Dr.

Octavian Ciobotaru
 Glanda tiroidă este cea mai mare glandă a
sistemului endocrin uman,
 are o greutatea de 25-30g la adult (este mai
mare la femei decât la bărbați)
 este situată în regiunea antero-laterală a
gâtului, în fața traheei
 este un organ nepereche de culoare gălbuie-
roz, cu o consistență moale
 Are doi lobi de formă ovală, ce se dispun de o
parte și de alta a laringelui și traheii, uniți
printr-un istm (punte);
 în 50-60% din cazuri, o prelungire, lobul
piramidal, se întinde înspre osul hioid.
 Secretă hormonii: tiroxină, triiodotironină
 Boli datorate funcționării deficiente:
◦ piticism (nanism tiroidian/cretinism)
◦ gușa endemică
◦ boala lui Basedow
 Rolul hormonilor tiroidieni:
- stimulează metabolismul general,
- au influență asupra vitezei cu care este
utilizată energia în corp și asupra producerii
de proteine,
- influențează termoreglarea organismului,
- la copii stimulează creșterea scheletului,
- influențează compoziția sângelui,
- intensifică excitabilitatea sistemului nervos
față de alți hormoni.
 Tiroidita acută (nesupurata si supurata)
 Tiroida cronică lemnoasă (Riedel)
 Tiroidita cronica autoimuna (Hashimoto)
 Guşa
 Sindroame hipertiroidiene:
- Boala Basedow
- Gusa Basedowifiata (Pierre Marie)
- Adenomul toxic (Plummer)
 Poate fi nesupurata sau supurata.
 Evoluează la femei pe guşă preexistentă (de
obicei).
 Infecţia este propagată pe cale hematogenă
de la un alt focar infecţios: apendicită,
amigdalită, pneumonie, rujeola, gripa.
 Clinic:
◦ - febră, alterarea stării generale
◦ - senzaţia de tensiune locală dureroasă la
nivelul zonei de proiectie a tiroidei
(regiunea cervicală anterioară)
◦ - disfagie, dispnee (prin compresia locala),
voce bitonală, tuse uscată (iritativă)
 Evolutie: → abcedare → fistulizare (fluctuenţă
locală)
 Tratament: - prişniţe locale alcoolizate
- antibiotice, antiinflamatorii
- chirurgical: incizie, excizie, drenaj
 Clinic: - Debut insiduos
- Glanda devine dură (întâi parţial, apoi total)
cu stergerea progresivă a conturului
- Pielea nu este modificată
 Evolutie: ≈1 an
 In evoluţie: - fibroza inglobează conductele
aerodigestive, vasele şi nervii producând
tulburări de compresiune
- dureri, dispnee, disfagie, disfonie
- blocaj aerodigestiv = final
 Tratament: Exereza chirurgicală pentru:
- diagnostic
- suprimarea tulburarilor compresive.
 Recidiva este regula
 Clinic:
→ apare la femeia peste 40 ani
 Debutu este lent sub forma unei „guse difuze” (X
4 -5 faţă de volumul normal) cu:
- dureri moderate
- ascensiune febrilă
 Palpare se constata senzaţia de: „corp tiroid
umplut cu seu” volum X 4 -5 sau de „corp tiroid
gumat” volum X 4 -5
- nu există modificări ale tegumentelor, nu apare
duritatea din „Riedel”
 Caracteristici: anticorpi antitiroidieni (ATPO)
 Evolutie: = autodistrucţie tiroidiană →
mixedem (insuficienƫă tiroidiană)
 TRATAMENT:
 Medical:
corticoterapie: delta cortizon 20-30mg/zi =
luni
Hormoni tiroidieni:
- tiroxina, tiroida uscata (10cg/zi)
- T3 + TSH si REZERPINA
 Radioterapia hipofiza - Hipotalamus
 Chirurgical = Tiroidectomia
= hipertrofia benignă a corpului tiroid
printr-un proces hiperplazic de natură
distrofică interesând fie foliculii, fie stroma
conjuctivo-vasculară.
