Sunteți pe pagina 1din 269

 

 

Anatomie Clinică
Note de curs
Ediție revizuită

Profesor Dr. Nicolae M. Constantinescu

București
2010
 

 

ANATOMIE CLINICĂ – NOTE DE CURS  

Prof. Dr. Nicolae M. Constantinescu 
Toate drepturile rezervate autorului 

Nicio parte din acest volum nu poate fi reprodusă fără permisiunea scrisă a 
autorului. 

All rights reserved 

The distribution of this book outside Romania, without the written permission 
of author is strictly prohibited. 

Copyright©2010 

  Descrierea CIP a Bibliotecii Nationale a Romaniei

  NICOLAE CONSTANTINESCU 
   
Anatomie Clinica – Note de curs / Prof. Dr. Nicolae M. Constantinescu 

2010   
Bibliogr.   
ISBN 978‐973‐0‐07508‐3 
 
Desene: Prof. Dr. Nicolae M. Constantinescu 

Tehnoredactare: As. Univ. Dr. Ileana Giuvarasteanu 

      Dr. Bogdan Andrei Vinersar 

Coperta: Dr. Bogdan Andrei Vinersar 

www.tehnicichirurgicale.ro 

 

Prefață 
Anatomie  Clinică‐Note  de  curs  ‐  a  fost  redactată  inițial  pe  baza 
stenogramelor  celor  8  cursuri  expuse  în  fața  studenților  din  anul  III  de 
medicină, în anii 1992‐1993 şi editată în 1994 pentru uzul studenților facultății 
de  medicină  din  Bucureşti.    Actuala  ediție  revizuită,  este  îmbogățită  cu  
explicații reieşite din experiența cursurilor inter‐active predate în ultimii 16 ani. 
Au fost adăugate noi imagini,  care   reproduc materialele iconografice folosite 
pentru demonstrarea şi înțelegerea noțiunilor teoretice. Cu excepția a 4 planşe 
de  anatomie  microscopică,  toate  figurile  preluate  din  literatură  au  fost 
prelucrate  de  autor  în  scopul  evidențierii  elementelor  semiotice  necesare 
studentului examinator la patul bolnavului. 

Ilustrațiile  au  fost  selectate  din  lucrări  proprii,  din  cazustica  personală, 
precum şi din următoarele tratate în ordine cronologică: 

¾ Jeanneney G. „Applications Chirurgicales de l’Anatomie Topographique”. Ed.


G.Doin, Paris, 1944.
¾ Boudin J. „Les Consultations Journalières dans les Maladies du Système
Nerveux”. Ed.Masson & C-ie, Paris, 1963.
¾ Decoulx P, Razemon JP.”Traumatologie Clinique”. Ed. Masson & C-ie,
Paris,1963
¾ Castaing J, Soutoul JH. „Atlas de Coupes Anatomiques”. Vol I, Vol II
Ed.Maloine, Paris, 1967.
¾ Davenport HW. „Physiologie de l’appareil digestif”. Ed, Masson & C-ie,
Paris,1968,p.118
¾ Edwards EA, Malone PD, Collins JJ Jr. Operative Anatomy of the Thorax,
Lea & Fiebiger, 1972
¾ Kubik St. „Anatomie Topographique et Médico-Chirurgicale”. Tome II.
Ed.Mouton – Librairie Maloine, Paris, 1969
¾ Mondor H. „Diagnostic Urgents-Abdomen”.IX-ème edit. Masson & C-ie,
Paris,1974
¾ Du Plessis DJ. „A synopsis of Surgical Anatomy”.XI-th Edit. John Wright &
Sons Ltd, 1975
¾ Pendefunda Gh, Ştefanache F, Pendefunda L. „Semiologie
neurologică”.Ed.Medicală, Bucureşti, 1978
¾ Schwartz SI. „Principles of Surgery”. III-rd Edit. McGraw-Hill Co,New York,
1979
¾ Hamilton Bailey’s Demonstration of Physical Signs in Clinical Surgery.XVI-
th edit. John Wright, Bristol, 1980
¾ Howard RJ. Host defense against Infection. Part I. Curr Probl Surg
1980;5/17:267-316
 

 

¾ Dellatre JF, Flament JB, Palot JP, Pluot M. Les variations des parathïroides.
Nombre, situation et vascularisation artérielle. Etude anatomique et
applications chirurgicales. J Chir 1982;11/119:633-641
¾ Snell R. „Clinical Anatomy for Medical Students”.III-rd Edit. Little,Brown
and Co. Boston/Toronto,1986
¾ Panaitescu V, Petrencic C. „Duodenul si glandele anexe. Corelaţii morfo-
clinice şi funcţionale” Ed.Litera, Bucuresti, 1988
¾ Healey JE, Hodge J. „Surgical Anatomy”. II-nd edit. BC Decker Inc. Publ.
Toronto-Philadelphia, 1990
¾ Skandalakis JE, Skandalakis PN, Skandalakis LJ. „Surgical Anatomy and
Technique” Springer-Verlag, New York, 1995
¾ Greig DJ, Garden OJ. „Color Atlas of Surgical Diagnosis”. Mosby-Wolfe,
London,1996
¾ Jianu M. „Atlas color de ortopedie pediatrică”. Ed. Tridona, Bucureşti, 2003
¾ Young B, Heath JW. „Wheather’s Functional Histology”. V-th Edit.
Churchill-Livingstone, 2006

Am dorit ca aceste prelegeri să fie utile studentului  la patul bolnavului, 
pentru  transferul  noțiunilor  de  anatomie  descriptivă  şi  topografică  însuşite  în 
primii  doi  ani.  Cu  alte  cuvinte  am  realizat  un  îndreptar  de  anatomie  pentru 
desluşirea aspectelor cel mai des întâlnite în clinica umană, fără să reluăm ceea 
ce  deja  s‐a  învățat  în  primii  doi  ani  la  anatomia  descriptivă  şi  topografică, 
ferindu‐ne de prezentări exhaustive. Efortul nostru început în 1990 se înscrie în 
noul  concept  al  medicinii  translaționale,  oferit  medicinii  sec.XXI  şi  care  îşi 
propune  transferul  noțiunilor  stabilite  în  laboratoare(în  cazul  nostru  sala  de 
disecție),  la  patul  bolnavului(Milne  şi  Katin)1. Acest  nou  punct  de  vedere  a 
izvorât din Medicina‐Bazată‐pe Dovezi , alt concept apărut în ultimele decenii 
ale sec. XX. 

Medicina  translațională  integrează  deci  rezultatele  cercetărilor  din 


ştiințele  de  bază  în  vederea  optimizării  diagnosticului  şi  a  tratamentului 
efectuat  la  patul  bolnavului.  Mişcarea  este  însă  bidirecțională,  întrucât  de  la 
pacient se nasc întrebări şi ipoteze de lucru pentru laboratoarele de cercetare. 
După cum vom vedea acest lucru s‐a întâmplat şi cu anatomia. 

                                                            
1
  CP, Katin KI. Translational medicine: an engine of change for bringing new technology to 
community health. Sci Trans Med 2009;5/1:5cm5 

 

Dacă după ce şi‐a însuşit acest curs, studentul se va simți „mai în largul 
lui” în fața bolnavului  pe care‐l are  de examinat  şi tratat, înseamnă că ne‐am 
atins scopul. 

Adresăm mulțumirile noastre colegilor dr. Ileana Giuvărăşteanu, asistent 
universitar,  pentru  prelucrarea  computerizată  şi  deasemenea  pentru 
tehnoredactarea făcută în colaborare cu dr. Bogdan Vinersar. 

Bucureşti, aprilie 2010 

                                               Prof.dr.Nicolae M. Constantinescu 

 
 

 

 

Abrevieri
1.a.: arteră 28.marg.: margine
2.abd.: abdominal 29.MF : articulaţie metacarpo-
3.ant./anter.: anterior falangiană

4. artic.: articulaţia 30.n.: nerv, nn.: nervi

5. bifurc.: bifurcaţia 31.orif.: orificiu

6. can.: canal 32.PA : pancreatită acută

7. cavit.: cavitate 33.post./poster. : posterior

8.CBP : calea biliară principală 34.răd.: rădăcină

9.cut.: cutanat 35.ram.: ramură

10.descend.: descendent 36.sd./sindr. : sindrom

11.despic.: despicătură 37.sp.: spaţiu

12.dr.: dreapta 38.spermat. : spermatic

13.ext.: extern 39.stg. : stânga

14.ggl.: ganglion 40.super./sup. : superior

15.gl.: glandă 41.superf. : superficial

16.gl.s.r.: glanda suprarenală 42.SIAS : spina iliacă antero-


superioară
17.I.F.: articulaţie interfalangiană
43.SIPI : spina iliacă postero-
18.I.F.D.: articulaţie interfalangiană inferioară
distală
44.SIPS : spina iliacă postero-
19.I.F.P.: articulaţie interfalangiană superioară
proximală
45.tend. : tendon
20.int.: intern
46.tr. : trunchi
21.infer./inf.: inferior
47.TR : tuşeu/tact rectal
22.lat.: lateral
48.TV : tuşeu/tact vaginal
23. LCR : lichid cefalo-rahidian
49.v.: venă
24.ligam.: ligament
50.v. cardin.: venă cardinală
25.ln.: limfonodul
51.VCI : vena cavă inferioară
26.m. : muşchi
52.VCS : vena cavă superioară
27.med.: medial
 

 
10 

 
11 

TABLA DE MATERII

CURSUL 1. INTRODUCERE ÎN ANATOMIA CLINICĂ. Definiție, scop,


unicitatea şi individualitatea organismului uman. Metode de fixare a
informaţiilor obţinute din explorarea clinică.

CURSUL 2. ANATOMIA CLINICĂ A OASELOR, MUȘCHILOR,


ARTICULAȚIILOR, FASCIILOR ȘI BURSELOR.

CURSUL 3. ANATOMIA CLINICĂ A ARTERELOR, VENELOR ȘI


LIMFATICELOR. Circulaţia colaterală şi teritoriile limfatice.

CURSUL 4. ANATOMIA CLINICĂ A NERVILOR, MENINGELOR ȘI


GLANDELOR ENDOCRINE. Nervii cranieni şi spinali.Localizarea unei
hemoragii intracraniene şi venele emisare.Glanda hipofiză, glanda tiroidă,
glandele paratiroide, glandele suprarenale.

CURSUL 5. ANATOMIA CLINICĂ A TORACELUI. Conţinătorul: peretele


toracelui, regiunea mamară. Conţinutul: regiunile pleuro-pulmonare,
mediastinul.

CURSUL 6. ANATOMIA CLINICĂ A VISCERELOR ABDOMINO-


PELVINE. Proiecţia cutanată. Sfincterele organelor cavitare abdomino-
pelvine. Diafragmele cavităţii abdomino-pelvine. Peritoneul. Tactul rectal şi
tactul vaginal.

CURSUL 7. ANATOMIA CLINICĂ A MALFORMAȚIILOR


CONGENITALE.

CURSUL 8. BAZA ANATOMICĂ A UNOR MANEVRE CLINICE DE


DIAGNOSTIC ȘI TRATAMENT.

 
12 

 
13 

         CURSUL I
INTRODUCERE ÎN ANATOMIA CLINICĂ
1. Definiție:

Anatomia clinică este știința abordării corpului uman în clinică pe baza


precizării situației organelor și formațiunilor profunde în raport cu suprafața
corpului uman sau cu peretele unor cavități accesibile ochiului (direct, prin
vizualizare echo2, CT3, RMN4) sau tactului, în raport unele cu altele, precum și
variația acestor raporturi în cursul vieții sau ca urmare a unor modificări
patologice.

2. Scopul anatomiei clinice:

a) obtinerea datelor obiective (semne, semne fizice) privind aspectul normal


și modificările patologice macroscopice ale țesuturilor și organelor (ex.
palparea ficatului normal sau palparea unui ficat tumoral),

b) interpretarea explorărilor radiologice și de imagerie medicală(echo, CT,


RMN),

c) orientarea anatomică pentru executarea unor tehnici de diagnostic și


tratament (ex.: execuția puncției biopsie hepatică, infiltrarea anestezică a
unui nerv intercostal).

• BOUISSON – nici cel mai sceptic spirit nu poate nega privilegiul


anatomiei de a fi punctul de plecare al artei de a vindeca.

• TILDEMANN – medicii fără cunoștințe anatomice sunt ca niște


cârtițe care scurmă în întuneric și lasă în urma lor mușuroaie (în sens
figurativ – n.n.).

3. Ce înseamnă anatomia pentru practica medicală?


                                                            
2
  Echografie – metodă de studiere a corpului uman pe baza ultrasunetelor  
3
  Tomografia computerizată 
4
  Renonanța magnetică nucleară 

 
14 

Supun atenţiei d-voastră trei triunghiuri, pe care le-am construit în ideea că


performanţa se află în vârful lor,unde nu poţi ajunge decât escaladând cu efort
mai multe trepte.

BAZA RAŢIONAMENTULUI ÎN PRACTICA MEDICALĂ

Astfel în primul triunghiu am fixat la baza raţionamentului medical efortul


de memorizare, care-i permite studentului să identifice datele constatate la
bolnav cu ceeace a citit sau a mai văzut.

A doua treaptă este cea a interpretării datelor clinice,coroborate cu cele


imagistice şi de laborator. În efortul lui de elaborare mentală, examinatorul (în
cazul nostru studentul), se îndepărtează de carte, de teorie şi se apropie de cazul
particular. Iată câtă dreptate avea marele anatomist Benninghof, atunci când
stabilea că norma anatomică redată în cărţile de anatomie nu există în realitate.
În natură nu există decât cazuri particulare- şi deaceea, cu cât ai examinat mai
mulţi bolnavi, cu atât ţi-ai putut însuşi un bagaj de cunoştinţe pe care nici o
carte nu-l poate reda.De altfel nu întâmplător Organizaţia Mondială a Sănătăţii
(OMS) consideră că cele două condiţii de bază pentru a fi considerat un medic
performant sunt: studiu individual neîntrerupt şi un contact permanent,
nemijlocit cu bolnavii. Se poate spune că medicul se formează prin ceeace a citit
şi prin numărul de bolnavi, deci de unicate umane,pe care le-a examinat şi tratat.
 

 
15 

A treia treaptă a raţionamentului medical o reprezintă decizia, deci


formularea unui diagnostic şi elaborarea unui plan terapeutic, urmată de
punerea lui în practică. Această ultimă treaptă este cea aşteptată de bolnav,
decizia luată se referă numai la el şi i-a făcut pe clinicienii francezi din sec. XIX
să declare il y a des malades, pas des maladies, adică există bolnavi şi nu boli.

Rolul anatomiei în această construcţie este oarecum diferit pentru practica


medicală în comparaţie cu practica chirurgicală.

PRACTICA MEDICALĂ

Astfel în formarea medicului de familie, a celui internist sau care aparţine


altor specialităţi nechirurgicale, aşa cum veţi ajunge cea mai mare parte dintre
d-voastră, anatomia descriptivă şi topografică le oferă posibilitatea folosirii
unei terminologii medicale, după care urmează însuşirea anatomiei pe viu şi a
celei imagistice- mă refer aici la anatomia radiologică, la anatomia explorării
prin ultrasunete, anatomia explorării prin computer-tomografie şi prin rezonanţă
magnetică nucleară.Toate aceste cunoştinţe anatomice îi permit tânărului
student să acceadă pe treptele Anatomiei Clinice, disciplină în plină desvoltare

 
16 

în lumea întreagă.Pe baza ei se execută orice manevră clinică de diagnostic sau


de tratament nechirurgical.

PRACTICA CHIRURGICALĂ

În ceeace priveşte rolul anatomiei pentru practica chirurgicală, treptele de


la bază sunt identice. Pentru formularea unui diagnostic de afecţiune
chirurgicală,pentru alegerea tehnicii şi pentru execuţia ei mai este necesară o
treaptă reprezentată de Anatomia Chirurgicală, care însumează elementele
anatomice ale zonei unde este localizat procesul patologic şi de Anatomia
Operatorie, care reprezintă baza anatomică a fiecărui timp şi gest operator,
inclusiv variantele la care trebuie să se aştepte chirurgul.

După cum aţi putut constata în ultimele două triunghiuri, anatomia


reprezintă suportul morfologic al examenului medical. Fără cunoștințe de
anatomie clinică, studentul – viitorul medic – va avea mereu o reținere în fața
bolnavului, va prefera să discute în loc să examineze, va prefera să stea pe
culoare decât la patul bolnavului, va prefera să improvizeze decât să-și prezinte
propriile observații bazate pe inspecție, palpare, percuție, ascultație,se va simţi
stânjenit atunci când i se va solicita să interpreteze un examen imagistic.
 

 
17 

4. Cum se aplică cunoștințele de anatomie descriptivă și topografică


învățate în primii ani la bolnavul pe care-l ai de examinat?

Medicina este în acelaşi timp ştiinţă şi artă.Este ştiinţă fiindcă foloseşte în


permanenţă relaţia cauză-efect şi este artă fiindcă fiecare bolnav are un tablou
clinic particular, iar planul terapeutic i se va adresa doar lui, ceeace înseamnă în
ultimă instanţă un efort de creaţie din partea medicului.

Pentru a reuşi aplicarea cunoştinţelor de anatomie în clinică, la patul


bolnavului-, studentul trebuie în primul rând să-şi formeze şi să-şi însuşească o
metodologie de examinare a aparatelor şi sistemelor, pe care o structurează în
primii ani de clinică şi apoi o foloseşte toată viaţa.În al doilea rând trebuie să fie
conştient că fiecare bolnav are particularităţile lui, este un unicat, ceeace
înseamnă că cu cât el a examinat mai mulţi bolnavi, cu atât şi-a lărgit sfera de
cunoştinţe.

Etapele identificării formațiunilor anatomice superficiale și profunde în


timpul examenului clinico-anatomic:

• Denumeşti ceea ce ai constatat prin inspecție, palpare, percuție și


ascultație folosind analogia cu ceea ce ai învățat și memorizat;

• Folosești comparația cu un om sănătos sau – în cazul organelor


simetrice – cu partea sănătoasă pentru a evidenția devierile de la
normal.

Trei elemente se desprind ca esențiale:

• Necesitatea individualizării;

• Necesitatea memorizării;

• Necesitatea comparării cu normalul.

Prin îmbinarea acestor trei mecanisme, clinicianul realizează prezumția de


organ sau țesut care ar trebui să se găsească în locul ce este examinat și ii
identifică modificările, devierile de la normal. Pe baza datelor primare se
elaborează diagnosticul de probabilitate.

 
18 

A. Necesitatea individualizării

Organismul uman reprezintă un unicat genetic, morfologic, biochimic,


fiziologic, comportamental și patologic. Deceniile următoare ne vor arăta că
individualitatea se extinde și la nivel bio-energetic.

Conceptul de unicitate umană, care stă la baza individualizării porneşte


deci de la ADN-ul uman, propriu fiecărui individ şi care condiţionează
structurile micro- şi macro-morfologice proprii, constelaţia biochimică,reacţiile
fiziologice, cele comportamentale precum şi o simptomatologie particulară
fiecărui individ în parte.Unicitatea noastră morfologică este mult folosită pentru
identificarea indivizilor în medicina legală.Ea se bazează în principal pe analiza
dermatoglifelor şi aceasta fiindcă s-a dovedit că orientarea crestelor dermice
digito-palmo-plantare este determinată într-o măsură covârşitoare de factorii
ereditari, în comparaţie cu rolul redus al factorilor de mediu.Insist asupra
faptului că dermatoglifele-din care cel mai frecvent folosite sunt amprentele
digitale-, nu se modifică în timpul vieţii, iar în cazul unor arsuri de gradul II
superficiale, ele se refac identic cu modul iniţial de aranjare. Dar unicitatea
morfologică folosită în identificarea din medicina legală nu se rezumă doar la
studiul amprentelor digitale. Conformaţia irisului, urma dinţilor pe o muşcătură,
amprenta lăsată de buze sunt alte câteva exemple care sunt proprii fiecărui
individ în parte.De fapt orice structură anatomică este unică iar variaţiile
întâlnite ar putea permite identificarea unui individ.Iau la întâmplare faptul că
nu există doi oameni la care sinusurile frontale să fie identice(Namibiar:Clinical
Anatomy 1999;1) sau care să aibă aceiaşi dispoziţie a reţelei venoase de pe faţa
dorsală a mâinii (cercetări proprii nepublicate).

Studentul trebuie deci pregătit pentru abordarea subiecţilor umani ca pe o


sumă de variante, iar sala de disecţie este locul ideal pentru formarea acestei
opinii. Studenţii care examinează mai multe piese de disecţie vor conştientiza
rapid că fiecare cadavru este un unicat. În acelaşi spirit trebuie să se desfăşoare
şi metodologia de însuşire a examenului fizic, interpretarea investigaţiilor
imagistice-inclusiv a celor radiologice-,discutarea protocoalelor operatorii,
analiza observaţiilor făcute la necropsii.Având deci această mentalitate, tânărul
student ajuns în clinică va face eforturi personale pentru a examina cât mai
mulţi bolnavi.Zucconi dela Universitatea de Medicină din Pavia afirmă foarte
clar:” prin anatomie, studentul este introdus în conceptul unicităţii fiinţei
 

 
19 

umane, iar prin unicitate el este introdus în conceptul particularizării terapiilor


medicale şi chirurgicale”.

Această repoziţionare a omului ca persoană unică reprezintă un punct de


vedere integrator între ştiinţele fundamentale şi omul sănătos/bolnav. Şi spunem
aceasta întrucât fiecare om este ca toţi ceilalţi oameni-după normele universale;
ca unii oameni-după normele de grup; şi ca nici un alt om după normele
idiosincratice, care definesc propria lui constituţie, funcţiile şi reacţiile lui.

Iată deci explicaţia diferenţei tablourilor clinice de la un individ la altul şi


explică afirmaţia făcută de Ion Juvara (profesor de chirurgie la Facultatea de
Medicină din Bucureşti în a doua jumătate a sec. XX) :”fiecare om are cancerul
lui”.

Fiecare unicat uman- la fel cu majoritatea fiinţelor vii-,posedă atâta timp


cât este viu o independenţă faţă de mediu, care stă la baza libertăţii
individului.Din acest ultim punct de vedere putem considera boala drept viață
limitată în libertatea ei.

Pierzându-și libertatea, bolnavul devine un dependent față de pat, față de


camera în care locuiește, față de casă sau față de societate.

Deci sănătatea unicatului uman îi conferă acestuia o stare de independență,


de libertate de mișcare, acțiune și opțiune.

Independența față de mediu este de fapt una din principalele caracteristici


ale ființelor vii, pe care o regăsim încă dela organismele unicelulare. Elementul
de bază al acestei independențe este dat de membrana celulară, care separă
mediul viu intracelular de mediul ambiant.

Individualitatea organismului uman este condiționată de independența lui


față de mediu. Pentru clinician această individualitate este în principal
morfologică, dar în intimitate procesele sunt intricate – morfologice și
biochimice. Făcând o analogie cu rolul de barieră pe care îl joacă membrana
celulară la ființele unicelulare, putem spune că și organismul uman, în efortul
continuu de a-și menține individualitatea(self-ul autorilor englezi) ridică între el
și mediu o serie de bariere care sunt externe sau locale – la nivelul tegumentelor
și mucoaselor- și interne sau generale.

 
20 

Iată pe fig. 1.1 care sunt barierele externe:

• La nivelul nasului și cavității nazale distingem cu rol de barieră perii


narinelor (vibrizele), lizozimul, mucusul epitelial, secreția de
imunoglobuline în special IgA – macrofagele și flora normală (așa-zisa
barieră biologică împotriva germenilor patogeni);

• La nivelul ochiului, acest rol îl joacă pleoapele, lizozimul și epiteliul


cornean;

• La nivelul cavității bucale bariera este asigurată de mucusul epitelial,


salivă, secreția de imunoglobuline – în special IgA, lizozimul și flora
normală;

• La nivelul traheei și bronhiilor – epiteliul ciliat, mucusul și secreția de


imunoglobuline;

• La nivelul alveolelor – macrofagele alveolare;

• La nivelul colostrului – conținutul de imunoglobuline, în special IgA și


lactoperoxidaze (intervin în blocarea dezvoltării germenilor anaerobi);

• La nivelul tractului gastrointestinal – cu rol de barieră funcționează


epiteliul mucos, peristaltismul intestinal, pH-ul, imunoglobulinele – în
special IgA – mucusul, bila, enzimele digestive, flora normală;

• La nivelul vezicii urinare – acționează pH-ul urinar, epiteliul,


imunoglobulinele – în special IgA – precum și acțiunea mecanică de
spălare a urinii;

• La nivelul vaginului – epiteliul, pH-ul și flora normală;

• La nivelul pielii – rolul de barieră este îndeplinit de epiteliul cornificat,


pH, acizii grași și flora normală.

 
21 

a.NAS f. OCHI
1. vibrize 1. pleoape
2. lizozim 2. lizozim
3. epiteliu 3. epiteliu cornean
4. Ig A g. CAVITATE BUCALĂ
5. macrofage 1. epiteliu mucos
6. flora normală 2. saliva
b.TRAHEE - BRONHII 3. Ig A
1. epiteliul ciliat 4. lizozim
2. mucus 5. flora normală
3. Ig A h. COLOSTRU
c. PULMON 1. Ig A
1. macrofage 2. sistemul antibacterian
d. TRACT DIGESTIV lacto – peroxidază
1. epiteliu SOD-H2O2
2. peristaltism i. VEZICA URINARĂ
3. Ph 1. acţiunea de spălare a
4. Ig A urinii
5. mucus 2. Ph
6. bila 3. epiteliul
7. enzime digestive 4. IgA
8. flora normală j. VAGIN
e. PIELE 1. epiteliul
1. epiteliu cornificat 2. Ph
2. Ph 3. flora normală
3. acizi graşi
4. flora normală

Fig. 1.1 Barierele externe

Cea mai importantă barieră locală este, deci, stratul epitelial care acoperă
organismul la nivelul pielii și mucoaselor. În unele locuri: piele, vagin, uretră,
ureche, cavitate bucală, faringe, esofag – acest epiteliu este constituit din mai
multe straturi celulare, în timp ce în alte locuri: stomac, intestin subțire, colon –
epiteliul este constituit dintr-un singur strat de celule. Închipuiți-vă ce calități
deosebite de protecție poate avea epiteliul unicelular de 0,01 mm. grosime al
colonului care se opune tendinței de invazie a unei populații bacteriene de 1011
germeni/gr. de fecale!

Această barieră locală, care prin prezența ei îi conferă


macroorganismului,deci fiecărui unicat uman o independență față de mediu –

 
22 

are o dinamică în ontogenie, care este cel mai bine relevată în condițiile unei
plăgi.

Plaga este o întrerupere a continuității morfologice, continuitate pe care


organismul caută rapid să o refacă, tocmai pentru a-şi recâştiga independenţa
faţă de mediu. Să luam spre pildă o plagă chirurgicală în care s-a secționat
pielea, țesutul conjunctiv grăsos subcutanat, fascia și mușchiul. La sfârșitul
operației, chirurgul apropie toate aceste structuri, le pune în contact și obține
prin sutură-alipirea, deci refacerea continuității morfologice. Această refacere
este apoi realizată de organism şi anume în cazul epiteliului și al țesutului
conjunctiv prin regenerare deci prin formarea unor structuri de același tip cu
cele adiacente – iar în cazul mușchiului prin cicatrizare, deci prin interpoziția
unui țesut conjunctiv fibros între marginile musculare secționate.Repet : prin
vindecarea plăgii organismul recapătă separarea faţă de mediul ambiant.

Dar și în afara existenței unei plăgi, organismul își menține individualitatea


morfologică și prin aceasta independența față de mediu, printr-un continuu efort
de refacere a structurilor consumate periodic în cursul activităţii aparatelor şi
sistemelor.Din punctul de vedere al capacităţii de regenerare celulele
organismului uman se împart în 3 categorii:

1-Celule permanente care se consideră că nu regenerează niciodată fiindcă


şi-au pierdut capacitatea de înmulţire odată cu ultraspecializarea lor. În această
categorie au fost incluse neuronul şi celula musculară striată:de tip cardiac sau
scheletal. În cazul unei întreruperi de continuitate sau al lipsei de substanţă
defectul se umple cu ţesut conjunctiv fibros-aşa zisa cicatrice, pe care o găsim
şi după infarctul de miocard- şi după secţiunea unui muşchi scheletic- şi după o
plagă a encefalului.Cicatricea reface continuitatea dar nu înlocuieşte funcţia
specifică a ţesutului care a fost lezat.

2-Celule labile care proliferează încontinuu.Din această categorie fac parte


toate epiteliile de acoperire de la nivelul pielii,tractului digestiv,tractului
respirator,tractului genital masculin şi femenin, ductelor glandulare apoi dela
nivelul ţesutului hematopoietic şi al structurilor limfoide-inclusiv splina.Iată
câteva exemple:

- epidermul are ca sursă de regenerare stratul bazal,bulbii foliculilor piloşi şi


fundul glandelor sebacee;
 

 
23 

- mucoasa gastrică regenerează după fiecare prânz mai agresiv (condimente de


tipul piperului sau muştarului,băuturi alcoolice tari) având ca sursă celulele dela
nivelul criptelor şi cele aflate în colul glandelor fundo-corporeale (fig.1.2);

Fig.1.2 Secţiune prin mucoasa gastrică la pisică " à jeun “ de 24 h. A. mucoasa


normală; B. Mucoasa după 12 min. contact cu alcool 60° ( alcoolul a fost menţinut
în stomac doar 5 min) - se constată descuamare masivă şi formarea unui strat de
mucus; C. După 5, 75 h apar fenomene de regenerare(preluat după Davenport)

- intestinul subţire are un bun indice de regenerare, prin care se refac nu numai
enterocitele dar şi structuri vilozitare.Astfel după rezecţii întinse de intestin
subţire se constată o adaptare funcţională, caracterizată prin creşterea numărului
de vilozităţi în intestinul restant;

- colonul are un indice mai redus de regenerare a epiteliului;

- epiteliul traheal lezat regenerează sub forma unui epiteliu simplu stratificat,
care apoi se diferenţiază în epiteliu ciliat;

- endometrul regenerează după fiecare menstruație sau chiuretaj având ca sursă


glandele uterine.

 
24 

3-Celule stabile care în mod obişnuit nu regenerează, dar îşi menţin această
capacitate toată viaţa.Din această categorie fac parte celulele parenhimurilor
glandulare, fibroblastele,celulele endoteliale sanghine, celulele musculare
netede din miometru şi din peretele vaselor mari.Cercetări efectuate în ultimele
decenii au identificat o categorie de celule stabile numite celule stem(celule
tulpină) care se pot divide toată viaţa prin autoreînoire( generează acelaşi tip de
celule) dar pot genera şi celule specializate, deci se pot diferenţia în anumite
condiţii, generând celule de tip mezodermal (osteocite, condrocite,
adipocite,cardiomiocite) sau non-mezodermic (neuroni, astrocite,
oligodendrocite,hepatocite,celule epiteliale).La adult celulele stem au fost
identificate în măduva roşie, în sângele circulant( de remarcat marea bogăţie în
celule stem a sângelui din cordonul ombilical), în piele, ficat,pancreas, muşchi,
encefal. Noi am reuşit să demonstrăm în urmă cu 40 de ani potenţialul multiplu
de diferenţiere al celulelor mezenhimale primitive din peretele sinusoidului
medular.Prin studii histologice şi citologice am arătat pentru prima dată în
literatura medicală că celula stem medulară este capabilă la adult să genereze
secvenţial ţesut osos,capilare şi apoi măduvă roşie, ceeace însemna că ea îşi
păstrează toată viaţa capacităţi organo-formatoare (fig.1.3, fig. 1.4, fig. 1.5, fig.
1.6, fig. 1.7, fig. 1.8, fig. 1.9).

Fragment de măduvă roşie autologă , după 3 Frotiu de măduvă roşie la iepure; se vede o
zile de la introducerea în camera anterioară a celulă stem în peretele unui capilar sinusoid
ochiului la iepure

După 24 ore de la transplantare , celula stem s-a


mobilizat în lumenul unui capilar sinusoid
 
Fig. 1.3
 
25 

Os primitiv după 6 zile Placă osoasă la 3 săptămâni

  Fig. 1.4

Capilare de neoformaţie la 10 zile Fragment de măduvă roşie după 4 săptămâni

La 14 zile de la transplantare s-a evidenţiat


joncţiunea dintre vasele de neoformaţie ale
transplantului şi capilarele din patul iridian
(prezenţa într-un capilar sinusoid a unui colorant
introdus intracarotidian)
 
Fig.  1.5
 
26 

La 20 săptămâni se constată formarea unui osicul, Aspect histologic al imaginii microscopice


cu os la periferie şi măduvă în centru
 
Fig. 1.6

Dinamica celulei stem în primele zile In continuare se evidenţiază creşterea


– celula la 48 ore nucleului , care conţine nucleoli,
  citoplasma cu numeroase vacuole. Celula
se pregăteşte de diviziune
 

Celula stem se divide mitotic

Fig. 1.7
 

 
27 

În ziua a 6-a apar celule de tip Aceste celule secretă o substanţă


osteoblast fundamentală 

În interiorul substanţei fundamentale se


evidenţiază fragmente de colagen

Fig. 1.8

Depunerea de mineral osos desăvârşeşte Celula endotelial –like cu citoplasma în


transformarea osteoblastului în osteocit “formă de drapel “ după 72 ore de evoluţie
 

Fig.   1.9

 
28 

Demonstrarea capacităţii de proliferare şi diferenţiere a celulelor stem la


adult ne obligă să reconsiderăm prima categorie - cea a celulelor permanente-,
întrucât chiar dacă ele- ca celule adulte- şi-au pierdut potenţialul de proliferare,
iată că există celule primitive dormante sau quiescente, capabile ca la stimuli
adecvaţi să se diferenţieze spre tipurile celulare considerate fixe, imposibil de
înlocuit până nu demult timp.

Toate aceste refaceri spectaculoase ale structurilor de înveliș sunt strict


controlate prin mediatori sau prin mecanisme celulare (inducție de contact,
inhibiție de contact); orice deviație de la diferențierea normală celulară este
sancționată prin intervenția stromei și a populației limfocitare instructate.

Teritoriile unde se întâlnesc două epitelii cu structuri diferite despărţite


printr-o linie de demarcaţie, deci unde se face tranziţia dela un epiteliu la
altul,reprezintă zone cu risc carcinogenetic. Regenerările care au loc de o parte
şi de alta a liniei de demarcaţie pot să nu mai respecte topografia normală, în
care caz asistăm la regenerări metaplazice, atunci când un epiteliu de un anumit
tip apare în zone unde în mod normal există epitelii de alt tip.În noua situaţie
epiteliul metaplazic va trebui să facă faţă unui mediu pentru care nu este
totdeauna adaptat,va fi mai greu controlat prin mecanismele celulare şi mai
expus unor modificări de tip displazic, cu posibilă evoluţie spre anaplazie, deci
spre cancer. Asemenea zone întâlnim :

- la nivelul tractului genital –limita dintre exocolul uterin acoperit de un


epiteliu pavimentos stratificat nekeratinizat şi endocolul acoperit cu un
epiteliu cilindric monostratificat ( fig.1.10);

Fig. 1.10 Colul uterin ¹


Se evidenţiază limita dintre canalul endocervical
tapetat de o mucoasă unistratificată şi exocervix
acoperit de un epiteliu scuamos stratificat
 

 
¹   Young B, Heath JW. “  Wheather’ s Functional Histology”. V‐ th edit. Churchill ‐ Livingstone, 
2006, p. 351 
 
29 

- la nivelul tubului digestiv-limita dintre epiteliul pavimentos nekeratinizat


al esofagului şi epiteliul cilindric unistratificat al mucoasei gastrice-
(fig.1.11), apoi limita dintre epiteliul cilindric monostratificat al rectului
şi epiteliul pavimentos stratificat al canalului anal superior, care se
keratinizează la nivelul liniei ano-cutane (fig.1.12)

Fig. 1.11 Joncţiunea eso-gastrică ¹ Fig. 1.12 Joncţiunea recto –anală ¹


P – epiteliu scuamos esofagian; S – SS- epiteliu scuamos stratificat al canalului anal;
epiteliu gastric cilindric monostratificat RM – mucoasa rectală acoperită de epiteliu
  cilindric unistratificat
 

- la nivelul faringelui –limita dintre epiteliul cilindric pseudo-stratificat al naso-


faringelui şi epiteliul stratificat pavimentos nekeratinizat al buco-faringelui;

- la nivelul tractului respirator-limita dintre epiteliul stratificat pavimentos


nekeratinizat al laringelui şi epiteliul ciliat pseudo-stratificat al traheei.

Toate aceste zone de tranziţie pot dezvolta cancere , atunci când


mecanismele imunologice de control al self-ului nu reuşesc să depisteze şi să
îndepărteze prompt orice celulă străină (între care se numără şi celula
canceroasă), imediat după ce ea a apărut.

Barierele interne sunt reprezentate de endoteliul vascular, de activitatea


imunocompetentă celulară și umorală din mediul intern, de barierele hemato-
encefalică și hemato-oculară.
¹   Young B, Heath JW. “  Wheather’ s Functional Histology”. V‐ th edit. Churchill ‐ Livingstone, 2006, 
p. 252,269   

 
30 

Individualitatea organismului nu are la bază doar realizarea independenței


lui față de mediu. Ea reprezintă un proces continuu şi complex de menținere și
adaptare a structurilor organismului aflat sub influențe mecanice
(mecanomorfoze), biochimice (chimiomorfoze), electrice (electromorfoze) care
au putut fi studiate în laborator și regăsite la om.

Un exemplu de adaptare structurală îl găsim la mușchiul scheletic. Acesta


este alcătuit din 2 tipuri de fibre:

• Fibre roșii (tip I) care au un conținut crescut de mioglobină, un număr


mare de mitocondrii (capacitate oxidativă ridicată) și un nivel scăzut de
enzime glicolitice; aceste fibre au un timp încetinit de contracție;

• Fibre albe (tip II) care au un conținut scăzut în mioglobină, puține


mitocondrii, în schimb posedă un bogat echipament de enzime glicolitice;
aceste fibre au un răspuns contractil rapid.

Fibrele roșii sunt inervate de neuroni scurți și au o activitate preferențială


în efortul de mică intensitate, dar prelungit, în timp ce fibrele albe sunt folosite
în efortul mare, de scurtă durată.

Fenotipul fibrelor musculare se poate modifica în funcție de antrenamentul


muscular. Astfel la sprinteri crește cu timpul procentul de fibre albe (tipul II), în
timp ce fondiștii și maratoniștii au o proporție crescută de fibre roșii (tipul I).

Un alt exemplu de adaptare structurală îl reprezintă creșterea densității


capilarelor pe mm3 de țesut în urma antrenamentului fizic. În felul acesta, ca
urmare a stimulului reprezentat de scurte perioade de hipoxie, se crează un
suport morfologic pentru circulația colaterală din artere și arteriole, în situațiile
în care debitul sanghin prin marile magistrale arteriale diminuă așa ca în cazul
aterosclerozei.

Este clasic exemplul adaptării structurale a rinichiului unic chirurgical


(deci a rinichiului restant după o nefrectomie), care se datorează histologic
creșterii în volum prin proliferarea mitotică a epiteliului tubular și nu creșterii
numerice a nefronilor.

 
31 

Se poate deci afirma că individualitatea morfologică înseamnă nu numai


păstrarea independenței față de mediu, dar și menținerea structurii tisulare
interne printr-un continuu efort de regenerare.

Am arătat capacitatea de regenerare a celulelor stabile.Astfel dintre


organele parenchimatoase, regenerarea cea mai spectaculoasă o prezintă ficatul.
La șobolani, iepuri, cobai, câini, îndepărtarea a 80% din ficat este urmată în
câteva săptămâni de refacerea aceleiași cantități de țesut hepatic funcțional, dar
cu o altă formă. Nu există nicio limită pentru puterea de regenerare a ficatului,
întrucât excizii repetate sunt urmate de regenerări repetate. La nivel microscopic
țesutul regenerat arată numeroase mitoze în celulele hepatice și înmuguriri de
capilicule biliare.

Pancreasul exocrin are o capacitate manifestă de regenerare.

În sistemul nervos se ştie de mult timp că axonii regenerează dar numai în


nervul periferic, nu și în sistemul nervos central. Rata de regenerare a axonilor
este de 1 mm. / 24 h (3mm. / 24 h în partea proximală a membrelor și 0,5 mm. /
24 h la mână și picior).

Dacă individul reprezintă un unicat din punct de vedere morfologic nu este


mai puțin adevărat că o seamă de caractere morfologice comune permit
clinicianului gruparea oamenilor în așa-zisele tipuri constituționale. Încadrarea
bolnavului pe care îl avem de examinat într-unul din tipurile constituționale este
importantă pentru că ne dă posibilitatea unei orientări asupra poziției viscerelor
pe care le avem de examinat.

a) Tipul hiperstenic este de regulă


supraponderal, brevilin (statură joasă),
cu toracele lărgit la bază, unghiul
bicostal obtuz, cordul orizontalizat,
vârfurile pulmonilor nu depășesc
clavicula, stomacul are o dispoziție în
corn de taur cu fundusul oblic sau
chiar orizontal, colecistul
orizontalizat, bucla colonului transvers
sus situată (fig.1.13)

Fig.1.13  Tipul constituţional hiperstenic

 
32 

Tipul normostenic sau atletic, prezintă o dispoziție a viscerelor similară cu cea


  și topografică (fig.1.14).
învățată în atlasele de anatomie descriptivă

Fig. 1.14 Tipul constituţional normostenic


 

b) Tipul hipostenic și astenic este longilin, subponderal, cu toracele alungit,


vârful pulmonilor depășeşte cu 2,5 cm. jumătatea medială a claviculei,
cordul este vertical cu tendință la cord în picătură, unghiul bicostal este
ascuțit, polul inferior al stomacului este coborât, putând atinge sau depăși
în jos linia bispinoasă, bucla transversului este în pelvis, colecistul apare
verticalizat la dreapta coloanei vertebrale (fig.1.15).

Fig. 1.15 Tipul constituţional hipostenic

 
33 

B. Necesitatea memorizării

Bagajul informațional de cunoştinţe anatomice al studentului privește omul


normal și a fost obținut prin studiu teoretic și prin următoarele modalități
practice: disecția cadavrului în sala de lucrări, studiul secțiunilor topografice,
studiul preparatelor din muzeul de anatomie, studiul mulajelor, studiul
preparatelor de coroziune, studiul planșelor anatomice, al imaginilor
computerizate, al radiografiilor, etc. Toate acestea au permis fixarea unor
noțiuni de anatomie descriptivă, identificarea punctelor de reper și apoi
înlănțuirea stratigrafică a elementelor anatomice pe regiuni topografice.
Elementul capital este mecanismul prin care se fixează aceste noțiuni, care să îi
permită studentului identificarea formațiunii anatomice atunci când examinează
un bolnav, prin analogie cu ceea ce a învățat. Studentul trebuie să fie conștient
că este răspunzător de modul cum își dezvoltă mecanismele de memorizare.

Foarte pe scurt vă pot spune că memoria reprezintă urma materializată a


experiențelor noastre trecute. Există o memorie imediată (sau recentă, fizică,
labilă, de scurtă durata) și o memorie stocată (sau tardivă, biochimică, stabilă,
de lungă durată). Unii mai consideră că memoria imediată este o memorie
mecanică iar memoria stocată o memorie logică.

Sediul memoriei este diferit în cele două emisfere cerebrale. Astfel partea
posterioară temporo-parieto-occipitală a emisferei majore (stânga la dreptaci)
este locul unde se depozitează informațiile verbale de care depind înțelegerea a
ceea ce spune o altă persoană, posibilitatea exprimării în scris sau vorbit,
posibilitatea efectuării unui calcul mental. Partea posterioară temporo-parieto-
occipitala a emisferei minore (emisfera dreaptă la dreptaci) depozitează
stereotipurile, deci ansamblul de gesturi înlănțuite într-un act (mersul pe
bicicletă, înotul, suitul în copac, nodul la cravată, efectuarea unui nod
chirurgical, îmbrăcatul, manevrele la conducerea automobilului, etc.) și aceasta
se realizează pe baza cunoașterii propriului nostru corp, a rapoartelor diferitelor
segmente între ele și a cunoașterii lumii exterioare nouă.

