie pato*o,ic:
%ocali:at Pn or$inea !recven"ei, pe artera poplitee, !e'ural&,
su/clavicular&, caroti$&, a5ilar& este rar PntQlnit pe arterele 'ici i $e o/icei unic.
Poate !iN 'u%i'or(, cQn$ $ilata"ia interesea:& Pntreaga circu'!erin"& a vasului Japare
!recvent $up& contu:ii arterialeK co'unicQn$ cu cele $ou& capete ale arterei, sau
*acci'or( . anevris'ul are !or'a unei pungi situate lateral $e arter& i cu care
co'unic& printr.un ori!iciu J!ig.D2.D2K. Macroscopic se constat& c& 'asa
anevris'al&, P'pinge organele vecine, nervii i 'ai ales venele, !iin$ a$erent la
"esuturile Pncon7ur&toare. Pe sec"iune se constat& pre:en"a $e cheaguri
intrasaculare care se $ispun concentrice, $e vQrst& $i!erit&, Pn care cheagurile
recente se a!l& c&tre centru !or'a"iunii. 3up& Pn$ep&rtarea cheagurilor se constat&
pre:en"a unui strat e5tern neregulat, uneori cu pl&ci calcare, ce constituie $e !apt
peretele anevris'ului. Creterea progresiv& i continu& a anevris'ului $eter'in&
!eno'ene $e in!la'a"ie cronic& i co'presiune care e5plic& si'pto'atologia
clinic&.
2BI
Fi,. 1%.1%: Tipuri de ane-ri+me arteria*e
a"- anevri*( *acci'or(G b"- anevri*( 'u%i'or(
Fiziopato*o,ie:
(Qngele p&trun$e Pn anevris' la !iecare sistol& i iese Pn $iastol&, ceea ce
e5plic& si'pto'atologia clinic&N .ul*aiile) e+.an*iunea i *u'lul.
P&trun$erea sQngelui Pn punga anevris'al& 'en"ine o presiune ri$icat&
egal& cu cea $in arter&. Ca ur'are, se pro$uce o cretere continu& $e volu' a
pungii anevris'ale . e+.an*iunea . care $eter'in& co'presiuni i reac"ii
in!la'atorii. Capetele arteriale pot !i co'pri'ate $e un$e re:ult& !eno'ene
ische'ice $e intensitate varia/il&. Creterea Pn $i'ensiuni a anevris'ului e5plic&
'a7oritatea co'plica"iilor ce se pro$uc Pn evolu"ieN ru.tur,) i*che(ie) in'ecie.
Simptomato*o,ia:
(e'nele clinice ale anevris'elor posttrau'atice sunt $o'inate $e
si'pto'e locale care pot !iN 'uncionale i 'i%ice.
5e(nele 'uncionale sunt re$use la Pnceput $ar pe '&sura creterii Pn
volu' a anevris'ului pot s& apar& $ureri su/ !or'& $e clau$ica"ie inter'itent& sau
$ureri nevrotice persistente, chinuitoare.
5e(nele obiective per'it un $iagnostic relativ uor. %a inspec"ie se
constat& pre:en"a unei tu(e'acii .ul*atile cu atQt 'ai evi$ent& cu cQt este 'ai
super!icial&. Palparea atest& pre:en"a unei !or'a"iuni $e consisten"& 'oale, par"ial
re$ucti/il& care.i 'o$i!ic& volu'ul la !iecare sistol&, constituin$ se'nul clinic cel
'ai caracteristic . e5pansiunea. Uneori se constat& tril. %a asculta"ie se percepe un
su!lu sistolic aspru, locali:at la nivelul co'unic&rii cu artera i care $ispare Pn
'o'entul co'pri'&rii vasului $easupra acesteia.
Dia,no+ticu* se /a:ea:& pe se'nele clinice $escrise. 1ste necesar&
Pntot$eauna o arteriogra!ie care va preci:a po:i"ia e5act& a anevris'ului. 3e
ase'enea e5a'enul CT, 1C24 $oppler, echogra!ia si'pl& preci:ea:& $iagnosticul.
Con!u:ia poate s& apar& atunci cQn$ pre$o'in& !eno'enele in!la'atorii i, sunt
ca:uri citate Pn literatur&, cQn$ anevris'ul a !ost tratat ca un a/ces. Consecin"a este
grav&.
Comp*ica;ii Ii e-o*u;ie:
8in$ecarea spontan& este e5cep"ional&. 3e cele 'ai 'ulte ori evolu"ia
anevris'ului este oprit& $e o co'plica"ie. Ru.tura este cea 'ai re$uta/il&
co'plica"ie i recla'& o $eose/it& urgen"& $e trata'ent. Tro'/o:a acut&
anevris'al&, e'/olia, ische'ia i in!ec"ia sunt 'ai rare.
Tratamentu* este nu'ai chiurgical i se practic& Pn toate sta$iile evolutive
i Pn orice locali:are. Pentru cura anevris'ului, 'eto$ele !olosite suntN
. in#irecte - Pn /un& parte p&r&site i constau Pn ligaturi, coagul&ri intrasaculare
sau prote7are e5tern& cu !oi $e plastic, etc., 'eto$e care nu au $ecQt un e!ect
paleativR
. #irecte) care se a$resea:& anevris'ului i constau Pn en$o.anevris'o.ra!ie
reconstructiv& Matas i e5tirparea anevris'ului cu Pnlocuirea seg'entului
arterial prin prote:& sintetic& sau ho'ogre!&.
Hn ca: $e in!ec"ie singura opera"ie posi/il& este $eschi$erea anevris'ului
$up& ligatur& $easupra i $e$esu/tul pungii anevris'ale.
1%.&.8.%. Ane-ri+mu* arterio?-eno+ .)i+tu*a arterio?-enoa+/
1ste o co'unicare per'anent& Pntre arter& i ven& care $eter'in& aspectul
clinic i evolutiv al /olii.
2CF
Etiopato,enie:
(e constituie Pn ur'a unei le:iuni trau'atice care a!ectea:& si'ultan a5ul
arterial i trunchiul venos satelit. -oala apare 'ai !recvent Pn ti'p $e r&:/oi !iin$
pro$us& prin ar'e $e !oc, Pn"ep&turi i cu totul e5cep"ional Pn ur'a unei contu:ii.
Poate s& apar& $up& interven"ii chirurgicaleN histerecto'ii, toracente:e sau
ne!recto'ii. Patogenic, !istula apare cQn$ agentul trau'atic $eter'in& o plag&
lateral& Pntre cele $ou& vase !&r& s& pro$uc& he'oragia intersti"ial&. (Qngele este
aspirat Pn ven&, ceea e5plic& a/sen"a sacului. Alteori, se pro$uce un he'ato' care
se organi:ea:& i se in$ivi$uali:ea:& alc&tuin$ un perete care se en$oteli:ea:&.
Con"ine nu'ai sQnge lichi$.
Anatomia pato*o,ic:
15isten"a a nu'eroase !or'e anato'o.patologice !ac $i!icil& clasi!icarea
acestor tipuri $e anevris'e. Pentru uurin"a stu$iului se $escriu trei !or'eN
a" 'i*tula arterio-venoa*, *i(.l, J!le/arteria sau arterio!le/osto'iaK
caracteri:at& prin pre:en"a unui ori!iciu Pntre cele $ou& vaseR uneori e5ist& un 'ic
canal $ar punga anevris'al& lipseteR
b" anevri*( arterio-veno* ce apare Pn ur'a unei rupturi vasculare cu
organi:area pungii anevris'ale Pn care se $eschi$ cele patru capete vasculareR
2CD
Fi,.1%.1&: Fi+tu*a arterio?-enoa+
a$aptat $up& P. )&$ulescu.
a"- *#r" car#iac) b"- tu(or, .ul*atil,) c"- i*che(ie .eri'eric,) #"- varice
c" anevri*(e co(.le+e) Pn cavitatea c&rora se $eschi$ nu'eroase vase.
Anato'ic, Pn aceste tipuri $e anevris'e lipsesc cheagurile iar punga anevris'al&
este re$us& $e volu'. 15ist& Pn 7urul !or'a"iunii o re"ea vascular& anasto'otic&,
!oarte /ogat&.
Fiziopato*o,ia:
Mani!est&rile !i:iopatologice ale anevris'ului arterio.venos sunt $o'inate
$e scurt.circuitul siste'ului vascular J!ig.D2.D3K ca ur'are a co'unic&rii Pntre ven&
i arter&, cu consecin"e he'o$ina'ice i'portante. Hntr.a$ev&r o parte $in sQngele
arterial este aspirat $e ven& i $erivat c&tre ini'&. 3e aici re:ult& o sc&$ere a
$e/itului c&tre peri!erie cu apari"ia !eno'enelor ische'ice. Hn acelai ti'p se
pro$uce o sta:& venoas&, ca ur'are a creterii presiunii $atorit& trecerii sQngelui
arterial Pn ven&. Creterea presiunii venoase provoac& o ri$icare a presiunii
hi$rostatice Pn capilare i ven& cu apari"ia $e varice i tul/ur&ri $e per'ea/ilitate
care $e:voltarea e$e'ului.
E#e(ul i varicele sunt 'ani!est&ri constante Pn evolu"ia acestui tip $e
anevris'. Me'/rul a!ectat su!er& atQt prin ische'ie, ca ur'are a re$ucerii !lu5ului
peri!eric, cQt i prin sta:a venoas&. Ca ur'are a 'o$i!ic&rilor presiunilor, artera i
vena $e $easupra co'unic&rii se $ilat&R scurt.circuitarea $eter'in& creterea
Pntoarcerii venoase cu creterea presiunii tele$iastolice. CQn$ !istula este
i'portant&, cor$ul $rept este aproape inun$at, ceea ce $uce la hipertro!ie ur'at& $e
$ilatare cu instalarea insu!icien"ei car$iace.
Simptomato*o,ia:
Fistula arterio.venoas& post.trau'atic& poate $eveni 'ani!est& i(e#iat
$up& acci$ent, Pn con$i"iile unor pl&gi laterale si'ultane, vecine sau tar#iv $up& un
interval $e ti'p varia/il, ca ur'are a l&rgirii i organi:&rii progresive a
co'unic&rii arterio.venoase. (i'pto'ele clinice sunt poli'or!e i e5plicate $e
!i:iopatologie. Ceea ce $o'in& sunt *e(nele localeN trilul i *u'lul *i*tolic.
Trilul este un !rea'&t care se percepe atQt palpatoriu cQt i au$itiv. A !ost
co'parat cu :go'otul pro$us $e o pisic& care toarce sau cu :u':etul $e al/ine.
1ste un :go'ot continuu cu accentuare sistolic& cu 'a5i'u' $e intensitate la
nivelul co'unic&rii i se propag& atQt $istal cQt i pro5i'al.
5u'lul este continuu, intens, cu accentuare sistolic&, aspru, care se propag&
ca i trilul. A'/ele :go'ote $ispar Pn 'o'entul co'presiunii pe !istul& Jse'nul
TerrierK. Hn aval $e le:iune apar se'ne $e ische'ie i sta:&, "esuturile sunt
in!iltrate, pielea este cianotic& iar la e!ort apare $urerea. 8enele sunt $ilatate i
pre:int& pulsa"ii. Func"ional, /olnavul pre:int& o sen:a"ie $e greutate, atQt Pn repaus
i Pn 'ers.
5e(nele generale sunt Pn !unc"ie $e sta$iul evolutiv al anevris'ului. Clinic
se constat& hipotensiune, puls rapi$, $ispnee $e e!ort i $ureri precor$iale, se'ne
$e interesare car$iac&.
E-o*u;ia este cronic&, caracteri:Qn$u.se prin accentuarea tul/ur&rilor
circulatorii locale 'ani!estate prin creterea e$e'ului i apari"ia tul/ur&rilor
tro!ice. Cea 'ai re$uta/il& co'plica"ie r&'Qne Pns& insu!icien"a car$iac&.
Dia,no+ticu* anevris'ului arterio.venos este Pn general uor i se /a:ea:&
pe se'nele $escrise. Con!u:ie se poate !ace nu'ai cu anevris'ul cirsoi$ care se
pre:int& ca o !or'a"iune $i!u:& cu tril i su!lu. 15plorarea arteriogra!ic&,
2C2
echogra!ia $oppler, e5a'enul CT sunt $e ase'enea utile Pn !or'ularea
$iagnosticului.
Tratamentu* este nu'ai chirurgical. Interven"ia va !i e!ectuat&, $e regul&,
la 3.* luni $e la acci$ent, $ac& e5ist& le:iuni locale asociate. 3e regul&, se pre!er&
interven"ia i'e$iat& nu'ai atunci cQn$ !istula este cu $e/it 'are i aproape $e
cor$. Meto$ele chirurgicale constau Pn ligaturi si'ple, care nu au $at re:ultate
satis!&c&toare $in cau:a reci$ivelorR e5tirparea anevris'ului i re!acerea
continuit&"ii vasculare prin sutur& cap la cap sau !olosirea $e prote:& sau gre!&,
constituie 'eto$a cea 'ai e!icace.
32.8. TR&!M&TI$ME"E NER0'&$E ERI/ERICE
%e:iunile trau'atice ale nervilor peri!erici, pu"ine ca nu'&r, pre:int& un
interes $eose/it $atorit& repercusiunilor !unc"ionale pe care le $eter'in& Pn
organis'. 1le repre:int& apro5i'ativ D.2+T $in totalul le:iunilor trau'atice
JArseni i cola/oratoriiK.
Structura ner-u*ui:
Fi/ra nervoas& 'ielinic& sau a'ielinic& este repre:entat& $e e5pansiunea
protoplas'atic& = a5on sau $en$rit& = care se reunesc Pn interiorul nervului su/
!or'& $e !ascicul corespun:&tor grupelor 'usculare i teritoriilor cutanate $intr.un
seg'ent anu'it.
Fi/rele nervoase ale aceluiai !ascicul sunt separate una $e alta printr.un
"esut intersti"ial, con7unctiv, nu'it en#onerv.
Fiecare !ascicul, este Pncon7urat $e o teac& nu'it& .erinerv care se poate
in$ivi$uali:a cu uurin"& pe traiectul s&u $e un$e i posi/ilitatea $e a se reali:a
suturi nervoase !asciculare. Toate aceste !ascicule sunt Pncon7urate $e un "esut
con7unctiv nu'it e.inerv. %a partea peri!eric& epinervul constituie a teac& nervului
. nevrile(ul. I'portan"a sa este !un$a'ental& pentru regenerarea i repara"ia
chirurgical& a nervului.
Etiopato,enie:
%e:iunile trau'atice ale nervilor sunt $eter'inate $e agen"i 'ecanici,
ter'ici, to5ici sau ische'ici. Co'ple5itatea le:iunilor $epin$e $e particularit&"ile
agentului vulnerant.
Ac"iunea acestor !actori poate !i #irect, . $eter'inQn$ co'presiuni,
rupturi, sec"iuni, striviri sau in#irect, . Jtrac"iuneK 'ecanis' 'ai rar PntQlnit.
%e:iunile nervoase prin trac"iune se PntQlnesc $es la nivelul ple5ului /rahial
ca ur'are a unei e5tin$eri i a/$ucere !or"at& a ple5ului sau cele reali:ate prin
lu5a"ii, 'ai ales la nivelul genunchiului.
%e:iunile nervoase co'ple5e sunt pro$use Pn general prin acci$ente $e
'unc& sau circula"ie, $eoarece pe lQng& le:iunea nervoas& se constat& !recvent
pre:en"a $e le:iuni asociate J!racturi, lu5a"ii etc.KN Cel 'ai grave le:iuni nervoase
peri!erice se pro$uc Pn ca:ul trau'atis'elor $e r&:/oi.
%e:iunile nervoase pro$use prin agen"i chi'ici, ter'ici sau ische'ici sunt
'ai rare. 4ricare ar !i etiologia acestora este necesar& s& se cunoasc& 'o$ul $e
2C3
ac"iune al trau'atis'ului, ti'pul scurs $e la acci$ent, eventualele co'plica"ii
septice survenite pe parcurs.
C*a+i)icarea trau'atis'elor nervoase se poate !ace $up&N
:" Co(unicare *au nu cu e+teriorul n>
. trau(ati*(e nchi*e . contu:ii, co'o"ii, rupturiR
. trau(ati*(e #e*chi*e sau pl&giN
Aceast& P'p&r"ire are valoare practic&, $eoarece pl&gile se co'plic& a$esea
cu in!ec"ie, ceea ce 'o$i!ic& evolu"ia, prognosticul i atitu$inea terapeutic&.
$" A*.ectul anato(o-clinic JCohan i (e$onK care se /a:ea:& pe gra$ul $e
alterare a !i/rei nervoaseN
. neurot(e%i* - prin care se Pn"elege Pntreruperea anato'ic& a nervului prin
sec"iuni sau le:iuni Pn care epinervul r&'Qne intact. Clinic corespun$e unei
Pntreruperi !unc"ionale totale a nervului. )egenerarea este /locat& $atorit&
pre:en"ei "esutului cicatriceal.
. a+onot(e%i* - caracteri:at prin Pntreruperea !i/relor nervoase $ar cu
respectarea tecii i a celorlalte !or'a"iuni $e suport a nervului. 1ste o le:iune a
!i/rei nervoase i corespun$e clinic contu:iei. )egenerarea este spontan&.
. neura.ra+ia - este 'ai curQn$ o tul/urare !i:iologic& $ecQt o le:iune
anato'ic&. Const& Pn /locarea total& $ar tran:itorie, a con$ucti/ilit&"ii nervului
cu $urat& $e cQteva ore i rea/ilitare !unc"ional& total&. 6eurapra5ia, corespun$e
sin$ro'ului $e stupoare nervoas& JTinelK sau /loc trec&tor. Apare $up& contu:ii,
co'presiuni sau ische'ii $e scurt& $urat&.
@" Criteriul clinico-tera.eutic J(car!!K = le:iunile se P'part PnN
. co(oia nervului - echivalent& cu neurapra5iaR
. contu%ia - echivalent& clinic Pn oarecare '&sur&, cu a5onot'e:isR
. *eciuni .ariale, laterale ale !i/relor peri!erice $eter'inate $e regul& $e
instru'ente t&ioaseR
. *eciunea co(.let, echivalent& cu neurot'e:is cu sau !&r& pier$ere $e
su/stan"& nervoas&, !apt i'portant pentru repara"ieR
1%.7.1. A!ATO6"E PATOLO"C#
%e:iunile anato'ice ale nervilor au caracter evolutiv $istingQn$u.se $ou&
!a:eN $istructiv& i regenerativ&.
:" Le%iunile #i*tructive ale nervului sunt caracteri:ate prin 'o$i!ic&ri ce se
pro$uc la locul trau'atis'ului, atQt Pn cap&tul central peri!eric cQt i Pn ter'ina"iile
nervoase. I'portan"a i aspectul anato'ic al acestor le:iuni sunt strQns legate $e
'ecanis'ul i agentul etiologic care l.a $eter'inat.
Hn trau'atis'ele 'ecanice, la locul contu:iei, apar Pn pri'ele 2* ore un
conglo'erat $e !i/rin&, cheaguri sanguine, $etritusuri, sero:itate i se pro$uce o
seg'entare a tecilor 'ielinice i ele'entului a5onal, cu tu'e!ierea celulelor tecii
lui (ch>ann. Acest proces neurolitic $evine co'plet Pn circa *.+ :ile. Paralel cu
acest !eno'en se constat& o hiperactivitate a celulelor (ch>ann $in cap&tul
peri!eric al nervului care, $up& apro5i'ativ a 2+.a :i $eter'in& apari"ia unui pat $e
!i/re $e trac"iune a5ial J/en:i 2enc<e.-ougnerK, ce va $eveni scheletul viitoarei
regener&ri $in cap&tul pro5i'al al nervului.
2C*
Ca.,tul .eri'eric) su/le:ional, su!er& 'o$i!ic&rile cele 'ai evi$ente su/
!or'a unor le:iuni $egenerative intense care evoluea:& centri!ug. Aceste !eno'ene
se $atorea:& separ&rii !i/rei nervoase $e centrul ei tro!ic, celula nervoas&, !eno'en
cunoscut su/ $enu'irea $e $egenerescen"& Lallerian& J$escris $e LallerK. Fi/rele
nervoase se !rag'entea:& i Pn cele $in ur'& $ispar, ast!el c& tecile r&'Qn goale i
Pn ele vor p&trun$e !i/rele regenerate.
Ca.,tul central su!er& 'o$i!ic&ri $egenerative li'itate . $egenerescen"&
retrogra$& . ce se Pntin$e $e la nivelul sec"iunii pQn& la nivelul no$ului )envier
pro5i'al.
Ter(inaiile nervoa*e sunt a!ectate Pntr.un gra$ 'ai pu"in accentuat Pn
pri'ele patru luni $e la acci$ent, $up& care sunt i ele interesate $e acelai proces
ca i restul celulei nervoase.
$" 2a%a regenerativ, Pncepe apro5i'ativ $up& a *.a s&pt&'Qn& $e la
acci$ent prin in$ucerea unei activit&"i $e hiperneurati:are. Prelungirile neuronale
ale cap&tului central Pn'uguresc, cresc i se P'part Pn 'ai 'ulte !i/rile, !oarte !ine
care 'erg c&tre e5tre'itatea $istal& a nervului. 3intre neuro!i/rilele care a7ung Pn
cap&tul peri!eric, unele se 'aturi:ea:& !unc"ional iar $i'ensiuni o/inuite cap&t&
nu'ai una, celelalte $isp&rQn$. Maturarea const& Pn !or'area tecii $e 'ielin& a
!i/rei respective, !eno'en care se pro$uce 'ai lent $ecQt creterea nervoas&.
(e a$'ite Pn principiu, c& $up& sutura nervoas& sunt necesare Pnc& 2.3 luni
pentru resta/ilirea !unc"ional& a seg'entului ter'inal. )egenerarea nervoas& poate
!i $e!ectuoas& sau s& lipseasc& $atorit& Pn$ep&rt&rii prea 'ari a capetelor nervoase
JPn ca: $e pier$ere $e su/stan"& nervoas&K, e5isten"a unui o/stacol sau sc&$erea
puterii $e regenerare a nervului.
Hn regener&rile $e!iciente la nivelul cap&tului pro5i'al se o/serv& o
Pngroare, $eseori 'ai $ureroas&, nu'it& nevro(, iar Pn cap&tul peri!eric acelai
proces $ar 'ult 'ai 'o$erat constituin$ glio(ul .eri'eric $escris $e 6ageotte.
Aprecierea regener&rii nervoase, Pn ca:urile !avora/ile, se !ace prin constatarea
revenirii !unc"iilor 'otorii sau sen:itive Pn teritoriul nervului a!ectat.
%e:iunile reali:ate prin traciuni se pro$uc $atorit& supraPntin$erii Pn sens
longitu$inal a !i/relor nervoase cu ruptura continuit&"ii a5onilor, tecilor i a
vaselor, cu retrac"ie ulterioar&. Continuitatea e5terioar& este $e o/icei p&strat& $e
un$e posi/ilitatea regener&rii nervoase spontane.
%e:iunile to+ice apar Pn ur'a in7ect&rii acci$entale intraneurale, $e
su/stan"e to5ice iritante sau prin resor/"ia unor pro$ui cu ac"iune /acteriostatic&
aplica"i local Pn pl&gi.
%e:iunile ter(ice sunt grave $eoarece $eter'in& $istruc"ie prin necro:&
nervoas& i reali:ea:&, $e o/icei, neurot'e:isul.
15isten"a le:iunii nervoase $uce la 'o$i!ic&ri anato'ice la $istan"& Pn
Pntreg seg'entul $epen$ent $e nervul respectiv, caracteri:ate prin pre:en"a
alter,rilor tro'ice i vegetative.
1%.7.%. S"6PTO6ATOLO"A
Interesarea !unc"ional& sau 'or!ologic& a nervului $eter'in& trei grupe $e
si'pto'eN tul/ur&ri $e sensi/ilitate, $e tonus i 'otilitate i tul/ur&ri tro!ice i
vegetative.
2C+
:" Tulbur,rile #e *en*ibilitate constau Pn ane*te%ie super!icial& i pro!un$&
Pn teritoriul nervului a!ectat a c&rui intensitate este varia/il&. Uneori aceasta
P'/rac& aspectul $e hi.oe*te%ie sau chiar poate lipsi. Aceste !eno'ene se e5plic&
prin aceea c& !iecare nerv are o :on& anato'ic& pe care o inervea:& i o :on& 'i5t&
un$e p&trun$ !i/rele nervului vecin Jun$e se instalea:& hipoeste:iaK.
Uneori, postle:ional, poate s& apar& un sin$ro' $ureros cu caracter $e
arsur& care atinge uneori intensit&"i $eose/ite reali:Qn$ cau%algia Jsin$ro'ul Leir.
MitchellK. (e PntQlnete $e o/icei, $up& le:iuni ale ple5ului /rahial, nervului
'e$ian sau cu/ital. 3urerea este continu& cu caracter $e arsur&. Cri:ele $ureroase,
$urea:& s&pt&'Qni sau chiar luni $up& care pot s& $ispar& treptat. (in$ro'ul
$ureros se Pnso"ete $e 'o$i!ic&ri vegetative ce constau Pn tul/ur&ri circulatorii
Je$e', $istro!ii osoase, re$ori articulare, tul/ur&ri tro!iceK i 'ai ales apari"ia unei
st&ri psihice particulare Jan5ietate, o/sesie etc.K.
Cau:algia se clasi!ic& Pn trei gra$eN
. gra$ul I . cau:algia local&R
. gra$ul II . regional&, cuprin$e toat& e5tre'itatea a!ectat&R
. gra$ul III . $i!u:&, cQn$ !eno'enele se Pntin$ la 7u'&tate sau Pntreg corpul.
$" 1o#i'ic,ri #e tonu*) (otilitate &i tro'icitate (u*cular,>
Tul/ur&rile $e 'otilitate au o valoare $iagnostic& i prognostic& 'ai 'are
$ecQt cele $e sensi/ilitate. Hn perioa$a i'e$iat ur'&toare trau'atis'ului, $e!icitul
'otor este greu $e apreciat $in cau:a $urerii. Intensitatea acestor tul/ur&ri este
strQns legat& $e tipul le:iunii i $e 'ecanis'ul $e pro$ucere, ast!el PncQtN
. n *eciunile nervoa*e totale pro$use prin pl&gi sau rupturi se instalea:& un
*in#ro( #e ntreru.ere caracteri:at prin .arali%ie (u*cular, Pn s!era nervului
a!ectat. Atitu$inile caracteristice sunt $eter'inate $e retrac"ia i contractura
'uchilor antagonitiR atro!ia 'uscular& i hipotonia $evin evi$ente $up& 2.3
s&pt&'Qni $e la trau'atis' i se accentuea:& progresiv iar re!le5ele ten$inoase,
osoase i cutanate $ispar.
. n *eciunile .ariale ale nervului se constat& pre:en"a unui *in#ro( #e
#i*ociere caracteri:at prin instalarea se'nelor $e parali:ie Pntr.un teritoriu
li(itat al nervului legat $e un nu'&r $e !i/re interesate.
. n contu%ii) co(.re*iuni &i lu+aii nervoa*e) si'pto'atologia clinic& este
varia/il&. Parali:ia 'uscular& i atitu$inile caracteristice, $ei pre:ente, $ispar
$up& o anu'it& perioa$& $ac& se supri'& cau:a i se aplic& trata'entul corect.
@" 1o#i'ic,rile tro'ice &i vegetative *ecun#are le:iunilor nervoase, ating
'a5i'u' $e intensitate Pn *in#ro(ul #e iritaie caracteri:at prin pre:en"a
tul/ur&rilor sen:itive, vaso.'otorii i tro!ice ce a!ectea:& toate "esuturile $in
teritoriul nervului le:at. Aceste 'o$i!ic&ri apar $e o/icei Pn trau'atis'ele nervilor
'icti cu nu'&r 'are $e !i/re vaso.'otorii i tro!ice Jnerv 'e$ian, sciatic popliteu
internK.
Clinic, pe lQng& tul/ur&rile sen:itive, e5ist& spas'e $ureroase, tul/ur&ri
tro!ice i contracturi caracteristice pentru !iecare nerv a!ectat.
Pielea este nete$& i lucioas& Jgloss0 . s<inK, uneori uscat&, acoperit& $e
scua'e care se $esprin$ uor. Apar tul/ur&ri vaso.'otorii, paloare, ciano:& care se
accentuea:& Pn po:i"ie $ecliv&. 15ist& reac"ii su$orale Jhiperhi$ro:& sau anhi$ro:&K,
ulcera"ii tro!ice i 'o$i!ic&ri la nivelul unghiilor, $egetelor, aponevro:elor,
articula"iilor.
2C,
1%.7.&. D"A!OST"C
3iagnosticul le:iunilor nervoase se preci:ea:& prin e5a'enul clinic i
posi/ilit&"ile $e e5plorare electric&. Electro#iagno*ticul se /a:ea:& pe constatarea
e5cita/ilit&"ii galvanice a nervilor i 'uchilor.
Crona+ia stu$ia:& e5cita/ilitatea neuro.'uscular& "inQn$ cont atQt $e
intensitatea sti'ulului cQt i $e ti'pul $e trecere al curentului.
Electro(iogra'ia Pnregistrea:& curen"ii $e ac"iune care iau natere Pntr.un
'uchi Pn contrac"ie.
7io.*ia (u*cular, este !olosit& atQt pentru $iagnostic cQt i pentru
prognosticul unor le:iuni ale nervilor peri!erici.
8iagno*ticul #i'erenial se !ace cuN parali:ii prin co'presiuni 'usculare,
polio'ielite, ra$iculite, le:iuni ale aparatului loco'otor etc.
1%.7.2. FOR6ELE CL"!"CE ALE TRA(6AT"S6ELOR !ER5OASE
:" Trau(ati*(ele nchi*e sunt caracteri:ate prin apari"ia le:iunilor
nervoase Pn a/sen"a solu"iei $e continuitate a tegu'entelor. Acestea suntN
a" Lu+aia nervoa*,G este rar& i se caracteri:ea:& prin po:i"ia anor'al& pe
care o ocup& nervul $up& trau'atis'. Cea 'ai !recvent& lu5a"ie este a nervului
cu/ital retroepitrohlean, Pn trau'atis'ele cotului. Clinic se 'ani!est& prin $ureri
vii la cea 'ai 'ic& 'icare sau la presiune. Pare:a apare rar. Trata'entul este
chirurgical i const& Pn repunerea nervului Pn po:i"ie anato'ic&, !i5area !iin$
asigurat& cu a7utorul unui la'/ou 'uscular sau aponevrotic.
b" Contu%ia nervoa*, poate !iN *i(.l,) 'ani!estQn$u.se clinic prin sin$ro'
$e irita"ie nervoas&, i corespun$e neurapra5iei, i grav,) cQn$ apar le:iuni $e tip
a5onot'e:is sau neurot'e:is, cu parali:ii persistente. Trata'entul este $i!erit $up&
natura le:iunilor.
c" Co(.re*iunea nervoa*, poate !i $e *curt, #urat, Jse o/serv& Pn
serviciile $e chirurgie atunci cQn$ su/ aneste:ie nervii relativ super!iciali i Pn
contact cu osul sunt strivi"i pe planul 'esei $e opera"ie . e5. nervul ra$ialK i $e
lung, #urat, cQn$ co'presiunea este $eter'inat& $e !racturi, tu'ori, anevris'e,
2CB
Fi,.1%.12: Sutura 1E 3Sutura3 primar Cn +ec;iunea ner-oa+.
a/cese reci, aparate ortope$ice etc. Trata'entul const& Pn neuroli:& i terapia
chirurgical& a a!ec"iunii care $eter'in& co'presiunea.
#" Elongaia este o trac"iune longitu$inal& Pnso"it& $e rupturi intersti"iale.
(e PntQlnete Pn lu5a"iile $e u'&r, trau'atis'ele violente o/stetricale etc. Uneori se
poate Pnso"i $e rupturi.
e" Ru.tura nervului recunoate o etiologie 'ultipl&. Poate !i par"ial& sau
co'plet&. %e:iunea se PntQlnete rar Pn practica curent&.
$" Trau(ati*(ele #e*chi*e - .l,gi>
Pl&gile nervului sunt pro$use prin instru'ente t&ioase sau Pn"ep&toare
Jcu"it, !rag'ente $e sticl&, ar'e $e !oc, etc.K. Plaga poate interesa nervul Pn
totalitate . sec"iunea nervoas& total& . sau nu'ai par"ial. Clinic se 'ani!est& prin
sin$ro' $e Pntrerupere total& sau $isociere.
1%.7.7. TRATA6E!T(L TRA(6AT"S6ELOR !ER5OASE
(che'atic, principiile terapeutice suntN
:" 0n neura.ra+ie echivalent& co'o"iei, nu este necesar un trata'ent
$eoarece con$ucti/ilitatea nervului se resta/ilete spontan. Hn ca: $e trau'atis'
$eschis se tratea:& plaga $ar nu se e5plorea:& nervul.
$" 0n a+onot(e%i* ca i Pn contu:iile nervului, nu e5ist& in$ica"ie
chirurgical& Pnainte $e +., s&pt&'Qni, chiar $ac& e5ist& $e!icit 'otor i sen:itiv.
Aceast& etap& corespun$e !a:ei $e regenerare nervoas&, iar trata'entul se
a$resea:& 'en"inerii tro!icit&"ii 'uchilor parali:a"i. Hn acest scop se va !ace !i:io.
i 'ecanoterapie, a$'inistrarea $e vita'ine -D, -, i -D2. Interven"ia
chirurgical& se va e!ectua nu'ai $ac& nu e5ist& se'ne $e regenerare nervoas&
Japari"ia 'otilit&"ii i sensi/ilit&"iiK.
@" 0n neurot(e%i*) cQn$ continuitatea nervoas& este Pntrerupt& prin sec"iune
sau :$ro/ire, principiile i 'eto$ele terapeutice vor !i a$aptate $e la ca: la ca:N
. n .l,gile recente, pQn& la , ore care nu sunt an!ractuoase i care reali:ea:&
le:iuni nete, se poate practica suturaR
. n .l,gile (ai vechi $e , ore, cu le:iuni an!ractuoase, re:olvarea chirurgical& a
nervului este contrain$icat& $eoarece sutura va !i inva$at& $e o puternic& reac"ie
!i/ro/lastic& cu !or'area unei cicatrici ce constituie un o/stacol Pn calea
regener&rii.
3in punct $e ve$ere chirurgical, sutura nervoas& poate !i pri'ar& i
secun$ar&.
5utura .ri(ar, se va e!ectua i'e$iat $up& acci$ent, ea !iin$ posi/il& Pn
pl&gile recent t&iate, regulate i care au caracter $e urgen"&.
5utura *ecun#ar, constituie proce$eul cel 'ai a$esea in$icat i poate !iN
.recoce . Pn pri'ele 2+.3F :ile $e la trau'atis' sau tar#iv,) peste 3F $e :ile.
(utura secun$ar& precoce se e!ectuea:& cQn$ "esuturile $in 7ur sunt
cicatri:ate, in!ec"ia $isp&rut&, iar capetele nervoase per'it o sutur& econo'ic& Pn
"esut s&n&tos.
(utura tar$iv& se in$ic& Pn situa"iile cQn$ le:iunea nu a !ost recunoscut& i
negli7at& sau cQn$ sutura nervului s.a !&cut, $in eroare, la ten$on etc. 3up& e5ci:ia
"esutului cicatriceal ur'ea:& sutura, care se !ace cu !ire atrau'atice $e a"&, sau se
2CC
poate !olosi plas'a autogen& JTarlovK care Pnlocuiete co'plet sutura i
a'eliorea:& cicatricea.
Hn ca: $e sec"iune par"ial& se vor sutura capetele sec"ionate iar por"iunea
intact& va !ace o /ucl&.
3up& vin$ecarea le:iunilor nervoase, avQn$ Pn ve$ere structura poli'or!& a
le:iunilor tisulare ce Pnso"esc trau'atis'ele nervoase, se reco'an$& e!ectuarea
trata'entului $e recuperare.
D. An$ercou A. WUrgen"e chirurgicale trau'aticeW, 1$.3acia,
Clu7.6apoca, DII3
2. Arts P.C.,2arve0 3.M. WCo'plica"ii Pn chirurgie i trata'entul lorW
1$. Me$ical&, -ucureti, DICI
3. Arseni C., 4prescu I. WTrau'atologia cranio.cere/ral&W, 1$. Me$ical&,
-ucureti, DIB2.
*. -aile0 b %oveks W(hort practice o! surger0W,DB.th 1$., 2. ;. %e>is
b Co, lt$. ,DIBB, D.32, 3DB.
+. -ernar$ 4k-rien WMicrovascular reconstructive surger0W, Churchill
%ivingstone Co., DIBB.
,. Caloghera C. WChirurgie $e urgen"&W, 1$.Anti/, Ti'ioara, II3
B. 3olinescu C., Plea C., )&ileanu ). WCurs $e chirurgie generala si se'iologie
chirurgicalaW, vol.D, UMF Iasi, DICF.
C. Gartner %.P.,2iatt %.M. WAtlas o! histolog0W, Lillia's an$ Lil<ins,
-alti'ore, DICB.
I. Ghi"escu T. WUrgen"e vasculareW, 1$. Me$ical&, -ucureti,
DIBD.
DF. Grigoriu M. WPolitrau'atis'ele . con$uit& terapeutic& la
locul acci$entelorW, vol.I, 1$.Me$ical&, -ucureti,
DII*, 3+I.3,D
DD. 2aas G. (., Malone0 M.8. WPenetrating In7uries /0 %arge 4/7ectsW, The
A'erican (urgeon, ,+*.,+B.
D2. 2a><ins M. %. b cola/. WPul'onar0 Arter0 3isruption !ro' -lunt
Thoracic Trau'aW, The A'erican (urgeon,'artie
DICC,D*C.D+2.
D3. ;ate 3. Caligaro, ;arl M. Lestscott WIn!rainguinal anasto'otic arterial gra!t in!ection
treate$ /0 selecte$ gra!t preservationW, A'.M.
(urg.,DII2, B*.CF
D*. Marco::i G. WInsegna'enti $i chirurgiaW, 1$.Minerva Me$ica,
Ter:a 1$., DIC, ,F.,2, D,I.DB,, DCI.DI*,DII.
2FI
D+. Peper L.A. b cola/. WPenetrating In7uries o! the Me$iastinu'k, The
A'erican (urgeon, iulie DIC,, 3+I.3,+.
D,. )a$ulescu P. W1le'ente $e patologie si terapeutica
chirurgicalaW ,1$. 3i$actica si Pe$agogica
-ucuresti, DICF.
DB. Le// L., ;erstein M. WCar$iovascular e'ergenciesW, An Aspen
Pu/lication, DICB.
2CI

Capitolul 13
POLITRAU&ATIS&ELE
3r. Marius -Qr:a
1. E!ERAL"T#$"
%. D"A!OST"C " PR"!C"P"" DE TRATA6E!T
&. AS"STE!$A 6ED"CAL# LA LOC(L ACC"DE!T(L("
2. TRA!SPORT(L POL"TRA(6AT"'AT(L("
7. TRATA6E!T(L "!TRASP"TAL"CESC AL POL"TRA(6AT"'AT(L("

2IF
2ID
2I2
37.3. -ENER&"IT,5I
Politrau'atis'ul este o stare patologic& acut& grav& Pn care sunt pre:ente
$ou& sau 'ai 'ulte le:iuni 'a7ore peri!erice, viscerale sau co'ple5e, care
co'port& risc vital i'e$iat sau tar$iv, provocate prin ac"iunea Pn ti'p scurt a unor
agen"i vulneran"i 'ecanici, ter'ici, chi'ici sau electrici.
Hn concor$an"& cu aceast& $is!unc"ie trau'ati:atul nu tre/uie privit ca un
cu'ul $e le:iuni anato'ice !i5e, situa"ia sa Pnca$rQn$u.se Pntr.un concept anato'o.
!i:iopatologic co'ple5 cu un 'are poten"ial evolutiv.
Frecven"a politrau'atis'elor pe ti'p $e pace varia:& Pn 7urul a 2DT $in
totalul trau'atis'elor. Inci$en"a politrau'atis'elor severe este apreciat& ca D r,
iar 'ortalitatea varia:& Pntre CT, cQn$ este le:at un singur organ, 3CT pentru 2
organe i CD.CT pentru * organe.
Hn scop $i$actic, pentru a uura prelucrarea o/serva"iilor se poate !olosi un
siste' $e co$i!icare care $ecurge $in notarea cu ini"iale a celor * regiuni anato'ice
posi/il i'plicate intr.un politrau'atis'N
. C. e5tre'itatea ce!alic&,
. T. torace,
. A. a/$o'en,
. % . aparat loco'otor.
Politrau'atis'ele pot !i ast!el, /i., tri. sau cva$riregionale grupQn$u.se Pn
DD co'/ina"ii posi/ile care pot !i notate $e e5e'plu N CT, CTA, %CTA etc.
Un ele'ent $eose/it $e i'portant Pn evaluarea politrau'ati:atului Pl
constituie cuanti!icarea gravit&"ii ca:ului, Pn acest scop !iin$ Pn u: 'ai 'ulte
scoruri $e gravitate.
Pe /a:a scorurilor $e evaluare, se sta/ilete algorit(ul #iagno*tic &i
tera.eutic.
3e ase'enea, scorul $e gravitate al le:iunilor este un i'portant ele'ent $e
.rogno*tic, al&turi $e ti'pul scurs $e la pro$ucerea acci$entului pQn& la Pnceperea
trata'entului i $e gra$ul $e cali!icare al actului 'e$ical.
2I3
Hn !unc"ie $e 5corul #e 5everitate al Trau(ati%atului 355T4 se $isting 'ai
'ulte categorii $e politrau'atis'e Jta/elele D3.2 i D3.3K. 4 alt& 'o$alitate $e
o/iectivare a gravit&"ii o repre:int& 5corul General n 6olitrau(ati*(e care
cuanti!ic& 'ai 'ul"i para'etri re:ultQn$ un total $e D+ puncte. (corul $escrete
propor"ional cu gravitatea ca:ului Jta/elul D3.DK.
37.2. DI&-N'$TIC 1I RINCIII DE TR&T&MENT
Trata'entul politrau'ati:atului tre/uie s& Pnceap& la locul acci$entului,
a$esea 'anevrele $e reani'are !iin$ necesare Pnainte $e transportul spre unitatea
sanitar&. (e su/Pn"elege, c& Pn cele 'ai 'ulte situa"ii, $iagnosticul se !ace $in
'ers P'pletin$u.se cu '&surile terapeutice.
4/iectivele asisten"ei 'e$icale a politrau'ati:atului sunt $i!eren"iate Pn
!unc"ie $e cali!icarea personalului, $otarea tehnic& i locul acci$entului ast!elN
. asigurarea suportului vital i'e$iat, prin acor$area pri'ului a7utor $e c&tre
persoanele $in 7urR
. instituirea unor '&suri e5tinse ale suportului vital $e c&tre personal cali!icatR
. reali:area con$i"iilor care s& per'it& transportul pacientuluiR
. e!ectuarea transportului Pn con$i"ii $e asigurare a !unc"iilor vitaleR
. spitali:area Pntr.un centru a$ecvat, capa/il s& re:olve le:iunile pacientului.
CRITERIU
NR) PUNCTE
A) Re)piraGia
DF.2*V 'in.,
2+. 3+V'in.,
peste 3+V 'in.,
su/ DFV 'in.,
F.
+
*
%
!
"
B) E2ort re)pirator
)espira"ie nor'al&,
)etrac"ie
intercostal&.
!
"
C) Ten)iune arteriala
BF. CI ''2g,
+F.,I ''2g,
su/ +F ''2g,
F.
*
%
!
"
D)
Recolorare pul)
capilar
6or'al,
HntQr:iat,
A/sent.
%
!
"
E)
$cor -la)goQ
Apentru coDeB
D*.D+,
DD.D3,
C.DF,
+. B,
3. *.
(
+
*
%
!
SCOR MAXIM \ !( puncte
SCOR MINIM \ ! punct
2I*
Ta0e*u* 1&.1: Scoru* ,enera* Cn po*itraumati+me
MINOR
C
!&r& pier$erea contien"ei,
T
contu:ii 'inore, e5coria"ii,
A
contu:ii 'usculare,
L
lu5a"ii 'inore, !racturi ale $egetelor.
MODERAT
C
pier$erea contien"ei 'ai pu"in $e D+ 'inute, !&r& a'ne:ie,
!racturi $e 'asiv !acial, !&r& $eplasare,
pl&gi oculare, $e:lipire $e retin&,
le:iuni verte/rale,
T
!racturi costale,
contu:ii !&r& he'o.pneu'otora5,
A
contu:ii !&r& le:iuni viscerale,
L
!racturi co'inutive ale $egetelor,
!racturi !&r& $eplasare 'e'/re sau pelvis,
lu5a"ii
SEVER+ NEAMENINTOR PENTRU VIA
C
pier$ere $e contien"& 'ai pu"in $e D+ 'inute, cu a'ne:ie
'ai 'ic& $e 3 ore,
!racturi $e craniu, !&r& le:iuni intracraniene,
pier$ere $e ochi, avulsie $e nerv optic,
!racturi $e 'asiv !acial cu $eplasare,
!ractura cervical&, !&r& le:iuni 'e$ulare,
T
!racturi costale !&r& insu!icien"& respiratorie,
he'o.pneu'otora5 si'plu,
ruptur& $e $ia!rag',
contu:ie pul'onar&,
A
contu:ie $e organe intraa/$o'inale,
ruptura e5traperitoneal& $e ve:ic& urinar&,
he'ato' retroperitoneal,
le:iuni uretrale i ureterale,
L
!racturi oase lungi, !&r& $eplasare,
!racturi $e pelvis, cu $eplasare,
!racturi $eschise $e oase lungi,
Ta0e*u* 1&.%.: Scoru* de +e-eritate a* traumatizatu*uiS
37.7. &$I$TEN5& MEDIC&", "& "'C!" &CCIDENT!"!I
2I+
3ega7area i $eplasarea politrau'ati:atului $e la locul acci$entului tre/uie
!&cut& cu 'are gri7& respectQn$ o serie $e principiiN
. 'o/ili:area pacientului se va !ace nu'ai utili:Qn$ un nu'&r su!icient $e
a7utoare, luQn$ toate precau"iile necesare pentru a nu agrava le:iunile e5istenteR
. $ega7area pacientului se va !ace $up& Pn$ep&rtarea o/iectelor care au pro$us
acci$entul, !&r& a e5ercita trac"iuni pe 'e'/re sau e5tre'itatea ce!alic&R
. coloana verte/ral& va !i 'en"inut& Pntr.o po:i"ie corect& pentru a preveni
co'plica"iile unei posi/ile !racturi.
Asigurarea unei asisten"e 'e$icale e!iciente, care s& previn& apari"ia unor
le:iuni secun$are, poate !i e!ectuat& nu'ai $e personal 'e$ical cali!icat.
Hn aceste con$i"ii, Pn acor$area pri'ului a7utor tre/uie ur'at un algorit'
/ine sta/ilitN
. asigurarea per'ea/ilit&"ii c&ilor respiratorii superioare i respira"ie arti!icial&
pentru pacien"ii care nu respir& spontanR
. 'asa7 car$iac e5tern pentru pacien"ii !&r& puls sau :go'ote car$iace
$ecela/ileR
. he'osta:a provi:orie, cQn$ e5ist& sQnger&ri e5terneR
. luarea '&surilor $e protec"ie necesare, cQn$ e5ist& suspiciunea unei !racturi $e
coloan& verte/ral&R
. i'o/ili:area provi:orie a !racturilor e5tre'it&"ilor.
3up& acor$area pri'ului a7utor, asisten"a 'e$ical& la locul acci$entului
continu& cu 'en"inerea !unc"iilor respiratorie i circulatorie i cu prote7area
:onelor trau'ati:ate.
SEVER+ AMENINTOR PENTRU VIA
C
TCC cu pier$ere $e contien"& peste D+ 'inute,
cu se'ne neurologice,
a'ne:ie 3 . D2 ore,
!racturi co'inutive $e craniu,
T
pl&gi penetrante toracice,
volet costal,
pneu'o.'e$iastin,
contu:ie 'iocar$ic& i pericar$ic&,
L
!racturi 'ultiple, a'puta"ii.
CRITIC
C
TCC cu pier$erea contien"ei peste 2* ore,
a'ne:ie peste D2 ore,
he'ato' intracranian,
tetraplegie,
o/struc"ia cailor aeriene respiratorii superioare JCA)(K,
T
insu!icien"& respiratorie,
rupturi $e trahee,
he'o.'e$iastin,
rupturi $e aort&, pl&gi car$iace,
2I,
A
rupturi $e vase sau organe intraa/$o'inale,
L
'ultiple !racturi $eschise.
Ta0e*u* 1&.&.: Scoru* de +e-eritate a* traumatizatu*ui
G continuare G
1&.&.1. "!ST"T("REA 6#S(R"LOR E1T"!SE
1&.&.1.1. A+i,urarea )unc;iei re+piratorii
Pentru corectarea insu!icien"ei ventilatorii pul'onare, tre/uie resta/ilit&
per'ea/ilitatea c&ilor respiratorii superioare, $ina'ica respiratorie i e5pansiunea
pul'onar&.
4/struc"ia la nivelul !aringelui poate !i pro$us& prin c&$erea li'/ii la
pacien"ii co'atoi, aspirare $e sQnge sau corpi str&ini, le:iuni penetrante sau
Pnchise ale gQtului.
Per'ea/ili:area c&ilor respiratorii se !ace ast!elN
. se aea:& acci$entatul Pn $ecu/it $orsal, cu e5tre'itatea ce!alic& 'ai 7os $ecQt
toracele i coloana cervical& Pn e5tensieR
. se e!ectuea:& trac"iunea 'an$i/uleiR
. se Pn$ep&rtea:& sQngele, 'uco:it&"ile sau corpii str&ini $in gur& i !aringe cu
$egetul, co'prese sau aspiratorR
. se e!ectuea:& intu/a"ia oro . traheal&R
. pentru o/stacole su/glotice se e!ectuea:& traheosto'ie.
Tul/ur&rile $e $ina'ic& ventilatorie i e5pansiune pul'onar& sunt
$eter'inate $e pneu'otora5, he'otora5, rupturi $ia!rag'atice, volet costal. Pentru
le:iunile peretelui toracic care pertur/& $ina'ica ventilatorie, cea 'ai e!icient&
'&sur& este intu/a"ia oro . traheal&. Pentru pneu'otora5ul Pn tensiune se i'pune
punc"ia pleural& $e urgen"&. Hn toate situa"iile Pn care ventila"ia este ine!icient& iar
intu/a"ia traheal& nu este $isponi/il&, se va e!ectua respira"ia arti!icial& prin 'eto$e
$irecte sau cu /alonul )u/en.
1&.&.1.%. A+i,urarea )unc;iei circu*atorii
Tul/ur&rile circulatorii vor !i co'/&tute prin per!u:ii care s& sus"in&
vole'ic pacientul, anticipQn$ pier$erile sanguine interne iVsau e5terne. (olu"iile
per!u:a/ile !olosite suntN )inger.lactat ,ser !i:iologic, 3e5tran BF J$up& recoltarea
$e pro/e pentru $eter'inarea grupului sanguinK.
Hn unele situa"ii politrau'ati:atul este i'o/ili:at la locul acci$entului Pn
po:i"ii care accentuea:& e!ectul hipotensiv al pier$erilor sanguine sau poate su!eri
co'presiuni pe 'e'/re a!ectQn$u.i !unc"ia circulatorie. Hn aceste ca:uri,
reechili/rarea he'o$ina'ic& e!icient& se poate !ace $oar $ega7Qn$ pacientul $e la
locul acci$entului $up& instituirea per!u:iei intravenoase.
4 aten"ie $eose/it& tre/uie acor$at& analge:iei la locul acci$entului,
$eoarece $o:e prea 'ari $e opiacee pot $eter'ina $epresie respiratorie i
circulatorie i pot 'asca se'ne clinice !oarte i'portante pentru $iagnostic.
2IB
37.:. TR&N$'RT!" '"ITR&!M&TI+&T!"!I
Transportul tre/uie s& se e!ectue:e Pn con$i"ii tehnice cQt 'ai /une care s&
per'it& conservarea !unc"iilor vitale i s& nu agrave:e le:iunile pre:ente.
Po:i"ia pacientului Pn ti'pul transportului tre/uie a$aptat& naturii
le:iunilor i necesit&"ilor terapeutice. 3ecu/itul $orsal este cel 'ai !recvent utili:at,
el pre:entQn$ cele 'ai 'ici riscuri $e agravare a ocului sau $e pertur/are a
!unc"iilor vitale. Hn pre:en"a colapsului circulator /olnavul va !i po:i"ionat Pn
$ecu/it $orsal cu capul Pnclinat lateral i 'e'/rele in!erioare ri$icate.
Pentru /olnavii co'atoi , care pre:int& riscul $e aspira"ie /ronic&, cea
'ai in$icat& po:i"ie este $ecu/itul lateral, atunci cQn$ nu e5ist& posi/ilit&"i $e
intu/a"ie traheal&.

37.8. TR&T&MENT!" INTR&$IT&"ICE$C &"
'"IT&R!M&TI+&T!"!I

%a spital, politrau'ati:atul tre/uie a/or$at $e o echip& co'ple5& care
inclu$e chirurgul i reani'atorul c&rora li se vor a$&uga $up& necesitate i al"i
specialiti.
Hn !a"a politrau'ati:atului tre/uie re:olvate cu rapi$itate 3 o/iectiveN
. aprecierea i re'e$ierea alter&rilor !unc"iilor vitaleR
. sta/ilirea unui /ilan" le:ional provi:oriu i co'pletR
. ealonarea or$inii $e re:olvare a le:iunilor Jse va ur'&ri, Pn pri'ul rQn$,
asigurarea supravie"uirii, apoi conservarea :onelor a!ectate, i a/ia Pn ulti'ul
rQn$, recuperarea !unc"ional&K.
Hn acest scop, al esti'&rii rapi$e a severit&"ii i ierarhi:&rii le:iunilor Pn
corela"ie cu ierarhi:area trata'entului, poate !i utili:at& !or'ula 'ne'otehnic&
C.).A.(.2.P.%.A.6.N
. C - circulaie - evaluare i resuscitare car$io.vascular&,
. R - re*.iraie - evaluare i resuscitare respiratorie,
. A - ab#o(en - evaluare le:iuni a/$o'inale,
. 5 - *.ine - evaluarea le:iunilor verte/ro.'e$ulare,
. H - hea# - evaluarea le:iunilor craniene,
. 6 - .elvi* - evaluarea le:iunilor pelvine,
. L - li(b* - evaluarea le:iunilor e5tre'it&"ilor,
. A -artere - evaluarea le:iunilor vasculare,
. N - nervi - evaluarea le:iunilor trunchiurilor nervoase.
AvQn$ Pn ve$ere aceste o/iective i priorit&"i, Pn 'o$ corect, Pn !a"a unui
politrau'ati:at, se va proce$a laN
1. A+i,urarea )unc;ii*or -ita*e: Pn acest conte5t sunt posi/ile ur'&toarele
situa"iiN
a" .acientul *e a'l, n *tare #e (oarte a.arent, . se vor lua i'e$iat
'&surile $e resuscitare car$io . respiratorieR
2IC
b" .acientul e*te n *tare a*'i+ic, . vor !i i$enti!icate i re:olvate posi/ilele
situa"ii cu risc letal i'e$iatN
. $e:o/struc"ia CA)(R
. o/turarea provi:orie a toracelui $eschisR
. punc"ia pneu'otora5ului co'presivR
. ventilare 'ecanic& Pn ca: $e torace 'oale.
c" .acientul *e a'l, n cola.*>
. se co'pletea:& he'osta:a provi:orieR
. se recoltea:& pro/e $e grup sanguinR
. se instituie linie i.v.R
. punc"ie pericar$ic&, $ac& e5ist& ta'pona$&R
. 'onitori:area activit&"ii electrice a cor$ului.
#" .acientul e*te co(ato*>
. se asigur& ventila"ie corect&R
. se iau '&suri pentru evitarea sin$ro'ului $e aspira"ieR
. se consi$er& pre:ent& !ractura $e coloan& pQn& la in!ir'area ra$iologic&.
e" .acient echilibrat car#io - re*.irator>
. agravarea st&rii sale poate !i posi/il& Pn orice 'o'ent, $in acest 'otiv
i'punQn$u.se Pngri7irea i evaluarea politrau'ati:atului Pntr.un serviciu care s&
per'it& accesul rapi$ la trata'entul chirurgical.
%. Sta0i*irea 0i*an;u*ui *eziona*:
Frecvent, politrau'ati:a"ii nu pot coopera, 'e$icul !iin$ nevoit s& recurg&
cu $iscern&'Qnt la $atele o/"inute $e la Pnso"itor. (e pot a!la ast!el, $ate $espre
natura agentului agresor i 'ecanis'ul agresiunii anticipQn$, pe cQt posi/il, $i!erite
tipuri $e le:iuni i asocieri le:ionale J$e e5e'plu, Pn situa"ia unui con$uc&tor auto
i'plicat Pntr.o coli:iune !rontal& cu volet sterno.costal se va veri!ica i pre:en"a
unei Pn!un$&ri $e cotil sau a unei lu5a"ii co5o.!e'urale care pot trece neo/servate
Pn pri'ul 'o'entK.
4 i'portan"& $eose/it& o au i in!or'a"iile asupra 'ani!est&rilor
pacientului Pntre 'o'entul acci$entului i 'o'entul e5a'in&rii, precu' i $atele
re!eritoare la !actori i antece$ente in$epen$ente $e acci$ent, $ar care pot in!luen"a
evolu"ia acestuia Jantece$ente patologice, in!luen"a unor su/stan"e to5ice,
'e$ica"ie $ivers& anterioar& eveni'entuluiK.
Inventarul le:ional al politrau'ati:atului presupune $e:/r&carea co'plet&,
cu aten"ie $eose/it& la 'o/ili:&rile inte'pestive. 2ainele pacientului pot atrage
aten"ia asupra :onelor $e i'pact i pot $a pri'ele in!or'a"ii $espre unele procese
patologice JsQnger&ri, v&rs&turi, he'aturie etc.K. Pre:en"a unor '&rci trau'atice
poate !i corelat& cu anu'ite le:iuni pro!un$e, !&r& a pier$e Pns& $in ve$ere c& nu
Pntot$eauna le:iunile cu risc vital sunt cele 'ai evi$ente la inspec"ie. 3ac& sunt
pre:ente pl&gi, acestea tre/uie e5plorate cu gri7&, evitQn$ 'anevre ce le pot agrava.
15a'enul clinic al /olnavului nu poate $ecurge $up& algorit'ii u:uali
$atorit& !aptului c& $e cele 'ai 'ulte ori el este necooperant, nu poate !i 'o/ili:at
sau repre:int& o urgen"& $e reani'are iVsau chirurgical&.
Unele asocieri le:ionale pot 'asca $ate clinice !oarte i'portante reali:Qn$
a$ev&rate capcane $e $iagnosticN contractura a/$o'inal& poate lipsi la /olnavii cu
TCC a!la"i Pn co'&, un pacient cu ta'pona$& car$iac& i he'operitoneu 'asiv nu
2II
va 'ai pre:enta 7ugulare turgescente, etc. Hn acelai ti'p, tre/uie avute Pn ve$ere i
asocierile le:ionale care generea:& se'ne clinice !alse Jcontracturi a/$o'inale Pn
le:iunile verte/ro.'e$ulareR ileus Pn he'atoa'ele retroperitonealeK.
Hn aceste con$i"ii, cu $ate clinice o/iective !rag'entate i a$es echivoce,
$iagnosticul se spri7in& Pn urgen"& pe asocierea $e punc"ii e5ploratorii, cateteri:area
cavit&"ilor, teste $e la/orator posi/ile i interpretarea re:ultatelor gesturilor
terapeutice e!ectuate. 4ricQt $e inco'o$at $e situa"ia critic& a /olnavului ar !i,
e5a'enul ini"ial tre/uie s& parcurg& toate regiunile anato'ice.
a" E+tre(itatea ce'alic,>
(e va cerceta $ac& secre"iile sanguinolente au originea $intr.o !ractur& $e
/a:& $e craniu, he'ate'e:&, epista5is, le:iuni traheo./ronhice, o plag& auricular&
sau 'a5ilo.!acial&.
1chi'o:ele palpe/rale, Pn special asociate cu che'o:is, tre/uie s& ri$ice
suspiciunea unei !racturi $e /a:& $e craniu. Aprecierea situa"iei cranio.ence!alice
va lua Pn consi$erare starea $e constien"&, pre:en"a 'ic&rilor spontane sau
$evia"iilor glo/ilor oculari, reactivit&"ii i egalit&"ii pupilare.
Inegalitatea pupilar& poate !i pre:ent& Pn le:iuni cere/rale ipsilaterale
J'i$ria:& al&turi $e alte se'ne $e !ocali:areK sau Pn ca$rul sin$ro'ului Clau$e
-ernar$ 2orner instalat Pntr.o !ractur& $e coloan& cervical&. Pre:en"a se'nelor $e
!ocali:are ri$ic& suspiciunea unui he'ato' intracranian, situa"ie ce i'pune
$iagnostic i'agistic $e urgen"& i trata'ent neurochirurgical.
15a'enul e5tre'it&"ii ce!alice va tre/ui co'pletat cu e5a'enul le:iunilor
/uco. 'a5ilo.!aciale, unele le:iuni putQn$ antrena o/struc"ii ale CA)(.
b" E+a(enul coloanei cervicale>
Aprecierea clinic&, se !ace prin palpare, c&utarea re$orii sau a 'o/ilit&"ilor
anor'ale !iin$ contrain$icat&. )a$iogra!iile e!ectuate vor tre/ui s& evi$en"ie:e
verte/rele C.II i C.8I care sunt cel 'ai !recvent interesate Pn le:iunile prin
$ecelera"ie. %e:iunea 'e$ular& poate !i suspicionat& la un pacient incontient,
co'atos, cQn$ sunt pre:ente hiperter'ia i lipsa $e su$ora"ie $e la nivel cervical Pn
7os, tetraplegia, atonia, are!le5ia 'iotatic&.
c" E+a(enul toracelui>
Hn aprecierea le:iunilor toracice, $e pri'& i'portan"& sunt :onele $e
insta/ilitate care pre:int& Pn!un$&ri i respira"ie para$o5al&.
8oletul costal lateral va !i sta/ili:at prin una $in 'eto$ele $isponi/ile.
8oletul 'e$ian sternocostal va !i prote:at intern.
Pre:en"a se'nelor ce in$ic& o ruptur& /ronic& Je'!i:e' su/cutan cervico.
cranian, pneu'otora5 co'presivK i'pune toracoto'ia Pn urgen"&.
Percu"ia toracelui poate a$uce $ate !oarte i'portante, chiar e!ectuat& cu
pacientul Pn $ecu/it. Matitatea asociat& cu insta/ilitate he'o$ina'ic& poate releva
un he'otora5 'asiv care tre/uie punc"ionat i'e$iat. )eci$iva rapi$& a
he'otora5ului $up& punc"ie asociat& cu l&rgirea u'/rei 'e$iastinale la e5a'enul
ra$iologic, cu sau !&r& puls para$o5al sau 7ugulare turgescente, ri$ic& suspiciunea
unei rupturi $e aort&.
%a politrau'ati:atul a!lat Pn oc, lipsesc se'nele clinice care in$ic&
pre:en"a ta'pona$ei car$iace. Hn aceast& situa"ie, ra$iogra!ia toracic& arat&
conturul car$iac l&rgit, !&r& pulsa"ii, iar P8C are valori $e peste D, c' 224.
3FF
Pre:en"a insu!icien"ei respiratorii grave, !&r& 'ani!est&ri o/iective toracice,
al&turi $e sensi/ilitate Pn eta7ul a/$o'inal superior in$ic& posi/ilitatea unei rupturi
$ia!rag'atice.
15a'enul clinic al toracelui este uneori $eose/it $e $i!icil, cQn$ pacientul
pre:int& un e'!i:e' su/cutanat 'asiv sau este incontient, necooperant.
#" E+a(enul ab#o(enului>
Ca pri'& inten"ie, e5a'enul a/$o'enului ur'&rete sta/ilirea e5isten"ei
peritonitei sau a he'operitoneului. Pre:en"a contracturii este un se'n !oarte
valoros, $ar ta/loul clinic al politrau'ati:atului tre/uie anali:at cu anu'ite
re:erveN
. 'racturile co*tale pot $eter'ina !alse contracturiR $ispar $up& in!iltra"iile
!ocarelor $e !ractur& R
. la .acienii a*i*tai ventilator) contractura poate !i 'ascat& $e 'iorela5antele
a$'inistrateR
. le%iunile (e#ulare pot genera o !als& contractur&R
. n le%iunile cerebrale *evere, poate !i pre:ent& o hipertonie $i!u:& care
pretea:& la con!u:iiR
. into+icaiile cu unele #roguri Je5. 'etoclopra'i$ . )eglanUK pot genera
hipertonii care la rQn$ul lor in$uc Pn eroare clinicianulR
. n trau(ati*(ele ba%inului poate s& apar& uneori contractura.
Un alt ele'ent $e $iagnostic $i!eren"ial !oarte util, atunci cQn$ este
pre:ent, sau cQn$ poate !i investigat, este pneu'operitoneul care sta/ilete cert
peritonita.
8&rs&turile sunt $i!icil $e interpretat la un politrau'ati:at originea lor
putQn$ !i o le:iune a/$o'inala sauVi cere/ral&. Aspectul con"inutului v&rs&turii
Jali'ente, sQnge, /il&K poate $a in$icii $espre tipul le:iunii, iar son$a7ul gastric i
en$oscopia Pn urgen"& sunt 'i7loace !oarte i'portante $e $iagnostic. Apari"ia
pneu'operitoneului $up& insu!larea $e aer Pn tu/ul $igestiv J13(K relev& pre:en"a
unei rupturi gastrice sau $uo$enale.
Meteoris'ul a/$o'inal este un se'n care poate s& apar& atQt Pn le:iunile
viscerelor cavitare, cQt i acelor parenchi'atoase, $ar tre/uie privit cu re:erv&
atunci cQn$ e5ist& !racturi $e coloan& sau /a:in.
Punc"ia peritoneal& poate !i !als negativ& Pn pri'ele ore $up& trau'atis',
cQn$ nu e5ist& un rev&rsat lichi$ian 'are. )e:ultatele ei pot !i corectate prin
trans!or'area ei Pn punc"ie . lava7 peritoneal.
)ev&rsatul he'oragic intraperitoneal este uneori $i!icil $e $e'onstrat
clinic Pn con$i"iile Pn care hipotensiunea i paloarea pot !i $eter'inate $e oc sau
asocierea le:iunilor toracice, iar 'atitatea pe !lancuri poate !i g&sit& i Pn le:iuni ale
coloanei sau /a:inului.
3e re"inut este !aptul c&, Pn asocierile le:ionale $e tip CA ocul se
$atorea:& $e regul& le:iunilor a/$o'inale. 2e'atocritul re$us, Pn special la
e5plor&rile Pn $ina'ic&, i $egra$area progresiv& he'o$ina'ic& sugerea:& Pns&
e5isten"a unei he'oragii intraa/$o'inale.
Punc"ia peritoneal& preci:ea:& $iagnosticul cQn$ a$uce sQnge. Hn ca:ul
punc"iei negative, se i'pune lava7ul peritoneal, iar evacuarea ulterioar& a unui
3FD
lichi$ intens colorat i rou, hot&r&te laparoto'ia, Pn ti'p ce pre:en"a unui lichi$
ro:a poate tra$uce pre:en"a unui he'ato' perisplenic, perihepatic sau
retroperitoneal necesitQn$ preci:&ri $iagnostice supli'entare Je5a'en echogra!ic
sau laparoscopie $iagnostic&, avQn$ Pn ve$ere posi/ilitatea agrav&rii unor le:iuni
toracice prin pneu'operitoneuK.
e" E+a(enul ba%inului>
%a pacientul contient, !racturile $e /a:in pot !i evi$en"iate clinic prin
presiuni /ilaterale pe spine, trohantere sau pe pu/is.
%a pacientul co'atos, ra$iogra!ia $e /a:in este singurul 'i7loc $e
evi$en"iere a unei !racturi, iar i'posi/ilitatea cateteri:&rii uretrei i'pune acest
e5a'en. 3ac& i su/ aneste:ie general& nu este posi/il cateteris'ul uretral, ruptura
$e uretr& este cert& i cistoto'ia se i'pune.
Pre:en"a he'aturiei 'acroscopice, al&turi $e 'atitate pe !lancuri i irita"ie
peritoneal&, tra$uce ruptura ve:icii i 7usti!ic& e!ectuarea unei cistogra!ii. 3ac&
cistogra!ia este nor'al& se i'pune urogra!ia pentru $ecelarea le:iunilor renale.
'" E+a(enul (e(brelor>
15a'enul 'e'/relor poate evi$en"ia clinic !ocare $e !ractur&, le:iuni
vasculare sau nervoase. 3atele clinice pot !i uneori 'o$i!icate $in cau:a ocului
sau a co'ei, iar e5a'enele ra$iologice sunt $e 'are a7utor. Pre:en"a unei !racturi
recla'& i'o/ili:area provi:orie Jpentru cele $eschise, aceasta se !ace $up& toaleta
chirurgical& a pl&gii i sutur&K.
1&.7.1. EALO!AREA TRATA6E!T(L("
Hn ur'a pri'ului /ilan" le:ional pot !i constate $ou& eventualit&"iN
. pacientul repre:int& o situa"ie $e pri'& urgen"& care recla'& interven"ie
chirurgical& i'e$iat&R
. pacientul nu repre:int& o situa"ie $e urgen"& i'e$iat&R
1&.7.1.1. Situa;ii*e de prim ur,en;
Pro/le'a care se ri$ic& Pn ase'enea ca:uri este aceea a ierarhi:&rii
gesturilor terapeutice Pn pre:en"a 'ai 'ultor le:iuni cu risc vital.
37.8.3.3.3. &)ocierile .ileEionale
A+ocieri*e CT:
Prioritatea o repre:int& asigurarea unei ventila"ii a$ecvate Jintu/a"ie oro.
traheal&, traheosto'ie, asigurarea li/ert&"ii CA)(, evacuarea rev&rsatelor
patologiceK trecQn$ Pn continuare la re:olvarea le:iunilor intracraniene.
A+ocieri*e CA:
2e'oragiile intraperitoneale vor !i re:olvate prioritar !a"& $e cele
intracraniene.
Peritonitele posttrau'atice pot !i re:olvate si'ultan cu trata'entul
le:iunilor cere/rale.
A+ocieri*e CL:
3F2
%e:iunea cere/ral& este prioritar& i orice gest 'a7or pe aparatul
loco'otor va !i evitat la pacien"ii cu co'ponent& craniocere/ral& chiar $ac& acetia
pre:int& stare general& /un&.
A+ocieri*e TA:
8oletele costale se vor i'o/ili:a provi:oriu i se vor lua '&suri $e
ree5pansionare a pl&'Qnului $up& care se va trece la re:olvarea le:iunilor
a/$o'inaleR $up& re:olvarea acestora, $ac& este necesar, se va reveni la torace
pentru re:olvarea $e!initiv& a le:iunilor toraco.pul'onare. 3ac& e5ist& ta'pona$&
car$iac& se va instala cateter venos central pentru 'onitori:area P.8.C. se va
e!ectua punc"ie evacuatorie pericar$ic& i apoi, toracoto'ie pentru he'osta:a Pn
pericar$.
A+ocieri*e TL:
Trata'entul ortope$ic $e!initiv poate !i te'pori:at pQn& la o/"inerea unei
reechili/r&ri respiratorii sta/ile. CQn$ coe5ist& lu5a"ii sau le:iuni vasculare cu
le:iuni toracice, re:olvarea poate !i si'ultan& prin ac"iunea a $ou& echipe.
A+ocieri*e AL:
2e'oragiile intraperitoneale sunt .rioritare Pn !a"a !racturilor Jchiar a celor
cu le:iuni vasculareK.Peritonita poate s& atepte pQn& se e!ectuea:& o a'puta"ie sau
pQn& se re:olv& o le:iune vascular&.J3ac& este posi/il, este pre!era/il s& se
ac"ione:e Pn $ou& echipeK.
37.8.3.3.2. &)ocierile tri- )au cvadri-leEionale
Pentru pacien"ii a!la"i Pn aceste situa"ii reani'area este pro/le'a
pri'or$ial&.
Interven"iile se vor re:olva Pn or$inea ur'&toareN
. asigurarea li/ert&"ii c&ilor respiratoriiR
. $eco'presiune pleural& i pericar$ic&R
. he'osta:a intraperitoneal&R
. he'osta:a le:iunilor vasculare he'oragice peri!ericeR
. re:olvarea le:iunilor intraa/$o'inale Jce recla'& interven"ie chirurgical&KR
. a/or$area le:iunilor viscerale intratoraciceR
. co'presiunile intracranieneR
. le:iunile vasculare ische'ice peri!ericeR
. lu5a"iile articula"iilor 'ari.
1&.7.1.%. Situa;ii*e Cn care nu e4i+t *eziuni de ur,en; imediat :
3ac& Pn ur'a /ilan"ului clinic i paraclinic pacientul nu pre:int& le:iuni $e
pri'& urgen"&, el va !i ur'&rit Pn $ina'ic& Pn serviciul A.T.I. pentru *C.B2 ore,
ur'Qn$ ca ulterior, le:iunile $ecelate tar$iv, sau eventualele co'plica"ii s& !ie
re:olvate ca situa"ii $e trau'atologie 'onoregional&.
D. Proca 1. WTratat $e patologie chirurgical&W,
3F3
1$.Me$ical&, -ucureti, DICI, vol II.
2. (<inner 3. WA-C o! 'a7or trau'aW, -ritish Me$ical
Mournal, DII2.
3. #uteu I. WHn$reptar $e urgen"e trau'atologiceW,
1$.Me$ical&, DIB+.
3F*

3F+

Capitolul 14
TRAU&ATIS&ELE &INII
Con!. 3r. Teo$or (ta'ate
1. PR"!C"P"" E!ERALE
%. LE'"(!"LE 5TRF(L(" DEETELOR
&. LE'"(!"LE TE!DOA!ELOR FLE1OARE
2. LE'"(!"LE TE!DOA!ELOR E1TE!SOARE
7. PART"C(LAR"T#$"LE LE'"(!"LOR !ER5OASE ALE 6T"!""
8. REPLA!T#R"LE " RE5ASC(LAR"'#R"LE 6T"!""