 Etiologie:
Factori favorizanti: (cauzele nu se cunosc)
- reg. geografică (văi umede, în regiuni muntoase)
= zone endemice =
- varsta: la orice varsta
- sex: predominant femei
- ereditate: frecvent pusă in evidenţă pana la a-4-
a generaţie
- igiena: insalubritatea creşte frecvenţa
- Infectii, intoxicatii cronice (TBC, Malarie,
Rahitism, Alcoolismul)
 Factori determinanti:
Compozitia apei de baut: - Teoria Telurică: Ca,
metale grele
- Teoria microbiană
- Teoria carenţei iodate
 Patogenie → = Carenta alimentara in iod
= Tulburarea asimilării substantelor iodate
 Clasificare:
 Guşă difuză: (hiperplazie difuză)
 Guşă nodulară: (hiperplazie localizata)
 Clinica:
Debut insidios si evoluţie lungă
 Inspectie: formaţiune „tumorală” a regiunii
subhioidiene
- simetrică = guşă difuză, „în potcoavă”
- asimetrică = guşă (multi) nodulară
= „tumora” se mobilizează la deglutiţie
± prezenta venelor dilatate in guşa
voluminoasă
Tegumente de aspect normal
 Palpare: - prin palpare trebuie să precizam:
- dacă guşa este: - difuză/ nodulara
- sediu
- consistenţă
- volum
- rapoartele superficiale si profunde
- consistenta:
- moale, cărnoasă, renitentă (guşă
parenchimatoasă)
- fluctuentă (guşă chistică)
- dură (guşa nodulo-fibroasă)
- inegală (guşă polinodulară)
 A. Existenţa Sindromului de compresiune:
- De obicei guşa creşte progresiv în dimensiuni
- creştere bruscă = complicaţie: hemoragie sau
infecţie
 Compresiune pe Laringe:
- voce ragusita
- dispnee de efort
- tiraj si cornaj → spasm glotic = asfixie
 Compresiune pe Nervul Recurent:
- voce bitonala
 Compresiune pe Nervul simpatic
– tahicardie + sindrom Claude Bernard Horner (triada: ptoza
palpebrala(pleoapa cazuta) , mioza( pupila mai mica) si enoftalmia-
glob ocular infundat in orbita
Compresiune pe Trahee:
- tuse seaca, dipnee
 Compresiune pe Esofag:
- disfagie (rara)
 B. Tulburari cardiace si vasculare
- jenă in circulaţia de intoarcere: staza
pulmonara → HVD (hipertrofie ventriculara
dreapta) → Insuficienta cardiaca
- compresiunea vaselor mari:
= cianoza fetei, edem, cefalee, epistaxis
 C. Tulburari endocrine:
- Guşa poate evolua cu hipotiroidism sau
hipertiroidism
- Examine paraclinice:
 1. Examinare ORL:
- laringoscopia:
- laringe deviat, turtit
- mucoasa congestiva
- corzi vocale = normal reprezentate
 2. Examinare Rx faţă/profil, se pot constata
urmatoarele modificari radiologice:
- prelungire endotoracica a glandei
- deviatia traheei, esofagului
- persistenta anormala a timusului
 3. Examinare ecografică a tiroidei precizează
amănunte privind:
- mărimea, volumul glandei, compresiuni de
vecinătate, consistenta (difuză/nodulară) etc.
 4. Examinarea scintigrafica:
- exista Nodul cald (Adenom toxic): fixeaza Iod131
la nivelul nodulului si inhiba restul glandei
-exista Nodul„caldut” = fixeaza iodul” mai putin
decât restul parenchim.
- există nodul “rece” = nu fixeaza Iod131, suspect
cancer tiroidian
- precizeaza existenta guselor aberante (localizate
in alta parte decat regiunea cervicala) active
hormonal; (pentru cele inactive hormonal nu are
nici o valoare)
 5. Examinarea CT: oferă date complete
privind morfologia guşei (+ guşe aberante
inactive hormonal), a rapoartelor si
constitutiei acestora.
 Evolutie.
