ULCERUL GASTRO-DUODENAL

.L. Dr. Rzvan Popescu

Def.: Ulcerul se caracterizeaz printr-o pierdere circumscris a mucoasei gastrice sau duodenale, care intereseaz de obicei peretele gastric sau duodenal n adncime, depind muscularis mucosae. Leziunea poate avea caracter penetrant variabil, cuprinznd i celelalte straturi anatomice ale peretelui gastric sau duodenal, inclusiv seroasa.

Boala ulceroas este o problem major de sntate public, a crei inciden este n scdere n ultimele decenii datorit progreselor privind etiopatogenia acestei boli i implicit descoperirii unor noi terapii antiulceroase. Astfel, ulcerul tinde s devin din ce n ce mai mult o boal medical, iar chirurgia s rmn o soluie numai pentru complicaiile acestei boli.

Ulcerul poate fi: acut, n care alturi de ulceraie apare edemul i hiperemia mucoasei

cronic, vechi, calos, unde reacia fibroas periulceroas este impresionant, dndu-i aspect pseudotumoral

Fiziopatologa ulcerului
Factorii determinani sunt reprezentai de:

Factori de agresiune
Infecia cu Helicobacter pylori Hipersecreia acid rol mai ales n ulcerul duodenal; ulcerul gastric evolueaz de obicei cu normo- sau hipoaciditate

Factori de aprare: bariera mucoepitelial constituit din mucus, bicarbonai, celule epiteliale, microcirculaia mucoasei

Helicobacter Pylori

germen Gram - spiralat

Afecteaz peste 2 miliarde de indivizi Infectarea:

Cale fecal-oral sau oral-oral

Infecia odat contractat nu se vindec fr tratament 90-95% din ulcerele duodenale sunt HP + 70-80% din ulcerele gastrice sunt HP +

Factori favorizani
Factori de mediu:
1.
2.

Fumatul Medicamente:

AINS (Aspirina, Diclofenac, Indometacin, Ketonal, Ibuprofen, Piroxicam, Nimesulid) corticosteroizii (Prednisol)

3.

Ali factori: stresul, consumul cronic de alcool, diverse diete

alimentare

Factori individuali, genetici

Ulcerul gastric

Este de 4-5 ori mai rar dect cel duodenal la grupa de vrst 50-60 ani mai frecvent la brbai la populaia cu condiii precare de via, tarai biologic

Are localizare preferenial pe mica curbur gastric

Simptomatologie
Durerea simptomul dominant localizat n epigastru

intensiti variabile n funcie de individ, sub form de cramp, arsur sau cu caracter lancinant precipitat sau exacerbat de ingestia de alimente

calmat de evacuarea coninutului stomacului n duoden i, n mai mic msur dect n ulcerul duodenal, de administrarea de alcaline

Vrsturile i greaa apar inconstant

Din punct de vedere al evoluiei, ulcerul gastric este caracterizat prin alternana puseelor acute cu perioade de remisiune.

Examene paraclinice
Radiografia gastro-duodenal cu substan de contrast (examenul radiologic baritat) precizeaz diagnosticul n 80% din cazuri semnul direct este nia ulceroas ca expresie a reteniei substanei baritate la nivelul ulceraiei. Localizat pe mica curbur, nia ulceroas este o imagine de adiie, n opoziie cu nia neoplazic, ce apare nuntrul conturului gastric Nia ulceroas poate avea urmtoarele aspecte:
- ni mic, triunghiular, sub forma unui spicul - ni Haudek cu triplu nivel: bariu, lichid de secreie, aer - ni gigant cu diametrul peste 5 cm

Endoscopia digestiv superioar (EDS)

standardul de aur n diagnosticul ulcerului, obligatorie vizualizarea direct i evaluarea corect a leziunii ulceroase prelevrea de biopsii, esenial n diagnosticul diferenial cu cancerul gastric evaluarea vindecrii ulcerului evaluarea unei hemoragii

Determinarea Helicobacter Pylori

Etap obligatorie, n vederea tratamentului etiologic al UGD Metode directe:

Endoscopie cu biopsii Cultur Testul ureazei Determinarea Ac antiHP n ser Test respirator cu uree marcat cu C13 sau C14 Determinarea Ac anti HP n saliv Determinarea bacteriei n scaun