3F,
3FB
3FC
3:.3. RINCIII -ENER&"E
MQna repre:int& prelungirea 'in"ii. I'plicat& $irect Pn toate actele 'uncii
!i:ice, 'Qna este seg'entul cel 'ai $es e5pus la trau'atis'e. 3e aceea, patologia
trau'atic& a 'Qinii repre:int& nu nu'ai o pro/le'& 'e$ical&, legat& $e han$icapul
!i:ic i psihic acu:at $e pacient, $ar i una social& i econo'ic& $atorit& inci$en"ei
crescute i repercusiunilor !unc"ionale i'portante.
Progresele reali:ate $e chirurgia plastic& i reconstructiv&, Pn special Pn
ulti'ele trei $ecenii ca ur'are a intro$ucerii Pn clinic& a tehnicilor
'icrochirurgicale, conco'itent cu apro!un$area cunotin"elor $espre /iologia
proceselor $e vin$ecare ale structurilor 'Qinii precu' i a /io'ecanicii acesteia,
7usti!ic& o actuali:are a $atelor clasice.
Un pri' progres Pl repre:int& principiul trata'entului Pn urgen"& a tuturor
le:iunilor trau'atice ale 'Qinii ur'at $e 'o/ili:are precoce prote7at&, ce a con$us
la re:ultate !unc"ionale net superioare !a"& $e reconstruc"ia secun$ar&. 4 a $oua
surs& $e progres o repre:int& aplicarea 'icrochirurgiei Pn trau'atologia 'Qinii, cu
re:ultate spectaculare Pn $o'eniul replant&rilor, revasculari:&rilor, a le:iunilor
nervoasei a $e!ectelor $e p&r"i 'oi . si'ple sau co'po:ite . re:olvate prin
trans!eruri 'icrochirurgicale $e "esuturi . $iverse la'/ouri, $egete $e la picior,
'are epiploon etc.
12.1.1. D"A!OST"C(L TRA(6AT"S6ELOR 6T"!""
Etiologia le:iunilor trau'atice ale 'Qinii o!er& in!or'a"ii i'portante atQt
$iagnostice cQt i terapeutice.
Trau'atis'ele 'Qinii pot !i Pnchise Jstriviri, contu:ii, entorse, lu5a"ii,
!racturiK sau $eschise, cQn$ e5ist& o solu"ie $e continuitate la nivelul tegu'entelor
Jpl&gi Pn"epate, t&iate, contu:e, eclatate, prin in7ec"ie, striviri asociate cu avulsii
tegu'entare, $istrugeri $e 'ase 'usculare, $e!ecte $e p&r"i 'oi i osoaseK.
Cele 'ai !recvente sunt pl&gile t&iate prin sticl&, cu"it, la'e $e ras, care pot
interesa uneori nu'ai tegu'entul i "esutul celular su/cutanat. Hn ca:urile Pn care
3FI
au !ost e5cluse le:iunile structurilor su/7acente, plaga $e la 'Qn& sau $eget poate !i
consi$erat& si'pl& i ea va /ene!icia $e un trata'ent a$ecvat.
CQn$ agentul etiologic interesea:& i structurile su/7acente . ten$oane,
artere, nervi, os, articula"ii . plaga tre/uie consi$erat& co'ple5& i trata'entul va !i
e!ectuat Pntr.un centru speciali:at Pn chirurgia 'Qinii.
Trau'atis'ele 'Qinii pot pune 'e$icul practician Pn situa"ii $i!erite Pn
!unc"ie $e 'o'entul Pn care e5a'inea:& 'Qna trau'ati:at& Pn raport cu ti'pul
scurs $e la acci$ent.
1. "mediat dup accident) Pn !a"a unei pl&gi t&iate 'e$icul tre/uie s&
aprecie:eN
. aspectul pl&gii . poate !i intens poluat& cu corpi str&ini Jp&'Qnt, achii,
ru'egu, uleiuri 'inerale, vaselin&KR
. 'arginile pl&gii . pot !i nete, an!ractuoase sau eclatate ca cele $in striviriR
. traiectul i $i'ensiunile pl&gii vor !i apreciate i conse'nate Pn raport cu
reperele anato'ice Jintersec"ia cu proiec"iile a5elor vasculo.nervoase Pn pri'ul
rQn$ i apoi a ten$oanelor i articula"iilorKR
. aspectul sQngelui e5teriori:at prin plag& va sugera $ac& e5ist& o le:iune
arterial& J7et pulsatil, rouK sau venoas& JsQnge Pnchis la culoare, e5teriori:at !&r&
pulsatilitateK.
Uneori, $ac& pri'ul a7utor acor$at la locul acci$entului Jcel 'ai !recvent
$e un personal necali!icatK a inclus i 'ontarea unui garou insu!icient strQns pentru
a opri !lu5ul arterial, acesta poate $eter'ina o sQngerare a/un$ent& prin sta:&
venoas&. 3e aceea, la pri'irea Pn tria7ul spitalului, plaga va !i e5a'inat& cu 'Qna
Pn po:i"ie ri$icat& $up& scoaterea garoului suspectat $e a $eter'ina sta:a venoas&
Jvene turgescente, tegu'ente violaceiK. Hn aceste ca:uri sQngerarea va $i'inua
rapi$ i e5a'inatorul va putea aprecia 'ai /ine a'ploarea le:iunii.
Hn he'oragiile i'portante $in pl&gile arterei a5ilare sau hu'erale,
$es!acerea garoului se va !ace $oar pe 'asa $e opera"ie Pn con$i"ii $e securitate
$eplin& Jsterilitate, chirurg antrenatK.
Pentru le:iunile arterei cu/itale Jcare asigur& peste +FT $in aportul
sangvin al 'QiniiK sau ra$iale Pn trei'ea $istal& a ante/ra"ului, Pn$ep&rtarea
pansa'entului sauVi garoului per'ite e5teriori:area he'oragiei cu caracter
pulsatil. Hn aceste ca:uri, !ie se repune garoul !er' sau cQn$ con$i"iile per'it, se
cla'pea:& pro5i'al i $istal capetele arteriale pentru a opri sQngerarea.
4$at& oprit& sQngerarea, se vor aprecia le:iunile asociate "inQn$ cont $e
con$i"iile etiopatogenice, aspectul tegu'entelor $in 7ur i $e "esuturile e5teriori:ate
prin plag&. Hn pl&gile contu:e grave, tegu'entele $in 7ur pot avea escoria"ii cu sau
!&r& avulsionarea lor Jruperea cone5iunilor vasculare i con7unctive !a"& $e
planurile pro!un$eK sau pot avea le:iuni $e arsur& cQn$ strivirea s.a pro$us la
calan$ru = unul $intre cele 'ai grave trau'atis'e ale 'Qinii.
Coninutul .l,gii va !i apreciat la pri'a ve$ere cu uurin"& Pn unele situa"ii.
Ast!el, Pn pl&gile t&iate $e pe !a"a anterioar& a pu'nului ten$oanele !le5oare al/
si$e!ii se e5teriori:ea:& ca nite spaghetti. Hn pl&gile t&iate $e pe interliniile
articulare $orsale se pot ve$ea uneori supra!e"ele articulare cartilaginoase
Jarticula"ie $eschis&K.
3DF
Hn pl&gile t&iate ale e'inen"ei tenare sau hipotenare se pot e5teriori:a
'asele 'usculare, la !el ca i 'usculatura $in cele $ou& trei'i superioare ale
ante/ra"ului.
Alteori un cheag $e sQnge ocup& spa"iul $intre 'arginile pl&gii i
eventualele le:iuni su/7acente pot !i o/servate $up& Pn$ep&rtarea acestuia prin
toaleta chi'ic&.
Hn trau'atis'ele grave prin strivire, prin pl&gile eclatate se pot e5teriori:a
'ase 'usculare $ilacerate i cheaguri sangvine. Aceste pl&gi vor !i Pntot$eauna
$iri7ate c&tre un centru speciali:at.
Aspectul e5tre'it&"ii a!late $istal $e pl&gile t&iate care intersectea:& a5ele
vasculare tre/uie /ine conse'nat. 1ste i'perios ca $iagnosticul unei
$evasculari:&ri cu instalarea sin$ro'ului $e ische'ie acut& s& !ie pus cQt 'ai
rapi$. Aspectul al/, 'ar'orat sau violaceu al tegu'entelor reci, asociate cu
a/sen"a pulsului @uin<e su/ungheal sau Pn spa"iul inter'etacarpian I $orsal tre/uie
s& atrag& aten"ia asupra Pntreruperii aportului arterial.
Hn a'puta"iile e5tre'it&"ilor care pot !i co'plete sau inco'plete, se iau
'&suri i'e$iate care privescN
. starea general& a pacientului, cu asigurarea !unc"iilor vitale,
. /ontul pro5i'al, va !i toaleti:at chi'ic Jsp&lat cu ap& o5igenat& i apoi cu ser
sau clora'in&K i apoi se va !ace he'osta:a Pn a'puta"iile pro5i'ale $e pu'n
prin garou sau cla'pare sau $istal $e pu'n prin pansa'ent co'presiv asociat
cu i'o/ili:area pe atel&,
. seg'entul a'putat, se re!rigerea:& prin intro$ucerea Pntr.un sac $e plastic
legat etan la gur& pentru a nu per'ite intrarea Pn contact cu apa cu ghea"& Pn
care sacul tre/uie intro$us.
(e va anun"a serviciul speciali:at Pn replant&ri i pacientul va !i tri'is
i'e$iat Pn con$i"ii $e securitate J!unc"ii vitale asigurate, seg'ent a'putat
re!rigerat, he'osta:& sigur&K. (ingurul care va $eci$e replantarea va !i specialistul
$in centrul $e 'icrochirurgie antrenat pentru ast!el $e interven"ii.
%a pri'irea Pn spital a trau'atis'elor 'Qinii se va asigura terapia
antitetanic& prin a$'inistrarea $e ATPA F,+ 'l $ac& aceasta nu a !ost !&cut& la
ealonul 'e$ical in!erior.
3up& e5a'inarea st&rii generale i asigurarea !unc"iilor vitale se vor lua
rapi$ $atele ana'nestice i se va nota $ata i ora acci$entului.
(u/ aneste:ie $e calitate Jlocal&, troncular&, ple5al& sau general&K, aleas&
Pn !unc"ie $e locali:area i a'ploarea le:iunilor i $e starea general& a pacientului,
Pn cQ'p e5sang i Pn con$i"ii $e sterilitate se va proce$a la reali:area a $ou&
toaleti:&ri $eose/it $e i'portante pentru reuita trata'entului chirurgical i anu'eN
toaleta chi'ic& JTChK i toaleta chirurgical& pri'ar& JTCPK.
Toaleta chi(ic, a pl&gii Pi propune s& Pn$ep&rte:e corpii str&ini i toate
cheagurile a!late Pn plag&, $ar i a sQngelui $e pe tegu'entele $in 7ur. (p&larea cu
ap& o5igenat& este ur'at& $e sp&larea a/un$ent& cu solu"ie $e clora'in& sau ser
!i:iologic pentru a Pn$ep&rta spu'a pro$us& $e apa o5igenat&. Apoi se /a$i7onea:&
cu alcool io$at sau /eta$in& i se instalea:& cQ'puri sterile curate.
Toaleta chirurgical, .ri(ar, are $rept scop $e a trans!or'a orice plag&
trau'atic&, consi$erat& poluat&, in$i!erent $e agentul etiologic, Pntr.o plag&
chirurgical&, steril&, nesQngerQn$&. Pentru aceasta se va Pncepe prin e5ci:ia
3DD
'arginilor pl&gii tegu'entare care tre/uie !&cut& la 2.3 '' !&r& a crea $e!ecte
e5ci:ionale ne7usti!icate. CQn$ e5ist& he'atoa'e !u:ate Pn spa"iile inter'usculare,
plaga va !i prelungit& prin inci:ii orientate spre a5ul ante/ra"ului sau Pn 9 la pal'&
i $egete, ast!el PncQt s& nu $eter'ine cicatrici retractile.
Fascioto'ia este necesar& pentru evacuarea he'atoa'elor $in lo7ele
ante/rahiale i pentru i$enti!icarea structurilor le:ate. Masele 'usculare nevia/ile
se vor e5ci:a. (e va evalua ansa'/lu le:iunilor . ten$inoase, vasculare i nervoase
. pentru a sta/ili strategia opti'&.
%. La %2 ore de *a accident:
6ici Pn aceste ca:uri pl&gile 'Qinii nu tre/uie privite cu super!icialitate.
3eseori ele pot ascun$e le:iuni ne/&nuite la pri'a ve$ere. Me$icul tre/uie s& nu se
cra'pone:e $e clasicele reco'an$&ri privin$ vechi'ea $e peste , ore a pl&gii i s&
con$a'ne pacientul, e5pe$iin$u.% la o Pngri7ire aleatorie Pn a'/ulator pentru
cicatri:are per secun$a'. 4rice plag& 'ai veche $e , ore va tre/ui e5a'inat& cu
aten"ie c&utQn$ Pn pri'ul rQn$ le:iunile su/7acente printr.un e5a'en clinic atent.
%a pl&gile pre:entate la peste 2*.*C ore, 'e$icul va o/serva $ac& e5ist&
se'ne $e in!ec"ie local&. Hn a/sen"a acestora, plaga va !i tratat& ca i cu' s.ar !i
pre:entat Pn urgen"&, praticQn$u.se TCh i TCP. Uneori repararea i'e$iat& a
structurilor le:ate este posi/il& Pn aceeai e$in"& cu TCP. Alteori, ele pot !i reparate
Pn urgen"& a'Qnat&, ti'p Pn care plaga r&'Qne $eschis& su/ pansa'ent, 'Qna !iin$
i'o/ili:at&, iar pacientul su/ anti/ioterapie i antalgice.
15ist& trau'atis'e care Pn 'o$ o/inuit se pre:int& a $oua sau a treia :i $e
la acci$ent printre careN
. lovitura $e pu'n Pn $in"iR
. pl&gile Pn"epateR
. in7ec"iile $e lichi$e la Pnalt& presiuneR
. he'atoa'ele su/ungheale.
Lovitura #e .u(n n #ini este un trau'atis' co'ple5 Pn care agresorului Pi
intr& incisivul celui lovit Pn capul 'etacarpianului III JM3K. (e pro$uce ast!el o
poart& $e intrare pentru o !lor& 'icro/ian& $eose/it $e agresiv& Jcea 'ai /ogat&
!lor& 'icro/ian& $in regnul ani'al se a!l& Pn cavitatea /ucal& a o'uluiK care
p&trun$e prin tegu'ent, "esutul celular su/cutanat Jcelulit&K, prin sinovia
ten$oanelor e5tensoare Jtenosinovit&K, Pn spa"iul intra.articular articula"ia
'etacarpo.!alangian& . AMF . Jartrit&K i Pn !ractura Pn!un$at& $in capul M3
Josteit&K. Co'plica"iile septice pot !i $eose/it $e grave $ac& trata'entul nu este
aplicat $e urgen"&N $eschi$erea larg& a pl&gii, lava7 articular, chiureta7ul capului
'etacarpianului IIIR Pnchi$erea se va e!ectua Pn urgen"& a'Qnat&, la *C.B2 ore.
Uneori osteoartrita supurat& negli7at& cu !lor& anaero/& i'pune a'puta"ia ra:ei
$igitale a!ectate.
Injecia #e lichi#e *ub nalt, .re*iune este cau:at& $e re!le5ul $e a astupa
cu $egetul neprote7at un por a!lat Pntr.o "eav& prin care circul& lichi$ Jvopsea,
uleiuri etc.K la Pnalt& presiune. Flui$ul !ili!or' p&trun$e prin tegu'entul pulpar i
se propag& prin spa"iile periten$inoase spre ante/ra". 1vacuarea se i'pune prin
practicarea unor inci:ii a'ple, lava7, e5ci:ii ur'ate se Pnchi$ere secun$ar&.
He(ato(ul *ubungheal $eter'inat $e o contu:ie, $evine prin acu'ularea
sQngelui Pntr.un spa"iu ine5tensi/il, $eose/it $e $ureros. Pacientul se pre:int& la
3D2
'e$ic la 2.3 :ile $e la acci$ent. 1vacuarea tre/uie !&cut& prin per!orarea Pn $ou&.
trei puncte a t&/liei ungheale cu un cap&t $e agra!& $es!&cut& Pnroit la !lac&r&.
&. E4aminarea mQinii traumatizate:
3e corectitu$inea $iagnosticului clinic $epin$e evaluarea corect& a
le:iunilor i planul terapeutic. 3ac& e5a'enul clinic in$ic& le:iuni vasculo.
nervoase sau ale ten$oanelor !le5oare precu' i Pn ca:ul Pn care e5ist& $e!ecte $e
p&r"i 'oi, este in$icat ca trata'entul s& !ie e!ectuat Pntr.un serviciu speciali:at Pn
chirurgia 'Qinii.
A a'Qna e5a'inarea le:iunilor pQn& Pn sala $e opera"ii poate !i $&un&toare,
'ai ales Pn ca:ul le:iunilor $evasculari:ante, cQn$ se pot pier$e uneori chiar ore
pQn& cQn$ se pune $iagnosticul, pre7u$iciin$ ast!el sever prognosticul.
E+a(enul clinic al 'Qinii trau'ati:ate tre/uie s& cuprin$& o/ligatoriuN
In*.ecia> 4/servarea atitu$inii 'Qinii in$ic& posi/ilele le:iuni ten$inoase.
Ast!el, Pn ca:ul le:&rii a'/elor ten$oane !le5oare $igitale, po:i"ia $egetului este $e
e5tensie co'plet& $in articula"iile inter!alangiene, iar Pn ca:ul le:iunilor
ten$oanelor e5tensorului co'un, po:i"ia este $e !le5ie a AMF. Hn ca:ul le:iunilor
nervoase, cea 'ai tipic& este po:i"ia Pn gQt $e le/&$& Pn ca:ul parali:iei $e nerv
ra$ial.
E+a(inarea 'unciei ten#inoa*e tre/uie s& se a$rese:e in$epen$ent !iec&rui
$eget, 'en"inQn$ celelalte $egete i'o/ile pentru a evita orice eroare $e $iagnostic.
(i'pla 'icare Pn /loc a $egetelor poate in$uce Pn eroare prin antrenarea pasiv& a
unui $eget cu sec"iuni ten$inoase $e c&tre $egetele vecine. 15a'inarea tre/uie
e!ectuat& $up& re'e'orarea /io'ecanicii $igitaleN !le5ia $in articula"ia 'etacarpo.
!alangian& JAMFK este posi/il& chiar Pn ca:ul sec"ion&rii a'/elor ten$oane !le5oare
$igitale, !iin$ e!ectuat& $e 'usculatura intrinsec& Jlo'/ricali i interosoiKR
e5tensia articula"iei inter!alangiene pro5i'ale JAIFPK este posi/il& chiar i Pn ca:ul
sec"ion&rii ten$onului e5tensorului $igital co'un $eoarece 'a7oritatea e!ectului
s&u se e5ercit& la AMF, la e5tensia AIFP contri/uin$ i interosoii.
Te*tarea nervoa*, este o/ligatorie Pn toate le:iunile 'e'/rului toracic
$eoarece repararea creea:& pre'i:ele unei recuper&ri !unc"ionale 'ai /une $ecQt
repararea secun$ar& i Pntr.un interval $e ti'p evi$ent 'ai scurt. Ignorarea unei
le:iuni nervoase $uce inevita/il la a/an$onarea capetelor sale Pn plag&, care prin
retrac"ie vor $eter'ina un $e!ect ce nu va 'ai per'ite coaptarea $irect&, !&cQn$
necesar& gre!area nervoas&, cu re:ultate 'ai 'o$este $ecQt sutura $irect&. Hn
urgen"&, $iagnosticul le:iunii nervoase se spri7in& 'ai ales pe testarea sensi/ilit&"ii
$istaleR $e!icitul 'otor este 'ai pu"in relevant, putQn$ !i atri/uit !ie le:iunilor
ten$inoase asociate, !ie ca reac"ie antalgic&.
12.1.%. PR"!C"P"" E!ERALE DE TRATA6E!T C="R(R"CAL
4pera"iile $e chirurgie a 'Qinii se $es!&oar& cu pacientul Pn $ecu/it
$orsal, cu 'Qna trau'ati:at& Pntins& lateral pe o 'as& special& $e 'Qn& J!ig. DK
ataat& 'esei $e opera"ie. Chirurgii operea:& ae:a"i $e o parte i $e alta a 'esei $e
'Qn&, iar asistenta instru'entist& st& la capul acesteia, instru'entele chirurgicale
!iin$ ae:ate pe o alt& 'as&. Cu' interven"iile $e chirurgie a 'Qinii pot !i e5tre'
$e lungi, uneori peste ,.C ore, este o/ligatoriu ca Pntreg $ispo:itivul operator s& !ie
con!orta/il pentru chirurgN Pn&l"i'ea 'esei $e opera"ie, a celei $e 'Qn& i a
3D3
scaunelor tre/uie s& !ie regla/ile, ast!el PncQt chirurgul s& stea rela5at, $rept, cu
coatele spri7inite pe 'as&. Alt!el, apare o/oseala precoce ce poate avea
repercusiuni asupra calit&"ii actului chirurgical, Pn special Pn ca:ul opera"iilor $e
'icrochirurgie.
Garoul pneu'atic Jtourni[uetK are o valoare aparte Pn chirurgia 'e'/relor.
3isec"ia celor 'ai !ine structuri ale 'Qinii nu tre/uie s& !ie Pngreunat& $e
sQngerare, ast!el PncQt toate opera"iile se $es!&oar& Pn cQ'p e5sang, o/"inut prin
rularea $inspre $istal spre pro5i'al a unei /en:i 1s'arch. Tourni[uet.ul poate !i
'en"inut !&r& co'plica"ii pQn& la $ou& ore. 3ac& pre:en"a sa este necesar& 'ai
'ult ti'p, $up& $ou& ore se rela5ea:& pentru +.DF 'inute, $up& care se u'!l& $in
nou pentru Pnc& o or&. 4 alternativ& 'ai /un& o repre:int& tourni[uet.ul cu $ou&
'anoane pneu'atice, care se u'!l& i $e:u'!l& alternativ, !&r& a pier$e avanta7ele
o!erite $e cQ'pul e5sang.
Unul $in !un$a'entele chirurgiei 'Qinii Pl constituie principiul tehnicii
atrau(atice. Func"ionalitatea 'Qinii are la /a:& 'icarea, asigurat& $e glisarea
unor structuri e5tre' $e !ine i $e sensi/ile la orice trau'atis', inclusiv la cel
iatrogen. Manipularea /rutal& a "esuturilor va $uce la o reac"ie cicatriceal&
e5agerat& care va $eter'ina a$eren"e ten$inoase, re$ori articulare i retrac"ii ce vor
a!ecta grav /io'ecanica 'Qinii.
Pentru aceasta instru'entarul chirurgical este a$aptat $i'ensiunilor i
!ine"ei structurilor 'anipulate. Hn$ep&rtarea 'arginilor pl&gii se !ace cu 'ici
croete sau cu $ep&rt&toare cu $in"i !ini. %a nevoie se pot utili:a $ep&rt&toare
autostatice sau se apelea:& la 'en"inerea ecart&rii prin ancorarea 'arginilor cu
suturi te'porare.
Chirurgia 'Qinii apelea:& a$esea la 'agni!ica"ie pentru creterea
acurate"ii. Pentru $isec"ie se !olosesc lupele, ce asigur& o '&rire $e la 25 la ,5, Pn
ti'p ce pentru repararea celor 'ai !ine i 'ai sensi/ile structuri ale 'Qinii, vasele
i nervii, este o/ligatorie utili:area 'icroscopului operator, singurul capa/il s&
reali:e:e '&riri $e la D25 la *F5.
3D*
Fi,. 12.1: 6a+a de mQn
3:.2. "E+I!NI"E 0*R/!"!I DE-ETE"'R
Pulpa $igital& repre:int& un a$ev&rat organ r&spun:&tor $e gno:ia tactil&,
cu sensi/ilitatea $iscri'inativ& cea 'ai /un& $intre toate regiunile 'e'/relor.
Toate ac"iunile $e !ine"e necesit& $egete cu lungi'e i /io'ecanic& nor'al& i
o/ligatoriu cu sensi/ilitatea epicritic& nor'al&. Mai 'ult, pulpa $igital& are o
arhitectur& histologic& aparte !a"& $e restul $egetului, cu septuri !i/roase care unesc
!alanga $istal& cu $er'ul pro!un$, avQn$ rolul $e a sta/ili:a tegu'entele Pn ti'pul
pri:ei $e !or"& J!ig. D*.2K.
%e:iunile vQr!ului $egetelor pot avea ast!el un r&sunet !unc"ional
i'portant, 'otiv pentru care trata'entul lor tre/uie a/or$at cu 'a5i'u' $e
serio:itate.
3ac& pentru $egetele $in seria 2.+, pier$erea $e lungi'e a unuia $intre ele
este 'ai uor co'pensat& $e celelalte $egete, pentru police orice 'ili'etru $e
lungi'e contea:&, chirurgul avQn$ o/liga"ia $e a !ace tot posi/ilul pentru p&strarea
lungi'ii 'a5i'e a acestuia.
3e!ectele pulpare $e 'ici $i'ensiuni, care nu e5pun osul, sunt tratate
conservator pentru a per'ite epiteli:area spontan&. Aceast& atitu$ine este cea 'ai
lipsit& $e riscuri, iar :ona reepiteli:at& se retract& Pn ti'p i $o/Qn$ete o /un&
sensi/ilitate. Gre!& $e piele aplicat& pe ase'enea $e!ecte este supus& riscului $e a
nu prin$e, iar sensi/ilitatea ei este 'ai re$us&. 3ac& totui $e!ectul este 'ai 'are,
$ar super!icial, atunci este gre!at, $e pre!erin"& cu o gre!& groas& sau toat&
grosi'ea.
3e!ectele pulpare 'ari, cu sau !&r& e5punerea osului, precu' i a'puta"iile
$istale, necesit& acoperirea cu la'/ouri Pn scopul pre:erv&rii lungi'ii 'a5i'e a
$egetului i $e a.i asigura sensi/ilitatea.
8asculari:a"ia pulpei $igitale pe care se /a:ea:& aceste la'/ouri este
asigurat& $e cele $ou& artere colaterale $igitale, care la nivelul /a:ei !alangei
$istale se anasto'o:ea:& Pntre ele !or'Qn$ arca$a anasto'otic& pulpar& $in care
pleac& artera central& a pulpei i ra'uri colaterale ce se $iri7ea:& $orsal.
3D+
Fi,.12. %: Sec;iune tran+-er+a* prin pu*pa di,ita*
:"- unghieG $"- .at unghealG @"- lobuli .ul.ariG /"- *e.turi 'ibroa*eG ?"- .iele"
Hn continuare sunt pre:entate cele 'ai !recvent utili:ate la'/ouri pentru
acoperirea cutanat& la police i $egete. Avanta7ele acestor la'/ouri sunt !ia/ilitatea
i aportul $e tegu'ente cu sensi/ilitate nor'al&.
1. Lam0ou* TranDui**V?Ata+oV
1ste in$icat Pn a'puta"iile transversale sau uor o/lice ale trei'ii $istale a
$egetelor. 1ste un la'/ou $e avansare Pn 8.? ce se croiete pQn& la nivelul pliului
$e !le5ie AIF3 Jarticula"ia inter!alangian& $istal&K, p&strQn$u.i vasculari:a"ia
su/cutanat& J!ig.D*.*K.
Avansarea este asigurat& $e $isec"ia !e"ei sale pro!un$e $e pe planul osos,
!ie cu un !oar!ece !in, !ie cu o la'& DD. 3up& avansare, la'/oul este !ie suturat la
'arginile unghiei i perioni5isului, !ie este $oar ancorat cu un ac $e sering& trecut
trans!i5iant prin la'/ou i !i5at Pn !alang&. %aturile la'/oului pot !i suturate Pn 8.
? sau pot !i l&sate la cicatri:are secun$ar&.
%. Lam0ou* Lut*er 0i*atera*
1ste un la'/ou Pn 8.? cu vasculari:a"ie su/cutanat&, croit pe !e"ele
laterale ale !alangei $istale. Cele $ou& la'/ouri /ilaterale sunt avansate spre linia
'e$ian& i suturate P'preun&. Meto$a este in$icat& Pn ca:ul a'puta"iilor cu tran&
o/lic& Pn plan !rontal spre pal'ar, $ar la'/ourile sunt 'ai $i!icil $e avansat.
3D,
Fi,. 12.2: Lam0ou* Ata+oV
Fi,. 12.&: Artere*e pu*pare.
&. Lam0ou* =ue+ton
Acest la'/ou $e rota"ie.avansare J!ig. D*.+K, este croit printr.o inci:ie pe
/or$ul $egetului i una transversal& !or'Qn$ un %. 3isec"ia pe 'arginii laterale
se !ace pe $easupra pe$iculului colateral $igital, Pn ti'p ce $isec"ia la nivelul /a:ei
se !ace pe su/ pe$icul, ce este ast!el inclus Pn la'/ou, asigurQn$u.i vasculari:a"ia i
inerva"ia. 3ac& avansarea la'/oului este li'itat&, se poate !ace un /ac<.cut la
nivelul /a:ei acestuia.
2. Lam0ou* 6o0er,?SnoP
1ste un la'/ou $e avansare ce inclu$e a'/ii pe$iculi vasculo.nervoi
volari, 'otiv pentru care se poate utili:a $oar la police, care are o vasculari:a"ie
$orsal& in$epen$ent&. %a'/oul are o !or'& $reptunghiular&, cu /a:a la nivelul
pliului AMF J!ig.D*.,K. 3up& ce se !ac inci:iile latero.$igitale, la'/oul este ri$icat
trecQn$ pro!un$ !a"& $e a'/ii pe$iculi, 'ergQn$ pe !a"a anterioar& a canalului
$igital al TF%P. Avansarea o/"inut& poate !i consi$era/il&, 'ai ales $ac& AIF
Jarticula"ia inter!alangian&K este !lectat&. 3ac& la'/oul este suturat $istal la unghie,
este pre!era/il& !i5area sa supli'entar& cu un ac trans!i5iant la !alanga $istal&
pentru a preveni $e!or'area patului ungheal.
7. Lam0ou* OW>rien
Hn scopul evit&rii re$orilor Pn !le5ie ale AIF pe care le poate $eter'ina
tehnica Mo/erg.(no>, 4s-rien propune ri$icarea $e pe !a"a volar& a policelui a
unui la'/ou /ipe$iculat Pn insul&, ce poate !i avansat supli'entar !a"& $e
la'/oul Mo/erg prin e!ectuarea unei neuro.vasculoli:e pro5i'ale, ast!el PncQt s&
3DB
Fi,. 12.8: Lam0ou* 6o0er,?SnoP
Fi,. 12.7: Lam0ou* =ue+ton
nu 'ai !ie necesar& i'o/ili:area Pn !le5ie. CQtigul $e lungi'e ast!el o/"inut poate
atinge DF.D+ ''.
Ca $i'ensiune longitu$inal&, la'/oul poate !i croit !ie strict $e
$i'ensiunea $e!ectului pulpar J!ig. D*.BK, !ie se poate ri$ica un la'/ou $e pe
Pntreaga !a"& volar& a policelui, pQn& la nivelul pliului $e !le5ie a AMF.
Tehnica ri$ic&rii la'/oului este i$entic& cu cea a la'/oului Mo/erg.(no>,
$ar la nivelul li'itei sale pro5i'ale se practic& o inci:ie transversal& strict
tegu'entar&, prin care se i$enti!ic& a'/ii pe$iculi vasculo.nervoi, ce sunt $iseca"i
Pn pro5i'al pentru a per'ite avansarea. Aceast& $isec"ie pro5i'al& nu tre/uie s&
$istrug& gr&si'ea perivascular& ce con"ine 'icile venule volare ce asigur& $rena7ul
la'/oului.
9ona $onatoare a la'/oului $ac& este $e 'ici $i'ensiuni poate !i l&sat& la
epiteli:are secun$ar&, sau poate !i gre!at&.
4 in$ica"ie particular& a la'/oului 4s-rien o constituie a'puta"iile $istale
ale policelui la care e5ist& seg'entul $istal, $ar la care replantarea este i'posi/il&
tehnic. Mantero i -ertolotti au $escris posi/ilitatea e5ci:iei "esutului pulpar $e pe
seg'entul a'putat, ataarea si'pl& a co'ple5ului !alang& . 'atrice ungheal& .
perioni5is prin osteosinte:& i sutur& la /ontul pro5i'al i revasculari:area acestui
co'ple5 prin avansarea unui la'/ou 4s-rien. Prin inter'e$iul neo!or'a"iei
vasculare, la'/oul 4s-rien a7unge s& asigure via/ilitatea seg'entului ast!el
reataat.
8. Lam0ou* Litt*er
Hn ca:urile Pn care $e!ectul volar al policelui $ep&ete posi/ilit&"ile $e
acoperire prin la'/ouri ho'o$igitale, este posi/il& utili:area unui la'/ou insular
ri$icat pe a5ul pe$iculului colateral $igital $e pe /or$ul ne!unc"ional al altui $eget
J/or$ul cu/ital al 'e$iusului sau cel ra$ial al inelaruluiK, $e regul& $e pe inelar,
tehnic& propus& $e %ittler. 3up& croirea la'/oului, se practic& o inci:ie latero.
$igital& pro5i'al& pQn& la nivelul pal'ei pentru a per'ite $isec"ia pe$iculului
J!ig.D*.CK. )i$icarea pe$iculului vasculo.nervos te/uie s& Pnclu$& o/ligatoriu
at'os!era gr&soas& Pn care se a!l& acesta pentru a.i asigura venele $e retur.
Pentru a putea atinge pulpa policelui, este o/ligatorie ligaturarea ra'ului
arterial $e /i!urca"ie al $igitalei co'une c&tre $egetul vecin. Pasa7ul la'/oului
pQn& la :ona receptoare se !ace prin tuneli:are su/cutan&. 3ac& nervii colaterali ai
3DC
Fi,. 12.9: Lam0ou* OW>rien
policelui pot !i i$enti!ica"i, este pre!era/il& sec"ionarea nervului la'/oului i sutura
sa la cap&tul pro5i'al al unuia $in nervii colaterali ai policelui, pentru a preveni
tul/ur&rile gno:ice $e locali:are.
%a'/oul %ittler este in$icat i pentru resensi/ili:area policelui ca paleativ&
Pn ca:ul le:iunilor nervului 'e$ian, situa"ie Pn care prelevarea se !ace $e pe /or$ul
cu/ital al inelarului inervat $e ulnar.
9. Lam0ou* Foucher
%a'/oul :'eu Jcer' volantK este un la'/ou insular vasculari:at $e pri'a
arter& inter'etacarpian& $orsal&, ra' al arterei ra$iale pe !a"a $orsal& a 'Qinii,
i'e$iat Pnainte $e per!orarea spa"iului inter'etacarpian I J!ig. D*.IK. %a'/oul este
$esenat pe !a"a $orsal& a AMF i a !alangei pro5i'ale a in$e5ului. 3esenul
la'/oului este prelungit cu o inci:ie pe !a"a $orsal& a 'Qinii, centrat& pe /or$ul
ra$ial al 'etacarpianui II pentru i:olarea pe$iculului neuro.vascular. 3isec"ia
Pncepe $inspre pro5i'al spre $istal, inclu:Qn$ !ascia pri'ului interosos $orsal. Hn
3DI
Fi,. 12.<: Lam0ou* Foucher.
Fi,. 12.:: Lam0ou* Litt*er.
pe$icul este cuprins& i gr&si'ea su/cutanat&, ce inclu$e una sau $ou& vene
su/cutane i ra'ul $in nervul ra$ial sen:itiv.
3up& i$enti!icarea arterei inter'etacarpiene $orsale chiar $e la origine,
ri$icarea la'/oului continu& $inspre $istal spre pro5i'al, l&sQn$ intact peritenonul
aparatului e5tensor, 'ergQn$ apoi ra:ant la 'etacarpianul II. Pasa7ul la'/oului
pQn& la :ona receptoare $e pe police se !ace prin tuneli:are su/cutan&. 9ona
$onatoare $e pe in$e5 este gre!at&.
Principala in$ica"ie a la'/oului Foucher este acoperirea $e!ectelor
tegu'entare $orsale ale policelui, $ar autorul tehnicii in$ic& i posi/ilitatea
acoperirii pulpare, anasto'o:Qn$ ra'ul ra$ialului la /ontul nervului colateral
volar.
3:.7. "E+I!NI"E TEND'&NE"'R /"E='&RE
12.&.1. A!ATO6"A C="R(R"CAL#
Fle5ia $igital& este asigurat& $e cei $oi 'uchi locali:a"i la nivelul
ante/ra"uluiN !le5orul co'un super!icial i pro!un$ al $egetelor, pentru AIFP i
AIF3, la care se a$aug& 'usculatura intrinsec& pentru !le5ia AMF. 3e la nivelul
ante/ra"ului, cele C ten$oane !le5oare $igitale P'preun& cu cel al policelui i cu
nervul 'e$ian trec prin canalul carpian, !iin$ incluse Pn teci sinoviale, $intre care
cele ale policelui i auricularului a7ung pQn& la nivelul inser"iei $istale. In$e5ul,
'e$iusul i inelarul au teci sinoviale in$epen$ente la nivelul $egetelor. Aceste teci
au con!or'a"ia unor saci cu $oi pere"i, unul visceral i altul parietal i con"in lichi$
sinovial cu rol nutritiv pentru ten$oane.
3e la nivelul pliului $e !le5ie AMF, ten$oanele !le5oare JTFK intr& Pn
canalul $igital . un tunel osteo!i/ros ce pre:in& Pngro&ri ce poart& $enu'irea $e
32F
Fi,. 12.1A: Scripe;ii di,ita*i Ii ai po*ice*ui.
scripe"i J!ig. D*.DFK. )olul acestora este $e a 'en"ine ten$oanele !le5oare Pn contact
cu scheletul, evitQn$ ast!el Pn$ep&rtarea lor Pn pcoar$& $e arc Pn 'o'entul !le5iei.
3ei !iecare $intre aceti scripe"i Pi are rolul s&u, !un$a'entali pentru !le5ia
$igital& sunt consi$era"i A2 i A*, !iin$ o/ligatorie pre:ervarea sau reconstruc"ia
lor.
%a rQn$ul s&u, canalul $igital al policelui este Pnt&rit $e trei scripe"i, $oi
inelari i unul o/lic, $intre care AD i cel o/lic sunt i'portan"i !unc"ional.
a*culari%aia ten#oanelor $i!er& Pn !unc"ie $e regiunea str&/&tut&. %a
nivelul ante/ra"ului, nutri"ia ten$onului este asigurat& $e vasele longitu$inale $e la
nivelul paratenonului. %a nivelul tecilor sinoviale i Pn special Pn canalul $igital,
e5ist& $ou& surse $e aport nutri"ionalN vasele vinculare i lichi$ul sinovial.
Fiecare $in cele $ou& ten$oane !le5oare, super!icial i pro!un$, are $ou&
vincule, una lung& i una scurt& J!ig.D*.DDK. (iste'ul vincular con"ine vase ce
provin $in arcuri anasto'otice transversale $intre cele $ou& artere $igitale co'une
i care a/or$ea:& ten$oanele !le5oare pe !a"a lor pro!un$&, $orsal&, $up& care se
orientea:& longitu$inal, prepon$erent Pn 7u'&tatea pro!un$& a supra!e"ei $e
sec"iune a ten$onului. Acest& $ispo:i"ie vascular& i.a !&cut pe unii autori s&
reco'an$e trecerea !irelor $e tenora!ie $oar prin 7u'&tatea super!icial&, pal'ar&, a
ten$oanelor, pentru a nu intercepta siste'ul vascular longitu$inal intraten$inos.
I'/i/i"ia $in lichi$ul sinovial are o contri/u"ie i'portant& Pn nutri"ia
ten$oanelor !le5oare, !iin$ 'ecanis'ul $o'inant pentru 7u'&tatea super!icial& a
supra!e"ei $e sec"iune a ten$onului. Con!or' 'ecanis'ului sinovial $escris $e
Le/er, lichi$ul sinovial $i!u:ea:& printre tenocite, $up& care este eli'inat prin
siste'ul vascular $orsal.
32D
Fi,. 12.11:5incu*e*e TF
Clasi!icarea nivelului le:iunilor ten$oanelor !le5oare propus& $e 8er$an i
Michon P'parte traiectul ten$inos Pn + :one J!ig. D*.D2K. Qona I se Pntin$e $e la
inser"ia $istal& a TFP Jten$on !le5or pro!un$K, pQn& la inser"ia TF( Jten$on !le5or
super!icialK. Qona II Jno 'anss lan$K, se Pntin$e $e la inser"ia TF( pQn& la
intrarea Pn canalul $igital. Qona III se Pntin$e pro5i'al pQn& la inser"ia
lo'/ricalilor, %ona I este locali:at& la nivelul canalului carpian, iar %ona la
ante/ra".
in#ecarea ten#inoa*,) surs& a nu'eroase controverse, se consi$er& Pn
pre:ent a avea $e ase'eni un 'ecanis' $ual, e5trinsec i intrinsec, avQn$ o
i'portan"& $eose/it& Pn sta/ilirea atitu$inii terapeutice i a prognosticului
!unc"ional. Celularitatea re$us& a ten$oanelor a con$us Pntr.o pri'& etap& la
postularea unui 'ecanis' e5trinsec, $e vin$ecare /a:at pe proli!erarea
!i/ro/lastic& a "esuturilor $in vecin&tatea ten$onului, ceea ce con$uce la !or'area
$e a$eren"e. 3up& vin$ecare, 'o/ili:area progresiv& a ten$onului $uce la
re'o$elare, cu rela5area sau $ispari"ia a$eren"elor. (tu$ii ulterioare ini"iate $e
%un$/org, arat& c& ten$oanele pose$& o capacitatea $e vin$ecare intrinsec& cu rol
prepon$erent. Acest 'ecanis' $e vin$ecare a $us la a/an$onarea i'o/ili:&rii
stricte ti'p $e 3 s&pt&'Qni, cu re:ultate !unc"ionale a$esea $e:astruoase, !iin$ la
/a:a atitu$inii terapeutice actuale, $e 'o/ili:are precoce prote7at&. 8asculari:a"ia
ten$onului in!luen"ea:& calitatea vin$ec&rii, re:ultatele !iin$ 'ai /une Pn ca:ul
p&str&rii intacte a vinculelor.
12.&.%. D"A!OST"C
%e:iunile co'plete ale ten$oanelor !le5oare $igitale sunt uor $e
$iagnosticat prin i'poten"a !unc"ional& pe care o $eter'in&. Testarea ten$onului
322
Fi,. 12.1%: C*a+i)icarea 6ichon?5erdan.
!le5or pro!un$ este reali:at& 'en"inQn$ celelalte articula"ii $igitale Pn e5tensie
co'plet& i solicitQn$ 'o/ili:area !alangei $istale, la !el ca i le:iunea !le5orului
lung al policelui. Testarea unei le:iuni i:olate a !le5orului co'un super!icial al unui
$eget $in seria III.8 se reali:ea:& 'en"inQn$ celelalte $egete Pn e5tensie co'plet&
pentru a inactiva ten$onul !le5orului co'un pro!un$ J!ig. D*.D3K. %e:area a'/elor
ten$oane !le5oare $eter'in& o postur& tipic& $e e5tensie $igital& co'plet& ce pune
i'e$iat $iagnosticul.
Po:i"ia 'Qinii Pn 'o'entul acci$entului o!er& in!or'a"ii utile Pn ca:ul
le:iunii ten$oanelor !le5oare $igitale. Ast!el, $ac& sec"ionarea lor s.a pro$us cu
$egetele !lectate, cap&tul pro5i'al este $e ateptat s& !ie retractat pQn& la nivelul
pal'ei, Pn ti'p ce $ac& $egetele erau Pntinse, cap&tul pro5i'al este la nivelul pl&gii
iar cel $istal este retractat Pn canalul $igital.
12.&.&. TRATA6E!T(L C="R(R"CAL
12.&.&.1. Principii ,enera*e
Toate le:iunile ten$oanelor !le5oare tre/uie tratate pri'ar. 1ste nevoie $e o
aneste:ie $e /un& calitate Ju:ual /locul a5ilarK i $e cQ'p e5sang pentru
evi$en"ierea precis& a tuturor le:iunilor. Hn :ona II tre/uie suturate a'/ele ten$oane
!le5oare $eoarece re:ec"ia TF( Pnl&tur& vincula longa a TFP, iar Pn pre:en"a TF(
!or"a i sta/ilitatea pri:ei sunt 'ai /une. (cripe"ii tre/uie respecta"i, Pn special A2 i
A*. 2e'osta:a tre/uie s& !ie $e /un& calitate pentru a evita !or'area $e
he'atoa'e care se pot organi:a con7unctiv.
12.&.&.%. Ci de a0ord
Plaga ini"ial& este continuat& cu inci:ii pro5i'al i $istal, $e pre!erin"& cQt
'ai scurte, $oar cQt s& per'it& recuperarea capetelor ten$inoase, u:ual 'ici 9.uri
ce prelungesc latero.$igital plaga ini"ial& J!ig. D*.D+K. 3ac& este necesar un a/or$
larg, cel 'ai !olosit Pn pre:ent este cel Pn :ig.:ag propus $e -runner J!ig.D*.D+K,
inci:ia latero.$igital& -unnel avQn$ tot 'ai pu"ini a$ep"i. Pentru police se pre!er&
!ie o inci:ie tip -runner, !ie un a/or$ latero.$igital pe /or$ul s&u ra$ial. Hn le:iunile
323
Fi,. 12.1&: Dia,no+ticu* *eziuni*or tendoane*or )*e4oare.
la nivel $igital Pn care cap&tul pro5i'al s.a retractat la nivel pal'ar, recuperarea
acestora se !ace prin 'eto$a MichonN printr.o 'ic& inci:ie transversal& la nivelul
pliului pal'ar $istal se recuperea:& capetele pro5i'ale ale TF( i TFP pe care se
trece cQte un !ir $e sutur&. Prin plaga $igital& se intro$uce Pn canalul $igital un tu/
$e silicon care se e5trage la nivelul inci:iei pal'are, pe care se ancorea:&
ten$oanele !le5oare. Prin retragerea $istal& a tu/ului, cele $ou& ten$oane sunt
rea$use la nivelul inci:iei $igitale un$e se e!ectuea:& tenora!ia.
12.&.&.&. Tehnica tenora)iei
Toaleta chirurgical& a ten$oanelor sec"ionate tre/uie s& !ie 'ini'&,
utili:Qn$ $e pre!erin"& /isturiul pentru a evita e!ilarea capetelor. Manipularea
ten$oanelor se !ace cQt 'ai /lQn$, !olosin$ pense anato'ice atrau'atice $e tipul
pensei A$son sau chiar cu 'Qna. Pentru a evita sc&parea capetelor ten$inoase Pn
canalul $igital i a putea e!ectua tenora!ia Pn a/sen"a oric&rei tensiuni, e5tre'it&"ile
ten$oanelor se !i5ea:& la canalul $igital cu ace $e sering& trecute eventual i
transcutanat.
3eschi$erea canalului $igital se !ace prin inci:ii Pn %, una pro5i'al& i
una $istal&, care la s!Qritul tenora!iei vor !i suturate.
32*
Fi,.12.12: Pozi;ia capete*or tendinoa+e )unc;ie de momentu* *eziunii.
Fi,. 12.17: A0ordu* tendoane*or )*e4oare.
Toate tehnicile $e tenora!ie utili:ate Pn pre:ent constau $in pasa7ul unui !ir
central la care se a$aug& un sur7et epiten$inos J!ig.D*.D,K. Cu e5cep"ia tehnicii
Tsuge, Pn toate 'eto$ele no$ul este locali:at la nivelul liniei $e sutur&. Pentru :ona
II, to"i autorii sunt $e acor$ c& trecerea !irului central tre/uie s& se !ac& $oar prin
7u'&tatea anterioar& a ten$onului pentru a nu a!ecta vasculari:a"ia intraten$inoas&.
(utura TF( Pnainte $e /i!urcare se !ace la !el ca pentru TFP. (utura
langhetelor sau a chias'ei lui Ca'per se !ace cu cQte un !ir Pn U.
4 tenora!ie $e calitate necesit& o/ligatoriu utili:area $e ace.!ire
atrau'atice, acele clasice $eter'inQn$ $eirarea ten$onului la trecerea !irului.
6u'eroase 'ateriale $e sutur& au !ost Pntre/uin"ate cu succes pentru tenora!iiN
polipropilena, n0lon.ul, '&tasea, 1thi/on$
U
, Mersilene
U
etc, Pn general cu
$i'ensiunea 3.F sau *.F. Firele 'ono!ila'ent au avanta7ul unei treceri 'ai uoare
prin ten$on i a unei reactivit&"i 'ai re$use, $ar no$ul lor este 'ai pu"in sigur i
'ai volu'inos. Firele 'ulti!ila'ent alunec& 'ai greu, $ar riscul $e a sc&pa no$ul
este 'ult 'ai 'ic.
Pentru sur7etul epiten$inos, !irul pre!erat este cel $e P3( ,.F. )olul s&u nu
este nu'ai $e a eli'ina orice neregularitate $e contur la nivelul linei $e sutur&
pentru a per'ite alunecarea, $ar contri/uie se'ni!icativ i la re:isten"a tenora!iei.
Pentru le:iunile TFP sau TF%P la nivelul !alangelor $istale este necesar&
reinser"ia ten$onului. Pentru aceasta pe cap&tul pro5i'al al ten$onului se trece un
!ir prin tehnica -unnel ale c&rui capete sunt trecute transosos i transungheal, un$e
sunt legate peste o /ulet& J!ig. D*.DBK.
12.&.&.2. @n,riRirea po+toperatorie
32+
Fi,. 12.18: Tehnici de tenora)ie
A"- Ee**lerG 7") C"- Ee**ler (o#i'icateG 8"- 7unnellG
E"- 7unnell (o#i'icat #e EleinertG 2"- T*ugeG G"- 5tricFlan# G H"- *urjet e.iten#ino*
I'o/ili:area Pn le:iunile ten$oanelor !le5oare se reali:ea:& cu o a atel&
ghipsat& posterioar& Pn po:i"ia ;leinertN !le5ia pu'nului la 3F.*+i, AMF la ,Fi i
e5tensia co'plet& a AIFP i AIF3. Prevenirea a$eren"elor se reali:ea:& prin
'o/ili:area pasiv& prote7at& pentru care s.au propus 'ai 'ulte tipuri $e i'o/ili:&ri
$ina'ice i $e protocoale $e ree$ucare. Cel 'ai si'plu $ispo:itiv const& $intr.un
elastic suturat la nivelul unghiei i ancorat la pansa'ent pe ante/ra". Pentru a !i
e!icient, elasticul este trecut printr.un ac $e siguran"& cu rol $e scripete la nivelul
pu'nului.
I'o/ili:area $ina'ic& este 'en"inut& * s&pt&'Qni, cQn$ e5erci"iile se !ac
prin 'o/ili:are activ&. Atela poate !i Pns& p&strat& Pnc& $ou& s&pt&'Qni pentru a
preveni Pntin$erea /rutal& a $egetelor ce ar putea $uce la ruptura ten$onului.
3:.:. "E+I!NI"E TEND'&NE"'R E=TEN$'&RE
12.2.1. A!ATO6"E
3egetele sunt e5tinse $e un siste' co'ple5 cu origine la nivelul
ante/ra"ului i 'QiniiN e5tensorul $igital co'un J13CK, e5tensorii proprii ai
in$e5ului J1IPK, auricularului, e5tensorul lung J1P%K i scurt al policelui, 'uchii
interosoi i lo'/ricalii.
3e la nivelul ante/ra"ului, ten$oanele e5tensoare $igitale, Pnvelite Pn teci
sinoviale, trec pe su/ liga'entul inelar posterior al carpului ast!elN lungul a/$uctor
i scurtul e5tensor prin co'parti'entul D, 1P% prin co'parti'entul 3, 13C i 1IP
prin al patrulea, iar e5tensorul auricularului prin co'parti'entul +.
%a nivelul AMF, ten$oanele 13C tri'it e5pansiuni laterale . /en:ile
sagitale . pe a'/ele !e"e articulare cu rol $e sta/ili:are, P'pie$icQn$ lu5area
ten$onului. Acestea se inser& pe pl&cile volare i pe liga'entele inter'etacarpiene.
Ten$onul a7unge la nivelul !alangei pro5i'ale un$e !or'ea:& /an$eleta central& a
aparatului e5tensor, ce se inser& pe /a:a !alangei 'e$ii.
Ten$oanele intrinsecilor sunt locali:ate volar !a"& $e a5ul $e rota"ie a AMF,
Pn$reptQn$u.se spre $orsal pentru a contri/ui la !or'area aparatului e5tensor. Pe
!a"a $orsal& a !alangei pro5i'ale, ten$oanele interosoilor !or'ea:& /an$eletele
laterale ale aparatului e5tensor, Pntre ele i /an$eleta central& a!lQn$u.se
/an$eletele transverse, cunoscute i su/ $enu'irea $e $osiera interosoilor.
-an$eletele laterale ale aparatului e5tensor trec $e o parte i $e alta a
AIFP, continuQn$u.se $istal pentru a se insera pe /a:a !alangei $istale J!ig. DIK. Pe
32,
Fi,. 12.19 : Rein+er;ia TFP
!a"a $orsal& a !alangei 'e$ii, cele $ou& /an$elete sunt interconectate prin !i/re
transversale constituin$ liga'entul triunghiular (tac<.
15tensia AMF policelui este asigurat& $e e5tensorul scurt al policelui. %a
e5tensia articula"iei inter!alangiene contri/uie, pe lQng& e5tensorul lung, i siste'ul
intrinsec al policelui !or'at $in a$$uctor, a/$uctorul scurt i !le5orul scurt ai
policelui, prin inter'e$iul e5pansiunilor pe care le tri'it pe !a"a posterioar& spre a
participa la !or'area aponevro:ei e5tensoare.
12.2.%. D"A!OST"C
Prin po:i"ia lor super!icial& pe !a"a $orsal& a 'Qinii i $egetelor, ten$oanele
e5tensoare sunt $eose/it $e vulnera/ile, 'otiv pentru care, Pn ca:ul oric&rei pl&gi
cu aceast& locali:are tre/uie suspicionat& i investigat& posi/ila a!ectare
ten$inoas&.
3iagnosticul le:iunilor ten$oanelor e5tensoare tre/uie s& "in& cont $e
anato'ia lor co'ple5&. 4 le:iune a 13C se tra$uce clinic prin i'posi/ilitatea
e5tensiei AMF, Pn ti'p ce e5tensia AIFP r&'Qne posi/il& $atorit& ac"iunii
interosoilor J!ig.D*.DIK. Hn ca:ul sec"iunii T1P%, e5tensia inter!alangienei
policelui poate !i e!ectuat& $e intrinseci. 4 le:iuni i:olat& $e ten$on al 13C este
Pngreunat& supli'entar $e pre:en"a 7uncturilor interten$inoase, $e aceea testarea
tre/uie !&cut& contra re:isten"ei. 3iagnosticul le:iunii aparatului e5tensor la nivel
$igital se testea:& solicitQn$ e5tensia inter!alangienelor.
12.2.&. TRATA6E!T
%a nivelul ante/ra"ului i 'Qinii, un$e $ia'etrul ten$oanelor este 'ai
'are, trecerea !irelor $e sutur& se poate !ace $up& tehnicile -unnel sau ;essler.
Pentru le:iunile aparatului e5tensor, cu o supra!a"& $e sec"iune aplati:at&, suturile
se !ac cu puncte Pn U cu !ire neresor/a/ile 'ono!ila'ent *.F sau +.F.
Mo$alit&"ile $e trata'ent $i!er& !unc"ie $e nivelul le:ional Jta/elul D*.DK.
32B
Fi,. 12.1:: "mo0i*izarea dinamic a tendoane*or )*e4oare
1. 'ona ": Trata'entul $egetului Pn ciocan Pn !a:a acut& $epin$e $e
!or'a anato'o.patologic&. Pentru rupturile si'ple, 'a7oritatea autorilor optea:&
pentru trata'ent ortope$ic, printr.o i'o/ili:are Pn hipere5tensie cu o atel& volar&
sau chiar cu un 'ic aparat ghipsat circular ce prin$e $oar AIF3 i care se 'en"ine
, s&pt&'Qni.

Avulsiile unor 'ici !rag'ente osoase $in inser"ia $istal& a aparatului
e5tensor sunt tratate $e ase'enea ortope$ic, $ar cQn$ !rag'entul este $e
$i'ensiuni 'ai 'ari se in$ic& trata'entul chirurgical. 3up& un a/or$ Pn W2W pe
!a"a $orsal& a AIF3, se re$uce !rag'entul i se 'en"ine !ie prin reinser"ia
ten$onului cu un !ir barb-Iire scos la nivelul pulpei, !ie prin osteosinte:& cu /roe
;irshner !ine.
32C
Fi,. 12.1<: a.? Dia,no+ticu* *eziuni*or tendoane*or e4ten+oareS
0.? Anatomia aparatu*ui e4ten+or.

