CHIRURGIE Curs Adresat Asistentelor Medicale

CHIRURGIE
Curs adresat Asistentelor Medicale

CUPRINS
0. Istoricul chirurgiei
1. Organizarea i funcionarea serviciului de chirurgie..................
1.1. Serviciul de chirurgie...........................................................
1.2. Activitatea personalului edical din serviciul de chirurgie
1.!. Asepsia i antisepsia............................................................
1.". #reg$tirea personalului edical pentru operaie..................
1.%. Instruentarul chirurgical.........................................
1.&. Anti'ioterapia (n chirurgie
2. Infeciile chirurgicale..................................................................
2.1. Infeciile localizate...............................................................
2.1.1. )oliculita......................................................................
2.1.2. )urunculul....................................................................
2.1.!. *idrosadenita...............................................................
2.1.". A'cesul
cald.....................................................................
2.1.%. )legonul.......................................................................
2.1.&. +rizipelul.........................................................................
2.1.,. Ostoielita acut$..........................................................
2.2. Infeciile piogene ale degetelor i -inii..............................
2.2.1. #anariiile..........................................................................
2.2.2. )legoanele -inii......................................................
2.!. Infeciile generalizate...........................................................
2.!.1.
Septiceia...................................................................................
2.!.2. .angrena
gazoas$.........................................................................
2.!.!.
Antra/ul.....................................................................................
2.!.".
0etanosul.....................................................................................
!.Anestezia..............................................................................................
!.1. 1efiniie i clasificare.
!.2. Anestezia local$.
!.!. Anestezia de conducere.
!.". Anestezia general$
". Intervenii chirurgicale eleentare
".1. Incizia
".2. Sutura chirurgical$
".!. Cauterizarea
".". 1rena2ul
".%. Sonda2ul
".&. #unciile
".,. In2eciile
%. *eoragia i heostaza
%.1. Clasificarea heoragiilor i siptoatologia pacienilor
%.2. Clasificarea heostazelor
&. 0ransfuzia de s-nge
&.1. .rupele sangvine
&.2. 1eterinarea grupelor sangvine
&.!. Conservarea s-ngelui
&.". Adinistrarea perfuziei
&.".1. 0ehnica adinistr$rii s-ngelui
&.".2. Coplicaiile transfuziei
,. #l$gi
,.1. Clasificarea pl$gilor
,.2. Siptoatologia i tratarea pl$gilor
3. 0uori
3.1. Clasificarea tuorilor
3.2. Caractere de alignitate
3.!. 1iagnosticul tuorilor aligne
3.". Conduit$ i principii de trataent
4. Arsuri
4.1. .radele arsurilor
4.2. +voluia pacienilor cu arsuri
4.!. Coplicaiile arsurilor
4.". 0rataentul arsurilor
4.%. Arsuri chiice
4.&. Arsuri electrice
10. 1eger$turi
10.1. Clasificarea i fiziopatologia deger$turilor
10.2. )ore clinice i trataent
11. 0rauatise
11.1.0rauatise cranio5cere'rale acute
11.1.1 Clasificare
11.1.2. *eatoae intracraniene posttrauatice
11.2. 0rauatise toracice
11.2.1. Clasificarea trauatiselor toracice
11.2.2. 0rataentul trauatiselor toracice
11.2.!. Sindroae (n trauatisele toracice
11.! 0rauatise a'doinale
11.!.1. 1efiniie i clasificare
11.!.2. +/ainarea trauatizatului a'doinal
11.!.!. Sindroae clinice
11.!.". 0rataentul trauatiselor a'doinale
11.". #olitrauatisele
12. 6ocul
12.1. 0ipuri de oc7 ta'loul clinic
12.2. 0rataentul ocului
1!. 8ngri2irea preoperatorie a 'olnavului chirurgical
1!.1. +/plorarea paraclinic$
1!.2. #reg$tirea psihic$ a 'olnavilor cu risc operator
1!.!. #reg$tirea fizic$ a 'olnavilor cu risc operator
1". Coplicaiile postoperatorii iediate
1".1. Coplicaiile aparatului respirator
1".2. Coplicaiile aparatului cardio5vascular
1".!. Coplicaiile aparatului renal
1".". Coplicaiile a'doinale postoperatorii
1%. 8ngri2irea postoperatorie
1%.1. 8ngri2irea (n secia de terapie intensiv$
1%.2. 8ngrizirea postoperatorie general$
1%.!. 8ngri2irea postoperatorie a pl$gii chirurgicale
1&. Apendicita acut$
1&.1. 1efiniie i tipuri anatoopatologice
1&.2. Sene generale i locale (n apendicita acut$
1&.!. +voluie i coplicaii
1&.". 0rataentul apendicitei acute
1,. 9lcerul gastroduodenal
1,.1. 1efiniie i clasificare
1,.2. 1iagnostic clinic i paraclinic
1,.!. 0rataent
13. Ocluzia intestinal$
13.1. 1efiniie i clasificare
13.2. 1iagnostic clinic i paraclinic
13.!. +voluie i coplicaii
13.". 0rataent
14. #ancreatita acut$
14.!. +voluie i coplicaii
14.". 0rataent
20. Colecistita acut$
20.!. +voluie i trataent
21. #eritonita acut$
21.!. 0rataent
22. *eoragiile digestive superioare
22.1. 1efiniie i cauze
22.!. 0rataent
2!. Colicile a'doinale
2!.1. Colica 'iliar$
2!.2. Colica renal$
2!.!. Colica intestinal$
2!.". Colica apendicular$
2!.%. Colica salpingian$
2". *ernii7 eventraii7 evisceraii
2".1. *erniile : definiie i copoziie anatoo5patologic$
2".2. *erniile : sene clinice i coplicaii
2".!. 0rataentul herniilor
2".". +ventraiile : factori favorizani7 sene clinice7 trataent
2".%. +visceraiile : definiie7 clasificare7 factori favorizani
2".&. +visceraiile : sene clinice i trataent
2%. Afeciuni chirurgicale ale vaselor
2%.1. Ischeia acut$ periferic$
2%.1.1. 1efiniie i etiologie
2%.1.2. )aze clinice
2%.1.!. 0rataentul ischeiei acute periferice
2%.2 Ischeia cronic$ periferic$
2%.2.1 1efiniie i etiologie
2%.2.2 Sene clinice i e/plor$ri paraclinice
2%.2.!. 0rataent
2&. Afeciuni chirurgicale ale glandei aare
2&.1. Mastite acute i cronice
2&.2. 0uori 'enigne
2&.!. 0uori aligne : sene clinice i e/plor$ri paraclinice
2&.". 0uori aligne 5 trataent
0. Istoricul chirurgiei
Chirurgia este raura edicinei care se ocup$ cu 'olile pentru a c$ror
vindecare este necesar un act operator. +tiologic7 provine din grecescul
;<heirourgia= adic$ lucru efectuat cu -na.
Originile chirurgiei se pierd (n negura counei priitive. #rogresele (n
chirurgie de la *oer la *ipocrate sunt prea lente pentru a fi percepute. 8n tipul
lui *ipocrate (ns$ se utilizau> sonda din plu' sau cupru7 'isturiul7 cauterul7
chiureta7 trepanul7 speculul vaginal. Se practica> trepanaia cranian$7 cauterizarea
heoroizilor7 aputaiile. ?u se cunotea ligatura arterial$7 ceea ce a (pidicat
realizarea unei aputaii eficiente7 de pild$ (n gangren$.
6coala din Ale/andria7 cu trei secole (naintea erei noastre7 constituie un
oent de referin$ deoarece aprofundeaz$ anatoia prin disecii. @iscerele i
sisteul nervos central (ncep s$ fie cunoscute7 datorit$ studiilor f$cute ai ales de
*erofil i +rasistrate.
Chirurgia greco5roan$ din secolul I al erei noastre face progrese
evidente prin c$rile lui Celsus7 (n leg$tur$ cu> oprirea heoragiilor7 diversitatea
tuorilor : evoluia i prognosticul lor7 operaia 'uzei de iepure7 a calculilor
vezicali.
)igura cea ai proeinent$ (n chirurgia 'izantin$ este #avel din
+gina7 ;naul cancerului=. Acesta a scris despre diferitele tuori canceroase7
inclusiv schiroase7 descrie fracturile de rotul$ i propune tehnici originale pentru
operarea herniilor i hidrocelului.
Cel ai are chirurg din secolul al AI@5lea a fost .uB de Chaulaic a
c$rui ;Chirurgia Magna= constituie un punct de referin$ (n evoluia chirurgiei.
8n secolul al A@5lea chirurgia era practicat$ at-t de '$r'ieri Cnuii
;de ro'$ scurt$=D c-t i dechirurgi C;de ro'$ lung$=D care erau preg$tii teeinic (n
colegii speciale. )igura cea ai ilustr$ din chirurgia Eenaterii este A'roise #are
C)ranaD care redescoper$ ligatura vascular$ i creiaz$ un pansaent digestiv
cicatrizant eficient.
Secolul al A@II5lea aduce pe scena istoriei c-iva chirurgi rearca'ili
ca> italianul Marco Aurelio Severino7 geranul Matias #urann7 englezul Eichard
Fisean .a. 1ar a'ia (n secolul al A@III5lea7 secolul ;luinilor=7 tiina
chirurgical$ a2unge s$ guverneze -inile chirurgilor. GapeBronie7 chirurgul regelui
Soare7 a creat o verita'il$ )acultate de Chirurgie la #aris7 unde (i des$v-reu
preg$tirea adev$raii chirurgi7 care (nv$au reguli clare i precise dup$ care s$ se
conduc$ (n practic$. 1ar nu nuai )rana particip$ la acest proces civilizator ci
(ntreaga +urop$. Orice doeniu al chirurgiei a lua su' o'servaie7 orice
intervenie chirurgical$7 a o'serva c$ secolul A@III este perioada de cristalizare
a unei concepii logice7 'iologice7 'azate pe datele furnizate de disciplinele
fundaentale ale edicinei Canatoie7 fiziologie7 fiziopatologie .a.D. 1up$ ce (n
sec.A@III s5a f$cut ordine (n edicin$ i (n chirurgie7 sec. AI@ poate fi considerat
de5a dreptul revoluionar. Hazale raionale ale chirurgiei erau puse7 acu se pun i
cele tehnice au/iliare> anestezie7 antisepsie7 asepsie etc. 8n 13",7 Sipson
utilizeaz$ (n Anglia cloroforul ca anestezic7 *eBfelder7 (n .erania7 <elenul iar
Morton la Hoston descoper$ anestezia prin inhalaie. Ga introducerea antisepsiei i
apoi a aspsiei un erit deose'it l5a avut Iohn Gister care recoand$ utilizarea
acidului fenic pentru sp$larea -inilor (naintea oric$rei operaii7 pentru dezinfecia
instruentelor chirurgicale i a r$nilor. #rogresele sunt apoi rapide> se inventeaz$
pensa heostatic$7 drena2ul pl$gilor cu tu' de cauciuc g$urit7 (n 1334 5 $nuile
de cauciuc iar (n 1344 Hier efectuiaz$ pria rahianestezie.
8n sec. AA7 chirurgia a 'eneficiat de roadele descoperirilor din alte
doenii> locul 'isturiului a fost luat de laser7 al cauterului de electrocauter7
instruentarul i i2loacele de investigaie s5au diversificat i copletat
Cendoscop7 laparoscop7 C07 EM?7 .a.D.
Ca tot ceea ce se (nt-pla (n lue (n ica i area chirurgie se
petrecea i pe teritoriu Eo-niei. A'ia (n 13"27 la Colea (n Hucureti s5a deschis
pria coal$ de chirurgie7 (nfiinat$ i condus$ de ?icolae Jretzulescu : doctor (n
edicin$ de la #aris. Sosirea lui Carol 1avila (n Kara Eo-neasc$7 (n 13%!7
reprezint$ punctul de plecare a unui ir de refore care nu vor ai fi a'andonate.
1intre chirurgii de sea$ ai sec.AIA ainti> Constantin 1iitrescu7 .rigore
Eoniceanu7 @ictor Ha'e7 .eorge Assa<B7 ?icolae Jalinderu7 0hoa Ionescu7
@ictor .ooiu. Ga (nceputul sec AA se disting> 1iitrie .erota7 +rnest Iuvara7
Aza Iianu7 0h. Hurghele7 ? *ortoloei .a.
8n perioada inter'elic$ se desprind din chirurgia general$ trei rauri
care devin de sine st$t$toare> chirurgia infantil$7 ortopedia7 neurochirurgia.
9rologia7 O.E.G. i Oftalologia deveniser$ specialit$i chirurgicale distincte7 (nc$
(naintea priului r$z'oi ondial.
8n ultiii &0 ani7 chirurgia se dezvolt$7 pun-ndu5se accent pe dotarea
tehnic$ i aterial$. Se constituie noi specialit$i> chirurgia cardio5vascular$
Cfundaentat$ de ?. *ortoloei i @. MarinescuD7 chirurgia plastic$ i operatorie7
chirurgia de urgen$. )iziopatologia este aezat$ la 'aza chirurgiei conteporane
i (n doeniul chirurgiei vasculare7 toracice CC.C$rpinian7 +.LittiDD7 (n oncologie
CI.Chiculi$D i (n chirurgia endocrinologic$.
1. Organizarea i funcionarea ser!iciului "e chirurgie
1epartaentul de S$n$tate #u'lic$ este reprezentantul Ministerului
S$n$t$ii (n fiecare 2ude. +l are (n su'2urisdicie de o'icei un spital 2udeean i
unul sau ai ulte spitale unicipale. Acestea7 la r-ndul lor conduc activitatea din
seciile cu paturi7 precu i din policlinicile arondate7 din ca'inetele individuale
ale edicilor de failie7 de coal$ i de (ntreprindere.
Ga nivelul spitalului se asigur$ o asisten$ edical$ coplet$ de
specialitate7 preventiv$7 curativ$ i de recuperare a 'olnavilor.
Activitatea chirurgical$ se desf$oar$ (n cadrul unei clinici sau secii de
chirurgie din spital7 precu i la nivelul ca'inetelor de specialitate din policlinici.
1.1. Serviciul de chirurgie
Activit$ile chirurgicale din spital se desf$oar$ (n trei ari
copartiente>
5 (n secia cu paturi CstaionarDM
5 (n 'locul operator : cu activit$i chirurgicaleM
5 la caera de gard$7 unde se priesc pacienii7 se triaz$
i se asigur$ priul a2utor.
Ca#era "e gar"$ tre'uie s$ asigure o preluare rapid$7 un e/aen
coplet al pacientului de c$tre edicul de gard$7 la nevoie se acord$ i priul
a2utor7 dez'r$carea7 ('r$carea i transportul (n secia de chirurgie.
Staionarul tre'uie s$ asigure condiii de cazare7 trataent i
alientaie. Holnavul este cazat (n salon cu respecatarea unui anuit regi
igienico5sanitar> volu ini de 10512
!
de aer pentru fiecare pacient7
teperatura de 2052%
0
C7 pardoseala tre'uie s$ perit$ efectuarea cur$eniei uor
de ai ulte ori pe zi7 cu recoandarea ca fiecare salon s$ 'eneficieze de tualet$
proprie. Secia cu paturi tre'uie s$ fie (p$rit$ (ntr5un copartient septic
destinat 'olnavilor cu afeciuni chirurgicale septice i un copartient aseptic
pentru restul pacienilor7 pentru a se evita declanarea unor infecii spitaliceti.
%locul o&erator se copune din s$li de operaie care tre'uie s$ fie c-t
ai aproape de secia de chirurgie. Aici e/ist$ anuite circuite (n care are acces
doar personalul 'locului operator i pacienii care necesit$ intervenia chirurgical$.
Intrarea (n 'locul operator se face nuai dup$ ce a fost schi'at$ inuta de spital
(n costuul de filtru7 (n caera de filtru Cal$turat$ s$lii de operaieD. Aici ai
e/ist$>
5 o anticaer$ pentru staionarea 'olnavilor (nainte de intervenia
chirurgical$ i pentru adinistrarea preanestezieiM
5 un sp$l$tor i sterilizator pentru intervenia chirurgical$M
5 grupuri sanitare pentru pacieniM
5 caer$ de trezire7 unde 'olnavul este supraveghiat de anestezist p-n$
la sta'ilizarea funciilor vitale.
8n apropierea 'locului operator se afl$ secia de reaniare i terapie
intensiv$7 precu i serviciul de transfuzie.
Secia '(I este situat$ (n vecin$tatea 'locului operator i aici e/ist$
s$li de operaie septice i aseptice.
1.2. Activitatea personalului edical din serviciul de chirurgie
Activitatea personalului edical dintr5un serviciu de chirurgie este
deose'it de cople/$7 recla$ o contiinciozitate perfect$7 un (nalt grad de
responsa'ilitate i cunotine teeinice de specialitate.
Atri'uiile asistentei edicale )n staionar*
5 particip$ la efectuarea viziteiM
5 respect$ indicaiile edicale cu privire la trataentul
prescris de ediciM
5 verific$ regiul alientar i igiena 'olnavuluiM
5 adinistreaz$ personal trataentulM
5 supraveghiaz$ i noteaz$ peranent starea pacientului
(n foaia de o'servaie Cteperatura7 tensiunea arterial$7 pulsul7 drena2ul
pe tu'urile de dren7 aspiratul gastric pe sond$7 diurezaDM
5 prograeaz$ i (nsoete pacientul la e/plor$rile
paracliniceM
5 preleveaz$ produsele 'iologice pentru analizele curente
indicate de edicM
5 preg$tete 'olnavul pentru intervenia chirurgical$
C'$r'ierit7 sp$lat etc.DM
5 r$spunde de ordinea i cur$enia (n saloaneM
5 asigur$ 'una utilizare a instruentarului avut (n gri2$.
Atri'uiile asistentei edicale )n +locul o&erator*
5 priete 'olnavul (n sala de operaie>
5 preg$tete instruentarul pentru intervenia chirurgical$M
5 dup$ intervenia chirurgical$ preg$tete instruentarul pentru
sterilizareM
5 asigur$ i r$spunde de cur$enia s$lii de operaieM
5 r$spunde de 'unurile din gestiune.
Atri'uiile asistentei edicale )n ca#era "e gar"$*
5 realizeaz$ priul e/aen al pacientului i anun$ edicul de gard$M
5 acord$ priul a2utor la nevoie7 noteaz$ pacientul (n registru i
(ntocete docuentele necesare intern$riiM
5 r$spunde de corecta funcionare a aparaturii i de 'una p$strare a
instruenta5ruluiM
5 preg$tete instruentarul pentru sterilizareM
5 asigur$ aterialele necesare interveniei edicale.
1.!. Asepsia i antisepsia
'se&sia reprezint$ totalitatea $surilor fizico5chiice ce au rol de a
(piedica containarea pl$gilor trauatice sau operatorii cu ageni icro'ieni
saprofii sau patogeni. Asepsia este deci o etod$ profilactic$.
'ntise&sia reprezint$ totalitatea $surilor ce au ca rol distrugerea
gerenilor prezeni (ntr5o plag$ trauatic$ sau chirurgical$ cu a2utorul agenilor
fizico5chiici. Antisepsia este o etod$ curativ$.
Presterilizarea const$ (n preg$tirea aterialului chirurgical (n vederea
steriliz$rii7 astfel>
#reg$tirea aterialului oale Cc-puri7 coprese7 halate7 $nui7 ae
etc.D se face prin>
5sp$lare cu detergeni speciali pentru (ndep$rtarea petelor de s-nge7
puroi7 esutM
5 uscare7 sortare7 verificare7 (p$turire (ntr5un anuit od>
5 introducerea (n casolete etalice speciale7 separate pe sortiente
Chalate7 co5prese7 c-puri etc.DM
#reg$tirea instruentarului> dup$ sp$lare7 degresare7 se pun (n casolete
separate7 alc$tuindu5se c-te o trus$ pentru fiecare operaie (n parte.
+/ist$ ai ulte tehnici "e sterilizare>
5Autoclavarea este o sterilizare cu vapori de ap$ supra-nc$lzii C1"0
0
CD7
la o presiune crescut$ C27% at.D tip de !0 de inute. Astfel se sterilizeaz$
aterialul oale sterilizarea fiind vala'il$ 2"5"3 ore.
5 Sterizarea prin fier'ere (n ap$ la 100
0
C tip de !0 de inute. #entru
ridicarea teperaturii de fier'ere se adaug$ 'icar'onat de sodiu.
5 Sterilizarea prin c$ldur$ uscat$ se face la pupinel pentru instruentele
etalice la teperatura de 130
0
C7 tip de o or$ sau prin fla'are tip de 20
inute.
5 Sterilizarea cu vapori de forol utilizeaz$ un teros (nchis eretic pe
fundul c$ruia se pun ta'lete de foralin$7 iar pe eta2ere se aeaz$ instruentarul7
sondele i tu'urile de dren din cauciuc Co or$D7 din siliconi Cdou$ oreD.
1ezavanta2ul acestei etode este atosfera de vapori de forol7 iritant$ pentru
ochi i ucoase.
5 Sterilizarea prin iradiere cu raze gaa este o etod$ industrial$ i se
folosete pentru seringi7 coprese etc>
5 Sterilizarea cu ultrasunete este rar folosit$>
5 Sterilizarea cu ultraviolete este folosit$ pentru (nc$peri deoarece
acioneaz$ doar pe suprafee7 f$r$ a avea efect de profunzie.
5 Sterilizarea prin i2loace 'iologice Cchiioterapice antiicro'ieneD se
efectuiaz$ cu edicaente cu aciune to/ic$ asupra icroorganiselor C'acterii7
ciuperci7 protozoare7 ri<ettsii. 8n funcie de procedura de o'inere ele se clasific$
(n> anti'iotice7 chiioterapice Csulfaide7 sulfoane7 etronizadol7 penicilina .7
eritroicina7 clindaicina7 streptoicina7 tetraciclina7 clorafenicolul7
cefalosporinele etc.D. Sunt situaii (n care7 dat$ fiind gravitatea infeciei7
trataentul tre'uie (nceput iediat7 (nainte de cunoaterea agentului cauzal7
folosind o asociaie de chiioterapice care s$ acopere un spectru icro'ian larg.
1.". #reg$tirea personalului edico5sanitar pentru operaie
#reg$tirea personalului edical pentru operaie const$ (n>
5 trecerea pe la caera de filtru unde personalul edico5
sanitar (i schi'$ hainele i (nc$l$intea de spitalM
5 ureaz$ o sp$lare cu ap$ steril$ i s$pun (n trei reprize
c-te dou$ inute fiecare> o pri$ sp$lare se face p-n$ la cot7 a doua p-n$
la 2u$tatea ante'raului iar a treia nuai -na C(n anet$DM
5 ('r$carea halatului steril cu a2utorul asistenteiM
5 punerea $tii Ctifon sterilD care tre'uie s$ acopere
nasul i '$r'ia i a $nuilorM
5 asa de operaie tre'uie s$ fie acoperit$ cu ini dou$
ateriale oi Ccearafuri sterileDM
5 asa de operaie se acoper$ cu patru c-puri C(n strat
grosD i nu este peris$ atingerea instruentarului de pe aceastaM
5 se verific$ funciile vitale ale pacientului7 'etadinarea
pielii de la nivelul aeloanelor i p-n$ la 2u$tatea coapselorM
5 se acoper$ pacientul cu c-puri astfel> priul c-p
av-nd o fant$7 plus patru c-puri (n cruce.
Antisepticele de 'az$ sunt>
pe 'az$ de alcool (n concentraie de ,0N7 se
folosete pentru dezinfecia teguentelor. Aplicat pe plag$7
alcoolul este ineficient deoarece precipit$ proteinele su' care
gerenii r$ai nedistrui continu$ s$ se ultipliceM
pe 'az$ de iod> alcool iodat sau iod (n
anuite concentraii. +ste un foarte 'un dezinfectant al
teguentelor7 cu are putere de penetraie. 0inctura de iod este
antisepticul preferat (n sterilizarea regiunii operatoriiM
pe 'az$ de su'stane o/idoreduc$toare> ap$
o/igenat$7 peranganat de potasiu7 clorain$7 soluie 1a<in. Apa
o/igenat$ este un 'un antiseptic citofilactic7 cu efect heostatic i
decolorant. Aplicat$ pe pl$gi produce spu$ cu efect de cur$ire
ecanic$. Are dezavanta2ul c$ topete catgutul. #eranganatul de
potasiu are propriet$i o/idante7 citofilactice7 ceea ce (l face util la
dezinfectarea pl$gilor anfractuoase7 irigaii vaginale etc. Cloraina
(n soluie de 2N are propriet$i puternic 'actericide i (n acelai
tip ciclofilactice7 ceea ce (i confer$ un larg spectru de utilizare7
datorit$ eli'er$rii clorului (n contact cu plaga. Soluia 1a<in are
aceleai propriet$i ca i clorainaM
pe 'az$ de su'stane colorante> al'astru de
etil7 rivanol7 violet de genian$.Sunt 'une aseptice citofilactice7
cu propriet$i cicatrizante.
Antiseptice al'uino5precipitante> s$ruri de
argint7 de ercur7 acid 'oric. ?itratul de argint se folosete su'
for$ de creioane7 cristale sau soluii cu diverse concentraii. Are
aciune astringent$7 caustic$ i antiseptic$ de tip 'acteriostatic sau
'actericid. Se utilizeaz$ (n profila/ia oftaliei gonococice la nou5
n$scui7 (n trataentul pl$gilor infectate cu 'acilul pioceanic7
precu i (n diverse afeciuni deratologice. O/icianura de ercur
poate fi folosit$ (n soluii diluate pentru dezinfectarea ucoaselor.
Acidul 'oric este recoandat (n tratarea local$ a pl$gilor infectate
cu pioceanic>
Antisepticele tensioactive citofilactice au at-t
capacitate dezinfectant$ c-t i propriet$i de detergent cur$ind
pl$gile de cruste i resturi tisulare. Astfel7 'roocetul este larg
utilizat la dezinfectarea teguentelor7 sp$larea instruentarului
etalic7 toaletarea pl$gilor i arsurilor.
1.%. Instruentarul chirurgical
Instruentele folosite (n practica chirurgical$ sunt de o foarte are
diversitate.
1intre acestea e/ist$ (ns$ o categorie de instruente uzuale7 folosite (n
orice intervenie i reprezent-nd un ini necesar oric$rei anevre7 o'ligatoriu
de cunoscut.
8n cadrul instruentelor uzuale se poate vor'i de ur$toarele
categorii>
5 instruente pentru secionarea esuturilorM
5 instruente pentru prehensiunea esuturilorM
5 instruente de heostaz$M
5 instruente de e/plorare i disociereM
5 instruente pentru dep$rtare a esuturilorM
5 instruente pentru sutur$M
5 instruente pentru fi/at c-purile.
1. Instru#ente &entru secionarea esuturilor
Clasic7 sunt folosite dou$ tipuri> 'isturiul i foarfecele.
Bisturiul si'ol al chirurgiei : este de fapt o la$ t$ioas$ fi/at$ peun
-ner etalic C)ig.1a7 ' i cD. Acestea pot fi ono'loc7 etalice i deci
resteriliza'ile sau de unic$ folosin$.
Foarfecele chirurgicale C)ig.1d7 e7 f i gDD au i ele diverse fore i
diensiuni> drepte C)ig.1d i eD sau cur'e C)ig.1f i gD7 'oante C)ig.1eD sau ascuite
C)ig.1dD7 de lungii diferite7 adaptate profunziii unde se lucreaz$ i scopurilor.
,. Instru#ente "e &rehensiune
M-na st-ng$ a chirurgului este cea care apuc$ instruental Ccu pense
anatoiceD esuturile7 prezent-ndu5le celei drepte care secioneaz$7 disec$ sau
sutureaz$.
#ensele chirurgicale pot fi cu dini sau f$r$ dini C)ig.1p7 r7 s7D i vor fi
folosite (n funcie de calitatea esuturilor apucate7 astfel> teguentul se va prinde
cu o pens$ cu dini care (neap$ uur-nd eninereaM o anevr$ pe intestin va fi
f$cut$ de o pens$ f$r$ dini7 evit-nd astfel (neparea peretelui intestinal i deci
containarea c-pului operator cu coninut septic.
-. Instru#ente "e he#ostaz$
Acest teren definete o (ntreag$ serie de pense autostatice C)ig.1h7 i7
27 <D. +le7 prin 'locare la una din treptele de pe -ner7 r$-n (nchise i fi/ate pe
esut. 0erenul de heostatice se refer$ la cea ai frecvent$ utilizare a lor.
*eostaza presupune ligaturarea sau cauterizarea vasului care s-ngereaz$
o'ligatoriu (n ura oric$rei incizii operatorii. #entru a putea ligatura sau cauteriza
un vas este necesar$ iniial pensarea lui.
)ig.15 Instruente chirurgicale> a5c 'isturieM d5g foarfeci chirurgicale>
h5< pense heostatice tip #ean i JocherM l5 pense port taponM
n5o ace tip 1eschapM p5r pense chirurgicaleM t5 disectorM u5 rac pentru c-puri.
)ig.2. #ense heostatice tip #ean
#ensele de heostaz$ cel ai des folosite sunt pensele de tip #ean i
Jocher. Cele de tip #ean C)ig.2D au raurile lipsite de dini7 dar prev$zute cu
striuri ce se ;('uc$= realiz-nd o forcipresur$ fest$. Aceste pense pot fi drepte
C)ig.2AD sau cur'e C)ig.2HD i sunt de lungie edie. Au avanta2ul de a nu (nepa
esuturile7 dar pentru anuite esuturi au dezavanta2ul c$ forcipresura realizat$ are
tendina de a fi devascularizant$7 i deci predispus$ necrozei. 1iversele variane ca
lungie7 cur'ur$ i grosie a v-rfului au c$p$tat ur$toarele denuiri> osOuito
: cu v-rf foarte su'ire7 Alison : identice dar ai lungi7 Overhold : lungi i cur'e7
folosite la disecii fine7 la diverse profunzii de lucru.
#ensele de tip Jocher prezint$ la cap$t trei dini care se (ntrep$trund.
+le sunt pense ai solide7 fi/area puternic$ pe esuturi f$c-ndu5se datorit$ dinilor.
8n heostaz$7 ofer$ ai ult$ siguran$ pe vasele iportante. Ca i precedentele7
variaz$ ca lungie i cur'ur$ (n funcie de necesit$i i au c$p$tat nuele
inventatorului CMiculicz7 Iean Gouis )aureD.
.. Instru#ente "e e/&lorare i "isociere
1intre acestea fac parte sonda canelat$ i stiletul 'utonat folosite
pentru e/plorarea de traiecte7 cu ar fi cele fistuloase. #ria are avanta2ul c$ ofer$
posi'ilitatea de secionare a traiectului e/plorat cu canelura sa central$7 f$r$ riscul
de a leza foraiuni anatoice (nvecinate.
0. Instru#ente &entru "e&$rtarea esuturilor
1e ulte ori7 e/plorarea (n profunzie a unei pl$gi accidentale sau
operatorii necesit$ anuite instruente care s$ dep$rteze esuturile7 peri-nd
vizualizarea eleentelor profunde. Aceste instruente pot fi de dou$ categorii>
o'ile i autostatice.
Cele ai folosite instruente o'ile sunt dep$rt$toarele tip )ara'euf
C)ig.!D7 care constau din dou$ lae etalice (ndoite (n unghi drept la a'ele
capete7 e/tre de larg utilizate i nelipsite din nici5o trus$ chirurgical$. 0ot (n
aceast$ categorie intr$ o are varietate de valve cu diverse fore7 $rii7 cur'uri
i l$ii adaptate profunziii i zonei anatoice pe care tre'uie acionat7 ca i a
organului ce tre'uie dep$rtat7 astfel (nc-t s$ se evite lezarea acestuia Cficat7 splin$7
vezic$ urinar$ etc.D. Aceste instruente se poziioneaz$ i5i odific$ poziia
anual C)ig."D.

)ig.! +cartoare tip )ara'euf )ig." Modul de folosire a ecartoarelor
#entru intervenii a'doinale sau toracice ai lungi7 ecartarea cavit$ii
se face cu dep$rt$toare autostatice. +le au sistee de fi/are (ntr5o poziie pe care
i5o enin toat$ durata operaiei7 neaifiind necesar$ efectuarea dep$rt$rii de
c$tre un a2utor. 6i ele sunt adaptate7 pe diverse diensiuni7 tipului de operaie (n
care sunt folosite.
1. Instru#ente &entru sutur$
Instruentul cu care este fi/at i anevrat acul (n tipul suturii se
nuete portac. Sunt (n general instruente de tip pens$7 dar cu o soliditate a
prinderii suficient de are pentru a evita r$sucirea sau sc$parea acului (n tipul
anevr$rii C)ig.%D.
)ig.% Instruente de sutur$. #ortace i ace
Cele ai folosite sunt cele de tip Mathieu deoarece au avanta2ul unei
crealiere la -ner7 care la pria ap$sare fi/eaz$ acul7 la cea de a doua (l fi/eaz$
i ai solid7 iar (n continuarea ap$s$rii deschide 'raele peri-nd o nou$ apucare.
)ora -nerului perite o 'un$ rotire a -inii care sutureaz$. +ste ai greu de
folosit (n profunzie i (n spaii (nguste din cauza diensiunilor ari ale
-nerului. 8n aceste cazuri se folosesc portace ase$n$toare unei pense #ean dar
cu o p-rghie de fi/are (ntre 'rae ult ai solid$7 nuite portace de tip 1oBen. +le
sunt de diverse diensiuni7 adaptate spaiului(n care se lucreaz$.
2. Instru#entar &entru fi/at c3#&urile
Materialul oale Ctifon7 c-puri pentru izolarea pl$giiD folosit (n
interveniile chirurgicale7 se fi/eaz$ la nivelul teguentului cu a2utorul unor
instruente de tip ;raci=7 pentru a deliita e/act zona operatorie C)ig.1uD.
Instruentele prezentate reprezint$ doar c-teva dintre instruentele de
'az$7 varietatea celor folosite (n general (n chirurgie fiind ult ai are.
1.&. Anti'ioterapia (n chirurgie
Scopul anti'ioterapiei este de a preveni sau trata infecia prin reducerea
sau eliinarea gerenilor p-n$ (n faza (n care iunitatea proprie a organisului
poate lupta (potriva infeciei.
9tilizarea anti'ioticelor (n chirurgie se poate face (n scop>
1. Profilactic (n dou$ situaii>
c-nd pacientul va suferi o operaie unde riscul de infecie
este a2or7 cu sunt interveniile chirurgicale
intraa'doinale7 c-nd flora de containare este
reprezentat$ de o asociere (ntre gereni gra5negativi i
'acterii gra5pozitive aero'e i anaero'eM
c-nd consecinele infeciei postoperatorii pot coproite
rezultatul actului operator7 i anue atunci c-nd se practic$
o protezare C de e/eplu cura chirurgical$ a herniei7
eventraiei cu plas$ sintetic$7 grefe etc.D. Infeciile ce survin
(n ura folosirii protezelor sunt ai frecvent produse de
coci gra5pozitivi CS. aureus7 S. epideitisD dar pot fi
produse i de 'acterii gra5negative.
2. Terapeutic. Multe infecii pot fi tratate prin adinistrare per os a
anti'ioticului. 0otui7 infeciile chirurgicale severe tre'uie tratate
cu anti'iotice adinistrate parenteral Cintravenos sau
intrauscularD. Iniial7 anti'ioterapia este ;epiric$=7 folosindu5se
un anti'iotic cu spectru larg7 care se presupune a fi activ asupra
gerenilor suscepti'ili a produce acea infecie7 ur-nd ca dup$
o'inerea anti'iograei s$ fie aplicat trataentul specific7 intit7 cu
acel anti'iotic la care gerenul este ai sensi'il.
Spectrul de aciune al anti'ioticelor este ur$torul>
aD #enicilinele> streptococul7 pneuococul7enterococul7 spirochete i
c$teva specii de stafilococi7 clostridii i coci gra5pozitivi7
anaero'i7 leptospireM
'D Apicilinele> gereni gra5pozitivi C+cherichia colli7 #roteus7
.ligella7 Salonella7 *eofilus InfluenseDM
cD #enicilinele penicilinazo5rezistente> active pe stafilocociM
dD Cefalosporinele> streptococi i stafilocociM
eD Car'epeneii> spectru foarte larg7 inactive pe stafilococi eticilin5
rezisteniM
fD Ainoglicozidele> coci gra5negativi aero'iM
gD @ancoicina> coci gra5pozitiviM
hD Macrolidele> coci gra pozitivi7 spectru largM
iD Antianaero'ele CCloranfenicol7 Clindaicina7 MetronidazolDM
2D 0etraciclinele> spectru larg 'acteriostatic7 coci gra5pozitivi7
anaero'iM
<D Clinolonele> gereni gra5negativi i stafilococi.
Anti'ioprofila/ia se aplic$ cu o or$ (naintea interveniei7 (n doze identice
cu cele din anti'ioterapia curativ$. Se recoand$ anti'iotice cu spectru larg sau
chiar asocierile de anti'iotice (n vederea acoperirii unui spectru c-t ai larg>
5 (n chirurgia gastroduodenal$> cefalosporineM
5 (n chirurgia 'iliar$ Ce/ist$ gra5negativi eutericiD> cefalosporine cu
aino5glicozideM
5 (n chirurgia intestinal$ i colonic$ Ce/ist$ aero'i gra5negativi i
anaero'i fecaliD> cefalosporine cu MetronidazolM
5 aputaii de e're> penicilin$ cu MetronidazolM
5 pl$gi penetrante toraco5a'doinale> cefalosporine cu Metronidazol sau
Ciproflo/acin cu MetronidazolM
5 politrauatise i arsuri (ntinse> cefalosporine>
5 ginecologie Ce/ist$ anaero'iD> cefalosporine cu MetronidazolM
5 reducerea septicit$ii intestinale> ?eoicin$ i +ritroicin$.
Asocierile de anti'iotice (n practica chirurgical$ se recoand$ a fi (ntre>
aD 'eta lactaine i ainoglicozideM
'D 'eta lactain$7 ainoglicozid i MetronidazolM
cD cefalosporin$ i ainoglicozid sau cefalosporin$
i MetronidazolM
dD Ciproflo/acin i Metronidazol.
1ozele se adinistreaz$ (n funcie de gravitate7 greutatea corporal$ i
reaciile adverse. 0rataentul se continu$ cel puin %5, zile Cdup$ ce trec "3 ore de
afe'rilitateD. 0oate anti'ioticele posed$ un anuit grad de to/icitate Cpenicilinele
i cefalosporinele ai ridicatM ainoglicozidele ai sc$zutD7 de la
hipersensi'ilitate i alergie p-n$ la to/icitate (n organis7 (n funcie de doz$ i de
tip de adinistrare7 din acest otiv nu tre'uie f$cut a'uz de anti'iotice.
Clasificarea antibioticelor:
1D Heta Gactainele> penicilinele7 cefalosporinele7 car'epeneii7
ono'actaii
2D Ainoglicozidele> streptoicina7 <anaicina7 neoicina7
gentaicina7 to'reicina7 sisoicina7 netilicina7 ai<recina.
!D 0etraciclinele> tetraciclina7 o/itetraciclina7 do/icilina7 inocilina.
"D Macrolidele> eritroicina7 spiraicina7claritroicina.
%D Chinolone> orflozecine7 ciproflozecine7 peflozecie.
&D 1erivai iidozolici> etronidozol.
,D Clorafenicolul.
3D Gincosaine> lincoicine7 clindoicine.
4D .licopeptide> vancoicine.
10D #olipeptide ciclice> colistin7 polii/in$7 'acitracin$.
