ULCERUL GASTRIC SI DUODENAL

= Pierdere de subst parietala gastrica sau duodenala, depasind mucoasa, datorita actiunii
clorhidropeptice a secretiei gastrice, cu evolutie in pusee
ETIOPATOGENIE SI FACTORI FAVORIZANTI
UD mai frecv ca cel gastric. Incidenta ulcerului gastric creste dupa 50 de ani
UG apare in proportie asemanatoare la femei si la barbati
UD B/F 3.5/1
Incidenta UG este mai mare intre20 si 45 de ani
Ulcerul este mai frecvent la cei cu grupa 0
Mai frecvent la japonezi
Factori fav
UG: alim, dantura deficitara, inf cronica nazofaringiana, teren neuroendocrin, stres
UD: CH, HPT, IRC, uremia, excese alim, medicamente, stres, factori ereditari

ULCERUL GASTRIC PATOGENIE

- Alterarea barierei celulare gastrice prin modificari cantitative si calitative ale
mucoasei gastrice; tulburari ale sintezei glicoproteice
- Alterari directe: noxe si medicamente
- Aspirina leziuni de contact; cresterea retrodifuziunii ionilor de H, scaderea
activitatii prostaglandinelor E1 si E 2
- Tulburari de irigatie: ateromatoza, tulb functionale
- Infectia cu HBP - > gastrita eroziva antrala -> ulcer (20% din cazuri)

Fiziologic, exista un echilibru intre factorul agresiv, clorhidropeptic, si factorii de protectie mucoasa.
In mom in care acest echilibru este stricat in fav sau defav uneia incepe sa apara ulcerul. Fie secretia
clorhidropeptica este in exces (cel mai frecv in UD) fie factorii de protectie ai mucoasei gastrice sunt
ineficienti
Ulcerul hepatogen, la cirotici. Se produce fie datorita degradarii anormale a proteinelor in ficat, care
vor produce fie o hipersecretie de acid clorhidric, fie slabesc apararea mucoasei gastrice. Scaderea glicogenului
in ficat va duce la o hipoglicemie si la cresterea secretiei de acid clorhidric prin acest mecanism.
Hipoproteinemia afecteaza calitatea mucusului.
Tulburarea circulatiei arterio-venoase capilare, la nivel gastric, staza venoasa dat Htportale asociate
cirozei, vor duce la aparitia UG
Refluxul alcalin dat de refluxul duodeno-gastric, format din bila si secretii pancreatice, care sunt
alcaline, vor duce la aparitia de gastrite erozive si la o crestere a retrodifuziunii ionilor de hidrogen, implicati in
cresterea de secretie de HCl, dar si prin cresterea gastrinemiei, sub influenta sarurilor biliare.
Teoria stazei antrale. Staza antrala va stimula secretia de gastrina si implicit secretia de HCl.
Teoria hiperaciditatii. Este valabila pt ulcerele antro-pilorice, avand aceeasi patogenie de obicei ca si
ulcerele duodenale.
Avand aceasta patogenie care actioneaza in diverse modalitatii, prin diverse cai, in formarea ulcerului
gastric, de obicei fiecare lant patogenic va duce la aparitia unui anumit tip de ulcer gastric, lucru care se
rasfrange si asupra localizarii ulcerului.
CLASIFICAREA JOHNSON A UG
Tipul I
- Se localizeaza pe versantul vertical al micii curburi
- Se caracterizeaza prin un nr mic de celule parietale si o secretie scazuta de HCl
- Rolul formarii acestor ulcere de tip I revine de obicei tulburarilor de motilitate,
hipovascularizatiei gastrice, gastritelor asociate sau gastritelor date de refluxul gastro-duodenal
- Antrul, pilorul si duodenul sunt de obicei normale

Tipul II
- Se localizeaza pe portiunea verticala a corpului gastric si a micii curburi
- Se asociaza de obicei si cu ulcer duodenal
- De obicei, in acest tip de ulcer, este un ulcer asociat: gastric + duodenal
- In mod obisnuit, primul este UD, cu semne directe de nisa sau nu sau cu patogenie
de UG care va produce cel putin o eroziuni si un spasm functional la nivelul pilorului si duodenului.
Se produce o stenoza antrala functionala initial (jena in evacuarea continutului gastric). Va duce la
staza antrala si implicit hipersecretie de HCl. Va fi ulcerul duodenal, apoi staza cu jena evacuatorie,
vor produce un al doilea ulcer gastric, chiar daca secretia de Hcl este normala.

1
 Tipul III
- Ulcer antral cu o patogenie si simptomatologie identice cu ulcerul duodenal in care
cel parietale secretoare de HCl sunt numeroase

Tipul IV
- Este ulcerul de pe mica curbura, aproape de jonctiunea gastro-esofagiana
- Este scazut ca frecv in SUA, in schimb frecvent in America de Sud si reprezinta
10% din UG
- Secretia de HCl este scazuta
- Complicatia cea mai frecv este sangerarea

Tipul V
- Atribuit AINS
- Caracterizat de obicei prin complicatii de tipul sangerarii sau perforatiei, putand
avea orice localizare

PATOGENIE UD
Dominata de cresterea activitatii clorhidropeptice.
Hipersecretia este data fie de masa crescuta de celule parietala, fie de hipergastrinemie (poate fi data
de un gastrinom), Datorita tulb de motilitate si evacuare gastrica, fie medicamente sau noxe
Scaderea fact de aparare ai mucoasei bulbului duodenal fie prin scaderea secr de mucus, scaderea
regenerarii epiteliale, hipovasc mucoasei, scaderea secretiei bicarbonatate, medicamente de tip cortizon sau
AINS, noxe
Helicobacter pilori este prezent in 90-95% din UD si se pare ca produce o gastrita care in timp
favorizeaza aparitia ulcerului
ANAPAT
Leziunile de ulcer pot sa fie de la simple eroziuni la exulceratia simplex(Dieulafoy)
care merge pana la submcuoasa.
Ulcerul tipic (Cruveilher) merge pana la musculara si seroasa
Ulcerul complet sau complicat este fie perforat fie penetrant in organele vecine
(pancreas, pedicul hepatic)

Localizarile ulcerului:
- UG: mica curbura 95%, FA 5%, FP 1%, A 44%
- UD: bd 93-95%, Post bulbar 5-7%

DIAGNOSTIC CLINIC
- Durere mai putin tipica decat in descrieriile clasice. In UG de obicei in epigastru si
la stanga liniei mediane. Are caracter de crampa sau torsiune. Apare postpandrial precoce 30 mn 2 h.
dispare odata cu evacuarea stomacului, fie in duoden, fie prin varsatura. Durerea este accentuata de
ingestia de alimente, de aceea bolnavul are o inapetenta si slabeste in greutate. In UD, durerea este in
epigastru si la dreapta liniei mediane. Apare postpandrial tardiv, la 2-3h. se manifeste sub forma de
foame dureroasa. Este calmata de alcaline si calmata de ingestia de alimente. Durerea devine
permanenta in penetratie
- Varsaturi inconstante. Apar postpandrial precoce in UG, cand varsatura calmeaza
durerea sau apar tardiv in stenozele piloro-duodenale functionale sau organice
- Balonare este senzatia de plenitudine epigastrica data de obicei de o stenoza
piloro-duodenala functionala sau organica.
- Nervozitate agitatie, data de psihizarea durerii
- Pirozis manifestat ca o arsura retrosternala. Este semn al refluxului gastro-
esofagian, asociat de cele mai multe ori.
- Greata -
- Regurgitatii
- Sialoree inconstant, nespecific.
- Inapetenta mai ales in UG. Frica de a manca datorita durerii postprandiale

Ex fizic este sarac de obicei

Durerea provocata la palpare poate sa fie in epigastru in UG si paraombilical drept pentru UD.

2
 De obicei bolnavii cu UG sunt hipotrofici, iar cei cu UD, in prima faza, datorita foamei durereoase se
scoala noaptea si mananca si sunt hiperponderali
DIAGNOSTIC PARACLINIC
Este sustinut de explorarile paraclinice in care studiul secretiei gastrice are o valoare relativa si se
studiaza aciditatea bazala, mecanismele secretorii, gastrinemia, testul la histamina, testul la insulina.
In functie de tipul secretor de HCl, in functie de patogenia ulcerului, se preconizeaza o anumita
atitudine chirurgicala. Adica: daca ulcerul era dat de o hipersecretie de HCl, trebuia sa se stabileasca in functie
de testele la histamina si la insulina, daca mecanismul de secretie al HCl este predominant vagal sau datorat nr
mare de cel parietale secr de HCl. Mecanism vagal: obligatorie vagotomia asociata cu o interventie de drenaj.
Daca hiperaciditatea era cauzata de nr mare de cel parietale, atunci vagotomia nu era eficienta, si se impunea
rezectia gastrica. Dar, acum, tinandu-se cont de evolutia tratamentului, aceste mecanisme raman putin ca
teoria. In fapt, ulcerele sanctionate chirurgical raman doar cele complicate.
EXAMENUL RADIOLOGIC
Are ca semn distinct si direct NISA gastrica sau duodenala.
Absenta nisei nu exclude ulcerul.
Nisa gastrica
Din profil radiologic: apare un triunghi in afara conturului gastric, fie ca o nisa pediculata, ca un
diverticul al micii curburi in ulcerul penetrant
Nisa clasica HAUDEC cu 3 straturi ; bariu, lichid, aer e f tare
Nisa mai mare de 5 cm este suspectata de malignizare
DE fata: va arata nisa in cocarda, ca o pata suspendata intre pliurile cu halou semitransparent
Pe langa semnul direct, nisa, exista si semne indirecte de ulcer:
- Convergenta pliurilor, cu pliuri suple
- Retractia micii curburi
- Incizura marii curburi se contracta ca un deget e de manus si arata directia
ulcerului care este pe mica curbura

Nisa maligna
- Incastrata intr-o masa tumorala
- Pliurile mucoasei sunt rigide, nodulare, fuzionate si intrerupte la distanta de ulcer
- Marginiile nisei sunt cu aspect neregulat

Ulcerul duodenal
Semnul direct = nisa. Apare ca o pata opaca de bariu, inconj de un inel radiotransparent . acest semn
direct apare in 50% din cazuri
Semne indirecte
- Convergenta pliurilor ingrosate
- Deformarea si rigiditatea segmentara in trefla, in ciocan a bulbului duodenal
- Hipermotilitatea, hipersecretia gastrica
- Tranzit bulbar accentuat

Rx ramane referinta in stenozele piloro-duodenale. Endoscopia nu poate arata pasajul duodenal prin
zonele de stenoza
EXAMEN ENDOSCOPIC fiabilitate peste 95%
Avantaje:
- Vizualizarea directa a ulcerului
- Prelevare de biopsie
- Material pentru HBP
- Tratament al sangerarilor

ECHO ABDOMINALA
Poate arata modificari gastroduodenale, de ingrosare a peretelui, edem sau prezenta unui crater
ulceros, mai ales perforat
Dar nu este o investigatie de prima importanta decat daca ne gandim la un mecanism in urma unei
ciroze hepatice cu Hipertensiune portala ca mecanism al unui ulcer, dar nu pt dg de ulcer dar pt identifcarea
potentiala a patogeniei
TESTE DE IDENTIFICARE A HBP
- Testul respirator al ureei
- Cultura bacteriana
- Testul ureazei

3
 DIAGNOSTICUL POZITIV
Se pune pe:
- Anamneze. Trecutul ulceros, ATCD familiale, prezenta grupei sangvine, a
tratamentulor cu AINS, consumul de alcool, condimente
- Examen clinic. Simptomatologia cu caracterele descrise
- Ex de laborator. Din care nu trebuie sa lipseasca identificarea prezentei/absentei
helicobacter pilori.
- Cu sau fara ex rx. El este obligatoriu in suspiciunea de stenoza piloro-duodenala
- Obligatoriu ex endoscopic.

Clasificarea ulcerului gastric in cele 5 categorii JOHNSON

DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
1. Afectiuni gastrice:
- Cancer gastric
- Gastroduodenita
- Gastrita hipertrofica Menetrier - fibroscopie
- Polipoza gastrica
- Ptoza gastrica
- Periviscerita
- Diverticulii stomacului
- Diverticulii duodenului
2. Afectiuni extragastrice:
- Afectiuni biliare, litiazice sau alitiazice
- Pancreatita, mai ales cea cronica
- Insuficienta circulatori mezenterica
- Hernia epigastrica
- Hernia diafragmatice
- Colica saturnina
- Criza gastrica tabetica
- Apendicita acuta

La aceste afectiuni, diagnosticul se pune prin excluderea ulcerului. La mare lor maj efectuarea unei
gastrofibroscopii devine oblig pentru exlcluderea UG si pt a orienta investigatiilor spre una din aceste afectiuni
FORME ANATOMO-CLINICE PARTICULARE DE ULCER
1. Ulcerul gastric juxta-piloric
- Fiziopat de UD si clinica seamana cu UD
- Dg dif cu cancerul antral
- Complicatii: stenoza, penetratia
2. UD postbulbar
- Localizat pe port fixa a bulbului si pe D2 pana la papila, pe peretele postero-medial
- Asociat adesea cu UG (Johnson II)
- Complicatii frecvente: penetratia (90%),stenoza (50%), sangerarea este de 3x mai
frecv decat ulcerele obisnuite , perforatia de mai mica frecventa
- Tratamentul medical si endoscopic si chirurgical sunt mai dificile datorita pozitiei
ulcerului
3. Ulcerul D gigant, peste 2.5 cm
- Penetratii in pancreas: durere continua, intensa, iradiere dorsala
- Localizare bulbara, postbulbara
- Tratament exclusiv chirurgical
- Varsaturi si scadere ponderala = simptome obisnuite
- Complicatii: hemoragie penetrare, hemoragie perforatie.
4. Ulcerele multiple
- Localizare duodenala ant si post kissing ulcer sau ulcere in oglinda
- Pot sa se manif cu perforatie sau hemoragie
- Este cazul ulcerului Johnson II in care UD precede si cauzeaza UG
- Tratament chirurgical
5. Ulcerul la copil si la adolescent
- NN : absente hemoragia si perforatia

4
 - Pana la 2 ani: varsaturi, dureri, refuzul alim
- 2-9 ani: UD frecvent
- Peste 9 ani : tablou clinic ca la adult
- Adolescent: UD complicatii
6. Ulcerul la varstnici
- Patogenie: scaderea rezistentei mucoasei gastrice, modificari vasculare
aterosclerotice, tratamente medicamentoase si asocierea de bolii (CH, BPOC, HTA, cardiopatie
ischemica)
- La femei UG gigante
- Se complica frecv cu hemoragie, perforatie, mai rar stenoza
7. Ulcerul gastric de stres
- Postoperator
- Politraumatizati, TCC
- = Cushing ulcer
- Transfuzii masive, arsuri, degeraturi = ulcer Curling
- Patogenie : strestul creste tonusul simpato-adrenergic cu o vasoconstrictie la nivelul
mucoasei si ischemia mucoasei. Creste retrodifuziunea ionilor de H care produc infarcte in mucoase,
edem si alterarea mucoasei. Poate apare si o hipovagotonie cu creste secretiei de HCl, cresterea secrt
de corticoizi si hiperaldosteronism
- Anapat :
- Abraziunea pana la musculara mucoasei
- Eroxiunea sau exulceratia pana la submucoasa
- Ulceratia pana la musculara, pe care o penetreaza, cu hemoragii pana la fistule vasc
- Caracteristici
- Mai frecv la niv gastric
- Suprafata este mai mare decat profunzimea
- Mai mult sangereaza decat perforeaza
- De obicie multiple
- Lipseste durerea iar gastrofibroscopia pune diag
8. Sindromul Zollinger Ellsion

Patogenie
- Gastrinom (2-3 mm 1-2 cm) care produce gastrina care duce la hipergastrinemie,
hipersecretie de Hcl si hiperaciditate
- Localizare: G, D, Udj, j
- Tabloul clinic: ulcer cu diareee si steatoree , rebel la ttt medicamentos
- Dozarea gastrinemiei: 800-12 000 pg/ ml
- Dg: gastrofibroscopic si Rx pt depistarea si descrierea ulceratiilor gastrice si/sau
duodenale, dar nu pune dg de gastrinom. Dg patogenic de gastrinom se pune tomografic, si mai bine
prin RMN
- Ttt chirurgical: extirparea tumorii sau gastrectomie totala

Cand tumora nu este decelata prin investigatiile conventionale actuale se poate face gastrectomie
totala pt a extirpa celulele parietale secretoare de Hcl, intervenind intr-o ramura a lantului patologic, si nu la
etiologia ulcerului
TTT UG SI DUODENAL
Ca regula, UG se trateaza de obicei chirurgical. De ce ? pt ca exista pericolul degenerarii maligne si
posibilitatile de ttt medicamentos, prin cresterea capacitatii de aparare a mucoasei gastrice sunt mai putin
eficienta
UD se ttt medicamentos si numai complicatiile chirurgical.
TTT MEDICAMENTOS
Reguli de profilaxie : fara AINS sau corticoterapie sau administrarea acestor medicamente sub
protectie gastrica
Reguli igieno-dietetice : fara OH, cafea, condimente. Mese echilibrate
Medicatie antiacida : Almagel, Epicogel, Gastrobent, Bismut coloidal
Antisecretorii:
- Inhibitori de receptori H2: Ranitidina, Famotidina
- Blocanti de pompa de protoni : Omeprazol
- Vagolitice : Atropina, Scobutil

5
 - Protectoare ale mucoasei gastrice : Sucralfat, De-Nol
- Terapia anti HBP : Helicocid (Amoxicilina + Metronidazol + De-Nol)

TTT CHIRURGICAL
Indicatii absolute in complicatii
Indicatii relative
- Esecul terapiei medicale (3-6 s in UG si 6-8 s in UD)
- Ulcerul dureros
- Ulcerul la cei cu HTA sau HTPortala
- UG la varstnici de frica malignizarii
- UG calos
- UD postbulbar pt ca complicatia majora, sangerarea, este greu de stapanit in acest
caz
- Ulcerele multiple si combinate
- Ulcerele cronice care scad capacitatea de munca (marinari, pastori)

Indicatii in UD necomplicat
- Ud rezistetn la ttt medical
- Episoade hemoragice remise
- Ulcerul calos la tineri
- Ulcer perforat in ATCD, suturat
- Ulcerul la varstnici
- Ulcerele postbulbare, penetrante in pancreas

Indicatii in ulcerul de stres

- Hem masive
- Continuarea hem sub ttt medical
- Hemoragie minima transformata in una majora
- GFS daca deceleaza o fistula vasculara
- Prezenta insuf resp, indifferent de cantit de sange pierduta

OBIECTIVELE TRATAMENTULUI CHIRURGICAL

- Extirparea leziunii ulceroase
- Reducerea aciditatii gastrice
- Asigurarea unui drenaj gastric eficient

TIPURI DE INTERVENTII CHIRURGICALE

A. SCDEREA SECRIEI GASTRICE
VAGOTOMIE tronculara, selectiva si supraselectiva
EXEREZA ZONEI GASTRINO-SECRETOARE sau a cel parietale prin rezectia antrala,
rezectie gastrica 2/3 sau rezectie subtotala
VAGOTOMIE + EXEREZA
B. RIDICAREA LEZIUNII ULCEROASE
- Ulceroexcizie, rezectie cuneiforma, in sa
- Mediogastrica, bulbantrectomie
- Hemigastrectomie, rezectie 2/3, rezectie subtotala (scoaterea intregului stomac fara
fundul gastric) sau totala
C. REFACEREA CONTINUITATII GASTRICE
- Sutura exciziei
- Gastroduodenoanastomoza Pean Billroth I
- Gastroenteroanastomoza tip Reichel Polya , Hoffmeister Finsterer, pe ansa in Y a
la Roux
D. DRENAJ GASTRIC PRIN PILOROPLASTII
- Heinecke Miculicz
- Finney
- Starr- JUdd
- Gastroenteroanastomozoa

EVOLUTIE SI COMPLICATII

6
 Acute : hemoragie, perforatie
Cronice : penetratie, stenoza, malignizarea UG

ULCERUL GASTRO-DUODENAL HEMORAGIC

50% din HDS
Cea mai frecv cauza de UD perforat UG perforat al micii curburi, ulcerul recidivat postoperator

(hipertrofia de pilor se palpeaza periombilical semn patognomonic in stenoza pilorica la sugar)

Evolutie si complicatii
1. Ulcerul gastro-duodenal hemoragic
PC:
GFS = dg si tratament
Rx gastro*duodenal
Arteriografia selectiv
Laborator: HL, TGP, uree, creatinin, glicemie, coagulogram
Echo abd
RMN
DG poz: gfs i lab
Forma clinic:
Uoar
Hemoragii grave: 1500-2000 ml, 30-40% din vol sangvin, paloare, sete, lipotimie n
clinostatism, Hb 5-8gdl, ht sub 25%, TA ntre 70 i 100 ml, puls peste 120bpm
Hemoragii foarte grave: peste 2000 ml, peste 50% din VS, colaps, obnubilare, HB
sub 5g, HT sub 25%, TA sub 70, raportul puls TA mai mare de 1.5 indice Allgower
Hem cataclismice duc la rapid la deces prin tulb cardiace, insuficienta de oxigen,
cauza fiind de obicei desc anapat

DIAGNOSTIC DIF
n faa unei hem degestive trebuie fcut n primul rnd cu HDS prin ruptura varicelor esofagiene din
ciroza hepatic
Dg dif e pus endoscopic n primul rnd, care vizualiz prez varicelor rupte sau a unei sngerriri i apoi
echo prin prez cirozei hep i a testelor hep
Alt cauz: tumorile benigne sau maligne dar care nu au de obicei o sngerare masiv, ci mai degrab
mici i repetate care duc la o stare de anemie cronic, dar pot s fie manifeste mai ales prin melen i uneori i
prin hematemez- GFS traneaz dg
Afeciunile esofagiene - ulcer, esofagite, diverticuli, tumori, sd Mallory Weiss
Stomac: gastrite, tumori
Douden: duodenite, diverticuli, tumori
HB: hemobilie, tumori Vater
Pancreatita acut, dar mai ales pseudochistele de pancreas se manif tot ca HDS, boli vasc,
coagulopatii, tratament cu anticoaug, hemopatii malinge
DG: GFS, echo, laborator, ct, antecedente
TTT HDS prin ulcer
Medical, endoscopic i chirurgical
Ttt medical
- Intr ca titlu de pregtire preoperatorie sau pregtire endoscopic i se aplic pre,
intra i postop
- Obiective: combaterea strii de oc i oprirea sngerrii
- Msuri generale: aspiraie gastric pt a vedea continuarea sau oprirea sngerrii i
cantitatea de snge evacuat prin stomac, apoi un cateter venos pt recoltare de analiz i pentru
perfuzarea soluiilor necesare, i un cateter venos pt msurarea presiunii venoase centrale,
reechilibrare hidroelectrolitic i dinamic, oxigenoterapie, transfuzii de snge izogrup izoRh,
hemostatice iv, lichide reci pe sond, admin vasopresin sau sandostatin, alim parentera

Ttt endoscopic
- Adresat sngerrii active
- Se face prin inj de subst vasoconstric-adrenalina, fotocoagulare, sclerozare cu
alcool, obinndu-se oprirea sngerrii temporar sau definitiv

TTT chirurgical

7
 Se impune n multe din cazuri, avnd
INDICAII ABSOLUTE
- Continuarea sngerrii dup 1500-2000 ml snge transfuzat cu agravarea strii
generale
- Cont sngerri cu mai mult de 48-72h necesitnd mai mult de 1000ml de snge pe yi
- Reapariia sngerrii iniial oprite prin ttt

INDICAII RELATIVE
- vrst peste 50 de ani ateroscleroza mpiedic hemostaza
- Prezena unui ulcer vechi cu ATCD hemoragice
- Pacient cu grup sanguin rar
- Lipsa posibilitii transfuziilor
- Insuccesul tratamentului endoscopic
- Sngerarea arterial

Forme chirurgicale
UG hemoragic
- Gastrotomie cu hemostaz in situ: facem o tomie pe stomac, pe faa ant, vizualizm
sursa de sngerare i punem un fir de sngerare n X, nchidem (tarai gest minim salvator)
- Gastrectomie 2pe3, subtotal, cu ridicarea ulcerului: facem rezectie gastric ridicnd
bulbul duod i antrul care ridic i zona de ulcer sngernd, urmat de o gastroduodenoanastomoz
- Vagotomie troncular cu excizia ulcerului sngernd i sutura exciziei
- Vagotomoie cu piloroplastie n ulcerele subcardiale, greu de abordat. Se face
hemostaza in situ si se face vagotomoia ca tratam patogen

UD hemoragic
- Vagotomoie troncular cu excizie i piloroplastie n ulcerele unice i ant
- Vagotomie troncular (de la origine) cu hem in situ si piloroplastie n ulcerul post
- Rezecie gastr cu rirdicarea lez ulceroase i GDA
- Vagotomie troncular cu hemostaz in situ ulcer postbulbar hemoragic