a /
(utura capetelor ten$inoase este in$icat& Pn ca:ul trau'atis'elor $eschise.
Pentru a evita $eirarea aparatului e5tensor, unii autori pre!er& i'o/ili:area intern&
te'porar& Pn e5tensie a AIF3 cu o /ro& ;irshner. (utura se poate !ace prin unu.
$ou& puncte Pn U, sur7et si'plu sau cu capetele l&sate la piele pentru a putea !i
e5tras, sau chiar suturQn$ la un loc pielea i ten$oanele Jplan totalK.
+'N& DE-ETE '"ICE
I AI28 AI2
II 2alanga (e#ie 2alanga .ro+i(al,
III AI26 A12
I0 2alanga .ro+i(al, 1etacar.ian
0 A12 6u(n
0I 1-n, Antebra
0II 6u(n
0III Antebra
Ta0e*u* 12.1: 'one*e *eziona*e a*e e4ten+ori*or.
%. 'ona "": %e:iunile sunt provocate cel 'ai a$esea $e pl&gi i nu $e
avulsii sau rupturi, putQn$ !i suturate $irect.
&. 'ona """: %e:iunea negli7at& a /an$eletei centrale Pn :ona 3 $eter'in& Pn
$ou&.trei s&pt&'Qni o $e!or'are Pn /utonier& prin lu5area volar& a /an$eletelor
laterale, cu pier$erea e5tensiei AIFP i hipere5tensie co'pensatorie a AIF3. Hn
urgen"&, Pn a/sen"a $e!or'a"iei clasice, $iagnosticul este pus $e pre:en"a unui
$e!icit $e e5tensie al AIFP 'ai 'are $e D+.2Fi cQn$ pu'nul i AMF sunt Pn !le5ie
co'plet&. Hn rupturile Pnchise ale /an$eletei 'e$iane, trata'entul const& Pn
32I
Fi,. 12.%A: !i-e*uri*e *eziona*e a*e e4ten+ori*or
i'o/ili:area e5tern& Jcu o atel& volar&K sau intern& Jcu o /ro& ;irshnerK a AIFP
pentru , s&pt&'Qni. AIF3 poate !i l&sat& li/er&.
Hn ca:ul pl&gilor trata'entul const& Pn sutura $irect&. 3ac& e5ist& un $e!ect
$e su/stan"&, este in$icat& reconstruc"ia pri'ar&, avQn$ la $ispo:i"ie 'ai 'ulte
tenoplastii J!ig. D*.22K.
Tehnica $e $e$u/lare.re!lectare (no> !olosete un la'/ou ten$inos cu
/a:a $istal& croit $in /an$eleta central& la nivelul !alangei pro5i'ale J!ig.D*.22 AK,
Pn ti'p ce proce$eul Foucher pPn li'/& $e pisic& const& Pn $e$u/larea ten$onului
13C pe !a"a $orsal& a 'Qinii. 3ac& /an$eletele laterale sunt intacte, poate !i aplicat
i proce$eul Aiache ce reconstruiete /an$eleta 'e$ian& cu cQte o langhet& $in
/an$eletele laterale i liga'entele retinaculare J!ig. D*.22 -K.
I'o/ili:area tre/uie s& cuprin$& $oar AIFP, cu o atel& volar& $e e5tensie
ce se 'en"ine , s&pt&'Qni.
2. 'ona "5: %e:iunile aparatului e5tensor la nivelul !alangei 'e$ii sunt
provocate $e pl&gi i sunt a$esea inco'plete $atorit& l&"i'ii consi$era/ile la acest
nivel. (utura cu puncte Pn U nu pune pro/le'e $eose/ite.
33F
Fi,.12. %1: De)ormarea Cn 0utonier
Fi,. 12.%%: Tenop*a+tii de a*un,ire:
A"- 5noIG 7"- Aiache"
7. 'ona 5: (utura le:iunilor e5tensorilor pe !a"a $orsal& a AMF este cel
'ai a$esea si'pl& $eoarece capetele ten$inoase nu se retract&. 3ac& sunt le:ate i
/an$eletele laterale, acestea tre/uie reparate 'eticulos pentru a preveni lu5area
ten$onului.
)uptura spontan& a /an$eletelor sagitale poate apare Pn ca:ul !le5iei sau
e5tensiei $igitale !or"ate i se 'ani!est& clinic prin $urere i palparea su/lu5&rii
laterale a ten$onului 13C. Trata'entul este o/ligatoriu chirurgical, constQn$ Pn
sutura cu puncte separate a /an$eletei.
8. 'one*e 5" ? 5""": Tehnica tenora!iei este cea stan$ar$ tip -unnel sau
;essler. Pentru :ona 8II tre/uie 'en"ionat& necesitatea p&str&rii, !ie $oar i
par"iale, a liga'entului inelar posterior al carpului. I'o/ili:area se !ace cu pu'nul
Pn $orsi!le5ie co'plet& 'inus DFi Jcea co'plet& este $ureroas&K i !le5ia AMF la
3Fi pentru *.+ s&pt&'Qni.
3:.8. &RTIC!"&RIT,5I"E "E+I!NI"'R
NER0'&$E &"E M*INII
12.7.1. STR(CT(RA !ER5"LOR PER"FER"C"
6ervii peri!erici con"in !i/rele nervoase . prelungiri ale neuronilor
'e$ulari i $in ganglionii spinali . grupate Pn !ascicule care la rQn$ul lor sunt
reunite Pn grupe !asciculare, aceast& organi:are !iin$ 'en"inut& $e scheletul
con7unctiv al nervului. 6ervii peri!erici au trei tunici con7unctiveN epinervul,
perinervul i en$onervul.
E.inervul repre:int& stratul e5tern, cu rol protector i $e suport pentru
vasele sangvine neurale. I se $escriu $ou& co'ponenteN una e5tern&, epitroncular&,
cu rol protectiv i una intratroncular&, ce sus"ine grupele !asciculare. 6erinervul
este cel care reunete !i/rele pentru a !or'a !ascicule. 1l !or'ea:& o /arier& $e
$i!u:iune ce 'en"ine o presiune en$oneural& po:itiv& i un 'e$iu intra!ascicular
opti'. En#onervul !or'ea:& structura $e suport pentru !iecare !i/r& nervoas&
cunoscut& su/ $enu'irea $e tub en#oneural = suportul histologic al creterii
a5onale.
6ervii peri!erici au o vasculari:a"ie seg'entar& i regional&. 8asele
sangvine ale nervului sunt orientate longitu$inal Pn epinerv i $au natere unei
re"ele perineurale ple5i!or'e. (iste'ul 'icrovascular en$oneural este !or'at $in
arteriole, capilare i venule. Hn ciu$a nu'eroaselor anasto'o:e vasculare, !lu5ul
sangvin este !oarte sensi/il la tensionarea longitu$inal& a trunchiului nervos.
Alterarea con$ucerii nervoase survine la o elongare peste ,T, cu e!ecte
$e:astruoase asupra regener&rii.
8ia/ilitatea !i/relor $epin$e nu nu'ai $e nutri"ia asigurat& $e siste'ul
'icrovascular intraneural, ci i $e transportul a5onal anterogra$ i retrogra$.
Transportul a5onal = cu cele $ou& co'ponente, ale sale, rapi$& i lent& = este
'ecanis'ul ce asigur& $eplasarea organitelor i a 'acro'oleculelor prin a5on.
Co'presiunea cronic& a trunchiului nervos $eter'in& prin /locarea transportului
a5onal $egenerescen"a >allerian& a !i/relor Pn $istal.
33D
12.7.%. F"'"OPATOLO"E
Hntreruperea continuit&"ii !i/rei nervoase este ur'at& $e apari"ia $egener&rii
>alleriene ce const& $intr.un ansa'/lu $e 'o$i!ic&ri !i:iopatologice reversi/ile ce
au loc $istal $e le:iune care se caracteri:ea:& prin li:a a5onal& i a tecii $e 'ielin&.
Procesul Pncepe la 2*.3, ore $e la le:area nervoas& i este co'plet& Pn 'a5i'u'
B2 ore. (eg'entul $istal al nervului $evine ast!el un '&nunchi $e tu/uri
en$oneurale goale Pn care se g&sesc celule (ch>ann unite prin /en:i $e
protoplas'&, p&strQn$ ast!el arhitectura trunchiului nervos. 3ac& nu se pro$uce
reinervarea Pn interval $e D2.DC luni, apare o !i/ro:& en$oneural&, cu re$ucerea
nu'&rului $e tu/uri en$oneurale, ceea ce !ace reinervarea 'ult 'ai $i!icil&.
(ingurul "esut nervos Pn:estrat /iologic cu capacitatea $e re!acere prin
regenerare este cel $in nervii peri!erici. )egenerarea nervoas& const& Pntr.un
ansa'/lu $e !eno'ene co'ple5e ce au la /a:& creterea !i/relor nervoase $in
/ontul pro5i'al Pn cel $istal ce este ini"iat $e resta/ilirea continuit&"ii nervoase.
%a o' vite:a 'e$ie $e regenerare este $e 2,+ ''V:i Pn partea superioar& a
ante/ra"ului, 2 ''V:i Pn DV3 $istal& i $e D ''V:i la pu'n i $egete.
D*.+.3. 3IAG64(TIC
4rice plag& locali:at& pe proiec"ia cutanat& a unui trunchi nervos tre/uie
cercetat& clinic pentru evi$en"ierea unei posi/ile le:iuni nervoase, ceea ce
in!luen"ea:& $eci:ia terapeutic&.
%e:iunile nervilor peri!erici se 'ani!est& Pn urgen"& printr.un sin$ro'
'otor i unul sen:itiv, la care Pn ca:urile cronice se a$aug& i unul vegetativ.
332
Fi,. 12.%&: Teritorii*e de iner-a;ie cutanat *a mem0ru* toracic
3iagnosticul po:itiv Pn urgen"& se /a:ea:& Pn pri'ul rQn$ pe e5plorarea
sensi/ilit&"ii, Pn special a celei tactile i la presiuneR testarea sensi/ilit&"ii ter'ice i
$ureroase nu se e!ectuea:& Pn urgen"&. Pentru $iagnostic se testea:& Pntreg teritoriul
$e $istri/u"ie a nervului suspicionat, $e pre!erin"& co'parativ cu 'e'/rul
controlateral, atingQn$ tegu'entele cu un $eget sau o agra!&.
Testarea sin$ro'ului 'otor este 'ai $i!icil $e e!ectuat i $e interpretat Pn
urgen"&, Pns& i'portan"a in!or'a"iilor pe care le !urni:ea:& 7usti!ic& 'eticulo:itatea
e5a'in&rii. 1ste o/ligatorie testarea a'/elor sin$roa'e i a !unc"iilor 'otorii
Jta/elul IIK pentru a putea ast!el $iagnostica i le:iunile nervoase par"iale.
NER0 /!NC5IE
MEDI&N
ADI$T&"B
!.o%iia .olicelui
Ab#ucia .al(ar, a .olicelui
MEDI&N
AR'=IM&"B
2le+ia AI2 .olice
2le+ia AI28 in#e+
2le+ia AI26 #egete $-?
!"N&R
A##ucia .olicelui
Ab#ucia &i a##ucia #egetelor
2le+ia A12 &i o.o%iia
auricularului
R&DI&"
A&NTE%R&5B
E+ten*ia A12 $-?
E+ten*ia AI2 .olice
R&DI&"
A%R&5B
E+ten*ia .u(nului
Ta0e*u* 12.%: Te+tarea motorie.
12.7.2. TRATA6E!T
Trata'entul Pn urgen"& al le:iunilor nervilor peri!erici este cel 'ai
avanta7os Pn repararea nervoas& $in 'ai 'ulte consi$erenteN scurtea:& la 'ini'u'
perioa$a $e $enervare, capetele nervoase nu sunt retractate sau 'o$i!icate prin
!i/ro:&, $isec"ia nu este Pngreunat& $e reac"ia cicatriceal&. (utura pri'ar& este
in$icat& Pn 'o$ particular Pn toate sec"iunile nete, pentru nervii 'ici, Pn le:iunile
par"iale i Pn replant&ri, $ar $ate !iin$ avanta7ele 'en"ionate, se a$resea:& Pn !apt
tuturor le:iunilor nervoase, cu e5cep"ia strivirilor Pntinse i a $e!ectelor $e nerv ce
se reconstruiesc secun$ar.
AvQn$ Pn ve$ere co'ple5itatea re:olv&rii $e!ectelor $e nerv, tre/uie
su/liniat& i'portan"a prevenirii retrac"iei capetelor unui nerv sec"ionat prin
ancorarea capetelor acestuia cu oca:ia practic&rii toaletei chirurgicale pri'are.
A a/an$ona Pn plag& capetele unui nerv sec"ionat este echivalent cu
con$a'narea pacientului la un prognostic 'ai sla/ $up& repararea secun$ar&.
)etrac"ia capetelor nervului neancorat va $uce la apari"ia unui $e!ect $e nerv care
va tre/ui re:olvat prin gre!& nervoas&.
Hn serviciile Pn care nu e5ist& 'e$ici antrena"i Pn repararea nervilor
peri!erici Pn urgen"&, Pn !a"a unei sec"iuni $e trunchi nervos se poate !ace ancorarea
333
latero.lateral& a capetelor nervului. Acest tip $e ancorare prin Pnc&lecarea capetelor
nervului, nu nu'ai c& va preveni retrac"ia capetelor nervului sec"ionat, $ar va
asigura o sutur& !&r& tensiune la repararea secun$ar& $up& re:ec"ia nevroa'elor.
3ac& 'anipularea atrau'atic& a nervului nu este st&pQnit& sau $otarea
'aterial& nu o per'ite, atunci un si'plu !ir Pn U sau $ou& !ire laterale vor
apropia capetele nervului sec"ionat.
Principiul repar&rii nervilor peri!erici const& Pn coaptarea capetelor
nervoase ast!el PncQt !asciculele $in /ontul pro5i'al s& vin& Pn contact cu cele
corespon$ente $in cap&tul $istal, ast!el PncQt creterea a5onal& s& resta/ileasc&
$istri/u"ia peri!eric& a !i/relor nervoase cQt 'ai aproape $e sche'a ini"ial&. Acest
lucru nu este posi/il !&r& a7utorul 'icroscopului operator, capa/il s& asigure
'agni!ica"ii $e pQn& la *F $e ori ce asigur& $i!eren"ierea corect& $intre !ascicule i
"esutul con7unctiv intratroncular. Func"ie $e structurile trunchiului nervos prin care
trece acul $e sutur&, se $escriu 'ai 'ulte tipuri $e neurora!ii.
5utura e.ineural, este o sutur& ce coaptea:& circu'!eren"ial epinervul
e5tern. 1ste cea 'ai si'pl& neurora!ie i cea 'ai pu"in trau'ati:ant&, $ar are
$e:avanta7ul $e a nu putea reali:a o corespon$en"& !ascicular& cert& Pn interiorul
trunchiului nervos. Tehnica este in$icat& Pn special pentru nervii 'ici,
oligo!asciculari Jnervii $igitaliK.
5utura 'a*cicular, circu('erenial, 31ichon4 caut& s& sta/ileasc& o
corespon$en"& 'ai /un& a !asciculelor prin e5ci:ia li'itat& a epinervului e5tern i
coaptarea !asciculelor peri!erice. Tehnica este 'ai la/orioas& i 'ai trau'ati:ant&,
!&r& a putea asigura coaptarea !asciculelor centrale.
5utura e.i.erineural, 37ourrel4 co'/in& avanta7ul tehnicii uoare i
atrau'atice a suturii epineurale cu cel al coapt&rii !asciculare peri!erice $in sutura
Michon. 1ste tehnica cel 'ai $es utili:at& Pn pre:ent, !iin$ aplicat& cu succes atQt la
nervii 'ici, cQt i la cei poli!asciculari, cu sau !&r& organi:are pe grupe !asciculare.
5utura inter'a*cicular, Pncearc& s& coapte:e $irect !asciculele
corespon$ente, atQt $e la peri!eria cQt i $in interiorul trunchiului nervos. 3ei
tehnic se poate reali:a o corespon$en"& !ascicular& per!ect&, aceasta se !ace cu
pre"ul unui trau'atis' neural i'portant i prin 'anevre e5tre' $e $elicate i
33*
Fi,. 12.%2: Tipuri de +uturi ner-oa+e:
a"- *utura e.ineural,G b"- *utura .e G2"
a /
la/orioase. 3in aceste 'otive, sutura inter!ascicular& se aplic& $oar pentru nervi
'ici sau Pn ca:ul le:iunilor par"iale ori eta7ate ale trunchiurilor 'ari.
5utura .e gru.e 'a*ciculare e5ploatea:& spa"iile $e cliva7 intratronculare
asigurate $e epinervul intern i coaptea:& grupurile !asciculare JGFK corespon$ente
$e o 'anier& epiperineural&. 1ste o 'eto$& ce asigur& re:ultate e5celente pentru
trunchiurile nervoase 'ari cu organi:are pe GF. Principalele sale in$ica"ii suntN
. pentru un ra' colateral per!ect $eli'itat Pn intratroncular Pnc& Pnainte $e
e'ergen"a saR
. cQn$ e5ist& o separare net& intratroncular& a GF 'otorii $e cele sen:itiveR
. cQn$ e5ist& o /un& corespon$en"& a GFR
. cQn$ GF sunt su!icient $e 'ari ca $ia'etru pentru a per'ite sutura lor
separat&R
(utura pe GF nu este in$icat& Pn trei situa"iiN
. corespon$en"a Pntre GF $in pro5i'al i $istal este incert&R
. $ia'etrele GF 'i5te sunt 'ult $i!erite Pntre pro5i'al i $istalR
. nu'&rul GF este 'are, cu un $ia'etru 'ic, necesitQn$ 'ult 'aterial $e
sutur&.
Cea 'ai !recvent& utili:are a suturii pe GF este pentru nervul ulnar Pn
trei'ea $istal& a ante/ra"ului, un$e e5ist& o separare net& Pntre GF sen:itive, situate
anterior, i cele 'otorii, posterioare. Practic tehnica tratea:& nervul cu/ital ca pe
$oi nervi, unul sen:itiv i unul 'otor.
Gre'a #e nerv repre:int& 'o$alitatea tehnic& $e re:olvare a unui $e!ect
nervos 'ai 'are $e 3 c'. 6ecesitatea gre!&rii vine $in constatarea c& sutura Pn
33+
Fi,. 12.%7: Sutur inter)a+cicu*ar XCn ome,aY.
tensiune a capetelor nervoase $uce la re:ultatele cele 'ai sla/e prin re$ucerea
$rastic& a ratei $e regenerare. 3e aceea, unul $intre principiile !un$a'entale ale
suturii nervoase Pl constituie a/sen"a tensiunii la nivelul coapt&rii. Principiul tehnic
este $e a Pnlocui por"iunea $e nerv a/sent& cu seg'ente $e nervi cutani J6CK, cel
'ai utili:at !iin$ nervul sural. 15ist& $ou& 'o$alit&"i $e inserare a gre!oanelor
J!ig.D*.2,KN nervii cu organi:are pe GF sunt separa"i Pn grupurile co'ponente, iar
gre!oanele sunt suturate Pntre GF corespon$ente Jgre!are $e tip GF.6C.GFK. Pentru
trunchiurile nervoase 'ari !&r& organi:are pe GF, nu se 'ai !ace neuroli:a intern& a
acestora, iar gre!oanele coaptea:& *ectoarele corespon$ente pe tranele $e sec"iune
Jgre!are sectorial&K. U:ual pentru un trunchi nervos la nivelul ante/ra"ului sunt
necesare *.+ seg'ente $e nerv sural.
Pentru a putea !i revasculari:ate, gre!oanele tre/uie plasate Pntr.un pat
receptor /ine vasculari:at i tre/uie spa"iate Pntre ele pentru a nu veni Pn contact
$irect unele cu altele.
)econstruc"ia nervoas& prin gre!are se e!ectuea:& $e regul& secun$ar,
gre!area pri'ar& avQn$ re:ultate 'ai 'o$este, pro/a/il $atorit& le:iunilor asociate
provocate $e un trau'atis' su!icient $e puternic pentru a pro$uce $e!ectul nervos.
12.7.7. @!R"H"REA POSTOPERATOR"E
)epararea unui nerv peri!eric tre/ui ur'at& $e o i'o/ili:are $e 3
s&pt&'Qni cu articula"iile a$iacente Pn !le5ie, pentru a rela5a trana $e sutur&.
15cep"ia o constituie gre!a $e nerv, Pn care lungi'ea gre!oanelor tre/uie '&surat&
cu 'e'/rul Pn e5tensie co'plet&, po:i"ie Pn care se !ace i i'o/ili:area.
)e:ultatele repar&rii nervoase $epin$ Pntr.o /un& '&sur& $e calitatea
ree$uc&rii !unc"ionale postoperatorii. Hn ca/inete speciali:ate se poate e!ectua atQt
<inetoterapia i recuperarea 'otorie, cQt i ree$ucare sensi/ilit&"ii, pentru Pnv&"area
noilor percep"ii i corec"ia posi/ilelor tul/ur&ri $e locali:are gno:ic&.
Prognosticul le:iunilor nervoase $epin$e $e vQrsta pacientului, $e
'ecanis'ul i nivelul le:iunii, $e intervalul scurs pQn& la reparare i $e calitatea
33,
Fi,. 12.%8: re)a de ner-
a.. tip GF.6C.GFR /.. tip sectorial.
a /
repar&rii 'icrochirurgicale. Hn 'Qini e5peri'entate, re:ultatele !unc"ionale
repre:int& peste CFT $in ca:uri.
3:.<. RE"&NT,RI"E 1I RE0&$C!"&RI+,RI"E M*INII
3e:voltarea tehnicilor 'icrochirurgicale a !&cut posi/il& a/or$area su/
'agni!ica"ie a unor artere i vene $e cali/ru $in ce Pn ce 'ai 'ic, ast!el PncQt
opera"iile $e replantare a seg'entelor co'plet a'putate, in$i!erent $e nivel, au
$evenit Pn ulti'ele $ecenii, un !apt o/inuit Pn "&rile $e:voltate.
Hnc& Pn DIF3 2op!ner a avut i$eea $e a replanta o ga'/& $e cQine,
reconstruin$ vasele sec"ionate prin inter'e$iul unor tu/uri. 1l a o/"inut totui
supravie"uirea e5tre'it&"ii pentru o perioa$& $e DF :ile.
Hn DI,3, -un<e i cola/oratorii au e!ectuat pri'a replantare $igital& la
'ai'u"& su/liniin$ necesitatea utili:&rii tehnicilor 'icrochirurgicale pentru
anasto'o:area vaselor cu cali/ru 'ai 'ic $e D,+ ''. ;o'atsu i Ta'ai, Pn DI,+,
replantea:& pentru pri'a $at& la o' un police co'plet a'putat utili:Qn$
'icroscopul operator su/ 'agni!ica"ia c&ruia anasto'o:ea:& $ou& artere i $ou&
vene cu ac.!ir atrau'atic C.F.
Hn China tehnicile 'icrochirurgicale s.au $e:voltat e5tre' $e rapi$ i Pn
anul DI,B autorii chin:i raportea:& $e7a 2F $e replant&ri $igitale.
Hn DIBD, la Congresul $e la (an 3iego, 4>en pre:enta pentru pri'a $at&
strategia i tehnica 'icrochirurgical& Pn replant&rile $egetelor. Hn perioa$a DIB*.
DIB+ autori $in $iverse centre ale 1uropei raportea:& pri'ele replant&ri.
Hn pre:ent, la nivel 'on$ial, rata $e reuit& Pn replant&rile $e 'e'/re este
$e CF.CCT i $e B+.CFT Pn replant&rile $igitale, para'etri Pn care se Pnscriu i cele
peste 2FF $e replant&ri e!ectuate Pn centrul (4( . MO6A $e la (pitalul Clinic $e
Urgen"e $in Iai.
)eplantarea e5tre'it&"ilor a'putate tre/uie consi$erat& ca o e5tensie a
chirurgiei 'Qinii i nu ca un test $e '&iestrie 'icrochirurgical&. 3e aceea, avin$ Pn
ve$ere per'anent /ene!iciul real pe care replantrea i l.ar o!eri pacientului,prin
pris'a prognosticului !uunc"ional, $eci:ia operatorie opti'& tre/uie luat& privin$,
Pn pri'ul rQn$, supravie"uirea acci$entatului i apoi a e5tre'it&"ii a'putate. Acesta
este 'otivul pentru care in$ica"ia operatorie tre/uie pus& $e un chirurg antrenat atQt
Pn chirurgia 'Qinii i 'icrochirurgie $ar i in trau'atologie.
12.8.1. CADR(L !OSOLO"C
Hn con$i"iile $e acci$ente sol$ate cu a'puta"ii ale e5tre'it&"ilor.
6erespectarea nor'elor $e protec"ie a 'uncii, !eno'en care este $in ce Pn ce 'ai
accentuat Pn "ara noastr&, crete i 'ai 'ult nu'&rul $e ca:uri care necesit&
replant&ri ale 'Qinii i $egetelor. $e:volt&rii tehnologice actuale, sporirea gra$ului
$e 'ecani:are , a $us la o cretere a nu'&rului
Pricipalii !actori etiogici sunt repre:enta"i $e $iverse 'aini t&ietoare,
pri'ul loc !iin$ ocupat $e 'ier,*tr,ul circular i abricht) in$ustria $e prelucrare a
le'nului !iin$ cea 'ai 'are !urni:oare $e acci$ente sol$ate cu a'putatii $e 'Qini
33B
i $egete. Pn or$ine $escresc&toare ur'ea:& le:iunile prin ben%i #e tran*(i*ie,
to.or)cuit i al"i agen"i trau'atici.
Ca 'ecanis' le:ional ne PntQlni' cu cel pu"in trei !eno'eneN t&iere,
s'ulgere, strivire, care, $e o/icei, se asocia:& Pntre ele. Firete, 'ecanis'ul cel 'ai
!avora/il privin$ in$ica"ia i ansa $e reuit& a replant&rii este cel prin t&iere.
ghilotinare. ('ulgerea i strivirea $uc la le:iuni e5tensive care cresc 'ult
$i!icultatea replant&rii, pQn& la a o !ace uneori i'posi/il& sau Pnr&ut&"esc atQt $e
'ult prognosticul !unc"ional !inal PncQt interven"ia $evine inutil&.
Pentru 'area 'a7oritate, prin a(.utaie posttrau'atic& se Pn"elege
separarea co'plet& a unui seg'ent al unei e5tre'it&"i care, lipsit& $e surse
vasculare i $e orice contact cu restul corpului, este sortit& necro:ei. Aceast&
$e!ini"ie acoper& Pns&, $oar o parte a relit&"ii clinice, respectiv a'puta"iile
co'plete. 15ist&, Pns& i a'puta"ii inco'plete, Pn care e5tre'itatea a!lat& $istal $e
le:iune, $ei se 'en"ine Pn contact cu restul 'e'/rului, !ie printr.un ten$on, !ie
printr.o punte tegu'entar& care nu $ep&ete DVC $in circu'!erin"a tegu'entului,
este lipsit& $e orice cone5iune vascular& Jarterial& sau venoas&K !iin$ sortit&, $e
ase'enea, necro:ei.
4 a treia entitate nosologic& este $evasculari:area posttrau'atic& care
const& Pn Pntreruperea aportului $e sQnge arterial prin a5ele nutritive ale e5tre'it&"ii
$istale a unui 'e'/ru. 15e'plul clasic pentru acest tip $e le:iune Pl constituie
pl&gile t&iate $e pe !a"a volar& a $egetelor 'Qinii cu sec"ionarea a'/ilor pe$iculi
vasculo.nervoi colatrerali $igitali . surse a5iale nutritive a c&ror Pntrerupere
$eter'in& ische'ia i necro:a !alangelor $istale. Pn toate aceste trei tipuri $e
le:iuni, !&r& recon*trucia #e urgen, a a+elor va*culare nutritive arteriale i, $up&
ca:, a celor $e retur, necro:a cu consecin"e 'utilante a seg'entului a!lat $istal $e
le:iune este i'inent&.
12.8.%. PR"6(L AH(TOR LA LOC(L ACC"DE!T(L("
Are ca scop atQt asigurarea i'e$iat& a !unc"iilor vitale cQt i transportarea
Pn urgen"& 'a5i'& a pacientului i a e5tre'it&"ii a'putate Pntr.un centru $e
replant&ri.
Hntot$eauna pri'ea:& via"a pacientului !a"& $e o ipotetic& replantare.
3e $orit ar !i ca Pn toate spitalele care pri'esc urgen"e chirurgicale, s&
e5iste o echip& antrenat& Pn chirurgia replant&rilor
Hn ca:ul Pn care pacientul este Pn a!ara oric&rui pericol vital acesta va !i
transportat Pn urgen"& 'a5i'& la cel 'ai apropiat centru speciali:at Pn replant&ri.
Teoretic, pe cuprinsul unei "&ri, aceste centre sunt $istri/uite ast!el PncQt un
poten"ial pacient s& poat& !i a$'is la 'ai pu"in $e $ou&, 'a5i'u' ase ore $e la
pro$ucerea acci$entului Pntr.un centru speciali:at
Conduita Pn !a"a unei a'puta"ii trau'atice tre/uie s& respecte trei
secven"eN starea acci$entatului, atitu$inea !a"& $e /ontul pro5i'al, atitu$inea !a"&
$e seg'entul a'putat.
12.8.%.1. Starea accidentatu*ui
8a !i apreciat& i'e$iat la locul acci$entului ur'&rin$ !unc"iile vitale
Jrespira"ie, /&t&ile cor$ului, puls peri!ericK, le:iunile asociate J!racturi, pl&giK. 3up&
33C
scoaterea $e la locul acci$entului va !i transportat P'preun& cu seg'entul a'putat
la pri'ul ealon 'e$ical.
12.8.%.%. Atitudinea )a; de 0ontu* pro4ima*
3epin$e $e nivelul a'puta"iei.
4prirea sQnger&rii prin .an*a(ent co(.re*iv i .o%iie elevat, Pn le:iunile
$istale $e articula"ia pu'nului, iar Pn le:iunile situate pro5i'al $e aceasta, prin
garou he(o*tatic JnotQn$ e5act ora 'ont&riiK i chiar cla'parea vaselor, la nevoie,
$ei 'anevra in$uce o pier$ere $e lungi'e arterial& iVsau venoas& care pote
co'plica tentativa $e reconstruc"ie vascular& Pn ca:ul replant&rii sau
revasculari:&rii Jgre!oane vasculare Pn loc $e anasto'o:e $irecteK.
12.8.%.&. Atitudinea )a; de +e,mentu* amputat
G&sirea i conservarea seg'entului a'putat sunt o/ligatorii pentru cei
a!la"i Pn i'e$iata apropiere a acci$entatului i care "ine $e nivelul $e e$uca"ie
sanitar& al unui popor. 1ste i'portant ca nu nu'ai lu'ea 'e$ical& s& cunoasc&
posi/ilit&"ile tehnice reale $e replantare a unei 'Qini sau a unui $eget a'putat, ci
Pntreaga popula"ie a unei "&ri pentru ca !iecare cet&"ean s& ia o atitu$ine corect& atQt
!a"& $e acci$entat Jprin acor$area pri'ului a7utorK cQt i !a"& $e seg'entul a'putat.
1ste trist, $ar $in p&cate a$ev&rat, s& constat&' c& e5ist& nu nu'ai 'e$ici $e
$ispensar $ar i chirurgi generaliti sau ortope:i Pn spitale or&eneti care arunc&
'Qini i $egete a'putate la gunoi spunQn$ apar"in&torilor i acci$entatului c& nu
e5ist& posi/ilitatea replant&rii nic&ieri Pn lu'et 3e aceea tre/uie su/liniat& nu
nu'ai i'portan"a cunoaterii posi/ilit&"ilor reale $e replantare ci i atitu$inea
corecta !a"& $e seg'entele a'putate.
C&utarea i'e$iat& i g&sirea seg'entului a'putat este gestul pri'or$ial
care tre/uie !&cut $e oricare $intre noi a!lat Pn vecin&tatea unui ast!el $e acci$ent.
33I
Fi,. 12.%9: Tran+portu* +e,mentu*ui amputat
)e!u:ul acestui gest pri'or$ial echivalea:& cu con$a'narea acci$entatului la a
$eveni un han$icapat !i:ic i un 'utilat psihic. 3eseori un $eget a'putat JcPn$
acci$entul s.a pro$us prin !ier&str&u circular sau a/richtK tre/uie c&utat prin
ru'egu sau tala. 4$at& g&sit, el tre/uie intro$us . aa cu' se a!l& . Pntr.o pung&
$e 'aterial plastic, $e pre!erin"& nou&, Jconsi$erat& $e 'ul"i a !i nepoluat&
'icro/ian in interiorK sau utili:at& $ar o/ligatoriu curat& i neper!orat& care se
leag& etan la gur&. (u/linie' c& etaneitatea acestei pungi, care con"ine seg'entul
a'putat, este !oarte i'portant& $eoarece ea va !i intro$us& Pntr.o suspensie $e ap&
J
2
V
3
K i ghea"& J
D
V
3
K cQt $e repe$e posi/il in scopul re!riger&rii "esuturilor. %ipsa $e
etaneitate a sacului $e plastic va per'ite a7ungerea lichi$ului $e re!rigerare Pn
contact cu "esuturile seg'entului a'putat ceea ce va $uce la 'acerarea
tegu'entului, conta'inarea "esuturilor i e$e'a"ierea structurilor perivasculare.
)eplantarea e5ecutat& Pn aceste con$i"ii nu nu'ai ca va !i sortit& eecului prin
co'plica"iile septice locale $ar, prin generali:area in!ec"iei Jseptice'ie,
/acterie'ieK, poate pune in pericol chiar via"a pacientului. 3e aceea, a tri'ite spre
centrul $e replantare un $eget sau o 'Qn& care a venit Pn contact prelungit cu apa
sau orice !el $e solu"ie este ca i cu' ar con$a'na prin aceasta pacientul a rP'Qne
in!ir', el ne'ai putQn$ /ene!icia $e ansa pe care I.ar o!eri.o o replantare.
6ecesitatea re!riger&rii seg'entului a'putat este o chestiune !un$a'ental&
care "ine $e !i:iopatologia "esuturilor a!late Pn ische'ie acut& pentru care, rata
$egra$&rilor tisulare este $irect, propor"ional& cu te'peratura 'e$iului a'/iant. %a
o te'peratur& nor'al& rata $egra$&rilor tisulare Pn "esuturile ische'iate va !i cu
'ult 'ai 'are $ecQt Pn "esuturile 'en"inute la o te'peratur& $e Z* gra$e Celsius,
Jli'ita $e supravie"uire /iologic& celular&K te'peratura la care rata $egra$arilor
tisulare este aproape nula. Crono'etrQn$ ti'pul $e ische'ie acut& a seg'entului
a'putat $in 'o'entul pro$ucerii acci$entului, acesta va avea Pntot$eauna $ou&
co'ponenteN ti(.ul #e i*che(ie *a ca*d i ti(.ul #e i*che(ie *a rece. Cu cQt
ti'pul $e ische'ie la cal$ va !i 'ai scurt, cu atQt rata $egra$&rilor tisulare va !i
'ai 'ic&, iar ansa $e reuit& a replant&rii va !i 'ai 'are. CQn$ ti'pul $e ische'ie
la cal$ este egal cu ti'pul $e ische'ie la rece Jconsi$erat ca interval $e la
'o'entul pro$ucerii acci$entului pQn& la reintegrarea Pn circula"ia sanguin& a
seg'entului a'putatK, rata replant&rilor reuite este egal& cu rata eecurilor. CQn$
ti'pul $e ische'ie la cal$ J!&r& re!rigerarea seg'entului a'putatK este $o'inant,
reuita replant&rii i chiar in$ica"ia acesteia $evin $iscuta/ile. 3in aceste
consi$erente veri!icate statistic Pn Pntreaga lu'e insist&' asupra re!riger&rii
seg'entului a'putat i a 'o$ului Pn care aceasta este !&cut&.
)e!erin$u.ne la ti'pul $e ische'ie care s.a scurs $e la pro$ucerea
acci$entului i pQn& la tentativa $e replantare tre/uie su/liniat !aptul c& e5ist& o
rela"ie $irect& Pntre acesta i volu'ul $e "esuturi con"inut Pn seg'entul replantat
privin$ reuita. Cu cQt volu'ul seg'entului a'putat este 'ai 'are J/ra", ante/ra"K
cu atQt pacientul tre/uie s& a7ung& 'ai repe$e la un centru speciali:at Pn con$i"ii
opti'e. Cu cQt volu'ul seg'entului a'putat este 'ai 'are, cu atQt caracterul $e
urgen"& al replant&rii este 'ai nuan"at. Ast!el, pentru un $eget a'putat, $ar
conservat i e5pe$iat Pn con$i"ii opti'e $e re!rigerare s.a a7uns la per!or'an"a
reuitei replant&rii chiar $up& 2* $e ore J$atorit& cantit&"ii re$use $e "esuturi
con"inuteK, pentru un ante/ra" insa intervalul '5i' a$'is pentru tentativa $e
replantare se re$uce la ,.C ore, iar pentu un /ra", la 2.* ore.
3*F
(e vor evita erorile $e conservare cu care ne PntQlni' Pn activitatea curent&.
Congelarea seg'entului a'putat precu' i plasarea sa Pn contact $irect cu
apa sau orice alt lichi$ co'pro'it $e!initiv in$ica"ia $e replantare. Congelarea
seg'entului a'putat, cu instalarea le:iunilor $e $egeratur&, se poate pro$uce prin
into$ucerea acestuia $irect Pn sol:i $e gheata, Pn :&pa$& sau Pntr.o suspensie $e ap&
i ghea"& J!&cut& incorectK Pn care ghea"a este in e5ces. Congelarea seg'entului
a'putat $uce la le:iuni ale inti'ei vasculare care in$uc, Pn ur'a revasculari:&rii,
tro'/o:e e5tensive intralu'inale i, /ineQn"eles, la eecul interven"iei.
6e per'ite' s& insist&' asupra conserv&rii e5tre'it&"i Pn ve$erea
transportului pentru c& $e 'ulte ori sunte' con!runta"i cu situa"ii Pn care
prognosticul replant&rii este nu nu'ai 'ult $i'inuat ci chiar co'pro'is $e!initiv
prin anularea in$icatiei toc'ai $atorit& necunoaterii acestor reguli.
Conservarea seg'entului Pn 'e$iu u'e$ $uce la 'acerarea tegu'entului
i a /onturilor vasculare ceea ce contrain$ic& irevoca/il replantarea. A' PntQlnit
situa"ii Pn care seg'entul a'putat a !ost conservat Pn alcool sanitar sau Pn $iverse
solu"ii antiseptice. #i Pn aceste situa"ii replantarea este co'pro'is& $atorit&
le:iunilor to5ice ale inti'ei vasculare.
3e aceea, Pn ca:ul Pn care r&cirea controlat& nu este posi/il&, este $e
pre!erat ca seg'entul a'putat s& !ie transportat cQt 'ai rapi$ Jcel 'ult *., oreK
uscat, netoaleti:at, chiar i la te'peratura a'/iant& J$aca re!rigerarea corecta nu
este posi/il& $in $iverse 'otiveK, c&tre centrul $e replant&ri.
12.8.&. AS"STE!$A PR"6AR# @!TR?(! CE!TR( !ESPEC"AL"'AT
E-a*uarea Ii re+u+citarea pacientu*ui:
(e va asigura per'ea/ilitatea c&ilor respiratorii i o cale venoas& la unul
$intre 'e'/rele in$e'ne care s& poat& !i 'en"inut& cel pu"in pQn& la centrul $e
replant&ri.
(e va controla he'oragia $oar prin pansa'ent co'presiv i eleva"ie.
Plasarea $e ligaturi pe /onturile vasculare pro5i'ale $uce la $istrugerea
seg'entului ligaturat ceea ce o/lig& 'icrochirurgul s& utili:e:e proce$ee $e gre!are
pentru reconstruirea a5elor vasculare J$u/lea:& ti'pul 'icrochirurgicalK. 3e aceea
ligaturarea sau cla'parea vor !i re:ervate $oar vaselor 'ari $e la r&$&cina
'e'/rului. -ontul pro5i'al va !i sta/ili:at pe o atel&.
Me$ica"ia a$'inistrat& se va re:u'a $oar la ser antitetanic, analge:ice,
anti/iotic. 6u se vor a$'inistra 'e$ica'ente pe cale oral& pentru c& a/sor/"ia se
!ace lent, iar Pn ca:ul aneste:iei generale su/ care se va $es!&ura opera"ia $e
replantare, e5ist& riscul aspira"iei.
Toaleti:area e5tre'it&"ii se va !ace $oar cu ap& o5igenat& i solu"ie $e
clora'in& sau ser !i:iologic i se va evita trau'ati:area supli'entar& a structurilor
$in trana $e sec"iune. 6u se va asepti:a. Asepti:area preoperatorie oricu' o !ace'
noi. 3up& ce seg'entul a'putat este uscat prin ta'pona'ent cu co'prese sterile
se va Pnchi$e etan Pntr.o pung& uscat& steril& Jpot !i utili:ate i pungi /anale $e
plastic care nu au !ost utili:ate nicio$at& i care au !e"ele lipite Pn ur'a procesului
$e !a/rica"ie pe care le pute' consi$era sterileK. Aceast& pung& se va Pnchi$e Pntr.o
alta ce con"ine ap& cu ghea"& la * gra$e Celsius
3*D
8a !i prevenit centrul $e replant&ri i se vor trans'ite chirurgului $e gar$&
toate in!or'a"iile pe care acesta le solicit& Jora i circu'stan"ele pro$ucerii
acci$entului, 'ecanis'ul le:ional, nivelul i tipul le:iunii, $ate $espre starea
general& a pacientului, ora esti'ativ& a a7ungerii la centrul $e replant&ri pentru a $a
posi/ilitatea anta'&rii interven"iei $e replantareK.
3e aici pacientul va !i transportat Pnso"it $e un ca$ru 'e$ical care.i va
asigura !unc"iile vitale pe toat& $urata transportului. Pn acest ti'p pacientului nu i
se va per'ite ingestia $e ali'ente sau lichi$e.
!( +e -or e)ectua:
. e+.lorarea .l,gilor .e bontul .ro+i(al *au .e cel #i*tal
. r,cirea *ub /WC
. nu *e va a'ir(a c, *e va e'ectua o re.lantareA
Pacientul va !i in!or'at in ter'eni generali $espre gravitatea
trau'atis'ului i c& va !i transportat la centrul $e replant&ri un$e specialistul va
$eci$e oportunitatea replant&rii.
Re*.on*abilitatea a*u.ra in#icaiei #e re.lantare a.arine n e+clu*ivitate
*.eciali*tului #e la centrul #e re.lant,ri"
12.8.2. CE!TR(L DE REPLA!T#R"
(e reevaluea:& starea general& i se inventaria:& eventualele le:iuni
asociate.
(e va aprecia $e c&tre chirurg $ac& replantarea se poate e!ctua !&r& risc
vital in$us prin le:iunile asociate sau prin risc aneste:ic operator e5agerat.
Chirurgul tre/uie s& aprecie:e cu o/iectivitate in$ica"ia $e replantare $in
punct $e ve$ere tehnic.
12.8.2.1. E-a*uarea
Algorit'ul sta/ilirii in$ica"iei operatorii cuprin$e r&spunsurile
ur'&toarelor Pntre/&ri prin coro/orarea $atelor re:ultate $in ana'na:& i e5a'enul
o/iectivN
. 1ste replantarea tehnic posi/il& h
. Care sunt in$ica"iile replant&rii h
. Care sunt contrain$ica"iile replant&rii h
. Care este $orin"a pacientului h
6u tre/uie uitat c& pacien"ii peste ,F ani i copii pun pro/le'e particulare
$e tehnic& chirurgical& i Pngri7ire postoperatorie i au risc aneste:ic operator
sporit.
3:.<.:.3.3. /eEa.ilitatea tehnicL
(e evaluea:& tipul $e a'puta"ie . a'puta"ie net&, strivire, avulsie. 3e
o/icei se Pntilnesc si'ultan toate trei tipurile $ar pre$o'in& unul $intre ele.
(e inventaria:& nu'&rul a'puta"iilor, le:iunile eta7ate, a'puta"ii
inco'plete conco'itente i se inspectea:& s'ulgerile vasculo.nervoase, $e!ectele
tegu'entare, $e!ectele osoase i cele ten$inoase.
(e inspectea:& su/ 'icroscop /onturile vasculare i se caut& se'nul liniei
rosii la nivelul peretelui vascular. Pre:en"a acestuia $enota le:iuni inti'ale care
pun pro/le'a reconstruc"iei prin gre!e vasculare sau chiar contrain$ic& replantarea.
3*2
3:.<.:.3.2. IndicaGiile replantLrilor
(copul replant&rilor este $e a resta/ili !unc"ia e5tre'it&"ii, 'ai /ine $ecQt o
prote:&.
a" In#icaii ab*olute>
. copilR
. policeR
. police Z unul sau 'ai 'ulte $egeteR
. ante/ra" Pn
D
V
3
$istal&R
. transcarpian&R
. trans'etacarpian& D.+ sau 2.+R
. /a:a pri'ei !alange a $egetelor $in seria 2.+R
. 'Qn& pauci$igital&.
b" In#icaii relative>
. trei'ea 'e$ie a /ra"uluiR
. trei'ea pro5i'al& a ante/ra"uluiR
. un singur $eget la nivelul !alangei 2 $intre $egetele2.+R
. consi$erente cos'etice i ocupationaleN nivelul a'puta"iei i tipul le:iuniiN
. a'puta"ie net&
. strivire a/sent& sau 'o$erat&
. avulsie JuneoriK
)eplantarea unui singur $eget neesen"ial poate uneori $uce la $i'inuarea
capacit&"ii !unc"ionale a Pntregii 'Qini i $e aceea tre/uie e!ectuat& nu'ai cu o
/un& 7usti!icare.
3:.<.:.3.7. ContraindicaGiile replantLrilor
Gin $e o 'ultitu$ine $e !actori care se P'pletesc i care necesit& $in partea
chirurgului un $iscern&'Pnt /a:at pe principiul .ri(u( non nocere" Cea 'ai
i'portant& este via"a pacientului i nu salvarea unui $eget. 3e ase'enea este inutil
a Pncerca eroic o replantare care, $in punct $e ve$ere statistic, are toate ansele $e
eec, supunPn$ pacientul unei aneste:ii $e lung& $urat& i echipa operatorie unui
e!ort ce se va $ove$i ne7usti!icat
a" Contrain#icaii ab*olute>
. $ia/eticiR
. 'ari !u'&toriR
. aterosleroticiR
. neopla:iciR
. trau'atis'e siste'ice graveR
. )A4 e5cesiv crescutR
. tipul trau'atis'uluiN strivire grav& sau avulsii e5tensiveR
. ti'p $e ische'ie cal$& e5cesiv $e cresutN a'puta"ii"ii pro5i'ale ^ ,.C ore,
'Qn& i $egete ^ DF.D2 ore.
b" Contrain#icaii relative>
. ulcer peptic Jcontrain$ic& heparini:areaKR
. in!arct 'iocar$ic recentR
. pro/le'e respiratoriiR
. interven"ii chirurgicale suportate la aceeai 'Qn& sau trau'atis'e anterioare
care au $eter'inat re$ori articulare, tul/ur&ri $e sensi/ilitateR
3*3
. un singur $eget a'putat = $ac& nu este vor/a $e police sau $ac& nu este o
situa"ie special& Jalte $egete a'putate anterior, aspect estetic o/ligatoriu,
instru'entist, chirurgKR
. e5tre'itate plegic& sau paretic&.
(e va "ine cont $e necesit&"ile !unc"ionale ale 'Qinii prin pris'a 'eseriei
sau a Pn$eletnicirilor pacientului Jpensa cheie, pensa ungveal&, pri:a $e !or"&
Anali:Qn$ !actorii care contrain$ic& replantarea se poate o/serva c&
singurul care poate !i in!luen"at este ti'pul $e ische'ie i 'o$alitatea $e
conservare a seg'entului a'putat. 3e aceea nu consi$er&' e5agerat a atrage Pnc&
o$at& aten"ia asupra necesit&"ii . poate chiar a o/ligativit&"ii . respect&rii regulilor
'ai sus e5puse. Pentru a !i i 'ai conving&tori a'inti' re$uta/ila co'plica"ie cu
risc vital ce este constituit& $e sin$ro'ul $e reper!u:ie i sin$ro'ul $e strivire. (e
cunoate c& un "esut Pn stare $e ische'ie cal$& su!er& 'o$i!ic&ri 'a7ore $e
'eta/olis'R re:ervele energetice celulare !iin$ !olosite ine!icient prin untul
pento:.!os!a"ilor Janaero/K re:ultQn$ cata/oli"i aci:i i ra$icali li/eri $e o5igen.
Moartea celular& in$us& $e ische'ie i accelerat& $e pre:en"a cata/oli"ilor a'inti"i
$uce la eli/erarea potasiului intracelular. (Qngele stagnant la nivelul e5tre'it&"ii
a'putate se he'oli:ea:& eli/erQn$ he'oglo/in& i pro$ui $e $egra$are a acesteia.
(trivirea i ische'ia celulelor 'usculare $eter'in& eli/erare $e 'ioglo/in&. %a tot
acest cortegiu $e pro$ui cu to5icitate car$iac& i renal& se a$aug& i !actorii
in!la'a"iei. 1ste uor $e i'aginat c& la resta/ilirea circula"iei Pn ur'a repalnt&rii
to"i aceti pro$ui vor intra Pn /olus Pn !lu5ul circulant putQn$ $eter'ina Pnc& $in
pri'ele 'o'ente tul/ur&ri grave $e rit' car$iac i stop car$iac ireversi/il,
insu!icien"& renal& cu /locarea ne!ronului prin he'oglo/in& i 'ioglo/in& i, nu Pn
ulti'ul rQn$, e$e'ul 'asiv al e5tre'it&"ii replantate i sin$ro' co'parti'ental.
3ac& lu&' Pn consi$erare i !aptul c& !iecare 'inut $e ische'ie cal$& sporete
nu'&rul $e celule 'oarte, ne pute' crea o i'agine clar& asupra /ene!iciului
repre:entat $e o conservare corect& J* gra$e CelsiusK i scurtatrea la 'a5i'u' a
ti'pului $e ische'ie prin transportul pacientului Pn urgen"& 'a5i'&.
3:.<.:.3.:. DorinGa pacientului
3e o/icei pacientul i !a'ilia acestuia $oresc e!ectuarea interven"iei
sperQn$ o revenire spectaculoas& la nor'al i'e$iat postoperator. 3e aceea
chirurgul tre/uie s& su/linie:e Pn ter'eni generaliN
. opera"ia este $i!icil& i Pn$elungat& i are nu'ai +F.B+T anse $e reuit& R
. spitali:are postoperatorie 2.* s&pt&'Qni R
. pacientul nu va putea relua o 'unc& grea $ecQt $up& circa , luni i este posi/il
ca Pn acest interval s& 'ai !ie necesare D.2 interven"ii chirurgicale re:ultQn$ o
'Qna cu !unc"ionalitate li'itat& sau /un&.
Hn ur'a acestei $iscu"ii chirurgul va o/"ine consi'"&'Qntul in!or'at al
pacientului.
12.8.2.%. Ane+tezia
4$at& sta/ilit& in$ica"ia operatorie, chirurgul $e co'un acor$ cu
aneste:istul vor sta/ili in$ica"ia aneste:ic& opti'&. 3e regul& se opte:& pentru /loc
ple5al a5ilar continuu pe cateter care poate !i 'en"inut chiar i postoperator. Pentru
pacien"ii necooperan"i, an5ioi sau copii se va opta pentru aneste:ie general& cu
intu/a"ie oro.traheal&. %a alegerea tipului $e aneste:ie tre/uie "inut cont c& ave'
3**
$e a !ace cu un pacient Pn oc posttrau'atic, eventual policontu:ionat, cu posi/ile
le:iuni oculte, cu antece$ente here$o.colaterale i patologice Pn cel 'ai /un ca:
vag conturate i care este posi/il s& !i pier$ut o cantitate aprecia/il& $e sQnge la
locul acci$entului. Acest pacient tre/uie s& re:iste unei interven"ii chirurgicale $e
lung& $urat& *.,.C ore Pn con$i"ii he'o$ina'ice opti'e.
12.8.2.&. "nter-en;ia operatorie
Hn !a"a unei a'puta"ii la nivelul 'Qinii chirurgul speciali:at tre/uie s&
e!ectue:e Pn cel 'ai scurt ti'p posi/il o replantare care s& asigure un re:ultat
!unc"ional 'a5i'. (e va pleca Pntot$eauna $e la principiul totul Pn urgen"&. 4
inventariere corect& a le:iunilor este o/ligatorie pentru a $eci$e echili/rul opti'
Pntre ceea ce se replantae:& i /ene!iciul !unc"ional re:ultat. 3e aceea, $e
e5e'plu, nu se va replanta cu orice pre" un $eget ale c&rui articula"ii sunt $istruse
ci, 'ai $egra/&, se va !olosi ca organ /anc& $onator $e "esuturi pentru reconstruc"ia
seg'entelor ce vor !i replantate.
3:.<.:.7.3. TiDpii operatori
:" I#enti'icarea .e#iculilor neurova*culari>
Acest pri' pas se !ace Pn $ou& echipe separate care lucrea:& conco'itent
pe /ontul pro5i'al, respectiv pe cel $istal. (tructurile neurovasculare la nivelul
celor $ou& /onturi se i$enti!ic& i se 'archea:& grosier cu lacuri J/en:i $e late5
colorateK, Pnainte $e $e/ri$area pl&gilor, pentru a evita trau'ati:area lor Pn ti'pul
e5ci:iei "esuturilor $evitali:ate. Pn principiu, i$enti!icarea venelor este cea care
pune $i!icult&"i $atorit& structurii 'ai pu"in !er'e a acestora. (e vor 'arca venele
care sunt evi$ente, iar cele inaparente vor !i i$enti!icate !ie $up& lava7ul siste'ului
arterial cu ser heparini:at, !ie vor !i reperate $up& rest/ilirea circula"iei arteriale.
$" Toaleta chirurgical, .ri(ar, 3TC64>
3up& toaleta chi'ic& o/ligatorie prin sp&lare a/un$ent& cu ap& o5igenat&
i ser !i:iologic sau solu"ie $e clora'in&, se practic& toaleta chirurgical& pri'ar&
JTCPK.
Hn general, prin TCP se Pn"elege trans!or'area unei pl&gi posttrau'atice
consi$erat& a .riori poluat& ntr.o plag& chirurgical& nepoluat&.
15ci:ia tre/uie e!ectuat& Pn "esut s&n&tos. atQt pe trana $e sec"iune a
seg'entului a'putat cQt i pe trana $e sec"iune a seg'entului pro5i'al. 15ci:&'
$e la supra!a"& spre pro!un:i'e toate "esuturile contu:e sau conta'inate,
regulari:Qn$ ast!el tranele $e sec"iune ale celor $ou& /onturi. (e vor Pn$ep&rta
'arginile cutanate !&r& a 'ena7a por"iunile cu via/ilitate incert&. Tre/uie avut
per'anent Pn 'inte c& Pn !a"a unei replant&ri nu pute' conta pe o revi:ie secun$ar&
prin care s& Pn$ep&rt&' "esuturile ce s.au $ove$it nevia/ile, la *C.B2 $e ore, aa
cu' se poate proce$a Pn ca:ul unei pl&gi contu:e. 1ste $e:astruos s& constat&' a
treia :i postoperator necro:a progresiv& a unei :one $e tegu'ent care, $ei contu:&,
a !ost 'ena7at& Pn speran"a revitali:&rii ulterioare i care acoper& anasto'o:e
vasculare. 6ecro:a acestui tegu'ent va $uce cu siguran"& la tro'/o:area vaselor
reconstruite i, Pn consecin"&, la eecul replant&rii. 3e aceea este pre!era/il a
sacri!ica un tegu'ent cu via/ilitate incert& chiar cu riscul cre&rii unui $e!ect ce va
necesita acoperire cu gre!e $e piele cu la'/ouri $in vecin&tate sau chiar cu un
la'/ou li/er trans!erat Pn urgen"&.
3*+
Aprecierea via/ilit&"ii unui "esut la nivelul /ontului $istal este cu atQt 'ai
$i!icil&, seg'entul a!lQn$u.se ti'p $e cQteva ore Pn ische'ie acut&. Faptul c&
"esuturile nu sQngerea:& Pn ur'a e5ci:iei !ace ca apreciera via/ilit&"ii Pn ur'a
revasculari:&rii s& necesite e5perien"a unui chirurg antrenat Pn re:olvarea unor
ast!el $e trau'atis'e.
15ci:ia 'aselor 'usculare trau'ati:ate P'/rac& aspecte cu atQt 'ai
co'plicate cu cQt a'puta"ia a avut loc 'ai pro5i'al . seg'entul a'putat con"ine o
'as& 'ai 'are $e "esuturi ce se $egra$ea:& rapi$ Pn ti'pul ische'iei . i cu cQt
$urata ische'iei este 'ai 'are. 3ac& la 'Qn& e5ci:ia se li'itea:& $oar la
!rag'entele 'usculare contu:ionate sau conta'inate, Pn a'puta"iile Pnalte $e
ante/ra" sau /ra" sunte' nevoi"i uneori . $atorit& ti'pului lung $e ische'ie cal$& .
s& p&str&' $oar acele grupe 'usculare care "in $e 'ic&rile ele'entare, toate
celelalte grupe 'usculare !iin$ sacri!icate, chiar $ac& nu sunt le:ate
Jele'entari:area 'uscular& -runelli Pn replant&rile PnalteK, pentru a concentra
volu'ul sangvin circulant, resta/ilit prin replantare la nivelul e5tre'it&"ii, $oar
c&tre "esuturile restante. (e crete ast!el ansa $e supravie"uire a 'aselor 'usculare
esen"iale ce au !ost conservate i se $i'inuea:& se'ni!icativ a/sor/"ia $e pro$ui
to5ici $e 'eta/olis'.
-onturile osoase se toaleti:ea:& cu 'inu"io:itate, iar eschilele nevia/lie
!lotante sau cele care 7enea:& osteosinte:a vor !i Pn$ep&rtate. %a prelucrarea
seg'entelor osoase nu tre/uie uitat c& o scurtare osoas& 'ini'& a$'is& J+ '' la
'etacarpieneK poate !acilita 'ult interven"ia prin 'icorarea $e!ectului relativ
vasculo.nervos.
15ci:ia /onturilor ten$inoase se va li'ita $oar la por"iunea contu:&. Pn
ca:ul Pn care s.a apelat la proce$eul scurt&rii osoase, ten$oanele se vor scurta
propor"ional.
Fascioto'iile sunt o/ligatorii atQt pentru seg'entul pro5i'al cQt i pentru
cel $istal. Uneori se practic& inci:ii Me0er pe tegu'entul seg'entului replantat
J'Qn&, ante/ra"K . ase'&n&toare cu cele practicate pentru e5pan$area gre!elor, ele
asigurQn$ un $rena7 'ai rapi$ al e$e'ului care se va instala Pn pri'ele trei :ile
postoperator.
A' insistat Pn 'o$ $eli/erat asupra corectitu$inii TCP care $e 'ulte ori
este negli7at& sau tratat& super!icial sau, i 'ai grav, con!un$at& cu si'pla toalet&
chi'ic&. 6u $e pu"ine ori a' pri'it $in $iverse 7u$e"e 'Qini a'putate sau
$evasculari:ate la care tegu'entele au !ost suturate JgrosierK p&strQn$ pe trana $e
sec"iune corpi str&ini Jtala, iar/&, pitreicele, achii 'etalice sau $e le'n, cio/uri $e
sticl& etc.K. 1ste regreta/il ca $intr.un spital 7u$e"ean un ast!el $e ca: s& !ie
e5pe$iat c&tre centrul $e replant&ri !&r& a i se !ace o toalet& chi'ic& 'ini'&. 6oi
pre!er&' ca toaleta chirurgical& pri'ar& s& r&'Qn& a !i e!ectuat& Pntr.un centru
speciali:at $eoarece nu'ai un chirurg antrenat Pn $o'eniu poate avea o atitu$ine
parci'onioas& !a"& $e anu'ite structuri i 'ai pu"in conservatoare !a"& $e altele
@" !*teo*inte%a>
Hn replant&ri, pri'ul ti'p al intervan"iei este sta/ili:area scheletului.
)e!acerea continuit&"ii structurilor osoase con"inute Pn seg'entul a'putat cu cele
$in /ontul pro5i'al este pre!era/il a se reali:a prin 'eto$ele cele 'ai si'ple i
rapi$e $e !i5are. Cel 'ai !recvent se opte:& pentru un /roa7 Pn A i nu pentru
3*,
proce$ee 'ai la/orioase Jpl&ci Pnuru/ateK care ar prelungi ti'pul $e ische'ie la
cal$, re$ucQn$ ansa $e reuit& a replant&rii JFig. D*.2CK.
Ceea ce pri'ea:& Pn replant&ri este resta/ilirea cQt 'ai rapi$& a via/ilit&"iii
seg'entului a'putat i nici Pntr.un ca: re$ucerea i !i5area cQt 'ai anato'ic& a
!racturilor. Chiar $up& /roa7ul Pn A nu se reali:ea:& o per!ct& congruen"& Pntre
e5tre'it&"ile osoase, nu se va insista asupra relu&rii osteosinte:e. 4 $iscret&
'o/ilitate restant& Pn !ocarul $e !ractur& tre/uie s& !ie acceptat&, ea !iin$ anulat&
prin i'o/ili:at& pe atel& ghipsat& postoperator.
3*B
a.
b.
c.
Fi,. 12.%:: Tipuri de rep*antri:
a"- re.lantare tran*(etacar.ian,> a*.ect iniial) o*teo*inte%a &i a*.ect 'inalG
b"- re.lantare antebraG
c"- re.lantare .olice la nivelul articulaiei inter'alangiene"
Chiar $ac& se Pntrve$e riscul evolu"iei ulterioare c&tre pseu$artro:& este $e
pre!erat ca aceasta s& se re:olve secun$ar, cQn$ 'Qna sau $egetul a'putat au !ost
reintegrate.
(e va evita /locarea prin /roa7 a articula"iilor a$iacente pentru a uura
intraoperator coaptarea /onturilor neurovasculare printr.o 'o$erat& aco'o$are
articular&.
Hn a'puta"iile transarticulare in$ic&' artro$e:a pri'ar& Pn po:i"ie
!unc"ional&.
A' operat ca:uri la care a' Pnlocuit pri'ar o articula"ie $istrus& a unui
$eget replanta/il cu o articula"ie in$e'n& a unui $eget nereplanta/il.
%uQn$ Pn consi$era"ie co'ple5itatea co'/ina"iilor $e!ectelor osteo.
articulare i a le:iunilor $e gravit&"i $i!erite ale $egetelor a'putate, se respect&, Pn
'&sura posi/ilului, principiile transloca"ieiN
. Pn ca:ul a'puta"iei policelui i a altor $egete, $ac& policele nu este replanta/il,
Pn locul s&u se va replanta cel 'ai pu"in le:at $intre celelalte $egete a'putate
care va !i a$aptat pentru restituirea unei lungi'i i a unui nu'&r $e articula"ii
nor'ale R
. Pn ca:ul Pn care $intre toate cele patru $egete lungi a'putate $egetul 'ic nu
este replanta/il, celelalte $egete replanta/ile se vor transloca ulnar R
3*C
Fi,. 12.%<: Sutura arteria* Ii ner-oa+:
a"- (icroana*to(o%, arterial,G
b"- *utur, nervoa*, .e gru.e 'a*ciculareG
c"- *utur, nervoa*, inter'a*cicular,"
a.
b. c.
. Pn ca:ul Pn care $intre toate cele patru $egete lungi unul $intre $egetele
'i7locii nu este replanta/il, $egetele ra$iale se vor transloca ulnar pentru a
acoperi golul l&sat $e $egetul lips&.
Tre/uie re"inut c& Pn a'puta"iile 'ulti$igitale este pre!era/il ca toate
seg'entele s& !i tri'ise c&tre centrul specialitat chiar $ac& pentru chirurgul
generalist sau ortope$ul $in spitalul 7u$e"ean ele sunt in$u/ita/il nereplanta/ile.
Tri'iterea tuturor $egetelor a'putate !ace posi/il& utili:area acelora care nu sunt
replanta/ile ca surse $onatoare $e "esuturi Jarticula"ii, seg'ente $e os, piele, pulp&
$igital&, vase, nerviK. Aplicarea Pn practic& a conceptului $e #eget banc,
a'eliorea:& prognosticul !unc"ional pentru $egetele replantate la care e5ist& le:iuni
asociate a'puta"iei.
/" Re.ararea e+ten*orilor>
Are un $u/lu scopN P'pie$ic& rota"ia i asigur& e5tensia.
)epararea tre/uie s& !ie 'eticuloas& pentru toate cele trei /an$elete, alt!el
'o/ilitatea articula"iilor inter!alangiene este a!ectat&.
)epararea e5tensorilor consu'&, Pn general, pu"in ti'p i va !i !&cut&,
oricQt $e ciu$at ar p&rea, Pnaintea anasto'o:elor venoase acetia a!lQn$u.se Pntr.un
plan 'ai pro!un$ $ecQt cel al venelor. CQn$ trana $e a'puta"ie este transarticular&
re!acerea aparatului capsulo.liga'entar va "ine cont $e po:i"ia !unc"ional& a
aparatului e5tensor.
?" Ana*to(o%ele arteriale>
)esta/ilirea circula"iei arteriale este un pri' pas care ur'&rete
reper!u:area i revitali:area "esuturilor $evitali:ate JFig. D*.2I aK.
Pre!er&' ansto'o:area arterelor Pnaintea venelor $in $ou& 'otiveN
. resta/ilirea circula"iei arteriale $uce la u'plerea siste'ului venos !&cQn$
evi$ente /onturile venoase ale seg'entului a'putat reperate ast!el 'ai uor Pn
ve$erea re!acerii continuit&"ii R
. prin /onturile /eante ale venelor $in seg'entul a'putat se evacuea:&
controlat i $eli/erat o cantitate $e sQnge care a sp&lat "esuturile $e pro$uii
to5ici 'eta/olici re:ulta"i Pn ur'a ische'iei.
Acest ulti' aspect este $eose/it $e i'portant Pn replant&rile Pnalte Pn care,
cu cQt cantitatea $e "esut ische'iat este 'ai 'are, cu atQt concentra"ia $e pro$ui
to5ici i ioni $e potasiu este 'ai 'are. Acetia pot in$uce co'plica"ii severe $intre
care cea 'ai re$uta/il& este !i/rila"ia ventricular& i e5itus.
(e reco'an$& anasto'o:area unei singure artere Pn replant&rile $egetelor
cu e5cep"ia a'puta"iei i:olate a policelui. 6oi re!ace' $e rutin& a'/ele artere Pn
toate a'puta"iile $igitale pentru un plus $e siguran"& i resta/ilirea unui aport
sanguin cQt 'ai aproape $e nor'al.
Hn avulsii i striviri asociate a'puta"iilor se poate re!ace $oar o singur&
arter& $ar Pn aceste ca:uri tre/uie inspectate a'/ele artere $igitale su/ 'icroscop
operator pentru a o alege pe cea cu cali/rul cel 'ai 'are i cu le:iuni 'ini'e. 1ste
esen"ial $e evaluat !lu5ul sangvin prin Pn$ep&rtarea garoului sau cla'pului . 7et
puternic, pulsatil.
3up& e!ectuarea anasto'o:ei, se Pnl&tur& 'ai PntQi cla'pul $istal i apoi
cel pro5i'al.
Peroperator se a$'inistrea:& +FFF unit&"i $e heparin&.
3*I
3up& e!ectuarea anasto'o:ei arteriale, se ateapt& D+ 'inute, ti'p Pn care
circula"ia se echili/rea:&. 8ite:a $e recolorare a $egetului $epin$e $e ti'pul total
$e ische'ie i nu se corelea:& cu rata $e succes. 3ac& Pn D+ 'inute $egetul nu se
recolorea:&, se consi$er& c& anasto'o:a nu este !unc"ional& i ea tre/uie reluat&.
)eluarea !lu5ului capilar se poate ur'&ri printr.o !ereastr& $er'ic& practicat& la
nivel pulpar sare va servi ulterior la heparini:area $irect& a $egetului replantat
Jli.itoarea biochi(ic,4" Apari"ia sQnger&rii Pn !ereastra $er'ic& o!er& certitu$inea
reper!u:&rii nor'ale a $egetului replantat.
P" Ana*to(o%ele venoa*e>
Hn principiu, pentru !iecare arter& reconstruit& tre/uie re!&cute $ou& vene.
8enele sunt structurile cel 'ai greu $e i$enti!icat. Pentru i$enti!icarea
venelor $istale, !ie se spal& arterele cu ser heparinat . nu'ai Pn replant&rile Pnalte .
i se ur'&rete pe un$e apare 7etul $e retro!lu5, !ie se !ace 'ai PntQi anasto'o:a
arterial& ur'&rin$ venele care se vor u'ple cu sQnge. Pentru i$enti!icarea venelor
pro5i'ale, $ac& acestea nu sunt g&site la nivelul he'atoa'elor su/cutanate, se
'ontea:& te'porar un garou venos.
CQn$ anasto'o:ele venoase se !ac Pnaintea celor arteriale, cla'purile se
Pnl&tur& Pnainte $e reper!u:ia $egetului, alt!el sQngele stagnant la nivelul
anasto'o:ei poate in$uce tro'/o:a.
C" Re.ararea ten#oanelor 'le+oare>
Hn replantarea $egetelor J:ona IIK u:ual repar&' $oar ten$onul !le5or
pro!un$ prin tehnica ;essler i e5ci:&' ten$onul !le5or super!icial. Hn replant&rile
trans'etacarpiene sau transcarpiene se re!ace continuitatea atQt a !le5orilor
super!iciali cQt i a celor pro!un:i.
;" Re.ararea nervoa*,>
3ei e5ist& autori care reco'an$& ca repararea nervilor s& !ie !&cut&
secun$ar . pentru o 'ai /un& apreciere a Pntin$erii le:iunilor posttrau'atice . noi
pre!er&' ca aceasta s& se !ac& Pn urgen"&. A/or$ul secun$ar, Pntr.un "esut cicatriceal
a unor nervi $e cali/ru 'ic J$igitali co'uni, colaterali $igitaliK este $eose/it $e
$i!icil i $isec"ia la/orioas& poate $eter'ina le:area arterelor nutritive Jreconstruite
la replantareK co'pro'i"Qn$ tar$iv un /un re:ultat.
(e pre!er& repararea epineural& pri'ar& cu *., puncte $e sutur& cu ac.!ir
atrau'atic DF.F., iar Pn avulsiui sau striviri $e!ectele $e nerv se gre!ea:& Pn urgen"&
cu nervi $onori !ie $e la un #eget banc,, !ie $in /rahialul cutanat intern, sural sau
interosos $orsal.
Y" 5utura tegu(entar,>
Hnchi$erea cutanat& se va !ace $oar $up& o he'osta:& atent&.
(utura nu tre/uie s& pun& tegu'entul Pn tensiune pentru a evita
co'presiunea pe vasele reconstruite i necro:a /or$urilor pl&gii circulare. 1ste $e
pre!erat acoperirea anasto'o:elor vasculo.nervoase cu gre!e $e piele Pn locul unei
acoperiri tegu'entare Pn tensiune.
12.8.2.2. @n,riRirea po+topertorie
15tre'itatea seg'entului replantat Jpulpele $egetelorK se las& la e5punere
Pn ve$erea 'onitori:&rii preio$ice J$in 3F Pn 3F $e 'inute Pn perioa$a i'e$iat
postoperatorieK care ur'&rete culoarea, u'plerea capilar&, te'peratura local&,
!ereastra $er'ic& i turgorul. 6or'al, $up& o replantare reuit& a unui $eget,
3+F
acesta tre/uie s& !ie $e culoare ro:, cal$, cu turgor plin, cu o u'plere capilar& $e D.
2 secun$e, iar prin !ereastra $er'ic& s& se e5teriori:e:e sQnge rou, arterial.
8a !i suspectat& o insu!icien"& arterial& c&n$ $egetul este rece, $e culoare
al/.al/&struie, !ereastra $er'ic& nu 'ai sQngerea:&, iar u'plerea capilar& i
turgorul sunt sc&:ute. Pn ca:ul suspect&rii unei tro'/o:e venoase, cQn$ $egetul este
rece i cianotic, u'plerea capilar& i turgorul, crescute, iar prin !ereastra $er'ic& se
e5teriori:ea:& sQnge rou Pnchis. Pn aceste ca:uri reluarea 'icrochirurgical& a
anasto'o:ei J!ie arterilale, !ie venoaseK, Pn cel 'ai scurt ti'p posi/il, este
i'perioas&.
)eplant&rile $egetelor sau 'Qinii pot !i ur'ate $e co'plica"ii precoce
JsQngerare $atorat& heparini:&rii, 'acerarea sau necro:a tegu'entelor, in!ec"ii
locale cu risc $e generali:are, insu!icien"& renal& acut&, tul/ur&ri $e rit' car$iacK
sau tar$ive Ja$eren"e ten$inoase, anchilo:e, pseu$artro:e, nevroa'e $ureroase, etc.
Cu cQt nivelul a'puta"iei este 'ai $istal, cu atQt este 'ai $i!icil& tehnic $atorit&
cali/rului vascular re$us J$ia'etrul vascular este a$esea su/ F,+ ''K, iar riscul
co'plica"iilor vasculare este 'ai 'are.
Tre/uie su/liniat c& Pngri7irea postoperatorie cuprin$e o perioa$& $e
'ini'u' I :ile $e spitali:are $up& replantare $up& care riscul apari"iei unei
tro'/o:e arteriale sau venoase $evine practic nul. 3up& e5ternare pacientul va !i
Pngri7it Pn a'/ulator ti'p $e +., s&pt&'Qni pQn& la consoli$area !ocarelor $e
!ractur&, 'en"inQn$ 'Qna i'o/ili:at& pe atel& ghipsat&. Un control ra$iologic la +.
, s&pt&'Qni $e la replantare va avi:a sau nu e5tragerea a 'aterialului $e
osteosinte:&. 3up& Pn$ep&rtarea i'o/ili:&rii to"i pacien"ii la care replantarea 'Qinii
sau $egetelor a reuit vor ur'a un trata'ent $e ree$ucare !unc"ional& Pntr.un centru
speciali:at.
)eintegrarea cortical& a $egetelor sau 'Qinii a'putate este o pro/le'&
!oarte $elicat& pentru care, Pn "&rile $e:voltate, e5ist& servicii speciali:ate $e
ree$ucare !unc"ional& un$e conlucrea:& !i:io.<inetoterapeu"i, psihologi i
psihanaliti. )ecuperarea 'otorie i sen:orial& a seg'entului a'putat tre/uie
privit& cu 'a5i'u' $e serio:itate, $e aceasta $epin:Qn$ reintegrarea social& i
pro!esional& ulterioar& a pacientului.
Prognosticul !unc"ional $epin$e $e o 'ultitu$ine $e !actori Pntre careN
vQrsta Jla copil i tQn&r tot$eauna !avora/il, iar peste *+ $e ani, re:ervatK, nivelul $e
instruc"ie, inteligen"&, personalitate, pro!esie.
D. -uc<.Gra'c<o 3., 2o!!'ann ).,
6eu'ann ).
W2an$ Trau'a . a practical gui$eW, Thie'e
Inc. 6e> ?or<, DIC,.
2. -ur<e F.3., Mc Grouther F.A.,
('ith P.M.
WPrinciples o! 2an$ (urger0W, Churchill
%ivingstone. 6e> ?or<, 1$in/urgh, %on$on,
Mel/ourne, DIIF.
3. Green 3.P. W4perative 2an$ (urger0W, Churchill
%ivingstone. 6e> ?or<, 1$in/urgh, %on$on,
Mel/ourne, DIIB.
3+D
*. Merle M., 3autel G. W%a 'ain trau'ati[ue . %sUrgenceW, Masson.
Paris, DII2.
+. (ta'ate T. WMicrochirurgia reconstructiv& a nervilor
peri!ericiW, 1$itura Tehnopress, Iai, DICC.
3+2

3+3

Capitolul 14
ARSURILE
Con!. 3r. Teo$or (ta'ate, 3r. 3rago Pieptu
1. E!ERAL"T#$"
%. ET"OLO"E
&. S(PRAFA$A ARS(R""
2. PROF(!'"6EA ARS(R""S CLAS"F"CARE
7. D"A!OST"C(L @! ARS(R"
8. "!D"CELE PRO!OST"C ."P/
9. F"'"OPATOLO"A ARS(R"LOR
:. CO!D("TA TERAPE(T"C# @! ARS(R"
<. LE'"(!" PART"C(LARE