,. Infeciile chirurgicale
Infeciile chirurgicale sunt de dou$ tipuri> localizate i generalizate.
2.1. Infeciile localizate
Infeciile localizate sunt infecii poliicro'iene7 care se trateaz$ de
regul$ prin incizie asociat$ cu drena2 chirurgical.
0a'loul clinic al infeciilor localizate cuprinde>
'. senele celsiene C%D> roea$ Cru'orD7 c$ldur$ local$ CcalorD7
tuefacie CtuorD7 durere CdolorD7 ipoten$ funcional$M
c. sene generale de infecie> fe'r$7 frison7 alterare progresiv$
a st$rii generale7 adenopatie (n regiunea infeciei.
2.1.1.Foliculita este o infecie a foliculului pielos.
5 se dezvolt$ (n zone cu p$r Ccap7 pu'is7 a/il$DM
5 prezint$ cele cinci sene clinice celsieneM
5 aspect clinic> ici pustule centrate de un fir de p$r cu halou
eriteatos CrouD
5 trataentul const$ (n> e/tracia firului de p$r7 aseptizarea zonei7
evacuarea puroiului7 atingerea cu colorani sau aplicarea de anti'iotice.
2.1.2. Furunculul este un proces infecios produs de stafilococul care
se localizeaz$ la nivelul ganglionului se'aceic a unui folicul pilos. +l are un
caracter intens necrozant i un 'ur'ion ult ai are.
Furunculoza este rezultatul apariiei ai ultor furuncule7 cauzate de
condiii prielnice> sc$derea iunit$ii gazdei7 infecii sisteice cu stafilococ7
igien$ teguentar$ defectuoas$.
d. Caracteristic acestui proces este faptul c$ stafilococul
produce to/ine care deterin$ apariia leziunilor necrotice localizate i dezvoltarea
unor tro'ofle'ite (n vasele liitrofe>
e. Siptoatologia const$ din cele cinci sene celsiene plus
sene generale de fe'r$7 frison7 alterarea st$rii generaleM
f. Coplicaii> lifangit$7 adeno5flegon7 erizipel7
osteoielit$7 septiceie>
g. 0rataent>
P edical7 p-n$ la forarea 'ur'ionului cu anti'iotice7 pri2nie
locale ai ales cu alcoolM
P chirurgical cu incizie i evacuarea puroiului7 cu chiuretarea zonei
i adinistrarea de anti'iotice.
Carbunculul Cfurunculul antracoidD7 o inflaaie acut$ stafilococic$
rezultat$ (n ura agloer$rii ai ultor furuncule7 a dezvolt$rii unui proces
inflaator intens cu necroz$ tisular$ i tendin$ de difuziune. Caracteristici>
5 zonele predilecte sunt> ceafa i zona interscapular$M
5 apare la pacieni cu iunitate sc$zut$ Cdia'etici7 neoplazici7
caecticiDM
5 aspect clinic> tuefacie roie5violacee7 foarte dureroas$7 consisten$
fer$7 fluctuant$M
5 trataent>
P incizie larg$ (n cruce care caut$ s$ desfiineze c-t ai ult din
furunculeM
P lava2 cu antisepticeM
P ea2 pentru drena2.
2.1.3. Hidrosadenita este o infecie acut$ stafilococic$ localizat$ la
nivelul glandelor sudoripare7 (n 40N din cazuri (n a/il$7 reprezent-nd un a'ces al
glandelor sudoripare. Caracteristici>
5 siptoe> cele cinci sene celsieneM apare ades la persoane care se
epileaz$ (n a/il$ i au o igien$ precar$M
5 trataentil chirurgical const$ (n incizia coleciei i aseptizarea zonei.
2.1.. !bcesul cald este o colecie purulent$ cu aspect localizat7 cu
sediul (ntr5o cavitate neoforat$. Caracteristici>
5 etiologie> p$trunderea prin teguente a oric$rui agent icro'ian>
5 aspect anatoo5patologic acoperit de ai ulte straturi>
Strat intern7 nuit i e'rana piogen$M
Strat ediu forat din esut con2unctiv cu vascularizaie
foarte 'ogat$7 cu capilare dilatate7 foarte durM
Strat e/tern care reprezint$ o 'arier$ (ntre esuturile s$n$toase
i locul unde se dezvolt$ infecia7 cu aspect scleroticM
5 coninutul cavit$ii neoforate este
purulentM
5 siptoatologie> cele cinci sene
celsiene plus senele generaleM
5 paraclinic> leucocitoz$7 crete @S*7
e/aenul 'acteriologic din puroi se face pentru sta'ilirea
gerenelor (ncriinateM
5 trataentul este chirurgical prin
inciziea coleciei7 evacuarea puroiului7 de'ridarea cavit$ii7 lava2
a'undent cu soluii antiseptice i esa2 cu du'lu rol : heostatic i
de drena25.
2.1.". Fleg#onul este o inflaaie acut$ a esutului celular su'cutanat
caracterizat$ de o pronunat$ tendin$ de difuziune. Caracteristici>
5 etiologie> se izoleaz$ ai frecvent streptococulM
5 poarta de intrare a gerenilor pote fi reprezentat$ de > e/coriaii7
pl$gi (nepate7 (nep$turi de insecte. Apar dup$ in2ecii intrausculare c-nd nu se
respect$ regulile de asepsie i antisepsieM
5 aspect anatoo5patologic se descriu trei trei stadii evolutive>
Stadiul de de'ut7 (n priele dou$ zile de
evoluie7 f$r$ puroi7 cu ede7 erite7 cele cinci sene
celsieneM
1up$ 25" zile apar ici cavit$i cu puroi (n
esutul su'cutanat cu tendin$ de confluereM
1up$ %5& zile spaiile dintre cavit$i se
desfiineaz$ ap$r-nd o are cavitate plin$ cu puroi.
5 siptoatologie> senele generale
sunt o'ligatorii7 local apare o tuefiere difuz$ i dureroas$. 9lterior apar flictene
din care se scurge o serozitate 'run5negricioas$M
5 coplicaii> infecii generalizate
Csepticeii7 septicopioeii etc.DM
5 trataentul este chirurgical prin
incizie larg$ cu evacuarea puroiului i aseptizarea cavit$ii7 esa2 cu rol
heostazic i drena2. 8n cazurile grave este indicat$ anti'ioterapia.
2.1.$. %rizipelul este o 'oal$ infecioas$ a teguentului produs$ de
streptococi 'etaheolitici. Caracteristici>
5 clinic> cele cinci sene celsiene7 placard de derit$ cu tendine de
e/pansiune care este (nsoit de fenoene generale de tip septic Cfe'r$7 frison7
alterarea st$rii generaleDM
5 poarta de intrare este teguentar$M
5 siptoatologie> perioada de incu'aie este scurt$ de 15! zile7 de'ut
cu fe'r$ are de !45"0
0
C7 alterarea st$rii generale cu inflaarea ganglionilor
regionali unde va ap$rea placardul7 apariia placardului erizipelos cu argini
reliefate7 net conturate7 de culoare roie (nchis$7 tensiune local$ dureroas$.
#lacardul are o evoluie centrifug$7 centrul lui devenind ai palid i ai puin
tuefiat7 e/tinderea f$c-nduse (n ;pat$ de ulei=. Cele ai afectate regiuni sunt faa
i e'releM
5 coplicaiile pot fi> locale Cgangrena teguentelor7 a'cese7
flegoaneD i generale Csepticeie7 pleurezie purulent$7 nefriteDM
5 trataentul> pansaente locale cu soluii antiseptice Crivanol7
clorain$D schi'ate de ai ulte ori pe zi7 penicilin$ in2ecta'il$.
2.1.&. 'steo#ielita acut( este o inflaaie a osului produs$ de ageni
icro'ieni diveri introdui fie cu ocazia unui trauatis e/terior Cfractur$
deschis$D7 fie provenind dintr5o infecie endogen$ c-nd agentul icro'ian care a
infectat osul este provenit pe cale heatogen$. Caracteristici>
5 apare deo'icei la tineri p-n$ la v-rsta de 20 aniM
5 poarta de intrare este (n principal fractura dar i infeciile localizate (n
vecin$tatea osului Cflegon7 car'unculDM
5 etape de evoluie>
acut$7 c-nd senele clinice de inflaaie
i infecie predoin$ ta'loul clinic> se produc icroa'cese pe
faa intern$ a corticalei urate de dezlipirea periostului de pe osM
cronic$7 c-nd procesul infecios nu ai are
anifest$ri violente7 infecia se poate cantona (n interiorul osului
iar dup$ o perioad$ de tip7 ea se poate reactivaM
5 siptoatologie> cele cinci sene
celsiene7 fe'r$ are7 frison7 senele sindroului fe'ril Ctahicardie7 agitaie7 puls
acceleratD7 adenopatie (n regiunea (nvecinat$
5 paraclinic> hiperleucocitoz$7 @S*
crescut7 heocultura este pozitiv$M
5 trataentul const$ (n> adinistrare de
anti'iotice7 vitainoterapie7 io'ilizare gipsat$7 evacuarea coleciei su'periostale.
2.2. Infeciile piogene ale degetelor i -inii
Infeciile acute ale degetelor i -inii sunt de cele ai ulte ori
consecine ale trauatiselor> pl$gi inore negli2ate C(nep$turi7 leziuni (n tipul
anechiurii7 e/coriaii .a.DM trauatise deschise7 infectateM erori de trataent
chirurgical Ctoalet$ insuficient$ sau incorect$7 suturi urate de necroze etc.D.
1intre agenii patogeni care produc infecia7 cel ai frecvent este
stafilococul Ali ageni icro'ieni sunt> streptococul7 'acilul coli i gerenii
gangrenei gazoase.
Siptoatologia 'olii> fe'r$ C!35"0
o
CD7 frisoane7 alterarea st$rii
generale7 durere iradiind c$tre ante'ra care devine pulsant$ (n faza de supuraie.
Coplicaiile pot fi>
aD propagarea infeciei la structurile profunde produc-nd distrugerea
acestoraM
'D difuzarea pe traiectul spaiilor celulare sau prin spaiile coisuraleM
cD retracii aponevrotice sau tendinoaseM
dD anchiloze ale articulaiilor degetelor i -iniiM
eD septiceii i septicopieii.
Clasificate din punct de vedere topografic7 infeciile acute ale -inii se
(part
infecii ale degetelor : &anariii 4 care pot fi>
5 panariii superficiale Ccuprind pielea degetelor i unghiileD>
eriteatos7 flictenoid7 periunghial7 su'unghial7 antracoid7
gangrenos7 erizipeloid.
5 panariii profunde Csu'cutanateD7 care pot cuprinde> spaiile
celulare CceluliteD7 pulpa degetului7 tecile sinoviale CtenosinoviteleD7
degetele7 scheletul falangelor CosteiteD7 articulaiile interfalangiene.
Infeciile -inii : fleg#oanele #3inii : care pot fi>
5 flegoane superficiale> eritaatos7 flictenoid7 antracoidM
5 flegoane profunde> (n spaiile celulare Cflegonul pretendinos7
retrotendinos7 coisuralDM (n tecile sinoviale Cflegonul tecii
radiale7 a tecii cu'itale7 a tuturor tecilorD.
Trata#entul infec)iilor degetelor *i #+inii este edical i chirurgical.
0rataentul edical Canti'ioterapiaD este indicat (n faza congestiv$ sau
postoperator.. 0rataentul chirurgical se indic$ atunci c-nd colecia este cert$.
1rena2ul este indicat (n supuraiile profunde i se face transfi/iant iar io'ilizarea
este o'ligatorie.
2.2.1. Panari)iile sunt de ai ulte tipuri i anue>
1. #anariiul eritaatos este o inoculare septic$ a degetului care este
congestionat7 cu teguente roii7 'olnavul acuz$ durere iportant$. 0rataentul
const$ (n pansaente antiseptice i anti'ioticeM
2. #anariiul flictenular este o acuulare de lichid sero5purulent
su'epideric. 0rataentul const$ (n e/cizia flicteneiM
!. #anariiul periunghial este o colecie care se dezvolt$ (n grosiea
repliului unghial. #acientul are dureri vii7 pulsatile. 0rataentul const$ (n e/cizia
'azei unghieiM
". #anariiul su'unghial este o colecie care se dezvolt$ su' unghie7
decol-nd5o sau chiar e/pulz-nd5o. 1urerile sunt vii7 pulsatile. Se trateaz$ prin
e/tirparea unghiei i pansaente antiseptice.
%. #anariiul antracoid const$ (n dezvoltarea infeciei la nivelul
foliculilor pilose'aceici de pe faa dorsal$ a degetelor. Se trateaz$ ca i furunculileM
&.#anariiul gangrenos este cauzat de gereni anaero'i. Se constat$
flictene pline cu lichid sero5heoragic7 teguentele sunt violacee5negre. Se ipun
incizii i de'rid$ri largi i anti'ioterapieM
,. #anariiul erizipeloid apare la cei ce anipuleaz$ carne de porc i se
datorete inocul$rii 'acilului ru2etului de porc. 0rataentul const$ (n 'adi2on$ri cu
iod.
3. #anariiul pulpei degetului se dezvolt$ (n esutul con2unctiv al lo2ii
pulpare. #ulpa degetului este congestionat$7 dur$7 pacientul acuz$ dureri atroce7
pulsatile. Se trateaz$ prin incizie lateral$ i drena2 transfi/iantM
4. #anariiul segentului ediu prezint$ pielea falangei II pe faa
palar$7 roie7 lucioas$7 tuefiat$. 1urerile sunt intense. 0rataentul este
chirurgical i const$ din dou$ incizii laterale i drena2M
10. #anariiul segentului 'azal Cfalanga ID prezint$ sene de
inflaaie i colecie la 'aza degetului. Se trateaz$ prin incizii laterale prelungite
(n coisura palar$
11. #anariiile sinoviale se refer$ la degetele II7III i I@. Acestea sunt
de regul$ secundare difuziei infeciei din vecin$tate. #acientul are fe'r$7 frison7
insonie i dureri. 0rataentul const$ (n incizia fundurilor de sac pro/ial i
distal.
12. #anariiile osoase sunt deo'icei secundare difuziunii unei infecii.
Se trateaz$ cu incizie7 drena27 io'ilizare pe atel$ 25! s$pt$-ni.
1!. #anariiile articulare sunt deo'icei secundare difuziunii infeciei de
la un alt panariiu. 1iagnosticul cert se sta'ilete radiologic. 0rataentul const$ (n
anti'ioterapie i io'ilizarea articulaiei.
2.2.2. Fleg#oanele #+inii sunt de ai ulte tipuri i anue>
1. )legonul eriteatos se prezint$ ca o zon$ de tuefacie a
teguentelor -inii7 cu sene de inflaaie. Se trateaz$ prin io'ilizarea -inii
pe atel$7 coprese cu alcool7 anti'ioterapieM
2. )legonul flictenoid se caracterizeaz$ printr5o flicten$ su' o
'$t$tur$ pa faa palei. Se ipune e/cizia flictenei i anti'ioterapie.
!. )legonul antracoid se dezvolt$ pe faa dorsal$ a -inii la nivelul
foliculilor pilose'acei. Se trateaz$ ca i furunculul antracoid.
". )legonul tenarian se dezvolt$ pe lo2a tenar$. #acientul are dureri
spontane la icarea policelui. 0rataentul const$ (ntr5o incizie palar$7
io'ilizare7 anti'iotice.
%. )legonul hipotenarian se dezvolt$ (n lo2a hipoternar$. ?ecesit$
incizie7 io'ilizare7 anti'iotice.
&. )legonul edio5palar se constat$ printr5o tuefacie palar$ i
dureri la e/tensia degetelor. 0rataentul este chirurgical7 se ipune io'ilizare i
anti'ioterapie.
,. )legonul coisural se dezvolt$ la nivelul celor trei lo2i con2uctive
interdigitale. Clinic se anifest$ prin dureri7 tuefacie local$ i dep$rtarea
degetelor (n @. Sunt necesare incizia7 io'ilizarea i anti'ioterapia.
3. )legonul tecilor carpiene afecteaz$ tecile care (nvelesc tendoanele
fle/orilor I i @ a2ung-nd la nivelul ante'raului. 0rataentul const$ (n incizii
ultiple7 io'ilizare7 anti'ioterapie.
2.! . Infeciile generalizate
2.3.1. ,eptice#ia este o etap$ evolutiv$ a unei infecii 'acteriene
localizate7 care se caracterizeaz$ prin>
5 prezena gerenilor icro'ieni (n s-ngeM
5 e/istena unui focar septic priar7 (n care gerenii se ultiplic$ i de
unde sunt rev$rsai (n s-ngeM
5 posi'ilitatea e/istenei unor etastaze septice la distan$M
5 prezena unor anifest$ri generale grave Cfe'r$7 frison7tul'ur$ri
neurologice7 erupii cutanate etc.DM
5 evoluie grav$ cu ortalitate are iar vindecarea f$r$ trataent este
e/cepional$.
Septiceia cunoate o are diversitate etiologic$7 astfel>
Bacterie#ia este caracterizat$ de prezena trec$toare a gerenilor (n
s-nge. +a poate s$ nu ai'$ e/presie clinic$ sau s$ fie cel ult asociat$ cu fe'r$ i
frison. Hacterieia poate preceda septiceia7 dar nu evoluiaz$ o'ligatoriu c$tre
septiceie. +ste relativ frecvent (nt-lnit$ i survine (n od o'inuit dup$
cateterise uretrale dificile7 (n evoluia pneuoniei pneuococice etc.
,epticopioe#ia este o for$ particular$ de septiceie cu evoluie
foarte grav$7 etastazele septice de la distan$ se transfor$ (n noi focare de
desc$rcare septic$ a gerenilor (n circulaia general$.
Siptoatologie Csene cliniceD>
5 de'ut 'rusc cu fe'r$ are C"05"1
0
CD
oscilant$7 neregulat$7 frison7 alterarea st$rii generaleM
5 apariia erupiilor teguentare su'
for$ de acule7 peteti7 eritaeM
5 apariia tul'ur$rilor cardio5vasculare>
tahicardie7 hipotensiune arterial$7 tendin$ la colaps circulatorM
5 apar tul'ur$ri respiratorii cu tahipnee7
pneuonii 5 prin etastaze septice (n pl$-niM
5 sindro su'icteric sau icteric cu
a'cese hepatice sau (n splin$.
8n final apar senele clinice ale ocului to/ico5septic> deshidratare7 ileus
dinaic7 oligurie7 tul'ur$ri neuropsihice.
1iagnosticul paraclinic. +/plor$rile paraclinice pot indica>
5 leucocitoz$ cu neutrofilieM
5 aneie heolitic$ datorat$ to/inelor care degradeaz$ *'M
5 tul'ur$ri hidroelectrolitice cu sc$derea de ?a i JM
5 acidoz$ eta'olic$7 azoteieM
5 creterea @S* ului7 a 0.O i a 0.#M
5 urocultur$ pozitiv$M
Eecoltarea heoculturii se face (n tipul frisonului i de regul$ se fac
dou$5trei deterin$ri. 1e o'icei heocultura se recolteaz$ din s-ngele venos.
0rataentul este cople/> anti'ioterapie cu spectru larg de clas$
superioar$7 asanarea focarului septic7 co'aterea tul'ur$rilor hidroelectrolitice i
eta'olice7 corectarea aneiei7 creterea iunit$ii organisului prin transfuzii de
s-nge7 nutriie parenteral$ 'ogat$7 iunoterapie.
#rofila/ia septiceiilor se face prin depistarea precoce i ntrataentul
corect al focarelor i al pl$gilor infectate.
2.3.2. -angrena gazoas( reprezint$ o infecie cu gereni anaero'i7 care
deterin$ o gangren$ e/tensiv$ a esuturilor7 cu producerea de gaze7 i genereaz$
o stare to/ic$ grav$7 ce evoluiaz$ spre deces (n lipsa unei terapii propte i
adecvate.
5 .erenii care produc gangrena gazoas$ sunt anaero'i7 se g$sesc su'
for$ de spori (n p$-nt Corigine teluric$D7 iar cei ai frecveni sunt> clostridiu
perfringens7 'acilul oedeatiens7 vi'rionul septic7 'acteroides fragiles. Aceti
gereni produc to/ine difuzi'ile7 ceea ce e/plic$ evoluia rapid$ a ocului to/ico5
septic.
5 Condiiile favorizante sunt> o plag$ contuz$ cu esuturi strivite7 cu o
irigaie local$ deficitar$M inocularea (n plag$ a unor corpi str$iniM anevre
chirurgicale pe traectul digestivM anevre urologiceM infecii anale sau perianale
negli2ateM dup$ arsuri suprainfectate7 dup$ deger$turiM dup$ fracturi deschise.
5 Siptoatologie> de'utul apare dup$ 25! zile de la accident i se
anifest$ prin edeaierea pl$gii contuze cu senzaia de tensiune la nivelul
pansaentului7 apariia unui iros fetid7 secreie a pl$gii de culoare 'run5aronieM
teguente lucioase7 palide7 cianotice7 reci7 arorateM starea general$ se altereaz$
cu fe'r$ i frison7 agitaie7 dispnee7 tahicardie7 puls rapid filifor.
5 #araclinic se (nt-lnete> hiperleucocitoz$M heoconcentraieM retenie
azotat$ are Ccrete ureea i creatininaDM crete 'iliru'inaM (n sedientul urinar pot
ap$rea al'uinurie7 heoglo'inurie. 8n plin frison se va face heocultura.
Eecoltarea secreiilor patologice din plag$ este o'ligatorie.
5 0rataentul este local CchirurgicalD i general>
o 0rataentul chirurgical ur$rete deschiderea larg$ a focarului
infecios7 pentru a desfiina condiiile de anaro'ioz$. C-nd
gangrena este e/tins$ este necesar$ necrectoia sau aputaia.
#laga va fi sp$lat$ cu ap$ o/igenat$ sau 'etadin$ i va fi l$sat$
larg deschis$.
o 0rataentul general cuprinde> tratarea st$rii de oc to/ico5septic
prin echili'rarea hidroelectrolitic$7 heatologic$ i eta'olic$M
o/igeno5terapie hiper'ar$M seroterapie antigangrenoas$M
anti'ioterapie : dintre anti'iotice cele ai des utilizate sunt
penicilina i clorafenicolul.
2.3.3. !ntra.ul este o infecie c$r'unoas$7 ea ap$r-nd su' fora
c$r'unelui cutanat C43ND. C$r'unele cutanat survine deo'icei ca o (n'oln$vire
profesional$7 la cei care au anipulat carne sau piei provenite de la aniale
'olnave.
Hacilul antracoid se dezvolt$ la nivelul -inilor i se anifest$ printr5
o pustul$ neagr$7 unic$ sau ultipl$7 indolor$7 zona central$ fiind de culore neagr$
i inelul arginal cu vezicule7 un ede iportant7 nedureros7 de culoare al'$ i
consisten$ gelatinoas$.
1iagnosticul se pune prin cultur$ pe edii uzuale Cgeloz$ sipl$ sau
'ulionD i heocultur$.
0rataentul r$spunde favora'il la adinistrarea de #enicilina . tip
de , zile
2.3.. Tetanosul este o 'oal$ infecioas$ acut$ deterinat$ de 'acilul
tetanic care p$trunde (n organis printr5o soluie de continuitate teguentar$ sau
ucoas$7 containate cu p$-nt.
Hacilul se ultiplic$ (n plag$ i eli'ereaz$ (n organis to/ina tetanic$
care produce o contractur$ tonic$ generalizat$7 spastic$7 a tuturor uchilor striai7
acion-nd la nivelul pl$cii neurousculare.
0rataentul tetanosului este esenial profilactic pentru c$7 odat$
declanat$ 'oala7 ortalitatea precoce este foarte are Ccca."0ND chiar dac$
$surile terapeutice sunt corect aplicate. #rofila/ia 'olii se face prin $suri
preventive peranente care constau (n iunizarea activ$ cu anato/in$ tetanic$.
#entru aceasta7 (n copil$rie se face vaccinarea cu trivaccin antidifteric7 antitetanic7
antipertussis C10#D. Ga v-rsta de trei luni se face pria in2ecie cu 10# iar apoi la
interval de patru s$pt$-ni (nc$ dou$ doze de 10#. Eevaccinarea a doua se face
dup$ 13 luni de la pria vaccinare. Eevaccinarea a treia se face la v-rsta de &5,
ani cu vaccin diftero5tetanic C10D iar vaccinarea a patra se practic$ la 1!51" ani cu
10.
Ga adult iunizarea activ$ se face cu anato/in$ tetanic$ purificat$ i
adsor'it$ CA0#AD. #ria revaccinare se face dup$ un an iar a doua dup$ cinci ani.
1ac$ (ntre revaccin$ri survine o plag$ cu potenial tetanic7 se recoand$
adinistrarea unei doze rapel de A0#A. Iunizarea pasiv$ se o'ine cu ser
antitetanic sau cu iunoglo'uline antitetanice uane.
Atitudinea terapeutic$ la o plag$ cu risc tetanigian la>
#acieni iunizai activ antitetanic const$ (n> o doz$ rapel de
anato/in$ tetanic$ (n ziua producerii r$niiM tualeta chirurgical$ a
pl$gii7 care const$ (n (ndep$rtarea corpilor str$ini i a esuturilor
devitalizate7 sp$larea a'undent$ cu ap$ o/igenat$M
adinistrarea de anti'iotice7 de preferin$ #enicilinaM
#ersoanele neiunizate activ antitetanic vor face profila/ia
infeciei tetanice cu ser antitetanic sau iunoglo'uline
specifice uane antitetanice. #rotecia oferit$ de serul
antitetanic fiind de scurt$ durat$ C10 zileD7 concoitent se va
face iunizarea activ$ rapid$ Ctrei in2ecii cu A0#A la interval
de 1" zileD.
-. 'nestezia
!.1. 1efiniie i clasificare
#rin anestezie (nelege etodele i tehnicile edicale de (nl$turare a
durerii i a reaciilor la durere7 peri-nd astfel efectuarea unor intervenii
chirurgicale.
Anestezia are o etap$ preerg$toare : preanestezia/ care este copus$
din dou$ p$ri>
+tapa preliinar$7 care const$ dintr5un consult preanestezic (n care
este prescris$ edicaia pentru a se realiza o echili'rare a funciilor
vitaleM
+tapa iediat preoperatorie (n care se repereaz$ una sau ai ulte
c$i venoase preg$tind pacientul pentru in2ectarea su'stanelor
anestezice.
#reedicaia presupune>
5 sedarea 'olnavuluiM
5 calarea dureriiM
5 co'aterea unor refle/e vegetative Cde
e/eplu voaDM
5 diinuarea secreiei 'ronice i a glandelor
salivareM
5 diinuarea eta'olisului7 favoriz-nd astfel
instalarea anesteziei cu doze reduse de
anestezic.
Clasificarea anesteziei.
Anestezia poate fi> local$7 de conducere i general$.
1. 'nestezia local$ este produs$ prin contact direct local al
su'stanelor anestezice cu terinaiile nervoase din zona unde ureaz$ a fi
realizat$ intervenia.
Anestezia local$ se realizeaz$ prin>
5 in2ectare (n straturi superficialeM
5 contact direct cu pielea i ucoasele.
2. 'nestezia "e con"ucere este produs$ de5a lungul unor trunchiuri
sau ple/uri nervoase principale 'loc-nd astfel durerea de pe toate raurile i
terinaiile acestor ple/uri Canestezie regional$D. 8n funcie de locul in2ect$rii
anestezicului i tehnica folosit$7 anestezia de conducere poate fi>
5 troncular$7 c-nd se 'locheaz$ durerea de pe un trunchi nervosM
5 ple/al$7 c-nd se 'locheaz$ durerea de pe un ple/ nervosM
5 spinal$7 c-nd se 'locheaz$ durerea la nivelul $duvii spin$rii.
Aceasta este cea ai larg$ i ai profund$ anestezie de conducere i are dou$
tehnici> rahianestezia i anestezia peridural$.
!. 'nestezia general$ are ca o'iective s$ realizeze analgezia7 hipnoza
Cpierderea cunotineiD i rela/area uscular$ enin-nd un echili'ru al funciilor
vitale Crespiraia i circulaiaD.
!.2. Anestezia local$
Anestezia local$7 de contact sau prin infiltraie7 reprezint$ 'locarea prin
i2loace fizice sau edicaentoase a terinaiilor nervoase din piele7 ucoase i
din profunziea esuturilor.
!nestezia local( de contact 0topic(1 se poate realiza prin i2loace
fizice sau chiice ce intr$ (n contact cu teguentele sau ucoasele realiz-nd
calarea durerii. 1intre i2loacele fizice azi se ai folosete doar refrigerarea cu
Jelen Cla sportiviD. 1intre su'stanele edicaentoase se utilizeaz$> cocaina
pentru 'locarea percepiei dureroase din ucoase i con2uctiv$ C(n OEG7
oftalologie7 'rohonscopieDM /ilina7 ai larg utilizat$ (n OEG7 oftalologie7
stoatologie7 a c$rui efect se instaleaz$ (n c-teva inute.
!nestezia prin infiltra)ie se e/ecut$ prin in2ectarea anestezicului
C?ovocain$7 Ailin$D local (n zona (n care ureaz$ a fi realizat$ o intervenie
chirurgical$ de ic$ aploare Cdentar7 tratarea unor infecii precu furunculul7
nevi pigentari7 suturi ale pl$gilor trauatice etcD.
8n tipul i dup$ efectuarea anesteziei locale pot ap$rea incidente *i
accidente care pot fi locale sau generale.
1intre accidentele locale ainti>
5 risc s$ nu apar$ anestezia Csoluii vechi7 concentraie sla'$7 greeli
tehnice7 consuarea cafelei preanestezieDM
(neparea unor vase de s-nge7 produce echiozeM
5 lezarea unor trunchiuri nervoase7 produce parestezii7 tul'ur$ri
senzitive i neutoniiM
5 in2ectarea nesteril$7 produce flegoane postanesteziceM
5 (neparea unor organe parenchiatoase sau cavitareM
5 ruperea acului (n esuturiM
5 ischeie sau necroz$ a esuturilor.
Accidentele generale sunt deterinate de cantitatea are de su'stan$
anestezic$ a2uns$ (n circulaie7 de to/icitatea su'stanei7 de tolerana individual$.
Cele ai grave sunt accidentele de supradozare i cele alergice. Siptoele
supradoz$rii sunt> senzaia de constricie toracic$7 an/ietate7 paloare7 puls filifor7
cefalee7 agitaie7confuzie7 delir sau sonolen$7 convulsii. Siptoele alergice>
urticare7 prurit7 ede angioneurotic7 laringospas7 asfi/ie7 oc anafilactic.
Accidentele anesteziei locale pot fi foarte grave Cchiar ortaleD7 de
aceea pentru prevenirea lor tre'uie respectate ur$toarele $suri>
5 testarea o'ligatorie a sensi'ilit$ii pacientului
la anestezieM
5 indicaia corect$ a anesteziei i respectarea tehniciiM
5 o preanestezie 'un$M
5 supravegherea 'olnavului pentru a depista priele anifest$ri de
intoleran$M
5 preg$tirea la (nde-n$ a edicaiei i aparaturii de resuscitare Csurs$
de o/igen7 aparat de ventilaie7 trus$ de intu'aie7 soluii perfuza'ileD.
!.!. Anestezia de conducere
!nestezia troncular( se realizeaz$ prin introducerea su'stanei
anestezice (n vecin$tatea unui trunchi nervos Ce/.> nerv spinal7 nerv al e'relorD
cu scopul de a 'loca transiterea durerii.
!nestezia ple.al( se realizeaz$ prin introducerea anestezicului (ntr5o
zon$ ai larg$7 (ntre raurile ce foreaz$ un ple/ nervos Ce/> ple/ul 'rahialD.
!nestezia spinal( se realizeaz$ prin dou$ tehnici> rahianestezie i
anestezie peridural$.
aD Rahianestezia const$ (n in2ectareaunei unei cantit$i reduse de
anestezic (n lichidul cefalorahidian CGCED de la nivelul $duvii spin$rii. In2ecia
se face (ntre verte'rele G
2
i G
!
7 unde pericolul lez$rii $duvei este ini.
Anestezicul este ai greu dec-t GCE de aceea anestezia se produce su' locul
puncionat.
8nainte sau iediat dup$ efectuarea punciei7 pacientului i se va onta
perfuzie intra5venos7 av-nd ca scop copensarea heo5dinaic$. Incidentele i
accidentele rahianesteziei pot ap$rea (n tipul punciei sau dup$ in2ectare. 8n
tipul punciei se poate produce scurgerea de s-nge pe ac7 (neparea unei r$d$cini
rahidiene sau a $duvei7 eecul rahianesteziei. 1up$ in2ectare pot ap$rea>
hipotensiune7 hipoventilaie7 grea$7 v$rs$turi. Aceste fenoene ipun> in2ectarea
intra5venos sau (n perfuzie a +fedrinei7 o/igenoterapie pe asc$7 la nevoie
asistarea respiraiei pe asc$7 accelerarea perfuziilor7 adinistrarea de
acroolecule C1e/tranD.
Eahianestezia este indicat$ (n interveniile de durat$ relativ liitat$
C&0540 inuteD (n chirurgia> a'doenului inferior7 pelvisului7 perineului7 lo'elor7
e'relor inferioare. Acest tip de anestezie este contraindicat la hipovoleici7
caectici7 la cei cu defor$ri ale coloanei7 (n caz de leziuni ale S?C7 $duvei7
sechele de polioelit$7 iastenie7 trataent cu anticuagulante7 pacieni
necooperani.
'D 'nestezia &eri"ural$ este o anestezie de conducere (n care se
in2ecteaz$ cantit$i ai ari de anestezic (n spaiul peridural7 (ntre dura ater i
ligaentul gal'en al verte'relor. Anestezicul nu intr$ (n GCE. Su'stana
anestezic$ cel ai des folosit$ este Ailina c$reia i se poate asocia Adrenalina.
Aceast$ anestezie nu are reaciile adverse ale rahianesteziei. +ste o
anestezie dozat$7 controlat$ prin perfuzie7 oferind o calitate ai 'un$ i de durat$
convena'il$. +a este contraindicat$ la scoliotici7 o'ezi7 an/ioi7 hipotensivi.
!.". Anestezia general$
Anestezia general$ este o into/icaie dozat$7 regla'il$7 teporar$ i
reversi'il$7 f$r$ sechele i care duce la pierderea sensi'ilit$ii7 a contienei i la
rela/are uscular$. O'iectivele acestei anestezii sunt ur$toarele>
o'inerea analgeziei Clipsa de percepere a dureriiDM
5 o'inerea hipnozei Csupriarea contiinei 'olnavuluiDM
5 o'inerea rela/$rii usculare CcurarizareDM
5 sta'ilitatea neuroendocrin$.
Anestezia general$ se o'ine prin adinistrarea narcoticelor pe cale
inhalatorie sau intravenoas$. 1up$ ce a p$truns (n organis7 anestezicul este
vehiculat c$tre celula nervoas$. Centrii corticali sunt priii prini (n procesul de
narcoz$ apoi narcoticul cuprinde (ntreaga scoar$ cere'ral$.
Su'stanele anestezice folosite (n anestezia general$>
aD adinistrate intra5venos> hipnoticele i curarizantele :
'ar'ituriceleM tranchilizante : 1iazepaM decurarizante :
MiostinulM opioizi : Morfina.
'D Adinistrate prin inhalaie> lichide volatile : +terul7 *alotanulM
narcotice gazoase : proto/id de azot7 ciclopentan.
Aceste gaze sunt ('og$ite cu o/igen i a2ung la pacient prin
interediul sisteului respiratori.
Sisteele de ventilaie ale 'olnavului pot fi>
o 1eschise> care folosesc o/igenul din atosfer$ i5l ('og$esc cu
diverse su'stane.
o Sei5deschise> la care pacientul inspir$ un aestec gazos din
aparat i e/pir$ (n aerul atosferic>
o 8nchise> la care pacientul inspir$ i e/pir$ (n aparatul de anestezie.
0ehnicile de realizare a anesteziei generale sunt>
aD prin inhalaieM
'D pe cale intravenoas$M
cD cu intu'aie orotraheal$ CIO0D.
Indicaiile a2ore ale anesteziei generale sunt la> nou5n$scut7 pediatrie7
intervenii chirurgicale la'orioase7 'olnavi psihici7 intervenii la care anestezia
local$ nu este posi'il$ sau este contraindicat$.
Coplicaiile anesteziei generale sunt legate fie de pacient7 fie de
aparatura anestezic$.
5 Incidente legate de pacient> hiperreflectivitate vagal$7 v$rs$turi7
apnee7 tuse7 sughi7 pierderea venei7 iposi'ilitatea de a intu'a7 lu/aia dentar$7
hipo/ia7 hipercapnia7 inundaia traheo'ronic$7 pneuotora/ul7 hiper0A7 tul'ur$ri
de rit7 hiperterie align$.
5 Incidente legate de aparatura anestezic$> lipsa de o/igen7 pertur'$ri (n
funcionalitatea circuitului anestezic7 defectarea laringoscopului7 cutarea sau
detaarea sondei de intu'aie7 copresia unui tu'7 oprirea aparatului de ventilaie
artificial$7 'locarea valvelor .a.
.. Inter!enii chirurgicale ele#entare
".1. Incizia
Incizia reprezint$ o etod$ chirurgical$ prin care se secioneaz$
esuturile cu scopul de a evacua o colecie patologic$ sau de a crea o cale de acces
spre un organ int$.
Instruentarul necesar const$ din> 'isturiu7 foarfece7 pense de
heostaz$7 sond$ canelat$7 tu'uri de dren7 aterial oale.
Corecta efectuare a unei incizii ipune respectarea cu strictee a unor
principii>
5 cunoaterea (n a$nunie a anatoiei zonei (n care se realizeaz$
inciziaM
5 respectarea regulilor de asepsie i antisepsieM
5 asigurarea unei anestezii suficiente pentru un confort chirurgical
adecvatM
5 plasarea inciziei (n zona de a/i$ fluctuen$ a unei coleciiM
5 incizia s$ fie suficient de larg$ pentru o vizualizare corect$M
5 traiectul inciziei s$ evite vase de s-nge i nerviM
5 incizia se va face paralel cu pliurile de fle/ie sau chiar pe ele.
0ehnica efectu$rii inciziei unei colecii superficiale> dup$ anestezie se
vor io'iliza7 prin ap$sare cu policele i inde/ul -inii st-ngi7 teguentele de la
nivelul viitoarei incizii7 apoi cu 'isturiul aflat (n -na dreapt$7 se va efectua
incizia dintr5o singur$ icare7 se vor cerceta pereii coleciei care dup$ evacuare
va fi de'ridat$. Se va recolta un eantion din coninutul leziunii pentru e/aen
'acteriologic i citostatic. #laga va fi sp$lat$ din a'unden$ cu ap$ o/igenat$ sau
clorain$. Ga nevoie se va copleta heostaza i se va institui un drena2
corespunz$tor. Se aplic$ un pansaent a'sor'ant7 steril i se io'ilizeaz$
regiunea.
".2.Sutura chirurgical$
.Sutura chirurgical$ este o etod$ de refacere anatoic$ a continuit$ii
straturilor unei pl$gi chirurgicale sau accidentale.
#entru corecta efectuare a unei suturi tre'uie respectate anuite
principii>
5 condiii de asepsie i antisepsie riguroas$M
5 arginile pl$gii suturate s$ fie 'ine vascularizate i regulateM
5 la pl$gi profunde se sutureaz$ strat cu strat din profunzie c$tre
surafa$M
5 suturile se realizeaz$ la pl$gi recente Cp-n$ la & oreD dup$ & ore
sunt considerate pl$gi infectateM
5 asigurarea unei heostaze perfecte pentru a se evita forarea de
heatoae ce pot coproite sutura.
