CHIRURGIE Curs adresat Asistentelor Medicale

CUPRINS 0. Istoricul chirurgiei 1. Organizarea i funcionarea serviciului de chirur gie.................. 1.1.Serviciul de chirurgie................................ ........................... 1.2.Activitatea personalului medical din serviciul d e chirurgie 1.3.Asepsia i antisepsia............................................. ............... Pregtirea personalului medical pentru operaie.................. In strumentarul chirurgical......................................... Antibioterapia n chirurgie 2. Infeciile chirurgicale............................................ ...................... 2.1.Infeciile localizate.................................. ............................. 2.1.1. Foliculita................................. ..................................... 2.1.2. Furunculul......................... ........................................... 2.1.3. Hidrosadenita................ ............................................... 2.1.4.Abcesul cald.............. ....................................................... 2.1.5. Flegmonul........ ............................................................... 2.1.6. Erizipelu l......................................................................... 2.1.7 . Ostomielita acut.......................................................... 2.2. Infeciile piogene ale degetelor i minii.............................. 2.2.1. Panar iiile.......................................................................... 2 .2.2. Flegmoanele minii...................................................... 2.3 . Infeciile generalizate......................................................... .. 2.3.1. Septicemia............................................................ ....................... 2.3.2.Gangrena gazoas.................................... ..................................... 2.3.3. Antraxul........................... .......................................................... 2.3.4. Tetanosul..... ................................................................................ 3.Anestezia.................................................................... ........................ .. 3.1. Definiie i clasificare. 3.2. Anestezia local. 3.3. Anestezia de conducere. 1.4. 1.5. 1.6.

3.4. Anestezia general 4. Intervenii chirurgicale elementare 4.1. Incizia 4.2. Sut ura chirurgical 4.3. Cauterizarea 4.4. Drenajul 4.5. Sondajul 4.6. Punciile 4.7. I njeciile 5. Hemoragia i hemostaza 5.1. Clasificarea hemoragiilor i simptomatologia pacienilor 5.2. Clasificarea hemostazelor 6. Transfuzia de snge 6.1. Grupele sangv ine 6.2. Determinarea grupelor sangvine 6.3. Conservarea sngelui 6.4. Administrar ea perfuziei 6.4.1. Tehnica administrrii sngelui 6.4.2. Complicaiile transfuziei 7. Plgi 7.1. Clasificarea plgilor 7.2. Simptomatologia i tratarea plgilor 8. Tumori 8. 1. Clasificarea tumorilor 8.2. Caractere de malignitate 8.3. Diagnosticul tumori lor maligne 8.4. Conduit i principii de tratament 9. Arsuri 9.1. Gradele arsurilor 9.2. Evoluia pacienilor cu arsuri 9.3. Complicaiile arsurilor 9.4. Tratamentul ars urilor 9.5. Arsuri chimice 9.6. Arsuri electrice 10. Degerturi 10.1. Clasificarea i fiziopatologia degerturilor 10.2. Forme clinice i tratament

11. Traumatisme 11.1.Traumatisme cranio-cerebrale acute 11.1.1 Clasificare 11.1. 2. Hematoame intracraniene posttraumatice 11.2. Traumatisme toracice 11.2.1. Cla sificarea traumatismelor toracice 11.2.2. Tratamentul traumatismelor toracice 11 .2.3. Sindroame n traumatismele toracice 11.3 Traumatisme abdominale 11.3.1. Defi niie i clasificare 11.3.2. Examinarea traumatizatului abdominal 11.3.3. Sindroame clinice 11.3.4. Tratamentul traumatismelor abdominale 11.4. Politraumatismele 12 . ocul 12.1. Tipuri de oc, tabloul clinic 12.2. Tratamentul ocului 13. ngrijirea pre operatorie a bolnavului chirurgical 13.1. Explorarea paraclinic 13.2. Pregtirea ps ihic a bolnavilor cu risc operator 13.3. Pregtirea fizic a bolnavilor cu risc opera tor 14. Complicaiile postoperatorii imediate 14.1. Complicaiile aparatului respira tor 14.2. Complicaiile aparatului cardio-vascular 14.3. Complicaiile aparatului re nal 14.4. Complicaiile abdominale postoperatorii 15. ngrijirea postoperatorie 15.1 . ngrijirea n secia de terapie intensiv 15.2. ngrizirea postoperatorie general 15.3. n rijirea postoperatorie a plgii chirurgicale 16. Apendicita acut 16.1. Definiie i tip uri anatomopatologice 16.2. Semne generale i locale n apendicita acut 16.3. Evoluie i complicaii 16.4. Tratamentul apendicitei acute 17. Ulcerul gastroduodenal 17.1. Definiie i clasificare

18. 19. 20. 21. 22. 23. 24.

17.2. Diagnostic clinic i paraclinic 17.3. Tratament Ocluzia intestinal 18.1. Defi niie i clasificare 18.2. Diagnostic clinic i paraclinic 18.3. Evoluie i complicaii 18. 4. Tratament Pancreatita acut 19.1. Definiie i clasificare 19.2. Diagnostic clinic i paraclinic 19.3. Evoluie i complicaii 19.4. Tratament Colecistita acut 20.1. Definii e i clasificare 20.2. Diagnostic clinic i paraclinic 20.3. Evoluie i tratament Perit onita acut 21.1. Definiie i clasificare 21.2. Diagnostic clinic i paraclinic 21.3. T ratament Hemoragiile digestive superioare 22.1. Definiie i cauze 22.2. Diagnostic clinic i paraclinic 22.3. Tratament Colicile abdominale 23.1. Colica biliar 23.2. Colica renal 23.3. Colica intestinal 23.4. Colica apendicular 23.5. Colica salpingi an Hernii, eventraii, evisceraii 24.1. Herniile definiie i compoziie anatomo-patologi 24.2. Herniile semne clinice i complicaii 24.3. Tratamentul herniilor 24.4. Eventr aiile factori favorizani, semne clinice, tratament 24.5. Evisceraiile definiie, clas ificare, factori favorizani 24.6. Evisceraiile semne clinice i tratament

25. Afeciuni chirurgicale ale vaselor 25.1. Ischemia acut periferic 25.1.1. Definiie i etiologie 25.1.2. Faze clinice 25.1.3. Tratamentul ischemiei acute periferice 25.2 Ischemia cronic periferic 25.2.1 Definiie i etiologie 25.2.2 Semne clinice i exp lorri paraclinice 25.2.3. Tratament 26. Afeciuni chirurgicale ale glandei mamare 2 6.1. Mastite acute i cronice 26.2. Tumori benigne 26.3. Tumori maligne semne clin ice i explorri paraclinice 26.4. Tumori maligne - tratament

0. Istoricul chirurgiei Chirurgia este ramura medicinei care se ocup cu bolile pentru a cror vindecare est e necesar un act operator. Etimologic, provine din grecescul kheirourgia adic lucru efectuat cu mna. Originile chirurgiei se pierd n negura comunei primitive. Progre sele n chirurgie de la Homer la Hipocrate sunt prea lente pentru a fi percepute. n timpul lui Hipocrate ns se utilizau: sonda din plumb sau cupru, bisturiul, cauter ul, chiureta, trepanul, speculul vaginal. Se practica: trepanaia cranian, cauteriz area hemoroizilor, amputaiile. Nu se cunotea ligatura arterial, ceea ce a mpidicat r ealizarea unei amputaii eficiente, de pild n gangren. coala din Alexandria, cu trei s ecole naintea erei noastre, constituie un moment de referin deoarece aprofundeaz ana tomia prin disecii. Viscerele i sistemul nervos central ncep s fie cunoscute, datori t studiilor fcute mai ales de Herofil i Erasistrate. Chirurgia greco-roman din secol ul I al erei noastre face progrese evidente prin crile lui Celsus, n legtur cu: oprir ea hemoragiilor, diversitatea tumorilor evoluia i prognosticul lor, operaia buzei d e iepure, a calculilor vezicali. Figura cea mai proeminent n chirurgia bizantin est e Pavel din Egina, naul cancerului. Acesta a scris despre diferitele tumori cancero ase, inclusiv schiroase, descrie fracturile de rotul i propune tehnici originale p entru operarea herniilor i hidrocelului. Cel mai mare chirurg din secolul al XIVlea a fost Guy de Chaulaic a crui Chirurgia Magna constituie un punct de referin n evo luia chirurgiei. n secolul al XV-lea chirurgia era practicat att de brbieri (numii de ob scurt) ct i dechirurgi (de rob lung) care erau pregtii temeinic n colegii spec a cea mai ilustr din chirurgia Renaterii este Ambroise Pare (Frana) care redescoper ligatura vascular i creiaz un pansament digestiv cicatrizant eficient. Secolul al X VII-lea aduce pe scena istoriei civa chirurgi remarcabili ca: italianul Marco Aure lio Severino, germanul Matias Purmann, englezul Richard Wiseman .a. Dar abia n sec olul al XVIII-lea, secolul luminilor, tiina chirurgical ajunge s guverneze minile chir rgilor. Lapeyronie, chirurgul regelui Soare, a creat o veritabil Facultate de Chi rurgie la Paris, unde i desvreu pregtirea adevraii chirurgi, care nvau reguli clar e dup care s se conduc n practic. Dar nu numai Frana particip la acest proces civiliza or ci

ntreaga Europ. Orice domeniu al chirurgiei am lua sub observaie, orice intervenie ch irurgical, am observa c secolul XVIII este perioada de cristalizare a unei concepii logice, biologice, bazate pe datele furnizate de disciplinele fundamentale ale medicinei (anatomie, fiziologie, fiziopatologie .a.). Dup ce n sec.XVIII s-a fcut or dine n medicin i n chirurgie, sec. XIV poate fi considerat de-a dreptul revoluionar. Bazale raionale ale chirurgiei erau puse, acum se pun i cele tehnice auxiliare: an estezie, antisepsie, asepsie etc. n 1847, Simpson utilizeaz n Anglia cloroformul ca anestezic, Heyfelder, n Germania, kelenul iar Morton la Boston descoper anestezia prin inhalaie. La introducerea antisepsiei i apoi a aspsiei un merit deosebit l-a avut John Lister care recomand utilizarea acidului fenic pentru splarea minilor nai ntea oricrei operaii, pentru dezinfecia instrumentelor chirurgicale i a rnilor. Progr esele sunt apoi rapide: se inventeaz pensa hemostatic, drenajul plgilor cu tub de c auciuc gurit, n 1889 mnuile de cauciuc iar n 1899 Bier efectuiaz prima rahianestezie. sec. XX, chirurgia a beneficiat de roadele descoperirilor din alte domenii: loc ul bisturiului a fost luat de laser, al cauterului de electrocauter, instrumenta rul i mijloacele de investigaie s-au diversificat i completat (endoscop, laparoscop , CT, RMN, .a.). Cam tot ceea ce se ntmpla n lume n mica i marea chirurgie se petrecea i pe teritoriu Romniei. Abia n 1842, la Colea n Bucureti s-a deschis prima coal de c urgie, nfiinat i condus de Nicolae Kretzulescu doctor n medicin de la Paris. Sosirea i Carol Davila n ara Romneasc, n 1853, reprezint punctul de plecare a unui ir de refor e care nu vor mai fi abandonate. Dintre chirurgii de seam ai sec.XIX amintim: Con stantin Dimitrescu, Grigore Romniceanu, Victor Babe, George Assaky, Nicolae Kalin deru, Thoma Ionescu, Victor Gomoiu. La nceputul sec XX se disting: Dimitrie Gerot a, Ernest Juvara, Amza Jianu, Th. Burghele, N Hortolomei .a. n perioada interbelic se desprind din chirurgia general trei ramuri care devin de sine stttoare: chirurgi a infantil, ortopedia, neurochirurgia. Urologia, O.R.L. i Oftalmologia deveniser sp ecialiti chirurgicale distincte, nc naintea primului rzboi mondial. n ultimii 60 ani, hirurgia se dezvolt, punndu-se accent pe dotarea tehnic i material. Se constituie noi specialiti: chirurgia cardio-vascular (fundamentat de N. Hortolomei i V. Marinescu), chirurgia plastic i operatorie, chirurgia de urgen. Fiziopatologia este aezat la baza chirurgiei contemporane i n domeniul chirurgiei vasculare, toracice (C.Crpinian, E. Zitti)), n oncologie (I.Chiculi) i n chirurgia endocrinologic.

1. Organizarea i funcionarea serviciului de chirurgie Departamentul de Sntate Public este reprezentantul Ministerului Sntii n fiecare jude are n subjurisdicie de obicei un spital judeean i unul sau mai multe spitale municip ale. Acestea, la rndul lor conduc activitatea din seciile cu paturi, precum i din p oliclinicile arondate, din cabinetele individuale ale medicilor de familie, de co al i de ntreprindere. La nivelul spitalului se asigur o asisten medical complet de sp alitate, preventiv, curativ i de recuperare a bolnavilor. Activitatea chirurgical se desfoar n cadrul unei clinici sau secii de chirurgie din spital, precum i la nivelul cabinetelor de specialitate din policlinici. 1.1.Serviciul de chirurgie Activitile chirurgicale din spital se desfoar n trei mari compartimente: - n secia cu paturi (st aionar); - n blocul operator cu activiti chirurgicale; - la camera de gard, unde se p rimesc pacienii, se triaz i se asigur primul ajutor. Camera de gard trebuie s asigure o preluare rapid, un examen complet al pacientului de ctre medicul de gard, la nevo ie se acord i primul ajutor, dezbrcarea, mbrcarea i transportul n secia de chirurgie. aionarul trebuie s asigure condiii de cazare, tratament i alimentaie. Bolnavul este c azat n salon cu respecatarea unui anumit regim igienico-sanitar: volum minim de 1 0-12m 3 de aer pentru fiecare pacient, temperatura de 20-250C, pardoseala trebui e s permit efectuarea cureniei uor de mai multe ori pe zi, cu recomandarea ca fiecare salon s beneficieze de tualet proprie. Secia cu paturi trebuie s fie mprit ntr-un c timent septic destinat bolnavilor cu afeciuni chirurgicale septice i un compartime nt aseptic pentru restul pacienilor, pentru a se evita declanarea unor infecii spit aliceti. Blocul operator se compune din sli de operaie care trebuie s fie ct mai apro ape de secia de chirurgie. Aici exist anumite circuite n care are acces doar person alul blocului operator i pacienii care necesit intervenia chirurgical. Intrarea n bloc ul operator se face numai dup ce a fost schimbat inuta de spital n costumul de filtr u, n camera de filtru (alturat slii de operaie). Aici mai exist:

-o anticamer pentru staionarea bolnavilor nainte de intervenia chirurgical i pentru ad ministrarea preanesteziei; un spltor i sterilizator pentru intervenia chirurgical; gr upuri sanitare pentru pacieni; - camer de trezire, unde bolnavul este supraveghiat de anestezist pn la stabilizarea funciilor vitale. n apropierea blocului operator s e afl secia de reanimare i terapie intensiv, precum i serviciul de transfuzie. Secia A TI este situat n vecintatea blocului operator i aici exist sli de operaie septice i a tice. 1.2.Activitatea personalului medical din serviciul de chirurgie Activitate a personalului medical dintr-un serviciu de chirurgie este deosebit de complex, r eclam o contiinciozitate perfect, un nalt grad de responsabilitate i cunotine temeinic de specialitate. Atribuiile asistentei medicale n staionar: particip la efectuarea vizitei; -respect indicaiile medicale cu privire la tratamentul prescris de medici ; -verific regimul alimentar i igiena bolnavului; -administreaz personal tratamentu l; -supraveghiaz i noteaz permanent starea pacientului n foaia de observaie (temperat ura, tensiunea arterial, pulsul, drenajul pe tuburile de dren, aspiratul gastric pe sond, diureza); -programeaz i nsoete pacientul la explorrile paraclinice; -prelevea produsele biologice pentru analizele curente indicate de medic; -pregtete bolnavul pentru intervenia chirurgical (brbierit, splat etc.); -rspunde de ordinea i curenia loane; -asigur buna utilizare a instrumentarului avut n grij. Atribuiile asistentei medicale n blocul operator: - primete bolnavul n sala de operaie: - pregtete instrumen tarul pentru intervenia chirurgical; -

- dup intervenia chirurgical pregtete instrumentarul pentru sterilizare; - asigur i r nde de curenia slii de operaie; - rspunde de bunurile din gestiune. Atribuiile asisten tei medicale n camera de gard: - realizeaz primul examen al pacientului i anun medicul de gard; - acord primul ajutor la nevoie, noteaz pacientul n registru i ntocmete docu entele necesare internrii; - rspunde de corecta funcionare a aparaturii i de buna pst rare a instrumenta-rului; - pregtete instrumentarul pentru sterilizare; - asigur ma terialele necesare interveniei medicale. 1.3.Asepsia i antisepsia Asepsia reprezint totalitatea msurilor fizico-chimice ce a u rol de a mpiedica contaminarea plgilor traumatice sau operatorii cu ageni microbi eni saprofii sau patogeni. Asepsia este deci o metod profilactic. Antisepsia reprez int totalitatea msurilor ce au ca rol distrugerea germenilor prezeni ntr-o plag traum atic sau chirurgical cu ajutorul agenilor fizico-chimici. Antisepsia este o metod cu rativ. Presterilizarea const n pregtirea materialului chirurgical n vederea sterilizri i, astfel: Pregtirea materialului moale (cmpuri, comprese, halate, mnui, ae etc.) se face prin: -splare cu detergeni speciali pentru ndeprtarea petelor de snge, puroi, esu t; - uscare, sortare, verificare, mpturire ntr-un anumit mod: - introducerea n casol ete metalice speciale, separate pe sortimente (halate, com-prese, cmpuri etc.); P regtirea instrumentarului: dup splare, degresare, se pun n casolete separate, alctuin du-se cte o trus pentru fiecare operaie n parte. Exist mai multe tehnici de steriliza re: -Autoclavarea este o sterilizare cu vapori de ap supranclzii (1400C), la o presi une crescut (2,5 atm.) timp de 30 de minute. Astfel se sterilizeaz materialul moal e sterilizarea fiind valabil 24-48 ore.

- Sterizarea prin fierbere n ap la 1000C timp de 30 de minute. Pentru ridicarea te mperaturii de fierbere se adaug bicarbonat de sodiu. - Sterilizarea prin cldur usca t se face la pupinel pentru instrumentele metalice la temperatura de 1800C, timp de o or sau prin flambare timp de 20 minute. - Sterilizarea cu vapori de formol u tilizeaz un termos nchis ermetic pe fundul cruia se pun tablete de formalin, iar pe etajere se aeaz instrumentarul, sondele i tuburile de dren din cauciuc (o or), din s iliconi (dou ore). Dezavantajul acestei metode este atmosfera de vapori de formol , iritant pentru ochi i mucoase. - Sterilizarea prin iradiere cu raze gama este o metod industrial i se folosete pentru seringi, comprese etc: - Sterilizarea cu ultra sunete este rar folosit: - Sterilizarea cu ultraviolete este folosit pentru ncperi d eoarece acioneaz doar pe suprafee, fr a avea efect de profunzime. - Sterilizarea prin mijloace biologice (chimioterapice antimicrobiene) se efectuiaz cu medicamente c u aciune toxic asupra microorganismelor (bacterii, ciuperci, protozoare, rikettsii . n funcie de procedura de obinere ele se clasific n: antibiotice, chimioterapice (su lfamide, sulfoane, metronizadol, penicilina G, eritromicina, clindamicina, strep tomicina, tetraciclina, cloramfenicolul, cefalosporinele etc.). Sunt situaii n car e, dat fiind gravitatea infeciei, tratamentul trebuie nceput imediat, nainte de cuno aterea agentului cauzal, folosind o asociaie tirea personalului care s acopere pentr u 1.4. Preg de chimioterapice medico-sanitar un spectru microbian larg. operaie P regtirea personalului medical pentru operaie const n: -trecerea pe la camera de filt ru unde personalul medicosanitar i schimb hainele i nclmintea de spital; -urmeaz o s cu ap steril i spun n trei reprize cte dou minute fiecare: o prim splare se face pn a doua pn la jumtatea antebraului iar a treia numai mna (n manet); -mbrcarea halat eril cu ajutorul asistentei; -punerea mtii (tifon steril) care trebuie s acopere na sul i brbia i a mnuilor; -masa de operaie trebuie s fie acoperit cu minim dou materi oi (cearafuri sterile);

-masa de operaie se acoper cu patru cmpuri (n strat gros) i nu este permis atingerea i nstrumentarului de pe aceasta; -se verific funciile vitale ale pacientului, betadi narea pielii de la nivelul mameloanelor i pn la jumtatea coapselor; -se acoper pacien tul cu cmpuri astfel: primul cmp avnd o fant, plus patru cmpuri n cruce. Antisepticele de baz sunt: pe baz de alcool n concentraie de 70%, se folosete pentru dezinfecia teg umentelor. Aplicat pe plag, alcoolul este ineficient deoarece precipit proteinele sub care germenii rmai nedistrui continu s se multiplice; pe baz de iod: alcool iodat sau iod n anumite concentraii. Este un foarte bun dezinfectant al tegumentelor, cu mare putere de penetraie. Tinctura de iod este antisepticul preferat n sterilizar ea regiunii operatorii; pe baz de substane oxidoreductoare: ap oxigenat, permanganat de potasiu, cloramin, soluie Dakin. Apa oxigenat este un bun antiseptic citofilacti c, cu efect hemostatic i decolorant. Aplicat pe plgi produce spum cu efect de curire m ecanic. Are dezavantajul c topete catgutul. Permanganatul de potasiu are proprieti ox idante, citofilactice, ceea ce l face util la dezinfectarea plgilor anfractuoase, irigaii vaginale etc. Cloramina n soluie de 2% are proprieti puternic bactericide i n celai timp ciclofilactice, ceea ce i confer un larg spectru de utilizare, datorit el iberrii clorului n contact cu plaga. Soluia Dakin are aceleai proprieti ca i cloramina pe baz de substane colorante: albastru de metil, rivanol, violet de genian.Sunt bun e aseptice citofilactice, cu proprieti cicatrizante. Antiseptice albumino-precipit ante: sruri de argint, de mercur, acid boric. Nitratul de argint se folosete sub f orm de creioane, cristale sau soluii cu diverse concentraii. Are aciune astringent, c austic i antiseptic de tip bacteriostatic sau bactericid. Se utilizeaz n profilaxia o ftalmiei gonococice la nounscui, n tratamentul plgilor infectate cu bacilul pioceani c, precum i n diverse afeciuni dermatologice. Oxicianura de mercur

poate fi folosit n soluii diluate pentru dezinfectarea mucoaselor. Acidul boric est e recomandat n tratarea local a plgilor infectate cu pioceanic: Antisepticele tensi oactive citofilactice au att capacitate dezinfectant ct i proprieti de detergent curi plgile de cruste i resturi tisulare. Astfel, bromocetul este larg utilizat la dezi nfectarea tegumentelor, splarea instrumentarului metalic, toaletarea plgilor i arsu rilor. 1.5. Instrumentarul chirurgical Instrumentele folosite n practica chirurgi cal sunt de o foarte mare diversitate. Dintre acestea exist ns o categorie de instru mente uzuale, folosite n orice intervenie i reprezentnd un minim necesar oricrei mane vre, obligatoriu de cunoscut. n cadrul instrumentelor uzuale se poate vorbi de ur mtoarele categorii: - instrumente pentru secionarea esuturilor; - instrumente pentr u prehensiunea esuturilor; - instrumente de hemostaz; - instrumente de explorare i disociere; - instrumente pentru deprtare a esuturilor; - instrumente pentru sutur; - instrumente pentru fixat cmpurile. 1. Instrumente pentru secionarea esuturilor Cl asic, sunt folosite dou tipuri: bisturiul i foarfecele. Bisturiul simbol al chirur giei este de fapt o lam tioas fixat peun mner metalic (Fig.1a, b i c). Acestea pot fi monobloc, metalice i deci resterilizabile sau de unic folosin. Foarfecele chirurgica le (Fig.1d, e, f i g)) au i ele diverse forme i dimensiuni: drepte (Fig.1d i e) sau curbe (Fig.1f i g), boante (Fig.1e) sau ascuite (Fig.1d), de lungimi diferite, ada ptate profunzimii unde se lucreaz i scopurilor. 2. Instrumente de prehensiune Mna s tng a chirurgului este cea care apuc instrumental (cu pense anatomice) esuturile, pr ezentndu-le celei drepte care secioneaz, disec sau sutureaz.

Pensele chirurgicale pot fi cu dini sau fr dini (Fig.1p, r, s,) i vor fi folosite n fu ncie de calitatea esuturilor apucate, astfel: tegumentul se va prinde cu o pens cu dini care neap uurnd meninerea; o manevr pe intestin va fi fcut de o pens fr din l neparea peretelui intestinal i deci contaminarea cmpului operator cu coninut septic . 3. Instrumente de hemostaz Acest termen definete o ntreag serie de pense autostati ce (Fig.1h, i, j, k). Ele, prin blocare la una din treptele de pe mner, rmn nchise i fixate pe esut. Termenul de hemostatice se refer la cea mai frecvent utilizare a lo r. Hemostaza presupune ligaturarea sau cauterizarea vasului care sngereaz obligato riu n urma oricrei incizii operatorii. Pentru a putea ligatura sau cauteriza un va s este necesar iniial pensarea lui.

Fig.1- Instrumente chirurgicale: a-c bisturie; d-g foarfeci chirurgicale: h-k pe nse hemostatice tip Pean i Kocher; l-m pense port tampon; n-o ace tip Deschamp; p -r pense chirurgicale; t- disector; u- rac pentru cmpuri.

Fig.2. Pense hemostatice tip Pean Pensele de hemostaz cel mai des folosite sunt p ensele de tip Pean i Kocher. Cele de tip Pean (Fig.2) au ramurile lipsite de dini, dar prevzute cu striuri ce se mbuc realiznd o forcipresur fest. Aceste pense pot fi pte (Fig.2A) sau curbe (Fig.2B) i sunt de lungime medie. Au avantajul de a nu nepa e suturile, dar pentru anumite esuturi au dezavantajul c forcipresura realizat are te ndina de a fi devascularizant, i deci predispus necrozei. Diversele variane ca lungi me, curbur i grosime a vrfului au cptat urmtoarele denumiri: mosquito cu vrf foarte re, Alison identice dar mai lungi, Overhold lungi i curbe, folosite la disecii fin e, la diverse profunzimi de lucru. Pensele de tip Kocher prezint la capt trei dini care se ntreptrund. Ele sunt pense mai solide, fixarea puternic pe esuturi fcndu-se da torit dinilor. n hemostaz, ofer mai mult siguran pe vasele importante. Ca i preceden variaz ca lungime i curbur n funcie de necesiti i au cptat numele inventatorului ( z, Jean Louis Faure).

4. Instrumente de explorare i disociere Dintre acestea fac parte sonda canelat i st iletul butonat folosite pentru explorarea de traiecte, cum ar fi cele fistuloase . Prima are avantajul c ofer posibilitatea de secionare a traiectului explorat cu c anelura sa central, fr riscul de a leza formaiuni anatomice nvecinate. 5. Instrumente pentru deprtarea esuturilor De multe ori, explorarea n profunzime a unei plgi accid entale sau operatorii necesit anumite instrumente care s deprteze esuturile, permind v izualizarea elementelor profunde. Aceste instrumente pot fi de dou categorii: mob ile i autostatice. Cele mai folosite instrumente mobile sunt deprttoarele tip Farab euf (Fig.3), care constau din dou lame metalice ndoite n unghi drept la ambele cape te, extrem de larg utilizate i nelipsite din nici-o trus chirurgical. Tot n aceast ca tegorie intr o mare varietate de valve cu diverse forme, mrimi, curburi i limi adapta te profunzimii i zonei anatomice pe care trebuie acionat, ca i a organului ce trebu ie deprtat, astfel nct s se evite lezarea acestuia (ficat, splin, vezic urinar etc.). ceste instrumente se poziioneaz i-i modific poziia manual (Fig.4). Fig.3 Ecartoare tip Farabeuf Fig.4 Modul de folosire a ecartoarelor

Pentru intervenii abdominale sau toracice mai lungi, ecartarea cavitii se face cu d eprttoare autostatice. Ele au sisteme de fixare ntr-o poziie pe care i-o menin toat du ata operaiei, nemaifiind necesar efectuarea deprtrii de ctre un ajutor. i ele sunt ada ptate, pe diverse dimensiuni, tipului de operaie n care sunt folosite. 6. Instrume nte pentru sutur Instrumentul cu care este fixat i manevrat acul n timpul suturii s e numete portac. Sunt n general instrumente de tip pens, dar cu o soliditate a prin derii suficient de mare pentru a evita rsucirea sau scparea acului n timpul manevrri i (Fig.5).

Fig.5 Instrumente de sutur. Portace i ace Cele mai folosite sunt cele de tip Mathi eu deoarece au avantajul unei cremaliere la mner, care la prima apsare fixeaz acul, la cea de a doua l fixeaz i mai solid, iar n continuarea apsrii deschide braele permi o nou apucare. Forma mnerului permite o bun rotire a minii care sutureaz. Este mai gr eu de folosit n profunzime i n spaii nguste din cauza dimensiunilor mari ale mnerului. n aceste cazuri se folosesc portace asemntoare unei pense Pean dar 7. Instrumentar pentru e mult mai solid cu o prghie de fixare ntre brafixat cmpurile , numite portac e de tip Doyen. Materialul moale (tifon, cmpuri pentru izolarea plgii) folosit n El e intervendiverse dimensiuni, adaptate spaiuluin care se lucreaz. sunt de iile chiru rgicale, se fixeaz la nivelul tegumentului cu ajutorul unor instrumente de tip rac i, pentru a delimita exact zona operatorie (Fig.1u). Instrumentele prezentate rep rezint doar cteva dintre instrumentele de baz, varietatea celor folosite n general n chirurgie fiind mult mai mare.

1.6. Antibioterapia n chirurgie Scopul antibioterapiei este de a preveni sau trat a infecia prin reducerea sau eliminarea germenilor pn n faza n care imunitatea propri e a organismului poate lupta mpotriva infeciei. Utilizarea antibioticelor n chirurg ie se poate face n scop: 1. Profilactic n dou situaii: cnd pacientul va suferi o oper aie unde riscul de infecie este major, cum sunt interveniile chirurgicale intraabdo minale, cnd flora de contaminare este reprezentat de o asociere ntre germeni gram-n egativi i bacterii gram-pozitive aerobe i anaerobe; cnd consecinele infeciei postoper atorii pot compromite rezultatul actului operator, i anume atunci cnd se practic o protezare ( de exemplu cura chirurgical a herniei, eventraiei cu plas sintetic, gref e etc.). Infeciile ce survin n urma folosirii protezelor sunt mai frecvent produse de coci gram-pozitivi (S. aureus, S. epidemitis) dar pot fi produse i de bacteri i gram-negative. 2. Terapeutic. Multe infecii pot fi tratate prin administrare pe r os a antibioticului. Totui, infeciile chirurgicale severe trebuie tratate cu ant ibiotice administrate parenteral (intravenos sau intramuscular). Iniial, antibiot erapia este empiric, folosindu-se un antibiotic cu spectru larg, care se presupune a fi activ asupra germenilor susceptibili a produce acea infecie, urmnd ca dup obine rea antibiogramei s fie aplicat tratamentul specific, intit, cu acel antibiotic la care germenul este mai sensibil. Spectrul de aciune al antibioticelor este urmtor ul: a) Penicilinele: streptococul, pneumococul,enterococul, spirochete i cteva spe cii de stafilococi, clostridii i coci gram-pozitivi, anaerobi, leptospire; b) Amp icilinele: germeni gram-pozitivi (Echerichia colli, Proteus, Gligella, Salmonella , Hemofilus Influense); c) Penicilinele penicilinazo-rezistente: active pe stafi lococi; d) Cefalosporinele: streptococi i stafilococi; e) Carbepenemii: spectru f oarte larg, inactive pe stafilococi meticilinrezisteni;

f) Aminoglicozidele: coci gram-negativi aerobi; g) Vancomicina: coci gram-poziti vi; h) Macrolidele: coci gram pozitivi, spectru larg; i)Antianaerobele (Cloranfe nicol, Clindamicina, Metronidazol); j)Tetraciclinele: spectru larg bacteriostati c, coci gram-pozitivi, anaerobi; k) Clinolonele: germeni gram-negativi i stafiloc oci. Antibioprofilaxia se aplic cu o or naintea interveniei, n doze identice cu cele din antibioterapia curativ. Se recomand antibiotice cu spectru larg sau chiar asoc ierile de antibiotice n vederea acoperirii unui spectru ct mai larg: - n chirurgia gastroduodenal: cefalosporine; - n chirurgia biliar (exist gram-negativi euterici): cefalosporine cu amino-glicozide; - n chirurgia intestinal i colonic (exist aerobi gr am-negativi i anaerobi fecali): cefalosporine cu Metronidazol; - amputaii de membr e: penicilin cu Metronidazol; - plgi penetrante toraco-abdominale: cefalosporine c u Metronidazol sau Ciprofloxacin cu Metronidazol; - politraumatisme i arsuri ntins e: cefalosporine: - ginecologie (exist anaerobi): cefalosporine cu Metronidazol; - reducerea septicitii intestinale: Neomicin i Eritromicin. Asocierile de antibiotice n practica chirurgical se recomand a fi ntre: a) beta lactamine i aminoglicozide; b) beta lactamin, aminoglicozid i Metronidazol; c)cefalosporin i aminoglicozid sau cefa losporin i Metronidazol; d)Ciprofloxacin i Metronidazol. Dozele se administreaz n fun cie de gravitate, greutatea corporal i reaciile adverse. Tratamentul se continu cel p uin 5-7 zile (dup ce trec 48 ore de afebrilitate). Toate antibioticele posed un anu mit grad de toxicitate (penicilinele i cefalosporinele mai ridicat; aminoglicozid ele mai sczut), de la hipersensibilitate i alergie pn la toxicitate n organism, n func e de doz i de timp de administrare, din acest motiv nu trebuie fcut abuz de antibio tice. Clasificarea antibioticelor: 1) Beta Lactaminele: penicilinele, cefalospor inele, carbepenemii, monobactamii

2) Aminoglicozidele:streptomicina,kanamicina,neomicina, gentamicina, tobremicina , sisomicina, netilmicina, amikrecina. 3) Tetraciclinele: tetraciclina, oxitetra ciclina, doxicilina, minocilina. 4) Macrolidele: eritromicina, spiramicina,clari tromicina. 5) Chinolone: morflozecine, ciproflozecine, peflozecime. 6) Derivai im idozolici: metronidozol. 7) Cloramfenicolul. 8) Lincosamine: lincomicine, clindo micine. 9) Glicopeptide: vancomicine. 10) Polipeptide ciclice: colistin, polimix in, bacitracin.