UGD PERFORAT
- Mai ales la tineri, 5% din ulcere
- Ulcerul anterior mai frecv dect cel post pt c cel post de obicei penetreaz
(perforaie acoperit de organele de vecintate cel mai frec ctre pancreas, colon transvers, pedicul
hepatic)
- Perforaia va da natere, n urma deversrii coninutului gastric n cavitatea
peritoneal, la o peritonit chimic iniial care, n scurt timp se va suprainfecta i va forma o peritonit
purulent

Simptomatologie
Dominant i de debut durerea violent, brusc instalat epigastric, iar apoi durerea urmeaz traiectul
sucului gastric deversat n cavitatea peritoneal confuzie cu apendicita acut
Vrsturile de obicei sunt de la debut, dar pot s nsoeasc sd peritoneal sau s lipseasc
Inspecia arat un abd imobil
Palparea durere iniial epigastric cu aprare muscular care repede ia aspectul de contractur cu
abdomen de lemn
Percuie: disparaiia matitii hepatice pneumoperitoneu se aeaz de obicei n partea sup a abd,
sub cupolele diafragmatice
TR: iptul lui Douglas
Semne generale: paloare, transpiraii, extremitii reci, tahicardie
PC
Pneumoperitoneu 75% din cazuri rx abdominal simpl imagini hipertransparente sub cupolele
diafragmatice aspect de semiluna subdiafragmatic, uni sau bilateral
Absena pneumoperitoneului nu exclude ulcerul perfoart pt ca exit perforaii acopeirte rapide care nu
sunt urmate de o extravazare mare de aer n cavit perit
Rx cu gastrografin arat cum trece subst de contrast din stomac in cavit perit (Nu bariu) bariul este
iritant chimic i acc peritonita.
Lab: leucocitoz, creterea ht, ccreterea amilazelor, hemoconcentraie

8
 DG poz . triada Mondor
- Durere epi brusc instalata
- Contractur
- Atcd ulceroase

DG DIF
- Peritonite de alte etio apendicular
- Alta perforaie de tub digestiv diverticul Meckel, colonici, duodenali
- Pancreatita acut
- Colecistita acut echo, cretere mai mare a amilazelor
- Infarct entero-mezenteric
- Ocluzie intestinal abd destins cu oprirea tranzitului pt gaze i fecale la rx
imagini hidroaerice
- Pelviperitonita
- Torsiunea de ovar - echo
- IMA pune probleme cnd e un infarct inf, de aceea EKG este o investigaie
obligatorie
- Sarcina extrauterin rupt
- Anevrism disecant de aort
- Ruptura de esofag

Forme clinice
- Ulcerul perforat acoperit n perforaiile mici i cnd stomacul era gol
- Sd hemoragie-perforaie: hem precede perforaia cu cteva ore sau zile
- Ulcerul recidivat postop perforat mai rar vagotomie sau rezecie incomplet sau
sd Zollinger Ellsion, sau pacient indisciplinat
- Ulcer perforat medicamentos corticoterapie, AINS
- Ulcer de stres perforat ari, TCC

Evoluie
- Agravare chiar dac iniial este acoperit

TTT chirurgical
Medical preg preop
Aspiraie gastric obligatorie pt decompresia tubului digestiv, golirea stomacalui
Reeechilibrare hidroeleect, cardiovasc, acidobazic
Antibioterapie
Antialgice dar nu morfin pt c mascheay simptomatologia
Metoda Taylor de temporizare pn la ttt chirurgical la marinari, alpiniti

Ttt chirurgical
Sutura perforaie clasic sau laporsocopic simpl sau dup excizie cu epiplonoplastie sau fr, 50%
recidiv pt c dpdv patogenic condiiile de formare a ulcerului au rmas pe loc i cea mai frecv manif este
stenoza mai ales n formele suturate simplu
Operaia radical patogenic
- Ridic zona de ulcer perforat fie prin Dgastrectomie larg, 2pe3
- UD excizia ulcerului i a pilorului cu piloroplastie Judd plus vagotomie
- UD: bulbantrectomie sau hemigastrectomie cu vagotomie

ULCERUL STENOZANT
Complicaie cronic a ulcerului gastro-duodenal
Localizare
- Mediogastric
- Antropiloric - f
- Piloric - f
- Duodenal bulbar
- Postbulbar

Fiziopatologie

9
 Faza funcioal : dat de edem i spasm piloric. Durere, vrsturi, saietate precoce, hiperperistaltism,
spasm piloric prelungit
Faza organic adic stenoza exist anatomic
1. Faza tonic peristaltic prstat, vrsturi abundente, clapotaj intermitent, stomac
dilatat cu hipersecreie
2. Faza atonic
- Vrsturi acide, fetide
- Radiologic: stomac n chiuvet, imens pn la crestele iliace
- Absena peristalticii gastrice
- Caexie, deshidratare, oligurie
- Sd Darrow: alcaloz hipocloremic, hipokaliemie, hipocalcemie, hiperazotemie
(datorit vrsturilor abundente) clasic pt orice ocluzie nalt
- Ocluzie nalt supravaterian
- Tulburri hidroelectrolitice majore -: deshidratare global -: hemoconcentraie cu
scderea volemiei -: oligoanurie -: creterea ureea i scderea proteinelor

TABLOU CLINIC
- Vrsturi acide, cu resturi alimentare, staz
- Distensie abdominal postprandial urmat de vrsturi
- Inapeten
- Scdere ponderal

EXAMEN OBIECTIV
- Inspecie: semnul Kussmaul: und peristaltic gastric de la stnga la dreapta,
simitt i la palpare, n faza tonic
- Percuie: clapotaj clipocit la percuia abd, mai ales n epigastru
- Tulburri psihomotorii

PARACLINIC
- Rx: stomac mare cu mult lichid de staz, n form de chiuvet, la 24-48 de h bariu n
stomac
- Aspiraie gastric 300-1500ml pe zi
- Laborator: alcaloz metb , cl, K sczute, hiperazotomie, hidrogen crecut, modifcri
urinare, scderea diurezei
- Endoscopia ngreunata de prez hipersecreiei, a resturilor alim i n cazurile
eficientte poate descrie doar prez obstacolului ce nu poate fi depite, dar nu poate defini fazza

DG POZ
- Atcd
- Kussmaul
- Caexie
- Rx
- Clapotaj
- Vrsturi

DG DIF
- Stenoza de origine neoplazic
- Hipertrofia piloric la adult
- Proplapsul de muc gastrica in dudo
- Periduodenita stenozanta
- Neuropatia diabetic

Evoluie
Agravare, pn la deces n absenta ttt
TTT
Chirurgical, dar pregtire preop este de o mare imp n ulcerul stenozant
Dac la celelate complicaii, sngerarea i perforaia, intervenia este absolut i de mlte ori de
urgen, aici interv este amnata cu o bun pregtire preop att general ct i local
- Aspiraie gastric pt evac stomacului

10
 - Reechilibrare HE i AB
- Alimentaie parenteral
- Splturi gastrice
- Antisecretorii
- Prokinetice digestive (metoclopramid)

CHIRURGICAL
- Rezecie larg 2pe3 sau subtotal, cu ridicare leziunii ulcerose i a zonei stenotice
urmat de anstomoz gastroduodenal PB I sau RP
- Tarai i vrstnici: gastroenteroanastomoz fr rezecie i fr ridicarea ulcerului i
a zonei de stenoz
- Vagotomie doar n stenoze compensate

MALIGNIZAREA UG
Condiii
. ev mai mult de 5 ani
- Histologic zon neoplazic pe un ulcer cronic
- Localizri: mica curbur sau faa post, dar i antral
- Se consid c un ulcer cu crater mai mare de 5 cm deja e maling
- Dar mai nou,muli autori ce ncepe ca ulcer evolueaz ca un ulcer, ce debuteaz ca
un cancer evolueaz ca un cancer

Diagnostic
GFS biopsie cu examen histopatologic
Tumorile gastrice maligne
n 95% din cazuri sunt adenocarcinoame.
Limfoame 4%
Tumori stromale 1 %

Mai exist localiz sec ale unor alte T maligne la niv stomacului, mai ales carcinomul de sn i
melanomul malign.

EPIDEMIOLOGIE

Exist o tendin de scdere a frecvenei n SUA i Occident.

n Asia i Europa de Est o cretere
B-F: 2-1
Frecven crescut la populaia de culoare
Japonia-SUA: 8-1
n Ro 3000 cazuri noi pe an

Exist o tendin de modificare a alimentaiei i se constat o distalizare a K de tub digestiv: scade nr

de K gastrice, dar crete nr K de colon. Se distalizeaz i K de colon: adic stng, sigmoid, rect
Japonezii fac des K gastric datorit consumului exagerat de alimente afumate. E una din teoriile care
explic nr mai mare de K n Japonia

ETIOLOGIE

Factori exogeni
Factori endogeni

Factorii exogeni

Dieta: srac n proteine i grsimi, bogat n alimente afumate, srate, condimentate. Consum crescut
de nitrai, carbohidrai
Expunere la radiaii sau poluare
Factori socio-economici: cu ct standardul socio-economic e mai mare, cu att K apare mai puin

Factorii endogeni

11
 Sexul, vrsta predominant adult i decada a 6-a, rasa neagr, motenirea genetic
Grupa de snge: A2, 0 predilecie mai mare
Infecia cu Helicobacter Pylori: prez infeciei duce la rsp inflam cu atrofie gastric, metaplazie,
displazie i transf malign
Virusul Epstein-Barr:
Anemia pernicioas cu ev mai mult de 5 ani
Gastrit hipertrofic Menetrier risc mare
Refluxul gastro-esofagian cu obezitate risc mare de K gastric proximal
Polipi adenomatoi
Ulcerul gastric risc 1.8
Gastrectomia parial, mai ales cea cu jejunoanastomoz cu ev de peste 15 ani

MORFOPAT

O displazie gastric este precursoarea adenoK +: oblig urmrirea bioptice i endoscopice a oricrei
displazii

Dpdv morfopatologic, deosebim K gastric precoce i K gastric avansat

K gastric precoce
- Limitat la mucoas i submucoas, indiferent de existena sau nu a extensiei
ganglionare 10% pot fi afectai

Tipul I
- Exofitic cu dezv intraluminal
Tipul II
- K superficial
- Poate fi IIa: ridicat
- Iib: plat
- Iic: denivelat, cu aspect de ulceraie superficial
Tipul III
- Excavat ca o ulceraie profund pn la muscular, dar fr invazia ei

K gastric n formele avansate:

Clasificarea macroscopic Bormann endscopica

- Tip I: protruziv
- Tip II: ulcerativ
- Ulcerativ infiltrativ
- Infiltrativ
- Neclasificabil

Microscopic

adenoK papilare, tubular (cu celule n inel cu pecete)

Carcinom adenoscuamos, epidermoid, cu cele mici, nedifereniat

Grading histologic

Gx gradul de diferenie nu poate fi precizat

G1 tumori bine difereniate
G2 tumori moderat difereniate
G3 tumori slab difereniat
G4 tumori nedifereniate

Extensia K gastric
Prin contiguitate spre seroas apoi organele vecine
Peritoneal cele care au depit seroasa prin detaarea celulelor canceroase care se nsmneaz n
cavit peritoneal dnd natere la tumori secundare peritoneale: carcinomatoza peritoneal, ascita, tumora

12
Krukenberg(nsmnare la nivelul ovarului, dar nu este specific doar K gastric, fiind metastaza ovarian a
oricrui K digestiv), Blumer (conglomerat de metastaze peritoneale la nivelul fundului de sac Douglas, iar
palparea prin TR sau TV se numete semnul lui Blumer)
Limfatic important fiind un K intens limfofil i depete de obicei staiile de drenaj anatomice
normale ale stomacului, putnd sri peste unele din ele pn la ganglionul supraclavicular stng semnul lui
Virchow Troisier specific pt K gastric
Hematogen spre ficat, prin Vport sau spre plmni

Stadializarea TNM

T extensia local a tumorii

Tis, T1-T4
N extensia ganglionar, N0-N3
M - prezena metastazelor la distan, M0-M1

N1 : staille 1-6
N2: 7-15
N3: peste 15

Stomacul are 16 staii ganglionare.

K gatric n formele avansate

Stadiile cancerului gastric

0
IA
IB
II
IIIA
IIIB
IV

MANIFESTRI CLINICE

Se difereniaz n funcie de stadiul evolutiv:

Iniial asimptomatic
Stadii avansate
Triada anemia-scdere ponderal- lipsa apetitului pt carne este specific
Exist semne determinate de prezena tumorii, astfel:
Durerea epigastric sub form de durere ulceroas, dispepsie este determinat de tumora i de
extensia ei la seroas
Disfagia - specific pt K de jonciune gastro-esofagian
Greaa, vrsturile i clapotajul sunt semne de obstrucie gastric n tumorile gastrice antrale
Anorexia selectiv pt carne sau neselctiv va duce la o inapeten i scdere ponderal
Saietatea precoce este specific linitei plastice, ntruct stomacul nu se mai destinde
Hemoragia ocult sau manifest prin hematemez sau melen
n mom cnd apar semnele de diseminare tumoral, avem alte manifestri:
Durerea local datorat extensiei loco-regionale
Prezena unei mase tumorale epigastrice, palpabile
Ggl supraclavicular stng VT
Adenopatia periombilical nodulul Sister Joseph apare i n K pancreatic
Tromboza venoas migratorie semnul Trouseau apare i n K pancreatic
Semnul Blumer
Hepatomegalie cu icter se ntlnete n metastazele hepatice
Semnele de impregnare neoplazica: scdere pond cu caexie, astenie, fatigabilitate, facies pmntiu

FORME CLINICE

Cea insidioas maj cazurilor cu semne nespecifice sau cu complicaii maj

13
 (hemoragia, perforaia)
Forma obstructiv: disfagie plus ocluzie nalt
Forma care mimeaz ulcerul i ntrzie dg

DIAGNOSTIC

Anamneza
- Simptomatologie
- ATCD : mai ales rezecii gastrice, gastrite, inf cu HP
- FdR
- Motenire familial
Examenul clinic
- Trebuie s caute prezena tumorii, prezena metastazelor la distan
Examen paraclinic
- Trebuie orientat spre stabilirea statusului biologic prin analize uzuale, functia hep,
funcia renal
- Investigaii specifice pt boal, i diseminarea ei
- Dg de certitudine: histopatologic

Endoscopia superioar gold standard n K gastric

- Vizualizeaz leziunea canceroas
- Descrie leziunea ca localiz, form, caracter, prezena sau absena sngerri i
extensia la nivelul lumenului gastric
- Preleveaz biopsii deci pune dg de certitudine
- Dpdv terapeutic, acioneaz pt K de mici de dimensiuni cu mucosectomie sau n
formele sngernde hemostaz prin infiltraii, alcoolizri .a.m.d
Tranzitul baritat
- i-a pierdut din importan pt c nu traneaz dg
- Exist 4 aspecte radiologice sugestive pt K gastric: infiltraia sau rigiditatea
localizat n stadii incipiente, imag lacunar cu semiton la periferie n tumorile vegetante, nia
malign de mari dimensiuni, nconjurat de pliuri divergente n tumorile ulcerante i infiltraia
peretului gastric cu diminuarea supleii i scderea peristalticii n T infiltrative
Ecoendoscopia
- Endoscop cu Doppler
- Va explora gradul de penetraie al peretelui gastric i de vecintate
- Va decela adenopatiile perigastrice mai mare de 5 mm
Endomicroscopia
- n tumorile de mici dimensiuni, prin inj de colorant se vizualizea i se practic
biopsie intit
- Metod adjuvant endoscopiei

EVALUAREA DISEMINRII

Echo abdominal
- Deceleaz metastazele hepatice i adenopatiile de vecintate

Computer tomografia cu substan de contrast

- Metastaze, adenopatii, extensia local, diseminarea peritoneal
- Are 4 stadii:
- I: tumora intraluminal, fr ngroarea peretelui
- II: ngroarea per gastric mai mult de 1 cm
- III: invazia direct de vecintate
IV: meta la distan

Radiografia toracopulmonar
- Meta pulmonare
- Alte afeciuni preexistente care afecteaz funcia respiratorie

Tomografia cu emisie de protoni PET

14
 - Depisteaz meta n faz subclinic
- Depisteaz rspunsul tumorii la terapia sistemic

Laparoscopia de stadializare i citologia peritoneal

- Importante pt prognostic: prezena citologiei pozitive scade supravieuirea la 3 ani la
9%. Supravieuirea fr citologiei peritoneal pozitiv este de 50% la 3 ani

Markeri tumorali
CA 19-9 , CEA nu au o specificiate pt adenoK gastric. Sunt crescute n aproape toate K de tub
digestiv, n K de pancreas, pancreatita cronic, K pumonar
Valoarea lor este doar studiat n dinamic : preop, postop la 4-6 sptmni i n timp. Dac titrul lor
postop la 4S scade, nseamn c intervenia chirurgical i-a atins scopul de radicalitata. Dac rmne crescut,
nseamn c intervenia nu i-a atins scopul . dac la 4-6s scade i dup ani de zile ncepe s creasc, nseamn
c a aprut fie o recidiv locoregional, fie o metastaz la distan

DG DIF
- Hernia hiatal: GFS i radioscopia baritat n Trendelenburg
- UG
UD
- Gastrite ultimele 3 endoscopic cu biopsie eventual
- Afeciuni hepatice i biliare dg pozitiv de echo, i difereniate endoscopic prin
prezena sau abs leziunii gastrice
- Imagastic: cu alte tumori gastrice, cu adenome, schwanoame endoscopia , cu
tumori de vecintate care invadeaz stomacul, mai ales pancreas, hepatice, colon

TTT

n funcie de starea pacientului i stadiul evolutiv al bollii, poate fi curativ sau paliativ
n centrul ttt complex este ttt chirurgical.

Indicaia chirurgical se refer la:

IA: carcinom mucozal. Pot exista n 5% din cazuri meta limfatice. Excizia local poate fi suficient
IB, II, III A. Meta limfatice 22% chirurgie radical cu limfadenectomie D2
III B. Chimio neoadjuvant urmat de chirurgie paliativ, adic de scoatere a tumorii, oprire a
sngerrii, scoatere a bolnavului din ocluzie
IV. paliativ n caz de stenoz sau hemoragie.

TTT CU VIZ CURATIV

Obiective
- Rezecia oncologic R0 fr esut tumoral malign restant. Limitele de rezecie
trebuie s fie 5 cm distal i proximal de marginile tumorii cu examen histopatologic obligatoriu
- Evidarea ganglionar
- Omentectomia

Clasificarea rezeciilor gastrice

R0 fr esut restant
R1 cu esut microscopic restant
R2 cu esut macroscopic restant

Rezecia gastric
Tipuri:
Gastrectomie subtotal distal cu gastrojejunoanastomoz , denumit rezecia 4 pe 5. Se rezec mica
curbur la 2 cm sub cardie, iar pe marea curbur merge proximal de vena gastroepiploic stng
Gastrectomia total cu esojejunoanastomoz ridic ntreg stomacul i se anastomozeaz esofagul la
jejun, iar bontul duodenal se nchide
Gastrectomia polar superioar cu esogastroanastomoz. Se folosete n K proximale cnd se rezec
esofagul la nivelul cardiei i stomacul 5 cm distal de polul inferior al tumorii, iar apoi se anastomozeaz
esofagul cu bontul gastric distal.

15
 Evidarea ganglionar
Limfadenectomia D1: staiile 1-7
D2: 1-11.
D3,D4: 1-16

Se face n funcie de severitatea leziunii si localizarea tumorii. Este indicat n cazul tuturor tumorilor
extirpabile.
De obicei, ridicnd stomacul cu tumora i respectnd regulile de rezecie oncologic a stomacului,
deci n afara arcadei gastroepiploice, se face ablaia D1 doar prin simpla ridicare a stomacului
D2 duce la curajul staiilor de la nivelul pedicului hepatic, trunchiului celiac.
Japonezii merg i spre staiile 12-16, care sunt inclusiv retropancreatice.

TTT PALIATIV
Indicat n tumorile inextirpabile din stadiul IV, sau la pacienii tarai care nu suport intervenii
laborioase
Obiective
- Comfort de viaa
- Ameliorarea simptomatologiei
Const n
- Ttt chirurgical sau radiochimioterapie, sau chirurgie i radiochimioterapie
Vizeaz :
- Vrsturile : gastroenteroanastomoza poate fi o soluie
- Disfagia: prin jejunostom sau gastrostoma de alimentaie n K cardiale
- Hemoragia : prin rezecii de hemostaz sau de curire
- Perforaia : rezecie de curire
- Durerea epi : splanhniocetomie .

Ttt adjuvant
II+III : radiochimioterapie, alcoolizare plx celiac pt combaterea durerii sau radio, 5-fluorouracil i
leucovarin

Prognostic
La 5 ani. SUA 15-22%
Prognostic TNM :
I : 80-90%
II : 60 -70%
III : 30-40%
IV 10-20%

Factori de prognostic negativ

- Tumor peste 10 cm sau tumora palpabil dup clinicienii vechi
- Aspect infiltrativ
- Gradul nedifereniat
- Invazia seroasei
- Invazia limfatic
- Adenopatii extragastrice
- Prezena de metastaze

LIMFOMUL GASTRIC

Stomacul este cea mai frecvent localizare a limfomului de tub digestiv.

Clasificare
- Limfom difuz cu celule mari 55%
- Limfom MALT 40%
- Limfom folicular
- Limfom cu celule n manta
- Limfom Burkitt

16
 INfecia cu HBP are rol esneialn MALT i B
VEB: n Burkitt

DG
Identic cu ADK gastric, cu dif:
- Este obligatoriu CT pt depistarea adenopatiilor mediastinale
- Puncia biopsie osoas oblig
- Test HBP histopatologic i serologic

TRATAMENT
Radiochimioterapie
Ttt antiHBP
Rezecia n tumorile extirparbile i fr adenopatii secundare

Prognostic mai bun dect ADK gastric.

TUMORILE STROMALE
Histopat : componentele mezenchimale ale peretelui gastric
Cnd avem mai puin de 5 mitoze pe cmpul microscopic : tumora stromal este benign fr risc de
metastazare
Peste 5 mitoze : tumor malign cu risc de meta
Peste 50 de mitoze : grad mare de malignitate

Clinic
- HDS
- Durere
- Sd dispeptic
PC
- CT i EDS deceleaz tumorile stromale
- Metastazele limfatice n 10% din cazuri dar limfadenectomia nu este necesar
Ttt chirurgical
-re zecia respectnd regulile oncologice

La 5 ani-48%
PATOLOGIA STOMACULUI OPERAT

Ulcerul gastric i duodenal

Dup interveniile pe stomac, fie pt ulcer, fie pt HD, fie pt tumori gastrice, n urma tehniciilor
operatorii care se fac, n urma schimbrii circuitelor naturale de drenaj a sucurilor gastrice, duodenale,
pancreatice, ca i urmare a tarelor bolnavului preexistente interveniei apar o serie de tulburri ce fac din aceste
tulburri o patologie distinct ce poart numele de patologia stomacului operat.

Complicaiile ce apar dup interveniile pt UG i D sunt de obicei:

- Precoce
- Tardive
- Recidiva ulceroas nesistematizat

Complicaiile precoce sunt considerate cele care apar sub 30 de zile postoperator. Mortalitatea este
ridicat la aceste complicaii de 2-3% pt rezecii gastrice. 1,5% pt vagotomia troncular cu bulbantrectomie,
sub 1% pt VT cu piloroplastie, dar la care se adaug totdeauna complicaiile generale date de bolile asociate,
de tarele preexistente, de tipul de anestezie, de agresiunea dat de actul operator.

1. Desfacerea suturii fie anastomozei, fia bontului duodenal, este o complicaie

redutabil care apare de obicei la 4-7zile, i n urma apariiei fistului anastomotice sau duodenale,
sucul gastric se revars n cavit peritoneal dnd natere la peritonit
2. Dilataia acut de stomac este datorat atoniei bontului gastric, imediat postoperator,
atonie care poate fii trectoare sau persistent.
3. Pancreatita acut postoperatorie datorat traumatizrii pancreasului n timpul

17
 interveniei sau leziunilor pancreatice produse n timpul interveniei. Este o complicaie redutabil
care nrutete prognosticul, mergnd pn la desces
4. HDS post op poat s apar fie pe un ulcer restant, fie pe trana de anastomoz,
sutur, care n funcie de etiologie poat s continue sau s rspund la ttt.
5. Icter mecanic postoperator se ntlnete mai ales dup ulcerele postbulbare operate
sau cu mari remanieri piloroduodenale, cnd n timpul operaiei, fie se poate leza calea biliar
principal, fie ligatura calea biliar principal, i necesit reintervenie de urgen. la minim 10 zile
de la prima interveniei pt c se ateapt dilatarea coledocului pt a se putea face o derivaie.

Complicaii tardive

Privesc de obicei tb ale evacurii gastrice i sindroamele de malabsorbie consecutive gastrectomiei.