Prin datele înmagazinate în această emisferă, obținem un bun randament în


cazul unei învățări corecte a activității noastre cotidiene.

Emisfera majoră: depozitează pe a şti; emisfera minoră depozitează pe a


şti să faci.
 

 
34 

În lobii frontali se engramează programe mult mai complexe care


reprezintă suma unor experiențe verbale sau senzoriale. Lobii frontali
influențează comportamentul nostru fața de o experiență dată în funcție de
experiențele trecute.

Formațiunile de la baza creierului și anume circuitul lui Papez care


cuprinde hipocampul, trigonul cerebral, corpii mamilari, nucleii anteriori ai
talamusului, cortexul cingular leagă cele două emisfere între ele și apoi creierul
anterior de cel posterior. Acest circuit are rolul unui “trigger” (centru de
semnalizare și pornire) și al unui macaz care clasează informațiile și le
direcționează în funcție de confruntarea cu achizițiile mai vechi.

Experiența ne-a arătat că memoria de lungă durată este bazată pe


motivație. Doar așa se schimbă a vedea în a privi, a auzi în a asculta, a pipăi în
a examina.

Deci memoria de lungă durată necesită mobilizarea resurselor și


concentrarea atenției.

Regula de aur a pedagogiei universitare: studentul memorizează numai


ceea ce a înțeles, a priceput.

Metodologia învățării ne arată că mesajul vizual se reține ușor, iar mesajul


auditiv se uită repede; oricum procentele de memorizare ale acestor două mesaje
sunt reduse, în jur de 20% pentru mesajul vizual și de 10% pentru cel auditiv.
Acțiunea celor două mesaje asupra calității memoriei se cumulează dacă ele
acționează conjugat asupra aceleiași noțiuni. Pentru studentul în medicină este
important de știut că un salt semnificativ de aproape 50% informații stocate se
produce atunci când se observă și se examinează metodic corpul omenesc
despre care există informații anterioare recente teoretice. Procentul de
memorizare crește la peste 70% dacă studentul expune în fața unei asistențe
critice o temă, iar maximul de memorizare rezultă din propriile experiențe trăite,
atunci când ele sunt expuse liber în faţa unei audienţe critice(rolul seminariilor
şi al colocviilor).Efortul de a prezenta clar, inteligibil,cursiv o anume temă
angajează circuite neuronale şi sedimentează noţiuni în memoria noastră.Cel
mai câştigat pentru memoria de lungă durată este însăşi cel care a prezentat
tema.

 
35 

C. Necesitatea comparării cu normalul

Am văzut mai sus că memoria de lungă durată este optimizată atunci când
noțiuni teoretice prealabile sunt extrapolate, sunt aplicate la omul viu. Acesta
este și avantajul anatomiei clinice – sau al anatomiei aplicate.

Baza clinicii este dezvoltarea la student a spiritului de observație și


“educația lui senzorială” 5 care să-i permită obținerea de informații prin
inspecție, palpare, percuție și ascultație. Ori toate acestea nu le poate dobândi
decât prin zeci și sute de examinări ale omului normal și apoi ale celui bolnav.

Medicul poate obține informații obiective folosind metode senzoriale


directe sau explorări paraclinice țintite.

Observarea bolnavului (somatoscopia, inspecția) trebuie să fie corectă,


completă și controlabilă. Ea poate interesa corpul uman într-o poziție indiferentă
– observarea statică – poate explora corpul omenesc într-o poziție anumită –
observare posturală – sau poate interesa corpul în mișcare - observare
dinamică. Examinarea se face cu pacientul în poziție de explorare clinică, deci
cu musculatura relaxată, de regula în decubit dorsal. Această poziție este diferită
de poziția anatomică cu pacientul în ortostatism, cu membrele toracice lângă
corp. În ceea ce privește poziția terapeutică ea este diferită după tipul de
manevră pe care vrem să o executăm. De exemplu poziția genu-pectorală pentru
efectuarea unei anuscopii, poziția în decubit ventral pentru executarea unei
injecții fesiere, poziția în decubit lateral cu coapsa homolaterala flectată pe
bazin pentru practicarea unei lombotomii.

Obținerea unor date asupra structurilor anatomice subtegumentare se


realizează prin palpare, percuție, ascultație. Ele permit identificarea unor
formațiuni și organe interne și precizarea unor detalii fiziologice. Medicul
trebuie să știe să identifice reperele anatomice care permit trasarea limitelor
unor organe interne (somatotopie), delimitarea regiunilor topografice,
identificarea locurilor de puncție și infiltrație, trasarea liniilor de incizie.

Pentru aceasta studentul trebuie să-și perfecționeze simțurile:


                                                            
5
  Noel Fiessinger 

 
36 

• În primul rând trebuie să vezi bine, să ai răbdare să privești și apoi să-ți


însușești un limbaj medical descriptiv pentru a descrie ceea ce ai
observat;

• În al doilea rând trebuie să știi să palpezi cu o mână suplă și răbdătoare;

• În al treilea rând trebuie să știi să asculți fie vorbele bolnavului la


întrebările tale orientate, fie sunetele emise de funcționarea organelor și
sistemelor.

Tactul și auzul se regăsesc în percuție.

Informațiile ample aduse de văz, auz și pipăit contribuie la înregistrări


corticale concrete și solide. Înregistrările corticale incorecte se datorează fie
neobservării a ceea ce este evident, fie inventării a ceea ce nu există.

“Greselile în medicină se datorează de cele mai multe ori unei înregistrări


incorecte a faptelor” 6. Obținerea unor date exacte este o adevărată artă și îmi
permit să declar după 50 de ani de practică medicală, că majoritatea greșelilor
pe care le-am făcut în profesie s-au datorat unui examen incomplet al
bolnavului.

În afara explorărilor senzoriale directe, medicul mai folosește informațiile


provenite de la explorările morfologice paraclinice, care reprezintă în fapt niște
“prelungitori” ai simțurilor.

a) Amprenta grafică (plantară, digitopalmară) și mulajul (bucodentar, al


unei extremități deformate, al trunchiului și coloanei vertebrale);

b) Explorarea radiologică simplă sau cu subtanță de contrast (plus de


substanță radiologică înseamnă minus de substanță morfologică, minus de
substanță radiologică înseamnă plus de substanță morfologică);

c) Explorarea endoscopică

a. Prin orificii naturale

i. Cu iluminare externă:

                                                            
6
  Claude Bernard: “Introducere la studiul medicinii experimentale” 

 
37 

1. Rinoscopia;

2. Otoscopia;

3. Orofaringoscopia;

4. Laringoscopia;

5. Anuscopia;

6. Colposcopia;

7. Oftalmoscopia;

8. Diafanoscopia.

ii. Cu lumină proprie:

1. Traheo-bronho-scopia;

2. Eso-gastro-duodenoscopia;

3. Colonoscopia;

4. Rectoscopia;

5. Uretroscopia;

6. Cistoscopia.

iii. Prin orificii create chirurgical:

1. Pleuro-toracoscopia;

2. Laparoscopia;

3. Artroscopia;

4. Mediastinoscopia;

5. Arterioscopia;

6. Coledocoscopia;

7. Retroperitoneoscopia.

 
38 

d) Explorarea radioizotopică: tiroidă, rinichi, ficat, splină, pancreas, țesut


hematopoietic, etc.

e) Explorarea ecografică: ultrasunete emise de un cristal și înapoiate în


funcție de densitatea corpului pe care l-au întâlnit. Există astăzi o
anatomie a ecografistului.

f) Explorarea computer-tomografică permite obținerea imaginii corpului


pe secțiune în funcție de datele recepționate și prelucrate de un calculator
la care au parvenit raxele parțial sau total absorbite de corpul omenesc,
după emiterea lor de către o sursă de iodura de Cesiu.

Există o anatomie a computer-tomografistului, mai apropiată de realitatea


anatomică decât precedenta.

g) Explorarea prin rezonanță magnetic nucleară permite obținerea unei


imagini de o mare claritate, care a impus metoda pe locul întâi în studiul
măduvei spinării, al articulaţiilor,etc.

 
39 

CURSUL II
ANATOMIA CLINICĂ A OASELOR, ARTICULAȚIILOR,
BURSELOR, FASCIILOR, MUȘCHILOR
I. OASE
1. Elemente anatomo-clinice pentru oasele de membrană:
a) dezvoltarea se face direct din stadiu conjunctiv spre stadiu osos
fapt observat la:
* bolta craniului
* oasele feței
* mandibulă
* claviculă.
b) au o osificare simplă cu 1-2 centri de osificare.
Clavicula este primul os în care apare un nucleu de osificare primar
(săptămâna a 7-a) și ultimul os unde nucleul de osificare secundar de la
nivelul extremității sternale se unește cu corpul osului, la 25 de ani.
                c) au o putere de regenerare redusă.
Marile defecte ale bolții craniului sau mandibulei trebuiesc refăcute cu
grefe osteogene (coastă, creastă iliacă).
d) au o patologie comună:
- congenitală: disostoză cleido-craniană(fig.2.1)
- câştigată: frecvent afectate de osteomielită cronică

Fig.2.1 Disostoză cleido – craniană


 

 
40 

2. Elemente anatomoclinice pentru oasele cu stadiu cartilaginos.


Cuprind cea mai mare parte a oaselor scheletului (lungi, scurte, late, formă
neregulată)
a) Înainte de terminarea creşterii, osul lung este format dinspre o
extremitate spre cealaltă din (fig.2.2):
- epifiză
‐ cartilagiu de creştere
‐ metafiză
‐ diafiză
‐ metafiză
‐ cartilagiu de creştere
‐ epifiză.
Metafiza este partea din diafiză care ajunge la plăcuța epifizară a
cartilagiului de creștere.Ea are drept caracteristici faptul că este:
o bogat vascularizată,
o mai puțin rezistentă ca restul osului și supusă la traume datorită
numeroaselor inserții capsulo-ligamento-musculare.
*periostul: strat - intern, osteogen
- extern (fibros).
După terminarea creșterii dispar cartilajul de creștere și metafiza.

Fig.2.2
 

 
41 

b) Vascularizația osului lung arată că toate resursele vasculare (artera


nutritivă diafizară, arterele epifizare) dau o bogată rețea la nivelul
metafizei. O altă rețea este la nivelul periostului, deci la nivelul
locurilor unde se produce creșterea în lungime și în grosime a osului
( Fig.2.3 ). Întreruperea circulației duce la necroză osoasă.
• Cauză traumatică: cel mai frecvent
‐ Scafoidul carpian -fracturile oblice dau necroza fragmentului medial
(ulnar).
‐ Capul femural (3/5 – 4/5 laterale sunt vascularizate de vasele
colului) – în fractura subcapitală cu deplasare se rup vasele și apare
necroza aseptică de cap femural.
‐ 1/3 distală a tibiei: în fracturile cu deplasare ale 1/3 medii, în care se
distruge și periostul care acoperă 1/3 distală. Această 1/3 distală nu
mai are sursă de nutriție nici de la artera nutritivă diafizară, nici de la
periost și explică frecvența pseudartrozelor (în plus 1/3 distală a
tibiei nu este înconjurată de mușchi, ci doar de tendoane așa încât nu
are nicio sursă pentru neovase).

Fig. 2.3
 

 
42 

c) Creșterea osului în lungime se face prin nucleele de osificare


epifizare.
Epifize fertile sunt locurile unde se produce cea mai evidentă creştere în
lungime a oaselor. Formula mnemotehnică : fug de cot şi vin spre genunchi.
‐ Membru toracic
o Proximală humerus
o Distală radius
‐ Membru pelvin
o Distală femur
o Proximală tibie
Mare atenție pentru tratamentul corect al fracturilor-dezlipiri diafizare la
copii la nivelul epifizelor fertile! O fractură-dezlipire la o epifiză fertilă la
membrul inferior poate duce la o întârziere de creştere în lungime, care să
producă o inegalitate de lungime a membrelor inferioare.
Epifiza în care apare primul nucleu de osificare, se sudează ultima cu
diafiza. Epifiza în care apare ultimul nucleu de osificare, se sudează prima cu
diafiza (excepție: fibula).
Nucleul de osificare epifizar din extremitatea distală a femurului apare în
luna a 9-a intrauterină. El indică iminența nașterii unui copil cu dezvoltare
normală și are importanță medico-legală.
d) Boli comune. Patologia oaselor de cartilagiu:
I.Congenitale
Exostoze osteogenice: cresc în regiunea metafizei( fig.2.4 )

Fig.2.4 Exostoză osteogenică pe faţa


posterioară a femurului(aspect radiografic de
profil)
 

 
43 

Achondroplazia
  (oprirea creşterii în lungime a oaselor cu creşterea lor în
grosime).
Ectromelia -oprirea în dezvoltare a unui membru sau segment de membru-
(fig.2.5), focomelia -mâinile şi/sau labele picioarelor se inseră direct de trunchi-
(fig.2.6), existând rudimente de braţe/antebraţe, monomelia - oprirea în
dezvoltare a unuia dintre cele două membre inferioare- (fig.2.7).

Fig. 2.5 Hipoplazia de femur stâng Fig. 2.6 Focomelia

Fig. 2.7 Agenezia completă de membru inferior (monomelie)

În caz de oase supranumerare evidenţiate pe radiografie – se va ţine cont


de faptul că ele sunt bilaterale (coaste cervicale cu sindrom de compresiune,
oase supranumerare mână, picior).

 
44 

II. Câştigate
Traumatice
Separația epifizei ( este de fapt o fractură separație și nu o simplă dezlipire
epifizară).
Fractura este de partea metafizară și nu de cea epifizară, deci tot cartilajul
de creștere pleacă odată cu epifiza.Deaceea osul nu mai creşte în lungime dacă
aceste fracturi nu sunt reduse.Se impune deci repoziționarea obligatorie a
acestor fracturi – dezlipiri, mai ales dacă ele se produc la nivelul epfizelor
fertile.
Infecțioase
o Osteomielita acută – este boala copilului. Stafilococul are
predilecție pentru metafiza copilului (vascularizație abundentă,
structură osoasă lamelară mai puțin densă) – infecția difuzează
rapid → necroza unor zone osoase → sechestru.
o Osteomielita cronică
ƒ Tuberculoza, febra tifoidă se localizează la:
• metafiza oaselor lungi, coaste, stern
• mijlocul diafizei oaselor scurte
• metacarpiene și falange(spina ventosa)
• vertebre (morbul lui Pott). Bacilul tuberculozei
(bacilul Koch) se localizează :
-sub plăcile de creștere situate adiacent cu discul
intervertebral și care sunt corespondente metafizei
oaselor lungi la copil;
-sub ligamentul vertebral comun anterior pe unde intră
vasele hrănitoare la adult.
Tumorale
o Chist osos metafizar (fig.2.8)

Fig. 2.8 Chist osos esenţial la humerus


 

 
45 

o Tumora cu celule gigante – epifiză


o Sarcomul Ewing – diafiză (fig.2.9)
o Osteom al metafizei
o Metastazele – în diafiză
o Fibrosarcomul paraosteal – metafiză
o Condromul solitar – juxtaepifizar
o Sarcomul osteogenic – metafiză (fig.2.10)

Fig. 2.9 Reticulosarcom Ewing coapsa dreaptă cu circulaţie


superficială evidentă

Fig.2.10 Osteosarcom de claviculă stângă


 

 
46 

III. MUȘCHI
1. Rol cheie în articulațiile pârghii de gradul III
S.F.R. (sprijin, forță, rezistență)
Condiția echilibrului – forța trebuie să fie de atâtea ori mai mare decât
rezistența, de câte ori brațul rezistenței este mai lung decât brațul forței.
‐ Deltoid - abducția brațului
o Brațul forței – porțiunea proximală a humerusului până la “V”-
ul deltoidian
‐ Biceps – flexia antebrațului pe braț
o Brațul forței – olecran până la tuberozitatea biceps
‐ Cvadriceps – extensia gambei pe coapsă
o Brațul forței – rotula până la tuberozitatea tibială anterioară
Orice imobilizare îndelungată a acestor mușchi îi hipotrofiază/atrofiază şi
diminuă stabilitatea umărului, cotului sau genunchiului.
2. Complexul os-mușchi
Osul prezintă o structură adaptată la solicitările de tracțiune și presiune, nu
este alcătuit pentru a se opune solicitărilor de torsiune și, doar în mică măsură
celor de flexiune.Din punctul de vedere al rezistenţei se aseamănă cu betonul
armat.
- Rolul mușchilor la oasele lungi este de a scoate oasele din pozițiile de
flexiune-torsiune și de a le menţine în zona solicitărilor de compresiune/
tracțiune.
- Muşchiul fixează osul devenit punct de sprijin.
Rolul muschiului seratus anterior de a fixa scapula de torace și de a
permite abducția brațului de la 900 la 1800 (dacă este paralizat, marginea
vertebrală a scapulei se ridică din planul toracelui: scapulă “în aripă”)
-În traumatisme:
• În caz de fracturi ale oaselor lungi, fragmentele osoase sunt dislocate
secundar de tracțiunile musculare. Apare un dezechilibru între agoniști
și antagoniști acolo unde ei nu au puncte de inserție simetrică.Aceste
deplasări secundare ale segmentelor fracturate trebuiesc cunoscute în
vederea realizării reducerii şi imobilizării în poziţie corectă a fracturii
pe toată perioada de formare a calusului osos. Întrucât în reducerea
ortopedică a fracturilor diafizare la membre nu se poate manevra
decât fragmentul distal, medicul trebuie să aprecieze în funcţie de
sediul fracturii, ce poziţie va lua fragmentul proximal supus acţiunii
 

 
47 

musculare şi să plaseze fragmentul distal în prelungirea fragmentului


proximal.
a) Fracturile colului și diafizei femurale
‐ Col femural – membrul inferior ascensionat, în abducție și în rotație
externă (fesierii) – (fig.2.11).
‐ 1/3 superioară (fig.2.12- A) – fragmentul superior tras în abducție și
flexie (nu se antagonizează abducția întrucât adductorii coapsei se
inseră mai jos).
‐ 1/3 medie – fragmentul superior este tras și de agoniști și de
antagoniști, deci rămâne în poziție indiferentă. Fragmentul inferior
tras de adductori și ischiogambieri – ascensionează (fig.2.12- B).
‐ 1/3 inferioară – fragmentul inferior tras spre posterior de
ischiogambieri – pericol de lezare a arterei și venei femurale (fig.
2.12- C).
Fig. 2.11 Fractură de col femoral
1. Rotaţia externă a membrului inferior
2. Semnul lui Laugier

Fig. 2.12 A. Fractură diafizară 1/3


inferioară;B. Fractură diafizară 1/3 medie; C.
Fractură diafizară 1/3 inferioară
 

 
48 

b) Fracturile diafizei humerale


‐ Col chirurgical (fig.2.13 - A)
o Fragmentul superior tras în abducție de supraspinos
o Fragmentul inferior tras în adducție de marele pectoral
‐ Diafiza deasupra inserției deltoidului (fig.2.13 - B)
o Fragmentul superior în adducție (marele pectoral)
o Fragmentul inferior în abducție (deltoid)
‐ Diafiza sub inserția deltoidului (fig. 2.13 - C )
o Fragmentul superior în abducție (deltoid)
‐ Supracondiliană (fig.2.13 - D)
o Forța de izbire împinge fragmentul distal posterior. Capătul
diafizar poate leza artera brahială, ceeace poate compromite
vascularizaţia n. median şi a muşchilor anteriori ai antebraţului
generând o retracţie ischemică a muşchilor flexori lungi ai
mâinii şi degetelor – sindrom Volkmann.

Fig.2.13 1. M. subscapular.; 2. M. coracobrahial; 3. M. supraspinos; 4. M. pectoral


mare; 5. M. deltoid; 6. M. coracobrahial; 7. M. biceps brachial; 8. Capul lung al m. triceps
brachial; 9. M. brachial; 10. N. median; 11. A. brahială; 12. N. radial
 

 
49 

IV. Fracturile radius


‐ Diafiza deasupra inserției pronator teres (fig.2.14 - A, B)
o Fragmentul distal în pronație, cel proximal în supinație
‐ Diafiza sub inserția pronator teres (fig.2.14 - C)
o Fragmentul proximal în poziție indiferentă, fragmentul distal în
pronație.

Fig. 2.14 1. M. biceps brachial; 2. M. supinator; 3. M. rotund pronator; 4. M. pătrat


pronator; 5. M. brahioradial

3. Rolul mușchilor în protejarea zonelor slabe ale peretelui abdomino-


pelvin.
a) La nivelul canalului inghinal, trecerea cordonului spermatic spre scrot
obligă la existența unei dispoziții aparte a mușchilor peretelui abdominal
al căror rol este dublu:
‐ de a permite canalului deferent împreună cu vasele testiculare,
deferențiale și cremasterice să se strecoare prin grosimea peretelui
fără să fie jenate în funcția lor;
‐ de a împiedica producerea unei hernii prin angajarea unui viscer
abdominal pe lângă cordonul spermatic. Acest ultim rol îl joacă
dispoziția arciformă a mușchiului oblic intern. Astfel în momentul
actelor fiziologice de tuse, strănut, micțiune, defecație sau parturiție,
acte ce se fac prin contracția voluntară a musculaturii peretelui
abdominal, fibrele mușchiului oblic intern se contractă, capetele lor
se apropie și mușchiul obturează peretele posterior al canalului
inghinal, la fel cum “un oblon acoperă o fereastră”(fig.2.15).
 

 
50 

Fig. 2.15 Acţiunea muşchilor canalului inghinal : efectul de "oblon" al m. oblic intern
1. M. transvers; 2. M. oblic intern; 3. Cordonul spermatic; 4. Orificiul inghinal superficial;
5. Tendonul conjunct
b) Mușchiul ridicător anal separă cavitatea pelvină de fosele ischiorectale. El
ridică podeaua pelvină și intervine în actul defecației. Situarea lui
adiacent cu vaginul și cu rectul îl face să intervină în mecanismul de
susținere al viscerelor abdomino-pelvine în cazul poziției de ortostatism.
Pierderea relației de contiguitate cu cele două conducte – vagina sau
rectul – creează spații în care se pot angaja organele pelvi-abdominale,
rezultând herniile perineale (vezi Fig. 8.17.)

3. ARTICULAȚII (Tabel I)
Poziția de relaxare oferă maximă capacitate articulară şi de aceea o
constatăm spontan în artrita acută -cu exudat intra-articular-, deoarece
produce cea mai mică durere( legea lui Bonnet):
‐ umăr – abducție 150, rotație internă 300,
‐ cot – flexie 300, pronație 1500,
‐ radiocarpiană – flexie 300,
‐ degete – ușoară flexie a tuturor articulațiilor,
‐ police – ușoară flexie a tuturor articulațiilor,
‐ şold – flexie 450, rotație externă 300, abducție 200,
‐ genunchi – flexie 200,
‐ gleznă – flexie 300,
‐ degete picior – flexie uşoară.
Poziția de funcție în care articulația este solicitată la maximum fiziologic,
este cea în care se fac imobilizările ghipsate și în care se lizează artrodezele(
obţinerea pe cale chirurgicală a unei articulaţii rigide,imobile):
‐ umăr – antepulsie - 100, abducție - 450, rotație internă - 300,
 

 
51 

‐ cot – flexie – 1000, pronație - 1100,


‐ radiocarpiană – extensie - 300, înclinație radială - 100,
‐ degete – flexie (mai accentuată de la index → auricular),
‐ police – opoziție și ușoară flexie,
‐ şold – flexie - 150 ,rotație,abducţie, adducţie indiferente,
‐ genunchi – rectitudine,
‐ gleznă - 900,  

‐ degete picior – rectitudine.

POZIŢIA DE RELAXARE POZIŢIA DE FUNCŢIE

UMĂR Abducţie 15° Antepulsie 10°


Rotaţie internă 30° Abducţie 45°
Rotaţie internă 30°
COT Flexie 30° Flexie 100°
Pronaţie 150° Pronaţie 110°
RADIOCARPIANĂ Flexie 30° Extensie 30°
Înclinaţie radială 10°

DEGETE Uşoară flexie a tuturor Toate articulaţiile în flexie


articulaţiilor uşoară care, se
accentuează de la index la
auricular
POLICE Uşoară flexie a tuturor Opoziţie şi flexie uşoară
articulaţiilor

ŞOLD Flexie 45° Flexie 15°


Rotaţie externă 30° Rotaţie indiferentă
Abducţie 20° Abducţie-adducţie
indiferentă
GENUNCHI Flexie 20° Rectitudine

GLEZNĂ Flexie plantară 30° În unghi drept: poziţia


anatomică
DEGETE PICIOR Flexie variabilă Rectitudine

TABEL I Poziţia de relaxare   şi de funcţie a articulaţiilor mari

 
52 

4. DEFORMAȚII
‐ Umărul “în epolet”: luxație anterointernă de umăr (fig.2.16).
‐ Deformația “în lovitură de secure”: fractura colului chirurgical al
humerusului(fig.2.17).
‐ Deformația “în treaptă de scară”: luxația acromio-claviculară
(fig.2.18).
‐ Deformația claviculară: capătul proximal sub piele(fig.2.19).
‐ Deformația “în clapă de pian”: luxație sterno-claviculară (fig.2.20).
‐ Deformația “în butoiaș” a feţei anterioare a brațului: ruptura
tendonului lungii porțiuni a bicepsului brahial(fig.2.21).

Fig. 2.16 Deformaţia umărului Fig. 2.17 În fractura de col Fig. 2.18 Luxaţia acromio-
în luxaţia capului humeral: chirurgical deformaţia este claviculară:capătul proximal al
varianta antero-internă mai jos situată claviculei este sub piele
subcoracoidiană

Fig. 2. 19 Fractură 1/3 medie claviculă Fig. 2.20 Luxaţie sternoclaviculară

Fig. 2.21 Simptomatologia rupturii lungii porţiuni a


bicepsului
1. Tumefacţie globuloasă mobilă transversal; 2.
Depresiune subdeltoidiană; 3. Palparea
tendonului; 4. Punct dureros anterior.
 

 
53 

‐ Deformațiile identice posterioare ale 1/3 distale a brațului în luxația


de cot și în fractura supracondiliană, dar diagnosticul diferențial îl
pune schimbarea triunghiului Nélaton în luxație (fig.2.22).
‐ Depresiunea subolecraniană – datorită diastazisului (golului) creat
prin efectul de tracțiune exercitat de triceps asupra vârfului de
olecran fracturat (fig.2.23).

Fig. 2.22 Reperele normale ale cotului


a. În extensie , privind din spate, olecranul, epicondilul medial şi cel lateral sunt pe aceiaşi
linie (linia Malgaigne); b. În flexie, privit din spate, cele 3 puncte formează un triunghi isoscel
cu vârful în jos (triunghiul Nélaton); c. În flexie, privit din profil, cele 3 puncte se află pe
acelaşi plan frontal; d. Luxaţia de cot văzută din profil; e. Fractura supracondiliană a
humerusului văzută din profil

Fig. 2.23 Fractura de olecran: fragmentul


superior este tras de triceps, fiind separat de
restul ulnei printr-o depresiune

 
54 

‐ Deformația “în dos de furculiță” a extremității distale a radiusului și


mâinii ( fig.2.24 -a,b).
o Deasupra liniei articulare: fractura radius
o Sub linia articulară: luxație retrolunară a carpului
‐ Deformația mâinii în boala Volkmann (fig.2.25) .
o Retracția ischemică a mușchilor flexori ai degetelor
Grifa (gheara) este reductibilă dacă se pune mâna în flexie accentuată,
deoarece flexorii retractați nu mai sunt tensionați.

Fig. 2.24 Deformaţie în " dos de furculiţă"


a. Prin fractura apofizei distale a radiusului; b. Prin luxaţia retrolunară a
carpului

Fig. 2.26 Paralizia de nerv ulnar

Fig. 2.25 Boala Volkman


Deformaţia în ghiară dispare în flexia mâinii
şi a degetelor.  

 
55 

‐ Deformația mâinii în paralizia de cubital (grifa cubitală):


o Paralizia tuturor interosoșilor și a lombricalilor 3-4
(hiperextensie MF, flexie IFP, IFD) –( fig.2.26).
‐ Deformația mâinii în boala Dupuytren
o Retracția aponevrozei palmare medii și a inserțiilor ei pe
falangele I și II, degete IV, V( fig.2.27) .
Aponevroza palmară medie este o structură fibroasă, care se inseră
proximal pe ligamentul transvers al carpului pe faţa volară (în prelungirea m.
palmaris longus) iar distal se împarte în 4 bandelete pretendinoase,dispuse
deasupra tendoanelor flexorilor superficiali II, III, IV, și V și apoi a canalelor
osteofibroase ale flexorilor, pentru ca în final să se insere pe falangele I și II,
degetele II, III, IV, V (fig.2.28).

Fig. 2.27 Maladia Dupuytren.


Retracţia aponevrozei palmare medii şi a
inserţiilor ei pe falangele I şi II degete IV şi V.

 
Fig. 2.28 Aponevroza palmară medie
 
56 

‐ Deformația “în butonieră” a articulației interfalangiene proximale


(fig.2.30 -A) și deformația “în ciocan” a articulației interfalangiene
distale (fig.2.30 - B) la degetele II, III, IV și V.
Aparatul extensor este reprezentat de extensorii degetelor pentru IFD și
IFP și de expansiunea dorsală a interosoșilor și lombricalilor pentru MF
(fig.2.29).
Ruperea inserției distale a extensorului pune falanga III în flexie și
realizează degetul “în ciocan”, iar ruperea bandeletelor mediane care se inseră
pe F2 – degetul “în butonieră”.

Fig. 2.29 Aparatul extensor al degetelor (vedere postero-radială a degetului III stâng).
1. M. extensor digital comun; 2. M. interosos dorsal II; 3. Lamina transversa; 4. Aponevroza digitală
dorsală; 5. Tendonul mijlociu al m. extensor; 6. Bandelete laterale ale m. extensor; 7. Tendonul
terminal al m. extensor; 8. Metacarpianul III; 9. M. interosos dorsal III; 10. M. lombrical; 11.
Ligamentul transvers profund metacarpian; 12. Ligamentul retinacular.

Fig. 2.30 A. Deformaţia "în butonieră" a articulaţiei interfalangiene proximale; B. Deformaţia "în
ciocan" a articulaţiei interfalangiene distale.  

 
57 

‐ Deviațiile genunchiului(fig.2.31).
o Genu valgum
o Genu varum
Ambele poziţii micșorează suprafața tibială portantă a greutății corpului,
fiind cauză de gonartroză.
‐ Deformația genunchiului datorită hidartrozei şi cercetarea șocului
rotulian(fig.2.32).
‐ Instabilitatea genunchiului datorită lezării ligamentului colateral
medial (deviație în valg), colateral lateral (deviație în var) sau
încrucișat (sertar anterior/ posterior)- (fig.2.33).

Fig. 2.31 Deviaţiile genunchiului

Fig. 2.32 Cercetarea şocului rotulian

Fig. 2.33

 
58 

‐ Modificările amprentelor plantare. În mod normal punctele de sprijin


ale plantei pe sol sunt capetele metatarsienelor I și V și tuberozitatea
calcaneană, ceea ce permite construirea a 3 arcuri: 2 arcuri
longitudinale -medial şi lateral- și 1 arc transversal anterior
(fig.2.34).Studierea amprentei plantare permite sesizarea unor
modificări ale acestor trei puncte de sprijin: sprijin pe toată planta în
piciorul plat sau sprijin redus în piciorul scobit,la care dispare
contactul plantar extern cu solul.
Fig. 2.34 Amprenta plantară :planta unsă cu
vaselină este aplicată pe o foaie colorată
ulterior talcată

‐ Examenul coloanei vertebrale: pentru a aprecia că axul coloanei este


pe linia mediană, se folosește un fir de ață de care se agață o
greutate.Subiect în ortostatism, ne plasăm în spatele lui.Un fir lung
de 1 m. se fixează cu capătul liber la nivelul protuberanței occipitale
externe (inion) iar capătul cu greutate trebuie să cadă strict în șanțul
interfesier. Orice deviere se măsoară, apreciindu-se în cm. “săgeata”
devierii axului coloanei vertebrale (fig.2.35).

Fig.2.35 Semnul " firului cu plumb" arată devierea coloanei în plan frontal
 

 
59 

‐ Deosebirea dintre scolioza adevărată sau structurală și poziția


scoliotică (de ex. datorită unei inegalități de lungime a membrelor
inferioare) se face punând pacientul ca din poziția de ortostatism să-
și aplece trunchiul înainte. În cazul poziției scoliotice, deviația
coloanei dispare iar în cazul scoliozei adevărate apare o bombare a
hemitoracelui de partea convexității scoliozei( fig.2.36)

Fig. 2.36 a. Atitudinea scoliotică – corpurile vertebrale nu sunt rotate; deviaţia dispare
la aplecarea în faţă; b – Scolioza adevărată – rotaţia corpurilor vertebrale antrenează
gibozitatea costală şi lombară şi se pune în evidenţă la aplecarea în faţă

‐ Examenul mersului permite să se evidențieze mersul legănat din


luxația congenitală de șold (A), mersul cu bazinul împins înainte din
paralizia flexorilor șoldului (B), mersul stepat din paralizia
extensorilor labei piciorului (C), mersul cu mâna sprijinită pe
genunchi pentru a-l fixa, din paralizia cvadricepsului (D) –
(fig.2.37).

 
Fig. 2.37 A. Mersul legănat; B. Mersul cu bazinul împins înainte; C. Mersul stepat; D.
  Mersul cu mâna sprijinită pe genunchi
60 

5.SINDROAMELE CANALARE sunt expresia clinică a compresiei


unui nerv într-un spațiu osteofibros inextensibil.Ea se produce
oridecâteori apare un element compresiv (tumoretă,inflamaţie,os sau
fragment de os), care va apăsa elementul cel mai vulnerabil-nervul-.
Distingem sindromul canalului carpian (compresia n. median – fig.2.38
A), sindromul canalului Guyon (compresia nervului ulnar – fig.2.38 B),
sindromul canalului epitrochleo-olecranian Mouchet –fig.2.39 - 3
(compresia n. ulnar), sindromul n. interosos posterior (când străbate
cele 2 fascicule ale m. supinator – fig.2.40), meralgia parestezică
(compresia n. femurocutanat lateral - fig.2.41), sindromul canalului
tarsian (compresia nervului tibial posterior - fig.2.42 ), sindromul
defileului discovertebral (compresia rădăcinii sau a n. rahidian -
fig.2.43), sindromul scalenic la trecerea plexului brahial prin triunghiul
interscalenic micșorat de prezența unei coaste cervicale ( fig.2.44.), a
unui calus vicios, a unei hipertrofii a m. scalen.

Fig.2.38 Secţiune prin articulaţia


radiocarpiană prin primul rând de oase
carpiene (segmentul superior al secţiumii).
1.M. flexor profund al degetelor; 2. M. flexor
lung al policelui; 3. N. median; 4. M. flexor
superficial al degetelor; 5. M. palmar lung, 6.
Retinaculul flexorilor; 7. A. şi v. ulnară; 8. N.
ulnar; 9. Teaca sinovială comună a flexorilor;
A. Canalul carpian; B. Canalul Guyon.

Fig. 2.39 Secţiune orizontală prin


interlinia articulară a cotului (segmentul
superior)
1. N. ulnar; 2. A. recurentă ulnară; 3.
Canalul epitrohleo-olecranian,;
4. N. radial; 5. N. median; 6. A. brahială.
 

 
61 

Fig. 2.40 Ramura profundă a nervului radial (2)poate fi comprimată la trecerea printre cele
două fascicule (humeroradial şi radioulnar) ale m. supinator (1) ceea ce duce la tulburări
paretice ale m. inervaţi de n. interosos posterior.

Fig.2.41 Teritoriul de meralgie parestezică


corespunzător zonei de inervaţie senzitivă a n.
femurocutanat lateral.

Fig.2.42 Secţiune transversală


prin glezna dreaptă(segment
superior).

 
62 

Fig. 2.43 Hernia de disc


A. – postero-laterală; B - posterioară

Fig.2.44 Sindromul scalenic  


1. Plex brahial; 2. Coasta cervicală (în negru); 3. Anevrism poststenotic; 4.
  Inserţia m. scalen anterior.
 
63 

6.FASCII
Este importantă cunoașterea dispoziției lor pentru că aceasta poate să ne
explice evoluția unor procese patologice, așa cum ar fi progresiunea unor
procese septice.

1. Fascia gâtului
Există o singură fascie a gâtului care unește fasciile care se dedublează și
îmbracă mușchii gâtului, fascia pretraheală, care înconjoară și glanda tiroidă și
explică de ce glanda se mobilizează odată cu laringele și traheea în timpul
deglutiției și fascia prevertebrală (fig.2.45).

Fig. 2.45 Fascia unică a gâtului. 

Plăgile tăiate care interesează venele superficiale ale gâtului,sângerează


profuz dacă fascia de înveliş nu este şi ea secţionată. Aceasta se datorește
retracției m. platisma, care menține beante capetele tăiate ale venelor și nu
permite retracția lor. Dacă și fascia de înveliș este secționată, venele se pot
retracta și hemoragia diminuă.
Fascia de înveliș a gâtului, întinsă de la protuberanța occipitală externă,
linia nucală superioară, baza apofizei mastoide, arcada zigomatică și marginea
 

 
64 

inferioară a mandibulei- în sus-, până la spina scapulei, acromion, claviculă și


manubriul sternal-în jos-, învelește prin dedublare mușchii și glandele
submandibulară și parotidă.
De remarcat că limfonodulii submandibulari se găsesc în loja
submandibulară delimitată de fascia gâtului, în strâns contact cu glanda. Această
relație obligă pe chirurg, ca în cazul adenopatiei neoplazice sau tuberculoase să
extirpe odată cu limfonodulii afectaţi, -și glanda submandibulară.
Fascia parotidiană este foarte densă la nivelul foiței superficiale (fascia
parotideo-maseterină) și explică durerea intensă acuzată de bolnav, în creșterile
bruște de volum ale glandei (parotidita epidemică).
Inserția superioară și inferioară a fasciei gâtului explică de ce unele
abcese mastoidiene pot fuza prin teaca m. sterno-cleido-mastoidian până
deasupra sternului și a extremității mediale a claviculei (mastoidita Bezold).
Fascia pretraheală se pierde în jos la nivelul pericardului fibros iar fascia
prevertebrală se continuă în mediastinul superior. Fascia pretraheală în față și
fascia prevertebrală în spate delimitează un spațiu antero-posterior numit
compartimentul visceral al gâtului, care adăpostește faringele, laringele, traheea
și glanda tiroidă ( fig.2.46).
Fascia faringiană este aderentă ferm pe linia mediană la fascia
prevertebrală (fig.2.47). Aceasta face ca abcesele retrofaringiene datorate unor
limfonoduli abcedați să fie întotdeauna lateralizate( fig.2.48- A).
În schimb în tuberculoza vertebrală abcedată abcesul rece se cantonează
în spatele fasciei prevertebrale, ceea ce face ca tumefacția retrofaringiană să
proemine în faringe pe linia mediană, unde poate fi şi puncţionată ( fig.2.48- B).

Fig. 2.46

 
65 

Fig. 2.47

Fig.2.48

Fascia prevertebrală dă o prelungire inferioară în triunghiul inter-


scalenic, care înconjoară plexul brachial și vasele subclavioaxilare,
continuându-se cu teaca axilară. Existența acestei teci permite anestezia ţintită a
plexului brachial, deoarece substanța anestezică nu difuzează în jur (fig.2.49).

 
Fig. 2.49 Prelungirea axilară a fasciei prevertebrale
 
66 

2. Spațiile fasciale ale mâinii și tecile sinoviale


Spațiile fasciale ale mâinii se găsesc între planul tendoanelor flexorilor și
planul metacarpienelor. Spațiul tenarian este mărginit de tendoanele flexorilor I,
II și III volar, iar dorsal de m. adductor al policelui care acoperă metacarpienele
I, II și III. El este limitat radial de m. flexor lung al policelui împreună cu bursa
lui digito-carpiană, iar ulnar de un sept care se întinde de la metacarpianul III la
teaca flexorului III. Acest spațiu se extinde proximal până la nivelul
ligamentului transvers al carpului, iar distal până în dreptul pliului palmar
transvers proximal.
Spațiul palmar median se întinde în sens transversal de la mușchii
eminenței hipotenare până la septul metacarpianului III, iar distal până la pliul
palmar transvers distal. Spațiul palmar median are un raport important cu teaca
sinovială digito-carpiană a degetului V ( fig.2.50).

Fig. 2.50 Tecile sinoviale şi spaţiile palmare

În afara acestor spații fasciale, mai există la mână un spațiu subcutanat –


sub pielea palmei până la aponevroza palmară medie, un spațiu subaponevrotic
– între aponevroza palmară medie și planul flexorilor și un spațiu al
adductorului – între m. adductor al policelui și planul metacarpianului II
acoperit de m. interosoși ( fig.2.51).
 

 
67 

De remarcat că ambele teci sinoviale digito-carpiene depășesc proximal


ligamentul transvers al carpului și că adesea teaca digito-carpiană a degetului V
comunică cu cea a policelui.

Fig. 2.51

3. Teaca psoasului – se întinde de la corpurile vertebrelor lombare la micul


trohanter. Colecțiile osifluente pornite dela o tuberculoză a corpilor
vertebrelor lombare(spondilită t.b.c.) pot difuza până sub ligamentul
inghinal, dând abcesul rece psoic (fig.2.52).

Fig. 2.52

 
68 

4. Fasciile lui Camper, Scarpa și Colles


Este numele dat unor condensări ale țesutului fibro-grăsos supra-
aponevrotic al peretelui abdominal antero-lateral (fasciile Camper și Scarpa)
și perineului anterior (fascia Colles) – (fig.2.53).
Fascia Scarpa este un strat fibros situat imediat superficial de
aponevroza musculaturii abdominale. Sub orificiul inghinal superficial ea se
continuă cu fascia perineală superficială numită fascia Colles. Lateral ea se
inseră pe fascia femurală.
Fascia Camper reprezintă stratul grăsos situat între tegument și fascia
Scarpa. Ea se continuă cu grăsimea coapsei și se oprește la nivelul perineului
anterior.
Infecția cu germeni anaerobi a acestor structuri fibro-grăsoase poartă
numele de fasceită necrozantă și explică de ce un proces septic început la
nivelul fasciei Colles (deci la nivelul scrotului) se poate extinde la nivelul
fasciei Scarpa (deci la peretele abdominal).

Fascia Colles

Fig. 2.53
 

 
69 

7. BURSE
Sunt saci fibroși tapetați cu membrană sinovială și care secretă lichid
sinovial.
1. Bursa subacromiodeltoidiană separă deltoidul și acromionul de capul
humeral acoperit de capsulă. În mod obișnuit nu comunică cu cavitatea
articulară. Inflamația ei nu mai permite efectuarea mișcării de abducție a
brațului ( fig.2.54).
2. Bursa olecraniană, dezvoltată între olecran și tendonul tricepsului se
inflamează adesea dând bursita cotului( fig.2.55).

Fig. 2.54 Fig. 2.55

3. Bursa trohanteriană – între fascia lata și marele trohanter. Poate fi sediul


unei infecții tuberculoase (fig.2.56).

Fig.
  2.56

 
70 

4. Bursa psoas-iliacului – între eminența iliopectinee și tendonul psoasului,


comunică adesea cu cavitatea articulației coxofemurale. În caz de abces
rece psoic se explică propagarea infecției tuberculoase la articulația
șoldului (fig.2.57).
5. Bursa prerotuliană – se inflamează adesea la cei care stau mult timp în
genunchi(bursita parchetarilor) –(fig.2.58).

Fig.2.57 Fig.2.58

6. Bursa posterioară a genunchiului între capetele de origine ale


gastrocnemienilor și capsula articulației genunchiului. Bursa medială
trimite o prelungire între m.gastrocnemian și m.semimembranos și are o
comunicare constantă cu articulația. Ea se poate umple cu lichid articular
în caz de hidartroză a genunchiului și să proemine posterior ca o
formațiune ovoidală fluctuentă numită chist Baker ( fig.2.59).