Metode indirecte:

Toate au o sensibilitate de peste 90%

Ulcerul duodenal

mai frecvent ntre 30 i 50 de ani predominent la brbai Localizarea cea mai des ntlnit este bulbul duodenal, la nivelul feei anterioare sau posterioare, rar postbulbar

n raport cu aceste localizri, evoluia i complicaiile sunt variabile:

ulcerul anterior conduce la peritonite prin perforaie ulcerul posterior penetreaz n pancreas sau n pediculul hepatic

n apariia ulcerului duodenal hipersecreia gastric acid reprezint elementul patogenic determinant

Simptomatologie
Durerea simptomul major la nivel epigastric sau paraombilical drept cu caracter de foame dureroas, aprnd postprandial tardiv, la 2-4 ore dup mese este ameliorat de ingestia de alimente sau de administrarea de alcaline Periodicitatea durerii are dublu aspect:

mica periodicitate legat de alimentaie marea periodicitate sezonier cu puseuri de acutizare primvara i toamna

La bolnavii cu hiperaciditate mare vrsturile calmeaz suferina. Vrsturile abundente, de staz, sunt deja semne de instalare a stenozei ulceroase.

Examene paraclinice

Examenul radiologic baritat pune n eviden nia ulceroas localizat la nivelul bulbului duodenal. n ulcerul cronic, bulbul deformat ia aspecte radiologice diverse: bulb n trefl sau ciocan EDS are aceeai importan i utilitate ca i n ulcerul gastric Determinarea H. pylori

Evoluia bolii ulceroase

Mult ameliorat fa de acum 20-30 de ani, datorit apariiei noilor antisecretorii Cel mai adesea favorabil, complicaii mult reduse Rareori necesar intervenia chirurgical Terapia anti-HP a diminuat foarte mult recidivele sub 10% Mortalitatea mai mare numai la vrstnicii cu HDS

Tratamentul bolii ulceroase

Tratamentul igieno-dietetic: mese regulate evitarea alimentelor acide, iui renunarea la fumat interzicerea alcoolului interzicerea consumului de medicamentele ulcerogene: AINS, corticoizi

Tratamentul medicamentos

De prim intenie! Diferite clase de medicamente:

Antiacide Blocani de receptori H2 Inhibitori de pomp de protoni Citoprotectoare

Antiacidele

Rar folosite Reduc simptomele dureroase Neutralizeaz excesul de acid

Sruri de magneziu i aluminiu (Maalox, Novalox, Rennie) cu aciune neutralizant direct, Alginat de sodiu (Gaviscon, Nicolen) formeaz un strat protectiv deasupra mucoasei gastrice

Blocanii de receptori H2 (BRH2)

se administreaz n doze variabile ntre 4 i 8 sptmni

- Ranitidin (Zantac) 300 mg/zi - Famotidin (Quamatel) 40 mg/zi - Nizatidin (Axid) 300 mg/zi - Roxatidin

Inhibitorii de pomp de protoni (IPP)

blocheaz complet i pentru o perioad mai lung secreia gastric acid, sunt mai eficieni dect BRH2 n ameliorarea simptomatologiei i vindecarea leziunii ulceroase
- Omeprazol (Losec) 40 mg/zi - Pantoprazole (Controloc) 40 mg/zi - Lansoprazole (Lanzol) 30 mg/zi - Rabeprazole (Pariet) 20 mg/zi - Esomeprazole (Nexium) 40 mg/zi

Citoprotectoarele

realizeaz o pelicul protectoare la suprafaa leziunii ulceroase, mbuntind aprarea mucosei gastrice
sucralfatul (sucroz polisulfatat de aluminiu) 4g/zi, n 4 prize compuii coloidali de bismut (De-Nol)

Misoprostolul (analog de PGE1)

Eradicarea H. pylori
esenial n tratamentul bolii ulceroase Consensul de la Maastricht (1997), revzut 2000 i 2005

