ULCERUL GASTRIC SI DUODENAL

= Pierdere de subst parietala gastrica sau duodenala, depasind mucoasa, datorita actiunii
clorhidropeptice a secretiei gastrice, cu evolutie in pusee
ETIOPATOGENIE SI FACTORI FAVORIZANTI
UD mai frecv ca cel gastric. Incidenta ulcerului gastric creste dupa 50 de ani
UG apare in proportie asemanatoare la femei si la barbati
UD B/F 3.5/1
Incidenta UG este mai mare intre20 si 45 de ani
Ulcerul este mai frecvent la cei cu grupa 0
Mai frecvent la japonezi
Factori fav
UG: alim, dantura deficitara, inf cronica nazofaringiana, teren neuroendocrin, stres
UD: CH, HPT, IRC, uremia, excese alim, medicamente, stres, factori ereditari
ULCERUL GASTRIC PATOGENIE
- Alterarea barierei celulare gastrice prin modificari cantitative si calitative ale mucoasei
gastrice; tulburari ale sintezei glicoproteice
- Alterari directe: noxe si medicamente
- Aspirina leziuni de contact; cresterea retrodifuziunii ionilor de H, scaderea activitatii
prostaglandinelor E1 si E 2
- Tulburari de irigatie: ateromatoza, tulb functionale
- Infectia cu HBP - > gastrita eroziva antrala -> ulcer (20% din cazuri)
Fiziologic, exista un echilibru intre factorul agresiv, clorhidropeptic, si factorii de protectie mucoasa.
In mom in care acest echilibru este stricat in fav sau defav uneia incepe sa apara ulcerul. Fie secretia
clorhidropeptica este in exces (cel mai frecv in UD) fie factorii de protectie ai mucoasei gastrice sunt
ineficienti
Ulcerul hepatogen, la cirotici. Se produce fie datorita degradarii anormale a proteinelor in ficat, care
vor produce fie o hipersecretie de acid clorhidric, fie slabesc apararea mucoasei gastrice. Scaderea
glicogenului in ficat va duce la o hipoglicemie si la cresterea secretiei de acid clorhidric prin acest
mecanism.
Hipoproteinemia afecteaza calitatea mucusului.
Tulburarea circulatiei arterio-venoase capilare, la nivel gastric, staza venoasa dat Htportale asociate
cirozei, vor duce la aparitia UG
Refluxul alcalin dat de refluxul duodeno-gastric, format din bila si secretii pancreatice, care sunt
alcaline, vor duce la aparitia de gastrite erozive si la o crestere a retrodifuziunii ionilor de hidrogen,
implicati in cresterea de secretie de HCl, dar si prin cresterea gastrinemiei, sub influenta sarurilor
biliare.
Teoria stazei antrale. Staza antrala va stimula secretia de gastrina si implicit secretia de HCl.
Teoria hiperaciditatii. Este valabila pt ulcerele antro-pilorice, avand aceeasi patogenie de obicei ca si
ulcerele duodenale.
Avand aceasta patogenie care actioneaza in diverse modalitatii, prin diverse cai, in formarea ulcerului
gastric, de obicei fiecare lant patogenic va duce la aparitia unui anumit tip de ulcer gastric, lucru care
se rasfrange si asupra localizarii ulcerului.
CLASIFICAREA JOHNSON A UG
Tipul I
- Se localizeaza pe versantul vertical al micii curburi
- Se caracterizeaza prin un nr mic de celule parietale si o secretie scazuta de HCl
- Rolul formarii acestor ulcere de tip I revine de obicei tulburarilor de motilitate,
hipovascularizatiei gastrice, gastritelor asociate sau gastritelor date de refluxul gastro-
duodenal
- Antrul, pilorul si duodenul sunt de obicei normale
Tipul II
- Se localizeaza pe portiunea verticala a corpului gastric si a micii curburi
- Se asociaza de obicei si cu ulcer duodenal
- De obicei, in acest tip de ulcer, este un ulcer asociat: gastric + duodenal
- In mod obisnuit, primul este UD, cu semne directe de nisa sau nu sau cu patogenie de UG
care va produce cel putin o eroziuni si un spasm functional la nivelul pilorului si duodenului.
