Sunteți pe pagina 1din 24

1

Capitolul 1. Examenul clinic neurochirurgical


Examenul clinic la bolnavul cu afeciuni neurologice, neurochirurgicale cuprinde urmtoarele etape: 1.Anamneza va preciza urmtoarele elemente: 1.1.Datele personale ale pacientului: nume, vrst, starea civil, domiciliu, profesiune, dominanta emisferic: dreptaci-stngaci. 1.2. Motivele internrii - se vor consemna principalele simptome prezentate de pacient: de exemplu: starea de contien: com, stuporos, torporos, obnubilat, vigil; simptome de hipertensiune intracranian: cefalee, vrsturi, etc.; fotofobie, tulburri de echilibru, scderea de for ntr-un membru sau ntr-un segment de membru, parestezii, dureri, tulburri vizuale, olfactive, auditive, tulburri de vorbire, tulburri sfincteriene i vegetative, tulburri de comportament, memorie, etc. 1.3. Antecedentele personale: fiziologice (data primei menstruaii, durata ciclului menstrual, data ultimei menstruaii, prezena durerilor, fluxul menstrual, numrul de sarcini), patologice (ex: afeciuni chirurgicale operaii efectuate, anestezie, complicaii postoperatorii, hipertensiune arterial, diabet, afeciuni pulmonare, cardiace, hepatice, renale, hemopatii, traumatisme craniocerebrale i vertebromedulare, boli neurologice, crize epileptice, retard psihomotor, medicaie utilizat curent, alergii medicamentoase, vaccinri) 1.4. Antecedente familiale: afeciuni ale prinilor, vrsta, decesul - cauza acestuia, afeciuni ale frailor i surorilor, identificarea unor afeciuni cu transmitere ereditar: craniostenoze, boala Lindau, neurofibromatoza, diabet, etc. 1.5. Condiii de via i de munc: cantitatea de alcool (mai ales la pacienii epileptici i la cei cu traumatisme craniocerebrale) i tutun consumate zilnic i n timp, descrierea noxelor la locul de munc, condiii de locuit. 1.6.storicul bolii: se vor preciza aspecte legate de debut (brusc sau insidios), circumstane de debut (dup un efort fizic, dup consum de alcool, etc.), locul accidentului, mecanismul de producere (agresiune, accident rutier: poziia victimei n raport cu mijlocul de transport, starea de contien, dac a beneficiat de asisten medical, cum a fost transportat victima, timpul scurs pn la internare sau prin: cdere de la nlime, accident de munc, mpucare), simptome (evoluia acestora ulterior sau apariia altora), pierdere ponderal (i n ct timp), spitalizri anterioare momentului examinrii, tratamente urmate, eventual rezultatul unor metode de investigaie. 2.Examenul somatovisceral: 2.1. se vor preciza: nlimea, greutatea, tipul constituional, starea de contien la internare (contient, somnolent, comatos, stare vegetativ) 2.2. aspectele patologice referitoare la starea tegumentelor i mucoaselor, a esutului conjunctiv-adipos, a esutului muscular, sistemului osteo-articular, a ganglionilor limfatici, a aparatelor: respirator, cardiovascular, abdominal, urogenital

3.Examenul local 3.1. la nivelul extremitii cefalice se vor preciza: topografia, dimensiunile i forma leziunii, aspectul tegumentelor supraiacente leziunii, mobilitatea leziunii fa de planul osos, dac se percep pulsaii, dac se auscult suflu. 3.2. n cazul unei afeciuni vertebro-medulare: aspectul tegumentelor i a pilozitii n regiunea afectat; dac exist dureri spontan sau la percuia spinoaselor, modificri de postur-scolioze, cifoze, angulaii, contractura musculaturii paravertebrale n segmentul afectat, mobilitatea segmentului afectat n flexie-extensie, formaiuni tumorale palpabile congenitale (meningocel) sau dobndite, evidenierea la palpare a unei denivelri ntre dou apofize spinoase sau existena de crepitaii sugereaz n cazul unui traumatism vertebromedular un hematom intervertebral, de asemenea constatarea unei giboziti instalate dup un traumatism, precum i o rigiditate segmentar a segmentului vertebral afectat. 3.3. n cazul unei afeciuni a nervilor periferici se vor preciza: atitudinea segmentului de membru afectat de leziunea nervului periferic, tulburrile de motilitate, tonus, reflectivitate, sensibilitate, vegetative: sudoraie, vasculare, trofice, cutanate. 4.Examenul neurologic: 4.1. Semne meningeale: 4.1.1.redoarea cefei se examineaz prin efectuarea micrii de flexie a extremitii cefalice pe torace, la bolnavul n decubit dorsal, cu membrele pelvine n extensie. Prezena redorii de ceaf se exprim prin rigiditatea, contractura musculaturii cervicale, durere spontan i provocat la mobilizarea segmentului cervical al coloanei vertebrale 4.1.2.semnul Brudzinski 1: bolnavul n decubit dorsal, flexia capului pe torace, acesta fiind fixat pentru a preveni ridicarea corpului, se constat flexia gambelor pe coapse i a coapselor pe bazin. 4.1.3.semnul Brudzinski 2: bolnavul n decubit dorsal, flexia gambei pe coaps i a coapsei pe bazin, produce flectarea celuilalt membru inferior. 4.1.4. semnul Kernig 1: bolnavul n decubit dorsal nu se poate ridica n ezut cu membrele pelvine ntinse, dect prin flexia gambelor pe coapse. 4.1.5. semnul Kernig 2: bolnavul n decubit dorsal nu poate ridica membrele pelvine pe bazin la 90O, dect prin flectarea gambelor pe coapse. 4.1.6. semnul trepiedului: la mobilizarea bolnavului din poziia eznd, acesta i poziioneaz minile la spate susinindu-i astfel trunchiul. 4.1.7. semnul Edelmann-Spurling: flexia coapsei cu genunchiul n extensie induce dorsiflexia halucelui. 4.1.8. semnul Bikeles: la bolnavul cu membrul superior n adducie i rotaie extern, extensia cotului induce durere i contractur n biceps. 4.1.9. semnul Guillain: ciupirea tegumentului deasupra cvadricepsului femural de o parte, induce flexia genunchiului i a oldului controlateral. 4.2.Atitudini particulare: 4.2.1. coco de puca la bolnavii cu sindrom meningeal 4.2.2. membrul pelvin de partea opus leziunii este n abducie i rotaie extern la bolnavul comatos cu leziune supratentorial unilateral (semnul Bogolepov)

4.2.3. atitudine n extensie, cu membrele superioare n extensie, adducie, rotaie intern, cu policele n opoziie, membrele pelvine n extensie i rotaie intern n rigiditatea prin decerebrare. 4.2.4. atitudine n extensie, cu membrele superioare n flexie, predominent distal, iar membrele pelvine n extensie, rotaie intern, cu flexie plantar, n rigiditatea prin decorticare 4.2.5. atitudine de ceremonial; cu capul n flexie i nclinat lateral, n tumorile de fos cerebral posterioar. 4.2.6. n semn de ntrebare cu corpul anteflectat i facies fij la bolnavul parkinsonian 4.2.7. capul poate fi flectat anterior - anterocolis, posterior - retrocolis, lateral cu brbia ridicat i rotat de partea opus, n torticolisul spasmodic 4.2.8. bolnavul i sustine capul cu minile n fractura de atlas sau a vertebrei C2 instabile; capul aplecat nainte i lateral pledeaz pentru o acroare unilateral de apofize articulare cervicale n traumatismele vertebro-medulare 4.2.9. camptocormic n hernia de disc lombar 4.2.10. n limb de clopot a membrului superior care este balant pe lng corp, inert, cu umrul cobort n paraliziile complete de plex brahial, gt de lebd n paralizia nervului radial. 4.3.Ortostatismul: bolnavul st cu picioarele apropiate, iniial cu ochii deschii, apoi cu ochii nchii urmrindu-se poziia corpului, dac apar deviaii, precum i poziia diferitelor segmente unele fa de altele; de asemenea se urmrete poziia bolnavului dac acesta st cu un picior n faa celuilalt. Semnul Romberg este pozitiv: la tabetici, aparnd imediat dup nchiderea ochilor, n leziunile vestibulare se constat instalarea sa lent dup nchiderea ochilor, cderea fiind de partea leziunii, modificrile poziiei capului induc modificarea sensului cderii. n leziunile cerebeloase nchiderea ochilor nu accentueaz tulburrile de echilibru. 4.4.Mersul: se examineaz la bolnavul cu ochii deschisi, respectiv nchii: urmrindu-se deplasarea pacientului nainte i napoi, schimbarea brusc a direciei de mers, mersul pe vrfuri i pe clcie, meninerea direciei de-a lungul unui reper de pe paviment, urcarea i coborrea scrilor, alergarea. Se consemneaz tipuri patologice de mers: cosit, ataxic, spastic, n buiestru, etc. 4.5.Motilitatea: se examineaz la bolnavul n ortostatism (biped, uniped, pe vrfuri, pe calcie) sau n decubit dorsal, n timpul mersului, al saltului uniped i al fugii. Se urmrete: 4.5.1. examinarea motilitii active (voluntare) segmentar, notnd cu atenie amplitudinea, rapiditatea, precizia micrilor, fora muscular i viteza simetric, consemnndu-se existena deficitului motor separat pentru fiecare muchi i nu pentru o micare, utiliznd gradarea internaional (0 = lipsa oricrei contracii, 1 = contracie extrem de redus, 2 = posibilitatea efecturii micrii cu condiia eliminrii gravitaiei, 3 = efectuarea micrii mpotriva gravitaiei, 4 = efectuarea micrii mpotriva gravitaiei i rezistenei, 5 = motilitate normal)