Fig. 2.59
 

 
71 

CURSUL III
ANATOMIA CLINICĂ A ARTERELOR, VENELOR ȘI
LIMFATICELOR
Manevre clinice elementare:
-pentru artere palparea pulsului se execută în şanţul pulsului pentru artera
radială,la plica cotului pentru artera brahială,lateral de conductul laringo-traheal
pentru artera carotidă comună,în faţa tragusului pentru artera temporală
superficială,pe marginea inferioară a ramurii mandibulei la unirea 2/3 anterioare
cu 1/3 posterioară pentru artera facială,la jumătatea arcadei inghinale pentru
artera femorală comună, pe genunchi flectat şi cu bolnavul în decubit dorsal
palparea profundă a segmentului medial al spaţiului popliteu pentru artera
poplitee,la jumătatea distanţei dintre tendonul Ahile şi maleola tibială pentru
artera tibială posterioară,pe faţa dorsală a piciorului lateral de tendonul
muşchiului extensor al halucelui pentru artera dorsală a piciorului (pedioasă);
-pentru vene controlul circumferinţei membrelor.

Aceste manevre ne obiectivează circulaţia arterială prin arterele


principale ( puls prezent) sau o circulaţie de întoarcere normală prin axul venos
profund la membre (circumferinţe identice bilateral). Organismul uman poate fi
pus în situaţia de a asigura circulaţia arterială spre periferie sau cea venoasă de
întoarcere în condiţii de stânjenire sau chiar oprire fie a circulaţiei arteriale, fie a
celei venoase, prin marile magistrale vasculare. În acest caz se desvoltă şi se
evidenţiază circulaţia colaterală, care foloseşte fie vase preformate, dar
neutilizate la un debit mare, fie vase nou formate. Aceasta circulaţie pe căi
ocolite, nu se învaţă la anatomia descriptivă sau topografică, dar se întâlneşte
destul de des în clinica umană şi deaceea trebue cunoscută de clinician.

ANATOMIA CIRCULAȚIEI COLATERALE


Definiție:
‐ căile prin care sângele irigă un țesut în cazul întreruperii circulației prin
artera principală;
‐ căile prin care sângele se întoarce spre inimă în cazul întreruperii
circulației prin vena principală.

 
72 

Circulaţia colaterală demonstrează rezervele funcţionale pe care le are


organismul uman la nivelul structurilor tubulare, care permit transportul
sângelui dela şi în spre inimă.În afara structurilor pre-existente organismul
uman este capabil pe toată durata vieţii să edifice noi vase prin procese de
angiogeneză.

A. CĂI COLATERALE ÎN SISTEMUL ARTERIAL


Conform definiţiei date, ele reprezintă căile prin care sângele irigă un
ţesut în cazul întreruperii circulaţiei prin artera principală.Se spune pe bună
dreptate că omul are vârsta arterelor sale. Întradevăr speranța de viață a omului
este în funcție de modul în care se asigură un debit de perfuzie arterială pentru
organele vitale. Și acest lucru ține de rezolvarea principalei contradicții a ființei
umane, care apare între formarea inexorabilă a plăcii de aterom și nevoia unui
aport de sânge nutritiv oxigenat la celulele corpului.
Permeabilitatea unui vas pentru fluxul sanghin este controlată în cea mai
mare parte de endoteliul vascular.Acest strat unicelular, dispus pe fața internă a
intimei, în direct contact cu fluidul sanghin, are un rol fiziologic primordial
pentru circulaţia sângelui prin vase şi pentru biologia peretelui vascular. El
produce factori antitrombogeni și în al doilea rând controlează nutriția 1/3
interne a peretelui vascular, filtrând selectiv constituenții plasmatici care îl
traversează.
Endoteliul este sensibil la traumele mecanice care îl exfoliază. Acest
lucru apare cu precădere în zonele de bifurcație arterială, în zonele unde arterele
străbat spații fixe, inextensibile, în zonele unde dintr-un vas mare se naște la
unghi drept sau ascuțit un vas mic.
În genere, în toate locurile cu schimbări de direcție ale undei de sânge se
produc transformări ale hemodinamicii, obiectivate prin schimbarea curgerii
sângelui, care din laminară devine turbulentă. Turbulența creează o viteză
unghiulară, care duce la o izbire permanentă,aproape frontală a undei sanghine
pe endoteliu, astfel încât, în timp, celula endotelială se desprinde sau este
fragmentată.
În mod normal zonele dezendotelizate se acoperă rapid cu alte celule
endoteliale.Dacă această acţiunede regenerare nu este promptă, asistăm la
mecanismul cel mai anormal al corpului omenesc. Sângele reacționează la
desendotelizare, la fel ca într-o soluție de continuitate a vasului, ca într-o

 
73 

hemoragie – deci produce cheag. Trombocitele sunt atrase de colagen (Collagen


Induced Coagulant Activity – CICA) și încep să producă factori trombogeni
dintre care cel mai important este tromboxanul. Dar în afara cheagului – care
poate fi mic, neobstruant și, deci, posibil de a fi lizat prin secreția de
plasminogen a endoteliului intact din jur – trombocitele mai secretă în zona
cheagului și un factor care stimulează proliferarea celulei fibromusculare din
media arterei. Ca urmare a stimulării, apare placa fibroasă subintimală care se
poate încărca lipidic, poate crește și da diminuări ale calibrului vasului arterial,
ceea ce generează noi desendotelizări, trombozări care diminuă din ce în ce mai
mult lumenul vasului şi în final pot duce la obstrucția vasului.
Pentru această evoluție inexorabilă, organismul uman reacționează
dezvoltând căile colaterale ale circulației arteriale, asiguratoare pentru un debit
convenabil de perfuzie periferică şi acest proces se produce de foarte
timpuriu.Iată imagini dintr-un articol publicat de Nakashima şi colab. în 2002¹
(fig.3.1).

Fig.3.1 Perete arteră coronară


(îngroşarea intimei)
a. la varsta de 7 zile (25 μm); b.
la copil de 5 ani (50 μm); c. la
fată de 15 ani (50 μm); d. la
femeie de 29 ani (100 μm);I-
intima; M - media ¹

Imaginile histologice arată îngroşarea în timp a intimei.Închipuiţi-vă că la


unele persoane această placă fibo-conjunctivă se încarcă lipidic şi se
transformă în placă de aterom.Arterele coronare cu traiectul lor contorsionat
au toate motivele să sufere leziuni parcelare endoteliale şi pentru acest motiv
sunt printre primele vase din corp unde apare placa de aterom, cauză de
îngustare a lumenului şi de diminuare a debitului. Pentru a asigura aportul de
sânge la periferie trebuie să se desvolte alte căi arteriale şi acestea sunt
vasele colaterale.
 
¹ Nakashima Y,Chen YX, Kinukawa N,Sueishi K. Distribution
  of diffuse intimal thickening in human arteries:
preferential expression in atherosclerosis-prone arteries from an early age. Virchows Arch 2002;3/441:279-288
 
74 

Unele căi colaterale sunt preformate, altele apar pe parcursul vieții, iar
principalul stimulent pentru dezvoltarea lor este hipoxia. Este evident că
vitalitatea țesuturilor irigate de magistrala arterială, care-și scade brusc
debitul de perfuzie (embolie, ligatură) depinde de promptitudinea circulației
colaterale (timp de instalare și debit de perfuzie).Dacă această circulaţie se
desvoltă în mică măsură sau deloc apare infarctul. În cazul diminuării
treptate de debit (placa de aterom se îngroașă în timp), circulația colaterală
are condiții mai bune de dezvoltare.

I.Circulația colaterală la nivelul encefalului are câteva caracteristici:

1. Poligonul arterial al lui Willis( fig.3.2).Neuronul este celula cea mai


dependentă de aportul de sânge nutritiv,oxigenat.Pentru a beneficia de o
cantitate suficientă de sânge, encefalul şi-a perfecţionat reţeaua de vase
arteriale,aşa încât vasele colaterale pe care noi le observăm la alte organe
doar în situaţii de circulaţie arterială stânjenită prin artera principală, în cazul
encefalului s-au permanentizat, adică aparţin structurii anatomice a creierului
normal.Aşa a luat naştere reţeaua de vase arteriale dela baza encefalului pe
care noi o denumim poligonul lui Willis.El este plasat în spațiul
subarahnoidian, la baza creierului și leagă cele două artere cerebrale
anterioare prin artera comunicantă anterioară, artera cerebrală medie și
cerebrala posterioară prin comunicanta posterioară. Astfel se creează o
legătură de supleere între sistemul arterial al carotidei interne – reprezentat
de cerebrala anterioară și medie - și sistemul arterial vertebro-bazilar
reprezentat de artera cerebrală posterioară.

Fig. 3.2 Poligonul Willis


1. A. carotidă comună; 2. A. comunicantă
  anterioară; 3. A. cerebrală anterioară; 4. A.
cerebrală mijlocie, 5. A. comunicantă
 
posterioară; 6. A. cerebrală posterioară; 7.
A. vertebrală.
75 

Poligonul lui Willis este incomplet în 15-20% din cazuri.


2. La suprafața encefalului există numeroase anastomoze vasculare.
3. Odata ce o arteră a pătruns în encefal, ea nu se mai anastomozează având
deci valoare de vas terminal.
4. În orbită există numeroase anastomoze între sistemul carotic intern și
carotic extern (fig.3.3)

Fig.3. 3 Anastomoza dintre arterele carotidă internă şi externă


1. Poligonul Willis, 2. A. carotidă internă; 3. A. vertebrală; 4. A. oftalmică; 5.
Anastomoza dintre a. facială (carotida externă) şi a. oftalmică ( carotida internă); 6.
A. facială; 7. A. carotidă externă; 8. A. carotidă comună.

Cu toate acestea:
‐ Căile colaterale ale circulației arteriale encefalice sunt adeseori
insuficiente pentru a asigura un debit de perfuzie în cazul obstruării unui
afluent major. Ligatura carotidei comune este extrem de periculoasă. Ea
se însoțește de o mortalitate până la 25% și de un procent mare de
complicații cerebrale (hemiplegii) în special la persoane în vârstă.

 
76 

II. Aorta abdominală și ramurile ei


1. Aorta abdominală la bifurcație:
‐ Ocluzia bruscă poate produce gangrenă a membrelor inferioare.Iată pe
aceste imagini( fig. 3.4) cum arată ocluzia de aortă(în stânga) şi cauza
acestei lipse de circulaţie (în dreapta aorta cu stenoză ateromatoasă, plină
de chiaguri recente).
‐ Stenoza treptată (sindromul Leriche) poate fi mult timp tolerată datorită
dezvoltării circulației colaterale. Aceasta folosește în principal arterele
lombare – anastomozate cu ramurile iliacei interne și externe și
anastomoza dintre artera mezenterică inferioară și vasele rectale ce vin
din hipogastrică. De asemenea poate funcționa și anastomoza dintre
artera epigastrică cranială (ram al arterei subclavie) și artera epigastrică
caudală (ram al arterei iliace externe).

Fig.3. 4 Ocluzia aortei evidenţiată prin aortografie arată prezenţa circulaţiei colaterale (stg)
şi tromboza aortică evidenţiată pe o piesă recoltată la necropsie (dr.) ¹
 

‐ O situație aparte este reprezentată de răsunetul circulației prin aortă asupra


vascularizației măduvei spinării.

¹ Greig JD, Garden OJ. Color Atlas of Surgical Diagnosis . Mosby – Wolfe, London, 1996, p. 238
 

 
77 

Vascularizația arterială a măduvei spinării la embrion este segmentară și


metamerică (fig. 3.5) . Odata cu dezvoltarea măduvei spinării, cu pseudo-
ascensiunea ei, care nu mai corespunde vertebrelor numerice,- și cu dezvoltarea
celor 2 intumescențe – cervicală și lombară – are loc un proces de
desegmentare, de regresie și de dezvoltare.

Fig. 3.6 Teritoriul de distribuţie arterială a


Fig.3.5 Vascularizaţia segmentară a măduvei curentelor spinale anterioare (punctat) şi
spinării la făt. posterioare.
Fiecare segment A, B şi C primeşte câte o 1. Canale spinale posterioare; 2. A.
arteră radiculară (AR). intercostală; 3. Canal spinal anterior.
  

 
Dacă schema de vascularizație peri- și intra-medulară este relativ fixă –
cu un canal spinal anterior plasat în sulcus ventralis și cu 2 canale arteriale
spinale posterioare situate la rădăcinile posterioare - și dacă teritoriul de
distribuție al curentului spinal anterior irigă, constant, din substanța albă
funiculul ventral și lateral și din cea cenușie, coarnele anterioare și intermedio-
laterale - restul fiind irigat de curentele spinale posterioare (fig. 3. 6) - în schimb
aportul de sânge la aceste 3 canale, deci sursele extravertebrale sunt extrem de
variabile. Desegmentarea face ca în loc de 7 artere spinale cervicale, 12 artere
spinale toracale și 5 artere spinale lombare, să rămână constante 2-3 artere
spinale cervicale, 2-3 artere spinale toracale și o arteră spinală lombară - artera
lui Adamkiewicz – care poate avea ca sursă o intercostală de la a 9-a la a 12-a
sau o lombară de la L1 la L4.
 

 
78 

Există variații ale lărgimii canalului arterial spinal anterior. El poate fi


larg și continuu,putând fi alimentat de la orice sursă -cervicală,toracală sau
lombară – putând asigura o bună perfuzie pentru măduvă (fig. 3.7 - B ) sau se
strâmtează de sus în jos (fig. 3.7- A) și atunci ocluzia bruscă a aortei subrenale
poate duce la ischemie medulară și paraplegie (măduva suportă 18 minute de
ischemie, după care neuronii mor). Cea mai sensibilă la ischemie este deci
substanța cenușie.
Acest accident a fost descris în chirurgia anevrismelor aortei subrenale,
atunci când timpul de ocluzie vasculară necesitat de plasarea unei proteze este
îndelungat. Iată de ce se indică - la fel ca în chirurgia carotidiană-, un shunt
temporar intraoperator între segmentul aortic proximal și cel distal. Din păcate,
s-au descris accidente și în cazul plasării corecte de shunt-uri, datorita ligaturii
arterei Adamkiewicz la indivizi cu un canal spinal arterial anterior îngustat de
sus în jos.Înafara angiografiei medulare preoperatorii şi a perfuzării aortice prin
protezare temporară s-a mai folosit cu rezultate inconstante hipotermia intra-
operatorie,reinserţia arterei radicularis magna la proteza de aortă,drenajul
lichidului cefalo-rahidian, administrarea de agenţi neuro-protectori şi
monitorizarea potenţialelor evocate motorii şi senzitive (Tabayashi 2005)¹.

Fig. 3.7 A.Numeroase a. radiculare (AR şi ARM) în


acest tip de vascularizaţie a măduvei: canalul
anterior (C) este slab dezvoltat. Ocluzia aortei chiar
sub a. subclavie stg. pune în pericol vitalitatea
măduvei , aşa cum arată săgeţile; B. În acest tip de
vascularizaţie sunt 2 a. radiculare (AR). Curentul
spinal anterior (C) este bine aprovizionat cu sânge
atunci când aorta este întreruptă la (O).

2. Artera iliacă externă


• În caz de ocluzie bruscă, apare gangrena până la 1/2 coapsei.
• Ocluzia lentă poate fi mult timp suportată prin instalarea unor căi
colaterale între:
 

 
79 

- ramuri ale hipogastricii, anastomozate cu ramuri ale iliacei externe


(obturatoare-epigastrică);
- ramuri ale peretelui abdominal anterior – epigastrica cranială –
anastomozate cu epigastrica caudală, cu arterele circumflexe sau
rușinoase externe, ramuri ale a.femurale.
3. Artera iliacă internă (hipogastrică)
• În caz de obstrucție sau ligatură a unei hipogastrice, sângele vine cu
același debit prin anastomoze dintre ramurile ei viscerale și parietale
cu ramurile arterei hipogastrice de partea opusă și prin anastomozele
cu artera mezenterică inferioară din peretele rectului.
¹Tabayashi K.Spinal cord protection during thoraco-abdominal aneurysm
repair. Surg Today 2005;1/35:1-6
• Există situații chirurgicale care impun ligatura bilaterală a arterelor
hipogatrice (sângerare profuză dintr-un cancer de uter inoperabil).De
regulă procedeul nu este urmat de ischemie în tot teritoriul irigat de a.
hipogastrică, întrucât se dezvoltă o bună circulație colaterală cu ramuri
ale iliacei externe, toracica internă și cu a.lombare (anastomoze prin
inosculație).
Atenție, însă! S-au descris necroze de fesă. De aceea, este preferabil
ca ligatura să intereseze doar trunchiurile anterioare ale celor 2 artere
hipogastrice, nu și trunchiul posterior, care are distribuție
extrapelvină.
4.Artera femurală
• Ocluzia ei imediat sub ligamentul inghinal, poate fi compensată prin
sângele care vine via ramurile fesiere și obturatoare extrapelviene ale
arterei hipogastrice. Este anastomoza cruciată.
• În cazul în care ocluzia a.femurale este plasată la vârful triunghiului
Scarpa, circulația colaterală se restabilește între ramurile femuralei
profunde (care aduc sânge) și ramurile arterei poplitee care preiau
sânge (articularele) precum și a.recurentă tibială anterioară.Există
aport sanghin și posterior prin ramurile fesiere anastomozate cu
ramurile musculare ale a.femurale(fig. 3.8).
• Canalul Hunter reprezintă zonă de elecţie pentru apariția plăcii de
aterom în a. femurală (zonă fixă, inextensibilă, schimbare de direcție
a vasului).
 

 
80 

Fig. 3.8 Circulaţia colaterală arterială în


trigonul Scarpa evidenţiată prin arteriografie
1. A. fesieră superioară; 2. A. circumflexă
iliacă profundă; 3. A. circumflexă femurală
laterală; 4. A. femurală profundă şi ramurile
perforante; 5. A. iliacă internă; 6. A. iliacă
externă; 7. A. obturatoare; 8. A. fesieră
inferioară; 9. A. femurală superficială.

O arteriografie normală ne arată artera femurală intrând pe sub inelul celui de al


3-lea adductor pentru a deveni arteră poplitee, care la rândul ei se bifurcă în
arteră tibială anterioară și trunchiu tibioperonier:artera tibială posterioară și
fibulară(fig.3.9). După cum se poate observa pe arteriografie,sângele circulă
nestânjenit prin marile magistrale, are puţine vase colaterale şi o bună
descărcare periferică-reţeaua de run-off.
În caz de obstrucție a femuralei și popliteei proximale, circulația colaterală
apare pe arteriografie având ca sursă ramurile perforante ale femuralei profunde,
ramul descendent al arterei circumflexe laterale și ramuri musculare care se
anstomozează cu ramuri articulare ale popliteei. Debitul nu este îndestulător,
perfuzia trunchiului tibioperonier și a celor 2 tibiale este redusă, injectarea
vaselor gambei este slabă, fiindcă aportul discontinuu prin trunchiul principal
este insuficient (fig. 3.10).

Fig. 3.9 Aspectul arteriografic normal Fig. 3.10 Aspect arteriografic în obstrucţia
    femuralei şi popliteei proximale
 
81 

Chirurgia vasculară reconstructivă cu transplant de venă safenă face să


dispară circulația colaterală, în schimb duce la o bună injectare a vaselor
gambei (fig. 3.11).
 

Fig. 3.11 Fig. 3.12

Iată un alt exemplu în care zona obstruată a fost înlocuită cu un


autotransplant de venă safenă, care în final realizează o bună injectare a
vaselor gambei(fig. 3.12) .
Există situații în care transplantul se anastomozează cu popliteea distală
care nu are permeabilă decât o tibială – acestea sunt situații extreme;ele trebuie
încercate pentru a salva membrul.
Ocluzia bruscă femuropoplitee duce în multe cazuri la gangrena
piciorului și a unei părți din gambă (fig.3.13).

Fig. 3.13 Gangrenă ischemică haluce¹

¹ Greig JD, Garden OJ. Color Atlas of Surgical Diagnosis . Mosby – Wolfe, London, 1996, p. 237
 

 
82 

Chirurgia reconstructivă arterială aorto-femuro-poplitee este astăzi


codificată și folosește proteze “în pantalonaș” sau “crossover”, precum și grefe
venoase autogene cu safena internă simple sau combinate cu o proteză(fig. 3.14
- A,B,C).

Fig. 3.14 A. By –pass aorto-femural în obstrucţia aorto-iliacă; B. Grefa încrucişată


extraanatomic femuro-femurală; C. By-pass femuro-popliteal cu proteză şi transplant de venă
safenă

5.Artera tibială anterioară


• Compresia acestei artere realizează sindromul compartimentului tibial
anterior care apare dupa un efort marcat, de regulă în sport, la tineri
neantrenați și se datorește edemului brusc din loja tibială anterioară,
factor compresiv pentru vase-inclusiv pentru vascularizația nervului
fibular profund.
Pacientul prezintă brusc semnele unei paralizii de nerv fibular (piciorul
rămâne în echin), iar în timp ischemia musculară poate evolua spre
necroză.
Tratamentul de urgență: fasciotomia decompresivă (fig. 3.15).

Fig. 3.15 Compartimentul tibial anterior


1. Fibula; 2. Compartimentul tibial anterior; 3.
N. tibial; 4. N. fibular profund; 5. Tibia; 6.
Fascia; 7. N. fibular superficial.

 
83 

III. Artera carotidă comună


• Colaterale:
- intracranian prin poligonul Willis cu artera vertebrală;
- extracranian:
• artera tiroidiană inferioară aduce sânge din subclavie la artera tiroidiană
superioară;
• artera cervicală ascendentă aduce sânge din subclavie la artera
occipitală.
De remarcat că debitul asigurat de colaterale este insuficient, aşa încât în
cazul ocluziei brusc instalate există riscul unei hemiplegii contro-laterale.

IV.Artera subclaviculară
• Obstrucția la origine dă hipotensiune în membrul superior respectiv.
Întrucât artera vertebrală poate primi retrograd sânge din poligonul
Willis, gradientul scăzut din subclavia goală poststenotică va aspira sânge
cerebral prin a.vertebrală spre arterele membrului superior. Acest sindrom
de furt arterial cerebral poate duce până la lipotimie în momentul unui
efort fizic efectuat cu membrul toracic de partea cu artera subclaviculară
stenozată(fig. 3.16).

Fig. 3.16 Sindromul de furt arterial cerebral în


obstrucţia “la origine” a trunchiului arterial
brahiocefalic
1. Crosa aortei; 2. Tr. brahiocefalic, 3. Zona de
stenoză; 4. A. carotidă primitivă dreaptă; 5.
A.vertebrale; 6. Tr. vertebro-bazilar;7. A. carotidă
primitivă stg.; 8. A. subclavie stg.

• Obstrucția subclaviculară în porțiunea interscalenică sau extrascalenică


dezvoltă circulație colaterală prin arterele intercostale anastomozate cu
rețeaua scapulară și cu ramurile circumflexe din a.axilară.
 

 
84 

V. Artera brahială (fig. 3.17).


• Obstrucția în 1/3 superioară
o colaterale care aduc sânge prin circumflexa humerală și
subscapulară în artera brahială profundă
• Obstrucția în 1/3 medie:
o Colaterale care aduc sânge prin brahiala profundă în colateralele
radioulnare.

Fig. 3.17 Circulaţia colaterală în


obstrucţia a. brahiale
1. A. circumflexă humerală; 2. A.
subscapulară; 3. A. brahială profundă.

VI. Artera splenică


Tromboza arterei splenice la distanță de splină este bine tolerată întrucât
splina primește sânge prin vasele scurte gastrice. Pentru acest motiv artera
splenică poate fi folosită pentru revascularizarea rinichiului stâng, a arterei
mezenterice superioare sau a a.hepatice.

VII. Artera hepatică


Ligatura arterei hepatice comune este tolerată datorită restabilirii
circulației prin artera gastroduodenală sau prin artera gastrică dreaptă (fig.
3.18 - A).

Fig. 3.18 A. Circulaţia colaterală după


ligatura a. hepatice commune ( ▬ ) prin
a. gastroduodenală şi a. gastrică dreaptă
1. A. hepatică proprie; 2. A. gastrică dr.;
  3. A. gastroduodenală; 4. A. frenică inf.
 
85 

Ligatura arterei hepatice proprii duce la necroză septică de ficat, adesea


mortală (fig. 3.18 - B).

Fig. 3.18 B. Circulaţia colaterală după ligatura a. hepatice proprii ( ▬ ) este dependentă în
întregime de vasele frenice inferioare
1. A. hepatică proprie; 2. A. gastrică dr.; 3. A. gastroduodenală; 4. A. frenică inf.

• Șansa supraviețuirii ține de:


o variante anatomice (arteră hepatică stângă accesorie din gastrica
stângă, arteră hepatică dreaptă accesorie din mezenterica
superioară),
o administrarea masivă și îndelungată de antibiotice cu spectru larg.

VIII. Arterele coronare


Coronara stângă se naște din aortă la nivelul sinusului Valsalva stâng și
imediat se împarte în a.interventriculară anterioară și a.circumflexă stângă, care
se termină ca arteră retroventriculară posterioară.
Coronara dreaptă se naște din aortă la nivelul sinusului Valsalva drept, se
plasează în șanțul atrioventricular și se termină cu un ram interventricular
posterior.

 
86 

• Există variante de emergență din aortă, care încurcă pe cei care practică
coronarografia;
• există variante de distribuție: tipul mixt 85%, tipul predominant stâng
7,5%, tipul predominant drept 7,5%(fig. 3.19 stânga ).
Anastomozele arterelor coronare se fac predominant la nivelul septului
interventricular, la nivelul șanțului interventricular posterior, la nivelul peretelui
infundibulului pulmonar și la nivelul auriculelor. Aceste anastomoze nu
coexistă obligatoriu la același individ și sunt făcute din ramuri subțiri. În
condiții de hipoxie prelungită, reţeaua de vase colaterale creşte întrucât la vasele
colaterale preexistente se adaugă vase neoformate (fig. 3.19 dreapta A şi B ).

Fig. 3.19 Stânga: variaţii ale teritoriilor arteriale coronare (în negru a. coronară stg.);Dreapta:
mulaj în vinilin al a. coronare dr.
A. coronară dr. – aspect normal; B. Circulaţia colaterală bogată în obstrucţia trunchiului
principal;AD: atriu dr.; VD: ventricul dr.

IX. Aorta toracică


Circulatia colaterală între ramurile arcului aortic și aorta
toracoabdominală se evidențiază în coarctația de aortă( îngustarea
congenitală a porţiunii descendente a crosei aortei) - (fig. 3.20).
Canalele arteriale folosite pentru derivarea sângelui pot ajunge la dilatații
evidente pe căile: epigastrică cranială→caudală, toracică
 

 
87 

laterală→intercostale, intercostală supremă → intercostale anterioare →


intercostale posterioare, epigastrică→lombare.

Fig. 3.20 Circulaţia colaterală între marile vase de la baza gâtului şi


vasele peretelui toracoabdominal în coarctaţia de aortă
 

B. CĂI COLATERALE ÎN SISTEMUL VENOS


Sunt mai bogate decât în cel arterial. Din punctul de vedere al circulaţiei
colaterale există trei mari tipuri de vase venoase:
a) Vase venoase fără căi colaterale capabile să reîntoarcă sângele venos spre
unul din sistemele cave:
‐ Vena retiniană
‐ Vena mezenterică superioară
b) Vase venoase cu colaterale ce asigură un debit redus de întoarcere față de
vasul obstruat:
‐ Vena cavă superioară
‐ Vena cavă inferioară
Pentru aceste două magistrale venoase obstrucția acută este greu tolerată.
c) Căi colaterale în sistemul cav superior

 
88 

1. Ligatura jugularei interne


În chirurgia oncologică a tumorilor gâtului se poate realiza exereza bilaterală
a limfonodulilor gâtului, extirpându-se în bloc ambele jugulare interne,ambele
jugulare anterioare și ambele jugulare externe (de ex. într-un cancer de laringe).
După o asemenea operaţie drenajul venos al extremității cefalice spre
inimă se face pe 3 căi principale:
a) de-a lungul venelor intracraniene → plex pterigoidian, plex faringian,
vene traheale, esofagiene spre vena vertebrală → vena subclavie →
trunchiuri venoase brahiocefalice;
b) plexuri intracraniene → plex occipital → vene cervicale ascendente →
vene subclaviculare → trunchiuri brahiocefalice;
c) sinusuri intracraniene → vene vertebrale → vene subclaviculare.
2. Obstrucția venei axilo-subclaviculare
Se poate datora unor cauze anatomice :dedublarea inserției scalenului
anterior (fig. 3.21), micșorarea marcată a defileului costoclavicular în
ridicarea forțată a brațului deasupra umărului.Clinic se constată o creştere
bruscă de volum a braţului, a cărui culoare devine eritemato-cianotică, cu o
evidentă circulaţie venoasă superficială comparativ cu partea sănătoasă
(fig.3.22 ).

Fig. 3.21

Fig. 3.22 Tromboza venei axilare


 

 
89 

Explorarea flebografică arată obstrucția venei axilare, cu tensionarea


valvelor (fig. 3.23), circulație colaterală în micile vene ale regiunii umărului cu
preluarea sângelui de către vena cefalică sau de vene ale peretelui toracic (fig.
3.24). Ridicarea factorului compresiv, pe calea axilară Ross, dă bune rezultate
(fig. 3.25).

Fig. 3.23

Fig. 3.24 Circulaţie venoasă colaterală


brahiotoracică

 
Fig. 3.25 Calea axilară Ross
 
 
90 

3. Ligatura/obstrucția trunchiului venos brahiocefalic


Întoarcerea venoasă se face prin conexiunile dintre venele jugulare externe și
anterioare, din partea blocată spre cea permeabilă (fig. 3.26).

Fig. 3.26 Obstrucţia trunchiului venos


brahiocefalic drept (8)
1. V. subclavie dr.; 2. V. comunicante
anterioare ale gâtului; 3. V. jugulară
anterioară; 4. V. jugulară externă stg.; 5. V.
jugulară internă stg.; 6. Trunchiul venos
brahiocefalic stg.; 7. V. cavă superioară
 

4. Obstrucția venei cave superioare deasupra vărsării venei azygos


Căile colaterale venoase iau drumul venelor intercostale superioare care
aduc sânge spre vena azygos și hemiazygos, apoi spre vărsarea venei cave
superioare în atriul drept (fig. 3.27). De remarcat că o parte importantă din
sânge umple plexurile vertebrale intern și extern (fig. 3.28).
Batson apreciază că suprafața de secțiune a sistemului venos vertebral
este mai mare decât cea a celor 2 vene jugulare interne.

Fig.3.28 Plexurile vertebrale


intern şi extern
 

Fig. 3.27 Obstrucţia venei cave superioare (9) deasupra vărsării venei azygos (10)
1. V. intercostală sup. dr. ; 2. V. intercostale; 3. V. azygos; 4. Anastomoze azygo-perivertebrale, 5. V. jugulară
internă; 6. V. subclavie stg; 7. V. intercostală superioară
  stg; 8. V. hemiazygos.
 
 
91 

5. Obstrucția venei cave superioare la nivelul sau sub vărsarea venei azygos.
(fig. 3.29).Sângele venos de la extremitatea cefalică și de la cele 2
membre superioare este cărat retrograd prin venele azygos și hemiazygos,
prin plexurile vertebrale și prin venele peretelui toraco-abdominal spre
sectorul cav inferior. Acest lucru este posibil datorită lipsei valvelor în
venele amintite.

Fig. 3.29 Obstrucţia v. cave superioare la nivelul vărsării v. azygos (9)


1. V. toracică internă dr.; 2. V. azygos; 3. Anastomoze venoase toracoabdominale; 4. Venele
jugulare interne; 5. V. subclavie stg; 6. Atriul stg.; 7. V. hemiazygos, 8. Vene lombare.

d) Căi colaterale în sistemul cav inferior

1. Obstrucția venei cave inferioare deasupra vărsării renalelor este greu


compatibilă cu viața (rinichii nu mai pot funcţiona normal).

2. Obstrucția venei cave inferioare sub vărsarea renalelor, dezvoltă o


puternică circulație colaterală:
‐ plexurile vertebrale (intern și extern)→vena cavă superioară
‐ venele lombare ascendente→vena azygos și hemiazygos→vena cavă
superioară
 

 
92 

‐ venele subcutanate abdominale→vena toraco-abdominală→vena


axilară→ sistemul cav superior(fig. 3.30).
Întrucât venele subcutanate sunt lipsite de valve, apare sindromul de
reflux venos în membrele inferioare, cauză de insuficiență venoasă cronică.

Fig.3.30 Circulaţia venoasă subcutanată


abdominotoracică în tromboza venei cave
inferioare (aspect flebografic)

3. Obstrucția venei iliace primitive stângi


Restabilirile de flux venos se pot produce spontan, așa ca în acest caz în care
o obstrucție venoasă iliacă stângă a fost “bypass”-ată spontan spre axul
iliofemural drept (fig. 3.31).

Fig. 3.31 By – pass spontan safeno   (stg.) – femural (dr.) în tromboza


femuro-iliacă stg.(aspect flebografic)
 
93 

Sindromul Cockett
Se datorează încrucisării venei iliace primitive stângi de către artera iliaca
primitivă dreaptă care trece pe deasupra ei(fig. 3.32). Trecerea venei iliace
primitive stângi anterior de planul dur vertebral şi posterior de peretele mult
mai gros al arterei iliace primitive drepte poate determina o stânjenire a
circulației venoase de întoarcere şi explică frecvența mai mare a
tromboflebitei profunde a membrului inferior stâng față de cel drept. În cazul
repetării tromboflebitei profunde, se poate interveni prin chirurgie vasculară,
descrucişându-se cele două vase, deci trecând artera iliacă primitivă dreaptă
pe sub vena iliacă primitivă stângă, care astfel nu mai este comprimată. Iată
rezultatul unei asemenea operații și restabilirea fluxului venos prin axul
venos femuroiliac stâng (fig. 3.33).

Fig.3.32 Sindrom Cockett (compresia


venei iliace primitive stg.)

Fig.3.33 Descrucişarea chirurgicală a a.


  iliace primitive dr. de v. iliacă primitivă stg.

   
94 

4. Obstrucția venelor profunde ale membrului pelvin


‐ Începe de regulă în sinusurile venoase ale solearului, unde există condiții
de stază venoasă în lipsa contracţiei tricepsului sural, deci aşa cum se
întâmplă cu bolnavul care stă la pat (fig.3.34).

Fig. 3.34 Procesul de tromboză venoasă începe în


sinusurile solearului

Tromboza ascensionează și poate cuprinde în întregime tot axul venos


profund al membrului inferior.
Deși tromboza este relativ frecventă, ea nu se exprimă la toți indivizii:
‐ explicația este anatomică; iată căile venoase de întoarcere ale circulaţiei
profunde (2 sau mai multe vene profunde la gambă, 2 vene la coapsă)-
(fig.3.35 - A) și superficiale (safena mică și mare) – (fig. 3.35 - B).

Fig. 3.35 Aspecte flebografice normale ale


  circulaţiei profunde (A) şi superficiale (B)
 
 
95 

‐ B.Anomaliile circulației profunde sunt destul de frecvente (în 12% din


cazuri 2 vene femurale superficiale așa încât dacă una este trombozată,
cealaltă continuă să fie permeabilă, iar în 72% din cazuri există bogate
anastomoze între vena femurală superficială și vena femorală profundă)
(Fig. 3.36).

Fig. 3.36 Flebografii ce evidenţiază variante anatomice ale trunchiului venos femuro -
popliteu
În cazul în care totuşi s-a produs tromboza axului profund, circulația
venoasă de întoarcere se face la început dezordonat, prin vene superficiale
dilatate (fig. 3.37).

Fig. 3.37 Circulaţia colaterală venoasă în


tromboza axului profund al membrului
inferior
 

 
96 

Treptat, trombusul central se reorganizează (fig. 3.38) și se


repermeabilizează. În tot acest proces , o singură structură nu se mai poate
reface şi anume valvele venoase( fig. 3.39). Sângele venos începe să
circule dar valvele lipite definitiv de peretele venei, nu mai opun nicio
rezistență așa încât, în ortostatism, coloana de sânge cade nestânjenită înapoi
până la maleole (fig. 3.40) și creează sindromul de insuficiență venoasă
cronică.

Fig. 3.38 Aspectul pe secţiune al              Fig. 3.39 Venă valvulată¹


procesului de recanalizare a trombului
venos
 

Fig. 3.40 Aspect flebografic în insuficienţa venoasă cronică


═ V. profundă avalvulată
 

 
¹ Young B, Heath JW. “ Wheather’ s Functional Histology”. V- th edit. Churchill - Livingstone, 2006, p. 150
   
97 

Ca să înțelegeți bine mecanismul, vă voi arăta o flebografie efectuată la


un bolnav cu varice recidivate. Recidiva se datora unei insuficiențe de tehnică
chirurgicală: chirurgul nu rezecase în totalitate crosa safenei interne împreună
cu ramurile ei.
Flebografia efectuată prin introducerea de substanță de contrast în vena
femurală comună ne-a arătat refluarea și în vena femurală până la prima valvă
continentă(fig. 3.41- A). În continuare, substanța opacă este oprită să reflueze în
axul profund, în schimb curge liberă în bontul safenei și în vasele colaterale
superficiale (fig 3.41- B).

Fig. 3.41 Aspecte ale flebografiei retrograde în v. femurală

 
Cred că v-am convins asupra rolului valvelor venoase pentru circulația
venoasă la membrele inferioare. Reţineţi deci că în cazul tromboflebitei
profunde, după recanalizare, singurul lucru care nu se mai evidenţiază este
aparatul valvular. Acesta face ca sângele să cadă din vena cavă superioară până
în venele maleolare. Staza venoasă este generatoare de edem, de varice
superficiale și de tulburări trofice.
Se poate spune că obstrucția venelor profunde ale membrelor inferioare
generează un sindrom obstructiv (compensat în caz de variante anatomice),

 
98 

după care apare sindromul de recanalizare, ce poate produce varice secundare –


încadrate în sindromul de supleere ( fig. 3.42).

Fig. 3.42

Răsunetul hemodinamic al acestor modificări ale circulaţiei venoase este


redat de studiul presiunii venoase la nivelul maleolelor.
În mod normal chiar dacă în ortostatism presiunea venoasă este mare, ea
scade în mers la individul cu circulaţie venoasă nestânjenită şi aparat valvular
intact,datorită rolului de pompă al contracţiilor musculare, scade mai puțin la
individul cu varice( începe să se evidenţieze insuficienţa valvulară) sau cu
sindrom post-trombotic,- și crește în cazul obstrucției acute a axului venos
profund (fig. 3.43).

Fig. 3.43
 

 
99 

5. Obstrucția venei porte


Dintre venele profunde sunt avalvulare: vena cavă superioară, vena
cavă inferioară, vena portă, venele suprahepatice, vena iliacă
primitivă, venele uterine, venele ovariene, venele pelvine.Deci, în
aceste vene circulația se produce nestânjenit în ambele sensuri.
Circulaţia portală are deci posibilitatea schimbării sensului de curgere în
funcţie de rezistenţa la curgere şi de existenţa anastomozelor porto-
cave.Obstrucţia venei porte poate avea două mari cauze:
Cauze extrahepatice:
o extensia spre vena portă a procesului de fibrozare care la
naștere obliterează total sau parțial vena ombilicală și ductul
venos,
o tromboza venei porte,
o transformarea cavernomatoasă a venei porte care este
înlocuită de o rețea de vase sinuoase.
Cauze intrahepatice:
o ciroza hepatică
În obstrucția extrahepatică prin fibroză sau tromboză, sângele portal
încearcă să ajungă la ficat prin mici vene dezvoltate în ligamentele ficatului,
prin vene comitante în pediculul hepatic.
În obstrucția intrahepatică iau o dezvoltare exagerată anastomozele
portocave (fig. 3.44):
- în partea inferioară a esofagului: între - sistemul port și venele azygos,
în jurul ombilicului: între venele portale și
venele subcutanate abdominale,
- în partea inferioară a rectului: între - vene
portale și vena iliacă internă,
- pe fața posterioară a colonului ascendent și
descendent: între venele portale și plexul venos
perirenal,
- pe fața posterioară neperitoneală a ficatului:
între vene portale și vene diafragmatice.

Fig. 3.44 Anastomoze porto-cave


A. Vena portă; B. Vena splenică; C. Vena mezenterică superioară; D. Vena mezenterică
inferioară; E. Vena cavă inferioară; F. Vena cavă  superioară; G. Vene hepatice ;1. V. gastrică
stg.(coronară); 2. V. hemoroidale superioare; 3. V. paraombilicale; 4. V. Retzius; 5. V. Sappey ;a.
  v. esofagiene; a’.sistem azygos; b. vase scurte; c. v. hemoroidale mijlocii şi inferioare; d. v.
intestinale; e. v. epigastrice.
100 

ANATOMIA CLINICA A LIMFONODULILOR ȘI VASELOR LIMFATICE

Limfonodulii pot fi:


o Superficiali
ƒ la adult se palpează doar cei inghinali
ƒ la copii toţi (cervicali, axilari, inghinali);
o Profunzi - toracici, abdominali.
• Limfa este transportată de vasele limfatice spre limfonodulii superficiali, de
la aceștia spre limfonodulii profunzi, în continuare prin canalele colectoare
finale de unde ajunge în venele mari de la baza gâtului.După cum puteţi
observa pe această schemă(fig. 3.45) vasele limfatice aferente ajung la
periferia limfonodulului iar vasul eferent pleacă din sinus. Aceste vase sunt
valvulate în cea mai mare parte, deci permit o circulaţie unidirecţională a
limfei.

Fig. 3.45 Structura nodulului limfatic ¹

• Orice adenopatie te obligă să cercetezi regiunile anatomice aferente.Uneori


leziunea care a provocat adenopatia este descoperită doar în urma
examenului atent al zonelor care drenează spre respectivul limfonodul.Există
de altfel limfonoduli patognomonici , care atestă existenţa unui proces
inflamator/infecţios sau tumoral într-un teritoriu precis.

¹ Young B, Heath JW. “ Wheather’ s Functional Histology”.


  V- th edit. Churchill - Livingstone, 2006, p. 205

 
101 

• Nu orice canal colector trece obligatoriu prin limfonodulii primei stații.


Există canale care by-pass-ează prima stație și merg direct în stația
superioară."Unele căi limfatice aferente se comportă ca marfarul, care face
haltă în toate stațiile, altele ca rapidul care oprește doar în stațiile importante,
dar duce obligatoriu până la stația terminus"(Chiricuţă).

Așa se pot explica metastaze surprinzătoare direct în limfonodulii


stațiilor II-III, fără prinderea I-ei stații .

A. ŢESUTUL LIMFATIC AL CAPULUI ȘI GÂTULUI


I. Țesutul adenoidian
Este localizat la intrarea în faringe a căilor respiratorii și alimentare,
veritabilă poartă de control, grupat în cercul limfatic Waldeyer:
• superior: amigdalele faringiene dispuse în tavanul faringelui,
• lateral: amigdalele palatine situate de o parte și de alta a istmus faucium,
• inferior: amigdala linguală situată în baza limbii.

Căile de drenaj limfatic:

1. Limfonodulul principal de drenaj al amigdalei palatine( descris de Küttner)


este situat în unghiul dintre vena jugulară internă și vărsarea trunchiului
venos tiro-linguo-facial – (fig. 3.46 – I ) .

Fig. 3.46 Ln. ai lanţului cervical profund


1. V. facială comună ; 2. Vena jugulară internă; 3. Bifurcaţia a. carotide comune; 4. M.omohioidian; I
- Ln de drenaj ai amigdalei palatine; II – Ln de drenaj
  ai limbii; III. Ln omohioidian
 
 
102 

2. Limfonodulii situați sub vârful mastoidei acoperiți de inserția mușchiului


sternocleidomastoidian primesc limfaticele de la amigdalele faringiene.

II. Limfonodulii capului şi gâtului


Sunt dispuşi într-un lanț circular şi într-un lanţ vertical.
Lanțul circular este constituit din 9 grupe de limfonoduli: occipitali,
auriculari posteriori, preauriculari, parotidieni, faciali, submaxilari,
submentonieri, cervicali superficiali, cervicali anteriori (fig. 3.47).