3+*
3++
3+,
38.3. -ENER&"IT,5I
17.1.1. DEF"!"$"E
Arsura este o /oal& chirurgical& cu caracter ini"ial local i ulterior general,
poten"ial grav&, cu evolu"ie sta$ial& i prognostic $epen$ent $e a'ploarea le:iunii
tegu'entare Pn supra!a"& i pro!un:i'e $ar i $e vQrst&, teren i calitatea
trata'entului ini"ial. JAgrippa IonescuK.
17.1.%. "STOR"C
Hngri7irea arsurilor a constituit o preocupare $in cele 'ai vechi ti'puri .Pe
traseul parcurs $e la 'eto$ele e'pirice la cele tiin"i!ice actuale sunt $e re"inut
'o'entele apari"iei unor lucr&ri scrise $espre trata'entul arsurilor.
Hn D+I, CloIe* scrie pri'ul tratat $espre arsuri !acQn$ re!erire atQt la
e!ectul nociv al pra!ului $e puc& aplicat pe pl&gile arse Jutili:at pri'a $at& $e
engle:i Pn /&t&lia $e la Crec0 $in D3*,K, $ar i la e!ectul !avora/il al
pansa'entelor grase .
Hn D+IB LoIe !ace pri'a clasi!icare a le:iunilor $e arsur& pe care le
i'parte Pn super!iciale, 'e$ii i pro!un$e.
Hn D,DF 2abriciu* Hil#anu* cla*i'ica ar*urile $up& gra$ul lor $e
pro!un:i'e Pn 3 categorii Jsuper!iciale, 'i7locii i pro!un$eK i e5plica prin $esene,
succesul chirurgiei precoce Pn rer:olvarea cicatricilor postco'/ustionale ale
'Qinii. A(broi*e 6ard JD,3*K a $escris $i!eren"ele $intre arsurile $e gra$ul II i III,
riscul $e:volt&rii /ri$elor retractile postco'/ustionale la nivelul articulatiilor
precu' i valoarea e+ci%iei .recoce a tegu'entelor arse.
Richar# ei*e(an, Pn D,B,, a scris cQteva Ducr&ri $espre nece*itatea
i(obili%,rii (e(brelor ar*e pentru evitarea riscului $e:volt&rii cicatricilor
retractile postco'/ustionale.
Hn DBIB E#Iar# Eenti*h pro'ovea:& pansa'entul ca !iin$ singura 'eto$&
$e a prote7a arsurile $e alte trata'ente e'pirice.
3+B
Hn DBII Richter !ace pri'a clasi!icare Pn .atru gra#e a arsurilor
'en"ionQn$ c& pro!un:i'ea lor $epin$e atQt $e te'peratura cQt i $e ti'pul $e
ac"iune a agentului vulnerant. Punerea Pn contact a tegu'entelor arse Pn !a:a acut&
= i'e$iat $up& acci$ent = cu ghea"& sau ap& rece pentru e'ectul lor analge%ic &i
.revenirea e#e(ului a !ost pro'ovat& $e c&tre H" EarlU Pn lucrarea sa
0n*e(n,tatea (ic&or,rii e'ectelor 'ocului a*u.ra cor.ului u(an_ JDBIIK.
8u.uUtren JDC32K a ela/orat Ducr&ri asupra .ro'un%ir(ii le:iunilor
co'/ustionale = pe care le clasi!ica Pn &a*e gra#e JqK . i a $escris !a:ele $e
evolu"ie Pn boala ar&ilor.
Hn DC*C, la E#inburgh, se in!iintea:a .ri(ul 5.ital #e Ar&i care a avut rolul
$e unitate !anion , repre:entQn$ i ast&:i un centru $e re!erin"& .
Hn DCB+, Bo*e.h Li*ter a reco'an$at aci#ul boric pentru asepti:area
pl&gilor arse.. Pansa'entul a r&'as unani' acceptat pQn& cQn$ eallace Pn DI*I a
sus"inut trata'entul .rin e+.unere a arsurilor $e la nivelul !e"ei, perineului i
!eselor.
1tapa 'o$ern& este legat& $e $e:voltarea tehnologiei Pn $o'eniul /iologiei
celulare cu utili:area *ub*tituenilor *intetici #e .iele Japlica"i pe :ona cruent&
restant& $up& e5ci:ia pri'ar& a tegu'entelor arseK i a culturilor #e celule
e.iteliale Jrecoltate $e la pacient i 'ultiplicate pe 'e$ii speciale Pn la/oratorK care
sunt aplicate peste $er'ul sintetic integrat $e7a la 3.* sapt&'Qni, reconstituin$
structura tegu'entelor acolo un$e le:iunile co'/ustionale au i'pus in$ep&rtarea
lor Pn urgen"&. Ast!el ast&:i a $evenit posi/il Pn 'arile centre speciali:ate s& se
salve:e ca:uri cu supra!e"e Pntinse $e arsur& Jpeste IFTK ceea ce Pn con$i"iile unui
spital o/inuit ar !i i'posi/il .
38.2. ETI'"'-IE
Hn !unc"ie $e !actorii care $eter'in& apari"ia le:iunilor tisulare se $escriu
trei categorii $e arsuriN
A. Ter'ice,
-. Chi'ice,
C. 1lectrice.
Factorii agravan"i ai le:iunilor $e arsur& sunt repre:enta"i $eN starea
general& anterioar& arsurii, antece$entele patologice, vQrsta, nivelul social,
persoanele $in clasele sociale $e!avori:ate !iin$ cel 'ai $es a!ectate Jetilici,
psihopa"iK.
17.%.1. ARS(R"LE TER6"CE
Arsurile ter'ice repre:int& 'a7oritatea covQritoare a le:iunilor $e arsur&
avQn$ o !recven"& $e IFT $in totalul acestora.
C&l$ura este nociv& pentru organis'ul u'an , ca i pentru toate "esuturile
vii atunci cQn$ atinge valoarea $e :<WC.Totui, chiar i la valori ter'ice 'ai
sc&:ute Jsu/ **iCK se pot pro$uce le:iuni tisulare $ac& $urata $e e5punere este
'are.
3+C
A'ploarea le:iunii este $epen$ent& $e ti.ul agentului cau:al i $e ti(.ul
$e ac"iune. Ma7oritatea !actorilor etiologici Pn arsuri, sunt agen"i ter'ici ce pot
$esc&rca Pn "esuturi acea $o:& $e energie le:ant& capa/il& s& in$uc& necro%a #e
coagulare proteic&. Ast!el $e ageni etiologici suntN lichi$ele !ier/in"i, vaporii
supraQnc&l:i"i, !l&c&rile, ga:ele in!la'a/ile aprinse, aerul !ier/inte $in at'os!era
e5plo:iilor, corpurile vQscoase topite J s'oal&, /itu', 'ase plastice, cear& etc.K,
corpurile 'etalice Pnc&l:ite Juneori PnroiteK sau 'etale topite.
Trans!erul $e energie caloric& poate avea loc Pn ur'atoare le 'o$uriRN
. contact $irectR
. !lac&r& sau !la'& electric&R
. ira$iere.
a. Arsurile prin contact se pot pro$uce prinN
. contact +o*id, le:iunile sunt $e o/icei .ro'un#e - !unc"ie $e ti'pul $e ac"iune =
$ar !recvent li(itate ca ntin#ere Pn supra!a"&R
. contact *ichid, le:iunile sunt $e regul& 'ai ntin*e n *u.ra'a, $ar $e
.ro'un%i(e 'ai (ic,Gacestea sunt cele (ai 'recvente Jprin acci$ente casnice Pn
/uc&t&rie sau /aieR $e la $e!ectiunile ra$iatoarelor auto'o/ilelorK.
/. Arsurile prin )*acar N
. $eter'inate $e hidrocar0uri aprin+e J /en:in&, petrol, alcoolK sunt $e o/icei
nti*e n *u.ra'a, &i .ro'un#e G
. pro$use prin e4p*ozii :
. $e ga:e Jga: 'etanK au un aspect Pn 'o:aic, cu le:iuni $e .ro'un%i(i
#i'erite, Pn acci$entele pro$use Pn spa"ii Pnchise asiociin$u.se i cu arsuri $e
c&i respiratorii superioareJAC)(KR
. e5plo:ii $e /utelii sau $up& acci$ente $e auto'o/il, cu le:iuni grave, prin
asocierea !recvent& $e arsuri $e cai respiratorii JAC)(K i politrau'atis'e.
Aprin$era hainelor pe victi'ele prinse Pn incen$ii sporete gravitatea
arsurilor. 3up& -arr0 Press 'ortalitatea crete $e * ori $atorit& acestui !actor .
c. Arsurile prin radia;iiN
. ultraviolete ale soarelui, uneori asociate cu agen"i !otosensi/ili $e tip
(ela#inin, sunt !recvent intinse $ar super!iciale i necesit& o/inuit cQteva ore
$e rehi$ratare i cal'ante.Totui, Pn arsurile solare . $e o/icei Pntinse . care
$ep&esc +FT iar le:iunile sunt parcelar !lictenulare spitali:area este necesar&
pentru o reechili/rare hi$roelectolitic& e!icient& i controlat&.
. Ra%ele [b_ i ra$ia"iile nucleare $au le:iuni $e en#arterit,, cu evolu"ie lent&
i pro!un$& avQn$ un evantai $e e5presii clinice care pornesc $e la $iscreta
atro!ie tegu'entar& ,uneori asociat& cu necro:a i pQn& la trans!or'area
carcino'atoas& Jra$iocancerK. 1tiopatogenia, !i:iopatologia i evolu"ia clinic& .
total $i!erite $e arsuri .7usti!ic& a/or$area separat& a acestor le:iuni Pn ca$rul
bolii #e ira#iere.6u'ai $atorit& erite(ului $in !a:a $e $e/ut a #er(itei ra#ice
care se asea'&n& cu cel $in le:iunea $e ar*ur, #e gra#ul nt-i , aceste le:iuni
$eter'inate $e ra$ia"iile nucleare sau ra:ele A au !ost trecute Pn categoria
arsurilor. CQn$ $er'ita ra$ic& se 'ani!est& prin a.ariia 'lictenelor tratamentu*
*oca* al acestora este ase'&nator cu cel aplicat Pn ar*urile #e gra#ul II-III
pentru care pre:en"a acestora este patogno'onic&.
3+I
17.%.%. ARS(R"LE C="6"CE
Arsurile chi'ice sunt $eter'inate $e contactul tegu'entelelor sau
'ucoaselor cu su/stan"e care in$uc necroza de coa,u*are la care = Pn !unc"ie $e
natura lor = se a$aug& reac"ii supli'entare ce $au speci!icitate le:ional&,ast!elN
Acizii $eclanea:& o reac"ie rapi$& $e #e*hi#ratare" %e:iunile sunt !recvent
li'itate ca Pntin$ere i $e pro!un:i'e 'e$ie. Aci%ii (inerali $au escare u*cate iar
cei organici $eter'in& escare (oi "Aci:ii organici se a/sor/ la nivelul le:iunii i
pot $eter'ina !eno'ene to5ice hepatice sauVi renale."Aci#ul 'luorhi#rric $&
le:iunile cele 'ai $ureroase i pro!un$e.Ten$in"a la e5tin$ere se stopea:& prin
chelarea cu gluconat #e calciu :<K JGrau$ins,DIIBK.
>aze*e $eclanea:& reac"ii $e *a.oni'icare sunt $e la inceput pro!un$e,
neli'itate Pn ti'p i 'ai grave $ecit arsurile $eter'inate $e aci:i. 1scarele
$eter'inate $e /a:e sunt u'e$e, se liche!ia:& progresiv i se eli'in& lent $ar
inco'plet.
Feno*ii i Crezo*ii = utili:a"i ca antiseptice . au e!ect coro:iv.
Su0+tan;e*e medicamentoa+e= unele $intre ele . pot avea e!ecte necro:ante
asupra "esuturilor atunci cQn$ sunt injectate .araveno*" Gluconatul $e calciu este
cel 'ai !recvent incri'inat
Gravitatea arsurilor chi'ice "ine $e caracteristicele su/stan"eiN
concentra"ie, penetra/ilitate, 'o$ul $e ac"iune, to5icitatea siste'ic& i $urata $e
ac"iune.
Pri'ul a7utor Pn arsurile chi'ice const& Pn sp&larea cu 7et $e ap& a le:iunii
cel pu"in ti'p $e ,F $e 'inute. E*te contrain#icat, neutrali%area aciunii unui
aci# cu o ba%, *au inver*.
(ingurul trata'ent e!icient este e+ci%ia .ri(ar, i acoperirea cu gre!e $e
piele li/er& $espicat&. JPP%3K
17.%.&. ARS(R"LE ELECTR"CE
Arsurile prin arc -o*taic $eter'inate $e 'la(a electric, Ji$entice cu cele
pro$use $e !lacar&K tre/uie $i!eren"iate $e e*ectrocu;ie.
Electrocuia este $eter'inat& $e trecerea curentului electric prin corpul
u'an lasQn$ le:iuni patogno'onice atQt Pn aria tegu'entar& $e contact cu
con$uctorul electric J(arca #e intrareK cQt i la nivelul :onei pe un$e curentul
electric a ieit J(arca #e ie&ireK.
Gravitarea electrocu"iei const& Pn aceea c& trecerea curentului electric prin
corpul u'an $eter'in& necro%a (a*elor (u*culare .ro'un#e a!late Pn contact $irect
cu oasele care se inc&l:esc precu' nite re:isten"e electrice in$ucQn$ tro'/o:e
vascualre e5tensive.
15ci:ia tegu'entelor i a "esuturilor necro:ate $e la nivelul '&rcilor $e
intrare i $e ieire a curentului electric se i'pun Pn aceste ca:uri asociat& cu
!ascioto'ii largi i Jla nevoieK cu e5ci:ia 'aselor 'usculare $evitali:ate. Uneori
a'puta"ia 'e'/rului ra'Qne singura solu"ie.
3,F
38.7. $!R&/&5& &R$!RII
Aprecierea supra!e"ei reale $e arsur&.tre/uie !acut& Pntot$eauna cu
pacientul $e:/r&cat.
Aprecierea supra!e"ei arse se !ace Pn procente J(u TK !a"& $e supra!a"a
corporal& total& JDFFTK. Maniera $e a.reciere a supra!e"ei tegu'entare cu le:iuni
$e arsur& este #i'erit, la a#ult 'a, #e co.il"
La adu*t aprecierea supra!e"ei arse $ispune $e 'ai 'ulte 'eto$e, Pntre care
cele 'ai utile sunt [ .al( (etho#_ i [regula ci'rei Y_.
[6al( (etho#_ este cea 'ai si'pl& i cea 'ai utili:at& 'anier& $e
apreciere a supra!e"ei arse. Fa"a pal'ar& a intregii 'Qini repre:int& apro5i'ativ DT
$in supra!a"a tegu'entar& a corpului u'an. F&r& a atinge tegu'entele le:ate,
'e$icul aprecia:& $e cQte ori se poate aplica pal'a sa pe supra!a"a ars& J(uK. 3ar
pentru a evita o apreciere eronat& a (u este necesar s& se "in& cont $e eventualele
$i!eren"e . care pot !i uneori se'ni!icative . Pntre $i'ensiunile pal'ei
e5a'inatorului i cele ale pal'ei pacientului, cea care tre/uie s& constituie unitatea
$e '&sur& Jegal& cu DT $in supra!a"a tegu'entar& a corpului s&uK.
3,D
Fi,. 17.1: Re,u*a *ui X<Y
%a a$ult, aprecierea (u se poate !ace "inQn$ cont $e repre:entarile
procentuale ale $iverselor seg'ente, Pn raport cu restul corpului. Propor"iile
procentuale acupate $e seg'entele i'portante ale corpului u'an, la a$ult sunt
'ultipli $e I ceea ce l.a con$us pe Lallace i Pulas<i la !or'ularea regulei ci'rei Y
J!ig.D+.DKN
. e5tre'itatea ce!alic& repre:int& IT,
. !iecare 'e'/ru superior cQte IT,
. !iecare 'e'/ru in!erior cQte DCT,
. !a"a anterioar& a trunchiului DCT
. !a"a posterioar& a trunchiului DCT,
. perineul DT.
Aceasta r&'Qne o 'eto$& orientativ&, util& pentru o apreciere rapi$& i
i'e$iat& Pn urgen"&. )egula 'ultiplului $e I Pulas<i b Lallace este o real&N surs&
$e erori ai ales
La copi*, propor"iile Pntre $iversele seg'ente ale corpului nu nu'ai c& nu
respect& regula ci!rei I $ar sunt Pntr.o $ina'ic& per'anent&.Aceasta este
$epen$ent& pe $e o parte $e cretere $ar i $e ratele $i!erite $e $e:voltarea ale
unor seg'ente ale corpului speci!ice unor anu'ite etape ale vQrstei copilului Ast!el
histogra'ele %U63 b -)4L31) = care pe or$onat& au 'arcat& repre:entarea
procentual& pentru $iversele seg'ente ale corpului la copil i pe a/scis& vQrsta .
arat& pentru cap o cur/& $escen$ent& iar pentru coapse i ga'/e, cur/e
ascen$ente.Ast!el capul , care are un rit' $e cretere 'ic= $ispropor"ionat $e 'are
Pn raport cu restul corpului la copilul 'ic = repre:int& 2FT la un an, D,T la * ani,
IT la D, ani i BT la a$ult, l&sQn$ !alsa i'presie $e sc&$erei nu $e $e:voltare
propor"ional& cu vQrsta.3e aceea pentru a calcula supra!a"a tegu'entelor care
acoper& capul unui copil J(CTK tre/uie aplicat& !or'ulaN 6 P A32 - vMr)ta B X $C
K.
Coapsele i ga'/ele au rit'uri $e cretere se'ni!icativ 'ai 'ari $ecQt
capul. Ast!el coapsa = care are cea 'ai a'pl& $e:voltare = repre:int& DDT Jegal&
cu ga'/a $e DFTK la vQrsta $e un an, a7unge D,T la I ani, DCT la D, ani DIT la
a$ult. Ga'/a are un rit' cu pu"in 'ai lent atingQn$ D2T la D+ ani i nu'ai D*T
la a$ult. 3e aceea pentru a calcula supra!a"a tegu'entar& la 'e'/rele pelvine
J(MPTK corespun:&toare vQrstei copilului se aplic& !or'ula N :3 P A 32 > vMr)taB
X $MK.
38.:. R'/!N+IME& &R$!RIIC C"&$I/IC&RE
#coala ro'Qneasc& repre:entat& $e Agrippa Ionescu P'parte le:iunile $e
arsur& Pn .atru gra#e, avQn$ la /a:& criterii anato'o.clinice i evolutive iar cea
anglo.sa5on& Jinternational&K $oar Pn 3 gra$e. Corespon$en"a $intre cele $oua
clasi!ic&ri este $at& $e echivalen"a ga$elor II i III $in clasi!icarea ro'Qneasc& cu
ga$ele II-a 3*u.er'icial4 i respectiv II-b 3.ro'un#4 $in cea anglo.sa5on& Aprecierea
se poate !ace clinic sau paraclinic Jultrasunete, /iopsiiK. (ingurul $iag'ostic cert
3,2
este cel anato'o.patologic. Aprecierea clinic& este cea care prevalea:& Pn
orientarea trata'entului local i general.
1C'&"& R'M*NE&$C& 1C'&"& &N-"' - $&='N&
,r. " erite( ,r. "
,r. "" 'licten, ,r. "" *u.er'icial
,r. """ e*car, #er(ic, ,r. "" .ro'un#
,r . "5 e*car, total,R ,r. """
a $istrugerea tegu'entului Pn Pntregi'e
Ta0e*u* 17.1: C*a+i)icarea ar+uri*or Cn )unc;ie de pro)unzime
17.2.1. RAD(L "
1or'o.atologic apare a!ectarea ple5urilor intraepiteliale cu $eclanarea
!eno'enelor re!le5e ce au ca re:ultat vaso$ilata"ie i hiperper'ea/ili:are capilar&R
Clinic . erite', e$e', c&l$ur& local&, usturi'eR
Evoluie . restitutio a$ integru'.
17.2.%. RAD(L ""
1or'o.atologie>
. se $istrug toate straturile epi$er'ului, inclusiv cel ger'inativ $ar nu i
'e'/rana /a:al&R
. re:ervele epiteliale sunt $ecapitate, $ar nu $istruseR
. !un$urile $e sac glan$ulare i !oliculii piloi r&'Qn intacte Pn $er'R
. acu'ulare $e lichi$ J!lictenaK Pntre straturile 'oarte i cele via/ile $atorit&
ac"iunii $irecte asupra ple5urilor su/epi$er'ice.
3,3
Fi,. 17.%: Leziune de ar+ur de r. "
Clinica>
. !lictena $e gra$ul II cu lichi$ serocitrinR planeul este alc&tuit $in resturi $e
strat ger'inativ i 'e'/ran& /a:al&R
. $urere vie $up& Pn$ep&rtarea !licteneiR
. erite', e$e', c&l$ur& local&, usturi'eR
. aspectul local $up& Pn$ep&rtarea !licteneiN $er'ul $enu$at are aspect rou.
violaceu cu picheteuri al/icioase, e5tre' $e sensi/il la atingereR
Evoluie> )estitutio a$ integru', !&r& cicatrici vicioase, $ar cu posi/ile
'o$i!ic&ri $e culoare $e a'ploare varia/il& $e la in$ivi$ la in$ivi$ Pn !unc"ie $e
'o$ul particular $e cicatri:are.
17.2.&. RAD(L """
1or'o.atologie>
. le:iunea a7unge la nivelul $er'ului i re:ervele epiteliale sunt $istruseR
. $istrugere $irect& a capilarelor sanguine, $eci acu'ularea $e lichi$ J!licten&K
Pntre straturile 'oarte i cele via/ile va con"ine i ele'ente sanguine $in
ple5urile $er'ice a'putateR
. coagularea ter'ina"iilor nervoase intra$er'ice va !ace ca :ona ars& s& nu !ie
$ureroas&.
3,*
Fi,. 17.2: Leziune de ar+ur de r. """
Fi,. 17.&: Leziune de ar+ur de r. ""
Clinic>
. !lictena $e gra$ul III cu lichi$ sero.sangvinolent prin interesarea ple5urilor
$er'iceR
. escara $e gra$ul III Jintra$er'ic&K, su/"ire, al/&R
. aspect 'ar'orat 'ai ales $up& Pn$ep&rtarea !licteneiR
. ne$ureroas&, co'parativ cu le:iunile $e gra$ I i IIR
. aspectul local $up& Pn$ep&rtarea !lictenelor este $at $e $er'ul $enu$at, al/ .
'ar'orat, insensi/il la atingere.
Evoluie> 8in$ecare spontan& posi/il& J$in rarele resurse epiteliale
restanteK, $ar grevat& $e grave *echele locale Jcicatrici retractile, acro'ice,
insta/ile uneori, cu ten$in"& la ulcera"ii Mar7olinK sau generale sau, la supra!e"e
se'ni!icative, $e 'ortalitate 'are. 8in$ecarea se o/"ine nu'ai chirurgical, prin
e5ci:ia "esuturilor 'oarte i acoperirea cu autogre!e $e piele li/er& $espicat&.
17.2.2. RAD(L "5
1or'o.atologie>
. $istrugerea $er'ului Pn Pntregi'eR
. structurile pro!un$e sunt a!ectate Pn propor"ie varia/il&R
. coagularea ter'ina"iilor nervoase.
Clinic> . escara $e gra$ul I8, uscat&, neagr& . 'aronie, ne$ureroas&
co'parativ cu le:iunile $e gra$ I i II.
Evoluie> . vin$ecare e5clusiv chirurgical& prin e5ci:ia "esuturilor 'oarte i
acoperirea cu autogre!e $e piele li/er& $espicat&.
3,+
Fi,.17.7: Leziune de ar+ur de r. "5
38.8. DI&-N'$TIC!" ?N &R$!RI
For'ularea $iagnosticului $e arsur& tre/uie s& cuprin$& o/ligatoriu trei
ele'ente N
. agentul etiologicR
. supra!a"a total& a tegu'entelor arse . (u
. gra$ul $e pro!un:i'e . !iecare Pnso"it $e supra!a"a ocupat& e5pri'at&
procentual J$in supra!a"a total& a tegu'entelor arse . (uK.
1" A,entu* etio*o,ic tre/uie preci:at chiar Pn pri'a parte a $iagnosticului
'en"ionQn$ i $etalii asupra P'pre7ur&rilor etiologice. Ast!el o !or'ulare $e genul
[Ar*uri .rin 'lac,r, T e+.lo%ie 3incint, nchi*,4 """_ o!er& posi/ilitatea $e a
preve$ea i'e$iat $e la pri'irea pacientului Pntr.un centru speciali:at '&suri
terapeutice speci!ice pentru arsuri ale c&ilor aeriene super!iciale sauVi pul'onare
chiar $ac& acestea nu sunt preci:ate Pn $iagnosticul $e tri'itere. For'ularea
[Ar*uri .rin contact - *(oal, to.it, f_ va sugera $e la Pnceput pre:en"a unor
le:iuni pro!un$e care = chiar $ac& ocup& o supra!a"& re$us& = vor per'ite
aprecierea necesit&"ii spitali:&rii Pn perspectiva interven"iei chirurgicale care va
consta Pn e5ci:ia pri'ar& a tegu'entelor a!ectate i acoperirea $e!ectelor restante
cu gre!e $e piele li/er& $espicat&.
Preci:area agentului etiologic Pn !or'ularea $iagnosticului $e arsur&
per'ite orientare rapi$& a trata'entului particulari:at pentru !iecare ca: "i
aprecierea 'ai corect& a prognosticului.
%. Supra)a;a tota* a te,umente*or ar+e ? . SZ / repre:int& un ele'ent care
nu poate lipsi $in !or'ularea unui $iagnostic $e arsur&. 15pri'area Pn procente a
supra!e"ei tegu'entelor arse - A $
2
KB este raportat& la Pntraga supra!a"& a corpului
u'an JDFFTK. I'e$iat $up& preci:are supra!e"ei tegu'entelor arse, tre/uie
'en"ionate regiunile ar*e &i (o#ul n care-.e ace*tea-*unt r,*.-n#ite le%iunile"
Ast!el !or'ularea ar putea !iN Ar*uri .rin va.ori 'ierbini @?K-'a,) trunchi
anterior) a(be antebrae circnular) a(be (-ini &i coa.*a #rea.t, .arcelarf_
Preci:arearea (u T arse , a regiunilor pe care le cuprin$e i a 'o$ului $e
$istri/u"ie J circular, par"ial, nu'ular, insular, etc.K per'ite o orientare i'e$iat&
asupra :onelor care tre/uie tratate local pentru le:iunile $e arsur& cu
particularit&"ile regionale respective J arsuri corneo.con7unctivaleK $ar i o esti'are
rapi$& a reechili/r&rii vole'ice i hi$ro.electrolitice .1ste $e preci:at c& (u T
total& a tegu'entelor arse e5pri'at& Pn $iagnostic tre/uie s& repre:inte *u(a
*u.ra'eelor ocu.ate #e 'iecare gra# #e .ro'un%i(e a le:iunilor $e arsur&.Ast!el la
!or'ularea anterioar& se poate preci:a c& .(u total& ars& \3+T $up& care tre/uie
preci:ate gra$ele $e pro!un:i'e ale le:iunilor
&. radu* de pro)unzime
Preci:area gra$elor $e pro!un:i'e Pn $iagnostic este $eose/it $e
i'portant& per'i"Qn o apreciere i'e$iat& a gravit&"ii ca:ului.Ast!el Pn e5e'plul $at
!or'ularea $evine Ar*uri .rin va.ori 'ierbini @?K)gra#ul II) III &i I - 'a,)
trunchi anterior) a(be antebrae circular) a(be (-ini &i coa.*a #rea.t,
.arcelarf_"%a acest tip $e !or'ulare se poate a$&uga Pntre parante:e ce procent
revine !iec&rui gra$ $e pro!un:i'e N gr II \ DFTR gr III \ 2FT i gr I8 \ +T .
3,,
Ast!el !or'ularea corect& Pn e5e'plul $e 'ai sus esteN Arsuri prin vapori
!ier/in"i, 3+T, gra$ul II, III i I8 Jgr II \ DFTR gr III \ 2FT i gr I8\ +TK . !a"&,
trunchi anterior, a'/e ante/ra"e circular, a'/e 'Qini i coapsa $reapt& parcelart
(u'a supra!e"elor ocupate $e $e !iecare gra$ $e pro!un:i'e a le:iunilor $e arsur&
este (u\3+T.)ela"ia este pur arit'etic&N (u\DFTZ2FTZ+T\ 3+T..
3iagnosticul corect !or'ulat poate !i co'pletat cu o serie $e 'en"iuni
privin$ !ie pre:en"a unor le:iuni $e arsur& cu locali:&ri particulare J c&i aerene,
pul'onare, corneo.con7unctivale etc.K !ie $e sta$iu evolutiv Joc postco'/ustionalK
!ie asocierea altor le:iuni Pn ca$rul politrau'atis'elor, !ie a in$icelui prognostic
JPn !inalK.
38.<. INDICE"E R'-N'$TIC AIB
CunoscQn$ supra!a"a i pro!u'i'ea arsurii se poate calcula in$icele
prognostic 3I64 care arat& ansele $e supravietuire a pacientui. I6 e*te *u(a
.ro#u*elor #intre *u.ra'aa ar*, core*.un%,toare &i gra#ul #e .ro'un%i(e" (e
utili:ea:& !or'ula generic&N IP \ (u 5 gr$. , sau Pn $etaliu se poate scrie N
"P [ .S1\ 4 ,rd. "/ ] .S%\ 4 ,rd. ""/].S&\ 4 ,rd. """/ ] .S2\ 4 ,rd. "5/
8alorea 'a5i'& este $e *FF. 8aloarea IP ast!el calculat *e #ublea%, pentru
!iecare + ani peste vQrsta $e ,+ $e ani i pentru !iecare an peste B+ $e ani, arsurile
$e c&i respiratorii, gravi$itatea sauVi alte st&ri JpatologiceK care pot in!luen"a
evolu"ia arsurilor. Acest in#ice .rogno+tic corectat JIPCK.poate $uce la $u/larea
sau chiar triplarea IP i per'ite ca la internarea pacientului s& se poat& aprecia
ansele sale $e supravie"uire.
17.8.1. SE6!"F"CAT"A "!D"CEL(" PRO!OST"C
8aloarile $i!erite ale IP care cresc $irect propor"ional cu gravitatea !iec&rui
ca: $au posi/ilitatea $e a P'p&r"i arsurile Pn $ou& 'ari categorii ae:ate Pn 7urul
valorii IP $e *F ast!elN ',r, ri*c vital cu valori ale IP 'ai 'ici $e *F i cu ri*c vital
pentru ca:urile la care valoarea IP $ep&ete pragul $e *F .
. ar+uri )r ri+c -ita* cu "P ^ 2A . la care e5presia clinic& r&'Qne li'itat& la
le:iunea local& Jreac"iile generale !iin$ 'o$este, asi'pto'aticeK, co'plca"iile
e5cep"ionale iar vin$ecarea constituie regula R
. ar+uri cu ri+c -ita* *a care "P _ 2A . Cretera IP pQn& la valori $e peste DCF
atinge nivele $e risc tot 'ai 'ari pentru care . $in punct $e ve$ere statistic =
se consi$er& propor"ia $e vin$ec&ri JK, $e co'plica"ii JCK i respectiv $e
$ecese J8K care progresiv $evin $o'inante Pn raport cu nu'&rul ca:urilor $e
supravie"uire J5K.
(e pot re"ine pentru $iversele trepte valorice ale IP caracteristicile
prognostice ast!elN
. IP \ *F . ,FN 5 . regulaR C . posi/ileR !&r& risc vitalR
. IP \ ,F . DFFN 5 . 'a7oritareR C ? la +FT $in ca:uri R D . posi/ileR 5 _ DS
. IP \ DFF . D*FN 5 [ D R C . $evin regula, D ? !recventeR risc vital 'a7orR
. IP \ D*F . DCFN D . $ep&esc 5R S5 . rareR D _ 5 S
3,B
. IP peste DCFN D . regula S5 i S5 sunt e5cep"ionale.
(e poate constata cu uurin"& pon$erea !oarte 'are pe care o are -Qr+ta Pn
corectarea in$icelui prognostic. Pentru un pacient $e B, $e ani cu IP \ *F aparent
!&r& risc vital, acesta se $u/lea:& PntQi pentru intervalul ,+ . BF ani JIPC \ CFK, apoi
acesta se 'ai $u/lea:& pentru ceilal"i + ani Pn plus Jintervalul BF . B+ aniK i IPC \
D,F Jvaloare la care $e7a riscul vital este 'a7orK iar pentru anul Pn plus JB+ . B,K
peste B+ $e ani IPC se 'ai $u/lea:& pentru a treia oar& JIPC \ 32FK plasQn$ ast!el
ca:ul Pn categoria $e 'a5i'& gravitate pentru care supravie"uirile sunt
e5cep"ionale.
38.4. /I+I'&T'"'-I& &R$!RI"'R
Trans!erul c&l$urii la nivelul pielii este un proces co'ple5. Contactul unui
'aterial supraQnc&l:it !a"& $e te'peratura pielii este caracteri:at printr.o re:ultant&
$enu'it& te(.eratura #e contact, $epen$ent& $e iner"ia ter'ic& a 'aterialului
Jcon$uctivitatea ter'ic&, $ensitatea, cal$ura speci!ic&K ea !iin$ 'ai 'ic& pentru
'aterialele necon$uc&toare $e cal$ur& i 'are pentru 'etale.
)e:ultatul ac"iunii energiei ter'ice asupra "esuturilor este Pn pri'ul rQn$
#egra#area .roteic,, respectiv en%i(atic,. A'ploarea le:iunilor tisulare sunt
speci!ice pentru $i!eritele nivele ter'ice care $ep&esc *,iC Pn !unctie $e ti'pul
$e contact. CQn$ $urata $e e5punere este 'are chiar la te'peraturi 'ai 'ici $e
*,iC Jsu/ ** iCK pot ap&rea le:iuni ter'ice. Hn intervalul **i . +DiC rata
$istrugerilor celulare *e #ublea%, cu 'iecare gra# $e ascensiune ter'ic&. %a +,iC
coagulea:& proteinele en:i'atice. %e:iunile care apar .-n, la P<WC pot !i
rever*ibile $ac& ti'pul $e contact este scurt. %a BFiC i peste acest prag,
$istrugerile tisulare se pro$uc instantaneu i ra'Qn irever*ibile.
Ur'&rin$ casca$a $egra$&rilor tisulare in$use $e energia ter'ic& Pn
"esuturile vii Pn !unc"ie $e nivelul te'peraturii agentului cau:al, 'o'entele cele
'ai i'portante suntN
. *,i C . #egra#area en%i(atic,R
. +,iC . coagularea proteinelorR
. la peste DFFiC . necro:e $e coagulare J"esuturi cu aspect !iertKR
. 3FFiC . cara'eli:area gluci$elorR
. *FFiC . escari!icarea Jprin e5pul:ia apeiKR
. ,FFi C . escara /run.g&l/uieR
. CFFiC . escara $e culoare 'aronie J'aro PnchisKR
. IFFi C . car/oni:area Jescar& neagr&KR
. DFFFi C . calcinarea Jescar& al/.cenuie ca Pn '&rcile $e intrare i ieire $in
electrocu"ieK.
Ini"ial arsura este un trau'atis' local cu 'ani!est&ri li'itate la
tegu'entele a!ectate, plaga ars& avQn$ particularit&"i clinice speci!ice !iecarui gra$
$e pro!un:i'e. Hn orele care ur'ea:& !eno'enele !i:iopatologice locale antrenea:&
reacii generale a c&ror a'ploare este #irect .ro.orional, cu .ro'un%i(ea &i
*u.ra'aa ar*urii.
3,C
Pri'a reac"ie $e ap&rare Pn arsuri este vaso$ilata"ia paralitic&. 3ac& aceasta
$urea:& peste + 'inute, en$oteliul ca$e Pn interiorul vaselor $in :ona a!ectat&
$eter'inQn$ coagularea intravascular& locali:at&. )e"eaua $e !i/rin& !i5ea:&
anticorpii circulan"i !or'Qn$ bariera 'ibrino-he(ato-leucocitar, care P'preun& cu
/loca7ul li'!atic instalat la 2*.*C $e ore !or'ea:& bariera #e *igilare care i:olea:&
co'plet volu(ul #e e*ut a'ectat" )o/son, Pn DIB*, intro$uce aceast& no"iune pe
care Macson o va repre:enta tri$i'ensional cu cele trei :one concentrice J!ig. D+.,KN
. :ona central&, cu necro:a $e coagulare in$us& $e arsur&R
. :ona 'i7locie, $e sta:& . Pn care ische'ia este $o'inant& i poate a$&uga noi
necro:e Pn ti'p la :ona central& pe care o Pncon7oar&R
. :ona peri!eric& Pn care hipere'ia, hiperper'ea/ilitarea capilar&, plas'e5o$ia
i eli/erarea 'e$iatorilor /iologici care vor contri/ui la $eclanarea i $erularea
casca$ei eveni'entelor !i:iopatologice $in ca$rul reac"iei generale ce Pnso"esc
'arile arsuri.
Pre:en"a acestui volu( #e e*ut a'ectat . al III.lea sector al econo'iei
organis'ului . i%olat .rin bariera #e *igilare $eter'in& $eclanarea 'ecanis'elor
/iologice $e reparare !eno'en asociat cu $istrugerea en:i'atic& a structurilor lipo.
proteice $in 7ur $ar i cu apari"ia vaselor $e neo!or'a"ie i !or'area 'ugurilor
granulari. Hn acest 'o'ent pot sc&pa Pn circula"ie en:i'e proteolitice care vor
activa <ininele plas'atice i al"i 'e$iatori chi'ici responsa/ili $e a'pli!icarea Pn
casca$& a reac"iilor generale. 3e aceea a$'inistrarea $e anti.en:i'e JTras0lol
,
Gor$o5
K este pe $eplin 7usti!icat& la 'arii ari.

%e:iunile $e arsur& $eter'in& eli/erarea unor *ub*tane biologic active
pro$use Pn cantit&"i varia/ile Pn !unc"ie $e $i!eritele sta$ii ale reaciei #e ti.
in'la(ator prin care organis'ul se 'ani!est& la acest tip $e agresiune. Ast!el se
$iscut& $espre $ou& grupe 'a7ore $e 'e$iatori chi'ici $up& provenien"a lor !ie $in
celule !ie $in plas'&.
3,I
Fi,. 17.8: 5o*umu* de ;e+ut a)ectat
17.9.1. S(>STA!$ELE >"OLO"C ACT"5E PRO5E!"TE D"! CEL(LE
Pot !i 'e$iatori pre!or'a"i Ja'ine vasoactive i en:i'e li:o:o'aleK i
'e$iatori sinteti:a"i $e novo J'e$iatori lipi$ici, aci$ arahi$onic, !actori $e
activare plachetar&.PAF, cito<ine, o5i$ nitric i ra$icali li/eri $e o5igenK.
17.9.1.1. 6ediatori ce*u*ari Xper)orman;iY
1e#iatorii celulari .re'or(ai sunt $epo:ita"i Pn granule citoplas'atice i
sunt e5teriori:ate nu'ai $up& activarea celulei. 3in aceast& categorie !ac parte
hi*ta(ina) *erotonina &i en%i(ele li%o%o(ale"
=i+tamina se g&sete Pn citoplas'a unor celule J'astocite, leucocitele
polinucleare /a:o!ile i placheteK Pn stare inactiv& su/ !or'& $e histi$in&. 3up&
activarea celulei, su/ ac"iunea unei en:i'e nespeci!ice J%.a'inoaci$.
$ecar/o5ila:aK histi$ina se trans!or'& Pn hista'in&. Cre&tera .er(eabilit,ii
ca.ilare este e!ectul cel 'ai i'portant al hista'inei. Aceasta se reali:ea:& prin
vaso$ilata"ia arteriolar& asociat& cu vasoconstric"ia venulelor ceea ce $uce la
creterea presiunii Pn capilare i sta:&. %a acestea se a$aug& e!ectul $e
en$otelioconstric"ie la nivel venular ceea ce crete per'ea/ilitatea acestora. Hn
pri'ele ore Pn plaga ars& concenta"ia $e hista'in& este $e peste +F $e ori 'ai 'are
!a"& $e tegu'entele nele:ate.
Serotonina se !or'ea:& $in tripto!an care 'ai PntQi se hi$ro5ilea:& i apoi
su/ ac"iunea %.a'inoaci$.$ecar/o5ila:ei Jaceleai en:i'& care activea:& trcerea
histi$inei Pn hista'in&K +.hi$ro5i.tripto!anul este trans!or'at Pn serotonin&. 1a este
'e$iator Pn siste'ul nervos central i este i'plicat& Pn controlul unor !unc"ii
'otorii, sen:a"ia $e $urere, co'porta'entul se5ual i echili/rul psihic. 3egra$area
prea rapi$& a serotoninei . $ove$it& prin cretera eli'in&rii $e aci$ 'eto5i.
i$olilacetic . $eter'in& st&ri $e $epresie.
(erotonina este sinteti:at& i Pn celulele cro'ato!ine $in tu/ul $igestive $ar
i $in alte "esuturi, Pn 'astocite i plachete. 1!ectele in$use $e serotonin& Pn
'icrocircula"ie sunt si'ilare cu cele ale hista'inei $ar $e $urat& 'ai 'ic&. 1a
$eter'in& vasoconstric"ie venular& care con$uce la creterea presiunii Pn siste'ul
capilar. Catecola(inele sunt antagoni*te ale hista'inei i serotoninei, cu rol
vasoconstrictor, eli/erate la nivelul ter'inatiilor nervoase a$renergice Pn pri'ele
2F.3F 'in $up& agresiune. Co(.u&ii a#enilici re:ulta"i $in 'eta/oli:area
co'puilor nucleici sti'ulea:a eli/erarea hista'inei.
Enzime*e *izozoma*e $eter'in& cretera per'ea/ilit&"ii vasculare, le:iuni
tisulare i che'ota5ie. Ma7oritatea en:i'elor li:o:o'ale $evin active la p2 aci$.
Mastocitele i 'acro!agele con"in hi$rola:e aci$e, elasta:e, colagena:e i un !actor
activator al plas'inogenului. Granulocitele $ispun $e $ou& tipuri $e granula"ii cu
en:0'eN cele speci!ice con"in lacto!erin&, li:o:i', !as!ata:a alcalin& i 6A3P2.
o5i$a:& iar cele a:uro!ile con"in 'ielopero5i$a:&, $e!ensine, protease neutre
Jelasta:e, colagena:eK i aci$e. 1n:i'ele li:o:o'ale sunt inactivate $e antiprotea:e
JmD.antitripsina, m2.'acroglo/ulinaK.
17.9.1.%. 6ediatorii ce*u*ari +intetiza;i Xde no-oY:
(unt pro$ui nu'ai $up& activarea celulei. Ast!el aparN (e#iatorii li.i#ici)
(etaboliii aci#ului arahi#onic) 'actorii #e activare .lachetar,-6A2) citoFinele)
o+i#ul nitric &i ra#icalii liberi #e o+igen"
3BF
6ediatorii *ipidici - #up& $eclanarea reac"iei in!la'atorii sinteti:area
'o*'oli.a%elor #e ti. A$ &i C $uce $istrugerea !os!olipi$elor Jconstituen"i 'a7ori ai
'e'/ranei celulareK pQn& la aci# arahi#onic. #i plachetele $eter'in& apari"ia unor
'e$iatori lipi$ici nu'i"i p*ate*et acti-atin, )actor+ ? PAF"
6eta0o*i;ii acidu*ui arahidonic ? !os!olipi$ele $in structura 'e'/ranelor
celulare sunt $esco'puse su/ ac"iunea !os!olipa:ei A$ pQn& la constituentul lor $e
/a:& care este Aci$ul Arahi$onic JAAK. Pentru AA e5ist& $ou& c&i $e 'eta/oli:are
Pri'a linie $e 'eta/oli:are se $es!&oar& su/ ac"iunea ciclo.o5igena:ei
care $uce la !or'area $e en#o.ero+i%i ciclici)36GG$ &i 6GH$4 $in care vor re:ulta
.ro*taglan#ine cla*ice36GE$) 6G2$g4) .ro*taciclin, i tro(bo+ani JT5A$K
A $oua linie $e 'eta/oli:are se $es!&oar& su/ ac"iunea lipo.o5igena:ei
care intro$uce o grupare pero5i$ic& Pn aci$ul arahi$onic JAAK $uce la !or'area $e
leucotrine i li.o+ine. Co'pusul cel 'ai activ este %TA/, care se trans!or'& . prin
$es!acerea pun"ii eterice . Pn %T7/ sau . prin !i5area glutationului . Pn %TC/ "
Prostaglan$inele, tro'/o5anii, leucotrinele i lipo5inele !ac parte $in cla*a
eico*anoi%ilor . su/stan"e $e natur& lipi$ic& . Jter'en care $eriv& $in nu'ele
alcanului C2F2*2 eico*anK toate avQn$ $rept caracteristic& structural& pre:en"a
aci:ilor grai cu 2F $e ato'i $e car/on.
En#o.ero+i%ii ciclici)36GG$ &i 6GH$4 sunt co'pui la/ili $in care se vor
!or'a prostaglan$inele clasice, prostaciclina i tro'/o5anii. Aceti en$opero5i:i
$ei au via"& !oarte scurt& J D.+ 'inute K sunt su/stan"e vasoactive !oarte puternice.
Gesuturile $ispun Pn 'o$ $o'inant $e en:i'e care apar"in uneia $in cele trei c&i
spre care pot evolua en#o.ero+i%ii ciclici ceea ce le con!er& o oarecare
speci!icitate" Ast!el tro(bo+anul este sinteti:at pre$o'inant Pn leucocite, plachete,
!i/ro/lati, creier i splin&R .ro*taglan#inele cla*ice Pn sto'ac, intestin, 'uchi,
pl&'Qn i creier, iar .ro*taciclina Pn en$oteliul vascular, ini'& $ar i Pn 'ulte alte
"esuturi. (inte:a Pn casca$& a eicosanoi:ilor Jcasca$a arahi$onatuluiK poate !i oprit&
la $iverse nivele $e evolu"ie prin ac"iunea unor su/stan"e en$ogene Jcorticosteroi:iK
sau agen"i 'e$ica'entoi Jantiin!la'atoriiK.
6ro*taglan#inele sunt 'esageri chi'ici i hor'oni paracrini. 1le sunt
responsa/ile $e o 'ultitu$ine $e !unc"ii reglatoare pe tractul gastro.intestinal, pe
c&ile aeriene, pe siste'ul e5cretor renal, pe siste'ul nervos central, pe siste'ul
repro$uc&tor i pe siste'ul vascular. Uneori $iversele tipuri $e prostaglan$ine au Pn
aceeai celul& ac"iuni opuse i nu'ai $o'inan"a unui anu'e tip $eter'in&
a'ploarea r&spunsului !inal. Ast!el, PGF2m contract& !i/rele 'usculare nete$e
longitu$inale i circulare Pn ti'p ce PG12 le rela5ea:& pe cele circulare i inhi/&
secre"ia gastric& Je!ect antiulcerosK i re$uce a/sor/"ia intestinal&. PGF2m are
ac"iune /ronhoconstrictoare iar PG12 /ronho$ilatatoare. Prostaglan$inele 1 i F
sunt i'plicate Pn ast'ul /ronic, e'/olie i e$e'ul pul'onar. Tre/uie re"inut
e!ectul vaso$ilatator al PGI2, e!ectul $e cretere a per'ea/ilit&"ii capilare
Jpoten"Qn$ ac"iunea hista'inei i /ra$i<ininei K pe care Pl au PG12, PG32 i
prostaciclina. Prostaglan$inele sunt responsa/ile $e pro$ucerea !e/rei i a $urerii Pn
in!la'a"ie. Pe tegu'enele arse, la 2* $e ore $e la acci$ent cantitatea $e
prostaglan$ine este $e 2F.*F $e ori 'ai 'are $ecQt Pn pielea nele:at&.
6ro*taciclina &i tro(bo+anul controlea:& tonusul vaselor sangvine i
agregarea plachetar&. Hn ti'p ce tro(bo+anul este vasoconstrictor i !avori:ea:&
3BD
agregarea plachetar& i !or'area tro'/usului, .ro*taciclina este vaso$ilatatoare,
P'pie$ic& agregarea plachetar& i are e!ect antitro'/otic.
Leucotrienele re:ult& $in pero5i$area AA, care $au +.hi$ro.pero5i.
eicosatetraenoat care este insta/il i trece Pn +.hi$ro5i.eicosatetraeonat J+.21T1K
.cu e!!ect che'otactic pentru neutro!ile. +.21T1 se trans!or'& Pn leucotriene
$intre care C*, 3* i 1* au e!ect vasoconstrictor venular cu cretera per'ea/ilit&"ii
capilare. %T-* are rol che'otactic $ar i Pn ast'ul /ronic $eter'inQn$ cantrac"ia
!i/relor 'usculare nete$e $in /ronii i parenchi'ul pul'onar. Hn plus %T-*
contri/uie la a$erarea leucocitelor la en$oteliul vascular contri/uin$ prin aceast&
ac"iune le:ant& la creterea per'ea/ilit&"ii capilare. %TC* este r&spun:&toare $e
pro$ucerea ocului ana!ilactic.
Li.o+inele J%AK reglea:& ac"iunea leucotrienelor J%TK. Ast!el %AA* i
%A-* sti'ulea:& 'o$i!ic&rile care apar Pn 'icrocircula"ie iar %AA* are ac"iune
$irect& $e vaso$ilata"ie arteriolar& !iin$ antagonist& cu %T i poate /loca e!ectul $e
sti'ulare che'otactic& al %T-*.
Factoru* de acti-are p*achetar .PAF/ $eter'in& vaso$ilata"ie, creterea
per'ea/ilit&"ii capilare, a$erarea leucocitelor la en$oteliu i activea:& plachetele.
CitoBine*e sunt polipepti$e pro$use $e 'acro!age, li'!ocitele T, celulele
en$oteliale . i altele . $up& sti'ularea pri'it& !ie prin co'ple5e i''une !ie prin
en$oto5ine. Prin in$ucerea sinte:ei $e PG12 cito<inele I%.D, I%., i T6F.m sunt
responsa/ile $e reac"ia !e/ril& $in in!la'a"iei. Hn plus I%.D, I%., generea:& ACT2
crescQn$ ast!el pro$ucerea $e corti:ol care autoreglea:& prin e!ect !ee$/ac $e
inhi/are a pro$uc"iei $e cioto<ine. H'preun& T6F.m i I%.D sunt responsa/ile Pn
!a:a acut& $e 'o$i!ic&rile he'o$ina'ice speci!ice ocului septic, !e/r&,
so'nolen"&, inapeten"&, pro$ucera $e ACT2R au e!ecte $eose/ite pe en$oteliu
vascular crescQn$ a$eren"a leucocitelor , sti'ulea:& pro$uc"ia $e PGI2 i PG1
Je!ect vaso$ilatatorKR ele sti'ulea:& pro$uc"ia $e cito<ine ,sinte:a $e collagen i
proli!erarea !i/ro/latilor.
I%.C P'preun& cu !actorul plachetar * JPF*K sunt proteine cu 'olecul& 'ic&
i'plicate Pn eli/erarea hista'inei $in 'astocQte cu e!ect che'oatractant pentru
neutro!ile, 'onocQte i eo:ino!ile, pentru care se 'ai nu'esc i che(oFine. I%.C
sunt secretate $e 'acro!age $up& ce au !ost activate $e alte celule. I%.C active:&
neutro!ilele i le in$uce che'ota5ia.
1C6.D sau proteina che'otactic& pentru proteine are e!ect che'otactic i
activator pentru 'onocite, iar )A6T1( pentru ti'ocite.
O4idu* nitric .!O/ este un ga: solu/il sinteti:at $in %.arginin&, o5igen
'olecular i 6A3P2 prin ac"iunea en:i'ei nitric.o5i$.sinteta:a J64(K. 15ist&
$ou& tipuri $e 64(N una calciu.$epen$ent& care e5ist& Pn celulele en$oteliale i
neuroni . un$e Pn pre:en"a cal'o$ulinei ionii $e calciu cresc pr$uc"ia $e 64 . i o
alta $in 'acro!age care Pncepe sinte:a 64 la si'pla activare a celulei in$us& $e
cito<ine sau alte su/stan"e $ar !&r& interven"ia calciului. 64 pro$us $e 'acro!age
are e!ect citoto5ic asupra unor 'icro/i. 1!ectul cel 'ai i'portant este $e rela5are a
!i/relor 'usculare nete$e $in vasele sangvine $eter'inQn$ vaso$ilata"ie. Hn ocul
septic, pro$ucerea sc&pat& $e su/ control a 64 e5plic& vaso$ilata"ia peri!eric&
'asiv&.
Radica*ii *i0eri de o4i,en .RLO/ $eter'in& le:iuni en$oteliale care $uc la
creterea per'ea/ilit&"ii vasculare. Inactivarea antiprotea:elor $e c&tre )%4 las&
3B2
li/ere protea:e care vor $istruge 'atricea e5tracelular&. Agen"ii care ini"ia:&
!agocito:a pot $eter'ina eli/erarea )%4 $in leucocite, iar e5presia lor cantitativ&
este $epen$ent& $e siste'ul o5i$ativ 6A3P2 care generea:& supero5i$ . Acesta
$uce la ap& o5igenat& i ra$icali hi$ro5il care Pn co'/ina"ie cu 64 $& pro$ui
to5ici ta'pona"i prin 'ecanis'e antio5i$ante Jtrans!erin&, ceruloplas'in&,
catala:& etc.K.
17.9.%. 6ED"ATOR"" DER"5A$" D"! PLAS6# .PROTEA'ELE PLAS6AT"CE/
Protea:ele plas'atice !or'ea:& trei siste'e Fininic) 'ibrino-coagulant i
co(.le(ent care interac"ionea:& Pntre ele.
Si+temu* Bininic este alc&tuit $in Fininogene a!late Pn plas'& ca !or'&
inactiv& a unor polipepti$e cu C.DF a'inoaci:i. Eininogena%e a!late atQt Pn plas'&
cQt i Pn "esuturi $eter'in& trecerea $e la <ininogene la <inine active.Hntre
<ininogena:ele plas'atice cea 'ai i'portant& este <alicreina care este sti'ulat& !ie
$e 'actorul bII activat !ie $e .la*(in, care ac"ionea:& $irect pe precursorul nu'it
.reFalicrein,. ;alicreina sti'ulea:& activitatea celei 'ai i'portante $intre <inine,
bra#iFinina. 3ei cu $urat& scurt& $e ac"iune /ra$i<inina JI a'inoaci:iK crete
per'ea/ilitatea vascular&, in$uce vaso$ilata"ie arteriolar&, vasoconstric"ie venular&,
sta:& capilar& i $urere.
Si+temu* coa,u*ant?)i0rino*itic are $ou& ele'ente i'portanteN !actorul AII
2age'ann i plas'ina.
2actorul Hage(ann este activat $e <alicrein&, en:i'ele li:o:o'ale,
co'ple5ele Ag.Ac, en$oto5ine sau colagenul $enu$at. F.AII activat $uce la
trans!or'area !i/rinogenului Pn !i/rin& i a plas'inogenului Pn plas'in& .
6la*(ina, prin $egra$area !i/rinei $uce la !or'area unor pro$ui $e
$egra$are a !i/rinei care cresc per'ea/ilitatea vascular& i che'otactis'ul R
activea:& C
3
, trans!or'& pre<alicreina Pn <alicrein& i <ininogenele Pn <inine care
vor sti'ula trans!or'area plas'inogenului Pn plas'in&.
Si+temu* comp*ement este principalul repre:entant al i'unit&"ii u'orale
care se reali:ea:& pe trei c&iN calea clasic& prin co'ple5ele Ag.Ac JIgG sau IgMK R
calea lectinic& prin car/ohi$ra"i . colectine R calea alternativ& prin activarea
co'ponentei C
3
$e en$o5ine sau agregate $e IgA, Ig1. Co'ponentele siste'ului
sunt notate $e la C
D
la C
I
.
15ist& o $istri/u"ie a activit&"ilor siste'ului co'ple'ent pentru !iecare
!rac"iune. Ast!el C
C
este responsa/il& $e citoli:&. C
3a
i C
+/
$uc la eli/erarea $e
hista'in& $in 'astocite i plachete. C
3/
opsoni:ea:& /acteriile i 'e'/ranele
celulare. C
2/
crete per'ea/ilitatea vascular&. C
3/
activea:& plachetele iar C
+,,,B
le
li:ea:& i ast!el pot activa !actorul AII ini"iin$ coagularea sQngelui. Co'ponentele
C
3
i C
+
sunt cele 'ai i'portante Pn reac"iile in!la'atorii !iin$ i'plicate Pn
creterea per'ea/ilit&"ii vasculare, $egranularea 'astocitelor, activarea
che'otactic& a neutro!ilelor i opsoni:area i li:a /acteriilor.
Hntre cele trei siste'e Fininic) 'ibrinoli%,-coagulare i co(.le(ent e5ist&
interac"iuni care $eter'in& poten"area lor reciproc&. Ast!el !actorul 2age'ann
activat, va activa trecerea plas'inogenului Pn plas'in& care va ini"ia !i/rinoli:a
care $& pro$ui $e $egra$are ce activea:& C
3
, /ra$i<inina, <alicreina i <ininele.
3B3
Factorul 2age'ann poate activa $irect <alicreina care va genera <inine i acestea
vor activa co'ponentele C
3
i C
+
.
1li/erarea $e su/stan"e vasoactive . $e tip leucotriene, prostaglan$ine,
ra$icali li/eri $e o5igen sau hista'ine . contri/uie la .ier#erea integrit,ii
'or!ologice i !unc"ionale a structurilor $e la nivel 'icrovascular. 1n$oteliul
capilar se e5!olia:& i ca$e Pn lu'en e5plicQn$ creterea per'ea/ilit&"ii
Jplas'e5o$ieK $ar i apari"ia 'icrotro'/o:elor.
17.9.&. REAC$"A LOCAL# " E!ERAL# @! ARS(R"
Ac"iunea $irect& a energiei ter'ice asupra "esuturilor $eter'in& 'o$i!ic&ri
'or!o.!unc"ionale i'portante la nivelul 'icrocircula"iei, cu creterea
per'ea/ilit&"ii pentru proteine, con$ucQn$ la pier$erea $e lichi$e i proteine
intravasculare. 3eplasarea proteinelor i lichi$elor prin 'e'/rana en$otelial& este
$ictat& $e echili/rul presiunilor os'olare i hi$rostatice.
%a nivelul le:iunii $e arsur& modi)icri*e ti+u*are *oca*e sunt $o'inate $e
creterea progresiv& a e#e(ului prin creterea per'ea/ilit&"ii capilare i a presiunii
hi$rostatice ca ur'are a ac"iunii vasoactive a 'e$iatorilor chi'ici Jhista'ina,
serotonina, ra$icali $e o5igen, <inine i prostaglan$ineK. Ca re:ultat al alter&rii
per'ea/ilit&"ii vasculare i a intersti"iului Pn :ona ars& se pro$uce o in!u:ie
lichi$ian& i $e proteine, cu o aparent& cretere a presiunii os'otice tisulare.
Cretera presiunii os'otice e5plic& 'o$i!icarilor rapi$e $e echili/ru hi$ric i
proteic $in "esuturile a!ectate. (e notea:& o cretere a so$iului la nivelul "esutului
ars, cu DF . D+ '1[Vl 'ai 'ult $ecQt Pn plas'& i cu ten$in"a $e accentuare a
acestei $i!eren"e. Aceasta ar putea e5plica $e:echili/rul ini"ial al presiunii os'otice
asociat cu pier$erea $e so$iu care tre/uie rapi$ corectat&.
E#e(ul crete ti'p $e circa 3, $e ore $e la trau'atis' $atorit& e!ectului
hi$rostatic crescut al presiunii tisulare, Pn pri'ele ore e5istQn$ o $ina'ic& ri$icat&
a lichi$elor i proteinelor. Fi:iopatologia e$e'ului postco'/ustional nu este inc&
pe $eplin eluci$at&. (.a o/servat o cretere a !lu5ului sangvin Pn 'icrocircula"ie
atQt Pn "esuturile arse cQt i Pn cele nearse.
La nivelul e*uturilor ar*e apare o sc&$ere tran:itorie a !lu5ului sangvin
ur'at& $e vaso$ilata"ie arteriolar&. )ata i volu'ul e$e'ului $epin$ $e
pro!un:i'ea arsurii i $e cantitatea $e !lui$e a$'inistrat&. Hn arsurile 'ari, e$e'ul
este 'a5i' $e o/icei la DC.2*h.
1$e'ul care apare i n e*uturile near*e s.ar $atora creterii generali:ate a
per'ea/ilit&"ii 'icrovasculare. 1$e'a"ierea "esuturilor nele:ate $in arsurile 'ari
$e peste 2+.3FT se poate e5plica !ie prin ac"iunea siste'ic& a unor 'e$iatori
eli/era"i local !ie prin 'ecanis'e inc& necunoscute. Pn "esuturile nearse, e$e'ul
apare 'ai tQr:iu $ecQt Pn cele arse $atorit& hipoproteine'iei care atinge valoarea
'a5i'& la C.D2 ore $up& acci$ent.
1$e'ul postco'/ustional $eter'in& *c,#erea o+igen,rii ti*ulare i a
'lu+ului *angvin, ceea ce crete ische'ia i 'avori%ea%, in'ecia Pn nite "esuturi
$e7a co'pro'ise $e arsur&. 1$e'ul toracic poate creea $i!icult&"i respiratorii
i'portante $ucQn$ chiar la insu!icien"& pul'onar&. Hn plan terapeutic tre/uie !acut&
$i!eren"a Pntre e#e(ul e*uturilor ar*e Jgreu $e prevenitK i e#e(ul e*uturilor
near*e J'ai usor $e controlatK.
3B*
Co'plica"iile e$e'ului postco'/ustional suntN hipovole'ia,
hipoproteine'ia, sc&$erea o5igen&rii tisulare i creterea presiunii tisulare.
Mani!est&rile acestora $epin$ $e supra!a"a i pro!un:i'ea le:iunilor $e arsur&.
Pier$erea $e proteine are loc pe $ou& c&iN una prin plaga ars& J.la*(oragieK i alta
prin capilarele $evenite hiperper'ea/ile J.la*(e+o#ieK cu pier$erea proteinelor Pn
spa"iul inuntersti"ial. Hn ca:ul le:iunilor cu supra!a"& 'ic& echili/rul !or'&rii
e$e'ului se pro$uce Pn apro5i'ativ , ore. Ca ur'are a pier$erilor proteice prin
plaga ars&, care au loc prepon$erent Pn pri'ele , . C ore, se pro$uce o
hipoproteine'ie cu valori ce pot co/ori su/ +FT $in valoarea nor'al&. Proteinele
accu'ulate Pn intersti"iu !or'ea:& $up& D2 ore, un gel,care prin presiunea oncotic&
'are va atrage apa Pn spa"iul e5tracelular con$ucQn$ la o/struc"ia vaselor li'!atice
i $i'inuarea clearance.ului e$e'ului, ceea ce va !avori:a ulterior $epunerea $e
!i/rin&. Ast!el se pro$uce o a$evarat& *igilare a "esuturilor atinse $e le:iunea $e
arsur&.
Presiunea o5igenului Pn celule sca$e ca ur'are a creterii $istan"ei $intre
celule i capilare, cu i'pact asupra celulelor 'arginale.
For'area e$e'ului la nivelul "esuturilor nea'ectate #e ar*ur, este
caracteristic& pentru pacien"ii cu arsuri ce interesea:& 'ai 'ult $e 2F . 3FT $in
supra!a"a corporal&. 1l se pro$uce ca ur'are a hi.o.roteine(iei plas'atice in$use
$e le:iunea $e arsur&. 1$e'ul poate !i re$us prin re$resarea hipoproteine'iei la
valori cQt 'ai apropiate $e cele nor'ale, Jprin per!u:area coloi:ilor proteici i
neproteiciK, ceea ce este un $e:i$erat aproape i'posi/il $e atins Pn con$i"iile Pn care
'o$i!ic&rile se pro$uc cu rapi$itate Pn pri'ele C ore. Alterarea 'e'/ranei celulare
Pn con$i"iile ocului postco'/ustional, con$uce la 'o/ili:area apei i so$iului $in
spatiul e5tracelular spre cel intracelular, proces 'ini'ali:at prin reluarea cQt 'ai
precoce a per!u:iei tisulare.
Reac;ia ,enera* este $irect propor"ional& cu a'ploarea le:unii locale.
Arsura $eter'in& o pier$ere a integrit&"ii capilare i o e5trava:are a !lui$elor
plas'atice Pn spa"iul interstitial. I'e$iat $up& agresiunea ter'ic& prin 'ecanis'e
neuro.en$ocrine se $eclanea:& reacii #e a#a.tare progresiv&, Pn scopul 'en"inerii
ho'eosta:iei organis'ului. CQn$ !eno'enele co'pensatorii se epui:ea:&
echili/rul !unc"ional al Pntregului organis' se $ereglea:&.
Mo$i!ic&rile su!erite $e echiliobrul he(o#ina(ic se tra$uc prin sc&$erea
aportului $e o5igen tisular, insta/ilitate car$io.vascular&, sc&$erea volu'ului
plas'atic care sunt 'a5i'e Pn pri'ele * . , ore i $i'inuea:& su/stan"ial catre DC .
2* $e ore. Toate aceste 'ani!est&ri sunt legate $e a'ploarea arsurii. 17ec"ia
car$iac& este ini"ial $i'inuat&, $atorit& hipovole'iei $ar co'pensat& rapi$ prin
creterea re:isten"ei vasculare, prin ac"iunea 'e$iatorilor vasoactivi.
2ipertensiunea a !ost raportata la apro5i'ativ Pn DFT $in ca:uri =$ar nu'ai Pn !a:a
acut&, i'e$iat $up& acci$ent . ca i sc&$erea contractilit&"ii car$iace, prin
interven"ia unui 'actor #e.re*or al circulaiei nei$enti!icat inc&, al&turi $e e$e'ul
'iocar$ic Pn ca:ul pacien"ilor cu arsuri pro!un$e gra$ III.I8 'ai 'ult $e *FT,.
He(oli%a constituie o 'ani!estare !recvent& a 'o$i!ic&rilor he'atologice
survenite Jane'ie he'olitic&, citoto5ic&K, 'ai ales Pn arsurile pro!un$e $e gra$ III.
I8, cu creterea he'oglo/inei plas'atice i a he'oglo/inuriei. 3istrugerea
he'atiilor Pn arsurile 'ari poate a7unge la *FT $in volu'ul circulant. (e consi$er&
3B+
c& C.D+ T $intre he'atiile $istruse au $rept cau:& agresiunea ter'ic& $irect& , iar
restul $e 2+T, se $istrug secun$ar 'ai repe$e prin re$ucerea perioa$ei lor $e via"&.
3urata $e via"& sc&:ut& a he'atiei ca i he'atopoe:a $i'inuat& Jane'ia
'ieloto5ic&K se 'ani!est& prin sc&$erea he'atocritului J!als& i'presie $e
hiperhi$ratareK. Leucocito%a este caracteristic& pri'ei perioa$e $e evolu"ie ca i
consu'tia i'portanta a .lachetelor, plas'inogenului !i/rinogenului i a !actorilor
$e coagulare.
Hi.o.roteine(ia i pertur/arile 'eta/olice in$use $e ea !ac $in 'arele ars
un 'are ane'ic prin i'posi/ilitatea recuperarii he'ului i a leg&rii lui $e glo/in&
la nivel hepatic. 8e.re*ia *i*te(ului i(unitar $evine 'ani!est& prin lipsa unui
suport proteic Pn procesul $e !a/ricare a anticorpilor. Ast!el 'arele ars ane(ic i cu
#e.re*ie i(unitar, $evine pra$a inva:iei 'icro/iene care se e5pri'a clinic $e la
in'ecia local&, la /acterie'ie i *e.tice(ie cu risc letal prin &oc to+ico-*e.tic.
%uQn$ Pn consi$era"ie c& 'ai 'ult $e +FT $in $ecesele pacien"ilor ari au loc Pn
pri'ele + :ile, se poate spune c& este nevoie $e 'ai 'ult& aten"ie Pn trata'entul
ocului postco'/ustional i a le:iunilor inhalatorii !recvent asociate i e5pri'ate
clinic su/ !or'a co'plica"iilor pul'onare. Fi:iopatologia $in /oala general& a
arsului . la care este e5pus orice pacient cu o supra!a"& tegu'entar& ars& $e peste
D+ . 2FT . notea:& Pn a!ara $e:echili/relor hi$ro.electrolitice i 'eta/olice o serie
$e tul/ur&ri i'portante la nivelul 'ai 'ultor aparate i siste'e conse'nate
succinct 'ai 7os.
Tulbur,rile hi#ro-electolitice . 'a5i'e Pn pri'ele B2 ore sunt
caracteri:ate prinN
. pier$erile lichi$iene $e la nivelul plagii arse Jplas'oragieK la care se a$aug&
cele prin e5su$a"ie i evapor&ri J$e D2 ori 'ai 'ari pe o escar& . arsur& gr. I8K.
15trava:&rile plas'atice $epin$ $e pro!un:i'ea le:iunilor $e arsur&N D,+ . 2
'lV<g VT . arsuri super!iciale R 2.3 'lV<gVT . arsuri inter'e$iare i 3,+ 'lV<gV
T . arsuri pro!un$eR
. pier$eri $e plas'& i 6a
Z
c&tre intersti"iu Jplas'e5o$ieK prin
hiperper'ea/ili:area capilar& $eter'inQn$ e#e( .o*tco(bu*tionalS
. hipovole'ie 'a7or&.
Acestea $eter'in& sc&$erea $e/itului car$iac, creterea re:isten"ei
peri!erice i a vQsco:it&"ii sangvine cu he'oconcentra"ie Jcrete he'atocritulKR
re$ucerea !lu5ului renal, vasoconstric"ia vaselor splahnice ca 'ecanis'e $e
a$aptare la hipovole'ie. 1$e'ul postco'/ustional este consi$erat ast&:i
co'plica"ia 'a7or& a arsurilorN
. $eter'in& sca$erea o5igenarii tisulare i a !lu5ului sangvinR
. agravea:& ische'ia prin creterea presiunii intratisulare i sta:&R
. !avori:ea:& in!ec"ia Pn "esuturile $e7a co'pro'ise $e arsur&R
. e$e'ul toracic poate crea $i!icult&"i respiratorii pQn& la insu!icien"&
pul'onar&.
)ata $e cretere i volu'ul e$e'ului $epin$ $e pro!un:i'ea le:iunilor $e
arsur& i $e cantitatea $e !lui$e a$'inistrat&. Hn arsurile 'ari, e$e'ul este 'a5i'
la apro5i'ativ DC.2* h.
3B,
Tulbur,rile (etabolice - arsurile Pntinse $eter'in& intensi!icarea reac"iilor
cata/olice, $e circa 2,+ ori nivelul lor nor'al. (unt a!ectate toate liniile 'eta/oliceN
. 'eta/olis'ul gluci$ic, cu ten$in"a la hi.erglice(ie prin glicogenoli:&R
. 'eta/olis'ul lipi$ic prin li.oli%a sti'ulat& $e catecola'ine Jsuport
energeticKR
. 'eta/olis'ul proteic, cu accentuarea cata/olis'ului pQn& la hipoproteine'ieR
se reactivea:& gluconeogene:a cu creterea consecutiv& a pier$erilor a:otate,
care pot a7unge la 3FgV:iR hi.o.roteine(ia *e a*ocia%, cu i(uno#e.re*iaR
. aci$o:& 'eta/olic& are c&i $e co'pensare !ie prin siste'ele $e ta'pon
plas'atic !ie prin hiperventila"ie ori eli'in&ri renale i alcalo:& respiratorieR
aci$o:a 'eta/olic& persistent& in$ic& o per!u:are ina$ecvat& i necesit&
creterea volu'ului $e !lui$e a$'inistrate. cu e5cep"ia aci$o:ei secun$are
into5ica"iilor cu 'ono5i$ $e car/onR
. tul/urarea ter'oregl&rii.
Tulbur,ri re*.iratorii>
hipo5ie peri!eric& cu aci$o:& 'eta/olic&R
. insu!icien"& respiratorie 'i5t&R Pn e5plo:iile Pn 'e$iu PnchisNga:ele caustice i
aerul supraPnc&l:it $au le:iuni $irecte la care se asocia:& cele in$irecte . to5ice,
in!ec"ioase i e$e'R
. e$e' intersti"ial, atelecta:ii i he'ato:& re$us& $atorate alter&rii
sur!actantului pul'onar. 1$e'ul toracic poate crea $i!icult&"i respiratorii
$ucQn$ chiar la insu!icien"& pul'onar&.
. pla'Qnul $e ocR Pn arsurile c&ilor respiratorii in!erioare se eli/erea:a o
cantitate crescut& $e 'e$iatori vasoactivi $e la nivel pul'onar , crescQn$
supra!a"a $e arsur& i necesitQn$ Pn consecin"& cantit&"i crescute $e !lui$e
per!u:ate.
Tulbur,rile car#io-circulatorii>
. alterarea regi'ului circulator la nivel le:ional Jsectotul al III.leaKR
. hipovole'ie cu centrali:area circula"iei i sc&$erea Pntoarcerii venoaseR
. insu!icien"a car$iac& cu $e/it crescutR
. eli/erarea unui !actor $epresor 'iocar$ic i circulator.
Tulbur,rile he(atologice>
. he'oli:& Jter'ic& $irect&, to5ic&, en:i'atic&, aci$o:ic& i 'ecanic&KR
. ane'ie Jcitoto5ic&, he'olitic& i 'ieloto5ic&K cu he'oconcentra"ieR
. creterea 2/ li/ere Pn ur'a he'oli:eiR
. pier$erea he'atiilor prinNhe'oli:&, 'icrotro'/o:e i la nivelul supra!e"ei
arseR
. hipo5ia arsului esteN hi.o+ic,) re*.iratorie, $e transport J#e *ta%,K, ane(ic, i
hi*toto+ic, Je$e' Z to5ine Z aci$o:& \ schi'/uri tisulare $i!icileK.
Tulbur,ri #e coagulare>
. ten$in"a la hipercoagula/ilitate instalat& la 2* h $e la acci$ental co'/ustionalR
. !recven"a crescut& a tro'/o!le/itei i e'/oliilor.
Tulbur,ri renale>
. sca$e !iltratul glo'erular i consecutiv $e/itul urinarR $iure:a orar& tre/uie
'en"inut& la +F 'lVor& la a$ult DFF 'lVor& la copilR urina va re!lecta o corect&
3BB
per!u:ie tisular& nu'ai $ac& ea nu este re:ultatul Pnc&rc&rii oncotice J$e5tran,
'anitol etc.K i $ac& nu este glico:uric&R
. urini hiperconcentrate Pn pri'ele :ile la arii 'ari prin creterea secre"iei $e
A32R
. he'oglo/inurie prin he'oli:& Jter'ic& $irect&, to5ic&, en:i'atic&, aci$o:ic&
i 'ecanic&KR
. precipitate Pn tu/ii renali Je5a'enul su'ar $e urin&K.
Tulbur,ri ale *i*te(ului i(unitar - i(uno#e.re*ie>
. sc&$erea i'unit&"ii celulare . e!ect 'ieloto5icR
. sc&$erea cantit&"ii $e Ig circulante, IgG i IgM prin insu!icien"& hepatic& i
hipoproteine'ieR
. sc&$erea !unc"iei neutro!ilelor Jche'ota5ie, !agocito:a, capacitate
/acterici$&K.
Tulbur,ri #ige*tive>
. ulcer $e stressR
. he'oragii $igestive superioareR
. ileus paralitic Pn pri'ele 2* . *C oreR
. vasoconstric"ie 'e:enteric&R
. le:iuni ische'ice i necrotice intestinale.
Tulbur,ri en#ocrine>
. creterea glucocorticoi:ilor i insuline'ieiR
. crete A32 i'e$iat $up& acci$ent R
. sc&$erea testosteronului.
Tulbur,ri #e co(.orta(ent $atorate Pn pri'ul rQn$ hipo5iei cere/rale $ar
i creterii a'onie'iei.
17.9.2. >OALA E!ERAL# A 6AR"LOR AR" ? E5OL($"A STAD"AL#
)eac"ia general& a organis'ului la agresiunea ter'ic& este $enu'it& 0oa*a
arIi*or. 1a se $eclanea:& Pn 'o'entul acci$entului i se 'ani!est& la pacien"ii cu
le:iuni $e arsur& cu risc vital, care au supra!a"a $e peste D+ . 2FT i pro!un:i'e
'e$ie. 3ar aceast& $eli'itare nu este strict& pentru c& anu'i"i !actori !i:iologici i
patologici asocia"i pot co/orQ pragul la supra!ete 'ai 'ici. Ast!el la o !e'eie
gravi$&, o arsur& $e nu'ai DFT poate avea pe !onul constelatiei hor'onale
$eose/ite, consecin"e cu 'ult 'ai a'ple $ecQt ar avea Pn a!ara sarcinii.
1volu"ia reac"iei postagresive la ari este sta$ial& i on$ulant&. Hn !iecare
sta$iu evolutiv pre$o'in& unul sau 'ai 'ulte sin$roa'e care $au speci!icitate
!iec&rei etape evolutive !unc"ie $e a'ploarea anu'itor reac"ii co'pensatorii.
3o'inan"a anu'itor sin$roa'e $eter'in& nu nu'ai particularit&"ile !iec&rui ca:
$ar i pe acelea ale sta$iului evolutiv al /olii i'punQn$ '&suri trapeutice a$ecvate
'o'entului respectiv.
Fiecare sta$iu $e /oal& este caracteri:at prinN pre:en"a 'ai 'ultor
sin$roa'e Je5pri'ate $o'inantK, o con$uit& terapeutic& speci!ic&, o anu'it&
evolu"ie i co'plica"ii speci!ice. 3ei aceast& P'p&r"ire este 'ai 'ult teoretic& i
are un caracter evi$ent scolastic ea tre/uie cunoscut&. Ast!el /oala arilor
evoluea:& Pn patru sta$iiN
. (ta$iul I \ ocul postco'/ustional J:ilele D.3KR
3BC
. (ta$iul II \ perioa$a $is'eta/olica 'etaagresional& J:ilele *.2DKR
. (ta$iul III \ perioa$a chirurgical& J:ilele 22.,FKR
. (ta$iul I8 \ ocul cronic.
17.9.2.1. Stadiu* " . zi*e*e 1?&/ ? Iocu* po+tcom0u+tiona*
6o"iunea $e Ioc po+tcom0u+tiona* tre/uie utili:at& pentru ca:urile Pn care
ea este 7usti!icat&. Teoretic e5ist& li'ite procentuale relative precise pentru
supra!a"a $e arsur& $e la care pacientul tre/uie sa !ie spitali:at i consi$erat i'e$iat
$up& acci$ent ca un ca: $e oc postco'/ustional. 3up& $iveri autori li'itele
procentuale sunt cupinse pentru a$ult intre D+T i 3FT. 3ar acest prag legat $e
supra!a"a ars&, Pn !unc"ie $e care se aprecia:& la pri'a ve$ere ca:ul, tre/uie
anali:at coro/orQn$ toate celelalte re!erin"e legate $e vQrsta pacientului,
etiopatogenie, pro!un:i'ea le:iunii, teren etc.
Pri'ele 2* . B2 $e ore sunt caracteri:ate $e un cortegiu $e reac"ii generale
a!late Pn strans& leg&tur& cu a'ploarea !eno'enelor locale. Tul/ur&rile pot !iN
electrolitice, 'eta/olice, $igestive, respiratorii, car$io.circulatorii, renale,
he'atologice, $e coagulare, ale siste'ului i'unitar, en$ocrine i tul/urari
co'porta'entale.
Co(.licaiile *ta#iului I>
. rinichiul $e oc JI)AK . co'pensare insu!icient& a pier$erilor lichi$ieneR
. e$e'ul pul'onar acut J1PAK . consecin"a supraPnc&rc&rii lichi$ieneR
. co'plica"ii gastro.intestinale i hepatice Jhe'oragii $igestive
superioare . 23(, ulcera"ii ale 'ucoasei $igestive, atro!ie hepatic& i
hepatit& autoi'un&, citosteatonecro:& pancreatic&KR
. tro'/o:e i e'/olii $atorit& tul/ur&rilor he'atologice insu!icient
co'pensate R
17.9.2.%. Stadiu* "" .zi*e*e 2?%1/ ? perioada metaa,re+iona*N
di+meta0o*ic
Aceast& a II.a perioa$& este caracteri:at& printr.un cata/olis' pro!un$ ce
se $es!aoar& Pn con$i"ii $e hipo5ie, organe suprasolicitate Pn pre:en"a unor
re:i$uuri to5ice provenite $irect $in le:iunea local& $ar i $in 'eta/olis'ul $eviat
i epurarea $e!icitar&. Per!or'an"ele i'unitare ale /olnavului, sunt grav $i'inuateR
$eeurile re:ultate $in plaga ars& care se $esigilea:& Jeli/erare $e to5ine, ger'eni
patogeni, su/stan"e organice alterateK i pro$uii inter'e$iari $e 'eta/olis' $uc la
blocarea 5RH. Consecin"a este sc&$erea c&tre li'ita in!erioar& a re:isten"ei la
in!ec"ieR apare !e/ra, se'ne locale $e in!ec"ie perile:ional&, se poate $eclana
starea septic& J$up& :iua a treiaK. #ocul septic poate !i pre:ent $in :ilele +.B la
/olnavii cu arsuri grave i c&tre :ilele D3.D+ la cei cu arsuri 'e$ii.
Aceast& perioa$& este caracteri:at& printr.o serie $e etape sau praguri
$eose/iteN
. :ilele *., . re(iterea e#e(elor J!ig. D+.BKR $ac& /olnavul a !ost corect ingri7it,
a'eliorarea $e:echili/rului hi$ro.electrolitic, $eter'in& retragerea e$e'elor $in
intersti"ii i $eter'in& cri%a .oliuric, Jaten"ie la sus"inerea cor$ului i a !unc"iei
renaleKR
. :iua a noua este :iua Pn care se poate !ace un #iagno*tic .reci* al pro!un:i'ii
le:iunilor locale. Pentru le:iunile $e gra$ul I8 incepe o perioa$& $e trata'ent
3BI
intensiv i agresiv care va per'ite ca Pn perioa$a :ilelor D,.2D s& $uc& la
eli'inarea escarelorR
. :iua a D2.a poate caracteri:a J$up& perioa$a ocului cu I)A !unc"ional&K
$e/utul $eco'pens&rii renale grave consecin"a a suprasolicit&rilor ce prece$a
aceasta perioa$&R
. co'plica"iile $igestive 23(, pot caracteri:a oricare 'o'ent al acestei
perioa$e. Pentru /olnavul cu arsuri grave co'plica"iile pot $e/uta precoce,
respectiv la cQteva ore $e la acci$ent R
. CI3 i tro'/oe'/oliile pot ap&rea i'e$iat $up& acci$ent i se pot 'ani!esta i
$up& perioa$a celor 2D $e :ile.
%a s!Qritul acestei perioa$e Pn con$i"iile unui trata'ent corect arsurile $e
gra$ul I i II tre/uie s& !ie co'plet vin$ecate, arsurile $e gra$ul III i escarele $e
gra$ul l8 $etersate co'plet iar patul granular s& !ie $e7a constituit i s& o!ere
pre'i:ele $e a pri'i Pn :ilele ur'atoare gre!a $e piele. Poluarea 'icro/ian& a
pl&gilor granulare va tre/ui co'/&tut& prin anti/ioterapie i topice speci!ice.
4pera"ia $e acoperire $up& $egranularea pl&gilor prin plastie cu piele li/er&
$espicat& JPP%3K se va practica nu'ai cQn$ culturile $in secre"iile pl&gilor sunt
negative.
Co(.licatiile *ta#iului II>
. in!ec"ia local& i e5tensiv& Jin!ec"ii pul'onare, !le/ite i in!ec"ii urinareKR
. co'plica"ii renale, $igestive i tro'/oe'/olice si'ilare perioa$ei IR
. co'plica"ii hepatice, la !actorii $in perioa$a I se a$aug& hipo5iei i
/locarea ()2R
. tul/urari neuro.psihice.
17.9.2.&. Stadiu* """ .zi*e*e %%?8A/ ? perioada chirur,ica*
-olnavul corect Pngri7it se a!l& Pntr.o perioa$& $e echili/ru 'eta/olic !ragil,
$ar care per'ite acoperirea pl&gilor granulare prin plastie cu gre!e $e piele li/er&
$espicat& JPP%3K. Posi/ilitatea Pnceperii gre!&rii Pntre :ilele 2D.2C asigur& o /un&
evolu"ie a /olnavului. Perioa$a Pntre :ilele *F . *+ tre/uie s& g&seasc& toate pl&gile
granulare co'plet acoperite, iar la circa ,F :ile $e la internare /onavul tre/uie s&
poat& p&r&si spitalul, co'plet vin$ecat Jepiteli:at spontan sau gre!atK. Hngri7irile
'e$icale Pn aceast& perioa$& se re!er& laN
3CF
Fi,. 17.9: Remiterea edeme*or
. Pntre"inerea con$i"iei /iologice ast!el PncQt s& per'it& PP%3, ali'enta"ia oral&
i parenteral& sus"inut&, co'pletarea 'asei sanguine pier$ute la !iecare etap&
operatorie, corectarea altor $e:echili/reR
. Pngri7irea PP%3 i Pntre"inerea pl&gilor granulare Pnc& negre!ate la care tre/uie
evitat& suprain!ec"ia i evolu"ia lor patologic& Jgranula"ii atro!iceKR
. intensi!icarea 'anoperelor <inetoterapice.
Co(.licaiile *ta#iului III>
. M(4F Jsin$ro' $e insu!icien"& 'ultipl& $e organK.
17.9.2.2. Stadiu*ui "5 ? Iocu* cronic
Teoretic se consi$er& c& un 'are ars a intrat Pn perioa$a $e oc cronic $ac&
la ,F $e :ile $e la acci$ent pre:int& Pnc& pl&gi granulare pe regiuni Pntinse, care se
asocia:& $e regul& cu o stare $e $enutri"ie grav&, pr&/uire i'unitar& i
$e:echili/re 'eta/olice.
Constantele /iologice o!er& un ta/lou cu valori ce par a !i inco'pati/ile cu
via"a. (e constat&N ane'ie J2/ ] *gVlR 2t ] 2FTK, hipoproteine'ie cu
$isproteine'ie Jproteine ] 3gVl, raport AVG ]] F,+K, transa'ina:ele crescute ca
Pntr.o hepatit& !ul'inant&. (tarea general& se caracteri:ea:& prin cae5ie,
areactivitate, a$ina'ie, anore5ie, su/!e/rilitate. Pl&gile sunt hipersecretante,
granula"ii pali$e, atro!ice, suprain!ectate !&r& ten$in"& la vin$ecare.
Co(.licatiile *ta#iului I>
. $eco'pens&ri renale i hepaticeR
. tul/ur&ri ale circula"iei peri!ericeR
. ec:e'ati:&ri sau ulcera"ii ale cicatricilorR
. cae5ie, a$ina'ie, areactivitateR
. pl&gi granulare atro!ice in!ectateR
. e$e'e cornice.
%e:iunile locale $e arsur& pot in!luen"a starea general& a pacientului.
Invers starea general& poate in!luen"a 'o$ul $e evolu"ie a le:iunii locale,
antece$entele patologice ale pacientului pre:entQn$ o i'portan"& $eose/it&. 8Qrsta
pacientului, trau'atis'ele asociate i'portante J!racturi, trau'atis'e cranieneK,
tare pree5istente J$ia/et, a!ec"iuni car$io.vasculare, antece$ente neuro.psihiatrice,
$e!iciente i'unitareK, sunt !actori care in!luen"ea:& evolu"ia arsurii.
38.;. C'ND!IT& TER&E!TIC, ?N &R$!RI
17.:.1. AT"T(D"!EA TERAPE(T"C# @! ETAPA PRESP"TAL"CEASC#
Atitudinea Cn ur,en; tre/uie s& respecte cQteva priorit&"i Pntre care cele
'ai i'portante sunt legate $e conservarea !unc"iilor vitale i'e$iat $up& scoatera
victi'ei $in 'e$iul Pn care s.a pro$us acci$entul.
Prima prioritate: ur(,re&te (eninerea .er(eabilitaii c,ilor re*.iratorii)
e'iciena ventilaiei &i *u*inerea *i*te(ului circulator" %a pacien"ii cu arsuri severe
sau la cei cu suspiciune $e arsuri $e c&i aeriene superioare JACA(K intubaia
3CD
en#otraheal, JI4TK n urgen, tre/uie rapi$ e!ectuat& $eoarece Pn ti'p ea poate
$eveni $i!icil& sau i'posi/il& $atorit& e$e'ului.
Le%iunile a*ociate tre/uie rapi$ $epistate $eoarece $ac& nu sunt
recunoscute i tratate la ti'p pot agrava prognosticul uneori pQn& la risc vital.
Le%iunile a*ociate cu arsurile pot !iN trau'atis'e Pnchise cranio.cere/rale,
trau'atis'e toracice Jhe'o., pneu'otora5K, le:iuni a/$o'inale Jrupturi viscerale,
he'operitoneu, he'oragie retroperitoneal&K, le:iuni ale coloanei verte/rale,
!racturi pelvine sau ale oaselor lungi, pl&gi cu rupturi vasculare i pier$eri 'asive
$e sQnge. Pacien"ii cu arsuri au Pn !a:a acut&, i'e$iat $up& acci$ent TA uor
crescut&. 3e aceea, $epistarea unei hipotensiuni ne7usti!icate la un ars
politrau'ati:at sau pre:en"a altor se'en ale hipovole'iei tre/uie suspicionate
le:iuni viscerale sau he'oragii interne.
A doua prioritate e*te .reci%area #iagno*ticului #e ar*ur,) corect &i
co(.let"
Preci:area $iagnosticului $e arsur& se /a:ea:& pe anali:a clinic& atent& a
le:iunilor postco'/ustionale privin$ locali:area, Pntin$erea i pro!un:i'ea
acestora.
Aprecierea *u.ra'eei a!ectate con!or' !or'ulelor pre:entate, . pre!era/il
$up& histogra'ele %un$ i -ro>$er . aprecierea gra#elor #e .ro'un%i(e ale arsurii
J$up& criterile clinice i paraclinice K i sta/ilire unui orientativ in#ice .rogno*tic
3I64 sunt o/ligatorii.
1ste necesar& o ana(ne%, riguroa*, care tre/uie s& note:e $atele $e
i$enti!icare, vQrsta, antece$entele !i:iologice i patologice ale pacientului,
consu'ul anu'itor 'e$ica'ente i e5isten"a alergiilor, circu'stan"ele
acci$entuluiN agentul vulnerant Jlichi$ele vor !i i$enti!icateK, incen$iu, e5plo:ii Pn
spatiu inchis, inhalare $e !u' iVsau o5i$ $e car/on, ACA( sau alte le:iuni
asociate, $ata i ora la care s.a pro$us acci$entul.
Pentru e5a'enul clinic pacientul tre/uie co'plet $e:/r&cat. (e e!ectuea:&
$ac& este posi/il ra$iogra!ii toracice, ale coloanei cervicale i /a:inului pentru
suspiciunea unor !racturi asociate. (e evaluea:& supra!a"a i pro!un:i'ea arsurilor
i Pnainte $e trans!erul Pntr.o unitate spitaliceasc& speciali:at& tre/uie asigurat&
'en"inerea unei ventila"ii a$ecvate.
8iagno*ticul #e ar*uri #e c,i aeriene *u.erioare 3ACA54 este 'ai curQn$
suspicionat $ecQt evi$ent clinicR ga:o'etria sangvin& poate $ecela 'o$i!cari 'ai
ales ale car/o5ihe'oglo/inei care $ac& este crescut& J^DFTK, pacientul necesit&
ventila"ie cu 4
2
DFFT.
Ar*urile inhalatorii repre:int& cau:a principal& a 'ortalita"ii Pn arsuri i $e
aceea intu/a"ia orotraheala JI4TK este o/ligatorie pentru a preveni insu!icien"a
respiratorie care poate surveni Pn ti'pul trans!erului la un centru speciali:at .
Consi$erQn$ plaga ars& ca !iin$ cea 'ai Pntins& $intre toate solu"iile $e
continuitate e5istente Pn chirurgie . Pnceperea .ro'ila+iei antitetanice JF,+ 'l ATPAK
este o/ligatorie.
Montarea unui cateter en#oveno* . $e lung& $urat& . sau a unui siste' $e
per!u:ie intra.venoas& Jchiar $ou& Pn arsurile PntinseK prin care s& se Pnceap& cQt
'ai rapi$ posi/il reechili/rarea vole'ic& ceea ce va '&ri ansele $e supravie"uire
pentru 'arii ari. Calea $e acces venos se alege $e .pre!erin"& prin pielea nears&,
$ar se poate i prin plaga ars& $ac& e necesar Jini"ial plaga ars& e virtual steril& qK.
3C2
)it'ul $e per!u:are tre/uie s& !ie su!icient $e 'are ini"ial pentru a a$'inistra
apro5i'ativ 2 litri $e lichi$e pe or&.
Instalarea unei *on#e urinare . pentru 'onitori:area $iure:ei care tre/uie
'en"inut& la 3F.+F 'lVh la a$ult i F,+.D 'lV<gVh la copil.
Montarea unei *on#e #e a*.iraie na%oga*tric, pentru a contracara e!ectele
ileusului paralitic la 'arii ari.
Pentru evitarea .ier#erilor #e cal#ur, Pnvelirea pacientului cu
'onitori:area per'anent& a te'peraturii centrale i a$'inistrare intravenoas& $e
lichi#e inc,l%ite Jga:e inc&l:ite $ac& pacientul este intu/atK sunt '&suri $eose/it $e
utile.
Acoperirea pl&gilor arse cu un .an*a(ent *teril J!&r& aplicarea $e topice
localeK, a$'inistrarea $e analgetice &i *e#ative - intravenos . Pn $o:e 'iciR
o+igenotera.ie pe tot traseul i asigurarea necesarului $e lichi$e cu (onitori%area
'unciilor vitale i a st&rii generale a pacientului Pn ti'pul transportului $e catre un
'e$ic sunt con$i"iile 'ini'e necesare pentru preloarea ca:ului unui spital sau
centru speciali:at.
Me$icul tre/uie s& veri!ice con#iiile #e tran*.ortN $ac& a'/ulan"a a !ost
Pnc&l:it& i $ac& ea $ispune $e $otarea corespun:&toare cu instru'entarul i
aparatura necesar& pentru asigurarea !unc"iilor vitale pe perioa$a transportului
Jtraheosto'ie $e necessitate, inci:ii $e $eco'presiune, he'osta:&, prote:are
respiratorie, I4T, 1;G, $e!i/rilator car$iac etc.K.
17.:.%. TRATA6E!T(L "!TRASP"TAL"CESC AL ARS(R"LOR
%a internarea Pn spital la unitatea $e pri'ire a urgen"elor se vor controla
calitataea asigur&rii !unc"iilor vitale i la nevoie se vor lua rapi$ toate '&surile
corective. Un e5a'en clinic 'inu"ios !&cut Pn echip& 'ulti$isciplinar& va
surprin$a le:iunile asociate Jplagi, !racturi, le:iuni cranio.cere/rale,etc.K i va
per'ite sta/ilirea strategiei terapeutice pentru !iecare ca:. CQteva gesturi speci!ice
pentru internarea unui ars tre/uie re"inute Pn ur'&toarea or$ineN n*a(-n,ri
bacteriologice $e pe tegu'ente i 'ucoaseR baie general, apa la te'peratura $e
2C.3FiC cu $etergent cationic sau sapun cu /eta$in&R pro/e $e sQnge i urin&
pentru un .ri( *et #e anali%e Jhe'atocrit, grup sanguin, he'oleucogra'a,
proteine'ie, ionogra'a sangvin&, re:erva alcalin&, transa'ina:e hepatice, uree
sanguina, su'ar $e urin& etc.K. (e 'ontea:& un cateter en#oveno* $e lung& $urat&,
o son$a $e aspira"ie na:o.gastric& J( ^ 3FTK o son$& urinar& i la nevoie se
practic& intu/a"ie orotraheal& Jarsuri contrictive al gitului, C)(K sau 'ai rar
traheosto'ie. (e Pncepe pentru ca:urile cu ( ^ 3FT pro!ila5ia in!ec"iei cu piocianic
prin a$'inistrarea pri'ei $o:e $e vaccin speci!ic Pnc& $e la internare .
6relucrarea ar*urii sau toaleta chirurgical& pri'ar& JTCPK pentru le:iunile
!lictenulare tre/uie !acut& n con#iii #e *terilitate i const& Pn n#e.,rtarea
e.i#er(ului #ecolat i a lichi$ului !lictenular. (p&larea cu ser !i:iologic iVsau
solu"ie $e clora'in&, cu pacientul a!lat su/ aneste:ie, este ur'at& $e aplicarea pe
$er'ul $enu$at $e alcool care Pn a!ara $e e!ectul antiseptic, coagulea:& proteinele
$in ter'ina"iile nervoase !acQn$ 'ai uoar& schi'/area pansa'entelor ulterior
JAgrippa IonescuK.
3C3
Arsurile pro!un$e cu $ispunere circular& care pot avea rol $e garou la
nivelul gQtului, toracelui sau 'e'/relor toracice sau pelvine i'pun ca pe o
.rioritate practicarea n urgen, i(e#iat, a unor inci:ii $e $eco'presune. Ar*urile
circu('ereniale locali:ate la gQt sau pe torace sunt consi$erate le:iuni cu risc vital
pentru c& ele pot $eter'ina in*u'icien, re*.iratorie acut,. Inci%iile latero?
cervicale practicate /ilateral pot anula e!ectul strangulant al arsurilor circulare la
gQt. Pentru arsurile circu('ereniale ale toracelui . care $i'inu& a'plitu$inea
e5cursiilor costale . inci%iile #e rela+are tre/uie e!ectuate /ilateral pe liniile a5ilare
anterioare cu electrocauterul sau cu /isturiul, inci:in$ intreaga grosi'e i lungi'e
a escarei. 3ac& e5cursiile costale ra'Qn nesatis!acatoare, se practic& inci:ii n
[tabl, #e &ah_. 2e'osta:a se !ace prin presiune $irect& sau aplicare $e
he'ostatice local. 6u se !ac nicio$at& pansa'ente circulare .
Ar*urile circulare la nivelul 'e'/relor pot avea e!ect $e garou i pot pune
Pn pericol via/ilitatea e5tre'it&"ilor atunci cQn$ $eter'in& instalarea rapi$& a unui
*in#ro( co(.arti(ental care poate evolua spre i*che(ie &i necro%, #i*tal,. 3ac&
'onitori:area pulsului capilar cu a7utorul unui aparat 3oppler nu este posi/il&, *e
nea., v-r'ul #egetelor cu un ac $e sering&N sQngerarea cu *-nge ro&u insea'n& o
per!u:ie peri!eric& a$ecvat&R nt-r%ierea *au ab*ena *-nger,rii in$ic& re$ucerea
sau a/sena"a !lu5ului arterialR sQngerarea rapi$& cu *-nge negru in$ic& o
insu!icien"& venoas&.In ulti'ele $oua ca:uri ca i Pn ca:ul sc&$erii satura"iei Pn
4
2
] I+T inci%iile #e #eco(.re*iune sunt in$icate Pn urgen"&. Principiile
practic&rii acestor inci:ii $e $eco'presiune suntN s& !ie plasate pe proiec"ia a5elor
vasculare Jpractice pe !e"ele laterale ale 'e'/relorKR s& porneasc& $in "esut s&n&tos
i . $up& traversarea :onei arse . s& se ter'ine tot Pn tegu'ent s&n&tosR pro!un:i'ea
lor s& !ie pQn& Pn hipo$er' i s& ai/& un e!ect rela5ant real $ove$it prin reluarea
i'e$iat& a per!u:iei sangvine. 3ac& nu se o/"ine o per!u:ie e!icient& $up&
e5ecutarea corect& a inci%iilor #e #eco(.re*iune se poate suspiciona o reechili/rare
luchi$ian& ine!icient&. Pn arsurile pro!un$e care ating nivelul 'uschilor sau Pn
arsurile electrice tre/uie s& se asocie:e i !ascioto'ii, pentru a preveni consecin"ele
unui sin$ro' co'parti'ental $e regul& !oarte severe i pe ter'en lung.
17.:.%.1. Reechi*i0rarea hidro?e*ectro*itic
)eechili/rarea vole'ic& este cea 'ai i'portant& Pn trata'entul acut al
arsurilor. PQn& Pn DI*F, ocul postco'/ustional sau sechelele sale au !ost cau:a
principal& a $ecesului precoce Pn arsuri. 5u.ra'aa ar*, 5^ e*te ele(ental care
in#ic, nece*itatea re*u*cit,rii hi#ro-electrolitice &i (ontarea ra.i#, a unui cateter
intraveno*" Ca regul& general& aceasta are in$ica"ie pentru orice co.il cu (ai .uin
#e :<K) *au un a#ult cu .e*te :?K"
3ar, !iecare ca: tre/uie tratat Pn !unc"ie $e particularit&"ile sale. Totui,
pentru copiii sau a$ul"ii cu arsuri Pn 7urul acestor li'ite, este tot$eauna 'ai sigur sa
se 'onte:e o linie i.v. $e per!u:ie pQn& cQn$ toleran"a $igestiv& va per'ite
rehi$ratarea oral&.
Tera.ia inten*iv, ur'arete reechili/rarea pacientulrui $in punct $e ve$ere
hi#ro-electrolitic" Pornin$ $e la 'or(ula Art% coala ro'Qneasc& a a$us o serie $e
corective, consi$erQn$ c& Pn pri'ele 2* $e ore pier$erile $e lichi$e care tre/uie
co'pensate sunt e5pri'ate 'ai /ine ast!elN
F [ S\ 4 .L,/ 4 ,radu* ma4im de pro)unzime a* ar+urii
3C*
@ \ cantitatea $e lichi$eR (T \ supra!a"aR G \ greutatea pacientuluiR
Co'/aterea hipovole'iei apelea:& la $ou& categorii i'portante $e
su/stan"e per!u:a/ileN cristaloi$e i coloi$ale Jta/elul D+.DK.
CRI$T&"'IDE
Ringer lactat
5er 'i%iologic
5er gluco%at
5er bicarbonatat
RCo*t (ic
R5i(.lu #e
a#(ini*trat
C'"'ID&"E
Naturale
Albu(in,
6la*(, olu( (ic
Controlea%, e#e(ul
Arti'iciale
8e+tran /<
Gelatine 'lui#e
Ta0e*u* 17.1: So*u;ii*e uti*izate Cn reanimarea mare*ui ar+
15ist& nu'eroase !or'ule $e calculare a cantit&"ii $e lichi$e @ necesare
pentru reechili/rarea hi$roelectrolitic&, Pntre care 'ai $es utiliu:ate suntN
18A6( N
. @ \ 2'l 5 (
2
5 G J<gK Z 2FFF ser gluco:at +T
. @ \ v sol. coloi$ale Z v sol. cristaloi$e
-AAT1)N JPar<lan$ 2ospitalK
. @ \ * 5 (2 5 G J<gK e5clusiv coloi$ale
Rit(ul #e .er'u%are a cantit&"ii $e lichi$e @ tre/uie s& !ie, Pn pri'a :i, cel
'ai rapi$ Pn pri'ele C ore J@V2K iar Pn ur'&toarele D, ore vite:a $e per!u:are se
re$uce aproape la +FT a$'inistrQn$ cealalt& 7u'&tate a cantit&"ii $e lichi$e @
J67!' repaparti:at& egal, cQte o p&tri'e J 67 K Pn !iecare $in cele $ou& intervale $e
C ore . Hn :iua a II.a rit'ul $e per!u:are a cantit&"ii $e lichi$e @ $evine egal J67('
pentru !iecare $in cele trei intervale $e C ore Jta/elul D+.2K.
;h ;h ;h
+iua I @V2 @V* @V*
+iua II @V3 @V3 @V3
Ta0e*u* 17.%: Reparti;ia Cn timp a -o*ume*or per)uzate
A$'inistrarea unei cantita"i 'ari $e a.,, $uce nu'ai la creterea
volu'ului total $e lichi$e avQn$ ca re:ultat cre&terea e#e(elor. A$'i'strarea
coloi:ilor Pn pri'ele 2* ore este $eose/it $e util&. 8e+tranul /< 3Rheo(acro#e+K cu
GM $e *F.FFF atrage apa $in intersti"iu '&rin$ volu'ul circulant $eose/it $e
e!icient JD gra( #e #e+tran /< reine $<-@< (l ap&K i cre&te #iure%a .rin e'ect
o*(otic" )it'ul $e a$'inistrare pentru 3e5trani tre/uie s& !ie $e 'ini'u'
$(lHFgHh pentru a !i e!icien"i. Utili:area solu"iei saline hipertone per'ite
a$'inistrarea unui volu' 'ai 'ic $e lichi$e avQn$ ca re:ultat sc&$erea e$e'ului.
A$'inistrarea $e proteine re!ace i 'en"ine volu(ul circulant (ai e'icient #ec-t
3C+
cri*taloi#ele 3:g .roteine reine :@ (l #e a.,4G albu(ina este cea 'ai activ&
oncotic i nu are riscul trans'iterii $e /oli ca plas'a proasp&t& congelat& sau
sQngele prosp&t.
(olu"iile cu os'olaritate 'are tre/uie utili:ate pentru re$resarea
echili/rului Pntre sectorul intersti"ial i cel intravascular Jta/elul D+.3K. 1le au
'eritul $e a re$uce e$e$'ul intersti"ial care neco'/&tut poate $eveni o i'portant&
cau:& $e $eces. Para'etrii cei 'ai utili pentru evaluarea unei per!u:ari corecte
suntN #iure%a orar, Jpeste +F 'lVor& la a$ult i respectiv DFF 'lVor& la copil R urina
tre/uie s& !ie nonglico:uric& i s& nu !ie re:ultatul unei Pnc&rc&ri os'otice pentru a
re!lecta corect per!u:ia tisular&K, he(atocritul 3Ht c /<-P<4) .re*iunea veno*-
cental,) .ul*) TA) $ar i se'nele clinice ale $eshi$rat&rii 3a*.ectul (ucoa*ei
linguale) .er*i*tena .liului cutanat etc"4G echilibrul aci#o?ba%icN aci#o%a
(etabolic, persistent& in$ic& o per!u:ie ina$ecvat& i necesit& creterea volu'ului
$e !lui$e a$'inistrate Jo e5ceptie este aci$o:a secun$ar& into5ica"iilor cu 'ono5i$
$e car/on, cQn$ acest in$icator nu 'ai re!lect& corect volu'ul circulantK.
Alegerea !lui$elor se !ace Pn !unc"ie $e vQrsta pacientului, starea general&,
e5isten"a altor le:iuni, pre:en"a unor /oli pree5istente. Hn ca:ul 'arilor ari cu
(
2
^+FT asocierea Pn pri'ele C h $e 3e5tran *F i'preun& cu solu"ii cristaloi$e
ur'ate $e proteine '&resc e!icien"a reani'&rii hi$ro.electrolitice.
4 resuscitare nereuit& poate !i caracteri:at& ini"ial $e cQteva ore $e $iure:&
satis!acatoare i activitate car$iac& re:ona/il&, ur'at& $e o c&$ere /rusc& $in care
pacientul nu ii va 'ai reveni. Un alt tip $e eec al resuscitarii poate apare la
pacien"ii cu o activitate car$iac& sc&:ut& $e la inceput care pur i si'plu nu vor
raspun$e la resuscitare. Utili:area pro!ilactic& a $igitalicelor nu este in$icat&
$eoarece pacien"ii pre:int& $e7a o activitate car$iac& crescut&.
/"!ID
'$M'"&RIT&TE
J'4s'V%K
6re*iunea
o*(otic, a
coloi%ilor
p9
$&TI!" DE
DI$TRI%!5IE
R&5I&
DeOtroEa 8K %(" " + Hntreg org. '0!
NaCl *"' " ( 15tracelular *0!
Ringer lactat %/" " &( 15tracelular *0!
NaCl lactat
AhipertonLB
+(" " &( 15tracelular 1 *0!
la)Da %'"-*"" %"-%' /
Intravascular
!0!
&l.uDina
<K
%(" %"-%+ &-/
Intravascular
!0!
DeOtran 40
<K
*""-*"* %"-+"2 +-/
Intravascular
1 !0!
DeOtran :0
30K
*!/-*%+ +"-&"2 +-/
Intravascular
1 !0!
9eta)tarch
<K
*!" 3 %& &( Intravascular !0!
Ta0e*u* 17.&: Propriet;i*e )*uide*or admini+trate parentera*
3C,
4 co'plica"ie a resuscit&rii se re!er& la hi.ernatre(ie &i hi.onatre(ie.
Hi.ernatre(ia se poate $atora unei inlocuiri ina$ecvate a pier$erilor prin
evaporare.
Pier$erea apro5i'ativ Pn 'lVh este egal& cuN
.%7 m* ] \ de +upra)a;a ar+/ 4 .+upra)a;a corpora* Cn mZ/ E or
4 esti'are apro5irnativ& a acestei !or'ule este $e D'lV <gVT( ars& pe 2*
ore. Greutatea corporal&, os'olaritatea seric&, nivelele natre'iei i natriuriei vor !i
'onitori:ate.
Hi.onatre(ia poate apare i cQn$ se utili:ea:& ca agent topic nitratul #c
argint, sau can$ se utili:ea:& pansa'ente /iologice care $i'inu& pier$erile prin
evaporare sc&:Qn$ ast!el necesit&"ile lichi$iene. 3e e5e'plu, hi.onatre(ia se poate
$atora supraesti'&rii necesarului hi$ric. CQnt&rirea pacientului poate $e'onstra c&
tre/uie re$us aportul hi$ric 'ai $egra/& $ecQt creterea aportului salin. Un aport
salin crescut Pn con$i"iile unei creteri a A32 Jpre:ent Pn pri'ele +., :ileK poate
$uce la reten"ie hi$ric&. 6atriuria nor'al& este +F . D2+ '1[VlV:i.R cQn$ co/oar&
su/ 2F '1[Vl in$ic& 'ai curQn$ un $e!icit plas'atic i o hipovole'ie i'portant& i
'ai pu"in lipsa $e sare.
Hi.erFalie(ia poate apare $atorit& $istructiilor tisulare i he'atice.
Hi.oFale(ia este cea 'ai co'un& co'plica"ie i este atri/uit& creterii
pier$erilor urinare $e ;
Z
. Topice ca (ul!a'0lon J'a!eni$ acetatK sau nitrat $e Ag
pot accentua pier$erile $e ;
Z
.
%a pacientul Pn vQrst& tre/uie s& "ine' cont $e re:ervele car$iace li'itate i
posi/ilitatea e$e'ului pul'onar. Ast!el, acesti pacien"i tre/uie 'onitori:a"i strict
cu a7utorul unui cateter (>an . Gan:. %a pri'ele se'ne $e insu!icien"& car$iac&
tre/uie a$'inistra"i agen"i inotrop po:itivi i !lui$e, li'itate $e o/"inerea unei
$iure:e nor'ale. 3iureticele sunt rar utile i $e o/icei accentuea:a hiopvole'ia.
Acest tip $e pacient este can$i$atul i$eal pentru resuscitarea cu *oluii hi.ertone Pn
scopul $e a sca$e volu'ul total $e lichi$e a$'inistrate. Hi.ovole(ia .relungit,
#u., o re*u*eitare int-r%iat, .oate #uce :a in*u'icien, renal,.
(Qngele se va a$'inis$tra Pn pri'ele 2* ore nu'ai la acei pacien"i cu
antece$ente $e ane(ie *au la .olitrau(ati%ati, vQsco:itatea sangvin& !iin$ $e7a
crescut& $atorit& hipovole'iei asociat& cu pier$erea plas'atic&. 3eoarece aceti
pacien"i pre:int& $e o/icei creterea re:isten"ei peri!erice i un !lu5 sla/,
a$'inistrarea sangelui va acceatua pro/le'ele circulatorii. 8i*trucia he(atic, Pn
pri'ele 2* ore pate !i $e F,+.DT $in totalul 'asei eritrocitare pentru !iecare DT (
arsura pro!un$&. Pcntru pacientii cu 2t ] *F a$'inistrarea sQngelui va incepe $in a
III.a :i. Persisten"a ane'iei $eter'in& sc&$erea !lu5ului peri!eric ceea ce li.*e&te
.l,gile ar*e #e o+igenu: nece*ar vin#ec,rii" Creterea activit&"ii car$iace pentru
satis!acerea nevoilor $e o5igen va solicita i 'ai 'ult cor$ul. Creterea activit&"ii
car$iace este atri/uit& '&ri'ii le:iunii i ea va reveni la nor'al $up& acoperirea
pl&gilor. Poate !i e5acer/at& $e ane'ie, nutri"ie ina$ecvat& i in!ec"ie. %a
reani'area hi$roelectrolitic& se a$aug& 'e$ica"ia antien:i'atic&, cea $e prevenire
a he'oragiilor $igestive Jraneti$in&, ci'eti$in&, etc.K cea $e sus"inere energo.
$ina'ic& i caloric& ori cea i'pus& $e apari"ia $iverselor co'plica"ii.
3CB
Anti/ioterapia este o/ligatorie la toate ca:urile cu (u ^ 2F.3FT con$us& $up&
anti/iogra'&.
17.:.%.%. Tratamentu* te,umente*or ar+e
1le'entul cu pon$erea cea 'ai 'are Pn $eci:ia trata'entului tegu'entelor
arse este .ro'un%i(ea le:iunilor 15ist& $ou& atitu$ini terapeutice !a"& $e
tegu'entele arseN
. *ti(ulareaN *u.ravecherea &i #irijarea 'eno(enului #e e.iteli%are *.ontan,
centripet& J'arginal&K i centri!ug& Jcentral&K . !avori:Qn$ vin#ecarea spontan&
$in re:ervele epiteliale $in $er'ul r&'as in$e'n Pn tegu'entele arse J!un$uri
$e sac glan$ulare, /ul/i piloiK i $in 'arginile pl&gii prin trata(ent localG
'eto$& vala/il& Pn arsurile *u.er'iciale Jgra$ I i IIKR
. trata(entul chirurgical care poate !iN .ri(ar i const& Pn e+ci%ia .recoce a
tegu(entelor ar*e ur'at& $e acoperirea $e!ectului poste5ci:ional !ie $irect cu
autogre!e $e piele li/er& !ie cu heterogre!e sau su/stituen"i $er'ici i
<eratinocQte $e cultur& ori al"i su/stituien"i sintetici $e pieleR *ecun#ar cQn$
evolu"ia a !ost spre pl&gi granulare care se $egranulea:& i se acoper& cu
autogre!e $e piele. plastie cu piele li/er& $espicat& JPP%3K. Acest trata'ent este
speci!ic pentru arsurile pro!un$e Jgra$ III i I8K.Trata'entul chirurgical se !ace
nu(ai n (e#ii *.italice&tiN cel secun$ar !iin$ aplicat o/inuit Pn serviciile $e
chirurgie plastic& ca i cel pri'ar Je5ci:ie Z PP%3K $ar practicat nu'ai pentru
arsuri pro!un$e li'itate ca Pntin$ere cu (u ] D+.2FT 'a5i'u' iar, pentru 'arii
ari cu (u ^ 3F.*FT nu'ai Pn centre speciali:ate. 15ci:ia precoce ur'at& $e
acoperirea cu su/stituen"i sintetici $e piele sau $er'ici associat& cu
<eratinocQte $e cultur& iVsau autugre!e Pn !inal au per'is, Pn ulti'ii ani,
salvarea unor ca:uri cu le:iuni Pntinse cu (u ^ CF.IFT cu prognostic letal Pn
serviciile $e chirurgie plastic& lipsite $e $otarea $eose/it $e costisitoare a
centrelor $e arsologie Pnc& pu"ine la nu'&r Pn lu'e.
Pentru trata(entul ar*urilor *u.er'iciale Jgra$ I i IIKR rolul 'e$icului
tre/uie s& se re:u'e la a a*i*ta re!acerea natural& a stratului epi$er'ic. Hn 'o$
logic ar*urile *u.er'iciale cu supra!a"& 'ic& J(u ] +.CTK se pot trata n a(bulator.
A'eliorarea $urerii se poate !ace prin aplicarea $e ci'puri reci pe supta!etele arse,
care nu tre/uie lasate pe loc 'ai 'ult $e D+.2F 'inute pentru a evita hipoter'ia.
Hn$ep&rtarea !lictenelor este controversat&N la 'lictenele intacte, neconta'inate
epi$er'ul ar putea avea rol $e pansa'ent /iologicN 'lictenele ru.te sau cele care
i'pie$ic& !unc"ionalitatea anu'itor seg'ente J!lictena palpe/ral& poate P'pie$ica
ve$ereaK tre/uie e5ci:ate. 3up& TCP se aplic& pe $er'ul $enu$at antibio-tulle sau
tulle gra*, a caror te5tur& este i'pregnat& cu gr&si'i a'estecate cu /alsa' $e
Peru, cu e!ect sti'ulant pentru cicatri:are. Pansa'entul a/sor/ant este asociat cu
un antiseptic care nu colorea:& $er'ul $enu$at . pentru ca 'e$ical s& poat& ur'&ri
evolu"ia local& Jsecre"ie, in!ec"ie etcK. Pansa'entele se schi'/& :ilnic la Pnceput i
la 2.3 :ile ulterior. Procesul $e epiteli:are spontana tre/uie $iri7at $e 'e$icul
curant utili:in$ topice locale cu' suntN
3CC
Nitratul #e argint ?K . coagulea:& proteinele $in plag& ceea ce nu 'ai
per'ite pier$erea $e Dichi$e i nici contaninarea 'icro/ian&. Practic, la cQteva
'inute apare o crust& $e culoare 'aronie su/ care se pro$uce epiteli:area
spontan&. Concentra"ia $e +T Jnu F,+TqK !ace ca su/stan"a s& nu !ie a/sor/it& pe
cale sanguin& i nu apare pericolul into5ica"iei. 3eoarece nitratul $e argint
reac"ionea:& cu co'puii $e 6a
Z
i Cl
.
i se $esco'pune tre/uie $e avut gri7a ca la
cura"irea pl&gii s& nu !ie utili:a"i pro$ui ce con"in ast!el $e ioni Jserul !i:iologic,
clora'ina, solutia 3a<in, anu'ite s&punuri etcK. Hn lipsa acestei precau"ii crusta nu
se !or'ea:&. Inconvenientul utili:&rii nitratului #e argint ?K const& Pn colorarea
$er'ului $enu$at i are riscul $e a 'asca su/ crust& suprain!ectarea pl&gii.
Unguentele .e ba%, #e lio'ili%ate #in e+tracte #e .lante Jg&l/enele,
p&tlagina etc.K pot avea rol uor /acteriostatic i $etersant i repre:int& o alternativ&
real& Pntre topicele utili:ate.
5ul'a#ia%ina argentic, 32la((a%ine
h
) 8er(a%in
h
)Cicatrol
h
) 5ilva#ene
4)
su/stan"a $e /a:& a celor 'ai raspan$ite i e!iciente topice cunoscute. Avanta7ul
'a7or PD constituie e!icien"a Pn prote7area !a"& $e in!ec"ia cu sta!ilococ, streptococ,
coli, proteus i piocianic, unul $intre cei 'ai !recven"i i periculoi 'icro/i $in
pl&gile arse. 3atorit& acestui e!ect topicele $in aceast& ga'& sunt in$icate i pe
arsurile pro!un$e $ar nu'ai pQn& Pn 'o'entul e!ectu&rii e5ci:iei sau pQn& la
$etaarea escarelor. 5ul'a#ia%ina #e ceriu( 32la((aceriurn
h
) i pre:int& aceleasi
caracteristici $ar e!ectul asupra piocianicului este 'ult sporit, conco'itent cu o
anu'it& capacitate $e $etersare a escarelor.
1a'eni#e 35ul'a(Ulon
h
este un topic ase'&n&tor sul!a'i$elor, activ contra
anaero/ilor, cu putere 'are $e penetrare Pn escare. A$'inistrat Pn cantit&"i 'ari
poate in$uce aci$o:a. In$ica"ia $e elec"ie este Pn pl&gile arse nePngri7ite,
suprain!ectate i Pn arsurile electrice. 6u este in$icat Pn arsurile 'ari $eoarece
!avori:ea:& a!ectarea pul'onar&.
Clasic Pngri7irea ar*urilor ntin*e super!iciale $e gr. II i III.a se !ace Pn
spital i ea ur'ea:& etapele vin$ec&riiN #eter*ia, sus"inut& prin pansa'ente i /&i
generale :ilnice, burjonarea cu !or'area "esutului $e granula"ie ca suport nutritiv
pentru celulele epiteliale i e.iteli%area centipet& i centi!ug&. CQn$ vin$ecarea
PntQr:ie prin $e!icien"a /ur7on&rii sau a epiteli:&rii interven"ia chirurgical& cu e!ect
salvator const& Pn #egranularea pl&gilor granulare asociat& cu 66L8.
Pentru arsurile pro!un$e $e gra$ul III/ i I8 singurul trata'ent care
per'ite salvarea 'arelui ars este e+ci%ia integral, n urgen, a tegu'entelor arse
i acoperirea cu gre!e $e piele autolog&. Pn ca: contrar, 'ai $evre'e sau 'ai tar:iu,
pacientul 'oare sau, Pn cea 'ai !erict& situa"ie, ra'Qne cu grave sechele
!unc"ionale Jcicatrci retractile,cheloi:i, pl&gi granulare atro!ice, ulcera"iiK. Aceast&
e5ci:ie . un act chirurgical speci!ic centrului $e ari care poate pune pro/le'e
particulare specialistului reani'ator pentru sustinerea postoperatorie a pacientului .
este $e $ou& tipuriN tangenial, i *u.ra'a*cial,.
E+ci%ia tangenial, const& Pn t&ierea $e straturi succesive Jca o /&r/ierireK
$in plaga ars& pQn& Pn 'ornentul Pn care se a7unge Pn "esut s&natos. Meto$a are
avanta7ul c& econornisete straturile pro!un$e ale $er'ului, atunci cQn$ nu sunt
a!ectate i per'ite vin$ecarea cu sechele !unc"ionale 'ini'e. 3e:avanta7ele sunt
'ultipleN sQngerare i'portant& Jla 'e'/re poate !i $i'inuat& prin aplicarea $e
3CI
/en:i he'ostaticeK. la/orioas&, necesit& un chirurg e5peri'entat care s& !ac& uor i
rapi$ $istinc"ia Pntre "esutul ars i cel nor'al.
E+ci%ia *u.ra'a*cial, const& Pn Pn$ep&rtarea tuturor "esuturilor pQn& la
!ascia regional&. Meto$a este rapi$&, uor $e aplicat $e orice chirurg, e!icient&, cu
sQngerare 'ini'& i !urni:ea:& un pat e5celent pentru gre!are. 3e:avanta7ul
esential const& Pn le:area sau chiar e5ci:area tuturor ele'entelor anato'ice
supra!asciale Jnervi sen:itivi su/cutana"i, vene super!icialeK la care se a$aug&
eli'inarea co'plet& a patului $er'ic i re:ultatele cos'etice 'ai pu"in !ericite.
Hn 'arile centre $e arsuri $in lu'e e5ci:ia pri'ar& a le:iunilor $e arsur& gr.
III i I8 cuprin:Qn$ intreaga supra!a"& ars& se practic& Pn pri'ele 2*.*C ore $e la
acci$ent chiar $ac& ea $ep&ete IFT $in supra!a"a corporal&. %a /a:a acestei
'o$alit&"i terapeutice stau ur'&toarele principiiN un tesut 'ort tre/uie in$epartat
cQt 'ai repe$e posi/ilR tre/uie s& e5iste 'eto$e $e a acoperi :onele e5ci:ate cu
a7utorul unor su/stituien"i cutana"i Je5. . piele $e ca$avru $in /&nci $e organeK.
Hntin$erea :onei e5ci:ate pri'r $epin$e $e posi/ilitatile centrului $e ari privin$
reani'area, acoperirea $e!ectului poste5ci:ional !ie cu *ub*tituieni cutana"i, !ie cu
gre'e?banc,, i $e capacitatea la/oratorului $e a pro$uce . $in celulele epiteliale
recoltate $e la pacient . culturi #e cheratinocite !urni:ate Pn !olii ce vor putea
acoperi ulterior pacientul integral. Hn con$i"iile $in centrul nostru $e ari, se
practic& e+ci%ia *eriat, JDF.D+T pe e$in"&K ur'at& $e acoperirea cu gre!e $e piele
autolog&. Gre!ele ho'ologe $e la $onatori vii voluntari, au !ost !olosite cu re:ultate
/une, Pn con$itiile arsurilor cu supra!e"e Pntinse sau a pacien"ilor critici.
Su0+tituien;ii cutana;i
(u/stituien"ii cutana"i pot !iN
. te(.orari . /iologici Jallogre!e, 'e'/rane a'niotice, 5enogre!eK,
se'isintetici sau sinteticiR
. #e'initivi . epi$er'ul $e cultur&, $er'ul arti!icial J$er' o'orat
$e:epi$er'i:at, 'atrice e5tracelulara $e $er', echivalenti $e $er' viiK sau
pielea reconstruit& .
Ho(ogre'ele sunt consi$erate inc& stan$ar$ul $e re!erin"& a oricarui
'aterial $e acoperire nou. Calit&"ile lor re:i$& $in capacitatea $e a !or'a leg&turi
vasculare prin inoscula"ie Jte'porareK cu ga:$a. Utili:area ri$ic& pro/le'e legate
$e aprovi:ionare, securi:are /iologic&, /acteriologic& i serologic&.
7ene'iciile allogre'elor suntN constituie /ariera 'ecanic& i !i:iologic&R
sca$ pier$erea apei i electroli"ilor prin evaporareR sca$ pier$erile $e proteine i
elernente sanguineR sca$ pier$erea $e c&l$ur& i re$uc necesarul energeticR sca$
proli!erarea 'icro/ian&R sti'ulea:& neovasculari:a"ia i pro'ovea:& granulareaR
sca$ $urerea, !avori:ea:& 'o/ili:areaR prote7ea:& pQn& la autogre!are ele'entele
no/ileR sti'ulea:& vin$ecarea arsurilor super!icialeR conserv& autogre!ele.
6rinci.alele in#icaiiN acoperire te'porar& Pn arsuri inter'e$iareR pansa'ent $e
protec"ie a gre!elor autologe larg e5pan$ateR pansa'ent te'porar $up& e5ci:ie
precoceR protec"ie a gre!elor autologe larg e5pan$ateR pansa'ent te'porar $up&
e5ci:ie precoceR . $up& pri:& ho'ogre!ele se $e:epi$er'i:ea:& i se acoper& cu
epi$er' $e cultur& autolog.
1e(branele a(niotice au propriet&"i inter'e$iare Pntre allo. i 5enogre!e.
%a !el ca 5enogre!ele nu se vasculari:ea:& prin inoscula"ie i au poten"ial $e
3IF
trans'itere a /olilor ca orice allogre!&. 3ei cu o a'ploare restrQns& $e utili:are,
'eto$a are avanta7e recunoscuteN a$eren"& /un& la plag&R per'ite evaporarea
!lui$eYorR per'ite relativ uor ur'arirea evolu"ieiR sca$e sau chiar inl&tur& $urerea
provocat& $e schi'/area pansa'entelorR estrogenii par a sti'ula cicatri:area R
econo'ic& prin $isponi/iDitatea Pn cantitate neli'itata.
benogre'a cea 'ai !recvent utili:at& este .ielea #e .orc. 6u este re7etat& ca
allogre!a ci se eli'in& prin necro:& avascular&. Avanta7ul este $e or$in econo'ic.
3e:avanta7ul re:ult& $in insta/ilitatea cone5iunilor vasculare i riscul $e in!ectare
chiar Da inter!a"a cu ga:$a
5ub*tituieni cutanai te(.orari *e(i*intetici - lista pro$uselor $isponi/ile
este lung& JInerpan
U
, -eschitin
U
, -io/rane
U
etc.K. (pre e5e'plu, pro$usul
-io/ranew respect& principiul /ila'inar, !iin$ alc&tuit $intr.un analog $er'ic .
re"ea $e n0lon i'pregnat& cu colagen porcin i acoperit& cu o !oi"& $e silicon ca
su/stituent epi$er'ic. 1ste consi$erat un e5celent Pnveli te'porar pentru arsurile
pro!un$e avQn$ calit&"i ase'anatoare $er'ului porcinN /un& a$eren"& la plag&,
per'ite trans'iterea vaporilor i lichi$elor, controlea:& in!ec"ia, nu $eter'in&
reac"ie in!la'atorie, nu se !rag'entea:& la ri$icare i las& Pn ur'& "esut ganular $e
calita!e.
5ub*tituienii cutanai te(.orari *intetici J4p.(ite
U
, Tega$er'
U
, -io!il'
U
4'ni$er'
U
etc.K sunt copoli'eri $e silicon, poliuretan i clorur& $e polivinil
prepara"i su/ !or'a $e gel, /urete, 'e'/ran& sau pelicul& se'iper'ea/il& ce nu
a$er& la plag&. )e$uc re'arca/il pier$erile $e lichi$e $ar nu pot controla in!ec"ia.
E.i#er(ul #e cultur, ca 'eto$& $e acoperire $e!initiv& a repre:entat unul
$intre punctele $e cotitur& Pn trata'entul arsurilor. (e prepar& pornin$ $e la o
/iopsie $in pielea nea!ectat& care este supus& apoi $igestiei en:i'atice pentru
*e.ararea $er'o.epi$er'ic&. ;eratinocitele separate se cultiv& i, $up&
proli!erarea i $e:voltarea pri'oculturii la B.DF :ile, se !ace o nou& separare a celor
'ultiplicate. Celulele o/"inute ur'ea:& aceleai etape ca i la pri'a cultivare. %a
circa 2l $e :ile !il'ul $e <eratinocQte e $etaat $e pe suportul $e !i/ro/lati,
trans!erat pe o supra!a"& te5til& i tri'is Pn sala $e opera"ie. Hn 'o'entul gre!&rii
epiteliul nu este $i!eren"iat. Hn ca: $e pri:&, la , :ile apar toate straturile nor'ale,
iar la 3 sapt&'Qni se !or'ea:& 'e'/rana /a:al& i he'i$es'oso'ii 'aturi. Pe
ter'en lung se pro$uce regenerarea unui epi$er' nor'al i sta/il. 3up& un an se
in$uce $i!eren"ierea $er'ului cu organi:are stro'al& i vascular& nor'al& iar a/ia
$up& *.+ ani apari"ia !i/relor $e elastin&. Hn a!ara tehnologiei costisitoare
#e%avantajele aplic&rii culturii $e epi$er' $ecurg $in 'ragilitatea sa i $in #urata
nece*ar, .ro#ucerii. Perioa$a $e ateptare $e 3.* s&pt&'Qni $uce laN coloni:area
pl&gii i tararea pacientuluiR rata *c,%ut, #e .ri%,R !ragilitatea epi$er'ului pri'ar
integratR pro/a/ilitatea pier$erilor secun$areR prelungirea i'o/ili:&rii pentru a
!avori:a pri:a !oi"elor epi$er'ice.
8er( #e%e.i#er(i%at o(or-t . se poate crea un su/stituient $er'ic
eli'inQn$ $in pielea u'an& toate celulele epi$er'ice i $er'ice $ar 'en"inQn$
structura i integritatea /iochi'ic& a (atricei #er(ice e+tracelulare &i co(.le+ul
(e(branei ba%ale. Ast!el se e5clu$e posi/ilitatea oric&rei reac"ii i'une sau
in!la'atorii. 4$at& gre!at pro$usul nu este eli'inat ci coloni%at #e 'ibrobla*tii
3ID
ga%#ei, apoi este incorporat Pn plag& prin revasculari:are i repopulare celular&.
3up& integare, se aplic& o gre!& su/"ire autolog&.
1atrice #er(ic, e+tracelular, JIntegra
, echivalent $er'ic cu chitosanK