Tripla terapie timp de 7 -14 zile, asocierea: - IPP (Omeprazol 40mg/zi) - Amoxicilin 2 g/zi rat de succes 85-96% - Claritromicin 1 g/zi (sau Metronidazol 1,5g/zi) nu se recomand datorit rezistenei microbiene mari la acest antibiotic n caz de insucces se aplic cvadruplaterapie, adugnd la tripla terapie - De-Nol

Tratamentul chirurgical

Indicaiile tratamentului chirurgical n boala ulceroas:

De urgen perforaii, hemoragii Elective ulcere refractare la terapia medicamentoas, ulcere complexe complicate prin stenoz, penetraie

Rezecie gastric ce ridic leziunea ulceroas procedee de a aciditii gastrice (vagotomie)

Supravegherea vindecrii ulcerului se face prin evaluare endoscopic la 4-6-8 sptmni de la nceperea terapiei, perioad ce reprezint i proba terapeutic. Dac dup aceast perioad ulcerul nu se vindec sau nu i reduce dimensiunile la mai puin de 60% din diametrul iniial, se ia n considerare fie un caz rezistent la tratament, fie o leziune malign.

Ambele situaii impun orientarea spre tratamentul chirurgical.

Complicaiile bolii ulceroase

Acute
Perforaia Hemoragia

Cronice
Stenoza (stenoza piloric) Malignizarea (UG)

Ulcerul perforat

Prin perforaie se nelege deschiderea ulcerului n cavitatea peritoneal sau ntr-un organ cavitar (colon, colecist) penetraia reprezint ptrunderea ulcerului ntr-un viscer parenchimatos (pancreas, ficat) Perforaia este complicaia cea mai dramatic i grav a bolii ulceroase, survine la 5-10% dintre bolnavii cu ulcer gastro-duodenal, la 1/3 din ei constituind primul simptom al bolii Se ntlnete mai frecvent la brbai, vrsta predilect fiind a adultului tnr

Ulcerul duodenal perforeaz mai frecvent dect cel gastric

Perforaia n general apare ca un orificiu rotund-ovalar cu contur net, margini suple, nconjurat de un edem inflamator, prin care se scurge un lichid galben-verzui cu miros acru, coninnd resturi alimentare i aer. Diametrul perforaiei este variabil de la 1 mm pn la perforaii gigantice (1-2 cm). n ulcerele gastrice perforaia este mai mare dect n cele duodenale.

Tablou clinic

durerea, brutal instalat, violent, ca o lovitur de pumnal, arsur sau ruptur intern situat n epigastru pe linia median sau la dreapta acesteia poate iradia n umr, retrosternal, n hipocondrul drept se poate nsoi de o stare de oc cu paloare tegumentar, lipotimie, tahicardie, transpiraii reci

Examen obiectiv

pacient cu stare general alterat, imobilizat n poziie antalgic - decubit cu coapsele flectate pe abdomen (coco de puc)

crispat, imobil, cu micri respiratorii superficiale

Faciesul tipic peritoneal (hipocratic) apare n stadii tardive neglijate: tegumente teroase, respiraii scurte, superficiale, ochi nfundai n orbite, buze arse.

Inspecia relev un abdomen contractat i imobil, care nu particip la respiraie Palparea depisteaz contractur muscular abdominal n 95% din cazuri, precoce. Hiperestezie cutanat. n fazele tardive contractura se reduce, apare pareza intestinal i meteorismul. Percuia abdomenului este dureroas, poate pune n eviden prezena revrsatului peritoneal (matitate) i dispariia matitii hepatice. TR i TV : fundul de sac Douglas bombeaz, sensibil (iptul Douglasului).

Examene paraclinice

Radiografia

pneumoperitoneul (sub forma unei semilune aerice subdiafragmatice). Pneumoperitoneul este prezent n 80% din cazuri, absena lui neexcluznd perforaia.

radioscopia

abdominal

simpl

Echografia poate pune n eviden pneumoperitoneul, lichid n

cavitatea peritoneal, modificri inflamatorii la nivelul organelor nvecinate i ngroarea peretelui gastroduodenal.

Tomografia computerizat este capabil s arate localizarea

perforaiei, precum i prezena pneumoperitoneului.