Se produce o stenoza antrala functionala initial (jena in evacuarea continutului gastric). Va
duce la staza antrala si implicit hipersecretie de HCl. Va fi ulcerul duodenal, apoi staza cu jena
evacuatorie, vor produce un al doilea ulcer gastric, chiar daca secretia de Hcl este normala.
Tipul III
- Ulcer antral cu o patogenie si simptomatologie identice cu ulcerul duodenal in care cel
parietale secretoare de HCl sunt numeroase
Tipul IV
- Este ulcerul de pe mica curbura, aproape de jonctiunea gastro-esofagiana
- Este scazut ca frecv in SUA, in schimb frecvent in America de Sud si reprezinta 10% din UG
- Secretia de HCl este scazuta
- Complicatia cea mai frecv este sangerarea
Tipul V
- Atribuit AINS
- Caracterizat de obicei prin complicatii de tipul sangerarii sau perforatiei, putand avea orice
localizare

PATOGENIE UD
Dominata de cresterea activitatii clorhidropeptice.
Hipersecretia este data fie de masa crescuta de celule parietala, fie de hipergastrinemie (poate fi
data de un gastrinom), Datorita tulb de motilitate si evacuare gastrica, fie medicamente sau noxe
Scaderea fact de aparare ai mucoasei bulbului duodenal fie prin scaderea secr de mucus, scaderea
regenerarii epiteliale, hipovasc mucoasei, scaderea secretiei bicarbonatate, medicamente de tip
cortizon sau AINS, noxe
Helicobacter pilori este prezent in 90-95% din UD si se pare ca produce o gastrita care in timp
favorizeaza aparitia ulcerului
ANAPAT
Leziunile de ulcer pot sa fie de la simple eroziuni la exulceratia simplex(Dieulafoy) care merge
pana la submcuoasa.
Ulcerul tipic (Cruveilher) merge pana la musculara si seroasa
Ulcerul complet sau complicat este fie perforat fie penetrant in organele vecine (pancreas,
pedicul hepatic)
Localizarile ulcerului:
- UG: mica curbura 95%, FA 5%, FP 1%, A 44%
- UD: bd 93-95%, Post bulbar 5-7%

DIAGNOSTIC CLINIC
- Durere mai putin tipica decat in descrieriile clasice. In UG de obicei in epigastru si la stanga
liniei mediane. Are caracter de crampa sau torsiune. Apare postpandrial precoce 30 mn 2 h.
dispare odata cu evacuarea stomacului, fie in duoden, fie prin varsatura. Durerea este
accentuata de ingestia de alimente, de aceea bolnavul are o inapetenta si slabeste in
greutate. In UD, durerea este in epigastru si la dreapta liniei mediane. Apare postpandrial
tardiv, la 2-3h. se manifeste sub forma de foame dureroasa. Este calmata de alcaline si
calmata de ingestia de alimente. Durerea devine permanenta in penetratie
- Varsaturi inconstante. Apar postpandrial precoce in UG, cand varsatura calmeaza durerea
sau apar tardiv in stenozele piloro-duodenale functionale sau organice
- Balonare este senzatia de plenitudine epigastrica data de obicei de o stenoza piloro-
duodenala functionala sau organica.
- Nervozitate agitatie, data de psihizarea durerii
- Pirozis manifestat ca o arsura retrosternala. Este semn al refluxului gastro-esofagian,
asociat de cele mai multe ori.
- Greata -
- Regurgitatii
- Sialoree inconstant, nespecific.
- Inapetenta mai ales in UG. Frica de a manca datorita durerii postprandiale
Ex fizic este sarac de obicei
Durerea provocata la palpare poate sa fie in epigastru in UG si paraombilical drept pentru UD.
De obicei bolnavii cu UG sunt hipotrofici, iar cei cu UD, in prima faza, datorita foamei durereoase se
scoala noaptea si mananca si sunt hiperponderali
DIAGNOSTIC PARACLINIC
Este sustinut de explorarile paraclinice in care studiul secretiei gastrice are o valoare relativa si se
studiaza aciditatea bazala, mecanismele secretorii, gastrinemia, testul la histamina, testul la insulina.