2. Infeciile chirurgicale Infeciile chirurgicale sunt de dou tipuri: localizate i generalizate. 2.1. Infeciile localizate Infeciile localizate sunt infecii polimicrobiene, care se trateaz de re gul prin incizie asociat cu drenaj chirurgical. Tabloul clinic al infeciilor locali zate cuprinde: b. semnele celsiene (5): roea (rubor), cldur local (calor), tumefacie ( umor), durere (dolor), impoten funcional; c. semne generale de infecie: febr, frison, alterare progresiv a strii generale, adenopatie n regiunea infeciei. 2.1.1.Foliculit a este o infecie a foliculului pielos. - se dezvolt n zone cu pr (cap, pubis, axil); - prezint cele cinci semne clinice celsiene; - aspect clinic: mici pustule centra te de un fir de pr cu halou eritematos (rou) - tratamentul const n: extracia firului de pr, aseptizarea zonei, evacuarea puroiului, atingerea cu colorani sau aplicarea de antibiotice. 2.1.2. Furunculul este un proces infecios produs de stafilococul care se localizeaz la nivelul ganglionului sebaceic a unui folicul pilos. El are un caracter intens necrozant i un burbion mult mai mare. Furunculoza este rezult atul apariiei mai multor furuncule, cauzate de condiii prielnice: scderea imunitii ga zdei, infecii sistemice cu stafilococ, igien tegumentar defectuoas. d.Caracteristic acestui proces este faptul c stafilococul produce toxine care determin apariia lezi unilor necrotice localizate i dezvoltarea unor tromboflebite n vasele limitrofe: e .Simptomatologia const din cele cinci semne celsiene plus semne generale de febr, frison, alterarea strii generale; f.Complicaii: limfangit, adeno-flegmon, erizipel, osteomielit, septicemie: g.Tratament:

* medical, pn la formarea burbionului cu antibiotice, prijnie locale mai ales cu al cool; * chirurgical cu incizie i evacuarea puroiului, cu chiuretarea zonei i admin istrarea de antibiotice. Carbunculul (furunculul antracoid), o inflamaie acut staf ilococic rezultat n urma aglomerrii mai multor furuncule, a dezvoltrii unui proces in flamator intens cu necroz tisular i tendin de difuziune. Caracteristici: - zonele pre dilecte sunt: ceafa i zona interscapular; - apare la pacieni cu imunitate sczut (diab etici, neoplazici, caectici); - aspect clinic: tumefacie roie-violacee, foarte dure roas, consisten ferm, fluctuant; - tratament: * incizie larg n cruce care caut s des e ct mai mult din furuncule; * lavaj cu antiseptice; * meaj pentru drenaj.

2.1.3. Hidrosadenita este o infecie acut stafilococic localizat la nivelul glandelor sudoripare, n 90% din cazuri n axil, reprezentnd un abces al glandelor sudoripare. Caracteristici: - simptome: cele cinci semne celsiene; apare ades la persoane ca re se epileaz n axil i au o igien precar; - tratamentil chirurgical const n incizia c ciei i aseptizarea zonei. 2.1.4. Abcesul cald este o colecie purulent cu aspect loca lizat, cu sediul ntr-o cavitate neoformat. Caracteristici: - etiologie: ptrunderea prin tegumente a oricrui agent microbian: - aspect anatomo-patologic acoperit de mai multe straturi: Strat intern, numit i membrana piogen; Strat mediu format din e sut conjunctiv cu vascularizaie foarte bogat, cu capilare dilatate, foarte dur; St rat extern care reprezint o barier ntre esuturile sntoase i locul unde se dezvolt inf , cu aspect sclerotic; -coninutul cavitii neoformate este purulent;

-simptomatologie: cele cinci semne celsiene plus semnele generale; -paraclinic: leucocitoz, crete VSH, examenul bacteriologic din puroi se face pentru stabilirea germenelor ncriminate; -tratamentul este chirurgical prin inciziea coleciei, evacu area puroiului, debridarea cavitii, lavaj abundent cu soluii antiseptice i mesaj cu dublu rol hemostatic i de drenaj-. 2.1.5. Flegmonul este o inflamaie acut a esutului celular subcutanat caracterizat de o pronunat tendin de difuziune. Caracteristici: etiologie: se izoleaz mai frecvent streptococul; - poarta de intrare a germenilo r pote fi reprezentat de : excoriaii, plgi nepate, nepturi de insecte. Apar dup inje tramusculare cnd nu se respect regulile de asepsie i antisepsie; - aspect anatomo-p atologic se descriu trei trei stadii evolutive: Stadiul de debut, n primele dou zil e de evoluie, fr puroi, cu edem, eritem, cele cinci semne celsiene; Dup 2-4 zile apar mici caviti cu puroi n esutul subcutanat cu tendin de confluere; Dup 5-6 zile spaii ntre caviti se desfiineaz aprnd o mare cavitate plin cu puroi. -simptomatologie: semne e generale sunt obligatorii, local apare o tumefiere difuz i dureroas. Ulterior apa r flictene din care se scurge o serozitate brun-negricioas; -complicaii:infeciigene ralizate (septicemii, septicopioemii etc.); -tratamentul este chirurgical prin i ncizie larg cu evacuarea puroiului i aseptizarea cavitii, mesaj cu rol hemostazic i d renaj. n cazurile grave este indicat antibioterapia. 2.1.6. Erizipelul este o boal infecioas a tegumentului produs de streptococi betahemolitici. Caracteristici:

- clinic: cele cinci semne celsiene, placard de dermit cu tendine de expansiune ca re este nsoit de fenomene generale de tip septic (febr, frison, alterarea strii gene rale); - poarta de intrare este tegumentar; - simptomatologie: perioada de incubai e este scurt de 1-3 zile, debut cu febr mare de 39-400C, alterarea strii generale c u inflamarea ganglionilor regionali unde va aprea placardul, apariia placardului e rizipelos cu margini reliefate, net conturate, de culoare roie nchis, tensiune loca l dureroas. Placardul are o evoluie centrifug, centrul lui devenind mai palid i mai p uin tumefiat, extinderea fcnduse n pat de ulei. Cele mai afectate regiuni sunt faa i rele; - complicaiile pot fi: locale (gangrena tegumentelor, abcese, flegmoane) i g enerale (septicemie, pleurezie purulent, nefrite); - tratamentul: pansamente loca le cu soluii antiseptice (rivanol, cloramin) schimbate de mai multe ori pe zi, pen icilin injectabil. 2.1.7. Osteomielita acut este o inflamaie a osului produs de ageni microbieni diveri introdui fie cu ocazia unui traumatism exterior (fractur deschis), fie provenind dintr-o infecie endogen cnd agentul microbian care a infectat osul e ste provenit pe cale hematogen. Caracteristici: - apare deobicei la tineri pn la vrs ta de 20 ani; - poarta de intrare este n principal fractura dar i infeciile localiz ate n vecintatea osului (flegmon, carbuncul); - etape de evoluie: acut, cnd semnele cl inice de inflamaie i infecie predomin tabloul clinic: se produc microabcese pe faa in tern a corticalei urmate de dezlipirea periostului de pe os; cronic, cnd procesul in fecios nu mai are manifestri violente, infecia se poate cantona n interiorul osului iar dup o perioad de timp, ea se poate reactiva; -simptomatologie: cele cinci semn e celsiene, febr mare, frison, semnele sindromului febril (tahicardie, agitaie, pu ls accelerat), adenopatie n regiunea nvecinat -paraclinic: hiperleucocitoz, VSH cres cut, hemocultura este pozitiv; -tratamentul const n: administrare de antibiotice, v itaminoterapie, imobilizare gipsat, evacuarea coleciei subperiostale.

2.2. Infeciile piogene ale degetelor i minii Infeciile acute ale degetelor i minii sun t de cele mai multe ori consecine ale traumatismelor: plgi minore neglijate (nepturi, leziuni n timpul manechiurii, excoriaii .a.); traumatisme deschise, infectate; ero ri de tratament chirurgical (toalet insuficient sau incorect, suturi urmate de necr oze etc.). Dintre agenii patogeni care produc infecia, cel mai frecvent este stafi lococul Ali ageni microbieni sunt: streptococul, bacilul coli i germenii gangrenei gazoase. Simptomatologia bolii: febr (38-40oC), frisoane, alterarea strii generale , durere iradiind ctre antebra care devine pulsant n faza de supuraie. Complicaiile po t fi: a) propagarea infeciei la structurile profunde producnd distrugerea acestora ; b) difuzarea pe traiectul spaiilor celulare sau prin spaiile comisurale; c) retr acii aponevrotice sau tendinoase; d) anchiloze ale articulaiilor degetelor i minii; e) septicemii i septicopiemii. Clasificate din punct de vedere topografic, infecii le acute ale minii se mpart infecii ale degetelor panariii care pot fi: - panariii s perficiale (cuprind pielea degetelor i unghiile): eritematos, flictenoid, periung hial, subunghial, antracoid, gangrenos, erizipeloid. - panariii profunde (subcuta nate), care pot cuprinde: spaiile celulare (celulite), pulpa degetului, tecile si noviale (tenosinovitele), degetele, scheletul falangelor (osteite), articulaiile interfalangiene. Infeciile minii flegmoanele minii care pot fi: - flegmoane superfi ciale: eritamatos, flictenoid, antracoid; - flegmoane profunde: n spaiile celulare (flegmonul pretendinos, retrotendinos, comisural); n tecile sinoviale (flegmonul tecii radiale, a tecii cubitale, a tuturor tecilor). Tratamentul infeciilor dege telor i minii este medical i chirurgical. Tratamentul medical (antibioterapia) este indicat n faza congestiv sau postoperator.. Tratamentul chirurgical se indic atunc i cnd colecia este cert.

Drenajul este indicat n supuraiile profunde i se face transfixiant iar imobilizarea este obligatorie. 2.2.1. Panariiile sunt de mai multe tipuri i anume: 1. Panariiul eritamatos este o inoculare septic a degetului care este congestionat, cu tegume nte roii, bolnavul acuz durere important. Tratamentul const n pansamente antiseptice i antibiotice; 2. Panariiul flictenular este o acumulare de lichid sero-purulent s ubepidermic. Tratamentul const n excizia flictenei; 3. Panariiul periunghial este o colecie care se dezvolt n grosimea repliului unghial. Pacientul are dureri vii, pu lsatile. Tratamentul const n excizia bazei unghiei; 4. Panariiul subunghial este o colecie care se dezvolt sub unghie, decolnd-o sau chiar expulznd-o. Durerile sunt vi i, pulsatile. Se trateaz prin extirparea unghiei i pansamente antiseptice. 5. Pana riiul antracoid const n dezvoltarea infeciei la nivelul foliculilor pilosebaceici de pe faa dorsal a degetelor. Se trateaz ca i furunculile; 6.Panariiul gangrenos este c auzat de germeni anaerobi. Se constat flictene pline cu lichid sero-hemoragic, te gumentele sunt violacee-negre. Se impun incizii i debridri largi i antibioterapie; 7. Panariiul erizipeloid apare la cei ce manipuleaz carne de porc i se datorete inoc ulrii bacilului rujetului de porc. Tratamentul const n badijonri cu iod. 8. Panariiul pulpei degetului se dezvolt n esutul conjunctiv al lojii pulpare. Pulpa degetului este congestionat, dur, pacientul acuz dureri atroce, pulsatile. Se trateaz prin inc izie lateral i drenaj transfixiant; 9. Panariiul segmentului mediu prezint pielea fa langei II pe faa palmar, roie, lucioas, tumefiat. Durerile sunt intense. Tratamentul este chirurgical i const din dou incizii laterale i drenaj; 10. Panariiul segmentului bazal (falanga I) prezint semne de inflamaie i colecie la baza degetului. Se tratea z prin incizii laterale prelungite n comisura palmar 11. Panariiile sinoviale se ref er la degetele II,III i IV. Acestea sunt de regul secundare difuziei infeciei din ve cintate. Pacientul are febr, frison, insomnie i dureri. Tratamentul const n incizia f undurilor de sac proximal i distal.

12. Panariiile osoase sunt deobicei secundare difuziunii unei infecii. Se trateaz c u incizie, drenaj, imobilizare pe atel 2-3 sptmni. 13. Panariiile articulare sunt deo bicei secundare difuziunii infeciei de la un alt panariiu. Diagnosticul cert se st abilete radiologic. Tratamentul const n antibioterapie i imobilizarea articulaiei. 2.2.2. Flegmoanele minii sunt de mai multe tipuri i anume: 1. Flegmonul eritematos se prezint ca o zon de tumefacie a tegumentelor minii, cu semne de inflamaie. Se tra teaz prin imobilizarea minii pe atel, comprese cu alcool, antibioterapie; 2. Flegmo nul flictenoid se caracterizeaz printr-o flicten sub o bttur pa faa palmei. Se impune excizia flictenei i antibioterapie. 3. Flegmonul antracoid se dezvolt pe faa dorsal a minii la nivelul foliculilor pilosebacei. Se trateaz ca i furunculul antracoid. 4 . Flegmonul tenarian se dezvolt pe loja tenar. Pacientul are dureri spontane la mic area policelui. Tratamentul const ntr-o incizie palmar, imobilizare, antibiotice. 5 . Flegmonul hipotenarian se dezvolt n loja hipoternar. Necesit incizie, imobilizare, antibiotice. 6. Flegmonul medio-palmar se constat printr-o tumefacie palmar i durer i la extensia degetelor. Tratamentul este chirurgical, se impune imobilizare i an tibioterapie. 7. Flegmonul comisural se dezvolt la nivelul celor trei loji conjuc tive interdigitale. Clinic se manifest prin dureri, tumefacie local i deprtarea deget elor n V. Sunt necesare incizia, imobilizarea i antibioterapia. 8. Flegmonul tecil or carpiene afecteaz tecile care nvelesc tendoanele flexorilor I i V ajungnd la nive lul antebraului. Tratamentul const n incizii multiple, imobilizare, antibioterapie. 2.3. Infeciile generalizate 2.3.1. Septicemia este o etap evolutiv a unei infecii b acteriene localizate, care se caracterizeaz prin: - prezena germenilor microbieni n snge;

- existena unui focar septic primar, n care germenii se multiplic i de unde sunt revr sai n snge; - posibilitatea existenei unor metastaze septice la distan; - prezena unor manifestri generale grave (febr, frison,tulburri neurologice, erupii cutanate etc.); - evoluie grav cu mortalitate mare iar vindecarea fr tratament este excepional. Septi cemia cunoate o mare diversitate etiologic, astfel: Bacteriemia este caracterizat d e prezena trectoare a germenilor n snge. Ea poate s nu aib expresie clinic sau s fie mult asociat cu febr i frison. Bacteriemia poate preceda septicemia, dar nu evolui az obligatoriu ctre septicemie. Este relativ frecvent ntlnit i survine n mod obinuit cateterisme uretrale dificile, n evoluia pneumoniei pneumococice etc. Septicopioem ia este o form particular de septicemie cu evoluie foarte grav, metastazele septice de la distan se transform n noi focare de descrcare septic a germenilor n circulaia g ral. Simptomatologie (semne clinice): -debut brusc cu febr mare (40-410C) oscilant, neregulat, frison, alterarea strii generale; -apariia erupiilor tegumentare sub for m de macule, peteti, eritame; -apariia tulburrilor cardio-vasculare: tahicardie, hip otensiune arterial, tendin la colaps circulator; -apar tulburri respiratorii cu tahi pnee, pneumonii - prin metastaze septice n plmni; -sindrom subicteric sau icteric c u abcese hepatice sau n splin. n final apar semnele clinice ale ocului toxico-septic : deshidratare, ileus dinamic, oligurie, tulburri neuropsihice. Diagnosticul para clinic. Explorrile paraclinice pot indica: - leucocitoz cu neutrofilie; - anemie h emolitic datorat toxinelor care degradeaz Hb; - tulburri hidroelectrolitice cu scdere a de Na i K; - acidoz metabolic, azotemie; - creterea VSH ului, a TGO i a TGP; - uroc ultur pozitiv;

Recoltarea hemoculturii se face n timpul frisonului i de regul se fac dou-trei deter minri. De obicei hemocultura se recolteaz din sngele venos. Tratamentul este comple x: antibioterapie cu spectru larg de clas superioar, asanarea focarului septic, co mbaterea tulburrilor hidroelectrolitice i metabolice, corectarea anemiei, creterea imunitii organismului prin transfuzii de snge, nutriie parenteral bogat, imunoterapie. Profilaxia septicemiilor se face prin depistarea precoce i ntratamentul corect a l focarelor i al plgilor infectate. 2.3.2. Gangrena gazoas reprezint o infecie cu ger meni anaerobi, care determin o gangren extensiv a esuturilor, cu producerea de gaze, i genereaz o stare toxic grav, ce evoluiaz spre deces n lipsa unei terapii prompte i decvate. - Germenii care produc gangrena gazoas sunt anaerobi, se gsesc sub form de spori n pmnt (origine teluric), iar cei mai frecveni sunt: clostridium perfringens, bacilul oedematiens, vibrionul septic, bacteroides fragiles. Aceti germeni produc toxine difuzibile, ceea ce explic evoluia rapid a ocului toxicoseptic. - Condiiile fa vorizante sunt: o plag contuz cu esuturi strivite, cu o irigaie local deficitar; inocu larea n plag a unor corpi strini; manevre chirurgicale pe traectul digestiv; manevr e urologice; infecii anale sau perianale neglijate; dup arsuri suprainfectate, dup degerturi; dup fracturi deschise. - Simptomatologie: debutul apare dup 2-3 zile de la accident i se manifest prin edemaierea plgii contuze cu senzaia de tensiune la niv elul pansamentului, apariia unui miros fetid, secreie a plgii de culoare brunmaroni e; tegumente lucioase, palide, cianotice, reci, marmorate; starea general se alte reaz cu febr i frison, agitaie, dispnee, tahicardie, puls rapid filiform. - Paraclin ic se ntlnete: hiperleucocitoz; hemoconcentraie; retenie azotat mare (crete ureea i inina); crete bilirubina; n sedimentul urinar pot aprea albuminurie, hemoglobinurie . n plin frison se va face hemocultura. Recoltarea secreiilor patologice din plag e ste obligatorie. - Tratamentul este local (chirurgical) i general: o Tratamentul chirurgical urmrete deschiderea larg a focarului infecios, pentru a desfiina condiiile de anarobioz. Cnd gangrena este extins este necesar necrectomia sau amputaia. Plaga va fi splat cu ap oxigenat sau betadin i va fi lsat larg deschis.

o Tratamentul general cuprinde: tratarea strii de oc toxico-septic prin echilibrar ea hidroelectrolitic, hematologic i metabolic; oxigeno-terapiehiperbar;seroterapieant igangrenoas; antibioterapie dintre antibiotice cele mai des utilizate sunt penici lina i cloramfenicolul. 2.3.3. Antraxul este o infecie crbunoas, ea aprnd sub forma cr unelui cutanat (98%). Crbunele cutanat survine deobicei ca o nbolnvire profesional, la cei care au manipulat carne sau piei provenite de la animale bolnave. Bacilul antracoid se dezvolt la nivelul minilor i se manifest printro pustul neagr, unic sau ultipl, indolor, zona central fiind de culore neagr i inelul marginal cu vezicule, un edem important, nedureros, de culoare alb i consisten gelatinoas. Diagnosticul se pu ne prin cultur pe medii uzuale (geloz simpl sau bulion) i hemocultur. Tratamentul rspu nde favorabil la administrarea de Penicilina G timp de 7 zile 2.3.4. Tetanosul e ste o boal infecioas acut determinat de bacilul tetanic care ptrunde n organism printr o soluie de continuitate tegumentar sau mucoas, contaminate cu pmnt. Bacilul se multi plic n plag i elibereaz n organism toxina tetanic care produce o contractur tonic ge izat, spastic, a tuturor muchilor striai, acionnd la nivelul plcii neuromusculare. Tra amentul tetanosului este esenial profilactic pentru c, odat declanat boala, mortalita tea precoce este foarte mare (cca.40%) chiar dac msurile terapeutice sunt corect a plicate. Profilaxia bolii se face prin msuri preventive permanente care constau n imunizarea activ cu anatoxin tetanic. Pentru aceasta, n copilrie se face vaccinarea c u trivaccin antidifteric, antitetanic, antipertussis (DTP). La vrsta de trei luni se face prima injecie cu DTP iar apoi la interval de patru sptmni nc dou doze de DTP. Revaccinarea a doua se face dup 18 luni de la prima vaccinare. Revaccinarea a tre ia se face la vrsta de 67 ani cu vaccin diftero-tetanic (DT) iar vaccinarea a pat ra se practic la 13-14 ani cu DT. La adult imunizarea activ se face cu anatoxin tet anic purificat i adsorbit (ATPA). Prima revaccinare se face dup un an iar a doua dup c inci ani.

Dac ntre revaccinri survine o plag cu potenial tetanic, se recomand administrarea unei doze rapel de ATPA. Imunizarea pasiv se obine cu ser antitetanic sau cu imunoglob uline antitetanice umane. Atitudinea terapeutic la o plag cu risc tetanigian la: P acieni imunizai activ antitetanic const n: o doz rapel de anatoxin tetanic n ziua pro erii rnii; tualeta chirurgical a plgii, care const n ndeprtarea corpilor strini i a ilor devitalizate, splarea abundent cu ap oxigenat; administrarea de antibiotice, de preferin Penicilina; Persoanele neimunizate activ antitetanic vor face profilaxia infeciei tetanice cu ser antitetanic sau imunoglobuline specifice umane antiteta nice. Protecia oferit de serul antitetanic fiind de scurt durat (10 zile), concomite nt se va face imunizarea activ rapid (trei injecii cu ATPA la interval de 14 zile).

3. Anestezia 3.1. Definiie i clasificare Prin anestezie nelegem metodele i tehnicile medicale de nl urare a durerii i a reaciilor la durere, permind astfel efectuarea unor intervenii ch irurgicale. Anestezia are o etap premergtoare preanestezia- care este compus din do u pri: Etapa preliminar, care const dintr-un consult preanestezic n care este prescris medicaia pentru a se realiza o echilibrare a funciilor vitale; Etapa imediat preop eratorie n care se repereaz una sau mai multe ci venoase pregtind pacientul pentru i njectarea substanelor anestezice. Premedicaia presupune: - sedarea bolnavului; - c almarea durerii; - combaterea unor reflexe vegetative (de exemplu voma); - dimin uarea secreiei bronice i a glandelor salivare; - diminuarea metabolismului, favorizn d astfel instalarea anesteziei cu doze reduse de anestezic. Clasificarea anestez iei. Anestezia poate fi: local, de conducere i general. 1. Anestezia local este prod us prin contact direct local al substanelor anestezice cu terminaiile nervoase din zona unde urmeaz a fi realizat intervenia. Anestezia local se realizeaz prin: - injec tare n straturi superficiale; - contact direct cu pielea i mucoasele. 2. Anestezia de conducere este produs de-a lungul unor trunchiuri sau plexuri nervoase princi pale blocnd astfel durerea de pe toate ramurile i terminaiile acestor plexuri (anes tezie regional). n funcie de locul injectrii anestezicului i tehnica folosit, anestezi a de conducere poate fi:

- troncular, cnd se blocheaz durerea de pe un trunchi nervos; - plexal, cnd se bloche az durerea de pe un plex nervos; - spinal, cnd se blocheaz durerea la nivelul mduvii spinrii. Aceasta este cea mai larg i mai profund anestezie de conducere i are dou tehn ici: rahianestezia i anestezia peridural. 3. Anestezia general are ca obiective s re alizeze analgezia, hipnoza (pierderea cunotinei) i relaxarea muscular meninnd un echil ibru al funciilor vitale (respiraia i circulaia). 3.2. Anestezia local Anestezia loca l, de contact sau prin infiltraie, reprezint blocarea prin mijloace fizice sau medi camentoase a terminaiilor nervoase din piele, mucoase i din profunzimea esuturilor. Anestezia local de contact (topic) se poate realiza prin mijloace fizice sau chim ice ce intr n contact cu tegumentele sau mucoasele realiznd calmarea durerii. Dintr e mijloacele fizice azi se mai folosete doar refrigerarea cu Kelen (la sportivi). Dintre substanele medicamentoase se utilizeaz: cocaina pentru blocarea percepiei d ureroase din mucoase i conjuctiv (n ORL, oftalmologie, brohonscopie); xilina, mai l arg utilizat n ORL, oftalmologie, stomatologie, a crui efect se instaleaz n cteva minu te. Anestezia prin infiltraie se execut prin injectarea anestezicului (Novocain, Xi lin) local n zona n care urmeaz a fi realizat o intervenie chirurgical de mic amploar dentar, tratarea unor infecii precum furunculul, nevi pigmentari, suturi ale plgil or traumatice etc). n timpul i dup efectuarea anesteziei locale pot aprea incidente i accidente care pot fi locale sau generale. Dintre accidentele locale amintim: risc s nu apar anestezia (soluii vechi, concentraie slab, greeli tehnice, consumarea cafelei preanestezie); neparea unor vase de snge, produce echimoze; - lezarea unor trunchiuri nervoase, produce parestezii, tulburri senzitive i neutonii; - injectar ea nesteril, produce flegmoane postanestezice; - neparea unor organe parenchimatoas e sau cavitare; - ruperea acului n esuturi; - ischemie sau necroz a esuturilor.

Accidentele generale sunt determinate de cantitatea mare de substan anestezic ajuns n circulaie, de toxicitatea substanei, de tolerana individual. Cele mai grave sunt ac cidentele de supradozare i cele alergice. Simptomele supradozrii sunt: senzaia de c onstricie toracic, anxietate, paloare, puls filiform, cefalee, agitaie,confuzie, de lir sau somnolen, convulsii. Simptomele alergice: urticare, prurit, edem angioneur otic, laringospasm, asfixie, oc anafilactic. Accidentele anesteziei locale pot fi foarte grave (chiar mortale), de aceea pentru prevenirea lor trebuie respectate urmtoarele msuri: -testarea obligatorie a sensibilitii pacientului la anestezie; indicaia corect a anesteziei i respectarea tehnicii; - o preanestezie bun; - suprave gherea bolnavului pentru a depista primele manifestri de intoleran; - pregtirea la nd emn a medicaiei i aparaturii de resuscitare (surs de oxigen, aparat de ventilaie, trus de intubaie, soluii perfuzabile). 3.3. Anestezia de conducere Anestezia troncular s e realizeaz prin introducerea substanei anestezice n vecintatea unui trunchi nervos (ex.: nerv spinal, nerv al membrelor) cu scopul de a bloca transmiterea durerii. Anestezia plexal se realizeaz prin introducerea anestezicului ntr-o zon mai larg, ntr e ramurile ce formeaz un plex nervos (ex: plexul brahial). Anestezia spinal se rea lizeaz prin dou tehnici: rahianestezie i anestezie peridural. a) Rahianestezia const n injectareaunei unei cantiti reduse de anestezic n lichidul cefalorahidian (LCR) de la nivelul mduvii spinrii. Injecia se face ntre vertebrele L2 i L3, unde pericolul l ezrii mduvei este minim. Anestezicul este mai greu dect LCR de aceea anestezia se p roduce sub locul puncionat. nainte sau imediat dup efectuarea punciei, pacientului i se va monta perfuzie intra-venos, avnd ca scop compensarea hemo-dinamic. Incident ele i accidentele rahianesteziei pot aprea n timpul punciei sau dup injectare. n timpu l punciei se poate produce scurgerea de snge pe ac, neparea unei rdcini rahidiene sau a mduvei, eecul rahianesteziei. Dup injectare pot aprea: hipotensiune, hipoventilaie, grea, vrsturi. Aceste fenomene impun: injectarea

intra-venos sau n perfuzie a Efedrinei, oxigenoterapie pe masc, la nevoie asistare a respiraiei pe masc, accelerarea perfuziilor, administrarea de macromolecule (Dex tran). Rahianestezia este indicat n interveniile de durat relativ limitat (60-90 minu te) n chirurgia: abdomenului inferior, pelvisului, perineului, lombelor, membrelo r inferioare. Acest tip de anestezie este contraindicat la hipovolemici, caectici , la cei cu deformri ale coloanei, n caz de leziuni ale SNC, mduvei, sechele de pol iomelit, miastenie, tratament cu anticuagulante, pacieni necooperani. b) Anestezia peridural este o anestezie de conducere n care se injecteaz cantiti mai mari de anest ezic n spaiul peridural, ntre dura mater i ligamentul galben al vertebrelor. Anestez icul nu intr n LCR. Substana anestezic cel mai des folosit este Xilina creia i se poat e asocia Adrenalina. Aceast anestezie nu are reaciile adverse ale rahianesteziei. Este o anestezie dozat, controlat prin perfuzie, oferind o calitate mai bun i de dur at convenabil. Ea este contraindicat la scoliotici, obezi, anxioi, hipotensivi. 3.4. Anestezia general Anestezia general este o intoxicaie dozat, reglabil, temporar i rev rsibil, fr sechele i care duce la pierderea sensibilitii, a contienei i la relaxare lar. Obiectivele acestei anestezii sunt urmtoarele: obinerea analgeziei (lipsa de p ercepere a durerii); - obinerea hipnozei (suprimarea contiinei bolnavului); - obiner ea relaxrii musculare (curarizare); - stabilitatea neuroendocrin. Anestezia genera l se obine prin administrarea narcoticelor pe cale inhalatorie sau intravenoas. Dup ce a ptruns n organism, anestezicul este vehiculat ctre celula nervoas. Centrii cort icali sunt primii prini n procesul de narcoz apoi narcoticul cuprinde ntreaga scoar ce rebral. Substanele anestezice folosite n anestezia general: a) administrate intra-ve nos: hipnoticele i curarizantele barbituricele; tranchilizante Diazepam; decurari zante Miostinul; opioizi Morfina. b) Administrate prin inhalaie: lichide volatile Eterul, Halotanul; narcotice gazoase protoxid de azot, ciclopentan.

Aceste gaze sunt mbogite cu oxigen i ajung la pacient prin intermediul sistemului re spiratori. Sistemele de ventilaie ale bolnavului pot fi: o Deschise: care foloses c oxigenul din atmosfer i-l mbogesc cu diverse substane. o Semi-deschise: la care paci entul inspir un amestec gazos din aparat i expir n aerul atmosferic: o nchise: la car e pacientul inspir i expir n aparatul de anestezie. Tehnicile de realizare a anestez iei generale sunt: a) prin inhalaie; b) pe cale intravenoas; c) cu intubaie orotrah eal (IOT). Indicaiile majore ale anesteziei generale sunt la: nou-nscut, pediatrie, intervenii chirurgicale laborioase, bolnavi psihici, intervenii la care anestezia local nu este posibil sau este contraindicat. Complicaiile anesteziei generale sunt legate fie de pacient, fie de aparatura anestezic. - Incidente legate de pacient : hiperreflectivitate vagal, vrsturi, apnee, tuse, sughi, pierderea venei, imposibil itatea de a intuba, luxaia dentar, hipoxia, hipercapnia, inundaia traheobronic, pneum otoraxul, hiperTA, tulburri de ritm, hipertermie malign. - Incidente legate de apa ratura anestezic: lipsa de oxigen, perturbri n funcionalitatea circuitului anestezic , defectarea laringoscopului, cutarea sau detaarea sondei de intubaie, compresia u nui tub, oprirea aparatului de ventilaie artificial, blocarea valvelor .a.