Laparoscopia diagnostic, ulterior terapeutic

Diagnosticul pozitiv
(trepiedul simptomatic Mondor)
durere contractur muscular antecedente ulceroase

+ pneumoperitoneul

Evoluie

n lipsa tratamentului (conservativ sau chirurgical), peritonita chimic, dup aproximativ 12 ore, duce la peritonit purulent, apoi apare ocul toxico-septic i exitus

Tratament
Tratamentul ulcerului perforat vizeaz dou obiective:
salvarea vieii bolnavului prin tratarea complicaiei vindecarea definitiv a bolii

Se cunosc dou atitudini terapeutice:

tratamentul conservativ non-operator, n situaiile selectate la bolnavi cu risc operator mare tratamentul chirurgical folosit n marea majoritate a cazurilor

Tratamentul chirurgical are indicaie de urgen, imediat i vital, mortalitatea postoperatorie crescnd cu timpul scurs de la debut.

+ tratament antibiotic i antisecretor complex i susinut

Tratamentul chirurgical
PROCEDEE LIMITATE sutura simpl a perforaiei cu fire izolate sau n X sutura cu epiploonoplastie excizie-sutur cu/fr epiploonoplastie Metodele se pot aplica la pacienii foarte tineri cu leziuni minime, fr calozitate, cu perforaie inaugural sau la vrstnici tarai cu mare risc anestezico-chirurgical.

METODELE RADICALE constau n: rezecia gastric (bulbantrectomie) cu anastomoz gastro-duodenal Pean-Billroth I, metod n regres astzi, este util n ulcere gastrice perforate, perforaii mari pe mica curbur, difereniere dificil de neoplasm gastric, sindrom de concomiten cu hemoragie.

Tratamentul laparoscopic
Sutura laparoscopic a ulcerului perforat este recomandat ca terapie de elecie la pacienii tineri, sub 50 de ani, fr tare majore asociate, n primele 12-24 ore de la debut (peritonita chimic).

Hemoragia digestiv superioar

Sngerarea apare relativ frecvent n evoluia ulcerului gastroduodenal Reprezint principala cauz de mortalitate datorat bolii ulceroase

HDS este produs n 80% din cazuri de un ulcer

Manifestri clinice

Hematemeza = exteriorizarea prin efort de vrstur de snge rou, cheaguri sau cu aspect tipic de za de cafea - hemoglobina este transformat de acidul clorhidric n hematin (maronie) Melena = evacuarea de snge modificat prin scaun ca pcura- moale, negru, lucios, urt mirositor Hematochezie = eliminarea de snge proaspt i cheaguri pe cale rectal. Poate aprea n cazul unei HDS masive, cu tranzit accelerat

Dup cantitatea de snge pierdut hemoragiile digestive se mpart n:

Hemoragii mici pn la 10-15% din volumul sanguin total (creterea frecvenei cardiace, modificri fiziologice minime)
Hemoragii medii 15-30% din volumul sanguin (creterea frecvenei cardiace, puls slab, TA normal, anxietate) Hemoragii mari 30-40% din volumul sanguin (tahicardie, hipotensiune, contient) Hemoragii severe > 40% din volumul sanguin (oc hipovolemic evident, scderea nivelului de contien).

Semnele clinice generale sunt cele comune oricrei

sngerri: paloare, transpiraie, lipotimie, agitaie, sete, hipotensiune, tahicardie.

Elemente paraclinice cum sunt hematocritul i

hemoglobina sunt parametri utili pentru diagnostic ct i pentru aprecierea gravitii hemoragiei.

Explorarea imagistic de elecie este endoscopia

digestiv superioar (EDS) ce permite localizarea sursei de sngerare.

ENDOSCOPIA DIGESTIV SUPERIOAR (EDS) Investigaia standard i de elecie n HDS

Cu caracter de urgen imediat sau amnat n funcie de statusul hemodinamic Dup echilibrarea volemic a pacientului De preferat n primele 12-24 de ore

Precizeaz sediul i intensitatea hemoragiei Dac hemoragia este activ sau s-a oprit Metod terapeutic

MSURI OBLIGATORII DE PRIM INTENIE

Repaus absolut Asigurarea a cel puin dou linii venoase Determinarea grupei sangvine i a Rh-ului Sond de aspiraie nazo-gastric Oxigenoterapie Sond urinar

