Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Anatomie Clinic
Note de curs
Ediie revizuit
Profesor Dr. Nicolae M. Constantinescu
Bucureti
2010
4
ANATOMIECLINICNOTEDECURS
Prof.Dr.NicolaeM.Constantinescu
Toatedrepturilerezervateautorului
Niciopartedinacestvolumnupoatefireprodusfrpermisiuneascrisa
autorului.
Allrightsreserved
ThedistributionofthisbookoutsideRomania,withoutthewrittenpermission
ofauthorisstrictlyprohibited.
Copyright2010
Desene:Prof.Dr.NicolaeM.Constantinescu
Tehnoredactare:As.Univ.Dr.IleanaGiuvarasteanu
Dr.BogdanAndreiVinersar
Coperta:Dr.BogdanAndreiVinersar
www.tehnicichirurgicale.ro
DescriereaCIPaBiblioteciiNationaleaRomaniei
NICOLAECONSTANTINESCU
AnatomieClinicaNotedecurs/Prof.Dr.NicolaeM.Constantinescu
2010
Bibliogr.
ISBN9789730075083
5
Prefa
Anatomie ClinicNote de curs a fost redactat iniial pe baza
stenogramelor celor 8 cursuri expuse n faa studenilor din anul III de
medicin,nanii19921993ieditatn1994pentruuzulstudenilorfacultii
de medicin din Bucureti. Actuala ediie revizuit, este mbogit cu
explicaiireieitedinexperienacursurilorinteractivepredatenultimii16ani.
Aufostadugatenoiimagini,carereproducmaterialeleiconograficefolosite
pentrudemonstrareainelegereanoiunilorteoretice.Cuexcepiaa4plane
de anatomie microscopic, toate figurile preluate din literatur au fost
prelucrate de autor n scopul evidenierii elementelor semiotice necesare
studentuluiexaminatorlapatulbolnavului.
Ilustraiile au fost selectate din lucrri proprii, din cazustica personal,
precumidinurmtoareletratatenordinecronologic:
Jeanneney G. Applications Chirurgicales de lAnatomie Topographique. Ed.
G.Doin, Paris, 1944.
Boudin J. Les Consultations Journalires dans les Maladies du Systme
Nerveux. Ed.Masson & C-ie, Paris, 1963.
Decoulx P, Razemon JP.Traumatologie Clinique. Ed. Masson & C-ie,
Paris,1963
Castaing J, Soutoul JH. Atlas de Coupes Anatomiques. Vol I, Vol II
Ed.Maloine, Paris, 1967.
Davenport HW. Physiologie de lappareil digestif. Ed, Masson & C-ie,
Paris,1968,p.118
Edwards EA, Malone PD, Collins JJ Jr. Operative Anatomy of the Thorax,
Lea & Fiebiger, 1972
Kubik St. Anatomie Topographique et Mdico-Chirurgicale. Tome II.
Ed.Mouton Librairie Maloine, Paris, 1969
Mondor H. Diagnostic Urgents-Abdomen.IX-me edit. Masson & C-ie,
Paris,1974
Du Plessis DJ. A synopsis of Surgical Anatomy.XI-th Edit. John Wright &
Sons Ltd, 1975
Pendefunda Gh, tefanache F, Pendefunda L. Semiologie
neurologic.Ed.Medical, Bucureti, 1978
Schwartz SI. Principles of Surgery. III-rd Edit. McGraw-Hill Co,New York,
1979
Hamilton Baileys Demonstration of Physical Signs in Clinical Surgery.XVI-
th edit. John Wright, Bristol, 1980
Howard RJ. Host defense against Infection. Part I. Curr Probl Surg
1980;5/17:267-316
6
Dellatre JF, Flament JB, Palot JP, Pluot M. Les variations des parathroides.
Nombre, situation et vascularisation artrielle. Etude anatomique et
applications chirurgicales. J Chir 1982;11/119:633-641
Snell R. Clinical Anatomy for Medical Students.III-rd Edit. Little,Brown
and Co. Boston/Toronto,1986
Panaitescu V, Petrencic C. Duodenul si glandele anexe. Corelaii morfo-
clinice i funcionale Ed.Litera, Bucuresti, 1988
Healey JE, Hodge J. Surgical Anatomy. II-nd edit. BC Decker Inc. Publ.
Toronto-Philadelphia, 1990
Skandalakis JE, Skandalakis PN, Skandalakis LJ. Surgical Anatomy and
Technique Springer-Verlag, New York, 1995
Greig DJ, Garden OJ. Color Atlas of Surgical Diagnosis. Mosby-Wolfe,
London,1996
Jianu M. Atlas color de ortopedie pediatric. Ed. Tridona, Bucureti, 2003
Young B, Heath JW. Wheathers Functional Histology. V-th Edit.
Churchill-Livingstone, 2006
Amdoritcaacesteprelegerisfieutilestudentuluilapatulbolnavului,
pentru transferul noiunilor de anatomie descriptiv i topografic nsuite n
primii doi ani. Cu alte cuvinte am realizat un ndreptar de anatomie pentru
desluireaaspectelorcelmaidesntlnitenclinicauman,frsrelumceea
ce deja sa nvat n primii doi ani la anatomia descriptiv i topografic,
ferindunedeprezentriexhaustive.Efortulnostrunceputn1990senscrien
noul concept al medicinii translaionale, oferit medicinii sec.XXI i care i
propune transferul noiunilor stabilite n laboratoare(n cazul nostru sala de
disecie), la patul bolnavului(Milne i Katin)
1
. Acest nou punct de vedere a
izvort din MedicinaBazatpe Dovezi , alt concept aprut n ultimele decenii
alesec.XX.
Medicina translaional integreaz deci rezultatele cercetrilor din
tiinele de baz n vederea optimizrii diagnosticului i a tratamentului
efectuat la patul bolnavului. Micarea este ns bidirecional, ntruct de la
pacientsenascntrebriiipotezedelucrupentrulaboratoareledecercetare.
Dupcumvomvedeaacestlucrusantmplaticuanatomia.
1
CP, Katin KI. Translational medicine: an engine of change for bringing new technology to
communityhealth.SciTransMed2009;5/1:5cm5
7
Bucureti,aprilie2010
Prof.dr.NicolaeM.Constantinescu
Abrevieri
1.a.: arter
2.abd.: abdominal
3.ant./anter.: anterior
4. artic.: articulaia
5. bifurc.: bifurcaia
6. can.: canal
7. cavit.: cavitate
8.CBP : calea biliar principal
9.cut.: cutanat
10.descend.: descendent
11.despic.: despictur
12.dr.: dreapta
13.ext.: extern
14.ggl.: ganglion
15.gl.: gland
16.gl.s.r.: glanda suprarenal
17.I.F.: articulaie interfalangian
18.I.F.D.: articulaie interfalangian
distal
19.I.F.P.: articulaie interfalangian
proximal
20.int.: intern
21.infer./inf.: inferior
22.lat.: lateral
23. LCR : lichid cefalo-rahidian
24.ligam.: ligament
25.ln.: limfonodul
26.m. : muchi
27.med.: medial
28.marg.: margine
29.MF : articulaie metacarpo-
falangian
30.n.: nerv, nn.: nervi
31.orif.: orificiu
32.PA : pancreatit acut
33.post./poster. : posterior
34.rd.: rdcin
35.ram.: ramur
36.sd./sindr. : sindrom
37.sp.: spaiu
38.spermat. : spermatic
39.stg. : stnga
40.super./sup. : superior
41.superf. : superficial
42.SIAS : spina iliac antero-
superioar
43.SIPI : spina iliac postero-
inferioar
44.SIPS : spina iliac postero-
superioar
45.tend. : tendon
46.tr. : trunchi
47.TR : tueu/tact rectal
48.TV : tueu/tact vaginal
49.v.: ven
50.v. cardin.: ven cardinal
51.VCI : vena cav inferioar
52.VCS : vena cav superioar
10
11
TABLA DE MATERII
CURSUL 1. INTRODUCERE N ANATOMIA CLINIC. Definiie, scop,
unicitatea i individualitatea organismului uman. Metode de fixare a
informaiilor obinute din explorarea clinic.
CURSUL 2. ANATOMIA CLINIC A OASELOR, MUCHILOR,
ARTICULAIILOR, FASCIILOR I BURSELOR.
CURSUL 3. ANATOMIA CLINIC A ARTERELOR, VENELOR I
LIMFATICELOR. Circulaia colateral i teritoriile limfatice.
CURSUL 4. ANATOMIA CLINIC A NERVILOR, MENINGELOR I
GLANDELOR ENDOCRINE. Nervii cranieni i spinali.Localizarea unei
hemoragii intracraniene i venele emisare.Glanda hipofiz, glanda tiroid,
glandele paratiroide, glandele suprarenale.
CURSUL 5. ANATOMIA CLINIC A TORACELUI. Conintorul: peretele
toracelui, regiunea mamar. Coninutul: regiunile pleuro-pulmonare,
mediastinul.
CURSUL 6. ANATOMIA CLINIC A VISCERELOR ABDOMINO-
PELVINE. Proiecia cutanat. Sfincterele organelor cavitare abdomino-
pelvine. Diafragmele cavitii abdomino-pelvine. Peritoneul. Tactul rectal i
tactul vaginal.
CURSUL 7. ANATOMIA CLINIC A MALFORMAIILOR
CONGENITALE.
CURSUL 8. BAZA ANATOMIC A UNOR MANEVRE CLINICE DE
DIAGNOSTIC I TRATAMENT.
12
13
CURSUL I
INTRODUCERE N ANATOMIA CLINIC
1. Definiie:
Anatomia clinic este tiina abordrii corpului uman n clinic pe baza
precizrii situaiei organelor i formaiunilor profunde n raport cu suprafaa
corpului uman sau cu peretele unor caviti accesibile ochiului (direct, prin
vizualizare echo
2
, CT
3
, RMN
4
) sau tactului, n raport unele cu altele, precum i
variaia acestor raporturi n cursul vieii sau ca urmare a unor modificri
patologice.
2. Scopul anatomiei clinice:
a) obtinerea datelor obiective (semne, semne fizice) privind aspectul normal
i modificrile patologice macroscopice ale esuturilor i organelor (ex.
palparea ficatului normal sau palparea unui ficat tumoral),
b) interpretarea explorrilor radiologice i de imagerie medical(echo, CT,
RMN),
c) orientarea anatomic pentru executarea unor tehnici de diagnostic i
tratament (ex.: execuia punciei biopsie hepatic, infiltrarea anestezic a
unui nerv intercostal).
BOUISSON nici cel mai sceptic spirit nu poate nega privilegiul
anatomiei de a fi punctul de plecare al artei de a vindeca.
TILDEMANN medicii fr cunotine anatomice sunt ca nite
crtie care scurm n ntuneric i las n urma lor muuroaie (n sens
figurativ n.n.).
3. Ce nseamn anatomia pentru practica medical?
2
Echografiemetoddestudiereacorpuluiumanpebazaultrasunetelor
3
Tomografiacomputerizat
4
Renonanamagneticnuclear
14
A. Necesitatea individualizrii
Organismul uman reprezint un unicat genetic, morfologic, biochimic,
fiziologic, comportamental i patologic. Deceniile urmtoare ne vor arta c
individualitatea se extinde i la nivel bio-energetic.
Conceptul de unicitate uman, care st la baza individualizrii pornete
deci de la ADN-ul uman, propriu fiecrui individ i care condiioneaz
structurile micro- i macro-morfologice proprii, constelaia biochimic,reaciile
fiziologice, cele comportamentale precum i o simptomatologie particular
fiecrui individ n parte.Unicitatea noastr morfologic este mult folosit pentru
identificarea indivizilor n medicina legal.Ea se bazeaz n principal pe analiza
dermatoglifelor i aceasta fiindc s-a dovedit c orientarea crestelor dermice
digito-palmo-plantare este determinat ntr-o msur covritoare de factorii
ereditari, n comparaie cu rolul redus al factorilor de mediu.Insist asupra
faptului c dermatoglifele-din care cel mai frecvent folosite sunt amprentele
digitale-, nu se modific n timpul vieii, iar n cazul unor arsuri de gradul II
superficiale, ele se refac identic cu modul iniial de aranjare. Dar unicitatea
morfologic folosit n identificarea din medicina legal nu se rezum doar la
studiul amprentelor digitale. Conformaia irisului, urma dinilor pe o muctur,
amprenta lsat de buze sunt alte cteva exemple care sunt proprii fiecrui
individ n parte.De fapt orice structur anatomic este unic iar variaiile
ntlnite ar putea permite identificarea unui individ.Iau la ntmplare faptul c
nu exist doi oameni la care sinusurile frontale s fie identice(Namibiar:Clinical
Anatomy 1999;1) sau care s aib aceiai dispoziie a reelei venoase de pe faa
dorsal a minii (cercetri proprii nepublicate).
Studentul trebuie deci pregtit pentru abordarea subiecilor umani ca pe o
sum de variante, iar sala de disecie este locul ideal pentru formarea acestei
opinii. Studenii care examineaz mai multe piese de disecie vor contientiza
rapid c fiecare cadavru este un unicat. n acelai spirit trebuie s se desfoare
i metodologia de nsuire a examenului fizic, interpretarea investigaiilor
imagistice-inclusiv a celor radiologice-,discutarea protocoalelor operatorii,
analiza observaiilor fcute la necropsii.Avnd deci aceast mentalitate, tnrul
student ajuns n clinic va face eforturi personale pentru a examina ct mai
muli bolnavi.Zucconi dela Universitatea de Medicin din Pavia afirm foarte
clar: prin anatomie, studentul este introdus n conceptul unicitii fiinei
19
Cea mai important barier local este, deci, stratul epitelial care acoper
organismul la nivelul pielii i mucoaselor. n unele locuri: piele, vagin, uretr,
ureche, cavitate bucal, faringe, esofag acest epiteliu este constituit din mai
multe straturi celulare, n timp ce n alte locuri: stomac, intestin subire, colon
epiteliul este constituit dintr-un singur strat de celule. nchipuii-v ce caliti
deosebite de protecie poate avea epiteliul unicelular de 0,01 mm. grosime al
colonului care se opune tendinei de invazie a unei populaii bacteriene de 10
11
germeni/gr. de fecale!