Fig. 3.47 Limfonoduli ai gâtului


A.Grupul orizontal superior:1.ln. submentonieri; 2. ln. submandibulari;3. ln. preauriculari; 4. ln.
retroauriculari;5. ln. occipitali ;
B 1. Grupul vertical posterior: 7.Ln. cervicali posteriori superficiali(jugulari externi); 8. ln.cervicali
posteriori profunzi (în lungul n. accesor);
B 2. Grupul vertical intermediar (jugular): 9. ln. juguloparotidieni ; 10. ln. jugulodigastrici ;11. ln.
jugulocarotidieni; 12. ln. juguloomohioidieni;
B 3. Grupul vertical anterior: 13. ln. parafaringieni ; 14. ln. paralaringieni; 15. ln. paratraheali;16. ln.
prelaringieni(Delphian);17.ln. pretraheali;
C. Grupul orizontal inferior:6. ln.supraclaviculari cu 6a. Ln.scalenici
 

 
103 

• Ln. occipitali – situați la ½ distanței inion-mastoidă, drenează zona


posterioară a pielii scalpului. Limfonodulii au un raport direct cu marele
nerv suboccipital Arnold. În caz de adenopatie poate apare o nevralgie
Arnold.
• Ln. auriculari posteriori – situați în spatele pavilionului urechii;
drenează regiunea conductului auditiv extern și pielea regiunii temporale.
• Ln. preauriculari – situați imediat în fața tragusului, superficial de fascia
parotideo-maseterină. Drenează pielea pavilionului urechii și partea
laterală a scalpului.
• Ln. parotidieni – situați în interiorul glandei parotide și pe fața profundă a
ei. Limfonodulii mai superficiali drenează regiunea sprâncenoasă, pielea
frunții, cavitatea timpanică și conductul auditiv extern, iar limfonodulii
profunzi drenează nazofarinxul și partea posterioară a foselor nazale.
• Ln. faciali – sunt dispuși superficial și profund.
Grupul superficial dispus infraorbital, buccinator și în jurul arterei faciale
primește limfa de la pleoape, nas și obraji.
Grupul profund situat în jurul arterei maxilare interne, în zona lor de
contact cu mușchiul pterigoidian extern drenează fosa temporală, fosa
infratemporală, faringele, dorsul nasului.
• Ln. submaxilari – situați la baza glandei submaxilare, obligă la exereza în
bloc și a glandei în cazul în care acești limfonoduli sunt afectați de
tubereuloză sau trebuie extirpați în cancerul de limbă.
Unul din acești limfonoduli – ln. lui Stöhr - se găsește în bucla pe care o
face artera facială sub marginea mandibulei.
Ln. submaxilari drenează părțile laterale ale nasului, unghiul intern al
ochiului, bărbia, comisurile bucale, buza inferioară, partea laterală a buzei
superioare, gingiile, părțile laterale ale limbii.
Ln. submentonieri drenează partea mediană a buzei inferioare și planșeul
cavității bucale. Primesc câteva limfatice și de la vârful limbii.
Eferenţele lanțului orizontal (circular) se varsă toate în ln. cervicali
profunzi.
Lanțul vertical este constituit din 2 lanţuri de limfonoduli superficiali şi 1
lanţ de limfonoduli profunzi.

 
104 

• Ln. cervicali superficiali posteriori se găsesc pe fața laterală a mușchiului


sterno-cleido-mastoidian, în jurul venei jugulare externe. Ei drenează
regiunea parotidiană și partea inferioară a pavilionului urechii.
• Ln.cervicali superficiali anteriori se găsesc în fața laringelui și traheei.
Unii așzați mai la suprafață sunt în relație cu vena jugulară anterioară și
drenează pielea triunghiului anterior al gâtului. Alții, așezați mai în
profunzime, sunt împărțiți în limfonoduli infrahioidieni, situați pe
membrana tirohioidiană și drenează partea anterioară a laringelui,
limfonoduli para-şi prelaringieni situați pe ligamentul cricotiroidian și
drenează laringele și glanda tiroidă și limfonoduli para- şi pretraheali,
situați în raport cu venele tiroidiene inferioare și drenează glanda tiroidă
și traheea. Trotter a arătat că limfonodulii prelaringieni sunt primii care
cresc în volum în cancerul de laringe.
• Limfonodulii cervicali profunzi, ln. relativ mari, dispuși în relație cu teaca
jugulo-carotică. Câțiva limfonoduli profunzi se găsesc în spatele
faringelui și sunt numiți limfonoduli retrofaringieni.
Lanțul cervical profund jugulo-carotic este dispus de la baza craniului la
baza gâtului.
Bifurcația carotidei comune (sau intersectarea făcută de mușchiul
omohioidian) împarte limfonodulii cervicali profunzi într-un grup superior și
altul inferior. Fiind foarte intim aderenți de vena jugulară internă o
interesează uneori și pe aceasta în procesele patologice (adenopatiile
tuberculoase) iar în caz de exereză pentru cancer naso-oro- faringian obligă
chirurgul la extirparea lor în bloc împreună cu vena jugulară internă.

Fig. 3.48 Limfonoduli importanţi în chirurgia de exereză a


cancerului naso-oro-faringian
1. Ln. subdigastric; 2. Lanţ cervical profund posterior; 3. Ln.
bifurcaţiei; 4. Ln. omohioidian; 5. Ln. subparotidian; 6. Ln.
submaxilari: ln. retrovascular; ln. prevascular; ln.
preglandular; 7. Ln. submentonieri.
 

 
105 

In fig.3.48 sunt arătaţi 3 limfonoduli profunzi mai importanţi:


Ln. principal al amigdalei palatine (ln. jugulo-digastric Küttner) situat după
cum am văzut sub unghiul mandibulei, deasupra locului unde trunchiul venos
tiro-linguo-facial se varsă în vena jugulară internă (fig. 3.46 - I)
Ln. principal de drenaj al limbii situat la nivelul bifurcaţiei arterei carotide
comune, imediat sub cornul mare al osului hioid(fig. 3.46 - II)
Ln. supra-omohioidian situat imediat deasupra încrucișării mănunchiului
vascu1o-nervos jugulo-carotic de către mușchiul omohioidian. Primește
limfatice de la vârful limbii (fig. 3.46 - III)

Fig. 3.46 Ln. ai lanţului cervical profund


1. V. facială comună ; 2. Vena jugulară internă; 3. Bifurcaţia a. carotide comune; 4.
M.omohioidian; I - Ln de drenaj ai amigdalei palatine; II – Ln de drenaj ai limbii; III. Ln
omohioidian
 

Limfonodulii cervicali profunzi drenează limfa capului și gâtului. Toată


limfa se strânge apoi în trunchiurile limfatice jugulare, care se varsă la dreapta
în unghiul diedru dintre vena subclavie dreaptă și vena jugulară intenă dreaptă,
iar la stânga în canalul toracic.

 
106 

C. DRENAJUL LIMFATIC AL EXTREMITĂŢII SUPERIOARE

Vasele limfatice ale mâinii și degetelor drenează spre limfonodulii


supratrohleeni, limfonodulii deltopectorali şi limfonodulii axilari.
I. Ln. supratrohleeni: se găsesc medial de epicondilul medial al
humerusului, superficial de fascia brahială, de-a lungul venei bazilice. Ei
drenează ultimele 3 degete și jumătatea ulnară a palmei și antebrațului și se
varsă în limfonodulii axilari.

II. Ln. deltopectorali: se găsesc dispuși în jurul venei cefalice.


Ei drenează policele și indexul, precum și jumătatea radială a mâinii și
antebrațului. Eferențele lor merg către grupul apical (infraclavicular al ln.
axilari).

III. Ln. axilari: drenează de fiecare parte regiunea mamară, membrul


superior și pielea trunchiului de la ombilic la claviculă în faţă și de la crestele
iliace la baza gâtului în spate. Sunt împărțiți în 5 grupe de noduri limfatice
(fig. 3.49):

Fig. 3.49 Limfonoduli axilari şi toracici interni


1. Grup central; 2. Grup lateral; 3. Grup posterior; 4. Grup anterior; 5. Grup
apical(ln. Halsted); 6. Ln. supraclavicular;
  7. Ln. toracici interni.
 
 
107 

1. Grupul anterior situat sub marginea anterioară a mușchiului mare


pectoral, de-a lungul vaselor toracale laterale. Drenează cea mai mare
parte a glandei mamare.

2. Grupul posterior situat de-a lungul vaselor subscapulare; drenează pielea


spatelui.

3. Grupul lateral sau brahial situat de-a lungul venei axilare, sub inserția
humerală a mușchiului mare pectoral: drenează limfonodulii
supratrohleeni.

4. Grupul central situat în grăsimea axilară, primește o parte din limfaticele


primelor 3 grupe.

5. Grupul apical sau infraclavicular situat sub vena axilară, în unghiul dintre
claviculă și prima coastă; primește direct o parte din limfaticele
membrului superior, care vin de la limfonodulii deltopectorali și o parte
din limfaticele sânului.

Eferența limfonodulilor axilari este realizată prin trunchiul limfatic


subclavicular, care se varsă la dreapta în unghiul diedru dintre vena jugulară
internă și vena subclavie, iar la stânga în canalul toracic.

D. DRENAJUL LIMFATIC AL EXTREMITATII INFERIOARE

Există o rețea limfatică superficială și una profundă.


I. Limfaticele superficiale care provin din jumătatea medială a piciorului și
gambei, urcă de-a lungul venei safene mari spre limfonodulii inghinali
superficiali.
Limfaticele superficiale care provin din partea laterală a piciorului și
gambei urcă până la nivelul genunchiului şi se varsă în limfonodulii poplitei.
II. Limfaticele profunde urcă de-a lungul vaselor spre limfonodulii poplitei
și apoi spre limfonodulii inghinali profunzi.
Limfonodulii membrului inferior sunt împărțiți în ln. poplitei și ln.
inghinali.

 
108 

1. Ln. poplitei se găsesc dispuși sub fascia poplitee. Ei primesc limfa din
partea laterală a piciorului și gambei pe calea unor vase limfatice
profunde care însoțesc vasele tibiale anterioare și tibiale posterioare.
Primesc și limfa articulației genunchiului și drenează apoi spre
limfonodulii inghinali profunzi.
2. Ln. inghinali sunt împărțiți în superficiali (deasupra fasciei cribriformis)
și profunzi (sub fascie).
a.Ln. inghinali superficiali sunt împărțiți într-un grup oblic paralel cu
arcada și un grup vertical paralel cu vena safenă mare (fig. 3.50).

Fig. 3.50 Limfonodulii inghinali superficiali şi profunzi


1. Ligamentul inghinal;2. Ln. inghinali superficiali- grupul oblic ( proximal); 3. ln.inghinali
superficiali-grupul vertical (distal ) ; 4. Ln. inghinali profunzi

Grupul oblic sau proximal primește limfa dela tegumentele peretelui


abdominal subombilical, pielea penisului, scrotului, perineului, a feselor,
mucoasa uretrei anterioare și a canalului anal, vulvei și 1/3 inferioare a
vaginului.
Grupul vertical sau distal primește limfa membrului inferior cu excepția
părții laterale a piciorului și gambei, limfa penisului, scrotului și feselor.
Sunt singurii limfonoduli din organism care pot fi palpați în mod normal
la adult.
b.Ln. inghinali profunzi se găsesc medial de vena femurală comună,
primesc limfa de la ln. poplitei, limfa glandului penian și clitoridian precum
și limfa de la ln. inghinali superficiali. Ei drenează în ln. iliaci externi.

 
109 

E. LIMFONODULII ABDOMENULUI
Sunt dispuși în două mari grupe:
- parietali
- viscerali

I. Limfonodulii abdominali parietali.


Sunt dispuși retroperitoneal, în jurul marilor vase: iliaci externi, hipogastrici,
iliaci comuni, presacrați, lomboaortici.
1). Limfonodulii iliaci externi (fig. 3.51). Sunt dispuși lateral, anterior și
medial de artera iliacă externă. Primesc limfa de la ln. inghinali, de la vasele
limfatice profunde ale peretelui abdominal anterior subombilical, de la
glandul penian și clitoridian, de la vezica urinară, de la partea superioară a
vaginei, de la colul uterin, de la mucoasa uretrală și de la prostată. Eferențele
lor se îndreaptă spre ln. iliaci comuni.
2) Limfonodulii hipogastrici (iliaci interni). Se găsesc de-a lungul arterei
hipogastrice și a ramurilor ei: uterină (prostato-deferențială), vezicală,
obturatorie. Primesc limfa de la rectul mijlociu și inferior, vezica urinară,
uretră, prostată, col uterin și porțiunea inferioară a uterului, fese. Eferențele
lor se varsă în ln. iliaci comuni.

Fig. 3.51 Grupul limfonodulilor iliaci externi Fig. 3.52 Grupul limfonodulilor iliaci comuni
1. Grupul intermediar al ln. iliaci externi; 2. V. 1. V. iliacă comună; 2. Grupul medial al ln. iliaci
iliacă externă; 3. Grupul medial al ln. iliaci comuni; 3. Grupul lateral al ln. iliaci comuni; 4. A.
externi; 4. A. iliacă externă; 5. Grupul lateral iliacă comună; 5. Grupul intermediar al ln. iliaci
al ln. iliaci externi; 6. Marginea pelvisului. comuni.
 

 
110 

3) Limfonodulii iliaci comuni (Fig. 3.52). Sunt dispuşi lateral, posterior și


medial de artera iliacă comună și primesc limfa de la limfonodulii iliaci
externi și interni. Sub bifurcația arterei iliace comune se gasește constant un
limfonodul descris de Cunéo şi Marcille,în care drenează organele pelvine.
Eferențele lor drenează spre ln. preaortici.
4) Limfonodulii presacrați. Sunt dispuşi în concavitatea sacrului de-a
lungul vaselor sacrate. Primesc limfa de la rect, porțiunea parietală
posterioară a pelvisului și drenează în ln. aortici.
5) Limfonodulii lomboaortici. Sunt mai mari, dispuși preaortic,
paraaortic drept și stâng şi retroaortic – (fig. 3.53 - A)
• Ln. pre-aortici (fig. 3.53 - B ) sunt dispuși la emergența marilor
trunchiuri arteriale viscerale și realizează grupurile de
limfonoduli celiaci, mezenterici superiori și mezenterici inferiori.
Limfonodulii preaortici primesc limfa de la tubul digestiv
subdiafragmatic (inclusiv partea supradiafragmatică a esofagului
toracic), de la ficat, splină și pancreas. Ei au ca eferențe un singur
vas limfatic: trunchiul intestinal, care este una din rădăcinile
cisternei limfatice.
• Ln. para-aortici drepți și stângi (fig. 3. 53 - C ) primesc limfa de
la ln. iliaci comuni, apoi limfatice de la peretele abdominal
lateral, rinichi, suprarenală, testicul, ovar, trompa uterină și
corpul uterin. Eferențele lor formează de fiecare parte a aortei
câte un trunchi, trunchiul limfatic lombar drept și stâng care se
varsă în cisterna limfatică.

Fig. 3.53 Limfonoduli lomboaortici


1. Grup preaortic; 2. Grup paraaortic drept; 3. Grup paraaortic
stâng; 4. Aorta
 
 

 
111 

II. Limfonodulii abdominali viscerali


Sunt plasați imediat adiacenţi sau pe peretele viscerului- ln.
juxtaviscerali-, pe traiectul pediculilor vasculari principali ai respectivului
viscer-ln. intermediari- și la emergența vasului principal din aortă -ln.
centrali-, care se confundă cu limfonodulii preaortici deja descriși.
O sistematizare amănunțită a fost făcută limfaticelor stomacului care
drenează în 16 grupe de limfonoduli, dar pentru fiecare viscer abdominal s-a
stabilit primul releu de limfonoduli (staţia I) şi al doilea releu de limfonoduli
(staţia II), pe baza cărora se structurează tactica operaţiilor radicale în
chirurgia oncologică.
Plăcile Peyer reprezintă aglomerări dense de țesut limfoid la nivelul
ileonului, mai frecvente la copil și mai rare odată cu vârsta.

F. LIMFONODULII TORACELUI

Sunt parietali şi viscerali.


I. Grupele de limfonoduli parietali: anteriori sau toracici (mamari) interni,
posteriori sau mediastinali posteriori, laterali sau intercostali și inferiori
sau diafragmatici (fig. 3.54).
 

 
112 

Fig. 3.54 Grupe limfonoduli parietali toracici


1. Reţea limfatică pleurală; 2. Ln. subscapular; 3. Ln. pectoral; 4. Ln. interpectorali; 5. Ln.
parasternal; 6. Ln. intercostali; 7. Canal toracic
 

1. Ln. toracici (mamari interni). Sunt dispuși de-a lungul vaselor toracale
interne, de regulă în primele trei spații intercostale (Du Plessis). Ei
primesc limfa de la pielea regiunii mamare și din cadranele interne ale
glandei mamare, de la structurile profunde ale peretelui abdominal
subombilical și de la fața superioară a ficatului în dreapta. Eferențele lor
se strâng într-un singur trunchi de fiecare parte, care se varsă în
confluentul venos jugulo-subclavicular.
2. Ln. mediastinali posteriori. Se găsesc în spatele pericardului în relație cu
esofagul și aorta. Spre ei drenează cea mai mare parte a esofagului
toracic, m.diafragma și partea superioară a ficatului, iar de la ei, limfa se
varsă în canalul toracic.
3. Ln. laterali (intercostali). Se găsesc în fața gâtului coastelor. La ei ajung
limfaticele din părțile laterale și posterioare ale toracelui. Eferențele din
ultimele spații intercostale ajung la cisterna limfatică, iar din cele
superioare în canalul toracic la stânga și în ductul limfatic drept.
4. Ln. diafragmatici. Sunt dispuși anterior (primese limfa de la diafragm și
de la suprafața superioară a ficatului și drenează în ln. toracici intern),

 
113 

posterior (primesc limfa de la diafragm și se varsă în ln. mediastinali


posteriori) și lateral (se găsesc la nivelul locului unde nervii frenici intră
în diafragm, drenează diafragmul și ficatul în dreapta şi se varsă în ln.
mediastinali posteriori).

Două fapte au importanţă clinică:


a) Vasele limfatice ale glandei mamare sunt valvulate, de aceea limfa
circulă unidirecțional de la glandă, în plexul limfatic subareolar și în
limfonodulii pectorali (axilari anteriori). Rețeaua limfatică dermală a
regiunii mamare este avalvulată și de aceea limfa poate circula în toate
direcțiile, depășind linia mediană sau claviculară.
b) La ln. diafragmatici ajunge lichidul peritoneal aspirat în spațiul
hepatofrenic datorită presiunii negative dezvoltate aici în expirație-, lichid
care a străbătut apoi diafragmul prin niște spații limfatice inter-musculare
(puțurile lui Ranvier) .

II. Grupele limfonodulilor viscerali se împart în ln. mediastinali superiori și


ln. peritraheobronșici.

1. Ln. mediastinali superiori. Se găsesc între trahee și arcul aortic. La ei


ajung limfatice de la trahee, esofag și cord. Eferența lor se unește cu cea a
ln. peritraheobronșici pentru a forma trunchiul limfatic
bronhomediastinal.
2. Ln. peritraheobronșici. Sunt printre cei mai voluminoși limfonoduli din
organismul uman și se împart în pretraheobronșici, intertraheobronșici și
interbronșici. La ei ajung limfaticele pulmonilor și bronhiilor. Eferența
lor se unește cu cea a ln. mediastinali superiori pentru a forma de fiecare
parte câte un trunchi bronhomediastinal care se varsă și la dreapta și la
stânga în confluentul venos jugulo-subclavicular respectiv, direct sau prin
intermediul marilor canale limfatice dela baza gâtului.

G. MARILE DUCTE LIMFATICE


Cuprind: ductul toracic, trunchiurile subc1aviculare drept și stâng,
trunchiurile bronhomediastinale drept și stâng, trunchiurile jugulare drept și
stâng, ductul limfatic drept. Toate aceste ducte sunt prevazute cu valve
bicuspide, care permit circulația într-un singur sens.
 

 
114 

Ductul toracic începe de la nivelul polului superior al cisternei limfatice


(L1-L2) și se termină la nivelul C7 în confluentul jugulo-subc1avicular
stâng. În cisterna limfatică se varsă cele 2 canale limfatice lombare drept şi
stâng- și canalul limfatic intestinal (fig. 3.55). Ductul toracic strânge limfa
din 1/2 subdiafragmatică a corpului, hemitoracele stâng, partea stângă a
capului și gâtului și membrul toracic stâng, restul este preluat de ductul
limfatic drept.
Vărsarea lor in confluentul venos jugulo-subclavicular drept și stâng este
supusă unor variații (fig. 3.56). Fluxul unidirecțional face ca, în caz de
obstrucție, embolii canceroși să rămână pe loc și să dezvolte adenopatia
supraclaviculară stângă (nodul limfaticVirchow-Troisier).De remarcat că
această adenopatie poate apare dela un cancer situat oriunde în teritoriul
aferent menţionat dar cel mai adesea punctul de plecare este un cancer
gastric sau pulmonar.

Fig. 3.55 Cisterna chyli Fig. 3.56 Vaiaţii ale vărsării ductelor limfatice
1. Cisterna limfatică; 2. Canale limfatice în confluentul venos jugulo-subclavicular
lombare; 3. Canal limfatic intestinal

 
115 

CURSUL IV
ANATOMIA CLINICĂ A NERVILOR, MENINGELOR ȘI
GLANDELOR ENDOCRINE

ANATOMIA CLINICĂ A NERVILOR


Reprezintă:
- totalitatea mijloacelor clinice prin care diagnosticăm întreruperea
influxului nervos printr-un nerv cranian sau spinal, precum și
identificarea locului unde s-a produs întreruperea;
- totalitatea mijloacelor clinice prin care identificăm nervul
răspunzător de o suferinţă algică, în vederea unei terapii ţintite.
NERVII CRANIENI
I. Nervul olfactiv - funcția olfactivă poate fi testată prin aplicarea de
substanțe cu diverse mirosuri la nivelul narinelor.
• Întreruperea continuității se poate datora unor fracturi ale fosei
craniene anterioare sau unor tumori la nivelul lobilor frontali.
• Expresia clinică a întreruperii este absența mirosului: anosmie.
II. Nervul optic - evaluarea funcției vizuale se face prin interogatoriu (îl
întrebi pe bolnav daca a constatat vreo tulburare de vedere), prin
testarea acuității vizuale (identificare de litere de diverse mărimi),
prin examinarea retinei și a discului optic cu oftalmoscopul (de reținut
că spațiul subarahnoidian se prelungește în jurul nervului optic până la
nivelul globului ocular - fig. 4.1-;orice creştere a presiunii L.C.R.va
comprima vena centrală a retinei la nivelul discului optic, ceeace duce
Fig. 4.1 Nervul optic
1.Sclera;
2.Choroida;
3.Retina;
4.Fovea centralis;
5.Discul optic;
6.Dura Mater;
7.Pia mater;
8.N. optic;
9.Spaţiul sub-arahnoidian;
10.Arahnoida;
11. Corpul vitros;
12. A. şi v. centrală a retinei
   

 
116 

la congestia venelor retiniene, edem al retinei și proeminența discului optic:


edem papilar), prin testarea câmpului vizual: se acoperă un ochi și se cere
ca, cu celalalt, să privească fix un obiect din față. Se plimbă apoi un alt
obiect la periferia câmpului vizual şi i se cere pacientului să-l identifice.
a. Nu vede obiectul din față: scotom central
b. Nu vede obiectul plimbat periferic: hemianopsie:
• hemianopsia omonimă (dreaptă sau stângă) traduce o
leziune corticală sau de tract optic și se datorește
încrucișării doar a fibrelor nazale. Deci hemianopsia
omonimă dreaptă apare în cazul unei leziuni corticale
stângi sau de tract optic stâng şi se datorează întreruperii
influxului nervos dela ochi spre scoarţă prin fibrele
încrucişate nazale stângi(care preiau excitaţiile dela câmpul
care preiau excitaţiile din câmpul retinian nazal stâng -
fig.4.2-4). Practic bolnavul nu vede atunci când i se plimbă
obiecte în dreapta câmpului vizual.
• hemianopsia heteronimă:
o bitemporală - fig.4.2(2). Se întâlnește în tumori ale
hipofizei, craniofaringiom, meningioame supraselare
care întrerup continuitatea părții mediale a chiasmei;
o binazală- fig.4.2(3). Deci pierderea vederii în
jumătatea internă a
câmpului vizual prin
interesarea fibrelor temporale
este mai rară și se întâlnește
în compresii dinspre lateral
așa ca în anevrisme ale
carotidei interne, sau în
arahnoidite optochiasmatice.

Fig. 4.2 Tipuri de hemianopsii


1.Cecitatea ochiului stg.; 2.Hemianopsie heteronimă
bitemporală;3. Hemianopsie heteronimă binazală; 4.
Hemianopsie homonimă stg.;5.– 6. Hemianopsie în
cadran

 
117 

III. Nervul oculomotor inervează toți mușchii globului ocular cu excepția


oblicului superior și a dreptului lateral. Inervează și mușchiul ridicător al
pleoapei superioare și mediază și inervația parasimpatică, care dă mioză.
• În paralizii, ochiul nu poate fi mișcat în jos, în sus și înăuntru. Globul
ocular privește lateral (strabism extern) datorită acțiunii dreptului lateral
și în jos datorită acțiunii oblicului superior.
• Se întâlnește în tromboflebitele de sinus cavernos, în tumori ale lobului
temporal, în tumori orbitare.
• Bolnavul prezintă ptoză palpebrală și dacă îi ridicăm pleoapa constatăm
midriază, strabism extern și diplopie (vedere dublă) – (fig.4.3 - A,B)

Fig. 4.3 Paralizia nervului oculomotor


A.Ptoză palpebrală; B. Strabism extern

IV. Nervul trohlear


• Inervează mușchiul oblic superior
• În caz de paralizie, ochiul privește în jos și medial, iar pacientul are
vedere dublă (diplopie). Diplopia apare în special când pacientul privește
în jos (când urcă scările).
• Paralizia de nerv trohlear se întâlneşte în aceleaşi afecţiuni ca în cazul
perechii 3.

 
118 

V. Nervul trigemen
• Rădăcina senzitivă se regăsește în toate cele trei ramuri: oftalmică,
maxilară și mandibulară ( fig. 4.4). Rădăcina motorie doar în ramura
mandibulară.
• Funcția senzitivă se testează cu vată (tactilă) și ac (dureroasă). Funcția
motorie se testează punând pacientul să-și strângă dinții - ceea ce permite
palparea mușchilor temporal și maseter.
• Leziunea de întrerupere completă a continuității dă anestezia pielii
scalpului, a conjunctivei bulbare, a 2/3 anterioare ale limbii, gingie,
obraz, buze, mucoasa palatului dur și moale, cavitate nazală(fig. 4.4 - A).
Apare și paralizia mușchilor masticatori. Lipsa de sensibilitate se oprește
exact la linia mediană, așa că atunci când pacientul bea apă, „are impresia
că paharul este spart”.
Punctele de emergență ale trigemenului (supraorbitar, suborbitar și
mentonier) sunt dureroase în nevralgia de trigemen.

Fig. 4.4 Inervaţia senzitivă a


feţei (nervul trigemen)
evidenţiată prin blocarea
chimică (alcoolizare)
A.Anestezia completă a n.
trigemen
B.Pierderea sensibilităţii
pavilionului urechii
C.Pierderea sensibilităţii în
blocarea n. mandibular
D.Pierderea sensibilităţii în
blocarea n. maxilar
E. Pierderea sensibilităţii în
blocarea ramurii oftalmice a n.
trigemen
1.Zona inervată de n.
auriculotemporal
2. Zona inervată de n.
mentonier
3. Zona inervată de n.
infraorbital

 
119 

Nervul trigemen poate fi paralizat, poate fi excitat senzitiv (nevralgia de


trigemen) sau motor (trismus).
• Cauze de paralizie: procese vasculare trombotice, tromboflebite de sinus
cavernos, tumori unghi pontocerebelos, tuberculoame, fracturi bază
craniu, leuconevraxite.
• Cauze de trismus: artrita temporo-mandibulară, tetanos, intoxicaţia cu
stricnină, afecțiuni dentare, otite, parotidite.
• Cauze de nevralgie: nevralgie esențială, nevralgii secundare.

VI. Nervul abducens (oculomotor


extern) inervează dreptul lateral:
• Pacientul nu poate îndrepta globul
ocular spre înafară
• Când privește înainte, globul ocular
deviază spre medial: strabism intern
(fig. 4.5).
• Aceleași cauze ca pentru nervul III. Fig. 4.5 Paralizia n.abducens

 
VII. Nervul facial
• Inervează motor mușchii pieloşi ai feței, inervează senzorial 2/3
anterioare ale limbii și inervează secretomotor glandele: lacrimală,
submaxilară și sublinguală.
• Testarea integrității nervului: pacientul să-și arate dinții (fig. 4.6.), să-și
închidă ochii (fig. 4.7.), testarea gustului 2/3 anterioare limbă.

Fig. 4.6 Testarea integrităţii n. facial în Fig. 4.7 Testarea integrităţii n. facial în
paralizia facială: Bolnavul îşi arată dinţii paralizia facială: Bolnavul pus să închidă
  ochii (semnul lui Bell)  
 
 
120 

• Două tipuri de leziuni:


o deasupra nucleului pontin (paralizia de tip central), care
interesează doar facialul inferior,
o sub nucleul pontin (paralizia de tip periferic) care interesează
facialul superior (temporo-facial) și inferior (cervico-facial).
Explicaţia este datorată faptului că nucleul facialului superior este conectat la
o zonă aparte a scoarţei-zona pliului curb-, iar cel al facialului inferior este
legat de zona motorie a scoarţei, în piciorul circonvoluţiei frontale
ascendente. Deaceea în leziunile zonei motorii( de ex.hemiplegie prin
accident vascular cerebral), paralizia interesează doar facialul inferior.
Paralizii faciale de tip central pot fi datorate unor tumori cerebrale,
accidente vasculare iar cele de tip periferic apar după fracturi de bază de
craniu, chirurgia parotidei.
Sediul leziunii nervului facial poate fi apreciat dupa unele asocieri (fig.
4.8): VI+VII : leziunea e în punte; VII+VIII : leziunea e în meatul acustic
intern; facial periferic + abolirea gustului 2/3 anterioare limbă : leziunea în
canalul facial; facial periferic + gust intact : leziune în gaura
stilomastoidiană.

Fig. 4.8 Schema distribuţiei nervului facial


1. Ggl. Gasser; 2. N. facial (rădăcina motorie); 3. Ggl. geniculat; 4. Marele n. pietros superficial;
5. Ggl. otic; 6. N. scăriţei; 7. Coarda timpanului; 8. Gaura stilomastoidiană; 9. Ggl. pietros;
10. Gl. submandibulară; 11. Limba; 12. Gl.parotidă; 13. Ggl. sfenopalatin; 14. N. zigomatic;
15. Gl. lacrimală
   

 
121 

VII. Nervul acusticovestibular


• Inervează utricula și sacula, sensibile la modificările statice de echilibru
şi canalele semicirculare, sensibile la modificările dinamice de echilibru;
• inervează cohlea, sensibilă la sunete.
• Tulburările vestibulare
o vertij rotator
o nistagmus
• Tulburări acustice
o acufene
o surditate de percepție
IX. Nervul glosofaringian – inervează motor mușchiul stilofaringian,
constrictorul superior, inervează secretor glanda parotidă, inervează sensitiv
faringe, amigdale, ureche medie și dă sensibilitate gustativă în 1/3
posterioară a limbii.
• Integritatea nervului poate fi evaluată prin testarea sensibilității gustative.
X. Nervul vag
• Paralizia se traduce clinic prin tulburări motorii, senzitive și vegetative.
• Leziunea unilaterală: hemiparalizie ve1opalatină, voce nazonată,
refluarea lichidelor înghițite pe nas, tulburări de fonație cu voce bitonală
(coarda vocală în poziție de semiabducție/ adducție).
Se caută reflexul velopalatin (atingerea vălului palatin determină
contracția reflexă cu ridicarea vălului)
• Leziunea unilaterală de n.recurent se testează prin laringoscopie; se poate
datora unui anevrism de crosă de aortă (pe stânga), tumoră de tiroidă,
stenoză mitrală (atriul stâng mărit, ia în cap artera pulmonară care
comprimă recurentul stâng pe aortă)- ( fig. 4.9).

Fig. 4.9 Compresie unilaterală a n. recurent


stg.
1.Crosa aortei; 2. N. vag cu n. recurent
stg.; 3. A. pulmonară stg.;4. Dilataţia atriului
stg. comprimă a. pulmonară stg ± n.
recurent stg.
   
 
122 

• Leziunea bilaterală de recurent: vorbire imposibilă, tulburări de respirație


care pot necesita traheostomie - corzile vocale imobile.
• Secţiunea chirurgicală a nervilor vagi în treimea distală a esofagului
(corespunzător esofagului toracic şi celui abdominal)-operaţia de vagotomie-,
este o metodă terapeutică folosită în tratamentul ulcerului duodenal pentru
diminuarea acidităţii gastrice.
XI. Nervul accesor
• Paralizia mușchilor sternocleidomastoidian și trapez
• Imposibilitatea rotației capului spre partea opusă
• Imposibilitatea ridicării umerilor
• Cauza: sectiuni chirurgicale accidentale, fracturi, tumori, adenopatii.
XII. Nervul hipoglos
• Bolnavul este pus să-și scoată limba. Vârful limbii trage spre partea
bolnavă, întrucât rămâne contractil m.stiloglos inervat de n.IX.
• Cauza: tumori, fracturi bază craniu, abces.

NERVII SPINALI
1). Nervul frenic
• Plex cervical profund - C3, C4, C5
• Fibre motorii, senzitive, vegetative
Durerea în umărul drept sau stâng în afecțiuni abdominale are
următoarea explicaţie: excitațiile care vin prin frenicul drept de la peritoneul
care acoperă ficatul sau colecistul, prin frenicul stâng de la peritoneul
pancreatico-splenic merg la neuronii senzitivi din ganglionii spinali (C3, C4,
C5) unde vin și excitațiile sensitive cutanate aduse de ramurile
supraclaviculare ale plexului cervical superficial. Neuronii intră într-o stare
de hiperexcitație, așa încât stimulii normali tactili și termici dela tegumentele
umărului, sunt transformați în stimuli dureroși(fig. 4.10 - 6,7).
Paralizia nervului frenic poate fi terapeutică realizând colabarea lobilor
inferiori pulmonari şi punerea în repaus a unui focar tuberculos.
Viscerele toraco-abdominale nu posedă exteroceptori pentru durere. În
cazul lor există însă durerea iradiată produsă printr-un mecanism asemănător
celui explicat mai sus la n. frenic. Astfel zonele hiperestezică cutanată
(Head) sau hiperestezică musculară (Mackensie) (fig. 4.10-2,3) care stau la
baza noțiunii de durere viscerală iradiată (fig. 4.10-1) au ca explicație
 

 
123 

traiectul comun al aferențelor senzitive venite dela piele şi dela viscerele


abdominale în ultimii nervi intercostali.Astfel ne explicăm de pildă dece
inflamaţia apendiculară la debut dă o durere periombilicală şi nu în fosa
iliacă dreaptă.

Fig. 4.10 Mecanismul durerii în umărul drept/stâng în iritaţiile peritoneale subfrenice. Zone de
hiperestezie cutanată (3) şi musculară (2).
1. Viscere abdominale; 2. Zona lui Mackenzie; 3. Zona lui Head; 4. Ggl. stelat; 5. Ggl.cervical mijlociu;
6. N. frenic;7. N. supraclaviculari
   

 
124 

2). Paraliziile plexului brahial


a. Leziunea plexală de tip superior (Erb-Duchenne)
• C5-C6 tracționate sau rupte
• Deplasarea excesivă a capului într-o parte și a umărului în partea opusă
(naștere dificilă, cădere pe umăr).
• Rezultă paralizia supraspinos, infraspinos, deltoid, biceps brahial.
• Poziția membrului superior: "chelnerul
care cere bacșiș" (fig. 4.11); anestezie pe
fața laterală a brațului şi dorsală a
antebraţului. Se constată la solicitarea de
mișcări- paralizia abducției umărului şi a
flexiei cotului pe braț; mâna este
folosibilă, dar membrul superior este
inert.

b. Leziunea plexală de tip inferior


(Klumpke)
• C8-Tl
• Mecanismul de producere -abducție
excesivă (individ care cade de la
înălțime și în cădere se agață cu mâna de
ceva)
Fig. 4.11 Paralizia Erb - Duchenne

• Coasta cervicală (fig. 4.12).

Fig. 4.12 Coastă cervicală dreaptă (negru)


→ Paralizie tip Klumpke + obstrucţie
extrinsecă a a. subclavie dr.
1. Plex brahial; 2. Coasta cervicală; 3.
Anevrism poststenotic al a.subclavie dr. ; 4.
Inserţia m. scalen anterior
 
 

 
125 

- rezultă paralizia tuturor mușchilor intrinseci ai mâinii, cu tulburări


trofice importante însoţite de un sindrom Claude Bernard-Horner (mioză,
ptoză palpebrală, enoftalmie), datorită smulgerii de fibre vegetative
simpatice comunicante (fig. 4.13).

Fig. 4.13 Sindromul Claude Bernard-Horner: mioză,ptoză


palpebrală,enoftalmie

Mâna este deformată ”în gheară” datorită hiperextensiei MF și flexiei IF.


Anestezie pe fața medială a antebraţului şi parţial a brațului. Atenție la
nervul intercostobrahial, care poate da falsa impresie că leziunea plexală nu
este totală întrucât bolnavul are sensibilitate pe fața medială a brațului.
c. Nervul axilar - C5, C6, trunchi posterior (fig. 4.14).
• luxație scapulohumerală
• presiunea cârjei în axilă
• paralizia abducției braţului + anestezie fața supero- externă braț

 
Fig. 4.14 Nervul axilar
 
126 

d. Nervul radial - C5, C6, C7, C8, T1 - trunchi posterior(fig. 4.15).


• Denumit și nervul "în spirală"
• Cel mai des este lezat în axilă și în șanțul de torsiune - mai rar la
antebraţ, la traversarea mușchiului supinator (arcada Frohse): fractura
diafizei humerale, sprijinul îndelungat al brațului pe un corp tare–
fig.4.16- (spătar de scaun,bolnav pe masa de operație căruia îi cade
brațul și se sprijină pe muchia mesei, "paralizia îndrăgostiților", etc).
• Tulburări motorii - imposibilitatea extensiei mâinii și a primei falange a
degetelor (mâna "căzută", mâna în "gât de lebadă"), imposibilitatea
extensiei și abducției policelui, imposibilitatea supinației complete,
paralizia extensiei cotului.
• Anestezie minoră – fața dorsală a mâinii

Fig. 4.15 Nervul radial


A. N. radial- traiect şi distribuţie- ; B. Mâna în “gât de lebădă“; C. Lipsa reliefului tendoanelor
extensorilor în paralizia de n. radial drept; D. Hipo-anestezie pe dorsul mâinii

Fig. 4.16 Mecanismul lezării n. radial


 
 

 
127 

e. Nervul median - C5, C6, C7, C8, Tl - trunchi secundar lateral și medial
(cordon)- (fig.4.17 - A).
• Tulburări motorii - slăbirea pronației și flexiei mâinii + imposibilitatea
flexiei ultimelor falange index și medius, pierderea flexiei și opoziției
policelui (se observă când se cere bolnavului să strângă pumnul)-
(fig.4.17 -B).
• Anestezia completă a ultimelor 2 falange police, index, medius -
(fig.4.17 -C).
• Tulburări trofice - "mână de maimuță"

Fig. 4.17 Nervul median


A.N.median- traiect şi distribuţie; B.Tulburări motorii în paralizia de n. median;
 
C.Tulburări senzitive în paralizia de n. median
 
128 

f. Nervul ulnar - C8 – Tl ( fig.4.18)


• Grifa cubitală (fig.4.18 - B)care interesează în special degetele IV-V
• Paralizia interosoşilor volari şi dorsali (fig.4.18 - C)
• Anestezie mână marginea ulnară şi degete IV – V (fig.4.18 - D)

Fig. 4.18 Nervul ulnar


A.N.ulnar- traiect şi distribuţie la palmă:1.M. adductor al policelui; 2.M. scurt flexor al
policelui;3.M. interosoşi palmari şi dorsali;4. M. lombricali III – IV; 5. M. palmar cutanat;6.
M. adductor deget V; 7. M. scurt flexor al   degetului V; 8. M.opozant deget V ; B.Grifa
cubitală; C.Deficitul interosoşilor (paralizia n. ulnar dr.); D.Hipo-anestezia digito-palmară
 
129 

3) Paraliziile plexului lombar și lombosacrat


a. Nervul femural - L2, L3, L4 (fig.4.19).
• Paralizia mușchiului quadriceps, dispariția sensibilității față internă
gambă și picior
• Cauze: plăgi tăiate, împușcate

Fig. 4. 19 A. Nervul femural-distribuţie ; B.Tulburări de sensibilitate în paralizia n. femural


1.M. psoas; 2. M. iliac; 3. M. croitor; 4. M. pectineu; 5. M. drept anterior; 6. M. vast lateral; 7.
M. vast medial;8.M. femural; 9. N. safen int.
 

b. Nervul femurocutanat lateral


• Meralgia parestezică – fața supero-externă coapsă (fig.2.41-cursul II)
• Cauze:compresia nervului la nivelul incizurii nenumite dintre cele două
spine iliace anteriooare
 

 
130 

c. Nervul sciatic - L4, L5, S1, S2, S3.


Compresia rădăcinilor în gaura de conjugare prin hernie de disc (herniază
nuc1eul pulpos)- ( fig.4.20). Simptomatologia dureroasă poate fi cantonată
la:
-lomba de aceiaşi parte şi atunci vorbim de lombalgie care poate fi
datorată:
a. întinderii ligamentului vertebral posterior cu iritarea nervului
sinu- vertebral Luschka
b. compresiunii ramurii posterioare a n. spinal ;
-poate iradia pe faţa posterioară a membrului inferior respectiv şi
atunci vorbim de sciatică , care la rândul ei se exacerbează prin manevra de
ridicare a membrului inferior dela planul patului (manevra Lasègue) –
(fig.4.21) şi se însoţeşte de turburări motorii obiectivate prin mersul dificil
pe călcâie(semnul Alajouanine-Thurel în cazul unei compresii pe rădăcina
L5) sau mersul dificil pe vârfurile degetelor( semnul Roger-Chiray din
compresia pe rădăcina S1) – ( fig.4.22).

Fig. 4.20 Hernie de disc: stg.-laterală;dr. -mediană Fig. 4.22 Examinarea mersului pe
călcâi – compresiune pe L 5- şi pe
vârfuri – compresiune S 1
 

Fig. 4.21 Manevra Lasègue sensibilizată


  prin dorsi - flexia piciorului

 
131 

Lezările trunchiului n.sciatic - plăgi, fracturi, luxații șold, injecții prost


plasate. Cel mai frecvent lezat este trunchiul ce dă nervul fibular comun –
paralizia extensori laba piciorului cu stepaj. Evoluție spre varus equin
(fig.4.23).

Fig. 4.23 Poziţia piciorului în paralizia n. sciatic

 
Leziunile ramurilor terminale ale n.sciatic:
• nervul fibular comun: relația cu gâtul peroneului îl face vulnerabil
la compresiune, inclusiv cea printr-un ghips prea strâns;
• nervul tibial: - deformația piciorului în calcaneo-valgus.
Compresia nervului în canalul tarsian( vezi fig.2.42 cursul II) poate
duce la mal perforant plantar(ulceraţie cronică indoloră observată cu
precădere la bolnavii suferinzi de polinevrită alcoolică sau diabetică) ;
• tulburările de sensibilitate: fața externă a piciorului (pentru
n.fibular) și planta (pentru n.tibial) - (fig.4.24).

Fig. 4.24 Tulburări de sensibilitate în paralizia n.


  (b)
fibular comun (a) şi n. tibial
 
 
132 

ANATOMIA CLINICĂ A MENINGELOR

Dura mater, arahnoida, pia mater


• cerebrală(fig.4.25)
• spinală
Dispoziția și raporturile cu sinusurile venoase și cu rădăcinile nervoase.

Fig. 4.25 1. Piele, 2. Ţes. conjunctiv; 3. Periost; 4. Tabla externă a osului parietal; 5. Diploe; 6.
Tabla internă a osului parietal; 7. Foiţa endosteală a durei mater; 8.Foiţa meningeală a durei mater;
9. Arahnoida; 10. V. cerebrală în spaţiul subarahnoidian; 11. Pia mater; 12. Cortex cerebral; 13.
Sutura sagitală; 14. Vena emisară; 15. V. diploică; 16. Sinus sagital superior; 17 .Granulaţii
arahnoidiene; 18. A. cerebrală în spaţiul subarahnoidian; 19. Falx cerebri; 20. Sinus sagital inferior

1.Localizarea unei hemoragii intracraniene


a. Hemoragia extradurală - rezultă
din lezarea arterei meningee
medii (mai ales a ramurii
anterioare – (fig.4.26).