Vagotomia
Troncular i selectiv duce la o scdere a debitului acid bazal maximal cu o evacuare rapid a
lichidelor i o evacuare ncetinit a solidelor.
n vagotomia supraselectiv, evacuarea solidelor nu este afectat.
Vagotomia troncular cu gastroenteroanastomoz predispune la apariia unei anemii prin scderea
vitaminei B12 n procent de 14%.
Vagotomia troncular cu piloroplastie produce acelai fenomen, n procent de 11%.
Sindromul postprandial precoce dup vagotomie apare ntre 6 i 14% pt VT troncular i selectiv i
sub 2% pt VT supraselectiv.
Diaree: 30% dup VT troncular i sub 10% dup VT supraselectiv
Ulcerul peptic postoperator: 5-10% dup VT troncular cu piloroplastie i sub 1% dup VT troncular
cu bulbantrectomie
Scdere ponderal dup VT supraselectiv.

Dup gastrectomia distal

- Cauze: scderea debitului acid, evacuare accelerat pt lichide i solide
- Steatoreea: 8.3% n anastomozele Pean Billroth I i mai mult de 5.5% pt Pean
Bilroth II
- Anemie prin caren de fier 30% i mai mult la femei
- Scdere ponderal
- Sd. Postprandial precoce n 10-30% din cazuri
- Sd postprandial tardiv
- Diaree 15%
- Reflux duodenogastric simptomatic n 37% din cazuri
- Staz gastric
- Sd de ans aferent
- Sd de stomac mic
- Ulcer peptic postoperator n 20-30%, mai ales dup gastroentero anastomoz

Dup gastrectomia total

- Steatoree 15.5%
- Anemie prin scderea B12
- Anemie prin scderea Fe
- Tulburri osoase
- Scdere ponderal
- Diaree 50%
- Sd. Postprandial tardiv
- Sd alcalin esofagian 70% dup anastomoz esojejunal, 20-30% dup prezervarea
cardiei

SINDROMUL POSTPRANDIAL PRECOCE

= dumping precoce

Apare la 5-45 zile postoperator la bolnavii cu rezecii largi care desfiineaz pilorul i mai ales la
anastomoz gastrojejunal.

Factori predispozani:

18
 - Gura larg de anstomoz peste 2 cm
- Femei cu dezechilibre neuro-vegetative
- Traume psihoemoionale
Factori favorizani:
- Consumul de dulciuri concentrate, lapte, lichide hipertone, dar poate s apar dup
orice mas

Patogenie:
Golirea rapid a stomacului de alimente hipertone n jejun duce la distensia brusc a jejunului, care va
antrena apa i electrolii n lumen, peste 1000ml. Acest lucru duce la excitarea chemoreceptorilor locali cu
descrcare de lipide i hormoni vasoactivi (serotonin, bradikinin, neurotensin). Efectul va fi o prbuire a
TA cu hTA brusc avnd 2 mecanisme: depleia din circuitul sangvin a 1000ml de lichi i vasoplegia dat de
serotonin i bradikinin

Simptomatologie:
- Apare la cteva sptmni postoperator
- Fenomenele generale domin tabloul: hTA (se amelioreaz iniial n decubit), stare
de ru, astenie fizic, lipotimie, cefalee, vertij, tremurturi, paloare, tahicardie, palpitaii
- Simptomatologia local abdominal este mai puin zgomotoas: dureri colicative cu
distensie epigastric, greuri, vrsturi, diaree

DG +
Prnz de provocare: se admin 250-500ml ser glucozat 25% per os. Se monitorizeaz 15-60min alura
ventricular, TA, respiraia i pulsul. Se recolteaz glicemie i ionograma. Testul este pozitiv dac apare hTA,
hiperglicemie, scderea K i ceterea ionilor de hidrogen
Scintigrafia baritat ne va arta evacuarea rapid gastro-jejunal

TTT
- Conservator, obinndu-se 70-90% remisiune
- Prnzuri mici i dese, bogate n proteine i fibre, sczute n glucide i lichide
- Antagoniti de serotonin: octreotid

Acest sd poate evolua ca sd sever cu scdere ponderal i caexie se impune ttt chirurgical:
- Desfiinarea anastomozei gastrojejunale, n anastomoz gastroduodenal sau
gastrojeujunal pe ans n Y, a la Roux.
- Fie se interpune o ans jejunal 10 cm anizoperistaltic(inversat) pe ansa Roux sau
pe eferenta anastomozei gastrojejunale

Hipoglicemia
= dumping tardiv
Apare la 1-2 ore postprandial ine 10-20 minute
Se dat de obicei ingestie de cantiti mai mari de glucide, mai ales rafinate, ce duc la o absorbie
rapid ce provoac hiperglicemie, pancreasul reacioneaz instantaneu i produce mai mult insulin dect
trebuie i provoac o hipoglicemie tardiv
Simptome:
- Astenie marcat
- Cefalee, ameeli
- Vertij, tremurturi
- Transpiraii, convulsii
TTT: ca la sd postprandial precoce.

Diareea postoperatorie
Apare mai ales dup VT,mai rar dup gastrectomie
Debut la 1-2 sptmni postoperator i se asociaz frecv cu dumping precoce

Patogenie:
Este dat de malabsorbie dup denervarea vezicii biliare care interfer cu deversarea bilei i
exacerbarea florei intestinale.
Evacuarea gastric este accelerat ca i tranzitul intestinal.

19
 Manifestri clinice:
- Scaune multe i moi zilnic
- Episoade intermitente cu dureaz 24 de ore
- Scaune diareice explozive
- 50% prezint diaree i la 10 ani postoperator

TTT
- Conservator: regim igieno-dietetic, colestiramin, imodium, verapamil, octreotid
- Chirurgical: ans anizoperistaltic de 10-15cm la 50-135cm de unghiul Treitz sau la
20-30cm de valva ileocecal. Cedeaz la 2-3 luni postoperator.

Gastrita biliar de reflux

Refluxul duodenogastric n 75-87% din cazuri - duce la gastrit

n marea maj din cazuri este descoperit endoscopic
Acuze subiective:
- Greuri
- Vrsturi bilioase
- Dureri epigastrice
- Scdere ponderal
- Eructaii
Se obiectiveaz refluxul prin scintigrafie prin alimente marcate de obicei cu tetraciclin radioactiv
i se observ gradul de reflux, cantitatea

Mecanism: aciunea iritant a srurilor biliare i a izolecitinei asupra mucoasei gastrice produce
gastrita

Apare la:
- Anastomoz gastrojejunal B II
- Mai rar dup anastomoz gastroduodenal
- F rar dup anastomoz pe ans n Z

TTT
Conservator: colestiramin , protectoare ale mucoasei gastrice
Chirurgical: anastomoz pe ans n Y

Staza gastric

n 2-3% din cazuri

Este dat de obicei imediat postoperator de edemul gurii de anastomoz care cedeaz fr ttt la simple
splturi cu ser bicarbonatat sau ser fiziologic asociat cu antiacide
n caz de gur anastomotic strns evacuarea este deficitar organic, care i aceasta de obicei
rspunde la ttt conservator, dar sunt situaii cnd necesit reintervenii dup refacerea anastomozei.
Atonia gastric ntlnit la bolnavii cu DZ, necesit ttt cu antireceptori H2 cimetidin, ranitidin
Stenoza gurei de anastomoz se dat de obicei ulcerului de gur de anastomoz i necesit
reintervenie
Invaginarea jejuno gastric este o alt cauz
Simptomatologie:
- Dureri epigastrice
- Meteorism postprandial
- Grea
- Vrsturi
DG: Rx baritat care arat obstacolul i pasajul substanei baritate prin gura de anastomoz
Endoscopia digestiv ne arat caracterul funcional sau organic al anastomozei
TTT: metoclopramid, splturi cu ser bicarbonatat
Chirurgical: rezecie i refacerea anastomozei

20
 Sindromul de ans aferent
- Dup rezecia gastric cu GJ anastomoz
Mecanism:
Reflux de alimente n ansa aferent + staz biliopancreatic + tulburri de evacuare
De obicei, cauza este tehnica greit cu o ans aferent prea lung, cu poziie greit a anastomozei i
evacuare dificil, anastomoz ngust, tulburri de motilitate sau torsionare a anastomozei.
Simptomatologie:
- Apar la 1-2 h postprandial
- Dureri epi
- Distensie la niv hipoc D
- Grea
- Eructaii
- Vrsturi bilioase care amelioreaz simptomatologia
DG se pune radioscopic, care ne arat cum reflueaz bariul n ansa aferent mai mult de 15 cm
TTT: chirurgical: fie se practic dac ansa e prea lung Braun la piciorul ansei (reanastomoz n
punctele declive ntre ansa eferent i cea aferent) fie anastomoz gastroduodenal

Sindromul de ans eferent

- La 2-3 sptmni postoperator
Produce tb de evacuare gastric fr cauz obiectivat
Se manifest prin grea, vrsturi, durere i meteorism epigastric
Se dat de obicei tb de motilitate ale ansei eferente cauzate cel mai probabil de sd aderenial
postoperator.
TTT conservator: prokinetice, adic n stimulatoare ale peristalticii intestinale: motilium,
metoclopramid
TTT chirurgical: visceroliz i eventual refacerea anastomozei

Sindromul de stomac mic

Se manifest cu distensie epigastric postprandiala

Se dat unei diete neadecvate ce duce la dureri, vrsturi, scdere ponderal, caexie cu malabsorbie,
exacerbarea florei intestinale

Ttt conservator: realimentare, reechilibrare dup reguli dietetice bine stabilite

Tulburri metabolice postgastrectomie

a. Anemia dup 15-25 ani
- 30%
- Microcitar feripriv: scderea acidului gastric duce la tulburarea echilibrului Fe2
Fe3, ce va duce la scderea absorbiei
- Macrocitar prin caren de B12 prin scderea factorului intrinsec sau consumul
crescut de flor intestinal
- TTT: Fe per os i/sau B12 parenteral
b. Modificri osoase
- Secundare evitrii consumului de lactate i malabsorbiei Ca2 i vitaminei D
- Dureri osoase, fracturi pe os patologic
- Fosfataza alcalin este crescut
- Ttt: Ca i vit D

Ulcerul peptic postoperator

De obicei perianastomotic
20-30% dup rezecie gastric cu gastroenteroanastomoz
5-10% dup VT cu pilorplastie
Sub 1% dup VT cu bulbantrectomie i gastroduodenoanastomoz
Este aezat de obicei pe versantul jejunal
Cauza: fie VT fie gastrectomia incomplete, anastomz ngust, sd Zollinger Ellison nediagnosticat
Clinic:
- Simptome de ulcer
Complicaii frecvente:

21
 - Hemoragie
- Perforaie
- Fistul jejunocolic
Diagnostic: GFS
Ttt chirurgical: excizii, corectarea anastomozei

Neoplasmul de bont gastric

Trebuie s difereniem neoplasmul de bont gastric primar, care apare de obicei dup ulcer cu
gastrojejunoanastomoz de recidiva tumoral la 5 ani a unei rezecii pt neoplasm.
Mai frecv dup GEA
Ca mecanism se consider contactul prelungit al srurilor biliare cu mucoasa gastric.
Simptomatologia este nespecific iniial
Un ulcer gastric postoperator, aprut dup 10 ani, totdeauna este suspect de neoplasm gastric. De
aceea, dup 10 ani controlul endoscopic al anastomozelor mai ales gastrojejunale este obligatori
TTT: radical chirurgical

PATOLOGIA CHIRURGICAL A CBEH

Calea biliar extrahepatic ncepnd de la canalele segmentare

Litiaza biliar vezicular

Colecistul sau vezicula biliar face parte din CBEH. Este rezervorul de bil unde se acum ntre mese
bila.

Litiaza biliar este patologia cea mai frecv. Mai frecv la F dect la B, cu o inciden f mare n Europa
i SUA de 14-19%. n Asia i Africa, unde alim este mai vegetarian, este sub 5%.
n schimb, se pare c, odat cu bogia i civilizaia, litiaza biliar crete n inciden Suedia i Chile
peste 50% din populaie.

Calculii de obicei sunt 2 tipuri: fie colesterolotici fie pigmentari.

Calculii colesterolotici
- Alb glbui
- Consisten crescut
- Radiotranspareni
C. pigmentari
- negri din bilirubinat de Ca , sunt duri
- maronii din sruri de Ca, moi sfrmicioi, bilirubin neconjugat

Geneza calculilor

Bila
- 82% ap
- 12% acizi biliari
- 4% fosfolipide
- 0,7% colesterol neesterificat
- Electrolii, mucus

De obicei, exist un echilibru de solubilitate.

n momentul cnd se stric acest echilibru, ncep s apar nuclei de formare a calculilor.
Colesterolul i bilirubina sunt mai puin solubile
Lecitina i acizii biliari sunt factori de solubilitate

Creterea colesterolulul, a lecitinei, scderea srurilor biliare duce la suprasaturarea bilei n colesterol,
ceea ce va duce la o precipitare a acestuia sub form de cristale

Sau exist aa ziii factori de nucleaie: mucoproteine de obicei, ajunse n calea biliar prin reflux al
coninului intestinal prin papil, duc la o precipitare de pigment biliar pe aceste mucoproteine formnd
matricea central sau f de nucleaie pe care se vor grefa cristalele de colesterol, formnd calculii.

22
 Prin creterea bilirubinei conjugate, calculii vor fi pigmentari
Prin creterea celei neconj, vor fi maronii.

Alii factori:
Locali: staza biliar fie de cauz organic fie func, care mpiedic evacuarea biliar
Infecii biliare cu sau fr inflam peretelui, cu sau fr staz biliar, duc la ap calc. Prin creterea abs
de ap, hiperconcentrare i apariia litiazei

Factori de risc
A. Pt calculi colesterolozici
- Vrsta
- Factori ereditari i etnici
- Sexul feminin se pare c o influen o au contraceptivele orale
- Obezitatea 25% din cazuri se asociaz cu o litiaz biliar prin: creterea secr de
colesterol, bil i lecitin, scderea abs din intestin a ac. Dezoxicolic, creterea conc biliare de ac
chenodezoxicolic, toate acestea ducnd la scderea conc de colesterol biliar cu ruperea echilibrului
- Perturbri ale metb hepatic, cu perturbarea motilitii biliare
- Hiperlipidemia
- DZ
- Hipotiroidie
- Rezecii de ileon terminal
B. Pt calculi pigmentari
- Stri hemolitice croncie: ciroz hepatic, sd Gilbert, fibroz chistic
- Patologia de ileon: rezecii sau bypassuri
- Alimentaia pigmentat

Evoluia litiazei biliare

Poate s fie asimptomatic, simptomatic, i n 3-5% din cazuri cu complicaii: colecistit acut,
litiaz colecisto coledocian, pancr acut, perf de colecist, fistule biliare i degenerare.

Litiaza biliar asimptomatic

DG
- Descoperire incidental
- Echo, ex Rx de rutin
- Dispepsie, flatulen, eructaii, dureri abdominale nespecifice ce trimit bolnavul la
echo
- Sau incidental, n cursul unor intervenii chirurgicale pt alt afeciune se descoper
i litiaza

TTT
1. Colecistectomie profilactic devine obligatorie pt vezicula de porelan, care n
25% din cazuri se malignizeaz
2. Laparotomie discutabil. CI n interveniile vasculare cnd este un abord
neadecvat sau cnd exist comorbiditi la copii cu anemie sickle cell, obezi, proceduri bariatrice,
imunosupresai
De obicei, dac abordul ne permite i exist i fenomene anatomopatologice de suferin a veziculei
biliare, adic dac are pereii ngroai sau fenomene de pericolecistit sau e o vezicul n tensiune cu muli
calculi suntem obligai s facem colecistectomie mpreun cu cealalt intervenie pt a preveni colecistita acut
postoperatorie.

Litiaza vezicular simptomatic

Simptomul dominant: colica biliar 80%
Durerea este spastic dat de obstrucia canalului cistic, care poate s fie organic datorit unui calcul
sau funcional
n urma obstrucie se prod o hiperpresiune intraluminal ce declaneaz durerea
Durerea este localiz de obicei n hipoC D sau epigastru. Este episodic, intensitate mare, apare dup

23
prnzuri bogate dar i fr cauz. Are debut brusc, intensitate max 15 min, platou 3 ore, i apoi atenuare
Pacientul este agitat, prezint grea, vrsturi
Exist o durere rezidual postcolic ca o greutate n hipocondrul D

Examen obiectiv

La palpare: durere vie n hipocondrul drept i discret aprare muscular n timpul colicii
n afara colicii semnul Murphy pozitiv palparea profund n hipocondrul D, n zona colecistului i
l punem s inspire adnc, inspirul mobiliznd colecistul, al crui fund se va lovi de mna noastr i provoac
durere.
Exist un Murphy i al ecografitilor.

Dg paraclinic

La echografie:
- Prezena de septuri, cuduri
- Forma
- Volum al veziculei dar i a cilor biliare
- Perei supli, ngroati, dublii, dac exist o suferin acut sau cronic
- Coninut omogen sau neomogen

Calculi cu prelungirea ecoului con de umbr posterior

Pune dg de litiaz biliar, colecistit acut, litiaz coledocian, starea ficatului, CBEH, rsunetul
asupra pancreasului

Colangiografie oral sau iv pt descoperirea litiazei este de domeniul istoriei

Tubaj duodenal istorie

CT mai degrab pt complicaii icter mecanic, fistule biliobiliare sau biliodigestive amd.

DG DIFERENIAL

- Ulcer gastroduodenal echo, GFS, anamnez. Durerea din ulcer nu-l las pe bolnav
s adoarm. Colica biliar adoarme, dar l scoal noaptea din somn. Durerea din ulcer este ca o foame
dureroas, mai ales n UD. Durera din colic nu cedeaz la mncare
- Hernie hiatal este o suferin cronic, scitoare. Simptomele pot fi confundate
cu cele ale unei litiaze, dar cel mai probabil exist o asociere ntre litiaz i HH. Fie litiaz, HH i
diverticuloz triada SAINT, fie litiaz i HH. Cnd investigm o HH cutm i prezena unei litiazei
i invers.
- Gastrita
- Reflux gastroesofagian
- Colita de fapt ascunde o patologie organic de colon, etichetat cu tulburrile pe
care le d ca i colit. Este cauza de insucces a colestectomiile pt c de la o anumit vrst aceste tulb
organice nsoesc litiaza biliar i suferina nu este ntotdeauna dominant a colecistului. Dar colita
doare zi de zi. Cele mai reuite operaii pt litiaze biliare este cea din colecistita acut, cnd durerea
este dif de colit.
- IMA poate fi confundat cu durerea litiazic, dar de cele mai multe ori exist un
fenomen de intricare a durerilor din cardiopatie i din litiaza biliar. Colica biliar declaneaz
angorul cardiac. de aceea explorarea cardiac i abdominal sunt obligatorii
- Pleurezie bazal dreapt. Prezint i fenomene respiratorii, iar dg se pune i
echografic, dar RX toracoabdominal sau toracopulmonar ne clarific
- Colica hepatic
- Pancreatita acut sau cronic pot fi concomitente colecistitopancreatit acut.
Echo, creterea amilazelor
- Chist hidatic hepatic mai ales dezvoltate n segmentele 5, 4 periferice pot da o
simptomatologie asemntoare colecistitei acute, dar de cele mai multe ori poate fi o colecistit
parahidatic sau poate fi o complicaie a fisurrii chistului n cile biliare. Echografia dg.

TTT

24
 - Chirurgical
Exist 3 tipuri de colecistectomie:
- Anterograd ncepe de la fundul colecistului care se disec din patul hepatic i se
ajunge cu colecistul disecat pn la elementele pediculului cistic A cistic i canalul cistic. Dup ce
avem colecistul detaat de patul hepatic se disec i se ligatureaz separat artera i canalul, scond
colecistul
- Retrograd mai nti disecia A i canalului, seciunea i ligatura acestora, iar
disecia colecistului se face retrograd
- Bipolar disecia cisticului, clamparea A i canalului. n situaiile cnd disecia este
dificil i nu avem o siguran deosebit c chiar am disecat bine i am evideniat A i cisticul, dup
clamparea elementele cistice, disecm anterograd colecistul ca s ne convigem i mai bine c am
disecat ce trebuie. Intervenia anterograd care las A cistic pe loc este de obicei f sngernd i
ngreuneaz operaia.

Colecistectomia poate fi deschis cu o incizie subcostal, median. Poate fi i laparoscopic- acolo

unde nu exist contraindicaii.

Dup unele cri prima colecistectomie laparo a fost fcut la Boblingen, Germania n 1985
Dup alii n 1987 la Lyon.
Prima n Romnia 3.12.1991 Constana

TTT MEDICAL

- Dizolvarea calculilor ac. Ursodezoxicolic 1 an (n teorie)

- Litotritie extracorporeal sfrmarea calculilor cu fascicul ultrasonic. La 40% din
cazuri apare o recuren n 2 ani. n SUA este interzis. DAR: calculii sunt sfrmai n vezicul, dar
fragmentele sunt eliminate tot prin calea biliar, care dau mai multe complicaii dect calculul aflat n
colecist.

COMPLICAII

A. Complicaii infecioase
- Colecistita acut 90-95% cauza este litiaza
Patogenia:
Primul n declanarea fenomenului este obstrucia infundibulocistic calculul se inclaveaz
la intrarea n cistic. Acest lucru duce la staz cu cretrea presiunii intraluminale, cu apariia edemului
i inflamaia peretelui (colecistul ncearc s nving obstacolul)
Staza produce i infecia. Infecia poate fi intermitent, adic odat cu mobiliz calcului s
treac, sau persistent producnd ischemie i necroz.
Dpdv anapat, colecistita acut prezint mai multe forme: flegmonoas, gangrenoas care are
mari anse s perforeze, sau piocolecistita acut, cnd n int colecistului se gsete puroi.
Manifestri clinice.
- Durere prelungit peste 24 de ore
- Iradiere dorsal
- Grea
- Vrsturi
- Febra 38C
- Frisonul traduce apariia gangrenei

Ex. Obiectiv
- Limitarea micrilor respiratorii
- La palpare:
Aprare muscular
Vezica biliar palpabil i sensibil
Plastron pericolecistic zon de mpstare
Subicter de cele mai multe ori datorit compresiei pe coledoc, mai puin
prin migrare de calculi n calea biliar principal
Iradierea durerii n bar traduce o pancreatit acut edematoas, fiind o

25
 reacie pancreatic

Paraclinic
- Leucocite crescute
- Amilaze i transaminaze uor crescute
- Bilirubin uor crescut sau N
- ECHO: perei ngroati cu dublu contur, lam de lichid pericolecistic, Murphy+,
calculi
- EKG oblig pt dg dif

Dg + se pune clinic, paraclinic i echografic

Dg dif

UGD perforat unde radioscopia abdominal simpl arat pneumoperitoneu

Pancr acut se dif printr-o cretere mult mai mare a amilazelor
IMA EKG
Apendicita acut cnd durerea este n fosa iliac dreapt ca debut
Colica nefretic
Pleurezie bazal dreapt rx toracoplm

De obicei, orict ar fi colica biliar de dureroas i bolnavul este puin agitat, bolnavul digestiv este de
obicei linitit care se chircete i st. n colica nefretic nu-i gsete locul i este f agitat. n colica nefretic
debutul durerii este lombar.

Complicaii
- Perforaie fie localizat, acoperit
- Fistule bilare
- Colecistita acut emfizematoas cu anaerobi i stare general f alterat

TTT
Med: repaos digestiv, aspiraie gastric, reechilibrare HE, analgetice, antibiotice, antisecretorii i
simptomatice

CHIRURGICAL:
Colecistectomia laparoscopic teoretic sub 5 zile, preferabil n primele 48h. Sau colecistectomie
deschis. Dac am trecut de prima sptmna, n a 2-a este dificil colecistectomia i se prefer s fie efectuat
la rece, dup 5-6 sptmni

Colecistostoma este o soluie paliativ la bolnavi tarai care nu suport o anestezie general i o
intervenie laborioas cu anestezie peridural sau rachianestezie sau doar anestezie local se poate face o
colecistostom ce salveaz bolnavul adic se introduce un Petzer n colecist i se dreneaz

COMPLICAII MECANICE
1. Hidrops vezicular secudar inclavrii calculilor infundibulocistic sau cistic
Vezicula biliar este destins, cu bil clar, alb, vscoas. Este o vezicul biliar exclus
colangiografic
Este consecutiv unei colici biliare
La palpare- prez unei pseudotumorii mobile dureroase n hipoC D.
Dac se mobiliz calculul, fenomenele cedeaz, dar se repet prin reinclavarea calcului dnd
natere la vezicula n acordeon.
2. Fistule biliare intern 1-2%
a. Fistule biliobiliare. Calcul migreaz din vezicul n calea biliar principal colic
prelungit, repetat, subicter, angiocolit
b. Fistule biliodigestive . 50-80% cu duodenul
10-20% cu colonul transvers
5% stomac sau ans intestinal
Semnul distinctiv echo i Rx pneumobilia adic prezena aerului n cile biliare
Clinic: angiocolit, HDS, stenoza duodenal

26
 n urma fistulelor biliare, mai puin cele biliocolonice, calcul trece n duoden, care are zone
de strmtori pe care dac nu le trece va produce o ocluzie nalt sau sindromul Bouveret. Chiar dac
trece de duoden, calcul migreaz prin jejun, fie la niv jonc duodenojejunale, fie la niv ileonului
terminal, la niv valvei ileocecale se produce o obstrucie a tubului digestiv dnd natere la o ocluzie
nalt sd Bouveret.
Ocluzia se traduce prin vrsturi ce dau natere la un sindrom de dezechilibru
hidroelectrolitic, de hipokaliemie i hipocloremie.
De obicei, dg se pune prin excludere
Se instaleaz de obicei dup un puseu de colecistit acut sau dup o colic biliar
prelungit, cu un interval liber, apar semnele de ocluzie, fr semne acute de colecistit

TTT rezolvarea ocluziei. Se deschide abdomenul, se extrage calculul din intestin, dar nu se
umbl la fistul care se las pe loc.