Aceast barier local, care prin prezena ei i confer
macroorganismului,deci fiecrui unicat uman o independen fa de mediu
a.NAS
1. vibrize
2. lizozim
3. epiteliu
4. Ig A
5. macrofage
6. flora normal
b.TRAHEE - BRONHII
1. epiteliul ciliat
2. mucus
3. Ig A
c. PULMON
1. macrofage
d. TRACT DIGESTIV
1. epiteliu
2. peristaltism
3. Ph
4. Ig A
5. mucus
6. bila
7. enzime digestive
8. flora normal
e. PIELE
1. epiteliu cornificat
2. Ph
3. acizi grai
4. flora normal
f. OCHI
1. pleoape
2. lizozim
3. epiteliu cornean
g. CAVITATE BUCAL
1. epiteliu mucos
2. saliva
3. Ig A
4. lizozim
5. flora normal
h. COLOSTRU
1. Ig A
2. sistemul antibacterian
lacto peroxidaz
SOD-H2O2
i. VEZICA URINAR
1. aciunea de splare a
urinii
2. Ph
3. epiteliul
4. IgA
j. VAGIN
1. epiteliul
2. Ph
3. flora normal
Fig. 1.1 Barierele externe
22
are o dinamic n ontogenie, care este cel mai bine relevat n condiiile unei
plgi.
Plaga este o ntrerupere a continuitii morfologice, continuitate pe care
organismul caut rapid s o refac, tocmai pentru a-i rectiga independena
fa de mediu. S luam spre pild o plag chirurgical n care s-a secionat
pielea, esutul conjunctiv grsos subcutanat, fascia i muchiul. La sfritul
operaiei, chirurgul apropie toate aceste structuri, le pune n contact i obine
prin sutur-alipirea, deci refacerea continuitii morfologice. Aceast refacere
este apoi realizat de organism i anume n cazul epiteliului i al esutului
conjunctiv prin regenerare deci prin formarea unor structuri de acelai tip cu
cele adiacente iar n cazul muchiului prin cicatrizare, deci prin interpoziia
unui esut conjunctiv fibros ntre marginile musculare secionate.Repet : prin
vindecarea plgii organismul recapt separarea fa de mediul ambiant.
Dar i n afara existenei unei plgi, organismul i menine individualitatea
morfologic i prin aceasta independena fa de mediu, printr-un continuu efort
de refacere a structurilor consumate periodic n cursul activitii aparatelor i
sistemelor.Din punctul de vedere al capacitii de regenerare celulele
organismului uman se mpart n 3 categorii:
1-Celule permanente care se consider c nu regenereaz niciodat fiindc
i-au pierdut capacitatea de nmulire odat cu ultraspecializarea lor. n aceast
categorie au fost incluse neuronul i celula muscular striat:de tip cardiac sau
scheletal. n cazul unei ntreruperi de continuitate sau al lipsei de substan
defectul se umple cu esut conjunctiv fibros-aa zisa cicatrice, pe care o gsim
i dup infarctul de miocard- i dup seciunea unui muchi scheletic- i dup o
plag a encefalului.Cicatricea reface continuitatea dar nu nlocuiete funcia
specific a esutului care a fost lezat.
2-Celule labile care prolifereaz ncontinuu.Din aceast categorie fac parte
toate epiteliile de acoperire de la nivelul pielii,tractului digestiv,tractului
respirator,tractului genital masculin i femenin, ductelor glandulare apoi dela
nivelul esutului hematopoietic i al structurilor limfoide-inclusiv splina.Iat
cteva exemple:
- epidermul are ca surs de regenerare stratul bazal,bulbii foliculilor piloi i
fundul glandelor sebacee;
23
Os primitiv dup 6 zile
Fig. 1.5
26
La 20 sptmni se constat formarea unui osicul,
cu os la periferie i mduv n centru
Aceste celule secret o substan
fundamental
n interiorul substanei fundamentale se
evideniaz fragmente de colagen
Fig. 1.8
Depunerea de mineral osos desvrete
transformarea osteoblastului n osteocit
Celula endotelial like cu citoplasma n
form de drapel dup 72 ore de evoluie
Fig. 1.9
n ziua a 6-a apar celule de tip
osteoblast
28
YoungB,HeathJW.WheathersFunctionalHistology.Vthedit.ChurchillLivingstone,
2006,p.351
29
YoungB,HeathJW.WheathersFunctionalHistology.Vthedit.ChurchillLivingstone,2006,
p.252,269
30
Individualitatea organismului nu are la baz doar realizarea independenei
lui fa de mediu. Ea reprezint un proces continuu i complex de meninere i
adaptare a structurilor organismului aflat sub influene mecanice
(mecanomorfoze), biochimice (chimiomorfoze), electrice (electromorfoze) care
au putut fi studiate n laborator i regsite la om.
Un exemplu de adaptare structural l gsim la muchiul scheletic. Acesta
este alctuit din 2 tipuri de fibre:
Fibre roii (tip I) care au un coninut crescut de mioglobin, un numr
mare de mitocondrii (capacitate oxidativ ridicat) i un nivel sczut de
enzime glicolitice; aceste fibre au un timp ncetinit de contracie;
Fibre albe (tip II) care au un coninut sczut n mioglobin, puine
mitocondrii, n schimb posed un bogat echipament de enzime glicolitice;
aceste fibre au un rspuns contractil rapid.
Fibrele roii sunt inervate de neuroni scuri i au o activitate preferenial
n efortul de mic intensitate, dar prelungit, n timp ce fibrele albe sunt folosite
n efortul mare, de scurt durat.
Fenotipul fibrelor musculare se poate modifica n funcie de antrenamentul
muscular. Astfel la sprinteri crete cu timpul procentul de fibre albe (tipul II), n
timp ce fonditii i maratonitii au o proporie crescut de fibre roii (tipul I).
Un alt exemplu de adaptare structural l reprezint creterea densitii
capilarelor pe mm
3
de esut n urma antrenamentului fizic. n felul acesta, ca
urmare a stimulului reprezentat de scurte perioade de hipoxie, se creaz un
suport morfologic pentru circulaia colateral din artere i arteriole, n situaiile
n care debitul sanghin prin marile magistrale arteriale diminu aa ca n cazul
aterosclerozei.
Este clasic exemplul adaptrii structurale a rinichiului unic chirurgical
(deci a rinichiului restant dup o nefrectomie), care se datoreaz histologic
creterii n volum prin proliferarea mitotic a epiteliului tubular i nu creterii
numerice a nefronilor.
31
33
B. Necesitatea memorizrii
Bagajul informaional de cunotine anatomice al studentului privete omul
normal i a fost obinut prin studiu teoretic i prin urmtoarele modaliti
practice: disecia cadavrului n sala de lucrri, studiul seciunilor topografice,
studiul preparatelor din muzeul de anatomie, studiul mulajelor, studiul
preparatelor de coroziune, studiul planelor anatomice, al imaginilor
computerizate, al radiografiilor, etc. Toate acestea au permis fixarea unor
noiuni de anatomie descriptiv, identificarea punctelor de reper i apoi
nlnuirea stratigrafic a elementelor anatomice pe regiuni topografice.
Elementul capital este mecanismul prin care se fixeaz aceste noiuni, care s i
permit studentului identificarea formaiunii anatomice atunci cnd examineaz
un bolnav, prin analogie cu ceea ce a nvat. Studentul trebuie s fie contient
c este rspunztor de modul cum i dezvolt mecanismele de memorizare.
Foarte pe scurt v pot spune c memoria reprezint urma materializat a
experienelor noastre trecute. Exist o memorie imediat (sau recent, fizic,
labil, de scurt durata) i o memorie stocat (sau tardiv, biochimic, stabil,
de lung durat). Unii mai consider c memoria imediat este o memorie
mecanic iar memoria stocat o memorie logic.
Sediul memoriei este diferit n cele dou emisfere cerebrale. Astfel partea
posterioar temporo-parieto-occipital a emisferei majore (stnga la dreptaci)
este locul unde se depoziteaz informaiile verbale de care depind nelegerea a
ceea ce spune o alt persoan, posibilitatea exprimrii n scris sau vorbit,
posibilitatea efecturii unui calcul mental. Partea posterioar temporo-parieto-
occipitala a emisferei minore (emisfera dreapt la dreptaci) depoziteaz
stereotipurile, deci ansamblul de gesturi nlnuite ntr-un act (mersul pe
biciclet, notul, suitul n copac, nodul la cravat, efectuarea unui nod
chirurgical, mbrcatul, manevrele la conducerea automobilului, etc.) i aceasta
se realizeaz pe baza cunoaterii propriului nostru corp, a rapoartelor diferitelor
segmente ntre ele i a cunoaterii lumii exterioare nou.
Prin datele nmagazinate n aceast emisfer, obinem un bun randament n
cazul unei nvri corecte a activitii noastre cotidiene.
Emisfera major: depoziteaz pe a ti; emisfera minor depoziteaz pe a
ti s faci.
34
C. Necesitatea comparrii cu normalul
Am vzut mai sus c memoria de lung durat este optimizat atunci cnd
noiuni teoretice prealabile sunt extrapolate, sunt aplicate la omul viu. Acesta
este i avantajul anatomiei clinice sau al anatomiei aplicate.
Baza clinicii este dezvoltarea la student a spiritului de observaie i
educaia lui senzorial
5
care s-i permit obinerea de informaii prin
inspecie, palpare, percuie i ascultaie. Ori toate acestea nu le poate dobndi
dect prin zeci i sute de examinri ale omului normal i apoi ale celui bolnav.
Medicul poate obine informaii obiective folosind metode senzoriale
directe sau explorri paraclinice intite.
Observarea bolnavului (somatoscopia, inspecia) trebuie s fie corect,
complet i controlabil. Ea poate interesa corpul uman ntr-o poziie indiferent
observarea static poate explora corpul omenesc ntr-o poziie anumit
observare postural sau poate interesa corpul n micare - observare
dinamic. Examinarea se face cu pacientul n poziie de explorare clinic, deci
cu musculatura relaxat, de regula n decubit dorsal. Aceast poziie este diferit
de poziia anatomic cu pacientul n ortostatism, cu membrele toracice lng
corp. n ceea ce privete poziia terapeutic ea este diferit dup tipul de
manevr pe care vrem s o executm. De exemplu poziia genu-pectoral pentru
efectuarea unei anuscopii, poziia n decubit ventral pentru executarea unei
injecii fesiere, poziia n decubit lateral cu coapsa homolaterala flectat pe
bazin pentru practicarea unei lombotomii.
Obinerea unor date asupra structurilor anatomice subtegumentare se
realizeaz prin palpare, percuie, ascultaie. Ele permit identificarea unor
formaiuni i organe interne i precizarea unor detalii fiziologice. Medicul
trebuie s tie s identifice reperele anatomice care permit trasarea limitelor
unor organe interne (somatotopie), delimitarea regiunilor topografice,
identificarea locurilor de puncie i infiltraie, trasarea liniilor de incizie.
Pentru aceasta studentul trebuie s-i perfecioneze simurile:
5
NoelFiessinger
36
6
ClaudeBernard:Introducerelastudiulmediciniiexperimentale
37
1. Rinoscopia;
2. Otoscopia;
3. Orofaringoscopia;
4. Laringoscopia;
5. Anuscopia;
6. Colposcopia;
7. Oftalmoscopia;
8. Diafanoscopia.
ii. Cu lumin proprie:
1. Traheo-bronho-scopia;
2. Eso-gastro-duodenoscopia;
3. Colonoscopia;
4. Rectoscopia;
5. Uretroscopia;
6. Cistoscopia.
iii. Prin orificii create chirurgical:
1. Pleuro-toracoscopia;
2. Laparoscopia;
3. Artroscopia;
4. Mediastinoscopia;
5. Arterioscopia;
6. Coledocoscopia;
7. Retroperitoneoscopia.
38
CURSUL II
ANATOMIA CLINIC A OASELOR, ARTICULAIILOR,
BURSELOR, FASCIILOR, MUCHILOR
I. OASE
1. Elemente anatomo-clinice pentru oasele de membran:
a) dezvoltarea se face direct din stadiu conjunctiv spre stadiu osos
fapt observat la:
* bolta craniului
* oasele feei
* mandibul
* clavicul.
b) au o osificare simpl cu 1-2 centri de osificare.
Clavicula este primul os n care apare un nucleu de osificare primar
(sptmna a 7-a) i ultimul os unde nucleul de osificare secundar de la
nivelul extremitii sternale se unete cu corpul osului, la 25 de ani.
c) au o putere de regenerare redus.
Marile defecte ale bolii craniului sau mandibulei trebuiesc refcute cu
grefe osteogene (coast, creast iliac).
d) au o patologie comun:
- congenital: disostoz cleido-cranian(fig.2.1)
- ctigat: frecvent afectate de osteomielit cronic
Fig.2.1 Disostoz cleido cranian
40
II. Ctigate
Traumatice
Separaia epifizei ( este de fapt o fractur separaie i nu o simpl dezlipire
epifizar).
Fractura este de partea metafizar i nu de cea epifizar, deci tot cartilajul
de cretere pleac odat cu epifiza.Deaceea osul nu mai crete n lungime dac
aceste fracturi nu sunt reduse.Se impune deci repoziionarea obligatorie a
acestor fracturi dezlipiri, mai ales dac ele se produc la nivelul epfizelor
fertile.
Infecioase
o Osteomielita acut este boala copilului. Stafilococul are
predilecie pentru metafiza copilului (vascularizaie abundent,
structur osoas lamelar mai puin dens) infecia difuzeaz
rapid necroza unor zone osoase sechestru.
o Osteomielita cronic
Tuberculoza, febra tifoid se localizeaz la:
metafiza oaselor lungi, coaste, stern
mijlocul diafizei oaselor scurte
metacarpiene i falange(spina ventosa)
vertebre (morbul lui Pott). Bacilul tuberculozei
(bacilul Koch) se localizeaz :
-sub plcile de cretere situate adiacent cu discul
intervertebral i care sunt corespondente metafizei
oaselor lungi la copil;
-sub ligamentul vertebral comun anterior pe unde intr
vasele hrnitoare la adult.
Tumorale
o Chist osos metafizar (fig.2.8)
Fig. 2.8 Chist osos esenial la humerus
45
III. MUCHI
1. Rol cheie n articulaiile prghii de gradul III
S.F.R. (sprijin, for, rezisten)
Condiia echilibrului fora trebuie s fie de attea ori mai mare dect
rezistena, de cte ori braul rezistenei este mai lung dect braul forei.