Fig. 4.26 Hemoragia extradurală


1. Şanţul central; 2. Eminenţa parietală; 3.
Ramura posterioară a a. meningee medie; 4.
A. temporală superficială, 5. Trigonul
suprameatal; 6. Ramura anterioară a a.
  meningee medii

 
133 

Sângele dezlipește stratul meningeal al durei mater, iar hematomul


comprimă girul precentral cu aria motorie(fig.4.27 A şi B)

Fig. 4.27 A.Hematom extradural ; B. Hematom extradural – CT scan


1. Creier ; 2. Cutia craniană; 3. Dura mater; 4. Hematom extra-dural ¹

Gaura de trepan salvatoare se aplică la 4 cm. deasupra mijlocului arcadei


zigomatice şi este urmată de craniotomie pentru identificarea sursei de
sângerare care este fie legată,fie obturată cu un clip, fie
electrocoagulată(fig.4.28 A şi B ).

Fig. 4.28 Evacuarea hematomului extradural ¹


A. Poziţionarea găurilor de trepan pentru B. C- creier; H – hematom; VT – volet
realizarea voletului temporal temporal

¹ Greig JD, Garden OJ. Color Atlas of Surgical Diagnosis . Mosby – Wolfe, London, 1996,p.321, 322, 323
 

 
134 

b. Hemoragia subdurală - rezultă din ruptura unei vene cerebrale superioare


la punctul ei de intrare în sinusul sagital superior (fig.4.29 linia x).

Fig. 4.29 Hemoragia subdurală


1. Piele, 2. Ţes. conjunctiv; 3. Periost; 4. Tabla externă a osului parietal; 5. Diploe; 6. Tabla internă
a osului parietal; 7. Foiţa endosteală a durei mater; 8.Foiţa meningeală a durei mater; 9.
Arahnoida; 10. V. cerebrală în spaţiul subarahnoidian; 11. Pia mater; 12. Cortex cerebral; 13.
Sutura sagitală; 14. Vena emisară; 15. V. diploică; 16. Sinus sagital superior; 17 .Granulaţii
arahnoidiene; 18. A. cerebrală în spaţiul subarahnoidian; 19. Falx cerebri; 20. Sinus sagital inferior
 

Sângele se acumulează între:


• Dura mater
• Arahnoida (fig.4.30).

Fig. 4.30  Hematom subdural ¹


1. Creier, 2. Cutia craniană; 3. Laceraţia
substanţei cerebrale; 4. Hematom subdural; 5.
Dura mater

¹ Greig JD, Garden OJ. Color Atlas of Surgical Diagnosis . Mosby – Wolfe, London, 1996, p. 324
 

 
135 

Cauza este o lovitură în regiunea frontală sau occipitală care provoacă o


deplasare excesivă antero-posterioară a encefalului în cutia craniană.
Acest traumatism este mai frecvent decât ruptura arterei meningee medii
și poate fi reprezentat de o lovitura de mica intensitate, dar bruscă.
Sângele extravazat se acumulează în spațiul subdural (în aproape 50% din
cazuri, bilateral).
Viteza de acumulare dă caracterul acut sau cronic al urmărilor
traumatismului.
c. Hemoragia subarahnoidiană rezultă din ruptura unui anevrism al
arterelor din poligonul Willis (fig.4.31 ) sau din ruptura unui angiom.
Simptomatologia - cu debut brusc, include cefalee, redoarea cefii și
pierderea cunoștinței. Diagnostic – lichid cefalo-rahidian sanghinolent la
puncția lombară.

Fig. 4.31 Anevrism cerebral ¹


→ : Anevrism al arterei comunicante posterioare
(aspect angiografic )
 
d. Hemoragia cerebrală se datorește rupturii peretelui subțire al arterei
lenticulo-striate, ramură a arterei cerebrale medii. Hemoragia se produce
în jurul unor fibre vitale corticobulbare sau corticospinale din capsula
internă → hemiplegie opusă. Pot exista și alte sedii ale hemoragiei
cerebrale.

¹ Greig JD, Garden OJ. Color Atlas of Surgical Diagnosis


  . Mosby – Wolfe, London, 1996, p.324, p.313

 
136 

2.Venele emisare – nu au valve şi conectează venele din interiorul cutiei


craniene cu cele ale capului, gâtului și feței (fig.4.32 punctul 14).

Fig. 4.32 Hemoragia subdurală


1. Piele, 2. Ţes. conjunctiv; 3. Periost; 4. Tabla externă a osului parietal; 5. Diploe; 6. Tabla
internă a osului parietal; 7. Foiţa endosteală a durei mater; 8.Foiţa meningeală a durei mater;
9. Arahnoida; 10. V. cerebrală în spaţiul subarahnoidian; 11. Pia mater; 12. Cortex cerebral;
13. Sutura sagitală; 14. Vena emisară; 15. V. diploică; 16. Sinus sagital superior; 17 .Granulaţii
arahnoidiene; 18. A. cerebrală în spaţiul subarahnoidian; 19. Falx cerebri; 20. Sinus sagital
inferior

a. Vena din foramen cecum - leagă partea de început a sinusului sagital


superior (longitudinal superior) cu venele rădăcinii nasului și ale
sinusului frontal.
b. Vena oftalmică - este o largă venă emisară care conectează vene
supraorbitale, frontale și anguloorbitale cu sinusul cavernos.Plăgi
infectate ale scalpului și feței pot difuza spre venele intracraniene, dând
tromboflebită intracraniană cu urmări deosebit de grave. Practic se
delimitează între rădăcina nasului şi cele două extremităţi ale comisurei
buzelor un triunghiu „noli me tangere”, deci unde nu se apasă pentru
evacuare nici unui furuncul,oricât ar părea de mic
c. Vena mastoidiană - conectează vena auriculară posterioară cu sinusul
transvers.
d. Venele din foramen lacerum și foramen ovale - conectează sinusul
cavernos cu plexul venos pterigoidian.
.
 

 
137 

ANATOMIA CLINICĂ A GLANDELOR ENDOCRINE

Glanda hipofiză
• Podeaua este formată de tavanul sinusului sfenoid - (fig.4.33-A,B).

Fig. 4.33 Glanda hipofiză pe secţiune sagitală(A) şi frontală(B).


A. 1. Lob anterior; 2. Infundibulul; 3. Tuber cinereum; 4. Lobul posterior, 5. A.
cerebrală posterioară; 6. Sinus sfenoidal; B. 7. Sinusul cavernos; 8. N. oculomotor;
9. N. trohlear; 10. N. oftalmic; 11. A. carotidă internă; 12. N. abducens

• 4 sinusuri venoase formează un pătrat care înconjoară glanda - sinusul


cavernos drept și stâng și sinusul intercavernos anterior și posterior. În
peretele lateral al sinusului cavernos se găsesc perechile III, IV de nervi
cranieni, ramura oftalmică a perechii a V-a, perechea a VI-a și artera
carotidă internă – (fig. 4.33-B)
• Deasupra glandei sunt hipotalamusul, corpii mamilari, tuber cinereum,
infundibulul şi chiasma optică(fig.4.33-A). Chiasma are diferite poziţii
faţă de hipofiză, lăsând un spatiu între ea şi -dorsum sellae. In caz de
tumoră de hipofiză, varianta A este cea in care hemianopsia bitemporală
apare cel mai precoce (fig.4.34).

Fig. 4.34 Poziţiile chiasmei


optice faţă de hipofiză
1.Apofizele clinoide
anterioare;
2. Chiasma optică;
3.Infundibul;
4. Dorsum sellae.
   

 
138 

Ce alte semne mai prezintă tumorile de hipofiză:


o compresia pe oculomotor Æ diplopie
o închiderea găurii Monro (orificiul dintre ventriculii laterali) Æ
hidrocefalie
o balonizarea șeii turcești vizibilă pe radiografia craniană de profil.

Glanda tiroidă - rapoarte


• Fața medială a glandei tiroide este în raport cu 2 organe: traheea (cu care
are raporturi conjunctive strânse-) și esofagul; cu doi nervi: recurentul
(care inervează toți mușchii laringelui cu excepția mușchiului
cricotiroidian) și nervul laringeu extern și cu doi mușchi (constrictorul
inferior al faringelui și mușchiul cricotiroidian)- (fig.4.35).Faptul că
glanda tiroidă este unită cu traheea prin ligamentele Sappey-Gruber ne
explică dece glanda se mobilizează odată cu blocul laringo-traheal în
cursul actului de deglutiţie.

Fig. 4.35 Rapoartele mediale ale glandei tiroide


1. N. laringeu superior (ramura medială ); 2. N. laringeu superior (ramura laterală ); 3. M.
cricofaringian; 4.M. cricotiroidian; 5. A. şi n. laringeu recurent; 6. M. constrictor inferior al
faringelui
   

 
139 

• Glanda tiroidă este acoperită de o dedublare a fasciei pretraheale care


face parte în continuitate din fascia gâtului (fig.4.36). Sub această
dedublare, numită falsa capsulă a tiroidei, există un strat conjunctiv
propriu tiroidei care trimite septuri intraglandulare și sub care vasele
tiroidiene arborizează. Acest strat este numit capsula adevărată a
tiroidei. Enucleerea tiroidei în timpul operației de tiroidectomie se face în
planul de clivaj dintre capsula falsă și cea adevărata a tiroidei.

Fig. 4.36 Capsula glandei tiroide


1. Foiţa musculară a fasciei gâtului; 2. Foiţa viscerală a fasciei gâtului – capsula chirurgicală
(falsă); 3. Capsula adevărată a gl. tiroide; 4. V. tiroidiană mijlocie.

• Glanda tiroidă posedă o vascularizaţie extrem de bogată asigurată de


artera tiroidiană superioară( ramură a a. carotide externe) şi de artera

 
140 

tiroidiană inferioară (ramură a a. Subclaviculare - direct sau prin


intermediul trunchiuluii arterial tiro-bicervico-scapular).
Glandele paratiroide în număr de patru se găsesc dispuse:
• Perechi de fiecare parte, pe faţa posterioară a lobilor tiroidieni (fig.4.37).

Fig. 4.37 Glandele paratiroide (aspect după piesă anatomică)¹

• Pot fi lezate în cursul tiroidectomiilor generând hipoparatiroidism.


Hiperparatiroidismul rezultă din tumorile sau hiperplazia paratiroidelor.
Extirparea adenoamelor se face pe cale cervicală, dar în 1% din cazuri
glandele paratiroide se pot găsi şi în torace.
Glandele suprarenale sunt dispuse diferit la dreapta şi la stânga
deasupra rinichilor:
• Suprarenala dreaptă - pălărie pe creștetul capului
• Suprarenala stângă - pălărie pe sprânceană
• 3 surse arteriale
o A. frenică inferioară
o A. renală
o Aorta abdominală
¹ Dellatre JF, Flament JB, Palot JP, Pluot M Les variations
  des parathyroides .Nombre, situation et
vascularisation artérielle. Étude anatomique et applications chirurgicales. J Chir 1982, 11/119, p. 633 -641
 
141 

• Câte 1 venă
o Vena suprarenală dreaptă Æ V.C.I.
o Vena suprarenală stângă Æ Vena renală stângă ( fig.4.38)

Fig. 4.38 Vascularizaţia glandelor


suprarenale
1. Gl. suprarenală stg.; 2. A.
suprarenală inf. dr.; 3. A. frenice inf.
; 4. A.suprarenală sup.stg.; 5. Gl.
Suprarenală stg.; 6. A. suprarenală
mijl. stg.; 7. V. suprarenală stg.; 8.
V. renală stg. ; 9. Aorta; 10. V. cavă
inferioară

Tumora cea mai frecventă este feocromocitomul (plecat din medulară).


Hiperproducția de catecolamine se poate produce și din paraganglioni (organele
cromafine Zuckerkandl)- ( fig.4.39 ). Adenomul de corticosuprarenală, mai rar
întâlnit, este responsabil de sindromul de hiperaldosteronism primar
Conn.Diagnosticul de tumoare de suprarenală se pune pe baza examenelor
CT sau RMN la care se adaugă cercetarea biochimică specifică. În rare cazuri
tumorile de suprarenală sunt non-secretante.

Fig. 4.39 Organele cromafine Zuckerkandl


(negru) . Ţesutul cortical ectopic (haşurat).
 

 
142 

CURSUL V
ANATOMIA CLINICĂ A TORACELUI
Vom trata:
-Conţinătorul cutaneo-musculo-osos
-Conţinutul visceral şi anume plămânii înveliţi de pleură şi
mediastinul.

A. CONȚINĂTORUL

Cutia toracică este alcătuită din:


• Peretele sterno-costo-vertebral învelit pe dinafară cu mușchi, țesut
subcutanat și piele și pe dinăuntru cu fascia endotoracică. Pe acest perete
se proiectează la suprafaţa tegumentelor- viscerele toracice.
• Deschizătura toracică superioară care face legătura cu gâtul și cu hilul
membrului toracic.
• Deschizătura toracică inferioară, închisă în cea mai mare parte de
mușchiul diafragm.

I. Peretele sterno-costo-vertebral
• 12 vertebre toracice, 12 perechi de coaste, 10 perechi de cartilagii costale,
stern .
• Mușchi intrinseci: intercostal extern, intern, intimus.
• Mușchi extrinseci: trapez, mare dorsal, mare pectoral, mare dințat și
mușchii mici.
• Fascia endotoracică: se continuă în jos cu fascia endoabdominală, în sus
cu fascia prevertebrală -posterior și cu fascia Sibson -anterior (țesutul
conjunctiv suspensor al domului pleural).
Repere:corespondenţe profunde

-Manubriul sternal → marginea inferioară a celei de a doua vertebre


toracale.Dinspre ventral spre dorsal întâlnim trunchiul venos
brahiocefalictâng, trunchiul arterial brahiocefalic drept +/- timus +/- gușă
plonjantă (fig. 5.1 -7,11).
 

 
143 

Fig.5.1 Formaţiunile profunde din spatele


peretelui sterno-costal
1. Ansa hipoglosului; 2. V. jugulară int. dr.; 3. V.
cervicală; 4. A. carotidă primitivă stg.; 5. Tiroida;
6. V. subclavie stg.; 7. Tr. venos brahiocefalic.
stg.; 8. V. tiroidiană inf. dr.; 9. V. toracică int. dr.
;10. V. cavă superioară; 11. Timus ;12.Trunchiul
arterial brahio-cefalic
 

-Unghiul sternal Louis → marginea inferioară a celei de-a 4-a vertebre


toracice. Acest plan reprezintă limita inferioară a etajului superior al
mediastinului, care este mărginit superior de linia oblică ce leagă manubriul
de T1 (fig. 5.2).Unghiul sternal Louis corespunde în profunzime bifurcației
traheei, locului unde cele 2 funduri de sac pleural drept și stâng vin in
contact, locului unde începe arcul aortic anterior și unde acesta se sfârșește
pe un plan posterior (punctul cel mai înalt al crosei aortei este sub manubriul
sternal)- (fig. 5.3 - 3,4,8).

Fig. 5.2 Împărţirea mediastinului Fig. 5.3 Secţiune sagitală prin torace
1. Mediastinul superior; 2. Mediastinul 1. Furculiţa sternală; 2. Tr. venos
inferior; 3. Mediastinul posterior; 4. brahiocefalic stg.; 3. Timusul; 4. Crosa aortei;
Diafragmul; 5. Mediastinul mijlociu; 6. Corpul 5. Atriul stg.; 6. Ventriculul dr.; 7. Esofag; 8.
sternal; 7. Mediastinul anterior; 8. Unghiul Trahee
sternal; 9. Manubriul sternal
 

 
144 

• Joncţiunea xifo-sternală se află la nivelul T9-T10 (fig. 5.2).


Cel mai frecvent fracturate sunt coastele mijlocii la nivelul unghiului
posterior,datorită accentuării curburii lor în urma impactului. Primele 2
coaste (protejate) și ultimele 2 coaste (flotante) sunt cele mai rar fracturate.

II.Topografia pleuro-pulmo-cardiacă
Linii anterioare verticale (Fig. 5.4).:
• linia medio-sternală
• sternală-strict la marginea sternului
• parasternală-la două laturi de deget de marginea sternului
• medioclaviculară
Linii laterale verticale (Fig. 5.5) convenţionale:
• axilară anterioară-prin marginea laterală a m.mare pectoral
• axilară medie-prin vârful axilei
• axilară posterioară-prin marginea laterală a m. mare dorsal

Fig. 5.4 Liniile anterioare


Limita pleurală- trasată continuu,
Limita pulmonară- trasată punctat
I – l.sternală ;
II – l.parasternală;
III ‐ l. medioclaviculară                          

Fig. 5.5 Liniile laterale


Limita pleurală – trasată
continuu; Limita pulmonară –
trasată punctat
I – L. axilară anterioară; II – L.
axilară medie; III – L. axilară
posterioară

 
145 

Linii posterioare verticale (fig.5.6):


• linia spinoasă
• paravertebrală-două degete lateral
• scapulară-prin vârful scapulei

Fig. 5.6 Liniile posterioare


Limita pleurală – trasată continuu; Limita
pulmonară – trasată punctat
IV –Linia scapulară; V – Linia paravertebrală

• Hilurile pulmonare :
-linia paravertebrală spațiile 4,5 şi 6
(fig.5.7 )

Fig. 5.7 Regiunea toracică posterioară - proiecţia hilurilor pulmonare


1. Crosa canalului toracic; 2. Lobul pulmonar sup. stg. ; 3. Crosa aortei (deasupra hilului
pulmonar stg); 4. Scizura interlobară stg.; 5. Bronhia stg; 6. Aorta toracică; 7. Pleura parietală;
8. Limita pulmonului; 9. Lobul pulmonar inf. stg.; 10. Orificiul esofagian al diafragmei (T 10); 11.
Marginea inf. a pulmonului stg; 12. Orificiul aortic al diafragmei (T 12); 13. Fundul de sac
pleural stg.; 14. Traheea; 15. Esofagul; 16. Lobul pulmonar sup. dr.; 17. Crosa venei azygos(
deasupra hilului pulmonar dr.); 18. Scizura interlobară dr. (fisura oblică); 19. Bifurcaţia traheală;
20. Scizura orizontală (accesorie); 21. Lobul pulmonar mediu dr.; 22. Bronhia dr. ; 23. Lobul
pulmonar inf. dr.; 24. Marginea inf. a pulmonului dr. ; 25. Fundul de sac pleural dr.; 26. Cisterna
chyli (Pecquet)  
 
 
146 

• Fundurile de sac pleurale


o Linia medioclaviculară – spațiul VIII
o Linia axilară medie – spațiul X
o Linia paravertebrală – spațiul XII
• Limita inferioară a celor doi pulmoni este cu două coaste mai sus
• Cordul se înscrie într-un patrulater neregulat: cart.coastei III dr. – coasta
VI dr. - sp. V intercostal stg- cart.coastei II stg. (fig.5.8), care corespunde
cu matitatea cardiacă relativă.

Fig 5.8 Proiecţia ariei cardiace

III. Topografia viscerelor supramezocolice


• Ficatul C V - IX Fig (fig.5.9)
• Splina C X

Fig. 5.9 Matitatea cardiacă şi


proiecţia la perete a plămânilor şi
viscerelor abdominale superioare
1. Conturul plămânului stg.; 2.
Matitatea cardiacă relativă; 3.
Matitatea cardiacă absolută; 4.
Conturul diafragmului; 5. Spaţiul
semilunar Traube; 6. Splina; 7. Marea
curbură gastrică; 8. Marginea inf. a
ficatului; 9. Ficatul; 10 . Conturul
plămânului dr.
 

 
147 

• Rinichiul coasta XII (fig.5.10)


Fig. 5.10 Proiecţia rinichilor pe
peretele toracic posterior
1. Lanţul simpatic paravertebral
toracic stg.; 2. Marginea inf. a
plămânului stg.; 3. Gl. suprarenală
stg.; 4. Orificiul diafragmatic al lanţului
simpatic; 5. Fundul de sac pleural
stg.; 6. Bazinetul renal stg. situat în
patrulaterul Bazy – Moyrand;
7.Marginea laterală a masei
sacrolombare; 8. Aorta abdominală;
9. Conul medular; 10. Ureterul lombar
stg.; 11. Lanţul simpatic paravertebral
stg.; 12 Bifurcaţia aortei; 13. N.
splanhnici mare şi mic dr.; 14. Gl.
suprarenală dr.; 15. Cisterna chyli
(Pecquet); 16. A. renală dr.; 17.
Ligamentul lombocostal dr.(Henlé);
18. Spaţiul Grynfelt; 19. Ureterul
lombar dr.; 20 Spaţiul Petit; 21.
Proiecţia v. cave inf. care acoperă
lanţul simpatic paravertebral dr.

IV. Spaţiile intercostale (fig.5.11)


Sunt mai largi sus decât jos, mai largi anterior decât posterior.
• Arterele intercostale anterioare sunt ramuri ale a.toracice interne și
a.musculofrenice.
• Arterele intercostale
posterioare sunt ramuri
ale arterei subclavie și
aortei.
• Fig. 5.11 Spaţiile intercostale
1. Ram posterior; 2. N. spinal; 3. N.
intercostal; 4.Ram muscular; 5.
Ramuri pentru pleura parietală; 6.
Ram cutanat lat.; 7. Ram cutanat ant.;
8. Aorta toracică; 9. A. intercostală
post.; 10. M. intercostal ext.; 11. M.
subcostal; 12. M. intercostal int; 13.
M. intercostal intim;14. Ram cutanat
lateral; 15. A. intercostală ant.; 16. A.
  toracică int.; 17. Ram perforant; 18.
M. sternocostal
 
148 

• Nervii intercostali: ram anterior nervi spinali


: VAN craniocaudal în șanțul subcostal
• Puncția pleurală: linia axilară medie- pe marginea superioară a coastei- în
plină zonă de matitate (fig.5.12).

Fig. 5. 12 Puncţia pleurală


1. Pielea; 2. Fascia superf.; 3. M. dinţat
ant.; 4. M. intercostali; 5. M. transvers
toracic; 6. Pleura parietală; 7. Cavitatea
pleurală; 8. Pleura viscerală

• Infiltrația nerv intercostal: linia paravertebrală sau axilară - marginea


inferioară a coastei păstrând contactul cu osul până ajungem imediat sub
el;înainte de a injecta anestezicul se aspiră ( fig.5.13).În cazul fracturii de
coastă se infiltrează nervul corespunzător şi cei doi adiacenţi.

 
Fig. 5.13 Infiltraţia nervului intercostal
 
 
149 

Particularități anatomoclinice ale nervilor intercostali:


• Nervul intercostobrahial inervează pielea internă a brațului și poate
induce în eroare la examenul clinic în rupturile totale de plex brahial
(sugerând o leziune incompletă).
• Sub claviculă inervația senzitivă a pielii este dată de nervii
supraclaviculari (plexul cervical superficial C3-C4) și imediat adiacent cu
ei de ramura senzitivă T2. O leziune medulară (C7, T1) nu are
corespondent cutanat al nivelului ei la torace, ci la membrul toracic
( fig.5.14).

Fig.5.14 Distribuţia nervilor cutanaţi toracoabdominali


 
 

 
150 

• Nervii intercostali inervează și pielea abdomenului: T7 în zona


apendicelui xifoid, T10 în regiunea ombilicală, T11 și T12 -tegumentele
2/3 superioare ale spațiului subombilical.
• Nervii intercostali T6-T10 inervează motor partea periferică a
diafragmului, iar nervul frenic inervează motor partea centrală a
m.diafragm (fig.5.15- a).
• În caz de iritație a pleurei diafragmatice în unghiul costofrenic, durerea
iradiază pe traiectul T6-T10, deci dela apendicele xifoid până la ombilic
(fig.5.15- b ).

Fig. 5.15 a. Inervaţia motorie a diafragmului;


b. Iradierea durerii în iritaţia pleurei
  diafragmatice

 
151 

V. Regiunea mamară
• Din punct de vedere chirurgical glanda mamară se întinde de la claviculă
- superior, până la linia sternală - medial, apoi coasta a VII-a - inferior și
marginea m.dorsal mare - lateral.
• Cea mai frecventă localizare a cancerului de sân este în cadranul
superoextern, în prelungirea axilară a lui Spencer, care străbate fascia
axilară prin foramenul lui Langer (fig.5.16).
• Țesutul conjunctiv subcutanat este structurat fibroelastic în niște
tractusuri, care se inseră pe claviculă și suspendă sânul (ligamentele
Cooper)- (fig.5.17).

Fig. 5. 16 Fig. 5.17

Parenchimul este făcut din 15-20 lobi care au tot atâtea canale
galactofore.
În spatele sânului - bursa prepectorală Chassaignac, care desparte glanda
de fascia pectoralului mare.
În cancerul de sân, infiltrarea
ligamentului Cooper dă retracții, iar
obliterarea bursei retromamare dă
fixitate (fig.5.18).

Fig. 5.18 1. Spaţiul retromamar, 2. Neoplasm


cu infiltraţie a bursei retro-mamare; 3. M.
pectorali(mare şi mic); 4. Ligam .Cooper;
a- modificarea conturului datorită scurtării ligam.
Cooper; b- retracţia porţiunii super. a
mamelonului datorită scurtării ductelor ; c -
obliterarea spaţiului retromamar
 
 

 
152 

Drenajul venos este realizat de curentul venos lateral (vena toracică


laterală → v.axilară) și curentul venos medial (vena toracică medială → vena
subclavie) ( fig.5.19).

Fig. 5. 19 Căile de drenaj venos ale


sânului
1. V. axilară; 2. V. toracoacromială; 3.
V. toracică internă; 4. V. toracică
laterală

Aceste 2 curente venoase explică posibilitatea metastazării venoase în


cancerul de sân, care se poate face spre vena axilară → vena cavă superioară
și apoi spre plamân, spre vena subclaviculară, vena vertebrală, plexuri
vertebrale → vertebre sau spre vena azygos, anastomoze portocave, vena
portă → ficat( fig.5.20).
Fig. 5.20 Secţiune transversală
prin sânul drept . Căile de drenaj
venos
A. Drenajul medial prin v.
toracică internă spre inima
dreaptă; B. Drenajul posterior
spre plexurile venoase
vertebrale, C. Drenajul lateral
spre v. intercostale, v.
epigastrice superioare şi ficat; D.
Drenajul lateral superior prin v.
axilară spre inima dreaptă
 

 
153 

Drenajul limfatic se face spre plexul subareolar și apoi prin trunchiurile


limfatice superior și inferior spre limfonodulii axilari anteriori ( fig.5.21 - A).
Stațiile chirurgicale ale dispoziţiei limfonodulilor se împart în funcție de poziţia
lor faţă de m. mic pectoral în stația I, II și III ( fig.5.21 - B).

Fig. 5.21 A. Drenajul limfatic al sânului;B. Staţiile ln. în relaţie cu m. mic pectoral
1. Ln. mamari ext.(pectorali); 2. Ln. axilari post.(scapulari); 3. Ln. axilari centrali; 4. Ln. axilari
mediali; 5. Ln. subclaviculari (axilari); 6.Ln. interpectorali (Rotter); 7. Ln. mamari (toracici )
interni; 8. V. axilară; 9. M. mic pectoral

Importantă este calea transpectorală și drenajul sectoarelor mediale spre


limfonodulii toracali mediali. După Handley, 50% din cancerele cadranelor
mediale dau metastaze în limfonodulii toracali mediali( mamari interni).
Clinica retracției în cancerul de sân (fig.5.22):
Fig. 5.22 Schema retracţiilor în
cancerul de sân
A.Retracţia pielii datorită tracţiunii
exercitate de către ligamentele
Cooper; B. Retracţia mamelonului
consecutiv retracţiei canalelor
galactofore; C. “Coaja de
portocală” datorată obstrucţiei
limfatice
1.Ducte galactofore; 2. Retracţia
pielii; 3. Cancer; 4. Ligam.
Cooper; 5. Piele edemaţiată

 
154 

• infiltrarea ligamentului Cooper dă retracția pielii


• infiltrarea canalelor galactofore dă retracția mamelonului
• obstrucția limfatică dă aspectul şi fixitatea pielii de portocală.
VI. Răsunetul visceral al modificărilor cutiei toracice
• Toracele în pâlnie-cauză de insuficiență respiratorie restrictivă, poate fi
congenital sau secundar rahitismului iar toracele în carenă-apare în
urmările rahitismului ( fig.5.23).

 
Fig. 5. 23
 
155 

• Voletul toracic: provoacă o turburare de dinamică a pereţilor cutiei


toracice în zona unde mai multe coaste şi-au pierdut continuitatea
anterioară şi posterioară. În inspir şi în expir voletul toracic se mişcă
invers faţă de restul cuştii toracice, realizând respiraţia paradoxală-cauză
de insuficiență respiratorie acută ( fig.5.24). Voletul trebuie stabilizat de
urgenţă.

Fig. 5.24 Respiraţia paradoxală


a– voletul pătrunde înăuntru; b- voletul iese în afară
 

Aspecte particulare
• Sindromul Tietze: tumefacția dureroasă a joncțiunii condrosternale II (mai
ales în stânga) - este o afecțiune benignă.
• Abcesul rece costal fistulizat (adenopatie tuberculoasă a lanțului
intercostal sau mediastinal, care abcedează la piele).
B. CONȚINUTUL
Viscerele toracice:
• Regiunea pleuropulmonară
• Mediastinul
I. Regiunile pleuropulmonare
1. Pleura parietală este costală, diafragmatică, mediastinală și cervicală
(domul), are inervație exteroceptivă ceea ce dă senzația de durere precisă,
bine localizată.
• Pleura costală este inervată de nervii intercostali segmentari
• Pleura mediastinală este inervată de nervul frenic

 
156 

• Pleura diafragmatică este inervată pe margini de ultimii 5 intercostali, în


centru de nervul frenic.
În caz de pleurezie, lichidul se strânge în recesul costomediastinal la
individul în decubit și în recesul costofrenic la individul în ortostatism.
Poziţia faţă de pleura parietală deosebește plăgile nepenetrante (pleura
intactă) de plăgile penetrante (pleura depășită).În cazul în care o plagă
penetrantă a pătruns în interiorul uni viscer ea devine perforantă.

2. Pleura viscerală: se continuă cu pleura parietală la nivelul hilului


pulmonar și al ligamentelor pulmonare. Nu are receptori pentru durere
(nici foița viscerală a pericardului, nici foița viscerală a peritoneului).
Viscerele toracice și abdominale sunt în schimb foarte sensibile la
ischemie şi tracţiune.Absenţa sensibilităţii la suprafaţa unui viscer a fost pentru
prima oară consemnată în sec. XVII de W. Harvey. Fiul cel mic al contelui
Montgomery a suferit în război o plagă toracică, care în timpul procesului de
vindecare a făcut ca inima să fie la vedere. Harvey a observat că atingerea ușoară cu
degetul sau cu un instrument a organului exteriorizat nu a provocat nici cea mai mică
senzație. După descoperirea anesteziei locale, Lennander a constatat că la om
viscerele toracice și abdominale sunt insensibile la tăiere, zdrobire sau arsură. Înca din
1901 el a stabilit că doar pleura parietală și peritoneul parietal sunt sensibile
la iritație sau tracțiune. Pleura viscerală este insensibilă.

• In cavitatea pleurală, normal există o presiune negativă.


Patologie: pneumo-, hidro-, hemo-,chilo- şi piotorax. Inervaţia
exteroceptivă a pleurei parietale face ca pneumonia lobară cu pleurezie →
durere. Pleurezia diafragmatică → dureri abdominale (ultimii intercostali
inervează atât tegumentele toraco-abdominale, cât şi pleura diafragmatică
vezi fig.5.15 b).
3. Arborele traheobronșic: traheea începe în regiunea anterioară a gâtului la
nivelul marginii inferioare a cartilajului cricoid și se termină în spatele
unghiului Louis, la nivelul unui plan transversal care trece prin marginea
inferioară a T4.
Traheea este un tub fibros, ținut beant prin prezența cartilajelor în U.
Traheea este susceptibilă la compresiuni extrinseci:
• la gât sau la torace: gușa voluminoasă, gușa plonjantă (fig.5.25).

 
157 

Fig. 5.25 Guşa plonjantă


1. Tiroida; 2. V. azygos; 3. Bronhia
principală dr.; 4. V. cavă super.; 5. N.
frenic

• în torace: anevrism de aortă (la fiecare sistolă pulsează traheea


suprasternal). Poate apărea paralizia de n.recurent (fig.5.26).

 Fig. 5.26 Anevrism de arc aortic


1. N. laringeu recurent stg.; 2. Anevrism arc
aortic

Locul de bifurcație al traheei în cele două bronhii primitive - carina - este


bogat inervată - centru reflexogen pentru tusea iritativă.
Bronhia dreaptă mai scurtă, mai largă și mai apropiată de verticală (unghi
de 25° cu linia mediană); bronhia stângă mai lungă, mai subțire și mai oblică
(45° cu linia mediană) – (fig.5.27).
 

 
158 

Fig. 5.27 Arborele


traheobronşic (aspect
endoscopic)
1.Bronhia lobară inferioară
stg.; 2. Bronhia lobară
superioară stg.; 3. Bronhia
lobară inferioară dr; 4. Bronhia
mijlocie dr.; 5. Bronhia lobară
superioară dr.
I. Bronhia principală stg.;
II. Bronhia principală dr.;
III. Carina

Întrucât bronhia dreaptă continuă aproape traheea, ea este locul de elecție


pentru migrarea corpilor străini. Diagnosticul se face prin bronhoscopie.
Bronhiile se divid până la a 23-a a 27-a diviziune. Adultul are circa 300
milioane alveole. Umplerea cu aer aproape completă a arborelui traheo-
bronho-alveolar dă o suprafață de 70-80 m2 la nivelul membranei alveolo-
capilare.
4. Pulmonii: fisura oblică - coaste V-VI în ambele părți, fisura orizontală -
coasta IV doar în dreapta ( fig.5.28).

Fig. 5. 28 Fisurile pulmonare


1. Lobul sup. dr.; 2. Fisura orizontală;
3. Lobul mijlociu; 4. Fisura oblică;
5. Lobul inf. dr. ; 6. Lobul sup. stg.
7. Lobul inf. stg.

 
159 

Segmentul bronhopulmonar este o unitate arhitecturală a pulmonului care are


un parenchim distinct de cel din jur, are o bronhie segmentară centrală, are una
sau mai multe artere segmentare, ramuri ale arterei pulmonare și care sunt
dispuse alături de bronhia segmentară și are mai multe vene segmentare, dispuse
de regulă în planul intersegmentar, având deci un rol capital în delimitarea
segmentelor între ele.

Pulmonul drept (fig.5.29 - A) Pulmonul stâng (fig.5.29 - B)


• lob superior • Lob superior
o Segm. apical - 1 o segm. apical - 1
o segm. anterior - 2 o segm. anterior - 2
o segm. posterior - 3 o segm. posterior - 3
• lob mijlociu o segm. lingular superior-4
o segm. medial - 4 o segm. lingular inferior- 5
o segm. lateral - 5 • Lob inferior
• lob inferior o segm. superior - 6
o segm. superior - 6 o segm. medio-bazal – 7
o segm.medio-bazal -7 o segm. antero-bazal - 8
o segm. antero-bazal - 8 o segm. latero-bazal - 9
o segm. latero-bazal - 9 o segm. postero-bazal -10
o segm. postero-bazaI -10

Fihg. 5.29 A.Segmentele plămânului dr.


LOBUL SUPERIOR:1.- apical; 2 – anterior; 3-posterior; LOBUL MIJLOCIU: 4 – medial;
5- lateral; LOBUL INFERIOR: 6 – superior; 7 – bazal medial(paracardiac); 8 – bazal ant.;
9 – bazal lat.; 10 – bazal post.

B. Segmentele plămânului stg. LOBUL SUPERIOR: 1 – apical; 2 – anterior; 3 – posterior;


4 –lingular sup.; 5 – lingular inf.; LOBUL INFERIOR: 6 – superior; 7 – bazal medial;
8 – bazal ant. ; 9 – bazal lat.; 10 – bazal post.
 

   
160 

Se apreciază că din punctul de vedere al patologiei pulmonare segmentul


posterior din lobul superior drept este cel mai important segment din ambii
pulmoni. El este cel mai des sediul primar al tuberculozei, al pneumoniei și
al abcesului pulmonar.
Segmentele lingulei sunt foarte susceptibile pentru bronșiectazie. De
regulă, pulmonul drept este mai des afectat decât cel stâng. În evoluția
postoperatorie, în care apar complicații pulmonare, ele au o specificitate
topografică:
-după operațiile pe căile respiratorii superioare predomină complicațiile în
lobii pulmonari superiori;
-după operațiile abdominale, predomină complicațiile în lobii pulmonari
inferiori.
Anatomia radiologică a segmentelor pulmonare permite identificarea lor
doar dacă se coroborează aspectul radiografic de față cu cel de profil
(fig.5.30).

Fig. 5. 30 Proiecţia radiologică a segmentelor pulmonare


 

 
161 

V. Mediastinul
Reprezintă o regiune anatomică situată în cutia toracică între cei doi pulmoni
şi care este ocupată de mai multe organe şi formaţiuni vasculo-nervoase:
inima, vasele mari dela baza inimii, traheea, esofagul,limfonoduli,structuri
nervoase (nervii vag,frenic,lanţul simpatic toracal), ductul toracic.
Mediastinul este delimitat anterior de stern,posterior de coloana vertebrală
T1-T12, lateral de pleurele mediastinale dreaptă şi stângă,superior de
apertura toracică superioară iar inferior de m.diafragma.
Un plan imaginar transversal dus prin marginea inferioară a vertebrei T4 şi
prin unghiul sternal Louis împarte spaţiul mediastinal într-un mediastin
superior şi un mediastin inferior. La rândul lui mediastinul inferior este
subdivizat în mediastin anterior, mediastin mijlociu şi mediastin posterior.
Mediastinul văzut din dreapta (fig.5.31)
• Anterior de hilul pulmonar drept
o Atriul drept în care se varsă vena cava superioară și inferioară
(compresii de la o tumoră în hilul pulmonar)
o Nervul frenic drept și vasele pericardo-frenice drepte
• Posterior de hilul pulmonar drept
o Vena azygos
o Esofagul
o Vagul drept

Fig.5.31 Mediastinul văzut din dreapta


1. V. subclavie dr.; 2. Ram comunic.; 3.
Lanţ simpatic; 4. Bronhia dr.; 5. A.
pulmonară; 6. V. pulmonare; 7. N.
splanhnic mare; 8. N. splanhnic mic; 9.
V. cavă infer.; 10. Esofag; 11. Trahee;
12. N. vag. dr.; 13.Tr. v. brahiocefalic
dr.; 14. N. frenic dr. ; 15. V. cavă super.;
16. Aorta ascendentă; 17. Atriul dr.; 18.
Sac pericardic; 19. Diafragm

 
162 

Mediastinul văzut din stânga (fig.5.32)


• Anterior de hilul pulmonar stâng
o Ventricolul și atriul stâng
o Nervul frenic stâng cu vasele pericardo-frenice
• Posterior de rădăcina pulmonului stâng
o Arcul aortic și aorta descendentă
o Carotida comună și subclavia stângă
o Vagul stâng care a dat deja n.recurent pe sub crosa aortei
o Esofagul - în triunghiul esofagian mărginit de sacul pericardic
anterior, de aorta descendentă posterior și de m.diafragm în jos.

Fig. 5. 32 Mediastinul văzut din stânga


1. Tr.v.brahiocefalic stg.; 2. Ventriculul stg.; 3. Esofag; 4. Canal toracic, 5. Lanţ
simpatic, 6. N. frenic stg.; 7. N. vag stg.; 8. N. laringeu recurent stg.; 9. A.
pulmonară stg.; 10. Bronhia stg.; 11. V. pulmonare stg.; 12. Aorta
descendentă; 13. N. mare splanhnic, 14. Diafragm

 
163 

Existența vaselor mari de la baza inimii în partea superioară a


mediastinului și existența inimii în partea inferioară a mediastinului justifică
împărțirea moderna în mediastin superior și inferior prin planurile aperturii
toracice superioare, a unghiului Louis și diafragm (fig.5.33).

Fig. 5. 33 Mediastinul (schematic)


1 Superior; 2.Inferior, 3. Anterior; 4.Mijlociu;
5. Posterior

1.Mediastinul superior
• Are ca structură centrală arcul aortic cu aorta ascendentă situată în plan
parasagital, aorta descendentă și vasele ce emerg din arc: trunchiul
arterial brahiocefalic, artera carotidă stângă și subclaviculară stângă.
• Anterior și la dreapta de arcul aortic (fig.5.34 -A)
o Trunchiurile venoase brahiocefalice, vena cavă superioară, frenicul
drept, timusul
• Anterior și la stânga de arcul aortic
o Frenicul stâng, vagul stâng

Fig. 5. 34 - A. Mediastinul superior. Plan superficial


1.N. vag dr.; 2. Tr.v.brahiocefalic dr.; 3.  V. cavă super:; 4. Tr. v. brahiocefalic stg.; 5. N.
vag stg.; 6. Aorta ascendentă; 7. N. frenic stg.; 8. Aorta; 10. N. frenic dr.
 
164 

• Posterior de arcul aortic (fig.5.34 -B)


o Esofagul, traheea, nervul recurent stâng
• Sub arcul aortic
o Bifurcația arterei pulmonare, ligamentul arterial, bronhia primitivă
stângă

Fig. 5. 34 - B. Mediastinul superior .Plan profund


1. N. vag dr.; 5. N. vag stg.; 8. Aorta; 9. Esofagul; 10. N. frenic dr.; 11.
Ductul thoracic vărsându-se în confluentul venos jugulo-subclavicular stg.;
12. N. laringeu inf. (recurent) stg.

Mediastinul superior poate fi investigat prin mediastinoscopie


(suprasternală).
2. Mediastinul inferior
• Etajul anterior

o Poate fi sediul unor dezvoltări anormale ale timusului (hiperplazie


sau tumoră) – ( fig.5.35 - A,B)
 

 
165 

Fig. 5.35 Mediastinul anterior


1. A. şi v. subclavie; 2. Vasele toracice interne ; 3. Timom; 4. V. cavă superioară; 5. N.
frenic dr.

• Etajul posterior
o Aorta descendentă
o Esofagul toracic:
Are 3 stricturi anatomo-fiziologice la 15-25-41 cm. de la arcada
dentară superioară( fig.5.36):
- La joncțiunea cu faringele (gura
esofagului)
- La contactul cu crosa aortei și bronhia
primitivă stângă
- La trecerea prin diafragm
Aceste 3 sedii reprezintă:
a. locul unde bolul înghițit are o
oprire,
b. locul unde esofagoscopul
întâmpină o rezistență,
c. locul unde apar leziunile
consecutive ingestiei de substanțe
caustice,
d. locul unde apare cel mai frecvent
cancerul de esofag.

Fig. 5. 36 Sediul stricturilor anatomofiziologice


 
ale esofagului
 
166 

În 1/3 inferioară a esofagului se găsește un important sistem de derivație


portocavă (tributare portale anastomozate cu tributare azygos).
Drenajul limfatic al 1/3 inferioare a esofagului se face în limfonodulii
celiaci.
• Etajul mijlociu: cuprinde sacul pericardic şi cordul
Conformația inimii drepte
o Atriul drept ( fig.5.37- A)
ƒ Deschiderea celor 2 vene cave
ƒ Deschiderea sinusului coronar
ƒ Deschiderea valvei tricuspide
Pe peretele medial fosa ovalis ce rămâne deschisă la 20% din oameni.
o Ventriculul drept ( fig.5.37 - A)
ƒ Cei trei pilieri cu cordajele tendinoase ale valvelor tricuspide
ƒ Conul arterei pulmonare
ƒ Valvele semilunare ale arterei pulmonare
Conformația inimii stângi
o Atriul stâng cu deschiderea celor 4 vene pulmonare și a valvei
mitrale (raport posterior cu esofagul) –( fig.5.37-B)

Fig. 5. 37 – A, B 1. Creasta terminală; 2. Fosa ovală; 3. Orif. sinusului coronar şi valvula


Thebesius, 4. Orif. şi valvula v. cave inferioare; 5. Valva tricuspidă; 6. Cordaje tendinoase; 7.
Banda moderatoare; 8. M. pectinaţi; 9. Valvele semilunare ale a. pulmonare; 10. V. cavă super.;
 
11. Aorta; 12. Tr. pulmonarei; 13. V. pulmonară super. stg; 14. V. pulmonară infer. stg.; 15.
 
Ventriculul stg.;16. Valva mitrală
 
167 

• Ventriculul stg.cu 2 muşchi papilari, aorta cu valvele semilunare, nodulii


Arantius şi orificiile arterelor coronare.Fig.5.37 C

Fig. 5. 37 - C 6. Cordaje tendinoase; 11.