Litiaza de ci biliare principale

Poate fi primar n hepatocoledoc, stricturi congenitale, stenoze papialre sau disfuncii ale
sfincterului Oddi.
Este de obicei cu calculi rotunzi, ce iau forma cii biliare principale, fuziformi
Litiaza secundar poate fi prin migrarea calculilor n CBP i atunci calculii sunt faetai sau
pot fi calculi restani dup o op de colecistit cnd acetia sunt desc n primii 2 ani. Dup 2 ani sunt
recureni

Biliocultura este pozitiv

Manifestri clinice
- Colic biliar + icter
- Scaune acolice
- Urini colorate
- Febr, frison care traduc angiocolita
Sd coledocian = triada Charcot = durere, febr, icter

Paraclinic
BD crescut peste 3 mg, fosfataza alcalin crescut, TGP crescut
Echo abd: coledoc peste 1 cm confirm. Sub 5mm infirm. Prezena calculilor 60-70%
colangioRMN oblig cnd avem i icter, fidelitate 95%
colangiografie endoscopic retrograd dg i terapeutic . papilosfincterotomie i extragerea
calculilor. Colecistectomie la 24 h

TTT
1. Pacieni cu risc crescut de litiaz CBP peste 50%
- Icter clinic sau colangita ERCP preoperator
- CBP dilatat sau litiaza CBP
2. Pacieni cu risc moderat 10-50%
- Hiperbilirubinemie
- Fosfataza alcalin crescut
- Microlitiaz vericular
- colangioRMN preop obligatoriu
- echo, colangiografie intravenoas sau intraoperatorie pot fi benefice
3. pacieni cu risc sczut sub 5%

litiaza descoperit intraoperator

- exploarea transcistic laparoscopic

- coledocotomie i explorarea CBP laparotomie sau deschis

ERCP postoperator. Dar poate fi fcut i intraoperator, depinde de spital.

Dac exist litiaz de CBP de obicei se rezolv cu ERCP preop. Dac intraop descoperim litiaza
atunci este de preferat s rezolvm intraoperator litiaza de coledoc prin coledocotomie i drenaj cu tub Kerr.
Sau obligatoriu se las un tub transcistic pe care se face colangiografie, evideniind calculii. Dac nu, punem

27
tub, si rezolvm postop prin ERCP

Complicaii litiazei CBP

Angiocolit
Fistule coledocodigestive
Hepatice
Sd de colestaz minor
Oditel secundare litiazei CBP
Complicaii pancreatice: cronic sau acut
Ciroza biliar are drept cauz colestaza

COMPLICAII DEGENERATIVE

- 1% colecistectomii litiazice neoplasm

- 90% neoplasm de colecist - i litiaz
- Vezicula de porelan 25% - cancer

COLECISTOPATII CRONICE NELITIZIACE

Datorate colesterolozqi veziculei biliare
Poipozele VB
Diverticuloze intramurale ale VB
Afeciune ale VB i a cisticului cu inflamaie cronic

Simptomatologie cronic
- Jen la niv hipoC D
- Migren
- Vrsturi
- Balonare
- Gust amar
- Alternana diaree constipaie
- Iritabiliate, anxietate, nevroz
- Icter, febr traduc complicaii precum colecistita acut, pancreatita acut sau
angiocolita

Paraclinic

- Echo abd colecist malformat, septat

- EDS de obicei necesar pt dg dif
- Tranzit baritat
- Testul cu colecistokinina
- Colecistoangiografie cu cliee tradiv
Dg: echo i pe suferina clinic

TTT
Medical: antispastice, antiinflam, regim igienodietetic
Dac suferina este ndelungat sau dac apar complicaii (colesteroloza difuza, polipi veziculari,
staz peste 60 de h dup colecistoangiografie)- colecistectomie
Icterele chirurgicale / mecanice/ obstructive/ colestatice
Icterul are ca definiie, n general, un sindrom caract prin creterea bilirubinei peste 2 2.5 mg %, cu
coloraia tegumentelor i a urinii i ntregul lan fiziopatologic care rezult ca urmare.
Icterul mecanic este acel icter care are drept cauz primordial obstacolul n calea curgerii fiziologice
a bilei, un obstacol la niv cilor biliare extra sau intrahepatice.

Dpdv fiziopatologic, icterul este practic o anomalie pe traseul producerii bilei. De la producia de bil
la hepatocit, la canalicul biliar, la canal biliar pn la vrsarea n tubul digestiv. Undeva n acest lan se prod o
dereglare care va duce la apariia icterului

Bila se formeaz 80% din distrugerea hematiilor n reticulohistiocitar, 10% din mioglobin i alte
hemoproteine i 3% din cauza eritropiezei ineficiente la niv renal.

28
 Hb din hematii se transform n bilirubin la nivelul sistemului reticulohistiocitar i se transf n B
neconj care este insolubil i ptr n plasm unde este transportat prin proteinele Z i Y spre hepatocit. n
hepatocit are loc conjugarea B n bilirubin digliconat care este hidrosolubil. Acesta trece n canalicule apoi n
canale biliare post hep, duoden, intestin subire unde se transform n urobilinogen prin reducere i se elimin
cea mai mare parte sub form de stercobilinogen n fecale, prin urin, dar se i rezoarbe, trecnd n torentul
sangvin, ajunge n ficat i este eliminat din ficat 90% doar cel rezorbit.

PATOGENIA ICTERULUI
Icterul de obicei este format prin mai multe cauze:
1. Hiperprod de B
- Creterea Bneconj
- Absena bilirubinei urinare
- Nivel urina crescut al urobilinogenului
- Stercobilinogen crescut fecale hipercolorate
2. Deficitul de preluare al bilirubinei
- Nivel plasmatic crescut al B neconj
- Absena B urinare
- Nivel urinar sczut al urobilinogenului
- Scaun uor decolorat
3. Deficit de conjugare al B:
- Nivel plasmatic crescut al B neconj
- Absena B neconj
- Nivel urinar sczut al urobilinogenului
- Scaun decolorat
4. Deficitul de excreie al B se datoreaz:
- Alterrii permeabilitii membranei hepatocitare
- Obstrurii canaliculelor biliare
- Obstrurii canelelor intrahepatice
- Obstacole pe CBEH
i se nsoete de: nivel sangvin crescut de BD, bilirubinurie, urobilinogen absent n urin,
stercobilinogen absent scaun decolorat

Obstacolul crete presiunea intraluminal a ci biliare ce va duce la refluarea bilirubinei conj la polul
vascular al hepatocitului=: crete Bconj, sruri biliare, fostfataza alcalin, colesterolul
Scade digestia lipidelor, scade abs vit liposolubile A, D, E, K
Scade urobilinogenul n urin
Absena B n fecale
Afectarea conjugrii B n timp
Crete Bneconj n plasm, astfel apare o cretere n plasm i a BD i a BI, chiar dac exist o uoar
predominen pt BD

CLASIFICAREA DIDACTIC A ICTERELOR

A. Prehepatic: crete BN datorat excesului de hemoliz, practic scade preluarea

bilirubinei n hepatocit
B. Hepatocelular: alterarea hepatocitului. Scade preluarea, metabolizarea i excreia BI.
Cresc transaminazele
C. Posthepatic: capacitatea de conj e N. Apare un obstacol n curgerea bilei n tubul
digestiv. Staza biliar duce la un reflux n circulaia sangvin a B. Crete B conj.

CARACTERE CLINICE ALE ICTERULUI MECANIC

Debut peste 40 de ani

Brusc sau insidios, de cele mai multe ori. Este brusc cnd cauza este o litiaz, o parazitoz. Este
insidios cnd cauza este de obicei neoplazia
Sd hipercolalemic cresc srurile biliare
Pruritul precede sau nsoete icterul. Se dat srurilor biliare n exces la nivel tegumentar
Sd dureros prezent/absent. Sau apare tardiv n evoluia unora. Durerea este semn caracteristic i

29
definitoriu pt icterul litiazic, unde secvena durere, febr, icter este caracteristic pt dg. n icterele neoplazice
durerea de obicei lipsete la nceput, poate s apar sub forma unei presiuni, jene, cnd de fapt doare
hepatomegalia, nu tumora i devine durerea semn n stadiile avansate de neoplazie, cnd sunt prinse plexurile
nervoase ale trunchiului celiac.
Sd icteric remitent/progresiv. Este remitent n icterul litiazic i progresiv n icterele neoplazice. n
litiaza coledocian exist calculi care pur i simplu se plimb prin coledoc, mai obstrueaz papila, apare
icterul, se mobiliz din papil, dispare icterul. Poate fi remitent i n neo, de ex ampulomul waterian, unde
creterea exagerat a tumorii duce la icter, dar la un moment dat, fragmente din aceast tumor se detaeaz i
trec n lumenul digestiv, i atunci icterul se remite. n general, n restul icterelor, prin neo de cap de pancreas
sau neo de ci biliare, icterul este progresiv.
Sd dispeptic caracterizat prin flatulen, anorexie, disconfort abdominal, grea, care apar n
procente mai mari sau mai mici n funcie de afeciune i de faza evolutiv
Sd de impregnare neoplazic. Cu caexie, facies teros, adenopatii, ascit sunt semne de impregnare
neoplazic caract nu numai neo de pancreas sau de CB, ci caract tuturor formelor de neo
Sd imunoalergic. Mai ales cnd exist o cauz parazitar, cum ar fi chistul hidatic hepatic rupt n CB
i cu icter mecanic consecutiv. Exist un sd alergic caracterizat prin rash, urticare, prurit intens
Triada Charcot : durere, febr, icter. Tipic pt litiaza coledocian

EXAMEN OBIECTIV

Va arta un icter de obicei verdinic, o hepatomegalie de colostaz, o splenomegalie reactiv la

tulburrile intrahepatice consecutive icterului, prin hipertensiune portal, hepatic sau segmentar prin
compresia Vsplenice de ctre o tumor.
Semnul Courvoisier-Terier poate fi prezent sau absent. Acest semn nseamn palparea n hipoC D, n
aria de proiecie a colecistului, a unei formaiuni globuloase mari, de obicei nedureroase. Acest semn se
ntlnete de obicei n sd neoplazice care prind coledocul i sfincterul Oddi i las liber jonciunea cistico-
coledocian. Colecistul se va destinde ca i CB extra i intrahepatice.
Dac procesul obstructiv, neoplazic poate fi pe hepatic comun, sau pe una din cele 2 hepatice. Atunci
colecistul este gol, semnul CT lipsete sau lipsete de obicei i n litiazele coledociene pt c intermitent
calculul mobilizndu-se , bila trece n duoden i atunci semnul lipsete.

+ scaune acolice (albiciose), urine hipercrome colurie

EXPLORRI PARACLINICE

n faa unui sd icter trebuie s investigm bolnavul pt a stabili forma icterului. Dac este mecanic,
trebuie s gsim cauza

Hemoleucograma exclude hemoliza

VSH este crescut n seps i neoplazie

Teste de retenie biliar

BT crescut n toate icterele
BD crescut n icterele posthepatice
BI n icterele prehepatice i n cele hepatocelulare
Colesterol crescut
FA crescut
5 nucleotidaza crescut
Teste de citoliz: transaminaze uor crescute
Teste de coagulare alterate, Kaller +. Alterarea coagulrii n icterul mecanic se datoreaz deficitului de
vitamin K1, vit liposolubil. Absena bilei n tubul digestiv duce la o tb a metb grsimilor, i absena K1 este
perturbat. Vit K intervine n coagulare, i va avea direct i exist testul terapeutic numit testul Kaller n care
administrarea parenteral de K1 normalizeaz probele de coagulare. Este proba care ne arat c coagularea are
ca efect deficitul de vitamin K.
n urina cresc pigmenii i srurile. Urina devine hipercrom
Scaunele sunt acolice

MARKERI TUMORALI

ACE

30
 Alfa fetoproteine specifice carcinomului hepatic
Ca 19-9 specificitate pt T de pancreas
CA 50
Elastaza crescut n colangiocarcinomul pancreatic
Studierea lor nu are specificitate pt dg de neo, ci mai degab, studiai n dinamic, ne poate la un mom
dat, apariia unei recidive. Sau ne poate semnala dac intervenia chirurgical i-a atins scopul oncologic de
radicalitate.

Markeri imunologici: - fol mai ales n suspiciunea de parazitoze (chist hepatic)

IDR Cassoni
Test Elisa
Reacia W...Prvu

Ciroza biliar: cresc factorii antinucleari, anticorpii antimitocondriali

EXPLORRI IMAGISTICE

Pt desluirea obstacolului exist o serie de explorri imagistice care ne vor da date despre obstacol,
despre afeciunea primar, date despre starea cilor biliare, starea ficatului i a organelor de vecintate

Echo abdominal. Cea mai la ndemn, ieftin, neinvaziv i care poate s ne precizeze cu mare
acuratee diagnoticul. Poate s ne arate starea colecistului i starea cilor biliare, dac acestea sunt dilatate,
dac sunt cu perei normali sau ngroai, dac exist calculi. Ne pune dg de litiaz colecistic sau coledocian,
sau colecisto-coledocian. Ne va arta starea CBIH, dac sunt dilatate sau nu. Ne va arta prezena unei T de
cap de pancreas. Dac ne arat prezena T, ne arat i de unde sunt dilatate cile biliare. Ne arat dac exist
semnul Courvoisier T, dac colecistul este destins sau nu.

CT. Este o investigaie mai scump, mai invaziv care pt dg de litiaz nu este f important. n dg de
neo de cap de pancreas, n T de pancreas i n cele de CBEH este investigaia nr1. D relaii despre pancreas,
despre extensia T, despre prez sau abs meta, despre starea CBIH i mai alex EH. Ne poate arta prezena unui
chist hidatic hepatic, dac este complicat sau nu, dac e rupt n CB.

Cea mai performant investigaie ntr-un icter mecanic este colangioRMN. Pe lng descrierea
esuturilor i organelor care ne intereseaz, ficat, CB, pancreas, ne d o relaie incotestabil asupra CB IH i
EH. Arat obstacolul, dimensiunea cilor biliare, prezena sau abs semnului CourvoisierT, prez/abs meta
hepatice i extensia tumoral loco-regional.

Colangiografia endoscopic retrograd ERCP. Sau colangiografia tranparieto hepatic. 2 explorri

importante att pt dg ct i n scop terapeutic. Colangiografia transparieto H este drenajul transparietal; se intr
transparietal echoghidat sau sub ecran tomografic, prin ficat ntr-o cale biliar intrahepatic, de obicei
segmentar i se injecteaz substan de contrast n arborele biliar, se vizualizeaz ntreg arborele i n caz de
neo, se las un tub de dren n scop de drenaj i de de remisie temporar a icterului pt pregtirea n vederea
interveniei a bolnavului.

Puncia hepatic. Este folosit mai ales n suspiciunile de ciroz biliar, mai puin in icterele
mecanice, n suspiciune de colangiocarcinom hepatic

DG +: anamnez, APP, clinic, paraclinic

DIAGNOSTIC DIFERENIAL

CU Icterul prehaptic : BI crescut, FA normal, TGP normal

Icter hepatocelular: BD I I crescute, artnd citoliza. Hiperolurie, urobilinogenurie

Icter colestatic: BD crescut, BI iniial normal, n fazele avansate crescnd i ea. FA crescut,
Colesterol crescut, tgp normal sau uor crescut, alterarea prbelor de coagulare, Koller pozitiv

DIAGNOSTIC ETIOLOGIC AL ICTERULUI MECANIC

31
 Trebuie s stabilieasc dac exist colestaz intra sau extraH.

Cauzele de obstrucie sunt:

Intralumenale:
- Calculi biliari
- Chist hidatic rupt n CB
- Paraiti
- Hemobilie spontan sau traumatic
Obstrucie prin afeciuni parietale:
Stenoze biliare benigne
T maligne de CBP
T benigne de CBP
Dilataia chistic a CBP
T ampulare
Pailoodite scleroase sau inflamatorii
Colangita sclerozant
Postoperator

Obstrucii extrinseci:
- Adenopatii
- T retroperitoneale
- Pancreatita acut
- Pseudochist de pancreas
- Cancer de cap de pancreas
- Alte cancere: gastric, colonic, renal

DG DIFERENIAL ICTER LITIAZIC I TUMORAL

Icterul litiazic
- Mai frecv la F
- Apare de obicei brusc dup colic
- Preint remisiuni
- Courvoisier rar
- Analiza materiilor fecale: deficit biliar fr afectarea digestiei

Icterul tumoral
- Apare treptat
- Este progresiv fr remisiuni
- Nu se nsoete de colici
- Febra lipsete
- Este mai frecv la B
- Courvoisier pozitiv
- Anemia apare precoce
- Markeri tumorali +

TTT

Medical: pregtire preoperatorie: corectarea coagulopatiei prin vit K1

Factori de risc preoperatori:

- Nivel crescut al B
- Gravitatea colangitei
- Condiie biologic precar

Obiectivele tratamentului:
- Realizarea drenajului biliar
- Tratarea obstacolului

TTT nonchirurgical

32
 Drenajul biliar transparietohepatic
Indicaii:
Paleativ n neo
Ttt colangitei
Drenaj ext ca pregtire preop
Acces pt dilatarea stricturilor maligne
TTT endoscopic
Indicaii curative:
- Litiaza de coledoc dg i ttt prin ERCP
- Stenoza benign dilatare
- Stenoza inflamatorie de papil papilosfincterotomie
Paleativ: foraj transtumoral (stent)

TTT CHIRURGICAL

Drenaj biliar extern

Indicaii:
-dup coledocotomie
-colangita supurat
-paleativ n stenoze maligne inextirpabile

Se practic sub form de Colecistectomie introd unui Petzer n colecist

Drenaj: transcistic, tip Kehr
Transhepatic
Transligamentar

Drenaj biliar intern:

- Stenoze maligne distale inextirpabile
- Coledoc defunctionalizat
- Leziune asociat papil oddita
- Litiaza intrahepatic

Modaliti

Derivaii hepato coledoco digestive

Coledoco duodenale pe ans n Y, omega, Doglioti anastomoz ntre un canal segmentar hepatic i o
ans de intestin subire

- Papilosfincterotomie transduodenal

Rezecii
- Hepatectomii
- Segmentar de CBP
- Ampulectomie
- Duodenopancreatectomia cefalic
Transplantul hepatic: ciroza biliar primitiv
CHISTUL HIDATIC HEPATIC

ETIOLOGIE
Echinococous granulosus din clasa cestode
Echinococus multilocularis / Siberia / chiste hidatice multiple, disseminate

Dpdv epidemiologic exista gazde definitive: caine, pisica, lup, vulpe n care parazitul zace i se
dezvolt. Exist gazde intermediare, ierbivore i omul

Patogenie
Practic, rspndirea i infestarea se face prin 2 mari cicluri:
1. Infestare - marele ciclu - n intestinul carnivorului- din parazit se rupe ultima

33
 proglot a scolexului care se elimin cu fecalele cinelui. Vaca pate iarba, salata, infestat cu
proglota parazitului. Cinele i omul vor mnca carnea infestat a ierbivorului. Din tubul digestiv, din
carnea infestat ajuns n tubul digestiv, prin vena port este transportat i se grefeaz n ficat n 50-
60% din cazuri. Este prima barier. Dac trece de bariera hepatic, parazitul se oprete de obice n
plm 10-30%. Dac trece i de plmn, se aeaz i n alte organe 10-15%.
Pot s fie aezri n oricare din organe, de obicei org bine vasc cerebral, vertebre, orbita,
muchi. n aceste org dau de obicei echinococoza primar, i prin acest mare ciclu, de obicei, omul
este o barier n rspndirea parazitului, fiind ntr-un impas biologic pt c parazitul nu se dezv n
tubuldigestiv al omului, trece n bariera mucoasei, i nu se elimin prin fecalele omului, i omul nu e
mncat de alte animale de obicei, i doar accidental poate infesta alte vieuitoare.
2. Micul ciclu CHH se sparge i disemineaz n cavit peritoneal sau pleural dnd
echinococoza secundar.

De obicei, aceste chiste se dezv la niv lobului drept hepatic n 2/3 din cazuri. n 1/5 sunt CHH
multiple, diseminate pe ambii lobi, n 1/10 sunt CHH plus una sau alte localizri

ETIOLOGIE

n ro 5.6 la 100 de mii de loc

Zone unde e f rasp: zone endemice America de Sud, Australia, Noua Zeeland, bazinul
mediteraneean, Orientul Mijlociu

Cum se dezv odat ajuns n ficat proglota

Formeaz n ficat embrionul hexacant care n 4-7 zile, form un chist unilocular, o bilu plin cu
lichid, care se numete hidatid. Aceast hidatid crete lent i formeaz chistul hidatic hepatic matur, care
dpdv anatomopatologic prezint o membran extern n contact cu esutul hepatic sntos, prin intermediul
cruia se fac schimburile nutritive, numit perichist. n interior exist o membran intern sau adventicea. Este
o mb care se detaeaz de perichist, uor, deci n ext vine n contact cu perichistul, n interior se gsete lichid
limpede ca stnca. Mb proliger secret acest lichid hidatic, i n acelai timp are loc nmulirea, germinarea
altor vezicule fiice, n interior. De aceea, n int se afl lichid i vezicule fiice.

MANIFESTRI CLINICE
CCH necomplicat= oligosimptomatic. Descoperit ntmpltor echo peri operator, necropsie

Manifestrile clinice depind de localizare, dimensiuni, complicaii

n mom cnd chistul se dezvolt i ncepe s contacteze raporturi importante vasculare, biliare, ncepe
s apar i simptomatologia i datorit apariiei complicaiilor ce survin n dezvoltarea chistului.

Durere etajul abdominal superior 85% . de obicei durere surd. Fisurarea, mai ales n cavit
peritoneal poate s se nsoeasc de o exacerbare a durerii
Hepatomegalie 40% - prin nlocuire de spaiu sau prin creterea chistului superficial, deasupra
ficatului
Tumor palpabil 25% - cnd dezv este anterioar i superficial
Icter 10% - este semn al complicaiei, fie prin compresia de ctre chistul hidatic vol a CBEH sau la
nivelul hilului hepatic, fie datorit fisurrii CH n cile biliare cu migrarea veziculelor fiice n calea biliar
principal, obstrucia CBP, staz i icter.
Sd alergic prurit , urticarie 5%
Scdere ponderal 5% - CHH complicat, de obicei suprainfectat cu o suferin cronic septic

EX FIZIC
De obicei srac
Freamtul hidatic semnul Brianon= inconstant, dar patognomonic : lovirea veziculelor fiice ntre ele
la percuia toracoabdominal

Vibraia hidatic semnul Brian Fiaschi (percuie+ascultaie): vibraie ca o coard de vioar

Vlul toracic: semnul Chaufard:

. CHH voluminoase, cu dezv toracic
Percuie palpare: duc la o vibraie

34
 Aceste semne sunt subiective, i cnd avem echo sunt cam degeaba. Dar aa, ca titlu informativ.

EVOLUIE I COMPLICAII

Complicaii biliare
Dezvoltarea se face lent, n 15-20 de ani, se ajunge la dimensiunea de 15-20 cm.
Fisurarea n cile biliare cea mai frecvent. n mom fisurrii, n funcie de
gradientul presional, are loc un pasaj bidirecional al lichidului. La nc, CH fiind n tensiune e clar c
lichidul va migra cu veziculele n cile biliare, dnd natere la icter, angiocolit, papiloodit scleroas.
CH se golete, scade presiune, dar n cile biliare presiunea crete n urma obstruciei. i unde s se
duc bila..n CH. n CH va suprainfecta chistul, se form puroiul, i CH se transf ntr-un abces, cu
durere, stare septic profund
Litiaza biliar asociat chistului hidatic are 3 forme: fie parahidatic, adic se dezv
odat cu CH, fie hidatic propriu-zis, cnd litiaza este consecina fisurrii i migrrii coninutului
hidatic n CBP, produce staz, staza prod calculi. i posthidatic, trecerea coninutului hidatic
permanent, timp ndelungat, prin papil, va prod odit scleroas, crend staz i condiii de formare a
litiazei biliare.
Dischinezii biliare pot fi dinamice lichid n CBP. Sau mecanice modificarea de
poziie date de dezv inf spre pedicului hepatic a CHH. i face i compresie asupra CB
Complicaii septice
Infecia chistului: lichid tulbure i ngroarea cu calcificarea perichistului sunt
semnele de suprainfecia
Supuraia chistului duce la abces hepatic cu simptomatologie de febr, frison,
durere, icter. Evacuarea abcesului n CB duce la o colangit acut supurat
Ruptura CH supurat sau nesupurat poate s se fac n cavit abdominal, n pleur,
pericard sau alte organe cavitare
Ruptura CHH aseptic
Se poate face ctre cavitatea peritoneal, dnd natere la hidatido peritonita care este o colecie
nchistat, ntre anse, sub marele epiplon sau n Douglas dnd peritonita nchistat a Douglasului. Practic este o
echinococoz peritoneal sec- micul ciclu
Ruperea unui CHH n cavit peritoneal este dramatic uneori, cu deces rapid, prin ocul alergic care
se instaleaz rapid, nct bolnavul nu ajunge la spital. De aceaa, la un bonav care se tie cu CHH, cel mai mic
semn de durere poate s nsemne fisurarea chistului i atunci trebuie imediat ndrumat la spital cu intervenie
chirurgical rapid.
Ruperea n pleura liber d pleurezie hidatic sau coletorax hidatic, adic cnd CH este rupt n CB se
rupe i n cavit pleural i la un mom presiunea neg din pleur va aspira coninutul CH cu coninutul biliar
Ruperea n plm sau bronice d fistule biliobronice, Vomica hidatic sau hidatidoptizia sau bilioptizia
n tubul digestiv va da hidatidemeza, hidatidenterie diaree, i tranzit intestinal accelerat
n bazinetul renal: hidatiduria
n vena cav i pericard, cu consecine dramatice
Ruptura CHH poate da oc anafilactic.