1in punct de vedere a tipului c-nd sunt efectuate suturile ele se
clasific$ (n>
aD suturi Qper pria intentione= efectuate p-n$ la &h de la
producerea pl$giiM
'D suturi Qper secunda= pentru pl$gi ai vechi7 de2a infectate7
supurate.
Instruentarul chirurgical va cuprinde> ace de sutur$ cur'e i drepte7
port5ace7 instruente speciale pentru anevrarea acelor7 pense anatoice i
chirurgicaleM fire de sutur$. Cresor'a'ile i neresor'a'ileD.
Suturile pot fi efectuate>
aD cu fire separate CdiscontinuuD7 ce constau (n trecerea la distan$
egal$ C1517% cD a ai ultor fire separate ce prind fiecare a'ele
'uze ale pl$giiM
'D cu fir continuu C(n sur2etD7 c-nd se folosete acelai fir pentru
(ntreaga lungie a pl$gii7 trecut alternativ prin cele dou$ argini.
".!. Cauterizarea
. Cauterizarea este o etod$ chirurgical$ prin care se ur$rete
distrugerea prin i2loace fizice sau chiice a anuitor esuturi.
Acest procedeu se 'azeaz$ pe ur$toarele efecte>
aD distrugerea structurilor proteice prin coagulareM
'D aciune heostatic$ prin vasoconstricie i coagulareM
cD aciune revulsiv$ la distan$.
Indicaiile cauteriz$rii>
(ndep$rtarea sau distrugerea unor tuori vegetante superficiale
Cpolipi7 papiloane7 veruci7 negi vulgariDM
realizarea heostazei (n pl$gile superficialeM
secionarea intraoperatorie a unor organe cavitare cu coninut
septic Cintestin7 colonDM
distrugerea unor esuturi inflaate Cgangrena gazoas$D.
0ipuri de cauteriz$ri>
5 prin c$ldur$ : ter#ocauterizarea. Se face cu tero5cauterul7 al
c$rui electrod etalic este adus la incandescen$. +ste o etod$
dep$it$7 a'andonat$.
5 cu curent electric : electrocauterizarea. Se realizeaz$ cu 'isturiul
electric7 cu curent de (nalt$ frecven$. Acest lucru face ca dup$
secionarea esuturilor s$ se produc$ coagularea instantanee. +ste o
etod$ des utilizat$7 deoarece heostaza este eficient$ iar plaga
este curat$.
5 prin frig : criocauterizarea. Se 'azeaz$ pe efectul local necrozant
pe care (l are teperatura sc$zut$. 9tiliz-nd ca agent chiic CO
2
solidificat7 care (n aestec cu acetona realizeaz$ o teperatur$ de
p-n$ la 530
0
C7 etoda se aplic$ (n special (n deratologie pentru
trataentul angioaelor superficiale7 papiloaelor etc.
5 cu ageni chiici. Se utilizeaz$ su'stane cu efect caustic7
necrozant i coagulant local precu> acidul azotic7 nitratul de
argint7 acidul fenic. 6i aceast$ etod$ se aplic$ cu prec$dere (n
deratologie la veruci7 papiloaneM
5 cu fascicol laser. Metoda este deose'it de util$ pentru cauterizarea
unor foraiuni din interiorul tu'ului digestiv care altfel nu ar fi
putut fi a'ordate dec-t prin operaie.
".". 1ren a2ul
1rena2ul reprezint$ o etod$ chirurgical$ prin care se evacuiaz$ la
e/terior anuite colecii cu lichide patologice Csecreii7 puroiD din interiorul unor
cavit$i naturale sau neoforate. 1rena2ul chirurgical poate avea dou$ scopuri>
a1 preventiv CprofilacticD7 necesar c-nd coplicaiile operatorii ridic$
pro'lea unei infecii7 heoregii sau fistuleM
b1 terapeutic CcurativD7 c-nd se ur$rete asigurarea evacu$rii peranente
a coleciilor patologice.
1rena2ul se poate realiza>
5 cu tu'uri7 pentru coleciile ari. 0u'urile
sunt din cauciuc sau din ateriale plastice. +le tre'uie s$ fie elastice7 rigide7 uor
steriliza'ile i neiritante pentru esuturiM
5 cu ee de tifon7 pentru coleciile ici.
Meele se 'azeaz$ pe capacitatea are de a'sor'ie i pe fenoenul de capilaritate
pe care (l prezint$.
1rena2ul tre'uie s$ respecte ur$toarele principii>
1. 1renul tre'uie s$ fie aezat (n zona cea ai de 2os Cdecliv$D .a
leziunii. 1e e/eplu7 (n fundul de sac 1ouglas la cavitatea
peritoneal$.
2. 1renul nu va fi plasat (n vecin$tatea unor foraiuni vasculare7
trunchiuri nervoase sau diverse organe7 pentru a nu produce
ulceraii7 heoragii7 fistule sau nevralgiiM
!. Cali'rul tu'ului va fi adaptat consistenei fluidului ce tre'uie
evacuatM
". 0raiectul tu'ului de dren p-n$ la e/teriorul organisului tre'uie s$
fie c-t ai scurt posi'ilM
%. 1rena2ul va fi fi/at la piele pentru a nu fi aspirat (nauntrul cavit$ii
sau e/pulzat afar$M
&. 1urata drena2ului poate varia (n liite largi7 (n funcie de evoluia
leziunii. 1rena2ul va fi supriat dup$ "3 ore de la dispariia
secreiilor sau c-nd ele au c$p$tat un aspect seros. #entru pl$gile
ad-nci7 drena2ul va fi supriat progresiv prin scurtare cu 152 c la
25! zile7 diri2-nd astfel procesul de granulare c$tre suprafa$.
".%. Sonda2ele
#rin sonda2 se (nelege introducerea unei sonde de cauciuc7 aterial
plastic sau etal (n scopul golirii7 e/plor$rii sau trat$rii uei cavit$i naturale.
8n funcie de cavitatea astfel e/plorat$7 aterialele folosite (n vederea
practic$rii sonda2ului sunt diferite. Sonda2ele ai des utilizate sunt>
5 sonda2ul vezicalM
5 tu'ul gastric i duodenalM
5 aspiraia intestinal$.
,onda2ul 3ezical const$ (n introducerea prin uretr$7 (n scop evacuator7 a
unei sonde (n rezervorul vezical. Operatorul tre'uie s$ ai'e (n vedere faptul c$
acest act edical7 at-t de frecvent efectuat7 este ereu (nsoit de un risc heoragic
i infecios grav7 care poate pune (n pericol viaa 'olnavului. Acest lucru ipune
cunoaterea a$nunit$ a tehnicii sonda2ului7 a aterialului folosit i a indicaiei7
diferit$ (n funcie de starea orfofuncional$ noral$ sau patologic$ a ar'orelui
urinar.
Sonda2ul tre'uie efectuat (n condiii de a/i$ asepsie7 (n aa fel (nc-t
riscul infecios al anevrei s$ fie pe c-t posi'il liitat. Medicul tre'uie s$5i spele
-inile 'ine7 s$ e/ecute o tualet$ atent$ a glandului7 prepuului i a poriunii
terinale a uretrei prin sp$l$tur$ cu ap$ c$ldu$ sau cu un anatiseptic sla' (n
vederea eliin$rii florei saprofite7 a'undent$ (n aceste regiuni. Eegiunea tre'uie
izolat$ cu c-puri sterile realiz-ndu5se un c-p ase$n$tor celui operator7 iar
-nuile sterile nu tre'uie s$ lipseasc$ de pe -inile operatorului. Se poate realiza
la nevoie anestezia uretrei prin in2ectarea (n luen a unei ici cantit$i de
novocain$. Holnavul va fi aezat (n decu'it dorsal7 iar edicul se va aeza la
dreapta 'olnavului. 8n cazul '$r'ailor7 cu -na st-ng$ se apuc$ (ntre police i
inde/ penisul (n uoar$ traciune. 8n -na dreapt$ se afl$ sonda7 lu'refiat$ la v-rf7
care se introduce f$r$ presiuni e/cesive pe (ntreg traiectul uretrei p-n$ la apariia
urinei la cap$tul e/tern. Atunci c-nd este necesar$ l$sarea sondei pe loc7 fi/area ei
se face cu a2utorul unor 'enzi su'iri de leucoplast care s$ solidarizeze sonda de
penis. 8n cazul c-nd sonda2ul este dificil7 se ipune folosirea 'u2iilor filifore.
Manopera tre'uie f$cut$ cu r$'dare fiind de cele ai ulte ori ig$loas$ i
greoaie.
Tuba2ul gastric este realizat prin introducerea pe cale natural$ a unui
tu' de cauciuc (n stoac (n vederea aspir$rii coninutului lui7 a sp$l$turii gastrice
sau a alientaiei. #rin interediul tu'a2ului gastric se realizeaz$ e/plorarea
activit$ii secretorie gastrice7 trataentul into/icaiilor acuteingestionale sau a
celor cronice datorate stenozelor de pilor i uneori a alientaiei. #entru efectuarea
tu'a2ului este necesar un tu' )aucher7 lung de 17% 7 cu un diaetru de 3512 .
0u'ul este de regul$ rigid7 pentru a favoriza progresia i pentru a nu fi strivit i
astfel o'turat o dat$ introdus (n stoac.
8n vederea e/aenelor de la'orator aspiraia C;a 2eun=D se efectueaz$
dup$ cel puin ,53 ore de la orice fel de ingerare Clichide sau solideD. 8n od
noral7 tu'a2ul gastric ;a 2eun= nu poate evacua o cantitate ai are de 205!0 l
de suc gastric. #ro'ele e/trase sunt triese la la'orator pentru studiul chiisului
i a e/aenului citologic Cs-nge7 leucocite7 celule neoplaziceD.
Tuba2ul duodenal const$ (n introducerea7 pe cale digestiv$7 a unui tu'
fin7 (n poriunea a II5a a duodenului7 (n vederea recolt$rii secreiilor 'iliare i
pancreatice7 precu i a sucului duodenal. Eecoltarea ur$rete studierea
funcionalit$ii c$ilor 'iliare7 'iologia secreiei7 funcia pancreatic$ i duodenal$.
Gichidul duodenal prelevat ;a 2eun= va conine un aestec al acestor
trei coponente lichidiene ap$rute la sipla e/citaie ecanic$ provocat$ de
prezena sondei (n luenul duodenal.
0u'a2ul duodenal se efectuiaz$ cu sonda +inhorn7 care este un tu' de
cauciuc lung de 1 . i av-nd diaetrul de " . +a este o sond$ alea'il$ a
c$rei progresie se realizeaz$ foarte lent datorit$ peristaltisului segentelor
digestive parcurse7 de aici rezult$ c$ tipul necesar tu'a2ului este destul de lung.
Sondele tip Caus pot realiza un tu'a2 ai rapid deoarece ele sunt ai rigide i
pot fi conduse de operator ai rapid. +le parcurg un andren special care uurez$
progresia sondei.
0u'a2ul duodenal (n afar$ de scopul recolt$rii 'ilei ai poate fi utilizat
i (n scop terapeutic pentru drenarea 'ilei. At-t rolul diagnostic c-t i cel curativ al
acestei tehnici s5au diinuat (n ultiul tip ca indicaie7 deoarece a devenit
periat fa$ de alte etode oderne Cendoscopia gastric$D.
".&. #unciile
#unciile reprezint$ o anevr$ chirurgical$ prin care se realizeaz$ o
cale de counicare7 prin interediul unui ac7 (ntre e/terior i o cavitate natural$
sau patologic$ a organisului. 1up$ scopul ur$rit punciile pot fi>
aD e/ploratorii sau de diagnostic7 atunci c-nd se ur$rete certificarea
e/istenei unei cavit$i cu lichid patologicM
'D evacuatorii7 c-nd se ur$rete golirea unei cavit$iM
cD terapeutice7 utilizate (n scopul introducerii (n cavitate a unor
su'stane edicaentoaseM
dD pentru 'iopsie7 c-nd se ur$rete recoltarea unui ic fragent de
esut dup$ aseptizarea teguentelor. 8nainte de efectuarea punciei
se va efectua anestezia local$ cu un sedativ C1iazepaD i un
vagolitic CAtropin$D.
Cele ai utilizate tehnici de puncie sunt>
1. Punc)ia si#pl( de evacuare a unei colecii7 din zona de a/i$
confluen$. Se efectuiaz$ cu un ac gros sau un trocar su' anestezie
local$.
2. Punc)ia pleural( 0toracocenteza1 pentru rev$rsatele lichidiene
li'ere ale cavit$ii pleurale. Se efectuiaz$ (n spaiul @II5@III
intercostal pe linia a/ial$ posterioar$. +vacuarea lichidului se va
face progresiv7 chiar (n edine succesive Ca/. 1 litru pe ziD.
!. Punc)ia ca3it()ii peritoneale 0paracenteza1 se efectuiaz$ pe linia ce
unete o'ilicul cu spina pu'elui7 pe partea st-ng$ la 1R! de spin$
i 2R! de o'ilic.
". Punc)ia fundului de sac 4ouglas5 pe cale transrectal$ la '$r'at i pe
cale transvaginal$ la feee.
%. Punc)ia pericardic(5 utilizat$ (n scop diagnostic sau evacuator. +a
se poate efectua at-t pe cale transtoracic$ prin spaiile @ sau @I
intercostale st-ngi7 c-t i pe cale epigastric$.
&. Punc)ia rahidian(5 utilizat$ (n scop diagnostic sau terapeutic
CanestezicD. Se efectuiaz$ interverte'ral (ntre G
2
5G
!
.
,. Punc)ia 3ezicii urinare5 utilizat$ (n scop evacuator de urgen$7 dac$
urina nu poate fi golit$ altfel Cde e/. (n ruptur$ de uretr$D. Se
folosete un ac lung de ,53 c7 introdus perpendicular pe
teguente7 razant cu arginea superioar$ a sifizei pu'iene.
"., . In2eciile
In2eciile reprezint$ cel ai siplu gest chirurgical efectuat (n scop
diagnostic sau terapeutic7 prin care sunt introduse (n circulaia general$ su'stane7
folosind alte c$i dec-t cele naturale Cdigestiv$7 respiratorieD7 nuite de aceea
parenterale.
#entru efectuarea in2eciilor sunt necesare> seringi de unic$ folosin$ cu
capacitate adecvat$ voluului7 ace tu'ulare de diferite tipuri i $rii7 soluii
antiseptice7 vat$ sau coprese de tifon sterile7 garou7 'enzi adezive.
1up$ locul de efectuare a in2eciei7 acestea pot fi>
15 intrausculareM
25 intravenoaseM
!5 intradericeM
"5 su'cutanateM
%5 intraarteriale.
6n2ec)ia intra#uscular( este indicat$ pentru>
5 adinistrarea unor droguri (n scop terapeutic7 care nu pot fi
adinistrate su'cutanat sau intravenosM
5 efectuarea unui trataent de lung$ durat$ cu su'stane care7
adinistrate pe cale enteral$ (n doze echivalente7 ar fi urate de
efecte secundare ce ar o'liga (ntreruperea trataentului Cde e/.
anti'ioticeD.
#oziia pacientului este (n funcie de locul efectu$rii in2eciei7 care
poate fi orice zon$ (n care esutul uscular este 'ine reprezentat. Lona cea ai
folosit$ este zona fesier$7 i anue> pentru deliitarea zonei se alege iaginar
cadranul supero5e/tern al fesei o'inut prin (p$rirea acesteia cu dou$ linii
perpendiculare (ntre ele7 una vertical$ care (parte (n dou$ 2u$t$i : lateral$ i
edian$7 i una orizontal$ intrertrohanter$. Eecoanda'il este ca efectuarea
in2eciei s$ se fac$ cu acul ataat la siring$ pentru a nu se coproite sterilizarea
gestului edical. Iediat dup$ p$trunderea (n esutul uscular se e/ecut$ o
traciune asupra pistonului pentru a verifica dac$ acul nu a p$truns (ntr5un vas de
s-nge7 fapt dovedit de apariia s-ngelui (n siring$. 8n cazul c-nd aspiraia este
negativ$7 se introduce su'stana de in2ectat printr5o ap$sare uoar$ a pistonului
seringii. 8n final7 se retrage seringa cu acul i se aplic$ o presiune la locul in2ect$rii
cu o copres$ ('i'at$ (n alcool7 as-nd uor tip de apro/iativ 1 inut. +ste
iportant ca uchiul ce ureaz$ a fi in2ectat s$ fie rela/at7 (n caz contrar
e/ist-nd riscul durerii la in2ectare sau al ruperii acului. Iportant$ este i alegerea
unui ac de lungie potrivit$ care s$ p$trund$ strict intrauscular.
6n2ec)ia intra3enoas(
8nainte de prezentarea tehnicii in2eciei intravenoase se prezint$ tehnica
puncion$rii unei vene superficiale7 gest ai siplu dar necesar a fi (nsuit de
fiecare cadru edical.
Indicaiile &uncion$rii !enelor superficiale>
o'inerea unei pro'e de s-nge pentru teste de la'oratorM
ontarea uneiperfuzii endovenoase pe cateter venos periferic.
Me'rul toracic este cel ai folosit pentru e/tragerea s-ngelui venos
i in2ectarea de su'stane. #acientul va fi aezat (n decu'it dorsal7 cu e'rul
toracic respectiv pe un suport solid. Se aplic$ garoul pro/ial de fosa antecu'ital$
(n aa fel (nc-t s$ perit$ (ndep$rtarea sa rapid$ cu o singur$ -n$. .aroul va fi
suficient de str-ns ca s$ produc$ o'strucie venoas$ i suficient de larg ca s$
perit$ circulaia s-ngelui arterial. #entru alegerea unei vene potrivite7 pacientul
va fi rugat s$ (nchid$ i s$ deschid$ punul7 gest ce popeaz$ s-ngele din zonele
usculare (n circulaia venoas$ superficial$. #ot fi folosite ur$toarele vene>
5 antecu'itale Ccefalic$ i 'azilic$D : sunt vene superficiale aflate pe
faa volar$ a ante'raului7 de5a lungul arginii laterale. Se palpeaz$ fosa
antecu'ital$ cu v-rful inde/ului pentru a sii elasticitatea venei i a o diferenia
de o ven$ tro'ozat$.
5 'raului : se afl$ pe faa edial$ a 'rauluiM
5 -inii : se g$sesc pe feele dorsale ale -inilor7 sunt de cali'ru ic7
cola'eaz$ i se sparg repede7 nefiind adecvate pentru e/tragerea unei cantit$i ari
de s-nge.
Se cur$$ apoi teguentul7 se prinde siringa cu -na doinant$ 7
palp-nd siultan vena cu cealalt$ -n$7 se e/ecut$ o traciune distal$ asupra
venei7 c$tre operator (n aval de locul ales pentru puncie7 se aliniaz$ acul la
traiectul venei7 astfel (nc-t 'izoul s$ fie orientat (n sus. Cu o icare rapid$7 dar
'l-nd$7 se (pinge acul prin teguent su' un unghi de 10520
0
i se avanseaz$ de5a
lungul venei. 1ac$ vena a fost penetrat$7 s-ngele va uple a'oul acului la
aplicarea unei traciuni asupra pistonului seringii. 1ac$ nu se o'ine s-nge venos7
se ree/aineaz$ traiectul venei i se face o nou$ (ncercare. O dat$ acul p$truns7 se
e/trage cantitatea necesar$ de s-nge7 tracion-nd pistonul (ncet Cla o tracionare
rapid$7 vena cola'eaz$ i acoper$ v-rful aculuiD.
8n cazul in5ect$rii intra!enoase7 dup$ verificarea prezenei acului (n
luenul venos7 se (ndep$rteaz$ garoul cu -na nondoinant$ i se (pinge uor
pistonul introduc-nd su'stana de in2ectat.
1up$ terinarea recolt$rii de s-nge sau a in2ect$rii intravenoase7 se
e/trage uor acul i se copri$ locul punciei cu o copres$ steril$ ('i'at$ (n
alcool7 tip de 25! inute.
Cateterizarea unei !ene &eriferice este indicat$ pentru adinistrarea
de fluide prin acces venos periferic. +a ofer$ un avanta2 a2or pentru prote2area
integrit$ii venoase7 peri-nd perfuzii (ndelungate Cp-n$ la "3 de oreD. 8n acest
caz sunt necesare>
5 ateriale i soluii pentru aseptizarea pieliiM
5 garouM
5 'enzi adezive pentru asigurarea cateteruluiM
5 c-p de aterial te/til a'sor'ant care va fi plasat su' 'raul
pacientuluiM
5 cateterul de inserat care se alege dup$ $rie7 tipul lichidului de
perfuzat i grosiea venei. 1iaetrele luenelor cataterelor sunt
codificate (n culori ale a'oului. Aceste cali're sunt notate cu .
CgageD> 2". 5 gal'en C07&DM 22. 5 al'astru C073DM 20. 5 roz
C1DM 13. 5 verde C172DM 1,. 5 al' C17"DM 1&. : gri
C17,DM 1". : portocaliu C2D. #entru adinistrarea soluiilor de
glucoz$ sau electrolii este suficient un cateter de 20.M pentru
perfuzia de s-nge7 soluii coloidale sau o cantitate ai are de soluii
electrolitice sunt necesare catetere de 13.51&.M la pacienii
politrauatizai7 care necesit$ cantit$i ari de soluii sau s-nge7 sunt
de preferat cateterele de 1"..
8n vederea ont$rii cateterelor venoase periferice se aleg vene ale
e'rului toracic sau orice ven$ aferent$ sisteului cav superior. Ocazional7 se
pot folosi venele e'relor pelviene7 c-nd celelalte nu sunt accesi'ile. #acientul
va fi aezat (n decu'it dorsal sau ez-nd7 cu e'rul respectiv pe un plan dur. Se
conecteaz$ coninutul soluiei de perfuzat cu tu'ulatura perfuzorului7 se uple
aceasta cu lichidul respectiv7 golindu5se coplet de aer. Se aeaz$ ansa'lul l-ng$
pacient. Se aplic$ garoul deasupra fosei antucu'itale i se selecteaz$ o ven$
potrivit$. Se verific$ alunecarea uoar$ a cateterului pe acul diri2or. Se aeaz$ un
c-p te/til a'sor'ant su' e'ru respectiv. Se aseptizeaz$ teguentul zonei
respective. Se p$trunde (n ven$ cu ansa'lul ac : cateter su' un unghi de 10520
0
cu planul zonei7 cu 'izoul acului (n sus i tracion-nd distal de teguent. C-nd
acul a p$truns (n ven$7 a'oul se uple de s-nge. Menin-nd cateterul pe loc7 se
retrage uor ghidul din cateter p-n$ la p$trunderea s-ngelui (ntre ghid i cateter Se
(ping (prun$ de5a lungul venei (nc$ !5"7 i enin-nd acul pe loc este
(pins de5a lungul venei nuai cateterul. Se e/trage ghidul7 se (ndep$rteaz$
garoul i se onteaz$ tu'ul perfuzor. Se asigur$ cateterul cu 'enzi adezive.
6n2ec)iile intrader#ice sunt utilizate pentru realizarea unor reacii
'iologice (n scop diagnostic i pentru testarea sensi'ilit$ii organisului la
anuite su'stane care ureaz$ a fi in2ectate i.v. sau i.. (n scop terapeutic7
su'stane ce pot deterina reacii alergice.
Materiale necesare> siring$ de capacitate ic$ C2527%lD cu ac su'ire i
scurtM su'stana care se cere a fi testat$M alcool7 coprese sterile.
Gocul de elecie este faa anterioar$ a ante'raului. Se face asepsia cu
alcool i nu cu iod7 pentru a putea fi citite rezultatele date de culoarea locului
in2ectat. @-rful acului tre'uie s$ se opreasc$ strict (n der7 nu se va p$trunde ai
ult de 25! su' un unghi de 1051%
0
. 1ep$irea derului este anunat$ de
sc$derea 'rusc$ a rezistenei la inaintarea acului. Se introduce su'stana respectiv$
C0715072lD astfel (nc-t locul in2eciei s$ ia aspectul unei co2i de portocal$.
Concoitent7 se face o in2ecie artor cu soluie de ser fiziologic la nivelul
ante'raului opus. Eezultatul pozitiv ce denot$ sensi'ilitatea organisului este dat
de apariia senelor de inflaaie la locul de in2ecie> erite7 ede7 c$ldur$
local$7 durere sau parestezii.
6n2ec)iile subcutanate sunt folosite pentru adinistrarea (n scop
terapeutic a unor droguri coninute (n soluii hidrosolu'ile.
Se pot e/ecuta (n orice zon$ a corpului (n care nu e/ist$ traiecte
vasculare nervoase sau care nu reprezint$ repere osoase palpa'ile. Se aseptizeaz$
zona7 se prinde o zon$ de teguent (ntre dou$ degete7 astfel (nc-t s$ foreze un
pliu7 iar (n acest pliu se introduce acul ontat la sering$. Se verific$ dac$ acul nu a
p$truns (ntr5un vas de s-nge7 apoi se introduce su'stana. Se retrage siringa cu o
icare scurt$ i se copri$ locul cu un tapon ('i'at cu alcool.
6n2ec)iile intraarteriale au drept scop introducerea de su'stane
terapeutice sau diagnostice7 sau puncionarea pentru e/tragere de s-nge arterial (n
vederea analiz$rii gazelor sangvine i a p*5ului. Se folosete puncia arterei
radiale i a arterei feurale7 utiliz-nd tehnici diferite.
Materialul nacesar> sering$ heperinizat$ de 2527%l din sticl$ sau plastic
siliconat7 cu acul ataat7 su'ire C2!52%.DM aterial pentru aseptizarea
teguentelorM ghia$ pentru transport.
#acientul se va aeza (n decu'it dorsal sau (n poziie ez-nd$ cu 'raul pe
un plan dur7 pentru puncionarea arterei radiale i doar (n decu'it dorsal pe o
suprafa$ tare7 pentru puncionarea arterei feurale. Se palpeaz$ artera radial$7
iediat pro/ial de articulaia punului7 identific-ndu5se zona de pulsaie
a/i$. Se aseptizeaz$ zona7 se fi/eaz$ artera pe planul dur osos7 cu degetele 2 i
! orientate perpendicular pe traiectul arterei. Se introduce acul siringii heparinizate
perpendicular pe planul ante'raului printre cele dou$ degete care fi/eaz$ artera.
Se ghideaz$ acul spre locul de a/i$ pulsaie i se ur$rete p$trunderea
s-ngelui arterial (n sering$. #istonul siringii se va ridica singur datorit$ presiunii
arteriale. Sunt necesari 152l s-nge pentru analiza gazelor i a p*5ului. 8n final7 se
retrage siringa i acul din arter$ i se copri$ locul respectiv cu o copres$ cu
alcool7 tip de 25! inute. Se eliin$ 'ulele de aer din sering$ i se acoper$ acul
cu anonul s$u protector.
0. He#oragia i he#ostaza
*eoragia reprezint$ scurgerea s-ngelui (n afara sisteului vascular
prin una sau ai ulte soluii de continuitate ale acestuia.
%.1. Clasificarea heoragiilor
Clasificarea heoragiilor se face dup$ ai ulte criterii>
aD 4up( natura 3asului lezat5 se difereniaz$>
*eoragia arterial$ : s-ngele are culoarea rou deschis i -nete
riticM
*eoragia venoas$ : s-ngele are culoarea rou (nchis i se
e/teriorizeaz$ su' presiune constant$7 f$r$ pulsaiiM
*eoragia capilar$ : este difuz$ neav-nd o surs$ anue de
s-ngerare7 s-ngereaz$ (n p-nz$.
Eareori se (nt-lnesc tipuri pure de heoragie. 1e cele ai ulte ori7
heoragia este i/t$7 cu predoinana uneia dintre ele.
'D5 6n func)ie de sediul s+nger(rii5 se deose'esc>
1D *eoragia e/tern$ : c-nd s-ngele se scurge (n afar$ printr5o plag$M
2D *eoragia intern$ : c-nd s-ngele se acuuleaz$ (ntr5o cavitate
anatoic$ (n interiorul organisului. 1up$ localizarea heoragiei
interne deose'i>
5 heotora/ul : acuularea s-ngelui (n cavitatea pleural$M
5 heoperitoneul : acuularea s-ngelui (n cavitatea peritoneal$M
5 heopericardul : acuularea s-ngelui (n cavitatea pericardic$.
!D *eoragia intern$ e/teriorizat$ 5 este o heoragie intern$ (ntr5un
organ cavitar7 urat$ de eliinarea s-ngelui la e/terior pe cale
natural$. 8n funcie de sursa s-nger$rii7 deose'i>
5 +pista/is : heoragia ucoasei nazaleM
5 *eoptizia :heoragia a c$rei surs$ este la nivelul ar'orelui
respirator. S-ngele este rou7 aerat7 spuat7 eliinat pe gur$ prin
efort de tuse.
5 *eateeza : eliinarea pe gur$7 prin v$rs$turi7 de s-nge
aestecat cu chiaguri. S-ngerarea (i are sediul (n esofagul
interior7 stoac sau duoden. C-nd heoragia este puternic$7
s-ngele este rou7 nealterat7 dac$ (ns$ s-ngerarea este redus$ i
s-ngele stagneaz$ (n stoac7s-ngerarea are aspect de ;za de
cafea=.
5 Melena : const$ (n e/teriorizarea s-ngelui acuulat (n tu'ul
digestiv ca urare a unei heoragii digestive superioare7 prin
defecaie. Scaunul elenic este negru7 lucios7 oale7 de culoarea
p$curei.
5 *eoragia ocult$ : const$ (ntr5o s-ngerare digestiv$ de ic$
intensitate dar persistent$7 ce nu odific$ aspectul scaunului7 dar
care prin eliinarea fierului7 produce (n tip aneie.
5 Menstre CetroragieD : s-ngerare de origine uterin$7 e/teriorizat$
prin vagin7 produs$ (n intervalul dintre dou$ cicluri enstrualeM
5 Menoragia : enstruaie e/cesiv de a'undent$ i prelungit$M
5 *eaturia : s-ngerarea prin iciune produs$ la nivelul
aparatului reno5urinar.
"D *eoragia intratisular$ : (n ura c$reia7 prin acuulare local$
de s-nge se produce un heato.
4up( cauza generatoare a he#oragiei5se difereniaz$>
*eoragii trauatice Caccidentale sau
chirurgicaleDM
*eoragii netrauatice7 c-nd s-ngerarea
are loc (n a'sena unui trauatis Cagresiune chiic$7 tul'ur$ri
trofice etc.D.
4up( abunden)a s+nger(rii5 heoragiile pot fi>
1D de ic$ intensitate Cde gravitate ic$D7 c-nd cantitatea total$ de
s-nge care s5a pierdut este ai ic$ de %00 l. Clinic> 0A100
*gM A@100 'RinM *' 10 gNM *t !%NM
2D de gravitate edie7 c-nd cantitatea de s-nge este (ntre %00 i
1%00lM cu ta'lou clinic evident> 30 0A100*gM 100 A@
120'RinM *'S3510 gNM *tS!05!%NM apar siptoe clinice 5
astenie7 aeeli7 chiar senzaii de lipotiie.
!D de gravitate are7 (nsoite de oc i colaps circulator7 pierderea de
s-nge este continu$ i dep$ete 1%00 lM clinic A@ 120 'Rin7
apoi 1&0 'Rin (n faza decopensat$7 0A30 *g7 *' , g
N 7 *t 2%N7 e/treit$ile sunt reci i transpirate.
"D Cataclisice7 c-nd ritul pierderii de s-nge este rapid Cdin vase
ariD7 colaps vascular care conduce la co$.
Si#&to#atologia pacienilor cu heoragie depinde de>
5 cantitatea de s-nge pierdut$M
ritul s-nger$riiM
continuarea sau oprirea s-nger$riiM
condiia 'iologic$ a 'olnavuluiM
nivelul anterior al heoglo'inei C*'D i al heatocritului C*tD.
O s-ngerare de ic$ intensitate nu are repercursiuni iportante.
*eoragiile edii i grave sunt (nsoite (ns$ de tul'ur$ri din partea (ntregului
organis7 pacientul acuz-nd> astenie arcant$7 aeeli7 lipotiie la trecerea (n
ortostatis7 tul'ur$ri de vedere i echili'ru7 stare de agitaie i an/ietate datorit$
lipsei de o/igen a creierului.
Se constat$ paloarea accentuat$ a teguentelor i ucoaselor7
transpiraii reci7 polipnee7 tahicardie7 tensiunea arterial$ are tendin$ de sc$dere7
sete intens$7 li'a uscat$7 diurez$ (n cantitate ic$ ColigurieD.
%.2. Clasificarea heostazelor
He#ostaza reprezint$ oprirea spontan$ sau terapeutic$ a heoragiei.
He#ostaza s&ontan$ se realizeaz$ prin i2loace proprii ale
organisului. Aceasta este posi'il (ns$ nuai pentru vase ici Ccapilare7 venule7
arterioleD. #rocesul se desf$oar$ (n trei faze succesive>
o )aza vascular$ (n care la nivelul vasului lezat se produce o vasoconstricieM
o )aza endotelio5tro'ocitar$ (n care la nivelul endoteliului vascular
lezat se agloereaz$ tro'ocite care vor c$uta s$ (nchid$ 'rea din
vasul lezat for-nd un chiag provizoriu7 care (n tip deterin$ o
reea de fi'rin$ ce conduce la un chiag definitiv i reparare
endotelial$M
o )aza de coagulare propriuzis$ c-nd prin vasul de s-nge lezat
continu$ curgerea s-ngelui f$r$ e/travazare7 vasospasul revine la
noral.
He#ostaza tera&eutic$ Cchirurgical$D poate fi provizorie sau
definitiv$
aD *eostaza provizorie constituie anevra de urgen$ f$cut$ (n
scopul opririi teporare a heoragiei. Modalit$i de realizare a
acesteia>
5 poziionarea pacientului (n funcie de s-ngerareM
5 copresie digital$ a vasului lezat7 pe un plan osos Ccu
tapon7 copres$DM
5 copresie circular$ deasupra sau dedesu'tul zonei lezate
Ccu garou sau cu i2loace iprovizate : curea7 cravet$D.
Interitent7 la 1%5!0 inute7 acesta tre'uie sl$'it c-teva
inute pentru a perite irigarea esuturilor. ?u se va aplica
pe o durat$ ai are de dou$ ore7 deoarece e/ist$ riscul de
apariie a ocului de degarotare.
'D5 *eostaza definitiv$ se o'ine prin o'literarea luenului vascular7
ligaturarea vasului sau sutura pl$gii vasculare i se poate realiza
prin>
5 electrocauterizare7 o etod$ larg utilizat$M
5 forcipresura CstrivireaD7 se realizeaz$ cu pens$. +ste o etod$
des folosit$ la heostaza parietal$M
5 taponare7 aplicat$ pentru pl$gi sau cavit$i ai ici (n care
se introduc ee sterile ('i'ate cu ap$ o/igenat$7 care se
(ndep$rteaz$ dup$ 2" oreM
5 ligatura vasului7 i2locul cel ai eficient i ai sigur de
heostaz$M
5 sutura vascular$7 indicat$ pentru vasele de cali'ru ediu i
are. Se realizeaz$ prin coaserea orificiului produs (n vasM
5 capitona2ul7 etoda const$ (n apropierea str-ns$ a 'uzelor
pl$gii prin c-teva fire de catgutM
5 e'olizarea selectiv$ a vasului lezat. +ste o tehnic$
la'orioas$7 ce presupune cateteris arterial.
1. (ransfuzia "e s3nge
& .1..rupele sangvine
Ga (nceputul secolului AA7 Gandesteiner a descris grupele sangvine de
'az$7 care alc$tuiesc sisteul OAH. +ritrocitele uane prezint$ la suprafa$
su'stane de natur$ ucoproteic$7 ce confer$ acestora propriet$i antigenice7
denuite aglutinogene 0! *iB1. 0otodat$ s5au identificat i aglutininele
corespunz$toare. Acestea sunt anticorpi7 aflai (n plasa s-ngelui uan7 indui de
prezena aglutinogenilor i notai cu
.
8n funcie de prezena sau a'sena aglutinogenilor pe heatii7 s5au
sta'ilit cele patru ari gru&e sang!ine care alc$tuiesc sisteul OAH. 1enuirea
grupelor sangvine se face prin specificarea aglutinogenului7 (nsoit (n parantez$ de
o cifr$ roan$ de la I la I@ i de aglutinina respectiv$7 astfel>
OCID
ACIID
HCIIID
AHCI@D
9lterior au fost descrise un nu$r are de su'grupe sangvine7
prezent-nd aglutinogeni i aglutinine particulare. Acestea sunt r$spunz$toare7
uneori7 de reacii de incopati'ilitate7 chiar dac$ se respect$ schea
copati'ilit$ii (n sisteul OAH. 1intre aceste grupe7 cea ai iportant$ i de
care tre'uie s$ se in$ (ntotdeauna seaa este cea notat$ cu 7h .Sisteul Eh are la
'az$ factorul Ehesus care este un aglutinogen specific aflat pe suprafaa
eritrocitului la 3%N din populaie7 denuit 7h/pozitiv. Eestul de 1%N din indivizi
nu au acest aglutinogen i sunt nuii 7h/negativi. Aglutinine anti5Eh nu e/ist$ (n
od noral (n plasa persoanelor Eh5negative. +le iau natere prin izoiunizare7
prin adinistrarea de s-nge Eh5pozitiv la persoane cu Eh5negativ.
&.2. 1eterinarea grupelor sangvine
1eterinarea grupelor de s-nge din sisteul OAH presupune utilizarea
(n paralel a dou$ etode>
Metoda Heth : @incent de deterinare a aglutinogenilorM
Metoda Sionin de deterinare a aglutininelor.
1eterinarea concoitent$ prin a'ele etode este a'solut
o'ligatorie pentru a se eliina erorile iar rezultatele o'inute prin a'ele etode
tre'uie s$ fie (n perfect$ concordan$.
Metoda Heth : @incent utilizeaz$ pentru deterinarea aglutinogenilor
seruri5test special preparete> serul :test OCID conine aglutinine
M serul5test
ACIID conine aglutinina
M serul5test HCIIID conine aglutinina
. Se pune pe o
la$ c-te o pic$tur$ din fiecare ser5test peste care se adaug$ preparatul o'inut din
s-ngele venos recoltat. 1up$ !5"5inute se face interpretarea rezultatelor.
Metoda Sionin utilizeaz$ pentru deterinarea aglutininelor suspensii
de eritrocite5test ce au pe suprafaa lor aglutinogen A sau H sau nu conin nici5un
aglutinogen. Se pun pe la$ trei pic$turi din plasa o'inut$ prin centrifugarea
s-ngelui venos iar peste acesta se pune o pic$tur$ cu eritrocite5test. 1up$ ! inute
se citete rezultatul.
#entru deterinarea factorului 7h se utilizeaz$ ser5test anti5Eh7
eritrocite/test Eh pozitive i eritrocite5test Eh negative la care se adaug$ heatiile
de cercetat. Eeacia poate fi considerat$ sigur negativ$ nuai dup$ terostatarea
tip de 2 ore la !,
o
C.
&.!. Conservarea s-ngelui
1up$ ce s-ngele a fost recoltat de la donator7 el este supus o'ligatoriu
unor teste ce ur$resc controlul s$u antiluetic7 antihepatic i anti5SI1A. Se
eliin$ din stoc i se distrug flacoanele cu s-nge g$site pozitive la aceste teste.
