STOMAC

ULCERUL GASTRIC SI DUODENAL

Def. – una sau mai multe leziuni ale mucoasei gastrice sau duodenale, caracterizate prin pierdere de substanta, cu
posibilitate evolutiva si penetranta, putand sa intereseze si celelalte straturi ale peretelui stomacului si duodenului,
inclusiv seroasa

Ulcerul duodenal – frecvent la 35-40 ani, la barbati (6/1), frecvent in Europa, apare in conditii de stress, agresiunea
clorhidropeptica este esentiala

Ulcerul gastric – incidenta creste cu varsta, ceva mai frecvent la barbati (2/1), in Japonia, conditii de viata precare,
rezistenta parietala deficitara

1
Etiologie:

 Dezechilibru intre factorii de agresiune ai mucoasei (secreţia acidă gastrică) şi factorii de protecţie (bariera

mucoasei)

 Doi factori principali care favorizează secreţia acidă trebuie cunoscuţi (şi pot fi asociaţi):

• infecţia cu Helicobacter pylori, intalnită mai frecvent in ulcerele duodenale

2
 • consumul de aspirină sau AINS.

– Componenta ereditara – masa crescuta de celule parietale (oxintice) si fragilitate crescuta a

mucoasei gastrice si duodenala

– Igiena defectuoasa a alimentatiei – mese neregulate, masticatie incompleta

– Alimente iritante

– Dantura deficitara, infectii nazofaringiene

– Teren neuroendocrin dezechilibrat

– Stress

Patogenie

 Hiperaciditatea – actiunea ac. clorhidric si a pepsinei determina ulcer in orice tesut viu

 Diminuarea rezistentei mucoasei (ulcerul este o leziune unica frecvent, exista ulcere fara hiperclorhidrie,
exista hiperclorhidrie fara ulcer, o biopsie a unui ulcer se vindeca) – determinata de microcirculatia din
submucoasa si mucoasa, starea epiteliului de protectie a mucoasei, calitatea si cantitatea mucusului
protector

 Factorul psihic – hipersecretia de acid clorhidric si pepsina creste semnificativ in perioadele de furie,
suparare, enervare

 Ulcerul duodenal – localizat predominant la nivelul bulbului (agresiune clorhidropeptica)

 Ulcer gastric – la nivelul micii curburi (dispozitia fibrelor musculare – magenstrasse, hipoirigatie cu absenta
plexului submucos, reflux duodeno-gastric)

 Este localizat la nivelul jonctiunii dintre mucoasa antrala si cea a fundului gastric

 Johnson I – localizare inalta, fundica a ulcerului (aciditate scazuta)

 Johnson II – secundar unui ulcer duodenal ce determina staza antrala si hiperaciditate secundara

 Johnson III – localizare antrala, prepilorica, hipersecretie acida

 Teoria hiperaciditatii

 Teoria stazei antrale – detrmina secretia de gastrina si cresterea aciditatii

 Teoria refluxului biliar – alterarea barierei mucoasei gastrice, determina cresterea secretiei de gastrina

 Teoria unificatoare – factorii de protectie (bariera de mucus, regenerarea celulara, vascularizatia) scad
retrodifuziunea H+, prostaglandinele E1 si E2 scad secretia de HCl si cresc secretia de mucus

Anat-pat

 Eroziunea (exulceratio simplex – Dieulafoy) – intereseaza mucoasa fara a depasi muscularis mucosae

 Ulcerul acut profund – intereseaza progresiv toate structurile peretelui, inconjurat de o zona de edem

3
  Ulcerul cronic – pierdere de substanta care intereseaza structurile parietale inconjurata de infiltrat
inflamator cronic – cicatrice alba, sidefie, stelata, devine caloasa, aderente fata de organele din jur, pot
apare stenoze

Clasificare

 Ulcerele jonctiunii cardioesfagiene:

– Ulcer esofagian proximal – ectopie de mucoasa gastrica

– Ulcer esofagian distal sau esogastric (Barrett)

– Ulcer esofagian prin esofagita de reflux

– Ulcere liniare ale jonctiunii esogastrice (Mallory-Weiss)

 Ulcerele gastrice:

– Ulcer inalt juxtacardial

– Ulcerul versantului vertical al micii curburi

– Ulcerul versantului orizontal al micii curburi (diag. diferential cu cancerul ulcerat)

– Ulcerul prepiloric (seamana cu ulcerul duodenal)

– Ulcerul gastric al fornixului, fetelor sau marii curburi gastrice

– Ulcerul micii curburi gastrice secundar unui ulcer duodenal (Johnson II)

 Ulcerele duodenale:

– Ulcer bulbar – anterior, posterior, ale micii curburi duodenale, juxta-pilorice

– Ulcer postbulbar – situat la dreapta aa. gastroduodenale

 Ulcere multiple – de stress sau sindromul Zollinger-Ellison

Clinic

 Anamneză şi examen clinic:

• se va căuta intotdeauna un consum de medicamente gastrotoxice;

• se vor căuta argumente pentru un cancer: alterarea stării generale, masă abdominală, adenopatie, nodul
carcinomatos la tuşeul rectal;

• examenul clinic este in general normal in caz de ulcer necomplicat

 Durere (hiperperistaltica, hiperaciditate) – caracter de arsura, in epigastru, survine la 1-2 ore postprandial si
noaptea, diminuata de ingestia de alimente, antiacide. Durere ulceroasă tipică (intalnită in aproximativ 1/3
dintre cazuri): sediu epigastric, de tip crampă sau foame dureroasă, ritmată de mese (postprandială tardivă şi
ameliorată de alimentaţie);
4
 • dureri atipice (frecvente): sediu epigastric, dar celelalte criterii sunt in general absente sau incomplete;

• asimptomatic (frecvent): descoperire intamplătoare la o endoscopie efectuată pentru un alt motiv;

 Varsaturi – sporadice, hiperacide. Semn caracteristic al stenozelor

 Hemoragii oculte (proba Adler pozitiva)

 Eructatii – acide

 Arsuri retrosternale

 Sialoree

 Tulburari de apetit

 Tulburari de tranzit – frecvent constipatie

SEMNE CLINICE PARTICULARE

 Ulcerul juxtacardial – durere retrosternala, disfagie

 Ulcer gastric – durerea iradiaza spre stanga, nu se calmeaza la alcaline

 Ulcer duodenal – durere cu caracter de arsura in epigastru sau paraombilical drept, la 1-3 ore dupa mese,
dispare inaintea ingerarii alimentelor

 Ulcer anastomotic – durere la dreapta (gastroduodenala), sau subombilical si spre stanga (gastrojejunal)

Paraclinic

 Endoscopia digestivă superioară este examenul cheie pentru diagnostic:

• permite diagnosticul pozitiv de ulcer, prin vizualizarea uneia sau a mai multor pierderi de substanţă, cărora
le precizează sediul;

• permite realizarea biopsiilor:

• biopsii antrale şi fundice pentru identificarea Helicobacter pylori, oricare ar fi localizarea ulcerului,

• biopsii din ulcer, numai in caz de localizare gastrică, cu scopul de a exclude un cancer;

=>in cazul ulcerului cu localizare gastrică, preocuparea majoră a clinicianului trebuie să fie excluderea unui
cancer, nu atat pentru că ulcerul gastric se cancerizează, ci mai degrabă pentru că un cancer de stomac poate mima
foarte bine un ulcer.

 Tranzit baritat esogastroduodenal – semne directe (nisa ulceroasa – inafara conturului gastric) si semne
indirecte (hipermotilitate, evacuare rapida, convergenta pliurilor mucoasei, deformarea si rigiditatea
segmentara, deformarea “in trefla” a bulbului duodenal

 Studiul secretiei gastrice:

5
 – Acidul clorhidric liber (secretia gastrica cu pH<3,5)

– Dozarea aciditatii totale – mai putin importanta

– Dozarea secretiei de pepsina (creste paralel cu a ac. clorhidric in ulcerul duodenal, creste mult mai
mult in ulcerul gastric)

– Testul la histamina – testarea aciditatii stimulata endocrin

– Testul la insulina – testarea aciditatii neurogene, vagale

– Studiul secretiei nocturne nestimulata (normal – 18 mEq/12 ore, ulcer duodenal – 60-80 mEq, ulcer
gastric 12 mEq, sindr. Zollinger 100 mEq)

– Examenul citologic

ULCER PERFORAT

 Determina 65% din decesele prin ulcer

 Perforatie in peritoneul liber (ulcere anterioare), intr-o punga peritoneala (abces), perforatie inchisa (oarba)

 Clinic – abdomen acut:

– durere intensa, brusca, imobilizeaza bolnavul, initia in epigastru care se generalizeaza

– Varsaturi (inconstante), sangerare (unica)

– Palid, transiratii reci, tahicardic, respiratii superficiale

– Contractura abdominala, Blumberg pozitiv, disparitia matitatii hepatice, TR – “tipatul Douglasului”

– Ulterior apare distensia abdominala si semne de soc septic

– Rx - pneumoperitoneul

 Forme anatomo-clinice ale perforatiei ulceroase

– Perforatia in peritoneul liber (ulcere anterioare)

– Perforatia in peritoneu blocat – perforatie intr-o zona blocata de aderente – abces. Semne de
abdomen acut, dar localizate, ulterior febra.