4. Intervenii chirurgicale elementare 4.1.Incizia Incizia reprezint o metod chirurgical prin care se secioneaz esuturile cu scopul de a evacua o colecie patologic sau de a crea o cale de acces spre un organ int. Instrumentarul necesar const din: bisturiu, foarfece, pense de hemostaz, sond c anelat, tuburi de dren, material moale. Corecta efectuare a unei incizii impune r espectarea cu strictee a unor principii: - cunoaterea n amnunime a anatomiei zonei n c are se realizeaz incizia; - respectarea regulilor de asepsie i antisepsie; - asigu rarea unei anestezii suficiente pentru un confort chirurgical adecvat; - plasare a inciziei n zona de maxim fluctuen a unei colecii; - incizia s fie suficient de larg entru o vizualizare corect; - traiectul inciziei s evite vase de snge i nervi; - inc izia se va face paralel cu pliurile de flexie sau chiar pe ele. Tehnica efecturii inciziei unei colecii superficiale: dup anestezie se vor imobiliza, prin apsare cu policele i indexul minii stngi, tegumentele de la nivelul viitoarei incizii, apoi cu bisturiul aflat n mna dreapt, se va efectua incizia dintr-o singur micare, se vor cerceta pereii coleciei care dup evacuare va fi debridat. Se va recolta un eantion di n coninutul leziunii pentru examen bacteriologic i citostatic. Plaga va fi splat din abunden cu ap oxigenat sau cloramin. La nevoie se va completa hemostaza i se va insti tui un drenaj corespunztor. Se aplic un pansament absorbant, steril i se imobilizea z regiunea. 4.2.Sutura chirurgical .Sutura chirurgical este o metod de refacere anat omic a continuitii straturilor unei plgi chirurgicale sau accidentale. Pentru corect a efectuare a unei suturi trebuie respectate anumite principii: - condiii de asep sie i antisepsie riguroas;

-marginile plgii suturate s fie bine vascularizate i regulate; -la plgi profunde se sutureaz strat cu strat din profunzime ctre surafa; - suturile se realizeaz la plgi re cente (pn la 6 ore) dup 6 ore sunt considerate plgi infectate; - asigurarea unei hem ostaze perfecte pentru a se evita formarea de hematoame ce pot compromite sutura . Din punct de vedere a timpului cnd sunt efectuate suturile ele se clasific n: a) suturi per primam intentione efectuate pn la 6h de la producerea plgii; b) suturi per secundam pentru plgi mai vechi, deja infectate, supurate. Instrumentarul chirurgic al va cuprinde: ace de sutur curbe i drepte, port-ace, instrumente speciale pentru manevrarea acelor, pense anatomice i chirurgicale; fire de sutur. (resorbabile i n eresorbabile).

Suturile pot fi efectuate: a) cu fire separate (discontinuu), ce constau n trecer ea la distan egal (1-1,5 cm) a mai multor fire separate ce prind fiecare ambele buz e ale plgii; b) cu fir continuu (n surjet), cnd se folosete acelai fir pentru ntreaga lungime a plgii, trecut alternativ prin cele dou margini. 4.3. Cauterizarea . Caut erizarea este o metod chirurgical prin care se urmrete distrugerea prin mijloace fiz ice sau chimice a anumitor esuturi. Acest procedeu se bazeaz pe urmtoarele efecte: a) distrugerea structurilor proteice prin coagulare; b) aciune hemostatic prin vas oconstricie i coagulare; c) aciune revulsiv la distan. Indicaiile cauterizrii: ndep sau distrugerea unor tumori vegetante superficiale (polipi, papiloane, veruci, n egi vulgari); realizarea hemostazei n plgile superficiale;

secionarea intraoperatorie a unor organe cavitare cu coninut septic (intestin, col on); distrugerea unor esuturi inflamate (gangrena gazoas). Tipuri de cauterizri: prin cldur termocauterizarea. Se face cu termo-cauterul, al crui electrod metalic e ste adus la incandescen. Este o metod depit, abandonat. - cu curent electric electro terizarea. Se realizeaz cu bisturiul electric, cu curent de nalt frecven. Acest lucru face ca dup secionarea esuturilor s se produc coagularea instantanee. Este o metod de s utilizat, deoarece hemostaza este eficient iar plaga este curat. - prin frig crio cauterizarea. Se bazeaz pe efectul local necrozant pe care l are temperatura sczut. Utiliznd ca agent chimic CO 2 solidificat, care n amestec cu acetona realizeaz o te mperatur de pn la -800C, metoda se aplic n special n dermatologie pentru tratamentul a ngioamelor superficiale, papiloamelor etc. - cu ageni chimici. Se utilizeaz substa ne cu efect caustic, necrozant i coagulant local precum: acidul azotic, nitratul d e argint, acidul fenic. i aceast metod se aplic cu precdere n dermatologie la veruci, papiloane; - cu fascicol laser. Metoda este deosebit de util pentru cauterizarea unor formaiuni din interiorul tubului digestiv care altfel nu ar fi putut fi abor date dect prin operaie. 4.4. Drenajul Drenajul reprezint o metod chirurgical prin care se evacuiaz la exteri or anumite colecii cu lichide patologice (secreii, puroi) din interiorul unor cavi ti naturale sau neoformate. Drenajul chirurgical poate avea dou scopuri: a) prevent iv (profilactic), necesar cnd complicaiile operatorii ridic problema unei infecii, h emoregii sau fistule; b) terapeutic (curativ), cnd se urmrete asigurarea evacurii pe rmanente a coleciilor patologice. Drenajul se poate realiza:

-cu tuburi, pentru coleciile mari. Tuburile sunt din cauciuc sau din materiale pl astice. Ele trebuie s fie elastice, rigide, uor sterilizabile i neiritante pentru es uturi; -cu mee de tifon, pentru coleciile mici. Meele se bazeaz pe capacitatea mare de absorbie i pe fenomenul de capilaritate pe care l prezint. Drenajul trebuie s resp ecte urmtoarele principii: 1. Drenul trebuie s fie aezat n zona cea mai de jos (decl iv) .a leziunii. De exemplu, n fundul de sac Douglas la cavitatea peritoneal. 2. Dr enul nu va fi plasat n vecintatea unor formaiuni vasculare, trunchiuri nervoase sau diverse organe, pentru a nu produce ulceraii, hemoragii, fistule sau nevralgii; 3. Calibrul tubului va fi adaptat consistenei fluidului ce trebuie evacuat; 4. Tr aiectul tubului de dren pn la exteriorul organismului trebuie s fie ct mai scurt pos ibil; 5. Drenajul va fi fixat la piele pentru a nu fi aspirat nauntrul cavitii sau expulzat afar; 6. Durata drenajului poate varia n limite largi, n funcie de evoluia l eziunii. Drenajul va fi suprimat dup 48 ore de la dispariia secreiilor sau cnd ele a u cptat un aspect seros. Pentru plgile adnci, drenajul va fi suprimat progresiv prin scurtare cu 1-2 cm la 2-3 zile, dirijnd astfel procesul de granulare ctre suprafa. 4.5. Sondajele Prin sondaj se nelege introducerea unei sonde de cauciuc, material plastic sau metal n scopul golirii, explorrii sau tratrii uei caviti naturale. n funci de cavitatea astfel explorat, materialele folosite n vederea practicrii sondajului sunt diferite. Sondajele mai des utilizate sunt: - sondajul vezical; - tubul ga stric i duodenal; - aspiraia intestinal. Sondajul vezical const n introducerea prin u retr, n scop evacuator, a unei sonde n rezervorul vezical. Operatorul trebuie s aibe n vedere faptul c acest act medical, att de frecvent efectuat, este mereu nsoit de u n risc hemoragic

i infecios grav, care poate pune n pericol viaa bolnavului. Acest lucru impune cunoat erea amnunit a tehnicii sondajului, a materialului folosit i a indicaiei, diferit n fu cie de starea morfofuncional normal sau patologic a arborelui urinar. Sondajul trebui e efectuat n condiii de maxim asepsie, n aa fel nct riscul infecios al manevrei s fi ct posibil limitat. Medicul trebuie s-i spele minile bine, s execute o tualet atent a landului, prepuului i a poriunii terminale a uretrei prin spltur cu ap cldu sau cu iseptic slab n vederea eliminrii florei saprofite, abundent n aceste regiuni. Regiun ea trebuie izolat cu cmpuri sterile realizndu-se un cmp asemntor celui operator, iar m uile sterile nu trebuie s lipseasc de pe minile operatorului. Se poate realiza la ne voie anestezia uretrei prin injectarea n lumen a unei mici cantiti de novocain. Boln avul va fi aezat n decubit dorsal, iar medicul se va aeza la dreapta bolnavului. n c azul brbailor, cu mna stng se apuc ntre police i index penisul n uoar traciune. afl sonda, lubrefiat la vrf, care se introduce fr presiuni excesive pe ntreg traiectu l uretrei pn la apariia urinei la captul extern. Atunci cnd este necesar lsarea sondei pe loc, fixarea ei se face cu ajutorul unor benzi subiri de leucoplast care s soli darizeze sonda de penis. n cazul cnd sondajul este dificil, se impune folosirea bu jiilor filiforme. Manopera trebuie fcut cu rbdare fiind de cele mai multe ori migloa s i greoaie. Tubajul gastric este realizat prin introducerea pe cale natural a unui tub de cauciuc n stomac n vederea aspirrii coninutului lui, a splturii gastrice sau a alimentaiei. Prin intermediul tubajului gastric se realizeaz explorarea activitii s ecretorie gastrice, tratamentul intoxicaiilor acuteingestionale sau a celor croni ce datorate stenozelor de pilor i uneori a alimentaiei. Pentru efectuarea tubajulu i este necesar un tub Faucher, lung de 1,5 m, cu un diametru de 8-12 mm. Tubul e ste de regul rigid, pentru a favoriza progresia i pentru a nu fi strivit i astfel o bturat o dat introdus n stomac. n vederea examenelor de laborator aspiraia (a jeun) se efectueaz dup cel puin 7-8 ore de la orice fel de ingerare (lichide sau solide). n mod normal, tubajul gastric a jeun nu poate evacua o cantitate mai mare de 20-30 m l de suc gastric. Probele extrase sunt trimese la laborator pentru studiul chimi smului i a examenului citologic (snge, leucocite, celule neoplazice). Tubajul duod enal const n introducerea, pe cale digestiv, a unui tub fin, n poriunea a II-a a duod enului, n vederea recoltrii secreiilor biliare i

pancreatice, precum i a sucului duodenal. Recoltarea urmrete studierea funcionalitii c lor biliare, biologia secreiei, funcia pancreatic i duodenal. Lichidul duodenal prele vat a jeun va conine un amestec al acestor trei componente lichidiene aprute la simp la excitaie mecanic provocat de prezena sondei n lumenul duodenal. Tubajul duodenal s e efectuiaz cu sonda Einhorn, care este un tub de cauciuc lung de 1 m. i avnd diame trul de 4 mm. Ea este o sond maleabil a crei progresie se realizeaz foarte lent dato rit peristaltismului segmentelor digestive parcurse, de aici rezult c timpul necesa r tubajului este destul de lung. Sondele tip Camus pot realiza un tubaj mai rapi d deoarece ele sunt mai rigide i pot fi conduse de operator mai rapid. Ele parcur g un mandren special care uurez progresia sondei. Tubajul duodenal n afar de scopul recoltrii bilei mai poate fi utilizat i n scop terapeutic pentru drenarea bilei. Att rolul diagnostic ct i cel curativ al acestei tehnici s-au diminuat n ultimul timp ca indicaie, deoarece a devenit perimat fa de alte metode moderne (endoscopia gastr ic). 4.6. Punciile Punciile reprezint o manevr chirurgical prin care se realizeaz o ca e de comunicare, prin intermediul unui ac, ntre exterior i o cavitate natural sau p atologic a organismului. Dup scopul urmrit punciile pot fi: a) exploratorii sau de d iagnostic, atunci cnd se urmrete certificarea existenei unei caviti cu lichid patologi c; b) evacuatorii, cnd se urmrete golirea unei caviti; c) terapeutice, utilizate n sco pul introducerii n cavitate a unor substane medicamentoase; d) pentru biopsie, cnd se urmrete recoltarea unui mic fragment de esut dup aseptizarea tegumentelor. nainte de efectuarea punciei se va efectua anestezia local cu un sedativ (Diazepam) i un v agolitic (Atropin). Cele mai utilizate tehnici de puncie sunt: 1. Puncia simpl de ev acuare a unei colecii, din zona de maxim confluen. Se efectuiaz cu un ac gros sau un trocar sub anestezie local. 2. Puncia pleural (toracocenteza) pentru revrsatele lich idiene libere ale cavitii pleurale. Se efectuiaz n spaiul VII-VIII

3. 4. 5. 6. 7.

intercostal pe linia axial posterioar. Evacuarea lichidului se va face progresiv, chiar n edine succesive (max. 1 litru pe zi). Puncia cavitii peritoneale (paracenteza) se efectuiaz pe linia ce unete ombilicul cu spina pubelui, pe partea stng la 1/3 de spin i 2/3 de ombilic. Puncia fundului de sac Douglas, pe cale transrectal la brbat i pe cale transvaginal la femee. Puncia pericardic, utilizat n scop diagnostic sau eva cuator. Ea se poate efectua att pe cale transtoracic prin spaiile V sau VI intercos tale stngi, ct i pe cale epigastric. Puncia rahidian, utilizat n scop diagnostic sau apeutic (anestezic). Se efectuiaz intervertebral ntre L2-L3. Puncia vezicii urinare , utilizat n scop evacuator de urgen, dac urina nu poate fi golit altfel (de ex. n rup ur de uretr). Se folosete un ac lung de 7-8 cm, introdus perpendicular pe 4.7. marg inea tegumente, razant cu Injeciile superioar a simfizei pubiene. Injeciile reprezint cel mai simplu gest chirurgical efectuat n scop diagnostic sau terapeutic, prin care sunt introduse n circulaia general substane, folosind alte ci d ect cele naturale (digestiv, respiratorie), numite de aceea parenterale. Pentru ef ectuarea injeciilor sunt necesare: seringi de unic folosin cu capacitate adecvat volu mului, ace tubulare de diferite tipuri i mrimi, soluii antiseptice, vat sau comprese de tifon sterile, garou, benzi adezive. Dup locul de efectuare a injeciei, aceste a pot fi: 1- intramusculare; 2- intravenoase; 3- intradermice; 4- subcutanate; 5 - intraarteriale. Injecia intramuscular este indicat pentru: - administrarea unor d roguri n scop terapeutic, care nu pot fi administrate subcutanat sau intravenos; - efectuarea unui tratament de lung durat cu substane care, administrate pe cale en teral n doze echivalente, ar fi urmate de

efecte secundare ce ar obliga ntreruperea tratamentului (de ex. antibiotice). Poz iia pacientului este n funcie de locul efecturii injeciei, care poate fi orice zon n c re esutul muscular este bine reprezentat. Zona cea mai folosit este zona fesier, i a nume: pentru delimitarea zonei se alege imaginar cadranul supero-extern al fesei obinut prin mprirea acesteia cu dou linii perpendiculare ntre ele, una vertical care arte n dou jumti lateral i median, i una orizontal intrertrohanter. Recomandabil ectuarea injeciei s se fac cu acul ataat la siring pentru a nu se compromite steriliz area gestului medical. Imediat dup ptrunderea n esutul muscular se execut o traciune a supra pistonului pentru a verifica dac acul nu a ptruns ntr-un vas de snge, fapt dov edit de apariia sngelui n siring. n cazul cnd aspiraia este negativ, se introduce sub na de injectat printr-o apsare uoar a pistonului seringii. n final, se retrage sering a cu acul i se aplic o presiune la locul injectrii cu o compres mbibat n alcool, masn r timp de aproximativ 1 minut. Este important ca muchiul ce urmeaz a fi injectat s fie relaxat, n caz contrar existnd riscul durerii la injectare sau al ruperii acul ui. Important este i alegerea unui ac de lungime potrivit care s ptrund strict intramu scular. Injecia intravenoas nainte de prezentarea tehnicii injeciei intravenoase se prezint tehnica puncionrii unei vene superficiale, gest mai simplu dar necesar a fi nsuit de fiecare cadru medical. Indicaiile puncionrii venelor superficiale: obinerea unei probe de snge pentru teste de laborator; montarea uneiperfuzii endovenoase p e cateter venos periferic. Membrul toracic este cel mai folosit pentru extragere a sngelui venos i injectarea de substane. Pacientul va fi aezat n decubit dorsal, cu membrul toracic respectiv pe un suport solid. Se aplic garoul proximal de fosa an tecubital n aa fel nct s permit ndeprtarea sa rapid cu o singur mn. Garoul va fi strns ca s produc obstrucie venoas i suficient de larg ca s permit circulaia sngel rial. Pentru alegerea unei vene potrivite, pacientul va fi rugat s nchid i s deschid p umnul, gest ce pompeaz sngele din zonele musculare n circulaia venoas superficial. Pot fi folosite urmtoarele vene: - antecubitale (cefalic i bazilic) sunt vene superfici ale aflate pe faa volar a antebraului, de-a lungul marginii laterale. Se palpeaz fos a antecubital cu vrful indexului pentru a simi elasticitatea venei i a o diferenia de o ven trombozat.

- braului se afl pe faa medial a braului; - minii se gsesc pe feele dorsale ale m sunt de calibru mic, colabeaz i se sparg repede, nefiind adecvate pentru extragere a unei cantiti mari de snge. Se cur apoi tegumentul, se prinde siringa cu mna dominant palpnd simultan vena cu cealalt mn, se execut o traciune distal asupra venei, ctre o ator n aval de locul ales pentru puncie, se aliniaz acul la traiectul venei, astfel nct bizoul s fie orientat n sus. Cu o micare rapid, dar blnd, se mpinge acul prin t nt sub un unghi de 10-200 i se avanseaz de-a lungul venei. Dac vena a fost penetrat, sngele va umple amboul acului la aplicarea unei traciuni asupra pistonului sering ii. Dac nu se obine snge venos, se reexamineaz traiectul venei i se face o nou ncercar . O dat acul ptruns, se extrage cantitatea necesar de snge, tracionnd pistonul ncet (l o tracionare rapid, vena colabeaz i acoper vrful acului). n cazul injectrii intraven e, dup verificarea prezenei acului n lumenul venos, se ndeprteaz garoul cu mna nondomi ant i se mpinge uor pistonul introducnd substana de injectat. Dup terminarea recoltri e snge sau a injectrii intravenoase, se extrage uor acul i se comprim locul punciei cu o compres steril mbibat n alcool, timp de 2-3 minute. Cateterizarea unei vene perife rice este indicat pentru administrarea de fluide prin acces venos periferic. Ea o fer un avantaj major pentru protejarea integritii venoase, permind perfuzii ndelungate (pn la 48 de ore). n acest caz sunt necesare: - materiale i soluii pentru aseptizare a pielii; - garou; - benzi adezive pentru asigurarea cateterului; - cmp de materi al textil absorbant care va fi plasat sub braul pacientului; - cateterul de inser at care se alege dup mrime, tipul lichidului de perfuzat i grosimea venei. Diametre le lumenelor cataterelor sunt codificate n culori ale amboului. Aceste calibre su nt notate cu G (gage): 24G - galben (0,6mm); 22G - albastru (0,8mm); 20G - roz ( 1mm); 18G - verde (1,2mm); 17G - alb (1,4mm); 16G gri (1,7mm); 14G portocaliu (2 mm). Pentru administrarea soluiilor de glucoz sau electrolii este suficient un cate ter de 20G; pentru perfuzia de snge, soluii coloidale sau o cantitate mai mare de soluii electrolitice sunt necesare catetere de 18G-16G; la pacienii politraumatizai , care necesit cantiti mari de soluii sau snge, sunt de preferat cateterele de 14G. n vederea montrii cateterelor venoase periferice se aleg vene ale membrului toracic sau orice ven aferent sistemului cav superior. Ocazional, se pot folosi venele me mbrelor pelviene, cnd celelalte nu sunt accesibile. Pacientul va fi aezat n decubit dorsal sau eznd, cu membrul respectiv pe un plan dur. Se conecteaz coninutul soluiei de perfuzat cu tubulatura perfuzorului, se umple aceasta cu lichidul respectiv, golindu-se complet de aer. Se aeaz ansamblul lng pacient. Se aplic garoul deasupra f osei antucubitale i se selecteaz o ven potrivit. Se verific alunecarea uoar a cateteru ui pe acul dirijor. Se aeaz un cmp textil absorbant sub membru respectiv. Se asepti zeaz tegumentul zonei respective. Se ptrunde n ven cu ansamblul ac cateter sub un un ghi de 1020 0

Se pot executa n orice zon a corpului n care nu exist traiecte vasculare nervoase sa u care nu reprezint repere osoase palpabile. Se aseptizeaz zona, se prinde o zon de tegument ntre dou degete, astfel nct s formeze un pliu, iar n acest pliu se introduce acul montat la sering. Se verific dac acul nu a ptruns ntr-un vas de snge, apoi se in troduce substana. Se retrage siringa cu o micare scurt i se comprim locul cu un tampo n mbibat cu alcool. Injeciile intraarteriale au drept scop introducerea de substane terapeutice sau diagnostice, sau puncionarea pentru extragere de snge arterial n v ederea analizrii gazelor sangvine i a pH-ului. Se folosete puncia arterei radiale i a arterei femurale, utiliznd tehnici diferite. Materialul nacesar: sering heperiniz at de 2-2,5ml din sticl sau plastic siliconat, cu acul ataat, subire (23-25G); mater ial pentru aseptizarea tegumentelor; ghia pentru transport. Pacientul se va aeza n d ecubit dorsal sau n poziie eznd cu braul pe un plan dur, pentru puncionarea arterei ra iale i doar n decubit dorsal pe o suprafa tare, pentru puncionarea arterei femurale. Se palpeaz artera radial, imediat proximal de articulaia pumnului, identificndu-se z ona de pulsaie maxim. Se aseptizeaz zona, se fixeaz artera pe planul dur osos, cu de getele 2 i 3 orientate perpendicular pe traiectul arterei. Se introduce acul siri ngii heparinizate perpendicular pe planul antebraului printre cele dou degete care fixeaz artera. Se ghideaz acul spre locul de maxim pulsaie i se urmrete ptrunderea s ui arterial n sering. Pistonul siringii se va ridica singur datorit presiunii arter iale. Sunt necesari 1-2ml snge pentru analiza gazelor i a pH-ului. n final, se retr age siringa i acul din arter i se comprim locul respectiv cu o compres cu alcool, tim p de 2-3 minute. Se elimin bulele de aer din sering i se acoper acul cu manonul su pro tector.

5. Hemoragia i hemostaza Hemoragia reprezint scurgerea sngelui n afara sistemului vascular prin una sau mai multe soluii de continuitate ale acestuia. 5.1. Clasificarea hemoragiilor Clasifi carea hemoragiilor se face dup mai multe criterii: a) Dup natura vasului lezat, se difereniaz: Hemoragia arterial sngele are culoarea rou deschis i nete ritmic; He enoas sngele are culoarea rou nchis i se exteriorizeaz sub presiune constant, fr p Hemoragia capilar este difuz neavnd o surs anume de sngerare, sngereaz n pnz. Rar nesc tipuri pure de hemoragie. De cele mai multe ori, hemoragia este mixt, cu pre dominana uneia dintre ele. b)- In funcie de sediul sngerrii, se deosebesc: Hemoragia extern cnd sngele se scurge n afar printr-o plag; 2) Hemoragia intern cnd sngel uleaz ntr-o cavitate anatomic n interiorul organismului. Dup localizarea hemoragiei i nterne deosebim: - hemotoraxul acumularea sngelui n cavitatea pleural; hemoperitone ul acumularea sngelui n cavitatea peritoneal; hemopericardul acumularea sngelui n ca itatea pericardic. 3) Hemoragia intern exteriorizat - este o hemoragie intern ntr-un organ cavitar, urmat de eliminarea sngelui la exterior pe cale natural. n funcie de s ursa sngerrii, deosebim: - Epistaxis hemoragia mucoasei nazale; - Hemoptizia hemora gia a crei surs este la nivelul arborelui respirator. Sngele este rou, aerat, spumat , eliminat pe gur prin efort de tuse. - Hematemeza eliminarea pe gur, prin vrsturi, de snge amestecat cu chiaguri. Sngerarea i are sediul n esofagul interior, stomac sau duoden. Cnd hemoragia este puternic, sngele este rou, nealterat, dac ns sngerarea es redus i 1) -

sngele stagneaz n stomac,sngerarea are aspect de za de cafea. - Melena const n ext area sngelui acumulat n tubul digestiv ca urmare a unei hemoragii digestive superi oare, prin defecaie. Scaunul melenic este negru, lucios, moale, de culoarea pcurei . - Hemoragia ocult const ntr-o sngerare digestiv de mic intensitate dar persistent, nu modific aspectul scaunului, dar care prin eliminarea fierului, produce n timp anemie. - Menstre (metroragie) sngerare de origine uterin, exteriorizat prin vagin, produs n intervalul dintre dou cicluri menstruale; - Menoragia menstruaie excesiv d e abundent i prelungit; - Hematuria sngerarea prin miciune produs la nivelul aparatul i reno-urinar. 4) Hemoragia intratisular n urma creia, prin acumulare local de snge s e produce un hematom. Dup cauza generatoare a hemoragiei,se difereniaz: Hemoragii tr aumatice (accidentale sau chirurgicale); Hemoragii netraumatice, cnd sngerarea are loc n absena unui traumatism (agresiune chimic, tulburri trofice etc.). Dup abundena s gerrii, hemoragiile pot fi: 1) de mic intensitate (de gravitate mic), cnd cantitatea total de snge care s-a pierdut este mai mic de 500 ml. Clinic: TA 100 mmHg; AV 100 b/min; Hb g%; Ht 10 35%; 2) de gravitate medie, cnd cantitatea de snge este ntre 5 00 i 1500ml; cu tablou clinic evident: 80 TA 100mmHg; 100 AV 120b/min; Hb=8-10 g% ; Ht=30-35%; apar simptome clinice astenie, ameeli, chiar senzaii de lipotimie. 3) de gravitate mare, nsoite de oc i colaps circulator, pierderea de snge este continu i depete 1500 ml; clinic AV 120 b/min, apoi 160 b/min n faza decompensat, TA mm Hg, Hb 80 7 % , Ht 25%, extremitile sunt reci i transpirate. 4) Cataclismice, cnd ritmul p ierderii de snge este rapid (din vase mari), colaps vascular care conduce la com.

Simptomatologia pacienilor cu hemoragie depinde de: -cantitatea de snge pierdut; ri tmul sngerrii; continuarea sau oprirea sngerrii; condiia biologic a bolnavului; nivelu l anterior al hemoglobinei (Hb) i al hematocritului (Ht). O sngerare de mic intensi tate nu are repercursiuni importante. Hemoragiile medii i grave sunt nsoite ns de tul burri din partea ntregului organism, pacientul acuznd: astenie marcant, ameeli, lipot imie la trecerea n ortostatism, tulburri de vedere i echilibru, stare de agitaie i an xietate datorit lipsei de oxigen a creierului. Se constat paloarea accentuat a tegu mentelor i mucoaselor, transpiraii reci, polipnee, tahicardie, tensiunea arterial a re tendin de scdere, sete intens, limba uscat, diurez n cantitate mic (oligurie). 5.2 lasificarea hemostazelor Hemostaza reprezint oprirea spontan sau terapeutic a hemor agiei. Hemostaza spontan se realizeaz prin mijloace proprii ale organismului. Acea sta este posibil ns numai pentru vase mici (capilare, venule, arteriole). Procesul se desfoar n trei faze succesive: Faza vascular n care la nivelul vasului lezat se pr oduce o vasoconstricie; o Faza endotelio-trombocitar n care la nivelul endoteliului vascular lezat se aglomereaz trombocite care vor cuta s nchid brea din vasul lezat fo rmnd un chiag provizoriu, care n timp determin o reea de fibrin ce conduce la un chia g definitiv i reparare endotelial; o Faza de coagulare propriuzis cnd prin vasul de snge lezat continu curgerea sngelui fr extravazare, vasospasmul revine la normal. Hem ostaza terapeutic (chirurgical) poate fi provizorie sau definitiv a) Hemostaza prov izorie constituie manevra de urgen fcut n scopul opririi temporare a hemoragiei. Moda liti de realizare a acesteia: - poziionarea pacientului n funcie de sngerare; o

- compresie digital a vasului lezat, pe un plan osos (cu tampon, compres); - compr esie circular deasupra sau dedesubtul zonei lezate (cu garou sau cu mijloace impr ovizate curea, cravet). Intermitent, la 15-30 minute, acesta trebuie slbit cteva mi nute pentru a permite irigarea esuturilor. Nu se va aplica pe o durat mai mare de dou ore, deoarece exist riscul de apariie a ocului de degarotare. b)- Hemostaza defi nitiv se obine prin obliterarea lumenului vascular, ligaturarea vasului sau sutura plgii vasculare i se poate realiza prin: - electrocauterizare, o metod larg utiliz at; - forcipresura (strivirea), se realizeaz cu pens. Este o metod des folosit la hem ostaza parietal; - tamponare, aplicat pentru plgi sau caviti mai mici n care se introd uc mee sterile mbibate cu ap oxigenat, care se ndeprteaz dup 24 ore; - ligatura vasul mijlocul cel mai eficient i mai sigur de hemostaz; - sutura vascular, indicat pentr u vasele de calibru mediu i mare. Se realizeaz prin coaserea orificiului produs n v as; - capitonajul, metoda const n apropierea strns a buzelor plgii prin cteva fire de catgut; - embolizarea selectiv a vasului lezat. Este o tehnic laborioas, ce presupu ne cateterism arterial.

6. Transfuzia de snge 6.1.Grupele sangvine La nceputul secolului XX, Landesteiner a descris grupele san gvine de baz, care alctuiesc sistemul OAB. Eritrocitele umane prezint la suprafa subs tane de natur mucoproteic, ce confer acestora proprieti antigenice, denumite aglutinog ene (A iB). Totodat s-au identificat i aglutininele corespunztoare. Acestea sunt ant icorpi, aflai n plasma sngelui uman, indui de prezena aglutinogenilor i notai cu i e de prezena sau absena aglutinogenilor pe hematii, s-au stabilit cele patru mari grupe sangvine care alctuiesc sistemul OAB. Denumirea grupelor sangvine se face p rin specificarea aglutinogenului, nsoit n parantez de o cifr roman de la I la IV i de glutinina respectiv, astfel: O(I) i A(II) B(III) AB(IV) Ulterior au fost descrise un numr mare de subgrupe sangvine, prezen tnd aglutinogeni i aglutinine particulare. Acestea sunt rspunztoare, uneori, de reaci i de incompatibilitate, chiar dac se respect schema compatibilitii n sistemul OAB. Di ntre aceste grupe, cea mai important i de care trebuie s se in ntotdeauna seama este c ea notat cu Rh .Sistemul Rh are la baz factorul Rhesus care este un aglutinogen sp ecific aflat pe suprafaa eritrocitului la 85% din populaie, denumit Rh-pozitiv. Re stul de 15% din indivizi nu au acest aglutinogen i sunt numii Rh-negativi. Aglutin ine anti-Rh nu exist n 6.2. Determinarea grupelor sangvine mod normal n plasma pers oanelor Rh-negative. Ele iau natere prin izoimunizare, Determinarea grupelor de sn ge din sistemul OAB presupune utilizarea prin administrarea de snge Rh-pozitiv la persoane cu Rh-negativ. n paralel a dou metode: Metoda Beth Vincent de determinar e a aglutinogenilor; Metoda Simonin de determinare a aglutininelor.