Deltoid - abducia braului
o Braul forei poriunea proximal a humerusului pn la V-
ul deltoidian
Biceps flexia antebraului pe bra
o Braul forei olecran pn la tuberozitatea biceps
Cvadriceps extensia gambei pe coaps
o Braul forei rotula pn la tuberozitatea tibial anterioar
Orice imobilizare ndelungat a acestor muchi i hipotrofiaz/atrofiaz i
diminu stabilitatea umrului, cotului sau genunchiului.
2. Complexul os-muchi
Osul prezint o structur adaptat la solicitrile de traciune i presiune, nu
este alctuit pentru a se opune solicitrilor de torsiune i, doar n mic msur
celor de flexiune.Din punctul de vedere al rezistenei se aseamn cu betonul
armat.
- Rolul muchilor la oasele lungi este de a scoate oasele din poziiile de
flexiune-torsiune i de a le menine n zona solicitrilor de compresiune/
traciune.
- Muchiul fixeaz osul devenit punct de sprijin.
Rolul muschiului seratus anterior de a fixa scapula de torace i de a
permite abducia braului de la 90
0
la 180
0
(dac este paralizat, marginea
vertebral a scapulei se ridic din planul toracelui: scapul n arip)
-n traumatisme:
n caz de fracturi ale oaselor lungi, fragmentele osoase sunt dislocate
secundar de traciunile musculare. Apare un dezechilibru ntre agoniti
i antagoniti acolo unde ei nu au puncte de inserie simetric.Aceste
deplasri secundare ale segmentelor fracturate trebuiesc cunoscute n
vederea realizrii reducerii i imobilizrii n poziie corect a fracturii
pe toat perioada de formare a calusului osos. ntruct n reducerea
ortopedic a fracturilor diafizare la membre nu se poate manevra
dect fragmentul distal, medicul trebuie s aprecieze n funcie de
sediul fracturii, ce poziie va lua fragmentul proximal supus aciunii
47
b) Muchiul ridictor anal separ cavitatea pelvin de fosele ischiorectale. El
ridic podeaua pelvin i intervine n actul defecaiei. Situarea lui
adiacent cu vaginul i cu rectul l face s intervin n mecanismul de
susinere al viscerelor abdomino-pelvine n cazul poziiei de ortostatism.
Pierderea relaiei de contiguitate cu cele dou conducte vagina sau
rectul creeaz spaii n care se pot angaja organele pelvi-abdominale,
rezultnd herniile perineale (vezi Fig. 8.17.)
3. ARTICULAII (Tabel I)
Poziia de relaxare ofer maxim capacitate articular i de aceea o
constatm spontan n artrita acut -cu exudat intra-articular-, deoarece
produce cea mai mic durere( legea lui Bonnet):
umr abducie 15
0
, rotaie intern 30
0,
cot flexie 30
0
, pronaie 150
0,
radiocarpian flexie 30
0,
degete uoar flexie a tuturor articulaiilor,
police uoar flexie a tuturor articulaiilor,
old flexie 45
0
, rotaie extern 30
0
, abducie 20
0,
genunchi flexie 20
0,
glezn flexie 30
0,
degete picior flexie uoar.
Poziia de funcie n care articulaia este solicitat la maximum fiziologic,
este cea n care se fac imobilizrile ghipsate i n care se lizeaz artrodezele(
obinerea pe cale chirurgical a unei articulaii rigide,imobile):
umr antepulsie - 10
0
, abducie - 45
0
, rotaie intern - 30
0,
Fig. 2.15 Aciunea muchilor canalului inghinal : efectul de "oblon" al m. oblic intern
1. M. transvers; 2. M. oblic intern; 3. Cordonul spermatic; 4. Orificiul inghinal superficial;
5. Tendonul conjunct
51
POZIIA DE FUNCIE
TABEL I Poziia de relaxare i de funcie a articulaiilor mari
POZIIA DE RELAXARE
52
4. DEFORMAII
Umrul n epolet: luxaie anterointern de umr (fig.2.16).
Deformaia n lovitur de secure: fractura colului chirurgical al
humerusului(fig.2.17).
Deformaia n treapt de scar: luxaia acromio-clavicular
(fig.2.18).
Deformaia clavicular: captul proximal sub piele(fig.2.19).
Deformaia n clap de pian: luxaie sterno-clavicular (fig.2.20).
Deformaia n butoia a feei anterioare a braului: ruptura
tendonului lungii poriuni a bicepsului brahial(fig.2.21).
Fig. 2.16 Deformaia umrului
n luxaia capului humeral:
varianta antero-intern
subcoracoidian
Fig. 2.18 Luxaia acromio-
clavicular:captul proximal al
claviculei este sub piele
Fig. 2.17 n fractura de col
chirurgical deformaia este
mai jos situat
Fig. 2. 19 Fractur 1/3 medie clavicul Fig. 2.20 Luxaie sternoclavicular
Fig. 2.21 Simptomatologia rupturii lungii poriuni a
bicepsului
1. Tumefacie globuloas mobil transversal; 2.
Depresiune subdeltoidian; 3. Palparea
tendonului; 4. Punct dureros anterior.
53
Deviaiile genunchiului(fig.2.31).
o Genu valgum
o Genu varum
Ambele poziii micoreaz suprafaa tibial portant a greutii corpului,
fiind cauz de gonartroz.
Deformaia genunchiului datorit hidartrozei i cercetarea ocului
rotulian(fig.2.32).
Instabilitatea genunchiului datorit lezrii ligamentului colateral
medial (deviaie n valg), colateral lateral (deviaie n var) sau
ncruciat (sertar anterior/ posterior)- (fig.2.33).
Fig. 2.31 Deviaiile genunchiului
Fig. 2.32 Cercetarea ocului rotulian
Fig. 2.33
58
5.SINDROAMELE CANALARE sunt expresia clinic a compresiei
unui nerv ntr-un spaiu osteofibros inextensibil.Ea se produce
oridecteori apare un element compresiv (tumoret,inflamaie,os sau
fragment de os), care va apsa elementul cel mai vulnerabil-nervul-.
Distingem sindromul canalului carpian (compresia n. median fig.2.38
A), sindromul canalului Guyon (compresia nervului ulnar fig.2.38 B),
sindromul canalului epitrochleo-olecranian Mouchet fig.2.39 - 3
(compresia n. ulnar), sindromul n. interosos posterior (cnd strbate
cele 2 fascicule ale m. supinator fig.2.40), meralgia parestezic
(compresia n. femurocutanat lateral - fig.2.41), sindromul canalului
tarsian (compresia nervului tibial posterior - fig.2.42 ), sindromul
defileului discovertebral (compresia rdcinii sau a n. rahidian -
fig.2.43), sindromul scalenic la trecerea plexului brahial prin triunghiul
interscalenic micorat de prezena unei coaste cervicale ( fig.2.44.), a
unui calus vicios, a unei hipertrofii a m. scalen.
Fig. 2.39 Seciune orizontal prin
interlinia articular a cotului (segmentul
superior)
1. N. ulnar; 2. A. recurent ulnar; 3.
Canalul epitrohleo-olecranian,;
4. N. radial; 5. N. median; 6. A. brahial.
Fig.2.38 Seciune prin articulaia
radiocarpian prin primul rnd de oase
carpiene (segmentul superior al seciumii).
1.M. flexor profund al degetelor; 2. M. flexor
lung al policelui; 3. N. median; 4. M. flexor
superficial al degetelor; 5. M. palmar lung, 6.
Retinaculul flexorilor; 7. A. i v. ulnar; 8. N.
ulnar; 9. Teaca sinovial comun a flexorilor;
A. Canalul carpian; B. Canalul Guyon.
61
Fig. 2.40 Ramura profund a nervului radial (2)poate fi comprimat la trecerea printre cele
dou fascicule (humeroradial i radioulnar) ale m. supinator (1) ceea ce duce la tulburri
paretice ale m. inervai de n. interosos posterior.
Fig.2.41 Teritoriul de meralgie parestezic
corespunztor zonei de inervaie senzitiv a n.
femurocutanat lateral.
Fig.2.42 Seciune transversal
prin glezna dreapt(segment
superior).
62
Fig. 2.43 Hernia de disc
A. postero-lateral; B - posterioar
Fig.2.44 Sindromul scalenic
1. Plex brahial; 2. Coasta cervical (n negru); 3. Anevrism poststenotic; 4.
Inseria m. scalen anterior.
63
6.FASCII
Este important cunoaterea dispoziiei lor pentru c aceasta poate s ne
explice evoluia unor procese patologice, aa cum ar fi progresiunea unor
procese septice.
1. Fascia gtului
Exist o singur fascie a gtului care unete fasciile care se dedubleaz i
mbrac muchii gtului, fascia pretraheal, care nconjoar i glanda tiroid i
explic de ce glanda se mobilizeaz odat cu laringele i traheea n timpul
deglutiiei i fascia prevertebral (fig.2.45).
Plgile tiate care intereseaz venele superficiale ale gtului,sngereaz
profuz dac fascia de nveli nu este i ea secionat. Aceasta se datorete
retraciei m. platisma, care menine beante capetele tiate ale venelor i nu
permite retracia lor. Dac i fascia de nveli este secionat, venele se pot
retracta i hemoragia diminu.
Fascia de nveli a gtului, ntins de la protuberana occipital extern,
linia nucal superioar, baza apofizei mastoide, arcada zigomatic i marginea
Fig. 2.45 Fascia unic a gtului.
64
Fascia prevertebral d o prelungire inferioar n triunghiul inter-
scalenic, care nconjoar plexul brachial i vasele subclavioaxilare,
continundu-se cu teaca axilar. Existena acestei teci permite anestezia intit a
plexului brachial, deoarece substana anestezic nu difuzeaz n jur (fig.2.49).
Fig. 2.49 Prelungirea axilar a fasciei prevertebrale
Fig.2.48
Fig. 2.47
66
7. BURSE
Sunt saci fibroi tapetai cu membran sinovial i care secret lichid
sinovial.
1. Bursa subacromiodeltoidian separ deltoidul i acromionul de capul
humeral acoperit de capsul. n mod obinuit nu comunic cu cavitatea
articular. Inflamaia ei nu mai permite efectuarea micrii de abducie a
braului ( fig.2.54).
2. Bursa olecranian, dezvoltat ntre olecran i tendonul tricepsului se
inflameaz adesea dnd bursita cotului( fig.2.55).
3. Bursa trohanterian ntre fascia lata i marele trohanter. Poate fi sediul
unei infecii tuberculoase (fig.2.56).
Fig. 2.54
Fig. 2.56
Fig. 2.55
70
CURSUL III
ANATOMIA CLINIC A ARTERELOR, VENELOR I
LIMFATICELOR
Manevre clinice elementare:
-pentru artere palparea pulsului se execut n anul pulsului pentru artera
radial,la plica cotului pentru artera brahial,lateral de conductul laringo-traheal
pentru artera carotid comun,n faa tragusului pentru artera temporal
superficial,pe marginea inferioar a ramurii mandibulei la unirea 2/3 anterioare
cu 1/3 posterioar pentru artera facial,la jumtatea arcadei inghinale pentru
artera femoral comun, pe genunchi flectat i cu bolnavul n decubit dorsal
palparea profund a segmentului medial al spaiului popliteu pentru artera
poplitee,la jumtatea distanei dintre tendonul Ahile i maleola tibial pentru
artera tibial posterioar,pe faa dorsal a piciorului lateral de tendonul
muchiului extensor al halucelui pentru artera dorsal a piciorului (pedioas);
-pentru vene controlul circumferinei membrelor.
Aceste manevre ne obiectiveaz circulaia arterial prin arterele
principale ( puls prezent) sau o circulaie de ntoarcere normal prin axul venos
profund la membre (circumferine identice bilateral). Organismul uman poate fi
pus n situaia de a asigura circulaia arterial spre periferie sau cea venoas de
ntoarcere n condiii de stnjenire sau chiar oprire fie a circulaiei arteriale, fie a
celei venoase, prin marile magistrale vasculare. n acest caz se desvolt i se
evideniaz circulaia colateral, care folosete fie vase preformate, dar
neutilizate la un debit mare, fie vase nou formate. Aceasta circulaie pe ci
ocolite, nu se nva la anatomia descriptiv sau topografic, dar se ntlnete
destul de des n clinica uman i deaceea trebue cunoscut de clinician.
ANATOMIA CIRCULAIEI COLATERALE
Definiie:
cile prin care sngele irig un esut n cazul ntreruperii circulaiei prin
artera principal;
cile prin care sngele se ntoarce spre inim n cazul ntreruperii
circulaiei prin vena principal.
72
Nakashima Y,Chen YX, Kinukawa N,Sueishi K. Distribution of diffuse intimal thickening in human arteries:
preferential expression in atherosclerosis-prone arteries from an early age. Virchows Arch 2002;3/441:279-288
74
.
Unele ci colaterale sunt preformate, altele apar pe parcursul vieii, iar
principalul stimulent pentru dezvoltarea lor este hipoxia. Este evident c
vitalitatea esuturilor irigate de magistrala arterial, care-i scade brusc
debitul de perfuzie (embolie, ligatur) depinde de promptitudinea circulaiei
colaterale (timp de instalare i debit de perfuzie).Dac aceast circulaie se
desvolt n mic msur sau deloc apare infarctul. n cazul diminurii
treptate de debit (placa de aterom se ngroa n timp), circulaia colateral
are condiii mai bune de dezvoltare.
I. Circulaia colateral la nivelul encefalului are cteva caracteristici:
1. Poligonul arterial al lui Willis( fig.3.2).Neuronul este celula cea mai
dependent de aportul de snge nutritiv,oxigenat.Pentru a beneficia de o
cantitate suficient de snge, encefalul i-a perfecionat reeaua de vase
arteriale,aa nct vasele colaterale pe care noi le observm la alte organe
doar n situaii de circulaie arterial stnjenit prin artera principal, n cazul
encefalului s-au permanentizat, adic aparin structurii anatomice a creierului
normal.Aa a luat natere reeaua de vase arteriale dela baza encefalului pe
care noi o denumim poligonul lui Willis.El este plasat n spaiul
subarahnoidian, la baza creierului i leag cele dou artere cerebrale
anterioare prin artera comunicant anterioar, artera cerebral medie i
cerebrala posterioar prin comunicanta posterioar. Astfel se creeaz o
legtur de supleere ntre sistemul arterial al carotidei interne reprezentat
de cerebrala anterioar i medie - i sistemul arterial vertebro-bazilar
reprezentat de artera cerebral posterioar.