4.5.2. pentru membrele superioare evidenierea unor deficite motorii fruste se poate face utiliznd semnul Raimiste (examinatorul susine antebraele i minile bolnavului, care are coatele fixate pe un plan rigid, la lsarea lor liber mna sntoas rmne la acelai nivel, cea paretic cade), semnul Klippel Feil (extensia pasiv a degetelor cu contractur n flexie produce flexia, adducia i opoziia policelui) 4.5.3. pentru membrele inferioare evidenierea unor deficite motorii fruste implic folosirea urmtoarelor probe: proba Barr (la bolnavul n decubit ventral, cu gambele flectate la 900 pe coapse, se constat de partea paretic oscilaia gambei, apoi cderea ei pe planul patului), proba Vasilescu (flexia rapid a membrelor pelvine la bolnavul n decubit dorsal, n cazul unui deficit motor, induce o lentoare n realizarea micrii), proba Mingazzini (la bolnavul n decubit dorsal cu coapsele flectate la 900 fa de abdomen, respectiv gambele flectate la 900 pe coapse, membrul pelvin paretic cade primul), proba Mingazzini sensibilizat (se efetueaz realiznd un unghi coapse-abdomen de 450). 4.5.4. se urmrete explorarea motilitii pasive, a motilitii automate, eliminndu-se falsele pareze sau paralizii. 4.5.5. la comatoi din cauza imposibilitii explorrii motilitii voluntare i a forei segmentare, indicaii de apreciere a deficitului motor le ofer: ridicarea membrelor de fiecare parte i lsarea lor s cad pe planul patului, apreciindu-se comparativ bruscheea cderii. 4.6.Tonusul muscular: pentru examinarea tonusului muscular este necesar o temperatur ambiant corespunztoare, relaxarea i cooperarea bolnavului, se vor preciza modalitatea de instalare a tulburrii de tonus, durat, segmentul de corp interesat. Se urmresc: 4.6.1. felul n care se efectueaz micrile spontane, postura extremitilor 4.6.2. se palpeaz muchii urmrindu-se: consistena, elasticitatea 4.6.3. se percut masele musculare urmrindu-se iritabilitatea muscular 4.6.4. n timpul micrilor pasive se urmrete amplitudinea micrii, tensiunea i extensibilitatea masei musculare, 4.6.5. se pot face teste speciale: testul cderii braului (examinatorul ridic braele bolnavului urmrind felul n care acestea cad: - brusc: n hipotonie, - lent: n hipertonie), testul Babinski (flexia pasiv brusc a antebraului pe brat se face greu n hipertonie, facil n hipotonie), pendularismul membrelor inferioare (bolnavul la marginea patului cu membrele pelvine atrnnd, dup ce examinatorul ridic gambele bolnavului la orizontal, se constat n mod normal 6-7 oscilaii de pendulare a membrelor inferioare, n hipotonie: micrile sunt cu amplitudine crescut, n hipertonie: micrile sunt reduse n amplitudine i frecven, neregulate) 4.6.6. n hipertonia piramidal se constat predominana ectromielic (predomin pe flexori i pronatori la membrele superioare, extensori la membrele pelvine), prezena sincineziilor (globale, de imitaie, de conjugaie), la mobilizarea pasiv cedeaz continuu i elastic. 4.6.7. n hipertonia extrapiramidal plastic, ceroas, se constat interesarea global att a flexorilor ct i a extensorilor; particulariti: cedeaz n timpul somnului, este n sacade - semnul Negro (al roii dinate), semnul Noica (examinatorul imprim

micri pasive de flexie-extensie a minii pn cnd acestea se fac facil, solicitnd atunci ridicarea n extensie a membrului pelvin homolateral de planul patului, moment n care se remarc blocarea minii), reflexele de postur sunt exagerate, mers rigid, atitudine n semn de ntrebare. 4.7. Micrile involuntare: exprim contracii involuntare ale musculaturii voluntare; se vor nota: circumstanele de apariie, amplitudinea, frecvena, viteza micrii, segmentul de corp interesat. 4.7.1. Testele clinice constau n: poziionarea unei foi de hrtie peste minile ntinse i rsfirate amplific micrile, susinerea unui pahar n mn i mobilizarea lui spre gur, testul Kreindler: examinatorul poziioneaz pacientul cu ochii nchii, braele extinse, cu minile n supinaie, dac apar micri involuntare se remarc flexia brusc a indexului de partea afectat. 4.7.2. Patologic se descriu: mioclonii (contracii musculare involuntare, contiente, brute, clonice, aritmice, limitate la un fascicul muscular sau un muchi), mioritmii (contracii musculare stereotipe, ritmice, pendulare, sincrone, cu amplitudine egal), miokimii (contracii musculare fasciculare, de mic amplitudine, clonice, neritmice, rapide, fr deplasri segmentare), tremorul (micri involuntare alternative, regulate, ritmice, stereotipe), micrile coreice (hiperkinezii brute, discontinui, rapide, clonice, neritmice), hemi-bibalismul (hiperkinezii brute, rapide, discordante, de mare amplitudine), ticurile (micri involuntare intermitente, stereotipe, brute, rapide), atetoza (hiperkinezii lente, ondulante, predomin sau sunt exclusiv la nivelul extremitilor minilor, amplitudine moderat), torticolisul spasmodic (micare involuntar cu caracter tonic, care se repet stereotip, foarte frecvent, uneori subintrant), spasmul de torsiune (distonii kinetice generalizate). 4.8.Reflexele osteotendinoase se cerceteaz bilateral, urmrindu-se viteza i amplitudinea cu care apar. Reflexele pot fi: egale, accentuate, diminuate, absente. Uneori ele se produc prin aplicarea stimulului la distan de zona de elecie. Reflexele cel mai frecvent uzitate sint: 4.8.1. reflexul bicipital (C5-C6): examinatorul susine cotul bolnavului cu mna, antebraul fiind n semiflexie i uoar pronaie, percut direct tendonul bicepsului sau propriul deget interpus ntre tendon i ciocan, constatndu-se contracia bicepsului cu flexia antebraului i uoar supinaie. 4.8.1. reflexul tricipital (C6-C8): examinatorul susine braul bolnavului, care este n abducie, antebraul atrnnd vertical; percuia tendonului tricepsului deasupra olecranului realizeaz extensia antebraului pe bra 4.8.2. reflexul stilo-radial (C5-C6): examinatorul susine antebraul bolnavului n semiflexie i semipronaie, apofiza stiloid radial fiind in sus; percuia ei induce flexia antebraului i supinaia antebraului. 4.8.3. reflexul cubito-pronator (C6-C8): examinatorul susine antebraul bolnavului n semiflexie i semipronaie, percuia apofizei stiloide cubitale induce pronaia antebraului. 4.8.4. reflexul rotulian (L2-L4): percuia tendonului rotulian sub marginea inferioar a rotulei realizeaz extensia genunchiului prin contractia cvadricepsului; reflexul se

poate examina cu bolnavul n decubit dorsal, examinatorul susinnd genunchiul, membrele pelvine fiind uor flectate cu calciul sprijinit pe pat; cu bolnavul aezat pe scaun sau la marginea patului, cu picioarele atrnnd sau cu un picior peste genunchiul celuilalt. Pentru accentuarea reflexului se poate face manevra Jendrassik: bolnavul apuc degetele celor 2 mini, tragnd divergent prin abducia braelor. 4.8.5. reflexul achilian (L5-S2): percuia tendonului Achile deasupra inseriei sale pe calcaneu induce flexia plantar a piciorului din glezn; bolnavul fiind n decubit dorsal, piciorul interesat fiind n flexie i susinut de gamba opus sau n genunchi pe un scaun, etc. 4.8.6. reflexul medio-plantar; la bolnavul aezat n decubit ventral cu genunchii flectai n unghi drept, percuia regiunii medio-plantare induce flexia piciorului. 4.9. Reflexele cutanate se examineaz prin aplicarea unui stimul pe piele sau mucoase: 4.9.1. reflexele cutanate abdominale: bolnavul n decubit dorsal, examinatorul stimuleaz cu un ac bont peretele abdominal: pentru reflexul cutanat abdominal superior (T7-T8) stimulul tegumentar este dirijat oblic de jos i n afar spre linia median n regiunea epigastric drept rspuns ombilicul se deplaseaz n sus i n afar, spre stimul, reflexul cutanat abdominal mijlociu (T9-T11) stimulul tegumentar este mobilizat orizontal dinspre lateral spre linia median drept rspuns ombilicul deviaz n afar, reflexul cutanat abdominal inferior (T12-L1) stimulul tegumentar se mobilizeaz oblic n jos, din lateral spre linia median drept rspuns ombilicul deviaz n jos i n afar. 4.9.2. reflexul cremasterian (L1-L2): prin stimularea tegumentului regiunii interne i superioare a coapsei se obine contracia muchiului cremaster cu mobilizarea testiculului homolateral 4.9.3. reflexul cutanat plantar (L4-S2): se obine prin stimularea cu un ac bont a marginii externe a plantei de la clcii spre degete, bolnavul fiind n decubit dorsal rspunsul const n flexia plantar a degetelor. 4.9.4. reflexul anal (S3-S5): stimularea tegumentelor perianale induce contracia sfincterului anal extern. 4.9.5. reflexul bulbo-cavernos (S3-S4): prin ciupirea glandului ntre police i index, se realizeaz contracia muchiului bulbo-cavernos. 4.10.Reflexele patologice: 4.10.1. reflexul de apucare forat unilateral (leziunea este controlateral ariei premotorii), bilateral (leziune de trunchi cerebral). Se efectueaz prin stimularea tegumentelor feei palmare a minii i a degetelor, obinndu-se flexia minii i a degetelor. Poate fi: reflex de apucare simplu (stimularea tegumentelor ntre police i index produce flexia degetelor pacientului, care cedeaz la comand), reflexul de agare (extinderea degetelor flectate ale pacientului duce la flectarea lor peste obiectul cu care s-a realizat stimularea), reflexul de perseverare tonic (tentativa de ndeprtare a obiectului cu care s-a realizat stimularea duce la exacerbarea flexiei degetelor bolnavului peste obiectul cu care s-a realizat stimularea, pacientul putnd fi chiar mobilizat). Alte reflexe asociate sunt: reflexul de apucare la picior (stimularea tegumentelor plantare n dreptul primului spaiu