Pornin$ $e la constituientii e5tracelulari ai $er'ului nor'al, Pn la/orator se poate
crea o 'atrice ase'&n&toare. Plasat& Pn plag&, este vasculari:at& i poate constitui
suport pentru gre!a $e piele sau !oi"ele epi$er'ice. Integra
are o structur&
/ila'inar& alcatuit& $intr.un analog $er'ic . 'atrice acelulara $e $er' lio!ili:ata i
un analog epi$er'ic . 'e'/rana $e silicon. Particularitatea sa consta Pn !aptul ca
'atricea acelulara $e $er' e reali:ata $in !i/re reticulare $e colagen bovin i
lan"uri $e con#roitin-P-*ul'at JGAGK provenit $in cartila7 $e rechin) care se leag&
covalent Pntre ele prin inter'e$iul glutaral$ehi$ei. (tratul super!icial are o
poro:itate conceput& pentru a controla pier$erea $e ap& i inva:ia 'icro/ilor iar cel
pro!oun$ a$ecvat coloni:&rii cu !i/ro/lati. Pro$usul se gre!ea:a i'e$iat $up&
e5ci:ia trans.hipo$er'ic&. 1ste vasculari:at i coloni:at $e 'ibrobla&tii .acientului
care vor pro$uce !i/re $e "esut con7unctiv Jneo#er( autologK pe /a:a structurii
tri$i'ensionale o!erit& $e Integra
la care a$er&. Acetia vor sinteti:a Pn re"eaua $e

colagen /ovin $i!eritele tipuri $e colagen proprii, glicoproteine,
glicosa'inoglicani, constituien"i ai 'atricei e5tracelulare proprii i in$uc
re'o$elarea scheletului ini"ial. Ulterior, cQn$ prin pelicula $e silicon se o/serv& o
vasculari:are /un& a su/stratului $er'ic, stratul super!icial se Pn$ep&rtea:& i
neo#er(ul autolog se gre!ea:& cu piele autolog& !oarte su/"ire, larg e5pan$at&.
Integra
o!er& ur'&toarele avantaje> per'ite Pnchi$erea !i:iologic&

i'e$iat& a pl&giiR !acilitea:& rapi$a 'o/ili:are i rea/ilitare a pacientuluiR
Pn$ep&rtarea stratului $e silicon poate !i a'Qnat& pQn& cQn$ e5ist& :one $onatoare
su!iciente pentru recoltarea $e noi autogre!e $e pieleR relativ atrau'atic,
co'parativ cu e5ci:ia 5eno. i allogre!elorR necesit& gre!e $e piele !oarte su/"iri,
$eci per'ite rapi$a vin$ecare a :onelor $onatoare i sca$e intervalul Pntre $ou&
recolt&ri i sca$e riscul apari"iei cicatricilor hipertro!iceR per'ite p&strarea $e
autogre!e pentru :one cu i'portan"& estetic& i !unc"ional&R pielea regenerat& se
$e:volt& Pn supra!a"& propor"ional cu $e:voltarea pacientuluiR pe ter'en lung,
pacien"ii i chirurgii pre!er& re:ultatele !unctionale i estetice o/"inute cu $er'
arti!icial IntegraY Pn co'para"ie cu alte 'eto$e. 8e%avantajele recunoscute suntN
a!ectarea neo$er'ului prin pier$erea pre'atur& a p&turii $e silicon care $uce la
apari"ia "esutului $e granula"ieR 'ularea pe supra!e"e neregulate este uneori $i!icil&R
in!ec"ia su/7acent& e 'ai greu $e $epistat precoce. Meto$a nu este utili:at& pe scar&
larg& Pn arsurile recente, !iin$ pre!erat& Pn tratarea sechelelor postco'/ustionale.
Echivalenti #er(ici vii J3er'agra!t . Transitional Covering
K 3er'ul
u'an se poate repro$uce pornin$ $e la un suport poros coloni:at Pn vitro $e
!i/ro/lati u'ani care sinteti:ea:& Pn situ proteinele constituiente ale 'atricei i
!actori $e cretere. 3up& gre!area echivalentului $er'ic !i/ro/latii continu&
sinte:a i ela/orarea acestor !actori $e cretere ceea ce are un e'ect bioactiv .
creterea vasculari:a"iei, sinte:a $e proteine ale 'atricei e5tracelulare, $e:voltarea
<eratinocitelor ins&'Qn"ate, reepiteli:area pornin$ $e la 'arginile pl&gii.
6ielea recon*truit, - sunt 3 'o$alitati practice $e a epi$er'i:a un $er'
arti!icialN
3I2
. Pn vivo este acoperit cu gre!e autologe sau cu !oite $e <eratinocte $e cultur&
autologeR
. Pn vitro este utili:at ca suport pentru cultura $e <eratinocite.
Ulti'a variant& a per'is reali:area pielii reconstruite pe echivalentilor
$er'ici. Pro$usul Apligra!t
U
reali:at pe /a:a unui echivalent $e $er' viu, const&
$in $oua straturi $e natur& allogenic&N un echivalent $er'ic $in gel $e colagen
/ovin i 'ibrobla&ti u(ani vii i un strat super!icial epi$er'i:at secun$ar prin
ins&'Qn"are $e <eratinocQte Pn supra!a"&. 3up& 3.* s&pt&'Qni se o/"ine o piele
reconstruit& ce ar putea !i gre!at&. Practic apar pro/le'e legate $e $urata $e
!a/rica"ie J2F.2, :ile necesare pentru ca $in D c'u $e /iopsie s& se o/"in& DFF c'u
$e pieleK. 3otarea centrelor $e ari care $eservesc 'arile regiuni ale "&rii cu
la/oratoare a$iacente, corespun:atoare pentru !urni:rea su/stituien"ilor cutana"i
constituie un $e:i$erat care va re$uce Pn viitor rata 'ortalit&"ii pentru 'arii ari.
38.6. "E+I!NI &RTIC!"&RE
17.<.1. ARS(R"LE DE C#" RESP"RATOR"" .ACR/
Toate arsurile prin e5plo:ie Pn incint& inchis& tre/uie suspectate $e
AC)J$ei D2T $in arsurile inhalatorii apar $up& arsuri Pn spatii $eschiseK. 3in
totalul $e D2.FFF $ecese anuaDe atri/uite arsurilor, +F.,FT recunosc le%iunile
inhalatorii. Acestea se pot 'ani!esta .recoce sau tar#iv. %e:iunile .recoce au la
/a:& into5ica"ia cu C4 i se $atorea:& a!init&"ii C4 pentru 2/ care este $e 2DF ori
'ai 'are $ecat a o5igenului. Pre:en"a Pn aerul inspirat a C4 J2DT o5igenK Pn
concentra"ie $e nu'ai F,DT poate $uce la sca$erea cu +FT a capacitatii $e
transport a o5igenului a 2/. 2ipo5ia tisular& re:ultat& este $eter'inat& $e o
'o$i!icare a cur/ei $e $isociere a 2/, cu cresterea a!init&"ii o5igenului pentru 2/
i o sc&$ere a eli/er&rii o5igenului la nivel tisular. 3iagnosticul into+icaiei cu C!
tre/uie suspectat cQn$ pacientul acu:& ce'alee) a*tenie, sau greuri JC4 ] 3FTK.
CQn$ C4 ^ *FT, pacientul acu:& tulburari vi%uale, #i'icult,i la (er*, tulbur,ri #e
.er*onalitate i 'acie* ro&u . CQn$ C4 ^ +FT apar sernne $e a!ectare grav& a (6C
cu .are%e i .ier#erea *t,rii #e con&tien,.
(Qngele arterial are o satura"ie sca:ut& a o5ihe'oglo/inei cu Pa4
2
nor'al&. Aci$o:a lactic& poate !i pre:ent&, iar PaC4
2
poate !i sc&:ut&, nor'al& sau
crescut&. %e:iunile c&ilor respiratorii se pot $atora aerului !ier/inte, care $ete'in&
spas' laringean i e$e'. Fu'ul poate con"ine !uningine i alte particule care pot
transporta su/stan"e to5ice cu' ar !i (4
2
i 64
2
. Poate e5ista $e ase'enea 'u(
to+ic $atorit& pre:en"ei unor ga:e ca aci$ul clorhi$ric, sul!uric, cianhi$ric. 1volu"ia
Pn ti'p a acestor le:iuni poate !i spre e$e' /roniolar, atelecta:ie pul'onar&,
traheo/ronit& pseu$o'e'/ranoas&, he'oragie intraalveolar&, e$e' pul'onar
iVsau pneu'onie /acterian&. 3iagnosticuD le:iunilor prin inhalare se !ace pe /a:a
ana'ne:ei, e5a'enului clinic i testelor paraclinice. Ana'ne:a unei arsuri Pn
spa"iu Pnchis sugerea:& puternic un ase'enea $iagnostic. %a e5a'enul !i:ic,
pacientul poate pre:enta ar*uri la nivelul ca.ului i gQtului, $ar acestea sunt $oar
sugestive pentru $iagnostic. Pre:en"a 'uninginei n cavitatea bucal, sau vibrili
3I3
na%ali ar&i sau ar*uri intraorale sunt sugestive pentru le:iuni C)(. 15a'inarea
toracelui care relev& #i*.nee) tu*e) *tri#or ri$ica suspiciunea $e le:iune inhalatorie.
%aringoscopia i !i/ro/ronhoscopia ra'Qn tehnicile $e preci:are a $iagnosticului
$e le:iuni $e cai respiratorii superioare sau in!erioare. (e'nele cele 'ai
i'portante sunt legate $e e#e(ul cor%ilor vocale) al hi.o'aringelui *au (ucoa*ei
traheale *u.erioare *au la nivelul bronhiilor .ri(are) *ecun#are *au teriare"
(cintigra!ia pul'onar& cu Ae poate i$enti!ica rapi$ :onele pul'onare a!ectate $ar
e5ist& re:ultate !als po:itive la pacien"ii !u'&tori sau cu antece$ente patologice
pul'onare. Totui o arsur& i'portant& inhalatorie poate e5ista i ',r, (ani'e*tare
clinic,R $e aceea, tre/uie Pntot$eauna investigate ga:ele sangvine, inclusiv
$eter'inarea carbo+ihe(oglobinei JC42/KN C42/ J DFT sunt se'ni!icative, iar
^+FT sunt letaleR $ac& nivelul C42/ este crescut, pacientul tre/uie s& pri'easc&
i(e#iat !
2
:<<K"
Trata(entul le:iunilor inhalatorii $epin$e $e 'ecanis'ul $e pro$ucere.
(copul principal este (eninerea libert,ii c,ilor aeriene"
Pentru into5ica"ia cu C4 a$'inistrarea o+igenului :<<K este trata'entul
$e elec"ie. Ti'pul $e Pn7u'&t&"ire al C4 Pn 'olecula $e 2/ este $e apro5i'ativ *
ore Pn situa"ia 'en"inerii pacientului Pn aer at'os!eric i $e nu'ai
D
V
2
or& Pn
con$i"iile a$'inistr&rii o5igenului DFFT.
Agen"ii 'ucolitici, o5igenul u'i$i!iat, aspirarea !recvent& i
/ronho$ilatatoarele sunt reperele 'e$ica"iei a$7uvante Pn aceste ca:uri.
In$ica"ia pentru intu/are oro.traheal& se pune pe /a:a respira"iei
uier&toare care se accentuea:& progresivR r&gueala, $i!icult&"ile su/iective Pn
respira"ieR 'o$i!icarea valorilor ga:elor circulante. 1ste i'perativ pentru clinician
s& Pn"eleag& evolu"ia rapi$& cu accentuarea i'portant& i progresiv& a e$e'ului
constrictiv Pn le:iunea inhalatorie supraglotic&. Intu/area orotaheal& JI4TK este
uor $e !&cut la nce.ut . 3ac& se a'Qn& $eci:ia $e I4T, se poate a7unge Pn
i'posi/ilitatea $e a 'ai e!ectua aceast& 'anevr&, cu necesitatea unei traheo*to(ii
$e urgen"&. -locarea c&ilor respiratorii poate !i a/rupt&, $eter'inQn$ oprirea
respiratorie /rusc&. 4/inuit e$e'ul supragDotic se re'ite Pn B2.I, ore $e la
trau'atis', per'i"Qn$ $etu/area pacientului !ar& alte co'plica"ii uDterioare.
Pentru le:iunile $e c&i respiratorii in'erioare, in$ica"iile $e intu/are i ventilatie au
!ost sta/ilite $e Trun<e0 Pn DIBCN . insu!icien"a pul'onar& parenchi'atoas&,
co'plian"a pul'onar& ] 3F 'lVc' ap&, torace Pnc&rcat ra$iologic i tahipnee peste
3+ V'inut. Uneori este necesar& 'en"inerea pacientului pe ventilaie (ecanic,
.-n, la re'acerea barierei (ocoa*ei 3C-:/ %ile4 cu asigurarea unei presiuni
respiratorii po:itive pentru a 'en"ine o5igenarea siste'ic& Pn li'ite nor'ale
utili:Qn$ concentra"ia $e o5igen 'ini'& necesar&.
Hn pre:en"a oric&rei suspiciuni $e into5ica"ie cu C4, se a$'inistrea:&
o5igen DFFT pentru cQteva ore, accentuQn$ $isocierea C4 $in 2/. Pentru pacien"ii
care nu r&spun$ la o5igen DFFT, se poate incerca o+igenotera.ia hi.erbar,, util&
Pn unele ca:uri. )esuscitarea i.v. va !i 7u$icios a$'inistrat& i re$us& la 'ini'u',
pentru a evita hiperhi$ratarea i supraQnc&rcarea pul'onar&. %a pacien"ii cu arsuri
respiratorii i cu a!ec"iuni car$iace pree5istente este in$icat& 'onitori:are inva:iv&
prin cateteri:are tip (>an.Gan:.
3I*
Per'ea/ilitatea capilar& anor'al& re:ultat& Pn ur'a unei le:iuni
inhalatorii, Pn pre:en"a unui e5ces $e lichi$e a$'inistrate i.v. con$uce la o
sechestrare a$i"ional& $e lichi$e e5travasculare la nivel pul'onar, 1PA.
Montori:are prin ra$iogra!ii toracice pentru $ecelarea .neu(oniei
*ecun#are) .neu(otora+ului *au .leure%iilor e*te obligatorie"Uneori re.etarea
/ronhoscopiei Jrigi$& sau cu !i/re opticeK poate !i necesar& pentru a #e%ob*trua
c,ile aeriene"
6u e5ist& nici o $ova$&, nici e5peri'ental& i nici cDinic&, asupra
/ene!iciului steroi:ilor Pn le:iunile inhalatorii. 3e ase'enea, antibiotera.ia
.ro'ilactic, nu va preveni in!ec"ia ci, 'ai 'ult, va crete riscul apari"iei
organis'elor re:istente. (uprain!ec"iile tre/uie tratate rapi$ prin antibiotera.ie
intit,.
3I+
Fi,. 17.9: Tipuri de ar+uri
a"- ar*ur, gr" I &i II .e 'aa lateral, a toraceluiG b"- ar*ur, gr" III .al(ar,G c") #"-
ar*ur, gr" I circular, la nivelul antebraului #r" nainte &i #u., gre'are"
a. ..
c.
d.
17.<.%. ARS(R"LE 6T"!"LOR
MQna consi$erat& pe $rept prelungirea 'in"ii !iin$ seg'entul cel 'ai
activ al corpului u'an este cea 'ai e5pus& la trau'atis'e i prin ur'are cea 'ai
vulnera/il& la agresiunea ter'ic&. Arsurile pro!un$e ale 'Qinii in$uc $e!iciente
!unc!ionale i'portante pQn& la han$icapul e5clu$erii totale. Aprecierea $e la pri'a
consulta"ie a pro!un:i'ii arsurii . i reevaluat& la 'a5i'u' 2.3 :ile . este esen"ial&
pentru atitu$inea terapeutic&. Arsurile la 'Qn& pot !i cu locali:are atQt volar& cQt i
$orsal&R arsurile pal'ei sunt rar pro!un$e $atorita re!le5ului $e inchi$ere a
pu'nului la agresiuneR ar*urile 'eei #or*ale a 'Qinilor sunt 'ult 'ai !recvente i
(ai grave, pielea $e la acest nivel !iin$ 'ai su/tire, grasi'ea su/cutana este 'ai
putin repre:entata iar !or'atiunile ten$inoase i articulare !iin$ locali:ate strict
su/tegu'entar sunt !recvent a!ectate. Aprecierea vasculari:a"iei $istale Jpuls
@uinc<eK este o/ligatorie. A/sen"a pulsului $istal la o 'Qn& cu arsuri circulare,
repre:int& in$ica"ia a/solut& i i'e$iat& pentru practicarea inci%iilor #e
#eco(.re*iune siVsau a 'a*cioto(iilor. Inci:iile $e $eco'presiune resta/ilesc
circulatia Pn seg'entul ische'ic, inlatur& e$e'ul, $i'inu& $urerile, per'it
i'o/ili:area Pn po:itie corecta i evita re$orile articulare. Arsurile 'Qinilor, se
internea:& intot$eauna intr.un centru speciali:at $atorit& i'portan"ei lor 'a7ore Pn
plan !unc"ional.
Trata'entul Pn arsurile 'Qinii are ca scop 'a7or re*tabilirea 'unciei.
Principiile pentru a atinge acest scop suntN eli(inarea e#e(ului &i 'ai ales a
e!ectelor saleR controlul asupra in'ec'iei i aco.erirea $e!ectelor tegu'entare cQt
'ai curQn$ posi/il .
3ac& se esti'ea:a c& vin$ecarea spontan& va $ura 'ai 'ult $e 2D :ile,
trata'entul chirurgical cu e5ci:ia precoce a le:unilor i PP%3 este $e ales.
Postoperator i'o/ili:area 'Qinii Pn po:itie !unc"ional& $e protectie J!le5ie
'o$erat& AMF, e5tensie AIF, a/$uctia policelui, e5tensia pu'nuluiK este
o/ligatotie pQn& la vin$ecare.
3e principiu Pn arsurile pro!un$e ale 'Qinii trata'entul chirurgical tre/uie
s& !ie precoce i agresiv.Tre/uie intrerupt cQt 'ai rapi$ cercul vicios #urere) e#e(
3cu instalare re$orilor) 'i+area 'Qinii Pn po:itie antalgica ne!unc!ionala,K care se
asocia:a contracturii (u*culare i cicatriceale. (u/linie' c& gra$ul $e recuperare
a 'Qinii arse este invers proportional cu ti'pul necesar o/"inerii vin$ec&rii.
8in$ecarea rapi$& !&r& plag& granular& li'itea:& riscul apari"iei cicatricilor
vicioase, hipertro!ice, retractile, cu $e!or'area arhitecturii 'Qinii cu sin$actilii,
retrac"ia pri'ei co'isuri cu li'itarea antepulsiei i opo:a/ilit&"ii policelui, retrac"ia
Pn !le5ie a $egetelor Jca'pto$actilieK sau Pnclinarea lor lateral& !a"& $e a5
Jclino$actilieK ori contracturi cicatriceale 'e$iopal'are $eose/it $e grave la copil.
15ci:ia i gre!area precoce a 'ainilor arse repre:inta calea sigur& pentru a
o/"ine o recuperare !unctional& 'a5i'&. 15punerea prote7at& cu reluarea i'e$iat&
a 'ic&rilor este 'eto$a $e ales Pn arsurile super!iciale ale 'Qinilor.
3I,
17.<.&. ARS(R"LE ELECTR"CE
Curentul electric le:ea:& "esuturile vii Pn $ou& 'o$uri N !ie in#irect prin
e!ectul caloric al !la'ei !ie #irect prin trecerea !lu5ului $e electroni prin "esuturile
vii a!late Pntre 'arca $e intrare i cea $e ieire a curentului electric.
Ar*ura .rin 'la(, electric, sau prin arc voltaic este o arsur& ter'ic&
pentru care 'ecanis'ul le:ional, !i:iopatologia i trata'entul sunt cele clasice, cu
'en"iunea c& te'peratura este 'ai 'are $e 2.FFF.2.+FFiC ceea ce e5plic&
pro!un:i'ea le:iunile.
Elelectrocuia este le:iunea $eter'inat& $e trecerea curentului electric prrn
corpul u'an intre poarta $e intrare i 'arca $e ieire, $eclanQn$ necro:a $e
coagulare pe tot parcursul s&u. Prognosticul i aa re:ervat Pn electrocu"ii poate !i
Pnr&ut&"it $e asocierea cu arsurile prin arc voltaic Ja'/ele $eter'inate $e curentul
electricK sau cu $iverse alte le:iuni Pn ca$rul politrau'atis'elor.
2i%io.atologia le%iunii locale este 'arcat& $e 'ai 'ulte !eno'ene
$eter'inate $e pasa7ului curentului electric prin "esuturi care au la /a:& #egajarea
ter(ic, Je!ectul MouleK, tulbur,ri #e .olari%are a (e(branelor celulare cu e5presie
clinic& $o'inat& $e "esutul car$io.nector i neuroni J(6C i (6PK. A'ploarea
le:iunilor $epin$e $e trei !actoriN voltajul) a(.erajul i ti.ul curentului electric,
alternativ sau continuu. Curentul electric alternativ este $e trei ori 'ai puternic
$ecQt cel continuu la tensiuni egale. Curen"ii $e 7oas& !recven"& i cu intensitate
'are au putere le:ant& 'are .
Trecerea curentului electric prin corpul u'an are consecin"e grave
pro$ucQn$ i'e$iat $esincroni:area pace.'a<erului car$iac 'ani!este prin
e+tra*i*tole) #iver*e arit(ii pQn& la 'ibrilaia ventricular, i uneori chiar *to.
car#iac" Hn teritoriul 'icrovascular se pro$uce necro%a .eretilor cu he(oragie
*ecun#ara) tro(bo%a# coagulare intrava*cular,) i*che(ierea teritoriului #i*tal"
Coagularea proteinelor Pn trunchiurile nervoa*e. cu pier$erea co'plet& a !unc"iei
sau nu'ai cu 'o$i!icari !unc"ionale. %e:iunile 'usculare prin coagularea
.roteinelor se asocia:a cu (io%ita necro%ant, care are caracter e5tensiv i este
se$iul unei 'asive i rapi$e in!ectii JoreK. %e:iunile oaselor $atorate e!ectului
ter'ic pot 'erge $e la necro:e parcelare la carboni%are #irecta. Clasic se consi$er&
c& "esutuirle au re:isten"& electric& $i!erit&, ceea ce e5plic& $ega7area 'ai 'are $e
c&l$ur& la nivelul unor "esuturi /une con$ucatoare J$e e5. osul la nivelul c&ruia
sunt le:iunile cele 'ai i'portante chiar i Pn a/sen"a unor le:iuni $e supra!a"&K.
3isiparea energiei calorice pe unitatea $e supra!a"& !ace ca le:iunile
structurilor super!iciale s& !ie 'ai re$use !a"& $e cele pro!un$e . 6u e5ist& nici o
corespon$en"& Pntre aspectul e5terior i a'ploarea le:iunilor pro!un$e. Gravitatea
le:iunilor prin electrocutie este $ata i $e #urata #e contact i $e traiectul
curentului prin organis' $e la poarta $e intrare la cea $e ieire J$ac& traversea:&
capul i gQtul sau ini'a, risc vital crescutK.
Trata(entul n electrocuie se $es!&oar& $up& regulile pentru 'arile
urgen"e.
6ri(ul ajutor Pn electrocu"ii const& Pn Pn#e.artarea victi(ei #e *ur*a #e
curent, !&r& ca salvatorul s& intre Pn contact cu sursa. (topul car$io.respirator
tre/uie co'/&tut rapi$ prin 'anevre $e resuscitare care $e regul& au anse $e
reuit&.
3IB
Un ca: $e electrocu"ie este $e gravitate 'a5i'&N pacientul este Pn stare $e
oc, $eshi$ratat, cu tul/ur&ri he'o$ina'ice i 'eta/olice, la care se a$auga
he'oli:a intravascular& cu grave $ereglari siste'ice. 1valuarea ca:ului se !ace
ast!elN
D. se esti'ea:a *u.ra'aa le:iunilor $e arsur&R
2. se !ace e5a'enul neurovascular al e5tre'it&"ilor, care pot su!eri
sin$roa'e $e co'presiune i necro:e pro!un$eR
3. se caut& eventuale 'racturi Jc&$ere $e la Pn&l"i'eKN 'ai ales oasele lungi
i coloana verte/ral&R
*. e5a'enul repetat $e urin& pentru $ecelarea (ioglobinuriei ca ur'are a
$istructiei 'usculare, ca: Pn care tree/uie 'entinuta o $iure:a crescuta pt evitarea
precipitarii pig'entilor Pn tu/ulii renali Jrisc 'a7or $e insu!icien"& renal&KR
+. 'onitori:are continu& EEG i e+a(inare car#iac, .rin J'uschii
scheletici le:a"i eli/erea:& cantit&"i 'ari $e CP;.M- care nu 'ai este un 'ar<er
$e $iagnostic pentru le:iunile 'iocar$iceKR
B. evaluarea e5tin$erii Pn .ro'un%i(e a le%iunilor se poate !ace i prin
proce$ee non.sau 'ini' inva:ive precu' per!u:ia cu benon-:@@, scintigra!ia cu
technetiu sau arteriogra!ieR cea 'ai /un& evaluare este Pns& cea intrao.eratorie.
Tratamentu* chirur,ica* tre/uie s& !ie precoce i const& Pn e+ci%ia
(,rcilor $e intrare i ieire a curentului electric Jnecrecto'ie larg& i $ega7are
vascular&K asociat& cu inci%ii #e #eco(.re*iune i 'a*cioto(ii pentru co'/aterea
sin$roa'elor co'parti'entale i o corect& evaluare #e vi*o a via/ilit&"ii corpurilor
'usculare pro!un$e a!late Pn contact cu oasele. 1ste o/ligatorie e5ci:ia tuturor
"esuturilor $evitali:ate i $e aceea uneori este nevoie s& se P$ep&rte:e corpuri
'usculare $in planurile pro!un$e. Tre/uie prev&:ute 'ai 'ulte e$in"e operatorii
cu e5plor&ri repetate la 2*, *C ori B2 ore pentru reevaluarea via/ilit&"ii i e5ci:area
$e !iecare $at& a "esuturilor $evitali:ate , necesitate $atorat& caracterului progresiv
al le:iunilor.
Pentru a salva cQt 'ai 'ult "esut posi/il #ebri#area iniial, tre/uie sa !ie
econo(icoa*,, l&sQn$ posi/ilitatea $e a l&rgi e5ci:ia cu oca:ia e5plor&rilor
ulterioare succesive. iabilitatea (u*culara este evaluata introperator pe /a:a
coloratiei) contractilit,ii &i *-nger,rii" J!luoresceina poate !i utili:at& pentru
i$enti!icarea "esuturilor cu vasculari:a"ie nor'al&K. CQn$ a5ele vasculare
i'portante sunt tro'/o:ate i 'asele 'usculare nevia/ile a'puta"ia 'e'/rului
se i'pune.
Tratamentu* ,enera* are ca scop prevenirea i co'/aterea oculuiR
evitarea instal&rii /loca7ului renalR evitarea instal&rii ocului to5ico.septic. Terapia
intensiv& este a$ecvat& scopului R per!u:ia este !unc"ie $e 'onitori:area $iure:ei
Jvalori $e peste DFF 'lVhK, a7ustate Pn !unc"ie $e se'nele clinice i $atele $e
la/orator, pentru a se evita precipitarea pig'entilor i a 'ioglo/inei cu corectarea
tul/urarilor electroliticeR se asocia:& antien:i'e JTra*Ulol) Gor#o+K i
vaso$ilatatoare $e tip HU#ergine pentru $eschi$erea patului 'icrovascular $Qn$
ast!el anse $e $e:voltare unei eventuale circula"ii colaterale ra'as& !unc"ional& R
/loca7ul renal se poate li:a cu $iuretice os'otice i $e ans&. (Qngele se va
a$'inistra pentru prevenirea coagul&rii intravasculare. Hn rest se aplic& principiile
$e reechili/rare hi$roelectrolitic& vala/ile pentru co'/aterea ocului
postco'/ustional.
3IC
D. -ur<e M.F., ?annas %.8., @uin/ L.,
Mung L.
W(uccess!ul use o! a ph0siologicall0
accepta/le s<in Pn the treat'ent o! e5tensive
/urn in7ur0W, Ann (urg DI*N *D3.*2C, DIC+R
2. Colev %uca 8eronica WFi:iopatologie general&W, %itogra!ia U.M.F.
Iai, 2FFFR
3. ?annas I.8., %ee 1., 4rgil 3.,
(<ra/ut 1., Murph0 G.
W(0nthesis an$ characteri:ation o! a 'o$el
e5tracellular 'atri5 that in$uces partial
regeneration o! a$ult 'a''alian s<inW, Proc
6atl Aca$ (ci U(A C,N I33.I3B, DICIR
*. 2ei'/ach 3., %uther'an A., -ur<e
M., Cra' A., 2ern$on 3., 2unt M.,
Mor$an M.
WArti!icial $er'is !or 'a7or /urns, a
'ulticentric ran$o'i:e$ clinical trialW, Ann
(urg 2FCN 3D3.32F, DICCR
+. 3e'ling ).2., %a %on$e C. W-urn Trau'aW, Georg Thie'e 8erlag,
(tuttgart, DICIR
,. 2ern$on 3. WTotal -urn CareW, L.-. (aun$ers, DII,R
B. Ionescu A. WArsurile . Tratat $e patologie chirurgical&W,
s.re$. 1. Proca, vol. D., 1$. Me$ical&,
-ucureti, DICI,
,DD.,,IR
C. Isac F., Isac A., -ratu T., Tache M.,
3raghici I.
WArsurileW, 1$. 3ina'is Print, Ti'ioara,
DII*R
I. Isac Fl., 3inu A., Coa$a M., Ghi"& I. W3urerea la /olnavii ari . Murnal $e chirurgie
plastic&W, vol. III 6r. 2V DII+R
DF. %uchian (. WArsurile . Urgen"e pentru 'e$icul
practicianW, s.re$. M. 3atcu, 1$. (0nposion,
Iai DII+, 3CB.3I+R
DD. %uchian (., Pieptu 3., Ta'a C. W(tu$iu clinic privin$ utili:area unor e5tracte
lio!ili:ate $e !oliu' plantaginis i calen$ula
o!!icinalis Pn trata'entul unor le:iuni localeW .
W)e:u'atele la cel $e.al 3.lea (i'po:ion
6a"ional -iotehnologiile A:i i MQineW,
-ucureti,
DI . 2F.DF.DII+R
D2. Pieptu 3., -ra0e F., %uchian (.,
3a'our 4.
W(<in su/stitutes !or the te'porar0 coverage
o! the /urne$ patient . The )o'anian Mournal
o! Plastic (urger0W, 8I J2KN B2 . CD, DIICR
D3. Pieptu 3., -ra0e F., %uchian (.,
3a'our 4.
W(<in su/stitutes !or the te'porar0 coverage
o! the /urne$ patient . The )o'anian Mournal
o! Plastic (urger0W, 8II J3K su/ tiparR
D*. Ta'a C., Tiron C., Pieptu 3.,
%uchian #t., (ta'ate T.
WConsi$era"ii critice legate $e !olosirea unor
topice pe plaga ars& Jsul!a$ia:ina argentica,
$e5trano'er, lio!ili:at $e !oliu' plantaginis,
/eta$ina, nitrat $e argint +TKW, Murnal $e
Chirurgie Plastic&, vol. II, 6r. *, 3D.33, DII*R
3II
D+. Ionescu A. WArsuri . Patologie chirurgicalaW, s.re$.
Th. -urghele, vol. I, pag. DBF.232, 1$.
Me$ical&, -ucureti, DIB+R
D,. McCaule0 ).%., 2eggers M.).,
)o/son M.C., 2e'$on 3.6.
W3i!!erential Pn vitro to5icit0 o! Topical
Anti'icro/ial Agents to 2u'an
;eratinoc0tesW,
M. (urg. )es., +2 N 2B,.C+. DII2
DB. 2eggers M.P., 2a0$on (., ;o F.,
2a0>ar$ P.G., Carp (., )o/son M.C.
WPseu$o'onis aeruginosa 15oto5in AN Its role
Pn retar$ation o! Loun$ 2ealingW, The DII2
%in$/erg A>ar$, B7CR, D3N +D2.+DC, DII2R
DC. 2a0>ar$ P.G., 2o<anson M.,
2eggers M.P., Fi$$es M., ;ling/eil C.,
Goeger M., )o/son M.C.
WFi/ro/last Gro>th Factor reverses the
-acterial )etar$ation o! Loun$ ContractionW
A( B 5urg, DDD,N 2CC.I3, DII2R
DI. Carne0 3.2., Mann )., )e$in
L.)., Pernia (.3., -err0 3., 2eggers
M.P., 2a0>ar$ P.G., )o/son M.C.,
Christie M., Anna/le C., Fenton M.L.,
Clenn ;.C.
W1nhance'ent o! Incisional Loun$ 2ealing
b6eovascularisation Pn 6or'al )ats /0
Thro'/in b (0nthetic )eceptor.activate$
Pepti$esa B Clin Inve*t CI N D*,I . D*BB, DII2R
2F. -ishop M.-., Phillips %.G., Mustoe
T.A., 8an$er9ee A.M., Lierse'a %.,
)oach 3.1., 2eggers M.P., 2ill 3.P.,
Ta0lor 1.%., )o/son M.C.
WA Prospective )an$o'i:e$ 1valuator .
-lin$e$ Trial o! T>o Potential Loun$ 2ealing
Agents !or the Treat'ent o! 8enous (tatis
UlcersW, B a*c 5urg, D, N 2+D . 2+B, DII2R
2D. )o/son M.C., Phillips %.G.,
%a>rence L.T., -ishop M.-.,
?ounger'an M.(., 2a0>ar$ P.G.,
-roe'eling %., 2eggers M.P.
WThe (a!et0 b 1!!ect o! Topicall0 Applie$
)eco'/inant -asic Fi/ro/last Gro>th Factor
on the 2ealing o! Chronic Pressure (oresW
Annal* o' 5urg 2D, N *FD = *FC, DII2R
22. )o/son M.C., Phillips Tho'ason
A., Altroc< L., Pence P.C., 2eggers
M.P.
W)eco'/inant 2u'an Platelet 3erive$
Gro>th Factor . -- !or the Treat'ent o!
Chronic Pressure (oresW, Annal* o' 5urg
2IJ3K N DI3 . 2FD, DII2R
23. McCarth0 M. WPlastic (urger0W, L.-. (aun$ers Co'pan0,
vol. D, BCB = CDD, DIIFR
2*. Linters L.3. WAloe (u/stancesN 1!!ects on Cell Gro>th an$
I''une FunctionW Fourth Aca$e'icV In$ustr0
Moint Con!erence, 4cto/er DC.2D, A/stract x
D3, *F, DII2R
2+. a a a WThe Integra (<in )eplace'ent (0ste'.
Me$ical 1cono'ics o! Integra Arti!icial (<inW,
Integra %i!e(ciences Corp JDF+ Morgan %ane,
Plains/oro, 6M FC+3,, U(AK, DIIB.