– Perforatia acoperita – acoperirea imediata a perforatiei de catre organele din jur. Debut cu semne
de ulcer perforat care se amelioreaza.

– Penetratia ulceroasa – ulcere (posterioare) perforate “orb” intr-un organ vecin (pancreas).
Simptomatologia se modifica – durere permanenta, iradiata posterior. Radiologic – “punga
accesorie”

ULCER STENOZAT

 Complicatie tardiva – hiperplazia tesutului fibroconjunctiv cu ingustarea lumenului, leziuni extraparietale cu

retractia plastica peritoneala. Se adauga elementul functional – spasm si edem periulceros

6
  Faza organofunctionala (stomac stenic) – dureri colicative intermitente, varsaturi, clapotaj intermitent.
Radiologic – modificari de forma a stomacului, peristaltism energic, evacuare intarziata.

 Faza da asistolie gastrica – senzatie de plenitudine gastrica, distensia stomacului, clapotaj permanent,
varsaturi de staza. Casexie, semne de deshidratare (sete, tegumente uscate, oligurie, tahicardie). Radiologic
– stomac dilatat (stomac “in chiuveta”), lichid de staza, Ba cade ca “fulgii de zapada”

 Paraclinic – hipoproteinemie, tulburari hidro-electrolitice si acido-bazice – sindr. Darrow (alcaloza

hipocloremica, hipopotasemie, hipocalcemie), deshidratare initial extracelulara apoi globala.

 Tratament

– Decomprimarea stomacului

– Reechilibrare hidroelectrolitica

– Combaterea componentei functionale

– Tratament chirurgical

ULCER HEMORAGIC

 25% din ulcere sangereaza (80% din HDS)

 Mecanism:

– Eritrodiapedeza periulceroasa

– Gastrite erozive sau ulceratii de stress

– Erodarea unui vas parietal din submucoasa

– Eroziunea unui vas extraparietal

 Clinic – hematemeza (sange rosu sau “zat de cafea”) si/sau melena (negru ca pacura)

– Semne clinice – pierdere pana la 500ml inaparenta clinic, 500-1500ml semne de anemie acuta
(paloare, neliniste, sete, transpiratii reci, lipotimie), peste 1500ml soc hemoragic (tahicardie,
hipotensiune, hipotermie, sete de aer, tulburari de vedere)

– Monitorizarea TA (scade, pensarea diferentialei), puls (creste)

– Scaderea numarului de hematii sub 3 mil.,a Hb sub 10 mg% a Ht sub 30%

– Urmarirea diurezei orare

Tratament

Tratamentul diferă in funcţie de următoarele elemente:

 Dacă este vorba despre un ulcer gastric sau duodenal;

 Dacă o infecţie cu Helicobacter pylori este identificată;

 Dacă un consum de medicamente gastrotoxice este cauza.

Global, sunt necesare intotdeauna:

7
  eradicarea Helicobacter pylori, dacă este prezent;

 prescrierea unui tratament cu inhibitori de pompă de protoni (IPP) pe durată variabilă;

 luarea in considerare a intreruperii unui tratament gastrotoxic.

 Regim igieno-dietetic (evitarea iritantelor gastrice, orar fix al meselor)

Eradicarea Helicobacter pylori:

triplă terapie de primă intenţie = IPP doză dublă + amoxicilină + claritromicină timp de 7-10 zile.

Tratament cu IPP:

 in caz de ulcer duodenal necomplicat şi fără risc şi dacă eventualele simptome ulceroase au cedat,
continuarea tratamentului cu IPP nu este indicată (eradicarea H. pylori);

 in caz de ulcer duodenal complicat sau cu risc (aspirină, AINS, anticoagulante, varstă > 65 ani, comorbidităţi)
sau in caz de dureri persistente, tratamentul cu IPP trebuie continuat timp de 3 săptămani, in doză standard;

 in caz de ulcer gastric, tratamentul cu IPP trebuie urmat timp de 4-6 săptămani, in doză standard.

 Se va lua in considerare intreruperea unui tratament gastrotoxic, de la caz la caz. Se va avea in vedere
inlocuirea unui tratament cu AINS cu un tratament cu inhibitori selectivi-Cox 2.

 Apoi, in caz de ulcer duodenal, controlul cicatrizării nu este necesar, dacă ulcerul nu a fost complicat. Un
control al eradicării Helicobacter pylori printr-un test respirator neinvaziv este suficient.