interosos induce flexia falangelor degetelor piciorului), reflexul de formare a botului, fenomenul de opoziie motorie Kleist (efectuarea de ctre examinator a unei micri pasive de flexie-extensie induce opoziie), reflexul tonic al planteiKleist (stimularea plantei induce flexia lent a degetelor, adducia lor, cu meninerea posturii), fenomenul de iritaie motorie indus pasiv-Kral (efectuarea succesiv de flexieextensie a antebraului pe bra, induce repetarea micrii), etc. 4.10.2. reflexul Magnus-Kleijn: apare mai ales n rigiditatea prin decorticare: rotaia capului de o parte, exagereaz flexia de cealalt parte, cu extensia simultan a braului ipsilateral i n grad mai redus a piciorului ipsilateral. 4.10.3. reflexul de adducie a policelui (Marie-Foix): stimularea regiunii hipotenare n caz de leziune piramidal induce: adducia i flexia policelui, rar flexia degetelor adiacente i extensia degetului mic. 4.10.4. semnul Hoffmann: ciupirea falangei distale a degetului mijlociu i flectarea ei, induce n caz de leziune piramidal flexia i adducia policelui, flexia indexului. 4.10.5. reflexul palmo-mentonier (Marinescu-Radovici): stimularea regiunii tenare a minii induce contracia ipsilateral a muchiului mentonier i orbicular al gurii. 4.10.6. semnul Babinski definete rspunsul plantar n extensie al reflexului cutanat plantar exprimat prin: extensia lent, tonic, uneori clonic a halucelui (prin leziunea fasciculului piramidal i a ariei 4 Brodman), precum i +/- semnul evantaiului: separarea degetelor (prin leziunea ariei 6 Brodman i a fasciculului piramidal). Semnul Babinski este ntlnit n leziuni corticale, medulare (inclusiv n hernii de disc lombare prin tulburri vasculare ale mduvei induse de hernia de disc), prin insuficiena funcional a tractului piramidal la distrofici -debilitate motorie Dupr, dar i Babinski periferic prin leziune periferic sau nuclear a rdcinilor S1-S2-S3 care inerveaz extensorii. 4.10.7. alte rspunsuri patologice, n extensie sunt semnul Oppenheim (prin frecarea suprafeei mediale a tibiei de sus n jos de ctre policele i indexul examinatorului), semnul Gordon (compresiunea musculaturii posterioare a gambei), semnul Schffer (ciupirea tendonului Achille). 4.10.8. rspunsuri plantare n flexie sunt: semnul Rossolimo (bolnavul n decubit dorsal, se percut faa plantar a degetelor piciorului ceea ce produce flexia lor plantar), semnul Mendel-Bechterew (percuia feei dorsale a piciorului la nivelul cuboidului, sau deasupra metatarsianului 4 i 5 induce flexia plantar a degetelor). 4.10.9. reflexul Toulouse-Vurpas sau reflexul orbicularului buzelor, ntlnit la pseudobulbari i n leziunile supranucleare bilaterale, se produce prin percuia buzei superioare i produce contracia orbicularului buzelor i protruzia lor. 4.10.10. semnul Chwosteck ntlnit n hipocalcemii, dar i n leziuni piramidale, prin percuia unui punct situat ntre comisura bucal i zygoma se produce contracia muchilor inervai de nervul facial 4.10.11. reflexul Babkin ntlnit la nou-nscui pn n luna a 5-a, precum i la prematuri, se produce prin exercitarea unei apsri n palm, ceea ce duce la deschiderea gurii, flectarea gtului, nchiderea ochilor i flexia antebraului. 4.10.12. n leziunile piramidale se constat clonusul rotulian i clonusul piciorului, care pot fi epuizabile sau inepuizabile. Clonusul rotulian: examinatorul fixeaz genunchiul cu o mn, iar cu cealalt fixeaz rotula ntre index i police deplasnd-o brusc n jos, moment n care se constat micri ritmice ale rotulei n

sus i n jos. Clonusul piciorului: examinatorul susine gamba sub genunchi sau molet, apucnd cu mna cealalt piciorul pacientului, cruia i imprim o dorsiflexie rapid, moment n care se constat micri ritmice de flexie i extensie ale piciorului. 4.10.13. n leziunile cerebrale ce afecteaz calea piramidal s-au descris sincinezii, de asemenea n leziunile medulare exist reflexe patologice: micarea de tripl flexie (aplicarea unui stimul nociceptiv la membrul inferior produce flexia piciorului pe gamb, a gambei pe coaps, a coapsei pe bazin), reflexul de extensie ncruciat, reflexul de tripl flexie ncruciat, reflexul de extensie ipsilateral, reflexul de mas apare prin difuziunea excitaiei la centrii motori, sfincterieni, vegetativi (ciupirea tegumentelor membrului pelvin induce: tripla flexie a membrelor, eliberarea de scaune, miciune, transpiraii). 4.11.Coordonarea evideniaz: 4.11.1. n ortostatism: meninerea staiunii (n leziunile arhicerebelului se constat baza de susinere lrgit sau ataxie cu tendina de cdere n fa sau n spate; respectiv laterodeviaie stng sau dreapt n leziunile emisferului cerebelos afectat. Este de remarcat absena accenturii simptomelor la nchiderea ochilor) 4.11.2. n timpul mersului se constat n leziunile cerebelului mers cu baza de susinere lrgit, titubant, cu tendina de deviere de partea bolnav, mers n stea. 4.11.3. n repaus se remarc tremurtura de repaus a capului 4.11.4. tonusul: la bolnavii cerebeloi se constat hipotonie 4.11.5. reflexele osteotendinoase sunt pendulare la cerebeloi 4.11.6. dismetria: proba indice-nas (se solicit aplicarea vrfului indexului de la o mn pe vrful nasului, apoi cu mna cealalt, micarea repetndu-se n prezena unei suferine cerebeloase se remarca hipermetria: depirea intei, precum i tremorul intenional la sfritul micrii); proba indice-indice, proba sticlei-Grigorescu (bolnavul urmrete s introduc indexul n sticla susinut cu mna opus), proba asimetriei tonice dinamice-Drgnescu-Voiculescu (ridicarea brusc a membrelor superioare, ndreptate nainte, pn la orizontal poate evidenia la un cerebelos ridicarea braului peste limita din cauza interveniei tardive a antagonitilor), proba Holmes Stewart (bolnavul flecteaz antebraul pe bra contra rezistenei opuse de examinator, ndeprtarea rezistenei va duce n cazul unui bolnav cerebelos la continuarea micrii de flexie, ntruct musculatura antagonist nu va opri micarea); pentru membrele pelvine: proba clcigenunchi (bolnavul n decubit dorsal este solicitat s aplice calciul pe genunchiul de partea opus n cazul unei leziuni cerebeloase se remarc depirea intei); proba haluce-index, clci-fes. 4.11.7. disdiadocokinezia: proba marionetelor (se solicit bolnavului cu coatele fixate deprtate de trunchi s efectueze micri repetate de supinaie-pronaie ale antebraelor i minilor n cazul unei leziuni cerebeloase se constat succesiunea lent i sacadat a micrilor, hipermetrie), proba moritii (se solicit bolnavului s mobilizeze minile una n faa celeilalte). 4.11.8. scrisul i desenul: bolnavul cu leziune cerebeloas va prezenta la proba scrisului litere inegale, tremurate, la proba liniilor orizontale este incapabil s uneasc prin linii orizontale dou linii verticale.

4.11.9. vorbirea este n cazul unui cerebelos lent, sacadat, alteori dizartric, exploziv. 4.12.Sensibilitatea: 4.12.1 sensibilitatea subiectiv: se consemneaz paresteziile, durerile resimite de bolnav, menionnd topografia, orarul de apariie, durata, factorii revelatori, caracterul paresteziilor sau al durerilor, periodicitatea, manevre care pot declana sau accentua durerile 4.12.2 sensibilitatea obiectiv: se examineaz simetric, ntr-o camer nclzit, cu un bolnav cooperant, care va sta cu ochii nchii, iniial ne asigurm de cooperarea bolnavului atingnd cu un stimul tegumentul, bolnavul fiind rugat s rspund cu da i nu ori de cte ori este stimulat sau nu; apoi se urmrete tipul de sensibilitate testat att n decubit dorsal, ct i ventral insistnd n identificarea unui nivel de sensibilitate, inclusiv n regiunea perineal, n final se va preciza natura stimulului. Se pot constata: hiperestezie (exagerarea sensibilittii), hipoestezie (diminuarea capacitii receptive), anestezie (pierderea capacitii receptive), tulburri de sensibilitate globale sau disociate (disociaie siringomielic, disociaie tabetic). 4.12.3 sensibilitatea tactil: se testeaz cu o bucat de vat, se vor preciza: discriminarea tactil (se apreciaz distana la care 2 stimuli distinci sunt decelai simultan utilizndu-se compasul Weber), inatenia senzitiv (dac bolnavul deceleaz doar un stimul din dou, aplicat pe regiuni identice ale corpului), dermolexia (recunoaterea literelor i cifrelor scrise pe piele de examinator) stereognozia (perceperea formei i a mrimii obiectelor). Patologic se constat: ntrziere n identificarea obiectelor, neidentificarea lor - astereognozie, nerecunoaterea formei - amorfognozie, nerecunoaterea materialului ahilognozie, imposibilitatea de a-l denumi dei recunoate forma, mrimea, consistena obiectului - asimbolie tactil, somatognozia (recunoaterea schemei corporale). Patologic se noteaz: nerecunoaterea unui membru sau a unui hemicorp - asomatognozie, menionarea unui membru supra numerar - iluzie kinestezic; sindromul Gerstmann: agnozie digital (bolnavul cu ochii nchii sau deschii nu poate distinge, denumi degetele sale sau ale examinatorului), dezorientare corporal stnga-dreapta, acalculie, agrafie; sindromul AntonBabinski: anozognozie (ignor deficitul motor controlateral), hemiasomatognozie (nu recunoate de corp), anozodiaforie (ignor de corp cu deficit controlateral). 4.12.4 sensibilitatea termic: se testeaz cu dou eprubete pline cu ap rece i cald, se poate constata: hipoestezie, hiperestezie, anestezie termic, izotermognozie (stimulii termici aplicai sunt resimtii ca fiind identici), mai rar inversiune termic (stimulul cald este perceput ca stimul rece). 4.12.5 sensibilitatea dureroas: se testeaz cu acul; se poate constata hipoalgezie, hiperalgezie, analgezie, sau normoalgezie. 4.12.6 sensibilitatea propioceptiv: mioartrokinetic (simul atitudinilor, al micarii, al poziiei): mobiliznd pasiv degetul de la mn sau picior; patologic se pierde nti simul poziiei, apoi al micrii; vibratorie: aplicnd un diapazon n vibraie pe extremiti osoase simetrice, procesele stiloide radius, cubitus, spina iliac antero-