In functie de tipul secretor de HCl, in functie de patogenia ulcerului, se preconizeaza o anumita
atitudine chirurgicala. Adica: daca ulcerul era dat de o hipersecretie de HCl, trebuia sa se stabileasca
in functie de testele la histamina si la insulina, daca mecanismul de secretie al HCl este predominant
vagal sau datorat nr mare de cel parietale secr de HCl. Mecanism vagal: obligatorie vagotomia
asociata cu o interventie de drenaj. Daca hiperaciditatea era cauzata de nr mare de cel parietale,
atunci vagotomia nu era eficienta, si se impunea rezectia gastrica. Dar, acum, tinandu-se cont de
evolutia tratamentului, aceste mecanisme raman putin ca teoria. In fapt, ulcerele sanctionate
chirurgical raman doar cele complicate.
EXAMENUL RADIOLOGIC
Are ca semn distinct si direct NISA gastrica sau duodenala.
Absenta nisei nu exclude ulcerul.
Nisa gastrica
Din profil radiologic: apare un triunghi in afara conturului gastric, fie ca o nisa pediculata, ca un
diverticul al micii curburi in ulcerul penetrant
Nisa clasica HAUDEC cu 3 straturi ; bariu, lichid, aer e f tare
Nisa mai mare de 5 cm este suspectata de malignizare
DE fata: va arata nisa in cocarda, ca o pata suspendata intre pliurile cu halou semitransparent
Pe langa semnul direct, nisa, exista si semne indirecte de ulcer:
- Convergenta pliurilor, cu pliuri suple
- Retractia micii curburi
- Incizura marii curburi se contracta ca un deget e de manus si arata directia ulcerului care
este pe mica curbura
Nisa maligna
- Incastrata intr-o masa tumorala
- Pliurile mucoasei sunt rigide, nodulare, fuzionate si intrerupte la distanta de ulcer
- Marginiile nisei sunt cu aspect neregulat
Ulcerul duodenal
Semnul direct = nisa. Apare ca o pata opaca de bariu, inconj de un inel radiotransparent . acest semn
direct apare in 50% din cazuri
Semne indirecte
- Convergenta pliurilor ingrosate
- Deformarea si rigiditatea segmentara in trefla, in ciocan a bulbului duodenal
- Hipermotilitatea, hipersecretia gastrica
- Tranzit bulbar accentuat
Rx ramane referinta in stenozele piloro-duodenale. Endoscopia nu poate arata pasajul duodenal prin
zonele de stenoza
EXAMEN ENDOSCOPIC fiabilitate peste 95%
Avantaje:
- Vizualizarea directa a ulcerului
- Prelevare de biopsie
- Material pentru HBP
- Tratament al sangerarilor
ECHO ABDOMINALA
Poate arata modificari gastroduodenale, de ingrosare a peretelui, edem sau prezenta unui crater
ulceros, mai ales perforat
Dar nu este o investigatie de prima importanta decat daca ne gandim la un mecanism in urma unei
ciroze hepatice cu Hipertensiune portala ca mecanism al unui ulcer, dar nu pt dg de ulcer dar pt
identifcarea potentiala a patogeniei
TESTE DE IDENTIFICARE A HBP
- Testul respirator al ureei
- Cultura bacteriana
- Testul ureazei
DIAGNOSTICUL POZITIV
Se pune pe:
- Anamneze. Trecutul ulceros, ATCD familiale, prezenta grupei sangvine, a tratamentulor cu
AINS, consumul de alcool, condimente
- Examen clinic. Simptomatologia cu caracterele descrise
- Ex de laborator. Din care nu trebuie sa lipseasca identificarea prezentei/absentei
helicobacter pilori.
- Cu sau fara ex rx. El este obligatoriu in suspiciunea de stenoza piloro-duodenala
- Obligatoriu ex endoscopic.