RESUSCITAREA Reechilibrare volemic, hidro-electrolitic i acido-bazic Soluii cristaloide: ser fiziologic, sol. Ringer Soluie coloide: plasma-expanders (Gelofusine, Voluven, Dextran, albumin) Transfuzia de snge: snge integral, MER, MT

INDICAII: hemoragii grave de la debut

hemoragii care se repet sub tratament hemoragii la pacieni anemici/tulb. de coagulare

HEMOSTAZA

Msuri locale:
refrigeraia

gastric administrarea local de vasopresoare (noradrenalin)

HEMOSTAZA MEDICAMENTOAS

Hemostatice: tonice capilare (Venostat), vitamina K ANTIACIDE ANTISECRETORII: secreia gastric, incidena recidivei PROSTAGLANDINE: efect antisecretor, citoprotector i amelioreaz circulaia la nivelul mucoasei gastrice SUCRALFAT: nivelul prostaglandinelor

HEMOSTAZA ENDOSCOPIC SCLEROTERAPIE ALCOOLIZARE TERMO I ELECTROCOAGULARE FOTOCOAGULARE LASER

Tratamentul chirurgical

INDICAII

Hemoragii grave de la debut Hemoragii care nu rspund la tratament Imposibilitatea reechilibrrii volemice Hemoragii care se repet Legate de teren

Sutura in situ Rezecie gastric tip Pean-Billroth

Cancerul gastric

Grupa de populaie cea mai afectat de cancer gastric este 50-70 ani, cu un vrf n jur de 60 de ani

la brbai boala mai frecvent

Etiopatogenia cancerului gastric

Factori genetici: neoplasmul gastric apare mai frecvent la bolnavii din grupa A II. Oncogenele i genele supresoare tumorale controleaz starea normal de proliferare celular, diversele alterri suferite n structura lor proteic ducnd la carcinogenez. Dintre acestea amintim: oncogenele din familia ras (K-ras, N-ras), gena p53 supresoare tumoral, APC (adenomatous polyposis coli). Factorii alimentari: dieta srac n lapte, proteine animale, legume, fructe, vitamine, dar bogat n sare, carbohidrai, amidon, alimente afumate, are un mare risc cancerigen. Afeciuni gastrice predispozante:

gastrita atrofic ulcerul gastric calos, persistent i rebel la tratament polipii gastrici, n special cei adenomatoi cu diametrul peste 2 cm, sunt predispui la malignizare metaplazia intestinal gastric

Infecia cu Helicobacter pylori

Anatomie patologic

Majoritatea tumorilor gastrice maligne sunt reprezentate de adenocarcinoame care se dezvolt pe seama epiteliului glandular al mucoasei gastrice. Localizarea cea mai frecvent este zona antral, urmat de mica i marea curbur i apoi zona cardiotuberozitar. forma vegetant, conopidiform, dezvoltat intraluminal i cu tendin la ulcerare central forma ulcerat prezint o zon central excavat, cu aspect crateriform, poate duce la perforaie gastric forma infiltrativ se manifest printr-o ngroare a peretelui gastric cu dispariia pliurilor mucoasei; linita plastic este forma infiltrativ difuz n care stomacul este transformat ntr-un tub rigid forma mixt ulcerovegetant.

Forme anatomoclinice

Extensia cancerului gastric se poate face pe mai multe ci:

direct, prin contiguitate, se face din aproape n aproape cuprinznd seroasa i apoi viscerele care au raporturi anatomice cu stomacul limfatic, reprezint extensia de elecie i precoce a cancerului gastric, cuprinznd ganglionii regionali i ajungnd pn la cei supraclaviculari stngi (semnul Virchow-Troisier) sanguin, pe cale venoas, n principal n ficat, apoi pulmon, suprarenale, ovare, oase peritoneal, urmare a invaziei seroasei cu descuamarea de celule neoplazice i migrarea lor n cavitatea peritoneal, producnd tumori ovariene (Krukenberg) sau carcinomatoz peritoneal cu ascit neoplazic

Manifestri clinice

Debutul este insidios, fr semne specifice i se caracterizeaz prin tulburri dispeptice, grea, balonri, senzaia de saietate precoce. Perioada de stare este mai bogat n semne:

anorexia este printre cele mai constante simptome, se dezvolt progresiv i devine selectiv pentru carne, pine i grsimi; durerile epigastrice sunt difuze, apar postprandial precoce i nu se calmeaz dup vrstur; vrsturile sunt constante n cancerul antro-piloric i mai rare n celelalte localizri. Semne generale: astenia, scderea ponderal, paloarea tegumentelor ca urmare a hemoragiilor mici i repetate.