10

superioar, maleole, etc., patologic se constat pallestezia (lipsa percepiei sensibilitii vibratorii); afectarea baresteziei (aprecierea greutilor). 4.13. Troficitatea: se noteaz 4.13.1. tulburrile trofice de la nivelul pielii, a esutului celular subcutanat, patologic se vor meniona escarele de decubit, edemul, modificrile de coloraie i pigmentaie, modificrile fanerelor, tumefaciile cutanate nodulare, panariiul analgezic, ulcerul perforant plantar, erupiile buloase, etc.; pentru evidenierea 4.13.2. tulburrilor sudorale se va apela la proba Minor, la reflexul pilomotor, etc; 4.13.3. tulburrile trofice osteoarticulare: fracturi spontane indolore, artropatii de origine nervoas, etc. 4.13.4. tulburrile trofice musculare: urmrindu-se topografia, volumul, conturul, consistena muchiului, fasciculaii musculare, reflexele idiomusculare. 4.14. Sfincterele: se urmresc: 4.14.1. reflexul rectal (de defecaie), reflexul sfincterului anal intern, reflexul vezical, reflexul scrotal (aplicarea unui obiect rece pe scrot produce contracia lent a dartos-ului), reflexul bulbo-cavernos. 4.14.2. se consemneaz tulburrile sfincteriene de tip retenie (prin compresiune radicular), de tip incontinen (prin ntrerupere radicular), 4.14.3. gatismul (cele 5 grade de gatism n leziunile de lob frontal). 4.15. Vorbirea: Testul standardizat (Tudor 1) urmreste funciile: 4.15.1. expresive: vorbirea provocat (dialog) i spontan (naraiune), bolnavul este solicitat s rspund la ntrebri: nume, unde locuiete, loc de munc, debutul bolii, etc; vorbirea automat (precizeaz zilele saptmnii, anotimpurile, lunile anului, etc); vorbirea repetat (litere, cuvinte, propoziii: treizeci i trei de cocostrci pe casa lui Koglniceanu), denumiri (culori, forme, obiecte, imagini), verbalizarea aciunilor gestuale; 4.15.2. funcii receptive: identificarea obiectului corespunztor cuvntului artat de examinator, identificarea obiectului corespunztor cuvntului auzit, identificarea imaginii corespunztoare cuvntului auzit, reprezentarea gestual a cuvntului auzit: cheie, igri, chibrit, batist, nelegerea vorbirii auzite-executarea ordinelor verbale: salut militar, aprinde o igar, proba Pierre Marie: folosind trei buci de hrtie de dimensiuni diferite se solicit bolnavului s execute trei ordine diferite: ex: bucata mic de hrtie se pune pe mas, cea mijlocie pe pat, cea mai mare se d examinatorului, 4.15.3. lexia expresiv (bolnavul va citi cu voce tare litere, cuvinte, cifre, propoziii), 4.15.4. lexia receptiv (bolnavul va citi numele propriu, va explica gestual cuvintele citite, va gsi obiecte corespunztoare cuvintelor citite, va executa ordine scrise), 4.15.5. grafia (scrierea numelui propriu, scrierea dictat, scrierea copiat, alctuirea unui cuvnt din litere, scrierea numerelor (dictat, copiat), scrisul la cerere, 4.15.6. agramatism expresiv (se noteaz greelile gramaticale), agramatism receptiv (propoziiile enunate de examinator sunt corecte sau nu), agramatism lexic (bolnavul va gsi cuvinte adecuate selectnd din dou coloane de cuvinte alturate). Patologic exist dou grupe importante de tulburri de vorbire:

11

4.15.7. tulburri ale emisiunii i articulrii cuvintelor - disartrii: dislalia (imposibilitatea de a pronuna anumite sunete), disfonia (tulburare n emisiunea fonemelor sau chiar a cuvintelor), disfazii (tulburri ale armoniei, modularii, ale ritmului i cadenei vorbirii), mutismul (imposibilitatea complet de exprimare vocal). 4.15.8. tulburri ale recepiei, nelegerii, formulrii i expresiei simbolurilor verbaleafazii: afazia Wernicke-afazia senzorial: surditatea verbal (tulburri de diverse intensiti ale nelegerii vorbirii orale, perseverarea sau intoxicaia prin act, parafazia, jargonafazia, vorbirea spontan, ecolalia, vorbirea repetat) se testeaz prin executarea ordinelor simple, proba Pierre Marie, testul Head: potrivirea unui ceas la o or determinat dup un alt ceas, la ordin verbal) + cecitatea verbal (alexia afazic sau literal, alexia agnozic sau verbal, alexia agnozic i afazic) se testeaz prin lectura cu voce tare, corespondena cuvinteimagini i teste aciuni, ordine scrise, vorbirea repetat, scrisul copiat, lectura cu voce tare, scrisul dictat; afazia motorie (afemia: tulburrile artrice, disprozodiile, stereotipia, agramatismul, parafaziile, jargonafaziile, disintaxiile, persevrarile, intoxicaiile prin cuvnt, anosognozia afazicului) + agrafia (pentru scrisul copiat spontan, dictat, copiat, paragrafie, jargonafazie, perseverare); afazia mixt, afazia amnestic, acalculia, amuzia (surditatea muzical, amuzia motorie), afazii agnozice (afazia optic, alexia agnozic). 4.16.Apraxia: incapacitatea de a executa micri adecuate unui scop, pentru un bolnav fr parez, tulburri psihice, ataxie, micri involuntare, tulburri psihice. Examenul apraxiilor se face cu urmtoarele probe: 4.16.1. micri intranzitive (care nu implic manipulri de obiecte): nchiderea i deschiderea ochilor, deschiderea gurii, strngerea pumnului; sursul, ncruntarea executate verbal sau prin imitaie; gestul de a bate un cui, de a suna la sonerie, de a mnca, salutul militar, de a aplauda, etc. 4.16.2. micri tranzitive (care implic manipulri de obiecte): facerea nodului la cravat, strngerea iretului, aprinderea unui chibrit, folosirea telefonului, deschiderea uii cu cheia. 4.16.3. praxia constructiv: construcia unei figuri din chibrituri, desenul din memorie, copia unei figuri geometrice. Conform schemei Lipmann 1905, micarea voluntar este precedat de un plan,schia ideatoare elaborat n lobul parietal stng (aria 40), care se transmite centrului ideomotor situat n lobul frontal stng (aria 6-regiunea premotorie). Patologic se descriu: 4.16.4. apraxia ideatorie: este bilateral, se caracterizeaz prin alterarea probelor ce implic utilizarea de obiecte (micrile tranzitive), poate imita micri simple, folosete indecuat obiectele, scrie cu guma, se piaptn cu briceagul, etc. 4.16.5. apraxia ideomotorie este unilateral sau mai ales bilaterala, afecteaz actele simple i complicate efectuate la ordin, nu pe cele automate: ex: nu poate nchide un nasture la ordin, dar poate automat. 4.16.6. apraxia melokinetic sau apraxia Kleist este unilateral: nu poate apsa pe buton, nu poate flecta degetele, etc. 4.16.7. apraxia constructiv caracterizeaz leziunile emisferului stng, dar i drept. Clasic se manifest la desenarea la comand a unei forme geometrice, construcia din cuburi, bee de chibrituri, jocuri puzzle.

12

4.16.8. apraxia facio-buco-lingual apare n situaia existenei a dou leziuni: n regiunea inferioar a ariei precentrale i a doua leziune n acelai emisfer sau controlateralbolnavul nu poate efectua micri voluntare ale feei, gurii, limbii la solicitarea examinatorului: nu poate arta dinii, nu poate fluiera, nu poate face micri de masticaie la comand, etc 4.16.9. apraxia trunchiului-Bruns caracterizeaz leziuni, de obicei tumorale, frontale, ale corpului calos, dar i n boala Pick: bolnavul are dificulti de a se ridica din pat, de a se culca, de a merge nainte i napoi. 4.16.10. apraxia mersului descris n leziuni prefrontale i 1/3 anterioar a corpului calos se exprim prin pierderea initiaivei i ndemnrii mersului: bate pasul pe loc, mers cu pai mici, desprind greu picioarele de sol. 4.16.11. apraxia de mbrcare caracterizeaz leziunile parietale, parieto-occipitale drepte (de emisfer nedominant la dreptaci): bolnavul nu poate manipula obiectele de mbrcminte att spontan, ct i la comand. 4.16.12. apraxii rare: apraxia simpatetic, apraxia amuzic. 4.17.Agnozii: tulburri de recunoatere (dificultate sau imposibilitate), n absena afectrii funciilor mentale i a funciilor elementare senzitivo-senzoriale. 4.17.1. agnoziile tactile: deficit de recunoatere a obiectelor cu ajutorul pipitului, de ctre un subiect cu ochii nchii, care are sensibilitatea elementar superficial i profund intact. Se exploreaz morfognozia (forma i dimensiunile obiectului), hilognozia (identificarea materiei din care este compus obiectul), topognozia (identificarea localizrii obiectului), denumirea exact a obiectului palpat cu ambele mini. Patologic se descriu: ahilognozia (nu recunoate materia din care este format obiectul), amorfognozia (nu recunoate forma i dimensiunile obiectului), asimbolia tactil (nu recunoate obiectul), astereognozia labiobucal (nu recunoate obiectele pipite cu gura), macroastereognozia (obiectul prins n mn este simit mai mare dect n realitate). 4.17.2. agnoziile vizuale: pierderea posibilitii de recunoatere a obiectelor cu ajutorul vederii. Se descriu: agnozia vizual pentru obiecte, agnozia vizual pentru imagini (recunoate obiecte concrete, dar nu recunoate aceleai obiecte prezentate n imagini), agnozia vizual asociativ (nu poate numi obiectul, dar l poate desena), agnozie vizual spaial (nu poate aprecia distanele ntre obiecte, relaiile lor spaiale), agnozii vizuale pentru simboluri grafice (imagini geometrice, cuvinte, note muzicale), sindromul Balint (paralizia psihic a privirii, ataxie optic, tulburarea ateniei vizuale), cecitatea psihic (bolnavul pierde reprezentarea vizual a obiectelor, poate identifica obiectul numai prin pipire, miros, auz), prosopagnozia (nu recunoate persoanele dup fizionomie). 4.17.3. agnozii auditive: nu poate identifica sunete, o arie muzical, ritmul unei structuri muzicale. Leziunile generatoare de agnozii auditive sunt bilaterale, corticale, localizate n poriunea posterioar a primei circumvoluii temporale i a celei de-a doua circumvoluii temporale a emisferei dominante. 4.17.4. agnoziile imaginilor corporale: asomatognozia (nerecunoaterea din partea bolnavului, n lipsa altor tulburri psihice, a imaginii propiului corp) sindromul Anton-Babinski: anozognozie (nerecunoaterea deficitului motor), asomatognozie (nerecunoaterea hemicorpului sting), anozodiaforie (complet indiferen fa de