Ciroza hidatic
Este o consecin a fisurrii CH i a compresiei vasculare de ctre chistul hidatic, dnd natere la o
ciroz biliar, dar de natur hidatic.

Hipertensiunea portal este dat prin compresia venei porte la nivelul pediculului vascular hepatic, fie
prin distrugerea parenchimului hepatic sau compresia Vcave inf sau a vv suprahepatice.

PARACLINIC

Ex biologice- acuratee i specificitate discutabil, nu pun dg, sunt orientativ

Screening: reacia de hemaglutinare indirect HAI, reacia de aglutinare la latex LA
Eozinofilie peste 8%
IDR Casoni injectarea de antigen hidatic intradermic: eritem la 30 de min i la 24 de h crete n
dimensiuni, sugernd CH
Reacia de imunoadsorbie enzimatic ELISA : are o oarecare specificitate, dar nc cu 40% teste
fals pozitive sau fals negative

Rx abd:

35
 Calcificri parietale ale CH chist hidatic de obicei mort, suprainfectat
Imagini hidroaerice semn al evacurii prin fisurare n cile biliare i dezvoltarea de obicei a unui
abces
Valoare de urmrire a cavitii restante n dinamic, ne poate arta regresia/evolua

La orice bolnav cu suspiciune de CH este obligatorie rx toracopulmonar, pt c este a 2-a localizare i

pt c exist un procent mare de asocieri de CHH i CHP . aici se pune problema prioritii tratrii CH,
prioritate avnd cel pulmonar pt c n mom intubaiei, la creterile presionale n timpul anesteziei, presiunile
pozitive pot s duc la ruperea CHP.

Echo abdominal
- Cea mai util, ieftin i descrie cu acuratee prezena chistului, localizare pe lob sau
segmente, dimensiunile chistului
- Raporturile cu CBP
- Relaia despre CBIH i EH dac sunt sau nu dilatate
- Poate fi folosit i peroperator sau intraoperator pt decelarea poziiei chistelor
intrahepatice care nu sunt superficializate
- Folosit i pt ghidajul punciei i evacurii percutane a chistului hidatic

CT abdominal
- Completeaz echo
- Servete ttt percutan

RMN
Este necesar doar n caz de icter. colangiografiaRMN ne va da relaii utile despre starea CBIH i
EH, i despre parenchimul hepatic restant i despre raporturile CHH

Semne imagstice
De certitudine:
- Prezena de vezicule fiice
- Membrana proliger detaat
De probabilitate:
- Formaiune rotund ovalar cu perete dublu i coninut lichidian
- Prezena de nisip intracavitar
- Calcificri ale peretului

Exist 6 tipuri de CHH imagistic

I: coninut lichidian i perete net delimitat
II: coninut lichiidan i septuri intracavitare
III: cu vezicule fiice n interior
IV: coninut neomogen parenchimizat
V: chist cu calcificri parietale
VI: chist cu perete complet i intens calcificat

Angiografia neconcludent i afost abandoant

Colangiografia endo retrograd

Util n caz de icter att pt dg artnd prezena de lichid hidatic sau vezicule fiice n CBP sau
comunicarea CBP cu chistul. Terapeutic prin extragerea veziculelor fiice care colmateaz cile biliare sau
papilosfincterotomie facilitnd trecerea veziculelor fiice n duoden. Sau i papilo i extragere de material
hidatic

Laparoscopia
Are dublu scop:
- Dg dif cu chistele seroase se intr laparo se vizualiz, se punciioneaz- CH are o
adventice de o grosime mai apreciabil, lihcid extras prin puncie este alb ca apa de stnc. n chistul
seros mb este supl, subire, iar lichidul este serocitrin, dac nu bilios.
- Ttt
DG DIF

36
 Pleurezia, pneumonia la CH dezvoltate pe domul hepatic, rupte n cavit pleural, t
renale, T colon drept, pseudochiste de panceas, ampulom, litiaz biliar, litiaz coledocian
Chiste seroase hepatice sunt de obicei mai puin voluminoase
Abces hepatic
T primare hepatice n-au coninut omogen, cu aspect parenchimatos i topografia
ne desluete diagnosticul
Metastaze hepatice
Boala polichistic greu de difereniat de un chist hidatic rupt n cavitatea
peritoneal este o boal cu chisturi seroase multiple, la nivel hepatic, pancreatic, renal

TTT

CHH mici, calcificate, situate intraparenchimatos nu necesit ttt pt c sunt moarte

CHH mici necomplicate, necorticalizate se ttt medicamentos i monitorizeaz
CHH simptomatice i complicat: ttt

TTT medical profilactic, asociat interveniilor chirurgicale pt prevenirea recidivelor sau n caz de
CHH mic necomplicat
Albendazol: 10mg/kgcorp/zi 28 zile
Fubendazol 1000-2000mg pe zi
Praziquantel: atenie hepatotoxicitate. Profilactic pt prevenirea recidivelor

TTT PERCUTAN

n CHH tip I-III cu stare general alterat i tare asociate, care nu pot suporta o intervenie chir.
Se face sub ghidaj echo

Modaliti:
- PAIR: puncie ghidat, aspiraie, instilaie de paraziticid, aspiraie
- PAIR-D: PAIR + drenaj
- D-PAI: dubl puncie ghidat + PAI fr reaspiraie

TTT CHIRURGICAL
Obiective:
- Inactivarea paraz
- Evacuarea paraz i a mb proligere
- Rezolvarea cavitii restante

Inactivarea parazitului
- Ser hiperton 20-33% - cel mai bun 33%. Este cu adevrat eficient i fr alte
manifestri sau complicaii
- Alcool etilic 95% - eficient dup unii
- Ap oxigent 10% - s-a cam renunat
- Azotat de Ag 0.5% - eficient, mai ales dup evacuare ca badijonare a perichistului
restant
- Betadin 1% - comme si comme ca. Noi folosim acum
- Formol 1%- multe complicaii
Exist risc de deversare n CBIH, ce va duce la colangit scleroas

REZOLVAREA CAVITII RESTANTE

Drenaj dup metod util , dar evacuarea perichistului dureaz mult

Perichistectomia parial Marbid Lagrot. Se excizeaz perichistul superifical lsnd
cavitatea larg deschis care se dreneaz
Perichistectomia ideal n CH periferice, cnd ntreg perichistul cu chist hidatic cu
tot se rezec.
Perchistorezecie
Hepatectomie n anumite localizri este mai eficient scoaterea cu ficat cu tot a

37
 CH.
Capitonaj- drenaj. Capitonaj= sutura n interiorul cavitii a celor 2 perei
Tunelizare drenaj
Plombaj cu mare epiplon drenaj

Drenajul intern se face cu peretele chistic o anastomoz ntre peretele chistic i stomac, duoden sau
jejun, a secreiile din cavit chistic se vars n tbul digestiv

Ttt- laparoscopic sau clasic prin laparotomie

Pt laparoscopic sunt indicat CH necomplicate, accesibile ca abord, din segmentele II-VI

PANCREATITA ACUT

= expresia anatomoclinic a procesului de autodigestie pancreatic i peripancreatic , declanat de

activarea intraglandular a enzimelor proprii

Etiologie
1. Litiaza biliar: 40-60% F/B=2/1
2. Alcoolul 30-40% B/F= 3/1
3. Factori metabolici: hiperlipidemie, hiperglicemie (diabet), hiperparatiroidie,
hipercalcemie
4. Infecia: microbian, viral, parazitar, levuri
5. Traumatisme pancreatice: i obinuite i operatorii
6. Factor iatrogen: Medic (steroizi, imunosupresoare, tetracicline, diuretice) explorri
PC (ERCP, puncie), intervenii chirurgicale
7. Factor genetic
8. Idiopatic 10-15%

TEORIA PATOGENIC

1. Mecanismul canalar obstructiv

Obstrucia duce la staz retrograd -: activare enzimatic intracelular -: interstiial glandular
Refluxul biliopancreatic bila activeaz enzimele pancreatice. n urma refluxului bp, cel mai ades dat
odditei scleroase duce la activarea enzimelor
Refluxul duodenopancreatic acelai mecanism
Alcoolul: crete secreia panc, crete efectul toxic pancreatic i produce i spasm oddian cu reflux
biliopancreatic
2. Mecanismul vascular
Primar: posttraumatic, boli vasculare, hiperlipemii care duc la embolii
Secundar mai frecv, prin tromboze secundare. Rspunztor de extinderea necrozei.
3. Teoria infecioas
- Rol secundar n suprainfectarea zonelor de necroz sau de sechestre pancreatice
4. T nervoas
- Prin care simpaticul produce vasoconstricie, iar parasimapticul crete secr panc,
intervin n diverse etape patogenice, n agravarea i apariia complicaiilor sau extinderea proc de
necroz
5. Teoria alergic
- Intervine prin proc de vasodilataie care apare n proc de pancreatit cu creterea
permeabilitii vasculare ducnd la apariia edemului, prima modif anapat n pancreatit

De fapt niciuna din aceste teorii nu explic complet apariia, evoluia i complicaiile din pancr acut.
Adevrul este pe undeva la mijlocul, fiecare din aceste teorii intervenind n lanul patogenic la un mom dat cu
anumite modificri locale sau/ i generale.

FIZIOPATOLOGIE

Evolueaz n 3 etape:
I. Activarea i autoactivarea enzimelor intraglandulare
Exist aa-zii activatori: catepsina lizozomal, kinazele, acizii biliare. Acetia

38
 transform tripsinogenul n tripsin. Tripsina, enzima activ, va prod un proces de autodigestie
dnd natere la primele semne anapat: edemul, hemoragia i necroza.
n acest proces de hemoragie i necroz se elibereaz histamin: efecte locale asupra
inflamaiei , necrozei , hemoragiei i ef generale: hTA, bronhospasm, parez intestinal

Tripsina stimuleaz eliberarea de kalicrein care duce la vasodilataie, hTA, durere,

hiperpermeabilitate capilar
Tripsina activeaz alte proenzime transf n enzime active
Chemotripsina crete necroza i hemoragia
Carboxipeptidaza crete necroza pancreatic i peripancreatic
Lipaza: resp de necroza intra i retroperitoneal, citosteatonecroza
Fosfolipaza A: efecte citotoxice i hemolitice
Elastaza prod tromboze i hem
Amilaza crete n snge i urin

Rezumnd: activarea tripsinogenului n urma aciunii acizilor biliari, n tripsin care

declaneaz procesele anapat de edem, inflamaie necroz. La rndul ei activ alte enzime care au
i ele rol att n evoluia lcal a proc de pancreatit i efecte generale cum ar fi scderea TA,
pareza intestinal .a.m.d
n mod obinuit insulele Langerhans secretoare de insulin sunt respectate. Doar n
pancreatitele severe cu mari distrucii are loc post pancreatit o instalarea a unui diabet
insulinodependent cu hipoinsulinemie, semn c i aceste insule au fost afectate.

II. Difuzie regional

Inflamaia i necroza ajung i n spaiul intra(tub digestiv, anse, ficat, mezou) i
retroperitoneal. Depete cu mult perimetrul lojei pancreatice, cu predom la baza
mezocolonului, mezenterului
III. Difuziunea sistemic
Pe cale portal i limfatic se transform exudate i leziuni specifice n tot organismul.
Duce la un oc pancreatic determinat de:
- Durere i ileus paralitic
- Hipovolemie
- Hipotensiune

Un proces inflamator, ntotdeauna, pe cale sangvin reuete s se rspndeasc n toate organele,

sistemele i esuturile organismului. Dintr-un proces inflamator oarecare, germeni de procese inflamatorii se
vor rspndi. Se localizeaz n anumite esuturi muchi, esut grsos, ficat, creier, oriunde. Procese
inflamatorii care se grefeaz pe noi esuturi se dezvolt, dnd natere de alte puncte de inflamaie n alte zone.
Acest lucru se ntmpl i n pancreatita acut. Fiind vorba de un proces de inflamaie se rsp n tot
organismul. Pe de alt parte, ntreg complexul enzimatic care concur la instalarea, evoluia i complicaiile PA
se rsp n tot org producnd noi zone de necroz, inflamaie, edem, adic o multiplicare are fenomenelor
pancreatice la niv ntregului organism.

MORFOPAT

Iniial leziuniile glandulare sunt edemul, inflamaia, necroza glandular i hemoragia. Aceste leziuni
se extind dnd natere la pancreatite de gravitate diferit n funcie de leziunile mai mult sau mai puin
localizate, mai mult sau mai puin grave i cu un rsunet asupra organismului mai mult sau puin pregnant
CLASIFICAREA CLINICO-EVOLUTIV ATLANTA

Forma uoar: 75-80% PA edematoas potenial reversibil

ANAPAT: edem, volum crescut al pancreasului, citosteatonecroza, colecii lichidiene periglandualre,
fr afectare de sisteme i organe

Forma sever: disfuncia altor organe i sisteme MODS: sd de disfuncie organic multipl sau
insuficien multipl de organe
AP:
- Necroza pancreatic steril sau infectat
- Volum crescut
- Zone necrotice cenuii violacee, moi, friable

39
 - Colecii lichidiene acute : intraperitoneal, retroperitoneal sau la nivelul pleurei stngi
- Pseudochist pancreatic acut
- Abces pancreatic

Leziuni AP extrapancreatice:
- Ascita hemoragic
- Pleurezia stng
- Pericardita
- Ulceraii, HDS
- Fistule
- Encefalopatie enzimatic pancreatic
- Hepatit toxemic
- Nefropatie toxemic

DIAGNOSTIC CLINIC

- Stabilirea dg de PA
- Stabilirea etiologiei
- Evalurea severitii
- Prezena sau absena infeciei

Debut:
- Brusc dup o mas copioas, dar nu obligatoriu
- Durere n bar de la D la S, intens, nu cedeaz la antialgice
- Vrsturi cvasi prezente, care duc la dezechilibre HE
- Ileus paralitic: dat de proces inflamator, necrotic de la baza mezenterului i sp
retroperitoneal. Sechestru n sectorul 3
- Tulburri respiratorii: tahipnee, sughi, pleurezie stng, iritaia frenicului, limitarea
micrilor diafragmului
Forme severe:
- Agitaie pn la com datorat encefalopatiei enzimatice
- Facies vultuos
- Insuficien hepatocelular icter care apare de obicei prin 2 mecanisme: fie ca
etiologie, comun i pt pancreatit i pt litiaz. Icterul poate s fie i consecina a obstruciei
extrinseci a pancreasului mrit de volum i edemaiat a coledocului intrapancreatic
- Semne de oc : hTA, puls filiform, transpiraii, oligoanurie

EXAMEN OBIECTIV

Inspecie abdomen uor destins, echimoze 1% periombilical (semn CUllen), flancuri (Gray Turner),
subicter calculi CBP, compresia CBP, insuficien hepatocel. Aceste echimoze sunt caract revrsatelor
intraperitoneal sangvinolente- apar i n hemoperitoneu

Palpare
- Sensibilitate etaj abdominal superior pn la aprare muscular i contractur
generalizat
- mpstare epigastric
- Mas tumoral epigastric palpabil
- Durere la palpare n hipoC stg semnul Mallet Guy, sau n unghiul costovertebral
stg semn Mayo Robson

Percuie
Hipersonoritate datorat ileusului paralitic, posibil dac revrsatul lichidian e mare i o matitate
deplasabil

Auscultaia
Lipsa zgomotelor peristaltice datorit ileusului

Puncia perit : lichid serohemoragic bogat n amilaze i lipaze

40
 DIAGNOSTIC PARACLINIC

Laborator
- Amilazemia 3-5x peste N n primele 2-12h. Creterei nesemnficative: peritonit,
SEUR, ulcer perforat
- Normalizare la 4-7 zile- arat fie o remisiune fie o epuizarea pancreatic (destrucia
pancreatic glandular complet)
- Creterea peste 7-10 zile ne duce cu gndul la complicaii
- Exist o izoamilaz pancreatic crescut specific ce exclude sursele
extrapancreatice
- Amilazurie crescut crete mai ncet, persist mai mult
- Lipaza seric crete 20-30X peste N n 2spt
- Tripsina seric crescut
- Amilaza, lipaza cresc n lichidul pleural, peritoneal
- Proteina C reactiv prognostic al PA. Creterea peste 10mg/dl PA. Peste 21mg/dl
zilele 2-4 sau peste 12 mg la sf primei spt = PA sever
- HL: leucocite crescute, anemie
- Hiperglicemie cu caracter pasager iniial. Dac persist nseamn ca au fost distruse
i Langerhans
- Hipocalcemie moderat datorit fixrii consumului ionilor de Ca n procesul de
citosteatonecroz care se produce prin depunerea Ca pe zonele de necroz
- Cresct transamaniaze, FA, bilirubin, timpi de coagulare
- Ionogram: scad K , Na prin pierderi prin edeme, vrsturi, sechestru n spaiu 3. K
poate s creasc prin elib din necroze
- Ureea crete datorit instalrii unei IR funcionale sau organice

Imagistic
Rx abd simpl
- Distensia primei anse ansa santinel - patognomonic
- Nivele hidroaerice ileus paralitici
- Revrsat intraperitoneal opacifiere abd decliv
- Calculi radioopaci litiaz biliar, litiaz de Wirsung

Rx gastroduodenal cu bariu:
- Nu se ef n urgen i n prezena imag hidroaerice
- Lrgirea potcoavei duodenale, scderea unghiului Treitz
- Stenoza : incomplet/complet, acut, piloroduodenal
- Ascensionarea marii curburi gastrice
Rx toracic
- Revrsat pleural bazal stg
- Imobilitatea hemidiafragmului stg
- Zone de atelectazie, opaciti hilare, accentuarea desenului bronhovascular
Echo abdo
- Litiaz biliar,
- Pancreas: volum, edem, sechestre, lichid peritoneal de staz
CT
- Cea mai valoroas, mai ales cu subst de contrast iv
- Colecii, fuzee retroperitoneale, volumul, structura, lichid peritoneal
- Primul CT la 48-72 de h, repetare la 7-10 zile n PA severe
ERCP
- La 48-72 de h de la debut
- Ne arat i trateaz o litiaz coledocian, cauz de pancreatit acut
- Sau se poate face puncie aspirativ ghidat echo sau CT n colecii i necroze

Laparoscopia de dg:
- Citosteatonecroza
- Lichid peritoneal

41
 - Pancreasul prin brea gastro-colic
Angiografie selectiv - history
Scintigrafie de excepie

DG DIF

- Abdomen acut
- Ulcer perforat
- Peritonita acut
- SEUR
- Torsiune de organ
- IMA, pneumonie bazal stg
- Delirium tremens
- Colica saturnin
- Apendicita acut
- Pancreatica cronic
- Traumatism pancreatic

Forme clinice
Clasic:marea dram abdominal Dieulafoy 40-50%
Pseudoperitonitic
Pseuodocluziiiv :
Colecistopancreatita
Forma cu tulburri neuropsihice
Fulminant
forma frust

DG DE GRAVITATE
PA uoar: disfuncii org minime, remisiuni fr complicaii, scor Ranson sub 3, MSOF absent,
morfologie: edem

PA sever: MSOF i/sau complicaii locale: abces, necroza, pseudochistul

Ranson peste 3

SCORUL RANSON 1pct pt fiecare

Sub 3 PA uoar
3-5 sever cu risc de complicaii
5 PA grav
Peste 7 desces 100%

Scorul Balthazar
Expresie CT a PA 5 clase
A: pancreas N
B: mrit de vol cu colecii lichidiene intrapancreatice
C: B+ infiltrarea grsimii perirenale
D: C+ colecie lichidian unic la distant
E: D cu cel puin 2 colecii la dist sau prezena de bule de gaz peri sau intrapancreatic

A i B ev favorabil
C, D, E: risc de abcese

COMPLICAII
Locale:
Sechestrul pancreatic
- Delimitarea necrozelor panc
- Apare a 2-a sapt
- Unic sau multiplu
- 40% se suprainf i dau abcese
- DG: persist durerii, tulb dispeptice, ECHO, CT

42
 TTT: chirurgical: sechestrectomie digital: cu degetul se decoleaz aceste sechestre i se elim

Pseudochistul pancr
- Colecie intra sau peripancr fr perete prorpiu, organiz de din jur
- Conine lichid i detritusuri
- Apare la 2-3 s de la debutul PA
- Dureri epig
- Scdere pond
- T palpabil
- DG: echo, CT

Complicaiile pseudochistelor de pancreas:

- Infecie
- Hemor intrachistic
- Ruptura intraperit
- Compresiuni digestive, biliare, splenoportale
n absena complicaiilor. Evacuare i vindecare spontan prin drenaj n Wirsung sau se matureaz
peretele organiz de din jur la 6-8 s fiind posibil anastomoza pseudochistodigestiv

Abcesul panc
- Colecie purulent dat de sechestru sau pseudochist
- La 2-6 s: sd septic sever, dureri etaj abd sup, T palpabil, edem parietal, zon de
mpstare

DG: echo, CT, care arat sediul i fuzee

Puncie aspirativ ghidat . TTT. Sau chirurgical
Culturi

Complicaii: perforaii, hemoragii, oc toxico-septic

ALTE COMPLICAII ALE PA

- Icter mecanic
- Stenoza duodenoantral
- Hemoragice intraperitoneala sau HDS
- Tromboze vasc
- Fistule pancr sau digestive

Complicaii viscerale:
Inschimie miocardic
Tb neuropsihice
IRA
Insuf resp acut
Dereglri metb crete glicemia, scade Ca

TTT
Medical: terapia primar n toate, precoce de la debut. Astzi se ncearc ttt consevator medical, K
reveniindu-i doar anumite etiologii (biliar) i doar complicaiile care necesit interveniile de urgen

Obiectiv
1. Analgezia . NU MORFINA prod spasm pe ODDI i crete refluxul pancreatic
- Xilina 1%, procaina perf iv
- Bupivacaina . peridural
- Antispastice
- Analgetie: algocalmin, perfalgan
2. Reechilibrare HE
- Soluii saline izotone, glucozate
- Subst plasmatice, plasm, snge, MER
- Controlul PVC, diurezei

43
 - Electrolii: soluii molare n funcie de ionogram
3. Reducerea secreiei pancreatice:
- Suprimarea alimentaiei po
- Aspiraie nazogastric
- Blocani H2: inhibitori de pomp de protoni
- Refrigeraie gastric scade tonusul vagal
- Atropina iv, sc sub 4 mg pe 24 h
- Probontina, somatostatina, glucagon, octreotid 100 microg x3/zi o spt
4. Ttt antienzimatic
- Trasilol are un ef controversat.
5. Ttt antiinf
- Antibio cu spectru larg, previne inf sechestrelor angiocolita
6. Alim
PA upar: alim oral la 3-7 zile progresiv
PA sever: alim parenteral, sond de alim care dep unghiul Treitz sau prin jejunostom
7. Ttt afec viscerale concomitente
IRA: oxigenoterapie, mucolitice, IOT
IRA: perfuzie renaal, diurez peste 1000 ml. Diuretice

TTT CHIRURGICAL

Indicaii: necroza infectat

Necroza steril cu P persistent sau fulminant
Complicaille P: hemoragii, perforaii org cavitare

Obiectiv:
- Controlul focarului primar necroza, sepsis
- Prevenirea complicaiilor
- Conservarea parenchimului pancreatic
TTT:
- Debridare
- Necrozectomii nchise/deschise/ abdomen semideschis/nchis + lavaj continuu
- Tratament: endoscopic laparoscopic
- Drenaj percutan sub ghidaj ECHO- CT
- Dreanaj laparoscopic prin spaiul retroperitoneal

Urgena imediat, sub 8 h:

Simpt abd acut: PA sever, necrotichemorgic
Evacuarea coleciilor, hematoamelor
Lavaj
Colecistectomie, dranj transcistic/Kehr
Capsulotomii: decolare duodenopancreatic