Determinarea concomitent prin ambele metode este absolut obligatorie pentru a se elimina erorile iar rezultatele obinute prin ambele metode trebuie s fie n perfect c oncordan. Metoda Beth Vincent utilizeaz pentru determinarea aglutinogenilor seruritest special preparete: serul test O(I) conine aglutinine i ; serul-test A(II) conine aglutinina ; serul-test B(III) conine aglutinina . Se pune pe o lam cte o pictur din f ecare ser-test peste care se adaug preparatul obinut din sngele venos recoltat. Dup 3-4-minute se face interpretarea rezultatelor. Metoda Simonin utilizeaz pentru de terminarea aglutininelor suspensii de eritrocite-test ce au pe suprafaa lor aglut inogen A sau B sau nu conin niciun aglutinogen. Se pun pe lam trei picturi din plas ma obinut prin centrifugarea sngelui venos iar peste acesta se pune o pictur cu eritr ocite-test. Dup 3 minute se citete rezultatul. Pentru determinarea factorului Rh s e utilizeaz ser-test anti-Rh, eritrocite-test Rh pozitive i eritrocite-test Rh neg ative la care se adaug 6.3. Conservarea sngelui hematiile de cercetat. Reacia poate fi considerat sigur negativ numai dup termostatarea sngele a fost recoltat de la do nator, el este supus obligatoriu Dup ce timp de 2 ore urmoC. controlul su antilueti c, antihepatic i anti-SIDA. Se unor teste ce la 37resc elimin din stoc i se distrug flacoanele cu snge gsite pozitive la aceste teste. Pentru a putea fi transfuzat u lterior, trebuie ca sngele s-i pstreza proprietile fizico-chimice i biologice nemodifi ate. Acest lucru este foarte greu de realizat n practic, el suferind anumite modif icri ce i limiteaz durata de conservare. Pentru pstrarea corespunztoare a sngelui, el va fi meninut nemicat la o temperatur constant n frigider, cuprins ntre +4 i +8oC, nu i mult de 34 sptmni. Un alt factor de care depinde buna conservare a sngelui este mo dul de mbuteliere n flacoane sterile special destinate acestui scop. Etanarea trebu ie s fie perfect, iar pentru siguran, gura flaconului se parafineaz. Flacoanele se pst reaz n frigidere izoterme, n poziie vertical. Pentru a putea fi folosit la transfuzie , coninutul flaconului trebuie s aib urmtorul aspect: - o parte inferioar (cca.45%) d e culoare roiu-nchis, reprezentat de hematiile sedimentate; o zon de mijloc, foarte subire, albicioas, format din leucocite;

o parte superioar clar, galben-citrin, reprezentat de plasm (cca.55%). Dac straturile nu au acest aspect, sngele nu poate fi folosit la transfuzie, iar flaconul va fi n deprtat din stoc. Condiiile necesare pentru ca transfuzia s se desfoare corect sunt: 1-Controlul riguros al compatibilitii de grup sangvin i de Rh, ntre sngele donatorulu i i cel al primitorului. Pacientul trebuie s primeasc snge izogrup i izo-Rh 2- Cantit atea transfuzat s nu depeasc 500-700 ml/doz (risc de hemoliz a hematiilor gazd); 3- S e administrat trebuie s fie nclzit la temperatura corpului; 4- Administrarea sngelui se va face n picturi, nu n jet, pentru a nu distruge hematiile i pentru a evita con tactul violent dintre sngele perfuzat i cel al pacientului; 5- Durata administrrii unui flacon este de 30 minute. Proba de compatibilitate direct const n punerea n con tact a plasmei primitorului cu o pictur de 10 ori mai mic dinsngele donatorului. Lam a cu acest amestec se ine n termostat 30 minute. Dac pictura rmne clar, sngele este c atibil i se poate transfuza. 6.4. Administrarea perfuziei Perfuzia este necesar n u rmtoarele situaii: - dezechilibru hidro-dinamic datorit scderilor tensionale mari i a pierderilor de snge; - n anemii grave: cronice, ale arilor - n leucemii acute i cron ice. 6.4.1. Tehnica administrrii sngelui poate fi: Direct, de la donator la primito r, metod foarte rar folosit; Indirect, prin transfuzia sngelui conservat pe cale ven oas. La transfuzia indirect de snge, trebuie respectate cteva reguli tehnice: 1. Se recolteaz snge de la primitor i se determin grupa sangvin i Rh-ul; 2. Furnizarea sngel i de transfuzat izogrup i izo-Rh de ctre centrul de transfuzie;

3. Sngele este nclzit la temperatura corpului, este ataat la perfuzie i se controleaz buna funcionare a circuitului; 4. Perfuzia va fi supraveghiat permanent de un cadr u medical. 6.4.2. Complicaiile transfuziei Principalele cauze ale accidentelor po st-transfuzie sunt: a) Incompatibilitate de grup sangvin sau Rh; b) Transfuzarea unui snge de calitate necorespunztoare (hemoliat, cu chiaguri, infectat etc.); c) Greeli n tehnica transfuziei; d) Dificiene n controlul sngelui donatorului sub aspec tul bolilor transmisibile. Complicaiile transfuziei pot apare sub urmtoarele forme clinice: - Incidente minore: cefaleea moderat i frisonul uor. Pentru dispariia lor se reduce debitul de transfuzie i eventual se administreaz calciu gluconic 10% i Al gocalmin; - Reacii febrile nsoite de frisoane puternice impun oprirea transfuziei, n clzirea bolnavului, administrarea de antipiretice, antihistaminice i sedative; - R eacii alergice datorate de intolerana organismului fa de anumite proteine din .sngele transfuzat. Unele sunt forme uoare (prurit, edem), altele sunt ns grave (erupie cut anat, dispnee, bronhospasm i chiar oc anafilactic). Se va opri transfuzia i se vor a dministra pe cale parenteral antihistaminice, adrenalin, corticoizi. - ocul transfu zional datorat incopatibilitii de grup este o form deosebit de grav i se manifest prin ; agitaie, congestia feei, cefalee intens, tahicardie, respiraie polipneic, febr, fris on, greuri, vrsturi, icter, hematurie, oligurie, dureri n loja renal i chiar colaps ci rculator. Tratamentul const n: oprirea imediat a transfuziei, perfuzie cu soluie glu cozat 10-20%, perfuzie cu manitol pentru restabilirea diurezei, administrare de c orticoizi, antihistaminice, antispastice iar tratamentul insuficienei renale poat e necesita chiar dializ de urgen; - Embolia gazoas i prin chiaguri se datorete ptrunde ii aerului sau chiagurilor n mica circulaie pulmonar. Pentru prevenire se face cont rolul atent al coloanei de snge din aparat i este indicat ca acesta s fie echipat c u o sitfiltru special care s rein chiagurile;

- ocul bacterian apare dup transfuzia cu snge infectat. Se manifest prin: frison, fe br ridicat,alterarea strii generale cu evoluie spre oc toxicoseptic. Se impun msuri en ergice de terapie intensiv, antibiotico-terapie, oxigeno-terapie .a.; - Suprancrcare a cordului drept n transfuzii masive i cu ritm rapid la bolnavii cu insuficien cardi ac. Se manifest prin: dispnee, cianoz, chiar edem pulmonar acut. Se administreaz diu retice, tonicardiace, oxigenoterapie; - Inocularea prin sngele transfuzat a unor boli infecioase ca :hepatita tip B, sifilisul, malaria, SIDA. - Hemosideroza post -transfuzional, const n depunerea n exces a fierului, n urma unor transfuzii repetate , n ficat, splin, pancreas.

7. Plgile Plgile reprezint leziuni traumatice produse de factori etiologici diveri (mecanici, chimici, termici, electrici) i se caracterizeaz prin ntreruperea continuitii tegumen telor sau a mucoaselor. 7.1. Clasificarea plgilor Cele mai frecvente tipuri de plg i ntlnite n practic se pot clasifica: 1. Dup adncime: a) plgi superficiale - interesea doar tegumentul; b) plgi profunde intereseaz i straturile subaponevrotice. Ele pot fi: - nepenetrante nu intereseaz intrarea n alt cavitate anatomic; - penetrante se p runde n alt cavitate anatomic (abdominal, toracic, pleural). Plgile penetrante pot fi: fr leziuni ale altor organe (simple); cu lezarea altor organe (perforate). 2. Dup t impul scurs de la agresiune pn la prezentarea la medic: a) plgi recente pacientul s e prezint n primele 6-8 ore . Se pot sutura perprima; b) plgi vechi, complicate, supr ainfectate. Se sutureaz persecunda. 3. Dup factorul etiologic mecanic care a determi nat plaga: - Plgi tiate sunt accidentale i chirurgicale. Plgile tiate, accidentale pr oduse de un corp tios (lam, sabie, baionet, brici, ciob de sticl) au margini regulat e, iar distrugerile tisulare sunt limitate, de aceea se vindec repede. Plaga chir urgical, fiindc a survenit n mediu septic nu este infectat; - Plgi nepate sunt produse de insecte, ageni contondeni cu diametru foarte mic (ace, cuie, achii de lemn, etc. ) au o evoluie diferit n funcie de adncime i suprainfecie. Dac neptura este adnc igen creeaz condiii pentru apariia unei infecii grave cu anaerobi;

- Plgi contuze se caracterizeaz prin faptul c tegumentele sunt distruse neregulat, e suturile sunt sfacelate, devitalizate, fapt ce favorizeaz gangrena gazoas; - Plgile mucate sunt provocate de animale sau de om. n general sunt plgi contuze. Prin aces te plgi pot fi introduse n organism infecii severe : turbarea (muctura de cine, pisic, vulpe), spirochetoza ictero-hemoragic (muctura de obolan), sifilisul (muctura de om); - Plgi mpucate cu arme de foc pot fi unipolare (cnd prezint un orificiu de intrare, p roiectilul oprinduse n esut), sau bipolare (cnd prezint un orificiu de intrare i altu l de ieire, cel de ieire fiind de 56 ori mai larg dect calibrul) Acete plgi sunt ade sea suprainfectate i necesit toalet chirurgical; - Plgi intoxicate (otrvite) la care o dat cu leziunea produs au fost introduse n organism i substane toxice cu aciune vtmt Astfel de plgi pot fi produse de animale bolnave de rabie, erpi veninoi, nepturi de i nsecte (albine, viespii), de plante otrvitoare etc. Sunt dou categorii de plgi: sev ere (plgi punctiforme multiple i adnci, mucturi la cap, fa, degete) i uoare (zgriet mucturi n alte pri dect cele amintite). Ca terapie: sngerarea liber din plag trebui mulat eventual prin sugere (aspiraie), splare abundent cu ap i spun, administrarea ant dotului veninului, 7.2. Simptomatologia i tratarea plgilor montarea unui garou (la muctura de arpe) pentru a limita trecerea veninului n circulaia general. Producerea u nei plgi este nsoit de: durere, impotena funcional (datorat lezrii nervilor, tendoan sau ligamentelor), hemoragie, inflamarea esuturilor din jur (la nceput au o culoar e roie dar n contact cu aerul se usuc i se cicatrizeaz), febr i frison. Vindecarea pl or se face n trei etape: a) Stadiul I caracterizat prin eliminarea esuturilor dist ruse sub aciunea agenilor traumatizani; b) Stadiul II cuprinde totalitatea transfor mrilor care duc la apariia esutului de neoformaie; c) Stadiul III cuprinde refacerea tegumentelor, proces care are loc de la periferie ctre centru.

Contaminarea plgii se produce odat cu rnirea, dar infecia propriuzis ncepe la 6-8 ore se dezvolt la 24 ore. Dezvoltarea germenilor n plag determin apariia supuraiei, npied cnd astfel cicatrizarea. Tratamentul plgilor este general i local. Tratamentul gene ral cuprinde: tratarea ocului dac exist, combaterea durerii cu Algocalmin sau opiac ee, profilaxie antitetanic. Tratamentul local cuprinde: - explorarea plgii i hemost aza (se face bine sub anestezie local); - dezinfecia mecanic a plgii se face prin spl are abundent cu ap oxigenat sau cloramin i extragerea corpilor strini; - excizia chiru rgical a esuturilor devitalizate, cnd este cazul; - sutura plgii (la plgi recente) cu sau fr drenaj; la plgile vechi, suprainfectate, ca i n cele mpucate, sutura primar e contraindicat, dac plaga este profund mesaj sau numai pansament; - plgile mucate, du p toaleta primar vor fi ndrumate la clinica de boli infecioase.

8. Tumorile Cuvntul tumor este derivat din latinescul tumor care nseamn umfltur. 8.1. Clasifica orilor Dup caracterul biologic (al evoluiei), se disting: - tumori benigne la care multiplicarea de celule i pstreaz capacitatea de difereniere, esuturile sunt de acela tip. Se caracterizeaz prin cretere lent, evoluie local, fr invazie n structurile vec sau la distan; de regul sunt bine delimitate, uurnd exereza chirurgical. tumori malig ne la care multiplicarea celulelor transformate malign - se realizeaz mult mai ra pid i i pierd caracteristicile celulelor de unde au provenit, au prognostic grav pr in invazie n structurile vecine i la distan (metastazare), au evoluie rapid, limitele tumotii sunt imprecise, necesit exereze chirurgicale largi i adesea recidiveaz. Dup gradul de difereniere sunt: - - tumori maligne bine difereniate, care nu prea rspun d bine la chimio-terapie dar pot fi operate; - tumori maligne mediu difereniate; - tumori maligne slab difereniate; - tumori maligne nedifereniate, care sunt cele mai agresive. Dup criteriul histologic diferenierea se face n funcie de esutul de ori gine n: 1. Tumori epiteliale,benigne sau maligne, i au originea n stratul pavimentos al tegumentului, epiteliului mucoaselor i glandelor cu secreie exo sau endocrin. a ) Tumorile benigne: - adenoame, se dezvolt n epiteliile glandulare (tiroidian, mam ar, hipofizar, prostatic), sunt bine definite, cu capsul proprie; polipi, se dezv olt n mucoase, au suprafaa neted i aspect de deget -

- papiloamele se dezvolt n epiteliul pavimentos i tranziional, au aspect vegetant, n eregulat, cu baz larg de implantare. b) Tumorile maligne: - adenocarcinoame se dez volt n epiteliile glandulare (glanda mamar, tiroid, stomac, colon, rect, pancreas, a rborele bronic); - carcinoame se dezvolt n epiteliul pavimentos al tegumentului. 2. Tumori ale esutului conjuctiv: a) Tumori benigne: - fibromul, este bine delimita t i ncapsulat, de culoare albicioas sau roz, poate ajunge la dimensiuni importante ( 20cm. diametru), consistena este dur; - lipomul, este localizat cel mai frecvent n es utul celular subcutanat, bine delimitat, se extirp chirurgical fr dificultate; - co ndromul se dezvolt n esutul cartilaginos, se ntlnete mai ales la oasele mici (falange, metacarpiene), consisten dur, produce adesea dereglri funcionale; - osteomul se comp une din esut osos compact sau spongios. b) Tumori maligne (sarcoame): - fibrosarc omul, o tumor malign a esutului conjuctiv propriu-zis; - liposarcomul, o tumor malig n a esutului adipos; - condrosarcomul, provenit din esutul cartilaginos; - osteosar comul, provenit din esutul osos. Din derivatele mezenchimale ale esutului conjunct iv, pot lua natere o mare varietate de tumori benigne i maligne: -n esutul muscular neted: leiomiom (benign) i leiomiosarcom (malign); - n esutul muscular striat: rabd omiom (benign) i rabdomiosarcom (malign); - n esutul vascular: angiom (benign) i ang iosarcom (malign); - n esutul mezotelial: mezoteliom (benign) i mezoteliosarcom (ma lign);

- n esutul limfoid; limfom (benign) i limfosarcom, reticulosarcom (malign). 3. Tumo rile esutului nervos: a) Tumori benigne: gliomul, ependimomul, meningiomul, simpa tomul, neurofibromul; b)Tumorimaligne:glioblastrom,meningioblastrom, neuroblastr om sunt relativ mai rare i se dezvolt cu predilecie n sistemul nervos simpatic. 4.Tu morile esutului pigmentar: a) Tumori benigne: nevul pigmentar b) Tumori maligne: melanomul malign unul din neoplasmele cele mai agresive, cu evoluie rapid i mare pu tere de metastazare. 5. Tumori embrionare sunt tumori a cror structur se aseamn cu a esuturilor embrionare. Numele lor se formeaz din denumirea esuturilor de baz la car e se .adaug terminaia blastrom, de exemplu: nefroblastrom, hepato-blastrom 8.2. Caractere de malignitate Celula malign provine dinr-o celul normal care i-a pie rdut capacitatea de control al proliferrii. Dup transformarea malign, celulele prol ifereaz excesiv i anarhic, scpate de sub influena factorilor care controleaz diviziun ea i multiplicarea normal. De aceea, tumora se comport ca un esut autonom fa de organi smul gazd. Sistemul imunitar elimin i distruge astfel de celule, totui n anumite cond iii celulele degenerate nu pot fi eliminate, dnd natere la tumori maligne. Cracteri sticile lor: - sunt slab difereniate sau nedifereniate, avnd o structur histologic pui n asemntoare cu a esutului de origine; - au vitez de cretere (proliferare) rapid. Sist emul imunitar are capacitatea de a declara celule maligne non self(strine), ns cnd sis temul imunitar este depit, apare neoplazia. Majoritatea cancerelor au un timp de d ublare cuprins ntre 20 i 100 zile; - au cretere i extensie local de tip infiltrativ, fr o limit de demarcaie; - vascularizaia este foarte bine reprezentat deoarece organis mul caut s trimit n zon mai muli factori de aprare;

- din punct de vedere histologic, celula malign are dimensiuni i forme diferite, n umr de mitoze mult mai mare i mai atipice (au o morfologie aberant a nucleilor i a n ucleolilor) i se inverseaz raportul nucleucitoplasm; - au capacitatea de a infiltra esuturile din jur i a disemina la distan de focarul tumoral primar, lund astfel nater e metastazle. Cile de metastazare: a) extensie direct a celulelor maligne prin mig raia n spaiile adiacente tumorii; b) pe cale limfatic, mai greoi datorit ganglionilor care sunt un filtru n calea celulelor tumorale; c) pe cale vascular (venoas); d) p rin implantare intralumenal (tubul digestiv), prin implantare n cavitile seroase (pe ritoneu), sau n cursul manevrelor chirurgicale Observaiile clinice arat c n general c arcinoamele metastazeaz pe cale limfatic, iar sarcoamele pe cale hematogen. 8.3. Di agnosticul tumorilor maligne De cele mai multe ori evoluia neoplasmului rmne nesimp tomatic o bun perioad de timp. Uneori, singura manifestare clinic va fi prezena formai unii tumorale, accesibil palprii. Alteori simptomele de debut sunt produse de dezv oltarea metastazelor, neoplasmul primar rmnnd n continuare mut din punct de vedere cli nic. n general, cnd o tumor malign se exprim simptomatologic, procesul neoplazic se a fl de cele mai multe ori ntr-un stadiu avansat i de multe ori cu metastaze la dista n. Tratamentul aplicat n aceast faz are o eficien redus. Din aceste motive, este deos t de important depistarea neoplasmului n fazele precoce, cnd un tratament corect po ate conduce la reale anse de vindecare. Depistarea precoce prin metode de screenin g, n scopul decelrii timpurii a bolii se folosete pentru diagnosticarea: cancerului de col uterin, cancerului la sn, neoplasmului de prostat, neoplasmului bronho-pulm onar. Simptomele generale sunt nespecifice i evolueaz insidios, nu atrag atenia n mo d deosebit. Ele sunt reprezentate n principal de : astenie fizic i psihic, lipsa pof tei de mncare (uneori selectiv pentru carne, pine sau grsimi), paloare a tegumentelo r i mucoaselor, anemie, scdere ponderal important.

Sindromele paraneoplazice sunt simptoame nelegate de evoluia local a tumorii, dar sunt legate de substanele secretate de tumoare. Dintre cele mai frecvente manifes tri paraneoplazice se menioneaz: - tromboflebita migratorie datorat neoplasmului gen ital, mamar, pulmonar sau pancreatic; - sindromul carcinoid (crize de vasodilatai e periferic, diaree, dispnee astmatiform) datorat tumorilor carcinoide; - hipercal cemia datorat cancerului renal sau pulmonar, care const n hipersecreia de aldosteron ce scoate calciu din os i-l trimite n circuitul sangvin; - manifestri cutanate la distan de tumor, datorate unor secreii de substane hormonale care produc erupii tegume ntare. Semnele locale produse de tumorile maligne sunt variate, dar n majoritatea cazurilor sunt tardive, apariia lor trdnd o extensie i o infiltrare neoplazic loco-r egional apreciabil, acestea pot fi o expresie a infiltrrii maligne a plexurilor ner voase i a nervilor adiaceni i avnd ca efect durere, parestezii, pareze, paralizii. U nele neoplasme, prin localizarea lor, sunt uor accesibile inspeciei i palprii astfel este cazul cancerului tegumentar, tiroidian, mamar sau genital. Alte semne pot fi sngerarea i suprainfectarea leziunii maligne. Majoritatea neoplasmelor digestiv e se exprim prin melen sau hemoragii oculte generatoare de anemie uneori sever. Alt eori, simptomatologia clinic este dominat de prezena metastazelor, astfel: adenopat ia subclavicular poate fi semnul unui cancer gastric; metastazele hepatice (manif estate prin hepatomegalie dur, nodular, sindrom icteric i insuficien hepatic) pot fi o bservate n cancerele digestive; ascita (manifestat prin balonare, tulburri dispepti ce, matitate pe flancuri) poate aprea n cazul unei adenopatii gigantice. n stabilir ea diagnosticului, de importan capital sunt explorrile paraclinice i analizele de lab orator: hemoglobina complet, analizele biochimice sangvine, sumarul de urin, radio grafia pulmonar. Pentru stabilirea stadiului evolutiv al neoplasmului se practic o serie de explorri specifice cum ar fi: fibroscopia digestiv sau bronic completat cu prelevare de material biopsic tumoral, ecografia abdominal, tomografia computeriz at, RMN-ul, scintigrafia osoas. Stabilirea diagnosticului histologic de malignitat e este obligatoriu naintea nceperii oricrei terapii anticanceroase.

Recoltarea materialului ce urmeaz a fi supus examenului anatomopatologic se face prin: - puncie-biopsie a tumorii cu un ac lung prin care se aspir un mic fragment; - biopsie prin foraj sau incizional ce preleveaz un fragment tumoral mai mare; biopsie chirurgical extemporanee ce presupune extirparea total a tumorii, urmat de examinare histopatologic. 8.4. Conduit i principii de tratament Tratamentul bolii c anceroase este complex i trebuie individualizat n funcie de localizarea procesului malign, gradul de extindere, forma clinic evolutiv i terenul biologic al bolnavului . Stabilirea precoce a diagnosticului de neoplasm constituie o condiie esenial pent ru eficiena terapiei.Pentru stabilirea strategiei complexe de tratament se va ine seama de stadiul evolutiv al neoplasmului exprimat prin sistemul de stadializare T.N.M., ct i de tipul histologic al leziunii maligne. Stadializarea T.N.M. a canc erelor ia n considerare trei parametri: o Caracterele tumorii primare T (dimensiu ni i raporturi cu structuri adiacente); o Starea ganglionilor limfatici N (intere sai sau nu prin diseminare); o Prezena eventual a metastazelor M la distan. n tratamen tul neoplasmelor se utilizeaz o gam larg de mijloace terapeutice: chirurgia, iradie rea, chimioterapia, hormonoterapia i imunoterapia. Dintre acestea,, singurele car e au efect de radicalitate, sunt interveniile chirurgicale i procedurile de iradie re. 1. n chirurgia cancerelor, trebuie s se urmreasc ndeprtarea n totalitate a leziuni primare cu extensiile ei, mpreun cu ariile ganglionare locoregionale. Acest lucru se poate face n fazele incipiente de evoluie. n fazele avansate, intervenia chirurg ical are doar un scop paleativ pentru depirea unor complicaii evolutive (hemoragie, ocluzie, supuraii, dureri intense). 2. Radioterapia are ca obiectiv sterilizarea oncologic a tumorii primare i a extinderilor ei regionale. Radioterapia se folosete deseori n asociere cu tratamentul chirurgical, rezultnd o rat crescut de vindecare a cancerelor localizate. De asemenea, iradierea ctig teren n raport cu chirurgia n st adiile avansate III i IV.

3. Chimioterapia ctig teren n tratamentul antineoplazic, folosind n prezent patru gru pe de citostatice (ageni alchilani, antimetabolii, alcaloizi din Vinca i antibiotice ). Tratamentul cu citostatice nu are intenia de radicalitate oncologic, el este o soluie terapeutic adjuvant, asociat tratamentului chirurgical paleativ din stadiile avansate ale bolii. Este de preferat polichimioterapia, adic utilizarea unor comb inaii de citostatice, deoarece astfel se pot utiliza doze mai mici care reduc ast fel riscul de reacii adverse i amelioreaz rezultatele terapeutice. Acest tratament se efectuiaz n cure intermitente sub un control strict medical, deorece pot produc e anemie, leucopenie .a. 4.Hormonoterapia se aplic anumitor forme de neoplasm (mam ar, prostatic), de exemplu n cancerul de sn se produce o inhibiie ovarian prin admin istrare de Tamoxifen, ovarectomie bilateral sau sterilizare prin iradiere ovarian iar n cancerul de prostat se folosete terapia estrogenic i inhibiia hormonilor androge ni. Hormonoterapia este i ea o metod complementar, fr intenie de radicalitate. 5. Imun oterapia este o metod paleativ de tratament, adresat cazurilor avansate, cu metasta ze prezente. Imunoterapia activ const n folosirea de vaccinuri preparate din struct uri antigenice provenite din celulele neoplazice. Imunoterapia pasiv folosete seru l antitumoral, interferonul sau extracte de limfocite sensibilizate. Imunoterapi a nespecific se bazeaz pe stimularea sistemului de imunitate al organismului.

9. Arsurile Arsurile reprezint leziuni ale pielii i mucoaselor produse de cldur. Gravitatea unei arsuri depinde de suprafaa corporal ars i de profunzimea arsurii. Suprafaa ars se exp rim n procente din suprafaa corporal total. Pentru necesiti practice se folosete sche de calcul a lui Wallace denumit regula cifrei 9 n care fiecare membru superior repre zint 9% din suprafaa corpului, fiecare membru inferior, faa anterioar i posterioar a t runchiului reprezint 18% (9x2), iar perineul i organele genitale 1%. Gradul de pro funzime al arsurii se apreciaz n funcie de ct de afectate sunt componentele structur ale ale pielii normale. 9.1.Gradele arsurilor S-a adoptat mprirea arsurilor n patru grade: - Arsura de gradul I este consecina distrugerii straturilor superficiale a le epidermului i se caracterizeaz clinic prin eritem, edem, cldur local i senzaia de u turime. Nu apar flictene sau necroze. n astfel de arsuri, urmeaz o vindecare fr sech ele. - Arsura de gradul II prezint distrugeri n toate straturile epidermice pe pori uni variate ca ntindere pn la membrana bazal. Energia caloric acioneaz direct asupra p exului capilar subepidermic. n acest caz apar flictene cu coninut sero-citrin, cu risc mare de infectare. Tratamentul presupune decaparea flictenei, care tratat i p ansat corect se vindec fr sechele. - Arsura de gradul III se caracterizeaz prin faptu l c degajarea energetic distruge ntreg epidermul i ajunge n grosimea dermului, leznd d irect plexul capilar dermic intermediar. n acest caz apare flictena cu coninut san gvinolent. Tratamentul presupune ndeprtarea flictenei iar vindecarea se face cu ci catrice. -Arsura de gradul IV este cea mai grav deoarece cldura distruge tot tegum entul i apar escare. Epitelizarea spontan este imposibil, rezult o plag granuloas, car e necesit aport de tegument prin gref cutanat. Indicile de prognostic (I.P.) al ars urilor se calculeaz prin nmulirea procentelor de suprafa corporal ars cu gradul de pro unzime. Dac: I.P.< 40 arsura se vindec fr afectarea strii generale a bolnavului; 40<I .P<60apar fenomene generale determinate de deshidratare, vindecarea este de 100% ;

60<I.P<80 apar complicaii n 50% din cazuri, reprezentate de infecii, bronhopneomoni i, trombembolii; 80<I.P<100 cazurile complicate sunt mai numeroase dect cele neco mplicate, apar chiar i decese; 100<I.P<140 toate cazurile duc la complicaii, numrul de decese crete semnificativ; 140<I.P<160 numrul de decese este mai mare dect numru l supravieuitorilor; 160<I.P<200 supravieuirea este rar; I.P.>200 decesele sunt 100 %. ocul n arsuri se produce n primele trei zile prin pierdere masiv de lichide, prin sechestrare local la nivelul arsurii a unei mase volemice mari, ct i prin suprafaa nud pe care o provoac grbind evaporarea. Din aceast cauz este necesar asigurarea msuri or de reechilibrare volemic i hidroelectrolitic. 9.2. Evoluia pacienilor cu arsuri Ev oluia pacienilor cu arsuri se face n patru etape, astfel: I perioad - este perioada primelor trei zile cnd are loc ocul, n care se pierde o mas volemic important. Pacient ul are dureri care se trateaz cu analgetice majore, poate prezenta anemie, insufi cien respiratorie, hepatic, renal i cardiac prin deversri n sistemul circulator a met liilor de la nivelul arsurii; II perioad este perioada primelor trei sptmni, n care i suficiena renal se menine, apare sindromul hepato-renal, apar tulburri tromboembolic e, apare ocul septic prin infecie la locul arsurii. La sfritul acestei etape, bolnav ul cu arsuri de gradul II i parial de gradul III ar trebui s fie vindecat spontan s au pregtit pentru grefare; III perioad este perioada de pn la dou luni cnd apare epit lizarea spontan, perioad bun pentru realizarea de grefe cutanate prin transplant de piele. n arsuri grave, cnd nu apare epitelizarea spontan urmeaz: IV perioad etapa de oc cronic, cnd este depit capacitatea organismului de a reepiteliza i apar plgi atone cu stare septic cronic i cu evoluie stagnant, anorexie, anemie, adinamie, hipoprotene mie.

9.3. Complicaiile arsurilor Complicaiile depind de gravitatea arsurilor i pot fi ge nerale sau locale: - complicaiile locale sunt imediat, reprezentate de infeciile l ocale iar n timp sunt legate de cicatrici care duc la tulburri funcionale; - compli caiile generale variaz n raport cu perioada evolutiv: n perioada I apare ocul ireversi bil, oligo-anuria, edemul pulmonar acut, acidoza, cuagularea intravenoas disemina t; n perioada a II-a apar complicaii infecioase ca: septicemia, bronhopmeomonie, inf ecii urinare, insuficien renal i hepatic, coagulopatii etc; 9.4. Tratamentul arsurilor Precocitatea tratamentului este important, dar el nu se poate face corect dect n s pital. Primul ajutor la locul accidentului trebuie redus la minim. Pacientul tre buie scos din mediul respectiv, care a provocat arsura. Arsul va fi nvelit ntr-un ceraf curat i va fi transportat de urgen la spital. Nu va fi dezbrcat, nu se va face nici-o aplicaie local terapeutic. I se poate administra un antalgic minor. La spita l se va face toaleta rapid a tegumentelor sntoase i fanerelor cu ap, i se va administ ra Mialgin, se vor administra soluii perfuzabile n cantiti mari i substituieni volemic i intra-venos, apoi va fi transportat n sala de operaie. n sala de operaie se catete rizeaz o ven periferic, se preleveaz snge pentru analize i se instituie o perfuzie cu soluie glucozat izotonic, se face anestezie general i oxigenoterapie. Se dezbrac pacie ntul i se face tualeta plgii cu bromocet, se ndeprteaz epiteliul devitalizat, se admi nistreaz vaccin antitetanic (ATPA), heparin, antibioterapie. n caz de arsuri ale cil or respiratorii, acestea trebuie eliberate sau se recurge la traheostomie. Trata mentul local variaz n funcie de profunzimea arsurii: n arsurile de gradul I se fac p ulverizaii cu Bioxiteracor; n arsurile de gradul II i III (flicten), dup excizia flic tenei se face pansament i apoi se trateaz prin expunere la aer; la arsurile de gra dul III (escar) i IV se aplic pansament umed i bi terapeutice. Dup dou luni se poate f ce plastie de piele dac este necesar.

9.5. Arsuri chimice Arsurile chimice acioneaz n special prin deshidratarea pielii s au a mucoaselor i alterarea proteinelor din tegument. Ele pot fi produse de acizi sau baze. Acizii pot fi organici sau anorganici. Acizii organici produc deshidr atarea brutal a tegumentelor cu precipitarea proteinelor, aprnd n zona de contact o escar neagr cu zon de edem i un halou congestive n jur. Acizii organici acioneaz mai l nt, produc deshidratarea tegumentelor i precipit proteinele mai lent. Ei produc pe tegument escar de culoare galben-negru i nconjurat de un halou congestiv. Acizii or ganici se pot resorbi n sistemul circulator producnd efecte toxice hepato-renale. Bazele produc deshidratarea i degradarea proteinelor i saponificarea grsimilor. Lez iunea este foarte periculoas datorit faptului c progreseaz lent chiar i dup ntrerupere contactului. De aceea necesit splat intens tegumentar la locul accidentului (nu s e spal tegumentele arse cu oxid de calciu pentru a nu se produce CaOH care degaj c aldur intens). Arsurile cu fosfor i magneziu sunt asemntoare arsurilor termice pentr u c pe lng aciunea chimic, aceste elemente degaj n contact cu esuturile vii o mare ca tate de cldur. Leziunile sunt deosebit de penetrante, 9.6. Arsuri electrice substa nele se absorb n sistemul circulator producnd grave leziuni hepatice i renale. Arsur ile electrice produc o distrugere tisular la punctual de intrare a curentului ele ctric n organism i la punctual de ieire. Gravitatea leziunilor depinde de: tensiune a curentului, intensitatea curentului, rezistena la punctual de contact, rezistena la punctual de ieire, durata contactului, traseul curentului n corp. Clinic, dist rugerea tisular este maxim n cele dou puncte unde apare o zon neagr retractil, nconju de tegumente ce evoluiaz spre o escar ce crete n dimensiune datorit trombozei vascula re produs de curent. Pot aprea leziuni la distan de cele dou puncte, dac sunt prinse v ase de snge importante apar gangrene. Pot aprea i o serie de tulburri generale domin ate de stopul respirator

Tratamentul const n: antibioterapie, excizia zonei arse, amputaia membrului datorat absenei vascularizrii, pentru c, curentul electric coaguleaz sngele.