Fig. 3.2 Poligonul Willis
1. A. carotid comun; 2. A. comunicant
anterioar; 3. A. cerebral anterioar; 4. A.
cerebral mijlocie, 5. A. comunicant
posterioar; 6. A. cerebral posterioar; 7.
A. vertebral.
75
Greig JD, Garden OJ. Color Atlas of Surgical Diagnosis . Mosby Wolfe, London, 1996, p. 238
77
78
O arteriografie normal ne arat artera femural intrnd pe sub inelul celui de al
3-lea adductor pentru a deveni arter poplitee, care la rndul ei se bifurc n
arter tibial anterioar i trunchiu tibioperonier:artera tibial posterioar i
fibular(fig.3.9). Dup cum se poate observa pe arteriografie,sngele circul
nestnjenit prin marile magistrale, are puine vase colaterale i o bun
descrcare periferic-reeaua de run-off.
n caz de obstrucie a femuralei i popliteei proximale, circulaia colateral
apare pe arteriografie avnd ca surs ramurile perforante ale femuralei profunde,
ramul descendent al arterei circumflexe laterale i ramuri musculare care se
anstomozeaz cu ramuri articulare ale popliteei. Debitul nu este ndestultor,
perfuzia trunchiului tibioperonier i a celor 2 tibiale este redus, injectarea
vaselor gambei este slab, fiindc aportul discontinuu prin trunchiul principal
este insuficient (fig. 3.10).
Fig. 3.8 Circulaia colateral arterial n
trigonul Scarpa evideniat prin arteriografie
1. A. fesier superioar; 2. A. circumflex
iliac profund; 3. A. circumflex femural
lateral; 4. A. femural profund i ramurile
perforante; 5. A. iliac intern; 6. A. iliac
extern; 7. A. obturatoare; 8. A. fesier
inferioar; 9. A. femural superficial.
Fig. 3.9 Aspectul arteriografic normal
86
Exist variante de emergen din aort, care ncurc pe cei care practic
coronarografia;
exist variante de distribuie: tipul mixt 85%, tipul predominant stng
7,5%, tipul predominant drept 7,5%(fig. 3.19 stnga ).
Anastomozele arterelor coronare se fac predominant la nivelul septului
interventricular, la nivelul anului interventricular posterior, la nivelul peretelui
infundibulului pulmonar i la nivelul auriculelor. Aceste anastomoze nu
coexist obligatoriu la acelai individ i sunt fcute din ramuri subiri. n
condiii de hipoxie prelungit, reeaua de vase colaterale crete ntruct la vasele
colaterale preexistente se adaug vase neoformate (fig. 3.19 dreapta A i B ).
IX. Aorta toracic
Circulatia colateral ntre ramurile arcului aortic i aorta
toracoabdominal se evideniaz n coarctaia de aort( ngustarea
congenital a poriunii descendente a crosei aortei) - (fig. 3.20).
Canalele arteriale folosite pentru derivarea sngelui pot ajunge la dilataii
evidente pe cile: epigastric cranialcaudal, toracic
Fig. 3.19 Stnga: variaii ale teritoriilor arteriale coronare (n negru a. coronar stg.);Dreapta:
mulaj n vinilin al a. coronare dr.
A. coronar dr. aspect normal; B. Circulaia colateral bogat n obstrucia trunchiului
principal;AD: atriu dr.; VD: ventricul dr.
87
88
90
Fig. 3.27 Obstrucia venei cave superioare (9) deasupra vrsrii venei azygos (10)
1. V. intercostal sup. dr. ; 2. V. intercostale; 3. V. azygos; 4. Anastomoze azygo-perivertebrale, 5. V. jugular
intern; 6. V. subclavie stg; 7. V. intercostal superioar stg; 8. V. hemiazygos.
91
5. Obstrucia venei cave superioare la nivelul sau sub vrsarea venei azygos.
(fig. 3.29).Sngele venos de la extremitatea cefalic i de la cele 2
membre superioare este crat retrograd prin venele azygos i hemiazygos,
prin plexurile vertebrale i prin venele peretelui toraco-abdominal spre
sectorul cav inferior. Acest lucru este posibil datorit lipsei valvelor n
venele amintite.
d) Ci colaterale n sistemul cav inferior
1. Obstrucia venei cave inferioare deasupra vrsrii renalelor este greu
compatibil cu viaa (rinichii nu mai pot funciona normal).
2. Obstrucia venei cave inferioare sub vrsarea renalelor, dezvolt o
puternic circulaie colateral:
plexurile vertebrale (intern i extern)vena cav superioar
venele lombare ascendentevena azygos i hemiazygosvena cav
superioar
Fig. 3.29 Obstrucia v. cave superioare la nivelul vrsrii v. azygos (9)
1. V. toracic intern dr.; 2. V. azygos; 3. Anastomoze venoase toracoabdominale; 4. Venele
jugulare interne; 5. V. subclavie stg; 6. Atriul stg.; 7. V. hemiazygos, 8. Vene lombare.
92
Sindromul Cockett
Se datoreaz ncrucisrii venei iliace primitive stngi de ctre artera iliaca
primitiv dreapt care trece pe deasupra ei(fig. 3.32). Trecerea venei iliace
primitive stngi anterior de planul dur vertebral i posterior de peretele mult
mai gros al arterei iliace primitive drepte poate determina o stnjenire a
circulaiei venoase de ntoarcere i explic frecvena mai mare a
tromboflebitei profunde a membrului inferior stng fa de cel drept. n cazul
repetrii tromboflebitei profunde, se poate interveni prin chirurgie vascular,
descrucindu-se cele dou vase, deci trecnd artera iliac primitiv dreapt
pe sub vena iliac primitiv stng, care astfel nu mai este comprimat. Iat
rezultatul unei asemenea operaii i restabilirea fluxului venos prin axul
venos femuroiliac stng (fig. 3.33).
Fig.3.32 Sindrom Cockett (compresia
venei iliace primitive stg.)
94
95
Young B, Heath JW. Wheather s Functional Histology. V- th edit. Churchill - Livingstone, 2006, p. 150
97
98
102
106
107
1. Ln. poplitei se gsesc dispui sub fascia poplitee. Ei primesc limfa din
partea lateral a piciorului i gambei pe calea unor vase limfatice
profunde care nsoesc vasele tibiale anterioare i tibiale posterioare.
Primesc i limfa articulaiei genunchiului i dreneaz apoi spre
limfonodulii inghinali profunzi.
2. Ln. inghinali sunt mprii n superficiali (deasupra fasciei cribriformis)
i profunzi (sub fascie).
a.Ln. inghinali superficiali sunt mprii ntr-un grup oblic paralel cu
arcada i un grup vertical paralel cu vena safen mare (fig. 3.50).
Grupul oblic sau proximal primete limfa dela tegumentele peretelui
abdominal subombilical, pielea penisului, scrotului, perineului, a feselor,
mucoasa uretrei anterioare i a canalului anal, vulvei i 1/3 inferioare a
vaginului.
Grupul vertical sau distal primete limfa membrului inferior cu excepia
prii laterale a piciorului i gambei, limfa penisului, scrotului i feselor.
Sunt singurii limfonoduli din organism care pot fi palpai n mod normal
la adult.
b.Ln. inghinali profunzi se gsesc medial de vena femural comun,
primesc limfa de la ln. poplitei, limfa glandului penian i clitoridian precum
i limfa de la ln. inghinali superficiali. Ei dreneaz n ln. iliaci externi.
Fig. 3.50 Limfonodulii inghinali superficiali i profunzi
1. Ligamentul inghinal;2. Ln. inghinali superficiali- grupul oblic ( proximal); 3. ln.inghinali
superficiali-grupul vertical (distal ) ; 4. Ln. inghinali profunzi
109
E. LIMFONODULII ABDOMENULUI
Sunt dispui n dou mari grupe:
- parietali
- viscerali
I. Limfonodulii abdominali parietali.
Sunt dispui retroperitoneal, n jurul marilor vase: iliaci externi, hipogastrici,
iliaci comuni, presacrai, lomboaortici.
1). Limfonodulii iliaci externi (fig. 3.51). Sunt dispui lateral, anterior i
medial de artera iliac extern. Primesc limfa de la ln. inghinali, de la vasele
limfatice profunde ale peretelui abdominal anterior subombilical, de la
glandul penian i clitoridian, de la vezica urinar, de la partea superioar a
vaginei, de la colul uterin, de la mucoasa uretral i de la prostat. Eferenele
lor se ndreapt spre ln. iliaci comuni.
2) Limfonodulii hipogastrici (iliaci interni). Se gsesc de-a lungul arterei
hipogastrice i a ramurilor ei: uterin (prostato-deferenial), vezical,
obturatorie. Primesc limfa de la rectul mijlociu i inferior, vezica urinar,
uretr, prostat, col uterin i poriunea inferioar a uterului, fese. Eferenele
lor se vars n ln. iliaci comuni.
Fig. 3.51 Grupul limfonodulilor iliaci externi
1. Grupul intermediar al ln. iliaci externi; 2. V.
iliac extern; 3. Grupul medial al ln. iliaci
externi; 4. A. iliac extern; 5. Grupul lateral
al ln. iliaci externi; 6. Marginea pelvisului.
111
II. Limfonodulii abdominali viscerali
Sunt plasai imediat adiaceni sau pe peretele viscerului- ln.
juxtaviscerali-, pe traiectul pediculilor vasculari principali ai respectivului
viscer-ln. intermediari- i la emergena vasului principal din aort -ln.
centrali-, care se confund cu limfonodulii preaortici deja descrii.
O sistematizare amnunit a fost fcut limfaticelor stomacului care
dreneaz n 16 grupe de limfonoduli, dar pentru fiecare viscer abdominal s-a
stabilit primul releu de limfonoduli (staia I) i al doilea releu de limfonoduli
(staia II), pe baza crora se structureaz tactica operaiilor radicale n
chirurgia oncologic.
Plcile Peyer reprezint aglomerri dense de esut limfoid la nivelul
ileonului, mai frecvente la copil i mai rare odat cu vrsta.
F. LIMFONODULII TORACELUI
Sunt parietali i viscerali.
I. Grupele de limfonoduli parietali: anteriori sau toracici (mamari) interni,
posteriori sau mediastinali posteriori, laterali sau intercostali i inferiori
sau diafragmatici (fig. 3.54).
112
1. Ln. toracici (mamari interni). Sunt dispui de-a lungul vaselor toracale
interne, de regul n primele trei spaii intercostale (Du Plessis). Ei
primesc limfa de la pielea regiunii mamare i din cadranele interne ale
glandei mamare, de la structurile profunde ale peretelui abdominal
subombilical i de la faa superioar a ficatului n dreapta. Eferenele lor
se strng ntr-un singur trunchi de fiecare parte, care se vars n
confluentul venos jugulo-subclavicular.
2. Ln. mediastinali posteriori. Se gsesc n spatele pericardului n relaie cu
esofagul i aorta. Spre ei dreneaz cea mai mare parte a esofagului
toracic, m.diafragma i partea superioar a ficatului, iar de la ei, limfa se
vars n canalul toracic.
3. Ln. laterali (intercostali). Se gsesc n faa gtului coastelor. La ei ajung
limfaticele din prile laterale i posterioare ale toracelui. Eferenele din
ultimele spaii intercostale ajung la cisterna limfatic, iar din cele
superioare n canalul toracic la stnga i n ductul limfatic drept.
4. Ln. diafragmatici. Sunt dispui anterior (primese limfa de la diafragm i
de la suprafaa superioar a ficatului i dreneaz n ln. toracici intern),
Fig. 3.54 Grupe limfonoduli parietali toracici
1. Reea limfatic pleural; 2. Ln. subscapular; 3. Ln. pectoral; 4. Ln. interpectorali; 5. Ln.
parasternal; 6. Ln. intercostali; 7. Canal toracic
113
CURSUL IV
ANATOMIA CLINIC A NERVILOR, MENINGELOR I
GLANDELOR ENDOCRINE
ANATOMIA CLINIC A NERVILOR
Reprezint:
- totalitatea mijloacelor clinice prin care diagnosticm ntreruperea
influxului nervos printr-un nerv cranian sau spinal, precum i
identificarea locului unde s-a produs ntreruperea;
- totalitatea mijloacelor clinice prin care identificm nervul
rspunztor de o suferin algic, n vederea unei terapii intite.
NERVII CRANIENI
I. Nervul olfactiv - funcia olfactiv poate fi testat prin aplicarea de
substane cu diverse mirosuri la nivelul narinelor.
ntreruperea continuitii se poate datora unor fracturi ale fosei
craniene anterioare sau unor tumori la nivelul lobilor frontali.
Expresia clinic a ntreruperii este absena mirosului: anosmie.
II. Nervul optic - evaluarea funciei vizuale se face prin interogatoriu (l
ntrebi pe bolnav daca a constatat vreo tulburare de vedere), prin
testarea acuitii vizuale (identificare de litere de diverse mrimi),
prin examinarea retinei i a discului optic cu oftalmoscopul (de reinut
c spaiul subarahnoidian se prelungete n jurul nervului optic pn la
nivelul globului ocular - fig. 4.1-;orice cretere a presiunii L.C.R.va
comprima vena central a retinei la nivelul discului optic, ceeace duce
Fig. 4.1 Nervul optic
1.Sclera;
2.Choroida;
3.Retina;
4.Fovea centralis;
5.Discul optic;
6.Dura Mater;
7.Pia mater;
8.N. optic;
9.Spaiul sub-arahnoidian;
10.Arahnoida;
11. Corpul vitros;
12. A. i v. central a retinei
116
la congestia venelor retiniene, edem al retinei i proeminena discului optic:
edem papilar), prin testarea cmpului vizual: se acoper un ochi i se cere
ca, cu celalalt, s priveasc fix un obiect din fa. Se plimb apoi un alt
obiect la periferia cmpului vizual i i se cere pacientului s-l identifice.
a. Nu vede obiectul din fa: scotom central
b. Nu vede obiectul plimbat periferic: hemianopsie:
hemianopsia omonim (dreapt sau stng) traduce o
leziune cortical sau de tract optic i se datorete
ncrucirii doar a fibrelor nazale. Deci hemianopsia
omonim dreapt apare n cazul unei leziuni corticale
stngi sau de tract optic stng i se datoreaz ntreruperii
influxului nervos dela ochi spre scoar prin fibrele
ncruciate nazale stngi(care preiau excitaiile dela cmpul
care preiau excitaiile din cmpul retinian nazal stng -
fig.4.2-4). Practic bolnavul nu vede atunci cnd i se plimb
obiecte n dreapta cmpului vizual.
hemianopsia heteronim:
o bitemporal - fig.4.2(2). Se ntlnete n tumori ale
hipofizei, craniofaringiom, meningioame supraselare
care ntrerup continuitatea prii mediale a chiasmei;
o binazal- fig.4.2(3). Deci pierderea vederii n
jumtatea intern a
cmpului vizual prin
interesarea fibrelor temporale
este mai rar i se ntlnete
n compresii dinspre lateral
aa ca n anevrisme ale
carotidei interne, sau n
arahnoidite optochiasmatice.