Urgen amnat 8h7z

- PA de etio biliar cnd la 4872h se ef ERCP cu extragere de calculi si
papilosfincterotomie, sau la 12h cnd avem semne de angiocoloti
- Obstrucii papialre
- Peritonita chimic sau bacterian cu perf
- Hemorag retroperit, stenoze digestive, ocluzie
Urgena ntrziat 8-21z
- Necroze i sechestr: necrozectomii, lavaj, colecistectomie laparo
Op la 3-6 s pt pseuodhicst de panc, abcse pancreatic cumorbidt la 68% la intervenia precoce.
CHISTELE I PSEUDOCHISTELE PANCREATICE

CHISTE: adevrate sau false (pseudochiste)

Chistele adevrate sunt dezvoltate prin distensia canalelor pancreatice sau a lobulilor pancreatice, cu
perete propriu, i care n interior sunt coafate de epiteliul ntlnit i la niv canaliculilor pancreatice.
Pseudochistele sunt structuri formate n urma efraciei esutului pancreatic, deci soluii de continuitate

44
la niv canalelor/acinilor/lobulilor pancr, care deverseaz lichid pancreatic posttraumatic sau dup PA n esutul
nconj, organel din jur venind s izoleze i s nchisteze aceast colecie, formnd timp de 4,6,8 spt un adev
perete acestei colecii dar care nu are structura chistelor adevrate

Def: colecii lichidiene pancreatice i peripancreatice cu perete propriu (chiste adevrate), fr perete propriu
delimitat de organele i structurile din vecintate

Pseudochistele se form n raport de 1 la 50, 1 la 100, ntre traumatisme i PA

Etiopatogenie: Chistele adevrate sunt rare i au drept cauz:

- Chistadenoamele I canaliculare: dilataie dat de obstrucia canalului pancreatic.
Mici formaiuni begine cu potential de malignizare care se dezv n lumenul canalului pancreatic. Prin
dezv sa obstrueaz lumenul
- Chistadenocarcinoame sunt entiti formate prin transformarea chistadenomoului n
chistadenocarcinom, avdn aceeai semnificaie de obstrucie intracanalar i distensie n amonte
- Chisturi de retenie: alte cauze de obstrucie canalicular: litiaza canalicular de
Wirsung
- Chisturi hidatice

Pseudochistele, mai frecvente

- Traumatismele care dup un interval liber de sptmni sau luni formeaz o colecie
cu coninut de lichid pancreatic
- Pseudochistele postnecrotice care apar dup o PA necrotico hemoragic cu interval
liber, form pseudochistul de pancreas

Patogenia este la fel n ambele situatii: apar leziuni canaliculari mici, se revars lichid pancreatic n
din jur i se form o colecie nchistat de organele de vecintate

Anapat: coninutul este dat de secr pancreatice, snge vechi, resturi necrotice. Pereii sunt structuri de
vecintate cu limitare la 6-8 S n pseudochiste, iar n chistele adev sunt pereii proprii
Localiz: etaj abd sup, n spaiul retrogastric

Dg clinci
Istoric, ATCD de PA, cu sau fr interval liber de 2-3S, dup PA sau traumatism abdominal
Apar epigastralgii, febr, subocluzie, sd dispeptic, grea vrsturi, scdere ponderal, subicter

Ex obiectiv
Tumora vizibil epigatric
Palpare: rotund, neted, sub tensiune
Percuie: mat
Hematemez cu sau fr melen

PARACLINIC

Echo: localizare, mrime, perei, coninut

CT cu sau fr substan de contrast certific descrierea echografic
Radiologic: - depite pt dg
- Rx abd simpl
- Rx baritat
- Irigografie
- Rx pulmonar: pleurezie stg 20%. OBLIGATORIE!
GFS: varice esofagiene. Devine obligatorie cnd avem semne de HTP pt depistarea VE prin HTP
segmentar, prin tromboza venei splenice de ex, complicaie a unui proces de PA necrotico hemoragic sau
prin compresia pseudochistului pe vena splenic, sau pe jonciunea splenicomezenteric inferioar
Pancreatografie endoscopic retrograd : pt evidenierea unor obstacole i pt punerea n eviden a
unor fuzee i fistule eventuale chistoperitoneale sau chistodigestive
Puncie sub ghidaj echo sau CT: dg prin recoltare de coninut trimis la laborator i ttt prin instalarea
unor stenturi chistodigestive, mai ales gastrice, sau chistoduodenale, mai puin chistojejunale

Laborator

45
 Amilazemie crescut: n contextul pancreatitei
HL, VSH: uoar leucocitoz i uoar cretere VSH
Bilirubin direct, total -subicter
TGP
Ionogram
Uree, creatinin rsunetul asupra metabolismului, echilibrului ionic, funciei renale

COMPLICAII

Perforaia fie n peritoneu liber peritonit chimic, organ cavitar stomac duoden colon, sau
parenchimatos splina
Hemoragia complicaie frecv i redutabil, fie intrachistic prin sngerarea unor vase din peretele
chistului sau vase erodate din pancreas
Infecioase suprainfectarea chistului duce la abces
Tromboze venoase caract n general afeciunilor pancreatice, tromboz de Vsplenic sau de port
Compresiune pe plexul solar: dureri. Compresia vascular tb de irigaie n aval, complicaii
pieloureterale
Pleurale
Calcificare
Caexie

TTT

Momentul operator: 4,6,8 s dup constatarea pseudochistului (dup ce se maturizeaz pereii

pseudochistului)

1. Drenaj extern cu o fistul dirijat, dar rareori are succes

2. Drenaj intern mai frecvent. Cu derivaie chistojejunal pe ans n Y sau cu
stomacul dup tehnica Jedlick A sau Iurasz, sau cu duodenul. Cea mai bun e cea pe ans n Y pt c
previne refluxul digestivochistic din celelalte metode
3. Endoscopic: drenaj transgastric prin stenturi (ntre chist i stomac)
4. Drenaj percutan ghidat echo CT
5. Rezecie chistului odat cu pancreasul operant: de obicei pancreatectomii
corporeocaudale

CHISTELE ADEVRATE
Congenitale sau dobndite

TTT:
Derivaii - paliativ.
n chist de chistadenocarcinom: ttt radical: pancreatectomie corporeo caudal care ridic i tumora

Pn la proba contrarie, trebuie s considerm chistul adevrat un chistadenocarcinom, de aceea

intervenia de pancreatectomie este de elecie

PANCREATITA CRONIC
Afeciune persistent durabil, cronic, inflamatorie, multifactorial, care evolueaz cu fibroza
pancreasului i distrucia parenchimului pancreasului exocrin (tardiv i endocrin), manifestat clinic prin
insuficien pancreatic exocrin (durere, malabsorbie cu steatoree) i insuficien pancreatic endocrin
(diabet zaharat)

Epidemiologie

Inciden: 8.2 la 100 de mii pe an

Prevalen 27.4 la suta de mii pe an
Mai frecv la B, crescut n rile consumatoare de alcool

Etiologie
Alcool 70%
20% idiopatic - tropical

46
 10%: ereditar, autoimunp, hiperparatiroidism, obstrucie ductal, traumatisme, anomalii pancreatice

PANCREATITA CRONIC CALCIFIANT

Asociat cu:
- Consumul de alcool
- Hipercalcemia
- Malnutriia PC tropical
- PC ereditar i idiopatic
- PC din hipertrigliceridemie

Patogenez
La niv lobilor pancreatici apar un proces inflamator care se transform ntr-o fibroz ce duce la
distrucia parenchimului i atrofia pancreasului. Este un proces asemntor cu ciroza hepatic i se numete
ciroza pancreasului dar nu coexist cu CH dei alcoolul este factor etiologic comun
Cauze: aport inadecvat de proteine antioxidante i oligoelemente- Zn, Cu, Mg. Fumat i alcool
Forma tropical: malnutriia
PC hipertiroidieni: Ca crescut duce la formarea calculilor
PC ereditar: autozomal dominant coexist cu hiperlipidemii i dereglri ale metabolismului proteic
PC idiopatic etiologie obscur

PANCREATITA CRONIC OBSTRUCTIV

Obstrucia ductului pancreatic duce la dilataie, inflamaie difuz care va conduce la insuficien
pancreatic exocrin
Cauze:
- Stenoze papilare
- Stenoze secundare traumatice cu chiste i pseudochiste
- Tumori
- Calculi biliari
Dup unii autori:
3. PC inflamatorie
4. PC autoimun
5. Fibroza pancreatic asimptomatic

ANAPAT
- Disfuncia acinar
- Fibroza
- Precipitate proteice calcificate intracanaliculare
- Obstrucie ductal

CLINIC

1. Durerea 95%
- Dat de distensia canalului pancreatic
- Intens, persistent
- Epigrastric cu iradier stng
- Poziie antalgic - ghemuit
- Exacerbat de alcool, alimente grase
- Accentuat postprandial

Cauze extrapancreatice:
- Stenoze de CBP, duoden
- Tromboze ale Vsplenice, porte
- Infarct splenic
- Ulcer duodenal
2. Alte semne: dispepsie, grea, vrsturi, anorexie
3. Insuficiena exocrin: steatoree, scdere ponderal, disfuncii musculare

47
 4. Insuficiena endocrin 70%: DZ de obicei insulinodependent
Deficit concomitent de insulin, glucagon, polipeptid pancreatic (PP), duce la o sensibilitate
la insulin sczut la nivel heptic (nu metabolizeaz bine insulina mai puin sensibil) i crescut la
nivel periferic (dar unde nu are insulin), va face corectare dificil necesit administrare simultan
de PP

Examen fizic
- Normal
- Alcoolism
- Caexie faze avansate

Explorri biologice
Funcia pancreatic exocrin: test de stimulare exogen cu secretin colecistokinin fidelitate 70%
Test de stimulare endogen: sundth

F. P endocrin: glicemie, glicozurie, toleran oral la glucoz

Malabsorbia grsimilor din scaun

Explorri imagstice
Rx abd simpl: calcificri, litiaz pancreatic
Echo abd: hipertrofia, structura neomogen, margini neregulate, calcificri, calculi, pseudochiste,
canal pancreatic peste 2 mm, echo Dopple: obstrucia venei splenice, porte, complicaii pancreatice
Echo endoscopic: n urma injectrii retrograde de subst de constrast: arborele ductului pancreatic,
calculi sau obstrucii de alt natur
CT: volum, contur, densitate glandelor. Dg dif cu tumora. Cea mai fidel investigaie
ERCP: stenoze, dilataii, arborele pancreatic. Dg dif cu tumora pancreaticn prin recoltare de citologie
(periaj). Ne arat i CBP i de obicei prin ERCP se fac i terapii n sensul c se pun stenturi pe CB sau i pe
ductul pancreatic

DG +
Clinic, echo, CT, ERCP
DG dif: cu tumora pancreatic sau recidiva pancreatitei acute

COMPLICAII EVOLUTIVE

Stenoze: CBP, duoden, colon

Tromboze Vsplenic, port ce duc la HTP
Dilataia si efracia canalului pancreatic cu formarea de Pseudochisturi, pn la abcese consecutive
sau Fistule
Revrsate pleurale
Ascit
HDS
Icter
Pseudotumora cefalopancreatic ce mimeaz o tumor pancreatic ca i simptomatologie

TTT
Medical
- Sedarea durerii: nu opiacee
- Regim: nu alcool, scaderea raiei de lipide, regim hiperproteic
- Antisecretorii: somatostatin, octreotid: controversat pt c nu e vorba de o
pancreatit acut
- Ttt DZ
- Ttt insuficienei pancreatice exocrine: enzime i fermeni digestivi: triferment,
mezinforte, creol

TTT intervenional
TTT endoscopic: ERCP: extragere calculi, stent pe ductul pancreatic i pe CBP dac e nevoie, stenturi
chistodigestive

Litrotiia extracorporeal

48
 - Liza calculilor cu ultrasunte
TTT chirurgical
Indicaii:
- Sd algic rebel la tt
- Complicaii
- Pseudochist peste 6 cm de mai mult de 6 spt
- Stenoza ductului pancreatic
- Stenoza CBP, duodenului, colon, stomac
- HTP
- HDS
- Ascita pancreatic
- Epanament pleural
DG dif: neoplaze

TTT paleativ: durerea

Dilataia: drenaj
Pseudotumora cefalic i inflamaia peruneural: rezecie, splahnicectomie

Metode de drenaj
Derivaii pancreatojejunale pe ans n Y Puestow
Pancreatojejunale Partington Rachell laterolateral
Pancreatojejunale extins laterolateral Frey (la mod acum)
Rezecia pancreasului: duodenopancreatecomie cefalic Whipple, sau cu conservarea pilorului
Troverto Languire, pancreatectomie total, sau pancreatectomie distal

Pt ttt diabetului: autotransplantul de insule pancreatice prima oar n Ro la Constana. Previne sau
amelioreaz DZ.
Se recolteaz pancreasul, corporeocaudal pt c acolo sunt insulele Langerhans, se bag n ..., se
centrifugeaz i se recolteaz celulele Langerhans care apoi se reinjecteaz de obicei pe cale sangvin fie la
nivel general, dar cel mai bine pe artera hepatic sau cum s-a facut la noi, pe un ram al unei vene mezenterice
care va duce prin port n ficat aceste celule.

PROCEDEE PALIATIVE DE DERNEVARE PANCREATIC

Dureri ce nu rspund la ttt, i n caz de contraindicaie la ttt K
Infiltrarea plexului celiac cu alcool
Splahnicectomia transhiatal
Splahnicectomia toracic deschis sau laparoscopic laparo cea mai bun

TTT COMPLICAIILOR
1. Pseudochistele de pancreas
Derivaie intern, cu stomac, dd, jejun

2. Obstrucia biliar
Stent endoscopic
Derivaii biliare
3. Obstrucia digestiv
4. gastroenteroanastomoz
5. Hemoragia: embolizarea percutan, hemostaz chirurgical, rezecia P
6. Tromboza v splenice: splenectomie
7. Pleurezie, ascit: ttt conservator 2-3S cu nutriie parenteral. n stenoz ductal:
derivaie intern sau rezecie pancreatic

TUMORILE PANCREATICE

CANCERUL PANCREATIC

Tumori maligne primitive solide ale P exocrin

49
 EPIDEMIOLOGIE

Locul 11 ntre cancerele adultului

Crescut n SUA, 9 cazuri noi/100.000 loc
19% supravieuire 1 an, 4% peste 5 ani

Datorit faptului c este un K care se descoper destul de tardiv i pt c de obicei este un K

multicentric, supravieuirea este destul de mic, chiar i dup ttt.

ETIOLOGIE
- INCERT
- CP de 3x ori mai frecv la fumtori
- Dieta crescut n grsimi, colesterol
- CH, colecistectomie, pancreatita cronic, DZ
- Alcool, cafea, solveni organici, produse petroliere: nu au fost confirmai ca FdR
- Factor genetic: exist predispoziie familial
- Sindroame genetice asociate cu risct crescut de CP
K mamar, ovarian, asociate cu risc crescut de CP: mutaii gena BRCA2 risc de CP de 3.5-
10x
Sd. Melanoamelor multiple atipice familiale: mutaii gena p 16: risc de CP de 12-20x
Sd. Peutz Jeguers CP 130x
Sd Cancer colorectal ereditar non polipozic: risc crescut carcinom P medular
Pancreatita ereditar mutaii gena PRSS1 risc CP 50x
Sd. Ataxie-teleangiectazie: risc crescut CP i alte K

ANAPAT

- Adenocarcinomul ductal 80% din CP

- 60-70% cancer cap P
- Restul: corp, coad, difuz

Exist leziuni precursoare care duc la adenocarcinom:

PAN 1 N = neoplazia intraepitelial pancreatic
MCN= neoplasm chistic mucinos
IPMN= neoplazia papilar mucinoas intraductal

M: seciune: albicios-glbui, consist ferm cu margini imprecis deliminate. Face compresie i

dilat CBP sau/i ductele pancreatice

MO: celule epiteliale maligne dispuse sub forma unor structuri pseuodglandulare de dif forme i
dimensiuni nconjurate de esut conjunctiv fibros, dens.
- Infiltraie tumoral perineural, limfatic, vascular = factor de prognostic nefavorabil

STADIALIZARE

Tis: carcinom in situ

T1 sub 2 cm
T2 peste 2 cm
T3 depete P dar nu invadeaz trunchiul celiac
T4: invadeaz trunchiul celiac sau A mezenteric superioar t nerezecabil

N0- fr meta ggl regionale

N1 meta ggl regionale

M0 fr meta la distan
M1: meta la distan

St: 0 IA IB IIA IIB III IV

50
 Manifestri clinice

A. Comune
- Scderea ponderal 90%. Se dat malabsorbiei n urma obstruciei CB i Cilor pancreatice.
i aportului caloric sczut, starea de neoplazie ducnd la inapeten
- Durerea: difuz, profund, epigastric datorat obstruciei canlaului Wirsung urmat de
distensia canalar
- Ameliort de aspirin
- Sever, iradiat lombar, toracal inf: invazia trunchiului celiac i AMS
- Anorexia: datorat maldigestiei. Secundar insuficienei P exocrine: diaree cu steatoree
- Astenie fizic i psiic marcat
- DZ cu tolerana alterat la glucoz cu debut recent 15% din CP (P peste 40 ani, non obez cu
DZ, trebuie investigat pt CP)
- Sd paraneoplazice: tromboflebite migratorii (Sd Trousseau)
n fazele avansate:
Tumor palpabil n epigastric: mare, dur, fix
Splenomegalie datorit HTP: prin compresia Vsplenice
Ascita neoplazic
Adenopatie supraclavicular Stg Virchow Troisieri
Metastaza ombilical : sister Joseph
B. Specifice n funcie de localizare
1. Tumori cefalopancreatice
a. Sd de colestaz
- Icterul: progresiv, apiretic, fr dureri
- Prurit: depunere de pigmeni biliari pe tegum. Insoeste si precede icterul.
- Leziuni de grataj
- Urina hipercrom
- Scaune acolice
- Semnul Courvoisier Terrier i hepatomegalie
b. Sd de stenoz digestiv nalt
Vrsturile: stadii avansate, prin invazia i compresia DD
Dilataie gastric: clapotaj matinal
2. T corpului i cozii pancreasului
SD pancreatico-solar:
- Durere abd intens, cu iradiere dorsal
- Invazia plexului celiac i a plx nervoase retropancreatice

Dg de T de cap de pancreas este mai ficil: icter aprut dup o anumit vrst
Carct clinice ale bolnavului cu T de P, n special de corp i coad:
- Sd dispeptic cu dureri abdominale, cte o vrstur, grea, repulsie la carne dac se add i
scdere ponderal i tromboflebit migratorie aproape c pune dg de C de P

EXPLORRI PARACLINCE

Laborator:
- Cresc BI, D, T
- Cresc FA, transaminaze, amilaze, lipaze
- Tb de coagulare: scade vit K, scade absorbia
- Scade Hb
- Crete CA 19.9 . n dinamic VN 0-37 U/ml
- Echo: tumor pancreas, CBP, ficat
- CT: fidelitate 85% pt rezecabilitate
- CT iv: tumora, extensia, AMS, VMS, TC, Vena port + meta
- ERCP: dg dif litiaz, neo ci biliare, ampulom. Introducere de stent pe CBP fornd
transtumoral, stenturi care vor ine loc de intervenie chirurgical pt derivaii biliodigestive
- Angiografie: util pe a decela prezena unei artere hepatice drepte care i are originea n A
mezenteric superioar, lucru care trebuie tiut preoperator pt c exist riscul odat cu ridicarea
pancreasului, s lezm aceast arter i s dezvascularizm ficatul drept.
- Puncia biopsie cu ac ghidat CT pt dg histopatologic

51
 - O laparoscopie lmurete mai bine lucruri
DIAGNOSTIC

Clinic: scdere pond cu tromboflebit migratorie

PC
Imagistic

Diferenial
- Toate celelalte tumori ce pot s dea icter mecanic: ampulom, T CBP, T DD,
- Pancreatita cronic
- Adenopatii, litiaz coledocian
- Oddita scleroas, parazii, CHH
- K pancreatic de corp i coad trebuie dif de PC, neo gastric invadant n trunchiul celiac

TTT in funcie de stadiul evolutiv, extensia locoregional a T

Curativ
- Rezecia chirurgical T Cap de pancreas i de proces uncinat: duodenopancreatectomia
cefalic
- Criterii de nerezecabilitate: invazia ganglionar a arterei mez sup, mai puin a Vporte acum,
carcinomatoza peritoneal, prezena de meta multiple la distan
- DPC:
- Rezecia antrului gastric, a duodenului, capul de pancreas, procesului uncinat, 10-15 cm de
jejun i poriunea distal a cilor biliare principale (2-3 cm de coledoc)
- Anastomoze: pancreatojejunal, gastrojejunal, canal hepatic comun jejun (hepato jejunal)
la dist de 20-30 cm ntre ele
- DPC cu prezervarea pilorului: Traverso-Longmire. Morbiditatea scade de la 50% la 25% (n
sensul apariiei ulcerului peptic) . Prognosticul de mortalitate scade de la 20% la 3%. Supravieuire medie
18 L. Peste 5 ani sub 25%
- Pancreatectomia total: rezec ntreg pancreasul, bolnavul rmnnd dependent de insulin
- Pancreatectomia corporeocaudal cu sau fr splenectomie n K de corp i coad

TTT ADJUVANT
Radio. Chimioterapie post op, cu caracter paliatv
5 fluorouracil sensibiliezeaz P la radioterapie
Gentabicina

Paleativ
Stadii avansate cnd exist criterii de nerezecabilitate
Se adreseaz simptomului dominant pt a asigura un confort de via

T de cap de pancreas cu icter(supravieuire 6 L 1 an cu ttt)

- Stent introdus endoscopic.
- Drenaj percutan se intr ghidat echo sau CT ntr-o cale biliar de obicei segmentar,
dilatat, i se dreneaz la exterior calea biliar. Se poate face i colangiografie pt a vedea exact unde e
obstrucia. Acest drenaj va fi fie permanent, dar cel mai ades pt pregtirea preoperatorie prin drenajul
biliar, punerea n repaus a celulelor hepatice
- Derivaie biliodigestiv: ntre CBP i duoden. Se practic o incizie de 1 cm-1.5 cm i se
anastomozeaz sau ntre coledoc i o ans jejunal n omega, dar cel mai bine pe ans n Y. n sit cnd
exist i o obstrucie digestiv nalt, adic cnd e prin i DD, vrsturi abundente cu stomac destins se
practic GJA
- Endoproteze metalice expandabile n DD
- Gastrojejuno anastomoz

Durerea :
Alcoolizarea plexului celiac

T de coad sau corp

Durerea: alcoolizarea plx celiac sau splahnicectomie toracoscopic se rezec splahnicii intratoracic

52
ducnd la ameliorarea simptomului dominant durerea

Alte tumori maligne

PANCREATICO BLASTOMUL pn la 15 ani are prognostic favorabil cu supravieuire 75% peste 4

ani

CARCINOMUL ACINAR: se caract prin asocierea cu necroza grsimii subcutanate, poliartralgii

Suprav identic cu adenocarcinomul
Genetic seamnn cu blastomul
Neoplasmul solid pseuodpapilar: apare la F n a 3-a decad de via. Supravieuire ndelungat dup
rezecia tumorii. Sunt diferite de adenocarcinomul ductal
APENDICITA ACUTA
LEZIUNEA inflamatorie a apendicelui vermicular i are o poziie mezoceliac cu comunicare
intralumenal.

Etiopatogenie
Boala tinereii
Frecv crescut ntre 10 i 30 ani
F/B aprox egal
Scade sub 5 ani i peste 50

Factori fav
Alimentaia carnat
Factorul determinant al apendicitei acute este infecia

F fav pt apariia infeciei

Particulariti care fav staza care creeaz un segment orb (obstr lumenul apendicular): vicii de
conformaii, bride, torsiuni, coprolii n 30 -50% din cazuri dar i corpi strini smburi de dimens mici
Regimul alim hiperproteic intervine n etiop prin form de corpolii
Constipaia cronic, inf intestinale prin posibile diseminri ale inf la niv apendicular
Infecii generale care slbesc imunitatea
Parazitoze

Factor determinant
= infecia
Germ aerobi, mai ales anaerobi
Ci de intrare:
- Mucoas, n urma erodrii mucoasei
- Hematogen

Cum se prod infecia

Primul timp: obstrucia, cel mai adesea prin coproliii. Urmeaz staza retrograd cu imposibilit de
evacuare a secreiilor acumulate n vf apendicului. Este un mediu prielnice de cretere al germ dat virulenei
acestora, crete presiunea intralumenal datorit secreiilor n exces ct i a puroiului care se form. Se produc
tb vasculare parietale: edem , tromboz venoas sau arterial . aceste tb vasc parietale vor duce la apariia
necrozei parietale, a gangrenei apendiculare i perforaiei apendiculare.