13

hemicorpul pe care l ignor); sindromul Gerstmann (agnozie digital, dezorientare corporal dreapta-stnga, acalculie, agrafie); heautoscopia (dublarea propiei persoane), disasomatognoziile (senzaii particulare de form, lungime, greutate, volum, aspect cu care se schimb corpul i segmentele sale, membrul fantom), tulburri paroxistice ale somatognoziei (forme particulare de crize epileptice, n care bolnavul are impresia c i lipsete un membru, de detaare a unui segment de membru). 4.18.Psihicul cuprinde urmtoarele elemente: 4.18.1. starea de contien: contient, cu tulburri de contien induse prin (leziuni corticale: rigiditatea prin decorticare, surdomutitatea, sindromul vegetativ prefrontal, agitaia, amnezia posttraumatic; leziuni n nucleii bazali: stupoarea de grad 1-3, confuzia, obnubilarea, sindromul Korsakow, sindromul Klver-Bucy; leziuni n trunchiul cerebral: mutismul akinetic, sindromul de dezaferentare, starea vegetativ persistent; leziuni la diferite nivele: rigiditatea prin decerebrare, hiperkinezia cu logoree), coma. 4.18.2. aprecierea strii de com se face cu Glasgow Coma Scale i corespunde unui scor egal sau mai mic dect 8. Glasgow Coma Scale Score Pentru aduli Pentru copii Rspunsul ocular: deschiderea ochilor Punctaj 4 spontan 4 spontan 3 la zgomot 3 la zgomot 2 la durere 2 la durere 1 fr rspuns 1 fr rspuns Rspunsul verbal Punctaj 5 orientat, corect 4 confuz, dezorientat 3 cuvinte neclare 2 sunete neclare 1 fr rspuns Rspunsul motor Punctaj 6 spontan (la comand) 5 localizarea durerii 4 direcionare greit la durere 3 rspuns n flexie 1 rspuns n extensie 1 fr rspuns Total: 15

5 zmbete 4 plnge, ip (consolabil) 3 mormaie neclar 2 agitat (neconsolabil) 1 fr rspuns 6 spontan (la comand) 5 localizarea durerii 4 direcionare greit la durere 3 rspuns n flexie 2 rspuns n extensie 1 fr rspuns 15

4.18.3. comportamentul 4.18.4. gndirea 4.18.5. statusul emoional

14

4.18.6. mobilitatea activitii mintale 4.18.7. activitatea intelectual: orientarea temporal i spaial, performanele colare, vocabularul folosit, atenia, memoria, gndirea abstract, cunotiine generale. 4.19.Examenul nervilor cranieni: 4.19.1. nervul olfactiv: determinarea acuitii olfactive se face folosind diferite substane odorifere cu maxim efecte olfactive i minim efect trigeminal: cafea, igri, lmi, portocale; fiind de evitat amoniacul, camforul, oetul care irit mai ales terminaiile trigeminale. Se astup alternativ una din narine solicitnd bolnavului s miroas, avnd ochii nchii. Metode mai precise de relevare i cuantificare a olfaciei se fac cu: olfactometrul Elsberg (aparat n care se introduce un amestec de aer i o anumit cantitate de substan odorant, la o presiune determinat); persoana examinat i oprete respiraia, va inhala printr-un dispozitiv nazal, cu o nar sau prin ambele narine, apoi va descrie senzaia olfactiv perceput. Volumul cel mai mic, exprimat n centrimetri cubi de substan odorant perceput i identificat de persoana examinat, constituie coeficientul olfactiv al substanei odorante respective. Este de remarcat c pragul de excitaie, poate varia la aceeai persoan n condiii diferite: menstruaie, viroze respiratorii, dup inhalarea unor droguri. Alte metode de examinare sunt: metoda poligrafic, metoda electrografic (prin nregistrri EEG dup administrarea de alfa blocani i aprecierea modificrilor traseelor la aplicarea de stimuli olfactivi), olfactometria computerizat (Herberhold 1981). Patologic se constat anosmii, hiposmii, hiperosmii, parosmii (interpretare eronat a mirosurilor), iluzii olfactive paroxistice (percepii olfactive alterate), halucinaii olfactive paroxistice (percepii olfactive fr obiect, de obicei dezagrabile, cu caracter fecaloid). 4.19.2. nervul optic 4.19.2.1. acuitatea vizual: se exploreaz n mod separat fiecare ochi n parte, examinndu-se att vederea de departe, ct i cea de aproape, apoi vederea binocular. Sumar, examinatorul va compara acuitatea vizual a bolnavului cu cea proprie, iinind seama de coreciile necesare de refracie, explornd vederea de aproape prin citirea unui text cu litere mici, iar vederea la distan consemnnd detaliile camerei. Un studiu precis se face cu ajutorul optotipului, bolnavul va sta la 5 m de tablou; tabloul are rnduri de litere care au dimensiuni descresctoare; fiecare rnd avnd notat distana de la care n condiiile unei vederi normale se pot citi literele respective. Vederea normal este considerat 1. Dac tulburrile de vedere sunt mari se va aprecia distana de la care pacientul poate numra degetele, percepe micarea minii, distinge lumina de ntuneric, respectiv dac orice percepie luminoas este abolit; la copii, precum i la bolnavii care nu coopereaz se face o micare de ameninare, urmrindu-se apariia reflexului de aprare. De asemenea se va preciza diferenierea cromatic. Patologic se folosesc urmtorii termeni: ambliopia (diminuarea acuitii vizuale), cecitatea i/sau amauroza (pierderea vederii, cecitatea prin leziune bilateral, amauroza fiind unilateral i prin leziune periferic), nictalopia (diminuarea acuitii vizuale ziua), hemeralopia (diminuarea acuitii vizuale n amurg i spre sear); discromatopsia (afectarea acuitii vizuale pentru alb-negru, pentru culori).

15

4.19.2.2. examenul cmpului vizual se face cu perimetrul mecanic sau computerizat, proiectnd un spot luminos pe un ecran ntunecat sau la patul bolnavului testnd cmpul vizual al fiecrui ochi al bolnavului; examinatorul se aeaz la 1 m de bolnav, care-i acoper alternativ fiecare ochi i recomandnd bolnavului s indice percepia degetelor examinatorului care se deplaseaz de la periferie spre centru, n fiecare din cele patru cadrane. Cmpul vizual normal este reprezentat de unghiul pe care-l face axul globului ocular cu marginile vederii normale: nasal i superior 600, inferior 700, temporal 1000, pata oarb fiind la 150 temporal fa de punctul central - aceasta fiind dat de nervul optic. Determinarea inateniei vizuale se face ridicnd o mn n fiecare hemicmp, micnd degetele minii sau concomitent de la ambele mini simultan. n caz de inatenie vizual bolnavul nu va percepe micrile din cmpul vizual opus lobului occipital afectat, cnd stimulii sunt bilaterali, concomitent. Reacia hemianopsic Wernicke (reflexul fotomotor) se determin prin proiectarea fasciculului luminos pe partea nefuncional a retinei, cu ajutorul unei lmpi cu fant. n leziunile celor dou treimi anterioare ale tractului optic, absena reflexului fotomotor indic o leziune de tract optic. n leziunile geniculate i suprageniculate, reflexul fotomotor se produce. Ataxia optic imposibilitatea atingerii cu degetul a obiectului prezentat dect dup fixarea lui cu privirea. 4.19.2.3. fundul de ochi se examineaz cu oftalmoscopul urmrindu-se: aspectul papilei (oval n axul vertical, roz-pal-glbuie, margine mai estompat n partea nazal, cu o depresiune central, cu arteriole de calibru mai mic dect al venelor), al retinei (coloraie roie, omogen). Patologic se descrie edemul papilar (tergere de contur, vene sinuoase, dilatate, artere subiri spastice, cu hemoragii papilare i peripapilare), atrofia optic primitiv (papila alb, contur net, depresiunea fiziologic este mai profund), atrofia optic secundar (papila are contur mai ters, decolorat: alb-gri, vasele modificate). 4.19.2.4. tensiunea n artera central a retinei se determin cu oftalmodinamometrul Baillart, valorile normale fiind de 70/30 mm Hg. 4.19.2.5. poziia globilor oculari este generat prin factorii de contenie ai globului ocular: cavitatea orbitar, esutul conjunctiv orbitar, sistemul vascular oculo-orbitar, nervii oculomotori, musculatura extrinsec a globului ocular, tensiunea intraocular, nervul optic, factorii endocrino-vegetativi. Exoftalmia constituie deplasarea globului ocular n afara orbitei, aceasta poate fi unilateral sau bilateral. Clinic se apreciaz n raport cu poziia corneii fa de linia dreapt ce coboar de la arcada sprncenoas. Corect aprecierea exoftalmiei se face cu exoftalmometrul Hertel (valorile normale sunt de 15-16 mm, cu o toleran de 2 mm diferena stnga-dreapta). La inspecie, se urmaresc: forma orbitelor, starea conjunctivelor i a tegumentelor periorbitare, poziia globului ocular exoftalmic (dac este n ax sau nu), variabilitatea gradului de exoftalmie i pulsaiile globului ocular respectiv spontan sau n funcie de poziia capului, la tuse, strnut, manevra Valsalva. Palparea digital precizeaz reductibilitatea sau ireductibilitatea exoftalmiei, permite depistarea unei tumori intraorbitare, pulsatilitatea globului ocular, starea de tensiune a globului ocular. Auscultaia direct i stetacustic orbitar i periorbitar poate identifica un eventual suflu. Studiul unei exoftalmii va include obligatoriu: examenul motilitii globului ocular, examenul acuitii vizuale, al cmpului vizual, al fundului de ochi. Se va nota dac exoftalmia este real sau falsa exoftalmie (sindrom Claude-Bernard-Horner, lagoftalmie prin paralizie facial periferic, etc).