10. Degerturile Degerturile sunt leziuni tisulare produse de aciunea frigului. Etiologie. Degerturi le se produc pe prile descoperite al corpului (nas, obraji, urechi) sau la extremi tile minilor i piciorelor. Dup condiiile de apariie se pot intlni dou situaii: a) f uternic nsoit de vnt produce degerturi pe prile descoperite; b) frigul umed, chiar mai puin intens, provoac degerturi la picioare. Aciunea frigului este facilitat de facto ri favorizani (deficiene organice, denutriie, oboseala, hipoxia prin efort la altit udine, consumul de alcool) i de condiii adjuvante (tulburri circulatorii prin imobi lizare prelungit, nclminte strmt etc.). Degerturile se ntlnesc frecvent la soldai, naufragiai, prizonieri de rzboi. 10.1. Clasificarea i fiziopatologia degerturilor D egerturile se clasific n patru grade: gradul I eritem i edem localizat; gradul II ed em, eritem i apariia flictenelor, nu se produc necroze profunde; gradul III edem, cianoz tegumentar, gangrena poate aprea dup cteva zile; gradul IV cianoz intens, ede flicten, gangrena apare n cteva ore dup accident. Fiziopatologic, transformrile se pr oduc n dou etape: Etapa I are loc vasoconstricia datorat frigului, esuturile se ische miaz; Etapa II dup expunerea la frig, prin trecerea la cldur, se produc vasodilataii care determin apariia de leziuni la nivelul endoteliului vascular i care angreneaz a pariia trombilor, vasele de snge se trombozeaz ceea ce conduce la gangren.

10.2. Forme clinice i tratament Formele clinice: - Degerturi uoare, care apar frecv ent la mini i la picioare, i care constau din leziuni rotund-ovalare cu piele palid, apoi roie-violacee, cu edem, dureri, pacientul are senzaia de furnictur, apar zone de anestezie cutanat sau hiperestezie. Dup 2-3 zile de la instalarea edemului, se formeaz flictene cu coninut sero-hemoragic, cauzate de tromboze vasculare limitate care se repermeabilizeaz cu timpul. - Degerturi grave, care apar adesea la membre le inferioare, cu dureri violente ce mpiedic mersul, cu tegumente palide avnd paloa re de filde, insensibilitate la durere, foarte reci, cu degete cianotice, numeroa se flictene i ulceraii, cu zone de anestezie sau hiperestezie, cu tulburri de sudor aie (apar complicaii septice). Dup deschiderea flictenelor se formeaz un placard (es car neagr) sau n cazurile grave cu leziuni profunde apare gangrene. De multe ori ap ar i complicaii ca: atrofii musculare, retracii tendinoase cu anchiloze vicioase a membrului inferior, suprimarea secreiei sudorale, cderea prului de pe membrul deger at, deformarea unghiei, gangrene. Infecia secundar, uneori cu anaerobi, poate gene ra la rndul ei septicemii sau septicopioemii. Gangrena evolueaz foarte rar spre vi ndecare iar ulceraiile care apar dup escare se vindec foarte lent. Tratamentul este profilactic i curativ: - Tratamentul profilactic const n msuri de protecie a persoan elor expuse timp ndelungat la frig i umezeal: mbrcminte i nclminte adecvat, alime unztoare, vitaminizare etc. - Tratamentul curativ este general i local. Local, se interzic masajul i frecia pe zonele afectate, renclzirea zonei degerate se face trep tat ntr-o baie cu ap nclzit pn la 400C, timp de 20-30 minute; dac este cazul se aplic samente cu antiseptice, deschiderea i debridarea coleciilor purulente i necrotice. Tratamentul general impune: tratarea ocului, anticuagulante, antispastice, antibi oterapie, profilaxie antitetanic. Amputaiile se practic mai trziu (dup 2-3 luni), cnd demarcaia este definitiv.

11. Traumatisme 11.1. Traumatisme cranio-cerebrale acute 11.1.1. Clasificare Traumatismele crani o-cerebrale sunt leziuni posttraumatice asupra extremitii cefalice cu interesare, att a coninutului (creier, nervi, dura mater) ct i a conintorului (scalp, craniu). Tra umatismele sunt penetrante cnd trec de dura mater. Gravitatea lor depinde n primul rnd de gravitatea leziunilor cerebrale. 1. Leziunile traumatice ale scalpului: e chimoze, escoriaii, plgi, hematoame ale scalpului. Plgile scalpului pot fi: contuze , tiate, nepate, mpucate, unice sau multiple i pot interesa parial sau total structura scalpului. Hematoamele se resorb spontan n 10--14 zile sau se evacuiaz prin puncie sau incizie. 2. Leziunile traumatice ale craniului sunt fracturile simple sau co mplexe: Fracturile pot interesa numai craniul osos sau dura-mater (fractur penetr ant) sau chiar i creierul (plgi cranio-cerebrale). Tratamentul lor const n ndeprtarea ragmentelor osoase desprinse, ndeprtarea esutului cerebral dilacerat, sutura dureimater i a scalpului. Diagnosticul paraclinic se stabilete pe baza radiografiei baz ei craniului i a tomografiei computerizat. Tratamentul lor mai include i profilaxia infeciei prin antibioterapie, vaccin antitetanic i amendarea fistulei LCR prin pu ncii lombare evacuatorii. 3. Leziunile traumatice ale durei-mater sunt produse pr in fracturi care trebuiesc saturate pentru a nu se scurge lichidul cefalo-rahidi an (LCR). 4. Leziunile traumatice ale creierului pot fi: a) Primare, cnd sunt pro duse direct asupra creierului, gravitatea lor depinznd de sediul traumatismului i de dimensiunile leziunii: - comoia cerebral, care const n pierderea reversibil a conti inei; - contuzia cerebral, care poate fi neles ca o echimoz a creierului cu localizare i ntindere variabil; - dilacerarea cerebral, cnd esuturile cerebrale sunt zdrobite, a re loc pierderea ireversibil a contiinei. Diagnosticul se stabilete prin tomografie computerizat i RMN

Tratamentul chirurgical n general nu este necesar, n cazul hematoamelor intracrani ene este ns necesar evacuarea hematomului. b) Secundare, care se produc cu craniul intact, apar prin ocul determinat de micarea creierului n interiorul cutiei cranien e. Pot aprea sub toate 11.1.2. Hematoame intracraniene formele: comoie, contuzie, dilacerare. posttraumatice Hematoamele intracraniene pot fi: 1. Hematom extradur al, care se formeaz ntre dura-mater i cutia cranian. El se produce prin ruperea unei artere meningiene i d tulburri neurologice prin mrire n dimensiune i comprimare a cre ierului. Diagnosticul se stabilete prin arteriografia carotidian, radiografie cran ian i tomografie computerizat. Tratamentul const n evacuarea hematomului. 2. Hematom subdural, care se formeaz ntre dura-mater i creier, cu tendin rapid de cretere i cu e te majore. El reprezint o urgen chirurgical pentru c poate duce la moarte prin compre sie cerebral. 3. Hematom intracerebral, care se localizeaz n interiorul creierului prin ruperea unui vas arterial ce irig creierul. El produce hematom intracranian prin creterea n volum. n hematoamele mici tratamentul este conservator, n hematoamel e mari, compresive este obligatorie intervenia chirurgical pentru evacuare. 4 Meni ngita seroas, localizat bilateral fronto-temporal, const n tulburri de circulaie a LCR n ariile corticale contuzionate, cu acumulare de LCR n spaiul subdural. Diagnostic ul se stabilete prin arteriografie carotidian i tomografie computerizat. Tratamentul este conservator n formele fr hipertensiune intracranian sau chirurgical, cnd sunt s emne de hipertensiune. 5.Tromboza carotidian posttraumatic, este una din cauzele d e agravare a traumatismelor cranio-cerebrale prin ischemia sever secundar. 6. Fist ula carotido-cavernoas, apare uneori dup un traumatism cranio-cerebral, prin ruper ea peretelui carotidian n segmental intracavernos.

11.2. Traumatisme toracice 11.2.1. Clasificarea traumatismelot toracice Traumati smele toracice reprezint leziuni la nivelul cutiei toracice i a viscerelor din int eriorul acesteia, cauzate de un agent traumatic. Pentru o conduit corect n leziunil e toracice traumatice este necesar s fie cunoscute variantele posibile de leziuni anatomice, mecanismele patogenice i tulburrile fiziopatologice. De aceea n traumat ismele toracice sunt trei clasificri: I. Clasificarea anatomic: a) Traumatismele t oracice parietale, pot fi: - cu leziuni osoase (fracturi costale, claviculare); - fr leziuni osoase (echimoze, escoriaii, hematoame). b) Traumatismul diafragmatic, poate fi: - cu perforarea diafragmei; - fr perforarea diafragmei. c) Traumatismul cu leziuni endotoracice: - cu leziuni de pleur, pulmonare, traheobronice, cardiac e sau pericardiace; - cu leziuni ale vaselor mari (aort, vena cav); - cu leziuni a le nervilor intercostali i intratoracici. II. Clasificarea etio-patogenic, este ce a mai folosit. Ea se face n funcie de integritatea tegumentului astfel: a) Traumati sme toracice nchise (contuzii); b) Traumatisme toracice deschise (plgi), care pot fi provocate prin arm alb sau de foc, avnd ca rezultat plaga toracic, care poate fi: - nepenetrant, cnd nu intereseaz pleura i nu ptrunde n cavitatea pleural; - penetrant cnd intereseaz pleura iar agentul vulnerant ptrunde n cavitatea pleural i care pot fi: Fr leziuni viscerale (cord, pericard, vase mari); Cu leziuni viscerale. III. Clas ificarea fiziopatologic mparte traumatismele toracice n: - Traumatisme fr modificri fi ziopatologice (circulatorii sau ventilatorii);

- Traumatisme cu tulburri fiziopatologice (insuficien cardiocirculatorie, insuficie n respiratorie). 11.2.2. Tratamentul traumatismelor toracice Tratamentul traumatis melor toracice este n funcie de tipul leziunii, astfel: a)- Faza primar de aciune (p rimul ajutor), const din: controlul hemoragiei; imobilizarea fracturii cu volete costale; controlul respiraiei i a frecvenei cardiace, scoaterea accidentatului din focar cu msuri de protecie a coloanei vertebrale; oxigenoterapie; transport rapid la spital. Accidentatul va fi meninut i apoi transportat pe o suprafa rigid, iar mobi lizarea se va face cu maxim precauie pentru a se evita lezarea vertebromedular. n ca mera de gard (UPU) se controleaz libertatea cii respiratorii i se evaluiaz micrile res iratorii i circulaia sngelui: se va instala un cateter venos central pentru a msura presiunea venoas central (PVC), se instituie tratamentul de reechilibrare hidroele ctrolitic i se determin grupa i Rh-ul sangvin. b) Faza secundar de aciune (intraspital icesc) se realizeaz: anamneza pacientului referitoare la modalitatea de producere a traumatismului i care a fost agentul vulnerabil; se efectuiaz EKG-ul, radiograf ia toracic i ecografia, aceste examine urmrind evaluarea fracturilor costale, leziu nilor pulmonare i cardiace. 11.2.3. Sindroame ce pot s apar n traumatismele toracice : 1) Obstrucia cilor respiratorii. Din punct de vedere clinic, pacientul este n apn ee, cu sete intens de aer i este tahipneic. Ca mijloc de prim ajutor: - se elibere az cile respiratorii superioare (cu un deget nfurat cu o compres se cur cavitatea bu rofaringian; - dac nu respir bine, se face intubaia oro-traheal; -dac nu este posibil ntubaia oro-traheal se aplic cricotiroidotomia, care este o manevr de dezobstrucie a cilor aeriene sau traheostomia.

2) Pneumotoraxul hipertensiv, apare printr-o acumulare de aer n cavitatea pleural. Presiunea creat n spaiul pleural va conduce la colabarea pulmonului, dislocarea st ructurilor mediastale (n special a venelor cave), scderea ntoarcerii venoase i a deb itului cardiac. Din punct de vedere clinic, pacientul este dispneic, apare hiper sonoritate n partea cu pneumotorax, absena murmurului vesicular, hipotensiune, jug ulare turgescente. Tratamentul const n: - introducerea unui trocar n pleur pentru de comprimare; - introducerea unui tub de drenaj pleural care la cellalt capt va fi p us ntr-un flacon cu ap, pn nu mai iese aer pe tub; - sutura orificiului prin care a fost introdus tubul. 3) Voletul toracic costal este rezultatul fracturii a mai m ult de dou coaste n cel puin dou locuri diferite. Clinic apar tulburri ventilatorii d e umplere pulmonar, care au ca rezultat hipoventilaia alveolar, urmat de hipoxie i hi percapnie. Tratamentul const n: - stabilizarea voletului costal cu benzi de leucop last sau chirurgical cu fixatoare externe sau osteosintez prin tije sau broe subiri ; - intubaia orotraheal pentru a asigura respiraia n volete costale mari. 4) Hemotor ax masiv care const n acumulare de snge n cavitatea pleural. Din punct de vedere clin ic se manifest prin: oc hemoragic (hipotensiune, tahicardie, paloare, transpiraii r eci); insuficien respiratorie; matitate pulmonar la percuie; absena murmurului vesicu lar; opacifiere a hemitoracelui la radiografie. Terapeutic se impune toracocente za pentru evacuarea hematomului, prin incizie costal sau pleurostom. Dac sngerarea n u se oprete este necesar hemostaza chirurgical prin toracotomie. 5) Contuzia pulmon ar se caracterizeaz prin zdrobirea unui segment sau lob pulmonar de cutia toracic a stfel nct respectiva arie pulmonar nu se mai umple cu aer, rmnnd o zon inert. Diagnos ul se stabilete prin absena murmurului vezicular i radiologic prin zon de matitate. Tratamentul const n: - gimnastic medical cu micri ample; - intubaie orotraheal

- ventilaie cu presiune uor crescut. 6) Ruptura traheo-bronic are loc cnd se ntrerupe ontinuitatea arborelui traheo-bronic. Clinic apare emfizemul subcutanat extensive n regiunea cervical i toracic (bule de gaz ptrund n esutul celular subcutanat). Trata entul const n: - introducerea de ace mici sub piele pentru a evacua bulele de gaz cu scop de oprire a fenomenului; - toracotomie cu sutura chirurgical breei traheal e sau bronice. 7) Ruptura diafragmatic poate fi mare sau mic: a) n rupturi mari apar e: insuficiena respiratorie acut deoarece diafragma particip la respiraie; hipotensi une; hernierea unor organe din cavitatea abdominal n cavitatea toracic; matitate la percuie; zgomote hidroaerice n torace; diminuarea murmurului vesicular. b) n ruptu ri mici tratamentul este conservator. Tratamentul n rupturile mari const n: sond naz o-gastric; laparotomie; pleurotomie minim; sutura chirurgical a diafragmei. 11.3. T raumatisme abdominale 11.3.1. Definiie i clasificare Traumatismele abdominale repr ezint leziuni ale viscerelor abdominale sau ale pereilor abdominali produse de age ni traumatici. Traumatismele abdominale pot fi: a) contuzii, cnd tegumentul rmne int act; b) plgi, cnd tegumentul este rupt. Plgile pot fi: - nepenetrante, cnd nu ptrund n cavitatea peritoneal; - penetrante, cnd agentul vulnerabil a ptruns n cavitatea per itoneal. Acestea pot fi: fr leziuni viscerale; cu leziuni viscerale, cnd sunt intere sate organe parenchimatoase prin zdrobire pe un plan osos, sau organe cavitare p rin explozie sau prin smulgere. Plgile pot fi produse de arme albe sau de proiect ile ale armelor de foc. Plgile produse de arme albe se caracterizeaz prin seciuni r elative regulate ale esuturilor, apar de regul n urma

unor lovituri din fa, sunt plasate pe partea stng a corpului i sunt frecvent situate n partea superioar a abdomenului. Plgile produse de proiectile sunt mult mai comple xe, leziunile produse sunt pluriviscerale i sunt de obicei diferite. 11.3.2. Exam inarea traumatizatului abdominal Examinarea clinic a bolnavului traumatizat abdom inal are urmtoarele etape: - investigaie asupra funciilor vitale (puls, respiraie TA ); - se realizeaz anamneza complet a pacientului asupra modalitii de producere a acc identului i a agentului traumatic; - se face inspecia abdomenului: echimoze, escor iaii sau plgi. - palparea abdomenului pentru a sesiza punctele dureroase i zonele c u bombri, tumefacie, contractur muscular; - ascultaia abdominal poate indica prezena s u absena peristaltismului intestinal; - tueu rectal i vaginal pentru a sesiza sngerri . Examinarea paraclinic este necesar pentru a completa cu informaii importante exam inarea efectuat. Ea const n: - recoltarea de snge pentru stabilirea grupei sangvine i a Rh-ului, HLG pentru detectarea Hb i Ht, glicemie, uree, creatinin, ionograma (N a +, K+, Cl-); - radiografia abdominal pe gol pentru stabilirea prezenei sau a abs enei pneumoperitoneului prin ruptura unui segment a tubului digestive, pentru sta bilirea eventualelor fracturi costale, fracturi de bazin; - radiografia toracic p entru stabilirea eventualelor fracturi de rebord costal stng (ruptur de splin) sau de rebord costal drept (ruptur de ficat); - puncia lavaj peritoneal cu 200-300 ml. ser fiziologic pentru a se vedea culoarea lichidului extras n scopul stabilirii prezenei sau a absenei sngelui n abdomen; - ecografia abdominal evideniaz leziuni ale apsulei splenice sau hepatice, leziuni renale sau pancreatice; - se completeaz cu investigaii CT; - arteriografie selectiv; - urografie.

11.3.3. Sindroame clinice La traumatizaii abdominali cu interesare visceral, de re gul, apar manifestri clinice prin: sindrom de hemoragie intern (intraperitoneal sau retroperitoneal) manifestat prin hipotensiune, tahicardie, paloare, transpiraii re ci, cu sau fr pierderea contiinei. Apare n leziunile sngernde; sindrom de iritaie per neal, apare n momentul n care un organ cavitar s-a rupt n cavitatea peritoneal i a dev ersat coninutul n aceasta. Clinic se manifest prin aprare i contracie muscular, durere intens; sindrom mixt, n cazul prezenei concomitente a semnelor de hemoragie intern c u cele de peritonit; sindromul complex, n cazul cointeresrii traumatice i a altor se gmente ale corpului ce poteneaz i amplific simptomatologia abdominal. Traumatismul ab dominal poate genera i leziuni viscerale abdominale cu manifestri clinice trzii. Ac estea sunt: Hemoragie intern n doi timpi: 1- se constituie un hematom mare hepatic sau splenic; se rupe hematomul provocnd hemoragie intern. Peritonit n doi timpi: 1necroz peritoneal; 6- deversarea lichidului. Ruperea sau dezinseria mezenteriului, care conduce la necroz, perforare i peritonit n doi timpi; Ocluzie intestinal n doi t impi, care const n ruperea mezenteriului abdominal, hernierea ansei interstiiale, tr angulare, ocluzie intestinal prin eventraia posttraumatic sau herniere intern; Abces e intraperitoneale tardive, manifestate prin sngerare mic, supra-infectare, abces subfrenic a fundului de sac Douglas (febr, durere); 11.3.1.

Pancreatita acut posttraumatic, cnd pancreasul este zdrobit, pacientul are durere f oarte mare n bar, grea, vrsturi, aprare muscular, creterea amilazelor din snge i u 4. Tratamentul traumatismelor abdominale Tratamentul traumatismelor abdominale c onst n: reechilibrare volemic cu soluie perfuzabil i snge; reechilibrare hidroelectrol tic; oprirea hemoragiei chirurgical n urgen; se monteaz sond pentru aspiraii nazogastr ce: calmarea durerii; profilaxie antitetanic; - n cazul indicaiilor operatorii, tra tamentul chirurgical const din incizie xifoombilical mare pentru explorare, recolt are de lichid intraoperator, efectuarea hemostazei chirurgicale definitiv, lavaj abundent a cavitii peritoneale cu lsarea tuburilor de dren. 11.4. Politraumatismele Politraumatismele reprezint stri acute severe survenite n u rma unor accidente de natur mecanic, termic sau electric i caracterizate prin leziuni multiple ce afecteaz organe, aparate, sisteme sau regiuni diferite (cel puin dou) ale organismului. Politraumatismele reprezint aproximativ 50% din totalul traumat ismelor. Dup statisticile OMS, politraumatismele constituie a treia cauz de deces (dup bolile cardio-vasculare i cancere). n timp de pace, cele mai frecvente cauze a le politraumatismelor sunt accidentele rutiere (90%), accidentele Politraumatiza sportive i cataclismele. de munc, accidentele ii se pot clasifica n: 1) Politraumat izai la care funciile vitale sunt alterate cu iminen de stop cardio-respirator; 2) P olitraumatizai care nu impun msuri de extrem urgen, permit 12 ore pentru investigaii; 3) Politraumatizai care permit timp suficient pentru precizarea diagnosticului.

Se disting dou etape de tratament n cazul politraumatizailor: I. Tratamentul la loc ul accidentului i pe parcursul transportului pn la unitatea spitaliceasc, va consta din: - evaluarea i stabilizarea funciilor vitale (circulatorii, respiratorii); -co ntrolul permeabilitii cilor respiratorii, eventuale imobilizri ale voletului costal i evacuarea unui pneumotorax; - resuscitarea cardiac n stop cardiac; - abord venos periferic sau central; - hemostaz temporar cu garou sau cordon; - transportul ct ma i rapid la spital. II. Primirea pacientului i diagnosticarea leziunilor la spital : - reechilibrarea volemic i hidroelectrolitic; - completarea hemostazei; - examen clinic i paraclinic complet; - montarea unei linii venoase sigure; - recoltarea d e probe biologice (Ht, Hb, leucocite, uree, creatinin, amilaz, glicemie, ionogram, grupa sangvin i Rh); - radiografii multiple n funcie de zona traumatismului; - ecogr afii sau CT; - puncia peritoneal efectuat n scopul evalurii leziunilor abdominale; vaccin ATPA.

Tratamentul se efectuiaz n funcie de starea general a pacientului, astfel: a) interv enia chirurgical n extrem urgen pentru scoaterea pacientului din starea de oc hemoragi sau respirator, urmat la cteva zile de alte intervenii; b) cnd starea general nu per mite evaluarea complet i investigaiile paraclinice, se va efectua intervenia chirurg ical cu caracter complet care rezolv diagnosticarea complet a cauzei i a leziunilor care au rezultat.

12. ocul 12.1. Tipuri de oc, tabloul clinic ocul este un sindrom fiziopatologic sever carac terizat prin scderea fluxului tisular de snge oxigenat sub nivelul critic desfurrii n ormale a proceselor metabolice celulare. Greeala cea mai mare i frecvent n terapia oc ului este nenelegerea evoluiei sale fizice, stadiale, de oc compensat (nemanifestat clinic) i oc decompensat; nerecunoaterea agresiunilor i leziunilor capabile s duc la d ecompensare, ateptarea pasiv, lipsa de msuri terapeutice precoce i eficace n faza com pensat nemanifestat clinic, ntrzierea condamnabil pn la prbuirea tensiunii arteria aps) i a metabolismului tisular, aprute mai devreme sau mai trziu n funcie de reactiv itatea accidentatului i gradul leziunilor. Tratamentul ocului trebuie nceput la loc ul accidentului, se continu n timpul transportului i la primirea n unitatea sanitar. Puncia unei vene, recoltarea sngelui pentru grup sangvin, montarea unei perfuzii m acromoleculare, oxigenarea i sedarea accidentatului trebuie instituite naintea apa riiei simptomatologiei clasice a ocului. Strile de oc pot fi declanate de cele mai va riate cauze: traumatisme de toate tipurile (mecanice, fizice, chimice, termice, radiante .a.), hemoragii, deshidratri, inflamaii, intoxicaii, infecii severe, denutrii e grav, cauze psihogene. Variantele etiopatogenice principale ale ocului: - ocul hi povolemic se caracterizeaz prin scderea volumului sangvin, scderea presiunii sangvi ne, scderea debitului cardiac, scderea consumului de O2, creterea frecvenei cardiace i a rezistenei vasculare periferice. El apare n urma unei: hemoragii, a unui traum atism, o arsur, ocluzie intestinal, deshidratare. - ocul cardiogen se caracterizeaz prin hipoperfuzie tisular generat de scderea debitului cardiac printr-o afeciune a c ordului, ca de exemplu: infarctul miocardic, ruptura septului interventricular, anevrism ventricular, cardiopatie, miocardit, tumori cardiace. - ocul septic se ca racterizeaz printr-o suferin tisular hipoxic cauzat de prezena n snge a germenilor p ni (Gram-pozitivi, Gramnegativi, richei sau virui) care produc o stare septic cu te mperatur peste 380C sau sub 360C

- ocul anafilactic este o reacie acut a organismului la o substan strin la care bolnav l este anterior sensibilizat (injectarea de medicamente, administrarea unor prod use de snge sau de plasm, nepturi de insecte, injectarea de substane de contrast). Ele mentul comun tuturor variantelor este suferina de oxigen la nivel celular datorat urmtoarelor cauze: hipoxie stagnant, perfuzie tisular inadecvat, flux sangvin inadec vat, volum sangvin insuficient, cantitate insuficient de hemoglobin, suferin metabol ic celular. Tabloul clinic este diferit n funcie de tipul ocului, astfel: - la ocul hi povolemic: hipotensiunea arterial conduce la tahicardie, polipnee, extremiti reci, cianotice, absena pulsului capilar, oligurie; presiunea venoas central este sczut; in suficien renal acut; alterarea strii de contien (anxietate, agitaie, apatie sau somn - la ocul cardiogen: hipotensiune arterial, tahicardie, extremiti reci, puls capilar absent, tegumente cianotice, marmorate, presiunea venoas central crescut, oligurie , agitaie sau letargie; - la ocul septic se disting dou faze: a) n faza hiperdinamic: debitul cardiac este normal; tegumentele calde i colorate, gradientul de tempera tur este normal; bolnavul este ns tahicardic, polipneic, TA are tendina de scdere i se nzoriul este alterat; b) n faza hipodinamic, tabloul devine asemntor cu cel de la ocu l hipo-volemic: hipotensiune marcat, tahicardie, extremiti reci, cianotice, absena p ulsului capilar, oligo-anurie, confuzie .a. - la ocul anafilactic: senzaie de slbici une, prurit, rigiditate toracic, tuse, crampe abdominale, dup 10-30 minute de la e xpunerea la alergen apare hipotensiune brutal, tahicardie, urmat uneori de oprirea cordului, dispnee expiratorie, vrsturi sau diaree i o reacie cutanat i mucos generali at. 12.2. Tratamentul ocului Tratamentul ocului hipovolemic const n: - refacerea agre siv a volumului circulant; - realizarea hemostazei; - ventilaie i oxigenoterapie (I OT); - resuscitare circulatorie (perfuzie i resuscitare cardiac);

- terapie cu lichide: cristaloizi (soluii saline hipertone) i coloizi (snge, plasm p roaspt, Dextran, Haemacel); - monitorizarea urmtorilor parametri: TA, PVC, diureza, respiraia, puls, temperatura; - medicaie inotropic: pentru perioada de transport, n absena soluiilor perfuzabile se poate utiliza un vasoconstricor (Noradrenalin), ca rdiotonic (Digoxin, catecolaminice), Adrenalina sau Dopamina; - corectarea dezec hilibrelor electrolitice i acido-bazice (soluii alcaline de NaHCO3); - tratamentul insuficienei de organ, astfel: instalarea insuficienei renale acute impune tratam ent cu diuretice (furosemid sau manitol). Tratamentul ocului cardiogen are ca obi ectiv refacerea debitului cardiac i a presiunii de perfuzie pentru ameliorarea ox igenrii miocardului, prin: - terapia cu lichide (soluii coloide sau snge); - tratam ent medicamentos prin administrare de inotropice (adrenalina,nor-adrenalina,dopa mina,izoprenalina)i vasodilatatoare (nitroglicerina, captoprilul, salbutamolul); - monitorizare prin: ECG, TA, AV, PVC; - administrarea de oxigen, corectarea aci dozei metabolice cu soluii alcaline, corectarea dezechilibrelor ionice prin resta bilirea potasiului; - tratament etiologic, de ex. n cazul infarctului miocardic s e poate aplica revascularizarea miocardului prin terapia trombolitic, angioplasti e sau by-pass coronarian; - asistarea mecanic a circulaiei, se realizeaz cu balonul intraaortic de contrapulsaie (introdus prin artera femural). Tratamentul ocului se ptic urmrete asigurarea suportului hemodinamic i metabolic, combaterea suferinelor d e organ i eradicarea focarului septic prin: - suport hemodinamic. Pentru creterea aportului de oxigen se impune: creterea debitului cardiac prin administrare de li chid i medicaie inotropic, creterea coninutului n oxigen al sngelui arterial; - terapi volemic cu lichide oncotic active i administrarea de coloizi;

- monitorizare: PVC, TA, AV, ECG; - medicaie inotropic i vasoconstrictoare: se reco mand la nceput Dopamin urmat de Dobutamin (adrenalin sau noradrenalin); - oxigenoterap e (pe masc facial) i ventilaie mecanic; - corectarea tulburrilor metabolice: acidoza l actic impune corectarea cu soluii alcaline, hiperglicemia necesit tamponare cu solui i glucozate; - suportul nutritiv. ocul septic dezvolt o stare hipercatabolic care i mpune asigurarea unui aport caloric ridicat (se prefer alimentaia pe sond); - trata mentul etiologic are ca obiectiv combaterea infeciei cu antibiotice i eradicarea f ocarelor septice. Antibioticul va fi ales pe baza examenului bacteriologic i a an tibiogramei. Tratamentul ocului anafilactic const n: - administrarea de adrenalin i d e oxigen; - administrarea de coloizi (plasm) n cantiti mari i n ritm rapid; - resuscit area cardio-respiratorie; - administrare de oxigen prin masc facial iar n prezena ed emului laringian se impune intubaia endotraheal; - tratamentul insuficienelor de or gan (bronhospasm, obstrucie laringian) necesit intubaia traheii sau dezobstrucia cu a drenalin, aminofilin i corticoizi; - tratamentul etiologic const n eliminarea cauzei i administrarea de antihistaminice.

13. ngrijirea preoperatorie a bolnavului chirurgical 13.1. Explorarea paraclinic Pregtirea pentru operaie a bolnavului este difereniat n fu ncie de felul bolii, stadiul ei de evoluie, afeciunile asociate, starea general a or ganismului .a. Examinarea bolnavului trebuie nceput cu explorarea clinic i paraclinic pentru a se putea stabili diagnosticul de certitudine. Explorarea paraclinic cons t n: 1. Explorarea sangvin, care se realizeaz prin: a) Examenul citologic, const n det erminarea numrului de eritrocite, leucocite, trombocite, precum i formula leucocit ar (are importan n diagnosticul unor boli infecioase i alergice); b) Examenul biochimi c, precizeaz cantitativ: hemoglobina, ureea sangvin, glicemia, ionograma seric (Na, K,Cl,Ca), colesterolul, bilirubina transaminazele, amilazele etc. n funcie de rez ultate se corecteaz dezechilibrele hidroelectrolitice; c) Examenul bacteriologic, urmrete identificarea germenului patogen din snge; d) Teste de sngerare i cuagulare; e) Reacia Bordet- Wassermann (dac este pozitiv, este contraindicat intervenia chirur gical). 2. Explorarea tubului digestiv, se realizeaz prin: a) Examenul radiologic, care este foarte important pentru diagnostic i const n: - radiografia abdominal sim pl, pentru evidenierea de calculi biliari, ocluzie, peritonite; - examen radiologi c baritat, poate evidenia starea patologic esofagian, gastric, duodenal, a intestinul ui subire; - irigografia, evideniaz leziuni ale colonului i ale rectului; - colecist o- i colecistocolangiografia, pentru explorarea cilor biliare extrahepatice; - art eriografia, pentru diagnosticul unor procese tumorale. b) Explorrile endoscopice, n afara vizualizrii directe a leziunilor permit i biopsierea n vederea examenului h istopatologic:

- esofagoscopia, pentru diagnosticarea afeciunilor esofagiene; - gastroscopia, of er informaii asupra stomacului i duodenului; -colonoscopia, d informaii asupra leziun ilor patologice ale colonului - rectosigmoidoscopia, exploreaz sigmoidul; - anosc opia, pentru diagnosticarea leziunilor anale i perianale; - laparoscolpia, este o metod de investigaie a organelor abdominale, digestive i genitale. c) Ecografia, f olosete ultrasunetele a cror reflecie este diferit n funcie de densitatea esutului nt . Este util n explorarea cilor biliare extrahepatice, a ficatului, splinei, pancrea sului, a ascitei i abceselor; d) Explorarea cu izotopi radioactivi: scintigrama h epatic, hepatobiliar i pancreatic; e) Tomografia computerizat (CT) aduce informaii mai precise asupra regiunilor analizate; f) Rezonana magneto-nuclear (RMN); g) Explorr i biopsice; h) Alte explorri: tubajul duodenal, examen de materii fecale, coprocu ltura, analiza secreiei gastrice .a. 3) Explorarea cardiovascular, este necesar naint ea oricrei intervenii chirurgicale pentru a se evita apariia unor accidente. Se rea lizeaz prin: a) Explorri radiologice: radiografia toracic, flebografia jugular, cate terismul inimii, flebografia i arteriografia membrelor inferioare, aortografia, a rteriografia altor organe; b) Explorri cu ajutorul curenilor: electrocardiograma ( ECG), fonocardio-grama; c) Ecografia cardiac; d) Probe pentru determinarea eficie nei circulatorii: termometria cutanat, oscilometria, proba de efort i poziie, .a. e) Probe cu izotopi radioactivi pentru determinarea: timpului de circulaie, circulaie i periferice, volumului sangvin activ circulant, debitul cardiac.