- poate evolua bine tolerată mult timp fără
complicatii:
 Complicatii:
a) Hemoragia interstiţială (± efort, traumatism
local, punctie locala) => crestere brusca de
volum a glandei, care devine dureroasă
b) Infectia („STRUMITA”) poate evolua spre
supuratie
c) Basedowiere;
d) malignizare
 TRATAMENT:
- Profilactic:-5mg iodură de potasiu la un Kg sare
- Trat. Medical:
- administrare Tiroxina = când exista
hipotiroidism (supraveghere pentru evitarea
supradozajului)
- Radiologic: Radioterapia – riscă aparitia
Basedow-ului
- Chirurgical este indicat în:
→ guşa difuză: exista stare de compresiune
→ gusa nodulară (poate ascunde cancerul)
→ gusa basedowifiată (care nu raspunde la
tratament medicamentos timp de 6 luni)
 Tipurile de interventie chirurgicala:
◦ Enucleerea nodulului tiroidian,
◦ Lobectomia dreaptă sau stângă,
◦ Tiroidectomia subtotală (rămân paratiroidele în
lama tiroidiană posterioară-restantă)
 Incidente postoperatorii:
- asfixie bruscă prin turtirea traheei secundara
unui proces de traheomalacie
- paralizia recurenţială unilaterală sau
bilaterală
- leziunea venelor mari de la baza gatului:
- hemoragie
- embolie gazoasa
- insuficienta tiroidiana
- insuficienta paratiroidiana
 Hipertiroida = stare morbidă provocată de
cresterea secretiei hormonilor tiroidei T,
cresterea TSH-ului (tirotropina este hormonul
de stimulare tiroidiana si este produs de
hipofiza anterioara) si a mediatorilor chimici
hipotalamici TRF (care stimuleaza secretia de
TSH).
Exista 3 hipertiroidii (importante):
- Boala Basedow (gusa exoftalmica)
- Gusa Basedowifiata (Pierre Marie)
- Adenomul toxic (Plummer)
Clinic se manifesta prin:
- gusa
- tahicardie
- exoftalmie
-tremuraturi
- slabire in greutate
- termofobie, transpiraţii
-sete, diaree
Tulburari genitale:
- amenoree secundară: - la femei
- impotenta sexuala: - la barbati
 Etiologie:
- predominanţa la sexul feminin (90%) in perioada
activitatii genitale.
- cauze favorizante:
- afecţiuni endocrine (in special ovariene)
- infectii: febra tifoidă, gripa, RAA, TBC, sifilis
- afecţiuni neuropsihice, şocuri emotive
- administrarea (nesupravegheat) de
medicamente iodate, extracte tiroidiene
→„Basedow ionic”
- există o constituţie basedowiană (predispozitie)
caracterizata prin labilitate neuropsihică
 Fără tratament → moarte: - caşexie, afecţiuni
intercurente (TBC)
- Pot apare afectiuni cardiace cunoscute sub
numele de CARDIOTIREOZA
 Cardiotireoza se manifesta prin
- tahiaritmie permanentă cu fibrilaţie atrială
- asistolie – rebelă la tratament (indicatie de
trat. chirurgical)
 Examene paraclinice:
a) IODOCAPTAREA I131(iod 131):
- fixarea sub 10% = hipotiroidie
- fixarea peste 50% = Hipertiroidie
b) Sinteza hormonală
- Este apreciată dozând PBI131 raportat la
doza I131 administrată.
- Captarea T3* (triiodotironina marcată) şi rata
fixării ei pe hematii.
- Indicele Clark: PBI131
Radioactivitatea serică totală
SCINTIGRAFIA – relevă topografia
radioactivitaţii glandelor.
Hipertiroidie = largirea imaginii de fluture
Nodulul cald = nodulul care hiperfixeaza I131
în cadrul unei siluete tiroidiene care captează
I131 (normal sau crescut)
Nodulul rece = acaptor = poate fi: CANCER:
10-50% sau adenoame,+ tumori chistice,
zone de scleroză, hematocel cronic etc.