Fig. 4.2 Tipuri de hemianopsii
1.Cecitatea ochiului stg.; 2.Hemianopsie heteronim
bitemporal;3. Hemianopsie heteronim binazal; 4.
Hemianopsie homonim stg.;5. 6. Hemianopsie n
cadran
117
V. Nervul trigemen
Rdcina senzitiv se regsete n toate cele trei ramuri: oftalmic,
maxilar i mandibular ( fig. 4.4). Rdcina motorie doar n ramura
mandibular.
Funcia senzitiv se testeaz cu vat (tactil) i ac (dureroas). Funcia
motorie se testeaz punnd pacientul s-i strng dinii - ceea ce permite
palparea muchilor temporal i maseter.
Leziunea de ntrerupere complet a continuitii d anestezia pielii
scalpului, a conjunctivei bulbare, a 2/3 anterioare ale limbii, gingie,
obraz, buze, mucoasa palatului dur i moale, cavitate nazal(fig. 4.4 - A).
Apare i paralizia muchilor masticatori. Lipsa de sensibilitate se oprete
exact la linia median, aa c atunci cnd pacientul bea ap, are impresia
c paharul este spart.
Punctele de emergen ale trigemenului (supraorbitar, suborbitar i
mentonier) sunt dureroase n nevralgia de trigemen.
Fig. 4.4 Inervaia senzitiv a
feei (nervul trigemen)
evideniat prin blocarea
chimic (alcoolizare)
A.Anestezia complet a n.
trigemen
B.Pierderea sensibilitii
pavilionului urechii
C.Pierderea sensibilitii n
blocarea n. mandibular
D.Pierderea sensibilitii n
blocarea n. maxilar
E. Pierderea sensibilitii n
blocarea ramurii oftalmice a n.
trigemen
1.Zona inervat de n.
auriculotemporal
2. Zona inervat de n.
mentonier
3. Zona inervat de n.
infraorbital
119
121
122
124
125
127
e. Nervul median - C5, C6, C7, C8, Tl - trunchi secundar lateral i medial
(cordon)- (fig.4.17 - A).
Tulburri motorii - slbirea pronaiei i flexiei minii + imposibilitatea
flexiei ultimelor falange index i medius, pierderea flexiei i opoziiei
policelui (se observ cnd se cere bolnavului s strng pumnul)-
(fig.4.17 -B).
Anestezia complet a ultimelor 2 falange police, index, medius -
(fig.4.17 -C).
Tulburri trofice - "mn de maimu"
Fig. 4.17 Nervul median
A.N.median- traiect i distribuie; B.Tulburri motorii n paralizia de n. median;
C.Tulburri senzitive n paralizia de n. median
128
130
132
Greig JD, Garden OJ. Color Atlas of Surgical Diagnosis . Mosby Wolfe, London, 1996, p.324, p.313
136
138
Ce alte semne mai prezint tumorile de hipofiz:
o compresia pe oculomotor diplopie
o nchiderea gurii Monro (orificiul dintre ventriculii laterali)
hidrocefalie
o balonizarea eii turceti vizibil pe radiografia cranian de profil.
Glanda tiroid - rapoarte
Faa medial a glandei tiroide este n raport cu 2 organe: traheea (cu care
are raporturi conjunctive strnse-) i esofagul; cu doi nervi: recurentul
(care inerveaz toi muchii laringelui cu excepia muchiului
cricotiroidian) i nervul laringeu extern i cu doi muchi (constrictorul
inferior al faringelui i muchiul cricotiroidian)- (fig.4.35).Faptul c
glanda tiroid este unit cu traheea prin ligamentele Sappey-Gruber ne
explic dece glanda se mobilizeaz odat cu blocul laringo-traheal n
cursul actului de deglutiie.
Fig. 4.35 Rapoartele mediale ale glandei tiroide
1. N. laringeu superior (ramura medial ); 2. N. laringeu superior (ramura lateral ); 3. M.
cricofaringian; 4.M. cricotiroidian; 5. A. i n. laringeu recurent; 6. M. constrictor inferior al
faringelui
139
Glanda tiroid este acoperit de o dedublare a fasciei pretraheale care
face parte n continuitate din fascia gtului (fig.4.36). Sub aceast
dedublare, numit falsa capsul a tiroidei, exist un strat conjunctiv
propriu tiroidei care trimite septuri intraglandulare i sub care vasele
tiroidiene arborizeaz. Acest strat este numit capsula adevrat a
tiroidei. Enucleerea tiroidei n timpul operaiei de tiroidectomie se face n
planul de clivaj dintre capsula fals i cea adevrata a tiroidei.
Glanda tiroid posed o vascularizaie extrem de bogat asigurat de
artera tiroidian superioar( ramur a a. carotide externe) i de artera
Fig. 4.36 Capsula glandei tiroide
1. Foia muscular a fasciei gtului; 2. Foia visceral a fasciei gtului capsula chirurgical
(fals); 3. Capsula adevrat a gl. tiroide; 4. V. tiroidian mijlocie.
140
Cte 1 ven
o Vena suprarenal dreapt V.C.I.
o Vena suprarenal stng Vena renal stng ( fig.4.38)
Tumora cea mai frecvent este feocromocitomul (plecat din medular).
Hiperproducia de catecolamine se poate produce i din paraganglioni (organele
cromafine Zuckerkandl)- ( fig.4.39 ). Adenomul de corticosuprarenal, mai rar
ntlnit, este responsabil de sindromul de hiperaldosteronism primar
Conn.Diagnosticul de tumoare de suprarenal se pune pe baza examenelor
CT sau RMN la care se adaug cercetarea biochimic specific. n rare cazuri
tumorile de suprarenal sunt non-secretante.
Fig. 4.38 Vascularizaia glandelor
suprarenale
1. Gl. suprarenal stg.; 2. A.
suprarenal inf. dr.; 3. A. frenice inf.
; 4. A.suprarenal sup.stg.; 5. Gl.
Suprarenal stg.; 6. A. suprarenal
mijl. stg.; 7. V. suprarenal stg.; 8.
V. renal stg. ; 9. Aorta; 10. V. cav
inferioar
Fig. 4.39 Organele cromafine Zuckerkandl
(negru) . esutul cortical ectopic (haurat).
142
CURSUL V
ANATOMIA CLINIC A TORACELUI
Vom trata:
-Conintorul cutaneo-musculo-osos
-Coninutul visceral i anume plmnii nvelii de pleur i
mediastinul.
A. CONINTORUL
Cutia toracic este alctuit din:
Peretele sterno-costo-vertebral nvelit pe dinafar cu muchi, esut
subcutanat i piele i pe dinuntru cu fascia endotoracic. Pe acest perete
se proiecteaz la suprafaa tegumentelor- viscerele toracice.
Deschiztura toracic superioar care face legtura cu gtul i cu hilul
membrului toracic.
Deschiztura toracic inferioar, nchis n cea mai mare parte de
muchiul diafragm.
I. Peretele sterno-costo-vertebral
12 vertebre toracice, 12 perechi de coaste, 10 perechi de cartilagii costale,
stern .
Muchi intrinseci: intercostal extern, intern, intimus.
Muchi extrinseci: trapez, mare dorsal, mare pectoral, mare dinat i
muchii mici.
Fascia endotoracic: se continu n jos cu fascia endoabdominal, n sus
cu fascia prevertebral -posterior i cu fascia Sibson -anterior (esutul
conjunctiv suspensor al domului pleural).
Repere:corespondene profunde
-Manubriul sternal marginea inferioar a celei de a doua vertebre
toracale.Dinspre ventral spre dorsal ntlnim trunchiul venos
brahiocefalictng, trunchiul arterial brahiocefalic drept +/- timus +/- gu
plonjant (fig. 5.1 -7,11).
143
-Unghiul sternal Louis marginea inferioar a celei de-a 4-a vertebre
toracice. Acest plan reprezint limita inferioar a etajului superior al
mediastinului, care este mrginit superior de linia oblic ce leag manubriul
de T1 (fig. 5.2).Unghiul sternal Louis corespunde n profunzime bifurcaiei
traheei, locului unde cele 2 funduri de sac pleural drept i stng vin in
contact, locului unde ncepe arcul aortic anterior i unde acesta se sfrete
pe un plan posterior (punctul cel mai nalt al crosei aortei este sub manubriul
sternal)- (fig. 5.3 - 3,4,8).
Fig.5.1 Formaiunile profunde din spatele
peretelui sterno-costal
1. Ansa hipoglosului; 2. V. jugular int. dr.; 3. V.
cervical; 4. A. carotid primitiv stg.; 5. Tiroida;
6. V. subclavie stg.; 7. Tr. venos brahiocefalic.
stg.; 8. V. tiroidian inf. dr.; 9. V. toracic int. dr.
;10. V. cav superioar; 11. Timus ;12.Trunchiul
arterial brahio-cefalic
146
147
Nervii intercostali: ram anterior nervi spinali
: VAN craniocaudal n anul subcostal
Puncia pleural: linia axilar medie- pe marginea superioar a coastei- n
plin zon de matitate (fig.5.12).
Infiltraia nerv intercostal: linia paravertebral sau axilar - marginea
inferioar a coastei pstrnd contactul cu osul pn ajungem imediat sub
el;nainte de a injecta anestezicul se aspir ( fig.5.13).n cazul fracturii de
coast se infiltreaz nervul corespunztor i cei doi adiaceni.
Fig. 5. 12 Puncia pleural
1. Pielea; 2. Fascia superf.; 3. M. dinat
ant.; 4. M. intercostali; 5. M. transvers
toracic; 6. Pleura parietal; 7. Cavitatea
pleural; 8. Pleura visceral
Fig. 5.13 Infiltraia nervului intercostal
149
150
V. Regiunea mamar
Din punct de vedere chirurgical glanda mamar se ntinde de la clavicul
- superior, pn la linia sternal - medial, apoi coasta a VII-a - inferior i
marginea m.dorsal mare - lateral.
Cea mai frecvent localizare a cancerului de sn este n cadranul
superoextern, n prelungirea axilar a lui Spencer, care strbate fascia
axilar prin foramenul lui Langer (fig.5.16).
esutul conjunctiv subcutanat este structurat fibroelastic n nite
tractusuri, care se inser pe clavicul i suspend snul (ligamentele
Cooper)- (fig.5.17).
Parenchimul este fcut din 15-20 lobi care au tot attea canale
galactofore.
n spatele snului - bursa prepectoral Chassaignac, care desparte glanda
de fascia pectoralului mare.
n cancerul de sn, infiltrarea
ligamentului Cooper d retracii, iar
obliterarea bursei retromamare d
fixitate (fig.5.18).
Fig. 5.18 1. Spaiul retromamar, 2. Neoplasm
cu infiltraie a bursei retro-mamare; 3. M.
pectorali(mare i mic); 4. Ligam .Cooper;
a- modificarea conturului datorit scurtrii ligam.
Cooper; b- retracia poriunii super. a
mamelonului datorit scurtrii ductelor ; c -
obliterarea spaiului retromamar
153
156
n torace: anevrism de aort (la fiecare sistol pulseaz traheea
suprasternal). Poate aprea paralizia de n.recurent (fig.5.26).
Locul de bifurcaie al traheei n cele dou bronhii primitive - carina - este
bogat inervat - centru reflexogen pentru tusea iritativ.
Bronhia dreapt mai scurt, mai larg i mai apropiat de vertical (unghi
de 25 cu linia median); bronhia stng mai lung, mai subire i mai oblic
(45 cu linia median) (fig.5.27).
Fig. 5.25 Gua plonjant
1. Tiroida; 2. V. azygos; 3. Bronhia
principal dr.; 4. V. cav super.; 5. N.
frenic
Fig. 5.26 Anevrism de arc aortic
1. N. laringeu recurent stg.; 2. Anevrism arc
aortic
158
ntruct bronhia dreapt continu aproape traheea, ea este locul de elecie
pentru migrarea corpilor strini. Diagnosticul se face prin bronhoscopie.
Bronhiile se divid pn la a 23-a a 27-a diviziune. Adultul are circa 300
milioane alveole. Umplerea cu aer aproape complet a arborelui traheo-
bronho-alveolar d o suprafa de 70-80 m
2
la nivelul membranei alveolo-
capilare.
4. Pulmonii: fisura oblic - coaste V-VI n ambele pri, fisura orizontal -
coasta IV doar n dreapta ( fig.5.28).
Fig. 5.27 Arborele
traheobronic (aspect
endoscopic)
1.Bronhia lobar inferioar
stg.; 2. Bronhia lobar
superioar stg.; 3. Bronhia
lobar inferioar dr; 4. Bronhia
mijlocie dr.; 5. Bronhia lobar
superioar dr.
I. Bronhia principal stg.;
II. Bronhia principal dr.;
III. Carina
160
V. Mediastinul
Reprezint o regiune anatomic situat n cutia toracic ntre cei doi pulmoni
i care este ocupat de mai multe organe i formaiuni vasculo-nervoase:
inima, vasele mari dela baza inimii, traheea, esofagul,limfonoduli,structuri
nervoase (nervii vag,frenic,lanul simpatic toracal), ductul toracic.
Mediastinul este delimitat anterior de stern,posterior de coloana vertebral
T1-T12, lateral de pleurele mediastinale dreapt i stng,superior de
apertura toracic superioar iar inferior de m.diafragma.
Un plan imaginar transversal dus prin marginea inferioar a vertebrei T4 i
prin unghiul sternal Louis mparte spaiul mediastinal ntr-un mediastin
superior i un mediastin inferior. La rndul lui mediastinul inferior este
subdivizat n mediastin anterior, mediastin mijlociu i mediastin posterior.