#entru a putea fi transfuzat ulterior7 tre'uie ca s-ngele s$5i p$streza propriet$ile
fizico5chiice i 'iologice neodificate. Acest lucru este foarte greu de realizat (n
practic$7 el suferind anuite odific$ri ce (i liiteaz$ durata de conservare.
#entru p$strarea corespunz$toare a s-ngelui7 el va fi eninut neicat
la o teperatur$ constant$ (n frigider7 cuprins$ (ntre T" i T3
o
C7 nu ai ult de !5
" s$pt$-ni. 9n alt factor de care depinde 'una conservare a s-ngelui este odul
de ('uteliere (n flacoane sterile special destinate acestui scop. +tanarea tre'uie
s$ fie perfect$7 iar pentru siguran$7 gura flaconului se parafineaz$. )lacoanele se
p$streaz$ (n frigidere izotere7 (n poziie vertical$.
#entru a putea fi folosit la transfuzie7 coninutul flaconului tre'uie s$
ai'$ ur$torul aspect>
5 o parte inferioar$ Ccca."%ND de culoare roiu5(nchis7 reprezentat$
de heatiile sedientateM
o zon$ de i2loc7 foarte su'ire7 al'icioas$7 forat$ din leucociteM
o parte superioar$ clar$7 gal'en5citrin$7 reprezentat$ de plas$ Ccca.%%ND.
1ac$ straturile nu au acest aspect7 s-ngele nu poate fi folosit la
transfuzie7 iar flaconul va fi (ndep$rtat din stoc.
Condiiile necesare pentru ca transfuzia s$ se desf$oare corect sunt>
15Controlul riguros al copati'ilit$ii de grup sangvin i de Eh7 (ntre
s-ngele donatorului i cel al priitorului. #acientul tre'uie s$ prieasc$ s-nge
izogrup i izo5Eh
25 Cantitatea transfuzat$ s$ nu dep$easc$ %005,00 lRdoz$ Crisc de
heoliz$ a heatiilor gazd$DM
!5 S-ngele adinistrat tre'uie s$ fie (nc$lzit la teperatura corpuluiM
"5 Adinistrarea s-ngelui se va face (n pic$turi7 nu (n 2et7 pentru a nu
distruge heatiile i pentru a evita contactul violent dintre s-ngele perfuzat i cel
al pacientuluiM
%5 1urata adinistr$rii unui flacon este de !0 inute.
#ro'a de copati'ilitate direct$ const$ (n punerea (n contact a plasei
priitorului cu o pic$tur$ de 10 ori ai ic$ dins-ngele donatorului. Gaa cu
acest aestec se ine (n terostat !0 inute. 1ac$ pic$tura r$-ne clar$7 s-ngele
este copati'il i se poate transfuza.
&.". Adinistrarea perfuziei
#erfuzia este necesar$ (n ur$toarele situaii>
5 dezechili'ru hidro5dinaic datorit$ sc$derilor tensionale ari i a
pierderilor de s-ngeM
5 (n aneii grave> cronice7 ale arilor
5 (n leuceii acute i cronice.
$..1. Tehnica ad#inistr(rii s+ngelui poate fi>
1irect$7 de la donator la priitor7 etod$ foarte rar folosit$M
Indirect$7 prin transfuzia s-ngelui conservat pe cale venoas$.
Ga transfuzia indirect$ de s-nge7 tre'uie respectate c-teva reguli
tehnice>
1. Se recolteaz$ s-nge de la priitor i se deterin$ grupa sangvin$ i
Eh5ulM
2. )urnizarea s-ngelui de transfuzat izogrup i izo5Eh de c$tre centrul
de transfuzieM
!. S-ngele este (nc$lzit la teperatura corpului7 este ataat la perfuzie
i se controleaz$ 'una funcionare a circuituluiM
". #erfuzia va fi supraveghiat$ peranent de un cadru edical.
$..2. Co#plica)iile transfuziei
#rincipalele cauze ale accidentelor post5transfuzie sunt>
aD Incopati'ilitate de grup sangvin sau EhM
'D 0ransfuzarea unui s-nge de calitate necorespunz$toare Cheoliat7 cu
chiaguri7 infectat etc.DM
cD .reeli (n tehnica transfuzieiM
dD 1ificiene (n controlul s-ngelui donatorului su' aspectul 'olilor
transisi'ile.
Coplicaiile transfuziei pot apare su' ur$toarele fore clinice>
5 Incidente inore> cefaleea oderat$ i frisonul uor. #entru dispariia
lor se reduce de'itul de transfuzie i eventual se adinistreaz$ calciu gluconic
10N i AlgocalinM
5 Eeacii fe'rile (nsoite de frisoane puternice ipun oprirea
transfuziei7 (nc$lzirea 'olnavului7 adinistrarea de antipiretice7 antihistainice i
sedativeM
5 Eeacii alergice datorate de intolerana organisului fa$ de anuite
proteine din .s-ngele transfuzat. 9nele sunt fore uoare Cprurit7 edeD7 altele sunt
(ns$ grave Cerupie cutanat$7 dispnee7 'ronhospas i chiar oc anafilacticD. Se va
opri transfuzia i se vor adinistra pe cale parenteral$ antihistainice7 adrenalin$7
corticoizi.
5 6ocul transfuzional datorat incopati'ilit$ii de grup este o for$
deose'it de grav$ i se anifest$ prinM agitaie7 congestia feei7 cefalee intens$7
tahicardie7 respiraie polipneic$7 fe'r$7 frison7 greuri7 v$rs$turi7 icter7 heaturie7
oligurie7 dureri (n lo2a renal$ i chiar colaps circulator. 0rataentul const$ (n>
oprirea iediat$ a transfuziei7 perfuzie cu soluie glucozat$ 10520N7 perfuzie cu
anitol pentru resta'ilirea diurezei7 adinistrare de corticoizi7 antihistainice7
antispastice iar trataentul insuficienei renale poate necesita chiar dializ$ de
urgen$M
5 +'olia gazoas$ i prin chiaguri se datorete p$trunderii aerului sau
chiagurilor (n ica circulaie pulonar$. #entru prevenire se face controlul atent al
coloanei de s-nge din aparat i este indicat ca acesta s$ fie echipat cu o sit$5filtru
special$ care s$ rein$ chiagurileM
5 6ocul 'acterian apare dup$ transfuzia cu s-nge infectat. Se anifest$
prin> frison7 fe'r$ ridicat$7alterarea st$rii generale cu evoluie spre oc
to/icoseptic. Se ipun $suri energice de terapie intensiv$7 anti'iotico5terapie7
o/igeno5terapie .a.M
5 Supra-nc$rcarea cordului drept (n transfuzii asive i cu rit rapid la
'olnavii cu insuficien$ cardiac$. Se anifest$ prin> dispnee7 cianoz$7 chiar ede
pulonar acut. Se adinistreaz$ diuretice7 tonicardiace7 o/igenoterapieM
5 Inocularea prin s-ngele transfuzat a unor 'oli infecioase ca >hepatita
tip H7 sifilisul7 alaria7 SI1A.
5 *eosideroza post5transfuzional$7 const$ (n depunerea (n e/ces a
fierului7 (n ura unor transfuzii repetate7 (n ficat7 splin$7 pancreas.
2. Pl$gile
#l$gile reprezint$ leziuni trauatice produse de factori etiologici
diveri Cecanici7 chiici7 terici7 electriciD i se caracterizeaz$ prin (ntreruperea
continuit$ii teguentelor sau a ucoaselor.
,.1. Clasificarea pl$gilor
Cele ai frecvente tipuri de pl$gi (nt-lnite (n practic$ se pot clasifica>
1. 4up( ad+nci#e:
aD pl$gi superficiale 5 intereseaz$ doar teguentulM
'D pl$gi profunde : intereseaz$ i straturile su'aponevrotice.
+le pot fi>
5 nepenetrante : nu intereseaz$ intrarea (n alt$ cavitate
anatoic$M
5 penetrante : se p$trunde (n alt$ cavitate anatoic$
Ca'doinal$7 toracic$7 pleural$D. #l$gile penetrante pot fi>
f$r$ leziuni ale altor organe CsipleDM
cu lezarea altor organe CperforateD.
2. 4up( ti#pul scurs de la agresiune p+n( la prezentarea la #edic:
aD pl$gi recente : pacientul se prezint$ (n priele &53 ore . Se
pot sutura Qperpria=M
'D pl$gi vechi7 coplicate7 suprainfectate. Se sutureaz$
;persecunda=.
3. 4up( factorul etiologic #ecanic care a deter#inat plaga:
5 #l$gi t$iate sunt accidentale i chirurgicale. #l$gile t$iate7 accidentale
produse de un corp t$ios Cla$7 sa'ie7 'aionet$7 'rici7 cio' de sticl$D au
argini regulate7 iar distrugerile tisulare sunt liitate7 de aceea se
vindec$ repede. #laga chirurgical$7 fiindc$ a survenit (n ediu septic
nu este infectat$M
5 #l$gi (nepate sunt produse de insecte7 ageni contondeni cu diaetru
foarte ic Cace7 cuie7 achii de len7 etc.D au o evoluie diferit$ (n
funcie de ad-ncie i suprainfecie. 1ac$ (nep$tura este ad-nc$7 lipsa
de o/igen creeaz$ condiii pentru apariia unei infecii grave cu
anaero'iM
5 #l$gi contuze se caracterizeaz$ prin faptul c$ teguentele sunt distruse
neregulat7 esuturile sunt sfacelate7 devitalizate7 fapt ce favorizeaz$
gangrena gazoas$M
5 #l$gile ucate sunt provocate de aniale sau de o. 8n general sunt
pl$gi contuze. #rin aceste pl$gi pot fi introduse (n organis infecii
severe > tur'area Cuc$tura de c-ine7 pisic$7 vulpeD7 spirochetoza
ictero5heoragic$ Cuc$tura de o'olanD7 sifilisul Cuc$tura de oDM
5 #l$gi (pucate cu are de foc pot fi unipolare Cc-nd prezint$ un
orificiu de intrare7 proiectilul oprinduse (n esutD7 sau 'ipolare Cc-nd
prezint$ un orificiu de intrare i altul de ieire7 cel de ieire fiind de %5&
ori ai larg dec-t cali'rulD Acete pl$gi sunt adesea suprainfectate i
necesit$ toalet$ chirurgical$M
5 #l$gi into/icate Cotr$viteD la care odat$ cu leziunea produs$ au fost
introduse (n organis i su'stane to/ice cu aciune v$t$$toare.
Astfel de pl$gi pot fi produse de aniale 'olnave de ra'ie7 erpi
veninoi7 (nep$turi de insecte Cal'ine7 viespiiD7 de plante otr$vitoare
etc. Sunt dou$ categorii de pl$gi> severe Cpl$gi punctifore ultiple i
ad-nci7 uc$turi la cap7 fa$7 degeteD i uoare Czg-rieturi sau
uc$turi (n alte p$ri dec-t cele aintiteD. Ca terapie> s-ngerarea
li'er$ din plag$ tre'uie stiulat$ eventual prin sugere CaspiraieD7
sp$lare a'undent$ cu ap$ i s$pun7 adinistrarea antidotului veninului7
ontarea unui garou Cla uc$tura de arpeD pentru a liita trecerea
veninului (n circulaia general$.
,.2. Siptoatologia i tratarea pl$gilor
#roducerea unei pl$gi este (nsoit$ de> durere7 ipotena funcional$
Cdatorat$ lez$rii nervilor7 tendoanelor sau ligaentelorD7 heoragie7 inflaarea
esuturilor din 2ur Cla (nceput au o culoare roie dar (n contact cu aerul se usuc$ i
se cicatrizeaz$D7 fe'r$ i frison.
@indecarea pl$gilor se face (n trei etape>
aD Stadiul I caracterizat prin eliinarea esuturilor distruse su'
aciunea agenilor trauatizaniM
'D Stadiul II cuprinde totalitatea transfor$rilor care duc la apariia
esutului de neoforaieM
cD Stadiul III cuprinde refacerea teguentelor7 proces care are loc de
la periferie c$tre centru.
Containarea pl$gii se produce odat$ cu r$nirea7 dar infecia
propriuzis$ (ncepe la &53 ore i se dezvolt$ la 2" ore. 1ezvoltarea gerenilor (n
plag$ deterin$ apariia supuraiei7 (npiedic-nd astfel cicatrizarea.
Trata#entul pl(gilor este general i local.
0rataentul general cuprinde> tratarea ocului dac$ e/ist$7 co'aterea
durerii cu Algocalin sau opiacee7 profila/ie antitetanic$.
0rataentul local cuprinde>
5 e/plorarea pl$gii i heostaza Cse face 'ine su' anestezie local$DM
5 dezinfecia ecanic$ a pl$gii se face prin sp$lare a'undent$ cu ap$
o/igenat$ sau clorain$ i e/tragerea corpilor str$iniM
5 e/cizia chirurgical$ a esuturilor devitalizate7 c-nd este cazulM
5 sutura pl$gii Cla pl$gi recenteD cu sau f$r$ drena2M la pl$gile vechi7
suprainfectate7 ca i (n cele (pucate7 sutura priar$ este contraindicat$7 dac$
plaga este profund$ : esa2 sau nuai pansaentM
5 pl$gile ucate7 dup$ toaleta priar$ vor fi (ndruate la clinica de
'oli infecioase.
6. (u#orile
Cuv-ntul ;tuor$; este derivat din latinescul Qtuor= care (nsean$
ufl$tur$.
3 .1. Clasificarea tuorilor
1up$ caracterul 'iologic Cal evoluieiD7 se disting>
5 tu#ori +enigne la care ultiplicarea de celule (i p$streaz$
capacitatea de difereniere7 esuturile sunt de acelai tip. Se
caracterizeaz$ prin cretere lent$7 evoluie local$7 f$r$ invazie (n
structurile vecine sau la distan$M de regul$ sunt 'ine deliitate7
uur-nd e/ereza chirurgical$.
5 tu#ori #aligne la care ultiplicarea celulelor transforate align
se realizeaz$ ult ai rapid i (i pierd caracteristicile celulelor de
unde au provenit7 au prognostic grav prin invazie (n structurile
vecine i la distan$ CetastazareD7 au evoluie rapid$7 liitele
tuotii sunt iprecise7 necesit$ e/ereze chirurgicale largi i adesea
recidiveaz$.
5 1up$ gradul de difereniere sunt>
5 tuori aligne 'ine difereniate7 care nu prea r$spund 'ine la
chiio5terapie dar pot fi operateM
5 5 tuori aligne ediu difereniateM
5 5 tuori aligne sla' difereniateM
5 5 tuori aligne nedifereniate7 care sunt cele ai agresive.
1up$ criteriul histologic diferenierea se face (n funcie de esutul de
origine (n>
1. Tu#ori epiteliale5'enigne sau aligne7 (i au originea (n stratul
pavientos al teguentului7 epiteliului ucoaselor i glandelor cu
secreie e/o sau endocrin$.
a1 Tu#orile benigne:
5 adenoae7 se dezvolt$ (n epiteliile glandulare Ctiroidian7
aar7 hipofizar7 prostaticD7 sunt 'ine definite7 cu capsul$
proprieM
5 polipi7 se dezvolt$ (n ucoase7 au suprafaa neted$ i aspect de deget
5 papiloaele se dezvolt$ (n epiteliul pavientos i
tranziional7 au aspect vegetant7 neregulat7 cu 'az$ larg$ de
iplantare.
b1 Tu#orile #aligne:
5 adenocarcinoae se dezvolt$ (n epiteliile glandulare Cglanda
aar$7 tiroid$7 stoac7 colon7 rect7 pancreas7 ar'orele
'ronicDM
5 carcinoae se dezvolt$ (n epiteliul pavientos al
teguentului.
2. Tu#ori ale )esutului con2ucti3:
a1 Tu#ori benigne:
5 fi'roul7 este 'ine deliitat i (ncapsulat7 de culoare
al'icioas$ sau roz$7 poate a2unge la diensiuni iportante
C20c. diaetruD7 consistena este dur$M
5 lipoul7 este localizat$ cel ai frecvent (n esutul celular
su'cutanat7 'ine deliitat7 se e/tirp$ chirurgical f$r$
dificultateM
5 condroul se dezvolt$ (n esutul cartilaginos7 se (nt-lnete
ai ales la oasele ici Cfalange7 etacarpieneD7 consisten$
dur$7 produce adesea deregl$ri funcionaleM
5 osteoul se copune din esut osos copact sau spongios.
b1 Tu#ori #aligne 0sarcoa#e1:
5 fi'rosarcoul7 o tuor$ align$ a esutului con2uctiv
propriu5zisM
5 liposarcoul7 o tuor$ align$ a esutului adiposM
5 condrosarcoul7 provenit din esutul cartilaginosM
5 osteosarcoul7 provenit din esutul osos.
1in derivatele ezenchiale ale esutului con2unctiv7 pot lua natere o
are varietate de tuori 'enigne i aligne>
5(n esutul uscular neted> leioio C'enignD i leioiosarco
CalignDM
5 (n esutul uscular striat> ra'doio C'enignD i ra'doiosarco
CalignDM
5 (n esutul vascular> angio C'enignD i angiosarco CalignDM
5 (n esutul ezotelial> ezotelio C'enignD i ezoteliosarco
CalignDM
5 (n esutul lifoidM lifo C'enignD i lifosarco7 reticulosarco
CalignD.
3. Tu#orile )esutului ner3os:
a1 Tu#ori benigne: glioul7 ependioul7 eningioul7
sipatoul7 neurofi'roulM
b1 Tu#ori #aligne: glio'lastro7 eningio'lastro7
neuro'lastro : sunt relativ ai rare i se dezvolt$ cu
predilecie (n sisteul nervos sipatic.
.Tu#orile )esutului pig#entar:
a1 Tu#ori benigne: nevul pigentar
b1 Tu#ori #aligne: elanoul align : unul din neoplasele cele
ai agresive7 cu evoluie rapid$ i are putere de etastazare.
". Tu#ori e#brionare sunt tuori a c$ror structur$ se asea$n$ cu a
esuturilor e'rionare. ?uele lor se foreaz$ din denuirea
esuturilor de 'az$ la care se .adaug$ terinaia Q'lastro=7 de
e/eplu> nefro'lastro7 hepato5'lastro
3.2. Caractere de alignitate
Celula align$ provine dinr5o celul$ noral$ care i5a pierdut
capacitatea de control al prolifer$rii. 1up$ transforarea align$7 celulele
prolifereaz$ e/cesiv i anarhic7 sc$pate de su' influena factorilor care controleaz$
diviziunea i ultiplicarea noral$. 1e aceea7 tuora se coport$ ca un esut
autono fa$ de organisul gazd$. Sisteul iunitar eliin$ i distruge astfel de
celule7 totui (n anuite condiii celulele degenerate nu pot fi eliinate7 d-nd
natere la tuori aligne. Cracteristicile lor>
5 sunt sla' difereniate sau nedifereniate7 av-nd o structur$ histologic$
puin ase$n$toare cu a esutului de origineM
5 au vitez$ de cretere CproliferareD rapid$. Sisteul iunitar are
capacitatea de a declara celule aligne Qnon self=Cstr$ineD7 (ns$ c-nd sisteul
iunitar este dep$it7 apare neoplazia. Ma2oritatea cancerelor au un tip de
du'lare cuprins (ntre 20 i 100 zileM
5 au cretere i e/tensie local$ de tip infiltrativ7 f$r$ o liit$ de
dearcaieM
5 vascularizaia este foarte 'ine reprezentat$ deoarece organisul caut$
s$ triit$ (n zon$ ai uli factori de ap$rareM
5 din punct de vedere histologic7 celula align$ are diensiuni i
fore diferite7 nu$r de itoze ult ai are i ai atipice Cau o orfologie
a'erant$ a nucleilor i a nucleolilorD i se inverseaz$ raportul nucleu5citoplas$M
5 au capacitatea de a infiltra esuturile din 2ur i a diseina la distan$
de focarul tuoral priar7 lu-nd astfel natere etastazle.
C$ile de etastazare>
aD e/tensie direct$ a celulelor aligne prin igraia (n spaiile
adiacente tuoriiM
'D pe cale lifatic$7 ai greoi datorit$ ganglionilor care sunt un filtru
(n calea celulelor tuoraleM
cD pe cale vascular$ Cvenoas$DM
dD prin iplantare intraluenal$ Ctu'ul digestivD7 prin iplantare (n
cavit$ile seroase CperitoneuD7 sau (n cursul anevrelor chirurgicale
O'servaiile clinice arat$ c$ (n general carcinoaele etastazeaz$ pe
cale lifatic$7 iar sarcoaele pe cale heatogen$.
3.!. 1iagnosticul tuorilor aligne
1e cele ai ulte ori evoluia neoplasului r$-ne nesiptoatic$ o
'un$ perioad$ de tip. 9neori7 singura anifestare clinic$ va fi prezena
foraiunii tuorale7 accesi'il$ palp$rii. Alteori siptoele de de'ut sunt
produse de dezvoltarea etastazelor7 neoplasul priar r$-n-nd (n continuare
Qut= din punct de vedere clinic. 8n general7 c-nd o tuor$ align$ se e/pri$
siptoatologic7 procesul neoplazic se afl$ de cele ai ulte ori (ntr5un stadiu
avansat i de ulte ori cu etastaze la distan$. 0rataentul aplicat (n aceast$ faz$
are o eficien$ redus$. 1in aceste otive7 este deose'it de iportant$ depistarea
neoplasului (n fazele precoce7 c-nd un trataent corect poate conduce la reale
anse de vindecare.
1epistarea precoce prin Uetode de screening=7 (n scopul decel$rii
tipurii a 'olii se folosete pentru diagnosticarea> cancerului de col uterin7
cancerului la s-n7 neoplasului de prostat$7 neoplasului 'ronho5pulonar.
,i#pto#ele generale sunt nespecifice i evolueaz$ insidios7 nu atrag
atenia (n od deose'it. +le sunt reprezentate (n principal de > astenie fizic$ i
psihic$7 lipsa poftei de -ncare Cuneori selectiv$ pentru carne7 p-ine sau gr$siiD7
paloare a teguentelor i ucoaselor7 aneie7 sc$dere ponderal$ iportant$.
Sindroele paraneoplazice sunt siptoae nelegate de evoluia local$
a tuorii7 dar sunt legate de su'stanele secretate de tuoare. 1intre cele ai
frecvente anifest$ri paraneoplazice se enioneaz$>
5 tro'ofle'ita igratorie datorat$ neoplasului genital7 aar7
pulonar sau pancreaticM
5 sindroul carcinoid Ccrize de vasodilataie periferic$7 diaree7 dispnee
astatifor$D datorat tuorilor carcinoideM
5 hipercalceia datorat$ cancerului renal sau pulonar7 care const$ (n
hipersecreia de aldosteron ce scoate calciu din os i5l triite (n
circuitul sangvinM
5 anifest$ri cutanate la distan$ de tuor$7 datorate unor secreii de
su'stane horonale care produc erupii teguentare.
,e#nele locale produse de tuorile aligne sunt variate7 dar (n
a2oritatea cazurilor sunt tardive7 apariia lor tr$d-nd o e/tensie i o infiltrare
neoplazic$ loco5regional$ aprecia'il$7 acestea pot fi o e/presie a infiltr$rii aligne
a ple/urilor nervoase i a nervilor adiaceni i av-nd ca efect durere7 parestezii7
pareze7 paralizii.
9nele neoplase7 prin localizarea lor7 sunt uor accesi'ile inspeciei i
palp$rii astfel este cazul cancerului teguentar7 tiroidian7 aar sau genital.
Alte sene pot fi s-ngerarea i suprainfectarea leziunii aligne.
Ma2oritatea neoplaselor digestive se e/pri$ prin elen$ sau heoragii oculte
generatoare de aneie uneori sever$.
Alteori7 siptoatologia clinic$ este doinat$ de prezena
etastazelor7 astfel> adenopatia su'clavicular$ poate fi senul unui cancer gastricM
etastazele hepatice Canifestate prin hepatoegalie dur$7 nodular$7 sindro
icteric i insuficien$ hepatic$D pot fi o'servate (n cancerele digestiveM ascita
Canifestat$ prin 'alonare7 tul'ur$ri dispeptice7 atitate pe flancuriD poate ap$rea
(n cazul unei adenopatii gigantice.
8n sta'ilirea diagnosticului7 de iportan$ capital$ sunt e/plor$rile
paraclinice i analizele de la'orator> heoglo'ina coplet$7 analizele 'iochiice
sangvine7 suarul de urin$7 radiografia pulonar$. #entru sta'ilirea stadiului
evolutiv al neoplasului se practic$ o serie de e/plor$ri specifice cu ar fi>
fi'roscopia digestiv$ sau 'ronic$ copletat$ cu prelevare de aterial 'iopsic
tuoral7 ecografia a'doinal$7 toografia coputerizat$7 EM?5ul7 scintigrafia
osoas$.
Sta'ilirea diagnosticului histologic de alignitate este o'ligatoriu
(naintea (nceperii oric$rei terapii anticanceroase.
Eecoltarea aterialului ce ureaz$ a fi supus e/aenului
anatoopatologic se face prin>
5 puncie5'iopsie a tuorii cu un ac lung prin care se aspir$ un ic fragentM
5 'iopsie prin fora2 sau incizional$ ce preleveaz$ un fragent tuoral ai
areM
5 'iopsie chirurgical$ e/teporanee ce presupune e/tirparea total$ a tuorii7
urat$ de e/ainare histopatologic$.
3.". Conduit$ i principii de trataent
0rataentul 'olii canceroase este cople/ i tre'uie individualizat (n
funcie de localizarea procesului align7 gradul de e/tindere7 fora clinic$
evolutiv$ i terenul 'iologic al 'olnavului.
Sta'ilirea precoce a diagnosticului de neoplas constituie o condiie
esenial$ pentru eficiena terapiei.#entru sta'ilirea strategiei cople/e de
trataent se va ine seaa de stadiul evolutiv al neoplasului e/priat prin
sisteul de stadializare 0.?.M.7 c-t i de tipul histologic al leziunii aligne.
,tadializarea T.8.9. a cancerelor ia (n considerare trei paraetri:
o Caracterele tuorii priare 0 Cdiensiuni i raporturi cu structuri
adiacenteDM
o Starea ganglionilor lifatici ? Cinteresai sau nu prin diseinareDM
o #rezena eventual$ a etastazelor M la distan$.
8n trata#entul neoplaselor se utilizeaz$ o ga$ larg$ de i2loace
terapeutice> chirurgia7 iradierea7 chiioterapia7 horonoterapia i iunoterapia.
1intre acestea77 singurele care au efect de radicalitate7 sunt interveniile
chirurgicale i procedurile de iradiere.
1. 8n chirurgia cancerelor7 tre'uie s$ se ur$reasc$ (ndep$rtarea (n
totalitate a leziunii priare cu e/tensiile ei7 (preun$ cu ariile ganglionare
locoregionale. Acest lucru se poate face (n fazele incipiente de evoluie. 8n fazele
avansate7 intervenia chirurgical$ are doar un scop paleativ pentru dep$irea unor
coplicaii evolutive Cheoragie7 ocluzie7 supuraii7 dureri intenseD.
2. Eadioterapia are ca o'iectiv sterilizarea oncologic$ a tuorii priare
i a e/tinderilor ei regionale. Eadioterapia se folosete deseori (n asociere cu
trataentul chirurgical7 rezult-nd o rat$ crescut$ de vindecare a cancerelor
localizate. 1e aseenea7 iradierea c-tig$ teren (n raport cu chirurgia (n stadiile
avansate III i I@.
!. Chiioterapia c-tig$ teren (n trataentul antineoplazic7 folosind (n
prezent patru grupe de citostatice Cageni alchilani7 antieta'olii7 alcaloizi din
@inca i anti'ioticeD. 0rataentul cu citostatice nu are intenia de radicalitate
oncologic$7 el este o soluie terapeutic$ ad2uvant$7 asociat$ trataentului
chirurgical paleativ din stadiile avansate ale 'olii. +ste de preferat
polichiioterapia7 adic$ utilizarea unor co'inaii de citostatice7 deoarece astfel
se pot utiliza doze ai ici care reduc astfel riscul de reacii adverse i
aelioreaz$ rezultatele terapeutice. Acest trataent se efectuiaz$ (n cure
interitente su' un control strict edical7 deorece pot produce aneie7 leucopenie
.a.
".*oronoterapia se aplic$ anuitor fore de neoplas Caar7
prostaticD7 de e/eplu (n cancerul de s-n se produce o inhi'iie ovarian$ prin
adinistrare de 0ao/ifen7 ovarectoie 'ilateral$ sau sterilizare prin iradiere
ovarian$ iar (n cancerul de prostat$ se folosete terapia estrogenic$ i inhi'iia
horonilor androgeni. *oronoterapia este i ea o etod$ copleentar$7 f$r$
intenie de radicalitate.
%. Iunoterapia este o etod$ paleativ$ de trataent7 adresat$ cazurilor
avansate7 cu etastaze prezente. Iunoterapia activ$ const$ (n folosirea de
vaccinuri preparate din structuri antigenice provenite din celulele neoplazice.
Iunoterapia pasiv$ folosete serul antituoral7 interferonul sau e/tracte de
lifocite sensi'ilizate. Iunoterapia nespecific$ se 'azeaz$ pe stiularea
sisteului de iunitate al organisului.
4. 'rsurile
Arsurile reprezint$ leziuni ale pielii i ucoaselor produse de c$ldur$.
.ravitatea unei arsuri depinde de suprafaa corporal$ ars$ i de
profunziea arsurii. Su&rafaa ars$ se e/pri$ (n procente din suprafaa
corporal$ total$. #entru necesit$i practice se folosete schea de calcul a lui
Fallace denuit$ ;regula cifrei 4= (n care fiecare e'ru superior reprezint$ 4N
din suprafaa corpului7 fiecare e'ru inferior7 faa anterioar$ i posterioar$ a
trunchiului reprezint$ 13N C4/2D7 iar perineul i organele genitale 1N.
Gra"ul "e &rofunzi#e al arsurii se apreciaz$ (n funcie de c-t de
afectate sunt coponentele structurale ale pielii norale.
4.1..radele arsurilor
S5a adoptat (p$rirea arsurilor (n patru grade>
5 !rsura de gradul 6 este consecina distrugerii straturilor superficiale
ale epiderului i se caracterizeaz$ clinic prin erite7 ede7 c$ldur$ local$ i
senzaia de usturie. ?u apar flictene sau necroze. 8n astfel de arsuri7 ureaz$ o
vindecare f$r$ sechele.
5 !rsura de gradul 66 prezint$ distrugeri (n toate straturile epiderice
pe poriuni variate ca (ntindere p-n$ la e'rana 'azal$. +nergia caloric$
acioneaz$ direct asupra ple/ului capilar su'epideric. 8n acest caz apar flictene
cu coninut sero5citrin7 cu risc are de infectare. 0rataentul presupune decaparea
flictenei7 care tratat$ i pansat$ corect se vindec$ f$r$ sechele.
5 !rsura de gradul 666 se caracterizeaz$ prin faptul c$ dega2area
energetic$ distruge (ntreg epiderul i a2unge (n grosiea derului7 lez-nd direct
ple/ul capilar deric interediar. 8n acest caz apare flictena cu coninut
sangvinolent. 0rataentul presupune (ndep$rtarea flictenei iar vindecarea se face
cu cicatrice.
5!rsura de gradul 6: este cea ai grav$ deoarece c$ldura distruge tot
teguentul i apar escare. +pitelizarea spontan$ este iposi'il$7 rezult$ o plag$
granuloas$7 care necesit$ aport de teguent prin gref$ cutanat$.
In"icile "e &rognostic CI.#.D al arsurilor se calculeaz$ prin (nulirea
procentelor de suprafa$ corporal$ ars$ cu gradul de profunzie. 1ac$>
I.#.V "0 arsura se vindec$ f$r$ afectarea st$rii generale a 'olnavuluiM
"0VI.#V&0 apar fenoene generale deterinate de deshidratare7
vindecarea este de 100NM
&0VI.#V30 apar coplicaii (n %0N din cazuri7 reprezentate de infecii7
'ronhopneoonii7 tro'e'oliiM
30VI.#V100 cazurile coplicate sunt ai nueroase dec-t cele
necoplicate7 apar chiar i deceseM
100VI.#V1"0 toate cazurile duc la coplicaii7 nu$rul de decese crete
senificativM
1"0VI.#V1&0 nu$rul de decese este ai are dec-t nu$rul
supravieuitorilorM
1&0VI.#V200 supravieuirea este rar$M
I.#.W200 decesele sunt 100N.
7ocul )n arsuri se produce (n priele trei zile prin pierdere asiv$ de
lichide7 prin sechestrare local$ la nivelul arsurii a unei ase voleice ari7 c-t i
prin suprafaa nud$ pe care o provoac$ gr$'ind evaporarea. 1in aceast$ cauz$ este
necesar$ asigurarea $surilor de reechili'rare voleic$ i hidroelectrolitic$.
4.2. +voluia pacienilor cu arsuri
+voluia pacienilor cu arsuri se face (n patru etape7 astfel>
I perioad$ 5 este perioada prielor trei zile c-nd are loc ocul7 (n care se
pierde o as$ voleic$ iportant$. #acientul are dureri care se trateaz$ cu
analgetice a2ore7 poate prezenta aneie7 insuficien$ respiratorie7 hepatic$7 renal$
i cardiac$ prin devers$ri (n sisteul circulator a eta'oliilor de la nivelul arsuriiM
II perioad$ : este perioada prielor trei s$pt$-ni7 (n care insuficiena
renal$ se enine7 apare sindroul hepato5renal7 apar tul'ur$ri tro'oe'olice7
apare ocul septic prin infecie la locul arsurii. Ga sf-ritul acestei etape7 'olnavul
cu arsuri de gradul II i parial de gradul III ar tre'ui s$ fie vindecat spontan sau
preg$tit pentru grefareM
III perioad$ : este perioada de p-n$ la dou$ luni c-nd apare epitelizarea
spontan$7 perioad$ 'un$ pentru realizarea de grefe cutanate prin transplant de
piele. 8n arsuri grave7 c-nd nu apare epitelizarea spontan$ ureaz$>
I@ perioad$ : etapa de oc cronic7 c-nd este dep$it$ capacitatea
organisului de a reepiteliza i apar pl$gi atone cu stare septic$ cronic$ i cu
evoluie stagnant$7 anore/ie7 aneie7 adinaie7 hipoproteneie.
4.!. Coplicaiile arsurilor
Coplicaiile depind de gravitatea arsurilor i pot fi generale sau
locale>
5 coplicaiile locale sunt iediat7 reprezentate de infeciile locale iar
(n tip sunt legate de cicatrici care duc la tul'ur$ri funcionaleM
/ coplicaiile generale variaz$ (n raport cu perioada evolutiv$> (n
perioada I apare ocul ireversi'il7 oligo5anuria7 edeul pulonar acut7 acidoza7
cuagularea intravenoas$ diseinat$M (n perioada a II5a apar coplicaii infecioase
ca> septiceia7 'ronhopeoonie7 infecii urinare7 insuficien$ renal$ i hepatic$7
coagulopatii etcM
4.". 0rataentul arsurilor
#recocitatea trataentului este iportant$7 dar el nu se poate face
corect dec-t (n spital. #riul a2utor la locul accidentului tre'uie redus la ini.
#acientul tre'uie scos din ediul respectiv7 care a provocat arsura. Arsul va fi
(nvelit (ntr5un ceraf curat i va fi transportat de urgen$ la spital. ?u va fi
dez'r$cat7 nu se va face nici5o aplicaie local$ terapeutic$. I se poate adinistra un
antalgic inor.
Ga spital se va face toaleta rapid$ a teguentelor s$n$toase i fanerelor
cu ap$7 i se va adinistra Mialgin7 se vor adinistra soluii perfuza'ile (n cantit$i
ari i su'stituieni voleici intra5venos7 apoi va fi transportat (n sala de operaie.
8n sala de operaie se cateterizeaz$ o ven$ periferic$7 se preleveaz$
s-nge pentru analize i se instituie o perfuzie cu soluie glucozat$ izotonic$7 se face
anestezie general$ i o/igenoterapie. Se dez'rac$ pacientul i se face tualeta pl$gii
cu 'roocet7 se (ndep$rteaz$ epiteliul devitalizat7 se adinistreaz$ vaccin
antitetanic CA0#AD7 heparin$7 anti'ioterapie. 8n caz de arsuri ale c$ilor respiratorii7
acestea tre'uie eli'erate sau se recurge la traheostoie.
0rataentul local variaz$ (n funcie de profunziea arsurii> (n arsurile
de gradul I se fac pulverizaii cu Hio/iteracorM (n arsurile de gradul II i III
Cflicten$D7 dup$ e/cizia flictenei se face pansaent i apoi se trateaz$ prin
e/punere la aerM la arsurile de gradul III Cescar$D i I@ se aplic$ pansaent ued i
'$i terapeutice. 1up$ dou$ luni se poate face plastie de piele dac$ este necesar.
4.%. Arsuri chiice
Arsurile chiice acioneaz$ (n special prin deshidratarea pielii sau a
ucoaselor i alterarea proteinelor din teguent. +le pot fi produse de acizi sau
'aze.
Acizii pot fi organici sau anorganici. Acizii organici produc
deshidratarea 'rutal$ a teguentelor cu precipitarea proteinelor7 ap$r-nd (n zona
de contact o escar$ neagr$ cu zon$ de ede i un halou congestive (n 2ur. Acizii
organici acioneaz$ ai lent7 produc deshidratarea teguentelor i precipit$
proteinele ai lent. +i produc pe teguent escar$ de culoare gal'en5negru i
(ncon2urat$ de un halou congestiv. Acizii organici se pot resor'i (n sisteul
circulator produc-nd efecte to/ice hepato5renale.
Hazele produc deshidratarea i degradarea proteinelor i saponificarea
gr$siilor. Geziunea este foarte periculoas$ datorit$ faptului c$ progreseaz$ lent
chiar i dup$ (ntreruperea contactului. 1e aceea necesit$ sp$lat intens teguentar
la locul accidentului Cnu se spal$ teguentele arse cu o/id de calciu pentru a nu se
produce CaO* care dega2$ caldur$ intensD.
Arsurile cu fosfor i agneziu sunt ase$n$toare arsurilor terice
pentru c$ pe l-ng$ aciunea chiic$7 aceste eleente dega2$ (n contact cu
esuturile vii o are cantitate de c$ldur$. Geziunile sunt deose'it de penetrante7
su'stanele se a'sor' (n sisteul circulator produc-nd grave leziuni hepatice i
renale.
4.&. Arsuri electrice
Arsurile electrice produc o distrugere tisular$ la punctual de intrare a
curentului electric (n organis i la punctual de ieire. .ravitatea leziunilor
depinde de> tensiunea curentului7 intensitatea curentului7 rezistena la punctual de
contact7 rezistena la punctual de ieire7 durata contactului7 traseul curentului (n
corp.
Clinic7 distrugerea tisular$ este a/i$ (n cele dou$ puncte unde apare
o zon$ neagr$ retractil$7 (ncon2urat$ de teguente ce evoluiaz$ spre o escar$ ce
crete (n diensiune datorit$ tro'ozei vasculare produs$ de curent. #ot ap$rea
leziuni la distan$ de cele dou$ puncte7 dac$ sunt prinse vase de s-nge iportante 5
apar gangrene. #ot ap$rea i o serie de tul'ur$ri generale doinate de stopul
respirator
0rataentul const$ (n> anti'ioterapie7 e/cizia zonei arse7 aputaia
e'rului datorat$ a'senei vasculariz$rii7 pentru c$7 curentul electric coaguleaz$
s-ngele.
10. 8eger$turile

1eger$turile sunt leziuni tisulare produse de aciunea frigului.