 Alte examene:
- Autohistografia – repartiţia radioizotopilor pe
preparate histologice preoperatorii
- Fonograma tiroidei = relaţii privind
vascularizarea glandei, sufluri
- Ecografia tiroidei: date privind topografia şi
structura glandei
-CT, RMN tiroid: date privind topografia şi
structura glandei
● Dozarea autoanticorpilor antitiroidieni (Test
Boyden)
 Tratament chirurgical (de care beneficiază cele
mai multe cazuri)
Indicatii:
- forme moderate, rezistente la tratament medical
bine condus;
- forme cu tratament medical cu rezultate
temporare (intreruperea tratamentului medical →
recidivă;
- forme severe (de la inceput), la persoanele sub
40 ani;
- forme cu complicaţii (cardiotireoza).
Contraindicatii:
- forme uşoare de boală
- forme diencefalice ( fenomene neuropsihice,
exoftalmia) in care se administraza ATS
antitioidiene de sinteza);
- hipertiroidiile „fără guşă” (cu guşă
nepalpabilă);
- cardiotireoza gravă la persoane în varstă;
- miopatia tireotoxică gravă.
Tratamentul medical (de pregatire a
intervenţiei chirurgicale):
- sedarea neuro-psihică: - psihoterapie
- luminal
- bromuri
- tratament antitiroidian
OPERATIA (cu anestezie locală sau generală)
= TIROIDECTOMIA SUBTOTALǍ – (forma difuză)
sau:
LOBECTOMIE SUBTOTALǍ,
ENUCLEOREZECTIA sau
ENUCLEEREA
 Complicatii postoperatorii immediate
1. CRIZA TIRETOXICǍ+
- apare la 48 ore da la intervenţie:
● febră (39-40°C)
● puls rapid (120-160/min)
● congestia feţei
● polipnee
● diaree, transpiraţii profuze
● insomnie absolută, agitaţie extremă, incoerenta
verbala, delir.
Fără tratament = Asistolie ireductibilă = MOARTE
 Este un hipertiroidism secundar care se
instalează pe o guşă simplă veche şi
voluminoasă.
 - Clinic: Tabloul Basedow:
- fenomene cardio-vasculare sunt putin
pronuntate
- exoftalmia
 Frecvent există fenomene de compresiune
(care lipsesc in Basedow).
 Tratament: - acelaşi ca in Basedow.
-Hiperplazie strict localizată într-un nodul
(restul parenchimului fiind normal); are o
incidenţă de 4%; pred. la femei in varstă.
- Nodulul fixează – excesiv şi intesiv
I131(restul parenchimului nu fixează I131).
Clinic: tabloul Basedow - diminuat:
- tahicardie moderata
- fenomene neurovegetative
- tremuraturi
- scadere ponderala
- Exoftalmia lipseste constant
Absente:
- Termofobia
- Hiperhidroza
- Bulimia
- Diareea
- Tulburari menstruale
 Exista tulburări cardiace: dureri precordiale,
palpitaţii, dispnee, aritmii extrasistole,
Fibrilaţie atrialoă, flutter ±cardiopatie
ischemica, HTA.
 Tratament: chirurgical: Enucleere,
Enucleorezecţia (existenţa microadenoamelor
satelite →Lobectomia (sub)totală.
 Există in 12-18% din tireopatii (frecvent:
cancer primitiv; foarte rar MTS).
 Se caracterizeaza prin:
- mare diversitate a formelor anatomo-
patologice
- discordanţa intre intensitatea transformarilor
celulare si gravitatea evoluţiei clinice.
- capacitatea precoce de a metastaza
-poate interesa toate tipurile celulare ale
paremchinului glandular.