Aorta; 12. Tr. a.pulmonare; 17. Septul
interventricular; 18. M. papilar ant.
 

Zonele de maximă audibilitate a zgomotelor inimii sunt diferite de


proiecția celor 4 orificii pe plastronul sternocostal (fig.5.38).

 
168 

Vascularizația inimii Fig. 5.38


• Artere( fig.5.39 -A)
o Coronara dreaptă
o Coronara stângă
ƒ Interventriculara anterioară
ƒ Circumflexă
• Vene ( fig.5.39 - B)
o Marea venă cardiacă (coronară)
o Mica vena cardiacă (coronară)

Fig. 5.39 Vascularizaţia cordului


A. 1. A. coronară stg.; 2. Ram circumflex; 3. Ram descend. ant.; 4. A. descend. post.; 5. A.
coronară dr.; B. 1. V. oblică; 2. V. cardiacă mare; 3. V. cardiacă mijlocie; 4. V. cardiacă
mică, 5. V. cardiacă anterioară; 6. Sinusul  coronar.
 
169 

• Chirurgia coronarelor
o By-pass aorto-coronarian efectuat pe cord oprit prin circulaţie extra-
corporeală folosind pe această schemă segmente de venă safenă şi
artera toracică internă stg. ( fig.5.40 )

Fig. 5.40 By –pass coronarian


1. Canulă aortică; 2 . V. cavă
super.; 3. Canulă venoasă; 4.
Transplant de v. safenă; 5. A.
coronară dr.; 6. A. subclavie
stg.; 7. A. toracică int.stg.; 8. A.
coronară stg.; 9. A. circonflexă,
10. A. coronară descend. ant.

o Angioplastie coronariană cu sondă cu balonaş (fig.5.41)

Fig. 5.41 Angioplastie coronariană


1.Aorta; 2. Balonul cateterului gol
  deasupra plăcii; 3. Trombus; 4. Balonul
cateterului umflat la nivelul plăcii de aterom
   
170 

• Pericardul-acumularea bruscă de lichid în cavitatea pericardică, crează


tamponada cardiacă (imposibilitatea umplerii atriului drept).Clinic se
manifestă prin:hipotensiune + bradicardie+asurzirea zgomotelor cardiace
(triada Beck).În asemenea situaţii puncţia de urgenţă a pericardului are un
caracter vital.
Puncția pericardului se realizează în spațiul IV-V intercostal stâng (la
rasul sternului stâng sau la 2 degete de stern pentru a nu leza artera toracică
internă), subxifoidian(calea Marfan) – (fig. 5. 42) sau în spațiul V-VI
intercostal stâng pe linia medioclaviculară.

Fig. 5.42 ¹

¹ Edwards EA, Malone PD, Collins JJ Jr. Operative anatomy of the thorax. Philadelphia, Lea &
Febiger, 1972  

 
171 

CURSUL VI
ANATOMIA CLINICĂ A VISCERELOR
ABDOMINALE ŞI PELVINE
Viscerele situate în cavitatea abdomino-pelvină şi în regiunea lombară
aparţin în principal aparatelor digestiv,urinar şi de reproducere. Ele pot fi
examinate clinic prin intermediul pereţilor abdominali şi ai cavităţii pelvine prin
palpare, percuţie şi ascultaţie. Proiecţia la piele a viscerelor abdominale se face
în interiorul unor cadrane delimitate prin 4 linii convenţionale - două verticale
prin marginea laterală a muşchilor drepţi abdominali sau duse din mijlocul
arcadelor inghinale, şi două orizontale, care unesc extremităţile anterioare ale
coastelor X şi crestele iliace bilateral.In aceste spaţii rectangulare se proiectează
viscerele abdominale (fig.6.1 şi Fig.6.2).

Fig. 6.1 1. Conturul superior şi inferior al ficatului;2. Vertebra T 12; 3. Vezicula biliară şi
calea biliară principală; 4. Epigastrul; 5. Hipocondrul drept; 6. Linia subcostală care uneşte
cartilajele coastelor X drept şi stâng; 7. Unghiul hepatic al colonului; 8. Ombilicul şi regiunea
ombilicală; 9 Rădăcina mezenterului (haşurată); 10. Flancul drept; 11. Colonul ascendent; 12.
Linia biiliacă care uneşte tuberculii iliaci drept şi stâng; 13. Cecul; 14. Linia verticală
(medioinghinală);15. Fosa iliacă dreaptă ; 16. Discul L 5; 17. Orificiul esofagian al diafragmei;
18. Fundul stomacului; 19. Orificiul aortic al diafragmei; 20. Aorta abdominală; 21. Splina; 22.
Mica curbură gastrică ; 23. Marea curbură gastrică ; 24. Rădăcina mezocolonului transvers;
25. Hipocondrul stâng; 26. Joncţiunea costocondrală X ; 27. Unghiul duodenojejunal; 28.
Flancul stâng; 29. Colonul descendent;   30. Fosa iliacă stângă; 31. Şanţul lateral al
abdomenului; 32. Hipogastrul
 
172 

Fig. 6.2 1. Orificiul diafragmatic al venei cave inferioare; 2. Vertebra T 10; 3. Glanda
suprarenală dreaptă; 4. Linia ombilicoaxilară; 5. Planul transpiloric, 6. Duodenul II (la jumătatea
distanţei dintre ombilic şi punctul cistic, pe linia ombilicoaxilară, la aproximativ 5 - 7 cm de
ombilic se proiectează papila mare duodenală); 7. Rinichiul drept; 8. Ureterul drept; 9.
Rădăcina mezenterului (haşurată); 10. Muşchiul psoas-iliac; 11. SIAS; 12. Vasele iliace externe
drepte; 13. Promontoriul; 14. Originea trunchiului celiac; 15. Glanda suprarenală stângă; 16.
Coada pancreasului; 17. Corpul pancreasului; 18. Coasta IX; 19. Capul pancreasului; 20.
Procesul uncinat; 21. Artera mezenterică inferioară (sub a III –a porţiune a duodenului); 22.
Ombilicul; 23. Punctele ureterale mijlocii drept şi stâng situate pe linia ce uneşte cele două
SIAS la unirea 1/3 laterale cu 1/3 medie; 24. Spina iliacă anterioară şi superioară stângă; 25.
Vena iliacă primitivă stângă; 26. Ureterul pelvin stâng

- În epigastru pornind dela dreapta la stânga- fundul veziculei


biliare,marginea inferioară a lobului hepatic stâng adevărat(la stânga
liniei cavo-cistice), o parte din DII, DI, canalul piloric, mica curbură
gastrică, cea mai mare parte a corpului stomacului( triunghiul Labbé şi
partea medială a spaţiului semilunar Traube) iar în profunzime treimea

 
173 

proximală a rinichiului drept cu glanda supra-renală dreaptă, porţiunea


superioară a capului pancreasului,corpul pancreasului,regiunea celiacă,
½ superioară a rinichiului stâng cu glanda supra-renală stângă ;
- în hipocondrul drept în spatele grilajului costal se proiectează lobul
drept hepatic între coastele V şi IX;
- în hipocondrul stâng se proiectează ½ superioară a marei curburi
gastrice cu partea laterală a spaţiului semilunar Traube şi splina;
- în regiunea ombilicală (mezogastru) găsim ½ inferioară a marei curburi
gastrice cu cea mai mare parte din colonul transvers, ¾ proximale ale
rădăcinii mezenterului iar în profunzime D III, anse jejunale, porţiunile
abdominale ale celor două uretere drept şi stâng;
- în flancul drept(regiunea abdominală laterală dreaptă) se proiectează
colonul ascendent şi unghiul hepatic;
- în flancul stâng găsim colonul descendent cu unghiul splenic acoperit
de anse subţiri jejuno-ileale;
- în hipogastru(regiunea pubică) se găsesc anse ileale cu ¼ distală a
rădăcinii mezenterului şi cu joncţiunea ileo-cecală,bucla proximală
(abdominală) a colonului sigmoid iar în profunzime este bifurcaţia
aortei abdominale;
- în fosa iliacă dreaptă (regiunea inghinală dreaptă) se proiectează cea
mai mare parte a cecului cu apendicele vermiform şi joncţiunea ceco-
apendiculară;
- în fosa iliacă stângă(regiunea inghinală stângă) se proiectează partea
iniţială a colonului sigmoid acoperită de anse ileale.
Descrierea pe care am prezentat-o poate avea variaţii semnificative.La
indivizii pletorici, hiperstenici, cu un panicul adipos intra-abdominal consistent,
viscerele din mezogastru şi epigastru ascensionează, sunt împinse în sus, aşa
încât stomacul se poate găsi în întregime în epigastru,însoţit de bucla colonului
transvers.
Fiind ataşate la conductele digestiv,excretor şi de reproducere aceste
viscere îşi demonstrează funcţionarea normală prin modul cum permit avansarea
conţinutului lor, până la evacuarea acestuia.Această dinamică este rezultatul
activităţii musculaturii propulsoare şi al sfincterelor reglatoare.Întrucât o
funcţionare normală probează o morfologie normală am considerat că anatomia
şi fiziologia sfincterelor reprezintă cel mai bun indicator al anatomiei clinice a
viscerelor abdomino-pelvine.
 

 
174 

SFINCTERELE ORGANELOR CAVITARE ABDOMINO-PELVINE


• Sunt dispozitive funcționale care pot sau nu să aibă și o expresie
morfologică și care dau un singur sens de înaintare conținutului elaborat
în amonte, pentru a fi evacuat în aval.
• Singura excepție de la această regulă o reprezintă mecanismul
multisfincterian al duodenului.
• Cum poate un mușchi - chiar neted - să stea tot timpul contractat şi să se
relaxeze doar pentru a permite evacuarea coţinutului din amonte, după
care intră iar în stare de contracţie ?
o Mecanismul claviaturii: imaginați-vă că la zona sfincteriană vin mai
multe fibre nervoase, care realizează mai multe unități motorii prin
contactul pe care-l au cu grupuri de fibre musculare răspândite pe toată
lungimea și grosimea zonei de fibre circulare. În mod normal, impulsurile
nu vin prin toate fibrele nervoase deodată, deoarece ele nu pot fi
contractate în permanență, ci vin "în valuri", ca și când s-ar apăsa pe
clapele unui pian, punând în excitație – contracție pe rând unitățile
motorii. Efectul global la fiecare impuls este contracția zonei, dar ea
permite recuperarea metabolică periodică a unor fibre ce intră în repaus,
în timp ce altele le iau locul, intrând în contracție. Acesta este
mecanismul de protecție - recuperare al
sfincterelor reprezentate de mușchii
netezi.
1. Sfincterul esofagian inferior
Este un sfincter fiziologic, nu anatomic, care
realizează o zonă de înaltă presiune față de cea
din esofagul mijlociu sau din stomac, depășind
cu 5-10 mm. Hg presiunea intragastrică. După
expresia lui Cannon "datorită tonusului constant
care închide esofagul inferior, noi suntem scutiți
de a simți în mod normal mirosul profund
dezagreabil al alimentelor după ce au stagnat în
stomac".
Zona sfincteriană esofagiană inferioară se Fig. 6.3 Esofagul văzut din profil cu
substanţă de contrast
întinde pe 7 cm. și se termină la cardia (fig.6.3). 1.Strâmtoarea aortică;
2.Strâmtoarea diafragmatică;
3.Diafragm .
 

 
175 

Re1axarea zonei sfincteriene are loc doar în momentul deglutiției și se


datorează distensiei provocate de alimentele ajunse în ampula epifrenică, adică
în esofagul suprasfincterian. Studiile radiologice și manometrice au arătat o
scădere bruscă de presiune a zonei sfincteriene, care permite trecerea trans-
sfincteriană a bolului alimentar în momentul contracției ampulei epifrenice.
Zona sfincteriană funcțională a esofagului inferior (fig 6.4 - A) reprezintă
principalul mecanism antireflux care se opune întoarcerii conținutului gastric în
esofag.
Fig. 6.4 - A. Morfologia regiunii
esofrenocardiale
1.Diafragm;
2.Membrana frenoesofagiană;
3.Zona sfincteriană funcţională a esofagului
inferior;
4.Unghiul Hiss;
5.Ligamentul frenogastric;
6.Valvula Gubaroff (repliu de mucoasă)

La acest mecanism se mai adaugă efectul contractil al pilierului


diafragmatic drept (fig.6.4 - B,C,D), cu rol de chingă. Atunci când pilierul drept
se contractă, el accentuează unghiul lui Hiss și pune în valoare valvula lui
Gubaroff. Contracția pilierului drept intervine ca un sistem de apărare antireflux
doar în condiții de hiperpresiune abdominală datorate unui efort, în timpul tusei,
strănutului, defecaţiei,parturiţiei, etc. În plus presiunea desvoltată intra-
abdominal depăşeşte presiunea intragastrică,ceeace duce la alipirea pereţilor
esofagului abdominal. Pe de altă parte valvula Gubaroff nu este un mecanism
exclusiv pasiv, ci este controlată de contracția muscularis mucosae.

Fig. 6.4 - B. Inelul esofagian văzut din faţă ; C.  Inelul esofagian văzut de pe faţa inferioară;
D. Inelul esofagian văzut lateral
 
7. Pilierul dr.; 8. V. cavă infer.; 9. Aorta
176 

Acalazia este lipsa relaxării zonei sfincteriene funcţionale a esofagului


inferior în momentul deglutiției. Ea traduce o absență a coordonării peristalticii
esofagiene, ceea ce are ca rezultat o absență a evacuării esofago-gastrice. Datele
de inervație arată că nervii vagi sunt nervii motori ai esofagului. În esofagul
toracic există doar receptori colinergici, așa încât stimularea vagală determină
contracție esofagiană. La nivelul zonei sfincteriene funcționale există receptori
atât colinergici – care dau relaxarea sfincterului, cât și adrenergici – care mențin
tonusul contractil. În cazul acalaziei, studiile de microscopie electronică au
arătat degenerescența walleriană a nervului vag, aspecte de denervare a
mușchiului neted esofagian, reducerea numărului de neuroni din partea motorie
a nucleului dorsal al vagului - iar în cazurile cronice degenerescența sau chiar
absența celulelor din ganglionii plexului mienteric Auerbach. Aceste date de
anatomie sustin teoria că acalazia se datorează unei afecțiuni primare a
structurilor neurale extrinseci și că modificările esofagiene sunt secundare.

2. Sfincterul piloric
Este anatomic și funcțional. Tonusul fibrelor circulare este dat de
ortosimpatic care acționează pe receptorii adrenergici. Relaxarea se datorează
intervenției marelui nerv al micii curburi descris de Latarjet, ramură a n.vagi
stâng și drept, care contractă musculatura longitudinală a antrului piloric și
relaxează în același timp musculatura circulară a sfincterului piloric.
Contracţia sfincterului piloric poate fi prelungită anormal în:
• hipertrofia de pilor la nou-născut - care duce la stenoză pilorică din a
doua săptămână de viață;
• hipertrofia primară de pilor la adult;
• spasmul piloric prelungit cu hipertrofie secundară datorat ulcerului
prepiloric sau postpiloric, herniei hiatale, litiazei biliare, apendicitei, etc.
Sfincterul piloric joacă un rol esențial de ecluză. El se opune refluxului
duodeno-gastric, care are un rol extrem de nociv asupra barierei puse de
mucoasa gastrică în fața agresiunii clorhidro-peptice. Distrugerea barierei
permite retrodifuziunea ionilor de H+ și produce leziuni ale mucoasei. Iată de ce
asistăm astăzi la o reconsiderare a tehnicilor chirurgicale care suprimă sfincterul
piloric - îndeosebi în tratamentul chirurgical al bolii ulceroase, ca şi în alte
afecţiuni (duodeno-pancreatectomia cefalică cu conservarea pilorului).

 
177 

La cursul de patologie chirurgicală veţi afla că tratamentul chirurgical al


ulcerului duodenal are o viză patogenică, propunându-și desființarea
mecanismelor nervos și hormonal de producere a secreției clorhidro-peptice.
Mecanismul hormonal aparține segmentului prepiloric și se datorează
secreției antrale de gastrină, hormon excito-secretor pentru zona corporeo-
fundică (fig.6.5). Extirparea antrului este obligatorie dacă se dorește anularea
mecanismului hormonal.

Fig.6.5 A.Segmentul de stomac cu


secreţie clorhidropeptică; B.Segmentul de
stomac cu secreţie gastrinică

Operațiile care păstrează mucoasa antrală fie că este vorba de o rezecție


cu anastomoză gastrojejunală (așa-zisă Billroth II),cu anastomoză
gastroduodenală (așa-zisă Billroth I) sau de o rezecție de excludere, duc la
recidiva ulcerului (fig.6.6). Iată la o investigare cu Technețium coloidal - o
rezecție B II incorectă, care a lăsat antrul pe loc și a dus la recidiva ulcerului
(fig.6.7).

Fig.6.6 Factorii de risc pentru recidiva Fig. 6.7 Investigaţia cu techneţiu – coloidal
ulcerului determinaţi de o tehnică incorect
executată  

 
178 

Mecanismul nervos vagal poate fi suprimat prin vagotomie tronculară,


selectivă sau supraselectivă (fig.6.8).

Fig. 6.8 Tipuri de vagotomii


A. Vagotomie tronculară; B. Vagotomie selectivă; C. Vagotomie supraselectivă; 1. Ramura celiacă
(vag dr.); 2. Ramura hepatică (vag stg. )

Nervii vagi - drept sau posterior și stâng sau anterior-, au fibre gastrice
proximale excito-secretorii, fibre gastrice distale excito-motorii care contractă
antrul și relaxează pilorul și fibre extragastrice - ram hepatic din vagul stâng și
ram celiac din vagul drept.
Vagotomia tronculară suprimă în întregime toate aceste ramuri, iar
vagotomia selectivă suprimă ramurile gastrice excito-secretorii și excito-
motorii, - lăsând intacte ramurile extragastrice. Întrucât pilorul rămâne supus
doar unor influențe adrenergice, el va rămâne închis și apare o tulburare a
evacuării gastrice, care poate duce la dilatație acută de stomac. Pentru a preveni
această complicaţie s-au preconizat operații care să desființeze sau să scurt-
circuiteze pilorul. Am văzut însă că permiterea refluxului duodeno-gastric sau
jejuno-gastric nu este lipsită de urmări nefavorabile pentru mucoasa gastrică.
Iata de ce s-au imaginat procedee de vagotomie ultraselectivă, care
desființează doar componenta excito-secretorie a nervilor vagi, lăsând intact
controlul nervos vagal pe musculatura antro-pilorică.

 
179 

Pentru ca să înțelegeți importanța ce se atribuie azi prezenței pilorului,


vreau să vă spun că s-au imaginat în ultimii ani procedee chirurgicale de
reconstrucție a pilorului.

3. Sfincterele duodenului
Sunt sfinctere funcționale, dispuse la nivelul bulbului duodenal, apoi în D2
deasupra papilei mari, unde se varsă
canalele coledoc și Wirsung, la
genunchiul inferior și la unghiul
duodeno-jejunal(fig.6.9).
Dintre diversele tipuri de mișcări ale
arcului duodenal - de propulsie a bolului,
de fragmentare și de malaxare și
retrograde, cele mai specifice duodenului
sunt cele pendulare, de du-te-vino, care
nu permit progresiunea bolului alimentar
până nu s-a realizat o bună omogenizare a Fig. 6.9 Sfincterele duodenului şi căilor
sucurilor bilio-pancreatice. Se poate biliare extrahepatice
1. Sfincter Mirizzi;
spune că prin jocul acestor sfinctere 2. Sfincter Lütkens;
fiziologice, duodenul se comportă ca un 3. Sfincter Boyden;
"shaker" în care se realizează "cock-tail"- 4. Sfincter Oddi;
5. Sfincter can. Wirsung;
ul reprezentat de amestecul chimului 6.Sfincter bulboduodenal;
gastric cu sucurile duodeno-bilio- 7.Sfincter medioduodenal (Kapandji);
pancreatice. Producerea acestor mișcări 8.Sfincter Ochsner;
9.Sfincter duodeno-jejunal
presupune o extrem de fină coordonare
neuromusculară, care poate fi foarte ușor dereglată, ceea ce justifică denumirea
pe care i-a dat –o Hațieganu duodenului, de "pupila abdomenului".

4. Sfincterul ileocecal
Ultimii 4 cm. ai ileonului funcționează ca o zonă sfincteriană funcțională. Ea
se opune refluxului cecoileal împreună cu cele 2 valve ale joncțiunii ileocecale.
În momentul distensiei cecale cele 2 valve se alipesc și prin aceasta împiedică
reîntoarcerea conţinutului colonic în ileon. Infiltrarea cu grăsime a pereților
acestor valve sau abundența de plăci Peyer în peretele ileal fac ca acest
mecanism de ecluză să-și piardă eficacitatea și să permită refluxul ceco-ileal
(fig.6.10).
 

 
180 

Fig. 6.10 Joncţiunea ileocecală


A. Valvă + sfincter “competente”
→ risc de perforaţie diastatică
cecală;
B.Valvă+ sfincter “incompetente”
→ reflux din colon în ileon

În cazul unui cancer ocluziv de colon stâng, cele două eventualități de


mai sus au un răsunet complet diferit asupra evoluției bolnavului. Astfel, în
situația unei valve ileocecale competente și a unei zone sfincteriene ileale
tonice, se produce între valvula ileocecală și tumoră, o "ansă oarbă", care se
destinde fără să se golească ( fig.6.10 - A).
Conform legii lui Laplace care arată că tensiunea suportată de peretele
unui tub este egală cu produsul dintre diametrul conductorului, presiunea
irtraluminală și π (3,14), se ajunge la cifre extrem de mari (900-1000 cm
H2O/cm2 suprafață), ceea ce poate duce la perforația spontană a cecului
(perforația diastatică) și la peritonită fecaloidă. Este evident că gestul
chirurgical de urgență trebuie să fie degajarea ansei "oarbe" de conţinutul ei
predominent gazos, asociat sau nu şi cu extirparea tumorii în acelaşi timp
operator.
Dacă însă valvula ileocecală este incompetentă (fig.6.10 - B) și permite
refluxul conținutului ceco-colic în intestinul subțire, nu mai există pericol de
perforație diastatică, peretele colonului supratumoral este bine vascularizat- și
se poate realiza de la prima operaţie un tratament radical al cancerului ocluziv,
deci rezecția de colon cu restabilirea imediată a continuității.

5. Mecanismul sfincterian coledoco-duodeno-pancreatic

În 60% din cazuri, canalul coledoc se unește cu canalul Wirsung în ampula


Vater, care se deschide în duoden la nivelul papilei mari situate la 8 cm. distal
de pilor(fig.6.11- A).

 
181 

În 10% din cazuri, canalul Santorini este singura cale de deversare a sucului
pancreatic în duoden (fig.6.11- B).
În 30% din cazuri, canalul Santorini nu se varsă în duoden (fig.6.11- C).

Fig. 6.11 Variante anatomice ale sistemului ductal intrapancreatic


 
1. Canal Santorini; 2. Canal Wirsung ; 3. Coledoc
 
182 

În situația clasică în care Wirsung-ul se varsă împreună cu coledocul,


într-un procent redus de cazuri, cele două canale sunt dispuse în "țeavă de
pușcă"(fig.6.12 B).

Fig. 6.12 Variante ale vărsării coledocului şi canalului Wirsung în duoden


A. Canal comun; B.Canale în “ ţeavă de puşcă “; C. Ampula Vater

La locul de vărsare în duoden,


musculatura duodenală, coledociană și
wirsungiană dau câte un aparat sfincterian
pentru ampula Vater (sfincterul Oddi),
pentru canalul coledoc (sfincterul Boyden)
și pentru canalul Wirsung (fig.6.13). De
cele mai multe ori această sistematizare nu
este atât de evidentă, aşa încât cel mai
corect este să vorbim despre un complex sfincterian coledoco-wirsungo-
duodenal,morfologic şi funcţional.
Fig. 6.13 Aparatul sfincterian periampular
Ce consecințe au aceste dispoziții 1. Sfincter coledocian superior; 2. Sfincter
canalare: coledocian inferior; 3. Sfincter ampular;
a) Canal comun în care se varsă și 4. Sfincter pancreatic
coledocul și Wirsungul: obstrucția
prin calcul a canalului comun duce și la icter și la pancreatită acută
(fig.6.12 - A şi C).
În caz de spasm sau de oddită fibro-inflamatorie, apar modificări de flux
biliopancreatic. În mod normal, presiunea de curgere a bilei în arborele biliar
este de 10 cm. H2O, iar cea de curgere în canalul Wirsung de 35-40 cm. H2O.

 
183 

În caz de obstacol oddian coroborat cu un canal unic, secreția pancreatică


aflată sub o presiune mai mare, poate reflua în coledoc, cistic și vezicula biliară.
Contactul bilei cu enzimele pancreatice declanșează o inflamație a mucoasei
veziculare, cu hipersecreție, hiperpresiune în arborele biliar, ceea ce poate duce
la inversarea circuitului cu trecerea bilei în arborele pancreatic și riscul mult mai
grav de a declanșa o pancreatită acută(fig.6.14).
Un efect similar îl poate avea bila septică care generează spasm oddian și
posibil reflux bilio-pancreatic (fig.6.15).

Fig. 6.14 Mecanismul declanşării pancreatitei în obstrucţia canalului unic

Fig. 6.15 Declanşarea pancreatitei acute de către bila septică


 

 
184 

b) Canalul Santorini - canal unic de deversare în duoden al secrețiilor


pancreatice (fig.6.11- B ), poate fi lezat cu ocazia închiderii unui bont
duodenal. În varianta de canal unic, procedeul Nissen de închidere a unui
bont duodenal, naște un model experimental de pancreatită acută
postoperatorie (fig.6.16)

Fig. 6.11- B 1. Canal Santorini; 2. Canal Wirsung ;


3. Coledoc

Fig. 6.16 Canalul Santorini – canal unic de deversare în duoden a


sucului pancreatic

O asemenea gravă complicație postoperatorie poate fi generată de


chirurg și prin manevre brutale pe papila mare duodenală.
Complicația este de cele mai multe ori mortală (50-80% mortalitate).
 

 
185 

c) Varianta în care canalul Wirsung este canal unic pentru secreţiile


pancreatice (fig.6.11 - C), menține un mediu acid în bulbul duodenului
(lipsește secreția alcalină pancreatică) și poate fi un factor favorizant
pentru producerea ulcerului duodenal postbulbar.

Fig. 6.11 –C 1. Canal Santorini;


2. Canal Wirsung ; 3. Coledocul

6. Sfincterul anal
La mecanismul de contenție a canalului anal contribuie sfincterul intern
(neted)-morfologic şi funcţional-, sfincterul extern (striat) dispus în 3
fascicule suprapuse și fasciculul puborectal din ridicătorul anal (fig.6.17).

Fig. 6.17 Sfincterul anal extern


1. Fasciculul puborectal;
2. Nodul perineal;
3. Canal anal;
4. Rectul;
5. Fasciculul prof. sfinct. ext.;
6. Coccis;
7.Nodul ano-coccigian;
8.Fascicul superf. sfinct. ext;
9.Fascicul subcut. sfinct.ext;
10. Anus

Fasciculul puborectal acționează ca un hăț care angulează rectul ampular.


Sfincterul extern are un fascicul profund circular, un fascicul superficial
care se inseră pe coccis și pe nodul fibros perineal și un al treilea fascicul
subcutanat, tot circular.
Adevărata continență este dată de sfincterul extern și de fasciculul
puborectal din ridicători. Punerea lor în contracție se face voluntar atunci când
 

 
186 

apare reflexul de defecaţie,ca urmare a excitațiilor care vin prin distensia


ultimilor cm. ai ampulei rectale. Prin reflexul de defecaţie se produce contracţia
musculaturii ampulei rectale şi relaxarea sfincterului neted. Ne împotrivim deci
defecaţiei prin contracţia sfincterului extern şi prin angularea dată de fascicolul
pubo-rectal.Sfincterul neted ține închis canalul anal,atunci când ampula rectală
este goală.

7.Sfincterele tractusului urinar


a) Există o zonă sfincteriană funcțională la joncțiunea pielo-ureterală, care
funcționează și ca pace-maker pentru contracțiile ureterale. Practic,
undele peristaltice ureterale încep din acest punct și se continuă până la
vezica urinară.
b) La joncțiunea ureterovezicală există o altă zonă sfincteriană funcțională.
Denervarea ei duce la imposibilitatea golirii ureterului, ceea ce genereaza
megaureterul.
c) La nivelul colului vezicii urinare și a uretrei prostatice există un sfincter
neted (morfologic şi funcţional), iar la nivelul uretrei membranoase există
un sfincter striat (voluntar). Acești mușchi dictează evacuarea vezicii
urinare.
- Sfincterul intern este lărgit prin dezvoltarea adenomului de prostată, ceea
ce împiedică închiderea etanşă a colului vezical, urina curge în uretra
prostatică și bolnavul are mereu senzația de micțiune, deşi nu evacuiază
decât cantităţi mici (fig.6.18). Acest sfincter este distrus cu ocazia
operației de adenomectomie.
- Sfincterul extern se găsește la nivelul uretrei membranoase și este supus
voinței. El este inervat de măduva sacrată S2-S3-S4.

Fig. 6. 18 Secţiune sagitală


prin prostata cu adenom la
nivelul lobului median
1. Lobul median prostatic
mărit; 2. Sfincterul vezical ; 3.
Peretele vezical ; 4. Vezica
urinară cu urină stagnantă; 5.
Duct ejaculator; 6. Lobul
posterior, 7. Uretra

 
187 

Reflexul de micţiune înseamnă contracţia detrusorului vezical şi relaxarea


sfincterului intern, ambele mediate de parasimpatic.Realizarea micţiunii este
însă un act voluntar realizat prin relazarea sfincterului striat. În cazul secțiunii
medulare deasupra centrilor vezicali, apare vezica automată, asemănătoare
micțiunii copilului mic. Vezica se golește când se umple la capacitate medie,
întrucât lipseşte controlul cortical (fig.6.19 - A).

Fig. 6.19 - A. Vezica automată


1. Peretele vezicii urinare; 2. Sfincter vezical; 3.Prostata; 4. Sfincter
uretral
 

• În cazul distrugerii măduvei sacrate, mecanismul neuro-motor devine


inoperant.Vorbim de vezica automată, care se golește parțial, doar prin
presiune manuală suprapubiană. Se produce inevitabil infecția urinară și
reflux vezico-ureteral cu infecție renală ascendentă (fig.6.19- B).

Fig. 6.19 -B.  Vezica autonomă

 
188 

Diafragmele cavității abdomino-pelvine


I. Superior – mușchiul diafragm
• migrat din regiunea cervicală
• inervat de nervul frenic (C3, C4, C5)
• originea pe stern, ultimele 6 coaste și în regiunea lombară (pilierii, arcada
psoasului și arcada pătratului lombelor)
• inserția: pe centrul tendinos- în formă de trifoi ( fig.6.20)

Fig. 6.20 Originea şi inserţia diafragmului


1. Orif. v. cavă inf.; 2. Impresiunea pericardică; 3. Trigon lombocostal; 4. Hiatus
aortic; 5. Hiatus esofagian; 6. Trigon sternocostal

• orificiul V.C.I. și al n.frenic drept - în foliola dreapă în dreptul T8


• orificiul esofagian + vagi - dat de pilierul drept în dreptul T10 ( fig.6.21)

Fig. 6.21 Hiatusurile diafragmatice


1. Pilier intern;
2.Arc lombocostal medial;
3.Arc lombocostal lateral;
4.M. pătrat lombar;
5.M. psoas;
6.Orif. v. cavă infer.;
7.Hiatus esofagian;
8.Hiatus aortic
 

 
189 

• orificiul aortic + canalul toracic + vena azygos - în dreptul T12


(ligamentul arcuat median poate fi cauză de compresie vasculară)
• foramenul Bochdalek (fig.6.22, fig.6.23 - C) permite comunicarea
pleurei cu retroperitoneul (pancreas, rinichi,grăsime retro-peritoneală) şi
explică pleurezia stângă din pancreatita acută caudală.

Fig. 6.22 Hiatusul Bochdaleck


1.Mezenter dorsal → H. hiatală;
2.Esofag;
3.Membrana pleuroperitoneală → H.
Bochdalek; Fig. 6.23-C Defect de trigon pleuro –
4.Septul transvers →H. tip Morgagni peritoneal

• hernia diafragmatică
- sterno-costală (fig.6.23 A)
- hiatală( de alunecare) – (fig.6.23 B, fig.6.24 A)
- para-esofagiană (de rostogolire (fig.6.24 B )
- defect trigonal (fig.6.23 C).

Fig. 6.23 Tipuri de hernii diafragmatice


A. Hernie sternocostală; B. Hernie hiatală;C. Defect de trigon pleuro – peritoneal; 1. V. cavă
infer.; 2. Esofag; 3. Aortă; 4. Stomac  

 
190 

Fig. 6.24 Hernia hiatală


1. H. hiatală prin alunecare, 2. Diafragm; 3. Peritoneu; 4. H. hiatală
paraesofagiană; 5. Esofag; 6. Membrana frenoesofagiană

II. Inferior - diafragma pelvină


Desparte pelvisul de perineu (fig.6.25 - punctul 6).

Fig. 6.25 Secţiune frontală prin torace ,


abdomen şi pelvis
1. Cavitatea toracică;
2.Diafragm;
3.Rebord costal;
4.Creasta iliacă;
5.Intrarea în pelvis;
6.Diafragma pelvină;
7.Perineu;
8.Ieşirea din pelvis;
  9.Cavitatea pelvină principală

 
191 

Este formată din mușchii ridicători anali și din mușchii coccigieni.


Susține viscerele abdomino-pelvine la individul în ortostatism și este străbătută
de rect și de canalul anal (fig.6.26).

Fig. 6.26 Diafragma pelvină


1.M. puborectal;
2.Nodul perineal;
3.M. pubococcigian;
4.M. iliococcigian;
5. Nodul anococcigian;
6. M. coccigian

Partea din față a diafragmei pelvine rămasă deschisă, este inchisă pe un


plan inferior de diafragma urogenitală, străbătută de uretră, iar la femeie și de
vagin.Fig.6.27 prezintă o vedere de jos în sus a regiunii.

Fig. 6.27 Diafragma urogenitală


1.Diafragma urogenitală;
2.Uretră;
3.Nodul perineal;
4.Sfincterul anal ext.;
5.N. rectal infer.;
6.M. ridicător anal;
7.Coccisul;
  8.M. fesier mare

 
192 

Pe o secțiune frontală se vede constituția diafragmei urogenitalc la femeie


(fig. 6.28) și la bărbat( fig.6.29): mușchiul sfincter extern al uretrei, mușchiul
transvers perineal profund și fasciile diafragmei urogenitale.

Fig. 6.28 Constituţia diafragmei Fig. 6.29 Constituţia diafragmei


urogenitale la femeie (secţiune frontală urogenitale la bărbat (secţiune
prin pelvis) frontală prin pelvis)
1. Vaginul; 2. M. ridicător anal; 4. M. 1. Prostata; 2. Uretra prostatică; 3. N.
obturator intern; 4. Fascia superioară a dorsal al penisului; 4. Gl.
diafr. urogenitale; 5. N. dorsal al bulbouretrală; 5. Partea
clitorisului; 6. A. ruşinoasă int.; 7. Fascia membranoasă a uretrei; 6. M.
infer. a diafragmei urogenitale; 8. bulbospongios
Sfincterul uretral

În caz de ruptură a uretrei membranoase la bărbat, urina se infiltrează în


pielea scrotului și sub tegumentul peretelui abdominal anterior subombilical,
datorită dispoziției fasciei superficiale. Infiltraţia urinoasă se oprește la rădăcina
coapsei și la perineul posterior( fig.6.30) interesând deci teritoriile fasciei
Colles , care acoperă perineul anterior şi ale fasciei Camper,- stratul de ţesut
grăsos de sub pielea abdomenului.
 

 
193 

Fig. 6.30 Dispoziţia fasciei


superficiale în trigonul urogenital
1. Fascia Camper; 2. Fascia
Scarpa;3. Fascia Colles, 4. M.
dartos; 5. Scrotul; 6. Fascia infer. a
diafrgmei urogenitale; 7. Nodul
perineal; 8. Canalul anal; 9. Fascia
super. a diafragmei urogenitale;10.
Diafragma urogenitală

Peritoneul
• Spațiul periperitoneal: properitoneal,
subperitoneal și retroperitoneal
(fig.6.31): unitate anatomică, risc de
difuziune septică.
• Suprafața seroasei peritoneale, tapetată de
un mezoteliu, are aproximativ 2 m2 (cam
cât suprafața pielii), mai mare decât
suprafața de filtrare a glomerulilor renali.
Fig. 6.31 Spaţiile periperitoneale
(colorate cenuşiu) – secţiune
Seroasa peritoneală acționează ca o mediosagitală
membrană semipermeabilă datorită calităților 1. Sp. properitoneal; 2. Sp.
subperitoneal; 3. Sp.
mezoteliului, ceeace permite un transfer Retroperitoneal; 4. Marea cavitate
selectiv bidirecțional rapid și în volume mari peritoneală; 5. Bursa omentală
(baza morfo-funcţională a dializei peritoneale).

 
194 

• Regenerarea peritoneului se face din celulele mezenchimale multipotente


prezente în țesutul conjunctiv subperitoneal( celule stem mezenhimale).
• Circulația lichidelor în cavitatea peritoneală. Normal există cca. 100 ml.
lichid care servește pentru lubrifierea și alunecarea porțiunilor
intraperitoneale mobile (anse, epiploane). La individul în ortostatism se
creează o presiune negativă subfrenică în timpul expiraţiei, care face ca
lichidele să fie absorbite spre spațiul subfrenic drept ( fig.6.32), de unde
sunt apoi drenate prin canalele limfatice transdiafragmatice (puțurile
Ranvier) în spațiul subpleural şi apoi spre ln. mediastinali.

Fig. 6.32 Circulaţia lichidelor în


cavitatea peritoneală în funcţie de
răsfrângerea peritoneului visceral în
parietal

Lichidele pot să stagneze în fundul


de sac Douglas, în firidele
mezenterico-colice dreaptă și stângă
sau să treacă prin șanțurile paracolice
în spațiile subfrenice. În aceste zone se
pot dezvolta abcese intraabdominale.
• Inervația peritoneului: parietal
(de tip exteroceptiv, durere
precisă bine localizată), visceral
(durere vagă, iradiată în
epigastru, mezogastru sau
subombilical - fig.6.33). De
menţionat că durerea viscerală
Fig. 6.33 Proiecţia cutanată abdominală
a durerii în afecţiunile tubului digestiv
 

 
195 

este determinată la organele parenhimatoase de tensiunea pe capsulă sau


pe ţesutul fibros care acoperă organul iar la organele cavitare de contracţii
şi dilataţii prelungite (durerea colicativă) sau de ischemie (durerea din
infarctul mezenteric).
• Herniile interne: paraduodenale (fig.6.34), paracecale (fig.6.35), latero-
sigmoidiene (fig.6.36) se produc la nivelul unor fosete preformate.
• Funcțiile omentului mare: donator de celule macrofage, potenţial
regenerator datorită capacităţii de angiogeneză,de proliferare şi
diferenţiere celulară, blocant al proceselor septice şi al corpurilor străine
intra-peritoneale , funcţie resorbtivă.

Fig. 6.34 Hernia paraduodenală

Fig. 6.35 Hernii paracecale


1. Foiţă vascularizată;
2.Mezenter;
3.Ileon;
4.Mezoapendice

Fig. 6.36 Hernii laterosigmoidiene


1. A. iliacă comună stg.;
2.Ureterul stg.;
3.Foseta intersigmoidiană;
4.Mezosigmoid .

 
196 

Tactul rectal și tactul vaginal


Examenul anorectal
Poziții:
• Poziția de decubit lateral stâng cu coapsele flectate (poziția Sims). Ea este
poziția de rutină la femei, dar poate fi folosită și pentru examenul
anorectal la bărbat (fig.6.37)

Fig. 6.37 Poziţia Sims

• Poziția genupectorală – foarte bună pentru prostată și veziculele seminale.


• Poziția decubit dorsal cu genunchii flectați folosită la pacienții în stare
gravă. Se folosește palparea bimanuală (index în rect, mâna stângă pe
abdomen). Se palpează bine fundul de sac Douglas.
• Poziția ginecologică (poziția de litotomie). Se simte bine o leziune rectală
mai sus situată. Se palpează de regulă 10 cm. de la linia anocutanată.
Practic:
Bărbat
• Perete anterior al rectului
- Prostata (fig. 6.38)
o Lob drept
o Lob stâng
- Veziculele seminale
o dreaptă
o stângă Fig. 6.38 Examinarea prin tuşeu rectal
1. Vezicula seminală; 2. Prostata; 3. Vezica
urinară
 

 
197 

- Fundul de sac Douglas


• Peretele lateral al rectului
- drept
- stâng
• Superior (circumferențial toți pereții cu vârful degetului intrarectal)
• Posterior
- Excavația sacrată
- Coccis
Femeie
- Colul uterin prin peretele anterior al rectului la femeia gravidă (fig.6.39)
- Fundul de sac Douglas
- Prin peretele lateral drept și stâng se palpează parametrele (se poate
stadializa mai bine un cancer de col uterin în funcţie de infiltarea
parametrelor) – (fig.6.40)
- Superior și posterior ca la bărbat

Fig. 6.39 Palparea colului uterin prin Fig. 6.40 Palparea parametrelor prin
tuşeu rectal tuşeu rectal

Tehnica introducerii indexului


- Prin alunecare, (fig.6.41- b) nu prin străpungere, întrucât se pot produce
leziuni cu vârful unghiei( fig.6.41 - a).

 
Fig. 6.41 Tehnica tușeului rectal
198 

Ce structuri anatomice se întâlnesc?


• Șanțul anal, fosa anală intermusculară. Imediat după pătrunderea în anus
se poate simți o depresiune circulară care corespunde șanțului dintre
sfincterul extern şi cel intern-ultimul fiind mai sus situat, apoi se pot
diferenţia dilataţiile care aparţin plexului hemoroidal extern faţă de cel
intern.
• Inelul anorectal este situat la joncțiunea dintre canalul anal și rect (la circa
3 cm.). Părţile laterală și posterioară ale inelului se palpeaza bine datorită
prezenței fascicolului puborectal cu „efectul lui de praștie”.
• Apoi se intră în rect și se examinează circumferențial cu pulpa degetului,
făcând 1800 dreapta, apoi 1800 stânga, întorcându-ne deci cu spatele la
bolnav. Se controleaza suplețea pereților și apoi se examinează conținutul
rămas pe mănușă.
• Fisura se simte la ora 6 în pozitie ginecologică, ca o rugozitate
longitudinala, foarte dureroasă însoţită de spasm sfincterian .
• Fistula – (fig.6.42- A) – se identifică orificiul extern, orificiul intern,
regula Goodsall: orificiile fistuloase externe situate posterior de o linie
transversală dusă prin orificiul anal au orificiul intern la ora 6 la bolnavul
aflat în decubit dorsal;anterior de linia transversală, orice orificiu extern
are orificiul intern la aceiaşi oră pe cadranul unui ceasornic imaginar
(fig.6.42 - B).

Fig. 6.42 - A. Palparea traiectului Fig. 6.42- B. Ilustrarea regulii lui


unei fistule perianale Goodsall

 
199 

• Hemoroizii interni, ora 3, 7 și 11 în poziție ginecologică (fig.6.43)

Fig. 6.43 Evidenţierea hemoroizilor


interni în poziţie ginecologică

• Prolapsul mucos anal se deosebeşte de prolapsul rectal, în care se


exteriorizează tot peretele rectului.
• Abcesul rectal
- suprasfincterian( deasupra sfincterului extern) – ( fig.6.44- a )
- subsfincterian (fig.6.44- b)

Fig. 6.44 Palparea abcesului rectal


a. Palparea unui abces intermuscular înalt (deasupra liniei anorectale); b. Palparea
unui abces intermuscular inferior  

 
200 

• Retroversia uterină și abcesul/hematocelul din fundul de sac Douglas se


palpează mai bine prin tușeu rectal.
Tușeul rectal nu se face în caz de spasm (poate provoca o durere
sincopală), iar la copii se face cu auricularul (fig.6.45).