Mediastinul vzut din dreapta (fig.5.31)
Anterior de hilul pulmonar drept
o Atriul drept n care se vars vena cava superioar i inferioar
(compresii de la o tumor n hilul pulmonar)
o Nervul frenic drept i vasele pericardo-frenice drepte
Posterior de hilul pulmonar drept
o Vena azygos
o Esofagul
o Vagul drept
Fig.5.31 Mediastinul vzut din dreapta
1. V. subclavie dr.; 2. Ram comunic.; 3.
Lan simpatic; 4. Bronhia dr.; 5. A.
pulmonar; 6. V. pulmonare; 7. N.
splanhnic mare; 8. N. splanhnic mic; 9.
V. cav infer.; 10. Esofag; 11. Trahee;
12. N. vag. dr.; 13.Tr. v. brahiocefalic
dr.; 14. N. frenic dr. ; 15. V. cav super.;
16. Aorta ascendent; 17. Atriul dr.; 18.
Sac pericardic; 19. Diafragm
162
Etajul posterior
o Aorta descendent
o Esofagul toracic:
Are 3 stricturi anatomo-fiziologice la 15-25-41 cm. de la arcada
dentar superioar( fig.5.36):
- La jonciunea cu faringele (gura
esofagului)
- La contactul cu crosa aortei i bronhia
primitiv stng
- La trecerea prin diafragm
Aceste 3 sedii reprezint:
a. locul unde bolul nghiit are o
oprire,
b. locul unde esofagoscopul
ntmpin o rezisten,
c. locul unde apar leziunile
consecutive ingestiei de substane
caustice,
d. locul unde apare cel mai frecvent
cancerul de esofag.
Fig. 5.35 Mediastinul anterior
1. A. i v. subclavie; 2. Vasele toracice interne ; 3. Timom; 4. V. cav superioar; 5. N.
frenic dr.
Fig. 5. 36 Sediul stricturilor anatomofiziologice
ale esofagului
166
n 1/3 inferioar a esofagului se gsete un important sistem de derivaie
portocav (tributare portale anastomozate cu tributare azygos).
Drenajul limfatic al 1/3 inferioare a esofagului se face n limfonodulii
celiaci.
Etajul mijlociu: cuprinde sacul pericardic i cordul
Conformaia inimii drepte
o Atriul drept ( fig.5.37- A)
Deschiderea celor 2 vene cave
Deschiderea sinusului coronar
Deschiderea valvei tricuspide
Pe peretele medial fosa ovalis ce rmne deschis la 20% din oameni.
o Ventriculul drept ( fig.5.37 - A)
Cei trei pilieri cu cordajele tendinoase ale valvelor tricuspide
Conul arterei pulmonare
Valvele semilunare ale arterei pulmonare
Conformaia inimii stngi
o Atriul stng cu deschiderea celor 4 vene pulmonare i a valvei
mitrale (raport posterior cu esofagul) ( fig.5.37-B)
Fig. 5. 37 A, B 1. Creasta terminal; 2. Fosa oval; 3. Orif. sinusului coronar i valvula
Thebesius, 4. Orif. i valvula v. cave inferioare; 5. Valva tricuspid; 6. Cordaje tendinoase; 7.
Banda moderatoare; 8. M. pectinai; 9. Valvele semilunare ale a. pulmonare; 10. V. cav super.;
11. Aorta; 12. Tr. pulmonarei; 13. V. pulmonar super. stg; 14. V. pulmonar infer. stg.; 15.
Ventriculul stg.;16. Valva mitral
167
Ventriculul stg.cu 2 muchi papilari, aorta cu valvele semilunare, nodulii
Arantius i orificiile arterelor coronare.Fig.5.37 C
Zonele de maxim audibilitate a zgomotelor inimii sunt diferite de
proiecia celor 4 orificii pe plastronul sternocostal (fig.5.38).
Fig. 5. 37 - C 6. Cordaje tendinoase; 11.
Aorta; 12. Tr. a.pulmonare; 17. Septul
interventricular; 18. M. papilar ant.
168
Vascularizaia inimii
Artere( fig.5.39 -A)
o Coronara dreapt
o Coronara stng
Interventriculara anterioar
Circumflex
Vene ( fig.5.39 - B)
o Marea ven cardiac (coronar)
o Mica vena cardiac (coronar)
Fig. 5.39 Vascularizaia cordului
A. 1. A. coronar stg.; 2. Ram circumflex; 3. Ram descend. ant.; 4. A. descend. post.; 5. A.
coronar dr.; B. 1. V. oblic; 2. V. cardiac mare; 3. V. cardiac mijlocie; 4. V. cardiac
mic, 5. V. cardiac anterioar; 6. Sinusul coronar.
Fig. 5.38
169
Chirurgia coronarelor
o By-pass aorto-coronarian efectuat pe cord oprit prin circulaie extra-
corporeal folosind pe aceast schem segmente de ven safen i
artera toracic intern stg. ( fig.5.40 )
o Angioplastie coronarian cu sond cu balona (fig.5.41)
Fig. 5.40 By pass coronarian
1. Canul aortic; 2 . V. cav
super.; 3. Canul venoas; 4.
Transplant de v. safen; 5. A.
coronar dr.; 6. A. subclavie
stg.; 7. A. toracic int.stg.; 8. A.
coronar stg.; 9. A. circonflex,
10. A. coronar descend. ant.
Fig. 5.41 Angioplastie coronarian
1.Aorta; 2. Balonul cateterului gol deasupra plcii; 3. Trombus; 4. Balonul
cateterului umflat la nivelul plcii de aterom
170
Fig. 6.1 1. Conturul superior i inferior al ficatului;2. Vertebra T 12; 3. Vezicula biliar i
calea biliar principal; 4. Epigastrul; 5. Hipocondrul drept; 6. Linia subcostal care unete
cartilajele coastelor X drept i stng; 7. Unghiul hepatic al colonului; 8. Ombilicul i regiunea
ombilical; 9 Rdcina mezenterului (haurat); 10. Flancul drept; 11. Colonul ascendent; 12.
Linia biiliac care unete tuberculii iliaci drept i stng; 13. Cecul; 14. Linia vertical
(medioinghinal);15. Fosa iliac dreapt ; 16. Discul L 5; 17. Orificiul esofagian al diafragmei;
18. Fundul stomacului; 19. Orificiul aortic al diafragmei; 20. Aorta abdominal; 21. Splina; 22.
Mica curbur gastric ; 23. Marea curbur gastric ; 24. Rdcina mezocolonului transvers;
25. Hipocondrul stng; 26. Jonciunea costocondral X ; 27. Unghiul duodenojejunal; 28.
Flancul stng; 29. Colonul descendent; 30. Fosa iliac stng; 31. anul lateral al
abdomenului; 32. Hipogastrul
CURSUL VI
ANATOMIA CLINIC A VISCERELOR
ABDOMINALE I PELVINE
Viscerele situate n cavitatea abdomino-pelvin i n regiunea lombar
aparin n principal aparatelor digestiv,urinar i de reproducere. Ele pot fi
examinate clinic prin intermediul pereilor abdominali i ai cavitii pelvine prin
palpare, percuie i ascultaie. Proiecia la piele a viscerelor abdominale se face
n interiorul unor cadrane delimitate prin 4 linii convenionale - dou verticale
prin marginea lateral a muchilor drepi abdominali sau duse din mijlocul
arcadelor inghinale, i dou orizontale, care unesc extremitile anterioare ale
coastelor X i crestele iliace bilateral.In aceste spaii rectangulare se proiecteaz
viscerele abdominale (fig.6.1 i Fig.6.2).
172
Fig. 6.2 1. Orificiul diafragmatic al venei cave inferioare; 2. Vertebra T 10; 3. Glanda
suprarenal dreapt; 4. Linia ombilicoaxilar; 5. Planul transpiloric, 6. Duodenul II (la jumtatea
distanei dintre ombilic i punctul cistic, pe linia ombilicoaxilar, la aproximativ 5 - 7 cm de
ombilic se proiecteaz papila mare duodenal); 7. Rinichiul drept; 8. Ureterul drept; 9.
Rdcina mezenterului (haurat); 10. Muchiul psoas-iliac; 11. SIAS; 12. Vasele iliace externe
drepte; 13. Promontoriul; 14. Originea trunchiului celiac; 15. Glanda suprarenal stng; 16.
Coada pancreasului; 17. Corpul pancreasului; 18. Coasta IX; 19. Capul pancreasului; 20.
Procesul uncinat; 21. Artera mezenteric inferioar (sub a III a poriune a duodenului); 22.
Ombilicul; 23. Punctele ureterale mijlocii drept i stng situate pe linia ce unete cele dou
SIAS la unirea 1/3 laterale cu 1/3 medie; 24. Spina iliac anterioar i superioar stng; 25.
Vena iliac primitiv stng; 26. Ureterul pelvin stng
- n epigastru pornind dela dreapta la stnga- fundul veziculei
biliare,marginea inferioar a lobului hepatic stng adevrat(la stnga
liniei cavo-cistice), o parte din DII, DI, canalul piloric, mica curbur
gastric, cea mai mare parte a corpului stomacului( triunghiul Labb i
partea medial a spaiului semilunar Traube) iar n profunzime treimea
173
n cazul unui cancer ocluziv de colon stng, cele dou eventualiti de
mai sus au un rsunet complet diferit asupra evoluiei bolnavului. Astfel, n
situaia unei valve ileocecale competente i a unei zone sfincteriene ileale
tonice, se produce ntre valvula ileocecal i tumor, o "ans oarb", care se
destinde fr s se goleasc ( fig.6.10 - A).
Conform legii lui Laplace care arat c tensiunea suportat de peretele
unui tub este egal cu produsul dintre diametrul conductorului, presiunea
irtraluminal i (3,14), se ajunge la cifre extrem de mari (900-1000 cm
H
2
O/cm
2
suprafa), ceea ce poate duce la perforaia spontan a cecului
(perforaia diastatic) i la peritonit fecaloid. Este evident c gestul
chirurgical de urgen trebuie s fie degajarea ansei "oarbe" de coninutul ei
predominent gazos, asociat sau nu i cu extirparea tumorii n acelai timp
operator.
Dac ns valvula ileocecal este incompetent (fig.6.10 - B) i permite
refluxul coninutului ceco-colic n intestinul subire, nu mai exist pericol de
perforaie diastatic, peretele colonului supratumoral este bine vascularizat- i
se poate realiza de la prima operaie un tratament radical al cancerului ocluziv,
deci rezecia de colon cu restabilirea imediat a continuitii.
5. Mecanismul sfincterian coledoco-duodeno-pancreatic
n 60% din cazuri, canalul coledoc se unete cu canalul Wirsung n ampula
Vater, care se deschide n duoden la nivelul papilei mari situate la 8 cm. distal
de pilor(fig.6.11- A).
Fig. 6.10 Jonciunea ileocecal
A. Valv + sfincter competente
risc de perforaie diastatic
cecal;
B.Valv+ sfincter incompetente
reflux din colon n ileon
181
n 10% din cazuri, canalul Santorini este singura cale de deversare a sucului
pancreatic n duoden (fig.6.11- B).
n 30% din cazuri, canalul Santorini nu se vars n duoden (fig.6.11- C).
Fig. 6.11 Variante anatomice ale sistemului ductal intrapancreatic
1. Canal Santorini; 2. Canal Wirsung ; 3. Coledoc
182
188
II. Inferior - diafragma pelvin
Desparte pelvisul de perineu (fig.6.25 - punctul 6).
Fig. 6.24 Hernia hiatal
1. H. hiatal prin alunecare, 2. Diafragm; 3. Peritoneu; 4. H. hiatal
paraesofagian; 5. Esofag; 6. Membrana frenoesofagian
Fig. 6.25 Seciune frontal prin torace ,
abdomen i pelvis
1. Cavitatea toracic;
2.Diafragm;
3.Rebord costal;
4.Creasta iliac;
5.Intrarea n pelvis;
6.Diafragma pelvin;
7.Perineu;
8.Ieirea din pelvis;
9.Cavitatea pelvin principal
191
Peritoneul
Spaiul periperitoneal: properitoneal,
subperitoneal i retroperitoneal
(fig.6.31): unitate anatomic, risc de
difuziune septic.
Suprafaa seroasei peritoneale, tapetat de
un mezoteliu, are aproximativ 2 m
2
(cam
ct suprafaa pielii), mai mare dect
suprafaa de filtrare a glomerulilor renali.
Seroasa peritoneal acioneaz ca o
membran semipermeabil datorit calitilor
mezoteliului, ceeace permite un transfer
selectiv bidirecional rapid i n volume mari
(baza morfo-funcional a dializei peritoneale).
Fig. 6.30 Dispoziia fasciei
superficiale n trigonul urogenital
1. Fascia Camper; 2. Fascia
Scarpa;3. Fascia Colles, 4. M.
dartos; 5. Scrotul; 6. Fascia infer. a
diafrgmei urogenitale; 7. Nodul
perineal; 8. Canalul anal; 9. Fascia
super. a diafragmei urogenitale;10.
Diafragma urogenital
Fig. 6.31 Spaiile periperitoneale
(colorate cenuiu) seciune
mediosagital
1. Sp. properitoneal; 2. Sp.
subperitoneal; 3. Sp.
Retroperitoneal; 4. Marea cavitate
peritoneal; 5. Bursa omental
194
Tactul rectal i tactul vaginal
Examenul anorectal
Poziii:
Poziia de decubit lateral stng cu coapsele flectate (poziia Sims). Ea este
poziia de rutin la femei, dar poate fi folosit i pentru examenul
anorectal la brbat (fig.6.37)
Poziia genupectoral foarte bun pentru prostat i veziculele seminale.
Poziia decubit dorsal cu genunchii flectai folosit la pacienii n stare
grav. Se folosete palparea bimanual (index n rect, mna stng pe
abdomen). Se palpeaz bine fundul de sac Douglas.
Poziia ginecologic (poziia de litotomie). Se simte bine o leziune rectal
mai sus situat. Se palpeaz de regul 10 cm. de la linia anocutanat.