Etiologie. 1eger$turile se produc pe p$rile descoperite al corpului
Cnas7 o'ra2i7 urechiD sau la e/treit$ile -inilor i piciorelor. 1up$ condiiile de
apariie se pot int-lni dou$ situaii>
aD frigul puternic (nsoit de v-nt produce deger$turi pe p$rile
descoperiteM
'D frigul ued7 chiar ai puin intens7 provoac$ deger$turi la picioare.
Aciunea frigului este facilitat$ de factori favorizani Cdeficiene
organice7 denutriie7 o'oseala7 hipo/ia prin efort la altitudine7 consuul de alcoolD
i de condiii ad2uvante Ctul'ur$ri circulatorii prin io'ilizare prelungit$7
(nc$l$inte str-t$ etc.D. 1eger$turile se (nt-lnesc frecvent la soldai7 alpiniti7
naufragiai7 prizonieri de r$z'oi.
10.1. Clasificarea i fiziopatologia deger$turilor
1eger$turile se clasific$ (n patru grade>
gradul I : erite i ede localizatM
gradul II : ede7 erite i apariia flictenelor7 nu se produc
necroze profundeM
gradul III : ede7 cianoz$ teguentar$7 gangrena poate ap$rea
dup$ c-teva zileM
gradul I@ : cianoz$ intens$7 ede7 flicten$7 gangrena apare (n
c-teva ore dup$ accident.
)iziopatologic7 transfor$rile se produc (n dou$ etape>
+tapa I : are loc vasoconstricia datorat$ frigului7 esuturile se
ischeiaz$M
+tapa II : dup$ e/punerea la frig7 prin trecerea la c$ldur$7 se produc
vasodilataii care deterin$ apariia de leziuni la nivelul
endoteliului vascular i care angreneaz$ apariia tro'ilor7 vasele
de s-nge se tro'ozeaz$ ceea ce conduce la gangren$.
10.2. )ore clinice i trataent
For#ele clinice>
5 1eger$turi uoare7 care apar frecvent la -ini i la picioare7 i care
constau din leziuni rotund5ovalare cu piele palid$7 apoi roie5violacee7
cu ede7 dureri7 pacientul are senzaia de furnic$tur$7 apar zone de
anestezie cutanat$ sau hiperestezie. 1up$ 25! zile de la instalarea
edeului7 se foreaz$ flictene cu coninut sero5heoragic7 cauzate de
tro'oze vasculare liitate care se reperea'ilizeaz$ cu tipul.
5 1eger$turi grave7 care apar adesea la e'rele inferioare7 cu dureri
violente ce (piedic$ ersul7 cu teguente palide av-nd paloare de
filde7 insensi'ilitate la durere7 foarte reci7 cu degete cianotice7
nueroase flictene i ulceraii7 cu zone de anestezie sau hiperestezie7
cu tul'ur$ri de sudoraie Capar coplicaii septiceD. 1up$ deschiderea
flictenelor se foreaz$ un placard Cescar$ neagr$D sau (n cazurile grave
cu leziuni profunde apare gangrene. 1e ulte ori apar i coplicaii
ca> atrofii usculare7 retracii tendinoase cu anchiloze vicioase a
e'rului inferior7 supriarea secreiei sudorale7 c$derea p$rului de
pe e'rul degerat7 deforarea unghiei7 gangrene. Infecia secundar$7
uneori cu anaero'i7 poate genera la r-ndul ei septiceii sau
septicopioeii. .angrena evolueaz$ foarte rar spre vindecare iar
ulceraiile care apar dup$ escare se vindec$ foarte lent.
Trata#entul este profilactic i curativ>
5 0rataentul profilactic const$ (n $suri de protecie a persoanelor
e/puse tip (ndelungat la frig i uezeal$> ('r$c$inte i (nc$l$inte adecvat$7
alientaie corespunz$toare7 vitainizare etc.
5 0rataentul curativ este general i local. Gocal7 se interzic asa2ul i
frecia pe zonele afectate7 re(nc$lzirea zonei degerate se face treptat (ntr5o 'aie cu
ap$ (nc$lzit$ p-n$ la "0
0
C7 tip de 205!0 inuteM dac$ este cazul se aplic$
pansaente cu antiseptice7 deschiderea i de'ridarea coleciilor purulente i
necrotice. 0rataentul general ipune> tratarea ocului7 anticuagulante7
antispastice7 anti'ioterapie7 profila/ie antitetanic$. Aputaiile se practic$ ai
t-rziu Cdup$ 25! luniD7 c-nd dearcaia este definitiv$.
11. (rau#atis#e
11.1. 0rauatise cranio5cere'rale acute
11.1.1. Clasificare
0rauatisele cranio5cere'rale sunt leziuni posttrauatice asupra
e/treit$ii cefalice cu interesare7 at-t a coninutului Ccreier7 nervi7 dura aterD c-t
i a conin$torului Cscalp7 craniuD. 0rauatisele sunt penetrante c-nd trec de dura
ater. .ravitatea lor depinde (n priul r-nd de gravitatea leziunilor cere'rale.
1. ;eziunile trau#atice ale scalpului: echioze7 escoriaii7 pl$gi7
heatoae ale scalpului.
#l$gile scalpului pot fi> contuze7 t$iate7 (nepate7 (pucate7 unice sau
ultiple i pot interesa parial sau total structura scalpului. *eatoaele se resor'
spontan (n 10551" zile sau se evacuiaz$ prin puncie sau incizie.
2. ;eziunile trau#atice ale craniului sunt fracturile siple sau
cople/e>
)racturile pot interesa nuai craniul osos sau dura5ater Cfractur$
penetrant$D sau chiar i creierul Cpl$gi cranio5cere'raleD.
0rataentul lor const$ (n (ndep$rtarea fragentelor osoase desprinse7
(ndep$rtarea esutului cere'ral dilacerat7 sutura durei5ater i a scalpului.
1iagnosticul paraclinic se sta'ilete pe 'aza radiografiei 'azei
craniului i a toografiei coputerizat$.
0rataentul lor ai include i profila/ia infeciei prin anti'ioterapie7
vaccin antitetanic i aendarea fistulei GCE prin puncii lo'are evacuatorii.
3. ;eziunile trau#atice ale durei/#ater sunt produse prin fracturi care
tre'uiesc saturate pentru a nu se scurge lichidul cefalo5rahidian CGCED.
. ;eziunile trau#atice ale creierului pot fi>
aD #riare7 c-nd sunt produse direct asupra creierului7 gravitatea lor
depinz-nd de sediul trauatisului i de diensiunile leziunii>
5 cooia cere'ral$7 care const$ (n pierderea reversi'il$ a
contiineiM
5 contuzia cere'ral$7 care poate fi (neles$ ca o echioz$ a
creierului cu localizare i (ntindere varia'il$M
5 dilacerarea cere'ral$7 c-nd esuturile cere'rale sunt zdro'ite7
are loc pierderea ireversi'il$ a contiinei.
1iagnosticul se sta'ilete prin toografie coputerizat$ i EM?
0rataentul chirurgical (n general nu este necesar7 (n cazul
heatoaelor intracraniene este (ns$ necesar$ evacuarea heatoului.
'D Secundare7 care se produc cu craniul intact7 apar prin ocul deterinat
de icarea creierului (n interiorul cutiei craniene. #ot ap$rea su' toate
forele> cooie7 contuzie7 dilacerare.
11.1.2. He#atoa#e intracraniene posttrau#atice
*eatoaele intracraniene pot fi>
1. *eato e/tradural7 care se foreaz$ (ntre dura5ater i cutia
cranian$. +l se produce prin ruperea unei artere eningiene i d$ tul'ur$ri
neurologice prin $rire (n diensiune i copriare a creierului. 1iagnosticul se
sta'ilete prin arteriografia carotidian$7 radiografie cranian$ i toografie
coputerizat$. 0rataentul const$ (n evacuarea heatoului.
2. *eato su'dural7 care se foreaz$ (ntre dura5ater i creier7 cu
tendin$ rapid$ de cretere i cu efecte a2ore. +l reprezint$ o urgen$ chirurgical$
pentru c$ poate duce la oarte prin copresie cere'ral$.
!. *eato intracere'ral7 care se localizeaz$ (n interiorul creierului
prin ruperea unui vas arterial ce irig$ creierul. +l produce heato intracranian
prin creterea (n volu. 8n heatoaele ici trataentul este conservator7 (n
heatoaele ari7 copresive este o'ligatorie intervenia chirurgical$ pentru
evacuare.
" Meningita seroas$7 localizat$ 'ilateral fronto5teporal7 const$ (n
tul'ur$ri de circulaie a GCE (n ariile corticale contuzionate7 cu acuulare de GCE
(n spaiul su'dural. 1iagnosticul se sta'ilete prin arteriografie carotidian$ i
toografie coputerizat$. 0rataentul este conservator (n forele f$r$
hipertensiune intracranian$ sau chirurgical7 c-nd sunt sene de hipertensiune.
%.0ro'oza carotidian$ posttrauatic$7 este una din cauzele de
agravare a trauatiselor cranio5cere'rale prin ischeia sever$ secundar$.
&. )istula carotido5cavernoas$7 apare uneori dup$ un trauatis
cranio5cere'ral7 prin ruperea peretelui carotidian (n segental intracavernos.
11.2. 0rauatise toracice
11.2.1. Clasificarea trau#atis#elot toracice
0rauatisele toracice reprezint$ leziuni la nivelul cutiei toracice i a
viscerelor din interiorul acesteia7 cauzate de un agent trauatic.
#entru o conduit$ corect$ (n leziunile toracice trauatice este necesar
s$ fie cunoscute variantele posi'ile de leziuni anatoice7 ecanisele patogenice
i tul'ur$rile fiziopatologice. 1e aceea (n trauatisele toracice sunt trei
clasific$ri>
I. Clasificarea anato#ic(:
aD 0rauatisele toracice parietale7 pot fi>
5 cu leziuni osoase Cfracturi costale7 claviculareDM
5 f$r$ leziuni osoase Cechioze7 escoriaii7 heatoaeD.
'D 0rauatisul diafragatic7 poate fi>
5 cu perforarea diafrageiM
5 f$r$ perforarea diafragei.
cD 0rauatisul cu leziuni endotoracice>
5 cu leziuni de pleur$7 pulonare7 traheo'ronice7 cardiace
sau pericardiaceM
5 cu leziuni ale vaselor ari Caort$7 vena cav$DM
5 cu leziuni ale nervilor intercostali i intratoracici.
II. Clasificarea etio/patogenic(7 este cea ai folosit$. +a se face (n
funcie de integritatea teguentului astfel>
aD 0rauatise toracice (nchise CcontuziiDM
'D 0rauatise toracice deschise Cpl$giD7 care pot fi provocate prin
ar$ al'$ sau de foc7 av-nd ca rezultat plaga toracic$7 care poate fi>
5 nepenetrant$7 c-nd nu intereseaz$ pleura i nu p$trunde (n
cavitatea pleural$M
5 penetrant$7 c-nd intereseaz$ pleura iar agentul vulnerant
p$trunde (n cavitatea pleural$ i care pot fi>
)$r$ leziuni viscerale Ccord7 pericard7 vase
ariDM
Cu leziuni viscerale.
III. Clasificarea fiziopatologic( (parte trauatisele toracice (n>
5 0rauatise f$r$ odific$ri fiziopatologice Ccirculatorii sau
ventilatoriiDM
5 0rauatise cu tul'ur$ri fiziopatologice Cinsuficien$ cardio5
circulatorie7 insuficien$ respiratorieD.
11.2.2. Trata#entul trau#atis#elor toracice
0rataentul trauatiselor toracice este (n funcie de tipul leziunii7
astfel>
aD5 )aza priar$ de aciune Cpriul a2utorD7 const$ din> controlul
heoragieiM io'ilizarea fracturii cu volete costaleM controlul respiraiei i a
frecvenei cardiace7 scoaterea accidentatului din focar cu $suri de protecie a
coloanei verte'raleM o/igenoterapieM transport rapid la spital.
Accidentatul va fi eninut i apoi transportat pe o suprafa$ rigid$7 iar
o'ilizarea se va face cu a/i$ precauie pentru a se evita lezarea verte'ro5
edular$.
8n caera de gard$ C9#9D se controleaz$ li'ertatea c$ii respiratorii i
se evaluiaz$ ic$rile respiratorii i circulaia s-ngelui> se va instala un cateter
venos central pentru a $sura presiunea venoas$ central$ C#@CD7 se instituie
trataentul de reechili'rare hidroelectrolitic$ i se deterin$ grupa i Eh5ul
sangvin.
'D )aza secundar$ de aciune CintraspitalicescD se realizeaz$> ananeza
pacientului referitoare la odalitatea de producere a trauatisului i care a fost
agentul vulnera'ilM se efectuiaz$ +J.5ul7 radiografia toracic$ i ecografia7 aceste
e/aine ur$rind evaluarea fracturilor costale7 leziunilor pulonare i cardiace.
11.2.3. ,indroa#e ce pot s( apar( <n trau#atis#ele toracice:
1D 'bstruc)ia c(ilor respiratorii.
1in punct de vedere clinic7 pacientul este (n apnee7 cu sete intens$ de
aer i este tahipneic.
Ca i2loc de pri a2utor>
5 se eli'ereaz$ c$ile respiratorii superioare Ccu un deget (nf$urat cu o
copres$ se cur$$ cavitatea 'ucal$ i orofaringian$M
5 dac$ nu respir$ 'ine7 se face intu'aia oro5traheal$M
5dac$ nu este posi'il$ intu'aia oro5traheal$ se aplic$
cricotiroidotoia7 care este o anevr$ de dezo'strucie a c$ilor aeriene sau
traheostoia.
2D Pneu#otora.ul hipertensi35 apare printr5o acuulare de aer (n
cavitatea pleural$. #resiunea creat$ (n spaiul pleural va conduce la cola'area
pulonului7 dislocarea structurilor ediastale C(n special a venelor caveD7 sc$derea
(ntoarcerii venoase i a de'itului cardiac.
1in punct de vedere clinic7 pacientul este dispneic7 apare
hipersonoritate (n partea cu pneuotora/7 a'sena ururului vesicular7
hipotensiune7 2ugulare turgescente.
0rataentul const$ (n>
5 introducerea unui trocar (n pleur$ pentru decopriareM
/ introducerea unui tu' de drena2 pleural care la cel$lalt cap$t va fi pus
(ntr5un flacon cu ap$7 p-n$ nu ai iese aer pe tu'M
5 sutura orificiului prin care a fost introdus tu'ul.
!D :oletul toracic costal este rezultatul fracturii a ai ult de dou$
coaste (n cel puin dou$ locuri diferite.
Clinic apar tul'ur$ri ventilatorii de uplere pulonar$7 care au ca
rezultat hipoventilaia alveolar$7 urat$ de hipo/ie i hipercapnie.
5 sta'ilizarea voletului costal cu 'enzi de leucoplast sau chirurgical cu
fi/atoare e/terne sau osteosintez$ prin ti2e sau 'roe su'iriM
5 intu'aia orotraheal$ pentru a asigura respiraia (n volete costale ari.
"D He#otora. #asi3 care const$ (n acuulare de s-nge (n cavitatea
pleural$.
1in punct de vedere clinic se anifest$ prin> oc heoragic
Chipotensiune7 tahicardie7 paloare7 transpiraii reciDM insuficien$ respiratorieM
atitate pulonar$ la percuieM a'sena ururului vesicularM opacifiere a
heitoracelui la radiografie.
0erapeutic se ipune toracocenteza pentru evacuarea heatoului7
prin incizie costal$ sau pleurosto$. 1ac$ s-ngerarea nu se oprete este necesar$
heostaza chirurgical$ prin toracotoie.
%D Contuzia pul#onar( se caracterizeaz$ prin zdro'irea unui segent
sau lo' pulonar de cutia toracic$ astfel (nc-t respectiva arie pulonar$ nu se ai
uple cu aer7 r$-n-nd o zon$ inert$.
1iagnosticul se sta'ilete prin a'sena ururului vezicular i
radiologic prin zon$ de atitate.
5 ginastic$ edical$ cu ic$ri apleM
5 intu'aie orotraheal$
5 ventilaie cu presiune uor crescut$.
&D 7uptura traheo/bron*ic( are loc c-nd se (ntrerupe continuitatea
ar'orelui traheo5'ronic.
Clinic apare efizeul su'cutanat e/tensive (n regiunea cervical$ i
toracic$ C'ule de gaz p$trund (n esutul celular su'cutanatD.
5 introducerea de ace ici su' piele pentru a evacua 'ulele de gaz cu
scop de oprire a fenoenuluiM
5 toracotoie cu sutura chirurgical$ 'reei traheale sau 'ronice.
,D 7uptura diafrag#atic( poate fi are sau ic$>
aD 8n rupturi ari apare> insuficiena respiratorie acut$ deoarece
diafraga particip$ la respiraieM hipotensiuneM hernierea unor organe din cavitatea
a'doinal$ (n cavitatea toracic$M atitate la percuieM zgoote hidroaerice (n
toraceM diinuarea ururului vesicular.
'D 8n rupturi ici trataentul este conservator.
0rataentul (n rupturile ari const$ (n> sond$ nazo5gastric$M
laparotoieM pleurotoie ini$M sutura chirurgical$ a diafragei.
11.!. 0rauatise a'doinale
11.3.1. 4efini)ie *i clasificare
0rauatisele a'doinale reprezint$ leziuni ale viscerelor
a'doinale sau ale pereilor a'doinali produse de ageni trauatici.
0rauatisele a'doinale pot fi>
aD contuzii7 c-nd teguentul r$-ne intactM
'D pl$gi7 c-nd teguentul este rupt. #l$gile pot fi>
5 nepenetrante7 c-nd nu p$trund (n cavitatea peritoneal$M
5 penetrante7 c-nd agentul vulnera'il a p$truns (n cavitatea
peritoneal$. Acestea pot fi>
f$r$ leziuni visceraleM
cu leziuni viscerale7 c-nd sunt interesate organe
parenchiatoase prin zdro'ire pe un plan osos7 sau
organe cavitare prin e/plozie sau prin sulgere.
#l$gile pot fi produse de are al'e sau de proiectile ale arelor
de foc. #l$gile produse de are al'e se caracterizeaz$ prin
seciuni relative regulate ale esuturilor7 apar de regul$ (n ura
unor lovituri din fa$7 sunt plasate pe partea st-ng$ a corpului i
sunt frecvent situate (n partea superioar$ a a'doenului. #l$gile
produse de proiectile sunt ult ai cople/e7 leziunile produse
sunt pluriviscerale i sunt de o'icei diferite.
11.3.2. %.a#inarea trau#atizatului abdo#inal
+/ainarea clinic$ a 'olnavului trauatizat a'doinal are
ur$toarele etape>
5 investigaie asupra funciilor vitale Cpuls7 respiraie 0ADM
5 se realizeaz$ ananeza coplet$ a pacientului asupra odalit$ii de
producere a accidentului i a agentului trauaticM
5 se face inspecia a'doenului> echioze7 escoriaii sau pl$gi.
5 palparea a'doenului pentru a sesiza punctele dureroase i zonele cu
'o'$ri7 tuefacie7 contractur$ uscular$M
5 ascultaia a'doinal$ poate indica prezena sau a'sena
peristaltisului intestinalM
5 tueu rectal i vaginal pentru a sesiza s-nger$ri.
+/ainarea paraclinic$ este necesar$ pentru a copleta cu inforaii
iportante e/ainarea efectuat$. +a const$ (n>
5 recoltarea de s-nge pentru sta'ilirea grupei sangvine i a Eh5ului7
*G. pentru detectarea *' i *t7 gliceie7 uree7 creatinin$7 ionograa C?a
T
7 J
T
7
Cl
5
DM
5 radiografia a'doinal$ pe gol pentru sta'ilirea prezenei sau a
a'senei pneuoperitoneului prin ruptura unui segent a tu'ului digestive7 pentru
sta'ilirea eventualelor fracturi costale7 fracturi de 'azinM
5 radiografia toracic$ pentru sta'ilirea eventualelor fracturi de re'ord
costal st-ng Cruptur$ de splin$D sau de re'ord costal drept Cruptur$ de ficatDM
5 puncia lava2 peritoneal cu 2005!00 l. ser fiziologic pentru a se
vedea culoarea lichidului e/tras (n scopul sta'ilirii prezenei sau a a'senei
s-ngelui (n a'doenM
5 ecografia a'doinal$ evideniaz$ leziuni ale capsulei splenice sau
hepatice7 leziuni renale sau pancreaticeM
5 se copleteaz$ cu investigaii C0M
5 arteriografie selectiv$M
5 urografie.
11.3.3. ,indroa#e clinice
Ga trauatizaii a'doinali cu interesare visceral$7 de regul$7 apar
anifest$ri clinice prin>
sin"ro# "e he#oragie intern$ Cintraperitoneal$ sau
retroperitoneal$D anifestat prin hipotensiune7 tahicardie7 paloare7
transpiraii reci7 cu sau f$r$ pierderea contiinei. Apare (n leziunile
s-nger-ndeM
sin"ro# "e iritaie &eritoneal$9 apare (n oentul (n care un
organ cavitar s5a rupt (n cavitatea peritoneal$ i a deversat
coninutul (n aceasta. Clinic se anifest$ prin ap$rare i contracie
uscular$7 durere intens$M
sin"ro# #i/t9 (n cazul prezenei concoitente a senelor de
heoragie intern$ cu cele de peritonit$M
sin"ro#ul co#&le/9 (n cazul cointeres$rii trauatice i a altor
segente ale corpului ce poteneaz$ i aplific$ siptoatologia
a'doinal$.
0rauatisul a'doinal poate genera i leziuni viscerale a'doinale
cu #anifest(ri clinice t+rzii. Acestea sunt>
*eoragie intern$ (n doi tipi>
15 se constituie un heato are hepatic sau splenicM
11.!.1. se rupe heatoul provoc-nd
heoragie intern$.
#eritonit$ (n doi tipi>
15 necroz$ peritoneal$M
&5 deversarea lichidului.
Euperea sau dezinseria ezenteriului7 care conduce la necroz$7
perforare i peritonit$ (n doi tipiM
Ocluzie intestinal$ (n doi tipi7 care const$ (n ruperea
ezenteriului a'doinal7 hernierea ansei interstiiale7 trangulare7
ocluzie intestinal$ prin eventraia posttrauatic$ sau herniere
intern$M
A'cese intraperitoneale tardive7 anifestate prin s-ngerare ic$7
supra5infectare7 a'ces su'frenic a fundului de sac 1ouglas Cfe'r$7
durereDM
#ancreatita acut$ posttrauatic$7 c-nd pancreasul este zdro'it7
pacientul are durere foarte are (n 'ar$7 grea$7 v$rs$turi7 ap$rare
uscular$7 creterea ailazelor din s-nge i urin$.
11.3.. Trata#entul trau#atis#elor abdo#inale
0rataentul trauatiselor a'doinale const$ (n>
5 reechili'rare voleic$ cu soluie perfuza'il$ i s-ngeM
5 reechili'rare hidroelectrolitic$M
5 oprirea heoragiei chirurgical (n urgen$M
5 se onteaz$ sond$ pentru aspiraii nazogastrice>
5 calarea dureriiM
5 profila/ie antitetanic$M
5 (n cazul indicaiilor operatorii7 trataentul chirurgical const$ din
incizie /ifoo'ilical$ are pentru e/plorare7 recoltare de lichid
intraoperator7 efectuarea heostazei chirurgicale definitiv$7 lava2
a'undent a cavit$ii peritoneale cu l$sarea tu'urilor de dren.
11.". #olitrauatisele
#olitrauatisele reprezint$ st$ri acute severe survenite (n ura unor
accidente de natur$ ecanic$7 teric$ sau electric$ i caracterizate prin leziuni
ultiple ce afecteaz$ organe7 aparate7 sistee sau regiuni diferite Ccel puin dou$D
ale organisului.
#olitrauatisele reprezint$ apro/iativ %0N din totalul
trauatiselor. 1up$ statisticile OMS7 politrauatisele constituie a treia cauz$
de deces Cdup$ 'olile cardio5vasculare i cancereD. 8n tip de pace7 cele ai
frecvente cauze ale politrauatiselor sunt accidentele rutiere C40ND7 accidentele
de unc$7 accidentele sportive i cataclisele.
#olitrauatizaii se pot clasifica (n>
1D #olitrauatizai la care funciile vitale sunt alterate cu iinen$ de
stop cardio5respiratorM
2D #olitrauatizai care nu ipun $suri de e/tre$ urgen$7 perit 15
2 ore pentru investigaiiM
!D #olitrauatizai care perit tip suficient pentru precizarea
diagnosticului.
Se disting dou$ eta&e "e trata#ent (n cazul politrauatizailor>
I. 0rataentul la locul accidentului i pe parcursul transportului p-n$
la unitatea spitaliceasc$7 va consta din>
5 evaluarea i sta'ilizarea funciilor vitale Ccirculatorii7 respiratoriiDM
5controlul perea'ilit$ii c$ilor respiratorii7 eventuale io'iliz$ri ale
voletului costal i evacuarea unui pneuotora/M
5 resuscitarea cardiac$ (n stop cardiacM
5 a'ord venos periferic sau centralM
5 heostaz$ teporar$ cu garou sau cordonM
5 transportul c-t ai rapid la spital.
II. #riirea pacientului i diagnosticarea leziunilor la spital>
5 reechili'rarea voleic$ i hidroelectrolitic$M
5 copletarea heostazeiM
5 e/aen clinic i paraclinic copletM
5 ontarea unei linii venoase sigureM
5 recoltarea de pro'e 'iologice C*t7 *'7 leucocite7 uree7 creatinin$7
ailaz$7 gliceie7 ionogra$7 grupa sangvin$ i EhDM
5 radiografii ultiple (n funcie de zona trauatisuluiM
5 ecografii sau C0M
5 puncia peritoneal$ efectuat$ (n scopul evalu$rii leziunilor
a'doinaleM
5 vaccin A0#A.
(rata#entul se efectuiaz$ (n funcie de starea general$ a pacientului7
astfel>
aD intervenia chirurgical$ (n e/tre$ urgen$ pentru scoaterea
pacientului din starea de oc heoragic sau respirator7 urat$ la c-teva zile de alte
interveniiM
'D c-nd starea general$ nu perite evaluarea coplet$ i investigaiile
paraclinice7 se va efectua intervenia chirurgical$ cu caracter coplet care rezolv$
diagnosticarea coplet$ a cauzei i a leziunilor care au rezultat.
1,. 7ocul
12.1. 0ipuri de oc7 ta'loul clinic
6ocul este un sindro fiziopatologic sever caracterizat prin sc$derea
flu/ului tisular de s-nge o/igenat su' nivelul critic desf$ur$rii norale a
proceselor eta'olice celulare.
.reeala cea ai are i frecvent$ (n terapia ocului este
ne-nelegerea evoluiei sale fizice7 stadiale7 de oc copensat Cneanifestat clinicD
i oc decopensatM nerecunoaterea agresiunilor i leziunilor capa'ile s$ duc$ la
decopensare7 ateptarea pasiv$7 lipsa de $suri terapeutice precoce i eficace (n
faza copensat$ : neanifestat$ clinic7 (nt-rzierea condana'il$ p-n$ la
pr$'uirea tensiunii arteriale CcolapsD i a eta'olisului tisular7 ap$rute ai
devree sau ai t-rziu (n funcie de reactivitatea accidentatului i gradul
leziunilor. 0rataentul ocului tre'uie (nceput la locul accidentului7 se continu$ (n
tipul transportului i la priirea (n unitatea sanitar$. #uncia unei vene7
recoltarea s-ngelui pentru grup sangvin7 ontarea unei perfuzii acrooleculare7
o/igenarea i sedarea accidentatului tre'uie instituite (naintea apariiei
siptoatologiei clasice a ocului.
St$rile de oc pot fi declanate de cele ai variate cauze> trauatise
de toate tipurile Cecanice7 fizice7 chiice7 terice7 radiante .a.D7 heoragii7
deshidrat$ri7 inflaaii7 into/icaii7 infecii severe7 denutriie grav$7 cauze
psihogene.
@ariantele etiopatogenice principale ale ocului>
5 *ocul hipo3ole#ic se caracterizeaz$ prin sc$derea voluului sangvin7
sc$derea presiunii sangvine7 sc$derea de'itului cardiac7 sc$derea consuului de
O
2
7 creterea frecvenei cardiace i a rezistenei vasculare periferice. +l apare (n
ura unei> heoragii7 a unui trauatis7 o arsur$7 ocluzie intestinal$7
deshidratare.
5 *ocul cardiogen se caracterizeaz$ prin hipoperfuzie tisular$ generat$
de sc$derea de'itului cardiac printr5o afeciune a cordului7 ca de e/eplu> infarctul
iocardic7 ruptura septului interventricular7 anevris ventricular7 cardiopatie7
iocardit$7 tuori cardiace.
5 *ocul septic se caracterizeaz$ printr5o suferin$ tisular$ hipo/ic$
cauzat$ de prezena (n s-nge a gerenilor patogeni C.ra5pozitivi7 .ra5negativi7
richei sau viruiD care produc o stare septic$ cu teperatur$ peste !3
0
C sau su'
!&
0
C
5 *ocul anafilactic este o reacie acut$ a organisului la o su'stan$
str$in$ la care 'olnavul este anterior sensi'ilizat Cin2ectarea de edicaente7
adinistrarea unor produse de s-nge sau de plas$7 (nep$turi de insecte7
in2ectarea de su'stane de contrastD.
+leentul coun tuturor variantelor este suferina de o/igen la nivel
celular datorat$ ur$toarelor cauze> hipo/ie stagnant$7 perfuzie tisular$
inadecvat$7 flu/ sangvin inadecvat7 volu sangvin insuficient7 cantitate
insuficient$ de heoglo'in$7 suferin$ eta'olic$ celular$.
(a+loul clinic este diferit (n funcie de tipul ocului7 astfel>
5 la ocul hipovoleic> hipotensiunea arterial$ conduce la tahicardie7
polipnee7 e/treit$i reci7 cianotice7 a'sena pulsului capilar7 oligurieM presiunea
venoas$ central$ este sc$zut$M insuficien$ renal$ acut$M alterarea st$rii de
contien$ Can/ietate7 agitaie7 apatie sau sonolen$DM
5 la ocul cardiogen> hipotensiune arterial$7 tahicardie7 e/treit$i reci7
puls capilar a'sent7 teguente cianotice7 arorate7 presiunea venoas$ central$
crescut$7 oligurie7 agitaie sau letargieM
5 la ocul septic se disting dou$ faze>
aD (n faza hiperdinaic$> de'itul cardiac este noralM teguentele
calde i colorate7 gradientul de teperatur$ este noralM 'olnavul este (ns$
tahicardic7 polipneic7 0A are tendina de sc$dere i senzoriul este alteratM
'D (n faza hipodinaic$7 ta'loul devine ase$n$tor cu cel de la
ocul hipo5voleic> hipotensiune arcat$7 tahicardie7 e/treit$i reci7 cianotice7
a'sena pulsului capilar7 oligo5anurie7 confuzie .a.
5 la ocul anafilactic> senzaie de sl$'iciune7 prurit7 rigiditate toracic$7
tuse7 crape a'doinale7 dup$ 105!0 inute de la e/punerea la alergen apare
hipotensiune 'rutal$7 tahicardie7 urat$ uneori de oprirea cordului7 dispnee
e/piratorie7 v$rs$turi sau diaree i o reacie cutanat$ i ucos$ generalizat$.
12.2. 0rataentul ocului
Trata#entul *ocului hipo3ole#ic const$ (n>
5 refacerea agresiv$ a voluului circulantM
5 realizarea heostazeiM
5 ventilaie i o/igenoterapie CIO0DM
5 resuscitare circulatorie Cperfuzie i resuscitare cardiac$DM
5 terapie cu lichide> cristaloizi Csoluii saline hipertoneD i coloizi
Cs-nge7 plas$ proasp$t$7 1e/tran7 *aeacelDM
5 onitorizarea ur$torilor paraetri> 0A7 #@C7 diureza7 respiraia7
puls7 teperaturaM
5 edicaie inotropic$> pentru perioada de transport7 (n a'sena
soluiilor perfuza'ile se poate utiliza un vasoconstricor
C?oradrenalin$D7 cardiotonic C1igo/in7 catecolainiceD7 Adrenalina
sau 1opainaM
5 corectarea dezechili'relor electrolitice i acido5'azice Csoluii alcaline
de ?a*CO
!
DM
5 trataentul insuficienei de organ7 astfel> instalarea insuficienei
renale acute ipune trataent cu diuretice Cfuroseid sau anitolD.
Trata#entul *ocului cardiogen are ca o'iectiv refacerea de'itului
cardiac i a presiunii de perfuzie pentru aeliorarea o/igen$rii
iocardului7 prin>
5 terapia cu lichide Csoluii coloide sau s-ngeDM
5 trataent edicaentos prin adinistrare de inotropice
Cadrenalina7 nor5adrenalina7 dopaina7 izoprenalinaD i
vasodilatatoare Cnitroglicerina7 captoprilul7 sal'utaolulDM
5 onitorizare prin> +C.7 0A7 A@7 #@CM
5 adinistrarea de o/igen7 corectarea acidozei eta'olice cu soluii
alcaline7 corectarea dezechili'relor ionice prin resta'ilirea
potasiuluiM
5 trataent etiologic7 de e/. (n cazul infarctului iocardic se poate
aplica revascularizarea iocardului prin terapia tro'olitic$7
angioplastie sau 'B5pass coronarianM
5 asistarea ecanic$ a circulaiei7 se realizeaz$ cu 'alonul intra5
aortic de contrapulsaie Cintrodus prin artera feural$D.
Trata#entul *ocului septic ur$rete asigurarea suportului
heodinaic i eta'olic7 co'aterea suferinelor de organ i
eradicarea focarului septic prin>
5 suport heodinaic. #entru creterea aportului de o/igen se
ipune> creterea de'itului cardiac prin adinistrare de lichid i
edicaie inotropic$7 creterea coninutului (n o/igen al s-ngelui
arterialM
5 terapie voleic$ cu lichide oncotic active i adinistrarea de
coloiziM
5 onitorizare> #@C7 0A7 A@7 +C.M
5 edicaie inotropic$ i vasoconstrictoare> se recoand$ la (nceput
1opain$ urat$ de 1o'utain$ Cadrenalin$ sau noradrenalin$DM
5 o/igenoterapie Cpe asc$ facial$D i ventilaie ecanic$M
5 corectarea tul'ur$rilor eta'olice> acidoza lactic$ ipune
corectarea cu soluii alcaline7 hipergliceia necesit$ taponare cu
soluii glucozateM
5 suportul nutritiv. 6ocul septic dezvolt$ o stare hipercata'olic$ care
ipune asigurarea unui aport caloric ridicat Cse prefer$ alientaia
pe sond$DM
5 trataentul etiologic are ca o'iectiv co'aterea infeciei cu
anti'iotice i eradicarea focarelor septice. Anti'ioticul va fi ales pe
'aza e/aenului 'acteriologic i a anti'iograei.
Trata#entul *ocului anafilactic const$ (n>
5 adinistrarea de adrenalin$ i de o/igenM
5 adinistrarea de coloizi Cplas$D (n cantit$i ari i (n rit rapidM
5 resuscitarea cardio5respiratorieM
5 adinistrare de o/igen prin asc$ facial$ iar (n prezena edeului
laringian se ipune intu'aia endotraheal$M
5 trataentul insuficienelor de organ C'ronhospas7 o'strucie
laringian$D necesit$ intu'aia traheii sau dezo'strucia cu
adrenalin$7 ainofilin$ i corticoiziM
5 trataentul etiologic const$ (n eliinarea cauzei i adinistrarea
de antihistainice.
1-. :ngri5irea &reo&eratorie a +olna!ului chirurgical
1!.1. +/plorarea paraclinic$
#reg$tirea pentru operaie a 'olnavului este difereniat$ (n funcie de
felul 'olii7 stadiul ei de evoluie7 afeciunile asociate7 starea general$ a
organisului .a.
+/ainarea 'olnavului tre'uie (nceput$ cu e/plorarea clinic$ i
paraclinic$ pentru a se putea sta'ili diagnosticul de certitudine.
+/plorarea paraclinic$ const$ (n>
1. %.plorarea sang3in(7 care se realizeaz$ prin>
aD +/aenul citologic7 const$ (n deterinarea nu$rului de
eritrocite7 leucocite7 tro'ocite7 precu i forula leucocitar$ Care
iportan$ (n diagnosticul unor 'oli infecioase i alergiceDM
'D +/aenul 'iochiic7 precizeaz$ cantitativ> heoglo'ina7 ureea
sangvin$7 gliceia7 ionograa seric$ C?a7 J7Cl7CaD7 colesterolul7
'iliru'ina transainazele7 ailazele etc. 8n funcie de rezultate se
corecteaz$ dezechili'rele hidroelectroliticeM
cD +/aenul 'acteriologic7 ur$rete identificarea gerenului
patogen din s-ngeM
dD 0este de s-ngerare i cuagulareM
eD Eeacia Hordet5 Fasserann Cdac$ este pozitiv$7 este
contraindicat$ intervenia chirurgical$D.
2. %.plorarea tubului digesti35 se realizeaz$ prin>
aD +/aenul radiologic7 care este foarte iportant pentru
diagnostic i const$ (n>
5 radiografia a'doinal$ sipl$7 pentru evidenierea de
calculi 'iliari7 ocluzie7 peritoniteM
5 e/aen radiologic 'aritat7 poate evidenia starea patologic$
esofagian$7 gastric$7 duodenal$7 a intestinului su'ireM
5 irigografia7 evideniaz$ leziuni ale colonului i ale rectuluiM
5 colecisto5 i colecistocolangiografia7 pentru e/plorarea
c$ilor 'iliare e/trahepaticeM
5 arteriografia7 pentru diagnosticul unor procese tuorale.
'D +/plor$rile endoscopice7 (n afara vizualiz$rii directe a leziunilor
perit i 'iopsierea (n vederea e/aenului histopatologic>
5 esofagoscopia7 pentru diagnosticarea afeciunilor
esofagieneM
5 gastroscopia7 ofer$ inforaii asupra stoacului i
duodenuluiM
5colonoscopia7 d$ inforaii asupra leziunilor patologice ale
colonului
5 rectosigoidoscopia7 e/ploreaz$ sigoidulM
5 anoscopia7 pentru diagnosticarea leziunilor anale i
perianaleM
5 laparoscolpia7 este o etod$ de investigaie a organelor
a'doinale7 digestive i genitale.
cD +cografia7 folosete ultrasunetele a c$ror reflecie este diferit$ (n
funcie de densitatea esutului (nt-lnit. +ste util$ (n e/plorarea
c$ilor 'iliare e/trahepatice7 a ficatului7 splinei7 pancreasului7 a
ascitei i a'ceselorM
dD +/plorarea cu izotopi radioactivi> scintigraa hepatic$7
hepato'iliar$ i pancreatic$M
eD 0oografia coputerizat$ CC0D aduce inforaii ai precise
asupra regiunilor analizateM
fD Eezonana agneto5nuclear$ CEM?DM
gD +/plor$ri 'iopsiceM
hD Alte e/plor$ri> tu'a2ul duodenal7 e/aen de aterii fecale7
coprocultura7 analiza secreiei gastrice .a.