Clasificarea ulcerului gastric in cele 5 categorii JOHNSON
DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
1. Afectiuni gastrice:
- Cancer gastric
- Gastroduodenita
- Gastrita hipertrofica Menetrier - fibroscopie
- Polipoza gastrica
- Ptoza gastrica
- Periviscerita
- Diverticulii stomacului
- Diverticulii duodenului
2. Afectiuni extragastrice:
- Afectiuni biliare, litiazice sau alitiazice
- Pancreatita, mai ales cea cronica
- Insuficienta circulatori mezenterica
- Hernia epigastrica
- Hernia diafragmatice
- Colica saturnina
- Criza gastrica tabetica
- Apendicita acuta
La aceste afectiuni, diagnosticul se pune prin excluderea ulcerului. La mare lor maj efectuarea unei
gastrofibroscopii devine oblig pentru exlcluderea UG si pt a orienta investigatiilor spre una din aceste
afectiuni
FORME ANATOMO-CLINICE PARTICULARE DE ULCER
1. Ulcerul gastric juxta-piloric
- Fiziopat de UD si clinica seamana cu UD
- Dg dif cu cancerul antral
- Complicatii: stenoza, penetratia
2. UD postbulbar
- Localizat pe port fixa a bulbului si pe D2 pana la papila, pe peretele postero-medial
- Asociat adesea cu UG (Johnson II)
- Complicatii frecvente: penetratia (90%),stenoza (50%), sangerarea este de 3x mai frecv decat
ulcerele obisnuite , perforatia de mai mica frecventa
- Tratamentul medical si endoscopic si chirurgical sunt mai dificile datorita pozitiei ulcerului
3. Ulcerul D gigant, peste 2.5 cm
- Penetratii in pancreas: durere continua, intensa, iradiere dorsala
- Localizare bulbara, postbulbara
- Tratament exclusiv chirurgical
- Varsaturi si scadere ponderala = simptome obisnuite
- Complicatii: hemoragie penetrare, hemoragie perforatie.
4. Ulcerele multiple
- Localizare duodenala ant si post kissing ulcer sau ulcere in oglinda
- Pot sa se manif cu perforatie sau hemoragie
- Este cazul ulcerului Johnson II in care UD precede si cauzeaza UG
- Tratament chirurgical
5. Ulcerul la copil si la adolescent
- NN : absente hemoragia si perforatia
- Pana la 2 ani: varsaturi, dureri, refuzul alim
- 2-9 ani: UD frecvent
- Peste 9 ani : tablou clinic ca la adult
- Adolescent: UD complicatii
6. Ulcerul la varstnici
- Patogenie: scaderea rezistentei mucoasei gastrice, modificari vasculare aterosclerotice,
tratamente medicamentoase si asocierea de bolii (CH, BPOC, HTA, cardiopatie ischemica)
- La femei UG gigante
- Se complica frecv cu hemoragie, perforatie, mai rar stenoza
7. Ulcerul gastric de stres
- Postoperator
- Politraumatizati, TCC
- = Cushing ulcer
- Transfuzii masive, arsuri, degeraturi = ulcer Curling
- Patogenie : strestul creste tonusul simpato-adrenergic cu o vasoconstrictie la nivelul
mucoasei si ischemia mucoasei. Creste retrodifuziunea ionilor de H care produc infarcte in
mucoase, edem si alterarea mucoasei. Poate apare si o hipovagotonie cu creste secretiei de
HCl, cresterea secrt de corticoizi si hiperaldosteronism
- Anapat :
- Abraziunea pana la musculara mucoasei
- Eroxiunea sau exulceratia pana la submucoasa
- Ulceratia pana la musculara, pe care o penetreaza, cu hemoragii pana la fistule vasc
- Caracteristici
- Mai frecv la niv gastric
- Suprafata este mai mare decat profunzimea
- Mai mult sangereaza decat perforeaza
- De obicie multiple
- Lipseste durerea iar gastrofibroscopia pune diag
8. Sindromul Zollinger Ellsion
Patogenie
- Gastrinom (2-3 mm 1-2 cm) care produce gastrina care duce la hipergastrinemie,
hipersecretie de Hcl si hiperaciditate
- Localizare: G, D, Udj, j
- Tabloul clinic: ulcer cu diareee si steatoree , rebel la ttt medicamentos
- Dozarea gastrinemiei: 800-12 000 pg/ ml
- Dg: gastrofibroscopic si Rx pt depistarea si descrierea ulceratiilor gastrice si/sau duodenale,
dar nu pune dg de gastrinom. Dg patogenic de gastrinom se pune tomografic, si mai bine prin
RMN
- Ttt chirurgical: extirparea tumorii sau gastrectomie totala
Cand tumora nu este decelata prin investigatiile conventionale actuale se poate face gastrectomie
totala pt a extirpa celulele parietale secretoare de Hcl, intervenind intr-o ramura a lantului patologic,
si nu la etiologia ulcerului
TTT UG SI DUODENAL
Ca regula, UG se trateaza de obicei chirurgical. De ce ? pt ca exista pericolul degenerarii maligne si
posibilitatile de ttt medicamentos, prin cresterea capacitatii de aparare a mucoasei gastrice sunt mai
putin eficienta
UD se ttt medicamentos si numai complicatiile chirurgical.