 Anatomie patologică
 Carcinoame:
- veziculare
- papilare
- trabeculare
- anaplazice masive
- metaplazice malpighiene
 Sarcoame:
- limfosarcom
- reticulosarcom
- fibrosarcom
- hemangio-endoteliosarcom
- sarcom osteogenic
- carcino-sarcoame
Există la toate varstele:
- la copil se prezinta sub forma unui nodul sau a unei
adenopatii aparent primitivă a gatului
- la adult poate fi un nodul dur ,eventual insotit de
semne de extensie locală (paralizie recurenţială) sau
la distanta (MTS osoase sau pulmonare)
- la bătrân: tumoră difuză, dură, rapid (uneori)
extensivă la toata glanda + semne de compresiune
- există în proporţie de 70% la femei
- caracterul familial nu poate fi exclus
- expunerea la iradiere (a gâtului ± corpului)
favorizează cancerul tiroidian
- tratament prelungit cu ATS poate creşte apariţia
cancerului tiroidian
 1. Forma clasică a cancerului tiroidian („de
debut”): Forma nodulară unică
 = Nodul solitar a unui lob tiroidian sau al
ismului dur „ca o piatra”→ vizibil Rg, bine
delimitat, mobil, uneori putin dureros.
 2. Forma polinodulară: doar un nodul este
canceros (ceilalţi fiind adenoame indiferent
de stadiul de evolutie): cu degenerescenta
coloida, cu necroza hemoragica, in curs de
calcificare.
 Foarte rar exista plurifocalitate histologică a
cancerului tiroidian.
 3. Forma (polinodulară) cu extensie
extracapsulară: noduli duri, mai putin bine
delimitati, care adera la: trahee (dând
dispnee), esofag (dând disfagie), n. recurent
(dând disfonie, ex ORL = paralizia unei corzi
vocale).
4. Forma cervico-toracică sau toracică: - rară
Tumora asimtomatică descoperită întamplător
la ex. Rx.
Când apar semnele clinice (dureri, dispnee de
decubitus + circulaţie venoasă colaterală
exista deja difuziune neoplzică iar tumora
este inoperabilă.
5. Forma adenogenă
Nodul tiroidian insoţit de adenopatii
carotidiene (frecvent) unilaterale – ce fac corp
comun cu lobul tiroidian lezat. Foarte rar apar
si adenopatii controlaterale. Apariţia parezei
recurenţiale confirmă practic cancerul
tiroidian. (Diagnostic diferenţial: adenopatii
TBC sau Hodgkiniene + guşă)
 6. Forma descoperită prin aparitia MTS
- MTS ganglionară cervicală, nu exista tumora
tiroidiană. → = forma jugulo-carotidiana fixa
(nu se mobilizeaza la deglutitie)
- MTS – osoasă „primitivă”: stern, omoplat,
craniu, coloana vertebrală, bazin, oase lungi
(forme patologice)
- MTS - pulmonara
 7. Forma local avansată: există la bătrâni
peste 60 ani
- interesează ambii lobi
- există semne de compresiune pe trahee,
esofag, nervii recurenti si vasele mari de la
baza gâtului (artera carotida, vena jugulara)
- există invazia organelor vecine (muguri
endotraheoli, endoesofagieni)
 Examenul radiologic
- evidenţiază deviaţia traheei
- evidenţiază microcalcificări laterotraheale
(caracteristic cancerului tiroidian)
- Radiografia toracică - poate evidenţia deviatia
traheei, MTS pulmonare
- existenta unei prelungiri intratoracice
- Radiografia sheletului: - osteoliză – fără reacţie
periostică
- imagini tigrate – cu focare multiple
- zone de condensare
Scintigrafia
– Nodulul canceros = rece, afixator la I131.
(100μcurie)
Ecografia, CT, RMN - evident topografia,
relaţiile cu organele vecine
 TRATAMENT:
1.Tiroidectomia totala asociata sau nu cu
administrarea de iod radioactiv I131 (50-
200μcurie; ≈200μcurie) =
Riscurile administrarii de iod radioactiv:
- pancitopenie
- leucemie
- fibroză pulmonară
Riscurile postoperatorii:
- paralizia recurentiala: 5-20%
-sindrom paratireopriv
- Mixedem: tratament hormonal de substituţie
→ Tiroidectomia qvasitotală (cu pastrarea
varfului lobului controlateral ≈ sanatos ≈ -
poate fi totalizată prin administrarea a
50μcurie I131.