Fig. 6.45 Examinarea rectală la nou


născut cu ajutorul auricularului (în boala
Hirschprung)

• Prostata şi formaţiunile palpabile doar în patologie (fig. 6.46)


- Adenom (fig.6.47 stg)
- Cancer (fig.6.47 dr)

Fig. 6.46 Palparea prostatei la pacientul în poziţie genupectorală (stg.) .


Formaţiunile anatomice ce se pot palpa numai în patologie (dr.)

Fig. 6.47 Palparea unui adenom (stg.) şi a unui neoplasm de prostată (dr.)
 

 
201 

- Gl.bulbouretrale (fig.6.48)

Fig. 6.48 Palparea bidigitală a glandelor bulbo – uretrale

Tușeul vaginal
Oricare ar fi ordinea TR/TV, se va schimba mănușa (nu se introduc nici
fecale în vagin, dar nici gonococi în rect)!!!
Poziția
• La pat
o Poziția Sims
o Decubit dorsal cu pumnii sub fese
• La masa ginecologică
o Poziția ginecologică
Tehnica
• Mănușa umectată cu ulei steril, se desfac labiile mari și mici, se
examinează vulva, glandele Bartholin (se palpează între două degete 1/3
posterioară a labiei mari), introitul vaginal, secreția vaginală
• Se introduc unul sau două degete în vagin și se pune femeia să tușească
- Cistocel anterior
- Rectocel posterior
- Durerea la palparea fundului de sac posterior este semn de iritaţie
peritoneală (strigătul Douglasului!)

 
202 

• Poziția colului ( normal axul lui se află pe linia mediană şi privește


posterior), apoi uterul și anexele prin palpare bimanuală (fig.6.49)
Infiltrația septului rectovaginal se constată cu policele în vagin și indexul
în rect.

Fig. 6.49 Palparea bimanuală în caz de fibrom uterin

Fractura de coccis: indexul în rect, policele pe tegumente (fig. 6.50).

Fig. 6.50 Metoda de examinare a coccisului fracturat

 
203 

Punctele ureterale inferioare:la femeie se identifică pe peretele anterior


al vaginului la nivelul trigonului Pawlik, care corespunde cu triunghiul vezical
inter-uretero-uretral Lieutaud ,–iar la bărbat se palpează aceiaşi corespondenţă
pe peretele anterior al rectului (fig.6.51).
o Punctul ureteral inferior drept
o Punctul ureteral inferior stâng

Fig. 6.51 Palparea prin vagin a unui


calcul ureteral. Prin această manevră se
poate palpa şi ureterul îngroşat
tuberculos

 
204 

CURSUL VII
ANATOMIA CLINICĂ A MALFORMAȚIILOR
CONGENITALE
Malformaţii congenitale: abateri morfologice de la normal cu
repercusiuni asupra funcţiei.
Variante anatomice: abateri morfologice cu funcţie normală.
1. Erori în dezvoltarea hipofizei
Hipofiza se dezvoltă din două surse distincte (fig. 7.1):
• O sursă inferioară, din tavanul faringelui primitiv creează o invaginare cu
direcţie cranială (punga lui Rathke) din care se dezvoltă partea anterioară
a hipofizei;
• o sursă superioară, din podeaua ventriculului III, duce la o creştere
caudală care formează infundibulul şi partea nervoasă a hipofizei.
Drumul parcurs de creşterea pungii lui Rathke - canalul craniofaringian -
poate fi sediul formării unor chiste, care au structura histologică de
adamantinoame (tumori specifice maxilarului), dar poartă numele de
craniofaringioame. Aceste tumori cerebrale, adesea calcificate (vizibile
radiologic) se dezvoltă deasupra şeii turceşti şi provoacă o hemianopsie
bitemporală sau/şi semne de insuficienţă hipofizară (distrofie adiposogenitală -
sindrom Fröhlich). Radiografia de craniu poate arăta o şea turcească aplatizată
şi deasupra ei concreţiuni calcare.

Fig. 7. 1 Reprezentarea schematică a dezvoltării hipofizei


1. Lobul posterior al gl. hipofizei; 2. Ventriculul III; 3. Lobul anterior
al gl.hipofize; 4. Canalul craniofaringian; 5. Palatul moale; 6.
 
Faringele primitiv
 
205 

2. Erori în dezvoltarea feţei


La formarea feţei concură 3 perechi de muguri: frontonazal, maxilari şi
mandibulari, care se apropie treptat în jurul stomodeumului, locul pe unde
capătul cranial al tubului digestiv comunică cu exteriorul ( fig. 7.2)
Mugurele frontonazal se divide datorită apariţiei depresiunii olfactorii, într-
un mugure nazal medial, care va forma filtrul buzei superioare, septul nazal şi
partea retroincisivă a palatului dur şi mugurele nazal lateral, care va forma
părţile laterale ale nasului.
Mugurele maxilar formează cea mai mare parte a buzei superioare (cu
excepţia filtrum-ului), obrazul, maxilarul superior şi palatul moale şi dur. Vedeţi
cum la 8 săptămâni, mugurele nazal medial se uneşte cu mugurele maxilar.
Mugurele mandibular formează buza inferioară şi maxilarul inferior.

Fig. 7.2 Diverse stadii în dezvoltarea feţei


A.- 5 săptămâni: Mugure fronto-nazal; 2. Membrana bucofaringiană formează planşeul
stomodeumului; 3.Fosa olfactivă; 4.Mugure maxilar; 5. Mugure mandibular; 6. Arcul II
faringian; B. - 5 ½ săptămâni: 7.Mugure nazal lateral; 8.Mugure nazal medial;C. - 6½
săptămâni; D. - 8 săptămâni: 9.Maxilarul;10.Narina;11.Filtrum;12. Mandibula
 

 
206 

Lipsa de fuziune dintre muguri generează diferite combinaţii de


despicături la nivelul buzelor (buza de iepure, cheiloschizis), la nivelul
maxilarului (gnatoschizis), la nivelul palatului (palatoschizis) mergând până la
forma cea mai gravă de cheilo-gnato-palato-schizis (fig. 7.3).
Deci, despicătura labială cea mai frecventă-cheiloschizis-, apare ca
urmare a lipsei de fuziune dintre mugurele nazal medial şi mugurele maxilar
(fig. 7.3).

Fig. 7.3 A. Despicătură labială


unilaterală ;
B. Despicătură labială bilaterală;
C. Despicătură labială mediană
superioară;
D. Despicătură labială mediană
inferioară;
E. Despicătură facială oblică

Lipsa de fuziune dintre mugurele maxilar şi cel mandibular creează


macrostomia - cel mai frecvent unilaterală, iar fuziunea excesivă crează
microstomia (fig. 7.4).

Fig. 7.4 A. Macrostomie; B. Microstomie


 

 
207 

Bolta palatină este formată din 3 surse: premaxila sau porţiunea


retroincisivă a palatului dur derivă din mugurele nazal medial, iar restul
palatului dur şi palatul moale derivă din fiecare mugure maxilar.
Lipsa de fuziune dintre cei doi muguri maxilari creează diferite
combinaţii: uvula bifidă, palat moale şi dur despicat. Dacă se adaugă şi o lipsă
de fuziune cu mugurele nazal medial se produce despicătura completă labio-
maxilo-palatină (cheilo-gnato-palato-schizis) care permite alimentelor să intre în
cavitatea nazală (fig. 7.5).

Fig. 7.5 Diverse forme de despicături palatine


A. Despicătura uvulei palatine; B. Despicătura palatului moale şi dur; C.
Despicătura palatină totală unilaterală şi despicătura labială; D. Despicătura
bilaterală totală palatină şi labială; E. Despicătura labială bilaterală şi maxilară

 
Incluziuni ectodermale sau mezodermale la nivelul liniei de fuziune a
mugurilor faciali duc la apariţia de chiste dermoide sau de fibrocondroame.
3. Erori în dezvoltarea arcurilor branhiale
Gâtul şi faringele se formează prin dezvo1tarea a cinci cilindri plini
transversali arcuiţi şi suprapuşi numiţi arcuri branhiale.
Intrândurile dintre doi cilindri adiacenţi se numesc pungi viscerale pe
partea internă entodermală şi despicături viscerale pe partea externă
ectodermală.
Deci, la nivelul unei despicături, faţa externă va fi acoperită de epiteliu
scuamos, iar faţa internă de epiteliu columnar.

 
208 

Fiecare arc are câte o placă osoasă/cartilaginoasă, o masă musculară, un


nerv şi o arteră:
• arcul I - mandibula,ciocan,nicovală,m.masticatori, m.milohioidian,ramura
mandibulară a n.V, artera facială;
• arcul II - hioidul,scăriţa,m.mimicei, n. facial, artera carotidă externă;
• arcul III - aparatul tirohioidian,m.stilofaringian, n. IX, artera carotidă
internă, timusul şi paratiroida inferioară;
• arcul IV – cartilagiile laringelui,m.laringelui,m. faringelui(cu excepţia
m.stilofaringian),n.vag,paratiroida superioară.
Tiroida apare ca un diverticul median, ca o invaginaţie a podelei
faringelui primitiv, între I-ul şi al II-lea arc branhial, în dreptul viitorului
foramen cecum din vârful V-ului lingual. Diverticulul migrează caudal sub
forma canalului tireoglos, înconjoară faţa anterioară şi marginea inferioară a
corpului osului hioid şi ajuns sub cartilajul tiroid dă naştere glandei tiroide.
a) Chistele branhiale şi fistulele branhiale
ArcuI II creşte lateral mult mai repede decât celelalte, pe care le acoperă
şi se uneşte cu arcul V (fig. 7.6). Spaţiul chistic rezultat se resoarbe în
întregime. Lipsa de resorbţie a epiteliului scuamos duce la apariţia chistului
branhial, tumoretă fluctuentă ce se găseşte în spaţiul limitat de marginile
anterioare ale celor 2 muşchi sternocleidomastoidieni şi de mandibulă.

Fig. 7.6 Formarea chistului şi a


fistulei branhiale
1. Despicături viscerale;
2. Arcuri branhiale;
3. Şanţ cervical;
4. Defectul de fuziune a arcului II
determină fistula branhială;
5. Chist branhial;
6.Fuziunea arcului II cu pielea
gâtului

 
209 

Lipsa de fuziune dintre prelungirea arcului II şi arcul V dă fistula branhială


al cărei orificiu extern se găseste tot de-a lungul marginii anterioare a
muşchiului sternocleidomastoidian(fig.7.7), în schimb orificiul intern este plasat
în spatele amigdalei palatine (fig 7.8).

Fig. 7.7 Orificiul extern al unei fistule branhiale


 

Fig. 7.8 Traiectul şi orificiile fistulei branhiale


1. Foramen caecum şi ductul tireoglos; 2. Tonsila palatină; 3. A. carotidă externă; 4.
A. carotidă internă; 5. Fistula branhială; 6.   Chist tireoglos; 7. Lob piramidal; 8. Glanda
tiroidă; 9. Orificiul cutanat al fistulei
 
210 

Traiectul cutaneo-faringian al fistulei branhiale străbate gâtul de jos în sus


şi dinafară înăuntru. Întrucat artera arcului II este carotida externă, iar a arcului
III – carotida internă, fistula străbate spaţiul dintre cele două carotide (fig 7.9 şi
fig.7.10).
Comparaţie între chistul branhial şi fistula branhială:
Chistul branhial
• apare la adultul tânăr (diferenţiere de TBC ganglionară)
• situat în 1/3 superioară a gâtului
• tapetat cu epiteliu scuamos
• secreţie fluidă brună, bogată în colesterol
Fistula branhială apare la naştere
• situată în 1/3 inferioară a gâtului
• tapetată cu epiteliu columnar
• secreţie mucoasă lipicioasă
Ca o particularitate semnalăm fistula aurocervicală completă, care se
datorează unui defect de fuziune al I-ului arc branhial şi permite comunicarea
dintre meatul auditiv extern şi tegumentul submandibular ( fig.7.11).

Fig. 7.9 1. N. hipoglos; 2. A. carotidă externă; 3.


M. digastric; 4. A. carotidă internă; 5. M.
stilohioidian; 6. A. tiroidiană super.; 7. Fistula
branhială; 8. Marg. ant. a m.
sternocleidomastoidian; 9. A. carotidă comună

Fig. 7.10 Fistulă branhială extirpată   Fig. 7.11 Fistulă auro-cervicală completă
împreună cu o pastilă de piele  
 
211 

b) Erori în dezvoltarea glandei tiroide


Chiste sau fistule de canal tireoglos (fig.7.12).
Extirparea chirurgicală obligă de regulă la extirparea în bloc şi a corpului
osului hioid, datorită curbei subretro-hioidiene pe care o face canalul
tireoglos(fig. 7.8 , fig.7.13).

Fig. 7.12 Chist canal tireoglos. Fig. 7. 13 Traiectul canalului tireoglos


Ascensiunea chistului odată cu proiectarea (vedere laterală )
limbii în afară. 1. Foramen caecum; 2. Hioidul; 3. Chist
tireoglos
 

Fig. 7.8 Traiectul unui canal tireoglos ( vedere anterioară )


1. Foramen caecum şi ductul tireoglos; 2. Tonsila palatină; 3. A. carotidă externă; 4. A.
carotidă internă; 5. Fistula branhială; 6. Chist  tireoglos; 7. Lob piramidal; 8. Glanda tiroidă; 9.
Orificiul cutanat al fistulei
 
212 

Pe tot acest parcurs al canalului tireoglos se pot devolta şi tiroidele


aberante. Ele pot ocupa o poziţie subhioidiană şi să simuleze un chist sau se pot
dezvolta în baza limbii (tiroida linguală). Dacă ele reprezintă singurul ţesut
tiroidian din organism, îndepărtarea lor chirurgicală duce 1a mixedem. Este
necesară radioiodocaptarea preoperatorie cu I131, care să demonstreze dacă
există sau nu şi tiroidă cu localizare normală. Unele teratoame pot avea ţesut
tiroidian (teratoame ovariene cu ţesut tiroidian: “guşa ovariană”).

4. Erori în dezvoltarea regiunii vertebromedulare


În primele zile ale embrionului apare pe faţa dorsală şanţul neural care se
înfundă şi se transformă în canal neural. El va fi înconjurat de arcul vertebral
(fig.7.14). Lipsa de fuziune posterioară a arcului vertebral constituie spina
bifida.

Fig. 7.14 Dezvoltarea măduvei spinării


1. Şanţ neural;
2. Ectoderm;
3. Mezoderm ;
4. Canalul central;
5. Măduva spinării

Varietăţi ( fig.7.15):

Fig. 7.15 Tipuri de spina bifida


A. Meningocel; B. Meningo-mielocel; C. Siringo-mielocel
1. Măduva spinării; 2. Piele;
  3. Pia-arahnoida; 4. Dura mater

 
213 

• meningocel - pia şi arahnoida bombează posterior, dura-mater se inseră la


marginile defectului osos. Totul este acoperit cu piele (fig.7.16 şi
fig.7.17);
• mielomeningocel - bombează şi măduva odată cu leptomeningele
(fig.7.18);
• siringomielocel - canalul ependimar dilatat formează o cavitate care
bombează posterior;
• spina bifida oculta - arată o lipsă de fuziune posterioară la nivelul
apofizei spinoase lombosacrate. Golul este umplut cu ţesut fibros la care
poate să adere măduva. La acest nivel, la piele nu există de regulă nici un
semn. Uneori se poate palpa dehiscenţa osoasă, alteori mai rar există o
pată păroasă sau o mică tumoretă. Între 8-14 ani, când se produce
pseudoascensiunea măduvei, tracţiunea fibroasă exercitată asupra
măduvei sau mica tumoretă compresivă pot produce retenţie/incontinenţă
de urină, apariţia de picior scobit (cavus) bilateral.

Fig. 7.16 Meningocel (schemă)¹


1. Măduva spinării;
2. Meninge spinal;
3. Meningocel cu LCR;
4. Defect cutanat;
5. Piele

Fig. 7.17 Meningocel lombar Fig. 7.18 Mielo-meningocel lombar


 

¹ Greig JD, Garden OJ. Color Atlas of Surgical Diagnosis . Mosby – Wolfe, London, 1996, p. 325
 

 
214 

5. Erori în dezvoltarea glandei mamare


În stadiile timpurii ale dezvoltării embrionare apare câte o creastă
ectodermală axilo-inghinală, numită linia laptelui ( fig.7.19). La om rămâne
pentru dezvoltarea glandei doar sursa din regiunea pectorală.
În funcţie de linia laptelui pot exista politelie (mameloane supranumerare-
fig.7.20-), polimastie (glande în surplus-fig.7.21) amastie sau atelie (uni sau
bilaterală.
Ţesutul mamar supranumerar este mai susceptibil pentru apariţia unui
cancer.

Fig. 7.20 Politelie Fig. 7.21 Polimastie

Fig. 7.19 Linia “laptelui"


 
6. Erori în dezvoltarea
esotraheală
Foarte devreme în viaţa
embrionară, apare o îngroşare a
tubului entodermal cranial, deci a
tubului digestiv dintre faringe şi
stomac, imediat sub ultima pungă
branhială. Din această îngroşare, pe
partea ei ventrală apare o
înmugurire, care creşte caudal. Este
mugurele traheobronşic care va lua
“în cap” membrana cavităţii
celomice situată cranial de plicile
pleuroperitoneale, dând naştere la
viitorii plămâni (fig. 7.22).
Fig. 7.22 Formarea plămânilor
1.Ductul laringotraheal;2.Cavitatea celomică;3.Mugurele pulmonar;4.Pleura parietală; 5.Pleura
viscerală; 6.Cavitatea pleurală; 7.Plămânul; 8.Hilul
  pulmonar: 9.Peretele toracic;10.Diafragm;
11.Recesul costo-diafragmatic
 
215 

Iniţial traheea şi esofagul fac corp comun (fig.7.23 A). Rapid apar două
septuri laterale care progresează unul spre altul (fig.7.23 B), în plan frontal şi se
unesc, realizând o separare completă între viitoarea trahee şi viitorul conduct
esofagian (fig.7.23 C). Cele două septuri laterale pot devia de la linia de mijloc
şi să închidă complet ambele capete ale esofagului (fig.7.24 -A), să permită
legătura dintre capătul esofagian inferior şi trahee (fig.7.24 - B) sau să formeze
o simplă fistulă esotraheală (fig.7.24- D). Cea mai frecventă anomalie (90%)
este reprezentată de fistula esotraheală inferioară cu obstrucţia capătului
superior (fig. 7.24 -B).
Unele din celulele implicate în formarea traheei şi bronhiilor pot migra mai
caudal şi să dea naştere unor rudimente de bronhii supranumerare ( fig.7.24 –
C).

Fig. 7.23 Dezvoltarea esofagului şi a traheei


A. Într-un stadiu precoce al dezvoltării, esofagul şi traheea formează o singură cavitate;
B.Creşterea a două septuri laterale; C.Dezvoltarea completă: esofagul şi traheea complet
separate; D.Mugurele pulmonar se dezvoltă din peretele anterior al faringelui şi esofagului.
Creşterea este descendentă (săgeata).
1.Corpul ultimo-branhial; 2.Mugurele pulmonar; 3,4.Dezvoltarea septului despărţitor.

Fig. 7.24
A.Absenţa esofagului inferior
B.Fistulă esofagiană inferioară
cu terminarea în “deget de
mănuşă“ a esofagului superior;
C.Schema arată ţesut pulmonar
ectopic, bronhii şi un diverticul
esofagian;
D.Separarea incompletă a
traheei de esofag → fistulă
esotraheală
1. Capătul superior al esofagului; 2.
Vestigiu al esofagului inferior; 3.
Esofagul superior; 4. Esofagul
inferior; 5. Traheea; 6. Bronhie şi
plămân
  ectopic; 7. Diverticul epifrenic;
8. Bronhie subfrenică
 
216 

7. Erori în dezvoltarea aparatului cardiovascular


Inima este un vas sanghin modificat, specializat pentru a acţiona ca o
pompă musculară. Iniţial sângele vine într-un segment receptor - sinusul venos -
care se continuă cu atriul primitiv, după care trece în ventriculul primitiv şi este
expulzat prin bulbul arterial în sistemul aortic. Ca urmare a unei mişcări de
arcuire şi apoi de septare apare configuraţia cunoscută a inimii cu 4 cămăruţe.
La naştere, sângele oxigenat adus de venele ombilicale este îndreptat spre
ficat - cea mai mare parte trece prin ductul lui Arantius în VCI, apoi în atriul
drept, prin ostium secundum în atriul stâng→ ventriculul stâng şi aortă
(fig.7.25). O altă parte trece din atriul drept → ventriculul drept→ artera
pulmonară→ canalul arterial → artera aortă. Sângele oxigenat irigă ţesuturile
fătului şi se reîntoarce spre placentă prin arterele ombilicale.
a) anomalii cardiace
• Defectul septal atrial (fig.7.26). Prezent la naştere, se închide în primele
luni. Nu are semnificaţie funcţională decât dacă depăşeşte 0.75 cm2. Când
este mai mare (poate ajunge la 20 cm2) poate produce un shunt stânga -
dreapta. Orice rezistenţă crescută în mică circulaţie poate inversa shunt-ul
cu apariţia bolii cianogene (fig.7.27).

Fig. 7.25 Cord fetal normal


1. Septum secundum; 2. Septum Fig. 7.26 Defect de sept atrial
primum; 3. Fosa ovală
 

Fig. 7.27 Cianoza degetelor "în băţ de


toboşar" într-un defect de sept
ventricular  

 
217 

• Stenoza pulmonară congenitală. În luna a II-a, bulbul arterial este


incorporat ventriculului primitiv şi devine infundibul al ventricului drept.
Imperfecţiunea acestei transformări reprezintă 95% din totalul
malformaţiilor congenitale ale inimii (Keith). Stenoza poate fi la nivelul
valvelor semilunare sau 1a nivelul infundibulului şi duce invariabil la
hipertrofia ventriculului drept. Ea poate fi singulară sau asociată în cadrul
tetralogiei Fallot (fig.7.28 ), care asociază la stenoza arterei pulmonare şi
la hipertrofia ventriculului drept încă două anomalii: comunicarea
interventriculară şi dextropoziţia aortei (călare pe sept).

Fig. 7.28 Tetralogia Fallot


1. Stenoza arterei pulmonare; 2. Transpoziţia
originii aortei; 3. Defect de sept interventricular;
4. Hipertrofie de ventricul drept

b) anomalii ale marilor vase


• Din bulbul arterial pornesc 6 arcuri aortice care se reunesc în 2 artere
dorsale (fig.7.29). Din arcurile IV dr. şi stg. se formează arcul aortic, din
arcul VI stg. artera pulmonară, restul arcurilor se resorb (fig.7.30).

Fig. 7.29 Arcurile aortice Fig. 7.30 Corespondenţa arcurilor aortice la adult
1. A. carotidă internă; 2. A. carotidă 1. A. carotidă internă; 2. A. carotidă externă; 5. A.
externă; 3. N. vag dr.; 4. N. laringeu subclavie dr.; 6. Arcurile aortice; 7. A. pulmonară; 9.
recurent dr.; 5. A. subclavie dr.; 6. Arcurile A. carotidă comună; 10. a. vertebrală; 11. Ligamentul
aortice; 7. A. pulmonară; 8. Trunchiul arterial; 12. N. vag stg.; 13. Aorta
arterial    
 
 
218 

Artera subclavie are o origine diferită în dreapta faţă de stânga. Spargerea


inelului aortic, foarte aproape de bifurcaţia lui, permite emergenţa normală a
trunchiului brahiocefalic drept. Dacă însă resorbţia se produce mai sus, artera
subclavie dreaptă poate proveni din partea stângă a arcului aortic de unde se
îndreaptă spre dreapta, trece retroesofagian şi poate da disfagie (disfagia
lusoria) - (fig.7.31).
• Canalul arterial reprezintă legătura dintre artera pulmonară stângă şi
arcul aortic, imediat distal de originea arterei subclavii stângi. După
naştere, se închide funcţional între a 4-a şi a 10-a zi iar la sfârşitul celei de
a 2-a luni se închide şi morfologic, transformându-se în ligament arterial.
Canalul arterial permeabil se întâlneşte în 70% la fetiţe şi reprezintă cauză de
deficit de dezvoltare pondero-staturală, supraîncărcare a inimii şi loc de apel
pentru infecţiile bacteriene. Pe sub el trece nervul recurent stâng (fig.7.32).

      Fig. 7.32 Canal arterial


Fig. 7.31 Disfagia lusoria 1. N. laringeu recurent stg.
1.Trunchiul arterial brahio-cefalic drept; 2. A.
carotidă comună stg.; 3. A. subclavie stg.; 4. A.
subclavie dr.

• Coarctatia de aortă. Băieţii sunt de


două ori mai afectaţi decât fetiţele. Se
pare că malformaţia se datorează unei
hiperinvoluţii a canalului arterial care
duce la îngustarea marcată a aortei
(fig.7.33).
Fig. 7.33 Coarctaţia de aortă
1. Coarctaţia de aortă; 2. Ligamentul
  arterial
 
219 

Sunt grade diferite de îngustare sau poate exista doar un sept intralumenal
iar canalul arterial poate să rămână sau nu permeabil (fig.7.34).

Fig. 7.34 Coarctaţia de aortă


3. A. pulmonară; 4. Aorta; 5. Canal
arterial permeabil. In cerc - segment
aortic cu valvă internă

Sângele din arcul aortic este preluat prin căi colaterale spre teritoriul
aortei toraco-abdominale (fig.7.35). Trăsătura caracteristică este TA crescută la
braţ şi foarte scăzută în regiunea poplitee. Pulsaţii viguroase se înregistrează
deasupra claviculelor, în axilă, în spaţiile intercostale anterioare şi în epigastru.

 
Fig. 7. 35
 
220 

• Anomaliile venelor cave. La sinusul venos vin venele viteline, venele


ombilicale şi venele autohtone ale sistemului cardinal: cardinale
anterioare, cardinale posterioare, supracardinale şi subcardinale
(fig.7.36).

Fig. 7.37 Schema formării venei cave


inferioare
1. V. jugulară; 2. V. subclavie; 3. V.
intercostală sup. dr.; 4. Atriul dr.; 5. V.
azygos; 6. Canalul hepatocardiac; 7. V.
subcardinală; 8. V. simpatetică laterală;9.
V. cardinală posterioară; 10. V. cardinală
anterioară; 11. V. oblică a atriului stg.; 12.
Fig. 7. 36 Venele sistemului cardinal Sistem v. hemiazygos; 13. Gl. suprarenală
1.Sinusul venos; 2.V. cardinală ant.; 3.V. stg.; 14. V. renală stg.; 15. V. spermatică,
simpatetică medială; 4.V. simpatetică laterală; 16. V. iliacă
5.Sistemul subcardinal; 6.V. jugulară; 7.Ductul  
Cuvier stg.; 8.V. cardinală post.; 9.V. iliacă

Prin resorbţii succesive ale venelor cardinale posterioare, rămân ca sursă


principală pentru formarea venei cave inferioare: vena supracardinală dr. -
inferior, apoi vena subcardinală şi canalul hepatocardiac (care este partea
terminală a venei viteline drepte). Pe toate le regăsim în structura definitivă a
venei cave inferioare (fig.7.37).

 
221 

-Anomalii ale venei cave inferioare:absenţa VCI suprarenale şi preluarea


întoarcerii venoase de către vena azygos (fig.7.38).

Fig. 7.38 Absenţa venei cave inferioare


1. Atriul drept; 2. V. azygos; 3. Absenţa v.
cave infer. în porţiunea suprarenală; 4. V.
hemiazygos; 5. Orif. diafragmatic al aortei

o VCI stângă, dublă sau cu conexiuni transversale subrenale


(fig.7.39 - A,B,C,D)

Fig. 7.39 A.
A. Diagrama v. cave inferioare stg.;
B. Diagrama coexistenţei v. cave
inferioare dr. şi stg.;
C. Diagrama care arată că diverticulul
venei cave şi conexiunea transversală
subrenală a VCI stg. sunt legate de
VCI dr.;
D. Anastomoze intercave dintre VCI dr.
şi o conexiune transversală subrenală
stg.
1. V. spermatică; 2. Anastomoză
intercavă; 3. Conexiunea transversală
subrenală a VCI stg.

Pun probleme în cazul transplantelor de ficat sau al anastomozelor porto-


cave.
 

 
222 

În cazul persistenţei venei cardinale posterioare drepte şi a resorbţiei


venei supracardinale, ureterul drept este plasat în spatele VCI unde poate fi
comprimat, cauză de hidronefroză (ureter retrocav) – (fig.7.40).

Fig. 7. 40 Embriogeneza ureterului retrocav


A.Traiectul ureterului (5 şi săgeata galbenă) care
se insinuează între v. cardinală poster. şi v.
supracardinală; B.V. cardinală posterioară a
dispărut - ureterul se dezvoltă la dreapta v. cave
inf. (normal);
C.V. simpatetică laterală a regresat - v. cardinală
poster. formează partea infer. a V.C.I şi se întinde
în faţa ureterului care devine retrocav
1. Canalul hepatocardiac; 2. V. subcardinală; 3. V.
simpatetică laterală; 4. V. cardinală posterioară; 5.
Direcţia de dezvoltare a ureterului

-Anomaliile venei cave superioare privesc persistenţa în diferite combinaţii


a venei cave superioare stângi, care atunci când există se varsă în sinusul
venos al inimii (sinusul coronar) – ( fig.7.41).

Fig. 7. 41 Anomaliile venei cave superioare


A. V. cavă superioară normală (dr.) ; B. V.C.S dr. şi stg. anastomozate transversal; C.
V.C.S dr. şi stg. “independente"; D. Segment închis al v. cave super. stg. care se poate
vărsa în venele sistemului v.cave super. drepte;
  E. V. cavă super. stg.
1. VCS dr. normală; 2. Poziţia pe care o poate ocupa VCS stg.; 3. Sinus venos coronar;
  4. VCS stg.; 5. VCS stg. închisă
223 

c) anomalii ale venelor profunde ale membrelor


Sindromul Klippel-Trénaunay - hipoplazie, agenezie sau compresie prin
bride a circulaţiei venoase profunde ( fig.7.42).

Fig. 7.42 Aspectul flebografic în sindromul Klippel - Trénaunay


 

8. Erori în dezvoltarea tubului digestiv


Tubul intestinal primitiv este reprezentat de o structură cilindrică simplă
mediană, suspendată de peretele dorsal şi ventral al embrionului printr-o foiţă
dublă numită mezenter primar- dorsal şi ventral. Porţiunea caudală a
mezenterului ventral se resoarbe astfel încât cavitatea peritoneală dreaptă şi
stângă comunică larg.
Tubul intestinal primitiv poate fi împărţit în 3 porţiuni: cranială, mijlocie şi
caudală.
Fiecare din aceste porţiuni are propria sa arteră şi este destinată unei funcţii
speciale (fig.7.43).

 
224 

Fig. 7.44 - A Tubul intestinal primitiv şi


formarea glandelor anexe
1. Ficat; 2. Ligam. hepato-duodenal; 3. Ligam.
rotund hepatic; 4. Mezenterul ventral; 5.
Ductul vitelin; 6. Cecul; 7. Splină; 8. Rinichi; 9.
Fig. 7.43 Vascularizaţia arterială a Trunchiul celiac (axul intestinal primitiv
tractului gastrointestinal la făt cranial); 10. Pancreas; 11. Mezenter dorsal;
1.Intestinul primitiv superior (cranial); 12. A. mezenterică superioară (axul intestinal
2.Intestinul primitiv mijlociu; 3.Ductul primitiv mijlociu); 13. A. mezenterică inferioară
vitelin; 4.Cecul;5.Intestinul primitiv inferior (axul intestinal primitiv caudal); 14. Ligam.
(caudal); 6.Aorta dorsală; 7.Trunchiul falciform; 15. Ligam. gastrohepatic; 16.
celiac;8.A.mezenterică superioară; 9.A. Ligam. gastrosplenic; 17. Stomac; 18. Ligam.
mezenterică inferioară splenoaortic;19. Aorta; 20. Ligam splenorenal

Tubul intestinal cranial va da naştere la stomac şi o parte din duoden


până la locul de unde pleacă mugurele hepatocistic împreună cu mugurele
pancreatic ventral. Artera acestei anse este reprezentată de trunchiul celiac, iar
funcţia este digestivă. În mezenterul ventral al acestei anse se dezvoltă ficatul
(iată de ce apare artera hepatică ca ramură a trunchiului celiac), iar în
mezenterul dorsal se dezvoltă splina (motivul apariţiei arterei splenice) –
(fig.7.44 - A).
Tubul intestinal mijlociu va forma cea mai mare parte a duodenului,
intestinul subţire şi o parte a colonului, întinzându-se deci de la ampula lui
Vater până la joncţiunea dintre 1/3 mijlocie şi cea stângă a colonului transvers.
El cuprinde partea subvateriană a duodenului, jejunoileonul, cecul şi apendicele,

 
225 

colonul ascendent şi 2/3 din colonul transvers. Artera acestei anse este
mezenterica superioară, iar funcţia este absorbtivă.
Tubul intestinal caudal sau colorectal cuprinde 1/3 stângă a colonului
transvers, colonul descendent, colonul sigmoid şi rectul. Artera este mezenterică
inferioară şi funcţia este rezorbtivă şi de evacuare.
Toate aceste 3 anse prezintă în dezvoltarea lor modificări de lungime şi
de poziţie, care pot să se abată de la normal.
Astfel, ansa cranială gastroduodenală suferă întâi o rotaţie cu 90º în axul
longitudinal,cu mica curbură gastrică privind spre dreapta şi marea curbură spre
stânga, apoi o a doua rotaţie pe un ax antero-posterior, în urma căreia pilorul
este plasat la dreapta, mica curbură va privi cranial, iar marea curbură va fi
orientată spre caudal. Această dublă rotaţie se face concomitent cu apariţia unei
invaginări de la dreapta la stânga în mezogastrul dorsal- recesul hepato-enteric-,
care prefigurează viitoarea bursă omentală-şi cu dezvoltarea precumpănitoare a
lobului drept hepatic, ceea ce lasă loc de dezvoltare spre stânga pentru stomac şi
splină (fig.44 - B,C). Ca urmare a acestor mişcări succesive, în spatele
stomacului se dezvoltă bursa omentală, care comunică cu marea cavitate
peritoneală prin hiatusul lui Winslow, mărginit anterior de pediculul hepatic
(CBP, artera hepatică şi vena portă), iar posterior de vena cavă inferioară. Aici
se fac anastomozele portocave tronculare. Bursa omentală are o prelungire
inferioară care dispare prin acolarea foiţelor marelui epiploon.

Fig. 7. 44 – B, C Rotaţia organelor supra-mezocolice


1. Ficat; 7. Splină; 8. Rinichi ;14. Ligamentul falciform; 15. Ligamentul gastrohepatic; 16.
Ligamentul gastrosplenic; 17. Stomac; 18. Ligamentul splenoaortic; 19. Aorta; 20. Ligamentul
splenorenal

 
226 

Limita dintre ansa cranială şi cea mijlocie este dată de locul unde apare
mugurele hepatopancreatic.
Vedeţi deci, mugurele ventral: hepatic şi pentru pancreasul ventral şi
mugurele dorsal: care este doar pancreatic (fig.7.45 - A,B). Din mugurele
ventral hepatic se dezvoltă căile biliare extra şi intrahepatice şi cordoanele de
hepatocite. Dezvoltarea căilor biliare este supusă la numeroase anomalii care
pot avea repercursiuni în patologie. Iată, de exemplu absenţa canalului cistic şi a
valvulei Heister (fig.7.46 -A), ceea ce permite trecerea nestânjenită a unor
calculi în CBP şi apariţia complicaţiilor icterice sau pancreatice. Canalul cistic
lung ( fig.7.46 - B) pretează la uitarea unui mic calcul în porţiunea lui terminală.
Existenţa de canale accesorii hepatocolecistice (fig.7.46 - C) poate provoca
biliragii prelungite după operaţia de colecistectomie, în cazul în care aceste
canale nu au fost recunoscute şi ligaturate. În sfârşit, dilataţiile chistice de
hepatocoledoc pretează la infecţie şi cancerizare (fig.7.46 -D)

Fig. 7.45 Formarea mugurilor pancreatici (săgeata indică migrarea mugurelui pancreatic
ventral spre dr. şi posterior)
1. Mugure pancreatic dorsal, 2. Mugure pancreatic ventral, 3. Dezvoltarea canalului Wirsung; 4.
Mugure ventral migrat dorsal, 5. Vezicula biliară; 6. Duct hepatic comun, 7. Duct biliar comun;
8. Papila mare
 

Fig. 7.46 Anomalii congenitale frecvente ale căilor biliare


 
A. Absenţa canalului cistic; B. Canal cistic anormal de lung; C. Duct biliar
accesor; D. Chist de coledoc.
 
227 

Extrem de gravă este atrezia căilor biliare extrahepatice ( fig.7.47) care


se poate trata prin derivaţii biliodigestive sau chiar prin transplant de ficat. Iată
în ce constă un transplant de ficat (fig.7.48) deci, anastomoza venei cave
inferioare deasupra şi dedesubtul ficatului, anastomoza venei porte şi arterei
hepatice, implantarea coledocului într-o ansă de intestin subţire.
În urmă cu 16 ani am făcut parte , la Paris, dintr-o echipă care a
transplantat unui copil cu atrezie de căi biliare o jumătate de ficat, întrucât
ficatul donatorului era prea mare.

Fig. 7.47 Anomalii congenitale frecvente ale ductelor biliare


A. Atrezia ductului biliar; B. Atrezia ductului hepatic; C. Atrezia ductului
extrahepatic în totalitate

Fig. 7.48 Transplantul hepatic


1. Anastomoza superioară a V.C.I efectuată sub diafragm; 2. Anastomoza a.
hepatice; 3. Anastomoza v. porte; 4. Anastomoza canalului hepatic comun pe
ansă jejunală Roux; 5. Anastomoza infer. a V.C.I efectuată deasupra v.
renale; 6. Drenaj biliar extern trans-cistic.
   

 
228 

Am arătat că pancreasul derivă dintr-un mugure ventral şi unul


dorsal(fig.7.45 - A,B).Mugurele ventral se roteşte împreună cu coledocul şi se
alipeşte de mugurele dorsal, apoi împreună cu duodenul se culcă la dreapta pe
peretele abdominal posterior unde se formează fascia de coalescenţă Treitz şi
unde există pentru chirurg- planul de decolare retroduodenopancreatică. Uneori,
mugurele ventral se împarte în 2 porţiuni, dreaptă şi stângă (fig.7.49), care se
rotează fiecare spre posterior, unul prin faţa, celălalt prin spatele ansei
duodenale, dând naştere pancreasului inelar, cauză de ocluzie prin compresie
duodenalăfig(fig.7.50).

Fig. 7.45 Formarea mugurilor


pancreatici (săgeata indică migrarea
mugurelui pancreatic ventral spre dr. şi
posterior)
1. Mugure pancreatic dorsal, 2. Mugure Fig. 7.49 Dezvoltarea anormală a mugurelui
pancreatic ventral, 3. Dezvoltarea ventral pancreatic
canalului Wirsung; 4. Mugure ventral 1. Canal biliar comun; 2. Mugure pancreatic
migrat dorsal, 5. Vezicula biliară; 6. Duct dorsal; 3. Mugure pancreatic ventral după
hepatic comun, 7. Duct biliar comun; 8. rotaţie; 4. Mugure ventral nerotat
Papila mare
 

Fig. 7. 50 Pancreasul inelar


1. V. portă; 2. Duodenul II parţial strangulat; 3. V. mezenterică
superioară; 4. A. mezenterică superioară;
  5. Pancreas

 
229 

Ţesutul pancreatic se poate dezvolta heterotopic (în alt loc), dând naştere
pancreasului accesor: peretele gastric, duoden, jejun,ileon,diverticolul Meckel.
De altfel şi organe dezvoltate în mezenterul dorsal - splina - poate avea în
11% din cazuri localizări ectopice: în apropierea hilului splenic, mezenter,
epiploon mare, în coada pancreasului, în peretele intestinului (fig.7.51).

Fig. 7. 51 Spline supranumerare în mezenter


Referitor la stomac - mucoasa gastrică poate avea şi ea localizări ectopice
în esofag şi în diverticulul Meckel, unde se pot produce hemoragii şi perforaţii.
Ansa mijlocie este centrată pe canalul vitelino-intestinal sau ductul
omfaloenteric, care leagă tubul digestiv de vezicula vitelină şi în acelaşi ax se
găseşte în mezenterul dorsal şi artera mezenterică superioară. Ansa mijlocie se
împarte într-o buclă superioară sau prearterială şi una inferioară sau
postarterială (fig.7.52 – 1). Întreaga ansă iese din corpul embrionului şi intră în
sacul vitelin, aşa-zisul stadiu de hernie fiziologică. Aici ea suferă o rotaţie în
urma căreia segmentul postarterial urcă de la stânga la dreapta peste segmentul
prearterial, în sens invers acelor de ceasornic (fig.7.52- 2). Ulterior, urmează
stadiul de reducere spontană a herniei. Prima reintră în cavitatea peritoneală a
embrionului ansa prearterială, deci viitorul intestin subţire care se duce spre
stânga (fig.7.52-3), obligând ansa postarterială - viitorul colon drept - să roteze
pe deasupra încă 180 grade, tot în sens invers acelor de ceasornic ( fig.7.52-4 ).
Deci, după o rotaţie de 270 de grade se ajunge în situaţia cu colonul înaintea
intestinulul subţire şi cecul la dreapta, coborât în fosa iliacă dreaptă. Urmează
faza de acolare a colonului ascendent şi descendent la peretele abdominal

 
230 

posterior, rezltând cele două fascii de coalescenţă Toldt (fig.7.52-5). Evident că


toată această rotaţie mimată se datorează dezvoltării inegale a celor două bucle
ale intestinului mijlociu şi disponibilităţilor de spaţiu, pe care le oferă viitoarea
cavitate peritoneală.

Fig.7. 52 -1,2,3,4,5 Stadiile evolutive ale ansei intestinale mijlocii


1. Stomac; 2. Ficat; 3. Inel ombilical; 4. Aorta; 5. A. mezenterică sup.; 6. Mezocolon
transvers;7,8.Intestinul mijlociu în stadiul de hernie fiziologică; 9.Intestinul mijlociu în
stadiul de reducere parţială a herniei; 10. Ansa
  prearterială; 12. Ansa postarterială

 
231 

Anomalii:
În stadiul de hernie fiziologică - dacă nu se produce reducerea herniei, se
produce omfalocelul sau exomfalul. care poate conţine intestin, dar şi ficat,
splină, pancreas etc ( fig.7.52-6).

Fig. 7. 52 - 6 Stadiile evolutive ale


ansei intestinale mijlocii – hernie
fiziologică
7. Ansă intestinală; 8. Cavitate
amniotică; 9. V. ombilicală; 10. Ansa
prearterială; 11. Perete abdomen; 12.
Ansa postarterială

In stadiul de reducere se poate produce:


• nonrotaţia (mezenterium comune) cu intestinul subţire la
dreapta şi colonul la stânga(fig.7.53-1), ceea ce creează condiţii
pentru volvulus (fig.7.53-3)şi face greutăţi chirurgului în caz
de apendicectomie.

Fig.7.53-1 Nonrotaţia
Fig. 7. 53 - 3 Volvulus

 
232 

• rotaţia inversată - cu intestinul subţire în faţa colonului (fig.


7.53-2 ), cauză de obstrucţie colică prin coarda arterei
mezenterice superioare.
În stadiul de fixare:
• cec subhepatic ( fig.7.53-4), cec mobil (risc de volvulus).