*FF
*FD

Capitolul 16
DE#ER%TURILE
Con!. 3r. Teo$or (ta'ate
1. ET"OLO"E
%. PATOE!"E
&. CLAS"F"CARE
2. FOR6E CL"!"CE
7. E1PLOR#R" PARACL"!"CE
8. TRATA6E!T
9. CO6PL"CA$"" TARD"5E

*F2
*F3
*F*
3<.3. ETI'"'-IE
A!ectarea "esuturilor prin e5punere la !rig, $& natere Pn con$i"ii
particulare, unui proces patologic care este acelai Pn toate !or'ele cliniceN spas'
capilar i arterial ur'at $e ische'ie i $e consecin"e locale iVsau generale.
1!ectul e5punerii la !rig al organis'ului u'an are $ou& 'o$alit&"i $e
e5pri'are clinic& local& i general&N
. #eger,tura . 'ani!estare local& prin erite', !lictene sau gangren&, notat&
gra$ual $e la I la I8R
. hi.oter(ia . 'ani!estare general& cu reac"ia 'ulti . siste'ic& a Pntregului
organis', care su/ in!luen"a !rigului a7unge s& !unc"ione:e $e!icitar la o
te'peratur& a 'e$iului intern situat& su/ li'ita ter'oregl&rii nor'ale.
3eger&tura este $e!init& c& le:iunea tisular& re:ultat& prin e5punerea la
te'peraturi sc&:ute, cei 'ai 'ul"i autori !iin$ $e acor$ c& a!ec"iunea i'plic&, Pntr.
a$ev&r, !or'area $e cristale $e ghea"a Pn interiorul "esuturilor vii.
3ei 2ipocrate a $escris cQteva $in si'pto'ele $eger&turii, interesul
'e$ical asupra acestei a!ec"iuni a coincis cu ca'paniile 'ilitare 'a7ore Pn care
e5punerea la !rig a 7ucat un rol se'ni!icativN )evolu"ia A'erican&, retragerea lui
6apoleon $in )usia, al II.lea r&:/oi 'on$ial, con!lictul coreean.
Cu toate c& Pn con$i"iile unei vie"i civili:ate 'or/i$itatea a sc&:ut
re'arca/il, $eger&tura repre:int& totui o le:iune recurent& care 'erit& cunoaterea
'ani!est&rilor clinice i a trata'entului a$ecvat.
Apari"ia $eger&turilor, cu $i!erite niveluri $e gravitate, Pn ur'a e5punerii
organis'ului la !rig, $epin$e $e o 'ultitu$ine $e !actori, care "in $eN
. agentul etiologic - 'rigul, care poate ac"iona cu intensitate $i!erit& i $urat&
varia/il&R
. organi*(ul e+.u*, care reac"ionea:& $i!erit Pn !unc"ie $e particularit&"ile
in$ivi$uale $e a$aptare, $ar i $e pre:en"a unor !actori !avori:an"i.
*F+
18.1.1. FR"(L
a" Inten*itatea 'rigului $epin$e $eN
. te(.eratura (e#iului a(biantR
. natura (e#iului a(biant, intervine Pn !unc"ie $e con$ucti/ilitatea caloric& a
'e$iului. Aerul este r&u con$uc&tor $e c&l$ur&, $eci $eger&tura va apare, la
aceeai persoan&, la te'peraturi 'ult 'ai sc&:ute Pn aer $ecQt Pn ap&, care are o
con$ucti/ilitate 'ult 'ai 'are, ast!el PncQt asocierea u'i$it&"ii !ace posi/il&
apari"ia unei $eger&turi chiar la FiC. 3e ase'enea, contactul cu o/iecte reci, Pn
special cu 'etale, poate $eter'ina apari"ia necro:ei Pn $oar cQteva 'inuteR
. vite%a v-ntului . vQnturile puternice $isipea:& rapi$ c&l$ura ra$iant& a corpului
i aceast& r&cire prin convec"ie, ri$ic& rata $e r&cire local& i general& a
organis'ului. 3e e5e'plu, la un vQnt $e D*F<'Vh, puterea $e r&cire este $e 2+
$e ori 'ai 'are $ecQt a aerului cal' la aceeai te'peratur&R
. altitu#inea . nivelul sc&:ut al o5igenului at'os!eric la altitu$ini Pnalte
agravea:& le:iunea prin sc&$erea o5igen&rii tisulare.
b" 8urata e+.unerii la 'rig are un rol esen"ial, iar e!ectul agresiunii se
'&soar& prin pro$usul intensitate.ti'p. 1vi$ent, cu cQt $urata $e e5punere este 'ai
lung& i intensitatea !rigului 'ai 'are, cu atQt le:iunile vor !i 'ai a'ple.
18.1.%. REACT"5"TATEA ORA!"S6(L("
4rganis'ul e5pus reac"ionea:& la !rig Pn !unc"ie $e !actori in$ivi$uali i
!avori:an"i.
18.1.%.1. Factorii indi-idua*i
Fiecare organis' u'an e5pus !rigului are o reactivitate proprie.
(ensi/ilitatea general& la !rig este varia/il&. Cercet&ri e!ectuate pe voluntari, supui
unei te'peraturi $e = + i C au ar&tat c& reac"ia la !rig apare la $i!erite perioa$e $e
ti'p. 4a'enii $in regiunile cu te'peraturi sc&:ute ale glo/ului au un 'o$ $e via"&
a$aptat la aceste con$i"ii, cQtigQn$ i o re:isten"& natural& la !rig, pro/a/il
trans'is& i genetic. Persoanele n&scute Pn regiunile 'eri$ionale sunt $e 3,B ori
'ai sensi/ile $ecQt cele n&scute Pn regiunile nor$ice. 6egrii a!ricani sunt $e pQn& la
, ori 'ai e5pui Pn con$i"ii $e !rig. Persoanele longiline, copiii i vQrstnicii sunt
'ai e5pui la $eger&turi. 3e ase'enea, un in$ivi$ care a avut e5perien"a unei
e5puneri la !rig cu apari"ia $eger&turilor, tre/uie plasat Pn categoria celor cu risc
crescut Pn ca:ul altor e5puneri.
18.1.%.%. Factori )a-orizan;i
a" 5tarea .*ihic,>
. o/oseala . crete inci$en"a $eger&turilorR
. $epresiile psihice . pacien"ii se e5pun la pericole inutile prin a$optarea unei
P'/r&c&'in"i ina$ecvateR $e ase'enea Pn ca'paniile 'ilitare, !recven"a
$eger&turilor Pnregistrate statistic este 'ult 'ai 'ic& la trupele victorioase, prin
co'para"ie cu nu'&rul 'are $e ca:uri $in ar'atele Pn retragereR
. psiho:ele, senilitatea . pacien"ii sunt incapa/ili $e a recunoate un 'e$iu rece.
b" Alcoolul '&rete pier$erile $e c&l$ur& prin vaso$ilata"ie peri!eric&R
c" Tulbur,ri circulatorii &i tro'ice> aterosclero:a, arterita o/literant&, /oala
)a0nau$.
*F,
#" 5ta%a venoa*, cronic,> varice, sin$ro' post.tro'/oticR
e" Ali(entaia hi.ocaloric,, caren"ele vita'inice, ane'iaR
'" 6ro'e*ia> $eger&turile sunt 'ai !recvente la unele specialit&"i 'ilitareN
in!anteriti, vQn&tori $e 'unte, 'arinari, aviatoriR
g" 0(br,c,(intea necore*.un%,toare, echipa'ent ina$ecvat e5punerii la
!rig J'&nui, protectoare pentru urechi etc.KR
h" 0nc,l,(intea prea strQ't&, 7enea:& Pntoarcerea venoas&R
i" 6o%iii inco(o#e .relungite JalpinitiKR
j" I(obilitatea 'i%ic,> 'icarea este necesar& pentru pro$ucerea c&l$urii Pn
corpul u'an, e!icien"a circula"iei, Pn special la nivelul e5tre'it&"ilor, !iin$
re'arca/il&.
3<.2. &T'-ENIE
Ac"iunea !rigului asupra organis'ului u'an se !ace prin 'ecanis'e
!i:iopatologice co'ple5e, i'plicQn$ le:area celular& $irect& i e!ectele in$irecte
re:ultate $in 'o$i!icarea 'icrocircula"iei.
18.%.1. 6OD"F"C#R" CEL(LARE D"RECTE
D. Mo$i!ic&rile celulare $irecte inclu#>
. !or'area ghe"ii e5tracelulare,
. !or'area ghe"ii intracelulare,
. $eshi$ratarea celular&.
. 'o$i!ic&rile electrolitice celulare,
. ocul ter'ic,
. $egra$area co'ple5elor lipoproteice.
CQn$ celulele sunt supuse unei Pnghe"&ri lente, cristalele $e ghea"& se
!or'ea:& Pn spa"iile e5tracelulare. Ulterior, cristali:ea:& apa intracelular& i apoi
apa legat& $e 'oleculele proteice, cu apari"ia ocului os'otic. (e pro$uce alterarea
'e'/ranelor lipoproteice, alterarea p2.ului celular i pertur/area activit&"ii
/iochi'ice ce $eter'in& creterea rapi$& a concentra"iei electroli"ilor Pn celul&,
care $evine to5ic&. 3up& %oveloc<, concentra"ia to5ic& $e electroli"i $in celule are
o ac"iune $e solvent pentru lipoproteine i lipi$e care se $esprin$ $e pe 'e'/rana
celular&. 6u a !ost Pnc& $e'onstrat& inhi/area Pntregii activit&"i en:i'atice celulare
Pn ti'pul Pnghe"ului, ci $oar /locarea sinte:ei A36.ului JMohnson i 3aniels,
DIB*K.
3ac& Pnghe"area este rapi$&, cristalele $e ghea"& se !or'ea:& /rusc i
electroli"ii nu 'ai sunt eli'ina"i, ast!el PncQt celulele i structurile intracelulare nu
'ai sunt $istruse, ci conservate. Pe acest principiu se /a:ea:& crio/iologia care a
$e'onstrat c& $ac& r&cirea este /rusc& i la te'peraturi !oarte 7oase, celulele
e5puse pot continua s& tr&iasc&. Aa s.a n&scut tehnologia Wgre!elor $e /anc&W i a
crio.'icrochirurgiei nervilor peri!erici J3e Me$inaceli, DII*K.
*FB
18.%.%. LE'"(!" T"S(ALARE "!D"RECTE
3istrugerile tisulare in$irecte sunt secun$are le:iunilor 'icrovasculare i
sunt 'ai severe $ecQt le:iunile $irecte. 3e:echili/rul neuro.vascular pro$us $e
$eger&tur&, este ini"ial !unc"ional i reversi/il, apoi, prin persisten"a e5punerii la
!rig, $evine organic i ireversi/il. Frigul in$uce vasoconstric"ia cutanat& ce $i'inu&
pro$ucerea $e c&l$ur& $ar peste o anu'it& li'it& vasoconstric"ia generea:& ano5ie
i pertur/&ri !unc"ionale i organice. (u/stan"ele vaso$ilatatoare re:ultate $in
'eta/olis'ul viciat generea:& vaso$ilata"ie, cu transsu$a"ie, apar !lictene i e$e'
care pot /loca circula"ia $e Pntoarcere. Ulterior se instalea:& tro'/o:a vaselor
super!iciale i apari"ia gangrenei. Tro'/o:ele vasculare avansea:& $e la nivel
capilar spre vasele 'ai 'ari, re:ultQn$ 'oartea ische'ic& a unor supra!e"e $in ce
Pn ce 'ai 'ari.
Microvasculari:a"ia Pn $eger&tur& a !ost stu$iat& prin 'icroangiogra!ie
J-ell'an i A$a's )a0, DI+,K. 3ei spas'ul arteriolelor i venulelor e5ist&, nu
este su!icient pentru a e5plica $escreterea !lu5ului Pn colapsul progresiv
'icrovascular. Aceti autori au postulat !aptul c& $e!ectele ap&rute angiogra!ic sunt
cau:ate $e !actori locali i $e ase'enea pro/a/il $e c&tre tro'/i.
3eoarece 'o$i!ic&rile o/servate Pn le:iunile prin !rig sunt si'ilare celor
v&:ute i Pn alte st&ri in!la'atorii, )o/son i 2eggers JDICDK au spus c& ische'ia
progresiv& $in $eger&turi este $at& $e aceeai 'e$iatori ai in!la'a"iei responsa/ili
$e ische'ia progresiv& $in arsur&. Au g&sit nivele 'ari $e PG1
2
, PGF
2
, T5-
2
.
18.%.&. R#SP(!S(L 5ASC(LAR LA @!C#L'"RE
I'e$iat $up& Pnc&l:ire, e!ectul !rigului sca$e, $ar $up& cQteva 'inute sta:a
vascular& $eter'in& agregarea plachetelor, eritrocitelor i !i/rinei, oclu:ionQn$
capilarele i venulele cu apari"ia $e 'icrotro'/i care se a$un& retrogra$ Pn
arteriole. (ta:a co'plet& ireversi/il& Pncepe $up& $ou& ore sau 'ai pu"in, cu e$e'
i e5trava:are Pn spa"iul perivascular.
3<.7. C"&$I/IC&RE
radu* ":
. erite' i e$e' locali:at,
. sen:a"ie $e r&ceal&, a'or"eli, arsuri.
3up& vin$ecare pot apare cau:algii, ce sugerea:& un anu'it gra$ $e
a!ectare a nervilor.
radu* "":
. e$e', erite', !lictene,
6u apar necro:e pro!un$e.
radu* """:
. tegu'ente gri.al/astrui, e$e',
. $urere sau pareste:ii, prurit, a'or"eli,
. !lictene care pot s& se trans!or'e Pn :one $e necro:&,
*FC
. pot apare gangrene ale pielii Pntr.un interval $e cQteva :ile.
radu* "5:
. tegu'ente al/ ceroase, $ure la palpare, ciano:& intens& $up& Pnc&l:ire.
Tegu'entele sunt Pnghe"ate, !&r& se'ne circulatorii iar sensi/ilitatea este
a/sent&R Pn cQteva ore se instalea:& gangrena.
3<.:. /'RME C"INICE
Tulbur,ri va*o(otorii ale regiunilor e5puse la !rig, prin $e!icien"e $e
a$aptare la te'peraturi sc&:ute, apar Pn special la 'Qini i urechi, Pn ur'a unor
e5puneri repetate, Pn con$i"ii $e !rig i u'e:eal&. (e caracteri:ea:& prin erite' i
sta:& venoas& care $ispar spontan $up& Pncetarea e5punerii la !rig. Aceste
'ani!est&ri cronice sunt 'ai !recvente la aviatori.
Le%iuni .rin 'rig la altitu#ini (ari, apar Pn special la aviatori i alpiniti.
Frigul este asociat cu concentra"ia sc&:ut& a o5igenului i vQnturi puternice. 3e
o/icei interesea:& 'Qinile i pielea !e"ei.
[6iciorul #e tran&ee_ &i (-na #e i(er*ie_ apar $up& e5punerea la !rig
'o$erat Pn con$i"ii $e u'i$itate, !iin$ !avori:ate $e i'o/ili:are. (e 'ani!est& prin
sen:a"ie $e r&ceal&, a'or"eli, prurit, $ureri iar $up& Pnc&l:ire ta/loul clinic se
'ani!est& prin e$e', erite', ciano:&, !lictene i chiar necro:&. Hn lipsa con$i"iilor
$e igien&, pot apare gangrene.
Erite(ul .ernio se $atorea:& e5punerii repetate la !rig uscat a pielii
neprote7ateN !a"a, 'Qini sau !a"a anterioara a ga'/elor la !e'ei. For'a acut& se
'ani!est& cu erite', e$e', prurit, $ureri $e intensitate varia/il&, !lictene i chiar
le:iuni ulcerativ.he'oragice care se vin$ec& prin !i/ro:& ur'at& $e atro!ie. For'a
cronic& se 'ani!est& prin apari"ia unor 'ici pete roii, iar Pn ur'&toarele :ile apar
!lictene i ulcera"ii super!iciale cu vin$ecare posi/il& Pn cQteva s&pt&'Qni.
%e:iunile $ispar vara.
8eger,turile la co.ii sunt 'ai !recvente la nivelul 'Qinilor, $atorit&
P'/r&c&'in"ii nea$ecvate.
8eger,turile .articulare prin contact prelungit cu 'etal rece apar la in$e5
pentru 'itraliori, la !ese pentru tanchiti, etc.
[8egeratura .l,(-nului_ $escris& la cercet&torii europeni ina$apta"i la
con$i"iile polare, se 'ani!est& cu $ureri toracice i se poate e5plica prin
hiperventila"ia cu aer rece ce $eter'in& congestia i e$e'ul 'ucoasei traheo.
/ronice.
8eger,turile (-inilor apar !recvent la 'uncitorii 'anuali i se
caracteri:ea:& prin $i!eren"a $e a!ectare a $i!eritelor $egete, cel 'ai pu"in a!ectat
!iin$ policele.
*FI
3<.8. E="'R,RI &R&C"INICE
a" E+a(ene #e laborator>
. he'oconcentra"ie cu hiperleucocito:&R
. hipera:ote'ie $atorat& tul/ur&rilor $e hi$ratareR
. electroli"i sangvini Pn li'ite nor'aleR
. hipercoagula/ilitate Pn cca. 2V3 $in ca:uri.
b" Ter(ogra'ia evi#enia%,>
. $i!eren"e $e te'peratur& Pntre :ona $egerat& i cea s&n&toas& $e D. 2i CR
. hiperter'ia Pn a'onte $e le:iune.
c" 1eto#a 8o..ler evi$en"ia:& a'plitu$ini $i'inuate ale oscila"iilorR
#" Arteriogra'ia nu $& $ate asupra 'icrocircula"iei, care asigur& via/ilitatea
tisular&.
e" 5cintigra'ia cu techne"iu 'etilen.$i!os!at la 2* $e ore $up& $eger&tur& i
repetat& la B.DF :ile $i!eren"ia:& "esuturile via/ile $e cele nevia/ile. In7ectarea
su/cutanat& $e Aenon D33 arat& re$ucerea !lu5ului sangvin Pn "esuturile $egerate.
'" Ra#iogra'ia poate ar&ta $e'inerali:area osoas& $i!u:&.
3<.<. TR&T&MENT
1. Primu* aRutor se acor$& la locul acci$entului i const& PnN
. scoaterea victi'ei $in 'e$iul rece,
. Pn$ep&rtarea !actorilor $e 7enare a circula"iei $e PntoarcereN Pnc&l"&'inte
strQ't&, ireturi, po:i"ii vicioase,
. evaluarea general& a /olnavului care poate !i politrau'ati:at i i'o/ili:area pe
atele Pn ca:ul pre:en"ei !racturilor,
. pacientul va !i Pnvelit cu p&turi,
. se inter:ice !recarea e5tre'it&"ilor a!ectate cu :&pa$&, gest care va agrava
le:iunile i va !avori:a apari"ia in!ec"iei,
. nu sunt reco'an$ate Pncerc&rile $e Pnc&l:ire a /olnavului Pnainte $e a a7unge
la spital $eoarece Pnc&l:irea ine!icient&, lent&, poate agrava $eger&turile i, pe $e
alt& parte, $ac& pacientul va !i $in nou e5pus la !rig Pn ti'pul transportului,
in7uria cu'ulativ& asupra "esuturilor va !i consi$era/il 'ai grav&.
. nu se reco'an$& !u'atul, nicotina avQn$ e!ect vasoconstrictor e5agerat la
aceti /olnavi.
%. Tratamentu* de +pecia*itate const& PnN
a" Renc,l%irea> Acor$ul general al specialitilor sus"ine actual'ente i$eea
rePnc&l:irii rapi$e, prin i'ersie Pn ap& cal$& J*F . **iCK, ca cel 'ai i'portant pas
Pn salvarea "esuturilor i !unc"ionalit&"ii 'e'/rului. 3ove:ile clinice i
e5peri'entale e5istente con$a'n& cu certitu$ine rePnc&l:irea lent&, la te'peratura
ca'erei. I'ersia Pn ap& cal$& este 'en"inut& Pn general 2F.3F 'in., pQn& cQn$
*DF
apare erite'ul e5tre'it&"ilor le:ate. 3eoarece procesul $e rePnc&l:ire poate !i
e5tre' $e $ureros, se vor a$'inistra analgetice puternice. Pentru rePnc&l:ire nu se
vor !olosi ra$ia"iile calorice, care, pe !on$ul hipoeste:iei, pot $eter'ina arsuri.
b" 6ro'ila+ia tetanic, este o/ligatorie, $eoarece au !ost raportate ca:uri $e
tetanos la pacien"i $egera"i.
c" 0ngrijirea local, inclu$e 'anipularea cu 'a5i'& $elicate"e a "esuturilor
a!ectate, Pn con$i"ii $e asepsie, sp&larea cu ap& i s&pun, ur'at& $e toaletarea
!lictenelor, pansa'ent steril i i'o/ili:are ghipsat& a 'Qinilor pentru pri'ele 2*.*C
$e ore. Mo/ili:area Pncepe a $oua :i $up& acci$ent. Hn acest ca:, se reco'an$&
tehnica pansa'entului $eschis, Pn pungi $e plastic cu !la'a:in&. 4 aten"ie
$eose/it& se va acor$a asepsiei, pentru prevenirea suprain!ec"iei. -aia terapeutic& i
toaletarea le:iunilor se va !ace :ilnic sau chiar $e 2 ori pe :i. 3e ase'enea,
e5tre'it&"ile a!ectate se vor po:i"iona procliv pentru re$ucerea e$e'ului.
#" Trata(entul general inclu$e rePnc&l:irea, reechili/rarea vole'ic&,
antalgice, anti/iotice. Anti/ioterapia se va a$'inistra pro!ilactic, utili:Qn$
anti/iotice cu spectru larg. Agen"ii antislu$ge J3e5tran *FK, s.au $ove$it protectori
cQn$ sunt a$'inistra"i intra.venos Ji.v.K i sunt !olosi"i $e 'a7oritatea autorilor.
3e5tranul *F cu 'olecul& 'ic& $i'inu& spas'ul 'icrocircula"iei i 'o$i!ic&rile
reologice. (e per!u:ea:& +FF 'l solu"ie 3e5tran *F Pn pri'ele ore i Pn continuare
+ :ile alte +FF 'lV:i Pn per!u:ie lent&. I$eal ar !i ca terapia antislu$ge s& !ie ini"iat&
$in 'o'entul instal&rii Pnghe"&rii, Pnaintea apari"iei sta:ei circulatorii, $ar aceste
con$i"ii pot !i !oarte rar Pn$eplinite. 3i'potriv&, $e5tranii cu 'olecul& 'are au
e!ect agregant eritrocitar i agravea:& evolu"ia local&. (e va a$'inistra 3ipiri$a'ol
3., !ioleV:i pentru prevenirea agreg&rii plachetare, la care se a$aug& 2i$ergine Pn
per!u:ii i.v. $e * !ioleV:i, Pn scopul a'elior&rii circula"iei capilare, cu re:ultate
/une. Hn scopul re#ucerii .er(eabilit,ii ca.ilare se a$'inistrea:& vita'ina C i
antihista'inice, pentru sc&$erea e$e'ului. 1ste util& $e ase'enea i a$'inistrarea
aspirinei pentru /locarea pro$uc"iei $e PGF
2
i T5. Trata'entul general va !i
sus"inut $e o ali'enta"ie hiperproteic& i hipercaloric& i co'pletat $e psihoterapie.
e" Trata(entul chirurgical>
-loca7ul si'paticului periarterial sau a si'paticului lo'/ar i chiar
si'patecto'ia, sunt gesturi controversate. Hn ca:ul a!ect&rii tuturor 'e'/relor,
'or/i$itatea si'patecto'iei este se'ni!icativ&. (i'patecto'ia se ia $e o/icei Pn
consi$era"ie tar$iv, !iin$ /ene!ic& Pn trata'entul sechelelor $eger&turiiN este
P'/un&t&"it& circula"ia, $ispar hiperhi$ro:a i paloarea, se re$uce $urerea Pn ca:ul
e5punerii la !rig.
Necrecto(ia .recoce e*te ab*olut contrain#icat," (e va e!ectua nu'ai
$up& $eli'itarea net& a "esuturilor necrotice, chiar dup %?& *uni. 3e/ri$area
chirurgical& sau a'puta"ia e!ectuate Pnainte $e $e'arca"ia clar& i 'u'i!icarea
$egetelor crete i'portant riscul $e in!ec"ie. Hn situa"ia e5isten"ei escarelor
circulare care P'pie$ic& circula"ia nor'al& spre i $inspre peri!erie, se vor e!ectua
inci:ii $e $eco'presiune, !&r& le:area ele'entelor no/ile.
(echelele $atorit& necro:elor tegu'entare, retrac"iei 'usculare, /onturilor
vicioase, vor !ace o/iectul unei atent con$use activit&"i operatorii reconstructive
care va inclu$e gre!ele $e piele li/er&, precu' i Pntreaga ga'& $e la'/ouri
vasculari:ate co'po:ite pe$iculate sau li/er trans!erate J!ig. D,.DK.
*DD
'" Trata(entul #e recu.erare ur'&rete rea$aptarea socio.pro!esionala a
acci$en.tatului prinN !i:ioterapie, crenoterapie, gi'nastic& terapeutic& i chirurgie
reconstructiv&.
3<.4. C'M"IC&5II T&RDI0E
. Tulbur,rile cronice> e$e' 'asiv, $urere, r&ceal&, culoare anor'al& a pielii, se
$atorea:& sla/ei a$apt&ri a vaselor la stress i pot !i a'eliorate prin trata'ente
vaso$ilatatoareR
. Ano(alii ale unghieiG
. Hi.erhi#ro%a sugerea:& tul/ur&ri ale siste'ului nervos si'patic in$use $e
!rigR
. Al/irea tegu'entelor i $urerea pot in$ica 'eno(ene RaUnau#R
. 8e.ig(entare la negri i eritrociano:& la al/i, ca re:ultate ale ische'ieiR
. Tulbur,ri #e cre&tere la co.ii) secun$are $istrugerilor epi!i:areR
*D2
a. ..
c. d. e.
Fi,. 18.1: De,erturi ,rd. "5
a"- a*.ect iniialG b"- necrecto(iaG c"- .re.ararea %onei rece.toareG #"- la(bou #e
(are #or*alG e"- la(bou integrat
. Re#ori articulare &i anchilo%e> -lair JDI+BK a re'arcat $e!ecte la nivelul
osului su/con$ral. Aceste :one locali:ate $e resor/"ie a osului apar Pn pri'ele +.
DF luni $up& le:iune i se pot vin$eca spontanR
. Atro'ia (u*culaturii intrin*eci> Musculatura intrinsec& a 'Qinii poate !i Pn
'o$ particular sensi/il& la e!ectele $eger&turii severe. (.au o/servat $i!erite
gra$e $e !i/ro:& atri/uite ische'iei locale. Fi:ioterapia activ& i precoce i
i'o/ili:&rile $ina'ice pot evita necesitatea interven"iei chirurgicale $e corec"ie
a contracturii articulareR
. 6o%iiile antalgice &i tulbur,rile #e bio(ecanic, $atorate a!ect&rii articula"iilor
'Qinii i 'usculaturii intrinseci, care P'pietea:& asupra 'ic&rilor $e !ine"e
sunt corecta/ile prin interven"ii reconstructive i paleative.

D. 2ouse M. 2., Fi$ler, M.4. WFros/ite o! the 2an$W, $in 4perative 2an$ (urger0,
e$. /0 3avi$ P. Green, vol. III., Churchill
%ivingstone, 2D,+.2DB*, DICC.
2. Ionescu A. W%e:iunile prin te'peraturi sc&:ute . Tratat $e
patologie chirurgical&W su/ re$. 1. Proca, vol. D, 1$.
Me$ical&, -ucureti, ,BF.,BC, DICI.
3. Murra0 M.F. WCol$, Che'ical an$ Irra$iation In7uries . Plastic
(urger0W, e$. /0 Moseph G. McCarth0, vol. C, L.-.
(aun$ers Co'pan0, +*3D.+*+D, DIIF.
*. P&unescu 8. W3eger&turile . Patologie chirurgical& pentru
a$'itere Pn re:i$en"iatW, su/ re$. 6. Angelescu,
1$itura Celsius, I3.DD3, DIIB.
+. )o/son M.C., ('ith Mr. 3.M. WCol$ In7uries . Plastic (urger0W, e$. /0 Moseph G.
McCarth0, vol. D, L.-. (aun$ers Co'pan0,
C*I.C,+, DIIF.
,. (i'ici P. W3eger&turile . Patologie chirurgical&W, vol. I su/
re$. Th. -urghele, 1$. Me$ical&, -ucureti, 232.23,,
DIB+.

*D3

*D*

Capitolul 14
TU&ORILE
Con!. 3r. #te!an Georgescu
1. "!TROD(CEREN EP"DE6"OLO"EN CLAS"F"CARE
%. ET"OPATOE!"E
&. A!ATO6"E PATOLO"C#
2. S"6PTO6ATOLO"E
7. 6ETODE DE D"A!OST"C " STAD"AL"'ARE
8. PRO!OST"C
9. TRATA6E!T

*D+
*D,
*DB
34.3. INTR'D!CERE# EIDEMI'"'-IE# C"&$I/IC&RE
4ncologia J$in grecete, onFo* - tu(or, i logo* - *tu#iu K stu$ia:&
a!ec"iunile neopla:ice. Neo.la%ia este o neo!or'a"ie tisular& re:ultQn$ $in
proli!erarea e5agerat& a ele'entelor celulare ale unui "esut organi:at avQn$ ten$in"a
$e a crete e5agerat, cu in!luen"& asupra "esuturilor $in 7ur. Acest "esut cu structur&
'ai 'ult sau 'ai pu"in ase'&n&toare cu a "esutului $e origine scap& legilor care
ar'oni:ea:& creterea i $i!eren"ierea "esuturilor nor'ale. Tu'orile tre/uiesc
$eose/ite $e alte le:iuni proli!erativeN hiperpla:ia, hipertro!ia, atro!ia, 'etapla:ia i
$ispla:ia. Hi.er.la%ia este o proli!erare celular& Pn e5ces, $i!erit& $e proli!erarea
nor'al& reparatorie sau !i:iologic&, $eter'inat& $e o irita"ie continu& JepiteliiK sau
tul/ur&ri hor'onale Jprostata la /&trQniK. Hi.ertro'ia este o cretere $e volu' a
celulelor, !&r& 'o$i!icarea nu'&rului lor, cu cretere $e volu' a "esutului sau
organului in$us& $e tul/ur&ri !unc"ionale J'iocar$ul Pn 2TAK. Atro'ia este o
re$ucere $e volu' a organelor i consecutiv, a "esuturilor $eter'inat&, !recvent, $e
caren"e nutri"ionale. 1eta.la%ia este schi'/area unui tip $e "esut $i!eren"iat cu un
altul $in aceeai clas& $ar 'ai pu"in /ine speciali:at, in$us& $e irita"ii cronice
Jepiteliul /ronic la !u'&toriK. 8i*.la%ia este o tul/urare a $e:volt&rii celulare,
caracteri:at& $e creterea 'ito:elor i apari"ia $e celule anor'ale Jepiteliul colului
uterinK.
Tu'orile sunt cunoscute Pnc& $in antichitate, cQn$ 2ipocrate le.a $escris
se'nele clinice. 1le au !ost $escrise la toate speciile $e verte/rate, sugerQn$u.se
c& ar !i co'une tuturor organis'elor 'ulticelulare.
Hn ti'p, $ar 'ai ales Pn ulti'ul secol, inci$en"a tu'orilor a !ost Pn continu&
cretere ast!el PncQt au a7uns s& !ie a $oua cau:& $e 'ortalitate. (unt a!ectate toate
vQrstele, $ar 'ai !recvent cele Pnaintate. (e consi$er& c& D $in * oa'eni !ace, Pn
ti'pul vie"ii, un cancer i nu'ai DV3 $intre canceroi supravie"uiesc 'ai 'ult $e +
ani su/ trata'ent.
Ulti'ele $ecenii se caracteri:ea:& prin nota/ile progrese ale tiin"elor
'e$icaleN /iologie 'olecular&, genetic&, i'unologie tu'oral&, oncologie viral&,
care au per'is o 'ai /un& cunoatere a patologiei tu'orale. Per!ec"ionarea
*DC
conco'itent& a 'i7loacelor $e e5plorare a per'is un $iagnostic tot 'ai precoce i a
P'/un&t&"it procentul supravie"uirilor la $istan"&. F&r& o politic& sanitar& co'ple5&
i sus"inut&, un nivel $e trai $ecent i o e$uca"ie sanitar& a$ecvat& re:ultatele nu vor
!i cele $orite.
19.1.1. EP"DE6"OLO"E
Tu'orile pot apare Pn oricare "esut sau organ, la toate vQrstele in$i!erent $e
se5. (e $escrie o $ina'ic&, Pn ti'p, a ca:urilor Pn !unc"ie $e se5 i locali:are.
Ast!el, la /&r/at sunt 'ai !recvente cancerele pul'onare, colo.rectale, prostatice,
gastrice, pancreatice, iar la !e'eie cancerele 'a'are, colo.rectale, pul'onare,
uterine, ovariene. Frecven"a cancerelor pul'onare, colo.rectale, prostatice i
'a'are este Pn cretere, iar a celor gastrice i uterine, Pn sc&$ere.
)ata 'ortalit&"ii prin neopla:ii $i!er& Pn !unc"ie $e locali:are i se5, ast!el
supravie"uirea la + ani este $e I*T Pn cancerele cutanate, $e BFT Pn cancerul uterin
i $e IT Pn cancerul pul'onar, Pn ti'p ce, in$i!erent $e locali:are, +FT $intre
!e'ei i, nu'ai, 3DT $intre /&r/a"i supravie"uiesc la + ani.
19.1.%. CLAS"F"CARE
Au !ost $escrise 'ai 'ulte criterii $e clasi!icare a tu'orilor. 3intre acestea
$e i'portan"& practic& sunt cla*i'icarea anato(o-clinic, J$i!eren"ia:& tu'orile Pn
/enigne i 'aligneK, hi*to-genetic, J$up& "esutul $e origineN epiteliale, con7unctive,
'e:enchi.'ale, ale "esutului he'atopoetic, "esutului reticulo.histiocitar, "esutului
nervos i "esutului 'elanogenK.
:" Tu(orile benigne se caracteri:ea:& prinN
. sunt ase'&n&toare, 'acroscopic i 'icroscopic, "esutului $e origine prin cito.
arhitectur&, celularitate i 'ito:eR
. au o evolu"ie lent&R
. sunt /ine $eli'itate $e "esutul $in 7ur J$e regul&K, cel 'ai a$esea, prin
e5isten"a unei ca.*uleR
. nu se e5tin$ la organele vecine pe care, Pns&, le pot co'pri'aR
. nu $eter'in& a$enopatii i nici 'etasta:eR
. nu $eter'in&, $e regul&, $ecQt o si'pto'atologie local&R
. nu reci$ivea:& $up& e5tirpare.
$" Tu(orile (aligne au ur'&toarele caracteristiciN
. nu se asea'&n&, nici 'acroscopic i nici 'icroscopic, cu "esutul $e origine,
avQn$ o cito.arhitectur& i o celularitate 'onstruoas& i 'ito:e !recventeR
. au o evolu"ie rapi$&R
. nu sunt $eli'itate, inva$Qn$ i $istrugQn$ "esuturile vecineR
. $eter'in& a$enopatii i 'etasta:eR
. $eter'in& o si'pto'atologie general&R
. reci$ivea:& $up& e5tirpare.
3enu'irile tu'orilor Pn !unc"ie $e "esutul $e origine sunt pre:entate Pn
continuare Jta/elul DB.DK.
*DI
34.2. ETI'&T'-ENIE
Cau:ele neopla:iilor sunt, Pnc& necunoscute. Au !ost $escrii 'ultipli
!actori cau:atoriN !i:ici, chi'ici, virali i genetici. Mecanis'ele prin care acetia
intervin Pn trans!or'area 'align& nu se cunosc. (e consi$er& c& neopla:ia
recunoate o $eter'inare pluri!actorial&. I$enti!icarea !actorilor cau:ali i a
'ecanis'elor $e ac"iune este $eose/it $e i'portant& pentru prevenirea cancerului.
1. Carcino,eneza este 'ecanis'ul prin care un "esut nor'al este
trans!or'at Pntr.un "esut canceros. Au !ort $escrii nu'eroi !actori 3carcinogeni4
cau:atoriN ere$itatea, i'unitatea, !actori chi'ici, !i:ici, /iologici, geogra!ici, rasa,
ali'enta"ia, vQrsta, se5ul, !actori en$ocrini, st&ri i le:iuni precanceroase. 15ist&
'ultiple teorii care Pncearc& s& e5plice 'ecanis'ele trans!or'&rii 'aligne.
5E$!T
T!M'R,
%ENI-N,
T!M'R,
M&"I-N,
EITE"I&"
Pavi'entos
Glan$ular
6a.ilo(
A#eno(
Carcino(
A#enocarcino(
C'N@!NCTI0
Fi/ros .a$ult
.tQn&r
A$ipos
Cartilaginos
%i'!atice
8ase sanguine
2ibro(
1i+o(
Li.o(
Con#ro(
Li('o( benign
He(angio(
2ibro*arco(
1i+o*arco(
Li.o*arco(
Con#ro*arco(
Li('o( (alignR
He(angio*arco(
M!$C!"&R
6ete$
(triat
Leio(io(
Rab#o(io(
Leio(io*arco(
Rab#o(io*arco(
NER0'$
Glial
Teaca nervilor
Celule ganglionare
Meninge
Glio(
Neurino(RR
Ganglioneuro(
1eningio(
Gliobla*to(
Neurobla*to(
1eningio*arco(
I-MENT&R Nev 1elano( (align
CE"!"E
$&N-!INE
Leuce(ii
1ielo( 1ulti.lu
a. %i'!oa'e 2o$g<in i non.2o$g<inRaa. (ch>ano'
Ta0e*u* 19.1: Denumiri*e tumori*or.
%. Ereditatea: Unele cancere par s& !ie ere$itare, PntQlnin$u.se la 'ai 'ul"i
'e'/rii ai aceleiai !a'ilii Jcancer 'a'ar, cancer gastricK. A !ost $escris& i o
pre$ispo:i"ie genetic& pentru unele neopla:ii i le:iuni precanceroase Jpolipo:a
*2F
colic& !a'ilial&, sin$ro'ul Gar$ner, neuro!i/ro'ato:a, retino/lasto'ul,
a$eno'ato:a en$ocrina 'ultipl&, al/inis'ulK.
&. "munitatea: 15ist& nu'eroase e5e'ple care ilustrea:& i'plicarea
i'unit&"ii Pn apari"ia neopla:iilorN !recven"a 'ai 'are a cancerelor la cei cu
$e!icien"e i'une J(I3A, transplante, ira$ia"iK, i$enti!icarea unor antigene tu'orale
speci!ice, etc. Hn con!or'itate cu legile i'unit&"ii celula tu'oral&, $atorit&
antigenit&"ii sale, $eclanea:& un r&spuns i'uno/iologic prepon$erent 'e$iat
celular 'enit s& o $istrug&. Hn realitate, acest r&spuns i'uno/iologic este
insu!icient $atorit& 'ai 'ultor !actoriN sla/a antigenitate a celulelor tu'orale,
'o$ula"ia antigenelor $e pe supra!a"a celulelor tu'orale, pre:en"a unor su/stan"e
protectoare Jsialo'ucineK, creterea tu'oral& rapi$&, /locarea reac"iilor i'une i
sl&/irea supravegherii i'une 3i(uno#e'icien,4"
2. Carcino,eni chimici: (unt cunoscute nu'eroase su/stan"e chi'ice care
pot in$uce apari"ia neopla:iilor, la ani'al sau o' Jta/elul DB.2K. Aceste su/stan"e
ac"ionea:&, $irect sau prin pro$uii lor $e 'eta/olis', asupra sinte:ei proteice
$eter'inQn$ alter&ri ale en:i'elor i ale proteinelor $e structur& care vor in$uce
'uta"ii ale $ivi:iunii celulare i ale i'unit&"ii celulare. 1!ectul carcinogenetic al
acestor su/stan"e este $epen$ent $e $o:& i ti'p $e e5punere.
$!%$T&N5& C9IMIC, TI!" NE'"&+IEI
A(inele aro(ate Cancere ale tractului urinar
7en%enul Leuce(ii
A%be*tul 1e%otelioa(e
Antracenul Cancer pul'onar
Ulei #e .ara'in, Cancere cutanate
Clorura #e vinil He(angio*arco( he.atic
Ta0e*u* 19.%: Carcino,eni chimici

7. Carcino,eni )izici: 15punerea la $i!erite tipuri $e ra$ia"ii este reputat&
$rept cau:atoare $e neopla:iiN ra%ele ultraviolete pro$uc cancere cutanate,
ra#iaiile ioni%ante sarcoa'e, leuco:e, cancere tiroi$iene, iar ra%ele b cancere
cutanate, etc.
)a$ia"iile ac"ionea:& asupra cro'o:o'ilor $eter'inQn$ alterarea acestora
care con$uce la apari"ia i selectarea clonelor tu'orale. 1!ectul carcinogenetic este
$epen$ent $e $o:& i ti'p $e e5punere.
8. Carcino,eni -ira*i: 15ist& 'ultiple $ove:i ale e!ectului carcinogenic al
unor virusuri asupra ani'alelor i a o'ului. (unt i'plica"i atQt virusuri A36
Jherpetic, 1pstein.-arr, -ittner, polioK cQt i virusuri A)6 J)ousK. Mecanis'ul $e
ac"iune se /a:ea:& pe integrarea A36.ului viral Pn geno'ul ga:$ei, cu apari"ia $e
celule 'utante. 8irusurile A36 inva$ea:& celula i Pi integrea:& A36.ul Pn
nucleul acesteia, Pn ti'p ce virusurile A)6 $up& inva:ia celulei intervin Pn sinte:a
en:i'atic& responsa/il& $e !or'area unui nou A36 ce, apoi, va !i integrat Pn
geno'.
9. Co)actori Cn carcino,enez: Al&turi $e !actorii cu rol 'a7or Pn gene:a
cancerului sunt $escrii i al"ii, cu rol 'o$ulatorN se5ul, rasa Jal/ii !ac 'ai !recvent
*2D
cancere cutanate pig'entare, 'ongolii choriocarcinoa'e, 7apone:ii cancere
gastrice, iar evreicele i chine:ii pre:int& 'ai pu"in cancer $e col uterin respectiv
cancer $e prostat&K, !actori geogra!ici, socio.econo'ici, ali'entari, vQrsta, irita"ia
cronic&.
:. Leziuni precanceroa+e: Hn DCC, 8ictor -a/e a !olosit $enu'irea $e
*tare .recanceroa*, Pn ca:ul le:iunilor cu ten$in"& la trans!or'are Pn cancer. 3up&
ce, Pn ti'p, au e5istat nu'eroase $ispute Pn privin"a posi/ilit&"ii trans!or'&rii
le:iunilor /enigne Pn 'aligne, a $i!eritelor etape ale trans!or'&rii 'aligne, ast&:i,
se consi$er& c&, Pn anu'ite con$i"ii, trans!or'area este posi/il&, $ar nu o/ligatorie.
Ast!el $e le:iuni cu poten"ial $e trans!or'are 'align& suntN hi.erFerato%a i nevii
.ig(entari, leuco.la%ia &i #i*.la%ia (ucoa*elor, neuro'ibro(ato%a, .oli.ii colonici
&i rectali, recto-colita ulcero-he(oragic,. 1ste $eose/it $e i'portant& i$enti!icarea
acestor le:iuni, care corect ur'&rite i tratate, previne apari"ia neopla:iei.
Hn actualul sta$iu al cunotin"elor, a' putea sche'ati:a carcinogene:a
ast!elN celula nor'al& su/ ac"iunea carcinogenilor Jchi'ici, !i:ici, viraliK $evine o
celul& suscepti/il& care Pn pre:en"a co!actorilor Jere$itate, 'e$iu, vQrst&, status
hor'onal, iritaie cronic,4 se trans!or'& Pntr.o celul, (utant, cu i$entitate
pier$ut& i cu un 'are poten"ial $e cretere. Asupra acestei celule ac"ionea:&
(ecani*(ele #e a.,rare ale organis'ului. CQn$ 'i7loacele $e ap&rare sunt
e!iciente, ele $istrug celula 'utant& i integritatea structurii este p&strat&. Hn
schi'/, cQn$ 'i7loacele $e ap&rare sunt ine!iciente se pro$uce .roli'erarea celulei
(utante, cu apari"ia neopla:iei J!ig.DB.DK.
*22
PROLIFERAR
E
PROLIFERAR
E
NEOPLAZIE
CELULA NORMAL
CELULA NORMAL
CARCIN8-ENI
CELUL
SUSCEPTIBIL
CELUL
SUSCEPTIBIL
CELUL MUTANT
CELUL MUTANT
C89ACT8RI
:ECANIS:E ;E AP<RARE
;EP<ITE 7 INE9ICIENTE
Fi,.19.1: Carcino,eneza.
34.7. &N&T'MIE &T'"'-IC,
Tu'orile se caracteri:ea:& prin particularit&"i ale celulei tu'orale,
"esutului tu'oral, creterii i e5tensiei lor.
1. Ce*u*a tumora* se $eose/ete $e celula nor'al& prin 'o$i!ic&ri
'or!ologice, /iochi'ice, antigenice, 'eta/olice, genice, cro'o:o'iale,
!unc"ionale i $e proli!erare. Toate aceste particularit&"i Pi per'it s& elu$e:e legile
$ivi:iunii i $i!eren"ierii con!erin$u.i un gra$ 'are $e autono'ie.
1o#i'ic,ri (or'ologice> Celula tu'oral& tin$e s& se apropie $e celula
pri'itiv&, prin $e$i!eren"iere. Are o !or'& $i!erit&, $i'ensiuni sporite, un aspect
'onstruos. Me'/rana are 'o$i!ic&ri $e structur& i ale supra!e"ei. Citoplas'a este
/a:o!il&, cu vacuole i organite 'o$i!icate. 6ucleul este 'are, $e !or'& neregulat&,
hipercro'atic i cu nu'eroi nucleoli. )aportul nucleuV citoplas'& este sporit.
1o#i'ic,ri biochi(ice> Activitatea /iochi'ic& a celulei tu'orale este
si'ilar&, $ar nu i$entic& cu a celulei nor'ale. Cele 'ai 'ulte 'o$i!ic&ri sunt Pn
leg&tur& cu rata proli!er&rii, cu pier$erea a$e:ivit&"ii intercelulare, cu creterea
capacit&"ii $e 'igrare. 15ist& schi'/&ri Pn A36, A)6, en:i'e, lipi$e i colesterol
ce au $rept consecin"e schi'/&ri 'eta/olice i secretorii.
1o#i'ic,ri (etabolice> 3atorit& proli!er&rii rapi$e i a 'o$i!ic&rilor
/iochi'ice apar schi'/&ri 'eta/olice. %a nivelul 'e'/ranei transportul gluci$elor
i al a'inoaci:ilor este 'o$i!icat, celula tu'oral& !iin$ o 'are consu'atoare a lor.
(inte:a proteic& este crescut& i $eoarece celula tu'oral& poate !i o pro$uc&toare
$e su/stan"e /iologic active Jhor'on paratiroi$ian, A32, ACT2K. Glicogene:a i
lipogene:a sunt re$use. Aceste 'o$i!ic&ri au la /a:& activitatea unor oncogene
care, Pn 'o$ nor'al sunt represate.
1o#i'ic,ri antigenice> Celulele tu'orale pro$uc su/stan"e cu caracter
antigenic, recunoscute ca atare $e siste'ul i'un. (unt antigene !etale sau
neoantigene pre:ente Pn via"a intrauterin& sau i'e$iat postnatal i total represate Pn
organis'ul 'atur. Al'a-'eto.roteina este pre:ent& Pn cancerul hepatic i Pn tu'orile
ger'inale ovariene sau testiculare. Antigenul carcinoe(brionar 3ACE4) este
pre:ent Pn cancerele $igestive. Pre:en"a acestor antigene poate !ii $etectat& Pn
la/orator i ast!el !olosit& Pn $iagnosticul i 'onitori:area postoperatorie a
cancerului. (inte:a acestor antigene este e5presia unei $epresii a unor gene.
1o#i'ic,ri genice" Muta"iile genetice con$uc la apari"ia $e oncogene care
guvernea:& trans!or'area 'align&. (unt $escrise gene $i!erite care ac"ionea:&
asupra 'oleculelor $e A36, carcinogenilor e5ogeni i oncogene. 4ncogenele sunt
protooncogene Jgene nor'aleK 'o$i!icate structural i !unc"ional prin transloca"ie,
a'pli!icare genetic&, 'uta"ie puncti!or'&, rearan7are genic& sau inser"ie viral&. 1le
au caracter $o'inant !avori:Qn$ proli!erarea celular&. Au !ost $escrise i
antioncogene Jgene supresoare ale tu'orilorK ce inhi/& proli!erarea celular&.
Caracterul $o'inant sau recesiv al genelor, interac"iunile lor 'o$i!ic& evolu"ia
celulei nor'ale trans!or'Qn$.o sta$ial Pn celul& tu'oral&.
1o#i'ic,ri cro(o%o(iale" Celula tu'oral& are 'o$i!ic&ri $e nu'&r iVsau
$e structur& ale cro'o:o'ilor. Poate !i o celul& $iploi$& Jnu'&r nor'al $e
cro'o:o'iK $ar 'o$i!ica"i structural sau aneuploi$& Jnu'&r 'ultiplu $e
*23
cro'o:o'iK. Mo$i!ic&rile structurale interesea:& unul sau 'ai 'ul"i cro'o:o'i
prin $eple"ie, inversie, transloca"ii sau apari"ia cro'o:o'ilor inelari.
1o#i'ic,ri 'uncionale" Celula tu'oral& este o celul& autono'&, apt& $e
proli!erare, 'igrare i gre!are. 1a se caracteri:ea:& i prinN alterarea inhi/i"iei $e
contact a 'ic&rii i a $ivi:iunii chiar i Pn 'e$iu lichi$, $i'inuarea 7onc"iunilor
intercelulare, 'o$i!icarea poten"ialelor $e 'e'/ran& Jnegativare accentuat&K.
%. $e+utu* neop*azic se $eose/ete ra$ical $e "esutul $e origine, atPt in
privin"a structurii cPt i Pn privin"a citoarhitecturii. Parenchi'ul tu'oral este
repre:ental $e celulele tu'orale cu gra$e $i!erite $e $i!eren"iere, iar stro'a,
!or'at& $in "esut con7unctiv, este 'ai /ogat& Jsarcoa'eK sau 'ai re$us&
Jcarcinoa'eK.
&. "+toria natura* tumora*. Tu'orile 'aligne Pi au propria istorie
natural& parcurgQn$ !a:ele preclinic& J'o$i!ic&ri 'oleculare i celulare Pnc&
ne$epista/ile clinic sau paraclinicK i clinic& J$etecta/il& clinicK. -r0an a $escries
sta$iile evolutive ale trans!or'&rii 'aligneN ini"ierea, creterea, pro'ovarea,
conversia, propagarea i progresia.
Iniierea este o etap& pre'align& latent& caracteri:at& $e 'o$i!ic&ri
ireversi/ile ale A63.ului celulei ste' su/ ac"iunea unor carcinogeni. Celulele
ini"iate se $e:volt& i se 'ultiplic& 3cre&terea4. (u/ ac"iunea unor co.!actori
celulele ini"iate se trans!or'& Pn celule 'aligne 3.ro(oia4. Aceste celule sunt
supuse interac"iunii cu ga:$a selectQn$u.se clonele ce vor $e:volta tu'ori
3conver*ia4. Ur'ea:& propagarea caracteri:at& $e Pn'ul"irea celulelor tu'orale
pQn& la sta$iul $e tu'or& in situ.
)ata $e cretere a unui "esut $epin$e $eN nu'&rul $e celule Pn $ivi:iune,
$urata unui ciclu cellular, nu'&rul $e celule care se pier$. Una $intre cau:ele
creterii rapi$e a tu'orilor 'aligne este nu'&rul 'are $e celule Pn $ivi:iune.
3urata unui ciclu celular tu'oral nu este o/ligator 'ai scurt&, 'ai repe$e, celulele
tu'orale nu 'or Pnainte $e ter'en. )aportul Pntre nu'&rul celulelor Pn $ivi:iune i
nu'&rul celulelor Pn repaus repre:inta 'racia #e cre&tere, iar $urata Pn care tu'ora
Pi $u/lea:& 'asa este ti(.ul #e #ublare tu(oral,. 3ac& !rac"ia $e cretere se
'&rete, ti'pul $e $u/lare sca$e. Intr.un "esut nor'al e5iat& un echili/ru Pntre
nu'&rul celulelor ce se nasc i cele care 'or. In "esutul tu'oral acest echili/ru nu
e5ist&, Pn'ul"irea !iin$ li'itat& nu'ai $e aportul sanguin i nutri"ional. Ti'pul $e
$u/lare tu'oral& poate !i '&surat i varia:& $e la C la ,FF :ile. Pe /a:a acestui
reper se consi$er& c& $e la apari"ia unei celule tu'orale pPn& la $etectarea clinic& a
tu'orii Jun centi'etru $ia'etru sau un /ilion $e celuleK se scurg 3F $e ti'pi $e
$u/lare sau
2
V
3
$in via"a tu'orii, ur'Pn$ ca Pn restul $e
D
V
3
pPn& la 'oartea tu'orii i
a ga:$ei s& se 'ai pro$uc& alte D+ $u/l&ri.
Cancer in *itu este o le:iune preinva:iv&, locali:at&, care pre:int& toate
ele'entele citologice $e 'alignitate $ar !&r& Pnva:ia "esuturilor vecine. 3epistat Pn
acest sta$iu este cura/il DFFT.
6rogre*ia tu(oral, este caracteri:at& $e creterea autono'iei i a
capacit&"ii $e inva:ie a celulelor tu'orale i !ace trecerea la !a:a clinic& a evolu"iei
tu'orilor. 1ste repre:entat& $e inva:ia local& i $e e5tensia la $istan"&
J'etasta:areaK.
Inva%ia local, este un proces co'ple5 care presupune $ep&irea
'e'/ranei /a:ale i inva:ia structurilor su/iacente. Celulele tu'orale $atorit&
*2*
a$e:ivit&"ii re$use i a 'o/ilit&"ii crescute se !i5ea:& pe 'e'/rana /a:al& pe care o
$egra$ea:& i o str&/at a7ungQn$ Pn "esutul $in 7ur. Prin ac"iune en:i'atic& $istrug
stro'a intersti"ial& i se Pn'ul"esc prin neoangiogene:& tu'oral&.
E+ten*ia la #i*tan, 3(eta*ta%area4 este un ele'ent i'portant pentru
clinica i terapeutica tu'orilor, ale c&rei c&i $e pro$ucere sPnt cunoscute $ar, care
este Pnc& o/scur Pn privin"a con$i"iilor. (Pnt cancere care au 'etasta:e Pn 'o'entul
$iagnostic&rii, $ar sPnt i cancere ce 'etasta:ea:& $up& 'ult ti'p. Hn general,
e5tensia tu'oral& se poate pro$uce pe patru c&iN li'!atic&, pe cale sanguin& i pe
cale seroas&.
E+ten*ia li('atic," 1ste cea 'ai !recvent& cale $e e5tensie. Tu'ora
inva$ea:& vasele li'!atice a$iacente i prin per'ea"ie sau !or'are $e e'/olusuri
tu'orale a7unge Pn ganglionii li'!atici. 1'/olusul tu'oral se locali:ea:& ini"ial Pn
corticala ganglionului care, ulterior, va !i inva$at. Ganglionul inva$at tu'oral
$evine surs& pentru inva:ia altor ganglioni. Inva:ia se poate pro$uce i prin
inversare $e !lu5 cPn$ vasele li'!atice a!erente i e!erente sPnt /locate $e tu'or&.
-og&"ia, co'ple5itatea i varia/ilitatea re"elei li'!atice e5plic& apari"ia
a$enopatiilor tu'orale la $istan"&, uneori cu Ws&rireaW unor sta"ii. Hn ca:ul tu'orilor
a/$o'inale sau genitale, $up& inva:ia ganglionilor regionali, e5tensia se poate
pro$uce i prin canalul toracic Pn siste'ul cav superior.
E+ten*ia *anguin," Celulele tu'orale pot a7unge Pn siste'ul sanguin !ie
prin canalul toracic, !ie prin inva:ia vaselor sanguine. Arterele $atorit& peretelui
'uscular i la'ei elastice e5terne sPnt rareori a!ectate. 8enele $e cali/ru 'ic sPnt
co'pri'ate, inva$ate i ero$ate $e tu'or& cu !or'are $e tro'/i tu'orali Pn lu'en.
%a venele $e cali/ru 'are, $atorit& e5isten"ei unei re"ele li'!atice su/en$oteliale,
celulele tu'orale pot a7unge Pn lu'en pe aceast& cale. Ur'ea:& $etaarea $e
e'/olusuri tu'orale cu Pns&'Pn"area organelor $e $rena7 Pn !unc"ie $e anato'ia
siste'ului venos Jsiste'ul port..!icat, siste'ul cav..pul'on, venele pul'onare..
ini'&..siste' arterial..oriice organK. #i Pn ca:ul siste'ului venos se poate pro$uce
inversarea $e !lu5 acolo un$e sPnt ple5uri /ogate Jpelvis, Pn 7urul verte/relorK i
$e!icien"e valvulare. Cel 'ai e$i!icator e5e'plu $e tu'or& generatoare $e tro'/i
tu'orali venoi este carcino'ul renal.
E+ten*ia *eroa*," 1ste !recvent PntPlnit& Pn cavitatea peritoneal& i Pn cea
'eningee, rar& Pn cavitatea pleural& i !oarte rar& Pn cavitatea pericar$ic&. Celulele
tu'orale pot a7unge Pn cavitatea seroas& !ie $e la o tu'or& a unui viscer con"inut Pn
cavitate, !ie $e la o tu'or& a seroasei. Aceste celule, $etaate $in tu'or&, cu
via/ilitate p&strat& sPnt antrenate $e lichi$ul cavitar Pn Pntreaga cavitate, putQn$u.se
!i5a oriun$e pe supra!a"a seroasei.
Mai sunt $escrise i c&i particulareN $e.a lungul nervilor, prin lu'enul
/roniilor, a tro'pelor uterine.
*2+
34.:. $IMT'M&T'"'-IE
Mani!est&rile clinice ale tu'orilor sunt !oarte variate Pn !unc"ie $e tipul,
locali:area i sta$iul evolutiv al acestora.
Tu'orile /enigne se 'ani!est&, Pn general, printr.un sin$ro' le:ional local,
J!or'a"iune /ine $eli'itat&, !&r& inva:ia organelor vecine, !&r& a$enopatie sau
'etasta:e, cu evolu"ie lent&K la care se pot a$auga se'ne $e co'presiune asupra
organelor vecine, co'plica"ii locale Jhe'oragie, suprain!ec"ieK i, Pn ca:ul
tu'orilor en$ocrino.secretante, se'ne generale.
Tu'orile 'aligne Pn sta$iile incipiente pot !i asi'pto'atice sau pot
pre:enta si'pto'e necaracteristice i inconstante. Hn sta$iile avansate apar
sin$ro'ul le:ional local J!or'a"iune r&u $eli'itat&, cu inva:ia organelor vecine, cu
a$enopatii regionale sau la $istan"&, cu 'etasta:e, cu evolu"ie rapi$&K, se'ne $e
a!ectare general& i, uneori, sin$roa'e paraneopla:ice.
Hn !unc"ie $e locali:are, tu'orile se 'ani!est& prin se'ne particulare
!iec&rui "esut sau organ Jsin$ro' le:ional localK, la care se a$aug& se'ne $e
co'presiune sau $e inva:ie a organelor vecine.
Hn cursul evolu"iei, tu'orile se pot necro:a $eter'inQn$ he'oragii iVsau
suprain!ec"ii ce agravea:& evolu"ia.
Mani!est&rile generale variate pot !i $eter'inate $eN secre"ii ectopice
en$ocrine, eli/er&rii $e su/stan"e /iologic active i $e su/stan"e to5ice $e c&tre
tu'or& i !eno'enelor autoi'une in$use $e antigenele tu'orale.
3e 'en"ionat !or'a particular& $e tu'or& pri'ara ne$ecela/il& $ar cu
'etasta:e 'ani!este clinic, ca i cea $e tu'ori pri'itive 'ultiple.
Insist&' asupra i'portan"ei i$enti!ic&rii i evalu&rii (icilor *e(ne
necaracteri*tice proprii sta$iilor incipiente $e /oal& cPn$ $iagnosticul este $i!icil
$ar trata'entul este e!icace, Pn ti'p ce apari"ia se'nelor caracteristice este
apana7ul sta$iilor tar$ive $e /oal& cPn$ $iagnosticul este uor $ar trata'entul este
ine!icace.
34.8. MET'DE DE DI&-N'$TIC 1I $T&DI&"I+&RE
(ta/ilirea $iagnosticului tu'orilor se !ace pe /a:a e5a'enului clinic i a
e5plor&rilor paraclinice, cu o 'en"iune special& pentru e5a'enul
anato'opatologic.
Anamneza poate i$enti!ica o serie $e !actori pre$ispo:an"i genetici,
i'unitari, e5puneri la carcinogeni, st&ri iVsau le:iuni precanceroase. 8or !i re"inute
i se'ne necaracteristice caN astenia, sc&$erea apetitului, sc&$erea Pn greutate, 'ici
sQnger&ri, tul/ur&rile $e tran:it etc. Toate aceste se'ne vor $irec"iona e5a'enul
clinic.
E4aminarea )izic tre/uie s& !ie co'plet& i atent&. 8a !i e5a'inat&
Pntreaga supra!a"& a corpului Pn c&utarea le:iunilor cutanate i a $e!or'&rilor
anato'ice. 8or !i palpate grupele ganglionare super!iciale, sPnii i organele genitale
e5terne. Toate ori!iciile vor !i e5a'inate, inclusiv tueul vaginal i rectal. Fiecare
*2,
siste' i aparat va !i e5a'inat prin palpare, percu"ie i asculta"ie. Aceste 'i7loace
pot i$enti!ica pre:en"a tu'orilor unice sau 'ultiple, Pi pot i tre/uie aprecia !or'a,
$i'ensiunile, supra!a"a, li'itele, consisten"a, sensi/ilitatea, 'o/ilitatea pe
planurile pro!un$e i a planurilor super!iciale pe tu'or& i eventuala pre:ent& a
a$enopatiilor.
Ep*orri*e parac*inice vor !i $irec"ionate $e $atele clinice. 1ste $e $orit ca
e5plor&rile s& !ie cQt 'ai co'plete i cQt 'ai speci!ice !iec&rui tip tu'oral i
!iec&rei locali:&ri a tu'orii.
. e+a(enul ra#iologic al scheletului i al toracelui poate evi$en"ia tu'ori
pri'itive sau secun$are. E+a(enul ra#iologic cu *ub*tana #e contra*t al
tu/ului $igestiv Jpasa7 eso.gastric, tran:it, clis'&K, al c&ilor /iliopancreatice
Jcolangio.pancreatogra!ia retrogra$& en$oscopic&, colangiogra!ia percutan&
transhepatic&K, al aparatului urinar Jurogra!iaK poate $ecela pre:en"a tu'orilor
Jlacune, rigi$ita"i, steno:eK. Angiogra'ia poate evi$en"ia pre:en"a tu'orilor
/enigne J:one avasculareK sau 'aligne Jvase $e neo!or'a"ieK. Li('ogra'ia
i$enti!ic& a$enopatiile tu'orale. To(ogra'ia co(.uteri%at, este cea 'ai
sensi/il& 'eto$a $e i$enti!icare a tu'orilor $e 'ici $i'ensiuni. To(ogra'ia cu
e(i*ie #e .o%itroni o!er& evalu&ri 'or!ologice i !unc"ionale ale tu'orilor.
. e+a(enul *cintigra'ic al unor organe Jtiroi$&, !icat, c&i /iliare, siste' ososK
poate i$enti!ica pre:en"a tu'orilor pri'itive sau secun$are. Poate !i e!ectuat& i
intraoperator pentru i$enti!icarea "esutului tu'oral Jli'!a$enecto'iiK.
. e+a(enul echogra'ic poate evi$en"ia tu'ori ale organelor parenchi'atoase
Jtiroi$&, sQn, ini'&, !icat, pancreas, splin&, rinichi, organe genitaleK i
a$enopatiile tu'orale. 1!ectuat& intralu'inal Jrect, vagin, eso!agK este !oarte
per!or'ant&. 1ste !oarte util& i ca e5plorare intraoperatorie.
. re%onana (agnetic, nuclear, este cel pu"in la !el $e per!or'ant& ca i
to'ogra!ia co'puteri:at& Pn evaluarea tu'orilor. Mai sensi/il& Pn tu'orile
'ultiple.
. e+a(enul en#o*co.ic al ar/orelui traheo/ronic J/ronhoscopiaK, al tu/ului
$igestiv Jeso!ago.gastro.$uo$enoscopia, colonoscopiaK, al c&ilor urinare
JcistoscopiaK i al cavita"ilor Jtoracoscopia, laparoscopiaK poate vi:uali:a le:iuni
tu'orale ale acestora i per'ite recoltarea $e /iopsii.
. e+a(enele biologice ale sQngelui, urinii, 'ateriilor !ecale i ale altor secre"ii
nor'ale sau patologice pot suspiciona sau chiar evi$en"ia pre:en"a tu'orilor i
Pn acelai ti'p evaluea:& a!ectarea Pntregului organis' in$us& $e tu'or&.
3eose/it $e i'portant& este $o:area 'ar<erilor tu'orali clasici J8(2, al!a.
!etoproteina, antigenul carcinoe'/rionarK i, 'ai ales 'o$erni Janticorpi
'onoclonali, en:i'e, oncogene, interleuchine, !actori $e necro:& tu'oral&K atQt
Pn sta/ilirea precoce a $iagnosticului cQt i Pn 'onitori:area postterapeutic&.
. e+a(enul anato(o.atologic este esen"ial pentru sta/ilirea $iagnostiucului $e
tu'or& i pentru sta/ilirea con$uitei terapeutice. )ecoltarea pro/elor $e "esut
tu'oral se poate !ace prin $i!erite 'eto$eN citologia e+'oliativ, Jin$icat& Pn
le:iunile cutanate, secre"ii 'a'elonare, sput& sau lava7 traheo./ronic, lava7
eso.gastric, col uterin, epana'ente seroase poate i$enti!ica celule tu'oraleK,
.uncia cu ac 'in, Jin$icat& Pn le:iuni su/cutanate, 'usculare, tiroi$&, !icat,
rinichi poate i$enti!ica celule tu'oraleKR i se reproea:& riscul $e $ise'inare pe
*2B
traiectul $e punc"ie. A'/ele aceste 'eto$e $e recoltare au 'arele $e:avanta7 c&
recoltea:& in!i'e !rag'ente tisulare ce pot con"ine celule tu'orale $ar rupte
$e conte5tul tisular tu'oral. 1ste in$icat ca a'/ele 'eto$e s& !ie consi$erate
corecte cPn$ sunt po:itive, iar cQn$ sunt negative s& !ie co'pletate $e o alt&
'eto$&N bio.*ia chirurgical,) prin e5ci:ie par"ial& sau total& a tu'orii,
o!er& posi/ilitatea i$enti!ic&rii tuturor caracteristicilor tu'orale. -iopsia
a/lativ& tre/uie s& recolte:e i "esut a$iacent tu'orii i ganglionii sateli"i
pentru a per'ite sta/ilirea e5tensiei tu'orale. Atunci cQn$ tre/uie
sta/ilit& o strategie terapeutic& ra$ical& /iopsia va !i ur'at& i $e e5a'en
anato'o.patologic e5te'poraneu.
Al&turi $e sta/ilirea $iagnosticului $e cancer este o/ligatoriu s& se
sta/ileasc& gra$ingul tu'oral i sta$iul evolutiv al acesteia, esen"iale Pn sta/ilirea
prognosticului /olii i Pn sta/ilirea sche'ei terapeutice.
radin,u* tumora* se re!er& la caracteristicile celulelor tu'orale Jgra$ul
$e $i!eren"iere i nu'&rul 'ito:elorK Pn raport cu ale celulelor nor'ale ale "esutului
pe sea'a c&ruia s.a $e:voltat. Hn !unc"ie $e gra$ul anapla:iei gra$ingul tu'oral
poate !iN
. G
D
\ /ine $i!eren"iatR
. G
2
\ 'o$erat $i!eren"iatR
. G
3
\ sla/ $i!ern"iatR
. G
*
\ ne$i!eren"iatR
. G
5
\ nu a putut !i sta/ilit.
Stadiu* c*inic e-o*uti- in$ic& e5tensia /olii, !iin$ in$ispensa/il atQt
preterapeutic cQt i Pn 'onitori:area postterapeutic&. F&r& corecta lui apreciere
oriice sche'& terapeutic& este aleatorie. I'portan"a evalu&rii corecte a sta$iului
evolutiv tu'oral este ilustrat& i $e $orin"a $e generali:are a unei singure clasi!ic&ri
$in cele 'ulte $escrise. Clasi!icarea T6M este cea 'ai co'plet& i 'ai !olosit&. 1a
are trei ele'enteN T . tu'ora pri'itiv&, 6 . ganglionii regionali, M . 'etasta:ele.
Acestor ele'ente le sunt $escrise particularit&"i evolutiveN
. .entru T >
. T
o
. tu'or& ne$epistat& clinicR
. T
is
. tu'or& in situR
. T
D
, T
2
, T
3
, T
*
. tu'ori $e $i'ensiuni progresiv crescQn$e Jorgan
parenchi'atosK sau interesPn$ $i!erite straturi parietale Jorgan cavitarKR
. T
5
. tu'or& ce nu poate !i apreciat& corect.
. .entru N >
. 6
o
. lipsa a$enopatiei R
. 6
D
, 6
2
, 6
3
. pre:en"a progresiv& a a$enopatieiR
. 6
5
. lipsa aprecierii a$enopatiei.
. .entru 1 >
. M
o
. lipsa 'etasta:elorR
. M
D
. pre:en"a 'etasta:elor Jlocali:areKR
. M
5
. lipsa aprecierii 'etasta:elor.
Hn !unc"ie $e locali:area tu'orii sunt $escrise i alte particularit&"i.
Folosirea acestei clasi!ic&ri per'ite i $escrierea unor sta$ii
evolutiveN sta$iul I . tu'or& locali:at& la locul $e origine, !&r& a$enopatii
*2C
sau 'etasta:eR sta$iul II . tu'or& cu a$enopatie regional&R sta$iul III .
tu'or& e5tins& local i cu a$enopatii la $istan"&R sta$iul I8 . tu'or& cu
'etasta:e.
(ta$iali:area T6M poate !i !&cut& clinic i paraclinic JcT6MK,
intraoperator JsT6MK, postoperator JpT6MK sau prin autopsie JaT6MK.
Pentru /oala 2o$g<in i pentru li'!oa'e e5ist& clasi!ic&ri sta$iale
particulare.
34.<. R'-N'$TIC
Hn general, evolu"ia a!ec"iunilor neopl:ice este rapi$& spre 'oarte i, $e
aceea prognosticul este re:ervat. 15ist& Pns& i e5cep"ii $e la aceast& regul& ceea ce
!ace !oarte $i!icil& aprecierea prognosticului. 3intre !actorii ce intervin Pn
$eter'inarea prognosticului sunt $e 'en"ionatN
. -Qr+ta 0o*na-u*ui - se consi$er& c& la tineri prognosticul 'alignit&"ilor este
'ai su'/ru $ecQt la /&trQni $ei acetia au o patologie asociat&R
. imunitatea - gra$ul i a'ploarea pertur/&rilor 'ecanis'elor i'unitare in$uc
propor"ional 'o$i!icarea prognosticuluiR
. *oca*izarea tumorii primiti-e ? tu'orile unor "esuturi i organe Jpl&'Qn,
eso!ag, pancreasK au o evolu"ie 'ult 'ai rapi$& $ecQt ale altora Jpiele, tiroi$&,
prostat&KR
. +tadiu* e-o*uti- a* tumorii - cu cQt este $iagnosticat& 'ai precoce o tu'or& cu
atQt 'ai /un Pi este prognosticul. (ingurele succese nota/ile ale terapiei actuale
se Pnregistrea:& Pn ca:urile $iagnosticate precoce J"&ri cu progra'e speciale $e
$epistare precoce a neopla:iilorKR
. ,radin,u* tumora* . cu cQt gra$ul anapla:iei este 'ai 'are cu atQt
prognosticul este 'ai su'/ru $atorit& evolu"iei rapi$e i reci$ivelor !recventeR
. conduita terapeutic - aplicarea corect& a sche'ei terapeutice a$ecvate
!iec&rui ca: Pn parte este o con$i"ie 'a7or& $e P'/un&rt&"ire a prognosticului.