In caz de ulcer gastric, un control endoscopic la 6 săptămani este indispensabil:

• in principal, pentru a controla cicatrizarea ulcerului şi pentru a preleva noi biopsii (din cicatrice) pentru
excluderea unui cancer;

• examinarea poate fi utilizată pentru a controla eradicarea Helicobacter pylori, prin practicarea unor biopsii
antrale şi fundice multiple.

 Indicatii operatorii absolute:

– Ulcer perforat cu peritonita generalizata

– Ulcer complicat cu stenoza stransa

– Ulcer cu hemoragie mare, necompensata

– Ulcer gastric suspect de malignizare

 Indicatii operatorii majore – ulcer tratat medical corect care nu cedeaza dupa 3-6 sapt., ulcer cu hemoragie
medie care determina anemie severa, ulcer perforat acoperit sau penetrant, ulcer stenozant evolutiv, ulcer
forma dureroasa cu intens proces de periviscerita, ulcer postbulbar, ulcer gastric calos, ulcere multiple

 Principii:

– Reducerea secretiei acide pana la normo- sau hipoaciditate (nu anaciditate)

8
 – Ridicarea leziunii ulceroase, daca este posibil

– Refacerea continuitatii digestive

 Vagotomia tronculara bilaterala subdiafragmatica (vagotomia selectiva – se menajeaza n. hepatic si ramura

celiaca a vagului posterior, vagotomia ultraselectiva – se menajeaza ramurile motorii ale vagului)

 Antrectomia

 Operatii de drenaj gastric:

– Piloroplastiile (Heineke-mikulitz, Judd, Finney)

– Gastroduodenoanastomozele

– Gastrojejunoanastomozele

 Rezectii gastro-duodenale:

– Bulb-antrectomia

– Hemigastrectomia

– Rezectie gastrica 2/3

 Refacerea tranzitului digestiv:

– Gastroduodenoanastomoza Pean Billroth I

– Gastroenteroanastomoza Reichel Polya

– Gastroenteroanastomoza Hofmeister Finsterer

– Rezectie gastroduodenala cu excluderea ulcerului si anastomoza gastrojejunala

CANCER GASTRIC

 Cuprinde tumorile maligne dezvoltate la nivelul peretilor stomacului sau langa orificiile acestuia – cardia si
pilorul

 Epitelioame – 96%, reprezinta ¼ din cancere, locul I la barbati (in Japonia 60% din cancere, in Europa 15-
35%)

 Frecvent intre 50-60 ani, la barbati (raport 2/1 fata de femei)

 Se dezvolta pe un teren de gastrita cronica atrofica

 Stari precanceroase:

- inflamatie cronica a mucoasei + atrofia celulelor ce se reinnoiesc lent (gl. Gastrice) + displazia celulelor cu
reinnoire rapida (epiteliul de acoperire) +/- metaplazie intestinala

- Ulcer gastric - displazie epiteliala

-Polipi adenomatosi – polipi izolati, polipoza gastrica, poliadenomatoza polipoasa (Menetrier)

-Gastrita cronica atrofica – infectie cu helicobacter pylori

9
-Anemia pernicioasa Biermer – anemie megalocitara cu aclorhidrie gastrica

-Gastrita hipertrofica – inflamatie cronica a mucoasei

-Hernia hiatala – metaplazie epiteliala

-Antecedente familiale de cancer gastric

-Rezectia gastrica

 Displazia epiteliala – se defineste prin stadii crescande de atipie si de nediferentiere cu pierderea capacitatii
mucosecretorii si cresterea frecventei mitozelor.

– Std. I – mucoasa normala cu displazie benigna

– Std. II si III – displazie marcata, dar benigna

– Std. IV – o adevarata stare precanceroasa

– Std. V – cancer verificat

 Macroscopic:

– Sediu – antru (50-60%), mica si marea curbura, fetele stomacului, fornix, rar totalitatea stomacului

– Endogastric – cancer difuz sau cancer circumscris

– Forme: vegetanta, ulcero-vegetanta, ulcerata, infiltrativa, schiroasa (orificii), coloida (moale,

gelatinos), telangiectazi sau hematoid (retea vasculara complexa

 Microscopic:

– Epiteliom cilindric (tipic) – dispunere celulara glandulara, cilindrica

– Carcinoame atipice – carcinoame sau cancere difuze

– Cancere mixte – epitlio-carcinoame

 Extensie:

– De-a lungul tubului digestiv – cardie si pilor

– La organele vecine prin contact direct (aderente)

– Pe cala vasculara

– Pe cale limfatica

 Cancerul superficial al stomacului – limitat la mucoasa (cancer in situ) si submucoasa (cancer precoce), fara
invadare ganglionara

– Tip I – exofitic (malignizarea adenomului gastric)

– Tip II – superficial (mucoeroziv)

10
 – Tip III – ulcerat

Clasificare TNM

 T: Tis: tumoră intraepitelială

 T1: tumoră limitată la mucoasă sau la submucoasă (cancer superficial)

 T2a: tumoră extinsă la tunica musculară;

 T2b: tumoră extinsă la subseroasă,

 T3: tumoră extinsă la seroasă;

 T4: tumora invadează organele din vecinătate.