ANAPAT

1. Apendicita acut cataral

- Congestie, desen vascular accentuat
- Mezou edemaiat, hiperemic
- Mucoas ngroat cu echimoze sau ulceraii
- Cavitatea peritoneal: lichid seros (peritonit seroas)
2. Apendicita acut flegmonoas
- Apendice mrit de volum limba de clopot
- Luciu disprut, false membrane
- Mezoapendice infiltrat
- Lumen apendicular: puroi

53
 - Cavit peritoneal: lichid uor tulbure/ false membrane
3. Apendicita acut gangrenoas n urma necrozei peretelui apendicular
- Lez localizat sau difuz
- Apendice de culoare neagr, cenuie, verzuie (frunz veted), perforaii
- Mezoapendice: infiltrat, friabil
- Cavitatea peritoneal: lichid tulbure, fetid, hiperseptic
4. Plastronul apendicular: (dac pacientul este ntr-o stare bun)
- Peritonita plastic localizat
- Apendicita acut flegmonoas duce la o aglutinare de anse i epiplon n jurul
apendicelui flegmonos
- Resorbie sau abcedare n peritoneu i tegumente
5. Perforaia apendicular
- Ap acut flegmonoas sau gangrenoas
- Perforaia se poate face fie n zonele de necroz localizat, fie la vf, fie la baz,
producnd adevrate amputaii la niv bazei
- MO: focar inflamator intraparietal la niv mucoasei (complexul Aschoff); abces MO
intraparietal
SEMNE CLINICE

Semne subiective:
1. Durerea: fosa iliac D, epigastru, lombar, pelvin. Brusc, violent, difuz sau
intermitent. Accentuat de tuse i mobilizare
2. Grea i vrsturi: de la debut. Alimentar pn la bilioas
3. Tulburri de tranzit: constipaie, diaree
4. Febr: 38-39C
Semne obiective
1. Durerea provocat la nivelul triunghiului Iacobovici
- Manevra Iaworschi sau semnul psoasului: palparea profund cu piciorul ridicat prod
durere
- Manevra Rowsing: palparea retrograd a colonului dinspre unghiul S transvers
- Semnul obturatorului durere la rotaia intern a coapsei
- Durere la palparea reg lombare D: apendicita retrocecal
- Semnul blumberg: durere la decompresia brusc
- S. Kasmirenke : durere crescut la tuse
- S. Mandel: sau al clopoelului: durere la percuie
2. Contractura muscular pn la aprare i abdomen de lemn (semn al complicaiei cu
o peritonit)
3. Hiperestezie cutant
1+2+3 = trepiedul Dieulafoy (dg de apendicit acut, se asociaz frecv i cu leucocitoz)
4. TR sau V sunt importante dac sunt dureroase. Dac fundul de sac Douglas este
dureros semn de peritonit

PARACLINIC

L crescute, VSH crescut

Sendiment urinar: cilindri granuloi
Echo abdo: relaii despre un apendice tumefiat cu perei ngroai i durere la apsare n punctele
apendiculare
Rx abd simpl: distensie de cec fr pneumoperitoneu
Laparoscopia: pune dg vizual de ap acut

FORME CLINICE

Dup evoluie:
1. Plastronul apendicular
- Apare la 2-6 zile de la debut
- Tumor, febr, L crecsute, semne generale septice
- Evoluie: retrocedare, abces
2. Abcesul apendicular

54
 - Ramolirea central a plastronului
- Semne generale de seps
- L crescut, febr, vrsturi
- Evoluie, complicaii: fistulizare n exterior, spre cavitatea peritoneal, ducnd la
peritonite, tromboze, septico+pioemii, septicemie
3. Peritonita acut generalizat
- La 24-48 de h
- Peritonita n 2 timpi: apendicita acut care duce la peritonit
- Peritonita n 3 timpi: ap acut abces peritonit cu interval liber ntre timpi

n aprarea musc simim contracia la palpare, n contractur sunt deja contractaii i nu mai simim
senzaia de contracie
Leucocitoza este cvasi constant, dar la tarai, btrni, anergici, care nu au posibilitatea de a reaciona
la infecii, putem gsi leucocite normale. Dac sunt germeni anaerobi f agresivi, putem gsi i leucopenie

Dup sediu:
- Ap ac retrocecal
- Ap pelvin 10% care mprumut semne genitale
- Ap subhepatic care mprumut semne urinare sau de colecistit

Dup vrst:
La sugar rar, dar f grav
Sub 2 ani rar
Frecvent la copil
La btrni: ocluziv sau pseudotumoral

Forme asimptomatice:
1. Ap cu peritonit purulent primitiv
2. Ap cu peritonit septic difuz
3. Ap toxic

DIAGNOSTIC
+: trepiedul Dieulafoy

Dg dif:
- Colica hepatic
- Limfadenita mezenteric: proces difuz, adenopatic al mezourilor tubului digestiv
care se intalneste de obicei la copii in urma unor infectii generalizate. Simptomatologie asemntoare
cu a apendicitei
- Afeciuni genitale: ex genital, echografie
- Pneumopatii acute: mai ales cu pneumoniile bazale drepte care pot da i ele aprarea
muscular la niv hipoC D.
- Ulcer perforat: mari probleme de dg mai ales cnd pacientul deja vine peritonit
acut generalizat. Pt c evoluia i a ulcerului perforat i a ap acute sunt spre peritonit acut difuz.
Trebuie s fim ateni la debutul durerii. Ulcer: durerea a nceput n epigastru, i apoi s-a lsat n
dreapta spre picior (traiectul pe care l urm sucul digestiv), apoi toat buta. Ap acut: durere iniial n
fosa iliac D i apoi generalizat certitudine: rx abd simpl cnd pt ulcer perforat arat
pneumoperitoneu
- Ocluzie peritoneal la btrni
- Infarctul entero mezenteric intr n discuie pt c este o entitate a crui dg se pune n
cadrul contextului clinic biologic al pacientului, i mai mult prin excluderea altor afeciuni dect prin
semne directe care sunt mai puin frecvente
- Pancreatita acut

TTT

Chirurgical n prim intenie: clasic Mac Burney, Raux sau laparoscopic

55
 Nu exist tt medicamentos, dect ca pregtire preop

Plastronul apendicular:
- Conservator: AB, AINS, pung cu ghea
- Operaie la 6 S 3L

Abcesul
Chirurgical: drenaj

APENDICITA CRONIC

Etiopatogenie
- Factor obstructiv
- Infecios
- Nervos
- Endocrin
- Vascular

Morfopatogenie

MA:
Forma scleroatrofic, sclerohipertrofic i mucocelul apendicular
Leziuni asociate: periviscerit: pericecal, perivezicular, duodenal, anexial, periapendicular

MO:
- Lez sclerotatrofice parietale
- Lez nervoase parietale la niv plex mienteric i

Clinic
Sd dureros de fos iliac dr, de multe ori epigastric, la copii mai ales paraombilical
Sd dispeptic: anorexie, grea, vrsturi, constipaie
Tb generale: astenie, migren, oboseal, subfebriliti

Obiectiv
- Durere provocat n punctele apendiculare (nu spontan care la acut)
- Manevre: Iaworschi, Rowsing, obturatorului +

PARACLINCIC

L crescute, mai ales mononucleare

rX: manevra Capa + : se admin lapte baritat cu sulfat de Mg, la 6h gsim semne indirecte: staza la niv
genuchiului inf al dd, ileon, miscri peristaltice, spasm ileocecal
semne directe: neinj ap, inj neomogen(coprolii), durere provocat prin compresie cu ecranul n fosa
iliac D

forme clinice
digestiv: tip colecistic, gastro duodenal, colic
urinar: litiaz, infecia urinar
claudicant: tb de static i mers datorat iritaiei psoasului
nervoas: nevroza astenic, cefalee, migren, tb de comportament

TTT
Chirurgical: clasic prin incizie Mac burney sau laparo

Tumori
1. Tumora chistic sau mucocelul
Etiopat: leziuni cu potenial malign date de obstrucia apendicelui la baz, cicatricial, corpi

56
 strin, tumori (carcinoid)
2 forme anapat:
a. Benign: dilataie chistic pediculat cu coninut gelatinos a apendicelui
b. Malign: prezint pe seciune vegetaii papilare date de celulele mucolide. Ruptura
mucocelului malign duce la nsmnarea peritoneului. Ev de 5-10 ani , apoi deces prin casexie
Histopat: chist adenom
Semne clinice i evoluie: aspect de ap cronic
Ttt: apendicectomie fr ruperea apendicelui cu mare grij ca coninutul chistului s nu
se deverse n cavit perit
2. Tumori carcinoide
Origine: gl Lieberkuhn
89% din t apendiculare
Crescut la F
Morfopat: formaiune mic 0.1-1 cm, ferm, nencapsulat, situat n profunzimea mucoasei
localizat la vf apendicelui, dnd natere la b de tob
Poate da mucocel sau ap acut
Clinic: necarct de ap acut sau demucocel
Ev local. Extensie pe cale limfatic spre mezoapendice, dar putnd da meta la nivelul
ficatului
Prez meta la niv ficatului dau sd carcinoid funcional:
a. Sd vasculocutanat: crize congestive posprandiale care in cteva min juma de or
Faa, toracele i mb sup se congestioneaz n placarde n hart geografic
b. Sd digestiv: diaree
c. Sd endocardic: cardiopatii decompensate date de creterea secreiei de serotonin a
celulelor argentafine cu aciune pe musculatura neted
Ttt:
Apendicectomia este suficient n sd funcional
Se asociaz i inhib ai serotoninei i alim srace n triptofan

3. Tumori de tip colic

Morfopat: epiteliom glandular sau atipic
Clinic: ap cronic cu complicaii septice sau ocluzie
Propagare:
- Direct
- Limfatic
- La dist cu meta hepatice

Stadii
I: limitat la mucoas
II : nu a depit seroasa
III: invadeaz cecul i ggl regionali
IV: meta

I-II: apendicectomie
III-IV: hemicolectomie D

4. Sarcomul
AP: reticulosarcom sau sarcom limfoblastic
CLINIC: form pseudoapendicular sau pseudotumoral
TTT: hemicolectomie D
TRAUMATISMELE ABDOMINALE

Traumatismele:
Penetrante: plagi abdominale (cartu, glon, arm alb)
nchise (contuzii): compresie, strivire, centur, acceleraie-deceleraie

Au o frecven n cretere- Locul I accidente rutiere

Exist tr abd deschise, nepenetrante, cnd nu exist sol de continuitate dect asupra peretelui fr s
strpung peritoneul parietal. Penetrante cnd depesc i seroasa peritoneal parietal, i perforante cnd

57
lezeaz i peritoneul visceral, adic seroasa organelor intraperitoneale.

CLASIFICAREA TOPOGRAFIC

- Traumatism abdominal solitar

- Tr abd inf i fractur de bazin
- Tr al peretelui abd
- Tr toraco-abdominal
- Asocieri lezionale extrabdominale

Clinic:
Examenul ncepe la locul accidentului
Istoric:
- Circumstane
- Alcool, droguri
- Mecanism lezional
- Contuzie: mrime, direcia forei
- Plaga abdominal: tipul traumei, calibrul, mrimea
- Accidente de circulaie: airbag/alcool/droguri/ vitez/stare
Terenul pacientului: boli asociate/alergii/medicaii

Exist 3 sindroame clinice:

Sindrom de iritaie peritoneal: abdomen destins i/sau imobil, aprare muscular,

contractur, Douglas sensibil, semnul Kehr +. Se dat leziunilor de organ cavitar.
Sindrom de hemoragie intern : agitaie, anxietate, sete, paloare, tahicardie, scderea
TA. Datorat leziunilor de organ parenchimatos sau leziunilor vasculare cu efracie peritoneal.
Sindrom mixt. Dau probleme chirurgicale deosebite i ev postoperatorie este dificl

EXAMEN FIZIC
Inspecie:
- Abdomen destins, uor imobil
- Contuzii, abraziuni, echimoze
- Plgi, evisceraie
- Echimoze pe flancuri: semnul Turner (semn de sd lichidian intraperitoneal. Se
gsete i n pancreatita acut)
- Echimoze periombilicale: semnul Cullen (idem)

Palpare:
- Durere, aprare muscular
- Instabilitatea bazinului - dac apsm pe crestele iliace + durere = suspiciune de
fractur de bazin
- Contractur abdominal

Percuie:
- Meteorism, matitate deplasabil (hemoperitoneu)
- Semnul valului n hemoperitoneul masiv

Auscultaie:
- Absena zgomotelor intestinale semn de peritonit. Silencium abdominal

TR. TV: iptul lui Douglas, sau o bombare a fundului de sac n hemoperitoneu

Sonda nazogastric sau urinar pot exterioriza snge artnd prezena sngelul la nivelul
stomacului/vezicii urinare

Concomitent cu ex clinic abdominal se face i un ex clinic general cu inventarierea tuturor leziunilor

asociate posttraumatice, dar i al afeciunilor sau strilo fiziologice particulare sarcin, ascit, caexie, leziuni

58
posttraumatice mai vechi, sau intervenii chirurigcale cu amputaii de sn, membre
De multe ori, primul examen clinic poate fi neltor datorit faptului c bolnavii pot fi sub infl
alcoolui, drogurilor, s aib un traumatism craniocerebral care exacerbeaz/mascheaz anumite semne sau pur
i simplu bolnavii sunt n faza unei reacii postagresive, fie cu oc reversibil fie ca prim etap a unui oc care
se va instal mai trziu
De aceea, monitorizarea funciilor vitale se impune.

HEMOPERITONEUL

- Datorat leziunilor organelor parenchimatoase, leziunilor vasculare

Semne generale
- ocul hemoragic: prelungete, sau apare dup ocul traumatic
- Agitaie, sete intens, dispnee,
- Mucoase palide, puls rapid
- Scderea TA, PVC

Semne abdominale
- Durere moderat fr localizare precis
- Fr generalizare
- Poate iradia spre umr
- Distensie abdominal moderat (abdomen plin)
- Fr contractur (care apare n peritonit)
- Semn Blumberg + semnul clopoelului +
- Matitate decliv, deplasabil
- TR: Douglas plin i dureros (nu la fel de dureros ca n peritonit)
- Semn Turner i Cullen + sau -
HEMATOMUL RETROPERITONEAL

n urma tr abd, leziunilor pot fi de organ intraperitoneal i atunci avem hem intern intraperit sau
hemoperitoneul, dar exist i leziuni mai ales vasculare dar i parenchimatoase, cum ar fi la niv rinichilor, de
leziuni ale organelor retroperitoneale
n fracturi de bazin de exemplu.
De obicei se organizeaz i rmne n spaiul retroperitoneal, dar sunt destule cazuri cnd exist i mici
efracii ale peritoneului parietal posterior pe unde acest hematom retroperitoneal se deschide n cavitatea
peritoneal dnd un sindrom mixt de hemoperitoneu i hematom retroperitoneal

- oc mai puin accentuat

- Palpare nedureroas, Blumberg-
- TR negativ
- Meteorism abdominal i timpanism, dar cu abdomen depresibil
- Tcere abdominal complet ca n peritonit
- Durere n lombe i flanc iradiere genital
- Contractur parietal posterioar
- Contact lombar prezent
- Hematuria arat o posibil leziune renal sau vezical

PERITONITA
Predomin semnele locale

- Durere intens, generalizat (progresiv)

- Grea , vrsturi

Obiectiv
- Abdomen imobil, uoar distensie
- Contractur abdominal

Semne generale
- Apar tardiv

59
 - Febr, frison, facies teros, suferind
- Alur ventricular crescut, hTA, oligurie, oc septic = faza terminal

Explorri paraclinice
Laborator:
- Hb, Ht, L, glicemie (anemie n sindroamele de hemoragie intern, uoar
leucocitoz i n P i n HP)
- Transaminaze, amilaze (uor crescute, depind i de leziunile organelor)
- Sumar urin, uree, creatinin (hematurie, uree i creat pot fi crescute att ca o reacie
la hipoperfuzia din oc, ct si ca reacie a hipoperfuzie din peritonit)
- Electrolii, alcoolemie, teste toxicologice
- Trombocite, coagulogram
- Gaze sangvine

Rx abd simpl
- Pneumoperitoneu (leziuni de organ cavitar)
- Opaciefiere local difuz HP
- Corpi strini

Puncia abdominal 4 cadrane:

- Snge
- Lichid interstiial (lez de organ cavitar)
- Urin
n lipsa elementelor descrise la puncia abdominal, putem face lavaj peritoneal de dg, perfuznd n
cavit perit ser fiziologic 1L dup care se recolteaz lichidul perfuzat i dac avem peste 1000 hematii/mm2
indicaie de laparotomie exploratorie

Echo abd
- Leziuni organ parenchimatos (traiect rupturi splin/flcat)
- Lichid intraperitoneal
- Mai puin util pt leziuni de organ cavitar

CT abd
- Bolnav stabilizat hemodinamic
- Leziuni organe parenchimatoase
- Leziuni organe cavitare
- Spaiul retroperitoneal

Urografie, cistografie retrograd: leziuni renale, arbore urinar, leziuni vezicale

Angiografie: diagnostic i terapeutic

Laparascopie: dg i ttt este o metod din ce n ce mai utilizat care ne face o inspecie a cavitii
peritoneal prezena de snge, lichid intestinal, dar poate s rezolve i o leziune de organ cavitar- sutur, o
hemostaz, o splenectomie sau doar un lavaj

MANAGEMENT PRESPITAL

Evaluare stabilizare se ncep concomitent

Se vor asigura:
- Cale aerian permeabil
- Oxigen
- Tratarea leziunilor amenintoare de via (hemoragii externe - compresie)
- Monitorizarea constantelor vitale
- Pantaloni anti-oc (hipovolemie persistent)
- Perfuzie, IOT la pacienii n oc

MANAGEMENT SPITAL

60
 Evaluare resuscitare reechilibrare concomitent
Evaluare clinic + paraclinic cu stabilirea dg etiologic, dg +

Statsul biologic:
a. Pacient cu instabilitatea hemodinamic + semne peritoneale clare: direct sala de
operaie
Echo , rx, lavaj peritoneal pe mas + resuscitate + reechilibrare
b. Pacient stabil: investigaii + reechilibrare

Msuri generale:
- Puncia venoas: recoltare analize, grup sanguin, toxicologie
- Abord dublu venos: periferic i central
- PVC
- Monitorizare funcii vitale
- Sonda de aspiraie gastric pt decompresia tubului digestiv i pt a vedea coninutul
secreiilor gastrice, sau dac exist snge
- Sond uretro-vezical pt a vedea coninutul vezicii i monitorizarea diurezei

Indicaii pentru laparoscopia de diagnostic

- Pacieni cu semne abd incerte
- Pacient n com (nu prea pot fi trimii la CT pt a vedea ce tip de leziuni au)
- Pacient ce necesit alte proceduri chirurgicale (ortopedice)
- Pacieni cu fracturi severe de bazin pt c mobilizarea lor este un gest care n mod
sigur va agrava leziunile
- Pacieni cu episod de hipotensiune
- Pacieni ce nu mai pot fi urmrii
- Pacieni cu plag penentrant toracoabdominal
- Pacieni cu constante vitale stabile

Indicaii pentru laparotomie dup traumatism abdominal

- hTA
- peritonit
- hTA dup reechilibrare
- pneumoperitoneu
- leziuni diafragmatice (nu de urgen)
- ruptur intestinale cu peritonit sau de vezic urinar
- dg CT sau echo: leziuni traumatice de pancreas, splin, ficat, tub digestiv

N PLGILE ABDOMINALE
- explorare instrumental: a traiectului, s vdm dac este penetrant sau nu
- plagi mpucate: laparatomie (98% leziuni viscerale)
- plgi prin njunghiere: laparatomie exploratorie, 65-75% laparotomie albe.
Laparotomie este indicat de instabilit hemodinamic, peritonit, evisceraie, snge pe sonda de
aspiraie prin rect sau prin plag
- pacient stabil hemodinamic: investigaii sau lavaj peritoneal
- plgi flanc, baza toracelui: echo + CT

LEZIUNI FICAT
Clinic
- dureri hipoC D
- iritaie peritoneal localizat, difuz cu aprare n hipoC
- scderea TA
- alterarea statusului mental
- semne de hemobilie: durere, icter, HDS
Leziunile de ficat sunt de 6 grade: de la leziuni subcapsulare de gr I pn la avulsie de pedicul hepatic

TTT

61
 - stabilizare HD
- corectarea coagulopatiilor, hipotermiei
- antibioterapie
- CHIR: ttt conservator n gr I-III: hepatorafie (coasere), hemostaz, bilistaz,
hepatectomii atipice
- Leziuni gr V: unt atrio-cav
- Chirurgical i n leziunile de arter hepatic, Vport, sau cale biliar principal

LEZIUNI SPLIN
Se caract clinic prin semne de anemie acut
Dureri hipoC S
Kehr +
Aprare abd pn la contractur
Distens abd
Matitate n hipocS deplasabil

Semne intestinale hipoactive absente

n 15-20% exist ruptur n 2 timpi: mai nti se form hematomul subcapsular, n zilele 2-3
hematomul crete i se rupe i capsula
Leziunile de Vgr: hematom subcapsular pn la avulsie splenic sau zdrobirea splinei

TTT
Nechir: hemostaz cu burei, medicaie, gr I-III, mai ales la copii
Laparoscopic cu conserv splinei dac se poate
Splenorafie: sutura efraciei la niv capsului
Splenectomii pariale, cnd exist leziuni polare
Embolizare arteriografic pt hemostaz
Splenectomie n gr IV-V

Stomac
Clinic de peritonit
DG +: pneumoperitoneu
Leziuni de V grade
TTT: chirurgical de la gastrorafie pn la rezecie gastric

PANCREAS
Iniial o clinic estompat cu dureri epigastrice care se atenueaz la 1-2 h, crete la 6 h, i n 24 de h
avem peritonit cu hipovolemie
DG: CT
Amilaze crescute
TTT
Gr I-II: conservator, drenaj
III: pancreatectomie distal
IV: pancreatectomie subtotal
IV-V: duodenopancreatectomie cefalic

DUODEN
3-5% din plgile abd
90% din cazuri sunt asociate altor leziuni abdominale
Clinic
Durere
Aprare musc
Peritoneu
Pneumoperitoneu
Retropneumoperitoneu
V gr leziuni
TTT chir

COLON. RECT

62
 Clinic de peritonit hiperseptic cu hemoperitoneu i pneumoperit
TR: snge, corpi striini
CT: prezena a V gr de leziuni
TTT
Chirg
Fie sutur fie o colostom fie rezecie colonic
n leziunile de rect sau anorectale sutur, ttt conservator
Rect subperit: sutur cu colostom
Lez de rect intraperit: sutur cu colostom

AORTA. VCI

- oc hem acut
- Mare urgen
- 70% mortalitate

PATOLOGIA CHIRURGICAL A SPLINEI

Vascularizat de A splenic(tr.celiac) i A gastroepiploic S (vase scurte) i V splenic (V port)

Funcii
- Hemodinamic
- Imunologic: IgM
- Fagocitoz
- Filtrare antigene
- Endocrin sczut : intervine n trombocitopenii, secreia de splenine A i B,
hormonul splenic inhibitor i hormonul splenic glicolitic.

Dimens: 12/6/3 cm
120-150g
Hipertrofia poate fi volumetric sau prin greutate

PATOLOGIA SPLINEI
Este legat de morfologie care poate fi cauzat de traumatisme i splenomegalie ct i de funcii
splinei (hipersplenism), infecii (abces, chist hidatic), tumori, de obicei secundare

EXAMENUL CLINIC AL SPLINEI

Splina normal nu se palpeaz
O splin palpabil pune deja ntrebri i exist o mare probabilitate s fie patologie
Dezvoltarea spre torace d urm semne:
- Dipsnee
- Nevralgii intercostale
- Durere iradiate n umrul stng
Dezvoltarea spre abdomen:
- Dureri vagi n hipoC S ca o senzaie de greutate
- Tulburri digestive de mai mic imp
- Asimetrie a hipoC S (bombare)
- Palpare variabil

Clasificarea Ziemann
SPLENOMEGALIE:
Gr I: abia palpabil
Gr II: palpabil la jum distanei dintre ombilic i rebordul costal
Gr III: splin palpabil pn la ombilic
Gr IV: splin palpabil dincolo de ombilic

EXAMENE PARACLINCE

63
 n faa unei splenomegalii sau a unei patologii indicate clinic, explorm paraclinic splina i vom
explora dimensiunile i funcia, localizarea, dac exist spline accesorii, raporturile cu toracele, prezena sau
abs chistelor splenice, vom caracteriza abcesele splenice.
Explorrile paraclince pot ghida puncia bioptic sau evacuatorie

Echografia
Cea mai uzual, fidelitate 98%
Ne arat dimensiunile, raporturile, prezena unor abcese, chiste, tumori, prezena unei vascularizaii
colaterale, tromboza de Vport

CT
Fidelitate mai mare pt aceleai elemente
Mai scump

RM
Scump, i nu d date superioare CT
Mai performant cnd e vorba de raporturi

Rx abd simpl
n caz de compresii i ocluzii poate ne arat prezena unor IHA

Scintigrafia Tc 99
Prezena unor spline accesoriidestul de dese
Este bine s tim de ele, pt c n caz de splenectomie pot lua ntr+o anumit proporia funcia

Angiografie
Poate arta vasc, dar e mai ales pt embolizarea Asplenice

INDICAIILE SPLENECTOMIEI
n faa unei patologii splenice de obicei atitudinea terapeutic este splenectomia.