34.4. TR&T&MENT!"
Trata'entul actual al neopla:iilor este 'ulti'o$al, asociin$ Pn sche'e
terapeutice a$ecvate !iec&rui ca: chirurgia, ra$ioterapia, chi'ioterapia,
i'unoterapia, en$ocrinoterapia, hiperter'ia, terapia /iologic&, terapia genic& sau
terapia si'pto'atic&.
Terapia poate avea o vi:& curativ, sau .aliativ, Pn !unc"ie $e sta$iul
evolutiv al tu'orii. 3e aceea esen"ial pentru sta/ilirea sche'ei terapeutice este
sta$iali:area i gra$ingul tu'orii, $ar i 'ai i'portant pentru a'eliorarea
re:ultatelor este $iagnosticarea cQt 'ai precoce. 3ei au !ost !&cute progrese
*2I
re'arca/ile Pn $iversi!icarea i P'/un&t&"irea 'i7loacelor terapeutice, succesul
acestora re:i$&, 'ai ales, $in aplicarea lor cQt 'ai precoce Pn cursul evoli"iei /olii.
:C"C":" TRATA6E!T(L C="R(R"CAL
3up& ce ani $e :ile a repre:entat singurul trata'ent al tu'orilor i ast&:i,
chirurgia Pi g&sete locul Pn $iagnosticul, sta$iali:area i terapia acestora. Hn
!unc"ie $e locali:area i sta$iul evolutiv al tu'orii gestul chirurgical poate !i
curativ sau paliativ. Ast!el, $ac& Pn sta$iile incipiente $e /oal& a/la"ia chirurgical&
poate constitui singura terapie Jcurativ&K, Pn sta$iile 'ai avansate chiar i a/la"iile
'ultiviscerale tre/uie asociate altor terapii Jvi:& curativ&K, iar Pn sta$iile tar$ive s&
r&'Qn& nu'ai pentru a'eliorarea supravie"uirii Jpaliativ&K.
3atorit& progreselor $in aneste:ie i terapia intensiv& s.a a7uns la a/la"ii
ra$icale, 'ultiviscerale i li'!a$enecto'iile corespun:&toare. Hn unele ca:uri JPn
sta$iile precoce $e /oal&K $atorit& $e:volt&rii terapiilor a$7uvante tehnicile
chirurgicale au $evenit conservatoare, ne'utilante. Folosirea tehnicilor $e electro.,
cr0o. i laser chirurgie a$uce o P'/un&t&"ire a re:ultatelor. (unt tot 'ai in$icate i
utili:ate asocieri terapeutice Pn cursul interven"iei chirurgicale. Ast!el, se practic&
ra$ioterapia Pn cQ'pul operator $up& a/la"ia tu'orii, asocierea chi'ioterapiei i
hiperter'iei Pn cavit&"ile seroase $up& e5ere:a chirurgical& sau Pn $ise'in&ri.
Hn unele tu'ori Jtiroi$&, ovarK sunt in$icate e5ere:e $e re$ucere a 'asei
tu'orale care, ast!el, $evine sensi/il& la chi'io iVsau ra$ioterapie.
Metasta:ele tu'orale Jhepatice, pul'onareK pot /ene!icia $e a/la"ie
chirurgical& Jsingura cura/il&K. %a !el i reci$ivele tu'orale.
1ste clasic& i interven"ia chirurgical& secon$ loo< $e evaluare a
evolu"iei postoperatorii i $e co'pletare a e5ere:ei.
Hn tu'orile hor'ono$epen$ente se practic& intervenii a/lative
hos'onosupresive.
(tan$ar$i:are tehnicilor chirurgicale i o/ti'i:area sche'elor $e trata'ent
'ulti'o$al Pn privin"a plas&rii secven"ei chirurgicale sunt preocup&rile actuale.
:C"C"$" RAD"OTERAP"A
)a$ia"iile ioni:ante pro$uc pertur/&ri 'or!o!unc"ionale ale celulelor care,
Pn !unc"ie $e $o:& i $e ti'pul $e e5punere, $uc la 'oartea acestora. Ac"iunea este
'ai accentuat& Pn ca:ul celulelor cu proli!erare rapi$& Jcelulele tu'orale, $ar i
celule nor'ale = '&$uva osoas&, 'ucoasa tu/ului $igestivK i 'ai ales Pn !a:ele (
i M ale ciclului celular. Celulelor tu'orale li se $escrie o sensi/ilitate $i!erit& la
ira$iere. Unele tu'ori sunt ra$iosensi/ile Jli'!oa'eleK, iar altele sunt
ra$iore:istente Jsarcoa'eleK. Hn !unc"ie $e ra$iosensi/ilitatea i locali:area tu'orii
se sta/ilesc $o:ele terapeutice. Acestea sunt, Pn general, $o:e tu'orale su/letale
pentru a li'ita e!ectele asupra "esuturilor nor'ale. Ira$ierea ar putea $istruge
co'plet tu'ora $ar cu e!ecte 'a7ore, chiar $e:astroase asupra organis'ului. 3e
aceea se caut& 'eto$e $e ira$iere 'a5i'& asupra tu'orii, $ar 'ini'e pentru
organis'. )a$ioterapia asigur& un control local i regional al tu'orii. Ira$ierea se
poate e!ectua pe cale e5tern& sau intern&.
Ra#iotera.ia e+tern, !olosete ra:e cu penetra"ie 'ic& J<8K pentru
le:iunile super!iciale JD.2 c' pro!un:i'eK i ra:e cu penetra"ie 'are JMe8K $e
*3F
tipul /o'/ei cu co/alt, /etatroanelor sau acceleratoarelor lineare pentru le:iunile
interne.
Ra#iotera.ia intern, const& Pn intro$ucerea $e surse ra$ioactive Pn
"esuturile, organele sau cavit&"ile a!ectate $e tu'or&. Cei 'ai !olosi"i ra$ioi:otopi
sPntN co/alt.,F, io$.D2+, io$.D3D, !os!or.32, cesiu.D3B, aur.DIC i ra$iu.22,. 1i pot
!i aplica"i su/ !or'& $e i'plante per'anente sau te'porare, su/ !or'& $e instila"ii
intracavitare, sau pe cale siste'ic&.
)a$ioterapia este !olosit& Pn $i!erite sche'e terapeutice asociat& pre., intra.
sau postchirurgical, chi'ioterapiei i altor 'i7loace terapeutice.
:C"C"@" C="6"OTERAP"A
Hn ulti'ele trei $ecenii chi'ioterapia anticanceroas& a $evenit o ele'ent $e
/a:& al sche'elor terapeutice, 'ai ales Pn he'opatiile 'aligne i li'!oa'e.
In$ica"iile chi'ioterapiei sunt, $e regul&, a$7uvante J$e consoli$areK sau
neoa$7uvante J$e conversieK i, 'ai rar curative sau paliative.
Chi'ioterapicele au e!ecte letale asupra celulelor /locQn$u.le creterea i
Pn'ul"irea prin inhi/area A63.ului, A)6.ului, a sinte:ei proteice i a en:i'elor.
3rogurile anticanceroase pot !i clasi!icate Pn !unc"ie $e ciclul celular Pn
*.eci'ice = ce ac"ionea:& Pntr.o anu'it& !a:& a ciclului Janti'eta/oli"ii .
Methotre5utul Pntrerupe !a:a (K i ne*.eci'ice ce ac"ionea:& Pn toate !a:ele ciclului
Jalchilan"ii = C0clophospha'i$a rupe A63.ul Pn perioa$a $e repaus 'ai 'ult
$ecQt Pn cea $e $ivi:iune celular&K. Co'/ina"iile chi'ioterapice
Jpolichi'ioterapieK sunt 'ai e!icace $ecQt a$'inistrarea unui singur $rog
J'onochi'ioterapieK. A$'inistrarea lor se !ace Pn cure perio$ice Pn ca$rul
trata'entului 'ulti'o$al.
Chi'ioterapicele au e!ecte i asupra celulelor nor'ale i $e aceea
co'/ina"iile, $o:ele i rit'ul $e a$'inistrare tre/uie in$ivi$uali:at la !iecare ca:.
Ten$in"a actual& este $e a le a$'inistra p"intit, pe cateter i asociat cu
e'/oli:area ulterioar& pentru a le a'pli!ica ac"iunea.
:C"C"/" "6(!OTERAP"A
PlecQn$ $e la i$eea c& Pn cancer e5ist& o tul/urare a 'ecanis'elor $e
ap&rare care nu reuete s& $istrug& aceast& agresiune se Pncearc& a'pli!icarea
'i7loacelor $e ap&rare. 3ac& celelalte terapeutici Jchirurgia, ra$ioterapia,
chi'ioterapiaK $istrug tu'ora i cu sacri!iciul "esuturilor nor'ale, i'unoterapia
Pncearc& s& $istrug& tu'ora "intit sti'ulQn$ 'i7loacele $e ap&rare speci!ice ale
organis'ului.
I'unoterapia poate !iN ne*.eci'ic, ce sti'ulea:& glo/al r&spunsul i'un
J-CGK, *.eci'ic, si'ilar& i'uni:&rii prin !olosirea antigenelor tu'orale i .rin
tran*'er .a*iv #e i(unitate tu(oral, cu a7utorul e5tractelor $e li'!ocite sti'ulate.
Inter'eronii, glicoproteine sinteti:ate ca r&spuns la agresiune, are i ac"iune
antitu'oral& prin inhi/area sinte:ei proteice i prin prelungirea ciclului celular, ca
i prin sti'ularea celulelor <iller i a li'!ocitelor T. Hn corpul u'an au !ost
i$enti!ica"i 2F inter!eroni $in grupele al!a, /eta i ga'a. Inter!eronul poate !i !olosit
singur sau Pn ca$rul terapiei 'ulti'o$ale. Cele 'ai /une re:ultate sunt Pn leuce'ii,
li'!oa'e, 'elanoa'e i carcinoa'e renale.
*3D
Au !ost i$enti!icate i alte su/stan"e /iologic activeN interleuchine JI%K,
Factorul $e cretere tu'oral& J/TGFK, !actorul $e necro:& tu'oral& JT6FK,
oncostatin, anticorpi 'onoclonali, etc. cu e!ecte anti/lastice. Utili:area lor Pn
clinic& este a/ia la Pnceput.
19.9.7. TERAP"A E!DOCR"!#
A$'inistrarea $e hor'oni Pn $o:e ne!i:iologice Jhor'onoterapie a$itiv&
sau antagoni:ant&K sau a/la"ia unor glan$e cu secre"ie intern& . ovare, testicole,
suprarenale Jhor'onoterapie a/lativ&K sunt gesturi terapeutice Pn tu'orile
hor'ono$epen$ente.
Corticosteroi:ii inhi/& 'ito:ele, au e!ecte citoto5ice asupra celulelor $e
origine li'!ocitic&, alterea:& sinte:a A)6 i a proteinelor. 1i sunt !olosi"i Pn
$i!erite sche'e $e chi'ioterapie.
Manipularea hor'onal& este utili:at& Pn tu'orile 'a'are, prostatice,
tiroi$iene i en$o'etriului posesoare $e receptori speci!ici. 2or'onoterapia poate
!i a$7uvant& sau paliativ&.
19.9.8. ="PERTER6"A
Meto$& istoric& $e terapie a tu'orilor /a:at& pe e!ectul citoto5ic al c&l$urii
asupra celulelor, Pn special, tu'orale. C&l$ura Jpeste *2
F
CK pro$uce 'o$i!ic&ri
circulatorii i celulare J'e'/ranare, per'ea/ilitate, transport i receptoriK. Poate !i
aplicat& local JPn contact cu tu'ora sau la $istan"& $e eaK, regional JPn cavit&"i
seroaseK i general. Frecvent este !olosit& Pn asociere cu chi'io sau ra$ioterapia
Jchiar intraoperatorK $atorit& poten"&rii e!ectelor citoto5ice.
19.9.9. TERAP"A E!"C#
Terapie a viitorului, a/ia la $e/ut, este /a:at& pe ingineria genetic& a
oncogenelor Jtot 'ai /ine cunoscuteK. Hi propune corectarea 'uta"iilor genice, a
e5presiei acestora prin intro$ucerea $e gene !unc"ionale.
19.9.:. TERAP"A S"6PTO6AT"C#
Pe toat& $urata /olii, $ar 'ai ales Pn !a:ele ter'inale sche'ele terapeutice
$e /a:& $escrise anterior tre/uie s& !ie asociate cu $i!erite alte 'e$ica"ii 'enite s&
P'/un&t&"easc& calitatea vie"ii chiar $ac& nu in!luien"ea:& supravie"uirea.
Aceste terapii se vor a$resa $i!eritelor si'pto'e ale /olii nein!luien"ate $e
terapia $e /a:& i Pn special $urerii, co'/aterii e!ectelor secun$are ale
trata'entului, corect&rii unor $is!unc"ii viscerale, 'eta/olice, nutri"ionale i
sus"inerii lor i, nu Pn ulti'ul rQn$, acu:elor psihice.
*32
D. -&l&nescu I., Angela (an$ru W6o"iuni $e oncologie general& . Tratat $e patologie
chirurgical&W, s.re$. 6. Angelescu, 1$. Me$ical&,
-ucureti, 2FF2R
2. Govan 3.T.A., MacFarlane
P.(., Callan$er ).
WPatholog0 illustrate$W, Churchill %ivingstone,
1$i'/urg, DIC*.
3. 2ar$0 M.3. W2ar$0ss Te5t/oo< o! (urger0W, M.-. %ippincott
Co'pan0, Phila$elphia, DICC.
*. Porth C.M. WPathoph0siolog0. Concepts o! Altere$ 2ealth
(tatesW, M.-. %ippincott Co'pan0, Phila$elphia,
DIIF.
+. (a/iston 3.C. WTe5t/oo< o! (urger0W, L.-. (aun$ers Co'pan0,
%on$on, DIID.
,. (ch>art: (., 1llis 2. WMaingot A/$o'inal (urger0W, McGro>.2ill, 6e>
?or<, DII2.
B. (ch>art: (., (hires T.,
(pencer F.
WPrinciples o! (urger0W, McGro>.2ill, 6e> ?or<,
DII*.
C. (i'u G., -ancu 1.8. WTu'orile . Tratat $e patologie chirurgical&W, su/
re$. 1. Proca, vol I, 1$. Me$ical&, -ucureti, DICI.
I. La0 %.L. WCurrent (urgical 3iagnosis an$ Treate'entW, Pr
2all Intern Inc, DIID.

*33

Capitolul 18
TRANSPLANTUL DE OR#ANE
Pro!. 3r. 1ugen TQrcoveanu, 3r. Cristian %upacu
1. !O$"(!" DE "6(!O>"OLO"E A TRA!SPLA!T(L("
%. TRATA6E!T(L "6(!OS(PRESOR
&. PROC(RAREA " CO!SER5AREA ORA!ELOR "
A $ES(T(R"LOR PE!TR( TRA!SPLA!T
2. TRA!SPLA!T(L DE $ES(T(R"
7. TRA!SPLA!T(L DE ORA!E

*3*
*3+
*3,
3;.3. N'5I!NI DE IM!N'%I'"'-IE & TR&N$"&NT!"!I
Pentru a Pn"elege 'ai /ine con"inutul acestui capitol este necesar& 'ai PntQi
$e!inirea unor ter'eni PntQlni"i pe parcurs.
Autogre'a Jgre!a autogen&K repre:int& un "esut sau un organ transplantat la
acelai in$ivi$.
I%ogre'a Jgre!a i:ogen&K este gre!a e!ectuat& Pntre ge'eni 'onovitelini.
A'/ele tipuri $e gre!e sunt /ine tolerate $eoarece Pntre $onator i pri'itor
e5ist& i$entitate antigenic&.
Ho(ogre'a Jallogre!aK repre:int& transplantul unui organ sau "esut Pntre
in$ivi:i care apar"in aceleiai specii. 3eoarece Pntre $onator i pri'itor e5ist&
$i!eren"e antigenice se pro$uce o reac"ie $e respingere printr.un 'ecanis' i'un $e
'ai 'ic& sau 'ai 'are intensitate.
Heterogre'a J5enogre!aK const& Pn transplantul $e organe sau "esuturi Pntre
in$ivi:i apar"inQn$ unor specii $i!erite Pntre care nu e5ist& i$entitate antigenic&,
ceea ce va $eter'ina apari"ia unor reac"ii $e respingere !oarte rapi$e i $eose/it $e
intense.
Plasarea gre!ei se poate reali:aN
. ortotopic, atunci cQn$ organul sau "esutul este ae:at Pn po:i"ia anato'ic&
nor'al&R
. heterotopic, atunci cQn$ gre!a este ae:at& Pntr.o po:i"ie $i!erit& $e cea
o/inuit&.
1:.1.1. A!T"E!ELE DE ="STOCO6PAT">"L"TATE
Au !ost 'en"ionate pri'a $at& $e (nell Pn DI*C i sunt $e!inite ca acele
antigene care sunt i'plicate Pn co'pati/ilitatea $e transplant i care sunt e5presia
genetic& a genelor $e histoco'pati/ilitate.
Aceste antigene sunt clasi!icate PnN
. antigenele 'a7ore $e histoco'pati/ilitate J2MCKR
. antigenele 'inore $e histoco'pati/ilitateR
. antigenele $e grup sanguin 4A-.
*3B
1. Anti,ene*e maRore de hi+tocompati0i*itate .=6C/ sunt su/ controlul
genetic al unor gene locali:ate pe /ra"ul scurt al cro'o:o'ului ,R 'ai sunt
$enu'ite i antigene leucocitare u'ane J2%AK, $eoarece stu$iul lor ini"ial a !ost
e!ectuat pe leucocite. (unt P'p&r"ite Pn $ou& 'ari claseN
. cla*a I-a . antigene alc&tuite $intr.un lan" proteic cu structur& constant& i un
lan" cu structur& varia/il&R sunt o/servate pe supra!a"a 'a7orit&"ii celulelor
nucleateR
. cla*a a II-a . antigene Pn care a'/ele lan"uri proteice, al!a i /eta, au structur&
varia/il&R au !ost evi$en"iate pe supra!a"a celulelor apar"inQn$ siste'ului i'un,
li'!ocitelor T i - activate, 'acro!agelor, celulelor siste'ului reticulo.
en$otelial, celulelor en$oteliale.
Trans'isia genetic& a genelor 2MC se reali:ea:& Pn /loc i $in aceast&
cau:& $escen$entul 'otenete cQte un set $e gene $e la !iecare $in genitori ast!el
PncQt va !i haploi$entic cu acetia. Pentru !ra"i pro/a/ilitatea $e a !i 2MC i$entic
este $e $oar 2+T, la !el cea $e a !i 2MC $i!erit, iar ansa $e a !i haploi$entic este
$e +FT.
Antigenele 2MC .re%int, 'rag(entele .e.ti#ice re:ultate $in $egra$area
agen"ilor patogeni p&truni Pn organis' c&tre li'!ocitele T care vor recunoate !ie
aceste !rag'ente, !ie $eter'inan"ii 'oleculei 2MC care Pncon7oar& !rag'entele.
Apare o reac"ie i'un& 'e$iat& celular prin li'!ocitele T Pn care intervine
recunoaterea asociativ& la care antigenele 2MC particip& ca ele'ente
restrictive.
Antigenele 2MC intervin Pn iniierea &i a(.li'icarea reaciei i(une $e
r&spuns celular sau u'oral care $eter'in& respingerea ho'o. sau heterogre!ei,
reac"ie care este $e cQteva sute $e ori 'ai intens& $ecQt pentru un alt agent patogen
J$e e5e'plu, viralK p&truns Pn organis'.
%. Anti,ene*e minore de hi+tocompati0i*itate sunt constituite $in
!rag'ente pepti$ice re:ultate $in anu'ite proteine autologe care sunt pre:entate pe
supra!a"a celulei asociate cu antigenele 2MC. Acestea $eclanea:& un r&spuns
i'un atunci cQn$ $onatorul i pri'itorul au structuri $i!erite ale allelelor
proteinelor respective. (unt recunoscute $e li'!ocitele T nu'ai Pn asocia"ie cu
antigenele 2MC, 'ecanis' cunoscut su/ $enu'irea $e recunoatere asociat&.
Asocierea cu antigenele 'a7ore $in clasa I.a va !i ur'at& $e activarea
li'!ocitelor T citoto5ice JT
c
K care pre:int& pe supra!a"a lor antigenul C3.C, Pn ti'p
ce asocierea cu antigenele 2MC $in clasa a II.a activea:& li'!ocitele T helper JT
2
K
care au pe supra!a"a lor antigenul C3.*. )&spunsul i'un u'oral speci!ic ap&rut
prin interven"ia antigenelor 'a7ore $e histoco'pati/ilitate nu a putut !i sesi:at i Pn
ca:ul ac"iunii antigenelor 'inore.
&. Anti,ene*e de ,rup +an,uin din +i+temu* A>O sunt repre:entate $e
glicoproteine a!late pe supra!a"a he'atiilor sau a altor tipuri celulare J$e e5e'plu,
celulele en$oteliului vascularK. Anticorpii P'potriva antigenelor a/sente la
in$ivi$ul respectiv sunt sinteti:a"i i'e$iat postnatal !&r& a e5ista o e5punere
anterioar& la he'atii str&ine.
*3C
1:.1.%. EL"6"!AREA ALLOREFELOR
3in punct $e ve$ere clinic e5ist& trei tipuri $e reac"ii $e re7etN
1. Re+pin,erea hiperacut survine i'e$iat $up& gre!are i se $atorea:&
opririi circula"iei sanguine la nivelul gre!onului care are ca su/strat i'unologic
pre:en"a Pn sQngele pri'itorului a unor anticorpi pre!or'a"i Jalloanticorpi
speci!iciK, P'potriva antigenelor $onatorului. Aceti anticorpi, ap&ru"i Pn ur'a unei
i'uni:&ri anterioare Jtrans!u:ii, transplante, natereK, pot !i $ecela"i printr.un test
$e co'pati/ilitate $irect& Pn pre:en"a co'ple'entului Pntre celulele $onatorului i
serul pri'itorului. 3atorit& !i5&rii anticorpilor la nivelul celulelor en$oteliului
vascular, activ&rii co'ple'entului, siste'ului <ininelor i $eclan&rii Wcasca$eiW
coagul&rii se pro$uc le:iuni en$oteliale i tro'/o:e care vor a!ecta 'icrocircula"ia
gre!onului.
%. Re+pin,erea acut este o/servat& $up& o perioa$& $e ti'p varia/il&
J:ile, s&pt&'QniK Pn care !unc"ia gre!ei a !ost nor'al& i este consecin"a alter&rii
progresive a !unc"iei transplantului. Cel 'ai !recvent apare $up& cQteva luni $e la
e!ectuarea transplantului, $ar s.au se'nalat situa"ii Pn care re7etul acut s.a pro$us
$up& cQ"iva ani $e la interven"ia chirurgical& o$at& cu Pntreruperea sau sc&$erea
$o:elor trata'entului i'unosupresor. 1ste $eseori reversi/il&, $ac& se corectea:&
$o:a $e i'unosupresoare care ac"ionea:& $irect pe i'unitatea celular&. 15a'enul
anato'opatologic al pieselor $e /iopsie arat& in!iltrat li'!ocitar sau eo:ino!ilic
i'portant, le:iuni en$oteliale cu in!iltrat in!la'ator $ispus perivascular, tro'/o:e
Pn 'icrocircula"ie sau necro:&.
%a Pnceput li'!ocitele T a$er& la celula non.sel! i interac"ionea:& cu
antigenele $e histoco'pati/ilitate 'a7ore sau cu cele 'inore. Prin activarea
li'!ocitelor sunt sinteti:ate li'!o<ine, $in care cele cu rol $e sti'ulare a
'acro!agelor JMAF, MIF, MCFK vor $eter'ina prin activarea acestor celule
sinte:a $e cito<ine. Interleu<ina.D JI%.DK activea:& li'!ocitele T
2
prin !i5are pe
receptorii acestora i $eclanea:& sinte:a $e interleu<in&.2 JI%.2K care sti'ulea:&
proli!erarea i 'aturarea celulelor T. 3atorit& unui 'ecanis' $e !ee$./ac< po:itiv
apar noi receptori pentru I%.2 pe celulele T
2
a'pli!icQn$ r&spunsul acestora i
$eter'inQn$ activarea i proli!erarea celulelor T
C

care vor $istruge celulele care au
pe supra!a"a lor antigenul speci!ic P'potriva c&ruia au !ost orientate. (unt $e
ase'enea secretate i li'!o<ine care ac"ionea:& asupra li'!ocitelor - $eter'inQn$
proli!erarea i $i!eren"ierea acestora, precu' i sinte:a $e anticorpi. %i'!ocitele T
secret& li'!o<ine i ga'a.inter!eron care au rol activator asupra 'acro!agelor ce
vor $istruge celulele str&ine i vor sti'ula $e:voltarea celulelor natural.<iller J6;K
i a celulelor <iller activate $e li'!o<ine J%A;K care ac"ionea:& $irect, $ar 'ai
pu"in speci!ic Pn reac"ia $e respingere a gre!ei.
&. Re+pin,erea cronic se pro$uce $up& luni sau ani prin pertur/area
progresiv& a !unc"iilor transplantului ne!iin$ in!luen"at& $e trata'entul
i'unosupresiv o/inuit. (e $atorea:& pre:en"ei Pn sQngele circulant a anticorpilor
speci!ici P'potriva antigenelor 2MC ale gre!onului care sunt sinteti:a"i $e
li'!ocitele - prin e5punerea alloantigenelor transplantului Pn pre:en"a celulelor T
2
.
15a'enul anato'opatologic evi$en"ia:& un in!iltrat li'!ocitar re$us, o/struc"ia
arteriolelor prin Pngro&ri la'inare concentrice ale pere"ilor arteliolari.
*3I
1:.1.&. CO6PAT">"L"TATEA DE TRA!SPLA!T
Cele 'ai /ine tolerate, chiar i Pn a/sen"a aplic&rii unei sche'e
i'unosupresoare, sunt i:ogre!ele $eoarece co'pati/ilitatea antigenic& este
'a5i'&, $onatorul i pri'itorul !iin$ acelai in$ivi$. Au !ost pu/licate stu$ii care
arat& c& allogre!ele renale reali:ate Pntre !ra"i 2%A.i$entici au o supravie"uire la un
an $e pQn& la I+T, Pn ti'p ce pentru gre!ele Pntre 'e'/ri haploi$entici ai aceleiai
!a'ilii este $e IFT, iar pentru gre!ele prelevate $e la $onatori.ca$avru este $e
'a5i' C+T $atorit& $i!eren"elor genetice cu pri'itorul. Aceste $ate $e'onstrea:&
!aptul c& supravie"uirea la $istan"& a allogre!elor este cu atQt 'ai 'are cu cQt gra$ul
$e co'pati/ilitate pentru antigenele 2MC este 'ai 'are.
3ei prelevarea unei gre!e $e la un 'e'/ru al !a'iliei pri'itorului ar !i
!oarte avanta7oas& e5ist& totui situa"ii Pn care aceasta PntQ'pin& $i!icult&"I prin
necesitatea e!ectu&rii unei interven"ii chirurgicale asupra $onatorului pentru a putea
recolta organul sau "esutul ce ur'ea:& a !i transplantat.
Pentru a $eter'ina antigenele 2MC $in clasele I i II, li'!ocitele $in
sQngele peri!eric sunt incu/ate cu antiseruri speci!ice Pn pre:en"a co'ple'entuluiR
se o/serv& c& celulele care reac"ionea:& cu anticorpii $in ser sunt o'orQte Pn
pre:en"a co'ple'entului i pot !i evi$en"iate prin utili:area unor coloran"i vitali.
Hn ve$erea e!ectu&rii unei opera"ii $e transplant este o/ligatoriu s& se
$eter'ine co'pati/ilitatea $irect& Pntre $onator i pri'itor, !acultativ i
co'pati/ilitatea pentru antigenele 2MC. Testul co'pati/ilit&"ii $irecte const& Pn
a$ucerea Pn contact Pn pre:en"a co'ple'entului a serului pri'itorului cu li'!ocite
$in sQngele $onatorului.
3ac& e5ist& anticorpi pre!or'a"i P'potriva antigenelor 2MC ale
$onatorului se pro$uce li:a li'!ocitelor acestuia, situa"ie Pn care se contrain$ic&
e!ectuarea transplantului $eoarece riscul $e apari"ie a unei reac"ii $e respingere
hiperacut& este !oarte crescut. Pentru siguran"a 'en"inerii gre!onului este $e
ase'enea o/ligatorie testarea co'pati/ilit&"ii antigenice Pn siste'ul sanguin A-4.
6ivelul $e sensi/ili:are a pri'itorilor poten"iali $e allogre!e Jcare au un
titru varia/il $e anticorpi pre!or'a"i pentru antigenele 2MCK este $eter'inat prin
punerea Pn contact a serului pri'itorului cu un a'estec $e li'!ocite o/"inut $e la
'ai 'ul"i in$ivi:i i care con"ine un spectru larg $e antigene 2MC. )e:ultatul este
e5pri'at ca panel reactive anti/o$0 JP)AK care arat& procentul li'!ocitelor
li:ateR la pri'itorii puternic sensi/ili:a"i care au un P)A $e aproape DFFT este
!oarte $i!icil $e a g&si un $onator 2%A co'pati/il.
4 alt& 'o$alitate $e testare $irect& a co'pati/ilit&"ii Pntre $onator i
pri'itor util& pentru transplantele 'e$ulare este e!ectuarea unei culturi li'!ocitare
'i5te pe care se o/serv& $i!eren"e antigenice Pntre li'!ocitele care vor su!eri o
trans!or'are /lastic& Jsinte:a $e A36 i 'ito:eK.

**F
3;.2. TR&T&MENT!" IM!N'$!RE$'R
Trata'entul i'unosupresiv are vi:& pro!ilactic& i terapeutic&
Toleran"a i'unologic& este capacitatea siste'ului i'un $e recunoatere a
antigenelor proprii Jsel!K $atorat& activit&"ii li'!ocitelor T provenite $e la nivelul
ti'usului care inhi/& activitatea celulelor $irec"ionate P'potriva antigenelor 2MC
proprii. Pentru recunoaterea antigenelor 'inore $e histoco'pati/ilitate proprii
intervin i 'ecanis'e e5trati'ice. Antigenele tisulare str&ine Jnon sel!K sunt
i'e$iat recunoscute $e siste'ul i'un care va $eclana reac"ia $e eli'inare a
transplantului. Pentru ca un transplant $i!erit genetic $e ga:$& s& ai/& o
supravie"uire cQt 'ai /un& este necesar ca r&spunsul i'un s& !ie inhi/at, proces
nu'it i'unosupresie care presupune in$ucerea unei st&ri $e toleran"& i'unologic&
!a"& $e antigenele non.sel!.
(.au propus nu'eroase 'eto$e $e inhi/are a eli'in&rii allogre!elor, 'ai
'ult sau 'ai pu"in e!iciente $atorit& nu'eroaselor e!ecte a$verse.
1!ectul i'unosupresiei este acela $e a $istruge celulele i'unoco'petente
sau $e a inhi/a proli!erarea i $i!eren"ierea acestora. 1!icien"a este cu atQt 'ai 'are
cu cQt trata'entul este Pnceput cQt 'ai precoce, Pnainte sau i'e$iat $up&
transplantare $eoarece $up& ce Pn ser apar celule cu e!ect citoto5ic sau anticorpi
speci!ici e!ectul /ene!ic al terapiei este consi$era/il sc&:ut.
1:.%.1. S(>STA!$ELE A!T"PROL"FERAT"5E
Acestea sunt agen"i i'unosupresivi clasici care ac"ionea:& asupra
li'!ocitelorN anti'eta/oli"i, agen"i alchilan"i, anti/iotice i ra:ele A.
A%atio.rina JI'uranK a Pnceput s& !ie utili:at& Pn practic& $up& DI,F Pn
asocia"ie cu preparatele corti:onice. Ac"ionea:& ca antiproli!erativ inhi/Qn$ sinte:a
$e A36 i A)6 cu e!ect $e i'unosupresie. Trata'entul cu A:atioprin& necesit&
ur'&rirea per'anent& i o/ligatorie a leucogra'ei $atorit& capacit&"ii leucopenice
a preparatului. Ciclo*.orina A 35an#i(un4 intro$us& Pn practica curent& Pn DIB2 a
$eschis o nou& er& Pn istoria transplantului $e organe. Ac"ionea:& prin inhi/i"ia
sinte:ei unor cito<ine, 'ai ales a I%.2, $ar utili:area sa este grevat& $e e!ecte
secun$are Jne!roto5icitate, 2TAK care sunt cu atQt 'ai i'portante cu cQt $o:ele
!olosite sunt 'ai 'ari. Hn cele 'ai 'ulte sche'e este reco'an$at& Pn asociere cu
alte i'unosupresoare. Pe parcursul trata'entului tre/uie ur'&rit nivelul sanguin al
anticorpilor 'onoclonali anti.Ciclosporin& A.
1etotre+atul i Ciclo'o*'a(i#a sunt reco'an$ate Pn transplantul 'e$ular,
ulti'a avQn$ in$ica"ie Pn ca:ul apari"iei hepatoto5icit&"ii $atorit& utili:&rii
a:atioprinei.
2E ?<P este un anti/iotic $in clasa 'acroli$elor care ac"ionea:&
ase'&n&tor cu Ciclosporina avQn$ un e!ect i'unosupresor puternic. 1ste utili:at $e
elec"ie Pn transplantul hepatic Pn asocia"ie cu preparatele corti:onice, iar 'ai recent
i Pn transplantul $e intestin su/"ire.
**D
Ra.a(icina are ca 'ecanis' $e ac"iune inhi/area proli!er&rii li'!ocitelor
T activate.
1:.%.%. "6(!OS(PRESOARE PR"! DEPLE$"E L"6FOC"TAR#
6re#ni*onul i 6re#ni*olonul au e!ect i'unosupresor 'ai sla/, $ar sunt
utili:ate Pn sche'ele terapeutice $e i'unosupresie $atorit& caracterului lor puternic
antiin!la'ator. Hn cursul episoa$elor $e re7et acut Jtransplantul renal, hepatic,
car$iacK se reco'an$& utili:area Pn $o:e 'ari, $e e5e'plu F,+.D g
'etilpre$nisolonV:i, i.v. Pn /olus, 3 :ile consecutiv.
5erul antili('ocitar &i anti(onocitar> anticorpii antili'!ocitari policlonali
heterologi sunt o/"inu"i prin in7ectarea 'e'/ranei li'!ocitare la iepure sau la cal i
ac"ionea:& prin sc&$erea nu'&rului li'!ocitelor T care are ca e!ect inhi/area
reac"iilor $e respingere a allogre!elor i a reac"iei $e gre!& contra ga:$&. (unt
in$ica"i Pn trata'entul episoa$elor $e respingere acut& care nu au r&spuns la terapia
cu glucocorticoi:i, iar 'ai recent pentru in$ucerea i'unosupresiei $up& e!ectuarea
transplantului. Are ca e!ecte secun$are ane'ia, tro'/ocitopenia i leucopenia.
Anticor.ii (onoclonali antili('ocitari sunt sinteti:a"i prin i'uni:area
oarecilor sau a o/olanilor cu $iverse antigene, $e e5e'plu li'!ocite T, $in
culturile celulare !iin$ selectate clonele celulare care pro$uc anticorpul $orit. Au
avanta7ul unei i'unosupresii selective, $ar $eoarece sunt o/"inu"i $e la oarece
apari"ia lor este ur'at& $e apari"ia anticorpilor anti.glo/ulin& $e oarece care Pi vor
inactiva. (.au o/"inut prin inginerie genetic& anticorpilor 'onoclonali u'ani
J4;T 3.4rtoclon,anti I%.2 receptorK i anticorpi policlonali JA%( sau ).ATGK.
1:.%.&. RAD"A$""LE "O!"'A!TE
Acestea sunt puternic i'unosupresoare $ac& sunt aplicate Pnainte sau
i'e$iat $up& e!ectuarea transplantului. (.a utili:at ira$ierea li'!atic& total& prin
ira$ierea !rac"ionat& a "esuturilor li'!atice o/"inQn$ un e!ect i'unosupresor
puternic ce este ulterior 'en"inut prin $o:e 'ici $e A:atioprin& i Pre$nison.
Ira$ierea local& a gre!ei are $e ase'enea e!ect i'unosupresor, $ar i antiin!la'ator
nespeci!ic. (e preconi:ea:& c& ra$ioterapia va !i eli'inat& Pn viitor $in terapie pe
'&sur& ce vor ap&rea noi preparate i'unosupresoare.
Co(.licaiile trata(entului i(uno*u.re*or sunt cu atQt 'ai i'portante cu
cQt $o:ele utili:ate pentru 'en"inerea gre!ei Jevitarea episoa$elor $e re7et acut sau
trata'entul $e Pntre"inereK sunt 'ai crescute. Prevenirea i co'/aterea acestora
tre/uie s& ai/& Pn ve$ere g&sirea unei co'pati/ilit&"i cQt 'ai opti'e posi/il Pntre
$onator i pri'itor ast!el PncQt $o:ele $e i'unosupresoare s& poat& !i re$use.
1. Comp*ica;ii*e in)ec;ioa+e cau:ea:& cel 'ai crescut procent $e $ecese Pn
cursul terapiei cu i'unosupresoare. 1ste !oarte i'portant ca Pnaintea, Pn cursul i
$up& e!ectuarea transplantului s& se reali:e:e pro!ila5ia in!ec"iilor. Tre/uie
e5plorate i era$icate toate !ocarele $e in!ec"ie $in organis' Jrespiratorii, urinare,
catetere venoaseK, iar peroperator se va ur'&ri asigurarea asepsiei i antisepsiei
a$ecvate, precu' i a pro!ila5iei anti/iotice corecte. Postoperator se vor avea Pn
aten"ie $ehiscen"ele anasto'otice, in!ec"iile urinare, /iliare sau pancreatice,
in!ec"iile $e cateter. Apari"ia unei in!ec"ii solicit& Pnceperea unui trata'ent
anti/iotic puternic, $ar se va evita utili:area unor anti/iotice cu spectru larg
**2
$eoarece $eter'in& selec"ia unor ger'eni con$i"ionat patogeni care au o re:isten"&
anti/iotic& larg& i Pn con$i"iile unei i'unosupresii i'portante vor cau:a in!ec"ii
grave. Pentru a $i'inua riscul apari"iei in!ec"iilor se reco'an$& sc&$erea $o:elor
$e i'unosupresive i evitarea episoa$elor $e leucopenie prin Pnlocuirea
A:atioprinei cu Ciclosporina. Pentru pacien"ii la care s.a practicat transplantul
'e$ular este necesar& i:olarea /acteriologic& a acestora Pn 'e$ii speciale, $ar
r&'Qne totui o pro/le'& protec"ia !a"& $e ger'enii en$ogeni.
3eoarece trata'entul i'unosupresor are e!ect pre$o'inant pe i'unitatea
celular& este !oarte crescut riscul $e apari"ie a in!ec"iilor !ungice i virale.
(e pot pro$uce in!ec"ii 'icotice cutaneo'ucoase, pul'onare, ale (6C sau
generali:ate Pn care cel 'ai !recvent sunt i:olate Can$i$a i Aspergillus, 'ai rar
2istoplas'a, Criptococcus i 6ocar$ia.
8irusul cel 'ai !recvent incri'inat Pn in!ec"iile virale ap&rute la pacien"ii
su/ trata'ent i'unosupresiv este virusul cito'egalic JCM8K, $eseori in!ec"ia !iin$
pri'ar&, 'ai rar secun$ar& cu CM8 latent a7uns Pn organis' prin "esutul
transplantat sau prin trans!u:ie. Hn sta$iile avansate, grave, ap&rute 'ai ales la
pacien"ii la care Pn ser nu e5ist& anticorpi anti.CM8 i care nu au r&spuns i'un
a$ecvat, se o/serv& !e/ra, alterarea progresiv& a st&rii generale, se'ne $e
'iocar$it&, pancreatit&, ulcera"ii gastrointestinale, iar !or'ula leucocitar&
evi$en"ia:& neutropeniaR $eseori evolu"ia acestor /olnavi este spre e5itus. P&truns
Pn organis' CM8 $eter'in& o i'portant& i'unosupresie care poate !i ur'at& $e
in!ec"ii severe cu ger'eni con$i"ionat patogeni.
In!ec"ia viral& poate uneori activa li'!ocitele ast!el PncQt acestea vor
sinteti:a interleu<ina . * i ga''a . inter!eron care $eclanea:& o reac"ie $e re7et
acut $atorat& e5presiei antigenelor 2MC $in clasa a II.a la nivelul celulelor
allogre!ei avQn$ ca e!ect reactivarea r&spunsului i'un $or'ant.
)elativ !recvent pacien"ii pot pre:enta la $istan"& $e interven"ia pentru
transplant hepatit& acut& viral& -, C sau 3 ca ur'are a conta'in&rii prin trans!u:ii,
transplant sau Pn cursul he'o$iali:elor Jla pacien"ii cu transplant renalK i care
$eseori este !atal&. 3ac& pacientul este su/ trata'ent i'unosupresiv e5presia
clinic& a /olii este a/sent&, iar sinte:a $e anticorpi speci!ici nu este a$ecvat&. %a
pacien"ii i'unosupresa"i terapeutic sunt $e ase'enea !recvente in!ec"iile cu virus
1pstein.-arr i herpetic putQn$u.se se'nala uneori apari"ia unor !or'e $e cancer
speci!ice J$e e5e'plu, li'!o'ul -ur<ittK.
%. Comp*ica;ii*e neop*azice sunt e5plicate pe $e o parte $e interven"ia unor
virusuri cu poten"ial $e a $eter'ina pro$ucerea anu'itor tipuri $e 'alignit&"i, iar
pe $e alt& parte $i'inu&rii r&spunsului i'un !a"& $e celulele neopla:ice $atorit&
i'unosupresiei terapeutice care se i'pune pentru 'en"inerea transplantului.
&. Comp*ica;ii*e cardio-a+cu*are constau Pn apari"ia la unii /olnavi cu
trata'ent i'unosupresiv Pn$elungat a unui proces $e aterosclero:& generali:at&
agresiv&, a hipertensiunii arteriale, a hiperlipi$e'iilor, tro'/o:e i !eno'ene
tro'/oe'/olice.
Alte co'plica"ii PnregistrateN sin$ro'ul Cushing, he'oragii $igestive,
cataract&, pancreatite, tul/ur&ri a 'eta/olis'ului calciului.
**3
3;.7. R'C!R&RE& 1I C'N$ER0&RE& 'R-&NE"'R 1I &
5E$!T!RI"'R ENTR! TR&N$"&NT
4rganele care ur'ea:& a !i transplantate sunt prelevate !ie $e la $onatori Pn
via"&, care au sau nu un gra$ $e ru$enie cu pri'itorul, !ie $e la $onatori.ca$avru.
Avanta7ele procur&rii $e organe $e la 'e'/rii aceleiai !a'ilii suntN o /un&
co'pati/ilitate i'unologic& Jhaploi$entic& sau 2%A.i$entic&KR evitarea pro$ucerii
$e le:iuni la nivelul transplantului prin transport sau conservare prelungit&R evitarea
costurilor crescute i'puse $e conservarea i transportul la $istan"& al
transplantului.
Hn ulti'ii ani Pn "&rile $e:voltate a sc&:ut nu'&rul ca:urilor Pn care
prelevarea organelor se e!ectuea:& $e la $onatori Pn via"&, pre$o'inan"a recolt&rilor
$e la $onatori.ca$avru !iin$ e5plicat& prin progresele Pnregistrate Pn o/"inerea $e
noi preparate $estinate i'unosupresiei i Pn tehnicile $e conservare i transport.
Pentru a preleva un organ pentru transplant este necesar s& se respecte
ur'&toarele etapeN e!ectuarea e5a'enului co'ple5 clinico . paraclinic al
$onatorului pentru a aprecia Pn 'o$ corect $ac& organul respectiv Pn$eplinete
con$i"iile necesare prelev&riiR sus"inerea ventilatorie, he'o$ina'ic& i 'eta/olic&
a $onatorului.ca$avru pQn& la prelevarea organuluiR interven"ia chirurgical& prin
care se recoltea:& organul pentru transplantR conservarea i transportul organului
prelevat pQn& Pn unitatea spitaliceasc& Pn care ur'ea:& s& se reali:e:e transplantul.
Allogre!ele se vor recolta $e la $onatorul.ca$avru nu'ai $up& sta/ilirea
$iagnosticului $e 'oarte clinic& pe /a:a ur'&toarelor criteriiN
. a/sen"a oric&rui r&spuns 'otor sau ver/al la sti'ulareR
. a/sen"a re!le5elor $e trunchi cere/ralR e5a'enul neurologic evi$en"ia:& pupile
'i$riatice Jpeste * ''K i re!le5ive la lu'in&, a/sen"a 'ic&rilor oculare
spontane, a/sen"a re!le5elor corneean, oculo.vesti/ular, $e $egluti"ie i $e tuseR
constatarea 'ic&rilor i a re!le5elor spinale nu este un criteriu $e e5clu$ere a
'or"ii cere/raleR
. a/sen"a ventila"iei spontaneR
. traseu 11G plat pentru 'ai 'ult $e 3F 'inute sau a/sen"a circula"iei cere/rale
pe i'aginea angiogra!ic& sau la e5a'enul ra$ioi:otopic.
%a pacientul a!lat Pn co'& i ventilat 'ecanic, $ar echili/rat he'o$ina'ic
se va sta/ili $iagnosticul $e le:iune cere/ral& organic& ireversi/il& pentru care au
!ost epui:ate toate posi/ilit&"ile terapeutice.
3ac& statusul neurologic r&'Qne sta"ionar ti'p $e 2* ore se va $eclara
$ecesul chiar $ac& se Pnregistrea:& Pnc& activitate car$iac&, $eoarece pacientul este
consi$erat $ece$at atunci cQn$ s.a constatat 'oartea cere/ral&.
Hnaintea prelev&rii organului sau "esutului $e la $onator, $ac& acesta nu i.a
$at Pn preala/il acor$ul scris, se va o/"ine acceptul !a'iliei, iar $ac& $ecesul s.a
pro$us Pn con$i"ii nenaturale este o/ligatoriu acor$ul 'e$icului legist.
3up& e!ectuarea acestor !or'alit&"i se vor preleva cQ"iva ganglioni
li'!atici inghinali pentru a preci:a antigenele 2%A. (e reali:ea:& e5a'enul clinico
***
. paraclinic co'plet i co'ple5 al $onatorului pentru a putea sesi:a eventualele
contrain$ica"ii pentru transplant J'alignit&"i, /oli autoi'une, hipertensiune
arterial&, $ia/et :aharat etc.K. Pre:en"a unor in!ec"ii virale acute ante'orte' este o
contrain$ica"ie a/solut& pentru transplantR se va acor$a aten"ie $epist&rii herpesului
cutanat sau genital, varicelei, :onei :oster, pneu'oniei, 'eningitei, ence!alitei,
hepatitei virale - i C, in!ec"iilor cu virus cito'egalic sau cu 2I8. (e vor e!ectua
siste'atic e5a'enele necesare Juroculturi, he'oculturi, /iliculturi, culturi $in
secre"iile !aringiene i $in secre"ia $e pe tu/urile $e $ren sau $e pe catetereK care
vor tre/ui s& evi$en"ie:e eventualele in!ec"ii /acteriene acute sau cronice. (e
testea:& $e ase'enea posi/ilitatea unor in!ec"ii cu 'ico/acterii sau cu Trepone'a
palli$u', precu' i in!ec"iile 'icotice care apar pre$o'inant la pacien"ii la care s.
a e!ectuat o terapie Pn$elungat& cu anti/iotice cu spectru larg.
Pentru 'en"inerea via/ilit&"ii organelor $e la $eclararea 'or"ii cere/rale
pQn& Pn 'o'entul recolt&rii este necesar& sus"inerea ventilatorie, he'o$ina'ic& i
'eta/olic&. 3onatorul.ca$avru va !i ventilat 'ecanic Pn !unc"ie $e nivelul ga:elor
sanguine. (e 'onitori:ea:& P8C, TA i $iure:a pentru a ur'&ri per!u:ia visceral&
i !unc"ia renal&. 3ac& apare hipovole'ia se in$ic& a$'inistrarea $e solu"ii
coloi$ale i cristaloi$e, pentru ane'iile severe sunt necesare trans!u:ii, iar cQn$
tensiunea arterial& este pr&/uit& sunt reco'an$ate a'ine si'patico'i'etice
J3opa'in&, 2.DF 'icrogra'eV <gV'in.K. 3iure:a este controlat& la nevoie cu
Manitol i Furose'i$, iar $ac& survine aci$o:a 'eta/olic& se va a$'inistra
/icar/onat.
1ste /ine s& se e!ectue:e $e rutin& anti/iopro!ila5ia cu o ce!alosporin& cu
spectru larg.
Hn centrele $otate se pot intro$uce catetere cu /alona pQn& Pn aort& i cav&
prin inci:ia vaselor !e'urale la /a:a coapselor, apoi ca$avrul este e5sanguinat i pe
cateterul aortic se e!ectuea:& per!u:area rapi$& a unor cantit&"i crescute $e lichi$
rece care vor $eter'ina o hipoter'ie in situ care poate !i accentuat& prin per!u:ie
peritoneal& hipoter'ic&.
1:.&.1. RECOLTAREA ORA!ELOR " $ES(T(R"LOR PE!TR( TRA!SPLA!T
DE LA DO!ATOR(L?CADA5R(
Ca$avrul este transportat Pn sala $e opera"ie i Pn con$i"ii per!ecte $e
asepsie i antisepsie se vor preleva organele. 4pera"ia Pncepe $up& inci:ia cutanat&
sternopu/ian& cu sternoto'ie. Pri'a intervine echipa toracic& i:olQn$ aorta, venele
cave, venele /rahioce!alice i arterele pul'onare. 1chipa care lucrea:&
intraa/$o'inal va i$enti!ica pe rQn$ ele'entele pe$iculului hepatic, trunchiul
celiac, vasele 'e:enterice superioare i vena 'e:enteric& in!erioar&, iar $up&
'o/ili:area splinei i a pancreasului va pune Pn evi$en"& ureterele i vasele renale.
(e a$'inistrea:& siste'ic DF.FFF.2F.FFF U.I. $e heparin&, apoi se canulea:& aorta
$easupra arterelor iliace, vena cav& in!erioar& su/ venele renale i vena
'e:enteric& in!erioar&R $ac& nu ur'ea:& s& se recolte:e pancreasul se va canula
vena 'e:enteric& superioar& sau vena splenic&. Intratoracic se canulea:& trunchiul
arterei pul'onare Jconco'itent cu in!u:ia $e Prostaciclin&K pentru plegie
car$iopul'onar& i aorta ascen$ent& pro5i'al& pentru car$ioplegie. 3up& ce se
ligaturea:& i se sec"ionea:& venele cave se vor recolta cor$ul i pl&'Qnii separat
**+
sau Pn /loc. (e cla'pea:& arcul aortic i prin canulele $in aort& i vena 'e:enteric&
in!erioar& se reali:ea:& per!u:area in situu a organelor intraa/$o'inale cu o solu"ie
$e r&cire i $e conservare. Hn a/$o'en se va Pncepe cu recoltarea !icatului, apoi se
continu& cu prelevarea rinichiului cu ureterul pro5i'al i a /locului constituit $intr.
un seg'ent $uo$enal, pancreas i splin&. Hn !inal se vor recolta $iverse "esuturi Jos,
ten$on, cornee etc.K.
1:.&.%. CO!SER5AREA E1TRACORPOREAL# A ORA!ELOR " $ES(T(R"LOR
Conservarea organelor tre/uie avut& per'anent Pn ve$ere $eoarece Pnainte
$e recoltare, pe parcursul prelev&rii sau Pn ti'pul transportului se pot pro$uce
le:iuni 'or!o!unc"ionale la nivelul gre!ei.
Ma7oritatea "esuturilor i a organelor pot tolera hipo5ia ische'ic& ti'p $e
3F.,F 'inute, $ar la peste IF.D2F 'inute le:iunile vor avea caracter ireversi/il, cu
autoli:a i $e:integrarea celulei. Pe lQng& le:iunile ische'ice se pro$uc i le:iuni
$e reper!u:ie $atorate acu'ul&rii $e ra$icali li/eri $e o5igen care vor agrava i 'ai
'ult 'o$i!ic&rile en$oteliale i 'e'/ranare.
Toleran"a la ische'ie poate !i P'/un&t&"it& prin r&cirea si'pl& prin
per!u:area a D.2 l $e solu"ie conservant& rece ur'at& $e i'ersia Pn solu"ie
conservant& la F.*
F
C. (olu"ia conservant& are Pn co'ponen"a saN
. anioni pentru care 'e'/rana celular& este i'per'ea/il& Jlacto/ionat,
:aharo:&, hi$ro5ietil, Mg.citrat etc.K i care generea:& o presiune os'otic& ce
P'pie$ic& pro$ucerea e$e'ului celularR
. o solu"ie ta'pon care se opune 'o$i!ic&rilor p2.ului intracelular J!os!at,
citrat, histi$in&KR
. $iveri ioniR
. protectori ai 'e'/ranei celulare JglutationKR
. su/stan"e cu rol $e inhi/are a sinte:ei $e ra$icali li/eri $e o5igen JallopurinolKR
. inhi/itori ai canalelor $e Ca
ZZ
Jverapa'il, $iltia:e'KR
. varia/il prostaglan$ine, a$eno:in&, glucocorticoi:i etc.
(olu"ia aproape unani' acceptat& pentru conservare este cea a Universit&"ii
Lisconsin.
Al&turi $e conservarea si'pl& prin p&strare la rece se utili:ea:&
con*ervarea e+tracor.oreal, prelungit& prin per!u:ie continu& hipoter'ic& ce
asigur& conco'itent i o5igenarea, aportul $e principii nutritive i Pn$ep&rtarea
pro$uilor $e cata/olis' prin lava7. Te'peratura este 'en"inut& cu un $ispo:itiv
special la valori $e *.I
F
C. Aceast& 'o$alitate $e conservare asigur& o via/ilitate
'a5i'& $e + :ile $up& acest interval pro$ucQn$u.se le:iuni ireversi/ile.
(.a propus $e ase'enea conservarea prin Pnghe"are cu su/stan"e
crioprotectoare care a !ost aplicat& pentru he'atii, li'!ocite, celule pancreatice,
sper'ato:oi:i, ovule !ecun$ate, e'/rioni, iar 'ai recent pentru cornee i piele.
Pentru "esuturi s.a propus i conservarea prin vitri!icare prin per!u:ie cu solu"ii
crioprotectoare care se soli$i!ic& Jproces nu'it $e vitri!icareK la . D2F
F
C !&r& a
Pnghe"a.
(e e!ectuea:& Pn continuare stu$ii care s& g&seasc& solu"ii pentru
prelungirea ti'pului $e conservare Jla ora actual& $urata 'a5i'& este $e + :ile
$oar pentru transplantul renalK care s& o!ere un interval $e ti'p 'ai 'are Pn care s&
**,
se poat& e!ectua testarea co'pati/ilit&"ii 2%A Pntre $onator i ga:$&, transportul
gre!ei la $istan"e oricQt $e 'ari, a$'inistrarea trata'entului necesar re$ucerii
i'unogenicit&"ii transplantului i e!ectuarea trata'entului i'unosupresor sau
i'uno'o$ulator preoperator. Prelungirea $uratei $e conservare a organelor per'ite
ast&:i un schi'/ $e organe atQt pe plan na"ional cQt i interna"ional
J1urotransplantK.
Hnainte $e a resta/ili per!u:ia gre!ei este o/ligatorie sp&larea solu"iei
conservante pentru a P'pie$ica e!ectele to5ice $eter'inate $e trecerea sa Pn
circula"ie Jhipoter'ie, hiperpotase'ieKR $eoarece Pn acest interval $e ti'p pot apare
le:iuni $e reper!u:ie este necesar s& se acor$e 'ult& aten"ie 'en"inerii para'etrilor
respiratori, he'o$ina'ici i 'eta/olici la un nivel opti' pentru a nu $eter'ina o
evolu"ie ne!avora/il& a transplantului.
3;.:. TR&N$"&NT!" DE 5E$!T!RI
Progresele o/"inute Pn terapia i'unosupresoare au a$us la acu'ularea $e
re'arca/ile re:ultate i Pn e!ectuarea transplantelor tisulare, a gre!elor celulare
li/ere Jcellular !ree gra!tsK. Allogre!ele au $o/Qn$it un !oarte larg $o'eniu $e
aplica/ilitate Pn care sunt incluse corneea, pielea, cartilagiul, !asciile, ten$oanele,
osul, $intele, nervii, arterele, venele, tiroi$a, paratiroi$a, "esutul a$renal, glan$a
pituitar&, ovarul, testiculele, '&$uva osoas&, "esutul he'atopoetic, "esutul li'!atic,
splina.
3in punct $e ve$ere clinic allotransplantele pot !iN
. gre!e li/ere te'porare Jgre!ele $e piele sau trans!u:iile sanguineKR
. gre!e care se constituie ca suporturi te'porare pQn& cQn$ se regenerea:&
"esutul ga:$& Jos, cartilagiu, ten$oane, !ascii, nerviKR
. gre!e per'anente li/ere Jin$epen$enteK structural Jcornee, vase sanguine,
valve car$iaceKR
. gre!e li/ere !unc"ionale Jparatiroi$e, ovare, testiculeKR
. gre!e integrale $e organe Jcor$, pl&'Qn, !icat, rinichi, pancreas, intestin
su/"ireKR
. gre!e celulare li/ere J"esut insular pancreatic, hepatocite, 'iociteKR
. gre!e 'e$ulare care reali:ea:& repo:i"ion&ri !unc"ionale ale "esutului
he'atopoe.tic sau li'!opoetic.
Autotransplantele au $at re:ultate clinice /une pentru gre!ele $e piele, p&r,
$in"i, cartilagiu, !ascii, ten$oane, gr&si'e, sto'ac, intestin, rinichi, pericar$, valve
car$iace, artere, vene, nervi, paratiroi$e, "esut a$renal, ovar, testicul, '&$uv&
osoas&.
1:.2.1. TRA!SPLA!T(L DE P"ELE
Cel 'ai !recvent se practic& pentru reacoperirea :onelor $istruse
posttrau'atic, postco'/ustional sau postoperator.
**B
Autotransplantele s.au e!ectuat cu piele cu pilo:itate pentru a reconstrui
genele sau pielea scalpului $up& avulsiile Js'ulgerileK trau'atice sau cu piele !&r&
pilo:itate Jgla/r&K pentru $e!ectele herniare, !aringe, eso!ag, vagin, tract urinar.
Allotransplantele $e piele sunt reco'an$ate la pacien"ii cu arsuri grave la
care supra!a"a ars& este prea 'are pentru a putea !i reconstruit& $oar prin autogre!&R
este o solu"ie /iologic& $e acoperire te'porar& a :onei $enu$ate care va !i re7etat&
$up& un interval varia/il Jpielea este cel 'ai antigenic "esutK in$i!erent $e
trata'entul i'unosupresor asociat.
1:.2.%. REFELE 5ASC(LARE
Autogre!ele venoase sunt cunoscute $e peste +F ani Pn trata'entul
le:iunilor vasculare !iin$ cele 'ai /ine tolerate 'eto$e $e /0.pass pentru
o/struc"iile vasculare ale 'e'/relor in!erioare $eoarece $up& un interval $e ti'p
aceste seg'ente venoase se arteriali:ea:&. %a ora actual& cele 'ai !recvent
practicate gre!e venoase sunt /0.pass.ul !e'uro.popliteu cu sa!en& i gre!ele
arteriale coronariene. (e !olosesc $e ase'enea i gre!ele cu petec venos pentru
repararea $e!ectelor venoase. Alte tipuri $e autogre!e sunt rea'plas&rile vasculare
Pn care cel 'ai a$es se !olosete artera hipogastric& sau utili:area unor petece $e
pericar$ pentru a acoperi unele $e!ecte intracar$iace.
Allogre!ele au o utili:are li'itat&R prote:ele $in plastic sunt concepute
pentru vasele $e cali/ru 'ai 'are, Pn ti'p ce pentru vasele $e cali/ru 'ai 'ici
autogre!ele cu vena sa!en& au $at re:ultate 'ai /une $ecQt !olosirea allogre!elor
sau a unor prote:e $in plastic. 6u s.a putut constata la nici unul $in 'aterialele
utili:ate Jallogre!e, 'ateriale proteticeK pre:en"a procesului $e en$oteli:are. Atunci
cQn$ este transplantat un organ arterele care.l irig& se constituie ca o allogre!&
arterial&R s.a $e'onstrat c& epiteliul vaselor 'ici are caracter antigenic i $eter'in&
o reac"ie $e respingere $e intensitate varia/il&.
1:.2.&. TRA!SPLA!T(L DE COR!EE
4chiul care ur'ea:& a !i transplantat tre/uie prelevat integral $e la ca$avru
Pn cel 'ult , ore $e la $eces i conservat Pntr.un recipient steril la 3.+ gra$e CR
corneea este recoltat& Pn 'o'entul e!ectu&rii transplantului. Transplantul $e cornee
poate !i integral Jco'pletK, cu cele 'ai /une re:ultate postoperatoriiR rar pot apare
glauco', sine<ie anterioar&, co/orQrea par"ial& a gre!ei cu astig'atis' sau
opaci!iere secun$ar&.
Pentru reuita opera"iei se va ur'&ri ca gre!a s& vin& Pn contactul cu "esutul
corneean s&n&tos Pn cQteva puncte $e pe circu'!erin"& Jpentru a r&'Qne
transparent&K, vasele sanguine s& nu inva$e:e gre!a printr.o e5tin$ere e5agerat& i
/inePn"eles va tre/ui corect veri!icat& co'pati/ilitatea $onator.pri'itor.
)e:ultatele postoperatorii sunt privilegiate $e locali:area gre!ei la $istan"&
$e siste'ul i'un al ga:$ei atQt ti'p cQt gre!a i "esutul Pncon7ur&tor r&'Qn
nevasculari:ate.
**C
1:.2.2. TRA!SPLA!T(L DE $ES(T OSOS
1ste in$icat pentru re!acerea unor $e!ecte sau cavit&"i Jpostchiureta7,
chisturi osoaseK, pentru a !acilita unirea capetelor osoase Pn ca:ul unor
pseu$oartro:e, $e!ecte $e continuitate osoas& sau pentru a a7usta conturul sau unele
$e!ecte 'a7ore ale scheletului Jposttrau'atice, 'al!or'a"ii congenitale sau
$o/Qn$iteK.
4/iectivele acestei opera"ii suntN o!er& o surs& $e osteo/lasteR asigur&
re!acerea arhitecturii scheletuluiR o!er& o surs& $e neo . osteosinte:&.
Cel 'ai !recvent se utili:ea:& autogre!ele osoase cu sau !&r& !i5are intern&R
Pn ca:urile Pn care se practic& posttrau'atic sau pentru neopla:ii se reco'an$&
e!ectuarea 'icroanasto'o:elor vasculare.
Allogre!ele sunt !olosite pentru in$ucerea neo!or'&rii $e "esut osos i ca
suport pentru $e os autolog
1:.2.7.TRA!SPLA!T(L DE CART"LA"(
Transplantul $e cartilagiu nevasculari:at la a$ul"i $i!eri"i $in punct $e
ve$ere genetic poate !i 'en"inut $eoarece suportul i'un al reac"iei $e respingere
este a/sent chiar i !&r& trata'entul i'unosupresor.
Cel 'ai !recvent este reco'an$at pentru re!acerea relie!ului pira'i$ei
na:ale $e!or'at& congenital sau posttrau'atic, pentru corectarea $e!ectelor !e"ei
sau craniului.
re)e*e o+teocarti*a,inoa+e. Gre!a $e "esut epi!i:ar $e cretere este
utili:at& pentru a resta/ili creterea longitu$inal& care a !ost oprit& $e pre:en"a unui
li'/ hipoplastic congenital sau $o/Qn$it.
Gre!ele osteocon$rale sunt in$icate Pn a!ec"iunile care evoluea:& prin
$istrugerea cartilagiului articular. %a ora actual& se aplic& Pn trialuri clinice Pn
centre speciali:ate !iin$ Pnc& Pn stu$iu atQt auto. cQt i allogre!ele.
1:.2.8. RE"6PLA!TAREA E1TRE6"T#$"LOR
(e Pnso"ete $e re:ultate 'ai /une atunci cQn$ este practicat& pentru
e5tre'it&"ile superioare, cel 'ai i'portant avanta7 !iin$ cel al re$o/Qn$irii
sensi/ilit&"ii Pn seg'entul respectiv. Hnainte $e rei'plantare tre/uie e!ectuat&
toaleta per!ect& a pl&gii, apoi osul JoaseleK este a$us Pn continuitate pentru a !acilita
reconstituirea vaselor i a nervilorR la nevoie se poate !olosi !i5area intra'e$ular& a
osului $ac& acesta nu poate !i 'en"inut Pn continuitate.
1:.2.9. REFELE 6(SC(LARE " 6(SC(LOC(TA!ATE
(unt necesare uneori $up& un trau'atis' sever sau $up& o opera"ie $e
e5tirpare pentru a evita e5punerea creierului, periostului, ten$oanelor, nervilor
vaselor i'portante. 3eseori solicit& e!ectuarea unor 'anevre la/orioase $e
'icrochirurgie pentru anasto'o:ele $e revasculari:are. Cel 'ai !recvent se
!olosesc $rep"ii a/$o'inali Jiriga"i $e artera epigastric& in!erioar&K sau 'arele
$orsal J$eservit $e vasele toraco$orsaleK.