Perioada terminal sau caexia neoplazic.

Examenul obiectiv nu ofer date dect n stadiile avansate tumora epigastric este semnul cel mai valoros, dar apare tardiv i este expresia unui cancer local avansat adenopatiei supraclaviculare stngi, ascita neoplazic, tromboflebita migratorie, metastazele ovariene sau cele din fundul de sac Douglas la tueul vaginal sau rectal

Examene paraclinice

laboratorul orienteaz spre diagnosticul de cancer gastric:

anemia hipocrom, microcitar testul Hemocult care detecteaz sngerrile oculte din scaun markerii tumorali (ACE sau CA 19-9)

examenul radiologic cu bariu al stomacului poate mbrca urmatoarele aspecte:

imaginea de lacun n formele vegetante imaginea de ni malign dezvoltat n interiorul peretelui gastric n formele ulcerate, alturi de rigiditatea segmentar i modificrile pliurilor mucoasei

Endoscopia digestiv superioar cu biopsie rmne standardul de aur n diagnosticarea cancerului gastric

echoendoscopia i gsete utilitatea n aprecierea extensiei neoplasmului i a adenopatiei locoregionale, realiznd o mai fidel stadializare preoperatorie echografia abdominal i n special computer tomografia au rol n stadializarea preoperatorie: prezena metastazelor hepatice sau intraperitoneale, invazia organelor vecine

Tratament

Tratamentul cancerului gastric este multimodal i implic chirurgul, oncologul, radioterapeutul, geneticianul i, nu n ultimul rnd, anatomo-patologul Tratamentul este complex, n raport cu stadiul evolutiv al bolii, localizarea tumorii, precum i cu vrsta bolnavului i tarele asociate ale acestuia

Decizia terapeutic

stadializarea TNM tipul histologic de cancer

Tratament

Tratamentul chirurgical este cel de baz i are drept obiectiv principal rezecia gastric cu viz radical corespunztoare principiilor oncologice. Gastrectomia radical const n seciunea stomacului pn n esut sntos, la cel puin 8-10 cm de limitele macroscopice ale tumorii, ridicarea ganglionilor limfatici regionali, omentectomia, la care se poate asocia uneori i rezecia de organe vecine.

n funcie de localizarea cancerului, se pot realiza mai multe tipuri de intervenii chirurgicale:

gastrectomia subtotal distal (rezecia polar inferioar) indicat n cancerele regiunii antropilorice gastrectomia subtotal proximal (polar superioar) n localizrile cardiotuberozitare gastrectomia total se adreseaz cancerelor care intereseaz corpul stomacului n ntregime

TIPURI DE GASTRECTOMII
1. Tumori antropilorice - gastrectomie subtotal polar inferioar

2. Tumori subcardiale i la nivelul fornixului -gastrectomie subtotal polar superioar

3. Cancerele de poriune vertical gastric, formele infiltrative i linitele plastice gastrectomie total

Tratamente adjuvante

Radioterapia nu a obinut rezultate deosebite n supravieuire. Chimioterapia se poate aplica sistemic sau regional, preoperator (neoadjuvant) sau postoperator (adjuvant), cu unul (monochimioterapie) sau mai multe chimioterapice (polichimioterapie). Polichimioterapia folosete asociaii de tipul: 5-FU+Adriamicin+Mitomicin C sau 5-FU+Adriamicin +Metotrexat. Chimioterapia regional intraperitoneal sau chimioterapia hipermic intraperitoneal la 42-430C sunt indicate n cazurile n care tumora depsete seroasa gastric sau n carcinomatoza peritoneal. Cele mai utilizate droguri sunt 5-FU, Cisplatin, Mitomicin C.

V mulumesc!