TTT MEDICAMENTOS
Reguli de profilaxie : fara AINS sau corticoterapie sau administrarea acestor medicamente sub
protectie gastrica
Reguli igieno-dietetice : fara OH, cafea, condimente. Mese echilibrate
Medicatie antiacida : Almagel, Epicogel, Gastrobent, Bismut coloidal
Antisecretorii:
- Inhibitori de receptori H2: Ranitidina, Famotidina
- Blocanti de pompa de protoni : Omeprazol
- Vagolitice : Atropina, Scobutil
- Protectoare ale mucoasei gastrice : Sucralfat, De-Nol
- Terapia anti HBP : Helicocid (Amoxicilina + Metronidazol + De-Nol)
TTT CHIRURGICAL
Indicatii absolute in complicatii
Indicatii relative
- Esecul terapiei medicale (3-6 s in UG si 6-8 s in UD)
- Ulcerul dureros
- Ulcerul la cei cu HTA sau HTPortala
- UG la varstnici de frica malignizarii
- UG calos
- UD postbulbar pt ca complicatia majora, sangerarea, este greu de stapanit in acest caz
- Ulcerele multiple si combinate
- Ulcerele cronice care scad capacitatea de munca (marinari, pastori)
Indicatii in UD necomplicat
- Ud rezistetn la ttt medical
- Episoade hemoragice remise
- Ulcerul calos la tineri
- Ulcer perforat in ATCD, suturat
- Ulcerul la varstnici
- Ulcerele postbulbare, penetrante in pancreas
Indicatii in ulcerul de stres
- Hem masive
- Continuarea hem sub ttt medical
- Hemoragie minima transformata in una majora
- GFS daca deceleaza o fistula vasculara
- Prezenta insuf resp, indifferent de cantit de sange pierduta
OBIECTIVELE TRATAMENTULUI CHIRURGICAL
- Extirparea leziunii ulceroase
- Reducerea aciditatii gastrice
- Asigurarea unui drenaj gastric eficient
TIPURI DE INTERVENTII CHIRURGICALE
A. SCDEREA SECRIEI GASTRICE
VAGOTOMIE tronculara, selectiva si supraselectiva
EXEREZA ZONEI GASTRINO-SECRETOARE sau a cel parietale prin rezectia antrala, rezectie
gastrica 2/3 sau rezectie subtotala
VAGOTOMIE + EXEREZA
B. RIDICAREA LEZIUNII ULCEROASE
- Ulceroexcizie, rezectie cuneiforma, in sa
- Mediogastrica, bulbantrectomie
- Hemigastrectomie, rezectie 2/3, rezectie subtotala (scoaterea intregului stomac fara fundul
gastric) sau totala
C. REFACEREA CONTINUITATII GASTRICE
- Sutura exciziei
- Gastroduodenoanastomoza Pean Billroth I
- Gastroenteroanastomoza tip Reichel Polya , Hoffmeister Finsterer, pe ansa in Y a la Roux
D. DRENAJ GASTRIC PRIN PILOROPLASTII
- Heinecke Miculicz
- Finney
- Starr- JUdd
- Gastroenteroanastomozoa
EVOLUTIE SI COMPLICATII
Acute : hemoragie, perforatie
Cronice : penetratie, stenoza, malignizarea UG

ULCERUL GASTRO-DUODENAL HEMORAGIC
50% din HDS
Cea mai frecv cauza de UD perforat UG perforat al micii curburi, ulcerul recidivat postoperator

(hipertrofia de pilor se palpeaza periombilical semn patognomonic in stenoza pilorica la sugar)