31 %.plorarea cardio3ascular(5 este necesar$ (naintea oric$rei
intervenii chirurgicale pentru a se evita apariia unor accidente. Se
realizeaz$ prin>
aD +/plor$ri radiologice> radiografia toracic$7 fle'ografia 2ugular$7
cateterisul iniii7 fle'ografia i arteriografia e'relor
inferioare7 aortografia7 arteriografia altor organeM
'D +/plor$ri cu a2utorul curenilor> electrocardiograa C+C.D7
fonocardio5graaM
cD +cografia cardiac$M
dD #ro'e pentru deterinarea eficienei circulatorii> teroetria
cutanat$7 osciloetria7 pro'a de efort i poziie7 .a.
eD #ro'e cu izotopi radioactivi pentru deterinarea> tipului de
circulaie7 circulaiei periferice7 voluului sangvin activ circulant7
de'itul cardiac.
1 %.plorarea pul#onar(7 tre'uie f$cut$ la orice 'olnav chirurgical7
prin>
aD 0este care apreciaz$ eficiena ventilaiei pulonare> voluul
e/pirator a/i pe secund$ C@+MSDM spiroetria preoperatorieM
'D +/plor$ri radiologice> radioscopia7 radiografia pulonar$7
'ronhografiaM
cD +/plor$ri endoscopice> 'ronhoscopia7 relev$ odific$ri
patologice ale traheei i 'ronhiilorM
dD Alte etode> ecografia7 toografia7 scintigrafiaM
eD +/aenul 'acteriologic al sputei7 este util pentru 'olnavii
pulonari cronici i la cei cu 0HCM
fDCercetarea gazelor din s-nge> o/ietria Cdeterin$ O
2
(n s-ngele
arterialD car'o/ietria Cdeterin$ dio/idul de car'onD7 rezerva
alcalin$.
"1 %.plorarea rinichilor *i a c(ilor urinare se poate efectua>
aD Eadiologic prin> radiografie sipl$7 urografie7
ureteropielografie7 cistografie Ce/ploreaz$ direct vezica urinar$DM
'D Instruentar prin> uretroscopie7 cistoscopieM
cD )uncional prin> e/aen fizico5chiic i icroscopic al urineiM
pro'a Addis5*a'urger Cde'itul urinar pe inutDM e/aenul
funcional indirect al rinichiului prin e/ainarea s-ngelui Cacidul
uric7 ureea sangvin$7 creatinina7 ionograa seric$DM
dD +cografieM
eD C07 EM?7 scintigraa7 arteriografiaM
fD +/aen 'acteriologic> urocultur$7 deterinarea 'acilului J. (n
urin$.
1!.2. #reg$tirea psihic$ a 'olnavilor cu risc operator
#reg$tirea psihic$ const$ (n crearea unui regi de protecie pentru
'olnav7 care s$ asigure> (nl$turarea factorilor care influeneaz$ negativ analizorii
vizuali7 auditivi7 olfactivi etc.M prelungirea sonului fiziologicM supriarea
senzaiilor de durere.
#entru realizarea acestor o'iective7 personalul care intr$ (n contact cu
'olnavul tre'uie s$ dea dovad$ de profesionalis i contiin$ profesional$. 8n
acest sens sunt recoandate discuii cu 'olnavul7 l$urirea lui asupra operaiei7
anesteziei7 asupra avanta2elor aduse de actul chirurgical.
#acientul tre'uie s$ ai'$ (ncredere (n trataentul priit7 (ncredere
venit$ de la cel care (l trateaz$. +forturile depuse de dvs. #entru realizarea unei
relaii oneste7 de (ncredere i de caaraderie cu pacientul vor aduce iense
'eneficii pe durata 'olii sale.
Concoitent cu psihoterapia7 se acioneaz$ i printr5o terapie
edicaentoas$ pentru realizarea unui son linitit (nainte de intervenie. 8n
diineaa operaiei pacientul nu va -nca i va fi sf$tuit s$5i goleasc$ vezica
urinar$. Cu !05&0 inute (nainte de a intra (n sala de operaie7 'olnavului i se va
adinistra preanestezia.
1!.!. #reg$tirea fizic$ a 'olnavilor cu risc operator
8n funcie de starea 'olnavilor7 preg$tirea acestora va fi difereniat$
astfel>
1. Preg(tirea bolna3ilor denutri)i 0hipoproteine#ici1
1ezechili'rul nutritiv depinde de natura procesului patologic7 de
organul pe care este localizat i de vechiea 'olii. 0ul'ur$rile nutritive severe se
(nt-lnesc la 'olnavii cronici7 dup$ evoluii (ndelungate ale proceselor patologice7
care pe l-ng$ hipo5proteineie prezint$ i aneie7 dezechili'rare
hidroelectrolitic$7 hipovitainoze etc. 8n aceast$ categorie intr$ 'olnavii cu
stenoze digestive C'enigne sau aligneD7 cei canceroi (n general i pacienii cu
fistule post5operatorii.
Corectarea deficitului proteic se face prin>
5 Eegi alientar hiperproteic7 cu carne7 ou$ i 'r-nz$. 1ieta va fi
echili'rat$ i cu un aport caloric de cel puin !000 calorii pe ziM
5 Adinistrarea de s-nge integral sau plas$ (n cantit$i ici repetate
la ! zile
5 @itainoterapie i ana'olizanteM
5 *idrolizatele de proteine7 al'uin$ uan$7 ainoacizi eseniali i
sintetici7 lipide sintetice.
2. Preg(tirea bolna3ilor ane#ici
Aneia const$ (n sc$derea nu$rului de eritrocite7 a heoglo'inei i a
heatocritului su' liite norale. Holnavul7 cu e/cepia cazurilor c-nd intervenia
este urgent$7 va tre'ui s$ ai'$ (naintea operaiei o *' W 10gN i un *t W !0N.
Aneiile cronice se trateaz$ prin adinistrare de fier i
vitainoterapie. Aneiile care necesit$ intervenia chirurgical$ de urgen$ se
trateaz$ prin transfuzii de s-nge i as$ eritrocitar$.
!.Preg(tirea bolna3ilor cu suferin)e digesti3e>
a1 pentru bolna3ii esofagieni5 se ipune>
5 Corectarea dificitului nutritiv prin> nutriie parenteral$7
vitainoterapie7 gastrostoie sau 2e2unostoie de alienteM
5 Corectarea aneiseiM
5 Asigurarea unei 'une ventilaii i aseptizarea ar'orelui respiratorM
5 Corectarea deficienelor hepatorealeM
5 Megaesofagul va fi sp$lat i aspiratM
5 @or fi tratate focarele septice faringo'ucodentare.
b1 pentru bolna3ii cu inter3en)ii pe sto#ac5 se ipune>
/ (n heoragiile asive7 corectarea aneiei (nceput$ (n secia de
terapie intensiv$ va fi continuat$ intra i postoperatorM
/ dac$ su' trataent edical heoragia se oprete7 'olnavul va fi
investigat i eventual operat (n condiii de aneie corectat$ parialM
/ aspiraia gastric$ este necesar$ pentru aprecierea pierderilor i
controlM
/ la 'olnavii cu perforaie7 se aplic$> sond$ nazo5gastric$7
anti'ioterapie7 operaia va fi c-t ai rapid$M
/ la 'olnavii cu stenoz$ piloro5duodenal$ ulceroas$ se efectuiaz$>
sp$l$tur$ gastric$ zilnic$7 sond$ de aspiraie (n diineaa interveniei7
reechili'rarea hidroelectrolitic$7 corectarea hipoproteineiei i
aneieiM
/ la 'olnavii cu stenoz$ piloric$ neoplazic$ este necesar> corectarea
hipo5proteineiei i a aneieiM anti'ioterapie (nceput$ cu 2" ore
(naintea operaieiM corectarea afeciunilor asociateM
c1 pentru bolna3ii cu inter3en)ii pe colon:
5 preg$tirea ecanic$ pentru a o'ine un colon c-t ai gol Cla/ative7
clize7 regi alientar s$rac (n reziduriDM
5 preg$tirea chiic$ pentru reducerea septicit$ii Csulfaide i
anti'ioticeDM
5 corectarea hipoproteineieiM
5 corectarea aneieiM
5 anti'ioterapie (nceput$ cu 2" ore (nainte de operaieM
5 corectarea afeciunilor asociate.
". Preg(tirea bolna3ilor cardiaci este difereniat$ (n funcie de
afeciune>
aD la 'olnavii care necesit$ o intervenie chirurgical$ de urgen$ pe alt
organ se va efectua +C. i un consult interdisciplinar de edicin$
intern$. Intervenia chirurgical$ va fi redus$ la ini posi'ilM
'D la 'olnavii cu afeciuni vasculare periferice se va proceda difereniat
astfel>
5 Arteriticilor li se vor adinistra vasodilatatoare7antiagregante7
anti'ioticeM
5 Cei cu varice vor purta 'anda2 elasticM
5 Cei cu tro'ofle'ite vor 'eneficia de trataent anticoagulant.
%. Preg(tirea bolna3ilor pul#onari. Geziunile pulonare C'ronita7
efizeul7 supuraiileD ridic$ ari pro'lee (n tipul operaiei7
anesteziei c-t i postoperator. 0rataentul preoperator const$ (n>
reducerea ic$rilor ventilatorii7 supriarea fuatului7 tratarea
afeciunilor pulonare7 interzicerea edicaentelor care depri$
tusea.
&. Preg(tirea bolna3ilor hepatici va consta din regi alientar
hipercaloric7 'ogat (n glucide i proteine. Se vor adinistra perfuzii
cu glucoz$7 stiulatoare i protectoare ale celulei hepatice7
vitainoterapie Cai ales vitaina JD.
,. Preg(tirea bolna3ilor renali va fi difereniat$7 astfel>
5 'olnavii cu suferin$ renal$ acut$ necesit$ anti'ioterapie7
reechili'rare hidroelectrolitic$7 acido5'azic$ i caloric$7
vitainizare. 8n cazuri e/tree se apeleaz$ la heodializ$.
5 suferina renal$ cronic$ poate fi datorat$ fie unei afeciuni renale7
fie unei afeciuni su'renale. 8n afeciunile su'renale (n care doin$
staza se ipune drena2ul urinar Csond$ vezical$D7 hidratarea corect$
Cin.1%00lRziD7 anti'ioterapieM
5 'olnavii cu nefropatie cronic$ ipun> reechili'rare corect$ hidro5
electrolitic$ co'aterea hipoproteineiei7 anti'ioterapie7
trataentul edeelor i a *0A secundare.
3. Preg(tirea preoperatorie a diabeticilor. 0erenul dia'etic pe care
evolueaz$ 'oala chirurgical$ poate fi copensat7 decopensat i (n
acidoz$ Cnu se recoand$ operaia dec-t (n caz de a/i$
urgen$D.
aD 1ia'eticii copensai necesit$ regi alientar i trataent
edicaentos. .liceia nu tre'uie adus$ o'ligatoriu la valori
norale7 cifre de 1%05130 gN perit intervenia chirurgical$M
'D 1ia'eticii decopensai necesit$ corectarea denutriiei i
acidozei7 corectarea tul'ur$rilor hidroelectrolitice. #riordial$ este
terapia cu insulin$M
cD Holnavii dia'etici cu urgene chirurgicale au riscuri foarte ari.
+i vor fi tratai energic intra5 i postoperator Cdiet$7
insulinoterapieD.
4. Preg(tirea preoperatorie a bolna3ilor obezi. Holnavul o'ez prezint$
particularit$i eta'olice deose'ite. Secundar o'ezit$ii el prezint$
tul'ur$ri circulatorii7 respiratorii i uneori leziuni asociate grave>
*0A7 arterioscleroz$7 steatoz$ hepatic$. +i prezint$ predispoziie la
'oli chirurgicale> eventraii7 pancreatite etc. O'ezii vor fi e/plorai
preoperator (n a$nunie> funciile cardiocirculatorii7 respiratorii7
endocrine7 gliceia7 colesterolul7 testele hepatice etc. 1ac$
'olnavul o'ez nu necesit$ intervenie de urgen$7 el va fi operat
nuai dup$ o cur$ de sl$'ire. Concoitent vor fi copensate
tul'ur$rile eta'olice i leziunile patologice asociate.
10. Preg(tirea preoperatorie a bolna3ilor 3+rstnici. Holnavii v-rstnici
sunt (n ulte cazuri insuficieni pulonari7 cardiaci7 renali7
hepatici etc. 1e aceea $surile de preg$tire preoperatorie vor fi
cele analizate la fiecare caz (n parte7 (n plus ei prezint$ un risc
anestezic i operator deose'it datorit$ terenului arteriosclerotic7
deshidratat7 deineralizat7 aneic7 hipoproteic.
1.. Co#&licaiile &osto&eratorii i#e"iate
1".1 Coplicaiile aparatului respirator
Coplicaiile aparatului respirator sunt>
1. ;aringotraheita5 este deterinat$ de intu'aia traheal$. Clinic se
anifest$ prin senzaii de usturie i durere la nivelul laringelui7 voce r$guit$7
tuse uscat$.
2. %de#ul glotei. Siptoatologie draatic$> cianoz$7 tahipnee7
corna2.
!. !telectezia pul#onar( este cea ai (nt-lnit$ coplicaie
postoperatorie pulonar$. Se produce prin turtirea alveolelor dintr5un pl$-n
Casiv$D7 lo' Clo'ar$D sau segent Csegentar$D. Lona astfel afectat$ este
nefuncional$. )actorii favorizani> dureri i io'ilizare refle/$ a 'azei toracelui i
diafragului7 pneuoperitoneul7 iposi'ilitatea tusei. Siptoatologie> 2unghi
toracic sau 2en$ (n inspir7 fe'r$7 dispnee7 cianoz$7 atitate7 lipsa ururului
vezicular7 raluri crepitante. +/aenul radiologic evideniaz$ o u'r$ de (ntindere
varia'il$7 deplasarea ediastinului7 ridicarea i io'ilitatea diafragului.
0rataentul profilactic se instituie preoperator Caspiraia secreiilor
'ronice7 supriarea 'ronhospasului7 interzicerea fuatului7 aerosoli7 ginastic$
respiratorieD7 intraoperator i postoperator. 0rataentul curativ const$ (n>
'ronhoaspiraie7 anti'ioterapie7 ageni ucolitici7 uneori traheostoie.
". Co#plica)ii infec)ioase pul#onare Cpneuonia7 'ronhopneuonia7
a'cesulD Mi2locul de prevenire (l constituie intu'aia7 cu condiia steriliz$rii
corecte a aterialului de intu'aie.
%. ,indro#ul 9endelsohn C'ronho5alveolita de aspiraieD7 este un
accident foarte grav ap$rut (n ura inhal$rii coninutului gastric. Siptoatologie>
dispnee7 cianoz$7 tahicardie. 0rataentul profilactic Cgolirea preoperatorie a
stoaculuiD i curativ Cintu'aie orotraheal$7 aspiraie traheo'ronic$7
corticoterapie7 anti'ioterapieD.
&. %#bolia pul#onar(.
1".2. Coplicaiile aparatului cardio5vascular
15 %de#ul pul#onar acut 0%P!1 este o anifestare draatic$ a unui
dezechili'ru circulator 'rusc7 urat de o inundare a alveolelor pulonare7 a
ar'orelui 'ronic i a interstiiului pulonar cu plas$ necoagulat$. Clinic7
'olnavul este an/ios7 cu dispnee arcat$7 tahipnee7 e/pectoraie caracteristic$
Cspuoas$7 al'$ sau roz$D7 cianoz$7 tuse. 0rataentul urgent const$ din>
schi'area poziiei 'olnavului CfotoliuD7 o/igenoterapie7 fle'otoie7 asigurarea
li'ert$ii c$ilor aeriene7 adinistrarea de tonicardiace7 diuretice7 'ronhodilatatoare7
ventilaie ecanic$.
25 Boala tro#boe#bolic( este o coplicaie sever$ postoperatorie.
Afeciunea are dou$ aspecte> procesul de tro'oz$ i potenialul ei e'oligen.
0ro'oza este ai frecvent$ dup$ operaiile care necesit$ io'ilizare.
Siptoatologia este variat$> accelerarea progresiv$ a pulsului7 fe'r$ (n 2ur de
!3
0
C7 senzaia de tensiune sau crape dureroase la nivelul oletului7 ede7
'olnav agitat. 0rataentul profilactic const$ dintr5o 'un$ preg$tire preoperatorie i
o o'ilizare activ$ postoperator. 0rataentul curativ const$ din edicaie
anticoagulant$ C*eparin$ i 0ro'ostopD.
!5 %#bolia pul#onar( este cea ai grav$ coplicaie a tro'ozelor.
+a const$ din igrarea unui e'olus (n sisteul arterei pulonare. )actorii
favorizani sunt> icarea dup$ io'ilizarea prelungit$7 efortul de tuse7 efortul de
defecaie. 1in punct de vedere clinic poate fi de ai ulte fore> fora letal$
Coarte su'it$D7 e'olia pulonar$ asiv$ C'olnavul este rece7 ued7 palid sau
cianotic7 dispneic7 puls filiforD7 infarctul pulonar redus7 fora frust$. #rofila/ia
const$ (n trataentul corect al tro'ozelor7 profila/ia e'oliei pulonare.
0rataentul curativ este edical> vasopresoare (n perfuzie7 tonicardiace i.v.7
o/igenoterapie7 anticoagulanteD i chirurgical Ce'olectoieD.
"5 6nfarctul #iocardic acut postoperator prezint$ risc crescut la
coronarieni7 la pacieni peste %0 ani7 la dia'etici. Siptoatologia> hipotensiunea7
durerea dispnee7 cianoz$7 sl$'iciune cu transpiraie7 colaps7 aritie. +C. pune
diagnosticul. #rognosticul este su'ru. 0rataentul> o/igenoterapie7 eninerea
0A7 heparinoterapie7 trataentul tul'ur$rilor de rit etc.
1".!. Coplicaiile aparatului renal
15 7eten)ia acut( de urin( este o coplicaie relativ frecvent$. Se
(nt-lnete ai ales dup$ rahianestezie7 dup$ operaii anorectale7 perianale .a.
Holnavul acuz$ dureri (n hipocondru7 este agitat7 are senzaii de iciune7 face
efort s$ urineze dar se scurg c-teva pic$turi. Ga palpare se constat$ o tuor$
hipogastric$ ovoidal$7 regulat$7 neted$7 renitent$7 foarte dureroas$7 at$ la
percuie. 0rataentul const$ (n cateteris Csonda2D uretro5vezical.8n situaii
e/tree7 c-nd nu se poate face sonda2ul7 se practic$ puncia vezicii urinare cu un
trocar7 la 1c deasupra sifizei pu'iene.
25 6nsuficien)a renal( acut( postoperatorie 067! p.o.1 este o
coplicaie ai rar (nt-lnit$7 ea reprezent-nd eecul rinichiului de a se adapta la
agresiunea chirurgical$. 1in punct de vedere clinic7 oligo5anuria este senul
a2or7 ureea urinar$ scade7 crete ureea sangvin$ i creatinina.
IEA p.o. poate fi> funcional$7 asociat$ altei coplicaii i adev$rat$.
aD IEA p.o. funcional$ poate s$ apar$ dup$ orice operaie
necoplicat$ sau cu o coplicaie inor$ i se caracterizeaz$ prin azoteie
crescut$ i oligurie. +a este o urare a dezechili'rului hidroelectrolitic.
#rognosticul este 'un c-nd diagnosticul este precoce i trataentul corect.
0rataentul const$ (n corectarea dezechili'rului hidro5electrolitic7 eventual i
adinistrare de anitol.
'D IEA p.o. asociat$ altei coplicaii este deterinat$ de st$ri de oc7
ocluzie intestinal$7 peritonit$7 infarct ezenteric7 pancreatit$ acut$7 st$ri
septiceice sau altor sindroae acute a'doinale. #rognosticul depinde de
afeciunea cauzat$.
cD IEA p.o. adev$rat$ reprezint$ principala coplicaie p.o.
0rataentul const$ $n> heodializ$7 asuri de restricie hidric$7 control al 'alanei
hidroelectrolitice7 diinuarea cata'olisului proteic7 terapie antiinfecioas$.
!5 6nsuficien)a urinar( se datoreaz$ gerenilor patogeni cantonai (n
aparatul urinar> coli'acilul7 proteus7 pioceanic. #acientul prezint$ pola<iurie7
disurie7 frison. Se efectuiaz$ urocultura cu anti'iogra$. 0rataentul const$ (n
co'aterea infeciei.
1".". Coplicaiile a'doinale postoperatorii
15 'cluzia postoperatorie precoce. #ostoperator se cunosc trei fore
de (ntrerupere a tranzitului intestinal> ileusul coun7 ocluzia dinaic$ i ocluzia
ecanic$.
aD Ileusul postoperator coun afecteaz$ e/treit$ile tu'ului digestiv
Cstoac7 colonD. A'doenul este uor eteorizat7 dar suplu7 nedureros i se percep
zgoote hidroaerice. Se reite spontan sau la trataent 'anal.
'D Ocluzia dinaic$ are drept cauze prezena de s-nge sau 'il$ (n
cavitatea peritoneal$7 peritonita7 heatoul sau celulita retroperitoneal$. #acientul
prezint$ distensie a'doinal$7 v$rs$turi7 (ntreruperea tranzitului7 a'sena
zgootelor intestinale. Eadiografia sipl$ evideniaz$ iagini hidroaerice. Se
ipune intervenia chirurgical$.
cD Ocluzia ecanic$ este cauzat$ de aderene nerezolvate7 tuori
neidentificate7 o'stacole cauzate de intervenie. 0rataentul const$ (n (ndep$rtarea
o'stacolului i reechili'rarea hidroelectrolitic$.
25 Peritonita postoperatorie precoce este cauzat$ de dezunirea unor
anastooze digestive7 deraparea unor ligaruri7 heatoae suprainfectate. 0a'loul
clinic are senele peritonitei. 0rataentul este cople/> reintervenia
chirurgical$7 toaleta i drena2ul cavit$ii peritoneale7 reechili'rarea
hidroelectrolitic$.
!5 Fistule postoperatorii5 sunt consecina unor dezuniri pariale ale
anastoo5zelor digestive. Cauze> 'olnavi aneici7 hipoproteici7 neoplazici7
defecte de tehnic$ etc. Aceasta ipune $suri speciale de trataent general i
local sau chiar reintervenia chirurgical$.
"5.He#oragii postoperatorii5 care pot fi > intraperitoneale sau
digestive.
aD *eoragiile intraperitoneale se produc ca urare a derap$rii unor
ligaturi vasculare7 leziuni vasculare sau a unor viscere parenchiatoase. Holnavul
are senele unei aneii acute. Se ipune reintervenia chirurgical$ pentru
heostaz$ i reechili'rarea heatologic$.
'D *eoragiile digestive se produc prin ulcere de stres7 s-nger$ri din
tranele de seciune digestiv$ etc.
%5 Pancreatitele acute pot ap$rea dup$ intervenii pe stoac7 splin$
etc.
&5 !lte co#plica)ii: supuraii ale pl$gilor operatorii7 evisceraia7 escara
de decu'it.
10. :ngri5irea &osto&eratorie
1%.1. 8ngri2irea (n secia de terapie intensiv$
Secia de terapie intensiv$ CS0ID este organizat$ fie pe spital7 fie (n
secia pe care o deservete Cchirurgie7 ortopedie7 genicologieD. 8n Serviciul de
0erapie Intensiv$ 'olnavul este supraveghiat continuu de c$tre personalul edical
specializat i de c$tre un nu$r are de cadre edii Cfa$ de celelalte saloane ale
secieiD. Aici sunt supraveghiate activ funciile aparatului respirator7
cardiocirculator7 urinar i digestiv.
8n S0I oderne supravegherea este efectuat$ dintr5un punct central
pentru toi 'olnavii cuplai la sisteul de control.
#rin onitorizare C#oneo= a supravegheaD se (nelege deterinarea
continu$ a unor paraetri a funciilor vitale. Avanta2ele onitoriz$rii sunt>
5 perite adaptarea continu$ a trataentului adinistrat la starea
'iologic$ a 'olnavuluiM
5 perite depistarea precoce a unor coplicaii i luarea de $suri
terapeutice iediateM
5 perite aprecierea corectitudinii trataentului aplicat i eventualele
copli5caii legate de terapia adinistrat$.
#rincipalii paraetri onitorizai sunt>
1D !paratul cardio3ascular: puls7 tensiunea arterial$7 alura ventricular$7
presiunea venoas$ central$7 +C..
2D !paratul respirator: frecvena i ritul respiraiei7 aplitudinea
ic$rilor respiratorii.
!D !paratul urinar: cur'a diurezei cu de'itul urinar7 densitatea urinei7
ureea sangvin$ i urinar$.
"D !paratul digesti3: starea a'doenului7 staza gastric$ Ccantitate7
calitateD.
"1 Curba febril(.
&D ,iste#ul ner3os central: ++.7 presiunea intracranian$.
,D Probe de coagulare: tipul de coagulare7 tipul *oXell7 tipul de
protro'in$
3D %chilibrul acido/bazic: p* sangvin7 #O
2
7 #CO
2
.
4D 6onogra#a: ?a7 J7 Cl7Ca.
1>1 He#atocritul5 he#ogra#a.
1%.2.58ngri2irea postoperatorie general$
Indiferent de aploarea operaiei7 'olavii 'eneficiaz$ de (ngri2iri
speciale>
aD Pozi)ia bolna3ului <n pat este de regul$ (n decu'it dorsal. 1up$
anuite intervenii7 poziia poate fi odificat$> decu'it ventral Cintervenii pe
coloan$D7 decu'it lateral Cintervenii pe rinichiD7 poziie 0rendelen'erg Ccirculaie
cere'ral$ deficitar$D7 poziie )oXler Cdrena2e pleurale7 insuficien$ respiratorieD.
'D Cal#area durerii postoperatorii. Intensitatea durerii postoperatorii
ureaz$ o cur'$ ascendent$ cu un a/i (n noaptea de dup$ operaie7 apoi
diinuiaz$ progresiv.
cD 9obilizarea bolna3ului tre'uie (nceput$ c-t ai repede> pentru
operaiile ici i i2locii7 chiar (n ziua operaieiM pentru cele aple7 (n funcie de
starea general$ a 'olnavului. Astfel se previn> tro'ofle'itele7
'ronhopneuoniile7 escarele.
dD 7eluarea ali#enta)iei se va face (n funcie de tipul operaiei7 c-t ai
repede posi'il. Ga (nceput i se perite 'olnavului s$ 'ea lichide Cap$7 ceai puin
(ndulcitD7 apoi se prescrie supa de zarzavat strecurat$7 s$rat$ noral7 dup$ care se
pot ad$uga iaurtul7 laptele7 piureul de legue7 carnea fiart$7 (n funcie de reluarea
tranzitului.
eD 7eluarea tranzitului intestinal este un paraetru al evoluiei
postoperatorii favora'ile. 8n od noral la "35,2 ore de la operaie 'olnavul va
eite gaze7 apoi are priul scaun. #entru co'aterea parezei postoperatorii se
folosesc> aestec alfa5'locant Tcolinagonist7 ulei de ricin sau parafin$7 clise
uoare Ccontraindicate (n suturile digestive 2oaseD7 supozitoare eoliente.
fD Pre3enirea *i co#baterea co#plica)iilor infla#atorii>
5 Coplicaiile pulonare se previn prin aspirarea secreiilor7
ginastic$ respiratorie7 asa2 toracic7 ucolitice7 tuse asistat$7 anti'iotice.
5 Coplicaiile tro'o5e'olice se previn prin o'ilizare precoce dar
supravegheat$7 anticoagulante.
5 Coplicaiile urinare se previn prin evitarea sonda2ului vezical7
edicaie de stiulare a iciunii Calfa i 'eta 'locanteD
gD ,upra3egherea e3olu)iei pl(gii *i a drena2ului.
1%.!. 8ngri2irea postoperatorie a pl$gii chirurgicale
Orice intervenie chirurgical$ se (ncheie cu sutura pl$gii operatorii.
Scoaterea firelor de la nivelul pl$gii constituie actul final al vindec$rii7 care
perite e/ternarea 'olnavului chirurgical.
1e la punerea firelor i p-n$ la scoaterea lor7 plaga trece printr5o serie
de faze. 1ac$ plaga evoluiaz$ f$r$ nici o pro'le$7 firele se scot (n a %5a zi la
operaiile ici7 (n a 35a zi la operaiile i2locii i (n a 10512 zi la neoplazici7
v-rstnici7 denutrii.
#laga va fi controlat$ zilnic la vizit$. 1ac$ evoluia este noral$7 ea
este supl$7 nedureroas$7 iar pansaentul este curat. 8n acest caz pansaentul se
schi'$ la dou$ zile. #ansaentul ('i'at cu secreii se schi'$ zilnic7 iar dac$
secreia este a'undent$7 se schi'$ de ai ulte ori pe zi7 pentru a evita iritarea
pielii prin stagnarea secreiilor.
8n cazul unei evoluii nefavora'ile a pl$gii7 (n a treia sau a patra zi de la
operaie7 apare fe'ra (nsoit$ de senzaia de tensiune7 durere7 usturie la nivelul
pl$gii. Ga ridicarea pansaentului se constat$ o zon$ congestionat$ Croie7
'o'at$ cu tegu5ente locale caldeD. 9neori printre fire se scurge lichid
seropurulent. +/plorarea pl$gii se face cu un stilet sau cu pensa7 constat-ndu5se
apariia unei serozit$i7 s-nge sau puroi. Apariia puroiului ipune scoaterea
firelor7 de'ridarea pl$gii7 sp$larea cu ap$ o/igenat$ i clorain$7 i eventual
drenarea ei. Se va recolta puroi (ntr5o epru'et$ steril$ pentru e/aenul
'acteriologic i anti'iogra$. #l$gile supurate pot conduce la coplicaii severe
Csepticeii7 gangrene7 evisceraii etc.D.
#l$gile drenate din tipul operaiei7 vor fi controlate zilnic pentru a se
ur$ri eficacitatea i calitatea drena2ului7 perea'ilitatea tu'ului7 cantitatea
secreiilor drenate. C-nd secreiile se reduc7 tu'urile vor fi o'ilizate7 scurte i
fi/ate cu ace de siguran$.
11 '&en"icita acut$
1 &.1.1efiniie i tipuri anatoopatologice
Apendicita acut$ este o afeciune chirurgical$ caracterizat$ prin
inflaarea apendicelui ileo5cecal. +a este una dintre cele ai frecvente cauze de
suferin$ a'doinal$ i poate avea o evoluie acut$ sau cronic$7 fora acut$
deterin-nd nu$rul are de intervenii chirurgicale de urgen$.
Apendicita acut$ este nuit$ i 'oala tinereii datorit$ frecvenei cu
care se (nt-lnete (n aceast$ perioad$ a vieii C10520 aniD7 corespunz-nd cu
perioada de a/i$ dezvoltare a sisteului lifatic.
Anatoic7 apendicele poate prezenta diverse poziii fa$ de cec7 cea
ai frecvent$ fiind cea (n fosa iliac$ dreapt$. Mai poate fi localizat su'hepatic7
su'5ezenteric7 pelvin7 (n fosa iliac$ st-ng$ etc. 8n aceste poziii7 la unii pacieni7
este dificil$ diagnosticarea.
9orfopatologic apendicele parcurge ai ulte faze>
5 apendicita congestiv$7 c-nd apare procesul inflaatorM
5 apendicita flegonoas$7 c-nd procesul inflaator continu$ cu
icroa'cese (n peretele apendicular. #riele dou$ faze sunt reversi'ileM
5 apendicita supurat$7 c-nd icroa'cesele cresc (n diensiuni i
confluiaz$M
5 apendicita gangrenoas$7 c-nd (n focarele de necroz$ p$trund gereni
anaero'i produc-nd gangrena. 8n locul respectiv se produce perforarea
apendicular$ urat$ de peritonit$ localizat$ sau generalizat$.
1 &.2. Sene locale i generale (n apendicita acut$
Apendicita acut$ se anifest$ clinic prin criza apendicular$7 care
reunete dou$ categorii de siptoe> locale i generale.
,i#pto#ele locale alc$tuiesc triada lui 1ieulafoi i constau din>
5 durere (n fosa iliac$ dreapt$. +/ist$ puncte dureroase care tre'uiesc
c$utate i cel ai caracteristic este cel de la i2locul liniei spinoo'ilicale drepteM
5 ap$rare uscular$ localizat$ la nivelul fosei iliace drepteM
5hiperestezie cutanat$7 adic$ o sensi'ilitate e/cesiv$ a teguentului
fosei iliace
,i#pto#ele generale sunt provocate de to/iinfecia plecat$ de la
apendice>
5 grea$ i v$rs$turiM
5 constipaie sau diaree. 1iareea senific-nd e/istena unei
coplicaiiM
5 fe'r$ nu prea are Cp-n$ la !4
0
CD i chiar poate lipsi la '$tr-niM
5 puls ai acceleratM
5 leucocitoza este aproape totdeauna prezent$M
5viteza de sedientare a heatiilor C@S*D este crescut$.
1 &.!. +voluie i coplicaii
+voluia apendicitei acute este iprevizi'il$. 9neori7 repaosul7 regiul
hidric7 punga cu ghea$ pot deterina regresiunea fenoenelor. 0otui ea tre'uie
supraveghiat$ atent i tre'uie intervenit iediat la orice schi'are de ta'lou.
?ediagnosticat$ la tip7 sau a-nat$ operaia duce la coplicaii.
Apendicita acut$ se poate coplica cu>
#eritonita apendicular$ localizat$7 care este reprezentat$ de
plastronul apendicular (n a c$rui evoluie se disting trei faze>
infiltrativ$7 de a'cedere i de fistulizare. Au loc alterarea
progresiv$ a st$rii generale7 cur'$ fe'ril$ de tip supurativ7
evoluia ascendent$ a leucocitozeiM
#eritonita generalizat$ poate apare> priar prin propagarea
infeciei sau secundar prin perforarea apendiceluiM
A'cese regionale sau la distan$M
0ro'ofle'ita venei porteM
Coplicaii infecioase pleuropulonare.
1 &.". 0rataentul apendicitei acute
0rataentul apendicitei acute este nuai chirurgical i de urgen$7 f$r$
o preg$tire special$ a tu'ului digestiv.
8n fora septiceic$7 trataentul cu anti'iotice tre'uie (nceput
preoperator i va continua postoperator cu anti'iotice precizate prin anti'iogra$.
8n paralel se va efectua reechili'rarea hidroelectrolitic$ i voleic$.
Apendicectoia are ca tipi operatori> anestezia Clocal$7 spinal$7
peridural$ sau general$D7 incizia7 e/plorarea )I1 i recoltarea de pro'e7 ligaturarea
i secionarea ezoului7 ligatura cu catgut i secionarea apendicelui la 'az$7
(nfundarea 'ontului apendicular (n 'ursa cecal$7 sutura teguentar$. 8n privina
drena2ului tre'uie avut$ o atitudine electiv$7 (n apendicitele neperforate drena2ul
este inutil.
+voluia postoperatorie este 'un$ atunci c-nd fe'ra scade (n priele
zile7 apoi se noralizeaz$7 tranzitul intestunal se reia7 scade leucocitoza i starea
general$ se aelioreaz$.
12. Ulcerul gastro"uo"enal
1, .1. 1efiniie i clasificare
9lcerul gastroduodenal este o leziune caracterizat$ prin pierdere de
su'stan$ la nivelul ucoasei gastrice sau duodenale. +ste ai des (nt-lnit la
v-rste peste "0 ani.
9lcerul gastroduodenal evolueaz$ clinic7 (n 40N din cazuri7 (n puseuri
acute7 pe fondul unor perioade de reisiune cu durat$ varia'il$. 8n ultiul tip se
constat$ o reducere a frecvenei ulcerului duodenal dar eninerea (n aceleai
liite a ulcerului gastric.
1ei ulcerul gastric i cel duodenal au o patologie diferit$7 apariia
ulceraiei este (n final rezultatul dezechili'rului dintre factorii de agresiune i cei
de ap$rare. 9lcerul distruge progresiv strat cu strat peretele gastro5duodenal7
perfor-nd (n peritoneu7 organe cavitare sau penetreaz$ (n viscerele
parenchiatoase.
1in punct de vedere evolutiv se disting dou$ fore de ulcer gastric>
5 ulcerul acut7 de diensiuni de o'icei ici Ccca.1cD (ncon2urat de
edeM
5 ulcerul cronic7 care de o'icei dep$ete 25%c diaetru iar locul
edeului este luat de o fi'roz$ care (n tip sudeaz$ stoacul de organul vecin.
)actorii de agresiune asupra 'arierei celulare gastrice pot fi>
*ipersecreia acido5peptic$M
*ipersecreia gastrineiM
0ul'ur$ri ale otilit$ii gastrice C(ncetarea evacu$riiDM
Eeflu/ duodenogastricM
*elico'acter piloriM
)actori e/ogeni> citostaticele7 fuatul7 alcoolul .a.
1 ,.2. 1iagnostic clinic i paraclinic
Senele clinice ale 'olii constau (n>
5 alternana puseelor acute cu cele croniceM
5 durere localizat$ (n epigastru su' for$ de crape sau de torsiune7
e/acer'at$ de ingestia de aliente i calat$ de v$rs$turi sau de evacuarea
coninutului gastricM
5 greuri i v$rs$turiM
5 arsurile CpirozisulD postprandiale sunt rare7 ele pot precede durerea
sau s$ fie odat$ cu ea.
1iagnosticul paraclinic se sta'ilete dup$ efectuarea ur$toarelor
analize>
5 +/aenul radiologic 'aritat sta'ilete poziia niei7 diensiunea i
profunziea ei. Gocalizat$ adesea pe ica cur'ur$ ea este v$zut$ din profil <n
afara conturului gastric.
5 +ndoscopia perite e/ainarea direct$ CvizualizareaD leziunii7 de
aseeni perite prelevarea de pro'e C'iopsiiD7 face posi'il$ e/plorarea (n
(ntregie a stoacului chiar i a pilorului cu 'ul'ul duodenal. +ste singura etod$
care poate oferi suficiente date pentru diagnosticul ulcerului gastric i poate sta'ili
dac$ este o leziune 'enign$ sau align$.
5 +/aenul secreiei gastrice este de interes inor (n diagnosticare
deoarece ulcerul gastric nu este puternic secretant.
1 ,.!. 0rataent
8n ulcerul gastric $surile dietetice privind coponena alientelor i
frecvena eselor sunt iportante7 (n schi' la ulcerul duodenal regiul
alientar nu s5a dovedit a avea un efect 'enefic evident.
Cea ai corect$ atitudine terapeutic$ const$ (n instituirea unui
trataent edicaentos (n cazul ulcerului gastric necoplicat i verificat
endoscopic. 1ac$ (ns$ rezultatele e/plor$rilor converg c$tre o leziune du'ioas$7
transforat$ sau chiar align$ se sta'ilete indicaia operatorie.
Trata#entul #edica#entos se instituie pe o perioad$ de "5& s$pt$-ni
i ur$rete creterea rezistenei ucoasei la agresiunea acidopeptic$ (n cazul
ulcerului gastric i inhi'area hipersecreiei gastrice (n cazul ulcerului duodenal. 8n
acest scop sunt folosite>
5 Antiacidele7 care neutralizeaz$ aciditatea gastric$M
5 Antagoniti ai receptorilor *
2
histainergici Cranitidina7 cietidina
.a.DM
5 Anticolinergicele Catropina i derivai sinteticiD>
5 Inhi'itori ai anhidrazei car'oniceM
5 Medicaente care $resc ap$rarea ucoasei Csucralfat7 copui
coloidali 'isuticiDM
5 AnticolinergiceM
5 Analogi ai prostaglandinelor CisoprostolDM
5 Stiuleni ai secreiei ucusului gastric Ccar'eno/olonaDM
5 Eegi alientar Cf$r$ cofein$7 alcool i tutunD.
Trata#entul chirurgical se aplic$ la 'olnavii cu ulcer perforat7 stenoz$
duodenopiloric$7 heoragie digestiv$ repetitiv$7 cancer gastric sau ulcer refractar
la trataentul edical. Gocalizarea leziunii ulceroase este deterinant$ (n alegerea
de c$tre chirurg a tipului de intervenie Cvagotoie7 rezecie gastric$ distal$ sau (n
a etcD.