16

4.19.3. nervii oculomotori 4.19.3.1. motilitatea globilor oculari se testeaz iniial cu ambii ochi, apoi cu fiecare ochi separat, cellalt fiind acoperit, urmrindu-se orientarea privirii lateral, medial, sus, jos, sus i lateral, sus i medial, jos i lateral, jos i medial, spre vrful nasului, testndu-se astfel convergena. Testarea motilitii se poate face voluntar (la comand), automat (urmrind degetele examinatorului sau alta inta n micare), reflex (bolnavul fixeaz cu privirea o int fix, apoi capul bolnavului este micat pasiv dintr-o parte n alta sau n sus i n jos). 4.19.3.2. activitatea reflex: fenomenul Bell (la nchiderea ochilor, globii oculari se deplaseaz n sus), reflexul oculogiric auditiv (ochii se dirijeaz spre sursa auditiv), reflexul vestibulo-oculogiric (mobilizarea pasiv a capului ntr-o parte induce deviaia lateral a ochilor n partea opus micrii capului). Patologic se constat n paralizia extrinsec complet a perechii a III-a: ptoza pleoapei superioare, devierea globului ocular temporal; n paralizia perechii a IV-a: se constat devierea globului ocular n sus i nuntru, nclinarea capului pe umrul de partea sntoas; n paralizia perechii a VI-a: deviaia globului ocular nuntru, rotarea capului spre partea afectat; strabismul (paralizia unui muchi al globului ocular induce deplasarea sub aciunea muchiului antagonist homolateral, de exemplu: paralizia de muchi drept superior produce deviaia inferioar a globului ocular i aplecarea capului pe spate, nclinat spre partea sntoasa, paralizia de muchi drept intern: deviaia globului ocular n afar, cu rotarea capului spre partea santoas; paralizia de muchi drept inferior: deviaia globului ocular n sus i n afar, capul fiind flectat, rotat i nclinat de partea bolnav; paralizia micului oblic: globul ocular este deviat n jos i nuntru, capul fiind rotat de partea sntoas, extins). 4.19.3.3. studiul diplopiei din punct de vedere clinic: bolnavul urmrete cu privirea flacra unei lumnri dispuse la 4 m distan, ochiul drept va privi printr-o sticl roie, ochiul stng va privi printr-o sticl alb. La deplasarea lumnrii n direcia de aciune a muchiului paralizat imaginile se deprteaz, la deplasarea n sens invers aciunii muchiului paralizat cele dou imagini se apropie. Diplopiile pot fi: orizontale (omonimimaginea este de aceeai parte cu ochiul care o vede, heteronim-imaginea recepionat de un ochi este de partea ochiului opus), verticale (n sus, respectiv n jos). 4.19.3.4. pupilele: mrime-diametrul 3-4 mm (patologic midriaza - diametru peste 5 mm dup administrare de droguri simpaticomimetice-amfetamina, parasimpaticoliticeatropin, procese expansive intracraniene ce produc compresiune pe oculomotorul comun-intrinsec; mioza - diametrul sub 2 mm n intoxicaii, hemoragii cerebrale cu inundaie ventricular, hippusul pupilar: contracie i dilataie ritmic, anizocoria diferen de diametru pupilar), form: rotund, regulat (patologic pupila oval, dinat), poziia: central (patologic ectopic). 4.19.3.5. Reflexele pupilare: reflexul fotomotor: expunerea brusc la lumin produce mioz. Reflexul fotomotor poate fi direct: mai intens la ochiul iluminat, consensual: apare i la ochiul opus. Reflexul de acomodare i convergen: convergena globilor oculari, mioza bilateral la privirea iniial n deprtare, apoi spre obiectul prezentat de examinator dispus aproape de nasul pacientului. Reflexul ciliospinal: stimularea dureroas a tegumentului gtului produce ipsilateral dilatarea pupilei. Reflexul orbicular: nchiderea ochilor cu putere induce mioz. Reflexul cohleo-pupilar: dup un zgomot puternic se poate produce midriaza sau mioza urmat de midriaz. Reflexul vestibulo-pupilar: stimularea labirintic produce dilataia pupilelor. Patologic se constat reflexele: Argyl-

17

Robertson (absena bilateral a reflexului fotomotor direct i consensual, cu conservarea celui de convergen), reflexul Argyl-Robertson inversat (pstrarea reflexului fotomotor cu paralizia reaciei de acomodare); reacia Wernicke (abolirea reflexului fotomotor la stimularea cmpurilor hemianopsice), sindromul Adie-Holmes (miotonie pupilar: pupila reacioneaz lent la lumin i convergen + areflexie osteotendinoas). 4.19.4. nervul trigemen 4.19.4.1. motor: se urmrete tonusul, volumul, eventual fasciculaiile muchilor maseter i temporal, cnd pacientul strnge cu putere dinii, abaise-langul; n cazul unei paralizii unilaterale bolnavul va mica mandibula doar de partea paralizat-paralizia pterigoidianului extern induce deviaia mandibulei spre partea paralizat; paralizia muchiului tensor al timpanului se exprim prin dificultate n percepia tonurilor nalte; paralizia tensorului vlului palatin se constat prin tracionarea uvulei spre partea afectat, arcul palatal fiind mai larg. 4.19.4.2. senzitiv: se examineaz sensibilitatea tactil, termic, dureroas la nivelul tegumentelor feei, dar i a mucoaselor: cornee, conjunctive, vestibulul bucal, se urmrete sensibilitatea la palpare a punctelor supraorbitar i infraorbitar. 4.19.4.3. reflexul cornean: la atingerea corneii se produce clipirea sau nchiderea ochiului ipsilateral (reflex cornean direct), precum i nchiderea ochiului opus (reflex cornean consensual), reflexul mandibular: nchiderea brusc a gurii prin contracia maseterului i a temporalului dup percuia cu ciocanul de reflexe a brbiei bolnavului, reflexul zigomatic: percuia zigomei produce devierea ipsilateral a mandibulei 4.19.5. nervul facial 4.19.5.1. motor: se urmrete la inspecie aspectul pliurilor feei, al cutelor frunii, dimensiunea fantei palpebrale, simetria anurilor nazolabiale i a comisurii bucale, se solicit bolnavului s efectueze: ncreirea frunii, nchiderea ochilor, s arate dinii, s fluiere. Patologic se constat n caz de paralizie estomparea pliurilor feei, dispariia cutelor frunii, lrgirea fantei palpebrale, tergerea anului nazolabial, coborrea comisurii bucale, epifor: lacrimile se scurg pe obraz, saliva se scurge la colul gurii; bolnavul nu poate ncrei fruntea, nu poate nchide ochii-lagoftalmie (fen. Charles Bell: la nchiderea pleoapelor ochiul de partea bolnav ramne deschis, globul ocular ducndu-se n sus i n afar), nu poate arta dinii, nu poate fluiera, semnul Babinski; eversiunea buzei inferioare evideniaz platisma doar de partea sntoas. n caz de paralizie facial posttraumatic stabilirea gravittii leziunii se face clinic astfel: dac este total i instalat imediat dup impact (nervul facial este dilacerat - leziunea este definitiv); dac paralizia apare dupa cteva zile de la impact (se produce prin edem, hematom n canalul Fallopio leziunea este favorabil). Se urmrete prezena spasmelor faciale, a blefarospasmelor, a ticurilor. 4.19.5.2. sensibilitatea exteroceptiv se urmrete n conductul auditiv extern, timpan. 4.19.5.3. gustul se testeaz n ordine: dulce, srat, acru, amar pe fiecare jumtate de limb, aplicnd cu pipeta sau cu vat nmuiat n soluii cu zaharuri 10%, cu NaCl 15%, cu acid acetic, cu chinin hidrocloric 1%. 4.19.5.4. reflexele: palmo-mentonier (stimularea regiunii tenare produce contracia ipsilateral a muchiului mentonier i a orbicularului gurii), Touluse sau al orbicularului gurii (reflex patologic ntlnit n leziuni supranucleare piramidale i extrapiramidale- la