4) Explorarea pulmonar, trebuie fcut la orice bolnav chirurgical, prin: a) Teste ca re apreciaz eficiena ventilaiei pulmonare: volumul expirator maxim pe secund (VEMS); spirometria preoperatorie; b) Explorri radiologice: radioscopia, radiografia pul monar, bronhografia; c) Explorri endoscopice: bronhoscopia, relev modificri patologi ce ale traheei i bronhiilor; d) Alte metode: ecografia, tomografia, scintigrafia; e) Examenul bacteriologic al sputei, este util pentru bolnavii pulmonari cronic i i la cei cu TBC; f)Cercetarea gazelor din snge: oximetria (determin O2 n sngele art erial) carboximetria (determin dioxidul de carbon), rezerva alcalin. 5) Explorarea rinichilor i a cilor urinare se poate efectua: a)Radiologicprin:radiografiesimpl,u rografie, ureteropielografie, cistografie (exploreaz direct vezica urinar); b) Ins trumentar prin: uretroscopie, cistoscopie; c) Funcional prin: examen fizico-chimi c i microscopic al urinei; proba Addis-Hamburger (debitul urinar pe minut); exame nul funcional indirect al rinichiului prin examinarea sngelui (acidul uric, ureea sangvin, creatinina, ionograma seric); d) Ecografie; e) CT, RMN, scintigrama, arte riografia; f) Examen bacteriologic: urocultur, determinarea bacilului K. n urin.

13.2. Pregtirea psihic a bolnavilor cu risc operator Pregtirea psihic const n crearea unui regim de protecie pentru bolnav, care s asigure: nlturarea factorilor care infl ueneaz negativ analizorii vizuali, auditivi, olfactivi etc.; prelungirea somnului fiziologic; suprimarea senzaiilor de durere. Pentru realizarea acestor obiective, personalul care intr n contact cu bolnavul trebuie s dea dovad de profesionalism i c ontiin profesional. n acest sens sunt recomandate discuii cu bolnavul, lmurirea lui as pra operaiei, anesteziei, asupra avantajelor aduse de actul chirurgical.

Pacientul trebuie s aib ncredere n tratamentul primit, ncredere venit de la cel care l trateaz. Eforturile depuse de dvs. Pentru realizarea unei relaii oneste, de ncreder e i de camaraderie cu pacientul vor aduce imense beneficii pe durata bolii sale. Concomitent cu psihoterapia, se acioneaz i printr-o terapie medicamentoas pentru rea lizarea unui somn linitit nainte de intervenie. n dimineaa operaiei pacientul nu va mn a i va fi sftuit s-i goleasc vezica urinar. Cu 30-60 minute nainte de a intra n sala operaie, bolnavului i se va administra preanestezia. 13.3. Pregtirea fizic a bolnav ilor cu risc operator n funcie de starea bolnavilor, pregtirea acestora va fi difer eniat astfel: 1. Pregtirea bolnavilor denutrii (hipoproteinemici) Dezechilibrul nutr itiv depinde de natura procesului patologic, de organul pe care este localizat i de vechimea bolii. Tulburrile nutritive severe se ntlnesc la bolnavii cronici, dup e voluii ndelungate ale proceselor patologice, care pe lng hipo-proteinemie prezint i an emie, dezechilibrare hidroelectrolitic, hipovitaminoze etc. n aceast categorie intr bolnavii cu stenoze digestive (benigne sau maligne), cei canceroi n general i pacie nii cu fistule post-operatorii. Corectarea deficitului proteic se face prin: - Re gim alimentar hiperproteic, cu carne, ou i brnz. Dieta va fi echilibrat i cu un aport caloric de cel puin 3000 calorii pe zi; - Administrarea de snge integral sau plasm n cantiti mici repetate la 3 zile - Vitaminoterapie i anabolizante; - Hidrolizatele de proteine, albumin uman, aminoacizi eseniali i sintetici, lipide sintetice. 2. Pre gtirea bolnavilor anemici Anemia const n scderea numrului de eritrocite, a hemoglobin ei i a hematocritului sub limite normale. Bolnavul, cu excepia cazurilor cnd interv enia este urgent, va trebui s aib naintea operaiei o Hb > 10g% i un Ht > 30%. Anemiile cronice se trateaz prin administrare de fier i vitaminoterapie. Anemiile care nece sit intervenia chirurgical de urgen se trateaz prin transfuzii de snge i mas eritroc

3.Pregtirea bolnavilor cu suferine digestive: a) pentru bolnavii esofagieni, se im pune: - Corectarea dificitului nutritiv prin: nutriie parenteral, vitaminoterapie, gastrostomie sau jejunostomie de alimente; - Corectarea anemisei; - Asigurarea unei bune ventilaii i aseptizarea arborelui respirator; - Corectarea deficienelor h epatoreale; - Megaesofagul va fi splat i aspirat; - Vor fi tratate focarele septic e faringobucodentare. b) pentru bolnavii cu intervenii pe stomac, se impune: - n h emoragiile masive, corectarea anemiei nceput n secia de terapie intensiv va fi contin uat intra i postoperator; - dac sub tratament medical hemoragia se oprete, bolnavul va fi investigat i eventual operat n condiii de anemie corectat parial; - aspiraia gas tric este necesar pentru aprecierea pierderilor i control; - la bolnavii cu perforai e, se aplic: sond nazo-gastric, antibioterapie, operaia va fi ct mai rapid; - la bolna vii cu stenoz piloro-duodenal ulceroas se efectuiaz: spltur gastric zilnic, sond de e n dimineaa interveniei, reechilibrarea hidroelectrolitic, corectarea hipoproteinem iei i anemiei; - la bolnavii cu stenoz piloric neoplazic este necesar: corectarea hi po-proteinemiei i a anemiei; antibioterapie nceput cu 24 ore naintea operaiei; corect area afeciunilor asociate; c) pentru bolnavii cu intervenii pe colon: - pregtirea m ecanic pentru a obine un colon ct mai gol (laxative, clizme, regim alimentar srac n r eziduri); - pregtirea chimic pentru reducerea septicitii (sulfamide i antibiotice); corectarea hipoproteinemiei; - corectarea anemiei; - antibioterapie nceput cu 24 ore nainte de operaie; - corectarea afeciunilor asociate. 4. Pregtirea bolnavilor ca rdiaci este difereniat n funcie de afeciune:

a) la bolnavii care necesit o intervenie chirurgical de urgen pe alt organ se va efec tua ECG i un consult interdisciplinar de medicin intern. Intervenia chirurgical va fi redus la minim posibil; b) la bolnavii cu afeciuni vasculare periferice se va pro ceda difereniat astfel: - Arteriticilor li se vor administra vasodilatatoare,anti agregante, antibiotice; - Cei cu varice vor purta bandaj elastic; - Cei cu tromb oflebite vor beneficia de tratament anticoagulant. 5. Pregtirea bolnavilor pulmon ari. Leziunile pulmonare (bronita, emfizemul, supuraiile) ridic mari probleme n timp ul operaiei, anesteziei ct i postoperator. Tratamentul preoperator const n: reducerea micrilor ventilatorii, suprimarea fumatului, tratarea afeciunilor pulmonare, inter zicerea medicamentelor care deprim tusea. 6. Pregtirea bolnavilor hepatici va cons ta din regim alimentar hipercaloric, bogat n glucide i proteine. Se vor administra perfuzii cu glucoz, stimulatoare i protectoare ale celulei hepatice, vitaminotera pie (mai ales vitamina K). 7. Pregtirea bolnavilor renali va fi difereniat, astfel: - bolnavii cu suferin renal acut necesit antibioterapie, reechilibrare hidroelectrol itic, acido-bazic i caloric, vitaminizare. n cazuri extreme se apeleaz la hemodializ. suferina renal cronic poate fi datorat fie unei afeciuni renale, fie unei afeciuni su brenale. n afeciunile subrenale n care domin staza se impune drenajul urinar (sond ve zical), hidratarea corect (min.1500ml/zi), antibioterapie; - bolnavii cu nefropati e cronic impun: reechilibrare corect hidroelectroliticcombatereahipoproteinemiei,an tibioterapie, tratamentul edemelor i a HTA secundare. 8. Pregtirea preoperatorie a diabeticilor. Terenul diabetic pe care evolueaz boala chirurgical poate fi compen sat, decompensat i n acidoz (nu se recomand operaia dect n caz de maxim urgen). a) cii compensai necesit regim alimentar i tratament medicamentos. Glicemia nu trebuie adus obligatoriu la valori normale, cifre de 150-180 mg% permit intervenia chirur gical;

b) Diabeticii decompensai necesit corectarea denutriiei i acidozei, corectarea tulbu rrilor hidroelectrolitice. Primordial este terapia cu insulin; c) Bolnavii diabetic i cu urgene chirurgicale au riscuri foarte mari. Ei vor fi tratai energic intra- i postoperator (diet, insulinoterapie). 9. Pregtirea preoperatorie a bolnavilor obez i. Bolnavul obez prezint particulariti metabolice deosebite. Secundar obezitii el pre zint tulburri circulatorii, respiratorii i uneori leziuni asociate grave: HTA, arte rioscleroz, steatoz hepatic. Ei prezint predispoziie la boli chirurgicale: eventraii, pancreatite etc. Obezii vor fi explorai preoperator n amnunime: funciile cardiocircul atorii, respiratorii, endocrine, glicemia, colesterolul, testele hepatice etc. D ac bolnavul obez nu necesit intervenie de urgen, el va fi operat numai dup o cur de sl re. Concomitent vor fi compensate tulburrile metabolice i leziunile patologice aso ciate. 10. Pregtirea preoperatorie a bolnavilor vrstnici. Bolnavii vrstnici sunt n m ulte cazuri insuficieni pulmonari, cardiaci, renali, hepatici etc. De aceea msuril e de pregtire preoperatorie vor fi cele analizate la fiecare caz n parte, n plus ei prezint un risc anestezic i operator deosebit datorit terenului arteriosclerotic, deshidratat, demineralizat, anemic, hipoproteic.

14. Complicaiile postoperatorii imediate 14.1 Complicaiile aparatului respirator Complicaiile aparatului respirator sunt: 1 . Laringotraheita, este determinat de intubaia traheal. Clinic se manifest prin senz aii de usturime i durere la nivelul laringelui, voce rguit, tuse uscat. 2. Edemul glot ei. Simptomatologie dramatic: cianoz, tahipnee, cornaj. 3. Atelectezia pulmonar est e cea mai ntlnit complicaie postoperatorie pulmonar. Se produce prin turtirea alveole lor dintr-un plmn (masiv), lob (lobar) sau segment (segmentar). Zona astfel afectat es te nefuncional. Factorii favorizani: dureri i imobilizare reflex a bazei toracelui i d iafragmului, pneumoperitoneul, imposibilitatea tusei. Simptomatologie: junghi to racic sau jen n inspir, febr, dispnee, cianoz, matitate, lipsa murmurului vezicular, raluri crepitante. Examenul radiologic evideniaz o umbr de ntindere variabil, deplas area mediastinului, ridicarea i imobilitatea diafragmului. Tratamentul profilacti c se instituie preoperator (aspiraia secreiilor bronice, suprimarea bronhospasmului , interzicerea fumatului, aerosoli, gimnastic respiratorie), intraoperator i posto perator. Tratamentul curativ const n: bronhoaspiraie, antibioterapie, ageni mucoliti ci, uneori traheostomie. 4. Complicaii infecioase pulmonare (pneumonia, bronhopneu monia, abcesul) Mijlocul de prevenire l constituie intubaia, cu condiia sterilizrii corecte a materialului de intubaie. 5. Sindromul Mendelsohn (bronho-alveolita de aspiraie), este un accident foarte grav aprut n urma inhalrii coninutului gastric. Si mptomatologie: dispnee, cianoz, tahicardie. Tratamentul profilactic (golirea preo peratorie a stomacului) i curativ (intubaie orotraheal, aspiraie traheobronic, cortico terapie, antibioterapie). 6. Embolia pulmonar. 14.2. Complicaiile aparatului cardi o-vascular 1- Edemul pulmonar acut (EPA) este o manifestare dramatic a unui dezec hilibru circulator brusc, urmat de o inundare a alveolelor pulmonare, a arborelu i bronic i a interstiiului pulmonar cu plasm necoagulat. Clinic,

bolnavul este anxios, cu dispnee marcat, tahipnee, expectoraie caracteristic (spumo as, alb sau roz), cianoz, tuse. Tratamentul urgent const din: schimbarea poziiei bolna vului (fotoliu), oxigenoterapie, flebotomie, asigurarea libertii cilor aeriene, adm inistrarea de tonicardiace, diuretice, bronhodilatatoare, ventilaie mecanic. 2- Bo ala tromboembolic este o complicaie sever postoperatorie. Afeciunea are dou aspecte: procesul de tromboz i potenialul ei emboligen. Tromboza este mai frecvent dup operaiil e care necesit imobilizare. Simptomatologia este variat: accelerarea progresiv a pu lsului, febr n jur de 380C, senzaia de tensiune sau crampe dureroase la nivelul mol etului, edem, bolnav agitat. Tratamentul profilactic const dintr-o bun pregtire pre operatorie i o mobilizare activ postoperator. Tratamentul curativ const din medicaie anticoagulant (Heparin i Trombostop). 3- Embolia pulmonar este cea mai grav complicai e a trombozelor. Ea const din migrarea unui embolus n sistemul arterei pulmonare. Factorii favorizani sunt: micarea dup imobilizarea prelungit, efortul de tuse, efort ul de defecaie. Din punct de vedere clinic poate fi de mai multe forme: forma let al (moarte subit), embolia pulmonar masiv (bolnavul este rece, umed, palid sau ciano tic, dispneic, puls filiform), infarctul pulmonar redus, forma frust. Profilaxia const n tratamentul corect al trombozelor, profilaxia emboliei pulmonare. Tratamen tul curativ este medical: vasopresoare n perfuzie, tonicardiace i.v., oxigenotera pie, anticoagulante) i chirurgical (embolectomie). 4- Infarctul miocardic acut po stoperator prezint risc crescut la coronarieni, la pacieni peste 50 ani, la diabet ici. Simptomatologia: hipotensiunea, durerea dispnee, cianoz, slbiciune cu transpi raie, colaps, aritmie. ECG pune 14.3. Complicaiile aparatului renal diagnosticul. Prognosticul este sumbru. Tratamentul: oxigenoterapie, meninerea 1- Retenia acut de urin este o rilor de ritm etc. TA, heparinoterapie, tratamentul tulburcomplicaie r elativ frecvent. Se ntlnete mai ales dup rahianestezie, dup operaii anorectale, perian le .a. Bolnavul acuz dureri n hipocondru, este agitat, are senzaii de miciune, face e fort s urineze dar se scurg cteva picturi. La palpare se constat o tumor hipogastric o voidal, regulat, neted, renitent, foarte dureroas, mat la percuie. Tratamentul const teterism (sondaj) uretro-vezical.n situaii

extreme, cnd nu se poate face sondajul, se practic puncia vezicii urinare cu un tro car, la 1cm deasupra simfizei pubiene. 2- Insuficiena renal acut postoperatorie (IR A p.o.) este o complicaie mai rar ntlnit, ea reprezentnd eecul rinichiului de a se ada pta la agresiunea chirurgical. Din punct de vedere clinic, oligo-anuria este semn ul major, ureea urinar scade, crete ureea sangvin i creatinina. IRA p.o. poate fi: f uncional, asociat altei complicaii i adevrat. a) IRA p.o. funcional poate s apar d peraie necomplicat sau cu o complicaie minor i se caracterizeaz prin azotemie crescut oligurie. Ea este o urmare a dezechilibrului hidroelectrolitic. Prognosticul est e bun cnd diagnosticul este precoce i tratamentul corect. Tratamentul const n corect area dezechilibrului hidro-electrolitic, eventual i administrare de manitol. b) I RA p.o. asociat altei complicaii este determinat de stri de oc, ocluzie intestinal, pe ritonit, infarct mezenteric, pancreatit acut, stri septicemice sau altor sindroame a cute abdominale. Prognosticul depinde de afeciunea cauzat. c) IRA p.o. adevrat repre zint principala complicaie p.o. Tratamentul const n: hemodializ, masuri de restricie h idric, control al balanei hidroelectrolitice, diminuarea catabolismului proteic, t erapie antiinfecioas. 3- Insuficiena urinar se datoreaz germenilor patogeni cantonai n aparatul urinar: colibacilul, proteus, pioceanic. Pacientul prezint polakiurie, d isurie, frison. Se efectuiaz urocultura cu antibiogram. Tratamentul const n combater ea infeciei. 14.4. Complicaiile abdominale postoperatorii 1- Ocluzia postoperatori e precoce. Postoperator se cunosc trei forme de ntrerupere a tranzitului intestin al: ileusul comun, ocluzia dinamic i ocluzia mecanic. a) Ileusul postoperator comun afecteaz extremitile tubului digestiv (stomac, colon). Abdomenul este uor meteoriza t, dar suplu, nedureros i se percep zgomote hidroaerice. Se remite spontan sau la tratament banal. b) Ocluzia dinamic are drept cauze prezena de snge sau bil n cavita tea peritoneal, peritonita, hematomul sau celulita retroperitoneal. Pacientul prez int distensie abdominal, vrsturi, ntreruperea tranzitului, absena

zgomotelor intestinale. Radiografia simpl evideniaz imagini hidroaerice. Se impune intervenia chirurgical. c) Ocluzia mecanic este cauzat de aderene nerezolvate, tumori neidentificate, obstacole cauzate de intervenie. Tratamentul const n ndeprtarea obst acolului i reechilibrarea hidroelectrolitic. 2- Peritonita postoperatorie precoce este cauzat de dezunirea unor anastomoze digestive, deraparea unor ligaruri, hema toame suprainfectate. Tabloul clinic are semnele peritonitei. Tratamentul este c omplex: reintervenia chirurgical, toaleta i drenajul cavitii peritoneale, reechilibra rea hidroelectrolitic. 3- Fistule postoperatorii, sunt consecina unor dezuniri pari ale ale anastomo-zelor digestive. Cauze: bolnavi anemici, hipoproteici, neoplazi ci, defecte de tehnic etc. Aceasta impune msuri speciale de tratament general i loc al sau chiar reintervenia chirurgical. 4-.Hemoragii postoperatorii, care pot fi : intraperitoneale sau digestive. a) Hemoragiile intraperitoneale se produc ca urm are a deraprii unor ligaturi vasculare, leziuni vasculare sau a unor viscere pare nchimatoase. Bolnavul are semnele unei anemii acute. Se impune reintervenia chiru rgical pentru hemostaz i reechilibrarea hematologic. b) Hemoragiile digestive se pro duc prin ulcere de stres, sngerri din tranele de seciune digestiv etc. 5- Pancreatite le acute pot aprea dup intervenii pe stomac, splin etc. 6- Alte complicaii: supuraii a le plgilor operatorii, evisceraia, escara de decubit.

15. ngrijirea postoperatorie 15.1. ngrijirea n secia de terapie intensiv Secia de terapie intensiv (STI) este organ izat fie pe spital, fie n secia pe care o deservete (chirurgie, ortopedie, genicolog ie). n Serviciul de Terapie Intensiv bolnavul este supraveghiat continuu de ctre pe rsonalul medical specializat i de ctre un numr mare de cadre medii (fa de celelalte s aloane ale seciei). Aici sunt supraveghiate activ funciile aparatului respirator, cardiocirculator, urinar i digestiv. n STI moderne supravegherea este efectuat dint r-un punct central pentru toi bolnavii cuplai la sistemul de control. Prin monitor izare (moneo= a supraveghea) se nelege determinarea continu a unor parametri a funci ilor vitale. Avantajele monitorizrii sunt: - permite adaptarea continu a tratament ului administrat la starea biologic a bolnavului; - permite depistarea precoce a unor complicaii i luarea de msuri terapeutice imediate; - permite aprecierea corect itudinii tratamentului aplicat i eventualele compli-caii legate de terapia adminis trat. Principalii parametri monitorizai sunt: 1) Aparatul cardiovascular: puls, te nsiunea arterial, alura ventricular, presiunea venoas central, ECG. 2) Aparatul resp irator: frecvena i ritmul respiraiei, amplitudinea micrilor respiratorii. 3) Aparatul urinar: curba diurezei cu debitul urinar, densitatea urinei, ureea sangvin i urin ar. 4) Aparatul digestiv: starea abdomenului, staza gastric (cantitate, calitate). 5) Curba febril. 6) Sistemul nervos central: EEG, presiunea intracranian. 7) Prob e de coagulare: timpul de coagulare, timpul Howell, tipul de protrombin 8) Echili brul acido-bazic: pH sangvin, PO2, PCO2. 9) Ionograma: Na, K, Cl,Ca. 10) Hematoc ritul, hemograma.

15.2.-ngrijirea postoperatorie general Indiferent de amploarea operaiei, bolavii be neficiaz de ngrijiri speciale: a) Poziia bolnavului n pat este de regul n decubit dors al. Dup anumite intervenii, poziia poate fi modificat: decubit ventral (intervenii pe coloan), decubit lateral (intervenii pe rinichi), poziie Trendelenberg (circulaie c erebral deficitar), poziie Fowler (drenaje pleurale, insuficien respiratorie). b) Cal marea durerii postoperatorii. Intensitatea durerii postoperatorii urmeaz o curb as cendent cu un maxim n noaptea de dup operaie, apoi diminuiaz progresiv. c) Mobilizare a bolnavului trebuie nceput ct mai repede: pentru operaiile mici i mijlocii, chiar n z iua operaiei; pentru cele ample, n funcie de starea general a bolnavului. Astfel se previn: tromboflebitele, bronhopneumoniile, escarele. d) Reluarea alimentaiei se va face n funcie de tipul operaiei, ct mai repede posibil. La nceput i se permite bol navului s bea lichide (ap, ceai puin ndulcit), apoi se prescrie supa de zarzavat str ecurat, srat normal, dup care se pot aduga iaurtul, laptele, piureul de legume, carne a fiart, n funcie de reluarea tranzitului. e) Reluarea tranzitului intestinal este un parametru al evoluiei postoperatorii favorabile. n mod normal la 48-72 ore de l a operaie bolnavul va emite gaze, apoi are primul scaun. Pentru combaterea pareze i postoperatorii se folosesc: amestec alfa-blocant +colinagonist, ulei de ricin sau parafin, clisme uoare (contraindicate n suturile digestive joase), supozitoare emoliente. f) Prevenirea i combaterea complicaiilor inflamatorii: - Complicaiile pu lmonare se previn prin aspirarea secreiilor, gimnastic respiratorie, masaj toracic , mucolitice, tuse asistat, antibiotice. - Complicaiile trombo-embolice se previn prin mobilizare precoce dar supravegheat, anticoagulante. - Complicaiile urinare s e previn prin evitarea sondajului vezical, medicaie de stimulare a miciunii (alfa i beta blocante) g) Supravegherea evoluiei plgii i a drenajului.

15.3. ngrijirea postoperatorie a plgii chirurgicale Orice intervenie chirurgical se n cheie cu sutura plgii operatorii. Scoaterea firelor de la nivelul plgii constituie actul final al vindecrii, care permite externarea bolnavului chirurgical. De la punerea firelor i pn la scoaterea lor, plaga trece printr-o serie de faze. Dac plaga evoluiaz fr nici o problem, firele se scot n a 5-a zi la operaiile mici, n a 8-a zi l operaiile mijlocii i n a 10-12 zi la neoplazici, vrstnici, denutrii. Plaga va fi con trolat zilnic la vizit. Dac evoluia este normal, ea este supl, nedureroas, iar pansame tul este curat. n acest caz pansamentul se schimb la dou zile. Pansamentul mbibat cu secreii se schimb zilnic, iar dac secreia este abundent, se schimb de mai multe ori p e zi, pentru a evita iritarea pielii prin stagnarea secreiilor. n cazul unei evolui i nefavorabile a plgii, n a treia sau a patra zi de la operaie, apare febra nsoit de s enzaia de tensiune, durere, usturime la nivelul plgii. La ridicarea pansamentului se constat o zon congestionat (roie, bombat cu tegu-mente locale calde). Uneori print re fire se scurge lichid seropurulent. Explorarea plgii se face cu un stilet sau cu pensa, constatnduse apariia unei seroziti, snge sau puroi. Apariia puroiului impune scoaterea firelor, debridarea plgii, splarea cu ap oxigenat i cloramin, i eventual dr narea ei. Se va recolta puroi ntr-o eprubet steril pentru examenul bacteriologic i a ntibiogram. Plgile supurate pot conduce la complicaii severe (septicemii, gangrene, evisceraii etc.). Plgile drenate din timpul operaiei, vor fi controlate zilnic pen tru a se urmri eficacitatea i calitatea drenajului, permeabilitatea tubului, canti tatea secreiilor drenate. Cnd secreiile se reduc, tuburile vor fi mobilizate, scurt e i fixate cu ace de siguran.

16 Apendicita acut 16.1.Definiie i tipuri anatomopatologice Apendicita acut este o afeciune chirurgical caracterizat prin inflamarea apendicelui ileo-cecal. Ea este una dintre cele mai frecvente cauze de suferin abdominal i poate avea o evoluie acut sau cronic, forma acu determinnd numrul mare de intervenii chirurgicale de urgen. Apendicita acut este numit boala tinereii datorit frecvenei cu care se ntlnete n aceast perioad a vieii (10-2 corespunznd cu perioada de maxim dezvoltare a sistemului limfatic. Anatomic, apen dicele poate prezenta diverse poziii fa de cec, cea mai frecvent fiind cea n fosa ili ac dreapt. Mai poate fi localizat subhepatic, sub-mezenteric, pelvin, n fosa iliac s tng etc. n aceste poziii, la unii pacieni, este dificil diagnosticarea. Morfopatologic apendicele parcurge mai multe faze: - apendicita congestiv, cnd apare procesul in flamator; - apendicita flegmonoas, cnd procesul inflamator continu cu microabcese n peretele apendicular. Primele dou faze sunt reversibile; - apendicita supurat, cnd microabcesele cresc n dimensiuni i confluiaz; - apendicita gangrenoas, cnd n focarele de necroz ptrund germeni anaerobi producnd gangrena. n locul respectiv se produce pe rforarea apendicular urmat de peritonit localizat sau generalizat. 16.2. Semne locale i generale n apendicita acut Apendicita acut se manifest clinic prin criza apendicul ar, care reunete dou categorii de simptome: locale i generale. Simptomele locale alct uiesc triada lui Dieulafoi i constau din: - durere n fosa iliac dreapt. Exist puncte dureroase care trebuiesc cutate i cel mai caracteristic este cel de la mijlocul li niei spinoombilicale drepte; - aprare muscular localizat la nivelul fosei iliace dr epte; -hiperestezie cutanat, adic o sensibilitate excesiv a tegumentului fosei ilia ce Simptomele generale sunt provocate de toxiinfecia plecat de la apendice:

- grea i vrsturi; - constipaie sau diaree. Diareea semnificnd existena unei complica febr nu prea mare (pn la 390C) i chiar poate lipsi la btrni; - puls mai accelerat; leucocitoza este aproape totdeauna prezent; -viteza de sedimentare a hematiilor ( VSH) este crescut. 16.3. Evoluie i complicaii Evoluia apendicitei acute este impreviz ibil. Uneori, repaosul, regimul hidric, punga cu ghea pot determina regresiunea fen omenelor. Totui ea trebuie supraveghiat atent i trebuie intervenit imediat la orice schimbare de tablou. Nediagnosticat la timp, sau amnat operaia duce la complicaii. A pendicita acut se poate complica cu: Peritonita apendicular localizat, care este re prezentat de plastronul apendicular n a crui evoluie se disting trei faze: infiltrat iv, de abcedere i de fistulizare. Au loc alterarea progresiv a strii generale, curb f ebril de tip supurativ, evoluia ascendent a leucocitozei; Peritonita generalizat poa te apare: primar prin propagarea infeciei sau secundar prin perforarea apendicelu i; Abcese regionale sau la distan; Tromboflebita venei porte; Complicaii infecioase pleuropulmonare. 16.4. Tratamentul apendicitei acute Tratamentul apendicitei acu te este numai chirurgical i de urgen, fr o pregtire special a tubului digestiv. n for septicemic, tratamentul cu antibiotice trebuie nceput preoperator i va continua pos toperator cu antibiotice precizate prin antibiogram. n paralel se va efectua reech ilibrarea hidroelectrolitic i volemic. Apendicectomia are ca timpi operatori: anest ezia (local, spinal, peridural sau general), incizia, explorarea FID i recoltarea de probe, ligaturarea i secionarea mezoului, ligatura cu catgut i secionarea apendicelu i la baz, nfundarea bontului apendicular n bursa cecal, sutura tegumentar. n privina

drenajului trebuie avut o atitudine electiv, n apendicitele neperforate drenajul es te inutil. Evoluia postoperatorie este bun atunci cnd febra scade n primele zile, ap oi se normalizeaz, tranzitul intestunal se reia, scade leucocitoza i starea genera l se amelioreaz.

17. Ulcerul gastroduodenal 17.1. Definiie i clasificare Ulcerul gastroduodenal este o leziune caracterizat pri n pierdere de substan la nivelul mucoasei gastrice sau duodenale. Este mai des ntlni t la vrste peste 40 ani. Ulcerul gastroduodenal evolueaz clinic, n 90% din cazuri, n puseuri acute, pe fondul unor perioade de remisiune cu durat variabil. n ultimul t imp se constat o reducere a frecvenei ulcerului duodenal dar meninerea n aceleai limi te a ulcerului gastric. Dei ulcerul gastric i cel duodenal au o patologie diferit, apariia ulceraiei este n final rezultatul dezechilibrului dintre factorii de agresi une i cei de aprare. Ulcerul distruge progresiv strat cu strat peretele gastro-duo denal, perfornd n peritoneu, organe cavitare sau penetreaz n viscerele parenchimatoa se. Din punct de vedere evolutiv se disting dou forme de ulcer gastric: - ulcerul acut, de dimensiuni de obicei mici (cca.1cm) nconjurat de edem; - ulcerul cronic , care de obicei depete 2-5cm diametru iar locul edemului este luat de o fibroz care n timp sudeaz stomacul de organul vecin. Factorii de agresiune asupra barierei ce lulare gastrice pot fi: Hipersecreia acido-peptic; Hipersecreia gastrinei; Tulburri ale motilitii gastrice (ncetarea evacurii); Reflux duodenogastric; Helicobacter pilo ri; Factori exogeni: citostaticele, fumatul, alcoolul .a. 17.2. Diagnostic clinic i paraclinic Semnele clinice ale bolii constau n: - altern ana puseelor acute cu cele cronice; - durere localizat n epigastru sub form de cramp e sau de torsiune, exacerbat de ingestia de alimente i calmat de vrsturi sau de evacu area coninutului gastric; - greuri i vrsturi;

- arsurile (pirozisul) postprandiale sunt rare, ele pot precede durerea sau s fie odat cu ea. Diagnosticul paraclinic se stabilete dup efectuarea urmtoarelor analize : - Examenul radiologic baritat stabilete poziia niei, dimensiunea i profunzimea ei. Localizat adesea pe mica curbur ea este vzut din profil n afara conturului gastric. - Endoscopia permite examinarea direct (vizualizarea) leziunii, de asemeni permit e prelevarea de probe (biopsii), face posibil explorarea n ntregime a stomacului ch iar i a pilorului cu bulbul duodenal. Este singura metod care poate oferi suficien te date pentru diagnosticul ulcerului gastric i poate stabili dac este o leziune b enign sau malign. - Examenul secreiei gastrice este de interes minor n diagnosticare deoarece ulcerul gastric nu este puternic secretant. 17.3. Tratament n ulcerul g astric msurile dietetice privind componena alimentelor i frecvena meselor sunt impor tante, n schimb la ulcerul duodenal regimul alimentar nu s-a dovedit a avea un ef ect benefic evident. Cea mai corect atitudine terapeutic const n instituirea unui tr atament medicamentos n cazul ulcerului gastric necomplicat i verificat endoscopic. Dac ns rezultatele explorrilor converg ctre o leziune dubioas, transformat sau chiar align se stabilete indicaia operatorie. Tratamentul medicamentos se instituie pe o perioad de 4-6 sptmni i urmrete creterea rezistenei mucoasei la agresiunea acidopept zul ulcerului gastric i inhibarea hipersecreiei gastrice n cazul ulcerului duodenal . n acest scop sunt folosite: - Antiacidele, care neutralizeaz aciditatea gastric; - Antagoniti ai receptorilor H2 histaminergici (ranitidina, cimetidina .a.); - Ant icolinergicele (atropina i derivai sintetici): - Inhibitori ai anhidrazei carbonic e; - Medicamente care mresc aprarea mucoasei (sucralfat, compui coloidali bismutici ); - Anticolinergice; - Analogi ai prostaglandinelor (misoprostol);

- Stimuleni ai secreiei mucusului gastric (carbenoxolona); - Regim alimentar (fr cof ein, alcool i tutun). Tratamentul chirurgical se aplic la bolnavii cu ulcer perfora t, stenoz duodenopiloric, hemoragie digestiv repetitiv, cancer gastric sau ulcer ref ractar la tratamentul medical. Localizarea leziunii ulceroase este determinant n a legerea de ctre chirurg a tipului de intervenie (vagotomie, rezecie gastric distal sa u n a etc).