16. Ocluzia intestinal$
1 3.1. 1efiniie i clasificare
Ocluzia intestinal$ este caracterizat$ de oprirea coplet$ i persistent$
a tranzitului intestinal7 deterinat$ de o cauz$ ecanic$ sau dinaic$7 ce are drept
consecin$ apariia unor tul'ur$ri eta'olice cu e/presie la nivelul (ntregului
organis.
Ocluzia intestinal$ este una din cele ai frecvente afeciuni
chirurgicale reprezent-nd 20N din totalul cazurilor de a'doen acut.
Clasificarea cea ai util$ din punct de vedere practic (parte ocluziile
(n>
Ocluzii ecanice7 care sunt consecina opririi tranzitului
intestinal datorit$ prezenei unui o'stacol. O'strucia presupune
e/istena unui o'stacol intestinal datorat unor leziuni ale
peretelui intestinal7 corpi str$ini intraluenali7 copresii
e/terne sau vicii de poziie a intestinului Chernii7 volvulus7
evisceraii7 invaginaiiDM
Ocluzii dinaice sau funcionale7 la care oprirea tranzitului
intestinal se datoreaz$ unor tul'ur$ri (n dinaica intestinal$.
1in punct de vedere al localiz$rii ocluziile pot fi> la intestinul su'ire 5
(nalte Cl-ng$ 2e2unD sau 2oase Cl-ng$ ileonDM la intestinul gros.
8n funcie de criteriul evolutiv ocluziile pot fi> acute Cinstalate 'rusc i
cu evoluie rapid$ i grav$D7 su'acute Ccu evoluie ai lent$D i cronice Ccu
instalare lent$ i evoluie (ndelungat$D.
1up$ tipul o'struciei ocluziile pot fi> o'literare sipl$ Cf$r$ afectare
vascular$D7 trangulare Ccu afectare vascular$D i ans$ (nchis$ la a'ele capete.
1 3.2. 1iagnostic clinic i paraclinic
1iagnosticul de ocluzie intestinal$ tre'uie sta'ilit urgent pentru a se
putea aciona (n tip util pentru 'olnav.
+/istena ocluziei poate fi sta'ilit$ clinic pe 'aza>
aD ananezei7 (n ura discuiei cu 'olnavulM
'D senelor clinice> durere difuz$7 perio'ilicalM v$rs$turiM oprirea
tranzitului intestinalM
cD sene fizice> eteorisul a'doinalM ic$ri peristaltice
accentuate deasupra o'stacoluluiM palparea punctelor herniare sau a
foraiunilor tuoraleM ascultaia indic$ hiperperistaltisul cu
zgoote vii7 frecventeM tueul rectal sta'ilete dac$ apula rectal$
este goal$M deshidratare.
Paraclinic ocluzia se sta'ilete prin>
5 Eadiografia a'doinal$ pe gol evideniaz$ distensia gazoas$ a unei
anse intestinale i ultiple iagini hidroaericeM
5 Irigografia sta'ilete sediul o'struciei coloniceM
5 Eadiografia cu gastrografie indic$ sediul o'struciei dar se recoand$
nuai (n cazurile foarte dificileM
5Analize 'iochiice> heograa7 proteineia7 ionograa sangvin$ i
urinar$7 p*5ul sangvin7 ailazeia7ailazuria perit o evaluare ai
precis$.
1 3.!. +voluie i coplicaii
+voluia 'olii este constituit$ din trei etape>
5 4ebutul poate fi 'rusc sau insidios. Adesea el este draatic i 'rutal.
1urerea a'doinal$ poate fi vie i 'rusc$7 alteori (ns$ apare progresiv.
5 Perioada de stare7 c-nd se adaug$ v$rs$turile iar durerile se
accentuiaz$. )$r$ trataent chirurgical7 evoluia se face c$tre faza terinal$M
5 Faza ter#inal(5 c-nd v$rs$turile devin fecaloide7 a'doenul a2unge
la distensie e/tre$7 f$r$ ic$ri peristaltice7 apar sene generale de into/icaie
Cochi (nfundai (n or'ite7 faciesul se schi'$7 respiraia devine superficial$7 pulsul
sla'7 'uzele se cianozeaz$7 pr$'uire tensional$7 oligurie i ureieD.
Coplicaiile ce pot ap$rea sunt>
Inundaia traheo5'ronic$ Cpneuonia de aspiraieD cu lichide de v$rs$tur$M
Atelectaziilei pneuoniileM
1eshidratare intern$ i tul'ur$ri ale echili'rului acido5'azicM
Insuficien$ renal$ acut$M
#eritonit$ prin transudat i necroza peretelui intestinalM
6oc ocluzional.
1 3.". 0rataent
0rataentul ocluziei intestinale este cople/ edico5chirurgical.
Intervenia chirurgical$ de urgen$7 care vizeaz$ (ndep$rtarea sau ocolirea
o'stacolului i evacuarea coninutului intestinal7 r$-ne gestul terapeutic
fundaental.
Trata#entul #edical are drept scop>
5 corectarea tul'ur$rilor hidroelectrolitice Cse face prin perfuzii cu
soluie fiziologic$ i glucoz$D7 reechili'rarea voleic$ i acido5
'azic$ Cla acidoza eta'olic$ se adinistreaz$ soluie de 'icar'onat
de ?a 1"N iar (n alcaloza eta'olic$ adinistrarea de Cl este
esenial$DM
5 aspiraie nazo5gastric$M
5o/igenoterapia pentru a reduce hipo/eia i a co'ate distensia
a'doinal$M
5 anti'ioterapia cu spectru larg este util$ ai ales (n ocluziile cu
strangulare.
Trata#entul chirurgical este actul terapeutic fundaental care are
dou$ o'iective a2ore> (ndep$rtarea sau ocolirea o'stacolului i evacuarea
coninutului intestinal i a rev$rsatului peritoneal.
8n cazul ocluziilor prin o'turare7 perioada de preg$tire poate dura p-n$
la a/. 2" ore7 dar (n ocluziile prin trangulare ea nu poate s$ dep$easc$ 25& ore.
Moentul operator opti este atunci c-nd 'olnavul a devenit sta'il heodinaic
Cpuls7 0AD7 i5a reluat diureza i au disp$rut senele de oc Chipotensiunea7
vasoconstricia7 hipoteriaD.
Cea ai convena'il$ anestezie este cea general$ prin intu'aie oro5
traheal$7 iar incizia cel ai des utilizat$ este cea edian$ care confer$ posi'ilitatea
unei 'une e/plor$ri a cavit$ii peritoneale. Intervenia se poate efectua i pe cale
laparoscopic$.
0rataentul postoperator va cuprinde>
5 aspiraia nazo5gastric$7 care se va enine p-n$ la reluarea
tranzituluiM
5 reechili'rarea voleic$7 electolitic$ i a acido5'azic$M
5 anti'ioterapie cu spectru largM
5 trataent siptoaticM
5 trataentul coplicaiilor Cpulonare7 cardio5vasculare7 peritoneale7
insuficien$ hepatic$7 infecii urinare .a.D7 dac$ acestea apar.
'cluziile dina#ice au loc la (ntreruperea tranzitului intestinal datorit$
pierderii capacit$ii de propulsie a coninutului intestinal ca urare a unor
tul'ur$ri funcionale.
+le se (nt-lnesc ai rar i pot fi>
Ocluzii intestinale spastice Cse (nt-lnesc la nevropai i istericiDM
Ocluzii intestinale paralitice7 (nt-lnite ai des dec-t
precedentele7 se datoresc unei iritaii peritoneale7
retroperitoneale sau unor tul'ur$ri vasculare Ce'olia sau
tro'oza vaselor ezentericeD.
1;. Pancreatita acut$
1 4.1.1efiniie i clasificare
#ancreatita acut$ reprezint$ un sindro acut de autodistrugere
pancreatic$ i peripancreatic$ declanat prin activitatea intraglandular$ a enzielor
proprii.
Geziunile fundaentale din pancreatita acut$ sunt inflaaia
interstiial$7 heoragia i necroza. Co'inarea acestor leziuni7 topografia i
e/tinderea lor sunt e/tre de variate f$c-nd s$ se disting$ trei fore principale de
pancreatit$ acut$>
5 fora edeatoas$7 considerat$ uoar$ i potenial reversi'il$ i care
const$ (n inflaaia acut$ interstiial5edeatoas$. #ancreasul este $rit de volu7
uor indurat7 cu ede gelatinos i lo'ulaie evident$M
5 fora necrotico5heoragic$7 c-nd heoragiile ari duc la forarea
heatoaelor intra5 i peripancreatice. #ancreasul este $rit de volu7 cu pete
sau travee heoragice negricioase i cu zone necrotice cenuii sau violacee7 de
consisten$ oale i fria'ileM
5 fora necrotic$ este caracterizat$ de prezena necrozei glandulare
solitare7 f$r$ heoragii acroscopice.
%tiologie:
Consuul de alcool C30N din cazuriDM
Gitiaza 'iliar$7 care deterin$ o'strucii pasagere prin
eliinarea calculilor din duodenM
Iatrogen$7 care survine (n cazul adinistr$rii unor edicaente
Csteroizi7 diuretice7 citostatice7 tetracicline7 estrogeniD7 dup$
investigaii diagnostice Cpuncie pancreatic$7 endoscopie7
colangiografieD sau (n cursul alienta5iei parenterale cu e/ces
de eulsii lipidice.
0rauatic$7 care apare dup$ trauatise a'doinale Ccontuzii7
pl$giDM
Holi eta'olice ChiperlipeieDM
Holi endocrine ChiperparatiroidisulDM
Infecii viraleM
Idiopat$.
1 4.2. 1iagnostic clinic i paraclinic
#rezentarea clinic( a pancreatitei acute are ultiple variante (ntre dou$
e/tree> for$ cu disconfort a'doinal uor i fora sever$7 draatic$7 cu oc
patent i hipo/eie.
1e'utul clinic este 'rutal la un pacient cu antecedente 'iliare7
consuator de alcool i survine la 15" ore dup$ o as$ 'ogat$ (n gr$sii sau dup$
consu e/agerat de alcool. Siptoele clinice sunt>
5 durere a'doinal$ (n 'ar$ C(n 40N din cazuriD7 de are intensitateM
5 constipaie7 datorit$ ileusului paraliticM
5 fe'r$ oderat$7 an/ietate7 tahicardie i respiraie dificil$M
5 (n forele severe pacientul este agitat7 confuz sau coatos7 prezint$
erite facial7 dispnee asatifor$ i senele ocului hipervoleic.
1iagnosticul paraclinic se sta'ilete prin>
5 analize 'iologice> ailazeia i ailazuria Ccresc de !5" ori peste
valorile norale (n priele 2512oreD7 lipazeia Cde peste 205!0 ori
valorile noraleDM
5 ecografia i toografia coputerizat$ C0CD sau EM?5ul sunt etode
cu acuratee areM
5 radiografia a'doinal$ pe gol7 este o indicaie de rutin$ pentru a se
e/clude perforaiile viscerale i ocluziile intestinaleM
5 radiografia toracic$ poate evidenia colecia pleural$7 infiltratele
alveolare .a
5 colangiopancreatografia endoscopic$ retrograd$ este indicat$ la "35,2
ore de la de'ut pentru trataentul pancreatitelor acute prin o'strucii
papilare.
5 laparoscopia diagnostic$7 pentru vizualizarea leziunilorM
5 paracenteza.
1iagnosticul pozitiv al pancreatitei acute se 'azeaz$ pe sindroul
clinic sugestiv7 coro'orat cu creterea senificativ$ a ailazeiei7 lipazeiei i
cu e/istena odific$rilor pancreatice evideniate iagistic7 laparoscopic sau
intraoperator.
1 4.!. +voluie i coplicaii
#ancreatita acut$ C#AD are o evoluie capricioas$. 30N dintre pacieni
cu #A edeatoas$ fac fore reisive.
)aza precoce este doinat$ de insuficiena ultipl$ a sisteelor i
organelor> insuficien$ respiratorie i renal$7 ulcere de stres7 encefalopatie.
Coplicaiile care pot ap$rea (n #A sunt>
,echestrul pancreatic senific$ deliitarea necrozelor glandulare i
retro5peritoneale (n a doua s$pt$-n$ de 'oal$. 1iagnosticul se sugereaz$ clinic i
se confir$ iagistic.
Pseudochistul pancreatic este o colecie e/tra sau intrapancreatic$7
iniial f$r$ perete propriu7 conin-nd lichid pancreatic i detritusuri necrotice.
1iagnosticul este sugerat de ta'loul clinic la 25! s$pt$-ni de la de'utul
pancreatitei necrotice.
!bcesele pancreatice sunt colecii purulente (nchistate7 cu sediul intra5
glandular7 peripancreatic sau retroperitoneal. Manifest$rile clinice apar la !5&
s$pt$-ni de la de'utul #A.
Alte coplicaii a #A care survin ai rar> heoragii pancreatice7
tro'oze vasculare Cspenice7 portale7 ezentericeD7 necroza c$ilor 'iliare7 fistule
pancreatice7 fistule digestive7 stenoze duodenale.
1 4.". 0rataent
#A reprezint$ una dintre urgenele a2ore. 0rataentul este cople/ i
necesit$ individualizare strict$ i adaptare continu$ la particularit$ile clinice7
fiziopatologice i evolutive. 0erapia priar$ a tuturor forelor este conservatoare7
pacienii cu fore severe Cscor Eanson peste !D tre'uesc internai la terapie
intensiv$.
0rataentul edicaentos aplicat ur$rete asigurarea>
5 !nalgeziei7 av-nd (n vedere severitatea durerii. Sunt indicate> procaina i.v.7
/ilocaina7 petidinicileM
5 7efacerea *i #en)inerea 3ole#iei se face prin cantit$i ari de soluii
cristaloide7 adinistrate prin cateter venos su' control #@C. Sc$derea
heatocritului i hipoal'uineiei recla$ adinistrare de al'uin$7
plas$ i transfuzii de s-ngeM
5 6nsuficien)a respiratorie se trateaz$ prin o/igenoterapie nazal$ su'
onitorizareM
5 6nsuficien)a renal( acut( se trateaz$ prin su'stituie voleic$ adecvat$7
ad$ug-nd dopaina (n perfuzieM
5Profila.ia ulcerelor de stres se realizeaz$ prin adinstrare parenteral$ de
'locani ai receptorilor *2M
5 Trata#entul deregl(rilor #etabolice cuprinde reechili'rarea electrolitic$ i
acido'azic$M
5 Punerea <n repaos a pancreasului se realizeaz$ prin a'stenie alientar$ i
prin aspiraie nazogastric$ continu$. Alientaia oral$ va fi reluat$ cu
pruden$ Cregi hipolipidic i hipoproteicD i nuai dup$ reisia durerilorM
5 6nhibi)ia secre)iei pancreatice e.ocrine se poate o'ine prin adinistrare de
anticolinergice Catropin$7 pro'antinDM
5 Trata#ent antienzi#atic se realizeaz$ cu 0rasBlol sau .ordo/.
0rataentul chirurgical este diferit la cele dou$ tipuri pricipale de #A>
1D #A prin litiaz$ 'iliar$7 c-nd intervenia de urgen$ este a-nat$.
Intervenia efectuat$ laparoscopic7 va crete acurateea diagnosticului
peri-nd evitarea laparotoiei care are un potenial agravant. +a const$
din> colecistectoie7 colangiografie7 drena2 coledocian cu tu' Jehr M
2D #A alcoolic$7 c-nd se intervine chirurgical doar (n faza coplicaiilor.
Intervenia const$ din capsulotoie7 drena2 pancreatic i necretoii.
,0. Colecistita acut$
20 .1. 1efiniie i clasificare
Colecistita acut$ const$ (n inflaaia acut$ a veziculei 'iliare. +a este
coplicaia cea ai frecvent$ a litiazei veziculare Cpeste 4%N din cazuriD i se
(nt-lnete adesea la v-rste ai avansate C%05,0 aniD.
O'strucia acut$ a cisticului de la un calcul inclavat deterin$ (n pri$
faz$ concentrarea 'ilei (n luen printr5un proces de resor'ie a apei7 coninutul
devine 'ogat (n pigeni i s$ruri 'iliare7 cristalele de colestein$ produc o iritaie
chiic$ a ucoasei rezult-nd o inflaaie aseptic$. Ca urare se secret$ ucus (n
cantitate are7 presiunea crete (n colecist7 iar vezicula 'iliar$ se $rete.
)ore anatoo5patologice de colecistit$ acut$>
Cataral$7 c-nd colecistul este destins7 de culoare roie p-n$ la
violet7 cu peretele edeaiatM
)legonoas$7 cu icroa'cese (n grosiea peretelui vezicular7
suprafaa colecistului devine sediul unor depozite fi'roaseM
.angrenoas$7 care d$ aspectul de frunz$ veted$ a unor p$ri
din peretele vezicular7 evolueaz$ spre perforaie cu peritonit$
'iliar$.
20 .2. 1iagnostic clinic i paraclinic
1iagnosticul tre'uie s$ diferenieze colecistita acut$ de o sipl$ colic$
'iliar$ sau de o coplicaie de tip supurativ.
Clinic CA se anifest$ prin>
5 dureri cu caracter colicativ (n hipocondrul drept C*1D7 cu iradiere
dorsal$7 ce crete progresiv (n intensitateM
5 fe'r$7 dar ai cu sea$ frisonM
5 ap$rarea sau contractura uscular$M
5 tahicardia7 oliguria7 sunt sene de gravitate ale CAM
5 palparea 'l-nd$ (n *1 poate conduce la durere (n inspir Csenul lui
MurphBD
1iagnosticul paraclinic se sta'ilete prin>
aD analize 'iologice> leucocitoz$ crescut$M
'D ecografia furnizeaz$ date de certitudine asupra prezenei litiazei7 a
$riii calculilor7 colecistului i CH# i a grosiii peretelui
vezicular care cap$t$ aspect de sandXich.
20 .!. +voluie i trataent
Su' trataent conservator a2oritatea CA pot avea o evoluie
favora'il$ prin cedarea fenoenelor acute inflaatorii. Ga 1R! din 'olnavi (ns$
'oala evolueaz$ spre coplicaii care sunt ultiple i adesea foarte grave7 printre
care>
5 #erforaiile7 care pot fi>
localizate 'locate7 duc-nd la a'cese su'frenice7 a'cese
su'hepatice sau 'locuri a'cedateM
(n area cavitate peritoneal$7 care conduce la o peritonit$
'iliar$ generalizat$ cu letalitate de peste !0NM
fistule 'ilio5digestive7 colecisto5duodenale sau colice7
consecin$ a unor a'cese care se deschid secundar (n luenul
digestiv.
5 .angrena colecistului survine la 1%N dintre pacieniM
5 #ancreatitele de diferite intensit$i (nsoesc cca.,N din CAM
5 Gitiaza CH# este prezent$ la cca.20N din cazuri.
0rataentul colecistitei acute7 av-nd (n vedere c$ nu i se poate
prevedea evoluia7 tre'uie efectuat (n spital.
0rataentul conservator care se instituie iediat const$ din>
5 sond$ de aspiraie nazogastric$ pentru decopriarea stoaculuiM
5 perfuzie cu soluii saline pentru a rehidrata 'olnavulM
5 antalgice i antispastice pentru co'aterea dureriiM
5 anti'ioterapie.
Indicaia de trataent7 la 'olnavii diagnosticai cu CA7 este a'solut
chirurgical$ i devine vital$ atunci c-nd e/ist$ perforaie sau peritonit$ 'iliar$.
Intervenia chirurgical$ va consta (n>
colecistectoie sipl$M
colecistectoie ghidat$ ecografic.
Colecistectoia se poate e/ecuta pe cale clasic$ Cdeschis$D sau pe cale
laparoscopic$ Ccare este actualente foarte r$sp-ndit$ datorit$ reducerii trauei
operatoriiD.
,1. Peritonita acut$ "ifuz$
21 .1. 1efiniie i clasificare
#eritonita acut$ este o reacie inflaatorie a peritoneului7 difuz$7
deo'icei de origine septic$. .erenii (nt-lnii sunt streptococul7 pneuococul7
foarte rar gonococul sau ali gereni. +a este una din arile urgene a'doinale.
1up$ calea de p$trundere a gerenului7 peritonitele pot fi>
5 priitive CspontaneD7 au surs$ de containare e/traperitoneal$ iar
transportul agentului patogen este pe cale circulatorieM
5 secundare7 datorate contain$rii intraperitoneale.
1up$ evoluie7 pot fi>
5 acuteM
5 cronice.
1up$ (ntinderea leziunilor7 pot fi>
5 difuzeM
5 localizate.
1up$ aspectul e/udatului7 pot fi>
5 seroaseM
5 fi'rinoaseM
5 purulente.
Clasificarea etiopatogenic$ difereniaz$ peritonitele (n> priare7
secundare7 teriare i a'cese intraperitoneale.
aD #eritonitele priare sunt infecii difuze peritoneale care p$streaz$
integritatea tu'ului digestiv i a organelor ane/eM
'D #eritonitele secundare prezint$ soluie de continuitate la nivelul
tractului digestiv. Cauzele lor> perforaia stoacului7 a duodenuluiM
containarea 'iliar$M peritonita apendicular$M peritonita din
pancreatita acut$M peritonitele de origine genito5urinar$M peritonitele
postoperatorii i posttrauaticeM perforaia intestinuluiM
cD #eritonitele teriare sunt cele la care agentul iritant nu poate localiza
colecia peritoneal$ datorit$ r$spunsului sla' al organisuluiM
dD A'cesele intraperitoneale sunt infecii peritoneale localizate.
21 .2. 1iagnostic clinic i paraclinic
9anifest(rile clinice ale peritonitei acute difuze sunt
1D 1urerea cu de'ut 'rusc7 rar de'utul poate fi lent. Sediul durerii este
la locul perforaiei su' fora ;loviturii de punal=7 durerea este e/acer'at$ de
icareM
2D @$rs$turile sunt inconstante i apar ai t-rziu> iniial alientare7
'ilioase i rar fecaloideM
!D Oprirea tranzitului intestinal este inconstant$> iniial tul'ur$ri
dinaice7 apoi ocluzie ecanoinflaatorie prin aglutinarea anselorM
"D Sughi inconstantM
%D 0eperatur$ ridicat$ !35!4
0
CM
&D 0ensiunea arterial$ noral$ iniial7 apoi scadeM
,D 0ahicardieM
3D 1ispnee i respiraie superficial$M
4D Senele ocului> paloare7 transpiraie7 tahicardieM
10D#oziia 'olnavului ;coco de puc$=.
11DGa palpare e/ist$ ap$rare i contractur$ a'doinal$M
12D Ga inspecie : a'doenul nu respir$7 respiraie costal$7 tuse
dureroas$M
1!D Ga percuie : zone de sonoritate i atitate anoraleM
1"D Ga ascultaie : sileniu a'doinal.
4iagnosticul paraclinic se sta'ilete pe seaa>
5 Analize de la'orator>
leucograa pune (n eviden$ leucocitoza cu lifopenie
relativ$M
ureea este oderat crescut$M
e/aenul de urin$ pune (n eviden$ sene de suferin$ renal$M
gliceia : la liita superioar$.
5 Eadiografia a'doinal$ pe gol pune (n eviden$> pneuoperitoneulM
distensia intestinului su'ireM anse dilatate cu prezen$ de aer i
lichid.
5 +cografia pune (n eviden$ colecia intraperitoneal$M
5 Coputer toografia i EM?5ul reprezint$ un e/ces pentru cazurile
c-nd diagnosticul a fost sta'ilitM
5 #uncia lava2 peritoneal$M
5 Gaparoscopia diagnostic$.
21.!. 0rataent
0rataentul este chirurgical (n area a2oritate a cazurilor Ccu
e/cepia peritonitelor priitiveD. Ca orice urgen$ chirurgical$7 peritonitele
necesit$ un trataent edical preoperator7 care tre'uie s$ fie scurt i eficient.
#reoperator se ur$rete> reechili'rarea hidroelectrolitic$7
o/igenoterapie7 anti'ioterapie7 co'aterea durerii i a fe'rei7 suport renal7
ventilator i vasoactiv C0AD.
Chirurgical se ipune> eliinarea sursei de containare7 reducerea
contain$rii Csp$l$turi7 drena2D7 tratarea infeciilor reziduale prin sp$l$turi
peritoneale continuie postoperator7 a'doen deschis7 drena2 peritoneal cu tu'uri
de dren. 8n perioada de reaniare se continu$ reechili'rarea hidroelectrolitic$7
o/igenoterapia7 sond$ de aspiraie nazogastric$7 trataentul disfunciei de organ7
anti'ioterapia cu cefalosporine7 gentaicin$7 etronidazol.
,,. He#oragiile "igesti!e su&erioare
2 2.1. 1efiniie i cauze
*eoragia digestiv$ superioar$ C*1SD este o urgen$ edico5
chirurgical$ reprezentat$ prin pierderea s-ngelui (n segentele superioare ale
tu'ului digestiv Cesofag stoac7 duodenD i care se poate e/terioriza sau nu prin
heateez$ sau elen$.
*eateez$ S v$rs$turi cu s-ngeM
Melen$ S pierderea de s-nge prin defecaie. Scaunul are aspect de
p$cur$.
Cauzele H4, pot fi afeciunile digestive sau e/tradigestive.
Afeciunile digestive>
+sofagiene>
5 varicele esofagiene rupteM
5 tuorile aligne i 'enigneM
5 ulcerul esofagianM
5 esofagite eroziveM
5 trauatise prin corpi str$ini sau iatrogene Ce/plor$ri
endoscopice7 'iopsii7 dilataiiDM
5 sindroul MallorB5FeissM
5 diverticuli.
5 .astrice>
5 ulcerul gastricM
5 tuorile eligne i 'enigneM
5 diverticuliM
5 gastrite heoragice7 to/ice7 caustice7 edicaentoaseM
5 hernii hiatale i iatrogeneM
5 angiodisplazii7 corpi str$ini7 'anding gastricM
1uodenale>
5 ulcer duodenalM
5 diverticuli7 tuoriM
5 apulo vaterian7 teleangiectazii7 polipozeM
5 iatrogene.
5 C$i 'iliare>
5 trauatise hepatice7 tuori hepetice
i a CH#M
5 rezecii hepatice7 fora2e CH#.
5 #ancreatite acute.
Afeciunile e/tradigestive>
5 ulcer de stres Ctrauatise7 arsuri7 ocDM
5 *0# Cciroz$DM
5 'oli ale s-ngelui Chipocoagula'ilitateDM
5 'oli sisteice> ailoidoza7 ieloul7 sarcoidoza7 insuficiena
renal$7 infecii grave7 insuficiena cardiac$7 parazitoze .a.
2 2.2.1iagnostic clinic i paraclinic
Ga e/ainarea clinic( se constat$>
5 *eateez$7 elen$ sau heatochezie Cs-nge proasp$t i chiaguri
pe cale rectal$DM
5 sete7 dispnee7 verti27 astenie7 lipotiiiM
5 antecedente patologice personale > hepatit$7 ulcer7 'oli heatologice7
edicaii Caspirin$7 tro'ostopDM
5 e/treit$i reci7 transpiraii7 teguente palide7 scade 0A7 crete A@.
Investigaiile paraclinice vor cuprinde>
aD +/aenul de la'orator prin care se va sta'ili>
5 heoglo'ina7 heatocritul7 teste de coagulare7 ureeM
5 investigaia funciei hepatice> transainaze7 'iliru'ina7 colinesteraze.
5 investigaii renale> uree7 creatinin$7 ionograe.
Criteriile de gravitate sunt date de > A@W100M 0AV100M *'V3M
*tV!0NM #@CV2M 1iureza V"0l.
'D +/aene iagistice>
5 endoscopia7 etoda cea ai sigur$ Cpeste 4%N diagnostice corecteDM
5 radiografiere cu su'stane de contrastM
5 angiografie selectiv$M
5 scintigrafie.
2 2.!. 0rataent
0rataentul heoragiei digestive superioare tre'uie efectuat nuanat7
(n funcie de gravitatea cazului. 8n principiu cuprinde dou$ categorii de $suri
o'ligatorii> resuscitati3e7 de susinere a funciilor vitale i de oprire a he#oragiei.
Ga acestea se adaug$ uneori i trataentul patologic al 'olii de fond.
Modalit$ile terapeutice sunt> edicale i chirurgicale.
0rataentul #edical const$ din>
1D Eeechili'rare7 (n heoragiile grave>
5 poziionarea 'olnavului (n decu'it dorsal7 cu e'rele
inferioare uor ridicate C0rendelen'urgDM
5 onitorizarea constantelor vitale C0A7 A@7 rit respiratorDM
5 cateterizarea a 152 vene7 pe care se recolteaz$> grup sangvin7
*'7 *t7 tro'ocite7 eritrocite7 teste de coagulare7 ureeM
5 o/igenoterapieM
5 sond$ nasogastric$M
5 onitorizarea diurezeiM
5 reechili'rare voleic$M
5 repaos digestiv a'solut.
2D Corectarea coagul$rii7 se face cu> plas$ proasp$t$7 vitaina J7
calciu gluconic7 as$ tro'ocitar$ C(n tro'ocitopeniiDM
!D Antiacide7 ai ales (n *1S ulceros i (n gastrite heoragiceM
"D #rostaglandinele + i A sunt puternici inhi'itori ai secreiei gastriceM
%D@asopresina este un vasoconstrictor puternic care oprete *1S (n ,%N
cazuriM
&D Soatostatina7 provoac$ vasoconstricie splahnic$ i scade presiunea
portal$M
,D *ipoteria gastric$ Clava2 gastric cu ser fiziologic receDM
3D #ropanololul are rol (n prevenirea heoragiilor prin varice rupte sau
gastrit$ eroziv$M
4D heostaz$ endoscopic$M
10D heostaz$ angiografic$ prin e'olizare7 in2ectare de vasopresin$M
11D sonde de copresie cu du'lu 'alona7 (n varice esofagiene rupte
Apro/iativ 40N din cazurile de *1S se opresc su' trataent edical.
10N din cazuri (ns$ necesit$ de urgen$ trataent chirurgical.
0rataentul chirurgical este indicat (n ur$toarele cazuri> heoragie
cataclisic$7 heoragie grav$ ai ales asociat$ cu hipotensiune7 heoragie care
nu se oprete (n ciuda trataentului edical7 heoragie care se repet$ dup$ ce
iniial s5a oprit7 situaii speciale Cpacieni care refuz$ transfuzia7 sau cu o grup$ de
s-nge rar$D.
#rocedeul chirurgical aplicat este diferit (n funcie de cauza heoragiei.
,-. Colicile a+"o#inale
Colicile sunt dureri caracteristice organelor cavitare cu usculatura
neted$.
2!.1. Colica 'iliar$
Colica 'iliar$ de regul$ de'uteaz$ (n od 'rusc7 de o'icei la dou$7 trei
ore dup$ asa de sear$. +ste resiit$ ca o crap$ sau o arsur$ (n epigastru7 cu
iradieri (n spate Cspre v-rful ooplatuluiD sau (n u$rul drept.
8n tipul colicii 'olnavul este agitat7 tahicardic7 su'fe'ril i frecvent
prezint$ anifest$ri digestive refle/e asociate> v$rs$turi 'ilioase sau diaree.
C-nd nu survin coplicaii7 colica (nceteaz$ de regul$ 'rusc. C-nd
colica se prelungete i nu cedeaz$ la calantele o'inuite7 sugereaz$ litiaz$ de
coledoc sau colecistit$ acut$.
#entru a elucida cauza colicii 'iliare este necesar$ e/plorarea c$ilor
'iliare prin> ecografie7 radiografie sipl$ de hipocondru drept7 colecistografie
oral$7 colangio5grafie i.v. etc.
0rataentul const$ (n adinistrarea de antalgice CAlgocalinD7
antispastice CSco'util7 #apaverin$D7 antieetice C0orecanD.
2!.2. Colica renal$
Colica renal$ CCED este o durere lo'ar$ paro/istic$7 caracteristic$
pentru afeciunile rinichiului. 1e o'icei apare 'rusc7 are sediul (n lo'$7 cu
e/acer'$ri7 deterin-nd 'olnavului o stare de agitaie (n c$utarea unei poziii
antalgice. 1urerea iradiaz$ (n 2os c$tre hipogastru7 spre organele genitale sau
regiunea inghinal$.
C.E. de o'icei nu este (nsoit$ de fe'r$7 nuai (n cazurile de retenie
septic$ 'azinetal$ apare i fe'ra. #alparea regiunii 'olnave e/acer'eaz$ durerea i
uneori se constat$ o contractur$. #ercuia lo'ei declaneaz$ o durere vie Csenul
.iordanoD. Ga e/aenul a'doenului se constat$ eteoris.
+/plicaia fiziologic$ a durerii const$ (n distensia 'rusc$ a 'azinetelor
i a calicelor datorit$ spasului ureteral7 a c$rui origine poate fi> un calcul anga2at
pe uretere7 un chiag sau un depozit ucopurulent pe ureter7 o leziune
2u/taureteral$ pelvin$
#araclinic vor fi efectuate> e/aenul urinei7 radiografia sipl$7
urografia.
8n C.E. 7 durerile violente necesit$ trataent de urgen$> antispastice
C#apaverin$D7 antalgice uzuale CAlgocalinD. Haia cald$ are o aciune antispastic$
'un$.
8n colicele care nu cedeaz$ la trataentul aintit se poate folosi
orfina7 dar nuai (n asociaie cu un antispastic i nuai dup$ ce diagnosticul
este cert.
2!.!. Colica intestinal$
Colica intestinal$ este consecina distensiei intestinului i a irit$rii
receptorilor din peretele acestuia. 1ac$ la aceasta se adaug$ i o strivire a
ezenterului7 durerea devine puternic$.
Colica intestinal$ este cauzat$ de (nchidrea 'rusc$ a luenului
intestinal7 prin 'rid$7 volvulus7 invaginaie. 8n colica produs$ prin o'strucia
intestinului CtuoareD durerea este produs$ de unda peristaltic$ care pornete spre
zona de o'strucie. 1urerile se accentuiaz$ pe $sur$ ce unda peristaltic$ se
apropie de o'stacol7 apoi diinuiaz$ i dispar7 ca s$ se repete c-nd pornete o nou$
und$ peristaltic$.
0rataentul teporar const$ (n adinistrarea de antispastice i
antalgice uzuale7 dar de cele ai ulte ori pentru (ndep$rtarea o'stacolului se
ipune intervenia chirurgical$.
2!.". Colica apendicular$
Colica apendicular$ este caracteristic$ pentru de'utul apendicitei acute.
+a se instaleaz$ de o'icei 'rusc (n plin$ s$n$tate aparent$7 cu durere la nivelul
fosei iliace drepte7 care iradiaz$ (n epigastru i regiunea o'ilical$. 1urerile se pot
generaliza (n tot a'doenul7 pentru ca dup$ un tip s$ se localizeze predoinant
(n fosa iliac$ dreapt$. 1urerea este (nsoit$ de greuri i v$rs$turi. Holnavul nu are
fe'r$7 nici leucocitoz$
+/aenul clinic al a'doenului arat$ prezena triadei siptoatice>
hiper5estezie cutanat$7 durere i contractur$ uscular$ la nivelul fosei iliace
drepte.
1iagnosticul de apendicit$ acut$ ipune intervenia chirurgical$ de
urgen$7 (ns$ (n colica apendicular$ se poate teporiza intervenia7 dac$ e/ist$
contraindicaii de alt ordin C'oli cardiovasculare7 insuficien$ hepatorenal$7 v-rst$
(naintat$ etc.D. Holnavul va p$stra repaus la pat7 pung$ cu ghia$ interitent local7
regi hidric7antialgice.
2!.%. Colica salpingian$
Ga colica salpingian$ durerea este localizat$ (n hipogastru> a'doenul
este suplu. +/aenul genital evideniaz$ un salpin/ are foarte dureros.
,.. Hernii9 e!entraii9 e!isceraii
2".1. *erniile : definiie i copoziie anatoo5patologic$
*ernia reprezint$ e/teriorizarea unui organ din cavitatea a'doinal$
printr5o zon$ sla'$ a peretelui a'doenului cu integritate cutanat$.
)actorii favorizani ai herniilor sunt reprezentai de eforturile ici7
repetate7 din 'ronitele cronice7constipaiile cronice7 eforturile de iciune ale
'olnavilor cu o'stacol su'vezical7 o'ezitatea (n sarcinile repetate .a. #rintre
factorii predispozani ainti rolul eredit$ii7 condiiile de alientaie7 condiiile
de ediu i de unc$ Cunc$ fizic$ greaD i starea usculaturii peretelui
a'doinal5pelvin. )actorul esenial este (ns$ efortul depus (n perioada cea ai
activ$ a vieii7 de aceia a2oritate 'olnavilor sunt '$r'ai (ntre 13 i %0 ani. +fortul
poate fi unic i 'rutal7 sau ai ic dar repetat7 conduc-nd astfel la apariia herniei
(n punctele i zonele de rezisten$ ai ic$ ale peretelui a'doinal5pelvin7 nuite
puncte sau zone herniare.
Adev$ratele hernii sunt acelea care se foreaz$ la nivelul punctelor
sau zonelor herniare7 traiecte sau traiectorii anatoice 'ine deliitate7 de
rezisten$ ai ic$. )iec$rui punct sau zon$ herniar$ a peretelui a'doino5pelvin7
(i corespunde o varietate topografic$ de hernie.
Clasificarea herniilor se poate face dup$ diverse criterii>
5 dup$ odul de producere7 deose'i> hernii congenitale i hernii
do'-nditeM
5 dup$ sediu7 pot fi> interne sau e/terneM
5 dup$ coninut Corice organ a'doinal7 cu e/cepia pancreasuluiDM
5 dup$ evoluie7 pot fi> siple Creducti'ileD i ireducti'ile
C(ncarcerate i trangulateD.
5 dup$ topografie7 pot fi>
1. *ernii ventrale7 la nivelul peretelui ventral al a'doenului7 le
grup$>
*ernii des (nt-lnite> herniile inghinale7 feurale i
o'ilicaleM
*ernii rar (nt-lnite> herniile liniei al'eM
*ernii foarte rare> hernia liniei Spiegel i cea
o'turatorieM
2. *ernii dorsale7 la nivelul peretelui dorsal al a'doenului> hernii
lo'are i hernii ischiaticeM
!. *ernii perianale7 la nivelul planeului perianalM
". *ernii diafragatice7 la nivelul peretelui superior al
a'doenului.
*erniile inghinale7 feurale i o'ilicale reprezint$ 4%N din totalul
herniilor. Indiferent (ns$ de particularit$ile tipului de hernie7 conferite de
localizarea sa sau de coninutul visceral7 toate herniile prezint$ caractere generale
coune.
!nato#ia patologic( a herniilor este constituit$ din trei eleente>
traiectul parietal7 sacul herniei cu (nveliurile sale i coninutul sacului.
0raiectul parietal7 punct sau zon$ de rezisten$ diinuat$ a peretelui
a'doinal7 este reprezentat printr5un siplu orificiu7un inel usculo5aponevrotic
Chernia epigastric$D sau un canal constituit dintr5un orificiu profund sau intern7 un
traiect intraparietal i un orificiu superficial sau e/tern7 situat su'cutanat Chernia
inghinal$ o'lic$ e/tern$D.