 N: NO: fără invazie ganglionară:

 Nx: ganglioni non-evaluaţi sau mai puţin de 15 ganglioni examinaţi,

 N1: 1-6 ganglioni regionali metastatici;

 N2: 7-15 ganglioni regionali metastatici;

 N3: > 15 ganglioni regionali metastatici.

 M: MO: fără metastaze;

 M1: metastază la distanţă (inclusiv ganglioni retropancreatici, mezenterici, paraaortici, supraclaviculari).

Stadializare

 Stadiu 0: Tis N0M0;

 Stadiu IA: T1N0M0;

 Stadiu IB: T1N1M0, T2a/bN0M0;

 Stadiu II: T1N2M0,T2a/bNlM0, T3N0M0;

 Stadiu IIIA: T2a/bN2M0,T3NlM0, T4N0M0;

 Stadiu IIIB: T3N2M0;

 Stadiu IV: T4N + MO, T1-3N3M0, orice tumoră cu M1

 Evolutiv:

 Debut – tulburari dispeptice

 Perioada de stare – tumora palpabila +/- semne particulare

 Stadiu terminal – casexie, complicatii

 Clinic:

 Tulburari dispeptice – scaderea apetitului, greutatii, greata, eructatii, regurgitatii

11
  Anorexie progresiva

 Disfagie, varsaturi postprandiale

 Dureri epigastrice

 Varsaturi

 Tulburari de tranzit – diaree, constipatie

 Hematemeza, melena

 Semne generale – alterarea starii generale, astenie, tegumente teroase

 Sindroama paraneoplazice – flebite, anemie hemolitica, acanthosis nigricans

Ex. clinic – sensibilitate epigastrica sau tumora palpabila

Semne clinice :

Căutarea extensiei tumorale:

 masă abdominală epigastrică,

 hepatomegalie,

 carcinomatoză depistată la tuşeu rectal,

 ganglion Troisier

CONFIRMAREA DIAGNOSTICULUI SI BILANTUL EXTINDERII

Endoscopie superioară:

 biopsie + examen anatomopatologic,

 localizarea cancerului;

( Tranzit baritat eso-gastro-duodenal )

 lacuna (forma vegetanta), diminuarea supletii stomacului (forma infiltrativa), nisa (forma ulcerativa)

CT cervico-toraco-adbomino-pelvin:

 bilanţ local,

 identificarea metastazelor hepatice/pulmonare/carcinomatoză;

Ecoendoscopie:

 bilanţul extinderii locoregionale:

 indispensabil pentru toate leziunile superficiale;

Markeri tumorali: ACE, Ca 19-9;

Ealuarea bilanţului contextului, asociat cu bilanţul de nutriţie.

12
  Complicatii:

– Perforatia

– Hemoragii masive

– Stenoza neoplazica

– Complicatii infectioase

– Metastaze – insuficienta de organ

Principii de tratament

In caz de tumoră rezecabilă (fără metastaze):

 chimioterapie perioperatorie (3 cicluri inainte şi 3 cicluri după);

 cancer antral: gastrectomie 4/5 şi anastomoză gastrojejunală, limfadenectomie, examen anatomopatologic;

 alte localizări ale cancerului gastric: gastrectomie totală, anastomoză esojejunală, limfadenectomie, examen
anatomopatologic:

 aport suplimentar de vitamina B12 pe cale intramusculară pe toată durata vieţii;

Monitorizare pe termen lung:

 examen clinic,

 CT toracoabdominal,

 markeri tumorali,

 endoscopie superioară,

 complicaţii ale gastrectomiilor (anemia macrocitară, malabsorbţie etc.)

 Tratament de necesitate – in perforatii, hemoragii masive

 In caz de tumoră metastatică: chimioterapie ca unic tratament.

 In caz de tumoră nerezecabilă, responsabilă de disfagie: aplicare a unei endoproteze

 Operatii paleative:

 Gastroenteroanastomoza (in stenoze antropilorice)

 Gastrostomia de alimentatie (in stenoze inalte)

 Gastrectomia paleativa

 Derivatii biliare asociate

13