18. Ocluzia intestinal 18.1. Definiie i clasificare Ocluzia intestinal este caracterizat de oprirea complet i persistent a tranzitului intestinal, determinat de o cauz mecanic sau dinamic, ce ar e drept consecin apariia unor tulburri metabolice cu expresie la nivelul ntregului or ganism. Ocluzia intestinal este una din cele mai frecvente afeciuni chirurgicale r eprezentnd 20% din totalul cazurilor de abdomen acut. Clasificarea cea mai util di n punct de vedere practic mparte ocluziile n: Ocluzii mecanice, care sunt consecina opririi tranzitului intestinal datorit prezenei unui obstacol. Obstrucia presupune existena unui obstacol intestinal datorat unor leziuni ale peretelui intestinal, corpi strini intralumenali, compresii externe sau vicii de poziie a intestinului (hernii, volvulus, evisceraii, invaginaii); Ocluzii dinamice sau funcionale, la car e oprirea tranzitului intestinal se datoreaz unor tulburri n dinamica intestinal. Di n punct de vedere al localizrii ocluziile pot fi: la intestinul subire nalte (lng jej un) sau joase (lng ileon); la intestinul gros. n funcie de criteriul evolutiv ocluzi ile pot fi: acute (instalate brusc i cu evoluie rapid i grav), subacute (cu evoluie ma i lent) i cronice (cu instalare lent i evoluie ndelungat). Dup tipul obstruciei oclu pot fi: obliterare simpl (fr afectare vascular), trangulare (cu afectare vascular) i ns nchis la ambele capete. 18.2. Diagnostic clinic i paraclinic Diagnosticul de oclu zie intestinal trebuie stabilit urgent pentru a se putea aciona n timp util pentru bolnav. Existena ocluziei poate fi stabilit clinic pe baza: a) anamnezei, n urma di scuiei cu bolnavul; b) semnelor clinice: durere difuz, periombilical; vrsturi; oprir ea tranzitului intestinal;

c) semne fizice: meteorismul abdominal; micri peristaltice accentuate deasupra obs tacolului; palparea punctelor herniare sau a formaiunilor tumorale; ascultaia indi c hiperperistaltismul cu zgomote vii, frecvente; tueul rectal stabilete dac ampula r ectal este goal; deshidratare. Paraclinic ocluzia se stabilete prin: - Radiografia abdominal pe gol evideniaz distensia gazoas a unei anse intestinale i multiple imagin i hidroaerice; - Irigografia stabilete sediul obstruciei colonice; - Radiografia c u gastrografie indic sediul obstruciei dar se recomand numai n cazurile foarte dific ile; -Analize biochimice: hemograma, proteinemia, ionograma sangvin i urinar, pH-ul sangvin, amilazemia,amilazuria permit o evaluare mai precis. 18.3. Evoluie i compl icaii Evoluia bolii este constituit din trei etape: - Debutul poate fi brusc sau in sidios. Adesea el este dramatic i brutal. Durerea abdominal poate fi vie i brusc, al teori ns apare progresiv. - Perioada de stare, cnd se adaug vrsturile iar durerile se accentuiaz. Fr tratament chirurgical, evoluia se face ctre faza terminal; - Faza termi nal, cnd vrsturile devin fecaloide, abdomenul ajunge la distensie extrem, fr micri p altice, apar semne generale de intoxicaie (ochi nfundai n orbite, faciesul se schimb, respiraia devine superficial, pulsul slab, buzele se cianozeaz, prbuire tensional, ol igurie i uremie). Complicaiile ce pot aprea sunt: Inundaia traheo-bronic (pneumonia de aspiraie) cu lichide de vrstur; Atelectaziilei pneumoniile; Deshidratare intern i tul urri ale echilibrului acido-bazic; Insuficien renal acut; Peritonit prin transudat i n croza peretelui intestinal; oc ocluzional. 18.4. Tratament

Tratamentul ocluziei intestinale este complex medico-chirurgical. Intervenia chir urgical de urgen, care vizeaz ndeprtarea sau ocolirea obstacolului i evacuarea coninu ui intestinal, rmne gestul terapeutic fundamental. Tratamentul medical are drept s cop: - corectarea tulburrilor hidroelectrolitice (se face prin perfuzii cu soluie fiziologic i glucoz), reechilibrarea volemic i acidobazic (la acidoza metabolic se adm nistreaz soluie de bicarbonat de Na 14% iar n alcaloza metabolic administrarea de Cl este esenial); - aspiraie nazo-gastric; -oxigenoterapia pentru a reduce hipoxemia i a combate distensia abdominal; - antibioterapia cu spectru larg este util mai ales n ocluziile cu strangulare. Tratamentul chirurgical este actul terapeutic fundam ental care are dou obiective majore: ndeprtarea sau ocolirea obstacolului i evacuare a coninutului intestinal i a revrsatului peritoneal. n cazul ocluziilor prin obturar e, perioada de pregtire poate dura pn la max. 24 ore, dar n ocluziile prin trangulare ea nu poate s depeasc 2-6 ore. Momentul operator optim este atunci cnd bolnavul a de venit stabil hemodinamic (puls, TA), i-a reluat diureza i au disprut semnele de oc ( hipotensiunea, vasoconstricia, hipotermia). Cea mai convenabil anestezie este cea general prin intubaie orotraheal, iar incizia cel mai des utilizat este cea median ca re confer posibilitatea unei bune explorri a cavitii peritoneale. Intervenia se poate efectua i pe cale laparoscopic. Tratamentul postoperator va cuprinde: - aspiraia n azo-gastric, care se va menine pn la reluarea tranzitului; - reechilibrarea volemic, electolitic i a acido-bazic; - antibioterapie cu spectru larg; - tratament simptoma tic; - tratamentul complicaiilor (pulmonare, cardio-vasculare, peritoneale, insuf icien hepatic, infecii urinare .a.), dac acestea apar.

Ocluziile dinamice au loc la ntreruperea tranzitului intestinal datorit pierderii capacitii de propulsie a coninutului intestinal ca urmare a unor tulburri funcionale. Ele se ntlnesc mai rar i pot fi: Ocluzii intestinale spastice (se ntlnesc la nevropai i isterici); Ocluzii intestinale paralitice, ntlnite mai des dect precedentele, se datoresc unei iritaii peritoneale, retroperitoneale sau unor tulburri vasculare (e mbolia sau tromboza vaselor mezenterice).

19. Pancreatita acut 19.1.Definiie i clasificare Pancreatita acut reprezint un sindrom acut de autodistru gere pancreatic i peripancreatic declanat prin activitatea intraglandular a enzimelor proprii. Leziunile fundamentale din pancreatita acut sunt inflamaia interstiial, he moragia i necroza. Combinarea acestor leziuni, topografia i extinderea lor sunt ex trem de variate fcnd s se disting trei forme principale de pancreatit acut: - forma ed ematoas, considerat uoar i potenial reversibil i care const n inflamaia acut inte atoas. Pancreasul este mrit de volum, uor indurat, cu edem gelatinos i lobulaie evide nt; - forma necrotico-hemoragic, cnd hemoragiile mari duc la formarea hematoamelor intra- i peripancreatice. Pancreasul este mrit de volum, cu pete sau travee hemora gice negricioase i cu zone necrotice cenuii sau violacee, de consisten moale i friabi le; - forma necrotic este caracterizat de prezena necrozei glandulare solitare, fr he moragii macroscopice. Etiologie: Consumul de alcool (80% din cazuri); Litiaza bi liar, care determin obstrucii pasagere prin eliminarea calculilor din duoden; Iatro gen, care survine n cazul administrrii unor medicamente (steroizi, diuretice, citos tatice, tetracicline, estrogeni), dup investigaii diagnostice (puncie pancreatic, en doscopie, colangiografie) sau n cursul alimenta-iei parenterale cu exces de emulsi i lipidice. Traumatic, care apare dup traumatisme abdominale (contuzii, plgi); Boli metabolice (hiperlipemie); Boli endocrine (hiperparatiroidismul); Infecii virale ; Idiopat.

19.2. Diagnostic clinic i paraclinic Prezentarea clinic a pancreatitei acute are m ultiple variante ntre dou extreme: form cu disconfort abdominal uor i forma sever, dra matic, cu oc patent i hipoxemie. Debutul clinic este brutal la un pacient cu antece dente biliare, consumator de alcool i survine la 1-4 ore dup o mas bogat n grsimi sau dup consum exagerat de alcool. Simptomele clinice sunt: - durere abdominal n bar (n 9 0% din cazuri), de mare intensitate; - greuri i vrsturi; - constipaie, datorit ileusul ui paralitic; - febr moderat, anxietate, tahicardie i respiraie dificil; - n formele s evere pacientul este agitat, confuz sau comatos, prezint eritem facial, dispnee a smatiform i semnele ocului hipervolemic. Diagnosticul paraclinic se stabilete prin: - analize biologice: amilazemia i amilazuria (cresc de 3-4 ori peste valorile nor male n primele 2-12ore), lipazemia (de peste 20-30 ori valorile normale); - ecogr afia i tomografia computerizat (TC) sau RMN-ul sunt metode cu acuratee mare; - radi ografia abdominal pe gol, este o indicaie de rutin pentru a se exclude perforaiile v iscerale i ocluziile intestinale; - radiografia toracic poate evidenia colecia pleur al, infiltratele alveolare .a - colangiopancreatografia endoscopic retrograd este in dicat la 48-72 ore de la debut pentru tratamentul pancreatitelor acute prin obstr ucii papilare. - laparoscopia diagnostic, pentru vizualizarea leziunilor; - parace nteza. Diagnosticul pozitiv al pancreatitei acute se bazeaz pe sindromul clinic s ugestiv, coroborat cu creterea semnificativ a amilazemiei, lipazemiei i cu existena modificrilor pancreatice evideniate imagistic, laparoscopic sau intraoperator.

19.3. Evoluie i complicaii Pancreatita acut (PA) are o evoluie capricioas. 80% dintre pacieni cu PA edematoas fac forme remisive. Faza precoce este dominat de insuficiena multipl a sistemelor i organelor: insuficien respiratorie i renal, ulcere de stres, e ncefalopatie. Complicaiile care pot aprea n PA sunt: Sechestrul pancreatic semnific delimitarea necrozelor glandulare i retro-peritoneale n a doua sptmn de boal. Diagnost cul se sugereaz clinic i se confirm imagistic. Pseudochistul pancreatic este o cole cie extra sau intrapancreatic, iniial fr perete propriu, coninnd lichid pancreatic i ritusuri necrotice. Diagnosticul este sugerat de tabloul clinic la 2-3 sptmni de la debutul pancreatitei necrotice. Abcesele pancreatice sunt colecii purulente nchis tate, cu sediul intraglandular, peripancreatic sau retroperitoneal. Manifestrile clinice apar la 3-6 sptmni de la debutul PA. Alte complicaii a PA care survin mai ra r: hemoragii pancreatice, tromboze vasculare (spenice, portale, mezenterice), ne croza cilor biliare, fistule pancreatice, fistule digestive, stenoze duodenale. 1 9.4. Tratament PA reprezint una dintre urgenele majore. Tratamentul este complex i necesit individualizare strict i adaptare continu la particularitile clinice, fiziopat ologice i evolutive. Terapia primar a tuturor formelor este conservatoare, pacienii cu forme severe (scor Ranson peste 3) trebuesc internai la terapie intensiv. Trat amentul medicamentos aplicat urmrete asigurarea: - Analgeziei, avnd n vedere severit atea durerii. Sunt indicate: procaina i.v., xilocaina, petidinicile; - Refacerea i meninerea volemiei se face prin cantiti mari de soluii cristaloide, administrate p rin cateter venos sub control PVC. Scderea hematocritului i hipoalbuminemiei recla m administrare de albumin, plasm i transfuzii de snge; - Insuficiena respiratorie se t rateaz prin oxigenoterapie nazal sub monitorizare;

- Insuficiena renal acut se trateaz prin substituie volemic adecvat, adugnd dopamina fuzie; -Profilaxia ulcerelor de stres se realizeaz prin adminstrare parenteral de blocani ai receptorilor H2; - Tratamentul dereglrilor metabolice cuprinde reechili brarea electrolitic i acidobazic; - Punerea n repaos a pancreasului se realizeaz prin abstenie alimentar i prin aspiraie nazogastric continu. Alimentaia oral va fi reluat pruden (regim hipolipidic i hipoproteic) i numai dup remisia durerilor; - Inhibiia sec reiei pancreatice exocrine se poate obine prin administrare de anticolinergice (at ropin, probantin); - Tratament antienzimatic se realizeaz cu Trasylol sau Gordox. Tratamentul chirurgical este diferit la cele dou tipuri pricipale de PA: 1) PA pr in litiaz biliar, cnd intervenia de urgen este amnat. Intervenia efectuat laparosco crete acurateea diagnosticului permind evitarea laparotomiei care are un potenial ag ravant. Ea const din: colecistectomie, colangiografie, drenaj coledocian cu tub K ehr ; 2) PA alcoolic, cnd se intervine chirurgical doar n faza complicaiilor. Interv enia const din capsulotomie, drenaj pancreatic i necretomii.

20. Colecistita acut 20.1. Definiie i clasificare Colecistita acut const n inflamaia acut a veziculei bilia e. Ea este complicaia cea mai frecvent a litiazei veziculare (peste 95% din cazuri ) i se ntlnete adesea la vrste mai avansate (50-70 ani). Obstrucia acut a cisticului d la un calcul inclavat determin n prim faz concentrarea bilei n lumen printr-un proce s de resorbie a apei, coninutul devine bogat n pigmeni i sruri biliare, cristalele de colestein produc o iritaie chimic a mucoasei rezultnd o inflamaie aseptic. Ca urmare s e secret mucus n cantitate mare, presiunea crete n colecist, iar vezicula biliar se mr ete. Forme anatomo-patologice de colecistit acut: Cataral, cnd colecistul este destin s, de culoare roie pn la violet, cu peretele edemaiat; Flegmonoas, cu microabcese n gr osimea peretelui vezicular, suprafaa colecistului devine sediul unor depozite fib roase; Gangrenoas, care d aspectul de frunz veted a unor pri din peretele vezicular, e olueaz spre perforaie cu peritonit biliar. 20.2. Diagnostic clinic i paraclinic Diagn osticul trebuie s diferenieze colecistita acut de o simpl colic biliar sau de o compli caie de tip supurativ. Clinic CA se manifest prin: - dureri cu caracter colicativ n hipocondrul drept (HD), cu iradiere dorsal, ce crete progresiv n intensitate; - gr euri i vrsturi; - febr, dar mai cu seam frison; - aprarea sau contractura muscular; hicardia, oliguria, sunt semne de gravitate ale CA; - palparea blnd n HD poate cond uce la durere n inspir (semnul lui Murphy) Diagnosticul paraclinic se stabilete pr in: a) analize biologice: leucocitoz crescut;

b) ecografia furnizeaz date de certitudine asupra prezenei litiazei, a mrimii calcu lilor, colecistului i CBP i a grosimii peretelui vezicular care capt aspect de sandw ich. 20.3. Evoluie i tratament Sub tratament conservator majoritatea CA pot avea o evoluie favorabil prin cedarea fenomenelor acute inflamatorii. La 1/3 din bolnavi ns boala evolueaz spre complicaii care sunt multiple i adesea foarte grave, printre care: - Perforaiile, care pot fi: localizate blocate, ducnd la abcese subfrenice, abcese subhepatice sau blocuri abcedate; n marea cavitate peritoneal, care conduce la o peritonit biliar generalizat cu letalitate de peste 30%; fistule bilio-digest ive, colecisto-duodenale sau colice, consecin a unor abcese care se deschid secund ar n lumenul digestiv. - Gangrena colecistului survine la 15% dintre pacieni; - Pa ncreatitele de diferite intensiti nsoesc cca.7% din CA; - Litiaza CBP este prezent la cca.20% din cazuri. Tratamentul colecistitei acute, avnd n vedere c nu i se poate prevedea evoluia, trebuie efectuat n spital. Tratamentul conservator care se insti tuie imediat const din: - sond de aspiraie nazogastric pentru decomprimarea stomacul ui; - perfuzie cu soluii saline pentru a rehidrata bolnavul; - antalgice i antispa stice pentru combaterea durerii; - antibioterapie. Indicaia de tratament, la boln avii diagnosticai cu CA, este absolut chirurgical i devine vital atunci cnd exist perf oraie sau peritonit biliar. Intervenia chirurgical va consta n: colecistectomie simpl; colecistectomie ghidat ecografic. Colecistectomia se poate executa pe cale clasic (deschis) sau pe cale laparoscopic (care este actualmente foarte rspndit datorit reduc erii traumei operatorii).

21. Peritonita acut difuz 21.1. Definiie i clasificare Peritonita acut este o reacie inflamatorie a peritoneul ui, difuz, deobicei de origine septic. Germenii ntlnii sunt streptococul, pneumococul , foarte rar gonococul sau ali germeni. Ea este una din marile urgene abdominale. Dup calea de ptrundere a germenului, peritonitele pot fi: - primitive (spontane), au surs de contaminare extraperitoneal iar transportul agentului patogen este pe c ale circulatorie; - secundare, datorate contaminrii intraperitoneale. Dup evoluie, pot fi: - acute; - cronice. Dup ntinderea leziunilor, pot fi: - difuze; - localiza te. Dup aspectul exudatului, pot fi: - seroase; - fibrinoase; - purulente. Clasif icarea etiopatogenic difereniaz peritonitele n: primare, secundare, teriare i abcese i ntraperitoneale. a) Peritonitele primare sunt infecii difuze peritoneale care pstr eaz integritatea tubului digestiv i a organelor anexe; b) Peritonitele secundare p rezint soluie de continuitate la nivelul tractului digestiv. Cauzele lor: perforaia stomacului, a duodenului; contaminarea biliar; peritonita apendicular; peritonita din pancreatita acut; peritonitele de origine genito-urinar; peritonitele postope ratorii i posttraumatice; perforaia intestinului; c) Peritonitele teriare sunt cele la care agentul iritant nu poate localiza colecia peritoneal datorit rspunsului sla b al organismului; d) Abcesele intraperitoneale sunt infecii peritoneale localiza te. 21.2. Diagnostic clinic i paraclinic Manifestrile clinice ale peritonitei acute di fuze sunt

1) Durerea cu debut brusc, rar debutul poate fi lent. Sediul durerii este la loc ul perforaiei sub forma loviturii de pumnal, durerea este exacerbat de micare; 2) Vrst rile sunt inconstante i apar mai trziu: iniial alimentare, bilioase i rar fecaloide; 3) Oprirea tranzitului intestinal este inconstant: iniial tulburri dinamice, apoi ocluzie mecanoinflamatorie prin aglutinarea anselor; 4) Sughi inconstant; 5) Temp eratur ridicat 38-390C; 6) Tensiunea arterial normal iniial, apoi scade; 7) Tahicardi e; 8) Dispnee i respiraie superficial; 9) Semnele ocului: paloare, transpiraie, tahic ardie; 10)Poziia bolnavului coco de puc. 11)La palpare exist aprare i contractur ab 12) La inspecie abdomenul nu respir, respiraie costal, tuse dureroas; 13) La percuie zone de sonoritate i matitate anormale; 14) La ascultaie silenium abdominal. Diagno sticul paraclinic se stabilete pe seama: - Analize de laborator: leucograma pune n eviden leucocitoza cu limfopenie relativ; ureea este moderat crescut; examenul de u rin pune n eviden semne de suferin renal; glicemia la limita superioar. - Radiograf dominal pe gol pune n eviden: pneumoperitoneul; distensia intestinului subire; anse d ilatate cu prezen de aer i lichid. - Ecografia pune n eviden colecia intraperitoneal; Computer tomografia i RMN-ul reprezint un exces pentru cazurile cnd diagnosticul a fost stabilit; - Puncia lavaj peritoneal; - Laparoscopia diagnostic.

21.3. Tratament Tratamentul este chirurgical n marea majoritate a cazurilor (cu e xcepia peritonitelor primitive). Ca orice urgen chirurgical, peritonitele necesit un tratament medical preoperator, care trebuie s fie scurt i eficient. Preoperatorseu rmrete:reechilibrareahidroelectrolitic, oxigenoterapie, antibioterapie, combaterea durerii i a febrei, suport renal, ventilator i vasoactiv (TA). Chirurgical se impu ne: eliminarea sursei de contaminare, reducerea contaminrii (splturi, drenaj), trat area infeciilor reziduale prin splturi peritoneale continuie postoperator, abdomen deschis, drenaj peritoneal cu tuburi de dren. n perioada de reanimare se continu r eechilibrarea hidroelectrolitic, oxigenoterapia, sond de aspiraie nazogastric, trata mentul disfunciei de organ, antibioterapia cu cefalosporine, gentamicin, metronida zol.

22. Hemoragiile digestive superioare 22.1. Definiie i cauze Hemoragia digestiv superioar (HDS) este o urgen medicochirurgic al reprezentat prin pierderea sngelui n segmentele superioare ale tubului digestiv ( esofag stomac, duoden) i care se poate exterioriza sau nu prin hematemez sau melen. Hematemez = vrsturi cu snge; Melen = pierderea de snge prin defecaie. Scaunul are asp ct de pcur. Cauzele HDS pot fi afeciunile digestive sau extradigestive. Afeciunile d igestive: Esofagiene: varicele esofagiene rupte; tumorile maligne i benigne; ulce rul esofagian; esofagite erozive; - traumatisme prin corpi strini sau iatrogene ( explorri endoscopice, biopsii, dilataii); - sindromul Mallory-Weiss; - diverticuli . - Gastrice: - ulcerul gastric; - tumorile meligne i benigne; - diverticuli; - g astrite hemoragice, toxice, caustice, medicamentoase; - hernii hiatale i iatrogen e; - angiodisplazii, corpi strini, banding gastric; Duodenale: ulcer duodenal; diverticuli, tumori; - ampulom vaterian, teleangiectazii, polipoze; - iatrogene. - Ci biliare: -traumatisme hepatice, tumori hepetice i a CBP; -

-rezecii hepatice, foraje CBP. - Pancreatite acute. Afeciunile extradigestive: - u lcer de stres (traumatisme, arsuri, oc); - HTP (ciroz); - boli ale sngelui (hipocoa gulabilitate); - boli sistemice: amiloidoza, mielomul, sarcoidoza, insuficiena re nal, infecii grave, insuficiena cardiac, parazitoze .a. 22.2.Diagnostic clinic i paraclinic La examinarea clinic se constat: - Hematemez, me len sau hematochezie (snge proaspt i chiaguri pe cale rectal); - sete, dispnee, verti j, astenie, lipotimii; - antecedente patologice personale : hepatit, ulcer, boli hematologice, medicaii (aspirin, trombostop); - extremiti reci, transpiraii, tegument e palide, scade TA, crete AV. Investigaiile paraclinice vor cuprinde: a) Examenul de laborator prin care se va stabili: - hemoglobina, hematocritul, teste de coag ulare, uree; - investigaia funciei hepatice: transaminaze, bilirubina, colinestera ze. - investigaii renale: uree, creatinin, ionograme. Criteriile de gravitate sunt date de : AV>100; TA<100; Hb<8; Ht<30%; PVC<2; Diureza <40ml. b) Examene imagis tice: - endoscopia, metoda cea mai sigur (peste 95% diagnostice corecte); - radio grafiere cu substane de contrast; - angiografie selectiv; - scintigrafie. 22.3. Tr atament Tratamentul hemoragiei digestive superioare trebuie efectuat nuanat, n fun cie de gravitatea cazului. n principiu cuprinde dou categorii de msuri

obligatorii: resuscitative, de susinere a funciilor vitale i de oprire a hemoragiei . La acestea se adaug uneori i tratamentul patologic al bolii de fond. Modalitile te rapeutice sunt: medicale i chirurgicale. Tratamentul medical const din: 1) Reechil ibrare, n hemoragiile grave: - poziionarea bolnavului n decubit dorsal, cu membrele inferioare uor ridicate (Trendelenburg); - monitorizarea constantelor vitale (TA , AV, ritm respirator); - cateterizarea a 1-2 vene, pe care se recolteaz: grup sa ngvin, Hb, Ht, trombocite, eritrocite, teste de coagulare, uree; - oxigenoterapi e; - sond nasogastric; - monitorizarea diurezei; - reechilibrare volemic; - repaos digestiv absolut. 2) Corectarea coagulrii, se face cu: plasm proaspt, vitamina K, ca lciu gluconic, mas trombocitar (n trombocitopenii); 3) Antiacide, mai ales n HDS ulc eros i n gastrite hemoragice; 4) Prostaglandinele E i A sunt puternici inhibitori a i secreiei gastrice; 5)Vasopresina este un vasoconstrictor puternic care oprete HD S n 75% cazuri; 6) Somatostatina, provoac vasoconstricie splahnic i scade presiunea p ortal; 7) Hipotermia gastric (lavaj gastric cu ser fiziologic rece); 8) Propanolol ul are rol n prevenirea hemoragiilor prin varice rupte sau gastrit eroziv; 9) hemos taz endoscopic; 10) hemostaz angiografic prin embolizare, injectare de vasopresin; 11 ) sonde de compresie cu dublu balona, n varice esofagiene rupte Aproximativ 90% di n cazurile de HDS se opresc sub tratament medical. 10% din cazuri ns necesit de urg en tratament chirurgical. Tratamentul chirurgical este indicat n urmtoarele cazuri: hemoragie cataclismic, hemoragie grav mai ales asociat cu hipotensiune, hemoragie c are nu se oprete n ciuda tratamentului medical, hemoragie care se repet dup ce iniial s-a oprit, situaii speciale (pacieni care refuz transfuzia, sau cu o grup de snge ra r). Procedeul chirurgical aplicat este diferit n funcie de cauza hemoragiei.

23. Colicile abdominale Colicile sunt dureri caracteristice organelor cavitare cu musculatura neted. 23.1 . Colica biliar Colica biliar de regul debuteaz n mod brusc, de obicei la dou, trei or e dup masa de sear. Este resimit ca o cramp sau o arsur n epigastru, cu iradieri n sp (spre vrful omoplatului) sau n umrul drept. n timpul colicii bolnavul este agitat, tahicardic, subfebril i frecvent prezint manifestri digestive reflexe asociate: vrstu ri bilioase sau diaree. Cnd nu survin complicaii, colica nceteaz de regul brusc. Cnd c olica se prelungete i nu cedeaz la calmantele obinuite, sugereaz litiaz de coledoc sau colecistit acut. Pentru a elucida cauza colicii biliare este necesar explorarea cil or biliare prin: ecografie, radiografie simpl de hipocondru drept, colecistografi e oral, colangio-grafie i.v. etc. Tratamentul const n administrarea de antalgice (A lgocalmin), antispastice (Scobutil, Papaverin), antiemetice (Torecan). 23.2. Coli ca renal Colica renal (CR) este o durere lombar paroxistic, caracteristic pentru afeci unile rinichiului. De obicei apare brusc, are sediul n lomb, cu exacerbri, determinn d bolnavului o stare de agitaie n cutarea unei poziii antalgice. Durerea iradiaz n jos ctre hipogastru, spre organele genitale sau regiunea inghinal. C.R. de obicei nu este nsoit de febr, numai n cazurile de retenie septic bazinetal apare i febra. Palp regiunii bolnave exacerbeaz durerea i uneori se constat o contractur. Percuia lombei declaneaz o durere vie (semnul Giordano). La examenul abdomenului se constat meteor ism. Explicaia fiziologic a durerii const n distensia brusc a bazinetelor i a calicelo r datorit spasmului ureteral, a crui origine poate fi: un calcul angajat pe ureter e, un chiag sau un depozit mucopurulent pe ureter, o leziune juxtaureteral pelvin

Paraclinic vor fi efectuate: examenul urinei, radiografia simpl, urografia. n C.R. , durerile violente necesit tratament de urgen: antispastice (Papaverin), antalgice uzuale (Algocalmin). Baia cald are o aciune antispastic bun. n colicele care nu cede az la tratamentul amintit se poate folosi morfina, dar numai n asociaie cu un antis pastic i numai dup ce diagnosticul este cert. 23.3. Colica intestinal Colica intest inal este consecina distensiei intestinului i a iritrii receptorilor din peretele ac estuia. Dac la aceasta se adaug i o strivire a mezenterului, durerea devine puterni c. Colica intestinal este cauzat de nchidrea brusc a lumenului intestinal, prin brid, volvulus, invaginaie. n colica produs prin obstrucia intestinului (tumoare) durerea este produs de unda peristaltic care pornete spre zona de obstrucie. Durerile se acc entuiaz pe msur ce unda peristaltic se apropie de obstacol, apoi diminuiaz i dispar, c a s se repete cnd pornete o nou und peristaltic. Tratamentul temporar const n adminis rea de antispastice i antalgice uzuale, dar de cele mai multe ori pentru ndeprtarea obstacolului se impune intervenia chirurgical. 23.4. Colica apendicular Colica ape ndicular este caracteristic pentru debutul apendicitei acute. Ea se instaleaz de ob icei brusc n plin sntate aparent, cu durere la nivelul fosei iliace drepte, care irad iaz n epigastru i regiunea ombilical. Durerile se pot generaliza n tot abdomenul, pen tru ca dup un timp s se localizeze predominant n fosa iliac dreapt. Durerea este nsoit e greuri i vrsturi. Bolnavul nu are febr, nici leucocitoz Examenul clinic al abdomenul ui arat prezena triadei simptomatice: hiper-estezie cutanat, durere i contractur musc ular la nivelul fosei iliace drepte. Diagnosticul de apendicit acut impune interveni a chirurgical de urgen, ns n colica apendicular se poate temporiza intervenia, dac e

contraindicaii de alt ordin (boli cardiovasculare, insuficien hepatorenal, vrst nainta etc.). Bolnavul va pstra repaus la pat, pung cu ghia intermitent local, regim hidric ,antialgice. 23.5. Colica salpingian La colica salpingian durerea este localizat n h ipogastru: abdomenul este suplu. Examenul genital evideniaz un salpinx mare foarte dureros.

24. Hernii, eventraii, evisceraii 24.1. Herniile definiie i compoziie anatomo-patologic Hernia reprezint exteriorizarea unui organ din cavitatea abdominal printr-o zon slab a peretelui abdomenului cu in tegritate cutanat. Factorii favorizani ai herniilor sunt reprezentai de eforturile mici, repetate, din bronitele cronice,constipaiile cronice, eforturile de miciune a le bolnavilor cu obstacol subvezical, obezitatea n sarcinile repetate .a. Printre factorii predispozani amintim rolul ereditii, condiiile de alimentaie, condiiile de me diu i de munc (munc fizic grea) i starea musculaturii peretelui abdominal-pelvin. Fac torul esenial este ns efortul depus n perioada cea mai activ a vieii, de aceia majorit ate bolnavilor sunt brbai ntre 18 i 50 ani. Efortul poate fi unic i brutal, sau mai m ic dar repetat, conducnd astfel la apariia herniei n punctele i zonele de rezisten mai mic ale peretelui abdominal-pelvin, numite puncte sau zone herniare. Adevratele h ernii sunt acelea care se formeaz la nivelul punctelor sau zonelor herniare, trai ecte sau traiectorii anatomice bine delimitate, de rezisten mai mic. Fiecrui punct s au zon herniar a peretelui abdominopelvin, i corespunde o varietate topografic de he rnie. Clasificarea herniilor se poate face dup diverse criterii: - dup modul de pr oducere, deosebim: hernii congenitale i hernii dobndite; - dup sediu, pot fi: inter ne sau externe; - dup coninut (orice organ abdominal, cu excepia pancreasului); - d up evoluie, pot fi: simple (reductibile) i ireductibile (ncarcerate i trangulate). - d up topografie, pot fi: 1. Hernii ventrale, la nivelul peretelui ventral al abdome nului, le grupm: Hernii des ntlnite: herniile inghinale, femurale i ombilicale; Hern ii rar ntlnite: herniile liniei albe; Hernii foarte rare: hernia liniei Spiegel i c ea obturatorie; 2. Hernii dorsale, la nivelul peretelui dorsal al abdomenului: h ernii lombare i hernii ischiatice;

3. Hernii perianale, la nivelul planeului perianal; 4. Hernii diafragmatice, la n ivelul peretelui superior al abdomenului. Herniile inghinale, femurale i ombilica le reprezint 95% din totalul herniilor. Indiferent ns de particularitile tipului de h ernie, conferite de localizarea sa sau de coninutul visceral, toate herniile prez int caractere generale comune. Anatomia patologic a herniilor este constituit din t rei elemente: traiectul parietal, sacul herniei cu nveliurile sale i coninutul sacul ui. Traiectul parietal, punct sau zon de rezisten diminuat a peretelui abdominal, es te reprezentat printr-un simplu orificiu,un inel musculoaponevrotic (hernia epig astric) sau un canal constituit dintr-un orificiu profund sau intern, un traiect intraparietal i un orificiu superficial sau extern, situat subcutanat (hernia ing hinal oblic extern). Sacul herniar este format din peritoneul care, mpins de viscere le abdominale mobile, se angajeaz la nivelul traiectului parietal i treptat, se al ungete i alunec pe msur ce hernia se mrete. Forma sacului este variabil, n funcie d rafie i de stadiul evolutiv, de la forma globuloas, la forma cilindric sau piriform. Sacul herniar poate lipsi total (la herniile ombilicale embrionare) sau parial ( cnd herniaz un organ retroperitoneal vezic, cec). nveliurile externe ale sacului sunt formate din diferite planuri anatomice parietale, mai mult sau mai puin modifica te. Coninutul sacului herniar variaz n funcie de topografia herniei. Se constat c toat e viscerele covitii peritoneale i subperitoneale pot hernia, cu excepia pancreasului . n majoritatea cazurilor, ns, coninutul sacului herniar 24.2. Herniile semne clinic e i complicaii este reprezentat de intestinul subire, epiplon i uneori de colon. Sem nele funcionale locale apar n mers, n ortostatism prelungit, la efort, i se caracter izeaz prin senzaia de greutate, uneori jen dureroas local. Examenul clinic local se f ace n ortostatism i n decubit, n efort (tuse, mers) i n repaus, ceea ce face s apar ( s se mreasc) o hernie spontan redus prin decubit. La palpare apreciem consistena car e, n funcie de coninut, poate fi elastic-renitent (intestin) sau moale pstoas, neregul at (epiplon), uneori sensibil (mezou). Sonoritatea la percuie i zgomotul hidroaeric trdeaz prezena intestinului subire.