18

percuia buzei superioare se produce ridicarea buzei superioare i a colului gurii), stapedian (lezarea facialului duce la hipersensibilitate la sunete joase), cornean (excitarea corneii produce nchiderea ochiului-facialul fiind calea efectorie a reflexului), vizuopalpabral (nchiderea ochilor la stimul luminos puternic), acustico-palpebral (ocluzia ploeapelor simultan i involuntar la zgomote puternice), nazo-lacrimal (se msoar secreia lacrimal folosind hrtie de filtru aplicat pe pleoapele inferioare-testul Schirmer), salivar (se msoar cantitatea de saliv obinut la 5 minute dup aplicarea unei picturi de suc de lmie n gur). 4.19.6. nervul acustico-vestibular 4.19.6.1. nervul acustic: se examineaz vocea optit (bolnavul st la 5 m de examinator fr a privi buzele acestuia, astupnd alternativ cte o ureche), vocea tare, se freac degetul mare de index n dreptul conductului auditiv extern, bilateral; se utilizeaz diapazonul pentru realizarea probelor: Weber (talpa diapazonului n vibraie se poziioneaz pe vertex: normal sunetul este perceput egal bilateral, n surditatea de percepie proba Weber este lateralizat de partea sntoas, n surditatea de transmisie vibraiile se percep mai bine de partea bolnav), Schwabach (talpa diapazonului n vibraie este poziionat pe mastoid, normal durata percepiei osoase a vibraiilor este de 20 secunde, n surditatea de percepie durata este mai mic, n surditatea de transmisie durata este mai mare), Rinn (talpa diapazonului n vibraie este dispus pe mastoid i cnd nu se mai aude se poziioneaz n faa urechii de aceeai parte la 1 cm distan, normal - Rinn pozitiv dac sunetul este auzit nc 20-30 secunde, surditate de percepie Rinn pozitiv mai diminuat, surditate de transmisie - Rinn negativ). Se examineaz reflexele: cohleopalpebral (la zgomot puternic bolnavul clipete sau nchide ochii), oculogir (deviaia brusc a ochilor de partea zgomotului), cohleopupilar (midriaz la zgomot puternic). Testarea acuitii auditive se face prin urmtoarele metode audiometrice: testul de conductibilitate pur ton aeric, testul de conductibilitate pur ton osoas, testul pragului de recepie a cuvintelor, testul de discriminare verbal. 4.19.6.2. nervul vestibular: 4.19.6.2.1. Vertijul este principala manifestare subiectiv a suferinei vestibulare poate fi obiectiv (rotirea obiectelor din jur n raport cu subiectul), respectiv subiectiv sau psihosenzorial (rotarea subiectului n raport cu obiectele din jur). Vertijul este nsoit adesea de manifestri neuro-vegetative: grea, transpiraii, paloare, vrsturi, modificri de ritm cardiac, iar n localizrile labirintice se asociaz tulburri cohleare: hipoacuzie, zgomote auriculare. Debutul poate fi brusc: zgomote auriculare+vertij+surditate=vertij Menire, poate fi provocat de anumite posturi, accelerri sau decelerri brute. 4.19.6.2.2. Nistagmusul expresie a perturbrilor reaciilor vestibulo-oculare const ntr-o deplasare lent, tonic, de origine vestibular a globilor oculari, urmat de o revenire rapid la poziia iniial. Direcia nistagmusului este dat de secusa rapid. Sensul poate fi: orizontal, vertical, girator (orar sau antiorar), asociate: orizonto-girator sau retractor (secuse de protruzie i retragere a globilor oculari). Nistagmusul poate fi: spontan (apare la privirea nainte), relevat (la deplasarea privirii n sens orizontal sau vertical: la deplasri angulare la 450 ale privirii apare nistagmusul vestibular), poziional (bolnavul n decubit dorsal, rotarea capului de partea opusa), provocat (prin probe instrumentale: ex proba rotatorie: excitaia unui canal provoac un nistagmus care bate spre acel canal-faza rapid, n planul acelui canal-orizontal, proba caloric: exploreaz canalele aflate n plan

19

vertical, cu ap rece n sens ascendent, cu ap cald n sens descendent, proba galvanic: bolnavul n ortostatism cu ochii nchii, se aeaz catodul n mna pacientului, anodul pe mastoid, aplicnd un curent de 5-7 mA apare un nistagmus cu faza lent spre anod, care este un nistagmus orizontal i rotator, nistagmusul apare la 1-2 mA: hiperexcitabilitatea labirintului, nistagmusul apare la 10-15 mA: hipoexcitabilitatea labirintului); dup intensitate poate fi de gradul I (apare n poziia extrem de partea secusei rapide, de gradul II (apare la privirea nainte), de gradul III (apare n toate direciile privirii); dup topografie: orizontal-punte, vertical-pedunculi, rotator-bulb, orizonto-girator-leziune nuclear vestibular difuz, multiplu-leziune a nucleilor vestibulari bilaterali sau a bandeletei longitudinale posterioare. Nistagmusul poate apare i n afara unei suferine vestibulare: nistagmusul optokinetic (nistagmus fiziologic care apare la deplasarea rapid a obiectelor urmrite cu privirea care se deplaseaz rapid n faa ochilor), nistagmusul congenital (spontan, la privirea din fa, are secuse egale, pendulare permanente), nistagmusul de fixare (epuizabil, apare la persoane normale sau nevrotice n privirea lateral extrem), nistagmusul orbilor i ambliopilor (nistagmus spontan cu secuse egale, pendulare), nistagmusul paralitic (apare n parezele muchilor oculomotori la un singur ochi, prin cteva secuse la privirea n direcia muchiului paretic). 4.19.6.2.3. Perturbarea reaciilor vestibulo-spinale se poate evidenia prin explorri statice (proba Romberg i proba braelor ntinse) i prin explorri dinamice (proba indicaiei i proba mersului nainte-napoi cu ochii inchii). Proba Romberg const n aprecierea echilibrului cu bolnavul n ortostatism, avnd picioarele alipite sau folosind proba Mann: bolnavul st cu un picior dispus n faa celuilalt. La nchiderea ochilor apare dezechilibrul, ca expresie a inegalitii reacionale a celor dou labirinte; corpul se nclin de partea labirintului atins, uneori aparnd i vertij. Proba braelor ntinse se execut solicitnd subiectului s in ridicate braele la orizontal. Examinatorul fixeaz poziia cu dou degete n prelungirea membrelor superioare ale persoanei examinate, remarcnd la nchiderea ochilor bolnavului devierea tonic a braelor n direcia labirintului lezat. Similar acestei probe este proba firului cu plumb. Proba indicaiei: bolnavul poziionat pe scaun cu minile pe genunchi, face 10 micri verticale ale braelor n sus i n jos, fr a atinge genunchii sau indexul examinatorului fixat ca reper; n leziunea labirintic se constat deviaia tonic a braelor spre partea bolnav. Proba mersului nainte i napoi cu ochii nchii evideniaz n suferinele vestibulare, prin deviaiile succesive o stea nscris n cerc. 4.19.6.2.4. Patologic se descriu: sindromul vestibular de tip central i sindromul vestibular de tip periferic. Sindromul vestibular de tip central se caracterizeaz prin disproporia, disarmonia din punct de vedere al intensitii al urmtoarelor elemente: ameelile i vertijul sunt mai puin intense i mai putin sistematizate, fr senzaie rotatorie, poziia capului influeneaz slab sau nu fenomenele de deviere, nistagmusul are secusa rapid n mai multe direcii, inclusiv vertical sau oblic. Sindromul vestibular de tip periferic se caracterizeaz prin proporionalitatea, din punct de vedere a intensitii urmtoarelor elemente semiologice: vertijul este puternic, apare n crize, cu sens rotator clar, nistagmusul este orizontal sau orizonto-girator (nu vertical) avnd secusa rapid care bate spre partea opus leziunii, devierile bratelor i ale corpului apar de partea opus secusei rapide a nistagmusului, de partea leziunii, fr a fi influenate de poziia capului.

20

4.19.7. nervul glosofaringian 4.19.7.1. motor: se urmrete deglutiia alimentelor solide, precum i mobilizarea peretelui posterior al faringelui. n caz de paralizie se constat semnul cortinei: peretele posterior al faringelui i uvula sunt mobilizate spre partea sntoas, bolnavul prezint un grad moderat de disfagie. 4.19.7.2. senzitiv: se testeaz sensibilitatea n loja amigdalian, peretele posterior al faringelui. 4.19.7.3. senzorial: se testeaz gustul amar atingndu-se cu un tampon de vat cu chinin, limba posterior de V-ul lingual. 4.19.7.4. reflexul faringian: ridicarea i contracia musculaturii faringelui, retracia limbii, prin atingerea cu apstorul limbii a peretelui posterior al faringelui; dar i reflexul sinusului carotidian, prin compresiunea zonei sinusului carotidian la bifurcaia carotidei comune, cu apariia de hipotensiune arterial, bradicardie, vazodilataie periferic, uneori chiar sincop la vrstnici. 4.19.8. nervul vag 4.19.8.1. motor se urmrete n repaus poziia median a luetei, la pronunia vocalelor a i e vlul palatului se ridic, lueta pstreaz poziia median, deglutiia lichidelor. n caz de paralizie unilateral, lueta este deviat de partea santoas, laringele se ridic parial, lichidele reflueaz pe nas, vocea devine rguit. n caz de paralizie bilateral vlul este czut, bolnavul se neac cu lichide, se constat afonie prin paralizia corzilor vocale, stridor, reflexul de tuse absent. 4.19.8.2. senzitiv se examineaz sensibilitatea la nivelul peretelui posterior al conductului auditiv extern, la baza luetei, faringe, n 1/3 superioar a pilierilor vlului palatin. 4.19.8.3. reflexul velopalatin: prin stimularea unilateral a peretelui anterior al vlului palatului se constat devierea ipsilateral a uvulei i ridicarea palatului moale, 4.19.8.4. reflexul oculocardiac Danini Aschner se constat bradicardie, bradipnee prin compresiunea bilateral a globilor oculari, 4.19.8.5. reflexele de tuse, cscat, strnut, vom. 4.19.9. nervul spinal 4.19.9.1. ramul intern se examineaz mpreun cu vagul, 4.19.9.2. ramul extern se examineaz: muchiul sternocleidomastoidian (inspecie-poziia muchiului n repaus i n contracie, palparea-rotirea capului contra rezistenei opuse de examinator pe brbia pacientului; tonusul i volumul muchiului; aciunea muchiului fiind de aplecare a capului pe umrul ipsilateral i rotirea feei de partea opus), muchiul trapez (inspecie- poziia capului, a scapulei, a umrului; la palpare tonusul i volumul muchiului; aciunea muchiului fiind de retracie a capului, ridicare i rotaie a scapulei, ridicarea braului aflat n abducie peste orizontal). n paralizia unilateral de nerv spinal se constat coborrea ipsilateral a umrului cu devierea scapulei, diminuarea sau abolirea tonusului muchiului trapez i uneori a muchiului sternocleidomastoidian. 4.19.10.nervul hipoglos: Se urmresc: funcia motorie, poziia limbii n situ i n protruzie, micrile limbii, troficitatea limbii, existena fibrilaiilor i a fasciculaiilor musculare. Patologic se constat n paralizia unilateral de hipoglos, n situ deviaia vrfului limbii spre partea