INDICAII TERAPEUTICE
A. Absolute
1. Vitale:
Traumatisme splenice
Abces splenic cu sd septic
Anevrisme de Asplenic rupte
Infarct splenic prin torsiune/embolie
Ocluzie intestinal datorat compresiei (rar)
Tromboza venei splenice cu varice gastrice rupte (pt oprirea sngerrii)
2. Elective (suport amnare)
Purpura trombocitopenic idiopatic
Sferocitoza ereditar
CH splenic
T splenice benigne
T splenice maligne primare
B. Relative
Anemii hemolitice autoimune
Anemii hemolitice congenitale
Neutropenie splenic
Pancitopenie splenic
Sd Felty
Metaplazie mieloida
B. Gaucher
B. Nieman Pick

Indicaii diagnostice:
- Tumori splenice de etiologie neprecizat
- Limfoame non-Hodgkin

64
 Indicaii tactice:
- unt spleno-renal proximal
- Esofagoplastii tip Gavriliu

SPLENECTOMIA
Deschis: splin peste 25 cm sau eec ttt conservator dup T splenice
Laparoscopic majoritatea
CI pt laparo:
Operaii anterioare n etajul sup (aderene)
HTP sever (risc de sngerare abundent i imposibilitate de a ine ritmul
hemostazei)
Coagulopatii intratabile
Ascit sever
Majoritatea leziunilor traumatice ale splinei

COMPLICAIILE SPLENECTOMIEI

Pulmonare
- Atelectazie lob inf stg 16%
- Pleurezie
- Pneumonie
Hemoragia : hematom subfrenic
Pancreatice
- Pancreatita acut
- Fistul pancreatic
- Pseudochist pancreatic
Tromboze
- Tromboza Vporte (cum se num?)
Sd de infecie fulminant (OPSI): cea mai grav complicaie
- Evolueaz rapid cu oc septic, hTA, anurie, mortalitate 50-70%
Mortalitatea variaz:
- Traumatisme 16%: prin oc hemoragic sau infecie
- Boli hematologice: 2-28% avnd o amprent i boala hematologic pt care s-a fcut
splenectomia, nu doar operaia n sine contribuiind la mortalitate

Modificri hematologice postsplenectomie

- Trombocitoz I zi postop: 1-1.5 mil pe mm2 cu normalizare la cteva luni (TTT
anticoagulant obligatoriu dup splenectomie)
- Leucocitoz 10.000-30.000mm2
- Eritrocitele: modificri de volum, suprafa incluziuni citoplasmatice

Trombocitopenie splenectomie: rspuns + 85%

Anemii hemolitice: Hb peste 10g/dl= rspuns +

PTI
Trombocite sub 150.000/mmc mai mult de 6 luni
Debut acut 20-25% copii
5% scdere sever tr sub 20.000
Rspuns + 70-75%
TTT:
- Splenectomie laparoscopic
- Vaccinare anti pneumococ, anti Haemofilus, anti meningococ
- Antibioterapie

Un bolnav se opereaz numai dac are cel puin 60.000 tr, indiferent de intervenii. i n aceste
condiii se op numai dac ai mas trombocitar pregtit pt postoperator. Sub 60.000 intervenia este
contraindicat. La cei cu tr mai puine admin mas trombocitar pn ajung la 100.000 i cu rezerva postop
pregtit.

65
 Anemii autoimune
- Prezena de autoanticorpi mpotriva atg pe suprafaa eritrocitelor ce duce la scderea
duratei de via a hematiilor
Anemii hemolitice cu anticorpi la cald sau la rece
Dg: hemoliz i consecinele ei: anemia, reticulocitoza, BI crescut
TTT:
- Corticoterapie
- Splenectomie n caz de eec sau CI la corticoizi cu rspuns + 80%
- Rspunsul an cu atc la cald este mai bun

Microsferocitoza ereditar
- Defect de mb eritrocitar cu hemoliz cronic ce duce la litiaz biliar
DG: splenomegalie, icter, an moderat, reticulocitoz, hiperpalzie moderat
Ev cronic, cu pusee de acutizare
DG: clinic i lab, sferocitoza pe frotiu
Splenectomia este total sau subtotal, lsnd un segment splenic

INFECIILE I ABCESELE SPLENICE

Dg: febr, durere, leucocitoz, splenomegalie
Echo, CT

TT: AB + splenectomie

Chistele i tumorile splenice

Chiste adevrate: parazitare sau neparazitare
Pseudochiste: posttraumatice, degenerative, inflmatorii

TTT: splenectomie clasic sau laparoscopic

TUMORILE SPLENICE
De obicei secundare tumorilor de plmn, sn, melanom malign
Asimptomatice dar pot s duc la ruptur de splin patologic

TRAUMATISMELE SPLINEI
Ruptura de splin:
- Durere n hipoC s cu iradiere n umrul stng (semn Kehr)
- 25% fracturi costale
- Hemoperitoneu: hTA, lipotimie, tahicardie, puls debresibil, paloare, scdere Ht,
scdere Hb
RX toracoabdominal
- Ascensionarea hemidiafragmului Stg
- Deplasarea pungii cu aer gastrice
- Coaste fracurate
Puncia lavaj are o acuratee de 99%:
- Snge la aspiraie e clar c e hemoperitoneu, trebuie laparotomie
- Dac nu gsim snge la puncia abdominal vom perfuza n cavitatea peritoneal 1L
ser fiziologic dup care aspirm coninutul i dac vom gsi peste 100.000 hematii/mmc sau peste
500leucocite/mmc, atunci suntem obligai la laparotomie exploratorie
Laparatomia sau laparoscopia sunt i ele metode de dg
Echo, CT prezena lichidului n cavit perit, ruptura splinei, dimensiunile splenice, prez unui
hematom perisplenic sau subdiafragmatic S. Elemente suficiente n contextul clinic al unei hemoragii acute.
Angiografie selectiv nu este util att pt dg ct mai ales terapeutic prin embolizarea Asplenice cnd
tindem s conservm o parte din splin

Leziuni gr I: hematom subcapsular mai mic de 10% din suprafaa splinei

Leziuni gr V: laceraie cu splin complet smuls. Avulsia de pedicul splenic

n funcie de modalitatea i gravitatea leziunilor splenice, exist 4 forme clinice de manifestare a

66
rupturilor de splin posttraumatic:
- Hemoragia masiv cu semne certe de hemoragie incert cnd cu sau fr echo fcut
pe drum spre sala de operaie vom efectua laparotomia n scop dg i apoi terapeutic
- Hemoperitoneu cert constituit: laparotomie oblig i de urgen
- Hemoragie n 2 timpi 15-28% (ruptura n 2 timpi): traumatism cu sau fr oc, apoi
acalmie ore sau zile, apoi oc hemoragic . de obicei n tr de mai mic intensitate, cnd apar rupturi
intracapsulare. Aceste rupturi vor duce la form unui hematom intrasplenic, intracapsular, care n
funcie de vasul lezat, de cantit de snge care se vars n in capsului splinei la un mom dat produce
ruptura capsului i extravazarea sngelui cu hemoragie intraperitoneal
- Hemoragii succesive: laparotomie. Apare ocul, semne minime de hemoperitoneu.
Se stabilizeaz. Peste cteva zile iar apar semne de oc. Sunt semne c exist rupturi de mai mic
importan care nu reuesc ns s produc hemostaz spontan

Rupturile spontane de splin

- Apar pe splina patologic n traumatismele abdomenului
Sau n:
- Maladii: inflamatorii, parazitare, infecioase
- Boli neoplazice
- Alte cauze: tromboze, splenomegalii congestive, HTP

TTT
Indicaii de explorare chirurgical n traumatisme:
- Instabilitate hemodinamic
- Distrucii splenice
- Avulsie
- Traumatismele splinei patologice
- Eecul tehnicilor conservatoare
- Tulburri severe de coagulare

Splenorafia 10% din cazuri: (adic hemostaz conservatoare)

- Ageni hemostatici gr I-II: tahocom, surgicel, tahoxin
- Sutur gr II-III
- Manonarea splinei gr III-IV, succes 78% exist nite dispozitive din material lent
rezorbabil, ca o traist cu nur la capt care se leag. n aceast plas tapetat pe pereii cu material
hemostatic, se introduce splina, se strnge bine nurul la hilului splenic, astfel nct splina rmne
compact nuntru. Ori se prod hemostaza i splina scap, ori nu, i facem splenectomie
Rezecia splenic parial: gr II-III
Rezecie splenic subtotal: gr IV
Ligatura A splenice: chirurgical sau prin embolizare
Transplant heterotopic de esut splenic: se recolteaz un fragm de splin aparent sntoas i se
grefeaz de obicei n marele epiplon, dar exist riscul ruperii. Cel mai bine n micul epiplon unde e ferit de
ficat de traumatisme
TTT conservator: 70-90% copii, 40-50% aduli

INFARCTUL ENTEROMEZENTERIC

Sd complex consecutiv ntreruperii circulaiei mezenterice

Etiologie
A. Ishcemia fr ocluzie vascular 30-50%
= insuficiena vascularizaiei intestinale acut
Apoplexie intestinal factor declanator al ttt medical i chirurgical
Necroza hemoragic de tract digestiv
Infarct intestinal funcional
Cauze: hipovolemia + ateroscleroza + cardiopatie + factori precipitani (com diabetic, ttt
vasopresoare)

AP: apar necroze insulare pe marginea antimezenteric

67
 B. Ischemia cu ocluzie vascular
a. Tromb AMS 60% datorit ateromatozei de la originea AMS
b. Embolia AMS 35%: datorat unui aterom
c. Tromboza acut a venei mezenterice 10%: policitemia vera, stri de
hipercoagulabilitate
d. Colita ischemic: ateroscletoza arterei mez inf: poate evalua pn la gangren

FIZIOPATOLOGIE

Obstrucia vascular mezenteric va produce ischemie la nivelul mucoasei care evolueaz spre
structurile parietale, submucoas, musclar i seroas care n 6-12 h devin ireversibile
Etapa I: accentuarea peristalticii pn la distensie paralitic, n urma epuizrii musculaturii
II: afectarea barierei mucoase cu apariia pasajului bacterian i al toxinelor, fuga plasmatic
intralumenal, la nivelu peritoneului ducnd la perit acut cu oc toxico septic
Efecte geneale:
oc toxico septic cu hipovolemie
CID
Dihidroelectrolitemie
Acidoz metb cu modif cardiace

MORFOPAT
1. Leziuni intestinale: distensie, edem, gangren, necroz: anse supraiacente dilatate,
staz sanguin intestinal, sechestru
2. Cavitatea peritoneal: ascita sangvinolent septic
3. Leziuni mezenterice: edem, necroz

Exist 3 stadii anatomopatologice:

- Apoplexia stadiu reversibil (faza de ischemie fr obstrucie vascular)
- Infarctul p-zis
- Gangrena
Dg clinic:
- Durere
- Anorexie, grea, vrsturi
- Distensie abdominal de mai mic imp dect n ocluzie
- Ascit
- Semne de peritonit
- Hemoragie digestiv care este de obicei tardiv.
- Context clinic de cardiopatie ischemic, TR cu snge pe mnu

Semne generale
- Paloare
- Transpiraii
- Puls mic rapid
- Tahipnee
- hTA
- nelinite
PC
- cresc L, TGO, amilaze, uree
- rx abd simpl: distensie, IHA
- rectoscopie
- clism baritat exist riscul s perform noi ceva
- arteriografie
- puncie peritoneal la urm
Dg + prin exlcudere

DG dif:
IM

68
 Ocluzia intestinal debut mai puin acut, dect n torsiunile intestine este acut. Distensie mai mare.
Semne generale de instalre mai rapid
Peritonita acut difuz: abd contractat, durere mai mare (in inf mez mai mult aprare dect
contractur)
Pancreatita acut
SEUR: femeie la vrst genital, dureri mai puin intense

TTT

Medicamentos de preg preop

Reechilibrare
Aspiraie gastric
Sond urinar
Cateterizare venoas pt investigaii i pt reechilibrare
AB cu spectru larg
Trombendarterectomie intervenia prin care se descoper Amez sup de cele mai multe ori, se
practic arteriotomie i se ridic trombul cu ateromul de la originea AMS i se practic resuturare. Se
permeabilizeaz practic AMS
Embolectomia: arteriotomie longitudinal pe AMS, se extrage embolul i se sutureaz la loc a. se
repermeabilizeaz
Vasodilatatoare
Anticoagulante
Leziuni ireversibile: enterectomie cu rezecie de intestin subire segmentar sau enterectomie cu
hemicolectomei D de multe ori

Pt a supravieui un bolnav cu enterectomie larg este s aib minim 75 cm de jejun i cu valva

ileocecal continent

Etiopatogenie
Peritonite primitive
- nsmnare hematogen sau limf n cadrul unei septico pioemii
- Focar: amigdale, otite, afec plm, abcese
- Germeni: pneumococ, streptocco, meningococ, stafilococ
- Afectai: copii, sugari
- Sunt monomicrobiene

TTT: AB- chirurgical

Trat: focar, peritonit

Peritonite secundare
Mai frecv
Perforaia unui org cavitar
Deschidere a unor colecii purulente organiz
Infecii genitale la femei
Plgi penetrante abdominale
Deschiderea intraperitoneal a unor colecii retroperitoneale (pionefroze, flegmon perinefretic)
Peritonitele postoperatorii fie prin dezunirea unor suturi dnd natere la fistule anastomotice, fie n
urma unei toalete mai puin minuioase dup nite timpi septici intraopertori

Exist un cumul de factori

- Boala de baz
- Complicaii ale bolii de baz (ulcerului, pancreatitei acute)
- Peritonita
Trebuie s ne ocupm separat de fiecare din aceste entiti n evaluarea i ttt bolnavului

FIZIOPATOGENIA PERITONITELOR

ncepe odat cu ptrunderea germenilor i a produsului septic n cavitatea peritoneal(a lichidului

gastroduodenal)

69
 Va fi o reacie a peritoneului local, a organelor abdominale i a apoi a ntregului organism la aceast
agresiune a germenilor i produsului spetic care a ptruns i a inundat cavit peritoneal
Aceti factori de agresiune sunt:
- Flora microbian polimorf, adic sunt germeni din mai multe tulpini, specii.
Poate s fie septic sau hiperseptic. Septic n ulcerul perforat sau colecistita acut i hiperseptic n
colon.
- Produii biologici sunt coninutul organelor cavitale-suc gastric, duodenal, bil ,
materii fecale, produs de secreii intestinale
n urma acestei agresiuni peritoneul rspunde printr-o reacie de tip inflamator i apare o secreie
seroleuocitar purulent. Perit se edemaiaz, hiperemeizar i apare o inflitraie edematoas. Apare un ileus
dinamic cu staz intestinal consecutiv.
n timp se trece la a2-a faz cnd apare un exudat mucofibrinos ca reacie a peritoneului. Apare
aderene fibroase ntre seroasele peritoneale ale anselor, viscerelor. Astfel, ele se cloazoneaz i din ileus
dinamic se ajunge la ileus mecanic.
Crete edemul, staza intestinal . se aj la sechestre volemice, att parietale prin edemul parietal ct i
n urma ileusului sechestrarea de lichide n cavitatea tubului digestiv. Duc n final la oc datorat edemului,
sechestraiei volemice intra i retroperitoneale.
ncepe un proces intens de resorbie peritoneal, ncercnd eliminarea coninutului toxic ca o reacie
de aprarea a peritoneului.
Acest resorbie volemic este mai mic dect secreia peritoneal din cavitatea peritoneal i n urma
resorbiei ptrund produi toxici n circulaia general. Dac la nceput a fost oc hipovolemic prin sechestrare
de lichide intra luminal i intraparietal ajungem n urma deversri produsilor toxici n curentului circ la ocul
toxico septic.
Cauze: secehestrarea volemic, agresiunea toxic microbian, dnd natere la o suferin generalizat
a organismului, i anume la organele de oc: plm de oc cu dispnee,hipercapnee, insuf de O2. Ficatul sufer pt
c ii sunt epuizate posibilitile de detoxifiere, procesul de glicogenez este perturbat. Apar modif ale SNC,
bolnavul devine agitat, confuz, ajungnd n final la com.
Rinichii, gl suprarenale sufer
Tubul digestiv are sechestrat n el o cantit mare de lichide. Peristaltica la nceput este abolit, apoi
apare ileusul mecanic.
ncep s apar modifc metabolice. Este perturbat microcirculaia i apare o coagulopatie de consum,
adic CID
Ajungem n final la o insuficien resp acut, circulatori acut cu prbuire TA, puls filiform, IR
oligurie anurie, insuf hepatic i vicierea metb celular cu inversarea polului pt potasiu i sodiu.
Aceste secv fiziopat se grefeaz pt fiecare individ n funcie de nite factori endogeni sau exogeni care
acioneaz asupra individului n mom respectiv

Exist factori agravani ai peritonite

- Terenul biologic al bolnavului: peritonita se poate grefa pe o b. Neoplazic
- Boala de baz
- Agresivitatea microbian de la debutul peritonitei. Exist peritonite mai puin
septice: n ulcerul perforat mai nti e chimic apoi se suprainfecteaz la peritonit septic. Exist
peritonite de la nceput septice: perforaii de colon, intestin subire, abcese apendiculare, pancreatice
- ntinderea procesului: exist P localizate - peritonita dup colecistit acut sau n
primele faze ale peritonitei dup un ulcer perforat sau n primele faze ale apendicite acute sau un
piosalpinx fistulizat care d o peritonit mai mult localizat dect gen: pelviperitonita
- Starea de oc toxicoseptic : mai dvme sau mai tardiv n funcie de septicitatea
produsul deversat n cavit perit, n funcie de reactivitate org la aceasta agresiune.

CLINICA PERITONITEI ACUTE DIFUZE

o Durerea- semn constatn. Sensul iniial coincide cu organul afectat. Iniial localizat,
apoi generalizat
o Vrsturile: iniial bilioase, apoi poracee n urma instalrii ileusului mecanic ca
urmare a aderenelor ntre anse. Produc tulburri HE majore
o Tulburri de tranzit: parez, apoi reactiv poate s apar o diaree
o Sughi consecina iritaiei frenicului n peritonitele subdiafragmatice

Semne fizice abdominale

70
 Inspecie: imobilitate a per abdominal. Abdomen contractat i dureros. Exist o imobilitate
respiratorie cu resp superficial i frecvent, abd rmnn imobil. Distensia abdominal nu este ca n ocluzie.
Este uoar, consecin a parezei intestinale

Palpare.
Constant, contractur abdominal, care este senzaie de abdomen de lemn n momentul palprii. Poate
s lipseasc la btrni, caectici, anergici, peritonite postop
Aprarea musc este semn de nceput a peritonitei, cnd contractura se declaneaz la palparea
abdomenului.
Durerea la decompresiune brusc- Blumberb. Apsm i tragem mna de pe abdomen. Produce o
durere brusc, semn imp n perito

Percuie
Dureroas.- semnul clopoelului Mandel
Hiperestezie cutanat Dieulafoy
Dispariia mati hepatice n perforaiile de organ cavitar.
Matitate deplasabil n urma acumulrii de lichid n cavit peritoneal, lichid care se cloazoneaz
repede.

Auscultaie
Silencium abdominal (ansele nu au peristalitc, nu se aud zgomotele intestinale)

TR, TV: bombare a Douglasului, iptul lui Douglas

Puncie abdominal +/- lavaj ne deceleaz fie coninut intestinal, fie coninut gastric, fie coninut
purulent.

Paraclinc
Laborator
Cresc L, uree, creatini, transaminaze, gaze sangvine. Arat organe de oc sau reacia organelelor
(insuficien) n urma agresiunii septice din cavit peritoneal

Rx abd simpl pt orientarea etiologiei peritonitei spre perforaiei unui organ cavitar
- Pneumoperitoneu
- Dilataie difuz pn la edem
- Posibil IHA n faze tardive. Toate ocluziile au n faz final drept complicaie
peritonita. Orice peritonit netratat duce la o ocluzie.

Echo abdominal
- Lichid n peritoneu
- Colecii
- Anse destinse

CT, IRM
- Lichid intraperitoneal
- Colecii
- Dg organ afectat

Laparoscopie diagnostic
-n caz de incertitudine
-metod fiabil i n unele situaii i metod terapeutic

Dg+
Anamnez
Clinic
Paraclinic

Dg de peritonit se pune clinic. Paraclinic, cutm etiologia peritonitei

Forme clinice evolutive

- Forma acut

71
 - Supraacut toxic
- Forma subacut
- Forma astenic

Dg diferenial
- Colica renal, hepatic, salpingian
- UG-D : puseu, pancreatita acut, SEUR
- Torsiune organ, ocluzie intestinal, infarct enteromezenteric
- Traumatisme rahidiene
- Pleurezie + pneumonie bazal, infarct miocardic

Evoluie. Prognostic

Exist 3 forme evolutive

St I: PAD fr afectare organici sistemic
St II: PAD cu afectare monoorganic
St III: PAD cu 2 sau mai multe organe afectare, MSOF

Exist scoruri de gravitate:

- APACHE II
- SOFA
- ALTONA

Indexul de gravitate Manheim = MPI

Vrst peste 50 de ani
Prezena puroiului i a falselor membrane
Afectare organic sistemic
Teren neoplazic
Debut mai mare de 24 h
Punctul de plecare altul dect intestinul gros
Peritonita difuz
Aspectul exudatului

PERITONITELE LOCALIZATE (ABCESELE INTRAABDOMINALE)

Reacie ineficient a organelor de a elimina procesul infecios

Sunt secundare peritonitelor secundare
Localizri predilecte: Douglas, spaiul subfrenic, parieto-colice, bursa omental, subhepatic, ntre anse

Clinic: durere localizat cu aprare musc/contractur n zona respectiv (ca o mpstare), anorexie,
scdere ponderal, febr, leucocitoz

DG: echo, CT, RMN

Evoluie: fistulizare

TTT: evacuare puncie ghidat, chirurgical

TTT PAD
Are n vedere msuri generale de reechilibrare HE, metabolic i acidobazic.
Aspiraia gastric este obligatorie pt decompresia tubului digestiv i pt a preveni vrsturile.
Cateterismul uretro-vezical pt monitorizarea diurezei i susinerea funciilor vitale.
Diuretice, oxigen, cardiotonice, reechi hematologic, heparin pt prevenirea CID
Antisecretorii gastrice pt prevenirea ulcerului de stres sau a HDS de stres
Antibioterapia este o secven important i de nelipsit. AB de obicei se face cu antibiotice cu spectru
larg, pt c adesea avem o pluriflor sau chiar cu asociaii de antibiotice cu spectru larg, iniial ttt se ncepe pe
criterii de probabilitate, adic n funcie de organul lezat ne gndim c exist anumii germeni, n funcie de
caracterele puroiul gsit n cavit peritoneal. n urma culturilor i a rezultatului dat de antibiogram,

72
reconsiderm AB i n funcie de ev clinic, schimbm sau nu.

TTT CHIRURGICAL
Poate fi clasic, prin laparotomie sau laparoscopic, n funcie de afeciune.
Ttt chirurgical vizeaz n primul rnd rezolvarea sursei de contaminare a cavitii peritoneal. Un
ulcer perforat- facem sutura ulcerului, sau excizia sutur sau gastrecotmie. Perforaie diastatic de colon
colectomie. Peritonit dup un plastron colecistic colecistectomie. Rezolvm sursa contaminant.
Apoi lavajul cavitii peritoneale. Se controleaz toate spaiile ncepnd de la subfrenic stg i drept,
spaiile parietocolice, subhepatice, Douglas. Se cur falsele membrane de pe peritoneu i se spla abudnent
cu soluii iniial uor antiseptice s er betadniat i cu ser fiziologic pn la limpezire. La sf interveniei pe tub
tre s vin lichid de culoarea serului fiziolgic.
Drenajul de obicei este multiplu. Se drenea spaiile parietocolice, subfrenice i ntotdeauna i
Douglasul. Exist nite cureni ntraperitoneali care dirihjeaz n funcie de rpesiunea neg din cavit periton
lichidele n anumite sensuri, anumite traiecte.

Lavajul post op continuu met terapeutic care poate fie cu abdomen deschis sau nchis, cnd se las
tuburi de admisie n cavit peritoneal i se perfuzeaz soluii fie ser fizio, fie sol cu betadin care se
exterioiezaz pe tuburile de dren. 4-8 l pe zi

Abdomenul deschis se las pt a putea n anumite forme de P, sau abd semideshis, pt a spla la 24-48 h
cavit peritoneal.

Sutura per primam sau per secundam

Abdomen semnideshic cu plas sau currii
Reintervenii n peritonit sunt frecvente pt c tocmai peritonitele neglijate prin imposibilitatea de a
steriliza prin lavaj n prima faz poate duce la ap P localiz

Alte msuri
Nutriia la nc parenteral sau mai nou enteral prin sonde care trec dincolo de Treitz. Sonde duble,
una n caivt gsatric de asp, cealal pn in intestinul subire unde se instileaz sol nutritive
Controlul i ech glicemiei
Corticoizi la cei n soc
Terapie modulatoare a rasp inflamt: prot C activat, Xigris
Molecule antiendotoxice
Fosfolipide exidate

Rezultate i prognostic:
Depinde de precocitatea dg.
Mortalitate de la 5 la 58% pt peritontele hiperseptice neglijate.
Depind de teren
Vrsta peste 50 de ani
Etiologie

73