Practic:
Brbat
Perete anterior al rectului
- Prostata (fig. 6.38)
o Lob drept
o Lob stng
- Veziculele seminale
o dreapt
o stng
Fig. 6.37 Poziia Sims
Fig. 6.38 Examinarea prin tueu rectal
1. Vezicula seminal; 2. Prostata; 3. Vezica
urinar
197
- Gl.bulbouretrale (fig.6.48)
Tueul vaginal
Oricare ar fi ordinea TR/TV, se va schimba mnua (nu se introduc nici
fecale n vagin, dar nici gonococi n rect)!!!
Poziia
La pat
o Poziia Sims
o Decubit dorsal cu pumnii sub fese
La masa ginecologic
o Poziia ginecologic
Tehnica
Mnua umectat cu ulei steril, se desfac labiile mari i mici, se
examineaz vulva, glandele Bartholin (se palpeaz ntre dou degete 1/3
posterioar a labiei mari), introitul vaginal, secreia vaginal
Se introduc unul sau dou degete n vagin i se pune femeia s tueasc
- Cistocel anterior
- Rectocel posterior
- Durerea la palparea fundului de sac posterior este semn de iritaie
peritoneal (strigtul Douglasului!)
Fig. 6.48 Palparea bidigital a glandelor bulbo uretrale
202
CURSUL VII
ANATOMIA CLINIC A MALFORMAIILOR
CONGENITALE
Malformaii congenitale: abateri morfologice de la normal cu
repercusiuni asupra funciei.
Variante anatomice: abateri morfologice cu funcie normal.
1. Erori n dezvoltarea hipofizei
Hipofiza se dezvolt din dou surse distincte (fig. 7.1):
O surs inferioar, din tavanul faringelui primitiv creeaz o invaginare cu
direcie cranial (punga lui Rathke) din care se dezvolt partea anterioar
a hipofizei;
o surs superioar, din podeaua ventriculului III, duce la o cretere
caudal care formeaz infundibulul i partea nervoas a hipofizei.
Drumul parcurs de creterea pungii lui Rathke - canalul craniofaringian -
poate fi sediul formrii unor chiste, care au structura histologic de
adamantinoame (tumori specifice maxilarului), dar poart numele de
craniofaringioame. Aceste tumori cerebrale, adesea calcificate (vizibile
radiologic) se dezvolt deasupra eii turceti i provoac o hemianopsie
bitemporal sau/i semne de insuficien hipofizar (distrofie adiposogenital -
sindrom Frhlich). Radiografia de craniu poate arta o ea turceasc aplatizat
i deasupra ei concreiuni calcare.
Fig. 7. 1 Reprezentarea schematic a dezvoltrii hipofizei
1. Lobul posterior al gl. hipofizei; 2. Ventriculul III; 3. Lobul anterior
al gl.hipofize; 4. Canalul craniofaringian; 5. Palatul moale; 6.
Faringele primitiv
205
208
210
211
Greig JD, Garden OJ. Color Atlas of Surgical Diagnosis . Mosby Wolfe, London, 1996, p. 325
214
215
Iniial traheea i esofagul fac corp comun (fig.7.23 A). Rapid apar dou
septuri laterale care progreseaz unul spre altul (fig.7.23 B), n plan frontal i se
unesc, realiznd o separare complet ntre viitoarea trahee i viitorul conduct
esofagian (fig.7.23 C). Cele dou septuri laterale pot devia de la linia de mijloc
i s nchid complet ambele capete ale esofagului (fig.7.24 -A), s permit
legtura dintre captul esofagian inferior i trahee (fig.7.24 - B) sau s formeze
o simpl fistul esotraheal (fig.7.24- D). Cea mai frecvent anomalie (90%)
este reprezentat de fistula esotraheal inferioar cu obstrucia captului
superior (fig. 7.24 -B).
Unele din celulele implicate n formarea traheei i bronhiilor pot migra mai
caudal i s dea natere unor rudimente de bronhii supranumerare ( fig.7.24
C).
Fig. 7.23 Dezvoltarea esofagului i a traheei
A. ntr-un stadiu precoce al dezvoltrii, esofagul i traheea formeaz o singur cavitate;
B.Creterea a dou septuri laterale; C.Dezvoltarea complet: esofagul i traheea complet
separate; D.Mugurele pulmonar se dezvolt din peretele anterior al faringelui i esofagului.
Creterea este descendent (sgeata).
1.Corpul ultimo-branhial; 2.Mugurele pulmonar; 3,4.Dezvoltarea septului despritor.
Fig. 7.24
A.Absena esofagului inferior
B.Fistul esofagian inferioar
cu terminarea n deget de
mnu a esofagului superior;
C.Schema arat esut pulmonar
ectopic, bronhii i un diverticul
esofagian;
D.Separarea incomplet a
traheei de esofag fistul
esotraheal
1. Captul superior al esofagului; 2.
Vestigiu al esofagului inferior; 3.
Esofagul superior; 4. Esofagul
inferior; 5. Traheea; 6. Bronhie i
plmn ectopic; 7. Diverticul epifrenic;
8. Bronhie subfrenic
216
218
Sunt grade diferite de ngustare sau poate exista doar un sept intralumenal
iar canalul arterial poate s rmn sau nu permeabil (fig.7.34).
Sngele din arcul aortic este preluat prin ci colaterale spre teritoriul
aortei toraco-abdominale (fig.7.35). Trstura caracteristic este TA crescut la
bra i foarte sczut n regiunea poplitee. Pulsaii viguroase se nregistreaz
deasupra claviculelor, n axil, n spaiile intercostale anterioare i n epigastru.
Fig. 7.34 Coarctaia de aort
3. A. pulmonar; 4. Aorta; 5. Canal
arterial permeabil. In cerc - segment
aortic cu valv intern
Fig. 7. 35
220
221
224
Tubul intestinal cranial va da natere la stomac i o parte din duoden
pn la locul de unde pleac mugurele hepatocistic mpreun cu mugurele
pancreatic ventral. Artera acestei anse este reprezentat de trunchiul celiac, iar
funcia este digestiv. n mezenterul ventral al acestei anse se dezvolt ficatul
(iat de ce apare artera hepatic ca ramur a trunchiului celiac), iar n
mezenterul dorsal se dezvolt splina (motivul apariiei arterei splenice)
(fig.7.44 - A).
Tubul intestinal mijlociu va forma cea mai mare parte a duodenului,
intestinul subire i o parte a colonului, ntinzndu-se deci de la ampula lui
Vater pn la jonciunea dintre 1/3 mijlocie i cea stng a colonului transvers.
El cuprinde partea subvaterian a duodenului, jejunoileonul, cecul i apendicele,
Fig. 7.43 Vascularizaia arterial a
tractului gastrointestinal la ft
1.Intestinul primitiv superior (cranial);
2.Intestinul primitiv mijlociu; 3.Ductul
vitelin; 4.Cecul;5.Intestinul primitiv inferior
(caudal); 6.Aorta dorsal; 7.Trunchiul
celiac;8.A.mezenteric superioar; 9.A.
mezenteric inferioar
Fig. 7.44 - A Tubul intestinal primitiv i
formarea glandelor anexe
1. Ficat; 2. Ligam. hepato-duodenal; 3. Ligam.
rotund hepatic; 4. Mezenterul ventral; 5.
Ductul vitelin; 6. Cecul; 7. Splin; 8. Rinichi; 9.
Trunchiul celiac (axul intestinal primitiv
cranial); 10. Pancreas; 11. Mezenter dorsal;
12. A. mezenteric superioar (axul intestinal
primitiv mijlociu); 13. A. mezenteric inferioar
(axul intestinal primitiv caudal); 14. Ligam.
falciform; 15. Ligam. gastrohepatic; 16.
Ligam. gastrosplenic; 17. Stomac; 18. Ligam.
splenoaortic;19. Aorta; 20. Ligam splenorenal
225
colonul ascendent i 2/3 din colonul transvers. Artera acestei anse este
mezenterica superioar, iar funcia este absorbtiv.
Tubul intestinal caudal sau colorectal cuprinde 1/3 stng a colonului
transvers, colonul descendent, colonul sigmoid i rectul. Artera este mezenteric
inferioar i funcia este rezorbtiv i de evacuare.
Toate aceste 3 anse prezint n dezvoltarea lor modificri de lungime i
de poziie, care pot s se abat de la normal.
Astfel, ansa cranial gastroduodenal sufer nti o rotaie cu 90 n axul
longitudinal,cu mica curbur gastric privind spre dreapta i marea curbur spre
stnga, apoi o a doua rotaie pe un ax antero-posterior, n urma creia pilorul
este plasat la dreapta, mica curbur va privi cranial, iar marea curbur va fi
orientat spre caudal. Aceast dubl rotaie se face concomitent cu apariia unei
invaginri de la dreapta la stnga n mezogastrul dorsal- recesul hepato-enteric-,
care prefigureaz viitoarea burs omental-i cu dezvoltarea precumpnitoare a
lobului drept hepatic, ceea ce las loc de dezvoltare spre stnga pentru stomac i
splin (fig.44 - B,C). Ca urmare a acestor micri succesive, n spatele
stomacului se dezvolt bursa omental, care comunic cu marea cavitate
peritoneal prin hiatusul lui Winslow, mrginit anterior de pediculul hepatic
(CBP, artera hepatic i vena port), iar posterior de vena cav inferioar. Aici
se fac anastomozele portocave tronculare. Bursa omental are o prelungire
inferioar care dispare prin acolarea foielor marelui epiploon.
Fig. 7. 44 B, C Rotaia organelor supra-mezocolice
1. Ficat; 7. Splin; 8. Rinichi ;14. Ligamentul falciform; 15. Ligamentul gastrohepatic; 16.
Ligamentul gastrosplenic; 17. Stomac; 18. Ligamentul splenoaortic; 19. Aorta; 20. Ligamentul
splenorenal
226
Limita dintre ansa cranial i cea mijlocie este dat de locul unde apare
mugurele hepatopancreatic.
Vedei deci, mugurele ventral: hepatic i pentru pancreasul ventral i
mugurele dorsal: care este doar pancreatic (fig.7.45 - A,B). Din mugurele
ventral hepatic se dezvolt cile biliare extra i intrahepatice i cordoanele de
hepatocite. Dezvoltarea cilor biliare este supus la numeroase anomalii care
pot avea repercursiuni n patologie. Iat, de exemplu absena canalului cistic i a
valvulei Heister (fig.7.46 -A), ceea ce permite trecerea nestnjenit a unor
calculi n CBP i apariia complicaiilor icterice sau pancreatice. Canalul cistic
lung ( fig.7.46 - B) preteaz la uitarea unui mic calcul n poriunea lui terminal.
Existena de canale accesorii hepatocolecistice (fig.7.46 - C) poate provoca
biliragii prelungite dup operaia de colecistectomie, n cazul n care aceste
canale nu au fost recunoscute i ligaturate. n sfrit, dilataiile chistice de
hepatocoledoc preteaz la infecie i cancerizare (fig.7.46 -D)
Fig. 7.45 Formarea mugurilor pancreatici (sgeata indic migrarea mugurelui pancreatic
ventral spre dr. i posterior)
1. Mugure pancreatic dorsal, 2. Mugure pancreatic ventral, 3. Dezvoltarea canalului Wirsung; 4.
Mugure ventral migrat dorsal, 5. Vezicula biliar; 6. Duct hepatic comun, 7. Duct biliar comun;
8. Papila mare
228
Anomalii:
n stadiul de hernie fiziologic - dac nu se produce reducerea herniei, se
produce omfalocelul sau exomfalul. care poate conine intestin, dar i ficat,
splin, pancreas etc ( fig.7.52-6).
In stadiul de reducere se poate produce:
nonrotaia (mezenterium comune) cu intestinul subire la
dreapta i colonul la stnga(fig.7.53-1), ceea ce creeaz condiii
pentru volvulus (fig.7.53-3)i face greuti chirurgului n caz
de apendicectomie.
Fig. 7. 52 - 6 Stadiile evolutive ale
ansei intestinale mijlocii hernie
fiziologic
7. Ans intestinal; 8. Cavitate
amniotic; 9. V. ombilical; 10. Ansa
prearterial; 11. Perete abdomen; 12.
Ansa postarterial
Fig.7.53-1 Nonrotaia
Fig. 7. 53 - 3 Volvulus
232
236
Rinichiul unic congenital trebuie deosebit de rinichiul n ectopie pelvin.
n prima situaie, urografia, echografia i renoscintigrama ne arat un
singur rinichi. n a doua situaie, rinichiul este absent n lomb, dar
prezent n pelvis (fig.7.59-1). Vasele renale n acest caz i au sursa din
vasele mari pelvine.
Rinichiul n potcoav cu istmul caudal(fig.7.59-2) sau cranial ( fig.7.59-
4), primete vase direct din aort. n cazuri rare istmul poate comprima
vena cav inferioar. Rareori, ambii rinichi pot fi fuzionai de aceeai
parte (fig.7.59-3).
Hidronefroza prin vas polar inferior se poate datora compresiunii
exercitate asupra jonciunii pieloureterale de un vas polar inferior arterial
(fig.7.59-5,6)
Fig. 7. 58 Rinichi polichistic congenital
237
Ureterul poate fi bifid parial sau n totalitate (fig.7.60-1,2,3). Ureterul
dublu se poate deschide n vagin, uretr (fig.7.60-4), uter, vestibul
vaginal, creind o fistul urinar
permanent, deoarece nu se
supune nici unui mecanism de
control sfincterian.
Fig. 7. 59 Anomalii congenitale frecvente ale rinichiului
1. Rinichi ectopic pelvin;
2. Rinichi n potcoav;
3. Rinichi dublu unilateral;
4. Rinichi n rozet cu istmul cranial;
5. Artere renale aberante;
6. Arter renal polar inferioar cu compresiune la jonciunea pielo-ureteral
Fig. 7.60 Anomalii congenitale frecvente ale
ureterului
1. Ureter bifid; 2. Ureter bifid; 3. Ureter dublu;
4. Orificiul ureteral se deschide n uretr;
5. Megaureter; 6. Ureter retrocav
238
c) Anomalii ale aparatului genital
Testiculul migreaz din regiunea lombar n scrot (fig.7.67), ca urmare a
influenei hormonale exercitat de hormonii steroizi i de gonadotrofinele
placentare precum i a influenei mecanice reprezentat de traciunea fcut pe
polul inferior al testiculului de ctre gubernaculums testis.
Fig. 7. 66 Hipospadias balanic
241
Fig. 7. 67 Migrarea gonadelor la sexul masculin (stg.) i feminin (dr.)