Fig .7.53-2 Rotaţia inversată Fig. 7. 53 – 4 Apendice subhepatic

 
Canalul omfaloenteric poate rămâne sub forma diverticulului Meckel (2%
frecvenţă), cu o lungime de 3-4 cm, la circa 60 cm de valvula ileocecală. Poate
avea resturi de mucoasă gastrică (hemoragie, perforaţii) sau resturi de pancreas.
Poate fi canal patent cu fistulă ombilico-intestinală, cordon fibros +/- chist (risc
de volvulus) sau poate fi liber şi să dea semne de apendicită acută ( fig.7.54).

Fig. 7.54 Vestigii ale canalului omfalo-enteric


1. Fistula intestinală; 2. Chist vitelin; 3. Bandă fibroasă, 4. Bandă
fibroasă şi diverticul Meckel, 5. Diverticul Meckel

 
233 

În mod obişnuit, tubul intestinal primitiv este la început un cordon plin,


care se cavitează prin resorbţie centrală. Există situaţii în care resorbţia este
excesivă şi dă naştere unei atrezii de intestin, septuri, valve sau unor duplicaţii
intestinale, care se pot produce la toate nivelele ( fig.7.55).

Fig. 7.55 Stenoze enterale congenitale şi chiste enterale congenitale


Ansa caudală se termină într-un fund de sac, numit cloacă. Destul de
rapid, cloaca este împărţită în două porţiuni de un sept rectovezical(urorectal),
care apare în plan frontal şi creşte de sus în jos,delimitând astfel vezica urinară
de viitorul rect (fig.7.56- A,B). Porţiunea cea mai distală a rectului provenită din
entoderm este despărţită de depresiunea situată pe ectoderm (proctodeum) prin
membrana cloacală, care ulterior se resoarbe.

Fig. 7.56- A, B
A. 1. Alantoida; 2. Septul urorectal;3. Proctodeum;4.Membrana cloacală; 5.
Cloaca; 6. Duct metanefrotic; 7.Duct mezonefrotic; 8. Intestin caudal;
B. 1.Vezica urinară; 2.Proctodeum;3.Sinus urogenital; 4. Rectul; 5.Sept
urorectal; 6.Ureter;7.Vas deferent; 8.  Intestinul caudal

 
234 

Lipsa de resorbţie dă imperforaţia anală( fig.7. 56-C). Există însă şi


atrezii de rect(fig.7.56 -D), fistule rectovezicale( fig.7.56- E), rectovaginale
(fig.7.56-F), rectouretrale( fig.7.56-G) sau persistenţa cloacei (fig.7.56-H) prin
lipsa de dezvoltare a septului rectovezical.

Fig. 7.56 - C. Persistenţa membranei cloacale; D. Atrezia rectală; E. Fistula


rectovezicală; F. Fistula rectovaginală; G. Fistula rectouretrală; H. Persistenţa
cloacei

 
235 

9. Erori în dezvoltarea aparatului urogenital


Rinichii se formează în regiunea pelvină şi ascensionează în lombe;
testiculele şi ovarele se formează în regiunea lombară şi coboară: testiculele în
scrot, ovarele în pelvis.
Rinichiul are o dublă origine: ureterul, bazinetul şi tubul contort distal se
formează prin înmugurire din partea cea mai distală a canalului Wolff(ductul
mezonefrotic) la vărsarea lui în cloacă; glomerulul şi partea proximală a tubilor
uriniferi se formează din metanefros.
Ovarul şi testiculele au origine în creasta genitală, care apare pe faţa
anteromedială a mezonefrosului, între T6 şi S2. Căile genitale masculine se
dezvoltă din canalele Wolff, iar căile genitale feminine din canalele Müller(
canalele paramezonefrice). Resturi ale canalelor Müller există la bărbat(hidatida
sesilă ataşată testicolului şi utricula prostatică), şi resturi ale canalelor Wolff
există la femeie(epooforon din mezoovar,canalul Gärtner paravaginal).

a) Anomalii ale aparatului urinar


• Rinichiul polichistic congenital este o boală genetică cu transmitere
autosomală dominantă, datorată după unii unei lipse de fuziune între
partea glomerulo-tubulară proximală şi partea tubulo-pieloureterală
distală a nefronului(fig.7.57).In realitate transformarea chistică se
constată pe toată lungimea tubului urinifer. Practic parenhimul renal este
burat cu chisturi de mărimi diverse - unilateral sau bilateral(fig.7.58). Pe
măsură ce chistele cresc, restul parenhimului sănătos suferă o atrofie prin
compresiune. Evoluţia este spre insuficienţă renală cronică.

Fig. 7.57 Dezvoltarea rinichiului


A.Absenţa unirii metanefrosului cu elementele  ductului wolffian poate explica formarea
rinichiului polichistic; B. Nefron cu dezvoltare normală.
  1. Metanefros; 2. Glomerul renal; 3. Mugure ureteral; 4. Canal Wolff
 
236 

Fig. 7. 58 Rinichi polichistic congenital

• Rinichiul unic congenital trebuie deosebit de rinichiul în ectopie pelvină.


În prima situaţie, urografia, echografia şi renoscintigrama ne arată un
singur rinichi. În a doua situaţie, rinichiul este absent în lombă, dar
prezent în pelvis (fig.7.59-1). Vasele renale în acest caz îşi au sursa din
vasele mari pelvine.
• Rinichiul în potcoavă cu istmul caudal(fig.7.59-2) sau cranial ( fig.7.59-
4), primeşte vase direct din aortă. În cazuri rare istmul poate comprima
vena cavă inferioară. Rareori, ambii rinichi pot fi fuzionaţi de aceeaşi
parte (fig.7.59-3).
• Hidronefroza prin vas polar inferior se poate datora compresiunii
exercitate asupra joncţiunii pieloureterale de un vas polar inferior arterial
(fig.7.59-5,6)

 
237 

Fig. 7. 59 Anomalii congenitale frecvente ale rinichiului


1. Rinichi ectopic pelvin;
2. Rinichi în “potcoavă“;
3. Rinichi dublu unilateral;
4. Rinichi în “rozetă“ cu istmul cranial;
5. Artere renale aberante;
6. Arteră renală polară inferioară cu compresiune la joncţiunea pielo-ureterală

• Ureterul poate fi bifid parţial sau în totalitate (fig.7.60-1,2,3). Ureterul


dublu se poate deschide în vagin, uretră (fig.7.60-4), uter, vestibul
vaginal, creind o fistulă urinară
permanentă, deoarece nu se
supune nici unui mecanism de
control sfincterian.

Fig. 7.60 Anomalii congenitale frecvente ale


ureterului
1. Ureter bifid; 2. Ureter bifid; 3. Ureter dublu;
  4. Orificiul ureteral se deschide în uretră;
5. Megaureter; 6. Ureter retrocav
 
238 

• Megaureterul (fig.7.60-5) se datorează unui spasm permanent al


ureterului terminal prin disinergie neuromusculară. În ceea ce priveşte
mecanismul de formare al ureterului retrocav (fig.7.60 - 6) – (vezi fig.
7.40).

Diverse alte cauze congenitale pot împiedica fluxul normal al urinii:


stenozări ale ureterului la strâmtoarea superioară a bazinului, meat uretral
punctiform, fimoză foarte strânsă (fig.7.61 ; fig.7.62).

Fig. 7. 62 Parafimoză după fimoză


Fig. 7. 61 Fimoză

b) Anomalii ale vezicii urinare şi uracei


Vezica urinară are o dublă origine: partea supratrigonală este formată din
compartimentul urogenital al cloacei şi se continuă în sus cu uraca, iar partea
trigonală şi uretra prostatică se formează din extremitatea inferioară a canalului
Wolff. Limita dintre ele este dată de bara interureterală ( fig.7.63- A,B)
La joncţiunea dintre cele două părţi se pot produce diverticuli congenitali
vezicali ( fig.7.63-C).

Fig. 7.63 Dezvoltarea vezicii urinare şi a diverticulului vezical


A. Vezica urinară normală pe secţiune, cu bara interureterală;
B. Partea haşurată a vezicii are originea din cloacă; partea nehaşurată din vezică se dezvoltă din
 
canalele Wolff;
  C. Localizarea frecventă a diverticulului vezical – la unirea porţiunii cloacale cu cea wolffiană a
vezicii
239 

Canalul alantoidian se închide în mod normal şi se transformă în cordonul


fibros numit uraca. Pot rămâne pe traiect mici cavităţi (lacunele Luschka)-
(fig.7.64-A), poate exista comunicare ombilico-vezicală cu fistulă urinară
ombilicală(fig.7.64 - B) sau se pot forma chiste de uracă ce se pot infecta
(fig.7.64- C).

Fig. 7. 64 Anomalii de uracă


A. Lacunele Luschka; B. Uraca permeabilă; C. Chist de uracă.
1. Ombilic; 2. Lacunele Luschka; 3. Vezica urinară, 4. Uraca; 5. Chist de uracă; 6.
Simfiza pubiană

Absenţa peretelui anterior al vezicii este cunoscută sub numele de extrofie


vezicală( fig.7.65). Lipsa de tunelizare a uretrei poate da uretra deschisă pe faţa
superioară a penisului (epispadias: balanic, penian, penopubic) sau uretra
deschisă pe faţa inferioară a penisului (hipospadias: balanic, penian,
perineoscrotal) - (fig.7.66).

Fig.7. 65 Extrofie vezicală . Mucoasa


vezicală vizibilă la  peretele ebdominal
 
anterior.
240 

Fig. 7. 66 Hipospadias balanic

c) Anomalii ale aparatului genital


Testiculul migrează din regiunea lombară în scrot (fig.7.67), ca urmare a
influenţei hormonale exercitată de hormonii steroizi şi de gonadotrofinele
placentare precum şi a influenţei mecanice reprezentată de tracţiunea făcută pe
polul inferior al testiculului de către gubernaculums testis.

 
241 

Fig. 7. 67 Migrarea gonadelor la sexul masculin (stg.) şi feminin (dr.)


1. Procesul vaginal; 2. Testicul; 3.Gubernaculum; 4.Ovarul; 5.Tunica vaginală; 6.
Rest de gubernacul; 7.Ligament rotund; 8. Ligament utero-ovarian

 
242 

Persistenţa canalului peritoneovaginal poate fi cauză de hidrocel


comunicant, de hernie inghinală congenitală sau de chist de cordon. Descensul
testicular poate fi incomplet, cu testiculul rămas abdominal, inghinal profund
(în ambele situaţii vorbim de criptorhidie - întrucât testiculul nu se palpează), în
canalul inghinal sau la baza scrotului(fig.7.68; fig.7.69).

Fig. 7. 68 Patru grade de descensus testis


Fig. 7. 69 Ambele testicule nu sunt
incomplet
1. În cavitatea abdominală, aproape de orificiul coborâte în scrot
inghinal profund; 2. În canalul inghinal; 3. În
orificiul inghinal superficial; 4. În partea
superioară a scrotului

Ectopia testiculară înseamnă testicul în alt loc decât traiectul descensului


embriologic normal. Testicolul se poate găsi lateral de orificiul inghinal, în faţa
pubisului, în perineu sau la rădăcina coapsei.
Odată ajuns în scrot, testiculul poate să prezinte anomalii de poziţie sau
torsiuni.
Organele genitale interne feminine: ovarul, trompele, uterul şi vaginul
prezintă cele mai frecvente anomalii ca rezultat al defectului de alipire şi
resorbţie a celor 2 canale Müller ceea ce generează uterus şi vagina duplex,

 
243 

uterus septus duplex cu vagin dublu, uterus septus duplex cu vagin unic, uterus
bicorn unicervical, uter subseptat unicervical (fig.7.70).

Fig. 7. 70 Anomalii ale organelor genitale interne la femeie


A. Uter şi vagin duplex;
B. Uter septus duplex cu vagin dublu;
C. Uter septus duplex;
D. Uter bicorn unicervical;
E. Uter subseptat unicervical

Atrezia sau stenoza canalului cervical şi/sau a porţiunii superioare a


vaginului nu permite evacuarea sângelui menstrual. Cea mai frecventă este
imperforaţia himenului care creează hematocolpos.

 
244 

CURSUL VIII

BAZA ANATOMICĂ A UNOR MANEVRE CLINICE DE


DIAGNOSTIC ȘI TRATAMENT

1. Dureri iradiate (fig.8.1)

Fig. 8.1 Exemple de durere iradiată


1.Zona urechii externe în afecţiunile limbii;
2.Zona umărului în afecţiunile diafragmului;
3.Epigastru în afecţiunile inimii;
4.Hipocondru şi flanc în afecţiunile pleurei;
5.Mezogastru în afecţiunile apendicelui;
6.Genunchi în afecţiunile şoldului

• În zona pavilionului urechii în afecțiunile limbii (n. glosofaringian)


• În zona umărului în afecțiunile diafragmului (n. frenic - nn.
supraclaviculari)
• În epigastru în afecțiunile inimii (inervația vegetativă a epicardului)
• În hipocondru și flanc în afecțiunile pleurale (nn. intercostali inferiori)
• În regiunea ombilicală în afecțiunile apendiculare acute - faza incipientă
(inervația vegetativă a peritoneului visceral)
• În scrot – testicule/labia mare în colica ureterală (n. ilioinghinal)
• În genunchi în afecțiunile șoldului (ramul cutanat al n. obturator, care
inervează și șoldul).
 

 
245 

2. Palparea de crepitații (senzația de zăpadă strânsă în pumn)


Este un semn de infecție cu anaerobi (gangrena gazoasă cu mionecroză) -
dar o senzaţie similară se poate avea și în:
• Artroza de genunchi (fig. 8.2)

Fig. 8.2 Metoda de evidenţiere a


crepitaţiilor în artroza de genunchi

• Tenosinovita De Quervain a celor 2 radiali (extensor carpi radialis brevis


și longus), pe fața dorsală a 1/3 distale a antebrațului (fig. 8.3).

Fig. 8.3 Manevre de evidenţiere


a crepitaţiilor din tenosinovita De
Quervain
ERCL: extensor radial al carpului
lung;ERCB: extensor radial al
carpului scurt;APL: Lungul
abductor al policelui;EPB: scurtul
extensor al policelui

• Suprasternal/supraclavicular - emfizem subcutanat ca urmare a rupturii de


pulmon (fig. 8.4).

Fig. 8.4 Emfizem subcutanat consecutiv


unui emfizem mediastinal la un pacient cu
traumatism toracic

 
246 

• postoperator la nive1ul plăgilor unde s-a făcut decolare de planuri.


În toate aceste cazuri semnificația este mult mai benignă
3. Semnul psoasului (Ludloff)
În fractura apofizelor transverse lombare, în ruptura de mușchi psoas sau în
iritația mușchiului psoas (abces de psoas) apare durere dacă se cere bolnavului
aflat în pozitie șezândă să-și ridice coapsa deci să-și flecteze coapsa pe bazin .
În această poziție este solicitat doar m.psoas, întrucât m. quadriceps are capetele
de inserție apropiate așa că nu poate acționa ca flexor al coapsei pe bazin prin
m.drept anterior. Dovada este faptul că dacă pacientul este așezat în decubit
dorsal poate să flecteze coapsa pe bazin, prin intervenția însă a m. drept anter.
4. Semnul Millian
Celulita feței se oprește la nivelul pavilionului urechii, deoarece acesta nu
are țesut subcutanat, pielea fiind aderentă la cartilagiu. În schimb erizipelul feţei
prinde și pavilionul urechii.
5. Semnul Dawbarn al bursei subdeltoidiene
Între acromion și deltoid pe de o parte și capul humeral pe de altă parte se
găsește bursa subacromio-deltoidiană. Această bursă dispare complet sub
acromion atunci când brațul este ridicat în abducție la orizontală, deci la 90°.
Daca bursa este inflamată (bursită) pacientul acuză durere în momentul în
care se apasă sub vârful acromionului în poziție de membru superior
atârnat.După ridicarea pasivă a brațului în abducție la orizontală,aceeași
presiune nu mai provoacă durere.
6. Semnul Trendelenburg
a) În afecțiunile șoldului care apropie capetele de inserție ale mușchilor
fesieri - cea mai frecventă fiind luxația congenitală de șold- sau în
paralizia m. fesieri , în poziție monopodală cu sprijin pe piciorul bolnav,
nu se mai produce contracția acestor mușchi, SIAS de partea opusă,
coboară, iar coloana
toracală și capul se
încurbează spre partea
bolnavă pentru ca
bolnavul să-şi poată
menține echilibrul (fig.
8.5 B).
Fig. 8.5 Testul Trendelenburg al
insuficienţei muşchilor fesieri
 
A. Normal; B. Semnul Trendelenburg
pozitiv
 
247 

b) În varicele primitive
  ale membrelor inferioare prin insuficiența valvei
ostiale a safenei mari. Bolnavul în decubit dorsal, se ridică membrul
inferior bolnav la zenit, se golesc varicele și se apasă pe crosa safenei
(circa 2 laturi de deget sub arcadă și 2 laturi de deget medial de pulsaţiile
arterei femurale) sau se aplică un garou la rădăcina coapsei. Apoi se
ridică bolnavul în ortostatism continuând compresia. Dacă varicele nu
reapar, înseamnă că refluxul se face doar prin crosa safenei mari. Dacă la
ridicarea compresiunii, vena varicoasă se umple brusc de sus în jos se
dovedește refluxul venos (fig. 8.6).

Fig. 8.6 Proba Brodie – Trendelenburg în insuficienţa crosei safenei mari


A. Ridicarea membrului inferior la zenit goleşte varicele; B. Compresiunea pe crosa safenei
(sau garou la rădăcina coapsei) şi ridicarea în ortostatism a pacientului ; C. Îndepărtarea
compresiei permite umplerea varicelor “de sus în jos" prin reflux
 

7. Semnul limitei superioare în matitățile abdominale de natură lichidiană


• În chistul de ovar, această matitate este convexă în ortostatism, în timp ce
în ascită ea este concavă (fig. 8.7 - a, b)

Fig. 8.7 Diagnosticul diferenţial dintre


chistul de ovar (a) şi ascită (b)
1. Timpanism; 2. Matitate
 

 
248 

În ascita cloazonată acest semn poate da date înșelătoare. Ne putem ajuta


de semnul liniei de lemn sau de plastic care se pune transversal pe abdomen și
se apasă cu degetele spre posterior. În cazul chistului de ovar degetele vor simți
transmiterea pulsațiilor aortei (fig. 8.8).

Fig. 8.8 Diagnosticul diferenţial dintre


ascită şi chistul voluminos de ovar
O linie de lemn/plastic este plasată
transversal pe peretele abdominal
anterior , deasupra liniei bispinoase .
Dacă mărirea de volum a
abdomenului se datoreşte unui chist
de ovar, pulsaţiile aortei vor fi
transmise liniei şi vor fi simţite de
degete

8. Semnul abdomenului excavat și imobil


• Traduce de regulă contractura abdomenului datorită iritării puternice a
peritoneului parietal (abdomen de lemn) – (fig. 8.9). Legea Stokes:
iritarea peritoneului parietal determină contractura musculaturii striate
supraiacente( este vorba de musculatura antero-laterală a abdomenului) şi
relaxarea musculaturii netede subiacente( se referă la musculatura
intestinală, ceeace explică distensia anselor). 

Fig. 8.9 Abdomen imobil în expir în peritonita


difuză cu contractură generalizată.La palpare
se descrie aşa zisul “abdomen de lemn” .
Fig. 8.10 Locurile unde sunt
provocate reflexele cutanate
abdominale
 

 
249 

• Există sportivi care au o hipertonie ce mimează o contractură. La ei se


provoacă prin zgâriere ușoară apariția reflexelor cutanate abdominale,
care sunt păstrate la individul normal (fig. 8.10).
Atentie! Dacă contractura se vede, apărarea se provoacă prin palparea cu
ambele mâini (fig. 8.11).

Fig. 8.11 Evidenţierea "apărării" musculare se face


prin palparea cu ambele palme

9. Semnul observației prelungite a abdomenului destins


În cazul unui abdomen destins prin aer (meteorizat)- (fig. 8.12), observarea
timp de câteva minute poate să ne arate unduiri de anse intestinale sub
perete, ceea ce probează de regulă o ocluzie mecanică (fig. 8.13).

Fig. 8.12 Abdomen de “batracian“ în Fig. 8.13 Meteorism şi peristaltism


ocluzia mecanică joasă vizibil în ocluzia intestinală acută
     

 
250 

10. Palparea organelor abdominale și retroperitoneale


• Rinichiul, splina, colecistul, marginea inferioară a ficatului au o
mobilitate în inspirație, fiind împinse în jos de coborârea m.diafragm.
Pentru rinichi se foloseşte palparea bimanuală(fig.8.14).În caz de ptoză
renală palparea poate fi facilitată de ortostatism și de o ușoară aplecare în
față.
• Splina nu se palpează în mod normal. Ea trebuie să-și dubleze volumul
pentru a deveni palpabilă sub rebordul costal stân (fig.8.15).

Fig. 8.15 Palparea splinei mărită sub


Fig. 8.14 Palparea rinichiului rebordul costal stâng

• Vezica biliară se palpează acolo unde marginea laterală a m.drept


abdominal întretaie rebordul costal (coasta a IX-a) sau acolo unde linia
ombilico-axilară întâlnește rebordul (ambele precizează punctul cistic).În
obstrucţiile neoplazice de coledoc terminal se poate palpa la acest nivel
colecistul în tensiune sub forma unei tumefacţii rotunjite, care se
mobilizează odată cu ficatul(semnul Courvoisier-Terrier) –(fig.8.16).

Fig. 8.16 Semnul Courvoisier –Terrier


  vizibil. Linia punctată superioară
arată rebordul costal. Linia punctată inferioară: marginea inferioară a
  ficatului (2) şi bombarea fundului colecistului (1). 
 
251 

Durerea în punctul cistic poate fi provocată prin 2 manevre:


-pacient în pozitie șezândă, aplecat în față, mâna dreaptă a
examinatorului insinuată sub rebordul costal. În inspirație profundă, în caz
de colecist inflamat sau destins, pacientul acuză durere (manevra Murphy).
-pacient în decubit dorsal, mâna stângă a examinatorului pe
hipocondrul drept al pacientului cu degetele pe coaste, iar policele sub
coaste, apasă ușor. Pacientul este pus să tușească și acuză dureri în caz de
colecist inflamat sau destins (manevra Moynihan).
• Pilorul şi bulbul duodenal se proiectează pe linia ombilico-
medioclaviculară la două laturi de deget sub rebordul costal drept.Astfel
se poate delimita prin manevre clinice o durere colecistică de una piloro-
duodenală.
11.Semnul Rowsing - în apendicită
Presiunea cu podul palmei pe flancul stâng spre hipocondrul stâng provoacă
durere în fosa i1iacă dreaptă, datorită distensiei cecale apărute ca urmare a
gazelor mobilizate retrograd.
12. Manevra eliberării cecului
Pacientul în decubit dorsal se intoarce cu 45° spre stânga (semidecubit lateral
stâng). Ansele subțiri mobile „curg” spre partea stângă a abdomenului și
rămân la palpare, în fosa iliacă dreaptă, doar cecul și apendicele.
13.Semnul nervului obturator
a) În cazul apendicitei pelvine, bolnavul are o durere vagă în fosa iliacă
dreaptă, iradiată pe fața internă a coapsei, care crește în intensitate dacă se
execută o mișcare de flexie și rotație internă a coapsei drepte.
b) În cazul herniei obturatorii, bolnavul are semne de ocluzie asociată cu
durere pe fața internă a coapsei până la genunchi (semnul Howship-
Romberg) - (fig.8.17). Durerea crește în intensitate la rotația internă a
genunchiului flectat și cu coapsa în abducție (fig.8.18 ).

Fig. 8.17 Hernia obturatoare (7) produsă prin


canalul obturator (8) apasă pe nervul
obturator. Pe figură sunt reprezentate şi
traiectele herniilor perineală (6),ischio-rectală
(10),ischiatică suprapiriformă (1) şi ischiatică
infrapiriformă (2)
3. M. piriform; 4. M. cooccigian; 5. M. ridicător
anal; 9. M. obturator intern.

 
252 

Fig.8.18 Manevra Howship – Romberg


provoacă durere în caz de iritaţie a n.
obturator

14.Manevra Queckenstedt
Lichidul cefalo-rahidian(cerebro-spinal) este produs de plexurile coroide din
ventriculii cerebrali de unde prin tavanul ventricolului IV intră în spaţiul
subarahnoidian.Presiunea LCR este de 10-15 cm. apă.
În cazul exercitării unei presiuni asupra ambelor vene jugulare interne,
imediat deasupra extremităților sternale ale celor două clavicule, se produce o
creștere a presiunii LCR. Acest lucru nu apare în cazul tumorilor medulare care
comprimă spațiul subarahnoidian.
Practic se face o puncție lombară, apoi manevra Queckenstedt. Dacă
numărul de picături LCR nu crește, înseamnă că există un stop al LCR deasupra
locului de puncție. Se poate folosi și un manometru Claude, care arată cifric
creșterea de presiune.

15.Reflexele osteotendinoase (fig.8.19):exagerate,diminuate,abolite.


A - bicipital - C5, C6;
B - tricipital - C6, C7, C8;
C - brahiostiloradial - C5, C6, C7
D - rotulian - L2, L3, L4;
E - ahilian - Sl, S2.
 

 
253 

Fig. 8.19 Reflexele osteotendinoase


A.Reflexul bicipital; B.Reflexul tricipital;C.Reflexul brahioradial; D.Reflexul
patelar;E. Reflexul ahilian
 
16.Baza anatomică a difuzării urohematice în rupturile căilor urinare
inferioare.
• În rupturile de vezică urinară la nivelul calotei, se produce
urohemoperitoneul (fig.8.20).

Fig. 8.20 Ruptura intraperitoneală


  a vezicii urinare

 
254 

• În rupturile uretrei prostatice, deci deasupra diafragmei urogenitale,


prostata se deplasează posterior datorită dezinserției ligamentelor
puboprostatice și infiltrația urohematică se face în spațiul Retzius și
retroprostatic (spațiul prostatofascial dintre fața posterioară a prostatei și
fascia Denonvilliers) – (fig.8.21). În această situaţie prostata nu mai poate
fi palpată prin tact rectal.
• În rupturile uretrei   membranoase sau bulbare, deci sub diafragma
urogenitală, sufuziunea urohematică se face în scrot, peretele abdominal
anterior, penis. Aceste sufuziuni țin cont de dispoziția planurilor fasciei
Colles și fasciei Camper (fig.8.22; vezi și fig. 6.30). În acest caz prostata
se palpează prin TR.

Fig. 8.21 Ruptura uretrei


posterioare.La TR degetul palpează o
masă de cheaguri în locul prostatei .
1. Masa de cheaguri; 2. Diafragma
urogenitală

Fig. 8.22 Ruptura uretrei anterioare (sub


diafragma urogenitală)

17.Semne de împrumut în abcesul subfrenic sau în abcesul domului hepatic


• pleurezia diafragmatică dreaptă
• sensibilitatea spațiilor intercostale VII-IX drepte pe linia axilară medie,
unde se poate palpa un ușor edem
 

 
255 

• coborârea ficatului (fig.8.23)

Fig. 7.23 Semne de împrumut în abcesul


subfrenic dr. sau în abcesul domului
hepatic
1. Revărsat pleural; 2. Plămân colabat; 3.
Zonă de maximă sensibilitate la perete ; 4.
Ficat coborât

18. Măsurarea segmentelor de membre


A. În lungime
a) humerus: braț de-a lungul corpului, cot flectat: se măsoară de la vârful
acromionului la epicondilul lateral;
b) radius: de la epicondilul lateral la stiloida radială;
c) ulna: de la olecran la stiloida ulnară.

Palparea stiloidelor se face cu mâna


bolnavului în pronație și cu vârful celor doi
indecși ai examinatorului. Normal stiloida
cubitală este mai ridicată (fig.8.24).

Fig. 8.24 Modul în care se apreciază vârful


stiloidelor radială şi ulnară
1.  Stiloida radială; 2. Stiloida ulnară

 
256 

d) Membrul inferior: de la SIAS la maleola internă. În mod obișnuit este o


inegalitate până la 1 cm. între cele 2 femure.

B. În grosime
• vârf olecran - 10 cm. proximal și distal (fig.8.25 – A).
• interlinie genunchi -15 cm. proximal și distal ( fig. 8.25 – B).
Se fac semne pe piele și se măsoară circumferințele braţ/antebraţ şi
coapsă/gambă.În caz de edem al membrului se urmăreşte dinamica zilnică.

Fig. 8. 25 Măsurarea circumferinţei


membrului toracic (A) şi membrului
pelvin (B)
1. Olecran; 2. Interlinia articulară, 3.
Plasarea “centimetrului “ de croitorie
proximal şi distal de punctul fix de
reper
19. Puncțiile
Se fac cel mai adesea în scop diagnostic, dar pot avea și valoare terapeutică
(golirea unei cavități, drenajul, introducerea de medicamente, efectuarea unor
procedee chirurgicale endoscopice).
Se folosesc la nivelul: cavităților articulare, sistemului nervos central
(ventriculi cerebrali, cisterna magna, spațiul subarahnoidian), cavitate pleurală,
cavitate pericardică, cavitate peritoneală, ficat, splină, rinichi, vezică urinară,
fund de sac Douglas, vaginala testiculară.
Au căpătat o extensie deosebită în ultimii ani, odată cu dezvoltarea chirurgiei
miniinvazive: chirurgia articulară prin artroscopie, chirurgia abdominală și
 

 
257 

pelvină prin celioscopie,chirurgia pulmonară şi mediastinală sub


toracoscopie,chirurgia spaţiilor non-cavitare după insuflarea de gaz în zone
decolabile.

A. Articulații
a) Umăr
• se intră cu acul imediat lateral de vârful apofizei coracoide îndreptând
vârful acului înapoi, în sus și în afară (fig.8.26 - A ).
• se poate intra cu acul lateral de unghiul format de acromion cu spina
omoplatului, îndreptând vârful acului în sus și înăuntru (fig.8.26 – B).
b) Cot
• partea de articulație care este cea mai superficială este articulația
humeroradială. Se intră cu acul, proximal de capul radiusului îndreptând
vârful acului spre anterior, pe cot flectat cu antebraț în semipronație
(fig.8.27).
c) Radiocarpiană
• se introduce acul prin lateral sau medial pe sub una din stiloide. Este de
preferat calea ulnară (pe partea radială se poate intra în artera radială)
(fig.8.28).
d) Șold
• acul introdus lateral la rasul marelui trohanter cu vârful spre înăuntru și
ușor în sus, paralel cu colul fermural (fig.8.29 – A).
• acul introdus la 5 cm. sub SIAS, cu vârful îndreptat în sus, medial și
înapoi (fig.8.29 – B).

Fig. 8. 26 Puncţia articulaţiei Fig. 8.27 Puncţia articulaţiei cotului


scapulohumerale pe cale anterioară 1. Humerus; 2. Radius
(A) sau laterală (B)
1. Proces coracoid; 2. Acromion  

 
258 

e)
Fig. 8.28 Puncţia articulaţiei Fig. 8.29 Puncţia articulaţiei
radiocarpiene pe cale ulnară (A) sau coxofemurale pe cale laterală (A) sau
radială (B) anterioară(B)
   

f) Genunchi
• acul se introduce lateral în bursa suprapatelară cu vârful în jos, înapoi
ușor și medial (fig.8.30).
• pe genunchi flectat se palpează lateral scobitura dintre condil, patelă și
tibie. Acul se introduce înspre medial, în sus și inapoi (fig.8.31).

Fig. 8.30 Puncţia articulaţiei genunchiului - pe Fig. 8.31 Tehnica injecţiei intra-
genunchiul în rectitudine – se face în fundul de articulare pe cale externă cu
sac sub-quadricipital genunchiul flectat
1.Limita superioară a bursei subquadricipitale; 2.
Patela

g) Tibiotarsiană
• acul se introduce sub vârful uneia dintre maleole
și se îndreaptă ușor în sus (fig.8.32).

Fig. 8.32 Puncţia articulaţiei


tibiotarsiene  
 
 
259 

B. Sistemul nervos central


a) Ventriculul lateral:
• la copilul până la 2 ani, fontanela anterioară este încă deschisă; se
introduce un ac prin unghiul lateral al fontanelei cu vârful îndreptat în jos
și în afară. Se aspiră până vine LCR.
• după vârsta de 2 ani, se face o mică gaură de trepan într-un punct situat la
2 cm. deasupra liniei nucale superioare a osului occipital și la 2,5 cm. de
linia mediană. Se introduce acul cu vârful înainte și ușor spre înafară și se
pătrunde în cornul posterior sau în corpul ventriculului lateral, cam după
4-5 cm.
b) Cisterna ventricolului IV:
• pacientul în pozitie șezândă, cu ochii la orizontală sau în decubit lateral,
cu bărbia în piept. Acul se introduce strict pe linia mediană, imediat
deasupra apofizei spinoase care se palpează - care este axisul - și cu
vârful îndreptat spre rădăcina nasului (nasion), paralel cu o linie
imaginară care unește conductul auditiv extern cu nasion. Vârful acului
pătruns prin ligamentul atlanto-ocipital cam după 4-5 cm., dă senzația că
străbate o membrană dură, după care vine LCR. Suprafața posterioară a
bulbului se află la circa 2,5 cm. mai în față (fig.8.33).

Fig. 8.33 Puncţia suboccipitală


1. Ligam. atlanto-occipital; 2. Arcul
posterior al atlasului; 3. Nasion (punct
craniometric); 4. Meatul auditiv extern; 5.
Dura mater şi arahnoida

c) Puncţia lombară:
• se abordează spațiul subarahnoidian, sub nivelul conului medular (partea
superioară L2), evitându-se astfel lezarea măduvei (fig.8.34). Întrucât
spațiul subarahnoidian se termină la nivelul S2, puncția lombară se poate
face între L2-S2, de regulă între L3-L4. Spinoasa L4 corespunde liniei
 

 
260 

care unește punctele cele mai craniale ale crestelor iliace (fig.8.35).
Bolnavul în poziție șezândă sau în decubit lateral, cu coloana mult
flectată pentru a deschide spațiile interspinoase (aplecat cu capul înainte
în poziție șezândă sau în decubit lateral în poziție de “cocoș de pușcă”).

Fig. 8.34 Puncţia lombară se Fig. 8. 35 Localizarea procesului


efectuează sub nivelul conului spinos L 4
medular
 
Acul se introduce pe linia mediană la jumătatea distanței dintre apofizele
spinoase, cu vârful înainte, la orizontală. Se pătrunde prin piele, țesut
subcutanat, ligament supraspinos, interspinos, dura mater (se constată presiune
negativă), apoi arahnoida și vine lichid clar, „apă de stâncă”. Spațiul
subarahnoidian este la 5-7,5 cm. de piele ( fig.8.36 ).

Fig.8. 36 Structurile străbătute în puncţia


lombară
1. Piele;
2.Fascia superficială;
3.Ligam. interspinos;
4.Ligam supraspinos;
5.Ligam. galben;
6.Procesul transvers;
7.Nervul L 4 ;
8.Ligam. longitudinal anterior.

 
261 

C. Cavitatea pleurală
Pentru a efectua puncția pleurală
(fig.8.37), acul se introduce printr-un spațiu
intercostal, pe marginea superioară a coastei
inferioare, de regulă pe linia axilară anterioară,
medie sau posterioară, în spațiile intercostale V,
VI, VII. Sediul puncției depinde de zona unde a
fost reperat lichidul pleural. De reținut că pe
linia axilară medie, pleura coboară până la C X.

Fig. 8.37 Puncţia pleurală


1.Piele;2.Fascia superficială;3.M. dinţat anterior;4.M. intercostal extern;5.M. intercostal
intern;6.M. transvers toracic;7.Pleura parietală;8.Cavitatea pleurală;9.Pleura viscerală;10.
Plămân

D. Cavitatea pericardică (puncția pericardică)


Sacul pericardic se puncționează doar atunci când este destins, în spatiul V –
VI intercostal stâng pe linia medioclaviculară sau mamelonară, la 1 cm. lateral
de vârful cordului.Se mai poate puncționa și la 2 laturi de deget de marginea
laterală a sternului în sp. IV-V intercostal stâng sau pe cale paraxifoidiană
stângă , cu vârful în sus, înapoi și înafară(calea Marfan-fig.8.38 ).

Fig. 8.38 Puncţia pericardică ¹

¹ Edwards EA, Malone PD, Collins JJ Jr. Operative anatomy of the thorax. Philadelphia, Lea & Febiger,
1972  
 
 
262 

E. Cavitatea peritoneală
Puncţia peritoneală (fig.8.39) se execută în scop diagnostic sau terapeutic
(evacuator, introducere medicamente, aer, lichide de dializă). Puncţia în scop
diagnostic sau pentru evacuare se face în punctul Monroe-Richter la unirea 2/3
mediale cu 1/3 laterală a liniei SIAS stg.-ombilic. Se alege stânga fiindcă nu are
anse fixe (ileonul și colonul sigmoid sunt mobile), care să poată fi
perforate.Puncţia în scop terapeutic se face prin cicatricea ombilicală.

Fig. 8.39 Puncţia peritoneală


1.Fascia Camper(superfic.);2.Fascia Scarpa (profundă);3.M. oblic extern;4.M.oblic
intern;5.M.transvers;6.Fascia transversalis;7.Grăsimea extraperitoneală;8.Cavitatea
peritoneală

F. Ficatul.
• Puncţia hepatică se practică în scop diagnostic pentru obţinerea unui mic
fragment de ţesut(examen histopatologic), pentru efectuarea unei colangiografii
transparieto-hepatice sau în scop terapeutic pentru evacuarea unui conţinut
lichidian intrahepatic.Pentru obţinerea unui fragment de ţesut hepatic,acul se
introduce pe linia axilară medie dr. în spațiile VIII, IX, X, având mereu în
imaginea spaţială că deasupra este plămânul. Acul se introduce perpendicular și
străbate pielea, țesutul celular subcutanat, fascia, mușchii intercostali, pleura
parietală toracică, fundul de sac pleural, pleura diafragmatică, diafragmul,
peritoneul diafragmatic, spațiul subfrenic dintre diafragm și ficat, peritoneul
visceral hepatic și ficatul. Acul nu trebuie să depășească în profunzime 8 cm.

 
263 

întrucât există riscul de a perfora vena cava inferioară cu urmări foarte grave
(fig.8.40).
Colangiografia transparietohepatică se face în zona lui pars affixa, deci prin
partea de ficat neacoperită de peritoneu pe fața posterioară între ligamentul
coronar şi ligamentele triunghiulare. Puncţia unei cavităţi lichidiene
intrahepatice se face de regulă prin ecoghidare.

Fig.8. 40 Puncţia ficatului pe cale laterală străbate atât cavitatea pleurală cât şi
cavitatea peritoneală
1. Peritoneu parietal şi visceral; 2. V. cavă inferioară, 3. Plămân

G. Splina
Puncţia splenică ( fig.8.41) se foloseşte pentru splenoportografie.
Când splina este mărită de volum, poate fi abordată prin puncția făcută la
nivelul spațiului intercostal VIII sau IX stâng, pe linia axilară medie cu un ac de
puncție lombară cu mandren. Acul traversează spațiul intercostal, fundul de sac
pleural costofrenic stâng, diafragmul și peritoneul.
 

 
  264

La pătrunderea în splină se simte o ușoară rezistență. Acul intră circa 8 cm.,


după care se introduce substanța de contrast. Puncția nu se efectuează în
afecțiuni hematologice cu hipocoagulabilitate sanguină. În momentul puncției
pacientul să-și țină respirația sau anestezistul să mențină apnee, întrucât datorită
friabilității splinei se pot produce leziuni mai mari cu urmări hemoragice.

Fig. 8.41 Puncţia splenică


1. Splina; 2. Peritoneul splenic; 3.
Perete abdominal; 4. Peritoneul
parietal

Fig. 8.42 Puncţia vezicii urinare


1. Peritoneu; 2. Vezica urinară goală;
3. Vezica urinară plină

F. Vezica urinară
Puncţia vezicală se practică cu scop terapeutic, în retenția de urină cu uretră
necateterizabilă.
La adult, vezica goală este pelvină (fig.8.42 - A) iar vezica plină este
abdominală (fig.8.42 - B). Puncția este posibilă întrucât suprafața vezicală care
vine în contact cu peretele abdominal anterior (fața antero-inferioară) este
neacoperită de peritoneu. Acul străbate pielea, linia albă, fascia transversalis,
spațiul Retzius, vezica.Prin acul de puncţie se poate lăsa un cateter subţire
intravezical.

 
  265

20. Infiltrațille
A. Plexul cervical superficial poate fi blocat prin injecția efectuată la 1/2
distanței marginii posterioare a mușchiului sternocleidomastoidian
(punctul Erb) – ( fig.8.43 -1).
B. Plexul brahial poate fi blocat introducând substanța anestezică imediat
deasupra 1/2 claviculei cu acul îndreptat înăuntru și în jos spre prima
coastă. Semnul că suntem bine plasați sunt acuzele parestezice ale
bolnavului. Apoi acul este retras și îndreptat în sus și în jos. Indexul este
plasat pe marginea superioară a claviculei pentru a împinge artera
subclavie în jos – ( fig.8.43 - 2)

Fig. 8. 43 Căi de infiltraţie anestezică a plexului cervical superficial şi brahial


1.Infiltraţia plexului cervical superficial; 2.Infiltraţia plexului brahial;3.Plexul
brahial;4.N. occipital mic;5.N. auricular mare;6.A.carotidă internă;7.A.carotidă
externă
C. Ganglionul stelat: la l/2 distanței dintre cricoid și articulația
sternoclaviculară, bolnav în decubit dorsal cu ochii în tavan. Se dă în afară
mănunchiul vasculonervos al gâtului și se pătrunde cu acul vertical până
dăm de rezistența reprezentată de prima coastă. Se introduc 2 ml. din
soluția anestezică, se așteaptă instalarea sindromului Claude-Bernard-
Horner (mioză, ptoză palpebrală, enoftalmie) și se introduce restul până la
10 ml.Bolnavul acuză o senzaţie de căldură în membrul toracic de aceiaşi
parte.

 
  266

D. Anestezia nervilor digitali se face pe cale laterală( fig.8.44 - A) dirijând


acul și spre dorsal și spre volar (fig.8.44 – B).

Fig. 8. 44 A. Infiltraţia nervului digital; B. Secţiune transversală prin falanga


proximală
1. A. şi n. digital dorsal; 2. A. şi n. digital volar; 3. Tend. flexor profund; 4.
Tend.extensor.

E. Anestezia nervilor intercostali se face în șantul subcostal (VAN) –


(fig.8.45).

Fig. 8.45 Infiltraţia nervului intercostal


 

 
  267

F. Anestezia nervului rușinos, pe cale perineală sau pe cale vaginală


(combate durerea în faza a II-a a nașterii) - (fig.8.46), ghidaţi de palparea
tuberozităţii ischiatice pe cale vaginală.

Fig. 8.46 Infiltraţia nervului ruşinos

G. Blocajul simpatic lombar - acul la 3 laturi de deget de linia spinoasă,


introdus vertical – rezistență dată de apofiza transversă lombară, o
depășește cu o înclinare medială până la o nouă rezistență, care este
corpul vertebral și se introduce soluția anestezică, după ce întâi s-a aspirat
(fig.8.47).

Fig. 8.47 Infiltraţia simpaticului lombar


1. Ln. simpatic; 2. V. cavă inferioară; 3. Aorta ; 4.
Măduva spinării  

 
  268

H. Blocajul sacrat în sciatică – Bolnavul în decubit ventral.Substanţa


anestezică ± corticoid se introduce prin a doua gaură sacrată, aflată la
intersecţia unei orizontale trasate la un lat de palmă sub orizontala ce
unește crestele iliace şi paralel cu ea, cu o verticală dusă lateral la 2 laturi
de deget de linia mediană. Se intră cu acul perpendicular pe piele, se dă
întâi de o rezistență osoasă, apoi se tatonează cu vârful acului până ce
acesta „scapă” prin gaura II sacrată (fig.8.48). Bolnavul acuză o durere în
membrul inferior respectiv.Se introduc 4 ml. Xilină 1%. Se așteaptă 2-3
minute ca să se constate că nu s-a instalat rahianestezie. Se injectează încă
10-20 ml. xilină 1% ± corticoid.Bolnavul poate prezenta o impotenţă
motorie pasageră cu membrul inferior respectiv.

Fig. 8.48 Infiltraţia pe cale sacrată în lombosciatică


1.Foramen sacral posterior S 1 ;
2.Hiatus sacral;
3.Sacru - foramenul S 2- sediul infiltraţiei;
4.Spina iliacă postero-superioară

 
  269