Sacul herniar este forat din peritoneul care7 (pins de viscerele
a'doinale o'ile7 se anga2eaz$ la nivelul traiectului parietal i treptat7 se
alungete i alunec$ pe $sur$ ce hernia se $rete. )ora sacului este varia'il$7
(n funcie de topografie i de stadiul evolutiv7 de la fora glo'uloas$7 la fora
cilindric$ sau pirifor$. Sacul herniar poate lipsi total Cla herniile o'ilicale
e'rionareD sau parial Cc-nd herniaz$ un organ retroperitoneal : vezic$7 cecD.
8nveliurile e/terne ale sacului sunt forate din diferite planuri anatoice
parietale7 ai ult sau ai puin odificate.
Coninutul sacului herniar variaz$ (n funcie de topografia herniei. Se
constat$ c$ toate viscerele covit$ii peritoneale i su'peritoneale pot hernia7 cu
e/cepia pancreasului. 8n a2oritatea cazurilor7 (ns$7 coninutul sacului herniar este
reprezentat de intestinul su'ire7 epiplon i uneori de colon.
2".2. *erniile : sene clinice i coplicaii
Senele funcionale locale apar (n ers7 (n ortostatis prelungit7 la
efort7 i se caracterizeaz$ prin senzaia de greutate7 uneori 2en$ dureroas$ local$.
+/aenul clinic local se face (n ortostatis i (n decu'it7 (n efort Ctuse7 ersD i (n
repaus7 ceea ce face s$ apar$ Csau s$ se $reasc$D o hernie spontan redus$ prin
decu'it. Ga palpare aprecie consistena care7 (n funcie de coninut7 poate fi
elastic5renitent$ CintestinD sau oale p$stoas$7 neregulat$ CepiplonD7 uneori
sensi'il$ CezouD. Sonoritatea la percuie i zgootul hidroaeric tr$deaz$ prezena
intestinului su'ire.
+voluia herniei este7 (n general7 lent$ i progresiv$7 voluul s$u
$rindu5se cu tipul. +a poate fi 'ine suportat$ ani de zile7 ai ales atunci c-nd
coninutul s$u nu este reprezentat de intestin. 9neori7 la nou5n$scui7 herniile ici
o'ilicale sau chiar herniile inghinale se pot vindeca spontan7 ceea ce 2ustific$
atitudinea de espectativ$. 0re'uie avut (n vedere (ns$ c$ herniile7 (n general cele cu
coninut intestinal7 sunt pasi'ile de coplicaii7 dintre care cea ai grav$ este
hernia trangulat$.
6trangularea herniei este realizat$ prin constricia 'rutal$7 str-ns$ i
peranent$ a unuia sau ai ultor viscere (n interiorul sacului herniar.
6trangularea herniei7 poate fi urat$ de ocluzie intestinal$ i7 (n cazuri grave7 de
necroza ischeic$ a coninutului herniar i peritonita herniar$.
2".!. 0rataentul herniilor
1ou$ etode sunt posi'ile (n trataentul herniilor> 'anda2ul ortopedic
i cura chirurgical$.
0rataentul ortopedic const$ (n utilizarea unor 'anda2e CcenturiD care
se opun e/terioriz$rii sacului herniar i a coninutului s$u. Ga aduli sau la '$tr-ni7
trataentul ortopedic nu este indicat dec-t (n cazul c-nd starea general$ a
'olnavului nu perite trataentul chirurgical.
0rataentul chirurgical are drept scop reintegrarea a'doinal$ a
viscerelor herniate7 supriarea sacului herniar i refacerea peretelui a'doinal la
nivelul zonei herniare7 pentru a evita recidiva.
2"." +ventraiile : definiie7 factori favorizani7 sene clinice7 trataent
+ventraia este 'oala prin care viscerele a'doonale p$trund su'
teguent printr5un defect usculo5aponevrotic c$p$tat sau congenital.
+ventraiile pot fi> congenitale7 c-tigate CspontaneD i posttrauatice
cicatriciale Cdup$ laparotoiiD.
8n cazul eventraiilor7 hernierea viscerelor a'doinale se face la
nivelul unor defecte usculo5aponevrotice a'doinale care (n a2oritatea
cazurilor preced interveniile chirurgicale. +ventraia postoperatorie ai este
cunoscut$ i su' nuele de hernie postoperatorie. 0ul'ur$rile funcionale i
anatoo5patologice sunt identice cu cele produse ca urare a unei hernii
strangulate.
Clinic7 strangularea se caracterizeaz$ prin apariia durerii i a senzaiei
de traciune7 'alon$ri7 foraiuni pseudotuorale pe linia al'$7 se palpeaz$
defectul parietal
0rataentul conservator const$ (n> 'anda2 elastic a'doinal7
ginastic$ edical$7 sc$dere ponderal$. 0rataentul chirurgical const$ de o'icei
(n rezecia sacului de eventraie7 reintegrarea viscerelor a'doinale7 refacerea
peretelui usculo5aponevrotic. 8n cazul eventraiilor ari se apeleaz$ la plastie> de
consolidare C(nt$rireD sau de su'stituie.
2".%. +visceraiile : definiie7 clasificare7 factori favorizani
+visceraiile reprezint$ entit$i patologice caracterizate prin ieirea
unor viscere a'doinale (n afara cavit$ii peritoneale printr5o 're$ coplet$7
peritoneo5usculo5aponevrotico5teguentar$ sau f$r$ teguent. +visceraia nu
are sac peritoneal.
Clasificare
1up$ natura cauzei generatore a 'reei parietale7 se disting dou$ tipuri
de evisceraii> trauatice i postoperatorii. #riele nu pun pro'lee deose'ite su'
aspect terapeutic i prezint$ de o'icei un prognostic favora'il. +visceraiile
postoperatorii au (n schi'7 o evoluie dificil$ i o ortalitate (nc$ ridicat$.
8n funcie de straturile peretelui interesate (n coplicaie7 deose'i trei
tipuri de evisceraii>
5 Su'cutanat$ Cincoplet$D7 survine (n pria s$pt$-n$ postoperator
prin deschiderea planurilor peritoneo5uscularo5aponevroticeM
5 Suprateguentar$ li'er$ Ccoplet$D care const$ (n desfacerea
tuturor stra5turilor peretelui i aezarea anselor intestinale deasupra
pl$gii operatorii. +ste tipul cel ai grav de evisceraie i survine de
o'icei (n priele zile dup$ operaie7 dator(ndu5se ai ales
defectelor de tehnic$ i tactic$ operatorie sau creterii 'rute a
presiunii intraa'doinaleM
5 Manifest$ aderent$ C'locat$D care intereseaz$ toate straturile7 dar
coninutul a'doinal r$-ne 'locat (n fundul pl$gii7 f$r$ a
e/terioriza.
Factorii fa3orizan)i (n producerea eventraiilor sunt de dou$ categorii>
1D )actori generali7 cu r$sunet nefavora'il asupra cicatriz$rii pl$gilor>
5 v-rsta (naintat$7 nutriie deficitar$7 cu hipoproteineie i
hipovitainoze7 aneie7 o'ezitate7 dia'et7 tuori aligne7
corticoterapia7 tul'ur$ri de coagulare sau fi'rinoliz$M
5 factori care cresc presiunea intraa'doinal$> afeciuni respiratorii7
prostatice7 ileus dinaic7 efort de ridicare precoce7 anestezia
necorespunz$toare din punct de vedere al rela/$rii .a.
2D )actori locali> tipul de incizie7 tehnica de sutur$7 infecia pl$gii7
heatoae i sarcoae ale pl$gii.
2".&. +visceraiile : sene clinice i trataent
+visceraia suprateguentar$ li'er$ survine pria7 (n perioada iediat
postoperatorie datorit$ creterii 'rute a presiunii intraa'doinale i a defectelor
de tehnic$ chirurgical$. Celelalte dou$ tipuri apar ai t-rziu7 la ,510 zile
postoperator7 precedate de sene inore> nelinite7 dureri la nivelul pl$gii7
eteoris7 v$rs$turiM alteori se instaleaz$ 'rusc o secreie a'undent$ seroas$7
serosanguinolent$ sau purulent$ la nivelul pl$gii.
Cu ocazia unui efort de tuse sau a unei contracturi a'doinale7
'olnavul site o durere vie i percepe o senzaie de ruptur$ la nivelul pl$gii. Se
constat$ dehiscena pl$gii cu anse vizi'ile sau acoperite de piele. 8n evisceraia
aderent$ 'locant$7 'uzele pl$gii apar atone7 cu firele de sutur$ rela/ate i cu
secreie purulent$ la fundul leziunii.
Trata#entul poate fi>
1D #rofilactic7 care const$ (n>
5 corectarea preoperatorie a deficitelor proteice7 lichidiene i
vitainiceM
5 intraoperator se va aplica o tehnic$ chirurgical$ (ngri2it$7 puin
atrauatic$ asupra esuturilor7 o heostaz$ i antisepsie
inuioaseM
5 postoperator 7 orice plag$ suspect$ va fi susinut$ cu 'anda2e
str-nse7 din aterial ine/tensi'il7 care s$ dep$easc$ la distan$
arginile pl$giiM se va cala tusea7 se va enine o vacuitate
vezical$ peranent$ prin sond$.
2D5 Conservator7 rar folosit7 se adreseaz$ ai ales evisceraiilor
aderente. +l const$ (n> apropierea pereilor pl$gii cu 'enzi de
leucoplast sau fee elastice i tualet$ local$ riguroas$.
!D5 Chirurgical7 se instituie de urgen$ (n cazul evisceraiilor
suprateguentare li'ere i a evisceraiilor aderente cu lips$ are de
su'stan$. Anestezia 7 de preferat tra'uie s$ fie general$ i s$ ofere o
'un$ rela/are uscular$. Intervenia chirurgical$ propriuzis$ cuprinde
doi tipi> toaleta pl$gii i a peritoneului i refacerea peretelui
a'doinal. 1up$ operaie se vor adinistra> anti'iotice i
edicaente care s$ evite tusea i voisentele.
,0 'feciuni chirurgicale ale !aselor "e s3nge
2%.1. Ischeia acut$ periferic$
2".1.1. 4efini)ie *i etiolagie
Ischeia acut$ periferic$ CIA#D este o urgen$ chirurgical$7 care se
definete ca supriarea 'rusc$7 parial$ sau coplet$7 a flu/ului sanguin (n una
sau ai ulte artere7 urat$ de apariia tul'ur$rilor ischeice (n zona irigat$ de
artera o'struat$.
%tiologie.
aD Cauze organice>
5 +'olia. Cca. 40N din IA# se datoresc ocluziei arterelor prin
e'olii. Cel ai are risc (l prezint$ 'oala coronarian$ i stenoza itral$.
+'olul transportat de torentul sanguin se fi/eaz$ acolo unde vasele sunt ai
(nguste Cde e/. la raificaiiD7 de aceea e'oliile se (nt-lnesc (n proporie de ,0N
la nivelul arterelor e'relor inferioare7 +le se localizeaz$ (ns$ i la nivelul
e'relor superioare7 la nivelul circulaiei cere'rale i al celei visceraleM
5 Ateroe'olia sau ;sindroul degetului al'astru=. Ga pacieni cu
anevrise arteriale sau ateroscleroz$ difuz$ se pot produce icroe'olii arterio5
arteriale care se pot desprinde i pot produce o'strucia vaselor la nivelul -inilor
sau a piciorelorM
5 0ro'oza7 se localizeaz$ (n zonele (n care vasele prezint$ stenoze
iportante Se apreciaz$ c$ acesta este cea ai frecvent$ cauz$ a IA#7 dar deoarece
leziunea stenotic$ deterin$ dezvoltarea unei iportante reele de circulaie
colateral$7 gradul de ischeie nu este at-t de sever ca (n e'olieM
5 Inseria de catetere sau in2ecii intraarteriale favorizeaz$ forarea de
tro'i locali7 care provoac$ ocluzia zonei de puncie sau e'olizarea distal$M
5 In2ectarea accidental$ sau intenionat$ a diverilor ageni
edicaentoi C'ar'iturice7 penicilin$7sulfaide etc.D sau a drogurilor7 c-nd se
produc fenoene violente de arterit$ necrozant$ cu pierderi de esuturiM
5 Geziuni arteriale datorate fracturilor de oase lungi sau lu/aiilor de
articulaii ari. Geziunea iniial$ poate fi constituit$ doar din copresie7 dar ea se
poate coplica cu tro'oz$ secundar$ distal$. Alte ori artera poate fi
contuzionat$7 dilacelat$ sau chiar secionat$ prin angularea sau torsiunea
fragentelor osoase.
5 Sindroae de copresiune produse de ase tuorale7 a'cese ari
sau prin ede asiv al esuturilor oi secundar trauatiselor.
'D Cauze funcionale> spas Cdeger$turi sau ageni chiiciD7 tro'oze
venoase e/tinse sau fistule artero5venoase7 cauze circulatorii generale CcolapsD.
2".1.2. Faze clinice
IA# apare de o'icei 'rusc7 diagnosticul tipuriu fiind esenial. Au fost
descrise & sene ale ischeiei acute7 fiind denuite ;sindroul celor & #=> pain
CdurereD7 paralBsis CparalizieD7 paresthesia Ctul'ur$ri de sensi'ilitateD7 pulselessness
Cpuls a'sentD pallor CpaloareD i poi<ilotheria Cr$cirea e'ruluiD.
IA# prezint$ trei faze> faza iniial$7 faza de agresiune7 faza leziunilor
tisulare ireversi'ile.
1D Faza ini)ial( se caracterizeaz$ prin>
5durere 'ine localizat$ la nivelul o'struciei i distal7 ea se
accentuiaz$ la palpareM
5 tul'ur$ri de sensi'ilitate7 care se distri'uie su' for$ de =$nu$=
sau ;ciorap=7 apar (n cazul unei circulaii colaterale sau c-nd
ischeia este at-t de sever$ (nc-t paralizia i anestezia apar de la
(nceput doinantM
5 paloarea teguentelor este accentuat$ C;de cear$=DM
5 reeua venoas$ su'cutanat$ vizi'il$7 cu vene goaleM
5 r$cirea teguentelor p-n$ la nivelul o'strucieiM
5 puls capilar a'sent7 ai accentuat la nivelul segentelor distaleM
5 tul'ur$ri de otilitate> diinuarea refle/elor7 ipoten$
funcional$.
2D5 Faza de agresiune se caracterizeaz$ prin>
5 cianoz$ teguentar$ iniial insular$7 apoi se e/tindeM
5 ede celular uscular> uchii (i pierd elasticitatea7 devin cu
consisten$ crescut$7 f$r$ tonus.
!D Faza leziunilor ire3ersibile se caracterizeaz$ prin>
5 as$ uscular$ rigid$. Acesta este un sen clar de instalare a
leziunilor ireversi'ile de necroz$ i a unui pronostic rezervatM
5 tul'ur$ri trofice ale teguentelor.
8n unele cazuri este uor de diagnosticat IA# la e/aenul clinic7 alte
ori (ns$ ta'loul ischeic al e/treit$ilor poate fi prezent7 dar natura o'struciei s$
nu fie clar$. 1e aceea sunt indicate ur$toarele e/plor$ri paraclinice>
5 +cografia 1oppler continu$> localizeaz$ o'strucia i de'itul sanguinM
5 +cografia 1oppler pulsatil$> evideniaz$ o'stacolul i arterele ariM
5 +cografia 1oppler color> evideniaz$ arterele i veneleM
5 Arteriografia> indic$ sediul leziunii7 starea arterelor7 circulaia
colateral$.
2".1.3. Trata#entul ische#iei acute periferice
0rataentul (n IA# tre'uie instituit de urgen$ iar chirurgical tre'uie
intervenit (n priele & ore. 0rataentul aplicat poate fi edical sau chirurgical.
0rataentul edical const$ din>
5 repaos la pat a'solut7 prote2at de frig7 e'rul afectat (n poziie
decliv$M
5 co'aterea durerii cu vasodilatatoareM
5 reechili'rarea hidroelectrolitic$ i eta'olic$M
5 adinistrare de spasolitice C#apaverin$7 Ailin$DM
5 anticoagulante C*eparin$DM
5 antiagregate plachetareM
5 tro'olitice CStrepto<inezeDM
0rataentul chirurgical const$ (n ridicarea o'stacolului
2%.2. Ischeia cronic$ periferic$
2".2.1 4efini)ie *i etiologie
#rin ischeia cronic$ periferic$ se (nelege totalitatea sindroaelor ce
au drept consecin$ ocluzii organice pariale sau totale a arterelor ici i i2locii7
gener-nd ischeie cronic$ (n teritoriul deservit.
Factorii etiologici ai ischeiei pot fi>
5 geneticiM
5 infecioiM
5 alergici Cse datoreaz$ reaciei antigen5 anticorpDM
5 eta'olici Cdezechili're glucido5lipideDM
5 endocrini Chipofiz$7 suprarenale7 dia'etDM
5 fizici i ecanici Cfrig7 c$ldur$7 radiaii7 ici trauatiseDM
5 nervoi CspasDM
5 alientari Cgr$sii7 alientaie hiperlipidic$ i hiperglucidic$7
creterea Ca7 sc$derea ?a7 I7 Mg i HrDM
5 to/ici Calcool7 tutun7 #'DM
5 tro'oze venoaseM
5 sedentarisul7 *0A.
Anatoo5patologic 'oala se anifest$ prin artere sinuase7 (ngroate7
rigide7 de cali'ru inegal.
2".2.2 ,e#ne clinice *i e.plor(ri paraclinice
Clinic 'ola se anifest$ prin>
5 parestezii7 aoreli7 furnic$turi7 contracturi usculareM
5 durere interitent$ Cde repaosDM
5 hipotrofia e'relor7 poziii vicioaseM
5 lipsa pilozit$ii7 teguente palide i reci7 tul'ur$ri de transpiraie7
hipotrofie uscular$7 odificarea fenerelorM
5 poate apare gangrena> uscat$ Ccu aspect uifiantD sau ued$ Ccu
ede7 flictene7 durereD.
Se cunosc ai ulte pro'e cu a2utorul c$rora se poate sta'ili
diagnosticul>
aD #ro'a Moscovici> e/treit$ile afectate se ridic$ la vertical$ i se
(nf$oar$ cu 'and$ elastic$7 dup$ % inute7 se pun 2os i se desf$oar$ 'anda7 zona
afectat$ r$-ne palid$M
'D #ro'a Iianu> se 'adi2oneaz$ zona cu iod7 dup$ 2" ore se constat$ c$
zona afectat$ nu a a'sor'it iodul.
%.plor(rile paraclinice constau (n>
5 osciloetrieM
5 ecografie 1opplerM
5 arteriografieM
5 $surarea tensiunii arteriale la glezn$ i la 'ra tre'uie s$ conduc$
la valori egaleM
5 radiografia sipl$ indic$ zone de calcific$ri pe traiectul artereiM
5 arteriocineatografie i angioscopieM
5 EM?.
2".2.3. Trata#ent
0rataentul 7 (n stadiile I i II ale 'olii poate fi edical iar (n stadiile
III i I@ se recoand$ s$ fie chirurgical>
aD 0rataentul edical va fi>
5 igienodietetic7 care const$ (n> renunare la fuat7 e/erciiu fizic7
regi alientar7 evitarea e/punerii la frig i (nc$l$inte cood$.
5 Medicaentos7 const$ (n adinistrarea de> antiagregante
plachetare Caspirin$D7 vasodilatatoare Cpapaverin$D7 anticuagulante
Ctro'ostopD7 fi'rinolitic Cstrepto<inez$D.
'D 0rataentul chirurgical poate consta din>
5 intervenii funcionale> sipatectoie lo'ar$7 suprarenalectoieM
5 intervenii reconstructive> 'B5pass arterial7 rezecie arterial$
segentar$ plus protez$M angioplastieM tro'endarterectoie.
5 intervenii de necesitate> aputaii de coaps$7 degete7
5 cardiologie intervenional$> angioplastii intraluinale7 dilat$ri7
stenturi.
,1. 'feciuni chirurgicale ale glan"ei #a#are
2&.1. Mastite acute i cronice
Mastitele sunt procese inflaatorii ale glandei aare. 8n funcie de
felul infeciei ele pot fi acute sau cronice.
<astitele acute (n funcie de localizare pot fi >
o preaare CsuperficialeD7 nuite supraastiteM
o retroaare CprofundeD7 nuite infraastite.
8n raport cu al$ptarea7 s5au definit forele>
5 #astit( acut( de al(ptare care este favorizat$ de trauatisele repetate
produse de suptul nou5n$scutului i uneori de eroziunile i fisurile aelonului7
c-nd gerenii Cstafilococul i streptococulD pot intra (n glanda aar$ prin
canalele galactoforeM
5 #astit( acut( <n afara al(pt(rii este frecvent$ (n priele zile de via$
Castita nou5n$scutuluiD7 (n a doua copil$rie Castita pu'ert$iiD i la enopauz$.
Mastita poate fi i urarea unui heato trauatic infectat sau poate poate avea
deterin$ri septice secundare.
Mastita acut$ din cursul al$pt$rii este adesea unilateral$ C(n 20N din
cazuri este 'ilateral$D. 8n stadiul iniial infecia cuprinde unul sau ai ulte canale
galactofore dup$ care7 (n al doilea stadiu7 cuprinde lo'ii glandulari tri'utari
canaleleor infectate Ca'cesul aarD. Colecia conine puroi aestecat cu lapte. +a
apare cu predilecie (n s$pt$-na a 25" dup$ natere7 cu un de'ut (n general lent.
Al$ptarea devine dureroas$7 glanda se tuefiaz$7 devine grea i dureroas$7 din
canalele galactofore apare o secreie g$l'uie la copriarea s-nului. Senele
generale sunt fe'ra7 frisonul7 alterarea st$rii generale7 hiperleucocitoza.
0rataentul astitelor acute tre'uie difereniat (n funcie de fora
clinic$ i stadiul evolutiv al procesului inflaator. 0rataentul profilactic const$
(n igiena riguroas$ a aelonului i cavit$ii 'ucale a nou5n$scutului. 0rataentul
conservator const$ (n> (ntreruperea al$pt$rii i golirea sisteatic$ a s-nului
respectiv7 pentru a evita stazaM trataent antiinflaator local care const$ (n prinie
uede7 pung$ cu ghia$7 radioterapie antiinflaatorieM trataent antiinflaator i
antiinfecios generalM sc$derea secreiei lactate Cprin adinistrare de Antipirin$7
0estosteron7 SintofolinDM suspendarea copresiv$ a s-nului. 0rataentul (n
perioada de a'ces va ur$ri evacuarea puroiului prin incizie7 de'ridarea i
drena2ul coleciilor g$site.
<astitele cronice9 din punct de vedere etiologic se (part (n %
categorii>
1D5 astite cronice nespecifice cu ageni patogeni o'inuiiM
2D5 astite cronice specifice C0.H.C.7 luesDM
!D5 icoze aareM
"D5 parazitoze aareM
%D5 astit$ cu celule gigante.
9astitele cronice nespecifice se (nt-lnesc su' ur$toarele fore>
a'cesul cronic nespecific7 galactocelul i flegonul cronic lignos al s-nului.
A'cesul cronic nespecific apare (n dou$ situaii> consecutiv
astitei acute incoplet tratat$ sau (n ura unui trauatis local. Clinic
se prezint$ ca un nodul fi'ros de diensiuni varia'ile7 prost deliitat de
esutul din 2ur7 perete gros cu coninut purulent7 c-nd procesul evoluiaz$ de
ai uli ani poate fi calcifiat. 1e'utul este insidios7 durerea fiind de
intensitate varia'il$. 0uora este o'il$ pe planurile superficiale i
profunde. Copriarea provoac$ o scurgere seroas$ sau seropurulent$
prin aelon. Ga palparea a/ilei prezena adenopatiei este frecvent
constant$. 0rataentul const$ (n e/tirparea chirurgical$ cu 'iopsie
e/teporanee.
.alactocelul este un a'ces cronic7 care conine lapte alterat i apare tardiv
dup$ (ntreruperea lactaiei. Se constat$ o cavitate cu lapte (n care se
deschid canalele galactofore. 1in punct de vedere clinic se prezint$ ca o
tuor$ 'ine circuscris$7 o'il$7 fluctuant$7 renitent$7 dur$ sau oale
dup$ coninut. 0rataentul const$ (n e/tirparea chirurgical$ a
pseudochistului.
)legonul cronic lignos> s-nul apare $rit de volu7 cu caracter de
foraiune tuoral$ are sau congloerat de noduli duri7 r$u deliitai.
#ielea are culoare roz i aspect de coa2$ de portocal$ iar aelonul
retractat i aderent la straturile profunde. Adenopatia a/ilar$ apare cu
ganglioni o'ili.
Celelalte astite cronice sunt ai rar (nt-lnite
2&.2. 0uorile 'enigne ale glandei aare
Clasificarea se face dup$ natura esutului de provenien$ (n>
1D 5 tuori con2unctive : lipoae7 fi'roaeM
2D 5 tuori epitelo5con2unctive : adenofi'roaeM
!D 5 tuori epiteliale
"D 5 tuori vegetante intracanaliculare : papilo intraductalM
"D 5 tuori cu esuturi heterotopice7 care noral nu se g$sesc (n gland$
: condroae7 osteoae sau tuori epiteliale alpighieneM
%D 5 tuori vasculare : angioae7 endotelioae.
Iportana lor este inegal$7 deoarece incidena lor este varia'il$7 unele
fiind foarte rare. Indiferent de originea histologic$ i frecven$7 tuorile 'enigne
prezint$ ur$toarele caractere generale coune>
5 sunt unice de regul$7 rar ultiple sau 'ilateraleM
5 sunt 'ine deliitate fa$ de esuturile din 2urM
5 sunt o'ile7 neaderente la piele i (n profunzieM
5 sunt de consisten$ varia'il$M
5 adenopatia a/ial$ lipsete7 iar dac$ e/ist$ are caracter
constituionalM
5 au evoluie (ndelungat$M
5 se alignizeaz$ rarM
5 nu recidiveaz$ dup$ e/tirpareM
5 trataentul de elecie este aectoia sectorial$ cu e/aen histo5
patologic e/teporaneu.
Fibroadeno#ul #a#ar5 cea ai frecvent$ tuor$ 'enign$ a s-nului
C20ND7 este (nt-lnit$ cu predilecie la feeile (ntre 205!0 ani. Gocalizat$ la
periferia glandei aare7 tuora este neted$7 'ine deliitat$7 (ncapsulat$7 o'il$
fa$ de teguente i de planurile din 2ur7 nedureroas$. +voluiaz$ lent7 crete la
ciclul enstrual i (n sarcin$ i involuiaz$ la enopauz$. #oate degenera align.
0rataentul este chirurgical7 aectoie sectorial$ cu e/aen histopatologic
e/teporaneu.
!deno#ul *i fibro#ul #a#ar pur sunt tuori rare7 de diensiuni
varia'ile7 iar trataentul lor este chirurgical i const$ (n sectorectoia cu e/aen
histopatologic e/teporaneu.
Tu#ora Ph?llodes este o tuor$ 'enign$7 epitelial$ i con2uctiv$7 cu
aspect clinic de are diversitate7 cu potenial redus de alignizare dar cu
frecventa recidive. ?uele ei vine de la aspectul histologic de vegetaii celulare
dispuse (n for$ de frunz$ de copac. +ste (nt-lnit$ (n special la feei7 (ntre !0 i
&0 ani i are un deterinis horonal cert> regresie enstrual$7 cretere la
sarcin$7 pusee evolutive la enopauz$. +a reprezint$ !N din tuorile aare (n
general i 10N din tuorile 'enigne ale s-nului. 0rataentul este chirurgical7 cu
e/tinderea e/ciziei diferit$ (n funcie de $riea tuorei.
Tu#orile 3egetante intracanaliculare5 fora cea ai frecvent$ de
tuor$ aar$ (nt-lnit$ la '$r'ai7 este rar (nt-lnit$ la feei7 (ntre !05%0 ani. Se
caracterizeaz$ prin> scurgere spontan$ sau provocat$ de s-nge sau secreie
sanghinolent$ prin aelonM foraiunea tuoral$ situat$ central su' aelon
'ine deliitat$7 elastic$7 de $rii diferite7 ce apare la 2 ani dup$ (nceperea
scurgerilor aelonare. 0rataentul este chirurgical i este deterinat de stadiul
evolutiv al tuorii i v-rsta 'olnavului.
;ipoa#ele #a#are sunt tuori de diensiuni varia'ile7 oi7 'ine
deliitate7 (ncapsulate7 o'ile7 unice sau ultiple7 nedureroase7 f$r$ adenopatie
a/ial$. *istologic au aspect de esut gras.
2&.!. 0uori aligne : sene clinice i e/plor$ri paraclinice
)recvena cancerului de s-n a crescut considera'il (n ultiii ani7 el
reprezent-nd cea ai frecvent$ for$ de cancer la feei. Hoala se (nt-lnete (ns$
la a'ele se/e7 cu predoinan$ net$ la feei7 raportul '$r'aiRfeei S 1R100.
?eoplasele glandei aare pot fi (p$rite (n dou$ categorii dup$
esutul din care deriv$ foraiunea tuoral$>
5 cancerul epiteliului secretor Cadenocarcinoul aar i 'oala
#agetDM
5 cancerul esutului con2unctiv CsarcoaeleD.
+pitelioaele aligne constituie fora cea ai frecvent$ (nt-lnit$7
apar o'inuit la feei (ntre "0 i &0 de ani7 dar se (nt-lnesc de aseenea i la
'$r'ai.
)actorii etiologici i patologici favorizani sunt>
o degener$rile aligne a unor tuori 'enigne aareM
o producerea de horoni estrogeni (n e/cesM
o adinistrarea anarhic$ i asiv$ de estrogeniM
o o'ezitateaM
o anticoncepionalele cu predoinan$ estrogenic$M
o prezena cancerului de s-n (n antecedentele failialeM
o tul'ur$ri ale ciclului enstrual sau ale ciclului ovarian.
O feeie instruit$ va putea descoperi prin autopalpare tuoarea
aar$ astfel (nc-t s$ 'eneficieze de trataent precoce corespunz$tor.
Autoe/ainarea tre'uie practicat$ lunar7 dup$ enstruaie7 astfel se pot constata
sene revelatoare ca> asietria s-nilor7 un desen vascular accentuat7 pierderea
paralelisului plicilor cutanate7 retracia aelonar$7 prezena scurgerilor
aelonare7 prezena nodulilor de pereaie teguentari7 e/istena tuorilor
ulcerate.
Senele clinice de alignitate sunt> duritatea tuorii7 conturul
neregulat i difuz7 fi/area tuorii (n parenchiul glandular7 aderena la teguente7
retracia aelonar$ i prezena adenopatiei palpa'ile. +ste o'ligatorie
e/ainarea inuioas$ a ganglionilor controlaterali a/ilari. 1e o'icei7 cancerile
incipiente ('rac$ asca clinic$ a tuorilor 'enigne7 de aceia de ulte ori nuai
e/aenele paraclinice pot preciza diagnosticul.
%.plor(rile paraclinice se realizeaz$ cu a2utorul>
5 0oografiei7 care se 'azeaz$ pe $surarea teperaturii teguentelor
din vecin$tatea tuorii7 testul fiind considerat pozitiv c-nd diferena de
teperatur$ dintre cei doi s-ni este de 15"
0
C. Co'inat$ cu aografia reduce
riscul de eroare p-n$ la 1NM
5 Maografia perite culegerea de date referitoare la > voluul i
conturul s-nului7 areolei7 aelonului7 grosiea teguentelor7 aspectul esutului
aar7 prezene unor opacit$i i caracterul lor7 peri-nd (ncadrarea tuorii (n
unul dintre cele dou$ sindroae radiologice>
sindro#ul benign5 caracterizat prin> opacitate nodular$ regulat$ Crotund$7
oval$7 'oselat$ sau policiclic$D7 'ine deliitat$7 oogen$7 contur netM
sindro#ul #align5 caracterizat prin> opacitate cu densitate crescut$7
neregulat$7 iagini stelate icrocalcifieri fine7 ede perituoral7 retracie
cutanat$ sau a aelonului.
5 Eadiofosfocaptarea se 'azeaz$ pe capacitatea fosforului radioactiv de
a se fi/a (n concentraie ai are pe esuturile cu ultiplicare intens$. Are
dezavanta2ul c$ nu descoper$ dec-t tuorile superficiale.
5 Eezonana agnetic$ nuclear$ CEM?D7 este o etod$ prin care se pot
pune (n eviden$ st$ri fizice diferite (n care se g$sete olecula de ap$ din
esuturile studiate. Eezultatele acestei etode deocadat$ nu ofer$ o certitudine
a/i$ a diagnosticului.
%.plor(rile anato#o/patologice utilizeaz$ (n od curent> puncia
'iopsic$7 'iopsia prin fora2 i 'iopsia chirurgical$ prin sectorectoie. #riele dou$
etode pot da rezultate e/acte (n 4054%N din cazuri7 dar e/ist$ i situaii cu
rezultate fals5negative. Hiopsia chirurgical$ e/teporanee este cea ai 'un$
etod$ de diagnostic.
Criteriile de clasificare anatoo5patologic$ a neoplaziilor aare
aligne sunt ultiple7 dar de reinut este clasificarea Centrului Internaional
O.M.S. care le (parte (n>
1D Carcino intraductalM
2D Carcino Go'ularM
!D Carcino papilarM
"D Carcino nodularM
%D Carcino uciparM
&D Carcino crei'ifor sau adenoid chisticM
,D Carcino pavientosM
3D Carcino inflaatorM
4D Hoala #aget.
8n ce privete aprecierea histologic$ a alignit$ii cancerelor aare7
practic$ este schea lui Ac<eran care le integreaz$ (ntr5o scar$ 'azat$ pe
stadializarea lor7 astfel>
5 0ipul I7 neetastazat7 neinvaziv7 include carcinoul intracanalicular7
papilar i lo'ularM
5 0ipul II7 rar etastazat7 totdeauna invaziv7 cuprinde carcinoul ucipar
e/tra5celular7 carcinoul edular cu infiltraie lifatic$ i forele 'ine
difereniate de adenocarcinoM
5 0ipul III7 oderat etastazat7 totdeuna invaziv7 cuprinde
adenocarcinoul cu difereniere oderat$ i tuorile care fac parte din
tipurile I i IIM
5 0ipul I@7 foarte etastazant7 totdeuna invaziv7 cuprinde forele
nedifereniate7 lipsite de aran2aent glandular sau tu'ular i de reacie
interstiial$ inflaatorie7 ca i de toate tipurile (n care e/ist$ fenoene de
invazie vascular$.
2&.". 0uori aligne : trataent.
0rataentul cancerului aar este un trataent cople/ care tre'uie
individualizat (n funcie de (ncadrarea stadial$ a neoplaziei7 de fora clinic$
evolutiv$7 ca i de terenul 'iologic al 'olnavului. Ast$zi se cunosc ur$toarele
i2loace de trataent>
5 Trata#entul chirurgical. Intervenia chirurgical$ cea ai cunoscut$
i cea ai eficient$ este operaia de tip *olsted (n care se e/tirp$ glanda aar$7
uchii arele i icul pectoral7 fascine i tot esutul lifatic i gr$sos al a/ilei.
Operaia este indicat$ (n stadiile I i II ale 'olii. 8n ultia vree a c-tigat adepi
operaia de tip #ateB (n care se conserv$ arele pectoral7 sechelele postoperatorii
fiind ai ici. Maectoia sipl$ este o operaie insuficient$ ca radicalitate
oncologic$ de aceia tre'uie copletat$ cu iradiere i polichiioterapie.
Ovarectoia este indicat$ (n cancerele cu evoluie acut$7 (n cele
horonodependente ca i (n cazul etastazelor osoase.
5 7adioterapia 0roentgenterapie5 cobaltoterapie15poate fi utilizat$ ca
singur$ etod$ de trataent (n stadiile III i I@ ale 'olii ca i (n recidivele
postoperatorii. Asocierea radiochirurgical$ este cea ai 'un$ etod$ de trataent7
ea const-nd din iradierea preoperatorie7 urat$ de intervenia chirurgical$ radical$.
5 Hor#onoterapia este folosit$ ca etod$ ad2uvant$ de trataent
pentru tuorile cert dependente horonal7 inhi'iia ovarian$ o'in-ndu5se ast$zi
cu 0ao/ifen.
5 Chi#ioterapia singur$ nu poate duce la vindecarea 'olii7 poate $ri
(ns$ procentul vindec$rilor c-nd ureaz$ actul chirurgical radical. +a nu are dec-t
efecte paliative (n forele avansate de cancer aar.
%I%=IOGR'>IE
1. Angelescu ?. : Tratat de patologie chirurgical(5 +d.Medical$ Hucureti7
2001M
2. Caloghera C. : Tratat de chirurgie de urgen)(5 +d.A?0IH 0iioara7
200!M
!. Constantin I.7 0ru C.: Cazuri clinice chirurgicale5 +d.Medical$
Hucureti7 200%
". Constantin I. : Celioscopia e.ploratorie5 +d.Medical$ Hucureti7 200!M
%. Costea I.5 %le#ente de #ic( chirurgie5 +d.Apollonia Iai7 1444M
&. 1unn 1.C.7 EaXlinson ?.5 Chirurgie diagnostic *i trata#ent. -hid de
<ngri2ire a bolna3ului chirurgical5 +d. Medical$ Hucureti7 144%7
Hlac<Xell Scientific #u'licationsM
,. .eorgescu 6.O.7 G$zescu 1. : Pri#ii pa*i <n chirurgie5 +d. Jolos Iai
200!.
3. .helase ).7 .eoregescu I.7 ?ee E. : Chirurgie general(5 +1#
Hucureti71444M
4. .hiescu 0. : !fec)iuni 3asculare periferice5 +d.Medical$ Hucureti7
144%M
10.Jaufann A .: Propedeutic( *i se#iologie chirurgical(5 +d.1acia Clu25
?apoca7 144&M
11.Mandache )l.:Propedeutic( se#iologic( *i clinic( chirurgical(5 +1#
Hucureti 1441M
12.#alade E.6. : 9anual de chirurgie5 vol I i II7 +d. HIC AGG7 2002
1!. #opa )l.7 .ilorteanu *. : Chirurgie. %le#ente de #ic( chirurgie5
trau#atis#ele *i infec)ia chirurgical(5+d.?aional Hucureti7 1443M
1". #ricu Al. : Chirurgie5 +1# Hucureti7 144%M
1% #roca +. : Tratat de patologie chirurgical(5vol.I7II i III7 +d.Medical$
Hucureti
1&.#lea C. : Chirurgie general(5vol.I7 +d. Apollonia Iai7 1444M
1,.E$dulescu 1.: Caiet de chirurgie practic(5 vol.I i II7 +d.Medical$
Hucureti7 1442M
13.E$dulescu #. : %le#ente de patologie *i terapeutic( chirurgical(5 +1#
Hucureti7 1430M
14.E$zeu @. : Chirurgie general(5 +d.E$zeu7 200"M
20.S-r'u @. : @rgen)e chirurgicale abdo#inale5 +d.Medical$ Hucureti7
1444M
21.0oader C. : Patologie chirurgical(5 vol.Ii II7 Casa c$rii de tiin$ Clu25
?apoca7 200&.
22.@asile 1.7 .rigoriu M : Chirurgie *i specialit()i <nrudite 0#anual pentru
*coli sanitare postliceale15 +1#7 EA5Hucureti7 144"

CHIRURGIE Curs Adresat Asistentelor Medicale

Încărcat de

Informații document

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

CHIRURGIE Curs Adresat Asistentelor Medicale

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

CHIRURGIE

Curs adresat Asistentelor Medicale

M serul5test HCIIID conine aglutinina

S-ar putea să vă placă și