1. Procesul vaginal; 2. Testicul; 3.Gubernaculum; 4.Ovarul; 5.Tunica vaginal; 6.
Rest de gubernacul; 7.Ligament rotund; 8. Ligament utero-ovarian
242
uterus septus duplex cu vagin dublu, uterus septus duplex cu vagin unic, uterus
bicorn unicervical, uter subseptat unicervical (fig.7.70).
Atrezia sau stenoza canalului cervical i/sau a poriunii superioare a
vaginului nu permite evacuarea sngelui menstrual. Cea mai frecvent este
imperforaia himenului care creeaz hematocolpos.
Fig. 7. 70 Anomalii ale organelor genitale interne la femeie
A. Uter i vagin duplex;
B. Uter septus duplex cu vagin dublu;
C. Uter septus duplex;
D. Uter bicorn unicervical;
E. Uter subseptat unicervical
244
CURSUL VIII
BAZA ANATOMIC A UNOR MANEVRE CLINICE DE
DIAGNOSTIC I TRATAMENT
1. Dureri iradiate (fig.8.1)
n zona pavilionului urechii n afeciunile limbii (n. glosofaringian)
n zona umrului n afeciunile diafragmului (n. frenic - nn.
supraclaviculari)
n epigastru n afeciunile inimii (inervaia vegetativ a epicardului)
n hipocondru i flanc n afeciunile pleurale (nn. intercostali inferiori)
n regiunea ombilical n afeciunile apendiculare acute - faza incipient
(inervaia vegetativ a peritoneului visceral)
n scrot testicule/labia mare n colica ureteral (n. ilioinghinal)
n genunchi n afeciunile oldului (ramul cutanat al n. obturator, care
inerveaz i oldul).
Fig. 8.1 Exemple de durere iradiat
1.Zona urechii externe n afeciunile limbii;
2.Zona umrului n afeciunile diafragmului;
3.Epigastru n afeciunile inimii;
4.Hipocondru i flanc n afeciunile pleurei;
5.Mezogastru n afeciunile apendicelui;
6.Genunchi n afeciunile oldului
245
250
251
14.Manevra Queckenstedt
Lichidul cefalo-rahidian(cerebro-spinal) este produs de plexurile coroide din
ventriculii cerebrali de unde prin tavanul ventricolului IV intr n spaiul
subarahnoidian.Presiunea LCR este de 10-15 cm. ap.
n cazul exercitrii unei presiuni asupra ambelor vene jugulare interne,
imediat deasupra extremitilor sternale ale celor dou clavicule, se produce o
cretere a presiunii LCR. Acest lucru nu apare n cazul tumorilor medulare care
comprim spaiul subarahnoidian.
Practic se face o puncie lombar, apoi manevra Queckenstedt. Dac
numrul de picturi LCR nu crete, nseamn c exist un stop al LCR deasupra
locului de puncie. Se poate folosi i un manometru Claude, care arat cifric
creterea de presiune.
15.Reflexele osteotendinoase (fig.8.19):exagerate,diminuate,abolite.
A - bicipital - C5, C6;
B - tricipital - C6, C7, C8;
C - brahiostiloradial - C5, C6, C7
D - rotulian - L2, L3, L4;
E - ahilian - Sl, S2.
Fig.8.18 Manevra Howship Romberg
provoac durere n caz de iritaie a n.
obturator
253
16.Baza anatomic a difuzrii urohematice n rupturile cilor urinare
inferioare.
n rupturile de vezic urinar la nivelul calotei, se produce
urohemoperitoneul (fig.8.20).
Fig. 8.19 Reflexele osteotendinoase
A.Reflexul bicipital; B.Reflexul tricipital;C.Reflexul brahioradial; D.Reflexul
patelar;E. Reflexul ahilian
e)
f) Genunchi
acul se introduce lateral n bursa suprapatelar cu vrful n jos, napoi
uor i medial (fig.8.30).
pe genunchi flectat se palpeaz lateral scobitura dintre condil, patel i
tibie. Acul se introduce nspre medial, n sus i inapoi (fig.8.31).
g) Tibiotarsian
acul se introduce sub vrful uneia dintre maleole
i se ndreapt uor n sus (fig.8.32).
Fig. 8.28 Puncia articulaiei
radiocarpiene pe cale ulnar (A) sau
radial (B)
259
care unete punctele cele mai craniale ale crestelor iliace (fig.8.35).
Bolnavul n poziie eznd sau n decubit lateral, cu coloana mult
flectat pentru a deschide spaiile interspinoase (aplecat cu capul nainte
n poziie eznd sau n decubit lateral n poziie de coco de puc).
Acul se introduce pe linia median la jumtatea distanei dintre apofizele
spinoase, cu vrful nainte, la orizontal. Se ptrunde prin piele, esut
subcutanat, ligament supraspinos, interspinos, dura mater (se constat presiune
negativ), apoi arahnoida i vine lichid clar, ap de stnc. Spaiul
subarahnoidian este la 5-7,5 cm. de piele ( fig.8.36 ).
Fig. 8.34 Puncia lombar se
efectueaz sub nivelul conului
medular
Fig. 8. 35 Localizarea procesului
spinos L 4
C. Cavitatea pleural
Pentru a efectua puncia pleural
(fig.8.37), acul se introduce printr-un spaiu
intercostal, pe marginea superioar a coastei
inferioare, de regul pe linia axilar anterioar,
medie sau posterioar, n spaiile intercostale V,
VI, VII. Sediul punciei depinde de zona unde a
fost reperat lichidul pleural. De reinut c pe
linia axilar medie, pleura coboar pn la C X.
D. Cavitatea pericardic (puncia pericardic)
Sacul pericardic se puncioneaz doar atunci cnd este destins, n spatiul V
VI intercostal stng pe linia medioclavicular sau mamelonar, la 1 cm. lateral
de vrful cordului.Se mai poate punciona i la 2 laturi de deget de marginea
lateral a sternului n sp. IV-V intercostal stng sau pe cale paraxifoidian
stng , cu vrful n sus, napoi i nafar(calea Marfan-fig.8.38 ).
Fig. 8.37 Puncia pleural
1.Piele;2.Fascia superficial;3.M. dinat anterior;4.M. intercostal extern;5.M. intercostal
intern;6.M. transvers toracic;7.Pleura parietal;8.Cavitatea pleural;9.Pleura visceral;10.
Plmn
Fig. 8.38 Puncia pericardic
Edwards EA, Malone PD, Collins JJ Jr. Operative anatomy of the thorax. Philadelphia, Lea & Febiger,
1972
262
E. Cavitatea peritoneal
Puncia peritoneal (fig.8.39) se execut n scop diagnostic sau terapeutic
(evacuator, introducere medicamente, aer, lichide de dializ). Puncia n scop
diagnostic sau pentru evacuare se face n punctul Monroe-Richter la unirea 2/3
mediale cu 1/3 lateral a liniei SIAS stg.-ombilic. Se alege stnga fiindc nu are
anse fixe (ileonul i colonul sigmoid sunt mobile), care s poat fi
perforate.Puncia n scop terapeutic se face prin cicatricea ombilical.
F. Ficatul.
Puncia hepatic se practic n scop diagnostic pentru obinerea unui mic
fragment de esut(examen histopatologic), pentru efectuarea unei colangiografii
transparieto-hepatice sau n scop terapeutic pentru evacuarea unui coninut
lichidian intrahepatic.Pentru obinerea unui fragment de esut hepatic,acul se
introduce pe linia axilar medie dr. n spaiile VIII, IX, X, avnd mereu n
imaginea spaial c deasupra este plmnul. Acul se introduce perpendicular i
strbate pielea, esutul celular subcutanat, fascia, muchii intercostali, pleura
parietal toracic, fundul de sac pleural, pleura diafragmatic, diafragmul,
peritoneul diafragmatic, spaiul subfrenic dintre diafragm i ficat, peritoneul
visceral hepatic i ficatul. Acul nu trebuie s depeasc n profunzime 8 cm.
Fig. 8.39 Puncia peritoneal
1.Fascia Camper(superfic.);2.Fascia Scarpa (profund);3.M. oblic extern;4.M.oblic
intern;5.M.transvers;6.Fascia transversalis;7.Grsimea extraperitoneal;8.Cavitatea
peritoneal
263
ntruct exist riscul de a perfora vena cava inferioar cu urmri foarte grave
(fig.8.40).
Colangiografia transparietohepatic se face n zona lui pars affixa, deci prin
partea de ficat neacoperit de peritoneu pe faa posterioar ntre ligamentul
coronar i ligamentele triunghiulare. Puncia unei caviti lichidiene
intrahepatice se face de regul prin ecoghidare.
G. Splina
Puncia splenic ( fig.8.41) se folosete pentru splenoportografie.
Cnd splina este mrit de volum, poate fi abordat prin puncia fcut la
nivelul spaiului intercostal VIII sau IX stng, pe linia axilar medie cu un ac de
puncie lombar cu mandren. Acul traverseaz spaiul intercostal, fundul de sac
pleural costofrenic stng, diafragmul i peritoneul.
Fig.8. 40 Puncia ficatului pe cale lateral strbate att cavitatea pleural ct i
cavitatea peritoneal
1. Peritoneu parietal i visceral; 2. V. cav inferioar, 3. Plmn
264
La ptrunderea n splin se simte o uoar rezisten. Acul intr circa 8 cm.,
dup care se introduce substana de contrast. Puncia nu se efectueaz n
afeciuni hematologice cu hipocoagulabilitate sanguin. n momentul punciei
pacientul s-i in respiraia sau anestezistul s menin apnee, ntruct datorit
friabilitii splinei se pot produce leziuni mai mari cu urmri hemoragice.
F. Vezica urinar
Puncia vezical se practic cu scop terapeutic, n retenia de urin cu uretr
necateterizabil.
La adult, vezica goal este pelvin (fig.8.42 - A) iar vezica plin este
abdominal (fig.8.42 - B). Puncia este posibil ntruct suprafaa vezical care
vine n contact cu peretele abdominal anterior (faa antero-inferioar) este
neacoperit de peritoneu. Acul strbate pielea, linia alb, fascia transversalis,
spaiul Retzius, vezica.Prin acul de puncie se poate lsa un cateter subire
intravezical.
Fig. 8.41 Puncia splenic
1. Splina; 2. Peritoneul splenic; 3.
Perete abdominal; 4. Peritoneul
parietal
Fig. 8.42 Puncia vezicii urinare
1. Peritoneu; 2. Vezica urinar goal;
3. Vezica urinar plin
265
20. Infiltraille
A. Plexul cervical superficial poate fi blocat prin injecia efectuat la 1/2
distanei marginii posterioare a muchiului sternocleidomastoidian
(punctul Erb) ( fig.8.43 -1).
B. Plexul brahial poate fi blocat introducnd substana anestezic imediat
deasupra 1/2 claviculei cu acul ndreptat nuntru i n jos spre prima
coast. Semnul c suntem bine plasai sunt acuzele parestezice ale
bolnavului. Apoi acul este retras i ndreptat n sus i n jos. Indexul este
plasat pe marginea superioar a claviculei pentru a mpinge artera
subclavie n jos ( fig.8.43 - 2)
C. Ganglionul stelat: la l/2 distanei dintre cricoid i articulaia
sternoclavicular, bolnav n decubit dorsal cu ochii n tavan. Se d n afar
mnunchiul vasculonervos al gtului i se ptrunde cu acul vertical pn
dm de rezistena reprezentat de prima coast. Se introduc 2 ml. din
soluia anestezic, se ateapt instalarea sindromului Claude-Bernard-
Horner (mioz, ptoz palpebral, enoftalmie) i se introduce restul pn la
10 ml.Bolnavul acuz o senzaie de cldur n membrul toracic de aceiai
parte.
Fig. 8. 43 Ci de infiltraie anestezic a plexului cervical superficial i brahial
1.Infiltraia plexului cervical superficial; 2.Infiltraia plexului brahial;3.Plexul
brahial;4.N. occipital mic;5.N. auricular mare;6.A.carotid intern;7.A.carotid
extern
266
D. Anestezia nervilor digitali se face pe cale lateral( fig.8.44 - A) dirijnd
acul i spre dorsal i spre volar (fig.8.44 B).
E. Anestezia nervilor intercostali se face n antul subcostal (VAN)
(fig.8.45).
Fig. 8. 44 A. Infiltraia nervului digital; B. Seciune transversal prin falanga
proximal
1. A. i n. digital dorsal; 2. A. i n. digital volar; 3. Tend. flexor profund; 4.
Tend.extensor.
Fig. 8.45 Infiltraia nervului intercostal
267
F. Anestezia nervului ruinos, pe cale perineal sau pe cale vaginal
(combate durerea n faza a II-a a naterii) - (fig.8.46), ghidai de palparea
tuberozitii ischiatice pe cale vaginal.
G. Blocajul simpatic lombar - acul la 3 laturi de deget de linia spinoas,
introdus vertical rezisten dat de apofiza transvers lombar, o
depete cu o nclinare medial pn la o nou rezisten, care este
corpul vertebral i se introduce soluia anestezic, dup ce nti s-a aspirat
(fig.8.47).
Fig. 8.46 Infiltraia nervului ruinos
Fig. 8.47 Infiltraia simpaticului lombar
1. Ln. simpatic; 2. V. cav inferioar; 3. Aorta ; 4.
Mduva spinrii
268
Fig. 8.48 Infiltraia pe cale sacrat n lombosciatic
1.Foramen sacral posterior S 1 ;
2.Hiatus sacral;
3.Sacru - foramenul S 2- sediul infiltraiei;
4.Spina iliac postero-superioar
H. Blocajul sacrat n sciatic Bolnavul n decubit ventral.Substana
anestezic corticoid se introduce prin a doua gaur sacrat, aflat la
intersecia unei orizontale trasate la un lat de palm sub orizontala ce
unete crestele iliace i paralel cu ea, cu o vertical dus lateral la 2 laturi
de deget de linia median. Se intr cu acul perpendicular pe piele, se d
nti de o rezisten osoas, apoi se tatoneaz cu vrful acului pn ce
acesta scap prin gaura II sacrat (fig.8.48). Bolnavul acuz o durere n
membrul inferior respectiv.Se introduc 4 ml. Xilin 1%. Se ateapt 2-3
minute ca s se constate c nu s-a instalat rahianestezie. Se injecteaz nc
10-20 ml. xilin 1% corticoid.Bolnavul poate prezenta o impoten
motorie pasager cu membrul inferior respectiv.
269