Tiroidectomia qvasitotală lărgită = cu evidarea
ganglionară juxtatiroidiană + cervicală şi
supraclaviculară.
 Radioterapia in cancerul tiroidian
- Röntgenterapia: (Raze x)
- Telegamaterapia: Co60, Cesium137
- Beta-tronoterapia (iradiere cu electroni): cancerul
tiroidian papilifer
 Tratament cu radioiod
1. I131 utilizat ca tratament de completare a
tratamentului chirurgical (la limită sau formele
inoperabile sau în cancer + hipotiroidie).
2. Tratamentul MTS functionale: I131 este cel mai
bun agent terapeutic (cele fără afinitate pentru
iod trebuiesc induse să obţină afinitate).
 Paratiroidele sunt patru glande (uneori mai
multe) de mici dimensiuni, situate în spatele
tiroidei, răspunzătoare de menținerea
nivelului de calciu și fosfor în organism.
 Patologia acestora se referă în primul rând la
hiperparatiroidism (HPT), adică la o
hiperactivitate a paratiroidelor. Creşterea
nivelului de hormon paratiroidian va
determina hipercalcemie în mare prin trei
mecanisme:
 mobilizarea calciului stocat în oase, cu
osteopenie sau osteoporoză secundară ( oase
fragile, pericol de fracturi)
 modificări ale absorbţiei intestinale a calciului
( acuze digestive, diaree, constipaţie)
 modificări ale eliminării renale a calciului şi
fosforului ( calculi renali )
 Se cunosc în mare două tipuri de HPT:
 HPT primar - determinat de o afecțiune
directă a paratiroidelor sub forma unui
adenom, hiperplazii sau carcinom
 HPT secundar (și terțiar în evoluție)- apare ca
răspuns la nivelul scăzut de calciu prin deficit
de vitamină D sau boală renală cronică.
 HPT are o simptomatologie extrem de variată;
o parte din pacienții descoperiți cu această
afecțiune sunt asimptomatici, diagnosticul
fiind stabilit în urma descoperirii
întâmplătoare a unei hipercalcemii.
SIMPTOMATOLOGIA
 hipercalcemia- nu e o acuză în sine
(mulți pacienți o descoperă
întâmplător) dar e răspunzătoare de
majoritatea simptomelor. Rețineți-
calciul crescut NU este normal!!
 oboseala aproape permanentă
 iritabilitatea, nervozitatea
 depresia
 durerile osoase
 boala de reflux gastroesofagian
 hipertensiunea arterială
 litiaza renală
 cefaleea
TRATAMENT:
 paratiroidectomie standard: constă din
disecția tuturor celor patru paratiroide printr-
o incizie clasică în regiunea cervicală
anterioară, similară celei pentru
tiroidectomie.
 În cursul acestei operații chirurgul – se
identifica paratiroidele - îndepărteaza pe cea
sau pe cele mărite în volum și eventual
modificate structural macroscopic.
 Se tratează chirurgical prin metode minim
invazive; prin metode imagistice se
evidențiază paratiroida bolnavă care va fi
îndepărtată printr-o incizie mică, simplu și
rapid.
 Operația este la fel de eficientă dar evoluția
pacientului este mai simplă, rapidă, cu mai
puține complicații.
 În ceea ce priveşte intervenţia chirurgicală, la
aceste cazuri complexe, se vor efectua
paratiroidectomii totale cu autoimplant sau
paratiroidectomii subtotale.
Paratiroidectomii totale cu autoimplant :
se vor rezeca chirurgical toate paratiroidele din
regiunea cervicală urmând ca din piesa cea
mai puţin modificată să secţionăm mici
fragmente ( de cca 1 mm) pe care ulterior le
vom implanta în muşchi ( antebraţ, gât).
 Paratiroidectomiei subtotale operaţia decurge
similar dar vom abandona în regiunea
cervicală, subcutanat, un mic fragment
paratiroidian cu scopul de a asigura minima
secreţie de hormon paratiroidian, absolut
necesară organismului