21

sntoas, la protruzie deviaia vrfului limbii spre partea lezat, hemiatrofie lingual, fasciculaii; iar n paralizia bilateral: imobilitatea limbii, atrofia bilateral. 5. Particulariti de examinare a bolnavului comatos 5.1. Se vor preciza din anamnez debutul i simptomele ce au precedat coma: starea de agitaie, cefalee, greuri, vrsturi, convulsii focale, etc.; evoluia sindromului comatos pn n momentul examinrii, investigaii i tratamente efectuate. Se va insista asupra antecedentelor patologice personale relevante pentru starea de com ncercnd a preciza dac aceasta este expresia unor leziuni organice (procese expansive intracraniene, traumatisme craniene, meningoencefalite, accidente vasculare cerebrale) i/sau unor tulburri metabolice: intoxicaii, sevraj de alcool, eclampsie, diabet, hipertensiune arterial, ciroz hepatic, focare septice, fracturi ignorate-embolii, etc. 5.2. Examenul somatic general va urmri n mod deosebit tensiunea arterial, frecvena cardiac i pulsul, frecvena respiratorie, tipul de respiraie, mirosul aerului expirat: alcool, aceton-com diabetic, amoniac-com uremic, etc., emfizem subcutanatfractur, volet costal, aspectul tegumentelor, temperatura cutanat; examenul local va consemna plgi ale scalpului, fistule de LCR, oto-rino-ororagie, epistaxis, echimoze ale scalpului, fracturi craniene, etc. 5.3. Examenul neurologic va preciza: 5.3.1. semnele meningeale: redoarea de ceaf prezent n meningit, hemoragii meningee la debutul comei, ceafa flasc n fazele avansate ale sindromului comatos. 5.3.2. atitudine: semnul Bogolepov: membrul inferior paralizat este rotat extern 5.3.3. motilitatea se studiaz prin aplicarea de stimuli dureroi pe stern, prin ciupirea mameloanelor, se ridic concomitent membrele superioare i inferioare urmrindu-se felul n care cade membrul paretic, dac exist micri spontane: convulsii focale, tremor, mioclonii, rspuns motor n extensie sau flexie. 5.3.4. tonusul imprimnd pasiv micri ale segmentelor de membru 5.3.5. reflexele osteotendinoase, cutanate plantare, patologice: ex Magnus-Kleijn (reflexul se produce predominent n rigiditatea prin decorticare, rotaia capului de o parte exagereaz flexia de cealalt parte cu extensia simultan a braului ipsilateral i n grad mai redus a piciorului ipsilateral; dispariia acestui reflex induce un pronostic favorabil) 5.3.6. se precizeaz scorul comei pe scara GCS (ntre 3-7) 5.3.7. modificrile diametrului pupilar: mioz, midriaz, hippus pupilar 5.3.8. reflexul fotomotor abolit bilateral n leziunile diencefalo-mezencefalice 5.3.9. deviere conjugat a globilor oculari spre partea sntoas-leziune supratentorial ce afecteaz unilateral centrii corticali; deviere conjugat a privirii spre partea hemiplegic: leziune n trunchi (punte), deviaia globilor oculari n sus: n perioada de apnee a respiraiei Cheyne-Stokes, criza comiial; deviaia globilor oculari n jos: leziunea comisurii posterioare, devierea unui singur glob ocular fr un strabism preexistent: leziune mezencefalic, deviaie oblic (skew deviation): leziunea bandeletei longitudinale posterioare, de partea ochiului deviat n jos, la nivel pontin 5.3.10. micri oculare lente, conjugate, n plan orizontal: integritatea trunchiului, micri oculare pendulare: leziune diencefalic, micari oculare brute de retracie n orbit (nistagmus retractor): leziune n tegmentul mezencefalic, deviere neconjugat a globilor oculari: leziune mezencefalo-pontin, bobbing ocular-micri brute, conjugate n jos,

22

revenire mai lent la poziia iniial: leziune n tegmentul pontin, micri divergente ale globilor oculari de coborre i rotaie intern/extern: leziune pontin. 5.3.11. motilitatea reflex a globilor oculari: fenomenul de ochi de ppu apare n leziuni diencefalice-la rotaia brusc a capului se produce devierea conjugat a globilor oculari, la flexia capului deviaia conjugat n sus, n extensie deviaia conjugat n jos. Absena reflexului oculo-cefalic vertical apare n leziunile jonciunii diencefalomezencefalice; absena reflexului oculocefalic orizontal apare n disfuncia regiunii protuberaniale; adducia unui glob ocular, fr adducia celuilalt: leziunea bandeletei longitudinale posterioare; adducia reflex a unui glob ocular, fr adducia celuilalt: paralizia perechii a VI-a; abolirea bilateral a motilitii oculare reflexe: leziune pontin; abolirea micrilor oculare reflexe de verticalitate: leziunea tegmentului mezencefalic, a regiunii pretectale. 5.3.12. reflexele oculo-vestibulare: la stimularea cu ap rece a conductului auditiv extern apare nistagmus cu faza rapid spre urechea nestimulat, n condiii normale. La comatoi pot apare: deviere tonic, conjugat a globilor oculari spre urechea irigat (leziune n partea superioar a trunchiului), deviere lent i persistent (leziune n partea superioar a punii), absena devierii conjugate a globilor oculari spre labirintul irigat (leziune joas n trunchi, intoxicaie cu barbiturice). 5.3.13. aspectul corneii, luciul ei arat integritatea ramului oftalmic al trigemului bulbar, reflexul cornean abolit exprim o leziune a trunchiului cerebral cuprins ntre tegmentul mezencefalic i puntea inferioar. 5.3.14. simetria/asimetria facial prin compresiunea globilor oculari 5.3.15. tulburrile de deglutiie: timpul labial-atingerea buzelor bolnavului cu o linguri plin cu ap determin sugerea apei, absena sa: leziunea este n partea superioar a trunchiului cerebral; dac timpul labial este abolit introducem linguria cu ap printre dinii bolnavului, vrsnd-o n gur: nghiirea ei nseamn c timpul 2 al deglutiiei este normal: leziunea este n partea mijlocie a punii; dac bolnavul ine apa n gur i apoi o nghite: timpul 2 al deglutiiei este ntrziat: leziunea este n partea inferioar a protuberanei; dac bolnavul nu are reflex de tuse: leziunea se gsete n partea superioar a bulbului. 5.3.16.n concluzie, aflarea nivelului topografic al sediului leziunii se face astfel: -reflexul oculocefalic vertical-fenomenul ochilor de ppus (micarea ochilor n sens opus deplasrii pe vertical a capului) este expresie a unei leziuni diencefalomezencefalice. -reflexul fotomotor abolit n leziuni mezencefalice -reflexul oculocefalic orizontal (deviaia conjugat a ochilor n sensul opus rotaiei pe orizontal, a capului) abolit n leziuni protuberaniale -reflexul oculocardiac (bradicardie la compresiunea globilor oculari), corneea fr luciu, uscat: leziune bulbar. 6. n sindroamele de compresiune medular se folosete Scara ASIA - modificat de Frankel. A = complet, absena oricrei funcii motorii sau senzitive, inclusiv n segmentele S4-S5. B = incomplet, conservarea funciei senzitive, funcia motorie abolit sub nivelul neurologic

23

C = incomplet, pstrarea funciei motorii sub nivelul neurologic, majoritatea muchilor cheie sub nivelul neurologic au un grad muscular mai mic de 3. D = incomplet, pstrarea funciei motorii sub nivelul neurologic, majoritatea muchilor cheie sub nivelul neurologic au un grad muscular mai mare sau egal cu 3. E = normal, funciile senzitive i motorii sunt normale. 7. Particulariti de examinare la nou nscut i la sugar 7.1. Din anamnez se vor preciza vrsta mamei, starea de sntate a mamei n timpul concepiei, felul cum a decurs naterea (durata travaliului, prezentaia, nscut prin cezarian sau pe ci naturale, indicele APGAR, dac a fost suferin fetal la natere: apnee, cianoz, greutatea la natere, complicaii: placenta praevia, travaliu prelungit). n perioada neonatal (durata icterului fiziologic, dac a vrsat, convulsii), postnatal (alimentaie: natural, artificial, creterea n greutate), vaccinrile efectuate, dezvoltarea psihomotorie corespunztoare vrstei, antecedentele patologice ale copilului i ale prinilor, condiii de via. 7.2. Examenul obiectiv const n: determinarea greutii, a nlimii, a perimetrului cranian, se consemneaz modificri de form i mrime a craniului: craniostenoze, hidrocefalie, malformaii; starea fontanelelor i a suturilor, aspectul vaselor scalpului, se noteaz depresiuni ale oaselor craniului: ex fractura tip ping-pong, tumefacii asimetrice; ex.cefalhematoamele, se auscult craniul pentru a decela zgomote intracraniene. 7.3. De asemenea se urmrete poziia globilor oculari (apus de soare-hidrocefalie, mongoloizi-sindrom Down), aspectul feei, al cavittii bucale. Examenul continu apoi pe aparate i sisteme conform metodelor clasice (inspecie, palpare, percuie, auscultaie). 7.4. Examenul neurologic va consemna corespunztor vrstei copilului: 7.4.1. mersul (ataxic, spastic, cosit, etc) 7.4.2. motilitatea, se apreciaz urmrind felul n care se joac copilul, preferina pentru o mn sau un picior. 7.4.3. tonusul: efectund micri pasive n articulaii, urmrind mrimea i conturul muchilor 7.4.4. reflectivitatea: osteotendinoas (la orice vrst), cutanate (abdominale-prezente din sptmna a doua de viaa, plantare-la copilul peste 2 ani), cremasterian (de la 6 luni), anal. Se consemneaz existena unor reflexe arhaice prezente ntre 1 - 4,5 luni: reflexul Moro, reflexul Landau, reflexele tonice cervicale, reflexul de cdere, etc. 7.4.5. coordonarea, sensibilitatea se urmresc la copilul peste 3 ani 7.4.6. starea de contien: observnd micrile spontane, rspunsul la stimuli 7.4.7. examenul nervilor cranieni: 7.4.7.1. nervul olfactiv se examineaz la copilul mare 7.4.7.2. nervul optic (acuitatea vizual - se urmrete felul n care copilul prinde obiecte mici, cmpul vizual prin provocarea reflexului de clipit prin apropierea minii examinatorului din parile laterale spre ochi) 7.4.7.3. oculomotorii (miscnd o jucrie n faa copilului orizontal, vertical, n diagonal), reflexul fotomotor direct i consensual 7.4.7.4. trigemenul: reflexul cornean 7.4.7.5. acustico-vestibularul: se consemneaz rspunsul la un stimul auditiv puternic, pentru fiecare ureche separat, cu sunete diferite, produse de o alt persoan care st n

24

spatele copilului, examinatorul va urmri reacia acestuia la producerea sunetelor, se consemneaz prezena nistagmusului dup primele sptmini de via. 7.5. La examenul local se vor consemna: arii proase la nivelul coloanei, vertebrale, chiste, etc.