**I
1:.2.:. TRA!SPLA!T(L 6ED(LAR
%a nivelul '&$uvei osoase se g&sesc celulele ste' pluripotente $in care se
$e:volt& toat& seria celulelor sanguine, celulele gliale ale creierului, co'ponentele
siste'ului i'un Jcelule - sau T, natural <iller, 'acro!age sau alte tipuri celulare cu
rol $e pre:entare a antigenelor, 'onociteK.
Are in$ica"ii pentru /olile he'atologice 'aligne, ane'ia aplastic&,
tu'orile 'aligne soli$e cu 'etasta:e Pntinse, i'uno$e!icien"e co'ple5e, $e!ecte
'eta/olice congenitale sau $o/Qn$ite.
Cele 'ai /une re:ultate se o/"in $up& autotransplante sau Pn transplantul
e!ectuat Pntre ge'eni.
Hn ca:ul allogre!elor care con"in li'!ocite T se pro$uce o reac"ie contra
ga:$ei care necesit& i'unosupresie reali:at& cel 'ai !recvent cu F; +F,,
ciclosporin& A i corticosteroi:i.
1:.2.<. TRA!SPLA!T(L E!DOCR"!N E1CEPTT!D PA!CREAS(L
(.au pu/licat re:ultate valoroase $up& autogre!ele plasate Pn interiorul unor
/u:unare intra'usculare, 'ai ales pentru gre!ele $e paratiroi$&. In$ica"iile
autotransplantului $e "esut paratiroi$ian suntN . hiperparatiroi$is' secun$ar severR
hiperpla:ie paratiroi$ian& pri'ar& generali:at&R po:i"ie atopic& a "esutului
paratiroi$ian. Allotransplantul paratiroi$ian este in$icat PnN . a/sen"a congenital& a
"esutului paratiroi$ian Jsin$ro'ul 3iGeorgeKR . aparatiroi$is'ul iatrogen re:istent
la trata'entul 'e$ical.
1:.2.1A. TRA!SPLA!T(L DE $ES(T !E(RO!AL
)e!acerea "esutului neuronal este i'posi/il& $ac& siste'ul nervos central
J(6CK nu este apt $e regenerare, situa"ie ap&rut& Pn ca:ul unor /oli
neuro$egenerative. Hn DICF s.a propus e!ectuarea transplantului $e "esut neuronal i
Pn scurt ti'p 'eto$a a !ost preluat& $e 'ulte centre $e transplant $in lu'e ast!el
PncQt ca:uistica a Pnregistrat e!ectuarea $e transplante $e "esut neural, "esut !etal sau
"esut a$renal 'e$ular la pacien"ii cu /oli $egenerative neuronale. (tu$iul i$eal
pentru acest tip $e transplant Pl constituie /oala Par<inson.
(e continu& cercet&rile privin$ r&spunsul i'unologic al creierului la
intro$ucerea unei allogre!e neuronale, recent !iin$ pu/licate lucr&ri care
$e'onstrea:& in vivo i in vitro c& la nivelul neuroepiteliului sunt e5pri'ate
antigene 'a7ore $e histoco'pati/ilitate care $eter'in& o reac"ie $e respingere a
gre!ei.
3;.8. TR&N$"&NT!" DE 'R-&NE
1:.7.1. TRA!SPLA!T(L RE!AL
Hn DI+F 3avi$ 2u'e la -oston a Pncercat pri'ul transplant renal. Hn DI+*
Moseph Murra0 a reuit s& transplante:e cu succes un rinichi retroperitoneal Pn !os&
iliac& la ge'eni, $up& tehnica !olosit& i a:i.
*+F
In#icaia #e elecie pentru transplantul renal o repre:int& insu!icien"a
renal& cronic& Pn sta$iu ure'ic, e5cep"ii constituin$ copiii su/ 3 ani, vQrstnicii i
pacien"ii care au o speran"& $e via"& re$us&.
Contrain#icaiile ab*olute pentru transplantul renal sunt in!ec"iile acute,
'alignit&"ile, 'alnutri"ia sever&, /olile siste'ice severe.
Contrain#icaiile relative inclu$ $ia/etul :aharat $e tip I,
glo'erulone!ritele 'e:angiocapilare, purpura 2enoch.(chonlein sau alte /oli care
au un risc i'portant $e a reapare la nivelul allogre!ei.
Cele 'ai !recvent practicate transplante renale sunt cele $e la $onatori.
ca$avru. Transplantul renal $e la $onator viu repre:int& $oar DFT $in ca:uri Jse va
recolta prin ne!recto'ie rinichiul stQng care are o ven& 'ai lung& i se va
transplanta i'e$iatK. Prelevarea rinichiului $e la $onatorul viu se poate !ace pe cale
laparoscopic&
Co'pati/ilitatea Pntre $onator i pri'itor este testat& pentru antigenele $in
siste'ul 2%A i A-4, $ar i cea $irect& prin a$ucerea Pn contact Pn pre:en"a
co'ple'entului a li'!ocitelor $onatorului cu serul pri'itorului. 3ac& pacientul
este puternic sensi/ili:at anterior Jtrans!u:ii, sarcin&, alte transplanteK este !oarte
$i!icil& g&sirea unei allogre!e renale co'pati/ile i Pn aceste situa"ii este necesar&
$eter'inarea tipului $e anticorpi care sunt i'plica"i Pn po:itivarea reac"iei $e
co'pati/ilitate $irect&.
"nter-en;ia chirur,ica*:
Atunci cQn$ e5ist& in$ica"ia $e ne!recto'ie aceasta va tre/ui e!ectuat& cu
B.DF :ile Pnaintea transplantului renalR Pn intervalul $inaintea transplantului
e$in"ele $e $iali:& se vor e!ectua !recvent, iar preoperator se Pntrerupe trata'entul
anticoagulant. Peroperator este o/ligatoriu s& se e!ectue:e pro!ila5ia in!ec"iilor cu
anti/iotice.
4pera"ia Pncepe cu o inci:ie o/lic& Pn !osa iliac& ur'at& $e a/or$ul
retroperitoneal al vaselor iliace. (e anasto'o:ea:& vena renal& ter'ino.lateral la
vena iliac& e5tern& i artera renal& ter'ino.lateral la artera iliac& e5tern& sau
ter'ino.ter'inal la artera iliac& intern& sec"ionat&. (e practic& ureterocistosto'ia
prin i'plantarea ureterului Pn ve:ica urinar& printr.un tunel su/'ucos, reali:Qn$ un
'ecanis' antire!lu5.
3ac& transplantul s.a e!ectuat $e la un $onator Pn via"& Pi va relua !unc"ia
i'e$iat postoperator, Pn ti'p ce transplantul $e la un $onator.ca$avru va Pncepe s&
!unc"ione:e $up& cQteva :ile Pn 2F.*FT ca:uri. Hn pri'ele :ile postoperator $iure:a
poate crete pQn& la +.DF %V:i necesitQn$ o reechili/rare hi$roelectrolitic&
a$ecvat&.
3ac& reluarea !unc"iei gre!ei PntQr:ie s& apar& se au Pn ve$ere insu!icien"a
renal& acut& prin necro:& tu/ular& acut&, tro'/o:a arterei sau a venei renale, re7etul
hiperacut sau accelerat, o/struc"ia ureteral& sau o !istul& urinar&. Pentru sta/ilirea
$iagnosticului se vor practica ne!rogra'a ra$ioi:otopic& cu
D3D
I.2ippuran Jpentru
evi$en"ierea circula"iei sanguine la nivelul gre!eiK, echogra!ia Jcare va $ecela
o/struc"ia ureterului sau !istula renal&K sau e5a'enul anato'opatologic al piesei $e
/iopsie Jatunci cQn$ se presupune e5isten"a unui re7et hiperacutK. Pentru controlul
!unc"iei gre!ei se 'onitori:ea:& nivelul a:otului, ionogra'a i creatinina serice,
precu' i clearance.ul creatininei, iar $eter'inarea perio$ic& a nu'&rului $e
*+D
leucocite i tro'/ocite o!er& $ate asupra gra$ului $e $epresie 'e$ular& secun$ar&
trata'entului i'unosupresor.
Trata(entul i(uno*u.re*or utili:ea:& o sche'& care asocia:& Ciclosporina
J$atorit& e!ectului s&u puternic ne!roto5ic este Pnlocuit& pQn& la reluarea !unc"iei
gre!ei cu A:atioprin& sau ser antili'!ocitarK i Pre$nisonul, cu sau !&r& A:atioprin&.
)eac"ia $e respingere hiperacut& survenit& Pn pri'ele 2* ore se $atorea:&
anticorpilor pre!or'a"i anterior P'potriva unei gre!e inco'pati/il& Pn siste'ul
2%A sau A-4, iar reac"ia $e re7et accelerat se o/serv& la 2.* :ile $e la e!ectuarea
transplantului !iin$ secun$ar& r&spunsului i'un 'e$iat celular la pacien"i care sunt
puternic sensi/ili:a"i P'potriva gre!ei.
)eac"ia $e re7et acut $up& transplantul $e la un $onator.ca$avru poate
apare Pn pri'ele 3 luni la ,F.BFT $intre pacien"i. Pacientul pre:int& su/!e/rilitate,
oligoanurie Jsc&$erea $e/itului urinarK, gre!a este hipertro!iat& i sensi/il&, iar
nivelul creatininei serice este crescut. 3iagnosticul se preci:ea:& anato'opatologic
prin punc"ie /iopsie. 3iagnosticul $i!eren"ial tre/uie s& ia Pn consi$erare
ne!roto5icitatea secun$ar& Ciclosporinei Jcontrolul nivelurilor serice ale
preparatuluiK i o/struc"ia ureteral& Jconstat& ecogra!icK.
Trata(entul rejetului acut const& Pn a$'inistrarea $e glucocorticoi:i
JPre$nison, ini"ial 2'gV<gC, apoi $o:ele se sca$ progresiv pQn& la $o:a $e
Pntre"inereK i ira$iere JD+F ra$ Pn 3 $o:e la 2 :ile intervalK, iar $ac& nu s.a o/"inut
r&spunsul terapeutic se reco'an$& ga'aglo/uline antili'!ocitare policlonale sau
'onoclonale.
1:.7.%. TRA!SPLA!T(L =EPAT"C
Transplantul hepatic u'an a !ost reali:at Pn pre'ier& $e (tar:l Pn DI,3 la
3enver, $ar pQn& Pn $eceniul al C.lea a r&'as Pn !a:a $e e5peri'entare clinic&. %a
ora actual& se e!ectuea:& cu succes Pn 'ulte centre speciali:ate $in Pntreaga lu'e.
Hn 1uropa Pn DIII e5ist& 'ai 'ult $e BF centre $e transplant. Hn (UA sunt D2
pacien"i cu transplant hepatic la D 'ilion $e locuitori. Hn lu'e s.au e!ectuat pQn& Pn
pre:ent 3F FFF $e transplante hepatice.
In$ica"ia pentru transplant o constituie insu!icien"a hepatic& ireversi/il&
$up& toate 'o$alit&"ile terapeutice conven"ionale 'e$icale sau chirurgicale, la
pacien"ii la care speran"a $e via"& se situea:& su/ D2 luni.
In#icaiile transplantului hepatic la copil suntN
. atre:ia c&ilor /iliare i /olile asociateR
. /olile 'eta/olice cirogene i necirogeneR
. ciro:a postnecrotic& i criptogenetic&R
. hepatita acut& to5ic& sau viral&R
. cancerul hepatic Jhepato/lastoa'e, hepatocarcinoa'eK.
In#icaiile transplantului hepatic la a$ult suntN
ciro:a /iliar& pri'itiv&R
. colangita sclero:ant& pri'itiv&R
. ciro:a posthepatitic& J-, -3, CKR
. ciro:a criptogenetic&R
. ciro:a autoi'un&R
. /oli 'eta/olice cirogene i necirogeneR
*+2
. ciro:a alcoolic&R
. sin$ro'ul -u$$ . Chiari cronicR
. colangita sclero:ant& secun$ar&R
. ciro:a /iliar& secun$ar&R
. echinococco:a alveolar&R
. hepatita supraacut& to5ic& sau viral&R
. cancer hepatic sta$iul I sau II.
%a copiii 'ici in$ica"ia cea 'ai !recvent& o au atre:iile c&ilor /iliare
e5trahepatice, iar la copiii 'ai 'ari ciro:a postnecrotic&, tu'orile hepatice 'aligne
i /olile 'eta/olice congenitale. %a acetia se poate transplanta !icat re$us Jun lo/K
prelevat $e la ca$avru sau $onor viu.
%a a$ul"i in$ica"ia se !ace prepon$erent pentru ciro:a postnecrotic&
secun$ar& hepatitei virale acute - sau C.
-olnavii cu ciro:& hepatic& au in$ica"ie pentru transplant $ac& nu pre:int&
nici o a!ec"iune siste'ic& sever&, $ac& starea $e nutri"ie este /un& i a/stinen"a
pentru alcool $urea:& $e 'ini' 2 ani.
Pacien"ii 2-c po:itivi au !recvent contrain$ica"ie pentru transplantul
hepatic $atorit& riscului crescut $e reapari"ie a in!ec"iei la nivelul gre!ei, Pn ti'p ce
/olnavii cu Ag2-s

po:itiv pot /ene!icia $e transplant.
Contrain#icaiile ab*olute inclu$ in!ec"iile Pn !a:& acut& re/ele la
trata'ent, neopla:iile cu locali:are e5trahepatic&, a!ec"iuni asociate severe
Jcar$iovasculare, pul'onare, /oli congenitale etc.K, into5ica"ii cronice Jalcool,
'e$ica'ente etc.K.
Contrain#icaiile relative sunt repre:entate $e vQrsta peste ,+ ani,
tro'/o:a portal& Jpentru care se poate tenta gre!area venoas& pentru
revasculari:areK, insu!icien"a renal& acut& sau cronic& asociat&, colageno:ele,
pre:en"a Pn antece$entele /olnavului a unor interven"ii chirurgicale anterioare pe
c&ile /iliare, pacien"ii 2I8 po:itivi sau cu Ag2-c pre:ent.
6rogno*ticul transplantului hepatic este 'ai /un $ac& interven"ia se
e!ectuea:& Pnainte $e apari"ia co'plica"iilor he'oragice, septice, a 'alnutri"iei i a
ence!alopatiei portale. Prognosticul r&'Qne totui $epen$ent $a natura i sta$iul
evolutiv al /olii, $e co'plica"iile survenite, $e vQrsta i statusul pacientului.
%a /olnavii cu he'oragie $igestiv& superioar& prin ruptura varicelor
eso!agiene se practic& sclero:area en$oscopic&, iar $ac& aceasta nu oprete
sQngerarea se in$ic& unturile porto . cave, spleno . renal sau 'e:o . cav Jpacien"ii
Pnca$ra"i Pn clasa Chil$s AK sau transplantul hepatic Jclasa Chil$s - i CK.
Con#iiile #e *electare a $onatorului au Pn ve$ereN a/sen"a /olilor
hepaticeR a/sen"a alcoolis'uluiR a/sen"a in!ec"iilor acuteR a/sen"a neopla:iilorR
greutate corporal& 'ai 'are $e 2+T i 'ai 'ic& $e D2+T $ecQt cea a pri'itoruluiR
Pn ca:ul transplantului hepatic la copil pro/le'a acestei corespon$en"e este
re:olvat& prin recoltarea $oar a unui singur lo/ sau !rag'ent hepatic Jtransplantul
seg'entar. 'ini'u' 2 seg'enteK.
3up& recoltare se Pncepe in situ r&cirea hepatic& prin a$'inistrarea printr.
un cateter portal $e solu"ii cristaloi$e la * gra$e C i prin per!u:ia aortic& i portal&
cu solu"ie conservant& $up& cla'parea aortei i car$ioplegie. 3up& hepatecto'ie
gre!a se conserv& pQn& la D, ore prin per!u:ie i i'ersia Pn solu"ie conservant& la
*
F
C.
*+3
(ta/ilirea co'pati/ilit&"ii Pntre $onator i pri'itor Pn siste'ul A-4 este
o/ligatorie.
Preoperator, la pri'itor se va ur'&ri 'en"inerea echili/rului nutri"ional,
corectarea tul/ur&rilor respiratorii i car$iovasculare, co'/aterea tul/ur&rilor $e
coagulare, co'/aterea i trata'entul eventualelor !ocare $e in!ec"ie.
Aneste:istul va tre/ui s& ai/& Pn ve$ere c& intraoperator se pro$uc pier$eri
sanguine !oarte i'portante J+.B %K care vor tre/ui corectate pro'pt, la !el ca i
$e:echili/rele 'eta/olis'ului hi$roelectrolitic i aci$o/a:ic, tul/ur&rile
'eta/olice, coagulopatiile, hipoter'ia.
Hn ti'pul prelev&rii gre!onului se respect& ur'&toarele principiiN
. i:olarea i canularea p&r"ii $istale a aortei a/$o'inaleR
. sp&larea i r&cirea gre!onului prin a$'inistrarea rapi$& a unei solu"ii $e
pre:ervare pe $iverse a5e arteriale J solu"ia Universit&"ii LisconsinKR
. evitarea 'anipul&rii e5cesive i ische'iei cal$e a gre!onuluiR
. Pn$ep&rtarea "esuturilor gr&soase ne!olositoare $e pe a5ul vascular i /iliar.
4pera"ia Pncepe cu a/or$ul printr.o inci:ie su/costal& /ilateral& prelungit&
'e$ian i e5ci:ia apen$icelui 5i!oi$. )e:ec"ia hepatic& are un gra$ 'ai 'are $e
$i!icultate $atorit& pre:en"ei nu'eroaselor colaterale venoase Jsecun$are
hipertensiunii portaleK i constituirii a$eren"elor postoperatorii ca ur'are a
interven"iilor chirurgicale anterioare. 3up& ce se i:olea:& i se sec"ionea:&
liga'entele hepatice, artera hepatic& i cole$ocul se $isec& i se inspectea:& vena
port& sau vena 'e:enteric& superioar& atunci cQn$ s.a pro$us tro'/o:a portei. (e
i:olea:& vena cav& in!erioar& $easupra venelor renale i a !icatului, apoi $up&
a$'inistrarea siste'ic& $e heparin& se practic& unturi Pntre vena port& i vena cav&
superioar& i Pntre vena cav& in!erioar& i cea superioar&, iar Pn !inal se !ace
cla'parea venoas&R aceast& 'anevr& ur'&rete evitarea congestiei e5cesive Pn
teritoriul intestinal i apari"ia tul/ur&rilor he'o$ina'ice $atorate sc&$erii
Pntoarcerii venoase.
(e Pn$ep&rtea:& !icatul i se a$uce allogre!a Pn cQ'pul operator. (e Pncepe
cu e!ectuarea anasto'o:ei venei suprahepatice, apoi cu cea a venei porte sau se
practic& plastia venoas& Pntre vena 'e:enteric& superioar& i vena port& a allogre!ei
cu interpo:i"ie $e ven& iliac&. %a tehnica clasic& s.au a$us $ou& 'o$i!ic&ri care
scurtea:& $urata interven"iei i evit& !olosirea untului venos e5tracorporeal R
a'/ele presupun p&strarea integrit&"ii 8CI a receptoruluiR anasto'o:a $intre 8CI a
$onatorului i cea a receptorului se poate !ace ter'ino. lateral sau latero.lateral
Jtehnica pigg0 . /ac<K. (e supri'& cla'parea venei porte i a venei cave su/hepatic
care este ur'at& $e per!u:ia !icatului cu sQnge cal$, apoi se Pn$ep&rtea:& solu"ia $e
conservare pentru a evita apari"ia hipoter'iei sau hiper<alie'iei. (e $ecla'pea:&
vena cav& suprahepatic i se e!ectuea:& anasto'o:a cavo.cav& su/hepatic i a
arterelor hepatice. 4pera"ia se Pncheie cu anasto'o:a /iliar&, a cole$ocului
allogre!ei cu cel al pri'itorului sau cu 7e7unul acestuia reali:Qn$ o
cole$oco7e7unosto'ie pe tu/ ;ehr.
Transplantul hepatic par"ial repre:int& i'plantarea unui !rag'ent hepatic la
un pri'itor $e $i'ensiuni 'ici JcopilK $up& $isec"ia e5tracorporeal& a allogre!ei.
(e practic& 'ai !recvent pentru copii atunci cQn$ caracteristicile 'or!ologice ale
acestora nu corespun$ cu ale $onatorului. Transplantul unui !icat $espicat const& $e
*+*
ase'enea Pn $isec"ia e5tracorporeal& a !icatului recoltat $e la ca$avru i prepararea
a $ou& allogre!e care vor !i transplantate la $oi pri'itori.
Transplantul hepatic au5iliar repre:int& transplantul heterotopic al unui
!rag'ent hepatic preparat e5tracorporeal la un pri'itor al c&rui !icat r&'Qne pe loc
$eoarece e5ist& contrain$ica"ii pentru hepatecto'ie. Frag'entul $e lo/ hepatic
$rept preg&tit Pn preala/il va !i transplantat su/hepatic i se reali:ea:& anasto'o:a
la vena cav& in!erioar&, vena port& i o ra'ur& a aortei, Pn ti'p ce canalul /iliar
este anasto'o:at la o ans& 7e7unal& a$us& Pn ?.
Co'plica"iile chirurgicale JtehniceK ale transplantului hepatic suntN
a" va*culare>
. tro'/o:a arterei hepatice J2.DFTK care poate !i precoce Jap&rut& Pn pri'ele
luni postoperator $atorit& necro:ei hepatice care $eter'in& insu!icien"& hepatic&
acut&K, tar$iv& sau ne'ani!est& clinic J$iagnosticat& cu oca:ia unui control $e
rutin&KR !actorii etiopatogenici posi/ili sunt a$'inistrarea preoperatorie $e
plas'& proasp&t& congelat&, creterea valorilor he'atocritului Pn pri'ele :ile
postoperator, nea$'inistrarea trata'entului anticoagulant, re7etul acut precoce,
$e!icitul $e protein& C reactiv&, ische'ie la rece prelungit&, pre:en"a $e artere
hepatice 'ultiple la $onator, cali/ru arterial 'ai 'ic $e 3 '', !lu5 arterial su/
,F 'lV'in., greutate corporal& 'ic& a $onatorului Jsu/ D+ <gK sau a pri'itorului
Jsu/ DF <gK etc. Aceast& co'plica"ie i'pune retransplantarea precoce.
. tro'/o:a portal& J2T ca:uriK care se tra$uce prin hipertensiune portal&
!recvent !&r& insu!icien"& hepatocelular&R Pn !unc"ie $e situa"ie pot !i re:olvate
prin tro'/ecto'ie chirurgical&, $eriva"ie porto.siste'ic&, scleroterapie sau
re"inerea $e la orice gest terapeutic.Uneori este necesar& retransplantarea.
(teno:ele anasto'o:ei portale pot /ene!icia $e $ilatare retrogra$& trans7ugular&.
b" biliare 3:<-:?K4>
. steno:ele anasto'otice, steno:ele neanasto'otice, !istulele anasto'otice,
co'plica"ii ale $rena7ului /iliar e5ternR trata'entul este chirurgical conven"ional
J!recvent anasto'o:& cole$oco.cole$ocian&K, en$oscopic instru'ental sau prin
'eto$e $e ra$iologie interven"ional&. (teno:ele /iliare $i!u:e ale c&ilor
intrahepatice sunt secun$are unei ische'ii prelungite a gre!onului.
! alt, co(.licaie #e o con*i#erabil, i(.ortan, e*te reci#iva bolii
iniiale pe transplantul hepatic. Pentru cancerul hepatic in$ica"ia cea 'ai /un& o are
sta$iul II $in clasi!icarea T6M R reci$iva apare $eseori la nivelul pl&'Qnilor sau a
gre!onului, trata'entul i'unosupresor putQn$ !i responsa/il $e reactivarea
tu'orilor care au r&'as pe locR la supravie"uitorii la 3 luni reci$ivele sunt 'ai
!recvente pentru tu'orile secun$are Jneoplas'e colorectale, en$ocrine etc.K i
colangiocarcinoa'e, 'ai rare pentru carcinoa'ele hepatocelulare. )eci$ivele la
pacien"ii cu hepatit& - sunt 'ai $es PntQlnite la purt&torii $e Ag2-s, /olnavii
coin!ecta"i cu virus hepatitic tip $elta sau $up& hepatita !ul'inant& sau cronic&
postviral&R rata $e inci$en"& a reci$ivelor este Pn strQns& $epen$en"& cu sta$iul
replic&rii virale Pn 'o'entul practic&rii transplantului hepaticR con$uita pro!ilactic&
cea 'ai corect& la ora actual& pare s& !ie a$'inistrarea $e i'unoglo/uline anti.
2-s.
Para$o5al, inci$en"a tu'orilor 'aligne este 'ai crescut& la pacien"ii cu
transplant hepatic $ecQt Pn popula"ia general&, aspect constatat pentru li'!oa'e
*++
non . 2o$g<in, sarco' ;aposi sau $e alt tip, cancere spinocelulare ale pielii sau
/u:elor, cancer hepato/iliar, neoplas' renal, cancer perineal.
Pri'ele se'ne care $ove$esc !unc"ionalitatea allogre!ei sunt e5cre"ia unei
/ile pig'entate, nor'ali:area testelor $e coagulare i a nivelului seric al !actorului
8 al coagul&rii.
4 alt& co'plica"ie este ne'uncionarea gre'onului care poate !i pri'ar&
J2TK i secun$ar& J2TK.
4rice se'n clinic sau paraclinic $e re7et hiperacut, ische'ie sau greeal&
tehnic& tra$us prin $is!unc"ia pri'itiv& a gre!ei solicit& $e urgen"& opera"ia $e
retransplantare.
)ata $e re7et pri'ar sca$e $ac& se a$'inistrea:& postoperator
prostaglan$ine.
Co(.licaiile .o*to.eratorii survenite cel 'ai !recvent suntN
. he'oragiile care se re:olv& prin trata'entul coagulopatiei sau prin he'osta:&
chirurgical&R
. tro'/o:a arterei hepatice ur'at& $e insu!icien"& hepatic& !ul'inant&,
/acterie'ie sau !istul& /iliar& care $eseori sunt re:olvate prin retransplantareR
. tro'/o:a venei porte avQn$ ca re:ultat accentuarea se'nelor $e hipertensiune
portal&, a ascitei i a tul/ur&rilor $e coagulare, 'ai rar necro:& hepatic& care pot
!i tratate prin tro'/ecto'ie sau unt porto . cav, spleno . renalR
. !istulele sau o/struc"iile /iliare /ene!icia:& $e trata'ent en$oscopic sau
chirurgicalR
. hepatitele cu virus cito'egalic Jtratat& cu GanciclovirK sau cu virusul hepatitic
- sau C Jtratate cu inter!eronK tre/uie $i!eren"iate $e reac"ia $e re7et, colangit&
sau ische'ie.
. co'plica"ii car$iovasculare, respiratorii, renale, neuropsihice, he'atologice,
nutri"ionale.
Trata(entul i(uno*u.re*or asocia:& Ciclosporina JPnlocuit& cu anticorpi
antili'!ocitari 'onoclonali, 4;T3 sau F;+F, Pn ca:ul apari"iei insu!icien"ei
renaleK cu A:atioprin& i Pre$nison.
Un procent $e *F.,FT $intre pacien"i pre:int& la +.D* :ile $up& transplant
un episo$ $e re7et acut, 'ani!estat clinic prin !e/r&, anore5ie, $ureri a/$o'inale,
creterea cantitativ& a lichi$ului $e ascit& sau a $rena7ului a/$o'inal, iar paraclinic
prin creterea concentra"iilor serice ale /iliru/inei, !os!ata:ei alcaline i a
a'inotrans!era:elor i care va tre/ui $i!eren"iat $e o greeal& tehnic&, un proces
in!ec"ios sau ische'ia allogre!eiR !oarte ilustrativ pentru $iagnostic este e5a'enul
anato'opatologic al punc"iei./iopsie hepatice care Pn re7etul acut evi$en"ia:&
in!iltrat 'ononuclear Pn spa"iile porte, proli!er&ri celulare su/en$oteliale, le:iuni
ale $uctelor /iliare, colesta:& i necro:& hepatocelular&, iar Pn re7etul cronic
colesta:&, Pngustarea lu'enului vascular i !i/ro:& portal&. Trata'entul Pn re7etul
acut const& Pn a$'inistrarea $e $o:e crescute $e corticosteroi:i sau, Pn ca:ul
ine!icien"ei acestora, anticorpi antili'!ocitari i F;+F,. )&spunsul la trata'entul
i'unosupresor este $i!eritN reversia reac"iei $e re7et, 'ani!estat& prin revenirea
'o$i!ic&rilor /iologice la 'ai pu"in $e D3FT $in valoarea lor nor'al& i $ispari"ia
'o$i!ic&rilor histologice care este rapi$& Jo$at& cu ter'inarea trata'entuluiK sau
tar$iv& J$up& ter'inarea trata'entuluiKR reci$iva care poate apare la 'ai pu"in $e 2
s&pt&'Qni $e la episo$ul prece$entR r&spunsul par"ial care const& Pntr.o a'eliorare
*+,
ini"ial& ur'at& $up& un anu'it interval $e reapari"ia 'o$i!ic&rilor /iologice i
histopatologice. 1!ectul i'unosupresor puternic pre$ispune la apari"ia $e in!ec"ii
grave J*F.CFT ca:uriK, $eseori letale.
Ten$in"a actual& este $e a re$uce $o:ele $e i'unosupresive i $e a utili:a
anti/iopro!ila5ie perioperatorie, terapie anti!ungic& JA'!otericin&K, antiviral&
siste'ic& JAc0clovirK i $econta'inarea intestinal& selectiv& J6etil'0cin&K,
re$ucQn$u.se rata co'plica"iilor.
Hn ca:ul re7etului hepatic, $ac& se constat& o lips& $e r&spuns la terapia
clasic& se poate recurge la anticorpi 'onoclonali sau policlonali i la noi
i'unosupresive JF; +F,K.
)ata supravie"uirii la $istan"& este $e BFT $up& un an i $e ,FT $up& +
ani, Pn ti'p ce rata 'ortalit&"ii este $e 2FT Pn pri'ele 3 luni $up& transplant i $e
D*T Pn ur'&torii 3 aniR $up& + ani postoperator rata $eceselor este consi$era/il 'ai
re$us&, iar prognosticul se P'/un&t&"ete. (upravie"uirea glo/al& actual& la D an
este $e CFT i la + ani $e BFT.
1:.7.&. TRA!SPLA!T(L CARD"AC
Pri'ul transplant car$iac e5peri'ental a !ost e!ectuat Pn DIFF $e c&tre
Carell i GuthrieR pri'ul transplant car$iac ortotopic la o' a !ost reali:at $e Ch.
-arnar$ Pn $ece'/rie DI,BR a/ia $up& DICF, o$at& cu $escoperirea Ciclosporinei,
transplantul car$iac a $ep&it !a:a $e e5peri'ent clinic i a intrat Pn practica
centrelor 'e$icale $in Pntreaga lu'e Pn DIIF PnregistrQn$u.se peste 3FFF ca:uri.
In#icaia #e elecie pentru transplantul car$iac este insu!icien"a car$iac&
clasa III.I8 6?2A la care speran"a $e via"& este $e $oar ,.D2 luni i la care s.au
Pncercat toate posi/ilit&"ile terapeutice 'e$icale sau chirurgicale conven"ionale. Cel
'ai !recvent este e!ectuat pentru car$io'iopatiile i$iopatice J+FT $in ca:uriK. Mai
rar se practic& pentru valvulopatii, car$iopatii congenitale, 'iopatii i e5tre' $e rar
pentru car$ioto5icitate secun$ar& a$'inistr&rii $e 3o5oru/icin&, /oala Chagas,
tu'ori car$iace, a'iloi$o:&, arit'ii re!ractare la trata'ent.
4 con$i"ie i'portant& pentru reuita transplantului este ca pacientul s& ai/&
un /un echili/ru psihic i s& poat& ur'a postoperator terapia i'unosupresoare
in$icat&. 3ac& pQn& nu $e'ult li'ita $e vQrst& se situa la ++ ani, la ora actual&
aceast& li'it& a a7uns la BF ani.
Contrain#icaiile ab*olute ale e!ectu&rii transplantului car$iac sunt
in!ec"iile acute, neopla:iile, vascularitele autoi'une, insu!icien"a renal& iVsau
hepatic& avansat& ireversi/il&, hipertensiunea pul'onar& !&r& r&spuns terapeutic
sau cu r&spuns nese'ni!icativ la a$'inistrarea $e vaso$ilatatoare pul'onare
J$eoarece se pro$uce rapi$ insu!icien"a ventricular& $reapt& a gre!eiK.
Contrain#icaiile relative sunt repre:entate $e in!arctul pul'onar recent
Jrisc he'oragic 'ai 'are Pn cursul trata'entului anticoagulant siste'ic necesar
intraoperatorK, vQrsta Pntre ,F.BF ani, ulcerul gastro$uo$enal i $ia/etul :aharat
insulino$epen$ent Jrisc $e $eco'pensare su/ corticoterapia necesar& pentru
i'unosupresieK. -olile siste'ice ireversi/ile i $is!unc"iile organice, contrain$ica"ii
ale transplantului car$iac, nu inclu$ i a:ote'ia prerenal& i congestia hepatic&
pasiv& care sunt consi$erate reversi/ile.
*+B
3onatorul tre/uie s& Pn$eplineasc& anu'ite con#iii care in!luen"ea:&
consi$era/il reuita transplantuluiN vQrsta su/ *+ aniR greutate corporal& cu 'a5i'
2+T 'ai 'ic& $ecQt a $onatorului pentru a nu e5ista $i!eren"e !oarte 'ari Pntre
'&ri'ea i !or"a car$iac&R e5isten"a unei !unc"ii car$iace nor'ale $e'onstrat& prin
e5a'ene clinicoparaclinice, la nevoie chiar i inva:ive J'onitori:area P8C,
angiogra!ie coronarian&KR a/sen"a unei resuscit&ri car$iorespiratorii $e $urat& sau a
unui ti'p $e ische'ie prelungitR a/sen"a in!ec"iilor acute.
Preoperator este necesar& evaluarea re:isten"ei vasculare pul'onare Pn
cursul cateteri:&rii ini'ii $repte Jvaloarea sa tre/uie s& !ie 'ai 'ic& $e C U. Loo$R
pentru a re$uce aceast& presiune se vor a$'inistra vaso$ilatatoare pul'onare
Jnitroprusiat sau PG1
D
K.
Hnainte $e Pnceperea interven"iei chirurgicale $e recoltare a cor$ului este
o/ligatorie testarea co'pati/ilit&"ii $irecte $intre $onator i pri'itor,
co'pati/ilitatea Pn siste'ul 2%A neputQn$ !i veri!icat& $eoarece intervalul $e ti'p
$isponi/il este li'itat $e posi/ilit&"ile $e conservare.
Interven"ia chirurgical& $e recoltare a ini'ii $e la $onatorul.ca$avru se
e!ectuea:& conco'itent cu preg&tirea pentru opera"ia $e transplant ast!el PncQt s& se
evite pier$erile $e ti'p inutile care ar putea cau:a le:iuni ische'ice ale cor$ului.
4pera"ia Pncepe cu inspec"ia ini'ii i i:olarea venelor cave i a aortei.
3up& a$'inistrarea $e heparin& pe cale siste'ic& se ligaturea:& i se sec"ionea:&
vena cav& superioar&, se inci:ea:& vena cav& in!erioar& i vena pul'onar&
in!erioar& stQng&. (e golete ini'a $e sQnge, se cla'pea:& aorta pro5i'al $e
trunchiul arterial /rahioce!alic i se in7ectea:& o solu"ie cristaloi$& hiper<alie'ic&
la *
F
C pentru a o/"ine car$ioplegia. (e sec"ionea:& aorta pro5i'al $e pensa $e
cla'pare, artera i venele pul'onare la nivelul la care se re!lect& !oi"a pericar$ic&,
iar cor$ul ast!el i:olat este i'ersat Pn solu"ie $e ser !i:iologic steril la o te'peratur&
$e *
F
C .
A/or$ul Pn interven"ia chirurgical& pentru transplant se !ace prin
sternoto'ie 'e$ian&. 3up& i:olarea i cateteri:area aortei i a venelor cave se
a$'inistrea:& siste'ic heparin& i prin cateterele intro$use anterior se Pncepe
opera"ia $e /0.pass car$iopul'onar. Hn 'o'entul a7ungerii gre!ei car$iace Pn sala
$e opera"ie se in$uce hipoter'ia siste'ic& la 2,
F
C i se cla'pea:& aorta i venele
cave. Ini'a este Pn$ep&rtat& prin inci:ii e!ectuate la 'i7locul atriilor i $easupra
ori!iciilor aortice i pul'onare ast!el PncQt r&'Qn pe loc 7u'&tatea posterioar& a
atriilor, :ona $e i'plantare a venelor pul'onare, venelor cave i sinusul coronar.
(e a$uce gre!a Pn cQ'pul operator. (e e5ci:ea:& atriul stQng Pntre ori!iciile venelor
pul'onare i se suturea:& cu !ir continuu la atriul stQng al pri'itoruluiR Pn acelai
'o$ se suturea:& atriul $rept, aorta i artera pul'onar&. Hntreruperea /0.pass.ului
car$iopul'onar necesit& sus"inerea suportului car$iac inotropic i vaso$ilatator
pentru cQteva :ile postoperator.
Trata(entul i(uno*u.re*or asocia:& Ciclosporina cu A:atioprin& i
Pre$nison, iar 'ai nou i anticorpi 'onoclonali 4;T3.
Co(.licaiile .o*to.eratorii cele 'ai !recvente sunt reac"ia $e respingere
acut& Jsurvenit& Pn pri'ele 3 luni la circa BFT $intre pacien"iK, in!ec"iile, 'ai rar
insta/ilitate he'o$ina'ic& sau ta/loul clinic al unei insu!icien"e car$iace. (e'nele
$e re7et acut sunt sc&$erea $e/itului car$iac, creterea P8C i re$ucerea satura"iei
Pn 4
2
a sQngelui arterial. 3iagnosticul este sta/ilit prin e5a'enul anato'opatologic
*+C
al piesei $e /iopsie en$o'iocar$ic& e!ectuat& prin cateteri:area ini'ii $repte la
interval $e o s&pt&'Qn& Pn pri'a lun& i apoi 'ai rar pe care se evi$en"ia:& un
in!iltrat in!la'ator Pn !or'ele uoare $e re7et, necro:a 'iocitelor Pn !or'ele 'e$ii
i e$e', he'oragii i vascularit& Pn !or'ele severe. 4/servarea necro:ei 'iocitelor
are in$ica"ie pentru a$'inistrarea $e glucocorticoi:i p.o., iar $ac& se instalea:& un
$e:echili/ru he'o$ina'ic se vor a$'inistra glucocorticoi:i i.v. i anticorpi
antili'!ocitari 'ono. sau policlonali. 3iagnosticul $i!eren"ial are Pn ve$ere
in!ec"iile /acteriene i virale, pericar$ita constrictiv&, ta'pona$a car$iac&.
Co(.licaiile tar#ive posttransplant sunt repre:entate $e aterosclero:a
gre!ei Jcare necesit& retransplantulK i in!ec"ii Jap&rute Pn pri'ul an la apro5i'ativ
7u'&tate $in pacien"iK care au o rat& a $eceselor $e 2FT.
%a un an $up& opera"ia $e transplant supravie"uirea este $e CDT, iar $up& +
ani $e ,IT, 'ortalitatea 'a5i'& survenin$ Pn pri'ele 3 luni $atorit& unei
!recven"e 'ai 'ari a reac"iilor $e respingere acut& i a co'plica"iilor.
1:.7.2. TRA!SPLA!T(L CARD"OP(L6O!AR
Pri'ele transplante car$iopul'onare heterotopice au !ost reali:ate pe
o/olani $e c&tre Carrel i Guthrie Pnainte $e DIF+. Pri'ul transplant cor$.pl&'Qn
a !ost e!ectuat $e c&tre Coole0 Pn DI,C la un copil care a $ece$at $up& D* ore, iar
pri'ul succes a !ost o/"inut a/ia Pn DICD o$at& cu $e:voltarea colii $e chirurgie a
transplantelor $e la (tan!or$.
In#icaia pentru transplantul car$iopul'onar o au /olile car$iopul'onare
severe care au o speran"& $e via"& $e $oar ,.D2 luni $up& aplicarea tuturor
posi/ilit&"ilor terapeutice conven"ionale 'e$icale i chirurgicale.
1!icien"a transplantului car$iopul'onar a !ost pro/at& pentru
hipertensiunea arterial& pul'onar& pri'itiv&, sin$ro'ul 1isen'enger, !i/ro:a
chistic& i anu'ite ca:uri selectate $e e'!i:e' pul'onar. %i'ita $e vQrst& pentru
acest tip $e transplant este sta/ilit& la *+ ani.
Contrain#icaiile ab*olute ale transplantului car$iopul'onar sunt in!ec"iile
Pn !a:a activ&, 'alignit&"ile, vascularitele autoi'une, insu!icien"a hepatic& iVsau
renal& ireversi/il&, in!arctul pul'onar recent, pre:en"a unei toracoto'ii anterioare
Pn antece$entele patologice ale pacientului, iar contrain$ica"iile relative sunt
$ia/etul :aharat i ulcerul gastro$uo$enal.
4 con$i"ie i'portant& este ca pacientul s& ai/& un /un echili/ru psihic
pentru a putea ur'a in$ica"iile postoperatorii $e terapie i'unosupresoare.
3onatorul.ca$avru tre/uie s& Pn$eplineasc& anu'ite con$i"ii pentru a !i
selectat Pn ve$erea transplantuluiN pre:en"a unei !unc"ii car$iovasculare !oarte
/uneR a/sen"a antece$entelor car$iovasculare sau ta/agiceR corespon$en"&
'or!ologic& Pntre $onator i pri'itorR e5isten"a co'pati/ilit&"ii Pn siste'ul sanguin
A-4.
4pera"ia $e recoltare a gre!ei pul'onare Pncepe cu a/or$ul prin
sternoto'ie 'e$ian& i $isec"ia aortei i a venelor cave. 3up& a$'inistrarea
siste'ic& $e heparin& i PG1
D
pentru car$ioplegie se intro$uce printr.un cateter
trecut Pn artera pul'onar& o solu"ie $e conservare la *
F
C pentru a o/"ine
pneu'oplegia. (e sec"ionea:& i se suturea:& 'ecanic traheea $up& insu!larea cu
aer a pl&'Qnului, se sec"ionea:& apoi venele cave i aorta, ceea ce va per'ite
*+I
ri$icarea /locului car$iopul'onar i transportul acestuia Pntr.o solu"ie conservant&
la *
F
C pQn& Pn unitatea 'e$ical& un$e se e!ectuea:& opera"ia $e transplant.
%a pri'itor $up& practicarea /0.pass.ului car$iopul'onar ini'a este
re:ecat& P'preun& cu pl&'Qnii, artera pul'onar&, venele pul'onare i atriul stQng.
Atriul $rept cu :ona $e i'plantare a venelor cave este p&strat. (e practic& $isec"ia
atent& a nervilor !renici, vagilor i nervului recurent stQng. (e a$uce gre!a
car$iopul'onar& Pn cQ'pul operator trecQn$ pl&'Qnii posterior $e nervii !renici,
cel $rept i Pn$&r&tul atriului $rept. (e e!ectuea:& sutura cu !ir continuu a traheei,
atriului $rept i aortei.
Acci$entele intraoperatorii sunt repre:entate pre$o'inant $e he'oragiile
necontrola/ile Pn cursul $isec"iei 'e$iastinului care cresc rata 'ortalit&"ii pQn& la
circa DFT. Postoperator pot apare parali:ia $ia!rag'ului $atorit& le:iunilor
nervului !renic i $ilata"ia gastric& acut& pro$us& prin le:area nervilor vagi.
Hngri7irile postoperatorii constau Pn sus"inerea cor$ului cu inotrope i
vaso$ilatatoare, ventila"ia cu 4
2
*FT care se supri'& cQt 'ai precoce, regi'
restrictiv Pn lichi$e $eoarece prin supri'area circula"iei li'!atice poate apare
e$e'ul pul'onar.
Trata(entul i(uno*u.re*or preve$e a$'inistrarea $e Ciclosporin&,
A:atioprin&, cu sau !&r& anticorpi antili'!ocitari policlonali la care $up& 3
s&pt&'Qni se asocia:& corticoterapia Jintro$ucerea sa 'ai $evre'e in!luen"ea:&
negativ cicatri:area suturii trahealeK.
Co(.licaiile .o*to.eratorii care survin cel 'ai !recvent sunt in!ec"iile i
re7etul acut car$iac iVsau pul'onar. )eac"ia $e respingere acut& pul'onar& este
ilustrat& prin 'o$i!icarea testelor !unc"ionale respiratorii i apari"ia pe clieul
ra$iogra!ic a i'aginilor $e in!iltrat pul'onar. 3iagnosticul $i!eren"ial va avea Pn
ve$ere pneu'oniile $e etiologie viral& J$ispari"ia in!iltratelor pul'onare $up&
trata'entul anti/acterian i antiviralK. 3iagnosticul $e certitu$ine este sta/ilit prin
/iopsie pul'onar& chirurgical&. Trata'entul re7etului acut const& Pn a$'inistrarea
$e glucocorticoi:i i.v. i, la nevoie, anticorpi antili'!ocitari.
4 co'plica"ie tar$iv& posttransplant este /roniolita o/literant&,
interpretat& ca un re7et cronic, care se Pnso"ete $e sc&$erea i'portant& a !unc"iei
respiratorii i se sol$ea:& cu e5itus la 3F.+FT $in ca:uri.
(upravie"uirea la un an $up& transplantul car$iopul'onar este $e BFT, iar
la + ani $e ,FT.
1:.7.7. TRA!SPLA!T(L P(L6O!AR
Are in$ica"ie Pn /olile pul'onare severe ireversi/ile, $ar Pn care !unc"ia
ventricular& $reapt& este integr&. Hn !i/ro:a pul'onar& se reco'an$& transplantul
unui singur pl&'Qn, iar Pn a!ec"iunile pul'onare o/structive i septice transplantul
$u/lu. 1ste Pnc& $iscuta/il& practicarea transplantului la /olnavii cu insu!icien"&
respiratorie ireversi/il&.
Hn transplantul unui singur pul'on a/or$ul se !ace prin toracoto'ie
posterolateral&. -0.pass.ul car$iopul'onar nu este Pntot$eauna necesar. (e practic&
sutura /roniei principale la care pentru o 'ai 'are siguran"& se asocia:& o plastie
cu un !rag'ent $in 'arele epiploon, apoi se e!ectuea:& sutura venoas&, a atriului
stQng la nivelul i'plant&rii venelor pul'onare i cea arterial&.
*,F
1:.7.8. TRA!SPLA!T(L "!TEST"!AL
Hn pre:ent aceast& interven"ie chirurgical& este Pn etapa $e e5peri'ent
clinic, $ar o$at& cu $escoperirea noilor variante $e i'unosupresie i terapie
antiviral& e5ist& perspective $e a !i intro$us& Pn practica centrelor $e transplant.
In#icaiile transplantului intestinal sunt sin$ro'ul $e intestin scurt,
postin!arct intestino . 'e:enteric, $up& volvulus, re:ec"ii intestinale e5tinse pentru
sin$ro' a$eren"ial, /oala Crohn etc., la pacien"ii $epen$en"i $e ali'enta"ia
parenteral&R $ac& e5ist& si'ultan o a!ectare hepatic& ireversi/il& se reco'an$&
asocierea i a transplantului hepatic.
Cel 'ai !recvent recoltarea gre!ei se !ace $e la $onatori.ca$avru. Pentru
re$ucerea con"inutului /acterian al allogre!ei este in$icat lava7ul a/un$ent al
lu'enului intestinal cu o solu"ie $e conservare. Pentru a evita apari"ia reac"iilor $e
gre!& contra . ga:$& prin ac"iunea i'un& a celulelor i'unoco'petente $in "esutul
li'!atic intestinal gre!at se reco'an$& tratarea preala/il& a gre!ei cu ser
antili'!ocitar sau prin ira$iere.
Interven"ia $e transplant Pncepe cu anasto'o:a venei porte sau 'e:enterice
superioare a gre!ei la vena port& a pri'itorului, 'ai rar la o ven& $in teritoriul cav.
(e e!ectuea:& Pn continuarea anasto'o:a $intre artera 'e:enteric& superioar&,
recoltat& cu un petec $e aort&, la aorta sau artera iliac& a pri'itorului. Hn !inal se
practic& enterosto'ia prin e5teriori:area cap&tului intestinal $istal care va !i
supri'at& $up& 3.* luni o$at& cu re!acerea circuitului $igestiv.
Allogre!a $evine !unc"ional& $up& cQteva luni, interval Pn care se reali:ea:&
pro!ila5ia conta'in&rii 'icro/iene a lu'enului intestinal prin a$'inistrarea $e
anti/iotice neresor/a/ile anti/acteriene i anti!ungice. 3up& aceast& perioa$& gre!a
intestinal& Pi va relua !unc"iile $e 'otilitate, secre"ie, a/sor/"ie, /arier& epitelial&.
3eseori se conse'nea:& apari"ia episoa$elor $e re7et acut care vor !i corect
$iagnosticate prin e5a'en histopatologic al piesei $e /iopsie intestinal& care
evi$en"ia:& e$e', ulcera"ii ale 'ucoasei, re$ucerea sau chiar $ispari"ia vilo:it&"ilor
intestinale, in!iltrat in!la'ator 'ononuclear Pn su/'ucoas&. Trata'entul
episoa$elor $e respingere acut& const& Pn a$'inistrarea $e $o:e crescute $e
glucocorticoi:i i ser antili'!ocitar.
4 co'plica"ie la $istan"& o repre:int& in!ec"iile cu virus 1pstein.-arr care
$eter'in& apari"ia $e li'!oa'e cu celule - la DFT $intre pacien"ii cu transplant
intestinal.
1:.7.9. TRA!SPLA!T(L PA!CREAT"C
Transplantul pancreatic are in$ica"ie pentru pacien"ii cu $ia/et :aharat $e
tip I la care le:iunile $e 'icroangiopatie i $e aterosclero:& rapi$& pro$uc
retinopatie, angiopatie peri!eric&, ne!ropatie, car$iopatie, neuropatie peri!eric& i
a!ectarea (6C.
15ist& $ou& 'o$alit&"i $e reali:are a transplantului pancreaticN allogre!a
vasculari:at& i transplantul $e "esut insular.
Transplantul pancreatic vasculari:at este reali:at Pn asociere cu transplantul
renal la /olnavii cu $ia/et :aharat tip I la care este necesar& gre!a renal&.
)e:ultatele sunt 'ai /une $ac& transplantul co'/inat se e!ectuea:& Pnainte
$e apari"ia le:iunilor 'icroangiopatice severe. Transplantul pancreatic vasculari:at
*,D
poate !i seg'entar atunci cQn$ este gre!at $oar seg'entul corporeocau$al
vasculari:at $e vasele splenice i care a !ost recoltat $e la o ru$& Pn via"& a
pri'itorului sau $e la un $onator.ca$avru. Tehnica operatorie Janasto'o:ele
arteriale, $rena7ul pancreasului e5ocrinK este 'ai !acil& $ac& este transplantat
Pntregul pancreas recoltat P'preun& cu un seg'ent $uo$enal $e DF.D2 c' $e la un
$onator.ca$avru la care !unc"ia pancreasului en$ocrin nu era alterat&.
3ac& transplantul pancreatic se e!ectuea:& cu Pntregul organ gre!a este
po:i"ionat& Pn !osa iliac& $reapt&, aceeai ae:are !iin$ in$icat& i pentru
transplantul co'/inat reno.pancreatic. (e practic& anasto'o:a ter'ino.lateral&
Pntre vena port& a gre!ei i vena iliac& a pri'itorului, precu' i anasto'o:ele
arteriale Pntre petecul $e aort& i originea trunchiului celiac i Pntre artera
'e:enteric& superioar& i artera iliac&. Anasto'o:area seg'entului $uo$enal al
gre!ei cu o ans& 7e7unal& a$us& Pn ? per'ite $renarea secre"iei pancreatice
e5ocrine.
Transplantul pancreatic seg'entar presupune anasto'o:a vaselor splenice
care asigur& irigarea sanguin& a gre!ei cu vasele iliace ale pri'itorului. Prin
o/struc"ia canalului pancreatic printr.un poli'er sau prin anasto'o:area
pancreasului la o ans& 7e7unal& Pn ? este $renat& secre"ia pancreasului e5ocrin.
Trata(entul i(uno*u.re*or utili:ea:& sche'a Ciclosporin& . A:atioprin& .
Pre$nison.
Cele 'ai !recvente co(.licaii .o*to.eratorii sunt !istulele pancreatice sau
$uo$enale care pot $eter'ina a/cese sau peritonite, necro:ele pancreatice sau
$uo$enale, ulcera"iile $uo$enale, tro'/o:area anasto'o:elor arteriale. Pier$erea la
$istan"& a e!icien"ei trata'entului i'unosupresor $eter'in& o reac"ie $e re7et
'ani!estat& prin hiperglice'ie.
)eac"ia $e respingere acut& $in transplantul co'/inat se Pnso"ete $e
alterarea pro/elor !unc"ionale renale care orientea:& 'ai rapi$ $iagnosticul i
per'ite instituirea pro'pt& a terapiei a$ecvateR certitu$inea $iagnostic& este
!acilitat& $e punc"ia./iopsie renal& ur'at& $e e5a'enul histopatologic.
)eluarea !unc"ionalit&"ii gre!ei tra$us& prin sta/ilirea echili/rului glice'ic
are loc Pn pri'ele 2* ore.
(upravie"uirea la $istan"& este $e C+.CBT $up& un an, peste 7u'&tate $intre
pacien"i r&'QnQn$ $epen$en"i $e insulin&.
Transplantul $e "esut pancreatic insular nu a $ep&it $eoca'$at& !a:a $e
e5peri'ent clinic. Tehnica $escris& $e cercet&tori const& Pn in7ectarea intracanalar&
$e colagena:& pentru $istrugerea siste'ului $uctal i separarea "esutului insular $e
pancreasul e5ocrin prin centri!ugare. yesutul insular o/"inut este in7ectat Pn !icat
prin vena port&, 'ai rar Pn splin& sau su/capsular Pn rinichi. Fiin$ !oarte i'unogen
transplantul pancreatic insular necesit& un trata'ent i'unosupresor energic i
sus"inut. Ca alternative $e sc&$ere a i'unogenit&"ii au 'ai !ost $escrise culturile
tisulare, ra$ioterapia cu U8, 4
2
la presiune crescut&, Pncapsularea "esutului Pn
'e'/rane i'per'ea/ile pentru anticorpi i li'!ocite etc.
*,2
D. -evan P.G., 3onovan I.A.
2. Cal'us ?., 3ousset -., Conti
F., Archa'/eau 3., 2oussin 3.
3. Ca:acu M., Muntean 8.
*. %a>rence P.F.
+. %erut M., 4tte M.-.
,. Morris P.M., Malt ).A
B. (a/iston 3.
C. (ch>art: (.
I. La0 L.%.
DF. a a a
W2an$/oo< o! General (urger0W. 45!or$ -lac<>ell
(cienti!ic Pu/lications DII2
W%a transplantation hepati[ueW en DII2, 1$itions
(an$o:, DII2
WChirurgie general&W. 8ol. I, Casa c&r"ii $e tiin"&.
Clu7 = 6apoca DII,
W1ssentials o! General (urger0, 2.n$ e$ition,
Lillia's b Lil<ins, -alti'ore DII2
W%a transplantation hfpati[ueN ftat actuelW.%ouvain
Me$. DD3N +D+.+3D,DII*
W45!or$ te5t/oo< o! surger0W, 45!or$ Universit0
Press ,DII+
WTe5t/oo< o! (urger0W D3.th e$ition, L.-.(aun$ers
Phila$elphia DIIF
WPrinciples o! (urger0W, +.th e$ition McGra> 2ill,
6e> ?or<, DII*
WCurrent surgical 3iagnosis b Treat'entW, C.th
e$ition Appleton b %ange DII2
WActa Gastro.1nterologica -elgicaW ,2N !asc. 3, 7ul0
.sept. DIII

*,3
*,*

*,+
*,,
INDE= &"/&%ETIC
&
A/ces rece, D*,, D*B
A/cesul cal$, D2B, D32
A/cesul rece, D*,, D*B, D*C
AC1, B, *F,
Acetal $e argint coloi$al, 2B
Aci$ /en:oic, 23
Aci$ !or'ic, 2**
Aci$o:a, 3B, *2, **, *+, *,, *B, *C, +F,
DDF, D,+, 3,3, 3B2, 3B+, *2B
Aci$o:a lactic&, *+, *B
Aci$o:a 'eta/olic&, *+
Aci$ul /oric, 2B
Aci:i, *3, *+
ACT2, B, I2, 22D, 3+C, *F,
Actino'ico:a, DD3, D+3, D+*
Ac0clovir, *3I
A32, B, 3D, 3B, +B, I2, 22D, 3,*, 3B3,
*F,
Agent in!ec"ios, DF3
Agen"i /acterici:i, DD,
Agen"i /acteriostatici, DD,
AIF3, B, 3F*, 3FC, 3D*, 3D,, 3DB, 3DC,
32D
AIFP, B, 3FD, 3FC, 3D*, 3D+, 3DB, 3DC,
32D
Alcalo:a, *2, *I, +F, +D
Alcalo:a 'eta/olic&, *I, +F
Alcalo:a respiratorie, +F
Alcoolul, 2,, 2B, 3IF
Al$osteron, 3D, *,, +B, I2, 22D
Allogre!a, 3BB, *DI, *3,, **3
AMF, B, 3FF, 3FD, 3F+, 3F,, 3FB, 3FC,
3FI, 3D*, 3D+, 3DB, 3DI, 32D, 3C2
A'!otericin&, *3I
A'!otericina -, D2+
A'i<acina, D2*
A'inoglico:i$ele, DDC, D2*
A'picilina, DDC, DDI, D22, D23, DC3
Anergia, DF+
Anevris', 2+I, 2,D, 2,3, 2,+, 2BF, 2BD,
2B2, 2B3
Angina %u$>ig, D3+
Angiotensina, 22D
Angiotensinogen, 22D
Anti/io.pro!ila5ie, DF, DD+
Anti/iotic, DD,, DDB, D22
Anti/iotice, DD+, DD,, DDB, DDC, DDI, D2D,
D22, D23, D2*, D2+, D3D, D33, DC3,
DCB, DCI, 2F2, 2FC, *23, *2*
Anti/iotico.terapie.principii, DDB
Anticorpi 'onoclonali, D,I, *DF, *D+,
*2*, *3I, **F
Anticorpii, DFI, 3++, *22, *2*
Antigenul carcinoe'/rionar, *DF
Antisepsie, DB, DI, DDI
Antisepticul i$eal.criterii, 2+
Antra5, D3F, DCI
Apa $e clor, 2,
Apa $e var, 2B
Apa o5igenat&, 2B
A)3(, B, D,,
Arginina, ,*
Arsuri c&i respiratorii, B, 3BI
Asepsia, DI, D2D, D3*, 2F3, 2*F, 2**,
2+F, 2++, 3I+, *2B
Asepsie, I, DB, DI
Aspergillus, *2+
ATPA, B, DCF, DCD, DC2, 2II, 3,C
Atro!ie, 3IB, *FD
Aug'entin, D23, DCI
Autocani/alis', +B
Autoclav, 2D, 22
Autoclav cu ciclu rapi$, 22
Autoclav ori:ontal, 22
Autoclav vertical, 2D
Autogre!a, *DI
A5on, 2B*, 3DI
A5onot'e:is, 2B+, 2BC, 2BI
A:atioprina, *23
A:otat $e argint, 2,
%
-acitracina, D2+
-acterie'ia, DF,
-acteroi$es, DF,, DC*, DCC
-alsa' $e Peru, 3B*
-arnar$, *3I
*,B
-CG, *D*
-eclgre, I3
-enigne, D3F, D+D, *F2, *F+, *FI, *DF
-eta$ine, 2,, 2C
-io/rane, 3BB
-iseptol, D2,
-ittner, *F*
-oala arilor, 3**, 3,*
-oala Crohn, **3
-oala Par<inson, *32
-olnavul $ia/etic, C,
-oratul !enil'ercuric, 2B
-otrio'ico'ul, D++
-ro'ocet, 2C
-ronste$.%o>r0, *3
-u$$ . Chiari, *3+
-0>aters, 2*F
C
C.).A.(.2.P.%.A.6., 2CC
Calcitonin&, *D
Cancer in situ, *FB
Car/enicilina, D23
Car/unculul, DD, D3D
Carcinogene:a, *F3
Carcinogeni chi'ici, *F*
Cavita"ie, 2*
Ca:ei!icarea, D*,
C3.*, *2F
C3.C, *2F
Celula tu'oral&, *F,, *FB
Ceta:olina, 2C
Cha'/erlan$, 2D
Chassaignac, D3*
Chilotora5, 2,,
Cicatrol, 3B+
Ciclo!os!a'i$a, *23
Cicloserina, D*C
Ciclosporina, *23, *2+, *3*, *3C, **F
ciclul Cori, +,
Ciclul Fehling, +,
Ciro:a alcoolic&, *3+
Ciro:a autoi'un&, *3*
Ciro:a /iliar&, *3*, *3+
Ciro:a criptogenetic&, *3*
Cito<ine, DFC, DFI, D,2, 3+,, 3+C, *2D,
*23
Citoto5icitate, DFI
Clin$a'icina, D2+, DCB
Clora'!enicolul, D2*, DCB
Clora'ine, 2,
Clorura $e /en:alconiu, 2C
Clorura $e var, 2,
Clostri$iu' tetani, DB+, DB,, DCF
Clo5acilina, D23, 2F2
CM-, B, DDC
CMI, B, DDC
CM8, B, *2+
Coagulare intravascular& $ise'inat&, B,
D,,, 2DB, 22*, 3,,
Coe!icient respirator, B, +I, ,F, ,D
Colagena:&, DC+, ***
Colapsul, 3,, D,*, 222, 3I2
Criptococcus, *2+
Cuth/ertson, I2
C0clophospha'i$a, *D*
D
3ac<in, 2,, 2F3, 2+*
3e -euer'ann, D+2
3eger&tur&, 3CI
3er'agra!t, 3BC
3er'a:in, 3B+
3iclo5acilina, D23
3i!teria intersti"ial&, D3*
3ise'inarea 'icrooorganis'elor, DF,
3ispla:ie, *FD
3istri/u"ia apei, 32
3istri/u"ia ionilor, 3*
3onator, 333, *DI, *2D, *22, *2*, *2,,
*2B, *2I, *3F, *33, *3*, *3+, *3,,
*3B, **F, **D, ***
3o5iciclina, D2*, 2F2
3rena7e, I*
3TP, B, DCF, DCD
3upu0tren, 3**
E
1chili/rul aci$o./a:ic, B, *2, **, *+, *B,
+F, +D
1chivalen"i 'eta/olici . M1T, C3
13C, B, 3D*, 3D+, 3DC, 3DI
1IP, B, 3D*
1lectrocu"ia, 3*,
1lectrocu"ie, 3*,, 3+*, 3C3
1lectroli"ii, I, 32
1n$onerv, 2B*
1n$oto5ine, DF*
1pinerv, 2B*, 3DI
1P%, B, 3D*
1rite'ul pernio, 3I3
*,C
1ritro'icina, D2*
1ri:ipelul, D2B, D3B, D3C
1T-, B, D*C
1thi/on$, 3D3
1urotransplant, *2I
15a'inarea pe seg'ente, B3
15oto5ine, DF*
/
Factori $e risc car$iovascular, C3
!actorul $e activare a 'acro!agelor.MAF,
DFC
Fagocito:a, DDD
Fenosept, 2B
Fi/rin&, DDD, DD2, D32, D33, D*,, D,*,
22*, 2*C, 2B+, 3++, 3+I, 3,D
Fi/rinogenul, 22*
Fi/ronectin&, DF,
Filtrare, 2+
Fistula arterio.venoas&, 2BD, 2B2
!istulele cervicale, 2,,
Fistulele cervicale, 2,,
F; +F,, *23, *32, *3I
Fla'/are, 2F
Fleg'oanele 'Qinii . $iagnostic
$i!eren"ial, 2FD
Fleg'on le'nos al gQtului, D3+
Fleg'onul, D2B, D3*, D3+, DIF, 2DF, 2DD
Fleg'onul 3al/eau, 2DF
Floare $e sul!, 23
Fluctuen"a, DD3
Fluo5acilin, DDI
!oaia $e o/serva"ie, ,I
Foliculita, DD, D2I
Foliculul tu/erculos, D**, D*+, D+F
For'alin&, 2*
For'ol, 2*
Fortrans, ID
Foucher, 3FB, 3FC, 3DC
Furose'i$, *2B
Furunculul, DD, D2I, D3D
-
Gangren& ga:oas&, DC,, DCB, 2+B
Gangrena scrotal& Fournier, DCC
Gastrosto'ie, CB, I*
Geelhoe$, I*, II
Gelaspon, 22B
Genta'icina, DD,, DDC, D2F, D2*, D2+,
DCI, 2F2, 2+C
Ger'eni anaero/i, DC*
Glicogenoli:a, +,
Glio'ul peri!eric, 2B,
Gluconeogene:&, +,, +B
Gluta'ina, +,, ,*
Gore.te5, 22B
Gra$ingul tu'oral, *DD
Gra' negativi, DF*, DF,, DDC, D2F, D2D,
D23, D2*, D2+
Gra' po:itivi, DF*, D23, D2*, D2+
Gre!a $e nerv, 323
Gre!e, D3D, 2++, 2+C, 33F, 333, 33C, 3*,,
3+2, 3,,, 3B+, 3B,, 3BC, *DI, *22,
*2I, *3F, *3*
Gre!on, 2+I, *2D, *22, *3,, *3B, *3C
Griseo!ulvina, D2+
9
2ae'acel, 22B
2arris.-ene$ict, ,D
2e'ocultura, DD3
2enne[uine, 23,
2epatecto'ie, *3+, *3B
2e5acloro!enul, 2B
2iatusul anionic, 33
2i$rosa$enita, DD, D3D
2I6, B, D*C, D*I
2ipercalce'ia, *D
2ipercapnia, C2
2iperclore'iile, *2
2iper!os!ate'ia, *2
2iper'agne:ie'ia, *F
2ipernatre'ie, 3B
2iperpla:ie, *FD
2iperpotase'ia, 3I, 2*D
2ipertro!ie, *FD
2ipocalce'ia, *D
2ipoclore'ii, *2
2ipocloritul $e calciu, 2,
2ipo!os!ate'ia, *D
2iponatre'ia, 3,, 3B3
2ipopotase'ia, 3C, +F
2ipoter'ie, 3CI
2ipo5e'ia, *+, C2
2ipo5ie ische'ic&, *2C
2ista'ina, DDF, 23*, 3+,, 3,F
2istoplas'a, *2+
2%A, B, *2F, *22, *2,, *2I, *33, *3*,
**F
2MC, B, DFC, *DI, *2F, *2D, *22, *23,
*2+
*,I
2o$g<in, BD, *F3, *D2, *3C
2olter, C*
I
I'ipene', D2+
I'unitatea nespeci!ic&, DF+, DFC
I'unitatea speci!ic&, DF+, DFI
I'uran, *23
Inani"ie, *,, +F, ++, +,, +B, ,F, ,+, ,,
Incinerare, 2F
In$icatori chi'ici, 23
In$icele prognostic, D*, 3+3
In!ec"ia chirurgical&, DF3
In!ec"ie, +C, DF3, DF*, DFC, DD2, DD*,
DD+, DDB, DDC, DDI, D2F, D2D, D22,
D2I, D3I, D*,, D+F, D+I, D,F, D,D,
D,2, D,+, D,B, D,C, DB+, DC,, DIF,
DI+, DIC, 2FD, 2F3, 2F*, 2*3, 2**,
2*+, 2+F, 2+*, 2+C, 2BD, 2B+, 3FF,
3I+, *2*, *3,
In!la'a"ia, DDF
Inter!eron, DFC
Interleu<ina, DFC, DFI, D,2, *2+
Io$, 2,
Io$o!orii, 2,
Io$o!or', 2,
I:ogre!a, *DI
@
Manet, 2*
Mavelle, 2,
Me7unosto'ie, CB, I3, I*
Z
;ana'icina, D2F, D2*, D*C
;aposi, *3C
;etocona:ol, D2+
;irschner, 3DC
;och, DF*, D*3, D**, D*+, D*,, D*B, D*C,
DCI
"
%actat, +,
%actopero5i$a:a, DFB
%a'/oul Ataso0, 3F*
%a'/oul 2ueston, 3F+
%a'/oul Mo/erg.(no>, 3F+, 3F,
%egea Gi//s . 3onnan, 33
%igatura, 22,, 2,C, 2BF
%i'!a$enita, DD, D3+, D3,
%i'!angita, DD, D2B, D3+, D3,
%i'!ocite -, DFI
%i'!ocite T, DFC, DFI, 3+C, *2F, *2D
%i'!o<ine, *2D
%inco'icina, D2+, 2FC
%io!ili:are, 2+
%ipoti'ie, I3, DIC, 222
%ister, 3**
%ittler, 3F,, 3FB
%i:o:i', DFB
%oveloc<, 3ID
M
Macro!age, DF+, DFC, DFI, DDD, D**, D+2,
D,2, 3+C, *2F, *2D, *32
Ma$uro'ico:a, D+3, D+*
Maligne, D33, D+D, *F2, *F3, *F+, *FB,
*FI, *DF, *D*, *32, *3+, *3B
Malnutri"ia, ,F
Manitol, ID, *2B
Marc Iselin, 2FB
Mersilene, 3D3
Metacarpianul III, B, 3FF
Metaloi:i, 2+
Metapla:ie, *FD
Methotre5at, *D*
Meticilin, D23
Metroni$a:ol, DD,, D2+, DC3, 2F2
Micona:ol, D2+
Microangiogra!ie, 3I2
Micronutriente, ,2, ,*, ,+
Microorganis', DDD, DD+, D33, D*3, DB,
Mielin&, 2B,, 32F
MIF, *2D
Mioglo/in&, 23+, 2*D, 332
Moarte clinic&, *2,
M43(, B, D,D
Moore, +B, I2
Morell.%avallf, 23I, 2,,
N
6a!cilin, D23
6ecrecto'ia, 3I+
6eo'icina, DD+, D2*
6eopla:ie, *F3
6erv peri!eric, 32*
6etil'icina, D2*
6etil'0cin, *3I
6eurapra5ia, 2B+
*BF
6euroste:ia, 2B+
6evro', 2B,
6istatin, D2+
'
4n-rien, 2CF, 3F+, 3F,
4;T3, *3C, **F
4'ni$er', 3BB
4'nipa[ue, 223
4ncogene, *F,, *DF
4ncologie, *FD
45i$ $e etilen&, 23
o5igen hiper/ar, DD*
Panari"ii . clasi!icare, DIB

Panari"ii . $iagnostic $i!eren"ial, 2FF
Paronichia, 2F*, 2F+
PA(, B, D*C, D*I
Patch, 22B
Patogenitatea, DF*
Penicilina, DDC, DDI, D23, D3C, DC3
Pento5i!ilin, 2,B
Pepti$ul natriuretic atrial, 3D
Perinerv, 2B*
Per'anganatul $e potasiu, 2B
PG12, 3+B, 3+C, 3I2
PGF2, 3I2, 3I+
p2, 3C, *3, **, *+, *B, *C, *I, +F, +C,
DF,, DFC, DDD, D,2, 2,D, 3+,, 3B2,
3ID, *2C
Piciorul $e tranee, 3I3
Plag&, 2+, 2,, 2B, BC, CC, D3,, D*I, D,F,
DB,, DBC, DCD, DC2, DC+, 2F*, 2*2,
2*3, 2**, 2*+, 2*,, 2*B, 2*C, 2+D,
2+2, 2+3, 2+,, 2+B, 2+C, 2+I, 2,F,
2,D, 2,3, 2,B, 2B3, 2B+, 2B,, 2BB,
2BI, 2C+, 2C,, 2CI, 2IB, 2IC, 2II,
3D+, 3DB, 3DC
Plaga operatorie, I*
Pl&gi 'ucate, 2*B
Pneu'ococi, D2*
Poarta $e intrare, DI, DF*, DF+, DF,, DFB,
D*B, D+F, D,F, DB,, 2*B, 3C3
Poli'i5inele, D2+
Po'p& $e vi$, 22
Poupinel, 2F
Povi$on, 2C
PP%3, B, 3*,, 3,,, 3,B, 3B*, 3B+, 3C2
P)A, B, *22
Precanceroase, *F3, *F+, *FI
Pre$nison, *2*, *3*
Preg&tirea colonului, ID
Presiunea hi$rostatic&, 32
Presiunea oncotic&, 32
Presiunea os'otic&, 3D
Presiunea venoas& central&, B, 3*, D,I,
2IF, 2I2, *2B, **F
Principiul Fic<, ,D
Pro!ila5ia T1P, C+
Pro!un:i'ea arsurii, 3C2
Prostaglan$ine, 3+B, 3,F, *2C, *3C
Pustula 'align&, D3F, DCI, DIF
[
@uin<e, BD, 2II
R
)a$ia"ii ga''a, 2*
)a$ioterapie, D+*, *D2, *D3, *D*, *D+,
*2*, ***
)an<e, D*,
)apa'icina, *2*
)&spuns i'unologic nespeci!ic, DFC
)&spuns i'unologic speci!ic, DFI
)ata $e re7et, *3C
)a0nau$, 3IF, 3I,
)a:ele A, 3*+, *F*, *23
)eclus, D3+
)e7et acut, *2*, *2+, *3*, *3C, **F, **3
)enina, 22D
)eplantare, 32+, 32,, 32B, 32C, 32I, 33F,
33D, 333, 33*, 33C, 33I
)etinolului, +I
)evasculari:are, C*, 3BB, *3D, *3+
)iscul, ,B, B,, C3, CB, IB, IC
)PM, D*C
)u/en, 2CB
$
(an$i'un, *23
(cala AI(, B, DF, BC, BI
(cala A(A, B,
(cala Chil$, BC
(cala Glasgo>, DF, BI
(cala Gol$'an, DF, BB, BC
(cala 6?2A, DF, BB
(cintigra!ie, 3BI, 3I*
(cor $e evaluare post.operatorie, I+
*BD
(corul $e severitate al trau'ati:atului,
2C+, 2C,
(corul general Pn politrau'atis'e, 2C*
(3M8, B, D,B, D,C
(ectorul e5tracelular, 3D
(epsis, D,D
(eptice'ie, DF,, DD3, DDB
(er antili'!ocitar, *2*, *3*, **3
(er antitetanic, DC2
(erotonina, DDF, 23*, 3+,, 3,F
(i!ilis, D*D, D*I
(ilva$ene, 3B+
(incopa, DBC, 222
(in$roa'e a/$o'inale acute, CI
(I)(, B, D,F, D,D, D,+, D,,, D,B, DBD
(iste'e ta'pon, *3
#ocul septic, D,D
(olu"ii $e a'inoaci:i, *,, ,*
(olu"ii $e hi$rocar/onate, ,+
(olu"ii $e lipi$e, ,*
(pa"iul Parona.Pirogov, 2DD
(porotrico:a, DD, D+2
(ta!ilococi, DFB, DDC, D2D, D22, D2*, D2I,
D,B
(tar:l, *3*
(terili:are, I, DI, 2F, 2D, 23, 2*, 2+
(terili:are cu a/ur, 23
(terili:area prin c&l$ur&, 2F
(treptococi, DFB, DDC, D2F, D2*, D3B, DIB
(trepto'icina, D2*, D*C
(ul!a'0lon, 3B3, 3B+
#unt venos e5tracorporeal, *3,
(urse $e in!ec"ie, DF*
(utura, 2++, 2+B, 2BI, 3D3, 3DB, 3DC,
3DI, 32D, 322, 323, 33C
(>an . Gan:, 3B3
T
Tacho.Co'/, 22B
Tenora!ie, 3D2, 3D3, 3DI
T1P%, B, 3D+
teste $e ventila"ie, CD
Tetanoli:ina, DB,
Tetanospas'ina, DB,
Tetanosul, DB3, DB+, DB,, DBC, DBI, DC*
Tetraciclina, D2*
TF, B, 3FI
TFP, B, 3DF, 3DD, 3D2, 3D3
TF(, B, 3DF, 3DD, 3D2, 3D3
Ticarcilina, D23
Ti'entinul, D23
Tio'ersalul, 2B
T6F, B, DFI, D,I, 3+C, *D+
T6M, *DD, *D2, *3B
Toalet& chirurgical& pri'ar&, B, 2II, 3FF,
333, 33*, 3,I, 3B*
To/ra'icina, D2*
Tola:olin, 2,B
Tourni[uet, 3F2
Trans!erina, +C
Transplant car$iac, *3I
Transplant intestinal, **3
Transplant pancreatic, D,, **3, ***
Tras0lol, 3++, 3C*
Trau'atis'e, ,F, ,D, BC, CB, CC, DF3,
D+2, D,D, 2F*, 2FC, 2DB, 23D, 23,,
2*3, 2,3, 2,,, 2BB, 2BC, 2BI, 2ID,
3FF, 3F2, 322, 32*, *3D
Tris'us, DBB, DBC
Tro'/oplastina, 22*
Tro'/o:a arterei hepatice, *3B, *3C
Tro'/o:& portal&, *3+, *3B
Tu/erculo:a, D*D, D**
Turniola, 2F*
!
Ulcera"ii Mar7olin, 3+D
Ultrasunete, 2*
Ultraviolete, I, DI, 2*, D2I, D3C, 3*+,
*F*
0
8anco'icina, D2+, DCB
8arice, B2, C+, IB, 2B3, 3ID
8ictor -a/e, *F+
8irulen"a, DF*
8irusuri, BF, DFI, D+I, *F*, *2+
8M, B, D*C
S
Lallace, 3**, 3*C
+
9iehl.6ielsen, D*3, D*+
*B2
*B3

Vol1 Ed2 Plesa Chirurgie

Încărcat de

Informații document

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Vol1 Ed2 Plesa Chirurgie

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Tuturor bolnavilor ngrijii

NUTRI"IA BOLNAVULUI CHIRUR#ICAL

IN$EC"II ACUTE LOCALI!ATE

IN$EC"IILE CHIRUR#ICALE CRONICE

ST%RILE SEPTICE I OCUL IN$EC"IOS

IN$EC"IILE &INII I DE#ETELOR

K este pe $eplin 7usti!icat& la 'arii ari.

, echivalent $er'ic cu chitosanK

la care a$er&. Acetia vor sinteti:a Pn re"eaua $e

o!er& ur'&toarele avantaje> per'ite Pnchi$erea !i:iologic&

Panari"ii . clasi!icare, DIB

S-ar putea să vă placă și