Evoluia herniei este, n general, lent i progresiv, volumul su mrindu-se cu timpul. Ea oate fi bine suportat ani de zile, mai ales atunci cnd coninutul su nu este reprezen tat de intestin. Uneori, la nou-nscui, herniile mici ombilicale sau chiar herniile inghinale se pot vindeca spontan, ceea ce justific atitudinea de espectativ. Treb uie avut n vedere ns c herniile, n general cele cu coninut intestinal, sunt pasibile d e complicaii, dintre care cea mai grav este hernia trangulat. trangularea herniei est e realizat prin constricia brutal, strns i permanent a unuia sau mai multor viscere n teriorul sacului herniar. trangularea herniei, poate fi urmat de ocluzie intestina l i, n cazuri grave, de 24.3. Tratamentul herniilor necroza ischemic a coninutului he rniar i peritonita herniar. Dou metode sunt posibile n tratamentul herniilor: bandaj ul ortopedic i cura chirurgical. Tratamentul ortopedic const n utilizarea unor banda je (centuri) care se opun exteriorizrii sacului herniar i a coninutului su. La aduli sau la btrni, tratamentul ortopedic nu este indicat dect n cazul cnd starea general a bolnavului nu permite tratamentul chirurgical. Tratamentul chirurgical are drept scop reintegrarea abdominal a viscerelor herniate, suprimarea sacului herniar i r efacerea peretelui abdominal la nivelul zonei herniare, pentru a evita recidiva. 24.4 Eventraiile definiie, factori favorizani, semne clinice, tratament Eventraia e ste boala prin care viscerele abdomonale ptrund sub tegument printr-un defect mus culo-aponevrotic cptat sau congenital. Eventraiile pot fi: congenitale, ctigate (spon tane) i posttraumatice cicatriciale (dup laparotomii). n cazul eventraiilor, hernier ea viscerelor abdominale se face la nivelul unor defecte musculo-aponevrotice ab dominale care n majoritatea cazurilor preced interveniile chirurgicale. Eventraia p ostoperatorie mai este cunoscut i sub numele de hernie postoperatorie. Tulburrile f uncionale i anatomo-patologice sunt identice cu cele produse ca urmare a unei hern ii strangulate.

Clinic, strangularea se caracterizeaz prin apariia durerii i a senzaiei de traciune, balonri, formaiuni pseudotumorale pe linia alb, se palpeaz defectul parietal Tratame ntul conservator const n: bandaj elastic abdominal, gimnastic medical, scdere pondera l. Tratamentul chirurgical const de obicei n rezecia sacului de eventraie, reintegrar ea viscerelor abdominale, refacerea peretelui musculo-aponevrotic. n cazul eventr aiilor mari se apeleaz la plastie: de consolidare (ntrire) sau de substituie. 24.5. E visceraiile definiie, clasificare, factori favorizani Evisceraiile reprezint entiti ologice caracterizate prin ieirea unor viscere abdominale n afara cavitii peritoneal e printr-o bre complet, peritoneo-musculo-aponevrotico-tegumentar sau fr tegument. Evi sceraia nu are sac peritoneal. Clasificare Dup natura cauzei generatore a breei par ietale, se disting dou tipuri de evisceraii: traumatice i postoperatorii. Primele n u pun probleme deosebite sub aspect terapeutic i prezint de obicei un prognostic f avorabil. Evisceraiile postoperatorii au n schimb, o evoluie dificil i o mortalitate n c ridicat. n funcie de straturile peretelui interesate n complicaie, deosebim trei tip uri de evisceraii: - Subcutanat (incomplet), survine n prima sptmn postoperator prin chiderea planurilor peritoneo-muscularo-aponevrotice; - Suprategumentar liber (com plet) care const n desfacerea tuturor stra-turilor peretelui i aezarea anselor intest inale deasupra plgii operatorii. Este tipul cel mai grav de evisceraie i survine de obicei n primele zile dup operaie, datorndu-se mai ales defectelor de tehnic i tactic operatorie sau creterii brute a presiunii intraabdominale; - Manifest aderent (bloca t) care intereseaz toate straturile, dar coninutul abdominal rmne blocat n fundul plgi , fr a exterioriza. Factorii favorizani n producerea eventraiilor sunt de dou categori i: 1) Factori generali, cu rsunet nefavorabil asupra cicatrizrii plgilor:

- vrsta naintat, nutriie deficitar, cu hipoproteinemie i hipovitaminoze, anemie, obezi tate, diabet, tumori maligne, corticoterapia, tulburri de coagulare sau fibrinoli z; - factori care cresc presiunea intraabdominal: afeciuni respiratorii, prostatice , ileus dinamic, efort de ridicare precoce, anestezia necorespunztoare din punct de vedere al relaxrii .a. 2) Factori locali: tipul de incizie, tehnica de sutur, in fecia plgii, hematoame i sarcoame ale plgii. 24.6. Evisceraiile semne clinice i trata ent Evisceraia suprategumentar liber survine prima, n perioada imediat postoperatori e datorit creterii brute a presiunii intraabdominale i a defectelor de tehnic chirurg ical. Celelalte dou tipuri apar mai trziu, la 7-10 zile postoperator, precedate de semne minore: nelinite, dureri la nivelul plgii, meteorism, vrsturi; alteori se inst aleaz brusc o secreie abundent seroas, serosanguinolent sau purulent la nivelul plgii. Cu ocazia unui efort de tuse sau a unei contracturi abdominale, bolnavul simte o durere vie i percepe o senzaie de ruptur la nivelul plgii. Se constat dehiscena plgii cu anse vizibile sau acoperite de piele. n evisceraia aderent blocant, buzele plgii a par atone, cu firele de sutur relaxate i cu secreie purulent la fundul leziunii. Tra tamentul poate fi: 1) Profilactic, care const n: - corectarea preoperatorie a defi citelor proteice, lichidiene i vitaminice; - intraoperator se va aplica o tehnic c hirurgical ngrijit, puin atraumatic asupra esuturilor, o hemostaz i antisepsie minui - postoperator, orice plag suspect va fi susinut cu bandaje strnse, din material ine xtensibil, care s depeasc la distan marginile plgii; se va calma tusea, se va menine acuitate vezical permanent prin sond. 2)- Conservator, rar folosit, se adreseaz mai ales evisceraiilor aderente. El const n: apropierea pereilor plgii cu benzi de leucop last sau fee elastice i tualet local riguroas.

3)- Chirurgical, se instituie de urgen n cazul evisceraiilor suprategumentare libere i a evisceraiilor aderente cu lips mare de substan. Anestezia , de preferat trabuie s fie general i s ofere o bun relaxare muscular. Intervenia chirurgical propriuzis c de doi timpi: toaleta plgii i a peritoneului i refacerea peretelui abdominal. Dup op eraie se vor administra: antibiotice i medicamente care s evite tusea i vomismentele .

25 Afeciuni chirurgicale ale vaselor de snge 25.1. Ischemia acut periferic 25.1.1. Definiie i etiolagie Ischemia acut periferic (IA P) este o urgen chirurgical, care se definete ca suprimarea brusc, parial sau complet fluxului sanguin n una sau mai multe artere, urmat de apariia tulburrilor ischemice n zona irigat de artera obstruat. Etiologie. a) Cauze organice: - Embolia. Cca. 90 % din IAP se datoresc ocluziei arterelor prin embolii. Cel mai mare risc l prezin t boala coronarian i stenoza mitral. Embolul transportat de torentul sanguin se fixe az acolo unde vasele sunt mai nguste (de ex. la ramificaii), de aceea emboliile se n tlnesc n proporie de 70% la nivelul arterelor membrelor inferioare, Ele se localize az ns i la nivelul membrelor superioare, la nivelul circulaiei cerebrale i al celei vi scerale; - Ateroembolia sau sindromul degetului albastru. La pacieni cu anevrisme a rteriale sau ateroscleroz difuz se pot produce microembolii arterioarteriale care se pot desprinde i pot produce obstrucia vaselor la nivelul minilor sau a piciorelo r; - Tromboza, se localizeaz n zonele n care vasele prezint stenoze importante Se ap reciaz c acesta este cea mai frecvent cauz a IAP, dar deoarece leziunea stenotic dete rmin dezvoltarea unei importante reele de circulaie colateral, gradul de ischemie nu este att de sever ca n embolie; - Inseria de catetere sau injecii intraarteriale fa vorizeaz formarea de trombi locali, care provoac ocluzia zonei de puncie sau emboli zarea distal; - Injectarea accidental sau intenionat a diverilor ageni medicamentoi (b rbiturice, penicilin,sulfamide etc.) sau a drogurilor, cnd se produc fenomene viol ente de arterit necrozant cu pierderi de esuturi; - Leziuni arteriale datorate frac turilor de oase lungi sau luxaiilor de articulaii mari. Leziunea iniial poate fi con stituit doar din compresie, dar ea se poate complica cu tromboz secundar distal. Alt e ori artera poate fi contuzionat, dilacelat sau chiar secionat prin angularea sau t orsiunea fragmentelor osoase.

- Sindroame de compresiune produse de mase tumorale, abcese mari sau prin edem m asiv al esuturilor moi secundar traumatismelor. b) Cauze funcionale: spasm (degertu ri sau ageni chimici), tromboze venoase extinse sau fistule artero-venoase, cauze circulatorii generale (colaps). 25.1.2. Faze clinice IAP apare de obicei brusc, diagnosticul timpuriu fiind esenial. Au fost descrise 6 semne ale ischemiei acut e, fiind denumite sindromul celor 6 P: pain (durere), paralysis (paralizie), pares thesia (tulburri de sensibilitate), pulselessness (puls absent) pallor (paloare) i poikilothermia (rcirea membrului). IAP prezint trei faze: faza iniial, faza de agre siune, faza leziunilor tisulare ireversibile. 1) Faza iniial se caracterizeaz prin: -durere bine localizat la nivelul obstruciei i distal, ea se accentuiaz la palpare; - tulburri de sensibilitate, care se distribuie sub form de mnu sau ciorap, apar n unei circulaii colaterale sau cnd ischemia este att de sever nct paralizia i anestezia apar de la nceput dominant; - paloarea tegumentelor este accentuat (de cear); - reeua venoas subcutanat vizibil, cu vene goale; - rcirea tegumentelor pn la nivelul obstruci i; - puls capilar absent, mai accentuat la nivelul segmentelor distale; - tulburr i de motilitate: diminuarea reflexelor, impoten funcional. 2)- Faza de agresiune se caracterizeaz prin: - cianoz tegumentar iniial insular, apoi se extinde; - edem celul ar muscular: muchii i pierd elasticitatea, devin cu consisten crescut, fr tonus. 3) F leziunilor ireversibile se caracterizeaz prin: - mas muscular rigid. Acesta este un semn clar de instalare a leziunilor ireversibile de necroz i a unui pronostic rez ervat; - tulburri trofice ale tegumentelor. n unele cazuri este uor de diagnosticat IAP la examenul clinic, alte ori ns tabloul ischemic al extremitilor poate fi preze nt, dar natura obstruciei s nu fie clar. De aceea sunt indicate urmtoarele explorri p araclinice:

- Ecografia Doppler continu: localizeaz obstrucia i debitul sanguin; - Ecografia Dop pler pulsatil: evideniaz obstacolul i arterele mari; - Ecografia Doppler color: evid eniaz arterele i venele; colateral.- Arteriografia: indic sediul leziunii, starea art erelor, circulaia 25.1.3. Tratamentul ischemiei acute periferice Tratamentul n IAP trebuie instituit de urgen iar chirurgical trebuie intervenit n primele 6 ore. Tra tamentul aplicat poate fi medical sau chirurgical. Tratamentul medical const din: - repaos la pat absolut, protejat de frig, membrul afectat n poziie decliv; - comb aterea durerii cu vasodilatatoare; - reechilibrarea hidroelectrolitic i metabolic; - administrare de spasmolitice (Papaverin, Xilin); - anticoagulante (Heparin); - an tiagregate plachetare; - trombolitice (Streptokineze); Tratamentul chirurgical c onst n ridicarea obstacolului 25.2. Ischemia cronic periferic 25.2.1 Definiie i etiologie Prin ischemia cronic peri feric se nelege totalitatea sindroamelor ce au drept consecin ocluzii organice pariale sau totale a arterelor mici i mijlocii, genernd ischemie cronic n teritoriul deserv it. Factorii etiologici ai ischemiei pot fi: - genetici; - infecioi; - alergici (s e datoreaz reaciei antigen- anticorp); - metabolici (dezechilibre glucido-lipide); - endocrini (hipofiz, suprarenale, diabet); - fizici i mecanici (frig, cldur, radiai i, mici traumatisme); - nervoi (spasm);

- alimentari (grsimi, alimentaie hiperlipidic i hiperglucidic, creterea Ca, scderea Na I, Mg i Br); - toxici (alcool, tutun, Pb); - tromboze venoase; - sedentarismul, HTA. Anatomo-patologic boala se manifest prin artere sinuase, ngroate, rigide, de c alibru inegal. 25.2.2 Semne clinice i explorri paraclinice Clinic bola se manifest prin: - parestezii, amoreli, furnicturi, contracturi musculare; - durere intermite nt (de repaos); - hipotrofia membrelor, poziii vicioase; - lipsa pilozitii, tegument e palide i reci, tulburri de transpiraie, hipotrofie muscular, modificarea fenerelor ; - poate apare gangrena: uscat (cu aspect mumifiant) sau umed (cu edem, flictene, durere). Se cunosc mai multe probe cu ajutorul crora se poate stabili diagnostic ul: a) Proba Moscovici: extremitile afectate se ridic la vertical i se nfoar cu band ic, dup 5 minute, se pun jos i se desfoar banda, zona afectat rmne palid; b) Proba se badijoneaz zona cu iod, dup 24 ore se constat c zona afectat nu a absorbit iodul. Explorrile paraclinice constau n: - oscilometrie; - ecografie Doppler; - arteriogr afie; - msurarea tensiunii arteriale la glezn i la bra trebuie s conduc la valori egal e; - radiografia simpl indic zone de calcificri pe traiectul arterei; - arteriocine matografie i angioscopie; - RMN.

25.2.3. Tratament Tratamentul , n stadiile I i II ale bolii poate fi medical iar n stadiile III i IV se recomand s fie chirurgical: a) Tratamentul medical va fi: - ig ienodietetic, care const n: renunare la fumat, exerciiu fizic, regim alimentar, evit area expunerii la frig i nclminte comod. - Medicamentos, const n administrarea de: an gregante plachetare (aspirin), vasodilatatoare (papaverin), anticuagulante (trombo stop), fibrinolitic (streptokinez). b) Tratamentul chirurgical poate consta din: - intervenii funcionale: simpatectomie lombar, suprarenalectomie; - intervenii recon structive: by-pass arterial, rezecie arterial segmentar plus protez; angioplastie; t rombendarterectomie. - intervenii de necesitate: amputaii de coaps, degete, - cardi ologie intervenional: angioplastii intraluminale, dilatri, stenturi.

26. Afeciuni chirurgicale ale glandei mamare 26.1. Mastite acute i cronice Mastitele sunt procese inflamatorii ale glandei mam are. n funcie de felul infeciei ele pot fi acute sau cronice. Mastitele acute n funci e de localizare pot fi : o premamare (superficiale), numite supramastite; o retr omamare (profunde), numite inframastite. n raport cu alptarea, s-au definit formel e: - mastit acut de alptare care este favorizat de traumatismele repetate produse de suptul nou-nscutului i uneori de eroziunile i fisurile mamelonului, cnd germenii (s tafilococul i streptococul) pot intra n glanda mamar prin canalele galactofore; - m astit acut n afara alptrii este frecvent n primele zile de via (mastita nou-nscutul doua copilrie (mastita pubertii) i la menopauz. Mastita poate fi i urmarea unui hemat om traumatic infectat sau poate poate avea determinri septice secundare. Mastita acut din cursul alptrii este adesea unilateral (n 20% din cazuri este bilateral). n st diul iniial infecia cuprinde unul sau mai multe canale galactofore dup care, n al do ilea stadiu, cuprinde lobii glandulari tributari canaleleor infectate (abcesul m amar). Colecia conine puroi amestecat cu lapte. Ea apare cu predilecie n sptmna a 2-4 up natere, cu un debut n general lent. Alptarea devine dureroas, glanda se tumefiaz, d evine grea i dureroas, din canalele galactofore apare o secreie glbuie la comprimare a snului. Semnele generale sunt febra, frisonul, alterarea strii generale, hiperle ucocitoza. Tratamentul mastitelor acute trebuie difereniat n funcie de forma clinic i stadiul evolutiv al procesului inflamator. Tratamentul profilactic const n igiena riguroas a mamelonului i cavitii bucale a nou-nscutului. Tratamentul conservator con st n: ntreruperea alptrii i golirea sistematic a snului respectiv, pentru a evita sta tratament antiinflamator local care const n prinie umede, pung cu ghia, radioterapie ntiinflamatorie; tratament antiinflamator i antiinfecios general; scderea secreiei l actate (prin administrare de Antipirin, Testosteron, Sintofolin); suspendarea com presiv a snului. Tratamentul n perioada de abces va urmri evacuarea puroiului prin i ncizie, debridarea i drenajul coleciilor gsite.

Mastitele cronice, din punct de vedere etiologic se mpart n 5 categorii: 1)- masti te cronice nespecifice cu ageni patogeni obinuii; 2)- mastite cronice specifice (T. B.C., lues); 3)- micoze mamare; 4)- parazitoze mamare; 5)- mastit cu celule gigan te. Mastitele cronice nespecifice se ntlnesc sub urmtoarele forme: abcesul cronic n especific, galactocelul i flegmonul cronic lignos al snului. Abcesul cronic nespec ific apare n dou situaii: consecutiv mastitei acute incomplet tratat sau n urma unui traumatism local. Clinic se prezint ca un nodul fibros de dimensiuni variabile, p rost delimitat de esutul din jur, perete gros cu coninut purulent, cnd procesul evo luiaz de mai muli ani poate fi calcifiat. Debutul este insidios, durerea fiind de intensitate variabil. Tumora este mobil pe planurile superficiale i profunde. Compr imarea provoac o scurgere seroas sau seropurulent prin mamelon. La palparea axilei prezena adenopatiei este frecvent constant. Tratamentul const n extirparea chirurgic al cu biopsie extemporanee. Galactocelul este un abces cronic, care conine lapte a lterat i apare tardiv dup ntreruperea lactaiei. Se constat o cavitate cu lapte n care se deschid canalele galactofore. Din punct de vedere clinic se prezint ca o tumor bine circumscris, mobil, fluctuant, renitent, dur sau moale dup coninut. Tratamentul c nst n extirparea chirurgical a pseudochistului. Flegmonul cronic lignos: snul apare mrit de volum, cu caracter de formaiune tumoral mare sau conglomerat de noduli duri , ru delimitai. Pielea are culoare roz i aspect de coaj de portocal iar mamelonul ret ractat i aderent la straturile profunde. Adenopatia axilar apare cu ganglioni mobi li. Celelalte mastite cronice sunt mai rar ntlnite 26.2. Tumorile benigne ale glandei mamare Clasificarea se face dup natura esutului de provenien n: 1) - tumori conjunctive lipoame, fibroame; 2) - tumori epitelo-con junctive adenofibroame;

3) - tumori epiteliale 4) - tumori vegetante intracanaliculare papilom intraduct al; 4) - tumori cu esuturi heterotopice, care normal nu se gsesc n gland condroame, osteoame sau tumori epiteliale malpighiene; 5) - tumori vasculare angioame, endo telioame. Importana lor este inegal, deoarece incidena lor este variabil, unele fiin d foarte rare. Indiferent de originea histologic i frecven, tumorile benigne prezint urmtoarele caractere generale comune: - sunt unice de regul, rar multiple sau bila terale; - sunt bine delimitate fa de esuturile din jur; - sunt mobile, neaderente l a piele i n profunzime; - sunt de consisten variabil; - adenopatia axial lipsete, iar ac exist are caracter constituional; - au evoluie ndelungat; - se malignizeaz rar; - n recidiveaz dup extirpare; - tratamentul de elecie este mamectomia sectorial cu exam en histopatologic extemporaneu. Fibroadenomul mamar, cea mai frecvent tumor benign a snului (20%), este ntlnit cu predilecie la femeile ntre 20-30 ani. Localizat la peri eria glandei mamare, tumora este neted, bine delimitat, ncapsulat, mobil fa de tegumen e i de planurile din jur, nedureroas. Evoluiaz lent, crete la ciclul menstrual i n sar cin i involuiaz la menopauz. Poate degenera malign. Tratamentul este chirurgical, ma mectomie sectorial cu examen histopatologic extemporaneu. Adenomul i fibromul mama r pur sunt tumori rare, de dimensiuni variabile, iar tratamentul lor este chirur gical i const n sectorectomia cu examen histopatologic extemporaneu. Tumora Phyllod es este o tumor benign, epitelial i conjuctiv, cu aspect clinic de mare diversitate, cu potenial redus de malignizare dar cu frecventa recidive. Numele ei vine de la aspectul histologic de vegetaii celulare dispuse n form de frunz de copac. Este ntlnit special la femei, ntre 30 i 60 ani i are un determinism hormonal cert: regresie me nstrual, cretere la sarcin, pusee evolutive la menopauz. Ea reprezint 3% din tumorile mamare n general i 10% din tumorile benigne ale snului. Tratamentul este chirurgic al, cu extinderea exciziei diferit n funcie de mrimea tumorei.

Tumorile vegetante intracanaliculare, forma cea mai frecvent de tumor mamar ntlnit la brbai, este rar ntlnit la femei, ntre 30-50 ani. Se caracterizeaz prin: scurgere spont n sau provocat de snge sau secreie sanghinolent prin mamelon; formaiunea tumoral situa central sub mamelon bine delimitat, elastic, de mrimi diferite, ce apare la 2 ani d up nceperea scurgerilor mamelonare. Tratamentul este chirurgical i este determinat de stadiul evolutiv al tumorii i vrsta bolnavului. Lipoamele mamare sunt tumori de dimensiuni variabile, moi, bine delimitate, ncapsulate, mobile, unice sau multip le, nedureroase, fr adenopatie 26.3. Tumori maligne semne clinice i explorri paracli nice axial. Histologic au aspect de esut gras. Frecvena cancerului de sn a crescut c onsiderabil n ultimii ani, el reprezentnd cea mai frecvent form de cancer la femei. Boala se ntlnete ns la ambele sexe, cu predominan net la femei, raportul brbai/feme 00. Neoplasmele glandei mamare pot fi mprite n dou categorii dup esutul din care deriv ormaiunea tumoral: - cancerul epiteliului secretor (adenocarcinomul mamar i boala P aget); - cancerul esutului conjunctiv (sarcoamele). Epitelioamele maligne constit uie forma cea mai frecvent ntlnit, apar obinuit la femei ntre 40 i 60 de ani, dar se esc de asemenea i la brbai. Factorii etiologici i patologici favorizani sunt: o degen errile maligne a unor tumori benigne mamare; o producerea de hormoni estrogeni n e xces; o administrarea anarhic i masiv de estrogeni; o obezitatea; o anticoncepionale le cu predominan estrogenic; o prezena cancerului de sn n antecedentele familiale; o t ulburri ale ciclului menstrual sau ale ciclului ovarian. O femeie instruit va pute a descoperi prin autopalpare tumoarea mamar astfel nct s beneficieze de tratament pr ecoce corespunztor. Autoexaminarea trebuie practicat lunar, dup menstruaie, astfel s e pot constata semne revelatoare ca: asimetria snilor, un desen vascular accentua t, pierderea paralelismului plicilor cutanate, retracia mamelonar, prezena scurgeri lor

mamelonare, prezena nodulilor de permeaie tegumentari, existena tumorilor ulcerate. Semnele clinice de malignitate sunt: duritatea tumorii, conturul neregulat i dif uz, fixarea tumorii n parenchimul glandular, aderena la tegumente, retracia mamelon ar i prezena adenopatiei palpabile. Este obligatorie examinarea minuioas a ganglionil or controlaterali axilari. De obicei, cancerile incipiente mbrac masca clinic a tum orilor benigne, de aceia de multe ori numai examenele paraclinice pot preciza di agnosticul. Explorrile paraclinice se realizeaz cu ajutorul: - Tomografiei, care s e bazeaz pe msurarea temperaturii tegumentelor din vecintatea tumorii, testul fiind considerat pozitiv cnd diferena de temperatur dintre cei doi sni este de 1-40C. Com binat cu mamografia reduce riscul de eroare pn la 1%; - Mamografia permite culegere a de date referitoare la : volumul i conturul snului, areolei, mamelonului, grosim ea tegumentelor, aspectul esutului mamar, prezene unor opaciti i caracterul lor, perm ind ncadrarea tumorii n unul dintre cele dou sindroame radiologice: sindromul benign, caracterizat prin: opacitate nodular regulat (rotund, oval, boselat sau policiclic), bine delimitat, omogen, contur net; sindromul malign, caracterizat prin: opacitate cu densitate crescut, neregulat, imagini stelate microcalcifieri fine, edem perit umoral, retracie cutanat sau a mamelonului. - Radiofosfocaptarea se bazeaz pe capac itatea fosforului radioactiv de a se fixa n concentraie mai mare pe esuturile cu mu ltiplicare intens. Are dezavantajul c nu descoper dect tumorile superficiale. - Rezo nana magnetic nuclear (RMN), este o metod prin care se pot pune n eviden stri fizice erite n care se gsete molecula de ap din esuturile studiate. Rezultatele acestei meto de deocamdat nu ofer o certitudine maxim a diagnosticului. Explorrile anatomo-patolo gice utilizeaz n mod curent: puncia biopsic, biopsia prin foraj i biopsia chirurgical prin sectorectomie. Primele dou metode pot da rezultate exacte n 90-95% din cazuri , dar exist i situaii cu rezultate fals-negative. Biopsia chirurgical extemporanee e ste cea mai bun metod de diagnostic.

Criteriile de clasificare anatomo-patologic a neoplaziilor mamare maligne sunt mu ltiple, dar de reinut este clasificarea Centrului Internaional O.M.S. care le mpart e n: 1) Carcinom intraductal; 2) Carcinom Lobular; 3) Carcinom papilar; 4) Carcin om nodular; 5) Carcinom mucipar; 6) Carcinom creibiform sau adenoid chistic; 7) Carcinom pavimentos; 8) Carcinom inflamator; 9) Boala Paget. n ce privete aprecier ea histologic a malignitii cancerelor mamare, practic este schema lui Ackerman care le integreaz ntr-o scar bazat pe stadializarea lor, astfel: - Tipul I, nemetastazat, neinvaziv, include carcinomul intracanalicular, papilar i lobular; - Tipul II, r ar metastazat, totdeauna invaziv, cuprinde carcinomul mucipar extra-celular, car cinomul medular cu infiltraie limfatic i formele bine difereniate de adenocarcinom; - Tipul III, moderat metastazat, totdeuna invaziv, cuprinde adenocarcinomul cu d ifereniere moderat i tumorile care fac parte din tipurile I i II; - Tipul IV, foarte metastazant, totdeuna invaziv, cuprinde formele nedifereniate, lipsite de aranja ment glandular sau tubular i de reacie interstiial inflamatorie, ca i de toate tipuri le n care exist fenomene de invazie vascular. 26.4. Tumori maligne tratament. Tratamentul cancerului mamar este un tratament c omplex care trebuie individualizat n funcie de ncadrarea stadial a neoplaziei, de fo rma clinic evolutiv, ca i de terenul biologic al bolnavului. Astzi se cunosc urmtoare le mijloace de tratament: - Tratamentul chirurgical. Intervenia chirurgical cea ma i cunoscut i cea mai eficient este operaia de tip Holsted n care se extirp glanda mama r, muchii marele i micul pectoral, fascine i tot esutul limfatic i grsos al axilei.

Operaia este indicat n stadiile I i II ale bolii. n ultima vreme a ctigat adepi opera e tip Patey n care se conserv marele pectoral, sechelele postoperatorii fiind mai mici. Mamectomia simpl este o operaie insuficient ca radicalitate oncologic de aceia trebuie completat cu iradiere i polichimioterapie. Ovarectomiaeste indicat n cancer ele cu evoluie acut, n cele hormonodependente ca i n cazul metastazelor osoase. - Rad ioterapia (roentgenterapie, cobaltoterapie),poate fi utilizat ca singur metod de tr atament n stadiile III i IV ale bolii ca i n recidivele postoperatorii. Asocierea ra diochirurgical este cea mai bun metod de tratament, ea constnd din iradierea preoper atorie, urmat de intervenia chirurgical radical. - Hormonoterapia este folosit ca met od adjuvant de tratament pentru tumorile cert dependente hormonal, inhibiia ovarian obinndu-se astzi cu Tamoxifen. - Chimioterapia singur nu poate duce la vindecarea bo lii, poate mri ns procentul vindecrilor cnd urmeaz actul chirurgical radical. Ea nu ar e dect efecte paliative n formele avansate de cancer mamar.

BIBLIOGRAFIE 1. Angelescu N. Tratat de patologie chirurgical, Ed.Medical Bucureti, 2001; 2. Calo ghera C. Tratat de chirurgie de urgen, Ed.ANTIB Timioara, 2003; 3. Constantin I., T ru C. Cazuri clinice chirurgicale, Ed.Medical Bucureti, 2005 4. Constantin I. Celios copia exploratorie, Ed.Medical Bucureti, 2003; 5. Costea I.- Elemente de mic chirur gie, Ed.Apollonia Iai, 1999; 6. Dunn D.C., Rawlinson N.- Chirurgie diagnostic i tr atament. Ghid de ngrijire a bolnavului chirurgical, Ed. Medical Bucureti, 1995, Bla ckwell Scientific Publications; 7. Georgescu .O., Lzescu D. Primii pai n chirurgie, Ed. Kolos Iai 2003. 8. Ghelase F., Georegescu I., Neme R. Chirurgie general, EDP Bu cureti,1999; 9. Ghiescu T. Afeciuni vasculare periferice, Ed.Medical Bucureti, 1995; 10.Kaufmann A . Propedeutic i semiologie chirurgical, Ed.Dacia ClujNapoca, 1996; 11. Mandache Fl.Propedeutic semiologic i clinic chirurgical, EDP Bucureti 1991; 12.Palade .. Manual de chirurgie, vol I i II, Ed. BIC ALL, 2002 13. Popa Fl., Gilorteanu H. Chirurgie. Elemente de mic chirurgie, traumatismele i infecia chirurgical,Ed.Naional Bucureti, 1998; 14. Pricu Al. Chirurgie, EDP Bucureti, 1995; 15 Proca E. Tratat de patologie chirurgical,vol.I,II i III, Ed.Medical Bucureti 16.Plea C. Chirurgie genera l,vol.I, Ed. Apollonia Iai, 1999; 17.Rdulescu D. Caiet de chirurgie practic, vol.I i I I, Ed.Medical Bucureti, 1992; 18.Rdulescu P. Elemente de patologie i terapeutic chiru rgical, EDP Bucureti, 1980; 19.Rzeu V. Chirurgie general, Ed.Rzeu, 2004; 20.Srbu V. ne chirurgicale abdominale, Ed.Medical Bucureti, 1999;

21.Toader C. Patologie chirurgical, vol.Ii II, Casa crii de tiin ClujNapoca, 2006. 2 asile D., Grigoriu M Chirurgie i specialiti nrudite (manual pentru coli sanitare post liceale), EDP, RA-Bucureti, 1994